"'.. "..

:
" ..
..:.:' ...
" ...
'" .....
". "
" ' :.. "~
.'........:'...'."."
'
" "
'

'
:...
.."".::
;., ,:;::., :.

"

:: .

.:...
".

".
:".'':::.
.:' ..
....
'
".

~-.~
- .
" .. '
.... ...'::.:.,
":. : ::~.......'
.....
'.. : ":. .
....,,.

....:::~
;~
~
...:
.. ...... ..".
: "
.. ...". ...
.:.
....
'
1 1 1
". "
.. " .
...,

... ...
." :'.....
" ...... ...
 CONTENIDO
COLABORADORES . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
PROLOGO.................................................... .................... ............ ........................ .. ......... XV
l. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (I) 1
Dr. Rafael Casanova y Dr. C. S. Pedrosa
1
2. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11) .... .. .... .... .. .... ...................... .. .......... ......... ....... 10
Dr. Rafael Casanova
3. CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN . . . . . . . . .. . . . . ... . . ... ... ... . . . ... . . . .. . . . . .. .. .. .. . . . . .. . . . . .. . . . ... 20
Dr. C. S. Pedrosa
4. EL TORAX: ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Dr. J. M. Dura Pinedo y Dr. C. S. Pedrosa
5. EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION . . . .. . . . . .. . . . . . . ... . .. . . . ... . . . .. . . . . .. ... . .. . . . ... .. . .. . .. . .. 41
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
6. EL TORAX. LESIONES DEL ESPACIO AEREO: LESION ALVEOLAR. ATELECTASIA. 50
Dr. C. S. Pedrosa
7. EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES. LESIONES INFILTRATIVAS DIFUSAS ... ..... 63
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M. T. Cepeda Izquierdo
8. EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS. CALCIFICACIONES TORACICAS . 76
Dr. C. S. Pedrosa
9. ELTORAX: HIPERCLARIDAD PULMONAR. LESION HILIAR ........................... ......... 85
Dr. C. S. Pedrosa
10. EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO EXTRAPLEURAL. LA PARED TORA CICA . . . . . . . . . . 98
Dr. C. Pedrosa
11. EL TORAX: EL MEDIASTINO .................. .... .. ... .. : .. .. ..................................... .... ......... 112
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. A. Ganau Peirats
12. EL TORAX: TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Dr. C. S . Pedrosa
CARCINOMA DE PULMON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
LESIONES INMUNOLOGICAS ..................... ....... .. .. .. .... .... ... ........... .. .. ........ ....... ......... 140
Dra. M. T. Cepeda
13. EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR. LESIONES YATROGENICAS DEL TORAX ..... 148
Dr. C. S. Pedrosa
EL TORAX EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS... .... ....... .......... ... .... ......... .. 155
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
14. EL TORAX: CARDIOPATIAS CONGENITAS ... ............................ .. .... .. .............. ....... ... 161
Dr. V. Prez C.andela y Dr. A. Cuevas Ibez
15. EL TORAX: CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS.......... .................. .... ................. .. ... ......... 172
Dr. C. S. Pedrosa
16. EL ABDOMEN: ANATOMIA RADIOGRAFICA .......... .. .... ... ......................... .. ........ ... .. 186
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M . Provencio
TECNICAS .. .. .... ......... .... .. ......... ..... .. .... .. .... ...... ..................... ... ........ ... ........ ....... ... ..... 202
Dra. M . Provencio y Dr. C. S. Pedrosa
X Contenido

17. EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL .......... ............... ...... ... ................... .............. 205
Dr. C. S. Pedrosa
18. EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO .. ... ... ..... ..... ... . ............. ... ..... . .. .... .. ... .. .... ........ 222
Dr. C. S. Pedrosa
19. EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE UNA
MASA ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Dr. C. S. Pedrosa
20. EL ABDOMEN. ALTERACIONES DEL TRANSPORTE INTESTINAL: OBSTRUCCION E
ILEO INTESTINAL ............. ...................... ...... ...... ...... ........................... ... ... ......... .. .. . 251
Dr. C. S. Pedrosa
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RECIEN NACIDO ... .. .... ... ... ... ... .. ... ... ... .... .... ... .. .... . 261
Dr. V. Prez Candela
21. EL ABDOMEN: PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL . . .......... .............. ..... ... .. ... ...... . 265
Dr. C. S. Pedrosa
22. EL ABDOMEN: TRAUMATISMOS ABDOMINALES..... .... ..... ................... ........... ......... 278
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. C. Pimentel
23. APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO ......... .. ............ .......... .. ............. ..... .. ..... ..... ... ... 290
Dra. P. Diego Rey
24. APARATO DIGESTIVO: ESTOMAGO Y DUODENO 306
Dr. A. Cuevas l bez y Dr. C. S. Pedrosa
25. APARATO DIGESTIVO: EL INTESTINO DELGADO 319
Dr. E. Tejera y Dr. C. S. Pedrosa
26. APARATO DIGESTIVO: EL COLON....... ... ........................................ ... ........ .. .. .... ... ... 333
Dr. M. Polo y Dr. C. S. Pedrosa
27. LAS VIAS BILIARES ........ .. ..... ....... ........ . ...................... . ..................... :.................. ... . 348
Dr. C. S. Pedrosa
28. EL HIGADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . ... ... . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . . ... . . . . 365
Dr. J. Ferreiros Domnguez y Dr. C. S . Pedrosa
EL BAZO.................. ............ ..... ...... ............. ....... ................... ......... ...... .. ........... ...... 378
Dr. J. Ferreiros Domnguez
29. EL PANCREAS ................................ ...................... ...................... ... .. .... ... ....... ...... .. ... 383
Dr. C. S. Pedrosa
30. APARATO URINARIO: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN...................... ........... 397
Dra. M. Be~tlez y Dr. C. S. Pedrosa
31. APARATO URINARIO: ANOMALIAS CONGENITAS ................ ............... ... ....... ... ...... 407
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
CALCIFICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Dra. C. Pimentel
32. APARATO URINARIO: UROPATIA OBSTRUCTIVA ... ........ ... .. .... .. .... ... . ...... ..... ..... ..... 419
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
INFECCION URINARIA........................ . ...... ........ ........ . ........................... .... ..... .. ... .... 426
Dra. C. Pimentel
33. APARATO URINARIO: MASAS RENALES ........... ................. ......................... ... ..... ... . 432
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. E. Ramrez
34. APARATO URINARIO: HIPERTENSION VASCULORRENAL .. ............. .. . ................... . 444
Dra. M. Bertlez
INSUFICIENCIA RENAL . . . . . .. . ... .. . . . ... . . . ... . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . ... . . . . .. . .. . .. . . . ... . . . . ... . . .. . . . . .. . . . .. . . . . 447
Dra. C. Pimentel
TRASPLANTE RENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Dra. E. Ramrez y Dr. C. S. Pedrosa
 Contenido XI

35. APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA Y URETRA. PROSTATA. PENE ... ................. 455
Dr. C. S. Pedrosa
EL TESTICULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Dr. C. Alexander
36. LAS ADRENALES .................................................................. ...... ...... ....................... 470
Dr. J. Gallego Beuter y Dr. C. S. Pedrosa
37. RADIOLOGIA OBSTETRICA ..... .... .. .... .. .... .. .... .. .... .. ...... .... .. ....... .... ... .... .... .... .. .... .. .... 480
Dr. J. Madrigal y J. Martn Garca
38. RADIOLOGIA GINECOLOGICA 490
Dr. J. Martn Garca
39. LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Dr. A. M. Peinador y Dr. C. S. Pedrosa
40. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: TECNICAS DE EXAMEN .. . . . .. . . . ... . . . .. .... .. . . . . .. . . . . . 514
Dr. C. S. Pedrosa
41. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PRINCIPIOS BA-
SICOS ... ................. ..... ...... ..... ........... ...... ...... ...... ..... .. .... .. .... .. ........................ ...... .... : 523
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
42. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PARTE ESPECIAL. 533
Dr. S. de la Torre
43. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA COLUMNA VERTEBRAL . .. . . . . .. . . . ... . . . .. . . . . . . . . . 552
Dr. A. Ganau Peirats
LA PELVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Dr. A. Ganau Peirats y Dr. C. S. Pedrosa
44. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LAS PARTES BLANDAS ............ ...... ...... ............ 568
Dr. J. R . Jimnez Fdez.-Blanco
45. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES DEL
HUESO.. .. ........... ..... .................................................................... .. .... ..................... .. 575
Dra. P. Garca Pea
46. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESION OSEA SOLITARIA ....... ....... .................. 590
Dr. J. R. Jimnez Fdez.-Blanco y Dr. C. S. Pedrosa
47. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESIONES OSEAS GENERALIZADAS.. ............ .. 606
Dr. J. R. Jimnez Fdez.-Blanco
48. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ARTROPATIAS ........................ .. .... ................... 622
Dr. A. Condado y Dr. C. S. Pedrosa
49. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN. TOMOGRA-
FIA AXIAL COMPUTARIZADA ...................... ...... ...... ...................................... ...... ... 639
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. R. Casanova
MEDICINA NUCLEAR . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . ... . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . 641
Dr. C. S. Pedrosa
ANGIOGRAFIA .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . ... . . . .. . . . . . 641
Dr. J. Viao
ULTRASONIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. J. Madrigal
RESONANCIA MAGNETICA . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . 647
Dr. M. Sanz
MEDULA ESPINAL .................... ..... ...... ............ ...... ................................. ..... .. ...... .... 650
Dr. R. Rodrguez
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA........................ ............. ..... .............. .................. 654
Dr. J. Viao
XII Contenido

50. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: EL CRANEO SIMPLE 657

Dr. C. S. Pedrosa
51. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: OTONEURORRADIOLOGIA . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . 673
Dr. M. Trujillo
52. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: TRAUMATISMOS. TUMORES. ENFERMEDAD CERE-
BROVASCULAR. LESIONES SELARES Y PARASELARES. DEMENCIA Y ATROFIA ... 686
Dr. J. Viao
53. SISTEMA NER VIOSO CENTRAL: LA MEDULA ESPINAL ................... . ....................... 702
Dr. R. Rodrguez
54. MACIZO FACIAL: SENOS PARANASALES .......... . ....... ... .. .......................................... 715
Dr. C. S. Pedrosa
LA ORBIT:\ . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . 723
Dr. Ricardo Rodrguez
GLANDULAS SALIVALES ........... . .......... ................ .... .... .. .......... .. ...... ....................... 729
Dr. C. S. Pedrosa
55. EL CUELLO: FARINGE Y LARINGE. EL TIROIDES ................................................... 733
Dr. C. S. Pedrosa
LAS PARATIROIDES .. .. . .... ... ... ......... ........... .......................................... .. .......... ........ 745
Dra. A. Peinador
CONDUCTA ANTE UNA MASA EN EL CUELLO ....................................... . ................ 748
Dr. C. S. Pedrosa
56. SISTEMA VASCULAR: ARTERIAS , VENAS Y LINFATICOS ........................................ 751
Dr. J. Gallego Beuter
57. EL ENFERMO ONCOLOGICO (1). ESTADIAJE DE LOS TUMORES: EL TNM. LAS ME-
T ASTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Dr. C. S. Pedrosa
58. EL ENFERMO ONCOLOGICO (II). LINFOMAS Y LEUCEMIAS ... . .. ... ... ... .. ... .. .... .. ... .. ... 776
Dr. C. S. Pedrosa
INDICE ANALITICO . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. . . . . . . ...... .. .. . . . . .. . . . .. 787

EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (1)
l. LOS RAYOS X
2. FORMACION DE LA IMAGEN
3. TECNICAS ESPECIALES
4. EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X
5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUC-
CION DE LA RADIACION
6. CONTRASTES
7. MEDICINA NUCLEAR
Dr. Jess del Olmo
l. LOS RAYOS X
A) Naturaleza
Los rayos X forman parte del espectro de radia-
ciones electromagnticas, de las cuales las ondas elc-
tricas y las de radio estn en un extremo del mismo,
los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioletas
estn en la zona media, y los rayos X y los rayos
csmicos estn en el otro extremo. La diferencia de
los rayos X con los rayos luminosos est en la frecuen-
cia, es decir, en e l nmero de vibraciones por se-
gundo.
B) Origen
Los rayos X se originan cuando los electrones in-
ciden con muy alta velocidad sobre la materia y son
frenados repentinamente. La radiacin X as produci-
da consiste en muchas y variadas longitudes de onda,
que juntas forman lo que se llama el espectro conti-
nuo. Esto es debido a que no todos los electrones
chocan con la misma velocidad. Si la energia del bom-
bardeo de electrones es mayor todava, se producir
otro tipo de radiacin, cuyas caractersticas depende-
1
DR. RAFAEL CASANOVA
DR. C. S. PEDROSA
rn del material del blanco. Esta es la llamada radia-
cin caracterstica, que tiene una longitud de onda
definida. La diferente longitud de onda determina la
calidad o dureza de los rayos X. Cuanto menor es la
longitud de onda se habla de radiacin ms dura , que
tiene mayor poder de penetracin. Lo contrario a esto
se llama radiacin blanda.
C) Propiedades
l. Capacidad de penetrar la materia: poder de pe-
netracin.
2. Capacidad de que al incidir sobre ciertas sustan-
cias, stas emitan luz: efecto luminisce nte.
3. Capacidad de producir cambio en las emulsiones
fotogrficas (ennegrecimiento): efecto fotogrfico.
4. Capacidad de ionizar los gases: efecto ionizante.
5. Capacidad de producir cambios en los tejidos vi-
vos: efecto biolgico.
Poder de penetracin. Concepto de opacidad y
transparencia.- Cuando un haz de rayos X incide so-
bre la materia (radiacin incidente), parte de esta
radiacin es absorbida , parte es dispersada (radiacin
dispersa) y parte no es modificada y atraviesa la ma-
teria (radiacin emergente o remanente). Dependien-
do de la naturaleza atmica , la densidad , el espesor
de la sustancia y la dureza de los rayos X, unos cuer-
pos absorben ms cantidad de radiacin que otros; es
decir , tendrn mayor o menor coeficiente de ate-
nuacin.
Se llaman tejidos radiotransparentes aquellos
que los rayos X atraviesan fcilmente; mientras que
se denominan Sustancias radiopacas aquellas que
absorben de tal manera los rayos X que poca o nin-
guna radiacin consigue traspasarlas.
Efecto luminiscente.- Ciertas sustancias emiten luz
al ser bombardeadas por los rayos X. Este fenmeno
se conoce con e l nombre de fluorescencia. Algunas
de estas sustancias siguen emitiendo luz durante un
corto perodo de tiempo despus de haber cesado la
2 Diagnstico por imagen

radiacin. Este fenmeno se llama fosforescencia. AMPOLLA DE CRISTAL FILAMENTO

La combinacin de ambos fenmenos es lo que cons-
tituye el efecto luminiscente. En la prctica radiol-
gica se hace uso de ambos fenmenos con el empleo
de pantallas fluorescentes en radioscopia y de panta-
to------'---~ ~TODO
llas reforzadoras en radiografa.
Efecto fotogrfico.-Los rayos X, al igual que los
rayos visibles, actan sobre una emulsin fotogrfica,
de tal manera que, despus de revelada y fijada foto-
grficamente, presenta un ennegrecimiento o densi-
dad fotogrfica, que es Ja base de la imagen ra-
diolgica.
Efecto ionizante. -Vn gas est constituido por mo-
lculas que se mueven libremente en el espacio. Si
dicho gas es elctricamente neutro, ser un aislante,
no dejar pasar una corriente elctrica. Si el gas es HAZ DE RA'IOO
irradiado con rayos X, se hace conductor y deja pasar UTIL
la corriente elctrica. Es decir, el gas se ha ionizado.
Esta propiedad se usa ampliamente en radiologa para Fig. 1-1.-Esquema de un tubo de rayos X. El filamento del
ctodo al calentarse emite electrones que chocan contra el nodo,
medir la cantidad y la calidad de la radiacin. producindose as el haz de rayos X.
Efecto biolgico.-Los ms importantes para no-
sotros son los efectos biolgicos que producen los
rayos X. Estos efectos han permitido utilizarlos en 2. FORMACION DE LA IMAGEN
terapia, pero sern discutidos al hablar de Proteccin
en Rayos X. Como hemos visto, los rayos X penetran la materia
en mayor o menor grado. Las diferentes partes del
D) Produccin organismo absorben radiacin en cantidades diferen-
tes. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un
Para producir rayos X es necesario te ner una fuen- organismo (radiacin incidente), esta radiacin ser
te de electrones que choque contra una diana con absorbida en forma e intensidad diferente, segn la
suficiente energa. Este es e l proceso fsico en el que parte del organismo que atraviese. La radiacin emer-
la mayor parte de la energa del electrn se convierte gente presentar, pues, diferencias de intensidad. Es-
en calor y una pequesima cantidad de energa se tas diferencias se conocen como contraste de radia-
convierte en rayos X. cin. Todo el conjunto de contrastes contenidos en el
haz emergente, constituye lo que se llama imagen de
E) Tubo D
6
El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste bsicamente
en un envolvente de vidrio al vaco, dentro del cual 5
hay un electrodo negativo llamado ctodo y uno po- 4
sitivo llamado nodo. Dentro del ctodo hay un fila- 3
mento, generalmente de alambre de tungsteno, que
emite electrones cuando se calienta. El filamento del 2
ctodo se calienta y se pone incandescente. La canti- 1.5
dad de electrones est en relacin directa con la tem-
peratura que alcanza. Por tanto , este calentamiento
del filamento controla la cantidad de radiacin. Estos
e lectrones producidos en el ctodo son enfocados para
chocar contra una zona del ndo que se llama man-
cha focal o foco. Cuando se aplica un alto voltaje
entre el ctodo y el nodo, Jos electrones son atrados
hacia el nodo y chocan con la mancha focal con una
10 20 40 00 130 300 800 2000 4000 0000
gran fuerza. Cuanto ms alto es el voltaje, mayor es
kV
la velocidad de estos electrones. Con esto se consiguen
Fig. 1-2.-Variacin de los coeficientes de absorcin en relacin
rayos X de longitud de onda ms corta y por tanto de al kilovoltaje. La grfica muestra cmo la mxima discriminacin en-
mayor intensidad y poder de penetracin. Por tanto, tre los coeficientes de absorcin de las distintas sustancias del orga-
la tensin existente entre el nodo y el ctodo regula nismo se produce a bajos kilovoltajes (mayor contraste), mientras
que a altos kilovoltajes se produce una unificacin de los coeficien-
la velocidad de los electrones y controla la calidad de tes de absorcin, lo que resultara en una homogeneizacin de la ima-
la radiacin. (Fig. 1-2.) gen radiolgica con prdida del contraste.
C. S. Pedrosa y colaboradores
radiacin. Esta imagen de radiacin es invisible. Hay
dos mtodos de hacer visible esta imagen:
l. Como imagen permanente en una placa ra-
diogrfica.
2. Como imagen transitoria en una pantalla fluo-
roscpica.
A) Registros de la imagen
Como imagen permanente en una pelcula f otosen-
sible. - La placa radiogrfica es una base de acetato
de celulosa o de materias plsticas (polister) , recu-
biertas en su superficie por una emulsin fotosensible ,
generalmente compuesta de cristales de bromuro de
plata. Esta emulsin est hecha para responder con
fotosensibilizacin a los rayos de luz emitidos por las
pantallas reforzadoras cuando son activadas por los
rayos X. Durante la exposicin a los rayos X, la ra-
diacin pe netra por la parte anterior del chasis, y es
absorbida parcialmente por las pantallas reforzadoras
que transforman la energa en luz, en relacin directa
con la intensidad de la radiacin. El posterior revelado
de esta radiografa transforma la imagen late nte exis-
tente en una placa, en una imagen permanente, gra-
cias a una reaccin qumica que transforma los granos
expuestos de sales de plata, en plata metlica negra
que suspe ndida en la gelatina es lo que constituye la
imagen visible en la radiografa.
Como imagen transitoria en una pantalla fluores-
cente.-Las pantallas de radioscopia tradicional utili-
zan la capacidad de ciertas sust ancias fluorescentes,
como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde.
La fluoroscopia, tras la formacin de los rayos X en
luz visible, permite estudiar el movimiento del cuerpo
humano. La aparicin del llamado intensificador de
imgenes ha supuesto un cambio considerable en la
radioscopia. La imagen remanente, tras atravesar el
cuerpo humano es amplificada electrnicamente en el
llamado intensificador.
B) Radiacin dispersa
La realizacin de una exposicin con rayos X pro-
duce, como ya se ha dicho , rayos que son absorbidos
por e l objeto y rayos que lo atraviesan. Sin embargo,
algunas radiaciones se dispersan en todas las direccio-
nes al chocar con los tomos del objeto. Estos rayos
secundarios se conocen con el nombre de radiacin
dispersa, no contribuyen a la formacin de imgenes
radiolgicas y son por tanto indeseables, ya que tien-
den a reducir el contraste de la imagen. Para reducir
esta radiacin dispersa se han utilizado las siguientes
medidas:
a) La radiacin dispersa posterior se controla con
lminas de plomo colocadas en la cara posterior de
los chasis radiogrficos.
b) La radiacin secundaria dispersa anterior, se
reduce con el uso de conos y diafragmas que limitan
3
el haz radiogrfico al campo que se quiera radiogra-
fiar. En la radiografa moderna los conos han sido
sustituidos casi por completo por diafragmas autom-
ticos con centradores luminosos.
e) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como
el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy
superiores a las partes delgadas, se requieren mtodos
adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considera-
blemente la radiacin dispersa. Estn compuestas de
tiras alternantes de plomo y material transparente a
los rayos X que slo permiten pasar los rayos en
direccin perpendicular a la placa, mientras que ab-
sorben la radiacin dispersa que no es perpendicular
a ella. El mismo principio se aplica al llamado
bucky, en el que existe una parrilla similar a las
descritas pero que se mueve u oscila durante la expo-
sicin, con lo cual las tiras de plomo no son visibles
en la radiografa. La gran mayora de las radiografas
que hoy se hacen en las partes del tronco , cabeza y
esqueleto proximal de las extremidades se realizan con
el mismo sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3.)
C) Geometra de la imagen
Los rayos X obedecen a las leyes generales de la
luz, por lo tanto, la representacin radiogrfica de un
objeto ser dependiente del tamao del mismo, de la
fuente de rayos X o mancha focal , de la distancia del
objeto a la fuente de energa, de la distancia del objeto
hasta la placa, as como del alineamiento del objeto
con respecto a la mancha focal.
.~o~
~ AAOlAC
DISPRSA
AISOHIO
SOltllDA
'-\
,~, / I//~
1'
1 ,
1/
. . '1 . /
llAND
; ' DE
1 1
~~
1 )'
1
.li_
Flg. 1-3.-Esquema de un Potter Bucky. Se muestra cmo slo
las radiaciones paralelas a las laminillas de la parrilla pueden pasar
entre ellas, mientras la radiacin dispersa es absorbida. En la esquina
superior izquierda, diagrama de una pequea porcin de la parrilla,
mostrando en detalle lo anteriormente expuesto. (Cortesa de la Ca.
Kodak.)
4 Diagnstico por imagen

D) El revelado automtico Las aplicaciones clnicas de la tomografa son nu-

merossimas. Sin embargo, en la inmensa mayora de
Durante aos, las radiografas eran reveladas ma- los casos las aplicaciones fundamentales de la tomo-
nualmente con una serie de pasos a travs de revela- grafa residen en la mejor delineacin de alteraciones
dor, fijador, lavado , secado, etc. Desde principios de ms o menos visibles en las radiografas estndar y
los aos sesenta, las casas comerciales han ido de- que necesitan un mejor detalle para su adecuada eva-
sarrollando mquinas automticas de revelado que luacin diagnstica. Las aplicaciones fundamentales
permiten realizar todo el proceso en 90''. La radiogra- son las siguientes:
fa introducida dentro de estas mquinas en la cmara
oscura, sale por el otro extremo de la misma 90" ms Cuadro 1
tarde, completamente seca y dispuesta para su lectura.
CRANEO
l. Evaluacin de la silla turca
2. Evaluacin de los senos paranasales
3. TECNICAS ESPECIALES 3. Evaluacin del odo interno
4. Articulaciones te mporomaxilares
A) Tomografa CUELLO
l. Laringe
Bajo el nombre de tomografa se agrupan una serie 2. Evaluacin de la columna cervical
de tcnicas con diferentes nombres en el pasado, tales (regin de la charnela)
como laminografa, estratografa, etc. TORAX
El principio fundamental de la tomografa es el l. Lesiones traqueales
movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un 2. Lesiones pulmonares
lado mientras la placa radiogrfica se mueve hacia el 3. Lesiones mediastnicas
contrario, por lo que una superficie plana de la ana- 4. Lesiones de los hilios
toma humana es perfectamente visible mientras que ABDOMEN
las reas por encima y por debajo quedan borradas. l. Evaluacin de la va biliar
El principio de la tomografa se basa en lo siguien- 2. Evaluacin de los riones
te (fig. 1-4): VEJIGA
Si un tubo de rayos X se mueve de F 1 a F 2 y la. ESQUELETO
pelcula en direccin contraria, de H 1 a H 2 , las lneas l. Evaluacin de lesiones solitarias de hueso
F 1 H 1 y F2 H 2 se interceptan en el punto A (fulcro). 2. Lesiones vertebrales
Esto quiere decir que el punto A, a pesar del movi- 3. Evaluacin del esternn
miento del tubo y la pelcula, aparece siempre en la
misma posicin en la pelcula y por lo tanto no pre-
senta borrosidad de movimiento o cintica. Sin em-
bargo, el punto B no tiene siempre la misma repre- B) Xerorradiografia
sentacin en la pelcula, por lo que su imagen radio-
lgica ser borrosa. Es un procedimiento de registro de la imagen de
rayos X, usando una superficie fotoconductiva de se-
lenio en una placa de aluminio.
Las ventajas de la imagen xerorradiogrfica sobre
la radiografa convencional es que tienen una mayor
resolucin y mayor contraste con un gran detalle sobre
todo en las partes blandas. La gran latitud que pre-
senta permite que en la misma radiografa pueda verse
el hueso, las partes blandas, etc.

4. EFECTOS BIOLOGICOS
DE LOS RAYOS X

El uso de los rayos X debe llevar consigo el cono-

Fig. 1-4.-Esquema del mecanismo de la tomografa. (Vase el
texto.)
cimiento de sus posibles desventajas, debido a la exis-
tencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para ana-
lizar los mismos es conveniente conocer los efectos
biolgicos que la irradiacin tiene sobre el cuerpo
humano.
Efectos sistmicos.-En radiologa diagnstica, las
dosis utilizadas son pequeas y por tanto rara vez se
producen efectos sistmicos importantes. Los efectos
C. S. Pedrosa y colaboradores
nocivos de la radiacin total del cuerpo comienzan a
ser observables por encima de los 100 rads (dosis
absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuer-
po por encima de 125 rads produce enfermedad bas-
tante severa. Por encima de 250 rads hay prdida
temporal del cabello, nuseas y eritema persistente de
la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por
encima de 500 rads de irradiacin total del cuerpo,
aproximadamente la mitad de los expuestos no sobre-
viven por encima de 21 das. Las alteraciones funda-
mentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en
la mdula sea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gas-
trointestinal con erosin y hemorragia. Por encima de
3.000 rads aparece n lesiones del sistema nervioso
central.
Efectos /ocales.- El efecto de la radiacin sobre las
clulas es vario:
a) Suprime la habilidad de las clulas para multi-
plicarse y reproducirse por s mismas.
b) Las clulas son ms sensibles a la radiacin justo
antes de la sntesis del DNA que se realiza en su ciclo
reproductivo.
c) La sensibilidad a la radiacin es alta a tempera-
turas elevadas.
d) Los tejidos hipxicos estn menos alterados por
los efectos de la radiacin que los tejidos normalmente
oxigenados (efecto del oxgeno) .
e) La sensibilidad de la radiacin est marcada-
mente reducida si las clulas o el cuerpo irradiado
contiene n una alta concentracin de radicales sulfh-
dricos (SH).
f) Afectacin del sistema hematopoytico. La le-
sin del sistema reticuloendotelial produce depriva-
cin de las clulas fundamentales de l mismo, pero
adems trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, ane-
mia y prdida de la respuesta inmunolgica especfica.
Cuando la exposicin es prolongada en ciertas perso-
nas con susceptibilidad a la radiacin, se puede pro-
ducir transformacin maligna (leucemia).
Lesiones superficiales.-Las radiaciones producen
depilacin, lesiones de la piel, destruccin de las uas,
cataratas lenticulares en el ojo y ulce raciones mem-
branosas de la boca, labios y orofaringe.
Lesiones de rganos.-Los diferentes rganos del
cuerpo humano varan en su sensibilidad a la radia-
cin. E n las dosis habituales en radiodiagnstico no
existen cambios importantes en ninguno de los rga-
nos del cuerpo humano.
Lesiones genticas.-La radiacin produce altera-
ciones importantes e n los cromosomas. Inte rfiere con
la mitosis y parece tener una alta probabilidad de
mutacin gentica directa.
Desde e l punto de vista del radiodiagnstico, el
problema ms importante es la afectacin que el em-
brin tiene a la radiacin en cualquier estadio de su
desarrollo.
Por ello , e n el primer trimestre del embarazo es
cuando el embrin es ms vulnerable y su exposicin
5
a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible.
Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis
de estas mujeres. Esto debe realizarse a pesar de que
no existe una certeza absoluta de que ninguno de estos
procedimientos radiolgicos habituales sea verdadera-
mente peligroso. En muje res no embarazadas, es re-
comendable hacer las radiografas slo en los primeros
10 das siguientes al comienzo de la menstruacin.
5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUCCION
DE LA RADIAqON
Sabemos que la imagen radiolgica se produce por
la interaccin de los rayos X al atravesar los tejidos
del organismo. Por la naturaleza misma de esta inte-
raccin se produce una inevitable irradiacin del su-
jeto. La responsabilidad clnica del radilogo es llegar
a adquirir los datos tiles para el diagnstico, pero
una de sus responsabilidades tcnicas importantes es
la de reducir la radiacin al mnimo indispensable.
Los principios de la reduccin de la dosis radiol-
gica son bien conocidos. Los dos ele mentos bsicos
que condicionan la radiacin del e nfermo son la dosis
y el volumen de tejido irradiado. Es evidente que el
volumen del tejido que tie ne que atravesar la radia-
cin debe ser reducido al mnimo necesario, limitando
la apertura de los diafragmas. Por lo tanto, la pri~era
norma para reducir la radiacin es reducir el rea
irradiada al mnimo indispensable.
El segundo punto sera la reduccin de la dosis de
radiacin. A este respecto los mtodos tcnicos tien-
den a mejorar la sensibilidad en la deteccin de la
imagen para que sea necesaria una menor cantidad de
radiacin. En este punto puede describirse:
l. Las hojas de refuerzo de tierras raras. Constitu-
yen un progreso espectacular en la sensibilidad de las
hojas de refuerzo que, a igualdad de definicin de la
imagen radiolgica, permiten reducir la dosis por un
factor de 3 a 5 e n relacin con las clsicas de tungs-
tenato de calcio.
2. La utilizacin. de chasis especiales, sobre todo
los chasis neumticos que aseguran una adaptacin
ntima e ntre la placa y la pantalla, y mejoran la defi-
nicin y la resolucin de las placas de refuerzo con
una reduccin e n la dosis.
3. La utilizacin del intensificador de imgenes ha
sido una aportacin decisiva en la reduccin de la
radiacin. Ya han sido explicados los mecanismos de
funciona mie nto del intensificador, que puede llegar a
reducir la dosis de radiacin en un 75% .
4. Un paso ms en la mej ora tcnica e n favor de
la disminucin de la radiacin ha consistido en lo que
se denomina radioscopia pulsada. El procedimiento
consiste en la obtencin de una imagen radiolgica en
el amplificador que queda registrada en un disco mag-
ntico y puede ve rse sin necesidad de ms radiacin .
La cadencia en la sucesin de las imgenes permite
incluso conservar la sensacin de continuidad en la
 6 Diagnstico por imagen
observacin del movimiento del rgano con una im-
portante reduccin de la dosis de radiacin.
5. U n mtodo eficaz e importante en la reduccin
de la dosis es la supresin de las radiografas intiles. que permite su visualizacin incluso despus de la
No estamos discutiendo aqu los problemas de la in-
dicacin o no de la prueba, sino la mentalizacin para
obtener el menor nmero de radiografas necesarias
para el diagnstico.
6. CONTRASTES
Los primeros tiempos de la radiografa se basaban
esencialmente en la demostracin del esqueleto y de
los pulmones, los cuales son visibles sin necesidad de
contrastes artificiales, debido a Ja diferencia de ate-
nuacin de los rayos X existentes entre las difere ntes
partes del cuerpo humano. Rpidamente se vio la
. necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejo-
raran la visualizacin de Jos rganos del cuerpo hu-
mano.
Los contrastes utilizados son de dos tipos:
a) Contraste negativo.
1. Patologa cerebral.
2. Patologa medular.
3. Aparato digestivo.
4. Patologa articular.
b) Contraste positivo.-Los contrastes positivos, es
decir, los opacos a los rayos X, se utilizan prctica-
mente en toda la economa humana.
l. Estudios con bario.-El sulfato de bario es al-
tamente til en las exploraciones del aparato digesti-
vo. Es inerte, no se absorbe y no altera Ja funcin
fisiolgica normal. En ocasiones, se le agregan pro-
ductos modificadores de la viscosidad para obtener
una mejor imagen mucosa.
2. Productos yodados.-Existen diferentes tipos
de productos yodados que pueden dividirse en hidro-
solubles y liposolubles. Los productos hidrosolubles
son casi siempre derivados del yodo que se eliminan
selectivamente por los riones o por el hgado.
Eliminacin renal. - Los de eliminacin renal_han
mejorado considerablemente en los ltimos aos, dis-
minuyendo su toxicidad. Su eliminacin por el glom-
rulo y su tolerancia general, bastante buena, hacen
que las indicaciones e n Ja visualizacin de todo e l
sistema arterial , venoso y del aparato urinario sea
rutina de cualquier Departamento.
En Ja actualidad se estn introduciendo contrastes
no inicos iso-osmolares con tolerancia excelente y
prcticamente sin reacciones.
Eliminacin hepatobiliar.-Hay contrastes que se
pueden utilizar por va oral y que tras su elimin ~cin
rellenan la vescula biliar, siendo utilizados para cp-
lecistografa.
Otros componentes yodados pueden ser utilizados
por va endovenosa para realizar colangiografa intra-
venosa. Estos contrastes se eliminan por el hgado , lo
colecistectoma. El advenimiento del ultrasonido ha
reducido dramticamente el uso de estos contrastes.
c) Contrastes liposo/ubles. - 1lay contrastes con
gran viscosidad que hacen que no puedan ser introdu-
cidos por va vascular, pero que dan contraste muy
bueno. Fundamentalmente se ha uti lizado el Lipiodol
y el Pantopaque.
Las indicaciones fundamentales incluyen:
- Broncografa
- Mielografa
- Ventriculografa de contraste positivo
- Fistulografa
- Linfografa.
Conducta general ante la reaccin a los medios de
contraste.-Las reacciones menores son de corta du-
racin , generalmente poco importantes y no ponen al
paciente en peligro. Este tipo de reacciones incluye
nuseas, vmitos, vrtigo, mareos, sudoracin , ansia,
urticaria , aumento de salivacin, dolor en el luga r
donde se ha hecho la inyeccin y edema facial.
Las reacciones intermedias incluyen hipotensin
de corta duracin , broncospasmo de poca intensidad
y reacciones drmicas que se resuelven lentamente,
como urticaria o erupciones.
Las reacciones mayores son graves y tienen un
pote ncial letal importante, y esto incluye hipotensin
severa, coma, convulsiones, edema pulmonar, edema
de laringe, broncospasmo y disturbios del ritmo ca r-
diaco.
Puesto que las posibles reacciones a los medios de
contraste no pueden predecirse por ningn tipo de
test , el radilogo debe estar preparado para tratar
desde las menores reacciones drmicas hasta las ma-
yores reacciones con complicaciones respiratorias y
cardiovasclares.
La clasificacin general de las reacciones severas
al medio de contraste aparecen en el cuadro 2.
El plan de accin. - Ya que la mayora de las reac-
ciones al medio de contraste ocurren en los primeros
5 minutos despus de la inyeccin , el radilogo debe
estar disponible durante este tiempo y es aconsejable
durante los siguientes 30 minutos. El paciente debe
ser constantemente observado por el tcnico o e l pro-
pio radilogo durante los 5 minutos siguientes a la
inyeccin.
Medicacin y equipo.-La medicacin necesaria
es: adrenalina a 1:1.000. Por va subcutnea en reac-
ciones alrgicas, asma, etc., o por va intravenosa e
incluso por va intracardiaca e n casos de parada
cardiaca.
Aminofilina, en casos de broncospasmo.
Antihistamnicos, en casos de reacciones alrgicas.
Corticoides, en dosis altas, en casos de reacciones
alrgicas, estados asmticos o colapso profundo.
. E l equipo debe incluir una bolsa de amb o unidad
 C. S. Pedrosa y colaboradores 7

Cuadro 2 elemento y se utiliza la radiacin que emiten para

poderlos detectar.
CLASIFICACION GENERAL DE LAS REACCIONES Los radionclidos se utilizan en Medicina Nuclear,
A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
bien en formas qumicas simples como yoduros para
TIPO COMPLICACION TRATAMIENTO el 1131 o pertecnetatos para el Tc99m, o bien, entrando
Sistema cardio- - Parada cardiaca Ma sa je precordia l a formar parte de estructuras moleculares complejas
vascular desfibrilacin como trazadores o marcadores, dando lugar a lo que
- Hipotensin y Drogas vasopresoras, entendemos en nuestra especialidad como radiofr-
-Sncope e tc. macos.
- Ede ma pulmonar Aminofilina, deme-
rol , fl ebot o ma, Estos radiofrmacos son seleccionados con objeto
oxgeno, morfina de que, mediante sus caractersticas bioqumicas, si-
gan un determinado camino metablico, fijndose en
Siste ma respira- - Obstruccin o pa- Mantener abierta la difere ntes estructuras, donde merced a la emisin de
torio rada respiratoria va area por me- su radiacin y pueden ser detectados.
dios naturales o ar-
tificiales y ve ntila- La administracin de radiofrmacos se hace por
cin pulmonar diferentes vas: oral, intravenosa, intracavitaria (intra-
tecal, intraarticular, intraabdominal , etc.) , pero son la
Sistema ne rvioso - Convulsiones txi- Nembutal o diazep n oral y la intravenosa las ms usadas.
central cas La localizacin de los diferentes radiofrmacos en
- Coma Corticoides intrave-
nosos
los rganos diana se realiza por varios mecanismos:
- Edema angioneu- Adrenalina, cort1cm- metablicos, fisicoqumicos o biolgicos. (Ver cua- -
rtico o broncos- des, antihistamni- dro 3.)
pasmo cos, aminofilina
Aplicaciones clnicas de la gammagrafa
equivalente y sera deseable e l material necesario para Sistema nervioso central.-La gammagrafa de ce-
mantener abierta la va respiratoria y poder hacer una re bro se basa en el hecho de poder detectar la radia-
intubacin. cin procedente de un radiofrmaco que ha sido de-
positado sobre una zona cerebral lesionada.
El de psito de radiofrmaco sobre la lesin se rea-
liza como consecuencia de la ruptura de la barrera
7. MEDICINA NUCLEAR
hematoenceflica a ese nivel y/o al aumento de su
DR. JESUS DEL OLMO
vascularizacin. Las imgenes patolgicas son pues
positivas, es decir, son reas calientes, en tanto que
Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad
el tejido sano aparece fro.
diferente del Radiodiagnstico, la utilizacin de sus
La gammagrafa de cerebro presenta una gran sen-
diferentes mtodos de obte ncin de la imagen diag-
sibilidad , pero poca especificidad.
nstica, ocurre en los pacientes, con tanta frecuencia,
que hace necesaria una breve exposicin de los ra- Endocrinologa.- La ga~magrafa de tiroides es
dionclidos. una tcnica habitual en el estudio de los pacientes
Por definicin, istopos de cualquier elemento qu- portadores de tireopatas. Los radionclidos de yodo
mico son los nclidos que tienen el mismo nmero ms utilizados son el 13t y el 1123
atmico del elemento dado, pero difieren de l en el En la actualidad se utiliza mucho en gammagrafa
nmero msico, es decir, en el nmero de neutrones tiroidea el Tc99m en forma de pertecnetato, que tiene
del ncleo. J>or consiguiente, todos los istopos de la prop!edad de fijarse en las clulas tiroideas siguien-
cualquie r elemento qumico ocuparn e l mismo lugar do el mismo camino metablico que el yodo, pero no
en la tabla peridica de los e lementos, de ah su nom- se organifica con la tirosina y, por consiguiente, no
bre: isos = igual, topos = lugar. contina el proceso de hormonognesis. Las imgenes
Los istopos pueden ser estables, es decir , no que se obtienen con este elemento son de gran calidad
emitir radiaciones (por ejemplo, el deuterio Hi) o y, excepto en determinadas circunstancias e n ~e se
radiactivos por emitir radiaciones del ncleo como debe utilizar un radioistopo de yodo, el Te m se
fenmeno te ndente a la estabilidad; estas radiaciones emplea de forma habitual en la prctica diaria.
emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) elec- Las indicaciones ms importantes de la gammagra-
tromagnticas como la radiaci9n y y b) emisiones de fa tiroidea puede n ser:
partculas como las radiaciones. a y ~- - Morfologa de la glndula ..
. Los radioistopos utilizados en medicina son gene- - Evaluacin de masa$ en lengua, cue llo y me-
ralmente artificiales y proceden de reacciones nuclea- diastino.
res que tienen lugar en reactores nucleares y/o e n .....,.. Evaluacin de ndulos tiroideos.
ciclotrones. - Diagnstico de carcinoma tiroideo y sus mets-
Desde un punto de vista qumico, todos los radioi- tasis funcionantes.
stopos de un elemento cualquiera tendrn sus mis- - Evaluacin de los rsultados teraputicos del
mas propiedades, ya que realmente se trata del mismo hipe rtiroidismo.
8 Diagnstico por imagen

Cuadro 3 - Volumen residual.

RADIOISOTOPOS.
- Fraccin de eyeccin.
MECANISMOS DE LOCALIZACION - Cuantificacin de shunts izquierdos-derechos.
- Visualizacin de shunts derechos-izquierdos.
l. TRANSPORTE ACTIVO - Tiempo de trnsito pulmonar.
A) Tiroides - Estudios de la motilidad ventricular.
Istopos del yodo La perfusin del miocardio se puede estudiar me-
Tc99m pertecnetato
B) Glndulas salivares

diante la administracin de Tl2 1 con tcnicas que se
Tc99 m pertecnetato realizan en reposo, con test de esfuerzo e imgenes
C) Hgado posteriores de redistribucin. Esta es una tcnica de
I 131 rosa bengala enorme inters en el estudio de la isquemia miocrdi-
Tc99m glucoheptonato ca, que aparece como reas fras por defecto en el
D) Miocardio
Tl201

depsito de Tl2 1
E) Rin Los infartos de miocardio pueden visualizarse me-
I 131 ortoiodohipurato diante gammagrafa del rea cardiaca en varias pro-
Tc99m glucoheptonato yecciones, tras la administracin de pirofosfatos Tc99m,
F) Absceso. Tumor que se acumulan en el rea infartada, dando lugar a
Ga 67 citrato la aparicin de un rea caliente, que puede ser
G) Mdula sea
In 111 cloruro
cuantificada proporcionando un buen ndice para ta
evaluacin del infarto.
2. FAGOCITOSIS
A) Sistema reticuloendotelial Sistema venoso.- Mediante la inyeccin de pertec-
Tc99 m coloide sulfuro netato Tc99m o particula de albmina Tc99m en una
In 1llm coloide vena del dorso de cada miembro inferior, y tras la
3. SECUESTRO CELULAR colocacin de unos torniquetes a nivel del tercio infe-
A) Bazo rior de la pierna y tercio superior del muslo, pueden
Hemates marcados con Tc99m visualizarse los sistemas venosos superficiales y pro-
Hemates daados por el calor - Cr5 1
fundos . El estudio es til en tromboflebitis.
4. BLOQUEO CAPILAR
A) Pulmn Pulmn.-Mediante la administracin intravenosa
Macroagregados o microesferas de macroagregados o microesferas marcados con
ma rcadas con Tc99m Tc99m se obtiene una gammagrafa de pulmn, que
5. DIFUSION SIMPLE O INTERCAMBIO traduce el estado de perfusin pulmonar. Mediante la
A) Hueso inhalacin de una mezcla de aire Xe 133 o Kr81m es
FIS - sr85 - Sr87m
posible estudiar la ventilacin pulmonar y detectar
B) Cerebro reas hipoventiladas.
Todos los agentes habituales
C) Rin El conjunto de ambas exploraciones, perfu-
Tc99 m - DTPA sin/ventilacin pulmonar, constituye un excelente
D) Pulmn mtodo diagnstico de las alteraciones vasculares del
X 133 - estudios de ventilacin pulmn, fundamentalmente e n la embolia pulmonar.
6. ADSORCION FISICOQUIMICA
A) Hueso Aparato digestivo
Tc99 m fosfatos
B) T ro mbos Glndulas salivales.-La capacidad del pertecneta-
Radiofibringeno to Tc99m de acumularse en las clulas de las glndulas
7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL salivales e n concentraciones muy superiores a las del
A) Pool cardiovascular plasma hace que sea posible obtener gammagrafs de
Hemates y albmina estas glndulas, que tienen carcter morfolgico con
marcados con Tc99m-MAA lesiones fras en caso de quistes y tumores.
B) Estudios de flujo (First Pass)
T c99m - 4 Gammagrafa heptica.-E1 hgado puede ser es-
Agentes marcados con Tc99m tudiado valindose de dos tipos de radiofnnacos con
Lutzer y Freeman caminos de fijacin diferentes:
a) Coloides. Este tipo de radiofrmaco tiene la
Cardiologa.-La posibilidad de obtener imgenes propiedad de ser atrapado por las clulas de Kupffer
secuenciales muy rpidas hasta 100 por segundo, hace del SRE.
que sea factible estudiar la dinmica cardiaca, radio- b) Radiofrmacos que son aclarados por la capa-
cardiografa, con la obtencin de numerosos pa- cidad depuradora de los hepatocitos.
rmetros. Las imgenes estticas, en diferentes proyecciones,
Los parmetros que pueden obtenerse son: constituyen la .tcnica individual con mayor sensibili-
- Volumen sistlico. dad en el estudio de la patologa heptica, tanto en
- Volumen minuto. lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidad
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 1-5.- Ejemplo de la utilizacin de los istopos. Captacin de Tc99 e n mltiples metstasis por carcinoma de mama.
puede llegar segn diferentes autores al 85 % , que
aumenta hasta el 94 % si se combina con una explo-
racin con ultrasonido. Sin embargo, no tiene mucha
especificidad, por lo que se requiere la combinacin
con otras tcnicas para lograr aumentar sta.
Las tcnicas que emplean la capacidad depuradora
del hepatocito son utilizadas fundamentalmente para
el estudio de las vas biliares. El rosa de bengala 1131 ,
actualmente en desuso, ha sido sustituido por .prepa-
rados de Tc99m HIDA y sus derivados, que al ser
captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis
permiten obtener imgenes secuenciales del sistema
biliar y de su permeabilidad.
Tracto digestivo. - En la actualidad se estudian y
cuantifican diferentes aspectos de la motilidad del
tracto digestivo: vaciamiento gstrico, reflujos gas-
troesofgicos, reflujos enterogstricos , etc. Tambin
se utilizan e n la deteccin de hemorragia gastrointes-
tinal (divertculo de Meckel, etc.)
Aparato genitourinario. - La gammagrafa renal
permite estudiar la morfologa de ambos riones y el
grado de su funcin , as como poner de manifiesto la
9
~.
existencia de lesiones ocupantes de espacio intrapa-
renquimatosas. Es una de las tcnicas de eleccin en
el seguimiento del trasplante re nal por su baja irra-
diacin y escasa molestia para el paciente, por lo que
puede ser repetida cuantas veces se juzgue necesaria
y permite difere nciar daramente la necrosis tubular
transitoria del rechazo del rgano.
E l estudio de la hipertensin de origen renal y las
pielonefritis por reflujo vesico-ureteral son tambin
tcnicas de uso habitual.
Aparato locomotor.-La introduccin de radiofr-
macos derivados de fosfatos: pirofosfatos, difosfona-
tos, polifosfatos, etc. , marcados con Tc99m, que se
fijan de fo rma activa en la matriz sea, ha permitido
obtener gammagrafas seas de una gran calidad tc-
nica y de una importancia fundamental para el diag-
nstico de los procesos neoplsicos, tanto primitivos
como metastsicos. (Fig. 1-5.) Su importancia princi-
pal radica en el hecho de que las imgenes positivas
son muy precoces y por supuesto mucho ms que las
series radiolgicas, de donde deriva su importancia
para clasificar el estadio de los tumores.

EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11)
l. DIGITALIZACION DE LA IMAGEN
2. TERMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS
4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM)
l. DIGITALIZACION DE LA IMAGEN
Toda imagen e ncierra una enorme cantidad de in-
formacin, por lo que la mayora de los procesos de
tratamiento de imgenes exigen la utiliza'tin de un
sistema informtico complejo. Afortunadamente, el
constante progreso experimentado por la microelec-
trnica en estos ltimos aos ha reducido considera-
blemente el coste de los ordenadores al mismo tiempo
que aumentaba su capacidad. En segundo lugar, esos
mismos progresos ha n hecho posible la construccin
de dispositivos muy perfeccio nados , capaces de con-
vertir una imagen en datos digitales y viceversa. Por
ltimo , el desarrollo de determinados algoritmos, pro-
cesos matemticos ela borados, capaces de ser e jecu-
tados por un Qrdenador, ha pe rmitido llevar a cabo
ciertas operaciones de procesamie nto de las imgenes
que hasta ahora eran imposibles.
A) Definicin de la imagen
Una imagen es una distribucin monocromtica en
dos dimensiones, generalmente en blanco y negro ,
capaz de aporta r informacin al que la ve. Existe gran
variedad de imgenes, que pueden cataloga rse como
sigue:
a) Esttica. L os detalles de esta imagen deben
agradar al que la ve , de acuerdo con sus criterios
subjetivos.
2
DR. RAFAEL CASANOVA
b) Informativa. Los detalles deben aportar algn
tipo de mensaje , pero sin una especial cualidad m-
trica.
c) Mtrica. Los detalles tienen que te ner un valor
cuantitativo especfico asociado a ellos , incluso aun-
que la imagen sea observada de una forma subjetiva.
B) Componentes caractersticos de la imagen
La razn de obtener una imagen por radiografa o
fotografa es conseguir una reproducci n lo ms cer-
cana posible a la realidad; en el caso de las imgenes
radiolgicas, lo ms cercano a los rganos internos del
paciente . En ambos casos, la imagen te ndr una d is-
tribucin continua de brillos, limitada slo por un
mximo o un mnimo valor de brillo. Estos valores
pueden ser distribuidos de manera continua en el es-
pacio, pero sus lmites slo estar n en los m rgenes
de la imagen. A esta imagen se le conoce como imagen
analgica, porque es una representacin anloga a una
escena o a una estructura.
Un mtodo alternativo e n la informacin de im-
genes es el empleo de un sistema en el que los dife -
rentes brillos o densidades continuas tengan una re-
presentacin de sus valores mximo y mnimo, con
unos lmites concretos, y que los extre mos de esos
valores estn bien establecidos, en una escala de tonos
o una escala de grises. De esta forma, en una distri-
buci n espacial , esos valores de grises pueden tener
una posicin especial bien definida, con un valor de
gris discreto o concre to. A cada una de esas estructu-
ras o e le mentos de la imagen se les denomina pixels.
A este tipo de representacin es a lo que habitualmen-
te se llama imagen digital.
R ealizando una medida de las dife rentes densida-
des, a lo largo de una lnea, sobre la radiografa de
un objeto, el perfil de las densidades se puede repre-
sentar de forma analgica, como en el grfico A , y en
forma digital , como en e l grfico B . La imagen de l
grfico 1 es una lnea continua , mientras que en el 2
la imagen analgica se considera superior, ya que es
C. S. Pedrosa y colaboradores
la que aporta una representacin ms cercana a la
realidad de la imagen. (Fig. 2-1.) Cua ndo se digitaliza
una imagen analgica, se pierde algo de la informa-
cin , principalmente en los detalles finos; a cambio,
la imagen digital permite actuar sobre ella, desde un
punto de vista e lectrnico, de manera que se puede
cuantificar la informacin y en algunos aspectos mo-
dificarla, para que la visualizacin de la imagen per-
mita algn tipo de mejora.
Fig. 21.-Representacin grfica de una imagen en formato ana-
lgico y digital. Las densidades de la figura superior pueden repre-
sentarse en un grfico de forma analgica (A) o de forma digital (B).
En el primer caso la imagen es una lnea continua, mientras que en
!a forma digital la !nea se fragmenta en unidades de diferente mag-
nitud. (Siguiendo a Vizy.)
C) Sistemas numricos: sistema decimal, sistema
binario
Antes de conseguir un completo entendimiento de
cma imagen electrnica, hay que considerar algunos
conceptos sobre los nmeros que utiliza el ordenador.
El sistema numrico utilizado habitualmente por el
hombre es el sistema decimal. Este sistema consiste
en 10 dgitos distintos. Ellos aisladamente o en com-
binaci9n representan la cantidad deseada. El sistema
bina rio, aunque menos conocido, es muy importan-
te , porque es la base de las manipulaciones que hace
el ordenador. Este sistema consiste en dos dgitos
independientes de una serie, que son usados solos o
en combinacin y que pueden representar cualquier
cantidad que uno desee expresar. La mayora de los
computadores existentes actan de esta manera, con
series de pulsos 1 y O, que quiere decir abierto o
cerrado. Obviamente, las ventajas del siste ma bina-
rio son enormes , ya que todos los sistemas habituales
pueden manejarse entre las opciones On-Off;
11
abierto-cerrado, +--,que es la forma habi-
tual de funcionamiento de los ordenadores.
Bit es la contraccin del trmino binary digit point
punt y representa la unidad mnima funcional de un
ordenador. Habitualmente los bits se agrupan en ocho
posiciones, y a estas ocho posiciones es a lo que en el
sistema de ordenadores, se conoce con el nombre de
byte.
2. TERMOGRAFIA
A) Introduccin
La tempe ratura interna normal del hombre en
reposo se mantie ne de ntro de unos lmites muy es-
trechos, a pesar de la gran variacin trmica que le
rodea. En estado de reposo, el calor fluye desde los
sitios de produccin para calentar los tej idos y la
sangre distribuye este calor del cuerpo hacia la su-
perficie, donde se disipa hacia el exterior por radia-
cin , conveccin y evaporacin. La importancia de
la temperatura interna del cuerpo como ndice de
enfermedad se conoce desde hace siglos, pero slo
en aos recientes se ha prestado atencin al signifi-
cado clnico de las alteraciones de la temperatura de
la piel.
B) Factores fsicos y fisiolgicos.
Consideraciones generales
Las enfermedades o el trauma pueden afectar a la
temperatura de la piel, causando en algunas ocasiones
aumento o reduccin de la temperatura. Los vasos
sanguneos, que estn 2 3 mm por debajo de la
superficie, pueden ser fotografiados usando luz refle-
jada y pelculas con sensibilidad infrarroja, pero los
vasos profundos slo pueden detectarse por la distri-
bucin de la temperatura . En general, la termografa
clnica utiliza las diferencias de temperatura entre
reas similares, ms que los valores absolutos de tem-
peratura en un rea concreta.
C) lndicaciQnes
a) Termografa mamaria. El desarrollo de la ter-
mografa como tcnica de aplicacin clnica, corre pa-
ralelo con el desarrollo en la investigacin del cncer
de ma ma. En 1956, Lauson de mostr que la piel que
recubre los tumores malignos de la mama estaba ha-
bitualmente e ntre 1 K y 4 K ms caliente que la
circundante.
Aunque la distribucin de la temperatura sobre la
superficie de la mama vara considerablemente de una
pe rsona a otra, cada pe rsona sana tiene su propio
patrn caracterstico, que permanece constante a lo
12
largo del tiempo. Este patrn trmico est directa-
mente relacionado con la red vascular subcutnea y la
temperatura de la sangre que circula por esos vasos.
Una neoplasia puede alterar ambas cosas, el patrn
vascular y el flujo , y consecuentemente afectar a la
distribucin de la te mperatura superficial. (Fig. 2-2.)
En las personas sanas, la temperatura media vara
entre 28,5 y 36,5 C.
Sin embargo, la falta de sensibilidad y de especifi-
cidad de la termografa mamaria hace que no pueda
utilizarse aisladamente, siendo para muchos autores
til , junto a un examen clnico y a una exploracin
con mamografa.
b) Termografa escrotal. Los testculos estn situa-
dos en el escroto, aparentemente para mantener su
temperatura unos grados Kelvin ms baja, que la tem-
peratura general del cuerpo. Si esta diferencia normal
se pierde, la espermatognesis se deprime e incluso
puede cesar totalmente.
La temperatura normal de la superficie del escroto
es de 30 1o c. u na temperatura mayor de 32 e
debe considerarse anormal, especialmente si adems
se asocia a una asimetra trmica de ms de 1 K.
c) Lesiones de la piel. La termografa en las lesio-
nes d rmicas se usa de tres formas diferentes: 1) para
detectar depsitos metastsicos no sospechados en pa-
cientes con mltiples lesiones pigmentadas; 2) para
comprobar la actividad tumoral despus del trata-
mie nto de ciruga o radioterapia, y 3) para aportar un
pronstico a la e nfermedad. En esta ltima aplicacin
se ha demostrado una buena correlacin entre super-
vivencia e hipertermia tumoral; a mayor intensidad en
la hipertermia , peores supervivencias existen a 5 aos.
Fig. 2-2.-Tennografa mamaria. La imagen corresponde a un
carcinoma de mama. Existe una marcada asimetra en el patrn
trmico de ambas mamas sin una clara especificidad. (Cortesa del
Dr. J . Marcos Robles. Madrid.)
Diagnstico por imagen
d) Desrdenes vasculares. La temperatura de las
extremidades depende fundamentalmente del flujo de
sangre en los vasos perifricos. El estudio de las en-
fermedades vasculares en este rea por medio de ter-
mografa se conoce desde hace tiempo como muy til.
Las enfermedades de las arterias perifricas pueden
causar isquemia, necesitando amputacin del miem-
bro afectado. La seleccin del nivel ptimo de ampu-
tacin en estos pacientes, es uno de los factores clave
para la rehabilitacin posterior. La mayora de los
cirujanos dependen de las pruebas que les aseguren
viabilidad tisular, y e n este sentido han utilizado pa-
rme tros como flujo de sangre superficial, presin de
perfusin o incluso estudios ultrasonogrficos de los
gradientes de derivacin arterial. La termografa ha
mostrado ser un mtodo adecuado y exacto en la
determinacin del nivel ptimo de amputacin. Los
factores termogrficos que determinan el nivel son las
alteraciones del gradiente trmico normal a lo largo
del miembro y la presencia o ausencia de hipotermia
local.
e) Evaluacin de traumatismos. Los problemas
asociados con el stress de los tejidos insensibles, como
sucede e n los extremos de los miembros amputados
donde se ha colocado una prtesis , son difciles de
resolver y su deteccin precoz es necesaria para una
prevencin y control. En ausencia de dolor, los pe-
queos traumatismos repetidos pueden impedir el
buen funcionamiento de la prtesis. Los estudios de
la temperatura de estos muones insensibles se han
usado de manera efectiva en la evaluacin de los dis-
positivos de prtesis.
3. ULTRASONIDOS
A) Bases fsicas de los ultrasonidos
La frecuencia del sonido que puede ser odo por
una persona normal ocupa una seccin bien definida
y pequea del espectro de frecuencia de las vibracio-
nes mecnicas. El trmino ultrasonido se usa para
describir los sonidos que tienen una frecuencia por
encima del nivel de sonido audible. Al igual que el
sonido, los ultrasonidos viajan a travs de un medio
con una velocidad definida y en forma de una onda,
pero, a diferencia de las electromagnticas, la onda
de sonido es un disturbio mecnico del medio median-
te el cual se transporta la energa del sonido. El diag-
nstico por ultrasonidos depende del medio fsico en
el que el sonido se propaga y de cmo las ondas
ultrasnicas interaccionan con los materiales biolgi-
cos que atraviesan, especialmente con la.s estructuras
de los tejidos blandos del cuerpo humano.
B) Comportamiento de las ondas de ultrasonidos
Una onda de ultrasonido atraviesa un medio ho-
mogneo en lnea recta, igual que la luz. Igual que
C. S. Pedrosa y colaboradores 13

sta, el ultrasonido puede reflejarse o desviarse (re-

fraccin) cuando encuentra una interfase o frontera
entre dos medios, dependiendo su comportamiento de
las difere ntes propiedades de stos.

C) Produccin y deteccin de las ondas de

ultrasonidos. Efecto piezoelctrico
1
r;;::Y
( t)
o o~
~
Las frecuencias en MHz que se emplean en las
aplicaciones diagnsticas se generan y detectan por el
efecto piezoelctrico. Los materiales piezoelctricos
se llaman transductores porque son capaces de rela-
cionar e nerga elctrica y mecnica. En los cristales
piezoelctricos , las cargas elctricas dentro del cristal
estn colocadas de tal manera que reaccionan a la
aplicacin de un campo elctrico para producir un
efecto mecnico, y viceversa. En estado de no defor- +
t+ +

o o t)
macin, el centro de simetra de las cargas positivas
coincide con el de las cargas negativas, y debido a que
stas son iguales en magnitud, no hay potencial efec-
tivo en el transductor. Si ste se comprime, el centro
de simetra se modifica de manera que se genera una
2
o {j e
carga a lo largo del transductor. Al contrario, el efecto
piezoelctrico se produce si se aplica un campo elc-
trico al transductor, ya que entre las cargas positivas
y negativas se genera una asimetra que provoca una
deformacin del transductor. Por medio de este pro-
cedimiento los transductores pueden generar y detec-
tar ondas ultrasnicas. (Fig. 2-3.) - - -
D) Mecanismos de atenuacin del sonido

En gene ral, la transmisin de la energa es un

proceso que se acompaa por una progresiva reduc-
cin en su intensidad. Esto es la base del procedimien-
to radiogrfico, en el que las imgenes se relacionan
directamente con las diferentes atenuaciones de los
rayos X, a medida que atraviesan las estructuras del
organismo. En el diagnstico de ultrasonidos , el m- - - -
todo se basa en la deteccin de los ecos que proviene n
del interior del organismo de forma que el efecto ~ E .p ~
principal de la atenuacin es la reduccin progresiva
de la amplitud de los ecos que se originan en las
estructuras profundas, haciendo ms difcil su de-
3 E:~ E3) (f 2>
teccin.
Hay dos mecanismos que explican esta atenuacin + + +

+
del sonido durante su propagacin. El primero de
ellos es desviacin de la onda del sonido, y el segundo,
la prdida de energa o absorcin.

Fig. 2-3.-Efecto piezoelctrico . En un cristal piezoelctrico, en

E) Mtodos diagnsticos de eco pulsado
Un pulso de ultrasonido se refleja cuando atraviesa
la interfase e ntre dos medios que tienen difere ncias
en las impedancias caractersticas, y el tiempo que
transcurre entre la transmisin del pulso y la recepcin
del eco depende de la velocidad de propagacin y. de
la trayectoria. La velocidad de propagacin en los
estado estable (!) el centro de simetra de las cargas coinciden y no
hay potencial efectivo en e l transductor. Si al cristal piezoelctrico se
le aplica un campo e lctrico se provoca una asimetra entre las cargas
e lctricas que produce una deformacin del transductor (2). Asimis-
mo si al cristal piezoelctrico se le comprime se genera una carga
e lctrica en e l transductor (3). El grado de deformacin mecnica es
directame nte proporcional a la magnitud del voltaje aplicado y al
revs, e l voltaje que se produce por la deformacin mecnica es
directamente proporcional a la magnitud de la fuerza aplicada. (Con
permiso de P. N. C. Wells: Ultrasonic Imaging , Sciemific Basis of
medica/ lmaging. Churchill Livingstone, 1982.)
14
dife!"entes tejidos blandos es tan similar que puede
establecerse una relacin constante para todos Jos te-
jidos entre el tiempo y Ja distancia. En estas tcnicas
los ultrasonidos son generados en pulsos de unos po-
cos microsegundos de duracin, con una cadencia de
entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Entre pulsos, el trans-
ductor tiene que estar en situacin de descanso el
tiempo suficiente para recoger el eco de retorno.
l. Sean A. Los elementos bsicos de este sistema
de eco pulsado son un generador, que simultneamen-
te estimula el transmisor y el generador de barrido , y
un receptor, que recoge Jos ecos devueltos.
2. Sean B. E n Jos equipos del tipo B, se represen-
ta una seccin anatmica del paciente mediante Ja
agrupacin de un gran nmero de lneas A contenidas
en el plano de corte.
3. Modo M. Se utiliza para registrar movimientos
de estructuras, fundamentalmente del corazn. Un
registro de tiempo-posicin representa cmo vara una
lnea de eco A en funcin del tiempo.
4. Tcnica de tiempo real (real time). Si las im-
genes ultrasonogrficas en modo B se producen en el
orden de 40 imgenes por segundo, el ojo humano
recibe Ja impresin de que se trata de una imagen de
movimiento, similar a Ja que se obtiene en Ja fluoros-
copia de rayos X. Estas imgenes no son realmente
instantneas, puesto que existe un intervalo aproxi-
madamente de 1/30 seg, si bien el ojo humano no
distingue Ja diferencia.
5. Tcnicas de Doppler. La aplicacin del princi-
pio Doppler es ampliamente utilizada en el estudio de
los movimientos de las estructuras en el diagnstico
clnico. Cuando el haz ultrasonogrfico rebota en una
superficie inmvil, la frecuencia del haz reflejado es
Ja misma que la del haz transmitido. Sin embargo, si
Ja superficie en la cual se refleja e l ultrasonido est
en movimiento, el ultrasonido reflejado tendr dife-
rente frecuencia que el emitido. Esto es el llamado
efecto Doppler. Esta diferencia en frecuencias pue-
de amplificarse y recibirse como seal snica en un
amplificador, o registrarse en un analizador de fre.-
cuencia.
F) Efectos biolgicos de los ultrasonidos
El hecho que los ultrasonidos pueden modificar de
alguna manera los tejidos se conoce desde 1920, cuan-
do las investigaciones iniciales con sonar detectaron
que peces pequeos podran morir por los ultrasoni-
dos. Hay dos mecanismos distintos por los que los
ultrasonidos pueden producir efectos biolgicos. El
primero es el mecanismo trmico, debido al calor que
produce Ja absorcin de Ja energa del ultrasonido.
Este efecto puede despreciarse totalmente, ya que el
calor que genera se disipa rpida y fcilme nte por
conveccin, conduccin y radiacin sin que se aprecie
un aumento significativo de Ja temperatura.
Un segundo efecto biolgico del ultrasonido es Jo
que se conoce con el nombre de cavitacin, y se
Diagnstico por imagen
utiliza para describir Jos efectos sobre las burbujas o
cavidades con gas y lquido. Es un fenmeno poco
conocido, que se caracteriza por aumento de Ja pre-
sin y Ja temperatura en estas cavidades, debido a
resonancia, con alteracin de la tensin superficial.
Dependiendo de cmo sea esta resonancia, se habla
de cavitacin transitoria o cavitacin estable. De todas
maneras, en el mome nto actual, al mismo tiempo que
no se conocen claramente los mecanismos fisiopatol-
gicos de este fenmeno , tampoco se conoce con exac-
titud Ja dimensin real que los efectos biolgicos
tienen.
G) Indicaciones especficas
Si bien en Jos captulos correspondientes se ir
indicando Ja utilizacin de ultrasonidos en las diferen-
tes lesiones de Jos rganos y sistemas, a modo indica-
tivo, damos aqu, en el cuadro 1, las indicaciones
genricas que en Ja actualidad son utilizadas.
Cuadro 1
INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
A) LESIONES CONGENITAS
l. Anomalas de las vas biliares
2. Anomalas hepticas
3. Anomalas renales
4. Anomalas ginecolgicas
5. Anomalas del tubo digestivo
6. Anomalas cardiacas
B)TRAUMA
l. Traumatismo craneoenceflico
2. Traumatismo abdominal
C) LESIONES QUISTICAS
D) LESIONES INFLAMATORIAS
E) TUMORES SOLIDOS
F) LESIONES CARDIOVASCULARES
G) INDICACIONES GENERALES
l. Embarazo normal y patolgico
2. Evaluacin del derrame pleural
3. Evaluacin de ascitis
4. Investigacin de adenopatas
5. Bsqueda de metstasis
H) ESTUDIO POSTOPERATORIO
l. Abscesos
2. Trasplante renal
3. Pancreatitis postoperatoria
4. Formacin de hematomas
5. Ictericia
6. Fallo re nal
I) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA
GUIA DE LOS ULTRASONIDOS
 C. S. Pedrosa y colaboradores
4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografa axial computarizada (TAC) fue des-
crita y puesta en prctica por el doctor Godfrey
Hounsfield en 1972.
La idea bsica de Hounsfield parta del hecho de
que los rayos X que pasaban a travs del cuerpo hu-
mano contenan informacin de todos los constituyen-
tes del cuerpo en el camino del haz de rayos y que
mucha de esta informacin, a pesar de estar presente,
no se recoga en el estudio convencional con placas
radiogrficas.
La tomografa axial computarizada es la recons-
truccin por medio de un computador de un plano
tomogrfico de un objeto. La imagen se consigue por
medio de medidas de absorcin de rayos X hechas
alrededor del objeto. (Fig. 2-4.) La fidelidad y calidad
de la imagen depender de la naturaleza de los rayos
X , de los detectores, del nmero y la velocidad con
la que se hacen las mediciones y de los algoritmos que
van a utilizarse para la reconstruccin.
En el TAC, el ordenador se emplea para sintetizar
imgenes. La unidad bsica para esta sntesis es el
volumen del elemento. Cada corte de TAC est com-
puesto por un nmero determinado de elementos vo-
lumtricos, cada uno de los cuales tiene una absorcin
caracterstica, que se representan en la imagen de TV
como una imagen bidimensional de cada uno de estos
elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la
imagen de TV es bidimensional, en realidad represen-
ta el volumen, y por eso habra que considerarlo tri-
dimensional, porque cada unidad, adems de su su-
perficie, tiene su profundidad , a semejanza del grosor
.
1 al ordenador.
1
\\ .....
\
\
\
\
T'
Flg. 2-4.-Esquema bsico de un tomgrafo axial computarizado
moderno. El tubo de rayos X (T) y la corona de detectores (D) giran
alrededor del paciente tomando los valores de atenuacin a lo largo
de toda la circunferencia. (Cortesa de la Cia. General Elctrica.)
15
de un corte tomogrfico. A esta unidad de volumen
es a lo que se llama VOxel.
Los elementos bsicos de un equipo de tomografa
axial computarizada consisten en una camilla para el
paciente, un dispositivo, denominado gantry, que
es un conjunto en el que se instala el tubo de rayos X
y los detectores, los elementos electrnicos que van a
conseguir la toma de datos, un generador de rayos X
y un ordenador que sintetiza las imgenes y est co-
nectado con las diferentes consolas, tanto de manejo
como de diagnstico.
A) Aspectos tcnicos
Todos los scanners presentan un sistema para la
recogida de datos , el sistema de procesado de los
mismos y reconstruccin de la imagen, y un sistema
de visualizacin y de archivo.
l. Sistema de recogida de datos. La energa se ob-
tiene a travs de un generador de alta tensin, similar
a los utilizados en radiologa convencional, y un tubo
de rayos X que produce la radiacin necesaria. El haz
de rayos, marcadamente colimado, produce un haz de
energa primaria. Las estructuras que son atravesadas
por este haz absorben una cantidad de radiacin pro-
porcional a su coeficiente de atenuacin. La energa
que emerge despus de atravesar el cuerpo se llama
radiacin atenuada. El coeficiente lineal de atenua-
cin depende de la energa que es absorbida al chocar
los fotones de rayos X con el cuerpo humano y, por
tanto, est en relacin con la densidad del objeto, con
el nmero atmico del mismo y con e l espesor.
2. Toma de los datos por el equipo. El sistema de
adquisicin de datos (DAS) constituye el mecanismo
de interfase entre la produccin de los rayos X y la
unidad central , que se encargar de la reconstruccin
de las imgenes. Este DAS recibe la seal elctrica
que le envan los detectores, convierte esta seal en
el formato digital necesario para el tratamiento por el
ordenador y transmite la seal convertida a la unidad
central. Para la reconstruccin de la imagen es nece-
sario que el ordenador reciba mltiples seales des-
pus de explorar al paciente en diferentes ngulos.
Cuanto mayor sea e l nmero de barridos efectuados,
mayor ser el nmero de datos que se pueden llevar
. 3. Proceso de los datos. La reconstruccin de Ja ima-
gen se logra gracias a la potencia de los ordenadores,
que lo consiguen en pocos segundos. El proceso de
reconstruccin es matemtico y se basa en una serie
de procesos algortmicos que se han ido perfeccionan-
do en los ltimos tiempos.
La mayor parte de estos clculos se basa en la
llamada transformada de Fourier, que permite un
anlisis matemtico de alta velocidad.
4. Reconstruccin del objeto. El problema de la
reconstruccin es la sntesis de los valores de atenua-
cin para cada elemento volumtrico y la asignacin
a ste de un valor numrico, conocido como nmero
CT. Para cada unidad volumtrica el ordenador re-
16
cibe una enorme cantidad de mediciones. La suma de
todas estas medidas obtenidas durante el barrido per-
mite al ordenador determinar los coeficientes de ate-
nuacin individuales para cada una de estas unidades.
Asumie ndo que el grosor de estas unidades volum-
tricas es constante, cada uno de estos e lementos puede
representarse en una red bidimensional de pixels, que
se llama matriz, y que es como una cuadrcula divi-
dida e n pequeos ele mentos. (Fig. 2-5.)
Los nmeros CT conforman una escala arbitraria,
pero que debe permanecer constante da a da y pa-
ciente a paciente. Estos nmeros CT representan una
re lacin estable entre las medidas de atenuacin del
agua y de los diferentes tejidos, siguiendo una frmula
estable. Esto quiere decir que la unidad debe calibrar-
se previamente para conocer sus propios valores de
atenuacin del agua, y de diferentes tipos de fanto-
mas, mediante los cuales, y por comparacin con los
valores de atenuacin obtenidos en los tejidos de los
pacientes, y aplicando la frmula de los nmeros CT,
se obtenga una escala estable y permanente. En los
primeros tiempos de la tomografa axial computariza-
da se concedi una gran importancia a la significacin
de las medidas de nmeros CT de las diferentes lesio-
nes. H oy da, aunque sigue n siendo vlidas, han per-
dido un poco de su importancia, dado que , en muchos
casos, es una medida inespecfica.
5. Aspectos clnicos de la tomografa computariza-
da. Los estudios de TAC de la mayor parte de los
rganos se efectan con y sin introduccin del medio
de contraste. El realce de las estructuras con la inyec-
cin es un hecho bie n conocido . Este realce est in-
flue nciado por la distribucin de contraste e n los es-
pacios intra y extravascular , y ello depende del tipo
de tejido y su vascularidad , la dosis administrada, la
excrecin renal y el tiempo de barrido, as como al-
gunas condiciones locales del rgano estudiado.
Estos datos hacen que, en el momento actual, se
utilice con gran frecuencia la exploracin angiogrfica
Fig. 2-5.- lmage n digital e n la tomografa axial computarizada.
Cada unidad de informacin e n superficie (A) corresponde a una
unidad en profundidad (B) . El valor del pixel y el valor del voxel
determinan los factores de definicin y resolucin del equipo. (Con
permiso de McCullough, Radiology. 124:99-107. 1977.)
Diagnstico por imagen
(angio-TAC) con altas dosis de medio de contraste
suministradas en forma de bolo. Los scans dinmicos
han mejorado gracias a las posibilidades que muchos
equipos tienen en la actualidad de realizar numerosas
exposiciones (hasta 12 en 1 minuto). Con e llo se con-
sigue estudiar dinmicamente el aclaramiento de los
medios de contraste intravenoso por el rgano e n
cuestin y estudiar las diferentes patologas y su res-
puesta al contraste. (Fig. 2-6.)
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
Desde hace aos se conoce la tcnica de sustrac-
cin. La tcnica trata de sustraer determinados ele-
mentos o componentes de una imagen que dificultan
la visualizacin de algunos detalles concretos. E n es-
quema el sistema consiste en una imagen basal de la
que se obtiene un negativo o mscara, que es la
imagen inversa de la basal. Si sobre la imagen basal
aadimos un nuevo elemento, como el contraste in-
travascular, la superposicin de ste con la mscara
permitir borrar o sustraer todos los elementos de la
imagen basal, dejando nicamente el elemento aadi-
do nuevo. De esta forma, mnimos detalles de vasos
peque os, difcilmente visibles por la superposicin de
Fig. 2-6.-3: Curvas tiempo-densidad . .La realizacin de mltiples
cortes al mismo nivel, despus de una inyeccin rpida Cn bolo.
permite obtener una curva que relaciona la densidad . en unidades
Ho unsfield con el tiempo de exploracin tipificando mucho mejor la
etiologa o las caractersticas propias de cada lesin. en este caso un
hepatoma trabecular.
C. S. Pedrosa y colaboradores 17

estructuras seas, pueden ser claramente visibles al Cuadro 2

borrar o Sustraer el hueso. (Fig. 2-7.)
La aplicacin de ordenadores a este proceso y el ANGIOGRAFIA DIGITAL.
INDICACIONES
tratamiento en imgenes digitalizadas es la base de la
llamada angiografa por sustraccin digital. l. CABEZA Y CUELLO
Indicaciones de la radiologfa digital. En e l cuadro l. Arterias cartidas y troncos suprarticos
2 puede n verse resumidas estas indicaciones. a) Isquemia transitoria
b) A ccide nte cere brovascular
2. Intracraneal
a) Anomalas vasculares
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM) b) Enfe rmedad cerebrovascular
e) Tumores

La RM es un mtodo de generar imgenes del II. TORAX

cuerpo , muy parecidas a las que produce e l TAC. l. Masas mediastnicas
Desde los aos 20, se saba que muchos ncleos at- a) Masas vasculares
micos tenan un momento angular derivado de su pro- b) Aneurisma
piedad intrnseca de rotacin, el spin. Por estar los e) Invasin vascular por tumores (sndrome vena cava
supe rior)
ncleos elctricamente cargados , el spin corresponde d) Angiografa pulmona r
a un flujo de corriente en torno al eje de spin, que l. Embolismo
genera a su vez un pequeo campo magntico, de 2. Fstulas aarte riovenosas
manera que los protones con propiedad de spin se 3. Secuestro pulmona r
comportan igual que una pequea magneto , con un
!U. CORAZON
polo N y un polo S. Las caractersticas de esta mag-
l. Funcin ventricular izquierda
neto se representan por medio de un vector llamado 2. Aneurisma ve ntricula r
momento magntico, que define simultneamente 3. Bypass corona rio
la direccin y sentido del eje magntico de orientacin 4 . Corona riografa

IV. ABDOMEN
l. Lesiones articas
2. Hipertensin renovascular
3. Lesiones vasos mesent ricos
4. Estudio de tumo res
a) Hgado
b) Rin
e) Otros
S. Inje rtos vascula res
V. PERIFE RICOS
l. Isquem ia de enfermedades
2. E va}uacin de bypass q uirrgico

Modificado de Mcancy. 1982.

A

. . i
+ .l
T .-11
B e o
Fig. 2-7.- Esque ma de la sustracin. El procedimiento se desarrolla en tres pasos sucesivos. De la imagen representada e n la figura A se
obtiene una imagen invertida representada en la figura B. Esto es lo que se de nomina mscara. La mscara superpuesta a la imagen C. que
.es similar a la imagen de la figura A pero a la que.se ha aadido un nuevo eleme nto, permitir sustrae r los componentes iniciales de la imagen .
dando por resultado la figura D e n la que slo aparece representado el elemento nuevo a"adido. Este sistema bsico de susiraccin de la
imagen, realizado por mtodos electrnicos, es el principio bsico de la angiografa digital por va iniravenosa.
18 Diagnstico por imagen

de cada pequea magneto y su grado de magnetiza-

cin. (Fig. 2-8.) En ausencia de un campo magntico
A
externo, los momentos magnticos de los protones
estarn orientados de forma aleatoria. Las suma de
los momentos magnticos individuales, se conoce
como magnetizacin neta (M) , que en estas condi-
ciones ser M = O.
Aplicando un campo magntico externo, se produ-
ce una orientacin de los momentos magnticos par-
ticulares de cada protn, y esto hace que la magneti-
zacin neta, o lo que podra llamarse la suma de todos
los momentos magn ticos , sea de la misma direccin
que el campo magntico externo. (Fig. 2-9.)
Los ncleos e n rotacin, los protones con spin, se
comportan de forma muy similar a pequeos girosco-
pios, Si se inclina el eje de un gfroscopio en rotacin,
alejndofo de la vertical, ste girar alrededor de su
anterior eje , en un movimiento que describe la pared
de un cono. Este movimiento recibe el nombre de
precesin y se ha comparado habitualmente al de
una peonza o un trompo. Asimismo, si la magnetiza-
cin global o neta, correspondiente a una agrupacin
de ncleos en rotacin en un campo magntico, se
aleja de la direccin de su eje, este momento magn-
tico global efectuar un movimiento de precesin al-

Fig. 2-9.-Principios bsicos de la RM. En la figura A se repre-

s la orientacin de todos los protones cuando se les somete a un campo
Fig. 2-8.- Principios bsicos de la resonancia magntica (RM).
Ciertos tomos del organismo tienen la propiedad de generar un
campo magntico al girar sobre su propio eje que se denomina pro-
piedad de spin. De esta forma al generar un campo magntico,
cada tomo funciona como una pequea pila o magneto en la que
existe un polo norte (N) y un polo sur (S). (Con permiso de Partain,
C. L. . y col. : Nuclear magnetic resonance imaging, Radiographics,
4.5. 1984.)
sentan los ncleos de protones que en ausencia de un campo magn-
tico aparecen orientados aleatoriamente. En la figura B se presenta
magntico externo. (Con permiso de Partain, C. L. , y col. : Nuclear
magnetic resonance imaging, Radiographics, 4,5, 1984.)
rededor de su propio eje. (Fig. 2-10.) Esta inclinacin
se consigue aplicando un campo magntico mucho
menor, que gire en un plano en ngulo recto con el
campo esttico. Para inclinar el vector del spin ma-
c1oscpico, o momento global, y alejarlo de su propio
C. S. Pedrosa y colaboradores 19

encuentran en el cuerpo humano en concentraciones

t t mucho menores, por lo que son ms difciles de

excitar.
As que los cambios en la direccin o en la magnitud
del .vector de magnetizacin global , producen una
corriente, que puede detectarse en un receptor, y que
representa la seal bsica de la resonancia magntica
para producir imgenes. Es decir, cuando el campo
de radiofrecuencia oscila en la frecuencia de resonan-
cia apropiada a cada ncleo , ste absorber energa.
Este paso de un momento de baja energa a uno de
alta energa causar un cambio en la orientacin del
vector de magnetizacin global con respecto al campo
magntico externo estable. Cuando el campo de ra-
diofrecuencia desaparece, la magnetizacin global
tender a realinearse nuevamente con el campo mag-
ntico externo , para restablecer el equilibrio. Al hacer
esto, es cuando se puede generar una seal que, de-
tectada por un receptor y tratada adecuadamente en
un ordenador, de manera similar a como lo hace el
CT, puede producir las imgenes. (Fig. 2-11.)
\

Fig. 210. -Principios bsicos de la RM. La suma de todos los

momentos parciales de cada uno de los tomos se denomina momento
magntico global o neto (M). Si la direccin del momento magntico
global se aleja de su eje se produce un movimiento que se denomina
de precesin (PR) alrededor de su propio eje. (Con permiso de
Partain. C . L.. y col. : Nuclear magnetic resonance imaging, Radio-
graplrics. 4.5. 1984.)

eje, la frecuencia de la radiacin electromagntica

aplicada debe se r igual a la frecue ncia de la precesin
na tural de los ncleos de la muestra, de ah la expre-
sin resonancia magn tica nuclear. De la misma
forma que en un conjunto de diapasones de diferente
frecuencia, podemos hacer vibrar uno especficamente
emitiendo una onda en una especfica frecuencia, y el
diapasn de esa especfica frecuencia resonar al
sintonizarse con ella, es como, mediante una seleccin
apropi ada de la frecuencia, pueden sintonizarse espe-
cies nucleares especficas y observar su respuesta in- Fig. 2-11.-'--Principios bsicos de la RM. Los cambios de direccin
dividual. E n la actualidad, las imgenes mdicas de del eje del mome nto magntico (M) generan una seal elctrica que
puede ser detectada por un receptor. Esta es la seal bsica para la
resonancia magntica producidas, se han obtenido formacin de imgenes en resonancia magntica. La seal elctrica
principalmente utilizando la resonancia de los ncleos recogida estar en relacin directa a la magnitud de movimiento del
eje del momento magntico global. (Con permiso de Partain, C. L. ,
de hidrgeno. Otros ncleos con capacidad de reso- y col.: Nuclear magnetic resonance imaging, Radiograplrics, 4,5.
nancia tienen una menor sensibilidad intrnseca y se 1984.)

CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN
l. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA DEL
OBJETO
2. PERCEPCION VISUAL
3. INTEGRACION PSIQUICA
4. ANALISIS RACIONAL
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION
CLINICA
6. JUICIO DIAGNOSTICO
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR
8. CRITERIOS DE EV ALUACION
l. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA
DEL OBJETO
A) Densidades bsicas
La propiedad que tienen los rayos X de atravesar
la materia con diferentes absorciones, dependiendo de
la sustancia y de su estado fsico, hace que el cuerpo
humano pueda dividirse e n cinco densidades fun-
damentales:
a) Densidad aire.-Grupo en el que existe la
menor absorcin de rayos X por el cuerpo. El aire o
cualquier otro gas est representado en el cuerpo hu-
mano por el existente en los pulmones, en las vsceras
huecas abdominales y en las vas areas, as como en
ciertas condiciones patolgicas.
b) Densidad grasa.-La grasa absorbe ms ra-
diacin que el aire. En el cuerpo humano est repre-
sentada por los planos fasciales existentes entre los
msculos, as como alrededor de los rganos, por
ejemplo el rin. Hay grasa abundante tambin a la
altura del pice cardiaco y puede existir grasa en tu-
mores con gran componente lipoideo.
3
DR. C. S. PEDROSA
c) Densidad agua.-En radiografa convencio-
nal, la densidad agua incluye la sombra de los mscu-
los, vasos sanguneos, corazn, vsceras slidas abdo-
minales (hgado, bazo, rin y vejiga), las asas intes-
tinales rellenas de lquido, las consolidaciones natol-
gicas del parnquima pulmonar, as como la ascitis
abdominal y las lesiones qusticas. La densidad agua
incluye numerosas lesiones, lo que bajo ningn con-
cepto indica que estn rellenas de lquido, pudiendo
incluso ser slidas.
d) Densidad ca/cio. -lncluye todo el esqueleto,
los cartlagos calcificados, como, por ejemplo, los cos-
tales, calcificaciones normales y patolgicas visibles,
as como la formacin nueva de hueso.
e) Densidad metal.- Puede verse en cuerpos ex-
traos metlicos ingeridos o introducidos a travs de
cavidades naturales o tras el uso de clips quirrgicos.
Las estructuras del tubo digestivo, rellenas de bario o
con compuestos yodados, presentan una densidad si-
milar al metal.
Estas cinco densidades tiene n dife rente presenta-
cin radiogrfica (fig. 3-1) y en e l cuadro siguiente,
segn Bertland, puede verse su efecto en la ra-
diografa,
Cuadro 1
DENSIDAD EFECTOS SOBRE LA PLACA
- Aire - N egro
-Grasa -Gris
-Agua - Gris plido, a menudo blanco
-Calcio - Prcticamente blanco
-Metal - Blanco absoluto
El hecho de la existencia de densidades distintas
para las diferentes reas del cuerpo humano es lo que
hace posible su identificacin. Solamente cuando dos
reas contiguas tienen densidad diferente presentarn
una interfase e ntre ellas, tendrn un lmite que las
separe y las defina. As, en una radiografa de trax,
las costillas son perfectamente visibles, porque su den-
C. S. Pedrosa y colaboradores
sidad, calcio tiene unos lmites precisos en su borde,
donde la de nsidad aire de los tejidos vecinos es mucho
menor y, por tanto, el borde es perfectamente defini-
ble, en contraste con la de nsidad menor del pulmn .
Sin embargo, en la misma radiografa de trax, la
silue ta cardiaca es de densidad uniforme, densidad
agua, puesto que todas las cavidades cardiacas, y la
sangre que contienen, tienen la misma densidad y,
como las densidades igua les se funden entre si, los
lmites inte rnos cardiacos no son visibles. Lo mismo
ocurre a nive l del diafragma derecho. El borde supe-
rior del diafragma es perfectamente visible, porque la
densidad agua del msculo es completamente dife-
rente de la densidad aire de l pulmn. Sin emba rgo,
el borde inferior del diafragma no es visible (a menos
que exista aire por debajo) porque la densidad agua
del borde infe rior diafragmtico es similar a la den-
sidad agua del hgado y por ta nto se funden entre s.
(Fig. 3-2.) Por la misma razn, las superficies del
diafragma izquierdo son visibles porque debajo de l
hay gas en la burbuj a gstrica del fu ndus y por encima
e l aire del lbulo inferior izquie rdo. En este principio
se basa e l llamado signo de la silueta, que puede ser
utilizado e n la localizacin, e incluso en la deteccin
de lesiones. Una estructura normal como el corazn,
cuyo borde es perfectamente definido, porque est e n
contacto con la densidad aire del pulmn, se borra
en cualquier punto de su contorno si una consolida-
cin pulmonar, densidad agua, est en contacto n-
timo con el borde. Esto sera un signo de La silueta
positivo. (Fig. 3-2.) En e l transcurso del estudio del
trax iremos viendo las aplicaciones prcticas de este
signo.
La introduccin de nuevas tcnicas de imagen tales
como los ultrasonidos, la tomografa computarizada,
la medicina nuclear, etc., hacen necesario conocer que
21
Fig. 3-1.- Proyeccin posteroanterior de t-
rax mostrando las cinco densidades bsicas de la
imagen radiolgica. La densidad aire est repre-
sentada por el aire pulmonar (A). La densidad
grasa es visible en los planos fasciales entre los
msculos del cuello (B). La densidad agua pue-
de reconocerse en la sombra cardiaca ( C). La
densidad calcio es claramente visible en los hue-
sos como la clavcula derecha (D). La densidad
metal es reconocible en la medalla que inadver-
tidamente el paciente dej en su ropa (E).
las densidades bsicas de la radiologa conve ncional
no se re laciona n estrechamente con las que pueden
verse en las otras tcnicas. La densidad agua , que
en la radiologa convencional agrupa a numerossimas
reas del cuerpo humano, se separa en la tomografa
computarizada al menos en cuatro grupos definidos y
en tres en el ultrasonido. Esto quiere decir que de bido
a los fundame ntos fsicos de estas tcnicas, la discri-
m inacin de densidades es mucho mayor con ellas que
con la radiologa convencional y es la causa del con-
siderable aumento de su uso en el diagnstico ra-
diolgico.
B) Caractersticas fsicas del objeto
Se puede obtener una gran info rmacin por el an-
lisis de la forma, la estructura, el borde de una deter,
minada sombra radiolgica. En una radiografa de
trax, las costillas son visibles en su parte posterior
con baja densidad , mientras que en el borde axilar
estn ms de nsas. E llo se debe a que la parte posterior
est paralela a la placa, mientras que cuando la costilla
se incurva hacia dela nte, al llegar a la lnea axilar, est
prcticamente perpendicular a la placa.
En radiologa , la superposicin de estructuras es
prcticamente la regla. En una radiografa de trax en
la que se ve una densidad superpuesta al pulmn, la
imagen radiogrfica en un solo plano no puede preci-
sar e n qu parte del pulmn o de la caja torcica est
situada. Es necesaria la radiografa lateral para com-
probar la situacin de la misma.
O tra conclusin lgica de lo anteriormente expues-
to, es que en radiologa diagnstica es imprescindible
radiografiar las partes a examinar , como mnimo, en
dos proyecciones pe rpendiculares entre s, para dar
22 Diagnstico por imagen

Fig. 3-2.- l nterfases entre densidades. !: Paciente con pneumoperitoneo. Las cuatro cavidades cardiacas densidad agua" se funden en
una imagen nica de la silueta cardiaca (C). La densidad agua del diafragma es visible por encima y por debajo (flechas) debido a la presencia
de aire pulmonar en su superficie superior y de aire intraperitoneal en su superfici e inferior. 2A: La masa qustica del pulmn derecho (Q) es
claramente visible en toda su periferia , porque su densidad agua hace interfase con el parnquima pulmonar (densidad aire). A pesar de
su situacin el borde cardaco derecho es claramente visible a su travs (flechas huecas) . La sombra de la mama derecha es claramente visible
en su borde inferior (flechas slidas), mientras que el borde superior de la mama no es visible. 2B: La proyeccin lateral muestra que el quiste
(Q ) est situado por detrs del corazn, existiendo por tanto interfase aire entre ambas estructuras (signo de la silueta negativo). La misma
proyeccin demuestra que la mama (M) tiene el borde anterior libre en contacto con aire y, por tanto. es claramente visible. mientras que su
borde posterior, al estar en contacto con la pared torcica anterior. se funde con ella dado que la densidad de ambas estructuras es !a misma
(signo de la silueta positivo).

una idea ms concreta de la forma de cualquier som-

bra. En la prctica, una fractura de hueso puede no
ser visible en una proyeccin mientras que en otra s
lo es. Por ello , la realizacin de radiografas oblicuas,
laterales, etc., tiene por objeto el solventar los pro-
blemas que una sola proyeccin presenta. (Fig. 3-3.)

2. PERCEPCION VISUAL

La bsqueda visual es el primer paso en la lectura

radiogrfica . La primera mirada a una radiografa est
realizada con la visin perifrica o escotpica. El uso
de la visin perifrica permite un campo mucho mayor
de visualizacin , aunque no muy fino. En este campo
de visin , es posible seleccionar ras anormales a
partir de numerosas reas de calidad subptima que
se proyectan en la retina. Existe una relacin directa
entre el tamao del campo visual y el tiempo que se
requiere para localizar un rea anormal. Una vez que
el rea de inters es localizada, el ojo se mueve para
enfocar la fvea central en dicha rea. Con ello se
emplea la visin fotpica, es decir, la de mayor agu-

Fig. 3-3.- lmportancia de las proyecciones mltiples. Fractura

oblicua de la difisis del cbito, claramente visible en la proyeccin
anteroposte rior, no siendo visible en la proyeccin lateral.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
deza visual (debido a que los conos responsables de
la agudeza visual estn all concentrados). De esta
manera, se puede obtener una informacin ms deta-
llada. Una vez que esta informacin es registrada en
la retina, e l ojo se mueve hacia otras reas de inters.
Este movimiento se conoce con e l nombre de movi-
miento sacdico. Cada mo'vimiento permite que la f-
vea se desplace al nuevo punto de inters. E l ojo
humano se mueve aproximadamente con dos o tres
movimientos sacdicos por segundo. Los movimientos
de fijacin visual ocupan aproximadamente el 90 %
del tiempo de visin , mie ntras que los movimientos
sacdicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un
ngulo aproximadamente de 2 cuando usa visin fo-
tpica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de
la mirada para cubrir por completo una radiografa de
trax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijaciones no
son regladas y siguen un pa trn errtico imprevisible,
que a veces deja zonas enteras de una radiografa sin
explorar (fig. 3-4). La influencia de la experiencia pre-
via influye considerable mente en los patrones de bs-
queda visual de los individuos.
Fig. 3-4.- Experimento de Thomas. Esquema realizado con las
fij aciones de la mirada de un estudiante de Medicina en 30 segundos
de bsqueda libre. Cada crculo representa unos 2 de ngulo visual.
El estudiante concentra sus fijaciones de la mirada, en reas concre-
tas de la radiografa, dejando grandes reas de la misma sin explo-
rar. (Reproducida con permiso de Thomas: The movemems of the
eye, Scientific American , 219:88-95 , 1968.)
3. INTEGRACION PSIQUICA
Se aceptan hoy entre las teoras de la percepcin
visual, la teora global o de arriba-abajo (top down)
y la teora analtica de abajo-arriba (bottom-up). La
primera de estas teoras afirma que la percepcin se
realiza por medio de un proceso rpido, paralelo, de
la imagen retiniana completa. Para ello, se requie re
que al comienzo de la visin gran cantidad de l detalle
23
se rellene a partir de la memoria del individuo, y los
errores se corrigen al ir introducindose nuevos datos.
Por el contrario, la teora de abajo-arriba sugiere
que la percepcin consiste en extraer hallazgos de los
datos visuales que se reciben y usar reglas lgicas para
combinarlos de manera que tengan sentido. Esto im-
plica una construccin gradual de la percepcin, lo
que parece contrario, en principio , a la experiencia de
los radilogos. Parece claro de la experiencia que se
adquiere en radiologa, que la mayor parte de los
radilogos perciben las anormalidades existentes di-
rectamente, sin identificar primero detalles distin-
tivos.
El trmino de concepto visual de Arnheim describe
la relacin que existe entre los hallazgos visuales re-
cibidos en la retina y la generalizacin previamente
memorizada acerca del significado de datos o hallaz-
gos similares. (Fig. 3-5.) El concepto visual deter-
mina lo que se percibe y es como una hiptesis previa
acerca del significado de los hallazgos visuales que se
han recibido desde la retina. Normalmente, es anali-
zado con la fvea con muestras preseleccionadas de
partes de la imagen, para aadir detalle fino que re-
fuerce la hiptesis. U na vez que se ha construido una
percepcin basada en un concepto visual aceptable, lo
que lleva unos pocos segundos, la bsqueda visual se
dirige a encontrar otras anormalidades pequeas o
ms escondidas.
La mayora de la gente caracteriza las imgenes en
trminos de su significado, ms que su estructura vi-
sual o contenido pictrico. E n un estudio realizado
recientemente en el que se mostraban radiografas y
figuras del tipo puzzle a radilogos y a personal no
Fig. 3-5.-Concepto visual de Arnheim . El lector no necesita re-
glas ni medidas para percibir instantneamente que el punto negro
no est situado en el centro del cuadrado. Ello se debe a que el lec
tor tiene un concepto visual previo de la imagen de un cuadrado
con un punto en el centro.
 24 Diagnstico por imagen

mdico, pudo demostrarse que cuando la interpreta-

ci n de la imagen es correcta, la atencin visual se
centraba fundamentalmente en el sujeto principal del
puzzle o de la anormalidad radiolgica. Cuando las
imgenes e ran ambiguas para los testigos,, la ate ncin
visua l se enfoca ba en hallazgos pict ricos dominantes,
como son bordes o reas ms o me nos rema rci>das.
(Fig. 3-6.) .
Quiere ello decir, que es de importancia vital el
haber visto anormalidades en el pasado, para ser ca-
paz de formar un concepto visual apropiado , para la
normalidad que ahora estamos vivie ndo. En el caso
de las figuras de puzzle, es importante sealar que,
una vez que se reconoce la figura escondida dentro
de l mismo , la ha bilidad para verla pe rsiste durante
aos. Para Kundel sera necesario e n las imgenes
mdicas unir patrones particulares a conceptos en for-
ma de diagnsticos. Por ello, cree que el entrenamien-
to visual de los estudiantes de radiologa, usando
ejemplos tpicos de normal y de anormal , puede ser
ms efectivo para mejorar su lectura, que hacer hin-
capi e n la identificaci n y a nlisis de signos y datos,
como habitualmente se ensea.

4. ANKLISIS RACIONAL

La secuencia de actuaci n del individuo ante un

estudio radiolgico incluye po r tanto, la deteccin, en
la cua l el observador determina que hay algo anor-
mal presente en la radiografa , el reconocimiento, e n
e l sentido que es definitivame nte patolgico, la di$cri-
m inacin , en el sentido de si la lesin es de un tipo
especfico defi nido y por ltimo el diagnstico. Para
algunos autores la bsqueda de la respuesta correcta
a la imagen pa tolgica visible debe hacerse siguiendo
un rbol de decisiones, que a la vista de los signos
radiolgicos existentes a naliza las alternativas. As,
ante un ndulo pulmonar, la presencia de calcificacin
en su seno har que nuestra decisin diagnstica aban-
done la posibilidad de ndulo maligno y tienda ms
hacia nd ulo benigno (cuadro 2). Si a l llegar a este
punto se aade la existencia o no de lesiones satlites ,
Fig. 3-6.~Expe rimento de Kundel. Importancia del Concepto
visual. 1: Imagen ecogrfi ca del hipocond rio derecho con cold oco
dilatado, o bstruido distalmente por una masa, que fue mostrada sin
comentarios a un radilogo y a otra persona no mdica . 2:. Las figu-
ras representan el esquema realizado por el rad i logo (esquema 2A)
y por la persona sin experie ncia mdica (esquema 2B) de la imagen
ecogrfica precedente. Es eviden te que el rad ilogo reconoci los ha-
llazgos presen tes en la imagen de coldoco dilatado y obstruid o por
una masa. El sujeto no mdico remarc los mrgenes ms llamat ivos
de la imagen sin reconocimiento de la ano rmalidad p resente. Los pa-
trones de bsqueda indican claramente cmo el radilogo reco noci
rpidamen te el rea de anormalidad y concentr e n ella sus fijacio-
nes pticas. Por e l contrario , el no radilogo presenta un patrn dis-
perso de fijacin de la mirada. (Reproducida con permiso del autor
y revista. (Kundel , H . L. : A visual concept shapes image percep-
tion, Radio/ogy , 146:363-368, 1983].)

C uad ro 2

Central
-----
Calcificaci n
------
j ~<riu No-"m" ~;d/
Nd ulo p u lmonar

No calcificacin

\ u m o r p rimario previo

/
Estable
Palo m itas de m az

+
~
~ CA bronquia l Me tstasis
(+ 2 aos)
Ham arto ma Carcino ma bronquia l

Granulo ma
C. S. Pedrosa y colaboradores
localizacin de la lesin, etc., la decisin diagnstica
va adoptando un patrn similar al que utilizan los
ordenadores en su manejo para llegar a una respuesta
igica.
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION
CLINICA
..
La influencia que una historia clnica con datos
adecuados tiene , en la lectura de una radiografa, es
importante. En estudios realizados con placas radio-
grficas, a las cuales se acompaaba una historia cl-
nica pertinente, mezclados con otros en los que la
historia clnica era irrelevante, se muestra cmo el
aumento de la deteccin de alteraciones positivas
verdaderas aumenta de forma considerable, siendo
en algunos estudios ms del doble los hallazgos en-
contrados. Las conclusiones de estos estudios sealan
que una historia clnica sugestiva incrementa la sensi-
bilidad de deteccin en lesiones del trax, mientras
que la especificidad disminuye , es decir, aumentan en
cierto modo los falsos positivos. Parece cierto que el
lector hace ms cuidadosamente la bsqueda de anor-
malidades cuando tiene una historia sugestiva.
6. JUICIO DIAGNOSTICO
Con los datos previamente analizados, el lector
emite un juicio diagnstico. Este juicio se basa en el
reconocimiento de una serie de signos radiolgicos
existentes en el estudio, que agrupados entre s dan
una lesin fundamental. En general, las lesiones fun-
damentales tienen mltiples causas etiolgicas. Por
ejemplo, una lesin fundamental, ndulo pulmo-
nar, puede ser secundaria a un carcinoma primitivo,
a un carcinoma metasttico, un granuloma, etc. Por
ello, para llegar a la emisin de un juicio diagnstico,
el reconocimiento de una lesin fundamental va se-
guido del anlisis de las posibilidades diagnsticas, en
orden de probabilidades. Este orden viene dado por
la experiencia previa del lector, que le indica qu
enfermedades ocurren con mayor frecuencia en dicha
presentacin fundamental. Es a este nivel donde _la
inclusin de cuadros, gamuts, con las causas habi-
tuales de una determinada lesin, es de utilidad, dada
la imposibilidad de recordarlas todas.
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR
El proceso de investigacin de un enfermo se basa
en hiptesis, siguiendo una senda diagnstica. A tenor
de la investigacin clnica e incluso de laboratorio, el
clnico decide el estudio radiolgico que mejor le pue-
de demostrar la patologa causante. (El enfermo tiene
hemoptisis, por tanto, trax posteroanterior es el paso
lgico siguiente.)
25
La investigacin de lesiones a travs de las llama-
das Sendas diagnsticas o algoritmos ofrece ven-
tajas importantes. Estos denominados algoritmos (del
nombre Muhammad Inn Musa al Jwarizmi, matem-
tico rabe del principio del siglo IX) y que se definen
como un conjunto de smbolos y procedimientos de
los clculos matemticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por Senda diagnstica (aunque al-
goritmo tambin puede ser utilizado) .
Las sendas diagnsticas deciden el siguiente paso
a realizar en funcin de los datos clnicos, de labora-
torio y de los estudios radiolgicos previamente rea-
lizados. As, como puede verse en el cuadro 4, en el
caso de un ndulo pulmonar solitario que presenta
calcio amorfo en su interior y que se vea dos aos
antes e n radiografas previas, el paso siguiente es l-
gicame nte considerarlo como un granuloma y no hacer
nada. Sin embargo, en el caso de que el ndulo no
contenga calcio, se presente en un paciente con resec-
cin, un a o antes, de un carcinoma de rin y no se
viera en las radiografas efectuadas entonces, el paso
lgico siguiente sera la puncin transparietal bipsica
pa ra descartar que se trate de una metstasis.
8. CRITERIOS DE EV ALUACION
El estudiante de Medicina y el mdico joven que
se acercan a la radiologa diagnstica, como a cual-
quier otra rama de Ja Medicina, deben conocer la
fiabilidad que pueden esperar de las pruebas que in-
dican, por lo que deben familiarizarse con los trminos
que habitualmente se utilizan para definir el valor de
las pruebas diagnsticas. Son los siguientes.
l. Falso positivo.-Es un resultado positivo obte-
nido de una prueba, en un paciente que se sabe que
no padece una determinada enfermedad.
2. Falso negativo.-Es un resultado negativo obte-
nido de una prueba, en un paciente que se sabe que
padece una enfermedad determinada.
3. Sensibilidad.- Es la habilidad de una prueba
para detectar anormalidades verdaderas en pacientes
que se sabe tienen una enfermedad determinada, por
ejemplo: si una radiografa de trax realizada en 100
pacientes que tienen tuberculosis pulmonar probada
consigue identificar 80 casos, la sensibilidad del m-
todo ser del 80 %. En otras palabras, cuanto ms
baja es la cifra de falsos negativos, ms alta es la
sensibilidad.
4. Especificidad.-Es la frecuencia de negativos
verdaderos cuando una prueba se realiza en pacientes
que se sabe no padecen una enfermedad determinada.
Siguiendo el mismo ejemplo anterior, si en 100 enfer-
mos que se sabe no padecen enfermedad tuberculosa
pulmonar, la radiografa de trax indica que 10 enfer-
mos la tienen, la especificidad ser del 90 %. Es decir,
cuanto ms alto es el nmero de falsos positivos ms
baja es la especificidad.
26 Diagnstico por imagen

5. Fiabilidad diagnstica (accuracy).-Es la pro- Cuadro 3

porcin de decisiones correctas.
6. Valor predictivo del mtodo. Valor predictivo
positivo (VPS).-Es la probabilidad que la enferme-
dad est presente cuando la prueba es positiva (tam-
bin se llama diagnosticabilidad). Se puede expresar
como la relacin porcentual entre los positivos verda-
deros y el total de positivos:
VPS = lOO x --'p'-o_s_it_i_vo_s.,.-v_e_rd,....a,....d_e_r_o_s_
total positivos
7. Valor predictivo negativo (VPN).-Es la proba-
bilidad de que no est presente la enfermedad, si la
prueba resulta negativa (tambin llamado valor de
exclusin):
negativos verdaderos
VPN 100 X
total negativos
Los Departamentos de Radiologa utilizan una ter-
minologa no siempre lo Cientfica que sera desea-
ble. La visualizacin de anormalidades da tras da, y
la familiarizacin con las mismas corrompe el le n-
guaje del radilogo, lo que hace que el estudiante de
Medicina que penetra por primera vez en un Depar-
tamento de Radiologa pueda sorprenderse ante los
trminos utilizados (ver cuadro 3).
UNIDADES DE AFECTACION RADIOLOGICA
En orden de menor a mayor afectacin, se expresan para
el no iniciado, las unidades ms utilizadas en los Departamen-
tos qe Radiologa:
l. Psh ...
El radilogo no est seguro del grado de afectacin. V .gr.:
El internista pregunta: T crees que puede haber obstruccin
intestinal? Psh .. .
2. Miserias .. .
Unidad de afectacin mm1ma , poco precisa. V.gr.: El
cirujano pregunta: Puede haber absceso abdominal? El radi-
logo concreta: absceso. .. absceso .. . ms bien miserias;
3. Peln ...
Unidad de afectacin mnima definida, por ejemplo: La
aorta est un peln desviada.
4. Copa o pompa de un pino . ..
Unidad de afectacin importante. V.gr. : Tiene un tumor
como la pompa o copa de un pino.
5. Casoma ...
Caso muy interesante.
6. Pinfostio ...
Dcese cuando existe desastre total. V .gr. : Enfermo ope-
rado, lleno de tubos, con sepsis, coagulacin intravascular, signos
de obstruccin intestinal y pneumona . El radilogo expresa as
su opinin:
Este to tiene un verdadero "pinfostio".
Sinnimos: Desmadre, caraja), patatal.

EL TORAX: ANATOMIA
l. CAJA TORACICA
2. ESPACIOS AEREOS
3. HILIOS
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
5. MEDIASTINO
l. CAJA TORACICA
A) Partes blandas
La piel, el tejido celular subcutneo y los msculos
forman los tejidos blandos visibles en la radiografa
posteroanterior de trax. La sombra de ambos mscu-
los esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello
y en los vrtices pulmonares, bajando hasta fundirse
con Ja sombra acompaante de Jos bordes superiores
de las clavculas, que a su vez est formada por los
tej idos blandos de Ja fosa supraclavicular, que se co-
locan tangenciales a Ja direccin del haz de rayos X.
Los pliegues axilares, formados por el borde infe-
rior de Jos msculos pectorales, dan lugar a una curva
descendente que se superpone a Ja parte lateral de
ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es ms claramente visible en
Ja muj er que en el hombre, pero en ambos casos
produce un aumento de densidad sobre las bases pul-
mo na res. En algunos individuos, Ja sombra redondea-
da de l9s pezones se proyecta sobre los pulmones.
B) Huesos
Las cos1illas son visibles en toda su longitud, pero
mientras q ue. el borde supe rior se delimita perfecta-
4
DR. J. M. DURA PINEDO
DR. C. S. PEDROSA
mente, el inferior puede estar mal definido en la parte
media e inferior del trax.
La sombra acompaante de Ja primera y segunda
costillas es una densidad tenue , lineal y paralela al
borde inferior costal, de 1 2 mm de ancho, debida
a la visin en proyeccin tangencial de Ja pleura pa-
rietal y partes blandas normales. As mismo, Ja som-
bra acompaante de Ja escpula, cuando se superpone
al pulmn, puede inducir a error al simular conden-
saciones pulmonares. (Fig. 4-1. )
La calcificacin de los cartlagos costales es muy
frecuente y probablemente nunca tiene importancia
patolgica.
La columna vertebral tiene una densidad que , en
Ja proyeccin lateral , disminuye uniformemente en
direccin crneo-caudal. Cualquier alteracin de esta
disposicin es sospechosa de enfermedad intrator-
cica.
E l esternn no es visible en la proyeccin antero-
posterior debido a la superposicin con Ja silueta car-
diovascular. E n algunos sujetos el manubri9 estema!,
as como ambas articulaciones esterno-claviculares,
pueden ser vistos en Ja parte alta del trax. E n pro-
yeccin late ral , el esternn se ve de perfil. En la parte
superior puede verse el manubrio , habitualmente bien
diferenciado, pues slo se fund e al cuerpo en el 10 %
de los adultos.
C) Pleura
La hoja pleural que recubre por dentro Ja cavidad
torcica, es Ja pleura parietal; Ja hoja que recubre el
pulmn se denomina pleura visceral; las cisuras inter-
lobulares se fo rman por invaginacin, dentro del pul-
mn , de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parie-
ta l y visceral de Ja pleura no son visibles en una ra-
diografa de trax normal , debido a que sus sombras
se confunden con Ja densidad agua de Ja pared tor-
cica, e l me diastino y el diafragma. Slo Ja pleura vis-
ceral, situada dentro de las cisuras, puede verse
habitualmente.
 28
4
D) Diafragma
El diafragma separa la cavidad abdominal de la
tqrcica. En proyeccin posteroanterior es visible en
toda su longitud, desde el ngulo cardiofrnico hasta
el seno costodiafragmtico, aunque la parte del dia-
fragma izquierdo superpuesta a la sombra cardiaca
slo se ve en radiografas bien penetradas. Ocasional-
mente, debido a las indentaciones musculares del dia-
fragma , el margen del mismo puede aparecer festo-
neado. En el lado derecho, el diafragma se funde por
debajo con la densidad uniforme del hgado. En el
lado izquierdo, es frecue nte observar la burbuja gs-
trica delimitando la anchura normal del diafragma,
que es aproximadamente de 4 a 5 mm . El diafragma
derecho es ms alto que el izquierdo en la mayora de
los sujetos normales, si bien alrededor del 9 % puede
tener el diafragma izquierdo ms elevado o al mismo
nivel que el derecho.
En proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es
visible en su tercio anterior, debido al corazn, cuya
densidad es similar a la del diafragma, y al apoyarse
e n l se funden las imgenes de ambas vsceras, no
existiendo interfases que las delimite. El diafragma
derecho es visible en toda su longitud.
2. ESPACIOS AEREOS
A) Trquea y bronquios principales
En las radiografas de trax., la trquea es clara-
mente visible como una estructura vertical, ms radio-
Diagnstico por imagen
Fig'. 41.-Radiografa posteroanterior de
trax normal. Pueden verse los contornos de las
partes blandas. Sombra del esternocleidomastoi-
deo hasta fundirse con la sombra acompaante
de la clavcula (flechas huecas). Sombra acompa-
ante de la costilla (S). Pliegues axilares forma-
dos por el borde inferior de los msculos pecto-
rales (flechas curvas). El contorno de hemidia-
fragma izquierdo es visible a travs de la silueta
cardiaca (cabezas de flechas grandes). El contac-
to entre la pared traqueal derecha con el pulmn
delimita la lnea paratraqueal derecha (cabezas
de flechas pequeas). Trquea (T). Hilio dere-
cho (HD). Hilio izquierdo (HI). Ateroma arti-
co (C). Una arteria y un bronquio segme ntarios
cortados de travs forman una imagen en geme-
lo (A y B). Fundus gstrico (FG) .
transparente por su contenido en ai re que los rganos
vecinos. En su pared se pueden ver una serie de anillos
cartilaginosos que se pueden calcificar en el individuo
adulto. Desde el cuello hasta el trax, la trq uea est
en la lnea media, excepto en su parte final, que se
desva ligeramente hacia la derecha, probablemente
debido a la posicin del arco artico. En los nios
menores de 5 aos, la trquea, por su menor rigidez,
se desva hacia la derecha con gran facilidad.
La trquea se bifurca en la carina en los dos bron-
quios principales, con un ngulo que decrece unifor-
memente desde el nacimiento hasta los 16 aos, y que
vara entre 45 y 67 en los varones y entre 45" y 70
en las hembras adultas.
La trquea normal del individuo adulto , que mide
2 cm por encima del arco artico, tiene un dimetro ,
en hombres, de 25 mm para el plano coronal y 27 mm
para el sagital, mientras que en mujeres es de 21 y 23
mm, respectivamente. E l lmite normal, por debajo,
para a mbas dimensiones es de 13 mm en hombres y
10 mm en mujeres. Estos datos seran para un 99 ,7 %
de la poblacin normal.
B) Lbulos
Los bronquios principales se dividen en bronquios
lobulares, tres en el lado derecho y dos en el izquier-
do. Es posible delimitar la forma y tamao de los
lbulos gracias a la presencia de las cisuras interlobu-
lares. E l pulmn derecho est dividido e n tres lbulos:
superior, medio e inferior, por dos cisuras, Ja mayor
C. S. Pedrosa y colaboradores
y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, slo
existe la cisura mayor, que divide al pulmn en lbulo
superior y lbulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente des-
de la altura de la quinta vrtebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma, unos centmetros por
detrs de la pared torcica anterior. No son visibles
en proyeccin anteroposterior, pero se ven a menudo
en proyeccin lateral, por estar en gran parte en un
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos
cisuras mayores en la radiografa lateral, la diferen-
ciacin entre ambas depende de que podamos ver la
unin de la cisura mayor con la menor en el lado
derecho, o bien de que sea visible la unin de alguna
de ellas con el diafragma homolateral. Los diafragmas
se pueden diferenciar con facilidad, porque el izquier-
do est borrado en su lnea de contacto con la cara
inferior del corazn, y adems, normalmente, puede
verse la cmara de aire gstrica debajo de l.
La cisura menor u horizontal se extiende en un
plano aproximadamente horizontal a nivel de la cuarta
costilla anterior. Su posicin normal es bastante va-
riable y su desplazamiento tiene poca importancia pa-
tolgica, a menos que sea considerable. Por ser hori-
zontal se puede ver tanto en proyeccin posteroante-
rior como lateral. En esta ltima proyeccin es visible
en ms de la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.)
Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en
el pulmn. El ms frecuente es el lbulo accesorio de
la cigos. Se reconoce por la presencia de una lnea
fina, convexa hacia fuera , visible entre el mediastino
superior derecho y el pice pulmonar, con la sombra
redondeada de la vena cigos visible en su parte ms
inferior. Esta lnea es fcilmente detectable por pre-
29
sentar cuatro hojas pleurales, las dos viscerales y las
dos parietales de ambos lbulos. (Fig. 4-3.)
C) Segmentos
Los bronquios lobulares se dividen en bronquios
segmentarios, y a cada bronquio segmentario corres-
ponde un segmento pulmonar. Los segmentos no tie-
nen representacin radiogrfica en el individuo nor-
mal. Sin embargo, el conocimiento de su situacin
anatmica es importante para reconocer su afectacin
patolgica. (Fig. 4-4.)
Lbulo superior derecho. El bronquio del lbulo
superior derecho sale del bronquio principal a nivel
de la carina y rpidamente se divide en sus tres bron-
quios segmentarios. Ocasionalmente , hay cuatro seg-
mentos, por tener doble origen el bronquio posterior,
originndose el llamado segmento axial, situado en la
regin lateral del pulmn.
Lbulo medio derecho. El bronquio intermediario
contina hacia abajo 3 4 cm y se bifurca en los
bronquios de los lbulos medio e inferior. El bronquio
del lbulo medio se divide para ventilar dos segmentos
de igual tamao en la mayoa de los casos, pero es
una variante frecuente la existencia de un segmento
lateral pequeo y uno medial grande.
Lbulo inferior derecho. El bronquio del segmen-
to superior del lbulo inferior nace en la cara posterior
del bronquio intermediario, siempre a nivel del origen
del bronquio del lbulo medio. Los cuatro segmentos
basales tienen un origen bastante constante en el si-
guiente orden: medial , anterior, lateral y posterior,
aunque su ramificacin ulterior presenta muchas va-
riantes. Es muy frecuente la presencia de un subseg-
Fig. 4-2.-Rcprcscntacin radiolgica de las
cisuras. En la proyeccin posteroanterior puede
verse la cisura menor u horizontal (CH). Hilio
(H). En la proyeccin la te ral se observa la cisura
menor (flechas huecas) , que se unen a nivel del
hilio con la cisura mayor derecha (flechas rectas)
y que termina en el diafragma derecho (D). La
cisura mayor izquierda (flechas curvas) es visible
cruzando el diafragma derecho y llegando hasta
el izquierdo (1).
30 Diagnstico por imagen

la apicoposterior y la anterior; con menor frecuencia

se trifurca, dando lugar simultneamente a los bron-
quios apicoposterior, anterior y de la lngula. El bron-
quio de la lngula a su vez se divide en sus ramas
superior e inferior.
Lbulo inferior izquierdo. Las divisiones del bron-
quio del lbulo inferior izquierdo son idnticas a las
del derecho. La excepcin consiste en que, en casi
todos los sujetos, el medial basal nace en conjuncin
con el anterior basal, dando lugar al bronquio ante-
romedial. Por eso, en muchas clasificaciones slo hay
tres bronquios basales en el lado izquierdo. La pre-
sencia de un segmento subsuperior es menos frecuente
que en el lado derecho.

D) Anatoma subsegmentaria

El lobulillo secundario suele definirse como la par-

te ms pequea del pulmn que est rodeada por
tabiques de tejido conjuntivo. (Fig. 4-6.) Est consti-
tuido por el conjunto de 3 a 5 bronquiolos terminales
que forman el modelo milimtrico de ramificacin al
final de un trayecto bronquial, junto con el tejido
respiratorio correspondiente.

VISION ANTE RI OR

Fig. 4-3.- 1: Lbulo accesorio de la cigos. En la tomografa

convencional puede verse desde el pice del pulmn hasta el botn
de la cigos (Z) . la lnea fin a que delimita entre ella y el mediastino
el lbulo accesorio de la cigos (flechas). En la tomografa axial
computarizada se identifica el curso posteroanterior del cayado de la
cigos (fle chas) con pulmn a ambos lados.

mento entre el segmento superior y los basales, con

su propio bronquio, que sale por de bajo del bronquio
del segme nto superior del lbulo inferior. (Fig. 4-5.)
Lbulo superior izquierdo. El bronquio del lbulo
superior normalmente se bifurca en las subdivisiones
superior y la de la lngula, que corresponde al lbulo
medio en el pulmn derecho. La subdivisin superior
se divide inmediatamente en dos ramas segmentarias ,

Fig. 4-4.- Re presentacin esquemtica de los segmentos pulmo-

nares. Pulmn derecho. Clasificacin de Boyden: lbulo superior: 1,
apical; 2. posterior: 3, anterio r; lbulo medio: 4, lateral; 5, medial ;
lbulo inferior: 6. superior; 7, medial basal; 8, anterobasal; 9, late-
robasal: 10, posterobasal. Pulmn izquie rdo: lbulo superior: 1 y 3,
apicoposterior: 2, anterior; 4. lingular superior; 5, lingular inferior;
lbulo inferior: 6. superior; 7 y 8, anteFomedial basal; 9. laterobasal; VISION MEDIAL
!O. posterobasal.
C. S. Pedrosa y colaboradores 31

Fig. 4-5.- Broncografa normal del lado derecho. Lbulo superior: Segmento superior (S). Segmento posterior (P) . Segmento anterior
(A). Bronquio intermediario (BI). Bronquio lbulo medio (LM). Segmento lateral (L). Segmento medial (M). Segmentos de lbulo inferior:
Anterior (AN). Lateral (LA). Posterior (PO). Medial (ME). Superior (SU).

3. HILIOS

El hilio pulmonar es una zona deprimida, en la

r
'
superficie mediastnica del pulmn, por donde arterias
VIA AEREA PRINCIPAL
y venas, bronquios principales y linfticos entran y

\ a~
salen del pulmn . Estas estructuras, rodeadas por la
ARTERIA PRINCIPAL pleura, forman el pedculo pulmonar.
En la radiografa posteroanterior , los hilios se re-
conocen como dos estructuras de densidad agua, a
VIAS AEREAS PERIFERICAS cada lado de la silueta cardiovascular. Las venas de
ESPACIO INTERSTICIAL
BRONCOVASCULAR
los lbulos inferiores no cruzan el hilio en su trayecto
hacia la aurcula izquierda y por tanto no contribuyen
a la formacin de la sombra biliar; los bronquios apor-
tan poca densidad por estar llenos de aire; los ganglios
linfticos normales son demasiado pequeos. Por tan-
to, las sombras biliares normales estn formadas en
su mayor parte por las arterias pulmonares y por las
venas de los lbulos superiores.
En el lado derecho, la arteria pulmonar se divide
dentro del mediastino e n una rama superior y otra
inferior. La rama superior o arteria del lbulo superior
se sita medial a las venas del lbulo superior, las
cuales forman la mayor parte del perfil de la mitad
superior del hilio. La rama descendente que irriga los
ESPACIO lbulos inferior y medio forma la mitad inferior. Por
INTERSTICIAL
PARENQUIMATOSO ESPACIO INTERSTICIAL SUBPLEUFIAL tanto, el ngulo entre las porciones superior e inferior
del hilio derecho est formado por la vena pulmonar
Fig. 4-6.- Esquema del pulmn normal. Pueden verse los com- superior, por encima, y por la arteria descendente, por
ponentes pulmonares. Las vas areas principales y las perifricas con debajo. Otra caracterstica importante es que tanto la
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las arteria principal como sus ramas principales, se sitan
arterias, venas y capilares asf como el espacio intersticial. (Reprodu-
cida con permiso qe Fraser, R. G., y Par, J. A. P. : Diagnosis of Di- anteriores al bronquio principal derecho, bronquio del
seases of the Chest. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1970.) lbulo superior y bronquio intermediario.
32
En el lado izquierdo, sin embargo, la arteria pul-
monar se dirige hacia atrs y cruza por encima del
rbol bronquial , en el ngulo formado por el bronquio
principal y el bronquio del lbulo superior. E l lbulo
superior izquierdo est irrigado por mltiples ramas
que sale n de la arteria principal cuando cruza sobre el
bronquio izquierdo. La arteria del lbulo inferior des-
ciende posterolateral al bronquio del lbulo inferior.
En las radiografas posteroanteriores, el hilio iz-
quierdo est situado entre 0,5 y 3 cm ms alto que el
derecho en ms del 90 % de los sujetos. El tamao
hiliar tambin es importante y, en la gran mayora de
los casos (84 % ) , los hilios son de igual tamao. La
densidad de los hilios es similar tambin en el 90 %
de los casos. Por tanto, slo en raras ocasiones, un
hilio es mayor o ms denso que el otro.
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
A) Arterias y venas
El sistema arterial pulmonar acompaa al rbol
bronquial y tiene las mismas divisiones que l, es
decir , siempre hay una ramificacin arterial que acom-
paa a la correspondiente bronquial. Pero tambin
existen muchas ramas accesorias arte riales que parten
de puntos que no corresponden a las divisiones bron-
quiales, sobre todo en la periferia pulmonar.
La distribucin de las venas pulmonares es ms
variable que la de las arterias. Normalmente, hay dos
grandes venas a cada lado, que entran en el medias-
tino por debajo y por delante de las arterias. En el
lado derecho, la vena superior drena los lbulos su-
perior y medio, y la inferior, el lbulo inferior. E n el
lado izquierdo, las venas superior e inferior drenan los
lbulos correspondientes.
B) Linfticos
Los vasos linfticos del prnquima pulmonar no
se pueden ver en condiciones normales, a pesar de ser
muy abundantes. H ay una red superficial a nivel de la
pleura y una red profunda que corre a lo largo de los
troncos arteriales y venosos, y de los bronquios. Am-
bos sistemas se comunican a nivel de la pleura y del
hilio. E l flujo linftico de las zonas ms superficia les
del pulmn va hacia la pleura , mientras que e l de las
zonas profundas va hacia el hilio. Todos estos linfti-
cos drenan a un sistema de ganglios que forman agru-
pacio nes conectadas entre s, cuyas localizaciones ms
importantes son las siguientes:
l. Ganglios traqueobronquiales. Situados a lo lar-
go de ambas caras laterales de la trquea y en la unin
traqueobronquial, incluyendo el ganglio de la vena
cigos, muy consta nte. Reciben linfa sobre todo de los
ganglios broncopulmonares y subcarinales. Sus vas
eferentes son la gran vena linftica en el lado derecho
y el conducto torcico en el fzquierdo.
Diagnstico por imagen
2. Ganglios subcarinales. T ambin llamados de la
bifurcacin. Situados en el espacio subcarinal. Sus
comunicaciones ms importantes son con los ganglios
broncopulmonares y mediastnicos anteriores y poste-
riores. El drenaje eferente se dirige al grupo traqueo-
bronquial derecho.
3. Ganglios bronquiopulmonares. Se sitan en
los hilios, e ntre las bifurcaciones bronquiales y adya-
centes a arterias y venas pulmonares. Reciben linfa de
todos los lbulos pulmonares, que de aqu van a los
ganglios de la bifurcacin y a los traqueobronquiales.
4. Ganglios mediastnicos anteriores. Hay dos gru-
pos: los ganglios de la arteria mamaria interna y los
ganglios prevasculares, situados por delante del timo
y de los grandes ~roncos vasculares del mediastino
anterior. Drenan la pared torcica y los rganos del
mediastino anterior.
5. Ganglios mediastnicos posteriores. A lo largo
del esfago inferior y de la aorta descendente. Comu-
nican con los ganglios subcarinales y drenan al con-
ducto torcico.
C) Silueta cardiovascular
En e l lado derecho, y de arriba abajo, puede verse
la sombra de la vena cava superior y superpuesta a
ella, parte de la aorta ascendente, la aurcula derecha,
que forma el borde cardiaco derecho y, ocasionalmen-
te , la lnea de la cava inferior en el ngulo cardiofr-
nico. En el lado izquierdo, el botn artico es la
prominencia alta de la silueta cardiovascular, seguido
del tracto de salida de la arteria pulmonar y del ven-
trculo izquierdo. La aorta descendente puede verse a
travs del corazn izquierdo como una lnea paralela
y lateral a la lnea paraespinal.
En proyeccin lateral, el borde cardiaco anterior
est formado por e l ventrculo derecho, vindose por.
encima la sombra de la arteria pulmonar principal y,
ms arriba, la raz de la aorta. El borde cardiaco
posterior est producido, de arriba abajo, por la au-
rcula izquierda, el ventrculo izquierdo y la vena cava
inferior, que se puede ver, en el 82 % de los sujetos,
con su tpico contorno cncavo hacia atrs.
5. MEDIASTINO
A) Compartimentos mediastnicos
La aparici n del TAC ha simplificado los intentos
de clasificacin al demostrar que todos los espacios
son en cierto modo arbitrarios y que el mediastino,
desde el ygulo estema! hasta la regin to raco-abdo-
minal, es un todo continuo. En cualquier caso, los
cortes axiales demuestran claramente que hay dos
reas mediastnicas bien diferenciadas, una anterior y
otra posterior, cuyo lmite pasa por e l borde cardiaco
posterior, dando as la razn a Felson cuando define
el mediastino anterior. Tambin ha confirmado el
C. S. Pedrosa y colaboradores 33

TAC la presencia de un mediastino superior por en-

DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA
cima del arco artico, con caractersticas peculiares.
La controversia se produce en la denominacin que l. Mediastino superior
se da al rea que queda por detrs de la silueta car- 2. Mediastino anterior
diaca. Si se examinan los cortes tomogrficos axiales 3. Mediastino posterior
de arriba abajo, es evidente que no existe un rea A) Area prevertebral
media, ni en la parte ms alta ni en la ms baja del B) Area paraespinal
mediastino, por detrs del corazn, y que solamente C) Area retrocrural
entre el borde inferior del arco artico y la parte ms
posterior de la silueta cardiaca existe un espacio , que
Pedrosa denomina prevertebral. Tambin es evidente B) Anatoma radiolgica convencional
que, del borde anterior de las vrtebras hacia atrs, y
limitada por las lneas paraespinales, existe un rea El mediastino puede definirse como el espacio ex-
paraespinal bien definida, que corresponde con el me- trapleural que queda entre los pulmones. Sus lmites
diastino posterior de Felson. Sin embargo, en la parte anatmicos son los siguientes: lateral , los repliegues
ms inferior, la comunicacin con el abdomen, a tra- de la pleura parietal en la cara medial de ambos pul-
vs del rea retrocrural, obliga asimismo a la inclusin mones; superior, el istmo torcico; inferior, el diafrag-
de esta zona dentro de los espacios mediastnicos (fig. ma; anterior, el esternn, y posterior, las caras ante-
4-7) , que quedan por tanto definidos como sigue: riores de los cuerpos vertebrales dorsales.

RC
Fig. 4-7.- Divisin del mediastino. En proyeccin lateral pueden verse el mediastino superior (S) , el anterior (A) y los espacios preverte-
bral (PV) y paraespinal (PS) del mediast ino posterior. En la proyeccin posteroanterior se representa esquemticamente el rea paraespinal
(PS) y el rea ret rocru ral (RC).
34 Diagnstico por imagen

Lneas mediastlnicas. En proyeccin posteroante-
rior, son reconocibles algunas lneas que tienen im-
portancia prctica en el diagnstico de las enfermeda-
des mediastnicas. (Fig. 4-8.)
Ambos pulmones se unen en el espacio retroester-
nal y, ocasionalmente, la lnea de unin anterior es
visible superpuesta al esternn. Menos frecuentemen-
te se puede ver la lnea de unin posterior, cuando los
dos pulmones se juntan por detrs del tercio superior
del esfago.
La pared traqueal derecha est en ntimo contacto
con el pulmn, por lo que puede verse la lnea para-
traqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm
de espesor. En su parte ms inferior , la lnea est
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada
en el ngulo que forma la trquea con el bronquio
principal derecho, producida por la vena cigos. En
posicin erecta, el dimetro ms ancho del botn de
la cigos no debe superar los 10 mm. Cuando la ra-
diografa se obtiene en posicin supina, como en el
caso de las tomografas de trax , el dimetro mayor
del botn no debe ser superior a 16 mm , siendo ms
habitualmente de unos 14 mm. .
En proyeccin lateral, se puede ver la lnea tra-
queal posterior , delimitada por el pulmn, u, otras
veces, por el aire intraesofgico . No debe tener ms
de 3 mm de espesor.
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vas-
culares forman , a su vez, una serie de lneas visibles
en el mediastino superior. En el lado derecho , la cava
superior y los troncos supraarticos delimitan clara-
mente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo, la
subclavia presenta una lnea cncava hacia afuera , por
encima del botn artico.
Las lneas paraespinales, producidas por la re-
flexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de
la columna, pueden verse en radiografas bien pene-
tradas. La lnea paraespinal izquierda es visible en
prcticamente toda su longitud , mientras que la dere-
cha slo es visible en su parte ms inferior.
Como veremos al estudiar la anatoma axial, el
esfago , en contacto con el pulmn derecho , puede
dar lugar a la lnea paraesofgica derecha, incurvada
de arriba abajo y de derecha a izquierda.
E n la exploracin del mediastino es importante el
estudio del esfago con papilla de bario, que, en pro-
yeccin posteroanterior, presenta tres salientes en su
borde izquierdo, uno por e ncima del botn artico,
otro por debajo del botn y otro por debajo del bron-
quio, principal izquierdo. (Fig. 4-8).
C) Anatoma axial
El mediastino superior se caracteriza por la gran
diversidad de estructuras vasculares que contiene. En
un corte a nivel de los vrtices pulmo nares, pueden
definirse seis grandes vasos: las arterias cartidas se
sitan adyacentes a la trquea, por delante de las
arterias subclavias; las venas braquiceflicas se colo-
can ms lateralmente y pueden ser bastante grandes.
Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales a la
caja torcica.
En un corte inmediatamente por debajo, slo son

Fig. 4-8.-_Esquemas de anatom.la mediastnica. 1 y 2: Lneas PARA: del mediastino. A : Lnea PARA artica. E: Lnea PARA espinal
derecha. e 1zqu1er~a. P: Linea de umn posteno~. S: .Lmea PARA esofgica. J: Linea de un!n anterior. B: Lnea PARA traqueal. Z: Botn
de la cigos. V : Lmea PA.RA venosa de la ~v~ mfenor (flechas.slidas): Un.ea PARA a~en al de las arterias .subclavias. 3: En proyeccin ap.
el .esfag~ relleno de bano u.ene dos md e~tac1~nes (flechas s~~as) producidas la speno r por el arco artico y la inferior por el bronquio
pnnc1pal 1zqu1erdo, que d1buan tres prominencias (A, B , C) v1S1bles en e l normal y que tienden a desaparecer por masas cercanas. (De Pe-
drosa: Anatoma Radiolgica del mediastino, Rev. Med. del H.G.A ., 4, 121, 1969.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 35

visibles cinco vasos, en el lado derecho, la cartida y
la subclavia se han unido en el tronco braquiceflico,
que se coloca central y anterior a la trquea. (Fig.
4-9.) A este nivel, se puede ver cmo la trquea est
en contacto con el pulm n adyacente, y el aire tra-
queal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal de-
recha, como se ve en las radiografas convencionales.
Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavi-
cular, la vena braquiceflica izquierda cruza por de-
lante de los troncos arteriales para unirse a la vena
braquiceflica derecha y formar la vena cava superior.
Es a este nivel donde se puede ver, en las radiografas
de trax, la arteria subclavia izquierda, produciendo,
en su contacto con el pulmn, la lnea paraarterial

Fig. 4-9.-Anatomia del mediastino. Mediastino superior. En la parte izquierda. de la figura pueden verse _tres cortes axiales consecutiv?s.
A la derecha, estudios vasculares (aortografa y flebografa torcicas) con l ~s tres niveles a los que se. han reahzado los cortes (aparecen sena-
lados e n estas figuras). Vena subclavia izquierda_( !). Arteria cartida 1zcu1erd_a (2). Artena subclavia izquierda (3). Vena subclavia. derecha
(4). Arteria cartida derecha (5). Arteria subclavia derecha (6). Tronco mnomm~do artenal (7). _Trquea (T). Esfago (E)_. Vena cigos (Z).
Tronco venoso braqueoceflico (TBI). Artena coronana (ACI). Vena cava supenor (VCS). Auncula derecha (AD). Artenas vertebrales (8).
36 Diagnstico por imagen

izquierda como una lnea curva hacia fuera. Igualmen-
te, la cava superior forma la lnea paravenosa superior
o borde lateral del mediastino. Tambin puede verse
cmo el receso pleuro-esofgico superior se introduce
por detrs de la trquea, justificando la lnea traqueal
posterior en la radiografa lateral. Otras veces, sin
embargo, es el aire intraesofgico , detrs de la tr-
quea, el responsable de esta lnea.
A veces, los dos pulmones se unen por detrs del
esfago y producen, en la radiografa posteroanterior,
una lnea densa vertical que diverge sobre los pices
pulmonares, la lnea de unin posterior. (Fig. 4-10.)

Fig. 4-10.-Anatoma del mediastino. A la izquierda pueden verse cuatro cortes seriados en tomografa axial computarizada. A la derecha,
radiografa pa. de trax con los cuatro niveles en los que han sido realizados los cortes de TAC. Corte 1: Lnea paratraqueal derecha. El con-
tacto e ntre el pulmn y la pared lateral de la trquea hace posible la visualizacin del borde externo de la lnea paratraqueal limitada por den-
tro por el aire endotraqueal (flechas). Corte 2: El contacto posterior entre los pulmones hace visible la lnea de unin posterior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmn hace visible en las radiografas pa. la lnea paravenosa derecha (flecha corta en la radiografa.) El contacto del
pulmn con la arteria subclavia( izquierda (3), hace visible la lnea paraarterial izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared pos-
1erior de la trquea hace visible en proyeccin axial la lnea paratraqueal posterior, visible frecuentemente en proyeccin late ral, y que puede
producir interfase con el esfago (flecha), lo que formara la lnea paraesofgica derecha superior. Cava (C). Arco artico (A). Corte 4: La
cava por delante (C) y la t rquea por detrs (T) delimitan el espacio retrcavo-pretraqueal (flecha) visible slo en tomografa axial y en el que
puede verse habitualme nte una pequea adenopata (flecha). A este nivel es visible el cayado de la cigos dirigindose hacia la cava (Z).
C. S. Pedrosa y colaboradores
El lmite inferior del mediastino superior es el arco
artico. En un corte axial a este nivel la nica estruc-
tura vascular existente, adems del cayado, es la vena
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos
ver el espacio prevascular, entre las dos hojas pleura-
les, que, adems de las cadenas ganglionares prevas-
culares, contiene normalmente el timo.
Por delante del espacio prevascular , los pulmones
pueden contactar, formando la lnea de unin anterior,
que se ve en la radiografa posteroanterior por debajo
del manubrio estema!, vertical y suavemente a la iz-
quierda, hasta en el 25 % de los pacientes.
En un corte inmediatamente inferior al arco arti-
co y por encima de la carina, se puede ver la trquea ,
rodeada por el arco de la cigos, por la derecha, y por
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este
espacio pretraqueal tiene una particular importancia.
Contiene ganglios linfticos que drenan ambos pulmo-
nes y, por no tener contacto con el borde mediastni-
co, el aumento de tamao de estos ganglios deber
ser considerable antes de llegar a ser visibles en ra-
diologa convencional. El TAC, sin embargo, puede
demostrar aumentos sutiles de tamao en los ganglios
de este espacio. Hasta en un 90 % de los pacientes es
posible identificar un ganglio normal, medial al arco
de la cigos, que debe ser menor de 1 cm, en condi-
ciones normales.
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologa
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un es-
pacio situado debajo del arco artico y por encima de
la arteria pulmonar izquierda, y contiene ganglios lin-
fticos (incluyendo el ganglio del ductus) , el ligamento
arterioso y el nervio larngeo recurrente. Medialmen-
te, est limitado por la trquea y el esfago, y late-
ralmente por el pulmn izquierdo. En posicin supina
el pulmn rara vez penetra en este espacio. Sin em-
bargo, en bipedestacin, que es como se realizan las
placas de trax, la ventana aumenta en altura (de 1
cm que tiene e n supino , a 2-3 cm) y el pulmn izquier-
do adyacente con frecuencia se introduce parcialmen-
te en ella, entre el cayado y la arteria pulmonar iz-
quierda. El desplazamiento de esta interfase pleural
es lo que se valora en la radiologa convencional para
deducir la ocupacin patolgica de la ventana. En
proyeccin lateral , se puede ver una imagen equiva-
lente , una radiotransparencia entre la aorta y la pul-
monar, sobre todo si hay e longacin artica.
(Fig. 4-11.)
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la
arteria pulmonar izquierda aparece dirigida hacia
atrs, cruzando por encima del bronquio principal y
formando el margen lateral izquierdo del mediastino.
El bronquio superior derecho se ve claramente a este
nivel, detrs de la arteria pulmonar superior derecha.
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar dere-
cha, extendindose posteriormente y a la derecha ,
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La
medida del calibre de la arteria pulmonar derecha
entre la cav y el bronquio es un ndice sensible de la
presencia de hipertensin arterial pulmonar. Es a esta
37
altura, detrs del bronquio principal derecho y por
delante de la columna y de la vena cigos, donde se
empieza a visualizar el receso pleuro-cigo-esofgico
(PAE). E n placa normal de trax, se puede ver como
una interfase arqueada, extendindose desde el caya-
do de la cigos hasta el diafragma. Como suceda en
la porcin supra cigos , e l receso y el esfago mantie-
nen una relacin de proximidad variable, y slo cuan-
do estn e n contacto la imagen que da el receso P AE
corresponde a la lnea paraesofgica inferior derecha.
En este caso, la administracin de bario permite de-
limitar y valorar el grosor de la pared derecha del
esfago. El receso P AE es un sitio tpico de afectacin
adenoptica y se oblitera frecuentemente por gan-
glios, sobre todo a partir del espacio subcarina1. Aun-
que normalmente tiene forma cncava, el receso P AE
puede aparecer convexo en e l 25 % de los adultos
jvenes.
El espacio subcarinal es una de las reas ms dif-
ciles de estudiar en la radiologa convencional. Es
continuacin del espacio paratraqueal y est limitado ,
por arriba, por los bronquios principales y, por deba-
jo, por la aurcula izquierda; tiene una altura aproxi-
mada de 2 cm. Limita por delante con la arteria pul-
monar derecha y la vena pulmonar superior izquierda ,
y por detrs con la cigos, el esfago y, en su porcin
derecha , con el receso PAE. (Fig. 4-12.)
Las estructuras cardiacas se identifican fcilmente
por su forma peculiar y por su posicin relativa. Un
corte caudal a la carina muestra ambas aurculas, la
aorta ascendente y el tronco de la pulmonar. La au-
rcula izquie rda se reconoce por la entrada de las
venas pulmonares inferiores, de curso horizontal y
situacin posterolateral. El dimetro anteroposterior
mximo, a nivel de la entrada de las venas pulmona-
res , es el mejor parmetro para medir el tamao de
la aurcula izquierda. La aorta ascendente se puede
ver como una imagen circular, localizada centralmente
y anterior a la aurcula izquierda, entre la aurcula
derecha , a un lado , y e l tronco de la pulmonar , al otro.
A menudo , a nive l de los senos de Valsalva , tiene
forma de hoja de trbol.
En un corte ms inferior, a nivel de los ventrculos,
puede verse, despus de la administracin de contras-
te , el tabique interventricular como una estructura de
baja densidad , orientada oblicuamente, de derecha a
izquierda.
El pericardio se puede ver por delante del corazn,
entre la grasa mediastnica anterior y la sub epicrdica
(la grasa situada por debajo del epicardio ), en una
imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de
las radiografas laterales.
Por detrs del corazn, el rea mediastnica pre-
vertebral contiene el esfago y la aorta descendente,
cuya interfase con el pulmn provoca la lnea paraar-
tica, ya conocida. De igual for ma, la reflexin pleural
a los lados de los cuerpos vertebrales origina las lneas
paraespinales, que delimitan el rea mediastnica pa-
raespinal.
Finalmente, el espacio retrocrural, un rea poco
conocida hasta la aparicin del TAC, se visualiza prc-
 38 Diagnstico por imagen

.....

Fig. 4-11.- Anatoma normal del mediastino . Cayado de la ci-

gos y ventana aortopulmonar. En la columna de la izquierda hay tres
cortes seriados del TAC. A la derecha, acigografa selectiva en late-
ral (A) , pa. y lateral del trax (B y C). Cortes 1 y 2: El cayado de
la cigos (Z) puede verse entrando en la vena cava (C) . Entre la aor-
ta ascendente (AA) y la descendente (Al) se comienza a visualizar
la parte ms superior de la ventana aortopulmonar (cabezas de fle-
cha) , que en cortes sucesivos va desapareciendo. La ventana se vi-
sualiza bien en las proyecciones pa. y lateral entre la aorta (A) y la
arteria pulmonar (P) . Corte 3: A este nivel puede reconocerse lapo-
sicin intrapericrdica de la arteria pulmonar y su cono de salida (PC)
as como ambas ramas principales (PD y PI). Esfago (E) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 39

Fig. 4-12.-Anatoma normal del mediastino. En la parte izquierda, cortes seriados de tomografa axial computarizada. En la parte dere-
cha, radiografa posteroanterior de trax en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto de ambos
pulmones por delante de la silueta cardiaca hace visible la lnea de unin anterior (J). La reflexin pulmonar detrs del bronquio derecho en
contacto con el esfago (E) y de la vena cigos (Z) crea el receso pleuroacigoesofgico (flechas). Corte 2: Por debajo de la bifurcacin bron-
quial aparece el espacio subcarinal (SC). Aorta (A). Corte 3: Un corte por debajo de los hilios (P) permite identificar la aurcula izquierda
(Al). Corte 4: Un corte a nivel del corazn con contraste permite ver el tabique interventricular como una lnea de baja densidad (flechas).
El contacto entre Ja aorta descendente (A) y el pulmn izquierdo delimita la lnea paraartica (PA). El contacto entre el esfago (E) y el pul-
mn derecho delimita la lnea paraesofgica inferior (PE).

ticamente en el 100 o/o de los casos. Las cruras forman rior. La crura derecha es ms larga y ancha que Ja
los mrgenes anteriores y laterales del espacio retro- izquierda, y cruza medialmente hasta colocarse por
crural, y la primera vrtebra lumbar el margen poste- delante del esfago. En el espacio retrocrural se loca-
40 Diagnstico por imagen

!izan la aorta descendente, la vena cigos y el conduc- Por tanto, la afectacin de este espacio puede indicar
to torcico. Es el camino por donde la enfermedad tanto enfermedad mediastnica como retroperitoneal.
retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa. (Fig. 4-13.)

... --RC

Fig. 4-13.-Anatoma normal del mediastino. Espacios paraespinal y retrocrural. La reflexin pleural lateral a los cuerpos vertebrales ori
gina en las radiografas convencionales las lneas paraespinales (PS). Las cruras diafragmticas (flechas) delimitan los mrgenes anteriores y
laterales del espacio retrocrural (RC). La primera vrtebra lumbar delimita el margen posterior. Estmago (EST). Aorta (A). Bazo (B).

EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION
l. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE
2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES
3. RADIOSCOPIA
4. ULTRASONIDOS
5. MEDICINA NUCLEAR
6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
7. TECNICAS BIOPSICAS
l. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE
A) Trax pa. y lateral
Constituyen la unidad bsica e n el diagnstico ra-
diolgico del trax, por lo que son el primer examen
radiolgico a realizar. La pa. y lateral aportan la po-
sibilidad de obtene r una buena visualizacin tridimen-
sional del trax. En la radiografa pa ., debido al co-
razn y a los diafragmas, no pueden verse una porcin
importante de la regin re trocardiaca y de los lbulos
inferiores de ambos pulmones, por lo que la radiogra-
fa lateral debe acompaar a la posteroanterior. (Fig.
5-1 A y B.) Por otra parte, la radiografa lateral es
importante para la localizacin de enfermedad e n
reas concretas del parnquima y de l mediastino. Am-
bas se toman en mxima inspiracin y con la respira-
cin completamente suspendida. La imagen ideal ra-
diolgica ser tal que permita ver los campos pulmo-
nares y el mediastino, con una discreta visualizacin
de la columna torcica, y la exposicin a la radiacin
debe ser mnima.
B) Lordtica
La radiografa tomada en proyecc1on ap. y con
lordosis forzada del paciente, se utiliza fundamental-
5
DRA. M. T . CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA
mente en la investigacin de lesiones de los pices
pulmonares, que habitualmente estn oscurecidos por
las costillas y por las clavculas. As mismo es til en
la confirmacin de colapsos del lbulo medio.
C) Decbitos laterales
Estas radiografas se obtiene con el enfermo acos-
tado sobre su lado derecho o sobre el izquierdo y el
haz de rayos X orientado en un plano horizontal. La
indicacin fundamental es en pequeos derrames de
posicin subpulmonar, que al cambiar al pacie nte de
postura, se deslizan desde el rea subpulmonar a lo
largo de la parrilla costal. Estas proyecciones son em-
pleadas con gran frecuencia, para de mostrar el movi-
miento de masas o cuerpos extraos intracavitarios,
tales como los aspergilomas, de tritus tumorales, co-
gulos o membranas dentro de un quiste hidatdico
roto. (Fig. 5-2 A y B.)
El cuadro siguiente muestra el resumen de las
indicaciones:
C uadro 1
DECUBITOS LATERALES.
INDICACIONES
1. Confirmacin de pequeas lesiones pleurales.
2. Derrame subpulmonar
3. Situacin supra o infradia fragmtica de una lesin basal
4. Deteccin de masa movible intracavitaria
5. Sospecha de cuerpos extraos endobronquiales en nios
6. Neumotrax mnimo .
D) Parrilla costal
Esta proyeccin se e mplea cuando se prete nde vi-
sualizar el esqueleto torcico. Estas radiografas espe-
ciales de parrilla costal son fundamentalmente tiles
en la demostracin de fracturas costales, lesiones des-
42 Diagnstico por imagen

A) A)

B)

B)

Fig. 5-2 A y B.-Quistes hidatdicos pulmonares. Valor del de-

Fig. 5-1 A y B.- Neumona izquierda. Valor de la radiografa la-
teral. A) La radiografa posteroante rior es prcticamente normal, ob-
servndose una mnima mayor dens,idad en el hemitrax izquierdo
que e n el de recho. B) Lateral del mismo enfermo mostrando una neu-
mona del subsegmcnto posterior del lbulo superior izquierdo, prc-
ticamente invisible en la radiografa posteroanterior.
cbito lateral. A) En la base pulmonar derecha se ve una lesin ca-
vitaria (flechas grandes) con una masa en la regin ms dependiente
de la misma (M). En el lado iz9uierdo y por detrs de la silueta car-
diaca se ve otro ndulo slido (flechas pequeas). B) Decbito late-
ral derecho con rayo horizontal, mostrando cmo la masa intracavi-
taria (M) se moviliza e n esta posicin. Pueden verse membranas re-
tenidas en el interior de la cavidad (flecha fina).
C. S. Pedrosa y colaboradores
tructivas tales como metstasis, as como en masas de
la pared torcica incluidos tumores que tienen su ori-
gen en la propia costilla.
E) Radiografas en espiracin
Pueden ser tiles para la demostracin de los mo-
vimientos diafragmticos. As mismo se utilizan para
demostrar el atrapamiento areo, ya sea generalizado
o local. Si el atrapamiento es localizado, bien por
obstruccin bronquial o enfisema lo bar, la radiografa
en espiracin mostrar una asimetra diafragmtica,
con una elevacin del diafragma ipsilateral, junto a
una desviacin contralateral del mediastino e hiper-
claridad _del segmento o lbulo pulmonar afectado.
Tambin es til esta proyeccin en la demostracin de
un pequeo neumotrax, no visible en las radiografas
estndar.
Las indicaciones estn resumidas en el cuadro
siguiente:
Cuadro 2
RADIOGRAFIAS EN ESPIRACION.
INDICACIONES
J. Deteccin de neumotrax
2. Excursin diafragmtica (evaluacin)
3. Atrapamiento areo
A) Enfisema obstructivo (cuerpo extrao)
B) Enfisema difuso
C) Enfisema lobar
4. Membrana hialina
2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES
A) Esofagograma
El relleno del esfago con papilla de bario es esen-
cial en todas las lesiones mediastnicas, as como en
las lesiones en las cuales la aspiracin puede tener un
papel. Tambin se emplean para evaluar los creci-
mientos de cavidades cardiacas izquierdas, por la com-
presin de stas sobre la columna de bario y en el
estudio de anomalas vasculares. (Fig. 5-3 A y B.)
Las indicacione~ fundamentales estn reflejadas en
el cuadro siguiente:
Cuadro 3
ESOFAGOGRAMA.
INDICACIONES
l. Evaluacin de tumores mediastnicos
2. Descartar lesiones esofgicas (seudotumores)
3. Confirmar origen aspirativo de lesiones pulmonares
4. Deteccin de ganglios en mediastino
5. Valaracin crecimiento cavidades izquierdas cardiacas
6. Anomalas vasculares
43
B) Tomografa
La realizacin de cortes tomogrficos de todo el
trax permite obtener una imagen adecuada del plano
tomografiado, con obliteracin o borramiento de las
estructuras supra y subadyacentes. La tomografa de
trax se emplear fundamentalmente para estudiar
lesiones: a) pulmonares; b) trquea-bronquiales ;
e) mediastnicas y d) del hilio pulmonar.
a) Lesiones pulmonares.-La tomografa antero-
posterior es francamente til para determinar o con-
firmar ciertas caractersticas de las lesiones pulmona-
res. Estas son fundamentalmente:
l. Identificacin de calcio.
2. Identificacin de cavitacin pulmonar.
3. Clarificacin del contorno de las lesiones pul-
monares o mediastnicas.
4. Existencia o no de metstasis.
b) Lesiones trqueo-bronquiales.-Es frecuente la
presencia de Cesiones estenosantes de la trquea, des-
pus de traqueostoma o de intubacin prolongada.
Estas lesiones se estudian perfectamente por tomogra-
fa anteroposterior y lateral.
En presencia de lesiones distales de la trquea o
tumores de los bronquios principales, la tomografa
anteroposterior superpenetrada y localizada puede de-
mostrar perfectamente el tumor en el interior de la
pared bronquial.
c) Lesiones mediastnicas.-La tomografa antero-
posterior ha sido utilizada durante aos en la demos-
tracin de adenopatas en el mediastino. Desde la
introduccin de la tomografa axial computarizada, su
uso ha descendido, aunque sigue siendo de utilidad.
d) Tomografa del hilio.- En la evaluacin de las
lesiones hi!iares, la tomografa puede ser realizada en
planos anteroposteriores, pero debe ser complemen-
tada con planos oblicuos. La llamada tomografa de
55, permite demostrar los bronquios principales en
perfil y eliminar la superposicin de vasos hiliares.
Esta tomografa permite demostrar asimismo la pre-
sencia de adenopatas en las regiones hiliares, as
como estudiar el carcinoma broncognico de presen-
tacin hiliar.
Cuadro 4
TOMOGRAFIA.
INDICACIONES
l. Lesiones parenquimatosas (presencia de calcificaciones)
2. Caractersticas de lesiones nodulares
3. Presencia de cavitacin
4. Evaluacin de tumores apicales
5. Malformacin arteriovenosa
6. Metstasis pulmonares
7. Adenopatas hiliares y mediastnicas
8. Lesiones traqueales y de los bronquios principales
9. Localizacin de lesiones pulmonares
44 Diagnstico por imagen

que la broncografa produce una disminucin de la

ventilacin y difusin pulmonar durante la explora-
cin. As pues, se incluirn dentro de las contraindi-
caciones de esta exploracin la enfermedad pulmonar
crnica obstructiva y las reacciones alrgicas a medios
yodados de contraste.
Las principales indicaciones de la broncografa
son:
l. Bronquiectasias.-Es el mtodo de eleccin en
la demostracin de bronquiectasias, tanto para la ex-
tensin de las mismas como para su localizacin.
Cuando existe sospecha clnica de bronquiectasias en
individuos jvenes, con radiografa de trax simple
normal, est indicado realizar broncografa.
2. Hemoptisis.-En algunos enfermos con radio-
grafa de trax normal y en los que la broncoscopia
ha localizado un rea de hemorragia bronquial.
3. En la demostracin de lesiones obstructivas
bronquiales ms all del alcance del broncoscopio, o
bien neumonas recurrentes o persistentes sin causa
aparente.
4. Para la de mostracin de fstulas del rbol bron-
quial.

D) Angiografa

Consiste en la inyeccin directa de contraste yoda-

do hidrosoluble por medio de un catter en los vasos
del trax. El estudio de estos vasos tiene inters en
mltiples e ntidades:
a) Angiografa pulmonar.-En esta exploracin el
contraste se introduce a travs de un catter situado
en el tronco de la arteria pulmonar, o bien selectiva-
mente en la arteria pulmonar derecha o izquierda.
(Fig. 5-4 A, B y C.) Las indicaciones fundamentales
de la inyeccin de contraste en la circulacin derecha
son las siguientes:

Cuadro 6

1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONGEN ITA

A) Anomalas de la arteria pulmonar
(agenesia o hipoplasia)
B) Coartacin de una o ms arterias pulmonares
(estenosis pulmonar perifrica)
C) Dilatacin idioptica de una arteria pulmonar
Fig. 5-3 A y B.-Arco artico derecho ~imulando masa medias- D) Drenaje venoso anmalo
tnica. Valor del esofagograma . A) Enferma con mastectoma izquier- E) Anomalas de las venas pulmonares
da previa. En la proyeccin pa. pueden verse mltiples ndulos pul-
monares (flechas pequeas). En el lado derecho del mediastino hay 2. ALTERACIONES VASCULARES PULMONARES
una masa redondeada (flecha grande) que pudiera interpretarse como PERIFERICAS
adenopatas mediastnicas. B) E l esofagograma en proyeccin lateral A) Fstulas arteriovenosas
muestra la muesca tpica de los arcos articos derechos (flecha). B) Varices venosas pulmonares
3. HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
C) Broncografa 4. TROMBOEMBOLISMO D EL PULMON
A) Diagnstico
Consiste en el relleno del rbol bron_quial, median- B) Teraputico (infusin para disolucin de mbolos)
te introduccin de contraste, con el fin de visualizar
completamente el rbol bronquial. Debe conocerse De Ga msu
C. S. Pedrosa y colaboradores
A)
B)
Fig. 5-4 A B y C.- Fstulas arteriovenosas mltiples en enferme-
dad de Randu-Osler. Valor de la angiografa. A} Proyeccin poste-
roanterior de lrax mostrando una masa redondeada en la base pul-
monar derecha. B) Proyeccin lateral del mismo paciente mostrando
mltiples lesiones nodulares (flechas). (Contina ilustracin.) existentes.
45
La exploracin angiogrfica juega en la enferme-
dad tromboemblica pulmonar un papel fundamental ,
ya que, adems de tener una gran importancia diag-
nstica, posibilita la aplicacin teraputica de drogas
fibrinolticas (estreptoquinasa, uroquinasa), a travs
del catter situado directamente en la zona arterial,
afectada por el tromboembolismo.
b) Arteriografa bronquial.-Las indicaciones pue-
den concretarse de la siguiente manera:
l. Diagnstico y tratamiento de ciertas hemopti-
sis.-Se realiza esta exploracin en hemoptisis aisla-
das de origen y etiologa desconocidos, o bien como
indicacin teraputica en hemoptisis incontrolable
embolizndose la arteria bronquial sangrante.
2. Diagnstico de un soplo extracardiaco.
3. Evaluacin del carcinoma broncognico.-(Ha
cado en desuso.)
c) Angiografa torcica.-La visualizacin de la
aorta torcica es importante en lesiones de la misma ,
aunque algunas de las indicaciones previamente estu-
diadas hoy da han sido reemplazadas por el estudio
con tomografa axial computarizada. Las indicaciones
ms importantes son:
Cuadro 7
l. ANEURISMA AORTICO
A) Traumtico
B) Arterioesclertico
C) Mictico
D) Disecante
2. SECUESTRO PULMONAR
3. SINDROME DE LA CIMITARRA
4. COARTACION AORTICA
5. LESIONES VALVULARES AORTICAS
6. SEUDOCOARTACION
7. PATOLOGIA DE LOS GRANDES VASOS
La indicacin angiogrfica en los aneurismas de aor-
ta ha sido suplantada en algunos casos por la aplicacin
del TAC. Sin embargo, ante la sospecha de diseccin
reciente o rotura aguda del aneurisma artico, la aor-
tografa sigue siendo la tcnica de eleccin. Del mismo
modo debe realizarse aortografa en pacientes trauma-
tizados, en los que aparece un ensanchamiento medias-
tnico que pudiera corresponder a una rotura artica o
de vasos adyacentes.
En los secuestros pulmonares es fundamental la
demostracin de la arteria sistmica anmala que irri-
ga el lbulo secuestrado y que generalmente procede
de la aorta abdominal.
d) Angiocardiografa.-La visualizacin de las c-
maras cardiacas es til en enfermedades congnitas
cardiacas para estudiar las comunicaciones anmalas
46 Diagnstico por imagen

C)

Fig. 5-4 A, B y C (Cont.)- C) Angiografia pulmonar del mismo enfermo con relleno de mltiples stuias arteriovenosas en ambos pulmo-
nes (flechas).

Cuadro 8
e) Arteriografa coronaria.-La inyeccin selectiva ARTERIOGRAFIA CORONARIA.
de las arterias coronarias se realiza para la demostra- INDICACIONES
cin de las anomalas de las mismas y para el estudio
y tratamiento de los pacientes afectos de arteriopata l. ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROTICA
coronaria. Las indicaciones quedan reflejadas en el A. Indicaciones teraputicas
siguiente cuadro: l. Angor pectoris
2. Aneurisma ventricular
3. Insuficiencia mitral
4. Perforacin septal
5. Infartos mltiples
3. RADIOSCOPIA B. Indicaciones diagnsticas
l. Angina en jvenes o con electrocardiograma
La radioscopia no debe ser utilizada como proce- normal
dimiento primario de exploracin en los enfermos con 2. Pacientes asintomticos con electrocardiogra-
ma anormal
patologa torcica, ya que la radiacin que recibe el 3. Evaluacin postoperatoria de infartos
paciente es muy superior a la que se necesita para la 4. Anomalas congnitas de las arterias coronarias
radiografa pa. y lateral de trax. La fluoroscopia debe
C. S. Pedrosa y colaboradores
ser reservada para situaciones especiales. Sin embar-
go, existen ventajas claras en la fluoroscopia, ya que
puede suministrar informacin sobre la movilidad dia-
fragmtica y la pared torcica durante la respiracin.
Tambin permite apreciar los cambios dinmicos que
existen en patologa pulmonar y cardiaca, indicando
la presencia o ausencia de pulsacin en una masa
intrapulmonar. De manera similar, puede observarse
la amplitud y regularidad de la pulsacin de cmaras
cardiacas y vasos, as como la presencia de calcifica-
ciones en una vlvula cardiaca, pericardio o vasos
principales. Salvo pocas excepciones, la fluoroscopia
debe quedar restringida para las indicaciones que a
continuacin se describen:
Cuadro 9
RADIOSCOPIA.
INDICACIONES
A) ENFERMEDAD PULMONAR
l. Diferenciacin de masa pulmonar de lesiones
pleurales, costales, etc.
2. Deteccin de anormalidades en la distribucin
de aire pulmonar
B) ENFERMEDAD TRAQUEOBRONQUIAL
l. Traqueomalacia
2. Cuerpos extraos
C) ENFERMEDAD MEDIASTINICA
l. Enfermedad esofgica
D) ENFERMEDAD PLEURAJ-
1. Empiema (localizacin pre-puncin)
E) PARED TORACICA
l. Lesiones de la piel (seudotumores pulmo-
nares)
2. Lesin extrapleural
F) ENFERMEDAD DIAFRAGMATICA
l. Parlisis
2. Eventracin
G) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
l. Calcificaciones
a) Valvulares
b) Arterias coronarias
c) Aneurisma
d) Pericrdica
2. Dinmica
Pulsaciones
H) COMO AYUDA DE TECNICAS TORACICAS
l. Cateterismo cardiaco
2. Colocacin de marcapasos
3. Broncografa y cepillado bronquial
4. Biopsia-aspiracin percutnea
4. ULTRASONIDOS
Esta tcnica tiene unas aplicaciones muy limitadas
en el trax, pero potencialmente importantes. Los
ultrasonidos estn limitados por la imposibilidad del
sonido de atravesar hueso y aire. Sin embargo, en el
47
trax existen Ventanas acsticas a travs de las cua-
les puede recogerse informacin, como los espacios
intercostales, que permiten estudiar las enfermedades
cardiacas (ecocardiografa), fundamentalmente las le-
siones valvulares, pericrdicas, anomalas de las c-
maras cardiacas y enfermedades congnitas cardiacas.
Cuadro 10
ULTRASONIDO.
INDICACIONES
l. LESION PLEURAL
A) Derrame
B) Localizacin de empiemas
C) Masas en el espacio pleural
D) Toracocentesis difcil
2. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA PULMONAR
A) Infiltrado de la base pulmonar
(especialmente lado derecho)
B) Masas en contacto con la pleura
C) Opacificacin completa de un hemitrax
3. MASA MEDIASTINICA
A) Linfangioma
B) Bocio
C) Quiste pericrdico
4. DIAFRAGMA
A) Lesiones subdiafragmticas
B) Movilidad diafragmtica
C) Masas hepticas
D) Parlisis frnica
De Laffly
l. Enfermedad pleural.-La presencia de derrame
pleural es una situacin ideal para el uso de ultraso-
nidos. El lquido transmite perfectamente el sonido y
no existe aire que se interponga entre el transductor
del equipo y el espacio pleural. Aunque el diagnstico
de derrame pleural sea habitualmente hecho con ra-
diologa simple, el ultrasonido puede ser til para
detectar pequeas cantidades de lquido (del orden de
los 3 a 5 ce) cuando existen dificultades diagnsticas
y dudas sobre la existencia del mismo frente a la
posibilidad de engrosamiento pleural aislado.
2. ""Lesiones de la pared torcica.-E1 US est in-
dicado tambin en el estudio de abscesos, hematomas
y tumores de partes blandas de la pared torcica.
3. Procesos parenquimatosos.- E1 US es til en
lesiones parenquimatosas de la base pulmonar cuando
estn cercanas al espacio pleural y, por tanto, no exis-
te aire intermedio. En estos casos, se puede demostrar
la presencia de consolidacin o atelectasia en el
parnquima.
4. Masas mediastnicas.-La ultrasonografa pue-
de ser especialmente diagnstica e n nios. Se usa en
el mediastino anterior, ya que el resto del mediastino
no puede ser estudiado con facilidad.
5. Procesos diafragmticos.-E1 diafragma dere-
cho es claramente visible en estudios ultrasonogrfi-
cos, gracias a la ventana acstica que provee el hgado.
Los ultrasonidos modernos con tiempo real permiten
48
ver su grosor, su forma y cmo se moviliza. El lado
izquierdo resulta ms difcil de explorar por e l aire
que contienen las estructuras gastrointestinales, que
no transmiten el haz ecognico. No es infrecuente
encontrar en el hgado masas como quistes hidatdi-
cos, etc., elevando el diafragma.
5. MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de ventilacin y perfusin con isto-
pos son utilizados en numerosas enfermedades de pul-
mn y van a ser revisados brevemente:
l. Perfusin pulmonar.-Suele realizarse con
agregados de albmina marcados con Tc99 e inyecta-
dos intravenosamente. La tcnica de perfusin debe
ser un procedimiento de urgencia, teniendo su valor
fundamental en el tromboembolismo o en el infarto
pulmonar. La presencia de una perfusin pulmonar
normal excluye virtualmente la existencia de un trom-
boembolismo.
2. Estudios de ventilacin. -Se utiliza fundamen-
talmente el gas xenn (Xe133 ).
No existen contraindicaciones importantes a este
mtodo de estudio, si bien los e nfermos con afectacin
pulmonar muy severa pueden tolerar mal la coloca-
cin del aparato de ventilacin.
E n muchas instituciones se utiliza la tcnica com-
binada ventilacin-perfusin, que complementar el
diagnstico en las siguientes e nfermedades:
l. Tromboembolismo de pulmn.
2. Defectos de la funcin pulmonar por enferme-
dad cardiaca.
3. Defectos de la funcin pulmonar del broncpa-
ta crnico. (Es un indicador sensitivo del enfisema
detectado precozmente.)
Fig. 55.--Quiste celmico del m~di astino anterior. Valor del
TAC. Tomografa axial computarizada confirmando la naturaleza
qustica de la masa, con densidad de O .UH y una cpsula bien
definida.
Diagnstico por imagen
4. En nios, puede ser valiosa esta tcnica en car-
diopatas congnitas, para evaluar el flujo sanguneo
pulmonar pre y postquirrgico.
5. Tambin se utiliza en nios en el enfisema tobar
congnito y en la enfermedad qustica congnita.
3. Gammagrafa con Ga67.-Entre las indicacio-
nes ms importantes de esta tcnica tenemos:
a) Estadiaje del linfoma de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin y carcinoma broncopulmonar.
b) En el carcinoma pulmonar para confirmacin
del diagnstico.
c) Para la evaluacin del enfermo con linfoma o
carcinoma despus del tratamiento. En estos casos, el
citrato de galio tiene una gran sensibilidad.
d) Para de terminar la actividad, extensin y res-
puesta al tratamiento de enfermedades inflamatorias,
tales como tuberculosis o micosis, y otras como sar-
coidosis, neumoconiosis y fibrosis pulmonar.
6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La utilizacin del TAC en el trax ha tenido un
efecto menos dramtico que en el estudio del crneo
o del abdomen . El TAC sin embargo presenta nume-
rosas indicaciones en patologa torcica.
l. Mediastino.-EI TAC ofrece una visin trans-
versa del mediastino, inigualable con otras modalida-
des tcnicas. Es hoy el mtodo diagnstico de eleccin
a realizar ante la sospecha de lesiones mediastnicas,
relegando posiblemente a un segundo plano el estudio
tomogrfico de trax.
El mediastino es a menudo ensanchado por proce-
sos fisiolgicos, tales como depsitos de grasa o ecta-
sia de los grandes vasos. El TAC es ideal para clari-
ficar la naturaleza benigna de estas lesiones.
Las masas qusticas del mediastino pueden ser per-
fectame nte estudiadas con est a tcnica , que permite
leer la densidad, cercana al agua, de las mi~mas. As
pues, es til en quistes pericrdicos, quistes tmicos,
quistes broncognicos y quistes hidatdicos mediast-
nicos, aunque stos sean bastante raros. (Fig. 5-5.)
2. Sospecha clnica de lesin con radiografas es-
tndar normales.-EI ejemplo tpico es la presencia
de timoma en e nfermos con miastenia gravis. Aproxi-
madamente un 15 % de los pacientes con miastenia
gravis tienen timoma y aproximadamente un 45-50 %
de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis.
Una de las indicaciones actuales, por tanto, del TAC
es demostrar la presencia de tumor mediastnico en
enfermos en que clnicamente es evidente la miastenia
gravis.
3. Evaluacin de tumores malignos.-Los linfo-
mas, as como las metstasis, se presentan frecuente-
mente con adenopatas mediastnicas. El TAC permi-
te encontrar adenopatas en reas concretas del me-
diastino, sobre todo en la regin del mediastino supe-
rior y anterior, en la regin pretraqueal, en la regin
C. S. Pedrosa y colaboradores 49

Cuadro 11 un hemitrax secundario a ciruga . La densidad ho-

mognea en radiografa conve ncional no es tal para el
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DEL TORAX. TAC , ya que ste puede demostrar la presencia de
INDICACIONES
recurrencia del tumor en el interior del hemitrax
l. MEDIASTINO afecto.
A) Masas de contenido graso 5. Coraz6n.-E1 TAC se utiliza en la demostra-
l. H ernia de Morgagni cin de afectacin pericrdica , ya sea engrosamiento
2. Grasa epicrdica
3. Grasa del hiato esofgico o derrame. Otra indicacin importante del TAC es la
4. Timolipoma evaluacin del by-pass cororuuio.
B) Masas qusticas
l. Quiste pericrdico
6. Lesiones parenquimatosas.-El TAC es til en
2. Quiste hidatdico la demostracin de metstasis pulmonares. Una indi-
3. Quiste broncognico cacin importante es la deteccin de ndulos pulmo-
4. Quiste tmico nares, sobre todo e n presencia de un slo ndulo visto
5. Abscesos por radiologa convencional.
C) Patologa vascular
l. Aneurisma artico 7. Pared torcica y pleura.-La superioridad del
2. Sndrome de cava TAC en este tipo de lesiones es manifiesta. Tanto las
3. Dilatacin arteria pulmonar lesiones que afectan a las costillas como al esternn
4. Dilatacin vena hemicigos
5. Diseccin artica pueden ser estudiadas perfectamente con esta tcnica.
D) Masas slidas La presencia de tumores en las partes blandas de ta
pared torcica con extensin hacia el interior, tambin
2. LESIONES CLINICAMENTE SOSPECHA- es indicacin para e t TAC..
DAS CON TORAX NORMAL
A) Timoma 8. Mtodo de gula en radiologa intervencionis-
l. Miastenia ta. -E1 TAC ha demostrado ser de gran utilidad para
2. Hipoplasia de clulas rojas
B) Paratiroides
la localizacin de lesiones de acceso difcil por piesen-
cia de vasos o por su pequeo tamao, y para ta
3. EVALUACION DE TUMORES MALIGNOS colocacin de una aguj a para aspiracin bipsica de
A) Linfoma. Estadiaje
B) Metstasis las mismas.
C) Carcinoma de pulmn. Estadiaje
D) Carcinoma de esfago. Estadiaje
4. TORAX POSTOPERATORIO 7. TECNICAS BIOPSICAS
A) H emitrax opaco
5. CORAZON Biopsia percutnea
A) Afectacin pericrdica
B) Tumores cardiacos La biopsia percutnea de lesiones pulmonares bajo
C) Pe rmeabilidad de by-pass coronario
control radioscpico es uno de los mtodos ms usa-
6. LESIONES PULMONARES dos en el diagnstico de enfermedades pulmonares de
A) Deteccin de metstasis
aspecto tumoral. El desarrollo de agujas finas , cuyas
B) Diagnstico del ndulo solitario
C) E valuacin de fstu las arteriovenosas complicaciones son escasas, ha permitido la biopsia
D) Localizacin de masa para biopsia transpa- por aspiracin, con la obtencin de materia l para ci-
rietal tologa sin grave riesgo para el paciente. Las compli-
7. PARED TORACICA caciones ms importantes son neumotrax (10-20 %),
A) Lesiones esternales la mayora de las veces tan pequeo que se resuelve
B) Lesiones costales espontneamente. La hemoptisis no es frec uente,
C) Metstasis pleurales ocurre aproximadamente en un 5 % de los casos y
D) Mesotelioma
habitualmente no requie re tratamiento. La implanta-
E) Extensin torcica de lesiones infradiafrag-
mticas cin de clulas tumorales a lo largo del tracto de salida
de la aguja, se cita como una posibilidad, pero ms
8. DIAFRAGMA Y REGION PARADIAFRAG-
MATICA
bien rara. Las contraindicaciones fundamentales son
A) Absceso subfrnico la posibilidad de que la lesin pulmonar sea un quiste
B) Herniaciones vsceras abdominales hidatdico, la presencia de tos incontrolable, la pre-
C) Regin paraespinal sencia de problemas de coagulacin, hipertensin pul-
monar, enfermedad obstructiva pulmonar severa o
De Brown y Heitzman cuando se trata de lesiones vasculares pulmonares.
del receso pleuro-cigos-esofgico, en la ventana aor- La fiabilidad diagnstica del mtodo se acerca al
80 %. En tumores pulmonares, ya sean primarios o
to-pulmonar, en la regin subcarinal y sobre todo en
metastticos, la cifra puede alcanzar un 90 a 95 % de
la regin del espacio crural.
fiabilidad diagnstica. La fiabilidad diagnstica des-
4. Trax postoperatorio.-E1 TAC tiene gran uti- ciende en lesiones inflamatorias, quedando alrededor
lidad ante la presencia de una opacificacin total de del 70 al 80 %.
 6
EL TORAX: LESIONES DEL ESPACIO
AEREO: LESION ALVEOLAR.
ATELECTASIA
DR. C. S. PEDROSA

LESIONES DEL ESPACIO de aire, que son visibles a travs de la condensacin

alveolar. Este fenmeno , denominado broncograma
AEREO: LESION areo , es un signo cierto de la existencia de lesin
alveolar. (Fig. 6-3.)
ALVEOLAR Ocasionalmente, las reas de alvolos afectados
mezcladas con las reas bien aireadas producen pe-
l. INTRODUCCION queas zonas de aireacin en el seno de las conden-
2. CLASIFICACION DE LAS LESIONES AL-
VEOLARES
,

l. INTRODUCCION

Las lesiones alveolares son aquellas en las que el

aire de los alvolos pulmonares est ree mplazado por
exudados o trasudados, por lo que tambin se conocen
como enfermedades del espacio areo.

A) Signos radiolgicos

Las lesiones alveolares tienen mrgenes mal defi-

nidos y borrosos, que se funden imperceptiblemente
con el tejido pulmonar sano que las rodea, excepto
cuando llegan a una cisura en la que la pleura ofrece
un borde ntido a la lesin. (Fig. 6-1.) Este tipo de
lesin tiene gran tendencia a la coalescencia, juntn-
dose lesiones pequeas con otras vecinas a medida que
son afectados los a lvolos. Por otra parte, las lesiones
alveolares localizadas tienen tendencia . la distribu-
cin lobar o segmentara , mientras que las lesiones
difusas tiene n te ndencia a la distribucin en alas de
mariposa (butterfly), producindose una imagen ex-
tensa, ms o menos simtrica, bilateral y perihiliar,
con mucha mayor densidad e n las zonas centrales que
en la periferia, y dejando relativamente libre de en-
fermedad la zona cercana a las parrillas costales, dia-
fragmas y pices pulmonares. (Fig. 6-2.) Fig. 6-1.-Neumona aguda mostrando los signos tpicos de la
La presencia de exudado en los alvolos produce lesin alveolar. Condensacin lobar con bordes imprecisos en su parte
superior, broncograma areo (flechas) , confluencia de las lesiones y
un contraste importante, con los bronquios rellenos lmite preciso al llegar a la cisura horizontal (cabezas de flecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores 51

Los signos radiolgicos estn sumarizados en el

cuadro siguiente:

Cuadro 1

LESION ALVEOLAR.
SIGNOS RADIOLOGICOS

l. Aspecto algodonoso en los bordes

2. Tendencia a la coalescencia
3. Distribucin lobar o segmentaria
4. Distribucin en alas de mariposa
5. Broncograma areo (a veces alveolograma)
6. Ndulos peribronquiales
7. Aparicin y desaparicin rpida

De Felson

B) Localizacin de las lesiones

Si bien Ja mayora de las lesiones alveolares son

Fig. 6-2.-Edema pulmonar agudo por inmersin. Los infiltrados
alveolares difusos estn distribuidos en alas de mariposa en las
regiones perihiliares. Hay broncogramas areos en el seno de la lesin
(lechas). La silueta cardiaca es de caractersticas normales como es
habitual en el edema pulmonar de origen no cardiognico.
sac1ones, lo que se conoce con el nombre de alveolo-
grama areo.
La presencia de exudado en los acinos puede pro-
ducir el llamado ndulo acinar en forma de pequeas
rosetas, pero que tambin en algunos casos es secun-
dario a la presencia de ndulos peribronquiales fre-
cuentes en las lesiones inflamatorias agudas.
Dentro de las caractersticas de las lesiones alveo-
lares destacan tambin la gran rapidez de aparicin y
extensin de la enfermedad, as como la regresin de
la misma en comparacin con las lesiones intersticia-
les, que son, en general, mucho ms lentas.
visibles en radiografa posteroanterior y lateral de t-
rax, puede ocurrir que Ja lesin slo sea visible en una
de las proyecciones o incluso e n ninguna. En Ja loca-
lizacin de estas lesiones, as como de las masas pul-
monares, es de importancia considerable el signo de
la silueta que ya hemos explicado en el captulo 3, y
que en resumen se basa en el hecho que cualquier
opacidad pulmonar intratorcica, si est en contacto
con un borde del corazn, de la aorta o del diafragma
Jo borrar, mientras que una lesin intratorcica que
no est en contigidad con el borde de una de estas
estructuras no oblitera su borde.
Aplicado a las lesiones alveolares y siguiendo a
Felson (fig. 6-4), pueden considerarse dentro del trax
las siguientes posibilidades de borrosidad de los bor-
des de las estructuras mencionadas:
l. Cuando una lesin alveolar borra el borde car-
diaco, parcial o totalmente, su localizacin es anterior,

Fig. 6-3.- Tomografa axial compuiarizada de paciente con

infiltracin linfomatosa pulmonar. El estudio muestra bien cmo la Fig. 6-4.- Esquema representativo del signo de la silueta . Los
afectacin alveolar pulmonar rodea los bronquios rellenos de aire nmeros que figuran en el esquema corresponden con la descripcin
(flecha). causa del broncograma areo. del texto.
52
y por lo tanto tiene que estar en el lbulo medio,
lngula o segmento anterior del lbulo superior.
2. Cuando una densidad se superpone al borde
cardiaco y no lo borra, est situada en el lbulo infe-
rior, aunque tambin las lesiones del mediastino pos-
terior y de la cavidad pleural posterior pueden pre-
sentar la misma imagen.
3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente
est obliterado, la lesin est situada en el segmento
anterior del lbulo superior derecho o en el lbulo
medio.
4. Cuando e l borde derecho de la aorta ascendente
no est obliterado por una densidad que se superpone
a la misma, la lesin es posterior y por tanto debe
estar en el segmento superior del lbulo inferior de-
recho, en el segmento posterior del lbulo superior,
en el mediastino posterior o en la porcin posterior
de la cavidad pleural.
5. Cuando el borde izquierdo del arco artico est
obliterado, la lesin debe suponerse localizada e n el
segmento apicoposterior del lbulo superior izquier-
do , en el mediastino posterior o en la cavidad pleural
posterior.
6. Cuando la densidad que se superpone al arco
artico no lo oblitera, la lesin es anterior, segmento
anterior del lbulo superior, segmento superior de la
lngula o por el contrario es muy posterior, cercana al
seno costovertebral.
7. El borde lateral de la aorta descendente es cla-
ramente visible, cuando las radiografas estn adecua-
damente penetradas. Este borde est obliterado y no
es visible , cuando existe afectacin de los segmentos
superior y posterobasal del lbulo inferior. Esta obli-
teracin puede ocurrir tambin con lquido pleural a
lo largo de la pleura rnediastnica, as corno masas
rnediastnicas localizadas e n la misma zona .
8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene
un valor absoluto, en cuanto a localizacin anterior o
posterior de las lesiones, debido a las variaciones que
e l diafragma tiene. Sin embargo, en el lado izquierdo,
el diafragma es visible parcialmente a travs de la
sombra cardiaca, y ocasionalmente se borra por la
presencia de enfermedad en el lbulo inferior iz-
quierdo.
9. En radiografa lateral, las alteraciones del lbu-
lo inferior derecho producen borramiento parcial o
completo del diafragma, que habitualmente es visible
en su totalidad. El diafragma izquierdo es, en indivi-
duos normales, slo visible en los dos tercios poste-
riores y puede obliterarse con enfermedad del lbulo
inferior izquierdo. (Fig. 6-5.)
2. CLASIFICACION DE LAS LESIONES
ALVEOLARES
Las lesiones alveolares pueden dividirse en locali-
zadas y difusas y asimismo en lesiones agudas y
crnicas.
Diagnstico por imagen
A) Lesiones alveolares localizadas
En el cuadro 2 pueden verse las causas ms fre-
cuentes de lesin alveolar localizada.
Cuadro 2
LESIONES ALVEOLARES LOCALIZADAS
FRECUENTES
-Neumona
- Infarto
- Tuberculosis
- Atelectasia
- Contusin pulmonar
- Impacto mucoso
POCO FRECUENTES
- Sarcoidosis
- Carcinoma de clulas alveolares
- Linfoma
- Seudolinfoma
- Micosis
- Edema pulmonar localizado
- Neumonitis de Loeffer
- Aspiracin
Modificado de Reeder y Felson
La lesin alveolar aguda localizada ms tpica es
la neumona por neumococos, que en general es seg-
mentaria o lobar. Los lmites de la neumona son
precisos cuando llegan hasta la cisura que limita el
lbulo afectado. Habitualmente hay una condensacin
homognea con un broncograma en el interior. La
afectacin pleural acompaante es frecuente .
La neumona de Friedlander es tambin lobar en
su distribucin. Debido a sus secreciones espesas , pue-
de hinchar el lbulo afectado, produciendo desplaza-
miento convexo de la cisura, lo que ha sido denomi-
nado signo de la hinchazn del lbulo. (Fig. 6-6.)
No es infrecuente la cavitacin en el seno de la lesin ,
as como el derrame pleural.
Los impactos. mucosos producidos por el espesa-
miento de un esputo mucoide muy adherente pueden
ocluir bronquios segmentarios. Esto ocurre funda-
mentalmente en enfermos con asma, bronquitis y, en
ocasiones, con mucoviscidosis. Afecta fundamental-
mente a los lbulos superiores, y el aspecto radiol-
gico es el de una opacidad alargada, con bordes on-
dulantes, casi siempre como una V de punta dirigida
hacia el hilio que se ha denominado el signo de la V.
B) Lesiones localizadas cavitarias mltiples
Como puede verse en el cuadro 3 existen lesiones
localizadas mltiples que se pueden presentar con
cavitacin.
La presencia de embolismos spticos mltiples ha
aumentado considerablemente con el uso de drogas.
La mayor parte de los pacientes presentan densidades
C. S. Pedrosa y colaboradores 53

- A
1
I I
FG
FE

Fig. 6-5.-Neumona del lbulo inferio r izquierdo. Condensacin neumnica (P) no oblitera el borde cardiaco izquierdo por ser posterior
(cabezas de flechas). Tampoco existe obliteracin de una pequea porcin del diafragma izquierdo (flechas). FG: fundus gstrico. FE: flexura
esplnica. La radiografa lateral muestra la condensacin neum nica (P), limitada anteriormente por la gran cisura. La condensacin produce
signo de la silue ta positivo con e l diafragma izquierdo que no es visible y que se puede suponer su posicin por el gas infrad iafragmtico (flecha)
procedente de la flexura esplnica (FE) y del fundus gstrico (FG). El diafragma derecho es visible prct icamente en toda su longitud (cabezas
de flechas) .

Cuadro 3

DENSIDADES ALVEOLARES CAVITADAS MULTIPLES.

CAUSAS

AGUDAS pulmonares, con una cavidad muchas veces de paredes

l. Tromboembolismo pulmonar con infartos finas , distribuidas perifricamente. (Fig. 6-7. ) La pre-
a) No sptico sencia de una densidad en el cen tro de la cavidad, el
b) Sptico
2. Ne umona
llamado signo de la diana (target sigo), es frecuente
en este tipo de infartos spticos y parece de berse a
CRONICAS
una zona central de supuracin , rodeada por lbulos
l. Tuberculosis pulmonares hiperexpandidos.
2. Micosis
3. Sarcoidosis Entre las e nfermedades cr nicas que puede n pre-
4. Linfoma sentar densidades alveolares mltiples con cavilacin,
5. Carcinoma de clulas a lveolares se encuentra n Ja tuberculosis y Ja micosis, as como los
6. Granulomatosis no infecciosa linfomas y el carcinoma de clulas alveolares.
a) Wegener El grupo de las llamadas granulomatosis no infec-
b) Granulomatosis linfomatoide
e) Sarcoide necrotizante
ciosas incluye Ja granulomatosis de Wegener, la granu-
d) Granulomatosis broncocntrica lomatosis linfomatoide, el sarcoide necrotizante, la gra-
e) Sndrome de C hurg-Strauss nulomatosis broncocntrica y Ja angetis linfoctica be-
nigna con granulomatosis, tambin lla mada sndrome
Modificado de Tocino de Churg-Strauss.
54 Diagnstico por imagen

C) Lesiones difusas

a) Agudas

Las enfermedades que ms frecuentemente van a

producir lesiones alveolares difusas agudas estn re-
flejadas en el cuadro siguiente:

Cuadro 4

ENFERMEDADES ALVEOLARES
DISEMINADAS AGUDAS

FRECUENTES
l. Edema pulmonar
2. Neumona de etiologa no habitual
3. Distress respiratorio del recin nacido
4. Aspiracin

POCO FRECUENTES
l. Hemorragia pulmonar
- Trauma
- A nticoagula ntes
- Hemosiderosis idioptica
- Goodpasture
2. Aspcrgilosis alrgica broncopulmonar
3. Infiltrados le ucmicos

Modificado de Heitzman

l. Edema pulmonar.-Es la extravasacin anor-

mal de lquido en el tejido pulmonar. Puede ser in-
tersticial y/o alveolar. Las causas ms frecuentes de
edema pulmonar estn reflejadas en el cuadro 5.

Fig. 6-6.- Neumona de Friedlander. La gran condensacin del

lbulo supe rior derecho empuja hacia abajo la cisura (cabezas de
lecha), produciendo un signo tpico de la hinchazn del lbulo.

Fig. 6-7.-Embolismos spticos mltiples e n

un drogadicto. La radiografa muestra mltiples
lesiones alveolares localizadas, algunas de ellas
con clara cavilacin (lechas huecas) . La lesin
ple ural acompaante ha producido snfisis pleu-
ral e n ambos senos costodiafragmt icos (lechas
largas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 55

Cuadro 5
EDEMA PULMONAR

CAUSAS FRECUENTES CAUSAS RARAS

Agnico Reacciones alrgicas
Aspiracin Colagenosis
Cardiaco Ahorcamiento y sofocacin
Cerebral Altitud elevada
Reacciones a drogas Hipoproteinemia
Sueros excesivos Malaria
Embolismo graso Inmersin
Gases txicos Toxicidad por oxgeno
Herona Neumotrax con succin
Embolismo pulmonar brusca
Uremia Tormenta tiroidea
Trauma torcico, Shock Reaccin post-transfusin
lung Reacciones a medios de
contraste
Epiglotis aguda
Mola hidatiforme
Fallo heptico fulminante
Laringospasmo
Fig. 6-8.--Edema agudo pulmonar por sndrome txico. Radio
graa al ingreso del paciente mostrando lesiones alveolares extensas
El fallo cardiaco izquierdo es la causa ms frecuen- bilaterales con ndulos acinares, confluencia de lesiones y broncogra-
te de edema pulmonar diseminado. Generalmente mas areos.
existe congestin vascular pulmonar, como fase pre-
edematosa, en la que las venas pulmonares estn dis- ma pulmonar sin cardiomegalia. Otras causas que pue-
tendidas y existe una redistribucin del flujo sangu- den encontrarse estn reflejadas en el cuadro siguiente:
neo pulmonar, con distensin de las ramas de los
lbulos superiores, que se hacen mayores que las de
los lbulos inferiores, al contrario de lo que sucede en Cuadro 6
el individuo normal. La congestin pulmonar se com-
plica primeramente con edema intersticial, vindose EDEMA PULMONAR SIN CARDIOMEGALIA
borrosidad de los vasos debido al edema perivascular, l. CARDIOVASCULARES
ms frecuentemente a nivel de los hilios. La presencia E nfermedad isqumica cardiaca
de ingurgitacin de los espacios interlobulares produ- - Con infarto agudo de miocardio
ce la aparicin de edema septal , que se caracteriza - Sin infarto agudo de miocardio
radiogrficamente por la presencia de lneas de Ker- Estenosis mitral
ley. Las lneas de Kerley A son lneas muy finas, Glomerulonefritis aguda
Exceso de lquidos
largas, rectas o ligeramente anguladas que se distribu-
yen fundamentalmente por los campos superiores, y 2. NEUROLOGICAS
Postictus
que son ms claramente visibles en radiografa lateral Traumatismos cerebrales
de trax. Las lneas B son lneas rectas, cortas, de Hemorragia subaracnoidea
aproximadamente 2 cm de longitud, son perpendicu-
3. ALERGICAS
lares a la superficie pleural y se ven fundamentalmente
en los senos costodiafragmticos. 4. DROGAS
Benadril
La fase siguiente del edema es la aparicin del Acido paraminosaliclico
edema alveolar, en el cual el aire de los alvolos se
reemplaza por lquido de edema. Este relleno produce 5. OTROS
U remia
la imagen de distribucin e n alas de mariposa. La Edema de altura
uremia es causa frecuente tambin de edema pulmo- Sofocacin
nar con distribucin similar. (Fig. 6-8.) Ahogamie nto en agua
El edema por exceso de lquido es frecuente en los Lupus sistmico
enfermos operados en los que se administran lquidos Intoxicacin por herona
Picaduras por serpiente
intravenosos. Suelen presentar lesiones extensas al- Otros
veolares tpicas, con cardiomegalia frecuente, debido
al aumento de volumen sanguneo, aunque lo habitual
es que el corazn sea de tamao normal. Edema unilateral.-Puede ocurrir debido a causas
La presencia de edema pulmonar difuso sin cardio- locales pulmonares , o tambin debido a la manipula-
megalia puede deberse, como luego se discute en las cin mdica de una lesin pleural, neumotrax o
cardiopatas, a enfermedad aguda cardiovascular. As derrame pleural masivo, con aspiracin demasiado r-
los pacientes con infarto de miocardio agudo o incluso pida del mismo, lo que produce un paso de lquido al
con enfermedad isqumica cardiaca pueden tener ede- alvolo, vindose una imagen tpica de edema pulmo-
56
nar en e l lado aspirado. (Fig. 6-9.) Pueden clasificarse
en edema unilateral, a) ipsilateral y b) contralateral,
dependiendo de la localizacin de la causa.
Las lesiones que causan edema ipsilateral son ha-
bitualmente debidas a alteracin aguda alveolocapilar
(cuadro 7):
Cuadro 7
EDEMA PULMONAR UNILATERAL
(TIPO lPSlLATERAL)
l. Shunt sist mico-arteria pulmonar quirrgico en enferme-
dades cardiacas congnitas
2. Obstruccin bronquial (pulmn ahogado)
3. Enfermedad venooclusiva unilateral
4. A spiracin unilate ral
S. Contusin pulmonar
6. Decbito lateral prolo ngado
7. Toracocentesis rpidas de:
a) Aire
b) D errame pleural
8. Infusi n de suero salino hipotnico en catter mal colocado
en arteria pulmonar
Calenoff
El edema unilateral contralateral ocurre habitual-
mente en el lado opuesto a un pulmn que tiene un
defecto de perfusin. Las causas estn reflejadas en
el cuadro 8.
2. Neumona de etiologa no habitual.- Cuando
existe un patrn alveolar difuso agudo de origen neu-
mnico, generalmente se trata de neumonas poco
frecuentes, es decir , no causadas por organismos ha-
bituales como el neumococo, y existen causas como
disminucin de las defe nsas del individuo, alcoholis-
mo , estancia hospitalaria con contaminacin secunda-
ria , etc. , que son las responsables de la diseminacin
neumnica.
Fig. 6-9.-Edema upilateral exvacuo por
neumotrax. 1: Neumotrax masivo derecho con
colapso total del pulmn visible como un mun
en la zona hiliar (PD). 2: Radiografa obtenida
24 horas ms tarde tras colocacin de un tubo de
aspiracin (flechas) . Lesin alveolar extensa por
edema exvacuo. La radiograffa 24 horas ms tar-
de era completamente normal.
Diagnstico por imagen
Cuadro 8
EDEMA PULMONAR UNlLATERAL
(TIPO CONTRALATERAL)
l. Ausencia o hipoplasia de una arteria pulmonar
2. Sndrome Swyer-James
3. Tromboembolismo pulmonar
4. Enfisema localizado
S. Lobectoma
6. Reexpansin de neumotrax en pacientes con fallo car-
diaco
7. Enfermedad pleural
8. Simpatectoma unilateral
Calenoff
La neumona por Legionella Pneumonia o enfer-
medad de los legionarios es una neumona atpica con
fiebre alta, gran postracin, sntomas abdominales y
tos no productiva, asociada a dolor pleurtico. Radio-
grficamente son infiltrados bilaterales confluentes
(unilaterales en casi el 50 % ) , que responden a las
tetraciclinas (eritromicina). En e l primer da de enfer-
medad existe habitualmente infiltrado alveolar nico ,
de pequeo tamao, con pequeo derrame pleural en
algunos casos. La diseminacin local del infiltrado a
lbulos adyacentes es la regla. La afectacin lobar es
ms frecuente. El derrame pleural ocurre en ms del
50 % de los casos.
La neumona por pneumocistis carinii es casi pri-
vativa de los enfermos inmunodeprimidos. Los estu-
dios autpsicos demuestran que un 4 a un 8 % de
individuos con hemopatas malignas presenta n neu-
monitis po r neumocistis. Es tambi n complicacin fre-
cuente en el S.I.D.A. Es frecuente la presencia de
infiltrados difusos confluentes, sin evidencia de car-
diomegalia. Los infiltrados son frecuentemente hilia-
res y simtricos con broncograma areo.
C. S. Pedrosa y colaboradores 57

Radiogrficamente puede haber una fase inicial

granular, para rpidamente aparecer lesiones coales-
centes alveolares, que pueden simular edema pulmo-
nar. No infrecuentemente persiste un patrn intersti-
cial que puede durar meses.
3. Hemorragia.-Es una causa rara de patrn al-
veolar difuso , pero puede ocurrir en una serie de
lesiones que estn reflejadas en el cuadro siguiente:

Cuadro 9

HEMORRAGIA PULMONAR.
CAUSAS

FRECUENTES
l. Traumatismo (contusin)
2. Sndrome de Goodpasture

POCO FRECUENTES Fig. 6-10.- Sndrome de Goodpasture. Lesiones extensas bilate-

l. T erap utica anticoagulante rales confluentes produciendo una densidad homognea e n ambos
2. Aspiracin de lesin pulmonar sangrante pulmonares por hemorragia difusa pulmonar y edema. En el hilio
3. Coagulopatas izquierdo puede verse un manguito peribronquial.
4. Leucemia
5. C iruga cardiaca
6. Blast injury b) Crnicas
7. Hemosiderosis pulmonar idioptica
8. Este nosis mitral
9. Stress del recin nacido
En el cuadro siguiente pueden verse las causas mas
10. Postlinfografa frecuentes de lesiones alveolares crnicas:
11. Etiologa desconocida

Cuadro 10

LESIONES ALVEOLARES DISEMINADAS CRONICAS

El sndrome de Goodpasture se caracteriza por he-
FRECUENTES
morragia pulmonar con hemoptisis, opacificacin di-
Sarcoidosis
fusa alveolar, anemia y glomerulonefritis frecuente- Tuberculosis
mente progresiva. El diagnstico se realiza por la de- Hongos
teccin de anticuerpos antimembrana basal. Carcinoma alveolar
La mayor parte de los pacientes debutan con he- Linfoma
moptisis, que ocurre en algn momento de la enfer- Proteinosis alveolar
medad hasta e n 99 % de los pacientes. Tienen con RARAS
frecuencia historia de infecciones del tracto respirato- Neumona de Hair Spray
rio y tos. Hay anemia prcticamente siempre, que Neumonitis descamativa
puede llegar a ser muy importante, cuando existe he- Neumonitis linfoctica intersticial
morragia pulmonar severa. Los hallazgos del aparato Neumonitis lipoidea exgena
(aspiracin aceite mineral)
urinario se presentan en ms del 80 % de los pacientes Microlitiasis alveolar
que son hospitalizados, incluyendo proteinuria, hema- Histiocitosis X
turia microscpica y en algunas ocasiones piuria. Granulomatosis inespecfica
Los hallazgos radiolgicos estn en relacin con la
distribucin, el volumen y la secuencia en el tiempo Modificado de Reede r y Felson
de la hemorragia pulmonar. Inmediatamente siguien-
do la hemorragia, existen densidades confluentes , que Son en general enfermedades de difcil diagnsti-
pueden ser indistinguibles del edema no cardiognico co, en las cuales es importante reconocer la existencia
de cualquier otro origen. (Fig. 6-10.) La mayor parte de un patrn alveolar. Sin embargo, conviene recor-
de estos edemas desaparecen rpidamente, mientras dar que estos enfermos frecuentemente tienen lesio-
que en el sndrome de Goodpasture es frecuente que nes intersticiales y alveolares mezcladas, al menos des-
persistan tractos vasculares ace ntuados, sobre todo de el punto de vista anatomopatolgico, ya que a
despus de e pisodios repetidos de hemorragia, hasta medida que la enfermedad se hace ms crnica, ocurre
llegar al desarrollo de infiltrados retculo-nodulares el engrosamiento de los septos alveolares con fibrosis,
permanentes, muy simila res a los que se ven en la lo cual evidentemente cambia el patrn inicial a un
hemosiderosis pulmonar idioptica. La afectacin es patrn alveolar mixto o incluso intersticial predo-
a menudo perihiliar . minante.
58
ATELECTASIA
l. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. SEMIOLOGIA
4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOSPULMONARES
5. OPACIFICACION COMPLETA DE UN
HEMITORAX
l. INTRODUCCION
La prdida de volumen de un pulmn, de un lbulo
o de un segmento se conoce con el nombre de colapso
pulmonar o tambin atelectasia. El volumen del rea
pulmonar colapsada vara, dependiendo de la causa,
pero tambin de la rapidez de la obstruccin. En aque-
llas lesiones que ocluyen un bronquio de forma lenta,
la retencin de secreciones ms all de la obstruccin
dificulta la reduccin, importante en tamao, del rea
atelectsica. Por otra parte, la apariencia que presenta
un lbulo colapsado puede estar modificada por el
grado de reduccin de dicho lbulo, tanto si existe una
consolidacin e n el mismo como si existen lesiones
previas en la pleura o en e l pulmn. Por consiguiente,
un colapso pulmonar puede ser radiotransparente,
igual que un pulmn normal, si no existe acumulacin
de lquido o Consolidacin en el interior del mismo,
o mostrar opacificacin si contiene lquido o in-
filtrado.
Los tipos de atelectasia son los siguientes:
1. Ate/ectasia por reabsorcin.-La atelectasia por
reabsorcin ocurre habitualmente cuando existe una
obstruccin entre la trquea y los a lvolos. Las obs-
trucciones pueden ser centrales, cuando ocurren en
bronquio principal o perifricas cuando ocurren en
mltiples bronquios pequeos o bronquiolos.
2. Ate/ectasia pasiva.-Tambin llamada atelecta-
sia por relajacin , es la prdida de volumen que acom-
paa a grandes procesos que ocupan espacio en el
trax , como derrame pleural masivo o neumotrax.
3. Ate/ectasia por compresin.-Es similar a la an-
terior, pero es una forma local de parnquima colap-
sado en la vecindad de una masa pulmonar o una
bulla.
4. Ate/ectasia no obstructiva o adhesiva.-Es una
atelectasia con vas areas permeables, que probable-
mente est relacionada con problemas del surfactante.
5. Ate/ectasia cicatricial o fibrtica.-Es una pr-
dida de volumen que acompaa a la fibrosis pulmonar
y que es generalmente secundaria a lesiones inflama-
torias crnicas, tales como tuberculosis.
Diagnstico por imagen
2. CAUSAS
Las causas fundamentales de atelectasia estn en
el cuadro siguiente:
Cuadro 1
CAUSAS DE ATELECTASIA
FRECUENTES
l. Tapn mucoso
2. Tumor benigno bronquial
3. Carcinoma bronquial
4. Cuerpo extrao
INFRECUENTES
l. Asma
2. Broncolitiasis
3. Aumento cardiaco
4. Aneurisma artico
5. Estrechez inflamatoria (TB)
6. Neumona
7. Tubo endotraqueal colocado muy bajo
8. Adenopatas
9. Rotura traumtica de bronquio
En ocasiones, un colapso puede tener un bronquio
3. SEMIOLOGIA
A) Signos directos de colapso
l. Desplazamiento cisural.-Es el signo ms segu-
ro de la existencia de colapso lo bar. El grado de des-
plazamiento cisural depende del colapso y cuando no
existe consolidacin del rea colapsada, puede ser el
nico signo de la existencia del mismo.
2. Prdida de la aireacin.-La opacificacin de un
lbulo afectado con colapso tiene que ser acompaada
de otros signos del mismo, ya que, si no, puede ser
debido simplemente a neumona.
3. Signos broncovasculares.-La presencia de co-
lapso produce acercamiento de todas las estructuras
vasculares y bronquiales del rea en cuestin. Este
apelotonamiento ( crowding) de estructuras es cla-
ramente visible en radiografas, y se acompaa tam-
bin de separacin importante en los lbulos cercanos
al colapso, debido a la existencia de expansin com-
pensatoria de los mismos. (Fig. 6-11.)
B) Signos indirectos de colapso
l. Elevacin unilateral del diafragma.-Se ve en
raras ocasiones, pero adems existen numerosas lesio-
nes tanto torcicas como abdominales que pueden
producir la elevacin diafragmtica. Incluso pacientes
normales pueden presentar elevacin.
2. Desviacin traqueal.-Se ve con frecuencia,
aunque no siempre, en atelectasia del lbulo superior,
C. S. Pedrosa y colaboradores 59

BPO

BI

Fig. 611.-Colapso del lbulo superior derecho por adenoma intrabronquial. La proyeccin posteroanterior muestra los signos tpicos del
colapso, retraccin de la cisura (flechas huecas), desviacin de la trquea (T), elevacin del diafragma homolateral (flecha slida) y del hilio
(H). La imagen central corresponde a la tomografa del mismo caso, confirmando el colapso parcial del lbulo superior , limitado por la cisura
horizontal retrada (flechas huecas). La obstruccin es visible a nivel del bronquio del lbulo superior derecho (puntas de flecha), permitiendo
aireacin parcial del colapso que muestra broncograma areo. Trquea (T). Bronquio principal derecho (BPD) Bronquio intermediario (BJ) .
La broncografa muestra el defecto de replecin intrabronquial producido por el adenoma. Trquea (T). Bronquio intermediario (BI).

siendo rara en los otros colapsos. Sin embargo, tam-
bin se asocia la desviacin traqueal a la presencia de
escoliosis, lesiones fibr ticas de lbulos superiores y
enfermedad pleural.
3. Desplazamiento cardiaco.-EI desplazamiento
cardiaco ocurre solamente con atelectasias impor-
tantes.
4. Estrechamiento del espacio intercostal.-Ocurre
con frecuencia en atelectasias importantes , pero es
difci l de evaluar. Las costillas se estrechan en e l lado
de la atelectasia.
5. Desplazamiento hiliar.-Es el signo indirecto
ms importante de la existe ncia de atelectasia. Con-
viene conocer la posicin normal de los hilios. En
aproximadame nte el 97 % de los normales, el hilio
izquierdo es ms alto que el derecho . Aproximada-
mente en e l 3 % de los casos ambos hilios pueden
estar al mismo nivel. E n general, no existen individuos
normales en los que el hilio derecho est ms alto que
el izquierdo .
La elevacin del hilio ocurre con frec uencia en
colapso de l lbulo superior, m ientras que la atelecta-
sia del lbulo inferio r tiende a deprimir el hilio hacia
abajo. No sue le ha0er desplazamiento bilia r en ate-
lectasia de la lngula o del lbulo medio derecho .
6. Enfisema compensador.-El tejido pulmonar
cercano a un rea de atelectasia se hiperextiende y se
hace hipertransparente. El grado mximo de hiper-
aireacin compensatoria ocurre en atelectasias marca-
das, sobre todo del lbulo superior izquierdo, en el
que existe herniacin del pulmn contralateral , para
llenar parte del espacio dejado libre por el lbulo
atelectsico. Hay tres puntos fundamentales en el me-
diasti no a travs de los cuales se produce la hernia-
cin: en posici n retroesternal, anterior a la aorta
descendente, en la posicin retrocardiaca , y por de-
bajo del a rco de la aorta se ve bien en la proyecci n
lateral, demostrndose una gran hipertransparencia
de la zona re troesternal.
4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOS PULMONARES
Se encuentran representadas en la figura 6- 12.
Lbulo superior derecho. - Cuando existe atelecta-
sia, el lbulo medio hiperexpandido empuja al lbulo
colapsado hacia arriba, hacia atrs y hacia dentro,
mientras que el lbulo inferior derecho lo empuja
hacia arriba y medialmente. El resultado final es que,
60
A)
B)
C)
D)
Fig. 6-12.-Esqucma de las atelectasias de los diferentes lbulos.
A) Lbulo superior derecho. B) Lbulo superior izquierdo. C) L-
bulo medio derecho. D) Lbulo inferior derecho.
cuando existe atelectasia completa , el lbulo superior
est aplastado cont ra el pice pulmonar o el medias-
tino, de tal manera que puede confundirse en Ja po-
sicin posteroanterior, con ensanchamiento mediast-
nico o con engrosamiento pleural apical. En radiogra-
fa lateral puede verse un discreto aumento de densi-
dad anterior a la trquea, y borramiento del borde
anterior de la ao rta ascendente (que puede no verse
en normales). Cuando existe condensacin del lbulo
atelectsico est aumentado de densidad. El hilio de-
recho se eleva o se pone a la altu ra del hilio izquierdo.
Ocasionalmente puede verse la llamada S itlica
o S invert ida de Golden, formada por la curva cn-
cava del lbulo atelectsico y la presencia de una masa
a nivel de la zona hiliar, lo que produce una curva en
forma de S e n el borde inferior limitante de la
atelectasia. La S itlica de Golden puede ser vista
a veces e n colapso del lbulo superior, sin que exista
masa. (Fig. 6- 13.)
Lbulo superior izquierdo.-EI colapso de lbulo
superior izq uierdo produce desplazamiento de este
Diagnstico por imagen
Fig. 6-13.-Carcinoma de pulmn. Proyeccin posteroanterior
mostrando el signo de la S itlica de Golden, producida en su parte
superior por el segmento cncavo de la cisura horizontal retrada
(Oecha slidas) y Ja parte inferior por la propia masa tumoral (Oechas
huecas). Puede verse aumento del hilio ipsilateral por adenopatas
regionales (H).
lbulo e n direccin anterosuperior. El lbulo inferior,
hiperexpandido , desplaza anteriormente y hacia arri-
ba todo el lbulo atelectsico. En radiografa poste-
roanterior , al ir adelgazndose, segn se comprime
hacia delante el lbulo , aparece una densidad mal
definida que se distribuye a la altura de la zona hiliar
y que puede borrar parcialmente la estructura del hilio
y del borde cardiaco izquierdo. En proyeccin latera l,
la fisura mayor se ve como una lnea bien definida que
corre paralela a la pared torcica anterior y que limita
por detrs el lbulo condensado . (Fig. 6-14.)
Ate/ectasia de lbulos inferiores.-Los lbulos in-
feriores se comportan prcticamente los dos de un
modo muy similar. Cuando la atelectasia aparece, la
porcin lateral de la cisura se mueve posteriormente
hacia el ngulo costofrnico. El borde puede estar
bien definido , pero ocasionalmente no se ve bien.
C. S. Pedrosa y colaboradores 61

Fig. 6-14.-Colapso del lbulo superior izquierdo por carcinoma de pulmn. La proyeccin posteroanterio r muestra una opacidad que
ocupa la mayor parte del pulmn izquierdo, dejando un pequeo casquete aireado en el pice pulmonar (SAP), as como una pequea zona
basal. El arco artico (flechas slidas) es claramente visible. Hay elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flecha hueca) . La
silueta cardiaca est retrada hacia el hemitrax izquierdo. La proyeccin lateral muestra la cisura izquierda retrada hacia delante (flechas
huecas), con condensacin anterior por afectacin de todo el lbulo superior izquierdo, incluyendo la divisin de la lngula. El segmento apical
superior de lbulo inferior expandido (SAP) alcanza casi el pice pulmonar y es responsable de la hiperaireacin visible en la proyeccin
posteroanterio r y de la nitidez con que el arco artico en su parte posterior es visible (flechas slidas) .

Puede haber un gran colapso del lbulo inferior sin
que exista condensacin.' Muchas veces, en la radio
grafa lateral, solamente se ve un pequeo aumento
de densidad sobre la zona de la columna o un discreto
borramiento de un rea diafragmtica posterior.
Cuando el colapso avanza, en proyeccin posteroan-
terior puede verse una sombra triangular con la base
a nivel del diafragma y con e l pice en la zona del
hilio. Esta sombra triangular puede ser tan pequea
que se esconda prcticamente en la regin paraverte-
bral del mediastino.
El desplazamiento del hilio y su disminucin de
tamao son frecuentes en colapso de los lbulos infe-
riores. Los bronquios pueden ser vistos a travs de la
densidad cardiaca y en general , dada su colocacin
ms medial de lo habitual, aparecen en posicin ms
vertical. En nios el desplazamiento del hilio produce
una posicin ortogonal de los vasos del lbulo supe-
rior , que se ven como pequeos ndulos a lo largo del
corazn en 70 % de los casos de atelectasia del lbulo
inferior izquierdo.
Lbulo m edio derecho.-EI lbulo medio de recho
colapsado produce generalmente un rea de densidad
aumentada, que borra el borde cardiaco derecho o lo
hace mal definido. Cua nto ms se colapsa el lbulo
medio, ms difcil es de visualizar en la radiografa
posteroanterior, puesto que tiende a esconderse en la
zona mediastnica. El diagnstico se hace bien en ra-
diografa lateral, en la que puede verse una sombra
triangular densa , limitada por encima por la cisura
menor y por debajo por la parte inferior de la cisura
mayor, que se retraen en direccin una a la otra,
limitando el colapso. El tringulo que forman estas
lneas tiene su vrtice a nivel del hilio y su base peri
fricamente, en la zona anterior. Una buena manera
de demostrar este colapso es realizando una radiogra
fa en lordosis marcada del trax, en la cual puede
verse el tringulo del lbulo atelectsico con la base
a nivel del hilio y el pex del mismo perifricamente
situado.
A te/ectasia redonda.- Ocasionalmente puede ser
confundida con una masa pulmonar debido a su dis
62 Diagnstico por imagen

posicin redondeada que sugiere una lesin intrapul- turas mediastnicas no estn desplazadas. Este dato es
monar o con enfermedad pleural. Estas atelectasias significativo en el sentido de apuntar a Ja probable
redondas ocurren fundamentalmente en la parte pos- existencia de un carcinoma de pulmn. (Fig. 6-15.)
terior e inferior de los pulmones y radiogrficamente
producen una disminucin del tamao del lbulo afec-
tado, mientras que tambin se puede demostrar Ja
convergencia de los vasos y de los bronquios que se
arquean hacia la atelectasia.

5. OPACIFICACION COMPLETA
DE UN HEMITORAX

Las causas fundamentales de Ja existencia de una

opacificacin completa de un hemitrax son las si-
guientes:

l. Derrame pleural masivo .

2. Atelectasia masiva.
3. Consolidacin neumnica.
4. Trauma.
5. Mesotelioma pleural.
6. Tumor mediastnico.
7. Hernia diafragmtica.
8. Edema pulmonar unilateral.
9. Postneumonectoma.
Fig. 6-15.-Carcinoma de pulmn derecho con hemitrax opaco.
Los cortes axiales confirman la presencia de un derrame pleural
Con la existencia de un derrame pleural masivo, masivo (DP), dentro del cual se puede apreciar una masa parame-
hay desplazamiento traqueal y del rea cardiaca hacia diastnica derecha (M) y un colapso total del pulmn derecho que
el lado contrario. En aquellos casos en que coexisten permanece adherido a la pared anterior del trax en una fina lengeta
(flecha). Las estructuras mediastnicas, aorta (A) trquea (T) y es-
derrame pleural y atelectasia por debajo, las estruc- fago (E) estn mnimamente desplazadas.
 7
EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES
INFILTRATIVAS DIFUSAS
DR. C. S. PEDROSA
DRA. M. T. CEPEDA IZQUIERDO

LESIONES
INTERSTICIALES
LOCALIZADAS
l. NODULO PULMONAR
~
~
A
08 B e

eo
2. MASAS PULMONARES

l. NODULO PULMONAR
D E
A) Ndulo pulmonar solitario

Se describe como ndulo pulmonar solitario (NPS)

una lesin redondeada u oval, menor de 4-6 cm de
dimetro , de cualquier contorno, ya sea redondeado,
lobulado o umbilicado, que puede estar cavitado , pre-
sentar calcificaciones y tener pequeas lesiones sat-
lites. J,,a lesin est habitualmente rodeada de aire, F G
excepto cuando contacta con la pleura, en cuyo caso
se acepta que al menos los 2/3 de su circunferencia
estn rodeados de aire.
Las causas ms importantes del ndulo pulmonar
solitario se reflejan en el cuadro l.

Caractersticas del ndulo.- Los ndulos solitarios

son frecuentemente hallazgos en estudios radiogrfi-
cos del trax. Los criterios diagnsticos del ndulo
pulmonar estn e n relacin con su forma , contorno,
localizacin , presencia de calcificacin, crecimiento,
cavitacin, etc. (Fig. 7-1.) Sin embargo, slo en raras
ocasiones se puede hacer, por las radiografas simples,
un diagnstico de firmeza, en cuanto a si una lesi n
es benigna o maligna.
La .presencia de calcificacin es un dato muy im-
portante. Las lesiones benignas, tales como hamarto-
mas o granulomas, presentan calcificaciones, proba-
blemente e n cifras cercanas al 40-50 %. Cuando la
calcificacin es central, densa o de tipo laminado, es
H
Fig. 7-1.--Caractersticas del ndulo pulmonar. Las calcificacio-
nes del tipo A , B , C y D suelen verse en lesiones benignas. La
calcificacin de tipo E es generalmente consecuencia del atrapamien-
to de una calcificacin pulmonar previa por un ndulo maligno. El
contorno ntido, redondeado y recortado como el de la figura F suele
ser producido por lesiones benignas. Los contornos espiculados, mul-
tiabollonados o umbilicados son ms frecuentes en lesiones malignas
(G, H , I).
tpica de lesin benigna. Los carcinomas de pulmn,
sobre todo e l carcinoma de cicatriz, pueden presentar
calcificacin , por atrapamiento de un granuloma cal-
cificado preexistente en el parnquima pulmonar.
64
Cuadro 1
NODULO PULMONAR SOLITARIO.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Granuloma
a) Tuberculosis
b) Inespecfico
2. Carcinoma broncognico
3. Metstasis solitaria
4. Quiste hidatdico
5. Adenoma
6. Hamartoma
7. Espreo (pezn , tumoracin de piel , etc.)
MENOS FRECUENTES
l. Tumores benignos
2. Carcinoma broncoalveolar
3. Fstula arteriovenosa
4. Quiste broncognico
5. Hematoma pulmonar
6. Infarto
7. Lquido pleural encapsulado
8. Absceso
9. Impacto mucoso
La tomografa convencional es muy til para de-
mostrar calcificaciones no visibles en radiografas sim-
ples, para demostrar los bordes de la lesin, as como
para detectar Ja posible presencia de adenopatas a
nivel del hilio o del mediastino. Los ndulos malignos
frecue ntemente muestran espiculaciones en su contor-
no o bien umbilicaciones, aunque estas ltimas, tam-
bin puedan verse en lesiones benignas. La presencia
de una prolongacin del ndulo, extendindose hacia
la pleura, la llamada cola pleural , ha sido mencio-
nada como tpica del carcinoma broncoalveolar de
pulmn en su manifestacin de ndulo solitario. En
la prctica, esta cola puede verse en otros tumores
malignos de pulmn, tales como metstasis y carcino-
ma broncognico, aunque tambin se vea en granulo-
mas. (Fig. 7-2.)
El crecimiento de un ndulo solitario (tiempo de
doblado) ha sido utilizado para diferenciar ndulos
be nignos de malignos, aunque es muy difcil valorar
este dato , cuando crecen rpidamente. Se dice en
general, que cuando un ndulo dobla su volumen en
menos de un mes o en ms de 18 meses, habitualmente
es benigno . Por otra parte, si un ndulo no crece en
un perodo de dos aos tambin puede considerarse
como benigno. (Fig. 7-3.) Por e llo, cobra extraordi-
naria importancia, la revisin de radiografas previas
del paciente, y poder analizar la velocidad de creci-
miento de la lesin.
De manera prctica y de acuerdo con el contenido de
la lesin puedt: decirse que:
La sangre crece en horas
El pus tarda das
Los granulomas utilizan meses
Los tumores aumentan en aos
Diagnstico por imagen
Como los ndulos benignos frecuentemente pre-
sentan calcio en su interior, se ha utilizado el TAC en
el diagnstico diferencial de ndulos be nignos y ma-
lignos. Algunos trabajos publicados sealan cmo los
valores en unidades Hounsfield son muy superiores en
(50-60 %) los ndulos pulmonares benignos (mayor de 164
U .H.), por presentar calcificaciones en su interior,
que cuando son malignos {92 18 U .H. y valor mxi-
(10-30 %) mo 147).
( 3-10 %) La puncin percutnea del ndulo bajo control de
(0,5-2 %) radioscopia televisada es francame nte til en el diag-
(5-10 %) nstico de estas lesiones. La tcnica realizada habi-
tualmente en los Departamentos de Radiologa, mues-
tra una fiabilidad diagnstica prxima al 90-95 % ,
siendo ms fiable en aquellas lesiones que son ma-
lignas.
Entidades ms frecuentes
Aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los
ndulos pulmonares solitarios son carcinomas bronco-
gnicos de pulmn. Ms del 80 % de los pacientes son
hombres, y por encima del 90 % de los casos superan
los 40 aos de edad. La lesin generalmente es supe-
rior a los 2 cm de dimetro , tienen bordes mal defi-
nidos en el 7 % de los casos y si est bien definido,
generalmente es umbilicado o lobulado. Son raras las
lesiones satlites.
El adenoma bronquial puede crecer a nivel de un
bronquio, pero tambin puede ser una lesin perif-
rica. Generalmente estn bien definidos , de borde
ntido y recortado, no suelen calcifica r y crecen len-
tamente. (Fig. 7-3.) Su incidencia es semejante en
hombres y mujeres.
Los tumores metastsic<1s representan entre el 5 y
el 10 % de los ndulos pulmonares solitarios. Puede
preceder al tumor primario, aparecer a la vez que l
o aos ms tarde. Generalmente son de borde ntido
y bien definido. La existencia de un ndulo solitario ,
en un enfermo con tumor previamente extirpado, no
siempre significa metstasis tumoral, ya que reciente-
mente se han descrito incidencias de ndulos pulmo-
nares no relacionados con e l tumor inicial.
Conducta ante un ndulo pulmonar.-Si bien exis-
ten numerosos criterios ante la exploracin a realizar
en enfermos con ndulo pulmonar, el cuadro 2 sim-
plifica la conducta ante este problema.
B) Ndulos pulmonares mltiples
La presencia de ndulos pulmonares mltiples se
detecta habitualmente en radiografas estndar poste-
roanterior y lateral de trax. Las causas ms frecuen-
tes estn reflejadas en e l cuadro 3.
Las metstasis son la causa ms frecuente de n-
dulos pulmonares mltiples. (Fig. 7-4.) Pueden origi-
narse de cualquier rgano y presentarse como ndulos
de diferentes tamaos. Una discusin ms detallada
de las causas y caractersticas de los ndulos visibles
C. S. Pedrosa y colaboradores 65

Fig. 7-2.-Caracteristicas de los ndulos pulmonares. 1: Ndulo redondeado de bordes bien defi nidos que conti.:ne calcificaciones en
palomitas de maz, por hamartoma. 2: Ndulo de bordes muy mal definidos con espiculaciones que salen de toda su superficie (fl echas) en
un adenocarcinoma primitivo. 3: Carcinoma epidermoide pulmonar con umbilicacin en su parte superior (U). 4: Carcinoma de clulas
pequeas (T) mostrando una clara prolongacin hasta la pleura , cola pleural (flecha).

en metstasis pulmonares se desarrollan en el captulo
sobre el enfermo oncolgico.
La tuberculosis pulmonar crnica tambin puede
presentar ndulos pulmonares mltiples, que est n
situados frecuentemente en los lbulos superiores.
Ocasionalmente cavitan y presentan calcificacin. No
suelen aumentar de tamao, y su estabilidad por en-
cima de los 6 meses demuestra con alta probabilidad
su benignidad.
Los quistes hidatdicos son ocasionalmente mlti-
ples. El aspecto radiogrfico es similar al de los quistes
nicos, con paredes finas y bien definidas, si bien
ocasionalmente puede estar cavitados. (Fig. 7-5.) So-,
lamente la demostracin de una pared finsima o la
presencia de un signo del camalote pueden sugerir.
el diagnstico.
Conducta.-La mayor parte de las enfermedades
que se presentan con ndulos pulmonares mltiples,
pueden ser diagnosticadas con las radiografas sim-
ples, tomografas convencionales de pulmn y la his-
toria clnica. En aquellos casos en los que el diagns-
tico no est bien establecido, puede realizarse biopsia
por aspiracin con aguja fina. Solamente est con-
traindicada en las fstulas arteriove nosas y en los quis-
tes hidatdicos-:-
66 Diagnstico por imagen

Fig. 7-3.-lA: Granuloma tuberculoso pulmonar. Radiografa pa. de trax mostrando un ndulo bien definido con calcificaciones en su
interior en el lbulo superior derecho (flechas). La tomografa obtenida dos aos ms tarde (lB) muestra las calcificaciones en el ndulo que
no ha crecido en el tiempo transcurrido. 2: Adenoma bronquial intrapulmonar. Imagen tipica de ndulo pulmonar en igloo con contornos
bien definidos. Aunque la mayora de los adenomas son intrabronquiales, ocasionalmente pueden presentarse como ndulos pulmonares.

Cuadro 2

NODULO PULMONAR

-
Calcificacin benigna

No crecimiento (dos aos)

Disminucin tamao
TORAX (PA. Y LAT.)

--------- Caracterstica malignas o

dudosas
Tumor previo

~
Calcificacin excntrica
Evidencia de crecimiento
Control
anual

----
Tomografa convencional
(todo el trax)

Ndulos multiples

Calficacin No calcificado
t
Stop
benigna Calcio excntrico (biopsia aspiracin)

/
t
Biopsia aspiracin ~

Benigna Maligna

~ t
Stop / T A C (estadiaje) ~

Negativo Positivo

'
Cirue.a t.
Tratamiento
 C. S. Pedrosa y colaboradores 67

Cuadro 3

NODULOS PULMONARES MULTIPLES.

CAUSAS

FRECUENTES
1. Metstasis
a) Ca. broncognico
b) T . extrapulmonares
2. Granulomas
3. Quistes hidatdicos
4. Abscesos hematgenos
5. Linfoma
6. Infartos

MENOS FRECUENTES
l. Hamartomas
2. Bullas infectadas
3. Fstulas arteriovenosas
4. Artritis reumatoide
5. Enfermedad de Wegener
6. Impactos mucoides Fig. 7-5.-Ndulos pulmonares mltiples por hidatidosis pulmo-
7. Amiloidosis nar. Existen ndulos de mltiples tamaos, redondeados, algunos de
. 8. Leiomioma benigno metastatizante ellos cavilados (flechas), debidos a siembra hidatdica pulmonar.
9. Neumona sarampionosa atpica
10. Papilomatosis difusa
Cuadro 4

NODULOS MULTIPLES PULMONARES

Trax (PA y LAT)

La presencia de mltiples ndulos es en la prctica ~ ~

Tumor maligno conocido No hay tumor conocido

sinnimo de metstasis, no precisndose ms estudios
si se conoce la existencia de un tumor primario, que
habitualmente metastatiza el trax. En el caso de que
no haya una historia clara de enfermedad maligna Stop Tomografa convencional
previa, debe intentar probarse sta por puncin bip-
sica pulmonar de un ndulo.

Edo!. J"\
La conducta est resumida en el cuadro 4.

fistula A-V hidatdicos Dudoso

TAC dinmico Biopsia

o Stop aspiracin
Angiografa
pulmonar

2. MASAS PULMONARES

Se entiende por masa pulmonar todo ndulo supe-

Fig. 7-4.- Metstasis pulmonares mltiples. Este tipo de mets-
tasis es ms frecuentemente encontrado en sarcomas seos.
rior a 6 cm de dimetro, de aspecto ms o menos
redondeado y que se presenta en el territorio pulmo-
nar. (Fig. 7-6.) Su semiologa es prcticamente similar
a la de los ndulos y en algunos casos a la de las
lesiones cavitarias, que luego se discutirn.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 5.
 68 Diagnstico por imagen

2A 2s

Fig. 7-6.- 1: Sarcoma pulmonar. La radiografa muestra una masa de borde bien definido, de gran tamao (flechas). 2A: Tumor fantasma
en la cisura horizontal derecha en enfermo con insuficiencia cardiaca. Se aprecia un ndulo de bordes bien definidos situado en el campo medio
derecho (flechas) acompaado de discreto derrame pleural y cardiomegalia. Los vasos hiliares son muy borrosos por edema intersticial.
2B : Radiografa obtenida 5 das ms tarde coincidiendo con la mejora del paciente. El tumor fa ntasma o evanescente ha desaparecido.
permaneciendo un discreto engrosamiento de la cisura por lquido (flechas). La silueta cardaca ha disminuido considerablemente de tamao.

Cuadro 5 El quiste hidatdico obedece a la infestacin con e!

Eql,linoccocus granulosus. El husped definitivo es el
MASAS PULMONARES.
CAUSAS
perro, haciendo de husped intermedio, habitualmen-
te la vaca, la oveja y el hombre. En el pulmn, las
FRECUENTES larvas se hacen qusticas con quistes o vesculas hijas,
l. Ca. broncognico (80 % ) creciendo hacia dentro desde la capa germinal. Son
2. Q uiste hidatdico habitualmente ms o menos redondeados u ovalados.
3. Metstasis Es frecuente que sean redondos en proyeccin poste-
4. Conglomerado silictico roanterior y que se vean de fo rma ovalada en la ra-
5. Absceso agudo
6. Linfoma
diografa lateral. No calcifican, pero con frecuencia
suelen cavitar, visualizndose una pared francamente
MENOS FRECUENTES fina . Ocasionalmente puede verse aire, en forma de
l. Ca. broncoalveolar media luna en el borde superior de la masa, el llamado
2. Secuestro pulmonar
3. Mieloma
signo del menisco, que separa el parsito de la pared
4. Sarcoma pulmonar adventicia!.
5. Hemato ma Las metstasis son ocasionalmente las responsables
6. Infa rto de un tumor de gran tamao, generalmente de origen
7. Bulla infectada extrapulmonar. Son masas muy bien definidas, ms
8. Ade no ma
9. Q uiste broncognico
incluso que el carcinoma broncognico. La mayor par-
te de los enfermos tienen historia previa de tumor
ESPUREAS extirpado. En el caso contrario, la puncin directa de
l. Derrame pleural la masa puede sugerir ocasionalmente el diagnstico
2. Mesotelioma
3. Masa de la pared torcica
de origen.
El absceso agudo, antes que tenga drenaje bron-
quial, se puede presentar como una masa de gran
tamao, generalmente mal definida y que puede in-
El carcinoma broncognico es el responsable de la cluso tomar un aspecto de consolidacin pulmonar.
presencia de masas pulmonares en aproximadamente Los abscesos se cavitan debido al drenaje espontneo
el 80 % de los casos. En nuestro pas, donde el quiste al bronquio, por lo que aparecen niveles hidroareos.
hidatdico es frecuente, esta cifra es probablemente El linfoma puede presentarse como una gran masa
algo menor. de bordes generalmente irregulares y borrosos, aun-
 C. S. Pedrosa y colaboradores
que a veces pueden estar perfectamente definidos.
Puede existir broncograma areo en el seno de la masa
y tambin cavitacin. Es frecuente la presencia de
adenopatas hiliares o mediastnicas.
Cuadro 6
MASA PULMONAR
Trax (PA y LAT)
~ ~
Pulmonar
/~~
Qustica Dudosa Slida
~ """I Radiografas parrilla cost:.I
Ciruga TAC
/~
Biopsia aspiracin
Invasin No invasin
mediastnica
pleural
costal
j l. INTRODUCCION
Biopsia-aspiracin Ciruga
El conglomerado silictico es una o varias masas
irregulares, mal definidas, que aparecen en pacientes
con neumoconiosis del carbn o silicosis. Suelen apa-
recer ms frecuentemente en los lbulos superiores
que en los inferiores, acompaando a una fibrosis
progresiva masiva. Con frecuencia pueden verse pe-
queas lesiones nodulares en e l parnquima pulmo-
nar, que corresponden a granulomas silicticos y que
sugieren el diagnstico.
El in/arto pulmonar puede presentarse como una
masa en los lbulos inferiores, aunque pueda ocurrir
en cualquier otra parte del pulmn. Frecuentemente
la lesin tiene forma ms o menos cnica con la base
hacia la pleura y el pice hacia e l hilio, pero en otras
ocasiones adopta forma redondeada o lobulada. Sus
bordes suelen ser mal definidos y generalmente se
acompa a de derrame ple ural. Es frecuente la afecta-
cin mltiple.
El hematoma secundario a traumatismo penetrante
o no penetrante del trax , puede aparecer como una
masa, ms o menos redondeada que puede cavitar.
Con cierta frecuencia se localiza en una zona contu-
sionada y con hemorragia pulmonar, adoptando las
caractersticas tpicas de consolidacin alveolar. De-
saparece espontneamente en semanas.
La loculacin de lquido pleural de situacin cisura!
interlobar se incluye entre las causas espreas que
69
confunden con una masa pulmonar. Aunque en pro-
yeccin posteroanterior, suele verse una sombra ms
o menos redondeada, es la radiografa lateral la que
confirma la situacin cisural. A este fenmeno se de-
nomina tumor evanescente, o fantasma , que
suele desaparecer co n el tratamiento del derrame.
(Figura 7-6.)
En el cuadro 6 puede verse la conducta radiolgica
ante la masa pulmonar.
Pared torcica
(extrapleural)
(costal)
INFILTRATIVAS
~ DIFUSAS
! l. INTROD UCCION
2. PATRONES MAS HABITUALES
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON INFIL-
TRATIVO DIFUSO
Estn comprendidas bajo este nombre las antigua-
mente denominadas lesiones intersticiales difusas. Ac-
tualmente, existe un consenso bastante amplio en eli-
minar el trmino lesiones intersticiales, definindolas
como pulmonares difusas. Las razones fundamentales
son que hay enfermedades que afectan tanto al com-
ponente alveolar como al intersticial, produciendo pa-
trones mixtos, como ocurre en el edema de pulmn.
Por otra parte, las lesiones nodulares como la tuber-
culosis miliar, considerada clsicamente como una t-
pica lesin intersticial, son visibles en las radiografas
del trax, cuando han invadido claramente e l alvolo
desde el punto de vista histolgico. Del mismo modo,
existen nume rosas lesiones en la regin intersticial,
que producen una respuesta granulomatosa importan-
te, comprimiendo el espacio areo y produciendo le-
siones, e n las cuales puede existir broncograma areo,
alveolograma, etc. Existe en la actualidad cierta ten-
dencia a estandarizar el uso de la clasificacin pro-
puesta por el ILO/UC para el estudio de las neumo-
coniosis a todos los patrones intersticiales difusos.
Probablemente, en cualquier caso, la identificacin
de uno de los patrones que a continuacin van a des-
cribirse es til para tratar de encuadrar la enfermedad
de ntro de cada grupo particular.
2. PATRONES MAS HABITUALES
A) Patrn mi.liar o micronodular
Se conocen como lesiones nodulares redondeadas
de pequeo tamao, inferiores a 1 cm de dimetro,
70 Diagnstico por imagen

distribuidas uniformemente por el parnquima pulmo- cin con mening1t1s tuberculosa. Radiogrficamente
nar . Las lesiones que pueden producir este patrn se caracteriza por lesiones nodulares de 1 a 4 mm de
estn reflej adas en el cuadro siguiente: dimetro , bastante bien definidas. Se distribuyen uni-
formemente por ambos campos pulmonares, aunque
Cuadro 1
suelen verse ms afectados los lbulos inferiores, de-
bido a su mayor vascularizacin. (Fig. 7-7.) Excepcio-
PATRON MILIAR O MICRONODULAR. nalmente pueden coexistir lesiones cavitarias de los
CAUSAS pices o derrame pleural acompaante. En nuestro
pas, ante un patrn difuso micronodular, sin antece-
FRECUENTES de ntes de exposicin a polvos industriales, debe pen-
l. Granulomas sarse como primera posibilidad e n una tuberculosis
a) Tuberculosis miliar
b) Silicosis
miliar.
e) Neumoconiosis La silicosis es la coniosis secundaria a la inhalacin
2. Neoplsicas
a) Me tstasis
de polvo conteniendo slice. La enfermedad ocurre en
- Tiroides la industria minera del carbn , pero tambin del co-
- Ri n bre , nquel , uranio, plata, estao y oro. Se puede
- Melanoma encontrar tambin en canteras, trabajadores de tne-
3. Otras causas les, picadores de piedra , industria cermica, fundicio-
a) Hemosiderosis secundaria
nes y personal de limpieza de edificios con inyecci n
MENOS FRECUENTES de arena.
1. Granulomas En mineros la enfermedad ocurre en general por
a) Micosis encima de los 10 aos de exposicin , estimndose la
b) Sarcoidosis
e) Artritis reumatoide
frecuencia en un 16 % despus de los 30 aos. Las
d) Infeccin viral formas radiogrficas ms habituales son las siguie ntes .
2. Neoplsicas a) Silicosis simple. Consiste en ndulos de peque-
a) Ca. clulas alveolares
b) Linfoma o tamao o incluso pequeas sombras ms o menos
3. Otras causas regulares entre 1 y 10 mm de dimetro , que ocasio-
a) Hemosiderosis idioptica nalmente pueden calcificar. (Fig. 7-7.) Es frecuente el
b) Reaccin post-transfusional aumento de los ganglios linfticos que incluso llegan
a la calcificacin perifrica, lo que se denomina cal-
cificacin en cscara de huevo.
La tuberculosis m iliar es debida a la diseminacin b) La silicosis complicada se reconoce como la
hematgena de la tuberculosis. Es frecuente la asocia- existencia de conglomerados superiores a 1 cm de

Fig. 7-7.-1: Tuberculosis miliar. Un patrn

miliar de grano muy fino se visualiza diseminado
por el campo pulmonar. 2: Silicosis simple. Va-
rn de 40 aos con 14 aos de exposicin al polvo
de la mina. Se aprecia un patrn nodular bien
definido distribuido difusamente por el campo
pulmonar ms intenso en la zona media. Hay
1 algunas calcificaciones ganglionares en el hilio
(flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 71

dimetro. Estn fo rmados por la confluencia de n- Las causas de lneas Kerley estn reflejadas en el
dulos silicticos. Ocurren habitualmente en la zona cuadro siguie nte :
media o en la periferia de los lbulos supe riores. (Fi-
gura 7-8.) Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio , C uadro 2
dejando hacia atrs, zonas de enfisema pulmonar.
(Fig. 7-9.) LINEAS KERLEY A Y B
c) La slico-tuberculosis es una de las complicacio- TRANSITORIAS O AGUDAS
nes que pue de presentar la silicosis. Es difcil saber l. Edema pulmona r hidrosttico
cuando existe esta complicacin , siendo signos que a) Fallo cardiaco
sugieren esta asociaci n, la presencia de cavidades o b) Sobre hidratacin
de afectacin pleural, o bien la presencia de cambios e) Intoxicacin herona
muy rpidos en las lesio nes existentes. 2. Edema pulmonar por lesin de !"a me mbrana
alveolocapilar
a) Dist ress respiratorio del adulto
b) Neumona viral
B) Patrn lineal e) Neumona micoplasma
PERSISTENTES O CRONICAS
Se caracteriza por la existe ncia de lneas o rayas en 1. Neumoconiosis
el parnquima pulmonar , pudindose dividir en: 2. Fallo cardiaco crnico
3. Fibrosis pulmonar
a) Patrn lineal o linfangtico (sin nimo de patrn
4. Linfangitis carcinoma tosa
Septal). -El patrn linfangtico se caracteriza por la 5. Reaccin tarda a drogas
presencia de lneas Kerley. Estas se describieron por
MENO S PERSISTENTES
primera vez por Kerley en un enfermo con neumoco-
l. Ca . broncoalveolar
niosis, y correspo nde al engrosamiento de los septos
2. Posthemorragia pulmonar
interlobulillares, unas veces debido a edema y otras 3. Linfoma
debido a depsito tumo ral , hemosiderina , polvo o rg- 4. Linfangiectasia
nico, fi brosis, etc. Pueden ser A y B . Las lneas Kerley 5. Enfe rmedad venooclusiva
B son lneas horizontales, de 1 2 cm de longitud,
situadas en los senos costodiafragmticos, y que desde Modificado de Freundlich y Fclson
la superficie pleural se dirigen hacia el interior del
pulmn . Pueden ser uni o bilate rales.
Las lneas Ke rley A son lneas que producen un E l edema pulmonar se produce por escape de l-
patrn reticular e n el trax. La zona donde son ms quido y componentes celul ares sanguneos al espacio
claramente visualizadas es e l espacio retroesternal en intersticial y en los casos ms severos al alvolo, de
la proyeccin lateral, si bien pueden estar en cualq uier tal manera que uno de los primeros acmulos est
parte del pulmn y caracterizarse po r presentar una en los septos interlobulillares produciendo las lneas
direccin oblicua hacia el hilio. (Fig. 7-10.) Ke rley.

Fig. 7-9.-Silicosis en estadio final. Conglomerados silicticos

Fig. 7-8.-Silicosis complicada. Minero con exposicin de 20 aos que se han retrado hacia los pices pulmonares (C). produciendo
al polvo de la mina. Hay un patrn nodular discreto en las bases elevacin bilateral de los hilios. retraccin marcada de la trquea (T).
pulmonares y conglomerados confluentes iniciales (C) en las zonas enfisema basal y picos yuxtafrnicos (flechas) por las atelectasias de
medioaltas del pulmn. los lbulos superiores.
 72 Diagnstico por imagen

A) B)

Fig. 7-10.- Patrn lineal o linfangitico. A) Vista anteroposterior del ngulo cardiofrnico derecho mostrando lneas horizontales tpicas de
Kerlcy B (lcchas). B) Regin rctroesternal en proyeccin lateral mostrando la distribucin irregular tpica de las lneas de Kerley A (lechas).

Las neumonas virales y por micoplasmas pueden

presenta r manifestaciones radiolgicas semejantes y
muy variadas, que les hace desde el punto de vista
radiolgico indistinguibles, entre s , ya que una de las
alteraciones que pueden originar es la lesin a nivel
de la membrana alveolocapilar , alterando su permea-
bilidad fisiolgica y secundariamente conduci r a un
edema intersticial cuya imagen radiolgica sea las l-
neas Kerley.
La linfangitis carcinomatosa. (Fig. 7-11.) El meca-
nismo de produccin de sta es variado y su aparicin
no sie mpre representa irreversibilidad de la lesin, ya
que un 25 % de los casos es motivado por estasis
debido a obstruccin linftica por adenopatas tumo-
rales; por consiguiente, la linfangitis carcinomatosa
puede ocasionar lneas Kerley persistentes o lneas
Kerley reversibles, segn cul haya sido su causa pro-
ductora . Entre las causas ms frecuentes de la linfan-
gitis carcinomatosa se encuentran los carcinomas de
est mago, pncreas , mama, pulmn y prstata. Fig. 7-11.- Linfangitis carcinomatosa pulmonar por carcinoma de
estmago. La radiografia pa. muestra un patrn lineal difuso y ex
b) Densidades pequeas irregulares (lineal no sep- tenso por ambos campos pulmonares, con lneas de Kerley A y B.
tal). 'La presencia de lesiones lineales de forma irre- Hay probables adenopatas en el hilio izquierdo (a).
gular, de tamao ms grueso que las lneas de Kerley,
que no siguen los trayectos septales y que generalmen-
te presentan un aspecto ms grosero , definen este La asbestosis es la enfermedad que ocurre por ex-
patrn. Entre las causas de las sombras irregulares posicin al asbesto. Este material es un conglomerado
pequeas estn una serie de enfermedades difusas in- de silicatos de magnesio y hierro , siendo necesario
filtrantes, en su mayora con tendencia a la fibrosis para que produzca asbestosis la inhalacin de fibras
intersticial, sin que se produzca, o bien lo haga mni- de asbestos, de por lo menos 100 de largo. La
mame nte, desestructuracin de la pared alveolar. Las exposicin ocurre no solamente en la minera del as-
causas ms habituales se describen en el cuadro 3. besto y su posterior proceso, sino tambin en indus-
C. S. Pedrosa y colaboradores 73

C uadro 3 trias de aislamiento, construccin de buques, textiles,

as como en la manufacturacin de recubrimientos de
PEQUEAS DENSIDADES IRREGULARES
frenos , etc. La exposicin tambin puede ocurrir en
(NO SEPTALES)
individuos que manejan la ropa de los trabajadores
A) INFLAMATORIAS del asbesto e incluso en aquellos que viven cerca de
l. Viral una factora o mina. Para que aparezcan lesiones pleu-
2. Mycoplasma rales, el tiempo de exposicin no tiene por qu ser
3. Pneumocystis carinii la rgo. No ocurre lo mismo con las lesiones pulmona-
B) COLAGENOSIS O INMUNOLOGICAS O HIPER- res, que necesitan una exposicin prolongada con una
SENSIBILIDAD alta concentracin de asbesto. E n fases avanzadas
l. LEO puede verse un patrn en panal de abeja.
2. D ermatomiositis Los hallazgos radiolgicos son fundamentalmente
3. Pulmn reumatoideo
de cuatro tipos:
C) NEUMOCONIOSIS
l. Formacin de placas. -Se identifican como
D) NEUMONIAS INTERSTICIALES CRONICAS reas de engrosamiento pleural localizadas, que pue-
E) ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR den ser de forma lisa o nodular. Generalmente se ven
F) OTRAS como una banda densa entre 1 y 10 mm de grosor
l. Sarcoidosis paralelo al borde interno de la pared torcica. Son
2. Neurofibromatosis bilaterales y a me nudo simtricas, ms frecuentes en
3. Neumonitis post-radiacin las zonas bajas del trax.

Resumido de McLoud 2. Engrosamiento pleural difuso.- Es menos fre-

cuente , pero se caracteriza por una densidad homo-
gnea, con ms extensin que las placas.
3. Calcificacin.-No suele aparecer hasta los 20
aos de exposicin al asbesto. En un te rcio de los
casos que presentan placas calcificadas, existen lesio-
nes pulmonares. Las calcificaciones se ven ms fre-
cuentemente en la pleura diafragmtica, pero tambin
en el resto de la pleura. (Fig. 7-12 A y B.)

A)
Fig. 7-12 A y B.-Asbestosis. A) Proyeccin posteroanterior
mostrando extensas placas pleurales en las zonas medias y basales de
ambos pulmones (flechas). Puede verse engrosamiento pleural a lo B)
largo de las parrillas costales. El borde de la silueta cardiaca es
prcticamente irreconocible por las alteraciones pleurales acompa-
antes. B) Proyeccin lateral mostrando engrosamiento pleural rodeando completamente el pulmn (flechas slidas). Pueden verse placas
pleurales en Ja pleura diafragmtica (flechas huecas).
74
4. Derrame pleural.-Es una manifestacin ms
bien rara. Suele ser recurrente y habitualmente bila-
teral. La exposicin al polvo de asbesto presenta una
alta incidencia de asociacin con mesotelioma maligno
pleural y tambin con carcinoma broncognico. La
mayor parte de los mesote liomas ocurren despus de
20-30 aos de exposicin al asbesto. Radiogrficamen-
te se caracterizan por la presencia de masas pleurales
acompaando a derrame pleural.
Las neumonas intersticiales crnicas, constituyen
un grupo de enfermedades de e tiologa, algunas co-
nocidas o desconocidas, que se caracterizan por la
tendencia a desarrollar fibrosis. Este trmino incluye
muchas de las denominadas antiguamente fibrosis in-
tersticial e incluso sndrome de Hamman-Rich. Los
nombres con los que hoy se reconocen son neumona
intersticial y tambin alveolitis fibrosante.
Los cambios radiolgicos son los de una enfe rme-
dad crnica progresiva, por lo que e l estudio de ra-
diografas previas del paciente es muy importante. Es
muy frecue nte que e l borde cardiaco sea borroso o
irregular. En las fases terminales pueden verse espa-
cios qusticos ms o menos redondeados que indican
distorsin de la estructura pulmonar. No es raro que
en etapas finales estas ne umonas se acompaen de
hipertensin pulmonar y corpulmonale, por lo que las
radiografas muestran crecimiento del ventrculo de-
recho, dilatacin de las arte rias pulmonares en la zona
central, y escasos vasos en la periferia.
Diagnstico por imagen
C) Panal de miel (honey comb)
La presencia en el parnquima pulmonar de quis-
tes de pequeo tamao , hasta 1 cm de dimetro , ms
o menos uniformes, redondeados u ovales, se corres-
ponde con el nombre de panalizacin o patrn de
panal de miel. (Fig. 7-13.) Para Felson la presencia
de panalizacin es el nico signo radiolgico fia ble de
fibrosis intersticial. No obstante, puede existir fi brosis
desde el punto de vista histolgico, y no identificarse
radiolgicame nte e incluso presentar radiografa nor-
mal. Para muchos autores, la presencia de panaliza-
cin, significa lesin destructiva final con fibrosis y
distorsin arquitectural severa de l pulmn . Es Jo que
se denomina pulmn en estadio final, y probable-
mente es la resultante final de una gran cantidad de
lesiones infiltrativas cuando stas no curan, en muchas
de las cuales no es evidente la enfer medad original.
Los hallazgos radiolgicos de este pulmn terminal
incluirn la prdida de volumen con e levacin diafrag-
mtica bilateral, la presencia de un patrn reticular
extenso pulmonar, unas veces lineal otras veces reti-
culonodular , as como engrosamiento pleural, signos
de cor pulmonale y panalizacin. (Fig. 7-14.) Una
complicacin de la fibrosis intersticial difusa es el neu-
motrax espontneo.
Las causas fundamentales de pana lizacin estn
reflejadas en el cuadro 4.
Fig. 7-13.-1: Lupus erite ma toso disemina-
do. Hay densidades lineales, irregulares, no sep-
tales, fundame ntalmente en las bases pulmonares
y campos medios (flechas). 2: Histiocitosis X.
Mltiples quistes de pequeo tamao, distribui-
dos por los campos pulmonares, pe ro ms exten-
samente por las zonas supe riores producen una
tpica imagen de panal de miel.
C. S. Pedrosa y colaboradores 75

Cuadro 4

PATRON DE PANAL DE MIEL,..

CAUSAS

FRECUENTES
l. Fibrosis intersticial
2. Neumoconiosis
3. Histiocitosis X
4. Esclerodermia, periarteritis nodosa, lupus erite-
matoso diseminado, dermatomiositis
S. Neumonas intersticiales
6. Sarcoidosis
7. Pulmn reumatoide
MENOS FRECUENTES
l. Drogas
2. Neumona lipoidea crnica
3. Esclerosis tuberosa
4. Enfermedad de Gaucher
S. Cirrosis muscular pulmonar
6. Neumonas por hipersensibilidad
7. Pulmn de oxgeno
8. Neurofibromatosis
9. Malformacin adenomatoidea congnita
10. Displasia broncopulmonar
11. Espondilitis anquilopoytica
Fig. 7-14.- Pulmn de estadio terminal por fibrosis pulmonar.
Existe elevacin diafragmtica bilateral con prdida de volumen,
densidades difu sas lineales y nodulares, engrosamiento pleural, re-
traccin hiliar hacia los pices, as como traqueal y borramiento de
la silueta cardiaca. Los estadios finales de fibrosis pulmonar son el
resultado de mltiples enfermedades pulmonares.
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON
INFILTRATIVO DIFUSO
D) Patrn reticulonodular La presencia de un patrn infiltrativo difuso obe-
dece a tal nmero de causas que es difcil de precisar
En algunos pacientes existe claramente mezcla de la etiologa de las mismas exclusivamente por la ra-
ndulos y rayas o lneas que salen de los ndulos. Este diologa. Por ello, es importante que ante un patrn
patrn es ms frecuentemente e ncontrado en sarcoi- de este tipo se conteste a una serie de preguntas, que
dosis , alveolitis alrgica extrnseca, granuloma eosin- generalme nte estn en la historia clnica del paciente.
filo , as como neumoconiosis. (Cuadro 5.)

Cuadro S

LESION INFILTRATIV A DIFUSA

TORAX (PA Y LAT)

1. Tumor conocido
I
2. Asociado a eosinofi/ia 3. Lesiones drmicas
1
4. Lesiones seas
p eriferia (PIE) Tuberculosis Metstasis

,,/
Lesin crnica Lesin aguda
Neumona eosinofila crnica
Aspergilosis invasiva
Reacciones a drogas
Sarcoidosis
Embolismo sptico
Esclerosis tuberosa
Histiocitosis X
Gaucher
Esclerosis tuberosa
Granulomatosis alrgica Micosis Neurofibromatosis
Metstasis Edema pulmonar Periarteritis nodosa Colagenosis
Linfangitis carcinomatosa Reaccin a transfu sin Sarcoidosis
Infecci n oportunstica Neumona Linfoma
Reaccin a drogas TB miliar
 8
EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y
QUISTICAS. CALCIFICACIONES
TORACICAS
DR. C. S. PEDROSA

Las cavidades pueden presentarse rellenas comple-

LESIONES CAVITARIAS tamente de lquido, e n cuyo caso se identifican como
Y QUISTICAS una masa slida y por otra parte pueden vaciar su
contenido y presentar niveles hidroareos. La demos-
tracin de un nivel hidroareo, es el signo ms firme
l. DEFINICION de la existencia de una lesin cavitaria intrapulmonar.
2. SEMIOLOGIA GENERAL Ocasionalmente pueden estar completamente vacas
de lquido y ser slo visibles por la deteccin de la
3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES pared. (Fig. 8-1.)

A) Cavidades pulmonares
l . DEFINICION
a) La historia clnica es importante en el anlisis
Se conoce con el nombre de cavidad pulmo nar una
de las lesiones cavitarias pulm onares. As la presencia
zona definida de prdida del parnquima, limitada por
de ciruga previa, por tumor maligno , debe sugerir la
una pared y rellena de lquido o aire. Los quistes , por
posibilidad de metstasis cavitarias. Si la ciruga ha
otra parte, son lesiones de paredes finas, habitualmen-
sido realizada en el perodo inmediato a la aparicin
te no inflamatorias, que pueden presentar cavitacin
de las lesiones cavitarias, la posibilidad de infartos
en su interior.
pulmonares mltiples y abscesos pulmonares por as-
Las causas ms frecuentes de lesiones cavitarias y
piracin o de tipo hematgeno debe ser considerada.
qusticas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
El traumatismo previo con laceracin pulmonar y he-
matoma secundario tambin se puede obtener por la
Cuadro 1 historia clnica. (Fig. 8-2.) La presencia de enferme-
dades debilitantes, alcoholismo y alteraciones de la
- Tuberculosis inmunidad, sugieren la presencia de abscesos mlti-
- Carcinoma broncognico
- Metstasis ples. El antecedente del uso de drogas por va endo-
- Linfomas venosa debe ser considetado como dato importantsi-
-Abscesos mo en la posible presencia de infartos spticos ml-
- Bullas tiples.
- Infartos
- Quistes intrapulmonares (hidatdico) b) Tamao.-Las cavidades pulmonares de tama-
- Bronquiectasias o pequeo son habitualmente bronquiectasias, aun-
- Neumonas necrotizantes que tambin pueden ser abscesos hematgenos. Por
el contrario, las cavidades de gran tamao ocurren en
Lillington y Jamplis
el carcinoma, los quistes, las bullas, los abscesos, la
tuberculosis y las seudocavidades por empiema pleu-
ral.
2. SEMIOLOGIA GENERAL
c) Forma.- La mayor parte de las lesiones cavita-
La mayor parte de las lesiones cavitarias son se- rias son ms o menos redondeadas. Sin embargo, con-
cundarias a la presencia de necrosis y a la expulsin viene recordar que la tuberculosis adopta con frecuen-
del material necrtico por los bronquios. cia formas no completamente redondeadas, pudiendo
C. S. Pedrosa y colaboradores 77

Fig. 8-1.- Bullas pulmonares infectadas. A: Proyeccin pa. mostrando mltiples cavidades de pared fina en el pulmn izquierdo con
pequeos niveles en su parte inferior (flechas). B: 35 das ms tarde, las bullas estn prcticamente rellenas de lquido mostrando un borde
bien definido y niveles hidroareos (AB).

encontrarse cavidades altamente irregulares, triangu- Las caractersticas del interior de la lesin tambin
lares, etc. son importantes. Un borde interno irregular en una
cavidad sugiere la presencia de lesin tumoral, ya sea
d) Pared.- La pared de las cavidades puede ser
carcinoma o incluso metstasis. Por el contrario , un
muy fina como ocurre e n las bullas y en los quistes o
borde inte rno mal definido, pero sin ndulos visibles,
francamente gruesa, como ocurre en los carcinomas
es frecuente en el absceso de pulmn. La mayor parte
primarios y metstasicos, as como en la enfe rmedad de los quistes tienen borde interior liso. (Fig. 8-4.)
de Wegener. (Fig. 8-3.)
Las lesiones que tienen habitualmente pared grue- e) Nmero.-Las lesiones solitarias obedecen ha-
sa estn expresadas en el cuadro 2. Las de pared fina bitualmente a la presencia de un carcinoma de pul-
en el cuadro 3. mn, absceso pulmonar, hematoma, silicoma , quiste
Cuadro 2
broncognico . Por el contrario, las lesiones mltiples
incluyen metstasis, bullas, bronquiectasias e incluso
LESIONES CAVITARIAS DE PARED GRUESA tuberculosis.
La etiologa de las lesiones mltiples qusticas de
- Carcinoma primario de pulmn pared fina est reflejada en el cuadro siguiente:
- Granuloma tuberculoso
- Metstasis f) Contenido.-El contenido de una lesin cavita-
-Abscesos
- Hematoma
ria es altamente importante en el diagnstico diferen-
- Infarto cial de la misma. La presencia de lquido en el interior
- Linfoma hace que pueda verse completamente rellena o con un
- Conglomerado silictico nivel hidroareo. Es muy importante la presencia de
- Ndulo reumatoideo una masa en el interior de una cavidad , el llamado por
-Sarcoma Felson signo del menisco. Las causas ms frecuentes
- Granuloma de Wegener
estn reflejadas e n el cuadro 4.
78 Diagnstico por imagen

Fig. 8-2.-Hematoma pulmonar traumtico cavitado. A: Radiografa obtenida al ingreso del paciente , mostrando una lesin alveolar extensa
del pulmn derecho por hemorragia pulmonar masiva. En la zona central (flecha hueca) hay una pequea zona menos densa. B: 10 das ms
tarde , con la regresin de la hemorragia se aprecia el hematoma pulmonar residual con un nivel hidroareo (flechas huecas).

Fig. 8-3.- Grosor de la pared de las cavidades. La fig . 1 muestra una pared finsima, como trazada a lpiz, en un gran quiste broncognico
intrapulmonar izquierdo (flechas). La fig . 2 muest ra una pared gruesa en un gran carcinoma cavitado del lbulo inferior izquierdo (flechas).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
"'
1
F1g. 8-4.-En la fig . 1 puede verse un absceso pulmonar con nivel hidroareo (flechas huecas), extensin a los tejidos vecinos (flechas
largas) y un contorno interior bastante bien definido. En la fig. 2 puede verse un borde altamente irregular (flechas) en un carcinoma de pulmn
acompaado de una reaccin pleural importante (flecha grande).
g) Situacin.-Si bien la mayor parte de las lesio-
nes cavitarias pueden ocurrir en cualquier parte del
pulmn, no hay duda de que algunas tienen preferen-
cia por ciertas zonas. Las lesiones tuberculosas cavi-
tarias ocurren ms frecuentemente en los pices, as
como en el segmento apical superior o segmento 6 del
lbulo inferior. Por otra parte, .las bullas postcicatri-
ciales tambin ocurren en los pices pulmonares. Por
el contrario, son frecuentes las lesiones basales en
bronquiectasias e infartos.
El secuestro pulmonar tiene una predileccin por
el segmento posterobasal de ambos lbulos inferiores.
h) Alteracin pericavitarias.-La mayor parte de
las lesiones cavitarias no presentan alteraciones del
parnquima circundante. Ello ocurre en los quistes,
en las bullas, en las metstasis e incluso en el carci-
noma primario de pulmn. Por el contrario, es fre~
cuente cierto grado de condensacin alrededor dt! la
cavitacin en la tuberculosis, abscesos, neumoconiosis
e incluso carcinoma.
3. LESIONES CAVIT ARIAS MAS FRECUENTES
La tuberculosis pulmonar es probablemente la cau-
sa ms habitual de lesiones cavitarias de pulmn. Ello
se produce por la evacuacin de material necrtico al
interior del bronquio. Las cavidades pueden ser ml-
79
tiples, de pequeo o gran tamao. La localizacin ms
habitual es los segmentos apicales de los lbulos su-
periores y el apical superior de los lbulos inferiores.
No infrecuentemente la cavidad presenta un borde
irregular con el grosor de 2 a 5 mm y es frecuente la
presencia de lesiones de consolidacin a su alrededor,
etc. Es importante el hecho que , no inhabitualmente,
en el campo pulmonar contrario, en la zona media,
pueden observarse tambin pequeas lesiones, pro-
ducto de la diseminacin broncgena, por aspiracin
de los contenidos de la cavidad. Tambin es impor-
tante observar la presencia, en los cortes tomogrfi-
cos, de un bronquio de drenaje de la cavidad.
(Fig. 8-5.)
Las bronquiectasias qusticas pueden afectar a uno
o a ms lbulos o segmentos pulmonares. General-
mente, la radiografa muestra, lesiones qusticas entre
1 y 2 cm de dimetro , de pared fina, ms frecuente-
mente en los lbulos inferiores. Pueden infectarse se-
cundariamente, existiendo consolidacin a su alrede-
dor. No es raro que la radiografa posteroanterior, al
ser efectuada en bipedestacin, muestre pequeas
cantidades de lquido, en la parte inferior de las cavi-
dades (nidos de paloma). La broncografa es diag-
nstica, demostrando el relleno de las mismas.
El carcinoma pulmonar perifrico puede presentar-
se con necrosis y por tanto como lesin cavitaria. La
pared suele ser muy irregular y gruesa, vindose in-
cluso ndulos en la misma, hallazgo importante, en el
diagnstico de enfermedad maligna.
80 Diagnstico por imagen

Cuadro 3 Cuadro 4

MULTIPLES LESIONES CAVITARIAS CAVIDAD CON MASA DENTRO.

DE PARED FINA CAUSAS

l. ENFERMEDADES CONGENITAS l. MICETOMA

- Displasia broncopulmonar - Cavidades TB
- Sndrome de Wilson-Mikity - Bronquiectasias
- Malformacin adenomatoidea qustica -Abscesos
-Carcinoma
2. ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS - Metstasis
- Enfisema bulloso - Secuestro,
- Bronquiectasias qusticas - Otros.
3. LESIONES INFECCIOSAS 2. COAGULO
-Cavidad TB
- Tuberculosis
- Laceracin
-Micosis
- Infarto
- Neumatoceles postneumona
3. PUS ESPESO
4. ENFERMEDADES PARASITARIAS - Bronquiectasias
- Equinococosis -Abscesos
5. ENFERMEDADES EMBOLIGENAS 4. TEJIDO NECROSADO
- Gangrena pulmonar
- Tromboembolismo pulmonar
-Silicoma
- Embolismo sptico ' - Aspergilosis invasiva
6. ENFERMEDADES NEOPLASICAS 5. MEMBRANAS RETENIDAS.
- Metstasis hematgenas - Quiste hidatdico
- Papilomatosis larngea 6. NODULO MURAL
-Linfoma - Carcinoma
7. ENFERMEDADES AUTOINMUNES - Micetoma
- Quiste hidatdico
- Ndulos reumatoideos
- Granulomatosis de Wegener 7. OTROS
- Periartritis nodosa - Cavernolito
- Aneurisma de Rasmussen
8. TRAUMA
- Ingestin de hidrcarburos Modifi cado de Watanabe
- Laceracin pulmonar traumtica
9. ENFERMEDADES DE ORIGEN ' DESCONOCI- La ms frecuente de estas lesiones es el micetoma.
DO
Este est compuesto de masas, ms o menos redon-
- Sarcoidosis
- Histiocitosis X
deadas, de aspergillus fumigatus, que se desarrollan
en una cavidad previamente existente. Habitualmente
Godwin la cavidad tiene paredes finas y en su interior puede
verse el micetoma. La realizacin de radiografas en
decbitos laterales muestra la movilidad de la masa
en el interior de la cavidad.
Los infartos pulmonares cavitan con cierta frecuen-
cia. Si bien el infarto del tromboembolismo habitual
puede cavitar, es mucho ms frecuente en el infa rto
sptico. La mayor parte de los enfermos que presen-
tan hoy infartos spticos mltiples cavitados son dro-
gadictos. La situacin perifrica, su cavitacin y mul-
tiplicidad de ben hacer sospechar esta t!ntidad si bien
las endocarditis, las tromboflebitis spticas p lvicas o
incluso de la yugular interna, secundaria a un absceso
periamigdalar, pueden producir los mismos hallazgos.
La aspergilosis es la lesin pulmonar secundaria al
aspergiloma, habitualmente un o rganismo inocuo,
pero que puede causar enfermedad pulmonar impor-
tante . En el momento actual se reconocen cuatro tipos
fundamentales de aspergilosis: la aspergilosis alrgica
que ocurre en enfermos con hipersensibilidad, en pul-
mones normales o en enfermos con asma, y que ra-
diogrficamente tiene impactos mucosos con infiltra-
Fig. 8-5.- Lesin tuberculosa del vrtice derecho con bronquio dos recurrentes que se pueden cavitar y tambin pre-
de drenaje. La condensacin del lbulo superior derecho presenta
una cavidad en su interior (C) que drena a travs de un bronquio sentar micetoma en su interior. La aspergilosis semi-
claramente visible (punta de flecha) . invasiva, que sue le presentarse en individuos con es-

I
C. S. Pedrosa y colaboradores 81

tado inmunolgico normal o con mm1ma inmunosu-

presin, como puede ocurrir en alcoholismo, debilita-
cin por enfermedades como la sarcoidosis y que pre-
senta infiltrados crnicos en los cuales tambin puede
presentarse cavitacin con micetoma acompaante.
La llamada aspergilosis no invasiva, que ocurre en
sujetos de inmunidad normal, sobre pulmn alterado
con una cavidad preexistente. Es el caso tpico del
micetoma movible en el interior de una cavidad pul-
monar. (Fig. 8-6.) Por ltimo, la aspergilosis invasiva,
que puede dividirse en la forma primaria y la forma
secundaria. La forma primaria ocurre sobre pulmn
normal en individuos con estado inmunolgico normal
y radiogrficamente es una neumona que progresa
rpidamente y que puede formar una masa intracavi-
taria de pulmn necrotizado. Los hallazgos estn su-
marizados en el cuadro 5.

Fig. 8-6.-Aspergilosis no invasiva del lbulo superior izquierdo.

La proyeccin pa. muestra una cavidad del lbulo superior izquierdo
conteniendo una masa ovalada (flecha) . La tomografa anteroposte-
rior confirma la bola mictica en el interior de la cavidad (flechas
huecas) .

Cuadro 5

TIPOS DE ASPERGILOSIS.
ESTADO INMUNOLOGICO

Hipe rsensitividad Normal Inmunosupresin Inmunosupresin

leve

l
severa

j Forma '
1

Forma
. ~
Forma invasiva
Forma alrgica no invasiva

se miinvasiva

~
Impacto mucoso Micetoma

Inflamacin local
j
Invasin de vasos
intermite nte intracavitario con formacin de pulmonares (necrosis)
Ne umona alrgica cavidad

Gefter, 1981
I
82 Diagnstico por imagen

Cuadro 1
CALCIFICACIONES
CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
TORACICAS
A) INFECCIONES
DR. C. S. PEDROSA
l. Tuberculosis
2. Micosis
3. Postvaricela
l. FISIOLOGICAS 4. Actinomicosis (raras)
2. INTRAPULMONARES 5. Absceso (raras)
3. PLEURALES 6. Infarto antiguo (raras)
4. MEDIASTINICAS 7. Cuerpo extrao (raras)
8. Micetoma (raras)
5. DE LA PARED TORACICA
B) TUMORES
l. Benignos
Hamartoma
Carcinoide
Fstula A-V
l. CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS
Hemangioma (raras)
Hematoma
La calcificacin fisiolgica en los anillos cartilagi- 2. Malignos
nosos de la trquea y de los bronquios principales es Metstasis osteosarcoma
una variante anatmica, ya que suele aparecer con la Condrosarcoma
edad, siendo abundantes en los viejos. (Fig. 8-7.) Carcinoma coloide
Carcinoma psamomatoso
Tambin de modo fisiolgico aparece calcificacin de Ca. pulmn (atrapamiento de calcificacin previa)
los cartlagos costales, sobre todo de los inferiores. En
C) ORIGEN DESCONOCIDO
las mujeres es ms frecuente la calcificacin costal
central, en forma de pico, mientras que en los va- l. Broncolitos
2. Cavernolitos
rones es frecuentemente marginal, en forma de dos 3. Ndulos en estenosis mitral
picos calcificados que sobresalen de los bordes supe- 4. Microlitiasis alveolar (rara)
rior e inferior de las costillas. 5. Amiloidosis (rara)
Dentro de las llamadas fisiolgicas, hay que incluir D) OCUPACIONALES
la calcificacin del arco artico como demostracin de l. Silicosis
la arteriosclerosis y que prcticamente no aparece en 2. Neumoconiosis
individuos jvenes, siendo frecuente a medida que E) METABOLICAS
avanza la edad.
l. Hiperparatiroidismo
2. Fallo renal
3. Hipervitaminosis D
4. Administracin l. V. de calcio
2. CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES 5. Osteopata pulmonar
F) PARASITARIAS
Las causas ms frecuentes de calcificaciones intra- l. Paragonomiasis
pulmonares estn reflejadas en el cuadro l. 2. Armillifer

Modificado de Grainger y Pierce

Fig. 8-7.-Calcificaciones fisiolgicas. 1:

Proyeccin pa. en paciente de 80 aos, mostran-
do calcificaciones de los cartlagos de la trquea
y bronquios principales (flechas abiertas). La cal-
cificacin del ateroma artico es visible a nivel
del arco (flecha curva). Existe adems una calci-
ficacin densa en un ndulo tiroideo (T). 2: La
proyeccin lateral de un varn con ateroesclero-
sis generalizada' muestra marcada calcificacin de
la aorta torcica, desde su raz hasta la entrada
en el abdomen (flechas).
2
I
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Las lesiones calcificadas difusas ocurren frecuente-
mente en histoplasmosis, siendo aparentemente muy
raras en tuberculosis miliar. Sin embargo, hay calcifi-
caciones diseminadas no iniliares de pequeo tamao
que ocurren frecuentemente en tuberculosis. Son fre-
cuentes las calcificaciones de pequeo tamao disemi-
nadas por ambos campos pulmonares, despus de la
neumona por varicela.
Los granulomas pulmonares calcifican con frecuen-
cia. El ms frecuente es el complejo tuberculoso pri-
mario de Ghon, que deja habitualmente una pequea
sombra, densa, calcificada, en el parnquima pulmo-
nar y un foco biliar de calcificacin residual del com-
ponente adenoptico del complejo. (Fig. 8-8.)
Los granulomas tuberculosos presentan frecuente-
mente calcificaciones, que son unas veces visibles en
la radiografa simple, pero otras, es necesario el uso
de tomografas para su demostracin.
De los tumores malignos, las metstasis del osteo-
sarcoma y del condrosarcoma, pueden presentar cal-
cificaciones con cierta frecuencia. Pero pueden verse
Fig. 8-8.-1 : Complejo de Ghon calcificado. En la im?.gen puede
apreciarse el componente parenquimatoso calcificado (n) as como el
ganglio de drenaje e n la regin parahiliar derecha (g) . 2: Hamartoma
pulmonar. El ndulo, de paredes bien definidas , presenta mltiples
calcificaciones en palomitas de maz en su interior (flechas).
83
en metstasis de carcinoma coloide y psamomatoso.
Los ms frecuentes son los adenocarcinomas mucino-
sos y papilares de tiroides, ovario y tracto gastrointes-
tinal. Por otra parte se pueden producir calcificaciones
distrficas en metstasis necrticas, sobre todo des-
pus del tratamiento.
La osificacin pulmonar ocurre en la llamada os-
teopata pulmonar, que se asocia generalmente a le-
siones lineales, que afectan a un rea concreta del
pulmn y que tienen forma reticular. Suele darse en
viejos. Hay ndulos pulmonares osificados en esteno-
sis mitral reumtica, sobre todo en las bases pul-
monares.
La presencia de calcificacin mltiple parenquima-
tosa es tpica de la llamada microlitiasis alveolar, que
es una enfermedad frecuentemente familiar y que pro-
duce lesiones extensas pulmonares con poca repercu-
sin clnica. En general, las lesiones no llegan hasta
la periferia, por lo que la pleura aparece como una
sombra negativa, con una lnea negra alrededor de la
gran densidad que tienen los parnquimas pulmona-
res. (Fig. 8-9.)
3. CALCIFICACIONES PLEURALES
Son casi siempre secundarias a lesiones pleurales
previas, como puede verse en el cuadro 2.
Fig. 8-9.- Microlitiasis alveolar. Proyeccin pa. de trax mos-
trando la tpica imagen de la enfermedad con miradas de pequeas
calcificaciones produciendo un aumento de densidad notable de todo
el parnquima pulmonar. En los ngulos cardiofrnicos se insinan
lneas de Kerley.
84 Diagnstico por imagen

Cuadro 2 4. CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS

CALCIFICACIONES PLEURALES
Las calcificaciones mediastnicas, tanto cardiovas-
l. Postne umotrax y he motrax culares como del propio mediastino, sern estudiadas
2. Postempiema en sus respectivos captulos. A modo de resumen , se
3. Post-TB pleural presenta e l cuadro siguiente con las causas ms fre-
4. Asbesto cuentes de calcificaciones mediastnicas.
5. T alco
6. Mica
7. Espontnea ? Cuadro 3

CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS

A) GANGLIOS NO TUMORALES
En general, la calcificacin ocurre en la zona de la l. TB.
pleura visceral, por lo que se visualiza separada de la 2. Sarcoidosis
pared torcica. (Fig. 8-10.) Las radiografas pueden 3. Pneumoconiosis
mostrar la presencia de densidades irregulares en for- B) TUMORES
ma geogrfica , distribuidas por ambos hemitrax.
l. Adenoma tiroideo
Cuando son visibles en perfil , aparecen densidades 2. Teratomas
marcadas a nivel de la pleura torcica o pleura 3. Timoma
diafragmtica. 4. Ganglioneuromas
Las calcificaciones en ambos diafragmas han sido 5. Linfoma (post-tratamiento)
descritas fundamentalmente en las neumoconiosis de- 6. H emangioma
bidas a asbestos, talco, mica y baquelita. Son bilate- C) CARDIACAS
rales, y cuando se ven en la pleura diafragmtica tie- l. Aneurisma y aortitis sifiltica
nen una forma curvilnea que las distingue fcilmente. 2. Arco artico (con la edad)
3. Pericardio
4. Vlvula mitral
5. Vlvula artica
6. Anillo mitral
7. Trombo auricular
8. Pared atrial
9. Miocardio (post infarto)
10. Arterias coronarias
11. Aneurisma ventricular
12. Ductus persiste nte
D) TRAQUEALES
l. Tracheopata osteoplstica

Grainger, Salzman

5. CALCIFICACIONES DE LA PARED
TORACICA

Aparte de las calcificaciones ya descritas en los

cartlagos costales, pueden verse frecuentemente cal-
cificaciones en la pared. Un resumen de las causas
fundamentales de las mismas est en e l cuadro si-
guiente:

Cuadro 4

CALCIFICACIONES DE LA PARED TORACICA

l. Callos de fractura costal

2. Ganglios tuberculosos (axilares y del cuello)
3. Osteomas y osteocondromas de costillas, escpula,
etc.
Fig. 8-IO.- Calcificaciones pleurales y extrapleurales . Enfermo 4. ~iositis osificante
con tube rculosis antigua tratado con plombaje oleoso derecho 20 aos
antes. El plomba jc (P) se ha calcificado e n su periferia. Hay calcifi- 5. C isticercosis
caciones parenquimatosas en una lesin retrctil del lbulo superior 6. Calcinosis universal
izquie rdo (A). Tambin existen calcificaciones pleurales en forma de 7. Calcificaciones mamarias (adenoma)
placa en la base izquierda (B).
 9
EL TORAX: HIPERCLARIDAD
PULMONAR. LESION HILIAR
DR. C. S. PEDROSA

Cuadro 1
HIPERCLARIDAD
PULMONAR HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL.
CAUSAS

l. HIPERCLARIDAD UNILATERAL l. ESPUREAS

A) Mastectoma
2. HIPER CLARIDAD BILATERAL B) Atrofia unilateral de pectoral
C) Escoliosis
D) Rotacin de la radiografa
E) Pulmn denso contralateral

2. CONGENITAS
La disminucin de la densidad normal de los pul- A) Sndrome venolobar
mones se conoce con el nombre de hiperclaridad o B) Atresia bronquial congnita
hipertransparencia pulmonar, pudiendo ser uni o bi- C) Agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar
lateral. Como la densidad que produce la imagen ra- D ) Nacimiento de la arteria pulmonar izquierda de la derecha
diolgica pulmonar es debida a los vasos pulmonares, E) Enfisema lobar congnito
la mayor parte de las lesiones que vamos a estudiar F) Ductus arteriosus persistente (izquierdo)
est producida por la reduccin en el calibre del rbol 3. ENFISEMA COMPENSADOR A OBSTRUCClON BRON
pulmonar arterial, ayudado por la existencia de hipe- QUIAL CONTRALATERAL
rinsuflacin o destruccin pulmonar. A) Atelectasia obstructiva
B) Pulmn destruens
C) Reseccin pulmonar
D ) Agenesia o hipoplasia pulmonar

4. ENFISEMA OBSTRUCTIVO LOCALIZADO

l. HIPERCLARIDAD UNILATERAL A) Cuerpo extrao
B) Tumores
Estas lesiones pueden dividirse, de acuerdo con C) Cogulos sanguneos
D) Moco impactado
Fraser, en tres grupos: E) Compresin extrnseca (ganglios)
a) Aquellos casos con vasos perifricos pequeos, F) Enfermedad obstructiva crnica con predominio unilateral
sin insuflacin y con un hilio normal, que casi siempre
corresponden a alteraciones vasculares. 5. ALTERACION VASCULAR
b) El grupo con vasos perifricos pequeos, sin A) Tromboembolismo sin infarto
insuflacin y con arterias pulmonares aumentadas, 6. ALTERACION PARENQUIMATOSA
casi siempre secundario a la presencia de tromboem- A) Sndrome de Swyer-Jame s-MacLeod
bolismo pulmonar, y B) Bullas
e) El grupo con hipe rsinsuflacin, vasos perifricos C) Neumatocele
pequeos y un hilio pulmonar normal, que son los
casos de enfisema destructivo. 7. CAUSA PLEURAL
En cualquier caso, la hiperclaridad unilateral pue- A) Neumotrax
de dividirse de 'cuerdo con la etiologa en los siguien-
tes grupos: Extractado de Fraser
86
A) Lesiones espreas
Las lesiones espreas, que producen hiperclaridad
pulmonar unilateral, pueden ser debidas a la prdida
de los tejidos blandos de la pared del trax, cuya causa
ms frecuente es la mastectoma radical con reseccin
del msculo pectoral. Tambin puede verse en la au-
sencia congnita o atrofia del msculo pectoral. Las
atrofias pueden ocurrir en enfermos con poliomielitis.
La presencia de escoliosis torcica importante hace
que e l pulmn , en el lado convexo de la escoliosis,
aparezca muy transparente en comparacin con el
contralateral. Asimismo la realizacin de una radio-
grafa en la que existe un componente de rotacin
importante puede hacer que exista diferencia en la
claridad de ambos pulmones.
B) Enfisema compensador a obstruccin
bronquial contralateral
La insuflacin de un pulmn ocurre cuando ste
tiene que ocupar un espacio mayor de lo habitual. Por
tanto, puede ocurrir en el caso que exista una prdida
importante del volumen parcial o total del pulmn
contralateral, como en resecciones pulmonares, en
pulmn destruens , en atelectasias obstructivas com-
pletas con fibrosis crnica pulmonar, etc.
Las radiografas en estos casos muestran la exis-
tencia de un pulmn aumentado de tamao, hiper-
transparente, con una sombra biliar y distribucin vas-
cular normales. El mediastino puede estar desplazado
Fig. 9-1.- Enfisema compensador izquierdo
por atelectasia del pulmn derecho. A) En Ja
proyeccin pa . puede verse marcado desplaza-
miento traqueal (T) hacia e l he mi trax derecho
que est completame nte opaco y presenta una
gran aproximacin de todas las costillas por ate-
lectasia crnica de todo el pulmn. El p.ulmn
izquierdo hiperinsufla do parece adentrarse e n el
hemitrax derecho (fl echas) .
Diagnstico por imagen
hacia el lado contralateral y suele haber he rniacin
del pulmn hiperexpandido hacia el pulmn contrala-
teral , habitualmente a travs del espacio retroesternal ,
aunque tambin puede ocurrir por detrs del corazn
y por debajo del arco de la aorta. (Fig . 9-1.)
C) Alteraciones congnitas
El llamado sndrome venolobar, tambin sndrome
de la cimitarra o del pulmn hipogentico, consiste en
la hipoplasia parcial del pulmn derecho y de la acti-
vidad pulmonar derecha, con dextrocardia y alteracio-
nes del rbol bronquial, muy a menudo con una ima-
gen en espejo. Es frecuente la presencia de retorno
venoso anmalo del pulmn derecho a la vena cava
inferior. Desde el punto de vista radiogrfico, muchas
veces, la vena anmala puede verse como una sombra
alargada, densa, curva, que desciende hacia el diafrag-
ma, a la derecha del borde cardiaco (signo de la
cimitarra) . E l pulmn puede presentar hipertranspa-
rencia debido a la oligohemia existente, con vasos
pulmonares perifricos escasos.
La atresia bronquial congnita es una anomala
rara, que ocurre ms frecuentemente a nivel del bron-
quio segmentario apicoposterior del lbulo superior
izquierdo. Debido a la secrecin de moco en el rbol
bronquial ms a ll de la obstruccin, se dilata el bron-
quio , lo que produce una sombra de partes blandas
bien definida, frecuentemente e lptica, visible por en-
cima del hilio en la posicin anatmica normal del
bronquio apicoposterior.
C. S. Pedrosa y colaboradores
La ausencia o hipoplasia de la arteria pulmonar
produce un pulmn hipoplsico de volumen reducido
con circulacin bronquial. El pulmn es frecuente-
mente hiperclaro, sin que se vea habitualme nte atra-
pamiento areo.
El enfisema lobar congnito es una enfermedad
rara, que se diagnostica habitualmente en la edad
temprana de la vida. No es clara su causa, si bien
parece existir cierto grado de colapso espiratorio anor-
mal de Ja pared bronquial. Ocurre ms frecuentemen-
te en varones y los sntomas predominantes son los
del distress respiratorio en Jos primeros das de la vida.
La radiografa de trax muestra un lbulo hiper-
transparente e hiperinsuflado, que ocupa Ja mayor
parte del he mitrax y que produce desplazamiento
mediastnico hacia el lado contralateral. (Fig. 9-2.)
Este desplazamiento es ms marcado en espiracin.
Es frecuente la presencia de anomalas cardiacas con-
gnitas asociadas.
D) Enfisema obstructivo
La oclusin parcial de un bronquio puede producir
un mecanismo en vlvula que permita al aire entrar
durante Ja inspiracin, pero impide Ja salida correcta
del aire durante la espiracin. La lesin puede afectar
a un lbulo o a un pulmn entero. Cua ndo afecta a
un lbulo puede existir atelectasia del lbulo adyacen-
te, por obstruccin bronquial completa,- como ocurre
en algunos casos de cuerpos extraos.
E l estudio radiolgico muestra en inspiracin el
desplazamiento de las estructuras mediastnicas hacia
Fig. 9-2.- Hiperclaridad pulmonar derecha
por e nfisema lobar congnito. La gran insula
cin del l bulo inferior produce desplazamiento
marcado de la silueta cardiaca (C) as como her-
niacin transmediastnica (lechas largas). Las le
sioncs qusticas del lbulo inferior son claramen-
te visibles e n la base pulmonar (puntas de le-
cha). El mun del lbulo superior atelecttico
es claramente visible (M).
87
el lado contrario a la lesin, que se hace muy marcado
durante la espiracin. El diafragma suele estar despla-
zado hacia abajo y no asciende en la espiracin, mien-
tras que los espacios intercostales pueden estar tam-
bin ensanchados.
La realizacin de radiografas, por tanto, en inspi-
racin y espiracin es esencial para demostrar la exis-
tencia de enfisema obstructivo localizado, que confir-
mar la presencia de atrapamiento areo en el interior
del pulmn o lbulo. La fluoroscopia con intensifica-
dor de imgenes puede ser necesaria en casos de duda.
Las causas ms frecuentes de enfisema obstructivo
son Jos cuerpos extraos, tumores benignos intrabron-
quiales como adenoma, lesiones granulomatosas infla-
matorias, carcinoma de pulmn como causa ms bien
rara y la compresin bronquial extrnseca por ganglios
aumentados. La presencia de cogulos o moco impac-
tado como causa, es excepcional. (Fig. 9-3.)
E) Alteracin vascular
E l tromboembolismo pulmonar sin infarto puede
producir hiperclaridad pulmonar, el llamado Signo de
Westermark, por obstruccin de una arteria pulmo-
na r principal. (Fig. 9-4.) La oligohemia pulmonar pue-
de ser sutil, pero si se asocia a un aumento unilateral
considerable de la sombra biliar por crecimiento de la
arteria pulmonar, puede sugerir el diagnstico. La
existencia de radiografas previas, en las que se com-
pruebe el aumento sbito de tamao de la arteria
pulmonar, es de suma importancia en el diagnstico.
-
88 Diagnstico por imagen

Fig. 9-3.-Enfisema obstruclivo por aspira-

cin de cacahuete. La obstruccin bronquial pro-
duce un mecanismo en vlvula que hace ms
hiperclaro el pulmn izquierdo que el derecho.
En la espiracin, el pulmn derecho que ventila
normalme nte, se blanquea por expulsin del aire.
El pulmn izquierdo, debido al mecanismo en
vlvula, mantiene su hiperclaridad y produce un
rechazamiento an mayor de la silueta cardaca
hacia el lado opuesto.

F) Alteraciones parenquimatosas contralateral. Existe atrapamiento areo en el lado

El llamado sndrome de Swyer-James-MacLeod,
tambin conocido como pulmn hiperclaro unilateral ,
afecta habitualmente a un pulmn completo, aunque
puede afectar a un solo lbulo. Si bien para algunos
tiene origen congnito, parece que en la mayora de
los casos existe enfermedad bronquial inflamatoria en
la infancia, de origen bacteriano o viral. Los pacientes
pueden permanecer asintomticos durante prctica-
mente toda su vida.
El estudio radiolgico muestra un pulmn de ta-
mao normal pero hiperclaro, en comparacin con el
normal en la espiracin profunda , parecido al que se
ve en el enfisema obstructivo.
La presencia de bullas unilaterales, ya sean perif-
ricas (blebs) o profundas (bullas autnticas), pue-
den producir una imagen radiolgica de hiperclaridad
unilateral.
G) Causa pleural
El neumotrax espontneo es frecuente en varones
normales, sobre todo entre la tercera y cuarta dcadas

Fig. 9-4.-Tromboembilismo pulmonar pro-

duciendo hiperclaridad localizada pulmonar (sig-
no de Westermark). Proyeccin pa. de trax
mostrando una tenue hiperclaridad de todo el
lbulo inferior derecho (flechas) en comparacin
con el lbulo superior. La angiografa pulmonar
del mismo paciente confirma la ausencia de per-
fusin del lbulo medio e inferior derecho por
embolismo agudo (flechas) . La fase venosa mos-
trada demuestra buen relle no de las venas de los
lbulos superiores (VS). Auricula izquierda
(Al).
C. S. Pedrosa y colaboradores 89

de la vida. La causa ms frecuente parece residir en la existencia o no de colapso pulmonar, neumotrax

la rotura de un bleb perifrico. La incidencia del a tensin, etc. (Fig. 9-5.) La radiografa de trax en
neumotrax es similar en ambos lados, siendo muy
raro el bilateral.
Existen numerosas causas adems de las bullas que Cuadro 2
pueden ser el motivo de la existencia de neumotrax
t:AUSAS DE NEUMOTORAX
espontneo y que estn agrupadas en el cuadro si-
guiente: l. BULLA O BLEB
La presencia de enfermedad crnica obstructiva 2. ENFERMEDAD CRONICA OBSTRU CTI VA
pulmonar, especialmente enfisema y bronquitis, pro- PULMONAR
duce neumotrax espontneo, que habitualmente 3. LESIONES INTERSTICIALES PULMONARES
ocurre entre los 45 y 65 aos de edad y que es la
A) Fibrosis pulmonar idioptica
segunda causa en frecuencia de neumotrax. Es una B) Sarcoidosis
complicacin grave que puede llevar a fallo respirato- C) Histiocitosis X
rio y muerte. D) Linfangiomiomatosis
Entre las enfermedades intersticiales pulmonares 4. NEOPLASIAS
destaca la frecuencia de neumotrax en la histiocitosis
5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
X (20 a 50 % de los pacientes).
Las neoplasias secundarias, sobre todo los sarco- 6. INFARTO
mas, producen metstasis pulmonares que pueden 7. EMBOLISMO SEPTICO
complicarse con neumotrax. En ocasiones el neumo- 8. NEUMOTORAX CATAMENIAL
trax puede ser el primer signo de la existencia de
9. TRAUMATISMOS
metstasis pulmonares, que de otra manera no son
visibles. 10. BAROTRAUMA (VENTILACION MECANICA)
Hallazgos radiolgicos .-Los hallazgos radiolgi-
cos pueden variar considerablemente, dependiendo de Modificado de G ree ne

Fig. 9-5.- 1: Neumotrax espontneo izquierdo. La lnea perifrica del pulmn colapsado es visible prcticame nte en toda la periferia
pulmonar (flechas peque as). La pequea cantidad de lquido intrapleural acompaante. con el lquido. produce dos lneas horizontales que
se juntan en el seno costodiafragmtico, signo de la Y (flechas grandes). 2: Ne umotrax espontneo masivo. La hiperclaridad unilate ral se
acompaa de una masa hiliar izquierda (M) producida por el pulmn izquierdo totalmente colapsado. Existe discreto desplazamiento de la
silueta cardiovascular hacia la derecha. 3: Neumotrax atpico por adherencias ple urales. La proyeccin pa. muestra un colapso parcial de todo
el pulm n (P), ya que la parte supcrocxtcrna del mismo se mantiene adherida a la pleura (flechas).
90
proyeccin posteroanterior, mostrar la existencia de
la lnea fina, producida por el margen externo de la
pleura visceral, separada de la pleura parietal a nivel
de la pa red costal por un espacio lleno de aire. E n
casos de duda, la realizacin de una radiografa en
espiracin puede ser diagnstica.
En presencia de neumotrax marcado, el pulmn
se comprime de forma casi completa, reducindose a
una masa a nivel del hilio, donde muchas veces se
puede distinguir perfectamente los mrgenes de los
diferentes lbulos. La ausencia de gas en su interior
produce un pulmn con densidad aumentada, a veces
con broncograma areo si no hay obstruccin bron-
quial.
El colapso pulmonar no siempre es uniforme. Al
igual que ocurre con e l derrame pleural la existencia
de reas residuales de contacto pleural puede producir
una ate lectasia no uniforme . Asimismo pueden existir
reas de adherencias a la superficie ple ural que impi-
dan el neumotrax completo. La presencia de una
pequea cantidad de lquido en e l espacio pleural pue-
de producir un me nisco en la radiografa en bipedes-
tacin con , incluso , un nivel hidroareo.
Cuando la rotura pleural tiene un efecto en vlvu-
la, se produce el neumotrax a tensin , que expande
marcadamente el espacio pleural. Las manifestaciones
radiolgicas incluyen la desviacin mediastnica, la de-
presin diafragmtica y la expansin de la caja to-
rcica.
La expansin rpida del neumotrax puede produ-
cir edema pulmonar unilateral despus de la reexpan-
sin, lo que parece ser ms fcil que ocurra en pacien-
tes con neumotrax de larga duracin.
2. HIPERCLARIDAD PULMONAR BILATERAL
Las causas ms frecuentes de hiperclaridad pulmo-
nar bilateral estn resumidas en e l cuadro 3.
Las enfermedades del espacio areo son la causa
ms importante de la existencia de hiperclaridad pul-
monar, siendo la enfermedad obstructiva crnica la
causa ms frecuente de las mismas. De ntro del trmi-
no de e nfermedad obstructiva se reconocen habitual-
mente la bronquitis crnica, e l enfisema pulmonar, las
bronquiectasias y e l asma. (Fig. 9-6.)
A) Bronquitis crnica
La de finicin de bronquitis crnica es clnica y
habitua lmente se acepta que es una enfermedad , ca-
racterizada por tos productiva crnica, que ocurre por
lo menos en tres meses consecutivos, durante por lo
menos dos aos sucesivos. El diagnstico radiolgico
es francamente difcil. Aproximadamente un 50 % de
los pacientes tienen radiografas de trax norma les.
Cuando la radiografa es anormal, muchos de los ha-
llazgos son similares a los que se encuentran en enfer-
Diagnstico por imagen
Cuadro 3
HIPERCLARIDAD PULMONAR BILATERAL.
CAUSAS
l. ESPUREAS
A) Tnica incorrecta
B) Mastectoma bilateral
C) Ausencia congnita de pectorales
2. ENFERMEDADES CONGENITAS
A) Estenosis de arterias pulmonar es
B) Tetraloga de Fallot
C) Anomala de Ebstein
D) Truncus arteriosus (tipo IV)
3. HIPERTENSION PULMONAR
A) Neoplasias trofoblsticas
B) Tromboembolismo
C) Situacin de Eisenmenger
D) Enfermedad mitral crnica
E) Enfermedad venooclusiva pulmonar
F) Hiperte nsin primaria
4. ENFERMEDAD DEL ESPACIO AEREO
A ) Enfermedad obstructiva crnica
B) Enfisema obstructivo
C) Enfisema bulloso
D) Asma
E) Bronquiectasias
F) Sndrome de Kartagener
G) Sindrome de Mounier-Kuhn
H ) Mucoviscidosis
I) Pulmn senil
J) Neumotrax bilateral
mos con enfisema, existiendo insuflaci n pulmonar.
Pueden verse densidades mal definidas, de pequeo
tamao , distribuidas por los campos pulmonares, pro-
bablemente secundarias a la presencia de consolida-
cin de pequeas reas y cicatrices de inflamacin
anterior. La presencia de sombras lineales, que pue-
den representar reas de fibrosis , de bronquiectasias
o bordes de bullas pequeas, ha sido discutida con
frecuencia. Se han descrito las llamadas lneas de
tranva (tramlines), definidas como estructuras tubu-
lares con densidad aumentada, que se visualizan fun-
damentalmente en los campos medios pulmonares,
cerca del borde inferior del hilio. Estos hallazgos no
parecen ser un signo radiolgico muy fiable. Las som-
bras broncovasculares aumentadas, tambin llamadas
pulmn sucio (dirty chest) , parecen ser frecuentes
en bronquitis crnica. Es probable que estn causadas
por la presencia de bronquios dilatados y arterias pul-
monares prominentes o combinacin de ambas cosas.
El pulmn sucio se puede asociar a otras alteracio-
nes, como fibrosis peribronquial no especfica, mets-
tasis linfangticas y bronquiectasias.
La broncografa es diagnstica en la bronquitis cr-
nica, si bien no se hace frecuentemente. Cuando existe
relleno de glndulas mucosas en la pare d bronquial,
el diagnstico de bronquitis crnica es firme. Estas
pequeas colecciones de contraste, en comunicacin
directa con la luz bronquial tambin han sido deno-
minadas diverticulosis bronquial.
C. S. Pedrosa y colaboradores
B) Enfisema
Se define el enfisema, corno una alteracin del
pulmn, caracterizada por el aumento en tamao ms
all de lo normal, de los espacios areos distales al
bronquio terminal, debido a la dilatacin o Ja destruc-
cin de sus paredes. En la etiologa de Ja lesin se ha
subrayado Ja polucin, la infeccin , Ja alergia, el h-
bito de fumar, as corno factores genticos.
Desde hace aos, se conoce la asociacin de en-
fermedad crnica obstructiva pulmonar y la deficien-
cia en el suero de Ja enzima alfa-1-antitripsina. Esta
deficiencia parece ser heredada corno un rasgo auto-
srnico recesivo. En individuos hornocjgticos, puede
existir un nivel muy bajo , en el suero , de dicha enzima
y presentar enfermedad crnica obstructiva pulmonar
hasta en un 50 % de los pacientes.
Desde el punto de vista anatornopatolgico el en-
fisema se divide dependiendo qu parte del pulmn
sea la afectada. Si se recuerda que el acino pulmonar
se define corno el bronquiolo terminal y Ja estructura
pulmonar que de l depende, el enfisema se denomina
panacinar cuando destruye todo el pulmn distal al
bronquiolo terminal. Cuando el enfisema destruye se-
lectivamente parte del pulmn distal al bronquiolo
terminal , se denomina tambin centri-acinar.
En el enfisema panacinar se presentan tres tipos
fundamentales de hallazgos radiolgicos (Fig. 9-7):
91
Fig. 9-6.- Bronconeumopata crnica severa
con bronquiectasias. Proyeccin posteroanterior
de trax mostrando gran crecimiento del cono de
la pulmonar (AP) as como de las arterias pul-
monares en los hilios. Las bases pulmonares pre-
sentan numerosas lesiones cavitarias por bron-
quiectasias mltiples. A pesar de la gran densi-
dad de las lesiones inflamatorias y bronquiect-
ticas de ambas bases pulmonares existe hiperin-
suflacin, demostrable por e l descenso diafrag-
mtico bilateral marcado.
a) Hallazgos en los campos pulm onares. -Existe
en general una transparencia aumentada en el pulmn
y puede demostrarse ocasionalmente la presencia de
blebs y bullas. El bleb es una coleccin de aire que
ocurre entre las capas de la pleura visceral, mientras
que Ja bulla se define corno un espacio enfisernatoso
de dimetro superior a 1 cm y que representa un
lbulo pulmonar secundario distendido o un grupo de
lbulos afectados por enfisema panacinar.
b) Hallazgos a nivel de la pared torcica y diaf rag-
ma.- E1 enfisema se asocia frecuentemente a la pre-
sencia de aumento del dimetro anteroposterior del
trax con un esternn prominente, generalmente en
su parte superior. La presencia de hiperinsuflacin a
nivel del espacio retroestemal es un hallazgo impor-
tante que aparece en el enfisema.
Los diafragmas suelen ser bajos y aplastados, lle-
gando a poder estar invertidos. En la superficie de los
mismos, pueden aparecer como serraciones, que pue-
den estar causadas por reas de retraccin local y
adherencias pleurales.
c) Hallazgos cardiovasculares.- Los hallazgos in-
cluyen un corazn pequeo y vertical que ha sido
considerado por mucho tiempo, debido a la existencia
de aumento relativo del tamao del trax. Sin embar-
go, parece probable que exista descenso en el tamao
del corazn en algunos casos. De cualquier modo la
92
relacin cardiotorcica puede llegar a ser de 1: 3, o
incluso 1:4.
Las arte rias pulmonares, tanto el tronco como las
arterias principales derecha e izquierda, estn frecuen-
temente aumentadas. Si bien para algunos esto puede
ser e n parte de bido a un efecto ptico, debido a la
posicin vertical del corazn, es probable que exista
cierto aumento de las mismas, probablemente por res-
puesta a la prdida del lecho arterial pulmonar pe-
rifrico.
Un resumen de los hallazgos puede verse en el
cuadro 4.
Cuadro 4
ENFISEMA PANACINAR SEVERO.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
l. EXCESIVO AIRE EN E L PULMON
- Diafragma bajo y plano
- A rca radiotranspare nte retroesternal marcada
2. HALLAZGOS CARDIOVASCULARES
- Corazn estrecho y vertical
- Tronco de arteria pulmonar prominente (a veces)
- Vasos hiliares normales o prominentes
- Vasos pulmonares pequeos
- Prdida local de vasos (a veces)
- Bullas
- Area bullosa"
Simon
Diagnstico por imagen
Fil(. 9-7 .- Enfisema pulmonar. Proyeccin
I' 111 11,1r:111tln hiper claridad de ambos cam
pos pulmonares, descenso diafragmtico bilate-
ral, as como posicin horizontal de las costillas.
Hay densidad en Ja base izquierda por lesin
pleural previa . El enfermo presenta adems gran
elongacin artica y prominencia ventricular iz-
quierda por cardiopata isqumica. Las arterias
pulmonares son prominentes en las regiones hi-
liares, mientras que perifricamente los vasos son
ms bien escasos.
La presencia de enfisema panlobular que afecta
fundamentalme nte a las bases pulmonares, puede ha-
cer que la sangre sea desviada hacia los lbulos supe-
riores, produciendo una apariencia similar a la redis-
tribucin, que se ve en estenosis mitral y en otras
enfermedades que tienen hipertensin venosa pulmo-
nar. (Cuadro 5.)
Cuadro S
CAUSAS DE REDISTRIBUCION
- Elevacin de la presin venosa pulmonar
- Enfermedad valvular mitral presin diastlica fin al
alta del ventrculo izquierdo (fallo ventricular iz-
quierdo)
- Enfermedad de las zonas basales pulmonares
- Enfisema local basal
- Bronquiectasias severas de Jos lbulos inferiores
- Bronquitis crnica severa
- Obstruccin de vas areas seve ra , a menudo asociada
a hipoxia y retenci n de C02
- Oclusiones de arterias de las zonas inferiores en em-
bolismo agudo
Simon
Una forma especial de este enfisema es el llamado
enfisema bulloso progresivo o tambin pulmn eva-
nescente, en el que estas grandes bullas tienen tenden-
cia a un aumento progresivo en tamao, hasta que se
destruye la mayor parte del pulmn. Existe compre-
C. S. Pedrosa y colaboradores 93

sin de las estructuras vasculares por las bullas, que
habitualmente ocurren en los lbulos superiores, y
que tambin hacen compresin sobre el resto del pul-
mn hacia el diafragma y hacia el mediastino.
C) Bronquiectasias
Se definen habitualmente las bronquiectasias como
dilataciones permanentes anormales de los bronquios,
con esputo productivo. Sin embargo, estos hallazgos
pueden ser encontrados tambin en pacientes con
bronquitis crnica. La diferencia fundamental entre
ambas entidades es que la bronquitis crnica es una
lesin pulmonar generalizada, mientras que las bron-
quiectasias, aunque pueden estar diseminadas por el
parnquima pulmonar, se consideran como una alte-
racin localizada.
Para Red las bronquiectasias se clasifican en tres
grupos fundamentales. El grupo 1 son las llamadas
bronquiectasias cilndricas, en las que los bronquios
estn mnimamente dilatados, existiendo material pu-
rulento en los bronquios pequeos y bronquiolos,
siendo normal el nmero de ramificaciones del rbol
bronquial. E l grupo 2 incluye las bronquiectasias va-
ricosas, que presentan dilatacin bronquial localizada
en forma bulbosa. Hay obliteracin perifrica bron-
quial y est reducido de manera moderada el nmero
de subdivisiones bronquiales visibles. En el grupo 3 o
bronquiectasias saculares o qusticas, existe distorsin
marcada del rbol bronquial con terminaciones sacu-
lares, que se rellenan de secreciones purulentas.
(Fig. 9-8.)
La presencia de bronquiectasias es el denominador
comn en las enfermedades genticas que afectan al
rbol traqueobronquial.
La fib rosis qustica del pncreas es una enfermedad
muy frecuente que era, hasta fechas recientes, casi
siempre fatal durante la infancia. Es una enfermedad
gentica, que se caracteriza por la disfuncin de las
glndulas exocrinas, que afecta aproximadamente a
una de cada dos mil personas. Los hallazgos a nivel
abdominal son discutidos en los captulos corres-
pondientes.
La radiografa de trax es uno de los procedimien-
tos diagnsticos en la fibrosis qustica.
La presencia de tapones mucosos compromete las
vas areas, produciendo hiperaireacin y/o atelecta-
sia. La presencia de inflamacin produce un engrosa-
miento peribronquial (peribronchial cuffing), que se
representa frecue ntemente como lneas densas para-
lelas, que se irradian desde la zona hiliar. Es frecuente
la presencia de bronquiectasia tardamente en la en-
fermedad. A menudo, las densidades o radiotranspa-
rencias ms o menos redondeadas, que representan
pequeos abscesos o bronquiectasias; son el hallazgo
ms importante, pudiendo encontrarse slidamente
densas, con aire u ocasionalmente con niveles hidroa-
reos. Es habitual la presencia de adenopatas biliares,
que pueden disminuir con el tratamiento de la infec-
cin. Dado el crecimiento que suele haber de las ar-
terias pulmonares, cuando existe hipertensin pulmo-
nar complicando el cuadro, el diagnstico diferencial
con aumento de los hilios pulmonares por ganglios, es
difcil.
La fibrosis qustica puede ocurrir en el adulto, ya
que la teraputica actual consigue que bastantes pa-
cientes lleguen a sobrevivir y alcancen la edad adulta.
La alteracin ms temprana sealada en la fib rosis
qustica del adulto, es el aumento y densidad de las
sombras vasculares en los lbulos superiores, as como
la presencia de cambios qusticos. Es frecuente que

Fig. '>8.-Diferentes tipos de bronquiectasias. La figura 1 muestra bronquiectasias cilndricas afectando a todo el lbulo superior derecho
(lechas) en un caso de atelectasia parcial por tuberculosis. La fig . 2 muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo medio (LM) y al
lbulo infe rior (LI) en enfermo con tuberculosis crnica y reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular
(puntas de lecha). La fig. 3 muestra bronquiectasias qusticas del lbulo inferior derecho (flechas). Algunas de ellas, medio rellenas de contraste,
producen el signo de los nidos de paloma. Bronquio intermediario (BI). Lbulo medio (LM). Lbulo inferior (LI\.
94
ocurra retraccin de los hilios hacia arriba, secundaria
a esta alteracin. Hay a menudo bullas apicales. El
hecho de que la mayor parte de estos hallazgos
ocurran en los lbulos superiores, hace que puedan
existir errores con tuberculosis, bronquitis crnica o
asma. La mitad de los pacientes desarrollan cor pul-
monale y frecuentemente hay neumona peribron-
quial. Tambin puede presentar hemoptisis y neumo-
trax. (Fig. 9-9.)
LESION HILIAR
l. INTRODUCCION
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
3. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. INTRODUCCION
Anatoma
La sombra de los hilios est formada por la arteria
pulmonar principal y sus ramas derecha-izquierda, los
Diagnstico por imagen
bronquios principales y los ganglios linfticos de la
zona. Las venas pulmonares de los lbulos superiores
forman parte de la sombra hiliar, pero las venas de
los campos inferiores, que drenan a la aurcula izquier-
da, son ms bajas y por tanto no forman parte de dicha
sombra.
El tamao de los hilios es variable. Sin embargo,
en ms del 80 % de los casos, ambos hilios son iguales
en tamao. Aproximadamente en un similar nmero
de casos (8 % ), un hilio es mayor que el otro. La
densidad de ambos hilios es anloga en ambos lados
(90 % de los casos).
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) El hilio pequeo
Cuando un hilio aparece pequeo en relacin con
el otro, casi siempre obedece a alteraciones de las
arterias pulmonares o a la presencia de hiperaireacin
en el pulmn correspondiente. Por otra parte, el co-
lapso, sobre todo del lado izquierdo, puede hacer que
al descender desaparezca el hilio detrs de la silueta
cardiaca.
Las causas fundamentales del hilio pequeo estn
reflejadas en el cuadro l.
Fig. 9-9.- Fibrosis qulstica del pncreas. La
proyeccin posteroanterior muestra aumento de
la trama pulmonar con zonas microqusticas, so-
bre todo en los lbulos superiores, zonas tubula-
res que parecen bronquiectasias (flechas largas).
Hay aumento de las sombras biliares por promi-
nencia de las arterias pulmonares y probablemen-
te por aumento adenoptico. La silueta cardiaca
es pequea. Hay hiperinsuflacin con descenso
diafragmtico bilateral.
C. S. Pedrosa y colaboradores 95

Cuadro 1 B) Crecimiento biliar unilateral

IDLIO PEQUEO.
CAUSAS La presencia de un hilio grande obedece general-
mente a crecimiento de la arteria pulmonar, a la pre-
l. VASCULARES sencia de masas de origen bronquial o a crecimiento
A) Ausencia o hipoplasia de arteria pulmonar ganglionar en los ganglios de la regin hiliar. (Fi-
B) Tromboembolismo gura 9-10. )
2. ESPACIO AEREO Las causas ms frecuentes de crecimiento unilate-
A) Enfisema unilateral ral estn subrayadas en el cuadro 2._.
1. Compensador
2. Obstructivo El carcinoma broncognico se origina, en aproxi-
B) Atelectasia (izquierda) madamente un 40 % de los casos, en los bronquios
C) Sndrome de McLeod principales y por tanto es frecuente, que aparezca con
3. TECNICA crecimiento biliar unilateral, como primera manifes-
A) Rotacin tacin radiogrfica. El aumento en tamao se acom-
B) E scoliosis paa casi siempre de aumento de densidad.
C) Ciruga lobar previa El hilio grande en la tuberculosis pulmonar es una
manifestacin caracterstica del complejo primario en
Cuando ambos hilios son de pequeo tamao, casi la infancia. Frecuentemente coexisten adenopatas
siempre existen enfermedades congnitas cardiacas, mediastnicas. Los hallazgos radiolgicos incluyen la
que se asocian a alteraciones de la arteria pulmonar lesin parenquimatosa, una serie de lneas finas, que
(estenosis). Estas enfermedades incluyen la tetraloga de la lesin parenquimatosa avanzan hacia el hilio y
de Fallot, la atresia tricspide, la transposicin de los que reflejan la linfangitis correspondiente, as como
grandes vasos y el truncus arteriosus. crecimiento biliar por Jos ganglios aumentados.

Fig. 9-10.--Crecimiento hiliar unilateral. l : Carcinoma epidermoide central produciendo aumento de densidad del hilio derecho. Hay una
clara diferencia en la densidad, sin que aparentemente est muy crecido el hilio, donde por broncoscopia se comprob la existencia de un
carcinoma epidermoide. 2: Crecimiento hiliar unilateral por adenopatas regionales en carcinoma de pulmn. El tumor primitivo estaba situado
en el lbulo inferior derecho (T). El rea de drenaje regional, el hilio derecho presenta crecimiento ganglionar considerable (G) , que aumenta
el tamao y la densidad del hilio. 3: Aumento hiliar unilateral por embolismo pulmonar agudo. El hilio derecho est marcadamente aumentado
de tamao debido a crecimiento de la arteria pulmonar derecha (flechas curvas). En la porcin perifrica puede verse un rea sutil de
hiperclaridad, signo de Westermark (flechas rectas).
96 Diagnstico por imagen

Cuadro 2 Cuadro 3

CRECIMIENTO HILIAR UNILATERAL. CRECIMIENTO HILIAR BILATERAL.

CAUSAS CAUSAS

l. INFLAMATORIAS l. INFLAMATORIAS
A) Tuberculosis (primaria) A) Tuberculosis
B) Tos ferina B) Bacilus Anthracis
C) T ularemia C) Micoplasma
D) Micoplasma D) Rubola
E) Psitacosis E) Echo virus
F) Mucoviscidosis F) Varicela
G) Sarcoidosis (1 - 3 % ) G) Psitacosis
H) Hiperplasia linftica (enfermedad de Castleman) H) Mononucleosis infecciosa
I) Mucoviscidosis
2. MICOSIS
J) Brucelosis
A) Histoplasmosis K) Adictos a herona
3. NEOPLASIAS 2. HONGOS
A) Carcinoma broncognico A) Histoplasmosis
B) Hodgkin
C) Ca. broncoalveolar 3. NEOP LASIA
D) Adenoma bronquial A) Linfoma no-Hodgkin
E) Metstasis B) H odgkin
C) Linfangitis carcinomatosa
4. VASCULARES
D) Leucemia
A) Dilatacin tronco arteria pulmonar (izquierdo) E) Carcinoma broncoalveolar
B) Fstula arteriovenosa F) Metstasis
C) Coartacin arteria pulmona r
D) Tromboembolismo 4. INHALACION
A) Silicosis
5. ESPUREAS
B) Beriliosis
A) Masa mediastnica C) Pulmn de granjero
B) Neumona
5. IDIOPATICAS
Felson , Reeder y Felson , Fraser A) Sarcoidosis
B) Fibrosis idioptica (Hamman-Rich)
C) Histiocistosis X
D) Hemosiderosis
C) Crecimiento biliar bilateral E) Amiloidosis
6. VASCULARES
Como en e l caso de crecimiento hiliar unilateral, A) Tromboembolismo
las principales causas que pueden producir hilios gran- B) Enfermedad cardiaca
des en ambos lados, puede n ser de origen vascular, C) Cor pu/mona/e
linftico o ms raramente bronquial. D) Fallo cardiaco
Las causas ms frecuentes estn subrayadas en el 7. T ECNICA
cuadro 3. A) Pobre respiracin
De las neoplasias deben destacarse los linfo mas ,
de los cuales el linfoma no-Hodgkin es con mucho la Fraser, Felson, Reeder y Felson
causa ms frecuente de adenopatas bilaterales. Suele
acompaarse de adenopatas mediastnicas y tambin cor pulmonale crnico se presentan con dilatacin de
de derrame pleural. La leucemia tambin puede aso- las arterias pulmonares y por tanto presentan creci-
ciarse a adenopatas bilaterale s. Las metstasis de car- miento hiliar bilateral.
cinoma producen metstasis bilaterales en raras oca-
siones.
La tuberculosis puede presentar adenopatas bila-
terales en aproximadamente el 15 % de los casos y 3. CONDUCTA RADIOLOGICA
generalmente en nios. Casi siempre existen lesiones
mediastinicas acompaantes e incluso una lesin pa- En el manejo de estos enfermos (cuadro 4), nue-
renquimatosa, generalmente e n e l lbulo superior. vamente hay que tratar de demostrar si se trata de
De las causas vasculares debe destacarse el trom- arterias pulmonares o de adenopatas lo que causa las
boembolismo pulmonar. E n el embolismo pulmonar alteraciones. Casi siempre esta diferencia puede rea-
masivo y agudo ambas arterias pulmonares se distien- lizarse perfectamente con las radiogrficas posteroan-
den considerablemente, debido a la presencia de los terior y lateral de trax y la tomografa anteroposte-
mbolos. La a ngiografa es diagnstica en estos casos. rior. En raras ocasiones hay que recurrir a la angio-
El embolismo pulmonar recurrente crnico ta mbin grafa. El TAC puede demostrar adenopatas hiliares
da lugar a crecimie nto hiliar bilateral, por hiperten- y mediastnicas con frecuencia, por Jo que puede uti-
sin pulmonar crnica. Todas las causas que producen lizarse en los casos de duda.
C. S. Pedrosa y colaboradores 97

Cuadro 4

LESION HILIAR

TORAX
P. A. -LAT.

TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
A.P. - 55

~
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
~
TAC - (DINAMICO)

/ ~ BIOPSIA-ASPIRACION
/ ~~;~LAR ANGIOGRAFIA
TRATAMIENTO
CONTROLADO POR TAC

De las neoplasias deben destacarse Jos linfomas,

de Jos cuales el linfoma no-Hodgkin es con mucho Ja
causa ms frecuente de adenopatas bilaterales. Suele
acompaarse de adenopatas mediastnicas y tambin
de derrame pleural. La leucemia tambin puede aso-
ciarse a adenopatas bilaterales. Las metstasis de car-
cinoma producen metstasis bilaterales en raras oca-
siones.
La sarcoidosis es una de las causas ms frecuentes
de adenopatas hiliares bilaterales. Puede presentarse
aisladamente, aunque ocasionalmente puede presen-
tarse con lesiones pulmonares. Las adenopatas pue-
den desaparecer espontneamente y puede haber
coincidencia con Ja aparicin de las lesiones pulmona-
res. (Fig. 9-11.)

Fig. 9-11.-Crecimiento hiliar bilateral por sarcoidosis. La pro-

yeccin posteroanterior realizada con bario en el esfago muestra
aumento de ambos hilios ( 1 y 2) por adenopatas broncopulmonares
aumentadas. Existen adems adenopatas en la ventana aortopulmo-
nar (3), en la regin paratraqueal derecha (4) y en la regin subcarinal
(5), produciendo desplazamiento discreto del esfago distal.

EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO
EXTRAPLEURAL. LA PARED TORACICA
LA PLEURA
l. INTRODUCCION
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
3. GRANDES SINDROMES
l. INTRODUCCION
La cavidad pleural es un espacio virtual, ya que en
el individuo normal la pleura parietal y la visceral
estn separadas simplemente por una mnima cantidad
de lquido. La pleura visceral recibe su irrigacin san-
gunea de arterias bronquiales y pulmonares, drenan-
do a travs de las venas pulmonares, mientras que la
pleura parietal es tributaria de irrigacin sistmica y
drena por venas bronquiales e intercostales. Asimismo
el drenaje linftico de la pleura visceral es hacia los
ganglios del hilio , mientras que el de la pleura parietal
es hacia los ganglios mediastnicos.
La formacin de lquido a nivel del espacio pleural
es constante. En el individuo normal la presin hidros-
ttica a nivel de la pleura parietal es de 30 cm de agua
(presin sistmica), mientras que a nivel del capilar
de la pleura visceral es de 11 cm de agua (presin
pulmonar); ello hace que, aparte de otros factores,
como la presin coloidal , el lquido se produzca a nivel
de la pleura parietal y se reabsorba a nivel de la
visceral. E l contenido de protenas del lquido pleural
es muy bajo en el individuo normal, lo que permite
un movimiento fcil del lquido en la cavidad pleural.
La acumulacin de lquido en e l espacio pleural
puede ocurrir debido a los siguientes mecanismos.
l. Aumento de la presin hidrosttica de la circu-
lacin sistmica como ocurre por ejemplo en fallo
congestivo cardiaco, pericarditis constrictiva, etctera.
2. Descenso de la presin osmtica coloidal del
10
DR. C. S. PEDROSA
plasma, como en el sndrome nefrtico, hipoalbumi-
nemia, etc.
3. Aumento de la permeabilidad capilar pleural,
como ocurre en obstruccin linftica, ya sea por tu-
mor, por parsitos o por inflamacin.
4. En casos excepcionales de extensin de urino-
mas al trax , el derrame puede ser orina.
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
A) Lquido libre
En individuos normales puede haber una mnima
cantidad de lquido en el espacio pleural demostrable
en un 4-12 % de los individuos con radiografas en
decbito lateral con rayo horizontal. Sin embargo, la
presencia de derrame pleural es habitualmente el sig-
no ms frecuente de la presencia de lesin pleural.
a) Distribucin tpica
E l lquido pleural se acumula en el trax, primero,
en la regin subpulmonar; a medida que la cantidad
de lquido aumenta, asciende por la pared torcica.
En los primeros estadios, por tanto, el detectar el
lquido es altamente improbable, si no se realizan
radiografas en decbito lateral. Cuando asciende al
seno costodiafragmtico puede demostrarse la presen-
cia de un menisco cncavo a nivel del mismo. Para
que este seno costodiafragmtico est obliterado, ha-
cen falta de 200 a 250 ce de lquido. (Fig. 10-1.)
Ocasionalmente el lquido es parcialmente atrapa-
do en el espacio subpulmonar entre el pulmn y e l
diafragma y tiene dificultades para salir de ese rea.
Estas colecciones subpulmonares deben sospecharse
cuando existe una aparente elevacin diafragmtica
no explicada, un seno costodiafragmtico muy plano
y poco profundo, algo de lquido a lo largo de la gran
C. S. Pedrosa y colaboradores
cisura, y en el !ado izquierdo ensanchamiento del es-
pacio entre la burbuja area del fundus gstrico y el
aparente diafragma. Estas colecciones subpulmonares
pueden ser muy grandes y pasar completamente de-
sapercibidas. La realizacin de decbitos laterales re-
suelve el probiema. (Fig. 10-2 A y B.)
b) Distribucin atpica
Para que exista una distribucin tpica de lquido
se requiere que el pulmn sea normal y que tenga la
capacidad de conservar su forma aunque se reduzca
de volumen, lo que Fleichner denomin elasticidad
de forma. Cuando existe enfermedad parenquimato-
sa en cualquier parte del pulmn, la posibilidad de
retraccin de ese rea de pulmn est alterada, pu-
diendo el lquido adquirir formas atpicas. Por tanto ,
la presencia de un lquido de distribucin atpica, debe
sugerir la presencia de enfermedad parenquimatosa
por debajo del mismo.
c) Derrame pleural masivo
El derrame pleural masivo produce desplazamien-
to del mediastino hacia el lado contralateral, ensan-
chamiento de Jos espacios costales y descenso del dia-
fragma que puede llegar a estar invertido. Esta inver-
sin diafragmtica es detectable claramente en el lado
derecho por medio de ultrasonido, aunque a veces
puede verse en radiografas convencionales del abdo-
men. (Fig. 10-3 A y B.) En el lado izquierdo, el
desplazamiento de la burbuja gstrica puede sugerir
99
Fig. 10-1.-Derrame pleural tpico en enfer
mo con leucemia aguda. El llquido pleural que
oblitera toda la base pulmonar asciende en una
fina lengeta a lo largo de la pared costal (fle-
chas). Existe discreta desviacin de la silueta car-
diaca hacia el hemitrax izquierdo.
el diagnstico. Cuando un derrame masivo no despla-
za el mediastino hacia el lado contralateral, debe sos-
pecharse que debajo existe fijacin mediastnica o ate-
lectasia del pulmn, lo cual evidentemente apunta
hacia la presencia de carcinoma broncopulmonar.
Cuadro 1
DERRAME PLEURAL MASIVO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
l. Opacidad de un hemitrax
2. Desviacin contralateral de corazn y trquea
3. Separacin de los espacios intercostales
4. Aumento del hemitrax
5. Ausencia de broncograma areo
Las causas frecuentes de derrame pleural masivo
son la insuficiencia cardiaca, Jos traumatismos, las me-
tstasis, el empiema, la nefrosis, la tuberculosis y el
carcinoma de pulmn. Tambin puede verse en linfo-
mas, mesotelioma, infarto pulmonar y quilotrax.
d) Causas de derrame pleural
Existen numerosas causas de derrame pleural. De
acuerdo con Frazer, pueden dividirse en derrame
pleural con trax por otra parte normal y aquellos
derrames pleurales que ocurren en trax con evidencia
de enfermedad.
En el cuadro 2 podemos ver las causas de derrame
pleural con trax, por otra parte, normal.
100 Diagnstico por imagen

Fig. 10-2 A.- De rrames subpulmo nares .

Derrame subpulmo nar izquie rdo. La distancia
entre el fundus gstrico (FG) y la base pulmonar
est marcadamente ensanchada por lquido (fle-
chas finas). Hay discreta obliteracin del seno
FC
costo diafragmtico (flecha gruesa) . En el pice
pulmonar derecho se visualiza un lbulo acceso-
rio de Ja cigos (puntas de flecha).

Flg. 10-2 B. -Derrames subpulmonares. El

atrapamiento de lquido en el espacio subpulmo-
nar derecho produce una imagen de falso diafrag-
ma (flecha). La parte ms alta del seudodiafram a
es ms lateral de lo habitual. Hay discreta opa-
cidad del seno costodiafragmtico.
C. S. Pedrosa y colaboradores 101

A)

B)

Fig. 10-3 A y B.- Derrame pleural masivo. A) Radiografa pa.

de trax en paciente con derrame pleural masivo izquierdo. El lquido
pleural (DP) desplaza marcadamente la trquea (D) y el mediastino
hacia la derecha. B) Corte sagital ultrasonogrfico del hipocondrio
derecho en un enfermo con derrame pleural masivo derecho. El
derrame pleural (DP) desplaza e invierte el diafragma (flechas) . H:
Hgado. R: Rin.

Cuadro 2 Cuadro 3

DERRAME PLEURAL EN TORAX DERRAME PLEURAL ASOCIADO A OTRAS

APARENTEMENTE NORMAL ALTERACIONES TORACICAS.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Infeccin (tuberculosis) FRECUENTES
2. Cirrosis l. Fallo cardiaco congestivo
3. Pancreatitis 2. Carcinoma de pulmn
4. Infarto pulmonar 3. Neumona
5. Patologa subdiafragmtica inflamatoria (absce- 4. Metstasis
sos subfrnico , heptico, colecistitis) 5. Infarto pulmonar
6. Traumatismos 6. Linfoma
7. Metstasis 7. Traumatismos
8. Mesotelioma 8. Metstasis

POCO FRECUENTES POCO FRECUENTES

l. Asbestosis l. Mesotelioma
2. Lupus eritematoso 2. Pericarditis constrictiva
3. Rotura esofgica (izquierdo) 3. Enfermedad reumtica
4. Hipoproteinemia 4. Quistes hidatdicos
5. H emorragia espontnea 5. Neoplasias de pared torcica
6. Sndrome de Meigs 6. Sndrome de Loffler
7. Sndrome post-infarto de miocardio 7. Abscesos frnicos
8. E nfermedad renal 8. Granulomatosis de Wegener
Hidronefrosis 9. Inyecciones esclerosantes para varices
Extensin intratorcica de urinomas esofgicas
9. Artritis reumatoide
10. Mixedema
11. Yatrognica
La presencia de derrame pleural izquierdo puede
tener significacin importante, ya que es ms frecuen-
Las enfermedades que con frecuencia son visibles te en algunas entidades como son la rotura artica
en el trax, y ste presenta evidencia de alteraciones, traumtica, la rotura de aneurisma artico, la rotura
pueden verse e n el cuadro 3. esofgica y la pancreatitis. Esta ltima ha sido consi-
102
derada tradicionalmente, como productora de derra-
me ple ural izquierdo , pero lo cierto es que se reconoce
una incidencia casi similar en ambos lados.
B) Hidroneumotrax
Ocasionalmente la presencia de lquido en cavidad
pleural est acompaada de aire. Las causas ms fre-
cuentes son: a) la introduccin de aire por puncin
directa diagnstica o extractora de lquido; !>) la pre-
sencia de una fstula broncopleural, casi siempre se-
cundaria a la presencia de inflamacin pulmonar ;
c) por formacin bacteriana a nivel pleural , en la que
bacterias que pueden formar gas invaden un espacio
pleural; d) por rotura de lesiones perifricas pulmo-
nares, tales como quistes hidatdicos perforados al
espacio pleural, y e) e ntrada directa de aire, secunda-
ria a traumatismos abiertos de la pared torcica , etc.
La imagen radiolgica es la de un derrame con
nivel hidroareo a veces mltiple. E n el caso de quiste
hidatdico perforado puede, en ocasiones, identificar-
se el quiste.
C) Loculaciones pleurales
El lquido pleural puede encapsularse a nivel de las
cisuras. Es muy frecuente a nivel de la cisura horizon-
tal, produciendo una masa de fo rma biconvexa que se
conforma al sitio de la cisura. Cuando se ven e n pro-
yeccin posteroante rior, pueden aparecer como tumo-
res redondeados (tumor fantasma). Ta mbin son visi-
bles con frecuencia en la pa rte anterior de la gran
cisura. Desaparecen , en el caso de la insuficiencia
cardiaca, con la diuresis forzada.
24JUN
I
Diagnstico por imagen
D) Empiema
En el seno de la neumona, se puede producir
encapsulacin pleural infectada, llamada empiema
pleural, que generalmente no ocurre con la neumona
habitual por neumococos, pero que son posibles con
otros grmenes.
Los hallazgos radiolgicos del empiema son los de
una masa de bordes ntidos y recortados que mira
hacia el pulmn y que puede contener un nivel hi-
droareo, en cuyo caso la existencia de fstula bron-
copleural es prcticamente segura. La existencia de
gran cantidad de protenas en el lquido, as como la
respuesta inflamatoria de la pleura, son responsables
de la loculacin que produce e l empiema.
La difere ncia e ntre un empiema pleural y un abs-
ceso de pulmn es a veces difcil, sobre todo cuando
e l absceso est cercano a la pared torcica, ya que
ha bitualme nte ambos aparece n como una lesin cavi-
taria con nivel hidroareo . La tomografa computari-
zada puede ser muy til. En general los empiemas
tiene n un borde ntido y definido, con un borde claro
entre la lesin y el pulmn. No es infrecuente que el
lquido y la forma de la cavidad cambien, realizando
los cortes en diferentes proyecciones. Por el contrario,
los abscesos de pulmn son , en general, ms o menos
irregulares con pared gruesa, y el lmite entre el pa-
rnquima pulmonar sano y la lesin no es definido.
El nivel hidroareo no cambia de longitud al hacer los
cortes en diferentes proyecciones. En nuestra expe-
rie ncia los abscesos suelen presentar su nivel hidroa-
reo en el medio de la densidad , mie ntras que general-
mente las grandes cavidades empiematosas suelen pre-
sentar el nivel en la parte ms superior de la misma,
al ser muy superior la cantidad de lquido a la zona
slida de la lesin. (Fig. 10-4.)
Fig. 10-4.-Empiema pleural bilateral. Ra-
diografa del mismo enfermo un mes ms tarde.
mostrando niveles hidroareos e n la cpula de
ambos empiemas.
C. S. Pedrosa y colaboradores 103

E) Engrosamiento pleural

La reaccin pleural con engrosamiento de la misma

es una alteracin inespecfica que ocurre como resul-
tado de mltiples causas, tales como inflamcin, neo-
plasia, etc. La ms frecuentemente visible es la obli-
teracin del seno costodiafragmtico, que muchas ve-
ces es simplemente el resultado final de un derrame
pleural previo. Otras veces el engrosamiento pleural
puede ser visto a lo largo de la pared torcica.
La presencia de calcificacin a nivel de la pleura
engrosada es frecuente. Se ve en tuberculosis, en em-
piema, en neumotrax, etc. Parece necesario un m-
nimo de dos aos para que el engrosamiento pleural
se calcifique. En casos de empiemas antiguos, puede
verse calcificacin extensa de toda la pleura rodeando
el pulmn de forma completa. El TAC ha puesto de
manifiesto que persisten colecciones lquidas entre las
pleuras calcificadas en 15 % de los pacientes.
Una forma especial de calcificacin pleural son las
llamadas placas pleurales calcificadas, que parecen es-
tar en directa relacin con la inhalacin de asbestos.
Lo ms frecuente son placas localizadas de pequeo
tamao, generalmente en la pared lateral del trax y
pleura diafragmtica, y que ocasionalmente se extien-
den ocupando una larga rea del hemitrax corres-
pondiente. En general, son placas unilaterales de
1 mm que pueden llegar hasta 10 mm, frecuentemente
simtricas. (Fig. 10-5.) Pueden acompaarse de engro-
samiento pleural difuso. Algunas de estas placas, si
estn situadas a nivel de una cisura, pueden simular
un ndulo pulmonar.
. Fig. 10-5.- Radiografa lateral de un enfermo con asbestosis,
mostrando una placa calcificada en la pleural diafragmtica (flecha).
Hay densidades lineales por placas pleurales superpuestas al parn-
quima pulmonar.

3. GRANDES SINDROMES

A) Neumotrax pedunculado. El tumor ocurre fundamentalmente en

Es discutido con la hiperclaridad pulmonar.
B) Hemitrax opaco
La presencia de un hemitrax completamente opa-
co puede obedecer a la existencia de un derrame pleu-
ral masivo, pero tambin puede ser debido a atelec-
tasia, la combinacin de ambas o a masas pleurales.
C) Masa pleural
a) Tumores primarios
El mesotelioma es ongmario de las clulas que
tapizan las cavidades cardiacas, peritoneal y pleural.
Hay dos formas fundamentales, mesotelioma fibroso
localizado y el difuso. El mesotelioma fibroso locali-
zado es raro, ocurriendo e n ms del 75 % de los casos
a partir de la pleura visceral. Es un tumor de creci-
mi ento lento, ligeramente lobulado y....ge neralmente
adultos entre los 40 y los 60 aos de edad.
Radiogrficamente es una masa solitaria que est
situada a lo largo de un margen pulmonar o de una
cisura, generalmente la zona inferior del trax. Cuan-
do es grande puede ser difcil conocer su origen, pues-
to que puede parecer una masa pulmonar. La tomo-
grafa computarizada es de alta utilidad en la demos-
tracin del origen pleural de estos tumores. Excepcio-
nalmente puede acompaarse de derrame pleural.
(Fig. 10-6.)
El mesotelioma difuso tiene relacin clara con la
exposicin a asbestos. La presentacin radiolgica in-
cluye masas pleurales mltiples con o sin derrames,
engrosamiento pleural difuso con o sin derrame y
derrame pleural sin masas definidas. El mesotelioma
difuso es ms frecuente e n mujeres (aproximadamente
en relacin de un 5 a 1).
Es frecuente la presencia de derrames masivos, lo
que hace difcil su evaluacin completa. En el momen-
to actual , la tomografa axial computarizada es el m-
todo de eleccin porque permite distinguir los com-
ponentes slidos de los lquidos del espacio pleural y
as demostrar la presencia de masas. E l diagnstico
104
Fig. 10-6.-Mesotelioma fibroso. Tomografa computarizada
mostrando una masa que nace de la pleura visceral de bordes bien
definidos y separada de la pared torcica por un plano graso bien
definido (flechas) . En la parte anterior puede verse una placa pleural
calcificada (punta de flecha). Aorta (A).
diferencial incluye tumores metastsicos, linfoma, etc.
(Fig. 10-7 A y B.)
.,
b) Tumores secundarios
La neoplasia metastsica es la enfermedad tumoral
ms frecuente de la pleura. Generalmente el primario
Fig. 10-7 B.-Mesotelioma pleural difuso. Radiografa poste-
roanterior del trax, demostrando Ja presencia de engrosamiento
pleural ondulado a lo largo de toda la pared lateral torcica (flechas
slidas). Parece coexistir un pequeo derrame pleural libre (flecha
hueca).
Diagnstico por imagen
es de pulmn , pero tambin puede ser tumores a
distancia, fundamentalmente mama, pncreas, ovario ,
colon o incluso el linfoma.
ESPACIO
EXTRAPLEURAL
El espacio extrapleural est situado entre la pleura
parietal y la caja torcica. Dentro de dicho espacio
existen nervios, vasos, msculos, las costillas y tejido
conectivo extenso.
Debido a la presencia de una pleura parietal limi-
tante de las lesiones que ocupan el espacio extrapleu-
ral, stas presentan una imagen radiogrfica muy t-
pica con un borde bien definido convexo que mira
hacia el pulmn, por contraposicin a las lesiones
pulmonares, que generalmente tienen borde peor de-
finido. La lesin extrapleural, frecuentemente, tiene
un dimetro horizontal tan grande como el vertical y
los bordes superiores e inferiores de la masa se afilan
suavemente hacia la pared torcica e incluso pueden
ser discretamente cncavos hacia el pulmn. Por tan-
to, contrariamente a lo que ocurre a una lesin pul-
monar cercana a la pleura en la que los ngulos que
la masa forman con la misma son agudos, en el caso
de las masas extrapleurales los ngulos de la masa no
son agudos sino convexos. (Fig. 10-8.)
Fig. 10-7 A.-Mesotelioma pleural difuso. Tomografa axial com-
putarizada del mismo enfermo, mostrando engrosamiento irregular
de toda la cavidad pleural de caractersticas slidas (puntas de flecha).
La pleura mediastnica est afectada, pero existe un plano de clivaje
visible con el arco artico (flechas huecas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 105

En general estas lesiones no se acompaan de afec-

tacin pleural, pero s de afectacin sea, dado que la
costilla est cercana y en el interior del espacio extra-
pleural. La presencia de lesin sea es lo que real-
mente de carcter da seguridad al diagnstico de le-
sin extrapleural.
Las causas de lesin extrapleural estn en cuadro
siguiente:

Cuadro 1

LESION EXTRAPLEURAL.
CAUSAS

FRECUENTES
- Metstasis costales
- Fracturas costales
-Mieloma
- Displasia fibrosa

RARAS
- Hematoma
-Lipoma
- Neurofibroma
- Quiste hidatdico
- Ciruga previa
- Osteomielitis
- Histiocitosis X
- Plombajes
- Tumor de Ewing

Fig. 10-8.-Lesin extrapleural izquierda por antiguo plombaje.

LA PARED TORACICA
l. ESTERNON Y COSTILLAS
2. TEJIDOS BLANDOS
3. COLUMNA VERTEBRAL
4. DIAFRAGMA
5. SINDROME DE LA ABERTURA
TORACICA SUPERIOR
l. ESTERNON Y COSTILLAS
A) Lesiones de origen congnito
l. Esternn.-La deformidad ms frecuente es el
llamado pectus excavatum, consistente en una conca-
vidad posterior del esternn, disminuyendo el espacio
anteroposterior del trax. La indentaci n es mayor a
nivel del xifoides. La silueta cardiaca se desva habi-
tualmente hacia la izquierda, simulando cardiomega-
lia, debido al aplastamiento que sufre por la situacin
posterior del esternn. El pectus excavatum puede
La introduccin de parafina en el espacio extrapleural era frecuente
hace aos en el tratamiento de la tu berculosis . La masa de parafina
(P) produce una tpica imagen extrapleural con un borde ntido y bien
definido y ngulos obtusos en la uni n de la masa con la pared
torcica.
encontrarse en enfermedades congnitas cardiacas,
homocistinuria , sndrome de Marfan y prolapso idio-
ptico de la vlvula mitral (en esta enfermedad se
asocia en un 60 % de los casos).
2. Costillas.-La mayor parte de las anomalas
congnitas de las costillas no tie nen significacin cl-
nica y ocurren muy a menudo (2,8 % de la poblacin).
La anomala ms frecuente es la bifurcacin pero tam-
bin existe n ensanchamientos costales, fusiones ,
puentes de uni n e ntre las costillas as como costilla
cervical supernumeraria. La costilla cervical es habi-
tualmente asintomtica, pero puede producir sntomas
de compresin de vasos y nervios, como ms adelante
veremos.
B) Deformidades adquiridas
Aunque originalmente se supona que la erosin
costal o notching era secundaria a la presencia de
coartacin artica, hoy da se sabe que el atfmento de
106 Diagnstico por imagen

cualquiera de los componentes del espacio intercostal, C) Tumores y seudotumores

tanto la arteria como la vena intercostal as como el
nervio, pueden producir erosiones del b~rde inferior l. Seudotumores. - La displasiafibrosa es ms fre-
de la costilla. La causa ms frecuente por supuesto es cuente en la segunda o tercera dcada de la vida.
la coartacin artica, debido al flujo colateral, que Normalmente es una lesin ltica con cierta expansin,
tiene que pasar por ambas subclavias, para superar el ocasionalmente en pompas de jabn y crtex intac-
obstculo de la coartacin. La sangre pasa por los to, aunque fino. Con la evolucin aumenta su densi-
troncos tirocervicales y por las arterias mamarias in- dad hasta adquirir el aspecto tpico de vidrio deslus-
ternas, a las intercostales posteriores y de ah va a trado, pudiendo llegar a la esclerosis.
aorta descendente, lo que aumenta el tamao y el
volumen de las arterias intercostales. (Fig. 10-9.) 2. Tumores cartilaginosos.-Suelen ser encondro-
Las causas del notching pueden verse en el cuadro mas u osteocondromas. Pueden adquirir gran tamao.
siguiente: El encondroma se encuentra ms frecuentemente en
la parte anterior de la costilla, cerca de la unin cos-
Cuadro 1
tocondral, como una lesin ltica, de borde esclertico
EROSION COSTAL y de forma oval o circular. Los encondromas son los
tumores primarios ms frecuentes del esternn.
l. ORIGEN ARTERIAL Ocurren habitualmente en el manubrio estema!. To-
A) Obstruccin artica alta Coartacin das estas lesiones pueden degenerar en condrosar-
B) Obstruccin artica baja Trombosis artica comas.
Operacion de Blalock
C) Obstruccin subclavia Enf. de Takayasu 3. Tumores malignos.-Los tumores malignos
D) Oligohemia pulmonar producen lesiones destructivas, de bordes mal defini-
a) Fallot dos, con masa de partes blandas. Las ms frecuentes
b) Enfisema
e) Ebstein
son las metstasis lticas, fundamentalmente secunda-
d) Atresia pulmonar rias a lesiones de pulmn, mama, etc. , y las lesiones
blsticas debidas a carcinoma prosttico. (Figuras
2. ORIGEN VENOSO Obstruccin vena cava su-
10-10 A y B.)
perior
3. ORIGEN ARTERIO De especial inters es el llamado tumor de Pan-
VENOSO Fstula A V de pared to- coast o tambin tumores del sulcus superior que, ca-
rcica ractersticamente, presentan el llamado sndrome de
4. ORIGEN NERVIOSO Neurofibromatosis Bernard-Horner, as como dolor en la distribucin de
Poliomielitis
5. ORIGEN OSEO Hiperparatiroidismo
los ne rvios octavo cervical y torcico primero y segun-
Talasemia do. La mayor parte de los tumores de Pancoast son
6. IDIOPATICO carcinomas epidermoides de baja invasin o carcino-
mas indiferenciados que, por extensin directa, afee-
De Grainger y Pierce, Reeder y Fe lson

Fig. 10-9.-Coartacin artica en un adulto.

Puede apreciarse la presencia de muescas costa-
les en el borde inferior de mltiples costillas (fle-
chas). La silueta cardiaca muestra crecimiento
ventricular izquierdo y un botn artico muy mal
definido.
C. S. Pedrosa y colaboradores
tan a las estructuras de la pared torcica, as como al
mediastino y a la columna vertebral.
Los hallazgos radiolgicos de este tipo especial de
tumor incluyen la presencia de un casquete o engro-
samiento apical, que ha sido descrito entre el 28-55 %
de los casos, y masa apical que ha sido descrita entre
el 45-72 % de los casos. La destruccin sea ocurre
en aproximadamente el 34 % de los casos. Si bien las
tomografas y la lordtica apical pueden ayudar a de-
mostrar mejor las lesiones en este tipo de tumores, es
la tomografa computarizada la que permite una mejor
localizacin anatmica de la lesin, as como de las es raro que se extienda a otras costillas cercanas. En
invasiones que el tumor produce. La biopsia percut-
nea presenta una fiabilidad diagnstica cercana al
90 %. (Fig. 10-11 A y B.) La presencia de un casquete
pleural unilateral, superior a 5 cm de grosor o incluso
bilaterales, pero con asimetra, deben ser considera-
dos como anormales y por tanto perseguir la posibili-
dad del tumor de Pancoast.
Aunque a lo largo de los aos ha sido considerado
un tumor inoperable, el pronstico ha variado, ya que
hoy se alcanza una supervivencia de 5 aos, en el
30-35 % de los pacientes que han recibido radiotera-
pia preoperatoria y una reseccin en bloque.
El mieloma afecta frecuentemente a las costillas.
El plasmocitoma solitario es una lesin destructiva
sea con expansin y masa de partes blandas. La
presencia de destruccin costal, con masas mltiples,
es ms frecuente en el mieloma, que en las metstasis
costales.
El sarcoma de Ewing es frecuente en la pared
torcica, por debajo de los 20 aos de edad (80 %
ocurren en nios menores de 3 aos). Suele tratarse
de una masa de partes blandiis de gran tamao, en la
zona externa del trax o en la regin extrapleural.
El tumor de Ewing de las costillas penetra rpida-
mente el crtex seo , formando una gran masa de
partes blandas que suele ser intratorcica, ms que de
la propia pared torcica. Esta masa puede alcanzar un
gran tamao, sin que se vea destruccin sea impor-
tante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistmi-
107
ca de este tumor, que se acompaa de derrame pleu-
ral , se puede confundir clnicamente con empiema.
D) Infecciones
La osteomielitis de las costillas se caracteriza,
como en cualquier otro hueso, por masa de partes
blandas, prdida de los planos fasciales y elevacin
peristica. La lesin sea tarda en visualizarse entre
7 y 10 das despus del comienzo de la infeccin. No
los perodos tardos aparece esclerosis en el seno de
la lesin. La osteomielitis de la pared torcica es ms
frecuente en las costillas que en el esternn , si bien ,
desde que se practican esternotomas medias en Ciru-
ga, la posibilidad de osteomielitis estema! ha aumen-
tado. Otra causa de osteomielitis es la contaminacin
tras la aspiracin de mdula sea. Los casos en que
existe osteomielitis estema! por va hematgena son
casi siempre en adictos a la herona.
La tuberculosis es ms rara hoy de lo que fuera en
el pasado. Sin embargo, se ve ocasionalmente, siendo
la segunda causa de destruccin costal despus de las
metstasis.
La actinomicosis de la pared torcica ocurre por
extensin directa de la enfermedad a nivel pulmonar
o de la pleura. No es infrecuente la presencia de
trayectos fistulosos hasta la piel. Tiene gran incidencia
de afectacin pleural (empiema necesitatis).
2. TEJIDOS BLANDOS
A) Lesiones no tumorales
La presencia de gas en las partes blandas puede
ser secundaria a operacin, trauma, neumotrax, per-
foracin de estmago, trquea, bronquios, etc. Radio-
Fig. 10-10 A y B.- Metstasis lticas de un
carcinoma de mama en e l manubrio estema!.
A) Tomografa anteroposterior mostrando ml-
tiples defectos lticos (flechas). B) La radiografa
lateral muestra cierto componente expansivo en
la parte superior del manubrio (flechas huecas).
 108
A)
B)
Fig. 10-11 A y B.-A) Tumor de Pancoast izquierdo. Radiografa
pa. de trax mostrando casquete pleural izquierdo (flechas rectas).
Existe elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flechas
curvas). La sombra redondeada de la regin central del hemitrax
(S) corresponde a un catter de subclavia para control del dolor del
paciente. B) TAC del mismo paciente mostrando la masa apical (M).
Puede verse la aguja de puncin-aspiracin (flecha).
grficamente, las estras de gas disecan las fibras mus-
culares, con aspecto muy caracterstico.
Ocasionalmente, puede ser detectado en la radio-
grafa de trax , un tumor ulcerado de la mama.
La ausencia de una mama presenta un aspecto muy
tpico en la radiografa de trax , ya que tanto el campo
inferior como el medio se hacen ms radiotransparen-
tes, lo que debe ser detectado por el lector de la
radiografa. No debe confundirse con la ausencia ~on
gnita del msculo pectoral que puede ser uni o
bilateral.
B) Tumores
Los lipomas y liposarcomas son raros , pero
ocurren en la pared torcica. Los lipomas suelen estar
Diagnstico por imagen
presentes en el espacio extrapleural y por tanto pre-
sentan signos tpicos de lesiones expleurales. La par-
ticipacin intratorcica de estos tumores es frecuente
y cambian de posicin y forma con la respiracin.
Puede haber presin erosiva sobre las costillas. Otras
veces el tumor es intra y extratorcico, teniendo un
puente del mismo tejido que los une entre las costillas.
Los fibrosarcomas son tumores bien delimitados,
grandes, que pueden presentar calcificacin, as como
invasin y erosin del hueso. A veces es difcil, cuando
son de gran tamao, determinar si el origen es de la
pared torcica, del pulmn o del mediastino.
Los hemangiomas de la pared torcica pueden dis-
tinguirse si en el seno de la masa se ven flebolitos.
Los tumores neurales son ms frecuentes en el me-
diastino. Sin embargo, ocasionalmente pueden apare-
cer a partir de los nervios intercostales u otros nervios
de la pared torcica, y ms habitualmente de la pared
posterior. Generalmente son tumores de la vaina del
nervio, es decir, schwanomas o neurofibromas. Los
primeros son ms frecuentes. Son masas bien descri-
tas, bien definidas, esfricas, que causan erosin en
las costillas circundantes.
En el trax, entre los tumores musculares se pue-
den ver rabdomiosarcomas, que ocurren ms frecuen-
temente en nios. Suelen ser masas bien definidas que
pueden tener erosin sea por compresin cercana.
C) Calcificaciones
Pueden ser secundarias a cisticercos, vindose
como pequeas calcificaciones ovaladas. Tambin
pueden verse calcificaciones extensas en la calcinosis
universa/is. Hay osificacin de msculos y ligamentos
en la miositis osificante progresiva, que se acompaa
de alteraciones de los dedos de las manos y de los pies.
Ocasionalmente, tumores del tipo de los osteocon-
dromas y del osteoma de la escpula pueden proyec-
tarse sobre e l campo pulmonar y ser confundidos con
ndulos pulmonares. Las radiografas en oblicuas y las
proyecciones especiales de la escpula ayudan a dilu-
cidar el problema.
3. COLUMNA VERTEBRAL
Las alteraciones ms frecuentes son la escoliosis y
la cifoescoliosis. Si bien e n el pasado la tuberculosis
ha sido causa frecuente de estas alteraciones; en el
momento actual , la escoliosis idioptica es la ms
frecuente.
Entre las alteraciones de la columna conviene re-
saltar e l sndrome de la espalda recta , en el que en vez
de exjstir la cifosis normal de la columna, hay una
rectificacin de la misma, produciendo una columna
recta, que disminuye el espacio entre la columna y el
esternn, desplazando el corazn hacia la izquierda,
y pudiendo llegar a simular cardiomegalia.
C. S. Pedrosa y colaboradores
4. DIAFRAGMA
El diafragma es el msculo que separa la cavidad
torcica de la abdominal. Est unido al. esqueleto por
fibras musculares y tendinosas. En la proyeccin pos-
teroanterior de trax, el diafragma se ve cori una lnea
fina, densa, curvada, con la convexidad hacia arriba
y que es ms alta en la zona central que en la zona
perifrica. En radiografa lateral, tambin es ms alto
por delante que por detrs. En el lado izquierdo, la
existencia de la burbuja area del fundus gstrico per-
mite con frecuencia ver la pared superior y la inferior,
mientras que en el lado derecho la densidad inferior
del diafragma se funde con la densidad normal del
hgado y slo es visible la superficie superior.
Los senos costodiafragmticos producidos por el
contacto del diafragma con la pared torcica, son en
proyeccin posteroanterior agudos; tambin lo son los
senos posteriores, visibles en radiografas laterales.
En el lado izquierdo, el borde superior del diafrag-
ma debe verse a travs de la silueta cardiaca, si la
radiografa est bien penetrada. Sin embargo, en ra-
diografa lateral, debido a la existencia del corazn,
que se apoya sobre el tercio anterior del diafragma,
ste no es visible. De esta manera el diafragma que
en proyeccin lateral se ve en su totalidad en el indi-
viduo normal, es el derecho, mientras que el diafrag-
ma izquierdo slo es visible en sus dos tercios pos-
teriores.
La disrupcin de la curva normal de los ecos dia-
fragmticos es un signo sonogrfico de la existencia
de enfermedad diafragmtica y ha sido vista en inva-
sin tumoral, en implantes metastsicos, as como en
rotura traumtica del diafragma. La inversin de la
curva habitual del diafragma puede verse en casos con
derrame pleural. Normalmente el diafragma forma
una curva cncava hacia el abdomen, pero la existen-
cia de abundante lquido en el espacio pleural derecho
puede causar la inversin del mismo, lo que produce
desplazamiento hacia abajo del hgado, que se puede
palpar en el abdomen. La inversin diafragmtica tie-
ne ms importancia, en relacin con la severidad de
la disnea, que la propia cantidad de lquido existente.
El ultrasonido, puede ser muy til al demostrar la
presencia de una curva diafragmtica cncava hacia el
trax, en vez de la habitualmente visible. (Fig. 10-12.)
A) Variantes normales
La existencia de relajacin anteromedial del dia-
fragma es frecuente. Consiste en una elevacin de la
zona anterior y medial del diafragma, a nivel del n-
gulo cardiofrnico derecho, llegando a subir por en-
cima de la silueta cardiaca. Es probablemente de ori-
gen congnito, posiblemente por eventracin parcial.
Debe ser diferenciado del paquete graso que puede
verse en individuos obesos.
La presencia de defectos en la superficie normal
del diafragma es bien conocida. Los defectos antero-
mediales, debido a su origen congnito, son frecuentes
109
Fig. 10-12.-lnversin diafragmtica derecha por masa pulmo
nar. Corte sagital del hipocondrio derecho mostrando una masa slida
de la base pulmonar (M) que desplaza e invierte la curva del diafrag
ma derecho (flechas). Rin derecho (RD).
en el lactante y suelen precisamente ocurrir en la parte
anteromedial del diafragma. (Fig. 10-13 A y B.) Se
han utilizado numerosos mtodos diagnsticos, inclu-
yendo la medicina nuclear, la peritoneografa, etc. El
uso de la ultrasonografa ha cobrado, en el momento
actual, gran valor, al ser capaz de demostrar la pre-
sencia de disrupcin diafragmtica, determinar exac-
tamente la localizacin anatmica del defecto, identi-
ficar qu vscera est herniada as como ver los movi-
mientos paradjicos de la vscera herniada, casi siem-
pre .el hgado, en el interior del saco herniario.
B) Elevacin diafragmtica
Las causas de elevacin diafragmtica se reflejan
en el cuadro 2.
La eventracin es probable que se deba a atrofia
del diafragma o mal desarrollo del mismo, ya que se
convierte en una hoja fina, fibrosa,. sin msculo ni
fibras musculares. No suele tener significacin clnica
siendo asintomtica, pero debe ser diferenciada de
otras lesiones. Es ms frecuente en el lado izquierdo.
Radiogrficamente, el diafragma elevado desplaza
frecuentemente el corazn hacia la derecha y se mue-
ve poco con los movimientos respiratorios.
Las formas adquiridas de parlisis diafragmtica
casi siempre son de origen traumtico , ya sea en el
momento del parto o por toracotoma o por invasin
tumoral. En el neonato, la parlisis diafragmtica
traumtica ocurre aproximadamente en el 1 % de las
admisiones en las unidades de cuidados intensivos
neonatales, y suele recuperarse en el primer ao de la
vida en el 50-80 % de los casos.
La parlisis por invasin tumoral ocurre muy fre-
cuentemente en la invasin mediastnica del carcino-
ma de pulmn y ms raramente en linfomas, mets-
tasis, etc. La presencia de lesiones subpulmonares
como abscesos, ms frecuentes en el lado derecho que
en el izquierdo, eleva frecuentemente el diafragma.
110
A)
B)
Fig. 10-13 A y B.- Defecto anteromedial produciendo hernia de
Morgagni. A) Radiografa anteroposterior mostrando desplazamien
to de la silueta cardiaca hacia la izquierda por una masa del ngulo
cardiornico derecho (cabezas de flecha) . La masa contiene gas
(flechas finas). B) Radiografa lateral mostrando la continuidad del
colon abdominal (C) con la parte herniada en el mediastino anterior
(flechas).
Diagnstico por imagen
Cuadro 2
ELEVACION DIAFRAGMATICA
E LEV ACION UNILATERAL
- Escoliosis
- Eventracin
- Parlisis frnica
- Colapso del lbulo inferior
- Infeccin basal pleura-pulmonar
- Infarto pulmonar
- Lesiones subdiafragmticas (infeccin o tumor)
- Estmago o flexura esplnica distendidas (izda.)
- Rotura esplnica o heptica
- Idioptico
- Postoperatorio
- Fractura costal
- Masa diafragmtica (quiste o tumor)
ELEVACION BI LATERAL
- Excursin respiratoria incompleta
- Radiografas hechas en posicin supino
- Obesidad
- Embarazo
-Ascitis
- Masas abdominales de gran tamao
- Distensin abdominal
- Lesin subfrnica bilateral
- Hepatomegalia
- Neumoperitoneo
- Enfermedad pleural bilateral
De Grainger y Pierce, Reeder y Felson
El diagnstico diferencial debe hacerse con coleccio-
nes subpulmonares de lquido que simulan elevacin
diafragmtica, ya sea un o bilateral.
5. SINDROME DE LA ABERTURA TORACICA
SUPERIOR
Conocido tambin como sndrome de la costilla
cervical o sndrome del escaleno. Los sntomas se re-
fieren a la compresin que sufren en la abertura tor-
cica superior las arterias y venas axilares y subclavias ,
as como el plexo braquial, cuando son por compre-
sin nerviosa. La sintomatologa habitual es dolor,
parestesias y sensacin de adormecimiento en el terri-
torio del cubital. La compresin arterial produce tam-
bin fatiga, parestesia, dolor isqumico e incluso gan-
grena distal. La compresin venosa presenta edema ,
cianosis y dolor.
E l estudio del paciente se efecta por medio de
maniobras como la de Adson, consistente en extender
el cuello, girar la barbilla hacia el lado en que se
sospecha el sndrome de abertura torcica superior y
hacer una mxima inspiracin. La reduccin o desa-
paricin del pulso radial significa un test positivo y
sirve para identificar compresin del plexo braquial o
de la arteria subclavia por el msculo escaleno contra
la primera costilla. La maniobra de hiperabduccin o
de Allen provoca la reduccin o desaparicin del pulso
radial cuando el brazo se coloca en hiperabduccin,
. C. S. Pedrosa y colaboradores 111

lo que significa compresin arterial por el tendn del A)

pectoral menor.
Diagnstico arteriogrfico.-Se realiza una arterio-
grafa selectiva de la subclavia, en posicin neutra
para visualizar toda la arteria. Ocasionalmente, en
esta serie se puede visualizar trombosis, estenosis de
la arteria, dilatacin postestenosis e incluso dilatacio-
nes aneurismticas. Se realiza a continuacin una se-
gunda inyeccin con la maniobra de Adson o con la
maniobra de Allen; la primera sirve para demostrar
la compresin en el tringulo interescaleno, y la se-
gunda sirve para de mostrar la compresin de la arteria
axilar, cuando cruza por debajo del tendn del pec-
toral menor. Estas series demuestran estrecheces,
compresiones y red colateral abundante, confirmando
as las alteraciones hemodinmicas acompaantes del
sndrome. (Fig. 10-14 A y B.) La aparicin de la
angiografa digital por va intravenosa es muy proba-
ble que simplifique el diagnstico de estos enfermos.

B)

Fig. 10-14 A y B.-Sndrome de la abertura torcica superior.

Arteriografa selectiva de la arteria subclavia en posici n neutra del
brazo. La inyeccin muestra la no rmalidad de la arteria subclavia
(AS), de la vertebral (V) y de la axilar (AX). B) Inyeccin e n la
posicin de hiperabduccin de Allen. Se observa un bloqueo casi
completo de la arteria axilar a nivel del borde clavicular posterior
(lecha). Existe discreta red colateral y relleno mnimo de la arteria
axilar distal (lcchas finas).
 11
EL TORAX: EL MEDIASTINO
DR. C. S. PEDROSA
DR. A. GANAU PEIRATS

A)

l. DIVISION ANATOMICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. CONDUCTA RADIOLOGICA

l. DIVISION ANATOMICA

El mediastino puede definirse como el espacio ex-

trapleural que existe entre ambos pulmones. Est li-
mitado por la pleura parietal medial, que lo separa de
la superficie pulmonar. Por delante est limitado por
el esternn, mientras que por detrs lo est por las
vrtebras dorsales y por el arco posterior de las
costillas.
A efectos prcticos y siguiendo el esquema del
captulo 4 hemos dividido el mediastino de la siguiente
B)
forma:

Cuadro 1

DIVISION ANATOMORADIOLOGICA

l. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral (mediastino medio) Fig. 11-1 A y B.- Hemorragia mcdiastnica e n un drogadicto que
B) Area paraespinal recibi dos pualadas, una a travs de la regin torcica anterior y
C) Area retrocrural otra en la regin paraescapular izquierda. A) Proyeccin anteropos-
terior al ingreso. Ensanchamiento mediastnico izquierdo (flechas
largas) con borramiento de la lnea parartica izquierda. La lnea
subclavia izquierda (flecha corta) y la lnea paratraqueal derecha
(puntas de flecha) son normales. B) TAC dinmico mostrando reas
2. TECNICAS DE EXAMEN de contraste aumentado en el seno del ensanchamiento mediastnico
(flechas) por delante de la aorta rellena de contraste (A ).

A) Radiografas convencionales
Las radiografas posterior y lateral del trax siguen
siendo las piezas fundamentales en el diagnstico de
las enfermedades mediastnicas. (Fig. 11-1 A y B.)
B) Esofagograma
El esofagograma es, despus de las radiografas
posteroanterior y lateral de trax, la tcnica conven-
C. S. Pedrosa y colaboradores
cional ms importante en el estudio del mediastino.
El esofagograma es importante no solamente porque
muestra lesiones esofgicas que simulan masas me-
diastnicas como acalasia, tumores de gran tamao,
etc., sino tambin porque al estar situado en el centro
del mismo es desplazado, comprimido o infiltrado por
una gran variedad de lesiones mediastnicas, tumores
pulmonares, mesoteliomas pleurales, etc., lo que per-
mite una mejor localizacin y definicin de las mis-
mas.
C) Tomografa convencional
La aparicin del TAC ha supuesto un cambio im-
portante, ya que en muchos casos se puede prescindir
perfectamente de esta tcnica que no excluye la ex-
ploracin por TAC. La tomografa convencional pa-
rece ser ms til a nivel de los hilios que del propio
mediastino.
D) Angiografa
Sigue siendo til en la demostracin de los vasos
de la regin, tanto de la aorta torcica como de los
grandes vasos. Sin embargo, la aparicin de la radio-
loga digital puede suponer un cambio importante en
la evaluacin de todos estos enfermos. As al menos
la evaluacin de los grandes troncos supraarticos si-
mulando masa mediastnica, que hasta el momento
presente se realizaba con el TAC dinmico, es hoy
una indicacin clara de angiografa digital por va in-
travenosa, una tcnica que elimina los problemas de
la puncin arterial.
E) Ultrasonido
Es interesante para demostrar la naturaleza qus-
tica de una lesin. Desgraciadamente , debido a la
existencia del aire pulmonar, solamente es utilizable
a travs del ygulo externa!, donde se pueden obtener
sonogramas del mediastino anterior o tambin a travs
del espacio retroxifoideo, pudiendo ser til en las le-
siones del mediastino inferior donde puede estable-
cerse la diferencia entre lesiones slidas y qusticas,
pudiendo as demostrarse quistes bronco'gnicos, quis-
tes tmicos y pericrdicos, etc.
F) Ti mografa axial computarizada (TAC)
Las indicaciones fundamentales de la tomografa
computarizada estn resumidas en el cuadro 2.
a) Ensanchamiento mediastnico
Es una de las alteraciones ms frecuentemente de-
tectadas por radiografas pa. y lateral de trax. Se
113
Cuadro 2
INDICACIONES GENERALES DEL TAC
l. Ensanchamiento mediastnico
2. Evaluacin de contornos anormales o dudosos
3. Evaluacin de la densidad de las lesiones mediastnicas
4. Localizacin y extensin de tumores extramediastnicos
5. Evaluacin de extensin de tumores mediastnicos
6. Deteccin de enfermedad oculta
7. Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas por el me-
diastino.
8. Evaluacin de reas anatmicas especficas
9. Control de tratamiento
10. Control bipsico
Modificado de Heitzman, Sagel y Aromberg
incluyen aqu los casos en los que el mediastino parece
claramente ensanchado sin que exista un contorno
anormal definido que sugiera la presencia de masa. El
ensanchamiento mediastnico de esta naturaleza est
casi siempre causado por variantes. De ellas, la elon-
gacin de los troncos supraarticos es probablemente
la ms frecuente. La tomografa computarizada con
sean dinmico puede mostrar el relleno de los vasos y
la ausencia de masas.
b) Evaluacin de contornos anormales o dudosos
Es muy frecuente que las radiografas de trax
muestren un contorno anormal o dudoso que simule
lesiones. (Fig. 11-2.) La presencia de masas en reas
no habituales, alterando el contorno del mediastino
puede darse por ejemplo en enfermos con quistes
pericrdicos de localizacin atpica en el mediastino
superior derecho. Las interrupciones de la cava en el
abdomen con continuacin con el sistema cigos pue-
den simular adenopatas en el lado derecho del trax.
c) Evaluacin de la densidad de las lesiones
mediastnicas
El hecho de poder determinar numricamente la
densidad de las lesiones, hace que la tcnica del TAC
sea importante en la evaluacin de las lesiones que
contienen grasa o lquido en su interior. El TAC pue-
de demostrar ensanchamiento mediastnico por infil-
tracin grasa, la presencia de paquetes grasos en los
ngulos cardiofrnicos, as como la densidad cercana
al agua de las lesiones qusticas. Las masas mediast-
nicas, con densidades entre 30 y 40 unidades Houns-
field, y que solamente se realzan discretamente con el
contraste, casi siempre son neoplasias slidas.
d) Localizacin y extensin de tumores
mediastnicos
La tomografa computarizada ha sido utilizada en
los ltimos aos en la extensin de los tumores me-
diastnicos propiamente dichos.
114
Fig. 11-2.-Dilatacin idioptica de la arteria pulmonar. Valor
del TAC dinmico para excluir patologa. En la proyeccin poste
roanterior de trax se aprecia una gran prominencia a la altura del
cono de la pulmonar (flecha) , con arterias pulmonares normales en
los hilios . TAC dinmico del mismo enfermo mostrando cmo el
contorno anormal izquierdo est producido por una dilatacin impor-
tante de la arteria pulmonar (AP). Aorta (A). Pulmonar derecha
(PD). Pulmonar izquierda (PI). Vena cava superior (C).
Los estudios realizados en el TAC son tiles, de-
mostrando la invasin directa de las estructuras me-
diastnicas, la presencia de ganglios mediastnicos au-
mentados o la presencia de enfermedad metastsica
por de bajo del diafragma.
e) Evaluacin de extensin de tumores
extramediastnicos
El ejemplo tpico de esta indicaCn es el carcino-
ma de pulmn, en el que la existencia de invasin
mediastnica puede evidentemente condicionar el tra-
tamiento a realizar.
Diagnstico por imagen
f) Deteccin de enfermedad oculta
Una de las indicaciones ms claras del TAC es la
visualizacin del mediastino cuando existe sospecha
de patologa del timo. Entre el 10 y el 15 % de los
enfermos con miastenia gravis tiene timomas. La hi-
perplasia tmica tambin ocurre con frecuencia en la
miastenia. La evaluacin del mediastino anterior se
realiza con inyeccin de contraste, pudiendo demos-
trarse lesiones de hasta 1 cm de dimetro. Los timo-
mas generalmente aparecen como una pequea den-
sidad que hace prominencia sobre el borde externo
del timo o pueden reemplazar completamente la gln-
dula con una masa redondeada u ovoidea. En ocasio-
nes puede verse hiperplasia tmica con aumento difuso
de la glndula especialmente en grosor mientras man-
tiene su forma normal. La hiperplasia tmica puede en
ocasiones presentarse como un ndulo simulando ti-
moma. La conclusin de los trabajos realizados es que
el TAC es altamente sensitivo en pacientes por encima
de los 40 aos mientras que por debajo las dificultades
son mucho mayores. (Fig. 11-3.)
g) Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas
por el mediastino
Dentro del estudio de las enfermedades torcicas
es frecuente la presencia de una lesin que est par-
cialmente oscurecida por el mediastino , por situarse
en las cercanas del corazn o de las estructuras pro-
piamente mediastnicas. La tomografa computarizada
permite desplegar toda la anatoma en el plano axial,
demostrndose de esta manera si la lesin es propia-
mente mediastnica o por el contrario est situada en
el pulmn cercano a la misma.
Fig. 11-3.- Timoma en paciente con miastenia gravis. La radio-
grafa pa. de trax no mostraba alteraciones. Los cortes realizados
en TAC dinmico muestran el relleno de las estructuras venosas del
mediastino superior (V). Por delante de la aorta (A) y de la cava
superior (C) rellenas de contraste, se aprecia una tumoracin redon-
deada, de pequeo tamao (T), que se confirm que se trataba de
un timoma.
C. S. Pedrosa y colaboradores 115

h) Evaluacin de reas anatmicas especificas
Por medio de Ja tomografa computarizada pueden
estudiarse algunas reas del trax de difcil evalua-
cin. (Fig. 11-4.) As por ejemplo en la abertura tor-
cica superior el TAC puede estudiar, como luego ve-
remos, el sndrome de vena cava superior, as como
la presencia de ganglios en esta zona, difciles de de-
mostrar por ningn otro mtodo.
El TAC permite el estudio del espacio que existe
entre Ja cava y Ja trquea, espacio pretraqueal-retro-
cavo, un rea donde con frecuencia se pueden encon-
trar algunos pequ~os ganglios normales, generalmen-
te milimtricos (hasta 0,5 cm), pero asiento frecuente
de adenopatas patolgicas.
El TAC demuestra bien el llamado receso pleuro-
cigo-esofgico (PAE) , zona de importancia conside-
rable por Ja obliteracin que este espacio sufre con Ja
presencia de adenopatas en el espacio retrocarinal.
G) Biopsia percutnea
La biopsia de lesiones mediastnicas puede reali-
zarse con control por radioscopia, tomografa compu-
tarizada combinada con fluoroscopia o por tomografa
computarizada aislada.
Las indicaciones para Ja biopsia percutnea inclu-
yen Ja presencia de una masa mediastnica de etiologa
desconocida, la presencia de masa mediastnica e n
pacientes con carcinoma pulmonar conocido o sospe-
chado y la presencia de masa biliar en pacientes con
broncoscopia negativa.
3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos generales de masa mediastnica
a) Signo extrapleural
Como el mediastino es el espacio extrapleural en-
tre ambos pulmones, las masas mediastnicas presen-
tarn en general los signos de las lesiones extrapleu-
rales, es decir, masas de bordes ntidos y bie n defini-
dos, por estar limitadas por la pleura, que miran hacia
el pulmn y que se funden gradualmente hacia el
mediastino con ngulos obtusos en sus extremos su-
perior e inferior. (Fig. 11-5.)

Fig. 11-4.-Localizaciones ms habituales de adenopatas mediastnicas. Cortes de TAC en cuatro pacientes diferentes. El corte 1 muestra
una adenopata grande del territorio prevascular {flecha). La figura 2 muestra una gran adenopata en la ventana aortopulmonar (flechas).
Existe otra adeno pata en el espacio retrocavo-pretraqueal (punta de fl echa). La figura 3 muestra adenopatas marcadas en el territorio precarinal
y postcarinal {flechas}. La figura 4 muestra adenopatas en el territorio subcarinal y e n el receso pleuro-cigo-esofgico (flechas) . Aorta (A).
Vena cava superior (C). Arteria pulmonar (P). Receso pleuro-cigo-esofgico (PAE).
116
Fig.. 11-5.-Timoma mostrando los signos tpicos de las masas mediastnicas. La proyeccin pa. muestra una masa (M), que sobresale del
mediastino. de borde ntido y recortado y ngulos obtusos (flechas). La masa presenta un signo del hilio tapado, ya que ste (H) es reconocible
por dentro del borde de la masa. La tomografa lateral confirma la situacin anterior de la masa con relacin al hilio.
b) Signo de la silueta
El signo de la silueta puede ser aplicado a las
lesiones mediastnicas. As, tanto el borde cardiaco
derecho como el izquierdo pueden obliterarse no so-
lamente por una lesin pulmonar, sino tambin por
una lesin del mediastino anterior, mientras que las
lesiones del mediastino posterior no borran general-
mente el borde cardiaco, aunque estn superpuestas
al corazn.
Una variante del signo de la silueta es el llamado
signo del hilio tapado. El segmento proximal de la
arteria pulmonar izquierda se ve en el 98 % de los
individuos normales por fuera de la sombra cardiaca
o justo en su borde. Solamente un 2 % de los indivi-
duos normales tienen el segmento proximal de la ar-
teria pulmonar ms de 1 cm, por dentro de la silueta.
Estos datos pueden ser utilizados en la diferenciacin
entre cardiomegalia y una masa mediastnica anterior
que simule crecimiento cardiaco. Cuando el corazn
aumenta, el hilio es desplazado hacia fuera , conser-
vndose la relacin de la arteria pulmonar con el bor-
de cardiaco. Cuando existe una masa mediastnica,
sta se superpondr a la arteria pulmonar, que podr
verse a travs de la masa. En la prctica, si se ve la
arteria pulmonar derecha o izquierda ms de 1 cm por
dentro de lo que parece el borde cardiaco, se debe
sospechar un signo del hilio tapado y por tanto la
presencia de una masa mediastnica anterior. (Fi-
gura 11-5.)
Diagnstico por imagen
El signo de la convergencia del hilio se debe al
hecho que las arterias pulmonares se dirigen hacia el
hilio y que, por tanto , una masa con arterias que
convergen hacia ella puede tratarse de la arteria pul-
monar, mientras que las masas autnticas a nivel del
hilio no tienen por qu tener convergencia de vasos.
El signo cervicotorcico puede tener importancia
en la localizacin de lesiones del mediastino superior.
El borde ms alto del mediastino anterior acaba a
nivel de las clavculas, mientras que el mediastino
posterior asciende mucho ms. Por tanto, una lesin
visible, que sobrepasa el borde superior de las clav-
culas, no puede estar situada en el mediastino anterior
y es por tanto posterior. (Fig. 11-6.) Por el contrario,
en una masa del mediastino anterior que sube hacia
el c~ello, su borde ser visible hasta llegar al borde
superior de las clavculas, pero a partir de ah se funde
con las partes blandas del cuello y por tanto sus bordes
no son visibles; esto sera un signo cervicotorcico
positivo. Las masas que tienen borde sin llegar al
cuello son las anteriores a la trquea, mientras que
aqullas cuyos bordes son visibles son las posteriores
a la trquea. En nuestra experiencia, el signo puede
ser en ocasiones equvoco.
El signo toracoabdominal o del iceberg es til en
masas que estn situadas en la encrucijada entre el
trax y el abdomen. En ocasiones la presencia de una
masa pegada a la columna presenta dificultades sobre
si est en el trax o en el abdomen. Si la masa tiene
bordes definidos, por debajo del trax, debe ser to-
C. S. Pedrosa y colaboradores 117

Fig. 11-6.-Tumor neurognico con signo cervicotorcico positivo.

1: Proyeccin posteroanterior mostrando una tpica masa mediastf
nica (flechas) , cuyo borde externo sobrepasa el borde superior de la
clavcula derecha.

rcica, puesto que los bordes se definen por e l aire

alrededor. En general, si los bordes son convergentes,
en forma de parntesis a ambos lados de la columna,
la masa es torcica. (Fig. 11-7.) Por el contrario, cuan-
do ambos bordes de la masa son divergentes, es decir,
se dirigen hacia fuera, se trata en general de forma-
ciones e n iceberg con masa en el abdomen, un signo
toracoabdominal positivo que puede ser producido por
ganglios linfticos, aneurisma, etc.

c) Otros signos

El signo del tercer mogul se refiere a las lobulacio-

nes que la silueta cardiaca puede presentar en el lado
izquierdo y que simulan tumores del mediastino ante-
rior. La presencia de una joroba en el borde cardiaco
izquierdo, entre el segmento cncavo de la pulmonar
y el segmento del ventrculo izquierdo, tiene una serie
de .causas que estn sumarizadas en el cuadro si-
guiente:
Fig. 11-7.-Absceso tuberculoso paravertebral produciendo un
signo toracoabdominal. Radiografa digital obtenida en el TAC mos-
trando los bordes del absceso (flechas), que son convexos y bien
definidos debido a su contacto con el aire pulmonar. El corte axial
muestra la destruccin vertebral as como el desplazamiento de las
cruras por el absceso (puntas de flecha) . Hgado (H). Aorta (A).

Cuadro 3

SIGNO DEL TERCER MOGUL

- Aneurisma cardiaco
- Tumores pericrdicos o cardiacos
- Quistes pericrdicos
- Transposicin corregida B) Presencia de gas
- Orejuela izquierda aumentada
- Miocardiopata hipertrfica La presencia de gas en el mediastino es importante
- Defecto congnito del pericardio y aunque puede ocurrir en el seno de masas tambin
- Restos tmicos
- Quiste hidatdico miocrdico o pericrdico puede ocurrir con neumomediastino difuso. Las ma-
-Timoma sas ms frecuentemente presentes con gas en el me-
diastino estn reflejadas en el cuadro 4.
118 Diagnstico por imagen

Cuadro 4 rias causas. Puede haber neumomediastino espont-

neo sin causa definida, que ocurre ms frecuentemen-
PRESENCIA DE GAS EN EL MEDIASTINO
te en recin nacidos con maniobras de resucitacin,
-Acalasia en enfermos con problema pulmonar y tos intensa,
- Divertculo de Zenker anestesia, parto, teraputica ventilatoria y esfuerzos
- Hernia hiatal violentos con la glotis cerrada. Otras causas incluyen
- Hernia de Morgagni las perforaciones ya sean espontneas, quirrgicas o
- Quiste broncognico por exploraciones endoscpicas del esfago, trquea
- Absceso mediastnico
- Quiste entrico
y bronquios.
- Hernia de Bochdalek
- Interposicin clica retroesternal quirrgica C) Presencia de calcificaciones

Las radiografas convencionales y las tomografas

La presencia de gas difuso en el mediastino, neu- demuestran frecuentemente la presencia de calcifica-
momediastino, puede ocurrir secundariamente a va- cin (cuadro 5), pero el TAC puede mostrar calcifi-
caciones no visibles en dichas exploraciones. (Fig. 11-8
A y B.)

Cuadro 5

CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS

l. MEDIASTINO ANTERIOR

CAUSA FORMA
Tiroides Nodulares
Teratomas Dientes, curvilneas o centrales
Ti momas Perifricas
Aneurisma artico C urvilnea
Linfomas Nodulares, curvilneas
Tumores mesenquimales Flebolitos en hemangioma
Aneurisma cardiaco Curvilnea
Hematoma organizado Amorfa
Mediastinitis Amorfas
Ganglios TB Morulares

2. MEDIASTINO MEDIO

CAUSA FORMA
Ganglios e n neumoconiosis Cscara de huevo
Aneurisma de aorta y troncos Curvilneas
Tiroides Nodulares
Quiste broncognico Curvilnea
A) Hematoma
B) Mediastinitis Curvilnea
Aurcula izquierda

3. MEDIASTINO POSTERIO R

CAUSA FORMA
Tumores neurognicos Punteada
Feocromocitoma Anular
Aneurisma artico Curvilnea
Absceso paravertebral Amorfa
Hemangioma Flebolitos
He matoma Amorfa
Mediastinitis Amorfa

4. ESPUREAS

Fig. 11-8 A y B.-Teratoma maligno con calcificaciones. A) Pro- CAUSA FORMA

yeccin pa. mostrando una gran masa en hemotrax izquierdo (T) Contraste en ganglios Amorfa
que desplaza el corazn hacia la derecha. Pese al gran volumen de la (Postlinfografa) Punteada
masa, el diafragma izquierdo est elevado, sugiriendo parlisis frnica Lquido pleural loculado Linear
por invasin mediastnica. B) TAC dinmico mostrando una gran
masa de densidad heterognea con zonas abundantes de calcio en su
interior y zonas grasas (T). Modificado de Grainger
C. S. Pedrosa y colaboradores 119

D) Presencia de grasa
Desde la aparicin de la tomografa computariza-
da, la demostracin en el trax de lesiones de conte-
nido graso es frecuente. La clasificacin de las lesiones
que se pueden ver, segn Chalaoui y col. est expre-
sada a continuacin:
Cuadro 6
LESIONES CON GRASA EN EL TORAX
den estar formados por grasa parda similar a la del
embrin (hibernomas). Las radiografas simples pue-
den, en teora, demostrar menor densidad que la car-
diaca, as como cambios de forma con radiografas en
inspiracin y espiracin. Aproximadamente un 80 %
de los tumores nacen junto a la base del corazn y se
extienden hacia el cuello, lo que se denomina lipoma
cervicotorcico, o hacia el diafragma. No se limitan al
mediastino anterior, sino que tambin se dirigen hacia
el mediastino posterior. (Fig. 11-9.)

l. LIPOMATOSIS MEDIASTINICA (localizada y difusa) 4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES

2. MEDIASTINO
A) Anterior A) Mediastino superior
- Paquete graso pericrdico
-Lipoma a) Masas
-Timolipoma
- Hernia de Morgagni Las masas ms frecuentes estn reflejadas en el
B) Medio cuadro siguiente:
- Hernia de epipln a travs del hiato esofgico
-Lipoma Cuadro 7
C) Posterior MASAS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
- Lipoma paraespinal
- Hernia de Bochdalek
l. Tiroides retroesternal
3. DIAFRAGMA 2. Acumulacin grasa
A) Eventracin localjzada con grasa abdominal 3. Linfangioma qustico
B) Hernias postoperatorias (ciruga toracoabdominal) 4. Hemangioma
5. Elongacin troncos supraarticos
4. LIPOMA DE PARED TORACICA (raro) 6. Dilatacin cava superior
A) Pleural 7. Dilatacin vena cigos
B) Extrapleural 8. Tumor neurog nico
C) Transpleural 9. Dilatacin esofgica
5. BRONCOPULMONAR (raro) 10. Divertculo de Zenker
11. Drenaje venoso anmalo total
6. CARDIACO (rara) 12. Seudocoartacin artica
13. Adenopatas
Chalaoui 14. Adenoma paratiroideo
15. Aneurisma de subclayja
(Post Blalock-Taussig)
El mediastino es una localizacin muy frecuente de
los lipomas intratorcicos que son aproximadamente
el 2 % de las neoplasias mediastnicas primarias.
Aproximadamente un 75 % de e llos ocurren en el
mediastino anterior. La mayora de estas lesiones es-
tn situadas en el ngulo cardiofrnico derecho, donde
puede ser un paquete graso prominente y que a veces
puede simular una lesin . La radiografa de trax so-
lamente muestra una masa ovoidea, bien limitada,
entre 3 y 7 cms, con densidad similar i la cardiaca.
La lipomatosis mediastnica es el aumento de la
grasa que normalmente est localizada en el medias-
tino anterior, en la zona de la ventana aortopulmonar,
y en las regiones paravertebrales. Pueden encontrarse
en enfermos con sndromes de Cushing primario o
tambin en enfermos con sndrome secundario a la
teraputica prolongada con esteroides. Los depsitos
son habitualmente simtricos, produciendo ensancha-
miento mediastnico bilateral, pero ocasionalmente
pueden ser asimtricos.
El lipoma y timolipoma son tumores de contenido Fig. 11-9.- Timolipoma. Proyeccin pa . mostrando una masa
graso que se localizan fundamentalmente en el me- mediastnica derecha de baja densidad y que llega desde el mediastino
superior hasta el diafragma (flechas curvas). El hilio derecho es visible
diastino anterior. Cuando contienen restos de tejido por dentro de la masa (flechas huecas). El corazn est desplazado
tmico se llaman timolipomas, aunque tambin pue- hacia la izquierda (C) . (Cortesa del Dr. A. Orueta.)
120 Diagnstico por imagen

Bocio intratorcico.-Los bocios intratorcicos o

mediastnicos constituyen entre 5 y 10 % de todas las
masas mediastnicas. Se presentan generalmente en
mujeres en edad media sin sntomas de compresin y
de actividad tiroidea. La mayora de estos tumores son
de procedencia cervical que se van introduciendo poco
a poco en el espacio retroesternal, por lo que se debe
llamar bocio cervical con extensin intratorcica o
bocio subesternal. Cuando el bocio presenta su mayor
volumen dentro del trax se debe hablar de bocio
intratorcico parcial y solamente cuando el bocio en-
tero est en el trax se debe llamar bocio intratorcico
completo.
La mayor parte de los bocios intratorcicos son
anteriores, es decir, descienden por delante de los
vasos braquiceflicos. Frecuentemente, en la derecha,
el bocio desplaza la vena innominada derecha y la
vena cava superior. Por la izquierda son menos fre-
cuentes desplazando as mismo los vasos. La mayora
de estos tumores estn situados por delante de la
trquea (80 % ) pero en otros casos pueden estar entre
la trquea y el esfago, en cuyo caso no es infrecuente
que exista compresin de la trquea y del esfago.
(Fig. 11 ~ 10 A y B.).
Paratiroides.-Los tumores paratiroideos medias-
tnicos son de dos clases. Unos se derivan de glndulas
que originalmente estaban en el cuello pero que des-
cienden al trax cuando crecen. E l otro tipo se de-
sarrolla en glndulas que estn localizadas original-
mente en el trax, generalmente en el timo o en re-
lacin con los grandes vasos.
Cuando la exploracin del cuello es negativa y no
puede demostrarse un adenoma que explique el hiper-
paratiroidismo existente, el TAC puede ser de utilidad
con la opacificacin de las estructuras vasculares del
cuello por medio de la tcnica del bolo y el uso de
secciones contiguas finamente colimada.

b) Sndrome de vena cava superior

Es un cuadro clnico que incluye la cianosis, edema

de la cabeza, cuello y extremidades superiores, as
como circulacin colateral superficial. Si bien, prcti-
camente, un 80 % de los casos de sndrome de vena
cava superior son debidos a enfermedad maligna, la
mayora lo son a carcinoma de pulmn invadiendo el
mediastino.
La obstruccin de la vena cava superior va seguida
de circulacin colateral que se desarrolla fundamen-
talmente a lo largo de cuatro rutas: la cadena de la
mamaria interna, la vertebral, el sistema de la cigos
y los sistemas de la pared torcica lateral.
Las radiografas de trax demuestran habitualmen-
te la presencia de ensanchamiento mediastnico que
en general es inespecfico. Frecuentemente pueden
verse signos en el parnquima pulmonar de la existen-
cia de carcinoma de pulmn, como masas pulmonares,
atelectasias, etc. Es frecuente la afectacin del nervio
frnico por lo que tambin se ve elevacin diafragm-
tica por parlisis.
Fig. 11-10 A y B.- Bocio intratorcico. A) Proyeccin posteroan-
terior mostrando una masa que sobresale por ambos lados del me-
diastino (flechas curvas). Existe compresin traqueal (flechas rectas) .
B) TAC dinmico a nivel del mediastino superior mostrando un bocio
(B) que rodea la trquea por ambos lados, desplazando los vasos de
la zona y produciendo compresin traqueal importante.
El esofagograma puede demostrar la presencia de
varices en el esfago superior, varices descendentes,
debido a la circulacin colateral a travs del sistema
de la cigos. (Fig. 11-11.) Tambin puede mostrar
hallazgos de infiltracin, desplazamiento , etc.
La tomografa computarizada ha reducido el n-
mero de exploraciones vasculares que se realizan en
estos enfermos. Dado que la evaluacin del mediasti-
no en el carcinoma de pulmn se realiza habitualmen-
C. S. Pedrosa y colaboradores 121

Cuadro 8

SINDROME DE VENA CA VA SUPERIOR.

CAUSAS

l. LESIONES ADYACENTES A LA VENA CA YA

QUE LA COMPRIMEN, OBSTRUYEN O INFIL-
TRAN
- Carcinoma de pulmn (70 % )
- Linfoma (20 % )
- Mediastinitis granulomatosa
- Mediastinitis fibrosante idioptica
- Aneurisma artico
- E nfermedad pericrdica
- Quiste broncognico
- Bocio subesternal
- Hematoma
- Aneurisma de la vena cigos
- Metstasis

2. LESIONES INTRINSECAS DE LA CAVA (trom-

bosis)
- Uso prolongado de catteres
- Implantacin de marcapasos intravenoso
- Hiperalimentacin
- Shunts cerebroventriculares
- E nfermedad de Behcet

3. LESIONES YATROGENICAS
- Shunts vena cava superior-arteria pulmonar dere-
cha (anastomosis de Glenn)

B) Mediastino anterior

Las causas de lesiones ms frecuentes estn refle-

jadas e n el cuadro siguiente:

Cuadro 9

MASAS DEL MEDIASTINO ANTERIOR

Fig. 11-11.-Sndrome de la vena cava superior por carcinoma de l. T imo normal
pulmn produciendo varices descendentes. 1: Esofagograma que 2. T imoma
muestra defectos de replecin tubulares en el esfago superior por
varices (flechas), en enfermo con carcinoma de pulmn produciendo 3. Tumor de clulas germinales
atelectasia del lbulo superior derecho (A) . 2: Cavografa realizada A) Dermoide
por inyeccin en ambos brazos, mostrando la circulacin colateral a B) T eratoma
partir de ambas subclavias. La vena cava (Yq presenta un trombo C) Seminoma
en su interior que la obstruye de forma casi completa. La circulacin D) Del saco vitelino
colateral a travs del plexo esofgico (flechas) es la responsable de 4 . Lipo ma y lipomatosis
las varices descendentes. 5. Linfoma
6. Hemangioma
7. Divertculo y quiste pericrdico
8. Aneurisma de aorta ascendente
9. Hernia de Morgagni
JO. Hematoma
te por medio de la tomografa computarizada, la in-
troduccin de l sean dinmico con inyeccin de un bolo
del medio de contraste permite adems demostrar la
presencia de alteracin de los vasos, obviando la a) El timo normal
venografa.
E n ausencia de masas en la radiografa de trax, El mediastino anterior contiene el timo normal.
la cavografa por inyeccin del medio de contraste en Esta glndula tiene dos lbulos perfectamente defini-
ambos brazos es til puesto que puede demostrar el dos que se sitan en la lnea media por delante de los
sitio exacto de obstruccin. grandes vasos y del pericardio. El timo grande es una
Las causas descritas que producen el sndrome es- ocurrencia normal en lactantes y nios pequeos, a
tn reflejadas en el cuadro 8. veces oscureciendo el corazn por su tamao. Puede
122
continuar creciendo en la infancia llegando a alcanzar
su mximo peso aproximadamente a los 11 aos. Sin
embargo, en las radiografas, la sombra del timo es
grande en los tres primeros aos de la vida para luego
ir descendiendo de tamao, lo que se explica debido
a que la relacin entre el peso del timo y el cuerpo
humano disminuye con la edad. En ocasiones puede
continuar su crecimiento y persistir como una estruc-
tura normal en adolescentes y adultos. (Fig. 11-12.)
En radiografas estndar el timo presenta una for-
ma triangular, por lo que ha sido comparado con la
sombra de una vela que puede verse en el lado
derecho hasta en el 6 % de los nios normales, mien-
tras que en el lado izquierdo se ve ms raramente.
b) Masas
La hiperplasia tmica ha sido descrita en pacientes
con miastenia gravis, pero tambin con tirotoxicosis,
leucemia, linfoma , histiocitosis X y progeria. (Fi-
gura 11-12.)
Los quistes tmicos son raros, generalmente asin-
tomticos y se presentan, prcticamente siempre,
Fig. 11-12.-1: Persistencia del timo. Tomografa axial computa-
rizada de un nio con masa mediastnica derecha (T) que se trata de
un timo persiste nte. Coraz n (C). 2: Afectacin linfomatosa del
timo. Sean dinmico mostrando e n el mediastino anterior un aumento
notable de la silueta del timo (flechas) conservando su forma normal.
Aorta (A ). Cava superior (C).
Diagnstico por imagen
como masas de mediastino anterior. La tomografa
computarizada confirma la presencia de una lesin
anterior y con densidad cercana al agua. Sin embargo,
la ultrasonografa puede ser muy til.
Los timomas pueden ser slidos, contener abun-
dante grasa y alcanzar gran tamao. Pueden ser be-
nignos, pero tambin existen tumores francamente
agresivos, a los que se les prefiere, hoy, denominar
timomas invasivos. Dado que, por la apariencia his-
tolgica, es difcil diferenciar entre tumores benignos
y malignos, la malignidad viene dada por la invasin,
ya sea local o por la afectacin pleural. De ah el
trmino de timoma invasivo.
La exploracin radiogrfica muestra tumores esf-
ricos u ovalados que pueden estar extendidos a lo
largo de la aorta llegando a ser de gran tamao, pu-
diendo ocupar todo el mediastino anterior hasta la
pared torcica lateral. Frecuentemente desplazan la
silueta cardiaca hacia atrs. Pueden presentar calcifi-
caciones de tipo punteado o lineal.
Los timomas se asocian frecuentemente con otras
lesiones que estn resumidas a continuacin:
Miastenia gravis
Hipoplasia de clulas rojas
Hipogammaglobulinemia
Bocio
Adenoma tiroideo
Hiperplasia paratiroidea con hiperparatiroidismo
Adenoma paratiroides con hiperparatiroidismo
Seudohipoparatiroidismo
Adenocarcinoma
Melanoma
Cuando el timoma es de tipo invasivo, la tomogra-
fa computarizada es el mtodo ms til, ya que aade
alteraciones no visibles en los estudios estndar. Los
hallazgos incluyen implantes pleurales a la altura del
diafragma, de los senos costofrnicos, del ngulo car-
diofrnico, implantes pericrdicos, afectacin de la
pleura mediastnica y del pulmn, invasin de las es-
tructuras cardiovasculares y del retroperitoneo. A tra-
vs del hiato artico la enfermedad puede descender
hacia la regin retroperitoneal.
La presencia de adenopatas en el mediastino an-
terior es, prcticamente siempre, debida a linfoma. La
variedad esclerosa nodular de la enfermedad de Hodg-
kin es la que con ms frecuencia afecta al mediastino
anterior. Una masa mediastnica anterior en una pa-
ciente joven es altamente significativa de poder tra-
tarse de esta variedad de linfoma. Ocasionalmente
pueden verse adenopatas en sarcoidosis, as como en
metstasis en la cadena mamaria interna, fundamen-
talmente en enfermas con tumores de la mama.
Los quistes pericrdicos son cavidades nicas que
contienen un lquido similar al agua y que a veces
estn conectados con la cavidad pericrdica (diver-
tculo pericrdico). Son ms frecuentes en el ngulo
cardiofrnico derecho que en el izquierdo, y general-
mente aparecen como masas ms o menos redondea-
das u ovoideas , de bordes muy ntidos y recortados,
C. S. Pedrosa y colaboradores
que se continan de forma uniforme con la silueta
cardiaca, aunque ocasionalmente pueden verse sepa-
rados por grasa. No suelen tener paredes calcificadas.
La tomografa computarizada muestra claramente su
contenido lquido. A travs de la regin retroxifoidea,
el ultrasonido puede demostrar la naturaleza qustica
de estas lesiones.
La hernia de Morgagni se debe a la presencia de
un defecto congnito anterior entre el esternn y las
inserciones costales del diafragma. En la infancia la
presencia de estos defectos diafragmticos anterome-
diales es bien conocida y puede ser causa de distress
respiratorio. Se presentan ocasionalmente como ma-
sas del ngulo cardiofrnico derecho que habitualmen-
te son estudiadas por medio de la ultrasonografa, por
lo que el TAC juega un papel escaso dada la radiacin
que utiliza. Es ms frecuente en el lado derecho , a
travs del cual se hernian al trax , el colon, el hgado
o el epipln. La radiografa lateral puede ser diagns-
tica al demostrar Ja presencia de asas con gas en el
saco herniario en la regi n retroesternal, generalmen-
te el colon transverso. El diagnstico puede confir-
marse por enema opaco.
C) Mediastino posterior
a) Area prevertebral (mediastino medio tradicional)
Las causas ms frecuentes de lesin estn resumi-
das en el cuadro siguiente:
Cuadro 10
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR.
AREAPREVERTEBRAL
l. Linfoma
2. Metstasis ganglionares
3. Quiste broncognico
4. Tumor traqueal
5. Acalasia
6. Tumor esofgico
7. Hernia hiatal
8. Varices periesofgicas
9. Aneurisma traumtico de aorta
10. Aneurisma de aorta descendente
ll . Linfoadenopata inmunoblstica
12. Enfermedad de Castleman
13. Tuberculosis
14. Tumor neurognico del vago
Las adenopatfas son la causa ms frecuente de afec-
tacin de este territorio. La presencia de ganglios a
nivel de la regin paratraqueal, de la ventana aorto-
pulmonar, carinales, traqueobronquiales y broncopul-
monares, puede demostrarse por radiografas conven-
cionales y confirmarse por tomografa axial computa-
rizada. El linfoma es con mucho la causa ms frecuen-
te de adenopatas en este territorio. De ellas, la en-
fermedad de Hodgkin es ms frecuente que los linfo-
mas no-Hodgkin y que las leucemias.
123
La enfermedad de Castleman tambin se conoce
como ha martoma linfonodal, o hiperplasia ganglionar
gigante. Es una enfermedad benigna que ocurre en
jvenes habitualmente asintomticos, un 70 % de
ellos por debajo de los 30 aos. La lesin suele en-
contrarse en radiografas de trax de rutina y son
masas grandes de bordes lisos. Ocurren a lo largo de
las cadenas linfticas, siendo el mediastino el lugar de
preferencia. Han sido vistos en el mediastino superior
extendindose al cuello, y en el espacio paraespinal
extendindose hacia los espacios intercostales y hacia
el retroperito neo.
La afectacin mediastnica metastsica ganglionar
es casi siempre secundaria a carcinoma de pulmn ,
aunque puede ser debida a tumores de otros orgenes.
En las variedades de cncer de clulas e n avena es
frecuente que la manifestacin mediastnica ganglio-
nar sea la nota dominante del cuadro radiolgico y
que a veces incluso el tumor primitivo sea escasa o
difcilmente visible en el trax. Frecuentemente el
ensanchamiento mediastnico es unilateral.
La hernia de hiato cuando est fijada permanente-
mente en el trax puede presentarse como una masa
retrocardiaca. Frecuentemente la opacidad redondea-
da que produce, presenta un nivel hidroareo visible
en proyeccin posteroanterior, pero ms fcilmente
en proyeccin lateral. El estudio con bario en el es-
fago confirma claramente el diagnstico.
La acalasia produce marcada dilatacin esofgica,
desplazando la pleura mediastnica y, por tanto, pro-
duciendo una a lteracin del borde mediastnico que
simula masa. Las radiografas pueden demostrar la
existencia de una opacidad ms o menos elongada,
convexa, que ocurre en el borde derecho a travs del
cual, a veces, se puede ver la silueta cardiaca, y que
se extiende desde la parte ms superior del trax hasta
el diafragma. No infrecuentemente existe un aspecto
moteado en el interior de la acalasia debido a la re-
tencin de aire y comida, pudiendo verse tambin
niveles hidroareos. U n detalle semiolgico importan-
te es la ausencia de aire en el fundus gstrico.
El aneurisma traumtico artico produce casi siem-
pre una prominencia en el borde mediastlico superior
izquierdo, en la regin del arco artico. La mayor
parte de estos pacientes tienen antecedentes de trau-
matismo importante, casi siempre de automvil, y mu-
chas veces con un intervalo de aos antes de que se
diagnostique. La radiologa muestra una opacidad re-
dondeada , convexa, bastante bien definida, a veces
con calcio en su periferia y que puede llegar a producir
muescas por compresin en los cuerpos vertebrales.
La angiografa es diagnstica. (Fig. 11-13.)
b) A rea paraespinal
E n el cuadro 11 estn las causas ms frecuentes de
ensanchamiento del rea paraespinal que, como se
recuerda, est limitada en su borde lateral por la re-
flexin de ambas pleuras hacia delante al llegar a la
columna y por su borde medial por los propios cuerpos
vertebrales.
124 Diagnstico por imagen

na de Schwann , neurofibroma de la vaina del nervio,

ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma de los gan-
glios simpticos, neuroblastoma y tumores paragan-
glinicos como feocromocitomas y quemodectoma.
Desde el punto de vista radiolgico suelen ser ms
o menos redondeados u ovoides, de borde ntido que
desplazan la pleura hacia delante y lateralme nte. Las
imgenes suelen ser de una densidad uniforme que e n
tomografa computarizada suele tener valores altos,
debido a la gran proliferacin celular de estos tumo-
res. (Fig. 11-14.) Se pueden encontrar calcificaciones
en e l neuroblastoma maligno. Tambin pueden verse
calcificaciones de tipo perif rico anular-. en feocro-
mocitomas.
Existen con frecuencia cambios vertebrales y/o cos-
tales. Puede verse desplazamiento y separacin de las
costillas, no tching localizado, generalmente e n el mar-
gen inferio r de la costilla , pero tambin puede verse
costillas en cinta de retorta. En las vrtebras se
observa a veces indentacin del borde de las transver-
sas, del borde vertebral o incluso de los pedculos. La
presencia o ensanchamiento de los agujeros de con-
juncin puede ser un dato diagnstico de gran valor,
en el caso de tumores neurognicos que salen e n reloj
Fig. 11-13.- Aneurisma artico traumtico en enfermo asintom-
tico que haba sufrido un traumatismo aos antes. Aortografa en de arena desde la mdula, con componente intra y
proyeccin oblicua mostrando un aneurisma {A) distal a la subclavia extramedular. En estos casos la mielografa es franca-
(S) . Aorta descendente (D). me nte til , pues puede demostrar la presencia de una
masa intraespinal extradural, adems de las lesio nes
Cuadro 11 vertebrales y del componente externo.
La presencia de ensanchamiento de la lnea paraes-
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR. pinal e n traumatismos indica la presencia de hemato-
AREA PARAESPINAL ma paraespinal frecuentemente secundario a la pre-
sencia de fractura del cuerpo vertebral. La presencia
FRECUENTES
de un colapso vertebral puede deberse a traumatismo
- Tumores neurog nicos
- Hematoma t raumtico
reciente, pero si no existe ensanchamiento de la lnea
- Tumor vertebral primario paraespinal el diagnstico con fracturas antiguas o
- Metstasis vertebral colapsos de otro o rigen no es posible.
- Derrame pleural loculado Los tumores vertebra/es, ya sean primarios o secun-
- Osteofitos darios, producen ensancha miento de la lnea paraes-
- Absceso paravertebral (TB , malta, cocos)
pinaJ., que frecuentemente es unilateral. La imagen es
- Infiltracin grasa
- Varices paraesofgicas frecuentemente visible en afectaci n vertebral por me-
tstasis de cualquier origen , mieloma , plasmocitoma
RARAS solitario vertebral y afectacin vertebral por linfo ma.
- Aneurisma disecante de aorta Al ensanchamiento mediastnico suele unirse la pre-
- Adenopatas sencia de alteraciones del cuerpo vertebral.
- Rotura traumtica de aorta
- Rotura espontnea de esfago
- Anomalas del sistema cigos
(interrupcin cava abdominal)
- Quiste neuroentrico
- Secuestro pulmo nar
- Meningocele
- Hematopoyesis extramedular
- Hema ngioma

Heitzman , Eklof, Pedrosa

Los tumores neurognicos son aproximadamente el

90 % de las masas localizadas que afectan la lnea
paraespinal. Es el segur1do tumor mediastnico en fre-
cuencia despus del bocio retroesternal. Los tumores
varan considerablemente desde e l punto de vista his-
tolgico, pudiendo encontrarse ne urile noma de la vai-
Fig. 11-14.- Tumor neurognico. Las radiografa s convenciona-
les mostraban una masa que sobresala por el lado derecho medias-
tnico. La tomografa axial muestra una masa densa con algunas
calcificaciones puntiformcs (lcchas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 125

Los abscesos paravertebrales, ya sean por osteo-

mielitis de tipo ccico , ya sean por tuberculosis (mal
de Pott), producen ensanchamiento de la lnea paraes-
pinal con destruccin vertebral. La presencia de afec-
tacin de dos vrtebras contiguas y del disco interme-
dio con huso paravertebral , que en otros tiempos
era prcticamente siempre secundario a tuberculosis,
hoy puede verse e n osteomielitis de otro tipo (estafi-
lococo, brucella).

c) Area retrocrural

El espacio re trocrural contiene Ja aorta, las venas

del sistema cigos, nervios, ganglios linfticos y la
cisterna quilosa. Los ganglios linfticos son Jos que
drenan e l diafragma posterior, el mediastino posterior
y parte de las regiones lumbares. E n individuos nor-
males puede verse aire en el espacio sin significacin Fig. 11-15.- 0cupacin del espacio retrocrura l por adenopatas
patolgica. en e nfermedad de Hodgkin. Los cortes muestran cruras separadas
El anlisis del espacio retrocrural puede realizarse (fl echas) por grandes masas ade nopticas ocupando prcticamente
todo el espacio retrocrural. Aorta (A). Est mago (E) .
perfectamente por tomografa computarizada , que
puede as de mostrar la presencia de lesiones a su nivel:
Algunos tumores abdominales, sobre todo del tipo
Cuadro 12 del neuroblastoma, pueden introducirse al trax a tra-
vs del espacio retrocrural, demostrndose la presen-
MASAS DEL M EDIASTINO POSTERIOR. cia de una masa slida en comunicacin toracoabdo-
AREA RETROCRURAL
minal. Estas masas suelen presentar el signo toracoab-
l. Linfoma dominal de Felson, ya previamente descrito .
2. M etstasis La diseccin artica puede mostrar Ja presencia de
3. Seudoquiste pancretico una doble luz en la aorta torcica y abdominal, cru-
4. Lipo matosis zando el hiato retrocrural.
5. Dilataci n siste ma cigos El seudoquiste pancretico puede en algunos casos
6. E xte nsi n tumo r abdomina l
7. Disecci n artica
extenderse hacia el trax, ascendiendo las colecciones
8. Quiste hida tdico lquida a travs del hiato diafragmtico al espacio re-
9. A bsceso ptico trocardiaco. El ultrasonido y la tomografa computa-
rizada pueden demostrar Jos quistes, as como su ex-
tensin al mediastino.
El criterio diagnstico por TAC de la existencia de
adenopatas, es la demostracin de ganglios superiores
a los 6 mm de dimetro , pues en caso contrario puede
tratarse de canales linfticos o incluso de venas nor- 5. CONDUCTA RADIOLOGICA
males. Los estudios pueden mostrar Ja presencia de
adenopatas e n linfoma, carcinoma metastsico, etc. A modo de resumen , el cuadro 13 indica la con-
(Fig. 11-15.) ducta radiolgica ante una masa mediastnica.

C uadro 13

MASA MEDIASTINIC A

T rax PA - LAT

..---------
E sofagograma O tras lesio nes

/ ! ~
A ngiografa digital
Lesin esofgica Bocio su besternal ? Le sin artica ?

Sto p

Sean isot pico TAC
i
 126
Las radiografas de trax en posteroanterior y la-
teral son habitualmente el mecanismo para la detec-
cin de las lesiones mediastnicas.
La exploracin ms indicada despus de la radio-
. grafa de trax es el esofagograma, que puede detectar
si la lesin nace en el propio esfago, est en ntima angiografa.
relacin con l o tambin los Q.esplazamientos que Ja
masa produce sobre el mismo.
La presencia de alteraciones en el mediastino su-
perior, que sugieren el bocio subestemal, debe ser
estudiada con radioistopos. La inyeccin intravenosa
de TC es prcticamente siempre diagnstica en el caso
de extensin mediastnica del bocio.
En los casos en los que el ensanchamiento medias-
tnico sea debido a una lesin aguda y se sospeche la
Diagnstico por imagen
lesin artica por las radiografas simples Ja realiza-
cin de una angiografa es el mtodo diagnstico de
eleccin. En algunos casos Ja tomografa computari-
zada con inyeccin intravenosa de medio de contraste
y Ja realizacin de sean dinmico puede sustituir a la
El resto de las lesiones torcicas que se pueden
encontrar en el mediastino, se examinan mejor por
tomografa computarizada que por ningn otro m-
todo.
La tomografa convencional puede ser til en aque-
llos departamentos de radiologa donde no exista
TAC, aunque no llega a tener la calidad diagnstica
que la tomografa axial tiene.

EL TORAX: TUBERCULOSIS. CARCINOMA
DE PULMON. LESIONES INMUNOLOGICAS
TUBERCULOSIS
DR. C. S. PEDROSA
l. CLASIFICACION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
1. CLASIFICACION
La clasificacin actual de la tuberculosis puede ver-
se resumida en el cuadro 1 procedente de la adoptada
de la American Thoracic Society.
Los casos nuevos de tuberculosis que hoy se en-
cuentran son frecuentemente el resultado de una in-
feccin oportunstica en pacientes que tienen los me-
canismos inmunitarios comprometidos.
Los estudios de laboratorio son importantes dada
la aparicin de bacterias atpicas similares al bacilo
tuberculoso, productoras de enfermedad pulmonar,
entre las que deben destacarse la micobacteria kansa-
sii y la micobacteria avium-intracelulare.
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
Hoy se acepta que la inmensa mayora de las in-
fecciones tuberculosas provienen de la inhalacin de
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con
lesin pulmonar activa. La infeccin por ingestin de
leche contaminada, as como la contaminacin cut-
nea, son mucho menos frecuentes.
La lesin tpica es el tubrculo pulmonar que pasa
de una reaccin local en las primeras 24 horas de la
infeccin con abundantes leucocitos, al reemplaza-
12
Cuadro 1
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
I. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS
II. EXPOSICION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDEN-
CIA, DE INFECCION
III . TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA
TUBERCULINA POSITIVO, ESTUDIOS BACTERIO-
LOGICOS Y RADIOLOGICOS NEGATIVOS)
IV. TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
A) Sitio predominante de infeccin
l. Miliar
2. Pulmonar
3. Pleural
4. Linftica
5. Osteoarticular
6. Genitourinario
7. Menngea
8. Peritoneal
B) Status bacteriolgico
C) Estado quimioterpico
D) Hallazgos radiogrficos
l. Normal
2. Anormal
a) Cavitaria
b) Estable, empeorando, mejorando
E) Test de la tuberculina
miento de stos por macrfagos aproximadamente a
partir del segundo da y durante 6-8 das ms. En este
momento ya existe consolidacin por afectacin de
alvolos, es decir, una neumona. En aproximadamen-
te 10 a 20 das, los macrfagos se hacen ms compac-
tos, se alargan y se funden para formar las clulas
epitelioides tuberculosas tpicas. Entre 15 y 30 das
despus aparece la necrosis en la parte central de la
lesin , es decir, la caseosis. Es en este momento en
el que la reaccin a la tuberculina se hace positiva y
estamos en presencia de la llamada neumona caseosa.
Posteriormente, entre los 20-25 das aparecen fibroci-
tos y tejido colgeno cicatricial, formando una cpsu-
la. (Cuadro 2.)
128 Diagnstico por imagen

Cuadro 2

TUBERCULOSIS PULMONAR

Inhalacin de bacilos

~.-----------------
~
,,;,, pri~

l~-/-T~
Curacin

/
Fibrosis
32 %
Calcificacin
Pulmonar 17 %
Ganglionar 36 %
Local Broncgena Linfgena Hematgena
1
Contaminacin
directa

/~
Tuberculoma Cavilacin Lesiones TB . Miliar Pleural
Adenopatas
pulmonares Meningitis Larngea

/
TB. Bronquial TB. Genital Bronquial
Pericarditis TB. Renal Intestinal
Diseminacin hematgena TB. Osea Vascular
limitada
Tratamiento

/~
Curacin Reactivacin

l
TB. Secundaria
(Reinfeccin)
Ndulos de Simon

A) Diseminacin linfgena B) Diseminacin hematgena

Parece ser una forma muy importante de extensin
en las fases tempranas de la enfermedad. No solamen-
te existe acceso, casi siempre limitado, de los bacilos
a los ganglios , sino que se producen mltiples lesiones
a nivel de los pulmones, as como puede alcanzar
diferentes rgnos como el cerebro, los huesos, rin ,
etc. De estos 'focos puede nacer posteriormente la
reactivacin de la enfermedad a nivel extrapulmonar.
A nivel del pulmn , las lesiones producidas por esta
diseminacin linfgena curan habitualmente a la vez
que el foco primario, formando los llamados ndulos
de Simon que a su vez, posteriormente, sobre todo en
aqullos que estn en los pices pulmonares, pueden
evolucionar hacia la reactivacin, incluso muchos aos
ms tarde, resultando la tuberculosis pulmonar secun-
daria. Este parece ser el mecanismo ms importante
en la produccin de tuberculosis activa en el adulto,
ya que hoy no se acepta que la reinfeccin exgena
juegue un papel importante.
Cuando una lesin tuberculosa penetra dentro de
un canal vascular de tamao importante se produce la.
diseminacin a todos los rganos del cuerpo, originan-
do la tpica diseminacin miliar como complicacin
gravsima. La diseminacin hematgena puede afectar
a las meninges y al cerebro produciendo meningitis
tuberculosa, puede dar lesiones hematgenas renales,
con infeccin primero del rin y posteriormente del
urter, vejiga y prstata, as como afectar tambin al
tracto genital y al hueso.
C) Diseminacin directa
El rea pleural se afecta por extensin local a tra-
vs de lesiones pulmonares perifricas o de la pared
torcica. Tambin pueden afectarse la cavidad oral, la
laringe y la trquea.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 129

3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS hinchazn de las cisuras, similar a la que puede en-

A) Tuberculosis primaria
La tuberculosis primaria tpica es la de la infancia,
aunque recientemente se sealen manifestaciones pri-
marias en el adulto. Existen cuatro patrones funda-
mentales de presentacin: la infeccin lobar o segmen-
taria, las adenopatas tuberculosas, el derrame pleural
y la lesin miliar. (Fig. 12-1.)
l. Infeccin lobar. - La neumona tuberculosa pri-
maria puede afectar a cualquier lbulo, aunque parece
ser algo ms frecuente en los lbulos superiores. No
infrecuentemente puede verse diseminacin bronc-
gena en el lado opuesto a la neumona lobar.
Desde el punto de vista radiolgico, es general-
mente una condensacin homognea, densa y bien
definida, limitada a un segmento o a un ndulo , aun-
que la afectacin puede ser ms extensa. Puede haber
contrarse en la neumona por Klebsiella. La neumona
tiene tendencia a disminuir lentamente desde la peri-
feria hacia el centro, y al contrario que la neumona
por neumococos, que desaparece entre 3 y 4 semanas,
en la neumona tuberculosa, aun cuando est bien
tratada, la resolucin puede durar entre 3 y 9 meses.
La tuberculosis pulmonar primaria rara vez se acom-
paa de derrame pleural , pero casi siempre tiene ade-
nopatas acompaantes. Toda neumona lobar acom-
paada de aumento del hilio o del mediastino debe
sugerir la posibilidad de tuberculosis. Para algunos
autores la neumona lobar sin adenopatas no es casi
nunca tuberculosa.
2. Presentacin ganglionar.-La presencia de ade-
nopatas es prcticamente patognomnica de la fase
primaria de la enfermedad. Hasta cerca del 90 % de
los pacientes con tuberculosis primaria tienen adeno-
patas radiogrficamente visibles. Incluso en muchos

Fig. 12-1.- Manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis primaria. 1: Forma ganglionar mediastnica.-Gran masa adenoptica del
mediastino superior con marcado desplazamiento traqueal hacia la derecha (flechas) . 2: Forma ganglionar hiliar.- El hilio derecho est
aumentado de tamao y densidad por la existencia de ganglios a ese nivel (H ). 3: Forma mixta.-Puede observarse una condensacin homognea
del segmento anterior del lbulo superior derecho (C), acompaada de aumento de tamao y densidad del hilio derecho por la existencia de
ganglios a ese nivel (H). 4: Afeccin pleural.-En el 10 % de los pacientes puede existir derrame pleural (D) como primera manifestacin de
la enfermedad.
130 Diagnstico por imagen

pacientes la existencia de adenopatas no se acompaa

de lesin parenquimatosa visible. Esta forma de pre-
sentacin es mucho ms frecuente en nios.
Los ganglios afectados pueden ser cualquiera del
trax, casi siempre los ganglios bronquiales e hiliares,
pero tambin los mediastnicos. Normalmente se
corresponden con el rea de neumona acompaante,
pero pueden ocurrir en el campo contralateral. El
grupo ms frecuentemente afectado es el traqueo-
bronquial derecho. La combinacin de una lesin neu-
mnica lobar o subsegmentaria con adenopatas es
muy tpica de tuberculosis (complejo primario),
pero no ocurre en todos Jos pacientes.
3. Afectacin pleural. -EI derrame pleural como
consecuencia de Ja infeccin primaria tuberculosa
ocurre en el 10 % de los casos, pudiendo presentarse
en nios, pero es ms frecuente en adultos jvenes y
mayores (entre 15 y 30 aos). El derrame pleural tiene
tendencia a acumularse lentamente y frecuentemente
sin dolor. La mayora de ellos son unilaterales , pero
pueden ser bilaterales.
El resultado final de la existencia de un derrame
pleural tuberculoso es la presencia de una restitucin . Fig. 12-2.- Tuberculosis miliar evolucionada. Radiografa obte-
ruda cuatro meses despus del descubrimiento de un patrn pulmonar
total del espacio pleural o simplemente Ja snfisis del nodular fino . El paciente rehus una biopsia pulmonar. La radiografa
ngulo costofrnico con obliteracin del mismo. Otras muestra lesiones nodulares finas, mezcladas con grandes reas de
conglomeracin con broncogramas areos. Esputo positivo para ba-
veces, puede verse engrosamiento pleural ms ge- cilos de Koch.
neralizado.
4. Tuberculosis miliar.-La diseminacin hemat-
gena de la tuberculosis puede ser el resultado de la el pericardio. Cuando ocurre en un bronquio produ-
tuberculosis primaria, pero tambin consecuencia de cen diseminacin broncgena en reas pulmonares.
una lesin ya existente. Sin embargo, el origen de la Tambin pueden ocurrir la perforacin bronquial y la
siembra se puede demostrar en raras ocasiones, ya que fstula broncoesofgica. La afectacin pericrdica es
unas veces ser una cavidad tuberculosa renal y otras frecuente despus de la rotura de un ganglio. El cua-
adenopatas cervicales, lesiones seas, etc. En otros
dro clnico puede ser un tamponamiento pericrdico
casos puede existir infeccin mediastnica o pulmonar,
pero muchas veces es un cuadro lento con aumento
a partir de la cual los bacilos alcanzan el torrente
de la sombra cardiaca, en pacientes que se conoce
sanguneo. Su frecuencia en nios se estima entre el
tienen tuberculosis y que estn mejorando posible-
2,5 y el 3 ,5 %.
mente de su cuadro clnico. Sin embargo, la afectacin
E n las fases iniciales de la enfermedad miliar, la
pericrdica tambin puede ser secundaria a la disemi-
radiografa de trax puede ser normal. Una radiogra-
nacin hematgena inicial.
fa obtenida una semana ms tarde puede demostrar La perforacin a estructuras vasculares como la
ya la presencia de un halo difuso, mal definido, en aorta es una complicacin poco frecuente pero grave.
ambos pulmones. Posteriormente aparece la imagen La formacin de un aneurisma mictico, que es en
tpica de ndulos pulmonares miliares bien definidos. realidad un falso aneurisma, es secundaria, la mayora
La afectacin es de todos Jos campos pulmonares. de las veces, a la perforacin de una adenopata, aun-
Frecuentemente existen adenopatas hiliares acompa- que tambin puede ser secundaria a un mal de Pott.
antes, sobre todo en ~ios , pero en adultos las ade-
nopatas no son tan claramente d emostrables. 2. Tuberculosis primaria del adulto.- Como sea-
(Fig. 12-2.) la Choyke muchas de las llamadas manifestaciones no
Los ndulos tienen te ndencia a Ja coalescencia y habituales de la tuberculosis primaria del adulto son
tambin, ocasionalmente, a la cavitacin. No es infre- en realidad tpicas de la enfermedad ; lo que es inha-
cuente que el pat rn miliar persista por meses a pesar bitual es que ocurran en adultos. Las manifestaciones
de que el cuadro clnico del paciente mejore conside- no habituales de la tuberculosis pulmonar del adulto
rablemente. La calcificacin de los ndulos parece ser se estiman entre el 8 y el 29 % de todos los casos de
una excepcin en tuberculosis miliar. tuberculosis.
Lo atpico, por tanto, es su frecuencia y el que se
Curso de la tuberculosis primaria presente e n adultos.
Manifestaciones parenquimatosas.- En el cuadro
l. Complicaciones de las adenopatas. -Los gan- 3 pueden verse los hallazgos encontrados en 103
glios linfticos pueden perforarse en un bronquio o en pacientes.
C. S. Pedrosa y colaboradores 131

Cuadro 3 Cuadro 4

INFILTRADOS PARENQUIMATOSOS EN 103 P.ACIENTES MANIFESTACIONES ADENOPATICAS EN 103 PACIENTES

CON TUBERCULOSIS PROBADA CON TUBERCULOSIS PROBADA

UNILATERALES
Lbulo superior derecho (34,9
Lbulo superior izquierdo (23,3
Lbulo inferior derecho (20,3
Lbulo inferior izquierdo (20,3
Lbulo medio (10,6
BILATERALES
Lesin cruzada (10
Cavilacin (7,7
Choyke
La afectacin ms frecuente del lado derecho,
como se ha descrito en mltiples trabajos, es tambin
evidente en esta estadstica. (Fig. 12-3.) La combina-
cin de un lbulo superior afectado con densidades
pequeas en la zona contralateral es en esta serie
solamente del 10 % . Otro dato importante a sealar
es la frecuencia de lesiones en los lbulos inferiores
(40 % ) , lo que sugiere a los autores la necesidad de
considerar la tuberculosis en el diagnstico diferencial
de enfermos con lesiones de los campos pulmonares
inferiores, que no estn muy sintomticos o que tienen
sintomatologa crnica de ms de un mes de duracin.
La cavitacin en tuberculosis primaria es habitualmen-
te aislada.
Manifestaciones adenopticas.-En el mismo tra-
bajo sealado previamente, las manifestaciones ade-
nopticas se distribuyeron de la forma siguiente:
Fig. 12-3.-Neumona caseosa aguda. En la radiografa de trax
puede observarse una extensa consolidacin inhomognea que ocupa
todo el lbulo superior derecho. Hay imgenes que sugiere cavitacin
(flechas huecas) . En la parte media del pulmn contralateral existe
un pequeo infiltrado (lesin cruzada) (flecha slida).
ADENOPATIAS HILIARES
%) Derechas (3,7 %)
%) Izquierdas (1,8 %)
%) Bilaterales (1,8 %)
%)
%) ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Derechas (5,8 %)
Izquierdas (O % )
%)
%) Choyke
Si bien la tuberculosis primaria en la edad pedi-
trica presenta adenopatas hasta en el 96 % de los
casos, la frecuencia en adultos, como puede verse en
el cuadro anterior, es mucho ms escasa. Iniciado el
tratamiento, las adenopatas pueden persistir por me-
ses, incluso aunque desaparezca rpidamente la lesin
parenquimatosa.
Derrame pleural.-Entre 80 y 90 % de los derra-
mes pleurales, en pacientes entre los 15 y 30 aos de
edad, son de origen tuberculoso, siendo infrecuentes
en la tuberculosis primaria del nio y en la del adulto
de edad media.
La coexistencia de derrame pleural con lesin in-
flamatoria pulmonar es frecuente , si bien el propio
derrame puede oscurecer la imagen pulmonar. Lama-
yor parte de estos derrames pleurales se reabsorben
sin lesiones residuales.
Tuberculosis miliar.-La tuberculosis miliar puede
ocurrir en el adulto como una forma de la tuberculosis
primaria o tambin como una complicacin de la tu-
berculosis postprimaria. Existe una clara predisposi-
cin a esta manifestacin tuberculosa en aquellos pa-
cientes que son alcohlicos o que estn en tratamiento
por neoplasias diseminadas. Su frecuencia se estima
entre 5,8 y 10 % de los casos. Entre las complicacio-
nes de la tuberculosis miliar destaca la aparicin de
un sndrome de distress respiratorio del adulto (3,7 %
de los casos), as como la coagulacin intravascular
diseminada.
Curacin.-La tuberculosis puede curar de forma
prcticamente completa, aunque casi siempre existe
cierta cicatrizacin debido a la necrosis existente en
la neumona inicial. Los cambios en las radiografas
deben ser mirados con toda precaucin, ya que sin
revisar las radiografas previas se pueden cometer
errores en la existencia o no de progresin de la en-
fermedad. La mayor parte de los casos que progresan
lo hacen debido a la existencia de una inmunidad
deprimida, diabetes, mal tratamiento o a la adminis-
tracin de esteroides.
En algunos casos la infeccin primaria evoluciona
formando un tuberculoma, es decir, una forma muy
localizada de lesin. La mayor parte de estos tuber-
culomas se encuentran de forma accidental en una
radiografa de trax. Son ms frecuentes en los lbulos
superiores y en la zona perifrica. Su tamao oscila
132 Diagnstico por imagen

entre 1 y 5 cm y pueden ser nicos o mltiples. (Fi- riores, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio, pu-
gura 12-4.) diendo ser mltiples o nicas. Las paredes pueden ser
finas o gruesas; sin embargo, recientemente se ha
sealado cmo la inmensa mayora de las cavidades
de origen benigno presentan paredes finas, por debajo
de los 4 mm de grosor.
La mayor parte de las cavidades se obliteran, de-
jando una pequea cicatriz que puede ser de tipo
lineal o puede ser estelada. Aproximadamente un 5 %
acaban siendo bullas de pared muy fina. (Fig. 12-5.)

Otras complicaciones

Ocasionalmente pueden verse cavitaciones mlti-

ples muy parecidas a las que pueden presentarse en la
neumona estafiloccica y que aparecen en pacientes
que casi nunca estn tan enfermos como suelen estarlo
en esas neumonas agudas.
El pulmn destruens es una complicacin no rara
del estadio final de la enfermedad.
El pulmn destruens en la tuberculosis secundaria
aparece casi siempre en enfermos que tienen tubercu-
losis del lado contralateral. Es muy frecuente la pre-
sencia de desplazamiento mediastnico hacia el pul-
mn fibrtico con bronquiectasias abundantes, sobre
todo en el lbulo superior.

Fig. 12-4.-Manifestaciones radiolgicas del tuberculoma. 1: N-

dulo de contornos bien definidos, calcificado. 2: Ndulo de contornos
bien definidos con una pequea cavitacin en su interior (flecha) .
Hay dos pequeas lesiones satlites nodulares a su alrededor (S) .
CARCINOMA
DEPULMON
DRA. M." T. CEPEDA
B) Tuberculosis secundaria DR. C. S. PEDROSA
La reactivacin de las tuberculosis se caracteriza
por la existencia de abundante fibrosis con contraccin l. INTRODUCCION
pulmonar. Suele presentarse como un proceso agudo 2. PRESENTACION CLINICA
en un paciente que no se conoce que tuviera tubercu-
losis previamente. 3. TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES
El rea de afectacin ms frecuente es en los l- 4. HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCI-
bulos superiores, sobre todo en los segmentos apicales NOMA DEL PULMON
y posteriores, as como el segmento superior del l-
bulo inferior. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier 5. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DEL PUL-
rea pulmonar. Es muy frecuente que se trate de MON
afectacin bilateral de los lbulos superiores, si bien
no suele ser simtrica.
La lesin inicial es generalmente un rea de den-
sidad aumentada que se irradia desde el hilio hacia
fuera o que ocurre en la parte perifrica del pulmn. l. INTRODUCCION
La lesin presenta tendencia a la reduccin en volu-
men con desplazamiento del hilio y de las cisuras El carcinoma de pulmn es una de las causas ms
interlobares. Con cierta frecuencia existe afectacin comunes de muerte en los pases industrializados,
endobronquial, lo que complica el proceso. siendo el tumor maligno ms frecuente en el hombre.
La cavitacin es frecuente, probablemente ~ntre 37 En Estados Unieos afect, durante 1982, a ms de
y 75 % de los casos. No es raro que presente nivel 85.000 hombres y 32.000 mujeres, falleciendo la ma-
hidroareo. Generalmente ocupan los lbulos supe- yora de ellos a lo largo del primer ao. Aproximada-
 C. S. Pedrosa y colaboradores 133

Fig. 12-5.- Formas radiolgicas de las cavidades tuberculosas. 1: Se observa una cavidad de forma irregular, con pared gruesa y co ntorno
interno bien definido , en el seno de una condensacin (cabeza de flecha) . 2: Cavidad pequea, de conto rnos bie n definidos, con una pared
francamente gruesa.

mente un 70 % de los carcinomas de pulmn ocurren

Cuadro 1
en hombres mayores de 40 aos, siendo la mayor
incidencia entre los 55 y 65 aos. SINDROMES PARANEOPLASICOS

l. SISTEMICOS
- Anorexia-caquexia
- Fiebre
2. PRESENTACION CLINICA - Inmunosupresin

!l. ENDOCRINOS (12 % ) POR SECRECION HOR-

Si se excluyen los carcinomas encontrados en los MONAL DEL TUMOR
programas de Screening, la mayora de los pacientes - Hipercalcemia e hipofosfate mia
presentan algn signo o sndrome, detectndose un (Por secrecin tumoral de hormona parati roidea .
5-15 % de los carcinomas por radiografa de trax de ms frecuente e n Ca . epidermoide)
pacientes asintomticos. - Hiponatremia
El carcinoma de pulmn puede asociarse a mlti- (Alte racin secrecin hormona a ntidiurtica. ms
frecuente e n el Ca. de c lulas pequeas)
ples sndromes. (Cuadro l.) - Sndro me de Cus hing
(Secrecin tumoral de ACTH , ms frecuente e n Ca.
de clulas pe queas)

III. ESQUELETICOS-CONECTIVOS
3_ TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES - Acropaquias (30 % ).
Epiderm oide, aden ocarcinoma y carci no ma de c-
La clasificacin histolgica de los tumores pulmo- lulas grandes
- O steoartropala hipertrfica ( 1-1 0 % ).
nares de la OMS, ha sido ampliamente aceptada con Ms frecuente en adenocarcino ma
algunas modificaciones (Kreyburg, Matthews , Yes-
ner). Ms del 90 % de los tumores pulmonares malig- IV. MIOPATICO -NEUROLOGICOS ( 1 % ).
nos pertenecen a uno de los cuatro tipos celulares M s frecue nte e n carcinoma de clulas peque as
siguientes: carcinoma epidermoide, carcinoma de c- V. COAGU LACION-HEMATOLOGICAS ( 1-8 % )
lulas pequeas, adenocarcinoma y carcinoma de clu-
V I. MANIFESTACIONES CUTANEAS (< I % )
las grandes. (Fig. 12-6.) (Cuadro 2.)
VII. MANIFESTACIONES RENALES (< I % )
La enfermedad metastsica extratorcica se en-
cuentra en autopsia en cerca del 95 % de los carcino- Basado en Principies of Interna/ M edicine. Harrison. 1983
134 Diagnstico por imagen

Fig. 12-6.- Presentacin del carcinoma de pulmn. 1: Carcino ma de clulas grandes. La masa perifrica (T) se acompaa de aumento hiliar
(H) por adenopatas y cierta prdida de volumen que retrae la cisura horizontal (flecha). 2: Carcinoma de clulas en avena. La presentacin
del tumor es fundam entalme nte mediastnica, con grandes masas que sobresalen por ambos lados del mediastino (flechas slidas). En el pice
pulmonar se adivina la presencia de un pequeo ndulo (flechas huecas), que se confirma en la tomografa del pice que muestra un claro
tumor (T). 3: Carcinoma broncoalveolar difuso . La infiltracin de todo el parnquima del pulmn derecho se acompaa de un claro broncograma
areo visible a travs del tumor (fl echas) . 4: Adenocarcinoma. Masa slida de bordes multilobulados y de situacin perifrica. 5: Carcinoma
epidermoide. La masa presenta una necrosis irregular central (N), produciendo una tpica pared gruesa e irregular (flechas). 6: Carcinoma
broncoalveolar (forma localizada). El ndulo existente en el pulmn derecho (N) es altamente irregular de contornos y presenta algunos ndulos
satlites a su alrededor.

Cuadro 2 mas de clulas pequeas, en el 80 % del adenocarci-

CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS
PULMONARES Y FRECUENCIA RELATIVA (en%)
l. CARCINOMA EPIDERMOIDE
noma y carcinoma indiferenciado de clulas grandes,
y en un 50 % del carcinoma epidermoide. Las locali-
zaciones ms corrientes y su frecuencia se indican en
(30-75 %)
el cuadro siguiente:

11. CARCINOMA ANAPLASICO DE CELULAS PE- Cuadro 3

QUEAS (18-25 %)

111. ADENOCARCINOMA (14-25 %)

INCIDENCIA METASTASICA DEL CARCINOMA
DE PULMON (%)
- Broncoalveolar (1-2 %)

IV. C ARCINOMA DE CELULAS GRANDES(l5-22 %) Adenopatas regionales 90

Hgado 38,5
V. EPIDERMOIDE COMBINADO CON ADENO- Glndulas suprarrenales 26
CARCINOMA Cerebro 18
Huesos 15,5
VI. OTROS
Riones 14
Basado e n la clasificaci n de la OMS , 1967.
Modificado de Fraser y Par Auerbach, Spencer
C. S. Pedrosa y colaboradores
La tasa de supervivencia total a los 5 aos es slo
del 10 % de los pacientes para los estadios ms avan-
zados, y es lgicamente variable en relacin con el tipo
histolgico y el tratamiento recibido. Los carcinomas
bronquiales primarios mltiples se observan con rela-
tiva frecuencia, entre el 4 % y el 15 % de los pacientes
fallecidos.
4. HALLAZGOS R. ,DIOLOGICOS DEL
CARCINOMA DE PULMON
Los hallazgos radiolgicos pueden ser separados en
tres grandes grupos.
A) Caractersticos del propio tumor.
B) Cambios pulmonares distales al tumor.
C) Hallazgos asociados al tumor.
A) Caractersticos del propio tumor
l. Tumor perifrico.-EI carcinoma de pulmn
perifrico produce generalmente una imagen ms o
menos esfrica, que a menudo es lobulada o umbili-
cada, y que, aunque puede tener un borde bien defi-
nido, en general suele ser irregular, con ciertas espi-
culaciones saliendo del mismo (fig. 12-7). El contorno
lobulado puede observarse tanto en lesiones benignas
como malignas, pero con una mayor incidencia en las
malignas (80 % ) . Algunos de estos tumores pueden
ser de tipo infiltrante, llegando a causar consolidacin
lobar cuando invaden el lbulo. La consolidacin es
en general mucho ms densa que la neumnica, y la
tomografa puede mostrar la densidad slida del tu-
mor a travs de la neumona acompaante.
La matriz tumoral puede ser homognea o bien
presentar calcificacin o cavitacin. La calcificacin
excntrica en una masa tambin puede significar be-
nignidad, aunque en ocasiones puede aparecer en tu-
mores malignos que han englobado esta calcificacin.
Estos casos se conocen habitualmente como carcino-
mas de Cicatriz, y constituyen junto con el carcino-
ma de clulas alveolares o broncoalveolar, los dos
tipos ms corrientes de carcinoma perifrico.
La cavitacin no es un parmetro radiolgico im-
portante en las neoplasias pulmonares, ya que ocurre
con relativa poca frecuencia. Fraser y Par indican que
la cavitacin es vista entre el 2 y el 10 % del carcinoma
broncognico. (Fig. 12-7.) La cavitacin ocurre nor-
malmente en masas grandes, siendo en general de
paredes gruesas, con un margen interno irregular, y
su situacin puede ser tanto central como excntrica.
Una variante en la presentacin del carcinoma de
situacin perifrica es el tumor del sulcus o seno ver-
tebropulmonar superior o de Pancoast. Esta forma de
carcinoma broncognico, poco frecuente (4 % ) , se si-
ta en el parnquima del pex pulmonar. Es ms bien definidos, de diferentes tamaos. Pueden pare-
frecuente en el lado derecho que en el izquierdo, y
tiende a ser invasivo localmente , originando dolor,
debilitamiento e hinchazn en hombro y brazo del
135
lado afectado, sndrome de Horner y destruccin sea
costal y/o vertebral. Su apariencia radiolgica es la de
una opacidad homognea en el pex pulmonar, con
aspecto de masa (45-72 % ) , o cambios sutiles, como
un engrosamiento apical unilateral (28-55 % ) . La asi-
metra apical en un enfermo asintomtico debe consi-
derarse sospecha de carcinoma, fundamentalmente
cuando supera los 5 mm de grosor. En estos casos est
indicada la puncin-biopsia transparietal como mto-
do diagnstico no quirrgico ms eficaz.
2. Tumor central.-Aproximadamente entre el 60
y el 75 % de los cnceres de pulmn se originan cen-
tralmente, es decir, prximos a los hilios, afectando
los bronquios principales y muchas veces, por exten-
sin, la trquea. (Fig. 12-8.)
A medida que crece el tumor, afecta la mayor
parte de la superficie bronquial, afilando la luz bron-
quial y adoptando radiogrficamente la forma de cola
de rata o bien obstruyendo abruptamente, de forma
completa, la luz bronquial. La invasin de la pared
bronquial puede seguirse de la aparicin de masa ex-
trabronquial, que afecta al propio parnquima pulmo-
nar y a las estructuras mediastnicas adyacentes, inva-
dindose al principio los ganglios traqueobronquiales
superiores e inferiores, para despus extenderse hacia
las estructuras vecinas y pleura medial ipsilateral, pro-
duciendo una sombra hiliar agrandada que, con fre-
cuencia, es la presentacin inicial del carcinoma de
pulmn. Los nervios recurrente y laringeofrnicos,
situados sobre la superficie lateral de la trquea, sue-
len quedar englobados por la masa, provocando ron-
quera y parlisis diafragmtica.
B) Cambios pulmonares distales al tumor
l. Atelectasias.- La mayora de los carcinomas de
pulmn producen oclusin bronquial con consolida-
cin y atelectasia del tejido perifrico, siendo la ate-
lectasia la manifestacin radiolgica ms frecuente del
carcinoma broncognico. Es ms corriente la fo rma
segmentara, aunque puede ser lobar y, ms raramen-
te, atelectasia completa, que puede confundirse con
una lesin neumnica; la tomografa ayuda en el diag-
nstico diferencial, al identificar en la mayora de los
casos la masa o la obstruccin bronquial. (Fig. 12-9.)
2. Enfisema obstructivo.-En ocasiones , la obs-
truccin bronquial es incompleta, de manera que el
aire puede entrar dentro del bronquio durante la ins-
piracin, pero no puede escapar del mismo durante la
espiracin, produciendo el mecanismo en vlvula de
un enfisema obstructivo.
3. Metstasis pulmonares.-En el carcinoma de
pulmn pueden aparecer depsitos metastsicos pul-
monares en forma de ndulos mltiples redondeados,
cerse a las metstasis de cualquier otro origen o bien
estar cavitadas, sobre todo cuando el primario es de
origen epidermoide. La presencia de metstasis pul-
136 Diagnstico por imagen

Fig. 12-7.-Caractersticas radiolgicas de las neoplasias pulmonares. l: Tpicas espiculaciones tumorales (flechas) que invaden el tejido
circundante al tumor (T). 2: Carcinoma de cicatriz. El tumor (flecha recta) ha englobado una calcificacin preexistente en el par nquima
pulmonar (flecha curva) que est en situacin asimtrica con respecto al mismo. 3: Cavilacin y espiculacin del borde en una presentacin
perifrica tpica. 4: Carcinoma de Pancoast. La masa tumoral (T) ocupa el pice pulmonar, destruyendo la parte posterior de la segunda y
tercera costillas (flechas).

monares en el carcinoma broncognico es de aproxi-
madamente el 7 %, afectndose el pulmn ipsilateral
en la mitad de los casos, el pulmn contralateral en
la cuarta parte y ambos pulmones en el resto.
C) Hallazgos asociados al tumor
l. Aumento hiliar.- Este e nsa nchamie nto hiliar
unilateral puede ser el nico signo radiolgico de car-
cinoma broncognico, siendo en ocasiones difcil de
reconocer por radiologa simple, tenindose que re-
currir a tcnicas complementarias, como la tomografa
oblicua de 55 y, ocasionalmente, el TAC. Cuando el
tumor es de localizacin central, el hilio aumentado
puede deberse a la suma de la tumoracin propiamen-
te dicha y a los ganglios afectados. Sin embargo, en
los tumores perifricos son los ganglios los responsa-
bles del ensanchamiento hiliar. Entre los tumores pe-
rifricos , esta manifestacin radiolgica es particular-
mente frecuente en el carcinoma de clulas pequeas,
en los que puede incluso ser una manifestacin bila-
teral. La asociacin de neumona ms ensanchamiento
hiliar unilateral en el adulto, sugiere carcinoma de
pulmn.
2. Afectacin mediastnica.-Los carcinomas
avanzados se acompaan frecuentemente de cambios
mediastnicos. El tumor primario puede ser pequeo
y, sin embargo, verse ensanchado el mediastino por
adenopatas, como ocurre con frecuencia en el carci-
noma de clulas pequeas. El mediastino superior es
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 12-8.- Presentacin central del carcinoma de pulmn . La
radiografa muestra un hilio izquierdo ms denso y mayor que el
derecho por un carcinoma epidermoide de situacin central.
el ms frecuentemente afectado , produciendo un as-
pecto convexo lobulado. Son habituales el ensancha-
miento de los ganglios paratraqueales derechos, fun-
damentalmente los relacionados con la vena cigos.
Los ganglios de la regin subcarinal se afectan ms
frecue ntemente en tumores de los lbulos inferiores,
pudiendo producir, en la radiografa de trax, despla-
zamie ntos de la carina y alteraciones de la lnea pleu-
Fig. 12-9.- Cambios distales al tumor. Atelectasia del lbulo medio. 1: Proyeccin pa. mostrando una condensacin del ngulo cardiofrnico
derecho que borra el borde cardiaco: 2: La proyeccin lateral mu;stra una prdida de volumen importante del lbulo medio derecho, sin que
se reconozca masa tumoral acompanante (flechas). 3: Tomografia efe ctuada en proyeccin lateral mostrando el bronquio del lbulo medio
obstruido abruptamente (puntas de flechas) y rodeado de una gran masa adeno ptica (A).
137
ro-cigo-esofgica , que se hacen evidentes fundamen-
talmente con el llenado esofgico con bario, confir-
mndose con la tomografa axial computarizada.
La invasin del mediastino puede producir parli-
sis del nervio frnico, con paresia o elevacin diafrag-
mtica y alteraciones del nervio larngeo recurrente
(fundamentalmente por las adenopatas tumorales a
nivel de la ventana aortopulmonar), que implican la
aparicin de ronquera.
3. Linfangitis carcinomatosa.-Al igual que otros
tumores, e l carcinoma bronquial puede producir lin-
fangitis carcinomatosa ms frecuentemente unilateral.
El patrn radiolgico se traduce en la identifica-
cin de lneas Kerley, algunas veces asociadas a un
componente nodular, posiblemente por la existencia
de depsitos hematgenos, que crean un patrn de
aspecto reticulonodular. (Fig. 12-10.) La linfangitis
carcinomatosa no siempre es reconocida por radiolo-
ga simple, pudiendo ser un hallazgo de autopsia.
4. Derrame pleural.-La frecuencia del derrame
pleural vara, segn diferentes estadsticas, entre el 8
y el 15 % de los casos. El derrame puede ser seroso
o sanguinolento, y no siempre significa invasin direc-
ta de clulas de estirpe neoplsica. El derrame seroso
es frecuentemente el resultado de la obstruccin de
los ganglios linfticos invadidos, mientras que la exis-
tencia de derrame hemorrgico casi siempre denota
invasin directa por parte del tumor.
5. Parlisis diafragmtica. - Es frecuente la eleva-
cin diafragmtica secundaria a parlisis del nervio
frnico por afectacin mediastnica del carcinoma de
pulmn , siendo la primera causa de parlisis diafrag-
mtica del adulto.
138 Diagnstico por imagen

verse e n los brazos, manos y pies, y desaparece con

la reseccin quirrgica.

S. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE PULMN

Dado que el mtodo teraputico ms eficaz en el

carcinoma de pulmn es el quirrgico, es importante
conocer la extensin anatmica para planificar la te-
raputica adecuada. Para el correcto estadiaje tumoral
se utiliza el sistema TNM, e l cual se basa en el tamao
y extensin del tumor primario (factor T), en la afec-
tacin ganglionar regional (factor N) y en la presencia
o ausencia de metstasis a distancia (factor M). La
aplicacin del sistema TNM para el carcinoma de pul-
mn goza de una fiabilidad mayor del 90 %, siendo
decisiva la contribucin de los mtodos de imagen
torcica (cuadro 4). (Fig. 12-11.)

Cuadro 4

ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE PULMON

Carcinoma oculto
C itologa del esputo positiva , pero

>
T,NOMO
sin evidencia radiolgica del tumor
primario o de metstasis regional o a
distancia.

ESTADIO 1
Carcinoma in situ
T1N0Mo
Tumor clasificado como T 1, pero sin
T 1N0Mo
metstasis o con metstasis en gan-
T 1N1Mo
glios peribronquiales o hiliares ipsila-
Fig. 12-10.-Linfangitis carcinomatosa unilateral. La tumoracin TzNoMo
terales, o bien tumor clasificado
existente a nivel del hilio derecho se acompaa de pequeo derrame como T 2 sin metstasis ganglionares
pleural (puntas de flecha), lneas de Kerley B (flechas rectas) y lneas o a distancia.
de Kerley A (flechas curvas). El pulmn izquierdo era normal.

Tumor clasificado como T 2 con me-

6. Destruccin sea.-Segn diferentes estadsti-
cas, oscila entre el 10 y el 20 % de los casos. Las
lesiones son fundamentalmente de tipo osteoltico ,
aunque puedan existir lesiones puramente osteobls-
ticas en el carcinoma de clulas pequeas y en el
adenocarcinoma. Los huesos afectados ms frecuen-
temente son las vrtebras (70 % ) , la pelvis (40 % ) y
el fmur (25 % ). La invasin directa de la pared to-
rcica aparece en autopsia en el 10 % de los casos.
7. Metstasis extratorcicas no seas.-Las mets-
tasis viscerales de carcinoma de pulmn pueden
ocurrir en cualquier rgano, pero son ms habituales
en hgado , glndulas suprarrenales, riones y cerebro
(ver captulo de Metstasis) .
8. Osteoartropata hipertrfica.- El carcinoma de
pulmn forma parte de la amplia lista de enfermeda-
des asociadas a osteoartropata hipertrfica o de
Pierre-Marie, siendo la causa ms frecuente. Se carac-
teriza por la presencia de reaccin peristica disemi-
nada en los huesos largos, ms frecuentemente en los
antebrazos y en las piernas, aunque tambin puede
tstasis ganglionares, peribronquiales
o hiliares ipsilaterales.
ESTADIO III
T 3 con algn No M Tumor ms extenso que T 2 , o algn
N 2 con algn T o M tumor con metstasis linfticas en
M 1 con algn To N mediastino o con metstasis a dis-
tancia.
Modificado de Mountain, CF. Staging of Lung Cancer, 1979.
American Joint Committee for Cancer, Staging and End-Results
Reporting. Task Force on Lung Cancer.
Mtodos para el estadiaje del carcinoma de pulmn.
Han sido utilizados, con xito inconstante, una gran
variedad de procedimientos radiolgicos para detectar
la dimensin del carcinoma de pulmn.
La tomografa computarizada (TAC) es un mtodo
muy demostrativo de la afectacin mediastnica del
carcinoma de pulmn, y tiene potenciales ventajas
sobre otros mtodos de imagen.
El valor fundamental de la tomografa computari-
zada reside en que se puede obtener, en el mismo
C. S. Pedrosa y colaboradores 139

@
.

@
. '
@.

@ @)

@ @

. @)

. @ @

D) F)

Fig. 12-11.-Estadiaje del carcino ma de pulmn. A ) T-1: T umor de 3 cm de d imetro mayor o menor , rodeado po r pulmn o ple ura visceral
y sin evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar. B) T-2: Tumo r de dimetro mayor superior a tres cm (1) o tumor de cualquier
tamao que invade la pleural visceral (2) o asociado con ne umonitis obstructiva o ate lectasia (3) que se extie nde hacia la regin hiliar. En
broncoscopia el tumo r separado ms de 2 cm de la carina (4). C y D) T-3: Tumor de cualquie r tamao con exte nsin d irecta a una estructura
adyacente , pleura parietal y pared torcica (1) , diafragmas (2), mediastino y su contenido (3). Tumor que en broncoscopia tie ne afectaci n
bronquial principal a menos de 2 cm de la carina (4) o tumor asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo e l pulm n o con derrame
pleural (5). E) N-1: Me tstasis de los ganglios de la regin peri bronquial o hiliar ipsilateral. incluyendo la extensi n directa. F) N-2: Metstasis
e n los ganglios linf ticos mediastnicos.

estudio, una evaluacin de los ganglios retroperito- nstico de las metstasis cerebrales, que, seg n dife-
neales y crurales, as como del estado del hgado y de rentes estadsticas, pueden presentarse sin sintomato-
las suprarrenales, frecuentemente afectados por me- loga neurolgica, entre el 5 y el 10 % de los carcino-
tstasis. E l TAC tambin puede utilizarse en el diag- mas de pulmn. (Cuadro 5.)
140 Diagnstico por imagen

Cuadro S

CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL CARCINOMA

DEPULMON
TORAX PA Y LAT

No evidencia de lesiones asociadas

Oseas Derrame Ndulos

mltiples
Ensanchamiento
biliar
Ensanchamiento
mediastnico
I \
Estudio
isotpico-seo TAC

l
Trax, abdomen, crneo

Serie Puncin Biopsia Tomografa TAC

metastsica + aspiracin convencional
(55) Ciruga Stop
Citologa
o TAC

LESIONES
INMUNOLOGICAS
DRA. MARIA TERESA CEPEDA
l. TIPOS DE RESPUESTA INMUNITARIA
2. ENFERMEDADES PULMONARES PRODU-
CIDAS POR REACCION TIPO I
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES-
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO II
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES-
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO III
5. SINDROMES DE DEFICIENCIA INMUNITA-
RIA ADQUIRIDA
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
7. INFECCIONES PULMONARES FRECUEN-
TES EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO
l. TIPOS DE RESPUESTA
INMUNITARIA
Gell y Coombs describieron tres o cuatro tipos de
respuesta inmunitaria. Tres de las respuestas, que de-
nominaron tipo ! , II y III, dependan de la inmunidad
humoral, y una cuarta respuesta, denominada tipo IV,
dependa del mediador celular inmunitario.
A) Tipo 1
Ocasiona hipersensibilidad inmediata , es depen-
diente de la IgE y produce infiltracin local de eosi-
nfilos. La reaccin ocurre en la superficie de los
mastocitos, liberando stos histamina, desencadenan-
tes lentos de la anafilaxis, factor quimioactivo eosino-
flico y otros posiblemente desencadenantes de asma.
El tipo de reaccin que aparece depende del sistema
afectado, originando en el sistema respiratorio , espas-
mos larngeos, bronquiales y neumonitis por hipersen-
sibilidad. Dentro de este tipo de reaccin se pueden
encontrar hipersensibilidad a drogas, al material de
contraste intravenoso, otras reacciones anafilcticas y
asma extrnseco.
B) Tipo 11
Estas reacciones dependen de anticuerpos citotxi-
cos e histoespecficos, como son la IgG e IgM, aunque
tambin se afectan otras clases de anticuerpos y de
sistemas de complemento. A este tipo de reaccin se
la conoce tambin como enfermedad de la membrana
basal, ya que tanto la membrana basal alveolar como
la glomerular son inicialmente alteradas, posiblemen-
te por un virus. Esta membrana alterada combina con
un anticuerpo, produciendo hemorragia como signo
comn de esta reaccin. Algunos ejemplos son el sn-
drome de Goodpasture, la anemia hemoltica, la leu-
copenia y la prpura trombocitopnica, existiendo ac-
tualmente dudas sobre si incluir la hemosiderosis pri-
maria en este tipo de reaccin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Tipo III
Es tambin conocida como enfermedad de inmu-
nocomplejos o enfermedad de Arthus. Es un tipo de
hipersensibilidad intermedia , relacionada con Ja for-
macin de inmunocomplejos de antgeno, anticuerpos
IgG o l gM y comple mento. Sin embargo , todo tipo
de anticuerpos y el sistema complemento pueden estar
afectados. Esta enfermedad produce neumonitis in-
tersticial con vasculitis y, a menudo , granulomatosis.
Ha sido tambi n llamada angetis por hipersensibili-
dad, angetis alrgica y alveolitis alrgica. Los antge-
nos pueden alcanzar los pulmones a travs de las vas
areas, produciendo una alveolitis o un granuloma , o
bien a travs de la va sangunea , produciendo una
vasculitis o un granuloma. La entrada del antgeno por
va area conduce a una alveolitis alrgica extrnseca ,
mientras que la entrada del antgeno por va sangu-
nea , conduce a una alveolitis intrnseca o fibrosante
(cuadro 1).
C uadro 1
RESPUESTA INMUNITARIA TIPO lll
A ntgeno
'~
Va area
Alveolitis
Va sangunea
Vasculitis
+ +
Granuloma Granuloma
j
Alveolitis alrgica extrnseca
Alveolitis intrnseca
D) Tipo IV (inmunidad celular)
Los linfocitos T derivados del timo son Jos respon-
sables de la hipersensibilidad re tardada y constituyen
la base de Ja inmunidad celular. Este tipo de respuesta
es importante en la tuberculosis pulmonar, en histo-
plasmosis , coccidiomicosis y otras infecciones micti-
cas. Tambin puede ocurrir en enfermedades anterior-
mente atribuibles a reacciones tipo I y III, tales como
el asma y la alveolitis extrnseca.
A pesar de la clasificacin en cuatro tipos de res-
puesta inmunolgica, las enfermedades pulmonares
por hipersensibilidad no siempre pueden etiquetarse
en una reaccin concreta, ni son mutuamente exclu-
yentes, ya que la respuesta inmune puede ser debida
a una combinacin de los diferentes tipos.
141
Dentro de la inmunologa pulmonar existe una se-
rie de lesiones conocidas como desrdenes linfoproli-
ferativos , que corresponden a procesos hematolgicos
malignos que afectan al pulmn. Algunos de estos
desrdenes estn relacionados con la clula plasmtica
propiamente dicha otros probablemente con una c-
lula intermedia entre la clula B y Ja clula plasmtica,
y otros pueden afectar al propio linfocito B. Se con-
sideran dentro de los desrdenes linfoproliferativos las
siguientes enfermedades:
a) Mieloma mltiple.
b) Leucemia de clulas plasmticas.
c) Leucemia linfoctica.
d) Macroglobulinemia primaria o de Waldes-
trom.
e) Amiloidosis.
f) Seudolinfoma.
g) Enfermedad de Sjogren.
2. ENFERMEDADES PULMONARES
PRODUCIDAS POR REACCION TIPO 1
A) Asma
El asma es la enfermedad alrgica que con ms
frecuencia afecta al pulmn. Es particularmente fre-
cuente durante la infancia, con una incidencia de hasta
el 4,2 % entre los 5 y los 18 aos de edad 61, siendo
ms frecuente en varones.
Existe un alto porcentaje de individuos, incluso en
los casos ms severos, con radiologa normal , aunque
puedan encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmo-
nar. Para considerar la existencia de hiperinsuflacin
deben cumplirse al menos dos de los criterios si-
guientes:
1. C pula diafragmtica derecha por debajo del
sexto arco anterior de las costillas (criterio de poco
valor).
2. Longitud pulmonar igual o mayor que la anchu-
ra pulmonar.
3. Corazn estrecho y verticalizado, debido a la
baja posicin del diafragma.
4. Radiotransparencia retroesternal aumentada
(ms de 3,5 cm del esternn a la aorta ascendente).
Otros signos radiolgicos que pueden encontrarse
e n el asma son:
1. Discrepancia de calibre de los vasos hiliares en
relacin con los vasos intrapulmonares ms perifricos.
2. Engrosamiento de las paredes bronquiales (im-
genes en ral).
3. Colapso pulmonar motivado fundamentalmente
por el moco espeso de esos enfermos, que puede obs-
truir completamente las vas areas.
Con frecuencia, el asma se asocia a aspergilosis
broncopulmonar y a neumona eosinfila, siendo ms
habitual esta asociacin en el asma extrnseco que en
el intrnseco.
La aspergilosis se manifiesta de tres formas clni-
cas: a) aspergilosis invasiva; b) micetoma; y c) asper-
 142
gilosis alrgica broncopulmonar. La aspergilosis alr-
gica broncopulmonar es una interesante forma de hi-
persensibilidad que afecta al rbol traqueobronquial
de algunos pacientes con asma, produciendo eosino-
filia perifrica, reactividad inmediata al antgeno as-
prgilo, precipitinas aspergilus, aumento de IgE en
suero e infiltrados pulmonares.
Durante la fase aguda se pueden encontrar los
siguientes signos radiolgicos:
l. Impacto mucoide. Produce densidades perihilia-
res, en forma de V, que son causadas por los bron-
quios dilatados y rellenos de secreciones, simulando
un vaso (fig. 12-12).
2. Consolidacin pulmonar o infiltrados pulmona-
res. Oscilan desde 1 cm a todo un lbulo (70-75 % de
los casos). El esputo es positivo al aspergilus en el
58 % de los casos. Se acompaan de eosinofilia en
sangre perifrica.
3. La cavitacin aparece aproximadamente en el
20 % de los casos de aspergilosis primaria, siendo rara
en la aspergilosis secundaria a otras enfermedades.
El resultado final de una aspergilosis broncopul-
monar grave es el desarrollo de una extensa fibrosis
pulmonar, con sombras de panalizacin fundamental-
mente en los lbulos superiores, a veces con cavitacin
que puede simular tuberculosis. Pese a la constante
presencia de aspergilo en el esputo es raro encontrar
una bola fngica o micetoma en e l asma con asper-
gilosis broncopulmonar, aunque se han descrito casos
de asociacin simultnea de las diferentes manifesta-
ciones de aspergilosis. Cuando aparece, es similar a
los micetomas encontrados en otros tipos de cavida-
des, tales como la tuberculosis, bullas, etc.
..
Fig. 12-12.-Tapones mucosos en asma bronquial. La radiografa
de trax muestra insuflacin pulmonar bilateral con costillas muy
horizontales y descenso diafragmtico bilateral. En el campo medio
derecho e izquierdo pueden apreciarse algunas condensaciones tubu-
lares con prolongaciones como seudpodos (flechas). El tratamiento
mdico y la gimnasia respiratoria produjo la desaparicin de las
lesiones.
Diagnstico por imagen
B) Neumona eosinfila (NE)
Loffler describi este sndrome como una neumo-
na fugaz o migratoria, asociada a eosinofilia sangu-
nea, sin afectacin sistmica y sntomas nulos o mni-
mos. Posteriormente ha sido ampliada la descripcin
de Loffler, clasificndose estas neumonas desde el
punto de vista etiolgico:
NEUMONIA EOSINOFILIA. CLASIFICACION ETIOLOGICA
l. NE debida a infiltracin parasitaria (sndrome de Loffler).
2. Eosinofilia pulmonar inducida por agentes qumicos.
3. NE asociada a sndrome asmtico .
- Asma bronquial.
- Impactacin mucoide.
- As pergilosis pulmonar.
4. NE asociada a procesos de hipersensibilidad y angetis
sistmica
- Periarteritis nodosa
- Angetis alrgica y granulomatosis (enfermedad de
Churg-Strauss).
5. NE de etiologa desconocida
Dada la asociacin entre eosinofilia y procesos in-
munolgicos, se supone que esta neumona se debe a
hipersensibilidad, aunque se desconoce el age nte cau-
sal. Algunos pacientes asmticos presentan eosinofilia
sangunea asociada a infiltrados pulmonares eosinfi-
los, que suelen ser transitorios, apareciendo y desa-
pareciendo a modo de sombras alveolares bilaterales
perifricas {fig. 12-13), tomando un patrn inverso al
del edema pulmonar central en alas de mariposa.
Suelen resolverse rpidamente con la teraputica es-
teroidea, aunque en algunos casos persisten hasta 3
meses. No dejan secuela en el par nquima pulmonar.
Se ha descrito algn caso de patrn miliar.
Fig. 12-13.-Neumona eosinfila . Las extensas lesiones alveola-
res tienen cierta tendencia a la distribucin perifrica dejando ms
oscura las regiones centrales (signo de las alas de mariposa inver-
tidas) (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO 11
Sndrome de Goodpasture. Hemosiderosis primaria
Aunque las dos enfermedades representan entida-
des diferentes, el hecho de que sus manifestaciones de
tipo torcico sean idnticas justifica la consideracin
simultnea. El sndrome de Goodpasture es una en-
fermedad de adultos mayores de 16 aos, mientras
que la hemosiderosis primaria suele incidir antes de
los 10 aos. Ambas lesiones son ms frecuentes en
varones. Aproximadamente la mitad de estos pacien-
tes con glomerulonefritis por anticuerpos antimembra-
na basal, muestran afectacin pulmonar con hemorra-
gia. Recientemente, se han detectado formas autoli-
mitadas que lesionan de forma nica o predominante
el pulmn.
Los cambios radiolgicos del trax son idnticos
en ambas enfermedades y dependen del nmero de
episodios hemorrgicos. En estadios precoces apare-
cen ndulos intersticiales que pueden confluir en mu-
chas reas, a modo de ndulos acinares y alternar con
reas de consolidacin alveolar (fig. 12-14). Las lesio-
nes se normalizan a los 10-12 das del inicio del cua-
dro. Tras episodios repetidos, se puede encontrar he-
mosiderina en el interior del tejido intersticial y ori-
ginar una fibrosis progresiva. As mismo puede apa-
recer tambin una hipertensin pulmonar secundaria
a la fibrosis.
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO III
La serie de enfermedades producidas por el ant-
geno inhalado se conoce como alveolitis alrgica ex-
trnseca, mientras que las producidas por el antgeno
circulante se denominan alveolitis intrnseca.
Fig. 12-14.-Periarteritis nodosa. La imagen muestra extensa in
filtracin alveolar, produciendo un patrn difuso pulmonar por he
morragia pulmonar.
143
A) Relacionadas con antgeno inhalado
a) Alveolitis alrgica extrnseca. Recibe otros nom-
bres, tales como hipersensibilidad alveolar, hipersen-
sibilidad de la membrana respiratoria, neumonitis gra-
nulomatosa intersticial y neumona alrgica. Consiste
en la inflamacin alrgica del parnquima pulmonar
secundaria a la inhalacin de ciertos polvos orgnicos
antignicos, que deben medir menos de 5 micras.
De todas estas enfermedades, las mejor estudiadas
son el pulmn del granjero y la de los criadores de
palomas.
La fase aguda slo la padece la tercera parte de los
pacientes. Se caracteriza por tos, fiebre y escalofros,
a las 6-8 horas de exposicin al antgeno, acompaada
de leucocitosis. La fase subaguda, la forma ms fre-
cuente, tiene un comienzo ms insidioso. Se caracte-
riza por tos y disnea que duran varias semanas. Puede
acompaarse de cansancio, prdida de peso y esterto~
res inspiratorios.
En la fase aguda puede aparecer una radiologa
normal, lo cual no excluye el diagnstico. Otras veces
pueden encontrarse ndulos difusos, de pocos milme-
tros, sin predominio zonal, pero menos evidentes en
los vrtices y en las bases. En fases ms avanzadas se
pueden ver sombras alveolares, ms evidentes en los
lbulos inferiores. En fases ms avanzadas puede ver-
se consolidacin alveolar, acompaada de lneas de
Kerley B, probablemente por sobrecarga linftica. Las
lesiones radiolgicas son an reversibles, si cesa la
exposicin al antgeno (fig. 12-15).
La fase crnica aparece si contina la exposicin
al antgeno. Radiolgicamente, aparecen cambios su-
gerentes de fibrosis intersticial difusa; como: a) patrn
reticular mediano o en panal de abeja, fundamen-
talmente de localizacin en lbulos superiores; b) re-
traccin pulmonar con prdida de volumen de lbulos
superiores; c) en ocasiones, bullas subpleurales apica-
les y bronquiectasias , caractersticas radiolgicas que
Fig. 12-15.- Alveolitis extrnseca aguda produciendo extensas
lesiones bilaterales con elevacin diafragmtica bilateral por fibrosis
en una paciente con cuadros repetitivos de disnea y en la que se
descubri como agente causal las palomas que cuidaba.
144
describen un aspecto de panalizacin pulmonar indis-
tinguible de la alveolitis fibrosante.
B) Relacionadas con antgenos circulantes
Dentro de este grupo de enfern. Jades se incluyen
fundamentalmente: a) enfermedades potencialmente
fibrosantes; b) angetis pulmonares; e) enfermedades
de las vas areas pequeas.
a) Enfermedades fibrosantes. Se caracterizan por
presentar inmunoglobulinas anmalas y anticuerpos
no especficos de un rgano determinado (anticuerpos
antinucleares y factor reumatoideo).
Artritis reumatoide. El 50 % de los enfermos con
anomalas parenquimatosas no presentan signos radio-
lgicos pulmonares. Cuando stos existen, pueden ser
idnticos a la neumonitis intersticial idioptica
(10-40 % de los casos).
Periarteritis nodosa. Los pulmones se .afectan en
un 25 % de los casos, con signos radiolgicos inespe-
cficos, que normalmente reflejan reas de edema. La
aparicin de hemorragia es menos frecuente. En al-
gunas ocasiones se ve esta afectacin como reaccin
de hipersensibilidad a las drogas.
Neumona intersticial usual o idioptica. Neumona
intersticial descamativa. La neumona intersticial
usual es la ms habitual de las neumonas intersticia-
les. Ciertas neumoconiosis, como la asbestosis, pue-
den ser radiolgicamente idnticas a una neumona
intersticial usual. (Fig. 12-16.)
El trmino de neumonitis descamativa viene justi-
ficado por la gran descamacin de clulas alveolares
y macrfagos alveolares dentro del alvolo. Parece
responder ms favorablemente a los esteroides que la
neumona idioptica, aunque tambin puede progre-
sar a fibrosis intersticial difusa.
b) Angetis pulmonares. Estas lesiones aparecen
en grado variable en el lupus eritematoso diseminado,
Fig. 12-16.- Neumona intersticial descamativa produciendo ex-
tensas lesiones bilaterales basales de tipo alveolar con prdida de
volumen pulmonar demostrado por la elevacin diafragmtica (fle-
chas). La enferma evolucion posteriormente hasta la presentacin
de un cuadro tpico de artritis reumatoide.
Diagnstico por imagen
esclerodermia y artritis reumatoide. Los sntomas cl-
nicos pueden ser similares a neumona, infarto o abs-
ceso. Dentro de este grupo se estudian la reaccin a
drogas y las granulomatosis no relacionadas con agen-
tes infecciosos.
Reaccin a drogas. Las drogas afectan al pulmn
por toxicidad directa o por hipersensibilidad a la dro-
ga. La mayora de las reacciones de hipersensibilidad
a las drogas son del tipo 1 y 111. Se discuten en otro
captulo.
Granulomatosis. Estas angetis son la granuloma-
tosis de Wegener, el Wegener limitado, la granulo-
matosis linfomatoidea, la granulomatosis necrotizante
sarcoidal y la granulomatosis broncocntrica. Las ma-
nifestaciones radiolgicas de las vasculitis granuloma-
tosas, reflejan el desarrollo de infarto, a lo que se
aaden edema, hemorragia y neumonitis obstructiva,
simulando masas mltiples, bien circunscritas bilate-
rales y con un dimetro que oscila entre 2 y 10 cm, y
que pueden simular metstasis. Pueden cavitarse si se
comunican con un bronquio, en cuyo caso pueden
verse niveles hidroareos. Las paredes pueden ser fi-
nas o gruesas, afectndose principalmente los lbulos
inferiores. Al igual que los ndulos necrobiticos del
pulmn reumatoideo , pueden tener localizacin sub-
pleural. Ocasionalmente, hay derrame pleural.
5. SINDROMES DE DEFICIENCIA
INMUNITARIA ADQUIRIDA
Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen
aqullas con dficit inmunitario por la propia enfer-
medad, o bien porque ste haya sido motivado des-
pus de tratamientos prolongados con corticoesteroi-
des, inmunosupresores o radioterapia.
a) Trasplantes de rganos. Los enfermos trasplan-
tados presentan una deficiencia total de los tres sis-
temas inmunitarios, motivada por el empleo de inmu-
nosupresores que combaten el rechazo del injerto.
b) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SI-
DA). Esta enfermedad de reciente actualidad (los pri-
meros casos se publicaron en Estados Unidos en 1981)
se caracteriza por ser epidmica, y su base es una
deficiencia adquirida de las clulas T (inmunidad ce-
lular). Recientemente, se ha identificado como res-
ponsable etiolgico un retrovirus, el HLTV-3, cuya
va de contagio parece similar al virus de la hepatitis
B. La mayor incidencia epidemiolgica corresponde a
varones (proporcin 14 a 1), siendo descrita en jve-
nes homosexuales o bisexuales (71-75 % ), seguidos de
heterosexuales drogadictos (13-17 % ) , haitianos resi-
dentes en Estados Unidos (5,2-6 % ), hemoflicos en
tratamiento con factor VIII (0,7-0,8 % ), receptores de
transfusiones, compaeros y familiares de enfermos
de SIDA (0 ,1 %) y enfermos sin relacin epide-
miolgica.
El sndrome comienza por una historia prodrmica
caracterizada por malestar general, prdida de peso,
C. S. Pedrosa y colaboradores 145

fiebre, sudores nocturnos, hepato y/o esplenomegalia,

cuadro adenoptico inespecfico de distintas cadenas
ganglionares (axilas, cervicales e inguinales), herpes
labial o rectal, candidiasis en mucosas y enterocolitis
difcilmente controlable. La evolucin habitual es ha-
cia infecciones oportunsticas, sarcoma de Kaposi u
otros tumores. Los grmenes que afectan con mayor
incidencia a estos pacientes son el Pneumocystis carinii
(58,9 % ), con una pobre respuesta al tratamiento, el
citomegalovirus (CMV) y el Cryptococcus neoformans,
observndose una mayor asociacin entre la neumona
por neumocistis y citomegalovirus. (Fig. 12-17.)
Varios son los tumores que inciden en el SIDA,
fundamentalmente el sarcoma de Kaposi (formas
agresivas), aunque tambin se han descrito linfomas,
carcinoma escamoso de recto, colon o lengua, y tras-
tornos linfoproliferativos como linfoma primario ce-
rebral , linfoadenopatas angioinmunoblsticas, neo-
plasias linfoblsticas en fase preleucmica y tumores
de clulas plasmticas. La mayor incidencia de mor-
talidad se da en la asociacin del sarcoma de Kaposi
y la infeccin por Pneumocystis carinii.
Los hallazgos radiolgicos en el trax no son espe-
cficos, y generalmente son producto de las enferme-
dades acompaantes, inflamatorias o tumorales.

6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION

Las drogas inmunosupresoras afectan tanto a la

inmunidad celular como a la humoral como a la T ,
por lo que los enfermos inmunodeprimidos presentan
elevada incidencia de infecciones.
a) Corticoesteroides. Se ha descrito como la droga
ms comnmente asociada a infecciones oportunsti-
cas. Se han relacionado las infecciones por e l Pneu-
mocystis carinii; tambin se ha hablado extensamente
de la reactivacin tuberculosa con el tratamiento
esteroideo.
b) Bleomicina. Origina fibrosis intersticial. Radio-
lgicamente , se ven infiltrados basales bilaterales, que
pueden acompaarse de ndulos perifricos simulan-
do metstasis. Estas lesiones son irreversibles. Existe n
algunos casos descritos de pequeos derrames pleura-
les que pueden dejar como secuela fibrosis subpleural.
c) Busulfn. Produce fibrosis intraalveolar. Ra- Fig. 12-17.-Sndrome de inmunodefi ciencia adquirida (S IDA).
diolgicamente, pueden verse infiltrados mixtos in- A ) Radiografa de t rax most rando un patr n alveolar bilateral ex
tenso en una neumo na po r herpes zster en varn homosexual.
tersticiales-alveolares difusos. Las lesiones son irre- B) Estudio de do ble contraste del mismo paciente mostrando una
versibles. Al igual que el busulfn, la ciclofosfamida lesi n extensa rectosigmoidea (flechas) que result ser u na p roctitis
puede producir fibrosis. Tambi n se ha descrito algn incspecfica . (Cortesa de l Dr. Libsh itz. Ho uston . )
caso aislado de fibrosis por melfaln.
domonas, Escherichia coli, Proteus, Klebsie/la y Ae-
robacter). Estos organismos pueden producir una ne u-
7. INFECCIONES PULMONARES FRECUENTES mona con condensacin lobar , lobular o segmentaria,
EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO o bien infiltrados alveolares difusos en vas reas a
modo de bronconeumona, con o sin derrame pleural.
A) Bacterianas (Fig. 12-18.) Cuando adoptan fo rma de masa, despla-
zan las cisuras, produciendo una neumona necroti-
Actualmente, existe un aumento en la incidencia zante que, previa a la cavitacin , hincha el lbulo. Sin
de los organismos gram negativos (especialmente Seu- embargo, esta caracterstica no es exclusiva de los
146 Diagnstico por imagen

grmenes gram negativos ya que los gram positivos y radiolgicos no son especficos, vindose infiltrados
los hongos pueden dar la misma apariencia radio- parcheados, consolidacin y cavitacin ocasional, y
lgica. atelectasias.

B) Hongos
La Nocardia es un organismo transicional entre las
verdaderas bacterias y los hongos, que al igual que
muchas bacterias responde bien a las sulfamidas. Pue-
de existir infeccin diseminada aun en ausencia de
lesin radiolgica pulmonar. Cuando estas lesiones
aparecen, corresponden a ndulos nicos o mltiples
(fig. 12-18), con posibilidad de cavitacin o bien infil-
trados alveolares lobares o segmentarios. En los no
tratados se pueden encontrar empiema pleural y ade-
nopatas hiliares y mediastnicas.
El Aspergillus, junto a la Nocardia y Candida,
constituye una de las infecciones ms frecuentes que
afectan al enfermo inmunodeprimido, siendo la segun-
da infeccin fngica en frecuencia en los enfermos con
leucemia y linfoma. Los Aspergillus ms frecuentes
patgenos son el fumigatus, flavus y glaucus. La puer-
ta de entrada habitual es el pulmn. Los patrones
C) Protozoos
El Pneumocystis carinii es considerado como un
protozoo. La mayora de los pacientes afectos por l,
tienen la inmunidad alterada, y es probablemente la
causa ms comn de neumonitis intersticial en el en-
fermo inmunodeprimido. Puede aparecer acompaan-
do al uso de la ciclofosfamida o tras el cese de dosis
masivas de corticoides. Otras predisposiciones asocia-
das son los estados de hipogammaglobulinemia y de-
ficiencias protenicas. Los sntomas pueden desarro-
llarse durante un perodo de semanas o tener un co-
mienzo agudo. Los hallazgos radiolgicos son varia-
bles, pudiendo existir discrepancias entre la hipoxemia
severa y los hallazgos radiolgicos. En ocasiones, se
ven infiltrados alveolares bilaterales o unilaterales de
distribucin lo bar, que pueden ser centrales o perif-
ricos. Tambin pueden existir infiltrados lineales in-
tersticiales. El derrame pleural es infrecuente, pudin-
dose cultivar el neumocistis en el lquido pleural.

Fig. 12-18.- Neumo nas en inmunodeprimidos. 1: Neumo na por nocardia en enfermo con sarcoidosis. La lesin ha producido extensa
infiltracin alveolar distribuida primordialmente por el lbulo superior (flechas). 2: Neumona por Legionella neumoniae. Patrn jilveolar extenso
fund amentalmente de presentaci n basal. (Cortesa del Dr. i. Romero . Madrid.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
D) Virales
Los virus que ms frecuentemente afectan al inmu-
nodeprimido son el herpes zster, el citomegalovirus
y el virus del sarampin. Dentro de los citomegalovi-
rus estn incluidos el herpes simple, el virus de la
varicela y el de Epstein-Barr.
147
La neumona varicelosa se caracteriza por ndulos
acinares mltiples, que varan entre 1 y varios cent-
metros. Esta afeccin ha sido observada hasta en el
25 % de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.
El herpes tiene mayor incidencia en los enfermos con
Hodgkin, linfoma y receptores de trasplante renal.
Generalmente tiene lesiones cutneas y slo en oca-
siones las lesiones son pulmonares.
 13
EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR.
LESIONES YATROGENICAS. LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS

EMBOLISMO PULMONAR A) Frecuencia

DR. C. S. PEDROSA
La frecuencia de tromboembolismo pulmonar en
autopsias de enfermos hospitalizados ha sido sealada
l. GENERALIDADES desde un 20 a un 60 % .
Segn Simon, en estudios realizados en pacientes
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
admitidos a hospitales se puede demostrar una inci-
3. TRATAMIENTO dencia del 23 %o de los enfermos admitidos. Siguiendo
estas cifras, un hospital de 500 camas que admite
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
aproximadamente 15.000 pacientes por ao, debe te-
ner unos 350 casos de embolismo pulmonar por ao;
de los cuales unos 220 no se diagnosticarn. La mor-
talidad del embolismo pulmonar es muy alta.

l. GENERALIDADES
B) Anatoma patolgica
El embolismo pulmonar es la complicacin de nu-
merosas enfermedades que predisponen a la produc- El sitio preferente de origen de los mbolos son
cin de trombosis venosas, y secundariamente al des- las venas profundas de las extremidades inferiores y
prendimiento de un trombo que va a albergarse a los de la .pelvis. La frecuencia de trombosis de venas
pulmones. profundas es alta en enfermos que estn sometidos a
En e l cuadro 1 pueden verse las entidades que encarnamiento prolongado o que tienen la coagulacin
predisponen al embolismo pulmonar. de la sangre alterada como en el embarazo, estados
tumorales malignos, uso de anovulatorios o en el post-
operatorio. Conviene sealar que los signos y snto-
Cuadro 1 mas de trombosis de las venas profundas pueden no
encontrarse en cerca del 50 % de los pacientes, por
EMBOLISMO PULMONAR lo que , en caso de sospecha de los mismos, se deben
realizar tests diagnsticos para probarlo .
FACTORES DE RIESGO
- Fallo cardiaco
- Enfermedad crnica obstructiva pulmonar
- Postoperatorio
- Postparto
- Tromboflebitis 2. ESTUDIO RADIOLOGICO
- Grandes traumatismos
- Quemaduras extensas A) Radiografa simple de trax
- Carcino ma
- Anovulatorios Puede presentar alteraciones en 40-90 % de los
- Diabetes
- Obesidad pacientes con embolismo pulmonar. Los hallazgos
- Varices de las piernas pueden no ser especficos, pero cuando existe sospe-
cha clnica adecuada los hallazgos pueden ser marca-
Simon y Secks damente sugestivos de la existencia de esta e ntidad .
C. S. Pedrosa y colaboradores 149

l. Embolismo pulmonar sin infarto.-La radiogra- longitud. Esta joroba de Hampton cuando se ve de
fa de trax puede ser completamente normal. Es im- frente puede parecer una densidad mal definida, ms
portante obtener radiografas previas para poder de- o menos redondeada, similar a la que se puede pro-
mostrar la existencia de cambios mnimos en el calibre ducir en un rea de neumona o edema. (Fig. 13-4.)
vascular. La vasoconstriccin local (signos de Wester- En palabras del Pichichi, poeta y galeno de
mark) es bastante frecuente (2/3 de los casos) . Avila:
2. Aumento de la arteria pulmonar.-La existencia
de una arteria pulmonar dilatada a nivel de un hilio o
La joroba anterior de la mujer
a nivel de una rama lobar puede ser signo de la exis-
se llama teta,
tencia de embolismo pulmonar. Las radiografas com-
la posterior Culo
parativas previas son muy importantes. (Fig. 13-1.) pero si es por infarto pulmonar
se llama de Hampton.
3. Prdida de volumen. -La manifestacin ms
frecuente de la existencia de prdida de volumen es La evolucin del infarto pulmonar es importante
la elevacin diafragmtica unilateral, que ocurre en para su diagnstico. En general, los infartos regresan
prcticamente el 60 % de los pacientes. (Fig. 13-2.) desde la periferia hacia el centro (melting sign), es
decir, se funden hacia el centro mientras las reas de
4. Atelectasia.-La presencia de lneas de hipoven-
neumona desaparecen de arriba hacia abajo, siendo
tilacin en la regin de un mbolo es frecuente en el
la parte ms dependiente de la lesin la ltima en
seno del embolismo pulmonar. En general, estas l-
desaparecer. (Fig. 13-5.)
neas representan reas de atelectasia. Ocurren en
50 % de los pacientes.
5. Cor pulmonale.-En menos de un 10 % de los
pacientes se pueden encontrar signos radiolgicos de
cor pulmonale agudo con aumento bilateral de los
hilios, dilatacin del tronco principal de la arteria pul-
monar y vasoconstriccin generalizada perifrica.
(Fig. 13-3.)
6. Embolismo pulmonar con infarto.-Aproxima-
damente un 5 % de los embolismos van a producir
infarto hemorrgico con necrosis. Los hallazgos radio-
lgicos incluyen en general una lesin en forma de
cpula con la base en la pleura, aproximadamente de
unos 2 a 5 cm de profundidad y entre 5 y 10 cm de

17-3

3\ 3

Fig. 13-2.- Tromboembolismo agudo tpico. Al ingreso del pa-

Fig. 13-1.-Crccimiento unilateral de la arteria pulmonar. La
radiografa de trax en una enferma con tromboembolismo pulmonar
agudo muestra una dilatacin aneurismtica de la arteria pulmonar
derecha (lecha) secundaria a infarto pulmonar agudo en el lado
derecho.
ciente puede apreciarse la existencia de derrames pleurales bilaterales
(lechas) , coraz n aumentado de tamaio, cigos prominente (en un
lbulo de la cigos) (A) . Una semana ms tarde el paciente est
claramente recuperado y en e l lado derecho puede apreciarse el
infarto existente como una sombra redondeada y ntida (lechas).
150
B) Estudio isotpico (Fig. 13-6.)
Los estudios isotpicos utilizados en el diagnstico
de embolismo pulmonar son los de perfusin y venti-
lacin. E l estudio de perfusin es francame nte til ,
puesto que cuando es absolutamente normal excluye
Fig. 13-4.- Tpica imagen de joroba de Hampton. La radio-
grafa muestra una sombra redondeada de borde bastante bien defi-
nido, situada en la base pulmonar produciendo una joroba de Hamp-
ton (flechas).
Diagnstico por imagen
Fig. 13-3.-Cor pulmonale secundario a
tromboembolismo pulmonar subagudo. La radio-
grafa muestra los hallazgos tpicos de la hiper-
tensin pulmonar, con aumento del cono de la
arteria pulmonar y arte rias pulmonares principa-
les prominentes en los hilios , con vasos pulmo-
nares disminuidos en la periferia. En e l lado de-
recho puede apreciarse e ngrosamiento pleural y
pequea condensacin basal secundaria a uno de
los infartos.
el diagnstico de e mbolismo pulmonar. Po r otra par-
te, la existencia de un sean de perfusi n positivo tie ne
una fiabilidad diagnstica por s sola de aproximada-
mente entre el 10 y el 40 por ciento. Sin embargo,
cuando los scans positivos se acompaan de una ra-
diografa de trax que es normal en la zona del efecto
de perfusin, la fia bilid.a d diagnstica del mtodo est
por encima del 80 % . La radiografa simple sirve para
eliminar la existencia de lesiones locales como co nso-
lidacin , tumor, atelectasia, etc., que sean las respon-
sables de la existencia de alteraciones. Por tanto,
cuando el trax es no rmal en presencia de un rea de
perfusi n alterada, el diagnstico de tromboembolis-
mo es altamente fiable.
La existe ncia de un sean de perfusin positivo en
un paciente en el que el sean de ventilacin es normal ,
es probablemente e l mtodo diagnstico ms fiab le
existente (cercano al 100 % ) en el diagnstico de em-
bolismo pulmonar.
C) Angiografa pulmonar
E l estudio angiogrfico es la nica prueba directa
diagnstica de la existe ncia de embolismo pulmonar.
Un estudio bien hecho, temprano y negativo excluye
prcticamente e mbolismo pulmonar.
La angiografa pulmonar debe realizarse antes de
que pasen 48 horas despus de un episodio clnico
significativo. E s un mtodo de alta fiabilidad diagns-
tica, ya que tiene una correlaci n con la autopsia
cercana al 100 %. La principal indicacin para estos
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 13-5.-Evolucin del infarto pulmonar. Los infartos pulmonares tienen tendencia a la reduccin concntrica en tamao, fundindose
de forma progresiva (melting sign).
enfermos es en aquellos casos en los que: a) existe una
duda clnica importante con radiografa de trax y
estudio isotpico no claramente determinante; b)
cuando existe enfermedad pulmonar previa que difi-
culta el diagnstico; e) si se contempla la posibilidad
de realizar una intervencin de interrupcin de la
cava, y d) cuando el uso de anticoagulantes est con-
traindicado por alto riesgo, por ejemplo, en lcera
pptica sangrante, hemorragia cerebral, etc.
Los hallazgos radiolgicos del embolismo pulmo-
nar pueden dividirse en directos e indirectos. El signo
directo nico es la demostracin de un defecto de
replecin intraluminal o una obstruccin brusca del
rbol arterial. (Fig. 13-7 A y B.) Generalmente los
Fig. 13-6.- lstopos radioactivos en embolismo pulmonar. La
imagen corresponde al mismo paciente de la imagen 13-1, mostrando
el defecto de pe rfusin de la base pulmonar derecha.
151
defectos son mltiples, y se pueden encontrar desde
la arteria pulmonar principal hasta cualquier rama.
Son generalme nte grandes, entre 0,5 y 1 cm de di-
metro, y pueden tener hasta varios cm de longitud.
3. TRATAMIENTO
El radilogo no solamente est involucrado .en el
diagnstico de esta lesin , sino tambin en su trata-
miento. En el momento actual se utiliza con frecuen-
cia la obstruccin parcial de la cava por medio del
paraguas de Mobin-Uddin o por el filtro de Kim-
ray-Greenfield .
En ocasiones las perfusiones de drogas fibrinolti-
cas realizadas en el tronco de la a rteria pulmonar,
pueden ayudar a la disolucin de los mbolos, en la
fase inicial del embolismo masivo o cuando la ciruga
no puede realizarse. (Fig. 13-7 A y B.) Trabajos re-
cientes sealan que la perfusin de uroquinasa o es-
treptoquinasa tiene las mismas complicaciones por va
intraarterial pulmonar que la de la perfusin intrave-
nosa. La lisis del cogulo se consigui en otra serie en
el 80 % de los casos, con beneficio clnico para el
64 % de los pacientes.
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
Ante la sospecha de embolismo pulmonar, la con-
ducta a seguir puede resumirse como en el cuadro 3.
 152 Diagnstico por imagen

A) B)

Fig. 13-7 A y B.- Embolismo pulmonar masivo. Tratamiento con

Estreptoquinasa. A) Paciente joven con cuadro de shock por trom-
boembolismo pulmonar masivo, en e l que la angiografa realizada a
LESIONES
su ingreso (PRE) muestra defectos de replecin grandes en el tronco
de la pulmonar izquierda y de la derecha (flechas). Hay grandes
YATROGENICAS
segmentos de ambos pulmones sin vascularizacin. B) Angiografa
realizada tres horas ms tarde tras la introduccin de Estreptoquinasa DELTORAX
por perfusin a travs del catte r en la arteria pulmonar. La nueva DR. C. S. PEDROSA
angiografa muestra una perfusin normal de ambos pulmones, ha-
biendo desaparecido los defectos de replecin existentes en las arte-
rias pulmonares. l. INTRODUCCION
2. LESIONES POR DROGAS
Cuadro 3 3. LESIONES SECUNDARIAS A PROCEDI-
EMBOLISMO PULMONAR MIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

_ T~ax -------
l. INTRODUCCION
--------
A gudo m asivo +
Agudo -.-..
Crnico

l
El aumento en los ltimos aos de mtodos diag-
nsticos y teraputicos eficaces pero muy agresivos

Angiogra fa
j
Medicina nuclear
j
A ngiogr afa
han hecho frecuente en la prctica diaria la presencia
de lesiones secundarias a los mismos. Se dice que
hasta un 3 % de las muertes de enfermos hospitaliza-
dos se atribuyen a los medicamentos utilizados.

1
Pe rfusin
fibrin olticos
~
Stop
\
Angiografa
/\
Filtro cava Tratamiento
mdico
2. LESIONES POR DROGAS

Los mecanismos por los cuales las drogas actan

sobre lesiones pulmonares son de dos tipos:
l. Toxicidad directa de la droga, en los cuales la
intolerancia a la sobredosis o incluso los efectos se-
cundarios de la droga afectan directamente al pulmn.
2. Hipersensibilidad a la droga. Mecanismo que
est probablemente en la base de la mayor parte de
las reaccio nes pulmonares que se ven.
Anticoagulantcs Ciruga Tra tamiento Los mecanismos que habitualmente se aceptan
para producir dao celular tras una nueva exposicin
a un antgeno son cuatro:
C. S. Pedrosa y colaboradores 153

Tipo ].-Reaccin anafilctica. 2. Edema pulmonar agudo.-La presencia de le-

Tipo II.- Reacciones citotxicas. siones perihiliares y de infiltrados en los campos infe-
Tipo III.- Reacciones de inmunocomplejos. riores sin aumento cardiaco, mostrando la tpica ima-
Tipo IV-Hipersensibilidad retrasada. gen de un edema pulmonar, no cardiognico, puede
verse en numerosas drogas, las cuales estn represe n-
La mayor parte de las reacciones a drogas perte-
tadas en el cuadro siguiente:
necen a los tipos 1 y 111. Los patrones que se pueden
encontrar incluyen los siguientes:
Cuadro 2

Lesiones pulmonares DROGAS QUE PRODUCEN EDEMA DE PULMON

Herona/Morfina Nitrofurantona
l. Infiltrado pulmonar con eosinofilia.- Son en- Metadona Colchicina
fermos en los que a la disnea y a la fiebre se asocia Librium Fluorescena
una infiltracin difusa bilateral de ambos pulmones Salicilatos Hidroclorotiazida
con importante eosinofilia. Estos infiltrados pulmona- Bleomicina Mostaza nitrogenada
res pueden cambiar o desaparecer rpidamente, se Iotalamato sdico Propoxifeno
localizan fundamentalmente en la periferia pulmonar Iatrizoato Paration
Transfusiones Terbutalina + Esteroides
y pueden persistir semanas despus de que la droga Protamina Doxorrubicina
sea retirada.

Cuadro 1 3. Infiltrado alveolar.- Las drogas que pueden

producir un infiltrado alveolar agudo se reflejan en el
DROGAS QUE SE ACOMPAAN DE INFILTRADOS
PULMONARES CON EOSINOFILIA cuadro siguiente (Fig. 13-8.):

Sulfamidas Cloropropamida
PAS Imipramida Cuadro 3
Penicilina
INFILTRADO ALVEOLAR AGUDO

Busulfn Pe nicilina
Herona Sulfa
Metotrexate Anticoagulante
Aceite mineral Anovulatorios
Nitrofurantona Amiodarona
Oxgeno Bleomicina
PAS

La presencia de infiltrados bilaterales con aspecto

Fig. 13-8.-Neumonitis de la base derecha por Amiodarona. Pa-
ciente con marcapasos y cuadro de arritmias que fue tratado prolon-
gadamente co:i Amiodarona. Tras la aparicin de la condensacin del
lbulo inferior derecho, se procedi a la retirada de la droga y tra-
tamiento con corticoesteroides, con lo que desapareci la lesin.
(Cortesa del Dr. Jimnez de la Marina , Len .)
de neumonitis extensa bilateral ha sido descrita con la
mitomicina, un antibitico antitumoral. Los cambios
pulmonares son reversibles con tratamiento de corti-
costeroides aunque sean extensos.
La administracin de bleomicina, un agente anti-
tumoral que se utiliza en tumores testiculares, linfoma
y carcinomas epidermoides, tiene efectos txicos so-
bre el pulmn.
Los hallazgos radiolgicos son bastante tpicos, ya
que la mayora de los pacientes presentan afectacin
basal, estando en el 90 % de los casos localizadas las
lesiones al ngulo costofrnico , siendo casi siempre
simtricas y bilaterales. En otras ocasiones puede ha-
ber lesiones en la periferia del pulmn, pero son raras
las lesiones difusas, existiendo con cierta frecuencia
elevacin diafragmtica, as como derrame pleural.
4. Vasculitis alrgica.-La presencia de vasculitis
alrgica est clsicamente representada por la admi-
nistracin de sulfonamidas. Pueden existir cambios
radiolgicos pulmonares de neumona o infarto, as
como de abscesos pulmonares. Las drogas que han
sido vistas asociadas con vasculitis son las siguientes:
154 Diagnstico por imagen

Cuadro 4 6. Lesiones mixtas.-En ocasiones las drogas pue-

den producir enfermedades alveolar e intersticial com-
Penicilina Hidantona binadas, de las cuales en el cuadro siguiente pueden
Sulfonamidas Productos iodados
Arsenicales verse las ms frecuentes:
Hidralacina
Fenilbutazona Mercuriales
Quinidina Sales de oro
Fenotiacina DDT Cuadro 6
Promacina
ENFERMEDAD ALVEO LAR INTERSTICIAL COMBINADA.
DROGAS
5. Lesiones intersticiales.-Las lesiones que produ-
Busalfn Mecamilamina
cen patrn intersticial y fibrosis pulmonar son tambin Metotrexate Paraquat
frecuentes. En el caso de infiltrado intersticial agudo, Ciclofosfamida Prccarvacina
las siguientes drogas han sido sugeridas: (Fig. 13-9.) Hexametonio PAS
Nitrofurantona

Cuadro 5

INFILTRADO INTERSTICIAL 7. Lesiones p/europericrdicas._.:...E1 sndrome de

lupus ha sido asociado a numerosas drogas. Los ha-
Bleomicina Nitrofurantona llazgos radiolgicos son muy similares al lupus habi-
Herona Amiodarone tual, con derrames pericrdicos y pleurales , as como
Busulfn Cloruro de vinilo , polivinilo
Metotrexate Melfaln reas de densidad aumentada en parches en los cam-
Oxgeno Pentazodine pos pulmonares.
Penicilina Sulfamidas Las drogas que pueden inducir lupus sistmico son
las siguientes:
En enfermos con trasplante de mdula sea, por
leucemia u otras enfermedades similares, pueden apa- Cuadro 7
recer cambios, difusos, con patrones reticulares y no-
dulares en perodo muy corto despus del trasplante Acido aminosaliclico Tetraciclina
(9 das de media). Isoniazida Sulfonamida
Griseofulvina PAS
Metildopa Estreptomicina
Primidone Oro
Metiltiouracilo Fenilbutazona
Reserpina Anticonceptivos
Tiazidas Orales
Procainamida (ms <je 4 Digital is
meses) Nitrofurantona
Hidralacina
Penicilina

8. Derrame pleural.-La presencia de derrame

pleural secundaria a la administracin de drogas ha
sido referida a las siguientes:

Cuadro 8

Metisergida Herona
Metotrexate Nitrofurantona
Penicilina Amiodarone

La presencia de reacc1on pleural extensa adems

Fig. 13-9.- Fibrosis pulmonar masiva por administracin prolon-
gada de Busulfn. La radiografa de trax muestra infiltrados difusos
y mal definidos que afectan al parnquima pulmonar de forma dise-
minada y que se acompaaban de severos cambios restrictivos en una
paciente con carcinoma del cltoris.
de derrames pleurales ha sido descrita en enfermos en
tratamientos de jaquecas con metisergida. El engro-
samiento pleural puede simular mesotelioma y asbes-
tosis. Sin embargo, las lesiones son fundamentalmente
de la regin posterolateral de ambas bases pulmona-
res, en vez de las regiones laterales como suele verse
en asbestosis.
C. S. Pedrosa y colaboradores 155

3. LESIONES SECUNDARIAS A La embolizacin por catteres ha sido descrita en

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS cateterizaciones venosas centrales y tambin con los
Y TERAPEUTICOS sistemas de plstico que se utilizan para enderezar las
guas en ].
a) Lesiones post-radiacin.-La neumonitis post-
radiacin es frecuente en enfermos en los que parte
del pulmn ha sido radiado. Es un proceso exudativo
que se desarrolla entre 12 y 10 semanas despus de
acabar la radioterapia. La concordancia del rea de la
lesin con el campo de irradiacin es un factor impor-
tante para su diagnsticos.
b) Procedimientos diagnsticos.-El aumento de EL TORAX EN LA
procedimientos diagnsticos y teraputicos con el cre-
cimiento del nmero de exploraciones endoscpicas,
UNIDAD DE CUIDADOS
colocacin de catteres, biopsia, etc., hace que sea INTESIVOS
frecuentsima la presencia de lesiones en el trax. DR. S. DE LA TORRE
Las complicaciones ms frecuentes son las siguien- DR. C. S. PEDROSA
tes:
l. Hemorragia.-La presencia de hemorragia en l. TECNICAS UTILIZADAS
el parnquima pulmonar ha sido relacionada con los
siguientes procedimientos diagnsticos y teraputicos: 2. GRANDES SINDROMES
3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO
Cuadro 9

Broncoscopia de fibra Biopsia pulmonar percutnea

ptica Traqueostoma l. TECNICAS UTILIZADAS
Mediastinoscopia Intubacin endotraqueal
Biopsia transbronquial A) Aparato respiratorio

l. Intubacin intratraqueal
2. Neumotrax.- El neumotrax como complica-
Las indicaciones fundamentales para la intubacin
cin de procedimientos diagnsticos ha sido referido traqueal son las siguientes:
en las siguientes tcnicas:
l. Establecimiento de una va area permeable.
2. Soporte para la ventilacin mecnica.
Cuadro 10 3. Cuidado de las secreciones traqueobronquiales.
4. Proteccin de las vas areas (prevencin de
Broncoscopia de fibra p- Ventilacin asistida continua aspiracin) .
tica (95 %)
Mediastinoscopia Neumotorax a tensin .
Posicin normal del tubo. - La posicin adecuada
Esofagoscopia Cateterizacin venosa central del tubo endotraqueal reduce las complicaciones de la
Biopsia transbronquial Cateterizacin de Swan-Ganz intubacin. En las radiografas efectuadas con equipo
Biopsia percutnea Enfisema porttil (las ms habituales en la UCI) la posicin
Traqueostoma Inhalacin de cocana ideal para el tubo endotraqueal es a 5 2 cm de la
Intubacin endotraqueal
carina, cuando la cabeza y el cuello estn en posicin
neutra. En el 92 % de los pacientes la carina se pro-
yecta entre D 5-D7 en las radiografas con porttil. As,
La inhalacin vigorosa de productos de la cocana
cuando se ve el final del tubo a nivel de D 3 -D4 , aunque
puede presentar neumotrax espontneo o neumome-
diastino como complicacin. no se vea la carina, se puede inferir que el tubo est
bien colocado.
La realizacin de biopsia mediastnica ha aumen-
La seccin ideal del tubo endotraqueal debe ser
tado considerablemente en los ltimos tiempos. En
aquella que ocupe entre la mitad y los dos tercios de
una serie sobre 84 pacientes, 16 sufrieron neumotrax,
la anchura de la trquea. Los tubos ms anchos se
de los cuales en tres fue necesario el drenaje.
asocian con lesin larngea y los tubos ms estrechos
3. Infarto pulmonar.-El infarto pulmonar ha sido tienen un aumento considerable de las resistencias al
descrito en la cateterizacin con catteres de Swan- paso del aire.
Ganz, que produce infarto en el 100 % de los casos
en los que el catter ha sido dejado ms de 62 horas.
Los infartos pueden cavitarse. Habitualmente se re- Complicaciones de los tubos endotraqueales
suelven e n dos o tres semanas , pero pueden infectarse
y progresar hasta cavidades abscesificadas pulmo- Iniciales.- La ms frecuente es el exceso de pre-
nares. sin en el manguito, que aparece en el 19 % de los
156 Diagnstico por imagen

enfermos de Ja serie de Stauffer (fig. 13-10), seguido

de la autoextubacin (13 %). En la maniobra inicial ,
el 9 % de los tubos endotraqueales se colocan en el
bronquio principal derecho, lo que, si no se detecta
pronto en Ja radiografa, puede originar la atelectasia
total del pulmn izquierdo, con hiperclaridad del de-
recho. (Fig. 13-11.)
Atelectasia.-La atelectasia es Ja causa ms fre-
cuente de infiltrado pulmonar en un paciente intuba-
do. Estas atelectasias tienen como origen la obstruc-
cin de Ja va area por las secreciones.

2. Ventilacin mecnica

En Ja actualidad, Jos respiratorios volumtricos

han reemplazado ampliamente a los de presin .

Complicaciones

Los ventiladores no estn exentos de complicacio-

nes, que pueden verse en el cuadro siguiente:
Cuadro l
Fig. 13-10.-Insulacin excesiva del manguito del tubo de tra-
queotoma en paciente con hemorragia pulmonar masiva . El dimet ro
l. Barotrauma. del manguito del baln insulado (lechas slidas) excede con mucho
- E nfisema subcutneo. el de la trquea (lcchas huecas).
- Neumomediastino.
- Neumotrax.
- Neumorretroperitoneo. distancia entre la carina y el punto de introduccin del
- E nfisema intersticial. tubo. El calibre de este tubo debe ser aproximada-
2. Atelectasia. mente dos tercios del calibre traqueal.
3. Neumona bacteriana y aspirativa.
4. Edema pulmonar.
5. Sndrome de hiperventilacin-alcalosis.
6. Arritmia cardiaca.
7. Pulm n por toxicidad de oxgeno.
8. Distensin gstrica.
9. Dilatacin cecal o perforacin.

Tomado de Simmermann

Barotrauma.-Se manifiesta por la aparicin de

aire en el mediastino , en el espacio pleural y en el
tejido celular subcutneo. (Fig. 13-12.) La ruptura de
alvolos condiciona la salida de aire, que diseca el
tejido conectivo broncopulmonar, hacia el intersticio
pulmonar, llegando al mediastino o rompiendo y co-
municando con el espacio pleural. Esta complicacin
aparece hasta en el 15 % de los pacientes que reciben
presin positiva.

3. Traqueotoma

La traqueotoma no suele ser el mtodo inicial,

pero se utiliza en enfermos que necesitan ventilacin
mecnica por un perodo prolongado de tiempo, o en
aquellos que presentan obstruccin alta de la va area
por encima de la trquea.
El extremo del tubo de traqueotoma debe situarse
aproximadamente entre dos tercios y la mitad de la
Fig. 13-11.-Colocacin anormal del tubo de traqueotoma pro-
duciendo atelectasia completa de pulmn izquierdo en paciente con
neumona extensa derecha. El tubo de traqueotoma (T) ha sobrepa-
sado el lmite de la carina y se encuentra alojado en el bronquio
principal derecho (flechas slidas). El bronquio principal izquierdo
(flechas huecas) es parcialmente visible y al no recibir ventilacin a
travs del tubo, ha condicionado una atelectasia completa del pulmn
izquierdo, que se encuentra totalmente opaco.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 13-12.- Barotrauma. Paciente joven con traumatismo cra-
neoceflico severo, e n quien se coloca un tubo de traqueotoma {T) .
Existe enfisema subcutneo severo en el cuello y partes blandas del
trax (flechas largas). Puede verse neumotrax bilateral {flechas hue-
cas). Existe neumomediastino (fl echas curvas), visible a nivel del arco
artico y de la base cardaca, produciendo un signo de diafragma
continuo en la regin central. Hay adems neumoperitoneo (flechas
rectas cortas).
Complicaciones
Las complicaciones inmediatas incluyen: neumot-
rax, neumomediastino, enfisema subcutneo y he-
morragia, por lo que es absolutamente necesario efec-
tuar una radiografa inmediatamente despus de la
traqueotoma. La existencia de algo de aire alrededor
del estoma de la traqueotoma es frecuente y sin
consecuencias.
El ensanchamiento mediastnico puede ser el pri-
mer signo de hemorragia o he matoma mediastnico .
Para detectarlo puede ser de gran utilidad el paso de
una sonda nasogstrica, que resultar desviada a la
altura del hematoma. Los neumotrax suelen apare-
cer por ruptura de la pleura a nivel del pex pulmonar.
Complicaciones tardas. La infeccin es frecuente:
la celulitis alrededor de la boca de la traqueotoma se
estima e n el 36 % .
La ulceracin traqueal y perforacin sigue sie ndo
una complicacin importante. Cuando ocurre en la
pared anterolateral derecha , aparece una fstula tr-
queo-innominada, en la que la arteria innominada se
perfora y puede dar lugar a hemoptisis gravsima y
muerte en dos tercios de los casos.
La complicacin tarda ms frecuente es la esteno-
sis traqueal a nivel del estoma y del ma nguito. La
trquea presenta una estenosis concntrica, cuando la
157
lesin ha sido originada por el manguito , mientras la
lesin afectar nicamente a las paredes anterior o
laterales cuando el origen ha sido la punta del tubo.
B) Aparato circulatorio
En el manejo de los enfermos de una UCI tienen
una gran importancia los catteres intravasculares. El
uso de estos catteres presenta una amplia morbilidad
y mortalidad. Para disminuir estas complicaciones y
conseguir el mximo rendimiento de ellos, se hace
necesario efectuar radiografas inmediatamente des-
pus de su insercin.
l. Catteres de presin venosa central
La medida de la presin venosa central refleja la
presin de la aurcula derecha, lo que a su vez permite
inferir la presin y el volumen diastlico final del
ventrculo derecho e izquierdo.
Desde el punto de vista radiolgico, es muy im-
portante conocer la posicin ideal del catter, que
debe estar colocado en el sistema venoso central, ms
all de cualquier vlvula que pueda interferir con la
transmisin de la presin de la aurcula derecha al
catter. Las vlvulas ms proximales estn en la vena
subclavia y e n la yugular interna, aproximadamente a
unos 2,5 cm de su unin, para formar el tronco bra-
quiceflico venoso. El sitio aproximado , desde el pun-
to de vista radiolgico, es a nivel de la parte anterior
de la primera costilla derecha , de manera que para
hacer una monitorizacin adecuada de la presin ve-
nosa central la punta del catter de be estar, en la
proyeccin posteroanterior de trax, medial de la par-
te ms a nterior de la primera costilla .
Complicaciones.- Prcticamente un tercio de los
catteres se colocan inicialmente en una situacin in-
correcta. Las ms frecuentes son la aurcula derecha,
la vena yugular interna y el ventrculo derecho . La
situacin del catter dentro de la aurcula derecha no
es deseable, debido a la posibilidad de perforacin.
Esta perforacin puede permitir el relleno del espacio
pericrdico con e l lquido perfundido , lo cual puede
llevar al taponamiento cardiaco.
Los catteres de subclavia son un mtodo rpido
para monitorizar a los e nfermos en los que existe
colapso vascular perifrico, pudindose medir la pre-
sin venosa central a travs de e llos. Su tamao per-
mite adems un flujo rpido y abundante, por lo que
es poco frecuente la trombosis, sindonos de gran
utilidad en la hiperalimentacin.
Las complicaciones del mtodo estn directamente
relacionadas con la experiencia del mdico que hace
la puncin venosa. La ms frecuente es el neumot-
rax. Si la colocacin del catte r falla en un lado , debe
obtenerse una radiografa de trax antes de colocarlo
en e l lado contralateral, para visualizar la posible exis-
tencia de neumotrax, que en el caso de ignorarse.
158
pudiera llevar a la situacin grave de neumotrax
bilateral.
La perfusin ectpica del lquido puede ocurrir en
el espacio pleural o en el mediastnico. (Fig. 13-13.)
Los hallazgos radiolgicos sugieren hemorragia intra-
torcica por la rpida acumulacin de lquido; por lo
que es importante recordar la posibilidad de que el
suero administrado sea el responsable del ensancha-
miento mediastnico o del derrame pleural.
Fig. 13-13.-Hidroneumotrax por colocacin inde bida de cat-
ter de subclavia e n paciente con lesin atelecttica de lbulo superior
derecho por carcinoma. El catter de subclavia es visible en el espacio
pleural (lechas curvas). El neumotrax es slo parcialmente visible
(lechas huecas), debido a que la condensacin pulmonar impide la
retraccin completa del pulmn. Se aprecia la existencia del aire
pleural por el nivel hidroereo del espacio pleural (flechas rectas
slidas).
2. GRANDES SINDROMES
A) Neumona
El diagnstico de neumona y el aislamiento del
agente causal en la UCI es con frecuencia difcil. Las
patologas que con ms frecuencia son confundidas
con neumonas son: el fallo cardiaco congestivo, el
tromboembolismo pulmonar y los patrones atpicos de
atelectasia. La presencia de esputo purulento conte-
niendo bacterias patgenas no es necesariamente diag-
nstico de neumona bacteriana, ya que la traqueo-
bronquitis es frecuente, especialmente en los indivi-
duos intubados. (Fig. 13-14.)
El estafilococo es la bacteria gram positiva ms
frecuente y entre los gram negativos, el Hemophilus
Diagnstico por imagen
Fig. 13-14.-Neumona terminal por Gram negativos en paciente
con carcinoma de pncreas. A las lesiones extensas neumnicas bila-
terales se une neumomediastino visible cerca del tubo endotraqueal
(TE), as como a lo largo de la silueta cardiaca (flechas huecas).
Puede apreciarse asimismo enfisema subcutneo en toda la regin
axilar izquierda (flecha slida) .
influenzae, Klebsiella, Escherichia coli y Pseudomona.
Una infeccin frecuente e importante en las Unidades
de Cuidados Intensivos es la producida por la Pseu-
domona Aeruginosa, que ocasiona lesiones extensas
bilaterales, casi siempre de los lbulos inferiores, que
luego progresan para afectar a todo el pulmn.
B) Atelectasia
Es la causa ms frecuente de infiltrado pulmonar
en la UCI. Todos los enfermos sometidos a anestesia
general pueden presentar atelectasias, pero son ms
frecuentes despus de toracotomas y ciruga del piso
abdominal superior. Existen numerosos factores que
favorecen la presencia de atelectasias, como la dismi-
nucin de la capacidad para toser y limpiar el rbol
traqueobronquial de secreciones, el dolor, la debilidad
y, frecuentemente , la presencia de bajo nivel de con-
ciencia, ya que limitan las incursiones respiratorias y
la tos, lo que origina la retencin de secreciones y el
colapso pulmonar.
Las atelectasias postoperatorias no complicadas
responden espectacularmente a la fisioterapia respira-
toria y a la broncoaspiracin. Cuando, a pesar de estas
medidas, las radiografas no mejoran en 24-36 horas,
hay que pensar en infeccin sobreaadida o neumona
aspirativa.
C) Aspiracin broncopulmonar
Entre los numerosos factores que facilitan la aspi-
racin se pueden citar la depresin del sistema ner-
C. S. Pedrosa y colaboradores
vioso, los vmitos, la intubacin endotraqueal , las
sondas nasogstricas, la anestesia general o las enfer-
medades neuromusculares.
Radiogrficamente, se ven infiltrados en las prime-
ras 6 horas de la aspiracin, que suelen progresar
durante 24 horas. Suelen ser infiltrados en parches o
nodulares, mal definidos, que confluyen con facilidad.
La localizacin del infiltrado depende de la posicin
del paciente en el momento de la aspiracin y de la
cantidad aspirada.
La aspiracin de secreciones infectadas da lugar a
neumonas graves.
D) Edema pulmonar
La salida de lquido de los capilares pulmonares al
intersticio pulmonar, y de ste al alvolo, se debe
fundamentalmente a la elevacin de la presin venosa
pulmonar o al aumento de la permeabilidad capilar ,
como ocurre en todo edema.
Edema de origen cardiaco.-La causa ms frecuen-
te de aumento de la presin venosa pulmonar es el
fallo ventricular izquierdo.
Debido a que las radiografas con porttiles no son
de gran calidad y la proyeccin es anteroposterior, se
produce un discreto aumento de la silueta cardiaca
que hace difcil la valoracin de cardiomegalias dis-
cretas. Por otro lado, el crecimiento ventricular iz-
quierdo, que es otro hallazgo tpico del fallo ventricu-
lar, puede no verse en enfermos que presentan infarto
de miocardio agudo , arritmias, o sobrecarga brusca de
volumen.
Edema pulmonar no cardiognico.-Los hallazgos
radiolgicos son similares, si bien no existe habitual-
mente redistribucin vascular ni cardiomegalia. Las
causas que pueden producir edema pulmonar no car-
diognico pueden verse en el siguiente cuadro:
Cuadro 2
CAUSAS DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
l. Inhalacin de txicos
2. Toxinas circulantes.
3. Reacciones inmunolgicas
4. Sensibilidad a drogas.
5. Infecciones
6. Lesin por radiacin.
7. Uremia.
8. Sndrome de distress respiratorio del adulto.
9. Coagulacin intravascular diseminada.
10. Presin osmtica plasmtica disminuida-hipoalbu-
minemia.
Tomado de Goodman
159
E) Colecciones anormales de aire
La presencia de colecciones de aire extraalveolares
puede ser secundaria a traumatismo, maniobras diag-
nsticas o teraputicas, o aparecer de forma espont-
nea. Existen las siguientes modalidades de aire ex-
traalveolar:
l. Enfisema intersticial.-Cuando se rompen los al-
volos, el aire puede disecar el espacio intersticial,
mostrndose radiolgicamente como un pequeo mo-
teado irregular, radiotransparente, en la zona media
y basal de ambos pulmones. Puede mostrarse como
pequeas burbujas, pero tambin en forma de estras.
2. Neumomediastino.-El aire llega al mediastino
procedente del abdomen, del cuello, del pulmn o de
una rotura esofgica o traqueal. En pacientes con
enformedad crnica pulmonar que estn recibiendo
ventilacin mecnica, el neumomediastino es habi-
tualmente el primer signo radiogrfico de la existencia
de diseccin intersticial de aire y puede ser el precur-
sor de la presentacin de un neumotrax. Los hallaz-
gos radiolgicos incluyen la presencia de una banda
radiotransparente alrededor del corazn y del medias-
tino, que est delimitada por la pleura. En la radio-
grafa lateral pueden verse tambin pequeas cantida-
des de aire en el mediastino anterior, alrededor de la
aorta ascendente e incluso alrededor del timo.
3. Aire subcutneo.- Se puede encontrar aire en los
tejidos blandos del cuello, debido a traumatismos lo-
cales, en enfermos con traqueotoma, o tambin se-
cundario a la presencia de neumomediastino. Cuando
es secundario a traqueotoma , en general el enfisema
se autolimita, aunque a veces puede llegar a descender
hacia el' mediastino, sobre todo en pacientes ventila-
dos mecnicamente. En estos enfermos, el enfisema
subcutneo puede ser un primer signo radiogrfico de
la presencia de aire extraalveolar. Las radiografas son
tpicas, visualizndose lneas radiotransparentes que
siguen los planos tisulares o vasculares, o incluso bur-
bujas radiotransparentes. Es frecuente la visualizacin
individualizada de los msculos de la zona.
4. Neumotrax. El neumotrax puede ser difcil de
visualizar en las radiografas obtenidas en la UCI , ya
que el aire, en la posicin supina, asciende a la parte
anterior y se coloca frecuentemente entre el pulmn
y el corazn, donde puede simular la presencia de
neumopericardio o neumomediastino. Otras veces se
puede introducir entre la base pulmonar y el dia-
fragma.
5. Neumopericardio.-En el adulto, el neumoperi-
cardio se debe casi siempre a la presencia de infeccin,
traumatismo o ciruga. Las radiografas muestran ha-
bitualmente un halo radiotransparente alrededor del
corazn, vindose el pericardio por fuera. El aire llega
hasta la arteria pulmonar y aorta, pero no suele as-
cender por encima. En radiografas tomadas en supi-
no, como es habitual en la UCI, el aspecto radiolgico
160 Diagnstico por imagen

puede ser muy similar al de un neumomediastino o de los hilios y reflejan el edema intersticial. En este
incluso un neumotrax. (Fig. 13-15.) momento, empiezan a verse tambin densidades ra-
diogrficas homogneas y uniformemente distribui-
das.

3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO

El sndrome de distress respiratorio del adulto

(SRDA) define a pacientes con insuficiencia respira-
toria aguda, secundaria a un insulto sistmico o local
severo, que desarrolla un cuadro clnico y radiogrfico
bastante tpico. En su forma ms aguda se caracteriza
por una intensa dificultad respiratoria de comienzo
brusco, en un paciente con pulmones normales hasta
ese momento. Los mecanismos iniciadores del sndro-
me son heterogneos, entre ellos estn el sptico, la
hipotensin hemorrgica, el uso excesivo de drogas
que deprimen el centro respiratorio, la pancreatitis
hemorrgica, la aspiracin de contenido gstrico y las
concentraciones altas de oxgeno. Todas tienen en
comn la capacidad de lesionar los capilares pulmo-
nares, provocando pequeas fugas en estos vasos.
Desde el punto de vista clnico hay una fase inicial
en la que aparecen sntomas respiratorios y en la que
el paciente responde simplemente con oxigenoterapia.
Suele durar unas 24 a 36 horas. Segn se va haciendo
ms severa la insuficiencia respiratoria, aparece aci-
dosis metablica y respiratoria. El comienzo de hiper-
capnia y acidosis es un signo de muy mal pronstico.
Los hallazgos radiolgicos no son especficos. Las
Fig. 13-15.-Neumopericardio en pericarditis por anaerobios. La
primeras anormalidades son borramiento perihiliar bi- sombra pericrdica est despegada de la propia silueta cardiaca por
lateral y densidades lineales mal definidas, que parten la presencia de abundante gas intrapericrdico (flechas).
 14
ELTORAX:
CARDIOP ATIAS CONGENITAS
DR. V. PEREZ CANDELA
DR. A. CUEVAS IBAEZ

derecho corresponde a la aurcula derecha y vena cava

l. INTRODUCCION superior, el izquierdo fundamentalmente al ventrculo
izquierdo y a la orejuela de la aurcula izquierda,
2. RECUERDO ANATOMICO tronco de la arteria pulmonar y cayado artico , el
3. TECNICAS DE ESTUDIO inferior al ventrculo derecho y una pequea porcin
del izquierdo, y el borde superior a los grandes vasos,
4. GRANDES SINDROMES que de derecha a izquierda son: vena cava superior,
aorta y arteria pulmonar. (Fig. 14-1.)
En una visin lateral, el borde anterior correspon-
de al ventrculo derecho y arteria pulmonar, el poste-
rior a la aurcula izquierda, el inferior al ventrculo
l. INTRODUCCION izquierdo y el superior a los grandes vasos que, de
delante atrs, se disponen: arteria pulmonar, aorta y
Las estadsticas sobre cardiopatas congnitas se- vena cava superior. Se puede observar que, en ambas
alan que entre el 6 y el 8 por %o de todos los recin proyecciones, la aorta siempre ocupa la posicin
nacidos vivos son portadores de una cardiopata con- central.
gnita, de los cuales del 25 al 30 % presentarn pro- En una visin transversal o axial puede verse que
blemas graves durante el perodo neonatal. los tabiques que separan aurculas y ventrculos se
Su incidencia relativa est reflejada en el cuadro 1. disponen de manera oblicua de derecha a izquierda y
de arriba abajo, de tal manera que tanto en las pro-
Cuadro 1 yecciones frontal como lateral se superponen las ca-
vidades derechas con las izquierdas, por lo que ser
INCIDENCIA DE LAS CARDIOPATAS necesario recurrir a proyecciones oblicuas e inclina-
MAS FRECUENTES ciones del tubo radiolgico si queremos representar
Comunicacin interventricular (CIV) 20 %
dichas estructuras independientemente, y ste es el
Estenosis pulmonar con CIV 15 % fundamento de las proyecciones axiales actuales em-
Ductus persistente 12 % pleadas en angiografa.
Estenosis pulmonar 12 %
Comunicacin interauri c~lar (CIA) 10 %
Estenosis artica 6%
Coartaci n artica 5%
Transposicin de los grandes vasos 4% 3. TECNICAS DE ESTUDIO
Defecto de cojine tes endocrdicos 4%
Atresia tricspide 1% A) Hallazgos en radiologa convencional
Otras 10 %
La mayora de las veces ser suficiente con la pro-
Kelley
yeccin anteroposterior, aunque en ocasiones habr
que complementarla con la lateral y con un esofago-
grama. Las proyecciones oblicuas no son habitualmen-
2. RECUERDO ANATOMICO te necesarias.
El estudio de la radiografa simple de trax incluye
En una visin frontal , el corazn presenta la sec- el anlisis del tamao cardiaco , el patrn de vascula-
cin de un polgono cuadra ngular irregular cuyo lado rizacin pulmonar y los hallazgos extracardiovascula-
162
Fig. 14-1.-Anatoma espacial cardiaca. 1: Proyeccin frontal.
2: Proyeccin lateral. 3: Proyeccin axial. Vena cava superior (C).
Aurcula derecha {AD). Ventriculo derecho {VD). Aorta {A). Arte-
ria pulmonar principal {P). Orejuela izquierda (O). Ventrculo iz-
quierdo {VI). Aurcula izquierda (Al). Esfago (E). Trquea (T).
Vena cava inferior (VCI).
Diagnstico por imagen
res, como son el situs bronquial, las alteraciones pa-
renquimatosas pulmonares y los cambios esquelticos,
sin olvidar que Una radiografa normal de trax no
descarta la existencia de una cardiopata congnita.
a) Tamao cardiaco (Fig. 14-2.)
La valoracin del tamao cardiaco puede realizar-
se mediante el ndice cardiotorcico, el clculo del
rea o volmen, empleando diferentes frmulas, y la
estimacin por la experiencia, siendo este ltimo m-
todo el que se ha mostrado ms efectivo.
Es importante sealar que radiolgicamente slo
se puede detectar la dilatacin cardiaca y no la hiper-
trofia. El corazn se dilata por sobrecarga de volumen
o diastlica, mientras que se hipertrofia por sobrecar-
ga de presin o sistlica, siendo ambas detectables por
el electrocardiograma. Desde el punto de vista radio-
grfico se debe hablar de crecimiento ventricular, sin
especificar el lado, teniendo que recurrir al electro-
cardiograma para su reconocimiento.
Para la cuantificacin de la cardiomegalia se esta-
blecen generalmente los grados de mnima, moderada
y severa, siendo fcil la coincidencia de diferentes
observadores en los grados severos y mucho ms difcil
en cardiomegalias mnimas. Las causas ms frecuentes
de cardiomegalia severa incluyen: la fibroelastosis en-
docrdica, la arteria coronaria aberrante, la miocardi-
tis, la enfermedad por depsito de glucgeno (E. de
Pompe) y algunos tumores cardiacos. Las cardiopatas
con sobrecarga de volumen por cortocircuito de iz-
quierda a derecha tambin producen cardiomegalia
por aumento del flujo pulmonar de retorno a las ca-
vidades izquierdas.
En ocasiones puede alterarse el contorno cardiaco,
produciendo siluetas tpicas, siendo clsicas: el co-
razn en forma de mueco de nieve o figura en 8
del drenaje venoso anmalo, la forma de huevo de
la transposicin de los grandes vasos y la forma de
zueco de la tetraloga de Fallot, pero conviene re-
cordar que no siempre se cumplen estos esquemas.
b) Patrones de vascularizacin pulmonar
Los patrones de vascularizacin pulmonar van a
reflejar el estado hemodinmico, siendo a veces difcil
de encuadrar selectivamente en uno de ellos un caso
determinado , puesto que a veces son mixtos. (Fi-
gura 14-3.) Los patrones ms habituales son:
l. Normal.
2. Cortocircuito izquierda-derecha (pltora, circu-
lacin activa, hiperhemia, shunt).
3. Hipertensin arterial pulmonar.
4. Hipertensin veno-capilar (circulacin pasiva).
5. Disminucin de la vascularizacin (oligohe-
mia).
6. Vicariante.
7. A simtrico.
l. Patrn normal.-Viene definido por una dismi-
nucin gradual del calibre de las arterias pulmonares
C. S. Pedrosa y colaboradores 163

Fig. 14-2.-Cardiomegalia por fibroelastosis endocrdica .

Se aprecia una marcada cardiomegalia global con patrn vas-
cular pulmonar no rmal.

1 2 3 4

5 6 7

Fig. 14-3.-Patrones de vascularizacin pulmonar. 1: No rmal. 2: Corto circuito izquierdadcrccha (pltora pulmo nar). J: l lipcrtcnsicin
arterial pulmonar. 4: Hipertensin venocapilar (redistribucin). 5: Isquemia. 6: Patr n vicariantc o circulaci n bronquial. 7: P;itrn asimtrico .
164
desde el hilio a la periferia, siendo de mayor calibre
en los lbulos inferiores que en los superiores. Puede
verse un patrn de vascularizacin pulmonar normal
en cardiopatas con leve sobrecarga de presin, por
obstculo a la salida tanto del ventrculo derecho (es-
tenosis pulmonar) como del izquierdo (estenosis,
coartacin de aorta), y en cortocircuitos de izquierda
a derecha que no sobrepasen la relacin 2: 1 entre el
ventrculo izquierdo y el derecho.
2. Patrn de cortocircuito de izquierda a dere-
cha. -Se produce por una sobrecarga de sangre a las
cavidades derechas y de aqu a las arterias pulmona-
res, dilatando todas sus ramas, dando lugar a lo que
se conoce como circulacin aumentada de tipo activo
o de pltora pulmonar, siendo detectable radiolgi-
camente cuando el porcentaje de sangre cortocircui-
tada es de 2:1.
En los casos de duda, puede servir como punto de
referencia el considerar que el calibre del tronco de la
arteria pulmonar derecha es igual al dimetro de la
trquea, o valorar el signo bronquio-arteria cuando
sea visible, ya que, en condiciones normales, ambas
estructuras, cortadas de travs y vistas de frente , tie-
nen que tener el mismo dimetro. (Fig. 14-4.)
3. Patrn de hipertensin arterial pulmonar.-
Aparece como respuesta del pulmn al exceso de san-
gre que transportan las arterias pulmonares en los
cortocircuitos de izquierda a derecha, haciendo que se
contraigan las arterias perifricas, dotadas de fibras
musculares en sus paredes, para que al disminuir su
calibre aumente la presin y llegue menos sangre. Las
arterias biliares, provistas de paredes elsticas, se di-
latan, y ello motiva un cambio brusco en el calibre
vascular, apareciendo dilatado a nivel biliar y dismi-
nuido perifricamente.
4. Patrn de hipertensin venocapilar.-Tambin
llamada congestin venosa o venocapilar, se manifies-
ta ante el fracaso del miocardio ventricular izquierdo,
Fig. 14-4.- Patrn tpico de pltora pulmonar por comunicacin
inte rauricula r. La arterias pulmo nares est n aumentadas. Obsrvese
el mayor calihrc de la arteria (A ) que el bronq uio aco mpaante (B).
Diagnstico por imagen
con el estancamiento consiguiente de la sangie en las
venas pulmonares, motivando fundamentalmente una
dilatacin de las venas y, posiblemente por causa re-
fleja, una contraccin de las arterias de los lbulos
inferiores, que da lugar a una inversin en la imagen
vascular normal, siendo ahora mayor el calibre de los
vasos en los lbulos superiores que en los inferiores;
de aqu el trmino de circulacin pasiva o redis-
tribucin.
5. Patrn de disminucin de la vasculariza-
cin.-Tambin llamado oligohemia o de isquemia
pulmonar, traduce siempre una disminucin del flujo
pulmonar que, de manera congnita, tiene lugar en el
recin nacido por persistencia de los patrones fetales
o por estenosis o atresia de la arteria pulmonar. (Fi-
gura 14-5.)
6. Patrn vicariante.-Difcil de reconocer, es
complementario del anterior; tiene lugar cuando se
hipertrofian los vasos bronquiales o arteriolas pulmo-
nares, en un intento de compensar el dficit vascular
pulmonar, dando lugar a una imagen reticular difusa,
tenue, que no sigue la distribucin anatmica habitual
de las arterias pulmonares.
7. Patrn asimtrico.-lmplica una diferencia en-
tre la vascularizacin de los dos pulmones, pudiendo
encontrarse en la agenesia de una arteria pulmonar
(generalmente falta la del lado contralateral al arco
artico), en la existencia de una fstula sistemicopul-
monar paliativa por una obstruccin pulmonar, etc.
Debe diferenciarse de la asimetra mnima que tiene
el individuo normal (mayor en el lado derecho).
En cuanto a los grandes v~os, el tronco de la
A .._
Fig. 14-5.- Tetraloga de Fallot con intervencin paliativa de
Blalock-Taussig. La silue ta cardiaca conserva la tpica imagen en
zueco~ con la punta cardiaca levantada y redondeada. El arco ar-
tico derecho (A) desplaza la trquea h!lcia la izquierda (puntas de
flecha) . En el hemitrax izquie rdo pueden verse alteraciones costales
secundarias a la toracotomla (flecha hueca) . El shunt creado con la
pulmonar izquierda (PI) produce asimetra vascular con pulmn is-
qumico derecho y pulmn izquierdo con vasculatura prcticamente
normal.
C. S. Pedrosa y colaboradores
arteria pulmonar normal produce una pequea con-
vexidad a nivel del tercio medio superior del contorno
cardiaco izquierdo. Una prominencia aislada del mis-
mo suele deberse a una dilatacin postestentica de
una estenosis valvular pulmonar, especialmente si se
acompaa de ligera disminucin de la vascularizacin
perifrica pulmonar. Por el contrario, un cono peque-
o o ausente traduce habitualmente lesiones obstruc-
tivas del tracto de salida del ventrculo derecho.
El cayado de Ja aorta produce normalmente una
impronta en el lado izquierdo de Ja trquea y hace que
sta aparezca desviada hacia Ja derecha. La lnea pa-
raartica no siempre es visible en los nios pequeos
y su prominencia indica generalmente una dilatacin
posteste ntica de una coartacin de aorta. El arco
artico derecho produce una imagen en espejo de Ja
anterior.
Cuando existe una aorta pequea, habitualmente
hay disminucin del flujo artico, lo cual puede de-
berse a shunts de izquierda a derecha o a lesiones de
hipoplasia de Ja aorta. El aumento de la aorta puede
ocurrir a nivel de la aorta descendente, lo que se ve
en lesiones estenosantes o insuficiencia de la vlvula
artica, y shunts de izquierda a derecha. La presen-
cia de una dilatacin de toda la aorta torcica debe
sugerir la posibilidad de hipertensin arterial.
B) Hallazgos en ecocardiografa bidimensional
La ecocardiografa bidimensional se ha convertido
actualmente en el principal mtodo diagnstico de las
cardiopatas congnitas, por su inocuidad, ausencia de
irradiacin y facilidad de ejecucin. Su interpretacin
requiere un profundo conocimiento de la anatoma
espacial del corazn, vas de abordaje y familiaridad
con las imgenes obtenidas. (Figs. 14-6 y 14-7.)
4. GRANDES SINDROMES
A) Vascularizacin pulmonar aumentada activa y/o
pasiva
Hay que distinguir dos grandes grupos, los que
presentan clnicamente cianosis y Jos que no la pre-
sentan.
a) Sin cianosis
Se incluyen en este grupo Jos cortocircuitos de
izquierda a derecha, que son las cardiopatas ms fre-
cuentes, produciendo una sobrecarga de volumen o
diastlica, que da Jugar a una di.latacin cardiaca y a
un patrn vascular pulmonar de cortocircuito izquier-
da a derecha, detectable cuando el cortocircuito sea
2: 1. El cortocircuito puede ser a diferentes niveles
(cuadro 2).
Comunicacin interauricular (CIA).-La fisiologa
alterada es similar en todas las variedades del defecto.
La sangre pasa de la aurcula izquierda a Ja derecha,
dilatndola, al igual que al ventrculo derecho, tronco
pulmonar y vasos pulmonares. La aurcula izquierda
165
Cuadro 2
CUADRO DE SHUNTS DE IZQUIERDA A DERECHA
lntracardiaco
Comunicacin interauricular (CIA)
- tipo ostium secundum
- tipo seno venoso
- tipo ostium primum (defecto parcial de cojines
endocrdicos).
Canal atrioventricular comn (defecto completo de co-
jines endocrdicos) (CAV)
Comunicacin interventricular (CIV)
- tipo muscular
- tipo membranoso
Comunicacin ventrculo izquierdo-aurcula derecha
(Gerbode)
Extracardiaco
Ductus arteriosos
Ventana aortopulmonar
Rotura de un aneurisma del seno de Valsalva en ven-
trculo derecho
Fstula arteriovenosa perifrica o coronaria
Retorno venoso anmalo parcial
- supracardiaco
- cardaco
- infracardiaco
no se dilata, y este hallazgo sirve para diferenciarla de
la comunicacin interventricular y del ductus persis-
tente, en los que s est dilatada Ja aurcula izquierda.
La CIA se tolera bastante bien en el recin nacido
y nio pequeo, descubrindose generalmente en los
exmenes rutina~ios preescolares, siendo la cardiopa-
ta congnita ms frecuente del adulto, especialmente
en mujeres, donde hay un predominio de 3:1.
La forma ms frecuente de CIA es el tipo ostium
secundum y su diagnstico depende de Ja visualizacin
del defecto mediante el estudio ecocardiogrfico bidi-
mensional. Radiogrficamente Jos hallazgos dependen
del tamao del shunt. Cuando el shunt es peque-
o, el corazn puede ser de tamao normal. Sin em-
bargo , con shunts grandes existe un aumento im-
portante de la vascularizacin pulmonar, con dilata-
cin de las arterias pulmonares y un aumento de las
cavidades derechas. La aorta suele ser pequea. La
ausencia de crecimiento auricular izquierdo es impor-
tante, ya que puede diferenciar esta anomala de los
defectos interventriculares. (Fig. 14-8.) El corazn
est desplazado a la izquierda en el 56 % de los casos;
el borde derecho est prximo a Ja columna vertebral,
simulando lo que ocurre en los casos de depresin
esternal.
El tipo ostium primum forma parte del complejo
de anomalas de los cojinetes endocrdicos en su for-
ma parcial y se acompaa frecuentemente de defectos
en la vlvula tricspide o en Ja mitral (cleft o
hendidura) . .
Clinicamente presentan la sintomatologa comn a
todos los cortocircuitos, es decir, catarros frecuentes,
polipnea, disnea de esfuerzo, hipodesarrollo, sudora-
cin, palpitaciones y tardamente, si se produce una
166
Fig. 14-6.- A) Corte sagital del abdomen en la unin d e la vena
cava infe rior (VCI) con la aurcula derecha (AD). B) Plano de eje
corto por va paraeste rnal. Ve ntrculo izquierdo (VI). Ve ntrculo
derecho (VD). C) Plano de cua tro cavidades por va apical. Aurcula
de recha (AD). Aurcula izquierda (A l). Ventrculo derecho (VD).
Ve ntrculo izquie rdo (VI). D) Plano de eje largo por va paracstc rnal.
A : Sstole. D : Distole . VD: Ventrculo derecho . VI: Ve ntrculo
izquierd o. A l: Aurcula izquierda. AO: Aon a. El tabique intcrvc n-
lricular es claramente visible entre ambos ventrculos.
Diagnstico por imagen
hipertensin pulmonar con inversin del cortocircuito
(situacin de Eissenme nger) , Ja aparicin de cianosis.
Ecogrficamente se observa: a) el defecto interau-
ricular bajo; b) Ja existencia de una mala implantacin
del plano valvular auriculoventricular, que aparece al
mismo nivel, cuando normalmente Ja tricspide est
ms baja , y c) Ja hendidura en Ja valva anterior de Ja
mitral o medial de Ja tricspide.
Radiogrficamente, los pacientes con un defecto
pa rcial tienen un aspecto similar al del foramen secun-
dum; hay aumento de Ja vascularizacin pulmonar y
de la arteria pulmonar. Las cavidades cardiacas dere-
chas estn aumentadas y Ja aorta es pequea. Cuando
el defecto es completo, puede existir congestin vas-
cular pulmonar y cardiomegalia con una configuracin
supracristal.
Comunicacin interventricular.-Es Ja lesin ms
frecuente de todas las cardiopatas congnitas, repre-
sentando aproximadamente el 25 % de todas ellas. El
defecto del tabique interventricular puede ser una
anomala aislada o formar parte de las cardiopatas
complej as. Segqn la localizacin anatmica del defec-
C. S. Pedrosa y colaboradores
to en relacin con la cresta supraventricular, se dis-
tinguen los supracrestales, que son Jos ms frecuentes,
y los localizados a nivel del tabique muscular.
El paso de Ja sangre del ventrculo izquierdo al
derecho motiva una dilatacin de ste, del tronco pul-
monar, de los vasos pulmonares y de Ja aurcula iz-
quierda, lo que la distingue de la comunicacin inte-
rauricular. La aorta, al recibir menos flujo, es peque-
a, distinguindose as del ductus persistente en que
aparece aumentada.
En los individuos con shunt de pequea signifi-
cacin hemodinmica, la radiografa de trax puede
ser completamente normal. Cuando el shunt es
grande, existe un aumento de las arterias pulmonares
as como un crecimiento de las cavidades izquierdas,
debido a la sobrecarga diastlica, con descenso de Ja
punta cardiaca. La aorta es normal o pequea, lo que
marca la diferencia con el ductus. (Fig. 14-9 A y B.)
Es frecuente Ja hipertensin pulmonar complican-
do la comunicacin interventricular, llegando a pro-
ducirse una situacin de Eissenmenger. En estos casos
aparece cianosis y el tamao cardiaco se hace menor
al disminuir la dilatacin del ventrculo derecho y ser
reemplazada por hipertrofia.
Cuando el defecto interventricular es pequeo
puede pasar inadvertido ecogrficamente.
167
e
-~.--~======--
___ -:::.
---~
APO
B
Fig. 14-7.- A) Plano de eje largo por va supracstcrnal. La aorta
torcica es visible en todo su trayecto (flechas). Troncos suprarticos
(TS). Arteria pulmonar derecha (APD). B) Plano de eje corto por
va supraesternal. Arteria pulmonar derecha (APD). Vena cava su-
perior (VCS). Aorta (A) .
Retorno venoso anmalo parcial.-Puede ocurrir
en forma aislada o acompaando a otras anomalas.
A veces puede verse en radiologa convencional la
imagen que proyectan a nivel del contorno mediast-
nico o intrapulmonar, como en el caso del Sndrome
de Ja cimitarra, por drenaje anmalo de las venas del
lbulo inferior a la cava inferior.
Ductus arteriosus.-En el nio a trmino, el ductus
se suele cerrar de manera funcional por contraccin
muscular en las primeras 24 horas y anatmicamente
por fibrosis subntima y fibrosis en las primeras dos o
tres semanas.
Su persistencia puede llevar en los neonatos a la
insuficiencia cardiaca con distress respiratorio. A ve-
ces es beneficiosa su permeabilidad, especialmente en
las cardiopatas con disminucin del flujo pulmonar,
ya que les sirve de cortocircuito paliativo. El paso de
sangre desde Ja aorta al tronco de la pulmonar produ-
ce una dilatacin de este ltimo, de los vasos pulmo-
 168
A)
B)
Fig. 14-8.-Defectos a nivel del tabique interauricular. Planos de
cuatro cavidades obtenidos por va subheptica. A) Ostium secun-
dum. B) Ostium primum. Aurcula derecha (AD) . Aurcula izquie rda
(AJ). Defecto interauricular (flecha) . Hgado (H).
nares, de la aurcula y del ventrculo izquierdo y de la
aorta ascendente.
Radiogrficamente , si e l shunt es pequeo, pueden
no existir alteraciones en la radiografa de trax. En
Diagnstico por imagen
los casos ms tpicos existe un aumento de la circula-
cin pulmonar, dilatacin de la arteria pulmonar y
crecimiento de las cavidades izquierdas. La aorta pue-
de ser normal pero frecuentemente est aumentada.
Por tanto, en Ja proyeccin posteroanterior existe des-
censo de Ja punta cardiaca por el crecimiento de l ven-
trculo izquierdo, rechazamiento posterior del esfago
por Ja aurcula izquierda y los hallazgos pulmonares
tpicos de los cortocircuitos de izquierda a derecha.
b) Con cianosis
Las lesiones de este grupo se caracterizan po r la
existencia de un shunt intracardiaco (salvo en el caso
del retorno venoso anmalo pulmonar total, que es
extracardiaco) , que permite que afluya un exceso de
sangre a los pulmones y motive el aumento de la
vascularizacin pulmonar, unas veces de tipo activo y
otras pasivo, por fallo miocrdico u obstrucci n al
retorno venoso. Clnicamente se van a manifestar con
cianosis y fallo cardiaco. Se encuadran dentro de este
grupo:
- Transposicin de Jos grandes vasos.
- Ventrculo nico.
- Doble salida del ventrculo derecho.
- Tronco arterioso persistente.
- Drenaje venoso anmalo pulmonar total.
- Atresia tricspide (sin estenosis pulmonar, con
o sin transposicin).
Transposicin de los grandes vasos.- Es la cardio-
pata ms frecuente de aquellas con aumento de la
vascularizacin y cianosis. En la transposicin com-
pleta encontramos una concordancia auriculoventricu-
lar, con una discordancia ventriculoarterial, de tal for-
ma que del ventrculo derecho sale la aorta y del
izquierdo , la arteria pulmonar.
Fig. 14-9 A y B.-A) Comunicacin interventricular. Puede verse
cardiomegalia con una prominencia ll)arcada del cono de la pulmonar
(A P), as como de las arte rias pulmonares en ambos hilios (flechas
largas). El crecimiento auricular izquierdo puede apreciarse por la
doble sombra visible sobre el borde cardiaco derecho, (puntas de
fl echa). Hay borrosidad de las sombras vasculares, sobre todo en el
lado derecho por edema inte rsticial. B) Ecocardiografa. Plano de eje
largo por va subheptica. El defecto interventricular es claramente
visible (flechas). Ventriculo derecho (VD). Ventrculo izquierdo
(VI). Aorta (A). Hgado (H).
C. S. Pedrosa y colaboradores 169

Se establecen as dos circulaciones en paralelo ,

entre la aurcula y el ventrculo derechos, pasando por
todo el organismo a travs qe las arterias y venas
sistmicas, y entre la aurcula y el ventrculo izquier-
dos a travs de la circulacin pulmonar. Si no se crea
una comunicacin entre ambas, la lesin es incompa-
tible con la vida. Generalmente existe un foramen
oval permeable, pero suele ser insuficiente, de aqu la
urgencia que existe en su diagnstico, para realizar a
continuacin una atrioseptostoma paliativa (Rash-
kind) que le permita mantenerse con vida hasta que
se le haga la intervencin correctiva (Mustard, Sen-
ning). Esta comunicacin pe rmite un flujo bidireccio-
nal de derecha a izquierda y viceversa, con lo que la
aorta recibe parte de sangre oxigenada. A veces existe
una amplia comunicacin interauricular, interventri-
cular o entre los grandes vasos, que evita la interven-
cin paliativa.
En los primeros das de la vida, el corazn y la
circulacin pulmonar pueden ser de tamao normal.
Para el radilogo es importante saber que la transpo-
sicin de los grandes vasos es el primer diagnstico a
tener e n cuenta en un recin nacido con cianosis,
incluso con una silueta cardiovascular normal. Des-
pus del nacimiento, cuando aumenta el flujo pulmo-
nar, aparece cardiomegalia con dilatacin de las c-
maras. Existe congestin pulmonar marcada, tanto
activa como pasiva. En un 50 % de los casos, el co-
razn presenta una forma oval o de huevo. Gene- Fig. 14-10.- Transposicin de los grandes vasos. Radiografa an-
ralmente el segmento de la arteria pulmonar es cn- teroposterior mostrando la tpica morfologa ovoide de la silueta
cavo o plano, con estrechez del pedculo vascular su- cardiaca. Ecocardiografa en plano de eje largo por va subheptica.
La aorta (A} nace del ventrculo derecho (VD). La arteria pulmo nar
perior (60 % ), ayudado por la ausencia de timo nor- (AD) nace del ventrculo izquierdo (VI).
mal, que desaparece en estos pacientes (atrofia de
stress).
La vascularizacin aparece aumentada, dependien-
do del tamao de la comunicacin entre las circula-
ciones sistmica y pulmonar. En el mediastino llama temente el segmento pulmonar es cncavo. La vascu-
la atencin que el cayado artico no se visualiza en el larizacin pulmonar est aumentada y en algunos ca-
contorno cardiaco izquierdo, debido a la posicin ms sos existe una ausencia, o estenosis, de una rama
medial de la aorta , y que el hilio izquierdo es ms bajo pulmonar (hemitruncus).
que el derecho , al estar invertida la direccin del tron- Ecocardiogrficamente, se observa un solo vaso
co de la arteria pulmonar, que adems permite un que acabalga e ntre ambos ventrculos y del que surgen
flujo preferencial hacia el pulmn derecho. La desvia- las arterias pulmonares.
cin de la aorta ascendente hacia la derecha produce
una prominencia del borde superior derecho del me-
diastino. En proyeccin lateral, no es infrecuente que B) Vascularizacin pulmonar disminuida
la parte alta de la silueta cardiaca es.t ensanchada
debido a la posicin anterior de la aorta. (Fig. 14-10.)
Se incluyen en este grupo aquellas cardiopatas con
El estudio ecocardiogrfico bidimensional permite
obstruccin al flujo pulmonar y, secundariamente,
hacer el diagnstico, al demostrar la posicin anterior
cortocircuito de derecha a izquierda, con la consi-
de la aorta saliendo del ve ntrculo de recho y la arteria guiente cianosis.
pulmonar del ventrculo izquierdo.
Tronco arterioso persistente.-Se caracteriza por- Tetraloga de Fallot.-Es la cardiopata ciantica
que solamente sale un vaso del corazn. De esta ar- ms frecuente y se caracteriza por una comunicacin
teria parten la circulacin coronaria, la sistmica y la interventricular y una estenosis pulmonar infundibular
pulmonar, y recibe la sangre de ambos ventrculos, en el 90 % de los casos, de tal forma que las presiones
existiendo una comunicacin interventricular. La vl- del ventrculo derecho estn a nivel sistmico, la dex-
vula nica puede tener de dos a seis cspides y fre- traposicin de la aorta tiene poco valor hemodinmico
cuentemente es incompetente. y la hipertrofia ventricular derecha es consecuencia de
Radiolgicamente, existe cardiomegalia, y en un la hipe rtensin del ventrculo derecho. Del 20 al 30 %
30 % de los casos el arco artico es derecho. Frecuen- de los casos se asocia a un arco artico derecho.
170
Cuadro 3
VASCULARIZACION PULMONAR DISMINUIDA
A) Obstruccin en las cavidades derechas (cortocircuito
de derecha a izquierda con cianosis).
l. Tetraloga de Fallot.
2. Sndrome de hipoplasia de ventrculo derecho
- atresia tricspide.
- atresia pulmonar.
- hipoplasia aislada del ventrculo derecho.
3. A nomala de Ebstein.
4. Enfermedad de Uhl.
5. Triloga de Fallo!.
6. Transposicin de los grandes vasos, con estenosis
o atresia de la pulmonar.
7. Ventrculo nico, con estenosis o atresia de la
pulmonar.
B) Hipoplasia o ausencia de arterias pulmonares.
l. Seudotruncus tipo l.
2. Ausencia unilateral de arteria pulmonar.
Swischuk
Clnicamente, la cianosis se manifiesta a partir de
los 4 a 6 meses, salvo que la estenosis sea muy severa,
en cuyo caso se presenta al nacimiento. Los sntomas
incluyen: disnea, hipodesarrollo y tendencia a la po-
sicin en cuclillas (squatting).
Desde el punto de vista hemodinmico, la situa-
cin es secundaria a la estenosis pulmonar que produ-
ce una hipertrofia ventricular derecha.
Radiogrficamente, si la estenosis pulmonar es se-
vera, existe una isquemia pulmonar marcada y el seg-
mento pulmonar es muy cncavo. El tamao cardiaco
es normal; la punta cardiaca se desplaza hacia arriba
y lateralmente, produciendo la tpica configuracin en
zueco. Cuando existe estenosis mnima de la pul-
monar, la nica alteracin radiogrfica importante es
una impronta a nivel de la arteria pulmonar, con dis-
creta disminucin de la vascularizacin pulmonar (Fa-
llot rosado), que puede confundirse con hallazgos nor-
males e n la radiografa de trax. La aorta est aumen-
tada en relacin al grado de estenosis pulmonar, sien-
do normal en los casos de estenosis pequea, mientras
que cuando existe una marcada estenosis la aorta est
aumentada y colocada en el lado derecho entre el 20
y el 30 % de los casos.
La ecocardiografa bidimensional demuestra exis-
tencia del defecto septal, hipertrofia ventricular dere-
cha , acabalgamiento de la aorta y este nosis pulmonar.
Estenosis de la arteria pulmonar.-La ms frecuen-
te es la estenosis de la propia vlvula, si bien, en
ocasiones, puede ser supravalvular, y en otras infun-
dibular. En la mayor parte de los casos de estenosis
de la vlvula, la vascularizacin es normal. Cuando
hay shunt de derecha a izquierda asociado , hay vas-
cularidad disminuida. Estos casos son ms raros. La
mayor parte de los casos son asintomticos y no tienen
cianosis. La radiografa de trax puede ser normal.
Con lesiones pronunciadas hay prominencia mar-
cada del cono de la pulmonar; con aumento de ve n-
trculo derecho. En la radiografa lateral puede verse
la ocupacin del espacio retro_stern~J por el.aumento
Diagnstico por imagen
combinado del ventrculo derecho y de Ja arteria pul-
monar. La dilatacin postestentica del tronco de la
arteria pulmonar y de la rama izquierda, o de ambas,
est presente en el 90 % de los casos de estenosis
valvular. No infrecuentemente hay un aumento de Ja
perfusin en el pulmn izquierdo, debido a flujo pre-
ferencial de la sangre a travs del agujero estenosado.
La imagen bidimensional es Ja de una vlvula en-
grosada poco mvil , observndose la dilatacin po-
testentica.
C) Con vascularizacin pulmonar normal
Las lesiones obstructivas de ventrculo izquierdo y
aorta suelen cursar con una vascularizacin pulmonar
normal, al igual que las lesiones obstructivas leves de
la arteria pulmonar, aunque la severidad de la obs-
truccin en las cavidades izquierdas hace que sea una
cardiopata muy grave en el recin nacido, con fallo
retrgrado y presencia de un patrn vascular de hi-
pertensin venocapilar (circulacin pasiva). Las lesio-
nes ms frecuentes se presentan en el cuadro si-
guiente:
Cuadro 4
VASCULARIDAD PULMONAR NORMAL
O DE HIPERTENSION VENOCAPILAR
A) Obstruccin salida ventrculo izquierdo
- Estenosis artica.
- Coartacin artica. .
- Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo.
- Interrupcin del arco artico cor triatriatum.
B) Lesiones endomiocrdicas izquierdas
- Fibroelastosis endocrdica.
- Cardiomiopatas.
- Coronaria izquierda aberrante.
C) Lesiones vasculares del lado derecho
- Estenosis de la pulmonar.
- Insuficiencia pulmonar.
- Insuficiencia tricspide.
Modificado de Swischuk
Lesiones obstructivas izquierdas .-La estenosis
artica puede localizarse a nivel subvalvular, valvular
y supra valvular, siendo la ecocardiografa bidimensio-
nal quien la pone de manifiesto. La coartacin de aorta
se divide clsicamente en preductal o infantil y post-
ductal o del adulto, siendo ms frecuente esta ltima.
La forma preductal es ms grave, dando lugar-a una
insuficie ncia cardiaca izquierda. El tipo infantil es me-
nos frecuente; el rea de la estenosis est prxima al
ductus, pudiendo existir una autntica atresia artica
entre el ductus y la arteria subclavia izquierda. La
coartacin es larga y se asocia a defecto del tabique
(31 % ) , transposicin (10 % ), existiendo un ductus
permeable en la inmensa mayora de los casos.
Hemodinmicamente, la coartacin del adulto _pro-
C. S. Pedrosa y colaboradores
duce sobrecarga sistlica, existiendo adems sobrecar-
ga diastlica cuando hay insuficiencia asociada por
una vlvula bicspide (30-80 % ) . Existe hipertrofia
ventricular izquierda y dilatacin artica pre y postes-
tentica. La circulacin colateral se desarrolla funda-
mentalmente a partir de las intercostales de la cuarta
a la octava, mamarias internas y arterias periescapu-
lares. El tipo infantil presenta, adems de sobrecarga
ventricular izquierda, hipertensin pulmonar y creci-
miento ventricular derecho. Clnicamente, la coarta-
cin preductal es la causa ms frecuente de insuficien-
cia cardiaca izquierda despus de la primera semana
de vida, existiendo elevada mortalidad atribuible a las
anomalas cardiacas mayores asociadas. En la coarta-
cin del adulto, los pacientes tienen pocos sntomas y
la lesin se descubre con motivo de una hipertensin,
un soplo o una anormalidad radiogrfica.
En la radiografa del lactante se observan cardio-
megalia y signos de insuficiencia cardiaca izquierda
(en caso de existir pltora hay que sospechar un cor-
tocircuito adicional). La aorta no muestra las altera-
ciones tpicas que aparecen en el nio mayor o en el
adulto, aunque la aorta descendente puede estar si-
tuada, anormalmente, ms a la izquierda de la colum-
na vertebral.
171
Radiogrficamente, la coartacin del adulto pre-
senta hallazgos similares a la estenosis artica, con
dilatacin de la aorta ascendente y signos de creci-
miento ventricular izquierdo , con descenso de la punta
cardiaca. Puede haber cardiomegalia en las fases de
descompensacin.
La configuracin de la aorta debe estudiarse cui-
dadosamente, pues en el 90 % de los casos existen
alteraciones de la misma. La dilatacin preestentica
y postestentica de la aorta dibujan una figura en 3
en el borde izquierdo de la misma, que puede ser vista
en radiografa posteroanterior o en oblicua anterior
izquierda. Este hallazgo radiogrfico puede aparecer
excepcionalmente sin que exista coartacin, siendo
debido en estos casos a la visualizacin del llamado
istmo artico. El botn artico est en ocasiones
alto , bajo o aplanado. El esofagograma puede mostrar
una doble indentacin, correspondiendo la superior al
arco artico y la inferior a la dilatacin posteste ntica.
Las muescas costales secundarias a la presencia de
circulacin colateral afectan fundame ntalmente a las
costillas cuarta a octava. Es rara su visualizacin antes
de los 7-8 aos de edad. En la proyeccin lateral
pueden verse las arterias mamarias dilatadas, como
una sombra retroesternal con borde ondulante.
 15
EL TORAX: CARDIOPATIAS
ADQUIRIDAS
DR. C. S. PEDROSA

La mayor parte de las cardiopatas adquiridas se

l. RECUERDO ANATOMICO dividen por la relacin cardiotorcica en dos gran-
2. SEMIOLOGIA CARDIACA des grupos. Un grupo en el cual existe corazn normal
o una cardiomegalia ligera con una relacin cardioto-
3. GRANDES SINDROMES rcica inferior a 0,55 y un segundo grupo en el que
hay cardiomegalia importante con relacin cardioto-
rcica superior a 0,55.

l. RECUERDO ANATOMICO Cuadro 1

E n la figura 15-1 puede verse un recuerdo anat- LESIONES CARDIACAS CON CORAZON NORMAL
O CARDIOMEGALIA MINIMA (SIN DESCOMPENSACION)
mico de la proyeccin pa. de trax.
RELACION CARDIOTORACICA < 0,55
Tamao cardiaco.-El tamao cardiaco es difcil
de evaluar si no es subjetivamente. Como regla ms - Estenosis artica
simple se puede utilizar la relacin cardiotorcica, - Hipertensin sistmica
que es la que existe entre el dimetro transverso ma- - Estenosis mitral
- Infarto miocrdico agudo
yor del trax y el corazn. Normalmente, el dimetro - Miocardiopata restrictiva
del corazn debe ser un 50 % del dimetro transverso - Pericarditis constrictiva
del trax. (Fig. 15-1.)
LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS CON
CARDIOMEGALIA MODERADA O MARCADA

RELACION CARDIOTORACICA > 0,55

- Insuficiencia artica
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia tricspide
- Miocardiopata congestiva
- Derrame pericrdico

Newell, Higgins y Keller

La existencia de un corazn pequeo no suele tener

Fig. 15-1.-Anatoma cardiaca normal. l: Arco artico. 2: Cono
de la arteria pulmonar principal. 3: Ventrculo izquierdo. 4: Aorta
ascendente . 5: Aurcula derecha. Relacin cardiotorcica normal. El
dimetro transverso del corazn (A+B) ha de ser igual o menor que
la mitad del dimetro transverso mayor del trax (DI).
importancia clnica. Sin embargo, se puede ver cora-
zn de tamao ms bien pequeo en individuos nor-
males, en pacie ntes con enfisema, as como en enfer-
medades con caquexia, tales como carcinoma disemi-
nado, linfoma, colitis ulcerativa, anorexia ne rviosa,
esclerodermia y tuberculosis. Menos frecuentemente
puede verse en casos de enfermedad de Adison y en
problemas de deshidratacin como en nios con
diarrea severa, regresando el corazn a tamao nor-
C. S. Pedrosa y colaboradores
mal despus de la reposicin de lquidos. La silueta
cardiaca puede ser de tamao ms bien pequeo en
pacientes con pericarditis constrictiva.
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
La mayor parte de las alteraciones que demuestran
la presencia de cardiopata se basan en el estudio del
crecimiento de las diferentes cavidades cardiacas, as
como de los grandes troncos.
A) Crecimiento de cavidades
a) Crec:.niento de aurcula derecha.-La aurcula
derecha (AD) forma parte del borde cardiaco dere-
cho. Es difcil evaluar su crecimiento. En general, el
borde cardiaco se hace muy prominente sobre el cam-
po pulmonar derecho. (Fig. 15-2.) En radiografa la-
teral la aurcula crecida ocupa el espacio retroesternal.
Las causas de crecimiento auricular derecho son
las siguientes:
Cuadro 2
CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO.
CAUSAS
l. Obstruccin e insuficiencia de la vlvula tricspide
2. Shunts a la aurcula derecha
- Drenaje venoso anmalo
- Comunicacin interauricular
shunt del ventrculo izquierdo a la aurcula derecha
3. Estenosis e insuficiencia de la vlvula pulmonar
4. Hipertensin pulmonar
5. Tumores de la aurcula derecha
6. Miocardiopata del lado derecho
7. Enfermedad de Ebstein
b) Aurcula izquierda (Al).-La aurcula izquierda
es visible en la radiografa como una doble sombra
que aparece por el borde cardiaco derecho (puede
llegar al izquierdo). Esta doble sombra coincide mu-
chas veces con el borde cardiaco derecho, y puede
confundirse con crecimiento de la raz de la aorta. En
el borde cardiaco izquierdo, el aumentq de la aurcula
izquierda se manifiesta por el abultamiento producido
por la orejuela que, en ocasiones, es claramente visi-
ble, pero en otras solamente produce una rectificacin
del borde cardiaco izquierdo, tambin llamado mi-
tralizacin del borde. La orejuela prominente es
prcticamente sinnima de enfermedad reumtica mi-
tral.
En proyeccin lateral el crecimiento posterior se
demuestra por el desplazamiento del esfago hacia
atrs, que puede llegar a comprimirlo, produciendo
disfagia. Habitualme nte el desplazamie nto es hacia
la derecha y hacia atrs, pero ocasionalmente puede
ser hacia la izquierda. El desplazamiento hacia arri-
ba del bronquio izquierdo es tpico del crecimie nto
173
Fig. 15-2.-Marcada cardiomegalia por enfermedad rumtica
polivalvular. La aurcula izquierda (flechas curvas) puede verse como
una doble sombra de gran tamao por dentro de la silueta cardiaca.
La aurcula derecha (flechas rectas) forma el borde cardiaco derecho.
La orejuela izquierda (O) produce una gran prominencia en el borde
cardiaco izquierdo, que tambin presenta crecimiento ventricular (V).
La aorta es visible a nivel del arco (A).
de la aurcula izquierda, que puede llegar a producir
un ngulo carinal de hasta 180", as como el desplaza-
miento de la aorta descendente hacia la izquierda (sig-
no de Bedford). Este signo es particularmente til en
gente joven, ya que en adultos la elongacin rtica
que .acompaa a la arteriosclerosis puede ser respon-
sable de la desviacin. (Fig. 15-3.)
Las causas de crecimiento auricular izquierdo estn
reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO.
CAUSAS
l. Estenosis e insuficiencia mitral
2. Estenosis e insuficiencia artica
3. Enfermedad isqumica cardiaca
4. Miocardiopata
5. Tumores de aurcula izquierda
6. Hipertensin sistmica
7. Shunt a nivel
- Ventricular
- Ductus persistente
- Ventana aortopulmonar
c) Ventrculo derecho (VD).-La visualizacin ra-
diolgica de crecimiento ventricular derecho general-
mente es secundaria a la presencia de dilatacin. Salvo
en algunas miocardiopatas hipertrficas, el <:recimien-
to no es visible en la hipertrofia y la presencia de
cardiomegalia es prcticamente sinnima de la presen-
cia de dilatacin cardiaca, aunque por otra parte sta
siempre acompaa a la hipertrofia.
174 Diagnstico por imagen

Fig. 15-3.-Signos radiolgicos de crecimiento au ricular izquierdo en estenosis mitral. 1: Proyeccin pa . mos1rando una doble sombra en
el contorno cardiaco derecho (flechas huecas) correspondiente a la aurcula izquierda . La orejuela izda. (0) tambin esl aumen1ada. Hay
d esplazamiento de la aorta descendente hacia la izquierda por la aurcula izquierda crecid a (flecha slida). El cono de la pulmonar es promincnlc
(P). Los vasos d e los lb ulos superiores se ven dilatados (flechas largas) . 2: Proyeccin lateral mostrando el desplazamiento hacia alrs y
comp resin del esfa go to rcico (puntas de flech a) por la aurcula izquierda crecida. El ventrculo derecho (V) rellena el espacio rct rocstcrnal.

Generalmente el ventrculo derecho se desplaza C uadro 4

hacia arriba y hacia afuera produciendo prominencia
en el borde izquierdo y elevando el pice. Cuando el CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO.
CAUSAS
crecimiento es francamente masivo, existe una rota-
cin del ventrculo izquierdo hacia arriba, hacia afuera l. Shunts auriculares
y hacia atrs, con lo cual el ventrculo derecho pasa a 2. Hipertensin arterial pulmonar
formar parte del borde cardiaco izquierdo. En la ra- 3. Hipertensin venosa pulmonar
diografa lateral puede verse la ocupacin del espacio 4. Fallot
retroesternal, con silueta cardiaca que llega a contac- 5. Insuficiencia tricspide
6. Estenosis e insuficiencia pulmonar
tar con el esternn. La presencia de signos de hiper- 7. Cor pulmonale
tensin arterial pulmonar puede ser utilizada como 8. Anomala de Ebstein
evidencia secundaria de la existencia de crecimiento 9. Comunicacin interventricular
ventricular derecho .
Las causas de crecimiento ventricular derecho es-
tn reflej adas en el cuadro 4.
prominente en el borde posterior cardiaco que so-
d) Ventrculo izquierdo (Vl). - Cuando el ventr- brepasa el borde posterior de la vena cava inferior.
culo izquierdo crece, su eje mayor se agranda, con Hay signos indirectos como una aorta ascendente
lo que existe un desplazamiento hacia abajo del pi- prominente, y signos de hipertensin venosa pulmo-
ce cardiaco. Asimismo , como crece hacia atrs, pro- nar sin aparente crecimiento auricular izquierdo im-
duce en la radiografa lateral una convexidad muy portante. (Fig. 15-4 A.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 175

Cuadro 6

CRECIMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR.

CAUSAS

l. Shunt de izquierda a derecha

2. Hipertensin pulmonar de cualquier causa
3. Estenosis pulmonar
4. Insuficiencia pulmonar
5. Dilatacin idioptica
6. Aneurisma (sndrome de Marfan)

f) Aorta ascendente.-La aorta ascendente forma

Fig. 15-4 A.- Ejemplo tpico de crecimiento ventricular izquie rdo
en doble lesin artica. La punta cardiaca desciende considerable-
mente por debajo del diafragma izdo. (flecha). Puede verse asimismo
elongacin moderada de toda la aorta to rcica (flechas curvas).
el borde cardiaco derecho superior a la altura de la
vena cava. A partir de los 40 aos la aorta comienza
a elongarse y, por tanto, a aumentar su tamao, lo
que disminuye el espacio retroestemal areo en radio-
grafa lateral. La diferencia entre elongacin de toda
la a.o rta y la dilatacin de la aorta ascendente no
sic::mpre es fcil de hacer. La aorta prominente en su
zona ascendente es frecuente en la estenosis artica,
donde puede ser la nica alteracin encontrada. (Fig.
15-4 B.) Por el contrario, en la insuficiencia artica es
ms frecuente la dilatacin de toda la aorta ascendente
incluido el arco. Cuando se ve dilatacin de toda la
aorta torcica puede deberse a afectacin de la pared
artica, generalmente por otras causas, como aneuris-
ma disecante de la aorta. Las calcificaciones se ven
frecuentemente en aneurisma sifiltico, sobre todo en

Cuadro 5

CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO.

CAUSAS

l. Estenosis e insuficiencia artica

2. Insuficiencia mitral
3. Hipertensin arte rial
4. Enfermedad isqumica cardiaca
5. Miocardiopatias izquierdas
6. Shunts aortopulmonares
7. Atresia tricspide
8. Coartacin
9. Miocardiopatas
10. Comunicacin interventricular

e) Arteria pulmonar principal (AP).-En la pro-

yeccin pa. de trax el tronco de la arteria pulmonar
ocupa el rea entre el arco artico y la zona de la
aurcula izquierda. En nios, el contorno es frecuen-
temente convexo, pero esta convexidad va desapare-
ciendo a medida que la edad avanza.
Fig. 15-4 8.- Elongacin de la aorta ascendente en cs1c nosis
artica . La aorta presenta una dilatacin considerable en su parte
ascendente (A). Sin embargo. la aorta descendente es de caracters-
ticas normales (flecha fina ). El ventrculo izquierdo (V) es promincn-
le y su punta cardiaca (flecha grande) descie nde por debajo del
diafragma izquierdo.
176 Diagnstico por imagen

la ascendente, y tambin se pueden presentar en di- Cuadro 9

seccin crnica, en aneurisma del seno de Valsalva, DILATACION DE VENA CAVA SUPERIOR.
as como en arteriopatas. CAUSAS

A) AUMENTO DE PRESION VENOSA O DE AURICULA

DERECHA
Cuadro 7 l. Fallo cardiaco derecho
2. Estenosis e insuficiencia tricspide
CRECIMIENTO DE LA AORTA ASCENDENTE. 3. Pericarditis constrictiva
CAUSAS 4. Tamponamiento cardiaco
5. Miocardiopata restrictiva derecha
l. Elongacin de la aorta 6. Tumores de aurcula derecha
2. Estenosis artica 7. Mediastinitis
3. Insuficiencia artica
4. Aneurisma disecante de la aorta B) AUMENTO DEL FLUJO VENOSO
5. Sndrome de Marfan l. Drenaje pulmonar venoso anmalo parcial o total
6. Hipertensin
7. Coartacin
8. Situacin de Fallot i) Vena cigos.-La vena cigos asciende por la
9. Aortitis (reumtica, sfilis, Takayasu)
10. Arteriosclerosis.
gotiera paravertebral derecha y se dirige hacia delante
para entrar por detrs a la vena cava superior. La
porcin horizontal ltima de la misma se visualiza
como una sombra redondeada en el ngulo traqueo-
bronquial derecho. Cuando est dilatada aparece ma-
g) Arco artico.-El arco artico tambin se elon- yor de 10 mm, en posicin posteroanterior, y 16 mm
ga despus de los 40 aos, desplazndose hacia afuera en posicin supino.
y comprimiendo y desplazando la trquea hacia la
derecha. Es frecuente la presencia de placas calcifica-
das a nivel del arco artico. Cuadro 10

DILATACION DE VENA ACIGOS.

CAUSAS

Cuadro 8 l. Presin atrial derecha o venosa aume ntada como en

el caso de la vena cava superior
ELONGACION AORTICA. 2. Aumento del flujo
CAUSAS 3. Obstruccin venosa portal
4. Obstruccin de la vena cava superior
l. Hipertensin sistmica 5. Ausencia de vena cava inferior
2. Ateroma 6. Aneurisma congnito
3. Insuficiencia artica
4. Ductus
5. Fallot
6. Arteritis
7. Diseccin artica B) Calcificaciones

a) Vlvula artica.- La calcificacin de la vlvula

La hipertensin arterial sistmica produce elonga-
cin de toda la aorta torcica. La diseccin artica,
que comienza habitualmente a nivel de la subclavia
izquierda y desciende entrando incluso dentro del ab-
domen, tambin puede presentarla a lo largo de toda
la aorta descendente. En estos casos, el derrame pleu-
ral es frecuente. El aneurisma traumtico ocurre ms
frecuentemente a nivel del arco artico distal. Ocasio-
nalmente la lesin pasa desapercibida y posteriormen-
te se ve, aos ms tarde, dilatacin en el lado izquier-
do con formacin sacular aneurismtica.
h) Vena cava superior (VCS).-La vena cava su-
perior forma la parte alta del borde derecho de la
silueta cardiovascular. A veces puede ser desplazada
por una aorta dilatada, pero generalmente la dilata-
cin de la ves es debida a la presencia de presin
aumentada o aumento del flujo; las causas estn re-
flejadas en el cuadro siguiente:
artica est superpuesta a la columna en la proyeccin
pa. por lo que no es visible. En la radiografa lateral
puede verse a mitad de camino entre el borde cardiaco
posterior y anterior. Si se traza una lnea que, pasando
por la bifurcacin traqueal, llegue hasta el ngulo
esternodiafragmtico anterior, la vlvula artica que-
da por delante mientras que la vlvula mitral queda
por detrs.
b) Vlvula mitral.-La calcificacin de la vlvula
mitral en proyeccin pa. es difcil de ver porque queda
justo a la izquierda de la columna. Sin embargo, si la
aurcula izquierda est crecida, puede llegar a verse
la calcificacin. En la proyeccin lateral, la vlvula
mitral est por debajo de la lnea mencionada que
pasa de la bifurcacin traqueal al borde anterior dia-
fragmtico . La calcificacin de la vlvula mitral e~
prcticamente siempre secundaria a enfermedad reu-
mtica. Es ms frecuente en hombres y aumenta su
incidencia con la edad. Se ve en lesiones combinadas
C. S. Pedrosa y colaboradores
o en estenosis mitral, siendo rara en insuficiencia mi-
tral predominante. Prcticamente todos los hombres
por encima de la edad de 50 aos que tengan estenosis
mitral tienen vlvula calcificada.
Existe otra calcificacin frecuente que es la supra-
valvular o tambin llamada anular, que ocurre en la
edad adulta, mucho ms frecuente en mujeres; se ve
en la enfermedad de Paget y probablemente en dia-
betes. Se asocia frecuentemente a estenosis artica.
Parece ser asimismo 10 veces ms frecuente en enfer-
mos con calcificacin de las valvas articas. Es una
calcificacin en forma circular o de U o C abierta,
correspondiente al anillo de la mitral. Generalmente
es asintomtica, si bien cuando es masiva puede pro-
ducir insuficiencia mitral.
c) Calcificacin de la pared de la aurcula izquier-
da.-Generalmente es secundaria a la presencia de
afectacin reumtica severa con trombosis mural en
mujeres de edad media y aparece radiogrficamente
como varias lneas curvas o rectas de un grosor de
varios milmetros situadas en la pared auricular. Se ve
mejor en radiografa lateral en la parte superoposte-
rior de la aurcula izquierda. A veces, si existe gran
calcificacin, puede verse incluso en proyeccin pos-
teroanterior. Hay evidencia de que estos enfermos
padecen siempre insuficiencia mitral, que parece tener
cierta importancia en la etiologa de estas lesiones, ya
que la calcificacin ms importante ocurre en la parte
posterosuperior del atrio izquierdo al nivel donde cho-
ca el jet de la insuficiencia mitral (parche de
McCallum).
d) Pericardio.-Las calcificaciones pericrdicas re-
sultan de la organizacin de exudado o sangre en saco
pericrdico, que puede estar asociada o no con peri-
carditis constrictiva. La pericarditis constrictiva es ms
frecuente en tuberculosis. Sin embargo, pueden verse
placas calcificadas pericrdicas en el 5 % de los pa-
cientes con enfermedad reumtica crnica. La c;alcifi-
cacin es ms densa en la zona de los surcos interven-
triculares y auriculoventriculares.
C) Hallazgos pulmonares en las cardiopatas
adquiridas
a) Hipertensin venosa.-Cuando existe obstculo
al flujo ms all de los capilares pulmonares, es decir,
en las venas pulmonares o en el corazn izquierdo, la
presin aumenta en las venas pulmonares, producin-
dose la llamada hipertensin venosa o hipertensin
venocapilar.
Hallazgos radiolgicos.-E1 hallazgo ms tempra-
no en la hipertensin venosa es la llamada redistribu-
cin, es decir, la dilatacin de los vasos de las zonas
altas del pulmn con vasos normales en las zonas
basales. (Fig. 15-5.) Estos hallazgos ocurren a partir
de una presin de 15 a 20 mm de Hg.
177
Cuadro 11
HIPERTENSION VENOSA.
CAUSAS
l. Enfermedad de la vlvula mitral (estenosis y/o in-
suficiencia)
2. Fallo del ventrculo izquierdo
3. Lesin artica (estenosis y/o insuficiencia)
4. Hipertensin
5. Enfermedad isqumica cardiaca
6. Coartacin
7. Miocardiopata
8. Pericarditis constrictiva
9. Enfermedad venooclusiva de las venas pulmonares
a) ldioptica
b) Secundaria a mediastinitis, infiltracin tumoral
10. Aurcula izquierda
a) Mixoma
b) Cor triatriatum
Jefferson y Rees
Los hallazgos radiolgicos incluyen en primer lugar
la presencia de lneas septales de Kerley A y B. Las
lneas B de Kerley son horizontales, rectas, como de
unos 4 mm de anchas y aproximadamente entre 1 y 3
cm de largas. Se ven ms frecuentemente en los senos
costodiafragmticos, pero a veces llegan a verse hasta
la zona media del pulmn sin que se observen en los
lbulos superiores. Estas lneas responden al engrosa-
miento de los septos interlobulares. En nios se ven
ms frecuentemente en la parte anterior de los pul-
mones (visible en la radiografa lateral).
Las lneas septales de Kerley A son lneas densas,
rectas o ligeramente anguladas, hasta de unos 4 5
cm de longitud, que pueden verse en cualquier zona
y que tienen tendencia a dirigirse hacia el hilio. En
radiografa lateral son muy claramente visibles en el
espacio retroesternal.
La presencia de edema intersticial produce tam-
bin borramiento de los vasos segmentarios debido a
la existencia de edema peribronquial y perivascular.
Esto es ms frecuente alrededor de la zona de hilio,
ya que el lquido se acumula en el tejido conectivo
que existe a este nivel. Los bronquios cortados a tra-
vs pueden presentar, por edema, engrosamiento de
la pared (bronchial cuffing).
Edema alveolar.-Cuando la presin venosa alcan-
za los 30 mm de Hg el lquido sobrepasa el espacio
intersticial y escapa rellenando los alvolos pulmona-
res, produciendo un patrn alveolar tpico , con lesio-
nes condensantes, mal definidas, de bordes impreci-
sos, que tienden a coalescer y que pueden aparecer
en cualquier rea de los pulmones. Tienen tendencia
a la aparicin y desaparicin rpida y a cambiar inclu-
so de localizacin en el parnquima pulmonar. La
forma radiolgica ms tpica es la llamada en alas de
mariposa, en la que las condensaciones por el lquido
se agrupan de forma perihiliar dejando libres las par-
tes perifricas de ambos pulmones. (Fig. 15-6.) Oca-
sionalmente esta sombra en alas de mariposa puede
ser unilateral.
178 Diagnstico por imagen

Fig. 15-5.- 1: Hemosiderosis pulmonar secundaria en estenosis mitral. Se aprecian numerosos ndulos de pequesimo tamao y densidad
aumentada distribuidos por los campos pulmonares con cierta predisposicin perihiliar. 2: Redistri bucin vascular en estenosis mitral mnima.
La aurcula izquie rda se ve mnimamente dilatada en el borde cardaco derecho (flecha corta) . Los vasos de los lbulos superiores (flechas
largas) estn dilatados e n comparacin con los lbulos inferiores (flechas curvas). 3: Edema intersticial en enfermo con infarto de miocardio
agudo. Lneas de Kerley Ben Ja base izquie rda (puntas de flechas), lneas de Kerley A distribuidas por todo el parnquima pulmonar (flechas).
as como borrosidad de las sombras hilia res (H), que presentan muy mala definicin de las sombras vasculares (flecha gruesa).

Cambios crnicos.-La presencia de hipertensin

pulmonar crnica puede asociarse a depsito local de
hemosiderina en Jos alvolos, produciendo la llamada
hemosiderosis pulmonar secundaria. Radiogrfica-
mente se traduce en la presencia de un moteado
denso, difuso y fino por Jos campos pulmonares. (Fi-
gura 15-5.)
En hipertensin venosa pulmonar , cuando el ede-
ma intraalveolar se organiza, se puede producir la
formacin heterotpica de hueso que se define por la
presencia de ndulos densos, ovales o redondeados,
entre 1 y 10 mm de dimetro, agrupados en la zona
de las bases pulmonares y que pueden aumentar len-
tamente en tamao y nmero. Estos ndulos osifica-
dos pulmonares son ms frecuentes en la enfermedad
mitral que en lesiones ventriculares izquierdas.
b) Hipertensin arterial pulmonar.-Se habla de
hipertensin arterial pulmonar cuando la presin sis-
tlica en Ja arteria pulmonar sobrepasa Jos 30 mm de
Hg. Puede ser debida a lesionesque afectan el rbol
arterial pulmonar, a Ja presencia de shunt central o
tambin secundario a la hipertensin venosa pulmo-
Fig. 15-6.- Edema alveolar agudo en enfermo con infa rto de
nar. Adems existen causas no cardiacas debidas a la miocardio. Las lesiones alveolares existe ntes adoptan una disposici n
hipoxia crnica y a enfemedades difusas del pulmn. perihiliar.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 12
IIlPERTENSION ARTERIAL PULMONAR.
CAUSAS
A) HIPOXIA CRONICA
l. Obstruccin de las vas areas
2. Deformidad torcica severa
3. Obesidad (sndrome de Pickwick)
4. Enfermedad de Monge
5. Enfermedades neuromusculares
6. Fibrotrax extenso
B) ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA
l. Enfisema
2. Bronquitis crnica
3. Bronquiectasias
4. Mucoviscidosis
5. Fibrosis intersticial
6. Linfangitis carcinomatosa
7. Infeccin crnica severa
C) ENFERMEDAD CARDIACA ARTERIAL
l. Tromboembolismo pulmonar
2. Arteritis
3. Shunts izquierda-derecha (situacin de Eisenmenger)
4. Hipertensin venocapilar prolongada
5. Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
6. Shunt ventriculoatrial (hidrocefalia)
7. Esquistosomiasis
8. Drogas
9. Hipertensin pulmonar primaria o idioptica
Reeder y Felson, Jefferson y Rees
Los hallazgos radiolgicos tpicos son la presencia
de dilatacin del tronco de la arteria pulmonar y de
los troncos de las dos arterias principales con estre-
chamiento marcado de las arterias pulmonares pe-
rifricas.
El diagnstico radiolgico de las diferentes causas
de hipertensin arterial pulmonar es difcil. En el caso
del tromboembolismo pulmonar masivo, a los hallaz- .
gos tpicos de la hipertensin pulmonar puede aadir-
se la presencia de infartos recientes o cicatrices de
infartos antiguos, engrosamientos ple1uales y asime-
tra de la distribucin vascular que sugiera el diag-
nstico.
La presencia de cor pu/mona/e como causa de la
hipertensin pulmonar arterial puede ser detectada
radiogrficamente si existen hallazgos pulmonares que
demuestran la presencia de enfermedad que afecte a
la funcin y/o a la estructura del pulmn. Las causas
fundamentales que van a producir cor pulmonale in-
. elu yen enfermedad crnica obstructiva pulmonar,
bronquitis enfisematosa, enfermedad parenquimatosa
pulmonar difusa, engrosamientos pleurales marcados
y deformidad marcada de la caja torcica como cifoes-
coliosis, toracoplastias, etc.
179
3. GRANDES SINDROMES
A) Lesin mitral
En el adulto la lesin mitral es prcticamente siem-
pre secundaria a enfermedad reumtica, aunque pue-
de ocurrir en casos del sndrome del mixoma atrial.
Generalmente la vlvula se estrecha a lo largo del
tiempo, en ms de 10 aos , pudiendo ocurrir en 20 6
30 aos. En las fases tardas es frecuente la calcifica-
cin, sobre todo en las comisuras.
El signo radiolgico ms tpico es el crecimiento
auricular izquierdo. Puede no estar presente hasta en
un 2 % de los casos con obstruccin importante. El
aumento de la aurcula es ligero en un 60 % de los
casos y moderado en un 36 % . La redistribucin de
los vasos de las zonas superiores de los pulmones
puede no verse en aproximadamente un 6 % de los
casos. En fases tardas puede haber aumento de la
resistencia pulmonar vascular con estrechamiento de
los vasos segmentarios, dilatacin del cono de la pul-
monar y de las arterias principales (hipertensin pul-
monar arterial). (Fig. 15-7.)
La ecocardiografa en modo M es diagnstica. H a-
bitualmente demuestra un aplanamiento de la pen-
diente E-F, es decir, la pendiente diastlica, as como
engrosamiento de las valvas y, prcticamente en el
90 % de los pacientes, movimiento concordante, es
decir, paralelo de las valvas anterior y posterior du-
rante el distole. El modo bidimensional permite me-
dir el rea valvular.
La insuficiencia mitral puede obedecer a muchas
causas, de las cuales las ms frecuentes son: la enfer-
medad reumtica, la endocarditis bacteriana, la enfer-
medad isqumica cardiaca con disfuncin de los
msculos papilares, la miocardiopata funcional secun-
daria a dilatacin ventricular izquierda, las miocardio-
patas y el mixoma atrial.
Fig. 15-7.-Lesi n mitrartica . La combinacin en esta enferma
de lesin mitral y a rtica produce marcada cardiomegalia con un
ventrculo izquierdo prominente (V). Gran aurcula izq uierda (flechas
largas) , redistribucin (flechas cortas) y elevacin del bronq uio iz-
quierdo (flecha curva) . En la base derecha pueden verse algunas
lneas de Kerley (puntas. de fl echa).
180
La radiologa puede mostrar en casos de insuficien-
cia mnima un corazn normal. Cuando la insuficien-
cia es moderada o marcada, el corazn generalmente
se dilata. La dilatacin de la aurcula izquierda es
grande, llegando a poder ser aneurisma!, sobre todo
en los casos de insuficiencia asociada a cierto grado
de estenosis. Los hallazgos pulmonares son menos
frecuentes que en la estenosis mitral, excepto en los
casos agudos, como la rotura del msculo papilar o de
cuerda tendnea, en los que se pueden presentar le-
siones pulmonares importantes con edema intersticial,
etc. La calcificacin de la vlvula mitral es frecuente
y asimismo se puede encontrar calcificacin de la pa-
red auricular. La aorta es pequea a menos que exista
lesin artica asociada. La presencia de crecimiento
ventricular izquierdo con cardiomegalia, con una re-
lacin cardiotorcica superior a 0,55 es indicativa de
que la lesin de la vlvula mitral es predominantemen-
te de insuficiencia.
Los hallazgos ecocardiogrficos en modo M, cuan-
do la insuficiencia mitral es de origen reumtico, pue-
den ser indistinguibles de los de la estenosis mitral.
El tumor cardiaco ms frecuente es el mixoma in-
traauricular, ms frecuente en la aurcula izquierda.
Habitualmente son tumores pedunculados, que se
mueven libremente dentro de la aurcula izquierda. Se
prolapsan a travs de la vlvula mitral durante el dis-
tole y son rechazados hacia la aurcula izquierda du-
rante el sstole ventricular. El ultrasonido muestra un
conglomerado denso de ecos que aparecen caracters-
ticamente, durante la distole, dentro del orificio mi-
tral, justo por debajo del eco de la vlvula anterior
mitral, cambiando hacia la aurcula durante el sstole.
En raras ocasiones suelen ser ssiles y por tanto no se
prolapsan en el orificio mitral. La ecografa bidimen-
sional es francamente til, ya que puede demostrar de
forma directa la imagen de la masa intracardiaca.
B) Lesin artica
La estenosis aislada de la vlvula artica es cong-
nita en aproximadamente el 90 % de los casos. Exis-
ten dos tipos, uno con fusin congnita de las valvas
con orificio estentico, que aparece habitualmente en
la niez, presenta vlvula bicspide y produce fallo
ventricular izquierdo. El segundo tipo incluye vlvula
bicspide que no es obstructiva en las fases iniciales,
pero que se funde y produce obstruccin tarde, en la
vida, y que frecuentemente calcifica.
La radiologa mostrar un corazn que general-
mente no est aumentado, pero presenta un borde
cardiaco izquierdo prominente, ms o menos redon-
deado, con una punta descendida. Se suele ver dila-
tacin postestentica de la aorta ascendente. Puede
existir discreto grado de aumento de aurcula izquier-
da; pero si es definidamente grande se debe sospechar
la presencia de lesin mitral acompaante. La radio-
grafa puede mostrar calcificacin valvular, lo que ge-
neralmente indica que existe un gradiente aortoven-
tricular superior a 50 mm de Hg. La presencia radio-
Diagnstico por imagen
grfica de hipertensin venosa pulmonar o cardiome-
galia moderada con una relacin cardiotorcica supe-
rior a 0,55 indica estenosis artica descompensada o
critica.
La ecocardiografa es frecuentemente diagnstica
mostrando valvas engrosadas, aumento del grosor de
las paredes del ventriculo izquierdo en la fase diast-
lica final, y contraccin hiperdinmica cuando est en
fase de compensacin.
La insuficiencia artica puede ser debida a lesiones
propiamente valvulares, como ocurre en la endocar-
ditis reumtica o bacteriana. Tambin ocurre en la
espondilitis anquilopoytica y sndrome de Reiter, s-
filis, artritis reumatoide, artritis psorsica, artritis en
colitis ulcerativa, arteritis de clulas gigantes, policon-
dritis recidivante, mucopolisacaridosis, etc.
El cuadro radiolgico depende de si se trata de una
lesin aguda o crnica. En la lesin aguda el corazn
puede al comienzo no estar aumentado. En las formas
crnicas, el aumento cardiaco es prcticamente la re-
gla. El ventriculo se hace muy grande y prominente,
descendiendo la punta hacia abajo. Puede haber dis-
creto aumento de la aurcula izquierda, aunque si la
orejuela tambin est dilatada se debe sospechar la
presencia de lesin mitral asociada. La calcificacin
de la vlvula es menos frecuente en insuficiencia pura
que en la combinada con estenosis. La dilatacin de
la aorta ocupa toda la aorta torcica o por lo menos
hasta el arco artico, mientras que en la estenosis est
habitualmente dilatada la aorta ascendente. Cuando
existe marcada dilatacin en un joven, debe sospe-
charse la posibilidad de sndrome de Marfan y/o alte-
raciones similares.
En la ecocardiografa puede verse aumento de la
raz artica del ventrculo izquierdo. A nivel de la
vlvula mitral puede verse flutter diastlico de la valva
anterior.
C) Enfermedad isqumica cardiaca
La enfermedad isqumica cardiaca es habitualmen-
te secundaria a la presencia de arteriosclerosis gene-
ralizada, pero tambin puede ser debida a la presencia
de lesiones arteriticas como poliarteritis nodosa y
sifiltica.
Hallazgos radiolgicos
Infarto de miocardio.-EI infarto de miocardio
agudo puede ocurrir en cualquier edad, situndose su
mayor incidencia en la sexta dcada en hombres y en
la sptima en mujeres. Un 10 % aproximadamente
ocurre en pacientes entre los 18 y los 40 aos de edad.
Desde el punto de vista radiogrfico el tamao
cardiaco es, en la mayora de los individuos, normal.
Cuando hay cardiomegalia es frecuentemente mnima
(relacin cardiotorcica menor de 0,55), pudiendo ob-
servarse cierto grado de cardiomegalia hasta en un
40 % de los pacientes con infarto de miocardio agudo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
La circulacin pulmonar suele ser normal. Puede
observarse hipertensin venosa pulmonar en las 24
horas iniciales despus del infarto entre 30 y 50 % de
los pacientes, frecuentemente con ausencia de cardio-
megalia importante.
Complicaciones.-La rotura septal ventricular
ocurre entre el 1 y 2 % de los pacientes que mueren
de infarto de miocardio. Suele ocurrir entre 4 y 21
das despus de la aparicin del episodio de infarto,
pero tambin puede ocurrir en las primeras 24 horas.
La rotura de los msculos papilares ocurre ms
frecuentemente con infartos posteriores o diafragm-
ticos, afectando habitualmente el msculo papilar pos-
teromedial, aunque tambin se han visto en el mscu-
lo anterior.
Radiogrficamente aparece edema pulmonar brus-
co, generalmente en pacientes que tienen un corazn
normal o discretamente aumentado.
El aneurisma ventricular puede dividirse en aneu-
risma verdadero y falso . El aneurisma verdadero es
ms frecuentemente el resultado de la obstruccin de
la arteria coronaria descendente anterior izquierda o
de una de sus ramas, y afecta fundamentalmente a las
porciones anterolateral o apical del ventrculo izquier-
do. Desde el punto de vista radiogrfico muchos aneu-
rismas verdaderos pueden presentarse con una radio-
grafa normal. Cuando existe prominencia en el borde
cardiaco, est localizada habitualmente en el izquier-
JUL. 82
Fig. 15-8.-Evolucin de infarto de miocardio agudo a aneurisma ventricu lar. La radiografa obte nida al ingreso del paciente con infarto
de miocardio agudo, presenta cardiomega!ia mo derada sin signos pulmo nares de insuficiencia cardiaca . La radiografa obtenida siete meses ms
tarde muestra la aparicin de un tercer mogul en el borde cardiaco izquierdo por aneurisma ve ntricular (lech as).
181
do, siendo en radiografa lateral anterior en posicin,
con doble densidad al superponerse al corazn. (Fig.
15-8.) En casos crnicos se puede observar la calcifi-
cacin en la pared del aneurisma.
Los falsos aneurismas son el resultado de la con-
tencin de una rotura ventricular por el pericardio
visceral y parietal.
Los estudios isotpicos han demostrado su utilidad
en la enfermedad coronaria aguda.
La captacin aumentada de un radioistopo por
una rea de infarto de miocardio es lo que se deno-
mina scintigrafa de infarto vido (a vid infarct, hot
spot). Para esta tcnica se utilizan los pirofosfatos
marcados con Tc99 . (Fig. 15-9.) La captacin de este
istopo est directamente relacionada al grado de
dao tisular que existe. La sensibilidad del mtodo es
muy buena, alrededor del 96 % en estudios realizados
entre 12 horas y 6 das despus del comienzo de los
sntomas, mientras que la inmensa mayora de los
pacientes que no tienen infarto agudo de miocardio
presentan un estudio normal. El estudio es anormal
en ms del 89 % de los pacientes con infarto de mio-
cardio probado.
Conducta ante el infarto agudo de miocardio
La conducta ante estos enfermos est resumida en
el cuadro 13.
182 Diagnstico por imagen

. ~.;,

'.
.<~
... ,. , .
~

Fig. 15-9.- Radiologa en in farto agudo de miocardio. 1: Explo-

rncin isotpica. Estudio a las dos horas de la inyeccin de pirofosfato
de tecnecio Te"'. Captacin marcada del istopo por el rea de infarto Fig. 15-10.-Coronariografa con tcnica digital en enfermo con
(signo del doughnout o infarto vido) (flecha) . historia previa de infarto de miocardio. Estenosis marcada ( 90 % )
de la coronaria derecha (flechas). (Cortesa de General Electric.)

reas isqumicas irrigadas por vasos coronarios con

Cuadro 13 estenosis significativas. El estudio permite analizar el
CONDUCTA ANTE EL INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO grosor de la pared ventricular, los cambios de la cavi-
dad ventricular en reposo y ejercicio, la actividad pul-
monar, as como la identificacin de cicatrices.
~ECG ? En los ltimos aos la dilatacin de las arterias
coronarias, la denominada angioplastia por va arte-
Trax < 6 horas > 12 horas rial, desarrollada por Gruntzizg, permite el tratamien-

Stop Talio-201
/ Tc99m Pirofosfato
to no quirrgico de las estenosis coronarias con balo-
nes dilatables.

Cuadro 14

\/ Estreptoquinasa (?)
CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD ISQUEMICA
CRONICA

Trax Pa y lateral

Enfermedad isqumica crnica. - Se trata en gene-

ral de enfermos con historia de angina. El corazn
presenta cardiomegalia en un 30 % de los pacientes
/
? /

Talio 201 (perfusin)

'
ECG (esfuerzo)

+ -----.::.... .
Coronariografa

Angiocardiografa Tc- 99m

\
con angina, de severidad suficiente para indicarse la
coronariografa. Los hallazgos radiolgicos incluyen
crecimiento ventricular izquierdo y elongacin ar-
tica.
t
Stop Angioplastia Ciruga Stop
La exploracin de eleccin en el diagnstico de
enfermedad coronaria crnica es la coronariografa ,
que permite la demostracin de las obstrucciones par-
cia les o completas de las arterias coronarias y la eva- D) Miocardiopatas
luacin de estos pacientes con vistas a la realizacin
de procedimientos de by-pass. (Fig. 15-10.) Las miocardiopatas primarias son enfermedades
de causa desconocida que afectan al msculo cardiaco.
Los estudios isotpicos juegan un papel importante
Hay tres tipos fundamentales:
en la evaluacin de pacientes con enfe rmedad crnica.
El talio combinado con el test coronario de esfuerzo La miocardiopata congestiva en la que hay dificul-
puede mostrar captacin disminuida del istopo en tades a la contraccin miocrdica. Radiolgicamente
C. S. Pedrosa y colaboradores 183

puede verse cardiomegalia con crecimiento ventricular
izquierdo. El corazn puede llegar a ser de gran ta-
mao, en cuyo caso todas las cavidades cardiacas pa-
recen aumentadas. El tamao del arco artico suele
ser pequeo. En los campos pulmonares pueden verse
signos de hipertensin venosa pulmonar.
La miocardiopata hipertrfica es una alteracin
hereditaria de causa desconocida en la que existe un
llenado diastlico alterado con obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo. La radiologa de-
muestra un tamao cardiaco normal (en aproximada-
mente un 30 % de los pacientes) en el que parece
existir crecimiento ventricular izquierdo. Con frecuen-
cia el borde superior, la parte ms alta del borde
ventricular izquierdo, presenta un bulto aumentado
(third mogul) debido al engrosamiento de la parte alta
del septo ventricular. (Fig. 15-11.) Su diagnstico di-
ferencial puede verse en el cuadro siguiente:
Cuadro 15
CAUSAS DE THIRD MOGUL
derrame pericrdico acompaante y los ptllmones per-
manecen con poca circulacil;l visible. Ocasionalmente
las radiografas simples son similares a las de la insu-
ficiencia mitral. Los hallazgos ecocardiogrficos en
esta entidad no son especficos.
E) Enfermedad pericrdica
La ausencia congnita del pericardio puede ser par-
cial o total, siendo ms frecuente en el lado izquierdo.
Pueden existir anomalas congnitas asociadas. Los
hallazgos radiogrficos muestran desplazamiento de la
silueta cardiaca hacia el lado izquierdo y un contorno
izquierdo anormal que hace que se incluya dentro de
las llamadas tercera joroba del borde izquierdo o third
mogul, con un corazn de tipo globular debido a la
levo-rotacin que presenta. Recientemente la tomo-
grafa computarizada ha sido sugerida como mtodo
que puede demostrar claramente esta alteracin.
Las causas de derrame pericrdico se resumen en
el cuadro 16.

FRECUENTES
l. Aneurisma de ventrculo izquierdo
2. Orejuela izquierda grande
3. Tumor mediastnico
4. Resto tmico
5. Quiste hidatdico pericrdico o miocrdico

MENOS FRECUENTES
l. Miocardiopata hipertrfica
2. Aneurisma de Valsalva izquierdo
3. Tumor cardiaco
4. Transposicin corregida

5. Anomala de Ebstein
6. Ausencia congnita de pericardio

Modificado de Reeder y Felson

La miocardiopata restrictiva es la ms rara de los

tres tipos, tambin se caracteriza por relleno diastlico
alterado. Puede simular pericarditis constrictiva.
Radiogrficamente, el corazn puede estar aumen-
tado de tamao o ser normal; suele haber hallazgos
radiolgicos que sugieran insuficiencia mitral. Hay dos
formas fundamentales . La fibroelastosis endocrdica
es una enfermedad congnita que afecta al lado iz-
quierdo y que produce insuficiencia cardiaca conges-
tiva en el primer ao de la vida. Radiogrficamente,
son nios con tamao cardiaco considerable en el que
puede verse dilatacin auricular izquierda. Los pul-
mones pueden presentar signos de hipertensin veno-
sa pulmonar, edema o ser incluso normales. El diag-
nstico diferencial incluye miocarditis, coartacin, en-
fermedades de depsito y nacimiento de la arteria
coronaria izquierda del tronco de la arteria pulmonar.
La fibrosis endomiocrdica es una enfermedad que
afecta a nios y adultos jvenes. Parece ser endmica
en algunos pases de clima caliente y hmedo. Radio- Fig. 15-11.-Miocardiopata hipertrfica. Existe descenso de la
punta cardiaca por hipertrofia ventricular izquierda (flecha corta), as
grficamente aparece ascitis, hepatomegalia y cardio- como prominencia del cono de salida del ventrculo izquierdo (flecha
megalia, que puede ser considerable. Puede haber larga). Puede verse cierto grado de redistribucin vascular.
184 Diagnstico por imagen

Cuadro 16 vasculares y con ngulos cardiofrnicos agudos entre

el corazn y los diafragmas. Puede verse ensancha-
DERRAME PERICARDICO
miento del pedculo vascular debido a la acumulacin
CAUSAS FRECUENTES de lquido alrededor de la aorta ascendente y del tron-
co de la arteria pulmonar. La imagen ms tpica es de
l. Inflamatorias
un corazn grande, globular, con una cardiomegalia
a) Virales
b) Tuberculosis
exagerada en relacin a la vascularidad pulmonar que
e) Enfermedad reumtica es normal. (Fig. 15-12.)
El estudio de la grasa epicrdica es importante en
2. Colagenosis (lupus, artritis reumatoide, esclerodermia,
periarteritis nodosa)
el diagnstico de pericarditis con derrame. Las dos
capas del pericardio normal pueden verse en radiogra-
3. Traumatismos fa lateral como una lnea fina en la regin retroester-
a) Accidente nal, sobre todo si se utiliza un tiempo corto de expo-
b) Yatrognicos (cat teres, marcapasos, etc.)
e) Postciruga cardiaca
sicin. Cuando esta lnea es superior a los 2 mm es
prcticamente diagnstica de la existencia de lquido
4. Tumorales o engrosamiento pericrdico. (Fig. 15-12.)
a) Metstasis La ecocardiografa es diagnstica demostrando l-
b) Linfoma
quido en el saco pericrdico representado por la se-
S. Uremia paracin de los ecos pericrdicos y epicrdicos. (Fig.
6. Postinfarto de miocardio 15-13.) En ecografa bidimensional el corazn puede
(sndrome de Dressler) verse flotando dentro del pericardio. La cantidad de
7. Fallo cardiaco lquido pericrdico puede ser evaluada por signos
ecocardiogrficos.
Modificado de Reeder y Felson, Jefferson y Ree Rees La tomografa computarizada puede ser til de-
mostrando la presencia de una densidad agua alrede-
El derrame pericrdico es difcil de diagnosticar por dor del corazn entre la grasa epicrdica y pericrdica.
radiografa simple. Sin embargo, su diagnstico es E l lquido puede ser de densidad ms alta que el agua
francamente sencillo por medio de la ecocardiografa , cuando existe pericarditis maligna. E l diagnstico di-
que se ha convertido en el mtodo de eleccin. En la ferencial con pericardio muy engrosado tambin es a
cavidad pe ricrdica normalmente existen entre 15 y 30 veces difcil.
mm de lquido y hacen falta entre 250 y 500 mm para
que se vean cambios radiogrficos en el tamao de la
silueta cardiaca o en su forma. Conducta ante el derrame pericrdico
El hallazgo radiogrfico ms importante es la pre-
sencia de cambios rpidos en el tamao del corazn La conducta radiolgica en el derrame pericrdico
en radiografas seriadas, sin que se vean trastornos est resumida en el cuadro 17.

Fig. 15-12.-Dc rrame pe ricrdico agudo . La

silueta cardiaca est aumentada con contornos
globulosos y sin aparente alteracin de la vascu-
latura pulmonar. Existe d errame pleu ral izquier- o
do (D). La proyecci n lateral muestra la existen-
cia de una de nsidad po r lquido claramente deli-
mitada por la grasa subepicrdica (puntas de
fl echa).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 15-13.-Demostracin ecogrfica de derrame pericrdico por
carcinoma metasttico de la mama . Por fuera de la silueta cardiaca
(C) puede verse una banda sonotransparente. por derrame pericr-
dico considerable (L). en el que existen mltiples implantes metast-
ticos (flechas). (Cortesa Dra. Segui. Valencia .)
Cuadro 17
CONDUCTA ANTE EL DERRAME PERICARDICO
Trax PA lateral
Ecocardiograma
:..,~ ~
Trata miento Hemopericardio ?
TAC . - - - - -
La pericarditis constrictiva es una complicacin de
la fase de curacin de cualquier tipo de pericarditis,
aunque ms frecuentemente de la tuberculosa. Las
causas estn reflejadas en el cuadro 18.
185
Cuadro 18
PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
CAUSAS
l. Tuberculosis
2. Radiote rapia
3. Infeccin pigena
4. Pericarditis viral
5. Traumtica
6. Uremia
7. Drogas (Ergotamina, Metisergide)
Modificado de Reeder y Felson
La pericarditis constrictiva es secundaria a la orga-
nizacin de exudados pericrdicos que lleva a la con-
traccin fibrosa y a la calcificacin, que impide pos-
teriormente el relleno adecuado del corazn. La afec-
tacin es mxima en los surcos auriculoventriculares.
La mayor parte de los pacientes presentan alteracio-
nes de la silueta cardiaca, la calcificacin aparece
aproximadamente en el 50 % de los pacientes y se ve
mejor en la radiografa lateral. Ocasionalmente de-
bido a la falta de relleno diastlico adecuado, hay
dilatacin de la vena cava superior y de la vena cigos.
Los signos ecocardiogrficos de la pericarditis
constrictiva no son totalmente diagnsticos, si bien
son sugestivos de la misma la presencia de engrosa-
miento pericrdico y movimiento septal paradjico.
Recienteme nte se ha sealado el valor de la tomo-
grafa computarizada para el diagnstico diferencial.
Los hallazgos del TAC incluyen una distensin des-
proporcionada de la vena cava inferior. E n la pericar-
ditis constrictiva el tamao de la cava inferior puede
llegar hasta 3 veces el tamao de la aorta.
El engrosamiento pericrdico tambin es visible,
pudiendo ocasionalmente encontrarse calcificaciones,
si bien la demostracin de engrosamiento pericrdico
por TAC no quiere sistemticamente decir que existe
tamponamiento cardiaco. (Fig. 15-14.) ~a presencia
de calcio indica la existencia de enfermedad pericr-
dica, pero no significa que hemodinmicamente st-a
sea significativa, y parece ser ms til la demostracin
de la constriccin alrededor de los orificios de la cava
y del surco atrioventricular los llamados torniquetes
pericrdicos.
Fig. 15-14.- Pericarditis constrictiva por radiacin en linfoma.
Los cortes del TAC muestran engrosamiento pericrdico alrededor
de la silueta cardiaca (puntas de flecha).

EL ABDOMEN:
ANATOMIA RADIOGRAFICA. TECNICAS
ANATOMIA
RADIOGRAFICA
DR . C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Radiologa convencional
B)TAC
C) Anatoma ultrasonogrfica
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Radiologa convencional
La radiografa simple en posicin supino permite
estudiar la forma y tamao del hgado, del bazo y de
ambos riones. En el lado derecho puede verse la
sombra homognea del hgado, cuyo borde superior
est formado por el diafragma, mientras que el infe-
rior est representado por una lnea oblicua, de fuera
a dentro y de abajo a arriba. El borde anterolateral
del hgado, llamado ngulo heptico, se ve enlama-
yora de los pacientes. El bazo se sita en el lado
izquierdo, y tiene una longitud aproximada de 10 a 15
cm. Ambos riones se ven fcilmente. El izquierdo
est situado un poco ms alto que el derecho, y es un
poco ms grande e incluso ms ancho. El eje mayor
de los riones es discretamente oblicuo hacia dentro
en ambos polos superiores, con los inferiores algo
separados de la columna. (Fig. 16-1.)
A ambos lados de la columna, y dirigindose obli-
cuamente hacia abajo , pueden verse las sombras pro-
ducidas por ambos ms"ulos psoas , que se pierden al
llegar a la regin de la cresta ilaca. En la zona de la
pelvis menor se visualiza la vejiga urinaria, sobre todo
si est distendida, debido a la grasa que la rodea. La
16
prstata no es normalmente visible. Los vasos abdo-
minales tampoco son visibles, excepto en individuos
mayores, en los que pueden presentar placas calcifi-
cadas, tanto en la aorta como en sus ramas, e incluso
en las arterias del bazo, riones e hgado. En la zona
central del abdomen se puede ver frecuentemente gas,
situado en la regin media del estmago. El individuo
adulto normal suele tener gas en el estmago y en el
colon, donde se ve generalmente mezclado con heces.
Ocasionalmente, pueden verse mfnimas cantidades de
gas en el intestino delgado. En radiografas efectuadas
en bipedestacin suele existir una burbuja area por
debajo del diafragma izquierdo, al desplazarse todo el
gas gstrico a la parte ms alta: El espacio entre la
cara inferior del diafragma y el fundus gstrico mide
aproximadamente unos 5 mm.
Es importante conocer la anatoma del flanco . Ha-
bitualmente pueden verse cuatro bandas radiotrans-
parentes, con espacios ms densos entre ellas. La ms
ancha, larga e interna de las zonas claras es la banda
que corresponde a la capa grasa extraperitoneal, tam-
bin llamada properitoneal. El borde interno de
esta capa est constituido por el peritoneo parietal, y
et externo, por el msculo transverso del abdomen.
Las otras capas, ms exteriores, estn constituidas por
los msculos oblicuo interno y externo y la grasa que
los separa. (Fig. 16-2.)
Desde un punto de vista anatmico, la cavidad
peritoneal puede dividirse en dos grandes regiones,
divididas por el mesocolon transverso, la suprameso-
clica y la inframesoclica. La regin supramesoclica
incluye los espacios subfrnicos derecho e izquierdo,
el espacio subheptico, el saco menor y el espacio
periesplnico. El espacio inframesoclico incluye las
dos gotieras paraclicas, derecha e izquierda, el espa-
cio plvico y la porcin central del abdomen, dividida
por la raz del mesenterio en Jos espacios infraclicos
derecho e izquierdo. La comunicacin entre los dife-
rentes espacios sigue unos patrones, comprobados por
peritoneografa, de Ja mxima importancia, como ms
adelante se comentar.
C. S. Pedrosa y colaboradores
BM
t-- ,...__CD~
RO
B)TAC
Siguiendo a Balfe , se puede estudiar el conjunto
del abdomen en doce reas diferentes.
Area 1: Unin esofagogstrica.-En los cortes to-
mogrficos del abdomen superior, el hiato esofgico
suele ide ntificarse como una estructura redondeada ,
de 2 3 cm de dimetro, justo por delante de la aorta.
Ocasionalmente puede verse en su interior aire o ba rio
administrado oralmente. A este nivel , y por detrs,
pueden verse ambas cruras diafragmticas, la derecha
ms larga, ms gruesa y orientada coronalmente. El
esfago pasa anterior a la crura izquierda, que perma-
nece en contacto con la aorta, pero posterior a la crura
derecha.
En la parte posterior hay una zona del estmago
en contacto con la crura diafragmtica izquierda, en
la que suele verse grasa, debido a que tiene un curso
paralelo al plano del corte. La parte posterior del
estmago forma e l techo del receso superior del saco
menor. A este mismo nive l, el peritoneo rodea la
superficie diafragmtica del bazo para formar e l espa-
187
Fig. 16-1.-Anatoma normal en el abdomen
simple. El abdomen simple permite visualizar
ambas siluetas renales (RO y RI) gracias a la
grasa que las rodea. Ambos msculos psoas son
claramente visibles hasta su entrada en la pelvis
(flechas curvas). Medial a ambos riones pueden
verse las cruras diafragmticas (CD). En el ab-
domen superior es visible la sombra del bazo (B)
as como la sombra heptica terminando en el
ngulo heptico inferior (flechas huecas). La gra
sa existente entre el borde posterior heptico y
el rin derecho produce la visualizacin de la
bolsa de Morison (BM). En los flancos puede
verse una lnea radiotransparcnte. que cruza la
cresta ilaca , producida po r la grasa propcritoneal
(GP). que en el lado derecho separa la pared
abdominal del ciego (CI). En la parte ms supe-
rior de la radiografa puede verse el fundus gs-
trico (FG) como una sombra redondeada y den-
sa, mientras que e n el lado derecho se ve parcial
mente la fosa suprarrenal (puntas de flecha) .
cio periesplnico. Entre los dos espacios estn, en
ntimo contacto con la pared gstrica posterior , la
porcin no peritonealizada del bazo y el ligamento
gastroesplnico. Al mismo nivel, y en el lado derecho ,
suelen verse la cpula diafragmtica y parte de los
lbulos hepticos derecho e izquierdo.
En ocasiones, puede verse a este nivel el propio
ligamento falciformt: .
Area 2: Hilio esplnico.-El hilio del bazo se sita
en la unin del ligamento gastroespl nico con el liga-
mento esplenorrenal. Contiene la arteria y vena es-
plnica, as como la cola del pncreas. En individuos
normales jvenes, la arteria esplnica es anterior y
ceflica a la vena. Sin embargo, en individuos de ms
edad puede ser tortuosa y cambiar marcadamente de
posicin. En estos cortes slo es visible la cola del
pncreas. La vena esplnica corre por detrs del cuer-
po pancretico, existiendo un plano graso entre ambas
que puede sugerir un conducto pancretico dilatado si
no se conoce esta caracterstica.
En estos cortes se puede ver frecuenteme nte la
parte superior de las ramas lateral y medial de la
188 Diagnstico por imagen

' : :

Fig. 16-2.-Anatoma del naneo. En el esqu.ema puede verse

cmo el peritoneo (puntas de fl echa) est limitado externamente por
la grasa properitoneal (GP). Externos a Ja grasa properitoneal se
e ncue ntran los msculos de Ja pared abdominal , transverso (T) , obli-
cuo interno (1), oblicuo externo (E). Un corte localizado de tomo-
grafa axial computarizada al mismo n i~el de muestra cmo Ja grasa properitoneal (GP) avanza _hacia adelante formando parte del naneo.
Externos a ella pueden ve rse los tres musculos de Ja pared abdom_mal (T. I:E .). El peritoneo panela) (puntas de fl echa) se une al peritoneo
poste rior (puntas_ de flecha ) >ara formar la fasc1a lateroconal, en ~t rma relacin co!l e l coln descendente (CD). La unin de ambos peritoneos
hacia at rs constituye la Casera penrre nal (flechas largas). Los musculos de Ja regin poste rior son claramente visibles, psoas (PS) cuadrado
lumbar (O) y dorsal a ncho (D) . El recto anterior (R), es visible en la pared anterior del abdomen. '

glndula adre nal izquierda, que se encuentra en la
grasa pe rirre nal , po sterior a la vena esplnica.
(Fig. 16-3.)
Area 3: Porta hepatis.-Es el rea de la superficie
visceral del hgado anterior al lbulo caudado , donde
se encuentra n situadas la vena porta, la arteria hep-
tica, la va biliar y ramas del plexo nervioso celaco.
Su longitud cefalocaudal es aproximadamente de 3
cm. E n la parte ms alta de la porta hepatis puede
verse la parte inferior de la cisura del ligamento ve-
noso. E l lbulo caudado del hgado se sita entre esta
cisura y la vena cava inferior. No suele haber plano
graso entre la superficie anterior de la vena cava y la
parte posterior del lbulo caudado , pero , dada la me-
nor de nsidad de la vena, sta es habitualmente visible.
La cisura del ligamento teres, que est dirigida en
sentido sagital, se ve a este nivel y se contina infe-
romedialmente hacia el ombligo. La grasa e n esa ci-
sura puede ser continua con la grasa existente en la
raz del ligamento falciforme , que es anterior al seg-
mento lateral del lbulo izquierdo. Cuando se identi-
fican estructuras biliares en la porta hepatis, se trata
generalme nte de reas o segmentos de los hepticos
izquierdo y de recho, si bie n ms abajo, a nivel de la
vena porta, se puede ver habitualmente el heptico
comn.
Los cortes efectuados en la parte ms baja de la
porta hepatis muestran un caudado mucho ms pe-
queo , y aqu ya existe un plano graso entre la vena
cava y la vena porta. A este nivel se sita el foramen
de Winslow. A nterior a Ja vena porta est Ja arteria
heptica. El conducto heptico comn no se indenti-
fica frecuentemente , pero se encuentra situado e n la
superficie anterior de la porta hepatis y lateral a la
arteria heptica. A la derecha de la porta hepatis
suelen verse dos muescas, la anterior a nivel de la
cisura interlobar verdadera, delimitando el margen
lateral del lbulo caudado. Los cortes obtenidos e ntre
2 y 4 cm ms abajo muestran la vescula biliar prcti-
camente con la misma orientacin que la cisura inter-
lobar. En ocasiones, la tomografa computarizada
puede demostrar una arteria heptica derecha nacien-
do de la mesentrica o directamente de la aorta.
En estos cortes suele verse la glndula adrenal
derecha inmediatamente posterior a la vena cava in-
ferior. La rama lateral suele verse en ntima relacin
con la superficie posteromedial del lbulo heptico
derecho. Tambin se ve en estos cortes, en situacin
anterior, el cuerpo gstrico, cuya forma y posicin
C. S. Pedrosa y colaboradores 189

depende fundamentalmente del tamao del lbulo he-
ptico izquierdo, que presenta grandes variaciones.
(Fig. 16-3.)
Area 4: Fosa de la vescula biliar.-En la mayora
de los individuos la fosa de la vescula biliar es una
muesca de profundidad variable en la parte anterior
de la superficie visceral del hgado. Suele situarse en-
tre 2 y 3 cm caudal a la porta hepatis. El cuello y el
cstico son las estructuras ms posteromediales, mien-
tras que, segn se va descendiendo en el abdomen,
aparece ms anterolateralmente el fundus. El duode-
no descendente se encuentra inmediatamente medial
al cuello de la vescula biliar. En estos cortes, puede
verse el duodeno postbulbar, que se dirige directa-
mente hacia atrs, y pasa lateral a la cabeza del pn-
creas y medial a la vescula biliar, llegando prctica-
mente a una situacin anterior a la vena renal derecha
o a la pelvis renal. Las relaciones de la vescula biliar
con la flexura heptica del colon son variables. A nivel
de la fosa de la vescula biliar, la cavidad peritoneal
se extiende entre el margen anterolateral del rin y
el hgado , para formar la fosa hepatorrenal o bolsa de
Morison, que frecuentemente es la primera zona don-

Fig. 16-3.- Anatoma axial del abdomen por TAC. Corte 1: Realizado a nivel de la cpula diafragmtica. Muestra la sombra heptica en
el lado derecho con la cisura del ligamento teres (LT)" que termina en su parte ms anterior en el ligamento falci forme (lechas) . Sobre la
sombra heptica pueden verse tenuemente las venas suprahepticas (VS). Anterior a la JI (AO} puede verse el esfago con una pequea
cantidad de aire (ES) . Posterior a la aorta pueden verse la sombra redondeada de la cigos (AZ) y de la hemicigos (HZ). Por delante del
bazo (B) puede verse el espacio gastroesplnico (punta de lecha}. Corte 2: Un poco ms abajo puede verse el fundus gstrico (FG)
continundose hacia adelante con el cuerpo gstrico. Entre el hgado y el estmago se e ncue ntra el espacio del ligamento gastroheptico
(lechas}, que contiene en su interior una sombra densa producida por la arteria gstrica izquierda (AGI). Lateral a l puede verse el lbulo
cuadrado del hgado (LCU) y por debajo la cisura del ligamento venoso (LV). Corte 3: A nivel del hilio esplnico puede verse una arteria
esplnica redundante (AE} as como un segmento de la vena esplnica (VE) posterior al cuerpo del pncreas (P). En la parte anterior izquierda
puede verse el coln descendente (CD), mientras la zona medial est ocupada por el estmago (EST). En el lado derecho se inicia la visualizacin
de la vescula biliar (VB} y del coln ascendente (CA}. Vena porta (VP). Corte 4: La vescula biliar es visible , en toda su totalidad, con el
coln ascedente (CA) y el antro gstrico (AG) . Anterior al cuerpo del estmago puede verse la grasa extraperitoneal de la raz del ligamento
falciforme (puntas de flecha} . Se visualizan ambas adrenales (AD y Al) as como la flexura esplnica del colon (FE). Tambin se comienza a
visualizar e l polo superior del rin izquierdo (RI). (Contina ilustracin.)
190 Diagnstico por imagen

Fig. 163. (Com.)-Corte 5: La arteria he ptica (AH) es claramente visible en la porta hepatis. La arteria esplnica (fl echas cortas) se
visualiza dirigi ndose hacia el hilio esplnico. Ambas cruras diafragmticas (CR ) aparecen por delante y lateralmente a la ao rta (AO). Corte
6: Un corte inmediatamente inferior al ante rior muestra la arteria heptica . la vena porta (VP) as como la vena cava infe rior (VCJ). Entre
ambas se sita el lbulo caudado de l hgado (LC). Corte 7: El ri n derecho es ya claramente visible as como el izquierdo. El paciente p resenta
un pequeo tumor adrenal (T) asinto m tico. Corte 8: El espacio de Mo rison. entre el borde heptico poste rio r y el rin d erecho. es claramente
visible (puntas de flecha). Medial al duodeno (D) y lateral a la vena porta (VP) puede verse una sombra radio tra nsparente pequea y redondeada
correspondiente al coldoco (CO ). La vena espl nica es visible prcticame nte e n toda su lo ngitud (flechas pequeas) .

de se detecta lquido libre intraperitoneal. (Figs. 16-3
y 16-4.)
Area 5: Cabeza pancretica.- Ocupa, en la mayo
ra de los pacientes, el mismo nivel que la vena cava
inferior en su unin con la vena renal izquierda. Los
cortes para visualizar la cabeza pancretica deben ser
realizados con contraste en el duodeno para mejor
definir las relaciones de la misma.
Por detrs de la cabeza pancretica, en ntima re
lacin y con un plano graso que las separa, est la
vena cava inferior, y, en el borde lateral de la cabeza
pancretica, por dentro del duodeno, puede verse en
ocasiones una pequea rea menos densa, redondea-
da, correspondiente a la porcin distal del coldoco.
Inmediatamente posterior a la zona del cuello y cuer
po del pncreas se sita la vena espl nica, que se une
a la vena mesentrica superior para formar la porta.
No suele haber un plano graso entre el cuello pancre
tico y el origen de la vena porta, y, a menos que se
introduzca material de contraste , no hay mane ra de
distinguir una cabeza pancretica grande de una vena
porta incluida en tejido pancretico normal.
El proceso uncinado es una extensin de la cabeza
pancretica, visible a 2 3 cm por debajo de la vena
portal, que se extie nde en forma triangular , justo por
detrs de la vena mesentrica superior, antes de jun
tarse a la vena esplnica. Suele haber un plano graso
bien definido entre la arteria mesentrica superior y
el cuerpo pancretico , excepto en individuos muy del
gados. En la cara lateral, la cabeza del pncreas est
rodeada por el duodeno descendente. La cara anterior
del pncreas est en relacin con la cara posterior del
estmago , el lbulo heptico izquierdo y el saco me
nor. (Fig. 16-4.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 191

Area 6: Hilio renal. -Los hilios renales se sitan
aproximadamente a nivel de la primera vrtebra lum-
bar. Las venas renales salen del hilio, anteriores a la
arteria renal. La vena renal izquierda cruza entre la
arteria mesentrica superior y la aorta, a unos 2 3
cm ceflicos al duodeno horizontal.
A nivel de los riones, el retroperitoneo se divide
en tres espacios bien conocidos, pararrenal anterior ,
perirrenal y pararrenal posterior, que sern explicados
en detalle en la seccin de Retroperitoneo.
(Fig. 16-4.)
Area 7: Mesenterio e intestino delgado.-Entre el
hilio renal y la zona de la bifurcacin artica se pueden
visualizar, en la regin central, reas de intestino del-
gado y del mesenterio, mientras que en las partes
laterales pueden verse reas del colon ascendente y
del ciego, en la derecha, y del colon descendente, en
la izquierda.
Anteriores al duodeno horizontal pueden verse la
arteria y la vena mesentrica superiores, como dos
estructuras circulares densas. Son identificables, ya
que la vena es mayor que la arteria y lateral a la
misma. El origen de la arteria mesentrica inferio r se
ve habitualmente justo por debajo del duodeno ho-
rizontal.
En la parte posterior pueden verse ambos mscu-
los psoas y, por delante de ellos, ambos urteres. A
nivel de la unin ureteroplvica, los urteres se en-
cuentran situados lateralmente al psoas, pero luego
migran medialmente a medida que se descie nde en los
diferentes cortes. E n esta zona hay un plexo abundan-
te de ganglios periarticos y pericavales, siendo me-
nores de 1,5 cm de dimetro y no vindose claramente

Fig. 16-4.-Anatoma axial por T AC. Cortes 9 a 16. Corte 9: A nivel de la fosa de la vescula biliar con el bulbo duodenal (BD), colon
ascendente (CA) as como el pncreas (P) . Co rle 10: Realizado e n la .parte ms inferior de la vescu la biliar, mostrando el espacio de Morison
(puntas de flecha) as como la arteria mesentrica superior (AMS). saliendo del borde anterior de la aorta. La cabeza pancretica (P) se ve
medial al d uodeno (D). Corte 11: A nivel de la zona media de ambos riones . La vena ren al derecha (VRD) y la vena re nal izquierda (VRI)
se visualizan entrando en la cava inferior (YCI). Entre la cava y la aorta se ve una sombra redondeada. que es la terminaci n bulbosa de la
crura derecha (fl echa pequea). Corte 12: Po rcin ms inferio r del pncreas. El proceso uncinado (U) es visible medial a la rod illa inferior
del d uodeno (D). Por delante puede verse la arteria y la vena mesent ricas superiores (AMS y YMS). (Contina ilustraci11. )
192 Diagnstico por imagen

Fig. 16-4. (Com.)-Corte 13: Ambas arterias renales (ARD) (ARI) son visibles saliendo de la aorta. A nterior puede verse la vena renal
izquierda (VRl). La pelvis renal derecha llena de contraste se visualiza en la cara anterior de l rin. Corte 14: Ambas pelvis renales se visualizan
con contraste (PR). Las asas yeyunales rellenas de contraste son ahora claramente visibles (Y) as como el duodeno horizon1al (DH) con la
arteria y la vena mesentrica por delante. Corte 15: Los vasos de la regin mesentrica son visibles e n la parte abdominal ante rior (flecha
larga). Ambos urteres (U) se visualizan en la regin anterolateral de ambos msculos psoas. El colon descendente (CO) se visualiza a la allura
de la fascia lateroconal. Corte 16: En un corte ms inferior vuelven a mostrarse los vasos mesen1ricos (VM). Ante rior al ur te r izquierdo se
ve una sombra redondeada correspondiente a la vena gonadal (VG).

su nmero, debido a existir una gran abundancia de
vasos en esta regin. (Fig. 16-4.)
Area 8: Bifurcacin aorticocaval.-La aorta se bi-
furca en las arterias ilacas derecha e izquierda,
aproximadamente 1 2 cm ceflicamente a la bifur-
cacin de la vena cava inferior. La arteria ilaca dere-
cha primitiva se sita anterior a la vena cava inferior.
(Fig. 16-5.)
Area 9: Estrecho plvico.
Varn.-A este nivel las estructuras seas de la
pelvis sirven para identificar las diferentes reas del
mismo. En la parte ms inferior de las sacroilacas, el
sacro se angula abruptamente hacia atrs, aumentan-
do su distancia con el msculo psoas. La zona central
del estrecho plvico est ocupada por asas del intes-
tino delgado y, en ocasiones, lateralmente por el ciego
y el colon descendente. A medida que se desciende
pueden verse los msculos piriformes, situados obli-
cuamente, pegados al cuerpo del sacro. En su super-
ficie anterolateral se sitan la arteria y la vena ilaca
interna.
El colon sigmoides se ve frecuentemente en estos
cortes. En forma sinuosa, se dirige posteriormente,
situndose en la lnea media, anterior al cuerpo del
sacro, para volver a introducirse en el retroperitoneo
y convertirse en el recto.
Hembra.- En la mujer, la regin musculoesquel-
tica es similar a la del hombre hasta el nivel de la
snfisis del pbis. El tamao anteroposterior de la
pelvis es mayor en las mujeres y existe habitualmente
abundante grasa en los tejidos subcutneos, mientras
que en el hombre la acumulacin grasa es predomi-
nantemente profunda, es decir, anterior a la fascia
transversalis. (Fig. 16-5.)
 C. S. Pedrosa y colaboradores 193

Area 10: Techo acetabular.-A nivel del techo ace-
tabular puede verse generalmente la cpula de la ve-
jiga urinaria. Con la inyeccin de contraste, esto es
todava ms fcilmente reconocible. A este nivel, la
vejiga ocupa una posicin muy anterior. Posterior-
mente a la vejiga est el recto, rodeado por grasa
retroperitoneal y acompaado por ramas arteriales y
venosas hemorroidales. Los urteres son visibles late-
rales a la vejiga urinaria , dirigindose hacia la unin
ureterovesical.
Las paredes laterales de la vej iga son e n general
clara mente separables, debido a la grasa existente en
la pared lateral plvica. La densidad de la vej iga uri-
naria vara, ya que, en pacientes bie n hidratados, la
densidad de la orina es muy cercana a la del agua. El
grosor de la pared, <;: uando est distendida, es aproxi-
madamente de 1 a 2 mm.
El cordn espermtico est situado anterior al ani-
llo inguinal profundo y lateral al msculo rectoabdo-
minal. En ocasiones se puede ver el conducto defe-

Fig. 16-5.- Anatoma axial por TAC. Cortes 17 a 22. Corte 17: Realizado a nivel aproximado de l ciego (CI) y de la bifu rcacin artica
(BA). Anterior al msculo psoas (PS) se ve una pequea sombra redondeada correspondiente al psoas me nor (PM). Corte 18: El msculo
ilaco es claramente visible (IL) as como los vasos ilacos (VI). Posterior a la pala ilaca puede verse la sombra del msculo glteo medio
(GMD). Corle 19: Visualizacin de la vejiga urinaria (V) con los urteres llegando a e lla (U). El msculo piriforme es visible e n la parte
posterior (PR). Corte 20: Se visualiza e l sigmoides en la regin central d e la pelvis (SG ). Medial al isquin puede verse el msculo liopsoas
(IP) el glteo menor (GN) y glteo mayor (GM). El paque te neurovascular y las races del nervio sacro (NV) son visibles posterinrmcntc al
isquin. (Co111i11a ilus1raci11.)
194
Fig. 16-5. (Co11t.)-Corte 21: Poste rior a Ja vejiga urinaria puede verse el recto (R) as como ambos urteres (flechas pequeas). Msculo
recto anterior (RA). Corte 22: Realizado a nivel del techo acetabular (TA). Anterior al hueso puede verse el paquete vasculonervioso femoral
(PF) y anterior a l el cordn espermtico (CE).
rente pasando posterior, justo por dentro de la arteria
ilaca interna. Las vesculas seminales estn situadas
posteriormente a la vejiga urinaria, por encima de la
unin ureterovesical. Son dos sacos lobulados, de
aproximadamente 5 cm de longitud, que se juntan en
la lnea media con el conducto deferente para formar
e l conducto eyaculatorio . En los cortes obtenidos son
como unas estructuras ovales, de la densidad de los
tejidos blandos. (Fig. 16-5.)
En la mujer, el tero se encuentra desplazado ha-
bitualmente hacia a rriba, debid a la distensin de la
vejiga urinaria. E l tero adulto mide aproximadamen-
te 7 cm de longitud , 5 cm de ancho y 3 cm de dimetro
anteroposterior, si bien es muy variable. Generalmen-
te tiene densidad uniforme. Frecuentemente, el liga-
mento teres o redondo del tero se puede ver desde
los canales inguinales hasta los bordes laterales del
fundus uterino. Los ovarios son mviles, observndo-
se laterales y posteriores al fundus uterino, inmedia-
tamente por encima de la insercin del ligamento te-
res. (Fig. 16-6.)
A rea 11 : Snfisis del pubis.-En el varn pueden
verse claramente a este nivel la snfisis del pbis y la
cabeza, cuello y trocnter mayor del fmur. Por de-
lante de la snfisis pueden verse los tendones del recto
abdominal y de l msculo piramidal, mientras que ms
lateralmente se sita el msculo pectneo. El obtura-
dor interno se inserta en la parte posterolateral del
pubis, y medialmente lo hacen las fibras de l elevador
del ano, que rodea la vejiga, prstata y recto.
A este nivel las secciones cortan la prstata y la
vejiga e n su base, as como el recto. La prstata es
una masa de partes blandas ms o menos redondeada,
caudal.a la vej iga. Generalmente, hay un plano graso,
en la parte alta, entre la prstata y el recto, que va
disminuyendo segn se desciende en la pelvis, pudien-
Diagnstico por imagen
do ser imposible distinguir la prstata del recto a cier-
tos niveles. Con frecuencia pueden verse calcificacio-
nes centrales, punteadas (hasta en el 60 % de los
pacientes por encima de los 60 aos).
Poste riormente puede visualizarse la fosa isquio-
rectal, rellena con grasa y limitada medialmente por
los msculos elevadores del ano. Este msculo forma
un anillo que contiene el recto, la prstata y la porcin
basal de la vejiga. (Fig. 16-6.) En la mujer, la zona
del recto y de la vejiga estn separadas por la parte
ms inferior del crvix o la parte superior de la vagina.
(Fig. 16-6.) .
Area 12: El perin.-En e l varn se puede ver la
anatoma perineal por debajo de la snfisis del pubis.
Las ramas isquiopbicas son una V invertida dirigi-
da hacia atrs, y lateral a ellas pueden verse los ms-
culos abductores del muslo y los obturadores externos.
(Fig. 16-6.) En la mujer la uretra se encuentra fundida
con la regin de la pared anterior de la vagina, vin-
dose ocasionalmente, posterior, el esfnter anal exter-
no. Suele haber grandes venas perineales visibles en
esta regin.
C) Anatoma ultrasonogrfica
En la valoracin del abdomen se hacen cortes lon-
gitudinales transversales, oblicuos, subcostales y coro-
nales. (Fig. 16-7 A y B.)
Cuadrante superior izquierdo.
Es importante reconocer las estructuras anatmi-
cas normales relacionadas con el bazo. E l diafragma
es superior, posterior y lateral a este rgano. La cola
del pncreas est posterior al estmago y al saco me-
nor, y se aproxima al hilio esplnico. El rin izquier-
C. S. Pedrosa y colaboradores 195

Fig. 16-6.-Corte 23: Realizado a nivel de las vesculas seminales (VS), visibles entre la vejiga y el recto (R). Corte 24: Pelvis femen ina.
Se identifica bien el tero (U), el ligamento ancho (LA). Se visualiza el ovario izquierdo (OV) as como el ligamento redondo (LR). Corte
25: Pelvis masculina a nivel de la prsta,ta (PR). El msculo obturador interno (O) es visible lateral a la prstata. La cabeza femoral se demuestra
bien en este corte (CF). Corte 26: A nivel de los cuellos femorales, mostrando los msculos obturadores internos (O), el pectneo (P), as como
el elevador del ano (EA). Corte 27: Visualizacin de los conductos espermticos (CE) e n la pared abdominal anterior. Entre el pubis y el
isquin puede.verse un espacio negro limitado internamente por el msculo obturador (flechas finas) , canal del obturador que contiene las
arterias y nervios del mismo nombre. La fosa isquiorrectal rellena de grasa es visible posteriormente (puntas de flecha). Cordn espermtico
(CE). Corte 28: A nivel del paquete femoral (PF) puede verse el msculo sartorio (S) , el recto femoral (RF), el tensor de la fascia lata (FL).
En el lado derecho estn sealados el pectneo (PC), el obturador externo (OE) , el obturador interno (O) y el lio-psoas (IP). Prstata (PR).
(Contina ilustracin.)
196
Fig. 16-6. (Conr.)-Corte 29: Inferiormente pueden verse los cuerpos cavernosos del pene (CC) as como el elevador del ano (EA) rodeando
el recto (R). Por detrs del fmur puede verse un espacio graso conteniendo el nervio citico (CT) . Corte 30: Corte del perin femenino
mostrando el extremo ms inferior de la vagina (VG) , el esfnter anal externo (EX) as como los msculos anteriores, el abductor mayor (AM) ,
el abductor largo (AL) y el abductor corto (AB). Lateral a la difisis femoral puede verse el msculo vastolateral (VL). Paquete vasculonervioso
(PF).
do generalmente es inferior y medial al bazo, cuyo
parnquima es homogneo.
La apariencia caracterstica de los riones, es la de
una zona central ecognica, el seno renal, rodeada de
otra ms sonotransparente, que se corresponde con el
parnquima renal. En el parnquima pueden obser-
varse varias imgenes sonotransparentes, que repre-
sentan las pirmides renales. Los bordes de estas pi-
rmides contienen un denso eco lineal, que representa
los vasos arcuatos. Los lmites renales son claramente
definidos por tener la cpsula un contorno con ecos
fuertes . Es importante conocer que la ecogenicidad
renal es ligeramente menor que el parnquima he-
ptico.
Cuadrante superior derecho.-EI hgado es la me-
jor ventaja acstica de esta regin. El parnquima
heptico normal es moderadamente ms ecognico
que el parnquima renal, y menos o igual que el pn-
creas. Se ve interrumpido por estructuras tubulares;
algunas tienen unos mrgenes altamente ecognicos y
representan ramas del sistema venoso portal, a dife-
rencia de las venas hepticas, que drenan en la vena
cava inferior y no tienen esos lmites altamente eco-
gnicos.
La vena porta se forma por la unin de la esplnica
y la mesentrica superior, en una posicin anterior a
la arteria mesentrica superior. Desde aqu se dirige
hacia la derecha, hacia arriba y ligeramente hacia
atrs, junto al ligamento hepatoduodenal. Cerca de la
porta hepatis queda prxima a la vena cava. Al pe-
netrar en el hgado separa el lbulo caudado de la
porcin anterior del lbulo heptico izquierdo.
La vescula se visualiza como una estructura sono-
transparente. Es variable en su tamao y posicin y
est situada en una fosa en la superficie posteroinfe-
rior del hgado. El cuello de la vescula es siempe
inferior y anterior a la vena porta.
A nivel del hilio heptico, la arteria heptica est
Diagnstico por imagen
situada anterior y medial a la vena porta principal,
mientras el conducto heptico comn es anterior y
lateral. En un plano inferior, en exmenes longitudi-
nales, el coldoco se sita posterior a la cabeza del
pncreas, justo anterior a la vena cava inferior, mien-
tras que, en cortes transversales, se visualiza como una
estructura sonotransparente circular, lateral a la cabe-
za del pncreas. El lmite superior normal de su di-
metro es de 4-5 mm.
Cuadrante medio superior. -EI pncreas guarda
relacin constante con las arterias y venas del abdo-
men superior. La ecogenicidad del tejido pancretico
es igual o mayor que la del hgado. (Fig. 16-8.)
En cortes transversales, la vescula es lateral al
duodeno, mientras que el pncreas es medial. En cor-
tes longitudinales, la cabeza pancretica se encuentra
entre el coldoco, posteriormente , y la arteria gastro-
duodenal, anteriormente. La cabeza es caudal a la
vena porta principal. El cuerpo pancretico es anterior
y superior con relacin a la cabeza. La vena esplnica
cursa a lo largo de la superficie posterior del pncreas,
desde el cuerpo a 1'~ cola. La vena porta surge de la
confluencia de la vena mesentrica superior y la vena
esplnica, posterosuperior al cuello del pncreas. El
origen de la arteria mesentrica superior es ceflico y
posterior al cuerpo del ncreas.
La vena mesentrica superior es ms anterior que
la aorta y la vena cava inferior, y corre paralela a ellas.
En cortes longitudinales, el cuerpo pancretico es an-
terior y el proceso uncinado posterior a la vena. En
cortes transversales, el uncinado se extiende medial a
la vena cava inferior. La cola del pncreas est a la
izquierda de la columna vertebral y se sita anterior
al rin izquierdo.
El conducto pancretico corre a travs de la por-
cin central del pncreas, siendo su dimetro mayor
en la cabeza que en la cola; suele verse como una lnea
ecognica, aunque tambin puede identificarse como
C. S. Pedrosa y colaboradores 197

Fig. 16-7 A.- Ultrasonografa d el cuadrante superio r izquierdo. (Cortes su periores). El corte coronal realizado a nive l del hipocondrio
izquierdo mu.estra el bazo normal (B) as como sus relacio nes con el rin izquie rdo (RI). E n el corte de la derecha realizado en plano sagital
se ve asimismo las re laciones del bazo (B) con el rin izquierdo. Ultrasonografa de los cuadrantes superiores medio y derecho (cortes
numerados). Corte 1: A n ivel del lbulo heptico derecho (H) vindose la columna vertebral (C) , aorta (A), vena cava inferior (VCI). Corte
2: A nivel del tronco celaco (TC) vi ndose la arteria heptica (AH) y la esplnica (E). La vena porta (P) y la cava (C) son visibles en el lado
derecho.
198 Diagnstico por imagen

Fig. 16-7 A. (Cont.)-Corle 3: A nivel del pncreas (P) visualizndose el Wirsung nonnal (W) y la vescula biliar (VB). Corte 4: Visuali-
zacin de la vena espl nica (VE) llegando a la porta. En la cabeza pancretica puede verse un pequeo crculo sonotransparente producido
por la parte distal del coldoco (flechas). Corte 5: Corte a nivel del lbulo heptico izquierdo (LIH) mostrando la vescula biliar (VB) as como
la cava y la aorta (C y A). Corle 6: Corle a nivel de los riones mostrando la vena izquie rda (VRI) cruzando por delante de la aorta para
entrar en la cava (VC). En el lado derecho puede verse el rin (RD) y por encima venlralmente la vescula biliar (VB) .

una estructura tubular, dependiendo del poder de re-
solucin del equipo de US, considerndose normal
hasta un dimetro de 2 mm.
Pelvis.-En la evaluacin de la pelvis, es manda-
torio que la vejiga est moderamente distendida, ya
que sirve como ventana para realizar la exploracin,
adems de producir un desplazamiento de las asas
intestinales del abdomen superior. La forma de la
vejiga depende del grado de distensin. Es una estruc-
tura sonotransparente, homognea, de paredes ante-
riores lisas. (Fig. 16-9.)
La prstata, que se visualiza angulando c'.llldal-
mente el transductor, se sita posterior a la vejiga e
inferior a las vesculas seminales. Un eco central fuer-
te en el centro cte la prstata representa la uretra y
las glndulas periureterales. Las vesculas seminales
tambin pueden ser visualizadas como dos estructuras
simtricas, posteriores a la vejiga.
En la mujer, el tero se visualiza posterior a la
vejiga, y su longitud mayor se localiza con frecuencia
en un plano sagital, cerca de la lnea media.
El canal endocervical se ve como una lnea ecog-
nica central, en el segmento cervical inferior. En oca-
siones se visualiza una lnea semejante, en el centro
del fundus uterino, que representa el endometrio. La
vagina aparece como un eco lineal fuerte central, ro-
deado de un anillo sonotransparente. Los ovarios son
ovalados, se visualizan en sean transversales, lateral-
mente a la vejiga y posteriormente al tero, midiendo
generalmente 3 x 2 x 1 cm. Su examen se realiza a
travs de la vejiga, desde el lado opuesto al que se
quiere visualizar.
C. S. Pedrosa y colaboradores 199

Fig. 16-7 B.-Cortes sagitales d el abdomen superior. medio y derecho. Corte 7: A nivel del lbulo heptico izquierdo (11) y de la aorta
abdominal (A). puede verse la salida del tronco celaco (TC) y de la arteria mesentrica superior (AM). Por e ncima de la vena espl nica cortada
de travs (E) puede verse e l cuerpo d el pncreas (P). Corte 8: Corte ms externo a nive l de la cabeza pancretica (C ). La vena mesentrica
superior (VMS) separa la cabeza del proceso uncinad o (U). Cava inferior (CI). Corte 9: Corte ms lateral mostrando la cahcza pancrctica
( P) as como la vena porta (VP) . Corte 10: Ms lateralme nte se identifica la vescula biliar (VB). la porta ( P) y por encima de sta el heptico
comn normal (C). Corte 11 : A ni vel del lbulo hepi1tico derecho (1 1) puede verse por d ebajo del mismo la totalidad del rilin derecho ( R).
Corte 12: Ms externamente se muestra el lbulo heptico derecho. que presenta la variante de u n ltlhulo de Riedel (Lit). Diafragma derecho
(DD).
200 Diagnstico por imagen

Fig. 16-8.- Anatoma normal del cuadrante supe rior derecho en proyecciones oblicuas. Cortes .13, 14 y 15 realizados en oblicua paralela
al eje costal. Corte 13: Las tres grandes venas inte rlobares de recha (D). media (M) e izq uie rda (1) se visualizan dre nando e n la vena cava
inferior (VC). Diafragma de recho (DD). Corle 14: Realizado a nivel de la bifurcacin de la vena porta , muestra la porta derecha (PD) as
como la izquierda (P I). Po r e ncima de ellas puede ap reciarse un tubo fino sonotransparente constituido por la unin de ambos conductos
heptico derecho e izquie rdo (CH). Corte 15: Muestra la t pica imagen de Mickey-Mouse constituida por la vena porta (VP), la arteria heptica
(AH) y el conducto heptico com\in (C). Rin derecho (R). Cortes 16. 17 y 18 realizados e n oblicua perpendicular al eje costal. Corte 16:
Muest ra el eje esplenoportal a su e ntrada en e l hilio hept ico. Por debajo del pncreas (P) puede verse la vena esplnica (E) drenando en la
vena porta (VP). Aorta (A). Vena cava (VC). Co rte 17: Muestra el conducto heptico comn (C) paralelo a la vena porta (P). Por encima
puede verse la vescula biliar (V). Corte 18: Realizado en la regin distal mostrando el coldoco en su porcin D-1 paralela a la vena porta
(VI') as como D-2 paralela a la ve na cava (VC). En tre la vescula biliar (V) y el coldoco se encuentra situada la cabeza pancretica. El
coldoco se ve terminando e n la papila.
C. S. Pedrosa y colaboradores 201

Fig. 16-9.-Ultrasonografa de la pe lvis menor. Cortes 19, 20 y 21 correspondientes a un varn. Los cortes 19 y 20 obtenidos en planos
coronales muestran la sombra de los msculos psoas (PS), los vasos ilacos (lechas) as como las glndulas seminales (GS). E l corte 21 obtenido
en plano longitudinal muestra la prstata (P) as como las glndulas seminales (GS). Los cortes 22, 23 y 24 corresponden a una pelvis femenina.
El corte 22 muestra ambos msculos obturadores internos (MO). En el corte 23 puede verse el cuerpo uterino (U) as como ambos ovarios
(0). En el lado derecho pueden verse algunos folculos, como reas sonotransparentes intraovricas (lecha). El corte 24 est obtenido en
plano lo ngitudinal, vindose el te ro (U) con la cavidad endometrial como una lnea ecodensa central (flecha). El canal vaginal se adivina en
la regin anterior (V).
202
TECNICAS
DRA. M. PROVENCIO
DR. C. S. PEDROSA
l. RADIOGRAFIAS SIMPLES
2. EXAMEN CON CONTRASTE EN EL TUBO
DIGESTIVO
3. ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS
4. MEDICINA NUCLEAR
5. ULTRASONIDOS
6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
l. RADIOGRAFIAS SIMPLES
El examen del abdomen se inicia por la radiografa
simple del mismo, que habitualmente es obtenida en
posicin supino. Esta radiografa es de la mxima
utilidad en numerosos problemas del abdomen y mu-
chas veces es la nica utilizada , realizndose proyec-
ciones adicionales cuando son necesarias por motivos
especficos.
La radiografa de trax siempre debe formar parte
del estudio de los pacientes con lesiones abdominales,
sobre todo en e l abdomen agudo. Debe ser obtenida,
si ello es posible, en bipedestacin y es particularmen-
te til para descartar la presencia de lesiones torcicas
relacionadas con problemas abdominales, de lesiones
pulmonares que puedan inducir sntomas abdomina-
Fig. 16-10.-Valor de los estudios convencionales. 1: Ncumopc-
ritoneo. En ocasiones el decbito lateral izquierdo con rayo horizon-
tal muestra bien la presencia de gas e ntre la sombra heptica (H) y
la pared costal, e n este caso con un nivel hidrocrco {puntas de
flecha).
Diagnstico por imagen
les, como ocurre en el caso de neumona infantil que
se puede presentar con sntomas que sugieran infec-
cin abdominal , y tambin porque es el mejor estudio
que puede realizarse en la demostracin de aire libre
intraperitoneal. Por otra parte conocer la posicin del
diafragma es de gran utilidad en enfermos traumati-
zados, para descartar posteriormente la presencia de
lesiones diafragmticas.
En la demostracin de aire libre abdominal la ra-
diografa ms utilizada, aparte de la de trax ya men-
cionada, es la que se toma en decbito lateral izquier-
do (el paciente acostado sobre su lado izquierdo, e n
la que la exposicin se realiza en anteroposterior con
rayo horizontal). (Fig. 16-10.) Esta radiografa puede
demostrar pequeas cantidades de aire por encima del
lbulo heptico derecho, o en la fosa ilaca .
En la obstruccin intestinal, a la radiografa e n
supino se agrega la del abdomen en bipedestacin,
muy til en la demostracin de niveles hidroareos,
inmovilizacin de asas, etc.
2. EXAMEN CON CONTRASTE EN
EL TUBO DIGESTIVO
Durante aos el contraste de relleno del tubo di-
gestivo ha sido el sulfato de bario, pero en el abdomen
agudo siempre ha estado limitado su uso por el miedo
al espesamiento del mismo, produciendo problemas al
cirujano. La experiencia demuestra que e n los casos
de obstruccin del intestino delgado no existe ningn
inconveniente para el uso de contraste de bario por
va oral, y en pacientes con duds diagnsticas y que
no necesitan una operacin inmediata es el mtodo de
eleccin. Otro problema completamente difere nte lo
constituye la obstruccin del colon, ya que el bario se
espesa en el colon proximal y por tanto puede, en
teora, convertir una obstruccin mecnica parcial del
intestino grueso en una completa. Por ello, en estos
casos, es preferible el relleno retrgrado por va
rectal.
En los ltimos aos ha ido ganando adeptos el uso
de contrastes yodados hidrosolubles, que en gene ral
son hiperosmolares, por lo que actan en sujetos nor-
males y en pacientes que estn en el perodo post-
operatorio, en cierto modo, como un purgante salino ,
pasando a alta velocidad por el intestino delgado. Las
indicaciones fundamentales de este mtodo incluyen
la sospecha de obstruccin mecnica, sobre todo en
pacientes agudamente enfermos, en los que puede ser
importante reconocer la diferencia entre una obstruc-
cin mecnica del intestino delgado y un leo pa-
raltico.
3. ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS
Si bien el auge de la ultrasonografa y de la tomo-
grafa computarizada ha reducido considerablemente
el nmero de exploraciones angiogrficas, permane-
C. S. Pedrosa y colaboradores
cen algunas indicaciones en mltiples condiciones cl-
nicas agudas. Una aportacin interesante es la angio-
graffa digital por va intravenosa, que evidentemente
permite una visualizacin, si bien no tan completa, de
gran calidad y de forma rpida y sencilla.
Las aplicaciones de la angiografa pueden resumir-
se del siguiente modo:
Cuadro 1
ANGIOGRAFIA ABDOMINAL
l. ENFERMEDAD VASCULAR
2. HEMORRAGIA
A) Trauma.
B) Enfermedad media del tracto digestivo.
3. NEOPLASIAS
A) Mapa vascular prequirrgico.
B) Diagnstica.
l. Adrenales.
2. Hgado.
4. INTERVENCIONISTA
A) Control de hemorragia intestinal.
B) Perfusin de quimioterapia.
C) Embolizacin.
Extractado de Lang
La angiografa sigue siendo primordial en el estu-
dio de las enfermedades propias de los vasos abdomi-
nales, tales como aneurismas, enfermedad isqumica
aortoilaca, etc.
En las lesiones de angina abdominal, con lesiones
arterioesclerticas afectando generalmente a la arteria
mesentrica superior e inferior, la realizacin de an-
giografa sigue siendo importante.
1
La hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal
supe rior puede deberse a varices esofgicas, lcera
pptica o de stress. En ocasiones, si la endoscopia no
localiza el sitio de hemorragia, la angiografa puede
estar indicada.
La embolizacin tambin ha sido aplicada en las
-.
5' .
Fig. 16-11.-Va lor de los esludios isotpicos en la demostracin del d ivertculo de Meckel. (Estudio con pertenectato a e Tc99m.) La
secue ncia realizada muestra la captaci n ano rmal en la fosa iliaca derecha (punta de flecha} por la mucosa gstrica del divertculo , que aparece
al mismo tie mpo que la captacin del estmago (E). Vejiga. urinaria (V) . (Cortesa del Dr. F. Arnaiz. Madrid. )
203
hemorragias gastrointestinales con oclusin de las ve-
nas coronarias, y en las hemorragias intratables de la
vejiga y tero, sobre todo por lesiones carcinomatosas.
La embolizacin sigue siendo til en aquellos en-
fermos con neoplasias renales en las que se pretende
reducir e l flujo como preparacin para la ciruga.
La angioplastia transluminal percutnea de las ar-
terias renales puede utilizarse en casos de hipertensin
renovascular, con xito hasta en un 95 % de los casos.
4. MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de medicina nuclear se utilizan en el
abdomen con gran frecuencia.
a) Estmago.-Ha sido utilizado e l Tc04 en el es-
tudio de la funcin de las clulas parietales. As, por
ejemplo, se ha visto captacin reducida de este isto-
po en la anemia perniciosa. As mismo ha sido utili-
zado en la deteccin del reflujo gastroesofgico, tras
la ingestin de un coloide de sulfuro de Tc99m.
La localizacin de mucosa gstrica anmala, como
en e1 divertculo de Meckel, es otra de las indicaciones
clsicas del .Tc04 . (Fig. 16-11.) El mismo mtodo pue-
de aplicarse en los quistes de duplicacin ileales que
ocasionalmente contienen reas de mucosa gstrica.
El p irofosfato de Tc99m se ha utilizado en el infarto
intestinal. La tcnica se realiza intraoperatoriamente
para determinar la viabilidad de los bordes de resec-
cin. La misma tcnica se ha utilizado tambin e n la
enterocolitis necrotizante.
Una de las indicaciones ms clsicas de los istopos
es para la d~teccin de hemorragia gastrointestinal,
puesto que los estudios convencionales gastrointesti-
nales no demuestran la hemorragia en un 20-25 % de
los pacientes. Existen diferentes tcnicas utilizadas,
incluyendo el coloide de sulfuro de Tc99m, cuyo nico
fallo es que el paciente tiene que estar sangrando
activamente mie ntras el istopo circula por la sangre.
15 1
204 Diagnstico por imagen

5. ULTRASONIDOS

El uso de los ultrasonidos en la cavidad abdominal

se ha intensificado de forma considerable en los lti-
mos aos, siendo sus indicaciones variadsimas. Nue-
vamente aqu, sin entrar en las consideraciones diag-
nsticas de las diferentes vsceras abdominales, vamos
a pasar revista brevemente a algunas de las indicacio-
nes ms frecuentes a nivel del tubo digestivo y cavidad
abdominal.
La deteccin de la ascitis es fcil para el ultrasoni-
do, como ms adelante comentaremos. El US es capaz
de demostrar pequeas cantidades de lquido asctico,
masas de ntro del mismo, como ocurre en los tumores
ovricos, o incluso visualizar debris en su interior,
sugiriendo un origen inflamatorio.
A nivel de la cavidad peritoneal, el ultrasonido es
sumamente til para el diagnstico de abscesos abdo-
minales y e n las alteraciones mesentricas y el epipln.
La apariencia ultrasonogrfica de una masa en la
luz intestinal produce una imagen tpica, sonotranspa-
rente perifricamente, con un eco central densamente
ecognico (seudorrin). (Fig. 16-12.) Esta presenta-
cin ha sido vista e n tumores malignos como el carci-
noma gstrico , especialmente aquellos con extensin
extragstrica , y tambin e n ulceracin pptica)benig-
na, linfoma gstrico, enfermedad metastsica y enfer-
medad crnica granulomatosa de la infancia. La lesin
tambin puede observarse en tumores malignos y be-
nignos del intestino delgado, inyaginacin, e nferme-
dad de Crohn, diverticulitis y trombosis mesentrica.
En cualquier caso, la presencia de este tipo de lesin
ultrasonogrfica puede sugerir inmediatamente el en-
grosamiento en la pared intestinal, y por tanto.deben
realizarse los correspondientes estudios con bario para
tratar de detectar la lesin.
En nios los US pueden ser de enorme utilidad,
permitiendo distinguir leo dinmico del obstructivo,
detectando tumores, alteraciones inflamatorias, inva-
ginaciones, traumatismos, estenosis hipertrfica del
lactante, etc.

6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

La utilizacin de la tomografa axial computarizada
en numerossimos problemas del abdomen hace inne-
cesario que se pase revista aqu a todas sus indicacio-
nes, que sern estudiadas en cada seccin corres-
pondiente.
Fig. 16-12.-Valor de la ultrasonografa en procesos tumorales
del tubo digestivo. La imagen superior corresponde a un corte axial
del abdomen superior mostrando el hgado (H), el rin derecho
(RD), la aorta (A) y la columna vertebral (CL). En la parte superior
izquierda puede verse una imagen en seudorrin (flechas) que
motiv la exploracin del abdomen y estmago que mostraron una
lesin multinodular del cuerpo gstrico por linfoma (flechas).
 17
EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL
DR. C. S. PEDROSA

Cuadro 1
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
NEUMOPERITONEO.
CAUSAS
l. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL l. PERFORACION DE VISCERA HUEC A
2. AIRE RESIDUAL POSTOPERATORIO
3. MASAS
3. PUNCION DIAGNOSTICA
4. CALCIFICACIONES A) Laparoscopia.
B) Colonoscopia.
5. CUERPOS EXTRAOS C) Biopsias percutneas.
D) Colangiografa percutnea.
E) Esofagoscopia.
4. INTRODUCCION DE AIRE A TRA VES DE LAS
TROMPAS DE FALOPIO
A) Examen plvico.
l . COLECCIONES ANORMALES DE GAS B) Acto sexual.
C) Test de Rubin.
D) Cunnilingus.
A) Neumoperitoneo E) Duchas vaginales.
F) Esqu acutico.
La aparicin de aire libre en la cavidad peritoneal 5. AUMENTO EN LA PRESION INTRA Y EX-
es un hallazgo importante, puesto que casi siempre TRAALVEOLAR PULMONAR
traduce la existencia de perforacin de una vscera A) Submarinismo.
hueca. Las causas de neumoperitoneo estn reflejadas B) Ventilacin mecnica.
en el cadro l. C) Vmitos, tos, levantamiento de peso.
Las radiografas ms tiles para su deteccin son 6. ASOCIADO A NEUMOTORAX
la posteroanterior de trax, en posicin de bipedesta- A) Por puncin inadvertida.
B) Comunicaciones existentes con la cavidad peri-
cin, y el decbito lateral izquierdo del abdomen con toneal.
rayo horizontal. C) Espacio pleural.
Antes de realizar la radiografa de trax es conve-
7. MISCELANEAS
niente que el enfermo permanezca acostado sobre su A) Neumatosis cistoides intestinalis.
lado izquierdo durante unos diez minutos, para con- B) Diverticulosis yeyunal.
seguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal C) Perforacin rectal.
ascienda a la parte ms alta del abdomen. En estas l. Termmetro (neonatos).
condiciones, la demostracin de una pequea cantidad 2. Enema opaco.
de aire debajo del diafragma derecho es relativamente
fcil, al ascender el aire y ser atrapado entre el hgado Miller
y el peritoneo parietal, de manera que puede verse
entre el hgado y la pared costal o en ocasiones por El signo de la doble pared suele verse cuando exis-
encima de la zona del leon. ten cantidades importantes de aire y de lquido int~a
Los hallazgos radiolgicos de aire libre incluyen peritoneal, que hacen que las asas intestinales se des-
una serie de signos que han sido descritos a lo largo placen hacia la regin central. La presencia de aire en
de los aos. el interior y en el exterior de la luz permite que sea
206 Diagnstico por imagen

visible la pared del intestino por fuera y por dentro. pontneo es la perforacin de una vscera hueca, cuyas
(Fig. 17-1.) causas se detallan a continuacin:
El signo de la cpula del baln de rugby se produce Cuadro 2
por la presencia de una gran cantidad de aire, que
toma una forma de elipse. (Fig. 17-1.) En ocasiones, CAUSAS DE PERFORACION DE UNA VISCERA HUECA
el aire rodea el ligamento falciforme por ambos lados,
l. Ulceracin pptica del duodeno o del estmago.
con lo que aparece como una densidad de tipo lineal 2. Diverticulitis.
superpuesta a la parte medial del hgado y paralela al 3. Tumores (en el propio tumor o en el ciego).
lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la 4. Enteritis necrotizante.
costura del baln de rugby, y que tambin se conoce 5. Enfermedad isqumica del intestino.
con el nombre de signo del falciforme. (Fig. 17-1.) 6. Neumatosis intestinal.
7. Colitis ulcerosa (megacolon txico).
La causa ms frecuente de la existencia de aire en
el abdomen es la ciruga previa, ya que hasta un 58 %
de los pacientes pueden tener aire libre. La absorcin El diagnstico diferencial del neumoperitoneo
del gas postoperatorio vara entre 1 y 24 das. debe hacerse con otra serie de lesiones que pueden
El motivo ms frecuente de neumoperitoneo es- simularlo y que estn reflejadas en el cuadro 3.

Fig. 17-1.-Semiologa del neumoperito neo. 1: Neumoperitoneo mnimo. La imagen del hipocondrio derecho muestra una capa de aire
por debajo del diafragma derecho (flechas). 2: Radiografa lateral del abdome n obtenida en decbito supino con rayo horizontal, mostrando
ncumoperitoneo importante (P). El borde externo de las asas intestinales es claramente visible (puntas de flecha). 3: Signo de la doble pared.
El aire fuera y dentro del intestino permite definir bien la pared intestinal (flechas). 4: Signo del falciforme. El gas a ambos lados del ligamento
falciforme dibuja una V densa en el hipocondrio derecho, al acumularse aire en ambos lados del mismo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 207

Cuadro 3 A)
SEUDONEUMOPERITONEO

l. Solapamiento de asas distendidas (falso signo de la

doble pared).
2. Interposicin clica de Chilaiditi.
3. Grasa subdiafragmtica.
4. Aire extraperitoneal.
5. Atelectasia o neumotrax.
6. Absceso intraperitoneal o intratorcico.
7. Divertculo del tracto digestivo superior.
8. Diafragma lobulado, hernia diafragmtica.
9. Distensin area gstrica.
10. Aire en apndice retrocecal.

Mindelzun

Conviene recordar que la ausencia de gas en la

cavidad pritoneal no excluye la perforacin visceral,
puesto que no se encuentra aire hasta en un 10-35 % B)
de las perforaciones comprobadas, aun cuando puede
verse lquido libre intraperitoneal hasta en un tercio
de los pacientes en los que no se demuestra el aire.
En los casos de hidroneumoperitoneo puede verse aire
situado centralmente , y niveles hidroareos en la ca-
vidad peritoneal.

B) Colecciones localizadas de gas

a) Neumobilia

El gas en el sistema biliar se concentra fundamen-

talmente en la regin central, zona de la porta hepa-
tis, donde se sitan los grandes conductos biliares.
La causa ms frecuente de gas en el sistema biliar es
la perforacin de la vescula o del coldoco al tracto
gastrointestinal, debido, en la inmensa mayora de los
casos (90 % ), a erosin por un clculo . En aproxima-
damente un 6 % puede deberse a lcera pptica , ge-
neralmente postbulbar, y en un 4 % , a tumores o
traumatismos.
En cerca del 80 % de los casos, el clculo puede
pasar a travs del tubo digestivo sin producir obst ruc-
cin, pero en el resto se puede producir el llamado
leo biliar. (Fig. 17-2 A y B.) Los hallazgos radiolgi-
cos en estos casos son: la presencia de gas en la ves-
cula biliar y/o vas biliares, la presencia de un clculo
en situacin ectpica (aproximadamente un 50 % de
los clculos tienen suficiente calcio para ser visibles),
y la presencia de un patrn de obstruccin intestinal
completa o parcial. La mayor parte de las obstruccio-
nes se presentan en pacientes por encima de los 70
aos, y el punto de obstruccin es la regin del leon
terminal (76 % de los casos), duodeno (21 % ) y colon
sigmoides (2 % ). La comunicacin entre intestino y
va biliar ocurre a nivel del duodeno (57 % ) y del
colon (18 %). La mortalidad es alta (15 a 20 % de los
pacientes).
Fig. 17-2 A y B.- Aerobilia por perforacin de clculos biliares
al colon. A) La radiografa simple muestra gas en las vas biliares
(puntas de flecha) dibujndose al coldoco dilatado (C) . En el lado
izquierdo del abdomen se ven dos calcificaciones esfricas (flechas).
B) Enema opaco mostrando una vescula bilia r atrfica (VB) fistuli-
zada (flechas) a la flexura heptica del colon (FH). En el colon
transverso pueden verse cuat ro grandes defectos de replecin produ-
cidos por otros tantos clculos biliares. Existe n numerosos divertcu-
los en el colon.
b) Parnquima heptico
A nivel del parnquima heptico la presencia de
gas es causada habitualmente por la presencia de abs-
cesos, lesiones penetrantes o gangrena gaseosa.
Los abscesos presentan gas en aproximadamente
una sexta parte de los casos, siendo mltiples en el
50 %. La mayora de los abscesos son pigenos, pero
en nuestro pas el quiste hidatdico infectado y, oca-
208 Diagnstico por imagen

sionalmente el ambico pueden ser causantes de la

presencia de abscesos hepticos.
La gangrena de la vescula biliar es de presentacin
rara y se caracteriza por colecciones mltiples motea-
das de gas en el hgado, el cual puede penetrar en las
venas hepticas y llegar hasta las arterias pulmonares.
Un gas del mismo tipo se observa a veces en trauma-
tismos abdominales, sin que su causa sea muy clara.

c) Sistema portal

El gas en el sistema portal tiene mltiples causas,

que estn reflejadas en el cuadro siguiente:

Cuadro 4
CAUSAS DE GAS EN LA VENA PORTA

FRECUENTES
Adultos: Isquemia intestinal.
Nios: Enterocolitis necrotizante del recin nacido.
MENOS FRECUENTES
Sepsis generalizada.
Obstruccin intestinal con necrosis mural.
Ingestin de corrosivos. Fig. 17-3.- Neumatosis intestinal y gas en el sistema porta por
Enema opaco en enfermedad clica inflamatoria. enterocolitis necrotizante. La imagen correspondiente a una radio-
Diverticulitis. grafa lateral de trax y abdomen , muestra gas en ramificaciones
Cateterizacin de vena yugular. portales perifricas (flechas). (Cortesa del Dr. R. Ramos. Palma de
Neumatosis intestinalis. Mallorca.)
Abscesos intraabdominales.
Coagulacin intravascular diseminada.
Pancreatitis hemorrgica.
Coma diabtico. en el correspondiente captulo, la presencia de estas
Gastroenteritis. colecciones de gas y lquido. La tomografa computa-
Ulcera gstrica. rizada es hoy la tcnica de elecin, dada la posibili-
dad de demostrar mejo r la existencia de abscesos a
Mindelzun, 1981 todos estos niveles.

La presencia de gas en el sistema porta se caracte-

riza por visualizacin del mismo en Ja parte perifrica
del hgado, como reas finas, bien delimitadas y que
pueden mostrar ramificaciones, extendindose hasta
Ja cpsula heptica, mientras que, como queda dicho ,
el gas biliar suele estar en Ja zona central del hgado.
En lactantes, la causa fundamental es Ja enteroco-
litis necrotizante, enfermedad en la que un 30 % de
Jos pacientes desarrolla gas portal. (Fig. 17-3.)
En adultos las causas fundamentales incluyen oclu-
siones arteriales mesentricas, y tambin obstruccin
mecnica, si bien el denominador comn es Ja sepsis,
que est presente en el 90 % de los pacientes, demos-
trndose distensin abdominal marcada en un 85 %
de ellos.
d) Compartimentos peritoneales
La presencia de gas, localizado en Jos diferentes
compartimentos peritoneales, obedece prcticamente
siempre a Ja presencia de abscesos.
Las radiografas simples pueden mostrar, siguien-
do las lneas descritas por Meyers, como se discutir
C) Gas en la pared intestinal
La neumatosis intestina/is est caracterizada por la
presencia de gas en la pared del intestino .
La apariencia radiolgica es la de mltiples colec-
ciones de gas paralelas a Ja pared intestinal. En oca-
siones son como burbujas, pero en otras se muestran
como colecciones lineales de distribucin segmentaria.
Puede haber neumoperitoneo asociado. A nivel del
colon, el recto est habitualmente respetado.
En recin nacidos prematuros, la neumatosis intes-
tinal casi siempre se asocia a enterocolitis necrotizante.
Las colecciones de gas afectan fundamentalmente a la
submucosa.
A veces resulta difcil la confirmacin de la pre-
sencia de gas, y en estos casos puede realizarse un
enema opaco que demuestra una luz reducida por las
colecciones de gas que se identifican bien entre el
bario y la pared intestinal. Los defectos producidos
por el gas tienen una base ancha y son muy radio-
transparentes en comparacin con los plipos. Si se
asocia con enfermedad isqumica intestinal, se pueden
ver las manifestaciones de huellas de dedo (thumb
C. S. Pedrosa y colaboradores 209

printing), engrosamiento de las haustras y espasmo.

(Fig. 17-4.) .
Las causas de neumatosis estn reflejadas en el
cuadro siguiente:

Cuadro 5

NEUMATOSIS INTESTINAL

A) PRIMARIA (IDIOPATICA)
B) SECUNDARIA
- De origen gastrointestinal.
- Enterocolitis necrotizante .
- Oclusin vascular mesentrica.
- Obstruccin intestinal.
- Ano imperforado.
- Estenosis hipertrfica de ploro.
- Hirschsprung.
- Sndrome del tapn de meconio.
- Ingestin de custicos.
- Enfermedades del colgeno.
- Endoscopia digestiva.
- Ulceras intestinales perforadas.
- By-pass yeyunoileal.
- Anastomosis quirrgica.
- Divertculo perforado.
- Enfermedad de Whipple.
- Trauma abdominal.
- Peritonitis.
- Parasitosis intestinal.
- Terapia esteroidea.
- Carcinoma gastrointestinal.
- Apendicitis.
C) OTROS
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Neumomediastino. Fig. 17-4.-Neumatosis cistoides intestinalis. El enema de doble
contraste muestra cmo los quistes areos parietales producen una
serie de defectos de replecin redondeados en la pared del intestino
Mindelzun , 1981 (flechas).

D) Gas intraluminal anormal

En radiografas abdominales no es infrecuente que
en vez del patrn normal del tubo digestivo relleno de
aire puedan encontrarse alteraciones de la forma del
gas, luminograma, que sugieran la presencia de ul-
ceraciones, tumores intraluminales, reas de estre-
chez, etc.
A nivel del duodeno pueden verse divertculos re-
llenos con aire y gas. En el intestino delgado, con no
poca frecuencia, se pueden ver patrones de estrecha-
miento de la luz, secundarios a la presencia de edema
o hemorragia. Los hallazgos pueden ser motivados por
la presencia de trombosis mesentrica o alteraciones
similares. (Fig. 17-5.) Ocasionalmente se pueden con-
templar luminogramas patolgicos por tumores. En
nios pueden verse scaris en las asas dilatadas con
gas.
A nivel del colon tambin pueden observarse pa-
trones de edema o hemorragia en la pared intestinal
(thmbprinting) , ulceraciones mucosas muy tpicas en
la colitis ulcerosa y en la granulomatosa, as como
divertculos gigantes con gas. En raras ocasiones un
tumor estenosante del colon puede mostrar la masa
intraluminal rodeada de gas.
2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL
La diseminacin del lquido intraperitoneal parece
estar producida no slo por la gravedad, que obliga al
lquido a descender a la parte ms baja de la cavidad
peritoneal , sino tambin por la presin hidrosttica
secundaria al movimiento diafragmtico.
A) Signos radiolgicos
a) Radiologa convencional
La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad
peritoneal y representa un tercio de su volumen total.
La capacidad de la pelvis parece ser aproximadamente
de unos 300 ce, a partir de lo cual el lquido asciende
por las gotieras paraclicas. El lquido plvico despla-
za las asas intestinales que habitualmente rellenan los
recesos plvicos, el leon en el lado derecho y el colon
sigmoides en el izquierdo, lo que resulta en la apari-
cin de una densidad homognea en la pelvis menor,
en contra del patrn poco homogneo de las asas
intestinales que tienen heces, gas y lquido.
210
Fig. 17-5.-Gas intraluminal ano rmal. 1: Marcadsima dilatacin del colon transverso (T) en un caso de megacolon txico por colitis
amebiana. Est mago (E). 2: Luminograma patolgico de un asa yeyunal con disminucin marcada del gas intraluminal por edema parietal.
en un caso de trombosis mesentrica aguda (flechas) .
En la pelvis femenina, el lquido se acumula en los
recesos laterales a la vejiga y al tero, mientras que
en el varn puede verse en la fosa vesicorrectal y los
recesos plvicos laterales. La apariencia radiolgica de
lquido intraplvico est alterada por el grado de dis-
tensin de la vejiga urinaria, ya que, cuando est muy
distendida, asciende por la pelvis menor y el lquido
slo puede acumularse en los recesos laterales plvi-
cos. La apariencia radiolgica, sobre todo con el re-
lleno de los recesos plvicos laterales, simula las lla-
madas Orejas de perro, siendo la vejiga urinaria, la
cabeza del animal y los dos recesos laterales rellenos
de lquido las orejas. (Fig. 17-6.)
A nivel del flanco, el lquido se introduce entre las
reas verticales del colon ascendente y descendente y
la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras del
colon y desplazndolo medialmente (una separacin
superior a tres milmetros puede considerarse anor-
mal) y tambin oscureciendo la lnea peritoneal. A
veces con pequeas cantidades de ascitis aumenta la
densidad del peritoneo, cuya interfase con la grasa
properitoneal produce una lnea vertical radiotranspa-
rente sobre la cresta ilaca. (Signo de la cresta ilaca.)
A nivel del ngulo heptico del colon, el lquido
puede borrar el borde heptico, normalmente visible
gracias a la grasa pioperitoneal (signo del ngulo
heptico). El lquido puede producir una banda ra-
diotransparente entre la pared lateral del abdomen y
el lbulo heptico derecho (signo de Hellmer) .
Diagnstico por imagen
b) Ultrasonidos
Los ultrasonidos demuestran la presencia de lqui-
do libre intraabdominal ms claramente que ninguna
otra tcnica. El US puede detectar lquido libre abun-
dante en los espacios perihepticos, rodeando com-
pletamente el hgado y localizndose entre ste y el
diafragma, en los flancos, alrededor de las asas intes-
tinales, en las gotieras paraclicas y en el espacio
sub heptico cercano a la vescula biliar, as como re-
llenando la pelvis menor. El diagnstico de pequeas
colecciones de lquido debe hacerse fundamentalmen-
te en el saco de Douglas, en la bolsa de Morison y
en el receso yuxtaesplnico. (Fig. 17-7.)
La presencia de lquido a nivel del saco de Douglas
se demuestra mejor con la vejiga rellena. La presencia
de mnimas colecciones de lquido puede en general
diferenciarse de las asas intestinales, que son la fuente
principal de falsos diagnsticos de lquido libre. Sin
embargo, conviene recordar que existe la posibilidad
de demostrar colecciones lquidas en el saco de Dou-
glas, en mujeres normales, que han sido sometidas a
hidratacin rpida por va oral como habitualmente se
realiza para rellenar la vejiga urinaria. En estos casos
la presencia de lquido puede considerarse normal.
Tambin es importante saber que, en individuos ope-
rados, puede haber lquido en la cavidad peritoneal.
Un estudio sobre 80 pacientes mostr lquido al cuarto
da postoperatorio en el 19 %, en el 6 % al octavo da
C. S. Pedrosa y colaboradores 211

y en el 2,5 % de los casos al duodcimo da. La can-
tidad de lquido tiende a disminuir, por lo que, si
aumenta, debe sospecharse la presencia de absceso.
A nivel de la bolsa de Morison, tambin llamado
receso peritoneal hepatorrenal, el lquido produce una
banda sonotransparente entre el hgado y la grasa
perirrenal adyacente. Tiene forma curvilnea, por lo
que ha sido denominada como signo de la luna cre-
ciente. A este nivel pueden visualizarse cantidades
tan pequeas, como 30 ce de lquido, por lo que es un
mtodo temprano de demostrar la presencia de derra-
me peritoneal.
quido alrededor del hgado tambin puede ser clara-
mente demostrada. En el espacio inframesoclico, el
lquido se acumula en los recesos plvicos, para luego
ascender por las gotieras paraclicas, y puede demos-
trarse tambin a estos niveles. Frecuentemente, con
ascitis importante, existe lquido anterior a la vejiga,
en la llamada fosa paravesical anterior. (Fig. 17-8.)
La tomografa computarizada tambin permite leer
numricamente la densidad de lquido existente en el
abdome n, lo que puede ser importante e n el diagns-
tico diferencial entre exudados, trasudados y hemorra-
gia intraperitoneal.

e) TAC
Es frecuente la demostracin de lquido libre por
tomografa axial computarizada. Cuando es el espacio
supramesoclico, el TAC puede mostrar el lquido en
la bolsa de Morison o en el espacio subheptico dere-
cho. Con el aumento del mismo, la aparicin del l-
B) Causas
La presencia de lquido libre intraperitoneal puede
obedecer tanto a Ja existencia de sangre como de
exudados, trasudados, orina, bilis o quilo, como pue-
de verse en el cuadro 6.

1e

CA

Fig. 17-6.-Semiologa de l lquido libre intraperitoneal. JA : La imagen normal del naneo derecho muestra la grasa propcri1oneal (GP).
delimitando muy bien el ngulo heptico (AH) as cmo el colon ascendente (CA). En la imagen 1B puede verse como en presencia de lquido
se borra e l ngulo heptico, el colon ascende nte es desplazado med ialmente (lechas). desaparece la densidad baja de la grasa propcrito nca l
y aumenta la densidad a nivel peritoneal bajo (signo de la cresta ilaca) (puntas de lecha). (Co111i11a ilus1raci11.)
212 Diagnstico por imagen

<

Fig. 17-6. (Co111.J- 2A: Er. e l lado izquierdo la grasa properitoneal (GP) delimita claramente el grupo muscular externo (puntas de lecha)
as como el colon desce ndente (D). En la imagen 28. obtenida en un paciente con lquido intraperitoneal abundante, puede verse el signo de
la cresta ilaca (puntas de lecha). demost rado por la densidad aumentada del lquido, as como por el desplazamiento del colon descendente
(D) y e l borramiento de la grasa propc ritoncal. 3A : La imagen normal de la cavidad plvica mue5tra el borde superior de la vejiga urinaria
(V) claramente demost rada por la grasa cxtraperitoneal que la rodea (lechas). En la imagen 38 , la presencia de lquido libre intraperitoneal
produce las llamadas Orejas de perro (lcchas huecas) por la acumulacin de lquido en los recesos suprav~sicales . La lnea grasa que separa
la vejiga de l lquido muestra el aplastamiento del techo vesical (puntas de lecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores 213

C uadro 6 a) Hemorragia
LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL.
CAUSAS ETIOLOGICAS La hemorragia intraperitoneal puede estar produ-
cida por numerosas causas, que estn representadas
SANGRE en el cuadro 7.
- Traumatismos penetrantes y cerrados.
- Hemorragia espontnea. La presencia de sangre en el peritoneo es frecuente
- Carcinomatosis peritoneal.
EXUDADO con traumatismos abdominales penetrantes o cerra-
- Peritonitis sptica. dos, pero tambin puede ocurrir de forma espontnea.
- Tuberculosis. El abdomen simple muestra los hallazgos tpicos de la
- Carcinomatosis peritoneal. presencia de una coleccin lquida . La apariencia de
TRASUDADO Ja hemorragia en ultrasonidos depende del tiempo
- Enfermedad heptica difusa.
- Fallo cardaco.
transcurrido entre sta y el examen. La mayor parte
- Enfermedad renal. de las veces puede verse una lesin qustica , sin ecos
- Malnutricin. internos, pero cuando ocurre Ja fragmentacin y lisis
- Hipoproteinemia. del cogulo aparecen septos internos. Cuando no exis-
- Ascitis neonatal. te un hematoma definido, la presencia de hemoperi-
ORINA
toneo slo se confirmar por Jos signos que demues-
- Rotura vesical.
- Obstruccin tracto urinario inferior (nios). tran Ja presencia de lquido en Ja cavidad peritoneal.
BILIS En el TAC, la apariencia de Ja hemorragia tambin
- Traumatismo heptico, vas biliares o vescula. depende del tiempo transcurrido hasta el momento de
QUILO Ja exploracin. (Fig. 17-9.) Las hemorragias recientes
- Obstruccin del conducto torcico. aparecen como lesiones densas, mientras que las an-
tiguas pueden hacerlo como masas de partes blandas.
Modificado de McCort

t:ig. 17-7.-Semiologa ultrasonogrfica del lquido libre intraperitoneal. 1: Lquido libre en cantidad mnima en el receso hepatorrenal
(puntas de flecha), tambin llamado bolsa de Morison, entre el hgado (H) y el rin derecho (R). 2: Mnima coleccin de lquido en el
espa~i o subheptico anterior. El lquido produce una pequea imagen sonotransparente {flechas) entre la vescula biliar (VB) y el rin derecho
(R) ."3: Pequea cantidad de lquido en el receso yuxtaesplnico. El corte coronal del hipocondrio izquierdo muestra. medial al bazo (B) y
lateral al rin izquierdo (R), una pequea coleccin de lquido (A). 4: Lquido en la cavidad peritoneal y en el saco menor. El epipln menor
(EM) separa el lquido entre ambas cavidades. Hgado (H). Rin derecho (R). (Co111i11a i/11straci11.J
214 Diagnstico por imagen

Fig. 17-7. (Co111 .)-5: Ascitis importante en cirrosis. El lquido abundante en la cavidad peritoneal define el ligame nto falciforme (LF) y
produce e ngrosamie nto de la pared vesicular (flechas). Es asimismo visible el hgado atrfico (H) as como el bazo grande (B). 6: Corte sagital
del mismo e nfermo mostrando el hgado atrfico (H) , Ja vescula engrosada (flechas), la vejiga urinaria (V) as como Ja gran ascitis (A). El
intestino delgado (ID) flota en el lquido intraperitoneal, produciendo una imagen que ha sido comparada con la explosin de la bomba
atmica. 7: (:ortc coronal de la pelvis menor mostrando lquido en el fondo del saco de Douglas (D), por encima es apreciable el tero (U)
con sus ligamentos as como la vejiga urinaria (V). 8: Corte sagital del mismo paciente mostrando el lquido libre en el saco de Do uglas (D).

Cuadro 7
La apa riencia ultrasonogrfica de los hematomas y
HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL.
CAUSAS
abscesos puede ser similar, mientras que , en el TAC,
los segundos pueden presentar realce perifrico tras
l. TRAUMATISMOS CERRADOS Y PENETRANTES la inyecci n del medio de contraste.
- Bazo.
- Hgado.
- Tracto gastrointestina l.
- Vejiga.
- Mesente rio, epipl n .
b) Ascitis
- Pncreas (raro).
La ascitis puede ser derivada de la presencia de
2. ESPONTAN EA trasudados o de exudados inflamatorios e n la cavidad
A) Rotura vascular. peritoneal. Los primeros son secundarios casi siempre
- Aneurism a aorta y ramas principales.
B) Rotura tumoral.
a enfermedades hepticas, sobre todo cirrosis, hiper-
C) Lesin infla ma toria. tensin portal, presencia de fallo cardaco, pericarditis
D) Yatrognica. constrictiva o trombosis de vena cava inferior , que
- A ntico agula ntes. dificultan el retorno venoso de enfermedad renal con
- Postbiopsia . hipopro teinemia , o de malnutricin , o hipoproteine-
- Postco langiografa pcrcut nea. mia de o rigen digestivo , ya sea por una enteropata
E) Embarazo ect pico .
F) Rotura venas varicosas. pierde-protenas, o por otras alteraciones.
G) Rotura de esplenomcgalia. La ascitis del recin nacido ha sido considerada
secundaria a numerosas causas, reflejadas en el cua-
McCort dro 8.
C. S. Pedrsa y colaboradores 215

Fig. 17-8.-Tcnicas de imagen e n el lquido intraperitoneal. 1: Imagen del T AC a nivel del cardias mostrando abundante ascitis (A), que
dibuja claramente el ligamento falciforme en la cara anterio r del hfgado (flecha corta). La visualizacin de ambos diafragmas (flechas largas)
permite separar la ascitis del derrame pleural bilateral existente (O). 2: Imagen similar a la anterior en ultrasonidos mostrando el diafragma
izquierdo (flechas). separando e l lquido en la cavidad peritoneal del derrame pleural (D). 3: Corte a nivel de ambos riones mostrando lquido
libre e n la bolsa de Moriso n (M) entre el hgado (H) y el ri n derecho (RO). Son asimismo visibles la vescula biliar (VB) y el marco duodenal
(O) . 4: Ascitis masiva rellenando la cavidad plvica en su to talidad . 5: Ultrasonido coronal de la pelvis menor mostrando, a ambos lados de
la vejiga urinaria re llena d e lquido. las Orejas de pe rro del lquido libre intraperitoneal (flechas). 6: Imagen sagital d el mismo enfermo de
la imagen anterior mostrando lquido en el fo ndo del saco de Douglas ([lecha).
216 Diagnstico por imagen

Fig. 7-9.-Semiologa de la hemorragia intraperitoneal. J y 2: Imgenes del TAC de un paciente con hemorragia po r rotura retrasada del
bazo, mostrando en la imagen superior ascitis por fuera del hgado de alta densidad con 35 UH y hemorragia pe riesplnica que llega a alcanzar
las 40 UH . Estmago (ES). 3: Masa abdominal (flechas) visible en el lado derecho de un paciente o perado previamente de linfangio mi qustico
intestinal. 4: Los cortes en la derecha corresponden al mismo paciente. en los que pueden verse reas de alta densidad (lechas) en una masa
que ocupa todo el abdomen y que o bedeca a hemorragia en el linfangioma q ustico recidivado.

Cuadro 8 Cuadro 9

ASCITIS NEONATAL. CAUSAS DE ASCITIS EN EL ADULTO.

C AUSAS 43 PACIENT.ES

l. OBSTRUCCION URINARIA (25 %) - Neoplsica 72 %

- Lesin inflamatoria 10 %
2. GASTROINTESTINAL
- Cirrosis 8%
3. CARDIACA Y CIRCULATORIA -Trauma 2%
- Trasplante renal 2%
4. PORTOHEPATICA
- Fallo cardiaco 2%
S. INFECCIONES SIST EMICAS - Causa desconocida 4%
6. QUILOSA
folles , 1979
7. GENITAL
8. ASOCIADA A CONDRODISPLASIAS
9. HEMATOLOGICAS etc. El estudio por tomografa computarizada de la
ascitis en el adulto puede dividirla en tres grupos di-
10. PULMONAR
ferentes: e n el primero en que slo es demostrable la
D e Daneman , Griscom, J orulf y Straub
presencia de ascitis y e n el que los diagnsticos ms
probables son cirrosis alco hlica, peritonitis inflama-
toria, traumatismos, fa llo cardaco , trasplante renal y
glomerulonefritis. El segundo grupo lo constituyen
La ascitis en el adulto est causada por entidades aquellos pacientes que tienen ascitis con masas acom-
diferentes a la del nio, como puede verse en el cua- paantes (fig. 17-10), y en las cuales los tumores de
dro 9. pncreas, ovario , testculo , prstata , colon y tero, as
Las neoplasias son en el adulto causa frecuente de como linfoma, leucemia y carcinomatosis de la mama
la presencia de ascitis (a menudo hemorrgica), y den- son las causas ms frecuentes. Por ltimo , puede ha-
tro de ellas destaca ma rcadamente la secundaria a ber casos de seudoascitis en los que existan masas
carcinoma de ovario', si bien tambin puede verse abdominales grandes sin ascitis, pero cuyo contenido
ascitis en carcinoma pancretico, linfoma, leucemia, o arquitectura internos puedan simular ascitis o asas
carcinoma uterino , tumores testiculares, carcinomato- intestinales flota ndo en ascitis, lo que ocurre funda-
sis de la mama , carcinoma del Colon , mesote lioma, mentalmente en los grandes cistoadenomas de ovario,
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 17-10.--Semiologa de la ascitis con
masa. (Por carcinomatosis pe ritoneal.) La ima-
gen superior izquierda muestra ganglios en la
regin retroperitoneal (G), acompandose de
masa en la regin mesentrica (M) claramente
separada de la a nterior, vindose e n e l medio los
vasos mesentricos (V). Existe abundante ascitis
(A) as como uropata obstructiva derecha refle-
jada en la dilatacin de la pelvis renal (P). La
imagen supe rior derecha confirma la presencia de
ascitis y la uropata obstructiva de recha. Son cla-
ramente visibles los ganglios re troperitoneales
(G) as como la infiltraci n mesentrica (puntas
de flechas), que produce retraccin de todas las
asas de intestino delgado (D). En la imagen in-
ferior izquierda puede verse por delante de la
gran ascitis el engrosamiento peritoneal (fle-
chas). En el ltimo corte, figura inferior derecha,
por delante de la ve;iga urinaria (V) puede verse
la extensa infiltracin tumoral de la pared abdo-
minal. Recto ( R).
pero tambin en la diseminacin peritoneal del quiste
hidatdico y e n seudoquistes gigantes.
El ultrasonido tambi n desempea a veces un pa-
pel importante en determinar la etiologa de la ascitis.
En ascitis maligna, el US puede sugerir la naturaleza
tumoral demostrando loculacin, asas pegadas unas a
otras y metstasis peritoneales. En ascitis de origen
peritontico , el US consigue detectar debris en el l-
quido y septaciones, mientras que no suele cometer
errores en calificar un lquido de trasudado.
3. MASAS
Las radiografas simples de l abdomen pueden de-
tectar la presencia de masas abdominales y plvicas ,
ya porque la propia masa sea visible o porque altere
el tamao, contorno o densidad de algn rgano pl-
vico o abdominal.
Las masas intraperitoneales tienen tendencia a ser
mviles, en contraste con las retroperitoneales, y su
contenido es en general poco definido. La presencia
de calcificaciones, grasa, metal o aire pueden ser datos
que sugieran e l diagnstico. La ultrasonografa y la
tomografa computarizada son los mtodos de elec-
cin en el diagnstico de estas masas, ya que se puede
detectar con toda seguridad su naturaleza qustica o
slida , la inclusin o no de calcificaciones, la extensin
de la lesin, etc.
l. L esiones qusticas.- Los quistes son excepcio-
nales. A nivel del mesente rio pueden encontrarse e n
el mesenterio del leon o en el mesocolon del ciego,
217
colon transverso o sigmoides. Son masas de partes
blandas que pueden tener cierta movilidad, y en las
que la ultrasonogra fa puede demostrar la masas qus-
tica con septos en su interior. Los quistes mesentricos
quilosos son muy raros. (Fig. 17-11.) El TAC puede
mostrar una 1)1.asa qustica con densidades bajas (-50
UH) debido al alto contenido en grasa. Pueden en
ocasiones mostrar hemorragias internas.
Los quistes de duplicacin del tracto gastrointesti-
nal pueden presentarse en individuos asintomticos, y
en otros con distress respiratorio si existe n anomalas
broncopulmonares asociadas o con obstruccin intes-
tinal cua ndo la duplicacin obstruye e l leon o el co-
lon. Por ltimo, pueden ocurrir como masas abdomi-
nales que aparecen e n forma accidental. La ultraso-
nografa es diagnstica en estos casos, al revelar una
masa qustica, unilocular, esfrica o tubular, con un
dimetro entre 3 y 6 cm. En la zona superior, el
diagnstico difere ncial tiene que realizarse con qistes
hepticos, ya sean congnitos o hidatdicos, que cuel-
guen de la supe rficie inferior del hgado , y con el
seudoquiste pancretico. En ocasiones las masas pue-
den sangrar en su interior, lo que produce la presencia
de ecos internos o de hemorragias, si se realiza tomo-
grafa computarizada. (Fig. 17-11.)
2. Masas slidas.-Los tumores de origen lipoma-
toso pueden dividirse en lipomas benignos, lipomato-
sis difusa infiltrante o lipoblastomatosis y liposar-
comas.
Los lipomas son habitualmente tumores encapsu-
lados con una gran masa similar al tejido adiposo
normal, y que no recidivan una vez resecados en ci-
ruga. La tomografa computarizada puede ser muy
218 Diagnstico por imagen

Fig. 17-11.- Lcsioncs qusticas intraperitoneales. 1: Corte coronal de un paciente con quiste mesentrico que hace protrusin sobre la pared
abdominal y e n el seno del cual puede apreciarse un nivel lquido-lquido, ms denso e n la parte superior por la presencia de grasa lotando
sobre material de densidad parecida al agua (Oechas). Hgado (H). Aorta (A). 2: Formacin quslica con algunas reas de densidad aumentada
en su interior (puntas de Oecha) adherida a la pared externa del cuerpo gstrico (Oechas huecas) por quiste de duplicacin, que presumiblemente
haba sangrado en su interior. Estmago (ES). Bazo (B).

til para demostrar un tumor de muy baja densidad
limitado por una mnima cpsula, y con ciertas densi-
dades lineales en los cortes tomogrficos debido a la
presencia de tejido fibroso.
La lipomatosis difusa infiltrante es una lesin rara
que se produce en jvenes, con proliferacin disemi-
nada de tejido graso, y aunque es histolgicamente
benigna tiene una gran tendencia a la invasin, por lo
que puede poner en peligro la vida de los pacientes.
La erradicacin quirrgica de la lesin muy raras veces
es completa y la recidiva es prcticamente la regla.
Las masas suelen crecer rpidamente y el contenido
graso de estos tumores puede reconocerse , no sola-
mente en las radiografas simples, sino tambin en las
urografas. La ultrasonografa muestra masas mixtas
rodeadas y mezcladas con grasa altamente ecognica.
La tomografa computarizada puede ser muy espec-
fica al observar la grasa en el seno de la lesin.
El liposarcoma puede clasificarse en lipognico,
mixoide y con fibrosarcoma. El liposarcoma lipogni-
co tiene fundamentalmente grasa en su interior, de
manera que en la tomografia computarizada pueden
verse reas de densidad disminuida en forma de zonas
mal definidas, con estras groseras, de densidad au-
mentada, ms numerosas que las que se ven e n los
lipomas benignos. No suelen tener una cpsula visible,
por lo que se pueden fundir imperceptiblemente con
la grasa normal adyacente. Este tumor tiene tendencia
a desplazar ms que a invadir los rganos abdomina-
les, aunque puede hacer las dos cosas.
El liposarcoma mixoide tiene . una densidad supe-
rior a la de la grasa normal , pudiendo llegar a densi-
dad cercana a la del agua o incluso a la del msculo.
Desde el punto de vista del examen por TAC, la
densidad de estos tumores es mezcla de grasa, mscu-
lo y agua. Los principales problemas en la tomografa
computarizada es que algunos tmores, como un lipo-
sarcoma mixoide bien definido y esfrico, pueden si-
mular en los cortes tomogrficos un quiste benigno o
un absceso. (Fig. 17-12.)
Se conoce con el nombre de pseudomixoma peri-
tonei la presencia de material mucinoso implantado en
las superficies peritoneales o del epipln, por la rotura
de un mucocele apendicular o de un cistoadenocarci-
noma de ovario o del tubo digestivo. La radiografa
simple en el seudomixoma es poco especfica, ya que
pueden verse masas de partes blandas y calcificaciones
repartidas por el abdomen. En ocasiones se observan
signos de una obstruccin intestinal. El diagnstico del
pseudomixoma peritonei se realiza hoy por medio de
la ultrasonografa o, mejor an, de la tomografa com-
putarizada. Los hallazgos que han sido descritos con
esta tcnica son: a) la presencia de festoneamiento en
el margen heptico, debido a implantes peritoneales
adyacentes, sin que se vean metstasis en el parnqui-
ma heptico , b) la presencia de septaciones en el seno
de una aparente ascitis, que representa los mrgenes
de los ndulos mucinosos y e) la presencia de una
coleccin de baja densidad, 10-20 UH, similar a la de
la ascitis, con mltiples ndulos bien delimitados, de
pared fina, conteniendo un material homogneo que
no se realza y cuya densidad es baja (5-20 UH). En
pacientes con seudomixoma peritoneal puede encon-
trarse en ocasiones una densidad intensa de todo el
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 17-12.- Lesiones lipomatosas peritoneales. 1: Lipomatosis
benigna. Las imgenes muestran el gran contenido en grasa de toda
la cavidad peritoneal que desplaza la vejiga urinaria. 2: Liposarcoma
peritoneal mostrando reas francamente grasas ( - 80 HU) acompa-
adas de reas autnticamente slidas. (S). El rin derecho est
desplazado y comprimido contra la columna vertebral (R). Estmago
(ES). 3: Liposarcoma intraperitoneal de consistencia mixta (T) que
se present con metstasis hepticas.
abdomen producida por numerosos quistes de peque-
o tamao. Tambin se pueden encontrar ascitis eco-
gnica, generalmente gelatinosa en naturaleza, y tam-
bin identaciones mltiples del intestino por masas
semislidas.
219
4. CALCIFICACIONES
La presencia de calcificaciones en la radiografa
simple del abdomen es un dato importante e n el diag-
nstico de numerosas entidades.
l. Tipos de calcificacin.-Las calcificaciones de
tipo metstasico aparecen fundamentalmente en zonas
donde existe alcalinidad aumentada, lo que favorece
el depsito en forma de fosfato clcico. Las localiza-
ciones ms frecuentes son a nivel de los tbulos rena-
les, en la mucosa gstrica y en los pulmones, siendo
difcil su visualizacin radiogrfica.
La calcificacin distrfica, que es la ms frecuente,
ocurre en tejids desvitalizados, tales como infa rtos,
degeneracin grasa, reas de necrosis y cicatrices. La
mayor parte de las infecciones y enfermedades granu-
lomatosas, parasitarias y neoplsicas puede n presentar
depsitos de este tipo.
La formacin heterotpica de hueso puede ocurrir
en quemaduras, cicatrices y hematomas, aunque tam-
bi n de forma congnita en la llamada miositis osifi-
cante progresiva.
Las calcificaciones vasculares ocurren frec uente-
mente como depsitos en la ntima, secundarios a
degeneracin ateromatosa.
2. Calcificaciones en las partes blandas del abdo-
men.-Pueden encontrarse calcificaciones mltiples
e n las partes blandas abdomina les en esclerodermia,
dermatomiositis, necrosis grasa subcutnea, cisticer-
cosis y en las zonas de inyecciones, como las regiones
glteas. La necrosis grasa subcutnea adopta frecuen-
temente forma anular. La cisticercosis aparece como
pequeas calcificaciones ovaladas.
3. Calcificaciones intraperitoneales.-Los leiomio-
mas gstricos pueden presentar calcificaciones en el
abdomen superior izquierdo (4 % de los casos) pare-
cidas a l fibroide uterino.
Los carcinomas mucinosos del colon, ovario y del
estmago son los tumores que ms frecuentemente
presentan calcificaciones en forma moteada y gra-
nular.
Pueden verse flebolitos en individuos con heman-
gioma cavernoso difuso del colon o en combinacin
con el sndrome de Klippel-Trenaunay.
Las calcificaciones difusas intraabdominales son t-
picas de la peritonitis meconial que acompaa a las
lesiones de atresia intestinal, ano imperforado o leo .
meconial.
Los mucoceles apendiculares pueden presentar cal-
cificaciones ms o menos curvilneas, parecidas a las
vesculas en porcelana, en la fosa ilaca derecha. El
enema opaco puede mostrar la relacin de la calcifi-
cacin con el apndice y el ciego.
4. Calcificaciones no viscerales.-Es frecuente la
presencia de calcificacin en ganglios mesentricos si-
guiendo a infecciones granulomatosas, ms frecuente-
mente en tuberculosis. La imagen radiogrfica es de
220 Diagnstico por imagen

Fig. 17- 13.-Calcificacio nes abdominales. 1: Calcifi cacin densa . mo rular. por e ncima de la vejiga urinaria (V). tpica de los fibromio mas
uterinos. 2: Calcificacio nes extensas peritoneales secundarias a un carcinoma de ovario con implantes perito nealcs mltiples. 3: Ejemplo tpico
de apendieolito {lecha) . 4: Ca lcificaciones en forma de dientres (lechas cu rvas) en un dcrmoidc ovrico. Hay esclerosis en el lado ilaco de
ambas articulaciones sacroilacas (lechas) por sacroiletis condensante . Vejiga (V) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
densidades morulares que cambian de posicin en las
radiografas en diferentes posiciones.
Las calcificaciones finas psamomatosas tienen lu-
gar en cistoadenoma o cistoadenocarcinoma ovrico,
as como en implantes peritoneales, y son difciles de
visualizar radiogrficamente. Por el contrario, las me-
tstasis de carcinoma coloide y pseudomixoma perito-
nei muestran calcificaciones mucho ms groseras, que
s pueden demostrarse.
En la regin plvica pueden encontrarse asimismo
calcificaciones en fragmentos seos y en dientes se-
cundarios a la presencia de un teratoma ovrico
(40-50 % de los casos), mientras que otro 50 % de los
casos presenta densidades bajas, debidas a la presen-
cia de grasa.
Con cierta frecuencia se pueden ver calcificaciones
en la regin suprapbica en el hombre, debido a la
presencia de clculos en los corpora amilacea de la
prstata. Se asocian frecuentemente con prostatitis
crnica. Los vasos defrentes pueden mostrar calcifi-
cacin en la pelvi~enor en forma de V abierta
hacia arriba, coni'alcificacin mural (aproximadamen-
te un 70 % de los pacientes tienen diabetes).
La presencia de calcificaciones vasculares es fre-
cuente en la regin de la aorta abdominal, y sobre
todo en la pelvis, en forma de anillos o de calcifica-
ciones paralelas lineales. Cuando existe aneurisma, las
221
calcificaciones pueden ser arciformes, saculares o
fusiformes. (Fig. 17-13.)
5. CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos que se introducen en el ab-
domen por va oral son frecuentes en nios que tragan
monedas, imperdibles, horquilias, trozos de juguetes
de plstico, etc. La densidad de los mismos los hace
visibles en la mayora de los casos. Por va rectal y
vaginal la mayor parte de los cuerpos extraos intro-
ducidos se dan en prcticas sexuales extraas o indi-
viduos c'on retraso metal. (Fig. 17-14.)
Es importante la presencia de gasas quirrgicas en
el abdomen. A pesar de la existencia de gasas y com-
presas con hilos opacos para su reconocimiento, stas
no son utilizadas rutinariamente en la ciruga. La mor-
talidad por este tipo de gasas infectadas puede llegar
hasta el 75 % . En las radiografas simples es frecuente
la presencia de una masa, ms o menos delimitada por
gas o por las asas intestinales, con reas radiotranspa-
rentes en su interior, que adoptan una disposicin ms
o menos espiroidea. La tomografa computarizada
puede demostrar una imagen similar, pero si est in-
fectada puede presentar niveles hidroareos, y la in-
troduccin de un contraste produce un realce consi-
derable de las paredes de la lesin.
Fig. 1714.-Cuerpos extraos intraabdominales. 1: A bsceso del
colon descendente (puntas de flechas) producido por enclavamiento
de una aguja de coser (puntas de flecha grandes) a travs de la pared
abdominal. 2: Aspecto tpico de una gasa quirrgica olvidada en la
cavidad peritoneal, produciendo un absceso en el lado derecho del
abdomen con una imagen muy tpica, entremezclada de densidades
gas con zonas ms densas y realce perifrico.

EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
l. RECUERDO ANATOMICO
El ER espacio retroperitoneal est limitado anterior-
mente por el peritoneo parietal posterior, y posterior-
mente por la fascia transversalis. Se extiende desde el
diafragma hasta prcticamente la pelvis. De manera
concreta el ER se puede dividir en cuatro grandes reas:
a) Espacio pararrenal anterior.
b) Espacio perirrenal.
e) Espacio pararrenal posterior.
d) Compartimiento del psoas.
El espacio pararrenal anterior se extiende desde el
peritoneo parietal posterior a la fascia renal anterior,
estando limitado lateralmente por la fascia lateroco-
nal. La fascia renal o de Gerota es una zona de tejido
conectivo denso, elstico, que rodea el rin y la grasa
perirrenal. La capa anterior y la capa posterior se
funden por detrs del colon ascendente y descendente
para formar la fascia lateroconal que se contina a lo
largo del flanco para fundirse con la reflexin perito-
neal y formar la gotiera paraclica. '
El espacio pararrenal anterior incluye el pncreas,
el arco duodenal y el colon ascendente y descendente.
El espacio se contina por delante de la columna a
travs de la lnea media, si bien en general las colec-
ciones lquidas o gaseosas suelen limitarse al lado de
origen.
El espacio perirrenal incluye el rin y la grasa que
lo rodea. El espacio perirrenal de un lado no est en
continuacin con el otro. En la zona medial la capa
18
posterior de la fascia se funde con la fascia del psoas
y del cuadratus lumborum, mientras que la anterior
se funde con una masa densa de tejido conectivo que
rodea los grandes vasos a nivel de la raz del mesen-
terio, por detrs del pncreas y del duodeno.
El espacio pararrenal posterior se extiende desde
la fascia renal posterior a la fascia transversalis. Est
ocupado por una capa fina de grasa y el detalle ms
importante es que se contina ininterrumpidamente,
externa a la fascia lateroconal, con la grasa properi-
toneal de la pared abdominal, donde se visualiza como
la llamada banda del flanco. Este espacio est limi-
tado medialmente por los mrgenes del msculo psoas
y est abierto lateralmente hacia el flanco e inferior-
mente hacia la pelvis. La comunicacin entre ambos
lados .slo es posible, de manera potencial, a travs
de la grasa properitoneal de la pared abdominal
anterior.
De acuerdo con Meyers, las lneas de fusin de las
capas de la fascia renal son el camino para el desarro-
llo y extensin de las colecciones lquidas extraperito-
neales. El espacio perirrenal se estrecha hacia abajo
tomando una forma de cono invertido. Este es el
motivo de que la capa de fascia renal que se dirige
lateralmente se denomine fascia lateroconal. Estas
capas en la parte inferior se funden de manera dbil
con la fascia ilaca. En la zona medial tambin se
funden de manera poco firme con el tejido conectivo
periuretrico. Aunque el pice del cono est abierto
hacia la fosa ilaca, la mayora de las infecciones que
afectan al espacio perirrenal quedan limitadas al mis-
mo por cierre de esta abertura inferior. Los espacios
pararrenal anterior y posterior pueden comunicarse a
nivel de la cresta ilaca por debajo del cono de la fascia
renal. Por otra parte, la grasa pararrenal posterior se
contina como una capa fina de grasa extraperitoneal
subdiafragmtica. (Fig. 18-1.)
El compartimiento del psoas debe considerarse
como un espacio separado de los tres anteriores. El
msculo psoas se origina a nivel de las apfisis trans-
versas de la duodcima vrtebra dorsal. Su mayor
volumen es a nivel de L 5-S2 cuando se une con el
C. S. Pedrosa y colaboradores 223

PERITONEO la parte superior a nivel de L 1 y muy cerca de la

columna. A nivel de ~el msculo es de forma oblon-
ga y muy cercano a la columna. Es a este nivel donde
ocasionalmente puede verse el msculo psoas menor
HIGADO
como una masa ms o menos redondeada, justo por
DUODENO delante de la superficie anterior del psoas mayor. Por
debajo de ~-L3 el msculo se convierte en un tendn
COLON
ASCENDENTE plano , por lo que es difcil su visualizacin.
El psoas mayor aumenta de t amao por debajo de
L 3 , siendo visible su mximo grosor a nivel de L4-L5 ,
para luego descender progresivamente de tamao. La
densidad del mismo es muy homognea y similar a la
de otros msculos.

2. TECNICAS DE EXAMEN
G. ADRENAL DUODENO
A) Abdomen simple
RION PERITONEO

COLON FASCIA El abdomen simple sigue siendo pieza fundamental

ASCENDENTE TRAN SVERSALIS
en el diagnstico de las lesiones extraperitoneales.
CIEGO

M. PSOAS APENDICE

Fig. 18-1.-Esquemas axial y lateral de los espacios retroperito-

neales. El espacio pararrenal anterior (en claro) contiene el pncreas,
parte del duodeno as como del colon ascendente y descendente. El
espacio perirrenal (en punteado) est limitado por las fascias de
Gero~a y contiene los riones as como las glndulas adrenales y los
vasos"jJrevertebrales. El espacio pararrenal posterio r (en blanco) es
un espacio virtual limitado por delante por la fascia renal posterior y
contiene fundamentalmente grasa. (Siguiendo a M. Meyer. Dynamic
Radiology of the abdomen. Con permiso del autor.)

msculo ilaco para formar el iliopsoas. El psoas ma-

yor as como e l menor y el msculo ilaco funcionan
como flexores del tronco y del muslo.
El psoas mayor desciende a lo largo del hueso
ilaco por debajo del ligamento inguinal para insertar-
se en el trocnter menor del fmur. Est cubierto por
una fascia , formando un compartimiento que se co-
munica con la columna , la pelvis y el fmur .
' La fascia que recubre el extre mo superior del psoas
se .engrosa para formar un ligamento transverso que
se inserta medialmente en el cuerpo de ~ mientras lo
hace lateralmente a la apfisis transversa de L 1 Esta
banda fascial engrosada es el ligamento arcuato me-
dial, que da lugar a las fibras musculares posterome-
diales del diafragma. El msculo psoas corre bajo este
arco hacia arriba para entrar en el me diastino poste-
rior, donde est en contacto con la columna dorsal
baja y con la pleura. Este rea ha sido denominada el
extremo abierto de la vaina del psoas y explica cmo
las infecciones intratorcicas, por ejemplo, el inal de
Pott, pueden descender por debajo del arco medial Fig. 18-2.-Anatoma del espacio del psoas en enfermo con abs-
lumbocostal, entrar a la vaina del psoas y presentarse cesos por enfermedad de Pott . Ambos riones (K) presentan discreto
grado de uropata obstructiva . El rin izquierdo est levantado como
como un absceso en e l retroperitoneo, e n la ingle o puede verse en la reconstruccin coronal. La destruccin vertebral
en la cadera. (Fig. 18-2.) con afectacin de dos vrtebras contiguas es claramente visible (fle-
En tomografa axial computarizada el msculo chas). El absceso del psoas izquierdo es tambin evidente (A). mien-
tras que el psoas derecho presenta un pequeo absceso en la parte
psoas es fcil de reconocer. En cortes seriados de superior (flechas cortas) y en la reconstruccin se ve con su form;i
arriba abajo, el msculo es visible como ms fino en habitual (P) normal descendiendo hacia la pelvis.
224
Muchos de los signos que van a demostrar la prese ncia
de colecciones o masas en el espacio retroperitoneal
pueden ser reconocidos por radiografa simple, si se
conocen adecuadamente las lneas diagnsticas, que,
sin embargo, presentan sus limitaciones. As, en ra-
diografas seriadas laterales del abdomen, la migra-
ci n anterior de la aorta (detectable si contiene calcio)
puede ser un signo de la presencia de tumor abdomi-
nal. Como e jemplo opuesto, el desplazamiento medial
del bo rde lateral del hgado (signo de Hellmer), con-
siderado tpico de las colecciones lquidas intraperito-
neales, puede verse e n colecciones extraperitoneales.
B) Ultrasonidos (US)
La mayor parte de los datos que se pueden extraer
de las vsceras abdominales se basan en el reconoci-
miento por el US de las estructuras retroperitoneales,
sobre todo de las vasculares.
Cuando la aorta est muy elongada puede ser di-
ficil su visua lizaci n, si bien el US es capaz de de mos-
trar que se trata simplemente de una aorta elongada,
lo que es importante e n aque llos casos en los que se
palpa muy lateral o en los que se ve una calcificacin
curvilnea e n las placas simples que sugieren aneuris-
ma. En estas circunstancias e l ultrasonido es capaz de
decidir que no existe tal aneurisma.
E l tamao de la aorta desciende gradualmente a
medida que se va desde e l abdomen superior al infe-
rior, midiendo normalmente menos de 3 cm de di-
metro en la parte alta. Por detrs de la aorta deben
verse Jos ecos o ndulantes del borde anterior de la
columna lumbar y e n un individuo normal no debe
existir espacio o masa alguna entre la aorta y la co-
lumna. En la parte superior por delante de la aorta
puede identificarse muchas veces la crura derecha de l
diafragma como una lnea fina. E n corte transversal,
e n esta zona supe rior , se pue de identificar frecuente-
mente el tronco celaco, as como parte de la arteria
esplnica y de la heptica. Ms abajo , dentro de un
tringulo muy ecognico de grasa, en la raz del me-
senterio de l intestino delgado , puede reconocerse la
arteria mesentrica supe rior.
U na de las ms importa ntes indicaciones del ultra-
sonido es la deteccin y evaluaci n del tamao de los
aneurismas articos abdominales. (Fig. 18-3. )
En general, la aorta distal, si est aneurismtica,
desplaza las asas de intestino delgado y provee una
ventana para su visualizacin. El US debe mostrar la
lo ngitud total del aneurisma. En planos longitudinales
se puede ver la parte superior y conocer su relacin
con las a rterias re nales. Para el tratamiento quirrgico
es importa nte e l dime tro del aneurisma; por encima
de 5 cm se considera como indicada la ciruga, mien-
tras que si son infe riores a 5 cm, suelen ser controlados
por ultrasonidos e n perodos de medio a un ao.
El US es capaz de detectar la presencia de trombos
en el inte rior del ane urisma y diferenciarlo de la luz
real. En estos casos es frecue nte que Ja aortografa
muestre una aorta casi normal, mientras que el ultra-
Diagnstico por imagen
Cuadro 1
RETRO PERITONEO.
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO
l. AORTA
- Descartar aneurisma
- Evaluacin aneurisma artico
- Diseccin artica ?
- Rotura aneurisma artico
2. VENA CAVA INFERIOR
- De teccin fallo cardiaco
-Trombosis
- Invasin tumoral
- Compresin extrnseca
3. MASAS RETROPERITONEALES
- Abscesos
- Hemorragia
- Tumores primarios
- Linfoma
- Metstasis
- Fibrosis retroperitoneal
De Cooperberg
sonido detecta el gran trombo y el tamao real del
aneurisma. La aortografa en estos casos se reserva
fundamentalmente a demostrar la afectacin de las
arterias renales. La aortografa digital por va intrave-
nosa provee un medio fcil de demostrar estas al-
teraciones.
En el aneurisma disecante puede demostrar con
tiempo real, el flap o colgajo de Ja ntima dentro de
la luz artica, ya que ste tiene tendencia a moverse
anterior y posteriormente con las pulsaciones car-
diacas.
El US es til tambin en Ja demostracin del aneu-
risma artico roto. Este es un problema de difcil diag-
nstico, ya que aproximadamente un 55 % de los pa-
cientes con rotura aneurismtica que llegan a urgen-
cias no se diagnostican hasta la ciruga o la autopsia.
En algunos casos la ultrasonografa puede ser capaz
de demostrar no solamente el aneurisma sino la pre-
sencia de la hemorragia fuera del mismo, a lo largo
de Jos planos fasciales del psoas, espacio pararrenal
poste rior , etc.
En las masas retroperitoneales el US es de alta
utilidad . E n general, estas masas desplazan el rin
anterior y lateralmente, desplazando anteriormente Ja
vena cava inferior o la aorta. En estos casos el diag-
nstico de masas retroperitoneales es fcil. Sin embar-
go, cuando estos signos no existen , el diagnstico di-
fere ncial con masas intraperitoneales es francamente
difcil.
En los casos de abscesos el factor ms limitante
para e l US es la presencia de gas dentro del propio
absceso, que es indistinguible de gas en el intestino,
por Jo que resulta fra ncamente difcil su demostracin.
Sin e mbargo, el ultrasonido puede ser utilizado en la
puncin de estos abscesos con miras diagnsticas o
incluso como gua para el drenaje de los mismos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 225

Flg. 18-3.-Semiologa ecogrfica de las lesiones vasculares retroperitoneales. 1 y 2: Aneurisma artico trombosado. En la proyeccin
sagital (1) puede verse una gran dilatacin de la aorta abdominal (flechas gruesas) con densidades en su interior (flechas finas) que reducen su
luz. En el corte axial (2) se reconoce la luz verdadera artica (flecha slida) as como el trombo mural que presenta el aneurisma (flechas
huecas). Vena cava inferior (C). Hlgado (H) . 3 y 4: Hemorragia por aneurisma roto. Los cortes sagital y axial muestran una aorta (A) altamente
irregular en su luz. Toda la cavidad abdominal est ocupada por una gran lesin heterognea con zonas ecotransparentes y zonas muy ecognicas
secundarias a la presencia de una hemorragia masiva por rotura de aneurisma artico (flechas). 5 y 6: Trombo tumoral de la cava en enfermo
con hipernefroma. El corte sagital (5) muestra un trombo (flechas) en el interior de la vena cava inferior (VC). Vena porta (P). Hgado (H).
En el corte axial (6) puede verse el trombo parcial de la luz de la cava (flechas) medial al rin derecho (RO). 7 y 8: Compresin de la vena
cava inferior por adenopatas retroperitoneales. El corte sagital (7) muestra una gran masa adenoptica (flechas) desplazando anteriormente
la vena cava inferior (VCI). H!gado (H). Ves!cula biliar (V). La proyeccin axial muestra numerosas adenopatas rodeando la cava (C) y la
aorta (A) (flechas).
226
C) TAC
La aorta abdominal es claramente distifiguible en
los cortes axiales. Aparece en la regin paravertebral
como una masa circular de partes blandas, descen-
diendo en calibre a medida que progresa hacia la
bifurcacin. En estos cortes es frecuente la visualiza-
cin del tronco celaco, la arteria mesentrica superior
y las arterias renales. La arteria mesentrica inferior
se visualiza solamente a nivel de su origen en ms del
90 % de los casos.
El TAC permite demostrar la presencia de cambios
arterioesclerticos en la aorta con calcificacin de la
pared y tortuosidad. En enfermos con marcada tor-
tuosidad, la aorta puede colocarse en posicin prever-
tebral e incluso estar a la derecha de la columna. Las
placas de ateroma o los trombos pueden tener valor
de atenuacin menor que la propia sangre.
Cuadro 2
INDICACIONES DEL TAC
l. AORTA
- Aneurisma roto o rezumante
- Aneurisma disecante
- Aneurisma mictico
- Infeccin injerto artico
2. VENA CAVA INFERIOR
- Variantes anatmicas
-Trombosis
- Invasin tumoral
3. GANGLIOS LINFATICOS
-Linfomas
- Tumores testiculares
- Metstasis - otros tumores
4. HEMORRAGIA
- Postbiopsia renal
- Postaortografa
- Coagulopatas
- Vasculitis
- Anticolagulantes
5. ABSCESOS RETROPERITONEALES
6. TUMORES RETROPERITONEALES PRIMARIOS
7. FIBROSIS RETROPERITONEAL
8. ATROFIA MUSCULAR RETROPERITONEAL
9. TUMORES OSEOS
Resumido de Lee y Kreel
Los aneurismas articos pueden diferenciarse bien,
por medio de TAC, de la presencia de una aorta
tortuosa. Cuando se inyecta contraste puede diferen-
ciarse la luz verdadera de lo que es un _trombo en la
pared artica.
El TAC no puede considerarse como el mtodo
inicial de diagnstico de la presencia de aneurisma
artico, ya que el ultrasonido es mucho ms fcil y
menos costoso de realizar. Sin embargo, el TAC es
muy til en presencia de aneurisma en individuos obe-
Diagnstico por imagen
sos o con gas intestinal abundante que impide al US
detectarlos.
La presencia de escape en un aneurisma, aneuris-
ma rezumante, puede ser demostrada por la presen-
cia de una masa de partes blandas, irregular, produ-
cida por el hematoma agudo, con valores entre 40 y
70 UH, que puede aumentar de densidad por extra-
vasacin despus de la administracin del medio de
contraste. (Fig. 18-4.)
La infeccin de injertos articos se demuestra cla-
ramente por la presencia de burbujas de gas alrededor
de la prtesis. Se localizan posteriormente y suelen
ser mltiples, ocurriendo aproximadamente a partir
de los 10 das despus de la ciruga.
El reconocimiento de la presencia de adenopatas
retroperitoneales se basa en el aumento de tamao de
las mismas. Sin embargo, en individuos muy delgados
la demostracin de estos ganglios es francamente di-
fcil. Cuando los ganglios son mayores de 2 cm en
dimetro, se sugiere que son anormales, excepto en
el espacio retrocrural, donde se consideran patolgi-
cos por encima de 6 mm. Otros datos de sospecha son
la presencia de un grupo de ganglios juntos de tamao
entre 1 y 2 cm.
La presentacin habitual de la linfoadenopata ma-
ligna es de: a) un nmero pequeo de ganglios discre-
tamente aumentados de tamao, b) un conglomerado
grande de ganglios contiguos similar en tamao a la
aorta o la vena cava, c) una masa grande homognea
en la que no se pueden reconocer los ganglios indivi-
duales, o d) aumento masivo de los ganglios retroar-
ticos y retrocavales con desplazamiento anterior de
dichos vasos.
La hemorragia retroperitoneal puede ser demostra-
da por TAC de forma clara. La hemorragia ocurre en
pacientes a los que se les ha realizado aortografa
translumbar o biopsias renales percutneas, pero tam-
bin ocurre en pacientes con vasculitis, con trastornos
de la coagulacin, ya sean por ditesis hemorrgica o
por tratamientos anticoagulantes.
Los tumores primitivos retroperitoneales suelen al-
canzar un gran tamao, por lo que los sntomas son
habitualmente referidos de las vsceras a las que afec-
tan. El diagnstico de estos tumores se realiza hoy por
esta tcnica mejor que por ninguna otra.
El TAC puede ser muy til en la demostracin de
patologa a nivel de la musculatura paravertebral. Se
pueden detectar lesiones que afectan secundariamente
a los msculos, originarias en la columna, discos in-
tervertebrales, meninges, etc., y lesiones intrnsecas
como hematomas, abscesos, tumores primarios y tu-
mores secundarios como linfomas.
D) Cavografa
El uso de la cavografa en el diagnstico de enfer-
medad retroperitoneal ha descendido dramticamente
desde la aparicin del US y el TAC. En el momento
actual las nicas entidades en las que est indicada la
cavografa son las enfermedades del propio vaso, tales
C. S. Pedrosa y colaboradores
como trombosis, bsqueda de origen de tromboem-
bolismo pulmonar, etc.
E) Linfograa
Si bien la linfografa va a ser discutida de manera
detallada en el captulo de Arterias, Venas y Linf-
ticos, conviene recalcar aqu que en la evaluacin de
la enfermedad ganglionar retroperitoneal la linfogra-
fa sigue ocupando un papel importante.
Las indicaciones fundamentales de la linfografa
son las siguientes:
l. Deteccin de metstasis en los ganglios sub-
diafragmticos.
2. Deteccin de recidivas.
227
Fig. 18-4.-Tomografa axial computarizada en procesos retrope-
ritoneales. La imagen urogrfica (1) corresponde a un varn de 60
aos con una masa dura, palpable, en la fosa ilaca derecha que
desplaza el urter derecho medialmente (flechas). Los cortes sin
contraste (2) muestran una sombra aneurismtica de la aorta abdo-
minal con prolongacin hacia el msculo psoas derecho (flechas). El
corte 3 corresponde a la inyeccin de contraste en forma de bolo y
visualizndose el aneurisma con su luz verdadera rellena de contraste
(V) as como la trombosis que la rodea (T}.
3. Como gua quirrgica.
4. Determinacin de los campos de radiacin.
5. Como gua para biopsia-aspiracin percutnea.
( Castellino.)
F) Medicina nuclear
Las indicaciones de Ja medicina nuclear en el es-
pacio retroperitoneal han sufrido asimismo un descen-
so considerable debido a los otros mtodos de imagen.
La utilizacin de Tc99 m puede servir para la visualiza-
cin de los vasos abdominales, si bien el mtodo no
ha alcanzado una difusin extraordinaria.
228 Diagnstico por imagen

La utilizacin de Ga67 ha sido indicada fundamen- 3. SEMIOLOGIA GENERAL

talmente en la localizacin de abscesos, aunque, como
se discutir en el captulo correspondiente, existen A) Presencia de lquido
bastantes problemas en su utilizacin.
La presencia de colecciones lquidas en el espacio
extraperitoneal presenta unos hallazgos radiolgicos
G) Aortografa completamente diferentes del lquido intraperitoneal.
Las indicaciones de la aortografa tambin han sido
reducidas considerablemente por la introduccin de l. Espacio pararrenal anterior
las nuevas tcnicas de imagen. En el pasado no era
infrecuente la utilizacin de la aortografa para demos- Los hallazgos fundamentales de la ocupacin por
trar la irrigacin de los tumores retroperitoneales, a lquido del espacio pararrenal anterior estn resumi-
expensas de las arterias lumbares, como signo cierto dos a continuacin:
de su origen retroperitoneal. Este tipo de indicaciones
ha desaparecido prcticamente de un modo completo
y en la actualidad la aortografa se utiliza fundamen-
talmente en la exploracin de las enfermedades pro- Cuadro 3
pias de la aorta. (Fig. 18-5.) ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
HALLAZGOS FUNDAMENTALES

l. Obliteracin de los ngulos heptico y/o esplnico

2. Conservacin de la sombra del psoas
3. Conservacin de la silueta renal
4. Desplazamientos lateral y superior del rin
5. Grasa properitoneal conservada.

Las causas ms frecuentes de colecciones lquidas

en el espacio pararrenal anterior estn reflejadas en
el cuadro siguiente:

Cuadro 4

ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.

CAUSAS DE COLECCIONES LIQUIDAS

l. Pancreatitis aguda
2. Perforacin duodenal
3. Perforacin extraperitoneal
4. Hematoma retroduodenal
5. Hemorragia de arteria heptica o esplnica
6. Hemorragia espontnea

Meyers, 1983

La mayor parte de las infecciones extraperitoneales

ocurren en el compartimiento pararrenal anterior
(aproximadamente 50 %). Las fuentes ms frecuentes
de afectacin por abscesos estn reflejadas en el cua-
dro 5.

La causa ms frecuente de colecciones lquidas en

Fig. 18-5.-Angiografia en procesos retroperitoneales. El corte
tomogrfico muestra una lesin retroperitoneal que se presenta como
una masa alrededor de la aorta (A) secundariamente a la presencia
de fibrosis perianeurismal. La angiografa del mismo caso mostr la
presencia de ulceraciones a ese nivel (flechas) .
el espacio pararrenal anterior que hoy vemos es la
pancreatitis aguda. (Fig. 18-6.) Generalmente la afec-
tacin es hacia el espacio izquierdo desde la cola del
pncreas, aunque ocasionalmente puede ocurrir tam-
bin hacia la derecha. Es frecuente el engrosamiento
de la fascia de Gerota e incluso de la fascia lateroco-
nal, que puede llegar a permanecer despus de que la
pancreatitis haya disminuido.
C. S. Pedrosa y colaboradores 229

Cuadro 5
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
ABSCESOS

ORGANO CAUSA
Duode no Ulcera
Traum a

Diverticulitis
Carcino ma
Actimicosis
Colon A mebiasis
Cuerpo extrao
Trauma

Pancreatitis aguda
Pncreas Trauma
Carcinoma

Ulcera
Estmago Carcinoma
Trauma

A pndice Apendicitis

Traum a
Vas biliares
Tumo re s

Jleitis regio na l
lleo n
lle itis por radiacin

Rin Tube rculosis

Mcyers, 1976

2. Espacio perirrenal

Est definido por la fascia renal. Es un espacio

muy amplio que se distiende producie ndo una imagen
muy tpica, en forma de un gran cuadriltero con
Fig. 18-6.-Semio loga del espacio pararre nal anterior. Pacienlc borde inferior general mente convexo, a la altura de
con pancreatitis severa que mueslra un pncreas marcadamenlc des- la cresta ilaca.
cs1ruc1urado (P) y una coleccin extrapancrelica que ocupa iodo el
espacio pararrenal anterio r izquierdo (CI), detenindose a nivel de Las causas fundamentales de colecciones estn re-
la fa scia lateroconal (fl echa corta) . El espacio pe rirrenal es1 perfcc- flejadas e n el cuadro siguie nte:
lamcnle conservado y se ve marcadamenlc oscuro por la no afeclacin
de la grasa perirrenal. El rin izquie rdo (R I) 1ampoco presenld Cuadro 6
alleraciones. El corle infe rior del mismo pacienle mueslra la atec1a-
cin del espacio para rrenal de recho (CD) . que 1ambi n esl limi1ado AFECTACION DEL ESPACIO PERIRRENAL.
por la fascia lateroco na l (flecha corla) . Algunas reas de ambos
CAUSAS DE COLECCIONES LIQUIDAS Y SOLIDAS
espacios pararrenales anteriores son claramcnle de densidad liquida
(flechas largas).
l . A BSCESO
- TB
- Pielo ne fritis
- Absceso renal
2. URINOMA
La perforacin duodenal es casi siempre secu ndaria
3. HEMATOMA
a trauma abdominal cerrado , vindose con frecue ncia
en las lesiones de desaceleracin con el cintur n pues- a) Espo ntneo
b) Traum a
to. Debido a su fijacin el duodeno suele romperse e) A neuris ma artico rezumante
con facilidad entre la unin de la segunda y de la
tercera porciones, si bien las lesiones pueden ser ml- 4. JNVASION NEOPLASICA
tiples. El gas y el lquido extraperito neal se limitan al - H iperne froma
- O tros
espacio pararrenal anterior. En ocasiones puede pro-
gresar hacia abajo la infeccin , y por debajo de l pex 5. SARCOMAS
de la fascia renal llegar hasta la grasa properito neal. 6. LESIONES SU PRARRENALES
En ocasiones, cuando hay rotura de las fascias, puede
aparecer gas alrededor del ri n derecho . Modificado de Pum mill
230
Los hallazgos radiolgicos en la afectacin perirre-
nal son muy tpicos y estn resumidos en el cuadro
siguiente:
Cuadro 7
AFECT ACION PERIRRENAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
l. Prdida de la definicin de la parte inferior de la silueta
renal.
2. Desplazamiento y a veces rotacin axial del rin.
3. Prdida del segmento superior del psoas.
4. Compresin extrnseca de la pelvis renal y ur ter proxi-
mal.
5. Fijacin de l ur ter y rin (radiografas o ultrasonido con
respiracin).
6. Extravasacin en el espacio perirrena l (estudios con con-
traste).
7. Desplazamiento de asas intestinales contiguas.
8. Infiltraci n de la banda del fla nco.
Los signos secundarios incluyen:
1. Escoliosis.
2. Restriccin de la movilidad diafragmtica y cambios ba-
sales pulmonares.
Meyers
La tomografa computarizada confirma la presen-
cia de coleccio nes lquidas en el espacio perirre nal y
demuestra su lmite externo e incluso la posible ex-.
tensin del mismo. La causa de la lesin perirrenal
puede ser frecuentemente de mostrada al confirmar la .
presencia de abscesos parenquimatosos renales, signos
de pielonefritis, tumores , etc.
El urinoma o seudoquiste urinifero perirrenal es
una coleccin de orina agudamente extravasada se-
cundaria a obstrucci n uretera l. La mayor parte de
estos casos son secundarios a traumatismos yatrogni-
cos o accide ntales. Son frecuentes en accidentes de
automvil , d eportes, etc. , pero ms recientemente se
ha come nzado a demostrar la gran frecuencia de ope-
racio nes previas sobre el rin , procedimientos citos-
cpicos, operaciones plvicas, etc. La presencia de
o bstruccin urinaria es necesaria para que ocurra el
urinoma. Los hallazgos radiolgicos son secundarios
al hecho que e l de rrame perirrenal tiende a buscar el
cono de la fascia renal por debajo del rin . Por ello
los seudoquistes urinferos o urinomas tiene n te nden-
cia a conformarse a las dime nsiones y form a del cono
de la fascia rena l. A s se producen las tpicas imgenes
radiogrficas de una masa de partes blandas con un
eje que va de arriba abajo y de fuera a dentro . Son
e lpticos e n fo rma , pudiendo llegar a sobrepasar el
psoas e n su borde interno. E l rin generalmente est
desplazado hacia a rriba con e l polo inferior desplaza-
do la teralme nte. La grasa que lo rodea puede ser
visualizada , si bien el marge n inferior del psoas gene-
ra lmente est borrado por e l seudoquiste. Convie ne
recordar que la no visualizacin de la sombra del psoas
derecho tiene un valor re lativo ya que puede no verse
e n no rma les ( 40 % ) . La funcin re nal est afectada o
Diagnstico por imagen
incluso existe falta de funcin completa, con hidrone-
frosis demostrable en radiografas retrasadas. E l ur-
ter superior generalmente est desplazado medial-
mente. Cuando se realiza una urografa retrgrada o
incluso intravenosa puede demostrarse la opacifica-
cin del-seudoquiste.
E l TAC permite demostrar mejor que el abdomen
simple las colecciones urinarias, la posible presencia
de extravasaciones adicionales as como recurrencias
tumorales, etc. En nuestra experiencia, el US puede
ser francamente til , obviando Ja necesidad de estu-
dios adicionales. Los istopos radiactivos presentan
unos hallazgos muy tpicos.
Los abscesos perirrenales son casi siempre secun-
darios a la presencia de infecc in parenquimatosa
renal.
La presencia de colecciones producidas por absce-
sos o hematomas en el espacio perirrenal puede simu-
lar a las que ocurren en la regin subcapsular del
rin. Ambos hematomas pueden coincidir tambin
en algunos casos. Los hematomas extrarrenales pue-
den ser traumticos o espontneos. Son subcapsu-
lares aproximadamente el 18 %, mientras que son
perirrenales o combinados en e l 81 % de los casos.
U n 92 % de los casos son secundarios a lesiones del
ri n y de sus vasos. (Fig. 18-7 A .) E l hiperne fr oma
es causa frecuente de hematoma espontneo.
Las etiologas mencionadas han sido las siguientes:
l. Nefritis
2. Neoplasias (benignas, malignas).
3. Aneurismas de arteria renal.
4. Arteriosclerosis.
5. Hidronefrosis.
6. Periarteritis nodosa.
7. Tuberculosis.
8. Quistes renales.
9. Displasias sanguneas.
10. Biopsias renales percutneas.
11. A neurisma artico rezumante.
Las radiografas pueden demostrar los siguientes
hallazgos (Fig. 18-7 B.) :
a) Visualizacin de la cpsula renal desplaza-
da.-Esto se consigue generalmente e n radiografas
simples o tomografa despus de la inyeccin del me-
dio de contraste. Las colecciones perirrenales despla-
zan la cpsula en general sobre un largo trayecto , que
es prcticamente similar al tamao renal, mientras que
las colecciones subcapsulares son ms pequeas, ms
definidas y levantan la cpsula sobre un territorio mu-
cho ms pequeo.
b) Visualizacin de la coleccin lfquida.
c) Compresin y aplastamiento del rin. - Es ms
frecuente en el hematoma subcapsular que aplana el
parnquima renal a su nivel.
d) Desplazamiento de las arterias capsulares.-Ha-
llable por la arteriografa y pocas veces utilizado en el
momento actual.
C. S. Pedrosa y colaboradores 231

Fig. 18-7 A.-Semiologa del espacio perirrenal. 1: Radiografa

simple mostrando la desaparicin de la parte posterior de la silueta
re nal derecha (R) y la visualizacin del msculo psoas solamente en
su parte inferior (flechas). 2: TAC mostrando hematoma subcapsular
impo rtante (fl echas gruesas) .

e) Alteraciones de la estructura y funcin del siste-

ma colector renal.- No infrecuentemente se pueden
demostrar las alteraciones propias del absceso en el
interior del rin o de. alteraciones en el sistema co-
lector que sugieran pielonefritis. Si bien la ultrasono-
grafa puede demostrar todos estos hallazgos, la to-
mografa computarizada es el mtodo de eleccin, ya
que puede separar claramente las colecciones perirre-
nales de aquellas subcapsulares.

3. Espacio pararrenal posterior

Las colecciones que ocupan el espacio pararrenal

posterior tienen tendencia a colocarse de forma para-
lela al msculo psoas y a desplazar el polo renal late-
ral, anteriormente y hacia arriba. Los signos radiol-
gicos en los estudios convencionales incluyen.(Figu-
ra 18-8.)

Cuadro 8

ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR.

SIGNOS RADIOLOGICOS

l. Obliteracin de la mitad inferior del psoas

2. Obliteracin de la grasa properitoneal
3. Conservacin de la silueta renal.

Las fuentes habituales de afectacin del espacio

pararrenal posterior estn recogidas en el cuadro
nmero 9.

FASCIA
RENAL

A) B)
Fig. 18-7 B.-Semiologa de los hematomas subcapsulares y perirrenales. Esquema del rin con su arteria capsular y las fascias renales.
La imagen A seala la posicin normal de la cpsula renal, de las arterias capsulares y de la fascia re nal. La imagen B correspo nde al hematoma
perirrenal en el que la masa produce un desplazamiento uniforme de la arteria capsular y de la propia fascia renal en una superficie importante.
En la imagen C puede verse cmo los hematomas capsulares producen un desplazamiento ms limitado conformndose al tamao del propio
hematoma. (Siguiendo con permiso de M. Meyers. Dynamic Radiology of the abdomen.)
232 Diagnstico por imagen

Cuadro 10

HEMORRAGIA RETROPERITONEAL.
CAUSAS

l. Medicacin anticoagulante.
2. Hemofilia
3. Fractura de pelvis , columna, costillas
4. Laceracin de riones, adrenales, urteres, vejiga,
pncreas , duodeno , colon o recto
5. Rotura de aorta abdominal o ramas
6. Rotura de la vena cava
7. Rotura espontnea de tumores de rin , adrenales
8. Pancreatitis
9. Periarteritis nodosa
10. Aortografa translumbar

En el espacio pararrenal posterior es frecuente la

hemorragia por ditesis hemorrgica , por anticoagu-
lantes, rotura de los aneurismas articos e incluso
traumatismos con fractura de costillas. (Fig. 18-9).
No es frecuente que la infeccin ocurra a este nivel ,
pero ha sido vista secundaria a osteomielitis, en ciru-
ga del intestino, ciruga renal y tambin e n enferme-
dad re nal severa.
Las pancreatitis pueden extenderse al espacio pa-
rarrenal posterior, desde el espacio pararrenal ante-
rior sin afectar el perirrenal. La extensin puede
ocurrir por violacin de los lmites fasciales, pero tam-
bin puede producirse por afectacin del espacio pa-
rarrenal anterior y luego subiendo a partir del cono
de la fascia renal, al espacio pararrenal poste rior.

Fig. 18-8.-Semiologa del espacio pararreP.al posterior. Paciente

con pancreatitis hemorrgica que muestra un pncreas marcadamente
alterado (P) as como clculos en la vescula biliar (C) . El rin
derecho (RD). Est desplazado hacia adelante por una coleccin
lquida (flechas cortas) que ocupa el espacio pararrenal posterior y
desciende marcadamente en el abdomen aumentado de tamao. La
coleccin borra el margen externo del psoas derecho (flechas largas).
Hgado (H) .

Cuadro 9

ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR

l. H EMORRAGIA
- Espontnea
- Trauma
2. INFECCION
- Osteomielitis costa l o vertebral
- Ciruga
- Perforacin rectosigmoides
- Pancreatitis
3. EXTRAVASACION LINFATICA
- Linfoce le
- Tumor linftico

Meyers, 1976 Fig. 18-9.-Semiologa del espacio pararrenal posterior. Abdo-

men simple en un paciente con traumatismo que muestra fractura de
las apfisis trasversas derechas (flechas rectas) y borramiento del
La hemorragia retroperitoneal ocurre por numero- psoas derecho. El psoas izquierdo (flechas curvas) es claramente
sas causas: visible. La silueta renal derecha (R) est conservada.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 233

4. Espacio del psoas traumas, mientras que en la edad adulta puede ser
secundario a un aneurisma artico rezumante, a tera-
La afectacin del espacio del psoas es frecuente. putica anticoagulante o a enfermedades emblicas.
El cuadro siguiente describe las causas de afectacin La hemorragia produce imgenes diferentes de-
de este espacio en el que incluimos, para evitar repe- pendiendo de si ocurre por encima o por debajo de
ticiones, tanto las colecciones lquidas como aire y Lz-L3 . Como los planos fasciales perirrenales estn
masas slidas. abiertos aproximadamente a la altura del polo inferior
renal, las hemorragias por encima de Lz-L3 pueden
Cuadro 11 afectar a todos los espacios ms frecuentemente que
ESPACIO DEL PSOAS.
cuando ocurren por debajo de L4 . En estos ltimos
CAUSAS DE AFECTACIN casos, en general, el lquido desciende a los espacios
plvicos retroperit_o neales y de ah asciende a los es-
l. INFLAMATORIAS pacios infrarrenales.
a) Absceso
- Apendicitis
- Diverticulitis B) Presencia de aire
- Postpartum
- Osteomielitis vertebral e ilaca La observacin del retroneumoperitoneo obtenido
b) Miositis sin absceso tras Ja inyeccin presacra de aire demuestra que la
2. HEMORRAGIA
mayor parte del gas que se puede encontrar en los
espacios extraperitoneales se origina en la regin pl-
- Anticoagulantes vica. Por el contrario, cuando e l gas extraperitoneal
- Coagulopatas
- Complicaciones de angiografa
se produce a nivel del abdomen superior, no desciende
hacia abajo lo suficiente para cruzar la lnea media
3. TUMORES hacia el lado contrario. La excepcin a la comparta-
a) Primarios mentalizacin del gas en un solo lado del abdomen
- Rabdomiosarcoma superior es la pancreatitis enfisematosa. En el lado
b) Secundarios izquierdo, el gas puede estar limitado a ese lado cuan-
- Linfoma do existe perforacin del colon descendente, ya sea
- Metstasis por carcinoma o por diverticulitis o incluso por abs-
cesos de la cola del pncreas.
4. VARIANTE ANATOMICA
Las fuentes ms frecuentes de gas extraperitoneal
a) Hipertrofia y su localizacin estn resumidas en el cuadro 12.
b) Atrofia

5. BURSITIS ILIOPSOAS C uadro 12

Amendola, Faerber, Jeffrey, Jones, GAS EN EL ESPACIO RETROPERITONEAL

Mndez, McLoughlin , Penkawa, Feldberg,
Peters, Gray, Nino-Murcia , Ralls FRECUENTES
l. ABSCESO
Si bien originalmente se pensaba que la mayor - Apendicular
parte de las lesiones de infeccin eran secundarias a - Perinefrtico
la presencia de afectacin de la columna vertebral o - Subfrnico
- Pancretico
del propio msculo psoas, en la actualidad se ha de- - Esplnico
mostrado que existe una gran cantidad de abscesos del - Pared abdominal
psoas secundarios a problemas de vecindad, funda-
2. YATROGENICO
mentalmente del rin , del espacio perirrenal o pa-
- Postenema opaco
rarrenal, injertos articos y lesiones del intestino , ve- - Postoperatorio
scula biliar, vejiga urinaria, etc. Los hallazgos radio- - Retroneumoperitoneo diagnstico
lgicos de las lesiones del psoas incluyen asimetra en - Postbiopsia rectal
el tamao y densidad del msculo, bordes irregulares - Barotrauma (postneumomediastino)
y reas de densidad disminuida por necrosis o por 3. PERFORACION GASTROINTESTINAL
colecciones lquidas. Los abscesos de esta regin pre- - Ulcera pptica
sentan frecuentemente un aspecto tpico con realce - Divertculo
despus de la inyeccin del medio de contraste. El gas - Carcinoma
en el interior de los abscesos puede e ncontrarse hasta - Crohn
en un 50 % de los mismos. El drenaje controlado por 4. TRAUMA
US o TAC puede ser el tratamiento definitivo. - Duodenal
(Fig. 18-10.) - Clico
La hemorragia en este compartimiento ocurre en
gente joven fundamentalmente por coagulopatas o Modificado de Recder y Felson
234 Diagnstico por imagen

La perforacin rectal produce salida de gas hacia

ambos lados por los tejidos extraperitoneales. Depen-
diendo del sitio de la perforacin, el gas puede pre-
dominar en un solo lado. El gas parece disecar ms
fcilmente hacia el espacio posterior, paralelo a los
contornos laterales del msculo psoas, demostrando
bien la regin suprarrenal y las reas subdiafrag-
mticas.
La perforacin del colon sigmoides permite, por su
situacin, que el gas pueda entrar en los espacios
pararrenales anteriores y posteriores. La perforacin
por divertculos es ms frecuente que sea en el lado
izquierdo, pasando por encima del msculo psoas has-
ta el compartimiento posterior. El gas puede llegar a
la grasa del flanco properitoneal, dibujar la glndula
suprarrenal izquierda y el polo renal izquierdo, la
crura medial del diafragma, as como el contorno del
bazo y la superficie subdiafragmtica extraperitoneal.
(Fig. 18-11.)

C) Masas retroperitoneales

Los tumores retroperitoneales son generalmente

d etectados clnicamente como masas palpables. Los tu-
mores ms frecuentes son los expuestos en el cuadro 13.

Fig. 18-10.-A) TAC en absceso del psoas en paciente con infec-

cin urinaria. El gigantesco absceso (A) asciende hasta nivel del
hgado (H) introducindose entre la pared costal y ste (C). El rin
derecho (RO) est desplazado marcadamente hacia adelante. El abs-
ceso contiene aire (flecha corta) y es visible hasta la pelvis menor a
la altura de la vejiga urinaria (V) . La reconstruccin coronal mostrada
en la ltima imagen identifica bien la coleccin lquida a lo largo del
todo psoas derecho, mientras que el izquierdo (PI) tiene caracters-
ticas normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 235

Cuadro 13 tumor. La urografa puede demostrar la presencia del

TUMORES RETROPERITONEALES EN NIOS
teratoma y su relacin con el tracto urinario.
Los sarcomas retroperitoneales representan un gru-
po complejo de tumores. Si bien en el pasado Ja an-
FRECUENTES giografa era el mtodo de estudio, en e l momento
l. Tumor de Wilms actual la ultrasonografa y mejor an la tomografa
2. Neuroblastoma
3. Teratoma
computarizada ofrecen la posibilidad de estudiar estos
4. Linfoma tumores.
MENOS FRECUENTES
Benignos
l. Fetus in feto
2. Quemodectoma
3. Linfangioma
4. Xantogranuloma
Malignos
l. Rabdomiosarcoma
2. Otros sarcomas

TUMORES RETROPERITONEALES EN ADULTOS

A) TUMORES MALIGNOS
l. Linfoma
2. Liposarcoma
3. Otros sarcomas
4. Metstasis
B) TUMORES BENIGNOS
l. Fibroma
2. Lipoma
3. Teratoma

Hallazgos radiolgicos.-La radiografa simple

puede ser normal o tambin puede demostrar la pre-
sencia de una masa que puede desplazar las estructu-
ras visibles en el abdomen, borrar las siluetas renales
o las del psoas, as como producir ocasionalmente
destruccin de la pelvis o de la columna. Las asas de
intestino delgado frecuentemente se pueden demos-
trar desplazadas por las masas.
En ocasiones puede demostrarse esplenomegalia
secundaria a la presencia de un linfoma. La urografa
intravenosa es slo diagnstica en el sentido de loca-
lizacin de la masa, cuando los tumores son grandes.
Si bien, en el diagnstico de masas retroperitonea-
les no filiadas , la ultrasonografa, el estudio isotpico
con Ga67 y la linfografa son mtodos utilizables, la
tomografa axial computarizada ofrece hoy los detalles Fig. 18-11.- Rotura clica por diverticulitis aguda. La extravasa-
ms importantes que se pueden encontrar. A pesar de cin del contraste (EX) se dirige hacia la zona interior del abdomen
las dificultades que el TAC puede tener en nos, aprecindose desaparicin de la sombra del psoas. Existe adems gas
extraperitoneal, lateral a todo el colon descendente (flechas). Se
estudios recientes sealan cmo esta exploracin per- visualizan numerosos divertculos en la regin del sigmoides (S).
mite una evaluacin ms clara de los tumores malignos
retroperitoneales con vistas a la ciruga.
El teratoma retroperitoneal es el tumor ms fre-
cuente en la edad peditrica, despus del tumor de
Wilms y del neuroblastoma, aunque puede ocurrir
tambin en adultos. Aproximadamente un 10 % de Los liposarcomas bien diferenciados son muy dif-
ellos son malignos. En el lactante, la nica manifes- ciles de distinguir del lipoma. En la literatura se han
tacin de este tumor es generalmente la presencia de descrito tres patrones fundamentales de liposarcoma.
masa, pero en el nio mayor pueden existir vmitos, Un patrn slido con TAC superior a 20 UH, un
prdida de peso y tambin dolor abdominal. La pre- patrn mixto en el que existen reas de grasa con
sencia de calcificaciones u osificacin en la masa, vi- medidas de - 20 UH con otras reas mezcladas con
sibles en la radiografa simple, es diagnstica de este ms de 20 UH, y un patrn seudoqustico con una
236
densidad homognea entre +20 UH y -20 UH . En
general , los liposarcomas bien diferenciados que tie-
nen grasa madura abundante suelen tener un patrn
mixto. (Fig. 18-12.)
Fig. 18-12.- Liposarcoma retroperitoneal. Las imgenes mues-
tran un gigantesco tumor (T) con densidades mixtas, algunas por
grasa, otras semislidas (M) y algunas conteniendo claro calcio (fle-
chas) que llega a las 60 unidades Huns(ield. El rin derecho (RD)
est rechazado hacia atrs. El rin izquierdo ha sido desplazado
desde su fosa hasta situarse anterior y francamente a la derecha de
la lnea media (RI). Aorta (A) est discretamente desplazada. Los
cuerpos vertebrales tambin muestran inclinacin hacia la derecha.
El leon terminal (IT) est rechazado por la masa.
La fibrosis retroperitoneal es una enfermedad ca-
racterizada por la presencia de proliferacin de tejido
Diagnstico por imagen
fibroso en la parte.posterior de la cavidad abdominal ,
produciendo atrapamiento o desplazamiento de los
vasos y de los urteres. Los factores etiolgicos estn
considerados en el cuadro siguiente:
Cuadro 14
FIBROSIS RETROPERITONEAL.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Drogas
- Me tisergide
- Ergotrate
- Hidralazina
2. Idioptica
MENOS FRECUENTES:
l. Radioterapia
2. Crohn
3. Carcinoma escirrorretrope rito neal
4. Agentes esclerosantes (hemorroides)
5. Tuberculosis
6. Linfoma esclerosante
by-pass
7. Ciruga previa ) fu sin vertebral
(tcnica de Dwyer)
8. Aneurisma artico rezumante
9. Prostatovesiculitis
10. Hemorragia retroperitoneal
11. Fibrosis perianeurismtica
12. Lupus eritematoso
13. Tiroiditis de Riedel
14. Anemia de clulas falciformes
15. Prpura de Schonlein-Henoch
Los hallazgos radiogrficos son escasos en las ra-
diografas simples, pudiendo verse prdida de las si-
luetas del psoas o renales. La urografa intravenosa
muestra retraso en la eliminacin con hidronefrosis
bilateral y dilatacin de los urteres hasta el punto de
obstruccin, que puede llevar a la obstruccin com-
pleta y falta de eliminacin del contraste por un rin.
La obstruccin se da habitualmente a nivel del pro-
montorio sacro, aunque puede ocurrir a otros niveles.
El urter est frecuentemente desviado hacia la lnea
media, es irregular y tiene tendencia al afilamiento
hacia el punto de obstruccin. La venografa puede
mostrar afectacin de las venas ilacas o de la vena
cava, con obstruccin y flujo colateral. La ultrasono-
grafa puede mostra r la masa retroperitoneal muchas
veces sin poder distinguirse de otras alteraciones.
La tomografa computarizada presenta masas de
partes blandas, nicas o mltiples, generalmente con
borramie nto y desplazamiento de la aorta y de la vena
cava inferior, muy similar al que se ve en tumores
re troperitoneales primarios o en ade nopatas malig-
nas. (Fig. 18-13 .) Estas placas densas SJelen realzarse
tras la inyeccin del medio de contraste.
El diagnstico diferencial de compresin extrnse-
ca bilateral de ambos ur teres, el signo ms caracte-
rstico de esta enfermedad (fig. 18-14), incluye nume-
rosas causas (expuestas en el cuadro 15), que deben
considerarse.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 237

Cuadro 15

COMPRESION EXTRINSECA BILATERAL

DE LOS URETERES.
CAUSAS

l. INVASION NEOPLASICA
a) Crvix (mujeres)
b) Vejiga
e) Rectosigmoides
2. METASTASIS AL URETER
a) Mama
b) Pulmn
e) Estmago
d) Colon
e) Prstata
f) Ovario
g) Linfoma
3. INFLAMACION
a) Endometriosis
b) Diverticulitis
e) Enteritis regional
d) Tuberculosis
e) Enfermedad inflamatoria plvica
4. NEUROFIBROMATOSIS PERIURETERAL

Fig. 18-13.-Fibrosis retroperitvneal idioptica. La urografa in-

travenosa muestra a las dos horas de la inyeccin de contraste tenue
excrecin a travs de los sistemas colectores dilatados de ambos
riones. La obstruccin ureteral se sita en la regin retroperitoneal
(flechas). El TAC muestra una masa retroperitoneal central (flecha
corta) situada entre ambos msculos psoas (P) y que produce uropata
obstructiva (flechas finas).
Fig. 18-14.-Dilatacin bilateral de los urteres en recidiva de
carcinoma de recto. La invasin retroperitoneal produce medializa-
cin del extremo de los urteres a nivel del promontorio sacro obs-
truyendo ambos (flechas).

EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL.
CONDUCTA RADIOLOGICA
ANTE UNA MASA ABDOMINAL
LA PARED ABDOMINAL
l. RECUERDO ANATOMICO
2. ANOMALIAS CONGENITAS
3. TUMORES
4. HEMATOMAS
5. ABSCESOS
6. HERNIAS
l. RECUERDO ANATOMICO
La pared abdominal anterior se extiende desde el
xifoides y los cartlagos costales inferiores hasta la
parte anterosuperior de los huesos plvicos. Por enci-
ma del ombligo, los tejidos subcutneos se componen
de cantidades variables de tejido adiposo, mientras
que por debajo suele haber una combinacin de grasa
y tejido fibroso. A continuacin del tejido subcutneo
se encuentra la musculatura de la pared abdominal,
dividida en dos grupos: anterolateral y de la lnea
media. El grupo anterolateral est formado por tres
msculos, el ms superficial es el oblicuo externo, el
oblicuo interno queda por dentro y el transverso ab-
dominal es el ms profundo. La aponeurosis de los
tres se rene en el borde lateral del msculo recto para
formar la fascia de Spigelio (del anatomista belga Van
Der Spieghel), llamada a ese nivel lnea semilunar.
En el abdomen superior, la fascia de Spigelio se divide
para formar las vainas anterior y posterior del recto.
Estas llegan hasta el nivel de la lnea semicircular,
aproximadamente a 5 cm por debajo del ombligo. Por
encima, la vaina est limitada lateralmente por la lnea
semilunar y, por dentro, por la lnea alba. Esta es la
banda fibrosa media que se halla situada entre ambos
rectos y que est formada por las fibras de la aponeu-
19
DR. C. S. PEDROSA
rosis de los tres msculos anterolaterales. La lnea
alba separa la vaina de un lado de la del contrario.
Por debajo de la lnea semicircular, la aponeurosis
de los tres msculos anterolaterales se sita enfrente
del msculo recto abdominal, por lo que a nivel del
recto las masas no estn limitadas a su espacio. Ms
abajo, el espacio que queda por detrs del recto ab-
dcminal est en comunicacin con el espacio perive-
sical de Retzius, lo que permite la diseminacin de las
inflamaciones, que tienen lugar en el abdomen supe-
rior, entre las estructuras superficiales y profundas.
El msculo recto abdominal nace del xifoides y los
cartlagos de las 5. y 7. costillas, y se inserta en el
pubis. El msculo es ms ancho por encima del om-
bligo, pero ms delgado, y est dividido por varias
bandas de tejido conectivo, las llamadas inserciones
tendinosas. La fascia transversalis es una membrana
fina que se sita externa al peritoneo de la pared
abdominal y est en ntimo contacto con la superficie
peritoneal de los msculos transversoabdominales.
Esta lnea es importante para diferenciar la patologa
intraperitoneal y la patologa superficial, como puede
ocurrir en los casos de hernia. El ultrasonido puede
mostrar variaciones importantes en la anatoma de la
regin, dependiendo de la cantidad de grasa y de
msculo existente. Cuanto ms musculoso es un indi-
viduo, mejor tienden a identificarse las capas muscu-
lares laterales. Con independencia de la cantidad de
grasa o msculo existente, ambos lados deben ser
simtricos, siendo la asimetra un dato importante
para diagnosticar enfermedad de la pared abdominal
o disrupcin traumtica de la misma.
En ultrasonidos y en tomografa computarizada de
individuos adultos normales con grasa abundante, los
diferentes msculos pueden identificarse perfectamen-
te. (Fig. 19-1 A y B.) La anatoma es muy similar a
la descrita previamente. La tomografa computarizada
puede seguir la pared abdominal hasta la regin de la
pelvis, donde, a nivel de la espina ilaca anterior y
superior, se forma el canal inguinal, que se extiende
hacia el pubis. La pared anterior del canal es la apo-
C. S. Pedrosa y colaboradores 239

neurosis del msculo externo oblicuo y la pared pos- La persistencia del extremo interior del canal on-
terior es la fascia transversalis. falomesentrico, en su unin con el leon, produce el
divertculo de Me.ckel. Se presenta aproximadamente
en el 1,5 % de la poblacin y entre el 1 y el 4 % de
las autopsias. Aun cuando afecta por igual a ambos
2. ANOMALIAS CONGENITAS sexos, es mucho mayor la incidencia de complicacio-
nes en los varones.
Las anomalas de la pared abdominal anterior de-
penden de los errores en el cierre ventral del feto. Este
se produce a travs de cuatro pliegues: ceflico, caudal
y dos laterales, que se juntan a nivel del futuro om-
bligo, con lo que el cuerpo del embrin est cerrado,
excepto por la zona umbilical. El fallo del cierre del B)
pliegue ceflico se denomina defecto ceflico; el de
los pliegues laterales, Onfalocele, y el del pliegue
caudal, extrofia de la cloaca.
Anomalas del conducto onfalomesentrico.- E1
conducto onfalomesentrico y el canal alantoideo pue-
den permanecer permeables, en toda su longitud, en
cualquiera de ambos extremos , o persistir como un
cordn fibroso con quistes en su interior. La persis-
tencia de la permeabilidad en toda su longitud forma
la llamada fstula ileoumbilical, y si es el canal alan-
toideo, se trata de una fstula vesicoumbilical. En cual-
quier caso, puede producirse la salida de heces o de
orina por el ombligo.
A)

Fig. 19-1 A y B.- Anatoma radiogrfica normal de la pared

abdominal. A) Anatoma ultrasonogrfica . La imagen 1 es un corte
transversal del abdomen superior a nivel deJbulo heptico izquierdo
. (H). Por encima puede verse la grasa properitoneal (GP) separada de
la grasa subcutnea (GS) por el rafe medio. A ambos lados pue-
den verse las sombras de los msculos rectos del abdomen, derecho (RD) e izquierdo (RI). Vena cava (C) . La imagen 2, un corte sagital.
muestra la diferencia existente entre la grasa subcutnea por debajo de la piel (GS) y la grasa properitoneal (GP). Por debajo de sta puede
verse una lnea densa (flechas) correspondiente al peritoneo parietal. Hgado (H). B) Anatoma en TAC. El corte 1 muestra la grasa
extraperitoneal (GEP) que habitualmente existe entre el hgado y la pared anterior abdominal. En el corte 2 puede verse el grupo muscular
lateral con el oblicuo externo (E) el oblicuo interno (1) y el trasverso (T). La aponeurosis de los tres se rene en el borde lateral del msculo
recto para formar la fascia , que a este nivel se denomina lnea semilunar (LS). Los msculos rectos anteriores son claramente demostrables
(RA) as como la lnea alba (LA) que separa ambos. (Coniina ilustracin. )
240
Fig. 19-1 A y B. (Com.)-EI corte 3 muestra claramente la sepa-
racin entre la pared abdominal con sus msculos (RA) y las asas
intestinales (ID). En el corte 4 puede apreciarse la grasa del espacio
de Retzius (flechas) separando la pared anterior de la vejiga de la
musculatura abdominal. A este nivel puede verse el canal inguinal
(CI) que forma parte de este espacio.
El divertculo de Mecke/ se localiza en el lado an-
timesen.t rico del leon, distante entre 15 y 83 cm de
la vlvula ileocecal. Puede ser de tamao pequeo,
pero frecuentemente llega a alcanzar una dimensin
gigante. Tambin es susceptible de presentar mucosa
gstrica capaz de secrecin cida.
La demostracin radiogrfica del divertculo de
Meckel, ya sea por estudios con aire o estudios con
bario, es francamente difcil. El enema de intestino
delgado parece ser francamente til en la demostra-
cin de esta anomala , aunque tambin ha sido utili-
zado el Tc99 , que se excreta por la mucosa gstrica y
por tanto puede ser positivo. La angiografa abdomi-
nal puede ser utilizada en los casos en los que exista
hemorragia, pudiendo demostrar la rama que lo nutre
e incluso la extravasacin del contraste.
Anomalas del uraco.-EI uraco es una estructura
tubular que se extiende desde la cpula vesical hasta
Diagnstico por imagen
la pared abdominal anterior, en el ombligo, y que
representa un vestigio del conducto alantoideo fetal.
Hay diferentes clases de anomalas, dependiendo de
que exista o no una permeabilidad completa del uraco.
En los casos de permeabilidad completa, la menos
frecuente, el estudio con contraste a travs de la fstula
umbilical puede demostrar la lesin, as como la opa-
cificacin de la vejiga. Es frecuente la asociacin con
anomalas del tracto urinario inferior, por lo que se
debe estudiar la uretra. El divertculo uraca/ nace de
la cara superior y anterior de la vejiga, produciendo
una imagen cnica muy tpica en el techo de la vejiga
urinaria, con la que est en comunicacin. Los quistes
uracales pueden verse a cualquier edad y son masas
de la lnea media por debajo del ombligo que no se
comunican con ste ni con la vejiga.
La complicacin ms frecuente de las anomalas
del uraco es la infeccin.
El carcinoma del uraco es un tumor raro, que re-
presenta el 0,01 % de todos los tumores malignos y el
0,34 % de los carcinomas de vejiga. Entre 75 y 80 %
de los pacientes son varones, y la incidencia est entre
los 40 y los 70 aos de edad.
El signo ms frecuente es hematuria (78 % ) , mien-
tras que el paso de material mucinoso por la orina,
que es un detalle tpico, slo ocurre en el 10 % de los
pacientes. Habitualmente se palpa una masa suprap-
bica que , adems, en un porcentaje importante de los
casos (30 % ) tiene una palpacin desproporcionada al
tamao de la lesin intravesical visible, lo que puede
ser un dato sugestivo del diagnstico.
Las radiografas simples pueden demostrar calcifi-
caciones raras veces (3 ,8 % ) . La urografa intravenosa
puede demostrar deformidades de la vejiga, sobre
todo en la regin de la cpula vesical, as como des-
plazamiento lateral del urter.
El ultrasonido puede demostrar una masa de ecos
complejos en la regin suprapbica. Sin embargo, la
tomografa axial computarizada ha sido el mtodo que
ms claramente ha contribuido a demostrar la verda-
dera naturaleza de los tumores y su extensin.
3. TUMORES
Los tumores desmoides estn considerados como
una parte de las llamadas fibromatosis, entidades con
proliferacin fibroblstica infiltrante , que no presen-
tan hallazgos de respuesta inflamatoria y tampoco ras-
gos caractersticos de neoplasia.
Los tumores desmoides de la pared abdominal,
tambin denominados fibromatosis musculoaponeur-
tica, afectan fundamentalmente los planos fasciales
profundos o las estructuras aponeurticas, en especial
la vaina del recto. La invasin local puede ser muy
extensa, atravesando el peritoneo y afectando las vs-
ceras vecinas. Desde el punto de vista histolgico,
tiene que distinguirse del sarcoma bien diferenciado.
Es un tumor raro que afecta de manera invasiva
localmente, pero que no metastatiza y que representa
 C. S. Pedrosa y colaboradores 241

aproximadamente el 0,33 % de todas las neoplasias. tricos. Los signos y sntomas incluyen dolor, masa
El 80 % ocurre en mujeres entre la edad de los 20 y abdominal palpable, tanto en posicin tumbada como
40 aos. Dos tercios de los mismos ocurren en la pared sentada, y equimosis de la pared abdominal, que pue-
abdominal , aunque tambin en el hombro y la pelvis. de asociarse a signos de prdida sangunea. Puede ser
La ultrasonografa suele mostrar una masa de baja de origen traumtico o espontneo.
ecogeneidad con pobre refuerzo posterior, que se
asienta normalmente en la pared abdominal. Los ha- Cuadro 1
llazgos parecen ser no especficos, ya que pueden en-
C AUSAS DE HEMATOMA DE LA VAINA
contrarse en otros tumores de partes blandas, sarco- DEL MUSCULO RECTO
mas, y en hematomas, abscesos, y enfermedad mets-
tasica de la regin. TRAUMATICA S ESPONTANEAS
La tomografa computarizada permite demostrar Cadas Ditesis hemorrgica
mejor los lmites del tumor, que generalmente son una Golpes directos Obesidad
masa slida homognea sin necrosis ni calcificaciones. Levantamiento de objetos Enfermedad hipertensiva
pesados. vascular
Su densidad est entre 40 y 60 unidades Hounsfield, E lectroshock. Postpuerperio
elevndose a 70-80 HU despus de la inyeccin de Tos severa Anticoagulantes
contraste. (Fig. 19-2.) A ccidente de coche Enfermedad del colgeno
Los tumores ms frecuentes en la prctica diaria (cinturn de seguridad) Enfe rmedades debilitantes
probablemente son las masas metstasicas. En pacien-
tes con neoformaciones malignas primarias y masas De Masterson, Mille r, Levitt, Wagner
palpables, el ultrasonido es muy til para demostrar
si la lesin est en la pared abdominal o es intraperi-
toneal. (Fig. 19-3.) Lo mismo ocurre con la tomografa
computarizada, que puede demostrar estos depsitos
en la pared abdominal. Frecuentemente son debidos
a los tumores que se diseminan en la cavidad pe rito-
neal: ovario, pncreas, colon, etc.

Fig. 192.-Tumores de la pared abdominal. Fibromatosis de la

pared abdominal. La imagen muestra mltiples masas de tejido fibr-
tico (M) en la pared abdominal, vindose tambin otra masa intraab-
dominal (flechas).

Fig. 19-3. -Tumores de la pared abdominal. J: Metstasis de la

4. HEMATOMAS
El hematoma de la vaina del recto se debe a la
rotura del msculo con desgarro de los vasos epigs-
pared abdominal. La lnea grasa properitoneal (flechas) est in-
terrumpida por la metstasis. (M) . Hgado. (H). 2: El TAC del
mismo enfermo muestra cmo la masa parcialmente necrosada est
claramente situada en la pared abdominal, haciendo prominencia
sobre la cavidad peritoneal (flechas).
242 Diagnstico por imagen

Si bien los hematomas de Ja pared anterior abdo-

minal pueden ocurrir en cualquiera de los msculos,
incluidos Jos laterales, el ms frecuente es el del recto
anterior. La radiografa simple puede demostrar dis-
creto aumento de densidad en Ja parte central abdo-
minal, y solamente en los hematomas crnicos puede
esperarse encontrar una calcificacin curvilnea del
borde de la masa.
La apariencia de los hematomas en el TAC es la
de una masa, muy frecuente mente de forma elptica,
dentro de las capas de la pared muscular anterior, que
puede desplazar o aumentar las estructuras normales.
La densidad de los hematomas agudos es similar a la
de las partes blandas de Ja pared abdominal debido al
alto contenido en protenas de la hemoglobina. A
medida que sta madura, el valor de la atenuacin va
reduci ndose, y aproximadamente cuatro semanas
despus del episodio de hemorragia, la densidad del
hematoma se parece a la del suero. Generalmente se
organiza alrededor del hematoma una membrana vas-
cular fibroblstica que, en ocasiones y pasado cierto
tiempo, puede calcificar, sobre todo perifricamente.
El estudio ms eficaz es la ultrasonografa, suscep-
tible de demostrar una masa que se conforma carac-
tersticamente con el msculo recto y puede tener un
patrn qustico, complejo o slido , dependiendo de la
edad del cogulo. En ocasiones, Ja asimetra es la
nica alteracin ultrasonogrfica.

S. ABSCESOS Fig. 19-4.- Abscesos de la pared abdominal. 1: Actinomicosis de

La presencia de abscesos en Ja pared abdominal
anterior ocurre secundariamente a ciruga, traumatis-
mos o defensas inmunitarias alteradas (diabetes). Los
ms frecuentes son secundarios a la ciruga.
El ultrasonido puede mostrar una masa qustica o
compleja dependiendo de la cantidad de debris que
existe en el interior de la masa. La tcnica es muy til
porque puede mostrar claramente si el absceso es su-
perficial o profundo, y por tanto drenarlo percutnea-
mente sin ciruga innecesaria.
E l TAC muestra habitualmente masas, que a me-
nudo tienen la zona central menos densa y cuya pared
perifrica se realza despus de la inyeccin intraveno-
sa de contraste. En ocasiones puede verse gas en el
interior del absceso , aunque no sea habitual.
(Fig.19-4.)
6. HERNIAS
A) Hernias inguinales y plvicas
Hernia inguinal.-Aproximadamente un 75 % de
las hernias abdominales ocurren en la regin inguinal,
afectando fundamentalmente a varones. Este tipo de
hernias se diagnostica habitualmente por inspeccin y
palpacin, y los estudios radiolgicos solamente se
realizan en los casos de complicaciones.
la pared. Una coleccin irregular (flechas) se encuentra situada e n la
pared abdominal derecha. La enferma contaba con un antecedente
de cesrea diez aos antes, lo que sugiere que el origen de la infeccin
estaba en el catgut de la incisin quirrgica. 2: Absceso post-
operatorio de la fosa ilaca derecha y de la pared abdominal. Enfermo
intervenido de apendicitis que muestra en el postoperatorio un abs-
ceso con gas intraperitoneal (flechas slidas) que se extiende a las
partes blandas, donde adems de edema pueden verse algunas bur-
bujas ereas (flechas huecas).
La hernia inguinal indirecta tiene un saco que pro-
truye por el anillo inguinal interno, cursa a lo largo
del canal inguinal anterior hasta las estructuras del
cordn espermtico, y si es lo suficie nteme nte grande
sale por el anillo inguinal externo y se extiende hasta
e l escroto en el hombre, y hasta los labios mayores en
la mujer.
Se utiliza el trmino de hernia inguinal deslizante
cuando existen estructuras parcialmente extraperito-
neales, como la vejiga, e l colon ascende nte o el des-
cendente que forman parte de la pared del saco. Cons-
tituyen aproximadamente un 3 % de las hernias ingui-
nales y el lado izquierdo se ve afectado cuatro o cinco
veces ms que el derecho. En los enfermos en que hay
hernia femoral o inguinal con sntomas urinarios, de-
ben hacerse radiografas de pie durante la urografa
intravenosa para detectar la posible herniacin del
ur ter o de la vej iga. Los estudios radiolgicos simples
pueden demostrar asas intestinales por debajo de los
huesos del pubis; los realizados con bario , la entrada
 C. S. Pedrosa y colaboradores 243

del intestino delgado y, menos frecuentemente, del
colon, en el saco herniario. (Fig. 19-5.)
La hernia inguinal directa ocurre a travs de la
pared posterior del canal inguinal, medial a los vasos
epigstricos inferiores. Se puede presentar a travs del
anillo inguinal externo, generalmente como una masa
redondeada de tamao pequeo y rara vez se estran-
gula. Es difcil que los estudios radiolgicos puedan
demostrar las diferencias entre hernia inguinal directa
e indirecta, dada la proximidad de los anillos externos
e internos.
Se utiliza el trmino de hernia inguinal combinada
para la combinacin de hernias directas e indirectas,
que suelen presentar un aspecto biloculado en la parte
inferior, debido a que estn separadas por los vasos
epigstricos inferiores.
Las hernias femorales constituyen aproximadamen-
te el 34 % de todas las que ocurren en mujeres. Esta
hernia entra en el canal femoral a nivel del anillo
femoral, y sus contenidos generalmente son epipln,
grasa peritoneal o intestino delgado. Se estrangulan
de ocho a diez veces ms frecuentemente que las in-
guinales. La alta incidencia de esta complicacin
(25-40 % ) se debe a que los mrgenes del anillo fe-
moral son bastante rgidos y, por tanto, no ceden
fcilmente.
B) Hernias de la pared anterior
Hernia umbilical.- Es un defecto a nivel del anillo
umbilical, a travs del cual pueden herniarse las vs-
ceras abdominales. La hernia umbilical infantil se en-
cuentra generalmente antes de los tres aos de edad.
Suelen ser asintomticas y desaparecen espontnea-
mente. Rara vez se estrangulan.
Hernias laterales.-Son tambin conocidas como
hernias de Spigelio. Esta hernia puede ocurrir en cual-
quier edad y con igual frecuencia en hombres y en
mujeres. Puede ser bilateral y en ocasiones se puede
asociar a otras hernias. En general son el epipln y el
intestino delgado los que estn incluidos en su inte-
rior. La hernia se produce por debilidad en la lnea
semilunar, lo que permite a los contenidos peritonea-
les atravesar la aponeurosis de los msculos interno y
transverso, pero no del oblicuo externo.

Fig. 19-5.- Hernias y cventraciones . J: Histerosalpingografa mostrando relleno de la cavidad uterina (U) y de la trompa izquierda (TI).
La trompa derecha (TO) se e ncue ntra introd ucida en una hernia inguinal. 2: Eventracin postquirrgica de la pared anterior abdominal
mostrando la d isrupci n de la musculatura anterior (fl echas) con salida de gran parte del contenido intestinal. 3: Eventracin de la pared
posterior tras nefrectoma. La disrupcin de los msculos posteriores del abdomen ha producido la herniacin del contenido intestinal (A) a
travs de la pared.
244 Diagnstico por imagen

CONDUCTA
RADIOLOGICA ANTE
UNA MASA ABDOMINAL
l. EN EL RECIEN NACIDO
2. EN EL NIO
3. EN EL ADULTO

l. MASAS ABDOMINALES EN EL RECIEN

NACIDO

La presencia de una masa en el recin nacido est

en relacin con el rin en ms del 50 % de los casos.
La urografa intravenosa est limitada en Ja prime-
ra semana de la vida debido a la filtracin glomerular
disminuida, al volumen extracelular grande, a un flujo
plasmtico renal bajo y a una concentracin tubular
pobre. Por todo ello, en la inmensa mayora de Jos
casos, Ja ultrasonografa debe seguir a Ja radiografa
simple como estudio inicial en estos enfermos.
La hidronefrosis es la masa ms frecuente en el
recin nacido. Las causas fundamentales de hidrone-
frosis son:
l. Obstruccin de la unin ureteroplvica (22 % ).
2. Vlvulas ureterales posteriores (18 % ).
3. Ureterocele ectpico (14 % ).
4. Sndrome de Prune-Belly (12 % ) .
5. Obstruccin ureterovesical (8 % ).
La ultrasonografa es capaz de demostrar Ja pre-
sencia de una gran regin anecoica, reemplazando al
rin. Cuando existen mltiples cavidades es imposi-
ble diferenciar las mismas de un rin displsico mul-
tiqustico. En ocasiones, el ultrasonido puede demos-
trar los urteres dilatados y la pared vesical, que pue-
de estar engrosada, sobre todo en los casos de vlvulas
uretrales. (Fig. 19-6.) Los hallazgos sugestivos de vl-
vula incluyen signos de obstruccin vesical y una ure-
tra posterior dilatada. Sin embargo, estos datos se
obtienen mucho mejor por cistoureterografa retr-
grada. En el caso de que estos datos no sean suficien-
tes, puede realizarse la urografa intravenosa, capaz Fig. 19-6.-Valor de la ultrasonografa en masas del neonato.
de mostrar una masa radiotransparente que suele pre- 1: Recin nacido con masa palpable en el flanco derecho . El corte
sagital muestra una gigantesca hidronefrosis (H) del rin derecho
sentar una pared gruesa, circunferencial, con anillos por obstruccin congnita de la unin ureteroplvica. 2 y 3: Hidro
de Dunbar, mientras que en las placas tardas puede nefrosis bilateral por vlvulas uretrales. El corte coronal muestra
llegar a rellenarse una pelvis dilatada, as como Jos ambos tiones con gigantesca hidronefrosis (H). Columna vertebral
(C). El corte a nivel de la vejiga muestra cmo por debajo de sta
clices. (V) pueden verse ambos urteres dilatados (U). Columna (C).
El rin multiqustico displsico se descubre gene-
ralmente en el primer ao de Ja vida y es la segunda nacido, es Ja ms frecuente de las neoplasias renales,
causa de masa abdominal en el recin nacido. El ul- y que muestra masa ecognica intrarrenal en el ultra-
trasonido puede ser diagnstico, al demostrar quistes sonido, generalmente unilateral, que puede tener ne-
mltiples, de tamao variable y separados por septos. crosis, produciendo regiones anecoicas en el interior
Es imprescindible examinar ambos lados, ya que el de la masa.
5 % de Jos pacientes puede tener anormalidades en el
La trombosis de vena renal es una complicacin de
rin contralateral.
sepsis o de la deshidratacin en el neonato. Los recin
El hamartoma renal, tambin -llamado nefroma nacidos suelen tener hematuria, masa en el flanco,
mesoblstico, es un tumor benigno que, en el recin proteinuria e hipe:tensin transitoria. Se asocia fre-
C. S. Pedrosa y colaboradores 245

cuentemente con diabetes materna. La ultrasonogra- La conducta radiolgica en el neonato puede resu-
fa puede demostrar aumento del rin con ecogenei- mirse en el cuadro 2, basado en los trabajos de Gross-
dad aumentada, que borra los ecos centrales de ste. man y Kirks.
Su visualizacin por urografa intravenosa es general-
Un caso que merece descripcin aparte es la apa-
mente nula o escasa.
ricin de. masas bilaterales en un neonato, debidas a
Las causas fundamentales de masas en el neonato
crecimiento rena l bilateral. Las causas ms frecuentes
estn reflejadas en e l cuadro nmero l.
en orden,de frecuencia son:
Cuadro 1 l. Hidrone frosis bilateral.
MASAS A:::DOMINALES EN EL RECIEN NACIDO 2. Madres diabticas.
3. Rin poliqustico infantil.
l. MASAS RENALES (55 % ) 4. Sndrome de Beckwith-Wiedemann .
- Hidronefrosis (25 % ) 5. Enfermedad de almacenamiento del glicge-
- Rin multiqustico (15 %) no.
- Rin poliqustico.
- Nefroma mesoblstico.
6. Tumor bilateral.
- Ectopia renal. 7. Hamartomas asociados con esclerosis tube-
- Trombosis vena renal. rosa.
- Nefroblastomatosis. 8. Diabetes lipotrpica.
- Tumor de Wilms. 9. Tirosinosis hereditaria.
- Hematoma subcapsular. 10. Nefroblastomatosis.
2. MASAS GENITALES (15 %)
- Hidrometrocolpos.
- Quiste ovrico.
3. MASAS GASTROINTESTINALES (15 %)
- Duplicacin. 2. MASAS ABDOMINALES EN EL NIO
-Vlvulo.
- Jleo meconial complicado.
- Quiste mesentrico o del epipln. En el nio, la incidencia de masas abdominales es
- Seudoquiste proximal a atresia. completamente diferente que en el neonato, como
4. MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (10 %) puede apreciarse en el cuadro 3.
- Hemorragia adrenal.
- Neuroblastoma. El cuadro muestra claramente que , aunque las ma-
- Teratoma. sas renales ocurren con la misma frecuencia, aumenta
5. MASAS HE PATOESPLENICAS Y BILIARES (5 %) considerablemente el tumor de Wilms y disminuyen
- Hemangioendotelioma. las masas hidronefr ticas. A veces aparecen otros tu-
- Hepatoblastoma. mores retroperitoneales, como el neuroblastoma.
- Quiste heptico.
- Hematoma esplnico.
- Quiste coledocal.
Los teratomas se encuentran frecuentemente en la
- Hidrops de vescula biliar. regin presacra, en los dos primeros aos de la vida,
siendo generalmente benignos. Las radiografas de la
K.irks y col. 1981 , Barre! 1980 pelvis muestran masas de partes blandas, con calcifi-

Cuadro 2

MASA ABDOMINAL EN EL NEONATO

- - - - - - - ABDOMEN SIMPLE - - - - - - -

NORMAL
ULTRASONIDO

...------ -----....
~MA SA '
OBSTRUCCION INTEST INAL

ESTU DIOS CON BAR IO

STtP RENAL GE~AL ~ ADRENAL -H EPATOBILIAR

/ /\
CJST~T~.::-1~~MA STOP GENITOGRAFIA
uL
SEGUIMIENTO QUISrA
/ ~ SOT A

V.LV. MN CT

t
ANGIOGRAFIA
 \
246 Diagnstico por imagen

Cuadro 3 caciones en aproximadamente el 60 % de los casos,

desplazando el recto anteriormente y comprimiendo
MASAS ABDOMINALES EN LACTANTES Y NIOS
la vejiga. (Fig. 19-7.) La tomografa computarizada es
1. MASAS R E NALES (SS % ) diagnstica, demostrando bien la extensin de estos
- Tumor de Wilms (22 %). tumores potencialmente malignos.
- Hidronefrosis (20 %) .
- Qustica . El tumor de Wilms, o nefroblastoma, es el tumor
- Ma lformacin cong nita. primario ms frecuente; representa aproximadamente
2. MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (23 % ) el 22 % de todas las masas abdominales que aparecen
- Neuroblastoma (21 % ) .
- Te ratoma (1 %) .
despus del nacimiento, presentndose la mayor parte
- Otros tumores. de los casos a los tres aos y siendo ms corriente en
3. MASAS G ASTROINTESTINALES (18 % ) varones que en mujeres. Se asocia frecuentemente con
- Absceso a pendicular (JO % ). malformaciones congnitas como aniridia, hemihiper-
- He patobiliar (6 % ). trofia y rin en herradura. Es un tumor bilateral en
- Otras neoplasias. aproximadamente el 5 % de los casos, detectndose
- Ma lformacin cong nita.
4. MASAS GENITALES (4 %). el 65 % de estos tumores bilaterales en el momento
- Quiste ov rico-te ratoma (3 % ). del diagnstico inicial.
- Hidrometrocolpos.
El neuroblastoma es la segunda neoplasia maligna
De Kirks y col. , 1981 del abdomen del nio, siendo aproximadamente igual

V
/

Fig. 19-7.-Tcnicas de imagen en sarcoma de partes blandas. 1: Urografa intravenosa de un nio de siete aos mostrando marcado
desplazamiento de la vejiga urinaria (V) y compresin extrnseca (flechas) . Hay discreto stasis del urter derecho e hidronefrosis marcada del
izquierdo (RI) que muestra retraso en la eliminacin del contraste. 2: El corte sagital ultrasonogrfico muestra la masa tumoral (T) por debajo
de la vejiga urinaria y aparentemente separada de la prstata (P). 3 y 4: Cortes del TAC mostrando una masa importante de los tejidos blandos
de la regin del perin (puntas de fl echa) que parecen separarse bien de la prstata (P). En la intervencin , rabdomiosarcoma de partes blandas.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 247

de frecuente que el tumor de Wilms; el 85 % de los
casos aparecen en los primeros cuatro aos de la vida
y suelen ser suprarrenales en el 65 %, pero por lo
menos un 4 % nacen en la pelvis. Metastatizan con
gran frecuencia. Presentan calcificaciones en e l abdo-
men simple en el 65 % de los casos.
Las masas hepatobiliares constituyen aproximada-
mente el 6 % de los tumores malignos. Los tumores
abdominales en nios son generalmente de origen he-
ptico; de ellos, un 67 % son malignos (hepatoblasto-
ma , 34 % y carcinoma hepatocelular , 26 %) . Los tu-
mores hepticos afectan ms frecuentemente al lbulo
derecho que al izquierdo, con un 30-40 % de los casos
afectando a ambos lbulos. En el hepatoblastoma, la
radiografa simple muestra calcificaciones y hepato-
megalia en el 20 % de los casos. La ultrasonografa
confirma una masa intraheptica ecognica, pero li-
mita mal la localizacin y extensin del tumor , siendo
preferible la tomografa computarizada. La aortogra-
fia sirve para realizar un mapa vascular previo a la
ciruga.
Cuadro 4
La conducta radiolgica est reflejada en el cua-
dro 4 , basado en los trabajos de Grossman y col.
3. MASA EN EL ADULTO
En pocas recientes han sido descritos algunos sig-
nos radiolgicos para tratar de diferenciar las masas
retroperitoneales de las peritoneales. La localizacin
retroperitoneal de una masa abdominal de gran tama-
o puede inferirse en TAC si los siguientes signos
estn presentes:
a) Obliteracin de la grasa perinefrtica que define
el borde del psoas, b) desplazamiento lateral de la
grasa que delimita el lbulo posterior derecho del
hgado, e) rotacin de las venas portales intrahepti-
cas hacia la izquie rda, d) desplazamiento anterior de
la vena cava inferior y e) desplazamiento anterior del
colon ascendente, duodeno descendente o cabeza
pancretica.

MASA ABDOMINAL EN NIOS

ABDOMEN SIMPLE

/
OBSTRUCCION
INTESTINAL ""'
NO OBSTRUCCIN

+
ESTUDIOS CON BARIO
u.s.

MASA HEPATOBILIAR
~ RETROPERITONEAL PELVICA
/ ~ / ~
SOLIDA QUlSTICA I
RENAL ""'
NO RENAL QUISTICA SOLIDA

t t
t~
t
TAC I ""'
STOP QUISTE
COLEDOCAL
STOP TAC

ANGIOGRAFIA
(MAPA PREQUIRURGICO)
t
248 Diagnstico por imagen

La ultrasonografa y la tomograf a computarizada El ultrasonido es capaz de detectar las masas de la

son los mtodos de elecci n en las masas abdominales,
que puede n quedar perfectamente demostradas, defi-
nidos los lmites de la masa y su posible extensin,
obviando as la necesidad de estudios ms complejos.
E n cualquier caso, la tomografa computarizada , se-
guida en muchos casos de biopsia-aspiracin por va
percutnea, es e l proceder diagnstico previo a la
ciruga, ya que muchos de estos casos, que estas ex-
ploraciones demuestran ino perables, no requiere n ci-
ruga ulterior.
La conducta resumida puede verse e n e l cuadro 5.
La detecci n de masas abdominales se realiza ha-
bitualme nte por la presencia de alteraciones en el
tama o, contorno o densidad del abdomen , o po r el
desplazamiento del intestino relleno de gases. Sin em-
ba rgo, es conveniente saber que existe n numerosos
casos en los que no hay hallazgos e n la radiografa
simple que demuestren la presencia de una masa,
mientras el clnico est seguro de su existe ncia.
La primera pregunta que debe plantearse es si la
masa en cuesti n es intraperito neal, retroperitoneal o
est situada e n la pared abdominal. Es evidente que
a nivel de los conocimientos actuales, el ultrasonido
es el mtodo de eleccin, y que slo e n aquellos casos
en que existan dudas sobre la localizaci n de dicha
masa , se debe proceder a la exploraci n por tomogra-
fa axial computarizada.
pared abdominal, que pueden ser slidas, lquidas o
mixtas. Las masas slidas obedecen generalmente a
tumores de la pared abdominal, ya sean primarios o
metastsicos. La puncin-aspiracin puede facilitar en
estos casos el diagnstico . Las masas qusticas o mixtas
de la pa red abdominal son generalmente hemato mas
o abscesos de l recto anterior.
Si la masa es intraperitoneal, normalmente entre
el abdo men simple y e l ultrasonido, se puede definir
si es supra o inframesoclica. Las supramesoclicas,
en el lado derecho, son generalmente masas hepticas,
de las vas biliares o del duode no. Si bien e n el cap-
tulo correspondiente se discutirn e n detalle las masas
hep ticas, conviene recordar que entre las causas de
hepa tomegalia generalizada estn el fa llo cardiaco de-
recho, las neoformaciones primitivas y metastsicas,
la infiltracin grasa, los quistes, e l linfoma y las e n-
fermedades de depsito. Por e l contrario , las masas
focales intrahepticas pueden obedecer a quistes, en
nuestro pas frecuentemente, hidatdicos, pero tam-
bi n a quistes simples congnitos , amebisicos y trau-
m ticos. Las masas slidas o bedecen generalmente a
hemangioma, adenoma, hiperplasia focal nodular, he-
patoma, metstasis y hepatoblastoma , q ue es ms fre-
cuente en nios.
A nivel de la vescula biliar y del coldoco puede n
encontrarse hidrops de la vescula biliar, colecistitis

C uadro 5

MASA ABDOMINAL EN EL ADULTO

ABDOMEN SIMPLE

INTRAPERITONEAL PARED ABDOMINAL

' ---------===
us ?

RETROPERITONEAL
- TAC

~ PANCREAS
!~
TUBO MESENTERICA BIOPSIA- RENAL VASCULAR
DIGESTIVO EPIPLON ASPIRACION ADRENAL
TEJIDOS BLANDOS

l
UROGRAFIA

ANGIOGRAFIA
TAC TAC INTRAVENOSA DIGITAL (TAC)

/\
QUJSTICA SOLI DA

l J
STOP
j
TAC
C. S. Pedrosa y colaboradores
aguda con absceso, carcinoma de la vescula biliar y
vesculas dilatadas (signo de Courvoisier), en obstruc-
ciones de la va biliar. En esta zona tambin pueden
encontrarse tumores del antro gstrico, como carcino-
ma, Ieiomioma y leiomiosarcoma, adems de tumores
del propio duodeno.
En el lado izquierdo, las masas supramesoclicas
pueden obedecer a crecimiento del lbulo heptico
izquierdo, en cuyo caso el diagnstico es similar al
previamente dicho , a carcinomas, Ie iomiomas y linfo-
mas, del cuerpo y fundus gstrico, pero tambin a
tumores pancreticos, que se extienden hacia el est-
mago, y del colon transverso que, invadiendo el liga-
mento gastroclico, pueden simular un tumor gs-
trico.
Por ltimo, las masas esplnicas pueden ser qus-
ticas, slidas o mostrar aumento difuso del bazo. Las
masas focales casi siempre son quistes o tumores s-
lidos mesenquimales. En nuestro pas se pueden ver
quistes hidatdicos, pero tambin hay quistes hemorr-
gicos postraumticos. El aumento difuso del bazo pue-
de deberse, entre las causas ms comunes, a hemorra-
gia espontnea o traumtica, hipertensin portal , le-
siones infiltrativas, como leucemia o linfoma, y enfer-
medades infecciosas, como malaria, Kala-Azar, sep-
sis. El aumento masivo del bazo es muy frecuente en
linfoma, leucemia y malaria. Por tanto, en el territorio
supramesoclico, si los datos obtenidos por el abdo-
men simple y US apuntan hacia una masa del tubo
digestivo, la exploracin del tracto gastroduodenal, e
incluso del colon, est indicada posteriormente.
En el territorio inframesoclico, las masas ocurren
secundarias a lesiones del mesenterio del intestino
delgado , epipln, yeyuno, leon , colon y apndice.
A nivel del mesenterio se pueden encontrar quis-
tes, serosos o mucinosos, que llegan a alcanzar gran
tamao y suelen desplazar las asas del intestino del-
gado , siendo movilizables en radiografas obtenidas en
diferentes posiciones. Las masas propias del tubo di-
gestivo son ms frecuentes en nios, pero en el adulto
se pueden ver divertculos de Mecke l y masas infla-
matorias del intestino delgado, como las de la enteritis
regional, tuberculosis, etc. El ultrasonido es ,capaz de
demostrar la presencia de afectacin de un asa intes-
tinal y sugerir el diagnstico de una masa a nivel del
tubo digestivo (signo del seudorrin), lo que obligar
a proceder con los estudios con bario por va oral y,
si son negativos, por va rectal.
Los tumores del intestino delgado rara vez produ-
cen masas palpables o detectables en radiografas ab-
dominales. Algunas de estas masas pueden ser estu-
diadas con otros mtodos, tales como el Tc99 , cuando
se sospecha divertculo de Meckel con mucosa gstri-
ca, o la angiografa, en la localizacin de lesiones
sangrantes del intestino delgado.
El absceso abdominal secundario a apendicitis pue-
de producir una masa que descienda hasta la pelvis
menor. Otras masas infla matorias que pueden ocurrir
sern secundarias a la presencia de colitis granuloma-
tosa , diverticulitis, amebiasis, tuberculosis, etc. La
ms comn de las masas abdominales por absceso es
249
probable mente la diverticulitis, que puede producirse
en cualquier lugar del abdomen, pero mucho ms
frecuente a nivel del sigmoides y del descendente. El
carcinoma de colon rara vez se presenta como una
masa, mientras que la obstruccin intestinal es bastan-
te frecuente como signo de presentacin (20 % de los
casos). En nios mayores, la presencia de invagina-
cin intestinal puede producir la presencia de una
masa y el enema de bario ser diagnstico, a la vez
que puede ser teraputico si se cubren las indicaciones
hoy en da aceptadas.
Por ltimo, el US y, en su defecto, el TAC son
susceptibles de demostrar una masa retroperitoneal,
que puede tener origen pancretico renal, adrenal,
vascular o de los propios tejidos blandos del re-
troperi to neo.
A nive l pancretico, la masa que suele identificarse
en la radiografa simple es el seudoquiste , que el ul-
trasonido detectar perfectame nte. Por otra parte , los
tumores del cuerpo y cola pueden ser palpados como
masas en el abdomen superior. En cualquier caso, la
demostracin de una masa pancretica obliga a la
exploracin por TAC para su definicin ms correcta.
A nivel renal, el ultrasonido es capaz de detectar
con gran fiabilidad si la masa pertenece al propio
rin. Las masas pueden ser qusticas o slidas. Las
masas qusticas incluyen rin poliqustico, quiste sim-
ple, quiste paraplvico , rin multiqustico y absceso.
Las masas slidas pueden incluir hipernefroma, carci-
noma de clulas transicionales, etc. En estos enfer-
mos , la urografa intravenosa es el mtodo para su
evaluacin: si detecta un seudotumor, tanto el US
como el Tc99 pueden demostrar si se trata de tejido
normal. Los quistes renales simples pueden ser pun-
cionados con control de ultrasonido y aspirados para
su curacin. Hoy en da esto slo se realiza cuando
producen sintomatologa. En el caso de masas slidas,
la tomografa computarizada es el mtodo de eleccin,
dado su valor en la evaluacin de la extensin de estas
lesiones tumorales.
El crecimiento renal bilate ral se observa funda-
mentalmente en e nfermedad poliqustica, pero tam-
bin en leucemia, trombosis de vena renal, glomeru-
lonefritis y pielonefritis aguda, tumores renales, du-
plicacin, obstruccin , quistes, etc. Un trabajo recien-
te seala a la diabetes como primera causa. (Cua-
dro 6.)
Si la lesin es adrenal, las masas ms frecuen te-
mente encontradas son feocromocitomas , carcinoma,
adenoma y quistes traumticos o congnitos. La to-
mografa computarizada es hoy el mtodo de eleccin,
como se discute en el captulo correspondiente.
La masa palpable o detectable en la radiografa
simple puede ser un aneurisma artico o una aorta
desplazada considerablemente por elongacin, lordo-
sis forzada o delgadez de la paciente, co.n palpacin
muy cercana a la pared abdominal anterior. El US es
el mtodo que va a decidir no slo su presencia, sino
tambin su tamao y extensin. Antes de la ciruga,
en muchas ocasiones estos enfermos tienen que ser
250
Cuadro 6
AUMENTO RENAL BILATERAL
102 CASOS
l. ENFERMEDAD RENAL
Diabetes mellitus
Riones poliqusticos
Glomerulonefritis aguda
Vasculitis
Linfoma/Leucemia
Hipernefroma unilateral con
aumento del rin contralateral
Pielonefritis sptica aguda
Quistes renales mltiples
Fibrolipomatosis plvica
2. VARIANTE ATOMICA
Obesidad o estructuras
corporales grandes
Tratamiento esteroideo prolongado
Acromegalia
3. ETIOLOGIA DESCONOCIDA
Tomado de Sega!
explorados por angiografa, que hoy se realiza por la
tcnica digital.
El TAC es particularmente til en aquellos aneu-
rismas que se rompen y en los que puede verse no
solamente el segmento donde ocurri la rotura, sino
Diagnstico por imagen
tambin sangre en el retroperitoneo , fundamental-
mente en el espacio perinefrtico, aunque puede verse
tambin disecando entre los msculos y llegando a la
pelvis.
El resto de las masas que se pueden encontrar en
48 el retroperitoneo son generalmente de tejidos blan-
29 dos, como teratomas, rabdomiosarcomas, liposarco-
5 mas y colecciones de lquido como urinomas, linfoce-
4 les, hematomas, etc. En estas entidades, la tomografa
3 axial computarizada suele ser suficiente para estable-
cer el diagnstico.
3 Las masas plvicas detectables en radiografa sim-
2 ple son ms frecuentes en la mujer y casi siempre
1
1
obedecen a lesiones uterinas u ovricas. El ultrasonido
puede ser suficiente en el diagnstico diferencial de
16 estas masas, de las que la ms frecuente es el mioma
uterino. Cuando se trata de tumoraciones malignas,
9 Ja tomografa computarizada puede aadir datos sobre
7
1
la extensin.
E n el hombre, las masas plvicas son ms raras.
37 En nuestro pas puede haber quistes hidatdicos de
situacin plvica que, tanto el ultrasonido como el
TAC, pueden detectar perfectamente. En otras oca-
siones, las masas pueden tratarse de sarcomas de par-
tes blandas, teratomas, tumores neurognicos, etc., si
bien todas estas son ms frecuentes en nios. Aqu,
nuevamente el TAC es el mtodo de eleccin, com-
plementado frecuentemente con enema opaco y uro-
grafa.

EL ABDOMEN. ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO INTESTINAL.
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RECIEN NACIDO
ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE
INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO
INTESTINAL
l. INTRODUCCION
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
l. INTRODUCCION
A) Fisiopatologa del transporte del gas intestinal
La interferencia con el transporte intestinal, debi-
da a un bloqueo de la luz intestinal por obstculos
diversos, se conoce con el nombre de obstruccin me-
cnica. La dificultad del transporte intestinal sin in-
terrupcin de la permeabilidad de la luz .recibe el
nombre de dilatacin paraltica o refleja. Tambin se
utiliza el trmino de leo mecnico e leo paraltico y no contribuye de modo significativo al gas intestinal
para reconocer ambas entidades.
En el adulto normal, la presencia de gas y heces
mezcladas es reconocible en el colon , mientras que ,
normalmente, no existe o hay una mnima cantidad
de gas en el intestino delgado.
La presencia de lquido intestinal se debe, en pri-
mer lugar, a la ingestin alimenticia. Sin embargo, una
importante fuente de produccin de lquido intestinal
est constituida por la secrecin glandular, a partir de
las glndulas salivares, del estmago, del hgado, del
pncreas y de la pared intestinal, que llega a alcanzar
un promedio de 8.000 ce diarios. Cuando existe oclu-
sin intestinal, la ingestin de lquido puede estar
detenida, pero la secrecin glandular continua, por lo
que el contenido lquido intestinal aumenta. (Cua-
dro 1.).
20
Cuadro 1
1 INGESTION 1 SECRECION
8.000 ce
l. GLANDULAS SALIVARES
2. ESTOMAGO
3. HIGADO
4. PANCREAS
S. PARED INTESTINAL
..---------'---=---....~
LIQUIDO INTESTINAL 1
La presencia de gas en el intestino es debida a dos
mecanismos. La digestin produce C02 como conse-
cuencia de la interaccin entre el cido clorhdrico y
la secrecin alcalina del hgado y del pncreas, y tam-
bin por la fermentacin bacteriana del azcar y de la
celulosa. Sin embargo, el C02 se absorbe rpidamente
visible. La fermentacin bacteriana produce CH4 y
SH 2. Este ltimo se expulsa en pequea cantidad ,
mientras que el primero se absorbe fcilmente. La
consecuencia prctica es que casi todo el gas intestinal
proviene de la ingestin, como puede demostrarse por
el hecho que la existencia de una obstruccin produce
ausencia de gas ms all del punto de oclusin.
(Cuadro 2.)
La absorcin del gas del intestino en enfermos con
obstruccin intestinal est influenciada por numerosos
factores. La disminucin de la circulacin en los vasos
abdominales puede retrasar la reabsorcin del gas y
en consecuencia producir distensin abdominal. Las
alteraciones del trax, tales como pleuritis y neumo-
nas, producen meteorismo al inhibir los movimientos
de la pared torcica y del diafragma. Este es un me-
252 Diagnstico por imagen

Cuadro 2 B) Tcnicas de la exploracin radiolgica

DIGESTION DEGLUCION La radiografa del trax es esencial en cualquier

HCL + SECRECIONES
DE HJGADO Y PANCREAS
FERMENTACION BACTERIANA
DE AZUCAR Y CELULOSA
t
ABSORCION CASI COMPLETA
' ',
,,
GAS INTESTINAL
canismo frecuente en los cuadros de diste nsin post-
operatoria. La irritacin peritoneal tambin produce
distensin abdominal.
E n suma , la oclusin intestinal produce disminu-
cin de la ingestin y de la absorcin intestinal, mien-
tras que la secrecin de lquidos aumenta. Por otra
parte, la ingestin de aire disminuye, la distensin
abdominal reduce la reabsorcin del gas y el vmito
puede tambin reducirlo, por lo que en estos cuadros
que vamos a discutir existe una cantidad variable de
gas, con aumento del lquido intestinal. (Cuadro 3.)
paciente con problemas abdominales agudos. Esta ex-
ploracin permite demostrar mejor que otras la pre-
sencia de aire subdiafragmtico debido a neumoperi-
toneo. Excluye la presencia de enfermedad pulmonar
causante del dolor abdominal referido, como en los
casos de neumona basal; puede demostrar la presen-
cia de derrames pleurales simpticos acompaando a
enfermedad subdiafragmtica, as como demuestra la
posicin del diafragma, lo que puede ser muy impor-
tante en los casos en que se sospecha la rotura de ste.
La mayor parte de los cuadros de obstruccin in-
testinal se pueden estudiar bien con las radiografas
del abdomen en posicin de supino y bipedestacin.
A veces, es necesario realizar las radiografas en de-
cbitos laterales con rayo horizontal, bie n porque el
paciente no pueda soportar la posicin de bipedesta-
cin o bien porque se quiera completar su estudio.
Estas radiografas van a servir para demostrar la rela-
cin que existe entre el lquido y el aire intestinal, su
distribucin , qu segmentos del intestino estn disten-
didos, si existe o no fijaccin de asas intestinales y el
estado dinmico del intestino.
La administracin de contraste por va oral no
plantea problemas si la obstruccin es del delgado , por
lo que su uso est indicado en enfermos con cuadro
radiolgico dudoso en radiografa simple. Por el con-
trario, en caso que , por el examen de stas, se sospe-

Cuadro 3

DISMINUYE
CONTINUA LA SECRECION LA INGESTION DE GAS
DE ABSORCION DISMINUIDA POR
CESA LA INGESTION LIQUIDO COLICA FALTA DE DEGLUCION

REDUCCION DE ABSORCION
GASEOSA POR LA DISTENSION
ABDOMINAL

ELIMINACION DEL
GAS POR VOMITOS

SECRECION CANTIDAD
INTESTINAL VARIABLE
AUMENTADA DE GAS
 C. S. Pedrosa y colaboradores
che obstruccin clica, la tcnica exploratoria de elec-
cin es el enema opaco, para tratar de definir la loca-
lizacin y la etiologa de la obstruccin. Este enema
debe ser realizado de urgencia, ya que acorta el tiem-
po preoperatorio , permite al cirujano escoger la tc-
nica ms idnea y reduce las complicaciones pos-
teriores.
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) Dilatacin gstrica
En las radiografas del abdomen puede encontrarse
aisladamente una marcada dilatacin del estmago
(fig. 20-1) que, generalmente, obedece a las siguientes
causas:
l. Obstruccin pilrica (casi siempre por lcera
piloroduodenal).
2. Dilatacin gstrica refleja.
3. Atona gstrica (diabticos).
4. Uremia.
Las obstrucciones gstricas en el adulto son casi
siempre secundarias a la presencia de estenosis cica-
tricial postlcera o carcinoma pilrico. Los estudios
con bario resuelven habitualmente el problema.
Los casos de vlvulo gstrico asociados a hernia-
cin diafragmtica pueden producir un cuadro agudo,
violento, clnicamente caracterizado por el deseo de
vomitar del paciente , sin conseguirlo. Hay dos formas
fundamentales: la rgano-axial y la mesentero-axial.
La obstruccin duodenal del adulto se debe tam-
bin frecuentemente a cicatriz de lcera duodenal,
tumor extrnseco invadiendo el duodeno a partir del
pncreas o del rin, pancreatitis aguda, hematomas
duodenales traumticos, neoplasias primitivas del
Fig. 20-1.-Dilatacin gstrica aguda. La radiografa en supino
muestra una marcadlsima dilatacin del estmago en un enfermo
diabtico (flechas) .
253
duodeno, sndrome de la arteria mesentrica superior
y obstruccin intraluminal por clculo biliar o cuerpo
extrao.
B) Dilatacin del intestino delgado
La dilatacin aislada del intestino delgado es prc-
ticamente sinnima de la obstruccin mecnica, ya
que el leo paraltico va prcticamente siempre acom-
paado de dilatacin clica. La obstruccin mecnica
del intestino delgado puede deberse a causa oclusiva
intraluminal , como tumores o clculos, o extralumi-
nal , como adherencias, hernias, etc. En la obstruccin
intestinal con estrangulamiento, el asa afectada est
obstruida en sus extremos y existe compromiso vascu-
lar agudo. Los signos radiolgicos de la oclusin sim-
ple del intestino delgado estn reflejados en el cua-
dro 4.
Cuadro 4
OCLUSION SIMPLE DEL INTESTINO DELGADO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
l. Distensin gaseosa hasta el punto de obstruccin.
2. Formacin de niveles hidroareos.
3. Aumento de las peristalsis en las asas preobstructivas .
4. Reduccin o ausencia de gas en el colon.
5. Lquido en la cavidad peritoneal.
6. Disposicin en escalera de las asas dilatadas.
7. Enlentecimiento del trnsito de la papilla baritada .
En las fases tempranas puede existir un patrn
anodino, si bien cuando se repite el estudio, unas
horas despus, se puede ver la acumulacin progresiva
de gas y lquido en el intestino delgado , con produc-
cin de niveles hidroareos , etc. (Fig. 20-2.).
El colon y el intestino delgado distales a una obs-
truccin se vacan de gas y de heces, entre las 24 y 48
horas del comienzo de la misma, por lo que la ausencia
de gas ms all de la obstruccin , indica que sta tiene
ya cierto tiempo de evolucin.
A medida que se van dilatando las asas con gas y
lquido intestinales, se va produciendo el llamado pa-
trn en escalera, en el que pueden visualizarse, en
el abdomen, mltiples niveles hidroareos . Cuando
las burbujas gaseosas son pequeas y quedan atrapa-
das por lquido, se produce una serie de imgenes de
pequeo tamao, tambin llamadas en collar de
cuentas (string of beads) .
El nivel de la obstruccin de intestino delgado
puede ser detectado siguiendo el nmero de asas vi-
sibles, y reconociendo su imagen, y la situacin de las
que contienen gas, y de esta manera se pueden dife-
renciar las obstrucciones altas de las bajas. En el adul-
to las asas de yeyuno, leon y colon tienen caracters-
ticas anatmicas diferenciadoras. El yeyuno dilatado
presenta un patrn paralelo de sus vlvulas conniven-
tes en forma de muelle. El colon, al dilatarse , muestra
muescas externas y se reconocen las haustras internas
que no llegan a juntarse en la lnea media. El leon
254 Diagnstico por imagen

Fig. 20-2.-Signos tpicos de la obstruccin mecnica del intestino

delgado. La imagen superior, correspondiente a la radiografa en
supino, muestra dilatacin de asas de yeyuno (Y) sin gas visible en
el colon. La imagen inferior, correspondie nte a la radiografa en
bipedestacin, muestra mltiples niveles hidroareos en las asas del
yeyuno (flechas) con una mnima cantidad de gas en la flexura hep-
tica (H) y en recto (R).

1
,
I
'f'
I
f
I
I
t
1 I
,. presenta un patrn intermedio entre ambos , con plie-
gues paralelos, ms distanciados que en el yeyuno, y
ciertas muescas externas que recuerdan las del colon.
(Fig. 20-3.) En ausencia de un diagnstico seguro de
obstruccin mecnica del intestino delgado , se puede
1
1
1
'
1
1
1
I
1
1
1
1
1
1
1
1 dar bario por boca y seguirlo hasta el punto de obs-
1 1
1 1 \ truccin. La obstruccin mecnica es muy poco pro-
1 1
'1
'\,
1 \
1

''... ' bable, si el bario llega al colon, en menos de 12 horas.

' '),,,
\
;.,

Fig. 20-3.-Presentacin esquemtica de los pliegues intestinales

en radiografa simple. En la parte superior puede verse la imagen en
muelle , tpica del yeyuno dilatado. La imagen inferior representa
el colon, en el que pueden identificarse las haustras en el borde
externo, y cmo en la luz del mismo las haustras no llegan a juntarse
en la lnea media. La imagen central corresponde al leon, que tiene
pliegues que van de un lado a otro, pero ms espaciados que el
yeyuno, y el borde externo no tiene claramente haustras como el
colon. (Siguiendo a Frimann-Dahl.)
C. ~. Pedrosa y colaboradores 255

Obstruccin con estrangulacin.-Esta pude ser los casos. Pueden ser de origen postquirrgico, secun-
tambin completa o incompleta; cuando es incomple- darias a Ja presencia de inflamacin o incluso cong-
ta, es muy difcil diferenciarla de la obstruccin sim- nitas. Las adherencias son ms frecuentes en mujeres,
ple. La obstruccin del intestino delgado puede probablemente debido al elevado nmero de interven-
ocurrir simultneame nte a dos niveles diferentes, con- ciones sobre Ja pelvis. En cualquier paciente con di-
formando un asa cerrada que frecuentemente se dobla latacin abdominal y que tiene cicatriz e n el abdomen,
sobre s misma, al tiempo que produce el llamado las adherencias son el primer diagnstico. Otras cau-
signo del grano de caf. Esto acontece ms frecuen- sas menos frecuentes son las secundarias a procesos
temente en vlvulo, he rnia incarcerada o intestino inflamatorios previos.
obstruido por adherencias c0n rotacin del mismo, y
es frecuentemente producto de Ja presencia de estran- El fleo biliar es el resultado del paso de un clculo,
gulacin. El gas no puede entrar en un asa cerrada de a travs de Ja pared de la vescula biliar, al intestino
esta manera, y sta se distiende marcadamente con delgado. Ocurre frecuentemente en viejos y casi siem-
lquido y produce Jos llamados seudotumores. Tam- pre existe una historia previa de colelitiasis o incluso
bin es un signo que sugiere Ja estrangulacin. Otro colecistitis. Generalmente son clculos de gran tama-
signo que aumenta la posibilidad de estrangulacin es o, mayores de 2 cm de dimetro y, en aproximada-
la presencia de asas fijadas en diferentes radiografas, mente el 50 % de los casos, tienen suficiente calcio
sin que se muevan de un rea concreta. para ser demostrados en la placa simple del abdomen.
La comunicacin de la vescula biliar se produce con
el duodeno en cerca del 60 % de los casos, siendo,
Cuadro 5 con el colon, en aproximadamente el 20 % de los
OBSTRUCCION CON ESTRANGULACION.
casos. El leo biliar supone alrededor del 2 % de las
SIGNOS RADIOLOGICOS SUGERENTES obstrucciones del intestino delgado, pero e n pacientes
por encima de los 70 aos de edad es aproximadamen-
l. Niveles hidroareos escasos. te el 25 % de todas ellas. El punto de la obstruccin
2. Presencia de seudotumor. ocurre a nivel de Ja vlvula leocecal en el 75 % de
3. Signo del grano de caf. los casos, en el duode no e n el 20 % aproximadamen-
4. Fijacin de asa afectada. te, y en el colon sigmoideo en el 2 % .
5. Ausencia de vlvulas conniventes.
6. Gas en el colon proximal. Radiogrficamente puede verse gas en el sistema
biliar e n alrededor de las dos terceras partes de los
casos, acompaando a Jos hallazgos tpicos de la obs-
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal truccin intestinal. El bario por va oral es muy til
se reflejan en el cuadro siguiente: en los casos dudosos. (Fig. 20-4.)
Cuadro 7
Cuadro 6
SIGNOS RADIOLOGICOS DEL ILEO BILIAR
OBSTRUCCION INTESTINAL
l. Obstruccin total o parcial del intestino delgado.
2. Calculo biliar demostrable en localizacin ectpica
l. ADHERENCIAS (30-60 % ) abdominal.
A) Congnitas. 3. Gas en las vas biliares y vescula biliar.
B) Postoperatorias. 4. Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas (mayor
C) PostinOamatorias. cantidad que en la obstruccin simple).
2. HERNIAS (6-20 %) 5. Disposicin en escalera de las asas dilatadas (step-
A) Externa. ladder-pattem).
B) Interna.
3. TUMORES (10 % )
4. OBTURACION DE LA LUZ INTESTINAL
A) Clculo biliar.
B) Cuerpo extrao. C) Dilatacin del colon
C) Ascaris.
D) Bezoars.
5. OTRAS La dilatacin aislada del colon puede corresponder
A) Espont nea. a obstruccin intestinal, si bien algunos leos paralti-
B) Duplicacin intestinal. cos pueden tener dilatacin exclusiva del colon, ha-
C) Prpura de Schonlein-Henoch. ciendo el diagnstico diferencial muy difcil. El cuadro
D) Divertculo de Meckel. radiolgico depende del predominio de lquido o del
E) Sprue.
F) Enteritis granulomatosa gas intraluminal. Un proceso oclusivo clico, general-
G) Absceso periapendicular mente produce predominio del lquido sobre el gas,
H) Trauma con hipertrofia de la pared clica y retencin de heces,
las cuales se disuelven con el abundante lquido exis-
Modificado de Renell tente , perdiendo su aspecto habitual. Por el contrario,
en el leo paraltico, la rapidez de la aparicin del
En el adulto, las adherencias son Ja causa de Ja cuadro, impide la hipertrofia de la pared. Existe ha-
obstruccin intestinal del delgado en ms del 60 % de bitualmente predominio del gas con respecto a lqui-
256 Diagnstico por imagen

Fig. 20-4. -lleo biliar. La imagen de la iz-

quierda corresponde a un paciente ingresado con
obstruccin intestinal tpica, en el que tras aspi-
racin durante 48 horas se puede apreciar la pre-
sencia de aire en todo el rbol biliar (puntas de
fl echas). La exploracin por enema opaco del
intestino delgado muestra el clculo impactado
en un asa yeyunal (flechas).

do, y las heces del colon no estn alteradas. Cuando tino delgado retrgradamente , se da el llamado tipo
existe obstruccin del colon , con continencia de la 1 de Love. (Fig. 20-5.) Los hallazgos en este caso
vlvula ileocecal, que impide el paso de gas al intes- sern la presencia de distensin clica hasta el nivel

A)
C)

D) E) F)
Fig. 20-5.-Esquema de la dilatacin combinada de intestino delgado y grueso. A) La obstruccin clica con vlvula ileocecal competente
es Ja excepcin. El intestino delgado no tiene por qu estar dilatado. B) Obstruccin simultnea de delgado y grueso (en este diagrama por
hernia inguinal izquierda). Puede presentarse con dilatacin y niveles hidroareos en ambos intestinos. C) Obstruccin clica con vlvula
ileocecal incompetente. El gas escapa al intestino delgado que aparece distendido. D) Obstruccin del colon con obstruccin secundaria del
leon terminal por compresin del ciego distendido. Puede haber niveles en ambos intestinos. E) Obstruccin ms leo paralitico. Un absceso
apendicular puede producir obstruccin del sigmoides e leo paraltico simultneo por peritonitis. F) Ileo paraltico. Habitualmente se presenta
con dilatacin de ambos intestinos. Ocasionalmente puede haber niveles hidroareos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
de la obstruccin con dilatacin del ciego, y la presen-
cia de niveles en el colon. La dilatacin puede termi-
nar en rotura del colon ascendente y/o ciego, lo que
se acompaa de una mortalidad del 36-70 % .
D) Dilatacin del colon e intestino delgado
La dilatacin combinada de ambos intestinos pue-
de ocurrir en cuadros obstructivos clicos o e n proce-
sos no obstructivos que simulen la obstruccin (seu-
doobstruccin intestinal).
a) Obstruccin clica
Dentro de la obstruccin del colon puede existir
varias presentaciones radiolgicas.
l. Dilatacin aislada del colon. -Ya ha sido discu-
tida previamente.
2. Obstruccin simultnea del delgado y del grue-
so.-Es raro, pero puede darse una oclusin combi-
nada de ambos intestinos, sobre todo en el caso de
hernias inguinales.
3. Obstruccin clica con vlvula ileocecal incom-
petente.- La vlvula ileocecal es incompetente con
mucha frecuencia. En los pacientes con obstruccin
clica, la presin intraluminal se eleva considerable-
mente, favoreciendo la apertura de la vlvula. E l cua-
dro radiolgico est constituido en este caso por dila-
tacin del colon con ciego hipertrfico y engrosamien-
to de las haustras. Existen niveles hidroareos en el
colon y gas en e l intestino delgado , incluso con algu-
nos pequeos niveles (tipo II de Love). (Fig. 20-6 A
y B.)
4. Oclusin clica con vlvula continente y obstruc-
cin secundaria de intestino delgado. - Este es el tipo
I B de Love, en el cual el ciego relleno de lquido ,
con una vlvula ileocecal continente, produce, por
compresin , obstruccin secundaria del leon termi-
nal , el cual se dilata marcadame nte.
5. Oclusin intestinal con leo paraltico asocia-
do.-Este cuadro es visible e n enfermos con abscesos
intraperitoneales que, por efecto de masa, producen
obstruccin , y que presentan dilataci n gaseosa mar-
cada del colon, por el estado perito ntico secundario.
La causa ms frecuente es la apendicitis perforada con
absceso secundario, muchas veces plvico.
Causas de obstruccin clica.-Aproximadamente
un 25 % de todas las obstrucciones intestinales tienen
lugar en el intestino grueso.
En la obstruccin clica, la mxima distensin
ocurre a nivel del ciego, que , si la vlvula ileocecal es
competente , se distiende de manera considerable.
Esta dilatacin del ciego borra todas sus haustras y
puede llegar a romper su propia pared o la regin del
ascendente. La distensi n clica no suele disminuir de
forma considerable ni aun despus de la perforacin.
257
Se dice como regla que cualquier ciego distendido que
exceda de 10 cm en dimetro puede ir acompaado
de una rotura cecal.
Las causas ms frecuentes de obstruccin del colon
se mencionan en el cuadro 8.
Cuadro 8
OBSTRUCCION COLICA DEL ADULTO.
CAUSAS
l. TUMOR
A) Primario.
B) Metaststico.
2. INFLAMACION
A) Diverticulitis.
B) Colitis granulomatosa.
C) Absceso plvico.
D) Pancreatitis.
E) Linfogranuloma venreo.
3. VOLVULO
4. HERNIA
5. OBTURACION LUMINAL
A) Impacto cecal.
B) Cuerpo extrao.
C) Clculo biliar.
6. TRAUMA
7. DISFUNCION POSTOPERATORIA DE BOCA
ANASTOMOTICA
Rennell y McCort
En el adulto, el carcinoma constituye la causa de
obstruccin en aproximadamente el 60 % de los casos.
Las radiografas simples pueden mostrar , ade ms de
los datos de la obstruccin clica, la for ma de la masa
tumoral obstruyendo el colon, dibujada por el aire
proximal al stop. E l enema opaco confirma habitual-
mente el diagnstico.
La diverticulitis aguda es una causa frecuente de
obstruccin intestinal, aunque raras veces es comple-
ta. Los divertculos se desarrollan normalmente en el
colon sigmoides y descendente bajo.
La radiografa simple puede mostrar distensin ab-
dominal marcada, en la que a veces se demuestran los
divertculos rellenos de gas, si bien esta demostracin
no excluye la presencia de otra enfermedad concomi-
tante. La perforacin produce una masa inflamatoria
que rodea al sigmoides y desplaza las asas intestinales.
La presencia de gas puede indicar el absceso presente.
El cuadro radiolgico a veces es enteramente similar
al del carcino ma del colon, y en aproximadamente un
2 % de los pacientes el diagnstico diferencial es di-
fcil incluso antes de la reseccin clica.
En nuestra experiencia, resulta de gran utilidad la
realizaci n de un ultrasonido del lado izquierdo del
abdomen, que puede demostrar la presencia de un asa
distendida, suculenta por el ede ma de la pared, pro-
ducie ndo una tpica imagen de seudorrin, la cual
puede llevar hacia e l e nema opaco.
El vlvulo del sigmoides produce obstruccin cli-
ca debido a que e l colon sigmoides gira alrededor de
su mesenterio. La dilatacin del mismo, relleno con
gas y con lquido, produce un desplazamiento del asa
258 Diagnstico por imagen

Fig. 20-6 A y B.-Obstruccin clica por car- A)

cinoma del transverso con vlvula ileocecal in-
competente. A) Radiografa en supino del abdo-
men marcando una acusadsima dilatacin del
ciego (C) flexura heptica (FH) y transverso (T)
hasta una obstruccin visible en la mitad de este
ltimo (flechas). Existe gas importante en el in-
testino delgado (ID). B) El enema opaco confir-
ma la presencia de una lesin estenosante corta
(flechas cortas), producido por un carcinoma del
transverso.

B)

sigmoidea hacia la derecha del abdomen, situndose,
no infrecuentemente, en la parte ms alta del mismo,
debajo del hipocondrio derecho. Las radiografas sim-
ples muestran las dos asas del sigmoides, con una
pared central tpica que termina en el punto de obs-
truccin. El enema opaco puede mostrar la presencia
de una terminacin en pico, tpica del punto de giro
del sigmoides. Si la obstruccin no es completa, a
veces puede reducirse el vlvulo con la introduccin
del bario. (Fig. 20-7.)
El vlvulo del ciego tiene lugar con el giro del colon
ascendente cuando existe un mesenterio cecal ausente
o muy largo. Generalmente, y debido a que el ciego
gira en el sentido de las agujas del reloj , la gran asa
distendida se va hacia la izquierda del abdomen y
puede llegar a colocarse debajo del diafragma izquier-
C. S. Pedrosa y colaboradores 259

Fig. 20-7.-Vlvulo de sigmoides. A) Radio-

grafia simple mostrando una marcada dilatacin
del sigmoides. La lnea blanca central represen-
tando la pared de ambas asas sigmoideas descien-
de verticalmente (flechas slidas) hasta alcanzar
un punto de unin en la pelvis menor (flechas
huecas).

do. Las radiografas muestran el gran saco, que pre- Cuadro 9

senta niveles hidroareos en radiografas de pie. El
enema opaco es confirmatorio. ENFERMEDADES QUE PUEDEN ACOMPAARSE
DE DISTENSION INTESTINAL
(SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL)
b) Seudoobstruccin intestinal NEONATO Y LACTANTE
l. Hiperbilirrubinemia.
La enfermedad isqumica es ms frecuente en el 2. Hemorragia o trauma intracraneal.
3. Neumona por aspiracin.
recin nacido y en el viejo. 4. Uso materno de herona.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la presencia de 5. Enterocolitis necrotizante.
leo generalizado o localizado, poco especfico. Sin 6. Aganglionismo.
embargo, el asa paralizada tiene tendencia a obstruir- ADULTO Y NIO
se y, por tanto, el intestino proximal se dilata. Con l. Enfermedad isqumica intestinal.
frecuencia el gas intraluminal puede verse reducido y 2. Inflamacin intra o extraluminal.
con mltiples densidades redondeadas, debido al ede- 3. Drogas.
4. Enfermedades que interfieren con la contractilidad
ma submucoso y la hemorragia, produciendo la tpica muscular o con la conductividad de la unin mio-
imagen en huella de dedo (thumb prints). A medida neural.
que aumentan la hemorragia y el edema, puede pro- 5. Alteraciones neuromusculares primarias.
ducirse el engrosamiento de la pared mucosa y la falta 6. Alteraciones del transporte intestinal.
de distensibilidad y de flexibilidad del colon. Debido 7. Ileo postoperatorio.
al engrosamiento de la pared hay separacin de las 8. Distensin yatrognica.
9. Psicognico.
asas entre s. Puede haber perforacin del asa (fig. 10. Dilatacin txica del colon (megacolon txico).
20-8), producindose automticamente la presencia de 11. Seudoobstruccin idioptica.
neumoperitoneo, gas en la vena portal o en la pared
intestinal. De Mindelzun y McCort
260 Diagnstico por imagen

Fig. 20-8.-lsquemia mesentrica no oclusi-

va produciendo perforacin intestinal. Enfermo
con tromboembolismo masivo pulmonar y shock
que desarrolla gran distensin abdominal y au-
sencia de transporte intestinal. La imagen de la
izquierda, obtenida una semana ms tarde del
episodio agudo, muestra un asa yeyunal con mar-
cado edema produciendo la tpica imagen de
monedas apiladas (flechas). A la derecha pue-
de verse, un mes ms tarde, contraste libre en Ja
cavidad peritoneal (flechas) debido a perforacin
del asa isqumica. (Cortesa del Dr. J. Marcos
Robles. Madrid.)

Si se supone que la lesin es en el colon, el enema
opaco puede demostrar las alteraciones tpicas de ede-
ma de la mucosa, huellas de dedo, estrechez irre-
gular e irregularidad de la luz intestinal, etc. Cuando
se trata de obstruccin del intestino delgado puede
darse bario por boca, ya sea deglutido o por sonda
nasogstrica; sin embargo, la agudeza del cuadro hace
que la arteriografa mesentrica sea en muchos casos
la solucin al problema, confirmando el diagnstico y
pudiendo utilizarse para la perfusin de sustancias
vasodilatadoras.
Entre las alteraciones isqumicas intestinales debe

Cuadro 10

OBSTRUCCION INTESTINAL

i
SERIE OBSTRUCTIVA
(TORAX - ABDOMEN)

OBSTRUCCION MECANICA DUDOSO !LEO PARALITICO

/
D ELGADO
\ COLON DELGADO
l
TRATAMIENTO

~
CIRUGIA - - - -- ENEMA OPACO BARIO ORAL ENEMA OPACO RADIOGRAFIAS D E CONTROL
C. S. Pedrosa y colaboradores
considerarse la llamada isquemia mesentrica.no oclu-
siva, en la que la isquemia no resulta de la obstruccin
de un vaso, sino secundaria, en la mayor parte de los
casos, a un sndrome de bajo flujo, en el que la vaso-
constriccin es secundaria al volume n cardiaco dismi-
nuido. Ello ocurre en el shock cardiognico, arritmias,
fallo cardiaco, hipotensin hemorrgica prolongada,
administracin prolongada de Digital, diseccin ar-
tica, etc. Estos enfermos tienen distensin abdominal
marcada, que puede confundirse con un cuadro obs-
tructivo.
Las enfermedades asociadas con defectos del trans-
porte intestinal incluyen el shock y las enfermedades
pulmonares y/o diafragmticas. Todas las lesiones que
producen neumona en la base pulmonar o derrame
pleural, pueden originar distensin abdominal progre-
siva. La enfermedad cardiaca, como el infarto de mio-
cardio agudo, la pericarditis aguda, etc.,tambin pue-
de producir distensin abdominal. Otras causas inclu-
yen la hemorragia retroperitoneal, la urticaria del co-
lon y los sndromes de dolor intenso, tales como el
clico ureteral, el clico biliar agudo y la torsin de
un quiste de ovario o de un fi broma uterino pe-
dunculado.
En el leo postoperatorio predomina la diste nsin
gaseosa de ambos intestinos, y no es raro que existan
niveles hidroareos La distensin gaseosa debe ser
estudiada en decbitos laterales para ver si llega hasta
el recto , lo que excluye la obstruccin intestinal. La
prdida de iones en el perodo postoperatorio es la
causa ms frecuente de leo paralitico, regularizndose
la situacin tras la vuelta a la normalidad del balance
inico.
La distensin gaseosa se resuelve habitualme nte
hacia el cuarto da del postoperatorio; cuando persiste
ms all del sptimo , deben sospecharse otras compli-
caciones, como dehiscencia de suturas, adherencias,
etctera.
OBSTRUCCION
INTESTINAL
DEL RECIEN NACIDO
DR. V. PEREZ CANDELA
J. INTRODU CCION
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
l. INTRODUCCION
En el recin nacido , la obstruccin intestinal pre-
senta aspectos particulares que la hacen diferente de
261
la del adulto. La mayor parte son debidas a anomalas
congnitas, y requieren un diagnstico precoz para
evitar la muerte del paciente. A dife rencia del adulto,
el recin nacido normal contiene abundante gas en su
intestino, de forma que a los 30 minutos del nacimien-
to existe aire en el estmago, a las 3 horas en e l
intestino delgado distal y entre las 4 y 6 horas en el
colon descendente. Por tanto , el diagnostico se basa
en detectar el nivel a l que se detiene el aire deglutido,
proximal a la obstruccin.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
La primera radiografa que debe realizarse es el
dec'bito prono, que delimita mejor el colon ascenden-
te y descendente, as como el recto , dada su localiza-
cin posterior. Tambin se identifica mejor la existen-
cia de aire libre intraperitoneal, al localizarse entre la
pared abdominal y el hgado. Puede completarse con
el decbito supino, el decbito lateral y la bipedesta-
cin. La proyeccin lateral con rayo horizontal y la
radiografa lateral en prono, tambin con rayo hori-
zontal, pueden completar la exploracin en casos de
neumoperitoneo dudoso y obstruccin clica distal,
respectivamente.
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
A) Nivel duodenal
Las causas de obstruccin duodenal pueden ser:
Intrnsecas:
- Atresia (40 % - 60 %).
- Estenosis (7 % - 20 % ).
- Diafragma o membrana (35 % - 45 %) .
Extrnsecas:
- Pncreas anular (10 % - 30 % ).
- Banda de Ladd.
- Vlvulo de intestino medio.
- Vena porta preduodenal.
-:- Duplicacin.
- Hematoma.
- Tumores.
- Compresin extrnseca por rganos vecinos.
La obstruccin duodenal se sospecha clnicamente
por la existencia de vmitos biliosos , ya que en un
75 % de los casos las atresias duodenales son distales
a la ampolla de Vater, y en un 25 % preampulares.
Sin embargo, son mltiples en e l 15 % de los casos y
se asocia a pncreas anular entre el 20 y el 30 % . Se
han descrito otras anomalas asociadas renales, car-
diacas, de intestino de lgado, etc. Un dato importante
es la presencia de polhidramnios en aproximadamente
el 40 % de los pacientes. La exploracin con ultraso-
nidos permite de mostrar la dilatacin gstrica y duo-
262
denal y, de este modo, su reconocimiento intra-
uterino.
En presencia de obstruccin completa la dilatacin
del estmago y del duodeno proximal a la obstruccin
produce, en radiografas obtenidas con rayo horizon-
tal, el signo de la doble burbuja. (Fig. 20-9.) Estos
signos estarn ausentes en la obstruccin incompleta,
que puede requerir el uso de bario por va oral para
demostrar la obstruccin. En cualquier caso lo impor-
tante es la realizacin del diagnstico de la obstruccin
duodenal y de su localizacin exacta, ya que la causa
puede no ser clara en ocasiones, lo que no entraa
diferencia alguna en el manejo de estos pacientes,
cuyo tratamiento es, prcticamente siempre, quirrgi-
co. La estenosis duodenal, la banda de Ladd, el dia-
fragma , el vlvulo y la vena portal preduodenal se
suelen acompaar de formas parciales de malrotacin,
por lo que la posicin del ciego puede ayudar en su
reconocimiento.
Fig. 20-9.- Atresia duodenal. La radiografa en bipedestacin
muestra el llamado signo de la doble burbuja producido por el
fundus gstrico (1) y el bulbo duodenal (2) dilatados.
Diagnstico por imagen
B) Nivel yeyunoileal
Sus causas ms frecuentes son las atresias y este-
nosis, el leo meconial y los vlvulos por malrotacin.
Puede haber tambin herniacin del intestino a travs
de defectos mesentricos y bandas peritoneales. En
raras ocasiones, la causa es una compresin extrnseca
por una masa, como ocurre en las duplicaciones.
La atresia con obstruccin completa de la luz in-
testinal representa el 95 % de los casos, mientras que
la estenosis slo ocurre en el 5 % de los casos.
El estudio radiolgico simple muestra la existencia
de asas de intestino delgado dilatadas, con niveles
hidroareos, indicando, segn su localizacin, el nivel
de la obstruccin. Cuando la obstruccin es a nivel
ileal, las asas dilatadas ocupan prcticamente todo el
abdomen hasta la fosa y flanco derechos. El segmento
obstruido puede visualizarse como un rea dilatada
bulbosa. En ocasiones, se pueden observar calcifica-
ciones intramurales o intraperitoneales si existe peri-
tonitis meconial asociada 12 % . (Fig. 20-10.)
La peritonitis meconial (PM) consiste en una infla-
macin qumica, no bacteriana del peritoneo, secun-
daria al escape de meconio estril a la cavidad perito-
neal a travs de perforacin de la pared intestinal. El
Fig. 20-10.- Atresia ileal con peritonitis meconial. Radiografa
en bipedestacin mostrando distensin marcada de asas de yeyuno e
leon con niveles hidroareos y mltiples calcificaciones distribuidas
por la cavidad peritoneal (puntas de flech as).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
cuadro siguiente refleja la presentacin radiogrfica
de 200 casos.
Cuadro 1
PERITONITIS MECONIAL DEL RECIEN NACIDO
(200 CASOS)
- Obstruccin intestinal con calcificacin presente
(71 %).
- Obstruccin intestinal, neumoperitoneo y calcifica-
cin (17,5 %).
- Calcificaci n sin obstrucci n (5,5 %) .
- Obstruccin intestinal sin calcificacin (2,5 %).
PAN, 1983
Las causas de la peritonitis meconial pueden agru-
parse en aquellas secundarias a: a) anomalas cong-
nitas del tubo d igestivo, b) fibrosis qustica del pn-
creas asociada a atresia intestinal , e) fibrosis qusticas
sin atresia, d) perforacin de la pared , y e) de causa
desconocida.
El leo meconial es la manifestacin ms temprana
de la mucoviscidosis. Sin embargo, solamente un 10
a un 20 % de las fibrosis qusticas del pncreas cursan
con leo meconial. Los problemas que se derivan de
un meconio espeso incluyen la obstruccin a nivel
ileal; la perforacion a la cavidad peritoneal, desen-
cadenando una peritonitis meconial que suele calcifi-
car; la formacin de quistes meconiales; la reaccin
plstica peritoneal; el vlvulo, y Ja atresia intestinal.
El acmulo de meconio produce una dilatacin del
leon distal que , debido a su espesa consistencia, no
presenta niveles hidroareos en las radiografas reali-
zadas en las fases tempranas, dato que lo diferencia
de las atresias ileales. La mezcla de meconio con el
gas intestinal da lugar al aspecto motado que Newhau-
Fig. 20-11.- Atrcsia anal baja. Ra-
diografas en posicin invertida de un
lactante mostrando gran dilatacin del
recto (R) que llega justo hasta el ano
(sealado con una marcada de plomo).
263
ser describi como burbujas de jabn. El estudio
mediante enema opaco muestra un microcolon (co-
lon no usado), as como la masa meconial en el leon.
El ultrasonido puede mostrar hallazgos sugestivos en
algunos casos.
Las anomalas en la rotacin y/o fijacin intestinal
son otra causa frecuente de obstruccin en el recin
nacido.
E n algunos pacientes, la obstruccin mecnica es
incompleta e intermitente. Cuando la obstruccin tie-
ne lugar a nivel duodenoyeyunal, suele ser suficiente
el estudio radiolgico simple. E l enema opaco demos-
trar la malposicin del ciego, pero, dado que a veces
puede existir malrotacin con obstruccin duodenal
sin malposicin del ciego, es ms prctico administrar
medio de contrasate por va oral, lo cual demostrar
la obstruccin, generalmente a nivel de la tercera por-
cin del duodeno. Es importante identificar la situa-
cin del ngulo de Treitz, normalmente a la izquierda
de la columna vertebral. Como signos de malrotacin
se incluyen la malposicin del ngulo de Treitz, la
apariencia en espiral del duodeno y la situacin del
yeyuno a la derecha.
C) Nivel clico
E l colon del recin nacido aparece elogado y con
flexuosidades redundantes, proyectndose el sigma en
la parte media del abdomen o en fosa ilaca derecha.
Las haustras estn poco desarrolladas, por lo que la
identificacin del colon se basa ms en la posicin y
calibre .
Las malformaciones anorrectales tienen una fre-
cuencia de 1 cada 5.000 nacimientos. Ladd y Gross las
dividen en: (Fig. 20-11.)
Tipo /.-Estenosis del canal anal.
264 Diagnstico por imagen

Tipo ll.-Obliteracin completa del orificio anal
con una membrana.
Tipo Ill.-Ano imperforado con recto atrsico
(90 % ).
Tipo ll/a.-Atresia baja.
Tipo lllb.-Atresia alta.
'J'tpo IV. - Ano y recto distal normales, separados
por restos atrsicos.
La radiografa en posicin invertida pretende que,
al ascender el aire , delimite el extremo distal del recto,
pero el mtodo no siempre es vlido, porque el intes-
tino puede estar ocupado por meconio , que impide su
relleno de aire. E l ultrasonido puede ser muy til. La
inyeccin de contraste percutneamente ha perdido
valor en los ltimos aos.
El estudio radiolgico inicial en el recin nacido se
reduce , por tanto, a un estudio simple del abdomen
para descartar otras anomalas y, posteriormente, sal-
vada la obstruccin inicial, estudiar las posibles aso-
ciaciones, fundamentalmente renales, cardiacas y ver-
tebrales. Se ha creado el acrnimo sndrome de VA-
TER , formado por una serie de anomalas asociadas,
entre las que se incluye la atresia anal. V = vertebral,
vascular. .,A. = anal. T = traqueal. E = esofgica.
R = rectal , radial, renal.
La atresia clica es una lesin menos frecuente que
la del intestino delgado.
El estudio radiolgico simple muestra dilatacin de
la porcin proximal clica. El enema opaco mostrar
una interrupcin brusca, nivel anatmico, de la obs-
truccin.
La enfermedad de Hirschsprung est producida por
un aganglionismo del aparato intestinal, que comienza
a nivel del colon distal. El tipo ms frecuente est
constituido por la variedad de segmento corto (80 %
de los casos), . que es ms frecuente en varones que
hembras (3:1). La variedad de segmento largo, que
afecta a una parte importante del colon a partir del
rectosigmoides (10-15 % de los casos), y la aganglio-
nosis clica total (5 % de los casos) , que tambin
puede afectar al leon que no presenta predominio de
sexos.
El estudio radiolgico simple puede mostrar dife-
rentes grados de obstruccin, con dilatacin y niveles
hidroareos que afectan tanto al intestino delgado
como al grueso. Ocasionalmente puede demostrarse
la presencia de un colon-sigmoides marcadamente di-
latado, y en raras ocasiones se puede demostrar el
rea de estrechez distal.
El P-nema opaco debe realizarse muy cuidadosa-
mente para tratar de demostrar la zona de transicin
entre el segmento aganglinico y el segmento proxi-
mal dilatado. (Fig. 20-12.) En las variedades de seg-
mento largo, de aganglionismo total, se deben buscar
otros signos tales como el peristalismo anormal del
colon, la dilatacin ileal comparada con la clica, el
reflujo sobre al leon terminal, la retencin del con-
traste por ms de 48 horas y el acortamiento aparente
del colon con redondeamiento de los ngulos.

Fig. 20-12.-Enfcrmedad de Hirschprung. La imagen de la izquierda corresponde a la radiografa en supino mostrando distensin abdominal
de asas que contienen heces abundantes (flechas) . La imagen central .muestra como en proyeccin lateral el sigmoides dilatado (flechas largas)
te rmina en un segmento mucho ms estrecho (puntas de flecha). La imagen del enema opaco mostrada a la derecha confirma la presencia del
segmento estrecho (puntas de flechas) afectando a la porcin distal rectal.

EL ABDOMEN:
PERITONITIS . ABSCESO ABDOMINAL
l. INTRODUCCION
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE EXAMEN
4. GRANDES SINDRO MES: APENDIC ITIS
AGUDA
5. CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL ABSCE-
SO ABDOMINAL
l. INTRODUCCION
La peritonitis puede ser definida como una infla-
macin aguda o crnica de l revestimiento endotelia l
de la cavidad abdominal y plvica (Mersheimer y Ka-
zarian). Los abscesos intraabdominales se producen
debido a contaminacin bacteriana, por la flora gas-
trointestinal endgena, por diseminacin hematgena
desde un foco infeccioso procede nte de cualquier pun-
to del cuerpo humano, o por la obstruccion de las vas
que drenan el parnquima de un rgano.
La fase inicial de la contaminacin es la produccin
de una peritonitis localizada> cercana a la puerta de
entrada, en el caso de que sta sea a bdominal. El
contenido purulento de esta peritonitis localizada no
tiene posibilidad de extenderse, gracias a las adheren-
cias inflamatorias entre la pared abdominal, el mesen-
terio, el epipln, las asas de intestino delgado y las
vsceras intraabdominales, que acuden para tratar de
localizar la lesin. El fallo de este mecanismo tie ne
como consecuencia la produccin de una pe ritonitis
difusa. Cuando la infeccin se contiene con xito me-
diante este mecanismo , la consecuencia es la produc-
cin de un absceso intraabdominal localizado.
La fo rmacin de abscesos dentro de la cavidad
peritoneal es, por tanto, un proceso dinmico que
refleja el xito del cuerpo para localizar la infeccin,
pero tambin su fracaso en la destruccin completa de
21
DR. C. S. PEDROSA
PUERTA DE ENTRADA
t
;:::lNITIS LOCA~
PERJTONITIS DIFUSA ~ ABSCESO LOCALIZADO
las bacterias y sus toxinas. El exudado de fib ringeno
que se presenta en la reaccin infla matoria se convier-
te en fi brina, que produce las adherencias entre las
superficies visceral y parietal del peritoneo, y limita
el proceso infeccioso. A unque los linfticos consiguen
la e liminacin del material extrao y de los microor-
ganismos, si la fuente de contaminacin bacteriana
permanece activa, la infeccin aumenta o , al menos,
contina. Si hay un cuerpo extrao productor de la
infeccin, la erradicacin de sta por opsonizacin y
fagocitosis no funciona, producindose un absceso
bien definido , que est limitado por una membrana
piognica fibrinosa.
La licuefaccin del contenido del absceso se favo-
rece con las lisosomas liberadas de los neutrfilos
muertos, al igual que la osmolaridad aumentada del
absceso. La existencia de un espacio autnticamente
avascular en la cavidad peritoneal favorece e l creci-
miento de microorganismos anaerobios. U na vez cla-
ramente formados, la resolucin espontnea de los
abscesos es rara. En ocasiones, esta aparente resolu-
cin puede deberse a que el absceso no estuviera
tota lme nte formado y exista una zona de flemn o
celulitis temprana. Sin embargo, la desaparicin de
una coleccin de pus de la cavidad peritoneal puede
obedecer a la rotura del absceso en e l intestino, a la
penetracin a travs del diafragma al espacio pleural
o pericardio, o incluso a la cavidad peritoneal libre,
lo que producir una lesin gravsima, con shock sp-
tico y probablemente la muerte.
A continuacin puede verse, en una revisin clsi-
ca, las fuentes de infeccin en 540 abscesos:
266 Diagnstico por imagen

trecha y menos profunda, se ve interrumpida en su

FUENTES DE INFECCION EN ABSCESOS ABDOMINALES
(540 CASOS)
parte ms alta por el ligamento frenoclico, que im-
pide su comunicacin con el espacio periesplnico, a
Apendicitis 19 % la vez que seala la verdadera flexura esplnica del
Lesin pancretica 12 % colon. Los espacios subfrnico y subhe ptico se comu-
Lesiones de l tracto genitourinario nican libre mente alrededor del lbulo heptico iz-
(Varn y hem bra) 18 % quierdo y son continuos con el espacio periesplnico.
Lesiones del t racto biliar 8 %
Diverticulitis 7 %
Actinomicosis 4 % Rutas de diseminacin.-Los trabajos de Meyers
Septicemia 4 % sobre peritoneografa han aclarado los caminos que
Osteomielitis de columna vertebral sigue el lquido intraperitoneal. La infeccin del com-
o doceava costilla 4 % partimento inframesoclico drena inmediatamente en
Tumores perforados 3 %
Traumatismos
la cavidad plvica, de donde puede ascender por am-
3 %
Ulcera pptica 2 % bas gotieras paraclicas. En el lado de recho, los exu-
D ehiscencia de sutura anatmica 2 % dados pasan al espacio subheptico (bolsa de Mori-
Amebiasis 1 % son), y de ah al espacio subfrnico derecho. En la
Enteritis regional 0,6 % mayora de los casos, el ligamento falciforme impide
Miscelneos 4 % el paso hacia el espacio subfrnico izquierdo.
Causa desconocida 9 %

COMPARTIMENTO INFRAMESOCOLICO
2. RECUERDO ANATOMICO l
CAVIDAD PELVICA
Las reflexiones peritoneales y las inserciones me- / -................
sentricas determinan las rutas de diseminacin, a la GOTIERA PARACOLICA DERECHA GOTIERA PARACOLICA IZQUIERDA

vez que sirven de lmites para la compartime ntaliza- ~

ESPACIO SUBHEPATICO DERECHO
cin de las peritonitis. La cavidad peritoneal se divide , (BOLSA DE MORISON
siguiendo a Meyers, por medio del mesocolon trans-
verso, en los compartimentos supra e inframesoclico. +
ESPACIO SUBFRENICO DERECHO

A su vez, el compartime nto inframesoclico es divi-

dido en derecho e izquierdo por la raz del mesenterio.
La porcin declive de la cavidad abdominal es Ja pel-
vis, que a su vez se contina sin barreras con ambas
gotieras paraclicas. (Fig. 21-1.)
La gotiera paraclica derecha se sigue libremente
con el espacio subheptico derecho, sobre todo con
su extensin posterosuperior, tambin conocida como
la bolsa de Morison, y de aqu con el espacio sub-
frnico derecho. La gotiera izquierda, mucho ms es-
La contaminacin del espacio supramesoclico de-
recho se dirige preferencialmente a la bolsa de Mori-
son, y de ah al espacio subfrnico derecho, de donde
puede pasar , a travs de la gotiera paraclica derecha,
a la cavidad plvica. No hay paso de exudados al
espacio inframesoclico y, ocasionalmente, puede ver-
se haca el espacio periesplnico y subfrnico iz-
quierdo.

Fig. 21-1.- Recuerdo anatmico. El esque

ma de la izquierda muestra la divisin del abdo
men en una cavidad supramesoclica (SM), en la
que puede distinguirse el receso hepatorrenal o
bolsa de Morison (M), el espacio subfrnico de
recho (SD) , el bazo (B) separado 'de la gotiera
izquierda (GI) por el ligamento freno~lico (FC).
El mesocolon transverso (MT) separa esta cavi-
dad de la inframesoclica, que a su vez est di-
vidida por la raz del mesenterio (RM) en la
regin inframesoclica derecha (ID) y la regin
inframesoclica izquierda (11). En el lado de re
cho puede visualizarse la gotiera paraclica de
recha (GD). En la pelvis es distinguible la som
bra de la vejiga urinaria (V) as como la del recto
(R) . El esquema de la derecha muestra las vas
de diseminacin del lquido en la cavidad perito-
neal segn Meyers. Puede apreciarse cmo desde
la cavidad supramesoclica los lfquidos ascienden
en direccin a ambos espacios subfrnicos as
como descienden por la gotiera paraclica dere
cha hacia la pelvis. Las cavidades inframesocli
cas drenan habitualmente hacia la pelvis menor.
(Con permiso de M. Meyers. Dynamic Radiology
of the A bdomen. Springer-Verlag, 1982.)
 C. S. Pedrosa y colaboradores
COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO DERECHO
J
BOLSA DE MORISON
/
ESPACIO SUBFRENICO DERECHO
~ ESPACIO PERIESPLENICO Y
~
SUBRENICO IZQUIERDO
GOTIERA PARACOLICA DERECHA
~ flancos. Los movimientos diafragmticos estn muy
CAVIDAD PELVICA
El espacio supramesoclico izquierdo drena sus
exudados hacia e l espacio subfrnico. La extensin
hacia la gotiera paraclica izquie rda est impedida por
el ligamento frenoc lico, aunque puede verse sobre-
pasado en presencia de grandes can tidades de exu-
dado.
COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO IZQUIERDO
Espac1.0 subfremco
. ~1zqu1er
. do - H ac1a
"la'lnea media
3. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografa simple
El diagnstico temprano de l absceso intraperito-
neal es esencia l para reducir la mortalidad. La reali-
zacin de una serie abdomina l aguda debe incluir
el abdomen, en posici n supino y en bipedestacin si
es posible. En caso contrario , se deben realizar ambos
decbitos laterales con rayo horizontal, as como una
radiografa lateral del abdomen, que es parte impor-
tante en la localizacin de los abscesos. La radiografa
de trax es esencial , dada la gran frecuencia de lesio-
nes pleuropulmo nares existentes en estos casos.
a) Halla zgos radiolgicos de La peritonit~ difusa
E l estudio radiolgico de la peritonitis diseminada
puede apuntar datos de inters, si bien el diagnstico
clnico, incluyendo la puncin abdominal, es mucho
ms seguro.
De acuerdo con Frimann-Dahl los hallazgos radio-
lgicos en el abdomen simple incluyen:
SIGNOS RADIOLOGICOS DE PERITONITIS
l. Retencin de gas y liquido en el intestino de lgado y
en el grueso.
2. Signos de paralizacin motora intestinal.
3. Cambios en la mucosa intestinal (edema).
4. Borramiento de la lnea grasa properitoneal.
5. Reticulacin de la grasa subcutnea.
6. Movimientos diafragmticos restringidos.
7. Lquido libre intraperitoneal.
8. Cambios pleuropulmo nares.
267
E n peritonitis severa hay distensin abdominal ,
ms intensa en el colon, vindose niveles hidro-
areos. El cuadro radiolgico puede complicarse por
la presencia de obstruccin intestinal acompaante,
unas veces por desarrollo temprano de adherencias y
otras por el efecto de masa de un absceso localizado.
La presencia de lquido libre intraabdominal se
detecta primero en la pelvis meno r y luego en los
limitados y frecue nteme nte pueden verse pequeos
derrames pleurales, e incluso cambios pulmonares ba-
sales. (Fig. 21-2.)
b) Signos radiolgicos directos de Los abscesos Locali-
zados (Fig. 21-3.)
1. Masa de partes blandas. -A veces es claramente
discernible en el abdomen simple, mie ntras que en
otras ocasiones es difcil precisar su existencia. La
visualizacion de masas sin gas no va ms all del 1 %
de los pacientes.
2. Existencia de gas extraluminal.- La existencia
de gas extraluminal loculado es el hallazgo ms espe-
cfico y frecuente de la presencia de absceso intraab-
dominal. La identificacin de gas en pacientes con
abscesos del abdomen superior alcanza el 70 % .
E l gas en un absceso puede tener una configura-
cin moteada (imgenes en miga de pan) que puede
simular e l conte nido feca l del colon. Frecuentemente
lo que existe es u na apariencia homognea del gas:
que resulta difcil de diferenciar del gas intestinal.
3. Desplazamiento visceral.-Es difcil de detectar
en radiografas simples, aunque a veces sea fcil reco-
nocerlo , sobre todo en vsceras que habitualmente
presentan a bunda nte gas, como fundus gstrico, ciego
o sigmoides. La mayor parte de las veces, este signo
se obtiene a travs de la administracin de contrastes
o en el TAC.
4. Prdida de estructuras normalmente visibles o de
Los planos faciales. -Este dato tiene valor en las vs-
ceras slidas, como borde del msculo psoas, sugirien-
do la presencia de alte raci n inflamatoria de vecindad.
Es fcilmente demostrable por el TAC en numerosas
ocasio nes.
5. Fijacin de un rgano mvil.- Particularmente
i~~ortante en el diagnstico de los abscesos perine-
fn t1cos, pueden ser tambin de utilidad en ciertas
reas del intestino , como el sigmoides. Es tambin
observable por ultrasonidos.
6. Opacificacin de un trayecto fistuloso.-No es
frecuente el drenaje espontneo a piel de abscesos
i~traperitoneal.es.' y la visualizacin de un trayecto
fistuloso es casi siempre secundaria al relleno con con-
traste del tubo digestivo, como en la diverticulitis
aguda.
 268 Diagnstico por imagen

Fig. 21 -2.- Rutas de diseminacin en infec

cin peritoneal. Las figuras 1, 2 y 3 corresponden
a un paciente operado de gastrectoma. En la
imagen 1 puede verse la dehiscencia del mun
del asa afe rente (AF), que produce salida del
contraste (lecha) hacia el espacio heptico ante-
rior (SA) as como hacia e l espacio posterior de
Morison (M). En la imagen 2 puede verse cmo
desde la bolsa de Morison (lechas largas) el gas
del absceso asciende al espacio subfrnico dere-
cho (lechas cortas). La imagen 3 pe rteneciente
al mismo paciente, muestra los cambios pleuro-
pulmonares extensos por lesin simp tica acom-
paante. La imagen 4 corresponde al proceso de
diseminacin en sentido inverso en un paciente
con absceso plvico secundario a apendicitis. Hay
un apendicolito (lecha hueca) tenuemente visi-
ble en la fosa ilaca derecha. Existe abundante
lquido en toda la gotiera paraclica derecha (le-
chas) as como gas en el espacio subheptico
(SH) y e n la bolsa de Morison (M) .
3

7. Visualizacin de cuerpo extrao.-E1 marcaje
de las gasas quirrgicas con hilo de plomo, las hace
fcilmente identificables en el abdomen. Sin embargo ,
aun hoy, es posible encontrar gasas y paos quirrgi
cos no marcados y que presentan un aspecto radiol
gico tpico, que convie ne conocer, dada la posibilidad
de confusin con gas y heces en el intestino.
Los signos indirectos del absceso peritoneal son:
l. Escoliosis con la concavidad hacia el lado de la
lesin.
2. Elevacin y/o fijacin de un hemidiafragma.
3. /leo difuso o localizado. - La llamada asa cen-
tinela puede ser un signo que seale el rea de situa-
cin de un posible absceso.
4. Lesiones torcicas.-La realizacin de una ra-
diografa de trax es mandatoria en todos estos enfer-
mos, como ya ha sido sealado en numerosas ocasio-
nes anteriores. Los abscesos, sobre todo los del abdo-
men superior, causan frecuentemente derrames pleu-
rales simpticos asociados y/o atelectasias o neumo-
nas de las bases pulmonares, lo que puede ocurrir
hasta en un 80 % de los pacientes.
5. Lesin secundaria de la pared intestinal. - En
razn de su proximidad a la pared del tubo digestivo,
los abscesos pueden producir alteraciones sobre la
misma, que servirn en ocasiones para localizarlos,
incluso en ausencia de los signos directos menciona-
dos. Por otra parte, el reconocimiento de un rea del
tubo digestivo en la que existen signos de la proximi-
dad del absceso, puede ayudar a descubrir la fuente
original de ste, ya que su distribucin sigue unos
patrones conocidos, sobre todo en relacin con el
colon. (Fig. 21-4.)
En la fase inicial del absceso se produce un efecto
de masa, que se traduce en la presencia de un seg-
mento del tubo digestivo con compresin extrnseca
sobre una de sus paredes, a lo que se une frecuente-
mente la presencia de edema parietal localizado en el
mismo rea, y que radiolgicamente muestra engro-
samiento de pliegues (signo de la huella de dedo) , con
borramiento del dibujo intraluminal normal del rea
en cuestin: El diagnstico diferencial ha de incluir
otras causas de edema parietal , como hemorragia in-
C. S. Pedrosa y colaboradores 269

tramural, en la que se han descrito signos como el
picket fence (alambre de espino), que puede pre-
sentar dificultades diagnsticas. En general, estas le-
siones afectan a toda la circunferencia del asa afectada
y no presentan los signos de compresin extrnseca
que tienen las lesiones secundarias a abscesos.
La lesin avanza e infiltra la serosa intestinal, con
lo que aparecen signos de fijacin de la pared del tubo
digestivo, que se traduce en reduccin del calibre y
saculacin asimtrica por normalidad de la pared
opuesta al absceso, pudiendo dar lugar a seudodiver-
tculos. La pared cercana al absceso participa de la
afectacin serosa, con espiculacin en sus bordes que ,
en un estudio cuidadoso, se advierten rgidos, separa-
dos unos de otros y angulados entre s, formando lo
que Meyers llama tethering, que en castellano sig-
nifica trabar. La no curacin del absceso produce
estenosis de la luz intestinal, que puede ser muy in-
tensa, pero la mucosa se conserva. La fistulacin pue-
de ocurrir. El segmento estentico puede estrecharse
tanto que d lugar a cuadros de 9bstruccin mecnica
ms o menos agudos, y que pueden ser difciles de
diferenciar de obstrucciones por otras causas, como
carcinoma, etc.
El diagnstico diferencial de estas lesiones incluye
la pancreatitis, que por sus enzimas tproduce lesiones
similares a las de los abscesos. La afectacin secunda-
ria metastsica del tubo digestivo puede producir, por

Fig. 21-3.-Signos directos del absceso abdominal. 1: Presencia de masa y borramiento de estructuras anatmicas normalmente visibles.
El absceso produce una masa en el flanco derecho (flechas) que se acompaa de borramiento de la sombra del psoas derecho (puntas de flecha) .
2: Gas extraluminal. El gas en los abscesos presenta muy frecuentemente un aspecto en miga de pan muy tpico (puntas de flecha). 3 y
4: Desplazamiento visceral. Un absceso plvico derecho desplaza hacia la izquierda la vejiga (V) as como el urter (U). La pared derecha de
la vejiga presenta irregularidad por infiltracin inflamatoria. El TAC del mismo enfermo confirma la presencia de un absceso (flechas) por
delante del recto (R). La vejiga urinaria (V) contiene un catter de Foley. (Continra ilustracin.)
 270 Diagnstico por imagen

Fig. 21-3. (Cont.)- 5: Fijacin de un rgano mvil. El enema opaco muestra desplazamiento hacia arriba del sigmoides (S) as como
compresin y estrechez de la unin rectosigmoidea . La postevacuacin realizada no alter la posicin del sigmoides. 6: Opacificacin de un
trayecto fistuloso. Enfermo con gastrectoma previa mostrando una fstula' (F) entre la anastomosis y el espacio subfrnico izquierdo, donde
se visualiza el absceso (A). El paciente presenta adems un implante tumoral residual en la zona de la anastomosis (flechas) .

reaccin desmoplstica, alteraciones muy similares a
las de los abscesos.
B) Ultrasonidos
La aparicin de los ultrasonidos (US) ha supuesto
un importante paso en la deteccin de los abscesos
abdominales. Su capacidad para localizar y definir con
precisin las colecciones lquidas, convierten al US en
una exploracin particularmente apropiada para de-
tectar abscesos intraperitoneales.
El patrn ecogrfico tpico del absceso es el de una
masa sonotransparente con buena transmisin de so-
nido. Sin embargo, en la prctica ordinaria existe un
importante nmero de abscesos que no se presentan
con dicho patrn. Su ecogeneidad puede variar desde
una masa puramente qustica hasta una masa ecog-
nica en relacin con la existencia de restos necrticos,
septaciones o gas en su interior. (Fig. 21-5.)
La apariencia ultrasonogrfica de una coleccin
lquida intraabdominal por absceso es prcticamente
similar a otras colecciones estriles como urinomas,
linfoceles, etc. La imagen es en general inespecfica,
por lo que la naturaleza exacta del lquido slo puede
ser determinada despus de la aspiracin percutnea
bajo control del propio ultrasonido o del TAC, como
luego comentaremos.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 21-4.-Signos secundarios del absceso
abdominal. Lesin parietal de vecindad. 1: Fase
aguda del absceso mostrando la presencia de
compresin sobre el sigmoides por un absceso
plvico que adems produce signos en huella de
dedo de Ja mucosa por edema. 2: Fase interme-
dia mostrando espiculacin y fijacin de los plie-
gues del sigmoides (Tethering). 3: Fase esten-
tica terminal de una lesin inflamatoria del sig-
moides secundaria a absceso tubrico. La lesin
estenosante (flechas) es indistinguible de una le-
sin por diverticulitis de Ja zona.
La fiabilidad diagnstica del mtodo ha sido con-
siderada, entre el 90 % y el 95 % de los casos en
diferentes trabajos.
C) TAC
El signo radiolgico ms tpico es la presencia de
una masa de partes blandas de baja densidad (entre O
y 30 UH). Los bordes de dicha masa estn ,'en general,
mal definidos en la fase inicial y bien en e l absceso
maduro. Los abscesos suelen presentarse en forma
redondeada u oval, pero tambin puede ser semilunar,
especialmente en los espacios subfrnicos. En el inte-
rior de las lesiones, se detecta gas hasta en un tercio
de los casos, formando pequeas burbujas de densi-
dad muy baja o en forma de uno o varios niveles
hidroareos. Otros signos incluyen el desplazamiento
de rganos vecinos , el engrosamiento de las fascias y
la borrosidad de los planos anatmicos. En ocasiones
pueden detectarse cuerpos extraos, tales como gasas
y compresas quirrgicas, as como apendicolitos.
Tras la administracin intravenosa de contraste, las
lesiones no presentan aumento de densidad e n su in-
terior ocupado por pus y detritus celulares. Sin em-
bargo, es muy frecuente que se realce su pared , lo que
se aprecia, de manera particularmente evidente, tras
la inyeccin en fo rma de bolus y sean dinmico a un
271
nivel seleccionado de la lesin. De esta forma, se
observa un realce precoz, intenso y muy sostenido de
la pared de las lesiones, mientras que el contenido no
vara en densidad, signo de la cscara ( rind sign).
El realce parietal puede persistir incluso hasta 15 mi-
nutos despus de la embolada del medio de contraste ,
sin disminucin aparente. (Fig. 21-6. )
La fiabilidad del TAC en el diagnstico de los
abscesos abdominales es muy alta, considerndose
que alcanza aproximadamente el 95 % de los casos.
El nmero de falsos negativos es muy reducido, de
manera que un TAC abdominoplvico normal prcti-
camente excluye el absceso abdominal.
D) Medicina nuclear
En los ltimos tiempos ha adquirido gran auge la
exploracin con Ga67 en el diagnstico de los abscesos
abdominales. La fiabilidad diagnstica del mtodo os-
cila entre el 77 y el 92 % de los casos estudiados, con
una sensibilidad superior al 80 %. Sin embargo, exis-
ten con frecuencia falsos positivos (14 % ). La desven-
taja del mtodo reside fundamentalmente en su lenti-
tud para obtener resultados fiables, ya que la explo-
racin a las 6 horas es poco definitiva y no se obtiene
un estudio adecuado hasta las 24-48 horas despus de
la inyeccin, teniendo que continuar en algunos casos
 272 Diagnstico por imagen

4
2

Fig. 21-5.-Semiologa ecogrfica del absceso abdominal que puede presentar ecogrficamente aspectos diferentes. 1: Aspecto sonotrans-
parente marcado con gran refuerzo posterior. 2: Absceso con aspecto casi slido por gran contenido en debris en su interior. 3: La imagen
muestra reververaciones en el interior de un absceso por la presencia de gas (flechas). 4: La imagen muestra la presencia de un nivel
lquido-lquido en el interior de un absceso por debris espeso en su fondo y lquido en la parte superior (flechas). Msculo psoas (P).

hasta las 72 horas (10-37 % de los casos). Por otra
parte , la eliminacin del istopo por el colon, as como
las incisiones quirrgicas, lesiones tumorales intesti-
nales e inflamatorias no purulentas del tubo digestivo,
pueden producir imgenes falsas.
Recientemente se ha sealado la importancia del
estudio con leucocitos marcados con Indio , aprove-
chando que se acumulan en las reas de inflamacin.
La fiabilidad diagnstica del mtodo es aparentemen-
te del 92 % , con una sensibilidad del 86 % y una
especificidad del 95 %. Las ventajas incluyen la posi-
bilidad de utilizarlo en casos de sospecha de absceso
sin signos localizadores, en los que se puede obtener
una visualizacin total del cuerpo, que no se excreta
por el intestino o los riones, con lo que no se pro-
ducen falsos positivos, y que tampoco se acumula en
cicatrices quirrgicas.
4. GRANDES SINDROMES:
APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es un cuadro abdominal que
raras veces requiere la ayuda radiolgica, ya que ofre-
ce escasas dificultades diagnsticas. Sin embargo, en
un nmero significativo de casos, los hallazgos pueden
ser lo suficientemente mnimos o indefinidos como
para que no sea fcil el diagnstico. Es en estos casos
en los que la exploracin radiolgica puede ser impor-
tante, ya que los diagnsticos preoperatorios en pa-
cientes tratados por apendicitis aguda pueden ser in-
correctos hasta en un 18 % de los casos.
Desde el punto de vista patognico, la obstruccin,
cuando un fecalito ocluye la luz, produce acumulacin
de lquidos en la porcin obstruida, que a continua-
cin se inflama. La mucosa puede ulcerarse y produ-
 C. S. Pedrosa y colaboradores
cirse la perforacin , con absceso localizado o perito-
nitis generalizada.
Hallazgos radiolgicos.-El abdomen simple pre-
senta alteraciones en aproximadamente el 50 % de los
pacientes con apendicitis aguda.
Los hallazgos ms frecuentes son los siguientes.
(Fig. 21-7):
a) Apendicolito.-La presencia e n el abdomen
simple de un apendicolito no es una evidencia sola-
mente de la existe ncia de apendicitis aguda, sino tam-
bin de la posible presencia de perforacin (aproxi-
madamente el 50 % de los casos en los que el apen-
dicolito es visible). Desde el punto de vista radiolgi-
co, suele ser una calcificacin ovalada laminada, si-
tuada en el cuadrante inferior derecho.
b) Distensin intestinal.-Es frecuente la presencia
de leo paraltico, que puede estar limitado al intestino
delgado o ser generalizado.
c) Alteraciones de los planos fasciales.-Es fre-
cuente la obliteracin de la grasa a lo largo del psoas
y de los msculos obturadores.
d) Alteraciones de la regin ileocecal.-Es frecuen-
te la presencia de leo paraltico a nivel del ciego, con
lquido abundante en el mismo. En las radiografas en
supino puede verse una densidad mal definida e n el
cuadrante inferior derecho , con nive les hidroareos en
radiografas obtenidas e n decbito o en bipedestacin.
Asimismo, puede haber acumulacin de aire y lquido
en el leon terminal, lo que puede producir niveles
hidroareos con dilatacin de la pared.
e) Lquido intraperitoneal libre.-Las radiografas
del flanco pueden demostrar la prdida de la visuali-
zacin de la lnea peritoneal , as como del borde he-
ptico, con relleno de la gotiera lateral por lquido,
hallazgo que puede encontrarse en ms del 50 % de
los casos.
f) Aire.-Puede encontrarse aire en el apndice de
pacientes con apendicitis aguda, pero tambin en
otros normales.
g) Neumoperitoneo.-Es raro , pero puede ocurrir
en apendicitis aguda. Su frecuencia probablemente no
sea superior al 1 % de las apendicitis.
273
Fig. 21-6.- Semiologa del TAC en peritoni-
tis difusa y localizada. Las figuras de la izquierda
corresponden a una pe ritonitis d ifusa en un e n-
fermo dializado, en el que puede verse una gran
cantidad de lquido e n la cavidad perito neal con
burbujas areas en su interior (flechas). Las im-
genes de la derecha corresponden a un absceso
tubrico bilateral, mostrando mltiples cavidades
lq uidas en la pelvis menor, con un anillo en la
periferia, que tras la inyeccin de un medio de
contraste intravenoso se tien intensamente con
el mismo (flechas).
h) Abscesos abdominales.- La perforacin apen-
dicular es la causa ms frecuente de absceso intraab-
dominal , que puede ser intra o extraperitoneal. La
mayora de las veces estn cercanos a la zona ileoce-
cal , pero pueden estar en la pelvis, fosa ilaca derecha
o incluso en otras reas de l abdomen.
Exmenes con bario.-Para muchos autores el ene-
ma opaco debe realizarse en todos aquellos enfermos
en los que los hallazgos clnicos y de las radiografas
simples no permitan el diagnstico de apendicitis agu-
da. Esta conducta ha variado considerablemente des-
de la aparicin de los ultrasonidos y TAC, que pueden
demostrar de forma ms fcil la presencia de abscesos.
E n cualquier caso , el enema opaco es diagnstico
cuando, al no relleno parcial o total del apndice, se
une la presencia de una impresin local en e l ciego o
en el leon terminal.
Los grandes a bscesos apendiculares pueden des-
plazar la vejiga urinaria, el sigmoides y el recto con
cierta frecuencia , as como producir compresin y obs-
truccin parcial de l ur ter derecho . La afectacin de
la serosa de l sigmoides produce habitualmente lesio-
nes en el mismo, tpicas de las lesiones secundarias del
tubo digestivo. En los casos de abscesos retrocecales,
los hallazgos sobre el ciego ocurren en su pared late-
ral, siendo muy tpicos.
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
EN EL ABSCESO ABDOMINAL
Los abscesos abdominales , como ya queda dicho,
son de origen postoperatorio en el 60-70 % de los
casos. La mortalidad del absceso no tratado es cercana
al 80 %, mientras que su drenaje temprano, ya sea
percutneamente o por ciruga, reduce la mortalidad
al 20-30 %. La introduccin indiscriminada de losan-
tibiticos en e l perodo postoperatorio de muchos en-
fermos , hace que los sntomas tpicos de la enferme-
dad estn ausentes e n un gran porcentaje de los mis-
mos y que su aparicin pueda retrasarse, permane-
ciendo silentes durante largos perodos de tiempo ,
incluso durante aos.
274 Diagnstico por imagen

Fig. 21-7.- Signos radiolgicos de la apendicitis aguda. 1: Apendicolito visible en la zona de la fosa ilaca derecha. 2: Coleccin lquida
de la gotiera paraclica derecha desplazando medialmente el colon ascendente (flechas curvas) y produciendo un signo de la cresta ilaca positivo
(puntas de flecha) . 3: Absceso de la gotiera por apendicitis retrocecal mostrando una tpica imagen de afectacin clica con saculacin asimtrica
y fijacin de pliegues (flechas). 4: Absceso plvico (flechas largas) y de la gotiera derecha (flechas cortas) por apendicitis aguda. 5: Absceso
apendicular produciendo lesin de vecindad en el lado derecho del sigmoides (flechas). 6: Lesin tpica en el borde medial del ciego en un
absceso localizado.

A) Conducta diagnstica localizada, drenaje de pus a travs de la incisin qui-

El diagnstico del absceso abdominal requiere un
alto ndice de sospecha por parte del clnico. La ma-
yora de los casos son enfermos que, en el postopera-
torio, presentan sntomas generales, como fiebre, do-
lor, postracin y dolorimiento abdominal, y en los que
se sospecha que un absceso pueda ser causa de los
mismos. Una segunda posibilidad, son aquellos enfer-
mos que tienen signos localizadores de la presencia
del absceso, como dolor, hipo, defensa abdominal
rrgica, etc. Por ltimo, existen enfermos con fiebre
de origen desconocido, no operados, y en los cuales,
ocasionalmente, los mtodos de exploracin pueden
demostrar que la causa es un absceso abdominal. El
manejo de estos enfermos, en las tres situaciones men-
cionadas, es diferente.
l. Enfermos con signos localizadores.-La explo-
racin radiolgica inicial debe ser la radiografa simple
del abdomen y del trax, que pueden ser positivas,
C. S. Pedrosa y colaboradores
demostrando hallazgos hasta en un 70 % de los casos.
La presencia de aire ectpico en el interior del absceso
es probablemente el signo diagnstico ms importante
de obtener.
Si los sntomas sealan el cuadrante superior dere-
cho como rea de posible localizacin del absceso, el
ultrasonido debe ser el siguiente estudio a realizar. La
mayor parte de estos abscesos van a ser secundarios
a ciruga biliar o gastroduodenal , as como a reseccio-
nes del colon derecho. El US es la tcnica de eleccin,
dado que el parnquima heptico es una excelente
ventana acstica para visualizar todo el cuadrante su-
perior derecho. En raras ocasiones se necesitan otras
exploraciones adicionales. El TAC puede servir en
casos equvocos o de lesiones intrahepticas, donde su
fiabilidad diagnstica tambin puede ser muy alta, en
los casos en los que el ultrasonido resulte negativo.
En el cuadrante superior izquierdo , la esplenecto-
ma, la ciruga gstrica, la reseccin clica por carci- localizaciones ms frecuentes incluyen la pelvis, los
noma y la reparacin de hernia del hiato , son las
causas ms frecuentes de produccin de abscesos. Las
dos grandes reas donde los abscesos se localizan aqu
son en el espacio subfrnico y el saco menor. El US
tiene grandes dificultades en esta zona, al no existir la
ventana acstica del hgado, y el TAC es probable-
mente el mtodo de eleccin, puesto que facilita la
determinacin de la exacta extensin de los abscesos.
Los estudios con contraste en el tubo gastrointestinal
pueden ser tiles, sobre todo en aquellos abscesos que
siguen a ciruga extensa gstrica, tal como gastrecto-
ma total , delimitando el origen de la fstula , que
generalmente es la boca anastomtica.
Los abscesos de la regin central e inferior del
abdomen , abscesos interasas, son francamente difci-
les de detectar por cualquier mtodo. La tomografa
computarizada es aqu tambin el mtodo diagnstico
ms til.
A nivel plvico, e l ultrasonido es de la mxima
utilidad, con una sensibilidad del 93 % y una especi-
ficidad del 98,6 %, teniendo una fiabilidad diagnstica
del 96,8 %. E n casos de duda, la tomografa compu-
tarizada realizada tras la inyeccin de l medio de con-
traste, puede mostrar claramente la pres'encia de un
rea con realce de su pared, tpica de los abscesos de
cualquier localizacin.
2. Enfermos sin signos localizadores del absce-
so.-En estos casos, el test inicial sugerido durante
aos es la exploracin con Ga67 , que puede localizar
el absceso. La utilizacin del In 111 no est generaliza-
da en nuestro pas. Cuando existe un rea de capta-
cin aumentada, se debe realizar tomografa compu-
tarizada o ultrasonido, dependiendo de la zona y lo-
calizacin. Sin embargo, a nuestro parecer, el ultra-
sonido puede ser tan til e n e l hipocondrio derecho y
zona de la pelvis menor, que, dada su sencillez, se
puede realizar antes de la exploracin con Ga. Asi-
mismo , los abscesos en el lado izquierdo, o entre asas,
son de tan difcil diagnstico, incluso para los estudios
isotpicos, debido a las asas intestinales presentes,
que el TAC es la modalidad de eleccin.
275
3. Pacientes con fiebre de origen desconocido y sin
sntomas localizadores del proceso.-El trmino Fie-
bre de origen desconocido fue definido por Peters-
dorf y Beenson en un estudio de 100 pacientes publi-
cado en 1952. Los criterios que definen a esta entidad
incluyen enfermedad persiste nte superior a 3 semanas,
fiebre superior a 38,3 C en varias ocasiones y diag-
nstico dudoso despus de una semana de estudios en
el hospital. La introduccin de los nuevos mtodos de
imagen ha supuesto un cambio importante en el estu-
dio de todos estos pacientes. La tomografa computa-
rizada puede demostrar alteraciones hasta un 29 % de
estos enfermos, con un 10 % adicional de hallazgos
positivos pero no especficos. Este reciente estudio
demostr que numerosos casos de fiebre de origen
desconocido son producidos por procesos inflamato-
rios intraperitoneales. Ello ocurre con mayor frecuen-
cia en pacientes viejos sin signos localizadores. Las
dos cuadrantes inferiores y el espacio subfrnico . Otra
causa importante de fiebre de origen desconocido son
las lesiones de la regin de la vescula biliar, tales
como empiema, colecistitis aguda, etc.
B) Teraputica
Aproximadamente un 90 % de los abscesos in-
traabdominales son susceptibles de drenaje percut-
neo. La mayora de los autores estn de acuerdo en
que las indicaciones de este drenaje incluyen: 1) co-
. lecciones lquidas uniloculares, bien localizadas, 2) va
de acceso fcil, y 3) evaluacin conjunta radiologico-
clnica de los riesgos-beneficios en cada caso particu-
lar. (Fig. 21-8.)
La eleccin de la va de acceso es muy importante,
ya que debe respetar los principios del drenaje qui-
rrgico, tales como no traspasar rganos, intestinos o
vasos, buscar preferiblemente las vas extraperitonea-
les o transperitoneales y no atravesar otras cavidades
naturales que la peritoneal.
Los drenajes externos percutneos deben ser rea-
lizados con control directo, para lo que se puede uti-
lizar la fluoroscopia, los ultrasonidos o el TAC, o una
combinacin de todos estos mtodos. La tcnica ideal
se puede realizar cuando se tienen los tres procedi-
mientos en un departamento, para poder elegir el ms
adecuado en cada caso. El material utilizado es muy
va1iado y su eleccin est en funcin del tamao y
localizacin del absceso, y tcnica a emplear. Las dos
tcnicas ms utilizadas son la de Seldinger y la puncin
de catter con trcar o tcnica directa. El drenaje
debe ir precedido de la puncin-aspiracin con aguja
que determina la presencia de la coleccin, permite el
estudio de su etiologa y adems sirve para evaluar la
clase de lquido presente y con ello las posibilidades
de drenaje existentes.
El xito del drenaj e se alcanza entre el 78 y 96 %
de los casos, con una media del 85 % , segn los au-
tores , si bien no siempre se consigue la curacin total.
Entre un 9 y un 22 % de los casos, req.uieren ciruga
276 Diagnstico por imagen

Fig. 21-8.-Drenaje percutneo en abscesos abdominales. 1: Enfermo con absceso de la transcavidad de los epiplones, con un nivel
hidroareo (flechas finas) que desplaza hacia adelante el estmago (ES). La figura muestra la introduccin bajo control del TAC de la sonda
de drenaje. En el lado derecho puede verse la radiografa digital y el corte tomogrficos realizados 10 das ms tarde demostrando la desaparicin
prcticamente completa del absceso.

ulterior, a pesar de lo cual muchos se benefician del
drenaje percutneo, ya que mejora considerablemen-
te la situacin del paciente. Las complicaciones ms
frecuentes del mtodo, que ocurren hasta en un 20 %
de los casos, incluyen bacteriemias, reacciones vaso-
vagales, fstulas entricas, sepsis, peritonitis y empie-
ma pleural. La mortalidad parece estar alrededor del
4 % en una serie amplia revisada.
Las mayores ventajas del mtodo incluyen: a) el
absceso es drenado por va externa, evitando ciruga
intil; b) los cuidados del catter son muy fciles si se
tiene un buen cuidado de enfermera; c) una menor
duracin del drenaje y, por tanto, del tiempo de hos-
pitalizacin; d) una mucha mejor aceptacin por el
paciente , si se le explica el mtodo, y por ltimo, e)
que la posibilidad de ciruga no est cerrada, siendo
posible siempre que el drenaje percutneo no resulte
adecuado.
Un resumen de la conducta radiolgica se expone
en el cuadro l.
C. S. Pedrosa y colaboradores 277

Cuadro 1

ABSCESO ABDOMINAL

ABDOMEN SIMPLE
TORAX

No signos localizadores
t ~
Fiebre de origen
Signos localizadores
desconocido

/~
Espacio subfrnico dcho . Espacio subfrnico izdo.
~
TAC
Interasas
Pelvis Gotieras

Stop Espacio s ubfrnico dcho. Otras localizaciones US TAC

\ /
Pelvis

us
1
TAC - - - - - - - - Drenaje percutneo - - - - - - -- Puncin-
aspiracin
diagnstica
C uracin No curacin

~
Stop
'
Ciruga

EL ABDOMEN:
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
l. GENERALIDADES
2. TIPOS DE LESIONES ABDOMINALES
3. TECNICAS DE ESTUDIO
4. LESIONES ABDOMINALES ESPECIFICAS
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. GENERALIDADES
Aproximadamente un 20 % de los pacientes acci-
dentados que son admitidos a un hospital tienen un
diagnstico primario de traumatismo abdominal.
Aproximadamente un 70 % de los pacientes estn
incluidos entre las edades de 10 y 40 aos. El trauma-
tismo abdominal cerrado es responsable del 77 a 79 %
de los pacientes con lesiones abdominales.
Aproximadamente un 40 % de los pacientes con
traumatismos abdominales tienen complicaciones de
sistemas extraabdominales. La asociacin con mlti-
ples vsceras es muy frecuente en las heridas penetran-
tes (62 %), y mucho menor con el traumatismo cerra-
do del abdomen (14 % ). Sin embargo, la mortalidad
de estos enfermos se eleva considerablemente, ya que
cuando solamente un rgano est afectado es del 8 % ,
sube al 38 % con dos rganos, y con tres o ms rga-
nos al 70 %.
Los traumatismos cerrados tienen un 25 % de po-
sibilidades de tener traumatismo craneal significativo
y un 50 % de probabilidades de tener afectacin to-
rcica importante. Aproximadamente un 20 % de
ellos tienen fracturas plvicas y adems diferentes
fracturas asociadas.
El estado en el que el paciente es ingresado en el
hospital es importante en el pronstico de estos pa-
cientes y por tanto en el manejo de los mismos.
22
DR. C. S. PEDROSA
2. TIPOS DE LESIONES ABDOMIN,\LES
A) Traumatismos penetrantes
Los traumatismos penetrantes son responsables
de la muerte del enfermo en un 2,5 % de los casos.
B) Traumatismos cerrados
El traumatismo no penetrante del abdomen ocurre
habitualmente secundario a accidentes de automvil,
seguidos de accidentes peatonales, golpes directos al
abdomen y cadas. En la actualidad la mortalidad de
este tipo de traumatismos se estima entre el 6 y el
45 % de los casos.
La asociacin ocurre ms frecuentemente con le-
siones esquelticas y cerebrales, aunque tambin es
muy frecuente Ja presencia de lesiones torcicas.
3. TECNICAS DE ESTUDIO
A) Examen radiolgico simple
El examen radiolgico es de importancia vital en
enfermos con traumatismos abdominales. Si bien en
la fase inicial, cuando existe shock importante o el
enfermo se est deteriorando rpidamente, se deben
eliminar estudios radiolgicos prolongados; en pacien-
tes que estn en condicin estable, el estudio permite
el diagnstico de forma acelerada en muchas oca-
siones.
Estos exmenes tienen que ser realizados de ma-
nera rpida y sin movilizar mucho al paciente, por la
existencia de lesiones asociadas.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Hallazgos radiolgicos
De acuerdo con Delany y Jason la exploracin
debe servir para evaluar los siguientes puntos:
a) Estructuras de soporte del abdomen.-Es muy
importante el reconocimiento de la existencia de frac-
turas, ya que aproximadamente un 50 % de los pa-
cientes con lesiones hepticas o esplnicas tienen frac-
turas de las costillas inferiores. Por otra parte , aproxi-
madamente 15 a 20 % de los pacientes con fracturas
de los huesos de la regin pbica tienen lesin de la
vejiga urinaria y tambin frecuenteme nte lesiones del
intestino delgado.
b) Reconocimiento de cuerpos extraos y su locali-
zacin. -Es difcil a veces en radiografas simples eva-
luar si se trata de una lesin con penetracin simple-
mente de la pared, o el cuerpo extrao est situado
en la cavidad peritoneal.
c) Evaluacin de la posicin, contorno y tamao de
los rganos abdominales.-De valor relativo , ya que
en radiografas simples el tamao de estos rganos no
puede ser evaluado con fiabilidad. Sin embargo, el
borramiento de su contorno s puede ser de utilidad.
d) Bsqueda de masas.
e) Evaluacin de aire libre o loculado.-La presen-
cia de aire libre intraabdominal es patognomnica de
la perforacin intestinal. Aproximadamente en un
80 % de los pacientes con perforacin del tracto gas-
troduodenal y en 100 % de los pacientes con perfora-
ciones clicas se puede demostrar radiogrficamente
la presencia de aire libre. Sin embargo, las perfora-
ciones del intestino delgado slo presentan aire libre
en aproximadamente el 50 % de los pacientes, y ge-
neralmente en localizaciones no habituales.
f) Lquido libre o loculado.-El lquido libre se
acumula habitualmente en la pelvis, donde puede ser
localizado por los signos ya descritos de las Orejas de
perro. E l lquido libre puede verse tambin en las
gotieras paraclicas, si bien hay que recordar que en
el lado izquierdo puede interponerse e l intestino del-
gado en casi 50 % de pacientes normales. E l lquido
libre puede verse alrededor del bazo y el hgado pro-
duciendo un borramiento de los llamados ngulos he-
ptico y esplnico, y tambin desplazar rganos abdo-
minales sobre todo asas de intestino delgado.
g) Evaluacin del patrn gaseoso intestinal.-La
afectacin de asas de intestino por el traumatismo
puede producir masas intramurales que ocasionalmen-
te pueden producir obstruccin. La presencia de infil-
tracin difusa de la pared del intestino produce un
patrn nodular en huellas de dedo.
B) Ultrasonidos
Los ultrasonidos pueden ser utilizados en el diag-
nstico de traumatismos cerrados del abdomen, si
bien la experiencia en generai' es pequea. La demos-
279
tracin del lquido libre intraperitoneal es muy sencilla
para esta tcnica que lo puede reconocer de forma
fcil en la pelvis menor, incluso cuando es en peque-
as cantidades , especialmente en el fondo de saco de
Douglas y en la bolsa de Morison.
C) Tomografa computarizada
Se utiliza cada vez ms en la investigacin de pa-
cientes con traumatismos abdominales cerrados.
E l TAC es de gran utilidad en el estudio del he-
moperitoneo traumtico. Su distribucin abdominal
sigue las localizaciones ya descritas previamente.
La tomografa computarizada es muy til en la
demostracin de afectacin esplnica , heptica, del
rin, as como en las lesiones retroperitoneales. No
solamente localiza bien la presencia de fracturas pa-
renquimatosas, difciles de ver en radiografas simples,
sino que puede demostrar la presencia de hemorragias
en las regiones presacras y de la pelvis.
Recientemente se ha sealado el inters del TAC
en los traumatismos cerrados abdominales en la edad
peditrica. A pesar que en los traumatismos renales,
la urografa intravenosa sigue siendo el mtodo de
eleccin, el TAC es importante para detectar la ex-
tensin exacta de la afectacin renal, dado que mu-
chos de estos pacientes son hoy tratados conservado-
ramente. Asimismo se ha visto su utilidad en la de-
mostracin de afectacin pancretica y otros trauma-
tismos retroperitoneales. (Fig. 22-1.)
D) Angiografa
Todava sigue siendo de utilidad en el diagnstico
de lesiones traumticas, sobre todo del hgado y del
bazo, rin, as como de la regin plvica. El uso de
la angiografa ha descendido desde la introduccin de
la tomografa computarizada e incluso del ultrasonido,
pero sin embargo se ha utilizado con mayor frecuencia
en medidas teraputicas destinadas a controlar la he-
. morragia en estos pacientes, tales como embolizacio-
nes o inyecciones arteriales de vasoconstricto res.
E) Radiologa digital
La radiologa digital con contraste intravenoso ,
puede ser una tcnica con futuro al permitir el estudio
rpido de los traumatizados sin necesidad de catete-
rismo arterial.
4. LESIONES ABDOMINALES ESPECIFICAS
A) Diafragma
E l diafragma puede lacerarse en traumatismos pe-
netrantes y cerrados. Aproximadamente un 75 % de
280
Fig. 22-1.- Valor del TAC. Rotura renal y hemorragia retrope-
ritoneal en nio de siete aos . 1: Puede apreciarse la sombra renal
derecha enormemente aumentada (flechas huecas) con extravasacin
del medio de contraste (flechas cortas) y reas de hipodensidad (fle-
cha fina) . Rin izquierdo (RI). 2: El sistema colector se encuentra
roto y separado en una porcin anterior (A) y una posterior (P).
las lesiones diafragmticas secundarias a traumatismo
cerrado son por accidentes de trfico y el 25 % res-
tante se deben a deportes y accidentes industriales. Es
muy raro que ocurra de forma aislada y muchas veces
su presencia est oscurecida por lesiones de otros
rganos.
Es muy frecuente la asociacin de rotura diafrag-
mtica con rotura de pelvis o de la columna lumbar.
El diafragma izquierdo se afecta en 95 % de los casos,
mientras que el hemidiafragma derecho, probable-
mente protegido por el hgado , se rompe en solamente
5 % de los casos. E l hecho de no ser diagnosticado
en un primer momento es frecuente y el retraso entre
la lesin y el diagnstico tiene una media de 3,5 a 4,5
aos. Estos casos t ardos demuestran la existencia de
la laceracin aos ms tarde al presentarse con una
herniacin, muchas veces con obstrucci n de intes-
tino .
La hernia diafragmtica suele dividirse en tres
grandes grupos: la fase aguda, desde el traumatismo
hasta aproximadame nte los 14 das, en la cual el diag-
nstico se hace por la presencia de vsceras rellenas
de aire que producen las clsicas siluetas en forma de
arco en e l trax. E l resumen de los signos radiol-
gicos est en el cuadro siguiente .
Diagnstico por imagen
Cuadro 1
l. Elevacin de un hemidiafragma.
2. La presencia de una sombra arqueada que simula un
hemidiafragma elevado , que puede ser el diafragma o
zonas de vscera herniada a travs de la laceracin
diafragmtica.
3. Burbujas areas o densidades homogneas por encima
del nivel anticipado del hemidiafragma normal.
4. Desplazamiento del corazn y mediastino en sentido
contrario al de la lesin.
5. Atelectasias lineales en la base pulmonar en el lado
de la lesin.
La segunda fase o fase de intervalo comienza a
partir de los 14 das , si los sntomas de la hernia no
se han manifestado. E n esta fase, lo ms probable es
la existencia de pequeas roturas que no permiten la
herniaci n en la fase inicial y el diagnstico radiol-
gico puede ser muy til , siendo la radiografa de trax
la tcnica ms adecuada. El enema opaco o la serie
gastroduodenal puede completar el diagnstico, de-
mostrando la presencia de las asas rellenas de bario
por encima del diafragma o la constriccin anular de
dos asas del colon cuando pasan a travs del agujero
diafragmtico herniado. (Fig. 22-2 A y B.)
La tercera fase, o fase obstructiva, se da en enfer-
mos que llegan ta rde. En las roturas retrasadas los
enfermos presentan frecuentemente obstruccin intes-
tinal, pero tambin dispepsia crnica, as como snto-
mas referibles al abdomen superior o al trax. En
algunos pacientes no hay sntomas y son demostradas
de forma espordica y casual. Las vsceras herniadas
en estos casos son casi siempre el colo n y el estmago,
en raras ocasiones el intestino delgado y el bazo. En
estos casos el enema opaco puede ser diagnstico, si
bien la obstruccin completa puede producir errores
en el diagnstico al confundirlo con un carcinoma
clico.
B) Bazo
La rotura esplnica es la lesin ms frecuente en
el traumatismo abdominal cerrado. La etiologa ms
frecuente es e l automvil (50 a 84 % de los casos). En
25-50 % de los pacientes existen fracturas de las cos-
tillas inferiores , y en 2.1 % de los casos traumatismo
renal izquierdo. T ambin hay frecuentemente lacera-
ciones hepticas. La laceracin diafragmtica izquier-
da se asocia en el 2 % de los casos.
l. Tipos de lesin esplnica.-Se consideran fun-
damentalmente tres grandes grupos, contusin paren-
quimatosa con cpsula intacta, contusi n parenquima-
tosa con rotura capsular pequea que permite a la
sangre rezumar desde el bazo , y laceracin o rotura
esplnica con hemorragia intraperitoneal masiva.
La contusin con cpsula intacta puede resultar, si
la hemorragia es importante, en aumento generaliza-
do del bazo. Las radiografas mostrarn este aumento
con desplazamiento de vsceras vecinas , pero con una
C. S. Pedrosa y colaboradores 281

A)

AG

Fig. 222 A y B.-Hernia diafragmtica traumtica. A) Radiogra

fa del trax obtenida al ingreso del paciente mostrando el fundus
gstrico (FG) en el trax. El antro gstrico (AG) permanece en el
abdomen. La sombra area del estmago se estrecha a su paso por
la rotura traumtica diafragmtica (flechas curvas). La flexura espi
nica del colon (TC) parece estar en el abdomen. B) Enema opaco
realizado de urgencia mostrando la flexura esplnica del colon intro-
ducida en el trax asf como el rea de estrechamiento de ambas ramas
de la misma a su paso por la rotura traumtica (flechas huecas). La
sonda nasogstrica (flechas curvas) desciende al abdomen y se intro
duce a travs de la rotura diafragmtica en el trax, donde puede
apreciarse el fundus gstrico (FG) .
B)

definicin adecuada del borde esplnico. El diafragma Cuadro 2

izquierdo suele e levarse y mostrar movimiento dismi-
nuido. El estmago puede estar desplazado hacia la
derecha con desplazamiento hacia abajo d~l cardias y
a veces del rin izquierdo. Puede tambin verse de-
presin y desplazamie nto medial de la flexura es-
plnica.
La laceracin intraesplnica con rotura de la cp-
sula hace que la sangre se escape y por t anto puede
haber borramiento localizado de reas de la sombra
esplnica contiguas al hematoma. Suele present ar
poca evidencia de lquido libre intraperitoneal.
La laceraci n esplnica importante con hemorragia
produce los signos tpicos de acumulacin intraperito-
neal de lquido, aparte del borramiento del contorno
esplnico. (Fig. 22-3.) Los signos que pueden ayudar
al radilogo estn incluidos en el cuadro 2.
Ninguno de estos hallazgos es significativo por s
mismo , pero cuando existen combinadamente deben
sugerir la posibilidad de presencia de lesin esplnica.
La ultrasonografa puede ser muy til, identifican-
do no solamente lquido intraperitoneal, sino tambin
SIGNOS DE ROTURA ESPLENICA
l. Alteracin del tamao, contorno y definicin de los
bordes esplnicos.
2. P resencia de fracturas costales inferiores izquierdas.
3. Presencia de reaccin pleural con o sin derrames (113
de los casos).
4. Presencia de lquido libre intraperitoneal.
5. Dilatacin gstrica severa.
6. Pliegues gstricos mucosos prominentes en la curva
tura mayor gstrica.
7. Desplazamie nto del estmago hacia abajo, hacia de
!ante y hacia la lnea media.
8. E levacin diafragmtica izquierda.
9. Espasmo del colon descendente por debajo de la
flexura esplnica.
10. Ensanchamiento de las partes blandas paravertebra
les torcicas inferiores debido a extensin hacia arri
ba del hematoma retroperitoneal.
11. Desplazamiento medial y hacia abajo de la flexura
esplnica.
12. Borramiento de la sombra del psoas izquierdo y del
rin izquierdo (lesin asociada del mismo).
282
Fig. 22-3.- Mtodos de imagen en rotura esplnica. Los ultraso-
nidos muestran una coleccin mixta en forma de semiluna rodeando
el bazo (B). 3: El TAC muestra la existencia de lquido abundante
que borra la sombra del bazo y que presenta una alta densidad (62
UH) que se identifican con hemorragia. La ascitis que rodea el hgado
mide 36 UH, confirmando la presencia de hemoperitoneo. Estmago
(ES).
la presencia de lesiones en e l propio bazo. Los hema-
tomas subcapsulares, cuando son de tamao impor-
tante , quedan claramente demostrados, si bien las di-
ficultades son mayores en hematomas pequeos. Tam-
bin pueden verse colecciones qusticas intraesplni-
cas por un hematoma sin organizar. Cuando los he-
matomas se organizan, los ecos en el interior de las
lesiones aumentan y el diagnstico es ms difcil.
La angiografa es muy til , ya que da informacin
acerca de las lesiones vasculares y tambin de las
parenquimatosas. Los signos ms importantes son los
siguientes:
l. Extravasacin del medio de contraste.-Es el
signo ms firme de lesin esplnica, si se visualiza una
extravasacin clara por fuera de los vasos esplnicos .
2. Shunts venosos u opacificacin venosa tem-
prana.
Diagnstico por imagen
3. Fase parenquimatosa irregular.
4. Amputacin de vasos.
5. Desplazamiento y compresin de vasos.
6. Alteraciones de la arteria esplnica.-Es fre-
cuente la presencia de vasoespasmo reflejo secundario
a la presencia de laceracin.
7. Areas de radiotransparencia.
8. Desplazamiento esplnico.
La tomografa computarizada es de gran utilidad
en los pacientes con lesiones esplnicas. Los hallazgos
que se pueden encontrar con esta tcnica son los
siguientes:
Cuadro 3
l. Disrupcin del borde esplnico.
2. Falta de homogeneidad del parnquima.
3. Visualizacin de la lnea de fractura.
4. Hematoma subcapsular.
5. Hematoma extracapsular.
6. Signos indirectos.
A) Lquido libre intraperitoneal.
B) Hemorragia intraperitoneal.
La demostracin de hematomas subcapsulares en
la fase aguda puede ser difcil , ya que el hematoma
puede tener el mismo valor de atenuacin que el pro-
pio bazo , lo que hace necesaria la inyeccin del medio
de contraste. A medida que el hematoma se hace viejo
el valor de atenuacin disminuye. La sensibilidad, es-
pecifidad y fiabilidad es superior al 95 %, mejor que
ningn otro mtodo.
Complicaciones de la rotura esplnica.-La llama-
da rotura esplnica retrasada se observa aproximada-
mente entre 14 y 30 % de los casos de rotura espl-
nica. Estos pacientes tienen un intervalo entre la le-
sin inicial y la aparicin de sntomas de hemorragia
interna (perodo latente de Baudet) que puede ser de
36 a 48 horas. Para otros, aproximadamente 50 % de
os casos tiene un perodo de latencia inferior a una
semana y en 75 % de los casos menos de dos semanas.
Para muchos, la mayor parte de las roturas esplnicas
retrasadas representan retrasos en el diagnstico.
C) Hgado y vas biliares
El hgado es el segundo rgano intraperitoneal ms
frecuentemente lesionado en traumatismos cerrados y
ocurre en aproximadamente la mitad de los casos que
el bazo. El traumatismo heptico es aproximadamente
de 5 a 10 % de las lesiones secundarias a traumatismos
cerrados. En nios, la frecuencia y la mortalidad de
los traumatismos hepticos es ms alta que en adultos.
La mortalidad por laceracin heptica es mucho ms
alta en traumatismos cerrados que en traumatismos
penetrantes, debido probablemente a la cantidad de
sangre que se pierde. La presencia de hipotensin es
 C. S. Pedrosa y colaboradores
importantsima en el diagnstico de estos enfermos ya
que, prcticamente todos los pacientes que mueren ,
estn en shock en el momento de la llegada a ur-
gencias.
Estudios radiolgicos
Los pacientes con hemorragia masiva rara vez son
estudiados de forma completa. Los hallazgos que se
pueden encontrar en la radiografa simple son los que
afectan fundamentalmente a las estructuras de soporte
y a los rganos abdominales.
Los hallazgos propios de rotura heptica incluyen
los de la hemorragia intraperitoneal masiva; por tanto,
es importante reconocer la presencia de lquido libre
intraperitoneal o lquido localizado por debajo del
diafragma derecho, lo que produce elevacin marcada
del mismo.
La ultrasonografa es muy til, ya que puede de-
mostrar la presencia de lquido libre, cambios impor-
tantes del contorno heptico, ya sean localizados o
difusos, as como los hematomas intrahepticos.
La tomografa computarizada puede demostrar he-
matomas intraparenquimatosos y subcapsulares tam-
bin con facilidad. Trabajos recientes sealan el valor
del TAC en la evaluacin del traumatismo heptico y
de sus complicaciones ulteriores. Los hallazgos inclu-
yen hematomas subcapsulares que pueden ser hiper-
densos si el estudio es inmediato. La presencia de
hemoperitoneo se detecta con facilidad, y de acuerdo
con estos trabajos es de la mxima utilidad, pues las
laceraciones hepticas, aunque sean grandes pueden
ser estables y no necesitar ciruga, siendo la existencia
de hemoperitoneo as como el crecimiento progresivo
del hematoma los factores que deciden la necesidad
de la ciruga. La fiabilidad del mtodo para detectar
lesiones quirrgicamente corregibles es cercana al
100 %.
La angiografa es muy til en el diagnstico de
estas lesiones. Adems de definir la existencia de ro-
tura, define la extensin, por lo que se pueden evaluar
los pacientes para tratamiento conservador o para de-
cidir la ciruga en caso necesario.
El hallazgo menos grave es el de hematoma sub-
capsular, en el cual la rotura heptica se acompaa de
una cpsula intacta. La angiografa muestra una masa
avascular en la periferia del hgado, que se ve mejor
en las fases tardas del angiograma. Cuando existe una
laceracin importante puede haber hemorragia intra-
parenquimatosa con extravasacin de contraste dentro
de la misma.
Cuando existe una rotura completa de una arteria
y de una vena que estn cercanas, pueden producirse
una comunicacin entre ambas y una fstula arterio-
venosa. Las ms frecuentes en el hgado son entre la
arteria heptica y las ramas de la porta. Si bien ini-
cialmente pueden ser silentes, pueden desarrollar tar-
damente hipertensin portal irreversible.
La presencia de hemobilia traumtica es secun-
daria a una laceracin central del hgado con comuni-
cacin entre las vas biliares y la arteria heptica o la
283
vena porta. La aparicin de hemorragia puede retra-
sarse por varias semanas. La hemobilia tiene una tra-
da tpica que es el clico biliar, la hemorragia gastroin-
testinal y la historia de trauma. El ultrasonido puede
ser de utilidad demostrando la presencia de un col-
doco dilatado , lleno de material que no produce som-
bras snicas como los clculos.
D) Tracto gastrointestinal
El tracto gastrointestinal es el rea ms frecuente-
mente lesionada en traumatismos penetrantes del ab-
domen, sobre todo por proyectiles, mientras que el
hgado es el ms frecuentemente afectado por lesiones
penetrantes por arma blanca. Las lesiones del tracto
gastrointestinal por traumatismo cerrado son menos
frecuentes, estando por detrs del hgado y bazo, ya
que la movilidad del intestino la hace menos vulnera-
ble a golpes desde el exterior.
La rotura del estmago es rara en adultos, y ms
frecuente en nios. Casi siempre es secundaria a un
golpe dado con alta velocidad en la zona del abdomen
superior sobre un estmago distendido. Por ello, lo
ms frecuente es el impacto del volante del coche.
La rotura duodenal puede ocurrir en traumatismos
penetrantes y en cerrados. Aproximadamente 2/3 de
las lesiones duodenales en el adulto ocurren secunda-
rias a accidente de automvil y, de ellos, otros 2/3
debido al impacto del volante en la pared abdominal
anterior. En nios puede ser secundaria a abusos fsi-
cos (nios maltratados) . El hecho que el duodeno est
fijo sobre la columna hace que sea tan susceptible al
traumatismo, a diferencia del resto del intestino del-
gado. La rotura ocurre en casi 50 % de los casos en
la segunda porcin, seguida del rea de la primera
rodilJa del duodeno, con 20 % de los casos; la porcin
de la rodilla inferior en el 15 % de los casos, y la zona
distal del duodeno en 13 % de los casos.
Formas radiolgicas
l. Hematoma intramural.-Son habitualmente vi-
sibles en nios, generalmente varones. No suelen san-
grar profusamente, pero pueden tener obstruccin
duodenal e ictericia por afectacin del coldoco. Las
radiografas simples pueden mostrar distensin del
duodeno y del estmago, pudiendo verse tambin
obliteracin del margen del psoas derecho con esco-
liosis asociada. Ocasionalmente se puede ver una
masa de partes blandas en la regin duodenal.
El estudio con contraste demuestra afectacin de
un segmento corto del duodeno, aproximadamente de
10 a 20 cm de longitud, con engrosamiento e irregu-
laridad de los pliegues mucosos. Ocasionalmente pue-
de verse una masa ensanchando la luz duodenal. El
ensanchamiento est producido en la superficie serosa
del duodeno, mientras que el dimetro verdadero de
la luz est estrechado. Suele haber obstruccin incom-
pleta debido a la masa. En ocasiones las vlvulas con-
284 Diagnstico por imagen

niventes estn todas comprometidas y producen una

apariencia en forma de muelle. Estos hallazgos pue-
den mejorar en una semana y desaparecer completa-
mente en un mes. Para muchos autores la combina-
cin de masa , engrosamiento de los pliegues y apa-
riencia de muelles en los pliegues mucosos del duo-
deno es patognomnico de hemato ma intramural.
(Fig. 22-4.)
2. Perforacin retroperitoneal. -La perforacin
retroperitoneal del duodeno es aproximadamente un
10 % de todas las perforaciones intestinales traumti-
cas. La ms frecuente es una rotura transversa de
entre 30 y 60 % del dimetro del duodeno a lo largo
del borde antimesentrico en la porcin segunda y
tercera del mismo. E n 50 % de los casos existen trau-
matismos importantes de la cabeza pancretica. La
perforacin duodenal tiene una mortalidad e levadsi-
ma , si no es tratada adecuadamente, por lo que cobra
importancia el hecho que no es detectada de forma
temprana probablemente en 30-50 % de los casos. Los
hallazgos radiolgicos incluyen escoliosis con convexi-
dad hacia la izquierda y obliteracin de la sombra del
msculo psoas en el derecho. Puede haber aire retro-
peritoneal as como evidencia de hemorragia retrope-
rito neal. (Fig. 22-5 A y B .)
Fig. 22-4.- He matoma de la pared del duodeno vertical (flechas).
(Cortesa del Dr. J. Manrique , Madrid.) IJ)

A)

Fig. 22-S A y B.- Rotura duodenal traumtica. A) Radiografia

simple en bipedestacin mostrando gas en forma de burbuja en el
retroperitoneo derecho (flechas largas) as como alrededor del rin
(puntas de flechas) . Hay distensin del colon descendente (CD) y
estrechamiento brusco de la columna de aire (flecha curva) . B) La
ingestin de material de contraste muestra rotura duodenal (flecha)
con una extravasacin importante del medio de contraste (EX). En
Ja intervencin, rotura duodenal con pancreatitis traumtica se-
cundaria .
C. S. Pedrosa y colaboradores
El gas o incluso el lquido que diseca el espacio
retroperitoneal puede hacerlo alrededor del rin de-
recho y luego hacia arriba, hacia el diafragma, subien-
do incluso hasta el mediastino posterior, o hacia abajo
a lo largo del msculo psoas. Las radiografas pueden
mostrar burbujas, colecciones lineales o pequeos sa-
cos de aire rodeando el rin derecho o incluso ambos
riones. Puede verse en raras ocasiones enfisema me-
diastnico y cervical as como aire en el espacio retro-
peritoneal. Si se utilizan medios de contraste hidroso-
lubles puede verse la salida del mismo al espacio re-
troperitoneal. La perforacin intraperitoneal del duo-
deno es ms rara.
El traumatismo del intestino delgado se presenta
con hematoma intramural o perforacin. E l yeyuno es
el rea ms frecuentemente afectada. Las radiografas
simples y los estudios con contraste pueden demostrar
hallazgos similares a los del hematoma duodenal.
Las lesiones clicas parecen ocurrir en slo 3 a 5 %
de los individuos con traumatismo abdominal ce rrado.
Las lesiones ms frecuentemente e ncontradas afectan
al colon transverso en el 40 % de los casos; a la regin
del sigmoides, 20 % de los casos; al ciego, 12 %; al
ascendente, 16 %, y luego en cifras mucho menores
al colon descendente y al recto. Los hallazgos suelen
ser secundarios a la presencia de laceracin mesent-
rica, a hematoma intramural o incluso a la laceracin
de la pared.
E) Retroperitoneo
La hemorragia retroperitoneal es frecuente en
traumatismos cerrados del abdomen.
Pncreas.-Su afectacin no es muy frecuente, pu-
diendo ocurrir tanto en traumatismos penetrantes
como cerrados. La mayor parte de los casos son se-
cundarios a la presencia de un golpe fue rte en la
porcin superior del abdomen. Hay lesiones secunda-
rias en 77 % de los casos.
La contusin pancretica es debida casi siempre a
traumatismo cerrado y produce frecuentemente pan-
creatitis traumtica secundaria. Esta pancreatitis re-
presenta el 2 al 5 % de todos los casos de pancreatitis
aguda. La laceracin pancretica frecuentemente se
asocia a lesin vascular de la arteria mesentrica su-
perior o a rotura del duodeno .
Los hallazgos radiolgicos pueden ser muy tiles.
La angiografa puede mostrar la presencia de altera-
ciones de las ramas pancreaticotransversas y dorsal
pancretica con atrapamiento, desplazamiento, etc.
Puede haber reas de opacificacin parenquimatosa
disminuida, y avascularidad en reas de hematoma.
La tomografa computarizada demostr las lesio-
nes en 11 de 13 pacientes estudiados, con 2 falsos
positivos y 2 falsos negativos. El engrosamiento de la
fascia renal ante rior izquierda apareci en 8 de los 11
casos. La fractura pancretica puede ser de difcil
visualizacin.
Las complicaciones incluyen hemorragia masiva
tarda, pancreatitis aguda con necrosis grasa, tetania
285
hipocalcmica y conducta psictica, sepsis con absce-
sos mltiples, absceso subdiafragmtico, fstulas, seu-
doquistes, pancreatitis crnica recidivante, diabetes y
esteatorrea. En algunas de estas complicaciones como
el seudoquiste , el US puede ser el mtodo de eleccin
en el seguimiento del paciente. (Fig. 22-6.)
F) Aparato urinario
DRA. C. PIMENTEL
Las lesiones del tracto urinario ocurren en aproxi-
mada mente 10-15 % de todas las lesiones traumticas
abdominales, aunque los riones estn bien protegi-
dos por los fuertes msculos lumbares, costillas , cuer-
pos vertebrales, vsceras y retroperitoneo. Debido a
su gran movilidad, las lesiones del parnquima y las
vasculares por traccin de los vasos, ocurren con
facilidad.
Clasificacin del traumatismo renal
Segn la extensin de la lesin:
l. Contusin.-Es la ms frecuente de las lesiones
renales. Generalmente consiste en pequeas infraccio-
nes del par nquima sin comunicacin con los sistemas
colectores ni rotura de la cpsula renal, si bien a veces
puede haber hemorragia subcapsular. Puede aparecer
hematuria transitoria. Radiolgicamente los hallazgos
pueden estar ausentes o ser mnimos.
2. Laceracin. -Puede dividirse en:
a) Roturas menores comunicantes con uno o dos
clices.-Son el 30 % de las lesiones. La cpsula renal
suele estar intacta. La hematuria macroscpica es fre-
cuente. Radiolgicamente se puede encontrar una au-
sencia localizada de nefrograma por la existencia de
una hematoma intraparenquimatoso. Tambin puede
verse un alargamiento y desplazamiento del sistema
colector. La existencia de extravasacin del contraste
Fig. 22-6.-Seudoquiste pancretico traumtico. Los cortes to-
mogrficos muestran una masa qustica de la cara anterior del pn-
creas secundaria a un traumatismo directo sobre el mismo. Aorta (A).
Cava (C). Pncreas (P). Vena esplnica (VE).
286
indica que hay laceracin del sistema colector. El tra-
tamiento conservador suele ser suficiente.
b) Roturas mayores del parnquima.-Pueden ma-
nifestarse como mltiples roturas con varias comuni-
caciones con los clices, una grieta que transcurra por
la porcin media del rin o un rin totalmente
destrozado que es difcilmente identificable con una
estructura normal. Generalmente la cpsula renal est
desgarrada y hay un hematoma extrarrenal. Tambin
puede observarse extravasacin del contraste. El tra-
tamiento de estos casos puede ser de tipo conservador,
excepto cuando hay rotura medial y el rin presenta
mltiples laceraciones.
3. Lesiones del pedculo vascular.-La torsin ,
traccin o herida punzante pueden daar el pedculo
vascular, originando una oclusin arterial o venosa,
siendo sta ltima ms rara, o una hemorragia. La
trombosis es consecue ncia de una lesin de la ntima
que ocluye la luz de la arteria por un hematoma dise-
cante intramural. Radiolgicamente se puede eviden-
ciar un rin anulado. La angiografa renal est indi-
cada en estos casos.
4. Rotura de la pelvis renal. -La rotura primaria
de la pelvis renal o de la unin ureteropilica sin que
haya afectacin parenquimatosa acompaante es fran-
camente rara. Radiolgicamente se mostrar con ex-
travasacin de contraste y formacin de urinomas.
Diagnstico del traumatismo renal
Ante la sospecha de un traumatismo renal el diag-
nstico precoz y rpido es importante para enfocar el
tratamiento conservador o quirrgico. De forma ha-
bitual e l traumatismo renal presenta hematuria ma-
croscpica, pero pueden no presentarla entre un 10 y
un 25 % de los casos.
Hallazgos radiolgicos
l. El abdomen simple.- Se puede e ncontrar esco-
liosis con la concavidad del lado de la lesin, fracturas
de costillas, columna o apfisis transversas, principal-
mente lumbares. Los psoas pueden aparecer borrados
por afectacin perirrenal o pararrenal, aunque a veces
son visibles incluso con hematomas importantes. Pue-
de existir mala delimitacin o no visualizacin de las
siluetas renales. (Fig. 22-7.)
2. Urografa intravenosa.-La urografa debe rea-
lizarse con altas dosis de contraste, con una buena
hidratacin del paciente y si es posible un nivel ten-
sional aceptable (en la mayora de los pacie ntes es
suficiente con una presin sistlica por encima de 80
mm de Hg).
Los cortes tomogrficos han de ser realizados de
forma rutinaria y precozmente, empleando proyeccio-
nes oblicuas si stas se consideran necesarias. En un
85 % de los casos, la urografa combinada con la to-
mografa es diagnstica . (Fig. 22-8.)
Diagnstico por imagen
Fig. 22-7.- He matoma retroperitoneal por rotura renal. La ra-
diografa muestra mltiples fracturas de las apfisis transversas dere-
chas (puntas de flecha). El rin derecho se encuentra elevado por
un gran hematoma (flechas huecas) que borra el borde inferior del
psoas. vindose solamente la parte superior del mismo (flecha curva).
El psoas izquie rdo (PS) es claramente visible.
3. Angiograffa.-Hay diferentes puntos de vista
sobre la indicacin de sta en los traumatismos rena-
les. Las indicaciones ms importantes pueden ser:
a) Hallazgo durante la realizacin de la urografa
intravenosa de un rin anulado que puede indicar
en principio una lesin del pedculo vasculorrenal, con
avulsin del mismo o trombosis arterial, y ms rara-
mente venosa.
b) Pacientes con hemorragia pe rsistente entre
24-48 horas despus del traumatismo.
c) Para obtener un mapa vascular previo a la
ciruga.
' d) Realizacin de embolizacin de los vasos san-
grantes con cogulo autlogo.
e) Puede ser til en perodos alejados del trauma-
tismo renal, pues una complicacin tarda del mismo
es que, pasadas semanas e incluso meses, puede pre-
sentarse hemorragia, siendo la causa ms comn la
existencia de fstulas arteriovenosas o aneurismas de
la arteria renal (seudoaneurismas) demostrables en la
angiografa.
Los hallazgos angiogrficos incluyen:
a) Oclusin de las arterias renales principal o seg-
mentarias por trombosis, o evidencia de extravasacin
del contraste por la existencia de hemorragias en el
punto de la rotura vascular.
b) Cuando el pedculo vascular est respetado se
puede obtener un nefrograma con reas avasculares
que pueden corresponder a un hematoma intraparen-
quimatoso si se asocia con evidencia de afectacin de
ramas arteriales, fundamentalmente las interlobares
 C. S. Pedrosa y colaboradores
F1g. 22-8.-Urografa intravenosa en traumatismo renal. La ima-
gen superior muestra la amputacin del grupo calicial superior del
rin en la fase inicial de la urografa (flechas largas). Existe un gran
cogulo intraplvico (puntas de flechas). La imagen obtenida 20 mi-
nutos ms tarde, y visible en la parte inferior de la imagen, muestra
una extravasacin (EX) de contraste en el polo superior por la rotura
y cmo el cogulo intraplvico es ahora intraureteral (puntas de
flechas).
que aparecen estrechadas y/o desplazadas. Tambin
puede deberse a zonas isqumicas, pero en estos casos
se observa la ausencia de las ramas arteriales que
irrigan las mismas.
e) La arteria capsular, con sus desplazamientos,
indicar la existencia de hematomas subcapsulares o
extrarrenales (peri y pararrenales).
d) La viabilidad de los segmentos en el caso de
gran dao en el parnquima se demostrar por un
buen aporte sanguneo o su posible necrosis.
287
4. Tomografa axial computarizada.-Ocupa un
papel muy importante en el estudio del traumatismo
renal. Su indicacin inicial era cuando la urografa no
mostraba con claridad la naturaleza y extensin de las
lesiones renales, lo que ocurre aproximadamente en
un 15 % de los casos; hoy se considera como proce-
dimiento primario en la mayora de los traumatismos
renales.
El TAC debe realizarse con medio de contraste
intravenoso en embolada, o por goteo. Es un estudio
radiolgico muy efectivo en el estadiaje de trauma
renal, cuyas mayores ventajas incluyen: el ser mtodo
no invasivo; excelente definicin de las laceraciones
del parnquima; demostracin clara de la extravasa-
cin; delimitacin del parnquima renal no viable;
definicin y extensin del hematoma circundante con
clara visualizacin de los espacios retroperitoneales, y
la posibilidad de exploracin de rganos circundantes
. y el resto del abdomen si as lo aconsejase la clnica
del traumatizado. (Fig. 22-9.)
5. Estudios isotpicos.-Los estudios con radion-
clidos son utilizados con poca frecuencia para el diag-
nstico de la lesin renal. Se utilizan cuando hay una
hipersensibilidad al contraste conocida previamente y
si es necesaria la informacin sobre la perfusin y
funcin renal. Tambin se puede valorar la integridad
del parnquima.
6. Ultrasonido.-El ultrasonido aporta informa-
cin anatmica sin datos funcionales , delimitando la
extensin morfolgica de la lesin y el espacio retro-
peritoneal mejor que los istopos radiactivos. La he-
morragia del parnquima puede ser sonotransparente
o ecognica, dependiendo del tiempo transcurrido en-
tre la realizacin de la ecografa y el traumatismo.
(Fig. 22-10.) Cuanto ms reciente es la hemorragia,
ms sonotransparente aparece la lesin. Cuando se
est desarrollando el cogulo, aparecen ecos en su
interior, pero posteriormente, al producirse una com-
pleta licuefaccin del hematoma, se vuelve a mostrar
como una imagen sonotransparente qustica.
Traumatismo ureteral
El urter, dada su situacin en la cavidad abdo-
minal y el dimetro estrecho del mismo, se ve rara-
mente lesionado en los traumatismos pene trantes y
no penetrantes del abdomen. La causa ms frecuente
de traumatismo ureteral es la ciruga o maniobras
instrumentales en el urter, seguido de los trauma-
tismos penetrantes y, por ltimo , los traumatismos
no penetrantes.
Los hallazgos en la urografa intravenosa pueden
ser (fig. 22-11):
a) Obstruccin ureteral.
b) Extravasacin o fistulizacin que confirma el
diagnstico de lesin ureteral.
La pielografa antergrada est indicada si con Ja
urografa intravenosa no se localiza el punto o Ja
causa de la lesin ureteral.
288
Fig. 22-9.- Traumatismos renales. 1: Extensa hemorragia del pararrenal posterior (H) por biopsia renal. El rin izquierdo (RI) se
encuentra marcadamente desplazado hacia adelante. La hemorragia asciende a lo largo de la fascia lateroconal. 2: Traumatismo renal derecho
por accidente de trfico mostrando un gran hematoma perirre nal (flechas huecas) as como un nefrograma marcadamente irregular por las
mltiples fracturas existentes.
Fig. 22-10.- Ecografa e n traumatismo renal. La imagen corres-
ponde a un extenso hematoma perirrenal visible en la cara anterior
del rin (flecha). Seno renal (SR).
Fracasar e n el reconocimiento de la lesin urete-
ral o un mal tratamiento de la misma puede condu-
cir, cuando hay una persiste ncia de la funcin renal ,
a la formacin de un seudoquiste pararrenal y/o una
destruccin hidronefrtica del rin.
La lesin de los urteres subsiguiente a una his-
terectoma suele fistulizar a vagina y casi siempre
muestra algn grado de estasis del urter.
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
E l conocimiento del mecanismo lesiona! en los
traumatismos cerrados del abdomen es muy impor-
tante. El radilogo debe ser conscie nte de la exis-
tencia de lesiones que pueden causar la muerte del
Diagnstico por imagen
paciente. En la exploracin de emergencia de estos
pacientes debe considerarse que la mayora de ellos
han de ser estudiados una vez salvado el perodo
agudo, en el que el mantenimiento de la vida del
enfermo es lo ms importante. Salvo en raras excep-
ciones, en estos momentos la exploracin radiolgi-
ca no est indicada. En ocasiones, puede ser obliga-
do realizar una radiografa de trax lateral , de co-
lumna cervical o incluso de la pelvis.
La mayor parte de los pacie ntes pueden dividirse
en tres situaciones fundamentales, de acuerdo con
Ben-Menachem:
Situacin 1.- Son e nfermos que estn en situa-
cin crtica, inestable y que requieren ciruga inme-
diata. En estos casos la exploracin radiolgica no
est indicada.
Situacin 2.- Son enfermos generalmente con
traumatismo toracoabdominal importante y eviden-
cia de lesiones intracavitarias mltiples. Las lesiones
mortales pueden estar en e l trax, en el abdomen o
en la pelvis. En estos e nfermos se pueden realizar
exploraciones simples del trax y de abdomen. En
algunos Centros se utiliza la angiografa de urge ncia
con visualizacin del trax, el abdomen y los vasos
de la pelvis como una de las tcnicas ms tiles para
el diagnstico y tambin para el control de la he-
morragia a t ravs del mismo. Una vez que el control
de la hemorragia es obtenido , el ma nejo del e nfermo
debe ser continuado por medio de otras tcnicas si
el diagnstico no ha sido correctamente hecho. En
ocasiones la tomografa computarizada puede ser la
tcnica de eleccin , aunque e n algunos Centros tam-
bin se utilizan los istopos. Cada vez, sin e mbargo,
se considera ms til el TAC en estos enfermos.
Situacin 3. -Los pacientes en esta categora es-
tn estabilizados y por tanto no existe ningn impe-
dimento para retrasar la exploracin . Estos enfer-
C. S. Pedrosa y colaboradores 289

mos presentan con mayor frecuencia las llamadas

roturas retrasadas de rganos o arterias mayores
y que en realidad son retrasos en el diagnstico. En
estos enfermos los signos clnicos, de laboratorio , la
puncin peritoneal, etc., pueden aportar datos que
sugieran el rea de afectacin. En la mayora de los
Centros se utiliza la tomografa computarizada, si
bien Jos istopos pueden ser utilizados. En caso de
lesiones concret as como bazo, traumatismos plvi-
cos, etc., la exploracin del aparato urinario, ya sea
por urografa intravenosa o por cistouretrografa,
est indicada. Sin embargo , de be recordarse que el
TAC se realiza con contraste intravenoso y que por
tanto no es necesario hacer una urografa intraveno-
sa si la tcnica que Juego va a seguir es la tomografa
computarizada.

Cuadro 4

..------ TRAUMATISMO CERRADO

~ ~

Situacin 1 Situacin 11 Situacin III

Ciruga Angiografa TAC
TAC? (Istopos?)

/~
Exmenes Hemorragia H emorragia
posteriores no controlable controlable

~
Ciruga
~
TAC

Fig. 22-11.- Traumatismo ureteral. La imagen corresponde a una

urografa intravenosa en un paciente que recibi una perdigonada en
la regin derecha del abdomen que interes el urter a nivel del
promontorio, produciendo una estenosis traumtica del mismo (fle-
cha larga). La imagen muestra el catter de nefrostorna (flechas
cortas) colocado para drenaje temporal del sistema colector derecho.

APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
1. ANATOMIA RADIOLOGICA
El esfago es una estructura tubular de aproxima-
damente 20-24 cm de longitud, recubierta por un epi-
telio escamoso estratificado, que se extiende desde la
boca de Killian, por delante de la sexta vrtebra cer-
vical, hasta el cardias, a la altura de la undcima
vrtebra dorsal.
El esfago cervical se extiende desde la boca de
Killian hasta el lmite superior del arco artico, donde,
sin ningn rasgo distintivo, se convierte en esfago
torcico.
El esfago torcico es el segmento ms largo y el
que ms frecuentemente se afecta por patologa in-
trnseca. Su aspecto es tubular, ensanchndose ligera-
mente cerca del cardias para formar el vestbulo. Se
sita en el mediastino posterior, relacionndose nti-
mamente con las estructuras que se alojan en este
espacio, siendo stas las responsables de las muescas
o desviaciones fisiolgicas que aparecen. Las princi-
pales se producen a nivel del arco artico, del bron-
quio principal izquierdo y del corazn (aurcula iz-
quierda). Tambin se establecen relaciones ntimas
con los ganglios regionales , especialmente con los
subcarinales.
La unin gastroesofgica ha sido motivo de con-
troversia, por ser una regin ana~mica conflictiva en
cuanto a terminologa y fisiopatologa.
2. TECNICAS DE EXAMEN
La exploracin habitual del esfago se realiza bajo
control fluoroscpico, observndose el paso del bario
23
DRA. P. DIEGO REY
desde la orofaringe hasta su entrada en el estmago y
obtenindose radiografas en diversas proyecciones.
a) Para explorar la mucosa esofgica se utiliza una
suspensin de bario espeso que permita ver los plie-
gues longitudinales del esfago cuando est colapsa-
do. Esta tcnica es idnea para investigar varices,
pequeas lceras o tumores que alteran el patrn mu-
coso. El doble contraste permite el estudio de la mu-
cosa con el esfago distendido, despus de administrar
bario de alta densidad con gas. Constituye el estudio
de eleccin para examen de pequeas lceras, erosio-
nes, estenosis, esofagitis y tumores precoces. (Fi-
gura 23-1.)
b) La tomografa axial computarizada es la tcnica
de eleccin en el estudio del estadiaje de tumore3 del
tracto digestivo. Los radionclidos son de utilidad en
el estudio de las esofagitis, hemorragias, esfago de
Barret, etc.
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
A) Anomalas congnitas del esfago
La mayora se descubren en el perodo neonatal,
aunque pueden permanecer asintomticas hasta la
edad infantil o adulta.
l. Atresia esofgica y fstula traqueoesofgica
Es la anomala ms importante del esfago. Su
incidencia se calcula en 1/2.000 recin nacidos. No hay
predisposicin familiar. Generalmente son nios pre-
maturos.
Ms del 50 % de los casos se asocian con otras
anomalas congnitas, siendo las ms frecuentes las
cardiacas (20 % ) y las del tracto gastrointestinal. De
ellas, el ano imperforado es la ms frecuente (10 %).
Generalmente ocurre en el esfago medio. Los
signos iniciales de la atresia esofgica (aumento de las
 C. S. Pedrosa y colaboradores 291

travs del mismo, una mnima cantidad de contraste

que rellena el segmento esofgico ciego, establecin-
dose el diagnstico. (Fig. 23-2.) Al final se extrae el
contraste. En ms del 50 % de los casos se ven ate-
lectasias y neumonas por aspiracin, localizadas pre-
ferentemente en el lbulo superior derecho.

2. Duplicaciones esofgicas

Es una anomala poco frecuente. Dos tercios se

diagnostican en la infancia, y el resto permanece asin-
tomtica hasta la edad adulta, descubrindose ac-
ci.d entalmente.
Las duplicaciones aparecen como masas mediast-
nicas posteriores, adyacentes al esfago. Dos tercios
se sitan a la derecha del esfago y un tercio lo hace
a la izquierda. La localizacin cervical es rara. Gene-
ralmente son segmentarias, afectando raramente a la
totalidad del esfago; cuando esto sucede, y hay co-
municacin con l , aparece una imagen en doble ca-
nal. (Fig. 23-2.) En nios, puede ser causa de sntomas
respiratorios o esofgicos por compresin.

B) Compresin extrnseca del esfago

Las causas de compresin extrnseca aparecen re-

seadas en el cuadro 1:

Cuadro 1

A) COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL ESOFAGO

CERVICAL
l. Msculo cricofarngeo.
2. Plexo venoso farngeo
(Impresin postcricoidea).
3. Membrana esofgica.
4. Osteofitosis marginal anterior.
Fig. 23-1.-Esofagograma normal en bipedestacin. El relleno
del esfago en oblicua anterior derecha con ingestin rpida de la 5. Herniacin anterior de un disco intervertebral.
papilla produce habitualmente un buen doble contraste y una buena 6. Agrandamiento tiroideo.
visualizacin de los pliegues mucosos del esfago. 7. Agrandamiento paratiroideo.
8. Ganglios linfticos aumentados de tamao.
9. Lesiones de tejidos blandos.
secreciones orales) empiezan precozmente, despus 10. Lesiones espinales.
del nacimiento, pero el diagnstico no suele sospe- B) COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL
charse hasta que tiene lugar la primera toma de ali- ESOFAGO TORACICO
mento, apareciendo crisis de ahogo, tos y respiracin
l. Estructuras normales.
laboriosa. Se establece el diagnstico presuntivo de - Cayado artico.
atresia esofgica cuando no se puede pasar una sonda - Bronquio principal izquierdo.
al estmago. El estudio se debe hacer bajo control 2. Anomalas vasculares.
fluoroscpico para evitar errores, pues es corriente el a) Lesiones articas.
que la sonda se enrolle en la bolsa proximal atrsica - Arco artico derecho.
o, en otras ocasiones, que pase a la trquea a travs - Arco artico cervical.
b) Lesiones no articas.
de una fstula traqueoesofgica. - Arteria subclavia derecha aberrante.
El diagnstico puede sospecharse en las radiogra- c) Agrandamiento cardiaco.
fas de trax y abdomen, apareciendo el segmento d) Lesin pericrdica.
atrsic superior dilatado y con aire, desplazando la e) Masas mediastnicas.
trquea hacia delante. En los casos de atresia con f) Masas pulmonares.
-Tumor.
fstula inferior o doble, el estmago y el intestino - Quiste broncognico.
muestran gas, por lo que su ausencia har pensar en g) Ganglios linfticos agrandados.
una atresia completa. h) Hernia paraesofgica.
El diagnstico de seguridad se hace pasando un
catter fino hasta el esfago atrsico, e inyectando, a Eisenberg.
292
1a
Fig. 23-2.- 1: Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica . Las radiografas de trax muestran un saco esofgico superior atrstico
(flechas) relleno con una mnima cantidad de contraste. La presencia de gas en el estmago confirma la presencia de una comunicacin entre
el esfago distal y el rbol traqueal. 2: Duplicacin esofgica. El estudio con contraste permite demostrar la comunicacin entre los dos esfagos
que en paralelo discurren por el trax posterior.
l. Compresiones extrnsecas en el esfago cervical
Msculo cricofarngeo (Achalasia cricofarngea).
El fallo en la relajacin del msculo cricofarngeo
puede producir una muesca en la pared posterior del
esfago, a la altura de C5 -C6
Espondilitis deformante cervical.-Los discos inter-
vertebrales y los osteofitos marginales anteriores de la
columna cervical producen depresiones lisas y regula-
res, en la pared posterior del segmento faringoesof-
gico, slo visibles en la fase de relajacin o de llenado
completo del esfago.
Agrandamiento tiroideo.-EI agrandamiento de la
glndula tiroides es causa frecuente de compresin y
desplazamiento del esfago cervical.
Absceso retrofarngeo.-En nios y lactantes son
secundarios a amigdalitis agudas, mientras que en los
adultos las causas incluyen espondilitis tuberculosa,
melitoccica o pigena del raquis cervical.
2. Compresiones extrnsecas del esfago torcico
Aneurismas articos-elongacin artica.-La elon-
gacin y tortuosidad de la aorta torcica es causa
Diagnstico por imagen
1b 2
frecuente de impresiones y desplazamientos en el es-
fago torcico.
Anomalas vasculares
La anomala artica ms frecuente es el arco ar-
tico derecho anterior, que es una imagen en espejo
del arco artico izquierdo normal. Este tipo, comn-
mente, se asocia con cardiopata congnita ciantica,
especialmente tetraloga de Fallot y truncus arterio-
sus. En el segundo tipo, hay un arco derecho posterior
que se acompaa de una arteria subclavia izquierda
aberrante. Esta pasa por detrs del esfago y causa
un notching posterior prominente en el esfago tor-
cico. Se suelen acompaar de otras anomalas con-
gnitas.
Crecimiento cardiaco.-Las cavidades cardiacas iz-
quierdas estn en ntimo contacto con la pared ante-
rior del esfago; por tanto, el crecimiento de dichas
cavidades producir un desplazamiento posterior del
mismo.
Masas mediastnicas.-Tanto los tumores medias-
tnicos primarios como las adenopatas metastsicas o
linfomatosas pueden ser causa de desplazamientos del
esfago como se discute en el captulo sobre el
mediastino.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
3. Desplazamientos seudotumorales
Cualquier lesin pleural que produzca retraccin
importante del pulmn, desva considerablemente el
esfago hacia el lado afecto, con un aspecto radiol-
gico seudodiverticulr. La causa ms frecuente es la
fibrosis pleuropulmonar de origen tuberculoso.
C) Cuerpos extraos
En nios y enfermos psiquitricos es frecuente en-
contrar cuerpos extraos e n el esfago. En adultos, la
ingestin de estos materiales generalmente es acciden-
tal, siendo ms frecuentes en individuos con dentadu-
ras postizas completas. En nuestro pas, la ingestin
de chirlas mezcladas con la comida (paella) es
bastante frecuente.
Los cuerpos extraos de superficie lisa, como bo-
tones, huesos de fruta, etc., pueden quedar atrapados
en reas de estrechez anatmica normal (cayado ar-
tico, bronquio principal izquierdo, hiato). Los objetos
puntiagudos pueden impactarse a cualquier nivel. Las
complicaciones incluyen perforacin , fstula bronco-
pulmonar o aortoesofgica y, en ocasiones, lesin pe-
ricrdica con taponamiento cardiaco.
Fig. 23-3.-Perforacin esofgica localizada.
Perforacin del esfago cervical por espina de
pescado. La radiografa lateral muestra una pe-
quea cantidad de gas retrotraqueal (flechas) . La
radiografa obtenida tras la ingestin de contraste
muestra una pequea extravasacin de contraste
en el rea de la perforacin (flechas) .
293
D) Perforacin esofgica
La perforacin del esfago puede ser secundaria a
una gran variedad de agentes traumticos, siendo los
ms comunes los yatrognicos: endoscopias, dilatacio-
nes y lesiones inadvertidas durante la toracotoma. No
es infrecuente la perforacin por heridas penetrantes
(proyectiles) o traumatismos contusos. (Fig. 23-3.)
Los hallazgos radiolgicos en la perforacin esof-
gica incluyen ensanchamiento mediastnico con neu-
momediastino y enfisema cervical.
El derrame pleural o el neumotrax izquierdo pue-
de aparece a las 12 24 horas de la ruptura. Son
frecuentes los infiltrados pulmonares, siendo excep-
cional el neumopericardio. En neonatos, el hallazgo
ms frecuente es un neumotrax derecho a tensin.
El esofagograma es de gran utilidad en la deteccin
del nivel de perforacin. Se emplea contraste hidro-
soluble, aunque, en ocasiones, es necesario recurrir al
sulfato de bario para evidenciar la perforacin.
El sndrome de Mallory -Weiss se caracteriza por
hemorragia gastrointestinal alta, debida a desgarros
superficiales de la mucosa, cerca de la unin gastro-
esofgica. Se producen por incremento de los gradien-
294
tes de presin intraluminal o intramural. Son ms
frecuentes en varones por encima de 50 aos y con
historia de vmitos de repeticin y hematemesis.
El esofagograma rara vez detecta el desgarro mu-
coso; la arteriografa del tronco celaco es til para
demostrar el lugar de la hemorragia. Aunque sta
suele ceder espontneamente, en ocasiones es nece-
saria la infusin de vasopresina e incluso la emboliza-
cin en aquellos casos en que es incoercible.
El sndrome de Boerhaave se caracteriza por la
rotura completa de la pared del esfago distal, gene-
ralmente en el lado izquierdo. Se acompaa de pos-
tracin y dolor torcico agudo.
La radiografa de trax puede mostrar neumotrax
en un 80 %; el 90 % tienen derrame pleural izquier-
do, con o sin neumotrax, siendo bilateral en el 7 %
de los casos. El neumomediastino est presente en el
66 %, pudiendo ser retrocardiaco, y es posible reco-
nocerlo por el signo de Naclerio. Es frecuente ver
enfisema subcutneo en el cuello y en la pared del
trax. La mortalidad sin tratamiento es del 100 %,
descendiendo al 65 % con tratamiento quirrgico ade-
cuado y precoz.
E) Estenosis esofgica
Las causas de estenosis son numerosas, siendo las
ms comunes las inflamatorias y las tumorales. Pue-
den presentarse en cualquier lugar del esfago. En
trminos generales, las estenosis benignas son concn-
tricas, de bordes lisos y regulares, que se confunden
con la pared esofgica adyacente normal. Las malig-
nas son excntricas, de contornos irregulares, con ul-
ceracin y nodularidad. El margen de la lesin termi-
na abruptamente.
Cuadro 2
CAUSAS DE ESTENOSIS DIFUSA DEL ESOFAGO
A) LESIONES CAUSTICAS
- Esofagitis alcalina.
- Esofagitis por cidos.
- Esofagitis por reflujo.
B) INFLAMATORIAS
- Moniliasis herpes.
C) LESION FISICA
- Intubacin nasogstrica.
- Lesin trmica.
- Irradiacin.
- Quimioterapia.
D) NEOPLASICAS (Carcinoma extenso)
Eisenberg.
Estas lesiones sern discutidas posteriormente.
F) Divertculos esofgicos
Son formaciones saculares que comunican con la
luz del esfago a travs de un orificio o cuello. Su
Diagnstico por imagen
pared puede contener todas las capas del esfago (di-
vertculos de traccin), o slo mucosa o submucosa
(divertculo de pulsin). La mayora son lesiones ad-
quiridas. Los divertculos de traccin se localizan ge-
neralmente en el esfago medio, y suelen ser secun-
darios a procesos inflamatorios vecinos, principalmen-
te ganglios subcarinales. Los de pulsin se producen
por aumentos de presin intraluminal , secundarios a
disfunciones motoras.
a) Divertculos cervicales.- El divertculo ms co-
mn de la regin cervical es el faringoesofgico, o
divertculo de Zenker. Se localiza en la pared poste-
rior del esfago , en la lnea media, a la altura de C5-C6
(boca de Killian). Es un divertculo de pulsin, cau-
sado por la disfuncin neuromuscular del esfnter
cricofarngeo.
Las radiografas de cuello muestran un aumento de
los tejidos blandos retroesofgicos, con nivel hidro-
areo. La administracin de bario descartar la pre-
sencia de un absceso retrofarngeo. En el esofagogra-
ma lateral, aparecen como bolsas situadas en la pared
posterior del esfago, casi siempre a la izquierda, des-
plazando anteriormente al esfago cervical. El con-
traste puede quedar retenido en el interior del saco
durante horas, y hasta das. (Fig. 23-4.)
b) Divertculos torcicos. Los divertculos interaor-
ticobronquiales se desarrollan en la pared anterolate-
ral izquierda del esfago, entre el borde inferior del
cayado artico y el superior del bronquio principal
izquierdo (tringulo interartico bronquial). Son di-
vertculos de pulsin.
Los divertculos interbronquiales o subcarinales
son los ms frecuentes. Se sitan en la pared antero-
lateral derecha del segmento interbronquial del es-
fago. Son divertculos de traccin. No es infrecuente
ver adyacentes a ellos adenopatas mediastnicas cal-
cificadas por procesos granulomatosos. (Fig. 23-4.)
c) Divertculos epifrnicos. Son divertculos de pul-
sin. Se sitan en los 10 cm distales del esfago, pre-
ferentemente en el lado derecho. Se asocian a trastor-
nos motores esofgicos. Se ha descrito historia fa-
miliar.
d) Divertculos intraluminales. Son raros. Apare-
cen como defectos intraluminales rellenos de bario,
rodeados de una fina lnea radiotransparente, sepa-
rando el divertculo de la luz esofgica, con imagen
en doble canal. Cuando se oblicua al paciente, se
puede ver su naturaleza intraluminal.
e) La diverticulosis intramural se caracteriza por la
presencia de pequeas y mltiples saculaciones en la
pared esofgica, que corresponden a dilataciones de
los conductos excretores de las glndulas submucosas
del esfago; este es el motivo de que el trmino de
seudodiverticulosis sea ms correcto. (Fig. 23-4.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 295

1 2 3 4
Fig. 23-4.- Divertculos esofgicos. 1: Divertculos de Zenker. La radiografa muestra un gran divertculo del esfago superior (O) de
posicin posterior y que comprime el esfago distal a l (flecha). 2: Las dos imgenes corresponden a una diverticulosis intramural mostrando
pequeas formaciones en el esfago distal (flechas) . (Cortesa del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.) 3: La figura central
muestra un tpico divertculo de traccin en el esfago torcico medio (flecha). 4: Imagen de un divertculo epifrnico gigante (flecha) que
produca aspiracin pulmonar crnica.
Cuadro 3
G) Esofagitis
CAUSAS DE ESOFAGITIS
La esofagitis es la causa ms frecuente de afecta- A) ESOFAGITIS POR REFLUJO
cin difusa del esfago, siendo las esofagitis por re- - Hernia hiatal por deslizamiento.
flujo y las causadas por grmenes oportunistas las - Vmitos secundarios a enfermedad abdominal.
formas ms comunes. La historia clnica es fundamen- - Chalasia en la infancia.
tal para poder determinar la etiologa. -Embarazo.
- Esclerodermia.
- Medicacin.
a) Esofagitis por reflujo - Ciruga.
- Zollinger-Ellison (Postciruga) .
Los signos tpicos incluyen: B) INFECCION O ENFERMEDAD GRANULOMA-
TOSA
l. Pliegue polipoide inflamatorio esofagogs- - Candidiasis.
trio.-Descrito por Bleshman y colaboradores es un - Herpes simple.
pliegue del fundus gstrico que cruza la unin esofa- - Tuberculosis.
- Sfilis.
gogstrica y que termina en una protuberancia poli-
- Histoplasmosis.
poide en el esfago distal. - Crohn.
2. Erosiones mucosas y ulceraciones.-La lesin - G. Eosinoflico.
caractestica de la esofagitis por reflujo son unas ero- C) DROGAS
siones mucosas puntiformes de aspecto abigarrado, - Tabletas de clorhidrato potsico.
localizadas en esfago distal. - Solucin de clorhidrato potsico .
3. Estenosis.-Estas lceras al curar dejan grados - Tetraciclinas y derivados.
variables de cicatrices que conllevan a la formacin de - Quinidina.
- Acido ascrbico.
estenosis, generalmente asimtricas y localizadas con
- Sulfato ferroso .
cierto grado de rigidez. (Fig. 23-5.) - Emepromium de bromo.
4. Esfago de Barret.-Lesin adquirida que se D) Custico
caracteriza por una metaplasia columnar progresiva - Acidos.
del esfago, secundaria a una esofagitis crnica por -Alcalis.
reflujo, segn los trabajos de Brenner y colaborado- E) AGENTES FISICOS
- Trmicos.
res. En endoscopias se ha demostrado una incidencia - Irradiacin.
del 10 % en pacientes que presentan esofagitis por - Intubacin nasogstrica.
reflujo. La naturaleza premaligna de esta entidad ha F) ESOFAGO DE BARRETT
sido confirmada, observndose un aumento significa-
296
Fig. 23-5.-Esofagitis pptica. Por encima de la hernia de hiato existente (HH) aparece una estrechez importante, de pliegues lisos, del
esfago distal (flechas). Las dos imgenes de la derecha muestran un tpico pliegue polipoide inflamatorio.
tivo en la incidencia de adenocarcinoma del esfago
que se sita en 8,5-10 % ms que en la poblacin
general.
b) Esofagitis por grmenes oportunistas
Candidiasis.-Es la infeccin ms comn del es-
fago. Est producida por la Candida albicans, orga-
nismo saprofito que coloniza normalmente en la mu-
cosa de la cavidad oral, faringe y esfago. Este germen
se hace patgeno cuando se multiplica en el organis-
mo, como sucede en enfermos inmunodeprimidos, so-
metidos a tratamientos prolongados (generalmente
por tumores).
El hallazgo radiolgico ms frecuente es una alte-
racin de la motilidad, en forma de peristalsis lenta,
fuertes contracciones tnicas, con episodios de espas-
mo segmentario o atona con dilatacin. En fases pre-
coces, aparecen en la mucosa unos diminutos defectos
nodulares, de 1a2 mm de tamao, en forma de placas
y de orientacin lineal. A medida que la mucosa se
inflama y edematiza se produce un aspecto en gui-
jarro. (Fig. 23-6.) Se pueden ver lceras superficiales
que, al avanzar la enfermedad, se cubren de detritus
necrticos, desarrollndose seudomembranas. Sin tra-
tamiento, la enfermedad puede afectar a todas las
capas del esfago, produciendo estenosis, si bien es
reversible con tratamiento adecuado.
La candiadisis generalmente se localiza en el es-
fago medio y distal , aunque puede afectar a todo el
esfago en forma difusa, e incluso al estmago.
Diagnstico por imagen
c) Esofagitis infecciosa-granulomatosa. La afecta-
cin del esfago por la tuberculosis es muy rara, aun-
que se debe considerar en todo paciente con tubercu-
losis pulmonar y disfagia persistente.
Aunque los hallazgos radiolgicos son inespecfi-
cos, las manifestaciones ms frecuentemente encon-
tradas son lceras, nicas o mltiples, que, vistas de
perfil, proporcionan un aspecto desflecado al esfago.
Puede haber intensa reaccin fibrtica, que produce
disminucin de la luz. Ocasionalmente , se pueden ver
defectos nodulares en la pared esofgica, debidos a
granulomas y trayectos fistulosos .
d) Esofagitis custica. La ingestin de agentes
corrosivos es causa de esofagitis, que pueden producir
graves secuelas. Los agentes corrosivos, cidos y lca-
lis , afectan a los tejidos de forma diferente. (Fig.
23-6.) Los cidos provocan necrosis por coagulacin,
reaccin sta que limita su penetracin. Los lcalis
disuelven los tejidos esofgicos, penetrando profun-
damente en la pared. Afectan fundamentalmente
boca, faringe y esfago. Los factores que influyen en
la gravedad de la lesin incluyen la naturaleza de la
sustancia custica, su concentracin y viscosidad, la
cantidad ingerida y el tiempo de contacto con la mu-
cosa esofgica.
La ingestin de sustancias custicas produce cam-
bios inflamatorios agudos y crnicos , ms frecuente-
mente localizados en los dos tercios distales. En la fase
aguda de necrosis, se produce festoneado de la pared
esofgica, debido a la hemorragia y al edema submu-
coso. A partir del quinto da, el esfago puede vol-
 C. S. Pedrosa y colaboradores 297

Fig. 23-6.-Esofagitis. 1: Lesiones mnimas irregulares, con pequeas espiculaciones por ulceracin de la mucosa de todo e l esfago por
candidiasis. 2: Candidiasis masiva con dilatacin, ulceraciones mltiples que producen un patrn irregular de la mucosa y espiculaciones en
todo su borde , as como engrosamiento de la pared. 3: Esofagitis por custicos. Esofagitis difusa tras la ingestin de leja produciendo estrechez
de todo el esfago, ausencia de peristalsis y ulceraciones de la mucosa, caracterizada por espiculaciones de la superficie. 4: Estenosis residual
marcada con dilatacin del esfago por encima por ingesti n de leja. Exista otra estenosis distal a la altura del cardias que produca la dilatacin
del esfago torcico.

verse atnico, apareciendo generalmente estrechado, Cuadro 4

mostrando signos de ulceracin superficial y profunda,
con irregularidad moderada por edema submucoso. E l CAUSAS DE VARICES ESOFAGICAS
estudio radiolgico suele realizarse en la fase crnica
A) HIPERTENSION PORTAL
de fibrosis o de esclerosis retrctil, apareciendo este- - Cirrosis heptica.
nosis largas de tipo benigno , que se acompaan de un - Ca. de pncreas.
cierto grado de dilatacin proximal , e n el 70 % de los - Pancreatitis.
pacientes. Las estenosis, principalmente las de larga - Enfermedad inflamatoria retroperitoneal.
evolucin, predisponen al desarrollo de cncer de - Estados de aume nto d e viscosidad , e nlentecimien-
to de l fluj o (policitemia).
esfago.
B) ENFERMEDAD HEPATIC A NO C IRROTICA
- Metstasis.
- Ca. h eptico.
H) Varices esofgicas (Fig. 23-7.) - Fallo cardiaco congestivo.
C) OBSTRUCCION VENA CAVA SUPERIOR
Las varices son venas dilatadas en el tejido conec- - Tumores mediastnicos (Ca. broncge no) .
tivo subepitelial del esfago. Se producen principal- - Timoma.
mente por hipertensin venosa portal, siendo la cirro- - Bocio retroesternal.
sis heptica la causa ms comn. Otras causas incluyen
la obstruccin del eje venoso esplenoportal (cncer de Eisenberg
pncreas, pancreatitis), obstruccin postheptica o in-
suficiencia cardiaca congestiva. En nios, generalmen- tnicas, siendo e l carcinoma de pulmn la causa ms
te son secundarias a malformaciones congnitas o comn. Otras causas incluyen el linfoma, la fibrosis
trombosis porta les. Las varices por hipertensin porta l mediastnica y el timoma.
se localizan en el tercio inferior del esfago y, gene- La hemorragia es la complicacin ms importante ,
ralmente, se asocian con varices gstricas. Cuando se siendo la causa de muerte inmediata en un 10 y un
producen por obstruccin de la ve na cava superior se 15 % de los casos. La presencia de varices en un
localizan en el esfago superior, y son las denomina- enfermo cirrtico es un mal pronstico , ya que, gene-
das varices cuesta abajo (downhill varices) . Suelen ralmente, el 90 % de los pacientes muere n a los dos
ser secundarias a enfermedades metastsicas medias- aos de haber sido diagnosticadas.
298
Fig. 23-7.- Varices esofgicas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un paciente con pequeos defectos de replecin de tipo cirsoideo en el
esfago distal, mejor vistos tras la inyeccin de Antrenyl. La imagen 3 corresponde a varices esofgicas masivas que producen defectos de
replecin de gran tamao y que ocupan prcticamente todo el esfago.
Radiolgicamente, aparecen como pliegues engro-
sados, nodulares, de aspecto serpiginoso (como gusa-
nos), que, vistos tangencialmente, producen un con-
torno festoneado en la columna de bario. Cuando son
pequeas, la mucosa aparece discretamente engrosa-
da, con pliegues interrumpidos. Cualquier separacin
fusiforme de los pliegues mucosos esofgicos debe
sugerirlas.
El diagnstico diferencial debe hacerse, en las va-
rices pequeas, con la esofagitis crnica pptica.
Cuando son grandes y extensas, se hace con el carci-
noma de tipo varicoide. El estudio de la motilidad, la
distensin y la peristalsis ayudarn en el diagnstico.
1) Membranas esofgicas
Son pliegues no inflamatorios de mucosa escamosa
normal. Su causa permanece oscura. La mayora son
idiopticos, aunque se han descrito membranas aso-
ciadas a enfermedades dermatolgicas, como epider-
miolisis bullosa distrfica o el pnfigo, y las que acom-
paan al sndrome de Plummer-Vinson.
El sndrome de Plummer-Vinson se caracteriza por
la presencia de membranas esofgicas, disfagia, ane-
mia ferropnica y lesiones mucosas en boca, faringe
y esfago. Es ms frecuente en mujeres de edad
media.
Diagnstico por imagen
J) Tumores esofgicos
Las neoplasias de esfago son los tumores digesti-
vos menos frecuentes.
a) Tumores benignos.-Son ms raros que los ma-
lignos. Su incidencia en autopsia es aproximadamente
del 0,5 % y constituyen el 20 % de todos los tumores
esofgicos. (Fig. 23-8.)
Atendiendo a su origen , pueden subdividirse en
intraluminales e intramurales.
l. Tumores intraluminales
Los plipos son los tumores benignos intralumina-
les ms frecuentes, representando el 25 % de todos
ellos. Microscpicamente pueden dividirse en plipos
fibrovasculares lipomatosos y fibrosos inflamatorios.
Ocasionalmente, pueden alcanzar gran tamao y de-
sarrollar un largo pedculo, generalmente adherido a
nivel de esfago cervical.
Radiolgicamente aparecen como defectos intralu-
minales, de forma oval o redonda, de contornos lisos
o lobulados y que, cuando adquieren gran tamao,
pueden producir dilatacin local del esfago, sin llegar
a la obstruccin completa.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 299

2 3
Fig. 23-8.-Esquema de las masas en relacin con el esfago. 1: Corresponde a una lesin extrnseca en contacto con el esfago, al cual
desplaza produciendo e n la columna de bario una huella de bordes obtusos y bien definida. 2: Corresponde a una lesin intramt1ral que por
participar de la pared produce un defecto de replecin de bordes ntidos y recortados con ngulos ms agudos que la anterior . 3: Corresponde
a una lesin intrnseca cuyo defecto de re plecin en la columna de bario presenta ngulos claramente agudos por e ncima y por debajo. La
semiologa de estas lesiones puede aplicarse al igual que al esfago al tu bo digestivo ms distal, estmago, delgado y grueso.

Cuadro S culares u ovoides. Los bordes superior e inferior del

TUMORES ESOFAGICOS BENIGNOS
A) INTRALUMINALES
l. Plipos (25 % ) .
- Fibrovasculares.
- Lipomatosos.
- Inflama torios.
2. Papilomas (3 %).
3. Otros (neu rofibro mas, mixofibromas, etc.) .
B) INTRAMURALES
l. Leiomiomas (5 1 %) y otros miomas.
2. Quistes (8 %).
3. He man giomas.
4. Tumo res de clulas granulosas.
Los papilomas representan el 3 % de los tumores
benignos. Suele n ser pequeos y sesiles. Pueden ser
mltiples. Su importancia reside en su semej anza con
pequeos tumores de clulas escamosas. Son ms fre-
cuentes en el te rcio distal del esfago .
2. Tumores intramurales
El leiomioma es el tumor benigno ms frecuente
del esfago (51 % de todos los tumores). Aproxima-
damente e l 50 % de los pacientes son asintomticos,
y el resto presenta n disfagia y dolor retroesternal. Son
ms frecuentes e n el tercio inferior del esfago
(5q % ). La mayor parte son de localizacin intramural
(97 %).
Radiolgicamente , son tumores submucosos que,
vistos de frente, tienen un aspecto polipoideo, produ-
ciendo estiramiento de los pliegues mucosos. De per-
fil , se ven como defectos de replecin lisos, semicir-
tumor forman un ngulo recto , o ligeramente obtuso,
con la pared del esfago. (Fig. 23-8.) No es infrecuen-
te la presencia de masa de partes blandas (2 % ) , apa-
reciendo como masas mediastnicas. (Fig. 23-9.)
b) Tumores malignos. El carcinoma representa el
4 % de los tumores malignos del tubo digestivo. Es
ms frecuente en varones por encima de los 50 aos.
El 90 % son de tipo escamoso, y el 10 % restante,
adenocarcinomas primarios de esfago distal.
E l 40 % se localiza en el tercio distal y medio . La
disfagia y la prdida de peso son los sntomas domi-
nantes. H ay una serie de factores clnicos y estados
patolgicos que se consideran de alto riesgo para el
carcinoma de esfago.
- A lcohol.
- Tabaco.
- Carcinoma escamoso de cabeza y cue llo.
- Estenosis de larga evo lucin.
- Estenosis por custicos.
- Estenosis postradiacin.
- E nfermedad celaca.
- Achalasia .
- Tilosis palmaris.
- Esfago de Barret.
En el esfago de Barret, la incidencia de ca!'cinoma
se estima entre el 8 y el 10 %. Son de tipo ade-
nocarcinoma .
Hallazgos radiolgicos. La radiografa de trax
pu~e ocasionalmente aportar datos de gran valor
diagnstico e n el rea retrotraqueal, como ensancha-
miento mediastnico , nivel hidroareo dentro del es-
fago , masa de tejidos blandos, que desplaza anterior-
mente a la trquea , y engrosamiento de la lnea tra-
queal posterior (por encima de 3 mm). (Fig. 23-9.)
Estas alteraciones en el rea retrotraqueal, indican un
300 Diagnstico por imagen

Fig. 23-9.- Lesiones tumorales. 1: Leiomioma esofgico. Las imgenes lA y lB corresponden a un leiomioma, produciendo un defecto
tpico e n la pared posterior esofgica (flechas largas). Las flechas finas sealan un pequeo punto central de bario correspondiente a la ulceracin
existente. La imagen l C corresponde a mltiples defectos de replecin intramurales, producidos por leiomiomatosis mltiple del esfago.
2: Engrosamiento de la lnea paratraqueal posterior. 2A) La imagen lateral sin contraste muestra una trquea (T) ligeramente desplazada hacia
adelante y que presenta e ngrosamie nto marcado de su pared posterior (flechas fi nas). Puede verse un nivel hidroereo en el esfago superior
dilatado (flechas huecas). 2B) La radiografa lateral confirma la presencia de una lesin neoformativa esofgica (flechas) acompaada de una
masa extrnseca (M). El engrosamie nto de la lnea paratraqueal posterior puede verse en carcinoma esofgico, pero tambin en otras patologas.

estadio avanzado de la enfermedad, con probable
afectacin metastsica ganglionar.
Los estudios con contraste muestran patrones ra-
diolgicos variados, siendo los ms frecuentes: anular
constrictivo, polipoide, infiltrante y ulcerado. (Fi-
gura 23-10.)
El patrn anular constrictivo es el ms comn. Ra-
diolgicamente presenta un aspecto similar al del car-
cinoma anular de colon, en corazn de manzana,
con un saliente que sobrepasa el borde proximal del
tumor y, a veces, el distal. La luz aparece estrechada,
irregular y ulcerada, sin patrn mucoso reconocible.
La variedad polipoide es la siguiente en frecuencia.
Aparecen como masas, ms o menos irregulares, que
forman ngulos agudos con la pared esofgica. A me-
dida que crecen, rodean al esfago en forma anular,
para producir obstruccin cuando son muy grandes.
Dos variedades de carcinoma que cursan, con un
patrn radiolgico similar, son el cncer verrugoso y
el carcinoma varicoide. E n ste, el aspecto es similar
al de las varices esofgicas, pero la rigidez y la ausen-
cia de cambios con el ciclo respiratorio y con manio-
bras de aumento de presin intraabdominal, inclinan
hacia su naturaleza tumoral. En el tipo infiltran/e se
afecta la submucosa, formndose estenosis de aspecto
aparentemente benigno , especialmente en las prime-
ras fases, si bien sus bordes asimtricos y la irregula-
ridad del rea de estenosis inclinan hacia su naturaleza
tumoral.
El adenocarcinoma de la unin gastroesofgica se
considera como de origen gstrico superior. Cuando
su origen es primario esofgico, generalmente parte
del epitelio combinado del esfago, a nivel de una
estenosis o ulceracin.
La frecuencia de adenocarcinoma sobre un estudio
de 300 casos fue de 279 (93 % ), localizados en la unin
esofagogstrica, 11 en el segmento esofgico inferior,
8 en el tercio superior y 2 en el esfago cervical.
Cncer precoz.-El pronstico del cncer de es-
fago es muy sombro, puesto que slo el 4 % de los
pacientes sobreviven a los cinco aos del diagnstico.
Son tumores menores de 3,5 cm de dimetro, afec-
tan a una sola pared del esfago, y presentan una
apariencia en fo rma de placas o de plipos sesiles
planos, que no sobrepasan 1 cm dentro de la luz eso-
 C. S. Pedrosa y colaboradores 301

4 5 6
Fig. 23-10.- Tipos de carcinoma esofgico. 1: Carcinoma ulcerado de la porcin distal esofgica . Una gran lcera (flecha) asienta sobre
un defecto alargado de replecin. 2: Lesin infiltrante del esfago medio. La imagen muestra un segmento recto y rgido (flechas) con alteracin
marcada de los pliegues. 3: Carcinoma varicoideo del esfago distal. Las formaciones polipoideas del esfago distal remedan grandes varices
esofgicas. 4: Carcinoma este nosante del esfago medio. El carcinoma ha invadido circunferencialmente la luz esofgica produciendo dila~acin
por encima. 5: Carcinosarcoma. Gran tumoracin polipoidea del esfago distal (flechas). 6: Carcinoma secundario del esfago distal. El
estrechamiento y rigidez del esfago distal se debe a invasin submucosa del mismo a partir de un carcinoma del cardias (t).

fgica. Ocasionalmente, pueden presentar lceras,
que suelen ser simples y centrales. El estudio con
doble contraste constituye la tcnica de eleccin para
este tipo de tumores precoces.
Los sarcomas son tumores raros. Los ms estudia-
dos son los carcinosarcomas. Cuando producen me-
tstasis, aparecen caractersticamente elementos sar-
comatosos del tumor primario, si bien metastatiza tar-
damente. Se presentan en varones por encima de los
50 aos, y asientan preferentemente en tercio inferior
del esfago. Es un tumor relativamente benigno.
Radiolgicamente aparecen como masas polipoi-
des, frecuentemente lobuladas, en el interior del es-
fago. Su tamao es variable, aunque suelen ser gran-
 302
des, produciendo ensanchamiento del esfago en for-
ma de huso y, a veces, dilatacin proximal. Ocasio-
nalmente, pueden presentar ulceracin, con o sin en-
grosamiento, y rigidez de la pared esofgica.
El leiomiosarcoma es un tumor raro, que asienta
en el revestimiento muscular del esfago, comnmen-
te en la musculatura externa. Representa el 0,5 % de
todos los tumores esofgicos malignos, y el 15 % de
los sarcomas esofgicos. Suelen ser nicos. Son ms
frecuentes e ntre la quinta y sexta dcada. Parecen
serlo ms en mujeres con una relacin 2:1. Pueden
distribuirse igualmente por todo el esfago.
Aproximadamente, un 60 % de los leiomiosarco-
mas esofgicos aparecen como masas polipoideas lo-
buladas, sin ulceracin demostrable, generalmente lo-
calizadas en el tercio medio del esfago. En un 40 %
se muestran como grandes lesiones ulceradas infiltra-
tivas, indistinguibles del carcinoma primario de esfa-
go o metastsico.
La afectacin esofgica por linfoma es la menos
frecuente del tracto gastrointestinal. Representa me-
nos del 1 % de todos los casos. Radiolgicamente , y
al igual que sucede en la afectacin de otros segmentos
del tracto digestivo, puede aparecer un amplio espec-
tro de imgenes en forma de masas polipoides con o
sin ulceracin, estenosis ulceradas, grandes masas in-
tramurales, estenosis de la porcin distal , de aspecto
achalasiforme , o ndulos submucosos de aspecto va-
ricoide. Frecuentemente, los pacientes son asinto-
mticos.
La afectacin maligna secundaria del esfago pue-
de ser de tres formas:
a) Por invasin directa.
b) Por invasin de ganglios malignos adyacentes.
e) Por metstasis hematgenas de tumores a dis-
tancia.
K) Alteraciones funcionales del esfago
Hay tres tipos de actividad esofgica normal :
Peristaltismo primario.-Es una onda de contrac-
cin que se inicia con la deglucin. Comienza con un
impulso inhibitorio que recorre la totalidad del esfa-
go. Esta onda inhibitoria es seguida, inmediat amente,
de una onda de contraccin, que desciende ms
lentamente.
' El estudio en bipedestacin permite ver el paso de
Peristaltismo secundario.- Son ondas constrictoras
similares a las primarias. Se producen en respuesta a
estmulos de irritacin local. Comienzan a nivel del
foco de distensin, siguiendo en direccin distal.
Peristaltismo terciario. - Son contracciones no pe-
ristlticas incordinadas. Representan la actividad mo-
tora no propulsora del esfago, y aparecen cuando se
interrumpe el arco reflejo a nive l o por encima de los
ganglios mientricos. Pueden aparecer en individuos
asintomticos, siendo frecuentes en edades avanzadas.
Diagnstico por imagen
l. Presbiesfago
El presbiesfago es un disturbio de la motilidad
esofgica asociado a la edad. Del 20 % al 50 % de los
individuos en edad geritica presentan disfuncin mo-
tora esofgica. La interrupcin del arco reflejo o pe-
queos accidentes cerebrovasculares pueden ser la
causa del trastorno.
Radiolgicamente presentan una apariencia varia-
ble, desde pequeas ondas terciarias intermitentes o
potentes ondas incoordinadas. Se suele afectar un lar-
go segmento del esfago distal. El diagnstico dife-
rencial se establecer con la achalasia, el espasmo
esofgico difuso y las enfermedades del tejido co-
nectivo.
La chalasia se presenta durante los primeros aos
de la vida, en lactantes que regurgitan su comida y no
crecen adecuadamente. El esfago est moderada-
mente dilatado y la peristalsis suele ser normal. La
principal caracterstica es la laxitud del esfnter esof-
gico inferior, que permanece abierto, permitiendo el
reflujo del contenido gstrico, apareciendo esofagitis,
esfago corto y hernia hiatal, como complicaciones.
2. Alteraciones del esfnter esofgico inferior
Achalasia.-Es un fallo en la relajacin del esfnter
esofgico inferior, con dilatacin proximal del esfa-
go, por una disminucin o ausencia de las clulas
ganglionares del plexo de Auerbach. Aparece entre
los 20 y los 40 aos. Clnicamente presenta disfagia
para lquidos y slidos y regurgitacin de materiales
retenidos. Son frecuentes las neumonas por aspi-
racin.
En ocasiones se puede hacer el diagnstico de
achalasia en laradiografa de trax, al visualizarse un
esfago dilatado con residuos en su interior. La dila-
tacin y tortuosidad del esfago aparecen como un
ensanchamiento mediastnico, con nivel hidroareo de
situacin derecha , sobrepasando la silueta cardiaca.
La burbuja gstrica est generalmente ausente. (Fi-
gura 23-11.)
En la fase inicial del esofagograma hay una dilata-
cin discreta y uniforme de todo el esfago, con algu-
na onda peristltica dbil. A medida que progresa la
enfermedad, el esfago se dilata y se elonga de forma
importante, pudiendo aparecer ondas terciarias.
El hallazgo ms caracterstico es un afilamiento
gradual y liso, en forma cnica, del esfago distal, con
apariencia en pico de ave. (Fig. 23-12)
pequeos cborros de bario entrando en el estmago.
La incidencia del carcinoma en la achalasia se estima
entre el 5 y el 10 %. Se trata de carcinomas de clulas
escamosas, y se desarrollan generalmente en el tercio
medio , probablemente por un mecanismo de irritacin
local.
El diagnstico diferencial de la achalasia se esta-
blece con el carcinoma primario de esfago distal y,
principalmente, con el de fundus gstrico , invadiendo
el esfago distal.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 23-11.-Trax en achalasia esofgica. Una radiografa pa.
muestra un ensanchamiento mediastnico importante producido por
la gran dilatacin esofgica que sobresale del borde cardiaco derecho
(lechas).
le
Fig. 23-12.- 1: Achalasia. Las imgenes IA y IB corresponden a la terminacin del esfago en dos casos de achalasia con la tpica imagen
en pico de pjaro. 2: Esclerodermia. La exploracin muestra un esfago dilatado sin contracciones y con una hernia hiatal distal (h).
303
3. Espasmo esofgico difuso
El espasmo esofgico difuso es un sndrome que se
caracteriza por contracciones masivas incoordinadas,
dolor torcico , incremento de la presin intraluminal
y engrosamiento de la pared esofgica. Puede presen-
tarse sin causa aparente (idioptico), aunque se ha
descrito asociado a esofagitis. Aparece en pacientes
de edad media, sin predileccin de sexo. El dolor es
el principal sntoma, suele ser de localizacin subes-
ternal y a veces es tan intenso que sugiere angina.
En los estudios con bario, la peristalsis en el tercio
superior del esfago est conservada, rompindose a
nivel del arco artico. En los dos tercios inferiores se
ven ondas terciarias de gran amplitud que obliteran la
luz, dando un patrn radiolgico en espiral o en sa-
cacorchos, con estenosis difusa, formndose una es-
pecie de bolsas de aspecto seudodiverticular.
4. Alteraciones del esfnter esofgico superior.
Achalasia del cricofarngeo.-Es un fallo en la re-
lajacin del msculo cricofarngeo. Puede ocurrir con
o sin obstruccin mecnica. Cuando se produce la
relajacin incompleta, puede reconocerse en las ra-
diografas, al pasar el bolo, por una protrusin hemis-
frica en la pared posterior del esfago, a nivel de la
uni faringoesofgica.
I
2
304
5. Enfermedades del tejido conectivo
La esclerodermia produce un trastorno de la mus-
culatura lisa del esfago, que cursa con peristaltismo
ausente o disminuido. La atrofia muscular es la res-
ponsable de la aperistalsis, de la falta de tono muscu-
lar con dilatacin esofgica_y de la incompetencia del
esfnter esofgico inferior, con el consiguiente reflujo
gastroesofgico, que puede dar lugar a estenosis pos-
teriores. Es ms frecuente en mujeres (tercera y cuar-
ta dcadas). La disfagia es el sntoma ms comn,
apareciendo en el 50 % de los casos. La afectacin del
esfago en la esclerodermia se estima entre un 70 y
un 75 %.
En estadios iniciales, la peristalsis est disminuida,
pudiendo aparecer ondas aisladas. Segn avanza la
enfermedad, las ondas se van haciendo ms dbiles y
espaciadas, llegando, en los estadios finales, a la total
ausencia de peristalsis, con atona y dilatacin esof-
gica. (Fig. 23-12.) Es muy frecuente la esofagitis por
reflujo, con formacin de estenosis, que aparece en
ms del 40 % de los casos, siendo tambin comn la
hernia hiatal.
Cuando se explora al paciente en pie, el esfago
vaca rpidamente, a diferencia de la achalasia, donde
el vaciamiento es lento y en forma de chorros. Con el
paciente en decbito, el vaciamiento esofgico es muy
lento. Se han descrito adenocarcinomas de esfago
distal en pacientes con esclerodermia, pero se ha visto
que en stos eran secundarios a la esofagitis por re-
flujo o a un esfago de Barret.
L) Hernia hiatal
La hiernia hiatal es la anormalidad ms frecuente
del tracto digestivo alto. En una revisin de 2.000
pacientes, enviados por sntomas relacionados con po-
sible enfermedad esofgica o dolor torcico, el 75 %
Fig. 23-13.-Hernia hiatal. 1: Imagen tpica
de hernia paraesofgica mostrando cmo el es-
fago discurre por fuera de la hernia del hiato
(HH), insertndose en una posicin mucho ms
baja {flechas). 2: Hernia por deslizamiento,
vindose una gran parte del estmago {HH) en
el trax.
Diagnstico por imagen
tena hernia hiatal. En adultos por encima de los 50
aos, sin sntomas, se estima una frecuencia del 10 %.
Las hernias se clasifican e n dos tipos: a) hernia hiatal
por deslizamiento, y b) hernia hiatal paraesofgica.
En la hernia hiatal por deslizamiento, el cardias y
parte del estmago pasan a travs del hiato, situndo-
se en el trax. En la hernia paraesofgica, el cardias
permanece en su posicin normal, situndose parte
del estmago por encima del hiato. Aproximadamente
el 99 % de las hernias son de tipo deslizante.
La complicacin ms importante de las hernias
hiatales con reflujo es fa esofagitis pptica, pudiendo
aparecer ulceraciones, estenosis y, ms raramente,
hemorragias.
Radiolgicamente, el diagnstico de las grandes
hernias hiatales es fcil, pudiendo en ocasiones ser
diagnosticadas con radiografas simples de trax. Se
pueden ver las hernias como masas mediastnicas pos-
teriores, generalmente con un nivel hidroareo en su
interior. El diagnstico de las pequeas hernias es ms
difcil y debe realizarse con el enfermo en decbito,
ya que se reducen en bipedestacin. Se exploran en
oblicuo prono, con distensin mxima del esfago,
con el fin de poner en evidencia un anillo mucoso
esofgico inferior suprahiatal. Cuando este anillo no
se puede demostrar, es imposible establecer el diag-
nstico. Otros signos que se utilizan en el diagnstico
de pequeas hernias, incluyen la presencia de ms de
4 5 pliegues gstricos por encima del hiato, o una
bolsa supradiafragmtica sin peristalsis, no alineada
con el cuerpo del esfago. (Fig. 23-13.)
Las hernias paraesofgicas son poco frecuentes,
detectndose en el 1 % de los estudios radiolgicos,
y representan el 5 % de todos los pacientes operados
por hernia hiatal. En ella, el cardias permanece en su
sitio original y la unin esofagogstrica se sita por
encima del diafragma. Inicialmente, slo e l fundus
gstrico se sita supradiafragmticamente, pero, a me-
C. S. Pedrosa y colaboradores 305

dida que la hernia progresa, la curvadura mayor as- las hernias paraesofgicas , el reflujo no es frecuente.
ciende dentro del saco, pudiendo aparecer todo o casi Suelen ser asintomticas, pero las grandes pueden
todo el estmago en situacin suprahiatal, pudiendo producir sntomas por compresin de estructuras ve-
producirse volvulacin gstrica. La posicin fija del cinas, cardiorespiratorias, o disfagia por compresin
duodeno y del cardias sirven para identificar torsiones extrnseca del saco herniario sobre el esfago distal
organoaxiales o mesentericoaxiales del estmago. En adyacente.

APARATO DIGESTIVO:
ESTOMAGO Y DUODENO
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES
l. RECUERDO ANATOMICO
El estmago se divide habitualmente en cuatro
partes: el fundus, por encima de Ja lnea horizontal
que pasa por el orificio distal del esfago, tambin
llamado cardias; el cuerpo gstrico, entre el cardias y
Ja regin horizontal del estmago, sealado por Ja
incisura angularis de Ja curvadura menor; el antro,
porcin horizontal del estmago que , desde Ja incisura
angularis, llega hasta el ploro, y la regin pilrica,
que es la entrada al duodeno. El canal pilrico est
rodeado por un msculo grueso y tiene una longitud
aproximada de 5 mm.
El duodeno est formado por Ja primera parte,
tambin llamada bulbo duodenal, que se dirige hacia
arriba y a la derecha. La porcin segunda , o descen-
dente , comienza a la altura de la vescula biliar y se
dirige hacia abajo, en forma vertical, hasta aproxima-
damente el borde superior de Ja cuarta vrtebra lum-
bar. La porcin horizontal, o tercera, atraviesa de
derecha a izquierda la lnea media del cuerpo, para
luego ascender por Ja izquierda de Ja columna verte-
bral hasta aproximadamente la altura de la primera
vrtebra lumbar. A este nivel se forma la flexura duo-
denoyeyunal, sustentada por el ligamento de Treitz.
El patrn mucoso del estmago es algo diferente
en las distintas reas. En el fundus es una especie de
mosaico irregular, que se va haciendo ms regular a
medida que va descendiendo hacia el cuerpo. En la
zona de la curvadura menor y hasta el ploro , los
pliegues gstricos suelen tener tendencia a ser parale-
los. A nivel del ploro los pliegues son finos y parale-
los, y se continan dentro del bulbo duodenal para
Juego hacerse ms o menos espiroideos, hasta el pice
24
DR.A.CUEVASIBAEZ
DR. C. S. PEDROSA
del bulbo. Con doble contraste, adems de los plie-
gues gstricos, se puede visualizar la llamada rea
gstrica, que son imgenes de minsculas zonas, se-
pardas por trazos, en forma de pavimento irregular,
que se pueden encontrar en el cuerpo gstrico y en Ja
zona del antro, siendo ms difcil su visualizacin en
el fundus gstrico.
El duodeno no tiene mesenterio y presenta algunos
datos importantes. En el borde medial de Ja regin
descendente se abre Ja ampolla de Vater, donde de-
sembocan el coldoco y el conducto pncreatico de
Wirsung. En Ja mucosa duodenal se encuentran las
llamadas glndulas de Brunner. Por debajo , el bulbo
y Ja primera porcin del duodeno descansan sobre Ja
cabeza del pncreas.
La mucosa del duodeno presenta un aspecto muy
similar al intestino delgado ms distal, con pliegues
mucosos produciendo un patrn floreado de toda Ja
mucosa.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
El abdomen simple es til cuando existen lesiones
agudas gstricas. Por ello, debe ser siempre una parte
de Ja exploracin radiolgica cuando se sospecha Ja
existencia de perforacin gstrica o duodenal , inges-
tin de cuerpos extraos, bezoares, presencia de abs-
cesos o posibilidad de vlvulo.
B) Estudios c<,m bario
a) Estudio convencional.-En general, el estudio
gastroduodenal incluye desde el esfago hasta el liga-
mento de Treitz.
Cuando existe sospecha de perforacin o fstula
postoperatoria en una anastomosis, es preferible la
utilizacin de contrastes hi~rosolubles.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Los mejores resultados con la tcnica de bario se
obtienen en aquellas lesiones que se ven mejor con el
estmago a mxima replecin, como son alteraciones
de la motilidad, rigidez parietal, espasmo, etc. La
fiabilidad de diagnstico de este mtodo se cifra en
alrededor del 80 %. En general, en pacientes que
estn en malas condiciones, que no pueden movilizar-
se fcilmente o que estn medio obnubilados, es la
exploracin de eleccin.
b) Doble contraste.-Los estudios de doble con-
traste permiten un mejor detalle mucoso; se identifica
bien el rea gstrica, pueden demostrarse ulceraciones
y lesiones superficiales, as como carcinoma superficial
y gastritis. Tambin es de gran utilidad en el estudio
del fundus y cardias, reas stas de difcil valoracin
con simple examen de relleno. Sin embargo, excep-
tuando las ocasiones mencionadas, las estadsticas pu-
blicadas demuestran similar fiabilidad para ambos m-
todos en el diagnstico de la lcera gastroduodenal y
del carcinoma invasivo.
En Ja mayora de los centros se sigue la llamada
exploracin bifsica, en Ja cual, a Ja realizacin de
un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para
Juego continuar con un relleno completo del estmago
y la realizacin de todas las proyecciones habituales
en el estudio de contraste nico.
C) Angiografa
La angiografa juega un papel importante en el
diagnstico de Ja hemorragia digestiva alta. La mayor
parte de las exploraciones se realizan para la localiza-
cin de la fuente de hemorragia, ya sea por lcera, ya
sea por varices o masas sangrantes. La angiografa
requiere una hemorragia suficientemente considerable
(0,5 ce/minuto) para su demostracin.
D) Ultrasonidos
No es una tcnica directa de examen del estmago
y duodeno. Sin embargo, puede detectar con cierta
facilidad masas tumorales intraluminales gstricas
(signo del seudorrin) as como estenosis pilrica. un ndulo submucoso , de 1 a 2 cm de dimetro, lo-
Esta tcnica resulta especialmente til en la deteccin
de metstasis hepticas y adenopatas en territorio
celiaco, retroperitoneales e hilio heptico. En ocasio-
nes, puede detectar infiltracin tumoral directa en
rganos vecinos como pncreas, colon, esfago y l-
bulo heptico izquierdo.
E) Tomografa axial computarizada (TAC)
Es importante en la evaluacin de tumores del
estmago y duodeno. La tcnica permite demostrar la
existencia de infiltracin de la pared , as como la ex-
tensin ms all de sta. (Fig. 24-1.) La mayor parte
de los tumores presentan un engrosamiento localizado
de la pared (90 % de los casos), mientras que en un
307
10 % de los casos el engrosamiento es difuso. El es-
tadiaje en estos tumores ha sido dividido en cuatro
apartados:
Cuadro 1
ESTADIAJE DE TUMORES GASTRICOS POR TAC
Estadio 1 Masa intramural e intraluminal con pa-
red gstrica menor de 1 cm, de grosor.
Estadio 11 Pared gstrica con grosor mayor de 1
cm, pero sin evidencia de metstasis o
de extensin directa tumoral a los r-
ganos vecinos.
Estadio III Pared gstrica engrosada y extensin
del tumor a los rganos vecinos sin me-
tstasis distales.
Estadio IV Cualquier tipo de presentacin gstrica
con metstasis distantes.
Moss
3. GRANDES SINDROMES
A) Alteraciones congnitas
Las alteraciones congnitas del estmago son ra-
ras. Pueden verse divertculos congnitos. El ms ha-
bitual se sita en Ja parte posterior del cardias.
La duplicacin tambin es rara, localizndose ha-
bitualmente a lo largo de la curvadura mayor gstrica,
pudiendo ulcerarse y obstruirse.
La presencia de diafragmas o membranas ocurre
en los dos ltimos centmetros proximales al ploro.
Radiogrficamente, se trata de una deformidad sim-
trica y constante, perpendicular al eje mayor del an-
tro, que produce un efecto de doble bulbo al dis-
tenderse el estmago. El agujero puede ser excntrico
o central. La lcera pptica se asocia e n e l 30-50 %
de los casos.
El pncreas ectpico parece ms frecuente de Jo
que se describe , ya que se da una incidencia autpsica
entre el 1 y el 14 % . La imagen radiolgica es Ja de
calizado en la curvadura mayor gstrica a una distan-
cia del ploro de entre 3 y 6 cm. La umbilicacin
central est presente entre el 40 y el 60 % de Jos casos,
y se produce por conductos pancreticos rudimen-
tarios.
B) Alteraciones de la posicin gstrica
La ms frecuente es e l llamado estmago en cas-
cada, en el cual el segmento superior del estmago
se sita posterior e inferior al cuerpo gstrico. El
relleno del estmago se produce primero por rebosa-
miento , al llenarse primero el fundus, y cuando ste
est enteramente ocupado, el contraste rebosa al cuer-
po gstrico.
308
Fig. 24-1.-Valor del TAC. Carcinoma del antro gstrico. En el
corte puede verse la masa exoftica del carcinoma (M) en contacto
con el pncreas (P) . .Unos centmetros ms arriba puede verse la gran
masa ade noptica en la regin del ligamento gastroheptico (puntas
de flechas). Existe tambin masa en la regin de la porta hepatis
(flechas finas).
La rotacin organoaxial del estmago es la rota-
cin del estmago a lo largo de su eje longitudinal,
que va del cardias al ploro.
C) Compresin extrnseca
Los desplazamientos anteriores del estmago estn
determinados por un ensanchamiento del espacio re-
trogstrico. Este hecho en s no tiene gran valor, si no
va acompaado de compresin extrnseca de la pared
post~r~or del estmago en la radiografa lateral.
.. Las causas de ensanchamiento del espacio retro-
. gstrico son:
Diagnstico por imagen
Cuadro 2
CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO
RETROGASTRICO
FRECUENTES
- Obesidad
- Cambios postquirrgicos
- Masas pancreticas (carcinoma, pancreatitis, seudoquis
tes)
- Tumores del retroperitoneo (sarcomas)
- Tumores renales y adrenales
- Adenopatas retroperitoneales (linfoma , metstasis, tu
berculosis)
- Aneurisma artico
Modificado de Eisenberg
Las causas ms frecuentes de ensanchamiento del
arco duodenal quedan reflejadas a continuacin. (Fi-
gura 24-2.)
Cuadro 3
CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ARCO
DUODENAL
FRECUENTES
- Variante normal (Obesidad, posicin alta del estmago,
etc.)
- Masa pancretica (Cncer, pancreatitis, pseudoquiste).
- Adenopatas (Linfoma, metstasis, tuberculosis).
Modificado de Eisenberg y Reeder
D) Ulcera pptica
a) Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiol-
gicos fundamentales estriban en la deteccin del ni-
cho. Las lceras pueden ser vistas de frente o de perfil.
Cuando se hacen exploraciones con doble contraste
pueden estar rellenas, lo que produce una coleccin
constante de bario, o vacas, lo que produce imgenes
en anillo, vindose una pequea lnea fina de bario,
ocasionada por el bario retenido en el propio borde
de la lcera (ring sign). (Fig. 24-3 A y B.)
La lcera pptica tradicional es una coleccin de
bario con pliegues radiantes hacia ella, suaves y sim-
tricos. La presencia de pliegues algo irregulares, no-
dulares o que se afilan debe sugerir la posibilidad de
neoplasia. En general, los pliegues llegan hasta el
propio lecho ulceroso. En posicin de perfil, conviene
reconocer la lnea de Hampton, que es una lnea fina,
muy bien delimitada, que atraviesa la base del nicho,
siendo aproximadamente de 1 mm de anchura. Esta
lnea representa la mucosa gstrica colgante en los
bordes de la lcera benigna. El collar edematoso es
una banda ms ancha que la lnea anterior, entre el
nicho y la luz gstrica. Generalmente ocurre secunda-
riamente a la presencia de un edema y reaccin infla-
matoria moderada. La presencia de un edema muy
 C. S. Pedrosa y colaboradores 309

importante produce la lcera en una colina, debida al

~
o
o
efecto de masa producido por el edema. Generalmen-
te es muy delimitada y suave. La lcera est situada
centralmente con relacin a la colina.
CJ Cicatrizacin.-La forma ms frecuente de cicatri-
CJ zacin es la existencia de un grupo de pliegues regu-
o
lares, convergiendo hacia el punto donde inicialmente
asent la lcera. En ocasiones puede existir una de-
rresin lineal o un rea deprimida de pequeo tama-
o, en el lugar de la convergencia. Con menor fre-
1A 2A 3A cuencia aparece una mnima zona de depresin, sin
existencia de pliegues dirigindose hacia ella. (Fi-

o~
o
o las lceras ppticas gstricas estn situadas en la re-
oo
oo
18 28 38
Fig. 24-2.-Esquema de las compresiones extrnsecas sobre el
tramo gastroduodenal. lA y lB: La hepatomegalia produce despla-
zamiento hacia la izquierda del estmago con compresin de la cur-
vadura menor y en proyeccin lateral puede verse la impronta en la
cara anterior gstrica. 2A y 2B: Las masas de la regin pancretica
producen compresin sobre la curvadura menor gstrica en proyec-
cin ap. y en proyeccin lateral produce efecto compresivo sobre la
pared posterior gstrica. Los aneurismas articos pueden producir la
misma imagen. 3A y 3B: Las lesiones que aumentan el tamao de la
cabeza pancretica producen compresin hacia arriba del antro gs-
trico, ensanchamiento del arco duodenal con compresin de su borde
interno y desplazamiento hacia arriba del antro gstrico y hacia abajo
del ligamento de Treitz. (Sintetizada con permiso de Meschan,
Synopsis of Roe11tge11 signs. W. B. Saunders, 1962.)
gura 24-4.)
b) Localizacin.-Aproximadamente un 70 % de
gin de la curvadura menor.
Ulcera pilrica.-Aproximadamente un 25 % de
las lceras gstricas estn situadas en la regin del
ploro. Suelen ser pequeas, menores de 5 mm de
dimetro y en su mayor parte benignas.
Ulcera duodenal.-Las lceras duodenales ocurren
habitualmente en el bulbo, afectando fundamental-
mente a la pared anterior, aunque tambin a la pos-
terior. En la fase aguda se puede ver un defecto de
replecin, producido por el edema, que impide la
visualizacin de la lcera, pero que demuestra asime-
tra del canal pilrico. La mayor parte de las ulcera-
ciones duodenales tienen menos de 1 cm de dimetro.
El 50 % de los casos puede ocurrir sin deformidad
duodenal o con deformidad mnima. (Fig. 24-5.) La
lcera duodenal gigante es habitualmente secundaria
a la presencia de ulceracin ocupando el bulbo entero.
Suelen ser mayores de 2 cm de dimetro y su diag-

2
Fig. 24-3 A y B.-Semiologa de la lcera. Signos especficos. 1: Lnea de Hampton. El nicho (N) tiene una lnea radiotransparente (flechas)
que lo separa del propio estmago. Esta lnea se considera una buena indicacin de benignidad de la lcera. 2: Collarete ulceroso. El nicho
(N) se encuentra separado del cuerpo gstrico por un rea radiotransparente ms ancha (puntas de flechas). (Contina ilustraci11.)
310 Diagnstico por imagen

Fig. 24-3 A y B. (Cont.)-3: Nicho en una colina . La presencia de edema importante hace que el nicho (N) est separado del resto del
estmago por una amplia franja que lo eleva (flechas huecas). En este caso coincide adems la existencia de un nivel hidroareo (flecha slida)
en Ja parte superior de la lcera, indicativo de la existencia de penetracin de la misma. 4: La misma ulceracin, visible de frente , muestra un
nicho irregular y grande (N) rodeado de una zona importante de edema que borra muchos de Jos pliegues de la zona (puntas de flechas).

nstico radiolgico es difcil, ya que a veces simulan

Fig. 24-4.-Curacin de la lcera. La radiografa muestra el doble
contraste de un paciente que presentaba una lcera en la curvadura
menor y que evolucion favorablemente. La zona del nicho (flecha
hueca) muestra discreta confluencia de pliegues. Alrededor del nicho
hay una zona de pliegues interrumpidos (puntas de flechas) . El diag-
nstico diferencial con una lesin superficial maligna es frecuente-
mente difcil en ausencia de datos previos.
un bulbo duodenal.
La ulceracin postbulbar constituye aproximada-
mente un 5 % de las ulceraciones duodenales. Son
difciles de visualizar con cierta frecuencia, debido a
la presencia de gran edema y espasmo de la regin,
por lo que pasan desapercibidas y progresan hasta
producir una estrechez anular del duodeno.
Las lceras mltiples son frecuentes en autopsia
(17 al 30 %). Sin emba rgo, desde el punto de vista
radiogrfico se encuentran con menor frecuencia. Sue-
len ser secundarias a la ingestin de salicilatos, pero
el 20 % de los pacie ntes con lceras gstricas mltiples
puede tener una lesin maligna coexistente. Las lce-
ras mltiples en el duodeno ocurren en aproximada-
mente entre el 10 y el 15 % de los casos. Su presencia
en la regin postbulbar debe sugerir el diagnstico de
sndrome de Zollinger-Ellison , sobre todo si se acom-
paan de engrosamiento de pliegues, hipersecrecin
e hipotonicidad gstrica.
c) Complicaciones.-La hemorragia es muy fre-
cuente. Se ha sugerido que entre el 15 y el 20 % de
los pacientes con lcera pptica del estmago o duo-
deno tienen hemorragia alguna vez en su vida, siendo
ms frecuente en la duodenal.
La perforacin ocurre e ntre el 5 y el 10 % de los
casos de lcera pptica, siendo ms corriente en la
duodenal; las gstricas se perforan habitualmente en
la cara anterior.
La obstruccin ocurre en aproximadamente un
5 % de los casos. Existen dificultades diagnsticas
 C. S. Pedrosa y colaboradores 311

Fig. 245.-Historia natural de la lcera de duodeno. 1: Las ulceraciones agudas como la de la figura (flechas) producen una zona de edema
importante a su alrededor que pueden motivar la falta de relleno de una gran parte del bulbo duodenal. Obsrvese la lnea entrecortada que
representa el hipottico borde superior del bulbo duodenal. Ploro (P). Duodeno descendente (DD). 2: En la fase aguda las ulceraciones vistas
con doble contraste aparecen como zonas ms o menos redondeadas, rodeadas de un defecto importante de la tonalidad del bulbo producida
por edema. 3: A medida que se inicia el proceso de cicatrizacin, los pliegues del duodeno (puntas de flecha) tienden a confluir en el nicho
(N). 4: La fibrosis conduce a la deformidad marcada del nicho y a las formaciones seudodiverticulares (flechas slidas) . Este paciente presenta
adems una ulceracin de pequeo tamao en el canal pilrico (P). Duodeno descendente (DD).

cuando el estmago est marcadamente dilatado, por
Jo que habitualmente hay que recurrir al lavado gs-
trico previo, para luego tratar que el bario pase, aun-
que sea en pequeas cantidades, por la regin pilrica,
al objeto de demostrar la obstruccin de la misma y
su posible causa.
La penetracin es muy frecuente en las lceras
ppticas. Generalmente, se produce hacia el pncreas,
pero tambin puede ocurrir a nivel del hgado , meso-
colon transverso, colon, etc. En radiografas en bipe-
destacin las lceras penetradas suelen presentar un
nivel de bario y aire en el lecho ulceroso.
E) Gastritis
/Se entiende por gastritis una serie de lesiones de
la mucosa gstrica, la mayor parte de origen infla ma-
torio, aunque algunas tienen otras etiologas. En el
cuadro siguiente puede verse la clasificacin de la
gastritis de acuerdo con Seaman:
312 Diagnstico por imagen

Cuadro 4 F) Tumores gstricos

GASTRITIS
La clasificacin de los mismos puede verse a
A) AGUDA continuacin:
l. Flemonosa.
2. Enfisematosa. Cuadro 5
3. Corrosiva.
4. Erosiva.
l. BENIGNOS
S. Hemorrgica. A) Plipos
6. Eosinoflica. l. Adenomatosos
B) CRONICA 2. Hiperplsicos.
3. Hamartomatosos.
l. Atrfica. 4. De retencin.
2. Fndica (anemia perniciosa). B) Adenoma velloso potencialmente maligno
C) Tumores submucosos.
C) GRANULOMA TOSA
l. Leiomiomas.
l. Crohn. 2. Fibromas.
2. Tuberculosis. 3. Lipomas.
3. Gastritis eosinoflica. 4. T . neurognicos.
4. Lues. S. Carcinoide.
S. Actinomicosis.
2. MALIGNOS
D) ENFERMEDAD DE MENETRIER A) Carcinoma.
B) Linfoma.
Seaman C) Metstasis.
D) Sarcomas.
E) Plasmocitomas.

a) Gastritis aguda 3. SEUDOTUMORES

l. Gastritis enfisematosa.-Es la producida por
grmenes productores de gas, como e l E. coli o el
Clostridium Welchii. Las imgenes radiolgicas pue-
den demostrar la presencia de gas intramural.
2. Gastritis corrosiva.-Generalmente son secun-
darias a la ingestin de cidos, aunque tambin pue-
den producirla las soluciones alcalinas.
3. Gastritis erosiva.-Son ulceraciones muy super-
ficiales que no penetran la muscularis mucosa. Con
estudios de doble contraste se pueden demostrar entre
un 15 y un 10 % de los casos. Radiogrficamente
parecen lceras varioliformes, es decir, una pequea
coleccin central de bario, en una pequea elevacin
polipoidea. Se asocia en un 20 % de los casos a he-
morragia gastrointestinal.
b) Gastritis crnica
La gastritis atrfica produce rea gstrica irregu-
lar, con formas poligonales separadas por surcos muy
prominentes.
c) Gastritis granulomatosas
La enfermedad de Menetrier es un sndrome que
presenta hiperclorhidria, hipoproteinemia y pliegues
gstricos gigantes. Generalmente hay aumento de los
pliegues de todo. el estmago, pero tambin pueden
estar loca lizados aisladamente en la curvadura mayor
o en el fundus. Se ha descrito cierta tendencia a la
asociacin con enfermedad maligna gstrica ( alrede-
dor del 10 % de los casos).
Bezoares.
a) Tumores benignos
l. Plipos gstricos.-Se trata de un grupo de le-
siones poco frecuentes, generalmente en enfermos
asintomticos, que suelen aparecer como un hallazgo
al realizar un estudio gastroduodenal por otra causa.
Los plipos hiperplsicos o regenerativos represen-
tan entre e l 75 y el 90 % del total. Pueden ser nicos
o mltiples, sesiles o pediculados. Radiolgicamente,
aparecen como defectos nodulares de replecin, bien
delimitados, nicos o mltiples, ocasionalmente pedi-
culados, pudiendo tener cualquier localizacin dentro
del estmago.
Los plipos adenomatosos representan prctica-
mente el resto de los plipos gstricos. Constituyen
verdaderas neoplasias. Sus posibilidades de degenera-
cin se estiman alrededor del 40 %. Radiolgicamen-
te aparecen como defectos de replecin, nicos, ma-
yores de 2 cm, de superficie irregular y localizados en
la regin antral.
2. Tumores submucosos.- Se originan en cual-
quiera de las estructuras conjuntivas que forman la
pared gstrica, dando lugar a leiomiomas, lipomas,
fibromas , angiomas, tumores nerviosos y carcinoides.
Todos ellos tienen su correspondiente variedad ma-
ligna.
Los leiomiomas representan la variedad ms fre-
cuente. Se localizan habitualmente en la parte alta del
estmago, varan considerablemente de tamao y nor-
malmente son nicos. Su crecimiento puede ser intra-
luminal, intramural, extramural o mixto. La ulcera-
cin se presenta e n un 50 % de las ocasiones y es de
 C. S. Pedrosa y colaboradores 313

carcter central. La calcificacin slo existe en un 5 % b) Tumores malignos

de los casos. (Fig. 24-6.)
Radiolgicamente, los tumo res submucosos se pre- l. Carcinoma.-Es la neoplasia maligna ms fre-
sentan de mltiples formas. Pueden ser nicos o ml- cuente en el estmago.
tiples, lobulados, pediculados o ulcerados.
La variedad maligna de estos tumores ha de sos-
pecharse cuando la lesin sea grande, ulcerada, o
irregular. CLASIFICACION DEL CANCER GASTRICO

TIPO I

TIPO 1: Polipoide (ms de 0,5 cm e n altura).

Ca

T IPO llA

T IPO llB

T IPO ne

T IPO ll : Superfi cial.

AJ Elevado (menos de 0 ,5 cm en altura).
BJ Plano.
CJ Deprimido (ulceracin superficial, habitual-
mente sin extenderse ms all de la muscu-
laris mu cosa).

Ca
TIPO JII

TIPO lll: Excavado (depresin prominente . habitua l-

Fig. 24-6.- Leiomioma gstrico. El est udio con bano muestra
una tpica lesi n su bmucosa con una ulceraci n central (U) que san-
gr. Hernia hiatal (HH ). El TAC efectuado en decbito lateral mues-
tra el gran componente ext raluminal del tumor (flechas huecas) as
como la ulceracin central (puntas de flecha) . Aorta (A). Lbulo
heptico izquierdo (LI) .
mente debida a ulceracin).
Fig. 24-7.-Carcinoma temprano del estmago. Tipos radiogr-
ficos segn la escuela japonesa. Interpretacin libre del artista basada
en los trabajos de Shikarabe.
314
Cncer gstrico temprano.-Es aqul en el que la
invasin est limitada a la mucosa y a la submucosa ,
sin considerar la presencia de metstasis en los gan-
glios linfticos o distantes.
La clasificacin de los autores japoneses la ms
utilizada (fig. 24-7) es importante, ya que permite
clasificar los carcinomas tempranos de acuerdo con su
aspecto macroscpico y relacionarlo con su super-
vivencia.
2. Exploracin radiolgica: a) Carcinoma polipoi-
deo.-Generalmente son lesiones entre 1 y 4 cm de
dimetro. El dato radiolgico ms importante es el de
la superficie de la lesin, ya que habitualmente es
suave y lisa, para dimetros inferiores a 1 cm, mientras
que para dimetros mayores aparecen granulaciones
o lobulaciones que son muy tpicas del cncer tempra-
no. Desde el punto de vista radiogrfico, suele coexis-
tir granularidad del rea gstrica. (Fig. 24-8.) Los
Fig. 24-8.-Carcinoma temprano del estmago. 1: Carcinoma
tipo 1 (polipoide) de la curvadura mayor gstrica (flechas) . 2: Carci-
noma superficial deprimido (tipo 26) de la regin de la incisura visible
e n fase de doble contraste (flechas).
Diagnstico por imagen
tipos polipoideos se ven ms frecuentemente en viejos
entre los 60 y 70 aos, y son aproximadamente el 25 %
de todos los cnceres tempranos. El tipo I es el ms
frecuente.
El tipo IIA es una elevacin, generalmente de ms
de 2 cm de dimetro , y con altura inferior a 0,5 cm.
La superficie muestra irregularidad y lobulacin. Los
tipos IIB y IIC son generalmente una elevacin mu-
cosa, muy plana, con una depresin central. (Fig.
24-8.) Suelen tener entre 1 y 3 cm de dimetro.
b) Cncer excavado deprimido.-EI tipo deprim
do muestra habitualmente una superficie irregular, en
la que pueden verse pequeos islotes o ndulos en el
seno de la lesin, cuya profundidad vara. Suele existir
convergencia de los pliegues con cambios en su termi
nacin con interrupcin, fusin de los mismos (defor
midad en V) , afilamiento o terminacin bulbosa.
Entre el 60 y el 70 % de estos casos aproximadamente
son carcinomas indiferenciados. En un 70 % de las
ocasiones est localizado en incisura angularis y cuer-
po gstrico. (Fig. 24-9.)
c) Diagnstico radiolgico del cncer avanza.
do.-El cncer avanzado es aquel que afecta a la
muscularis propia o incluso a los planos profundos de
la pared gstrica, como la subserosa y serosa.
El tipo I es una lesin polipoidea grande, de ms
de 3 cm de dimetro, con lobulaciones largas , irregu-
lares. El tipo II es un defecto de replecin de la pared
gstrica, visible en fases de relleno.
Fig. 24-9.- Carcinoma gstrico. Otro ejemplo de carcinoma ex-
cavado en el que pueden verse la convergencia de pliegues con cam-
bios en su parte distal, interrupcin, deformidad en V y termina-
ciones bulbosas (flechas).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
El tipo III es una lesin mayor que la 11, con
defecto de replecin y rigidez de la pared gstrica.
Suele producir un crter irregular, grande, con un
defecto de replecin a su alrededor. Se corresponde
con el llamado menisco de Carman.
El tipo IV es el llamado carcinoma difuso infiltra-
tivo. Suele haber engrsamiento de Ja pared gstrica
con gran proliferacin de tejido fibrtico, lo que hace
que se pueda incluir la linitis plstica dentro de este
grupo. (Fig. 24-10.)
Cuadro 6
INFILTRACION DIFUSA GASTRICA
FRECUENTES
l. Carcinomas.
2. Linfoma.
3. Metstasis.
Hematgenas (mama).
Invasin directa (pncreas, colon).
MENOS FRECUENTES
l. Enfermedades granulomatosas.
2. Gastritis.
3. Amiloidosis.
4. Potiarteritis nodosa.
Modificado de Eisenberg
d) Carcinoma en gastrectoma.
La intervencin tipo Billroth 11 es Ja que con mayor
frecuencia desarrolla cncer. La forma habitual de
315
prese ntacin es como proceso infiltrativo localizado o
difuso que produce una disminucin generalizada de
la luz gstrica, por lo que es fundamental disponer de
estudios previos y lograr una buena distensin del
remanente gstrico. (Fig. 24-11 .)
3. Tumores metastsicos.-Generalme nte , son de-
fectos de replecin mltiples, bien definidos, de base
ancha y que pueden presentar ulceracin central, pro-
duciendo el signo de l Ojo de buey, tpico del mela-
noma maligno metastsico, aunque tambin se ha vis-
to en metstasis del pulmn, pncreas y colon.
Las metstasis hematgenas de carcinoma de
mama pueden producir un cuadro de infiltracin di-
fusa del estmago tipo linitis plstica.
4. Linfoma gstrico.-El linfoma gstrico puede
ser una manifestacin primaria o afectacin en un
linfoma generalizado. El primario constituye aproxi-
madamente e ntre e l 0,5 y el 3 % de todas las lesiones
malignas gstricas, afectando habitualmente los ter-
cios medio y distal del estmago.
Los hallazgos radiolgicos incluyen lesiones con
elevaci n mucosa , que sugiere origen submucoso, y
erosiones o ulceraciones mltiples. El linfoma gstrico
maligno puede reducir su tamao , e n exmenes suce-
sivos. La tomografa axial puede ser muy til en estos
tumores.
5. Seudotumores. - EI bezoar puede contener pelo
( tricobezoar) o productos mltiples, incluyendo co-
mida , huesos de frutas, e tc. El tribezoar ocurre fun-
dame ntalmente en mujeres menores de 30 aos . Ra-
diogrficamente , son masas que se conforman a la
forma de la luz gstrica y que se mueven en su interior.
Fig. 24-10.-Carcinoma avanzado del estmago. 1: Tipo linitis
plstica. Desde el fundus gstrico (F) hasta el antro (A) existe una
disminucin marcada del \amao del cuerpo gstrico, coexistiendo
con gran rigidez de sus paredes (flechas) . Duodeno (D). Ligamento
de Treitz (LT). 2: Menisco de Carrnan. La ulceracin del antro
gstrico (U) est separada del propio antro por una franja o rodete
tumoral bien definido (puntas de flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
suele ser de unos 20 mm. La fiabilidad diagnstica del
mtodo se sita alrededor del 90 % .
a) La estenosis hipertrfica del adulto no es rara.
En ocasiones, se asocia a enfermedades como lcera
pptica benigna, carcinoma, gastritis de anemia per-
niciosa, etc. Los signos radiolgicos incluyen elonga-
cin y estrechamiento concntrico del canal pilrico.
Las lceras ppticas estn presentes hasta en el 64 %
de los casos.
H) Estmago postoperado (Fig. 24-13.)
Los tipos ms frecuentes de gastrectoma estn
reflejados en el cuadro siguiente:
Cuadro 8
GASTRECTOMIA
- Gastrectoma tipo Billroth I
(gastrectoma parcial con gastroduodenostoma).
- Gastrectoma tipo Billroth II
(gastrectoma parcial con gastroyeyunostoma).
-Polya
(antrectoma con gastroyeyunostoma, utilizando todo
el corte distal del estmago para la anastomosis).
- Hofmeister.
(gastrectoma con gastroyeyunostoma y un estmago
parcialmente reducido) .
- Operacin de Roux en Y.
(yeyunostoma latcrolateral, con o sin anastomosis
con el esfago, estmago y duodeno, as como ves-
cula biliar, coldoco o pncreas).
D)
Fig. 24-13.-Esquema de los tipos ms habituales de ciruga gastroduodenal. A) Billroth l. B) Billroth II. C) Polya (retroclica). D)
Hofmeister. E) Roux-En-Y. F) Whipple. (Sintetizado con permiso del autor y editor, Burhenne, H. J. A. J . R. 91 :731. 1964.)
317
l. Reparacin de hernia de hiato.-Entre las repa-
raciones de hernia de hiato la ms usada hoy es la
fundoplicacin de Nissen II. El estudio gastroduode-
nal muestra la elongacin del esfago intraabdominal,
vindose un defecto de replecin , muy tpico , de as-
pecto seudotumoral, en la parte alta.
2. Vagotoma.-Los enfermos con vagotoma y pi-
loroplastia que presentan retencin gstrica, muestran
contenido gstrico alimenticio.
3. Gastrectoma.-La demostracin de alteracio-
nes a nivel de la boca anastomtica puede realizarse
con los estudios baritados. (Fig. 24-14.)
Hallazgos radiolgicos postgastrectoma.-La ato-
na gstrica es un hallazgo que se puede presentar
24-48 horas despus de cualquier procedimiento qui-
rrgico importante.
La dilatacin aguda gstrica tambin es una com-
plicacin seria que muestra distensin gstrica mar-
cada.
La hemorragia ocurre en un 3 % de los pacientes
con gastrectoma, pero puede producirse hasta en un
30 % de los que han sido operados por hemorragia.
La obstruccin del estmago est causada por ede-
ma, aunque tambin por estrecheces por ciruga de-
fectuosa. Ocurre aproximadamente en el 5 % de los
casos de gastrectoma parcial. Cuando la retencin
persiste durante ms de 4 5 das, debe realizarse un
estudio gastroduodenal con bario.
La no reseccin del antro gstrico (antro retenido)
se complica con lcera marginal entre el 30 y el 50 %
de los casos.
C)
E)
 25
APARATO DIGESTIVO:
EL INTESTINO DELGADO
DR. E. TEJERA
DR. C. S. PEDROSA

altos y apretados en el yeyuno y ms espaciados y

l. ANATOMIA planos en el leon.
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. GRANDES SINDROMES

l. ANATOMIA

El intestino delgado, compuesto por duodeno, ye-

yuno e leon, es un tubo de 3 a 5 m de longitud, que
disminuye gradualmente de tamao, desde el ploro
hasta la vlvula ileocecal.
La mucosa del intestino est formada por pliegues
circulares, llamados vlvulas conniventes, sobre las
que se colocan los villis intestinales. Estos pliegues
estn ms desarrollados en la regin distal del duode-
no y proximal del yeyuno, mientras que van siendo
ms pequeos y menos numerosos hacia la parte distal
del intestino delgado. Tambin existen ms placas lin-
fticas, o de Peyer, en la zona del leon que en la del
yeyuno. Estas pueden ser francamente prominentes
en gente joven y se atrofian con la edad. (Fig. 25-1.)
La parte terminal del intestino delgado es la vl-
vula ileocecal, donde el leon vaca en el ciego. Se
trata de un autntico esfnter , que probablemente im-
pide la regurgitacin del contenido del ciego al intes-
tino delgado.
Radiolgicamente, las asas ocupan el abdomen de
una forma homognea, sin dejar zonas vacas y de-
ben ser mviles y deformables, en las reas accesibles
a la palpacin. El dimetro de la luz no debe exceder
de 3 cm en el estudio baritado convencional, si bien
se admite, con la tcnica de enema, un dimetro nor-
mal de hasta 4-5 cm en el yeyuno. Los pliegues deben Flg. 25-1.- Imagen normal del intestino delgado de un nio de
tener superficie lisa y cruzar toda la luz a intervalos seis aos. Ms all del estmago (E) y del arco duodenal (D) el
intestino adquiere un aspecto floreado, depositndose el contraste
iguales. Su espesor no exceder los 2-3 mm. Son ms entre los pliegues del mismo.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
3. SEMIOLOGIA GENERAL
Se analizan a continuacin los principales hallazgos
semiolgicos, considerando e l mecanismo de produc-
cin y las distintas causas que los originan.
l. Dilatacin.- Puede deberse a factores pura-
mente mecnicos, como en el caso del leo obstructi-
vo. En otras ocasiones, depende de alteraciones org-
nicas de la propia pared (sprue, amiloidosis, isquemia,
conectivopatas) o de su inervacin (vagotoma, enfer-
medad de Chagas, etc.). (Fig. 25-3.)
2. Engrosamiento de pliegues.-Es indicativo de
infiltracin mucosa, submucosa o ambas. Unas veces
lo ser por lquido, como en el edema intestinal (hi-
poproteinemia en cirrosis , nefrosis, sndrome pierde-
protenas) o por sangre intramural (coagulopatas,
trauma, etc.). En otros casos, va a predominar el
carcter celular del infiltrado, ya sea neoplsico (Iin-
foma, carcinoide) , inflamatorio (Whipple, giardiasis,
tifoidea, yersiniasis) o granulomatoso (Crohn , tuber-
culosis, histoplasmosis). En estos casos los pliegues
tienden a ser en general ms irregulares y anrquicos
que cuando se debe nicamente a lquido. (Fig. 25-3.)
3. Rigidez de la pared.-Este hallazgo, cuando se
presenta de forma aislada, sugiere hemorragia intra-
mural (tratamiento anticoagulante, prpura trombo-
citopnica, hemofilia) y se debe a la infiltracin he-
,--.:1\
~ .
1
Fig. 25-3.-Semiologa de las. lesiones del intestin~ delg~do .. 1: Dilataci~n . Los plieg~es del intestino pierden su aspecto floreado y se hacen
paralelos unos a.otros. ':-3 d1latac16n puede U~var a la mvagmac16n transitoria, como la vmble en el ngulo inferior derecho (flecha). 2: Rigidez
de la p~red. La mfiltrac16n en este caso por linfoma produce reas que han perdido la curva habitual del intestino delgado (flechas). (Contina
tlustrac16n.)
321
mtica de la pared. Puede presentarse tambin en
casos de isquemia mesentrica o por infiltracin infla-
matoria (enfermedad de Crohn), o tumoral (linfosar-
coma), pero en estos casos suele asociarse a otros
hallazgos especficos, como irritabilidad, espasmo, l-
ceras, ndulos, etc. (Fig. 25-3.)
4. Nodularidad.-Los pequeos ndulos, de 2 a 3
mm, que originan el patrn en grano de arena, se
deben a la presencia de villis distendidos, por infiltra-
cin de material proteinceo (Waldestron) o de clu-
las cebadas (mastocitosis) o bien de linfocitos (hiper-
plasia nodula r linfoide , estados de dficit de inmuno-
globulinas, etc.). Se pueden observar ndulos de ma-
yor tamao (3 a 10 mm) en las poliposis hereditarias
(Peutz-Jeghers, Cronkhite-Canada), en enfermedades
neoplsicas (linfoma, carcinoide, metstasis intestina-
les), correspondiendo a ndulos submucosos y en en-
fermedades inflamatorias de la mucosa (enfermedad
de Crohn) . (Fig. 25-3.)
5. Separacin de asas.-Indica afectacin mesen-
trica y/o peritoneal , ya sea por lquido (ascitis de
cualquier origen), proceso inflamatorio (abscesos, tu-
berculosis, Crohn, mesenteritis retrctil), infiltracin
benigna (amiloidosis) o maligna (linfoma, carcinoma,
metstasis, tumor mesentrico, etc.). (Fig. 25-3.)
6. Divertculos y seudodivertculos.-Los diver-
tculos verdaderos son muy raros, si exceptuamos los
322 Diagnstico por imagen

duodenales y el de Meckel. El seudodivertculo puede
deberse a ulceracin de la pared (Crohn, linfoma,
carcinoma) o bien a saculaciones por afectacin asi-
mtrica de las paredes del intestino, como en la escle-
rodermia y en el mismo Crohn. (Fig. 25-3.)
7. Defecto de replecin solitario.-Sus causas son
mltiples y van desde tumoraciones benignas (adeno-
ma, leiomioma, lipoma, etc.) o malignas (carcinoma,
linfoma, metstasis, leiomiosarcoma , etc.), hasta la
presencia de cuerpos extraos (bezoar, pldoras, leo
biliar), o anomalas congnitas (quiste de duplicacin,
divertculo de Meckel invertido , etc.).
En la prctica, es conveniente seguir un mtodo
secuencial de observacin de las alteraciones, como el
propuesto por Goldberg. Dicho mtodo analiza suce-
sivamente los siguientes parmetros: calibre, patrn
de pliegues, existencia de ndulos y extensin de la
lesin. (Cuadro l.)

Fig. 25-3. (Cont.)- 3: Engrosamiento de pliegues. Los pliegues adquiere n un carcter paralelo unos a otros y las asas se separan entre s
debido a la presencia de infiltracin, unas veces por tumor o como en este caso de cirrosis por lquido acumulado en la pared por la
hipoproteinemia presente. 4: Separacin de asas. La distancia entre las asas del intestino delgado en esta paciente con enfermedad de Crohn
est marcadamente aumentada (flechas). En general es indicacin de la afectacin mesentrica y/o peritoneal. 5: Defectos de replecin nodulares.
La presencia de ndulos mltiples en el tubo digestivo indican casi siempre tumor como en este caso de metstasis ndulares mltiples por
melanoma. 6: Divertculos. La presencia de numerosas saculaciones que nacen del borde del intestino es tpica de los divertculos en cualquier
rea del intestino.
C. S. Pedrosa y colaboradores 323

Cuadro 1

ISQUEMIA SPRUE EN GRANO

AMILOIDOSIS ILEO PARALITICO DE ARENA
ZOLLINGER-ELLISON COLAGENOSIS (1 mm)

/~
PLIEGUES
ENGROSADOS

WALDESTRON HIPERP. NOD. LINF. H.N.L.

MASTOCITOSIS POLIPOSIS
WHIPPLE HEMANGIOMA
HISTOPLASMOSIS

CRHON
LINFOMA
CANCER

AFECTACION GASTRICA '

NO AFECTACION GASTRICA

1
AMILOIDOSIS
/
PLIEGUES
~ PLIEGUES
GASTROENTERITIS EOSINOFILA REGULARES IRREGULARES
WHIPPLE
ZOLLINGER - ELLISON
MENETRIER
LINFOMA

l l
WHIPPLE
G IARDIASIS
HEMORRAGIA LINFOMA
VASCULITIS AMILOIDOSIS
LINFANGIECTASIA CROHN
ABETALIPOPROTEINEMIA LINFANGIECTASIA l.'

Simplificado de Goldberg

4. GRANDES SINDROMES mesentrico, y se presenta, en general, en el borde

A) Alteraciones congnitas
Divertculo de Meckel.-Es la anomala congnita
ms frecuente del intestino delgado (3 % de la pobla-
cin). Se debe a la persistencia del conducto onfalo-
antimesentrico de la zona distal del leon, entre unos
30 y 40 cm de la vlvula ileocecal.
El sntoma ms frecuente es la hemorragia, que en
ms del 80 % de los casos se debe a la presencia de
mucosa gstrica heterotpica en su interior. En gene-
ral es difcil su detectado en los estudios convenciona-
324
les. Los estudios isotpicos con Te~~ demuestran con
un alto grado de sensibilidad la presencia de mucosa
gstrica en su interior.
B) Malabsorcin
Con el nombre de malabsorcin se designan una
serie de procesos en los que existen defectos de ab-
sorcin de los principios inmediatos: carbohidratos,
protenas y grasas. El cuadro clnico resulta en estea-
torrea, es decir, heces abundantes, grasientas y de mal
olor, acompaadas de diarrea, distensin abdominal,
p rdida de peso, pigmentacin de la piel y alteraciones
del crecimiento.
Entidades que se asocian a malabsorcin
l. Sprue.- Se incluyen aqu tres enfermedades: la
enfermedad celaca del nio , el sprue no tropical del
adulto y el sprue tropical. Este ltimo, parece ser una
entidad diferente, pero las dos primeras hoy se sostie-
ne que son la misma enfermedad en diferentes pero-
dos de la vida.
Las tres enfermedades tienen los mismos hallazgos
en el intestino delgado, con alteraciones de los villis
intestinales, que pueden llegar a la prdida completa
de los mismos, elongacin de las criptas de Lieber-
kuhn e infiltracin de la lmina propia con linfocitos ,
clulas plasmocitarias y eosinfilos.
Existe una relacin clara del sprue nostras con la
dieta, que lo distingue del sprue tropical. La exclusin
del trigo produce la remisin de los sntomas. La causa
de toxicidad de estos cereales parece residir en el
gluten. En enfermos con sprue de larga duracin pue-
den desarrollarse !infamas y carcinomas.
Halla zgos radiolgicos
a) Dilatacin.-Es el hallazgo ms frecuente e im-
portante. Suele producirse en la zona del yeyuno me-
Diagnstico por imagen
dio y distal, pero en ocasiones puede ser difusa. Si
bien, en algunos pacientes, la columna de bario se
mueve muy rpidamente por el intestino, cuando apa-
recen secreciones la columna se enlentece y fragmen-
ta, y cuando aparece dilatacin marcada hay una mo-
tilidad completamente desordenada e infectiva, au-
mentando el tiempo de trnsito. (Fig. 25-4.)
b) Hipersecrecin.-Cuando se ve bario con apa-
riencia granular, grosera, es debido a la floculacin
producida por el aumento de lquidos. (Fig. 25-4.)
e) Segmentacin.-Se conoce con este nombre la
presencia de masas importantes de bario, separadas
unas de otras, en segmentos dilatados. Frecuentemen-
te pueden verse asas con el tpico patrn de muelle
espiral en su interior, por invaginaciones transitorias.
Al vaciarse el intestino de bario es frecuente la apa-
ricin de un granulado grosero y amorfo, como copos
de nieve: la llamada fragmentacin. (Fig. 25-4.)
d) Moulage.- EI moulage o signo del molde es
una forma de segmentacin en la que la prdida de
los pliegues del intestino produce reas rellenas de
bario, que parecen un tubo sin patrn mucoso en su
contorno, y que se ha comparado a la cera que se
vierte sobre un tubo y se deja enfriar. (Fig. 25-4.)
2. Enfermedad de Whipple.- Es una esteatorrea
que se acompaa de prdida de peso, dolor abdomi-
nal, diarrea, fiebre y artralgias. Es frecuente la pig-
mentacin aumentada de la piel y la presencia de
adenopatas.
El hallazgo radiolgico ms importante de la en-
fermedad de Whipple es la presencia de alteraciones
de los pliegues mucosos del intestino . Las vlvulas
conniventes estn engrosadas y pueden aparecer lige-
ramente nodulares. No suele haber dilatacin de la
luz intestinal. Los hallazgos son ms importantes en
el yeyuno, lo que lo diferencia de otras enfermedades
similares, como la linfangiectasia intestinal, que suele
ser difusa. En el diagnstico diferencial con el sprue,
la ausencia de dilatacin marcada y el engrosamiento
Fig. 25-4.-Semiologa de malabsorcin. Las
imgenes 1 y 2 muestran dilatacin intestinal con
grandes acmulos de contraste, separados unos
de otros (S), indicativo de la existencia de seg-
me ntacin. La fragmentacin de la papilla es
visible como pequeos acmulos separados entre
s (F). En la imagen 2 puede verse cmo la dila-
tacin llega hasta las ltimas asas del intestino
delgado.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 325

de los pliegues son datos que apuntan hacia la enfer- Cuadro 3

medad de Whipple. (Fig. 25-5.)
l. DESORDENES PRIMARIOS DE LAS INMUNO-
3. Esc/erodermia.-En el intestino delgado suele GLOBULINAS CON MANIFESTACIONES GAS-
TROINTESTINALES
haber dilatacin y alteraciones de la actividad peris- A) Inmunodeficie ncia variable.
tltica, ms marcadas en la segunda porcin del duo- l. Sprue hipogammaglobulinmico.
deno, lo que a veces sugiere obstruccin a nivel del 2. Hipogammaglobulinemia con anemia pernicio-
ligamento de Treitz. Con cierta frecuencia se produce sa y gastritis atrfica.
saculacin, con formaciones seudodiverticulares. 3. Hiperplasia nodular linfoide de intestino de lga-
do y giardiasis.
B) Deficiencia selectiva de lgA.
4. Otras enfermedades.-La malabsorcin se pue- l. Sprue IgA deficiente .
de asociar con una serie de enfermedades, ya sean 2. Hiperplasia nodular linfoide del intestino del-
primarias del intestino delgado , ya secundarias, que gado con deficiencia de IgA .
pueden verse en el cuadro siguiente:
2. DESORDENES SECUNDARIOS DE INMUNO-
GLOBULINAS CON MANIFESTACIONES GAS-
Cuadro 2 TROINTESTINALES
A) Sntesis disminuida de inmunoglobulinas o sntesis
ENFERMEDADES DEL DELGADO QUE PUEDEN de inmunoglobulinas anormales.
ASOCIARSE A MALABSORCION l. Waldestron.
2. Linfoma de cadenas alfa o linfoma mediterra-
- Linfangiectasia intestinal. neo.
- Infecciones parasitarias. 3. Linfosarcoma.
- Divertculos y asas ciegas. 4. Leucemia linfoctica crnica.
- Lesiones inflamatorias (Crohn, TB) . B) Prdida y destruccin aumentada de inmunoglo-
- Insuficiencia vascular mesentrica. bulinas.
- Gastroenteritis eosinofilica. l. Linfangiectasia intestinal.
- Diabetes. 2. Enteropatfas exudativas.
- Sndrome carcinoide. C) Amiloidosis.
- Insuficiencia pancretica.
- Sndrome de Zollinger-Ellison. 3. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA AD-
- Linfosarcoma. QUIRIDA (SIDA)
- Hipogammaglobulinemia.

Marshak y col.
Hallazgos radiolgicos
C) Alteraciones inmunolgicas
Existen varios patrones de las enteropatas por de-
Existe una serie de estados de deficiencia e n inmu- ficiencia de inmunoglobulinas:
noglobulinas que pueden presentarse con manifesta-
ciones gastroenterolgicas. l. Patrn de Sprue.-Los hallazgos, en el caso del
Siguiendo a Marshak, pueden clasificarse de la si- sprue hipogammaglobulinmico y sprue por deficien-
guiente manera: cia de lgA, son enteramente similares a los que

Fig. 25-5.-Malabsorcin en sndromes especficos. 1 y

2: Dilatacin del intestino con aspecto nodular de todos los
pliegues del yeyuno (flechas) en un caso de enfermedad de
Whipplc.
326
ocurren en el sprue celaco, con dilatacin, segmen-
tacin, fragmentacin e hipersecrecin.
2. Defectos nodulares mltiples.-Se observan ms
frecuentemente en las enfermedades con deficiencia
variable de inmunoglobulina, asociada a infestacin
de giardias en las heces, as como en los casos de
linfosarcoma y de insuficiencia aislada de IgA.
3. Engrosamiento de los pliegues intestinales.-Suele
verse en los casos de alteraciones de las inmunoglo-
bulinas de origen secundario.
El linfosarcoma puede presentar engrosamiento di-
fuso e irregular del intestino, con nodularidad y sin
hipersecrecin. En la enfermedad de Waldestron exis-
Fig. 25-6.-Sarcoma de Kaposi en un enfermo de SIDA. La
imagen 1 muestra una gran masa con grandes excavaciones en Ja luz
(flechas) afectando a la regin del yeyuno distal. La imagen 2 muestra
el TAC del mismo paciente , comprobndose cmo el asa yeyunal (Y)
est rodeada por una gran masa de partes blandas correspondientes
al sarcoma de Kaposi.
Diagnstico por imagen
ten tambin pliegues engrosados, que suelen presentar
espiculaciones en la periferia.
El !infama mediterrneo, o linfoma de cadenas pe-
sadas, ocurre en gente joven, ms frecuentemente de
origen arbigo o judo no askenazi. Afecta fundamen-
talmente a duodeno y yeyuno , con engrosamiento
marcado y difuso de los pliegues, y presencia de n-
dulos entre las masas, producidos por ganglios linf-
ticos aumentados. Es secundario a infecciones de re-
peticin del intestino delgado y, si no es tratado, suele
evolucionar a linfoma maligno.
En la amiloidosis tambin existe engrosamiento de
los pliegues, con una imagen paralela a los mismos
que recuerda al yeyuno, de aqu el trmino que se
utiliza de yeyunizacin del leon.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) es un cuadro de inmunidad celular deprimida,
con sarcoma de Kaposi en casi el 40 % de los casos,
infecciones oportunistas, sobre todo por Pneumocystis
carinii, fiebre y adenopatas. Pueden presentar altera-
ciones de la pared del intestino delgado (3 % ), aunque
son mucho ms frecuentes a nivel del recto (82 %).
En el intestino delgado pueden verse mltiples ndu-
los con lesiones ulcerativas centrales o grandes masas,
acompaando a lesiones pigmentarias violceas de la
piel. (Fig. 25-6.)
D) Enteritis
Las lesiones inflamatorias del intestino delgado
pueden clasificarse, de acuerdo con Pringot y Bodart,
de la siguiente manera:
Cuadro 4
A) LESIONES INFLAMATORIAS NO ESPECIFI-
CAS
l. Enfermedad de Crohn.
2. Sndrome de Behcet.
3. lletis terminal aguda.
4. Hiperplasia linfoide de leon terminal.
5. Yeyunoiletis ulcerosa crnica no granulomatosa.
B) LESIONES INFECCIOSAS
l. lletis por Yersinia .
2. Tuberculosis.
3. Otras.
C) ISQUEMIA SEGMENTARIA.
D) ENTERITIS POSTRADIACION.
E) LESIONES POR DROGAS.
F) ENTERITIS EOSINOFILICA.
G) ENTERITIS SEUDOMEMBRANOSA.
l. Enfermedad de Crohn.-Es una enfermedad
que se presenta en adultos jvenes y que ha aumen-
tado considerablemente su frecuencia en los ltimos
aos. La lesin ocurre con ms frecuencia en el leon
terminal, siendo el colon la segunda localizacin pre-
ferente . La afectacin del leon terminal y del colon
se presenta en aproximadamente un 55 % de los pa-
C. S. Pedrosa y colaboradores 327

cientes. La afectacin aislada del intestino delgado,

en un 31 %, y la del colon , en el 15 %.

a) Hallazgos radiolgicos.-El engrosamiento de

la pared puede ser la primera manifestacin de la
enfermedad. El edema persistente de las asas afecta-
das puede producir una apariencia granulada de la
mucosa. La presencia de ulceracin aftoidea, es decir,
erosiones de la mucosa intestinal sobre los folculos
linfoides hiperplsicos, produce la imagen radiolgica
de una mancha pequea de barrio situada en el centro
de un defecto de replecin redondeado. Esta ulcera-
cin produce una imagen estrellada al crecer. Las
lceras aftosas ocurren en aproximadamente un 25 %
de las exploraciones en pacientes con enfermedad de
Crohn. En fases ms tardas aparecen grandes lceras
de forma redondeada y ovalada , que suelen presentar
convergencia de los pliegues. Ocasionalmente pueden
verse ulceraciones longitudinales, largas, a lo largo del
borde mesentrico del intestino delgado . No infre-
cuentemente, la presencia de ulceraciones longitudi-
nales y transversales, con restos de mucosa en forma
de islotes intermedios, produce la apariencia denomi-
nada de empedrado, visible en cerca del 60 % de
los casos. (Fig. 25-7 v 25-8.)
La presencia de espas mo y edema origina estrecha-
miento de la luz del intestino , que puede aparecer
como una cuerda fin a, signo de la cuerda, producido Fig. 25-7.-Semiologa de la e nfe rmedad de Crohn aguda. En la
no solamente por edema, sino tambin por el engro- image n 1 predominan las lesiones nodulares de pequeo tamao en
el leon terminal (flechas). Existe afectacin del borde medial del
samiento fibroso de la pared intestinal, lo que puede ciego (flechas huecas).
hacerlo permanente. La presencia de fstulas es muy
frecuente en la fase avanzada de la enfermedad. Pue-

Fig. 25-8.-Semiologa de la enfermedad de Crohn. 1: Aspecto tpico de la enfermedad con afectacin concntrica en el segme nto inicial
(!), segmento inte rmedio con saculaciones asimtricas (2) e intestino normal en la parte alta (3). 2: Signo de la cuerda en el leon terminal
distal de un caso avanzado de enfermedad de Crohn por infiltracin mesentrica vecina (flechas).
 328
den ser ciegas, pero tambin puede n comunicarse con
las asas vecinas, e incluso con la vejiga o la piel.
E l e ngrosamie nto del mesenterio es muy frecuen-
te , por lo que puede observarse la presencia de efecto
de masa en el lado mesentrico de las asas intestinales
afectadas , as como rigidez de l borde mesentrico del
asa. La vlvula ileocecal y el ciego , en su borde inter-
no , estn frecuentemente afectados, pudiendo existir
tambin fstulas ileoclicas.
La distribucin de las lesiones presenta dos hallaz-
gos, considerados caracte rsticos de esta enfermedad.
Por un lado , existe una zona transicional, entre las
lesiones severas ileales y el intestino normal proximal,
que presenta lesiones menos severas que la parte dis-
tal. Por otra parte, la presencia de lesiones salteadas
(skip areas) tambin es tpica de la enfermedad ,
aunque pueden verse en o tras afecciones inflamatorias
de intestino. La tende ncia de la lesi n a situarse en el
lado mesentrico de l intestino y a presentar saculaci n
asimtrica del lado contrario , son hallazgos tpicos de
esta e ntidad.
b) Recurrencia de las lesiones.-En los pacie ntes
que han sido tratados quirrgicamente puede llegar al
50 % en 10 aos. Los hallazgos radiolgicos son simi-
lares a los de la enfermedad inicial. La localizacin
ms frecuente de la recurrencia, despus de la resec-
cin del colo n por co litis granulomatosa, aparece en
Fig. 25-9.-Semiologa de la enfermedad de Crohn. Ejemplo
tpico de recidiva de la enfe rmedad en el ltimo asa ileal (flechas)
despus de ileotransversostoma . Colon transverso (CT).
el leon proximal a la ileotransversosto ma e n aproxi-
mada mente e l 35 % de los casos. (Fig. 25-9 .)
La asociacin de e nfe rmedad de Crohn con ade-
nocarcinoma del intestino delgado es bien co nocida.
La presentacin clnica ms habitual es un recrudec:
miento de los sntomas despus de un perodo largo
Diagnstico por imagen
asintomtico o con sntomas de obstruccin intestinal
parcial. El. hallazgo radiolgico ms constante es la
progresin de las lesiones, con afectacin de ms asas,
fstulas , estrecheces, etc.
2. Iletis aguda terminal.-Se presenta en forma de
episodios agudos, que frecuenteme nte llevan a la la-
parotoma explorado ra. U n gran porcentaje de estos
casos se considera n hoy iletis terminales infecciosas,
probablemente por Yersinia.
3. Hiperplasia linfoidea del leon terminal.-Es
muy frecuente en nios. En adultos, parece presen-
tarse en asociacin con enfermedad infecciosa por
Yersinia, aunque tambin pueden verse casos de hi-
perplasia linfoide difusa en pacientes con inmunode-
ficiencia . Los hallazgos radiolgicos incluyen ndulos
mltiples de pequeo tamao , de 2 a 3 mm , o tambin
tres o cuatro grandes defectos de replecin, corres-
pondientes a hiperplasia de las placas de Peyer. (Fi-
gura 25-10.)
E) Lesiones infecciosas
l. Iletis por Yersinia.-La Yersinia enteroclica
es un Gram negativo que produce una infeccin in-
Fig. 25-10.- Hiperplasia linfoidea del leon terminal. La imagen
muestra defectos nodulares mltiples muy frecuentes en el leon ter-
minal en nios asintomticos (flechas).
testinal, ms frecuentemente en la poca de l verano
o del otoo, y que puede afectar tambin al colon.
Los hallazgos radiolgicos estn limitados a la par-
te distal del leon. Suele aparecer un patrn nodular
grosero y difuso , con separacin de las asas intestina-
les. Puede haber compresiones extrnsecas sobre la
zona, debidas a ganglios linfticos aumentados. Pue-
den verse lce ras aftosas, as como lceras grandes.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
2. Enteritis tuberculosa.-Ha disminuido conside-
rablemente en los pases civilizados, pero todava si-
guen vindose casos. El leon terminal y el ciego son
las reas ms frecuentemente afectadas. Sin embargo,
pueden verse lesiones en el colon y en el yeyuno.
Aproximadamente el 50 % de los pacientes no pre-
sentan evidencia radiolgica de enfermedad tubercu-
losa pulmonar.
c) Isquemia segmentaria.-E1 infarto intestinal
puede ocurrir secundario a lesiones intrnsecas o ex-
trnsecas. Parece ser frecuente el antecedente de is-
quemia mesentrica no oclusiva, que provoca una per-
fusin disminuida del intestino delgado. La lesin pro-
duce un estado agudo edematoso y hemorrgico de la
pared, que luego lleva secundariamente a las estre-
checes isqumicas. E n las fases agudas existe un pa-
trn edematoso del intestino con dilatacin moderada,
festoneamiento del contorno del asa afectada, imge-
nes en huella de dedo y, finalmente, estrechamie nto
concntrico con borramiento total de los pliegues mu-
cosos. Puede aparecer perforacin secundaria a la
necrosis.
F) Parasitosis
Ascaridiasis.-La infestacin se produce a travs
de la ingestin de comidas o bebidas contaminadas
con los huevos. Las larvas nacen de estos huevos en
el duodeno y, a travs del epitelio del intestino del-
gado, emigran hasta el sistema venoso portal, pasando
por el hgado a los pulmones. Aqu pueden desarrollar
una neumonitis. Tras varios das en e l pulmn, las
larvas rompen en el alvolo y emigran a travs de los
bronquios hasta la faringe, donde son tragadas, lle-
gando al intestino delgado, en el que se desarrollan
en su forma adulta.
La manifestacin radiolgica en los estudios de
contraste es la demostracin de un defecto de reple-
cin alargado en el interior de las asas intestinales.
Con frecuencia , y debido a la ingestin de bario por
el propio scari, puede verse en placas tardas como
un hilo central, que representa el tubo digestivo del
gusano, relleno de contraste. (Fig. 25-11.)
G) Tumores
a) Benignos
Muchos de ellos son asintomticos, por lo que son
encontrados en la autopsia. (Fig. 25-12.)
Los adenomas constituyen aproximadamente e l
25 % de los tumores de intestino delgado. Son ms
frecuentes en el duode no. El estudio radiolgico de-
muestra masas intraluminales redondeadas, que sue-
len ser pediculadas y que pueden tener una superficie
lobulada.
Los leiomiomas ocurren ms frecuentemente e n el
yeyuno que en el leon. Cuando adoptan la forma de
329
Fig. 25-11.-Ascaridiasis. La imagen muestra el defecto tubular
tpico del scari en el bulbo duodenal. Se adivina el intestino del scari
relleno de contraste (puntas de flechas) .
iceberg, hay una parte del mismo que aparece en la
luz, producie ndo defectos de replecin, ms o menos
redondeados, con frecue nte presencia de ulceracin.
Los lipomas son ms frecuentes en el leon. Pro-
ducen defectos de replecin, ms o menos redondea-
dos. La compresin puede producir cambios en su
morfologa, debido a su naturaleza blanda. Los he-
mangiomas ocurren ms frecuentemente en el yeyuno.
Pueden ser masas, ms o menos redondeadas, intra-
luminales o intramurales. Ocurren ms frecuentemen-
te en algunas enfermedades como la esclerosis tube-
rosa, el sndrome de Turner y el sndrome de Blue-
Rubber Nevus.
b) Malignos
l. Primarios
A) Linfomas.-Es la neoplasia maligna ms fre-
cuente del intestino delgado. Puede presentarse como
lesin primaria del intestino delgado o tambin como
parte de un proceso generalizado linfo matoso. Hay
perforacin en aproximadamente un 15 % de los pa-
cie ntes. La variedad histolgica ms frecuente es el
linfoma histioctico, aunque ocasionalmente pueden
verse casos de enfermedad de Hodgkin.
Hallazgos radiolgicos.- Los hallazgos radiolgi-
cos descritos por Marshak incluyen los siguientes pa-
trones (fig. 25-13):
l. Ndulos mltiples.-Aparecen defectos de re-
plecin mltiples, generalmente en el leon, que pue-
den presentar ulceraciones en el centro.
2. Forma infiltrante.-Con engrosamiento difuso
de la pared del intestino, pliegues engrosados e irre-
gulares. Puede haber separacin de las asas, debido a
engrosamiento mural, as como reas de estrecheces.
A veces se ven asas marcadamente dilatadas, produ-
ciendo la llamada dilatacin aneurismtica.
330 Diagnstico por imagen

Fig. 25-12.-Tumores submucosos del intes-

tino delgado. 1: Imagen nitida y recortada pro-
ducida por un leiomioma. 2: Defecto de replecin
con comprensin y espiculacin de los pliegues a
su alrededor producida por un hemangioma de
intestino delgado.

Fig. 25-13.- Semiologa de los linfomas de intestino delgado . 1: Forma de infiltracin difusa. Tanto el duodeno (D) como el yeyuno (Y)
presentan una prdida total de los pliegues as como separacin entre las asas, lo que sugiere infilt racin mesentrica. 2: Forma aneurismtica
exoftica. La lesin del yeyuno distal ha producido dilatacin marcada de un asa (A) , que termina en una gran excavacin (flechas) .
 C. S. Pedrosa y colaboradores 331

3. Masa polipoidea.-Ocasionalmente, una masa

nica polipoidea puede ser_la forma de presentacin.

4. Forma endoexoentrica.-Son grandes reas de

ulceracin y mltiples fstulas, que se comunican entre
s en diferentes segmentos adyacentes del intestino .
Es frecuente la presencia de excavacin grande , que
se presenta como una colecci n grande, de bario irre-
gular, que no sigue el conto rno no rmal de ningn asa.

B) Leiomiosarcoma.-Representa el 10 % de los
tumores malignos de intesti no delgado . No hay pre-
ferencia por ningn segmento en su localizacin. El
75 % de ellos son fu ndamentalmente extraluminales,
un 10 % son intraluminales y el resto crece en ambos
sentidos. Puede n alcanzar un gran tamao y, al igual
que la variedad benigna, es frec uente que se ulceren,
dando lugar a veces a grandes excavaciones en la luz.
Cuando la masa y la ulceracin son muy grandes, hay
que sospechar q ue sea maligno . Por su carcter extra-
luminal, la ecografa va a jugar un papel importante
en su diagnstico, as como el T AC. Angiogrfica-
mente se comportan como tumores muy vasculares,
con frecuente necrosis. (Fig. 25-14.)

C) Adenocarcinoma.-Es la segunda neoplasia

maligna del intestino delgado. Son ms frecuentes en
el yeyuno proximal y duodeno, ocurriendo en el leon
en un 10 % de los casos. La apariencia radiolgica es
similar a la de un carcinoma de colon izquierdo, con Fig. 25-15.- Adenocarcinoma. La dilatacin del intestino delga-
una lesin estenosante, corta, de luz irregular, mucosa do llega hasta el yeyuno (Y), donde existe una estenosis irregular de
borrosa y un paso abrupto de mucosa sana a zona la luz intestinal (flechas curvas) con una ulceracin central (U) por
carcinoma primitivo de yeyuno .

afectada. Es frecuente la ulceracin e n el seno de la

masa. (Fig. 25-15.)

D) Carcinoides.-Los carcinoides se ongman en

Fig. 25-14.-Lciomiosarcoma. La exploracin efectuada por ene-
ma del intestino delgado muestra comunicacin de la luz intestinal
con la gran lesin excavada existe nte fuera de la luz (fl echa).
las clulas cromafi nes del intestino. La localizacin
ms frecuente es el apndice (40 % ) . Aproximada-
mente un 20 % ocurre en el intestino delgado. Los
tumores de dimetro inferior a 1 cm rara vez metas-
tatizan. Sin embargo, cuando son sintomticos y pasan
de los 2 cm de dimetro tienen metstasis en aproxi-
madamente el 90 % de los casos, en el mome nto de
su diagnstico.
E l hallazgo radiolgico suele ser la presencia de
una masa pequea, bien definida, de situacin submu-
cosa, generalmente ocurriendo en el leon terminal.
La angiografa es muy til en este tumor, ya que
demuestra la presencia de una formacin estrellada de
los vasos, dirigida hacia la zona del tumor. Por otra
parte, es capaz de demostrar la existencia de mets-
tasis hepticas, generalmente hipervasculares. Sin em-
bargo , en la actua lidad el TAC puede ser muy til en
la extensi n de este tumor, demostrando las metsta-
sis he pticas, infiltracin mesentrica y adenopatas
retroperitoneales.
332
2. Secundarios
Los tumores metastsicos pueden ocurrir en el in-
testino por va hematgena o linftica, por contami-
nacin intraperitoneal o por extensin desde una masa
adyacente.
La siembra hematgena ocurre fundamentalmente
en el melanoma y e n el carcinoma de pulmn. Los
hallazgos radiolgicos incluyen la presencia, en cual-
quier parte del intestino delgado, de ndulos mlti-
Diagnstico por imagen
ples, que frecuentemente tienen una ulceracin o de-
presin central, dando la imagen en ojo de buey o
en diana.
La siembra intraperitoneal ocurre en tumores gas-
trointestinales en el hombre, y en tumores genitales
sobre todo del ovario en la mujer. Es frecuente la
aparicin de lesin a nivel del saco de Douglas, pro-
duciendo la llamada Cscara de Blummer, que pro-
voca estrechamiento marcado e irregular del recto, a
nivel del sacro. Otra zona de afectacin es el borde
superior del colon sigmoideo .

APARATO DIGESTIVO: EL COLON
l. RECUE'.RDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. SINDROMES MAS COMUNES
l. RECUERDO ANATOMICO
El intestino grueso tiene una longitud aproximada
de 150 cm y un dimetro entre 3 y 8 cm. Se divide en
ciego, colon ascendente, colon transverso, colon des-
cendente, sigmoides y recto.
La vlvula ileocecal se puede identificar, en la in-
mensa mayora de los exmenes por enema opaco, en
la unin del colon ascendente y del ciego.
El colon ascendente se dirige hacia arriba hasta la
superficie inferior del hgado , y luego gira hacia la
izquierda para formar la flexura heptica. Tiene una
relacin estrecha con el hgado y la vescula biliar. El
colon transverso suele colocarse en forma de guirnal-
da, colgando hacia delante y hacia abajo. En la zona
izquierda asciende para formar la flexura esplnica,
donde se hace retroperitoneal de nuevo, a una altura
superior a la de la flexura heptica. La porcin des-
cendente, que es la parte ms estrecha, est en ntimo
contacto con el borde lateral del rin izquierdo.
El colon sigmoides, que tiene un mesenterio pro-
pio, lo que le hace muy mvil, est en su mayor parte
introducido en la pelvis menor, aunque puede ascen-
der. El recto es un rea retroperitoneal. En la zona
distal tiene unos pliegues llamados plicas transversales
de Houston , que hacen prominencia en la luz.
La mucosa del colon est caracterizada por la exis-
tencia de haustras, que pueden faltar en la zona del
descendente y del sigmoides. Cuando el colon est
vaco, la mucosa se presenta con pliegues "irregulares
en forma de mosaico.
26
DR. MANUEL POLO
DR. C. S. PEDROSA
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
La radiografa simple va a permitir excluir mega-
colon txico, como complicacin de enfermedad in-
flamatoria, que es una contraindicacin formal a la
realizacin del enema opaco. Tambin puede demos-
trar la-existencia de calcificaciones, cambio en el ta-
mao de los rganos, colecciones ectpicas de gas, as
como otras alteraciones de los rganos abdominales.
B) Enema opaco
a) Enema simple.-E1 relleno de bario por va rec-
tal ha sido durante aos el estudio de rutina de los
enfermos con problemas intestinales bajos.
b) Enema de doble contraste.-Consiste en la in-
troduccin de aire y bario mezclados para obtener un
doble contraste del interior del colon.
C) Medicina nuclear
La inyeccin de coloide de Tc99 parece ser de uti-
lidad en enfermos con hemorragia gastrointestinal de
origen clico.
D) Arteriografa
La indicacin fundamental de la arteriografa es la
demostracin de la causa de hemorragia de origen
clico.
La angiodisplasia intestinal es una entidad patol-
gica de origen oscuro. Su frecuencia es significativa,
ya que hasta el 25 % de los enfermos con hemorragia
intestinal crnica, pueden tener malformaciones vas-
culares, de las cuales el 50 % se localizan en el ciego
334
o colon ascendente, que es el rea donde habitual-
mente ocurre esta lesin.
E) Tomografa axial computarizada
El TAC ha sido utilizado fundamentalmente en las
lesiones de la pelvis menor, donde el corte axial per-
mite evaluar la pared clica. Se ha demostrado til en
abscesos perirrectales, presencia de cuerpos extraos
y en la valoracin de la patologa inflamatoria del
colon, sobre todo en su componente extraluminal:
diverticulitis, abscesos apendiculares, enfermedad de
Crohn, condiloma acuminado gigante perirrectal. Se
obtienen magnficos resultados en el control de la
recidiva de carcinoma de recto despus de la reseccin
quirrgica, combinando la localizacin de posibles
masas y su puncin transparietal. para confirmacin de
la extensin de recidiva. (Fig. 26-1.)
El estadiaje por TAC de los tumores de recto y
colon ha sido propuesto en los ltimos aos, y com-
prende fundamentalmente cuatro estadios:
Estadio !: Plipo intraluminal presente.
Estadio II: Engrosamiento de la pared sin exten-
sin fuera de la misma.
Estadio III: Extensin ms all de la pared clica
en los tejidos, rganos y ganglios vecinos.
Estadio IIIA: No afecta a las paredes plvicas.
Estadio IIIB: Metstasis distantes.
F) Ultrasonografa
Las indicaciones de la ultrasonografa en las enfer-
medades clicas se reducen a la evaluacin de enfer-
mos con abscesos cercanos al colon y al estadiaje de
tumores clicos, con la posible deteccin de metstasis
hepticas y adenopatas retroperitoneales.
Fig. 26-1.-Valor del TAC en recidiva del carcinoma rectal. La
imagen muestra la utilizacin del TAC en posicin prono para la
colocacin de la aguja de biopsia en el seno de la masa (flechas).
Diagnstico por imagen
G) Radiologa intervencionista
a) Hemorragia de origen clico.
La embolizacin del vaso sangrante a travs del
catter es de gran utilidad cuando la ciruga est con-
traindicada por el mal estado del enfermo.
b) Reduccin de invaginaciones.-La invaginacin
de un asa en el interior de otra adyacente puede
ocurrir en cualquier parte del intestino, pero el lugar
de mxima frecuencia es la regin ileocecal. Ocurre
fundamentalmente durante el primer ao de vida, y
en varones. Cuando existe una causa desencadenante
de la invaginacin, como plipo o divertculo de Mec-
kel, sta se produce ms tardamente, en general a
partir de los tres aos de edad.
La reduccin hidrosttica de la invaginacin ileo-
clica es una tcnica que puede sustituir a la ciruga
en el tratamiento, pese a la alta tasa de recidiva
(11 % ), frente a la de la ciruga (3 % para la desin-
vaginacin quirrgica y O % para la reseccin). Exis-
ten contraindicaciones, que incluyen la existencia de
peritonitis y la evolucin clnica prolongada (24-36
horas). (Fig. 26-2.)
c) Biopsia con aguja.-Las lesiones con gran com-
ponente extraluminal pueden ser biopsiadas con aguja
de Chiba dirigida por TAC, ultrasonido o fluorosco-
pia, previa administracin de contraste por va rectal.
3. SINDROMES MAS COMUNES
A) Alteraciones congnitas
Las duplicaciones del colon son anomalas cong-
nitas poco frecuentes , que habitualmente se diagnos-
tican en la infancia o en la niez temprana. Pueden
dividirse en dos tipos diferentes:
Tipo /.-Duplicacin limitada al tracto gastrointes-
tinal. Es frecuentemente asintomtica.
Tipo Jl.-Duplicacin clica asociada a duplicacio-
nes del tracto urinario genital. Es frecuentemente
sintomtica.
Las radiografas simples pueden mostrar masas de
partes blandas. Cuando se comunican con la luz in-
testinal, pueden presentar niveles hidroareos o gas
en su interior. Pueden haber anomalas asociadas en
la columna lumbar o en el sacro.
La ultrasonografa puede demostrar la presencia
de una masa qustica, con septos en su interior, en la
que parece frecuente la presencia de un rea ecog-
nica central.
B) Colitis
a) Colitis ulcerosa.-Es una enfermedad de origen
desconocido, cuya mayor incidencia tiene lugar entre
la segunda y cuarta dcadas de la vida, siendo ms
frecuente en mujeres.
336 Diagnstico por imagen

Fig. 26-4.-Manifestaciones radiolgicas de la colitis ulcerosa.

1: Ulceraciones en botn de camisa en todo el colon descendente Fig. 26-5.-Colitis ulcerosa quemada. La fibrosis e hipertrofia
y paradistal del transverso (flechas). de la pared ha producido acortamiento del colon, estrechez de su luz
y ausencia de haustras, produciendo la tpica imagen en tubo de
plomo.
Los hallazgos tardos son la consecuencia de la
presencia de fibrosis e hipertrofia de la muscular, que Cuadro 1
produce acortamiento del colon, estrechamiento tu-
bular y falta de haustras, lo que ha hecho que se Colitis ulcerosa Colitis granulomatosa
compare su aspecto al de una manguera de jardn Hallazgos gene- Continua Discontinua
o a una tubera de plomo. No infrecuentemente, el rales Concntrica Excntrica
espacio presacro est aumentado, superando la medi- Simtrica Asimtrica.
da de 1 cm considerada como normal. (Fig. 26-5.) Recto Afectado hasta Afectado en un 50 %
El diagnstico diferencial debe hacerse con la en- en 96 %
fermedad de Crohn. (Cuadro l.) Ano No afectado Afectado: fisuras y
fstulas
Complicaciones de la colitis ulcerosa. Ileo terminal Iletis por reflujo Afectacin se ve ra.
El megacolon txico es una complicacin impor- Estenosis
tante que se debe detectar por radiografa simple. No Estmago y duo- No afectados Afectacin hasta en
es una patologa exclusiva de la colitis ulcerosa, sino deno un 20 %
que puede aparecer tambin en otras colitis: granulo- Ulceras Superficiales Profundas y lineales:
matosa, isqumica, amebiana o incluso por salmone- imagen e n empe-
lla. Tambin se ha descrito despus de la administra- drado
cin de Vincristina, una droga utilizada en linfomas, Fstulas No Frecuentes
leucemias y cncer de la mama de tipo metastsico.
Seudoplipos Frecuentes (20 % ) Frecue ntes
Es un cuadro grave, con mortalidad por encima del
20 % . El abdomen simple demuestra dilatacin mar- Frecuencia Elevada , aumenta Existe pero mucho
de carcinoma con la extensin y me nor. 20 veces
cada del colon, generalmente el transverso, con un la duracin de la ms fre cuente que
dimetro muy aumentado, destruccin de 1a mucosa e nfermedad , inci- en el resto de la
y a veces tambin imgenes de huella de dedo, dencia g l obal poblacin
causadas por el intenso edema. La presencia de zonas 3-6 %
proximales no dilatadas del colon sirven para el diag- Megacolon txi- Aparece en el 1 % Menos frecuente
nstico diferencial con obstruccin mecnica. La per- co
foracin espontnea es frecuente, por lo que deben
 C. S. Pedrosa y colaboradores
realizarse proyecciones en busca de aire libre en la
cavidad peritoneal.
La formacin de estrecheces se ve aproximadamen-
te en el 7-10 % de los pacientes. En su mayor parte,
son de etiologa benigna y ocurren despus de largos
perodos de enfermedad.
La degeneracin maligna ocurre en la colitis ulce-
rosa porque, tras largos aos de evolucin, es asiento
de displasias epiteliales, que son lesiones potencial-
mente malignas. La displasia mucosa se manifiesta
radiolgicamente como un defecto de replecin, pe-
queo y aplanado. El carcinoma de colon asociado a
estrecheces del mismo ocurre entre el 20 y el 27 % de
los casos de colitis ulcerativa de larga evolucin.
b) Enfermedad de Crohn.-La colitis granuloma-
tosa de Crohn tiene su mxima incidencia entre la
segunda y cuarta dcadas de la vida. La presencia de
patologa inflamatoria anal y fstulas persistentes es
frecuente (10 % de los casos), e incluso puede apare-
cer antes que el resto de la sintomatologa.
El sndrome de Behfet incluye la presencia de le-
siones clicas similares a las de la enfermedad de
Crohn, adems de artralgias, tromboflebitis, iritis y
lceras en los genitales y en la boca. Desde el punto
de vista radiolgico, las ulceraciones tienen tendencia
a ocurrir en la regin ileocecal, pudiendo ser pene-
trantes o perforantes. Las lceras suelen ser muy pro-
fundas y la mucosa intestinal est edematosa, por lo
que son fcilmente perforables.
En las fases tempranas de la colitis granulomatosa,
el estudio radiolgico del colon demuestra la existen-
cia de pequeas elevaciones, de 1a2 mm de dimetro,
que probablemente representan hiperplasia de los fo-
lculos linfoides. Estas lesiones pueden crecer, apare-
ciendo en forma de pequeos defectos de replecin
que, frecuentemente , tienen ulceracin en su centro.
Son las llamadas lceras aftosas. En general, son
mltiples y pueden ocurrir en otras enfermedades
como la colitis amebiana, herpes anorrectal y colitis
por yersinias. Tienden a evolucionar rpidamente. En
las fases avanzadas hay reas salteadas de colon afec-
tadas en el 90 % de los pacientes. Es tambin muy
frecuente la afectacin asimtrica, en la que se obser-
va afectacin mucosa en un borde de un segmento de
colon, mientras que el opuesto, presenta saculaciones
importantes, similares a las que se ven en la esclero-
dermia. La presencia de lesiones ulcerativas longitu-
dinales y transversas, que se cruzan, producen la ima-
gen llamada en empedrado (cobblestone), tpica de
la fase avanzada de la enfermedad de Crohn. (Fi-
guras 26-6 y 26-7.)
Durante la realizacin del enema opaco pueden
verse alteraciones importantes en el leon terminal,
con ulceraciones y ndulos que llevan la imagen en
empedrado a fistulizaciones y a ulceraciones profun-
das con reas de espasmo.
Las complicaciones de la enfermedad de Crohn in-
cluyen las fstulas, que son muy frecuentes. Las que
ocurren desde la regin del sigmoides o del recto al
perin, son tpicas de esta enfermedad, pero pueden
producirse en otras localizaciones.
337
c) Colitis infecciosas.- La colitis tuberculosa pue-
de presentarse en pacientes sin lesiones torcicas. La
afectacin ileocecal ocurre en el 80-90 % de los casos
de tuberculosis intestinal.
El estudio radiolgico puede mostrar obstruccin
completa debida a una lesin hipertrfica, imposible
de diferenciar de una lesin maligna. La vlvula ileo-
cecal puede estar afectada y rgida, con fibrosis ulte-
rior y retraccin. En aproximadamente el 19 % de los
casos, la tuberculosis ileocecal se asocia a estrecheces
del intestino delgado con aparicin de obstruccin.
La afectacin del colon no es excesivamente rara.
Ocurre de forma segmentara en cualquier parte del
mismo.
La proctocolitis gonoccica ha aumentado en fre-
cuencia. En hombres es prcticamente exclusiva de
homosexuales. Los hallazgos radiogrficos son los de
espasticidad, mucosa edematosa, ulceraciones super-
ficiales y prdida de la distensibilidad del colon.
La colitis herptica puede aparecer en homosexua-
les, en los cuales, en los ltimos aos, han ido aumen-
tando los informes sobre proctitis infecciosas de todo
tipo. La ms frecuente es la gonoccica, seguida del
herpes simplex y las clamidias.
El linfogranuloma venreo es una enfermedad fre-
cuente en mujeres de los trpicos, pero ha aumentado
considerablemente en homosexuales varones, en los
ltimos tiempos. Los hallazgos en el enema dependen
de la fase en que se realice, pudiendo presentar ulce-
racin con estrechez irregular y espasmo, trayectos
fistulosos y abscesos perirrectales. La enfermedad
progresa hacia la fibrosis y la formacin de estreche-
ces, que pueden afectar hasta el sigmoides y el colon
descendente.
d) Colitis parasitarias.
La colitis amebiana est causada por la Entamoeba
histoltica, que contamina el agua o la comida. La
. lesin ms temprana es un absceso submucoso, gene-
ralmente en el ciego, pero pueden ser mltiples y
difusos. Los amebomas son defectos de replecin
dentro de la luz, localizados normalmente en el ciego
o en el recto , o bien en zonas de estrechez, en relacin
con masa de partes blandas. El cuadro ms frecuente
es un reCtocolitis con afectacin preferente del rec-
tosigma y colon derecho. El megacolon txico aparece
en un 0,5 % de los pacientes.
e) Colitis postradiacin.-Afecta fundamental-
mente a las zonas en las que ha sido administrada la
radioterapia. La fase crnica de la enfermedad habi-
tualmente afecta al recto y al sigmoides, con ulcera-
ciones, fstulas, estenosis y fijacin del rea. El rea
afectada habitualmente est rectificada y elevada fue-
ra de la pelvis.
f) Colitis isqumica.-Entre las enfermedades que
se han descrito como predisponentes estn la trombo-
sis, la ateroesclerosis, la policitemia, la leucemia, los
Iinfomas y la coagulabilidad alterada. Numerosas dro-
gas han sido incriminadas en esta entidad, entre ellas
los anovufatorios orales, la ergotamina y las anfetami-
nas (en drogadictos).
 338 Diagnstico por imagen

Fig. 26-6.-Colitis granulomatosa. Fase aguda. La regin ileocecal muestra irregularidad del leon terminal ~ IT) as con:'o un_ ciego (<
~n espstico y afilado. La regin del colon izquierdo muestra marcado edema de Ja mucosa y ulceraciones produciendo una hp1ca imagen <
empedrado.

t Se pueden distinguir tres formas clnicas, que van enema opaco no slo no es necesario, sino que es
a tener implicaciones muy distintas en su diagnstico contraindicado.
I- radiolgico: 3. Isquemia subaguda, en la que el riesgo sangt
e- l. Compromiso vascular con cambios reversibles neo es, aunque bajo, suficiente para evitar la gangr
ra en su totalidad. na. En las fases iniciales, el enema opaco muest
:le 2. Gangrena aguda del colon. Cursa con leo para- espasmos y espiculacin , as como engrosamiento '
a- . ltico y shock. Desde el punto de vista radiolgico, el la pared del colon. El edema y la hemorragia intr
lla hallazgo ms especfico es la presencia de gas intra- mural producen con frecuencia imgenes en huel
re mural, e incluso en el interior de la vena porta. El de dedo en la pared clica. Ms tardamente, ent
C. S. Pedrosa y colaboradores 339

Fig. 26-7.-Colitis granulornatosa. 1: Fase aguda mostrando lceras ms o menos redondeadas (flechas slidas) as corno ulce raciones
lineales (flecha hueca). 2: Fase tlpica de empedrado en la regin de la flexura esplnica (flechas). 3: Arcas salteadas tpicas del colon ascendente
(flecha recta) y del transverso (flechas curvas).

el tercer y sptimo da , aparecern lceras, con pos- a) Enfermedad seudodiverticular.- Conocida tam-
terior produccin de fibrosis , que puede dar lugar a bin como prediverticulosis. Generalmente presenta
formacin de saculaciones e incluso estrecheces. Las una zona localizada de espasmos en el colon distal,
estenosis de origen isqumico afectan generalmente a que se manifiesta con un borde aserrado , sin que se
un segmento largo , son concntricas y presentan una identifiquen divertculos.
transicin suave con el colon normal.
g) Colon catrtico.- Lo desarrollan enfermos que
han utilizado purgantes durante muchos aos. Desde
el punto de vista radiolgico , hay falta de haustras en
la regin del ciego y del ascendente, pero ocasional-
mente puede haberla en todo el colon.
h) Colitis seudomembranosa.-Se produce en rela-
cin con enfermedad severa generalizada , como
shock, postoperatorio , sepsis, obstruccin clica , o
tratamiento con antibiticos. La teora de que el Clos-
tridium dificile sea el causante de esta colitis ha ido
ganando adeptos.
El enema opaco demuestra la existencia de una
colitis focal o una pancolitis, generalmente severa. La
mucosa es intensamente irregular debido a placas que
la cubren. A pesar de la intensa afectacin observada,
la regresin a la normalidad suele producirse rpida-
mente. (Fig. 26-8.)

C) Enfermedad diverticular

La frecuencia de la e nfermedad diverticular del

colon es alta y ha aumentado considerablemente en
los ltimos cien aos. Cerca del 40 % de las autopsias
muestran divertculos en el colon.
Radiogrficamente los divertculos son sacos que
alcanzan hasta 2 cm de dimetro , situndose habitual-
mente sus medidas entre 5 y 19 mm. (Fig. 26-9.) Fig. 26-8.-Colitis seudornernbranosa por antibiticos. La imagen
Cuando estn rellenos, su forma es redondeada u muestra exte nsa afectacin del colon ascendente transverso y flexura
ovoidea. Desde el punto de vista prctico se reconoce esplnica (flechas) con grandes reas de edema produciendo un pa
trn en huellas de dedo secundario a un tratamiento intenso con
hoy la existencia de varios estadios de esta enfer- penicilina. La eliminacin del antibitico produjo la desaparicin
medad. total de la sintornatolgica clnica y de las lesiones radiolgicas.
C. S. Pedrosa y colaboradores 341

Cuadro 2

LESIONES DE VECINDAD

COLON ASCENDENTE FLEXURA HEPATICA COLON TRASVERSO

t
'
BORDE EXTERNO t
BORDE INTERNO t
BORDE SUPERIOR
+
BORDE INFERIOR
- APENDICITIS RETROCECAL - MASAS RENALES
- ABSCESOS POSTCIRUGIA -CA. PANCREAS
- ABSCESOS GASTRICOS - PANCREATITIS
- INV ASION CA GASTRICO

- COLECISTITIS AGUDA
- COLECISTITIS CRONICA
- CARCINOMA VESICULAR

COLON DESCENDENTE SIGMOIDES

~
- ABSCESOS PELVIANOS
- LESION PERIRRENAL INFLAMATORIA - APENDICITIS

lmetros de tejidos blandos. En general, se dice que E) Lesiones polipoideas

cualquier medida superior a 2 cm debe considerarse
patolgica, aunque un nmero importante de indivi- Las lesiones polipoideas del colon, ya sean sesiles
duos normales (26 % ) pueden presentar ensancha- o penduculadas, pueden clasificarse de acuerdo con el
miento del espacio. cuadro 4, basado en el trabajo de Berk.

Fig. 26-10.-Diverticulitis aguda. 1: Diverticulitis aguda con fstula (puntas de flecha) entre los divertculos sigmoideos (D) y la vejiga
urinaria (V). 2: Diverticulitis aguda con fstula peritoneal. La zona sigmoidea presenta algunos divertculos (puntas de flecha) y un claro canal
fistuloso (F) que produca.un pequeo absceso paraclico.
342 Diagnstico por imagen

Cuadro 4

l. Plipos neoplsicos.
A) Benignos.
- Adenomatoso.
-Velloso.
-Lipoma.
- Leiomioma.
- Neurofibroma.
- Hemangioma.
B) Malignos.
- Adenocarcinoma.
- Linfo ma.
- Infiltracin leucmica.
- Metstasis.
2. Plipos no neoplsicos.
- Hiperplsicos.
- Hamartoma.
- Hiperplasia linfoide.
- Neumatosis coli.
- Seudopoliposis.
- Fibrosis qustica.
- Endometriosis.
3. Sndrome de poliposis intestinal

Cuadro 5
Fig. 26-11.-Masa presacra por cordoma. La radiografa lateral FACTORES DE RIESGO EN EL CARCINOMA
muestra el desplazamiento anterior del recto con compresin de su
pared posterior (lechas). COLORRECTAL

l. Historia anterior.
- Plipos o cncer colnico.
- Carcinoma del tracto genital
femenino o de la mama.
- Condiloma acuminado.
Cuadro 3 2. Historia familiar.
- Cncer o plipos del colon.
ESPACIO PRESACRO AUMENTADO. - Poliposis familiar.
CAUSAS - Sndrome de Gardner.
3. Enfe rmedades asociadas.
l. Variante anatmica normal. - Colitis ulcerativa .
2. Lesiones inlamatorias. - Colitis granulomatosa.
-Colitis. 4. Edad.
- Enfermedad de Crohn. - Por encima de los 40 aos.
- Diverticulitis.
- Apendicitis perforada. Modificado de Bcrk
3. Masas benignas.
- Quistes de desarrollo.
(Duplicaciones, dermoides).
Evaluacin radiolgica de las lesiones polipoideas.
- Lipomas y hemangioendoteliomas. En exploraciones cuidadosamente realizadas, los
- Teratomas. plipos aparecen como defectos de replecin; cuando
- Meningoceles sacros anteriores. son sesiles, aparecen como densidades, ms o menos
4. Tumores rectales primarios. anulares, o como defectos de replecin, ms o menos
5. Tumores sacros.
6. Tumores ne urognicos.
redondeados. (Fig. 26-12.) Cuando existe un pedculo,
puede ser visible, y se observa cmo cambia de posi-
De Teplick
cin durante el examen.
Recientemente , se ha sealado la importancia que
tie ne la realizacin de un estudio cuidadoso de obli-
cuas, radiografas con compresin, postevacuacin,
Los estudios realizados a lo largo de los aos han para asegurarse que la imagen que ha sido descubierta
demostrado de ma nera fehacie nte que los adenomas es un autntico plipo y no un divertculo colnico.
vellosos y los plipos adenomatosos pueden degenerar (Fig. 26-13 .)
y son, en realidad, Jos precursores de la mayora de Criterios de m alignidad de los plipos.-EI tamao
los carcinomas del colon. (Secuencia plipo-car- de los plipos es muy importante. Los menores de 5
cinoma). milmetros de di me tro son rara vez malignos
Se aceptan Jos siguie ntes factores de riesgo en el (1-2 %). Cuando tienen entre 1 y2 cm, la posibilidad
carcinoma colorrectal (cuadro 5). de malignidad asciende al 10 % , y en los mayores de
 C. S. Pedrosa y colaboradores
2 cm, entre el 20 y el 40 % son lesiones malignas.
La existencia de pedculo es generalmente indica-
tiva de benignidad. E n caso de transformacin malig-
na, el pedculo acta como barrera y retrasa la inva-
sin de la pared. La ulceracin es otro criterio que
sugiere malignidad. El crecimiento del plipo tambin
debe considerarse como dato mportante.
Fig. 26-12.- Semiologa de los plipos de l colon. 1: Imagen t-
pica del plipo sesil (flechas largas) con una base ancha (puntas de
flecha) 2: Tpico aspecto de los plipos pediculados con una cabeza
amplia (flechas largas) y un claro pedculo visualizado en su totalidad
(puntas de flecha).
343
e
. ------- -----
Fig. 26-13.-Diagnstico diferencial entre divertculo y plipo.
La imagen l representa esque mticamente cmo un divertculo que
se rellena de contraste prese nta un borde externo ntido mientras que
el borde interior es difuminado. Por el contrario , como se ve en el
esq uema 2, el plipo rodeado de bario presenta al ser visto de frente
que su borde interno es ntido y recortado, mientras el externo es
borroso, cuando es visto de frente.
E) Lesiones polipoideas ms frecuentes
Tumores polipoideos benignos
El plipo adenomatoso presenta algunos datos ra-
diolgicos que pueden ser de inters. La demostracin
de un pedculo mayor de 1 cm de longitud, indica que
e l plipo es adenomatoso y no maligno .
Los adenomas vellosos constituyen aproximada-
mente e l 10 % de todos los adenomas. El bario pe-
netra e n los intersticios de la superficie del tumor, pro-
duciendo un aspecto estriado y reticulado muy carac-
terstico. No suele haber pedculo, y, cuando existe,
es menor de 1 cm. (Fig. 26-14.)
344
Fig. 26-14.- La imagen corresponde a un gran adenoma velloso
rectal mostrando la tpica imagen de esponja por la introduccin
del contraste e ntre las difere ntes zonas del tumor (flechas).
Los lipomas son la segunda causa de lesin poli-
poidea del colon. Pueden ocurrir en cualquier parte
del colon, pero prcticamente dos tercios de Jos casos
ocurren en el lado derecho, generalmente en el ciego
y el col<?n ascendente, mientras que solamente un
20 % ocurre a nivel del sigmoides. El diagnstico de
lipoma puede sospecharse cuando existe un defecto
de replecin nico, oval o esfrico, intramural, de
bordes bien definidos y ntidamente recortados. La
distensibilidad y la flexibilidad de la pared clica estn
conservadas.
Los neurofibromas del colon pueden ocurrir solos
o en asociacin con neurofibromatosis generalizada.
Plipos no neoplsicos
Los plipos hiperplsicos (metaplsicos) son lesio-
nes redondeadas, ntidas, sesiles, casi siempre meno-
res de 5 mm, de dimetro. Generalmente son ml-
tiples.
Los plipos hamartomatosos estn compuestos de
tejido normal en una formacin arquitectnicamente
anormal. En el colon, el ms frecuente es el plipo
juvenil , aunque puede ocurrir e n Ja vida adulta. La
poliposis juvenil y el sndrome de Cronkhite-Canada
se presentan con plipos de estas caractersticas, que
tambin pueden ocurrir e n el sndrome de Peutz--
J eghers y en la neurofibromatosis mltiple.
El endometrioma es una lesin polipoidea frecuen-
te. El 85 % de las lesiones ocurren a nivel del colon
Diagnstico por imagen
rectosigmoideo, fundamentalmente en la cara an
terior.
Puede existir compresin extrnseca sobre el recto
o desplazamiento del colon por un endometrioma
grande. La configuracin ms tpica es una lesin in
tramural , larga, festoneada, que afecta al lado anti
mesentrico del colon. La presencia de lesin plvica,
con afectacin del fondo de saco de Douglas y de la
pared rectal anterior, produce una imagen de compre-
sin muy tpica sobre el colon rectosigmoideo. La
ultrasonografa plvica es muy til, pues puede de
mostrar la presencia del endometrioma y/o de los t
picos quistes de chocolate.
Sndrome con poliposis mltiple.-En el cuadro
siguiente se pueden ver las enfermedades que frecuen
temente se acompaan de poliposis mltiples:
- Poliposis familiar mltiple .
- Sndrome de Gardner.
- Sndrome de Peutz-Jeghers.
- Sndrome de Tourcot.
- Poliposis no hereditaria.
- Sndrome de Cronkhite-Canada.
- Poliposis juvenil. .
Poliposis familiar mltiple.-Es una e nfermedad
hereditaria que presenta poliposis en el colon, con
tendencia a la aparicin de carcinoma clico. Las
reas ms afectadas son el recto y el colon izquierdo,
pero frecuente mente se puede ver el colon entero
cubierto por una enorme cantidad de plipos. El car
cinoma aparece e ntre los 20 y los 40 aos, y prctica
mente la totalidad de estos enfermos muere de enfer
medad metastsica diseminada antes de los 45 aos,
si no han sido tratados. (Fig. 26-15 A.)
Sndrome de Gardner.-Es un sndrome heredita
rio compuesto por poliposis clica, tumores de los
tejidos blandos, osteomas mltiples y posible degene-
racin maligna de los tumores del colon.
El hallazgo ms comn del sndrome de Gardner
es la poliposis clica, que ocurre en el 67 % de los
pacientes fenotpicamente con el sndrome.
Sndrome de Tourcot.- Es la asociacin de polipo
sis clica con tumores del sistema nervioso central,
casi siempre glioblastomas suprate ntoriales, aunque
pueden tener cualquier otra localizacin, incluso en la
mdula espinal.
Sndrome de Cronkhite-Canada.-Se compone de
poliposis generalizada con lesiones ectodrmicas. No
suele presentar historia familiar. El cuadro incluye
alopecia, hiperpigmentacin de Ja piel y atrofia de las
uas de los pies y de las manos. Cursa con plipos en
el colon y en el estmago, y en aproximadamente el
50 % de los casos tambin en el intestino delgado.
El sndrome de Peutz-Jeghers se presenta con p
lipos intestinales mltiples, de tipo hamartomatoso,
asociados con pigmentaciones mucocutneas de mela
nina. Las lesiones de la piel son mculas marrones o
negras, de 1 a 5 mm de tamao , que ocurren en las
mucosas bucales y periorales. El intestino delgado se
afecta en el 50 % de los casos; el colon y el recto, en
el 30 %, y el estmago, en el 25 %. (Fig. 26-15 B.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
. Fig. 26-15 A.-Poliposis familiar. Radiografa obtenida en dec-
Mo 1zqmerdo mostrando numerossimos defectos de repleccin de
diferentes tamaos ocupando la prctica totalidad del colon (flechas).
F) Tumores malignos
Carcinoma de colon.-Es el segundo tumor en in-
cidencia, despus del de pulmn, en el hombre, y slo
precedido por el de mama en la mujer.
G) Tipos histolgicos
Adenocarcinoma.-Es la variedad histolgica ms
frecuente.
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma cloacognico.
Adenoma velloso malignizado.
Carcinoma argentafines.-Tienen origen submuco-
so y aparecen como defectos de replecin bien defi-
nidos. Cuando invaden la pared producen , al igual que
en el leon terminal , intensa reaccin desmoplstica,
con reas de estenosis y acodaduras.
Solamente entre el 15 y el 20 % de los carcinoides
gastrointestinales ocurren en el recto, y el 7 % en el
colon, donde constituyen entre el 1 y el 2 % de los
tumores clicos. Es un tumor maligno, ya que presen-
ta una incidencia del 60 % de metstasis en el mo-
mento del descubrimiento de la lesin inicial.
A nivel del recto, entre el 80 y el 90 % de los casos
tienen menos de 2 cm en dimetro , son benignos,
345
Fig. 26-15 B.-Sndrome de Peutz-Jeghers. La imagen superior
muestra las manchas mucocutneas alrededor del orificio bucal en un
nio de 10 aos con dolor abdorninal agudo. En la imagen inferior
puede verse una invaginacin del yeyuno superior (flechas huecas)
motivada por un plipo que se visualiza en la cabeza del intestino
invaginado. Existen mlti ples plipos en el delgado (flechas slidas).
asintomticos y son hallazgos incidentales. En los ma-
yores de 2 cm de dimetro hay un 80-90 % de inci-
dencia de malignidad.
Pueden ser defectos polipoideos, anulares, lesiones
en corazn de manzana, obstructivas e incluso con
ulceraciones.
El sndrome carcinoide se encuentra en menos
del 10 % de los pacientes con carcinoide gastrointes-
tinal, y se caracteriza por cianosis, asma, dolores ab-
dominales clicos, diarrea intermitente, sensacin de
calor y enrojecimiento de la cara, y enfermedad val-
vular cardiaca del lado derecho. El sndrome aparece
ms frecuentemente en tumores ileales con metstasis
hepticas, pero se ha descrito en tumores clicos .
La incidencia de lesiones asociadas al carcinoma
del colon es alta. (Cuadro 6)
H) Hallazgos radiolgicos
La ms frecuente es la lesin de tipo anular. El
tumor crece desde su punto de origen, abarcando toda
la circunferencia del colon , y produce un rea de es-
trechez, generalmente corta (mximo, 4-5 cm) con
346 Diagnstico por imagen

Fig. 26-16.-Manifestacioncs radiolgicas del carcinoma clico. 1: Tpico carcinoma del ciego produciendo una masa polipoidea con mucosa
irregular (flechas). 2: Tumoracin cstcnosante del sigmoidcs mostrando una pequea masa (puntas de flecha) que obstruye la luz. Hay un
plipo centinela por encima del tumor (flecha hueca. 3: Tumoracin polipoidea del sigmoides. La masa (pu ntas de flecha) presenta una
base irregular sugestiva de infiltracin (flecha recta).

transicin brusca con el colon n.o afecto. Pueden exis- talmente en descendente y sigmoides, debido al menor
tir ulceraciones. Este tipo de lesin asienta sobre todo calibre de esta parte del colon y a la mayor consisten-
en transverso, descendente y sigmoides. cia de las heces en esta zona.
En las formas polipoideas, el crecimiento se realiza La rotura diasttica del ciego muestra radiogrfica-
predominantemente en direccin intraluminal. Asien- mente grandes cantidades de aire en neumoperitoneo
tan preferentemente en ciego, ascendente y recto. libre, as como asas intestinales marcadamente dilata-
El tipo infiltrante puede simular una lesin esteno- das, sobre todo el ciego.
sante benigna, pues afecta a un rea extensa del colon La perforacin es tambin una complicacin fre-
y los mrgenes de la lesin son suaves, la pared est cuente. Usualmente, la perforacin se produce de for-
engrosada y la luz disminuida. (Fig. 26-16.) ma localizada con absceso subfrnico, periclico o
formacin de fstulas a rganos vecinos: gastroclica,
yeyunoclica o rectovaginales y rectovesicales.
C uadro 6 La colitis isqumica afecta la zona proximal a un
carcinoma obstructivo. La manifestacin radiolgica
CARCINOMA DEL COLON.
no difiere de la colitis isqumica de otra etiologa, si
LESIONES ASOCIADAS Y PREDISPONENTES
J
bien es de tipo segmentario.
l. Enfermedad inflamator!~ intestinal. La invaginacin es una complicacin poco fre-
2. Colitis ulcerosa. _ cuente.
3. Colitis granulomatosil.
4. Esquistosomiasis.
5. Linfogranuloma venreo.
6. Amebiasis.
J) Otras lesiones malignas
7. Fstula anal crnica.
8. Sndromes con poliposis intestinal. Linfoma.-E1 linfoma primario constituye sola-
9. Poliposis familiar. mente el 0,5 % de las lesiones malignas colorrectales.
10. Sndrome de Gardner. (Fig. 26-17.)
11. Sndrome de Tourcot. Se describe una forma focal que se manifiesta por
12. Intervenciones previas.
13. Ureterosigmoidostoma . una lesin polipoidea o estenosante, prcticamente
14. Carcinoma del colon previo. siempre nica , que asienta fundamentalmente en cie-
15. Divertculos (Reaccin causal?) go o recto , radiolgicamente es indistinguible del ade-
16. Hernia inguinal (Relacin causal?) nocarcinoma, y una forma difusa, con ndulos submu-
17. Gangrena gaseosa. cosos que se manifiestan como defectos de replecin,
de un tamao de entre 0 ,5 y 2 cm. La evacuacin
incompleta del colon es un rasgo radio lgico que fue
I) Complicaciones del carcinoma de colon descrito originalmente por Marshak y probablemente
ocurre secundaria a la infiltracin linfomatosa de la
La obstruccin es frecuente , ya que por lo menos muscularis propia, lo que impide una evacuacin nor-
el 70 % de las obstrucciones de intestino grueso se mal. La presencia de una masa en el ciego , bien de-
deben a carcinoma primario . Se producen fundamen- finida, es un hallazgo frecuente y que apunta hacia el
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 26-17.-Linfoma del colon. La lesin se compone de un gran
compone:1te destructivo endoluminal e n la regin del colon transverso
(lechas huecas) as como una masa importante exoftica (flechas
slidas);en el cecoascendente.
linfoma en el caso de un enfermo con mltiples ndu-
los en el colon.
Leucemia.-Los infiltrados leucmicos pueden
producir engrosamiento en placas de la pared del in-
testino, ndulos, infiltracin mucosa difusa, as como
347
submucosa , formacin de plipos y ulceraciones que
pueden afectar al estmago, al delgado y al colon.
La tiflitis es una inflamacin localizada del leon
terminal, apndice o ciego, y en oncologa peditrica
se considera como hecho preterminal. Ocurre en leu-
cemia de la niez, sobre todo con leucemia mielgena
aguda. Los hallazgos radiolgicos incluyen masa fecal
e ileal con edema intestinal (huellas de dedo), as
como ausencia de gas en la regin del colon derecho.
Sarcomas.-La variedad ms frecuente es el leio-
miosarcoma. Se originan e n la submucosa y crecen
intraluminalmente, dando lugar en el enema opaco a
defectos de replecin redondeados o polilobulados,
con frecuencia ulcerados. Puede existir gran compo-
nente extraluminal, en el que la necrosis produce
grandes cavidades que se ponen en comunicacin con
la luz intestinal y que , al rellenarse de bario , producen
una imagen caracterstica.
En los ltimos tiempos se ha sealado la frecuencia
de sarcoma de Kaposi en homosexuales varones con
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. La afec-
tacin clica ocurre aproximadamente en el 20 % de
los paciente.s, siendo ms frecuente en el recto. Las
imgenes radiolgicas incluyen ndulos submucosos
bien definidos, de tamao comprendido entre algunos
milmetros y 3 cm.
Metstasis.-Los tumores que ms frecuentemente
metastatizan en colon son el estmago, mama, pn-
creas y los originados en la pelvis.
El prototipo de diseminacin hematgena es la
producida por el melanoma. El colon es la porcin del
tracto gastrointestinal que con menor frecuencia se ve
afectada por este tipo de siembra tumoral. Aparece
en el enema opaco como masas submucosas mltiples
que pueden presentar ulceracin (imgenes en Ojo
de buey) .

1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES
l. RECUERDO ANATOMICO
La vescula biliar se encuentra situada en la cara
inferior del hgado , cubierta por peritoneo, y en las
cercanas de la flexura heptica del colon. Tambin
est en contacto directo con el bulbo duodenal y el
duodeno descendente proximal.
Los conductos biliares intrahepticos se renen en
dos grandes conductos, derecho e izquierdo, que se
juntan a nivel del hilio heptico , en el llamado con-
ducto heptico comn. La vescula drena a travs del
conducto cstico que tiene unos pliegues mucosos, lla-
mados vlvulas de Heuster y se une al conducto he-
ptico comn para formar el coldoco. En un 60-70 %
de los pacientes, e l coldoco se une al conducto pan-
cretico principal a ntes de llegar a la ampolla de
Va ter.
Entre las variantes anatmicas ms frecuentes se
encuentra la deformidad en gorro frigio , causada
por la presencia de un septo transversal que divide el
fundus de la vescula biliar.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
DEL ARBOL BILIAR
A) Radiografa simple
Aproximadamente entre el 10 y el 15 % de los
clculos biliares contienen el suficiente calcio para ser
radioopacos. E n ocasiones, existe gas entre las fisuras
que , como tres brazos radiados desde un punto cen-
27
LAS VIAS BILIARES
DR. C. S. PEDROSA
tral , se producen en el interior de clculos radiotrans-
parentes (signo del Mercedes-Benz).
Cuando la bilis contiene gran cantidad de carbo-
nato clcico puede convertirse en radioopaca (leche
de calcio). La existencia de leche de calcio en el inte-
rior de la vescula tiene el mismo significado que la
presencia de colelitiasis.
La calcificacin de la pared de la vescula biliar se
conoce con el nombre de vescula en porcelana. Se
calcula que ocurre aproximadamente entre el 0,05 y
el 0,8 % de los pacientes. Existen clculos asociados
en gran nmero de casos y habitualmente existe obs-
truccin del cstico. La vescula en porcelana se con-
sidera como un precursor del carcinoma de vescula,
ya que la incidencia de carcinoma es aproximadamen-
te del 22 % . (Fig. 27-1.)
La colecistitis enfisematosa es una forma grave de
esta enfermedad con gas en la luz de la vescula biliar
y posteriormente a nivel de la pared.
La presencia de gas en la va biliar puede ser se-
cundaria a mltiples causas reflejadas en el cuadro
siguiente:
Cuadro 1
CAUSAS DE GAS EN LAS VIAS BILIARES
- Ciruga bilioentrica.
- Fstula espontnea por clculo.
- Perforacin de lcera duodenal.
- Perforacin de tumor.
- Esfnter de Oddi no competente (viejos) .
B) Colecistografa oral (CO)
La colecistografa oral se realiza tras la ingestin
por va oral de diferentes compuestos (los ms utili-
zados son Telepaque , Biliopco, Cistobil, etc.).
Una dosis nica de contraste produce relleno ade-
cuado de la vescula en aproximadamente 70 % de los
 C. S. Pedrosa y colaboradores 349

Fig. 27-1.-Caractersticas radiolgicas de

los clculos. En la figura de la derecha puede
verse una vescula en porcelana por calcificacin
prcticamente completa de su pared. En la por-
cin superior de la misma imagen puede verse el
clculo impactado en el cstico (flecha) causante
de la obstruccin.

pacientes. Aproximadamente un 10 % de los enfer- vas biliares completas slo ocurre en el 47 a 60 % de

mos con falta de visualizacin de la vescula biliar y los casos.
un 60 % de aquellos que tienen visualizacin mnima,
van a tener una vescula biliar normal despus de una
segunda dosis de medio de contraste, administrada al D) Estudios del tubo digestivo con bario
da siguiente. (Cuadro 2)
En colecistitis aguda puede existir inflamacin del
duodeno e incluso compresin debido a la existencia
Cuadro 2
de una vescula biliar dilatada. Los hallazgos de infla-
NO VISUALIZACION DE LA VESICULA BILIAR. macin tambin pueden ser vistos en la flexura hep-
CAUSAS tica del colon.
- El paciente no toma los comprimidos.
- El contraste no llega al intestino delgado (hernia de
hiato, estenosis esofgica, divertculo gigante , v- E) Ultrasonido (US)
mitos).
- Malabsorcin. La exploracin ecogrfica permite demostrar la ve-
- Anomalas congnitas (vescula biliar izquierda, age- scula biliar en un gran porcentaje de casos. La pre-
nesia de vescula biliar).
- Enfermedad heptica.
- Ictericia obstructiva.
- Colecistitis.
- Colecistectoma previa .
- Pancreatitis aguda.

En presencia de colecistitis crnica, la colecistogra-

ffa oral mostrar la existencia de clculos en el interior
de la vescula biliar o la no visualizacin de la misma.
(Fig. 27-2.)

C) Colangiografa intravenosa (CIV)

La realizacin de CIV ha descendido conside-

rablemente.
La CIV no est exenta de reacciones txicas, ha-
bindose sealado que la frecuencia de muerte es muy
alta (1 por cada 5.000 estudios, comparado con 1 por
cada 60.000 estudios con agentes utilizados en urogra-
fa intravenosa).
El diagnstico correcto por colangiografa intrave- Fig. 27-2.-Colecistografa oral. La imagen corresponde a una
nosa se estima alrededor del 50 % de los pacientes. colecistografa oral en bipedestacin mostrando una vescula septada
La vescula biliar normal slo se ve en aproximada- con dos cavidades diferentes, dentro de las cuales los clculos exis-
tentes flotan sobre la bilis produciendo un nivel tpico (puntas de
mente el 66 % de los casos. La visualizacin de las flechas).
350 Diagnstico por imagen

sencia de clculos en el interior de la vescula biliar se
detecta con una fi.abi.\\dad di.agn'!.ti.ca por enci.ma de\
90 %. (Fig. 27-3.) Habitualmente la vescula biliar ,
que es una estructura qustica, sin ecos en su inte rior ,
los presenta cuando existen clculos. Adems estos
clculos no dejan pasar el sonido y se produce una
sombra libre de ecos llamada sombra snica ms all
del clculo. Si el paciente es movilizado de la posicin
de supino a decbito lateral o e n posicin de pie, los
clculos se mueven en el inte rior de la vescula biliar.
El tipo 1 de Mclntosh, una vescula llena de lquido
con una sombra ecognica en su interior y con pared
normal, no presenta problemas diagnsticos. E l tipo
11, sombra acstica sin visualizacin clara de la ves-
cula biliar, corresponde en un 88,3 % de los casos a
patologa biliar litisica (vescula escleroatrfica). El
tipo IIJ corresponde a densidades constantes en la
pared de Ja vescula, no movibles y que no producen
sombra acstica, correspondiendo a plipos en la pa-
red . El tipo IV corresponder a la presencia de mate-
rial ecognico e n el interior de la vescula, sin sombra
acstica, en relacin con barro biliar, etc.
El mayor problema con que se e.n frenta e l US es
\a falta de vi'!.ua\izacin de \a ve'!.icu\a cuando existe
abundante gas en el colon o cuando existe bario en el
tracto gastrointestinal.
En las colecistitis crnicas no litisicas, la pared es
superior a los 3 mm en el 33 % de los casos, mientras
que en las colecistitis litisicas, en el 19-45 % de los
casos. Sin embargo, se ha descrito engrosamiento de
la pared vesicular en hepatitis aguda, ascitis, fallo
cardiaco derecho, enfermedad renal, hipoalbumine-
mia y mieloma mltiple. En nios han sido descritas
las mismas causas generales, as como hipertensin
venosa sistmica.
Los equipos actuales son capaces de detectar m-
nimas dilataciones del rbol biliar indicativas de la
existencia de ictericia obstructiva. Adems, con las
proyecciones que hoy se conocen, la visualizacin de
la va biliar principal (heptico comn) ocurre en prc-
ticamente el 100 % de los pacientes.
El dimetro de la va biliar principal es inferior o
igual a 4 mm en 96 % de los casos de los adultos
normales examinados.

Fig. 27-3.- La ultrasonografa en patologa vesicular. La imagen 1 corresponde a una colelitiasis (tipo I de Mclntosh) caracterizada por
masa ecognica intravesicular (flecha), con sombra acstica posterior (S) y que es movilizable en diferentes posiciones. La imagen 2 corresponde
al t ipo lI de Mclntosh, mostrando rea ecognica (puntas de flechas) con una sombra acstica posterior (S) y sin demostracin de la vescula,
debido a una vescula escleroatrfica. La imagen 3 corresponde a un enfermo con colecistografa y US del tipo III de Mclntosh, con clensidades
constantes en la pared de la vescula biliar, sin sombra ecognica acompaante correspondiente en la inmensa mayora de los casos a plipos
e n la pared. La imagen 4 se corresponde al tipo IV de Mclntosh , consistente en material ecognico intravesicular (flechas) movilizable con los
cambios de posicin y que no produce sombra acstica posterior debido a barro biliar. Vescula (V) .
 C. S. Pedrosa y colaboradores
F) Tomografa axial computarizada (TAC)
El TAC tiene en el rbol biliar unos resultados
bastante similares a los del ultrasonido. El TAC es
probablemente superior en el estadiaje de los tumores
que obstruyen la va biliar, ya que permite evaluar
perfectamente el pncreas , hilio heptico, retroperi-
toneo, etc. En la deteccin de clculos en la vescula
biliar, el ultrasonido es superior, mientras que en la
litiasis coledociana parece, segn trabajos recientes,
que el TAC los puede detectar mejor.
Las indicaciones han aumentado en los ltimos
aos y as han comenzado a reconocerse hematomas,
hemobilia, etc. La densidad de la bilis que normal-
mente es de 0-20 UH puede, en presencia de hemo-
bilia, aumentar a 67-91 UH. El biloma es una co-
leccin de bilis causada por rotura del rbol biliar .
Puede ser de origen espontneo traumtico o yatro-
gnico (ciruga biliar). (Fig. 27-4.)
Fig. 27-4.- Tomografa computarizada en biloma traumtico. Pa-
ciente joven con traumatismo abdominal severo que desarrolla icte-
ricia. Los cortes tomogrficos revelan una gran cavidad intraheptica,
de densidad cercana al agua (10 UH) , conectada con el rbol biliar
dilatado (flechas cortas), que ha causado una hemobilia responsable
de la ictericia obstructiva.
351
G) Colangiografa percutnea transheptica (CPT)
La aparicin de la aguja fina de Chiba, que reduce
de forma considerable las complicaciones de la pun-
cin transheptica del rbol biliar, ha permitido un
gran auge de la colangiografa transheptica. Las com-
plicaciones existentes, incluyendo peritonitis biliar y
hemorragia, han descendido considerablemente con el
uso de esta aguja (5 %). Cuando la obstruccin es
inoperable, esta tcnica permite, adems, la introduc-
cin de un catter para drenaje externo de la bilis que
permite deste'ir al paciente.
Las complicaciones ms frecuentes son la existen-
cia de fiebre y escalofros, probablemente secundarios
a bacteriemias transitorias, por lo que se utilizan los
antibiticos de forma preventiva antes y despus de
la realizacin de la colangiografa percutnea. (Fi-
' gura 27-5.)
H) Medicina nuclear (MN)
En la actualidad los derivados HIDA del Tc99 son
el mtodo ms utilizado en enfermos con patologa
biliar. El derivado Pi pida del Tc99 es francamente til
en el diagnstico de la colecistitis aguda y tambin ha
sido utilizado en la ictericia obstructiva. (Fig. 27-6.)
El istopo es captado por el hgado despus de la
inyeccin intravenosa y excretado en la bilis, de ma-
nera que una imagen que se toma a los 15 minutos de
la inyeccin , demuestra habitualmente los hepticos
derecho e izquierdo, la vescula biliar y la porcin
proximal del intestino delgado. El estudio se prolonga
hasta los 60 minutos. En colecistitis aguda tiene una
fiabilidad diagnstica del 97,6 %, con una especificidad
Fig_ 27-5.-Colangiografa percutnea transheptica . Semiologa
radiolgica. La imagen muestra una colangiografa normal obtenida
por puncin con aguja de Chiba.
352
Fig. 27-6.- Estudios isotpicos. La imagen corresponde a una
gammagrafa secuencial de vas biliares realizada con D ISIDA-Tc\19m.
El rad ioistopo va rellenando progresivamente el hgado (H), el
coldoco (C). la vescula biliar (VB) as como el intestino delgado
proximal (D) y distal (Y). (Cortesa del Dr. F. Arnaiz. Madrid.)
del 94-99,2 % y una sensibilidad del 95,2-100 % . Un
gran porcentaje de enfermos que estn en nutricin
parenteral (92 % ) o que son alcohlicos (60 %) tienen
ausencia de visualizacin de la vescula biliar, en ausen-
cia de colecistitis, po r lo que el mtodo presenta a l-
gunos fa llos.
I) Colangiografa endoscpica retrgrada (ERCP)
E l desarrollo de los endoscopios de fibra ptica ha
permitido el paso de la sonda al duodeno y con ello
la canalizaci n de los conductos biliares y pancreticos
a travs de la ampolla de Vater. La visualizaci n
ocurre cuando son de tamao normal, en aproxima-
dame nte un 60 a 80 % de los pacientes.
E l mtodo permite completar e l estudio de los
pacientes con la evaluaci n endoscpica del tracto
digestivo superior , la biopsia de las zonas sospechosas
y la aspiracin de muestras para estudios citolgicos,
que tienen una fiabilidad diagnstica del 58 % , con
una sensibilidad de l 47 % y una especificidad del
100 % .
J) Colangiografa intra y postoperatoria
La colangiografia operatoria es un mtodo utiliza-
do po r los cirujanos para detectar clculos e n el col-
doco en el mo mento de la exploracin quirrgica.
Previamente a la realizacin de cola ngiografa intra-
operatoria , entre el 15 y el 25 % de los clculos en el
coldoco no eran vistos en ciruga , mientras que esta
cifra se reduce al 1-5 % cuando se realiza la colangio-
grafa intraoperato ria.
La mayor parte de los fa llos de este mtodo est
en utilizar una tcnica radiogrfica inadecuada, a pe-
sar de lo cual su fiabilidad diagnstica supera el 90 % .
En aproximadamente el 1-5 % de los estudios existe n
fa lsos negativos, es decir, no se ven clculos que exis-
ten, y aproximadamente en 6 % de los casos e xiste n
falsos positivos, hay clculos diagnosticados que luego
no se encue ntran.
Diagnstico por imagen
La colangiografa postoperatoria se obtiene habi-
tualmente e ntre el sptimo y dcimo da despus de
la ciruga. Permite demostrar la va biliar a travs del
tubo de Kher y as descartar la presencia de clculos
en su interior. E l mtodo es muy sencillo y debe ser
re alizado antes de la re tirada definitiva del tubo de
dre naje .
3. GRANDES SINDROMES
a) Anomalas congnitas
La ictericia en e l recin nacido es un snd rome que
puede estar producido por nume rosas causas. En ge-
neral , la ictericia que persiste ms all de un mes de
vida y es por los test bioqumicos de naturaleza obs-
tructiva debe ser estudiada para tratar de diferenciar
si se trata de una hepatitis prenatal o de una atresia
biliar.
La hepatitis neonatal es un sndrome clnico que
comienza entre la primera y cuarta semanas de la vida.
Los hallazgos ecogrficos en esta enfermedad son
inespecficos. La escintigrafa con istopos (DISIDA)
despus del tratamiento co n Fenobarbita l muestra una
extraccin heptica normal y una excrecin retrasada
en el tracto gastrointestinal.
La atresia biliar se caracteriza por la presencia de
colangitis esclerosante de los conductos extrahep-
ticos.
La vescula biliar suele ser pequea o no estar
presente. La escintigrafa de DISIDA con Fenobarbi-
tal es diagnstica de atresia biliar , mostrando extrac-
cin heptica no rmal con no excrecin del trazador
isot pico en el tracto gastrointestinal.
E l diagnstico se realiza en la colangiografa ope-
rato ria. En los casos de hepatitis neonatal se ve un
rbol biliar diminuto pero normal y se completa la
explo racin simple mente con biopsia heptica. Por el
contrario en la atresia biliar la forma de los canales
dependen del tipo que est presente.
E l quiste coledocal es una dilatacin localizada del
coldoco que se acompaa de obstrucci n del flujo
biliar al duodeno. Se describen 4 tipos fund amental-
mente: la dilatacin localizada del coldoco por deba-
jo del cstico; la dilatacin de la porcin intramural
duodenal del coldoco; un divertculo qustico locali-
zado que sale del co ldoco y por ltimo un conducto
dilatado afectando tanto al heptico comn como el
cstico. (Fig. 27-7.)
La combinaci n de ecografa hepatobiliar y el es-
tudio isotpico es diagnstica del quiste coledocal. Si
la sonografa demuestra una masa qustica grande en
la porta hepatis con rbol biliar dilatado, la realizacin
de un estudio isotpico con DISIDA Tecnecio99m es
importante para confirmar que la masa qustica se
comunica con sistema biliar no solamente anatmica
sino ta mbi n funcionalmente .
La enfermedad de Caroli, tambin llamada ectasia
cavernomatosa comunicante, es una dilatacin sacular
 C. S. Pedrosa y colaboradores
. Fig. 27-7.- Ultrasonido en quiste coledocal congnito . La imagen
sagital .muestra un coldoco dilatado en forma bulbosa (flecha s) se-
cundario a la presencia de un quiste congnito . Por debajo del col-
doco puede verse la porta (P) as como la vena cava inferior (C).
segmentara de los conductos biliares intrahepticos
con predisposicin a la formacin de clculos biliares
y colangitis y con ausencia de cirrosis o hipertensin
portal.
El diagnstico puede realizarse tanto por ultraso-
nido como por tomografa axial computarizada, que
mostrarn las dilataciones qusticas del rbol biliar y
eventualmente los abscesos hepticos. La colangiogra-
fa directa, ya sea endoscopia retrgrada o percut-
nea, muestra la dilatacin sacular de los conductos
biliares.
b) Colecistitis aguda
La causa ms importante de colecistitis aguda es
la obstruccin del conducto cstico por un clculo. La
colecistitis alitisica ocurre en aproximadamente el 5
al 10 % de los casos. En el cuadro 3 puede verse la
patogenia de la lesin.
La vescula biliar obstruida presenta edema de la
pared y su luz se distiende con bilis. Posteriormente
se infecta (fundamentalmente con Escherichia coli).
En la mayor parte de los casos (85 % ) la obstruccin
cede y el proceso inflamatorio retrocede espontnea-
mente. Si la obstruccin contina, pueden producirse
complicaciones tales como perforacin de la vescula
biliar, bien sea libre en el peritoneo, localizada a los
tejidos pericolecistticos o al tubo digestivo (fstula
bilio-digestiva).
La evaluacin radiogrfica de la colecistitis aguda
debe efectuarse primero con radiografas simples del
abdomen y del trax. El estudio puede mostrar en la
colecistitis enfisematosa la existencia de gas en la ve-
scula biliar. Los clculos radioopacos tambin pueden
ser visualizados.
El US es altamente til en el abdomen agudo se-
cundario a colecistitis. La exploracin puede mostrar
la existencia de vescula biliar distendida con clculos
en su interior. El edema de la pared produce engro-
samiento de la misma, e incluso una doble pared. La
colocacin del transductor sobre la zona de la vescula.
353
Cuadro 3
COLECISTITIS AGUDA
Obstruccin de cstico
(clculo)
l
Inflamacin qumica
tI ~
~ (85 %)
Infeccin bacteriana Curacin
/ / \~
Colecistitis
enfisematosa
Colecistitis
aguda simple
Perforacin
(5-10 %)
Curacin
/J\
Pericole-
cisttica
Libre Vscera
hueca
biliar produce un dolor muy selectivo (Murphy eco-
grfico positivo). Una evaluacin reciente del signo
demuestra que la fiabilidad diagnstica es del 87 ,2 % .
Con los signos radiolgicos descritos el diagnstico de
colecistitis aguda se puede hacer en un 91 ,8 % de los
casos. (Fig. 27-8.)
Ni la colangiografa intravenosa, por su baja fiabi-
lidad, ni la colecistografa oral se utilizan en la cole-
cistitis aguda; son, en cambio, muy tiles los derivados
del Tc99 HIDA. El istopo inyectado por va intrave-
nosa entra rpidamente en el sistema biliar y en 30
minutos se puede detectar si existe o no una permea-
bilidad del conducto cstico.
Cuando la vescula biliar se perfora, puede hacerlo
de forma libre dentro de la cavidad peritoneal. El
abdomen simple puede mostrar clculos en situacin
atpica, pero normalmente el cuadro radiolgico es de
una peritonitis generalizada. Ms frecuentemente, la
peritonitis es limitada, debido a que los tejidos cerca-
nos a la vescula biliar se adhieren a ella producin-
dose un absceso pericolecisttico. En estos casos, el
ultrasonido puede confirmar la existencia de abscesos
alrededor de la vescula biliar. La tomografa compu-
tarizada tambin es til en estos casos, puesto que
puede mostrar los abscesos as como la presencia de
perforacin a nivel de la pared. La perforacin al tubo
digestivo se produce generalmente a nivel del duode-
no o del ngulo heptico del colon. Los estudios con
bario pueden mostrar la comunicacin fistulosa.
La perforacin de la vescula biliar con erosin y
ulterior obstruccin del coldoco se conoce con el
nombre de Sndrome de Mirizzi. En general, el sn-
drome de Mirizzi no se diagnostica ms que por co-
354 Diagnstico por imagen

y la dilatacin de las vas biliares, pudiendo ser una

ayuda considerable en e l diagnstico. E l ultrasonido
tambin es capaz, en ocasiones, de sugerir el diag-
nstico.
La decisin final sobre qu tcnica utilizar en co-
lecistitis aguda, est hoy probablemente entre los ul-
trasonidos y el Tc-HIDA. Ello depender de la cali-
dad del equipo que exista, la experiencia del radilogo
y la aceptacin por parte del cirujano de una de ambas
tcnicas, como confirmacin suficiente para realizar la
ciruga, ya que su fiabilidad diagnstica es muy pare-
cida, 84,7 % para el Tc-HIDA y 88,1 % para el US.
En el caso de existir ictericia acompaando a la cole-
cistitis aguda , debe preferirse el ultrasonido dada su
capacidad, muy superior a la escintigrafa, de analizar
la dilatacin de la va biliar. La posibilidad de fa lsos
positivos en la escintigrafa con Pipida, ocurre sobre
todo en aquellos enfermos a los que se ha administra-
do morfina o meperidina, e n los que se puede producir
una imagen falsa de dilatacin de la va biliar.
Sin embargo , el mayor problema del HIDA es que ,
cuando el mtodo no visualiza la vescula biliar, ello
no prueba la colecistitis aguda. Los fallos se deben a
individuos en ayunas de ms de 12 horas, alcoholismo,
pancreatitis, nutricin parenteral , etc.
En la mayora de los centros la ultrasonografa es
hoy el mtodo que con ms frecuencia se usa. Los
hallazgos que esta tcnica detecta incluyen la deter-
minacin del dolor localizado , la presencia de una
doble pared, esfacelos en el interior de la vescula,
abscesos pericolecistticos, etc. La visualizacin de
clculos en el interior de la vescula no es suficiente
por s sola para hacer el diagnstico de colecistitis
aguda.
La conducta radiolgica queda resumida a con-
tinuacin:

C uadro 4

COLECISTITIS AGUDA

Abdomen simple

Fig. 27-8.-Signos ecogrficos de colecistitis aguda. La imagen T rax

superior muestra una vescula moderadamente distendida (VB} con
un claro signo de doble pared en la parte superior (flechas). Rin
derecho (RO}. En la imagen segunda puede verse una vesfcula biliar
totalmente rellena en su interior por debris (VB). La vescula con-
tiene clculos, como puede apreciarse, por la presencia de la sombra
snica (SS). La tercera imagen corresponde a una colecistitis aguda
con absceso pericolecisttico. Un absceso intraheptico (IH) es visible
l
us

~ ,
en la parte superior. La vescula biliar contiene una masa slida (M)
compatible con clculos que producen sombra snica (SS). Hay asi
mismo, aire intravesicular (A).

Stop T c-HIDA TAC

langiografa directa al demostrarse la obstruccin a
nivel del coldoco. Muchos de estos casos pasan de-
sapercibidos e incluso tienen serias complicaciones c) Colecistitis crnica-Co/elitiasis
quirrgicas. Recientemente se ha comprobado que el
TAC puede demostrar el clculo e n situacin ectpi- Aproximadamente un 10 % de la poblacin adulta
ca, la cloaca o cavidad comn entre ambos conductos tiene colelitiasis. La frecuencia aumenta a medida que
C. S. Pedrosa y colaboradores 355

la edad avanza, llegando a ser de un 30 % en los Cuadro 6

pacientes por encima de los 80 aos. Las mujeres se
COLECISTITIS CRONICA-COLELITIASIS
afectan aproximadamente dos veces ms que los hom-
bres y existe tambin clara relacin con el embarazo.

.
En las enfermedades que estn en el uadro si-
guiente hay aumento de la incidencia de colelitiasis: Abdomen

Cuadro 5

ENTIDADES QUE PRESENTAN INCIDENCIA

ELEVADA DE COLELITIASIS
Ciruga
l us
- Anemia hemoltica.
- Cirrosis.
- Pancreatitis.
1
Colangiograffa operatoria - - - Ciruga
/~ Colecistografa
- Enfermedad de Crohn. oral
- Embarazo.
-Obesidad.
-Diabetes.
- Drogas (anovulatorios).

Aproximadamente del 80 al 90 % de los clculos
son radiotransparentes, siendo la mayora de ellos de
colesterol. La mayor parte de los clculos radioopacos
son pigmentarios, si bien aproximadamente un 15 %
son radiotransparentes.
La colecistitis crnica se presenta habitualmente
con colelitiasis. La existencia de ataques repetidos va
produciendo prdida de la funcin de la vescula que
al final se convierte en una vescula contrada por
cicatrices. Las complicaciones fundamentales de la co-
lecistitis crnica calculosa son la pancreatitis, la icte-
ricia obstructiva, el leo biliar y probable mente el car-
cinoma de vescula biliar.
El diagnstico de colelitiasis se ha hecho tradicio-
nalmente por colecistografa oral que tiene una fiabi-
lidad diagnstica muy alta. (Fig. 27-9.) El ultrasonido
ha sustituido a la colecistografa oral como prueba de
screening en casos de sospecha de colelitiasis.
La conducta actual queda resumida en el cuadro
siguiente:
Ciruga Stop
Repetir
us
En el momento actual y en aquellos sitios donde
ya existe ultrasonografa, el primer paso en la inves-
tigacin de colelitiasis-colecistitis crnica son los US,
con una fiabilidad diagnstica entre el 90 y el 98 %.
Los falsos positivos son muy raros, sobre todo si los
exmenes de pobre calidad o incompletos se repiten
en una segunda ocasin . Cuando la ultrasonografa es
de calidad deficiente, equvoca o inconsistente con
una evidencia clnica muy fuerte, debe realizarse la
colecistografa oral.

Fig. 27-9.-Colelitiasis. La colecistografa oral, hoy en franco descenso de utilizacin, puede sin embargo mostrar con una alta fiabilidad
clculos intravesiculares. Las imgenes corresponden a diferentes tipos de clculos. En la imagen derecha puede verse leche de calcio en el
fondo de la vescula biliar (puntas de flechas) con un clculo enclavado en el cstico (flecha).
356
d) Co/ecistitis aguda alitisica
La mayor parte de las veces son secundarias a
complicacin de ciruga abdominal importante , trau-
matismos, quemaduras severas, fallo renal crnico o
alteraciones vasculares de la vescula biliar, tales como
en las enfermedades del colgeno. (Fig. 27-10.)
Si bien, en estos casos, la existencia de una vescula
biliar que no se rellena en colecistografa oral, puede
ser considerada una prueba diagnstica indirecta, es
ms til la reali.zacin de un ultrasonido. El TAC es
muy til, pues tras la inyeccin de un bolo de contraste
se puede observar la opacificacin importante de la
pared con realce de la misma.
e) Coledocolitiasis
Aproximadamente entre el 10 y el 15 % de los
pacientes con colelitiasis tienen clculos en las vas
biliares. Aproximada mente un 1 % de casos con cl-
culos en el coldoco no tienen clculos en la vescula
biliar. Entre el 2 y el 10 % de los pacientes que tienen
colecistectoma previa, prese ntan clculos en el col-
doco. La mayor parte son clculos secundarios, es
decir, formados en la vescula biliar, que atraviesan
del cstico y han pasado desapercibidos durante la
ciruga. Los clculos primarios del coldoco que se
forman despus de la colecistectoma, llamados tam-
bin clculos de estasis, son muy ligeros, ovoideos,
muy blandos y se fragmentan fcilmente. La colangio-
grafa operatoria demuestra 3-8 % de clculos en el
coldoco no conocidos previamente.
En el momento actual, la exploracin de eleccin
es el ultrasonido (fig. 27-11), que puede demostrar la
presencia de un coldoco dilatado. El clculo distal es
difcil de ver. Un estudio prospectivo reciente muestra
que la deteccin preoperatoria de clculos en el col-
doco es de un 13 %. La falta de deteccin se debe
fundamentalmente a que los clculos suelen impactar-
se en el coldoco distal, donde el gas del duodeno y
Fig. 27-10.-Colecistitis a litisica. La figura corresponde al as-
pecto ecogrfico de una colecistitis alitisica, mostrando una vesl-
cula libre de clculos pero con una clara doble pared a su alrededor
(flechas).
Diagnstico por imagen
Fig. 27-11.-Coledocoliliasis en ecografa. La imagen muestra un
clculo (flechas grandes) en el interior de un coldoco dilatado (C)
y acompaado de sombra acstica (flechas pequeas) (P).
del colon dificulta su visualizacin. La presencia de un
coldoco de tamao normal es probablemente el fac-
tor ms importante en la negatividad de deteccin de
clculos distales.
El mtodo ms eficaz es Ja colangiografa transhe-
p tica o Ja retrgrada endoscpica. Estos mtodos son
utilizados indistintamente y dependiendo de Ja estruc-
tura de Jos servicios correspondientes. La ventaja de
Ja colangiografa endoscpica retrgrada estriba en Ja
posibilidad de extraccin del clculo a travs del en-
doscopio, as como de la realizacin de papilotoma
por esta va para evitar estasis posterior en el coldo-
co. El xito de la esfinterectoma o papilotoma en-
doscpica con extraccin del clculo, se sita en ma-
nos expertas en aproximadamente un 92 % . No est
exenta de riesgos.
La coledocolitiasis puede tene r como complicacin
la colangitis ascendente, la pancreatitis, los. abscesos
hepticos y la cirrosis biliar con hipertensin portal.
En estos casos, el US y el TAC pueden ayudar en la
demostracin de lesiones hepticas secundarias, sobre
todo abscesos hepticos mltiples. En el caso de la
existe ncia de pancreatitis secundaria a clculos bilia-
res, la extraccin de los mismos produce curacin de
la pancreatitis en un 95 % de los cass.
En los pacientes a los que ha sido dejado un tubo
en T, despus de la ciruga, la extraccin de clculos
residuales del coldoco puede ser realizada bajo fluo-
roscopia por medio de la tcnica de Baske t. El
mtodo utiliza un catter con un dispositivo final que
puede atrapar el clculo y extraerlo. Su xito se estima
alrededor del 75-95 % de los clculos.
f) Colangitis esclerosante
La colangitis esclerosante ha sido descrita en aso-
ciacin con colitis ulcerativa, enterocolitis regional,
esclerodermia, prpura trombocitopnica, estruma de
Riedel, tumor retroorbitario y fibrosis retroperitoneal
y mediastnica. Aproximadamente un 1 % de los pa-
cientes con colangitis esclerosante tienen historia de
colitis ulcerativa. Los hallazgos radiolgicos funda-
C. S. Pedrosa y colaboradores 357

mentales se obtienen por colangiografa percutnea,
dada la escasa dilatacin de las vas biliares entre las
reas de estenosis. Las imgenes muestran la existen-
cia de estrecheces con aspecto arrosariado de las vas
biliares. El procedimiento de eleccin es probable-
mente la colangiografa endoscpica retrgrada , ya
que la colangiografa transheptica es, debido a las
estrecheces existentes , difcil.
g) Colecistosis
Estas entidades se encuentran en aproximadamen-
te el 5-10 % de todas las colecistografas orales, son
enfermedades que aumentan con la edad y en un gran
porcentaje de casos estn asociadas a colelitiasis.
La adenomiomatosis es la ms frecuente de las
colecistosis. Generalmente se ven tres tipos, uno ge-
neralizado, otro segmentario y otro fndico . Este l-
timo se conoce tambin con el nombre de adenomio-
ma de la vescula biliar. (Fig. 27-12.)
Los hallazgos radiogrficos incluyen hipercontrac-
tilidad de la vescula biliar, con hiperconcentracin del
medio de contraste y visualizacin de los senos de
Aschoff-Rokitansky, que son pequeas colecciones de
contraste adyacentes a la pared de la vescula biliar.
En la forma fndica de adenomiomatosis existe gene-
ralmente un ndulo ms o menos redondeado, en el
fundus de la vescula biliar; que se visualiza como un
defecto fijo.
La colesterolosis muestra depsitos anormales de
colesterol en la lmina propia de la vescula biliar;
tambin se denomina vescula en fresa (Strawberry
gallbladder). Suelen presentar colelitiasis en 50-60 %
de los pacientes. Generalmente la vescula biliar se
rellena bien y existe hipercontractibilidad despus del
Boyden.
descrito en combinacin con vescula en porcelana.
Entre un 85 y un 95 % de los casos son adeno-
carcinomas.
La ictericia ocurre en 33 % de los pacientes debido
a la invasin del hilio heptico con atrapamiento de
los conductos biliares. Solamente un 30 % de los cn-
ceres de vescula biliar son resecables y la superviven-
cia a los 5 aos est por debajo del 5 %.
La exploracin de eleccin es hoy la ultrasonogra-
fa o la tomografa computarizada. (Fig. 27-13.) Por
ambos mtodos se puede demostrar la presencia de
masas a nivel de la vescula biliar, frecuentemente con
clculos visibles.
El carcinoma primario de vas biliares es muy raro.
Aproximadamente en un 5 % de los casos est aso-
ciado a colitis ulcerativa. Un tercio de los pacientes
tienen historia de clculo y la ictericia ocurre en el
95 %. Cuando el tumor est situado en la parte distal
del coldoco se puede conseguir una supervivencia del
orden del 30 %. La exploracin que mejor demuestra
esta lesin es la colangiografa percutnea o la endos-
cpica. La ultrasonografa y la tomografa computari-
zada pueden mostrar en ocasiones este tumor.
La localizacin en la confluencia de los hepticos
derecho e izquierdo se conoce como tumor de Klats-
kin. El ultrasonido puede mostrar masas pequeas
situadas en la encrucijada biliar con dilatacin de los

h) Tumores de la vescula biliar y de las vas biliares

El carcinoma de La vescula biliar es raro, ocurre

en enfermos mayores de 60 aos de edad y es 3 veces Fig. 27-13.-Carcinoma de vescula. La imagen ecogrfica mues-
ms frecuente en mujeres que en hombres. Se asocia tra un tumor redondeado (T) adherido a la pared vesicular superior
a clculos en 50-90 % de los pacientes. Tambin est (flecha). Por debajo son visibles el coldoco (C) as[ como la porta (P).

Fig. 27-12.-Colccistosis. La imagen 1 mues

tra un tpico defecto fndico de la vescula biliar,
correspondiente a un adenomioma (puntas de
flechas). La imagen 2 corresponde a una adeno-
matosis diseminada tpica con senos de Aschoff-
Rokitanski visibles a lo largo de sus paredes (fle
chas). La parte distal de la vescula biliar est
claramente compartamentalizada por una banda
o estrechez segmentaria (flechas huecas).
 358 Diagnstico por imagen

conductos biliares intrahepticos y por debajo un he- truccin y la extensin de la enfermedad son la tercera
patocoldoco normal. (Fig. 27-14.) meta de las exploraciones radiolgicas. Por ltimo, es
importante para el cirujano obtener un mapa del rbol
biliar con vistas a los procedimientos quirrgicos que
i) Ictericia obstructiva puede utilizar, sobre todo de tipo derivativo. (Fig.
27-15.) En el cuadro 7 pueden verse las causas ms
El..manejo radiolgico de los pacientes con ictericia frecuentes.
ha cambiado considerablemente en los ltimos aos
debido a la aparicin de los nuevos mtodos de ima- Cuadro 1
gen que permiten diagnsticos ms correctos que los
estudios realizados en el pasado. En cualquier pacien- ICTERICIA OBSTRUCTIV A.
te ictrico las exploraciones deben pretender demos- CAUSAS
trar si la ictericia que presenta el enfermo es ictericia
mdica o por el contrario se debe a una causa obs- l. N ivel hiliar Adenopatas (Metstasis, Linfoma)
(porta hepatis) Carcinoma de vescula
tructiva. En segundo lugar, si es obstructiva, es im- Colangiocarcinoma
portante conocer la localizacin de la lesin, puesto Hepatoma
que las causas obstructivas son diferentes, a diferentes Estrechez postquirrgica
niveles de la va biliar. La causa etiolgica de la obs-
2. Nivel suprapancre- Colangiocarcinoma
tico Carcinoma de vescula
Carcinoma avanzado de pncreas
Adenopatas

3. Nivel pancretico Carcinoma de pncreas

Pancreatitis crnica
Adenopatas (Me tastsicas, Linfoma)
Coledocoliliasis

4. Nivel ampular Coledocolitiasis

Ampuloma
Carcinoma de pncreas

En el momento actual, la exploracin bsica en la

F1g. 27-14.-Tumor de Klatskin en ultrasonografa . La imagen
muestra dilatacin del rbol biliar de ambos lbulos hepticos con-
fluyendo en una masa slida {flechas).
deteccin de si un enfermo presenta ictericia obstruc-
tiva o mdica, es el ultrasonido. La presencia de dila-
tacin de las vas biliares intrahepticas se obtiene de
forma temprana por medio de la exploracin ultraso-
nogrfica. El US es capaz de detectar el hepatocol-
doco dilatado prcticamente en el 100 % de los casos.

HEPATI CO

~lt@i.-----

l
~ SUPRAPANCREATICO
~'<::-.t-$> _ _,__ ___

PANCREATICO
Fig. 27-15.-Esquema de los segmentos ana-
tmicos de la va biliar. El nivel de la obstruccin
en ictericia obstructiva puede, de acuerdo con
- - -- } _AMPULAR este esquema, dividirse en un nivel heptico, por
encima de la porta he patis, un nivel suprapan-
cretieo por encima del bulbo duodenal, el nivel
pancretico que llega hasta la papila y el propio
segmento ampular.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Debe hacerse notar sin embargo que puede existir
ictericia obstructiva, en ausencia de dilatacin de los
radicales biliares intrahepticos. Estos casos general-
mente obedecen a clculos pequeos enclavados en el
coldoco distal. Tambin puede existir dilatacin del
rbol biliar en ausencia de ictericia, si bien la mayora
de estos casos son enfermos con obstruccin mnima
o intermitente en los que la fosfatasa alcalina es siem-
pre anormal.
El US presenta una buena fiabilidad en detectar el
nivel de obstruccin. La dilatacin del rbol biliar
intral)eptico con coldoco normal, indica obstruccin
a nivel de la porta hepatis. Por el contrario, cuando
el hepatocoldoco est dilatado, el US puede detectar
si ocurre en la porcin proximal paralela a la vena
porta, la porcin denominada D-1, o por el contrario,
en el segmento paralelo a la vena cava inferior, seg-
mento D-2 del mismo. Debido a la existencia de gas
en el intestino, el segmento distal del coldoco no es,
en ocasiones, visible. La dilatacin del conducto pan-
cratico seala que la obstruccin est por debajo del
bulbo duodenal, ya sea a nivel pancratico o a nivel
ampular. La dilatacin de la vescula biliar no es un
signo bueno de la presencia de obstruccin, ya que
lesiones altas pueden presentar una vescula pequea
por presencia de colecistitis crnica asociada. (Fi-
gura 27-16.)
El diagnstico de dilatacin de la va biliar intra-
heptica se efecta por tomografa axial computariza-
da en un gran porce ntaje de casos, alrededor del
88-95 %, discretamente inferior al ultrasonido. En
presencia de dilatacin de la va biliar intraheptica y
extraheptica , el TAC es altamente diagnstico en
cuanto al nivel de obstruccin. En caso de dilatacin
de la va biliar extraheptica, la sombra redondeada
producida por el coldoco dilatado de be ser visualiza-
da hasta el punto de obstruccin, dividiendo clara-
mente las obstrucciones en cuatro diferentes niveles:
heptico, pancretico, suprapancretico y ampular.
(Fig. 27-17.)
Fig. 27-16.- Nivel de la obstruccin en la exploracin ecogrfica .
En la imagen puede apreciarse la disposicin en un caso de ictericia
obstructiva distal. Tanto D-1 como D-2 ambos dilatados son clara-
mente diferenciables. Vena cava (C). Vena porta (P).
359
La causa de obstruccin no es visualizada por el
US ms que en un 50-60 % aproximado de los casos.
La presencia de masas a nivel del rea de la obstruc-
cin se detecta con facilidad a nivel de la porta hepatis
y a nivel de la cabeza pancretica.
El US puede tambin demostrar la presencia de
calcificaciones y seudoquistes que sealen a la pan-
creatitis crnica como causa de obstruccin. La forma
del coldoco en su terminacin a nive l de la causa
obstructiva puede en ocasiones sealar el origen neo-
plsico de la lesin.
El contenido del coldoco es normalmente bilis
libre de ecos, pero ocasionalmente se pueden encon-
trar estructuras en su interior, sobre todo clculos que
dejarn casi siempre una sombra snica. Otras veces,
las masas intracoledocianas sin sombra acompaante
obedecen a la presencia de vesculas hijas de quiste
hidatdico, cogulos de sangre en hemobilia, scaris,
etctera.
En cuanto a la causa de obstruccin, el TAC es
altamente fiable en demostrar la existencia de masas
a lo largo del trayecto de la va biliar. (Fig. 27-18.) La
dilatacin del conducto pancretico, presencia de cal-
cificaciones, seudoquistes, etc., tambin se detecta
por este mtodo. (Fig. 27-19.) La forma del coldoco
distal tal como ha sido descrita por nosotros, es un
dato importantsimo en demostrar la etiologa de la
ictericia obstructiva. (Fig. 27-20.) Un coldoco alta-
mente irregular o un stop abrupto distal son signos
que sugieren la existencia de tumoracin ma ligna obs-
truyendo la va biliar. Por el contrario un afilamiento
gradual del coldoco es altamente sugestivo de que la
obstruccin es por pancreatitis crnica. Adems la
tomografa computarizada aade importantes datos
adicionales, tales como metstasis hepticas , coledo-
colitiasis, adenopatas generalizadas, etc. En la cole-
docolitiasis la deteccin de clculos se estima entre
80-90 %, cifra muy superior a la del US. En conjunto,
Fig. 27-17.-Nivel ampular de la obstruccin en tomografa axial
computarizada. (Contina ilustracin.)
360 Diagnstico por imagen

Fig. 27-17. (Com.)- Los cuatro cortes axiales presentados en un

caso de ampuloma muestran dilatacin de las vas biliares, identifi-
cndose ocho anillos de coldoco, de los que se muestran seis, cor-
tados axialmente que terminan a nivel de la rodilla inferior del duo-
deno (O). En e l corte 4 puede apreciarse la masa slida (T) del tumor.
Colcodo (nmeros pequeos 3, 5, 7).

~
' ~
~
~
~
~
~
~
~
Fig. 27-18.-Mtodos de imagen en coledocolitiasis. La figura la un e nfermo con litiasis distal del coldoco (flechas) que producen sombra
snica (SS). Son identifi cables la vescula biliar (VB) dilatada, la vena porta (P). La figura muestra en esquema el aspecto tpico de las
coledocolitiasis en colangiograffa percutnea y en TAC, en la que suelen verse numerosos anillos del coldoco dilatado simtricos y terminando
en un anillo que contiene el clculo. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed tomography in Obstructive Jaundice. Part
11: The cause of obstruction, Radiology, 139:635-645. 1981.) (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 361

Fig. 27-18. (Cont.)-El paciente tena dos clculos (C) situados en la parte distal del coldoco. Las imgenes muestran la dilatacin de la
va biliar (flechas) y cmo , e n los cortes distales, el coldoco dilatado y relleno de bilis contiene dos imgenes densas en su interior (C).

la causa de la obstruccin se puede demostrar e ntre interno-externo o externo-interno y drenar la bilis de

el 70 y el 90 % de los casos.
La deteccin de una masa produciendo ictericia
obstructiva debe acompaarse de la delimitacin de la
extensin de la enfermedad. El TAC es superior a
todos los otros mtodos utilizados, detectando la in-
vasin de los planos fasciales vecinos, del duodeno y
de los vasos cercanos a la misma, la presencia de
metstasis retroperitoneales, hepticas, etc.
La colangiografa percutnea transheptica es un
mtodo de alta fiabilidad en la investigacin de icte-
ricia, puesto que demuestra perfectamente el nivel de
la obstruccin y permite averiguar por la forma te r-
minal del coldoco, la etiologa de la misma. Otras
ventajas adicionales incluyen la posibilidad de aspira-
cin de la bilis para estudio citolgico en caso de
lesiones malignas , siendo su fiabilidad diagnstica de
alrededor del 60 %. La colangiografa percutnea
tambin permite la introduccin de un catter a travs
de una gua manejable , para establecer un drenaje
~stos pacientes, reduciendo las complicaciones prequi-
rrgicas. En caso de e nfermedad maligna inoperable,
el drenaje realizado por esta va permite mejorar sen-
siblemente la vida de los pacientes.
La colangiografa endoscpica es tambin un buen
mtodo de visualizacin de la va biliar como anterior-
mente hemos dicho. Sus indicaciones fundamentales
probablemente quedan restringidas a los clculos de
la regin distal del coldoco, donde una papilotoma
transendoscpica puede resolver el problema. El m-
todo tambin es til en obtener biopsia en masas de
la regin de la ampula y en el examen citolgico de
la bilis para deteccin de lesiones tumorales. En pre-
sencia de ictericia obstructiva secundaria a pancreatitis
crnica o carcinoma pancretico, este mtodo produce
en la pancreatografa imgenes muy fiables para el
diagnstico. Desde el punto de vista teraputico es
muy til en clculos coledocales residuales tras cole-
cistectoma y estenosis ampulares.

o
o
()

'
Fig. 27-19.-Mtodos de imagen en pancreatitis crnica, produciendo ictericia obstructiva . La figura 1 muestra el aspecto colangiogrfico
y del TAC en esquema. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed Tomography in Obstructive Jaundice. Part 11: The cause
of obstructio n, Radio/ogy, 139:635-645, 1981.) El afil amiento progresivo que sufre el coldoco en pancreatitis crnica es responsable de la
aparicin de anillos que progresivamente van disminuyendo de tamao. La figura corresponde a un corte sagital ultrasonogrfico en el mismo
paciente mostrando el afilamiento progresivo del coldoco distal (flechas) antes de llegar a la cabeza pancretica (P) . Puede verse un segmento
del cstico dilatado (Y). Vena porta (VP). Vena cava inferior (VCI). Arteria heptica derecha (punta de flecha). (Contina ilustracin.)
362
Fig. 27-19. (Co111.)-Las imgenes 3, 4 y 5 corresponden al TAC del mismo paciente, mostrando los anilJos progresivamente ms pequeos
del coldoco dilatado (4 y 5), la dilatacin del Wirsung (W) as como la presencia de calcificaciones en todo el territorio pancretico.
La colescintigrafa con derivados HIDA del Tc99
puede ser de utilidad cuando la icte ricia obstructiva
no es muy importante. Parece existir evidencia que en
obstruccin aguda el estudio isotpico puede detectar
la obstruccin antes que el ultrasonido.
En conclusin, en presencia de ictericia obstructi-
va, la realizacin de un ultrasonido debe suponer la
posibilidad de detectar la presencia de ictericia mdica
u obstructiva. El mtodo va a permitir un anlisis de
la causa de la obstruccin. y su nivel en aproximada-
mente un 60 % de los casos. Aquellos que se confir-
me n debidos a la presencia de coledocolitiasis, no
requieren ms exploracin, puesto que el cirujano va
a obtener en cualquier caso una colangiografa opera-
toria, ya que pueden ser mltiples los clculos exis-
tentes en el coldoco. En el caso de visualizacin de
una masa a nivel del hilio , casi siempre secundaria a
metstasis, carcinoma de vescula biliar o linfo ma, la
biopsia de la zona indicar con claridad la naturaleza
de la lesin. En estos casos se puede escoger entre la
colangiografa percutnea confirmatoria y de gua
para drenaje del rbol biliar del paciente o la laparo-
toma , que no est muy indicada pues los resultados
Diagnstico por imagen
son malos. La no demostracin de dilatacin de vas
biliares por US debe ser seguida de biopsia heptica
para confirmar ictericia de origen mdico.
Cuando la causa de obstruccin no es evidente por
ultrasonido, la tomografa computarizada ocupa un
papel importante. La deteccin de una masa permite
el estadiaje de sta, lo que hace innecesaria la ciruga
en casos de extensin de enfermedad ms all de los
lmites permisibles. En algunos casos, y en centros
donde la calidad del explorador sea alta , la presencia
de clculos distales a nivel de la amputa puede estu-
diarse por medio de colangiografa retrgrada endos-
cpica, que permite su extraccin por esta va, siendo
tambin til en enfermos colecistectomizados con sn-
tomas, e n los que el US puede tener dificultades
considerables.
Cuando el ultrasonido o el TAC muestran un tu-
mor inoperable, la colangiografa percutnea es el m-
todo de eleccin, puesto que confirma el diagnstico ,
sirve para localizar el punto de obstruccin y proceder
a su biopsia con aguja de Chiba y, por ltimo, permite
el drenaje percutneo de la va biliar obstruida.
La conducta queda resumida en el cuadro 8.
t .. S. Pedrosa y colaboradores 363

'- "'-:...,...

'~~,-
.....

Fig. 2720.- Los mtodos de imagen en el d iagnstico de tumores produciendo ictericia obstructiva. 1) El esq uema presentado e n
la parte superior de la pgina siguiente se corresponde con las terminaciones colangiogrficas y de la tomografa axial computarizada tpicas
de los tumores malignos. La imagen A corresponde al sto p abrupto que en TAC se corresponde con la visualizacin de anillos dilatados del
coldoco que desaparecen rpidamente. La imagen B, terminacin irregular del coldoco se corresponde con imgenes de anillos irregulares
en el TAC. La imagen C corresponde a una terminacin en tetilla . que en e l TAC aparece como anillo de tamao grande seguido de un
pequeo anillo a nivel de la tetilla . (Reproducido con permiso de C. S. Pedrosa : Computed tomography in Obstructivc Jaundicc . Part 11 :
The cause of obstruction , Radiology, 139:635645. 1981.) Las imgenes corresponden a la terminacin abrupta del coldoco por un carcinoma
de pncreas produciendo ictericia obstructiva. La dilatacin del coldoco terminando abruptame nte (flecha) es claramente visible en la
colangiografa percutnea. El ultrasonido muestra asimismo un coldoco dilatado (C) que termina abruptame nte e n una masa pancretica (M).
La tomografa axial computarizada muestra una masa pancretica (T) por delante d el urter (U). El coldoco dilatado (flecha) deja visualizarse
repentiname nte a nivel de la masa pancretica (T ) . Aorta (A}. La reconstruccin del mismo caso mostrada e n la imagen inferior derecha
muestra el coldoco dilatado con su terminacin abrupta a nivel de la masa (flechas). (Contina ilustracin.)
364 Diagnstico por imagen

Cuadro 8

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

No obstruccin
.....- - - - - - - - - - - obstrrcin - - -- - - - -- - - - -.

t
Biopsia heptica co1ector1itiasis Tumoral Etiologa incierta

/
.
ERCP

Papilotoma
Ciruga

~
Colangiografa
operatoria
l. Nivel porta hepatis
2. Con metstasis
hepticas
retroperitoneales

~
"""
l. Localizacin inferior
2. Tumor aparentemente
resecable
l
TAC

~
l"'
Extraccin
clculos +/
l
CPT TAC
CPT
Biopsia Chiba /
Operable
. ,,.,-- Inoperable / ERCP
Drenaje_...
Ciruga

El drenaje percutneo de la va biliar se consigue
en 94 % de los pacientes permitiendo la eliminacin
de la ciruga en 36 % de ellos. Las complicaciones
severas del tipo de muerte, septicemia y hemorragia
ocurren en aproximadamente el 8 % . Las complica-
ciones menores como fiebre , hemobilia, etc., ocurren
en 20 % de los pacientes, con otro 22 % de las com-
plicaciones posteriores secundarias al catter, tales
como colangitis, escapes del catter, etc.

EL HIGADO. EL BAZO
ELHIGADO
DR. J. FERREIROS DOMINGUEZ
DR. C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA
2. TECNICAS RADIOLOGICAS
Y SUS INDICACIONES
3. GRANDES SINDROMES
l. ANATOMIA
El hgado se divide clsicamente en un lbulo de-
recho y un lbulo izquierdo. El lbulo izquierdo est
dividido por la cisura del ligamento teres en un seg-
mento medial o lbulo cuadrado y un segmento lateral
que corresponde al lbulo izquierdo clsico. El l-
bulo derecho , a su vez, est dividido por una cisura
intersegmentaria en un segmento anterior y otro pos-
terior. El lbulo caudado debe considerarse una es-
tructura independiente de los lbulos izquierdo y de-
recho. Se trata de un segmento posterior del hgado ,
craneal a Ja bifurcacin portal principal, situado ven-
tralmente a la vena cava y separado del lbulo izquier-
do por la cisura del ligamento venoso heptico.
El hgado se irriga en un 70 a 80 % por el sistema
venoso portal, en tanto que solamente un 20 a 30 %
de su irrigacin es suministrada por el sistema arterial.
La vena porta se forma por la confluencia de la vena
mesentrica superior y la vena esplnica a nivel
aproximado de la segunda vrtebra lumbar, ascen-
diendo oblicuamente hacia la porta hepatis. All se
divide en una rama derecha, relativamente horizontal,
28
y en otra izquierda, vertical, que se dirige al Jbuio
izquierdo. La arteria heptica nace del tronco celaco
en aproximadamente el 80 % de los casos, mientras
que en el 20 % restante la principal irrigacin del
lbulo derecho heptico nace de la arteria mesentrica
superior. Al llegar al hilio heptico, se forman las
arterias hepticas derecha e izquierda para ambos l-
bulos. Las venas hepticas procedentes de los lbulos
izquierdo y derecho, drenan en tres venas principales
suprahepticas, que desembocan en Ja vena cava a
nivel diafragmtico. Las venas procedentes del lbulo
caudado drenan separadamente en Ja vena cava.
2. TECNICAS RADIOLOGICAS
Y SUS INDICACIONES
A) Abdomen simple
l. Hepatomegalia.-El tamao heptico se juzga
mal por medio del abdomen simple.
2. Calcificaciones.-La presencia de calcificacio-
nes en el rea heptica es de importancia diagnstica.
a) Calcificaciones parenquimatosas.- No son fre-
cuentes. Siempre que sean visibles se debe sospechar
Ja posible presencia de una masa heptica , y por tanto
proceder a su despistaje con ultrasonido o con isto-
pos. En nuestro pas, la calcificacin ms frecuente en
el hgado es la debida a quiste hidatdico, ya sea en
forma de una calcificacin curvilnea de la pared , que
muchas veces rodea completamente al quiste, o de las
vesculas hijas en su interior, pudiendo encontrarse
tambin calcificaciones irregulares debido a hemorra-
gia y calcificacin intraqustica. (Fig. 28-1.)
En el cuadro 1 estn resumidas las calcificaciones
ms importantes.
366 Diagnstico por imagen

3. Gas en el hgado y rbol biliar.-En la regin

del hgado se puede observar gas.
Los hallazgos estn resumidos en el cuadro si-
guiente:

Cuadro 2

GAS EN EL HIGADO Y EN LAS VIAS BILIARES

l. PARENQUIMA HEPATICO
A) Abscesos.
Piognico.
Ambico.
Tuberculoso.
Quiste hidatdico infectado.
Hematoma infectado.
Infarto infectado.
B) Rotura heptica traumtica.
C) Abscesos subhepticos y subfrnicos.
2. GAS EN LA VENA PORTA
A) Enterocolitis necrotizante del lactante.
B) Infarto intestinal.
Fig. 28-1.--Calcificaciones hepticas. Tpicas calcificaciones C) Coagulacin intravascular diseminada.
esfricas en mltiples quistes hidatdicos. 3. GAS EN LA VIA BILIAR
A) Fstula biliar postperforacin por clculo.
Cuadro 1 B) Esfinter de Oddi incompetente.
C) Carcinoma de vescula, va biliar y rganos vecinos
CALCIFICACIONES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES (duodeno , ampulla, etc.).
D) Postciruga.
l. INFECCIONES Y PARASITOSIS E) Cotecistitis enfisematosa .
- Granulomas (TB, sfilis, brucela). F) Gas en clculo biliar.
- Absceso (piognico, ambico).
- Cisticercosis. De Goldberg y Koehler y McNulty
- Toxoplasmosis.

2. QUISTES HEPATICOS B) Ultrasonido (US)

- Quiste hidatdico.
- Enfermedad poliqustica.
Las indicaciones fundamentales de la ultrasonogra-
3. TUMORES fa heptica (fig. 28-2) se resumen en el cuadro 3.
- Primarios.
- Hepatoma.
Cuadro 3
- Hemangioma.
- Hepatoblastoma. EXPLORACION ULTRASONOGRAFICA DEL HIGADO.
- Metastsicos. INDICACIONES
- Carcinoma coloide del tracto gastrointestinal.
- Mama.
l. LESIONES FOCALES HEPATICAS
- Melanoma.
- Tumores malignos: hepatomas, metstasis.
- Ovario.
- Tumores benignos.
- Neuroblastoma.
-Quistes.
- Insulinoma.
- Abscesos.
-Hematoma.
4. CALCIFICACIONES DE LA VESICULA BILIAR
Y VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS 2. LESIONES DIFUSAS HEPATICAS
- Clculos vesiculares. - Cirrosis, hipertensin portal.
- Vescula en porcelana. - Infiltracin grasa .
- Leche de calcio. - Hepatitis.
- Clculos en et coldoco.
3. TROMBOSIS PORTAL
5. CALCIFICACIONES BILIARES INTRAHEPATI- 4. SEGUIMIENTO DE SHUNTS PORTOCAVA
CAS
5. LESIONES PERIHEPATICAS
- Clculos intrahepticos primarios.
- Abscesos subfrnico y subheptico .
- Enfermedad de Caroli.
- Metstasis en ta porta hepatis.
6. LESIONES VASCULARES 6. HEPATOMEGALIA NO FILIADA
- Ateroma de arteria heptica.
7. PUNCION-BIOPSIA GUIADA ULTRASONO-
- Trombosis portal.
GRAFICAMENTE
- Seudocalcificaciones.
- Depsito de Thorotrast. 8. DRENAJE PERCUTANEO DE ABSCESOS CON
GUIA ULTRASONOGRAFICA
Tomado de McNulty
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Flg. 28-2.--Semiologa ecogrfica. 1: Tpica lesin sonotranspa-
rente, bien definida , producida por un quiste heptico congnito .
2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lbulo heptico
izquierdo producido por un hepatoma. 3: Mltiples lesiones hiperc
cognicas secundarias a la presencia de metstasis.
l. Lesiones focales
Los hepatomas producen en general lesiones de
gran tamao , unas veces nicas y otras multicntricas,
ocupando la mayor parte del rgano. Su patrn eco-
grfico es variable, pudiendo ser hipoecognicos,
complejos o hiperecognicos. Su diferenciacin de
metstasis puede ser muy difcil.
Las metstasis hepticas pueden ser nicas o ml-
tiples, con una gran variedad de patrones ecogrficos,
367
sin que exista una correlacin entre el tipo de tumor
de origen y el patrn ecogrfico.
El tumor benigno ms frecuente es el hemangioma
cavernoso. Otros son el adenoma heptico y la hiper
plasia nodular focal. El patrn ecogrfico de estos
tumores no es especfico. As, el adenoma heptico y
la hiperplasia focal constituyen generalmente masas
hiperecognicas, pudiendo presentar el adenoma
reas sonotransparentes debido a la hemorragia (fre-
cuente en estos tumores), aunque tambin pueden
verse en la hiperplasia nodular focal. E l hemangioma
cavernoso puede tener un patrn ecognico variado ,
a.menudo hiperecognico, siendo tpica una localiza-
cin marginal o subcapsular. Es muy frecuente que los
hemangiomas cavernosos hiperecognicos presenten
buena transmisin del ultrasonido, particularmente
aquellos mayores de dos y medio centmetros de
dimetro.
Los quistes congnitos, solitarios o mltiples, o for-
mando parte de la enfermedad poliqutica hepatorre-
nal, se ven como reas anecognicas ntidamente de-
limitadas, redondeadas, sin pared bien definida y con
refuerzo ecognico posterior. Los quistes hidatdicos,
tan frecuentes en nuestro pas, se detectan con facili-
dad, pudiend!) analizarse sus caractersticas. Pueden
diferenciarse quistes univesiculares, indistinguibles
por ecografa de los quistes congnitos, o multi-
vesiculares. .
El aspecto ecogrfico de los abscesos es el de una
lesin focal con paredes irregulares y mal definidas,
con cierto grado de refuerzo ecognico posterior y con
un contenido que puede ser anecoico, tener algunos
ecos debidos a debris, o presentar un patrn comple-
jo, dependiendo del grado de licuefaccin. Si hay gas
en su interior pueden ser hiperecognicos con sombra
posterior.
2. L esiones difusas
Cirrosis.-Ultrasonogrficamente se produce un
aumento difuso de la ecogenicidad heptica, el llama-
do hgado brillante, junto a alteraciones en el tama-
o y forma hepticos. Es caracterstico el aumento del
lbulo caudado respecto al lbulo derecho. En casos
avanzados, el hgado est notablemente disminuido de
tamao.
Esteatosis.-Produce un aumento difuso del tama-
o heptico, con un patrn hiperecognico parecido
al hgado brillante de las cirrosis, aunque general-
mente con peor transmisin del sonido. La infiltracin
grasa suele ser asimtrica e incluso focal en ocasiones,
vindose entonces como reas de aumento de la
ecogenicidad.
3. Trombosis portal.-Se detecta fcilmente con el
US como un contenido ecognico en el interior de los
vasos portales intra y/o extrahepticos. Puede verse
en procesos benignos y malignos, aunque la mayora
de las veces es secundaria a hepatoma con invasin
tumoral portal y crecimiento intraluminal.
368
C) Medicina nuclear
La exploracin isotpica heptica se hace actual-
mente con partculas coloidales marcadas con Tc99 ,
inyectadas por va intravenosa. Las indicaciones fun-
damentales del estudio isotpico se expresan a con-
tinuacin:
a) Enfermedad parenquimatosa difusa.-La distri-
bucin del coloide radiactivo en el hgado es irregular
y disminuida en presencia de lesin difusa del parn-
quima heptico, ya sea por hepatitis, cirrosis , estea-
tosis o incluso en lesiones infiltrativas linfomatosas y
leucmicas. Adems puede demostrarse hepatomega-
lia u otras alteraciones en la morfologa heptica. En
estos casos, el coloide se capta en mayor medida por
el bazo, mdula sea y, si existe enfermedad heptica
muy severa, por el pulmn.
b) Lesiones focales hepticas.-EI estudio isotpi-
co del hgado puede demostrar lesiones de hasta 2 cm
de dimetro en la periferia del rgano, aunque las
localizadas profundamente no se detectan en general
tan precozmente. Esta buena sensibilidad en la detec-
cin de lesiones no se acompaa de una especificidad,
ya que la imagen fra o defecto de captacin del
coloide puede causarse tanto por tumores primarios o
metastsicos como por quistes, abscesos, o incluso en
ocasiones por ndulos de regeneracin en cirrosis.
(Fig. 28-3.) . como mtodo complementario para clarificar la natu-
Los abcesos se comportan como reas calientes
cuando se emplea Ga. El hepatoma tambin puede
captar vidamente este istopo, lo que puede hacer
difcil eY diagnstico. No obstante, en el contexto cl-
nico adecuado , es una exploracin
~
til. Un~rea fra
en la exploracin con Te , que capta e l Ga , es muy
sugestiva de hepatoma.
Podemos resumir las indicaciones del estudio iso-
tpico heptico en el siguiente cuadro.
Fig. 28-3.- Estudio isotpico heptico, en un caso de; met~tasis
heptica mltiple e,or un adenocarcinoma de colon ..Est~dto reahz~do
con coloides -Te - mostrando defectos de replecin mtrahepltcos
(flechas). (Cortesa del Dr. Arnaiz. Madrid.)
Diagnstico por imagen
Cuadro 4
ESTUDIO ISOTOPICO HEPATICO.
INDICACIONES
l. LESION FOCAL HEPATICA
Metstasis.
Hepatoma.
Quistes.
2. LESIONES MULTIPLES
Metstasis.
Hepatoma difuso.
Linfoma.
3. ENFERMEDAD HEPATOCELULAR DIFUSA
D) Tomografa axial computarizada (TAC)
La exploracin del hgado por TAC se realiza pri-
mero en cortes sin contraste, y a continuacin se ad-
ministra contraste intravenoso en forma de infusin o,
preferiblemente , en forma de embolada, seguida de
cortes secuenciales en un nivel seleccionado. En nues-
tra experiencia, las lesiones hepticas presentan carac-
tersticas diferenciales.
Las indicaciones del TAC (fig. 28-4) en patologa
heptica son las siguientes:
a) Lesiones focales:-EI TAC puede ser utilizado
como mtodo inicial para evaluar masas hepticas, o
raleza de una lesin detectada previamente por otras
modalidades. Su sensibilidad para la deteccin de le-
siones focales hepticas es similar a la del ultrasonido,
por encima del 90 % , pero la especificidad del TAC
es probablemente superior, tanto a la del ultrasonido
como a la del estudio isotpico.
El hepatoma es el tumor maligno heptico ms
frecuente en adultos, con gran asociacin a la cirrosis.
Los hallazgos en TAC incluyen la presencia de lesio-
nes de gran tamao, solitarias o en pequeo nmero,
con una densidad generalmente inferior, aunque muy
prxima, a la del parnquima heptico normal, una
tendencia a alterar el contorno heptico proyectndo-
se ms all de la superficie heptica y un patrn irre-
gular de opacificacin despus de la embolada de con-
traste, tendiendo a hacerse isodenso con el parnqui-
ma heptico normal en el tiempo transcurrido despus
de la inyeccin. El TAC es til en la determinacin
de la extensin de la afectacin tumoral heptica cuan-
do se plantea la posibilidad de hepatectoma , pues si
se detecta un segmento heptico libre de tumor, puede
haber hepatectoma subtotal.
Las metstasis generalmente son lesiones de menor
densidad que el parnquima heptico, y con un mar-
gen relativamente ntido. En casos raros ~u eden s~r
ms densas que el hgado circundante, debido a calci-
ficacin o a hemorragia.
Abscesos.-Son lesiones bien delimitadas, con una
densidad intermedia entre la del agua y la de los
tumores (20-30 unidades Hounsfield), aunque puede
370 Diagnstico por imagen

Cuadro 5 que normalmente se opacifican la vena heptica y sus

ramificaciones hasta de cuarto o quinto orden, as
ARTERIOGRAFIA HEPATICA.
INDICACIONES como un patrn reticular fino de llenado sinusoidal.

l. MASAS HEPATICAS
A) Estadiaje de hepatoma.
B) Metstasis solitaria. 3. GRANDES SINDROMES
C) Tumores benignos.
l. Hemangioma cavernoso. A) Masa heptica
2. Adenoma.
3. Hiperplasia focal nodular. Las principales causas de masa heptica se incluyen
2. TRAUMA HEPATICO en el siguiente cuadro:
3. LESIONES VASCULARES Cuadro 6
A) Aneurisma, seudoaneurisma.
B) Fstula arte riovenosa. MASA HEPATICA
4. HIPERTENSION PORTAL
l. QUISTES
5. EMBOLIZACION Y QUIMIOTERAPIA - Quiste simple.
- Enfermedad poliqustica.
6. PRETRASPLANTE HEPATICO - Quiste hidatdico.
- Cistoadenoma multilocular.
2. TUMORES PRIMARIOS
ecografa o el TAC demuestran que un lbulo, o al -Benignos.
menos un segmento heptico , est libre de tumor, y -Adenoma.
se plantea la posibilidad de realizar una hepatectoma - Hiperplasia focal nodular.
- Hemangioma cavernoso.
radical. - Hemagioendotelioma infantil.
- Hamartoma.
El hemangioma cavernoso aunque tiene un com- -Malignos
portamiento tpico en el estudio dinmico con contras- - Hepatocarcinoma.
te en el TAC, ocasionalmente, es preciso realizaran- - Hepatoblastoma.
giografa para despistar la presencia de tumor malig- - Colangiocarcinoma.
no. En la fase arterial tarda se llenan de contraste - Hemangiosarcoma .
una serie de espacios vasculares bien delimitados, que - Otros sarcomas.
persisten con alta densidad durante la fase venosa e 3. TUMORES SECUNDARIOS
incluso hasta 30 segundos despus, debido a que su - Metstasis.
- Linfoma.
flujo S'~nguneo es muy lento.
4. ABSCESOS
Traumatismos.-Generalmente, es til en casos en - Bacteriano
-Amebiano.
que se sospecha hemorragia abdominal catastrfica.
En ellos, sirve no solamente para el diagnstico sino, 5. HEMATOMA
ocasionalmente , como mtodo teraputico mediante 6. NODULO DE REGENERACION EN CIRROSIS
embolizaciones.
Quistes.-El quiste simple es poco frecuente, ge-
F) Venografa heptica neralmente solitario, y consta de una cpsula fibrosa
y contenido acuoso. Ms frecuentes en mujeres de
La presin heptica enclavada o en cua se ob- mediana edad, pueden alcanzar 10 a 20 cm de di-
tiene introduciendo el catter en una vena heptica metro.
hasta que se de tiene, y midiendo la presin a ese nivel.
Se retira el catter, hasta que se sita libremente en En la enfermedad poliqustica hay mltiples quistes
la vena heptica, y se mide la presin heptica libre. en el hgado , similares a quistes simples en su estruc-
Restando sta de la enclavada, se obtiene la presin tura, pero de menor tamao, sobrepasando raramente
sinusoidal corregida, que refleja la presin portal en los 3 cm de dimetro.
pacientes con cirrosis. Por encima de 100 mm de agua, El quiste hidatdico heptico es frecuente en diver-
indica hipertensin portal. sas zonas de nuestro pas. Primero son quistes unilo-
La venografa heptica en cua se obtiene inyec- culares , compuestos de cutcula externa, membrana
tando de 4 a 8 ce de medio de contraste a travs del germinal interna y contenido acuoso. De la membrana
catter enclavado en la vena heptica. Normalmente germinal se desarrollan quistes hidatdicos hijos, ori-
se opacifica homogneamente una pequea rea de ginndose as quistes poliloculares, que contienen
parnquima heptico, drenando a travs de venas he- mltiples quistes hijos y arena hidatdica (esclex). Es
pticas con escaso o nulo reflujo a venas portales. La frecuente su calcificacin anular. Tambin puede
venografa heptica libre se obtiene retirando el cat- ocurrir infeccin, as como rotura al rbol biliar con
ter e inyectando mayor cantidad de contraste, con lo ictericia obstructiva o cavidad peritoneal con disemi-
 C. S. Pedrosa y colaboradores 371

nacin, al igual que rotura transdiafragmtica. (Figu-
ra 28-5.)
Tumores benignos.-El hemangioma cavernoso es
el tumor heptico benigno ms frecuente. A menudo
se origina bajo la cpsula de G!isson. El aspecto del
hemangioma cavernoso es el de una lesin de menos
densidad que el hgado, bien delimitada, a menudo
situada en el segmento posterior del lbulo derecho
heptico, con un patrn de realce de contraste muy
caracterstico tras la embolada, consistente en capta-
cin perifrica precoz, que va progresando conc ntri-
ca y lentamente hasta opacificarse la totalidad del
tumor, hacindose ms denso que el parnquima he-
ptico circundante. (Fig. 28-6.)
El adenoma heptico es un tumor muy raro, aun-
~''''":,#t!f.~Hl~i.cii-,.tt-rjg..,lu> .:;iu.t!'J:R.t.,a"""'~fl,P~1R~;>".'~~-~:".tf'~-1...... ..,.~ PJi:-~~bfQ~RadJ)...l].Q!!J.Ul,1 ;,;r,...,,... r --::.1',i~'~i:;1;':1;-;c-e.:, ';';;~;;.,,,<,,,:,,,,
np- . man anticonceptivos orafes; tambi n
presenta en
70 % hombres que toman andrgenos. A menudo regresan
puede tras el cese de ingesta de anticonceptivos. Son muy
)Casio- vasculares, nutrindose de arterias pericapsulares con
'r con- un flujo cen trpeto . Pueden medir ms de 10 cm.
(Fig. 28-7.)
uente,
1mores
Jticas
nama.
)rgano
tracto
le pul-
urol-
Tumores malignos primarios.-El hepatocarcino-
ma es el tumor maligno heptico primario ms fre-
cuente. Un 85 % de los casos tie nen lugar en hgados
cirrticos o precirrticos. El 75 % de los hepatomas
se comportan como tumores extensos, mal definidos,
compuestos de mltiples ndulos confluentes, vascu-
Iarizado cada uno por una rama arterial. El restante
25 % de hepatomas nacidos sobre hgados cirrticos,
consisten en una masa que crece por expansin, pu-
diendo estar encapsulado en raras ocasiones y exis-
tie ndo, a veces, ndulos satlites pequeos alrededor
de la masa. Cuando se origina el tumor sobre un
hgado normal, generalmente forma una masa solita-
ria no encapsulada. (Fig. 28-8.)
Ocurre invasin y trombosis portal en el 40 % de
los hepatomas sobre cirrosis, y en el 25 % de hepato-
se
. El linfoma 'de Hodgkin presenta afectacin
tica, de tipo infiltrante periportal difuso, en el
de los pacientes. En los linfomas no-Hodgkin
haber infiltracin de los espacios portales y, <
nalmente, pueden llegar a formarse masas po
fluencia.
Las metstasis constituyen la causa ms free
con mucho, de tumor maligno heptico. Los tu
que con ms frecuencia presentan metstasis he1
son: carcinoma de vescula, pncreas, colon y 1
(Fig. 28-9.) Se considera que el hgado es el (
diana primario de cnceres originados en el
gastrointestinal, as como de ciertos cnceres e
mn, melanoma, neuroblastoma y cnceres
gicos.

Conducta radiolgica

1s mis- Las exploraciones a efectuar y el orden de la

cisten- mas ser diferente segn se estudie la posible ei
;a pal- ca de una masa heptica, se trate de una mas
1 posi- pable, e l e nfermo sea cirrtico, se contemple I<
;peche bilidad de una intervencin quirrgica o se sos
un absceso heptico . (Fig. 28-10. )

rnble- Deteccin de posible masa heptica.- Si e l p

hep- ma clnico consiste en la sospecha de metstasis
10cido ticas, o el e nfermo tiene un tumor primario cor
1sis, el y se quiere descartar la posibilidad de metsta
rcadas estudio isotpico con partculas coloidales ma1
alizar. con Tc99 debe ser la primera exploracin a re.
;m de Este mtodo puede detectar lesio nes de 2-3 e
cm en dimetro en la superficie del hgado, o de 3-4
1todo el inte rior del rgano. Se trata, adems, de un m
)stica, sencillo que tiene una elevada fiabilidad diagrn
1todo del orden del 85 al 90 % . No obstante, es un m
puede no especfico, pues cualquier masa heptica
n del producir la misma imagen de defecto de captaci'
coloide.
DOS, O Fig. 28-5.-Radiologa del quiste hidatdico. 1: Tpico quiste hi- En casos de duda, tras el estudio con isto1
~I tipo datdico multivesicular heptico con una corona de imgenes sono- si se quiere afinar ms en cuanto a diferenciar t
TAC. transparentes rodeando un centro ms ecodenso (flechas). 2: La ima- de lesi n, puede efectuarse un ultraso nido o un
gen corresponde a un quiste hidatdico calcificado del lbulo heptico
lad en derecho, con un contenido mucho ms radiotransparente en su inte- Tanto uno como otro mtodo tienen una fiabilic
90 %, rior (flechas). la deteccin de masas hepticas del orden del '

/
372
y pueden detectar lesiones algo ms pequeas que los
istopos, hasta unos 2 cm de dimetro o incluso me-
nores ocasionalmente. El US es muy til para dife-
renciar masas qusticas y slidas, llegando a una fia-
bilidad prxima al 100 % en este terreno. Esto es ms
importante en pases como el nuestro, e n el que hay
gran frecuencia de quistes hidatdicos hepticos que el
estudio isotpico no puede diferenciar de otras masas,
como metstasis. El US es poco especfico en cuanto
a diferenciar entre distintos tumores. El TAC puede
diferenciar asimismo lesiones qusticas slidas y, me-
diante el estudio con sean dinmico, puede aportar
indicaciones acerca del tipo de tumor, como en el caso
del hemangioma cavernoso, e n el que el TAC es mu-
chas veces diagnstico.
Masa palpable en hipocondrio derecho o epigastrio.
En este caso el US o el TAC son los procedimientos
de eleccin. El US confirmar la localizacin intrahe-
ptica de la masa y discernir si es qustica o slida,
adems de valorar si es nica o mltiple y su exten-
sin. Igualmente puede servir como gua para la biop-
sia percutnea. El TAC cumple-estos mismos objeti-
(
Diagnstico por imagen
Fig. 28-6.-Radiologa de los hemangiomas hepticos. Heman
gioma del lbulo heptico derecho produciendo una imagen altamen
te ecognica (flechas). 3: Angiografa de un gran hemang1oma hep-
tico mostrando desplazamiento de vasos as como el relleno de nu-
merosos lagos en el seno de la tumoracin. Tomografa axial compu-
tarizada en hemangioma. La imagen 1 corresponde al sean sin con-
traste, que muestra una lesin radiotransparente que ocupa todo. el
lbulo heptico derecho {flechas finas) y otra en el lbulo heptico
izquierdo {flecha gruesa). 2: Image n obtenida tras la inyeccin en
bolo de contraste mostrando el relleno perifrico de ambos heman-
giomas {flechas).
vos y puede aportar datos adicionales, como son una
mejor valoracin de extensin a territorios vecinos,
adenopatas en retroperitoneo, etc. Por medio de em-
bolada de contraste con sean dinmico puede aportar
datos sobre la naturaleza de la masa, siendo diagns-
tico en muchas ocasiones en el hemangioma cavernoso
y permitiendo obviar exploraciones en estos casos en
los que el ultrasonido no puede diferenciar otros
tumores.
Si se valora la posibilidad de intervencin quirr-
gica , la arteriografa es necesaria como ltimo mto-
do, despus del US y/o TAC para proporcionar infor-
macin acerca de la anatoma vascular y de la exten-
sin del tumor en los diferentes segmentos hepticos,
adems de la posible invasin de la vena porta y de
la cava.
Cirrosis con sospecha de masa.-En enfermos con
cirrosis es preciso, ante una masa heptica, diferenciar
entre ndulo de regeneracin o hepatoma.
El US puede ser el primer mtodo diagnstico, ya
 C. S. Pedrosa y colaboradores
que confirmar la presencia de una o ms masas, y
puede dar una primera impresin acerca de si se trata
de un hepatoma o ndulo de regeneracin; adems,
puede valorar la dilatacin de los conductos biliares y
la trombosis portal , que sugieren hepatoma, permi-
tiendo hacer biopsia percutnea del rea o reas sos-
pechosas. El TAC con sean dinmico resulta de alta
utilidad en la diferenciacin de ndulo de regenera-
cin y hepatoma, pues aquellos tienen un patrn de
captacin de contraste similar al resto del hgado.
Actualmente, no se realiza arteriografa en estos pa-
cientes, ya que el hepatoma sobre cirrosis no es indi-
cacin quirrgica, y el diagnstico puede hacerse, con
ultrasonido y/o TAC, con biopsia percutnea con agu-
ja fina.
Fig. 28-8.-Radiologa del hepatoma (hepatoma trabecular). 1: Masa ecognica intraheptica delimitada por una clara banda sonotrans-
parente (flechas). 2: El TAC sin contraste muestra una imagen superponible al ultrasonido con un halo radiotransparente que delimita la masa
(flechas).
(
373
Fig. 28-7.- Radiologa del adenoma heptico. (Enferma con his
toria de ingestin de anovulatorios de ms de 10 aos de duracin.)
1: Ecografa heptica mostrando una masa bien delimitada del resto
del parnquima heptico (flechas) con un centro ms ecognico.
2: Imgenes del sean dinmico del mismo paciente mostrando com-
presin de la vena supraheptica (flechas pequeas) as como relleno
progresivo del tumor, primero en forma de halo perifrico y luego
rellenndose hacia el centro. Obsrvese el patrn radiado del interior
del tumor (flechas finas).
Sospecha de absceso heptico.-El estudio isotpi-
co con galio debera ser la primera exploracin, en
compaa de ultrasonido o TAC, para valorar el ta-
mao de la masa as como su naturaleza, seguido de
puncin percutnea diagnstica y aspirativa del abs-
ceso, salvo que se sospeche que sea secundario a quis-
te hidatdico infectado, lo que usualmente puede va-
lorarse por estos mtodos. La puncin aspirativa te-
raputica percutnea de abscesos hepticos, antes li-
mitada a abscesos nicos, se ha realizado con xito en
los mltiples. El cuadro 8 resume la conducta ra-
diolgica.
B) Enfermedad heptica difusa
El estudio isotpico con Tc99 es muy sensible en la
deteccin de enfermedad heptica difusa. En enfer-
374 Diagnstico por imagen

Fig. 28-8. (Cont.)-3: Sean dinmico del mismo tumor mostrando

un relleno completo y uniforme de toda la tumoracin. Trombosis
portal secundaria a hepatoma . La imagen sagital muestra una porta
marcadamente aumentada de tamao y con un gran trombo en su
inte rior (flecha). Por encima puede adivinarse el coldoco (C).

mos cirrticos hay una inhomogeneidad difusa en la

captacin heptica del coloide en ms del 90 % de los
casos. Adems, Ja captacin heptica global est dis-
minuida, con un aumento de Ja esplnica y de la m-
dula sea, que se hace visible.
El US es un mtodo muy eficaz para valorar el
tamao y forma del hgado , pudiendo demostrar cam-
bios en Ja cirrosis, como hepatomegalia o hipertrofia
del lbulo caudado. Adems, se produce en estos
enfermos una alteracin en el patrn ecognico hep-
tico, consistente en un aumento difuso de los ecos
parenquimatosos, que se hacen ms groseros debido
a Ja fibrosis heptica. No obstante esta alteracin en
Ja ecogeneidad no es especfica, pudiendo verse en la
infiltracin grasa. (Fig. 28-11.)
El TAC demuestra eficazmente las alteraciones
morfolgicas de Ja cirrosis cuando se efectan estudios
para valorar en estos enfermos Ja posibilidad de he-
patoma. El TAC es especfico en la hemocromatosis,
ya sea primaria o secundaria, que produce un aumento
difuso en Ja densidad del rgano, proporcional al con-
tenido en hierro parenquimatoso. Otra causa de au-
mento de densidad del hgado son las enfermedades
de almacenamiento del glucgeno en nios.

C) Hipertensin portal
Hay una serie de procesos patolgicos que pueden
producir un aumento de Ja presin en el sistema ve-

Fig. 28-9.- Radiologa de las metstasis hepticas. 1: Metstasis

necrosadas (M) con buen refuerzo posterior (flechas): 2: Metstasis
mltiples de un carcinoma mucoide de colon conteniendo calcio (fle-
cha larga) mientras otras metstasis son completamente radiotrans-
parentes (flechas cortas).
 C. S. Pedrosa y colaboradores 375

Fig. 28-10.- R adiologia de los abscesos hepticos. 1: Tpica ima-

gen de mltiples abscesos intrahepticos mostrando una tpica capta-
cin e n anillo. A lgunos de los abscesos tienen calcio en su interio r
por gran\llomas previos (flechas). 2: Mltiples abscesos amebianos.
El de lbulo heptico izquierdo es completame nte sonotransparente
y con gran refuerzo posterior (puntas de flechas). El del lbulo
he ptico derecho presenta gran cantidad de material ecognico en su
inte rior. 3: El sean de control muestra la desaparicin del absceso de
lbulo heptico izquie rdo y la reduccin considerable del derecho ,
observndose e n su interior e l tubo de drenaje (fl echa).

noso portal, debido a obstruccin del flujo sanguneo desarrollo de venas colaterales portosist micas, y ge-
portal. La resistencia al fluj o de sangre en e l sistema neralmente conduce al de varices esofgicas y he-
portal produce un aumento de la presin, que lleva al morragia gastrointestinal por rotura de las mismas.

Cuadro 7

LESION FOCAL HEPATICA

CIRROSIS CON SOSPECHA SCREENING EN ENFERMO CON MASA PALPABLE SOSPECHA DE

DE MASA NEOPLASIA CONOCIDA A BSCESO

Je~ l
/

BIOPSIA
+/
+
~
us
~
TAC

j """
l
us+
+
BIOPSIA
"STOP
'
~~
t
. us

QUISTICA SOLIDA TAC

1 DINAMICO
j
GA6'
o
us
ASPIRACION _ _ _ / STOP ASPIRACION TRATAMIENTO /

/~ s10Ps 1.o.

~
T t..c QUIMIOTERAPIA
INTRAARTERIAL ?
TAC

~
CIRUGIA ? DINAMICO

ARTERIOGRAFIA

ANGIOGRAFIA DRENAJE
1
PERCUTANEO
376 Diagnstico por imagen

Dependiendo del nivel del obstculo al flujo por- Cuadro 8

tal, pueden hacerse tres grupos: hipertensin portal HIPERTENSION PORTAL
presinusoidal, intraheptica por cirrosis y postsinusoi-
dal por obstruccin venosa heptica, cuyas causas se A) HIPERTENSION PRESINUSOIDAL EXTRAHE
reflejan en el cuadro 8. PATICA:
TROMBOSIS ESPLENICA Y/PORTAL
a) Hipertensin portal presinusoidal.-Este grupo
- Tumor pancretico, gstrico, colon.
se subdivide a su vez en extraheptica e intraheptica. - Pancreatitis.
- Trauma.
l. Hipertensin presinusoidal extraheptica.- Se - Postpartum.
debe a obstruccin de la vena porta extraheptica o - Onfalitis.
de la vena esplnica por causas diversas. (Fig. 28-12.) - Anovulatorios.
- Pileflebitis.
Cuando la obstruccin portal es de larga evolucin, - Policitemia.
debido a un proceso patolgico ocurrido en la infan- INTRAHEPATICA
cia, como sepsis umbilical , absceso apendicular con - Fibrosis heptica congnita.
pileflebitis, o anomalas del desarrollo, puede <lemos- - Esquistosomiasis.
trarse un aspecto conocido como transformacin ca- - Sarcoidosis.
vernomatosa de la porta, en el que hay una red de - Sndrome de Felty.
- Intoxicacin por cloruro de vinilo.
venas colaterales en la porta hepatis sin vena porta
reconocible, con hipertensin portal y colaterales B) HIPERTENSION INTRAHEPATICA POR
CIRROSIS
portosistmicas.
El manejo de estos enfermos es similar al que se C) HIPERTENSION POSTSINUSOIDAL EXTRA-
HEPATICA: BUDD-CHIARI
sigue en los dems tipos de hipertensin portal. La - Policitemia.
demostracin de varices esofgicas distales, o del fun- - Anovulatorios
dus gstrico en pacientes sin estigmas de cirrosis ni - Invasin maligna tumoral.
antecedentes de ingesta de alcohol o hepatitis, debe -Trauma.
hacer sospechar la existencia de trombosis del sistema - (Pericarditis constrictiva, fallo cardaco derecho)
esplenoportal y, si el enfermo es adems un varn por - Membranas congnitas.
encima de 40 aos, debe hacer sospechar trombosis

Fig. 28-11. -Mtodos de imagen en cirrosis. 1: Estudio isotpico mostrando una gran captacin del radiofrmaco por el bazo (B) por el
esternn (E) as como por las costillas. La captacin heptica es mnima. 2: Tpica imagen de hgado brillante. La ecogeneidad est aumentada
difusamente , produciendo una densidad muy superior a la del rin derecho (RD) . Diafragma derecho (DD).
C. S. Pedrosa y colaboradores
secundaria a carcinoma de pncreas o pancreatitis. En
estos casos, el US y/o el TAC pueden demostrar masa
a nivel del pncreas o en la porta hepatis, as como
valorar la permeabilidad o no del sistema venoso por-
tal y posible circulacin colateral portosistmica. La
arteriografa del tronco celaco o arteria esplnica, con
visualizacin del retorno venoso, puede ser diagnsti-
ca, demostrando la trombosis esplnica y/o portal con
circulacin colateral hepatpeta, es decir, en direccin
hacia el hgado a travs de los vasos cortos y de la
coronaria estomquica hacia la porta intraheptica.
2. Hipertensin presinusoidal intraheptica. -Se
debe a obstruccin a nivel del siste ma portal intrahe-
ptico, consecuente al depsito de huevos parasitarios
en las radculas portales en la esquistosomiasis, o a la
fibrosis periportal en la fibrosis heptica congnita .
Esta enfermedad se asocia frecuentemente a enferme-
dad poliqu~tica del rin y del hgado , y por ello
puede ser diagnosticada mediante ultrasonido o TAC
al demostrarse los quistes en dichos rganos.
b) Hipertensin intraheptica por cirrosis.-E1
diagnstico de ~irrosis se basa fundamentalme nte en
la clnica, en las pruebas bioqumicas y en la biopsia
377
Fig. 28-12.- Hipertensin portal presinusoidal. Paciente con he
morragias digestivas altas, en el que se demostraron varices fund a-
mentalmente en la regin del cardias. Una portografa realizada mos-
tr trombosis de la esplnica. El TAC realizado en este paciente
muestra el crecimiento del bazo as como una cola de pncreas mar-
cadamente irregular de contornos y conteniendo calcificaciones en su
interior que probaron el diagnstico de pancreatitis crnica. La re-
seccin de la cola pancretica y del bazo produjo la curacin del
paciente.
heptica. Sin embargo, la prueba ms sensible a en-
fermedad hepatocelular difusa es el estudio isotpico
con Tc99 que, en la cirrosis, demuestra una captacin
inhomognea del hgado con aumento de la captacin
del bazo y de la mdula sea, demostrando igualmente
hepatomegalia y esplenomegalia.
El estudio angiogrfico es necesario cuando se con-
sidera la posibilidad de ciruga en estos enfermos, ya
sea anastomosis portocava, mesentricocava o es-
plenorrenal.
En la cirrosis, la arteriografa obtenida por el m-
todo descrito demuestra la presencia de un aumento
en el fluj o arterial heptico, con aumento de calibre
de la arteria heptica y de sus ramas, que son, en casos
avanzados de cirrosis, tortuosas, adoptando un aspec-
to en tirabuzn. Las radiografas tardas, obtenidas
de 10 a 20 segundos despus del comienzo de la in-
yeccin, permiten generalmente ver las venas esplni-
ca y porta y las varices esofgicas, que se rellenan en
un flujo hepatofugal, es decir, contrario al flujo hacia
el hgado. (Fig. 28-13.)
Otra indicacin angiogrfica en las cirrosis es la
evaluacin postoperatoria de los shunts portosist mi-
cos efectuados. El ultrasonido puede ser til , asimis-
mo, en el seguimiento de las anastomosis portocava,
particularmente si se emplea la ecografa de tiempo
real, con la que se puede valorar la permeabilidad del
shunt, haciendo que el paciente efecte maniobras de
Fig. 28-13.-Angiografa en hipertensin portal intraheptica por
cirrosis. 1: Inyeccin selectiva del tronco celaco mostrando una ar-
teria heptica de calibre pequeo (flecha larga) con un hgado muy
pequeo y alteraciones de los vasos que tienen tendencia a presen-
tarse en tirabuzn (flechas huecas). 2: ' Esplenografa por inyeccin
directa en la pulpa esplnica (E) mostrando una porta verticalizada
y mediatizada (flecha larga). Hay relleno a travs de la coronaria
estomtica de varices esofgicas y gstricas (flech as cortas). El hgado
es francamente pequeo.
378 Diagnstico por imagen

Valsalva y observando las alteraciones resultantes en cm de anchura y 4 cm de grosor, y un peso de 150 gr

el tamao de las venas.
c) Hipertensin portal por obstruccin venosa he-
ptica (sndrome de Budd-Chiari).- Se trata de una
causa rara de hipertensin portal.
Generalmente hay ascitis, que puede detectarse
con estudios simples o ultrasonido. El ultrasonido
puede ser en ocasiones diagnstico, al mostrar el con-
tenido ecognico en las venas suprahepticas, aunque
el procedimiento de eleccin es la angiografa, al de-
mostrar, mediante venografa de la cava inferior o de
las venas hepticas, la presencia de defectos en el
interior de los vasos, compresiones, trombosis , etc. El
TAC con embolada intravenosa de contraste y cortes
consecutivos, demuestra un patrn heterogneo y re-
trasado de captacin del contraste por el hgado , con
un realce prolongado de las estructuras venosas en la
periferia heptica, excepto en el lbulo caudado, que
presenta un aclaramie nto ms rpido del contraste.
EL BAZO
DR. J. FERREIROS DOMINGUEZ
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES ESPLENICOS
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
E l bazo se sita en el hipocondrio izquierdo; su
tamao y peso varan ampliamente con unas dimen-
siones, por trmino medio, de 12 cm de longitud, 7
(con un rango de 400-500 gr).
El bazo est rodeado normalmente por cierta can-
tidad de grasa, lo que hace que parte de su contorno,
habitualmente sus bordes lateral e inferior, sea visible
e n radiografa simple.
Con e l ultrasonido, el parnquima esplnico apa-
rece como una estructura homognea, de ecos finos,
con una ecogeneicidad similar a la del hgado. En la
regin hiliar pueden distinguirse las estructuras vas-
culares.
En el TAC efectuado sin contraste intravenoso, el
parnquima esplnico tiene una densidad homognea,
con medidas densitomtricas algo inferiores a las del
hgado del mismo paciente, encontrndose esta dife-
rencia habitualmente entre 2 y 9 UH. Con TAC di-
nmico, y tras la inyeccin endovenosa rpida de con-
traste y cortes secuenciales a un mismo nivel, se apre-
cia en los primeros segundos y en aproximadamente
el 50 % de los individuos normales, una opacificacin
inhomognea del parnquima, lo que probablemente
se debe a diferentes valores del flujo sanguneo en la
pulpa roja esplnica.
Por medio de la arteriografa se visualizan la arteria
y vena esplnica, as como sus ramas, adems de verse
el parnquima y contornos del bazo. La arteria espl-
nica es tortuosa, sobre todo en personas mayores. La
vena esplnica tiene un trayecto ms o menos hori-
zontal hacia la derecha , para recibir las venas mesen-
tricas inferior y superior, que forman la vena porta.
En la arteriografa el teido parenquimatoso es homo-
gneo o ligeramente moteado.
Variantes anatmicas
a) De forma y posicin.-Es relativamente fre-
cuente la existencia de una lobulacin esplnica me-

Cuadro 9

HIPERTENSION PORTAL

t
Tc99

CIRROSIS +
CAPTACION DISMINUIDA +> CAUDADO ---------------
CAPTACION NORMAL

i
BIOPSIA
(BUDD - CHIAR!} ?

t
us

TAC

i

CIRUGIA ANGIOGRAFIA
/ ?GRAflA
PANANGIOGRAFIA CIRUGIA
TOMA DE MUESTRAS
C. S. Pedrosa y colaboradores 379

dial , que se sita entre la cola del pncreas y el polo
superior del rin izquierdo.
El bazo errante (wandering spleen) es una enti-
dad rara, en la que hay una laxitud de las fijaciones
ligamentosas del bazo, que adopta localizaciones ex-
traas en el abdomen, pudiendo simular masas o pro-
vocar sntomas por tensin ligamentosa con conges-
tin, o por torsin del pedculo vascular, lo que puede
provocar infarto esplnico. El diagnstico es claro en
angiograffa y el TAC dinmico. Puede diagnosticarse
con ultrasonidos.
b) Bazos accesorios.-Se deben a fallo en la fusin
de una o ms yemas esplnicas. Se encuentran entre
el 10 y el 30 % de la poblacin, variando en tamao
desde microscpicos hasta 4 cm de dimetro. Su loca-
lizacin ms frecuente es el hilio esplnico, seguido
del ligamento suspensorio, cola del pncreas y, rara-
mente, en epipln, mesenterio, pared gastrointestinal,
pelvis y escroto.
c) Poliesplenia.-En este raro sndrome, existen
mltiples bazos en hipocondrio derecho, hgado me-
dialmente situado, con ausencia de la vescula , ano-
malas cardiacas y otros defectos vasculares y de otros
rganos. El TAC puede demostrar muchas de estas
anomalas, y el estudio isotpico demuestra asimismo
los bazos en el hipocondrio derecho y la situacin
anmala del hgado.
B) Medicina nuclear
El bazo se ve durante el estudio isotpico con
partculas coloidales marcadas con Tc99 , que son cap-
tadas por el sistema reticuloendotelial de los sinusoi-
des hepticos y esplnicos.
Las lesiones focales aparecen como defectos focales
en la imagen de la gammacmara. Requieren un ta-
mao mnimo de 2-2,5 cm para ser detectadas por este
mtodo. La imagen corresponde siempre a un defecto
en la captacin esplnica del istopo y es inespecfica.
C) Ultrasonografa
El ultrasonido de tiempo real sectorial ha simplifi-
cado la ecografa esplnica. (Fig. 28-14.)
a) Esplenomegalia.-El US, adems de valorar el
tamao del bazo, demuestra los desplazamientos y
compresiones de rganos vecinos, como, por ejemplo ,
el rin izquierdo.
A pesar de la inespecificidad de la imagen ecogr-
fica , en cuanto a la causa de esplenomegalia, pueden
verse signos que la sugieran, como, por ejemplo, un
hgado pequeo, contrado, con borde nodular y eco-
genicidad difusa aumentada, que sugiere cirrosis he-
ptica, sobre todo si, adems, se ve dilatacin de la
vena esplnica, porta y sus ramas, todo ello sugerente
de hipertensin portal.

2. TECNICAS DE EXPLORACION

a) Abdomen simple

a) Esplenomegalia.- El tamao del bazo debe juz-

garse con precaucin en la radiografa simple.
b) Calcificaciones. -Ocasionalmente pueden verse
calcificaciones en el bazo o en la arteria esplnica. Las
causas se resumen en el cuadro siguiente.

Cuadro 1

CALCIFICACIONES ESPLENICAS

l. Ateroma arteria esplnica,

2. Aneurisma arteria esplnica.
3. Flebolitos.
4. Granulomas: tuberculosis, brucelosis, histoplasmosis.
5. Quiste epidermoide.
6. Quiste hidatdico.
7. Seudoquiste hemorrgico traumtico.
8. Infartos.
9. Abscesos.

Fig. 28-14.-Semiologa ecogrfica esplnica. 1: Quiste intraes-

c) Gas en el bazo.-Ocasionalmente la existencia
de gas en forma de burbujas, o bien como un nivel
hidroareo situado en el rea del bazo, puede indicar
la existencia de un absceso esplnico.
plnico de probable origen traumtico. La imagen muestra una pared
altamente ecognica por contener calcio as como un nivel lquido
-lquido en el interior de la cavidad en un nio con un claro ante-
cedente traumtico aos anter--. 2: Mltiples imgenes hiperecog-
nicas del bazo (flechas) secundaria a depsitos localizados de grasa
en una histiocitosis azul marino (lipoidosis). Rin (R). (Cortesa
Dra. Pastor. Santa Cruz de Tenerife.)
380 Diagnstico por imagen

b) Lesiones foca/es.-Las lesiones qusticas se de- sospecha de rotura parenquimatosa o hematoma sub-
tectan como reas anecoicas, redondeadas, con buena capsular, aunque los otros medios diagnsticos la han
transmisin de sonido. Los tumores primarios o se- suplantado progresivamente en este campo.
cundarios pueden afectar al bazo de forma focal, mul-
tifocal o difusa. Generalmente se detectan como reas
de diferente ecogenicidad que el bazo normal, sin 3. GRANDES SINDROMES ESPLENICOS
presentar patrn especfico , pudiendo ser hipoecoicas
o hiperecoicas.
A) Esplenomegalia
c) Biopsia percutnea con gua ultrasonogrfi-
ca.-Esta tcnica es muy til y tiene elevado ndice de El bazo puede estar aumentado de tamao debido
acierto de diagnstico definitivo, mediante la subse- a una serie de causas muy diversas, que se resumen
cuente citologa. Los riesgos de la puncin son muy en el cuadro 2.
escasos. En el adulto, la existencia de esplenomegalia prc-
ticamente siempre tiene significacin clnica.
D) Tomograf'ra axiaJ computarizada (TAC)
a) Deteccin de esplenomegalia.-El ultrasonido es
El bazo se demuestra de forma constante en el TAC probablemente el mtodo de eleccin, dada su fiabi-
del abdomen superior, siendo esta tcnica excelente en lidad, bajo coste y riesgo nulo. Adems, el US puede
la evaluacin de la forma y tamao de este rgano y emplearse para evaluar los posibles cambios en la
sus relaciones con rganos vecinos, as( como en la de- esplenomegalia, a travs de la exploracin seriada.
mostracin de variantes anatmicas. (Fig. 28-15.) b) Causas de esplenomegalia.-A menudo , el ul-
a) Esplenomegalia.-El TAC demuestra perfecta- trasonido, y sobre todo el TAC, pueden detectar la
mente el tamao del bazo, llegando, incluso, a evaluar- causa de esplenomegalia.
se precisamente su volumen mediante mtodo de an-
lisis por computador.
b) Lesiones foca/es.- Los quistes son lesiones re-
dondeadas, con densidad similar al agua, mrgenes agu-
dos y no se realzan en absoluto con el TAC dinmico.
La calcificacin de su pared sugiere equinococosis. Los
abscesos, en cambio, aunque tambin son reas de baja
densidad, ms o menos bien delimitadas, demuestran
en el TAC dinmico un realce precoz, intenso y muy
sostenido en la periferia de las lesiones, sin realce de la
zona central. Las lesiones focales tumorales, primarias
o metastsicas, son reas de menor densidad que el
resto del rgano.

E) Arteriografa

Actualmente, la indicacin principal de evaluacin

del bazo por angiografa es en los traumatismos con

Fig. 28-15.--Semiologa esplnica en TAC. Quiste hidatdico in-

traesplnico mostrando algunas vesculas hijas e n su interior (fle-
chas) .
 C. S. Pedrosa y colaboradores 381

Cuadro 2 Cuadro 3

ESPLENOMEGALIA. MASAS ESPLENICAS

CAUSAS
l. Quistes.
l. Infecciones. - Epidermoides.
- Endocarditis bacteriana. - Hidatdicos.
- Tuberculosis. - Seudoquistes.
- Mononucleosis. 2. Tumores be nignos.
- Brucelosis. - Linfangiomatosis.
-Sfilis. - Hemangiomas.
- Malaria. - Hamartomas.
- Histoplasmosis. 3. Tumores malignos.
2. Sarcoidosis. - Sarcomas.
3. Colagenosis. . } Hodgkin
- Lmfomas No Hodgkin
- Lupus eritematoso.
- Artritis reumatoide. - Metstasis (Melanoma, mama, pulmn).
- Sndrome de Felty. 4. Abscesos.
4. Tumores. 5. Infartos.
-Linfomas.
-Leucemia.
- Metstasis.
- Hemangiomas. que ocurrir en el Hodgkin. La existencia de bazo con
5. Anemias. tamao normal en US o TAC no excluye su afec-
6. Esplenomegalia congestiva. tacin.
7. Hipertensin portal.
8. Metaplasia mieloide.
Los tumores con particular preferencia a metasta-
9. Gaucher, Nieman-pick, amiloidosis. tizar en el bazo son los melanomas, aunque tambin
10. Quistes. otros lo hacen, como los carcinomas de mama y de
11. Abscesos. pulmn. Los estudios isotpicos demuestran lesiones
focales. El ultrasonido detecta masas hipoecognicas,
diferencindolas habitualmente con claridad de quis-
B) Masas tes. El TAC demuestra reas hipodensas respecto al
bazo normal, que captan contraste de una manera
Las causas de lesiones focales en el bazo se resu- bastante caracterstica en el TAC dinmico. (Fi-
men en el cuadro 3. gura 28-16.)
l. Quistes.-Los quistes epidermoides suelen en- En el bazo pueden producirse abscesos como con-
contrarse en pacientes jvenes, se consideran cong- secuencia de infartos, trauma, mbolos spticos o por
nitos, son esfricos y raramente calcifican su pared. extensin local de infecciones vecinas. Pueden ser ni-
Los quistes hidatdicos son raros, pueden ser uni o cos o mltiples, y en la mayora de los casos ocurren
multiloculares, ocurriendo la calcificacin de la pared en el seno de una infeccin generalizada, sobre todo
con cierta frecuencia. Los seudoquistes carecen de pa- en pacientes inmunodeprimidos. '
red verdadera, son esfricos y bien delimitados y pue- El estudio isotpico con coloides Tc99 muestra
den calcificar. Se piensa que corresponden a estadios reas de no captacin del istopo, pero no es es-
finales en la evolucin de un hematoma esplnico. pecfico.
La diferenciacin entre los distintos tipos de quiste El US demuestra los abscesos como reas irregu-
puede ser imposible, a menos que se trate de quiste lares, mal definidas, anecoicas, con cantidades varia-
hidatdico multivesicular, con su aspecto ecogrfico bles de ecogenicidad interna y de transmisin acstica.
caracterstico, al igual que en cualquier .otra loca- La presencia de gas en la cavidad del absceso puede
lizacin. producir sombra acstica acompaante.
El TAC demuestra los abscesos esplnicos como
2. Tumores malignos.-Los tumores primarios reas hipodensas, con una densidad intermedia entre
malignos esplnicos son raros, siendo usualmente sar- el agua y el parnquima esplnico, y que pueden con-
comas, y demostrndose como masas slidas en ultra- tener en su interior burbujas de gas o un nivel aire-l-
sonidos o TAC. quido, en cuyo caso se hace el diagnstico especfico
En la .enfermedad de Hodgkin es frecuente la afec- de absceso. En TAC dinmico, la zona perifrica de
tacin del bazo, generalmente de forma difusa, y, los abscesos, al igual que en otras localizaciones, se
menos frecuentemente , en forma nodular. En caso de realza rpidamente y de forma sostenida hasta ms de
afectacin difusa, el US y el TAC detectan como nica 15 minutos despus de la embolada, mientras que el
anomala la existencia de esplenomegalia en dos ter- centro no capta contraste. Este patrn de realce en el
cios de los casos, siendo el bazo de tamao normal en tiempo es muy especfico de abscesos. El TAC pro-
el tercio restante. porciona adems informacin sobre otras regiones.
En los linfomas no Hodgkin la afectacin esplnica (Fig. 28-17.)
es frecuente . En caso de infiltracin difusa, la demos-
tracin de esplenomegalia por US o TAC es muy 3. lnfartos.-Se demuestran como reas hipoecoi-
sugerente de afectacin del bazo, al contrario de lo cas en el ultrasonido o hipodensas en el TAC, con una
382 Diagnstico por imagen

Flg. 28-17.-Abscesos spticos intraesplnicos en paciente con

endocarditis bacteriana. La imagen superior muestra un defecto irre-
gular sonotransparente en el bazo (flechas). La imagen inferior mues
tra defectos radiotransparentes (flechas), que se muestran mucho ms
claramente tras la inyeccin del bolo del medio de contraste.

enfermos, constituyendo la llamada asplenia funcio-

Fig. 28-16.-Metstasis esplnicas. Las figuras superior y central
muestran mltiples defectos sonotransparentes en el interior del bazo
(flechas) en un enfermo con melanoma (A). Vena esplnica (VE).
Hgado (H) y rin (R). La imagen inferior corresponde a un sean
dinmico en un paciente con una metstasis esplnica (flecha) secun-
daria a un carcinoma del colon.
morfologa triangular, con la base en la periferia del
bazo y el vrtice dirigido hacia el hilio. En el estudio
isotpico con Tc99 puede no verse el bazo e n estos
nal. El TAC demuestra bien las mltiples cicatrices
de infarto y los depsitos de calcio y hierro.
En resumen, ante un e nfermo con posible masa en
el bazo, el ultrasonido y el TAC constituyen los m-
todos de eleccin en cuanto al diagnstico de masa
esplnica. La medicina nuclear es bastante sensible en
la deteccin de lesiones focales esplnicas, aunque es
un mtodo inespecfico. En cualquier caso, la posibi-
lidad de una puncin-biopsia percutnea con gua ul-
trasonogrfica o del TAC permite la caracterizacin
citolgica de las lesiones focales del bazo, sin llevar
aparejada morbilidad importante al realizarse con
aguja fina. (Cuadro 4.)

Cuadro 4
MASA ESPLENICA

ABDOMEN SIMPLE

+
us

QUISTICA SOLIDA O MIXTA

~ t
TRAT.
QUIRURGICO
/J. TAC DINAMICO

ABSCESO

1 ~
BIOPSIA DRENAJE
ASPIRACION PERCUTANEO

~ /
TRAT.
QUIRURGICO

l. ANATOMIA RADIOLOGICA
2. METODOS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
El pncreas se encuentra situado en el espacio
pararrenal anterior, que tambin contiene las zonas
retroperitoneales del duodeno y del colon.
A) Anatoma arteriogrfica
El pncreas est irrigado por ramas de las arterias
mesentricas superiores y del tronco celaco. La arte-
ria gastroduodenal es la fuente principal de irrigacin
de la cabeza del pncreas, se origina en la arteria
heptica comn, en el 75 % de los casos, o en la
arteria heptica accesoria que nace de la mesentrica
superior (22,5 % de los casos).
La arteria pancreaticodorsal es usualmente el prin-
cipal vaso del pncreas. La arteria izquierda funda-
mental es la pancretica transversa, que discurre a lo
largo de la cara posterior del pncreas.
Sistema venoso esp/enoportal.-Estas estructuras
son muy importantes en el estudio del pncreas. Las
venas mesentricas superior y esplnica se unen detrs
del cuello del pncreas y forman la vena porta.
La vena mesentrica superior, al llegar al territorio
pancretico , pasa por delante de la porcin horizontal
del duodeno discretamente anterior y a la derecha de
la arteria para unirse con la vena esplnica en la su-
perficie dorsal del pncreas.
29
EL PANCREAS
DR. C. S. PEDROSA
Las venas esplnicas, despus de abandonar el hi-
lio esplnico, forman una vena principal que discurre
a lo largo del borde posterosuperior pancretico.
(Fig. 29-1.)
La vena porta principal pasa posteriormente a la
primera porcin del duodeno y a la altura del ligamen-
to hepatoduodenal, y est posterior a la arteria hep-
tica y al coldoco.
B) Anatoma ultrasonogrfica
La identificacin del pncreas se basa en la de sus
rganos vecinos as como de los vasos regionales. La
cabeza est cercana al hilio del hgado y es inferior a
la vena porta y al lbulo caudado del hgado. El borde
posterior est formado por la vena cava. La vena
mesentrica superior cruza anterior al uncinado y des-
pus desciende posterior a la cabeza pancretica. La
regin del cuerpo es anterior a la vena esplnica y la
arteria mesentrica superior. Por delante del cuerpo
pancretico puede verse la pared posterior del est-
mago. La zona de la cola es la ms difcil de ver. En
individuos con buena visualizacin de la zona se puede
ver la cola lateral a la vena esplnica y cercana al hilio
del bazo. Aproximadamente un 65 % de los pncreas
normales van a mostrar un patrn discretamente ms
ecognico que el parnquima heptico. Suele ser me-
nos ecognico que la grasa retroperitoneal que lo ro-
dea, si bien ocasionalmente est introducido en una
textura similar a la de la grasa retroperitoneal y en-
tonces no se puede identificar como un rgano defi-
nido. La visualizacin del pncreas alcanza una cifra
cercana al 90 % de todos los sujetos, siendo el gas y
la ausencia de un lbulo heptico izquierdo conside-
rable las causas de mayor dificultad de visualizacin.
Ocasionalmente, e n el seno de la glndula se puede
ver una lnea de ecos densos producidos por las pare-
des del conducto pancretico normal, que se considera
debe ser inferior a 2 mm de dimetro, as como tener
paredes paralelas y lisas.
384
Fig. 29-1.-Anatoma arteriogrfica del pncreas. 1: Fase arte-
rial. El catter (flecha) est colocado en el tronco celaco. A. espl-
nica (E). A. heptica (H). A. gastroduodenal (GD). A. gastroepi-
ploica (GE). A. pancreaticomagna (PM) A. pancreaticodorsal
(APD). El parnquima pacretico aparece teido de contraste (cabe-
zas de flechas) . 2: Fase de retorno venoso. Vena esplnica (VE).
Vena porta (VP). El pncreas aparece completamente teido (pa-
renquimograma) (cabezas de flechas).
C) Anatoma pancretica en tomografa B) Estudios con bario
computarizada
Habitualmente se requieren varias secciones para
visualizar el pncreas en su totalidad, dada la posicin
superior de la cola en relacin con la cabeza. La forma
pancretica es la de un boomerang abierto hacia
atrs. El contorno del pncreas normal es ligeramente
lobulado o perfectamente ntido. A medida que avan-
za la edad existe un aumento de grasa del mismo as
como prdida del tamao por atrofia senil. La densi-
Diagnstico por imagen
dad normal es entre 30 y 45 UH , subiendo a 60-85
tras la inyeccin de contraste. (Fig. 29-2.)
Con scanner de alta resolucin y cortes muy con-
tiguos se puede visualizar una parte del conducto pan-
cretico normal en aproximadamente 50 % de los
casos.
D) Anatoma pancretica ductal
En pancreatografa normal el conducto pancreti-
co principal comienza en la cola, dirigindose hacia
delante y hacia abajo hasta entrar en el duodeno. Se
divide en tres segmentos: cola, cuerpo y cabeza. La
configuracin frecuente parece ser la de un curso ho-
rizontal distal con una configuracin en S, sigmoi-
dea en la regin cercana a la papila. En pancreatogra-
fa la longitud media es de unos 17 ,2 cm, mientras que
el calibre es de 3,6 mm en la cabeza; 2,7 mm en el
cuerpo y 1,6 mm para la cola.
2. METODOS DE EXAMEN
A) Abdomen simple
El leo intestinal paraltico es muy frecuente en
pancreatitis aguda y afecta a veces al duodeno, a es-
casas asas del delgado (asa centinela) o a parte del
colon transverso con stop abrupto (signo del colon
cortado). La demostracin de calcificaciones a nivel
de la regin pancretica es frecuente en pancreatitis
crnica.
Cuadro 1
ENFERMEDADES PANCREATICAS.
HALLAZGOS EN EL ABDOMEN SIMPLE
l. !leo paraltico.
A ) Signo del colon cortado.
B) Asa centinela.
2. Necrosis grasa.
3. Presencia de masa (seudoquiste).
4. Clculos pancreticos.
5. Clculos biliares.
6. Gas extramural en absceso.
Las grandes masas pancreticas, tales como seudo-
quistes, pueden producir compresiones diversas sobre
el estmago y el duodeno. (Fig. 29-3.)
C) Angiografa
La angiografa pancretica sigue siendo el mtodo
de eleccin en el diagnstico de tumores endocrinos
C. S. Pedrosa y colaboradores 385

F1g. 29-2.-Anatoma radiogrfica del pn

creas. 1: Colangiografia retrgrada endoscpica
normal. El conducto del Wirsung (W) normal
aumenta paulatinamente de calibre desde la cola
hacia la cabeza, donde cambia su curso para en
trar en la papila. Va biliar principal (D). Ves
cula biliar (VB). 2: Corte de TAC realizado a
nivel del polo superior de ambos riones (R),
mostrando el aspecto normal del pncreas. Se ve
parcialmente rellena de contraste la vena espi
nica (flecha), en ntima relacin con la cara pos-
terior del pncreas. Vena porta (P). Vena cava
inferior (CI). Bulbo duodenal (B). Aorta (A).
3: Corte axial ultrasonogrfico al mismo nivel, en
el que que se identifican el pncreas normal (fle
chas) y las estructuras anatmicas con l relacio-
nadas. Vescula (V). Riones (R). Vena cava
(C). Eje esplenoportal (P). Aorta (A). Estmago
(E).

del pncreas. Las indicaciones fundame ntales de la

angiografa se resumen en el cuadro siguiente:

Cuadro 2

ENFERMEDAD PANCREATICA.
INDICACIONES

ARTERIOGRAFIA
- Deteccin de tumores funcionantes.
- Evaluacin de la resecabilidad del carcinoma pan
cretico.
- Obstruccin de vena espl nica.
- Aneurismas y seudoaneurismas por pancreatitis.

D) Ultrasonidos

El US es muy til en masas slidas, especialmente

Fig. 29-3.- Valor de los estudios convencionales. Placa simple de
abdomen. Pancreatitis crnica. Se identifican mltiples calcificaciones
e n el territorio del pncreas (flechas).
de la cabeza. Se pueden detectar tumores de pequeo
tamao , pero adems es la tcnica de eleccin en la
demostracin de dilatacin biliar intra y extraheptica
que acompaa frecuentemente al carcinoma pancre-
tico. Por otra parte, permite detectar con un alto
grado de fiabilidad la presencia de metstasis he-
pticas.
El US es importante en el diagnstico del seudo
quiste pancretico. La presencia de una masa lquida
 C. S. Pedrosa y colaboradores
la longitud y dimetro del conducto con vistas a la
ciruga. El uso fundamental de la colangiografa per-
cutnea se aplica hoy en el drenaje percutneo biliar.
H) Biopsia dirigida
Con el uso de los US y del TAC, la localizacin
de masas pancreticas es muy sencilla. Ambos mto-
dos permiten medir la distancia exacta a la que la masa
se encuentra de la piel as como la direccin ptima
de la aguja. La fiabilidad diagnstica de la citologa
as obtenida aproxima el 88-93 % en tumores pan-
creticos.
1) Pancreatografa retrgrada endoscpica
Sus indicaciones fundamentales lo son en sospecha
de carcinoma pancretico, en pancreatitis crnica y en
problemas distales de la va biliar. La fiabilidad del
mtodo es cercana al 90 % para el carcinoma pancre-
tico y para la pancreatitis crnica. Los inconvenientes
del mtodo incluyen la dificultad de evaluar adecua-
damente la extensin de los tumores con vistas a la
ciruga, as como la posibilidad de encontrar hallazgos
similares en la pancreatitis crnica y en el carcinoma
pancretico. (Fig. 29-6.)
3. GRANDES SINDROMES PANCREATICOS
A) Anomalas congnitas
El pncreas ectpico es la aparicin de tejido pan-
cretico en sitios alejados del pncreas. Su frecuencia
se estima en el 1 al 13 % , siendo en general un ha-
llazgo asintomtico que ocurre entre los 20 y 50 aos
de la vida. La localizacin ms frecuente es en el
estmago (25-40 % ) y en el duodeno (10-40 % ).
Radiogrficamente son masas ms o menos poli-
poideas, de base ancha, contorno ntido y recortado
que aparecen como ndulos submucosos generalmen-
te en el estmago o en el duodeno. Es frecuente la
presencia de una umbilicacin central que se rellena
de bario y que representa el orificio de un conducto
pancretico rudimentario.
El pncreas anular es una banda completa o parcial
de tejido pancretico que rodea al duodeno por mi-
gracin anormal del pncreas ventral. Cuando existe
obstruccin parcial , como se ve en el adulto, suele ser
una estenosis concntrica con mucosa duodenal intac-
ta que puede ocasionalmente presentar ulceracin. La
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada pue-
de mostrar el orificio del conducto que se comunica
con el conducto principal pancretico en la mayora
de los casos (85 % ).
La fibrosis qulstica es tambin llamada mucovisci-
dosis por la presencia de espesamiento del moco. La
manifestacin ms temprana de la enfermedad es el
leon meconial, que ocurre en aproximadamente un 10
387
a 15 % de los enfermos, debido al espesamiento del
meconio en el leon.
Hallazgos radiolgicos.-En el leo meconial hay
evidencia radiolgica de obstruccin intestinal, gene-
ralmente asociada a la presencia de una masa de par-
tes blandas en el abdomen inferior.
El leon meconial se complica en el 50 % de los
casos con perforacin o vlvulo segmentario. La per-
foracin puede ocurrir intratero. Puede haber calci-
ficaciones, en el abdomen, secundarias a la calcifica-
cin del meconio extraluminal.
En un porcentaje alto de pacientes ocurren altera-
ciones de la vescula biliar y vas biliares (30-50 % ) ,
incluyendo colelitiasis y vescula pequea con bilis
marcadamente espesa.
Puede haber calcificaciones diseminadas en la re-
gin del pncreas. Los hallazgos por ultrasonografa y
por tomografa computarizada pueden ser similares a
los de la pancreatitis crnica con dilatacin ductal y
litiasis. El hallazgo sin embargo ms frecuente es el
reemplazamiento graso de la glndula.
B) Pancreatitis
a) Pancreatitis aguda
La etiologa de la pancreatitis aguda es, en proba-
blemente el 75 % de los casos, secundaria a la pre-
sencia de enfermedad del rbol biliar. La segunda
gran causa es el abuso alcohlico (en varones es pro-
bablemente el responsable de la pancreatitis aguda
entre el 30 y el 70 % de los casos). La etiologa est
reflejada en el cuadro 3.
La presentacin clnica reviste fundamentalmente
dos formas, la llamada pancreatitis edematosa que es
leve, generalmente asociada a enfermedad biliar y que
remite sin dejar secuelas, y la pancreatitis aguda he-
morrgica en la que hay destruccin del parnquima
pancretico , hemorragia interstical, necrosis grasa y
de los vasos sanguneos, con reaccin marcada tanto
del pncreas como de los tejidos pancreticos. Gene-
ralmente se asocia a abusos en la ingestin de alcohol.
Cuadro 3
ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
l. CAUSAS FRECUENTES
A) Abuso alcohlico.
B) E nfermedad del sistema biliar.
2. CAUSAS POCO FRECUENTES
A) Anomalas de los conductos pancreticos
y biliares.
B) Hiperparatiroidismo.
C) Trasplante renal.
D) Postoperatorio.
E) Trauma.
F) Post-ERCP.
G) Hereditaria.
Freeny y Lawson, 1983
388
A)
Hallazgos radiolgicos.-La mayor parte de los
pacientes con pancreatitis aguda tienen pncreas au-
mentado de tamao y con una disminucin generali-.
zada de la ecogeneidad del parnquima. El conducto
pancretico puede verse dilatado, siendo la forma ha-
bitual de presentacin aproximadamente de 3 mm y
retornando a su dimetro normal despus de mejorar
.el cuadro clnico. (Fig. 29-7.)
Entre los hallazgos tempranos que deben ser bus-
cados asiduamente est la demostracin de mnimas
colecciones de lquido rodeando al pncreas en la zona
de la cabeza, entre el hgado y el pncreas o tambin
en la vecindad de la cara anterior del pncreas, cer-
cano a la transcavidad de los epiplones. Estas peque-
as colecciones son altamente fiables en el diagnstico
Diagnstico por imagen
Fig. 29-6.-Semiologa de la pancreatografa retrgrada endosco-
pica (ERCP). A) Esquemas. 1: ERCP normal. 2: Cambios mnimos
en pancreatitis crnica. 3: Cambios severos de pancreatitis crnica
con defecto de repleccin por clculo. 4: Stop abrupto por carcinoma.
5: Terminacin en Cola de rata por carcinoma. 6: Estenosis en la
papila con dilatacin del conducto y extravasacin del contraste en
la cola. (Extractado con permiso de Bartram L Clinical Radiology in
Gastroenterology Blackwell Scientific Publications.) B) Ejemplos de
pancreatografa. 1: Pancreatitis crnica. Se identifica un coldoco
moderamente dilatado (C) y un Wirsung muy dilatado, tanto el con-
ducto principal como los conductos accesorios (W). Hay irregulari-
dades de calibre y un clculo en el interior del conducto (flecha).
de pancreatitis aguda. El ultrasonido sirve as1m1smo
para demostrar la existencia de enfermedad biliar.
El leo duodenal se ha descrito hasta en un 40 %
de los pacientes. La presencia de la llamada asa cen-
C. S. Pedrosa y colaboradores 389

Fig. 29-7.- Manifestacio nes ultrasonogrfi-

cas diversas de Ja pancreatitis aguda. 1: Pncreas
con contornos muy imprecisos (lechas huecas) y
con una ecogenidad prcticamente normal. 2 y
3: Pncreas con disminucin de la ecogenidad y
discretamente aumentado de tamao, en cuyo
interior se identifica un Wirsung (lecha) ligera-
mente dilatado. 4: Pueden ide ntificarse mnimas
colecciones de lquido peripa ncretico (lecha$
huecas). Vescula (V) . Eje esplenoportal (VE).
Estmago (E). Aorta {A). Hgado (H). Pncreas
(P). Vena mesent rica (VM). Ant. mesentrica
(AM).

Cuadro 4
tinela, un asa de intestino delgado distendida en el
abdomen superior, se encuentra entre el 10 y el 50 % PANCREATITIS AGUDA
los casos.
La radiografa de trax que debe acompaar siem- Edematosa P. Hemorrgica
pre a la exploracin inicial de estos pacientes muestra Simple P. R ecurrente aguda
elevaciones diafragmticas, ms frecuentemente del
lado izquierdo, atelectasias focales, consolidaciones
de los lbulos inferiores con derrame pleural, tambin
ms frecuentemente en el lado izquierdo. Estos ha-
llazgos ocurren en aproximadamente un 20 % de los
casos.
t
Trax - Abdomen

Evaluacin
clnica y labo ratorio
't
Trax - Abdomen

TAC - - - -

La tomografa computarizada rara vez se realiza en

pacientes con pancreatitis edematosa .

EcograCa
Dre naje
Percutneo "'
Tratamiento
M dico

La ERCP no tiene indicaciones en la pancreatitis

aguda. Cuando el pncreas retorna a la normalidad
puede ser til sobre todo en la pancreatitis hemorr-
gica severa, para mostrar las alteraciones destructivas.
i
;raci~ i
C uracin
Ciruga?

En algunos pacientes, la endoscopia permitir demos-

Ciruga biliar Seguimiento T AC
trar la presencia de anomalas ductales que pueden ser (US) (Control)
causantes de la pancreatitis. En el diagnstico de la
pancreatitis aguda la conducta radiolgica a seguir
est reflejada en el cuadro siguiente cuadro 4. "'/
Bsqueda de etiologa

La conducta es completamente diferente en ambos

tipos de pancreatitis. La pancreatitis edematosa sim-
ple es evaluada clnicamente y por los datos de labo-
ratorio, sirviendo la ecografa para confirmar el diag-
nstico y para detectar la presencia de alteraciones
biliares. La vuelta a la normalidad en estos enfermos
puede ser seguida de ciruga biliar en caso de litiasis,
mientras que en otros casos se puede seguir al paciente
clnicamente o por medio de ultrasonidos peridicos.
Por el contrario, en la pancreatitis hemorrgica aguda
e incluso en la recurrente, el TAC es tcnica de elec-
cin puesto que puede ser la que mejor demuestra la
presencia de complicaciones, aparte de confirmar el
diagnstico. (Fig. 29-8.)
E RCP
Estudio gastroduodena l
b) Pancreatitis crnica
Aproximadamente entre 10 y 40 % de las pancrea-
titis crnicas son idiopticas. Sin embargo, por encima
del 60 % de los casos el alcoholismo crnico es la
causa de la misma. La frecuencia de litiasis biliar en
estos enfermos est entre el 20 y el 29 % de los casos,
pero la mayora de los pacientes son tambin al-
cohlicos.
390 Diagnstico por imagen

Fig. 29-8.-Pancreatitis aguda hemorrgica. Cortes seriados en TAC del mismo paciente. 1: Se identifica un pncreas (P) muy aumentado
de tamao, de contornos muy mal definidos, con extravasacin de exudados hacia delante, llegando a la pared abdominal anterior y hacia el
espacio pararrenal anterior izquierdo (flechas). Hay un discreto aumento de la suprarrenal izquierda (cabeza de flecha). 2: En el corte ms
inferior se identifica la infiltracin de toda la grasa mesentrica, que aparece aumentada de densidad, llegando hasta el borde posteroinferior
del colon transverso (flechas), as como a ambos espacios pararrenales con engrosamiento de las fascias lateroconales (L).

Los hallazgos radiolgicos en el abdomen simple La tomografa computarizada puede demostrar au-
incluyen calcificaciones intraductales (40-60 % de Jos mento difuso de Ja glndula o aumento focal (23 %
pacientes con pancreatitis crnica y alcoholismo) . En de los casos). En aproximadamente 11 al 15 % de los
sentido inverso, entre 85 y 90 % de los pacientes con casos, la pancreatitis crnica se presenta con una gln-
calcificaciones pancreticas son alcohlicos. La pre- dula pequea y atrfica. La demostracin del conduc-
sencia de calcificaciones parece requerir no menos de to pancretico dilatado se realiza con los scanners
10 aos de evolucin. Suelen ser ms o menos redon- actualmente utilizados, entre el 80 y el 90 % de los
deadas o en forma de pequeos puntos y siguen la casos. Las calcificaciones tambin son fcilmente de-
anatoma normal del pncreas por lo que se colocan mostrables y con una sensibilidad muy superior a la
en el abdomen superior en sentido oblicuo, de abajo de Ja radiografa convencional. La demostracin de
hacia arriba y de derecha a izquierda. alteraciones de la va biliar con ictericia secundaria
En el esqueleto pueden aparecer infartos seos tambin puede verse con esta tcnica. El diagnstico
medulares as como necrosis asptica de las cabezas especfico de pancreatitis crnica se sita alrededor
de los fmures o del hmero. del 85 % de Jos casos, ya que aproximadamente entre
La ultrasonografa puede demostrar un contorno 10 y 15 % de Jos mismos van a presentar pncreas
normal en aproximadamente 1/3 de los pacientes. El normal. (Fig. 29-10.)
tamao pancretico vara considerablemente desde La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
normal hasta aumentado, pudiendo ser atrfico. Sin
se utiliza en el diagnstico de pancreatitis crnica, en
embargo, hay que recordar que el pncreas atrfico
es normal en Ja vejez. El tejido pancretico puede
presentar una textura normal aproximadamente entre
2 y 13 % de los casos, un patrn con aumento de
densidad aproximadamente en 30 % de los casos y un
patrn heterogneo o mixto en la mayora de los casos
(60 % ). La ultrasonografa puede demostrar calcifica-
ciones pancreticas que producen ecos brillantes con
sombras snicas visibles ms all del clculo. (Fi-
gura 29-9.)
La visualizacin de un conducto superior a los 2
mm de dimetro es indicativa de la existencia de pa-
tologa pancretica. Los seudoquistes son identifica-
dos por ultrasonografa en ms del 95 % de los casos.
El principal problema de la ultrasonografa en pan-
creatitis crnica, igual que en Ja aguda , es que en
aproximadamente un 15 % de los casos el estudio Fig. 29-9.-Pancreatitis crnica produciendo ictericia obstructiva.
puede ser tcnicamente no satisfactorio. El diagnsti- Estudio ultrasonogrfico. Corte axial en el que se identifica un pn-
creas con un Wirsung enormemente dilatado (W). El coldoco dila-
co especfico de pancreatitis crnica se puede realizar tado (C) aparece cortado axialmente junto al eje esplenoportal (P) .
entre el 25 y el 50 % de los casos. Vescula (VB). Aorta (A). Arteria mesentrica superior (AMS).
 C. S. Pedrosa y colaboradores 391

Cuadro 5

PANCREATITIS CRONICA

Abdomen simple

TAC

+
\ /
X ERCP

E tiologa
clara
~ti~loga
incierta
j
t
Tratamiento Tratamiento

c) Complicaciones de las pancreatitis

C uadro 6

COMPLICACIONES DE LAS PANCREATITIS

l. COLECCIONES LIQU IDAS

A) Aguda.
B) Crnica (seudoquiste).
C) Abscesos.
D) Flemn .
E) Afectacin mesentrica.
2. COMPLIC AC IONES VASCULARES
3. COMPLICACIONES BILIARES
4. ASCITIS
5. COMPLICACIONES PULMONARES
Flg. 29-10. -Pancreatitis crnica. Tomografa axial computariza- 6. TRACTO DIGESTIVO
da. Cortes sucesivos en el mismo paciente. El pncreas, de tamao 7. OSEAS
normal, presenta multitud de calcificaciones. Se identifica el Wifsung
dilatado con clculos en su interior (cabezas de flechas). La vcsk ula
es visible , aumentada de densidad y con clculos a nivel del infundi-
bulo (L). Rin (R). Duodeno (D). Vena cava (C). l. Colecciones lquidas.-Hoy se distingue clara-
mente e ntre colecciones lquidas agudas y las llamadas
crnicas que vienen a corresponder a los antiguos
seudoquistes. En las colecciones agudas los lmites de
la coleccin son generalmente imprecisos, mientras
la definicin de su posible etiologa y tambin en la que los seudoquistes desarrollan una cpsula fibrosa
evaluacin de estos pacientes a ntes y despus de la infla matoria que los limita. La incidencia de coleccio-
ciruga. Los hallazgos e n la E RCP son generalmente nes lquidas en la pancreatitis se estima entre 54 y
secundarios a la presencia de dilatacin ductal de di- 56 % de los casos.
ferente grado. Los ms tempranos son la ectasia de Aproximadamente un 20 % de las colecciones l
las ramas laterales, as como la irregularidad de la guidas en las pancreatitis se resuelven espontnea-
pared del conducto principal pancretico. En casos mente en las primeras 6 semanas despus del episodio
ms avanzados pueden verse estenosis del conducto agudo.
pancretico principal generalmente cortas, de menos Las colecciones liquidas se detectan fcilmente por
de 1 cm de longitud. En los estadios finales puede ultrasonografa con una fiabilidad diagnstica de alre-
haber marcadas alteraciones de todo el patrn ductal dedor del 96 % (fig. 29-11). Se excepta el seudoquis-
de la glndula, as como existencia de clculos pan- te cuya fiabilidad diagnstica para el ultrasonido es
creticos intraductales. del 100 % de los casos, demostrndose los hallazgos
En la evolucin de los pacientes con pancreatitis tpicos del mismo.
crnica, por tanto , el orden de las exploraciones est La tomografa computarizada demuestra las colec-
reflejado en el cuadro 5. ciones en pancreatitis complicada mejor que ningn
392
Fig. 29-11.---Colecciones lquidas extrapancreticas. Estudio ul-
trasonogrfico. Se inde ntifica una coleccin lquida entre la cola del
pncreas y el estmago, en el saco me nor (cabezas de flechas).
otro mtodo. Estas colecciones pueden ser intrapan-
creticas, pero tambin extrapancreticas. (Fig.
29-12.) En general son reas de caractersticas lquidas
con valores de atenuacin cercanos a las O unidades
Hounsfield , pero en las que la presencia de sangre,
necrosis o inflamacin puede aumentar considerable-
mente estos valores. Aproximadamente el 50 % de
estas colecciones ocurren fuera del propio pncreas,
en el saco menor , en los espacios pararrenales ante-
riores y posteriores, subcapsulares renales , en el re-
troperitoneo, en el mediastino as como intrahepticos
e intraesplnicos. Los ms frecuentes son en el saco
menor y en el espacio pararrenal anterior.
La mayor parte de los abscesos pancreticos son
por infeccin de una coleccin de lquido intrapan-
cretico por grmenes de tipo Coli. Generalmente
aparecen entre las 2 y 4 semanas siguientes al episodio
de pancreatitis aguda.
Puede encontrarse gas ectpico entre 25 y 58 % de
los pacientes. Generalmente hay colecciones de gas y
Fig. 29-12.--Colecciones lquidas intrapancreticas. Tomografia
axial computarizada. El tejido pancretico aparece prcticamente
reemplazado por grandes loculaciones de liquido (C). Rin (R).
Aorta (A). Bazo (B) .
Diagnstico por imagen
material necrtico mezcladas dando una imagen en
miga de pan muy tpica de los abscesos.
La ultrasonografa no es especfica en el diagns-
tico de abscesos mostrando generalmente una colec-
cin ms o menos sonotransparente, que puede con-
tener ecos.
La tomografa computarizada es muy til en la
demostracin de estas lesiones. Generalmente la den-
sidad de las mismas es superior a la de los seudoquis-
tes. Frecuentemente tienen una buena definicin de
su pared que es irregular y gruesa y se realza con el
contraste.
El drenaje de estos pacientes es el tratamiento de
eleccin. La mortalidad a pesar de la ciruga, etc., es
cercana al 40 % . La reoperacin de estos pacientes
por recurrencia de absceso puede ser tan alta como el
30 % . Entre el 15 y el 20 % tienen complicaciones
francamente graves en el postoperatorio, incluyendo
sepsis, fallo renal, hemorragias masivas, etc.
El flemn es un aumento marcado del pncreas con
edema y necrosis que se extiende a los tej idos vecinos.
(Fig. 29-13.) Et~studio, tanto por ecografa como por
tomografa computa rizada, muestra una glndula muy
mal definida con planos fasciales obliterados, engro-
samiento y edema de la fascia del espacio pararrenal
anterior.
La afectacin mesentrica ocurre en 35 % de las
pancreatitis severas. Su coexistencia con afectacin
del saco menor y del espacio pararrenal anterior es de
muy mal pronstico.
2. Complicaciones vasculares.-La hemorragia
masiva por erosin de un vaso pa ncretico peripan-
cretico puede ocurrir en estos enfermos. La angio-
grafa puede demostrar la fuente de la hemorragia y
servir incluso para controlar por embolizacin la mis-
ma. La incidencia de la he morragia es entre el 3 y el
30 % de los pacientes con pancreatitis.
3. Complicaciones biliares. - La obstruccin tem-
poral de la va biliar ocurre en pancreatitis aguda en
un nmero pequeo de pacientes (alrededor del
10 % ), siendo ms frecuente la ictericia por enferme-
Fig. 29-13.-Flemn pancretico. Estudio ultrasonogrfico. Se
identifica un pncreas muy aumentado de tamao, con disminucin
de la de nsidad, con lmites mal definidos y obliteracin de los planos
fasciales peripancreticos (flechas). Cuerpo vrtebra) (V).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
dad primaria hepatocelular o por clculos en la va
biliar. Radiogrficamente puede verse un coldoco
que tiene una estrechez con afilamiento gradual de la
porcin intrapancretica del conducto.
4. Ascitis.-La presencia de ascitis es aparente-
mente ms frecuente en alcohlicos jvenes y la ma-
yora de ellos no tienen historia previa pancretica. Se
asocia a derrame pleural en 10 a 30 % de los casos.
5. Complicaciones pulmonares.-El derrame pleu-
ral es una complicacin frecuente como ya queda
dicho.
6. Complicaciones del tracto digestivo. - Puede en-
contrarse estenosis de la segunda a tercera porcin
duodenal generalmente de tipo anular y que ocurre
en aproximadamente un 7 % de los casos de pancrea-
titis aguda y un 25 % de pancreatitis crnica.
7. Complicaciones seas.- La pancreatitis aguda
puede producir lesiones osteolticas. En la pancreatitis
tambin pueden ocurrir lesiones metafisarias o epifi-
sarias con calcificacin amorfa en el centro de la ca-
vidad medular , generalmente del fm ur distal o de la
tibia distal, probablemente por infarto medular.
C) Tumores
a) Adenocarcinoma
El carcinoma pancretico es aproximadamente el
3 % de los cnceres.
El tumor ms frecuente es el adenocarcinoma de
clulas ductales que representa aproximadamente el
75 % de los casos.
Hallazgos radiolgicos.-En el abdomen simple
puede verse aumento de la vescula biliar con una
sombra de partes blandas, esplenomegalia, ascitis , etc.
El trax puede mostrar adenopatas mediastnicas o
diseminacin hematgena pulmonar. En este tumor
pueden ser demostradas metstasis seas de tipo os-
teoltico u osteoblstico. En algunos casos parece exis-
tir lesiones osteoblsticas por invasin directa de la
columna a la altura de Dw-L 1 .
La ultrasonografa puede demostrar masas gene-
ralmente por encima de los 2 cm. (Fig. 29-14.) A nivel
de la cola pancretica es difcil su localizacin, siendo
ms fcil en la cabeza. Por ecografa los tumores pue-
den presentar patrones variados, la presencia de una
ecogeneidad disminuida es el patrn ms tpico y pro-
bablemente ocurre en cerca del 65 % de los casos. La
ultrasonografa puede demostrar metstasis hepticas
que son muy frecuentes (alrededor del 45-50 % en la
primera visita del paciente).
La obstruccin de la va biliar es muy frecuente
(60-90 % de los casos de carcinoma de la cabeza). El
US demuestra bien la presencia del signo del doble
conducto con dilatacin del coldoco y del Wirsung,
aunque tambin puede ocurrir en pancreatitis crnica.
La deteccin del carcinoma pancretico se estima por
diferentes autores entre el 83 y el 90 % de los casos.
393
Fig. 29-14.-Carcinoma pancretico. Estudio ultrasonogrfico en
el que se identifica una masa pancretica a nivel de la cabeza, de
ecogenidad disminuida (P). Se identifica un Wirsung muy dilatado
(W). Vescula (V) . Cava (C). Aorta (A). Vena esplnica (VE).
El carcinoma pancretico produce una masa gene-
ralmente focal aunque entre el 13 y el 20 % de los
casos puede presentarse un aumento difuso de toda la
glndula.
La inyeccin de contraste y el sean dinmico per-
miten demostrar la presencia de lesiones hipovascula-
res en el seno del pncreas, compatibles con el tumor.
El conducto pancretico tambin est dilatado con
frecuencia. La tomografa computarizada adems pue-
de demostrar metastsis hepticas en cifras similares
a las de la ultrasonografa (47 % ) .
La extensin extrapancretica del tumor se identi-
fica en un nmero alto de casos , probablemente alre-
dedor del 60 % . Habitualmente el tumor pancretico
se extiende hacia el espacio retropancretico oblite-
rando los planos grasos fasciales posteriores. La afec-
tacin de los vasos mesentricos puede ser demostrada
por TAC. Tambin pueden verse alteraciones suges-
tivas de obstruccin de la vena esplnica en aproxi-
madamente 25 % de los casos. El carcinoma pancre-
tico tiene ganglios metastsicos cercanos frecuentes,
visibles por TAC en no menos de un cuarto de los
casos. Generalmente se ven en el espacio preartico,
en la regin pericava y periartica. La extensin con-
tigua del tumor ocurre habitualmente a nivel del es-
tmago y del duodeno , aunque tambin puede ocurrir
en el colon.
El TAC del pncreas tiene una fiabilidad diagns-
tica entre el 83 y el 94 % para carcinoma pancretico.
Sin embargo, entre el 15 y el 20 % de los pacientes
tienen hallazgos no especficos de masa indetermina-
da, en los cuales el diagnstico no puede hacerse sin
otros mtodos de diagnosis. (Fig. 29-15.)
El valor predictivo de una ERCP es del 99 %. Sin
embargo, las indicaciones en el momento actual son
exclusivamente en aquellos pacientes que tienen un
estudio de TAC no satisfactorio o equvoco. La biop-
sia pancretica dirigida por ERCP parece ser de una
alta fiabilidad diagnstica. Los hallazgos radiogrficos
son los de obstruccin, que generalmente es irregular
y excntrica, del conducto pancretico, aunque pue-
den presentarse numerosas variantes , as como el atra-
394 Diagnstico por imagen

Fig. 29-IS.-carcinoma del proceso uncinado del pncreas. Tomografa axial computarizada obtenida en decbito lateral. l : Corte a nivel
de la arteria mesentrica. Se identifica el coldoco dilatado e irregular (C) y un conducto Wirsung igualmente dilatado (W). 2: Corte a nivel
del uncinado, donde se identifica la tumoracin (T) situada detrs de los vasos mesentricos (flechas). Vena cava inferior (Cl).

pamiento del conducto pancretico que ocurre aproxi- Cuadro 8

madamente en el 40 % de los casos y que, ocasional-
CARCINOMA PANCREATICO
mente, se une tambin al atrapamie nto del conducto CON ICTERICIA

------,+
coldoco.
El papel de la angiografa pancretica ha descen-
dido en los ltimos aos. En general, se reserva para TAC
casos difciles de diagnstico y e n la resecabilidad de
un tumor previo a la ciruga. Los hallazgos fundamen- +
Resecable No resecable
tales son la presencia de atrapamiento arterial (enca-
sement) de los vasos pancreticos o de los extrapan-
creticos vecinos como la mesentrica superior. Hay
oclusiones arteriales frecuentes, hasta un 40 % , as
+
TAC dinmico
(Angiografa}
CPT

----
como desplazamientos, angulaciones, etc. La presen-
cia de afectacin venosa ocurre probablemente en Resecable No resecable
-~
Drenaje y
50-67 % de los pacientes. biopsia aspiracin
La conducta radiolgica est sumarizada en los
cuadros 7 y 8. +
Drenaje percutneo
previo
(ictericia importante) - C iruga
Cuadro 7

CARCINOMA DE PANCREAS Modificado de Lawson y Freeny

SIN ICTERICIA

b) Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma

ITI
lrrcsecable Resecable Dudoso o normal
Son neoplasias qusticas del pncreas. General-
mente ocurren en el cuerpo y en la cola, aunque
tambin existen en la cabeza pudiendo producir icte-
ricia (alrededor del 30 %). Existe un tipo, el adenoma
+ t t microqustico, que es benigno y que puede afectar a

"'~~~:;""" Aogirfio /RC\ cualquier parte del pncreas. Ocurre ms frecuente-

mente en la mujer. Los tumores mucinosos son prc-
ticamente todos malignos.
Los tumores mucinosos qusticos suelen presentar
C iruga CA calcificaciones amorfas, muchas veces perifricas,
mientras en el adenoma microqustico suelen ser cen-
Modificado de Feeny y Lawson trales y en fo rma estrellada o globular.
C. S. Pedrosa y colaboradores
La tomografa computarizada puede confirmar la
presencia de calcificaciones, pudiendo verse masas
ms o menos qusticas con pared gruesa. Puede de-
mostrarse por medio de TAC dinmico, con inyeccin
del medio de contraste, vascularidad aumentada del
tumor. (Fig. 29-16.)
e) Tumores funcionan/es
Los tumores funcionantes del pncreas son tam-
bin conocidos con el nombre de apudomas e inclu-
yen, insulinomas, glucagonomas, gastrinomas, soma-
tostatinomas y vipomas.
lnsulinoma.- El insulinoma es ms frecuente e n
mujeres por encima de los 40 aos. El diagnstico de
hiperinsulinismo se basa en la trada de Whipple: sn-
tomas espontneos de hipoglucemia que se precipitan
por el ayuno o el ejercicio, niveles de glucosa en
sangre inferiores a los 50 mgr/ml y mejora de los
sntomas por glucosa intravenosa u oral. Son tumores
hipervasculares en la angiografa, que puede detectar-
se entre el 75 y el 80 % de los casos. Un 10 % son
malignos. (Fig. 29-17.)
Como la mayora de los tumores son de 1 a 2 cm,
las posibilidades de demostracin por ultrasonogra-
fa o por tomografa computarizada son escasas
(30-40 %).
La toma de muestras localiza prcticamente todos
los tumores que no se localizan por tomografa com-
putarizada o angiografa.
Gastrinoma.-El gastrinoma da lugar al llamado
sndrome de Zollinger-Ellison. Son ms frecuentes e n-
tre los 20 y los 50 aos, aunque pueden ocurrir en
cualquier edad. Es frecuente la ulceracin recurrente
en enfermos operados de ciruga por lcera gastroduo-
denal. Las ulceraciones pueden ser vistas en el est-
mago , en el duodeno y en el yeyuno, en localizacin
postbulbar o incluso cercanas al ligamento de Treitz,
donde deben ser reconocidas como muy sospechosas
Fig. 29-16.-Cistoadenocarcinoma pancretico. Corte realizado
despus de la inyeccin en bolo, en el que hay una captacin marcada
perifrica y un ntimo contacto con la vena mesentrica superior
(VMS).
395
Fig. 29-17.-Insulinoma. Tomografa axial computarizada. Corte
realizado despus de la inyeccin en bolo. La pequea tumoracin
presenta un marcado realce por su carcter hipervascular. Existe el
hallazgo incidental de un adenoma suprarrenal izquierdo no funcio-
nante (flecha).
de pertenecer a este sndrome. En los enfermos ope-
rados son frecuentes las ulceraciones de boca anas-
tomtica.
El estudio de estos enfermos puede ser realizado
por US o TAC que demuestran la presencia de enfer-
medad metastsica. Sin embargo, el tumor primario
se ve en escasas ocasiones ya que suele ser de pequeo
tamao.
La angiografa es el mtodo de eleccin ya que
detecta probablemente hasta un 88 % de los casos.
Los hallazgos ms clsicos son los de una masa hiper-
vascular, pequea, redondeada, con vasos irregulares
y neovascularidad tumoral. Suele haber teido (blush)
persistente en el propio tumor. La toma de muestras
es muy til en estos e nfermos con una fiabilidad diag-
nstica de deteccin y localizacin cercana al 86 % de
los casos. (Fig. 29-18.)
Glucagonoma.-Dado que son tumores bastantes
grandes en tamao, pueden ser demostrados por ul-
trasonografa o tomografa computarizada que a la vez
puede demostrar la presencia de metstasis hepticas
en un porcentaje alto de los casos (90 % ).
Cuadro 9
TUMORES FUNCIONANTES
TAC
Tratamiento
/~'
/ !- " ' " '
Tratamiento Muestras venosas
396 Diagnstico por imagen

Fig. 29-18.- Sndrome de Zollinger-Ellison. Estudio gastroduodenal. Enfermo con gastrectoma previa que presenta una ulceracin (U) de
gran tamao entre la boca a nastomtica (B) y el muiin gstrico (M). Estudio angiogrfico realizado en el mismo paciente. Hay una pequea
tumoracin hipervascular (fl echas) , en la que se identifican vasos tortuosos e irregulares.

APARATO URINARIO: ANATOMIA
Y TECNICAS DE EXAMEN
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
l. RECUERDO ANATOMICO
Los riones estn situados en el retroperitoneo, a
ambos lados de la columna vertebral. El polo superior
del rin se localiza generalmente a la altura de la
duodcima vrtebra dorsal. Su tamao oscila entre 11
y 12 cm de longitud, de 5 a 8 cm de ancho y unos 2,5
cm de grosor. La posicin de ambos riones es obli-
cua, con el polo superior ms medial que los polos
inferiores, que se separan de la columna. En el borde
medial de ambos riones est situado el hilio renal
que comprende la pelvis renal, la arteria y las vena~
renales, linfticos y plexos nerviosos.
El rin se encuentra situado en el espacio perirre-
nal, con los vasos , las glndulas adrenales y abundante
grasa. La pelvis renal recoge la orina de los clices
mayores, que a su vez se dividen en clices menores
y que reciben la orina de la papila o pice de las
pirmides renales. E l drenaje de la pelvis se efecta
por ambos urteres, que drenan la orina hasta la ve-
jiga urinaria. Su recorrido se hace por encima del
msculo psoas, en situacin prcticamente paralela a
la columna vertebral, hasta llegar a la pelvis menor,
donde se abren ligeramente hacia fuera, para luego
entrar posteriormente en la vejiga, en los bordes la-
terales del trgono. La vejiga urinaria es ms o menos
ovoidea, y cubierta por peritoneo en su cpula. En
los varones, la cara posterior de la vejiga est separada
del recto por las vesculas seminales y los conductos
deferentes. En la mujer, la relacin inferior y poste-
rior de la vejiga se hace con el crvix y la pared
antenor de la vagina.
30
DRA. M. BERTOLEZ
DR. C. S. PEDROSA
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
. La ~adiog~afa simple de abdomen es una explora-
cin pnmord1al en el estudio del aparato urinario. Su
estudio permite demostrar la posicin, tamao y for-
ma de las siluetas renales, la imagen de ambos mscu-
los psoas y_ la presencia de alteraciones patolgicas.
. En relacin con el aparato urinario, en el abdomen
simple pueden encontrarse:
a) Masas.
b) Calcificaciones. (Fig. 30-1.)
c) Cuerpos extraos.
d) Lesiones del esqueleto.
B) Urografa intravenosa
La urografa intravenosa es el mtodo de eleccin
en el estudio del aparato urinario. La exploracin se
realiza habitualmente con una inyeccin de 50 ce de
contraste intravenoso. Siguiendo esta inyeccin se
suelen obtener cortes tomogrficos de ambos riones
que, en los primeros 5 minutos, van a permitir visua-
lizar un parenquimograma, que puede ser de inters
en el diagnstico de masas renales. En general se
obtienen radiografas tempranas, a los 3 5 minutos,
para observar la funcin de ambos riones. El estudio
se suele completar con compresin.de ambos urteres
para rellenar el sistema colector y poderlo estudiar con
detalle. La exploracin debe incluir la visualizacin de
todo el sistema colector, por lo que posteriormente se
obtienen radiografas, tras la suelta de la compresin,
para intentar visualizar la totalidad del trayecto ure-
teral en ambos lados. La exploracin suele completar-
se con radiografas de la vejiga antes y despus de la
miccin.
Anatoma renal en la urografa y nefrotomogra-
fa. - El rin derecho suele ser 0,5 cm ms corto que
398
Fig. 30-1.-Valor del abdomen simple. Enfermo con historia de
clicos nefrticos, que muestra clculos renales a la izquierda de la
columna en el seno del itsmo de unin de un rin en herradura cuyo
contorno inferior es claramente apreciable (flechas). La disposicin
medial y verticalizada de los riones es otro dato en el diagnstico.
el izquierdo. En las exploraciones urogrficas, la lon-
gitud del rin adulto normal est entre 11 y 15 cm,
pero siempre en relacin con el tamao del paciente,
ya que individuos ms altos tendrn riones ms lar-
gos. El tamao mximo del rin se alcanza en la
dcada de los 20 aos, comienza a decrecer a partir
de los 60 aos, llega a reducirse hasta en un 20 % la
masa renal y en 10 % la longitud de los riones. El
rin derecho se visualiza ordinariamente uno o dos
cm ms bajo que el izquierdo. (Fig. 30-2.)
La pelvis renal tiene generalmente tres clices ma-
yores que, a su vez, se dividen en clices menores,
habitualmente en dos grupos, uno anterior y otro pos-
terior. Los clices menores forman una copa, donde
se ajusta la pirmide renal. El nmero de clices me-
nores es variable para cada cliz mayor. Generalmen-
te est entre 4 y 6. Los clices pueden ser mltiples
en un porcentaje muy alto de personas (70 % ), sobre
todo en los polos superiores de ambos riones. La
pelvis renal es generalmente ms o menos redondea-
da, pero puede ser hasta casi cuadrada. En urografa
intravenosa, uniendo una lnea que pase por la parte
externa de todos los clices, su distancia al crtex
renal debe ser similar prcticamente en toda la super-
ficie renal. Esta medida no debe ser inferior a 2 cm
en las zonas laterales. Las zonas superiores e inferio-
res deben estar entre 2,5 y 3 cm.
Diagnstico por imagen
Fig. 30-2.-Anatoma urogrfica normal. La imagen obtenida a
los once minutos y despus de retirar la compresin abdominal mues
tra claramente los clices, pelvis renales as como ambos urteres
hasta su entrada en la vejiga.
El parnquima renal normal puede presentar
abombamientos en ciertas reas de su contorno, ge
neralmente en la cara lateral, que hoy se cree son
dismorfismos tobares. La persistencia de lobulaciones
fetales en la vida del adulto no es infrecuente, sobre
todo en el borde lateral del rin izquierdo. En la
zona central del rin existe abundante grasa, que va
aumentando con la edad, aunque tambin puede de-
berse a obesidad. En el viejo, generalmente con la
disminucin de la masa renal, existe un reemplaza
miento graso bilateral y simtrico a nivel del hilio
renal, lipomatosis senil.
El urter normal nace de la unin ureteroplvica
y, cruzando las apfisis transversas de las vrtebras
lumbares, desciende hasta la pelvis. Hay tres reas
normales de estrechamiento del urter: en la unin
ureteroplvica, en el punto donde el urter cruza el
promontorio sacro, al cruzar sobre los vasos ilacos, y
una tercera a nivel de la unin ureterovesical.
A esta exploracin rutinaria se agrega una serie de
radiografas con propsitos especficos, para comple-
tar el estudio. As, se pueden obtener:
. a) Radiografas oblicuas.- Son muy tiles, sobre
todo cuando no se puede realizar tomografa renal.
Con ellas es posible separar las calcificaciones super-
puestas a las siluetas renales.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 399

b) Radiografas en prono.-Cuando en un estudio

urogrfico el urter no es completamente visible, la
realizacin de una radiografa con el paciente en po-
sicin prono ayuda muchas veces al relleno de todo el
sistema colector, al estar en dicha posicin los riones
ms altos que la vejiga.
c) Radiografas retrasadas.-Dado que la meta de
la exploracin urogrfica es la completa visualizacin
de los sistemas colectores, cuando existe retraso en el
funcionamiento de uno de los dos riones, debido a
la presencia de obstruccin, se pueden obtener radio-
grafas retrasadas, de hora en hora, hasta las 24 horas.
(Fig. 30-3.)

C) Pielografa retrgrada

La pielografa retrgrada se realiza mediante un

catter introducido en el urter a travs de un endos-
copio. (Fig. 30-4.) Es un procedimiento, por tanto,
semiquirrgico, con riesgo importante de infeccin
urinaria, y que , dependiendo de la presin con la que
se inyecte el contraste, puede producir extravasacin
del mismo y paso al torrente circulatorio. Las indica-
ciones fundamentales son las de investigar lesiones del
urter o del sistema colector alto, no visibles adecua-
damente por urografa intravenosa.

Flg. 30-4.- Valor de la pielograffa ascendente . Enfermo con anu-

lacin funcional del rin izquierdo, en el que la pielografa ascen-
dente demuestra numerosos defectos de replecin a nivel de los
clices y pelvis renal por urotelioma mltiple. La utilizacin de altas
dosis de contraste en urograffa intravenosa hace menos necesaria en
la actualidad esta tcnica.

D) Cistografa

Hay varios mtodos para visualizar la vejiga uri-

Flg. 30-3.-Valor del estudio retrasado en la urograffa intrave-
nosa. La radiografa obtenida a las tres horas muestra una anulacin
casi completa del rin izquierdo, mientras el derecho presenta una
enorme dilatacin de clices, pelvis y todo el urter hasta su entrada
en la vejiga. Esta ltima presenta irregularidad en su suelo producida
por infiltracin del carcinoma prosttico del paciente.
naria:
a) Cistografa por va intravenosa.- Al final de la
urograffa intravenosa se pueden realizar radiografas
en anteroposterior, oblicuas, prono y lateral, as como
tomografas.
b) Cistograma retrgrado.- Previa colocacin de
un catter estril en la vejiga urinaria, se evacua la
orina residual despus de la miccin, introduciendo a
continuacin contraste hidrosoluble diluido en suero ,
y realizndose radiografas hasta la mxima replecin.
Las principales indicaciones del cistograma son:
l. Demostracin de reflujo urinario.
2. Estudio de masas en la vejiga urinaria.
400
3. Deteccin de fstulas entre la vejiga y los tejidos
blandos o vsceras plvicas.
4. Relleno de quistes uracales persistentes.
E) Uretrografa retrgrada
Cuando no se consigue visualizar la uretra adecua-
damente por va intravenosa o se requiere mayor de-
talle, se puede proceder de forma retrgrada a su
visualizacin. (Fig. 30-5.) Para ello, se coloca la punta
de un catter en el meato urinario y se procede en
condiciones estriles a la inyeccin de contraste. La
contraindicacin ms habitual es la existencia de ure-
tritis aguda.
Las indicaciones fundamentales son las siguientes:
l. Demostracin de estenosis uretrales traum-
ticas.
2. Estrecheces inflamatorias.
3. Falsas vas.
4. Abscesos periureterales, fstulas.
5. Compresin extrnseca prosttica.
6. Evaluacin del estado postquirrgico.
Cistouretrografa de eliminacin.-La tcnica es si-
milar a la cistografa retrgrada, en cuanto al relleno
de la vejiga. Sin e.mbargo, se utiliza fundamentalmen-
te para visualizar cmo la vejiga urinaria vaca el con-
traste en ella contenido. Se aplica fundamentalmente
en nios, aunque tambin puede ser utilizada en adul-
tos. (Fig. 30-5 .)
Las indicacions fundamentales son:
1. Infeccin urinaria recurrente.
2. Dificultades de evacuacin.
3: Ascitis neonatal.
4. Fallo renal no explicado.
5. Anomalas congnitas, como atresia anorrectal.
Fig. 30-5 .-U retrografa miccional en un nio con sospecha de
reflujo. Tras la inyeccin del contraste por va retrgrada y retirada
de la sonda uretral pueden obtenerse durante la miccin imgenes de
gran calidad de la vejiga urinaria y de toda la uretra.
Diagnstico por imagen
6. Vejiga neurgena.
7. Estudio del reflujo activo.
8. Hidronefrosis.
F) Deferentografa
La inyeccin de contraste en el conducto deferente
se realiza para demostrar la permeabilidad del tracto
genital, sobre todo en varones no frtiles. La explo-
racin se efecta previa exposicin del conducto de-
ferente, mediante la inyeccin de 2 a 4 ce de contraste
a travs del mismo. (Fig. 30-6.)
G) Cavernosografa
Se realiza previa inyeccin directa de contraste en
los cuerpos cavernosos del pene. (Fig. 30-7.) Las prin-
cipales indicaciones de la misma son las siguientes:
l. Induracin del pene (enfermedad de Peyronie).
2. Priapismo.
3. Lesiones metastsicas.
4. Atrofia y fibrosis del pene.
5. Impotencia.
6. Trauma.
H) Estudios isotpicos
La evaluacin con trazadores radiactivos se utiliza
para estudios de funcin renal y para estudios mor-
folgicos.
Fig. 30-6.-Deferenterografa normal. La inyeccin del medio de
contraste en ambos conductos deferentes (puntas de flechas) permite
demostrar ambas ampollas seminales (AS), as como las vesculas
seminales (VS). La unin de ambas produce los conductos esperm-
ticos (CE) que terminan en el veru montanum (V).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 30-7.-Cavernosografa normal. La inyeccin de contraste
en el surco balanoprepucial muestra el relleno normal de ambos
cuerpos cavernosos, visualizndose tambin el rafe intermedio.
FI. 30-8.-Vlo, do lm ;.;_, ' ' "'"'"''" ,~.i. L ""'"" lmo~U
pico de ascendencia mxima y un descenso progresivo de la curva en ambos lados. La imagen 2 corresponde a una hidronefrosis izquierda, que
muestra una ascensin lenta de la captacin del istopo sin existencia de fase de excrecin. 3, 4, 5 y 6: Gammagrafa normal mostrando el
relleno progresivo dei parnquima renal y la desaparicin del parnquima.
401
Funcin renal.-El agente ms comnmente usado
para realizar el renograma isotpico es el Hipurn
marcado con 1131 (orto-yodo-hipurato), que refleja
una curva de tiempo-actividad. El Hipurn se elimina
fundamentalmente por secrecin tubular, luego el re-
nograma es una manifestacin de la actividad tubular.
Las indicaciones fundamentales para el renograma
isotpico son las siguientes: (Fig. 30-8.)
l. En hipertensos, para detectar isquemia renal
unilateral.
2. Deteccin de posibles obstrucciones en pacien-
tes con uremia no explicada.
3. Pacientes con reaccin a contraste urogrfico.
4. Evaluacin peridica de enfermos con enferme-
dad renal conocida.
5. Evaluacin de la funcin del rin transplan-
tado.
6. Obstruccin del tracto urinario.
7. Estudios diversos de funcin renal.
8. En pediatra, fundamentalmente en neonatos,
para:
a) Hipertensin.
b) Dilatacin obstructiva versus no obstructiva.
e) Funcin renal mal Separada.
d) Seudotumores (columna de Bertin).
Imagen renal.
Los agentes radiogrficos que se usan para imge-
nes del rin, se localitan en los tbulos renales, glo-
mrulos o ambos, dependiente del tipo de agente usa-
do. Existe hoy un gran nmero de agentes radioacti-
vos para obtencin de imagen renal. Los ms usados
son el Hipurn y los agentes quelantes ligados al Tc99 ,
l olimJO>cio 00='1 dol lW<opo p<U mbo rifio~ roo,,"'\
402
y de ellos, el DTDA (cido dietilenotriaminopentac-
tico) y el DMSA (cido dimercaptosuccnico).
Las indicaciones fundamentales para el estudio
morfolgico renal son:
l. Localizacin para biopsia renal.
2. Medidas de tamao renal, cuando no se puede
hacer por otros mtodos radiogrficos.
3. Ptosis renal.
4. Viabilidad de los tbulos renales en lesiones
focales, como infartos.
5. Monitorizacin de trasplantes renales.
6. Pacientes con reaccin a contrastes urogrficos.
7. Ayuda para diagnstico de algunas lesiones
ocupantes de espacio.
1) Ultrasonografa
El uso de los ultrasonidos (US) en el diagnstico
del tracto genitourinario es cada vez ms frecuente.
Anatoma normal.- La cpsula renal puede deli-
mitarse por sus ecos densos. (Fig. 30-9.) Ocasional-
mente puede ser visualizada por fuera la grasa peri-
nefrtica. En la corteza renal se producen ecos bajos,
menos intensos que aquellos del parnquima heptico
visible. Los espacios medulares son sonotransparen-
tes, por lo que aparecen como reas de densidad me-
nor, protruyendo en la zona central. En estas zonas
Diagnstico por imagen
hipodensas pueden verse a veces los vasos arcuatos.
En la porcin central del rin puede verse una zona
de ecos muy densos, que representa las estructuras del
sistema colector, los vasos y la grasa del seno renal.
En el normal no se pueden ver los sistemas colectores
dentro de este aumento de densidad. En secciones
transversas pueden visualizarse tanto arterias como
venas renales. Los urteres no son habitualmente vi-
sibles. La vejiga urinaria, si est bien repleta de orina,
es fcilmente estudiable. La visualizacin de su inte-
rior permite demostrar la normalidad de la pared.
Indicaciones de los ultrasonidos
a) Masa renal. -La indicacin fundamental del US
en masas renales es la diferenciacin de masas slidas
de lquidas, as como la demostracin de los llamados
Seudotumores. (Fig. 30-10.)
Una buena indicacin de la ecografa son los lla-
mados seudotumores, generalmente producidos por la
hipertrofia de una columna de Bertin, que, aunque es
un tejido normal, aparece urogrficamente como
masa. Estos seudotumores pueden ser estudiados
con istopos radioactivos, pero el US permite tambin
demostrar la presencia de tejido renal normal com-
primiendo el sistema colector.
b) Masas qufsticas.-La demostracin de cavida-
des qusticas dentro del rin o en su contorno es muy
fcil en el estudio ecogrfico.
c) Enfermedad mdica renal.-En algunos casos de
enfermedad renal parece existir un aumento en la
intensidad de los ecos corticales renales, con una me-
jor definicin de la unin corticomedular y aumento
de la densidad total del rin, que llega a parecerse a
la del hgado.
d) Hidronefrosis.-EI US es altamente sensible
para demostrar la presencia de dilataciones del siste-
ma colector, por lo que se utiliza hoy como el mtodo
inicial de Screening.
e) Uremia.-En enfermos en los que existe insufi-
ciencia renal, el US permite demostrar ciertas causas
de la misma.
f) Trasplante renal. -La evaluacin del rin tras-
plantado es una indicacin bsica del US.
g) Patologa fetal.-La posibilidad de visualizacin
de los riones en el feto permite reconocer ciertas
anomalas del tracto urinario en el vientre de la ma-
dre, fundamentalmente en el tercer trimestre.
Flg. 30-9.-Anatoma ultrasonogrfica normal del rin. Imagen
sagital y coronal del rin derecho. Hgado (H). Los ecos densos del
seno renal (S) son claramente visibles rodeados del parnquima renal.
Las imgenes redondeadas sonotransparentes corresponden a las pi-
rmides (flechas). En la imagen inferior puede verse la vena renal
(puntas de flecha) drenando en la cava (C). Aorta (A) msculo (P),
vrtebras (V).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 30-10.- Valor de la ultrasonografa en patologa genitourinaria. 1: Tpico ejemplo de masa slida (flechas) que produce compresin
sobre el borde anterior del sistema colector renal, lo separa y produce discreta uropata obstructiva secundariamente a la presencia de un
hipernefroma. 2 : Imagen qustica del polo superior del rin con las caractersticas clsicas de los quistes (Q).
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS
l. Clculo coraliforme llenando los sistemas colectores (la
sombra acstica obscurece la dilatacin).
2. Obstruccin aguda (los sistemas colectores no estn an
dilatados).
3. Descompresin espontnea de un s istema obstruido.
4. Quistes superpuestos a hidronefrosis.
5. Mala interpretacin de hidronefrosis como e nfermedad
qustica.
6. Fibrosis retroperitoneal.
7. Confusin de calicectasias con grandes pirmides so-
notransparentes.
8. Pacientes deshidratados con obstruccin parcial.
9. Obstruccin intermitente.
10. Factores tcnicos:
Obesidad,
Gas intestinal adyacente,
Malabsorcin del paciente.
Amis
h) Anomalas congnitas.
i) Evaluacin del espacio perirrenal.- La ultraso-
nografa permite la visualizacin del espacio perirrenal
con facilidad, demostrando la presencia de masas o
colecciones lquidas a su nivel. El US detecta colec-
ciones lquidas perirrenales de menos de 2 cm, pero
no define con exactitud la naturaleza del fluido.
Las adenopatas retroperitoneales pueden detec-
tarse por medio del US cuando los ganglios son ma-
yores de 2 cm. Esta tcnica permitir tambin visua-
lizar tumores retroperitoneales primarios, sarcomas
de la cpsula renal, etc. El mtodo es de gran utilidad
en pacientes muy delgados, en los que la tomografa
axial computarizada tiene dificultades.
j) Prstata.- El US puede demostrar los tumores
vesicales , incluso cuando son de pequeo tamao. La
hematuria sin causa demostrada y su probable origen
vesical es una buena indicacin para la ultrasono-
grafa.
k) Testculo. - La ultrasonografa se utiliza para
demostracin de anormalidades, tanto del propio tes-
tculo como del conducto seminal.
1) Gua para la radiologa intervencionista.
403
J) Pielografa antergrada percutnea
La exploracin se realiza por puncin percutnea
de la pelvis renal, con extraccin de orina e introduc-
cin de un medio de contraste que permite una visua-
lizacin muy buena de todo el sistema colector, a la
vez que permite estudiar la orina para cultivos y cito-
loga. Las indicaciones fundamentales son las siguien-
tes:
l. E n nios, por las dificultades para hacer pielo-
grafa retrgrada.
2. Estudio-evaluacin de procedimientos quirrgi-
cos, como la vejiga ileal.
3. Obstrucciones e infecciones en los que est con-
traindicada la pielografa retrgrada.
4. Rin no funcionante de etiologa desconocida.
5. Como mtodo gua para radiologa interven-
cionista.
Una variante es la nefrostoma percutnea, que
consiste en la puncin de la pelvis renal o sistema
colector con fi nes de drenaje.
Estas tcnicas se hacen bajo control fluoroscpico
y actualmente se estn usando los ultrasonidos para
control, principalmente por su gran rapidez.
Las principales indicaciones de la nefrostoma per-
cutnea son:
l. Obstruccin del sistema urinario, con o sin
infeccin.
2. Recogida de muestras para citologa, cultivo o
bioqumica.
3. Fstulas ureterales.
4. Evaluacin de urteres reimplantados.
5. Estudios urodinmicos (test de Whitaker).
6. Drenajes renales y perirrenales:
a) Externos.
b) Internos.
7. Perfusin de drogas:
a) Antibiticos.
b) Disolventes de clculos.
e) Quimioterapia tumoral.
8. Insercin instrumental:
a) Colocacin de prtesis.
404 Diagnstico por imagen

b) Biopsia por cepillado. l. Masas renales complejas no claramente defini-

c) Extraccin de clculos y cuerpos extraos.
d) Nefroscopia.
Obstruccin.- Es la indicacin ms comn de ne-
frostoma percutnea. Puede salvar la vida de pacien-
tes en estado crtico con uremia y/o sepsis sin inter-
vencin quirrgica, y suele ser una medida temporal
para la mejora de la funcin renal o disminucin de
una pionefrosis, aunque ocasionalmente puede cons-
tituir un tratamiento a largo plazo o ser el medio para
tratar la causa primaria.
La morbilidad y mortalidad con estas tcnicas es
mnima (0,2 % ), y las complicaciones que pueden
ocurrir son:
Las hemorragias, que suelen ceder espontnea-
mente en 24 horas.
La infeccin o sepsis es muy rara en riones que
no estn previamente infectados y algo ms elevada
en los que lo estn.
K) Tomografa axial computarizada (TAC)
Las principales indicaciones para el TAC se refle-
jan a continuacin:
das por ultrasonido.
2. Hidronefrosis de origen indeterminado.
3. Rin no funcionante.
4. Desplazamientos renales por probables masas.
5. Complicaciones de la ciruga renal y del tras-
plante renal.
6. Lesiones del espacio perirrenal.
7. Estadiaje de tumores renales.
8. Trauma renal.
9. Recidiva de hipernefroma.
10. Clculos dudosos (pediatra).
El TAC no se utiliza en la evaluacin de los quistes
renales, ya que el ultrasonido los define perfectamen-
te. Sin embargo, ocasionalmente, los quistes, sobre
todo aquellos que estn infectados, presentan imge-
nes complejas que pueden inducir a error. Por tanto,
la principal indicacin para el TAC es la presencia de
quistes complicados.
El estudio de las masas slidas renales tambin se
realiza normalmente con ultrasonido. Sin embargo, el
carcinoma de clulas renales debe estudiarse adecua-
damente para tener un factor pronstico exacto. (Fi-
gura 30-11.)
El TAC, adems de evaluar la extensin a estruc-

Fig. 30-11. -Valor del TAC en patologa urinaria. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un hipemefroma del lado derecho (flechas largas)
en las que se muestra claramente la presencia de una trombosis tumoral de la cava (flechas cortas), caracterizada por la presencia de un defecto
de replecin en el interior de una cava aumentada de tamao y a la que llega una vena renal derecha tambin trombosada. La imagen 3
corresponde a recidiva de hipemefroma (T) que invade la pared posterior del tronco (flecha) en una enferma operada cinco aos antes. A
ambos lados de la aorta (A) se ven dos estructuras rellenas de contraste simtricas, correspondientes con una vena cava inferior doble (flechas
largas). La imagen 4 corresponde a un paciente con hernia inguinal izquierda (flechas largas), cuya prstata (P) invade el plano graso del lado
derecho (flechas) as como las vesculas seminales (cabeza de flecha) secundariamente a la presencia de un carcinoma prosttico.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
turas vecinas, puede valorar la afectacin de los vasos
de la zona (vena renal y cava). Es tambin de utilidad
en casos de recidivas tumorales, que pueden ser sus-
ceptibles de tratamiento, o para valorar complicacio-
nes de la ciruga, como abscesos del psoas o retrope-
ritoneales, que se detectan fcilmente, siendo tambin
la tcnica de eleccin para evaluar la fosa renal vaca.
El TAC es de gran importancia en trauma renal,
sobre todo en aquellos casos en los que la urografa
no es normal.
Tomografa computarizada de la pelvis.-La eva-
luacin de los tumores de la pelvis, ya sean de la
prstata, vejiga, ovario, tero o recto, se realiza hoy
por medio de TAC, que es til fundamentalmente en
estadios avanzados cuando la enfermedad no est lo-
calizada en el rgano de origen, ya que, si lo est,
puede ser detectada por ultrasonidos u otras tcnicas.
El TAC muestra con mayor exactitud la extensin del
tumor y, por tanto, puede evitar cirugas innecesarias,.
as como ayuda a planificar el campo de radioterapia.
Las indicaciones para la tomografa computarizada
en la pelvis se resumen a continuacin:
l. Estadiaje de tumores de vejiga, prstata, ova-
rio, tero y recto.
2. Demostracin de adenopatas plvicas.
3. Hemorragia retroperitoneal baja.
4. Fibrosis retroperitoneal baja.
5. Abscesos plvicos.
6. Lipomatosis plvicas.
7. Lesiones seas de la pelvis menor.
8. Recidiva de tumores de recto , tero, etc.
L) Linfografa
Se usa frecuentemente en la evaluacin de los tu-
mores del tracto genitourinario. Las principales indi-
caciones incluyen:
l. Tumores de testculo .
2. Tumores de vejiga urinaria.
3. Tumores de prstata.
4. Tumores de pene.
5. Tumores de crvix y tero.
M) Angiografa
Angiografa renal.
Las indicaciones de la arteriografa renal se inclu-
yen a continuacin:
l. Tumores parenquimatosos renales.
2. Tumores de clulas transicionales del sistema
colector.
3. Seudotumores.
4. Tumores benignos.
5. Trauma renal.
6. Lesiones vasculares renales:
a) Aneurismas.
b) Displasia fibromuscular.
c) Fstulas arteriovenosas.
405
d) Embolismo de la arteria renal.
e) Hipertensin arterial.
f) Trasplantes renales.
La angiografa ha sido utilizada con frecuencia en
el trauma renal. En el momento actual, la tomografa
computarizada ofrece una alternativa suficiente en
muchos casos.
Flebografa renal.- La flebografa renal se utiliza
fundamentalmente cuando se sospecha la presencia de
alteracin de la vena renal, cuya causa fundamental
es la trombosis , secundaria a numerosas etiologas. En
el recin nacido es habitualmente secundaria a deshi-
dratacin, pero en el adulto puede ser secundaria a
trombos debidos a tumores renales, lesiones inflama-
torias renales, etc.
Las indicaciones de la flebografa renal se indican
a continuacin:
l. Carcinoma renal.
a) Extensin a la cava.
b) Extensin a la vena renal.
2. Tumores retroperitoneales.
3. Hipertensin renovascular (bioensayo para re-
ninas).
4. Trombosis de la vena renal.
5. Varices pelviuretricas.
6. Rin no funcionante.
7. Evaluacin pre y postoperatoria.
8. E nfermedad parenquimatosa.
Arteriografa intervencionista del sistema
genitourinario.
l. Embolizacin.- Consiste en la oclusin arterial
realizada mediante la introduccin, a travs de cat-
teres vasculares, de sustancias embolgenas. Las prin-
cipales indicaciones son:
a) Tumores renales.- La embolizacin reduce la
red venosa tumoral y hace ms fcil y breve la inter-
vencin quirrgica, con menor prdida sangunea. En
otros casos, cuando el tumor es inoperable , se realiza
para aliviar al enfermo de sus sntomas y disminuir el
tamao del tumor, alargando as la vida del paciente.
b) Traumatismos renales con hemorragia importan-
te. -Se emboliza generalmente con cogulo autlogo,
por tener ste una vida ms corta y permitir la reca-
nalizacin ulterior del vaso lacerado.
c) Fstulas arteriovenosas congnitas o producidas
por biopsia renal.
d) Aneurismas intrarrenales.
e) Hipertensin severa incontrolable, fundamental-
mente en casos concretos de hipertensin vasculorre-
nal consecutiva a estenosis de ramas segmentarias re-
nales, que no permiten la ciruga reparadora.
f) Hematuria incontrolada, tanto por trauma plvi-
co como por tumores malignos de la vejiga, prstata,
etc. , embolizando superselectivamente arterias hi-
pogstricas.
406
g) Tratamiento del varicocele.
La oclusin de las venas espermticas mediante
embolizacin , en pacie ntes con esterilidad y sospecha
de varicocele, se ha convertido en los ltimos aos en
la gran alternativa de la ciruga, por su menor morbi-
lidad y mortalidad.
2. Angioplastia transluminal.-Ha sido til en la
dilatacin de arterias renales que presentaban esteno-
sis debidas a arteriosclerosis, displasia fibromuscular
y estenosis de la arteria renal del rin trasplantado.
Diagnstico por imagen
N) Puncin-biopsia
La utilizacin de agujas finas para la puncin as
pirativa bipsica ha facilitado la obtencin de material
de lesiones diversas por el radilogo. En el tracto
urinario la presencia de masas retroperitoneales es
una indicacin, pero en el caso de tumores renales, la
biopsia se limita generalmente a ndulos tumorales
sospechosos de malignidad o lesiones seas sugerentes
de metstasis.

APARATO URINARIO: ANOMALIAS
CONGENITAS. CALCIFICACIONES
ANOMALIAS
CONGENITAS
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
l. ANOMALIAS DE NUMERO
2. ANOMALIAS DE POSICION
3. ANOMALIAS DE FUSION
4. ANOMALIAS DE TAMAO
5. ANOMALIAS DE FORMA
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
7. ANOMALIA DE LA PELVIS RENAL
Aproximadamente un 10 % de todos los fetos na-
cidos vivos presenta anomalas urinarias. Muchas de
ellas sern asintomticas, pero otras pueden ser causa
de muerte e n el primer ao de la vida.
l. ANOMALIAS DE NUMERO
Agenesia
La agenesia bilateral es muy rara , suele ir acompa-
ada de anomalas que afectan otros rganos y no es
compatible con la vida. E l sndrome de Potter incluye
anomalas asociadas en la cara y en los miembros.
La agenesia unilateral ocurre en 1/500 a 1/4.000
nacidos vivos, con una mayor incidencia e n varones y
en el rin izquierdo. Generalmente el urter est
ausente (60 % ), as como la mitad correspondiente del
trgono (90 % ). La glndula adrenal est ausente en
10 % de los casos. Es tambin frecuente hallar ano-
malas genitales asociadas en 50 % de los casos de
nias con ausencia de vagina, duplicacin vaginal y/o
3.1
uterina, y en un 20 % de los varones, ausencia o
hipoplasia de todo o parte del tracto seminal y tes-
tculos, adems de malformaciones externas.
En los estudios radiolgicos se puede sospechar la
agenesia renal izquierda por el desplazamiento medial
anormal de la flexura esplnica y la agenesia renal
derecha por la situacin anmala del duodeno y del
intestino delgado proximal. El rin nico es aproxi-
madamente el doble del tamao renal normal por
hipertrofia compensadora, y puede manifestarse clni-
camente como una masa abdominal.
2. ANOMALIAS DE POSICION
A) Ectopia simple
El ascenso excesivo origina un rin de situacin
alta que se conoce como rin torcico o ectopia
superior, situndose prcticamente a la altura del dia-
fragma, produciendo una lobulacin posterior en el
mismo.
La mayor parte de los riones ectpicos se sitan
interiormente en la regin lumbar baja y pelvis menor .
La frecuencia es de 11800 nacimientos. Generalmente
la glndula adrenal correspondiente permanece en si-
tuacin normal. Hay una mayor incidencia de hidro-
nefrosis, clculos e infecciones. La longitud del urter
se adapta a la posicin del rin ectpico, al igual que
la vascularizacin, que en el rin torcico sale de la
aorta torcica o abdominal superior, y en el rin
sacro procede de la aorta abdominal baja o de las
arterias ilacas. (Fig. 31-1.)
B) Ptosis
E l rin se encuentra descendido por una prdida
de los soportes anatmicos del mismo y a veces por
un aumento de la longitud de los vasos renales.
408
Fig. 31-1.-Ectopia simple. La urografa muestra la posicin pl-
vica del rin izquierdo (R) cuyo urter es corto pero de situacin
normal (flecha).
C) Ectopia cruzada
Se presenta en 112.000 nac1m1entos. Se ongma
cuando uno de los riones se sita en el lado contrario
cruzando la lnea media. El rin ectpico suele ser
ms pequeo, y en la mayor parte de los casos se
fusiona al rin del lado contrario , denominndose
ectopia cruzada con fusin. En un 10 a 20 % de los
casos la ectopia se presenta sin fusin.
La fusin ms frecuente es la del polo superior del
rin ectpico con el polo inferior del otro rin.
(Fig. 31-2.)
3. ANOMALIAS DE FUSION
Rin en herradura
Se considera la fo rma ms frecuente de fusin con-
tralateral, ocurrie ndo en 1/600-11800 nacimientos. La
Diagnstico por imagen
Fig. 31-2.- Ectopia cruzada con fusin . La urografa intravenosa
muestra los sistemas colectores de los dos riones en el lado derecho
( 1 y 2), vindose el urter del rin ectpico cruzando hacia la
izquierda y e ntrando en su posicin normal (flechas) .
fusin puede ser a expensas del parnquima funcio-
nante de ambos polos inferiores o bien limitarse a un
de lgado cordn fibroso. Hay un aumento de la inci-
de ncia de obstruccin, litiasis e infeccin, aneurisma
abdominal y tumor de Wilms.
El diagnstico radiolgico puede hacerse en el ab-
domen simple, por la modificacin de los ejes renales
con mediatizacin de los polos inferiores, y confirmar-
se con la urografa intravenosa que mostrar: a) mal-
rotacin bilateral; b) clices inferio res mediatizados y
c) generalmente dilatacin del sistema pie localicial,
debido a la situacin anterior de la unin ureteropi-
lica y a la posicin angulada del urter, que pasa por
delante de los polos inferiores y favorece la hidrone-
frosis proximal. (Fig. 31-3.)
4. ANOMALIAS DE TAMAO
Hipoplasia renal
La forma unilateral se encuentra en 11500 autop-
sias; es un rin pequeo , menor en 2/3 del rin
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 31 -3.- Mtodos de imagen en el rin en herradura. La
urografa intravenosa muestra la disposicin anmala del eje vertical
de ambos riones, las alteraciones de los sistemas colectores y de la
salida de ambos ureteres as como la densidad producida por el istmo
de tejido que une a ambos riones (flechas). La ultrasonografa en
proyeccin axial muestra por delante de la columna vertebral (CV)
la sombra en herradura de ambos riones fundidos (!lechas), con
el sistema colector visible en el centro (S). Esta imagen puede con-
fun dirse por el no iniciado con adenopatas retroperitoneales.
normal, y presenta menos de la mitad de los clices y
nefromas, con funcionamiento renal conservado.
5. ANOMALIAS DE FORMA
Seudotumor es el trmino utilizado para referirnos
a tejido renal normal que puede simular una masa
renal. Tres son las anomalas ms frecuentes:
a) La columna de Bertin consiste en tejido cortical
que se extiende interiormente entre las papilas rena-
les, pudiendo producir un efecto de masa. Suele
409
ocurrir en el doble sistema colector, localizndose en
la unin del tercio superior y medio del rin.
b) Las reas del par nquima renal que contornean
el seno renal puede n ser muy protuberantes y simular
una masa renal. Ocurre ms comnmente en la zona
suprahiliar, puede asociarse con arterias accesorias y
ocasionalmente cierto grado de malrotacin .
c) En el dismorfismo cortical se incluye la lobula-
cin fetal que apa rece en un 4 % de los riones nor-
males. La ms frecuente es la joroba esplnica o rin
con forma de dromedario. Se observa en un 10 % de
las urografas intravenosas. Es ms frecuente que apa-
rezca en el rin izquierdo.
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
La enfermedad qustica congnita incluye varias
entidades que cursan como quistes renales sin que sea
clara la etiologa de las mismas. Existen mltiples
clasificaciones al respecto; una de ellas, til por su
claridad y sencillez, se expone a continuacin:
Cuadro 1
ENFERMEDAD QUISTICA RENAL CONGENITA
l. ENFERMEDAD QUISTICA DIFUSA
a) Rin poliqustico infantil (tipo Potte r J).
l. Forma del neonato.
2. Forma infantil.
b) Rin poliqustico del adulto (tipo Potter 111).
2. QUISTES MEDULARES
a) Ectasia tubular (rin en esponja) .
b) Enfermedad qustica ndula o nefroptisis.
3. QUISTES DEL CORTEX
a) Quistes secundarios a una obstruccin urinaria baja
(Tipo Potte r IV).
b) Quistes asociados con sndrome, que engloban malfor-
maciones mltiples.
4. DISPLASIAS
a) Rin multiqustico (tipo Potter II).
b) Quiste multiloculado .
5. QUISTE PIELOGENICO (divertculo calicial).
Pollack
l. Enfermedad qustica difusa
a) Rin poliqustico infantil.-Es poco frecuente.
Su incidencia es de 1/6.000-1/14.000 nacimientos. Es
de carcter autosmico recesivo. Suele dividirse en
dos formas:
l. Forma del recin nacido.- Se presenta en los
primeros das de la vida.
En Ja placa de abdomen simple pueden verse rio-
nes grandes. En la urografa intravenosa aparecer un
nefrograma estriado y moteado radiotransparente,
410 Diagnstico por imagen

que se radia hacia la periferia desde las papilas, exis-

tiendo una mala visualizacin del contraste en el sis-
tema colector.
2. Forma infantil.- Se observa en la infancia tar-
da , pero vara ampliamente en cuanto a la edad de
aparicin y la severidad de la patologa renal y hep-
tica. Hay hepatoesplenomegalia, el hgado no tiene
quistes y hay una dilatacin de los conductos biliares
interlobulares con fibrosis periportal, que cuando es
muy severa conduce a la hipertensin portal con va-
rices esofgicas.
En la urografa intravenosa el sistema pielocalicial
es normal, pudiendo presentar los clices efecto de
compresin extrnseca por las formaciones qusticas.
A nivel de las papilas puede verse una imagen e n
borde de cepillo, producida por estriaciones medu-
lares que corresponden a tbulos dilatados.

b) Rin poliqustico del adulto.- Esta forma, con

un carcter hereditario autosmico dominante, es ms
frecuente que la infantil.
En la urografa intravenosa es caracterstico. el as-
pecto de la fase nefrogrfica en queso de Gruyere
por las mltiples radiotransparencias que producen los
quistes de diferente tamao.
El US, dada su sencillez de manejo, que no precisa
contrastes yodados, tiene un papel fundamental e n el
diagnstico del rin poliqustico. (Fig. 31-4.)

2. Quistes medulares

a) Rin medular en esponja. - La etiologa no

est clara. No tiene carcter hereditario. La incidencia
es menor de 0,5 %, siendo ms frecuente en varones
jvenes o adultos de edad media.
La urografa, cuando la ectasia tubular es modera-
da, muestra a nivel de la papila reas lineales conoci-
das como rayos de sol y reas con pequeas forma-
ciones qusticas. En estas ltimas pueden precipitarse
sales de calcio formando clculos (nefrocalcinosis
medular).
Fig. 31-4.-Enfermedad poliqustica del adulto. La urografa in
trave nosa muestra mltiples defectos de replecin (flechas) sobre los
sistemas colectores de ambos riones. El corte ultrasonogrfico sagi
tal del hipocondrio derecho muestra numerossimos quistes (flechas
largas) rodeando el seno renal (S) del rin derecho. En la parte
superior puede verse un q uiste (!lecha hueca) en el seno del hgado (M).
- Sndrome de Ehlers-Danlos.
- Sndrome de Jeune.

b) Enfermedad qustica medular y nefronoptisis. Pollack

3. Quistes del crtex

a) Quistes secundarios a obstruccin baja urina-
ria.-Suelen aparecer en nios con vlvulas a nivel de
la uretra posterior o ureteroceles. Los quistes gene-
ralmente son subcapsulares.
b) Quistes asociados con sndromes de malforma-
ciones mltiples.-Aqu se muestran algunos de los
sndromes que cursan con quistes renales, la mayora
situados en el crtex.
- Esclerosis tuberosa.
- Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
- Sndrome de Down.
- Sndrome de Turner.
4. Displasia
a) Rin multiqustico.- Est considerado como la
forma ms severa de displasia renal.
En el abdomen simple puede verse un rin grande
o una masa abdominal que en el adulto a veces mues-
tra calcificaciones curvilneas. El ultrasonido confir-
mar que la masa corresponde al rin, mostrar nu-
merosas estructuras qusticas que no confluyen entre
s y que tienen distintos tamaos, mientras el rin
hidronefrtico muestra numerosas reas poco ecog-
nicas, simtricas, que comunican con la pelvis renal
dilatada.
C. S. Pedrosa y colaboradores 411

La urografa intravenosa es importante para valo- Un resumen de los hallazgos ultrasonogrficos en

rar el rin afectado y el rin y urter contralatera-
les. El rin multiqustico se mostrar con una total
falta de visualizacin cuando no haya ninguna funcin
renal.
b) Quiste multilocular.- Se trata de patologa rara
no hereditaria, generalmente unilateral, consistente
en una masa renal con una cpsula fibrosa bien de-
sarrollada, compuesta por mltiples quistes no comu-
nicados entre s, y claramente delimitado del resto del
rin que tiene un normal funcionamiento.
Radiolgicamente puede verse en el abdomen sim-
ple una masa algunas veces con calcificaciones amor-
fas, aunque para algunos autores existe una mayor
incidencia de stas en la forma del adulto. La urogra-
fia descendente muestra una masa renal redondeada ,
avascular, que distorsiona los clices y la pelvis. El
ultrasonido demostrar un gran tumor renal con ml-
tiples masas fluidas, separadas entre s por septos al-
tamente ecognicos. A veces el diagnstico no es claro
y son necesarios otros e studios , como TAC y an-
giografa.
5. Quiste pielognico o divertlculo calicial.- Es un
quiste que comunica con el sistema pielocalicial que
asienta prximo al extremo del cliz. El cliz adya-
cente es de apariencia normal.
Con la urografa intravenosa se rellena de contras-
te, comunicando con el sistema colector por un fin o
conducto que frecuentemente no se consigue visua-
lizar.
los diferentes tipos de quistes renales se expone en el
cuadro 2.
7. ANOMALIAS DE LA PELVIS RENAL
Y DEL URETER
A) Duplicacin pilica y ureteral
Estas anomalas son ms frecuentes en las hembras
que en los varones. La pelvis bfida se observa en un
10 % de la poblacin. Esta entidad es tan comn que
prcticamente se la considera como una variante nor-
mal. Cuando hay una trifurcacin o ms divisiones se
denominan pe lvis trfidas o multfidas. (Fi-
gura 31-5.)
En las duplicaciones completas, e l urter que dre-
na el polo y la pelvis renal superiores, tiene su orificio
ureteral situado medial e inferiormente y se produce
una mayor incidencia de ureteroceles ectpicos o bien
un drenaje ectpico. El urter que drena el polo y la
pelvis renal inferiores tiene un orificio de salida en
situacin ms craneal y lateral que el otro. Suele verse
complicado con reflujo vesicoureteral. (Fig. 31-6 A.)
El urter del polo superior puede verse complicado
con uropata obstructiva dada la mayor incidencia de
un orificio ectpico de salida que puede estar locali-
zado en el cuello vesical, la uretra o incluso e n rganos
genitales. (Fig. 31-6 B.)

Cuadro 2

CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS DE LOS QUISTES RENALES

l. DISPLASIA MULTIQUISTICA Unilateral. Masas de tamao variable llenas de lquido (anecognicas), sepa-
radas entre s por septos ecognicos, en toda el rea renal.

2. PO LIQUISTICO INFANTO-JUVENIL Bilateral. T bulos colectores ectsicos, pequeas luces separadas por paredes
que producen un incremento de la ecogenicidad en la corteza y mdula .

3. QUIST E MULTILOCULA R Unilateral. Afecta la corteza y la mdila de un gran segmento renal, es grande,
bie n encapsulado, lleno de lquido (anecognico) loculado por septos altamen-
te ecognicos en su interior.

4. PO LIQUISTICO ADULTO Bilateral. Mltiples masas llenas de lquido (anecognica) en toda e l rea renal.

5. QU IST E SIMPLE Unilateral. Unico o mltiple, pared fina, anecognico con una transmisin del
sonido incrementada .

6. QUISTE U REMICO MED U LAR Ambos riones son pequeos. Quistes en la mdula y unin crticomedular
lle nos de lquido (anecognicos) . Su tama o oscila desde microscpico a 2 cm.

7. Q UISTE PA RAPIE LICO Masas llenas de lquido (anecog nicas) en el seno renal que desplazan el
sistema pielocalicial, que es muy ecognico por la grasa existente en el seno
renal.

De G rossman
412 Diagnstico por imagen

Fig. 31-5.-Multiplicidad plvica. La imagen

urogrfica muestra una pelvis bfida en el lado
derecho, mientras el rin izquierdo muestra un
ejemplo de pelvis trfida con tres sistemas colec-
tores junt ndose prcticamente en el urter lum-
bar.

La ecografa renal puede realizarse ante la sospe-

cha de una masa del polo superior y evidenciar su
naturaleza qustica con ausencia de ecos o disminucin
de los mismos en su interior, lo que confirma la exis-
tencia de duplicacin renal con hidronefrosis superior.

B) Megaurter

En el megalourter primario no hay una etiologa

obstructiva. Se origina al haber un segmento aperis-
tltico, generalmente en la porcin distal del urter,
pero puede ocurrir a cualquier nivel. Suele tener un
carcter unilateral, pero puede ser bilateral. El urter
est dilatado pero no hay elongaciones. La pelvis y
los clices pueden ser normales. No existe reflujo ve-
sicoureteral. El megalourter secundario tiene mlti-
ples etiologas, reflujo vesicoureteral con infecciones
repetidas, estenosis inflamatoria y tumoral, etc.

C) Urter retrcavo

Con situacin normal de los rganos intraabdomi-

nales , esta <momala siempre acontece en el lado de-
recho. El urter que normalmente se sita en su tercio
superior lateralmente a la vena cava, se desva brus-
camente a nivel de L3-L4 o L4 -L5 hacia el lado medial
y pasa por detrs de la cava, para cruzar luego anterior
a la misma y proseguir por su trayecto lateral habitual.
Cuando se visualiza dilatacin del sistema colector
Fig. 31-6 A.-Duplicacin pieloureteral. Radiografa efectuada a
y una disposicin horizontal del tercio proximal dila- los 10 minutos de la inyeccin de un medio de contraste mostrando
tado hay que sospechar un urter retrcavo . La prue- dos sistemas colectores en ambos riones. En el lado derecho, el
ba ms aclaratoria es la venocavografa con contraste segundo urter es tenuemente visible en la pe lvis (fl echa larga). En
el lado izquierdo, ambos ureteres son visibles en toda su longitud. El
en el urter para delimitar su posicin respecto a la urter del grupo colector inferior est moderadamente dilatado y
cava. termina en la imagen tpica de un ureterocele (flechas huecas).
 C. S. Pedrosa y colaboradores 413

de Ja vej iga contrastada por un halo radiotransparen-

te. (Fig. 31-6 A .)
A l contrario que el ureterocele simple, el ectpico
es menos frecuente y tiene una mayor incidencia en
la infancia (1/3.500 autopsias peditricas), con mayor
incidencia en las nias. Se denominan ectpicos por-
que estn en relacin con un urter que tiene un
orificio localizado en situacin anormal, suelo vesical
prximo al cuello vesical, en la uretra , etc. Casi siem-
pre est presente en la duplicacin renal , dependiendo
del urter que drena el polo superior, con las compli-
caciones ya mencionadas de obstruccin con manifes-
taciones radiolgicas de uropata obstructiva. (Fi-
gura 31-7.)
El ultrasonido puede demostrar los ureteroceles,
aunque estos sean pequeos y no presenten dilatacin
ureteral.

Fig. 31-6 B.-Uropata obstructiva en duplicacin derecha. La

mitad inferior del sistema colector es de caractersticas normales. El
polo superior est agrandado y su sistema colector presenta anulacin
funciona l (fl echa) . La ecografa confirma la naturaleza hidronefr-
tica del sistema colector (h), mientras la mitad inferior del rin es
normal (R).

D) Ureterocele

Se define como una dilatacin qustica congnita

de la porcin final del urter; suele ser de tamao
pequeo, vindose con ms frecuencia en mujeres que
en hombres.
E l ureterocele simple suele pasar inadvertido, pero
puede complicarse con la presencia de clculos en su
interior, uropata obstructiva, junto con infecciones.
Se visualiza con facilidad en los estudios con contraste Fig. 31-7.-Ureterocele. Radiografa anteroposteri?r de un nio
intravenoso. En el interior vesical aparece una imagen mostrando un defecto de replecin e n la base de la ve1ga por urete-
sacular que se rellena de contraste, separada del resto rocele ectpico.
414
CALCIFICACIONES
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
l. CALCULOS
2. NEFROCALCINOSIS
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
l. CALCULOS
La litiasis renal es el problema ms frecuente den-
tro de la patologa del tracto urinario.
La composicin de los clculos y su frecuencia es:
fosfato y oxalato clcico (66 % ), fosfato de magnesio
y amonio (15 % ), urato, cido rico y cistina (10 % ),
xantina, silicatos y matriz (9 % ) .
Cuadro 1
CLASIFICACION DE LA UROLITIASIS
l. LITIASIS RENAL IDIOPATICA
Cuando existen clculos que contienen calcio y no existe una
enfermedad sistmica subyacente, se denominan idiopticos. Re-
presentan un 70-80 % dentro de la litiasis renal en general. Es
mucho ms frecuente en el sexo masculino (5:1) .
a) Hipercalciuria idioptica.-Representa el 50-80 % de los
casos de formacin recurre nte de clculos con calcio.
b) Urolitiasis idioptica sin hipercalciuria.-Representa un
20-50 %.
2. SINDROMES RENALES TUBULARES
3. DESORDENES ENZIMATICOS
4. ESTADIOS HIPERCALCEMICOS
5. LITIASIS DE ACIDO URICO
6. ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
7. OTRAS CAUSAS QUE PRODUCEN HIPERCALCIURIA
Sintetizado de Malek
La radiografa simple de abdomen y la urografa
intravenosa son los mtodos ms importantes de diag-
nstico radiolgico.
Slo el 90 % de los clculos son lo suficientemente
opacos para mostrar una imagen visible en la radio-
grafa simple.
Los clculos puros de cido rico o uratos y xantina
son radiotransparentes, pudiendo ser dbilmente ra-
diopacos cuando tienen impurezas. (Fig. 31-8.)
La urografa intravenosa aporta la identificacin y
la localizacin de los clculos. El clculo puede mos-
Diagnstico por imagen
trarse con un defecto de replecin en el sistema pie-
localicial o ser enmascarado totalmente por el contras-
te y no visualizarse, en cuyo caso hay que recurrir a
la tomografa y a diferentes proyecciones.
Los clculos coraliformes se adaptan como un mol-
de a la morfologa de las estructuras que componen el
sistema pielocalicial.
La existencia de clculos puede suponer como
complicacin ms frecuente la presencia de estasis por
obstruccin calicial, pilica o ambas. La urografa per-
mite confirmar que el clculo es el responsable de la
posicin del mismo, el grado de estasis, la repercusin
funcional renal con la existencia o no del denominado
nefrograma obstructivo y la obstruccin aguda o su-
baguda, as como la extravasacin espontnea perirre-
nal del contraste.
l. El ultrasonido puede demostrar la existencia de
clculos no radiopacos, puesto que producen un pa-
trn ecognico muy denso, con una fuerte sombra
acstica, que los diferencia de los tumores y cogulos
que no la producen. Tambin demuestra la presencia
de uropata obstructiva. (Fig. 31-9.)
2. El TAC es muy til porque los clculos no opa-
cos tienen unos valores de densidad mucho ms altos
que los tumores y los cogulos sanguneos. Los valores
para los diversos tipos de clculos son, de acuerdo con
diferentes autores, entre 180 y 600 unidades Houns-
field.
Clculos ureterales.-Los clculos ureterales rara-
mente se forman de una manera primaria en el urter,
procediendo habitualmente del rin y pasando pos-
teriormente al urter. Los clculos primariamente ure-
terales aparecen en casos de: obstruccin parcial ure-
teral (ureterocele, tumores, estenosis), anomalas con-
gnitas del urter (divertculos, urter ciego, urter
ectpico) o en lesiones inflamatorias o parasitarias que
afectan al urter. (Fig. 31-10.)
Los clculos se sitan en el urter en las zonas de
estrechamiento anatmico como la unin ureteropi-
lica, donde el urter cruza el promontorio sacro y los
vasos ilacos, y en el urter distal en su segmento
intramural. Los clculos mayores de 1 cm tienden a
alojarse en el tercio superior o medio ureterales,
mientras que los de tamao inferior a 0,5 cm suelen
hacerlo en el tercio distal. En general, la mayor parte
de los clculos emigra distalmente bajo la influencia
de la peristalsis, situndose en el urter ms distal, en
su tercio inferior. La mayora de los clculos se expul-
san espontneamente, dependiendo del flujo urinario
y del tamao, pero por encima de los 6 mm es difcil
que esto suceda y hay un riesgo considerable de
complicaciones.
En el abdomen simple la inmensa mayora de los
clculos ureterales son radiopacos, siendo entre un 90
a 95 % de oxalato clcico y el resto de cido rico o
xantina. Para que un clculo sea visible debe ser de
unos 2 mm de tamao, y es importante la ausencia de
gas y hueso que puedan ocultar su presencia. Los
flebolitos situados en la pelvis menor son difciles de
diferenciar con pequeos clculos ureterales distales,
C. S. Pedrosa y colaboradores 415

Fig. 31-8. - Litiasis renal. Las imgenes l y 2 muestran diversos tipos de clculos renales. La imagen 3 muestra un clculo laminado,
grande, en la parte superior del rin izquierdo, mientras e n la parte inferior existen nume rosas calcificaciones de pequeo tamao en un
sistema colector dilatado. La imagen 4 es el tpico ejemplo de los clculos coraliformes de ambos riones. En el lado izquierdo hay una clara
fragmentacin de un segmento del resto del clculo.

siendo til el hecho de que los flebolitos pueden mos-

trar un rea central de mayor radiotransparencia. La
urografa intravenosa es la prueba ms definitiva ante
la sospecha de un clculo ureteral posible. Si hay
clnica de clico ureteral, aunque no sea visible en el
abdomen simple, debe realizarse la urografia intrave-
nosa por la existencia de clculos no opacos o por la
posibilidad de un cogulo o neoplasia, como puede
ser un plipo pedunculado, que sean responsables de
la clnica. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms
o menos intensa del urter situado por encima de la
obstruccin, que generalmente no es completa, per-
mitiendo el paso de orina de forma intermitente y

Fig. 31-9.- Ultrasonografa en litiasis renal. La imagen superior

muestra un eco denso en el seno renal del rin derecho con una
sombra snica distal (flechas) por un pequeo clculo.
416 Diagnstico por imagen

Fig. 31-10.- Clculos ureterales. Las imgenes corresponden a un clculo distal del urter derecho, que al efectuarse la urografa intravenosa
se comprueba que est situado en el interior de un ureterocele (flecha).

lenta hacia la vejiga. Si la obstruccin es muy severa, A) Calcificaciones corticales

el nefrograma ser denso y persistente y hay un retra-
so en la aparicin del contraste a nivel del sistema Necrosis cortical.-La necrosis cortical aguda apa-
pielocalicial y en alcanzar el punto de obstruccin a rece secundariamente a situaciones isqumicas (shock,
nivel del urter. Los clculos situados en la zona in- abruptio placentae). En estos procesos se suele pro-
tramural pueden quedar enmascarados por el contras- ducir una necrosis tubular aguda. Las calcificaciones
te vesical, y la radiografa postmiccional realizada en en lneas de tranva confinadas al crtex aparecen de
ap. y oblicuas puede demostrarlos correctamente. En forma tarda. (Fig. 31-11.)
ocasiones se requerirn controles radiolgicos de has-
ta 24 horas, con intervalos variables para valorar de
forma correcta el urter con contraste.
El ultrasonido, tan til en el clculo renal , se puede B) Calcificaciones medulares
ver limitado por la interposicin de gas intestinal.
Puede mostrar la dilatacin ureteral y del sistema pie-
localicial, y en raras ocasiones mostrar la porcin dis- Cuadro 3
tal del urter en su zona intramural con el clculo en
el interior del mismo. Es enormemente til en el c- CALIFICACIONES MEDULARES
lico renal en mujeres embarazadas, donde debe susti-
tuir a estudios radiogrficos. La conducta queda resu- A) CON HIPERCALCEMIA
mida en el cuadro 2. Hiperparatiroidismo.
Sarcoidosis.
Neoplasias (pulmn, rin).
Hipervitaminosis D.
Sndrome de leche y alcalinos.
Paget, Cushing, Wilson.
2. NEFROCALCINOSIS Hipertiroidismo.
B)OTROS
Con esta denominacin se conocen las calcificacio- Acidosis tubular renal.
nes que asientan en el parnquima renal con o sin Rin en esponja.
calculosis asociada. Las calcificaciones pueden ocurrir Necrosis papilar, TB.
en la cortical, en la mdula (incluyendo la papila) o
en ambas reas. Davidson, Elkian, Lalli , Rausch
C. S. Pedrosa y colaboradores 417

Cuadro 2

LITIASIS RENOURETERAL

No embarazo
~
Clico renal
------... Embarazo

Abdomen simple us
/ ~
Tomografa simple Urografia

~~a nmudo

::T:
Normal obstrucl!va plvico / ~
~ con ct culo ' / ~

''' T<>mllw<o TAc 7'~

Dilatacin No dilatacin No dilatacin Dilatacin

Tra"mL J"'' I
Infarto
Trombosis renal , etc.
.~~~1::~ 1

Arteriografa ?

Manifestaciones radiolgicas de las nefrocalcino-

sis.-En Ja placa de abdomen simple se observan im-
genes de calcio sobre el rea renal. En Ja urografa
intravenosa estas calcificaciones quedan localizadas en
el parnquima renal, fuera del sistema pielocalicial,
con Ja excepcin de aquellas calcificaciones que sean
clculos renales, frecuentemente asociados en alguna
de las causas de nefrocalcinosis. Los riones suelen
tener un tamao normal. Ocasionalmente pueden ver-
se aumentados (en el rin en esponja). El contorno
renal no est alterado. La distribucin de Ja nefrocal-
cinosis suele ser bilateral, pero hay excepciones (rin
medular en esponja). (Fig. 31-11.)

3. CALCIFICACIONES CANALICULARES

Se pueden ver calcificaciones en las paredes de las

arterias renales. Generalmente son curvilneas y del-
gadas, pero pueden ser bastante groseras, frecuente-
mente en forma paralela, y pueden extenderse a Jos
vasos intrarrenales.
A nivel de Ja pared del urter, la calcificacin es
prcticamente siempre secundaria a la esquistosomia- Fig. 31-11.-Nefrocalcinosis. La radiografa simple muestra la
presencia de numerosfsimas calcificaciones de pequeo tamao dise-
sis (esquistosoma hematobium) , que produce habi- minadas por el parnquima del rin izquierdo. El rin derecho
tualmente una calcificacin lineal de toda Ja pared. presentaba una imagen similar.
418
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
A) Slidas
Ocurre en tumores, pero tambin en otro tipo de
alteraciones, tales como granuloma, tumores benig-
nos, etc. Radiogrficamente las calcificaciones pueden
ser moteadas, en forma amorfa, como pequeas rayas
o combinacin de las mismas. Sin embargo, ocasio-
nalmente, pueden verse calcificaciones anulares tipo
qustico.
La incidencia de calcificaciones en el carcinoma
renal se estima entre el 10 y 15 % de los casos, ha-
biendo llegado en algunas series hasta el 18 %. La
calcificacin del carcinoma renal puede ser, en casos
raros, fina y curvilnea, simulando la que se ve en un
quiste. En estudios de masas renales se ha menciona-
do que, aunque la calcificacin en cscara se asocia
frecuentemente con quistes simples, el riesgo de tu-
mores malignos es de un 20 %. (Fig. 31-12.)
La tuberculosis produce frecuentemente calcifica-
cin similar a cualquier otra de tipo slido, amorfa,
moteada, en pequeos puntos o en pequeos segmen-
tos lineales. La calcificacin ms tpica de la tubercu-
losis es la amorfa de distribucin lobar. La destruccin
Fig. 31-12.-Calcificacin en hipernefroma . El polo superior re-
nal derecho est marcadamente ensanchado (flechas grandes) y con-
tiene calcificaciones amorfas en su seno (flechas finas) .
Diagnstico por imagen
completa del rin (autonefrectoma) se acompaa de
calcificacin masiva con disminucin del tamao renal
(rin mastic). (Fig. 31-13.)
B) Qusticas
Las calcificaciones en las paredes de los quistes son
frecuentes. Radiogrficamente aparece como un ani-
llo, ms o menos completo, siendo en ocasiones visible
solamente un pequeo segmento curvado. La calcifi-
cacin en quistes renales simples ocurre aproximada-
mente en 2 % de los casos.
En nuestro pas la calcificacin curvilnea aparece
en el quiste hidatdico, vindose en ocasiones no sola-
mente la calcificacin del quiste principal, sino tam-
bin de las vesculas hijas, produciendo una imagen
bastante tpica.
Se pueden ver calcificaciones de tipo anular en los
aneurismas de la arteria renal o de sus ramas.
Fig. 31-13.- Rin mastic tuberculoso. La calcificacin extensa
del parnquima renal izquierdo reproduce la sombra de un rin de
pequeo tamao (R) por autonefrectoma. La radiografa incluye
otros estigmas tuberculosos, como son: la sacroiletis izquierda (fle
chas huecas) as como la destruccin de la cabeza femoral izquierda
(flechas cortas) por tuberculosis de la cadera. El enfermo presenta
.calcificaciones arteriales tubulares extensas en la arteria esplnica
(flechas curva') as como en las arterias de la pelvis (flechas largas) .
 32
APARATO URINARIO: UROPATIA
OBSTRUCTIVA. INFECCION URINARIA

2. CLASIFICACION DE LAS CAUSAS DE

UROPATIA UROPATIA OBSTRUCTIVA
OBSTRUCTIVA
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA A) Mecnica

l. Congnita (vlvulas, etc.).

l. INTRODUCCION 2. Inflamatorias
2. CLASIFICACION DE LAS CAUSAS
DE UROPATIA OBSTRUCTIVA a) Estenosis ureteral (Tu, etc.).
b) Estenosis uretral (gonorrea) .
3. TECNICAS DE EXPLORACION
4. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE 3. Traumtica
LA UROPATIA OBSTRUCTIVA a) Estenosis ureteral.
b) Estenosis del cuello vesical.
c) Estenosis uretral.

4. Tumoral
l. INTRODUCCION a) Tumores intrnsecos (vejiga , uretra, etc.).
b) Tumores extrnsecos.
- Por infiltracin y/o compresin extrnseca.
Mecanismo fisiopatolgico
l. Adenoma o carcinoma prosttico.
La obstruccin del tracto urinario produce cambios
anatmicos y funcionales, dependiendo de la rapidez
del comienzo, el grado de oclusin y la distancia exis-
tente entre el punto de obstruccin y el rin. Cuando
la obstruccin es aguda, generalmente debido a un B) Funcional
proceso reversible, como un clculo ureteral, se pro-
ducen anomalas funcionales transitorias, sin que l. Mecanismo de vaciamiento deficiente
ocurran mayores cambios estructurales, con un ligero a) Aperistalsis o hiperistalsis (Prune-Belly, etc.).
aumento del tamao renal por edema intersticial y b) Mala contraccin vesical (vejiga neurgena).
dilatacin tubular, fundamentalmente de los tbulos
distales. Por otro lado, cuando la obstruccin se de- 2. Reflujo
sarrolla de forma silente, pueden producirse daos en
la estructura renal y un profundo deterioro funcional. 3. Polidipsia psicognica
420
3. TECNICAS DE EXPLORACION
Las indicaciones generales son:
l. Confirmar ia existencia de uropata obstructiva
uni o bilateral.
2. Detectar la causa y el nivel de la obstruccin .
3. Aportar un mapa urolgico.
4. Definir la extensin (staging).
5. Intervencin: biopsia y/o drenaje.
A) Urografa intravenosa
El abdomen simple se debe realizar previamente a
la urografa intravenosa (UIV), constituyendo ambos
los mtodos diagnsticos de eleccin en la uropata
obstructiva. E l abdomen simple puede mostrar un ri-
n grande por hidronefrosis, y tambin hallazgos
incluso fuera del rea renal, que pueden sugerir la
etiologa del proceso obstructivo, como calcificacio-
nes, masas plvicas, metstasis seas, obliteracin del puede demostrarse una moderada dilatacin del sistema colec1or
psoas, etc.
La urografa intravenosa pretende demostrar el
grado de obstruccin, la extensin del dao , la loca-
lizacin y la etiologa de la obstruccin, para lo que
se recomiendan altas dosis de contraste. En ocasiones
son precisos controles radiogrficos, con intervalos
que oscilan entre 6 y 8 horas, en un plazo que puede
alcanzar las 24 o incluso las 48 horas.
Hallazgos en la obstruccin aguda.-El tamao re-
nal puede ser normal o grande, mientras que el con-
torno se mantiene liso. El nefrograma en la obstruc-
cin aguda se va haciendo paulatinamente ms denso,
observndose el parnquima renal completamente
blanco, y pudiendo persistir con estas caractersticas
durante minutos e incluso horas. (Fig. 32-1.) A este
nefrograma denso y persistente se le conoce como
nefrograma obstructivo.
Otra caracterstica de la uropata obstructiva aguda
es el retraso en la opacificacin del sistema pielocali-
cial, que aparece moderadamente dilatado. La forma
normal de los clices se asemeja a una , una Y curvilneas, que corresponden a los tbulos dispuestos
o una V. En principio el extremo del cliz se aplana,
posteriormente se hace convexo y su base se ensancha,
presentando e n su conjunto un aspecto de maza o
porra.
El urter aparecer afectado cuando el nivel de la
obstruccin se encuentre situado por debajo de la
unin ureteropilica. Puede aparecer moderadamente
dilatado, mostrndose e longado, tortuoso, con atona
del segmento situado por encima del nivel de la obs-
truccin , o bien se ver afectado en toda su longitud
cuando la obstruccin ocurra en la regin ureterove-
sical o en un punto del tracto urinario distal a la
misma.
Los hallazgos en la uropata obstructiva crnica
muestran un rin que suele estar aumentado de ta-
mao, presentando un contorno liso del parnquima,
que aparece disminuido de grosor ; el contraste se acu-
mula de forma ms lenta y con menor densidad de lo
Diagnstico por imagen
Fig. 32-1.-Manifcstaciones de la uropata obstructiva aguda. La
imagen muestra un ncfrograma obstructivo izquierdo con un rin
completamente blanco en comparacin con el derecho, y en el que
(puntas de flecha). El clculo obstructor es visible a nivel del ur1er
lumbar (flecha).
normal. Cuando la uropata obstructiva es muy avan-
zada, estos hallazgos son dramticos y el parnquima
renal funcionante se ve extremadamente reducido,
con un marcado adelgazamiento del dimetro trans
versal, enmarcando un sistema pielocalicial marcada
mente dilatado. Como hay retardo en la opacificacin
del sistema colector dilatado, que se encuentra repleto
de orina, se produce, en las fases iniciales de la uro-
grafa intravenosa, un pielograma negativo, al que-
dar contrastado por el nefrograma circundante. Des-
pus se rellena lentamente con el contraste, llegando
a visualizarse todo el siste ma colector dilatado hasta
el punto de la obstruccin. (Fig. 32-2.)
El signo de los Clices en semiluna (crescent sign)
fue descrito primeramente por Dunbar, por lo que
tambin se le conoce como anillos de Dunbar. Ra-
diolgicamente aparecen unas lneas difusas, finas,
paralelamente a los clices dilatados.
Cuando cede el cuadro obstructivo, el rin puede
presentar una atrofia renal postobstructiva, que sue-
le manifestarse por una disminucin global de su ta
mao, aunque tambin se dan casos en que est au-
me ntado y hasta tener tamao normal. Su contorno
es liso y el sistema pielocalicial se encuentra dilatado,
existiendo un grosor disminuido del parnquima re-
nal.
B) Pielografa retrgrada
Su utilizacin es menos frecuente gracias a los
avances de la urografa intravenosa con alta dosis de
contraste, del ultrasonido, la tomografa axial compu
tarizada y los estudios isotpicos y la pielografa an
tergrada mediante nefrostoma percutnea.
C. S. Pedrosa y colaboradores 421

Fig. 32-2. -Hallazgos urogrficos e n la uropata obstructiva crnica. 1: Pielograma negativo. Las imgenes de los sistemas colectores
dilatados y sin contraste son claramente visibles en medio del nefrograma (flechas). 2: Mismo enfermo que la imagen 1 a los 45 minutos,
mostrando el relleno de los sistemas colectores dilatados (flechas huecas) as como del urter (flecha) . 3: Hidronefrosis marcada mostrando
dilatacin de la pelvis renal (PR) y de los sistemas colectores por estenosis de la unin ureteroplvica (flechas huecas). Obsrvese la disminucin
marcada de la cortical re nal (flechas slidas) en e l polo inferior.

C) Medicina nuclear

Los istopos, fundamentalmente el Hipurn 131 , en

la tercera fase de la curva, pueden mostrar los cambios
renales producidos por la uropata obstructiva, y ase-
sorar mejor que la urografa intravenosa sobre el gra-
do de deterioro de la funcin renal. (Fig. 32-3.)

D) Ultrasonidos (US)

Una de las grandes posibilidades de la ecografa la

constituye el diagnstico de la dilatacin del sistema
colector, ya sea por causa obstructiva o por otra etio-
loga. Las causas de lesiones no obstructivas que pue-
den simular hidronefrosis en el estudio con US estn
en e l cuadro l.

Fig. 32-3.- Valor de los istopos radiactivos en la uropata obs-

tructiva . Las curvas efectuadas tras la inyeccin de Hipurn-1135
muestra una excreccin normal por el rin izquierdo, mientras el
rin derecho muestra una curva anormal caracterizada por ascenso
lento y progresivo del istopo sin cada e n la tercera fa se de la curva.
La gammagrafa del mismo paciente realizada en posicin prono
muestra un rin derecho mayor que el izquierdo, mantenindose la
5' 25' concent racin de l istopo en el mismo durante 25 minutos.
422 Diagnstico por imagen

Cuadro 1 existir falsos negativos e n la exploracin por causas

ENFERMEDADES NO OBSTRUCTIVAS QUE PUEDEN obstructivas que no son detectadas (cuadro 2).
SIMULAR OBSTRUCCION EN EL ESTUDIO
UL TRASONOGRAFICO. Cuadro 2
FALSOS POSITIVOS.
CAUSAS DE OBSTRUCCION QUE PUEDEN NO SER
l. VARIANTES NORMALES DETECTADAS POR ULTRASONIDOS.
FALSOS NEGATIVOS
- Sistema colector distensible
- Pelvis extrarrenal - CALCULO CORALIFORME
- Vejiga urinaria a replecin (La sombra acstica tapa la dilatacin).
- Megacaliosis
- Divertculo calicial - OBSTRUCCION AGUDA
(Sin dilatacin todava)
2. FLUJO URINARIO AUMENTADO
- DESOBSTRUCCION ESPONTANEA
- Hiperhidratacin (Flujo retrgrado)
- Diuresis
- QUISTES MULTIPLES
3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA (Con obstruccin asociada)
(Confundidos con hidrone frosis)
- Pielonefritis aguda (dilatacin generalizada)
- Pielonefritis crnica - FIBROSIS RETROPERITONEAL
- Tuberculosis
a) Cavidades - CAUCES DILATADOS
b) Hidronefrosis localizada (Interpretados como pirmides grandes sonotransparentes)
e) Necrosis papilar
- OBSTRUCCION INTERMITENTE
4. ENFERMEDAD QUISTICA RENAL
- OBSTRUCCION PARCIAL
- Quiste simple (nico o mltiple) (En paciente deshidratado)
- Quiste parapilico
- Enfermedad poliqus tica del adulto - FACTORES TECNICOS
- Enfermedad qustica medular Obesidad
- Rin multiqustico displsico Asas intestinales
Paciente no cooperador
De Amis
- HIDRONEFROSIS NEONATAL
(Estudio demasiado cerca del parto)

El sistema colector dilatado muestra una separa-
cin de los ecos densos centrales del rea hiliar (splitt-
ing) por reas ecognicas, que adquieren un aspec-
to radial desde el centro hiliar. E l rea anecognica
presenta una especie de prolongaciones, tambin ane-
cognicas, llamadas seudpodos, correspondientes
a la pelvis dilatada, con los clices tambin dilatados.
En algunas ocasiones, el ultrasonido tambin puede
distinguir la etiologa de la obstruccin: clculos, tu-
mores intrnsecos (uroteliomas) o extrnsecos (adeno-
patas), etc., pudiendo visualizar tambin el urter
dilatado si la causa de la obstruccin es distal a la
unin ureteropilica. (Fig. 32-4.) Sin embargo pueden
Modificado de Amis
La pionefrosis se manifiesta en su comienzo como
una cavidad con un nivel producido por los debris,
con ecos slidos en el interior del sistema colector,
mientras que , e n una fase ms avanzada, el exudado
purulento produce un aumento de los ecos densos
dentro del sistema dilatado, con pobre transmisin del
sonido.
La ecografa materna es importante para valorar
los riones del feto. La deteccin de hidronefrosis u
otras anomalas urinarias permitir tomar medidas te-
raputicas de forma precoz, inmediatamente despus

Fig. 32-4.-Manifestacioncs ult rasonogrfi-

cas de la u ropa ta obstructiva. 1: Hidronefrosis
marcada mostrando mltiples cavidades qusticas
en un rin de gran tamao con septos que la
separan (flechas) y pelvis renal dilatada (P).
2: Uropata obstructiva por obstruccin a nivel
lumbar mostrando la dilatacin de la pelvis renal
(P) as como de todo el urter superior (U),
terminando a nivel lumbar (puntas de flecha).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
del parto, antes que se produzcan infecciones u otras
complicaciones.
En los ltimos aos, el US ha ido ganando acep-
tacin como mtodo inicial de exploracin con Ja ra-
diografa simple en enfermos con clico renal agudo.
El US puede mostrar dilatacin del sistema colector,
el clculo ofensor o Ja presencia de urinoma secunda-
rio a la rotura del sistema colector. El mtodo es una
tcnica alternativa esencial para el clico en Ja mujer
embarazada.
Por ltimo, el ultrasonido puede servir como gua
para Ja realizacin de Ja nefrostoma percutnea-pie-
lografa antergrada.
E) Tomografa axial computarizada (TAC)
El TAC es excelente cuando se sospecha que Ja
causa de Ja uropata obstructiva es una compresin
extrnseca del urter , pudiendo explorar correctamen-
te el retroperitoneo y demostrando Ja presencia de
tumores, abscesos, aneurismas, fibrosis retroperito-
neal, etc. Tambin es til en Ja pelvis menor, mos-
trando la presencia de tumores o de recidivas tumo-
rales, tanto genitourinarias como del tracto digestivo,
lipomatosis plvica y procesos inflamatorios.
3_
Fig. 32-5.-Esquema de los niveles de obstruccin en uropata
obstructiva. 1: Cliz e infundbulo. 2: Unin ureteropilica. 3: Ur-
ter lumbar. 4: Urter plvico. 5: Unin ureterovesical. 6 y 7: Tracto
de salida vesical-uretra .
423
F) Uretrocistografa retrgrada y permiccional
Es de gran utilidad para evaluar el reflujo vesico-
ureteral, en Ja valoracin de la uretra, mostrando le-
siones obstructivas, como las vlvulas uretrales en los
nios y las estenosis yatrognicas, inflamatorias o
traumticas en Jos adultos.
4. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE LA
UROPATIA OBSTRUCTIVA
Las etiologas ms frecuentes sern reflejadas para
cada nivel. (Fig. 32-5.)
Es fundamental obtener una radiografa Simple
de abdomen y/o plvica antes de proceder con otras
tcnicas exploratorias. En el adulto, Ja urografa in-
travenosa es el primer estudio que se debe realizar, y
suele ser suficiente, pero en ocasiones es preciso re-
currir a Ja realizacin posterior de otras tcnicas. En
el perodo neonatal y en Ja infancia, Ja ecografa asu-
me el primer puesto como prueba diagnstica.
En pacientes con uremia, Ja ultrasonografa es
diagnstica de enfermedad renal intrnseca crnica si
muestra riones pequeos sin hidronefrosis. Sin em-
bargo, la presencia de riones normales, sin o con
mnima dilatacin, puede deberse a nefropata obs-
tructiva, y debe tratar de aclararse el proceso, pues
Ja nefrostoma derivativa puede ser muy til.
Nivel 1.-Cliz/infundbulo (Fig. 32-6.)
a) Frecuentes
- Inflamatorio (tuberculosis, pielonefritis crni-
ca).
- Clculo impactado.
- Tumores benignos o malignos (urotelio, pa-
rnquima).
- Compresin vascular.
- Congnita (estenosis infundbulo-plvica).
b) Otros
- Fibrosis postciruga.
- Pielonefritis focal por reflujo.
- Cogulo
- Megacliz.
Nivel 1.-La urografa intravenosa habitual o rea-
lizada con alta dosis de contraste suele ser suficiente.
En ocasiones, hay que efectuar ecografa, que visua-
liza mejor Jos defectos de replecin, distinguiendo Jos
clculos radiotransparentes de otras tumoraciones s-
lidas o de cogulos.
Nivel 2.-Unin ureteropilica (Fig. '32-6.)
- Estenosis congnita (ms comn , principal cau-
sa de hidronefrosis en el nio y chicos jvenes,
es bilateral en un tercio de los casos).
424 Diagnstico por imagen

.V
~ 4
Fig. 32-6.-Niveles de obstruccin. 1: Cliz e infundbulo. U ropa ta obstructiva del grupo calicial superior d erecho mostrando dilatacin
de todos los clices (flechas) as como la estenosis d el infundbulo (puntas de flecha), en un caso de tuberculosis. 2: Unin ureteroplvica.
Estenosis congnita de la uni n ureteroplvica (flecha larga) producie ndo marcada u ropata obstructiva. Existe un clculo libre en la pelvis
(puntas de flecha). 3: Urter lumbar. Uropata obstructiva izquierda po r un gran clculo lumbar (flecha) que obstruye el urte r y dilata todo
el sistema colecto r por encima. 4: U rter plvico. Una gran masa de un cistoadenocarcinoma ovrico que asciende hasta el epigastrio (flecha
hueca), desplaza la vej iga (V) y. presenta calcificaciones (C) producie ndo uropata obstructiva bilateral a n ivel plvico (puntas de flecha).
5: Unin ureterovesical. Carcino ma de vejiga que presenta una vej iga pequea produciendo uropata obstructiva izquierda a nivel de la unin
ureterovesical. 6: Nivel ure tral. Nio con vlvulas uretrales y uropata obstructiva cr nica bilateral mostrando dilatacin de la vejiga. urteres
y los siste mas colecto res de ambos riones. que muestran atrofia importante.

- Atresia. - Aneurisma artico.

- Estenosis inflamatoria (TB, pielonefritis xanto-
granulomatosa, ure teritis eosinoflica).
- Cruce vascular.
- Tumores benignos (plipos, quistes renales,
etc.) y malignos (urotelio, neuroblastoma, hi-
pernefroma, etc.).
- Insercin alta del urter.
- Clculos.
N ivel 2.-En la mayor parte de los casos, la UIV
es diagnstica, excepto cuando la afectacin de la
funcin renal es severa. En estos casos puede reali-
C. S. Pedrosa y colaboradores
zarse el ultrasonido, que demostrar la dilatacin del
sistema pielocalicial, hasta la unin ureteropilica .
Otra tcnica muy utilizada es la nefrostoma percut-
nea para introducir contraste, realizando una p ielogra-
fa antergrada, y rellenando el sistema pielocolector
dilatado hasta el punto de estenosis, y, posteriormen-
te, incluso efectuar un drenaje derivativo y descom-
presivo. En el momento actual existe un enorme in-
ters en la utilizacin de la va percutnea para resol-
ver las litiasis, ya sea con la litotripsia ultrasnica,
extraccin con cestillo o mtodos combinados con
resultados excelentes (95 % ) .
El TAC puede realizarse cuando existe un tumor
renal, como el hipernefroma, que haya infiltrado la
unin ureteropilica, o uno extrarrenal, como el neu-
roblastoma.
Nivel 3.-Urter lumbar (Fig. 32-6.)
- Inflamatorias (TB, etc.) del urter, abscesos
paravertebrales.
- Clculos.
- Urter retrcavo.
- Tumores benignos o malignos ureterales.
- Neoplsicos retroperitoneales.
- Linfoma.
- Metstasis de otros tumores (mama, pulmn ,
estmago , colon, prstata y ovario).
- Fibrosis retroperitoneal idioptica o de otra
etiologa.
- Aneurisma artico.
Nivel 4.-Urter plvico (Fig. 32-6.)
- Inflamatorios {TB , etc.), extrnsecos (endome-
triosis, e nteritis regional, dive rticulitis).
- Clculos.
- Linfoceles.
- Colecciones lquidas (pus, sangre).
- Lipomatosis plvica.
- Tumores ureterales benignos y malignos.
-Linfoma.
- Invasin directa por neoplasia del aparato ge-
nital {cncer de crvix, vejiga) o digestivo (rec-
tosigmoides).
- Yatrognicas.
Niveles 3 y 4.- Si la afectacin es unilateral, la
urografa intravenosa es la prime ra exploracin. Si no
es diagnstica, puede hacerse una ecografa, sobre
todo si hay un efecto de masa extrnseca. Si la causa
parece estar a nivel del propio urter, la pielografa
ascendente o retrgrada est indicada.
Si la afectacin bilateral implica los urteres en su
trayecto lumbar, suele estar producida por masas de
gran tamao, que asientan en el retroperitoneo (sar-
comas, linfomas o fibrosis retroperitoneal) ; si la com-
presin se fija en la porcin plvica del urter, la causa
reside en tumores que asientan en la pelvis menor (de
425
origen ginecolgico, del tracto digestivo , linfoma), o
en la presencia de colecciones lquidas (hematoma,
linfocele, abscesos, etc.), siendo la tomografa axial
computarizada la prueba principal, tanto en el nivel 3
como en el 4. Cuando no es posible su realizacin,
podemos recurrir a la ecografa, que tambin puede
ser muy demostrativa.
Nivel 5.- Unin ureterovesical {Fig. 32-6.)
- Estenosis congnita.
- Inflamatorio (TB, brucelosis, etc.).
- Cistitis intersticial y bullosa.
- Clculos.
- Tumores vesicales.
- Hipertrofia del msculo detrusor.
- Fibrosis secundaria a clculos o a infecciones.
- Ureteroceles.
Nivel 5.-En principio , la urografa intravenosa
suele ser suficiente.
Una excepcin es la uropata aguda por sospecha
de clculo, en la que la ecografa puede mostrar dila-
tacin hidronefrtica del sistema colector e incluso el
clculo en el urter distal. La exploracin puede com-
pletarse con el abdomen simple, siendo la urografa
necesaria slo en los casos de duda.
Nivel 6.-Cuello vesical (Fig. 32-6.)
- Adenoma o carcinoma prosttico.
- Sarcoma prosttico.
- Carcinoma de vejiga.
- Clculos.
- Disfuncin del cuello vesical.
- Anomalas congnitas.
- Yatrognicas.
- Esclerosis del cuello.
Nivel 7.-Uretra (Fig. 32-6.)
- Estenosis inflamatoria.
- Estenosis traumtica.
- Estenosis congnita.
- Vlvulas.
- Epidermiolitis bullosa.
- Adenoma o carcinoma prosttico.
- Yatrognicas.
N iveles 6 y 7.-La urografa intravenosa se realiza,
en primer lugar , pudiendo recurrir a la uretrocistogra-
fa , tanto retrgrada como permiccional. Cuando hay
evide ncia de una tumoracin, bien propia de la vejiga
o prosttica, el ultrasonido puede ser til, pero el
TAC valora de forma ms precisa el estadiaje tumo-
ral, mostrando si hay afectacin de rganos vecinos o
presencia de masas adenopticas.
426
INFECCION URINARIA
DRA. C. PIMENTEL
l. INTRODUCCION
2. PIELONEFRITIS AGUDA
3. PIELONEFRITIS CRONICA
4. PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
5. PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
6. PIELONEFRITIS XANTOGRANULO-
MATOSA
7. NECROSIS PAPILAR
l. INTRODUCCION
La pielonefritis puede definirse como una nefritis
intersticial producida por infeccin.
2. PIELONEFRITIS AGUDA
El germen etiolgico ms comn es el Escherichia
coli. La va de entrada es habitualmente ascendente,
desde la vejiga y a travs de la orina infectada. Las
mujeres entre los 14 y 40 aos son las ms afectadas.
Los hallazgos radiolgicos aparecen en un 25 %
de las pielonefritis agudas no complicadas.
En la urografa intravenosa, el nefrograma puede
ser normal , pero habitualmente est disminuido en
densidad , pudiendo presentarse, con menor frecuen-
cia, un nefrograma persistente. A nivel del sistema
colector, se observa un retraso en la aparicin y una
disminucin de la densidad del contraste. Pueden es-
tar presentes calectasia y pieloectasia. El tamao renal
puede ser normal o aumentado.
Los estudios isotpicos, con Ga67 son tiles , pues
ste aumenta su concentracin en el rin afectado
por pielonefritis aguda.
A) Nefritis aguda bacteriana o pielonefritis
aguda supurativa
Es una variante rara y una forma ms avanzada y
grave de la nefritis intersticial infecciosa. Suele estar
producida por grmenes Gran negativos y ocurre con
mayor incidencia en mujeres con diabetes mellitus no
descubierta previamente.
En la urografa intravenosa hay un aumento gene-
ralizado del tamao renal por el edema; el nefrograma
suele ser dbil y disminuido, y, en casos muy severos,
puede estar ausente.
La nefritis bacteriana aguda focal (NBAF) o nefro-
nia /abar aguda representa una masa renal causada
Diagnstico por imagen
por infeccin aguda localizada sin formacin de abs-
cesos.
Se manifiesta en el estudio urogrfico como una
rea de nefrograma alterado, de forma localizada y a
veces con un claro efecto de masa, que puede sugerir
la presencia de una neoplasia.
La NBAF aparece en el US como una masa slida
mal delimitada, hipoecognica, con menor ecogenici-
dad que el parnquima renal normal circundante.
(Fig. 32-7.)
El absceso se puede presentar como una masa
anecognica puramente lquida, o bien hipoecognica,
con mrgenes irregulares, pero mejor delimitada y con
una transmisin relativamente mejor que la NBAF.
Cuando tiene mayor ecogenicidad, con el aspecto de
una masa semislida, puede deberse a que contiene
en su interior una mezcla de pus y exudados grumosos
organizados. A veces existen ecos muy densos en el
interior del absceso , correspondientes a la presencia
de burbujas de aire.
Las posibilidades del ultrasonido tambin abarcan
la puncin con aspiracin, que aporta una citologa
y/o bacteriologa concretas , para una mejor seleccin
del tratamiento con antibiticos. Cuando se trata de
un absceso, se puede colocar, mediante una gua con-
trolada por US, un tubo de drenaje (nefrostoma per-
cutnea) que, combinado con la antibiticoterapia,
pueden curar el absceso sin tener que recurrir a la
ciruga.
B) Absceso renal
En el TAC, realizado como medio de contraste in-
travenoso, el absceso aparece como un rea delimitada,
pero no tanto como los quistes renales, con menor
densidad que el parnquima renal normal y una gruesa
pared irregular, que tiene una mayor captacin del
contraste, mientras que la parte central del mismo no
lo capta.
Fig. 32-7.-Absceso renal. Ecografa mostrando una masa del
polo superior renal derecho con reas ecodensas y sonotransparentes
mezcladas por absceso renal agudo.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
En la urografa intravenosa, el tamao renal puede
estar aumentado y el nefrograma puede esfar dismi-
nuido, en todo o en parte. Los clices pueden con-
trastarse dbilmente o estar comprimidos por la ve-
cindad del absceso. La cavidad de ste se puede re-
llenar de contraste cuando ha erosionado un cliz y se
comunica con el sistema pielocalicial. El absceso si-
tuado muy perifricamente, prximo a la cortical,
puede producir un efecto de masa en el contorno
renal, y si perfora la cpsula, originar un absceso
perirrenal , que provocar una mala visualizacin del
contorno renal, aumento del espacio y alteracin de
la grasa perirrenales, y posible engrosamiento y des-
plazamiento de la fascia de Gerota. (Fig. 32-8.)
C) Pionefrosis
La pionefrosis es definida como la presencia de pus
en un sistema colector renal dilatado.
El abdomen simple muestra el psoas borrado, un
aumento del tamao renal y frecuentemente clculos
radiopacos. Los hallazgos urogrficos son los de una
obstruccin urinaria, bien sea la existencia de un ne-
frograma denso con la excrecin del contraste al inte-
rior de los sistemas colectores dilatados retrasada o
bien la aparente prdida de la funcin del rin
afectado.
El ultrasonido es til para el diagnstico diferencial
de la sepsis urinaria, que puede deberse a pielonefritis
aguda, nefritis aguda bacteriana focal, absceso renal
y pionefrosis. Como esta ltima suele ir asociada con
obstruccin del tracto urinario, el ultrasonido muestra
la dilatacin del sistema pielocalicial, el grosor de la
corteza renal y si existen clculos renales. A menudo ,
muestra ecos internos de bajo nivel y menos frecuente
en nivel lquido-debris desplazable, dentro del sistema
colector dilatado. Tambin tiene valor para detectar
si hay extensin extrarrenal.
Fig. 32-8.- TAC en un enfermo con absceso renal izquierdo. La
tomografa axial muestra el absceso renal (A) as como una extensin
del mismo hacia el espacio pararrenal posterior (puntas de flecha).
427
La tomografa axial computarizada ayuda para el
diagnstico de la pionefrosis demostrando una capa
de material de contraste por encima del material pu-
rulento en el sistema pielocalicial dilatado, valorando
la afectacin perinefrtica y retroperitoneal.
La pielografa antergrada es el mtodo diagns-
tico ms eficaz para el drenaje.
D) Pielonefritis entisematosa
Es una infeccin necrotizante rara que puede ser
el resultado de una pielonefritis aguda. Suele ocurrir
en personas diabticas o en aquellas sometidas a te-
raputica inmunosupresora. El germen causal ms co-
mn es el Escherichia coli, que puede fermentar el
azcar, produciendo dixido de carbono. La mortali-
dad se aproxima al 40-50 % .
La urografa intravenosa evidencia un pobre fun-
cionamiento renal, con anulacin funcional en un
75 % de los casos. Todos los casos presentan gas en
el parnquima, visible como burbujas distribuidas ra-
dialmente a lo largo de las pirmides. En los casos
ms avanzados aparece en el espacio perinefrtico,
contorneando el rin (85 % de los casos). (Fi-
gura 32-9.)
Un resumen de la conducta radiolgica en la infec-
cin aguda puede ve(se en el cuadro nmero l.
Fig. 32-9.-Pielonefritis e nfisematosa . La urografa muestra una
masa renal importante conteniendo abundante gas (flechas) . Existe
asimismo gas en la vejiga urinaria (flechas huecas).
428 Diagnstico por imagen

Cuadro 1

INFECCION RENAL AGUDA

i
ABDOMEN SIMPLE

~
NORMAL
-------
l
STOP U.1.V.

ABSCES 1 ~FRITIS
PERIR~ENAL
~ / TRATAMIBNTO

TAC

CIRUGIA
NEFROSTOMIA Y DRENAJE
------
TRATAMIENTO

3. PIELONEFRITIS CRONICA

Se trata de un proceso no supurativo producido por

bacterias que, procedentes de las heces, contaminan
el perin y, a travs de la uretra, la orina, pudiendo
afectar el rin por va ascendente. Las bacterias son
de tipo Gran negativo, principalmente Escherichia
coli.
Aproximadamente el 80 % de las pielonefritis cr-
nicas estn asociadas con un reflujo vesicoureteral
moderado o severo, que conduce al reflujo intrarrenal
(RII). (Fig. 32-10.)
Los casos avanzados de pielonefritis crnica atr-
fica se ven generalmente en adultos jvenes, funda-
mentalmente del sexo femenino, que cursan con hi-
pertensin y fallo renal crnico. Esto es el resultado
de un proceso que comenz en la infancia.
Conducta. En los nios y lactantes con infecciones
urinarias, se debe realizar una exploracin radiolgica
que incluya:
l. Uretrocistografa retrgrada miccional, realiza-
da despus de transcurridas al menos dos semanas,
con la orina estril, para evitar un mayor riesgo de
infeccin renal. Con esta prueba se pretende valorar
la existencia de reflujo vesicoureteral y, si lo hay, su
grado. Se clasifica:
Fig. 32-10.- Pielonefritis crnica por reflujo. Cistografa que
muestra reflujo masivo de ambos urteres, que asciende hasta ambos
riones que presentan prdida de la copa habitual de todos los clices,
prdida de tamao. del izquierdo y reflujo intrarrenal del contraste
en ambos riones (flechas). En el lado derecho el refl ujo intrarrenal
masivo produce una imagen en rayos medulares .
Grado O: No hay reflujo.
Grado 1: Reflujo en el urter, pero no en la pelvis.
Grado 11: Reflujo al urter y a la pelvis, pero sin
dilatacin de Jos mismos.
Grado 111: Reflujo al urter y a Ja pelvis, con
dilatacin de ambas estructuras.
Se denomina reflujo intrarrenal cuando el contras-
te se visualiza en el interior del parnquima renal, a
nivel del espacio intratubular. La severidad de las
cicatrices renales tiende a ser paralela a la severidad
del reflujo. El reflujo vesicoureteral suele desaparecer
en el nio mayor y en el adulto.
2. Urografa intravenosa. La valoracin del tama-
o renal es fundamental en los nios, pues el signo
ms precoz de afectacin renal es la detencin del
crecimiento re nal, de forma total o en una rea loca-
lizada, que se visualiza como una disminucin en el
C. S. Pedrosa y colaboradores
grosor del parnquima y, frecuentemente, en el polo
superior. Como el centro del proceso inflamatorio es
la mdula, hay destruccin del parnquima, con for-
macin de zonas retrctiles. Estos se reflejan en cica-
trices, que a su vez pueden englobar todo el grosor
del parnquima y, radiolgicamente, aparecen como
depresiones irregulares en el contorno renal, con
disminucin del parnquima, pudiendo alcanzar una
importante atrofia, dependiendo la intensidad de la
afectacin. (Fig. 32-11.)
3. La cistografa miccional con radionclidos es un
mtodo ms sensible para detectar episodios transito-
rios de reflujo, y presenta una disminucin importante
en la radiacin que recibe el nio, en comparacin
con otras pruebas.
Conclusiones
a) Cuando la uretrocistografa retrgrada miccio-
nal y la UIV son normales no son precisos otros con-
troles radiolgicos o isotpicos, aunque la infeccin
urinaria se presente posteriormente.
b) Si la uretrocistografa miccional es normal, aun-
'
/ den verse estrechados con caliectasia. Esto ocurre con
Fig. 3211.-Manifestaciones radiolgicas de la pielonefritis cr-
nica. 1: Deformidad en porra del grupo calicial superior (flechas).
Los cl.ices han prdido su copa habitual, como puede verse en la
comparacin con el grupo calicia inferior.
429
que la UIV muestra cicatrices focales, tampoco son
necesarios otros controles.
c) Unicamente si la uretrocistografa miccional ha
demostrado el RVU son necesarios exmenes peri-
dicos, realizndose uretrocistografa miccional, radio-
lgica o isotpica, y control de los riones mediante
UIV o con examen renal nuclear.
A la vista de la evolucin de RVU y del estado
renal se suspender o proseguir con tratamiento m-
dico, o bien ser necesario un enfoque quirrgico del
problema. (Ver cuadro nmero 2.)
4. PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
El tracto genitourinario es el lugar ms comn de
afeccin tuberculosa extrapulmonar. La va de llegada
es hematgena y el foco primario suele ser de origen
pulmonar, aunque la tuberculosis pulmonar asociada,
bien activa o curada, slo se observa por medio de
radiografas de trax en un 50 % de los pacientes , y
slo entre el 10 y el 15 % de las tuberculosis urinarias
tienen enfermedad pulmonar activa al mismo tiempo.
Hallazgos radiolgicos. En el abdomen simple, un
dato importante es la presencia de calcificaciones que
adoptan diversas apariencias.
En la urografa intravenosa, el hallazgo ms precoz
de la tuberculosis es la irregularidad en el extremo
papilar y del cliz subyacente a la misma con una
pequea cavidad rellena de contraste, en conexin con
un extremo de un cliz. En fases ms avanzadas, va-
rios granulomas pueden confluir, originando un abs-
ceso tuberculoso .
Cuando aparece la fibrosis, los infundbulos pue-
ms frecuencia en los sistemas caliciales de los polos
renales, pudiendo respetarse los otros grupos calicia-
les. Cuando la obstruccin es muy intensa puede verse
una rea radiotransparente, bien delimitada en el ne-
frograma, con aumento del tamao renal debido a la
hidronefrosis localizada. Cuando la fibrosis afecta a la
pelvis sta aparecer estenosada, originando una dila-
tacin generalizada de todo el sistema colector. (Fi-
gura 32-12.)
La obstruccin total producir una atrofia renal,
que se manifiesta como un rin irregular, disminuido
de tamao y con anulacin funcional y calcificaciones
por todo el rea renal, en la fase terminal. La presen-
cia de estenosis ureterales, calcificaciones, etc. , con-
firman el diagnstico radiolgico de tuberculosis re-
nal.
El ultrasonido es un buen mtodo diagnstico com-
plementario, principalmente en el diagnstic@ diferen-
cial de la uropata obstructiva, con las imgenes pro-
ducidas por las cavidades de los abscesos tuberculosos.
El TAC puede ser til. Frecuentemente define me-
jor las cavidades parenquimatosas sospechadas en la
UIV o en el US . La existencia de hallazgos asociados
tales como un absceso del psoas o afectacin espinal
puede sugerir o confirmar la etiologa tuberculosa.
 430 Diagnstico por imagen

Cuadro 2

INFECCION URINARIA EN NlOS

+
U retrocistografa retrgrada 4--- miccional - - (URM) - UIV

Reflujo
l
Normal Cicatrices renales Normal

Tratamiento

~
Control
\/ Stop
1
Stop

/~
Reflujo Estado renal

URM
/~ URM
convencional isotpica U IV Renal isotpico

Fig. 32-12.- Manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis renal. 1: Cavidad irregular minima del polo inferior derecho (flecha) que hace
en el borde lateral del cliz (C). 2: Reemplazamiento del sistema colector del polo superior por un sistema cavitario que se rellena de contraste
(flecha-hueca) debido a pionefrosis obstructiva por estenosis del infun dbulo (flecha slida).
C. S. Pedrosa y colaboradores
5. PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
La brucelosis del tracto urinario es muy parecida
a la tuberculosis. Los hallazgos radiolgicos son asi-
mismo muy parecidos a los encontrados en la tu-
berculosis.
6. PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Se trata de una forma poco frecuente de infeccin
renal crnica.
Radiolgicamente existe nefrolitiasis, bien como
un clculo que obstruye el sistema colector, del tipo
coraliforme, bien como calcificacin dentro del parn-
quima. El rin se encuentra generalmente aumenta-
do de tamao, y aparece sin funcin o pobremente
funcionante.
En la forma difusa de pielonefritis xantogranulo-
matosa, el US presenta un aumento del tamao renal
con mltiples sonotransparencias corticales, que re-
presentan los abscesos, visualizndose no infrecuente-
mente los clculos.
En el TAC se observan mltiples reas redondea-
das de baja atenuacin ( + 10 a 15 H.) , reemplazando
casi en su totalidad al parnquima renal , pudiendo
corresponder a clices dilatados y/o reas de parn-
quima destruido que contienen pus y/o debris. Con el
contraste yodado intravenoso las paredes de las cavi-
dades se realzan, motivadas por el aumento de la
vascularizacin y por la compresin del parnquima
circundante en esas reas.
431
7. NECROSIS PAPILAR
Las causas de necrosis papilar son mltiples:
a) Los analgsicos, fundamentalmente la fenaceti-
na y la aspirina. Est descrita una mayor incidencia
de carcinoma de clulas transicionales en los pacientes
con nefropata por analgsicos, que en el resto de la
poblacin.
b) La pielonefritis.
c) La necrosis papilar ha sido descrita asimismo en
varias enfermedades:
- Anemia de clulas falciformes.
- Obstruccin del tracto urinario.
- Hipotensin.
- Trombosis de la vena renal.
- Deshidratacin.
- Fallo cardaco crnico.
- Ciuosis.
- Riones trasplantados.
- Diabetes.
Manifestaciones radiolgicas
La urografa intravenosa es el mtodo de eleccin.
La necrosis aparece, en un estado temprano, como
una dbil estriacin, orientada paralelamente a lo lar-
go del eje de la papila, que en general se extiende
desde el frnix . Se visualiza mejor cuando existe una
cavitacin central en la papila, que se rellena de con-
traste al comunicar con el cliz, y esto se conoce como
necrosis medular. Cuando hay una destruccin con
desprendimiento de toda la papila y del epitelio que
la recubre los bordes del cliz se destruyen, comuni-
cando ampliamente con la cavidad de la pirmide.
Este proceso se denomina necrosis papilar.
 33
APARATO URINARIO: MASAS RENALES
DR. C. S. PEDROSA
DRA. E. RAMIREZ

Cuadro 1
l. INTRODUCCION
CLASIFICACION DE LOS QUISTES RENALES
2. QUISTES RENALES
l. QUISTES CORTICALES
3. TUMORES
a) Quiste simple
4. MASAS INFLAMATORIAS b) Quiste hemorrgico
e) Quiste multilocular
5. MASAS DE ORIGEN TRAUMATICO
2. QUISTES MEDULARES
6. SEUDOTUMORES a) Rin en esponja o ectasia tubular
b) Quiste pielognico
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL UNI- e) Enfermedad qustica medular
LATERAL d) Necrosis medular
8. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL BI- 3. ASOCIACION DE TUMORES
LATERAL 4. ENFERMEDAD POLIQUISTICA
a) Del recin nacido
b) De la infancia
e) Del adulto
5. DISPLASIA RENAL
l. INTRODUCCION a) Rin multiqustico
b) Displasia renal focal o segmentaria
Se agrupan aqu, dentro de las masas renales, to- e) Quistes mltiples asociados a
dos los procesos ocupantes de espacio en el parnqui- Obstruccin del tracto urinario
ma renal y sistema colector alto, independientemente Uremia
de su tamao o etiologa. 6. QUISTES PARASITARIOS
a) Quiste hidatdico
7. QUISTES EXTRAPARENQUIMATOSOS
2. QUISTES RENALES a) Quiste paraplvico
b) U rinoma o seudoquiste urinfero

A) Quistes corticales Modificado de Ney y Friedenberg

a) Quiste simple. Se localizan ms frecuentemente

en el polo inferior (50 a 75 % ) o en el superior (15 a
30 % ) y con menor frecuencia en la zona media (10 a
20 % ), siendo muy comunes en la cara anterior y
posterior. Es una lesin frecuente , que alcanza en
autopsias una incidencia del 50 % , y es un hallazgo
frecuente en exploraciones radiolgicas y ecogrficas
realizadas por otras causas.
La radiografa abdominal simple suele mostrar una
masa de partes blandas relacionada con un contorno
renal. La calcificacin es rara (1-5 % ).
La nefrotomografa muestra una masa de contor-
nos ntidos y bien definidos, que generalmente pro-
truye fuera del contorno renal, de densidad homog-
nea y radiotransparente, claramente diferenciada por
una buena interfase del parnquima que la rodea, lo
que justifica los signos descritos como tpicos de
pico o lengeta, y pared fina de menos de 2 mm.
(Fig. 33-1 A).
Los criterios ultrasonogrficos clsicos para el quis-
te renal simple no complicado son:
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 33-1 A.- Quiste renal simple. Nefrotomografa mostrando
una masa hipovascular (Q) con relacin al parnquima renal {P). El
sistema colector presenta compresin (flechas huecas). La masa pro-
duce en su contacto con el parnquima denso un pico o signo de la
lengeta (flechas slidas).
1. Masa con ausencia de ecogeneidad en su in-
terior.
2. Paredes lisas y ntidamente definidas.
3. Refuerzo acstico ms all de la pared pos-
terior.
4. Sombras acsticas estrechas ms all de los bor-
des externos del quiste, justo en los bordes del
refuerzo posterior.
El diagnstico de quiste simple puede hacerse con
una fiabilidad del 95 % cuando se respetan todos estos
criterios ultrasonogrficos. (Fig. 33-1 B.)
Existe una serie de masas que pueden confundirse
sonogrficamente con un quiste renal simple, refleja-
das en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
- Hidronefrosis
- Tumor qustico/necrtico.
- Pionefrosis.
- Cavidad tuberculosa
- Linfoma.
- Absceso.
- Duplicacin (polo superior obstruido).
- Divertculo calicial.
Amis
Aproximadamente el 37 % de los casos que no
cumplen con criterios de quiste van a ser neoplasias,
fundamentalmente carcinomas de clulas renales con
433
Fig. 33-1 B.- La image n muestra los tpicos hallazgos ccogrficos
de un quiste del polo superior derecho (flechas) . Ntese la buena
transmisin del sonido (T). Hgado (H). Seno renal (S).
necrosis o incluso un carcinoma que crece en un quiste
preexistente.
La tomografa computarizada (TAC) tambin pre-
senta unos requisitos para poder realizar el diagnsti-
co de quiste renal simple, que son: una densidad ho-
mognea cercana al agua, es decir, entre - 10 y + 10
unidades Hounsfield, pared no detectable, superficie
interior lisa en su contacto con el parnquima y ausencia
de realce del interior de la lesin con la inyeccin del
material del contraste.
Los quistes infectados son raros y suelen presentar
sntomas de un absceso renal, con dolor en el flanco y
fiebre. El TAC puede mostrar una masa con una pared
que se tie con el contraste y cuyo contenido es alre-
dedor de las 15-20 unidades Hounsfield.
b) Quiste hemorrgico. Es importante la deteccin
del quiste hemorrgico, porque, pese a su rareza, se
asocia con frecuencia a tumor (25-30 %). Su contenido
es fcilmente detectable en la actualidad por ultrasonido
y TAC. (Fig. 32-2.)
Fig. 33-2.- Quiste hemorrgico. La gran masa qustica (Q) pre-
senta contenido denso en su interior (flechas), que se movilizaba con
los cambios de posicin. Rin izquierdo (RI). Rin derecho (RD).
Columna (C). Aorta (A) .
434 Diagnstico por imagen

El estudio con ultrasonido muestra ecos internos en

los quistes, as como una falta del refuerzo posterior.
Sin embargo, no es posible Ja diferenciacin por TAC
entre un quiste hemorrgico benigno y uno con una
tumoracin maligna en su interior, por lo que se re-
quiere puncin y eventualmente ciruga.
c) Quiste multilocular. Son tumores que se desc1,1-
bren siempre como masa abdominal, aunque, en raras
ocasiones, pueden producir hipertensin o hematuria.
El ultrasonido muestra un agrupamiento de masas
rellenas de lquido, separadas por reas altamente eco-
gnicas, correspondientes al tejido fibroso intermedio.
Dado que el componente ecognico es frecuentemente
el ms importante y domina el cuadro, es comn la
aparicin de un patrn de reas slidas complejas, vin-
dose solamente como tales quistes los ms grandes.
La tomografa computarizada muestra, en el nefro-
ma qustico multilocular, una masa de paredes gruesas
con septaciones, pudiendo aparecer como zonas densas
entremezcladas con reas qusticas.

B) Quistes medulares
Fig. 33-3.-Enfermedad poliqustica renal. Urografa intravenosa
No se presentan clnicamente como masa renal. mostrando riones marcadamente aumentados de tamao con buena
funcin renal y mltiples compresiones sobre los sistemas colectores
(flechas).
C) Enfermedad poliqustica

La enfermedad poliqustica del adulto es frecuente,

ocurriendo en uno de cada mil nacimientos. Los enfer-
mos con esta entidad tienen quistes hepticos en aproxi-
madamente el 43 % de los casos. Tambin puede
ocurrir en el pncreas, en el bazo, en los pulmones, en
los ovarios, en el tero y en la vejiga. Aproximadamen-
te entre el 10 y el 20 % de los casos de enfermedad
poliqustica del adulto tienen aneurismas de las arterias
basales del cerebro. La radiografa simple muestra, ge-
neralmente, siluetas renales no claramente demostra-
bles. Con la inyeccin de contraste hay elongacin de
los sistemas colectores y deformidad en media luna de
los clices. No infrecuentemente se puede ver en el
nefrograma la presencia de numerosas reas de radio-
transparencia, en el seno del contraste, con una apa-
riencia que ha sido denominada de queso de Gruyere.
La exploracin por TAC demuestra quistes mlti-
ples con densidad cercana al agua, aunque algunos pue-
den tener valor de atenuacin ms alto, probablemente
debido a contenido mucoide espesado. La afectacin
asimtrica es muy frecuente, y es comn la visualizacin
de quistes a nivel del hgado, pncreas, etc. Sin embar-
go, el ultrasonido debe ser el procedimiento de elec-
cin. (Fig. 33-3. ).
Existen varias enfermedades que se asocian con en-
fermedad qustica renal. La ms interesante es la de
Von-Hippel-Lindau, que presenta afectacin qustica
renal, adenomas y hemangiomas. La coexistencia con
carcinoma de clulas renales es frecuente (14 % ). El
T AC es francamente til en esta enfermedad, ya que
demuestra no solamente la afectacin qustica, sino que
puede distinguir los hipem efromas por medio del estu-
dio dinmico, a la vez que sirve para evaluar la presen-
cia de quistes a nivel de los otros rganos descritos.
D) Displasia qustica renal
La displasia qustica renal, tambin llamada rin
multiqustico, es una lesin habitualmente unilateral y
causa frecuente de masa en el recin nacido.
La radiografa simple muestra masas que, en ocasio-
nes, pueden presentar calcificaciones. La urografa in-
travenosa demuestra habitualmente una ausencia de ex-
crecin por el rin. En la fase inicial de la inyeccin
de contraste puede verse un rea de radiotransparencia
marcada en el seno de la densidad , que produce el
contraste en Jos rganos vecinos (efecto de la opacifi-
cacin completa del cuerpo). (Fig. 33-4.) La ecografa
puede ser muy til al demostrar la presencia de mlti-
ples quistes en el interior del rin. Sin embargo, el
diagnstico diferencial con hidronefrosis severa puede
ser muy difcil. La puncin controlada por urografa o
ultrasonido puede ayudar en el diagnstico de esta
enfermedad.
E) Quistes parasitarios
La afectacin renal parece ser de un 2 % . La im-
plantacin renal ocurre secundariamente a Ja infestacin
por va arterial. La lesin es habitualmente una masa
nica en pacientes muchas veces asintomticos o con
dolor en el flanco. La eosinofilia slo est presente en
el 50 % de los casos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 435

Fig. 33-4.-Rin multiqustico. Urografa en un recin nacido

con masa palpable izquierda. Se aprecian numerosos septos finos
(flechas) en el seno de un rin funcionante izquierdo. El rin
derecho (r) presentaba una morfologa normal.

La radiografa simple puede demostrar calcificacin

anular en el rea renal. La urografa intravenosa es la
de una masa renal con compresin del sistema colector.
Los cortes tomogrficos pueden mostrar una pared
qustica gruesa en una masa avascular cuyo anillo exte-
rior puede presentar realce por el contraste y que pro-
bablemente representa la pared externa del quiste.
La ultrasonografa suele mostrar una lesin qustica
con ecogeneidad mixta. En ocasiones, el quiste se rom-
pe en el sistema colector, dando lugar a dolor clico
agudo, seguido de la eliminacin por orinas de quistes
hijos o de los excolex. (Fig. 33-5.)
La tomografa computarizada tiene un aspecto muy
tpico, al mostrar quistes con valores de atenuacin
alrededor de 0-10 UH.

Fig. 33-5.- Quiste hidatdico renal. La imagen superior es una

F) Asociacin con neoplasia
La coexistencia de quiste-tumor en el mismo rin
parece ocurrir entre el 2,1 y el 3,5 % de los casos.
Algunos de estos tumores creciendo en el interior del
quiste pueden verse en US o en TAC.
G) Quistes extraparenquimatosos
Son quistes que ocurren en la regin del hilio renal.
Habitualmente se denominan quistes parapilicos. Pue-
den ser serosos, pero algunos son de tipo linftico,
probablemente por ectasia linftica secundaria a infla-
macin. Radiogrficamente son masas centrales que
desplazan el rin lateralmente y lo pueden rotar. Hay
una zona de menor transparencia que comprime la pe!-
nefrotomografa que muestra un quiste del polo superior renal con
una corteza gruesa en su periferia (flechas). La imagen inferior corres-
ponde a un corte ecogrfico sagital que muestra por encima del seno
renal (S) una masa qustica con numerosos septos gruesos en su
interior (flechas) .
vis renal y puede producir. discreto grado de obstruc-
cin. El TAC confirma los hallazgos. La ultrasonografa
es muy importante, ya que permite el diagnstico dife-
rencial con masas grasas por reemplazamiento lipoma-
toso del hilio, como ocurre en individuos adultos.
3. TUMORES
Los tumores del rin pueden dividirse en tumores
parenquimatosos, de la pelvis renal y de la cpsula del
rin.
436 Diagnstico por imagen

A) Tumores parenquimatosos La ultrasonograffa muestra e n la inmensa mayora

de los casos un tumor con ecogeneidad aumentada.
Los tumores parenquimatosos ms frecuentes se re- El TAC es marcadamente til en este tipo de tu-
cogen en el cuadro 3. mor, ya que puede demostrar la presencia de una
masa que contiene grasa. Los valores de atenuacin
est n en general alrededor de - 50 UH o incluso
Cuadro 3
menores. (Fig. 33-6.)
TUMORES PARENQUIMATOSOS La angiografa todava tiene cie rto papel en el es-
tudio de los a ngiolipomas. El patrn angiogrfico ca-
a) Benignos. racterstico se ve hasta en un 40 % de los casos. Este
1. Tumores epiteliales. patrn est compuesto por vasos tortuosos y aneuris-
-Adenoma. mticamente dilatados, con aneurismas saculares pe-
2. Tumores mesenquimatosos. queos en zonas localizadas del rin.
- Lipoma. E l nefroma mesoblstico, tambin llamado hamar-
- Hamartoma.
toma fetal renal o tumor congnito de Wilms, es un
3. O tros. tumor de los primeros meses de la vida. Son tumores
b) Malignos. no capsulados y con hipervascularidad demostrable en
angiografa y TAC. En US aparecen slidos, con ecos
1. Tumores epiteliales.
- Adenocarcinoma de clulas claras. de bajo nive l y e n ocasiones pequeas reas qusticas.
2. Tumores mesenquimales. Los tumores yuxtag/omerulares o reninomas son
-Sarcoma. una causa rara, pero curable, de hiperte nsin arterial.
-Teratoma. Es un tumor de gente joven (edad media, treinta y un
3. Tumores embrionarios (Wilms).
4. Metastsicos.
aos) y algo ms frecuente en la mujer que en el
hombre.
Aproximadamente el 75 % de los casos hasta aho-
ra estudiados no se vean e n el urograma intravenoso.
a) Benignos Los hallazgos en tomografa axial computarizada no
son especficos. Los tumores yuxtaglomerulares son
l. Epiteliales pequeos e isodensos antes de la inyeccin de con-
traste.
Adenoma. El adenoma tubular proximal, tambin
llamado oncocitoma, es un tumor benigno, de creci- b) Malignos.
miento lento, ms frecuente en varones y que ocurre
entre los 50 y 60 aos. Es habitualmente asintomtico. Hipernefroma. Aproximadamente el 90 % de los
Radiogrficamente es una masa bien definida, como tumores renales son tumores malignos. El carcinoma
una zona hipotransparente a su alrededor, probable-
mente producida por la cpsula y que angiogrficamen-
te es muy vascular. La apariencia radiada de los vasos
perifricos que tienen este tumor (spoke wheel) ha sido
considerada muy sugestiva.
Los hallazgos en sonografa o en los estudios isot-
picos son indistinguibles de los del carcinoma de clulas
renales. El TAC puede ser til demostrando masas
slidas, que muestran un realce homogneo con el
medio de contraste.

2. Mesenquimatosos

a) Benignos. El hamartoma renal o angiomiolipo-

ma puede ser un hallazgo incidental en la autopsia,
ocurrir asociado a esclerosis tuberosa, ser un tumor
aislado o ser bilateral. Aproximadamente el 80 % de
los pacientes con esclerosis tuberosa tienen hamarto-
ma renal.
Los hallazgos radiolgicos incluyen:
La presencia de grasa, que hace que la radiografa
simple pueda mostrar radiotransparencia en la zona
de la masa, lo que parece ocurrir hasta en un 57 % Fig. 33-6.-Semiologa del angiomiolipoma renal. Corte de TAC
de los casos. La urografa y la nefrotomografa pueden mostrando una masa bien e ncapsulada que presenta una densidad no
homognea en su interior, en la que se aprecian numerossimas reas
mostrar la presencia de una masa sin caractersticas hipodensas que medan menos 90-110 UH, compatible por tanto con
especiales. grasa.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
afecta ms a varones que a hembras, y la variedad de
adenocarcinoma de clulas claras es la ms frecuen-
te. Puede ser bilateral (1 ,9 % de los casos) .
Las metstasis a distancia de este tumor son fre-
cuentes, ocurrie ndo al pulmn e n 55 % de los casos,
a los ganglios linfticos en 38 %, al hgado en 35 %,
a los ganglios linfticos en 38 % al hgado en 35 %,
18 %.
La radiografa simple puede mostrar la presencia
de la masa. Las calcificaciones estn presentes en
aproximadamente del 10 al 15 % de los tumores re-
nales. Pueden ser perifricas o amorfas y centrales.
Aproximadamente el 20 % de las masas con calcifica-
cin perifrica anular son tumores. Por el contrario,
la presencia de calcificaciones moteadas o en forma
de pequeos puntos representa un tumor maligno en
85-90 % de los casos.
En nefrotomografa la masa , que capta contraste
de forma irregular, producindose lagos de contraste,
se hace ms densa que en la radiografa simple. Cuan-
do est cavitada , las paredes interiores son altamente
irregulares y gruesas. Puede verse irregularidad de la
cpsula alrededor del rin, secundaria a la gran cir-
culacin venosa acompaante (signo de las venas co-
laterales). (Fig. 33-7.)
La urografa intravenosa muestra elongacin del
sistema colector en la zona de la masa, que frecuen-
temente se acompaa de terminacin anormal del c-
liz correspondie nte, que est obliterado, estenosado o
1 2
Fig. 33-7.- Semiologfa nefrotomogrfica de las masas renales. 1: Seudomasa del borde re nal izquierdo producido por una lobulacin fetal
(M) cuya densidad es similar al resto del parnquima renal. 2: Masa hiperdensa (M) que hace compresin sobre el sistema colector (lechas
cortas) producida por un hipernefroma hipervascular. 3: Masa necrtica (M) con una pared gruesa (lechas) producida por un hipernefroma
necrtico.
437
es de fo rma irregular. Puede haber compresin del
resto de los clices e hidronefrosis secundaria, as
como de la pelvis re nal. No infrecuentemente el tumor
puede invadir sta , produciendo masa en su interior,
que debe diferenciarse de un cogulo acompaante.
Arteriogrficamente la mayor parte de estos tumo-
res son hipervasculares, con vasos irregulares y anor-
ma les, vascularizacin exagerada , fstulas arterioveno-
sas y captacin marcada del contraste en la periferia
del tumor. No infrecuentemente todo e l tumor se tie
de forma marcarla. Cuando se extiende a la regin
retroperitoneal, puede verse canibalizaci n de vasos
vecinos por el tumor.
La ultrasonografa muestra una masa totalmente
rellena de ecos internos. Los patrones de los ecos
internos e n hipernefroma varan considerablemente.
Aquellos que son muy vasculares tienen ecos fuertes,
mientras que los hipovasculares son relativamente so-
notransparentes. La pared tambin presenta un aspec-
to variable y si tienen calcificacin, existen reas de
ecos muy fuertes con sombra acstica posterior. La
invasin de la vena cava inferior ocurre en aproxima-
dame nte el 5 % de los casos, y es ms frecuente en
lesiones del rin de recho que con hipernefroma del
lado izquierdo. La invasin de la vena renal con trom-
bosis ocurre ent re e l 14 y el 50 % de los casos.
(Fig. 33-8.)
Las masas slidas visibles en ultrasonido no son
siempre carcinomas renales.
 438
Fig. 33-8.-Ultrasonografa del hipernefroma. 1: Pequea tumo-
racin slida (T) del polo inferior renal (flechas). 2: Corte sagital en
un caso de hipernefroma mostrando un trombo tumoral (T) en el
interior de la vena cava (VC) .
Fig. 33-9.- T AC en hipernefroma. 1: Corte ms inferior del mismo paciente mostrando el teido altamente irregular e hipervascular de
la tumoracin renal (flecha): la vena cava inferior (VCI) presenta un relleno irregular. 3: Trombosis tumoral de la cava most rando una cava
de gran tamao y con interior altamente irregular (flechas) .
Diagnstico por imagen
El hipernefroma es un tumor que aparece en TAC
sin contraste , con valores cercanos al parnquima re-
nal o habitualmente un poco menos denso. La intro-
duccin de un medio de contraste produce un realce
definido de la masa , pero siempre menor que el pa-
rnquima normal circundante. La interfase con el te
jido que le rodea suele estar mal definida, aunque
ocasionalmente puede verse una capsulacin del tu-
mor, habitualmente gruesa e irregular. (Fig. 33-9.)
El estadiaje del carcinoma renal se estudia hoy por
tomografa axial computarizada mejor que por ningn
otro mtodo. Los estadios del mismo pueden verse a
continuacin:
Estadio I: Confinado al parnquima renal.
Estadio II: Invasin de la grasa perirrenal. Confi-
nado a fascia renal.
Estadio III: a) Invasin de la vena cava. b) Inva-
sin de los ganglios linfticos regionales. c) Invasin
de vena cava y ganglios linfticos regionales.
E s tadio IV: a) Invasin de rganos vecinos.
b) Metstasis a distancia.
La afectacin de la vena cava inferior se detecta
fcilmente por TAC.
La presencia de recidiva local se detecta mejor por
TAC que por ninguna otra tcnica. Los hallazgos son
habitualmente los de masa de partes blandas en la fosa
renal , con frecuente irregularidad o aumento del psoas
por afectacin, as como invasin de las reas vecinas
tales como colon, piel, etc.
B) Tumores de la pelvis renal
l. Tumores epiteliales benignos. Entre ellos figu-
ran la leucoplaquia y el colesteatoma, que son lesiones
ms bien raras.
2. Tumores malignos. a) Carcinoma de clulas
transicionales. E l carcinoma de pelvis renal represen-
 C. S. Pedrosa y colaboradores 439

ta aproximadamente entre el 7 y el 8 % de las neo- El diagnstico diferencial incluye numerosas en-

plasias renales. Es tres veces ms frecuente en varones tidades:
que en hembras y ocurre generalmente por encima de
los sesenta aos. Aproximadamente el 80 % de todos Cuadro 5
los tumores de la pelvis renal son de tipo transicional.
DEFECTO DE REPLECION EN LA PELVIS RENAL.
Los hallazgos radiogrficos en la urografa intrave- CAUSAS
nosa incluyen la presencia de una masa en la pelvis
renal. Puede ser desde un defecto de replecin bien
l. Tumo r
definido hasta irregularidad marcada de la pelvis re- a) Maligno
nal , llegando incluso a la aparicin de masa parenqui- l. Cncer de clulas transicionales.
matosa por extensin tumoral. (Fig. 33-10.) 2. Cncer e pide rmoide .
El US permite demostrar la masa intraplvica y la 3. Hipernefroma (invadiendo el siste ma colector) .
ausencia de movimiento del defecto de replecin in- 4. Wilms (invadiendo el sistema colector).
5. Otros.
traplvico, para diferenciarlo del clculo. b) Benigno
El TAC es til por la posibilidad que tiene de l. Leucoplaquia .
medir la densidad del defecto intraplvico. La masa 2. Colesteatoma.
tumoral tiene un valor de 40 UH , sin realce impor- 3. Fibroma.
tante , a menos que se utilicen dosis altas de contraste. 4. Quiste parapilico.
La arteriografa muestra la hipovascularidad de es- 2. Clculo.
tos tumores, si bien , ocasionalmente, pueden verse 3. Cogulo.
4. Compresin vascular.
vasos finos , neovasculares , alrededor de las arterias 5. Burbujas de aire.
pelviuretricas. 6. Cuerpos extraos.
7. Seudotumores.
8. Infecciones.
9. Gas intestinal.
10. Lipomarosis .

Extractado de Ney y Fiedenberg

b) Carcinoma epidermoide. Es ms raro, ocurrien-

do fundamentalmente en varones y representando
aproximadame nte el 15 % de los tumores de la pelvis
renal. Se asocia con frecuencia a clculos (33 % de
los casos), a infeccin (90 % ) y a leucoplaquia. Los
hallazgos radiogrficos son similares a todos los tumo-
res infiltrativos de la pelvis renal, con masas que ge-
neralmente invaden la pared. La angiografa muestra
fre cuentemente los vasos periuretricos que rellenan
el tumor.
La fi g. 33-11 muestra los defectos de repleci n
intraplricos.

Fig. 33-10.- Tumores de clulas transcionales. La urografa in

travenosa muestra un defecto de replecin a nivel del grupo calicial
superior derecho producido por un carcinoma de clulas transiciona- Fig. 33-11.- Semiologa urogrfica de los defect os de replecin
les (flecha). Existe un segundo tumor en el extremo distal del urter del sistema colector renal. 1: Cogulo inlraplvico (flechas) . 2: Cl-
derecho (fle chas). culo intraplvico (flechas).
 440 Diagnstico por imagen

C) Tumores mesenquimales

Pueden ser rabdomiosarcomas, hemangiopericito-

mas malignos o incluso sarcomas osteognicos. Hay
calcificacin en aproximadamente el 10 % de ellos. El
aspecto radiogrfico es el de una gigantesca masa si-
tuada en la regin del retroperitoneo, que no puede
distinguirse de otros tumores de la zona.

D) Tumores embrionarios

El tumor de Wilms es la neoplasia ms frecuente

en nios. Habitualmente es un tumor unilateral, si
bien es bilateral en aproximadamente el 5 % de los
casos. Es un tumor que metastatiza frecuentemente al
hgado y a los pulmones, aunque tambin a otras
glndulas, incluido e l corazn. El tumor ha sido aso-
ciado con hemihipertrofia, aniridia, seudohermafrodi-
tismo y sndrome de Beckwith-Wiedemann, as como
con rin en herradura.
La radiografa simple muestra calcificaciones en
aproximadamente el 10 % de los casos. La urografa
intravenosa muestra la presencia de una masa bien
definida, que produce alteraciones de los clices cer-
canos, con compresin, obliteracin completa e irre- Fig. 33-12.- Urografa y nefrotomografa en tumor de Wilms.
Una gran masa re nal izquierda (M) comprime y separa el sis1cma
gularidades, etc. colector renal (fl echas).
El tumor de Wilms produce afectacin de la fun-
cin renal en aproximadamente el 9-25 % de Jos ca-
sos, con un 6 % de los mismos en los que no existe
excrecin alguna. La distorsin de los sistemas pelvi- Estadio IV: Metstasis al pulmn, hgado, etc.
caliciales ocurre en ms del 50 % de los casos, la Estadio V: Afectacin renal bilateral.
prdida de la silueta en e l 66 % y el aumento global
del rin en el 33 % . (Fig. 33-12.)
La ultrasonografa es francamente til en el diag- E) Tumores metastsicos y linfomatosos
nstico del tumor de Wilms. Ecogrficamente la ma-
yor parte de los tumores son slidos y bien circunscri- Los tumores metstasicos del rin son general-
tos. (Fig. 33-13.) Las masas son bien definidas , con mente mltiples y bilaterales, pero de tamao tan
borde ntido que puede ser sonotransparente o sono-
denso , e incluso, en ocasiones, puede tener alrededor
un halo hipoecoico.
Los tumores de Wilms son en el TAC en general
redondeados, bien definidos, con un contorno liso y
con densidad inhomognea, con valores de atenuacin
ms bien bajos. Es frecuente que Ja masa tenga una
densidad central inferior al parnquima normal renal.
El tumor muestra realce por Ja inyeccin de contraste,
aunque no tanto como e l parnquima normal fun-
cionante.
El tumor de Wilms se estada generalmente en
cinco fases:
Estadio 1: T umor limitado al rin, con Ja cpsula
intacta.
Estadio II: El tumor sobrepasa al rin , llega ndo
incluso a la vena cava, pero no afecta a rganos
vecinos.
Fig. 33-13.- Ultrasonografia en tumor de Wilms. El rin iz-
Estadio III: Afectacin abdominal, sin incluir el quierdo (RI) prese nta una gran masa de consistencia mixta en su polo
hgado. inferior (flechas) columna vertebral (V) .
 C. S. Pedrosa y colaboradores 441

pequeo que rara vez se diagnostican por urografa del sistema colector, lo que permite un diagnstico
intravenosa. diferencial con hidronefrosis en el 96 % de los casos.

4. MASAS INFLAMATORIAS

A) Absceso renal

En su forma aguda (carbunco o pielonefritis supu-

rativa severa) se caracteriza por mltiples pequeos
focos corticales, que al coalescer forman una cavidad
de pared mal delimitada, con pus en su interior , que
se comporta como radiotransparente en la nefrotomo-
grafa , TAC y arteriografa, mientras en el US pre-
senta paredes mal definidas, irregulares y ecos inter-
nos. En su forma crnica se organiza una pared gruesa
que capta contraste. (Fig. 33- 14.)

B) Pielonefritis xantogranulomatosa (PX)

Las calcificaciones estn presentes entre el 75 y el

85 % de los casos, generalmente en forma de clculos
coraliformes parciales o totales (70 % ). Existe anula-
cin funcional parcial o total , y en su evolucin natural
siempre existe finalmente afectacin perirrenal, no
siendo infrecuentes las perforaciones retroperitonea-
les y fstulas. El ultrasonido muestra un rin difusa-
mente aumentado, con foco ecognico grande central ,
debido a los clculos coraliformes existentes. Pueden
verse mltiples reas anecoicas correspondientes a las
colecciones purulentas. La tomografa axial computa-
rizada es tambin til, puesto que puede demostrar
los clculos intraplvicos o en el sistema colector, la
ausencia de excrecin del contraste por el rin o la
afectacin focal. (Fig. 33-15. )
Fig. 33-15.-TAC en pielonefritis xantogranulomatosa. 1: Cortes
C) Pionefrosis sin contraste demostrando un gran clculo en (C) la pelvis renal
derecha. El rin es grande. El espacio perirrenal est ocupado y
toda el rea derecha del abdomen se encuentra edematosa con reas
Es fcilmente detectable por el grosor de la pared de diferente densidad correspondiente a un absceso (A). 2: Tras la
de la pelvis renal que se tie de contraste, hacindose inyeccin del medio de contraste se realizan los bordes de las cavi-
dades inflamatorias del rin as como toda el rea perirrenal y las
visible en nefrotomografa, TAC y angiografa. E n el partes blandas de la pared abdominal donde se encue ntran los abs-
US es frecuen te la presencia de ecos internos dentro cesos (A).

Fig. 33-14.- Radiologa del absceso renal. TAC sin y con contraste de un paciente con abscesos mltiples en el rin izquierdo mostrando
cavidades en el parnquima que se tien intensamente e n su periferia tras la administracin del medio de contraste (flechas).
442
5. MASAS DE ORIGEN TRAUMATICO
A) Hematoma
E n su forma intrarrenal se comporta como una
masa avascular, no siendo posible su diagnstico di-
ferencial con el infarto hemorrgico, ms que por el
antecedente traumtico.
En su forma subcapsular es fcilmente diagnosti-
cable por su comportamiento a vascular, con compre-
sin del parnquima, que aparece ms denso, y con-
servacin del contorno y tamao renal normales. En
su forma perirrenal existe aparente aumento del tama-
o renal y borramiento parcial del contQrno.
B) Quiste urinfero
Es una cavidad encapsulada extrarrenal, tambin
conocida como Urinoma, derivada de la extravasa-
cin de orina secundariamente a obstruccin aguda.
Es visible en el abdomen simple como una masa pe-
rirrenal, con borramiento parcial del contorno renal y
psoas. En su forma aguda se ve extravasacin y des-
plazamiento del rin. Es fcilmente detectable por
US y TAC.
6. SEUDOTUMORES
Las de origen congnito incluyen la hipertrofia de
las columnas de Bertin. El sean isotpico es uno de los
mtodos ms adecuados para mostrar que se trata de
tejido renal normal. El ultrasonido tambin es muy
til, puesto que se trata de tejido renal normal.
La lipomatosis de reemplazamiento ocurre en ri-
ones que sufren un proceso inflamatorio o litisico
con atrofia secundaria. Existe litiasis renal en ms del
70 % de los casos. El tejido renal destruido es reem-
plazado por grasa .
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL
UNILATERAL
Las masas abdominales del recin nacido y del nio
ya se han discutido en el captulo 19. Las masas, entre
la pubertad y los cuarenta aos, suelen ocurrir en
mujeres y ser de origen ovrico, por lo que se discu-
tirn en el captulo de Ginecologa. (Ver cuadro 6.)
Masas renales en poblacin superior a cuarenta
aos. En este grupo la decisin ms importante es la
diferenciacin entre quiste renal simple (la lesin ms
frecuente y benigna) y carcinoma renal.
El procedimiento inicial de eleccin es hoy la uro-
grafa intravenosa. La fiabilidad diagnstica de este
mtodo est alrededor del 75 % .
El paso siguiente es la ultrasonografa , que permite
diferenciar claramente las lesiones lquidas de las s-
lidas. La fiabilidad diagnstica del ultrasonido en la
deteccin de quistes es aproximadamente del 90 % de
Diagnstico por imagen
Cuadro 6
ETIOLOGIA DE LAS MASAS RENALES
EN POBLACION MAYOR DE CUARENTA AOS
BENIGNAS
INFLAMATORIAS
- Abscesos.
- Pielonefritis xantogranulomatosa.
- Malacoplaquia.
TRAUMATICAS
-Hematoma.
QUISTES
- Quiste simple.
- Enf. poliqustica del adulto.
- Displasia segmentara renal.
- Quiste multilocular.
- Quiste hidatdico.
HIDRONEFROSIS
TUMORES
- Adenoma tubular (Oncocitoma) .
- Lipoma.
- Leiomioma.
- Angiomiolipoma.
- Hemangioma.
- Fibroma medular benigno .
- T. yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
MALIGNAS
TUMOR PRIMARIO
- Carcinoma de clulas renales.
- Carcinoma de clulas transicionales (pelvis renal).
- Leiomiosarcoma.
- Nefroblastoma del adulto (Wilms).
- Histiocitoma fibroso maligno.
- Carcinoma epidermoide.
TUMOR SECUNDARIO
- Linfoma-leucosis.
- Mieloma.
- Me tstasis de carcinoma, melanoma, sarcoma.
los casos. En el momento actual la mayor parte de los
quistes no se puncionan, realizndose solamente la
puncin si existe n alteraciones del contenido de los
mismos, demostrables por ultrasonido o tomografa
computarizada o por la presencia de sntomas asocia-
dos a la masa, como puede ser hipertensin no atri-
buible a otras causas, molestias abdominales, etc.
La fiabilidad diagnstica de la angiografa es del
orden del 97 % . Por otra parte, la angiografa es til
previa a la intervencin para embolizar la masa renal
con vistas a reducir el gran lecho venoso que rodea al
rin y facilitar la ciruga. En los casos en los que
existen metstasis diseminadas, la embolizacin puede
utilizarse como procedimiento definitivo de trata-
miento.
La tomografa computarizada puede ser til para
demostrar la densidad elevada, en caso de quiste he-
morrgico o cuando est infectado. La densidad dis-
minuida de los hamartomas hace innecesaria la angio-
grafa e incluso la ciruga en muchos casos. Es muy
importante tambin para determinar la extensin ex-
trarrenal de los tumores, sobre todo la afectacin de
 C. S. Pcdrosa y colaboradores 443

los ganglios de la regin parartica y de la cava, la
invasin de la fascia de Gerota, la invasin posterior
de los tejidos paraespinales y los msculos psoas. Por
tanto, el TAC se utiliza hoy fundamentalmente para
evaluar la extensin de los tumores y en quistes com-
plejos. Esta tcnica es la ms til para demostrar la
recidiva local del hipernefroma operado. Las masas
que se descubren en el TAC y que no presentan ca-
ractersticas definidas de quiste deben considerarse
como indeterminadas. En ellas el ultrasonido y la
puncin aspiradora darn el diagnstico hasta en e l
84 % de los casos. En aqullas con calcificacin, el
TAC puede mostrar la hiperdensidad en casos de
tumores.
La conducta diagnstica ante una masa re nal que-
da resumida en el cuadro siguiente:

Cuadro 7

CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL SOLITARIA

Urografa

t
Masa renal

------------
Ultrasonido

Qustica ~
Normal Equivoco / Slida

No sntomas / ~ntomas \
~TAC
,#/ ------....
~
Control peridico
+
Puncin-aspiracin
Stop Seudotumor? Tumor

(US)
/~
Angio

Normal Citologa maligna Estudio isotpico

Angio digital
t
Embolizacin
~ t
A ngiografa Ciruga

8. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL Cuadro 8

BILATERAL
CONDUCTA ANTE MASAS RENALES BILATERALES
Las masas renales bilaterales pueden ser secunda-
rias a la presencia de quistes, como en la enfermedad
U rografa-Ultrasonografa
poliqustica, pero tambin pueden obedecer a la pre-
sencia de tumores.
En el cuadro 8 se analiza la conducta entre una Masas bilaterales
masa renal bilateral.
La mayor parte de las lesiones producidas por me- ~
tstasis, linfoma o, incluso, adenoma, tienen impor- CT
tancia clnica secundaria, ya que rara vez tienen tama-
o suficiente para producir sntomas o signos radio- , 'd as /
L 1qut
" Slidas

/~ ~
grficos en el urograma.

La ultrasonografa y la tomografa computarizada
son francamente tiles para demostrar las masas re- Control (US) Puncin
+
Antecedentes Sin antecedentes
nales.
En la prctica, la mayor parte de las combinaciones
de masas grandes renales bilaterales, ocurren en pre-
~
Aspiracin
de
tumor

sencia de quistes, aunque ocasionalmente se pueden

encontrar tumores en un ri n y quistes en el caso +
Stop Puncin biopsia
contrario.
 34
APARATO URINARIO: HIPERTENSION
V ASCULORRENAL. INSUFICIENCIA
RENAL. TRASPLANTE RENAL

HIPERTENSION
V ASCULORRENAL
DRA. M. BERTOLEZ

l. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. TECNICAS DE EXAMEN

l. INTRODUCCION

Bajo este nombre se engloba una serie de casos de

hipertensin en los que existen alteraciones de la cir-
culacin vascular renal y, por tanto , pueden ser sus-
ceptibles de tratamiento quirrgico. La incidencia de
este tipo de lesiones es escasa, considerndose entre
Fig. 34-1.-Causas de hipertensin vasculorrenal. Estenosis mar-
el 1 y el 5 % de todos los pacientes que tienen cada de arteria renal izquierda de origen arterioesclertico. La sus-
hipertensin . traccin muestra una marcadfsima disminucin del calibre de la arte-
ria renal izquierda (puntas de flecha).

2. CAUSAS
a) Arterioesclerosis. Es la causa ms frecuente de
hipertensin vasculorrenal (H.V.R.) en pacientes ma-
yores. Esta lesin afecta fundamentalmente al tercio
proximal de las arterias renales, a su ostium o a la
propia aorta, sie ndo bilateral en 1/3 de los casos.
(Fig. 34-1. )
b) Displasia fibromuscular. Es la causa ms fre-
cuente de hipertensin vasculorrenal en edad joven
(edad media, 36 aos). Aproximadamente los 4/5 de
los pacientes son mujeres.
La fibroplasia de la media es la ms frecuente ,
constituyendo aproximadamente el 60 % de todas las
displasias fibromusculares. Es bilateral en el 60 % de
los casos y esta forma raramente progresa. La falta de
elasticidad de la pared produce dilataciones aneuris-
mticas, que luego se vern en la angiografa como las
tpicas imgenes arrosariadas. (Fig. 34-2.)
La fibroplasia perimedial es el segundo tipo ms
frecuente (aproximadamente el 20 % de los casos). La
lesin afecta fundamentalmente a la mitad externa de
la media, produciendo estenosis irregulares que, an-
giogrficamente, producen una apariencia en acor-
den de la arteria.
La hiperplasia medial constituye aproximadamente
un 10 % de estas lesiones y aparece secundariamente
a la hiperplasia de los msculos lisos arteriales. En
angiografa produce estenosis largas y de contornos
suaves.
 C. S. Pedrosa y colaborado~es
Fig. 34-2.-Displasia fibromuscular. Tpica image n arrosariada
en la arteria renal derecha (flecha).
c) Aneurisma de la arteria renal. Es la causa de
hipertensin vasculorrenal en aproximadamente el
2,5 % de los casos.
d) Embolismo de la arteria renal.
e) Fstula arteriovenosa renal.
3. TECNICAS DE EXAMEN
Teniendo en cuenta que el 75 % de toda la pobla-
cin hipertensa est representada por aquellos que
padecen hipertensin esencial que puede ser contro-
lada con tratamiento mdico, los esfuerzos deben ir
encaminados a diagnosticar ese pequeo porcentaje
de menos del 5 % que padecen hipertensin vascu-
lorrenal susceptible de tratamiento quirrgico.
Son susceptibles de presentar hiperte nsin vascu-
lorrenal : 1) pacientes jvenes, fundamentalmente mu-
jeres, con cifras de tensin diastlica mayores de
110 mm Hg, sin tratamiento, y sobre todo aqullas
cuyas cifras se mantienen a pesar de tratamiento m-
dico adecuado; 2) los pacientes que repentinamente
presentan un incremento brusco de su tensin arterial;
3) pacientes mayores de 45-50 aos, de cualquier
sexo, que sufren incremento de tensin de forma ma-
ligna o acelerada; 4) los pacientes que presentando
estigmas de arterioesclerosis generalizada sufren un
em peoramiento de su hipertensin preexistente ;
5) aquellos que slo responden a drogas que bloquean
la angiotensina II (captopril) o ~-bloqueantes (propa-
nolol) ; 6) presencia de soplo, bruit abdominal;
7) hipopotasemia.
445
A) Test de Saralasin
Consiste en administrar una infusin intravenosa
de este agente, previa deplecin discreta de sodio ,
bien con furosemida o restriccin de Na++ en la dieta,
producindose una cada de la presin sangunea en
las hipertensiones hiperreninmicas, por bloqueo de
la angiotensina. El test se considera positivo cuando
se produce un descenso de la tensin diastlica, al
menos de 7 mm de Hg (7-9 mm de Hg), indicando
hipertensin mediada por renina. Este test tiene un
86 % de fiabilidad en distinguir hipertensin esencial
de vasculorrenal, y debe usarse como primer paso de
Screening de hipertensin vasculorrenal.
B) Estudio isotpico
Cuando no se dispone de Saralasin , el estudio iso-
tpico puede utilizarse como primer test de screening,
ya que es fcil de realizar y supone muy poca ra-
diacin.
La combinacin de renograma isotpico con Hipu-
rn 1131 y la secuencia rpida de imgenes, obtenidas
tras la inyeccin en bolo de Tc99-DTPA, ofrecen una
buena evaluacin funcional del flujo sanguneo y con-
tornos renales comparativamente entre ambos rio-
nes. El renograma isotpico tiene una sensibilidad del
75 % para detectar enfermedad vasculorrenal, pero su
especificidad baja considerablemente por la alta tasa
de falsos negativos , aproximadamente un 25 % .
C) Angiografa digital
En los ltimos tiempos, muchos autores proponen
la angiografa digital como tcnica de screening de
hipertensin vasculorrenal, ya que su coste equivale
al de la urografa intravenosa y el estudio isotpico y
su riesgo no es mayor que el de la urografa.
El acierto diagnstico de la angiografa digital en
detectar lesin arterial renal est por e ncima del
90 %, con muy pocos falsos positivos y negativos.
D) Toma de reninas
Las reninas perifricas estn elevadas en un 15 %
de los pacientes con hipertensin esencial y en un
25 % de las hipertensiones vasculorrenales. Sin em-
bargo, el mtodo ms adecuado es la toma de reninas
de ambas venas renales.
El propsito de este test es determinar si existen
diferencias e n la liberacin de renina entre ambos
lados, y se acepta que una difere ncia igual o mayor
de 1,5 de un lado respecto al otro es un hallazgo
positivo, acercndose los xitos tras ciruga al 90 %.
E) Angioplastia transluminal
La introduccin de tcnicas radiolgicas interven-
cionistas, fundamentalmente la angioplastia translu-
446 Diagnstico por imagen

Cuadro 1

MOMENTO ACTUAL EN EL MANEJO DE LA

HIPERTENSION VASCULORRENAL

Diagnstico de hipertensin vasculorrenal

1
Test clnicos/estudio isotpico

Test negativo Test positivo

TA mnimamente elevada negativo dudoso
TA moderada o severa

Dieta con o sin

diurticos

Negativa Indeterminada Positiva

~
Tratanento mdico Toma de reninas Toma de reninas
o decisin en en
clnico-radilogo venas renales venas renales

LNl. \Positiva
/ \
Negativa Positiva

i
ATP

Arteriografa

/
Negativa Positiva

t
ATP

minal percutnea (ATP), para tratamiento de la hi- F) Embolizacin

pertensin vasculorrenal ha supuesto una gran ventaja
y amplia aceptacin, ya que no requiere anestesia
general y se evitan riesgos de la ciruga, por lo que
hoy en da se considera el procedimiento de eleccin
para el tratamiento de la hipertensin causada por
estenosis de la arteria renal.
Los xitos de la angioplastia transluminal se cifran
alrededor del 95 % , siendo mxima, de casi el 100 % ,
en fibrodisplasia, arteritis y estenosis postquirrgicas
(by-pass, etc.) y teniendo los mayores fallos en este-
nosis proximales, ostiales y neurofibromatosis. (Fi-
gura 34-3.)
Sus principales indicaciones son: riones hiperten-
sores en estadios terminales, estenosis u oclusiones de
ramas segmentarias, fstulas arteriovenosas y aneuris-
mas congnitos de fibrodisplasia.
G) Urogra a intravenosa
La urografa intravenosa no tiene lugar en el es-
quema moderno de hipertensin vasculorrenal y ni-
camente se utiliza cuando se sospecha hipertensin
 C. S. Pedrosa y colaboradores
secundaria a patologa renal (pielonefritis, glomerulo-
nefritis, tumor, etc.), ya que el paciente presenta cl-
nica urolgica (piuria, hematuria , proteinuria, etc.)
aparte de hipertensin.
H) Ultrasonido
El papel del ultrasonido en la evaluacin de la
hipertensin vasculorrenal es muy escaso, salvo en
aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal
importante, en los que puede visualizarse forma y
tamao renal adems de alteraciones parenquima-
tosas.
Flg. 34-3.-Angioplastia transluminal. lA: Inyeccin selectiva
de la arteria renal derecha mostrando la imagen tpica de una angio-
displasia (puntas de flecha) . lB: Inyeccin selectiva tras la dilatacin
transluminal de la lesin con recuperacin del calibre normal (flecha)
y retorno a cifras tensionales normales.
INSUFICIENCIA RENAL
DRA. C. PIMENTEL
l. INTRODUCCION
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
3. OSTEODISTROFIA RENAL
l. INTRODUCCION
El fracaso renal es la disminucin bilateral de la
447
funcin renal. Se clasifica como agudo o crnico de-
pendiendo de la rapidez con la que se instaure la
prdida de la funcin renal. Las enfermedades y los
estados fisiopatolgicos que originan el fallo renal
agudo o crnico pueden situarse en tres niveles:
Prerrenal. Es el resultado de una perfusin renal
disminuida, como ocurre en situaciones de hipovole-
mia, funcin cardiaca disminuida, vasodilatacin pe-
rifrica prolongada. Generalmente estos procesos son
funcionales y reversibles.
Renal. Motivado por una enfermedad del parn-
quima renal propiamente dicho o que refleja una afec-
tacin del pedculo vascular.
Postrenal. La causa es un proceso que obstruye el
flujo de la orina de ambos riones.
A) Fracaso renal agudo
El fracaso renal agudo es un sndrome clnico en
el que ocurre una disminucin de la funcin , de forma
brusca y con frecuencia transitoria, generalmente aso-
ciado con oliguria o anuria.
B) Fracaso renal crnico
El fracaso renal crnico es el resultado final de la
prdida bilateral del parnquima renal, de forma pro-
gresiva, producido por enfermedades como:
- Glomerulonefritis crnica.
- Pielonefritis crnica.
- Obstruccin renal crnica bilateral o unilateral ,
en e l caso de que exista enfermedad renal cr-
nica bilateral.
- Nefroesclerosis.
- Riones poliqusticos.
- E nfermedad del colgeno.
- Enfermedad de la arteria renal principal.
- Arteritis.
Por regla general, en el fallo renal agudo , los ri-
ones son de tamao normal o grande, mientras que
en el fallo renal crnico pueden existir diferentes for-
mas, tanto en tamao como en contorno, dependien-
do de la patologa renal, pero hay un claro predominio
de los riones con tamao renal disminuido, con bor-
de liso o contorno irregular.
A continuacin, pueden verse los cuadros 1 y 2 con
la clasificacin radiolgica de las enfermedades del
parnquima renal , valorando el tamao y el contorno
renal , as como la afectacin uni o bilateral.
 448 Diagnstico por imagen

Cuadro l te, siendo adems menos costoso y ms rpido en su

realizacin.
RIONES GRANDES BILATERALES
La primera finalidad del ultrasonido es precisar si
Contorno liso el fallo renal es corregible. El hallaz.go de dos riones
pequeos atrficos, sin dilatacin del sistema colector,
1. Glomerulonefritis aguda. 12. Necrosis cortical aguda.
2. Poliarteritis nodosa (forma 13. Leucemia y linfoma. generalmente descarta esa posibilidad. Por el contra-
microscpica). 14. Nefritis intersticial agu- rio, la presencia de uropata obstructiva plantea la
3. Lupus eritematoso sistmi- da. posible resolucin de la misma.
co. 15. Uropata aguda por ura- La causa ms comn del fallo renal agudo es la
4. Enfe rmedad de Wegener. tos. enfermedad renal intrnseca, pero es difcil, nicamen-
5. Angetis alrgica . 16. Acromegalia.
6. Sndrome de Schonlein- 17. N e fromegalia asociada
te con criterios clnicos , diferenciarla de la obstruccin
Henoch. con cirrosis. bilateral, que es responsable del fallo renal agudo
7. Prpura trombtica-trom- 18. Hemofilia. solamente en un 5 % de los casos, o bien unilateral,
bocitopnica. 19. U ropa ta obstructiva bi- cuando el rin contralateral est ausente o anulado.
8. Glomeruloesclerosis diab- lateral. En este diagnstico diferencial el US juega un papel
tica. 20. Respuesta fisiolgica al muy importante , pues se ha demostrado que es extre-
9. Amiloidosis. material de contraste y
10. Mieloma mltiple. diurtica. madamente sensible, entre 93 y 98 %, para detectar
11. Necrosis tubula r aguda. 21. Hemorragia renal aguda. la obstruccin.
La e nfermedad mdica renal presenta riones eco-
Multifocales gnicos (ms que el hgado) y prdida de la lnea
1. Enfermedad poliqustica del adulto. corticomedular. (Fig. 34-4.)
2. Linfoma .

Modificado de Davidson C) TAC

Cuadro 2 La tomografa computarizada puede ser empleada

RIONES PEQUEOS BILATERALES
Contorno liso
l. Arte rioesclerosis generali-
zada.
2. Nefroesclerosis benigna y
maligna .
3. Enfermedad renal ateroem-
blica.
4. G lomerulonefritis crnica.
5. Necrosis papilar.
6. Hipotensin arterial.
7. Nefropatas hereditarias.
- Nefritis crnica heredita-
ria (sndrome de Alport).
- Enfermedad qustica me-
dular.
cuando el paciente, por su constitucin obesa, hace
imposible la realizacin del ultrasonido o cuando ste
fracasa (como en presencia de gas) y no puede precisar
Contorno irregular la causa ni el nivel de la uropata obstructiva. El TAC
l. Pie lonefritis. tiene gran importancia para diagnosticar la causa in-
2. Infartos. trnseca o extrnseca de la obstruccin, como los de-
3. Tuberculosis. fectos de replecin no radiopacos intraluminales, pues
los clculos tienen un alto valor de atenuacin, en
contraste con los del tumor o cogulo de sangre. Tam-
bin determina si existe una masa adyacente a la va
excretora, de origen tumoral primario o metasttico,
de origen inflamatorio, fibrosis retroperitoneal, hema-
toma, etc.
En la trombosis renal, el TAC muestra, tras la
embolada rpida de contraste, un rin grande, con
una captacin inhomognea, evidenciando un defecto
Modificado de Davidson

2. TECNICAS DIAGNOSTICAS

A) Abdomen simple

El abdomen simple puede mostrar calcificaciones

a nivel del parnquima renal, sistema colector o vasos
sanguneos.

B) Ultrasonidos

El US ha reemplazado a la orografa intravenosa

con altas dosis de contraste como modalidad de ima- Fig. 34-4.- Ultrasonidos en insuficiencia renal. Imagen sagital
que muestra aumento considerable de la ecogeneidad del rin (R),
gen inicial en el diagnstico del fallo renal, pues evita muy superior a la del hgado (H) con pirmides muy sonotrans-
la radiacin ionizante y la nefrotoxicidad del contras- parentes. '
 C. S. Pedrosa y colaboradores 449

de rplecin de baja densidad en el interior de la vena
renal, que corresponde al trombo, o bien e l atrapa-
miento de la vena por un proceso neoplsico adyacen-
te a la misma.
En el infa rto renal agudo el TAC con contraste
intravenoso puede mostrar el signo del anillo o borde
cortical, que corresponde a un rea hiperdensa, que
rodea a otra rea de muy baja atenuacin que corres-
ponde al resto del parnquima renal.
D) Medicina nuclear
Los estudios con radionclidos pueden desempe-
ar un papel importante en la investigacin del fallo
renal. Se utilizan cuando los pacientes han presentado
reacciones adversas al contraste y tambin cuando la
ecografa, el TAC o la urografa no han sido diag-
nsticas.
E) Urografa intravenosa
Ha perdido prcticamente todo su valor. El uso de
una gran dosis de contraste en la urografa en pacien-
tes con la funcin renal disminuida y fracaso re nal,
puede daar el tejido renal ya alterado o precipitar
efectos no deseados, cardiovasculares o txicos, en
pacientes azotmicos.
cin simtrica. En el esqueleto inmaduro , la osteoma-
lacia se manifiesta con raquitismo, con e l tpico en-
sanchamiento de la placa epifisaria , irregularidades
epifisarias con mala definicin o deshilamiento del
hueso adyacente y ensanchamiento y deformidad en
copa de la metfisis.
Las manifestaciones radiolgicas del hiperparati-
roidismo son las siguie ntes:
l. Reabsorcin del hueso subperistico. Es fre-
cuente en la cara radial de las falanges proximal y
medial y, en especial, del segundo y tercer dedos.
Tiene aspecto de encaje, que puede progresar hacia
una erosin festoneada. Otros puntos donde ocurre la
reabsorcin son las caras internas de los extremos
proximales de la tibia, hmero y fmur , mrgenes
superiores de las costillas y lmina dura de los dientes.
El penacho de la falange terminal se ve afectado,
presentando una prdida del margen cortical, con fre-
cuencia acompandose de una apariencia espiculada
y desgastada del extremo de la falange. (Fig. 34-5.)
2. Tumores pardos u osteoclastomas.
3. Osteoporosis.
4. Osteoesclerosis. Su etiologa no est clara. Se
observa principalmente a nivel de la pelvis, columna
vertebral, en donde la osteoesclerosis aparece como

F) Angiografa

No ha resultado fiable ni concluyente respecto al

diagnstico exacto de las diversas causas de enferme-
dad parenquimatosa renal, aguda o crnica.

G) Radiologa intervencionista

La fluoroscopia y el ultrasonido y, en ocasiones,

el TAC, son utilizados para localizar el rin y realizar
biopsia renal percutnea, o bie n para colocacin de
catteres para drenajes percutneos, en la hidronefro-
sis y/o realizacin de pielografa antergrada.

3. OSTEODISTROFIA RENAL

Se emplea para describir las anomalas seas y de

los tejidos blandos que aparecen en asociacin con la
insuficiencia renal crnica. Las alteraciones en la os-
teodistrofia renal incluyen el hiperparatiroidismo (os-
tetis fibrosa qustica) , osteomalacia, raquitismo (si el
esqueleto no es maduro) , osteoporosis, osteoesclero-
sis y calcificaciones de partes blandas y vasculares.
La osteomalacia puede predominar e n la fase tem-
prana del fracaso renal. Aparecen las Seudofractu-
ras, produciendo deformidad del trax con mltiples Fig. 34-5.-Lesioncs seas de la insuficiencia renal. Signos de
hiperparatiroidismo secundario, con reabsorcin del lado radial de
fracturas costales, as como en la escpula, fmur , mltiples falanges (flechas finas) as como calcificaciones vasculares
pubis e isquion. En algunas ocasiones tiene distribu- en las partes blandas (flechas largas).
450 Diagnstico por imagen

bandas horizontales en los mrgenes superior e infe-

rior del cuerpo vertebral y se le denomina columna
en jersey de rugby. (Fig. 34-6.)
5. Calcificaciones de los tejidos blandos.
6. Calcificacin arterial.
7. La epifisiolisis.

Cuadro 3

Fallo renal

~
Abdomen

Obstruccin vas
urinarias
simple
+us
~
-----...
No obstruccin

TAC

'
Dudoso

M'"l"'-"'"'""'" (<omognff"') l
Uretropielografa - - -Urografa - M e d icina nuclear

Intervencin - Angiografia
-Ciruga - Aebografla Fig. 34-6.-0steodistrofia renal. Tpica imagen en Rugged-Jersey
- Nefrostoma -Biopsia producida por aumento de densidad de los platillos vertebrales con
- Percutnea menos densidad de la zona centra (puntas de flecha).

Modificado de McClennan, B. L. D enton, I.

TRASPLANTE RENAL 2. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

DRA. E. RAMIREZ A) Previos al trasplante

l. INTRODUCCION
2. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
3. COMPLICACIONES
4. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA
l. INTRODUCCION
El trasplante renal se considera el mtodo de elec-
cin en el tratamiento de los enfermos con fallo renal
crnico.
La causa fundamental por Ja que se realiza un
trasplante renal se debe a la insuficiencia renal crni-
ca, causada en aproximadamente el 54 % de los casos
por la glomerulonefritis crnica, por pielonefritis en
un 12 % , nefroesclerosis en 5 % y enfermedad poli-
qustica otro 5 % de los casos.
Las exploraciones a realizar antes de la ciruga son:
a) En el receptor. Es necesario el conocimiento de
algunos aspectos del tracto urinario inferior, antes de
proceder al trasplante, para detectar la presencia de
alteraciones neuromusculares u obstruccin de la ve-
jiga y reflujo vesicoureteral. Es preciso recordar que
el 25 % de los enfermos en la fase final de fallo renal,
muestran un cierto grado de reflujo vesicoureteral;
por lo tanto, slo en aquellos casos en que exista un
reflujo vesicoureteral de alto grado, ste puede con-
siderarse como un problema real para el trasplante.
b) En el donante. Es precisa una evaluacin radio-
lgica del tracto urinario para excluir los procesos
patolgicos que impedirn la donacin, tales como
rin nico, pielonefritis crnica por reflujo, tubercu-
losis renal, tumores, ectopia renal cruzada o rin en
herradura.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 451

Tambin es necesario un mapa vascular, para ex- A

cluir aquellos donantes con arterias renales mltiples.

B) Postrasplante

l. Radiografa simple. La radiografa simple pue-

de demostrar la presencia de masas perirrenales, as
como cambios en la posicin del rin, secundarios a
la acumulacin de lquido por fuera de l.
2. Urografa intravenosa y retrgrada. En urogra-
fa intravenosa, los riones trasplantados, debido a su
posicin anterior, parecen mayores que un rin nor-
mal. La presencia de rechazo produce disminucin de
la funcin renal. El sistema colector puede mostrar
signos de compresin , debido al edema del rin,
pudiendo no ser visibles los clices y s el contraste en
ta pelvis y en el urter, lo cual , aunque raro , es bas-
tante caracterstico de los fenmenos de rechazo. La
urografa tambin sirve e n la demostracin de extra-
vasacin del medio de contraste, as como en los des-
plazamientos secundarios a la presencia de masas. Fig. 34-7.- Mtodos de examen post-trasplante . A) Vascula-
rizacin normal de un rin trasplantado estudiado con pernectato
3. Medicina nuclear. La exploracin isotpica es de tecnecio99 m. A) 0-10 segundos. B) 10-14 segundos. C) 14-18 se-
muy importante en la evaluacin postoperatoria del gundos. O) 60 segundos. Puede verse el progresivo relleno del rin
rin trasplantado. (R) a partir de la arteria ilaca derecha.
Para la eval uacin del flujo se utiliza fundamen-
talmente el Tc99 DPTA. (Fig. 34-7.) La actividad
mxima del rin debe ocurrir no ms tarde de 6
segundos despus de verse en la arteria correspon-
diente. La funcin renal se evala con yodohipurato
(OIH) y estudia el tiempo de llegada al rin del
hipurn y su punto ms alto. La presencia de un re-
nograma OIH normal excluye necrosis tubular o re-
chazo. La evaluacin excretora se utiliza por la mezcla
de ambas exploraciones anteriores y el estudio de
ambas curvas.
4. Ultrasonido. En los ltimos aos ha crecido su
importancia en la evaluacin de los pacientes con tras-
plantes renales, dada la facilidad con la que puede
estudiarse un rin trasplantado tan superficialmente.
El hallazgo ms concreto del rechazo agudo es la
ausencia de una separacin corticomedular definida.
Los hallazgos incluyen la mala definicin de los ecos
del seno renal, llegando a alcanzar, en los casos ms
graves, una falta de delimitacin entre ste y el pa-
rnquima adyacente. En el trasplante tambin existen
reas de infarto hemorrgico sobreaadidas, que apa-
recern como imgenes sonotransparentes confluentes
y mltiples que pueden confundirse con masas, aun-
que son de pequeo tamao y no distorsionan los
sistemas colectores ni el contorno renal. Estos hallaz-
gos se han encontrado tanto en fases agudas como en
la crnica. Es importante, por tanto, tener un ultra-
sonido de base o previo a la iniciacin del proceso de
rechazo, para poder compararlo posteriormente.
(Fig. 34-8.)
5. Tomografa axial computarizada. Las principa-
les indicaciones de la tomografa computarizada en el Fig. 34-8.- Ultrasonido. 1: Rechazo crnico. Rin aumenta-
trasplante renal estn e n funcin de las masas perirre- do de tamao y con pirmides marcadamente sonotransparentes
nales existentes. El TAC es til para la demostracin (flechas). 2: Linfocele. La exploracin sagital muestra un rin tras-
plantado normal (R) y una coleccin lquida adyacente a su polo
de las diferencias de atenuacin entre hematomas agu- inferior (flechas curvas) correspondiente a un linfocele.
452
dos y crnicos, as como colecciones de orina y linfo-
celes. La bsqueda de abscesos en la regin plvica
en el paciente trasplantado, tambin se puede hacer
perfectamente por este mtodo, que adems permite
demostrar, mediante la inyeccin del medio de con-
traste, el tpico realce de los abscesos, en comparacin
con las otras lesiones mencionadas. (Fig. 34-9.)
6. Angiografa renal. La angiografa renal es un
mtodo diagnstico muy importante en el estudio de
los enfermos con trasplante renal. Por un lado, existen
las complicaciones mecnicas de la arteria renal, que
producen estenosis o trombosis y que la inyeccin
angiogrfica pone de manifiesto, y por otro, la posi-
bilidad de estudiar tanto el rechazo agudo como el
Fig. 34-9.- TAC en trasplante. JA: Linfocele. (El enfermo co rresponde al de la fi g. 34-12 B3.) Corte a nivel de la vejiga urinaria (V) y
del polo inferior del rin trasplantado (R) mostrando una coleccin claramente lquida (flechas). IC: Control de la puncin-aspiracin del
linfocele mostrando el extremo de la aguja en el interior de la cavidad (flechas) . 2A y 2B: Absceso pararrenal. Los cortes muestran una
coleccin de densidad media (flechas) por debajo del rin trasplantado (R). En el corte inferior puede verse el urter en todo su trayecto
(flechas largas).
Diagnstico por imagen
crnico. Los hallazgos angiogrficos en el rechazo
agudo incluyen, como signo ms temprano , el retraso
en la fase arterial, acompaado de un rin grande.
3. COMPLICACIONES
A) Del injer to
El rechazo renal se clasifica e n hiperagudo, agudo,
acelerado y crnico.
El rechazo hiperagudo se detecta habitualmente ya
en el acto operatorio, pero ocasionalmente no se ma-
nifiesta hasta doce a cuarenta y ocho horas despus
del trasplante. En estos enfermos, el renograma iso-
tpico con Hipurn-1 131 muestra pobre captacin del
istopo en los casos de rechazo, mientras que el fallo
renal agudo generalmente muestra una buena capta-
cin del istopo.
El rechazo agudo se manifiesta clnicamente por
dolor local a nivel del injerto , hipertensin, fiebre y
oliguria.
El rechazo crnico es la complicacin ms grave y
tarda del trasplante renal. El diagnstico se puede
efectuar por la presencia de deterioro progresivo y
lento de la funcin renal. Suele existir hipertensin y
proteinuria. El ultrasonido puede ser muy til en su
deteccin mostrando aumento de tamao renal, sono-
transparencia de las pirmides y prdida de la repa-
racin corticomedular.
B) Urolgicas
Se presentan entre 3 y 25 % de los trasplantes.
La extravasacin puede ser secundaria a la presen-
cia de una fstula vesicocutnea, que ocurre funda-
mentalmente a nivel de la lnea d~ sutura de la vejiga,
aunque tambin puede ocurrir a nivel de la uretero-
 C. S. Pedrosa y colaboradores
neocistostoma , por problemas vasculares del ur ter
distal trasplantado.
La utilizacin de ultrasonidos parece ser muy til
en estos casos, demostrando extravasacin das o se-
manas antes de que puedan hacerlo los estudios de
contraste. Tambin pueden utilizarse los istopos.
(Fig. 34-10 A.)
Las fstulas ureterocutneas son complicaciones se-
rias, secundarias casi siempre a necrosis ureteral distal
con formacin de fstula. Si bien el cistograma sirve
para descartar la presencia de fstula vesical, es la
urografa intravenosa la que mejor muestra la extra-
vasacin ureteral.
La obstruccin ureteral puede ser debida a necrosis
distal ureteral , pero tambin a compresin del urter
por abscesos, linfoceles, hematomas y estrecheces
propias del urter. El cuadro siguiente muestra las
causas ms importantes.
Cuadro 1
CAUSAS DE OBSTRUCCION URETERAL EN EL RION
TRASPLANTADO
- Compresin del urter por el rin
- Estrechez postquirrgica
- Obstruccin por el cordn espermtico
- Fibrosis retroperito neal
-Absceso
- Linfoccle
-Micetoma
- Clculos
La primera exploracin, sin embargo, debe ser e l
ultrasonido (fig. 34-10 B) , que muestra la presencia de
hidronefrosis, confirmando as la naturaleza obstruc-
tiva del proceso, si bien, en la mayora de los casos,
Fig. 34-10 A.-Fstula de la vfa excretora en rin trasplantado.
El istopo captado por el rin trasplantado (flecha hueca) se extra-
vasa (flecha curva) por encima de la vejiga (V).
453
Fig. 34-10 B.-Complicaciones del trasp lante. Rechazo agudo. La
ultrasonografa muestra un rin marcadsimo aumentado de tamao
globuloso y con reas sonotransparentes (flechas) .
no es capaz de, demostrar la localizacin ni la etiologa
de la lesin.
Las colecciones extraurinarias son muy frecuentes
en el postoperatorio del trasplante renal. La coleccin
de lquido ms frecuente e n el trasplantado es el lin-
focele, que suele ser tardo y se suele presentar con
un espisodio de rechazo. El linfocele es secundario a
la interrupcin de los linfticos en la ciruga. El estu-
dio isotpico puede demostrar la captacin del istopo
por la masa , en cuyo caso el diagnstico de urinoma
es claro. Cuando no se capta el istopo, la masa puede
ser un absceso , un hematoma o un linfocele. En oca-
siones puede utilizarse el US como gua para localiza-
cin, ya que algunas de estas colecciones pueden tra-
tarse teraputicamente con drenaje percutneo.
Las complicaciones vasculares se han descrito hasta
en el 30 % de los pacie ntes . Las complicaciones in-
cluyen estenosis y oclusiones arteriales, dehiscencia de
la anastomosis y trombosis venosa.
C) Mdicas
l. Infeccin. Es la causa m s frecuente de muerte
en los trasplantados (entre el 60 y 70 % de todas las
muertes postrasplante). Si bien la infeccin del apa-
rato urinario es la ms frecuente, su mortalidad es
baja (entre el 3 y 5 %) , mientras que la neumona y
las sepsis generalizadas son las causas ms frecuentes
de muerte .
2. Cardiovasculares. Estos enfermos suelen tener
hiperlipidemia en un alto porcentaje (entre 22 y
73 % ). Por ello, el 4 % de los casos mueren de acci-
dentes cerebrovasculares . La hipertensin es tambin
muy frecuente en estos enfermos, ocurriendo en el
36 % de los pacientes con trasplantes de donante vivo ,
mientras que llega a subir hasta e l 83 % de los pacien-
tes con trasplantes de cadver. La estenosis de la
arteria renal es una complicacin frecuente del tras-
plante que puede ocurrir hasta en el 25 % de los
pacientes. Si el paciente ya era hipertenso antes del
454
trasplante , la posibilidad de estenosis de la arte ria
renal asciende hasta e l 33 % .
3. Gastrointestinales. Ocurren en aproximada-
mente un tercio de los pacientes trasplantados.
La lcera pptica ocurre en ms del 16 % de estos
pacientes.
La perforacin clica est relacionada con enfer-
medad diverticular del colon.
La colitis aguda ocurre entre el 0 ,9 y e l 3 ,8 % de
los pacientes trasplantados. Tienen mortalidad muy
alta. La mayor parte de los casos se deben a colitis
isqumicas.
La pancreatitis ocurre entre el 2 y el 6 % de los
pacientes trasplantados y presenta una mortalidad cer-
cana al 50 % . E l diagnstico radiolgico es similar a
las otras pancreatitis y se basa fundamentalmente en
estudios de ultrasonografa y tomografa computa-
rizada.
4. Otras complicaciones. La causa ms frec ue nte
de muerte en las primeras 24 horas del trasplante es
e l tromboembolismo pulmonar , secundario frecuente-
mente a hipercoagulabilidad.
D) Tardas
l. Neoplasias. La incidencia de nuevos tumores
en pacientes trasplantados es 100 veces ms frecuente
que en la poblacin general. En la poblacin ge_neral,
Fig. 34-11.- Radiologa intervencionista en rin trasplantado.
Pielografa antergrada mostrando la dilatacin del urter por este-
nosis de la unin ureterovesical (flecha). El paciente fue tratado con
la colocacin de una endoprtesis por va percutnea.
Diagnstico por imagen
de los tumores ms frecuentes , un 3-4 % son linfo-
mas, mientras que en los enfermos con trasplante re-
nal la proporcin sube al 33 % .
Los linfomas que se ven en pacientes trasplantados
son fundamentalmente linfomas no Hodgkin (62 %),
Estos linfomas presentan la particularidad de afectar
al sistema nervioso central en aproximadamente el
42 % de los casos, mientras que la posibilidad de
afectacin del SNC en la poblacin general es slo del
2 % . E l hallazgo radiolgico ms importante es la
presencia de masas con un rea de radiotransparencia
central por necrosis, afectando fundamentalmente la
sustancia blanca.
4. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
a) Pielografa antergrada. Esta tcnica puede uti-
lizarse en aquellos casos e n que aparece hidronefrosis
progresiva y elevacin progresiva de los niveles de
creatinina, que sugieren la presencia de obstruccin
ureteral, cuyas causas se reflejan en el cuadro si-
guiente:
Cuadro 3
- Clculo
- Estrechez ureteral
- Necrosis ureteral
- Cogulo
-Micetoma
- Compresin del cordn espermtico
- Fstula urinaria
- Linfocele
b) Nefrostoma percutnea. Cuando se detecta
obstruccin urinaria o una fstula con prdida de ori-
na , la pielografa antergrada puede utilizarse para
hacer una nefrostoma de descarga temporal. Por otra
parte, la presencia de esta nefrostoma permite dilatar
a travs de ella estrecheces ureterales y extraer clcu-
los presentes en el sistema colector. (Fig. 34-11.)
c) Aspiracin y drenaje de colecciones Lquidas.
La aspiracin percutnea de estas colecciones est
indicada para hacer un anlisis bacteriolgico y qu-
mico del lquido , as como para producir un efecto
descompresivo de la masa sobre el sistema colector.
d) Angioplastia transluminal percutnea. La este-
nosis de la arteria renal ocurre en aproximadamente
el 10 % de los casos de riones trasplantados. Las
estenosis ocurren en el r ea de anastomosis y pueden
estudiarse perfectamente por angiografa convencio-
nal o digital. En estos casos, la correccin quirrgica
no es sencilla , por lo que la angioplastia transluminal
ha abi'erto un camino importante en estos pacientes.
Se puede esperar una reduccin de la medicacin o la
e liminacin de la misma en prcticamente un 76 % de
los casos.
 35
APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA Y
URETRA. PROSTATA. PENE. TESTICULO

VEJIGA Y URETRA B) Clculos

DR. C. S. PEDROSA Los clculos suelen verse en enfermos que padecen

l. VEJIGA URINARIA
2. URETRA
l. VEJIGA URINARIA
La vejiga urinaria tiene forma variable, siendo ms
ovalada en mujeres que en hombres, si bien puede ser
redonda. En la mujer es frecuente la compresin li-
gera del techo de la misma por el tero normal.
de hipertrofia prosttica benigna, divertculos de la
vejiga, lesiones neurognicas, estrechez me tra! , cuer-
pos extraos e infecciones producidas por organismos
capaces de desdoblar la urea. Los clculos pueden no
verse bien en la radiografa simple de abdomen, de-
bido a que no sean opacos o lo sean muy poco, adems
de poder ser oscurecidos por las heces intestinales. Por
ltimo, si son muy grandes pueden simular una vejiga
llena de contraste (fig. 35-2). Producen defectos de
repleci n en la urografa.
C) Desplazamiento y compresin extrnseca

La vejiga urinaria puede ser desplazada o compri-

A) Anomalas congnitas mida e n cualquier direccin, aunque generalmente
ocurre en sentido psoteranterior o lateralmente (fi-
Se conoce como el complejo extrofia-epispadias,
ya que el defecto existente puede variar en severidad
desde la apertura completa cloaca! hasta un epispadias
simple. La extrofia clsica se presenta con ausencia de
la parte anterior de la vejiga y de la porcin corres-
pondiente de la pared abdominal ante rior. La uretra
es epispdica, existe separacin anormal de los huesos
de la snfisis del pubis (suele ser de 10 cm a cual-
quier edad) (fig. 35-1) , hernias bilaterales inguinales
frecuentes y los testculos no estn descendidos. La
extrofia se complica con adenocarcinoma, tanto en la
que no es operada como en aquellos pacientes en los
que se practica vesicoplastia.
En la radiografa simple de abdomen aparece una
rotacin hacia afuera de los huesos innominados y de
los huesos del pubis en su unin co n el isquion y el
leon.
La urografa intravenosa mostrar la presencia de
un tracto urinario superior, a veces normal, pero que
frecuentemente presenta cierta dilatacin uni o bila- Fig. 35-1.-Extrofia de la vejiga urinaria. Los sistemas colectores
no presentan alteraciones significativas. La vejiga tiene una forma
teral, con obstruccin en la unin ureterovesical, por prcticamente normal (V). Ntese la marcada separacin de los hue-
el prolapso de la mucosa. sos del pubis (flechas).
456
Fig. 35-2.-Radiologa de la litiasis vesical. Litiasis vesical y pros-
ttica. Los clculos mltiples de la vejiga son de tipo face tado {flechas
grandes). Por debajo pueden verse calcificaciones ms amorfas (fle-
chas huecas) correspondientes a calcificaciones prostticas. En el lado
derecho pueden verse flebolitos (cabezas de flecha) .
gura 35-3). Las causas ms fr ecuentes del desplaza-
miento de la vej iga urinaria son las siguientes.
Cuadro 1
DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA.
CAUSAS
- Masas uterinas (miomas).
- Tumores ovricos.
- Ganglios perivesicales.
- Abscesos perivesicales.
- Tumores presacros o retrorrectales.
- Impacto fecal.
- Aneurismas de la arteria ilaca.
- Hematoma perivesical o de la vaina del recto.
- Lipomatosis plvica.
- Distensin gaseosa o masa tumoral del colon o intes-
tino delgado.
- Aumento prosttico.
- E mbarazo.
- Ureterectasia masiva.
- Hipertrofia del leo-psoas con pelvis estrecha (varones
de raza negra).
Sty , Pa rker, Korobin , Ney y Friedenberg
Los tumores presacros, tambin llamados tumores
de Middlethorp , son masas extraperitoneales que, a
menudo , desplazan u obstruyen los urteres y la veji-
ga, en su salida o en la uretra. En la zona presacra,
los tumores ms frecuentes son de tipo congnito
(32-39 %), siendo el cordoma el ms habitual.
La radiografa simple de abdomen puede mostrar
calcificaciones, sobre todo en miomas uterinos, tumo-
res ovricos, teratomas , quistes dermoides. Pueden
verse lesiones destructivas de los huesos de la pelvis
en cordomas , ependimo mas , neurofibromas, menin-
goceles anteriores y teratomas.
La ultrasonografa es un mtodo til que muestra
los tumores slidos y los diferencia de las lesiones
Diagnstico por imagen
Fig. 35-3.-Compresin extrnseca de la vejiga urinaria. Vejiga
en lgrima por compresin extrnseca bilateral por masas adenop
ticas en linfoma (flechas).
qusticas , y es de la mxim a utilidad en mujeres em-
barazadas y e n nios, en los que hay que hacer estu-
dios repetidos. La to mografa computarizada es la tc-
nica de eleccin para evaluar bien los tumores, puesto
que puede demostrar su origen y la afectacin de las
partes blandas, delimitando as su extensin.
El desplazamiento simtrico de la vejiga urinaria
produce una elevacin de la vejiga urinaria, que se ha
dado en llamar vejiga en lgrima (tear drop) . Esta
elevacin se debe a mltiples causas, de las cuales
vamos a sealar las ms importantes (Fig. 35-3.):
1. Lipomatosis plvica, secundaria a la presencia
de infiltracin grasa de la pelvis menor. Es ms fre-
cuente en hombres. La tomografa computarizada per-
mite hacer el diagnstico diferencial con otras lesio-
nes, al demostrar la presencia de grasa.
2. Hemorragia p erivesical. Fundamentalmente se-
cundaria a trauma.
3. Tumores plvicos. Ocasionalmente, la presen-
cia de adenopatas puede presentar una imagen simi-
lar. (Fig. 35-3.)
4. Linfocele.
5. Obstruccin de la vena cava.
D) Lesiones inflamatorias
Las lesiones inflamatorias de la vejiga urinaria o
Cistitis ocurren generalmente en mujeres adultas y
pueden ser causadas por numerosos organismos.
La cistitis enfisematosa se presenta con gas en la
pared o en la luz de la vejiga. Generalmente, es se-
cundaria a la presencia de E. coli. U n 50 % de los
pacientes tienen diabetes mellitus. Las radiografas
muestran la presencia de gas en el interior de la luz
vesical, que debe diferenciarse de otras causas.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 457

Cuadro 2

GAS EN LA VEJIGA URINARIA

Instrumentacin urolgica.
Fstula vesicovaginal.
- Neoplasias ginecolgicas.
- Neoplasias vesicales.
- Radioterapia.
Fstula vesicocol nica.
- Diverticulitis.
- Tumores de vejiga .
- Tumores del colon.
Fstula vesicoentrica.
- Enfermedad de Crohn.
- Neoplasia.
- Radioterapia.
Absceso plvico.
Cistitis enfisematosa.
Agenesia anorrectal con fistula rectouretral o vesical. Fig. 35-4.- Semiologa de la vejiga pequea . Cistograffa retr
grada. Vejiga pequea tuberculosa (flechas huecas) con rcfluo ma-
sivo en urter dilatado.
De Parker

La tuberculosis de la vejiga urinaria se presenta llazgos radiogrficos pueden ser muy ca~acte r sticos.
fundamentalmente e n adultos. La radiografa simple Existe calcificacin de la pared, de aproximadamente
puede mostrar calcificaciones en el rea renal. Es im-
entre 1 y 3 mm de anchura. (Fig. 35-5.) . . .
portante descartar la presencia de afectacin sea, La cistitis bullosa, tambin llamada c1st1t1s por ca-
sobre todo a nivel de la columna vertebral y de las tter , cistitis polipoidea, cistitis papilar, o edema bu-
sacroilacas o caderas. Pueden verse calcificaciones en lloso, es frecuente en individuos viejos con cat teres
las vesculas seminales o en los deferentes.
permanentes.
La urografa puede mostrar una vejiga pequea La cistitis bullosa puede presentarse como defectos
con estenosis de ambos ur teres en su porcin distal de replecin en la urografa intrave nosa y simular
y lesiones altas que sugieren la presencia de tubercu-
tumo res vesicales. La sonografa muestra grados va-
losis. (Fig. 35-4.) La presencia de una vejiga pequea riables de engrosamiento, desde milmetros a cent-
obliga a un diagnstico diferencial con o tras entidades metros, localizado o difuso, gene ralme nte e n la cara
que tambin pueden producirla.
posterior , ya que es la zona en que ms frecuentemen-
te contacta e l catter con la pared. La mucosa engro-
Cuadro 3 sada es habitualmente hipoecoica.
La cistitis incrustante de alcalinos puede ser secun-
CAUSAS DE VEJIGA PEQUEA daria a la fulguracin de la mucosa, a radi aci~ o por
drogas. Las calcificaciones se pued~n co~fundtr a. ve-
Desrdenes neurovasculares de la vejiga con hiperre-
flexia. ces con clculos en los hallazgos rad1ogrf1cos. E l diag-
Uropata obstructiva distal. nstico diferencial de las calcificaciones de la pared
Cistitis severa. vesical puede verse e n el cuadro 4.
Posradiacin.
Hematoma plvico.
Cistectoma parcial.
Tumor infiltrante.
Otras causas:
Tuberculosis.
Esquistosomiasis.
Lipomatosis plvica.
Adenopatas plvicas.
Incontinencia total.
E nfermedad infla matoria plvica.

De Parker, Ney y Friedenbe rg, Reeder y Felson

De las infecciones micticas la ms frecuente es la

candidiasis, que produce un micetoma en el interior
de la vejiga urinaria.
La esquistosomiasis urinaria est producida por el
esquistosoma hematobium. La vej iga urinaria se afec-
Fig. 35-5.-Calcificaciones de la pared vesical. Esquistosomiasis.
ta en e l 85 % de los casos, y el ur ter e n el 44 % . Ntese la calcificacin fina de la pared vesical (puntas de flecha).
Existe una incidencia elevada de carcinoma. Los ha- (Cortesa del Dr. V. Estrada. Madrid.)
458 Diagnstico por imagen

Cuadro 4

CALCIFICACIONES DE LA PARED DE LA VEJIGA

l. Clculo.
2. Clculo en divertculo.
3. Neoplasia con incrustaciones.
4. Tuberculosis.
5. Esquistosomiasis.
6. Cistitis.
- Ciclofosfamida.
- Sndrome de Stevens-Johnson.
7. Post irradiacin.
8. Invasin de neoplasia clica o plvica con tendencia
a la calcificacin.
9. Seudocalcificaciones.
- Cabeza fetal incompleta.
10. Hemangioma cavernoso (nio).

Modificado de Parker

La cistitis por ciclofosfamida es de tipo hemorrgi-

co y ocurre entre el 3 y el 40 % de los pacientes que
han sido sometidos a este tratamiento. Los exmenes
radiogrficos muestran irregularidad mucosa impor-
tante con huellas de dedo, ocasionalmente calcifi-
caciones y volumen muy disminuido.
La cistitis por radiacin ocurre entre unos meses y
varios aos despus de la radiacin. Los hallazgos
radiogrficos muestran una vejiga contrada, pequea,
que puede ser de paredes lisas o irregulares.
Fig. 35-6.-Trauma vesical. Rotura extraperitoneal. La radiogra
fa muestra distasis de la sacroilaca derecha (lcchas) y la snfisis del
pubis, estando el lado izquierdo (P) mucho ms alto que el derecho.
La inyeccin de contraste muestra una vejiga pequea (V), elevada
fuera de la pelvis por el hematoma perivesical, observndose la ex
travasacin extraperitoneal del medio de contraste (E).

incluye la contraccin de la pared vesical y la relaja-

E) Trauma cin del esfnter uretral.

La rotura puede ser intraperitoneal o extraperito-

neal, siendo combinada en un 10 % de los casos. Cuadro 5
La rotura extraperitoneal se asocia prcticamente ALTERACIONES NEUROLOGICAS FRECUENTES QUE
siempre con fracturas plvicas. Aproximadamente el PRESENTAN DISFUNCION VESICAL
50 % de los traumatismos del tracto urinario inferior
l. VEJIGA NO INHIBIDA
con fractura plvica afecta a la uretra, un tercio a la
- Maduracin del SNC retrasada (en la niez).
vejiga y un 10 % a ambas. - Arterioesclerosis cerebral (en viejos).
La evaluacin de los traumatismos se realiza habi- - Esclerosis mltiple temprana.
tualmente con cistografia retrgrada (fig. 35-6) , que
es superior a la urografia intravenosa por la dilucin 2. VEJIGA REFLEJA
que el contraste sufre en sta y porque si la presin - Lesiones de la mdula espinal.
- Neoplasias espinales primarias o secundarias.
vesical es escasa, pueden pasar desapercibidas roturas - Siringomielia.
pequeas. Incluso con cistografia retrgrada puede no - Esclerosis mltiple avanzada.
verse hasta un 10 % de las roturas. Si existe sospecha - Neoplasias cerebrales extensas.
de lesin uretral, es preferible hacer una uretrografia. - Traumatismos cerebrales extensos.

3. VEJIGA ARREFLEXICA
- Lesiones y tumores de la cauda equina.
F) Disfuncin neuromuscular - Mielitis transversa aguda.
- Carcinoma rectal extenso.
La disfuncin neuromuscular del sistema de la ure- - Reseccin abdominoperineal por ca . de recto.
tra y vejiga es muy frecuente , ya que es una zona - Fibrosis perivesical postciruga.
diana para muchas drogas, as como para alteracio- - Hernia de disco.
- Poliomielitis.
nes neuromusculares. - Mielodisplasia y espina bfida.
Las personas normales tienen la sensacin de ve- - Diabetes mellitus.
jiga llena aproximadamente a partir de los 100 ce de - Tabes dorsalis.
orina, y sienten deseos muy imperiosos de vaciarla - Sndrome de Guillain-Barr.
cuando sta contiene entre 400 y 500 ce. La contrac-
cin de la vejiga es un movimiento voluntario que Modificado de Perkash
 C. S. Pedrosa y colaboradores 459

Efectos por drogas. Existen numerossimas drogas

que pueden producir alteraciones en la funcin ve-
sical.

Cuadro 6

DROGAS QUE ALTERAN LA FUNCION VESICAL

l. RETENCION AGUDA 2. VACIAMIENTO

Efedrina. VESICAL COMPLETO
Anticolinrgicos. Clorfemdramina.
Antihistamnicos. Fenilpropanolamina.
Amitriptilina. Mexilatobenzotropina .
Difenilhidantona.
3. INCONTINENCIA 4. VEJIGA
DE STRESS HIPERDISTENDIDA
Monosulfa. (Diabetes inspida nefrog-
Fenotiazinas. nica) .
Sales de litio.

Resumido de Perkash

Lesiones medulares. Los traumatismos por acci-

dentes de trfico son la causa ms frecuente de para-
pleja. Estas lesiones parapljicas o tetrapljicas prc-
ticamente siempre se acompaan de disfuncin neu-
romuscular severa de la vejiga.
Mielodisplasia. La complicacin ms frecuente de
la mielodisplasia es la hidronefrosis, que ocurre fun-
damentalmente e n pacie ntes que tienen incoordina-
cin detrusor-esfnter.
Estudios radiolgicos. La investigacin completa
de los pacientes con alteraciones neuromusculares de
la vejiga se realiza hoy por medio de estudios urodi-
nmicos con cistometrograma para tratar de demos-
trar la funcin vesical, as como electromiografa del
esfnter, cistourograma de eliminacin y estudios iso- Fig. 35-7.- Vejiga neurgena por meningocele. La vejiga presen-
tpicos. ta una forma piriforme, se acompaa de nume rossimos divertculos
La urografa intravenosa es til en estos pacientes que la rodean y de uropata obstructiva bilateral. Ntese los defectos
porque detecta la presencia de clculos que se produ- de los arcos posteriores de la ltima vrtebra lumbar y primera sacra
con espinas bfidas ocultas (flechas).
cen debido a la inmovilizacin brusca, con osteoporo-
sis aguda y excrecin de cantidad importante de calcio
por la orina. (Fig. 35-7.)
La mayora de las fstulas estn situadas en la re-
gin posterior de la vejiga, siendo la cpula el segundo
G) Alteraciones de la pared: fstulas, divertculos,
lugar de localizacin.
hernias
Las fstulas vesicovaginales suelen ser secundarias
a ciruga ginecolgica, sobre todo la histerectoma to-
a) Las fstulas de la vejiga urinaria puede ocurrir
tal por enfermedad genital benigna o la histerectoma
entre diferentes vsceras.
radical por carcinoma genital. Ocurren siempre altas,
Fstulas vesicointestinales. Las variedades congni-
en la pared anterior de la cpula vaginal, un poco por
tas son aquellas que se asocian a ano imperforado.
encima del trgono vesical.
Las ms frecuentes son las adquiridas. Estn repre-
b) Hernias. La vejiga urinaria puede estar afectada
sentadas en el cuadro siguiente:
en el 3 % de todas las hernias inguinales, porcentaje
Cuadro 7 que probablemente llega al 10 % en hombres mayores
de 50 aos.
FISTULAS VESICOINTESTINALES Los hallazgos radiogrficos incluyen la presencia
de una hernia claramente visible en posicin supino ,
Diverticulitis 51 % si bien las lesiones pequeas hay que demostrarlas en
Carcinoma colorrectal 16 %
Enfermedad de Crohn 12 % posicin prono o en radiografas en bipedestacin.
Carcinoma de vejiga 5% Las orejas de la vejiga ocurren en aproximada-
mente el 5 al 10 % de los nios menores de 6 meses
Sintetizado de Ney y Friedenberg de edad. Se trata de una protrusin de la parte infe-
460
rolateral de la vejiga en el anillo inguinal, habitual-
mente de tipo bilateral.
c) Divertculos vesicales. Los divertculos congni-
tos son raros.
Los divertculos adquiridos ocurren ms tarde en
la vida y se asocian con obstruccin del cuello vesical
o infeccin. Son generalme nte mltiples y ocurren en
cualquier parte de la vejiga, pero ms frecuentemente
en la cpula vesical. Los divertculos adquiridos no
tienen pared muscular o muy poca, representando en
realidad autnticas saculaciones de la mucosa o seu-
dodivertculos.
El US es particularmente til , ya que permite de-
mostrar e l cue llo del divertculo e incluso su vacia-
miento, pudiendo confirmar as aquellos casos en que
el vaciamiento vesical no se sigue de vaciamiento del
divertculo.
H) Incontinencia urinaria
Se conoce con este trmino la prdida involuntaria
de la orina, existiendo diversas variedades:
a) Incontinencia apremiante (urge-incontinence).
En esta variedad existe, previo a la miccin , un deseo
incontrolable, intenso e inmediato de evacuar. La
etiologa incluye la cistitis tuberculosa , la cistitis por
radiacin, la intersticial, el carcinoma vesical in situ
y ciertos tipos de vejiga neurognica. La evaluacin
radiolgica en estos casos se realiza generalmente con
cistografas.
b) Incontinencia de rebosamiento. Ocurre en pa-
cientes que tienen marcada dificultad para vaciar. La
retencin urinaria se puede producir por obstruccio-
nes del tracto de salida, ya sean alteracio nes neurop-
ticas o anatmicas, tales como aumento de la prstata,
contractura del cuello vesical, vlvulas ureterales, ure-
terocele gigante ectpico, estrechez de uretra, etc. La
mayor parte de los pacientes con incontinencia de este
tipo tienen vejiga marcadamente distendida, que se
aprecia claramente ya en el examen fsico , y que re-
quiere la descompresin de la vejiga.
Cuadro 8
CAUSAS DE VEJIGA GIGANTE
l. OBSTRUCCION
- Hipertrofia prosttica.
- Contractura del cuello vesical.
- Vejigas neurognicas.
- Atona idioptica.
- Vejiga histrica.
2. NIOS
- Obstruccin por vlvulas .
- Estrecheces uretrales.
- Contractura del cuello vesical.
- Vejigas neurognicas.
- Sndrome de megacistis.
- Ausencia de la musculatura abdominal.
Ney y Friedenberg
Diagnstico por imagen
c) Incontinencia de postvaciamiento. En esta enti-
dad existe una prdida de pequea cantidad de orina,
muy poco tiempo despus que ha cesado el vaciamien-
to normal. El sntoma es tpico de los divertculos
uretrales, que ocurren ms frecuentemente en muje-
res y que se asocian habitualmente con uretritis
crnica.
La uretrografa retrgrada puede ser suficiente
para demostrar el divertculo, as como el rea de
comunicacin con la uretra
d) Incontinencia continua. En la edad peditrica,
si una nia joven tiene incontinencia continua desde
el nacimiento , se debe tratar de un urter ectpico
que se inserta en la vagina o en la uretra. General-
mente se asocia a un sistema colector doble , en el que
la mitad superior est afectada. De manera caracte-
rstica, estas nias tambin vacan de forma normal.
La urografa intravenosa puede mostrar el doble sis-
tema colector y el urter ectpico.
En las mujeres adultas la incontinencia continua
obedece generalmente a fstulas. La investigacin ra-
diolgica debe hacerse por medio de la urografa
intravenosa.
e) Incontinencia de stress. En varones, la causa
ms frecuente es la afectacin del esfnter despus de
prostatectoma.
En la mujer, la incontinencia de stress resulta de
la prdida de las relaciones anatmicas normales entre
la uretra y la porcin posterior de la vejiga, a la vez
que se produce un descenso del cuello de Ja misma.
1) Tumores
En la vejiga urinaria los tumores son fundamental-
mente epiteliales, ya que slo un 10 % son de origen
no epitelial. Los tumores epiteliales son.fundamental-
mente del tipo de clulas transicionales, siendo ms
raros los adenocarcinomas y los tumores epidermoi-
des.
Los tumores de clulas transicionales se dividen
habitualmente en tres grandes tipos: I, II y III. Los
tumores de tipo 1 tienen una recurrencia del orden del
65-75 %. Los de grado 11 son invasivos, y los de grado
III son marcadamente invasivos, con pronstico pobre
y recurrencia frecuente.
La urografa intravenosa y cistografa puede de-
mostrar a veces la presencia de rigidez de la pared de
la vejiga, as como la afectacin ureteral por atrapa-
miento tumoral. En ocasiones se puede ver la uropata
obstructiva completa de un rin , secundaria a la obs-
truccin del urter, a nivel de la unin ureterovesical.
La demostracin de una masa en el interior de la
vejiga urinaria es un dato fidedigno de la presencia de
una neoplasia. (Fig. 35-8.)
La utilizacin de la angiografa mejora el estadiaje
de los tumores plvicos en el 18 % de los casos, pero
ha perdido valor actualmente.
La linfografa es til en el diagnstico de la exten-
sin de tumores de la vejiga urinaria. Para muchos
 C. S. Pedrosa y colaboradores 461

La ultrasonofrafta es muy til para identificar las

masas intravesicales, as como su extensin, a travs
de Ja muscularis en Ja grasa perivesical. Con esta tc-
nica puede demostrarse Ja invasin de la prstta o de
las vesculas seminales. Tambin es til para diferen-
ciar hiperplasias prostticas unilobulares de autnticos
tumores intravesicales. (Fig. 35-9.) Sin embargo, la
diferenciacin de una masa neoplsica de una infla-
matoria no es fcil.
E l estadiaje de Jos tumores epiteliales de Ja vejiga
se realiza de Ja siguiente manera:

No infiltrante: Localizado en la mucosa.

Infiltran te: Localizado en la mucosa.
Estadio A: Las clulas tumorales han invadido la lmina
propia, pero no se extie nden a l msculo.
Estadio 8 1 : La invasin llega a menos de la mitad del
msculo.
Se extiende ms all de la mitad del msculo o
ms.
Estadio C: El tumor invade la grasa perivesical o lin-
fticos.
Estadio D: H ay metstasis conocidas del tu mor.
Estadio D1: Localizadas e n la pelvis.
Estadio D2: Ms a ll de la pelvis.
Fig. 35-8.-Semiologa urogrfica de los tumores de vejiga.
1: Papiloma vesical produciendo un defecto de replecin (flecha) de
bordes mal definidos con aspecto de esponja. El paciente presenta
hipertrofia prosttica elevando el suelo vesical (flechas finas). 2: Car-
cinoma de vejiga extenso. La tumoracin invade la mitad derecha de La infiltracin es el factor ms importante en el
la vejiga, que no se rellena de contraste (flechas huecas.) A pesar de
la situacin derecha hay d ilatacin del sistema colector izquie rdo
estadiaje de estos tumores, ya que cuando existe ex-
(flecha slida) que indica invasin ureteral izquierda. tensin perivesical los tumores tienen metstasis en el
74 % de los casos, mientras que aquellos que estn
autores, mejora el estadiaje de los tumores en el confinados a las capas musculares slo las tienen en
85-95 % de los casos. La fiabilidad del diagnstico de el 13 % y ningn tumor limitado a Ja mucosa tiene
enfermedad ganglionar metastsica es del 77,7289 % . habitualmente metstasis. La evaluacin de estos pa-
cientes incluye la urografta intravenosa. Cuando Ja
urografa intravenosa y el renograma isotpico son
C uadro 9
normales, aproximadamente el 87 % de Jos pacientes
DEFECTOS DE REPLECION INTRA VESICALES estn vivos a los tres aos, mientras que cuando son
anormales, slo el 24 % de los paciente s estn vivos
Carcinoma. Hipertrofia prosttica. a los tres aos. Sin embargo, el estadiaje convencio-
Cogulo. Edema por paso de clculo (tr-
Clculo. gono).
nal, incluyendo la urografa intravenosa, cistoscopia y
Catter de Foley. Hemorragia mural. biopsia, as como el examen bimanual bajo anestesia,
Rabdomiosarcoma (nios). parece presentar un error entre el 30-50 % de Jos
Uretcrocele. casos, debido, en la mayora de ellos, a estadiaje in-
Invasin de neoplasia vecina.

Sintetizado de Parker, Wieder, Komolafe

La tomografa axial computarizada, y sobre todo

la efectuada con CT dinmico, ha mejorado conside-
rablemente el estadiaje de estas lesiones, aunque tiene
dificultades en las lesiones A y B 1. Aparte de la ex-
tensin a la grasa perivesical (estadio C), e l engrosa-
miento localizado de la pared y Ja prdida de Ja defi-
nicin del plano graso son claramente demostrados
por esta tcnica. La invasin en vsceras vecinas o en
la prstata o vescula seminal se obtiene rpidamente
con esta tcnica. As mismo, la tcnica es muy til en
Ja demostracin de Ja invasin del espacio anterior de
Retzius. Los ganglios linfticos de la regin presacra,
Flg. 35-9.- Ecografa de los tumores vesicales. Tumoracin de
hipogstrica y de la cadena del obturador, difciles de pequeo tamao de la cara izquierda de la vejiga (flecha grande) que
visualizar por linfografa, se ven bien en TAC. contiene calcio, produciendo una sombra snica (flechas pequeas).
462 Diagnstico por imagen

suficiente , ya que las biopsias tomadas por cistoscopia tica prxima al esfnter externo. Son conocidas iam-
no siempre lo son del rea de mayor infiltracin bin como vlvulas en vela de barco, porque se
profunda. distienden cuando la uretra prosttica se rellena con
La linfograffa sigue teniendo un cierto valor en los orina.
tumores vesicales. En general existe una correlacin
cercana al 90 % entre la linfografa y la confirmacin
histolgica de afectacin ganglionar. Ello lleva a que
la supervivencia de pacientes con linfogramas negati-
vos sea aproximadamente del 36 % a los cinco aos,
mientras que sobrevive un 1 % de aquellos pacientes
que tienen linfograma positivo.
La aparicin de la tomografa axial computarizada
ha significado el uso de esta tcnica en el estadiaje de
estos tumores. Dado que los carcinomas de vejiga son
operados por cistectoma total, cuando no existe fija-
cin lateral del tumor o ganglios linfticos por encima
de la bifurcacin artica, se entiende la necesidad de
estadiar estos tumores. (Fig. 35-10.) El problema fun-
damental del TAC ocurre en los tumores tempranos,
ya que en los avanzados la fiabilidad del mtodo es
del 100 % para demostrar extensin extravesical.

2. URETRA

A) Anomalas congnitas Flg. 35-11.-Alteraciones congnitas uretrales. Vlvulas uretrales

E l hipospadias es una anomala frecuente que
ocurre en 1,4 al 2 % de todos los varones nacidos. La
cistouretrografa puede mostrar la curvadura inferior
de la uretra, as como la localizaci n ventral del mea-
to. (Fig 35-11.)
Las vlvulas uretrales son una causa frecuente de
obstruccin del tracto de salida vesical en nios varo-
nes. Las vlvulas pueden encontrarse tambin en adul-
tos jvenes. El tipo 1 de Young, que es el ms fre-
cuente , aparece en la zona distal al veru montanum y
se inserta en las paredes laterales de la uretra prost-
tipo I de Young. Pequeas valvas radiotransparentes que son visibles
en la uretra posterior (flecha).
En la uretrografa de eliminacin la uretra poste
rior est dilatada y elongada hasta el nivel de la mem-
brana urogenital. En ocasiones, las lneas finas radio-
transparentes de las propias vlvulas son visibles en
placas bien penetradas. Es frecuente que la uretra
anterior est colapsada y filiforme en el estudio.

B) Lesiones inflamatorias

La gonorrea produce afectacin de las glndulas

parauretrales de Littr. En las fases tardas puede
presentar estenosis, sobre todo en la uretra bulbosa,
con lesio nes extensas de varios centmetros (en com-
paracin con las estrecheces traumticas, que se sue-
len ver locales). Las glndulas dilatadas pueden ser
visibles en la cistouretrografa.

C) Tumores de la uretra

La mayora son carcinomas epidermoides, pero

puede existir tambin adenocarcinoma y carcinoma de
Flg. 35-10.-TAC en carcinoma vesical. Gran tumoracin vesical
que reduce la parte de la vejiga que se rellena de contraste (V) . Puede clulas transicionales. Los hallazgos en uretrografa
verse infiltracin del borde posterior vesical que borra la l!nea de son la presencia de un defecto de replecin , irregular,
unin con ambas vesculas seminales (S) que adems estn aumenta- con estrechez y frecuentemente con extravasacin del
das de tamao. Mientras en el lado derecho los planos grasos son
claramente visibles, en el lado izquierdo hay borramiento parcial de medio de contraste. Los defectos en la ure tra pueden
la grasa por infiltracin (flechas grandes). deberse a mltiples causas:
 C. S. Pedrosa y colaboradores 463

C uadro 10 ciendo una horizontalizacin del extremo distal del

mismo, que avanza hacia una forma de anzuelo en
DEFECTOS DE REPLECION URETRALES las fases terminales. (Fig. 35-12.)
Clculos radiotransparentes.
En la hipertrofia benigna prosttica, la ultrasono-
Cogulos. graffa muestra una glndula esfrica en e l 54 % de los
Micetomas. casos, mientras que el 46 % es de tipo ovoide, con el
Tumores de clulas transiciona les. eje largo paralelo al dimetro anteroposterior de la
Papilomas. pelvis. (Fig. 35-13.) Los mrgenes son ntidos en el
Plipos granulomatosos (infeccin crnica) . 90 % de los casos y la vejiga muestra una indentacin
Condilomata.
Plipo carcinomtoso. marcada e n e l 75 % de e llos. La textura de la glndula
Burbujas de aire . es homognea en prcticamente todos los casos. En
Veru montanum (normal). casi la mitad de los casos, se pueden detectar ecos
intensos debidos a calcificaciones.

B) Tumores prostticos

El carcinoma de la prstata es un tumor frecuente

PROSTATA en el varn. Aproximadamente el 95 % de los tumo-
res malignos prostticos son adenocarcinomas, siendo
DR. C. S. PEDROSA el resto carcinomas de clulas transicionales, epider-
A) Hipertrofia benigna de la prstata moides y sarcomas.
B) Tumores prostticos La exploracin de la ure tra posterior con contraste
C) Lesiones inflamatorias muestra frecuentemente estrechez de la misma, sin la
D) Clculos prostticos

La prstata est introducida en una cpsula bien

definida, compuesta de tejido fibroso y de msculo
liso. La prstata tiene cinco lbulos que no se pueden
separar unos de otros: anterior, posterior , mediano y
dos lbulos laterales. En general, la hipe rplasia pros-
ttica benigna se desarrolla en la porcin periureteral
del lbulo mediano y de los lbulos laterales, mientras
que el carcinoma suele ser del lbulo posterior.
En ultrasonidos, la glndula prosttica es una es-
tructura triangular, simtrica, con una cpsula bien
definida. Presenta numerosos ecos homogneos, fi-
nos, menos ecognicos que la cpsula. En el TAC, la
glndula es de estructura slida, con una densidad
muy homognea y similar a los msculos esquelticos.

A) Hipertrofia benigna de la prstata

La hipertrofia benigna prosttica , tambin conoci-

da como adenoma prosttico, es un aumento nodular
de la glndula que produce cambios importantes en el
aparato urinario. El crecimiento del lbulo medio pro-
duce angulacin anterior del cuello vesical. Por el
contrario , cuando son los lbulos laterales los que
aumentan, la uretra se comprime por ambos lados,
producindose una forma de hendidura en proyeccin
anteroposterior, mientras que est ensanchada y elon-
gada en proyeccin oblicua. El suelo de la vejiga est
levantado y, ocasionalmente, sta puede estar despla-
zada lateralmente.
La obstruccin por hipertrofia prosttica produce
dilatacin de los sistemas colectores , clices, pelvis y
urteres, generalmente de forma bilateral , aunque Fig. 35-12.-Semiolog(a urogrfica de la hipertrofia prosttica.
Aspecto uretogrfico tpico con elongacin y aplastamiento de la
puede ser unilateral. La regin distal del urter se uretra prosttica (flechas huecas) as como elevacin marcada del
desva por el levantamiento del suelo vesical, produ- suelo vesical (flechas slidas).
 464
Fig. 35-13.-Semiologa prosttica en ecografa . 1 y 2: Hipertro-
fia del lbulo mediano de la prstata produciendo una masa ecodensa
que hace prominencia e n el interior de la vejiga (flecha).
elongacin caracterstica de las hipertrofias prostti-
cas, y, a menudo, con irregularidad de la uretra y del
. suelo de la vejiga. La hidronefrosis uni o bilateral
aparece hasta en un 30 % de los casos y tiene impor-
tancia considerable en el pronstico de estos pacien-
tes. El signo ms importante, desde el punto de vista
ultrasonogrfico, es un rea focal con una zona ms
o menos ecognica que el tejido normal adyacente.
Otro signo importante es el margen irregular. Aproxi-
madamente un 75 % de los carcinomas ocurre en el
lbulo posterior, lo que explica Ja ausencia de la fo rma
esfrica u ovoide que existe en la hipertrofia benigna.
Las lesiones metastsicas seas son tpicamente
osteoblsticas.
El estadiaje de los tumores prostticos se realiza
de acuerdo con el cuadro l. (Fig. 35-14.)
Los sarcomas prostticos representan entre el 0,1
y el 0 ,2 % de los tumores, tienen un pico de presen-
tacin e n la edad pedi trica y luego otro e ntre los 40
y los 70 aos de edad. Los ms frecuentes y de peor
pronstico son los rabdomiosarcomas. Son tumores
que invaden la vejiga, el recto, as como los huesos
plvicos, con metstasis a distancia, en cerebro, pul-
mones, hgado y huesos (lticas).
C) Lesiones inflamatorias
La prostatitis aguda es una inflamacin que rara
vez presenta proble mas radiogrficos. El US muestra
Diagnstico por imagen
Flg. 35-14.- TAC en carcinoma prosttico. 1: La prstata pre
sen ta un considerable aumento de tamao (P). Existe destruccin del
ramo pbico izquierdo (puntas de flecha) . La masa prosttica produce
infiltracin de la vejiga (V). A un nivel superior puedw verse los
ganglios linfticos afectados (G) destruccin sacra (puntas de flecha)
y metstasis en la pala del ilaco izquierdo (flechas).
reas de ecogeneidad disminuida. Cuando la prostati-
tis se hace crnica, pueden encontrarse reas focales
pequeas de ecogeneidad aumentada, secundaria a
fibrosis y calcificaciones en reas previamente infla-
madas, que son difciles de distinguir de las anorma-
lidades focales que causa el carcinoma.
El absceso prosttico es una supuracin localizada,
por lo general secundaria a infecciones urinarias con
E. coli o Proteus, si bien antiguamente el gonococo
era el agente ms frecuente . En el adulto, hasta el
50 % de los casos de abscesos prostticos aparecen en
diabticos. La ultrasonografa es, en el momento ac-
tual, el m todo de eleccin para demostrar las carac-
te rsticas tpicas de los mismos.
La prostatitis crnica afecta frecuentemente a los
varones, estimndose hasta en el 35 % de los varones
por encima de 35 aos. Casi la mitad de los casos
tienen cultivos negativos del lquido prosttico. L os
hallazgos radiolgicos incluyen la estrechez y la recti-
ficacin de la uretra prosttica, vindose en ocasiones
relleno de los conductos prostticos dilatados y de los
acini.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 465

Cuadro 1

ESTADIAJE DE TUMORES PROSTATICOS

TX No se encuentran los requerimientos mnimos para demostrar tumor.

TO No hay tumor presente.
T1 No hay tumor palpable. En secciones histolgicas, no ms de tres campos visibles con carcinoma.
T1-a No hay tumor palpable , secciones histolgicas con ms de tres campos encontrados con carcinoma.
Tr A Ndulo palpable menor de 1,5 cm de dimetro , con tejido normal compresible alrededor en al menos tres lados.
Tr B Ndulo palpable mayor de 1,5 - 10 cm de dimetro, o ndulo o induracin en ambos lbulos.
T3 Ndulo palpable que se extiende de la cpsula prosttica o ms all.
Tr A Tumor palpable que se extiende en los tejidos preperiprostticos o afectando una glndula seminal.
T3-a Tumor palpable que se extiende en los tejidos periprostticos, afectando una o ambas vesculas seminales, y el
tamao del tumor mayor de 6 cm de dimetro.
T4 Tumor fijo o afectando estructuras vecinas.

AFECTACION GANGLIONAR:
NO No afectacin .
N1 Afectacin de un ganglio homolateral regional nico.
N2 Afectacin de ganglios regionales mltiples, bilaterales.
N3 Masa fija en la pared plvica, con un espacio libre entre ella y el tumor.

METASTASIS A DISTANCIA:
MO No metstasis a distancia.
M1 Metstasis distantes presentes.

D) Clculos prostticos Desde el punto de vista radiogrfico pueden verse

En general se asocian con la hipertrofia benigna ,
aunque tambin se ven en prostatitis. Suelen ser ml-
tiples, variando en tamao desde 1 mm hasta 2 3 cm.
PENE
DR. C. S. PEDROSA
placas calcificadas y homogneas e irregularidades. La
inyeccin de los cuerpos cavernosos muestra indenta-
cin aguda en ambos lados, con estrechez de los cuer-
pos cavernosos y con un drenaje francamente prolon-
gado. El ultrasonido puede confirmar la presencia de
placas calcificadas por la visualizacin de sombras
acsticas o placas altamente ecognicas, sin sombra
acstica. (Fig. 35-15.)
B) Priapismo

A) Enfermedad de Peyronie Es una ereccin prolongada y persistente del pene,

B) Priapismo
C) Impotencia
D) Trauma
A) Enfermedad de Peyronie
Es una cavernitis fibrosa o plstica, en la que apa-
recen placas fibrosas , separadas o confluentes a lo
largo del pene, afectando fundamentalmente el dorso .
La calcificacin es frecuente . La enfermedad de Pey-
ronie ha sido asociada a diabetes, sndrome de carci-
noide, fibroma subcutneo, contractura de Dupuytren
(10 % ) , fibrosis plantar y espondilitis anquilopoytica.
no acompaada de deseo o excitacin sexual. Traba-
jos recientes sealan la posibilidad de la existencia real
de dos tipos de priapismo. El tipo 1, llamado priapis-
mo de bajo flujo, se caracteriza clnicamente por un
pene doloroso y marcadamente duro. En este tipo
existe compresin de las arterias profundas, con flujo
arterial reducido y obstruccin significativa del tracto
de salida venoso, con estasis del medio de contraste
demostrable en la cavernosografa. El tipo 11, o pria-
pismo de alto flujo, se caracteriza clnicamente por
un aumento no doloroso con ereccin del pene , pero
con persistencia de una elasticidad ms normal que en
el tipo anterior. En estos casos, la radiografa muestra
flujo arterial masivo a travs de arterias profundas,
marcadamente permeables, en los cuerpos caverno-
sos.
466 Diagnstico por imagen

C) Impotencia
La impotencia tiene causas definidas que incluye
los traumatismos, la diabetes, la deficiencia en aldos-
terona, el sndrome de Leriche y los casos psicolgi-
cos. En la actualidad, la enfermedad ateromatosa de
pequeos vasos es probablemente la causa ms impor-
tante de impotencia.
De las tcnicas que se pueden realizar para descu-
brir estos casos, la ms usada como screening es la
tumescencia penil nocturna , con un equipo que per-
mite hacer un grfico de las erecciones nocturnas en
dos noches seguidas. Tambin se utilizan estudios iso-
tpico de flujo con Xenn 133 , pletismografa, veloci-
metra de Dopler y angiografa de la arteria pudenda
interna.
D) Trauma
La fractura peneana o rotura del cuerpo cavernoso
est causada en un tercio de los casos por traumatis-
mos durante la actividad sexual. En general se forma
un hematoma localizado, que se asocia con equimosis
marcada y deformidad. Hay hematuria en el 30 % de
los casos por traumatismo uretral. La cavernosografa
pude demostrar el efecto compresivo del he matoma y
la rotura asociada del cuerpo cavernoso.
EL TESTICULO
DR.C.ALEXANDER
l. ANATOMIA TESTICULAR
2. METODOS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
l. ANATOMIA TESTICULAR
En su desarrollo embriolgico, los testculos van
descendiendo hacia la pelvis inferior hasta ocupar su
posicin normal definitiva en el escroto, habitualmen-
te al nacimiento (8 mes)
Los testculos se hallan protegidos por una mem-
brana conjuntiva resistente, llamada tnica albugnea,
y formada por la aposicin de dos hojas: la visceral,
revestida de epitelio peritoneal, que se aplica al tes-
tculo, epiddimo y pared escrotal posterior, y lapa-
rietal, ambas delimitando un espacio potencial que en
condiciones normales contiene una pequea cantidad
de lquido. A travs de este espacio se puede herniar
el intestino o el epipln, o acumularse lquido, pus,
sangre , etc.

~ .
.. . -"'t..

_a:,"- .. .,..

Fig. 35-15.-:>e miolo~a t~sticul ar y del pene en ecografa ..1: Hidrocel.e. La gran coleccin l'!uida (H ) rodea el testculo (T) . 2: Esper-
matocele. Pequena coleccin hqmda (flechas) con buena transm1s1n postenor, situada lateral al testculo (T) . .1 : Varicocele . A la derecha del
testculo (T) se aprecia una coleccin de vasos con aspecto cirsoideo (flechas). 4: Seminoma testicular. Una gran ma,a slida del testculo
derecho (S) se acompaa de hidrocele (H). Ntese la normalidad del testculo izquierdo (T). 5: Traumatismo peneano. La crngrafa pone de
manifiesto un pequeo hematoma (puntas de flecha) por fue ra de los cuerpos cavernosos (flechas).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
2. METODOS DE EXAMEN
Pueden dividirse en tres grupos:
l. Mtodos diagnsticos de anomalas o lesin
- Ultrasonidos. (Fig. 35-15.)
- Tomografa. axial computarizada (criptorqu-
dea, etc.).
- Estudios isotpicos (como torsin).
- Flebografa.
- Otros.
2. Mtodos diagnsticos de extensin tumoral
- Ultrasonidos.
- Tomografa computarizada.
- Linfografa.
- Linfadenectoma.
3. Mtodos de monitorizacin de respuesta al tra-
tamiento
- Ultrasonidos (en patologa testicular diversa).
- Tomografa computarizada (tumores testicula-
res).
3. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
A) Masa escrotal
Los ultrasonidos pueden en la actualidad diferen-
ciar la patologa testicular de la extratesticular con una
fiabilidad superior al 90 % .
Las masas intratesticulares aparecen generalmente
en ecografa como lesiones hipoecoicas focales, pero
tambin puede haber una afectaci n difusa o incluso
aparecer como zonas ecognicas.
Lesiones hipoecoicas focales Lesiones ecognicas
o difusas
- Infarto o hemorragia . - Granulomas.
-Edema - Tumores (algunos).
- Hematoma. - Neoplasias sobre cicatriz
- Granuloma . calcificada.
- Torsin. - Metstasis.
- Absceso.
- Tumor.
Se ha intentado establecer criterios ecogrficos
para el diagnstico diferencial de lesiones testiculares ,
que resumimos a continuacin.
a) Lesiones inflamatorias y vasculares, que apare-
cen muy ecognicas o como un aumento unilateral de
ecogenicidad del parnquima testicular.
b) Los tumores suelen presentarse como lesiones
redondeadas, anecoicas o hipoecoicas.
c) La afectacin del epiddimo sugiere fuertemente
proceso no neoplsico.
d) La unilateralidad de la lesin no ayuda a dife-
renciar una lesin neoplsica de la no neoplsica.
467
B) Tumores malignos
Aproximadamente e l 90 % de las neoplasias testi-
culares son de origen germinal .
La afectaci n leucmica y por fin[orna no tiene
caractersticas especficas. E l aspecto sonogrfico es el
de un testculo grande con reas focales o difusas de
ecogenicidad disminuida. A diferencia de otros tumo-
res, la leucemia suele producir afectacin bilateral.
Los seminomas son las neoplasias germinales ms
frecuentes (50 %), las menos agresivas , se suelen dar
por encima de los 50 aos y son las ms habituales en
los testculos no descendidos. El patr n ecogrfico
suele ser hipoecoico. Le siguen en frecuencia los car-
cinomas embrionarios (25 % ) , que son los ms agre-
sivos del grupo y mucho menos sensibles a la radiote-
rapia que los anteriores; distorsionan mucho la arqui-
tectura testicul ar y aparecen en ultrasonidos hipoecoi-
cos, mal definidos, con reas de necrosis o cambios
qusticos.
La tomografa computa rizada juega un papel pre-
ponderante en la extensi n tumoral , ya que permite
evaluar el estado del retroperitoneo y de los rganos
abdominales, trax (sobre todo reas subpleurales) y
cerebro. (Fig. 35-16.)
E l panorama de muchos de los e nfe rmos portado-
res de neoplasias testiculares ha cambiado de fo rma
espectacular con los mtodos de imagen (TAC y US) ,
con la utilizacin de marcadores tumorales (gonodo-
tropina corinica y antgeno carcinoembrionario o
CEA), con la linfadecnectoma reglada y el mejor
conocimiento e incorporacin de drogas quimiote-
rpicas.
En el cuadro siguiente se resean los distintos es-
tadios de los tumores testiculares.
Estadio I : Tumor limitado clnicamente al testculo.
Estadio I-A : Sin evidencia histolgica de metstasis en
ganglios ilacos y pararticos en e l momento
de Ja linfade necto ma.
Estadio 1-B : Evidencia histolgica de metstasis en gan-
glios ilacos y pararticos en e l momento de
la linfadenectoma.
Estadio 11 : Evidencia clnica o radiolgica de me tstasis
en ganglios femorales, inguinales, ilacos o
pararticos.
Estadio III : Extensi n supradiafragmtica, pero an con-
finada al mediastino o linfticos supracla-
viculares.
Estadio IV: Metstasis viscerales.
C) Lesiones testiculares benignas
Son mucho menos frecuentes que las malignas y se
resean en el cuadro l.
Los abscesos suelen presentarse como una masa
hipoecoica o con reas de ecogenicidad mixta. La
causa ms frecuente que los produce es una orquiepi-
didimitis, sobre todo en diabticos.
468
Cuadro 1
- Absceso testicular.
- Infa rto.
- Granuloma sarcoiditico.
- Defectos postbiopsia.
- Restos adrenales.
- Tumores benignos del estroma.
- Clulas Sartoli (estrgenos) .
- Clulas Leydig (testosterona).
Los infartos se presentan como masas focales o
difusas hipoecoicas que disminuyen de tamao des-
pus del episodio agudo , siendo incluso ms pequeo
el testculo afectado que e l sano. Su etiologa puede
ser diversa: torsin, trauma , vasculitis, endocarditis.
D) Lesiones extratesticulares
Las masas extraparenquimatosas son generalmente
benignas. (Fig. 35-16).
El varicocele es el resultado de dilataciones vari-
cosas del plexo pampiniforme. Se encuentra presente
Fig. 35-16.-Extensin del seminoma. Tomografa axial compu-
tarizada mostrando numerossimas metstasis pulmonares del semi-
noma. En la imagen abdominal se aprecia la aorta abdominal (A)
rodeada de un manguito adenoptico importante (flecha).
Diagnstico por imagen
en ms del 15 % de individuos adultos y por su fre-
cuente asociaci n se le ha implicado como causa de
infertilidad. Suelen aparecer en ultrasonidos como
masas qusticas multiloculadas, de ms de 5 mm (el
calibre normal es de 1,5 mm) ; con estudios Doppler
se puede detectar en su interior flujo desde el canal
inguinal al escroto, cosa que no sucede con el esper-
matocele, que no posee flujo y permanece en el es-
croto. Es mandatorio excluir la presencia de neoplasia
como causa de varicocele si aparece despus de los 40
aos o bruscamente a cualquier edad . Un varicocele
derecho aislado sugiere fuertemente una neoplasia
renal.
La flebografa espermtica permite establecer el
diagnstico del varicocele, y lo que es ms importante,
su tratamiento mediante emboloterapia y oclusin con
baln.
Masas qusticas Masas slidas
- Hidrocele . - Epididimitis crnica.
- H ematocele (hematoma de - Granuloma de epiddimo.
apndices o tnicas). - Cicatrices.
- Piocele. - Adenoma.
- Varicocele* - Linfoma.
- Espermatocele - Mesotelioma de tnicas.
- Quiste de epiddimo - Sarcoma.
- Hernias escrotales - Lipoma.
En general, multiseptados. Pueden ser slidos.
Debris en su interior y, a veces, septos (los grandes).
Pueden ser complejas, multiseptadas y con sombras acsticas
por presencia de aire en su interior.
El hidrocele es la coleccin de lquido seroso entre
las hojas de la vaginalis, pudiendo ser uni o bilateral.
En general es idioptico. Ms del 50 % de los secun-
darios son reactivos a traumatismos. Un 10 % de las
neoplasias malignas se asocia a pequeos hidroceles.
El hematocele es la coleccin de sangre en el men-
cionado espacio. Se presenta en ultrasonidos como
.una' masa qustica , con frecuencia septada y con en-
grosamie nto variable de la piel escrotal. Puede estar
causado por traumatismos, ciruga , diabetes, arte-
rioesclerosis y neoplasia.
E l espermatocele es una dilatacin qustica del con-
ducto deferente y se presenta despus de la pubertad.
Si se presenta con septos es indistinguible ecogrfica-
mente del varicocele y hay que recurrir a otros medios
para diferenciarlos. No deforma el testculo y ocurre
secundariamente a traumatismos o epididimitis cr-
nica.
Los quistes de epiddimo, a diferencia del varico-
cele y del espermatocele , si son grandes pueden de-
formar el testculo adyacente. Son quistes de reten-
cin , idiopticos o secundarios a epididimitis.
E) Traumatismo
Los traumatismos pueden producir rotura testicu-
lar con formacin de un hematoma , que lo separa de
 C. S. Pedrosa y colaboradores 469

la albugnea, o simplemente asociarse a edema . Como tran en el abdomen. La localizacin es importante ,

en otras zonas, el hematoma agudo aparece en ultra- debido al aumento muy considerable en las posibili-
sonidos habitualmente anecoico, mientras que el or- dades de malignizacin en estos testculos ectpicos
ganizado es hiperecognico y puede simular otras le- (48 veces ms) que en la poblacin normal.
siones complejas o slidas (tumor o infarto). Los ultrasonidos y la tomografa computarizada
son hoy da los mtodos no invasivos de eleccin en
e l diagnstico de ectopia testicular. Con los ultrasoni-
F) El escroto agudo dos se obtienen excelentes resultados si los testculos
se hallan en el canal inguin al, pero su efectividad es
Se trata de un escroto agudamente hinchado y sensiblemente ms baja si se encuentran situados en
doloroso, cuyas dos principales causas son la torsin el abdomen. El TAC tiene una sensibilidad mayor en
testicular y la orquiepididimitis. La importancia de su este ltimo caso. (Fig. 35-17.)
diferenciacin estriba en que existe entre un 60 y un Cuando el TAC muestra estructuras cordales sin
90 % de posibilidades de salvar quirrgicamente el testculo adyacente , o cuando ste no puede determi-
testculo antes de las 24 horas de iniciado el dolor de narse con fiabilidad por el TAC, se deben asociar
la torsin, y slo un 20 % si se interviene despus de mtodos ms invasivos, tales como la flebografa es-
pasado este perodo. permtica o la laparoscopia.
a) Torsin testicular.-En los nios , la torsin es
la anomala escrotal ms frecuente, y en la edad post-
puberal representa un 20 % de la patologa escrotal.
Los cambios ecogrficos son muy precoces. El as-
pecto habitual consiste en un aumento del tamao
testicular y del epiddimo, engrosamiento escrotal o
hidrocele.
En muchas ocasiones, el diagnstico se tiene que
apoyar en otros mtodos , y el ms sensible de ellos y
que proporciona hallazgos diferenciales de inestima-
ble valor es el estudio con radioistopos. En el lado
enfermo demuestra una perfusin disminuida del ra-
dionclido, y en la fase de acmulo sanguneo , apa-
recen reas fras testiculares , a diferencia de la
orquiepididimitis.

G) Testculos no palpables

Se ha atribuido a varias causas la ausencia uni o

bilateral de testculos en su localizacin normal en el
escroto; criptorquidismo, agenesia, hipoplasia y atro-
fia secundaria. La mayora se debe a criptorquidia y
se puede palpar a nivel del canal inguinal (80 % ). Fig. 35-17.-Testculo ectpico. Un corte tomogrfico a nivel del
polo inferior renal muestra el testculo derecho situado por detrs del
Alrededor de un 20 % no se palpa , aunque muchos colon ascendente (flechas). En su borde medial parece identificarse
se localicen en el conducto. Algunos casos se encuen- el epiddimo (flecha fina).
 36
LAS ADRENALES
DR. J. GALLEGO BEUTER
DR. C. S. PEDROSA

2. TECNICAS DE EXAMEN
l. ANATOMIA
2. TECNICAS DE EXAMEN A) Abdomen simple
3. GRANDES SINDROMES
Puede demostrar la presencia de masas en la regin
de las adre nales, si bien el origen de las mismas es
muy difcil de diferenciar de otras que nacen en vs-
ceras vecinas, rin , pncreas, bazo, estmago, etc.
El desplazamiento del ri n hacia abajo y hacia afuera
ocurre en 40-50 % de los tumores adrenales. La de-
l. ANATOMIA teccin de calcificaciones es el hallazgo ms til , pu-
diendo ser debidas a mltiples causas. (Cuadro 1.)
Las glndulas adrenales tie nen un a forma triangu-
lar , siendo de un tamao entre 3 y 5 cm de longitud
Cuadro 1
por 2-3 cm de ancho. E stn situadas a la altura de la
ll.' -12.' costi llas. Las gl ndulas estn fijas a la cara CALCIFICACIONES ADRENALES
inte rn a de la fascia de Gerota y rodeadas de un tejido
areolar graso que las separa de las estructuras vecinas. l. FREC UENTES PRESENTE EN
La forma de las glndulas vara desde el neonato Neuroblastoma. (50 %)
hasta la edad adulta . En el feto son ms o menos He mo rragia neonatal.
redondeadas para luego arrugarse y aplastarse hasta Quistes. ( 15 %)
tener la forma del adulto , que suele ser la de un 2. POC O F RECUENTES
tringulo equiltero en aproximadamente el 70 % de A) Neoplasias.
los casos y de un tringulo issceles en e l resto. Fcocromocitoma . (1 0- 14 %)
La vascularizacin es variable. La irrigacin arte- Carcinoma.
rial se hace fundamentalmente por una serie de 50-60 Adenoma .
G anglioncuro ma.
a rte rias finas, llamadas a rterias comitantes, que como B) E nfe rmedad de A ddison. (23 % )
los dientes de un pe ine entran por las caras superio r, C) T B.
media l e inferior de la glndula , a partir de tres gru- 3. RARAS
pos: e l grupo superior nace de la arteria frnica infe-
Mie lolipo ma.
rio r, el grupo medio de la adrenal media , que nace Enfe rmedad de Wolman.
directa mente de la aorta , y el grupo inferior de la Hc mangioma.
adrena l inferior, que es rama de la arteria renal. Idioptica (normales).
E l drenaje venoso es fund a mentalmente a travs
de una vena central , nica, que sigue e l eje largo de Mitty y Yeh, 1982
la glndula y emerge a la altura del hilio. En el lado
derecho entra d irectame nte en la vena cava inferior , Las calcificaciones en quistes son general mente
teniendo una longitud aproximada de 12 mm , mien- curvilneas y se e ncuentran e n la peri fe ri a de las ma-
tras que en el lado izquie rdo se junta a la vena fr nica sas. Por el contrario, los tumores presentan calcifica-
inferior para drenar e n la ve na renal izquierda. Su ciones de tipo pun teado , excepto e l adenoma que
longitud media es de aproximadamente 18 mm. suele presentarlas en forma de cscara de huevo. En
 C. S. Pedrosa y colaboradores
nios, la calcificacin ms frecuente ocurre en el neu-
roblastoma , siendo finas, punteadas o en form a de
pequeos granos de arena. La enfermedad de Addi-
son se acompaa de calcificaciones densas. (Fig. 36-1.)
B) Urografa intravenosa y nefrotomografa
Las glndulas normales o los tumores de pequeo
tamao rara vez se ven con esta tcnica. En lactantes,
la opacificacin total que sigue a la inyeccin de con-
traste opacifica el parnquima del hgado , bazo y ri-
ones sirviendo de marco para reas hipovasculares
que no captan el contraste , como ocurre con la he-
morragia adrenal del neonato , casi siempre secundaria
a traumatismos del parto.
Las masas del lado derecho tienen tendencia a
indentar el borde superior del rin derecho a la vez
que lo desplazan hacia abajo. En el lado izquierdo,
las masas tienen tendencia a rotar el polo superior del
rin hacia afuera de manera que e l eje longitudinal
del rin pierde su paralelismo con el msculo psoas.
C) Ultrasonido (US)
La visualizacin de las adrenales por ultrasonido
es difcil, aunque en manos expertas la glndula de-
recha puede ser localizada en un 78,5 % y la izquierda
en un 44 %, con una localizacin bilateral de aproxi-
madamente el 31 % de los casos.
Las masas por encima de 6 cm de dimetro parecen
ser fci lmente demostrables.
D) Estudios isotpicos
Se co nsigue con de rivados del iodocolesterol
(Jodo 131 19 iodo colesterol). La concentracin mxima
Fig. 36-1.-Calcificacin de tas glndulas adrenales. La relaci n
de tas calcificaciones (flechas) con el polo superior renal las sita en
la glndula adrenal.
471
en las glndulas ocurre 2 3 das despus de la admi-
nistracin. Puede combinarse para diferenciar hiper-
plasia de tumores, con dexametasona oral que supri-
me el ACTH de origen hipofisario. (Fig. 36-2.) Re-
cientemente se ha sealado una correlacin con la
histologa del 97 % . Ms recientemente se utiliza la
metaiodobencil guanidina (MIBG- 1311) para el diag-
nstico del feocromocitoma.
E) Tomografa axial computarizada (TAC)
Es el mtodo de eleccin si el paciente no es muy
delgado. Con scanners modernos la visualizacin de
las adrenales ocurre prcticamente en 100 % de los
casos. La derecha es lineal como una V invertida o
como las races de un molar que estuviera apoyado en
la cava. La izquierda es de forma triangular, como una
Y invertida. (Fig. 36-3.)
Cuadro 2
FIABILIDAD DEL TAC EN MASAS
Aldosteronoma 61-75 %
Feocromocitoma 83-91 %
Cushing (tu mor) 100 %
F) Angiografa
La aortografa tiene uso limitado, pues la superpo-
sicin de mltiples vasos hace difcil la visualizacin
de las suprarrenales. Su indicacin fundamental es en
1a deteccin de lesiones hipervasculares como el feo-
cromocitoma o el ca rcinoma.
Fig. 36-2.-Valor de los estudios isotpicos en enfermedad adre-
nal. La figura muestra un feocromocitoma izquierdo con calcificacio-
nes intratumorales (flecha) en un estudio isotpico realizado con
Iodo 131 metaiodoguanidina (MIBG). (Cortesa del Dr. Arnaiz. Ma-
drid).
472 Diagnstico por imagen

Fig 36-3. - Anatoma normal de las adrenales en TAC de alta resolucin. El corte 1 muestra la adrenal derecha (flecha) por detrs de la
cava inferior (CI). La aorta (A) es claramente visible en el espacio retrocrural. El estmago relleno de contraste (ES) , es visible en la parte
superior. En el corte 2 comienza a visualizarse la adrenal izquierda (flechas) , lateral a la crura diafragmtica izquierda y medial a la cola del
pncreas (P).

G) Flebografa suprarrenal pacientes con tumores conocidos y que presentan una

masa adrenal o lesiones bilaterales en carcinoma bron-
Es muy til en tumores de pequeo tamao (hasta cognico, e tc. La fiabi lidad diagnstica del mtodo
de 5-10 mm). La cateterizacin es difcil sobre todo parece estar por encima del 90 %.
en el lado derecho , donde se consigue slo en alrede-
dor del 80 % de los casos. La tcnica permite la aspi-
raci n de sangre para e l estudio de hormonas como el
cortisol , aldosterona , etc. (Fig. 36-4.) 3. GRANDES SINDROMES ADRENALES

La glndula adrenal est compuesta de corteza

H) Puncin-biopsia aspiracin
La punci n-biopsia por aspiracin de las adrenales
controlada por TAC es bastante sencilla. (Fig. 36-5.)
La tcnica tiene una enorme utilidad sobre todo en
(80 % en peso) y de mdula. La co rteza tiene tres
capas definidas: la exterior es la glomerulosa, donde
se fo rma aldosterona ; su exceso dar lugar al hiperal-
dosteronismo. La zona fasciculada, la mayor de las
tres , es donde se fo rman los corticosteroides. Su se-

Fig. 36-4.- Venogra[a normal de ambas

adrenales. La cateteri:iacin selectiva de las ve-
nas adrenales muestra el relle no retrgrado de
las glndulas, con un patrn arborizado normal
en un rea perfectamente definida por las flechas
para ambas glndulas.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 473

En el adulto puede existir el sndrome por produc-

cin ectpica de ACTH a nivel de tumores malignos
extraadrenales, siendo el ms frecuente el carcinoma
broncognico anaplsico.

Cuadro 3

SINDROME DE CUSHING

PACIENTE ETIOLOGIA %

Carcinoma 40
< de l ao Adenoma 40
{ Hiperplasia bit. 20

< de JO aos {Carcinoma

Fig. 36-5.-Valor de la biopsia de adrenales en enfermo con
hipernefroma. El corte axial muestra una gran masa en el rin
derecho por un hipernefroma (HP) as como masas redondeadas en
ambas adrenales (M). El estudio sirvi para la realizacin de la
biopsia confirmatoria del hipernefroma as como la confirmacin de
las metstasis adrenales.
crecin excesiva lleva consigo el sndrome de Cushing.
La zona interna de la corteza es la zona reticularis,
responsable de la biosntesis de las hormonas sexuales.
Su exceso llevar al sndrome adrenogenital. La m-
dula es una zona vascular con clulas cromofines que
darn lugar al feocromocitoma , y con clulas de los
ganglios simpticos que pueden dar lugar al neuroblas-
toma y al ganglioneuroma. (Fig. 36-6.)
A) Sndrome de Cushing
Producido por el aumen to de hidrocortisona y de
corticosterona. Los datos clnicos sobresalientes son
hirsutismo , diabetes resistente a la insulina , estras
cutneas, hipertensin y cara redonda de luna llena .
La etiologa ms frecuente del sndrome de Cushing
est reflejada en el cuadro 3.
Hiperplasia bit. 60 85
> de 10 aos Adenoma 10 25
{ Carcinoma 10 25
Meyers
Hallazgos radiolgicos. -El problema fundamen-
tal es la diferenciacin entre hiperplasia bilateral y
tumor. La exploracin de eleccin es hoy el TAC, que
puede diferenciar neoplasia adrenal de hiperplasia en
ms del 90 % de los casos. Los tumores son habitual-
mente unilaterales , slidos y entre 2 y 10 cm de di-
metro. En la hiperplasia puede verse aumento difuso
y bilateral de las adrenales ( 50 % ) , pero ms fre-
cuentemente las adrenales son normales. (Fig. 36-7.)
La flebografa suprarrenal es muy fiable , pudiendo
demostrar la presencia de una masa redondeada que
desplaza las venas glandulares , as como aumento di-
fuso en las hiperplasias. La toma de muestras permite
analizar la concentracin del cortisol. (Fig. 36-8.)

GLOMERULOSA
(ALDOSTERONA) -
S. de Cnn

MEDULA
(FEOCROMOCITOMAS
---~-4. NEUBLASTOMAS)
RETICULAR IS
(HORMONAS ----,;f<--.._,__
SEXUALES)
S. adrenogenit<J:I
\.;

Fig. 36-7.- Hiperplasia nodular en sndrome de Cushing. Ad re-

Fig. 36-6.- Esquema representativo de la estructura de la gln-
dula adrenal. El esquema muestra la disposicin de las capas de la
cortical as como la propia medular, la produccin de las hormonas
correspondientes y su relacin con los sndromes clnicos. (Siguiendo
a Meyers.)
nal derecha de gran tamao (flechas) y una adrenal izquierda fran-
camente globulosa. La evaluacin de adrenales grandes por tomogra-
fa axial computarizada no est exenta de dificultades. En ausencia
de nodulacin como en el presente caso, la visualizacin de las adre-
nales en numerosos cortes consecutivos puede sugerir el aumento de
las mismas.
 474
Cuadro 4
SINDROME DE CUSHING
(Abdomen simple)
t
TAC
t
Tumor adrenal
------------
'
Ciruga
Sntomas persistentes
Dudoso
Flebografa
/~
'
Estudio isotpico
mdico
\ de contraste.
Fig. 36-8.-Flebografa en sndrome de Cushing. Ambas adrena-
les estn marcadamente aumentadas de tamao (flechas). La izquier-
da presenta adems un patrn abigarrado e irregular de los vasos,
muy tpico de las hiperplasias suprarrenales.
L a exploraci n radiolgica general demuestra en
el enfermo de Cushing osteoporosis, ms acusada en
el esque leto central y crneo (40 % ). Se ven fracturas
patolgicas afe ctando a cuerpos vertebrales, pero tam-
bi n a las costillas (65 % de los pacie ntes) , arcos del
pubis, manos y pies. No infrecuentemente se ven ca-
llos hipertrficos en las fracturas. Tambin puede ve r-
se necrosis asptica, fundam entalmente a nivel del f-
mur en sus dos extremos , y del hmero. El depsito
de grasa en medi astino no debe confundirse con un
tumor mediastnico (se difere ncia fcilmente con
TAC). Segn algunos autores, en los pacientes con
Diagnstico por imagen
~ Normal
Hiperplasia
- - - - Trax
/~
Biopsia
Aspiracin
TAC
Craneal
Ciruga
hipertensin y adrenales normales se pueden demos-
trar microadenomas hipofisarios en el 18 al 22 % de
los casos, por lo que se debe incluir en la evaluacin
de estos casos, TAC craneal con inyeccin de medio
Tras la adrenalectoma bilateral, aos despus pue-
de aparecer un sndrome de Nelson con tumores pi-
tuitarios e hiperpigmentacin.
Conducta radiolgica.-En el cuadro 4 sealamos
1'1 senda diagnstica ms habitual e n enfermos con
este sndrome.
B) Sndrome adrenogenital
Afecta a hembras en el 80 % de los casos. Se ha
descrito como un Sndrome po r el que las nias pe-
queas se convierten en nios y viceversa. El sndro-
me se da ms a menudo en hermanos. La causa ms
frecuente de la hiperplasia adrenal congnita es la au-
sencia de 21-hidroxilasa, que constituye aproximada-
mente e l 90 % de los casos. E ste sndrome es el mo-
tivo ms usual de seudohermafroditismo femenino.
E n adultos el sndrome obedece prcticamente
siempre a tumores malignos.
Los hallazgos radiolgicos a nivel de las adrenales
son similares a los descritos para el sndrome de Cus-
hing. La tomografa computarizada mostrar el ade-
noma o carcino ma causante en un elevado nmero de
casos. Sin embargo , la venografa con tomas de mues-
tras (en las que debe incluirse una toma de la vena
ovrica izquierda y si es posible de la derecha) es el
mtodo mejor para demostrar hiperplasia adrenal, so-
bre todo en pacientes con glndulas de tamao nor-
mal , por tomografa computarizada.
La conducta radiolgica est resumida en el cua-
dro 5:
 C. S. Pedrosa y colaboradores 475

Cuadro S aldosterona para localizar el tumor. Los hallazgos ra-

diolgicos son iguales a otros adenomas corticales, con
SINDROME ADRENOGENITAL venas circunferenciales desplazadas, que definen la
masa. Los istopos tambin pueden ser de inters en
combinacin con el test de supresin con dexameta-
FORMA CONGENITA
sona , que es positivo en la hiperplasia y en la glndula
+
Test Laboratorio normal y negativo en la glndula con un adenoma. El
mtodo tiene una fiabilidad diagnstica de aproxima-
Tlc damente el 75 %.
FORMA ADQUIRIDA La conducta radiolgica en el sndrome de Conn
t puede resumirse como sigue:
TAC
~ ------...... Cuadro 6
Ciruga Toma de muestras

~renale{ ~
HIPERALDOSTERONISMO

V. Ovrica TAC

t (75 %)

Ultrasonido plvico
Tumor evidente~ t ------------- Dudoso Normal

+ ~
Aebografa
Ciruga
C) Hipcraldosteronismo (sndrome de Conn)

Sndrome caracterizado por hipertensin y prdida

~
Toma de muestras
renal de potasio con parlisis peridicas, poliuria, po-
lidipsia, tetania y parestesias (80-90 % ) . La causa ms
frecuente es un adenoma generalmente inferior a 3 cm
de dimetro (media: 1,6 cm). (Fg. 36-9 .) La hiper-
/""
Tumor Dudoso

plasia adrenal es la causa en 15-35 % de los casos de

sndrome de Conn. Si el tumor no es visible con TAC
(aproximadamente un 75 % de fiabilidad diagnsti-
ca), la flebografa adrenal es el mtodo mejor, pues a
Ciruga

Estudio isotpico
con dexametasona

la imagen radiolgica puede unirse el bioensayo de

Fig. 36-9. -Sndrome de Conn. La tomografa axial computarizada muestra un pequeo ndulo de 0,7 cm en la parte posterior de la
adrenal izquierda (flechas) claramente dibujado entre la cola del pncreas (P) y el polo superior renal izquierdo (RI). La flebografa del mismo
paciente muestra claramente el adenoma adrenal (flechas).
476 Diagnstico por imagen

D) Sndrome del feocromocitoma

La presencia de hipertensin , la mayora de las

veces paroxstica, asociada a hipe rglucemia e hiper-
metabolismo, es e l resultado de la suelta al torrente
sanguneo de catecolaminas , principalmente norepine-
frina, por un feocromocitoma de las clulas cromafines
de las adrenales (90 % ), si bien puede ser extra-
adrenal.

Cuadro 7

LOCALIZACION DEL FEOCROMOCITOMA

AD R ENALES %
Derecha 48-50
Izquierda 33-53
Bilateral 10
Fig. 38-10.-Feocromocitoma bilateral familiar. TAC mostrando
EXTRAADRENALES 5-10 las dos masas adrenales (flechas).
(Frecuencia ms alta en nios)
(Slo 1 % en el trax)
MA LIGNOS 10
BENIGNOS 4
Si el TAC es negativo, la arteriografa es muy til,
aunque debe realizarse con cuidado, ya que puede
Hay numerosas enfermedades asociadas a este desencadenarse una crisis catecolamnica tras la inyec-
tumor: cin de contraste. Un aortograma con el catter en la
aorta es muchas veces suficiente. Los hallazgos inclu-
yen aumento de arterias adrenales con visualizacin
Cuadro 8
de un tumor hipervascular , relleno de capilares, aun-
- Estenosis de arteria renal
que a veces muestra un centro avascular por forma-
- Neurofibromatosis (I %) cin de seudoquiste hemorrgico. La angiografa tam-
- Carcino ma de tiroides bin puede mostrar tumores extraadrenales en la pel-
- Adenoma de paratiroides vis, regin paraartica o en el trax. Aproximadamen-
- Sndrome ectpico de ACTH te un 10-30 % de los feocromocitomas son avas-
- Tumores cerebrales
culares.
- Von Hippel - Lindau (!O %)
- Colelitiasis La venografa suprarrenal puede utilizarse para ver
- Ganglioneuroma las glndulas, pero tambin para obtener muestras de
- Hamartoma heptico
- Hibernoma sangre venosa para catecolaminas, que pueden ayudar
a localizar los tumores extraadrenales. La fiabilidad
diagnstica de la flebografa en feocromocitoma in-
La asociacin de feocromocitoma con carcinoma traadrenal es francamente alta.
medular de tiroides se conoce con el nombre de sn- La toma de muestras se realiza a lo largo de la cava
drome de Sipple, o tambin como adenomatosis en- inferior, de las venas ad renales as como de las renales
docrina mltiple MEN. Debe sealarse la existencia y/o de las venas yugulares, lo que aumenta conside-
de feocro mocitoma familiar con alta incidencia (47 % ) rablemente la fiabilidad del mtodo. Con este sistema
de tumores bilaterales. (Fig. 36-10.) se pueden encontrar mltiples lesiones as como ex-
cluir la presencia de un feocromocitoma desde el cue-
llo al trax.
Hallazgos radiolgicos De los feocromocitomas extrarrenales slo un 1 %
son torcicos. Los abdominales estn habitualmente
El abdomen simple. Slo muestra ocasionalmente, localizados en la regin paraartica por debajo del
calcificaciones en cscara o anulares. hilio re nal y gene ralme nte en el lado izquierdo. El
El TAC es la tcnica de eleccin puesto que tiene TAC puede ser muy til en las recidivas del feocro-
la posibilidad de estudiar e l rea adrenal y si sta es mocitoma pudiendo demostrar masas adrenales, lesio-
negativa, la pelvis y el trax. La fiabilidad diagnstica nes seas y de partes blandas.
en cuanto a deteccin es cercana al 91 % de los casos. Los sndromes de neoplasias endocrinas mltiples
Los hallazgos radiolgicos son masa unilateral, poco (MEN) se presentan en pacientes con mltiples tumo-
homognea, a menudo con componente qustico. Con res o hiperplasias de varias glndulas e ndocrinas, si-
el bolo de contraste los feocromocitomas funcionantes multneamente o e n pocas diferentes de la vida. Se
se realzan (50 20 UH) as como los no funcionantes consideran todos ellos parte del sistema de clulas
(35 15 UH). APUD (viene de Aminas by Precursor Uptake
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Decaraboxilation). Por ello, estos tumores han sido
denominados apudomas.
Men Tipo 1.-Hay lesiones en la hipfisis anterior ,
paratiroideas, islotes pancraticos y crtex adrenal.
Ocasionalmente hay bocios adenomatosos.
Men Tipo JJ.-Tambin llamado sndrome de Sip-
ple, presenta feocromocitoma familiar y carcinoma
medular de tiroides. Tienen hiperparatiroidismo
aproximadamente un 50 % de los casos.
Men Tipo JII. -Tiene feocromocitoma , carcinoma
medular de tiroides, neuromas mucosos y ocasional-
mente un hbito marfanoide. Los neuromas ocurren
a nivel de la boca, ojos, conjuntivas y crnea. La
ganglioneuromatosis difusa intestinal produce aumen-
to de las haustras, pliegues mucosos engrosados, di-
vertculos as como dilatacin del colon.
La conducta radiolgica en el feocromocitoma est
reflejada en el cuadro siguiente:
Cuadro 9
FEOCROMOCITOMA
ABDOMEN SIMPLE
t
MIBG-T131 T*
TAC (adrenales)
/~TACt
Ciruga -
.)
(Trax pelvis
'
Toma de muestras
Fleborafa
El istopo metaiodobencilquanidina (1131 -MIBG) es
hoy el mtodo de e leccin de Screening dada su alta especi-
ficidad (94-99 %) y una sensibilidad de 79-89 % ). Me Ewan
y col. Semin. Nuc. Med. 15-132, 1985.
E) Insuficiencia adrenal
Son enfermos con anorexia, prdida de peso, de-
bilidad y frecuentemente pigmentacin, sobre todo de
las membranas mucosas. En la fase aguda puede haber
colapso con hipotensin, pulso rpido , vmitos y
diarrea.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 10.
Sndrome de Addison.-Enfermedad debida en el
pasado a tuberculosis y que hoy se atribuye a una
enfermedad autoinmune (75 % atrofia idioptica,
477
Cuadro 10
CAUSAS DE INSUFICIENCIA ADRENAL
Muy frecuente Yatrognica (administracin de esteroides)
Frecuente Addison
Sndrome de Sheehan
Poco frecuentes Sndrome de Waterhouse-Friderichsen
Hipocorticismo neonatal
Leucodistrofia adrenal
Raras Metstasis.
Mitty y Yeh, 1982
25 % tuberculosis y otras infecciones como histoplas-
mosis) . Los hallazgos radiolgicos incluyen: calcifica-
ciones adrenales visibles en 25 % de los pacientes,
esplenomegalia en 25 % , calcificacin del pabelln de
la oreja y corazn pequeo que se normaliza con
tratamiento.
F) Masa abdominal
La presencia de una masa palpable de origen adre-
nal es frecuente en la edad peditrica.
La hemorragia adrenal neonatal parece estar en
relacin con traumatismo del parto, si bien han sido
tambin involucradas las discrasias sanguneas, que-
maduras, sepsis as como transfusiones incorrectas.
La urografa intravenosa suele confirmar la presen-
cia de una masa. La ultrasonografa es el mtodo de
eleccin para la visualizacin de estas lesiones. En las
fases tempranas suele apreciarse una masa sin ecos,
aunque a veces puede tener algunos en su interior
debido a la presencia de cogulos, pudiendo aparecer
slida.
La presencia de masa palpable en el nio , debe
hacer pensar en el neuroblastoma. Es el segundo tu-
ll).Or en frecuencia despus de la leucemia. Ms del
60 % aparecen antes de los tres a os de Ja vida (un
tercio de los cuales aparecen en el primer ao) . La
mitad aproximadamente ocurren en Jos adrenales , un
20 % en la cadena simptica del abdomen superior y
un 10 % son intratorcicos . En el momento del diag-
nstico estn presentes, en ms del 60 % de los casos,
metstasis a distancia e n huesos largos, crneo, hga-
do , etc. La variante benigna de este tumor es el. gan-
glioneuroma , que es probablemente el resultado de la
maduracin espontnea de un neuroblastoma.
Hallazgos radiolgicos.-El abdomen simple reve-
lar frecuentemente la presencia de masa (40-47 % ) .
Pueden encontrarse calcificaciones e n 50 % de los
tumores , pudiendo verse tambin en las metstasis del
hgado o de los ganglios. El ensanchamiento de las
lneas paraespinales puede ser la clave para detectar
la extensin intratorcica (20 % ) .
La urografa intravenosa es til e n el 75 % de los
casos. En la fase nefrogrfica, el tumor puede verse
con relleno irregular. Con el sistema colector renal
relleno, pueden verse desplazamientos hacia abajo y
478
Fig. 36-11.-Neuroblastoma izquierdo. Urografa intravenosa de-
mostrando calcificaciones finas en la regi n de la glndula adrenal y
descenso del rin izquierdo (RI), cuyo polo inferior llega casi a la
cresta ilaca (puntos de flecha). La extensin paravertebral se aprecia
por el ensanchamie nto de la lnea paraespinal izquierda (flecha cur-
va). Tomografa axial computarizada de otro paciente con neuroblas-
toma derecho mostrando una imagen de densidad mixta que hace
promine ncia sobre la parte inferior del hgado y que rechaza medial-
mente el rin derecho (RD). A la derecha pueden apreciarse lesio-
nes extensas en los huesos largos por metstasis del neuroblastoma
(flechas largas). En la metfisis distal izquierda hay reaccin peris-
tic.a en cepillo (flechas huecas) que simula un tumor osteognico
pnm1t1vo.
Diagnstico por imagen
afuera, ocasionalmente con hidronefrosis moderada
por compresin.
El US muestra masas slidas con ecogeneidad va-
riable, mal definidas y calcificaciones. Las metstasis
hepticas tambin son vistas con facilidad.
El uso del metildiofosfonato de Tecnecio (Tc99-
MDP) es muy til en la demostracin de las metstasis
esquelticas de este tumor.
La extensin del tumor se estudia mejor con TAC,
que analiza la presencia de metstasis hepticas, ex-
tensin intratorcica o la retroperitoneal. (Fig. 36-11.)
El TAC es el mtodo de eleccin en la deteccin de
recidiva tumoral (85 % ), que se eleva al 100 % para
la recidiva en la localizacin del primario. Tambin
permite el diagnstico de las metstasis al hgado,
ganglios linfticos, cerebro, crneo, etc.
Los carcinomas adrenales son tumores frecuentes,
habitualmente funcionantes (50 % se asocian con sn-
drome de Cushing, 20 % con sndrome adrenogenital
y el 4 % con una combinacin de ambos). Habitual-
mente, cuando se descubren son de gran tamao (de
7 a 20 cm). El CT asesora sobre la extensin as como
de la presencia de metstasis. (Fig. 36-12.)
G) Crecimiento adrenal asintomtico
La demostracin de adrenales grandes o masas
adrenales sin sintomatologa clnica evidente, es bas-
tante frecuente desde la aparicin del ultrasonido y la
tomografa axial computarizada. Las causas ms fre-
cuentes estn analizadas a continuacin:
a) Enfermedad qustica.-Es poco frecuente . El
tipo ms comn es el seudoquiste producido tras la
hemorragia. Calcifican en el 15 % de los casos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 36-12.-Tomografa axial computarizada de un carcinoma
adrenal izquierdo. El corte corresponde a la inyeccin en bolo mos-
trando vascularizacin irregular de la tumoracin. El tronco celaco
(TC) es claramente visible.
b) Metstasis adrenales.- Los tumores que ms
frecuentemente metastatizan a las adrenales son: pul-
mn, mama, rin y melanoma. (Fig. 36-13.)
c) Tumores primitivos no funcionantes.-Cabe
destacar el mielolipoma, tumor raro que contiene
abundante grasa por lo que se detecta muy bien con
el TAC, lo que permite puncin biopsia dirigida con
479
Fig. 36-13.-Metstasis adrenales. La figura corresponde a un
corte axial en enfermo con metstasis bilaterales (signo de los faros
de coche). Se aprecian masas bilaterales (flechas) ventrales al rin
derecho (RD) y al rin izquierdo (RI). Hgado (H). Aorta (A). Cava
inferior (C). Columna vertebral (V).
observacin peridica sin necesidad de ciruga. El ade-
noma no funcionante suele tener entre 1 y 6 cm de
dimetro (50 % de ellos estn por debajo de 2 cm).
Parecen ser ms frecuentes en diabticos obesos y
viejos (30 % ), mujeres viejas (29 % ) e hipertensos
(20 % ). Tambin parecen asociarse a tumores malig-
nos de endometrio, rin y vejiga . Los criterios para
el diagnstico incluyen: una masa de contorno suave,
bien definido, de menos de 5 cm de dimetro y que
no cambia de tamao en estudios seriados.

RADIOLOGIA OBSTETRICA
l. INTRODUCCION
2. RADIOLOGIA CONVE NCIONAL
3. ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
l. INTRODUCCION
Los rganos genitales internos femeninos estn si-
tuados en la cavidad pelviana. En posicin central se
e ncuentra e l tero , un rgano de pared gruesa mus-
cular y con forma de pera, que en la mujer multpara
tiene unas dimensiones aproximadas de 8 cm de lon-
gitud por 4 de anchura y 3 de espesor anteroposterior.
Normalmente tiene cierto grado de inclinacin ante-
rior con respecto a la vagina, conocida como antero-
flexin, pero tambin puede estar dirigido hacia atrs
en retroflexin. En el plano sagital, el tero se rela-
ciona por delante con la vejiga y por detrs con el
recto, del que le separa el fondo del saco de Douglas.
A lo largo del borde superior del ligamento ancho
corren las trompas, que se dirigen desde el cuerno
uterino hasta la pared la teral de la pelvis, donde su
extremo fimbrado se pone en ntima relacin con e l
ovario.
Los ovarios estn situados en el compartimento
posterior de la cavidad pelviana, alojados en la fosa
ovrica de la pared lateral de la pelvis. Su dimetro
longitudinal mximo vara entre 2,5 y 5 cm.
2. RADIOLOGIA CONVENCIONAL
La ultrasonografa ha reemplazado casi totalmente
a los estudios radiolgicos convencionales, por el pe-
ligro que supone para el feto el uso de radiaciones
ionizantes y porque la misma informacin proporcio-
nada por los rayos X se obtiene generalmente de for-
ma ms precoz y fidedigna mediante el uso de los
ultrasonidos.
37
DR. J. MADRIGAL
DR. J . MARTIN GARCIA
Pelvimetra.-En la actualidad es prcticamente la
nica indicacin de la radiologa en obstetricia, ya que
la ultrasonografa no ha resuelto an la determi-
nacin de si la pelvis sea de la madre es adecuada o
no para el paso del feto. Las indicaciones para realizar
una pelvimetra son las siguientes:
l. Sospecha de deformidad pelviana.
2. Sospecha de presentacin de cara o de frente.
3. Presentacin de nalgas en primparas.
4. Feto de tamao inusualmente grande.
5. Progresin anormal del parto.
3. ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
Los ultrasonidos (US), tcnica no invasiva y caren-
te de radiacin ionizante, se han convertido en la
primera exploracin dentro del campo de la obstetri-
cia. No se conocen efectos nocivos del US sobre el
feto.
A) Anatoma ultrasonogrfica
El estudio de los rganos pelvianos femeninos, con
la vejiga a diste nsin, muestra un tero con forma
piriforme, de contornos lisos, que impronta discreta-
mente la cara posterior vesical. La posicin ms ha-
bitual del tero es en ligera anteversin.
E l tamao normal del tero en una mujer nulpara
se considera entre 6 y 8 cm de eje mayor, por 3 y 5 cm
de anchura y 2 y 3 cm de dimetro anteroposterior.
(Fig. 37-1.)
La ecoestructura del tero presenta variaciones. El
miometrio presenta una estructura con ecos de nivel
medio de distribucin uniforme y con bordes lisos. En
la porcin distal del tero se presenta una zona de alta
ecogeneidad como resultado de la aposicin de las dos
paredes de la cavidad virtual del endometrio. La zona
 C. S. Pedrosa y colaboradores 481

narn con la ovulacin y la formacin del cuerpo

lteo.
E l folculo aparece como una fo rmacin qustica,
de forma redondeada, que crece paulatinamente du-
rante la fase folicular. La ovulacin aparece aproxi-
madamente cuando el folculo mide entre 18 y 35 mm ,
considerndose su tamao medio alrededor de los
22 mm. Durante el ciclo se producen rupturas folicu-
lares; e l lquido resultante de dicha ruptura ser de-
mostrable ecogrficamente casi en un 40 % de las
muje res normales, dura nte la e tapa de fase secretora,
como lquido libre (hemoperitoneo) en el saco de
Douglas.

C) Ultrasonografa de la gestacin normal

En el momento actual , la ultrasonografa represen-

ta el medio de exploracin ms idneo para la valo-
racin de la gestacin a partir de la cuarta o quinta
semanas del embarazo, siempre conta ndo a partir del
primer da de la fecha de la ltima regla (FUR) hasta
la fin alizacin de la gestacin .

a) Gestacin normal durante el primer trimestre del

embarazo.
A modo de resum en, se incluye una tabla crono-
lgica de los cambios uterinos durante el primer tri-
mestre del embarazo. (Fig. 37-2.)

CRONOLOGIA ECOGRAFICA DESCRIPTIVA

DE LA GESTACION

Fig. 37-1.-Anatoma ultrasonogrfica normal. La imagen supe- Cuarta-quinta semanas: A partir de la FUR: aparicin del
rior corresponde al corte coronal a nivel de la vejiga repleta (V) saco gestacional
mostrando la cavidad uterina (U) y ambos ovarios (flechas). La ima- Sexta semana: Aparicin de la placa fetal.
gen inferior corresponde a un corte sagital en lnea media mostrando Sptima semana : Aparicin del latido cardiaco.
el eco central de la cavidad endometrial (flechas cortas) as como la Octava semana: Presencia de movimientos em-
vagina (flechas largas). brionarios, visualizacin del
saco vitelino y esbozo de partes
peque as.
Novena semana: Desplazamie nto de la vescula vi-
del crvix puede distinguirse ecogrficamente como telina . Alargamiento de la pla-
una lnea ms ecorrefringente, que hace posible su ca fetal.
Dcima semana: Crecimiento del embrin, ocu-
diferenciacin con el cuerpo uterino.
pando la tercera parte del saco
La demostracin ecogrfica de los ovarios se con- gestacional. Aparicin de mo-
sigue con mayor faci lidad efectuando barridos a travs vimientos activos.
de la vejiga urinaria, desde el lado opuesto al ovario Undcima semana: Desaparicin del saco gestacional
que se quie re explo rar, efectuando al mismo tiempo e iniciacin del esbozo ceflico.
una ligera a ngulacin lateral del tra nsductor. Los ova- Duodcima semana: Aparicin de la calota fetal.
rios se visualizan ntida mente como dos formaciones
de mayor ecoge neidad que el tero , a a mbos lados del
mismo, situndose entre el parametrio y el ligamento Cuarta-quinta semanas a partir del FUR. -La apa-
redondo. ricin de un saco gestacional intraute rino marca el
primer dato ecogrfico que confirma con absoluta fi-
delidad la existencia de una gestacin. La imagen eco-
B) Alteraciones funcionales ovricas y uterinas a lo grfica del saco gestacional es la de una pequea es-
largo del ciclo tructura redondeada, sonotransparente, limitada por
un a nillo hiperecognico producido por la decidua.
La actividad endocrina normal en la mujer produce
cambios dura nte el ciclo menstrual, que puede n ha- Sexta semana.-Aparicin de la placa fetal o polo
cerse visibles ecogrficame nte . Dichos cambios termi- embrio na rio como una estructura ecognica dentro
482
F1g. 37-2.-Semiologa ultrasonogrfica del embarazo. 1: Emba-
razo de cinco semanas mostrando un saco gestaciona! (flechas), en el -
que parece adivinarse el polo fetal en la parte ms alta (flecha pe-
quea). 2: Embarazo de 7 semanas (flecha hueca). Parece existir un
pequeo desprendimiento de las membranas en la parte posterior
(flechas slidas). 3: Embarazo en el segundo trimestre. Es ya reco-
nocible la imagen del corazn (C) y la del hgado (H) , con el diafrag-
ma entre ambos, as como la columna vertebral (V).
del saco gestacional, lo que excluye la presencia de
saco anembrionado.
En la sexta semana podr efectuarse el diagnstico
de embarazo gemelar mediante la visualizacin de dos
sacos gestac.ionales, en el caso de gemelos bivitelinos,
o bien de un saco gestacional nico con septo de
separacin , en el caso de gemelos . monovitelinos.
Diagnstico por imagen
El diagnstico cierto de embarazo gemelar incluye
necesariamente la visualizacin de dos placas fetales.
Un 10 % de las gestaciones mltiples diagnosticadas
ecogrficamente antes de la dcima semana, resultan
ser fetos nicos en el momento del parto, debido a la
muerte y reabsorcin del otro feto (aborto del ge-
melo).
Sptima semana.- La placa fetal es claramente vi-
sible, con una medida aproximada de su longitud c-
falo-nalgas de 1 cm.
Como dato cronolgico importante durante la sp-
tima semana, hay que sealar la visualizacin del la-
tido cardiaco, con una frecuencia aproximada de unos
140 latidos/minuto. Se observan movimientos tanto
espontneos como provocados en la placa fetal.
Octava semana.-La placa fetal presenta claros
movimientos y se visualizan esbozos de partes peque-
as. La longitud cfalo-nalgas nos proporcionar una
correcta fecha de gestacin.
Novena y dcima semanas.-El crecimiento de la
placa fetal hace que sta ocupe en este momento casi
un tercio del saco gestacional. El embrin adopta una
forma alargada. El saco gestacional tendr unas me-
didas aproximadas de 6 cm.
En la dcima semana, el saco vitelino desaparecer
al insertarse en el trofoblasto. Los movimientos fetales
se visualizan en este momento con movimientos lentos
y armnicos, pudiendo visualizarse extremidades su-
periores e inferiores.
Semana once.-Acaece la llamada destruccin del
saco gestacional, producida por la fusin de las dos
caducas, la parietal y la visceral. El embrin ocupa en
este momento ms del 50 % de la cavidad. Se aprecia
rudimento de la calota fetal.
Semana doce. - Visualizacin de la calota fetal , pu-
diendo efectuar la primera medicin del dimetro bi-
parietal (DBP).
b) Gestacin normal en el segundo y tercer tri-
mestres.
De entre los mtodos de medida, por su utilidad
prctica, destacaremos (Fig. 37-3):
l. Medicin del DBP.- En la prctica, la correcta
medicin del DBP se realizar en aquel plano en el
que su longitud es mxima.
Con anterioridad a las 26 semanas, una medida
nica del DBP pred,ce la edad gestacional con una
exactitud de 11 das, dependiendo de la variacin
biolgica del crecimiento craneal. Entre las semanas
28 y 36, la medicin del DBP es eficaz, pero a partir
de este momento, debido a la mayor variacin biol-
gica del crecimiento, la precisin del mtodo dis-
minuye.
Si adems de realizarse una medicin del DBP
antes de las 26 semanas de gestacin, se procede a
realizar otra medicin entre las semanas 30 y 33; se
podr efectuar una clasificacin que cataloga al feto
como pequeo, normal o grande, con lo que la preci-
sin del mtodo pasa de 11 das a 3 das. Este
mtodo de doble medida del DBP, denominado
 C. S. Pedrosa y colaboradores
GASA, traduce la edad gestacional sonogrfica adap-
tada al patrn de crecimiento del feto.
2. Longitud femoral. - El fmur fetal se har visi-
ble ecogrficamente a partir de la octava semana, y
su medicin podr efectuarse aproximadamente a par-
tir de la dcima semana. Si la medicin femoral se
efecta antes de la semana 24 de gestacin, predice la
edad con una precisin de 7 das. Despus de la
semana 24, hay una amplia variacin biolgica de la
longitud del fmur.
Los riones fetales podrn visualizarse a partir de
la semana 20. La exclusin de uropata obstructiva o
de tumoracin renal intratero facilita poder efectuar
la teraputica adecuada en el momento del parto. El
diagnstico del sexo fetal puede efectuarse con una
fiabilidad cercana al 90 % a partir de las 25 semanas
de gestacin. En los varones se visualiza frecuente-
mente un pequeo hidrocele fisiolgico.
La visualizacin del cordn umbilical flotando en
el lquido amnitico hace posible la deteccin de las
dos arterias umbilicales y de la nica vena umbilical.
El descubrimiento de una arteria umbilical nica har
sospechar la posibilidad de presencia de enfermedad
renal o cardiopatia congnita.
Fig. 37-3,__.:Biometra fetal. 1: El dimetro biparietal se mide del borde interno de un hueso parietal al borde externo del otro. En el
centro de la imagen puede apreciarse el eco de la linea media (flecha grande). 2: Medida cfalo-nalgas. El trazo muestra la medida desde la
parte ms alta del crneo a la regin de las nalgas. 3: Longitud del fmur . El fmur es claramente demostrable y mensurable (flechas hueca~) .
El ceniro de osificacin de la epfisis tambin es visible (flecha slida).
483
3. Edad gestacional. -Para la valoracin de labio-
metra se emplean numerosos parmetros:
Durante el primer trimestre del embarazo, consi-
deramos como mtodo de medicin clsica el de la
medida de la longitud mxima del feto o dimetro
cfalo-nalgas (CRL). Durante este perodo de la ges-
tacin, el CRL tendr una precisin de 5 das. La
medicin es aplicable desde la sptima semana de
gestacin, en la que el embrin mide aproximadamen-
te 1 cm, hasta la decimocuarta semana, en la que
alcanza una longitud de 8 cm.
4. Posicin y presentacin fetal.-El diagnstico
de la presentacin fetal se efectuar observando la
zona del embrin que se sita en relacin con el cuello
uterino, as como la relacin entre el dorso fetal y la
porcin anterior, transversa o posterior de ambos la-
dos de la madre. La posicin fetal se reconocer vi-
sualizando la columna vertebral del feto en corte lon-
gitudinal, efectuando entonces una relacin con el eje
longitudinal de la glndula uterina.
La esttica final de la presentacin fetal slo podr
afirmarse a partir del octavo mes, y aun as, la evolu-
cin de las presentaciones podr ser variable.
5. Placenta.-Las principales indicaciones del es-
tudio ecogrfico de la placenta son las siguientes:
l. Visualizacin de su morfologa, grosor y vo-
lumen.
2. Implantacin.
3. Evolucin placentaria relacionada con el tiem-
po de gestacin.
4. Valoracin de la migracin de la placenta.
5. Diagnstico de la patologa propia de la pla-
centa.
El grosor de la placenta se mantendr homogneo,
exceptuando los bordes de la misma, que disminuyen
progresivamente. Puede verse grosor placentario ma-
yor de 4 cm en pacientes con diabetes gestacional,
484
anomalas congnitas o sensibilizacin al Rh. Placen-
tas delgadas aparecern en pacientes con diabetes ju-
venil, retardo del crecimiento intrauterino o pre-
eclampsia.
En base a los cambios de la textura placentaria, a
medida que progresa la gestacin se ha desarrollado
un sistema de clasificacin de la placenta en diferentes
grados de O a III, para predecir la madurez funcional
de la misma. (Fig. 37-4.)
En el embarazo temprano, todas las placentas
corresponden al grado O. Un pequeo porcentaje de
embarazos normales presentarn, a su trmino, pla-
centa en grado III. La mayora presentan un aspecto
que corresponde al grado 1o11.
Las zonas ms habituales de insercin placentaria
sern las caras anterior y posterior del fundus uterino.
El fenmeno de la migracin placentaria hacia el
fundus uterino, que aparece en un 67 % de las inser-
ciones placentarias bajas, hace que el diagnstico de
placenta previa oclusiva o marginal no pueda realizar-
se con anterioridad a las 36 semanas. Hacerlo antes
de esta fecha puede inducir a la realizacin de una
cesrea innecesaria.
6. Lquido amnitico.-Debido a que el volumen
del lquido amnitico depende en gran medida de su
produccin renal y de su absorcin a travs del tubo
gastrointestinal, el oligoamnios y el polihidramnios
pueden ser clave de deteccin de anomalas congni-
tas, como agenesia renal o atresia intestinal.
Sin embargo, gran parte de los casos de polihi-
dramnios ser de naturaleza benigna, resolvindose
espontneamente durante el tercer trimestre del em-
barazo. Ese tipo de polihidramnios , denominado idio-
Fig. 37-4.-Ecografa de la placenta. La placenta presenta un
aspecto uniforme y denso con una placa corinica perfectamente
delimitada. A medida que avanza la gestacin se va produciendo la
rarefaccin del tejido placentario y la irregularidad de la placa cori-
nica hasta su desaparicin total.
Diagnstico por imagen
ptico, parece estar en relacin con el llamado sndro-
me del feto perezoso, ocasionado por el desarrollo del
mecanismo de la deglucin fetal.
D) Gestacin patolgica
a) Primer trimestre del embarazo
La gestacin patolgica en el primer trimestre del
embarazo puede presentar patologa del saco gesta-
cional, de la zona de implantacin del saco embriona-
rio y de la placa fetal.
l. Patologa del saco gestacional.-La alteracin
en la forma del saco gestacional es indicativa de de-
generacin del huevo, si bien pueden existir, en oca-
siones, alteraciones de la forma debidas a compresio-
nes intrnsecas por tumoraciones uterinas y, a veces,
por excesiva replecin vesical.
La causa ms frecuente de patologa en el primer
trimestre de la gestacin, ser la ausencia de embrin
en el seno del saco gestacional, el denominado huevo
anembrionado. Esta situacin suele acompaarse de
un crecimiento excesivamente rpido y disarmnico
del saco gestacional, sin visualizacin de la placa fetal.
La detencin de la gestacin es la complicacin
ms frecuente del embarazo temprano. Dependiendo
de si existe o no evidencia de prdida de producto de
la concepcin, podremos hablar de aborto consumado
o de amenaza de aborto.
En el caso de aborto consumado, el papel de la
ecografa se limita a decidir si ste es completo o
incompleto. En el aborto completo se pone de mani-
fiesto un tero vaco, en el que nicamente sern
visibles pequeos ecos a nivel endometrial como tra-
duccin de una hemorragia en esta zona. El aborto
incompleto, con embrin muerto y retenido, muestra
una reabsorcin parcial del lquido amnitico con al-
teracin estructural de la placa fetal. Se define clsi-
camente como aborto retenido la muerte y retencin
del producto de la gestacin por un tiempo superior
a dos meses.
El papel fundamental de la ecografa ser el afir-
mar con seguridad si el feto vive o no. Si la explora-
cin ecogrfica demuestra feto vivo, el pronstico es
favorable, progresando normalmente la gestacin has-
ta en el 80 % de los casos. (Fig. 37-5 .)
Enfermedad trofoblstica.-Entre las causas de he-
morragias en el primer trimestre del embarazo apare-
ce la enfermedad trofoblstica, que incluye la mola
hidatiforme, el corioadenoma destruens y el corio-
carcinoma.
a) Mola hidatiforme. -El diagnstico ecogrfico
de la mola se basa en el hallazgo de un tero mayor
que el esperado para el tiempo de amenorrea, con un
patrn ecogrfico uterino vesicular caracterstico, en
tormenta de nieve, y reas sonotransparentes de
degeneracin hemorrgica. Es frecuente la asociacin
 C. S. Pedrosa y colaboradores 485

F1g. 37-5.-Alteraciones del huevo. 1: Huevo anembrionado. El saco gestacional (A) es grande y no contiene polo fetal. 2: Aborto
incompleto. El corte sagital muestra la lnea endometrial (E). Los restos del aborto se encuentran en el canal cervical (puntas de flecha).

de mola con la presencia de quistes tecalutenicos tura tubrica o con implantacin del saco gestacional
bilaterales. en una trompa ntegra. La ruptura tubrica suele pro-
ducirse entre la cuarta y sexta semanas de la gestacin.
b) Enfermedad trofoblstica invasiva.-Por lo ge-
neral, su deteccin ecogrfica se basa en la presencia La asociacin de embarazo ectpico o extrauterino
de zonas sonotransparentes en el miometrio, que tra- con saco anembrionado se sita por encima del 60 %
ducirn la existencia de invasin del mismo, con reas de los casos.
En caso de embarazo ectpico con zona tubrica
de necrosis hemorrgica. Su diagnstico ecogrfico es
difcil, ya que los hallazgos pueden ser inespecficos y ntegra, a veces se aprecia una pequea imagen qus-
van desde el patrn tpico de mola hasta aquellos tan tica, sin imagen de placa fetal en su interior, pues hay
sutiles que dificultan ser detectados por ultrasonidos. que recordar que casi un 70 % de los embarazos ex-
trauterinos cursan con saco anembrionado. La masa
2. Alteraciones de la implantacin del saco gesta- extrauterina anexial es generalmente de aspecto eco-
cional.-Se considera implantacin baja del saco ges- grfico complejo. (Fig. 37-6.)
tacional cuando sta se realiza sobre el orificio cervical En caso de embarazo ectpico con ruptura tubri-
interno, siendo necesario que la decidua est en con- ca, a los signos diagnsticos anteriormente descritos
tacto con ste. La incidencia de abortos en el caso de se unen todos aquellos indirectos sugerentes de he-
implantacin baja es claramente ms elevada que en morragia libre o hemoperitoneo en el saco de Dou-
glas.
el caso de implantacin funda!. La implantacin baja
se asocia frecuentemente con una ms alta incidencia
de insercin placentaria previa o marginal.
La implantacin cervical es la ms infrecuente y
produce prcticamente con toda seguridad una gesta-
cin inviable.
La incidencia de gestacin ectpica o embarazo
extrauterino es aproximadamente del 0,1 al 0,5 % de
todos los nacimientos. El diagnstico de embarazo
extrauterino reviste una gran importancia, ya que la
hemorragia intraperitoneal masiva secundaria a la
ruptura de la trompa que contiene el saco gestacional,
es capaz de provocar la muerte de la paciente gestante
(26 % de las muertes de las gestantes).
Entre los signos clnicos de inters para la sospecha
del diagnstico de embarazo ectpico, el ms frecuen-
te, con mucho, ser el dolor plvico de intensidad
variable. La trada clnica clsica del embarazo extrau-
terino, dolor, sangrado vaginal y masa ginecolgica,
slo aparecer en el 45 % de los casos.
La implantacin ectpica del saco gestacional se
Fig. 37-6.- Embarazo extrauterino. Corte coronal mostrando a
sita, en el 95 % de los casos, a nivel de la trompa de la derecha del tero (U) un saco gestacional fuera del mismo (puntas
Falopio. El embarazo ectpico podr cursar con rup- de flecha).
486
3. Discordancia entre el tamao uterino y el tiempo
de amenorrea
Incluiremos dos diferentes circunstancias:
A) Utero pequeo en relacin con el tiempo de
amenorrea. Las causas ms frecuentes son las si-
guientes:
a) Clculo incorrecto de la edad gestacional basa- .
do en la FUR.
b) Oligoamnios. Es fcilmente reconocible por la
escasez de l.quido amnitico en torno al feto , lo que
produce una mala visualizacin ecogrfica del mismo,
as como una considerable disminucin de su mo-
vilidad
Entre las causas ms frecuentes de oligoamnios
tenemos:
- Anomalas fetales, tales como agenesia renal o
vlvulas uretrales que produzcan una considerable dis-
minucin de la produccin de orina o impidan el flujo
libre de la misma por el sistema excretor urinario .
- Ruptura prematura de membrana.
- Postmaduridad. La cantidad de lquido amni-
tico alcanzar su volumen mximo aproximadamente
a las 38 semanas de gestacin, para despus disminuir
progresivamente, de tal manera que a las 42 semanas,
la disminucin es tan acusada que apenas se detecta
lquido amnitico en torno al feto.
B) Utero grande, en relacin con el tiempo de
amenorrea.
a) La causa ms frecuente es el clculo incorrecto
de la edad gestacional basada en la FUR. (Fig. 37-7.)
b) Gestacin mltiple.
c) Enfermedad trofoblstica.
d) Masas asociadas con embarazo normal. Las ma-
sas que con mayor frecuencia se asocian con embarazo
normal son las siguientes:
- Masas qusticas: quistes del cuerpo lteo y cis-
toadenoma de ovario.
- Masas complejas: quiste dermoide.
Fig. 37-7.- Scmiologa del saco gestacional. 1: Embarazo gemelar temprano. Se aprecian dos sacos gestacionales claramente separados
(flechas). 2: Embarazo gemelar con muerte de un feto. El corte muestra un feto normal a la izquierda (flecha larga) mientras que el feto de
la derecha presenta marcado acabalgamiento y aplastamiento de los huesos craneales (flechas cortas).
Diagnstico por imagen
- Masas slidas: leiomiomas y cuerpo no grvido
del tero bicrneo.
e) Polihidramnios. El diagnstico se efectuar de
forma subjetiva en base a la visualizacin de la gran
cantidad de lquido amnitico que normalmente hace
que el feto se site en la porcin ms posterior de la
cavidad aminitica, generalmente apoyado sobre su
dorso y con sus partes pequeas flotando en el abun-
dante lquido. Las causas de polihidramnios pueden
dividirse en: fetales , maternas y placentarias, adems
del polihidramnios idioptico anteriormente mencio-
nado.
4. Retardo del crecimiento intrauterino.- El retar-
do del crecimiento intrauterino (Intrauterine Growth
Retardation) (IUGR) se define por un peso de
2.500 gr menor del percentil para la edad gestacional.
La exploracin ultrasonogrfica es muy importan-
te, ya que aproximadamente la mitad de los casos de
IUGR no se diagnostican utilizando slo parmetros
clnicos, tales como historia clnica, ganancia de peso
materno, altura del fondo uterino y peso fetal estima-
do. En la deteccin ultrasonogrfica del IUGR pode-
mos utilizar los siguientes parmetros:
Dimetro biparietal.-El mtodo de doble medida
del dimetro biparietal desarrollado por Sabbagha,
que ya hemos comentado anteriormente, permite cla-
sificar a los fetos en tres grupos: grande, normal y
pequeo, cada uno de los cuales se asocia a cjistinto
porcentaje de riesgo de sufrir IUGR.
Volumen intrauterino total. (Total lntrauterine Vo-
lume, TIUV) .-Esta determinacin se basa en el he-
cho de que, en caso de IUGR, no slo se ve afectado
el desarrollo del feto, sino que hay tambin disminu-
cin de Ja cantidad de lquido aminitico y del tamao
de la placenta.
Circunferencia abdominal (Abdominal Circunfe-
rence , AC).-Esta determinacin se basa en el hecho
que la medida se realiza en un plano que incorpora el
hgado fetal , un rgano especialmente afectado por el
IUGR.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
b) Segundo y tercer trimestres
l. Hemorragia.-La hemorragia del tercer trimes-
tre de embarazo se debe fundamentalmente a placenta
previa o abruptio placentae. (Fig. 37-8.)
a) Placenta previa.-El diagnstico sonogrfico de
placenta previa, se basa en la demostracin de tejido
placentario cubriendo parcial o totalmente el orificio
cervical interno. Si la placenta est implantada en el
segmento inferior del tero (que se identifica arbitra-
riamente como la parte del tero situada caudal a una
lnea que une la snfisis con el promontorio), pero sin
alcanzar el orificio cervical interno, se habla de pla-
centa de insercin baja.
Es conocido el hecho que la placenta de insercin
baja en el segundo trimestre se visualiza frecuente-
mente en el tercero como placenta de insercin nor-
mal. Este fenmeno, conocido como migracin pla-
centaria, probablemente no presenta un desplaza-
miento verdadero del sitio de implantacin de Ja pla-
centa, sino un cambio posicional debido a un mayor
crecimiento del segmento inferior en relacin con el
resto del tero.
Fig. 37-8.-Ecografa de Ja placenta. Placenta previa. 1: La placen-
ta (P) Uega a ocluir el orificio cervical (flechas). La vagina es tambin
claramente visible (G). Las partes fetales (F) son visibles e n Ja parte
alta de la figura. 2: Abruplio placentae. La placenta (P) est despe-
gada claramente de Ja pared (flechas). Cabeza fetal (F).
487
b) Abruptio placentae.-El diagnstico clnico de
desprendimiento prematuro de una placenta de im-
plantacin normal, puede confirmarse por ultrasoni-
do , si bien un examen negativo no excluye su diagns-
tico. E l diagnstico de confirmacin se basa en la
existencia de un rea sonotransparente que representa
la hemorragia interpuesta entre la placenta y la propia
pared del tero, o bien: localizada a distancia de la
placenta, separando y elevando las membranas de la
pared del tero.
2. Anomalas congnitas.-La La exploracin eco-
grfica se convierte en Ja primera exploracin, desde
un punto de vista peditrico, del feto an no nacido.
Las anomalas congnitas de mayor relevancia que
pueden diagnosticarse por ultrasonido sin excesiva di-
ficultad son las siguientes: (Fig. 37-9.)
a) Anomalas del sistema gastrointestinal.-Prcti-
camente todas las anomalas del tracto gastrointestinal
se asocian frecuentemente con polihidramnios.
La presencia de polihidramnios con asas intestina-
les prominentes en las que no hay evidencia de cam-
bios en su configuracin , alertar sobre el diagnstico
de obstruccin intestinal.
Fig. 37-9.- Patologa fetal. 1: Estenosis duodenal congnita. El
abdomen (A) del feto presenta dos grandes burbujas gaseosas (! y
2). Cabeza fetal (C). Placenta (P). 2: Hidronefrosis. La sonografa
intratero muestra un rin normal con Ja pelvis renal marcadamente
dilatada (P).
488
b) Anomalas del sistema genitourinario.-La de-
teccin de oligoamnios entre las semanas 16 y 28 de
la gestacin , sugerir anormalidad fetal renal, ya que
las lesiones congnitas renales frecuentemente se aso-
cian a escasez de lquido amnitico, excepto la hi-
dronefrosis
c) Anomalas torcicas.-Ecogrficamente pueden
diagnosticarse con cierta facilidad tanto el derrame
pleural como el derrame pericrdico, as como ano-
malas congnitas.
d) Ascitis fetal.-Las cantidades pequeas de lqui-
do asctico pueden ser de difcil diagnstico. Las gran-
des cantidades de lquido libre intraabdominal son
ms fcilmente visualizadas rodeando las asas intesti-
nales, el hgado y el bazo.
e) Alteraciones congnitas de la regin cervi-
cal.-Dividiremos la patologa de la regin cervical en
aquellas de caractersticas slidas o qusticas. E ntre las
primeras habr que mencio nar fundamentalmente al
teratoma, que aunque puede adquirir cualquier patrn
ecogrfico, tanto slido como qustico o mixto, por su
frecuencia lo incluimos en Jos de caractersticas lqui-
das. Suelen localizarse estas lesiones en la zona ante-
rior del cuello y no es infrecuente que se asocien con
polihidramnios. E l diagnstico se har ms fcilme nte
si se visualizan pequeas calcificaciones dentro del
tumor.
f) Anencefalia.-Normalmente se descubre esta
importante alteracin fetal al intentar efectuar la pri-
mera medicin del DBP. La imposibilidad de la iden-
tificacin de la calota fetal normal, as como del tejido
cerebral situado cranealmente a las rbitas, es el signo
fundamental para el diagnstico de anencefalia. Ante
una ecografa dudosa respecto a este diagnstico, pue-
Fig. 37-10.-Anencefalia . Radiografa del feto mostrando una
columna vertebral normal y un rudimento de cabeza en el lado de-
recho (flecha).
Diagnstico por imagen
de efectuarse una placa radiolgica de abdomen sim-
ple. (Fig. 37-10.)
g) Hidrocefalia.- Los ventrculos laterales fetales
podrn ser identificados a partir de las 12 semanas de
gestacin, por lo que el diagnstico de hidrocefalia
puede realizarse precozmente. Es preciso no confun-
dir unos ventrculos laterales de desarrollo normal
(habitualmente grandes) con una hidrocefalia inci-
piente. E n todo feto con sospecha de hidrocefalia,
habr que efectuar una bsqueda rutinaria de anor-
malidades asociadas, como espina bfida, encefalocele
o meningocele.
E) Ultrasonografa intervencionista
Como ya hemos comentado, los ultrasonidos se
usan comnmente para la realizacin de aminocente-
sis o transfusiones intrauterinas. Ms recientemente,
se han desarrollado tcnicas percutneas bajo control
ecogrfico, para drenar la vejiga, la cavidad amnitica
en caso de vlvulas ureterales, as como para drenaje
en casos de hidrocefalia.
F) Muerte fetal
En el segundo y tercer trimestre, el signo ms
precoz y fidedigno de muerte fetal ser la ausencia de
actividad cardiaca detectada por medio de aparato de
tiempo real.
Cronolgicamente el signo ms precoz es mala de-
finicin de contorno fetal debido a penetracin del
lquido amnitico en la piel del feto. A medida que la
piel es separada de las estructuras subyacentes, apa-
rece un doble contorno que es fcil de detectar en el
crneo (signo del halo), pero que tambin podr
observarse en la pared del tronco. Este signo no es
especfico de muerte fetal, ya que puede observarse
en edema fetal de otras causas, como incompatibilidad
Rh, anemia, diabetes, etc. Por ltimo, aparece defor-
midad y colapso del fe to, con acabalgamiento de los
huesos de la calota fetal (signo de Spaulding) y dis-
torsin marcada de la configuracin fetal. (Fig. 37-11.)
G) Complicaciones del puerperio
Las indicaciones fundamentales a efectuar en una
exploracin con ultrasonidos despus del parto sern
las siguientes:
Productos de la concepcin retenidos.- Su diagns-
tico es muy fcil cuando se detectan estructuras con
caractersticas inequvocame nte fetales o placentarias
en el interior del tero.
Hematoma uterino y parauterino.-Se desarrollan
con cierta frecuencia despus de cesrea, ocupando
comnmente la pared anterior del abdomen; a veces,
aparece sobre la propia pared del tero o en el fondo
del saco de D ouglas, y en otras ocasiones podr incluir
a los anejos. La hemorragia secundaria a la episioto-
ma puede producir hematomas paravaginales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 489

Fig. 37-11.- Muerte fetal. 1: Signo del halo. La ecografa muestra un doble contorno de la cabeza fetal (flechas). 2: Signo de Spaulding.
Se aprecia claramente el acabalgamiento de los huesos de la bveda craneal (flechas) que adems est marcadamente deformada.
 38
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
DR. J. MARTIN GARCIA

Cuadro 1
l. TECNICAS DE EXPLORACION
CALCIFICACIONES DE LA PELVIS FEMENINA
2. GRANDES SINDROMES GINECOLOGICOS
l. TUMORES BENIGNOS
a) Ovario.
- Cistoadenoma papilar o seudomucinoso
- Fibroma .
- Quiste dermoide.
l. TECNICAS DE EXPLORACION b) Utero.
- Leiomioma.
A) Abdomen simple e) Columna vertebral.
-Cordoma.
La radiografa simple sigue siendo de gran utilidad 2. TUMORES MALIGNOS
en patologa ginecolgica. Los hallazgos ms impor- a) Ovario.
tantes incluyen la existe ncia de masas pelvianas, asci- - Cistoadenocarcinoma papilar o seudomucinoso.
tis, dispositivos intrauterinos, calcificaciones, destruc- - Teratoma maligno.
cin sea, etc. b) Utero.
- Leio miosarcoma.
Calcificaciones. La presencia de calcificaciones en e) Tubo digestivo.
la pelvis menor e n una muj er puede obedecer a ml- - Carcinoma coloide de colon.
tiples causas, refle jadas en el cuadro l. - Adenocarcinoma mucinoso de apndice.
d) Columna vertebral.
Las calcificaciones en los miomas, tambin llama- - Tumores malignos sacros.
dos fibroides ute rinos, suelen ser parcheadas o modu- 3. INFECCIONES
lares, pudiendo agruparse en acmulos ms o menos a) Ganglios linfticos calcificados.
redondeados, de bordes bien definidos, a
veces en 4. VASCULARES
a) Flebolitos.
forma de coliflor o de palomitas de maz.
b) Calcificaciones arteriales.
Los teratomas y dermoides ovricos presentan cal- 5. MISCELANEAS
cificaciones y grasa en su interior, pero es ms tpica a) Ginecolgicas.
la presencia de dientes bien formados o simplemente - Cuerpo extrao
de tipo rudimentario. (Fig. 38-1 A y B.) (DIU, suturas, pesario, e tc.).
e) Urinarias.
- Litiasis en tracto urinario inferior.
B) Urografa intravenosa
Modificado de Stein
La urografa sigue teniendo utilidad en la valora-
cin previa y posterio r al tratamie nto d e las pacientes b) Complicaciones postciruga. Son mucho ms
con masas ginecolgicas. frecuentes despus de una histerecto ma radical
a) Valoracin pretratamiento. En la hidronefrosis, (Wertheim) que despus de una histerectoma simple
generalmente se requie re la urografa para conocer la por lesiones be nignas del tero.
localizacin de la obstruccin. Sin e mbargo, el TAC La lesin del urter es frecuente y puede deberse
puede proporcionar suficiente informacin acerca de a seccin, ligadura, clampaje, puncin y necrosis
la morfologa y de la funcin del aparato urinario , as isqumica.
como del nivel de la obstruccin, como para poder Las manifestaciones en la urografa incluyen dila-
prescindir de la urografa intravenosa. taci n t ransitoria de la vida excretora, una estenosis
 C. S. Pedrosa y colaboradores
a cional , la denominada incontinencia de esfuerzo
8)
Fig. 38-1 A y B.- Valor de la radiologa convencional. Dermoide
ovrico. La radiografa obtenida en el transcurso de una urografa
intravenosa muestra una masa plvica por encima del tero (U), que
contiene restos dentarios (flechas slidas) as como una zona peor
definida de radiotransparencia aumentada (flechas h uecas) compati-
ble con grasa en el seno de la masa.
de longitud variable del urter pelviano , paso de con-
traste a la vagina y extravasacin de contraste. La
lesin ms importante de la vejiga es la fstula vesico-
vaginal, en la que se puede observar cmo se tie de
491
contraste la vagina en el curso de la urografa. La
cistografa puede utilizarse para confirmar la fstula.
c) Complicaciones posradioterapia. Las complica-
ciones de la radioterapia son, en general , ms tardas
que las debidas a ciruga, con una incidencia mxima
entre los 2 y 4 aos despus de la terapia. Sin embar-
go, la aparicin de complicaciones muy tardas, des-
pus de 10 aos del tratamiento, son debidas habitual-
mente a recurrencia tumoral. Las complicaciones ms
importantes son el desarrollo de comunicaciones fis-
tulosas y de obstruccin ureteral.
C) Cistografa
La indicacin fundamental para realizar una cisto-
grafa en patologa ginecolgica es la incontinencia
urinaria , que puede ser por causa orgnica, en rela-
cin con la existencia de fstulas urogenitales, o fun-
(stress incontinence).
D) Enema opaco
El tumor ginecolgico que ms frecuentemente in-
vade el colon es el carcinoma de ovario. La invasin
directa c:lel tumor primario afecta caractersticamente
el borde inferior del sigma, en tanto que los depsitos
metaststicos afectan fundamentalmente el borde an-
terior del rectosigma (56 % ), las ltimas asas del leon
y el borde medial del ciego (41 % ) , el borde superior
del sigma (21 % ) y el borde lateral del ciego y colon
ascedente (18 % ).
E) Histerosalpingografa
La histerosalpingografa (HSG) consiste en la in-
troduccin de contraste yodado en el tero a travs
de una cnula insertada en el canal cervical.
Las indicaciones fundamentales de la HSG son el
estudio de la infertilidad, la investigacin de sangrado
uterino y los casos de aborto repetido, para descartar
malformacin uterina e incompetencia cervical. Las
contraindicaciones fundamentales de la exploracin
son el embarazo, la hemorragia uterina activa, el cu-
retaje reciente y la enfermedad inflamatoria pelviana
aguda.
a) Histerosalpingografa normal. En la HSG el ca-
nal cervical normal aparece de forma ahusada, con
bordes serrados debido a los pliegues mucosos del
mismo. La cavidad del cuerpo muestra una forma
triangular, de bordes rectos o ligeramente cncavos y
contorno liso. El istmo puede visualizarse ocasional-
mente como un rea distinta , situada entre el cuerpo
y el cuello.
Las trompas se visualizan como estructuras tubu-
lares que se extienden lateralmente a partir de los
cuernos uterinos. En ellas se reconocen tres segmen-
tos. El segmento intraparietal, la porcin stmica, de
492 Diagnstico por imagen

aspecto filiforme, y el ampular. El paso de contraste

a peritoneo est indicado por la presencia de contraste
ms all del extremo lateral de las trompas, disponin-
dose con un aspecto caracterstico en torno al ovario
y las asas intestinales.
b) Histerosalpingografa anormal. Las principales
alteraciones puestas de manifiesto por la HSG son las
siguientes:
l. Obstruccin tubrica. El hidrosalpinx, la secue-
la ms comn de la e nfermedad inflamatoria pelviana,
se diagnostica fcilmente por la existencia de dilata-
cin de la trompa con bloqueo del paso de contraste
a peritoneo. (Fig. 38-2.)
2. Anomalas congnitas del tero.
3. Defecto de replecin de la cavidad uterina. Las Fig. 38-3.-Semiologa -ecogrfica. Masa slida intrauterina de
ecogeneidad mixta (M) secu ndaria a la presencia de miomas uterinos
causas patolgicas ms comunes de defectos de reple- (flechas).
cin de la cavidad uterina son: hipoplasia endometrial,
endometriosis, plipos endometriales, miomas sub-
mucosos , sinequias uterinas y carcinoma de endo-
metrio.
l. Masa pelviana. La principal indicacin para
realizar ultrasonografa pelviana en la mujer no ges-
F) Linfografa tante, es la presencia o sospecha de una masa en la
exploracin fsica.
Antes de la introduccin del US y del TAC, la El estudio de ciertas caractersticas de las masas,
linfografa era el nico mtodo para valorar la dise- como su localizacin, consistencia interna, tamao,
minacin linftica de los tumores ginecolgicos. Este forma y contorno sern de gran utilidad en la valora-
tipo de diseminacin es particularmente importante en cin de las mismas, aunque la exploracin con US no
el carcinoma de crvix, y de menor importancia en el proporciona habitualmente un diagnstico histolgico
de ovario, en el que la extensin local y diseminacin especfico.
intraperitoneal son los factores determinantes del tra-
tamiento, y en el de endometrio, excepto cuando ste En la mayora de los casos, es posible determinar
invade e l crvix o alcanza un tamao considerable. si la masa es uterina o extrauterina, dato muy impor-
tante ya que el diagnstico diferencial y manejo clnico
es completamente distinto.
G) Ultrasonografa 2. Dispositivo intrauterino (DIU). La exploracin
con US es la forma actual ms sencilla de confirmar
El ultrasonido es una exploracin fundamental en la correcta situacin de un DIU y de evaluar todas las
la investigacin de patologa ginecolgica, especial- posibles complicaciones del mismo.
mente en la valoracin de masas pelvianas, dispositi- 3. Absceso plvico. La ultrasonografa es la explo-
vos intrauterinos y abscesos pelvianos. (Fig. 38-3. ) racin fundamental en la valoracin de abscesos pel-

' 2
Fig. 38-2.-Semio loga histerosalpingogrfica. 1: Histerosalpingografa normal. Puede distinguirse claramente el cuello uterino (C) , la
cavidad uterina con su forma normal (U) as como ambas trompas rellenas de contraste. A travs del extremo fimbriado de la trompa derecha
(F) puede apreciarse el comienzo de la salida del contraste del peritoneo. 2: Hidrosalpinx bilateral. Existe una marcada dilatacin de ambas
trompas (H) sin paso de contraste a la cavidad peritoneal. En el lado derecho puede apreciarse irregularidades con relleno glandular (flecha).
 C. S. Pedrosa y colaboradores 493

vianos, particularmente los secundarios a enfermedad A

inflamatoria pelviana.

H) Tomografa axial computarizada (TAC)

El TAC es el mtodo de eleccin para detectar

invasin tumoral local , gracias a la visualizacin nor-
mal de la grasa parametrial, paravaginal y retroperi-
toneal, as como de los msculos y estructuras seas
de la pelvis.
El TAC tiene la ventaja, con respecto a la linfo-
grafa, de poder detectar afectacin de grupos gan- e
glionares normalmente no opacificados por la linfo-
grafa, como los ganglios hipogstricos y presacros a
nivel pelviano, y los ganglios retrocrurales, mesent-
ricos y del hilio renal, esplnico y heptico a nivel
abdominal. Asimismo permite detectar ganglios au
mentados de tamao que , cuando estn completamen-
te infiltrados por un tumor, no son opacificados por
la linfografa.
2. Absceso pelviano. El TAC puede ser superior
al US en el estudio de los abscesos pelvianos (parti-
cularmente los secundarios a ciruga o traumatismo),
sobre todo cuando se sospecha la existencia de mlti-
ples abscesos intraperitoneales o cuando la explora-
cin con US est limitada por la presencia de heridas
yapsitos o por la incapacidad del paciente de rellenar
adecuadamente su vejiga.

1) Radiologa intervencionista

a) Puncin bipsica bajo control radiolgico. La

tcnica se aplica fundamentalmente en el diagnstico G
H
de recurrencia tumoral y de metstasis ganglionares.
b) Perfusin y oclusin arterial va catter percut-
neo. La perfusin bilateral de las arterias ilacas in-
ternas con agentes quimioterpicos ha sido utilizada
con xito en el tratamiento de cnceres de crvix y
ovario.
c) Absceso pelviano. El drenaje percutneo de
abscesos intraperitoneales, utilizando una combina-
cin de fluoroscopia, US y TAC, ofrece una alterna-
tiva real al drenaje quirrgico de los mismos, con una
efectividad superior incluso a lo logrado por la ciruga.
Fig. 38-4.-Anomalas del tero. A: Utero normal. B: Utero
didelfo. Vagina septada. C: Utero unicorne. D: Utero unicorne con
hemitero contralateral rudimentario. E: Utero bicorne bicollis.
F: Utero bicorne unicollis. G: Utero septo. H: Utero subsepto. (Si-
2. GRANDES SINDROMES GINECOLOGICOS guiendo a Jarcho, 1946).

A) Anomalas congnitas

Las anomalas congnitas del aparato genital feme-
nino son muy variadas y pueden ser. clasificadas en
cuatro grupos: anomalas uterinas por defecto de de-
sarrollo o fusin de los conductos de Mller, anoma-
las que resultan en obstruccin del tracto genital,
anomalas por persistencia de los conductos de Wolff
y ausencia congnita de diversos rganos del aparato
genital. (Fig. 38-4.)
l. A partir de remanentes de los conductos de
Wolff pueden desarrollarse los llamados quistes del
paraovario y quistes del conducto de Gartner . .
a) Los quistes del paraovario ocurren ms frecuen-
temente en la cuarta y quinta dcadas de la vida.
Ecogrficamente se presentan como masas anexiales
y qusticas, de tamao variable entre 1,5 y 18,8 cm,
con una media de 6,4 cm de dimetro.
494 Diagnstico por imagen

b) Los quistes del conducto de Gartner suelen ser chas con contraste intravenoso puede verse una vejiga
pequeos y asintomticos. Pueden reconocerse eco- urinaria que est por detrs, o incluso por debajo, de
grficamente por su localizacin caracterstica. la snfisis del pubis.
2. Las anomalas por fallo del desarrollo o fusin
de los conductos de Mller ya han sido comentadas al
hablar de Ja histerosalpingografa, que es el mtodo C) Masa pelviana
diagnstico de eleccin.
3. La obstruccin del tracto genital es el resultado La fiabilidad del US en determinar la existencia,
de diversas anomalas del desarrollo de los conductos tamao, localizacin y consistencia de una masa pe!-
de Mller y del septo urogenital. viana est en torno al 90 %, muy superior a su fiabi-
a) Hidrocolpos. Las causas de la obstruccin in- lidad en determinar su diagnstico especfico histol-
cluyen himen imperforado y diversas lesiones, que van gico, situada en torno al 55 %, con la notable excep-
desde un simple diafragma hasta atresia completa del cin del cistoadenoma/carcinoma mucinoso de ovario
crvix, la vagina o ambos. El hidrometrocolpos se y el Jeiomioma uterino, cuyo patrn ecogrfico tiene
asocia con frecuencia a otras anomalas congnitas una especificidad superior al 85 %.
severas, como ano imperforado o agenesia renal, ex-
cepto en el caso en el que la etiologa sea un simple Cuadro 3
himen imperforado.
b) Hematocolpos. La mayor parte de los casos de MASAS PELVICAS
himen imperforado no se descubren hasta la menar-
qua, momento en el que la sangre menstrual se acu- l. MASAS UTERINAS
mula en la vagina (hematocolpos) , tero (hematome- Masas qusticas.
tra), trompas (hematosalpinx) e incluso pasa a Ja ca- - Hidrometra.
vidad peritoneal (hematoperitoneo). En la actualidad, - Hematometra.
Ja ultrasonografa es la exploracin de eleccin. El Masas slidas.
diagnstico se hace por la deteccin de una masa - Leiomioma.
situada en la lnea media, de forma ms o menos - Enfermedad trofoblstica.
tubular y de caractersticas qusticas, aunque con ecos -Sarcoma.
ocasionales en su interior, debidos a debris, material
mucoso o sangre. (Fig. 38-5.) 2. MASAS ANEXIALES
Masas qusticas.
-Quistes.
B) Defectos del soporte del suelo plvico - Cistoadenoma seroso.
- Quiste dermoide.
- Hidrosalpinx.
El cistocele ocurre por falta de soporte del septo - E ndometrioma.
vesicovaginal, con herniacin de la pared anterior va-
Masas complejas.
ginal y descenso y protrusin de la parte posterior de
la vejiga dentro de la vagina. En las radiografas he- - Endometrioma.
- Piosalpinx/absceso tuboovrico.
- Embarazo ectpico.
- Cistoadenoma/carcinoma mucinoso.
- Cistoadenocarcinoma seroso.
- Quiste dermoide.
Masas slidas.
- Adenocarcinoma.
-Fibroma.
- Dermoide slido.
- Endometrioma.

3. MASAS EXTRAGINECOLOGICAS

Fig. 38-5.- Ultrasonografa de anomalas congnitas. Hidrome-
trocolpos. La imagen en corte sagital muestra por detrs de la vejiga
urinaria (V) una masa lquida a tensin (flechas largas) con claros
residuos en el interior (flechas cortas).
l. MASAS UTERINAS.
La gran mayora de Jas masas de origen uterino
son de naturaleza slida y benignas.
a) Tumores benignos. El leiomioma es el tumor
ms frecuente del aparato genital femenino. Ocurre
en un 20 % de las mujeres mayores de 30 aos. Suele
ser mltiple y puede ser intramural, subseroso o sub-
mucoso, siendo stos los menos frecuentes (5 %),
aunque suelen ser Jos que ms sntomas producen.
El estudio convencional muestra masas que pueden
producir compresin sobre el colon o Ja vejiga. Cuan-
 C. S. Pedrosa y colaboradores 495

do son grandes, pueden producir hidronefrosis. La

presencia de calcificaciones irregulares, groseras, dis-
persas o en agregados, son tpicas del fibroide uterino.
La ultrasonografa identifica los leiomiomas en
aproximadamente el 90 % de los casos. El aspecto
ecogrfico tpico es el de una masa sonotransparente
que produce deformidad del contorno de un tero
aumentado de tamao e inhomogneo. Su ecogenei-
dad depende de la presencia o ausencia de cambios
secundarios, y as el aumento de la ecogeneidad
ocurre en presencia de degeneracin grasa y calcifica-
ciones que pueden producir sombras acsticas, mien-
tras que la hemorragia y necrosis pueden resultar en
disminucin de la ecogeneidad y aumento de la trans-
misin del sonido. Adems estos tumores tienen la
Fig. 387.- Ecografa de un carcinoma uterino avanzado que
particularidad de hacerse ms sonotransparentes du- muestra una masa irregular (flechas cortas) con uropata obstructiva
rante el embarazo. (Fig. 38-6.) derecha (flecha hueca).
El TAC muestra estas masas como hallazgos inci-
dentales cuando se estudia la pelvis por otros motivos.
b) Tumores malignos. El carcinoma de crvix rara esta fiabilidad mayor en aquellos centros donde mayor
vez se presenta como masa, y generalmente se diag- nmero de linfografas se practican.
nostica por su clnica. El estadiaje del carcinoma de crvix se realiza de
Solamente los estadios III y IV, en los que existen acuerdo con la clasificacin de la Federacin Interna-
masas afectando el crvix y el parametrio , con aumen- cional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) de la si-
to de los ganglios linfticos pelvianos, se demuestran guiente manera:
por ultrasonido. (Fig. 38-7.)
El TAC puede demostrar el tamao del tumor, as
ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE CERVIX
como el del tero, la presencia de afectacin parame-
trial, de los ganglios plvicos y la extensin hacia la Estadio O: Carcinoma in situ .
pared plvica. Estadio I: Carcinoma limitado exclusivamente al
La afectacin de los ganglios de la regin del ob- crvix.
turador, hipogstricos, ilaca externa y primitiva, que IA: Lesiones de menos de 2 cm.
son los sitios habituales de metstasis, puede demos- IB: Lesiones mayores de 2 cm.
Estadio 11: Carcinoma que se extiende ms all del
trarse si los ganglios son mayores de 1,5 cm. La fia- crvix pero que no ha alcanzado la pared
bilidad del TAC para detectar metstasis ganglionares plvica o que afecta a la vagina pero no
del carcinoma de crvix est en torno al 75 %. al tercio inferior.
La linfografa es una exploracin de gran utilidad llA: Con extensin parametrial medial.
en el carcinoma de crvix, ya que es un tumor que 118: Con extensin parametrial lateral.
Estadio III: Carcinoma que se ha extendido a la pared
metastatiza fundamentalmente por va linftica. La plvica o al te rcio inferior de la vagina .
fiabilidad de la linfografa para detectar metstasis Estadio IV: Carcinoma que afecta la mucosa de la
ganglionares vara entre un 57 % y un 87 % , siendo vejiga, recto o que se extiende ms all
de los lmites de la pelvis verdadera.

El tumor maligno ms frecuente del cuerpo uterino

es el adenocarcinoma (95 %) , que supone el 13 % de
todos los tumores malignos de la mujer.
El estadiaje del carcinoma de endometrio se rea-
liza de la siguiente forma (FIGO) :

ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE UTERO

Estadio I: Carcinoma confinado al cuerpo del tero.

Estadio 11: Carcinoma que afecta al cuerpo del tero
y al cuello.
Estadio III: Carcinqma que se extiende por fuera del
tero pero confinado a la pelvis ver-
dadera.
Estadio IV: Carcinoma que se extiende ms all de la
Fig. 38-6.-Semiologa de los miomas uterinos. Mioma del fun- pelvis verdadera o que infiltra la mucosa
dus. El tero (U) contiene una formacin redondeada en su fundus de la vejiga o recto.
(flecha) de menor ecogeneidad que el resto del tero.
496 Diagnstico por imagen

La tomografa computarizada no tiene gran valor 2. MASAS ANEXIALES. a) Masas ovricas no

en este tumor, debido a que la mayora de las pacien- neoplsicas. Quistes funcionales.
tes tiene un tumor que se mantiene limitado al tero. La mayora de los quistes foliculares con significa-
En algunas instituciones se utiliza Ja HSG en Ja cin clnica miden de 6 a 8 cm. En la exploracin con
evaluacin de estas pacientes US se comportan como masas qusticas uniloculares
La enfermedad trofoblstica la componen Ja mola de forma redondeada y pared lisa (fig. 38-9), si bien
hidatiforme, el corioadenoma destruens, o mola inva- pueden presentarse como masas complejas por he-
siva, y el coriocarcinoma. El tumor trofoblstico se morragia o torsin de los mismos. Suelen regresar en
desarrolla despus de un embarazo molar (50 %), em- controles repetidos.
barazo previo, aborto o embarazo ectpico. Es un Ovarios poliqufsticos. Esta entidad fue descrita ori-
tumor que puede regresar espontneamente, invadir ginalmente por Stein y Leventhal, como un sndrome
localmente (15 % ) o diseminarse. Las metstasis clnico caracterizado por oligomenorrea, hirsutismo,
ocurren e ntre 5 y el 10 % de los casos, y sus localiza- obesidad e infertilidad, siendo el comn denominador
ciones ms frecuentes son los pulmones (80 % ) , vagi- la anovulacin.
na (30 %), pelvis (20 %), cerebro (10 %), hgado La apariencia sonogrfica de los ovarios tambin
(10 % ) e intestino , rin y bazo (menos del 5 % ). La es variable, si bien en la mayor parte de los casos los
subunidad 13 de la gonadotropina corinica humana ovarios estn aumentados de tamao. Sin embargo,
(sub 13-GCH) es el indicador ms sensible de la exis- un 29 % ~e las pacientes presentan ovarios de tamao
tencia de tumor, de la respuesta al tratamiento y de normal. El otro hallazgo caracterstico en Ja explora-
la recidiva del mismo. cin con US es Ja presencia de mltiples quistes de
La ultrasonografa es Ja tcnica de eleccin en el tamao variable , entre 2 y 6 mm, en disposicin pe-
diagnstico de la mola hidatiforme. (Fig. 38-8.) En rifrica subcapsular o distribuidos difusamente por
general, se puede ver una masa intrauterina de aspec- todo el ovario.
to vesicular y homognea. El saco gestacional es raras b) Neoplasias ovricas.
veces visible. La enfermedad invasiva muestra la pre-
sencia de grupos de ecos de alta amplitud dentro del Cuadro 4
miometrio, que se asocian frecuentemente con reas
TUMORES OVARICOS
sonotransparentes por hemorragias. Los US son el
mtodo de eleccin para detectar la presencia de quis- l. NEOPLASIAS DEL EPITELIO DE SUPERFICIE
tes tecalutenicos, que se asocian con Ja enfermedad (70 % )
trofoblstica hasta en un 47 % de los casos. -T. seroso.
Las radiografas simples del abdomen pueden de- - T. mucinoso.
mostrar masa uterina, e incluso masa plvica, debido - T. endometroide.
a Jos quistes tecalutenicos asociados. La radiografa -T. de clulas claras.
-T. de Brenner.
de trax puede mostrar Ja presencia de metstasis -T. epitaliales mixtos.
redondeadas. -T. indiferenciados.
La presencia de metstasis cerebrales (10 % ) hace - T . no clasificados.
necesario el uso del TAC craneal en estas enfermas.
Tienen he morragia asociada frecuentemente, por lo 2. NEOPLASIAS DEL ESTROMA GONADAL
que, en los estudios sin contraste, se ven como reas -T. de clulas tecagranulosas.
de atenuacin aumentadas y que se realzan con Ja - T. de clulas de Sertoli-Leydig.
infusin de contraste. 3. NEOPLASIAS DE CELULAS GERMINALES
(15 %)
- Disgerminoma.
- T. del seno endodrmico.
- Carcinoma e mbrionario.
- Coriocarcinoma .
-Teratoma.

4. NEOPLASIAS MIXTAS DE CELULAS GERMI-

NALES Y ESTROMA GONODAL
- Gonadoblastoma.

5. NEOPLASIAS DEL MESENQUIMA

:_ Fibroma.

6. NEOPLASIAS METASTASICAS (10 %)

Sintetizado de la OMS

Flg. 38-8.- Mola hidatiforme. La imagen sagital muestra una Los carcinomas epiteliales o mullerianos constitu-
gran masa de ecogeneidad mixta con reas de densidad aumentada
repartidas por toda la masa y wnas ms sonotransparentes (flechas). yen aproximadamente el 88 % de las neoplasias ma-
Vejiga (V). Vagina (G). Utero (U) . ~Jignas del adulto. Un 40 % de Jos tumores epiteliales
C. S. Pedrosa y colaboradores 497

son cistoadenomas y cistoadenocarcinomas serosos ,

Estadio 1: Tumor limitado a los ovarios .
con una proporcin de 1 a 9 entre benignos y malig-
Estadio IA: Un ovario , no ascitis.
nos. Pueden ser bilaterales. Los tumores mucinosos Estadio IB: Ambos ovarios, no ascitis.
son menos frecuentemente malignos (12 % ), con una Estadio IC: Estadio IA o IB con ascitis o lavado pe-
proporcin de 7 a 1 entre benignos y malignos. La ritoneal positivo.
rotura de estos tumores puede producir pseudomixo- Estadio 11: Tumor afectando uno o ambos ovarios
ma peritonei. con extensin plvica.
Estadio IIA: Extensin y/o metstasis al tero y/o
El tumor de Krukenberg, originalmente descrito trompas solamente .
como metstasis bilaterales slidas de un carcinoma Estadio IIB: Extensin a otros rganos pelvianos.
gstrico, hoy, sin embargo, se acepta como producido Estadio IIC: Estadio IIA o IIB con ascitis o lavado
por cualquier carcinoma del tracto gastrointestinal. peritoneal positivo.
El ultrasonido es el mtodo ms adecuado para el Estadio III: Tumor afectando uno o ambos ovarios
con metstasis intraperitoneales disemi-
estudio de las masas ovricas. (Fig. 38-9.) nadas o metstasis ganglionares retrope-
Los hallazgos ultrasonogrficos que sugieren la ritoneales o ambas.
presencia de enfermedad maligna incluyen masas mul- Estadio IV: Tumor afectando uno o ambos ovarios
tiloculadas, por encima de 5 cm de dimetro, septos con metstasis hepticas o fuera de la
gruesos, especialmente si coexisten con ndulos sli- cavidad peritoneal.
dos, masas complejas inseparables del tero, ascitis,
la presencia de metstasis en epipln, y metstasis
hepticas. El ultrasonido es capaz de demostrar ascitis En general, parece que el TAC no va a desempe-
entre el 37 y el 41 % de las pacientes, enfermedad ar un papel primordial en la valoracin inicial del
extraplvica en el 40 %, hidronefrosis en el 14 % y carcinoma de ovario, ya que, una vez que este diag-
afectacin peritoneal o del epipln hasta en el 20 % nstico es sugerido (generalmente en base a un estu-
de los casos. dio con US), es mandatoria una laparotoma explora-
La tomografa axial computarizada es til para va- dora para estadiaje y tratamiento.
lorar la extensin local de la tumoracin que se reco- Muchos autores propugnan una actitud agresiva en
noce por la invasin de las vsceras pelvianas y de la el manejo de estas pacientes, lo que implica una la-
pared de la pelvis. (Fig. 38-10.) La extensin extra- paratoma Second-look para confirmar la remisin
pelviana incluye la presencia de metstasis gangliona- o extirpar la tumoracin residual. En general, se acep-
res retroperitoneales, implantes peritoneales y ascitis ta que es improbable que el TAC pueda reemplazar
y metstasis hepticas. una operacin de second-look, si bien puede dismi-
El estadiaje del carcinoma de ovario se hace de nuir su nmero o hacerla ms eficaz.
acuerdo con la Federacin Internacional de Gineco- Un tumor ovrico que merece una consideracin
loga y Obstetricia (FIGO) de la siguiente manera: especial es el teratoma. Los teratomas quisticos (quiste

Flg. 38-9.-Semiologfa de las tumoraciones ovricas. 1: Cistoadenoma seroso del ovario. Gran cavidad qustica (Q) por encima de la vejiga
(V) y del tero (U). 2: Cistoadenocarcinoma. Gran cavidad qustica (Q) con septos marcadamente engrosados (flechas) en el interior. Aorta
(A). Columna vrtebra! (CV). 3: Carcinoma slido del ovario. La imagen coronal muestra una masa inhomognea (M) que produce indefinicin
del borde uterino (U) y que se acompaa de una pequea cantidad de ascitis (A) . Vejiga (V).
498 Diagnstico por imagen

Fig. 38-10.-TAC en tumores ovricos. 1: Cistoadenocarcino

ma. La masa qustica (flechas) contiene claramente un polo slido
(tlechas huecas). 2: Carcinoma slido de ovario. Aunque existen
algunas reas qusticas la masa (T) situada por detrs de la vejiga
urinaria (V) presenta un aspecto slido inhomogneo y que se tie
con el contraste (flechas).

dermoide) ocurren con relativa frecuencia y represen-

tan aproximadamente entre.el 10 y el 20 % de todas
las neoplasias ovricas. Son bilaterales en el 10 % de
los casos y su tamao es variable , aunque en ms del
90 % de los casos miden menos de 15 cm.
La apariencia clsica del quiste dermoide en radio-
. . grafa simple, es la de una masa radiotransparente
situada en la pelvis o abdomen inferior y que contiene
dientes (la mayora de las veces rudimentarios), es-
tructuras seas o calcificaciones. La incidencia de cal-
cificacin u osificacin vara (50-68 % ), mientras que
la presencia de dientes ocurre entre el 22 y el 29 %.
La apariencia ecogrfica es tambin muy variable,
y va desde una masa puramente qustica a una masa
slida, a veces difcil de identificar, pasando por todo
tipo de masas complejas con septos, polos slidos,
niveles lquidos, etc. Probablemente, la apariencia
ecogrfica ms especfica sea la de una masa compleja
con componentes ecognicos, lquidos y slidos, que
producen una sombra acstica que oscurece la mayor
parte de la masa (signo de la punta del iceberg).
(Fig. 38-11.)
El TAC puede ser de gran utilidad debido a su
capacidad de detectar los variados componentes del
quiste dermoide. Un patrn especfico es el uso de
una masa predominantemente grasa con calcificacio-
nes en una protuberancia slida. La demostracin de

Cuadro 6
MASA PEL VICA

RX Simple abdomen

~ ---- ~
U ltrasnidos

Masa anexial
-----
/i~.
Masa uterina Masa extraginecolgica

/ / ~

/\
Masa slida

"'
Masa qustica o
compleja
Masa qustica

/
Masa compleja

~
Masa slida Masa slida

\
Masa qustica o
compleja

l
Maligna Leiomioma Dermoide PID Neoplasia
/ Endometriosis Rin
ectpico

RX s;mplo o b d o m /

TAC
/F""""
~
ITTOP
Maligna_(?)

\ TAC RX Convencional
 C. S. Pedrosa y colaboradores 499

valoracin de las masas de consistencia compleja es

ms problemtica, por lo que la historia clnica y Ja
exploracin ginecolgica previa son fundamentales. Si
el aspecto ecogrfico es sugerente de quiste dermoide,
Ja correlacin con los hallazgos en la radiografa sim-
ple de abdomen, en general, es suficiente para el
diagnstico. Si hay sospecha clnica, o la exploracin
con US sugiere signos de malignidad, es preciso rea-
lizar un TAC complementado con linfografa cuando
sea necesario para conocer el estadio del tumor.
Las masas extraginecolgicas de consistencia qus-
tica o compleja requieren en general el empleo de
radiologa convencional (urografa, enema, trnsito)
para confirmar el diagnstico de sospecha ecogrfico.
La conducta radiolgica ante una masa plvica
se resume en el cuadro 6.

D) Dispositivo intrauterino

La exploracin con US es la forma ms sencilla de

confirmar la correcta situaci n del dispositivo en la
posicin funda) de la cavidad uterina y de valorar
todas las posibles complicaciones. E l hallazgo de un
halo sonotransparente en torno al dispositivo, presen-
te en el 72 % de los casos, es diagnstico de su correc-
ta situacin intracavitaria.
Malposicin. Un DIU est correctamente situado
Fig. 3811.-Semiologa del dermoide uterino. 1: Imagen qusti cuando asienta en la porcin funda! de la cavidad
ca por encima de la vejiga urinaria (V) 'q ue presenta un nivel lqui- uterina. Si el US demuestra un DIU situado en la
do-lquido (flechas). 2: El TAC del mismo paciente confirma un claro porcin media o inferior de la cavidad, su extraccin
nivel lquido-lquido (flechas intermedias) , la loculacin separada de
lquido (flechas largas) y algunas reas de calcio (flechas cortas). est indicada, ya que en esta situacin aumenta el
riesgo de embarazo y puede provocar dolor y san-
grado.
un nivel dependiente de la gravedad es patogno- Enfermedad inflamatoria pelviana. A diferencia
mnico. de la causada por gonococo, la relacionada <lOn el DIU
3. MASAS EXTRAGINECOLOGICAS. La clave se caracteriza por ser unilateral en la mayora de los
del diagnstico, como en el caso de las masas anexia- casos.
les, no ovricas, es identificar Jos ovarios independien-
tes de las masas, lo que no siempre es posible.
Las masas slidas pelvianas extraginecolgicas son
de origen muy variado. Con Ja excepcin del rin
ectpico pelviano, que se diagnostica fcilmente por
US, y de los tumores del tubo digestivo, cuya aparien-
cia de seudorrin es muy sugerente, en el resto de
las masas (linfoma, sarcoma pelviano, tumores seos
primitivos o metastsicos) el TAC es, en general, su-
perior al US, especialmente cuando son grandes y mal
definidas y hay afectacin sea concomitante.
La exploracin con US va a permitir determinar
en la mayor parte de los casos el origen uterino ,
anexial o extraginecolgico de una masa pelviana.
Las masas uterinas de consistencia qustica o com-
pleja estn en relacin, bien con obstruccin del tracto
genital o con el embarazo, y Ja exploracin US es, en
general , suficiente para establecer el diagnstico. La
mayora de las masas uterinas slidas son miomas y
su patrn ecogrfico suele ser bastante especfico.
Las masas anexiales de consistencia qustica ms
frecuentes con los quistes funcionales del ovario, y, Fig. 38-12.-Patologa del DIU. Embarazo en el fundus uterino
en general, el US es suficiente para su diagnstico. La (G), observndose el DIU en el canal cervical (puntas de flecha).
500 Diagnstico por imagen

Embarazo. Cuando coexisten embarazo y disposi-

tivo, el DIU se identifica con facilidad slo en el
primer trimestre, ya que despus es difcil distinguirlo
de los ecos producidos por estructuras fetales. (Fi-
gura 38-12.)

E) Infertilidad

Los dos mtodos radiolgicos fundamentales de

evaluacin de las pacientes inf rtiles son Ja histerosal-
pingografa y la ultrasonografa.
Histerosalpingografa. Sigue siendo el procedi-
miento de e leccin e n la investigacin de las causas
tubricas y uterinas de infertilidad.
Un porcentaje variable de mujeres se quedan em-
barazadas despus de realizada Ja HSG sin ningn tipo
de tratamiento. Fig. 38-13.-Ecografa de la enfermedad inflamatoria plvica.
1: Absceso plvico. En el corte sagital puede apreciarse , por debajo
Ultrasonografa. Los US se han utilizado en Ja mo- y detrs del tero (U), una coleccin de ecogeneidad mixta (flechas).
nitorizacin del desarrollo folicular para determinar e l Vagina (G). Vejiga (V).
momento en el que ocurre Ja ovulacin.
Un grupo est compuesto por pacientes que ovulan te de localizacin de abscesos, debido a que es la
normalmente y cuya infertilidad est producida por un porcin ms declive de Ja cavidad peritoneal.
problema de transporte. La monitorizacin de estas Su apariencia ecogrfica es indistinguible de los
pacientes es un mtodo eficaz para programar el mo- abscesos, complicando la PID .
mento adecuado de Ja recogida Japaroscpica de vu-
los maduros y para determinar en qu ovario tiene
Jugar la maduracin folicular.
El otro grupo est compuesto de pacientes cuya
infertilidad est producida por el fallo de Ja ovulacin.
La monitorizacin de estas pacientes es de gran im-
portancia para valorar Ja eficacia del tratamiento y
para programar el momento adecuado para realizar Ja
inseminacin.

F) Enfermedad inflamatoria pelviana.

Absceso pelviano.

1. El trmino enfermedad inflamatoria pelviana

(pelvic inflamatory disease , PID) abarca, en sentido
general , todos Jos procesos inflamatorios pelvianos,
incluso de origen extraginecolgico, como apendicitis
y diverticulitis. Sin embargo, en sentido estricto se
aplica a la inflamacin del aparato genital femenino,
de origen venreo, que resulta de infeccin ascenden-
te del mismo y que generalmente es producida o ini-
ciada por el gonococo.
En fases precoces, la exploracin con US puede no
detectar cambios, a excepcin de aumento de tamao
y mala definicin del contorno uterino (signo del te-
ro indefinido), con disminucin de la ecogeneidad
del tero y de Jos anejos. Sin embargo, estos cambios
son, en general, difciles de detectar. Slo cuando se
desarrollan abscesos (piosalpinx, absceso tuboovrico,
absceso pelviano) Ja exploracin detecta la presencia
de masas qusticas situadas a nivel de los anejos y del
fondo de saco de Douglas, generalmente de pared
irregular y con mate rial ecognico en su interior, que Fig. 38-14.-Sonografa de la endometriosis. 1: Gran formacin
9ustica con contenido en su interior (flechas) por detrs del tero.
a veces adopta un nivel. (Fig. 38-13.) (U). 2: Formacin qustica de ecogeneidad mixta con una corteza en
2. Absceso pelviano. La pelvis es un sitio frecuen- la periferia claramente definida (puntas de flecha). Utero (ut).
C. S. Pedrosa y colaboradores
G) Endometriosis. Adenomiosis
l. La endometriosis es una entidad frecuente que
afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres du-
rante su vida menstrual activa y que se caracteriza por
la presencia de tejido endometrial funcional en situa-
cin ectpica. La enfermedad se localiza fundamen-
talmente en la pelvis y afecta por orden de frecuencia
los ovarios, los ligamentos uterinos , el septo rectova-
ginal y el resto del peritoneo pelviano.
La forma de afectacin difusa, generalmente sin-
tomtica, se caracteriza por la presencia de mltiples
implantes de pequeo tamao en las vsceras pelvianas
y su revestimiento peritoneal. En general, esta forma
de presentacin es indiagnosticable por ultrasonidos.
La forma de afectacin focal, generalmente asin-
tomtica, se caracteriza por la presencia de una o
varias masas qusticas denominadas quistes de cho-
colate o endometriomas , generalmente situadas en
los ovarios y el fondo de saco. (Fig. 38-14.) Su aspecto
501
ecogrfico es muy variable, lo que probablemente est
en relacin con el grado de organizacin de la he-
morragia y el depsito de fibrina. Las lesiones qus-
ticas generalmente se pueden diferenciar de los quis-
tes funcionales de ovario por su pared engrosada e
irregular. Las lesiones Complejas son particularmen-
te difciles de diferenciar de la enfermedad inflamato-
ria pelviana, ms an teniendo en cuenta que ambas
entidades producen frecuentemente dolores e inferti-
lidad. Las lesiones con apariencia Slida pueden ser
difciles de diferenciar de tumores slidos ovricos.
2. La adenomiosis se caracteriza por el crecimien-
to de tejido endometrial funcionante en el espesor de
la pared muscular del tero. La forma difusa se ca-
racteriza, en la exploracin con US, por aumento de
tamao del tero y, sobre todo, por la existencia de
reas qusticas irregulares debidas a la presencia de
sangre en su interior. La forma focal puede ser indis-
tinguible del mioma.

l. ANATOMIA NORMAL
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
6. BUSQUEDA DE CANCER MAMARIO EN
MUJERES ASINTOMATICAS
l. ANATOMIA NORMAL
El parnquima glandular lo integran de 15 a 20
lbulos glandulares; cada lbulo contiene pequeos
lobulillos en los cuales se encentran los acinis glan-
dulares. Los lobulillos son las unidades estructurales
de la glndula . Cada lobulillo est formado por varios
acinis, tbulos y tejido conjuntivo.
La mamila se eleva en el seno de la areola mama-
ria. En e l pezn desembocan los conductos galactfo-
ros. La secrecin por e l pezn, fuera de las pocas de
gestacin y lactancia, es patolgica.
La grasa rodea al parnquima glandular. Tanto la
cantidad de tejido graso como la de parnquima ma-
mario varan con la edad. En una mama joven hay
abundante tejido glandular, mientras que en la mama
de la anciana aparece reemplazamiento del tejido
glandular por tejido graso y fibroso. (Fig. 39-1.)
El drenaje linftico es hacia la axila, ganglios in-
tercostales y ganglios mediastnicos (cadena de lama-
maria interna).
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Mamografa
Es la tcnica ideal de exploracin radiogrfica de
la mama.
39
LAMAMA
DRA. A. PEINADOR
DR. C. S. PEDROSA
Las indicaciones estn resumidas en el cuadro 1.
B) Xerorradiografa
El uso de la xerorradiografa est limitado, ya que
desde el punto de vista de fiabilidad del mtodo no
hay diferencia apreciable con la mamografa tradicio
nal, siendo la dosis de radiacin superior. Las indica-
ciones son las mismas que la ma mografa.
Cuadro 1
INDICACIONES DE LA MAMOGRAFIA
A) Masa mamaria
B) Cambios en el pezn y la piel
C) Dolor e inflamacin
D) Secrecin por el pezn
E) Bsqueda de un primario por enfermedad metas-
tsica
F) Evaluacin peridica del tratamiento de un carcino-
ma de mama tratado con reseccin local o radio-
terapia
G) Evaluacin de la mama contralateral (mastectoma
previa)
H) Anormalidades detectadas previamente que no son
clnicamente evidentes
C) Galactografa
El examen de la mama, previa inyeccin de con-
traste a travs del sistema ductal, se utiliza fundamen-
talmente en la investigacin de pacientes con secre-
cin hemorrgica de la mama. Tras la canalizacin del
dueto que presenta la secrecin , se inyecta contraste,
con cuidado de no introducir aire, realizando poste-
riormente mamografas en anteroposterior y lateral.
(Fig. 39-2.) La lesin ms frecuentemente demostrada
es el papiloma intraductal.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
3.
Fig. 39-1.-Mamografa normal. Mamografa de joven de 19
aos. Obsrvese la marcada densidad de toda la mama, especialmente
en la regin retroareolar. En la imagen 2 puede verse la mamografa
nonnal de una mujer de 35 aos con abundante tejido mamario en
la regin retroareolar y densidad media distribuida por toda la mama.
En la figura 3, correspondiente a la mama de una mujer de 60 aos,
existe atrofia importante del parnquima mamario con reemplaza-
miento graso de toda la mama, excepto e n la regin retroareolar y
de la cola, donde persiste una pequea cantidad de tejido mamario
(lechas).
D) Ultrasonografa
El uso de la ultrasonografa en el diagnstico de la
mama est limitado a masas superiores a 1 cm de
dimetro. Su principal valor, al igual que en otras
partes del organismo humano, es en el diagnstico
diferencial de masas slidas y lquidas. (Fig. 39-3.) Por
ello es til, despus que una masa es detectada en
mamografa, para tratar de aclarar su naturaleza.
503
Fig. 39-2.-Galactogra(a normal en una paciente con secrecin
serosa por el pezn.
E) Tomografa axial computarizada
Se han intentado de hacer equipos especficamente
diseados para este propsito, pero sin resultados su-
periores a los obtenidos por otros mtodos.
F) Termografa
Ha sido considerada durante muchos aos como
un mtodo prometedor, aunque en los ltimos ha sido
menos usada por falta de especificidad.
G )' Medicina nuclear
Es un buen mtodo para valorar los ganglios de la
cadena mamaria interna en pacientes con estadios I y
11 del carcinoma de mama.
3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos primarios
Son fundamentalmente tres:
l. Masa nica o mltiple del seno de la glndula.
2. Enfermedad difusa de la mama.
3. Presencia de microcalcificaciones.
l. Masa
Para su diagnstico diferencial es necesario anali-
zar la densidad y las caractersticas del borde de las
masas.
En general, el carcinoma medular y el carcinoma
coloide son masas circunscritas de alta densidad. El
carcinoma intraqustico tambin muestra alta densi
dad, pudiendo slo demostrarse la masa despus de
la extraccin por puncin del contenido del quiste.
504 Diagnstico por imagen

Fig. 39-3.-Semiologa ultrasonogrfica.

1: Carcinoma. Arca de ecogenidad aumentada
(flecha) con clara sombra acstica posterior (pun-
tas de flecha). 2: Quistes de la mama. Se visua-
lizan dos masas anecognicas (flechas) con claro
refuerzo ecognico posterior (flechas cortas).

Cuadro 2

LESIONES CIRCUNSCRITAS

RADIOTRANSPARENTES BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD RADIOTRANSPARENTE Y

RADIOPACO COMBINADO
-Lipoma - Fibroadenoma - Carcinoma - Fibroadenolipoma
- Quiste oleoso (menos frecuente) - Sarcoma - Galactocele
- Galactocele - Fibroadenoma gigante - Metstasis - Ganglio linftico intramamario
- Quiste sebceo - Cistosarcoma filoides -Hematoma
-Papiloma -Quiste
- Hemangioma -Absceso
-Absceso - Hematoma
- Carcinoma papilar -Ganglios
- Carcinoma mucinoso - Quiste sebceo

Tabar, L. , y Dean, P. B.: Teaching atlas of mamography Georg Thieme. Sttugart, 1983.

El fibroadenoma gigante es una lesin benigna, Cuadro 4

aunque, en ocasiones, tambin puede ser maligna; es
una tumoracin de gran tamao y baja densidad, que MASAS MULTIPLES.
ocupa toda la mama y de superficie ms o menos
biselada. DENSIDAD
Los quistes son redondeados u ovoides, aunque DENSAS RADIOTRANSPARENTES
tambin pueden ser lobulados. Son densos y de borde l. Carcinoma multifocal l. Lipomas
bien definido. Ocasionalmente puede encontrarse un 2. Mastitis clulas plasm- 2. Galactoceles
halo radiotransparente alrededor de la lesin. ticas
3. Adenosis fibrosante
4. Quistes
Cuadro 3
5. Seudoadenomas
6. Hematomas
BORDE DE LA MASA SOLITARIA 7. Abscesos
BORDE
BORDE IRREGULAR BORDE REGULAR
-Carcinoma - Fibroadenoma BORDE IRREGULAR BORDE REGULAR
-Abscesos -Lipoma - Carcinoma multifocal - Fibroadenoma
- Adenosis esclerosante -Quiste - Mastitis de clulas plas- -Lipomas
- Necrosis grasa traumtica - Galactocele mticas - Galactocele
- Fibroadenoma hialiniza- -Hematoma - Adenosis fibrosante -Quistes
do con fibrosis - Carcinoma medular y co- -Abscesos - Hematomas
loide - Metstasis

Evans, Tabar y Dean Evans

La causa ms frecuente de lesiones solitarias de

borde irregular es el carcinoma. Habitualmente la pre- 2. Enfermedad difusa de la mama
sencia de espculas radiadas demuestran la existencia
de una reaccin escirra muy frecuente en el carcino- Pueden ser debidas a la existencia de lesiones
ma. (Fig. 39-4.) diversas (cuadro 5):
 C. S. Pedrosa y colaboradores 505

Fig. 39-4.- Semiologa radiolgica. Borde de Ja mama. 1: Borde ntido y definido, tpico de las lesiones benignas. 2: Borde indeterminado,
cuyos lmites son muy poeo precisos, ms frecue ntemente visto en lesiones malignas. 3: Borde espiculado con seudpodos que avanzan hacia
el tejido circundante , tpico de las lesiones malignas.

Cuadro S na. Ocasionalmente pueden ser groseras o incluso

como pequeos copos. Por el contrario, en la enfer-
ENFERMEDAD DIFUSA DE LA MAMA medad benigna , independientemente de que las calci-
1. Infiltracin carcinoma-
ficaciones sean finas o groseras, su borde suele ser en
4. Infeccin
tosa 5. Hematomas difusos general ntidamente recortado . La mayor dificultad
2. Linfoma 6. Adenosis existe cuando hay calcificaciones benignas de tipo
3. Fibroadenosis 7. Papilomatosis fino , como puede ocurrir en adenosis esclerosante o
hiperplasia epitelial. Generalmente suelen ser calcifi-
Evans caciones distribuidas en toda la mama o incluso
bilateralmente.
El agrupamiento de una rea de calcificaciones
En la enfermedad difusa de la mama es importante pequeas sin visualizacin de masa, es una situacin
detectar la presencia de formaciones circunscritas , mi- con alto riesgo de carcinoma (21 %), por lo cual en
crocalcificaciones, el tipo y grado de infiltracin de estos casos se debe recurrir a la biopsia de la zona.
tejido adiposo, as como la densidad y contorno de la En un estudio reciente se seala que una lesin ma-
piel engrosada, ya que es difcil una diferenciacin mogrfica de 15 mm 2 o menos, densidad irregular y 5
radiolgica entre infiltraci n carcinomatosa, mastitis, o ms calcificaciones, especialmente si es palpable, es
edema mamario u otras causas como un hematoma muy probablemente un Carcinoma invasivo. (Fi-
difuso. gura 39-5.)

3. Calcificaciones B) Signos secundarios

La presencia de calcificacio nes en una mamografa l. Estado de la piel

es de suma importancia , ya que puede ser uno de los
signos directos existentes de la presencia de un tumor El engrosamiento de la piel, localizado o genera-
maligno. lizado , puede ser visto en presencia de lesiones de la
mama. (Fig. 39-6. ) En el cuadro siguie nte se indican
las causas ms frecuentes:
Cuadro 6

CALCIFICACIONES
C uadro 7
MALIGNAS BENIGNAS ENGROSAMIENTO DE LA PIEL.
- Pequeas e irregulares - Groseras de borde ntido CAUSAS
- Alargadas (rectas o curvas) - Posicin perifrica o central
- Serpinginosas - Redondeadas u ovoides LOCALIZADO DIFUSO
- En grano de avena - Pequeas y de borde ntido -Carcinoma -Carcinoma
- Absceso - Metstasis
- Mastitis plasmocitarias - Linfoma
- Traumatismos - Colagenosis
Las calcificaciones malignas generalmente son de -Mastitis
fo rma puntiforme, granular o como e n grano de ave-
506
Fig. 39-5.-Semiologa general. Calcificaciones de la mama. La figura 1 muestra calcifi caciones en adenoma viejo degenerado. La figura
2 representa calcificaciones alargadas en una mastitis de clulas plasmticas, adems de una calcificacin arterial (puntas de flecha). La imagen
3 es de calcificacin tpica de carcinoma.
2. Densidad asimtrica
La asimetra de la densidad de ambas mamas cuan-
do adems se asocia a masa palpable, es indicacin de
biopsia-aspiracin.
3. Vascularidad
Es difcil valorar la vascularidad, si bien es verdad
que en presencia de enfermedad maligna existe un
aumento en el nmero y tamao de las venas. Sin
Fig. 39-6.-Semiologa general. Engrosamiento localizado de la
piel. La piel muestra un engrosamiento localizado (flechas) debido a
infiltracin por un carcinoma (T) que muestra tractos densos tumo-
rales que llegan hasta la zona infiltrada.
Diagnstico por imagen
embargo, conviene recordar que aproximadamente un
45 % de las mujeres normales tienen la mama izquier-
da ms vascular que la derecha.
4. Disociacin del tamao de la lesin
El llamado signo de Leborgne indica cmo en
las lesiones malignas, el tamao de la lesin por pal-
pacin es superior al que se detecta por mamografa.
La causa probablemente reside en el edema peritumo-
ral existente.
5. Retraccin del pezn
E l pezn puede estar retrado congnitamente en
algunas mujeres. Sin embargo, la presencia de retrac-
cin unilateral debe hacer pensar siempre en la posi-
bilidad de la existencia de carcinoma. En la ectasia
d_u ctal es frecuentemente bilateral.
6. Adenopatas axilares
La realizacin de radiografas de la axila puede
mostrar la existencia de adenopatas regionales, lo
cual es un signo indirecto de la existencia de lesin
maligna en la mama.
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
A) Enfermedades benignas
l. Ginecomastia.-Se llama ginecomastia al au-
mento de la mama e n el varn secundaria a hiperplasia
de los conductos lactferos, as como del tejido conec-
tivo. Es frecuente en varones jvenes y generalmente
unilateral , regresando espontneamente. La palpa-
cin demuestra un ndulo bien definido y desplazable
por detrs del pezn. Radiolgicamente aparece un
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 39-7.-Enfermedad fibroqustica . La figura muestra una for-
ma difusa o mltiples ndulos ms o menos redondeados, distribuidos
por toda la mama.
ndulo por detrs de la areola, simtrico con respecto
al pezn.
En individuos de edad adulta casi siempre obedece
a la estimulacin del crecimiento por drogas. Han sido
directamente implicados, en primer lugar los estrge-
nos utilizados en el tratamiento del cncer prosttico,
pero tambin los andrgenos, la reserpina, la digital
y la metildopa, as como la fenotiacina.
2. Enfermedad fibroqustica.-La mastopata fi-
broqustica es un estado proliferativo benigno del te-
jido glandular mamario. Es una alteracin muy fre-
Fig. 39-8.-Fibroade noma de la mama. E n
la parte externa de la mamografa se aprecian
dos ndulos de tamao considerable , bordes n-
tidos y recortados, en ntimo contacto uno con el
otro y con numerosas calcifi caciones bizarras y
groseras en su interior. En la zona media de la
mama puede apreciarse otra agrupacin de cal-
cificaciones groseras (punta de flecha) correspon-
diente a otro fibroadenoma.
507
cuente entre los 20 y los 50 aos, como consecuencia
de influencias hormonales. Suelen regresar con los
embarazos, con la edad, y despus de la menopausia.
Radiolgicamente la mama es muy densa, bilateral
y simtricamente, existiendo estructuras nodulares
irregularmente delimitadas.
El diagnstico es ms sencillo cuando existen quis-
tes de gran tamao, ya que se pueden observar bien
las caractersticas del quiste, como un ndulo redon-
deado u ovalado de bordes definidos que desplaza a
su alrededor al tejido mamario. (Fig 39-7.) Frecuen-
temente hay un halo radiotransparente llamado halo
de seguridad que sugiere la benignidad del proceso.
La puncin de estos quistes permite llegar a un diag-
nstico del mismo.
3. Fibroadenoma.-Es un tumor frecuente en mu-
jeres jvenes, siendo raro despus de los 30 aos y
siendo tpica su estimulacin por el ciclo menstrual,
el embarazo y la lactancia.
Radiolgicamente tienen forma redondeada, de
contorno liso con halo de seguridad. Por debajo de
los 30 aos mta masa redondeada y densa es ms
frecuentemente un fibroadenoma que un quiste, sien-
do lo contrario la regla por encima de esta edad. La
calcificacin de fibroadenoma, que ocurre en un 3 %
de los casos, comienza como pequeas manchas irre-
gulares en el interior del ndulo y son claramente
diferenciables de las microcalcificaciones del carcino-
ma o de la adenosis fibrosante , puesto que son grose-
ras en tamao. (Fig. 39-8.)
4. Fibroadenoma gigante o cistosarcoma filoi-
des.-Es frecuente en mujeres de mediana edad y
extraordinariamente raros despus de la menopausia.
Pueden crecer rpidamente hasta i:;onvertirse en una
masa enorme que ocupe toda la mama. Es una tumo-
racin dura pero que se moviliza por debajo de la piel,
no existiendo piel de naranja aunque puede existir
ulceracin de la piel.
En general es benigno, si bien puede presentarse
 508
degeneracin sarcomatosa en un 5 % de los casos.
Radiolgicamente el tumor es muy denso, de bordes
definidos que desplaza e l estroma mamario y que no
presenta microcalcificaciones.
5. Fibrolipoma o hamartoma.-Aparecen en mu-
jeres de mediana edad y e n edad postmenopusica.
Radiolgicamente presenta una cpsula conjuntiva
bien definida. No presenta calcificaciones. Es una le-
sin bien definida , encapsulada , con densidades no
homogneas que contiene abundante grasa. (Fig.
39-9.) E l cuadro radiolgico recuerda a un corte de
embutido.
6. Papilomatosis (papilomas intraductales).
Aparecen en mujeres de mediana edad y postme-
nopusicas, siendo la causa ms frecuente de ga-
lactorrea.
Fig. 39-9.- Hamartoma. Mamografa tras infeccin de aire mos-
trando cpsula definida y un interior que recuerda un corte de
embutido .
El diagnstico radiolgico del papiloma intraductal
y la papilomatosis se hace por galactografa, apare-
ciendo un defecto de replecin dentro del conducto .
galactforo con dilatacin del mismo. Con frecuencia
el conducto galactforo se obstruye y el contraste slo
llega hasta el papiloma. (Fig. 39-10.)
7. Adenosis. - Form a parte del cuadro general de
la mastopata y es una hiperplasia de los lbulos y de
los pequeos conductos galactforos. Radiolgica-
mente producen mltiples imgenes nodulares muy
pequeas, en mujeres de mediana edad y premeno-
pusicas. Una forma especial es la adenosis fibrosante .
o esclerosante. Radiolgicamente en las zonas con
adenosis fibrosante aparecen calcificaciones disemina-
das, no agrupadas y bilaterales, a diferencia de las
microcalcificaciones tumoralies que suelen ser uni-
laterales.
Diagnstico por imagen
8. Ectasia mamaria ductal.-La ectasia presenta
en las mamografas un patrn ductal prominente y
unas calcificaciones cilndricas, lineales, de forma no-
dular, generalmente en la regin retroareolar o central
de la mama. Las calcificaciones estn situadas en la
pared de los conductos dilatados. Una complicacin
de la ectasia ductal es la mastitis de clulas plasmticas
(MCP) , tpica de la senectud.
Radiolgicamente aparece una opacificacin densa
e irregular trabeculada. En la fase inicial puede existir
engrosamiento de la piel, edema localizado e ingurgi-
tacin venosa, siendo difcil el diagnstico diferencial
con tumor maligno. Puede existir retraccin bilateral
del pezn y calcificaciones como en todas las enfer-
medades excretoras. Tpicamente las calcificaciones
son en forma de lanceta, y se disponen diseminadas
por el parnquima mamario.
9. Procesos inflamatorios de la mama.-La masti-
tis aguda se presenta casi exclusivamente en el perodo
de la lactancia. Radiolgicamente son zonas muy den-
sas. Si la inflamacin es superficial , tiene lugar infil-
tracin de la piel, que est enrojecida, y debido al
edema adopta el aspecto de piel de naranja. El
diagnstico diferencial es fundamental en el carcino-
ma inflamatorio de la mama.
10. Procesos traumticos de la mama.-El hema-
toma puede aparecer radiolgicamente como una
masa circunscrita o en forma difusa. Las formas cir-
cunscritas aparecen como ndulos que no se reabsor-
ben, con tendencia a organizarse. En las formas difu-
sas, hay aumento de la densidad generalizada de la
mama y engrosamiento de la piel. Se reabsorben en
un corto plazo.
Las causas ms frecuentes son:
a) Traumatismo: biopsia abierta, aspiracin por
puncin .
b) Trombopenia.
c) Trastornos de la coagulacin.
d) Tratamiento con anticoagulantes.
Fig. 39-10.-Papiloma intraductal. Galactografia que muestra un
galactforo dilatado terminando de forma abrupta en una masa re
dondeada (cabezas de flecha) correspondiente a un papiloma intra
ductal que bloquea totalmente al galactforo.
C. S. Pedrosa y colaboradores 509

B) Tumoraciones malignas l. Enfermedad de Paget

Ocurre en personas de edad avanzada. Clnica-

Cuadro 8 mente siempre hay alteracin en el pezn con eczema
CLASIFICACION de mama.
Radiolgicamente casi siempre se descubre un car-
l. CARCINOMA DEL PEZON (enfermedad de Paget) cinoma del conducto galactforo en la profundidad de
2. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
la mama o en la zona retroareolar, representado fre-
cuentemente por calcificaciones en forma lineal a lo
a) Papilar
b) Comedocarcinoma largo de los conductos galactforos o e n forma de
e) Escirro carcinoma infiltrante difuso. (Fig. 39-11.)
d) Medular
e) Coloide
3. CARCINOMA LOBULAR 2. Carcinoma ductal (infiltrante)
a) Carcinoma in situ no infiltrante
b) Carcinoma infiltrarite a) Carcinoma papilar infiltrante.-Es raro; consti-
4. CARCINOMA INFLAMATORIO tuye el 1,5 % de los carcinomas de mama. Suele cre-
cer lentamente siendo de buen pronstico, ya que
5. SARC OMA
tiene una supervivencia a los 10 aos del 65 % de los
6. CARCINOMA DEL VARON casos. Puede alcanzar un buen tamao y necrosarse
7. CARCINOMA METASTASICO DE LA MAMA centralmente.
8. LINFOMA b) Comedocarcinoma.- Es un carcinoma intraduc-
tal. Los de tipo no invasivo muestran secrecin serosa
Modificado de Snyde r o blanquecina por el pezn, mientras que en la forma

Fig. 39-11.--Carcinoma de Ja mama. 1: Enfermedad de Pagel. Existe marcado engrosamiento de toda la regin de Ja areola mamaria
(puntas de flecha) as como tractos densos que unen la piel (flechas) con el tumor profundo (T). 2: Comedocarcinoma. Masa retroareolar de
gran tamao conteniendo calcificaciones amorfas en su interior y con un borde posterior mal definido que se contina hacia atrs con tractos
finos extensos (flechas) . 3: Escirro de Ja mama. Masa de bordes irregulares y mal definidos con espiculaciones en todo su contorno, algunas
de las cuales son claramente visibles (cabezas de flecha) llegando hasta la piel que est marcadamente infiltrada. Cercano al carcinoma existe
un adenoma antiguo de la mama. 4: Carcinoma coloide. La masa de densidad media tiene un borde piosterior bien definido (flechas) . En Ja
parle externa de Ja masa el borde se hace mal definido (cabezas de flecha).
510 Diagnstico por imagen

invasiva es frecuente la palpacin de una masa. Ra-

diolgicamente aparecen microcalcificaciones de 9en-
sidades diferentes en la zona tumoral. Son de tipo
bizarro como arborizadas. Puede verse dilatacin de
los canalculos, lo que slo permite un diagnstico de
sospecha, siendo las microcalcificaciones el dato segu-
ro de diagnstico. El pronstico de supervivencia a los
10 aos es del 77 %. (Fig. 39-11.)
c) Carcinoma escirro o carcinoma infiltrante ductal
confibrosis productiva.-Representa el 75 al 80 % de
todos los carcinomas de mama, siendo la forma ms
frecuente.
Radiolgicamente aparece un ndulo difuso, mal
definido con mrgenes radiados de forma espiculada.
A veces, algunas de estas estras llegan hasta el pezn
formando el signo clsico de la cola de cometa. Las
venas estn aumentadas de calibre y la piel aparece
engrosada. Las calcificaciones tumorales son en pe-
queos granos de avena, si bien , ocasionalmente,
pueden ser irregulares. Suele existir disociacin del
tamao tumoral entre la palpacin y la mamografa ,
pareciendo mayores en la palpacin que el tamao
detectado mamogrficamente. La supervivencia a los
diez aos es del 47 % . (Fig. 39-11.) Fig. 39-12.-. Carcinoma lobular i'nfiltr~nte. La lesin posterior
mal definida tiene tractos prolonga_os hacia la regin del pezn
d) Carcinoma medular.-Es un carcinoma poco (cabezas e flecha) .. .
frecuente. Representa un 5 % de los carcinomas de
mama.
Radiolgicamente es una masa densa de bordes ta. La supervivencia a Jos 10 aos es del 42 %.
definidos , aunque a veces algunas zonas del borde no (Fig. 39-12.)
se definen bien por el e dema peritumoral. Se acom-
paa generalmente de otros signos radiolgicos malig- 4. Sarcoma de la mama
nos secundarios.
e) Carcinoma coloide o carcinoma mucosecre- La frecuencia es menor del 1 % , siendo ms fre
tor.-Constituye un 2-3 % de los carcinomas mama- centes en los hombres que en las mujeres. Son de
rios, si bien a veces, puede haber un componente crecimiento muy rpido y aproximadamente un 30 %
coloide en otros tipos de carcinoma ductal. presentan metstasis en los ganglios axilares.
Radiolgicamente aparece un ndulo denso de Radiolgicamente, los sarcomas aparecen como
contorno de finido , sin calcificaciones ni signos de in- masas lobulares, a veces redondeadas y con halo de
filtracin, si bien, frecuentemente, present a Cola de seguridad a consecuencia de su rpido crecimiento que
cometa que e merge de los bordes y que confirma la desplaza el parnquima mamario antes de infiltrarlo.
sospecha de malignidad. (Fig 39-11 .)
5. Carcinoma en el varn
3. Carcinoma lobular
Es aproximadamente un 1 % de todos los carcino-
mas de la mama. Aparece una masa densa, excntrica
a) Carcinoma lobular in situ.-Tambin llamado
al pezn, que raramente muestra calcificaciones. En
neoplasia lobulan>; se trata de una forma precoz del
contraste, Ja ginecomastia es simtrica en relacin con
carcinoma. Constituye un especial problema la ten-
el pezn. Parece existir una clara asociacin entre
dencia de este carcinoma a ser bilateral (un 10 % de
cncer de la mama en el varn y el sndrome de
los casos), aparecie ndo entre los 40 y 50 aos de edad.
Aunque es difcil de demostrar en la mamografa, la Klinefelter.
presencia de dos o tres pequeas calcificaciones en un
rea concreta pueden alertar al radilogo. 6. Carcinoma inflamatorio
b) Carcinoma lobular infiltrante.-Es un carcino-
ma raro. Constituye el 5-8 % de los carcinomas ma- Se acompaa de e nrojecimie nto de la piel y exten-
marios. Los carcinomas Jobulares avanzados muestran so edema cutneo , la llamada piel de naranj a. El
los signos tpicos de los carcinomas, palpndose n- carcinoma inflamatorio se desarrolla de forma muy
dulos firmes, adheridos a Ja piel y con retraccin del rpida y supone un pronstico muy negativo, ya que
pezn . Radiolgicamente, son ndulos de contornos un 90 % tienen met stasis en ganglios linfticos. (Fi-
irregulares con espculas en for ma de cola de come- gura 39-13.)
 C. S. Pedrosa y colaboradores 511

7. Metstasis

Son generalmente el resultado de un carcinoma en

la otra mama con diseminacin linftica. El cuadro
radiolgico es muy similar al carcinoma inflamatorio,
con infiltracin difusa de la mama y aspecto reticular
por debajo de la piel que est engrosada.

C) La mama operada e irradiada

En los casos de irradiacin de la mama sin ciruga,

con el inicio de la radiacin, el ndulo tumoral pierde
su contorno. Si es un carcinoma medular o slido
puede regresar por completo. Con el tiempo, al dis-
minuir la densidad del tumor las microcalcificaciones
se hacen claramente visibles pudiendo llegar a de- Fig. 39-12.-Carcinoma lobular infiltrante. La lesin posterior
mal definida tiene tractos prolQngados hacia la regin del pezn
saparecer. (cabezas de flecha).
Tras la radiacin, la piel est engrosada y el tejido
adiposo subcutneo infiltrado en forma de red tra-
becular.
do las lesiones no son palpables esta tcnica es de alta
La conducta radiolgica ante una lesin mamaria
utilidad, ya que se puede informar al cirujano de que
est resumida en el cuadro siguiente:
la lesin no ha sido incluida en la muestra obtenida,
y proceder a la extirpacin de ms tejido mamario.
Cuadro 9

MAMOGRAFIA B) Localizacin por aguja

Lesin visible Es frecuente tambin la colocacin de aguja a tra-

Benigna
~.Dudosa
vs de la piel para localizacin quirrgica. Esta tcnica
puede completarse con inyeccin de medio opaco para
Carcinoma localizacin radiogrfica, y de un colorante azul que

~/
sirva para localizacin quirrgica.

Lquida - - - US - - Slida

Tratamiento
C) Neumocistografia

\
Neumocistografa Puncin
citologa ~
En presencia de masas con bordes bien definidos
y densidad alta, que sugieren el quiste, se puede prac-
ticar una neumocistografa, es decir, una puncin
del quiste con aspiracin de su contenido. La inyec-

I \
Quiste Tumor Observacin
cin de aire permitir el estudio de la masa y descartar
la presencia de tumores intraqusticos, cuya frecue ncia
se estima a lrededor del 6 % de los casos estudiados
intraqustico con esta tcnica. (Fig. 39-14.) El lquido extrado pue-

\ \
Inyeccin de aire
y revisin peridica
Ciruga
de demostrar clulas tumorales en el estudio ci-
tolgico.

D) Puncin-aspiracin biopsia

E l mismo proceder anteriormente mencionado

5. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
A) Radiografa de bloques quirrgicos
Es frecuente la necesidad de radiografiar el bloque
extirpado por el cirujano para tratar de visualizar las
lesiones que han sido descritas en mamografa. Cuan-
puede ser utilizado en las masas slidas que se sospe-
cha son benignas, para obtener una citologa por as-
piracin. La tcnica es muy sencilla y puede dar gran-
des resultados en reas concretas de la mama, mejor
que en lesiones difusas.
La inyeccin de . aire en las masas slidas pneu-
mooncografa, descrita por Gmez, puede demostrar
un ductograma areo e n el interior de los fibroade-
nomas, as como demostrar su cpsula mientras los
512
Fig. 39-14.-Papiloma intraqustico . La imagen superior muestra
una tpica imagen qustica, de bordes bien definidos y densidad ho
mognea. Tras la aspiracin de su contenido y la inyeccin de aire
puede apreciarse una masa slida (cabezas de Oecha) en el seno de
la cavidad relle na de aire.
carcinomas permanecen slidos, destacndose mejor
las espiculaciones de su periferia por la ausencia de
cpsula.
Fig. 39-15.-Cncer temprano de mama. Mamograffa de una mujer de 47 aos, sin masa palpable . Pequeo ndulo de menos de 1 cm,
con contorno mal definido, con un pequeo acmulo de microcalcificaciones (cabezas de Oechas).
Diagnstico por imagen
6. BUSQUEDA DE CANCER MAMARIO
EN MUJERES ASINTOMATICAS
La bsqueda indiscriminada de tumores malignos
en la poblacin femenina mediante mamografa es
prcticamente imposible por su coste prohibitivo. Los
intentos con termografas no han sido satisfactorios;
no obstante, los carcinomas que se encuentran me
diante el mtodo de la bsqueda indiscriminada suelen
tener estadio 1, no presentan metstasis y tienen mejor
pronstico que los que se detectan en pacientes
sintomticos.
Signos radiolgicos del cncer temprano de mama
a) Signos directos
l. Masa pobremente definida.-La segunda carac
terstica es la presencia de una lesin de contorno
irregular mal definida. La presencia de un borde mul
tinodular o espiculado es excepcional en estos tumores
pequeos, siendo mucho ms frecuentemente mal de
finidos y sin ningn signo radiogrfico que sugieran la
malignidad.
2. Agrupacin de calcificaciones.- La mayoa de
los cnceres tempranos y no palpables se detectan
por la demostracin en mamografa de una agrupacin
de calcificaciones. Estas calcificaciones son menores
de 0,5 mm. (Fig. 39-15.)
b) Signos indirectos
1. Dilatacin de un conducto galactforo aisla
do.-La demostracin mamogrfica de un conducto
dilatado aislado en la regin retroceolar puede ser la
nica indicacin de la existencia de un carcinoma in-
traductal , ya que estos carcinomas, en general, no son
pa lpables ni causan secrecin por el pezn.
C. S. Pedrosa y colaboradores 513

2. Distorsin arquitectural.-Los carcinomas inva- Cuadro 11

sivos distorsionan las interfases que existen entre el
FACTORES DE RIESGO DE CARCINOMA DE MAMA
parnquima normal de la mama y la grasa, debido a EN MUJERES
la respuesta dermoplstica de la lesin maligna.
3. Asimetra.-En ocasiones una masa mal defini- Poblacin general 1 X
da en una mama muy densa, puede ser localizada por Nulpara J,30 X
el hecho de existir una asimetra sustancial entre am- Menopausia natural despus de 55 aos 1,48 X - 2,17 X
Obesidad (peso superior a 155 lb) 1,51 X
bas mamas. Ms de una biopsia de mama 2,05 X
4. Densidad visible de novo.-Este signo se de- Primer nacimiento despus de los 30 aos 2,15 X
tecta cuando existen radiografas previas de una pa- Historia personal de cncer de ovario, endo-
ciente y comienza a aparecer una densidad que se metrio, colon , recto , glndula salivar 3 X
desarrolla en mamografas sucesivas e n un punto don- Historia familiar de cncer de mama 3 x-5 x
- Madre solamente 3,88 X
de previamente no exista.
- Madre y abuela 4,87 X
Indicaciones de la mamografa en la p rctica mdi- - Madre o hermana, cncer de mama bila-
ca.- En general se utiliza en dos tipos de pacientes: teral, premenopusica 9 X
mujeres con problemas clnicos y muj eres que se con- Cambios proliferativos patolgicos en biopsia
sideran con alto riesgo de desarrollar carcinoma de de mama:
mama. - Hiperplasia ductal diagnstica despus de
los 45 aos 2 X
Mujeres sintomticas.-Las indicaciones son: Hiperplasia lobular atpica:
- Diagnstico por biopsia antes de los 45
a) Ciruga previa de !a mama. aos 6 X
b) Exploracin fsica con masa mamaria o cambios - D iagnstico por biopsia despus de los 45
en el pezn. aos 3 X
e) Sntomas persistentes unilaterales. Carcinoma lobular en situ:
d) Mamas difciles de examinar. - Carcinoma lobular in situ solo 7 x-9 x
- Carcinoma lobular in situ ms historia
e) Enfermedad metastsica sin primario conocido. personal o familiar de carcinoma de
f) Cancerofobia. mama 14 X
Historia personal de cncer de mama 6 X
Mujeres asintomticas.-La American Cancer So-
ciety recomienda varios mtodos con respecto a la
Tomado de Stelling
deteccin precoz del carcinoma en mujeres asin-
tomticas: Conclusiones
a) Aprendizaje y prctica del autoexamen.
b) Un examen fsico al ao, realizado por un cl- De todo lo anteriormente expuesto puede afirmar-
nico, a partir de los 40 aos. se que:
e) Una mamografa de base entre los 35 y 40 aos. l. La reduccin en la mortalidad del cncer de
d) La mamografa ser rutinaria en una explora- mama se consigue con la combinacin de examen cl-
cin mdica si la mujer es mayor de 50 aos. nico y mamografa.
e) Las mujeres menores de 50 aos consultarn 2. La sensibilidad de ambos mtodos (verdaderos
con el mdico sobre las indicaciones para exploracin positivos) es de 91 %.
radiolgica. 3. Los mtodos no efectivos en Screening son los
f) Las mujeres de alto riesgo (historia personal de US, la termografa y la diafanoscopia. ,
cncer, antecedentes familiares, mayores de 50 aos), 4. Si la mamografa puede hacerse a un precio
sern examinadas peri dicamente y en el Screening razonable, el screening de mujeres por encima de
se les practicar mamografa. (Cuadro 11.) los 40 aos estara justificado.
 40
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
TECNICAS DE EXAMEN
DR. C. S. PEDROSA

l. RADIOGRAFIA SIMPLE
l. RADIOGRAFIA SIMPLE
2. TOMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS (US) A) Tcnica estndar
4. ARTROGRAFIA
La regla bsica de la exploracin radiogrfica del
5. MEDICINA NUCLEAR sistema musculoesqueltico, especialmente en trau
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA matismos , es la necesidad ineludible de obtener al
menos dos radiografas perpendiculares una a la otra
7. ANGIOGRAFIA de la regin a examinar. Ocasionalmente, las oblicuas
8. BIOPSIA OSEA en vez de laterales pueden ser de utilidad. (Fig. 40-1.)

Fig. 40-1.- Valor de las proyecciones mltiples en patologa sea. Enfermo traumatizado en el que la proyeccin pa. y la lateral solamente
demuestran una ligera esclerosis del platillo tibia( interno (flechas). La oblicua anterior derecha (OAD) muestra claramente la fractura de
platillo tibial interno (puntas de flecha). Peron (P) .
 C. S. Pedrosa y colaboradores
B) Bajo kilovoltaje
Se entienden por radiografas de bajo kilovoltaje
aquellas realizadas por debajo de 35 kv.
Este tipo de radiografas son muy tiles para de-
tectar la presencia de engrosamiento o la atrofia de
los tejidos blandos, pequeas calcificaciones o peque-
os cuerpos opacos no visibles en radiografas or-
dinarias.
C) Magnificacin
Han sido inuy utilizadas en los ltimos tiempos
debido sobre todo al avance de los tubos radio-
grficos.
Las aplicaciones fundamentales de la magnifica-
cin son en las artrtides, sobre todo en la artritis
reumatoide y alteraciones similares, en las cuales se
detecta ms fcilmente la presencia de enfermedad
erosiva e hinchazn de las partes blandas de la
articulacin.
D) Series seas
Serie metastsica.- Las radiografas del esqueleto
y del trax para la deteccin de metstasis pueden
limitarse a un nmero concreto de ellas, para no tener
que radiografiar el esqueleto completo. Normalmente
Fig. 40-2.- Valor de la tomografa convencional. Radiografa simple imagen superior mostrando un defecto ltico mal definido por debajo
de la sacroilaca derecha (puntas de flecha) . La tomografa convencional muestra claramente una lesin ltica , de borde ligeramente escleroso
y bien definido en un tumor de la pala ilaca, de caractersticas benignas, histolgicamente etiquetado de tumor de clulas gigantes.
515
las metstasis ocurren en los huesos con mdula roja,
por lo que una serie metastsica adecuada y suficiente
es aquella que adems del trax incluye una radiogra-
fa lateral de crneo, anteroposterior del esqueleto to-
rcico, anteroposterior de la columna dorsal, Lateral de
la columna lumbar ms la pelvis, incluyendo el tercio
superior de los fmures.
2. TOMOGRAFIA
La mayor parte de las estructuras esquelticas pue-
den detectarse perfectamente con radiografas de ru-
tina. Sin embargo en algunas reas del esqueleto, de-
bido a su grosor, la tomografa puede tener utilidad.
Esto es evidente a nivel de la columna vertebral as
como las articulaciones temporomandibulares, sacroi-
lacas, esternoclaviculares, macizo facial , caderas, etc.
En la mayora de los casos, las tcnicas tomogrficas
usadas son de barrido complejo para conseguir im-
genes de alta calidad. (Fig. 40-2.)
3. ULTRASONIDOS
La ecografa no tiene mucho valor debido a su
dificultad para atravesar hueso. Sin embargo, puede
516 Diagnstico por imagen

ser de utilidad en lesiones de las partes blandas y unos 10 mm, siendo prcticamente igual en el cuerno
musculares. anterior que en el posterior. (Fig. 40-3.)
En el cuadro siguiente resumimos las indicaciones
del ultrasonido:
b) Hallazgos radiogrficos
Cuadro 1
l. Rotura del menisco.-Las roturas meniscales se
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO reconocen en general por la introduccin del contraste
en el interior del menisco. Las roturas verticales pro-
l. Tumores de las partes blandas. ducen una lnea densa que se extiende a travs del
2. Infeccin de las partes blandas y del hueso. menisco. Las roturas verticales son ms frecuentes en
3. Alteraciones de la coagulabilidad. atletas jvenes con episodios agudos de trauma. Las
4. Evaluacin del espacio poplteo.
5. Bsqueda de lesin paratiroidea.
roturas horizontales son ms frecuentes en individuos
6. Evaluacin de fstulas para dilisis por fallo renal. viejos; generalmente se ve una lnea radiopaca de
contraste superpuesta a la sombra meniscal con pr-
Scheible dida de la forma triangular del menisco. (Fig. 40-4.)
El quiste meniscal parece ser secundario a trauma-
tismos y se presenta ms frecuentemente en la cara
lateral de la rodilla, localizndose en el margen rne-
4. ARTROGRAFIA niscal perifrico sin comunicarse con la cavidad.
2. Alteraciones ligamentosas.-La rotura del liga-
El relleno de las cavidades articulares por contras- mento colateral produce en la radiografa simple en-
te, ya sea yodado o mezcla de yodado y aire, se realiza sanchamiento del espacio articular, sobre todo cuando
para la deteccin de numerosas alteraciones de las se produce stress sobre el mismo, as como calcifica-
mismas. ciones, fundamentalmente a nivel de la insercin fe-
moral del ligamento colateral medial (enfermedad de
A) Artrogrfa de rodilla

Las indicaciones fundamentales de la artrografa

de rodilla estn reflejadas en el cuadro siguiente:

Cuadro 2

ARTROGRAFIA DE RODILLA.
INDICACIONES

l. Roturas meniscales.
2. Menisco doloroso.
3. Rodilla dolorosa postmeniscectoma.
4. Lesiones ligamentosas.
5. Fracturas transcondrales.
6. Enfermedad degenerativa de la articulacin.
7. Alteraciones sinoviales.
8. Enfermedad de Blount.
9. Cuerpos intraarticulares.
10. Masas de partes blandas.
11. Derrames articulares recurrentes.

Modificado de Resnick

a) Tcnica de examen.-La tcnica ms utilizada

es la inyeccin de doble contraste con aire y con con-
traste hidrosoluble.
Artrografa normal.-El menisco interno es una
sombra triangular bien definida, siendo el cuerno pos-
terior grande, con unos 14 mm de ancho, mientras que
el cuerno anterior es pequeo, midiendo aproximada-
mente 6 mm de ancho.
Flg. 40-3.-Semiologa artrfica de la rodilla. Imgenes en dile
El menisco externo es ms circular que el medio. rentes grados de rotacin mostrando en la fila superior el menisco
Se proyecta como una sombra triangular tambin ro- interno (flechas) y en la fila inferior el menisco externo en diferentes
deada por el contraste. Suele tener una anchura de grados de rotacin (flechas).
 C. S. Pedrosa y colaboradores 517

Fig. 40-4.-Tipos de patologa meniscal. 1: Rotura vertical del menisco interno (puntas de flecha). 2: Rotura vertical del menisco externo.
3: Rotura oblicua del menisco i.1crn"

Pellegrini-Stieda). Las roturas recientes pueden ser Las indicaciones fundamentales son las siguientes:
demostradas por artrografa.
Las olter1ciorws de los ligamentos cruzados parecen
roder ser dem0~uadas por artrografa entre 75 y 90 % l. Roturas del manguito de los rotadores.
de los ~asos. L 'S halb?.gos radiogrficos demuestran 2. Capsulitis adhesiva.
una sup r:'icic li5amcntosa. 3. A lteraciones de l tendn bicipital.
La condromalacia de la rtula puede ser demos- 4. Luxaciones crnicas.
trada tambin por esta tcnica, vindose absorci n del 5. Evaluacin de inflamacin sinovial.
material de contraste por e l cartlago rotuliano, defec- 6. Hombro congelado.
tos irregulares, elevaciones, as como adelgazamiento
cartilaginoso difuso. Modificado de Resnick
En enfermos con lesiones difusas de la rodilla pue-
den encontrarse en la artrografa mltiple defectos de
replecin. Las enfermedades que ms frecuentemente Anatoma normal.- El contraste rellena el espacio
los producen son : entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. E n
- Artritis reumatoide. rotacin exte rna , e l contraste termina abruptamente ,
- Sinovitis vellosonodular pigmentaria. lateralmente al cuello anatmico del hmero. Se pue-
- Osteocondromatosis sinovial. de rellenar en esta posicin una bursa axilar en la
- Hemangioma. regin inferior de la cabeza humeral. En rotacin in-
- Lipoma arborescens.
R esnick
3. Quistes sinoviales.-En aproximadame nte e l
50 % de las personas existe una bursa postero medial
llamada la bursa del gastronecmio-semime mbrano-
so, que se comunica con la articulacin de la rodilla.
La hinchazn de esta bursa es el denominado quiste
de Baker, para el que se han buscado varias etiolo-
gas, siendo la ms aceptada la rotura de la cpsula
articular posterior. (Fig. 40-5.) La artrografa y la
ultrasonograf:.i son los mtodos habituales de diagns-
tico. La artrografa demuestra una estructura lobula-
da, bien definida, que se rellena con e l material de
contraste. Algunos de estos quistes no se rellenan ni
producen cambios seos. E l TAC puede mostrar cam-
bios tpicos de masa de partes blandas con valores
cercanos al agua. -

B) Artrografa del hombro

La artrografa de la articulacin del hombro se

Fig. 405.-Quistes sinoviales. Tpico quiste de Baker {flechas)
realiza bajo control fluoroscpico. La tcnica puede relleno en artrografa late ral de la rodilla. Hay relleno con contraste
ser de contraste simple o de doble contraste. y aire de la bolsa suprarrotuliana {SR).
518 Diagnstico por imagen

terna se puede ver un receso subcapsular prominente Cuadro 3

que se superpone a la cavidad glenoidea y a la parte
ARTROGRAFIA DE CADERA.
lateral de la escpula. El tendn de la cabeza larga INDICACIONES
del bceps se visualiza como un defecto de replecin
dentro de la vaina del tendn que se rellena de con- ADULTO
traste, hasta e l surco bicipital, llegando a la metfisis - Inve~tigacin de prtesis dolorosa.
del hmero. (Fig. 40-6.) - Posible infeccin.
- D olor no explicado.
La rotura completa del manguito de los rotadores
- Alteraciones sinovia les.
muestra una comunicacin anormal entre la cavidad NIOS
glenoidea y la bursa subacromial o subdeltoidea. El - Luxacin congnita de la cadera.
contraste se ide ntifica como una coleccin grande, - Enfermedad de Legg-Calv-Pe rthes.
superior y lateral a la tuberosidad mayor del hmero, - A rtritis y osteomielitis con se paracin epifisaria.
por debajo de la superficie inferior del acromium. El - Displasia e pifisaria y ostconecrosis.
- Masas de partes blandas.
contraste en la bolsa se separa de la cabeza articular
por un defecto de replecin que es el propio manguito. Modificado de Resnick y Pudlwoski

C) Artrografa de la cadera Artrografa normal.-En adultos puede apreciarse

una pequea coleccin de contraste, fina y delgada ,
Se utiliza tanto en adultos como en nios para la entre las superficies articulares del acetbulo y de la
investigacin de numerosos problemas, como puede cabeza femoral, llamado el receso capitis. Este receso
verse en el cuadro 3. est interrumpido en el sitio en que el ligamento teres

Fig. 40-6.- Artrograia del hombro. l y 2: Anatoma normal.

Las radiografas muestran una cavidad de bordes lisos, bien definida,
rellena de contraste, en la que es claramente visible el receso subes-
capular (1), la bursa o receso axilar (2) y la vaina tendinosa bicipital
(3). 3: Capsulitis adhesiva. La inyeccin de contraste en la articula-
cin muestra una cavidad francamente reducida, incapaz de disten-
derse, no admitiendo ms que unos pocos ce de contraste.

2
C. S. Pedrosa y colaboradores 519

penetra en la fvea central de la cabeza femoral. Pro- D) Artrografa del tobiUo

duce una muesca en el borde inferior del acetbulo.
Este ligamento contina alrededor de todo el margen
acetabular para producir el anillo fibrocartilaginoso o
labrum. Existe un receso articular inferior, como una
bolsa, en la parte inferior de la base de la cabeza
femoral, por debajo de la muesca acetabular y del
ligamento transverso. Hay otro receso articular supe-
rior que se extiende hacia arriba alrededor del labrum
acetabular. Este ltimo se ve como una sombra trian-
gular radiotransparente cercana al borde superolateral
del acetbulo. La zona orbicularis es una banda ra-
diotransparente circunferencial alrededor de la cabeza
femoral que cambia de forma durante la rotacin fe-
moral. El receso colli superior y el inferior se visuali-
zan como lagos de contraste por debajo de la zona
orbicularis , entre las partes alta y baja de la lnea
intertrocantrea. (Fig. 40-7.)
Luxacin congnita de cadera. - Esta tcnica se uti-
liza con frecuencia para ver la reduccin de la cabeza
femoral dislocada, sobre todo en lactantes mayores y
nios, demostrndose la presencia de un limbus inver-
tido que se interpone e ntre el acetbulo y la cabeza e
impide la reduccin completa. (Fig. 40-7.)
Las indicaciones fundamentales son en la evalua-
cin de lesiones ligamentosas, fracturas transcondra-
les, cuerpos intraarticulares seos y cartilaginosos y
capsulitis adhesiva.
La lesin que ms frecuentemente se encuentra es
la rotura del ligamento taloanterior, en la que , en la
fase aguda, el contraste se extravasa anterolateral-
mente y superiormente. Otras lesiones frecuentes son
la rotura combinada talo-peronea anterior y calcneo-
peronea con extravasacin supero-lateral del contras-
te. (Fig. 40-8.)
S. MEDICINA NUCLEAR
La exploracin con istopos es de gran utilidad en
la demostracin de lesiones seas. La tcnica de sean
seo es muy sensible , si bien es poco especfica . La
acumulacin de un radioistopo en una zona de hueso
depende fundamentalmente de la irrigacin sangunea
as como del propio proceso de formacin sea. (Cua-

Fig. 40-7.- 1: Anatoma artrogrfica normal de la cadera. 1) Espacio articular. 2) Receso acetabular. 3) Receso sublmbico. 4) Receso
cervical superior. 5) Receso cervical inferior. 6) Receso capilar inferior. 7) Septo del ligamento teres. 8) Anillo de Weber. 9) Labrum acetabular.
10) Cmara ceflica. 11) Cmara cervical. 2: Artrografa en luxacin de la cadera. La cabeza femoral (C) est luxada. El labrum se introduce
entre la cavidad acetabular y la cabeza femoral (flechas), impidiendo su reduccin.
520 Diagnstico por imagen

Fig. 40-8.- Artrografa de tobillo. 1: Artrografa normal en proyeccin anteroposterior. La cpsula intacta presenta un receso medial (M)
y un receso la1eral (L). Hacia arriba se introduce contraste en el receso interseo (RI). 2: Proyeccin lateral, el artrograma normal muestra el
receso anterior (A) y el receso posterior (P).

dro 4.) La irrigacin sangunea es muy importante ya Cuadro 5

que , si existe ausencia de perfusin sangunea a una
zona de hueso, se encontrar un rea fra en el estudio ESTUDIO ISOTOPICO.
INDICACIONES
isotpico. Los istopos utilizados e n la actualidad son
fosfatos marcados con Tc99m. l. Mtodo de screening para metstasis seas.
2. Os teomielitis temprana.
3. Evaluacin de la extensin de la afectacin articular
Cuadro 4 e n artrtrides.
4. A nlisis de dolor seo de causa desconocida .
ESTUDIO ISOTOPICO OSEO. 5. Anlisis y mane jo de la necrosis asptica de hueso.
ZONAS NORMALES DEL ESQUELETO OSEO 6. Diagnstico de la miositis osificante.
QUE PUEDEN DAR AREAS CALIENTES,. 7. T rauma.
8. E nfe rme dades metablicas.
Suturas craneales. , 9. E nfe rmedad de Paget.
Base del crneo. 10. E nfe rmedades vasculares.
Protuberancia occipita l externa. 11 . Os tet is post-radiacin.
Articulaciones este rnoclaviculares. 12. Sndrome del nio maltratado.
Angulo inferior de la escpula. 13. Prtes is de cade ra dolorosa.
Apfisis espinosas vertebrales.
E pfisis e n esqueleto en crecimie nto.
Modificado de Alazraki

B asset

La gran utilidad del estudio isotpico radica en que

las radiografas convencionales pueden ser normales
en presencia de enfermedad sea importante. En me-
tstasis concretamente, hasta un 25 a 50 % de lesiones I
pueden no ser visibles, mientras que el estudio isot-
pico solamente es nega tivo e n 5 % de ellas. (Fig.
40-9.) Lo mismo podra decirse de la osteomielitis
aguda, en la que la radiografa no suele ser positiva
hasta despus de 10-15 das de la infeccin, mientras
que el estudio isotpico es a normal generalmente 1
2 das despus del inicio de la infeccin. Hay, sin .,,:
emba rgo, una exce pcin importante a recordar que es 1
el mieloma mltiple que, habitualme nte, causa muy
poca o ninguna formacin de hueso reactivo y que por
tanto no capta a menudo , aunque existan lesiones Fig. 40-9.-Valor de los istopos e n lesiones seas. 1: Mltiples
imgenes metastticas visibles y huesos plvicos (flechas), en un car
lticas importantes. cinoma de prstata diseminado. 2: Varn joven con fiebre de origen
Las indicaciones fundamentales del estudio isot- desconocido en el que el estudio isotpico muestra una captacin
anormal de contraste en la metfisis tibial derecha (flechas) secunda
pico en el siste ma musculoesqueltico son las si- ria a una osteomielitis aguda con estudio radiogrfico negativo. (Cor
guientes: tesa del Dr. F . Arnaiz. Madrid.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 521

Conviene sin embargo recordar la posibilidad que Los tumores primarios son una buena indicacin
lesiones benignas produzcan reas calientes en el para el estudio con TAC. En los huesos largos, el
estudio isotpico. TAC permite demostrar la exacta localizacin del tu-
mor, su extensin extrasea y si existe afectacin de
Cuadro 6 los vasos vecinos. En la regin de la pelvis el TAC
permite demostrar la presencia de afectacin de las
FSTUDIO ISOTOPICO OSEO. partes blandas a un lado y a otro de las estructuras
ALTERACIONFS BENIGNAS CON AREAS CALIENTES seas. (Fig. 40-10.)
Dentro de los traumatismos e l TAC es particular-
- Trauma. - Zona de biopsia. mente til en la evaluacin de las fracturas de la co-
- Artritis. - Paget.
-Artrosis.
lumna vertebral y su repercusin sobre el canal me-
- Infarto seo.
- Osteomielitis. - Hipe rostosis frontal inte r- dular. Asimismo muy tiles en la evaluacin de frac-
- Islotes seos. na . turas acetabulares, donde el TAC puede demostrar
- O steoartropatia pn umi- fragmentos intraarticulares no detectables por otra
ca. tcnica.
Basset

6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La aparicin de la tomografa computarizada ha
desarrollado numerosas indicaciones de este mtodo
en el estudio de las enfermedades osteoarticulares. Un
resumen de las indicaciones fundamentales puede ver-
se en el cuadro 7.
7. ANGIOGRAFIA
La angiografa slo es til en la investigacin de
enfermedades musculoesquelticas aisladas. Sin em-
bargo existen algunas indicaciones que conviene re-
cordar y que estn reflejadas en el cuadro siguiente.
Cuadro 8

C uadro 7 ENFERMEDADFS OSTEOARTICULARFS.

INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.
INDICACIONES - Traumatismo agudo.
- Aneurisma secundario a lesin musculoesqueltica.
l. TUMORES OSEOS PRIMAR IOS - Neoplasias, fundamentalmente vasculares.
A) Localizacin. - Lesiones isqu micas secundarias a enfermedades au-
B) Extensin intra y extrasea. toinmunes.
C) Afectacin ne urovascular. - Lesiones termales.
2. TUMORES DE PARTES BLANDAS
A) Diagnstico especfico. Bookstein
B) Extensin.
C) Diagnstico diferencial con absceso.
3. ENFERMEDAD METAST ASICA
A) E . Intrasea.
xtensi n Extrasea.
B) Localizacin.
C) Prerradioterapia .
4. DESCARTAR ENFERMEDAD
A) Variantes anatmicas.
B) Asimetras musculares.
C) Abscesos.
5. EVALUACION DE TRAUMA
A) Fractura - Luxacin de cadera.
B) Columna vertebral
C) Fracturas acetabulares
6. LESION MEDULAR Y RADICULAR
A) Secuela traumtica.
B) Anomalas congnitas.
C) Estenosis del canal.
D) Enfermedad discal.
7. ANALISIS CUANTITATIVO DEL HUESO Fig. 40-10.- Valor del TAC en patologa sea . Sarcoma osteo-
A) Osteoporosis. gnico en enfermedad de Pagel. Los cortes axiales permiten, adems
8. LOCALIZACION BIOPSICA de demostrar la destruccin sea, visualizar el componente intrapl-
vico de partes blandas (flechas finas) as como el componente de la
regin gltea (flechas gruesas), esencial para una evaluacin correcta
De Genart del volumen tumoral.
522 Diagnstico por imagen

En traumatismos, la arteriografa solamente se uti-
liza cuando existe la sospecha de afectacin arterial
acompaando a trauma esqueltico. Este es frecuente
en algunas lesiones concretas como pueden ser las
fracturas supracondilares en nios, as como fracturas
alrededor de la rodilla. Por otra parte, los traumas
penetrantes con heridas por arma blanca o arma de
fuego pueden producir seudoaneurismas secundarios,
que deben ser explorados desde el punto de vista
angiogrfico.
Con frecuencia se ha utilizado la angiografa en
algunas indicaciones de tipo teraputico, as se puede
hacer hemostasia por embolizacin a travs del catter
en hemorragias importantes, como por ejemplo en las
fracturas de los huesos pbicos de la pelvis en los que
una embolizacin de las ramas de la arteria ilaca
interna puede detener la hemorragia. Asimismo ha
sido utilizada en malformaciones arteriovenosas de las
extremidades para controlar la hemorragia o para con-
trolar el dolor.
sptica (tambin se puede obtener material para cul-
tivo a travs de la puncin-aspiracin) .
3. Puede ser utilizada en enfermedades mltiples
como la enfermedad de Paget, granuloma eosinfilo
o sarcoidosis, displasia fibrosa , etc.
Las contraindicaciones fundamentales residen en
las lesiones que sean muy vasculares, como ocurre por
ejemplo en las metstasis del carcinoma renal y del
tiroides. La fiabilidad diagnstica del mtodo est pro-
bablemente cercana al 94 % , siendo la fiabilidad de
la confirmacin o exclusin del cncer del 95 %, y
para inflamacin del 97 %. (Fig. 40-11.)

8. BIOPSIA OSEA

La realizacin de biopsia percutnea bajo control

radioscpico o de tomografa computarizada se utiliza
con frecue ncia en el diagnstico de enfermedades del
hueso. Las indicaciones fundamentales son:
l. Cuando existe la sospecha de enfermedad me-
tastsica por la presencia de mltiples lesiones des-
Fig. 40-11.- Valor de la biopsia percutnea. La imagen muestra
tructivas y/u osteoblsticas. la. aguja de puncin bipsica en el seno de la lesin (flecha) , que
2. Para el diagnstico de osteomielitis o de artritis result ser una metstasis de hipernefroma.
 41
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO.
FRACTURAS Y LUXACIONES:
PRINCIPIOS BASICOS
DR. S. DE LA TORRE
DR. C. S. PEDROSA

directamente (fuerzas indirectas). En muchas ocasio-

l. MECANISMO - ESTUDIO RADIOLOGICO
2. TIPOS DE FRACTURAS
3. FORMAS DE PRESENTACION
4. CURACION DE LA FRACTURA
5. COMPLICACIONES
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
l. MECANISMO
Una fractura es la solucin de continuidad , Jll
hueso o cartlago generalmente secundaria a trauma-
tismo sobre la zona en cuestin, si bien, como luego
se ver, existen otras posibilidades.
El rea de iniciacin de una lnea de fractura est
determinado por la distribucin de las fuerzas aplica-
das y por factores relacionados con el propio hueso.
Una vez iniciada la fractura se propaga a lo largo de
las lneas de stress impuestas por las fuerzas aplicadas,
en el mismo sitio de la fractura (fuerzas directas) o
transmitidas desde otro lugar del cuerpo que las sufri
nes la fractura es el resultado de la aplicacin simul-
tnea de ambos tipos de fuerzas.
La forma y direccin de la lnea de fractura puede
ayudar a dilucidar qu tipo de fuerzas son las que
actuaron, y que pueden dividirse en: tensin. compre-
sin, rotacin, angulacin. (Fig. 41-1.)
Tensin.-Las fracturas son transversales.
Rotacin.-Son fracturas espirales.
Compresin. - Las fracturas por compresin son
caractersticamente oblicuas.
Angulacin.-Son fracturas transversas.
Angulacin ms compresin.-Esta combinacin
de fuerzas genera una fractura coTJ dos componentes:
uno transversal y otro oblicuo de 45, pudiendo apa-
recer un tercer fragmento que por su forma triangular
recibe el nombre de alas de mariposa.
Rotacin ms angulacin.-EI tipo de fractura ge-
nerada es oblicua de 45, ya que es equivalente a una
fractura con angulacin sobre un eje oblicuo.
Las fracturas con mltiples lneas de fractura o

". .
E
A B D
e

tf
~ .

~
o. +ITu .
' . '\

'kf
~
..
,.

CTt lJ
/
Fig. 411.-Tipos de fractura segn el mecanismo de produccin. A: Mecanismo de tensin que genera fractura transversa. B: Mecanismo
de compresin generando fractura oblicua. C: Mecanismo de rotacin, produciendo fractura espiroidea. D: Mecanismo de angulacin produ-
ciendo fractura transversa. E: Mecanismo de angulacin ms compresin produciendo una combinacin de fractura transversa y oblicua.
524 Diagnstico por imagen

COnminutas se generan por la aplicacin de fuerzas como fracturas de fatiga o de marcha. Generalmente
mltiples, ya sean directas o indirectas. existe una historia clara de traumas pequeos y repe-
Dependiendo de la edad del paciente, vara el sitio titivos previos al comienzo del dolor local. Puede ser
de mxima d~bilidad , el llamado eslabn dbil de marcha prolongada, danza, etc. (Cuadro 1.) Los es-
la cadena donde puede ocurrir una fractura. En el tudios radiogrficos pueden ser al principio negativos,
nio, la placa epifisaria es la zona ms dbil, por ello ya que tardan entre 2 y 4 semanas en aparecer los
son frecuentes las fracturas epifisarias. Por el contra- hallazgos. Las radiografas mostrarn la presencia de
rio, en jvenes atlticos en los que las placas epifisa- una lnea fina , radiotransparente, en direccin trans-
rias estn cerradas, generalmente las estructuras liga- versa y prcticamente siempre sin desplazamiento de
mentosas son las ms dbiles, lo que genera frecuen- fragmentos. Los estudios isotpicos son ms precoces.
temente esguinces. En el paciente de edad avanzada
que presenta a menudo huesos osteoporticos, el es-
labn dbil es la trabcula sea, por lo que las frac-
Cuadro 1
turas son frecuentes (por ej.: la cadera).
FRACTURAS DE STRESS.
CAUSAS

ESTUDIO RADIOLOGICO ACTIVIDAD LOCALIZACION

Atletas. Pubis, tibia (espinilla).
En el estudio radiolgico de los pacientes con trau- Bailarinas de ballet. Tibia (tercio medio).
matismos hay que tener en cuenta algunas reglas Tosedor crnico. Costillas bajas.
fundamentales . Golfista. Costillas.
Cargador de bultos . Primera costilla.
1. Ninguna zona de sospecha de fractura debe te- Corredor de larga distancia. Peron distal , tibia.
ner menos de dos proyecciones con 90 entre s. Fractura de marcha. Metatarsianos.
2. En los huesos largos, que forman pareja en las Paracaidista. Peron proximal.
extremidades, se deben incluir ambos en su totalidad. Trabajador de pala. A. espinosas cervicodorsales.
3. En fracturas de las extremidades son a veces
necesarias proyecciones del lado normal, sobre todo
en nios.
4. El mecanismo de dolor referido puede equivo-
car en cuanto a la situacin de la fractura. Esto es muy
importante en lesiones de la cadera y de la rodilla. C) Fractura patolgica
5. Las proyecciones tangenciales son importantes
en algunos huesos, sobre todo los de tipo plano. Todo proceso que provoca debilitamiento del hue-
6. Deben incluirse las dos articulaciones ms so, conlleva el riesgo de presentar fracturas pato-
prximas a la fractura . lgicas.
7. En fracturas articulares, el estudio deber in- Las fracturas por causa local son generalmente se-
cluir radiografas en proyeccin anteroposterior, late- cundarias a carcinoma metasttico, ms frecuente-
ral y ambas oblicuas para detectar posibles fracturas mente del'pulmn , mama, prstata , tiroides o rin.
verticales que pueden afectar a la superficie articular. Suelen ocurrir a nivel de los cuerpos vertebrales, en
el tercio proximal del fmur y en la mitad proximal
del hmero. (Fig. 41-2.) Por el contrario, las causas
de fractura patolgica por enfermedades generaliza-
2. TIPOS DE FRACTURAS
das del esqueleto incluyen , entre otras, la osteoporosis
senil con afectacin fundamentalmente en los cuerpos
De acuerdo con su etiologa, las fracturas pueden
vertebrales dorsales y lumbares, as corno el cuello del
dividirse en tres grandes grupos: fmur.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 2.
A) Fractura acorde

Son fracturas causadas por traumatismo brusco en

un hueso que estaba previamente libre de enferme-
3. FORMAS DE PRESENTACION
dad. A este tipo de fractura es al que habitualmente
no suele ponrsele apellido , y se conoce simplemente
A) Tipos
por fractura.
Es importante reconocer los diferentes tipos de
fracturas que pueden aparecer. (Fig. 41-3.)
B) Fractura de stress
l. Fracturas cerrada y abierta.-La mayor parte de
Son aquellas fracturas por traumatismo debido a las fracturas son de tipo cerrado, es decir, no existe
stress repetitivo sobre la zona; se conocen tambin comunicacin con el exterior. Por el contrario , una
C. S. Pedrosa y colaboradores 525

Cuadro 2 las que la solucin de continuidad del hueso no es

completa.
FRACTURAS PATOI.:OGICAS.
CAUSAS

l. ENFERMEDAD LOCAL DEL HUESO

A) Tumores benignos.
Encondroma.
B) Tumores malignos.
Carcinoma metasttico.
C) Infeccin.
Osteomielitis.
D) Otros.
Quiste simple.
Displasia fibrosa.
G ranuloma eosin filo .

2. LESIONES DIFUSAS DEL ESQUELETO

A) Congnitas.
Osteognesis imperfecta.
B) Adquiridas
Osteoporosis senil.
Enfermedad de Paget.
Mieloma mltiple .
Carcinoma metastsico difuso.
Osteomalacia.
Osteodistrofia renal.

fractura abierta es aqulla en la cual existe herida

comunicante con el exterior.
2. Fractura incompleta.-Se conocen por este
nombre fracturas estables con una rotura cortical, en
Flg. 41-2.-Fractura patolgica. La fractura transversa del fmur
superior (flechas huecas) se ha producido a travs de una lesin lftica,
extensa (cabezas de flechas), con engrosamiento cortical marcado por
osteomielitis crnica.

Fig. 41-3.- Tipos de fractura. Fractura abierta de tibia y peron. Puede verse aire a lo largo del borde interno de la tibia (flechas). La
fractura tibia! es de tipo metafisario con desplazamiento de la epfisis (E) acompaada de un fragmento de la metfisis (M) y que se acompaa
de una fractura transversa del extremo distal del peron (punta de flecha) .
 526
3. Fractura conminuta.-Se entiende por fractura
conminuta la que tiene ms de dos fragmentos. Estas
fracturas han generado una nomenclatura especfica:
a) Fragmento en alas de mariposa.-Es un frag-
mento de hueso cortical, con forma triangular, des-
prendido de los dos grandes fragmentos de una frac-
tura.
b) Fractura segmentaria.-Es un segmento aislado
de la difisis con una lnea de fractura proximal y otra
distal.
c) Fracturas en T o en Y.-Son fracturas que
tienen lugar en los extremos de los huesos largos,
originadas por fuerzas de compresin, y que generan
tres grandes fragmentos. Las lneas de fractura man-
tienen una configuracin parecida a la T o a la Y.
4. Fracturas con impactacin.-Son aqullas en las
que un fragmento de hueso se introduce dentro del
fragmento opuesto .
5. Fracturas por avulsin.-Son aquellas en las
que un pequeo fragmento seo, en el que se inserta
un msculo o un ligamento, es arrancado del resto del
hueso.
B) Configuracin
Las fracturas se configuran en cuatro tipos funda-
mentales. (Fig. 41-4.)
Fig. 41-4.-Configuracin de las fracturas. 1: Fractura transversa. La seccin horizontal fracturaria es tpica (flechas). 2: Fractura espiroidea
del extremo distal del fmur. 3: Fractura vertical de la extremidad superio r de la tibia (flechas huecas) . Existe una rtula bipartita como variante
anatmica (flecha slida).
Diagnstico por imagen
l. Transversas.-Son relativamente raras en la
difisis y se presentan por golpe directo o por fuerzas
de angulacin.
2. Oblicuas.-La oblicuidad de la lnea de fractura
viene a ser de 45 con respecto al eje longitudinal del
hueso.
3. Espiral.-Aqu la fuerza aplicada al hueso es
rotacional. La lnea de fractura rodea a la difisis,
siendo esta ms larga que en las fracturas oblicuas.
4. Vertical.- Son de presentacin intraarticular y
poco frecuentes, suceden cuando por fuerzas de com-
presin un hueso es impactado sobre otro, pudiendo
generarse una fractura vertical incompleta.
C) Posicin de los fragmentos
El alineamiento de los fragmentos de una fractura
se describe como la posicin del fragmento distal en
relacin al fragmento proximal. Las fracturas en 1as
que no existe desviacin, se dice que tienen un buen
alineamiento. Si existe desviacin hablamos de an-
gulacin, ya sea en varo o en valgo. Angulacin en
varo es la inclinacin hacia dentro del fragmento dis-
tal. En valgo es la inclinacin hacia afuera del frag-
mento distal , separndose de la lnea media. (Fi-
gura 41-5.)
Aposicin.-Cuando los dos fragmentos contactan
perfectamente se habla de una buena aposicin.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 527

A B e o E
Flg. 41-5.-Posicin de los fragmentos. A : Aposicin. Los fragmentos no estn perfectamente apuestos, presentando el fragmento distal
un ligero desplazamiento lateral. B: Distraccin. Los fragmentos estn separados entre s por tejidos blandos. C: Acabalgamiento. No existe
aposicin entre los fragmentos con acortamiento de la extremidad. O: Buen alineamiento. El eje longitudinal del fragmento proximal coincide
en su direccin con el eje longitudinal del fragmento distal. E: Angulacin. Los ejes longitudinales de los fragmentos proximal y distal no
coinciden, presentando una angulacin de 20 grados.

Cuando los extremos de la fractura se sobrepasan el E) Fracturas de la infancia

uno al otro, se habla de acabalgamiento. Cuando
los fragmentos estn separados y existe hueco entre
ambos extremos se habla de distraccin de los
fragmentos.
El esqueleto de los nios es menos frgil que el de
los adultos y presenta diferencias apreciables con res-
pecto a ellos, lo que va a condicionar algunos tipos de
fracturas que no se dan en los adultos. (Fig. 41-6.)

D) Localizacin
Los huesos largos se dividen a efectos prcticos e n
tercio proximal, medio y distal. Es importante men-
cionar la existencia de una fractura intraarticular.
Tambien se puede hablar de fracturas epifisarias o
diafisarias.
l. Fracturas diafisarias
a) Fractura en tallo verde.- Las fuerzas que gene-
ran esta fractura son fuerzas de angulacin, lo que
condicionar la rotura transversal incompleta de
aproximadamente la mitad de la seccin del hueso, y

Flg. 41-6.- Fracturas de la infancia. 1: Tpica fractura en tallo verde con un rea franca de fractura (flecha larga) y la cortical superior
de ambos huesos conservada (flechas cortas). 2: Fractura en torus. La lnea de fractura es casi invisible en la proyeccin anteroposterior
(flechas finas), mientras que el abultamiento de la misma es visible en los bordes del hueso (flechas gruesas). 3: Fractura en tubo de plomo,
mostrando el arrugamiento de la cortical por compresin en el borde superior (flecha corta) , mientras que la fractura franca por tensin es
visible en la parte ventral de los huesos (flechas largas).
528 Diagnstico por imagen

llegado a este punto, la lnea de fractura se abre en 4. CURACION DE LA FRACTURA

ngulo recto a lo largo del eje longitudinal del hueso,
tanto proximal como distalmente.
b) Fractura en torus.-Es una fractura por arru-
gamiento del crtex del hueso generada por fuerzas
de compresin.
c) Fractura en tubo de plomo.-Es una combi-
nacin de una fractura transversa incompleta en un
lado del hueso, con una fractura en torus en el lado
contrario.
d) Fracturas por curvamiento.-Es el resultado de
aplicar fuerzas de angulacin y compresivas, generan-
do una deformidad del hueso, que va a resultar abom-
bado a lo largo de toda su longitud.
2. Fracturas epifisarias
En los nios, un tercio de las fracturas son epifi-
sarias. El 80 % de estas fracturas se dan entre los 10
y los 16 aos. La localizacin ms frecuente es la
extremidad distal del radio, que viene a representar
del 30 al 50 % , siguiendo el extremo distal de la ti-
bia(20 % ). En general, en este tipo de lesin se afecta
con mayor frecuencia la epfisis distal que la proximal.
(Fig. 41-7. )
A) Formacin del callo
Se distinguen habitualmente tres fases en la cura-
cin de una fractura (Fig. 41-8) :
l. Fase inflamatoria.-La presencia de fractura
produce un hematoma que posteriormente se coagula.
A las 18-20 horas de haber sufrido la lesin, la capa
ms profunda del periostio comienza a proliferar, fo r-
mando osteoblastos. En la zona endosteal ocurren
cambios similares pero de menor cuanta. Hay hipe-
remia en todo el hueso afectado y proliferacin de
osteoblastos.
2. Fase reparativa.-Se inicia con la reorganiza-
cin del cogulo y a la vez existe una gran prolifera-
cin de clulas en la capa profunda del tejido peris-
tico cercano a la fractura. Estas clulas precursoras de
los osteoblastos rodean cada fragmento y crecen hacia
el otro fragmento. Hay tambin actividad celular en
el canal medular, aparentemente a partir del endostio
y de la mdula sea, que tambin crece hacia el otro
fragmento. Los osteoblastos van a producir osteoide
que se deposita sobre el hueso subyacente. En la parte
ms central de la fractura el hematoma se ha trans-
formado en tejido de granulacin, sufriendo los fibro-

NORMAL Tipo 1

Fig. 41-7.-Fracturas epifisarias de la niez. 1) Clasificacin de Salter-Harris. Tipo I: Fractura a travs del cartlago de crecimiento sin
rotura del periostio. Tipo II: Fractura epifisaria incluyendo un pequeo fragmento de la metfisis. El periostio est interrumpido. Tipo III: La
lnea de fractura atraviesa verticalmente la epfisis y el cartlago de crecimiento hasta su periferia. Tipo IV: La lnea de fractura se orienta
verticalmente, atravesando la epfisis del cartlago de crecimiento y la metfisis. Tipo V: Es una lesin del cartlago de crecimiento por
compresin e impactacin del cartlago. En el momento inicial no hay evidencia radiolgica de fractura. 2) Ejemplo de fractura epifisaria tipo
!I, de Salter-Harris. La lnea de fractura es claramente visible en la proyeccin lateral (flechas). Obsrvese el marcado desplazamiento de la
epfisis (E) y del fragmento metafisario acompaante (M).
C. S. Pedrosa y colaboradores 529

ELEVACION TEJIDO DE CA LLO

PERIOSTIO COAGULO GRANULACION MADURO

@ FASE INFLAMATORIA @ FASE REPARATIVA @ FASE DE REMODELACION

Flg. 41-8.-A) Fases de curacin de las fracturas . 1: Fase inflamatoria. 2: Fase reparativa en la que se organiza el cogulo y se forma el
callo primario. 3: Fase de remodelacin con Ja formacin del callo maduro.

blastos metaplasia y transformndose en condroblas- 5. Inmovilizacin.-EI movimiento lesiona los te

tos. Segn avanza la fase reparativa, el cartlago sufre jidos encargados de la reparacin de la fractura.
transformacin en hueso. En este momento el callo
6. Situacin intraarticular de la fractura.-Las fi-
est constituido por un hueso primario, es decir, por
brinolisinas presentes e n el lquido sinovial dificultan
hueso en el que no existe una ordenacin precisa entre
la formacin del cogulo.
sus componentes.
En la fase inicial de curacin predomina la forma- 7. Infeccin. -Retrasa y en ocasiones imposibilita
cin cartilaginosa , mientras que posteriormente apa- la curacin.
rece el hueso primario. Este hueso inicial entrelazado
sin orientacin precisa recibe el nombre de Callo
primario. - - - - 4.
3. Fase de remodelacin.- La arquitectura del es-
queleto se corresponde bien con las necesidades me-
cnicas del sistema. Por ello, cuando la unin es com- 3-4 .
pleta, el hueso nuevo forma una especie de collarete 36 . 4 .
redondeado, alrededor de la fractura , que va gradual-
mente alargndose siguiendo las lneas de stress del 68s.
hueso de forma muy lenta . E ste proceso es muy lla- 4s.
mativo en los nios en los que la remodelacin de una
4-6 s.
fractura llega a hacerla desaparecer, pese a que hu-
biera una mala aposicin inicial, al ir desapareciendo
12. . 6-8 s.
lentamente el callo primario. (Fig. 41-8.)
45s.
12-14 s. 1014a.
B) Factores que influyen en el ritmo 3-5 s.
de reparacin
812a.
l. Edad.-Las fracturas curan tanto ms rpida-
mente cuanto ms joven es e l individuo afectado. 8 -10 . 1012 .
2. Grado de traumatismo local.-Cuanto mayor
sea la conminucin del hueso y la afectacin de los
tejidos blandos, mayor se r el tiempo necesario para 8101.
la curacin.
3. Vascularizacin de los fragm entos f ractura 67 .
10 -12 ..
rios.- La curacin de la fractura est directamente !!-81.
relacionada con la vascularizacin de los fragmentos;
cuanto mejor sea su vascularizacin, ms rpido con-
solidar la fractura.
4. Separacin de los fragmentos. - Retrasa consi- Fig. 41-9.-Esquema del tiempo medio de curacin de las frac-
turas dependiendo de su localizacin (en semanas). (Con permiso de
derablemente la formacin de un buen callo. V. Schlosser: Traumatologie. Stuttgart. Thieme. 1968.)
530 Diagnstico por imagen

5. COMPLICACIONES

A) De la propia fractura

l. Unin retrasda.-En la figura 41-9 aparecen

los tiempos medios de curacin de las fracturas depen-
diendo de su localizacin. Radiolgicamente se pone
de manifiesto por la unin retrasada la persistencia de
la lnea de fractura y la escasez o ausencia de callo.
En ocasiones esta unin retrasada se evidencia hacien-
do radiografas de esfuerzo, donde veremos la movi-
lidad de los fragmentos.
2. No unin.-La diferencia fundamental con la
unin retrasada es que aqu existen cambios radiol-
gicos que sugieren que la unin nunca va a ocurrir.
En general, cuando no hay unin de la fractura, las
partes distales de los fragmentos se vuelven densas y
redondeadas y las fracturas son ms claramente visi-
bles. El hueco entre ambos fragmentos se rellena con
tejido fibroso , adaptndose sus formas terminales, su-
giriendo la presencia de una articulacin ( Seudoar-
trosis ). (Fig. 41-10.)
3. Mala unin.-Cuando la aposicin entre los
fragmentos queda imperfecta, se habla de mala unin.
4. Necrosis asptica.-La presencia de necrosis
avascular ocurre cuando la irrigacin sangunea a un
hueso est interrumpida, dando como resultado una
necrosis estril.
Las manifestaciones radiolgicas son esclerosis del Fig. 41-10.-Complicaciones de la propia fractura . 1: Necrosis
hueso o zonas alternando mayor y menor densidad; asptica del escafoides de la mueca. En la figura puede apreciarse
el hueso necrtico se puede colapsar y la superficie la intensa densidad del fragmento proximal (flechas cortas) por ne
crosis asptica, mientras el fragmento distal parece presentar algunos
articular se vuelve irregular. Es tpica la lesin radio- cambios qusticos de la misma naturaleza (flecha larga). La imagen 2
transparente subcondral. muestra un ejemplo tpico de no unin de fragmentos con la forma-
cin de una seudoartrosis (puntas de flecha). 3: Osteomielitis. Ra-
Las localizaciones ms frecuentes son: la cabeza diografa de un enfermo con antigua fractura del tercio medio de tibia
del fmur, cuando se fractura el cuello o cuando se y peron que desarrolla osteomielitis en el foco de fractura. Puede
disloca la cadera; en la mitad proximal del escafoides, verse la intensa densidad de la cortical de ambos huesos. El enfermo
presenta adems una fractura patolgica (flecha) por refracturacin
despus de una fractura a nivel de la cintura del hueso, del segmento afectado por la osteomielitis. Existe adems sinstosis
y el cuerpo del astrgalo cuando se fractura el cuello de los segmentos afectados de tibia y peron.
del mismo. (Fig. 41-10.)
5. Acortamiento.-El acortamiento de un hueso
despus de una fractura puede ocurrir debido: a) la
prdida de hueso si la fractura ha sido muy conminuta;
ristica y lesin de partes blandas con obliteracin de
b) despus de fracturas por arma de fuego en que hay
los planos fasciales. La aparicin de esclerosis sea y
fragmentos que son separados a distancia; e) por al-
secuestros siempre indica cronicidad.
teraciones del crecimiento epifisario sobre todo en
nios; d) por solapamiento o angulacin de los hue-
sos. El acortamiento es especialmente importante en
B) Complicaciones de lesin asociada
la extremidad inferior, siendo crtico por encima de
los 2 cms.
l. Lesin vascular.-Existen reas en las que de-
6. Infeccin.-Es una de las complicaciones ms bido a la proximidad entre la arteria y el hueso las
temidas debido al retraso que origina en la consolida- lesiones vasculares son ms frecuentes. (Fig. 41-11.)
cin de la fractura y a su evolucin crnica, afectando
2. Contractura isqumica de Volkmann.-Es una
en ocasiones al hueso de forma tan importante que
complicacin rara de las fracturas.
puede llegar a ser necesaria la amputacin. (Fig.
41-10.) La frecuencia de osteomielitis en fracturas 3. Gangrena gaseosa.-Es una infeccin bacteria-
abiertas est alrededor de 15 % . na en e l msculo producida por diversas especies de
Los primeros hallazgos radiolgicos aparecen a los Clostridium. Radiolgicamente se manifiesta por gas
15 das del comienzo de la infeccin. Los hallazgos en los tejidos blandos de disposicin lineal, en mlti-
incluyen destruccin y rarefaccin sea, reaccin pe- ples bandas paralelas entre los planos musculares.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 41-11.-Complicaciones de las fracturas. Trombosis arterial
traumtica. La imagen izquierda muestra una trombosis completa de
la arteria humeral acompaando a una fractura transversa del hme
ro. En la imagen derecha pueden verse los resultados quirrgicos tras
la colocacin de una placa a nivel de la fractura y la reanastomosis
de la aperia humeral trombosada.
4. Enfermedad tromboemblica.-El embolismo
pulmonar es un hallazgo frecuente en los enfermos
con fracturas de las extremidades inferiores y de la
Fig. 41-12.-Embolia grasa . Radiografa .ob-
tenida 4 das despus de un traumatismo severo
del fmur , mostrando un infiltrado alveolar difu-
so bilateral con tendencia a la confluencia.
531
pelvis. Constituye una causa frecuente de muerte en
estos enfermos.
5. Embolismo graso.- El embolismo graso es ori
ginado por la liberacin de partculas grasas al torren
te sanguneo, a nivel del foco fracturario , que embo-
lizarn primeramente los vasos pulmonares y poste
riormente los vasos sistmicos. Generalmente es se-
.cundario a fracturas del fmur y de la tibia. Suele
presentarse en los dos primeros das despus del trau-
matismo y clnicamente se caracteriza por la presencia
de lesin cerebral con irritabilidad, confusin y coma.
Suele haber disnea y taquipnea. La radiografa mues-
tra opacidades difusas, bilaterales, de tipo ms o me-
nos nodular distribuidas por ambos pulmones. (Fi-
gura 41-12.)
C) Complicaciones tardas
l. Atrofia de Sudeck.-Tambin llamada osteopo-
rosis traumtica dolorosa , ocurre despus de fracturas
de las extremidades. Se caracteriza por dolor , hipe
restesia , edema de tejidos blandos, cambios distrfi-
cos en piel, inestabilidad vasomotora y rigidez articu-
lar. La radiologa muestra osteoporosis marcada, ra-
refaccin sea localizada, hinchazn periarticular y
erosiones subcondrales yuxtaarticulares.
2. Miositis osificante.-Cuando un hematoma no
se reabsorbe de forma completa, y es invadido por
osteoblastos, puede convertirse en un rea osificada.
La complicacin aparece ms frecuentemente a nivel
del codo despus de fractura o luxacin. Puede ocurrir
tambin en otras localizaciones. Radiolgicamente es
muy tpica la presencia de formacin sea en las p~rtes
blandas en conexin con una zona de fractura previa.
..
20.12.75
532
A) LUXACION B) SUBWXAOON C) DIASTASIS
Fig. 41-13.- Luxaciones. 1: Esquema. A) Luxacin. Prdida
completa del contacto entre las superficies articulares. B) Subluxa-
cin. Prdida parcial del contacto entre las superficies articulares.
C) Distasis. Separacin de una sinartrosis o anfiartrosis. 2) Ejem-
plo tpico de luxacin del codo. La figura muestra la cavidad articular
vaca por luxacin completa del codo. Un fragmento de la cabeza
radial es visible superpuesto a la zona metafisaria (flecha hueca). El
gran derrame articular ha separado el paquete graso anterior (flechas
finas) y ha hecho aparente e l paquete graso posterior, habitualmente
no visible (flecha larga).
Diagnstico por imagen
3. Artrosis.- La presencia de una fractura altera
la forma de la superficie articular del hueso, originan-
do unas condiciones mecnicas anormales, que van a
dar origen a cambios en el cartlago articular y, pos-
teriormente, a artrosis secundaria.
Radiolgicamente se encuentra disminucin asi-
mtrica del espacio articular, esclerosis subcondral, y
formacin de quistes subcondrales; en los mrgenes
habr formacin de osteofitos. Pueden aparecer tam-
bin fragmentos de cartlago articular, formando cuer-
pos libres dentro de la articulacin, que resultarn
visibles debido a la posterior calcificacin degene-
rativa.
4. Sinstosis.-Es la fusin entre dos huesos adya-
centes como resultado de un traumatismo. Los huesos
implicados con ms frecuencia son el cbito y el radio
en su tercio proximal, y conduce a una importante
limitacin de movimientos.
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
Luxacin.- Es la prdida completa de la continui-
dad entre las superficies articulares de dos huesos.
Subluxacin.-Es la prdida parcial de la continui-
dad entre las superficies articulares. Las superficies
articulares son incongruentes, pero prese ntan un cier-
to grado de apos icin. (Fig . ..it-13.)
Distasis.- Es el desplazamiento y separacin en
una articulacin del tipo de las sinartrosis y an-
fiartrosis.
Las luxaciones pueden ser espontneas, traumti-
cas, congnitas o incluso recurrentes y crnicas. La
ms frecuente es la traumtica aguda, siendo el hom-
bro, el codo, la cadera, el tobillo y las articulaciones
interfalngicas las ms frecuentemente afectadas.
Cuando ocurren en combinacin con fracturas se ha-
bla de fractura! luxacin o fracturas subluxacin.
 42
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO .
FRACTURAS Y LUXACIONES:
PARTE ESPECIAL
DR. S. DE LA TORRE

l. CRANEO
l. CRANEO
2, MACIZO FACIAL La incidencia de las fracturas craneales en los trau-
matismos craneoenceflicos es aproxim<1damente de
3. COLUMNA VERT EBRAL un 10 % de los casos. La tendencia actual va e ncami-
4. TRAUMATISMOS TORACICOS nada a limitar los estudios de crneo simple que se
realizan. (Cuadro l.)
5. HOMBRO
Las fracturas craneales pueden ser:
6. DIAFISIS HUMERAL
Lineales.--Se presentan como finas lneas radio-
7. CODO transpare ntes de lmites bien definidos. Debe realizar-
8. DIAFISIS DE CUBITO Y RADIO se el diagnstico difere ncial con los surcos vasculares,
las suturas normales y las variantes de la normalidad.
9. MUECA
10. CARPO Diastsicas.-Son la separacin o abertura traum-
tica de una sutura. Constituye el 5 % de las fracturas
11. MANO craneales.
12. PELVIS Y CADERA
Conminutas.-Son fracturas que presentan frag-
13. FEMUR mentacin mltiple, con formas estrell adas y hundi-
14. RODILLA mientos de la bveda craneal. Las radiografas mues-
tran el aumento de densidad que produce el solapa-
15. DIAFISIS DE TIB IA Y PERONE miento de los fragmentos.
16. TOBILLO Abiertas.-Las fracturas son abiertas cuando estn
17. PIE en com unicacin directa con el exte rior , con un seno
o existe escape de lquido cefalorraqudeo.

C uadro 1

Examen neurolgico anormal TAC

Valoracin clnica Sospecha de lesin TAC

Normal

No hay deforh:idad palpable

+
Deformidad palpable
Sospecha de fractura de base
o herida penetrante
+
Estudio simple , proyecciones
+
Se le manda a casa
C rneo simple para base

~ TAC, si la fractura cruza

ramas de Ja menngea media
./

Vydarany, K. H. , y col., 1983

534 Diagnstico por imagen

Las fra cturas craneales son importantes porque 2. MACIZO FACIAL

pueden estar asociadas a las complicaciones del cua-
dro 2. Son frecuentes las fracturas, ya que el esqueleto
maxilofacial es muy vulnerable a los traumatismos.
Cuerpos extraos:-Suelen ser debidos a heridas Aproximadamente el 60 % de los casos son por agre-
por arma de fuego .
siones, el 17 % por accidente de automvil y el resto
Quistes leptomenngeos (fracturas que crecen).-Al- por cadas, deportes, etc.
gunas fracturas de crneo prese ntan pequeos des-
garros de la duramadre , pudie ndo prolapsarse a travs
de ese desgarro la aracnoides, quedando de esta forma A ) Fracturas locales
atrapada en la zona de fractu ra. La pulsacin del
lquido cefalorraqudeo origina una erosin progresiva Las fracturas nasales pueden ser aisladas o form ar
del hueso, au menta ndo el tamao de las fracturas. parte de una lesin ms extensa.
(Fig. 42-1.) Las fracturas del reborde orbitario superior se pro-
ducen por traumatismos directos sobre dicha zona,
observndose, fundamentalmente en la proyeccin de
Cadwell, los fragmentos desplazados inferiormente.
Cuadro 2 Las fracturas del reborde orbitario inferior son vi-
sibles en la proyecci n de W aters, por encima del
FRACTURAS C RANEALES. suelo de la rbita. Los fragmentos se desplazan infe-
COMPLICACIONES riormente , asocindose a importante tumefaccin de
partes blandas .
1. He matoma
- Intracerebral Las fracturas de los senos frontales pueden ser:
- Epidural. lineal y no desplazada, o conminuta y deprimida. Se
2. Contusin cerebral. asocian con opacificacin del seno o nivel hidroareo;
3. Pneumoencfalo. en ocasiones tambin se visualiza engrosamiento mu-
4. Escape de lquido cefalorraqudeo. coso secundario a hemorragia . Es importante saber si
5. Quiste leplomenngeo.
6. Parlisis de nervios craneales .
la pared posterior del seno est ntegra, ya que con-
7. Complicaciones vasculares. vertira a la lesin e n una fract ura abierta de crneo.
8. Diastasis. La f ractura del arco cigomtico puede verse en
9. Hemorragia subaracnoidea. proyeccin de Waters y en radiografas de base reali-
10. Infeccin. zadas con tcnica especia l de bajo kilovo!taje .
La fractura orbitaria por explosin (blowout) afec-
ta generalmente a la superficie maxilar de la rbita.
La compresin brusca del contenido orbitario por un
objeto curvo, como pelotas de tenis, es la causa ms
frecuente de este tipo de lesin, aunque tambin pue-
de ocurrir por un puetazo directo sobre el ojo. En
este tipo de fractura , el reborde orbitario est intacto
y se puede demostrar el desplazamiento del suelo pos-
terior de la rbita. (Fig. 42-2.)

B) Fracturas complejas

La ms frecuente es la fractura en trpode, que

Fig. 42-1.- Quistc leptomenngeo en un individuo joven que pre-
sent una fractura craneal aos antes. La proyeccin de Towne mues-
tra la extensin de la fractura y su naturaleza expansiva con un mar-
gen bien definido siguiendo el trayecto de la antigua fractura .
(flechas) .
afecta a las tres uniones del hueso malar con el resto
de la cara, es decir, con e l frontal, a nivel de la unin
de la apfisis orbitaria; con el temporal, a nivel del
arco cigomtico , y con e l maxilar superior, a nivel del
borde orbitario inferior y pared maxilar externa.
(Figura 42-3.)
Fracturas de Lefort.- La aportacin de Lefort con-
sisti en determinar las lneas de debilidad en la cara,
y as ayudar a entender y definir las fracturas comple-
jas del macizo facial. Refiri tres lneas de debilidad
(esquem a 4):
Lefort / .- La lnea pasa a travs de la porcin
media del maxilar superior .
C. S. Pedrosa y colaboradores 535

-.:. /".;;::- ;-

.;-:
~/

Fig. 42-2.-Fractura del suelo de la rbita. En el corte coronal

efectuado con TAC se visualiza la interrupcin del suelo orbitario in-
ferior y la herniacin a travs del defecto de los tejidos orbitarios
(flechas).

Lefort ll.-Cruza oblicuamente el etmoides y si-

gue, tambin oblicuamente, la superficie maxilar in-
terna, la fisura orbitaria inferior y la pared externa del
maxilar superior.
Lefort Ill.-Esta lnea comienza en la zona nasal
y se extiende hacia atrs por el etmoides, siguiendo
en direccin a la fisura orbitaria inferior y a la apfisis
pterigoides. Lateralmente se extiende a la apfisis
frontal del malar y el arco cigomtico. (Fig. 42-4.)
La fractura de mandbula es la ms frecuente de la
cara . El 66 % son fracturas simples, sin afectacin de ::::.>
la articulacin tmporomandibular. Son bastante fre-
cuentes las fracturas dobles .e incluso triples. La frac-
tura bilateral de las ramas horizontales puede condi-
cionar una retraccin de la le ngua, con peligro de
obstruccin de la va area. (Fig. 42-5 .)

3. COLUMNA VERTEBRAL

La importancia de las fracturas vertebrales se debe

al dao neurolgico que pueden generar. Por ello se
clasifican como fracturas estables e inestables.
Cuando una fractura ha sido clasificada como ines-
table es muy importante evitar una movilizacin, ya
que se puede generar dao neurolgico por moviliza-
cin inadecuada d e~ciente.
A) Columna cervical
Para el estudio de las fracturas suele seguirse la
clasificacin de Harris:
e
Fig. 42-3.-Fracturas del macizo facial. A: Fractura en trpode.
La fractura incluye la separacin de la sutura cigomtica frontal (1),
la fractura del arco cigomtico (2) y la fractura del reborde orbitario
inferior con extensin hacia las paredes anteriores lateral del seno
maxilar (3) . B y C: Los esquemas muestran las reas de mayor de-
bilidad a nivel facial e ilustran la trayectoria de las lneas de fractura
en los tres tipos de fracturas de Lefort.
536 Diagnstico por imagen

Fig. 42-4.-Valor del TAC en traumatismos craneofaciales. Cortes axiales de TAC e n los que se puede comprobar la complejidad de las
fracturas del macizo facial. La fractura es muy comminuta y abarca la prctica totalidad del esqueleto facial. Se pueden identificar fracturas
de de la pared anterior ( 1), de la pared posterior (2) y de la medial (3) del seno maxilar. Destruccin de la apfisis pterigoides de ambos lados
(4), del arco cigomtico derecho (5), de la pared anterior (6) y de la posterior (7) del seno maxilar izquierdo. Existe aire en las partes blandas
de Ja base craneal (8) y fracturas etmoidales mltiples (9). Tambin se visualizan fracturas de la pared posterior de Ja rbita izquierda (10) y
de los huesos nasales (11). Hay asimismo exte nso edema de las regiones palpebrales (12), he morragia subdural (13) y neumoencfalo (14).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
CONDILO Q _
~~
~--\~t ~
~~
ANGULO
20-31%
~ SINFISIS
~c-u-E"""""R'-P-0~ Q; 10-15%
21-40%
Flg. 425.-Tipo~ y distribucin de las fracturas de mandbula.
a) Lesiones por flexin
l. Subluxacin anterior. - Es la rotura de l comple-
jo ligamentoso posterior , que incluye los ligamentos
supra e interespinosos, las cpsulas articulares inter-
facetarias y el ligamento longitudinal posterior. (Figu-
ra 42-6.)
2. Luxacin interfacetaria bilateral.- En las radio-
grafas a nivel de la lesin, las articulaciones inter-
apofisarias de la vrtebra superior son anteriores a las
de la vrtebra inferior, e xistiendo tambin un despla-
zamiento anterior del cuerpo vertebral. Es una lesin
inestable.
3. Fractura en cua.-Es una fractura por compre-
sin del cuerpo vertebral, con acuamiento anterior.
Es estable y no hay afectacin ligamentosa.
4. Fractura de los cavadores (shoveler's fractu-
re).-Es una fractura por avulsin que afecta a la
apfisis espinosa de C-6, C-7 o D-1. E s estable.
5. Fractura-luxacin en lgrima (teardrop) por
flexin.- EI nombre deriva del fragmento triangular
Fig. 42-6.- Fracturas y luxaciones de la columna cervical. 1: Subluxacin anterior con rotura del completo ligamentoso poste rior y des-
plazamiento anterior de C-4 sobre C-5. 2: Fractura por compresin de C-7 con aplastamiento del cue rpo ve rtebral (flechas). Existe hematoma
prcvertebral que desplaza la trquea ante riorme nte. 3: Fractura del ahorcado. La imagen muestra la rotura bilateral del arco neural a nivel
de los pedculos (flechas).
537
tpico que se desprende del ngulo a nte roinferior del
cuerpo vertebral.
b) Lesiones por flexin-rotacin
Lux acin interfacetaria unilateral.-Es una lesin
estable .
c) Extensin con rotacin
Fracturas de las masas laterales.-Son fracturas
cervicales de los pilares laterales, que se asocian con
frecuen cia a lesiones del plexo braquial.
d) Compresin vertical
l. Fractura de Jefferson del atlas.- Es la fractura
de ambos arcos, anterior y posterior, de C-1, con
rotura del ligamento atlantoideo transverso. Existe
desplazamiento simtrico de ambas masas articulares.
Puede producirse dao neurolgico , aunque no es fre-
cuente. El TAC la valora perfectame nte. (Fig. 42-7. )
2. Fractura en estallido.- Es una fract ura conmi-
nuta del cuerpo vertebral. E l complejo ligamentoso
posterior se mantiene intacto; por tanto , es una frac-
tura estable .
e) Lesiones por hiperextensin
l. Luxacin por hiperextensin.- En estas lesio-
nes hay rotura de ligame nto longitudinal comn ante-
rior, y el posterior resulta despegado del cuerpo ver-
tebral adyacente. Tras e l traumatismo, las vrte bras
pueden volver a su posicin normal , presentando una
radiografa normal. Cuando existe n hallazgos, se pue-
de ver un pequeo fragmento por avu lsin en la parte
538 Diagnstico por imagen

TIPO 1

TIPO 11

Fig. 42-7.-Fractura de Jefferson del atlas. Tomografa ap. de

C-1 en la que se visualiza el desplazamiento lateral simtrico de am-
bas masas laterales. (ML) Est aumentada bilateralmente la distan-
cia con la odontoides (D), apareciendo tambin una fractura por com-
presin (flecha) de la masa lateral izquierda .

anterior y superior del cuerpo vertebral inferior al TIPO 111

desplazado, as como aumento del espacio discal y de
partes blandas.
2. Fractura-luxacin por hiperextensin.-Radio-
lgicamente suele verse la fractura conminuta de las
masas laterales y el desplazamiento anterior de la vr-
tebra afectada.
3. Fractura del arco atlantoideo posterior.-Es una Fig. 42-8.-1: Fracturas de odontoides. Esquema que ilustra los
fractura bilateral del arco posterior del atlas. Es tipos de fracturas.
estable.
4. Fractura del ahorcado (hangman).-Es una la radiografa lateral , con aumento de la distancia
fractura bilateral de !os pedculos del axis. Se asocia atlas-odontoides por encima de 3 mm.
habitualmente con una luxacin de C-2 sobre C-3.
Aunque es inestable , es raro que produzca dao neu-
rolgico. (Fig. 42-6.) B) Columna dorsolumbar

a) Fracturas por compresin

f) Fracturas de la apfisis odontoides del axis
Existen tres tipos (fig. 42-8):
Tipo /.-Fractura oblicua por avulsin de la punta
del odontoides en e l punto de insercin del ligamento.
Tipo II.-Fractura de la base del odontoides en su
unin con el cuerpo del axis. Es la ms frecuente y es
inestable.
Tipo Ill.-Es la fractura que se extiende al cuerpo
del axis. Es estable.
Son fracturas estables. Constituyen el 75 % de las
fracturas en este rea. Estas fracturas presentan acu-
amiento o depresin del platillo superior del cuerpo
vertebral, y son el resultado de fuerzas de flexin y
compresin axial. Los elementos posteriores perma-
necen intactos. Adems, en estas fracturas por com-
presin puede haber un fragmento seo que , introdu-
cindose en el canal, produzca compresin de la m-
dula y de las races. (Fig. 42-9.)
b) Fracturas-luxacin

Constituyen el 20 % de las fracturas de este rea.

g) Luxacin anterior atlantooccipital
Son muy inestables y, por tanto, estn casi invariable-
mente asociadas a afectacin neurolgica. El punto en
Muy rara, y generalmente mortal. No se conoce el
que con mayor frecuencia aparece este tipo de fractura
mecanismo exacto, pero produce una seccin trans- es D -12 y L-1.
versal del bulbo raqudeo.

c) Fracturas transversas (Chance)

h) Luxacin atlantoaxoidea
Afectan a vrtebras lumbares altas. Es una fractura
La mdula resulta comprimida entre la odontoides horizontal u oblicua horizontal que afecta a la apfisis
y el arco posterior del atlas. El diagnstico se hace en espinosa, pedculos y cuerpo vertebral.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
.1
t C) Lesiones cardiacas
Fig. 42-9.-Fracturas de la columna vertebral. 1: Fractura com-
pleja de L-1. El cuerpo vertebral presenta una fractura mu'y evidente
en la cara superior (flechas largas). El plano de la cara inferior
vertebral est interrumpido (flechas huecas). Tambin se ve una
frac iura de los arcos posteriores (flecha slida}. 2: Cortes del TAC
del mismo paciente de la figura 2 mostrando una fractura importante
del cuerpo vertebral (flechas cortas). En el lado izquierdo puede verse
una luxacin de la interapofisaria (flecha larga) , con desplazamie nto
anlerior de la carilla introducindose en el canal medular. En el corte
inferior puede verse cmo en el lado derecho un fragment o de la
parte articular derecha se introduce dentro del canal medular {puntas
de lecha). En la parte ms baja de la figura puede verse una fractura
de la espinosa {flecha hueca).
4. TRAUMATISMOS TORACICOS
A) Trquea y bronquios principales
Los traumatismos de la trquea son raros. Cuando
ocurren, aparecen con mayor frecuencia en la porcin
cervical y suelen deberse a armas, generalmente de
fuego. Las roturas traqueobronquiales se deben fun-
damentalmente a accidentes de automviles, y el
85 % aparecen en la unin traqueobronquial. Radio-
grficamente aparece enfisema subcutneo, neumot-
rax y neumomediastino. El 10 % de los pacientes no
presenta ningn signo fsico o radiogrfico de lesin
intratorcica. El hallazgo ms especfico de rotura
bronquial es la fractura de alguna de las tres primeras
costillas, y han sido encontradas por Burke e n el 91 %
de sus pacientes con rotura bronquial.
B) Rotura de la aorta
Generalmente ocurre en los accidentes de auto-
mvil , en relacin corr-aceleraciones y frenazos brus-
cos. Entre el 80 y el 90 % de los individuos que lo
sufren mueren en el acto, y de un 10 a un 20 %
sobreviven , para ser atendidos en un servicio hospi-
talario. El punto de localizacin ms frecuente es el
istmo artico, inmediatamente despus de la salida de
la subclavia izquierda.
539
Radiogrficame nte puede verse ensanchamiento
mediastnico, desviacin de la trquea a la derecha,
desviacin por el hematoma de la sonda nasogstrica,
extensin del hematoma mediastnico, formando un
casquete apical, y desplazamiento inferior del bron-
quio principal izquierdo. E l 50 % de los casos presen-
ta fractura de alguna de las tres prime ras costillas.
Se producen sobre todo en los accidentes automo-
vilsticos, en relacin con traumatismo contra el vo-
lante. Estas lesiones pueden hacer sangrar e l corazn,
acumulndose la sangre en e l pericardio, que, de estar
ntegro , puede condicionar un taponamiento cardiaco.
D) Fracturas de costillas
Las fracturas de costillas se suelen producir en
cadas y golpes directos sobre el trax. Las localiza-
ciones ms frecuentes son el tercio posterior y lateral
de la cuarta a la novena costillas. Las fracturas costales
se asocian con traumatismo pulmonar significativo en
aproximadamente un 50 % de los casos.
Un alto porcentaje de las fracturas costales presen-
tan desplazamiento, siendo fcilmente visibles. Cuan-
do no lo presentan, nicamente se manifiestan por una
peque a lnea de fractura vertical u oblicua. Son muy
sugere ntes de fractura costal la presencia de neumo-
trax , hemoneumotrax o enfisema celular subcut-
neo.
E) Fractura de esternn
Es el resultado de un traumatismo directo sobre el
trax, caractersticamente contra e l volante del auto-
mvil. Las fracturas suelen ser transversales y se vi -
sualizan bien en la placa lateral del trax. Estas frac-
turas pueden originar un gran hematoma, que ensan-
cha el mediastino e imita la imagen de un hematoma
mediastnico por rotura artica.
F) Traumatismo pleural
a) Hemotrax .-En los traumatismos torcicos
pueden ocurrir pequeos desgarros pleurales, que
pueden sangrar, originando un hemotrax. Se pueden
asociar o no a fracturas costales.
b) Quilotrax.-La ruptura del conducto torcico
implica la aparicin de derrame pleural quiloso. Este
derrame suele aparecer e ntre 3 y 7 das despus del
traumatismo .
c) Neumotrax.- Cuando el neumotrax es trau-
mtico se suele asociar con fracturas costales. En las
heridas por arma blanca, el neumotrax es un h_allazgo
muy frecuente.
540 Diagnstico por imagen

2
Fig. 42-10.-Traumatismos torcicos. Hematoma pulmonar. !: La radiografa obtenida al ingreso del paciente mostrando un neumotrax
derecho (lechas largas). El pulmn parcialmente colapsado es francamente opaco por la hemorragia pulmonar concomitante. Pueden verse
fracturas de algunas costillas (lechas cortas). 2: A las seis horas y con el pulmn bien expandido se aprecia una concentracin de la conden
sacin pulmonar e n ei lbulo inferior. (lechas). 3: A las 48 horas se aprecia claramente un ndulo bien defi nido en el seno de la densidad
uniforme del lbulo infe rior correspondie nte al hematoma pulmonar (lechas).

G) Parnquim a pulmonar cuando sta se aclara aparece pe rfectamente visible el

a) Contusin pulmonar.-El 75 % de los enfermos
con contusin pulmonar presentan fracturas costales
asociadas. Radiogrficamente se visualiza un infiltra-
do mal definido, que no sigue una distribucin tobar
o segmentaria. Estas alteraciones ueden estar en el
examen inicial o aparecer a las 6 horas, pudiendo
aumentar durante las primeras 48 horas.
b) Hematoma pulmonar. - Es la consecuencia de
un desgarro pulmonar con hemorragia en el parnqui-
ma. En la radiografa aparece como una masa redon-
deada u ovoidea , de contorno liso y de tamao varia-
ble. Puede no verse inicialmente, debido a que est
rodeado por un rea de contusin pulmonar, pero
hematoma. (Fig. 42-10.)
5. HOMBRO
a) Las fracturas ms frecuentes son aq uellas que
ocurren en la cabeza y en el hmero proximal. Son
tambin frecuentes las claviculares y escapulares, as
como aque llas que se producen secundariamente a
dislocaciones de hombro. Cuando se produce una
fractura se pueden generar uno o varios fragment.>s,
que van a corresponder a una de las partes anterior-
mente citadas. (Fig. 42-11.)

..
{ ~: ..

Fig. 42-11 .- Fracturas y luxaciones de la regin del hombro. 1: Tipos de fractura del hmero proximal. JA) Fractura en una parle.
I B) Fractura en dos partes por avulsin del troqun con separacin de mas de un cm. (Contina ilustracin.)
 C. S. Pedrosa y colaboradores 541

Fig. 42-11. (Cont.)-lC) Fractura en tres partes. Hay avulsin del troqun y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de ambos
fragmentos. ID) Fractura en cuatro partes. Avulsin del troqun y troqull.:r y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de todos los
fragmen tos. 1: Proyecciones ap. de hombro en una luxacin anterior del hmero. La cabeza humeral (CH) est desplazada anteriormente y
medialmente, por Jo que aparece magnificada. La cavidad glenoidea est vacia (puntas de flecha) . Clavcula (CL). Acromion (AC). Coracoides
(CR). 2: Luxacin anterior con deformidad de Hill-Sachs. La cavidad glenoidea aparece vacia (puntas de flecha). La esquina inferior de ella
(flecha slida) ha impactado e n la cabeza humeral (CH), produciendo una fractura por compresin (flechas huecas), gnesis del defecto de
HillSachs.

Fracturas en una parte.-Los fragmentos genera-
dos por la fractura se mantienen prximos, sin des-
viaciones.
Fracturas en dos partes.-Cuando un fragmento se
desplaza ms de 1 cm. Suelen ser fracturas inestables,
debido a la importante lesin de partes blandas acom-
paante.
Fracturas en tres partes.-Hay desplazamientos de
dos fragmentos, preSetndose frecuentemente en las
fracturas de cuello quirrgico.
Fracturas en cuatro partes.-Implica fractura de
ambas tuberosidades y del cuello anatmico del h-
mero, con claro desplazamiento de todos los frag-
mentos.
b) Luxaciones del hombro.- Son las lesiones ms
frecuentes. Se clasifican en anterior, posterior, supe-
rior e inferiur
Antenor.-Constituye el 97 % de las luxaciones
escpulo-humerales; la cabeza humeral se presenta
desplazada anterior y medialmente.
Posterior.-Su frecuencia se encuentra entre el 2 y
el 4 % , pasando desapercibida con gran facilidad.
Fracturas en la luxacin de hombro. -La luxacin
anterior se acompaa de una fractura por compresin
en la parte posterolateral de la cabeza humeral, debi-
do al impacto del borde de la fosa glenoidea (defor-
midad de Hill-Sachs ). La fractura del borde inferior
de la cavidad glenoidea, acompaando a la luxacin
anterior, recibe el nombre de lesin de Bankart.
542 Diagnstico por imagen

6. FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

Son frecuentes y su consolidacin no suele dar

problemas.
En la difisis humeral aparecen fracturas transver-
sales. Tambin se encuentran fracturas conminutas
con fragmentos en alas de mariposa.

7. FRACTURAS DEL CODO

Es importante estudiar las partes blandas en frac-

turas probables del codo. En el individuo normal hay
una capa grasa fina por fuera de la superficie anterior
y posterior de la cpsula de la articulacin del codo.
En presencia de he morragia interna de la articulacin,
el paquete graso posterior se hace visible en la radio-
grafa lateral del codo, no sindolo en el individuo
normal. Por otra parte, el paquete graso anterior se
desplaza horizontalmente hacia adelante por la misma
causa. En nios y adolescentes cuando el paquete
posterior es visible despus de un traumatismo hay
ms del 90 % de posibilidades de que exista hemorra-
gia intraarticular y fractura, aunque sta no sea visible
en el mome nto del examen.
a) Fracturas supracondleas.- En nios la fractura
supracondlea constituye aproximadamente el 60 %
de todas las fracturas del codo. El epicndilo humeral
se fractura en el 15 % de los casos y la epitrclea en
aproximadamente e l 10 % . La fractura de la cabeza
radial es ms frecuente e n adultos. (Fig. 42-12 y
42-13.)
La lnea de fractura es habitualmente horizontal
a travs de los cndilos y de la fosa coronoidea. El
Fig. 42 12.-Fracturas en la extremidad distal del hmero.
segmento distal suele estar desplazado posteriormen-
te. Casi siempre son fracturas completas, pero el 25 %
aproximadamente puede ser en tallo verde, con
signos radiolgicos muy escasos.
b) Fractura del epicndilo.-Representa el 15 %
de todas las fracturas del codo en los nios. Se trata,
en realidad, de una fractura epifisaria, tipo IV de
Salter-Harris, que separa la epfisis de la metfisis,
llevndose consigo un pequeo fragmento de sta.
c) Fractura epitroc/ear.-Constituye el 10 % de las
fracturas . Este tipo de lesin suele ocurrir en las luxa
ciones, y el fragmento queda oculto despus de la
reduccin.

Fig. 4213.-Fracturas y luxaciones del codo. 1 y 2: Nio de 10 aos con una fractura supracondlea (cabezas de fle chas). Existe una no-
table masa de partes blandas y desplazamiento de la almohadilla grasa pericapsular debida al hematoma intraarticular. Fragmento distal (FD) ;
Radio (R); Cbito (C). 3: Fractura de Galeazzi. Fractura proximal del radio (cabeza de flechas) con luxacin del cbito a nivel de la articu-
lacin radiocubital distal (C). Extremo distal del radio (R). Escafoides (S). 4: Fractura de Monteggia. Adulto de 35 aos que tuvo accidente
de motocicleta. Hay una fractura del tercio proximal del cbito (flechas) con luxacin de la extremidad proximal del radio (R) . Epicndilo
(E). O lcranon (C).
C. S. Pedrosa y colaboradores 543

d) Fractura de cabeza del radio. -Es la ms fre-

cuente en adultos. Puede ser de cuatro tipos: lineales,
marginales, deprimidas y conminutas. Son difciles de
visualizar, por lo que, en caso de sospecha, deben
efctuarse radiografas oblicuas.
e) Fractura del olcranon.-Puede producirse por
un golpe directo sobre el olcranon o por cada sobre
el antebrazo con el codo flexionado. En el primer
caso, la fractura suele ser conminuta. En el segundo,
suele ser transversal y sus fragmentos no suelen estar
desplazados.
f) Luxacin del codo.-Es la ms frecuente des-
pus de la del hombro y articulaciones interfalngicas,
presentndose sobre todo en nios. La forma poste-
rior constituye el 85 %; el resto son mediales , ante-
riores y laterales. El 30 % prese nta fracturas asociadas
de cndilo , epitrclea, cabeza del radio o apfisis
coronoides.

8. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE CUBITO

Y RADIO

Son muy frecuentes. Suelen presentarse como frac-

tura de ambos huesos o de uno de ellos con luxacin
del otro.
a) Fractura de Monteggia. - Hoy se aplica a toda
fractura del tercio proximal del cbito con luxacin
del radio en cualquier direccin.
b) Fracturas de Galeazzi.-Fractura de la mitad
inferior del radio que se asocia siempre a luxacin de
la articulacin radiocubital distal, con rotura del liga-
mento triangular.
c) Luxaciones radiocubitales.- Son casi siempre
dorsales y para un diagnstico correcto es necesario
tener una buena radiografa lateral. (Fig. 42-13.)

9. FRACTURAS DE LA MUECA

a) Fractura de Colles. - Fractura de l extremo distal

del radio, con desviacin dorsal del fragmento distal.
En muchas ocasiones se acompaa de fractura de la
apfisis estiloides del cbito. Muchas de estas fractu-
ras tienen un componente intraarticular, que va a con-
dicionar posteriormente , y con frecuencia, artritis pos-
traumtica. (Fig. 42-14.)
10. LESIONES DEL CARPO
a) Fracturas del escafoides.- Son las ms frecuen-
tes del carpo, y pueden ser difciles de diagnosticar.
Es importante la instauracin precoz del tratamiento
adecuado, ya que con frecuencia presentan complica-
ciones como la necrosis avascular y la unin retardada.
(Fig. 42-15.)
b) Fracturas del semilunar.- Son raras.
Fig. 42-14.-Esquema con los diversos tipos de fractura que afec-
tan a la extremidad distal del radio en adultos. A) Fractura del labio
posterior (fractura de Barton). B) Fractura de labio anterior (fractu-
ra inversa de Barton). C) Fractura de Smith. D) Fractura de Colles.
c) Luxaciones de los huesos carpianos. (Figu-
ra 42-15.)
l. Luxacin perilunar transescafoidea.- Es la ms
frecuente; se trata de una fractura de la cintura del
escafoides con luxacin dorsal del resto del carpo so-
bre el semilunar y el fragmento proximal del es-
cafoides.
2. Luxacin perilunar.-Se produce sin fractura
del escafoides y es una luxacin dorsal de todo el
carpo, a excepcin del semilunar , que mantiene su
relacin con el radio.
544 Diagnstico por imagen

Fig. 42-15.-Lesiones de la mueca. 1: Fractura de escafoides.

Proyeccin ap. de mueca con desviacin cubital en la que se observa
una lnea de fractura clara a travs de la cintura escafoidea (flechas) .
Semilunar (S). 2A y 2B: Luxacin del semilunar. 2A: Proyeccin ap.
en la que el hueso semilunar adopta una forma triangular (flechas) y
no se visualiza su margen articular distal. Comprese con el semilunar
normal de la imagen l. Estos hallazgos indican angulacin del semi
lunar. 2B: El semilunar est inclinado anteriormente. La cara articu-
lar del hueso (flechas gruesas) y el extremo articular distal del radio
(flechas finas) no tienen relacin.

3. Subluxaciones rotatorias del escafoides.- Es la

forma ms frecuente de inestabilidad carpa!. Aparece
en el 2 % de las luxaciones del carpo. Radiolgica-
mente se manifiesta nicamente por un aumento de
Ja distancia entre el escafoides y el semilunar.

11. FRACTURAS DE LA MANO

A) Fracturas de las falanges (Fig. 42-16.)

a) Fracturas de la falange distal.- La ms frecuente

es la del penacho terminal. Puede ser muy dolorosa,
debido a la formacin de un hematoma subungueal
que hay que evacuar. El llamado dedo de Baseball ,
suele presentar un fragmento intraarticular en el dorso
de Ja base de la primera falange, acompaado de una
hiperextensin de la primera articulacin interfaln-
gica.
e
b) Fracturas de las falanges media y proximal.-EI Fig. 42-16.-Diagrama con distintos ejemplos de fracturas de las
falanges de los dedos de la mano. A) Fractura de la placa palmar.
sitio ms frecuente de presentacin es la parte ms B) Fractura del jugador de baseball. C) Distintas posibilidades de
distal de la difisis. fractura de una falange .
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Las fracturas por hiperextensin de la falange pro-
ducen lo que se llama fractura de la placa palman>.
En ellas, un pequeo fragmento de la parte basal, en
su lado ventral, se separa habitualmente del resto del
dedo.
c) Fracturas de los metacarpianos.-La ms fre-
cuente es la llamada fractura de los boxeadores o
fractura del cuello del quinto metacarpiano , acom-
paado a veces del cuarto. Habitualmente existe an-
gulacin palmar de los fragmentos.
B) Luxaciones de la mano
La mayor parte de las luxaciones de las articula-
ciones interfalngicas son por hiperextensin y las fa-
langes resultan desplazadas dorsalmente. Muchas ve-
ces se asocian con fracturas de la placa palmar.
a) Luxaciones de las articulaciones metacarpofaln-
gicas.-Hay dos tipos: simples y complejas. En las
luxaciones complejas, sin embargo, la falange proxi-
mal est nicamente en hiperextensin y el espacio
articular aparece aumentado. Este tipo de luxacin es
irreductible y el fragmento de la placa palmar resulta
atrapado en la articulacin.
b) Luxaciones de las articulaciones carpo metacar-
pianas. Fractura de Bennett. Es una fractura de la
unin carpometacarpiana, con luxacin del fragmento
distal del primer dedo.
1 AVULSIONES APOFISARIAS 2 FRACTURA SOLITARIA
4 LUXACION 5 FRACTURA DE MALGAIGNE
Fig. 42-17.-Esquema de las fracturas de la pelvis. Las imgenes 1 y 2, ilustran las fracturas estables. A) Avulsin espina ilaca anterosu-
perior. B) Avulsin espina ilaca anteroinferior. C) Avulsin de la tuberosidad isquitica. D) Fractura del ala ilaca. E) Fractura del sacro.
F) Fractura de ramas pbicas. 3: Fractura en horcajada. 4: Luxacin y distasis de las articulaciones plvicas. 5: Fractura de Malgaigne.
6: Fractura en asa de cubo.
545
12. FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA
Las fracturas de pelvis pueden ser estables o ines-
tables. (Fig. 42-17.)
A) Fracturas inestables de pelvis
Fracturas verticales dobles y fracturas-luxacin.-
Constituyen un tercio de todas las fracturas plvi-
cas. El anillo pelviano resulta afectado en sus par-
tes anterior y posterior. Se presentan en tres for-
mas:
l. Fracturas de Malgaigne. -Son fracturas plvicas
dobles, en las que ambas fracturas estn en el mismo
lado del anillo plvico. Son las fracturas inestables ms
frecuentes.
2. Luxacin plvica o fractura de pelvis en libro
abierto.- En este tipo de lesin plvica hay distasis
del pubis y de una o ambas articulaciones sacroilacas.
3. Fracturas en asa de cubo.-Son las verticales
dobles en que hay una fractura a cada lado del anillo
pelviano.
4. Fractura en horcajadas.- Es la fractura inesta-
ble ms frecuente. Habitualmente se presenta como
fractura de las cuatro ramas plvicas. En los hombres,
se acompaa con frecuencia de roturas de la uretra.
La vejiga puede resultar afectada por dao directo.
~
+F
3 EN HORCAJADAS
t
+
6 EN ASA DE CUBO
546 Diagnstico por imagen

B) Fracturas plvicas estables radiolgicamente por la alteracin de la lnea iliop-

l. Fracturas por avulsin.-Suelen aparecer en in-
dividuos jvenes de hbito atltico.
2. Fracturas del ala ilaca.-Afectan a los mrge-
nes laterales de las alas ilacas.
3. Fracturas del sacro.-Suelen ser horizontales y
a nivel del tercer o cuarto segmento sacro. Se produce
por golpe directo o cada sobre las nalgas.
4. Fracturas aisladas de las ramas plvicas.-Son
las fracturas ms frecuentes de la pelvis. Son estables.
(Fig. 42-17.)
bica, con desviacin medial de sta.
b) Fractura de la columna posterior: Afecta a la
pared posterior acetabular y en las radiografas se
manifiesta por la interrupcin de la lnea iliois-
quitica.
c) Fracturas de la ceja posterior: Suele asociarse a
la luxacin posterior de la cabeza femoral. La radio-
grafa presenta la alteracin de la lnea correspondien-
te a la ceja y evidencia el fragmento seo desprendido.
d) Fracturas de ambas columnas

l. Fractura transversa pura. -Es una fractura de

C) Fracturas del acetbulo ambas columnas, a la altura de la unin del techo
acetabular con la fosa cotiloidea, sin afectacin del ala
El TAC aade informacin a la hora de valorar la ilaca. Radiolgicamente, se visualiza una interrup-
congruencia y estabilidad de la articulacin coxofemo- cin de las lneas iliopbica e ilioisquitica y de ambas
ral y es ms sensible a la hora de detectar fracturas
cejas acetabulares.
que afectan al sacro, lmina cuadrilateral , techo ace-
tabular y ceja posterior. Tambin detecta mejor los
fragmentos intraarticulares, facilita la determinacin
del fragmento estable y tiene la ventaja adicional de
ser mucho menos doloroso para el paciente, propor-
cionando tambin informacin sobre las lesiones de
partes blandas. (Fig. 42-18.)
a) Fractura de columna anterior: Es la fractura de
la pared anterior del acetbulo que va a manifestarse

F1g. 42-18.-Fractura acetabular compleja. 1: Proyeccin ap. en la que se visualiza la interrupcin de las lneas ilioisquiticas. 2: Corte
axial de TAC a nivel del nicho acetabular en el que vemos la gran conminucin del techo de la articulacin (flechas cortas) y de la pared interna
acetabular (flechas largas). 3: Corte axial del TAC tres cm ms abajo en el que se visualiza la fractura de ambas columnas acetabulares (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. Fracturas en forma de T.-Son fracturas
transversas, asociadas a fractura vertical de la lmina
cuadriltera, que se extienden hasta el agujero obtu-
rador, afectndolo en su parte ms central.
O) Luxacin de la cadera (Fig. 42-19.)
a) Anterior.-Es la ms rara. La cabeza femoral se
encuentra inferior y medial con respecto al acetbulo.
El fmur aparece en abduccin y rotacin externa .
b) Posterior.- Es la ms frecuente. La cabeza del
fmur se encuentra por encima y por fuera del acet-
bulo. El fmur est en rotacin interna, flexin y
abduccin. Se acompaa con gran frecuencia de frac-
tura de la ceja posterior.
13. FRACTURAS DE FEMUR
A) Fracturas del fmur proximal
Fracturas del cuello femoral. - Son tres veces ms
frecuentes en muj eres, lo cual indica la importancia
que tiene la osteoporosis en estas fracturas. (Figu-
ra 42-20.) Pueden dividirse en:
l. Intracapsulares. - Pueden ser subcapitales, es
decir, en la unin de la cabeza con el cuello femoral.
2. Trascervicales. - Que aparecen en la parte me-
dia del cuello femoral.
Fig. 42-19.-Luxaciones acetabulares. 1: Luxacin posterior. La cabeza femoral se encuentra po r encima y por fuera del acetbulo. La
!lecha negra seala un fragmento de la ceja posterior (esta fr actura acompaa asiduamente a la luxacin posterior). 2: Luxacin anterior. La
cabeza femo ral se encuentra inferior y medial con respecto al acetbulo. Cabeza femoral (DF). Las puntas de flechas sealan la superficie
acetabular.
547
3. Basicervicales.-Que afectan a la zona de unin
del cuello con los trocnteres.
D e estas tres formas, la ms frecuente, con gran
diferencia, es la subcapital. Algunas fracturas sin des-
plazamiento de fragmentos pueden verse gracias a la
interrupcin de las lneas trabeculares.
4. Fracturas intertrocantreas.-La lnea de fractu-
ra va del trocnter mayor al menor, siguiendo la di-
reccin de la cresta intertrocantrea. Aproximada-
mente el 50 a 55 % de las fracturas intertrocantreas
son estables. Por lo general, las inestables presentan
conminucin importante del crtex medial y/o pos-
terior.
5. Fracturas de los trocnteres.-Las fracturas ais-
ladas del trocnter mayor aparecen en pacientes de
edad avanzada y como consecuencia de cadas. Son
fracturas por avulsin y los desplazamientos de los
fragmentos son mnimos.
6. Fracturas subtrocantreas.-Son las fracturas
del fmur inmediatamente distales al trocnter menor.
B) Fracturas de la cabeza femoral
La cabeza suele estar bien protegida por el acet-
bulo, por lo que son raras y suelen asociarse a luxa-
ciones de cadera y a fracturas del acetbulo.
C) Fracturas de la difisis femoral
Suelen aparecer en personas jvenes o de edad
madura en traumatismos severos , como accidentes de
548 Diagnstico por imagen

..
if. :. . :.::~
;! .;: ~;j~, 3
2 4 5
Fig. 42-20.- Fracturas del cuello femoral. 1: Subcapital. 2: Trascervical. 3: Basicervical. 4: Intertrocantrea. 5: Subtrocantrea.

moto, atropellos, etc. Son fracturas transversales u

oblicuas, y aunque los fragmentos en alas de mari-
posa son frecuentes, no lo son las fracturas con con-
minucin importante.

14. RODILLA

Las lesiones pueden producirse por golpes direc-

tos, o, indirectamente, por fuerzas de angulacin y
rotacin de la extremidad.

A) Fracturas del fmur distal (Fig. 42-21.)

a) SupracondUeas.--Suelen ser transversales o li-

geramente oblicuas. Se asocian a fracturas y luxacio-
nes del acetbulo y tambin, con frecuencia, a otras
de tibia y peron , por lo que, ante una fractura su-
pracondlea de f mur, es preciso revisar el acetbulo,
tibia y peron.
b) Fractura de cndilos femorales.-Son intraarti-
culares. Frecuenteme nte presentan formas en T o
en Y y son descritas como fracturas intercondleas.

B) Fractura de los platillos tibiales (Fig. 42-22.)

Slo del 5 al 10 % de las fracturas de los platillos

ocurren en el platillo medial del 10 al 15 % son bila-
terales y el 80 % restante se limitan al platillo lateral.
Frecuentemente se afecta seriamente el aparato liga-
mentoso, que puede ponerse de manifiesto por las
radiografas de esfuerzo.
Fracturas de la espina tibia/. --Son fracturas por
avulsin en el punto de insercin del ligamento cru-
zado anterior. Las lesiones son frecuentes en nios y Fig. 42-21.-Diagrama que ilustra las fracturas ms frecu entes de
adolescentes. la extremidad distal del fmur.
C. S. Pedrosa y colaboradores 549

:: .. de los casos. El 25 % son conminutas y el 15 % res-

tante verticales.
~:~~:- ... Los frecuentes ncleos de osificacin accesorios
....
(patella bi o tripartita) pueden conducir a errores.

D) Fractura del extremo proximal del peron

La fractura de la cabeza del peron suele ser con-

minuta y aparece por golpe directo. Las fracturas del
cuello del peron suelen aparecer por lesiones del
tobillo.

E) Luxaciones de la rodilla

a) Articulacin f emororrotuliana. - Puede ser con-

gnita o adquirida y, dentro de stas, la ms frecuente
es la traumtica.
b) Articulacin femorotibial.-Las lu xaciones
pueden ser anteriores y posteriores. Implican la rup-
tura de los ligamentos cruzados. Son frecuentes las
lesiones de la arteria popltea.
c) Articulacin tibioperonea.-La luxacin es
rara.

t 1v :i 15. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA

- Y PERONE

La valoracin radiolgica de estas fracturas debe

hacerse con radiografas en las que se vean ambas
estructuras seas, de rodilla a tobillo , porque las frac-
turas de tibia se asocian con mucha frecuencia a frac-
turas del peron en un punto alejado de la fractura
tibia!. Son frecuentes las fracturas segmentarias de
ambos huesos. Las del tercio medio y distal son ms
frecuentes que las del tercio proximal. Las fracturas
que afectan al tercio distal de la tibia son las que con
mayor frecuencia presentan retrasos en la consolida-
cin, no unin y seudoartrosis.

....
.. "
.. ' ::-
.. .. :
.. ... 16. TOBILLO
.. v. ..
.-
VI
Las fracturas de tobillo pueden aparecer por ever-
sin o por inversin.
Fig. 42-22.--Clasificacin de las fracturas del platillo tibial.
1: Hendidura. II: Compresin local (flecha). III: Compresin con a) Inversin.- Existir una lesin externa condi-
hendidura. IV: Depresin condlea total. V: Fractura del margen
posterior. VI: Conminuta. cionada por las fuerzas de avulsin, y que podr con-
sistir en esguince del ligamento externo , avulsin del
ligamento con pequeos fragmentos seos acompa-
antes o fractura horizontal del malolo externo. La
lesin interna va a estar condicionada por fuerzas de
C) Fractura de la rtula impactacin. Son fracturas espiroideas u oblicuas del
malolo interno. (Fig. 42-23.)
Se produce por fuerzas de tensin transmitidas por
el tendn del cuadrceps o impacto directo. La forma b) Lesiones por eversin.-Presentan fuerzas de
ms frecuente es la transversa, que constituye el 60 % avulsin sobre las estructuras internas, que condicio-
550 Diagnstico por imagen

Fig. 42-23.- Fractura bimaleolar del tobillo. El malolo interno (i) presenta una fractura transversa por avulsin, mientras que el malolo
externo (e) presenta una linea de fractura oblicua por impactacion. Con estos datos se puede asegurar que el mecanismo de fractura fue la
eversin. Existe una subluxacin de la articulacin tibioperonea. Cara articular tibial (fle chas cerradas). Cara articular del astrgalo (lechas
abiertas).

narn esguinces del ligamento colateral interno del La luxacin del astrgalo se puede presentar con o
tobillo, avulsin del citado ligamento o fracturas ho- sin fractura del cuello. Es poco frecuente , pero cuando
rizontales del malolo interno. Las fuerzas de impac- ocurre es muy incapacitante.
tacin actuarn sobre la parte externa, y las lesiones
c) Escafoides.-Las fracturas del escafoides son
que aparecen son fracturas oblicuas o espirales del
malolo externo , pudiendo existir ruptura del liga- infrecuentes.
mento tibioperoneo, distasis tibioperoneal y fractura d) Cuboides y cuneiformes.- Son raras las fractu-
o no del peron. Pueden aparecer fracturas del mar- ras aisladas de estos huesos. Normalmente se asocian
gen anterior o posterior de la tibia (fractura tri- a otras de la tuberosidad del escafoides o de la apfisis
maleolar). anterior del calcneo.
e) Fractura-luxacin de Lisfranc.-Es una fractura
tarsometatarsiana en la que existe una luxacin dorsal
del metatarso. Ocurre habitualmente por cada desde
17. PIE una altura , rodando por las escaleras o simplemente
al pisar fuera de una acera. Se reconocen dos tipos
a) Calcneo.- La fractura ms frecuente es aque- (Fig. 42-25.):
lla que se produce al caer desde cierta altura sobre el
propio calcneo. Es muy importante reconocer que, l. Homolateral.- Luxacin de cuatro o cinco me-
aproximadamente el 10 % de estas fracturas son bi- tata rsianos, con desviacin en bloque de todos ellos.
laterales , y un porcentaje similar se asocia a compre-
sin ve rtebral o fractura de los elementos posteriores
en la regin toracolumbar. El ngulo de Boehler es
muy importante para reconocer fracturas del calc-
neo, ya que las fracturas conminutas con compresin
de los fragmentos de la parte posterior, pueden no ser
claramente visibles en la radiografa, y un ngulo de
Boehler menor de 20" indica fractura-compresin a
este nivel. (Fig. 42-24.)
b) A strgalo.-Generalmente son fracturas por
avulsin que ocurren fundamentalmente a nivel de la NORMAL PATOLOGICO
cara ante rosuperior del cuello astragalino. Otra frac-
tura frecuente del astrgalo es la vertical del cuello, Fig. 42-24.-EI esquema ilustra el ngulo de Bohler en un calc-
que se puede asociar a luxacin del astrgalo. neo normal y patolgico. Astrgalo (A). Calcneo (C).
C. S. Pedrosa y colaboradores 551

2. Divergente.- Existe desviacin lateral del se-

gundo al quinto metatarsianos y desviacin medial del
primero.
f) Luxacin de Chopart. - Afecta a las articulacio-
nes astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.
g) Fracturas de los metatarsianos.- La fractura
ms frecuente del pie es la transversa de la base del
quinto metatarsiano. Puede aparecer al tropezar con-
tra el bordillo de una acera o al caer por una escalera.
En los nios esta fractura se puede confundir con el
ncleo de osificacin de la apfisis del quinto meta-
tarsiano; la difere ncia estriba en que la fractura es
transversal, mientras que la lnea transparente entre
el metatarsiano y el ncleo de osificacin es longitu-
dinal, es decir , paralela al eje mayor del pie.
h) Fracturas de las falanges de los dedos.-Obede-
cen tambin a la cada de objetos pesados. Suele n
presentar aplastamiento importante de la falange, sin
grandes desviaciones de fragmentos.

Fig. 42-25.-J : Esquema mostrando las articulaciones normales

de Lisfranc y de Chopart. 2: Dibujo de la fract ura-luxacin de Lis
franc, homolateral.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA
COLUMNA VERTEBRAL. LA PELVIS
LA COLUMNA
VERTEBRAL
DR. A. GANAU PEIRATS
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
A) Malformaciones congnitas
B) Alteraciones de la posicin
C) Lesiones inflamatorias
D) Lesiones degenerativas
E) Lesiones de origen traumtico
F) Tumores
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
A) Malformaciones congnitas
l. Alteraciones de la charnela
El ossiculum terminale es una variante anatmica
que ocurre como un osculo separado, originndose
en un remanente de la notocorda, el ligamento termi-
nal de la apfisis odontoides. Se funde entre los 6 y 9
aos, pero puede persistir como hueso separado,
cuando la fusin es incompleta.
El os odontoideum es una rara anomala del de-
sarrollo del axis, en la que el proceso odontoides est
separado, por lo que no tiene un soporte slido.
2. Deformidad de Klippel-Feil
De origen congnito y a menudo hereditario, afec-
ta a las vrtebras cervicales. La malformaci n se da
principalmente por fa llo de segmentacin o fusin , en
las primeras semanas de la vida fetal , de dos o ms
cuerpos cervicales. Puede haber fusin de dos cuer-
43
pos o llegar a una fusin irregular con acortamiento y
escoliosis de toda la columna cervical , que a veces es
slo una masa sea slida. (Fig. 43-1.)
3. Hemivrtebra
Se produce por e l fracaso del desarrollo o la hipo-
plasia de uno de los centros laterales de condrifica-
cin del cuerpo vertebral, por lo que slo se desarro-
lla medio cuerpo vertebral y, en consecuencia, el cuer-
po vertebral superior o inferior puede crecer, para in-
tentar cubrir e l hueco.
La vrtebra en mariposa se origina cuando la no-
tocorda , que deba expulsarse hacia el disco , perma-
nece entre los ncleos e impide su fusin. Los cuer-
pos vecinos pueden acuarse centralmente para inten-
tar llenar el hueco central de la vrtebra. (Fig. 43-1.)
4. Diastematomielia
Es una enfermedad rara , en la que existe una per-
sistencia de conexin entre la parte anterior y poste-
rior del canal medular , por lo que hay una fisura de
la mdula. Suele acompaarse de una anomala mar-
cada de los cuerpos vertebrales y, ocasionalmente, de
meningocele. Ocurre con ms frecue ncia en la regin
dorsal baja y lumbar alta.
5. Meningocele y mielomeningocele
Radiolgicamente puede verse separacin de los
pedculos en la regin correspondiente, afectando a
una o ms vrtebras y vindose generalmente un as-
pecto fusiforme de la regin con la parte ms ancha
en la zona central. No infrecuentemente existe ausen-
cia o desarrollo incompleto de los arcos neurales, as
como de las apfisis espinosas.
E l rnielomeningocele puede asociarse a otras mal-
formaciones como hidrocefalia, craneolacunia, era-
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 43-1.-Alteraciones congnitas. 1: Deformidad de Klippel-Feil. Pueden apreciarse dos bloques vertebrales, el superior, con cuatro seg-
mentos fusionados, mientras que el inferior tiene otros tres (flechas). 2: Hemivrtebra. En una enferma con marcada escoliosis de la columna
lumbar baja , se puede apreciar un fragmento definido de un cuerpo vertebral incompletamente formado (flechas) . 3: Vrtebras en mariposa.
Las dos mitades vertebrales que no se han fundido son claramente visibles (flechas finas). Las vrtebras por encima y por debajo presentan
acuacin central para rellenar el hueco existente (flechas huecas).
nium bifidum, encefalocele, Arnold-Chiari, lipomas,
etctera.
El meningocele intratorcico es poco frecuente.
Suelen ser asintomticos y se dan por herniacin del
saco a travs del agujero intervertebral, que est au-
mentado. Su asociacin con neurofibromas es frecuen-
te. Pueden ser nicos o mltiples y se acompaan fre-
cuentemente de escoliosis, lesiones vertebrales , au-
mento de los agujeros de conjuncin e incluso festo-
neamiento del borde posterior de los cuerpos verte-
brales. (Ver cuadro l.)
Cuadro 1
CONCAVIDAD EXAGERADA DE LA SUPERFICIE
POSTERIOR DE UNO O MAS CUERPOS
VERTEBRALES (SCALLOPING)
Neurofibromatosis, con o sin neurofibroma (ectasia dura!)
Acondroplasia.
Tumor del canal medular como ependimoma , dermoide, lipoma,
neurofibroma , meningioma.
Quiste hidatdico.
Expansin congnita del espacio subaracnoideo
Variante normal.
Aumento de la presin intraespinal.
Hidrocfalo comunicante severo.
Siringomielia, hidromielia .
Sintetizado de Reeder y Felson
B) Alteraciones de la posicin
l. Escoliosis
Se conoce como escoliosis vertebral la curvatura la-
teral de la columna en el plano coronal. Cuando sur-
553
gen espontneamente, sin causa conocida o sin aso-
ciacin con otra enfermedad, se llaman idiopticas y
corresponden al 70-80 % del total.
Escoliosis paraltica.-La escoliosis paraltica apa-
rece pocos meses despus de un episodio agudo y pue-
de progresar rpidamente. A veces es de evolucin
lenta. Son secundarias al debilitamiento muscular, que
resulta en un desequilibrio estructural y postura!.
Las escoliosis idiopticas se han dividido en tres
clases, segn la edad de aparicin:
a) Escoliosis infantil.-Se diagnostica antes de los
4 aos. No est presente en el nacimiento, pero se de-
sarrolla en los primeros seis meses . Casi todas
(85-90 % ) son torcicas y convexas a la izquierda. El
90 % desaparecen en los primeros 2 aos, sin trata-
miento, pero hay que identificar aquellas que no me-
joran espontneamente y que continuarn aumenta-
do. Los siguientes factores pueden ayudar a delimitar
esta llamada escoliosis infantil progresiva.
l. Curva de ms de 35.
2. Aparicin despus de los tres aos.
3. Cambios en la relacin normal de la articula-
cin de la costilla con el cuerpo vertebral.
b) Escoliosis juvenil.-Diagnosticada entre los 4 y
10 aos, casi invariablemente progresar al crecer.
c) Escoliosis del adolescente. -Es la ms comn y
se descubre entre los 10 aos y la madurez. Es de pre-
dominio claro en mujeres, siendo la edad ms frecuen-
te de presentacin hacia los 13 aos. La gran mayora
son convexas derechas en la regin torcica, con otra
curva compensatoria lumbar.
554 Diagnstico por imagen

Se han descrito dos mtodos para medir e l grado

de la curva: el de Ferguson y el de Cobb. El de Fer-
guson conecta el centro de la vrtebra apical con el
centro de las vrtebras lmite superior e inferior y for-
ma el ngulo de la curva. La Scoliosis Research So-
ciety ha intentado unificar la medicin por el mtodo
de. Cobb. (Fig. 43-2.)
La escoliosis puede seguir aumentando hasta que
la columna alcanza su madurez. Risser propuso la ob-
servacin radiolgica de los centros secundarios de
osificacin de las crestas ilacas. Muchas curvas no
progresan despus cuando estos centros alcanzan su
recorrido total (como promedio, 15 aos y 3 meses en
nias, y 15 aos y 10 meses en nios) , aunque pueden
aumentar un poco, hasta que se fusionan totalmente
con el ilaco , aproximadamente dos aos despus.
(Fig. 43-3.)

2. Cifosis

Se caracteriza por deformidad angular o curvilnea

de la columna, con aumento de la concavidad ante-

ANGULO DE
FERGUSON

CURVA Fig. 43-3.-Escoliosis idio ptica. La curva primaria presenta un

ngulo de Cobb de 35. Poi e ncima y por debajo pueden verse las cur-
COMPENSADORA vas compensatorias.

~ rior. Es ms frecuente en la zona dorsal y puede ser

Fig. 43-2.- Esquema de las mediciones de las escoliosis. El n-
gulo de Ferguson est representado por los puntos centrales de las
vrtebras apical, superior e inferior. El ngulo de Cobb se obtiene
con una lnea paralela al platillo superior de la vrtebra final supe-
rior. otra paralela de la vrtebra fina superior y otra paralela al pla-
tillo inferior de la vrtebra final inferior.
secundaria a ciertas enfermedades, como poliomieli-
tis, neurofibromatosis, malformaciones vertebrales, y
tambin originarse por osteoporosis, raquitismo, Pa-
get e hiperparatiroidismo, siendo habitualmente cur-
vas suaves. La cifosis angular suele ser secundaria a
enfermedades tales como tuberculosis, tumores , frac-
turas por compresin, etc.
Una causa frecuente en e l joven es la llamada ci-
fosis dorsal juvenil o enfermedad de Scheuermann, que
ocurre aproximadamente entre los 13 y los 18 aos,
vindose raramente en menores de 10 aos.
Radiolgicamente se puede ver:
l. Disminucin de la altura del espacio discal, ms
marcado anteriormente.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 555

4. El anillo epifisario osifica irregularmente. Son

frecuentes los signos de espondilosis en perodos tar-
dos de la vida.

3. Inestabilidad de la columna (Fig. 43-4.)

En condiciones normales el peso de la cabeza, ex-

tremidades y tronco es soportado por los cue rpos ver-
tebrales y discos, siendo slo una pequea parte de
esta carga soportada por la zona del arco posterior
con sus articulaciones interapofisarias. Dos son las
causas fundamentales que favorecen la inestabilidad
de la columna lumbar: a) E l desplazamiento del cen-
tro de graved ad de la columna hacia delante , que se
mide trazando una vertical por el centro geomtrico
de L 3 , que debe cruzar el promontorio sacro. Cuanto
ms por delante se proyecta , mayor posibilidad de
inestabilidad. b) La segunda causa se relaciona con el
ngulo lumbosacro de Ferguson, que es el formado
por el margen superior de la primera vrtebra sacra
con la horizontal. Cuando dicho ngulo, medido con
el paciente en supino, excede de 34, hay una situa-
I cin de inestabilidad.
I
I C) Lesiones inflamatorias
I
l. Espondilitis tuberculosa (enfermedad o mal de Pott)

Se presenta en el 25-60 % de los casos de tuber-

culosis esqueltica. La primera vrtebra lumbar es la
ms fr ecue ntemente afectada, aunque tpicamente lo
hace en ms de una vrtebra. Es relativamente infre-
cuente en la zona cervical y sacra.

C uadro 2

MASA DE PARTES BLANDAS PARAESPINAL

FRECUENTES OTROS
l. A bsceso para vertebral (TB, Bruce- l. Sistema cigos dila-
lla, Estafilococo, Hongos) . tado.
2. Derrame pleural. 2. Hematopoyesis ex-
Fig. 43-4.-Inestabilidad de la espalda baja. El esquema superior tramedular.
muestra las condiciones normales del espacio lumbosacro. Incluyen 3. Hematoma, traumtico o espont- 3. Granuloma eosin-
que una lnea vertical trazada desde el centro geomtrico de L3 debe neo. fil o.
cruzar el promontorio sacro y que el ngulo lumbosacro de Ferguson
formado por el margen superior de la primera vrtebra sacra con la. 4. Metstasis. 4. Tumores seos.
horizontal debe ser inferior a 34. Las condiciones de inestabilidad 5. T umores generalizados. 5. Q uiste neuroentri-
pueden verse en el esquema de la figura inferior, en la que la lnea Mieloma-Plasmoci toma. co .
vertical cae fuera del promontorio sacro y el ngulo de Ferguson es Linfoma.
superior a los 34. 6. Tumores neurognicos (incluido en
el reloj de arena). Neurinoma ,
neurobastoma, ganglioneuroma.
2. Herniacin del material nuclear del disco en la 7. Aneurisma artico y aorta aneu-
parte anterior o central del cuerpo vertebral, vindo- rismtica.
se los llamados ndulos de Schmorl en el 75 % de Jos 8. Osteofitosis im portante.
casos.
Reeder y Felson
3. Los cuerpos vertebrales se acuan anteriormen-
te y a menudo son alargados, con irregularidad corti-
cal. Las vrtebras entre D 3 y D 12 son las ms frecuen- En el 80 % de los casos, la lesin empieza en la
temente afectadas, siendo la D 7 la de mxima fre- parte anterior del cuerpo vertebral adyacente a la
cuencia. zona subcondral de l platillo vertebral. Su progresin
556 Diagnstico por imagen

puede identificarse radiogrficamente a los 2-5 meses.
El resultado es la disminucin del espacio discal. La
combinacin de la destruccin vertebral y del disco,
es similar a la que ocurre en espondilitis pigena,
aunque en tuberculosis 'Ja progresin es mucho ms
lenta. Es frecuente la extensin a los ligamentos ad-
yacentes y partes blandas, produciendo abscesos pa-
ravertebrales de situacin anterolateral y, ms rara-
mente, en la zona posterior. (Fig. 43-5.)
Los abscesos tuberculosos pueden extenderse a
gran distancia, descendiendo a lo largo del psoas hasta
la ingle e incluso llegando a calcificarse. La extensin
posterior puede comprimir la mdula y producir pa-
rapleja. No infrecuentemente aparecen cambios es-
clerticos en las fases establecidas de la enfermedad.
La curacin puede asociarse a la fusin de los cuerpos
vertebrales afectados.
2. Espondilitis anquilopoytica
Enfermedad crnica inflamatoria de etiologa des-
conocida. Radiogrficamente los primeros cambios se
ven en las articulaciones sacroilacas, con una primera
fase de esclerosis en el borde de las articulaciones,
seguida de ensanchamiento articular y crtex irregu-
lar. La fase terminal se manifiesta por formacin de
puentes seos a travs de la articulacin, producin-
dose la fusin total.
En la columna se destruyen por ostetis los ngulos
anteriores de los cuerpos vertebrales y se pierde la
concavidad normal anterior vertebral, dando una vr-
tebra Cuadrada que se identifica mejor e n la zona
lumbar. La osificacin de las fibras externas del anillo
fibroso del disco y de los tejidos blandos inmediata-
mente anteriores, da lugar a unin sea entre los
cuerpos vertebrales , sindesmosfitos, que aparecen
en sentido vertical, en contra de los osteofitos de la
espondilosis que aparecen, junto al cuerpo vertebral,
en sentido horizontal. Cuando los sindesmosfitos
abarcan una gran extensin dan lugar a la llamada
columna de bamb.
3. Artritis reumatoide
Los hallazgos ms frecuentes estn en la zona cer-
vical, mientras las alteraciones en la zona dorsal y
lumbar son re lativamente raras.
Los signos radiolgicos son: erosin de las articu-
laciones interapofisarias, con prdida de la alineacin
normal , disminucin del espacio discal con esclerosis
de los platillos vertebrales, sin osteofitos, y mltiples
subluxaciones, incluyendo la atlantoaxial (que apare-
ce por laxitud inflamatoria del ligamento transverso).
La distancia normal entre la apfisis odontoides y el
arco anterior no excede habitualmente de 2,5 mm.
4. Sndrome de Reiter
Ha sido descrito, como rasgo ms caracterstico, el
puente seo solitario entre la parte lateral de dos
cuerpos vertebrales, que se deben asociar , para suge-
rir el sndrome de Reiter, a esclerosis de las articula-
ciones sacroilacas.

Fig. 43-5.- Espondilitis tuberculosa. 1: Espondilitis tuberculosa temprana que produce un foco de destruccin sea y disminucin del disco
intermedio entre dos vrtebras dorsales (flechs). 2: Espondilitis avanzada. La tomografa lateral muestra una gran destruccin de ambos cuer
pos vertebrales (flechas) con desaparicin del espacio intervertebral y acuamiento anterior. 3: Espondilitis antigua. La impactacin de ambos
cuerpos vertebrales, sumada a los fenmenos degenerativos y a las calcificaciones, produce un aumento notable de densidad de los dos cuerpos
afectados (flechas) . En el lado derecho puede verse un gran absceso del psoas (ab) parcialmente calcificado.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 557

S. Equinococosis

En la hidatidosis se calcula que alrededor del

1-2 % de los casos tendrn afectacin sea, y aproxi-
madamente la mitad de stos tienen lesiones ver-
tebrales.
Radiolgicamente, puede mostrar lesiones osteol-
ticas qusticas, solitarias o mltiples, con trabculas,
que producen expansin. Puede romperse la cortical
y acompaarse de masa de partes blandas con cal-
cificacin.

D) Lesiones degenerativas

l. (Osteo)condrosis invertebral

La edad produce deshidratacin y prdida de la

elasticidad del disco invertebral, sobre todo en el n-
cleo pulpuso. A este hecho se le ha llamado condrosis
intervertebral, y cuando ya afecta al hueso vecino,
osteocondrosis.
En un estadio precoz la alteracin del ncleo pul-
poso se puede traducir radiolgicamente por gas en el
interior, que puede extenderse al anillo fibroso del
disco. A este gas se le conoce como signo del vaco
y es un buen indicador de degeneracin discal.
Al progresar se afecta ms profundamente el anillo
fibroso del disco, con prdida de la altura del espacio
discal y esclerosis sea vecina, que puede acompaar- Fig. 43-6.-Espondilosis y artrosis cervical. Los signos de espon
se de hemiacin intrasea de material discal, los lla- dilosis comprenden la presencia de osteofitos anteriores (flechas lar-
gas) as como posteriores (flechas cortas) y disminucin de los discos
mados ndulos cartilaginosos (de Schmorl). entre las vrtebras 4. ', 5. ', 6.' y 7. . Los signos artrsicos pueden ver-
se por la esclerosis de las carillas articulares de las articulaciones pos
teriores (flechas huecas).

2. Espondilosis

Es la enfermedad degenerativa ms frecuente de
la columna. Se asocia con produccin sea, sobre todo
en las zonas laterales y anteriores. Los crecimientos
seos se llaman osteofitos.
La lesin parece comenzar en la edad media de la
vida, por rotura en el rea de insercin de las fibras
anulares del disco. En una fase posterior, el material
discal se desplaza anterior y anterolateralmente, de-
sarrollndose osteofitos de disposicin horizontal (no
verticales como en la espondilitis anquilopoytica).
Los osteofitos pueden formar puentes seos que, jun-
to a la Bisminucin de altura del espacio discal y la
esclerosis de los platillos vertebrales, formarn los
signos radiolgicos.
Cualquier zona de la columna puede afectarse,
dando cierto grado de rigidez e incluso dolor. En la
zona cervical es ms frecuente entre C5 y C6 y puede
ocasionar disfagia. (Fig. 43-6.)
bin de las interapofisarias, ya que ambas son articu-
laciones sinoviales. (Fig. 43-6.)
En las articulaciones uncovertebrales hay prdida
progresiva de altura del espacio discal por la degene-
racin del disco intervertebral, con formacin de os-
teofitos que se proyectan hacia el espacio discal o
hacia el aguj ero intervertebral, y puede afectar a las
races nerviosas o, si altera el agujero costotransver-
so, a la arteria vertebral.
En las articulaciones interapofisarias predomina
con ms frecuencia la degeneracin a todos los niveles
de la columna, pero son ms frecuentes en la zona
media e inferior cervical, superior dorsal y en la infe-
rior lumbar. La radiologa es igual a la de otras arti-
culaciones sinoviales: disminucin del espacio articu-
lar, esclerosis y osteofitos, pudiendo asociarse a cuer-
pos intrarticulares seos o cartilaginosos.

4. Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad de

3. Artrosis Forestier y Rotes-Querol)

En la zona cervical puede localizarse a nivel de las Es una enfermedad que ocurre en individuos ma-
articulaciones uncovertebrales o de Luschka, y tam- yores, sobre todo entre los 45 y 85 aos, con una
558
media de 66. Es ms frecuente en el hombre. Los
criterios diagnsticos son:
1. Presencia de calcificacin y osificacin a lo largo
de la zona anterolateral de al menos cuatro cuerpos
vertebrales contiguos.
2. Presencia de relativa conservacin de la altura
del espacio discal en la zona afecta y ausencia de
excesivos cambios de enfermedad discal degenerativa,
incluyendo signo del vaco y esclerosis marginal de los
cuerpos vertebrales.
3. Ausencia de anquilosis sea de las articulacio-
nes interapofisarias, sin erosin, esclerosis o fusin
intraarticular de las articulaciones sacroilacas.
5. Estenosis del canal medular
Puede existir un canal medular estrecho cuando
existen factores congnitos como anomalas, displasias
o malformaciones, o presentarse tras trauma, infec-
ciones, neoplasias o enfermedades metablicas. Puede
afectar a nios o adultos y localizarse en cualquier
segmento vertebral. La radiografa simple es limitada
y se estudia mejor por mielografa y TAC.
6. Artropata neuroptica de Charcot
Se incluyen bajo esta denominacin los hallazgos
degenerativos de la columna y otras articulaciones
secundarios a sfilis, siringomielia, meningocele, ano-
malas vasculares congnitas, indiferencia congnita al
dolor , diabetes, alcoholismo e infecciones.
En la columna se ve ms frecuentemente en la
zona lumbar, menos en la dorsal y rara vez en la
cervical.
Los signos radiolgicos pueden ser productivos o
destructivos. En los primeros, hay disminucin del
espacio discal y estrechamiento de las articulaciones
interapofisarias, esclerosis y osteofitos que simulan
enfermedad degenerativa, pero que son mucho ms
exagerados en la neuropata. La eburneizacin puede
ser florida , la disminucin del espacio discal completa
y los osteofitos gigantes, acompaando tambin a su-
bluxacin y esclerosis sea vecina profunda. Pueden
evidenciarse fracturas con fragmentacin sea en co-
lumna y zona paraespinal , as como falta de alineacin
de los cuerpos. Ms rara vez predominan cambios
de structivos, que pueden aparecer de forma aguda ,
progresar rpidamente y conducir a una disolucin
sea significativa , en un perodo de semanas o meses.
E ) Lesiones de origen traumtico
l. Retrolistesls
Se conoce con el nombre de retrolistesis a un pa-
trn de espondilolistesis sin espondillisis, de origen
Diagnstico por imagen
degenerativo y con desplazamiento posterior de la
vrtebra respecto a la inferior. Ocurre ms en las
porciones mviles de la columna, es decir, en la zona
cervical y lumbar, siendo ms frecuente en Li-L 1
Radiolgicamente, adems del desplazamiento hay
prdida del espacio discal , esclerosis de los platillos
vertebrales, osteofitos pequeos y ocasionalmente el
signo del vaco, ms inestabilidad y luxacin de las
articulaciones interapofisarias.
2. Espondillisis y espondilolistesis
Se conoce con el trmino de espondillisis, la in-
terrupcin de naturaleza adquirida de la pars interar-
ticularis de la vrtebra, sin desplazamiento de la
misma.
Se reconoce radiolgicamente como una lnea obli-
cua radiotransparente vertical, en la pars interarticu-
laris, y en las oblicuas , por la aparicin del collar
en el cuello del perro escocs, como ha sido deno-
minado clsicamente en la literatura.
El trmino espondilolistesis se refiere al desplaza-
miento de un cuerpo vertebral sobre otro. Puede ser
secundario a espondillisis, pero sta puede darse sin
que haya subsiguiente desplazamiento anterior. En el
80 % de los casos se presenta en la unin lumbosacra,
y en el 10 %, entre L4 -L5 .
Los signos radiolgicos de la espondilolistesis con
espondillisis son los de sta, ms el desplazamiento
anterior, mientras que en la espondilolistesis degene-
rativa , hay artrosis de las interapofisarias con espacio
articular menor, esclerosis y osteofitos. Meyerding di-
vidi el platillo vertebral inferior en cuatro partes. Al
desplazamiento del 24 % hacia adelante de la vrtebra
superior , se le llama grado l. A l 50 %, grado 11; al
75 % , grado III, y al 100 % , grado IV. (Fig. 43-7.)
F) Tumores
l. Primitivos
Los tumores de origen cartilaginoso , benignos o
malignos, son muy raros en la columna. De los osteo-
gnicos, son raros los malignos y relativamente fre-
cuente el osteoma osteoide y el osteoblastoma.
El osteoblastoma es ms frecuente en la segunda y
tercera dcadas de la vida. Puede verse como lesin
radiotransparente o radiopaca, ms tpicamente en el
arco posterior y ocasionalmente en e l cuerpo ver-
te bral.
De los tumores de origen histioctico o fibrohistio-
ctico el ms frecuente es el tumor de clulas gigantes,
que puede ser benigno o maligno y es localmente
agresivo. Suele afectar al sacro.
Entre los de origen vascular, los ms frecuentes
son los hemangiomas. Se localiza preferentemente en
los cuerpos vertebrales, sobre todo en la zona torci-
ca. Radiolgicamente, se ven trabculas gruesas ver-
ticales que pueden extenderse a pedculos y lminas.
C. S. Pedrosa y colaboradores 559

Puede aparecer masa paraespinal por extensin o por

hemorragia. Aunque no es frecuente , pueden presen-
tar fracturas patolgicas.
Entre los de origen notocordal, el ms frecuente
es el cordoma , que corresponde a una rara enferme-
dad, maligna, localmente agresiva y que surge en
remanentes de la notocorda. Puede aparecer en cual-
quier edad , pero es ms frecuente en la quinta y sexta
dcadas de la vida, rara vez antes de la tercera. Se
encuentra en las regiones sacrocoxgea (50-70 o/o), es-
fenooccipital (15 o/o), y el otro 15 o/o en el resto de la
columna, sobre todo en la segunda vrtebra cervical.
(Fig. 43-8 A.)
Radiolgicamente aparecen lesiones lticas con fo-
cos clcicos y masa de partes blandas. En el sacro

Fig. 43-7.-Espondillisis y espondilolistesis. 1: Proyeccin late-

ral mostrando la lnea radiotransparente en la pars articularis (fle-
chas). 2: Espondilolistesis. El desplazamiento anterior de la cuarta
vrtebra sobre la quinta es claramente apreciable comparando los
bordes posteriores de ambas vrtebras.

'.'
Fig. 43-8A.- Lesiones localizadas vertebrales. 1: Hemangioma vertebral. Obsrvese el tpico aspecto en empalizada de las trabculas de
la vrtebra hemangiomatosa (puntas de flecha). 2: Vrtebra tuerta por metstasis selectiva del pedculo derecho de la onceava vrtebra dor-
sal. Los pedculos son claramente visibles en las vrtebras 0 10 y 0 12 as como el pedculo izquierdo de la 0 11 (flechas). La ausencia del pe-
dculo derecho de esta ltima vrtebra es bastante tpica de metstasis. 3: Vrtebra plana por histiocitosis X. Las vrtebras planas no
infrecuentemente presentan aumento de densidad por la compactacin del cuerpo vertebral (flechas).
560
puede verse masa de partes blandas, sin afectacin
sea visible.
El mieloma es la neoplasia maligna primitiva de
hueso que con mayor frecuencia tiene incidencia en
la columna. Suele aparecer por encima de los 70 aos.
Puede presentarse con plasmocitoma solitario, que
afecta a una o varias vrtebras, ensanchndolas a ve-
ces, siendo de naturaleza destructiva, sin acompaarse
de otra manifestacin esqueltica.
El mieloma mltiple clsico aparece como mlti-
ples lesiones osteolticas diseminadas por todo el es-
queleto, sobre todo en vrtebras, crneo , costillas y
pelvis. Los colapsos vertebrales son frecuentes y pue-
den originar graves complicaciones neurolgicas. Sue-
len afectarse menos los pedculos que en la destruc-
cin por metstasis. .,
~a afectacin esclerosa por linfoma de un cuerpo
vertebral puede dar lugar a una vrtebra de marfil,
con densidad moderada y forma y tamao normales.
Si avanza la enfermedad, puede acuarse la parte
anterior de la vrtebra e incluso puede convertirse en
lesin ltica antes del acuamiento.
2. Metstasis
Cualquier enfermedad maligna puede dar lugar a
metstasis en la columna, siendo la mayora secunda-
rias a tumores de pulmn, mama, prstata, rin,
tiroides y colon. Aunque pueden producirse por varias
Fig. 43-8 B.-TAC en tumores vertebrales. Las imgenes corres-
ponden a un cordoma del sacro mostrando marcada destruccin sea
(puntas de flecha), masa de partes blandas y afectacin intrasea
(flecha).
Diagnstico por imagen
rutas, la mas frecuente es la hematgena. A veces se
descubren antes que el tumor primitivo.
3. Lesiones seudotumorales
a) El quiste seo aneurismtico es una lesin ex-
pansiva benigna, con paredes finas y cavidades qus-
ticas con sangre en su interior. La edad de aparicin
ms frecuente oscila entre la primera y tercera dcadas
de la vida. Se afectan ms frecuentemente los elemen-
tos posteriores de la columna, dando una lesin ra~
diotransparente que puede extenderse o afectar pri-
mariamente el cuerpo vertebral.
b) El granuloma eosinfilo es una de las manifes-
taciones de la histiocitosis X. La destruccin vertebral
como lesin osteoltica puede conducir al aplastamien-
to de un cuerpo vertebral, la llamada vrtebra plana
de Calv, aunque ste no la relacion con la histio-
citosis X en todos los casos. Puede tambin producir
lesin expansiva, tanto del cuerpo vertebral como del
arco posterior, sin que exista colapso significativo.
(Fig. 43-8 B.)
Cuadro 3
VERTEBRA SOLITARIA COLAPSADA
FRECUENTE:
l. Granuloma eosinfilo (histiocitosis X).
2. Fractura traumtica o patolgica.
3. Hemangioma.
4. Hiperparatiroidismo, tumor pardo.
5. Linfoma.
6. Metstasis.
7. Mieloma, plasmocitoma .
8. Osteomielitis (p. e., tuberculosis, hongos, brucella,
tifoidea) .
9. Osteoporosis (p. e. senil, postneumopsica) .
10. Enfermedad de Paget.
11. Terapia con esteroides.
Sintetizado de Reede r, M. M. ; Felson, B.
LA PELVIS
DR. A. GANAU PEIRATS
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
l. RECUERDO ANATOMICO
L a articulacin coxofemoral es de tipo sinovial,
siendo intracapsular el cuello del fmur hasta la lnea
C. S. Pedrosa y colaboradores
intertrocantrica en la zona anterior, mientras que en
la parte posterior slo la mitad del cuello es in-
tracapsular.
Slo la mitad inferior de la articulacin entre el
ilaco. y el sacro es de tipo sinovial (los dos tercios del
espacio que se ve radiolgicamente), mientras que la
parte superior es ligamentosa. La articulacin de la
snfisis del pubis es de tipo cartilaginoso, con tejido
hialino cerca del hueso y fibrocartlago en la zona
central.
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Lneas de referencia ms comunes
En el nio las estructuras ms importantes de la
pelvis son todava cartilaginosas y, por lo tanto, ra-
diolgicamente invisibles, sobre todo la cabeza femo-
ral y el acetbulo. Por ello, se han descrito lneas y
ngulos para localizar la cabeza femoral e n relacin
a la porcin sea visible del acetbulo.
Las medidas ms utilizadas son:
a) Angulo acetabular (Caffey).-Mide la oblicui-
dad del acetbulo del nio y estima el desarrollo ace-
tabular. Para su obtencin se traza una lnea por las
sincondrosis en Y, y otra tangente al punto superior
e inferior a la porcin ilaca del acetbulo. Puede dar
falsos resultados si hay inclinacin de la pelvis.
MEDIDAS DEL ANGULO ACETABULAR
Nias Nios
Recin nacidos 28,8 4,8 26,4 4,4
6 meses 23,2 4,0 20,3 3,7
12 meses 21 ,2 3,8 19,8 3,6
Las enfermedades que ms frecuentemente pre-
sentan ngulo acetabular disminuido son la acondro-
plasia y el mongolismo, vindose ms raramente en
otras.
b) Espacio articular medial.-Sirve para deteminar
el desplazamiento lateral de la cabeza femoral. Se
mide desde el borde medial de sta hasta la pared
adyacente del acetbulo. A veces es mejor hacer la
medicin en proyeccin de sapo. Puede aumentar
o disminuir 1 mm por rotacin femoral interna .
Medidas: entre 6 meses y 11 aos, 5 a 12 mm.
Media de 8,8 mm. No debe existir discrepancia supe-
rior a 1,5 mm entre ambos lados.
c) Angulo centro-borde de Wiberg.- Es til para
determinar la relacin ,de la cabeza femoral con el
acetbulo. Se traza una lnea desde el centro de la
cabeza femoral perpendicular al acetbulo y la otra
561
desde dicho punto al borde del acetbulo. Medidas
lmites inferiores de la normalidad:
5- 8 aos 19
9-12 aos 25
13-20 aos 26-30
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
A) Enfermedades congnitas
l. Deficiencia femoral focal proximal
Se caracteriza por disgenesia de una porcin varia-
ble del fmur proximal. El defecto va en severidad
desde pequeo acortamiento del fmur con varo del
cuello a que slo exista una pequea porcin del f-
mur distal.
Se puede acompaar de agenesia del peron en el
mismo lado , ser solitaria o parte del sndrome de
regresin caudal de madres diabticas.
2. Luxacin congnita de la cadera
La luxacin o subluxacin de la cadera debe ser,
por sus posibles efectos, diagnosticada lo ms precoz-
mente posible en el recin nacido.
Ogden prefiere la palabra displasia, aunque no
sea una malformacin congnita estricta la que mejor
describe la deformidad plstica que afecta al fmur
proximal y acetbulo, es decir, a ambos lados de la
articmlacin, en grado variable y que puede empezar
in tero o un tiempo despus del nacimiento.
Dunn ha propuesto una clasificacin basada en la
forma del margen aceta bular, la eversin o inversin
del limbus y el con.torno de la cabeza femoral:
Tipo 1: Inestabilidad posicional.
Tipo 2: Subluxacin.
Tipo 3: Luxacin.
El tipo 1 corresponde a la cabeza posicionalmente
inestable y es la presentacin ms frecuente en el
perodo neonatal (80-90 % ) . Slo hay cambios margi-
nales en el acetbulo y la cabeza femoral est en
anteversin, pero esfricamente normal. Hay pequea
contractura en aduccin y flexin , y falta de abduc-
ci n. Si no se trata, puede progresar a deformidad ms
severa.
El tipo 2, considerado como subluxacin , mos-
trar prdida de la forma esfrica de la cabeza femoral
y anteversin. La presin anmala de la cabeza femo-
ral hace que el acetbulo sea ms superficial y que se
produzca eversin (e incluso algn grado de inversin)
del labrum , que conduce a que el techo del acetbulo
falle a osificarse lateralmente , con lo que aumenta la
pendiente acetabular, que ser un signo radiolgico
562
qru
'_ _
.j
Fig. 43-9 A.-Lneas de referencia en Ja pelvis normal y en Ja
luxaci n de cadera. 1: Proyeccin ante roposterior neutra. En el lado
derecho puede verse el ngulo acetabular normal. La lnea horizon-
tal es la lnea de Hilgenreiner y la vertical es la lnea de Perkin. Am-
bas dividen la cadera e n cuatro cuadrantes y Ja cabeza femoral debe
quedar en los cuadrantes internos. La lnea de Shenton, representa-
da de forma punteada, debe ser ininterrumpida. El lado izquierdo
muestra las caractersticas de la luxacin congnita de cadera, e n la
que el ngulo aceta bular es mayor, la cabeza femoral queda en Jos
cuadrantes externos y la lnea de Shenton est interrumpida.
precoz. Si no se trata, progresar a subluxacin o a
luxacin severa. La contractura en flexin y aduccin
ser ms intensa .
El tipo 3 es la forma ms severa , con marcada
deformidad del acetbulo y de la cabeza femoral. Se
forma un falso acetbulo por eversin del labrum y
hay hipe rtrofia del fibrocartlago e n inversin , lo que
conducir a un impedime nto a la reduccin.
E l estudio radiolgico del neonato no es seguro e
incluso, a unque clnicamente est claro el diagnstico,
es difcil valorar la gran zona a ambos lados de la
articulacin formada por cartlago. Los signos negati-
vos radiolgicos no indican la presencia o ausencia de
subluxacin o luxacin .
A partir de las 4-6 semanas, puede n verse ya signos
radiolgicos:
l. Migracin lateral o proximal del cuello femoral
respecto al ilaco.
2. U n acetbulo superficial e incompleta mente
desarrollado (sobre todo superiormente). Se puede
ver , asimismo, engrosamie nto del suelo acetabular.
3. Desarrollo de un fa lso acetbulo .
Se ha n descrito varios patrones radiolgicos en un
inte nto de distinguir la cadera normal de la displsica.
(Fig. 43-9 A .) Los parmetros ms tiles son:
l. Indice acetabular.-Ya descrito. Los valores al-
tos (por encima de 30) lo hacen sospechoso, as como
una diferencia ms grande de 5 cuando se comparan
ambos ngulos.
2. Migracin lateral.- Se refiere al desplazamien-
to metafisario femoral (y e l centro secundario de osi-
ficacin, si ha aparecido) , que se mide por la lnea de
Hilgenreiner a travs del cartlago e n Y , er. la inter-
seccin con la de Perkin, que es la trazada vertical-
mente desde el margen osificado del techo acetabular
Diagnstico por imagen
Fig. 43-9 B.- Luxacin cong nita de la cadera. Radiografa de
un lactante que presenta luxacin derecha. La lnea de Shenton est
interrumpida (comprese con la izquierda). El ngulo acetabular est
aumentado. El ncleo epifisario slo es visible en la cadera izquier-
da. La terica cabeza derecha queda por fuera de la lnea de
Hilgenreiner.
y que divide la articulacin de la cadera en cuadrantes.
Si la e pfisis o la me tfisis medial del fmur estn en
e l cuadrante inferoexterno, la subluxacin es proba-
ble . Si lo estn en el supe roexterno, el diagnstico es
de dislocacin. Si es visible el centro de osificacin y
una parte del mism o est dentro de los cuadrantes
internos , indica una cadera proba blemente estable.
3. Lnea de Shenton. - Lnea trazada por el borde
medial de la metfisis fe moral y el superior del agujero
obturador. Normalme nte, es una curva suave y se
rompe o interrumpe en subluxacin o luxacin. (Fi-
gura 43-9 B .)
En los ltimos tiempos ha ido ganando adeptos la
ultrasonografa de la cadera, que permite la visualiza-
cin directa de la cabeza femoral cartilaginosa y su
relacin con el acetbulo. La tcnica puede tambin
utilizarse en pacie ntes en tratamiento.
Complicaciones de la luxacin congnita de cade-
ra ..-E1 diagnstico precoz y la reduccin de la luxa-
cin congnita de cadera intenta reestablecer el nor-
mal desarrollo condroseo de la cadera. Si permanece
subluxada o luxada , crear un falso acetbulo, incapaz
de resistir un uso prolongado, apareciendo artrosis
secundaria.
L a mayor complicacin de la reduccin cerrada o
abierta es la necrosis isqumica de la cabeza femora l,
que puede conducir a cambios radiolgicos marcados
y cadera malfuncionante e n adultos jvenes.
B) Enfermedades adquiridas
l. Coxa vara inf anti!. Coxa valga
Se designa como coxa vara idioptica infantil una
deformidad del fmur proximal que sue le aparecer
 C. S. Pedrosa y colaboradores
entre los 2 y 5 aos y afectar por igual a los dos sexos,
siendo bilateral en un tercio de los casos. Radiolgi-
camente, muestra una disminucin del ngulo cuello-
diafisario y una zona de hueso en la parte medial del
cuello, adyacente a la cabeza, que es de forma trian-
gular, entre dos bandas radiotransparentes, formando
una V invertida. (Fig. 43-10.) El platillo de creci-
miento est ensanchado y ms vertical de lo habitual.
Cuadro 1
COXA VARA (UNI O BILATERAL)
FRECUENTES
l. Coxa vara idioptica de la infancia.
2. Enfermedad de Legg-Perthes (antigua).
3. Fractura mal unida.
4. Enfermedad de Paget.
5. Artritis reuinatoidea.
6. Raquitismo, osteomalacia.
Modificado de Reeder, M. M.; Felson, B.
Coxa valga.-Cuando el cuello femoral se curva
hacia arriba y hacia afuera, de forma que el ngulo
entre el cuello y la difisis es mayor de 14, se produce
la llamada coxa valga. En los casos severos se aso-
cia casi invariablemente a luxacin parcial lateral de
la cabeza femoral respecto a la cavidad acetabular. Es
frecuente con lesiones que predisponen a atrofia por
falta de uso de las estructuras contiguas a la cadera,
como ocurre en el traumatismo crnico de las extre-
midades inferiores y en la artritis reumatoide , en ro-
dillas y tobillos.
Cuadro 2
COXA VALGA
FRECUENTES
l. Parlisis (meningomielocele, parlisis cerebral, distro-
fia muscular, poliomielitis) .
2. Artritis reumatoidea.
Modificado de Reeder, M. M.; Fe lson, B.
2. Necrosis avascular de la epfisis proximal del
fmur. Enfermedad de Legg-Perthes
Esta alteracin afecta a la infancia, entre los 4 y 8
aos . Es rara en nios mayores , en los que, sin em-
bargo, suele acompaarse ms frecuentemente de se-
cuelas permanentes. En los ms jvenes tiene mejor
pronstico . Se da ms en nios que en nias en pro-
porcin de 5 a l. Es bilateral en el 10 % de los casos,
siendo raro que esto ocurra en nias.
Las numerosas causa~que pueden producir necro-
sis de la cabeza femoral se reflejan en el cuadro
siguiente:
563
Fig. 43-10.-Coxa vara infantil. Obsrvese el cuello ancho, la dis-
minucin del ngulo cuello diafisario en comparacin con la cadera
izquierda y el fragmento en forma de Y invertida (flechas).
Cuadro 3
NECROSIS ASEPTICA DE LA CADERA U OTRA
ARTICULACION.
(ISQUEMIA EPIFISARIA)
FRECUENTES
l. Idioptica (como enfermedad de Legg-Perthes).
2. Osteocondritis disecante.
3. Terapia con esteroides: sndrome de Cushing.
4. Enfermedades del colgeno (lupus erite matoso, po-
liarteritis nodosa, artritis reumatoidea).
5. Enfermedad oclusiva vascular (arterioesclerosis, en-
fermedad tromboemblica) .
6. Trauma (fractura, luxacin , correccin quirrgica de
luxacin congnita de cadera, epifisiolisis cabeza
femoral).
7. Enfermedad de Gaucher.
8. Hipotiroidismo.
9. Alcoholismo crnico.
Modificado de M. Ozonoff; Reeder , M. M., y Felson , B.
Las alteraciones radiolgicas de la enfermedad de
Perthes han merecido numerosos artculos y los cam-
bios precoces han sido resumidos por Caffey.
1. Hinchazn de los tejidos blandos en la zona
lateral de la articulacin.
2. Menor tamao del ncleo de osificacin fe-
moral.
3. Desplazamiento lateral del ncleo de osificacin
femoral. - Este desplazamiento lateral, e ntre 2 y 5
mm, es un signo precoz y produce aumento medial del
espacio articular y sobrecarga en el cuadrante antero-
superior, con consiguiente aplanamiento y compre-
sin.
4. Fisuras y fracturas del ncleo de osificacin fe-
moral.- Signo radiolgico constante y bien conocido
que se observa mejor en la proyeccin de sapo. Es
una zona lineal o curvilnea radiotranspare nte, situada
subcondralmente, aunque puede estar ms lejos.
564
5. Aplanamiento y esclerosis del ncleo de osifica-
cin femoral. - Precedido por o simultneo con el de-
sarrollo de fisuras en el hueso, el aplanamiento se ve
mejor cerca de la lnea de fractura, en la zona ante-
rolateral superior.
6. Gas intraepifisario.-Puede verse un fenmeno
de vaco (probablemente nitrgeno) entre los frag-
mentos epifisarios.
La progresin y extensin de la enfermedad es
variable, vindose compresin, desintegracin, frag-
mentacin y esclerosis de las epfisis junto a cambios
metafisarios como:
a) Quistes metafisarios.-Aunque su patognesis
es debatida, las lesiones radiotransparentes de las me-
tfisis son parte caracterstica de la radiologa de la
enfermedad. Suelen estar directamente debajo de la
zona epifisaria, que est fracturada y aplastada.
b) Ensanchamiento y acortamiento del cuello femo-
ral. (Fig. 43-11.)
3. Epifisilisis de La cabeza femoral
Es una alteracin bien conoc.i da que ocurre en
nios, entre los 10 y 17 aos (promedio 13-14 aos),
y en nias, entre los 8 y 15 aos (promedio 11-12
aos).
En los adolescentes afectos hay una notable ten-
dencia a sobrepeso o un exceso de actividad fsica.
Radiolgicamente, en los casos agudos y subagu-
dos, se puede ver osteoporosis de la cabeza femoral y
cuello, con bordes metafisarios indistintos y ensancha-
miento de la lnea de crecimiento, as como menor
altura de la e pfisis. Una lnea tangencial al borde
externo del cuello femoral, en contra de lo habitual,
no cruza, o lo hace muy poco, la epfisis, sobre todo
en el desplazamiento medial de sta. El desplazamien-
to posterior se ve mejor en la proyeccin de sapo, y
la base de la epfisis no se corresponde con la metfi-
sis. (Fig. 43-11.)
Las causas de epifisilisis se reflejan en el cuadro
siguiente:
Cuadro 4
EPJFISIOLISIS CABEZA FEMORAL
FRECUENTES
l. Idioptica.
2. Osteodistrofia renal.
3. Raquitismo.
4. Trauma.
Sintetizado de Reeder y Felson
4. Osteocondrosis disecante
Es rara en la cadera y la radiologa es similar a la
de la rodilla , tobillo y codo, con alteracin del con-
torno articular, con o sin defecto seo central, que
Diagnstico por imagen
puede separarse y permanecer como un ratn arti-
cular, que se puede reabsorber. Se puede ver como
secuela de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes, en
algunas displasias, necrosis avascular por corticoeste-
roides o por anemia de clulas falciformes , pero puede
desarrollarse independientemente.
C) Enfermedades articulares
1. Articulaciones sacroilacas
El TAC ha ido ganando aceptacin en los ltimos
aos.
En una articulacin normal, el margen seo arti-
cular est claramente definido por una lnea blanca
subcondral de anchura uniforme.
El uso del TAC en el anlisis de las articulaciones
sacroilacas ha puesto de relieve que los hallazgos son
poco fiables de enfermedad, ya que aparecen frecuen-
temente en adultos asintomticos. Los hallazgos que
pueden considerarse como buen ndice de enfermedad
sacroilaca incluyen: esclerosis subcondral sacra en
pacientes menores de 40 aos, espacios articulares
menores de 2 mm (uni o bilaterales), erosiones y an-
quilosis intraarticular. (Fig. 43-12 A.)
a) Enfermedades degenerativas.-Es frecuente la
presencia de osteofitosis.
b) Ostetis condensans ilii.-Puede considerarse
como la variante ms comn de la normalidad y se
define por cambios esclerticos en la zona articular
del ilaco. Es prcticamente siempre bilateral y sim-
trica y es raro verla en hombres. Suele desaparecer
espontneamente, por lo que se detecta raramente
tras la menopausia.
Radiolgicamente es patognomnica la afectacin
bilateral con esclerosis limitada al lado ilaco de la
articulacin, con espacios articulares normales. (Figu-
ra 43-12 A.)
c) Artritis inflamatoria.-EI signo radiolgico ms
precoz de sacroiletis es el ensanchamiento del espacio
articular, que se acompaa de desmineralizacin de
los mrgenes articulares, reflejado por prdida del
margen ntido cortical, por lo que el espacio est irre-
gularmente ensanchado y mal definido en sus bordes.
Cuando evoluciona hacia la curacin puede verse es-
clerosis, estrechamiento del espacio articular y anqui-
losis sea, constituyendo manifestaciones tardas en el
curso de la enfermedad.
En la sacroiletis tuberculosa, con la curacin puede
verse esclerosis marcada del ilaco, que puede llegar
a obliteracin completa y anquilosis sea.
En la espondilitis anquilopoytica conviene desta-
car que , aunque puede iniciarse en una sola articula-
cin, cuando hay suficientes molestias para acudir a
consulta ya estn ambas afectadas, siendo pues bi-
lateral.
La distribucin bilateral y simtrica no slo se ob-
serva en la espondilitis anquilopoytica, sino tambin
en las sacroiletis que acompaan a alteraciones infla-
matorias del intestino (colitis ulcerativa, enfermedad
 C. S. Pedrosa y colaboradores 565

Fig. 43-ll.-Artropatas de la niez. 1 A y 1 B: Enfermedad de Perthes. Obsrvese la fragmentacin y el aplanamiento de la cabeza fe

moral derecha con ensanchamiento de la lnea metafisaria (flechas). 2: Necrosis asptica de la cabeza femoral con destruccin marcada de la
misma por antigua enfermedad de Perthes (flechas). 3 A y 3 B: Epifisiolisis. La cabeza femoral (C) est marcadamente desplazada con relacin
al cuello femoral (flechas).

de Crohn, enfermedad de Whipple). La afectacin 2. Articulacin de la snfisis del pubis

unilateral es la ~s tpica de las infecciones (tubercu-
losis, brucelas, pigenas) , aunque puede verse en Rei- Formada por cartlago hialino, con la zona central
ter y psoriasis. (Fig. 43-12 B.) de fibrocartlago, puede ocasionalmente afectarse por
566 Diagnstico por imagen

por sobrecarga en la zona o por fract1,1ras por arran-

camiento en las inserciones musculares. (Fig. 43-13.}
El espacio articular puede estar ensanchado (habitual-
mente es menor de 7 mm), con erosin sea, reabsor-
cin y esclerosis, que indican el diagnstico. Normal-
mente , se afecta rn los dos huesos pbicos, pero pue-
de ser asimtrica o unilateral. Muy raramente ocurre
ostelisis de gran parte de los huesos pbicos. La
resolucin puede acompaarse de anquilosis sea.

3. Articulacin de las caderas

En la coxitis aguda del nio la separacin lateral

Fig. 43-1.2 A.-Alteraciones de las sacroilacas. 1: Sacroiletis tu-
berculosa. Existe destruccin importante de la articulacin izquierda
con eburneizacin alrededor (flechas). Comprese con la sacroilaca
derecha normal. 2: Ostetis condensante del ilaco. Existe marcada
conde nsacin en el lado ilaco de las articulaciones (flechas huecas).
La articulacin en s es normal y el ala sacra no presenta aumento
de densidad (puntas de flecha). En el lado derecho puede verse un
rea de densidad superpuesta al sacro (flecha larga), que correspon-
de al ilaco, que se superpone por la oblicuidad de la articulacin.
de la cabeza femoral puede ser el nico signo radio-
lgico de la lesin.
a) Artritis.-En la artritis reumatoide la afectacin
normalme nte es bilateral y simtrica, aunque puede
ser raramente simtrica o unilate ral. La mayor
parte de las veces, el rasgo ms tpico es la prdida
concntrica del espacio articular. La disminucin del
espacio va progresando, hasta casi desaparecer, y se
produce protrusin acetabular, que, aunque pueda
verse en otras alteraciones, es caracterstica de la ar-
tritis reumatoide. Estos enfermos, tratados con este-
roides , no es raro tengan osteonecrosis de la cabeza
femoral.
b) Protrusin acetabular. - Es una deformidad en
la que la pared medial del acetbulo hace prominencia
hacia la cavidad plvica. Las causas son mltiples,
aunque en muchas predomina la osteopenia generali-
zada. Es ms frecuente en mujeres.
Las causas se _reflejan en el cuadro nmero S.

artritis y los cambios son idnticos a los vistos e n otras

articulaciones.
En las infecciones puede verse ensanchamiento ar-
ticular y prdida de definicin del crtex articular. Al
curar pueden reaparecer los mrgenes articulares,
con esclerosis reactiva.
Las fracturas de estrs pueden afectar a la snfisis
del pubis. Se han visto con cierta frecuencia en pa-
cie ntes con artritis reumatoide. Parece probable que
la osteopenia sea la responsable. Tambin pueden
ocurrir en gente joven , habitualmente sedentaria, que
realiza ejercicio fsico de forma repentina. Los estu-
dios radiolgicos muestran lneas radiotransparentes
paralelas a la snfisis, en las ramas superior e inferior.
La movilidad de la zona puede producir lisis del callo,
dando lugar a una imwen que puede tomarse por una
lesin maligna. El Te puede ser muy til, aunque su
eliminacin por la orina hace que la vejiga pueda
oscurecer la lesin.
a) Ostetis pubis.-Condicin dolorosa, que puede
volverse aparente dentro de los dos meses siguientes
al parto u otras operaciones plvicas. En hombres Fig. 43-12 8.-Sacroiletis bruclosica. Los cortes muestran des-
puede aparecer tras operacin de prstata o vejiga. truccin de la articulacin con discreta esclerosis (flecl\as). En los cor
tes inferiores pueden verse los cambios vertebrales por la espondilitis
Tambin puede ocurrir en atletas y puede osificarse coexistente (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 567

Cuadro 5

PROTRUSION ACETABULAR (UNI O BILATERAL).

CAUSAS

l. Congnita. l. Gota .
2. Artrosis. 2. Hidatidosis.
3. ldioptica-familiar. 3. Hiperparatiroidismo .
4. Osteomalacia, raquitismo . 4 . Hiperfosfatasia.
5. Osteoporosis. 5. Ocronosis.
6. Paget. 6. Osteogenesis.
7. Artritis reumatoide. 7. Mucopolisacaridosis.
8. Trauma con luxacin m edial 8. Anemia de clulas falcifor-
de la cadera. mes.
9. Neoplasias.

Modificado de Reeder y Felson, Martnez

Fig. 43-13.-Artropatas de la pelvis. 1: Artritis reumatoide con

afectacin de la articulacin de la snfisis del pubis que muestra en-
sanchamiento y esclerosis (flechas huecas) . Ntese la afectacin de la
articulacin coxofemoral (flechas finas). 2: Ostetis del pubis en en-
fermo prostatectomizado. Existe ensanchamiento de la articulacin
del pubis (flechas huecas) as como una lesin ltica en el lado dere-
cho (flechas largas).

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
LAS PARTES BLANDAS
l. TECNICAS DE EXAMEN
2. SEMIOLOGIA
3. GRANDES SINDROMES
l. TECNICAS DE EXAMEN
Las partes blandas del cuerpo humano incluyen la
piel y el tejido subcutneo as como los msculos,
tendones, etc. Las radiografas que se obtienen para
el esqueleto estn frecuentemente tan penetradas que
los tejidos blandos pasan desapercibidos. Sin embar-
go, las radiografas especiales para las partes blandas
pueden demostrar multitud de lesiones.
Las tcnicas ms utilizadas son las siguientes:
A) Radiografas de bajo kilovoltaje
Simplemente reduciendo la penetracin de las ra-
diografas habituales se puede conseguir suficiente de-
finicin de las partes blandas, sobre todo a nivel del
esquele to.
B) Ultrasonografa
Puede utilizarse en algunas lesiones de las partes
blandas sobre todo cuando existen dudas sobre su
naturaleza qustica o slida.
C) Tomografa computarizada
Es una modalidad que demuestra muy bien los
diferentes componentes de las partes blandas. (Figu-
ra 44-1.) Tiene una gran aplicacin en las lesiones
tumorales de las extremidades y de la pelvis, tanto de
44
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
Fig. 44-1.-Valor de la tomografa axial computarizada. Pacien
te de 20 aos, con dolor e n el muslo y estudios radiogrficos 11egati
vos. La tomografa axial muestra una coleccin lquida {20 UH) por
detrs del fmur, rodeada por una cscara que se tie con el contras
te. La puncin-aspiracin mostr tratarse de un absceso de partes
blandas.
origen primario como metastsico, donde la presencia
de masas de partes blandas es evaluada mejor por ste
mtodo que por ningn otro.
D) Angiografa
Es altamente til en la evaluacin de lesiones vas-
culares, tanto malformaciones arteriovenosas como
hemangiomas de las partes blandas. Puede ser utiliza-
da en combinacin con magnificacin, sustraccin, e
incluso con la administracin de agentes farmacolgi-
cos para mejorar la imagen.
E) Fistulografa
Se utiliza en lesiones que si bien afectan a las partes
blandas, casi siempre proceden de hueso, como el caso
C. S. Pedrosa y colaboradores
de la osteomielitis, trayectos fistulosos en quiste hida-
tdico de partes blandas complicado , etc.
2. SEMIOLOGIA
A) Aumento de la densidad
a) Calcificacin
Se distinguen tres tipos de calcificaciones de las
partes blandas:
l. Calcificaciones metastsicas.-Son debidas a la
presencia de depsitos de calcio secundarios a altera-
ciones del metabolismo calcio-fsforo, con calcifica-
cin ectpica secundaria en los tejidos blandos nor-
males e incluso en vsceras.
El hiperparatiroidismo es un ejemplo tpico. Este
tipo de calcificaciones es muy frecuente en el secun-
dario. Las calcificaciones ms frecuentes ocurren a
nivel de las arterias y de los cartlagos, si bien tambin
se pueden encontrar depsitos de calcio en los menis-
cos, en las cpsulas articulares, etc.
La hipervitaminosis D debida a la administracin
de dosis excesivas, generalme nte de Vitamina D 2 , pro-
duce calcificaciones renales, as como calcificaciones
metastsicas en la piel, articulaciones, bursas, pn-
creas, vasos y tiroides. Los huesos presentan osteoes-
clerosis y engrosamiento cortical.
2. Calcinosis.-Es debida a la presencia de dep-
sitos de calcio en los tejidos blandos sin alteraciones
del inetabolismo del calcio. Entre las e nfermedades
que la presentan, es ms frecue nte e n: esclerodermia,
dermatomiositis, ocronosis, calcinosis intersticial uni-
versal, calcinosis tumoral, seudoxantoqla elstico y el
sndrome de seudogota.
La calcinosis idioptica tumoral es una enfermedad
de origen desconocido, que se manifiesta generalmen-
te en la segunda o tercera dcadas, siendo ms fre-
569
cuente e n hombres. Existe historia fam iliar aproxima-
damente en el 30 40 % de los casos.
Las radiografas muestran masas de calcio, bien
delimitadas, circulares u ovales, eri posicin cercana a
una o varias de las grandes articulaciones, fundamen-
talmente caderas, codos y hombros. (Fig. 44-2.) Estas
masas crecen, llegando algunas de ellas a alcanzar
gran tamao. No invaden los msculos ni afectan a las
articulaciones o huesos adyacentes, excepto en el
codo, donde pueden erosionar y aplastar la porcin
dorsal ms distal del hmero. Es tpica la formacin
de niveles en radiografas en bipedestacin por dep-
sito del material clcico.
La calcinosis intersticial universal es una enfe rme-
dad progresiva y de causa desconocida, que ocurre en
gente joven, en la que se deposita calcio e n el tejido
subcutneo, mientras en fases avanzadas afecta a otros
tejidos conectivos, msculos, ligamentos y tendones.
La dermatomiositis tambin puede prese ntar calci-
ficaciones en el tejido subcutneo y msculos de las
extremidades, axilas y pared abdominal, generalmen-
te en forma lineal. Nunca afecta a las vsceras. Esta
enfermedad se asocia con tumores malignos en un
porcentaje e levado de casos. (Fig. 44-3.)
La ocronosis es un error congnito del metabolis-
mo en el que se deposita cido homogentisnico oxi-
dado en el cartlago, lo que causa la pigmentacin,
degeneracin y posterior calcificacin del mismo. Ra-
diogrficamente se aprecien calcificaciones laminares
en los discos intervertebrales que se estrechan y signos
degenerativos articulares precoces, sobre todo e n los
hombros.
3. Calcificaciones distrficas.-Son secundarias a
la presencia de mltiples alteraciones tales corno neo-
plasias, inflamaciones, lesiones traumticas y degene-
rativas. (Fig. 44-4.) Tambin son frecuentes despus
de la afectacin local de los tejidos por agentes fs icos
y qumicos. Las calcificaciones tienen un aspecto
amorfo nodular.
En el cuadro 1 pueden verse algunas de las calci-
ficaciones que ms frecuentemente se encuentran.
Fig. 44-2.-Calcinosis universalis tumoral.
Radiografa anteroposterior de trax mostrando
extensas calcificaciones alrededor de las articula-
ciones de los hombros. Algunas de estas calcifi-
caciones se depositaban en forma de nivel en la
radiografa en bipedestacin.
 570
o
Fig. _44-3.-Ca~ciicaciones_ en colagenosis. La imagen 1 muestra reabsorcin de las porretas distales del segundo dedo (puntas de flecha)
acompanando a mulllples calc1f1cac1ones de las partes blandas (flechas largas) en un caso de esclerodermia. La imagen 2 representa extensas
calcificaciones de las partes blandas en un caso de dermatomiositis.
Fig. 44-4.-Periartritis escapulohumeral del hombro. Existen cal-
cificaciones curvilineas paraarticulares extensas (flechas).
Diagnstico por imagen
b) Osificacin
Las radiografas efectuadas en estos casos pueden
demostrar la presencia de formaciones trabeculares en
las reas densas de las partes blandas, lo que distingue
la osificacin de la calcificacin. Con radiografas sim-
ples puede ser difcil su demostracin , mientras que
los estudios isotpicos con Tecnecio o Estroncio lo
demuestran ms fcilmente.
La osificacin de estructuras te ndinosas es rara. El
sitio donde ms frecuentemente pueden encontrarse
osificaciones tendinosas es a nivel del ligamento cola-
teral medial de la rodilla: la llamada enfermedad de
Pe llegrini-Stieda, en la que puede haber calcificacin
o tambin osificacin e n forma de reas densas curvi-
lneas adyacentes al cndilo femoral interno.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 571

Cuadro 1 con hipoplasia de las falanges, de los pulares y de los

CALCIFICACIONES EN ESTRUCTURAS VASCULARES dedos gordos de los pies , as como del primer meta-
carpiano. Es muy frecue nte tambin encontrar hipo-
l. ARTERIAS 2. VENAS plasia de la falange media de los dedos pequeos. Las
Diabetes. Flebolitos (normal). radiografas muestran grandes osificaciones muscula-
Hiperparatiroidismo. Hemangiomas. res, llegndose incluso , en las que afectan al tronco,
Ateroesclerosis. Pos-radioterapia a reconocer cavidad medular.
Sndrome de Cushing. Trombos calcificados.
Nefropatas. Miositis osificante circunscrita.-Causada general-
mente por trauma local, con historia clara en aproxi-
CALCIFICACIONES EN REGIONES ARTICULARES madamente 60 a 75 % de los casos.
l. TENDONES 2. BURSA Suele verse en adolescentes o adultos jvenes. Las
Peritendionitis calcrea. Bursitis. reas ms frecuentemente afectadas son aquellas su-
Pellegrini-Stieda. Gota. jetas ms fcilmente a traumatismos, como el codo,
Calcinosis universalis. Seudogota. el muslo, las nalgas, la pantorrilla y el hombro.
Seudogota. Osteocondromatosis. En una primera fase suele existir una masa de
Ocronosis. partes blandas en la zona traumatizada, y pasados
3. LIGAMENTOS 4. CARTILAGO ARTICULAR aproximadamente 10 das puede acompaarse de reac-
Degenerativa . Gota.
cin peristica en el hueso adyacente. Entre 10 das y
Espondilolitis anquilopoy- Hiperparatiroidismo. 6 semanas despus del traumatismo empiezan a vi-
tica. Seudogota. sualizarse imgenes densas de tipo floculento que van
ldioptica. Ocronosis. condensndose progresivamente, terminando por de-
Fluorosis. Degene rativa. mostrarse claramente la presencia de hueso nuevo
entre 6 y 8 semanas.
CALCIFICACIONES MUSCULARES
El diagnstico diferencial, tanto radiolgico como
Miositis de origen pigeno. Ocronosis. anatomopatolgico, puede ser a veces difcil con sar-
Esclerodermia. Contractura de Volkman.
Intoxicacin con monxido Parsitos.
coma perostial o periostial, osteosarcoma de partes
de carbono (Ciste rcosis-hidatidosis, triquino- blandas, osteocondroma, etc.
Calcinosis universalis. sis).
c) Cuerpos extraos
CALCIFICACIONES EN EXTREMIDADES DISTALES
DE LOS DEDOS Es frecuente encontrar cuerpos extraos en las par-
Esclerodermia. Dermatomiositis. tes blandas del organismo. Son innumerables los
Calcinosis universalis. Lupus. ejemplos que se podran citar, tanto de la densidad de
Raynaud. Epidermolisis bullosa.
Acroesclerosis.
los mismos (metlicos, cristales, tejidos, madera,
etc.), como de su posible etiologa; los procedimientos
mdicos habituales y los traumatismos son dos de las
La causas ms frecuentes estn reflejadas en el causas ms comunes.
cuadro siguiente:
B) Disminucin de la densidad
Cuadro 2 a) Aire
OSIFICACION DE LAS PARTES BLANDAS La presencia de gas en las partes blandas puede
ser secundaria a la formacin del mismo en los tejidos
Lesiones termales.
Insuficiencia venosa. o a su entrada desde el exterior. Cuando se ha forma-
M.O. Progresiva do en los tejidos, casi siempre es secundario a la
M. O . Circunscrita. presencia de infeccin por organismos productores de
Miositis osificante M. O . en enfermedades sistmicas. gas. El Clostridium Welchi, productor de la gangrena
(Ttanos, Parapleja, etc.) gaseosa, da lugar a burbujas gaseosas en las partes
M. O. Idioptica .
Osteosarcoma de partes blandas.
blandas, que suelen aparecer 3 4 das despus del
Melorreostosis. traumatismo y/o infeccin. (Fig. 44-5. )
Cicatrices quirrgicas.
b) Grasa

La grasa que separa los planos musculares puede

Miositis osificante progresiva.-Es una rara enfer-
medad congnita, hereditaria, en la que aparecen osi-
ficaciones que afect?.n progresivamente a todos los
msculos estriados con predileccin por los paraver-
tebrales. Generalmente existen anomalas congnitas
obliterarse cuando existe traumatismo o infeccin.
Debido a que la grasa tiene una densidad menor
que el tejido muscular de las extremidades (densidad
radiolgica equivalente a agua), es fcil el reconoci-
miento de la misma.
572
Fig. 44-5.-Gangrena gaseosa. El gas diseca los paquetes muscu-
lares y los tejidos subcutneos del muslo.
C) Alteracin del tamao
a) Atrofia
Puede existir atrofia generalizada o localizada. La
generalizada corresponde generalmente a malnutri-
cin, caquexia, enfermedades neurolgicas o muscu-
lares exte nsas. La presencia de atrofias localizadas es
muy frecuente despus de traumatismos.
b) Hipertrofia
E l edema localizado produce un aume nto de tama-
o y espesor de la grasa y tejido conectivo subcutneo,
puede ser de origen inflamatorio o secundario a obs-
truccin venosa y linftica o a am bas. Puede estudiar-
se mediante radiografas simples, venografas y/o lin-
fografas. A veces, el edema acompaa a diversas
enfermedades: intoxicacin por Vitamina A ; me-
lorreostosis; acromegalia, etc.
3. GRANDES SINDROMES
A) Tumores de partes blandas
Se derivan de los diferentes tejidos y pueden ser
benignos y malignos. Los ms frecuentes son: lipomas,
Diagnstico por imagen
Fig. 44-6 A.- Tumores lipomatosos de las partes blandas. Lipo
ma benigno del brazo mostrando una masa marcadamente radiotrans
parente que ensancha las partes blandas del brazo (puntas de flecha).
liposarcomas, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas, he-
mangiomas, sarcoma sinovial e histiocitomas ma-
lignos.
Lipomas.-Pueden verse, debido a su componente
graso , como una zona radiotransparente, bien delimi-
tada e n los tejidos blandos. A veces presentan calci-
ficaciones e n su interior. Son no obstante relativamen-
te frecuentes y un 50 % mltiples. (Fig. 44-6 A.)
Liposarcomas.-No suelen ser lipomas degenera-
dos sino que aparecen de novo. Es un tumor de
adultos, de la cuarta o quinta dcadas de la vida; su
localizacin ms frecuente es el retroperitoneo, zona
media del muslo y hueco poplteo.
Generalmente estn bien definidos, aunque por
tener gran cantidad de estroma no suele verse la grasa
tan claramente como en los lipomas. (Fig. 44-6 B.) Se
visualiza como una masa mal delimitada de los tejidos
circundantes; tambin presentan calcificaciones pun-
teadas, en cscara de huevo o irregulares, raramente
presentan osificaciones e n su interior. Si se encuentran
cerca de estructuras seas pueden erosionadas por
presin extrnseca.
Rabdomiosarcoma.-Es uno de los tumores ms
frecue ntes de tejidos blandos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 44-6 B. -Liposarcoma de la regin posterior de la pierna.
Los cortes del TAC muestran una masa de partes blandas, con den-
sidad similar al msculo, invadiendo toda la regin posterior de la
pantorrilla (flechas).
El rabdomiosarcoma e mbrionario ocurre e n nios
y adolescentes. Es muy comn en los tejidos blandos
de la cabeza y cuello, pelvis y slo un 30 % en las
extremidades y tronco. El rabdomiosarcoma plemr-
fico afecta a adultos y se presenta como una masa de
partes blandas en las extremidades, a veces con pe-
queas calcificaciones.
Radiogrficamente estos tumores son difciles de
identificar y los estudios a realizar varan segn su
localizacin. Los rabdomiosarcomas de las extremida-
des slo se detectan como una masa indiferenciable
de los tejidos adyacentes, rara vez con calcificaciones.
La angiografa y el TAC son muy tiles para de-
limitarlos.
Fibrosarcoma.-Ocurre ms frecuentemente en las
partes blandas de las extremidades de personas jve-
nes. Radiolgicamente la masa tumoral no se diferen-
cia de los tejidos adyacentes y si est cerca de estruc-
turas seas suele producir erosin en el crtex , fre-
cuentemente asociada a reaccin peristica. (Fig.
44-7.) Recurren localmente y me tastatizan tardamen-
te por va hematgena a los pulmones.
Hemangiomas.-Se presentan en cualquier zona
pero ms frecuentemente e n las extremidades por de-
bajo de los codos y rodillas.
Radiogrficamente se observa un aumento de ta-
mao de las partes blandas, a veces de toda la extre-
midad afecta. Los huesos pueden estar secundaria-
mente afectados, deformados o aumentados, con le-
siones lticas mltiples y a veces con reaccin peris-
tica. En las partes blandas se puede n observar flebo-
litos que, cuando se encuentran , son diagnsticos. Es-
tos tumores se asocian con mltiples sndromes clni-
cos, entre ellos: Rendu-Osler-Webber, neurofibroma-
tosis, Maffucchi, e tc ...
Sarcoma sinovial.-Es un tumor muy maligno que
ocurre entre la segunda y cuarta dcadas desarrolln-
dose de la sinovia d cualquier bursa, articulacin o
vaina tendinosa, generalme nte en las extremidades.
Presentan calcificaciones en un alto porcentaje, entre
573
Fig. 44-7 .- Fibrosarcoma de las partes blandas. Las radiografas
muestran una masa que aumenta la densidad de las partes blandas
{flechas), que se acompaan de un defecto por compresin extrnseca
de la cortical de la tibia (saucerization) {puntas de flecha) .
30 y 35 % . Pueden invadir los huesos adyacentes.
Metastatizan en pulmones en un 80 %.
Muy raramente se observan osteo y condrosarco-
mas en los tejidos blandos. Su apariencia radiolgica
es similar a la de los tumores seos. Se diferencian
por su localizacin anatmica y tienen un mal prons-
tico. La tomografa computarizada suele mostrar mala
definicin de los lmites tumorales. (Fig. 44-8.)
B) Sndromes especiales de la piel y tejidos blandos
blandos
a) Epidermiolisis bu/losa
Es una enfermedad hereditaria, rara, con forma-
cin de vesculas y ulceraciones de la piel, debido a la
pobre adherencia de la epidermis a la dermis. Las
ulceraciones, que se pueden producir espontneamen-
te o ser secundarias a peque os traumatismos, son
ms frecuentes en las manos, pies, codos y rodillas.
Puede verse prdida de las uas de las manos y de los
pies, membranas interdigitales y afectacin de la mu-
cosa de los ojos, nariz, orofaringe, esfago , ano y
tracto genital. Suele existir osteoporosis, estenosis
esofgica, as como contracturas en flexin de las fa-
langes terminales y calcificaciones. Estos hallazgos la
hacen parecerse a Ja esclerodermia.
574
Fig. 44-8.- 0steosarcoma de partes blandas ..La radiografa sim-
ple muestra una masa calcificada de partes blandas en la que parece
reconocerse hueso. El TAC confirma Ja naturaleza sea de la lesin,
su separacin del fmur y la masa de partes blandas acompaante,
adems de las metstatis pulmonares existentes (flechas).
Diagnstico por imagen
b) Sndrome de Gorlin o sndrome de nevus
de clulas basales
Es una alteracin hereditaria caracterizada por la
presencia de mltiples carcinomas de clulas basales,
quistes odontognicos, braquidactilia, anomalas cos-
tales y de la columna.
Elastosis generalizada. -Es una enfermedad here-
ditaria del tejido conectivo que se manifiesta ya al
nacimiento por una hiperlaxitud de la piel. Se parece
al sndrome de Marfan , Ehlers-Danlos y seudoxanto
ma elstico.
Las manifestaciones radiolgicas incluyen hernias
y divertculos del tracto gastrointestnal y genitouri
nario, enfisema pulmonar y elevacin diafragmtica,
as como dilataciones de aorta y estenosis perifrica
de las arterias pulmonares.
 45
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES
DEL HUESO
DRA. P. GARCIA PEA

Cuadro 1
l. CLASIFICACION
l. PRONOSTICO LETAL
2. ENTIDADES MAS FRECUENTES
Acondrognesis
- OSTEOCONDRODISPLASIAS Enanismo tanatofrico
Enanismo campomilico
- DISOSTOSIS Hipofosfatasia, forma letal congnita
- OSTEOLISIS IDIOPATICA Sndromes de Polidactilia-costillas cortas

- ENFERMEDADES DIVERSAS CON AFEC- 2. PRONOSTICO LETAL EN OCASIONES

TACION OSEA
- ABERRACIONES CROMOSOMICAS
- ANOMALIAS PRIMITIVAS DEL META-
BOLISMO
l. CLASIFICACION
Puede tener una cierta utilidad establecer una cla-
sificacin de acuerdo al pronstico de las distintas
displasias, algunas de las cuales se recogen en el si-
guiente cuadro:
Condrodisplasia punctata o enfermedad de Conradi
Displasia condroectodrmica o enfermedad de Ellis Van
Creveld
Enanismo diastrfico
Enanismo metatrpico
Hipofosfatasia tarda (tipo infantil)
Osteognesis imperfecta congnita
Osteopetrosis (forma precoz)
3. PRONOSTICO HABITUALMENTE NO LETAL
Acondroplasia
Displasia espondiloepifisaria congnita
Displasia espondilome tafisaria
Displasia epifisaria mltiple
Displasias metafisarias
Enanismo mesomilico
nacimiento y que se hallan recopiladas en el siguiente
cuadro:
Cuadro 2

Acondrognesis
2. ENTIDADES MAS FRECUENTES Enanismo tanatofrico
Sndromes de polidactilia-costillas cortas
OSTEOCONDRODISPLASIAS Condrodisplasia punctata (enfermedad de Conradi)
(Anomalas del desarrollo o del crecimiento Enanismo campomilico
Acondroplasia
del cartlago y/o del hueso) Enanismo diastrfi co
Enanismo metatrpico
Enfermedad de Kniest
A) Defectos del crecimiento de los huesos largos y/o Displasia condroectodrmica (enfermedad de Ellis Van
columna vertebral Creveld)
Displasia torcico-asfixiante (enfermedad de Jeune)
Displasia espondiloepifisaria congnita
l. Presentes al nacimiento. Existe un nmero im- Displasia mesomi lica
portante de displasias que tienen su representacin Displasia cleidocraneal
clnica y radiolgica desde el momento mismo del
576
Enanismo tanatofrico. La mayora de los afecta-
dos nacen muertos o mueren en las primeras horas
despus del nacimiento. Se tra ta de nios con extre-
midades extremadame nte cortas, tronco de longitud
re lativamente normal y trax estrecho. La cabeza es
muy grande, con puente nasal deprimido.
Radiolgicamente, los huesos largos de las extre-
midades son extremadamente cortos e incurvados, con
irregula ridad y ensanchamiento de las metfisis; asi-
mismo, los huesos tubulares de manos y pies son muy
cortos y anchos. No se observan centros de osificacin
en el f mur distal y la tibia proximal.
La columna muestra unos cuerpos vertebrales pla-
nos, con defectos de osificacin en ambas plataformas,
superior e inferior, que producen en la proyeccin
anteroposterior la caracterstica forma en H o en
U invertida, a lo que tambin contribuye la mine-
ralizacin conservada de los arcos posteriores. La dis-
tancia interpedicular distal es pequea.
El trax est disminuido en su dimetro anteropos-
terior , con costillas cortas que se ensanchan e n su
parte anterior y terminan en forma de copa. Las es-
cpulas son pequeas y de morfologa algo cuadrada.
Fig. 45-l.-Enanismo tanatofrico. Las extremidades muestran
acortamiento importante. La columna muestra deformidad e n H . El
trax es estrecho y largo. La pelvis muestra palas ilacas cortas y an-
chas con acetbulos planos. Los huesos del pubis e isquin son an-
chos y cortos. Existe unos huesos faciales peque1os en comparacin
con la bveda craneal y un mcningoccle posterior (flechas).
Diagnstico por imagen
La pelvis tie ne unos huesos ilacos pequeos y cor-
tos en sentido vertical, con techo acetabular horizon-
talizado y escotadura sacrocitica pequea. El isquin
y pubis son cortos y anchos. El crneo muestra au-
mento de la bveda en comparacin con unos huesos
faciales pequeos. Puede hallarse en este enanismo la
sinostosis prematura de las suturas del crneo, que
ocasiona una deformidad en hoja de trbol. (Figu-
ra 45-1.)
A condroplasia. Es la ms frecuente de las formas
de enanismo desproporcionado. Los recin nacidos ya
presentan miembros cortos, curvadura de las extremi-
dades y cabeza grande con puente nasal deprimido.
La cabeza grande puede ocasionar problemas en el
parto. La mano es gruesa, con aspecto de tridente por
falta de aproximacin de los dgitos. Las nalgas son
prominentes debido a la lordosis lumbar y a la angu-
lacin posterior del sacro. La inteligencia es normal.
Radiolgicamente se observa rizomielia con hue-
sos tubulares cortos, gruesos y con frecuencia ligera-
mente curvados. Las metfisis son irregulares. El ex-
tremo proximal de los fmures es poco ntido y radio-
transparente, presentando un aspecto redondeado.
No hay centros epifisarios en la rodilla del recin
nacido. La pelvis muestra unas alas ilacas poco de-
sarrolladas y cuadradas, con escotadura citica peque-
a y techo acetabular plano.
En la proyeccin anteroposterior de la columna
hay estrechamiento marcado y progresivo de la dis-
tancia interpedicular. En la radiografa lateral los pe-
dculos son cortos y el canal medular estrecho. Puede
existir un pico en la parte anterior de las vrtebras.
La altura de las mismas puede estar discretamente
disminuida, con espacios intervertebrales ensancha-
dos. El crneo presenta acortamiento de la base con
estrechamiento del foramen magnum, depresin del
puente nasal y prominencia de la regin frontal. Es
frecuente la dilatacin del sistema ventricular cere-
bral, y ltimamente se ha descrito la existencia de un
flujo inve rso en la vena emisaria oftlmica, debido a
obstruccin de l sistema venoso cerebral. (Figura 45-2
A y B.)
Displasia condroectodrmica (enfermedad de Ellis
Van Creveld). Se asocia con anomalas cardiacas en
el 50 % de los pacientes y se acompaa de alteraciones
ectodrmicas con lesiones en los dientes, pelo y uas.
Tienen acortamiento de las extremidades, ms marca-
do en la zona distal, existiendo polidactilia en el 20 %
de los casos. (Fig. 45-3.)
Radiolgicamente presentan unos huecos tubula-
res cortos con osificacin prematura de la cabeza fe-
moral e hipoplasia del centro de osificacin proximal
de la tibia. E l extremo proximal cubital y el distal
radial estn ensanchados. Puede observarse fusin de
los huesos grande y ganchoso del carpo y epfisis en
cono en fala nges medias. El trax es estrecho, con
costillas cortas. La pelvis consta de unos huesos ilacos
cortos con protrusin medial y lateral del acetbult>
que, junto con una escotadura citica pequea, con-
C. S. Pedrosa y colaboradores 577

A) B)

Flg. 45-2 A y B.-Acondroplasia. A) Radiografa de pelvis y extremidades inferiores mostrando marcado acortamiento de las extremida-
des. Los extremos proximales de los fmures son redondeados, mal definidos (flechas huecas). La pelvis muestra unas palas ilacas cortas y
estrechas con techos acetabulares planos y escotaduras citicas pequeas. En la parte superior de la imagen puede apreciarse la estenosis del
canal medular (flechas rectas). B) Extremidad superior. Al acortamiento del hmero se une ondulacin de cbito y radio que presentan ex-
tremos distales ensanchados. La mano es ancha y tosca, con falanges cortas y anchas y metacarpianos cortos.

forman una pelvis en tridente. Tanto los hallazgos
del trax como de la pelvis desaparecen posterior-
mente.
El diagnstico diferencial debe establecerse funda-
mentalmente con la displasia torcica asfixiante. En
la condroectodrmica, es ms frecuente la polidactilia
y existen defectos ectodrmicos y cardiacos.
Displasia cleidocraneal. Se trata de una anomala
de gran variabilidad en la intensidad de sus manifes-
taciones, existiendo sobre todo alteraciones de la cla-
vcula y del crneo. Los pacientes son de talla relati-
vamente corta, de cara triangular con fre nte promi-
nente, cabeza grande braquioceflica, con grandes
fontanelas y suturas amplias, con retardo en su cierre.
Tienen con frecuencia diversos problemas dentales,
entre ellos retardo en la erupcin de los die ntes. Hay
hipermovilidad de hombros por hipoplasia clavicular.
La pelvis es estrecha y puede posteriormente ocasio-
nar distocias en el parto. Las uas son hipoplsicas.
(Fig. 45-4 A y B.)
Radiolgicamente se observa un crneo braquio-
ceflico por aumento del dimetro biparietal, con fon-
tanelas y suturas anchas. Hay mltiples huesos wor-
mianos, que forman una especie de mosaico en la
parte posterior del crneo. En el neonato puede ha-
ber importante desmineralizacin del crneo, y la fon-
tanela anterior suele permanecer abierta hasta la edad
adulta. Existen prognatismo mandibular, ausencia
dental, dientes pequeos supernumerarios y otras al-
teraciones dentales. Otra de las alteraciones caracte-
rsticas de la enfermedad es la displasia clavicular, con
aplasia parcial o total de las clavculas. La ausencia
578 Diagnstico por imagen

Fig. 45-3.- Enfermedad de Ellis Van Creveld. El trax es estrecho y largo. Pelvis en tridente. El antebrazo muestra ensanchamiento
proximal del cbito y distal del radio (flechas huecas). Existe polidactilia (flechas rectas).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
B)
Flg. 45-4 A y 8.-Disostosis cleidocraneal. A) Crneo braquio-
ceflico con fontanela abierta (flecha recta) y numerossimos huesos
wormianos (flechas finas) . B) La pelvis muestra palas ilacas estre-
chas y alargadas. Existe defecto importante de osificacin a nivel de
la snfisis del pubis (flecha). La radiografa de las articulaciones es-
captlohumerales muestra hipoplasia de ambas clavculas (flechas) .
completa slo ocurre en el 10 % , siendo ms frecuente
la alteracin del tercio distal y medio. En la pelvis se
observa una ausencia o retraso de la osificacin del
pubis, que es un dato diagnstico importante; los hue-
sos ilacos pueden ser hipoplsicos. A nivel de meta-
579
carpianos y metatarsianos de manos y pies pueden
existir seudoepfisis, con falanges medias cortas y, so-
bre todo, falanges diastales hipoplsicas.
2. Aparicin tarda. Este grupo incluye las si-
guientes entidades (Cuadro 3):
Cuadro 3
Condrodisplasias metafisarias
- Tipo Jansen
- Tipo Schmid
- Tipo Mc-Kusick
- Sndrome Swachman-Diamond (malabsorci n-neutro-
penia)
Displasia espondilometafisaria
- Tipo Kozlowski
Displasia espondiloepifisaria tarda recesiva ligada al sexo
Displasia epifisaria mltiple
Displasia seudoacondroplsica
Acrodisplasias
Discondrosteosis
Hipocondroplasia
Displasia espondilometafisaria de Kozlowski. Sue-
le manifestarse despus del segundo ao de vida. Son
nios con enanismo moderado, de tronco corto, con
marcha balanceante, limitacin en el movimiento ar-
ticular, escoliosis y/o cifosis.
Radiolgicamente existe una platiespondilla gene-
ralizada con cifosis y cifoescoliosis. Las metfisis de
Jos huesos largos son anchas, irregulares y esclerti-
cas, con mayor afectacin del fmur proximal, resul-
tando una coxa vara. Las epfisis son normales o lige-
ramente afectadas, existiendo un retraso en la madu-
racin sea, y los huesos ilacos tienen una porcin
basilar corta y ancha con techo acetabular hori-
zontalizado.
Displasia espondiloepifisaria tarda recesiva ligada
al sexo. Solamente afecta a varones y se manifiesta
en Ja adolescencia tarda.
Radiolgicamente existe un aplanamiento genera-
lizado de los cuerpos vertebrales, con una protrusin
(giba) en la porcin central y posterior de los platillos
superior e inferior de la regin lumbar y ausencia de
hueso en el anillo epifisario. Existe una mediana dis-
plasia epifisaria con osteoartrosis prematura, sobre
todo en caderas y hombros. Los huesos ilacos son
pequeos y los cuellos femorales cortos.
Displasia epifisaria mltiple. Los que Ja padecen
son nios de estatura moderadamente corta que sue-
len consultar por dolores articulares. Se diagnstica
en la infancia, en la adolescencia o ms tardamente.
Es de herencia dominante, por lo que existe historia
familiar.
Radiolgicamente se observa irregularidad o apla-
namiento de las epfisis de los huesos tubulares, que
pueden ser moderadamente cortos. Hay retraso en Ja
aparicin de los ncleos de osificacin secundarios de
huesos tubulares y de manos y pies. Puede existir en
580
algunos casos un moderado aplanamiento vertebral
dorsal.
B) Anomalas de la densidad de la cortical diafisaria
y/o modelado metafisario
Para una mayor comprensin este grupo puede
dividirse de la forma siguiente:
Cuadro 4
l. ENFERMEDADES CON EXCESIVA TRANSPARENCIA
DEL HUESO
Osteognesis imperfecta
Osteoporosis juvenil idioptica
2. ENFERMEDADES OSEAS CONDENSANTES
Osteopetrosis
Picnodisostosis
Hipercalcemia idioptica
Melorreostosis
Osteopoiquilia
Osteopata estriata
Osteopata estriata con esclerosis craneal
3. ANOMALIAS DE LA CORTICAL DIAFISARIA DE LOS
HUESOS LARGOS
a) Aspecto fusiforme de la difisis
Displasia diafisaria (enfermedad de Camurati-Engelmann)
Displasia crneo-diafisaria
Hiperostosis cortical infantil (e.nfermedad de Caffey)
b) Espesor irregular de la cortical
Osteoectasia con hiperfosfatasia
Osteodisplasia
e) Espesor regular de la cortical
Hiperostosis endstica (enfermedad de Van Buchem)
Estenosis tubular con hipercalcemia peridica (enfermedad
de Kenny-Caffey)
4. ANOMALIAS DEL MODELADO METAFISARIO
Osteodisplasia metafisaria (enfermedad de Pyle)
Displasia crneometafisaria
Displasia frontometafisaria
Disosteoesclerosis
1. Enfermedades con excesiva transparencia del
hueso. Osteognesis imperfecta. Existen dos formas
de esta enfermedad: la congnita, o enfermedad de
Vrolik, y la imperfecta tarda, o enfermedad de
Lobstein.
La osteognesis imperfecta congnita es de herencia
recesiva y se diagnostica al nacimiento o intratero.
Se trata de nios de talla pequea con extremidades
cortas, deformadas y curvadas. La cabeza es grande,
blanda y con fontanelas amplias por escasa osificacin.
Las esclerticas suelen ser azules y en ocasiones con
un anillo blanco rodeando a la crnea. Puede existir
hiperlaxitud ligamentosa. Suelen fallecer precoz-
mente.
Radiolgicamente se observa osteoporosis gene-
ralizada, con evidencia de fracturas mltiples en <lis-
Diagnstico por imagen
tintos estadios y formacin de callos. Las fracturas
vertebrales ocasionan platiespondilia generalizada.
Las difisis de los huesos largos son cortas y gruesas,
sobre todo en extremidades inferiores. Si sobreviven,
se observan cambios qusticos en estos huesos. A ve-
ces se observan calcificaciones en palomita de
maz, sobre todo en rodillas y tobillos, que pueden
ser un signo de severo retraso de crecimiento. En el
crneo se aprecia poca osificacin de la calota, con
fontanelas grandes y mltiples huesos wormianos. En
los casos ms graves, el trax puede adoptar forma de
campana, con mltiples fracturas costales, siendo in-
compatible con la vida. (Fig. 45-5.)
La osteognesis imperfecta tarda es una enferme-
dad de herencia dominante y menos severa que la
anterior. Suele descubrirse por la presencia de una
fractura debido a fragilidad sea y que puede ocasio-
nar deformidades. Las fracturas pueden disminuir en
nmero y frecuencia despus de la pubertad y aumen-
tar en la menopausia. Puede presentarse raramente
como una artropata crnica. (Fig. 45-6. )
El crneo es blando y deforme, con protrusin
biparietal y frontal, siendo la cara pequea y triangu-
lar. Las esclerticas suelen ser azules; la dentinogne-
sis est alterada y existen caries. Pueden presentar
sordera por otoesclerosis. Puede haber adems hiper-
laxitud ligamentosa con luxaciones.
Radiolgicamente se observa osteoporosis genera-
lizada con corticales finas; fracturas mltiples, en oca-
siones con grandes callos hipertrficos, que no hay
que confundir con neoplasias, aunque hay algunos
casos descritos. Las fracturas son ms raras en los
miembros superiores, siendo el olcranon su sitio de
eleccin. Es frecuente la formacin de seudoartrosis.
La presencia de un peron filiforme es bastante carac-
terstica. Existe retraso en la osificacin craneal, con
presencia de huesos wormianos, abombamiento bipa-
rietal y platibasia, y a nivel vertebral puede observarse
platiespondilia o biconcavidad vertebral, con cifoesco-
liosis debidas a fracturas vertebrales. Todo ello puede
ocasionar diversos trastornos neurolgicos.
2. Enfermedades seas condensantes. Osteopetro-
sis o enfermedad marmrea de los huesos. Existen dos
formas importantes: una maligna precoz o infantil, de
herencia autosmica recesiva, y una benigna tarda o
del adulto (enfermedad de A lbers Schonberg), de he-
rencia autosmica dominante.
Radiolgicamente, la forma infantil se caracteriza
por un aumento difuso de la densidad sea con falta
de diferenciacin corticomedular. La zona metafisaria
de huesos largos est mal modelada y ensanchada, con
presencia de bandas alternantes de mayor o menor
densidad. Existen bandas en arco paralelas a los hue-
sos ilacos. Las vrtebras tienen aspecto de sand-
wich porque la eburnizacin ocurre fundamental-
mente en los platillos superior e inferior, lo que pro-
duce una alternancia de bandas densas y claras. El
aspecto general del esq ueleto es de hueso dentro de
hueso. En el crneo se ven esclerosis y engrosamien-
to de la bveda y de la base, con pobre ne umatizacin
C. S. Pedrosa y colaboradores 581

Fig. 45-5.-0stcognesis imperfecta tipo Vrolik. Existe osteoporosis importante de todos los huesos visualizados. Hay fracturas incomple-
tas con callos en ambas extremidades (flechas). Existe abultamiento marcado de mltiples costillas debido a la presencia de fracturas mltiples.

de los senos y mastoides, existiendo adems estrecha-

miento de los agujeros de la base craneal , que produce
sordera , ceguera, hidrocefalia, etc. En la forma de l
adulto predomina el aumento de la densidad sea con
bandas densas transversas.
3. Anomalas de la cortical diafisaria de los huesos
largos.

a) Aspecto fusiforme de la difisis.

Displasia diafisaria (enfermedad de Camurati-En
gelmann o displasia diafisaria progresiva). Puede des
cubrirse en la niez o pasar inadvertida hasta la edad
adulta.
Radiolgicamente se aprecia una esclerosis cortical
progresiva (interna y externa) de la difisis de los
huesos tubulares, que adquieren una configuracin
fusiforme. Las lesiones suelen ser bilaterales y sim
!ricas, siendo la afectacin ms intensa en fmures y
tibias. Existe esclerosis de la base del crneo, pudien-
do hallarse tambin afectada la bveda. La gamma-
grafa sea, cuando demuestra un acmulo, es un in-
dicador sensible de la actividad de la enfermedad.
(Fig. 457.)
b) Espesor regular de la cortical. En esta a ltera
cin se incluyen la hiperostosis endstica o enfermedad
de Van Buchem , que afecta a huesos tubulares, cr-
neo y mandbula, y la estenosis tubular con hipercal-
cemia peridica o enfermedad de Kenny-Caffey , que

Fig. 45~.-0steognesis imperlecta tarda. Radiografa lateral de

columna lumbar de una nia de 12 aos con osteoporosis marcada ,
vrtebras con colapsos mltiples e hinchazn de los discos interme
dios produciendo aspecto en vrtebras en pez .
582
Fig. 45-7.-Enfermedad de Engelman. Obsrvese el aumento de
densidad, la estenosis del espacio medular (flechas) y la deformidad
se de aspecto fusiforme.
puede descubrirse por una convulsin o tetania, debi-
do a un episodio de hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Radiolgicamente llama la atencin el estrecha-
miento de la cavidad medular de los huesos tubulares,
con cortical normal o engrosada. Las difisis son es-
trechas. En la bveda craneal no existe espacio diploi-
co y hay un retraso del cierre de la fontanela anterior.
C) Desarrollo desorganizado de los tejidos
cartilaginoso y fibroso del esqueleto
En este apartado se incluyen:
Exostosis cartilaginosa mltiple. Tambin llamada
enfermedad exostosante, aclasia diafisaria, osteocon-
dromatosis mltiple u osteocondromatosis he re dita-
ria. Afecta fundamentalmente a los huesos largos,
pero tambi n pueden hallarse afectados los planos.
Diagnstico por imagen
Cuadro 5
- Displasia epifisaria hemimilica (enfermedad de Tre-
vor).
- Exostosis cartilaginosa mltiple.
- Encondromatosis (enfermedad de Ollier).
- Encondromatosis con hemangioma (sndrome de Maf-
fucci).
- Displasia fibrosa.
- Querubismo.
Suele ser asintomtica excepto cuando comprime es-
tructuras vecinas como nervios, tendones o vasos san-
guneos. La estatura final del suj eto depender de la
severidad de las lesiones.
Radiolgicamente se observa la excrecencia o
exostosis, originndose en las metfisis, y cuya cabeza
o punta se va alejando de ella. (Fig. 45-8.) A veces,
esta punta es cartilaginosa y, por tanto, poco o nada
visible con rayos X. En otras ocasiones pueden existir
pequeas calcificaciones punteadas y que posterior-
mente llegan a calcificar en su totalidad. Son raras las
exostosis en las vrtebras. Puede existir cortedad des-
proporcionada del cbito y peron. Si el crecimiento
de una exostosis es excesivo o existe masa de partes
blandas o irregularidades de los bordes de la lesin,
habr que considerar la posibilidad de malignizacin ,
desarrollndose en aproximadamente el 5 % de los
pacientes degeneracin maligna sarcomatosa. (Figu-
ra 45-9.)
Displasia fibrosa. Se caracteriza por la excesiva
proliferacin del tejido fibroso que sustituye al seo.
Puede afectar solamente a un hueso (forma monost-
tica) o a varios (forma poliosttica), o bien formar
parte del sndrome de McCune-Albright, en el que la
afectacin sea suele ser unilateral, acompandose
Fig. 45-8.-0steocondromatosis. Las alteraciones producidas por
mltiples osteocondromas son muy evidentes a nivel de los extremos
distales de cbitos y radios (flechas rectas) as como en mltiples fa-
langes (flechas finas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 45-9.-0steocondro matosis. Las radiografas de las rodillas
muestran imgenes de osteocondromas (flechas), cuya disposicin
alejndose de la articulacin es tpica (flechas). El antebrazo muestra
incurvacin marcada del cbito (C) con longitud mayor del radio (R) ,
lo que produce luxacin a nivel del codo.
583
de manchas de caf con leche en el mismo lado del
cuerpo que las lesiones seas, junto a alteraciones
endocrinas con pubertad precoz en la mujer.
Radiolgicamente en los huesos largos se observan
lesiones que pueden ser radiotransparentes, hasta al-
canzar una densidad homognea llamada en vidrio
deslustrado. A veces la densidad aumenta conside-
rablemente hasta perderse la definicin cortical, apa-
reciendo el hueso con una densidad nica. El crtex
puede expandirse y adelgazarse, por lo que se produ-
cen fracturas patolgicas. La afectacin ms habitual
se produce en la metfisis del hueso, aunque tambin
puede estar afectada parte de la difisis. Cuando se
afectan varios huesos en la mitad inferior del cuerpo,
el fmur siempre es uno de ellos y el que presenta
mayores alteraciones, sobre todo e n el cue llo y en la
metfisis.
DISOSTOSIS
Malformacin de huesos aislados o en combina-
cin. Se agrupan aqu las malformaciones que afectan
fundamentalmente a una pieza esqueltica , y si bien
pueden manifestarse aisladas, tambin pueden estar
asociadas unas con otras. Los grupos fundamentales
son los siguientes:
A) Disostosis con afectacin craneal y facial
l. Craneosinostosis. Existen varias formas ya dis-
cutidas.
2. Disostosis crneofacial (enfermedad de Crou-
zon). Presentan una acrocefalia por cierre de alguna
o todas las suturas craneales, provocando un aumento
de las impresiones digitales, hipertelerismo, exoftal-
mos, seudoestrabismo divergente y prognatismo man-
dibular. Puede existir moderado retraso mental e
hidrocefalia.
3. Acrocfalo-sindactilia. Existen varias formas.
Tipo Apert. La mayora de los casos ~o n c~por
dicos. Presentan una turribraquicefalia con frente
alta y aplanada, por cierre sobre todo de la sutura
coronal, hipertelerismo, puente nasal deprimido , ojos
prominentes, paladar ojival, relativo prognatismo ,
dientes aglomerados, re traso mental e hidrocefalia. Es
importante para el diagnstico la existencia de una
sinostosis progresiva de los huesos de las manos y pies,
sobre todo del extremo distal del tercero y cuarto
dedos, con un error de segmentacin de los mismos.
(Fig. 45-10.)
B) Disostosis con afectacin axial predominante
l. Defectos de segmentacin vertebral (sndrome
de Klippel-Feil) . Se trata de individuos con cuello
584
Fig. 45-10.-Sndrome de Apert. Obsrvese Ja sinostosis de todas
las falanges distales.
corto, pliegues cutneos laterales, implantacin baja
del pelo occipital y disminucin de la motilidad de la
cabeza. Esto ltimo se debe a la existencia de fusin
vertebral cervical o cervicotorcica o a hemivrtebras.
Puede existir sordera en el 30 % de los casos y aso-
ciarse a_ la deformidad de Sprengel.
2. Anomala de Sprengel. Consiste en la elevacin
congnita de la escpula, generalmente unilateral y
frecuentemente asociada a malformaciones vertebra-
les y costales.
OSTEOLISIS IDIOPATICA
Consiste en la desaparicin progresiva y sin causa
aparente de uno o varios huesos. En este grupo se
incluyen varios sndromes, todos ellos raros y muchas
veces difciles de catalogar su identidad sindrmica.
El tipo Gorham, u ostelisis masiva no hereditaria:
Se pueden afectar de un modo bastante rpido varios
huesos a partir de un polo inicial, quedando en el lugar
del hueso desaparecido un tejido angiomatoso, que
podra ser la base fisiopatolgica de la lesin.
Diagnstico por imagen
ENFERMEDADES DIVERSAS CON
AFECTACION OSEA
l. Sndrome de Marfan. Se caracteriza por la exis-
tencia de extremidades largas con aracnodactilia, al-
teraciones oculares (luxacin del cristalino, miopa),
hiperflexibilidad y alteraciones cardiovasculares.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia
de unos huesos largos, grciles, sobre todo en manos
y pies, por lo que tambin se le ha denominado arac-
nodactilia. La hiperlaxitud ligamentosa puede ocasio-
nar luxaciones articulares. El tronco es estrecho y
puede existir escoliosis; la altura de los cuerpos ver-
tebrales es mayor de lo normal. El crneo es dolico-
cfalo , siendo frecuente la luxacin del cristalino.- Las
alteraciones cardiovasculares se producen sobre todo
en la vlvula mitral y en la pared de la aorta, espe-
cialmente en su porcin ascendente, por afectacin de
la capa media , ocasionando una dilatacin o un aneu-
risma disecante.
2. Neurofibromatosis (enfermedad de Von Reck-
linghausen). Se trata de un sndrome neurocutneo de
herencia autosmica dominante con penetrancia va-
riable, y el 50 % de los casos se presentan por
mutacin.
Los criterios en los que se basa el diagnstico de
la entidad son: presencia de manchas caf con leche,
manchas oculares, historia familiar y signos radiolgi-
cos. La existencia de una historia familiar, que es
evidente en aproximadamente el 50 % de casos, es
importante.
Radiolgicamente puede hacer macrocrneo y
macrocefalia en el 62-75 % de los casos, y retraso
mental en el 10 % . Los defectos displsicos pueden
afectar al crneo, con alteraciones del hueso esfenoi-
da! y temporal, a la cara y al cerebro. El ms carac-
terstico es la ausencia de una porcin de la pared
posterior y superior de la rbita, que en ocasiones
puede tratarse de una ausencia completa del hueso
esfenoida). Tambin puede verse simplemente una r-
bita de mayor tamao. A esta enfermedad pueden
asociarse diversas neoplasias, como meningiomas, as-
trocitomas, ependimomas y gliobastomas, siendo los
ms frecuentes en nios los gliomas del nervio ptico,
con una incidencia del 75 % aproximadamente en me-
nores de doce aos, y en adultos los neurinomas bila-
terales del nervio acstico, que son raros en nios.
El agrandamiento del agujero ptico puede ser un
signo de la existencia de un glioma, siendo la tomo-
grafa computarizada uno de los mtodos mejores y
ms sensibles para determinar este agrandamiento, ya
que, adems de valorar el canal ptico, permite estu-
diar la silla turca y estructuras vecinas. Sin embargo,
no debe olvidarse que los agujeros pticos pueden
estar aumentados debido tan slo a la displasia sea
propia de la neurofibromatosis. De la misma manera,
el aumento de los conductos auditivos puede estar
motivado por la mencionada displasia o por la presen-
cia de un neurinoma del acstico. (Fig. 45-11.)
Puede existir afectacin de la columna vertebral y
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 45-11.-Neurofibromatosis. Displasia sea y neurofibroma
plcxiforme del ptico. En la imagen superior puede verse una masa
retroocular (flechas slidas), que se acompaa de ausencia de la pa-
red posterior de la rbita (flechas huecas). Tras la inyeccin del me-
dio de contraste (imagen inferior) se aprecia un teido intenso de la
tumoracin (flechas).
del trax, con cifosis cervical y cifoescoliosis progre-
siva, que aparece antes de los 16 aos en el 80 % de
los casos. Ante un paciente con escoliosis y costillas
acintadas (en cinta retorcida), el primer diagnstico
que debe considerarse es el de neurofibromatosis. Los
agujeros intervertebrales pueden estar agrandados y
existir Scalloping, excavacin anterior, posterior o
lateral, debida a las alteraciones seas displsicas. La
excavacin posterior generalmente se asocia a ectasia
dural. La masa torcica ms frecuente en la neurofi-
bromatosis es el meningocele lateral. Los ultrasonidos
pueden ser de ayuda para diferenciarlos de los neuro-
fibromas, que son slidos. La mielografa es de utili-
dad en la valoracin de tumores. E n el parnquima
pulmonar puede existir ocasionalmente un patrn in-
tersticial de fibrosis, con formacin final de bullas.
(Fig. 45-12.)
585
Fig. 45-12.-Neurofibromatosis. Intensa escoliosis con un gran
defecto en Jos arcos posteriores de las vrtebras cervicales bajas (fle-
chas huecas) y un meningocele lateral derecho (flechas slidas).
Ocasionalmente puede verse un gigantismo fo-
cal, que puede afectar a cualquier porcin del cuer-
po, sie ndo ms frecuente la afectacin de una hemi-
pelvis, isquin , pubis y miembro inferior, homolate-
rales. En los tejidos blandos de los territorios afectos
pueden encontrarse neurofibromas plexiformes. En
los nios puede observarse incurvacin anterolateral
congnita de la tibia o del peron, con o sin seudoar-
trosis. (Fig. 45-13.)
La alteracin del sistema vascular se produce e n la
ntima de pequeos y grandes vasos; as, e n la neuro-
fibromatosis, ms del 50 % de las estenosis de la ar-
teria renal se localizan en el origen de este vaso,
ocasionando hipertensin, mientras que en la displasia
fibromuscular la estenosis afecta a los 2/3 distales de
la arteria principal. La hipertensin en el adulto puede
deberse adems a la existencia de un feocromocitoma ,
que tiene una incidencia alta. En 25 % de los pacien-
tes tienen coartaciones de la aorta abdominal. Tam-
bin se encuentra en ocasiones alteracin en las arte-
rias cerebrales, con estenosis y tortuosidades. La in-
cidencia de cardiopata congnita es de 10 a 20 veces
ms frecue nte que en la poblacin normal.
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
Se incluyen en este grupo (cuadro 6).
Trisoma 21 o mongolismo. Se trata de nios con
hallazgos craneofaciales tpicos con braquicefalia,
586 Diagnstico por imagen

Radiolgicamente se observa una pelvis caracte-

rstica, con alas ilacas grandes en orejas de elefan-
te, y ngulos acetabulares pequeos. Pueden presen-
tar dos ncleos de osificacin en el manubrio esternal.
En la mano se suele observar crinodactilia con hipo-
plasia de Ja falange media del quinto dedo. Es fre-
cuente Ja presencia de cardiopata (defecto de los co-
jinetes endocrdicos y shunts intracardiacos) , como,
as mismo, Ja atresia o estenosis duodenal, Ja enfer-
medad de Hirschprung y Ja hernia umbilical.
Sndrome de Turner. El cariotipo determina 45
cromosomas con un solo cromosoma X, es decir, 45
X. Se trata de individuos de talla pequea, cuello
corto, en ocasiones con pterigium colli e implantacin
baja del cabello. El trax tiene forma de escudo, con
pezones separados e hipoplsicos. El cbito se halla
en valgo. Aproximadamente el 15 % de los casos pre-
senta coartacin artica, y tambin puede existir dis-
genesia ovrica con amenorrea primaria y tero infan-
til. En la infancia puede existir linfedema transitorio
de manos y pies.
Radiolgicamente se observa disminucin de altu-
ra del cndilo medial tibial con asimetra de Jos cn-
dilos femorales, hacindose ms prominente el cndi-
lo interno. Existen alteraciones a nivel del carpo, si-
milares a las de Ja enfermedad de Madelung, con
oblicuidad de parte distal del radio. Hay disminucin
importante de tamao del cuarto metacarpiano y, a
veces, del quinto. La lnea que pasa por la cabeza de
estos dos huesos corta claramente a la de los metacar-
pianos segundo y tercero, en Jugar de atravesar por
encima de su parte distal como ocurre normalmente.
(Fig. 45-14.)

Fig. 45-13.-Seudoartrosis de la tibia. Recin nacido con incur-

vacin anterior marcada de la tibia, que presenta un defecto irregu-
lar en la unin del tercio medio con el tercio inferior (flecha fina) y
que se acompaa tambin de un defecto de unin en el peron (fle-
cha hueca). (Cortesa del Dr. Condado. Ciudad Real.)

Cuadro 6

- Sndrome de Turner
- Sndrome de Klinefelter
- Trisoma 21
- Trisoma 13
- Trisoma 18
- Trisoma 8
- Trisoma 9
- Enfermedad del maullido de gato

pliegues epicantales, boca pequea y lengua promi-

nente. Presentan adems hipotona y retraso mental.

Fig. 45-14.-Sndrome de Turner. Existe hipoplasia de los dos l-

timos metacarpianos. La lnea que pasa por el borde anterior de sus
cabezas, corta los metacarpianos segundo y tercero.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 587

ANOMALIAS PRIMITIVAS DEL

METABOLISMO

A) Hidratos de carbono complejos

M11copolisacaridosis. Se trata de afecciones en las

que existe un defecto en Ja degradacin de los mu-
copolisacridos cidos que origina un depsito vis-
ceral, alteraciones del crecimiento e ndocondral y Ja
excrecin urinaria anormal de estas sustancias. Estn
incluidos en este grupo los siguientes desrdenes:

Cuadro 7

- Tipo 1 (enfermedad de Hurler)

- Tipo 11 (enfermedad de Hunter)
- Tipo III (enfermedad de Sanfilipo)
- Tipo IV (enfermedad de Morquio)
- Tipo V (enfermedad de Ullrich-Scheie)
- Tipo VI (enanismo polidistrfico o sndrome de Maroteaux-
Lamy)

Enfermedad de Hurler o mucopolisacaridosis ti-

po I, tambin conocida con e l nombre de gargolismo,
debido a Ja apariencia facial tpica con puente nasal
amplio , ventanas nasales anchas, labios gruesos y len-
gua grande. Existe macrocefalia. E l desarrollo psico-
motor parece normal en los dos primeros aos de vida,
pero luego se detiene y aparecen retraso mental seve-
ro y opacificaciones corneales. Son pacientes de esta-
tura corta. Existen contracturas articulares en flexin
y manos en garra. Se palpa hepatosplenomegalia y
la muerte suele ocurrir en la niez.
Radiolgicamente , el diagnstico es difcil en el
primer ao de vida. Cuando Ja enfermedad se desarro-
lla, aparece macrocefalia, frecuentemente con cierre
precoz de la sutura sagital, ocasionando una morfolo-
ga craneal escafoceflica. Puede existir hidrocefalia
comunicante. La silla turca suele tener forma de 1.
Los huesos largos son toscos , anchos y con trabe-
culacin sea aumentada: las costillas son llamativa-
mente anchas en su pa rte lateral y anterior. Puede
existir deformidad en V de Ja porcin distal del
cbito y radio. En la mano , es llamativo el afilamiento
proximal del segundo al quinto metacarpiano y el en-
sanchamiento proximal de las falanges. En Jos pies ,
Jos hallazgos son comparables a los de la mano. La
maduracin sea se halla retrasada. (Fig. 45-15.)
Existe una moderada giba dorsolumbar con vr-
tebras en anzuelo en la ltima dorsal o en las dos
primeras lumbares, debido a la displasia de la porcin
anterosuperior de los cuerpos vertebrales, por lo que
en la radiografa lateral se observa un pico en la parte
inferior de dichos cuerpos vertebrales. (Fig. 45-16.)
Las caderas presentan una hipoplasia del acetbulo
y de la porcin supraacetabular, ocasionando un as-
pecto afilado de las porciones basilares de los huesos
ilacos con coxa valga.
Enfermedad de Morquio o mucopolisacaridosis
tipo IV. Esta enfermedad puede detectarse entre el
Fig. 45-15.- Enfermedad de Hurler. A) 1: Crneo grande con
abombamiento anterior y silla tpica en 1 (flecha). 2: Hipoplasia
acetabular con afilamiento del borde inferior de las palas ilacas
(flechas) y coxa valga.
primer y tercer ao de Ja vida por las alteraciones de
Ja marcha o por la deformidad del trax. Se trata de
un enanismo de tronco corto, con protrusin del es-
ternn y cifosis toracolumbar. Las rodillas son pecu-
liarmente promine ntes , con un genu valgu. Existe pie
plano e hiperlaxi tud ligamentosa. El crneo es nor-
mal, al igual que Ja inteligencia . (Fig. 45-17.)
Radiolgicamente es una entidad difcil de encua-
drar antes del primer ao de vida. A partir de los dos
o tres aos se identifica una platiespondilia generali-
zada con una protrusin central y anterior en los cuer-
pos vertebrales. La odontoides es pequea o est au-
sente, por Jo que puede ocurrir una subluxacin at-
lantoaxoidea con compresin de Ja mdula espinal.
Las costillas son anchas. Existe coxa valga, con cam-
bios displsicos progresivos de Ja cabeza femoral (ne-
crosis asptica) y techo acetabular muy verticalizado
por hipoplasia del borde late ral del acetbulo. Los
huesos del carpo son pequeos e irregulares y los
metacarpianos del segundo al quinto dedo tienen for-
588
Fig. 45-16.- Enfermedad de Hurler. Existe una giba lumbar an-
terior importante acompaada de picos en las esquinas anteroinferio-
res de las vrtebras (flechas).
ma cnica en su extremo proximal, pero con un mo-
delaje normal.
B) Lpidos
Dentro de las lipidosis se estudian :
Enfermedad de Gaucher.
- Enfermedad de Niemann-Pick.
Enfermedad de Gaucher. Se debe a un dficit
de glucosidasa, por lo que existe un defecto en la
degradacin de Jos esfingolpidos. En general, se des-
Diagnstico por imagen
Fig. 45-17.- Enfermedad de Morquio. A) Radiografa lateral
mostrando el pico central existente en los cuerpos vertebrales (fle-
chas slidas). Las costillas son anchas en su parte anterior (flechas
huecas). B) Pelvis aplanada con acetbulos grandes y luxacin bila-
teral de caderas .
cubre por una esplenomegalia voluminosa que, al pun-
cionarla, muestra las clulas de Gaucher que tambin
se hallan en la mdula sea.
Radiolgicamente hay afectacin de Jos huesos
largos, sobre todo del fmur, que al ensancharse ad-
C. S. Pedrosa y colaboradores 589

quiere una morfologa que se ha asemejado a un ma-

traz de Ehrlenmeyer. La cortical sea est adelgazada
y puede existir una rarefaccin sea que puede llegar
a presentar un aspecto qustico. Tambin se pueden
visualizar reas de condensacin, esclerosis y reaccio-
nes peristicas. Es frecuente la necrosis asptica del
hmero o del fmur. En las manos, podemos hallar
un agujero nutricio grande, como se observa en las
enfermedades hematolgicas. (Fig. 45-18.)

Fig. 45-18~Enfermedad de Gaucher. Existe aumento de densi-

dad de todos los huesos con un aspecto de rarefacin importante, so-
bre todo en las metfisis de ambos lados (flechas). Los huesos, gr
ciles en su regin diafisaria , se ensanchan en la regin metafisaria.
 46
MUSCU LOESQUELETICO:
LESION OSEA SOLITARIA
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
DR. C. S. PEDROSA

so o a lesiones inflamatorias, traumticas, vasculares,

l. DEFINICION. TUMORES Y LESIONES metablicas, etc. El diagnstico diferencial de este
SEUDOTUMORALES tipo de lesiones se basa fundamentalmente en su apa-
2. SEMIOLOGIA riencia radiogrfica, ayudada por una serie de factores
tales como: lugar en que aparece, localizacin intra-
3. LESIONES MAS HABITUALES sea, edad, etc.
Los tumores primitivos de hueso y su frecuencia
l. DEFINICION. TUMORES Y relativa estn descritos en el cuadro 1.
LESIONES SEUDOTUMORALES
Una lesin sea solitaria puede obedecer a la pre-
sencia de una neoplasia primaria o secundaria de hue-

Cuadro 1

TUMORES PRIMARIOS DE HUESO. FRECUENCIA (SOBRE 6.221 CASOS)

Tipo del tumor (o/o del total) B enigno Maligno

T . hematopoytico 41 ,4 Mieloma 36,0 %

Linfoma 5,2 %

T . condrognico 20,9 Osteocondroma 9,3 % Condrosarcoma primario 7,0 %

Condroma 2,6 % Secundario 0,8 %
Condroblastoma
Fibroma condromixoide

T . osteognico 19,3 Osteoma osteoide 2,5 % Osteosarcoma 15,4 %

Osteoblastoma 0,6 % Sarcoma parosteal 0,5 %

Origen desconocido 9,8 T . clulas gigantes 4,2 % T. Ewing 4,8 %

T. clulas gigantes maligno 0,3 %
Adamantinoma 0,2 %

T. fibrognico 3,8 Fibroma 1,2 % Fibrosarcoma 2,5 %

T . notocordal 3,1 Cordoma 3,0 %

T. vascular 1,6 Hemangioma 1%

Tomado con permiso de Dahlin: Bone Tumors, C. Thomas, 1978.

C. S. Pedrosa y colaboradores 591

2. SEMIOLOGIA En trminos generales, puede decirse que los tu-

A) Edad
Durante el primer ao los tumores malignos seos
son casi siempre neuroblastomas. En la primera dca-
da el tumor maligno ms frecuente es el sarcoma de
Ewing.
El osteosarcoma y, en segundo lugar, el sarcoma
de Ewing, son los ms frecuentes durante la segunda
dcada. Los sarcomas de clulas reticulares tienen su
mxima incidencia durante la tercera. En la cuarta los
ms numerosos son fibrosarcomas, osteosarcoma yux-
tacortical y tumor de clulas gigantes maligno. Entre
la quinta y octava, las metstasis, mieloma y condro-
sarcoma son los ms frecuentes.
En el cuadro 2 puede verse un estudio detallado
de la frecuencia de los diferentes tumores primarios y
de su porcentaje de presentacin en las diferentes
dcadas de la vida.
mores benignos, cualquiera que sea su estirpe,
ocurren ms frecuentemente en las primeras dcadas
de la vida, siendo prcticamente inexistentes a partir
de los 60 aos. Por el contrario, los tumores malignos
comienzan a verse tempranamente, ya en la primera
dcada, aumentando progresivamente en la segunda
y en la tercera.
B) Localizacin
La mayor parte de los tumores metastsicos tienen
preferencia por los huesos de mdula roja, costillas,
pelvis, metfisis proximales de fmur y hmero, vr-
tebras y crneo , mientras que la mayora de los tumo-
res primitivos seos ocurren en las extremidades y en
la pelvis.
Localizacin de la lesin en el plano transversal del
hueso. (Cuadro 3.)
Cuadro 3

LOCALIZACION DE LA LESION
EN EL PLANO TRANSVERSAL DEL HUESO
Cuadro 2

FRECUENCIA TUMORES PRIMARIOS (4.374 CASOS) l. CENTRAL 3. EXCENTRICO

- Fibroma - T. clulas gigantes
Orden de presentacin - Quiste seo solitario - Sarcoma mesenquimal:
- Condroblastoma Osteo
Edad l. 2. 3. - Fibroma condromixoide Condro
Fibro
- Fibroma condromixoide
0-10 Ewing Osteocondroma Osteosarcoma
24 % 22 % 19 % 2. PAROSTEAL 4. CORTICAL
- Miositis osificante - Osteoma osteoide
10-20 Osteosarcoma Osteocondroma Ewing - Osteocondroma - Fibroma no osificante
37 % 22 % 13 % - Sarcoma parosteal
- Condroma parosteal CUALQUIER
LOCALIZACION
20-30 Osteosarcoma Osteocondroma T. clulas gigantes
24% - Condrosarcoma
16 % 14 %
- Osteosarcoma
- Fibrosarcoma
30-40 Osteosarcoma T. clulas gigantes Condrosarcoma - Osteoblastoma
14 % 13 % primario
12 %
Localizacin en el plano longitudinal. (Cuadro 4.)
40-50 Osteosarcoma Mi e loma Condrosarcoma
15 % 14 % primario Cuadro 4
14 %
SITIO PREFERENTE DE LOCALIZACION
50-60 Mieloma Condrosarcoma Linfoma PLANO LONGITUDINAL
23 % 17 % 15 %
EPIFISIS (antes de la fusin epifisaria)
60-70 Mieloma Condrosarcoma Linfoma Condroblastoma Quiste unicameral
31 % primario 15 % T. clulas gigantes DIAFISIS
15 % (despus de la fusin epifisaria)
Ganglin intraseo Mieloma
70-80 Mieloma Osteosarcoma Linfoma Ewing
METAFISIS
38 % 14 % 12 % Linfoma
Osteosarcoma Quiste seo
Sarcoma parosteal Quiste aneurismtico
80-90 Linfoma Mi e loma Condrosarcoma Condrosarcoma Encondromas
24 % 1% primario Fibrosarcoma Displasia fibrosa
18 % T. clulas gigantes Osteoblasto mas

Sintetizado con permiso de D ahlin, 1977 Greenfield: Radiology of bone diseases, Lippincott Co., 1969
592 Diagnstico por imagen

Tamao de la lesin.-Existe una diferencia apre- a) Mrgenes internos

ciable en el tamao de las lesiones benignas y malig-
nas. En general, las lesiones benignas son menores de Se aceptan tres patrones radiogrficos clsicos de
6 cm, siendo muchas menores de 3 cm. Por el contra- Jos procesos destructivos: patrn geogrfico, creci-
rio, las malignas son mayores de 6 cm, en su di- miento lento, poca agresividad;patrn apolillado (car-
metro mayor , y habitualmente superan los 9 cm de comido), crecimiento y agresividad intermedios; pa-
dimetro. trn permeativo, crecimiento rpido, mucha agre-
Velocidad de crecimiento de la lesin.-Las lesio- sividad.
nes seas solitarias suelen clasificarse en tres tipos. Tipo I (patrn geogrfico).- Son lesiones que tie-
Lento , en el que generalmente estn incluidas las le- nen aspecto bien circunscrito , con bordes ms o menos
siones benignas, y moderado y rpido, en el que estn lobulados y festoneados.
las lesiones malignas ms agresivas del esqueleto. Tipo JA (lesin geogrfica con borde esclerti-
(Cuadro 5.) co). -En general representa una lesin benigna con
crecimiento ms bien lento. Los tumores que ms
Cuadro S frecuentemente se van a encontrar en este grupo son
los quistes seos solitarios, el fibroma condromixoide,
LESIONES QUE PUEDEN TENER CUALQUIER TIPO
DE CRECIMIENTO el encondroma, el contjroblastoma y la displasia fibro-
sa. La osteomielitis localizada (absceso de Brodie)
- Condrosarcoma tambin puede presentar este aspecto. (Fig. 46-1 A.)
-Ewing
- Fibrosarcoma Tipo IB (lesin geogrfica sin esclerosis en el bor-
- Liposarcoma de).-Es la lesin tpica en sacabocados, en la que
- Hemangioendotelioma el margen est constituido por el propio tumor , exis-
- Hemangiosarcoma tiendo hueso normal justo por fuera de l. Los tumo-
- Osteosarcoma res que ms frecuentemente presentan este tipo de
- Linfoma
destruccin, son el de clulas gigantes y el granuloma
eosinfilo, amque tambin puede verse en otros: fi-
broma condromixoide , quiste seo solitario y aneuris-
mtico , etc. (Fig. 46-1 B.)
Tipo /C (lesin geogrfica con borde mal defini-
C) Signos radiolgicos de la lesin sea solitaria
do).-Generalmente se aprecia Ja existencia de un
proceso infiltrativo local. Son tumores ms activos que
Cambios de la arquitectura interna.
los hasta a hora descritos. Los que ms frecuentemente

1A
Fig. 46-1 A.-Semiologa de la lesin geogrfica. 1 A y 1 B : Lesin geogrfi ca con borde escleroso producida por un condroblastoma. La
lesin de la cabeza femoral presenta un borde esclertico (puntas de fle cha), como corresponde con lesiones, en general, benignas y de lento
crecimiento (Tipo lA).
C. S. Pedrosa y colaboradores
se van a encontrar en este tipo son: osteosarcoma,
fibrosarcoma, condrosarcoma, algunos tumores de c-
lulas gigantes, fibroma condromixoide y encondroma
activo. (Fig. 46-1 B.)
Tipo II (patrn apolillado). - Se caracteriza por la
presencia de mltiples agujeros diseminados que pue-
den variar en tamao, coalescer y afectar tanto a la
cortical como a la mdular del hueso. Los pequeos
agujeros son de forma ovalada y se sitan de forma
que su eje mayor es paralelo a la difisis del hueso.
El patrn apolillado se ve frecuentemente en tumores
malignos, sobre todo en los de clulas redondas , como
sarcoma de Ewing, reticulosarcoma, osteosarcoma,
condrosarcoma y fibrosarcoma, pero tambin se pue-
de encontrar en osteomielitis. (Fig. 46-2 A.)
Tipo Ill (lesin permeativa).- Est formada por
mltiples reas lticas de mnimo tamao, de forma
ovalada o alargada; puede verse en lesiones inflama-
torias, metablicas o neoplsicas. En general, este
tipo de lesin se suele ver en los sarcomas de clulas
redondas, como el tumor de Ewing y reticulosarcoma.
El fibrosarcoma, condrosarcoma y angiosarcoma tam-
bin pueden, en ocasiones, presentar este patrn des-
tructivo. (Fig. 46-2 B.)
b) Trabeculacin interna o externa
Muchos tumores qusticos presentan trabeculacio-
nes, cuya situacin y apariencia nos informan acerca
de su naturaleza; ejemplos tpicos son el tumor de
clulas gigantes, con trabculas delicadas y finas; el
quiste seo aneurismtico, con trabeculaciones hori-
zontales delicadas; el fibroma condromixoide, contra-
beculaciones groseras y escasas, y el hemangioma, con
trabeculaciones gruesas homogneas de aspecto en
panal de abeja o rueda de carro.
c) Reaccin peristica (Fig. 46-3 .)
Su presencia es otra de las caractersticas semiol-
gicas ms importantes de las lesiones seas solitarias.
Existen mltiples clasificaciones segn los diversos
autores, pero en general se aceptan dos grandes gru-
pos: reacciones peristicas slidas o continuas y reac-
ciones peristicas interrumpidas y algunas complejas.
Las primeras, indicativas de procesos, en general, be-
nignos , y las segundas, de procesos malignos.
Reaccin peristica slida.-Cuando una o mlti-
ples capas de hueso nuevo se superponen sobre el
crtex, indican proceso de progresin muy lenta, casi
siempre benigno. (Fig. 46-3.) Puede a su vez dividirse
en:
l. Reaccin peristica delgada.- Slo es una capa
fina de hueso; tpica del granuloma eosinfilo y ciertas
osteomielitis.
2. Reaccin peristica ondulante.- Puede a su vez
ser gruesa o delgada. La primera, a veces de ms de
593
1 cm de espesor, con borde libre rugoso y ondulado,
se ve frecuentemente en varices de largo tiempo de
duracin. La delgada se ve fundamentalmente en el
borde cncavo de los huesos largos, y el ejemplo ms
tpico es la artropata numica de Pierre-Marie .
3. Reaccin peristica densa elptica.-Es una va-
riante de la reaccin peristica slida. Vara entre
algunos milmetros y 1 cm de espesor, siendo ste
mximo en el centro y descendiendo hacia ambos ex-
tremos. Se ve generalmente en el osteoma osteoide
cortical y en algunas osteomielitis crnicas.
Reacciones peristicas interrumpidas.- Tambin
manifiestan diversas variaciones morfolgicas que , en
general, son representativas de procesos ms activos
y agresivos, en su mayora malignos, aunque tambin
se ven en infecciones o herr:.0 rragias.
l. Reaccin peristica /amelar en capas mlti-
ples.- Tambin llamada en hojas de cebolla. Est
producida por planos concntricos de osificacin por
fuera del crtex. Ocurre en algunas osteomielitis agu-
das (ccica, lutica), y ms frecuente en procesos ma-
lignos: fundamentalmente sarcoma de Ewing y os-
teosarcoma.
2. Reaccin espiculada paralela.- Tambin cono-
cida con el nombre de reaccin en cabellos erizados,
se presenta como una serie de peque as espculas, a
veces de muy pequeo tamao, como si fuera un te-
jido de terciopelo, y otras veces como sombras lineales
ms alargadas. No suele verse en tumores benignos,
aunque las hemopatas profundas, como la talasemia,
lo pueden presentar en el crneo. Sin embargo, este
tipo de reaccin se ve ms frecuentemente en el sar-
coma de Ewing. (Fig. 46-4.)
3. Reacciones peristicas complejas.-Reaccin en
rayos de sol. Se presenta como espculas muy irre-
gulares en todas las direcciones. Es e n general, un
signo tpico de malignidad y est formado por osteoide
neoformado y hueso reactivo. En general se ve en los
osteosarcomas, aunque tambin en algunas lesiones
metastsicas.
4. Tringulo de Codman.-En la actualidad se
sabe que se produce por la rotura y elevacin del
periostio por cualquier causa y, aunque en general
son procesos malignos , tambin puede estar produci-
do por hematoma subperistico y por pus en procesos
inflamatorios. (Fig. 46-5.)
5. Contrafuerte (Butress).-La presencia de un
cono de hueso denso e n los bordes laterales de las
lesiones que crecen lentamente es bastante frecuente,
sobre todo en lesiones con tendencia a la expansin
(cscara). Suele indicar un tumor de naturaleza be-
nigna.
d) Matriz tumoral
La matriz puede definirse como la sustancia intra-
celular producida por las clulas mesenquimales e in-
594 Diagnstico por imagen

2A

3A
Fig. 46-1 8 .- 2 A y 2 B: Lesin geogrfica sin esclerosis en el borde. La figura muestra una lisis diafisaria de borde geogrfico bien de-
finido , pero sin esclerosis en la separacin del tejido normal y el patolgico, en este caso producido por una metstasis de un carcinoma de
pulmn (tipo lB). 3 A y 3 B: Lesin geogrfica con borde mal definido. La lesin ltica que ocupa la mayor parte de la cabeza femoral tiene
un borde de transicin con el tejido seo normal mal definido (puntas de flecha) . Estas lesiones son de mayor agresividad, como en esta me-
tstasis nica de un carcinoma de pulmn (tipo lC).
C. S. Pedrosa y colaboradores 595

Fig. 46-2 A.-Patrones agresivos de lesin sea. 1: Lesin apo-

lillada. !'ueden apreciarse mltiples reas lticas de pequeo tamao,
de forma redondeada u oval , en toda la zona metafisaria femoral. El
patrn es indicativo de agresividad y se ve frecuentemente en tumo-
res malignos, aunque puede verse en osteomielitis.

Fig. 46-2 B.-2: Lesin permeativa. Existen numerosas lesiones

lticas apenas visibles, difciles de diferenciar del hueso normal, que
producen una destruccin extensa de toda la difisis y metfisis fe-
moral por un sarcoma de Ewing. La destruccin cortical es aparente
en el borde posteroanterior femoral (fl echa).
 596 Diagnstico por imagen

lA

1 ,,
,.
/,

"' '

Fig. 46-3.-Tipos de reaccin peristica. 1 A y 1 B: Reaccin slida ondulante. A lo largo de todo el fmur puede verse una reaccin
peristica slida gruesa con un borde ondulado, e n un caso de paquidermoperiostosis. 2 A y 2 B: Reaccin peristica slida elptica. La imagen
de la tibia muestra una reaccin localizada de nsa en un adulto de 25 aos con dolores nocturnos que se calman con salicilatos. Este tipo de
reaccin peristica es indicativo de procesos benignos, de crecimiento lento, como este osteoma osteoide, en el que el nido central no es aprc
ciable. 3 A y 3 B: Reaccin laminar en capas mltiples. El extremo distal del fmur muestra una serie de capas finas paralelas al eje largo del
hueso, en ambos lados de la difisis femora l, en un nio con sarcoma de Ewing.
C. S. Pedrosa y colaboradores 597

la

Fig. 46-4.- Tipos de reaccin peristica. 1 A y 1 B : Reaccin espiculada paralela. La lesin destructiva del extremo superior del peron
se acompaa de una reaccin peristica perpendicular al eje mayor del hueso por sarr.oma de Ewing. 2 A y 2 B: Reaccin en rayos de sol.
La lesin esclertica del extremo superior de la tibia se acompaa de una reaccin peristica extensa en rayos de sol (flechas) por un osteo-
sarcoma. 3: Reaccin peristica compleja. La lesin destructiva de la difisis femoral se acompaa de espiculacin , lesin en cabello erizado
(flechas largas) as como tringulos de Codman (flechas cortas), e n un osteosarcoma.

18 2A 28

Fig. 46-5.- Respuesta sea a la reaccin peristica. 1 A y 1 B: Contrafuerte . Las lesiones de crecimiento lento tienen tiempo a reparar
en sus extremos la destruccin sea, produciendo un tringulo denso del hueso, Contrafuerte, muy tpico. 2 A y 2 B: Por el contrario esta
lesin maligna, adems de destruccin sea y formacin de hueso nuevo en las partes blandas (flecha hueca), presenta un tpico tringulo de
Codman (flecha slida) en la parte superior. La agresividad del tumor impide la reparacin que presentan las figuras 1 A y 2 A.
598 Diagnstico por imagen

cluye fibras osteoides, condroides, mixoides y colge-
nas. Los tumores pueden dividirse en productores o
no de matriz.
La matriz que se produce, del tipo que sea, puede
no ser visible en radiografas a menos que est mine-
ralizada. (Fig. 46-6.)
l. Formacin de matriz tumoral osteoide.-Ocurre
fundamentalmente en los tumores que tienen osteo-
blastos neoplsicos, como osteoblastoma y osteosar-
coma. Su aspecto radiogrf\co vara de leves nubcu-
las algodonosas, amorfas, ms o menos densas y con-
fluentes, a zonas esclerosas compactas.
2. Matriz metaplsica.-Ocurre fundamentalmen-
te en tumores de estirpe fibroblstica, como fibroma
osificante o displasia fibrosa , en la necrosis grasa me-
dular (infarto seo) y en el lipoma intraseo.
Matriz cartilaginosa.-Vna de las ms frecuentes
es la punteada , en la que pequeos puntos aislados de
densidad aumentada pueden verse en el interior de la
lesin. Estas calcificaciones se ven frecuentemente en
encondromas y condroblastomas. En general, las pe-
queas calcificaciones punteadas conglomeran, produ-
cindose pequeos flculos (cartlago hialiano densa-
mente calcificado). El estadio final es la muerte car-
tilaginosa y la formacin de hueso encondral , visuali-
zndose los tpicos nidos, anillos y arcos, etc ... To-
das estas reas de densidad aumentada pueden ser
vistas en cualquiera de las lesiones, tanto benignas
como malignas, de origen cartilaginoso.
e) Masa de partes blandas
La osteomielitis puede presentar masas de partes
blandas, pero son en general los tumores malignos,
fundamentalmente los sarcomas de clulas redondas,
los que tienen un componente importante. Tambin
las metstasis y el mieloma suelen presentar masas de
partes blandas.
3. LESIONES MAS HABITUALES
A) Osteosarcoma
Segn la definicin de la O.M.S. el osteosarcoma
es un tumor primitivo seo maligno, cuyas clulas
tienen la capacidad de formar directamente hueso o
tejido osteoide.
Es el tumor primitivo seo ms frecuente despus
del mieloma. Ocurre preferentemente en varones en-
tre los 10 y 25 aos, con incidencia fundamenta!'en la
segunda dcada; aunque existen en casi todas las eda-
des, es rarsimo en edades inferiores a los 5 aos.
Existe una segunda incidencia mxima en adultos por
encima de los 35 aos, estando estos casos siempre en
relacin con procesos preexistentes tales como enfer-
medad de Paget o displasia fibrosa, o secundarios a
irradiacin previa.
Los osteosarcomas se pueden dividir en 5 variantes
clnicas diferentes: central, multicntrico, yuxtacorti-
cal, perifrico y extraseo (que no es realmente un
autntico tumor seo).
Osteosarcoma central.-Es el clsico osteosarco-
ma. Entre el 55 % y el 65 % estn situados en las
metfisis de los huesos largos , con un 60 % localizado
alrededor de la rodilla (extremidad distal del fmur y
superior de tibia y peron); se pueden presentar, sin
embargo, en cualquier hueso , incluidos los cortos de
las manos, pies, crneo y maxilar.
El pronstico es malo, aunque en la actualidad,
con los nuevos mtodos de tratamiento, la supervi-

Fig. 46-6.-Tipos de matriz sea. 1: Matriz osteoide. Extensa lesin mixta con componente ltico y blstico en la metfisis del fmur de
un jven de 19 aos con osteosarcoma. La zona excntrica de esclerosis sea (flecha) corresponde a matriz osteoide calcificada. Existe tambin
tringulo de Codman visible (flecha recta). 2: Matriz condroide. Extensa lesin de pubis e isquin con grandes calcificaciones, en la que pue
den apreciarse todas las variantes de la matriz condroide calcificada: puntiforme, !ocular y en arcos y anillos. 3: Mat riz metaplsica. Ex
tensa calcificacin en la medular del extremo superior del hmero secundaria a la presencia de un infarto seo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
vencia ha aumentado sensible mente (30-50 % a cinco
aos). (Fig. 46-7.)
Radiogrficamente los hallazgos pueden ser muy
variados. Estos tumores sue len presentarse en las me-
tfisis de los huesos largos, aunque tambin pueden
hacerlo en las difisis. En los pacientes ms jvenes
suelen afectar a los huesos cilndricos, y en los adultos,
sobre todo en los mayores de 50 aos, se encue ntran
en los huesos planos, fundamentalmente en e l ilaco.
Pueden ser lesiones completamente lticas, presen-
tacin comn de los osteosarcomas telangiectsicos,
mientras que otros son predominantemente esclerti-
cos; e n general, coexisten zonas lticas y esclerosas.
La lesin destructiva puede estar limitada a la ca-
vidad medular, aunque casi siempre acaba afectando
a la corteza, en el proceso evolutivo, penetrndola y
destruyndola. El periostio es elevado y perforado por
el tumor, y ste llega a invadir las partes blandas
adyacentes, produciendo masas acompaantes. Cuan-
do la matriz osteoide calcifica y/u osifica, pueden verse
nubculas seas ta nto en el interior del tumor como
en las partes blandas adyacentes.
599
Es muy frecue nte la visualizacin de reaccin pe-
ristica, invariablemente interrumpida, en rayos de
sol u hojas de cebolla, con caracteres tpicos de
malignidad.
E l TAC permite una mayor precisin diagnstica,
delimitacin de la extensin tumoral, afectacin de
partes blandas y deteccin de metstasis intramedu-
lares a distancia y/o pulmonares. La presencia de ede-
ma o hemorragia puede alterar los hallazgos en TAC.
(Fig. 46-7.)
Estos tumores no atraviesan las articulaciones y
generalmente producen metstasis por va hematge-
na , fundamentalmente en pulmn (90 % ) y en otros
huesos (14 % ) , en raras ocasiones a ganglios linf ticos
y por exte nsin directa intramedular.
Las me tstasis pulmonares tienen la misma capa-
cidad potencial de formar hueso que el tumor primi-
tivo, por lo que pueden presentar gran densidad de-
mostrable radiogrficamente y ocasionalmente produ-
cen neumotrax espontneos.
Osteosarcoma perifrico.-Es una variante clnica
claramente diferenciable del parostial o yuxtacortical.
Es un tumor raro, ya que slo corresponde al 1 % de
los osteosarcomas.
Osteosarcoma yuxtacortical.-Antiguamente lla-
mado osteosarcoma parostial, pensamos que debe
abandonarse este nombre y cambiarse por el de yux-
tacortical, que realmente define mejor su localizacin,
sin confusiones con los otros tipos de osteosarcomas.
Radiogrficamente son bastante caractersticos. Se
trata de masas de hueso denso, bastante homogneo,
que se encuentra pegado al crtex. Su periferia sue-
le ser lobulada y bien delimitada.
Osteosarcomatosis.-Tambin llamado osteosarco-
ma multicntrico. Se da nica y exclusivamente en
nios entre 6 y 9 aos. El diagnstico radiogrfico es
Fig. 46-7.- Osteosarcoma central. La imagen 1 muestra Ja con-
figuracin tpica del osteosarcoma con lesin esclertica extensa en
la regin metafisaria y formacin de hueso nuevo en los tejidos blan-
dos. La lesin ha cruzado la lnea de crecimiento y afecta la epfisis.
Existe una metstasis en la metfisis tibia! (flechas). La tomografa
axial computarizada corresponde a otro sarcoma central que despla-
za la vejiga (V) debido a las grandes masas de partes blandas, que
contienen numerosas reas de formacin de hueso tumoral (flechas).
 600 Diagnstico por imagen

sencillo, visualizndose mltiples lesiones osteoblsti- partir de lesiones cartilaginosas benignas preexisten-
cas, bilaterales y simtricas de apariencia muy densa, tes.
en las metfisis de varios huesos.

B) Condrosarcoma (Fig. 46-8.)
El condrosarcoma es el tumor maligno ms fre-
cuente despus del osteosarcoma. Es un tumor de
adultos, con mxima incidencia e ntre la cuarta y sexta
dcadas.
E l condrosarcoma central se puede originar en
cualquier hueso de formacin cartilaginosa, siendo las
localizaciones ms frecuentes fmur, hmero, pelvis y
escpula. Es muy raro en los huesos cortos de manos
y pies.
Radiogrficamente se presenta como lesin ltica
metafisaria de variable tamao , entre uno y varios
centmetros, con un borde ms o menos lobulado,
bien definido e incluso esclertico. Puede contener
pequeas calcificaciones punteadas, irregulares, ni-
cas o mltiples. Este tipo de tumor se ve ms frecuen-
temente en el cuello del fmur , ramos pbicos y ex-
tremidad proximal del hmero. Posteriormente, desa-
parece el borde escleroso, la lesin ltica progresa,
destruye Ja cortical e infiltra las partes blandas , adqui-
riendo rpidamente caracteres radiolgicos de franca
malignidad. (Fig. 46-9.)
Los condrosarcomas secundaris se desarrollan a
C) Sarcoma de Ewing
Es ms frecuente en varones, entre 5 y 20 aos,
con su mxima incidencia en Jos 15, siendo muy raro
a partir de los 30. Afecta fundamentalmente a los
huesos largos, f mures (25 %), huesos de la pierna ,
hmero, costillas y tambin a huesos planos como Ja
escpula, huesos de Ja pelvis , etc. En general, Jos
huesos largos se afectan ms en pacientes menores de
20 aos y Jos planos en Jos que sobrepasan dicha
edad. (Fig. 46-9.)
Adems del dolor habitual en los tumores seos,
un tercio de los pacientes se presentan con fiebre,
Jeucocitosis, VSG elevada y signos locales que sugie-
ren e rrneamente un proceso infeccioso.
Radiogrficamente se presentan como una lesin
ltica permeativa, en la difisis de un hueso largo, con
reaccin peristica interrumpida, en hojas de cebo-
lla y tringulo de Codman. Sin embargo esta apa-
riencia tpica se encuentra slo e n una minora de Jos
casos. En ocasiones puede ser una lesin ltica pura,
metafisaria, con bordes ms o menos mal definidos o
geogrficos, lllUY similar a los osteosarcomas lticos;
otras veces presenta un aumento difuso de densidad
debido a la produccin de hueso reactivo, siendo tam-

Fig. 46-8.- Presentacin radiolgica del condrosarcoma. 1: Tumoracin de crecimiento lento de la planta del pie en un varn de 56 aos
que muestra una extensa masa tumoral que nace en el calcneo (flechas) y se extiende a las partes blandas con calcificaciones extensas en arcos
as como nubecuares (flechas cortas). Las imgenes son tpicas de un condrosarcoma perifrico. 2: Condrosarcoma de crecimiento lento. Hay
una extensa lesin ltica que presenta loculac1ones en su mten or y se acompaa de algunas reas de matriz condroide en las partes blandas
(flecha slida). La lesin se extiende en forma apolillada hacia la difisis humeral (flecha hueca).
C. S . Pedrosa y colaboradores 601

Fig. 46-9.-Presentacin radiolgica del sarcoma de Ewing. l: Lesin ltica permeativa del ramo pbico derecho con pequea masa en
partes blandas asociadas (flechas huecas) en un varn de 25 aos. La lesin se mezcla imperceptiblemente con el hueso normal. 2: Lesin mix
ta, aunque fundamentalmente ltica, de Ja escpula de una mujer de 21 aos. 3: Cortes del TAC de la misma paciente , en el que puede apre-
ciarse la destruccin sea (flechas finas) que se acompaa de una extensa masa de partes blandas (flechas cortas).
602
bin muy difcil de diferenciar de los osteosarcomas
tpicos. En todas las formas descritas se asocia con
importante masa de tejidos blandos por afectacin de
los mismos. La localizacin costal (10-12 % de todos
los casos) es muy tpica con lesiones lticas, escler-
ticas o combinadas con derrame pleural y/o masas
extrapleurales. El TAC posee una mejor demostra-
cin de la verdadera extensin del proceso que los
mtodos ms convencionales.
Metastatiza fundamentalmente en otros huesos,
pulmn , pleura y ganglios linfticos. El pronstico es
muy malo, con supervivencias muy cortas. La mayora
de los pacientes moran en un plazo aproximado de
dos aos; sin embargo, con los nuevos tratamientos
de quimioterapia la supervivencia ha mejorado no-
tablemente.
D) Sarcoma de clulas reticulares
Es un tumor raro , que corresponde al 3,4 % de
todos los tumores primitivos seos, segn Dahlin. Es
ms frecuente en varones entre los 20 y 40 aos. Ha
sido descrito en casi todos los huesos del cuerpo, aun-
que es ms frecuente en los huesos largos de las ex-
tremidades inferiores ( 40-50 % ) y superiores
(17-18 %), siendo relativamente corrientes en la man-
dbula.
Radiogrficamente se presenta como una lesin
permeativa o apolillada en reas separadas de la di-
fisis de un hueso largo , que tienden a coalescer y
posteriormente invadir y destruir el crtex. Pueden
producir reaccin peristica !amelar, aunque sta no
suele ser muy llamativa. Cuando el crtex se rompe
ya existe siempre una extensa infiltracin tumoral me-
dular. Suele asociarse a masas de partes blandas. Las
fracturas patolgicas son ms frecuentes que en nin-
gn otro tumor seo, por ser los sntomas muy lleva-
deros y de larga duracin.
E) Fibrohistiocitoma maligno
Tumor seo maligno de origen histioctico, que se
encuentra en adultos de edad media aproximada de
50 aos. Clnicamente no tienen sintomatologa espe-
cfica. Metastatizan a otros huesos y a pulmn. La
supervivencia aproximada es del 50 % a los 5 aos.
Radiogrficamente aparecen en las metfisis de
los huesos largos como una lesin puramente ltica,
sin trabculas residuales, siendo el fmur el ms afec-
tado. En ocasiones pueden presentar extensa minera-
lizacin o pequeas zonas focales de calcificacin.
Destruyen el crtex y pueden presentar reaccin pe-
ristica interrumpida en capas. Son muy frecuentes las
fracturas patolgicas. No tienen, pues, caracteres ra-
diogrficos definidos.
F) Fibrosarcoma
Son tumores de adultos, aunque pueden encontrar-
se en cualquier edad.
Diagnstico por imagen
Tienen especial predileccin por los huesos largos
de la extremidad inferior, aunque pueden presentarse
en huesos planos (ilaco, escpula, etc.), y en otros
largos (hmero, radio, etc.). Su localizacin ms es-
pecfica es metafisaria, y por su origen se dividen en
centrales y peristicos.
Radiogrficamente los fibrosarcomas peristicos se
caracterizan por una gran masa de partes blandas ad-
yacente a un hueso, sin calcificacin ni osificacin en
su interior. Se encuentran frecuentemente en la pelvis,
cuello femoral, escpula y costillas. Pueden romper el
crtex y producir lesiones lticas con invasin de la
cavidad medular.
Los fibrosarcomas centrales son ms frecuentes en
la metfisis de un hueso largo. Producen lesiones lti-
cas, ms o menos grandes, de bordes mal definidos,
que, originndose en la cavidad medular, se extienden
hacia el crtex, al que adelgazan y eventualmente
rompen, infiltrando los tejidos blandos adyacentes.
G) Tumor de clulas gigantes
El tumor de clulas gigantes debe considerarse
como un proceso tumoral progresivo y potencialmente
maligno, ya que recidiva en un 50 % de los casos y
degenera en s._arcoma en un 10 % .
Es un tumor raro, que representa el 4,2 % de
todos los tumores seos en la serie de la Clnica Mayo
(Dahlin) y el 8,63 % de la serie de Schajowicz. Es una
lesin de adultos jvenes, la mayora entre 20-40 aos,
con su mxima incidencia en la tercera dcada, siendo
raros en menores de 15 aos y excepcionales en me-
nores de 10, al contrario que el quiste seo aneu-
rismtico.
Radiogrficamente son lesiones lticas, excntri-
cas, a veces expansivas, situadas en la regin metafi-
soepifisaria de los huesos largos, aunque tambin
pueden aparecer en los planos. Caractersticamente se
inician excntricamente en el extremo metafisario de
un hueso largo adyacente o en el cartlago metafiso-
epifisario ya cerrado, y se extienden hasta el mismo
borde epifisario articular. Aunque son excntricos,
pueden llegar a ocupar todo el hueso y terminar por
producir marcada expansin. El crtex es adelgazado
y puede llegar a ser destruido, extendindose el tumor
en los tejidos blandos. No producen reaccin peris-
tica y pueden presentar algunas finas trabculas seas
residuales en su interior. Los bordes de la lesin son
en general bien definidos pero no esclerosos. No hay
relacin entre la apariencia radiolgica y su posible
malignidad. (Fig. 46-10.)
Su localizacin ms frecuente es el fmur distal o
tibia proximal, y menos frecuentes en radio distal,
cbito, hmero, sacro, etc.
El condroblastoma benigno es un tumor raro que
ocurre fundamentalmente entre los 10 y los 25 aos
de edad. Radiogrficamente aparece en los huesos
largos, afectando la epfisis. Tiene su origen en el car-
tlago epifisario de crecimiento y se extiende hacia la
epfisis pudiendo afectar la metfisis adyacente. Las
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 46-10.-Tumor de clulas gigantes. Lesin geogrfica de la
metfisis y parte de la epfisis tibia!, multiloculada y con cierto com-
ponente expansivo.
localizaciones habituales son el fmur inferior, tibia
superior, hmero superior, tibia inferior, astrgalo,
pelvis, escpula, costilla , peron proximal , etc.
Aproximadamente el 50 % de los casos aparecen al-
rededor de la rodilla.
Caractersticamente se trata de una lesin radio-
transparente bien delimitada, oval o redonda, de 3 a
6 cm de dimetro sin reaccin peristica. En general,
suele haber un borde esclertico fino separando la
lesin del hueso adyacente normal. E n un porcentaje
pequeo de casos suelen verse calcificaciones parchea-
das e n su interior.
El osteoma osteoide es una lesin benigna con do-
lor local , que es peor durante la noche y que se mejora
con la actividad. E l sntoma ms tpico es la desapa-
ricin del dolor con aspirina.
La mayor parte de los casos aparecen por debajo
de los 25 aos y es muy rara por debajo de los 2 aos.
Radiogrficamente la mayor parte de las lesiones
(50 % ) se ven e n el fmur y la tibia, aunque cualquier
hueso puede estar afectado. La imagen tpica es la de
una pequea lesin radiotranspare nte intracortical,
menor de 1 cm de dimetro, que es el autntico tumor ,
rodeada de una zona densa, esclertica de reaccin
peristica cortical slida, aunque puede ser laminada.
603
H) Lesiones seudotumorales
Son procesos benignos que pueden simular y con-
fundirse con un tumor primitivo seo, tanto radiol-
gica como histopatolgicamente. En el cuadro 6 in-
cluimos las lesiones seudotumorales ms frecuentes:
Cuadro 6
LESIONES SEUDOTUMORALES OSEAS
Displasia fibrosa
Quiste seo solitario*
Quiste seo aneurismtico*
Defecto fibroso metafisario*
T umor pardo de hiperparatiroidismo*
Ganglin intraseo
Quiste epidermoide*
Granuloma eosinfilo*
Miositis osificante (osificacin heterotpica)*
Seudotumor hemoflico
Granuloma reparativo de clulas gigantes
Sinovitis y vellosonodular pigmentaria.
Condromatosis sinovial.
Infarto seo.
Islote seo.
Basado en Greenfield , G. B.: Radio/ogy of bone disease, 339,
Lippincott Co. , 1969
Unicas lesiones seudotumorales aceptadas por la O.M.S.
Displasia fibrosa. - Es una anomala del desarrollo
esqueltico, de etiologa desconocida, en la que una
o mltiples zonas de la cavidad medular se encuentran
reemplazadas por tejido fibroso. Si afecta a un solo
hueso se llama displasia fibrosa monosttica; si a va-
rios, displasia fibrosa poliosttica.
Quiste seo solitario o simple.- Clnicamente se
presenta en nios entre 3 y 14 aos en la metfisis
proximal de los huesos largos, fundamentalmente h-
mero y fmur ( 65 % ) , aunque puede darse en otros
muchos.
Radiogrficamente es una lesin ltica de bordes
muy bien delimitados, situada centralmente e n la me-
tfisis, que expande y adelgaza el crtex (quiste acti-
vo); rarsimamente invade la epfisis, no afecta a los
tejidos blandos, no tiene autnticos septos en su inte-
rior, ni calcificaciones, ni reaccin peristica, salvo la
formacin de callo seo. Cuando se fractura un pe-
queo fragmento seo puede Caer en el interior de
la cavidad, siendo este signo del fragmento cado
prcticamente patognomnico. (Fig. 46-11.) En la ac-
tualidad se tratan con xito mediante inyeccin local
de esteroides.
Quiste seo aneurismtico.-Es una entidad clni-
co-radiolgica que se presenta como lesin solitaria,
osteoltica, muy expansiva, trabeculada y rellena de
sangre y tejido conectivo. Se presenta en adolescen-
tes, el 80 % e n menores de 20 aos, al contrario que
el tumor de clulas gigantes. Se encuentra en las me-
tfisis de los huesos largos y, con menor frecuencia,
en columna, huesos cortos y planos.
604 Diagnstico por imagen

metfisis de un hueso largo, generalmente el fmur.

A veces produce adelgazamiento y ligera expansi.TJ

Fig. 46-11.- Quiste seo unicame ral. Nio de 5 aos con lesi n
ltica expansiva del extre mo metafisario femoral con borde inferior
no claramente definido. !-lay algunas trabcculaciones as como una
fractura patolgica por trauma mnimo (flechas huecas) . E n el interior
de la lesin se pueden ver dos pequeos fragmentos sueltos (flechas
slidas) .

Inicialmente es una lesin ltica que no tiene ca-

racteres distintivos; puede ser central, exc ntrica, ex-
pandiendo el crtex o yuxtacortical, con erosin del
crtex y masa de partes blandas. En semanas madura
y se presenta como una lesin enormemente expansi-
va; en las situadas excntricamente, el borde perifri-
co puede no verse, pero existe , aunque limitado a una
capa muy fina de hueso subperistico . Posteriormente
los bordes se hacen ms slidos y definidos con septos I
en su interior remedando burbujas de jabn. Final-
mente pueden calcificar y osificarse. (Fig. 46-12.)
Defecto fibroso metafisario.-Es un defecto de de-
sarrollo, y no una autntica lesin neoplsica, que
ocurre en nios.
Se trata de una lesin ltica, menor de 2 cm de
dimetro , situada excntricamente en el crtex de la

Fig. 46-12.- Seudotumores. !: Quiste seo aneurismtico del peron en un varn de 10 aos. La lesin ltica expansiva presenta un borde
medial muy poco definido (flechas). Se aprecia la aparicin de un contrafuerte en el extremo superior (flecha hueca). El TAC del mismo pa-
ciente mostraba en la parte superior la lesin expansiva con corteza sea y el rea de destruccin de la misma (flechas) . En el interior hay un
nivel lquido-lquido bastante frecuente en este tipo de lesiones (flecha hueca) . 2: Fibroma no osificante. La lesin ltica ovoidea y excntrica
(flechas) de la metfisis tibia! presenta un borde medular esclertico y ligeramente lobulado, mientras el borde perifrico est adelgazado y
algo prominente . La parte ms inferior de la lesin es multiloculada . En esta lesin el defecto cortical endstico y el defecto fibroso metafisario
son esencialmente la misma entidad.
C. S. Pedrosa y colaboradores 605

metfisis de un hueso largo, generalmente el fmur.

A veces produce adelgazamiento y ligera expansin
del crtex. El borde interno est claramente delimi-
tado y es esclertico. Normalmente, la imagen es muy
tpica y no necesita biopsia para confirmar el diagns-
tico. Suele ser un hallazgo casual y no requiere trata-
miento alguno. (Fig. 46-12.)
Seudotumor hemoflico.-Son infrecuentes y con-
secuencia de hemorragias subperisticas o intraseas.
Producen grandes destrucciones seas en forma de
lesiones lticas uni o multiloculares, de apariencia abi-
garrada. (Fig. 46-12.)
Granuloma eosinfilo.-Se presenta como una o
ms lesiones lticas seas, en nios, adolescentes o
adultos jvenes, sin ninguna evidencia de enfermedad
generalizada. Las lisis seas se encuentran prctica-
mente en todos los huesos, excepto en manos y pies.
En la columna las lesiones destructivas producen
aplastamientos muy importantes de los cuerpos verte-
brales, a veces con aplastamiento total, vrtebra
plana.
En los huesos largos se ven lesiones diafisarias
centrales de bordes ms o menos bien definidos, a
veces permeativas, que erosionan el crtex interna-
mente, frecuentemente con reaccin peristica en ca-
pas de cebolla o. slida laminar. Algunas de estas
imgenes son muy difciles de distinguir de procesos
malignos tipo sarcoma de Ewing o linforna. (Fig.
46-13.) Fig. 46-13.-Granuloma eosinfilo. 1: Lesin ltica de la difisis
femoral de bordes mal definidos sin trabeculaciones ni calcificaciones
Islote seo (enstosis).-Es un rea de esclerosis en su interior y que se acompaa de una gran reaccin peristica
sea, con mrgenes bien definidos, situada en el inte- laminar en capas de cebolla. La lesin que puede confundirse con
rior del hueso en individuos asintomticos. Puede ser un tumor maligno fue tratada con la inyeccin local de esteroides.
Con la desaparicin casi completa de la lesin.
nica o mltiple. El tamao es variable, de pocos
milmetros, a 3-4 cm de dimetro. Pueden aumentar
de tamao, disminuir e incluso desaparecer.
 47
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
LESIONES OSEAS GENERALIZADAS
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO

La osteopenia generalizada es debida fundamen-

l. PERDIDA DE LA DENSIDAD OSEA: talmente a la presencia de osteoporosis, osteomalacia,
OSTEOPENIA hiperparatiroidismo o neoplasia.
2. AUMENTO DE LA DENSIDAD OSEA
3. ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA A) Osteoporosis
4. DESTRUCCION OSEA
El fallo de los osteoblastos para depositar matriz
5. REABSORCION OSEA sea produce un descenso de la masa sea total, co-
6. REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA nocido como osteoporosis; dicho de otra forma, la
osteoporosis se caracteriza por hueso cualitativamente
7. ENGROSAMIENTO CORTICAL normal, pero cuantitativamente escaso.
8. EROSION DEL CORTEX Hace falta aproximadamente un 50 % de prdida
de la masa sea para que la enfermedad sea de signi-
9. EXPANSION DEL CORTEX ficacin clnica y no menos del 30 % para que sea
detectada radiogrficamente.
Etiologa. - La osteoporosis puede ser generaliza-
Los cambios patolgicos que afectan a varias par- da o localizada , y las causas de ambas, que son ml-
tes de l esqueleto, o a todo l en su conjunto, presen- tiples, estn especificadas en el cuadro 2.
tan una serie de lesiones fundamentales del hueso E l hallazgo radiogrfico fundamental en la osteo-
que se resean en el cuadro 1. porosis es la disminucin de la densidad sea, de lo-
calizacin predominantemente en el esqueleto axial
(pelvis y columna) y en los huesos proximales de las
Cuadro 1
extremidades (f mures, hmeros), debido a que estn
LESIONES OSEAS GENERALIZADAS compuestos principalmente de hueso esponjoso.
Los signos radiogrficos de la osteoporosis son ms
l. Prdida de la densidad sea. evidentes en la columna y en la pelvis. Los hallazgos
2. Aumento de la densidad sea. vertebrales incluyen: prdida de la densidad sea, es-
3. Alteraciones de la textura sea.
4. Destruccin sea. triacin vertical de la trabcula sea con mejor dife-
5. Reabsorcin sea. renciacin de los platillos, acuamiento anterior de los
6. Reaccin peristica. cuerpos (ms marcado en la columna dorsal), bicon-
7. Engrosamiento cortical. vexidad de los cuerpos vertebrales (debido a la presin
8. Fracturas. de l ncleo pulposo) con preservacin de los bordes,
9. Alteraciones del tamao y de la fo rma del hueso. lo que origina el tpico aspecto de vrtebra de pes-
Siguie ndo a Greenfield cado. (Fig. 47-1.)
La presencia de densidad disminuida en las vrte-
bras ocurre fundamentalmente en las siguientes en-
fermedades:
l. Osteoporosis senil y postmenopusica.
l. PERDIDA DE LA DENSIDAD OSEA: 2. Osteoporosis medicamentosa (esteroides y he-
OSTEOPENIA parina).
3. Enfermedad de Cushing.
En el momento actual se considera la palabra 4. Hiperparatiroidismo.
osteopenia como la ms indicada para describir la 5. Leucemia.
disminucin de Ja densidad sea. 6. Mieloma mltiple.
C. S. Pedrosa y colaboradores 607

7. Hemoglobinopata.
8. Osteomalacia.
Modificado de Greenfield, 1975

Cuadro 2

CAUSAS DE OSTEOPOROSIS GENERALIZADA

A) CONGENITAS
l. Osteognesis imperfecta.
2. Cromosomopatas.
3. Disgenesia gonadal.
4. Progeria.
5. S. de Ehlers-Danlos.
B) ADQUIRIDAS
l. Senil y postmenopusica.
2. Endocrinas.
a) Hipogonadismo.
- Ovrica o testicular.
b) De la corteza drenal drena!.
- Sndrome de Cushing.
- Enfermedad de Addison.
e) Hipofisaria.
- Acromegalia.
- Sndrome de Cushing.
d) Tiroidea.
- Hipertiroidismo .
e) Pncreas.
- Diabetes.
3. Tumores no endocrinos (segregan sustancias
F1g. 47-1.- 1: Osteoporosis senil. Columna lumbar en la que se
tipo ACTH) aprecia prdida marcada de Ja densidad sea. Los cuerpos vertebrales
a) Carcinoma de clulas en avena (de pulmn) . aparecen bicncavos por presin del ncleo pulposo, con preserva-
cin de sus bordes, Jo que Je confiere el tpico aspecto de vrtebra
4. Por deficiencias metablicas de pescado. 2: Prdida generalizada de Ja densidad sea por mielo-
a) Vitamina C. ma. Radiografa de columna lumbar en Ja que se aprecian aplata-
b) Malnutricin. mientos vertebrales en 0 12 y L1 y disminucin generalizada de la
e) Alcoholismo.
densidad. Ntese Ja apariencia similar.

5. Enfermedad heptica
6. Hipoxemia
a) Enfermedad crnica pulmonar. aparece una desosificacin periarticular importante y
b) Enfermedad congnita cardiaca.
finalmente prdida difusa y uniforme de la densidad
7. Yatrognica en el rea afecta, con adelgazamiento del crtex y
a) Terapia esteroidea importante. reduccin secundaria de la masa muscular.
b) Terapia heparnica. Las causas fundamentales de la osteoporosis regio-
8. Idioptica nal estn descritas en el cuadro 3.
a) Osteoporosis juvenil idioptica .

Cuadro 3
Modificado de Wilner, 1982
OSTEOPOROSIS REGIONAL
Osteoporosis senil o postmenopusica.-Es la cau-
sa ms comn de osteoporosis generalizada. Los pa- l. Atrofia de desuso (inmovilizacin)
cientes pueden estar asintomticos, incluso con colpa- 2. Inflamatorias.
sos vertebrales acusados (generalmente dorsales). Las a) Artritis reumatoide.
fracturas de cuello femoral son muv frecuentes. b) Osteomielitis.
Osteoporosis esteroidea.-Ocurre en el sndrome e) Tuberculosis.
3. Tumores.
de Cushing o bien por terapia esteroidea prolongada. 4. Sndrome de distrofia simptica refleja.
Esta ltima variedad es cada vez ms frecuente. 5. Parlisis muscular.
6. Enfermedad de Pagel (fase de osteoporosis circuns-
Osteoporosis regional.-Existen lesiones que pro- crita).
ducen solamente osteoporosis regional, vindose ra- 7. Osteoporosis regional migratoria.
diogrficamente prdida ms o menos acusada, de la 8. Osteoporosis de Ja cabeza femoral.
densidad sea con rarefaccin irregular y reabsorcin
endstica temprana, mientras que en las fases tardas Modificado de Wilner, 1982
608
Enfermedad de Pagel (fase de osteoporosis circuns-
crita). - Es una fase precoz del desarrollo de la enfer-
medad. Se observa en el crneo como una zona ltica,
extensa, de bordes bien delimitados, que generalmen-
te empieza por e l frontal y con el borde de progresin
convexo hacia el occipital (menos frecuentemente se
invierte la localizacin). La lesin progresa ms o
menos lentamente, llegando en ocasiones a ocupar
todo el crneo. Caractersticamente la tabla externa
est muy adelgazada y la interna preservada. (Fi-
gura 47-2.)
B) Hiperparatiroidismo
Existen cambios radiolgicos en aproximadamente
un 40 % de los pacie ntes.
Los cambios ms tempranos incluyen reabsorcin
sea subperistica , fundamentalmente en el borde ra-
dial de las falanges medias de los dedos , as .como en
el borde medial del tercio superior de ambas tibias ,
extremidades distales de las clavculas, snfisis pbica,
articulaciones sacroilacas y calcneos. Posteriormente
son los hallazgos ms frecuentes desosificacin gene-
ralizada , tumores pardos y cambios osteosclerticos.
En e l crneo la desmineralizacin produce un aspecto
muy tpico en Sal y pimienta. En los huesos largos
la prdida de la densidad sea generalizada llega a
producir una apariencia de vidrio deslustrado con
f'g. 47-2.- Enfermedad de Paget (fase de osteoporosis circuns-
crita). Se aprecia una extensa zona ltica occipital con bordes bien
delimitados (cabezas de flechas). Hay un marcado adelgazamiento de
la tabla externa con buena delimitacin de la tabla interna (flechas).
Diagnstico por imagen
festoneado endstico de los huesos largos. Tambin
se ven lesiones lticas expansivas, frecuentemente tra
beculadas y de bordes bien delimitados en mandbula,
huesos largos y pelvis que son los denominados tu
mores pardos. La fragilidad sea se manifiesta por
fracturas y deformidades.
C) Osteomalacia
Este proceso patolgico es en el adulto el equiva-
lente del raquitismo infantil. Existen tres categoras
bsicas de: a) deficiencia de vitamina D. b) hipofos-
fatemia con ingesta normal de vitamina D, y e) mine
ralizacin defectuosa sin anormalidades del calcio fs-
foro o vitamina D.
Cuadro 4
CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
l. Deficie ncia de calcio en la dieta.
2. Deficiente absorcin de calcio y fsforo .
a) Deficiencia vitamnica D.
b) Sndrome de malabsorcin.
- Enfermedad celaca.
- Esprue.
- Iletis regional , etc.
e) Ictericia obstructiva congnita (atresia biliar).
3. Aumento de la utilizacin de calcio como base fija.
a) Acidosis renal tubular.
b) Raquitismo postureterosigmoidostoma.
4. Excesiva excrecin renal de calcio o fsforo.
a) Tubular (hipofosfatemia).
- Raquitismo vitamina D resistente.
- Sndrome de Fanconi.
b) G lomerular (hiperfosfatmico).
- Osteodist rofia renal.
- Osteomalacia renal.
5. Anormalidades enzimaticas. Hipofosfatasia.
6. Degradacin heptica acelerada de vitamina D y 25
HD-lH.
a) Medicacin anticonvulsiva.
7. Inducido tumoral
Modificado de Wilner , 1982
En los huesos largos existe adelgazamiento y pr-
dida de definicin del crtex, as como desaparicin
de trabculas seas longitudinales y transversales. Es
muy tpica la existencia de seudofracturas, llamadas
tambin lneas de Looser. Estas son lneas radiotrans-
parentes, simtricas, bilaterales, orientadas en ngulo
recto a la cortical y que no cruzan totalmente el hueso.
Se pueden encontrar en la escpula, cuello y difisis
femorales, ramas isquiopubianas, costillas, clavculas
y huesos de la mano. (Fig. 47-3). Tambin pueden
verse en el tercio proximal de las difisis del cbito y
en el tercio distal de las difisis del radio. La desmi
neralizacin generalizada con prdida de la resistencia
sea, conlleva secundariamente a mltiples deformi-
dades que pueden afectar a la pelvis, columna ve~te-
C. S. Pedrosa y colaboradores 609

Las seudofracturas no existen solamente en la os-

teomalacia, sino que pueden encontrarse en las si-
guientes enfermedades: raquitismo florido, enferme-
dad de Paget, displasia fibrosa , hiperfosfatasemia, en-
fermedad de Wilson (osteomalacia secundaria) y os-
teomalacia tumoral inducida.

D) Causas neoplsicas de disminucin

generalizada de la densidad sea

En el mieloma mltiple las manifestaciones radio-

lgicas ms frecuentes son las lesiones lticas mlti-
ples. Sin embargo, tambin puede observarse osteo-
penia difusa sin reas lticas definidas.

2. AUMENTO DE LA DENSIDAD OSEA

El aumento de la densidad sea puede deberse a

diferentes etiologas.
Fig. 47-3.-0Steomalacia (seudofracturas de Looser). Radiogra- Las enfermedades que ms frecuentemente produ-
fa de pelvis de un paciente con osteomalacia secundaria a sprue , cen aumento difuso de densidad sea estn reflejadas
observndose las tpicas lneas de Looser, radiotransparentes, que no
cruzan totalmente el hueso (flechas). (Cortesa de la Dra. Nosti . en el cuadro 5.
Gijn.)

bral, trax y parte proximal de las extremidades, re- Cuadro 5

sultando en cifoescoliosis de la columna, trax en
ENFERMEDADES CON AUMENTO
Campana, deformidades y arqueamiento de los hue- DE LA DENSIDAD OSEA
sos la rgos de las piernas e impresin basilar.
(Fig. 47-4.) FRECUENTES:
Osteopetrosis.
Picnodisostosis.
Osteopoiquilosis.
Osteopata estriata.
Enfermedad de Paget (fase esclertica) .
Enostosis (islotes seos).
Ostetis condensante del ilaco.
Metstasis osteoblsticas.
Linfoma de Hodgkin.
Leucemia .
Mielofibrosis.
Osteodistrofia renal.

Modificado de Greenfield , 1975

Osteopetrosis.-La fragilidad sea aumentada de

esta enfermedad produce mltiples fracturas.
El crneo presenta aumento de la densidad y en-
grosamiento de la base, as como del calvario, con
prdida del espacio diploico. Muy caracterstico es el
engrosamiento de las clinoides posteriores. Tambin
aumentan de densidad los huesos faciales , con pobre
neumatizacin de los senos paranasales y de las celdas

Fig. 47-4.-Raquitismo renal. Prdida generalizada de la densi-

dad sea con reaccin peristica (flecha hueca). Desflecamiento y en-
sanchamiento metafisario con terminacin en forma de copa (flecha
larga). Las epfisis estn muy poco mineralizadas (puntas flechas) .
Puede verse asimismo deformidad sea.
610
mastoideas. Las vrtebras tienen densidad aumenta-
da, con formacin de hueso dentro de hueso , tambin
aumento de densidad de los platillos, lo que origina
la tpica imagen de vrtebra en sandwich. En la
pelvis pueden verse bandas alternantes de densidad
aumentada y densidad normal, siguiendo la curva de
la cresta ilaca. (Fig. 47-5.)
Picnodisostosis.
Radiogrficamente existe osteosclerosis generali-
zada. Los huesos tubulares son finos y grciles, pu-
diendo existir fracturas sobre todo transversales. Las
manos son cortas, con aplasia de las extremidades
distales de las falanges terminales o afilamiento de las
mismas. Existe hipoplasia del maxilar inferior con
marcada apertura del ngulo mandibular. En el cr-
Fig. 47-5.- Osteopetrosis. Aumento difuso y marcado de la
densidad sea, muy evidente en las porciones superior e inferior de
los cuerpos vertebrales (L4 ), dando una apariencia caracteristica
de vrtebras en sandwich En la pelvis puede observarse bandas de
densidad aumentada, alternando con reas de densidad normal, si-
guiendo la cresta iliaca. A nivel de la rama isquiopubiana izquierda
se aprecia la densidad aumentada dentro del hueso, dando la imagen
caracteristica de hueso dentro de hueso (cabezas de flechas).
Diagnstico por imagen
neo hay esclerosis a nivel de Ja calota, ensanchamiento
y persistencia de las fontanelas, suturas craneales
abiertas, mltiples huesos wormianos y ausencia de
senos frontales.
Osteopoiquilosis.-Es una alteracin hereditaria
caracterizada por la presencia de mltiples reas re-
dondeadas u ovoideas, a veces estriadas , de densidad
aumentada, con bordes bien definidos y distribuidas
difusa y simtricamente. Las lesiones varan desde
pocos milmetros hasta varios centmetros, y pueden
contener un centro radiotransparente. En Jos huesos
largos se distribuyen en las metfisis y en las epfisis
y muy raramente en las difisis.
Enfermedad de Paget (fase esclertica).-Esta fase
esclertica normalmente se corresponde con la forma
inactiva de Paget. En general se presenta con marcado
aumento de la densidad , osteosclerosis con alteracio-
nes de las trabculas y aumento de tamao y defor-
midad del hueso afecto.
En la columna se presenta como Ja tpica vrtebra
de marfil. Los huesos cortos presentan un aumento
de densidad homogneo y amorfo. En el crneo tiene
una apariencia algodonosa ms o menos densa con
marcado engrosamiento de la bveda craneal. En Ja
base del crneo Ja densidad suele ser ms uniforme ,
siendo la complicacin ms frecuente la clsica impre-
sin basilar. Las fracturas son muy comunes en los
huesos largos .
Metstasis osteoblsticas.-Las metstasis osteo-
blsticas son menos frecuentes numricamente que las
lticas.
Los hallazgos radiogrficos demuestran reas mal
definidas de densidad aumentada, ms o menos mo-
teadas e irregulares; lesiones osteoblsticas con escle-
rosis intensa difusa que hace perder totalmente la
estructura anatmica del hueso donde asienta, o de-
psitos nodulares de tamao variable. (Fig. 47-6.)
En Jos cuerpos vertebrales puede verse esclerosis
de un pedculo o aumento de densidad completo. El
diagnstico diferencial de una vrtebra completamen-
te blanca, vrtebra de marfil, incluye fundamental-
mente metstasis osteoblsticas, enfermedad de
Hodgkin y enfermedad de Paget en Ja fase esclerosa.
La presencia de aumento de tamao del cuerpo ver-
tebral y engrosamiento cortical aparece en la enfer-
medad de Paget y no en las metstasis.
Numerosos tipos de tumores pueden inducir me-
tstasis blsticas. El que ms frecuentemente las pro-
duce es el carcinoma de prstata.
Greenfield destaca cmo en las diferentes edades
las lesiones tumorales osteoblsticas tienen una etio-
loga diferente.
Linfoma de Hodgkin.-Las lesiones pueden ser
lticas o blsticas. Las lesiones blsticas, solitarias o
mltiples, se encuentran en toda clase de linfomas
pero son ms frecuentes en el Hodgkin (10-15 %) que
en Jos otros linfomas (5 % ) . Por orden de frecuencia
afectan a columna vertebral , pelvis y huesos largos.
Su apariencia radiogrfica es de zonas blsticas ms o
C. S. Pedrosa y colaboradores 611

FRECUENCIA DE METASTASIS OSTEOBLASTICAS

(Wilner)

Muy comn (50 %)

Carcinoma de prstata.
Carcinoides.
Frecuentes (JO %)
Carcinoma de mama.
Linfoma H odgkin
Osteosarcoma.
Menos frecuentes (5-10 %)
Carcinoma de colon.
Carcinoma de vejiga (transicional).
Meduloblastoma.
Timoma.
Neuroblastoma.
Ocasionales
Carcinoma de pncreas.
Carcinoma de pulmn.
Carcinoma de estmago.
Carcinoma de testculo.
Condrosarcoma.
Raras
Cualquier neoplasia sea o_de tejidos blandos.

Cuadro 6

Lactantes: Osteosarcomatosis esclerosante.

Nio: Leucemia, tumor de Ewing.
Adulto joven: Osteosarcoma, enfermedad de Hodg-
kin.
Adullo varn: Adenocarcinomade prstata.
Adulto hembra: Adenocarcinoma de mama (especial-
mente despus de tratamiento).

menos densas y homogneas, de bordes bien delimi-

tados. Cuando afectan a una vrtebra presentan el
tpico aspecto de vrtebra de marfil y suele ser so-
litaria.
Leucemia.
Cuando las lesiones esclerosantes son muy marca-
das y diseminadas, suelen ser secundarias a mielofi-
brosis con apariencia leucemoide ms que autntica
leucemia.
Esclerosis tuberosa.- Enfermedad familiar heredi-
taria poco frecuente. Clnicamente caracterizada por
epilepsia, retraso mental y adenomas sebceos (ha-
martomas mltiples).
En la columna se observan lesiones osteoblsticas
nodulares en los mrgenes vertebrales superior e in-
ferior y en los pedculos. En la pelvis las lesiones
blsticas pueden ser nodulares, ovales, o de forma de
llama, con bordes bien definidos; en ocasiones se
observan zonas de esclerosis difusa mal definidas. En
los huesos largos de las extremidades se ven lesiones
~imilares con el crtex engrosado y ondulante a los
que a veces se asocia esclerosis en los tercios medios.
En los huesos tubulares de manos y pies se ve engro-
Fig. 47-6.- Metstasis osteoblsticas difusas en varn de 68
aos con neoplasia primitiva de prstata. En la columna lumbar y pl
vis pueden observarse mltiples zonas redondeadas de esclerosis, de
tamao variable (cabezas de flechas) . La mayora de las lesiones pre-
sentan unos bordes mal definidos. Sin embargo, alguna de ellas pue-
de presentar un contorno bien delimitado (flechas).
samiento del crtex con reaccin peristica slida
ondulante.
Mielofibrosis.-Es una alteracin hematolgica ca-
racterizada por anemia, fibrosis de la mdula sea,
esplenomegalia, cambios leucemoides en sangre y
osteosclerosis.
En una primera fase se puede ocasionalmente ob-
servar osteopenia; sin embargo, los hallazgos tpicos
son los de osteoesclerosis, que ocurre en un 50 % de
los pacientes. Los huesos ms frecuentemente afecta-
612
dos son: columna, pelvis, costillas, crneo y zonas
proximales de hmero y f mur. En los huesos largos
se visualiza engrosamiento cortical debido a esclerosis
endstica, que puede progresar y llegar a hacer desa-
parecer la arquitectura sea normal, sin diferenciarse
la corteza de la mdula y observndose un aumento
de densidad uniforme, unas veces muy denso y otras
con aspecto de Cristal esmerilado.
Hipervitaminosis D. -Resulta de la administracin
excesiva de Vitamina D . En los huesos largos se ob-
serva la presencia de bandas metafisarias densas alter-
nando con bandas radiotransparentes, engrosamiento
cortical y esclerosis sea difusa.
Melorreostosis.-Es una enfermedad sea rara
cuya apariencia radiogrfica es muy caracterstica. Las
alteraciones suelen estar limitadas a una sola extremi-
dad , afectndose uno o varios huesos de la misma.
Es una hiperostosis cortical muy densa, lineal, de
bordes muy bien delimitados y ondulados, que empie-
zan en el extremo de un hueso y se extienden distal-
mente produciendo esclerosis cortical y engrosamien-
to peristico y endstico; ste es tan marcado a veces
que oblitera la cavidad medular.
3. ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA
Los procesos infiltrativos difusos producen altera-
ciones importantes de la textura sea. Sin embargo,
bajo este epgrafe vamos a tratar solamente un pe-
queo nmero de enfermedades fundamentalmente
de tipo infiltrativo difuso, que son las que a continua-
cin se reflej an en el cuadro 7.
Cuadro 7
ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA
- Anemias.
- Hemofilia.
- Displasia fibrosa.
- Enfermedad de Gaucher.
- Enfermedad de Niemann-Pick.
- Enfermedad de Page l.
Anemias.- La hiperactividad de la mdula sea
produce reabsorcin del hueso esponjoso con dismi-
nucin de la trabcula fina , quedando las restantes
irregulares y groseras.
Talasemias.-En nuestro pas son las talasemias las
anemias que ms frecuentemente producen alteracio-
nes seas difusas. Existen varias formas: la talasemia
mayor, forma homocigtica; la minor, heterocigtica
y la intermedia.
La talasemia mayor o enfermedad de Cooley
ocurre fundamentalmente en la zona mediterrnea. Es
una enfermedad hereditaria producida por una alte-
racin congnita de la sntesis de la hemoglobina.
Diagnstico por imagen
Los hallazgos radiolgicos son mltiples y debidos
fundamentalmente a la hiperplasia medular: osteopo-
rosis con adelgazamiento cortical y reabsorcin de las
trabculas finas, que dan lugar a un patrn trabecular
muy grosero con ensanchamiento de la cavidad me-
dular. Suele haber falta de constriccin en los huesos
tubulares cortos de las manos y pies y deformidad en
matraz de Erlenmeyer en los largos. En el crneo,
el espacio diploico se ensancha con adelgazamiento de
la tabla externa, que en estadios avanzados puede
llegar a presentar un aspecto de cabellos erizados
con marcadas estras perpendiculares. (Fig. 47-7.)
Las costillas presentan un patrn trabecular grose-
ro con adelgazamiento cortical, osteoporosis y ensan-
chamiento que afecta a todo el hueso.
En la columna puede verse disminucin de la den-
sidad sea y alteracin del patrn trabecular. Puede
acompaarse frecuentemente de masa o masas lobu-
ladas paravertebrales, debido a la hematopoyesis ex-
tramedular.
Anemia congnita hipoplsica con anomalfas seas
mltiples.-Ms conocida como sndrome de Fanconi,
es una anemia aplsica congnita. Las anomalas con-
gnitas asociadas son muy variables, pero las ms fre-
cuentes se encuentran en las extremidades superiores,
particularmente el pulgar, y menos frecuentemente en
el primer metacarpiano, huesos carpianos adyacentes
y en el radio. La afectacin va desde hipoplasia a
agenesia total. Pueden coexistir otras mltiples anor-
malidades esquelticas, incluyendo luxacin congnita
de cadera, deformidad de Klippel-Feil de la columna
cervical y deformidad de Sprengel de la escpula, etc.
Hemofilia. -En cualquiera de sus formas produce
hallazgos radiolgicos secundarios a la presencia de
hemorragias articulares, intraseas y subperisticas.
...
Fig. 47-7.- Talasemia mayor. Radiografa lateral de crneo en la
que se observa marcado engrosamiento del diploe de la .calota con
un tpico aspecto en cepillo (cabezas de flechas). No existe afecta-
cin diploica por debajo de la protuberancia occipital interna. Nte-
se la falta de desarrollo de los senos frontales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 613

Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son
las rodillas , codos y to billos.
Inicialmente se observa hinchazn de las partes
blandas periarticulares; despus de una o varias he-
morragias se ven signos de derrame intraarticular. En
fase posterior ya se observa osteoporosis periarticular,
a veces muy manifiesta, combinada con hinchazn de
partes blandas. En una tercera fase ms avanzada
aparecen las lesiones seas, con erosiones y quistes
subcondrales; el espacio articular se m antiene y Jos
derrames sinoviales pueden ser radiodensos debido a
la presencia de depsitos de hemosiderina. Un estadio
an ms avanzado demuestra destruccin cartilagino-
sa, con estrechamiento de la interlnea articular, ge-
neralmente simtrico.
En Ja rodilla se observa ensanchamiento del espa-
cio intercondleo, as como tendencia a la cuadratura
de los cndilos femorales. La presencia de alteracio-
nes a nivel de Ja rtula produce un aplastamiento muy
tpico de Ja punta inferior de Ja misma.
Enfermedad de Paget.-Es una enfermedad de
etiologa desconocida que afecta aproximadamente al
3 % de Ja poblacin mayor de 40 aos (Resnick,
1981).
Afecta ms frecuentemente a los huesos sometidos
a mayor stress, que en orden de frecuencia son: pelvis,
fmur , crneo, tibia , cuerpos vertebrales, clavcula,
hmero, etc.
En el perodo ltico activo, predomina Ja reabsor-
cin sea con osteoclastosis. E sta fase es muy comn
en el crneo y se denomina Osteoporosis circunscri-
ta. (Fig. 47-8.)
En Ja fase mixta, coexisten Jos cambios lticos y
esclerosos. Se visualiza un crtex muy engrosado e
irregular, con trabeculacin grosera y aumento gene-
ralizado de Ja densidad , alternando con zonas lticas
dispersas. Se va produciendo aumento de tamao y
deformidad secundaria del hueso afecto. Son comunes
las fracturas patolgicas y las infracciones corticales.
Estos cambios pueden verse en uno o e n varios huesos
con distribucin asimtrica. El crneo en esta fase
presenta un relleno progresivo de las lesiones lticas,
con acmulos de hueso amorfo , algodonoso , sin la
textura habitual, que poco a poco va coalesciendo
hasta rellenar totalmente el defecto.
E l hueso neoformado es blando y por ello se pro-
ducen frecuentemente impresiones basilares. En la
columna, Ja vrtebra afecta est aumentada de tama-
o , con bordes engrosados y trabculas groseras e
irregulares, con marcada estriacin vertical, pudiendo
colapsarse posteriormente. La pelvis puede presentar
mltiples grados de afectacin, siendo muy tpico que

Fig. 47-8.-1: Enfermedad de Paget , fase mixta con predominio ltico. Radiografa de tibia en la que se aprecia una lesin ltica extensa
que afecta a tibia y peron. La tibia! se extiende desde la epfisis proximal hasta el tercio inferior de la difi sis, presentando engrosamiento
cortical y alteracio nes en las trabculas seas visibles, con engrosamiento de las mismas. La terminacin distal es en V y muy bien delimitada
(puntas de fl echa) . Las lesiones del peron presentan marcadas alteraciones de las trabculas y ensanchamiento y deformidad del hueso. Ra-
diolgicamente las lesiones son casi patognomnicas de enfermedad de Paget en fase mixta, predominantemente ltica. (Cortesa de Dr. J . B.
Finkelstein. Houston.) 2: Enfermedad de Pagel , fase mixta con predominio esclertico. Radiografa de hmero en la que se aprecia un mar-
cado engrosamie nto cortical con acentuacin trabecular, siendo stas muy irregulares y engrosadas. Hay ensanchamiento y deformidad del hue-
so. La lesin se extiende desde la epfisis proximal y su terminacin diafisaria muestra un borde en V bien delimitado.
 614 Diagnstico por imagen

se limite a una de sus mitades. La cortical est muy Otras alteraciones seas asociadas son las secun-
engrosada y las trabculas distorsionadas, con aume n- darias a infartos seos tanto diafisarios como epifisa-
to de densidad ms o menos irregular. rios, muy frecuentes estos ltimos en las cabezas de
En los huesos largos el crtex se engrosa marcada- los fmures, producindose necrosis asptica secun-
mente, se ensancha y aumenta de tamao, y las tra- daria.
bculas son irregulares, groseras y desestructuradas, En la columna se observa osteopenia y colapsos
con mezcla de esclerosis difusa y zonas lticas mal mltiples con vrtebras en H y cifosis secundaria
definidas. Secundarias a la debilidad sea se producen como se ve en las anemias de clulas falciformes. Las
deformidades que pueden ser importantes as como fracturas patolgicas son frecuentes.
fracturas incompletas que e n ocasiones se transforman
Enfermedad de Niemann-Pick.-Los hallazgos ra-
en autnticas fracturas.
diogrficos son muy similares a los de la enfermedad
El estadio final inactivo es fundamentalmente es- de Gaucher, con ensanchamiento medular en los hue-
clertico , vindose un aumento de la densidad muy sos largos, adelgazamiento de las corticales, osteope-
marcado y difuso , con agrandamiento de los huesos, nia, etc. Sin embargo, no se presentan necrosis epifi-
adems de los hallazgos estructurales ya descritos. sarias ni lesiones radiotransparentes aisladas.
La degeneracin neoplsica ocurre en un 5-10 %
de los casos de Paget florido y en 1-3 % en casos
menos exte nsos. Generalmente es una degeneracin
sarcomatosa (osteo fibrosarcoma) o tumores de clu- 4. DESTRUCCION OSEA
las gigantes. Estos ltimos casi exclusivamente limita-
dos al crneo o macizo facial.
Ocurre como una respuesta a la agresin del hue-
Displasia fibrosa poliosttica.-Es una anomala so. En las fases tempranas las radiografas del esque-
del desarrollo esqueltico de etiologa desconocida, leto pueden ser normales. Los hallazgos iniciales de
caracterizada por el reemplazamiento por tejido fibro- la existencia de destruccin sea pueden ser una alte-
so de zonas de la cavidad medular de uno o varios racin mnima de la textura o de la densidad. Sin
huesos. Los pacientes presentan frecuentemente man- embargo, entre la existencia de destruccin histolgica
chas caf con leche en la piel. En el 20 % de las y su demostracin radiolgica existe un perodo im-
mujeres afectas se encuentra precocidad sexual (sn- portante que no es inferior a diez das. Conviene re-
drome de McCune-Albright). En el momento del re- cordar que a este nivel de destruccin, los estudios
conocimiento inicial de la enfermedad, en un 25 % de isotpicos son ms sensibles que las radiografas con-
los pacientes se detecta una afectacin esqueltica su- vencionales.
perior al 30 % .
Radiogrficamente son lesiones diafisometafisa-
rias, ms o menos lticas o densas, localizadas o difu-
sas, que pueden presentar trabeculaciones en su inte-
rior, y expander el hueso. Muy frecuentemente tienen
un aspecto de vidrio deslustrado. El crtex est
intacto aunque generalmente engrosado.
La localizacin regional presenta a veces caracte-
rsticas muy tpicas, pudiendo estar afectados varios
huesos de la misma extremidad (forma monomilica).
Es muy comn la afectacin de tibia, fmur o ilaco
del mismo lado y de varios huesos de la extremidad
superior con escpula, costillas de ese lado y una o
varias vrtebras. Puede producir grandes deformida-
des seas, siendo una de las ms tpicas, la del cuello
del fmur en cayado de pastor. (Fig. 47-9.)
Enfermedad de Gaucher.-Enfermedad metabli-
ca hereditaria poco frecuente.
La forma infantil no tiene hallazgos caractersticos
esquelticos radiogrficos debido a su curso clnico
fulminante. La forma crnica del adulto es lentamente
progresiva. En el esqueleto los cambios de infiltracin
medular por las clulas de Gaucher, empiezan en las
metfisis distales de los fmures, con osteopenia im-
portante, trabeculacin grosera, adelgazamiento del Fig. 47-9.-Displasia fibrosa poliosttica. Existen mltiples lesio
crtex, ensanchamiento de la cavidad medular y fallo nes lticas, con una densidad muy caracterstica de vidrio deslustra-
de tubulacin de la metfisis, observndose la tpica do (flechas). Algugnas de ellas expanden el hueso (cabezas de fle-
chas). Pueden verse mltiples deformidades, tanto en la pelvis como
deformidad en matraz de Erlenmeyer, habitualmente en ambos fmures, produciendo la tpica imagen del cuello femoral
bilateral aunque puede ser unilateral. en cayado de pastor. -
C. S. Pedrosa y colaboradores 615

Las causas ms frecuentes de lesiones destructivas

seas diseminadas se resean en el cuadro 8.

Cuadro 8

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DESTRUCCION

OSEA GENERALIZADA
p
FRECUENTES
- Metstasis osteolticas.
- Mieloma mltiple.
- Leuce mia.
- Histiocitosis X .
- Enfermedad de Pagel (fase osteoltica).
- Osteomielitis

Metstasis seas lticas.-Los tumores malignos

metastatizan al hueso generalme nte por va hemat-
gena. Las reas de predileccin de las metstasis son
los huesos del esqueleto axial que contienen mdula
sea roja: el crneo, la columna, la pelvis, las costillas,
los fmures y los hmeros.
Radiogrficamente las lesiones metastsicas os-
teolticas son nicas o mltiples y no suelen presentar
proliferacin sea. Al principio, con tcnicas muy cui-
dadosas, podemos observar un adelgazamiento o pr-
dida de algunas trabculas; los bordes entre el foco
metastsico y la esponjosa normal pueden ser bien
delimitados, aunque en general estn mal definidos.
En el crneo las lesiones pueden presentarse como
focos aislados o mltiples en forma geogrfica, de
bordes bien definidos, o como lesiones moteadas finas
de bordes mal delimitados.
En la columna vertebral la lesin tpica afecta a los
pedculos produciendo en la proyeccin anteroposte-
rior la desaparicin del pedculo afecto, Vrtebra
tuerta. En otras ocasiones la lesin se produce en el
cuerpo vertebral , lo que origina destruccin con acu-
amiento o aplastamiento vertebral total. La afecta-
cin de los pediculos es ms frecuente en las metsta-
sis que en el mieloma mltiple. (Fig. 47-10.)
En el adulto varn la causa ms frecuente de
metstasis osteoltica es el carcinoma de pulmn,
mientras que en la muj er es el de mama. En nios, el
neuroblastoma y las leucemias producen preferente-
mente lesiones osteolticas.
Mieloma mltiple.-La forma localizada, llamada
tambin plasmocitoma solitario, puede permanecer
afectando a un solo hueso durante meses o aos, aun-
que en la mayora de las ocasiones, se disemina en un
perodo no superior a los tres aos. Se localiza ms
frecuentemente e n la columna, ilaco , fmur , hmero
y crneo. Se presenta como una lesin de bordes bien
definidos o expansiva multiloculada. Se producen fre-
cuentemente fracturas patolgicas.
La forma difusa o mieloma mltiple, se da ms
frecuentemente en varones, y la edad de mxima in-
cidencia est e ntre los 50-60 aos. Los hallazgos ra-
diogrficos son muy variables, dependiendo del grado
Fig. 47-10.- Metastsis por carcinoma de pulmn. 1: Lesin l-
tica extensa que destruye parte del lado izquierdo del cuerpo verte-
bral y el pedculo izquierdo de 0 12 (vrtebra tuerta) (flechas). El pe-
dculo derecho (P) es normal. El TAC demuestra mejor la extensin
real de la lesin con destruccin y vaciamiento casi total del cuerpo
vertebral (cabezas de flechas).
y extensin de la infiltracin tumoral. Lo ms carac-
terstico son las imgenes en Sacabocados debido a
lesiones lticas redondeadas y bien delimitadas. Ade-
ms se puede ver osteopenia, sin lisis, alteracin de la
textura sea, lesiones difusas permeativas , o lesiones
lticas expansivas e incluso osteosclerosis. Pueden pre-
sentarse mltiples combinaciones de estos patrones.
(Fig. 47-11.)
Leucemia.-Radiogrficamente existe osteopenia
difusa {15 % ) con ensanchamiento medular y adelga-
zamiento cortical en los huesos largos. As mismo se
ven compresiones vertebrales. Pueden verse ban-
das transversales radiotransparentes y radiodensas
(10-55 % ) de localizacin metafisaria simtrica, que
suelen ser los signos ms precoces. Se pueden encon-
trar lesiones osteolticas (30-50 % ) en cualquier hueso
largo o plano. La reaccin peristica (10-35 % ) se
puede asociar a las lesiones lticas y se produce por la
invasin del crtex por clulas leucmicas o por he-
morragias subperisticas.
Histiocitosis X.-Se describen tres variantes clni-
cas fundamentales. La forma aguda diseminada o en-
fermedad de Letterer-Siwe, la forma localizada llama-
da granuloma eosinfilo de hueso y la forma crnica
diseminada o enfermedad de Hand-Schller-Chris-
tian.
616 Diagnstico por imagen

lesiones seas craneales es muy caracterstica, pero

slo se ve en aproximadamente un 10 % de los
pacientes.
La trada clsica de exoftalmos, diabetes inspida
y lesiones seas craneales, es muy caracterstica, pero
slo se ve en aproximadamente un 10 % de los
pacientes.
Las lesiones esquelticas son las mismas que las del
granuloma eosinfilo, slo que mltiples y amplia-
mente diseminadas. (Fig. 47-12.)
El Letterer-Siwe es la forma ms maligna. Se ve en
nios de tres aos y generalmente produce afectacin
visceral mltiple. _
Se pueden encontrar una o mltiples reas de des-
truccin sea en el crneo, mandbula y resto del
esqueleto, excepto las manos y los pies. Las lesiones
son lticas, relativamente bien definidas , sin reaccin

Fig. 47-11.- Mieloma. Forma difusa. Radiografa de la pierna de

una paciente con disminucin severa de la densidad sea. Mltiples
lesiones lticas de pequeo tamao que afectan prcticamente a toda
la tibia y el peron con fractura patolgica conminuta de la difisis
tibia! y peron {flechas).

El granuloma eosinfilo es la forma menos agre-

siva. Ocurre en nios, adolescentes o adultos jvenes.
En los huesos largos se observan lisis de bordes
bien definidos , a veces ondulados, otras veces irregu-
lares, y puede existir festoneado endstico o ligera
expansin del crtex. Este puede estar destruido. Fre-
cuentemente se asocia a reaccin peristica slida o
laminar. Puede haber esclerosis reactiva, sobre todo
despus del tratamiento. Las fracturas patolgicas son
raras.
En el crneo son muy caractersticas las lisis con
bordes biselados y muy bien definidos. En ocasiones
presentan secuestros. En la mandbula producen
dientes flotantes por lisis de los alvolos.
En la columna las lesiones destructivas vertebrales
llevan a un aplastamiento total con la tpica imgen
de Vrtebra plana. Mucho menos frecuentemente se
observan lesiones vertebrales expansivas asociadas a
masa de partes blandas.
Fig. 47-12.-Enfermedad de Hand-Schller-Christian en nio de
El Hand-Schller-Christian ocurre por debajo de 6 aos. En la pelvis existen lesiones lticas mltiples de diversos
tamaos, a veces confluentes, de bordes bien definidos y en ocasiones
los 5 aos de edad, pero puede verse ms tardamente. esclerticos (flechas) . En la columna lumbar se observa aplastamiento
La trada clsica de exoftalmos, diabetes inspida y uniforme de L4 y L5 (vrtebras planas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
sea significativa, aunque menos frecue ntes que en el
Hand-Schller-C hristian.
Osteomielitis. Normalmente es causada por bacte-
rias, pero puede ser producida por hongos, virus, etc.
Las osteomielitis estafiloccicas son las ms frecue ntes
y le siguen las estreptoccicas, tuberculosas, por sal-
monella, lutica, etc. La va de contaminacin habi-
tual es la hematgena.
E n las osteomielitis del nio y del lactante no sue-
len verse lesiones seas hasta 10-15 das de l co mienzo
de la infeccin; sin embargo, con una tcnica cuida-
dosa pueden verse mnimos cambios en los tejidos
blandos adyacentes al hueso, en 3-4 das. La lesin
ms precoz es un defecto ltico en las metfisis, menos
frecuentemente e n las epfisis y que, posteriormente,
se extiende a la difisis sea. Ms tarde puede produ-
cirse reaccin peristica de tipo slido y se forma el
involucro. E l crtex Se secuestra, vi ndose mltiples
lesiones lticas y osteoporosis regional. Finalme nte el
secuestro destaca como ms denso en el interio r del
involucro .
La osteomielitis del adulto tiene una mayor te n-
dencia a afectar las articulaciones y cronificarse. Se
presenta como lesiones lticas metafisodiafisarias y
ms raramente epifisarias, de muy diverso tamao y
asociadas a reaccin peristica leve. (Fig. 47-13.)
En la osteomielitis crnica se o bservan una o varias
lesiones lticas generalmente en la metfisis, rodeada
de hueso escleroso reactivo. Si la lesin est en el
crtex se presenta como un defecto ltico generalmen-
te pequeo, con hueso escleroso alrededor y reaccin
peristica densa, que puede confundirse con una frac-
tura de stress o con un osteoma osteoide . Una lesin
ltica circular o elptica sin calcificaciones que es me-
nor o mayor de 2 cm es caracterstica de un absceso
cortical, una lesin ltica circular con o sin calcifi-
cacin y menor de 2 cm es tpica de un osteoma
osteoide y una sombra lineal radiotransparente sin
calcificacin es caracterstica de una fractura de
stress. (Resnick .)
La osteomielitis esclerosante se presenta en estadios
avanzados crnicos. Puede verse gran cantidad de
hueso peristico que rodea a la corteza, presentando
un marcado aumento de de nsidad que es muy carac-
terstico de este perodo evolutivo.
Osteomielitis tuberculosa.- A fortunadamente ya
no es tan frecuente como hace algunos aos. E n un
porcentaje elevado de casos, se encuentra sin signos
de afectacin pulmonar. Radiogrficamente los cam-
bios son similares a los de las osteomielitis pigenas
aunque con algunas peculiaridades. La osteopo rosis
es precoz e importante y las esclerosis seas reactivas
y reacciones peristicas mucho menos marcadas o nu-
las. Cuando, ocasio nalmente , el foco st en la difisis
de un hueso tubular corto (falanges de manos o pies) ,
la cortical se erosio na e ndsticamente y se produce
ensanchamiento de la mdula, y la reaccin peristica
y engrosamiento de las capas perifricas del hueso
617
cortical le dan una aparie ncia fusiforme, llamada cl-
sicame nte espina ventosa. (Fig. 47-14.)
La tube rculosis de la columna, mal de Pott, ha
sido y contina siendo la localizacin esqueltica ms
frecuente de esta e nfermedad. La mayora de las veces
comienza como un foco infeccioso en el borde anterior
del cuerpo vertebral adyacente al platillo vertebral ,
despus se comporta como una lesin destructiva que
progresa le ntamente, disminuyendo la altura del disco
intervertebral y destruyendo progresivamente los dos
cuerpos vertebrales adyacentes, pudiendo progresar y
afectar a varios cuerpos. No se ve reacci n sea
importante.
Muy frec uentemente se visualizan grandes absce-
sos paravertebrales, como masas de partes blandas.
E n la columna do rsal son contiguos a la lesin des-
tructiva y e n la columna lumbar emigran a lo largo de
am bos psoas. E n raras ocasiones estos abscesos pue-
den calcificar.
Osteomielitis por brucella.-E1 10 % de los pa-
cientes con brucellosis crnica tienen afectacin os-
teoarticular, localizndose e n e l 75 % de los casos en
la columna. Se ven cambios destructivos en dos cuer-
pos contiguos, generalmente en los ngulos anterosu-
perior y anteroinfe rior y a vetes hay disminucin de
altura del disco intervertebral.
Osteomielitis lutica.-Puede presentarse en la for-
ma congnita o adquirida.
E n la sfilis congnita las lesiones ms caractersti-
cas son la afectacin simtrica de mltiples huesos,
particularmente en las metfisis y difisis de los huesos
largos, estando claramente preservados los ncleos de
osificacin epifisarios. Los cambios ms precoces son
lesiones destructivas que se presentan e n los ngulos
metafisarios. La localizacin ms comn es la metfi-
sis proximal medial de la tibia y cuando se presenta
simtricamente en ambos lados se llama signo de
Wimberger.
5. REABSORCION OSEA
Por reabsorcin sea se entiende la prdida de
sustancia sea de los extremos de los huesos o en las
zonas subperisticas. Puede ser debida a mltiples
causas, aunque generalmente es de etiologa vascular,
neurgena , metablica o inflamatoria. Las causas ms
habitua les se encuentran reflejadas en el cuadro 9.
Sndrome de Gorham.-Es una enfermedad poco
frecuente de etiologa desconocida, que produce reab-
sorcin masiva de uno o varios huesos hasta su total
desaparicin y sin localizacin especfica.
E l proceso puede continuar hasta que el hueso
entero desaparece. Puede saltar las articulaciones y va
hacie ndo desaparecer progresivamente los huesos
contiguos de modo similar. Las zonas ms frecuente-
me nte afectas son la regin plvica (ilaco y fm ur) y
el hom bro (escpula, hmero, clavcula y costillas).
618 Diagnstico por imagen

Fig. 47-13.- Manifestaciones radiolgicas de la osteomielitis. 1: Osteomielitis aguda hematgena. Extensa rea de destruccin permeativa,
en la metfisis tibia! (cabezas de flecha) , asociada a reaccin peristica slida (flechas). El cartlago sirve de barrera y no existe afectacin epi
fisaria. 2: Absceso de Brodie. Lesin ltica en cbito con ligera esclerosis marginal y zonas ms radiodensas en su interior (cabezas de flechas),
correspondientes a absceso, con secuestro. 3: Osteomielitis esclerosante. Esclerosis difusa de la mitad superior del fmur, sin destruccin de-
finida , con gran reaccin peristica slida y engrosamiento cortical. La medular normal (M) es visible por encima y debajo de la lesin.
C. S. Pedrosa y colaboradores 619

Cuadro 9 6. REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA

ENFERMEDADES CON LOCALIZACIONES
ESPECIFICAS DE REABSORCION OSEA La reaccin peristica es una respuesta inespecfica
del hueso a multitud de procesos. El periostio puede
EXTREMO DISTAL DE CLAVICULAS ser levantado por cualquier elemento, como sangre,
- Extremo distal de clavculas pus, tumor o hueso neoformado. Las lesiones que con
- Hiperparatiroidismo. ms frecuencia presentan elevacin peristica genera-
- A rtritis reumatoide. lizada estn reflejadas en el cuadro siguiente:
- Esclerodermia.
- Osteolisis post-traumtica.
- Picnodisostosis.
- Dermoartritis lipoidea. Cuadro 10
PORRETAS DISTALES DE LAS FALANGES REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA
- Esclerodermia (puede coexjstir con calcificacin).
- Enfermedad vascular oclusiva. - Osteoartropata hipertrfica pnumica .
- Tromboangetis obliterante. - Acropaquia tiroidea.
-Diabetes. - Hiperostosis cortical infantil.
- Siringomielia. - Hipervitaminosis A.
- Psoriasis. - Estasis venoso.
- Epidermolisis bullosa. - Poliarteritis nodosa.
- Hiperparatiroidismo. - Artritis reumatoide.
- Sndrome de malabsorcin. - Sndrome de Reiter.
-Lepra. - Artritis psorisica.
- Quemaduras y congelaciones. - Sndrome del nio maltratado.
- Acro-osteolisis. - Les congnita.
- Picnodisostosis. - Rubola.
- Acro-osteolisis ocupacional (cloruro de polivinilo). - Escorbuto.
- Acro-osteolisis post-traumtica. - Osteomielitis diseminada.
BORDE SUPERIOR DE LAS COSTILLAS - Fluorosis.
- Hiperparatiroidismo.
- Artritis reumatoide. Modificado de Grenfield, 1975
- Esclerodermia.
- Neurofibromatosis.
- Poliomieliti~.
CALCA NEO
- Artritis reumatoide . Hiperostosis cortical infantil o enfermedad de Caf-
- Hiperparatiroidismo.
- Sndrome de Reiter. fey. - Es un proceso que ocurre en lactantes pocas
- Osteomielitis. semanas despus del nacimiento , aunque se han visto
casos al nacer y es muy raro que empiece despus del
Modificado de Greenfield quinto mes de la vida. Se caracteriza por hiperirrita-
bilidad, hinchazn de partes blandas y reacciones pe-
risticas muy marcadas con engrosamiento cortical. Se
puede localizar en cualquier hueso , siendo la mand-
bula la ms afectada, luego el cbito, radio, escpula,
peron, clavculas, etc. En los huesos largos se da
siempre en las difisis.
Los hallazgos radiolgicos varan desde pequeos
engrosamientos corticales a grandes hiperostosis.
Sndrome del nio maltratado. - Los hallazgos ms
caractersticos son hiperostosis cortical asociada a le-
siones traumticas metafisarias, aunque pueden encon-
trarse otros signos no esquelticos, ya que el sndrome
tie ne hoy un significado ms amplio. Los estudios
radiogrficos convencionales siguen siendo el mtodo
de eleccin en el diagnstico, aunque los estudios iso-

Fig. 4714.-0steomielitis tuberculosa. Radiografa del pie en el

que se observa una lesin ltica expansiva del primer metatarsiano
con erosin endostial de la cortical y ensanchamiento medular (cabe-
zas de flechas). Esta apariencia fusiforme del hueso se conoce como
espina ventosa.
620
tpicos pueden dar tempranamente informacin muy
vlida.
Osteoartropata hipertrfica pnumica.-Es una
artropata dolorosa, simtrica, con reaccin peristica
slida o en lminas y engrosamiento de las extremi-
dades de Jos dedos.
La forma secundaria en adultos es debida general-
mente a lesiones pulmonares neoplsicas o infecciones
crnicas.
La reaccin peristica diafisaria, slida o laminar,
se observa en cbito y radio, tibia y peron, hmero,
fmur, metacarpianos, metatarsianos y falanges proxi-
males y medias. La reaccin peristica puede regresar
despus de Ja extirpacin del tumor primario, despus
de vagotoma unilateral y, a veces, simplemente de
toraacotoma exploradora. (Fig. 47-15.)
Hipervitaminosis A.-La intoxicacin por vitamina
A, tiene una forma aguda y otra crnica. En Ja aguda,
normalmente slo se observa diastasis de las suturas
como signo del aumento de presin endocraneal exis-
tente. La forma crnica se da en nios entre 1-3 aos
con formacin de hueso peristico. Se afectan funda-
mentalmente Jos huesos largos especialmente el cbito
y Jos metatarsianos. La reaccin peristica es slida y
ondulada; se ve en las difisis y termina formndose
un crtex muy engrosado.
Fig. 47-15.- 0steartropata hipertrfica pnumica de Pierre-Ma-
rie. Radiografa de la pierna izquierda de un paciente con neoplasia
maligna pulmonar. Hay una marcada reaccin peristica diafisaria, !a-
melar (flecha pequea) y slida (grande). Ntese que no hay afecta-
cin metafiso-epifisaria.
Diagnstico por imagen
Escorbuto.-Radiogrficamente el cambio ms
precoz es el adelgazamiento de la cortical y osteopo-
rosis generalizada. Las lesiones metafisarias ms pre-
coces se ven en las rodillas, con ensanchamiento y
aumento de densidad de Ja zona de calcificacin pro-
visional, lnea blanca del escorbuto. Por debajo se
observa una banda radiotransparente llamada zona de
Truemmerfeld. Tambin se pueden formar espolones
en Jos mrgenes laterales de la placa epifisaria, signo
de Peilken y fracturas y desplazamientos metafisa-
rios. El signo del Crner, se describi como un de-
fecto radiotransparente que puede encontrarse debajo
de la placa epifisaria en el ngulo del crtex y la
esponjosa. El centro de osificacin epifisario puede
presentar un borde externo relativamente denso (sig-
no de Wimberger). En estadios avanzados, las he-
morragias pueden producir extensos hematomas que
levantan el periostio y posteriormente calcifican.
7. ENGROSAMIENTO CORTICAL
Suele deberse a procesos generalizados. Habitual-
mente, cuando se observa un crtex engrosado es
debido o bien a Ja fusin de reaccin peristica nueva
o a Ja formacin excesiva de hueso peristico o
endstico.
Las causas ms frecuentes estn reseadas en el
cuadro 11:
Cuadro 11
ENGROSAMIENTO CORTICAL GENERALIZADO
- Displasia crneometafisaria.
- Enfermedad de Paget.
- Displasia fibrosa.
- Displasia diafisaria progresiva de Engelmann-Camurati.
- Melorreostosis.
- Hiperfosfatasemia crnica idioptica.
- Enfermedad de Van Buchem.
- Reacciones peristicas generalizadas fundidas al crtex.
- Esclerosis diafisaria mltiple.
Modificado de Wilner, 1982
Hiperostosis cortical generalizada. -Tambin lla-
mada enfermedad de Van Buchem.
Radiogrficamente existe engrosamiento cortical
difuso, simtrico, limitado a la difisis y producido por
hiperostosis endostial. Existe engrosamiento cortical
de las costillas y huesos tubulares cortos, presentando
stos un ensanchamiento fusiforme. El engrosamiento
del crneo y macizo facial puede llegar a ser enorme.
Displasia crneometafisaria. (Enfermedad de Py-
le).- No estn universalmente aceptadas las carac-
tersticas clnico-radiolgicas de esta displasia sea, ni
por lo tanto su diferenciacin de otras, como displasia
C. S. Pedrosa y colaboradores 621

frontometafisaria, displasia metafisaria, etc., pudien- Saucerizac1on ms o menos bien definida. Es un

do ser tres entidades distintas o variantes de la misma. hallazgo frecuente que ocurre en mltiples procesos:
En las displasias crneometafisarias tardas, las aneurismas, ganglios linfticos, tumores de partes
difisis de los huesos presentan slo un ligero engro- blandas, sinovitis villosonodular pigmentada, etc.
samiento de la cortical, mientras que las metfisis
muestran un marcado ensanchamiento con deformi-
dad en matraz de Erlenmeyer; en el crneo se pueden
ver diversos grados de hiperostosis. 9. EXPANSION DEL CORTEX
Displasia progresiva diafisaria.-Tambin llamada
enfermedad de Engelman-Camurati. Es indicativo de procesos de crecimiento lento, sin
Radiogrficamente existe marcado engrosamiento especificar su posible benignidad o malignidad. La
cortical diafisario de los huesos largos. La cavidad expansin puede ser central o excntrica.
medular est muy disminuida. Las lesiones son si- Las causas ms frecuentes de lesiones expansivas
mtricas. seas estn reseadas en el cuadro 12.
La mayora de estas lesiones son discutidas en las
Hiperfosfatasemia crnica idioptica.-Tambin lla- lesiones solitarias de hueso. .
mada Paget juvenil. Presenta marcado engrosamiento
cortical con trabculas seas groseras o irregulares, al-
teracin de la textura sea normal e hiperostosis loca- Cuadro 12
lizadas. Los huesos afectos presentan aumento de ta-
PROCESOS EXPANSIVOS OSEOS
mao, con expansin fusiforme y deformidades. De-
bido a la debilidad sea, se ven deformidades e incur- TUMORES PRIMARIOS BENIGNOS DE HUESO
vaciones de los huesos largos, as como seudofracturas - Encondroma.
y autnticas fracturas. La fosfatasa alcalina est muy - Condroblastoma benigno.
elevada. - Fibroma condromixoide.
- Tumor de clulas gigantes.
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DE HUESO
- Mieloma mltiple.
8. EROSION DEL CORTEX - Condrosarcoma.
- Fibrosarcoma.
Los procesos que producen erosin o reabsorcin - Tumor de clulas gigantes maligno
del borde interno tienen su origen en la cavidad me- - Adamantinoma.
dular, originando un festoneado endstico ms o me- TUMORES METASTASICOS
nos acusado. Los ms frecuentes son: enfermedad de - Carcinoma de rin.
Gaucher, histiocitosis X, displasia fibrosa, sarcoma de - Carcinoma de tiroides.
clulas reticulares, mieloma mltiple, enfermedad de -Melanoma.
Hodgkin, leucemia e hiperparatiroidismo. -Mama.
La erosin del borde externo es secundaria a com-
presin extrnseca y produce una imagen ovalada de Modificado de Greenfield
 48
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
ARTROPATIAS
DR. A. CONDADO
DR. C. S. PEDROSA

l. INTRODUCCION l. POLIARTRITIS DE ORIGEN DESCONOCIDO

A ) Artritis reumatoide
2. CLASIFICACION B) Espondolitis anquilopoytica
3. SEMIOLOGA GENERAL C) Artritis psorisica
D) Enfermedad de Reiter
4. ARTRITIS II. ENFERMEDADES ADQUIRIDAS DEL TEJIDO
5. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS CONECTIVO
6. ARTROPATIAS MENOS FRECUENTES A) Lupuseritematoso sistmico
B) Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
C) Dermatomiositis
D) Arteritis necrotizante
l. INTRODUCCION E) Amiloidosis
III . FIEBRE REUMATICA
Las lesiones de las articulaciones se conocen con IV . ARTROSIS
el nombre de artropatas. Existen dos grupos funda- V. ENFERMEDADES . ASOCIADAS FRECUENTE-
mentales, las de origen inflamatorio y las metablicas MENTE A ARTRITIS
de depsito, agrupadas bajo el trmino de artritis , A) Sarcoidosis
y las enfermedades degenerativas, como la artrosis. B) Policondritis recidivante
C) Prpura de Schnlein-Henoch
D ) Colitis ulcerativa
2. CLASIFICACION E) Enteritis regional
F) Enfermedad de Whipple
G) Sndrome de Sjgren
Aunque existen mltiples clasificaciones de las ar- VI. ARTRITIS ASOCIADA A AGENTE INFECCIOSO
tropatas, se incluye, a modo de ndice, un resumen CONOCIDO
de la publicada por la Asociacin Americana de A) Bacteriana
Reumatismo. B) Ricketsia
C) Viral
D) Hongos
3. SEMIOLOGIA GENERAL E) Parasitosis
VII. ALTERACIONES TRAUMATICAS Y/O NEURO-
La mayor parte de las lesiones articula(es producen GENICAS
alteraciones de las partes blandas, de la mineralizacin A) Artritis traumtica
sea, del espacio articular y del alineamiento. (Fi- B) Artropata neuroptica
gura 48-1.) VIII. ARTROPATIA ASOCIADA A ANORMALIDAD
ENDOCRINA O BIOQUIMICA
A) Gota
A) Alteraciones de las partes blandas B) Seudogota
C) A lcaptonuria (ocronosis)
D) Hemofilia
Las partes blandas se afectan frecuentemente en IX. ARTROPATIAS DIVERSAS
los procesos articulares.
El cuadro 1 resume los hallazgos. Sintetizado de Resnick
C. S. Pedrosa y colaboradores 623

Fig. 48-1.-Semiologa articular. 1: H inchazn localizada de partes blandas. Una artritis aguda traumtica produce ensanchamiento periar-
ticular a nivel de la articulacin interfalngica (flechas). 2: Reabsorcin. Esta paciente con esclerodermia presenta reabsorcin marcada de va-
rias porretas distales (flechas huecas), acompandose de calcificaciones en las partes blandas. 3: Desviacin articular y fusi n. Una enferma
con atritis reumatoide avanzada, con varias prtesis en las articulaciones metacarpofalngicas, muestra desviacin cubital de todos los dedos
de la mano (flechas curvas). Los huesos del carpo presentan anquilosis (A). La extremidad distal del cbito presenta telescopaje en el carpo
(flecha hueca). 4: Derrame articular. El paquete graso anterior est desplazado hacia adelante. El paquete graso posterior, que habitualmente
no se ve, es claramente visible debido a la existencia de un gran derrame articular (flechas). 5: Ensanchamiento articular. Sacroiletis aguda
en fase inicial, en la que la nica alteracin visible es el ensanchamiento del espacio articular (flechas). 6: Destruccin articular. Artritis supu-
rada de la articulacin metatarsofalngica primera en un paciente con mal perforante plantar mostrando extensa destruccin de la articulacin
(flechas).
 624 Diagnstico por imagen

Cuadro 1 Cuadro 5

AUMENTO DE LAS PARTES BLANDAS FORMACION OSEA

J. A UMENTO DIFUS O 2. EDEMA REACCJON PERIOSTICA ESCLEROSIS DE LAS

Acromegalia A . neuropticas Reiter FALANGES TERMINALES
Paquide rmoperiostosis Atrofia de Sudeck Psoriasis A . reumatoide
3. A UMENTOLOCALIZADO 4. NODULOS CUTAN EOS A . reumatoide juvenil Esclerodermia
Sinovitis de Quervain A. reumatoide Osteoartropata pnumica Lupus
A . reumatoide Fiebre reumtica Paquidermoperiostosis Psoriasis
Arteritis necrotizante Acromegalia
Acropaquia tiroidea

a) Prdida de las partes blandas.-Queda resumida

en el cuadro 2.

C) Anormalidades del espacio articular

Cuadro 2

PERDIDA DE LAS PARTES BLANDAS a) Ensanchamiento del espacio articular.-Se pro-

duce por un aumento del tamao del propio catlago,
GENERALIZADA L OCALIZADA por la existencia de lquido entre las superficies carti-
A. reumatoide Trauma laginosas, por la presencia de material fibroso entre
Dermatomiositis Raynaud los extremos de los huesos o por la reabsorcin del
Lupus A . reumatoide
Psoriasis
extremo distal de los mismos (que ocurre en las fases
Neuroartropatas terminales de los procesos articulares destructivos).
(Cuadro 6.)
b) Calcificacin de las partes blandas. -Las calcifi-
Cuadro 6
caciones habituales pueden verse en el cuadro 3:
ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR
Cuadro 3
AUMENTO DEL DERRAME
CALCIFICACIONES CARTILAGO
Acromegalia Artropatas agudas
PARTES BLANDAS ARTICULARES CARTILAGO
FIBROSJS REABSORCJON OSEA
Esclerodermia G ota Hiperparati- Reiter Psoriasis
Hipervitaminosis D Fallo renal roidismo Psoriasis A . reumatoide
Hiperparatiroidismo Sndrome de CRST Seudogota Siringomielia
T rauma local Artrosis Lepra
Congelacin Ocronosis

b) Prdida de cartlago.- EI espacio articular se

estrecha de forma considerable al perderse el car-
B) Anormalidades de la mineralizacin tlago.
a) Desmineralizacin. c) Destruccin articular.-La aparicin de destruc-
cin articular es frecuente en las artritis mayores.
La presencia de desmineralizacin puede ocurrir
de tres formas fundamentales (cuadro 4) : Cuadro 7
Cuadro 4 DESTRUCCION ARTICULAR
DESMINERALIZACION
Artritis reumatoide
Gota
YUXTAARTICVLAR SUBCONDRAL REABSORCION
Artritis juvenil
OSEA LOCALIZA DA
Psoriasis
Artritis ne uroptica
Raynaud A . spticas A . piognicas
A . reumatoide Sarcoidosis
Lepra TB
La anquilosis de una articulacin puede ocurrir por
formacin de tejido fibroso o por anquilosis sea, es
b) Formacin sea.- Puede presentarse en forma decir, por fusin entre los dos huesos. En la artritis
de reaccin peristica o de esclerosis de las falanges reumatoide se ve con frecuencia este tipo de alteracin
terminales (cuadro 5) . a nivel de los huesos del carpo y del tarso; sin embar-
 C. S. Pedrosa y colaboradores
go, la anquilosis de las articulaciones interfalngicas
no existe en la artritis reumatoide , mientras por el
contrario puede observarse en la artritis psorisica.
La presencia de destruccin sea severa a nivel de
las articulaciones, produce artritis de tipo mutilante o
reactivo y, en general, obedece a la existencia de
artritis reumatoide (ya sea del adulto o juvenil) , a
artritis psorisica y a enfermedades neuropticas.
d) Cambios articulares asociados a formacin de
hueso nuevo.- Tanto la artrosis como la artritis ero-
siva presentan erosiones en las superficies articulares
de los huesos. El estrechamiento de las articulaciones
se acompaa de formacin de hueso nuevo a nivel de
los bordes, lo que se ha dado en llamar osteofitos que
son enteramente similares e n todas las enfermedades
mencionadas.
D) Alteraciones de la a lineacin
La mayor parte de las alteraciones pueden englo-
barse en cuatro grandes grupos: la deformidad en
flexin, en hiperextensin, las desviaciones y la sub-
luxacin. (Cuadro 8.)
Cuadro 8
ALTERACIONES DE LA ALINEACION
FLEXION FLEXION+ REVERSIBLES
HIPEREXTENSION
Dupuytren A. reumatoide Lupus
Psoriasis Jacoud
Lupus
4. ARTRITIS
Los criterios radiolgicos para el diagnstico de la
artritis, en radiografas simples, pueden dividirse en
mayores y menores.
Criterios mayores:
- Derrame articular.
- Estrechamiento del espacio articular.
-Erosin
-Condrocalcinosis.
-Osteofitosis.
Criterios menores:
-Alteraciones de alineamiento .
- Desmineralizacin yuxtaarticular.
-Reaccin peristica.
- Dedos difusamente hinchados.
La presencia de los criterios mayores de artritis es
una indicacin bastante clara de la existencia de pa-
tologa articular autntica. Los criterios menores pue-
den verse en otras entidades que no son precisamente
artritis, y por s mismas, por tanto , no pueden esta-
blecer el diagnstico de enfermedad articular.
625
A) Artritis reumatoide
Hallazgos radiolgicos.-Aproximadamente un
65 % de los pacientes con sntomas durante ms de
tres meses tiene hallazgos radiolgicos, mientras que
cuando persisten ms de 6 meses las radiografas son
positivas en alrededor del 85 % de los pacientes.
a) Hallazgos tempranos.-En las manos, donde se
producen los signos fundamenta les de la artritis reu-
matoide, se puede encontrar hinchazn en for ma de
huso de las partes blandas periarticulares por edema,
afectando frecuentemente de forma simtrica las arti-
culaciones interfalngicas proximales. Puede verse os-
teoporosis debido a la hiperemia local, que al princi-
pio aparece limitada al hueso periarticular, si bien
posteriormente puede estar afectado todo el hueso.
Las erosiones marginales se producen en las zonas
donde se inserta la cpsula sinovial, tendones y liga-
mentos recubiertos por sta. Es tpico que se afecte el
lado radial del extremo distal de los metacarpianos,
as como las caras radial y cubital del extremo proxi-
mal de la primera falange de los dedos, y los mrgenes
de la articulacin interfalngica proximal. Este signo
precoz se registra e n ms del 85 % de los casos. (Figu-
ra 48-2.)
Es caracterstica de la artritis reumatoide la afec-
tacin de la mueca. Se puede objetivar aumento de
partes blandas en los recesos preestiloideos, acompa-
ando de osteoporosis y erosiones tpicas e n las ap-
fisis estiloides del cbito y radio, en un 11 % de los
casos.
El codo se afecta frecuentemente, oscilando en las
distintas publicaciones entre el 10 y el 70 % de los
casos. Las alteraciones suelen ser bilaterales, pero
puede ser ms marcada en una extremidad. Se puede
observar aume nto de partes blandas, osteoporosis pe-
riarticular, disminucin del espacio y erosiones, ms
frecuentes en la cabeza radial y proceso coronoides
del cbito.
En la articulacin glenohumeral, cuando existe des-
truccin de la superficie cartilaginosa, hay disminu-
cin del espacio articular . Las erosiones suelen suce-
der en la ceja glenoidea y en el hmero (fig. 48-3); en
la cabeza es caracterstica la irregularidad de la su-
perficie.
En la rodilla, los signos suceden tambin de forma
simtrica. (Fig. 48-3.) Hay pequeas erosiones en los
mrgenes laterales y medial de la tibia y fmur , con
disminucin del espacio articular y formacin de seu-
doquistes, que tambin ocurren en la rtula y, ms
difcil de demostra1': en la superficie anterior del
fmur.
E l pie es otro lugar caracterstico que forma parte
del proceso. La afectacin ocurre en las articulaciones
metatarsofalngicas (especialmente en la quinta) su-
cediendo de forma simtrica y siendo su predominio
en el aspecto medial de la cabeza metatarsiana, a
excepcin del quinto , que tambin lo hace en la cara
lateral, siendo ste un signo temprano importante de
artritis reumatoide. Suele evidenciarse , como en la
626 Diagnstico por imagen

Fig. 48-2.-Semiologa de la artritis reumatoide. Radiografas magnificadas de la cabeza de un metacarpiano. 1: Sujeto normal. Obsrvese
la cortical densa y blanca que limita el metacarpiano (flechas). 2: Prdida de la lnea cortical sin destruccin aparente (flechas). 3: Destruccin
articular clara. A la J?rdida de la lnea blanca (flechas cortas) se unen cambios destructivos definidos (flecha curva} .

mano , aumento de partes blandas, osteroporosis, es-
trechamiento del espacio articular, as como quistes
subcondrales.
E n las falanges tambin pueden observarse signos
de afectacin, sobre todo en las articulaciones proxi-
males (hasta e n el 50 % de los casos). E n el tarso hay
predileccin por la afectacin en la articulacin talo-
calcaneonavicular. En el taln, es tpico el aumento
de partes bla ndas y erosin subyacente en la porcin
posterosuperior del calcneo , producida por sinovitis
asociada a bursitis y afectacin del tendn de Aquiles
(fig. 48-4), habindose descrito rupturas espontneas
de ste, sobre todo e n aquellos pacientes a los que se
les ha inyectado localmente corticoides.
La articulacin coxofemoral se afecta con menos
frecuencia y est en relacin con la duracin del pro-
ceso y el tratamiento con corticoesteroides. (Fig. 48-3.)
E l espacio articular disminuye en general de forma
simtrica; se puede observar, aunque algo ms tarde,
migracin de la cabeza femoral en su eje axial, incluso
protrusin acetabular, as como necrosis asptica, aun-
que ms en los enfermos tratados con corticoes-
teroides.
Aproximadamente entre el 60 y el 70 % de los
pacientes con artritis reumatoide desarrollan sntomas
y signos en la columna cervical en algn momento de
su enfermedad. Las alteraciones ms tpicas ocurren
en la articulacin occpito-atlantoaxial. (Fig. 48-5.)

Fig. 48-3.-Semiologa de la artritis reumatoide. Grandes articulaciones. 1: Artritis reumatoide avanzada. Existe prdida, prcticamente
completa, del espacio fmoro-rotuliano (flechas huecas) y engrosamiento de las partes blandas (flechas slidas). La propia articulacin de la
rodilla muestra disminucin marcada de la interlnea (flechas curvas) . 2: Destruccin marcada de la articulacin de la cadera. La cabeza fe
moral muestra marcada destruccin de su borde con cierto grado de esclerosis. La cavidad acetabular es estrecha y marcadamente irregular.
Los mismos cambios son visibles en el borde de la cavidad acetabular (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 484.-Semiologa de la artritis reumatoide a nivel del cal-
cneo. 1: Calcneo mostrando la lnea cortical densa normal (flechas).
2: Erosin localizada en el borde posterior del calcneo (flecha).
Las subluxaciones de la articulacin atlantoaxial se
ven con una incidencia del 20 al 25 % de los casos.
Normalmente, el espacio que queda entre la odontoi-
des, en su borde anterior, y la parte posterior del arco
anterior del atlas es de 2,5 mm, y permanece constante
en flexin y extensin. Cuando existe afectacin por
laxitud del ligamento transverso, este espacio aumen-
ta. En la parte anterior de la apfisis odontoides pue-
de verse erosin e n un 14-35 % de los casos y suele
estar asociada a subluxacin. La complicacin ms
seria de la artritis reumatoide es probablemente el
Fig. 48-5.-Semiologa de la artritis reumatoide. Subluxacin at-
lantoaxial con asentamiento craneal. La imagen superior muestra una
distancia aumentada entre el cuerpo anterior del atlas (A) y el axis
(AX). La odontoides (OD) presenta un borde irregular y erosionado
y se encuentra situada por encima de la lnea recta que define el agu-
jero magno.
627
asentamiento craneal, que suele producir compre-
sin medular y de las arterias vertebrales, por erosin
y colapso eventual de las masas laterales de Ct.
b) Hallazgos tardos.- En la fase establecida de la
enfermedad, los cambios incluyen las contracturas en
extensin y flexin, con subluxaciones en las articula-
ciones del esqueleto, especialmente del apendicular ,
la destruccin marcada y estrechamiento de los espa-
cios articulares, que conduce hasta la anquilosis. (Fig.
48-6.) Existe destruccin importante de hueso, como
puede verse en los metacarpianos, metatarsianos y en
la parte externa de la clavcula. E l cuadro se puede
completar por la presencia de derrames pleurales, n-
dulos pulmonares y afectacin pulmonar difusa, ade-
ms de afectacin de otros rganos.
Artritis reumatoide juvenil.-La mayor parte (so-
bre el 80 % de los casos) comienza a los 7 aos o un
poco antes, mientras que el 60 % lo hace a los 4 aos,
o menos.
Dentro de la artritis crnica juvenil se acepta hoy
una serie de entidades que se expresan e n la clasifica-
cin de Resnick:
Fig. 48-6.-Semiologa de la artritis reumatoide en fase tarda.
Imagen tpica con destruccin de las articulaciones met~t arsofa
lngicas (flechas fin as), con telescopaje (flechas huecas) y algunas
geodas (G) . Las articulaciones inte rfalngicas proximales estn afec-
tadas (flechas cortas) . Pueden verse algunas hinchazones localizadas
de partes blandas (flechas grandes). La apfisis estiloidea (E) prese n-
ta una reabsorcin prcticamente total. Todo el carpo presenta nu-
merosos cambios qusticos.
628
- Artritis reumatoide de comienzo juvenil, tipo adulto
(seropositiva) .
- Artritis crnica seronegativa (enfermedad de Still) .
- Enfermedad sistmica clsica.
- Enfermedad poliarticular.
- Enfe rmedad monoarticular o pauciarticular.
- Espondilitis anquilopoytica de comienzo juvenil.
- Artritis psorisica.
- Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Artritis miscelneas.
Resnick
Los hallazgos radiolgicos incluyen afectacin de
las partes blandas, debido al engrosamiento de la si-
novial, lo que hace que este aumento est localizado
en la articulacin, siendo ms frecuente en la rodilla.
Los derrames articulares tempranos no se ven con
facilidad , pudiendo haber calcificaciones de las partes
blandas con prqida de densidad sea yuxtacortical
bastante precozmente. Estos enfermos frecuentemen-
te tienen osteoporosis difusa, secundaria al uso de
esteroides. Pueden aparecer quistes poplteos, como
en el adulto.
La existencia de una hiperemia local marcada pro-
duce crecimiento acelerado y posteriormente retarda-
do, debido a la fusin epifisaria temprana o a la ad-
ministracin de esteroides. El retardo es ms acusado
en varones. Suelen tener espondilitis, con subluxacio-
nes de la articulacin atlantoaxial, as como anquilosis
de las articulaciones.
La enfermedad de Still o artritis crnica seronega-
tiva representa el 70 % de todo el grupo. Dentro de
ste, la enfermedad sistmica clsica se presenta ms
frecuente a los 5 aos y est asociada con graves
afectaciones extraarticulares.
B) Artritis seronegativas
Las artritis seronegativas son un grupo de artropa-
tas diferentes clnica, radiogrfica e inmunolgica-
mente, de la artritis reumatoide.
En general, estas enfermedades presentan un fac-
tor reumato ideo negativo y, sin embargo, tienen una
asociacin clara con el antgeno HLA-B27. Son ms
frecuentes en varones y suelen presentar sntomas en
el esqueleto axial.
l. Espondilitis anquilopoytica
Es una enfermedad de varones jvenes (general-
mente entre 15 y 35 aos).
Los hallazgos radiogrficos ms tempranos se pro-
ducen a nivel de las articulaciones sacroilacas. En
general, la sacroiletis existente es de tipo asimtrico
en su comienzo y se presenta en el examen inicial en
el 90 % de los casos. Con la enfermedad establecida ,
todos los pacientes tienen lesiones sacroilacas bilate-
rales y sim tricas. Las fases iniciales incluyen prdida
de los bordes del margen cortical de la articulacin,
Diagnstico por imagen
que aparece borroso y puede estar rodeado de cierto
grado de esclerosis. Existe habitualmente ensancha-
miento de la articulacin sacroilaca. En las fases pos-
teriores hay ms esclerosis reactiva y estrechamiento
de la articulacin, que puede llegar a estar completa-
mente anquilosada en las fases terminales.
En la columna dorsolumbar y lumbosacra suele
existir al comienzo tendencia a vrtebras de forma
muy cuadrada, por el relleno de la concavidad del
borde anterior vertebral, debido a ostetis. Se forman
sindesmofitos, que son puentes delgados, verticales y
simtricos que nacen por osificacin en el margen del
disco intervertebral, a nivel del anulus fibrosus. En las
fases terminales, cuando son mltiples y ocurren en
toda la columna, son los responsables de la imagen
llamada en COiumna de bamb. (Fig. 48-7.) En fases
tardas puede aparecer osteoporosis, siendo frecuen-
tes en estos casos las fracturas , a veces complicadas
con seudoartrosis.
2. Artritis psorisica
Ocurre aproximadamente en el 7 % de los pacien-
tes con psoriasis clnica. No suele haber una buena
correlacin entre la severidad de la artritis y las ma-
nifestaciones cutneas.
Los signos radiolgicos ms evidentes son el au-
mento de partes blandas, la erosin, ms acusada en
los bordes articulares, el estrechamiento articular y la
proliferacin sea, ms evidente en articulaciones in-
terfalngicas proximales, aunque tambin en las dis-
tales de manos y pies; la osteoporosis no es en general
importante. Otros signos. incluyen la reabsorcin de
las porretis en las falanges distales, las subluxaciones
y deformidades, reflejo de la severidad del proceso,
as como la imagen del dedo en lpiz causada por
una gran destruccin sea de las porretas. (Fig. 48-8.)
La sacroiletis ocurre en un 25 % de los pacientes,
siendo habitualmente asimtrica. No suele haber cua-
dratura de los cuerpos vertebrales. La osificacin pa-
ravertebral en la zona toracolumbar, paralela a la
superficie lateral del cuerpo y disco intervertebral ,
puede ser un signo temprano; en la columna cervical
puede existir luxacin atlantoax.ial y alteraciones en
las articulaciones intervertebrales e interapofisarias,
pero con cambios productivos , a diferencia de otras
artritis. El calcneo puede estar afectado como en las
otras artritis seronegativas, ocurriendo erosin y pro-
liferacin de la superficie inferior y posterior , a veces
con bursitis retrocalcnea.
3. Sndrome de Reiter
Se conoce como sndrome de Reiter una trada
clsica de conjuntivitis, uretritis y artritis.
Los hallazgos radiolgicos ocurren entre el 60 y el
80 % de los pacientes con el sndrome, si bien, en las
fases iniciales, las radiografas pueden ser absoluta-
mente normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 629

Fig. 487.- Espondilitis anquilopoytica. !: Lateral de columna cervical mostrando fusin total de los arcos posteriores de todas las vr-
tebras cervicales (flechas). 2: Enfe rmedad avanzada mostrando fusin total de ambas sacroilacas (flechas huecas). Existe una tpica columna
en caa de bamb, con osificacin paravertebral (flecha s fina s) y de la apfisis espinosa (flechas cortas) . 3: Lateral de columna lumbar mos-
trando osificacin del ligamento longitudinal anterior (flechas) y vrtebras cuadradas.

Las radiografas de los pies demuestran afectacin

asimtrica de las articulaciones metatarsofalngicas e
interfalngicas, entre el 40 y el 55 % de los casos. Se
pueden afectar todas las articulaciones citadas, aun-
que la metatarsofalngica y la interfalngica del dedo
gordo son muy sugestivas, hasta el extremo de que
deben sugerir el diagnstico cuando existe afectacin
aislada de las mismas. En estas articulaciones puede
verse osteoporosis, prdida del espacio articular y ero-
siones marginales, con proliferacin sea vecina, as
como periostitis de difisis de metacarpianos y fa-
langes.
Las alteraciones a nivel del calcneo son muy ca-
ractersticas del sndrome de Reiter y ocurren entre el
25 y el 50 % de los casos, pudiendo ser la nica ma-
nifestacin o la predominante, siendo frecue ntemente
bilaterales. En fases avanzadas aparecen erosiones en
la parte superior y posterosuperior del calcneo, con
engrosamiento del tendn de Aquiles. En la superficie
plantar del calcneo aparece erosin, hiperostosis y
excrecencias mal definidas, similares a las que se ven

Fig. 48-8.-Artritis psorisica avanzada . Las manos muestran

destruccin importante de las articulaciones interfalngicas proxima-
les (flechas cortas) con afilamiento e n !pice de algunas. Hay reab-
sorcin de porretas distales (flechas largas) y algunas calcificaciones.
La pelvis presenta afectacin asimtrica de las caderas con prdida
moderada de la interlnea (flechas cortas) y ligera protrusin aceta-
bular en la izquierda, mientras la derecha es normal. Hay afectacin
de sacroilacas con slo un pequeo segmento visible en el lado iz-
q uierdo (flechas largas).
630 Diagnstico por imagen

en la artritis psorisica y en espondilitis anquilo-

poytica.
A nivel de las articulaciones sacroilacas la afecta-
cin ocurre probablemente entre el 40 y el 60 % de
los casos, si bien no se ve inicialmente en ms del
5-10 % . Si se examinan estas articulaciones con isto-
pos radioactivos, la posibilidad asciende hasta el 75 %
de los pacientes. La afectacin parece ser bilateral ,
simtrica o, ms frecuentemente , asimtrica, pudien-
do, en raros casos, ser inicialmente unilateral.
Las alteraciones a nivel de la columna se caracte-
rizan por la aparicin de osificacin paravertebral, que
afecta ms frecuentemente las tres ltimas vrtebras
torcicas y las tres primeras lumbares, y ocurre aproxi-
madamente en el 15 % de los pacientes. (Fig. 48-9.)

4. Artritis de las colitis

Cerca del 10 '% de los pacientes con enfermedades

inflamatorias crnicas del intestino presentan artritis.
Las alteraciones ms frecuentes ocurren en la colitis
ulcerosa, pero tambin se han visto en la enfermedad
de Crohn.
Los hallazgos radiolgicos aparecen habitualmente
en el esqueleto axial y son parecidos a los de la es-
pondilitis anquilopoytica, aunque menos acusados.
Las lesiones del esqueleto pueden preceder a la en-
fermedad inflamatoria intestinal. Los hallazgos peri-
fricos suelen darse ms e n la rodilla, tobillo y mue-
cas, y representan un 10-12 % de los casos.

C) Enfermedades del tej ido conectivo

l. Esclerodermia

La enfermedad puede limitarse a la piel pero tam-

bin puede afectar a las vsceras, pulmn , tracto in-
testinal, corazn y rin, en cuyo caso suele llevar
rpidamente a la muerte del paciente . Las mujeres
estn afectadas en proporcin de 3 a 1, en relacin a
los hombres, siendo la edad de mxima incidencia
entre los 70 y 80 aos. En las fases iniciales de la
Fig. 48-9.-Sndrome de Reiter. Hay osificaci n paravertebral en
enfermedad solamente un 10 % de enfermos presen- la parte superior de Ja columna lumbar, produciendo puentes de
tan sntomas articulares, si bien, en las fases estable- unin (flechas slidas). Tambin existen puentes de unin a nivel de
cidas, llega al 50 %. las espinosas (flechas huecas). Algunos de los puentes inician su for-
macin (flechas finas). La articulacin sacroilaca izquierda est afee
Los hallazgos radiolgicos incluyen edema de los tada, mie ntras que Ja derecha todava es visible (flechas curvas).
dedos con prdida de los pliegues transversales de la
piel y de la definicin de la grasa subcutnea. Es
frecuente la presencia de afilamiento progresivo de las
puntas de los dedos. Las lesiones seas se presentan
en el 80 % de los casos. Uno de los ms frecuentes 2. Dermatomiositis-polimiositis
es la reabsorcin de las falanges terminales, que
ocurre ms en las manos que en los pies. Suelen existir dos pocas de la vida donde la en-
La calcificacin de partes blandas ocurre ms fre- fermedad es ms frecuente, entre los 5 y los 15 aos,
cuentemente en las manos y en mujeres. Consiste en y entre los 50 y 60 aos. Entre los hallazgos radiol-
pequeos depsitos ms o menos punteados de calcio gicos se observan edema y calcificaciones del tejido
que, en ocasiones, llegan a ser conglomerados y estn subcutneo y muscular, sobre todo en la forma juvenil
en cierta relacin con las grandes articulaciones y con (40 % ). La calcificacin, ms frecuente en los tejidos
las prominencias seas importantes. subcutneos, adopta cuatro patrones fundamentales ,
C. S. Pedrosa y colaboradores
siendo los ms frecuentes los depsitos calcreos li-
neares profundos.
Los enfermos con dermatomiositis en la edad adul-
ta parecen tener una incidencia elevada de neoplasias,
que se ha estimado entre e l 15 y el 70 % . Han sido
descritos tumores de pulmn , prstata, mama, colon,
en el aparato genital femenino , mieloma, timoma y
reticulosis.
3. Lupus eritematoso diseminado
Es una enfermedad rara en hombres, ocurriendo
de 5 a 10 veces ms en muj eres.
Aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los
casos presentan edema de partes blandas. La osteo-
porosis aparece entre el 45 y el 60 % de los pacientes.
En su desarrollo juega un papel importante el trata-
miento con esteroides. Los hallazgos ms tpicos son
las alteraciones del alineamiento de los huesos sin
lesiones erosivas visibles que ocurren entre el 3 y el
8 % de los pacientes; esta afectacin es ms frecuente
a nivel de las articulaciones interfalngicas, del carpo
y en las metacarpofalngicas (con desviacin cubital).
Uno de los hallazgos ms frecuentes en esta enfer-
medad es la necrosis asptica, como complicacin del
uso de corticoides. (Fig. 48-10.)
4. Sndromes mixtos del tejido conectivo
La llamada enfermedad mixta del tejido conecti-
vo presenta hallazgos clnicos de lupus, escleroder-
Fig. 48-10.-Necrosis asptica de la cabeza femoral en enfermo
con lupus eritematoso que recibi esteroides. La oblicua realizada
muestra la separacin de una pequea cscara de la cabeza femo-
ral con una lnea radiotransparente por debajo (puntas de flecha).
631
mia, polimiositis y artritis reumatoide. En algunos
casos, las articulaciones pueden presentar prdida de
densidad sea pe riarticular o difusa, hinchazn de par-
tes blandas, estrechamiento del espacio articular, su-
bluxaciones y reabsorcin de las porretas distales. Se
ha descrito tambin la presencia de pequeas reas
asimtricas en sacabocados, afectando los huesos
pequeos de las manos y de los pies.
D) Enfermedades metablicas de depsito
l. Gota
La historia natural de la gota suele manifestarse en
tres estadios:
a) Hiperuricemia asintomtica.
b) Artritis gotosa aguda, que afecta por lo comn
al dedo gordo del pie (50 % ) y, ms raramente, al
empeine, taln, mano, rodilla y codo, y otras articu-
laciones. Suele localizarse en las extremidades inferio-
res en el 83 % de los casos.
c) Artritis gotosa crnica. En esta fase, antes de
que fuese posible lograr un control eficaz de la hiper-
uricemia, se evidenciaban tofos, etnre el 40 y el 50 %
de los casos, mientras que actualmente se presentan
entre el 12 y el 20 %.
El estudio radiolgico no revela alteraciones en los
primeros ataques y slo del 1 al 2 % de los pacientes
pueden mostrar tofos en los primeros momentos. En
general, son necesarios de 6 a 10 aos para que sean
evidentes.
El primer signo radiolgico suele consistir en au-
mento de partes blandas y de su densidad; e n las
regiones periarticulares aparecen erosiones en el cr-
tex. Con la evolucin de la enfermedad, el tofo in-
traseo se hace subcortical. En la regin subcondral
de la articulacin puede objetivarse cupping (com-
presin) y el espacio articular comienza a estrecharse.
Ms tarde, aunque no es frecuente , el tofo puede
calcificarse perifricamente, a veces como resultado
de una alteracin del metabolismo del calcio. La ero-
sin paraarticular suele estar demarcada por un borde
escleroso, hacindose patente un estrechamiento ar-
ticular.
Existen caractersticas radiolgicas tpicas de dis-
tribucin de las lesiones articulares, como la asimetra
de la afectacin, la predileccin por la extremidad
inferior y por lugares como el pie, la mano, mueca,
codo y rodilla. (Fig. 48-11.)
2. Enfermedades con depsito de calcio
Estas lesiones incluyen el depsito de pirofosfato
clcico y de hidroxiapatita clcica.
a) Condrocalcinosis (seudogota).~n el trmino
de condrocalcinosis se describen las calcificaciones
que suceden fundamentalmente en el cartlago, aun-
que tambin pueden ocurrir en la cpsula sinovial,
tendones y ligamentos, y que generalmente son deri-
632 Diagnstico por imagen

Fig. 48-11.-Gota. 1: Gran tofo de la unin metatarsofalngica produciendo calcificaciones de las partes blandas (flechas gruesas) des-
truccin yuxtaarticular (flechas finas). Existen cambios en el lado opuesto de la articulacin, aunque menos marcados (flecha corta). Tofo 2:
del dedo segundo de la mano mostrando extensa destruccin articular (!lechas) asi como hinchazn de partes blandas. A nivel ac 1a metacar-
pofalngica se inicia calcificacin en otro tofo (cabezas de fl echa). 3: Tofo de la regin olecraniana (flechas slidas) con calcificaciones en su
parte superio r (flecha hueca).

vados de la presencia de pirofosfatos clcicos La en-
fermedad ocurre ms frecuentemente en pacientes en
edad media y avanzada, alrededor de los 65 aos. Se
caracteriza por calcificaciones meniscales y bursales.
(Fig. 48-12.)
cin del carpo, con erosiones, osteofitos y formaciones
qusticas. La propia calcinosis ocurre en el 50 % de
los pacientes con esta enfermedad.
2. Enfermedad de Wilson

La degeneracin hepatolenticular es un trastorno

E) Enfermedades que pueden simular artropatas
l. Hemocromatosis
Es una enfermedad en la que se deposita hierro en
el hgado, bazo, pncreas, corazn, sinovia y cartlago
articular. Los pacientes suelen tener fallo cardiaco,
diabetes, cirrosis y artropata. La hemocromatosis pri-
maria es ms frecuente en varones, ya que las mujeres
rara vez acumulan hierro, debido a la menstruacin ,
al embarazo y a la lactancia. La forma secundaria de
la enfermedad es causada por mltiples transfusiones
en enfermos con eritropoyesis anormal. Los enfermos
presentan coloracin bronceada de la piel y hepato-
megalia en el 90 % de los casos. Las manifestaciones
articulares ocurren en aproximadamente el 50 % de
los pacientes despus de los 50 aos.
Las alteraciones tempranas suelen ocurrir a nivel
de las articulaciones metacarpofalngicas, especial-
mente entre la segunda y la tercera. A veces se ven
pequeos quistes subarticulares con esclerosis a su
alrededor, osteoporosis y estrechamiento de los espa-
cios articulares. Es frecuente la presencia de afecta-
del metabolismo del cobre. Suele haber prdida de la
densidad sea en el 25-50 % de los pacientes. Se pue-
de encontrar artrosis temprana con fragmentacin
subcondral de hueso y esclerosis, as como irregulari-
dades corticales, sobre todo en las articulaciones me-
tacarpianas y radiocarpianas. Hay presencia de mlti-
ples osculos alrededor de la mueca, pudiendo haber
calcificaciones periarticulares en la insercin de los
tendones y ligamentos.
F) Artritis infecciosas
a) Mecanismos de infeccin.-Las articulaciones
sinoviales pueden infectarse por va hematgena, por
contigidad, por implantacin directa o tras la ciruga.
La implantacin directa de la infeccin sucede des-
pus de punciones de la articulacin y por la realiza-
cin de artrografas o artrocentesis. Tambin puede
ocurrir en individuos que se clavan pedazos de cristal ,
clavos, etc. , en los pies descalzos, pudiendo tambin
ser secundaria a la mordedura de animales como el
perro. (Fig. 48-13.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 48-12.-Condrocalcinosis. Las imgenes muestran calcifica-
ciones intraarticulares dibujando claramente los meniscos (flechas
finas) y calcificaciones bursales (flechas gruesas).
La infeccin hematgena ocurre generalmente en
pacientes jvenes, es de carcter monoarticular y afec-
ta ms a la rodilla, en el adulto, y a la cadera y rodilla,
en nios y lactantes . La alteracin local empieza con
edema e hipertrofia de la membrana sinovial. La afec-
tacin de la articulacin suele comenzar por el margen
lateral y pueden parecer similares a las que se ven en
artritis reumatoide. Con la extensin de la infeccin
se producen reas destructivas centrales de la articu-
lacin, as como la desaparicin de segmentos enteros
de la lnea blanca subcondral en la regin sea de la
articulacin. La fase final puede presentar anquilosis
sea o fibrosa.
La infeccin a partir de un foco contiguo ocurre en
general a partir de reas de osteomielitis presentes en
el hueso y que suelen preceder a la artritis.
La infeccin postoperatoria es frecuente despus de
procedimientos articulares como artroscopia, artroto-
ma, artrodesis e incluso prtesis de la articulacin. El
sitio ms frecuente de afectacin es la rodilla o la
cadera.
b) Artritis especficas.- La artritis tuberculosa es
una enfermedad muy lenta, cuya progresin se puede
contar en meses y aos, mientras que las infecciones
piognicas lo hacen en das y semanas.
La artritis tuberculosa es ms frecuentemente mo-
noarticular y se ve ms a menudo en la rodilla y
caderas, si bien antes de la aparicin de las drogas
antituberculosas se solan ver afectadas la columna
633
Fig. 48-13.-Artritis estafiloccica aguda. El enfermo se haba
clavado una espina en la planta del pie. Existe marcada hinchazn de
partes blandas, destruccin articular (flechas finas), fragmentos seos
e n las partes blandas (flecha larga) y marcada reaccin peristica (fle-
chas huecas), tanto del primer metatarsiano como del segundo.
vertebral, la cadera, el codo, el tobillo, las sacroila-
cas, el hombro y la mueca, en el orden de frecuencia
mencionado.
Los hallazgos tpicos de la enfermedad han sido
denominados trada de Phemister)) y se caracterizan
por la osteoporosis articular, erosiones seas margi-
nales y desaparicin progresiva del espacio articular.
(Fig. 48-14.)
Los hallazgos seos ms tempranos ocurren en las
reas de articulacin que no soportan el peso , es decir,
en los mrgenes. En la rodilla , aparecen lesiones qus-
ticas destructivas mnimas, en los bordes libres de tibia
y fmur. Despus de la reabsorcin sea se aprecia
la infeccin del hueso subcondral, con formacin de
grandes secuestros (en lo que se ha dado por llamar
secue stros que se besan, por aparecer en huesos
opuestos).
La infeccin intrauterina por rubola , embriopa-
ta rubelica, es hoy da una causa bien conocida de
lesiones metafisarias en los huesos largos de los recin
nacidos. La embriopata presenta una alteracin sim-
trica del patrn trabecular de las metfisis, principal-
mente en la regin de las rodillas , con reas lineares
radiotransparentes y aumento de densidad intercala-
das, y con el eje longitudinal paralelo al largo del
hueso.
La artritis piognica se debe la mayora de las veces
al estafilococo dorado , y puede ser secundaria a la
presencia de osteomielitis cercana o por infeccin sis-
tmica. Son frecuentes los casos que ocurren despus
de ciruga articular u sea, as como en enfermos
diabticos y en heridas producidas por andar con los
634
pies descalzos.
Los hallazgos radiolgicos iniciales son los de hin-
chazn de partes blandas, sobre todo cuando ocurren
a nivel de la cadera y de la rodilla, apareciendo pos-
teriormente hiperemia local y edema alrededor de la
articulacin , con lo que se puede producir la subluxa-
cin e incluso, ya durante la primera semana, la atro-
fia sea local, sobre todo si el dolor imposibilita el
movimiento de la articulacin afectada. La existencia
de estrechamiento del espacio articular, que ocurre de
forma temprana en la artritis piognica, ayuda en el
diagnstico diferencia l con la tuberculosis.
Las alteraciones seas aparecen radiogrficamente
aproximadamente entre 8 y 10 das despus del co-
mienzo de los sntomas (muy raras veces antes de 5
das). Pueden aparecer erosiones pequeas en el corte
articular, llegando a la prdida de la lnea cortical,
apareciendo tambin esclerosis en el hueso que rodea
la articulacin. <;uando se destruye el cartlago arti-
cular de forma completa se produce la anquilosis.
5. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS
A) Enfermedad degenerativa articular (artrosis)
Las artropatas de tipo degenerativo son la causa
ms frecuente de lesin articular que puede encon-
trarse en el gnero humano. Mientras que la literatura
americana habla habitualmente de Osteoartritis, en
la literatura europea se habla ms de artrosis defor-
mante, aunque tambin se utilizan artritis degenerati-
va, artrosis degenerativa y enfermedad degenerativa
articular (E.D .A.), que , siguiendo a Resnick, es pro-
bablemente la terminologa ms adecuada.
a) Hallazgos radiolgicos
Los hallazgos ms tpicos incluyen la prdida loca-
lizada del espacio articular, secundario a la presencia
de alteracin cartilaginosa en las articulaciones sino-
viales. La alteracin del hueso subcondral produce
cambios radiogrficos evidentes, caracterizados por la
presencia de eburneizacin. La formacin de quistes
denominados sinoviales o subcondrales as como geo-
das , es un hallazgo muy frecuente en el EDA. Son
generalmente mltiples, de forma piriforme, de tama-
o variable, que oscila entre 2 y 20 mm de dimetro,
siendo excepcionales por encima de este tamao.
La presencia de osteofitosis es tambin caracters-
tica de la EDA. Los osteofitos suelen desarrollarse en
reas de una articulacin que tienen un stress ms bien
bajo, por eso suelen ser marginales o perifricos en
distribucin .
Tambin pueden verse cambios degenerativos, con
proliferacin sea, a nivel de las inserciones tendino-
sas, pudiendo detectarse excrecencias seas importan-
tes a nivel de los trocnteres y la tuberosidad isquial,
as como espolones a nivel del calcneo, olcranon,
etctera.
Diagnstico por imagen
b) Alteraciones especificas articulares
Cadera.-La cadera afectada por artrosis se asocia
siempre con estrechamiento del espacio articular. Se
definen tres patrones de migracin de la cabeza. En
el patrn superior, la prdida del espacio articular
ocurre en el margen superior, apareciendo una migra-
cin de la cabeza hacia arriba en relacin al acetbulo.
La migracin superomedial o deformidad con in-
clinacin de la cabeza femoral (tilt) se detecta en el
35-50 % de los pacientes con artrosis de cadera; es
ms frecuente en hombres que en mujeres y tambin
es frecuentemente bilateral. Entre los hallazgos radio-
lgicos se incluye el desplazamiento superior de la
cabeza, asociado a estrechamiento de la cavidad arti-
cular en el tercio externo. Los osteofitos ocurren fun-
damentalmente en la superficie inferior y medial de
la cabeza. Los quistes subcondrales suelen verse en la
parte superolateral de la cabeza femoral y del acet-
bulo, siendo de situacin inmediatamente subarti-
cular.
El patrn de emigracin medial ocurre entre el
10 y el 35 % de los pacientes con artrosis, suele ser
bilateral y simtrico, y ms frecu ent~ en mujeres. La
cabeza se desplaza medialmente, con estrechamiento
de la parte medial y ensanchamiento de la lateral del
espacio articular. Suele haber protrusin moderada.
Rodilla.-Es la localizacin ms frecuente de la
artrosis. La presencia de factores previos, como trau-
ma, ciruga, etc., puede jugar un papel importante.
La obesidad, sobre todo en mujeres, tambin parece
ser un factor importante en estos pacientes.
Los hallazgos son habitualmente ms frecuentes en
el lado medial de la articulacin, el llamado compar-
timiento femoro-tibial medial. Las alteraciones pue-
den ser uni o bilaterales. Suele haber prdida de la
interlnea, con obliteracin del espacio articular que
pudiera ser completa, y esclerosis del hueso subcon-
dral , que afecta ms frecuentemente a la tibia, o a la
tibia y al fmur, mientras que la esclerosis aislada del
fmur es ms bien rara. Los quistes subcondrales son
menos frecuentes que en la cadera, y se ven ms en
la tibia. Puede haber osteofitos tanto en los mrgenes
articulares de la tibia como del fmur. Otros hallazgos
incluyen la presencia de vaco de fenmeno, sobre
todo en el espacio medial, calcificaciones meniscales,
etc. A nivel femororrotuliano, las alteraciones se ven
mejor en una rodilla afectada con flexin discreta, y
demuestran estrechamiento del espacio articular, es-
clerosis y osteofitos, sobre todo en el lado rotuliano.
Mano. - La alteracin artrsica de las articulacio-
nes interfalngicas proximales y distales de las manos
es muy frecuente, sobre todo en mujeres postmeno-
pusicas de edad media. Clnicamente se detectan los
conocidos ndulos de Heberden. (Fig. 48-15.) Desde
el punto de vista radiogrfico, la afectacin de las
articulaciones interfalngicas distales y proximales
suele ser simultnea, aunque pueda haber alteracin
de las distales sin afectacin de las proximales. Suele
haber osteofitos muy prominentes, disminucin del
C. S. Pedrosa y colaboradores 635

espacio articular y un contorno ondulado de la base

de las falanges distales , que se ha denominado la ima-
gen en gaviota.

B) Hiperostosis esqueltica difusa idioptica (enferme-

dad de Forestier y Rotes Querol)

Se conoce con este nombre una hiperostosis anqui-

losante de la columna, que tambin ha sido denomi-
nada enfermedad de Forestier, espondilosis hiperos-
tsica, y de acuerdo con Resnick, deben existir tres
criterios radiogrficos para poder diagnosticarla. Es-
tos criterios son:
l. La presencia de calcificaciones ondulantes y osi-
ficaciones a lo largo de la parte anterolateral de, por
lo menos, cuatro vrtebras contiguas, con o sin excre-
cencias asociadas a nivel de las uniones interver-
tebrales.
2. La presencia de preservacin, al menos relativa,
de la altura del disco intervertebral en los elementos
afectados, y la ausencia de cambios importantes de
enfermedad discal degenerativa, incluyendo el fen-
meno de vaco y la esclerosis marginal de los cuerpos
vertebrales.
3. La ausencia de anquilosis sea de las articula-
ciones apofisarias, as como de la alteracin de las
sacroilacas, ya sea por erosin, esclerosis o fusin
intraarticular.
La enfermedad predomina en hombres (65 % ).
Entre el 15 y el 28 % de los pacientes pueden presen-
tar disfagia cervical, debido fundamentalmente a la
existencia de osteofitos cervicales prominentes. Los
hallazgos radiogrficos son tpicos con calcificaciones
laminares y osificacin a lo largo del aspecto antera-

Fig. 48-15.-Artrosis. La imagen de la mano muestra produccin

sea excesiva, deformando las articulaciones interfalngicas distales
(flechas largas). Existen ndulos de Heberdcn en las partes blandas
(flechas cortas). La imagen de la rodilla muestra formaciones osteo-
fitarias extensas deformando las espinas tibiales (flecha hueca), cal-
cificacin tendinosa (flecha larga) a nivel de tendn suprarrotuliano.
La articulacin fmoro-rotuliana ha perdido la interlnea y presenta
reas de anquilosis (puntas de flecha) .

lateral de los cuerpos vertebrales, que se continan a

Fig. 48-14.- Artritis tuberculosa. La destruccin articular ha pro-
ducido la prdida de la cortical de la cavidad glenoidea (flechas
largas). La cabeza humeral presenta marcada osteoporosis y prdida
de la cortical (flechas curvas). Comprese con la densidad normal de
la difisis (D).
travs de los espacios discales. El contorno de la co-
lumna es raramente irregular y ondulado. A nivel
cervical, las alteraciones ocurren hasta en el 70 % de
los pacientes, siendo ms frecuentes en las vrtebras
bajas, entre la cuarta y sptima, y consisten funda-
mentalmente en hiperostosis del crtex en la cara an-
terior de los cuerpos vertebrales. Puede haber calcifi-
caciones ondulantes extensas, pero generalmente in-
636
terrumpidas a nivel de los discos, produciendo, a ve-
ces, el aislamiento de una pequea pieza triangular de
hueso enfrente del disco interve rtebral. (Fig. 48-16.)
6. LESIONES ARTICULARES MENOS
FRECUENTES
A) Sinovitis vellosonodular pigmentaria
Esta enfermedad se caracteriza por hiperplasia ve-
llosa nodular sinovial y la invasin del hueso subcon-
dral, con producci n de quistes. Normalmente ocurre
e n la cuarta dcada de la vida. Suele ser monoarticular
y los sitios ms frecuentes de aparicin son la rodilla,
los dedos, tobillos y caderas .
Los hallazgos radiogrficos comienzan con hincha-
zn de partes bJandas y se ven mejor en la rodilla.
Puede haber aumento de depsito de hemosiderina ,
da ndo una densidad mayor en la articulacin. Cuando
afecta a la cadera, los hallazgos incluyen quistes sub-
condrales y lesio nes corticales en el 50 % de los casos.
En la rodilla suele n aparecer aproximadamente en un
30 % de los casos, debido a que la cpsula es ms
amplia. Puede haber quistes nicos o mltiples, de
pequeo o gran tamao, as como lesiones extensas.
Fig. 48-16 .-Enfermedad de Forestie r-Que rol. Exte nsa
produccin osteofitaria de todo el borde anterior de los cuerpos ver-
tebrales cervicales (flechas finas). En la parte inferior puede verse la
osificacin del ligamento longitudinal anterior (flecha hueca). Hay al-
gunas calcificaciones tambin e n los tejidos blandos de la nuca (fle-
cha curva) . El e nfermo presentaba marcada disfagia por compresin
del esfago cervical.
Diagnstico por imagen
B) Condromatosis sinovial
Es una enfermedad caracterizada por la condro-
metaplasia del tejido conectivo subsinovial, con for-
macin de ndulos sinoviales y fragmentos sueltos,
que suelen ser secundarios a la presencia de trauma,
osteonecrosis o a la artritis. Los hallazgos radiolgicos
incluyen la presencia de calcificaciones amorfas ml-
tiples, que rodean la cpsula articular. (Fig. 48-17.)
C) Osteoartritis erosiva
Es una enfermedad progresiva de las articulaciones
interfalngicas, con sinovitis severa. Tambin ha sido
denominada artrosis interfalngica. Muchas de las al-
teraciones que se encuentran en la artritis erosiva,
como osteofitos, quistes subcondrales y esclerosis sub-
condral, son similares a los de la artrosis primaria.
Aqu, sin embargo, existe destruccin rpida del car-
tlago articular y sinovitis proliferativa , indistinguible
de la a rtritis reumatoide.
En el 70 % de los casos las articulaciones interfa-
l ngicas distales son las nicas afectadas, mientras que
las proximales lo estn en el 50 % . Los hallazgos
suelen ser bilaterales y frecuentemente simtricos.
Fig. 48-17 .-Artropata de la rodilla. Osteocondromatosis. La
imagen de mltiples osificaciones, la mayora de ellas de forma cir-
cular, en los espacios articulares de la rodilla es completamente tpica
(flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
D) Artritis en las coagulopatas
Los hallazgos radiogrficos son ms evidentes en
las articulaciones perifricas, tobillos, codos y rodillas,
y suele ser asimtrica. Inicialmente suele haber sino-
vitis aislada y, si la cantidad de sangre es importante,
ensanchamiento de la articulacin. Luego aparece
osteoporosis y aumento de tamao de las epfisis ad-
yacentes. Despus de episodios repetidos de hemorra-
gia, aparece disminucin del espacio articular, quistes
subcondrales, mltiples erosiones marginales e irregu-
laridad de Ja superficie articular. Puede haber aumen-
to de densidad del sinovium debido al depsito de
hemosiderina. En las fases terminales puede haber
artrosis secundaria, fusin sea de Ja articulacin y
alteraciones del crecimiento. El cierre irregular de la
epfisis produce deformidades de las mismas con acua-
dramiento de Ja rtula, genu valgus, acuadramientos
de Jos cndilos femorales y deformidad en valgo del
codo. Pueden ocurrir necrosis avasculares de Ja cabeza
femoral. La hemorragia intrasea produce Seudotu-
mores o lesiones que pueden simular tumores prima-
rios primitivos.
Fig. 48-18.-Articulacin de Charcot en enfermo en un sndro-
me de Charcot-Marie-Tooth. Existe extensa destruccin del tarso con
fragmentos esclerticos que hacen irreconocibles su forma habitual
(flechas).
637
E) Artropatas neuropticas (Art. de Charcot)
Las articulaciones neuropticas poseen en comn
una ausencia y/o disminucin de Ja sensacin dolorosa
o de Ja actividad motora, que implican un mecanismo
traumtico en la produccin de las alteraciones ar-
ticulares.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentemente
afectadas en relacin con diabetes o tabes son rodilla,
pie, tobillo y cadera. El hombro y el codo se afectan
menos frecuentemente, y ms en relacin con siringo-
mielia o tumores espinales. Al principio, las alteracio-
nes radiolgicas son derrame sinovial , laxitud liga-
mentosa con o sin subluxacin, fracturas transversales
en Ja superficie articular y fragmentos osteocondrales
en los mrgenes articulares, que, ms tarde, pueden
delimitar toda la cpsula. En estadios tardos se ob-
servan los cambios tpicos de Ja articulacin denomi-
nada de Charcot, esclerosis del hueso subcondral (me-
nos frecuente , lisis) , con formacin de grandes osteo-
fitos y ensanchamiento articular, aunque a veces su-
cede atrofia y estrechamiento del espacio articular.
Los hallazgos radiogrficos pueden resumirse en
Fig. 48-19.-Artropata del sarcoide . Lesiones qusticas de la pri-
mera falange del dedo primero y de la segunda falange del tercero
en un enfermo con sarcoidosis (flechas).
638 Diagnstico por imagen

tipo reabsortivo (42 % de los casos), cambios produc- estima entre el 4 y el 26 % de los casos. Las articula-
tivos y resolutivos mixtos (39 % ) y predominantemen- ciones afectadas con ms frecuencia son los tobillos,
te productivos (19 % ). (Fig. 48-18.) Las fracturas apa- las rodillas y las muecas, as como las interfalngicas
recen en aproximadamente un 23 % de los casos. proximales y las falanges. Las alteraciones seas in-
F) Sarcoidosis cluyen erosiones en sacabocados, espina ventosa, frac-
Es una e nfermedad que se presenta en individuos turas patolgicas y deformidades mutilantes. (Figu-
con frecuencia asintomticos. La afectacin sea se ra 48-19.)
 49
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN

cerebrales puedan ser diagnosticados en cifras cerca-

A. CEREBRO nas al 94 % con TAC simple, es decir , sin el uso de
l. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARI- contraste. Con el uso de contraste intravenoso , el
ZADA (TAC) restante 6 % de los casos puede reducirse al 1-3 % de
2. MEDICINA NUCLEAR casos no diagnosticados. Los fallos de este pequeo
3. ANGIOGRAFIA grupo se deben a ser tumores de muy pequeo tama-
4. ULTRASONIDOS o , estar muy cerca de estructuras seas o por ser
5. RESONANCIA MAGNETICA isodensos a pesar del contraste.
Las conclusiones que se obtienen de las modifica-
B. MEDULA ESPINAL ciones de las lesiones cerebrales , con la administracin
l. RECUERDO ANATOMICO de contraste se basan en dos criterios:
2. TECNICAS DE EXAMEN l. El patrn de realce (homogneo, anular, etc.), y
C. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 2. El realce en relacin de tiempo cintica del
contraste. Estos dos criterios permiten la utilizacin
l. INTRODUCCION
del contraste en diferentes modalidades de inyeccin:
2. INDICACIONES
a) en infusin preestudio; b) en bolo con estudio
3. COMPLICACIONES DE LA RADIO-
dinmico y e) en perfusin con estudio retrasado. A
LOGIA INTERVENCIONISTA
modo de resumen indicativo se pueden considerar las
siguientes pautas de estudio:

l. SIN CONTRASTE
A. CEREBRO A. Enfermedad cerebrovascular
- Infarto
l. TOMOGRAFIA AXIAL - Hemorragia
COMPUTARIZADA (TAC) B. Traumatismos
C. Control de hidrocefalia no tumoral
DR. C. S. PEDROSA 2. CON CONTRASTE
DR. R. CASANOVA A. Sospecha de tumor o malformacin A-V
B. Sospecha de hidrocefalia
C. Epilepsia tarda
La introduccin de la tomografa computarizada ha D. Control postquirrgico de tumores
cambiado radicalmente el diagnstico de las enferme- 3. SIN Y CON CONTRASTE
dades del cerebro. El impacto del TAC en los concep- A. Proceso inflamatorio
tos tradicionales de. manejo de los pacientes con en- B. Enfermedad degenerativa (esclerosis
fermedades cerebrales se aprecia claramente, si se mltiple)
considera no slo el aumento del diagnstico precoz,
sino tambin de la sensibilidad y especificidad en el Segn Gado pueden dividirse los cortes tomogr-
diagnstico de estas entidades, y en la disminucin ficos de crneo, desde e l foramen magno hasta el
notable de otros procedimientos diagnsticos ms in- vrtex, en cuatro reas diferentes: infrave ntricular,
vasivos (neumoencefalografa, angiografa) y en la in- ventricular baja, ventricular alta y supraventricular.
versin de la relacin costo-beneficio. (Fig. 49-1.)
El efecto de masa con los consiguientes desplaza- El rea infraventricular muestra bien las pirmides
mientos de estructurales cerebrales y los diferentes petrosas y hueso occipital, delimitando las paredes de
valores de atenuacin de los procesos cerebrales, per- la fosa posterior, mientras que en la parte anterior
mite que la gran mayora de los pacientes con tumores pueden verse los huesos frontales y temporal.
640 Diagnstico por imagen

F1g. 49-1.-TAC: Anatoma normal. AO: Asta occipital. AS: Acueducto de Silvio. CA: Arteria cerebral anterior. CB: Cerebelo. CC: Cis-
terna de Ja placa cuadrigeminal. CF: Cuernos frontales. CI: Cisura interhemisfrica. CLL: Cuerpo calloso. CM: Arteria cerebral media. CMP:
Arteria comunicante posterior. CP: Arteria cerebral posterior. CS: Cisura de Silvio. LF: Lbulo frontal. LO: Lbulo occipital. LP: Lbulo
parietal. LT: Lbulo temporal. NC: Ncleo cuadrado. NL: Ncleo lenticular. P: Pineal. PC: Plexos coroideos. S: Surcos cerebrales. T: Tlamo.
VL: Ventrculos laterales . I V: Cuarto ventrculo. III: Tercer ventrculo.

En la regin de la fosa posterior puede verse el IV
ventrculo , que separa e l tallo cerebral anteriorme nte
de la regin del cerebelo por detrs. Por delante del
tallo cerebral se encuentra situada la cisterna supra-
selar en la lnea media. En ambos lados se encuentra
la parte ms inferior de ambos lbulos temporales. La
punta de los cuernos temporales puede verse en situa-
cin anteromedial con relacin al punto central de
cada lbulo temporal. El uncus del lbulo temporal
forma el borde lateral de la cisterna suprase lar. Esta
cisterna tiene dos extensiones, que forman la cisterna
de Silvio en cada lado. La cisterna de Silvio separa los
lbulos temporales de los frontales, que, a su vez,
estn separados en la lnea media por la cisura in-
terhemisfrica.
El rea ventricular baja se sita por encima de las
pirmides :petrosas e incluye parte de los cuernos fron-
tales, trgono, cuernos inferiores y cuernos posteriores
de los ventrculos laterales. Tambin se encuentra
situada en este rea la regin supe rior del cerebelo y
del tallo cerebral, as como el tlamo y los ganglios
basales. En la parte inferior, y de delante atrs, se
pueden ver la cisura interhemisfrica, la parte inferior
de los cuernos frontales, el tercer ventrculo y la cis-
terna cuadrigeminal. La parte inferior de los cuernos
frontales aparece como unas hendiduras curvas que
convergen hacia la lnea media. La cisura interhemis-
frica y el tercer ventrculo se encuentran situados en
la misma lnea. Las cisterna cuadrigeminal es curva,
y est situada en posicin transversa con la cavidad
C. S. Pedrosa y colaboradores
anterior, y la curva de la cisterna recubre la cara
posterior de los colculos o techo del cerebro medio.
En la regin media de este rea puede verse la
nsula, por debajo de la superficie del hemisferio ce-
rebral y rodeada de lquido cefalorraqudeo por el
surco circular. El parnquima cerebral que separa la
nsula y el surco circular de la superficie hemisfrica
est formado por el oprculo, y por debajo de la nsula
se encuentran los ncleos caudado y lenticulado, que
tienen mayor densidad que la sustancia blanca que los
rodea. Por delante de la nsula se encuentran los l-
bulos frontales, separados por la cisura interhe misf-
rica. El lmite entre el cerebelo y los lbulos tempo-
rales est marcado por la dura, que a veces se puede
ver despus de la inyeccin de contraste intravenoso.
Por encima del rea ventricular baja, aparecen am-
bos cuernos frontales como dos espacios triangulares
rellenos de LCR, con un borde lateral cncavo. La
rama medial del tringulo que forman los cuernos
frontales es recta y se apoya prcticamente contra la
contraria, siendo separada exclusivamente por el sep-
tum pelucidum. El tercer ventrculo se .encuentra si-
tuado en la lnea media y su comienzo se ve a nivel
del borde posterior de los cuernos frontales. A veces,
es visible a este nivel el foramen de Monro.
La cisterna cuadrigeminal tiene una configuracin
romboidea en cuatro extensiones: la anterior, que es
el vellum interpositum del techo del tercer ventrculo;
la posterior, que forma la cisterna supracerebelar, y
las extensiones laterales , que forman las cisternas re-
trotalmicas. La parte del tercio anterior est ocupada
por lbulos frontales, mientras la posterior lo est por
lbulos occipitales y te mporal, y por una pequea
parte del cerebelo en la parte central. En la zona
media pueden verse dos reas en forma de L de den-
sidad baja, la cpsula interna, separando el ncleo
caudado, el lenticular y el t lamo. La nsula se ve
lateral al ncleo lenticular.
El rea ventricular alta muestra los cuerpos de los
ventrculos laterales, que en su parte posterior, se
separan de la lnea media, mientras que los cuerpos
de los ventrculos se unen al trgono. En esta zona se
visualiza el surco parietooccipital, separando el lbulo
occipital y ambos ventrculos laterales, que estn se-
parados a su vez por un rea ocupada por el cuerpo
calloso y el giro cingulado. En la zona de la convexi-
dad pueden verse la cisura de Silvio y el surco central.
El surco central se encuentra situado enfrente del
plano del extremo anterior del ventrculo lateral.
La regin supraventricular muestra la cisura inter-
hemisfrica, y, a ambos lados , los hemisferios cere-
brales, con el centro semioval y el crtex cerebral. A
este nivel, el nico rasgo anatmico visible es la cisura
interhemisfrica.
2. MEDICINA NUCLEAR
DR. C. S. PEDROSA
El uso de los estudios isotpicos muy utilizados en
el pasado ha descendido considerable mente en los
11
641
ltimos tiempos. Los istopos utilizados incluyen los
derivados del Tecnecio99 as como la albmina mar-
cada con Iodo 131 (R.l.S.A.).
Una tcnica de estudio isotpico que todava se
utiliza con frecuencia es la encefalografa isotpica en
la cual el contraste (HSA-1 13 1-albmina humana del
suero marcada) es inyectado e n el espacio subaracnoi-
deo a travs de una puncin lumbar . El istopo as-
ciende por las cisternas basales y surcos aracnoideos,
en cuatro horas. En el individuo normal las cisternas
basales y la zona cortical se ven bien a las 24 horas
sin existir relleno ventricular y desaparecie ndo la ra-
diactividad aproximadamente despus de 48 horas. En
pacientes con hidrocefalia comunicante, el istopo no
pasa a la zona del crtex y entra en los ventrculos
dilatados en 24 horas, estando dentro de ellos por
varios das. Esta diferencia de comportamiento ha
sido utilizada en diagnosticar los diferentes tipos de
hidrocefalia.
La cisternografa con radionclidos es tambin un
mtodo bien establecido para el estudio de las ri-
norreas. Ultimamente se ha utilizado la sobrepresin
con buenos resultados.
3. ANGIOGRAHA
DR. J. VIAO
Ha sido el mtodo diagnstico ms empleado hasta
la aparicin del TAC. En la actualidad, gracias a los
grandes avances tecnolgicos, ha vuelto a tener pro-
tagonismo para las alteraciones del SNC y su posible
tratamiento endovascular.
A) Anatoma radiogrfica
La arteria cartida primitiva derecha se origina en
el tronco braquioceflico derecho; la izquierda nace
directamente del cayado artico. Despus de su naci-
miento tie ne un trayecto ascendente y, habitualmente,
a la altura del borde superior del cartlago tiroideo,
(C4), se bifurca en cartida inte rna y cartida externa.
a) Cartida interna.-Tiene un trayecto rectilneo
en continuidad con el de la cartida primitiva. Clsi-
camente se divide en tres porciones:
- Intrapetrosa, formada por un segmento vertical
seguido de otro horizontal en el eje del peasco.
- Intracavernosa, que es el sif n carotdeo que se
extie nde desde el agujero rasgado anterior hasta su
entrada en el espacio intracraneal.
- lntracraneal, que, tras su entrada en el espacio
subaracnoideo de la cisterna quiasmtica, se bifurca
en cerebral anterior y media. (Fig. 49-2.)
La arteria cerebral anterior toma un trayecto ho-
rizontal y, dirigindose hacia la lnea media, cambia
de direccin y se hace ascendente, en busca de la cara
superior del cuerpo calloso. Desde este ltimo cambio
de direccin se denomina arteria pericallosa. La ar-
teria cerebral anterior se anastomosa con la cerebral
642
anterior contralateral, antes de tomar el trayecto as-
cendente, y forma parte, en unin del sifn carotdeo
y de la comunicante posterior, del polgono de Willis.
En la bifurcacin de la cartida interna , la rama
que se dirige hacia afuera es la cere bral media, que
tiene una porcin horizontal, de la que nacen las ar-
terias de los ganglios basales (estriotalmica), y un
segmento vertical que se distribuye hacia la convexi-
dad parietotemporal. Este segmento tiene una dispo-
sicin caracterstica, originada por el hecho de que,
antes de su distribucin cortical , tiene que replegarse
en el interior de la regin insula r, dando origen a los
puntos de inflexin de la cerebral media que van a
definir en su conjunto el eje vascular de sta. El ms
posterior de e llos es e l punto silviano, clave en el
diagnstico angiogrfico.
Las venas del territorio carotdeo se pueden clasi-
ficar en:
a) Superficiales.-Son de escaso inters por las fre-
cuentes variaciones que tienen. De e llas, las ms cons-
tantes son la vena de Trolard, que drena en el seno
sagital superior, y la vena de Labb, que drena en el
seno late ral.
b) Profundas.-Son ms constantes que las super-
ficiales. Las ms importantes son:
- Vena cerebral interna. Tiene un trayecto prxi-
mo a la tela coroidea del tercer ventrculo. Drena en
la ampolla de Galeno. Tiene su origen a nivel del
agujero de Monro, por la unin de la vena septal y la
Diagnstico por imagen
Fig. 49-2.-Anatoma angiogrfica normal
de la arteria cartica inte rna. 1: Proyeccin an
teroposterior. a) Fase arterial. b) Fase venosa. 2:
Proyeccin lateral. a) Fase arterial. b) Fase ve-
nosa. ACI: Arteria cartida interna. ACO: Ar-
teria coroidea. AO: Arteria oftlmica. AV: An-
gulo venoso. CA: Arteria cerebral anterior. CL:
Arteria calloso-marginal. CM: Arteria cerebral
media. PC: Arteria pericallosa. PS: Punto silvia-
no. VB: Vena basal. VCI: Vena cerebral inter-
na. VS: Vena septal. VfS: Vena talamoestriada.
talamoestriada. La unin de la vena septal y de la
talamoestriada forma el ngulo venoso, que nos per-
mite valorar el tamao ventricular.
- Vena de Galeno. Est formada por la unin de
la vena cerebral interna y de la vena basal, que, desde
el espacio perforado anterior, se dirige hacia atrs,
rodeando la cara externa del pednculo cerebral.
b) Cartida externa.-E1 tronco de la cartida ex-
terna se distribuye en territorios que poseen una fun-
cionalidad muy especfica.
Clsicamente, las ramas de divisin se clasifican
en:
a) Arterias de la cara, que, entre otras, son:
- Tiroidea superior.
- Lingual y facial , que nacen de un tronco comn
en el 25 % de los casos.
- Farngea ascendente.
- Maxilar interna.
b) Arterias con destino craneal:
- Occipital. Es la primera rama de distribucin
posterior.
- Temporal superficial.
c) Arteria vertebral.-Se origina en la subclavia, a
nivel de C 6 . Se introduce en el canal transverso, as-
cendiendo por l hasta la altura de C2 . A partir de
aqu, la arteria cambia de direccin y, dirigindose
hacia delante y arriba, rodea la mdula y se une con
C. S. Pedrosa y colaboradores
la vertebral contralateral para formar el tronco basi-
lar, que recorre la cisterna prepontina entre el puente
y el clivus. Al hacerse supratentorial se bifurca en las
ramas cerebrales posteriores, que se van a distribuir
en ramas de irrigacin hacia la regin temporooccipi-
tal (temporales y calcarinas).
La arteria vertebra l, en su trayecto cervical, origi-
na ramas que interviene n en la vascularizacin del eje
espinal anterior. Antes de su unin con la vertebral,
nace la arteria cerebelosa posteroinferior, y del tronco
basilar se originan las cerebelosas (media y superior)
que, rodeando el tronco cerebral, van a vascularizar
el parnquima cerebeloso. La arteria vertebral tiene
una anastomosis importante con el sistema carotdeo
a travs de la comunicante posterior. (Fig. 49-3.)
..-co . ,._'
/ mostrar la presencia de un quiste grande en la fosa
Fig. 49-3.-Arteriografa vertebral en fase arterial. Arriba, pro-
yeccin ap. Abajo, proyeccin lateral: A V: Arteria vertebral. <?B:
Cerebelosa superior. CO: Grupo coro1deo. CP: Cerebral postenor.
PICA: Arteria cerebelosa posteroinferior. TB: Tronco basilar.
643
B) Indicaciones de la angiografia cerebral
Se han reducido de forma notable. Las que persis-
ten sern discutidas en el respectivo apartado.
4. ULTRASONIDOS
DR. C. S. PEDROSA
DR. J. MADRIGAL
E l hecho de existir la posibilidad de visualizar el
cerebro del recin nacido a travs de la fontanela
abierta, la ausencia de radiacin y la facilidad de ma-
nejo del mtodo , que permite la exploracin del lac-
tante en su propia unidad de _cuidados intensivos o
incluso en el propio quirfano, hacen de esta tcnica
el avance ms importante de Jos ltimos aos. (Fi-
gura 49-4.)
l. Patologa
A) Anomalas congnitas
La hidranencefalia parece deberse a una disrupcin
masiva del cerebro. Existe prdida severa del tejido
cerebral, estando Ja cabeza rellena fundamentalmente
con lquido.
Los quistes aracnoideos son colecciones de lquido
cefalorraqudeo, habitualmente cercanas a la parte
posterior del tercer ventrculo, en las cisternas, alre-
dedor de la silla turca y en la fosa posterior. En la
ultrasonografa se muestra una masa qustica despla-
zando estructuras adyacentes. La masa puede produ-
cir obstruccin del sistem a ventricular.
El sndrome de Dandy-Walker produce una dilata-
cin qustica del IV ventrculo asociado a disgnesis
del vrmix cerebeloso. La ultrasonografa puede de-
posterior, en continuacin con el IV ventrculo. Los
ventrculos estn dilatados.
La holoprosencefalia aparece por un desorden de
Ja diverticulacin del cerebro fetal. La forma ms se-
vera es la llamada holoprosencefalia alobar, en la
que no existen los hemisferios cerebrales, vindose
una gran cavidad ventricular nica en forma de herra-
dura y el tlamo fundido.
La agenesia del cuerpo calloso se asocia a otras
anomalas.
Los hallazgos sonogrficos incluyen: separacin
marcada de los ventrculos laterales y dilatacin del
tercer ventrculo, con interposicin variable entre los
ventrculos laterales.
B) Infecciones
Las meningitis producen, en la fase aguda, edema
cerebral severo que puede detectarse en ultrasonogra-
fa por la compresin y la pobre visualizacin de los
surcos y ventrculos.
644 Diagnstico por imagen

Fig. 49-4.-Ultrasonografa normal del cerebro del recin nacido obtenida a travs de la fon tanela anterior. 1: Corte coronal a nivel de
las astas fronta les de los ventrculos laterales (flechas) 2: Corte coronal ms posterior, mostrando los ventrculos laterales (flechas rectas) el
cavum velum interpositi (VI) entre las dos astas de los ventrculos laterales, as como el III ventrculo (flecha curva). 3: Corte lateral en la
lnea media mostrando el cavum velum interpositi (VI) , el agujero de Monro (M), el III ventrculo (3V), el acueducto de Silvio (S), el IV
ventrculo (C). 4: Corte sagital ms lateral mostrando el cuerpo del ventrculo lateral (VL).

Los abscesos cerebrales ocurren ms frecuente-
mente e n e l lbulo frontal (33 % ). La ultrasonografa
puede demostrar la masa con desplazamiento de Ja
lnea media y compresin ventricular. La cavidad pue-
de ser sonotransparente o tener ecos en su interior,
debido a Ja existencia de debris.
C) Hemorragia intracraneal
En nios prematuros la hemorragia intracerebral
(HIC) es Ja alteracin del sistema nervioso central ms
frecuente en el perodo neonatal. Ocurre entre el 40
y el 60 % de Jos lactantes menores de 1. 500 gr o de
32 semanas de gestacin. La incidencia disminuye al
5 % al nacimiento. Este cambio parece estar en relacin
con la presencia de la llamada matriz germinal, que
es una hoja fina de clulas primitivas de ntro de Ja
regin subependimal del ventrculo lateral, por dentro
de l ncleo caudado, que es un tejido pobremente
organizado, frgil y con muchos vasos de paredes fi-
nas. La matriz germinal desaparece habitualmente en-
tre las 34 y 36 semanas de edad gestacional.
Existen diferentes localizaciones de la hemorragia
intracraneal (HIC) como Ja subependimaria (HSE},
que tambin se llama hemorragia de la matriz germi-
n al, intraventricular (HIV), intrapare nquimatosa
(HIP), del plexo coroides (HPC) y subaracnoidea
(HSA). La mayora de Jos autores ha aceptado la
existencia de grados, basados en los que se han utili-
zado para el TAC, y que Rumack agrupa de Ja si-
guiente manera, siguiendo a Papile:
Grado I: Hemorragia subependimaria aislada.
HSE o HPC con HIV, sin dilatacin ven-
Grado II :
tricular.
Grado III: H SE o HPC con H IV, con dilatacin ven-
tricular.
Grado IV: H SE o HPC con HIV o HIP
a) HIP sin dilatacin ventricular
C. S. Pedrosa y colaboradores
La hemorragia subependimal (HSE) aparece en los
ultrasonidos como un rea de ecogeneidad aumentada
en la regin del ncleo caudado. La localizacin ms
frecuente es en la cabeza del ncleo caudado.
La hemorragia intraventricular (HIV) aparece en
la ecografa como ecos fuertes, rellenado el ventrculo
parcial o totalme nte. (Fig. 49-5 .) La demostracin de
este material ecognico en e l cuerno occipital hace
muy fiable e l diagnstico de hemo rragia intraven-
tricular.
Los hallazgos ecogrficos varan con la edad de la
hemorragia. En las fases iniciales son siempre densa-
mente ecognicas. C uando existen hematomas de gran
tamao, los cogulos, ecognicos, van convirtindose en
sonorotransparentes centralmente en las primeras una
o dos semanas.
Aproximadamente un 68 % de los accidentes
ocurren en los dos prime ros das de la vida, pero un
18 % ocurre en el tercer da, y un 9 % hasta prcti-
camente 8 das. Sin embargo, convie ne saber que la
mayora de las hemorragias graves (grados III y IV)
Fig. 49-5.-Ultrasonografa patolgica del recin nacido. 1 y 2: Hemorragia subependimaria de alta ecogenicidad en la cabeza del ncleo
caudado (flecha). 3 y 4: He morragia intravenincular en evoltic1on: Los ventrlculos laterales marcaaamente d 11ataaos conilenen granaes co-
gulos parcialmente organizados (puntas de flecha).
645
con hidrocfalo resultante ocurren en el primer da
de !a vida. As mismo, stas, en el primer da, pueden
tener solamente hemorragia subependimaria , pero
progresar a hemo rragia intraventricular o intraventri-
cula r e in traparenquimatosa. La incidencia de la he-
morragia intracerebelar en autopsias es del 21 al 25 %
de los pre maturos e ntre 28 y 30 semanas de edad
gestacional, mientras que la deteccin sonogrfica de
este tipo de hemorragias no parece frecuen te en las
series publicadas.
E l ultrasonido debe hacerse como un test de scree-
ning, entre los das cinco y siete de la vida e n todos
aquellos lactantes menores de 32 semanas de edad
gestcio na l, o con sntomas clnicos que sugieran la
presencia de hemorragia intra~ere bral. Otro dato im-
portante es que un examen negativo en e l primer da
no excluye la posibilidad de hemorragia posterior.
Las consecuencias de la he morragia intraventricu-
lar son importantes. De ellas, la ms grave es la hi-
drocefalia. La frecuencia de la hidrocefalia posthe-
mo rrgica parece situarse entre el 6 %, para los pre-
646 Diagnstico por imagen

maturos de ms de 32 semanas, y el 18-30 % para los

de menos de 32 semanas.

D) Colecciones subdurales

E l traumatismo del parto es la causa ms frecuente

de la presencia de una coleccin subdural , que tam-
bin puede verse en meningitis, deshidrataci n severa,
mielomen ingocele , e tc. La ultrasonografa puede mos-
trar algunos datos similares a los vistos en la tomogra-
fa axial computarizada. E n las fases iniciales la colec-
ci n es ms ecognica, hacindose poco a poco menos
ecognica , hasta convertirse e n totalmente anecoica.

E) Isquemia

La hipoxia y/o isquemia cerebral produce la muerte

del pacien te o deja secuelas importantes entre el 30 y
el 62 % de los casos. Las complicaciones de las lesio-
nes de hipoxia-isquemia han sido recientemente estu-
diadas por US e incluye n leucomalacia ventricular ,
infarto de grandes vasos, hemorragia parenquimatosa
aislada, encefaloma lacia qustica y atrofia parenqui-
matosa.
La leucomalacia periventricular es una lesi n isqu-
mica del cerebro neonatal, que ocurre ms frecuente-
mente en el pre maturo y que se caracteriza por una
necrosis de la sustancia bla nca periventricula r en las
regiones adyacentes a los ngulos externos de los ven-
trculos laterales.
Los hallazgos incluyen ecogeneidad periventricular Fig. 49-6.- 1 y 2: Hidrocefalia del recin nacido. Los cortes co
ronal y sagital muestran una marcadsima dilatacin de los ventrcu
anormal, con una distribucin muy tpica en el ngulo los laterales (flechas largas) del III ventrculo (3V) as como de las as
externo de los ventrculos laterales, radindose ante- tas temporales (CT). Ultrasonografa de vlvula de drenaje ven
riormente desde el trgono al foramen de Monro. En tricular.
fases ms tardas aparecen formaciones qusticas multi-
septadas periventriculares.
Suelen ser cavitaciones a necgenas, redondeadas ,
de conto rnos regula res y tamao pequeo, a veces
unilaterales, pe ro casi siempre bilaterales y simtricas.

E n los casos de estenosis acueductal, la causa ms

F) Hidrocefalia frecuente de hidrocefalia en los nios, el ultrasonido
reconoce la presencia de dilatacin del tercer ven-
Los ultrasonidos pueden ser de gran valor en la trculo, y de los ventrculos laterales, con un cuarto
deteccin de hidrocefalia, en el reconocimiento de la ventrculo normal.
causa de la misma y, posteriormente , cuando se utili- La presencia de hemorragia ya ha sido discutida.
zan procedimientos de shunt, para determinar su fun- La infeccin es la segunda causa de hidrocefalia en
cionamie nto. (Fig. 49-6.) nios. Cuando la meningitis se complica con ventricu-
Las causas ms frecue ntes de hidrocefalia son: litis pueden aparecer septaciones ventriculares que
puede n reconocerse con ultrasonidos.
La ultrasonografa es un mtodo ideal para moni-
torizar la funcin de los shunts entre los ventrculos y
Congnitas: Adquiridas: las cavidades naturales del cuerpo, fund amentalmente
- Estenosis de l acueducto - H emo r ragia la peritoneal. E l US es capaz de detectar la complica-
- Malfo rmaciones qusticas - Infecci n cin ms frecuente , que es la mala funcin, al ver una
- Holoprosencefalia - Tumor
- H idrancefalia - Atrofia cerebral
dilatacin pe rsistente de los ventrculos aumentados o
un aumento de los mismos despus de un perodo de
mejora.
C. S. Pedrosa y colaboradores 647

5. RESONANCIA MAGNETICA
DR. M. SANZ

A) Introduccin

El sistema nervioso central (SNC) ha sido la prin-

cipal rea de inters clnico en la resonancia magntica
(RM) por protones, desde la descripcin de las pri-
meras alteraciones cerebrales en 1980. Las imgenes
poseen un alto nivel de contraste , que permiten dife-
renciar la sustancia gris de la blanca, y, a diferencia
con la tomografa computarizada (TC), los artefactos
seos no constituyen un problema a nivel de la mdula
ni de la fosa posterior. Se obtienen imgenes en co-
ronal y sagital (de hecho, en cualquier plano) sin la
necesidad de reconstruir por ordenador. No se le co-
nocen riesgos biolgicos asociados a su empleo en la
clnica.
La mayor contribucin a la seal emanante del
SNC proviene de la resonancia de los ncleos de hi-
drgeno asociados a la molcula de agua. La molcula
de agua tiene dos ncleos de hidrgeno (protones) , y
el agua es un componente universal del tejido nervio-
so. As pues, la RM por protones es particularmente
sensitiva a la diferencia en agua entre el tejido normal
y el patolgico. (Fig. 49-7.)

B) Cambios patolgicos generales

Edema. -Un aumento regional del contenido en

agua del sistema nervioso central , que ocasiona una
prolongacin de los tiempos de relajacin T 1 y T 2 ,
ocurre en una gran variedad de procesos patolgicos
que afectan al cerebro y a la mdula espinal. La sen-
sibilidad de la RM est estrechamente relacionada con
su habilidad en detectar el edema. El infarto cerebral
ocasiona caractersticamente edema citotxico.
El edema de origen vasognico ocurre tras la des-
truccin de la barrera hematoenceflica. Los tumores
suelen producir edema vasognico, ya que los vasos
tumorales neoformados no poseen barrera hematoen-
ceflica. Esta forma de edema se distribuye general-
mente a lo largo de los tractos de sustancia blanca ,
empuj ados por la fuerza de la presin hidrosttica. La
tercera forma de edema que se puede detectar por RM
es el llamado edema intersticial asociado con hidroce-
falia. En presencia de suficiente presin intraventricu-
lar, la tela ependima ria de los ventrculos puede fisu-
rarse, permitiendo el escape de LCR al parnquima
cerebral adyacente.
Hemorragia intracraneal.-La RM puede demostrar
la presencia de hemorragia intracraneal. Esta habilidad
se relaciona probablemente con la propiedad magntica
de la molcula de hemoglobina, la cual modifica la
forma de relajarse de los ncleos de hidrgeno vecino,
siendo esto ltimo lo que detectamos como una dife-
rente intensidad de resonancia.
El TAC puede no detectar la presencia de una
hemorragia antigua, o incluso malinterpretarla como
Fig. 49-7.- Corte de Resonancia Magntica (RM) normal del cr-
neo y mdula en proyeccin sagital. Puede verse la mdula espinal
(M) el cerebelo (C) as como el puente (P) y el bulbo raqudeo (B).
El IV ventrculo (4V) es claramente visible. Cuerpo calloso (CC). El
contraste de estas imgenes traduce predominanteme nte densidad de
protones.
un foco de edema cerebral. La RM sin embargo de-
tecta la presencia de un cogulo antiguo con mayor
sensibilidad.
Ca/cificacin.-Consecuenteme nte la seal RM
del tejido calcificado es muy baja.
Necrosis.- La apariencia de las imgenes RM pue-
de ser muy distinta, reflejando esta sucesin de fases.
El efecto predominante en las fases tardas de la ne-
crosis parece ser una acumulacin de agua, lo que
causa una prolongacin de la relajacin T 1 , que con-
secuentemente resulta en una zona de baja intensidad.
Fibrosis.-El tejido conjuntivo denso , al igual que
la duramadre normal , ofrece una seal RM relativa-
648
Fig. 49-8.- Patologa cerebral en RM. 1: Proyeccin axial en un
paciente con un hematoma subdural parietooccipital izquierdo (fle-
chas). La sangre extravasada posee un T-1 corto que le confiere una
alta intensidad. 2: Corte axial a nivel de los centros semi ovales en
paciente con esclerosis en placas. Las placas producen una seal ms
alta que la sustancia blanca normal (flechas) .
mente baja. Se sugie re que esta dbil seal est rela-
cionada con la ausencia de agua.
Acumulacin de grasa.-La grasa produce una in-
tensidad alta en RM.
La habilidad en ide ntificar la grasa mediante la RM
es de utilid!d en el estadiaje de l proceso de mielini-
zacin normal en la infancia, y para demostrar la
Diagnstico por imagen
presencia de desmielinizacin. La RM muestra las
regiones de desmielinizacin como zonas de marcada
prolongacin del T 1, e igualmente con marcada pro-
longacin del T2 .
C) Entidades patolgicas especficas
Enfermedades degenerativas.
Esclerosis Mltiple (EM).-Desde que en 1974 se
demostr por primera vez el exquisito poder de la RM
en diferenciar e l contraste e ntre la sustancia gris y la
blanca del SNC, se pudo predecir su papel en el diag-
nstico de las enfermedades desmielinizantes.
Las lesiones de EM (fig. 49-8) se muestran como
zonas focales con aumento de la intensidad de reso-
nancia en las secuencias ponderadas en T~ . Estas le-
siones son homogneas, bien definidas y distribuidas
bilateralmente, y con cierto grado de simetra por
ambos centros semiovales, siendo ms numerosas a
nivel periventricular.
Tumores. - La deteccin por RM de los tumores
viene dada por varios factores, que incluyen los cam-
bios en la intensidad de la seal , el tamao, localiza-
cin y la produccin de edema. La clara delimitacin
entre la sustancia blanca y la gris, al igual que la
precisa identificaci n del LCR en los ventriculos y
cisternas subaracnoideas, permite observar los despla-
zamientos causados por una lesin ocupante de espa-
cio. U na de las principales limitaciones de la RM , en
comparacin con el TAC en contraste IV, ha sido la
pobre diferenciacin e ntre el tumor y el edema.
Los tumores cerebrales usualmente muestran un
aumento similar de los valores de relajacin T 1 y T2 ,
pero se han identificado situaciones en las que los
tumores presentan T 1 y T 2 cortos.
Una importante aplicacin de la RM es en el diag-
nstico de l neurinoma del acstico. Pueden verse pe-
queos neurinomas del acstico sin necesidad de rea-
lizar el TAC tras la inyeccin de aire o de metrizamida
intratecal.
La posibilidad de distinguir entre una lesin ocu-
pante de espacio qustica y una slida resulta muy til
en el diagnstico diferencial de la siringomielia con un
tumor intramedular. (Fig. 49-9.)
Enfermedad isqumica.-El infarto cerebral se de-
tecta fcilmente por RM , tanto en su estado temprano
como tardo , aun en localizaciones difciles para el
TAC, tales como la fosa posterior y en la mdula
espinal. (Fig. 49-10.)
Malformacin arteriovenosa.- La sensibilidad de
la RM al flujo sanguneo normal y a sus alteraciones
le confieren un valor particular en e l diagnstico de
malformaciones arteriovenosas (MAV) . Los vasos con
un fluj o sanguneo rpido se muestran como estructu-
ras tubulares con muy poca o ninguna intensidad de
seal. Esta es la apa riencia que pueden mostrar las
arterias que alimentan o las venas que drenan a una
malformacin.
C. S. Pedrosa y colabt1fadores 649

Fig. 49-9.-Semiologa e n RM. 1: Tumor del glomus yugularis derecho. La masa (flecha) tiene un crecimiento exocraneal, as como intra-
craneal hacia el ngulo pontocerebeloso derecho. 2: Sndrome de Arnold-Chiari. Existe desaparicin de la cisterna magna, herniacin transfo-
raminal de las amgdalas cercbclosas (A) y de la unin bulbomedular (B) . A nivel cervical puede verse una cavidad sinringomilica que pro-
duce una zona de meno r intensidad en el interior de la mdula (flechas). 3: Astrocitoma medular. El tumor intramedular produce un ensan-
chamiento homogneo de la mdula cervical (flechas).

Fig. 49-10.-Semiologa en RM. 1: Neurinoma extramedular. La imagen coronal muestra el tumor con su componente intradural (flecha
pequea) y su .:xtensin extradural a travs del agujero de conjuncin derecho (flecha grande). 2: Isquemia medular cervical. El rea de alta
densidad de la regin medular cervical (flechas) es secundaria a una lesin isqumica.
 650
B. MEDULA ESPINAL
DR. R. RODRIGUEZ
l. RECUERDO ANATOMICO
La mdula est cubierta y protegida por meninges,
distinguindose tres membranas: a) la ms interna ,
piamadre, que es continuacin de la piamadre craneal
y est en ntimo contacto con la mdula; b) una me-
ninge intermedia, aracnoides, tambin continua con la
craneal , en contacto con la cara interna de la durama-
dre , y c) la membrana ms externa y potente, dura-
madre, que se extiende desde el foramen magno hasta
la segunda o tercera vrtebra sacra. Entre el periostio
vertebral y Ja duramadre raqudea existe un espacio
(extradural o epidural) que contiene grasa y estructu-
ras vasculares , que es prcticamente virtual en Ja re-
gin cervical y que aumenta de tamao llamativamen-
te en la regin lumbosacra. Entre Ja aracnoides y Ja
duramadre existe otro espacio virtual (espacio subdu-
ral) que en determinadas condiciones pu.ede conver-
tirse en un espacio amplio (como en puncin lumbar
inadecuada). Entre Ja aracnoides y Ja piamadre se
encuentra el espacio subaracnoideo, que contiene el
lquido cefalorraqudeo (LCR) y tiene comunicacin
directa con el espacio subaracnoideo craneal. (Fig.
49-11.)
El conducto raqudeo se puede dividir esquemti-
camente en dos compartimentos separados por la du-
ramadre: a) epidural o extradural, fuera de la dura-
madre; y b) intradural, que contiene la aracnoides, el
espacio subaracnoideo con el LCR, la piamadre, la
mdula, las ramas dorsal y ventral de los nervios ra-
qudeos, las arterias y las venas medulares. Se deno-
mina saco dura! o teca! a este compartimento intradu-
ral , que acaba en un fondo de saco a nivel de S3
aproximadamente.
ESPACIO
GANGLIO DORSAL
ESPACIO
EPIDURAL
~~~
DURAMADRE
RAMA DORSAL LIGAMENTO
PIAMADRE
TRABECU LAS
LIGAMENTO AMARILLO
ARACNOIDEAS
SEPTUM POSTICUM
Fig. 49-11.- Esquema de la anatoma normal de la regin de la
mdula espinal (siguiendo a Vakili).
Diagnstico por imagen
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiologa simple
En un estudio simple se deben evaluar:
1. Nmero. Debe valorarse si hay vrtebras super-
numerarias, si falta algn pedculo , etc.
2. Forma. Hay que valorar si la vrtebra tiene
forma anormal , por ejemplo, vrtebra en mariposa,
en pez, etc. Si existe festoneado posterior del cuer-
po , que puede ser producido por mltiples causas; si
la forma del pedculo es anormal (normalmente oval);
si existen alteraciones de fusin , espina bfida o frac-
turas o defectos en la pars interarticularis (espon-
dilosis).
3. Tamao. Es importante conocer si existe dismi-
nucin de altura (colpaso vertebral), aumento de ta-
mao de la vrtebra (Paget, acromegalia , etc.), pr-
dida de altura del espacio intervertebral, como en la
enfermedad degenerativa o en la espondilitis, si el
tamao de un foramen es anormal o est aumentado,
como en ciertos neurinomas, el aumento local de la
distancia interpedicular que ocurre en ciertos tumores
intrarraqudeos y el aumento difuso , por ejemplo de
la siringomielia. Debe valorarse si la distancia antero-
posterior del canal est disminuida, como, por ejem-
plo , en Ja estenosis congnita del canal (acondropla-
sia) , o aumentada, como en aquellas patologas que
cursan con festoneado posterior del cuerpo vertebral.
4. Densidad. Es muy importante valorar si est
disminuida focal o difusamente (lesin ltica u osteo-
porosis) , si est aumentada (esclerosis) homognea-
mente o de manera heterognea o focal.
5. Calcificaciones. Pueden existir intrarraqudeas
(siempre anmalas, como, por ejemplo, en un menin-
gioma o en un disco herniado).
B) Mielografa
La tcnica consiste en la introduccin de un medio
de contraste por puncin en el espacio subaracnoideo,
respetando las normas de esterilidad. La mielografa
puede realizarse con medio de contraste negativo
(gas) o con contraste positivo, que puede ser lipo o
hidrosoluble. (Fig. 49-12.)
Mielografa con contraste hidrosoluble. El contras-
te, al ser poco viscoso, produce un buen relleno de
todo el espacio subaracnoideo , incluidos los fondos de
saco radiculares, consiguindose una mejor visualiza-
cin de las races que con otros tipos de contraste; as
mismo, delimita perfectamente Ja mdula en todo su
permetro, aunque a veces hay que recurrir a la tomo-
grafa. Otra de sus ventajas es que puede ser utilizado
en combinacin con el TAC.
Los efectos secundarios ms frecuentes son por irri-
tacin menngea. En aproximadamente el 50 % de
los pacientes se presentan cefaleas, nuseas y/o v-
mitos; se han descrito epilepsias en un porcentaje bajo
y cuadros sicoorgnicos. Todos los efectos secundarios
son transitorios y no existen efectos tardos descritos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 651

Fig. 49-12.- Mielografa normal. 1: Imagen normal en nivel cervical. 2: Proyeccin lateral en oblicua de Ja regin dorsal. 3: Proyeccin
anteroposterior de Ja regin lumbar. 4: Proyeccin lateral de Ja regin lumbar.

C) Tomografa computarizada (TAC) (Fig. 49-13.)
El mtodo visualiza la parte sea de la columna
con gran detalle, analiza el tamao y la configuracin
del conducto, as como valora su rea secciona!. Per-
mite la evaluacin de las partes blandas paravertebra-
les y del disco intervertebral. Sin embargo , no es un
buen mtodo para valorar e l contenido intratecal, ya
que slo se visualiza la mdula rodeada de lquido en
la regin cervical alta, mientras que en el resto de Ja
columna no puede diferenciar Ja mdula ni las races
dentro del saco tecal. En la regin lumbar se ve muy
bien el espacio epidural , dada la gran abundancia de
grasa, lo que permite delimitar perfectamente el saco
tecal y las races cuando , una vez tuera del saco,
discurren por este espacio.
Anatoma radiolgica en el TA C. El disco tiene
una densidad algo mayor que el saco teca! y las races;
su borde posterior es cncavo, coincidiendo los bordes
del disco con los de los cuerpos vertebrales adyacen
tes, sin rebasarlos en ningn caso. Existe una excep-
cin y es el disco L 5-St , que es plano o ligeramente
convexo.
Para valorar patologa dentro del compartimento
intradural puede realizarse el TAC-mielografa , que
consiste en la introduccin de contraste hidrosoluble
e n el saco tecal a una menor concentracin y cantidad
que en Ja mie lografa , realizando despus un TAC de
652 Diagnstico por imagen

la zona a estudiar. La tcnica permite valorar muy
bien el rea secciona], el permetro y la morfologa de
la mdula y el espacio subaracnoideo que la rodea.
(Fig. 49-14.) En general, debe ser utilizada slo para
segmentos muy limitados en la columna y conducto
raqudeo.
D) Arteriografa medular
Complicaciones. Cualquier contraste, en cantidad
y concentracin suficientes, es neurotxico y puede
producir dao medular, siendo menor este efecto con
los contrastes no inicos.
Indicaciones. 1. Imprescindible en las malforma-
ciones vasculares. Debe recordarse que cuando en una
hemorragia subaracnoidea, la angiografa cerebral no
demuestra causa endocraneal, es mandatorio realizar
arteriografa medular para descartar causa intrarraqu-
dea (malformacin vascular) de la hemorragia. (Fi-
gura 49-15.)
2. En algunos tumores muy vasculares, como el
hemangioblastoma.
3. En escoliosis y previa a la ciruga ortopdica,

Fig. 49-13.-Anatoma normal en TAC. 1: A nivel de cuerpo de C-2. Se observa la mdula (flecha larga) rodeada de LCR (flechas cortas).
2: A nivel dorsal , se observa el saco teca! sin poder visualizar la mdula en su interior (flecha). 3: Imagen de disco normal (L-3 L-4) (D). Las
puntas de flecha sealan las venas epidurales. Ligamentos amarillos (flechas finas). Saco teca! (S) . 4: Corte a nivel de la parte media de L-5.
Todo el anillo seo que se observa corresponde a la vrtebra L-5. Dentro del conducto raqudeo se ve el saco teca! (S) y las races L-5 en sus
recesos laterales (fl echas largas). Venas basivertebrales (fl echas cortas) . (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 653

Fig. 4913. (Cont.)-5: Corte ms caudal a 5 mms por debajo del anterior. Se observan los ganglios raqudeos de L-5 dentro del agujero
de conjuncin (flechas cortas). Se ven las races S-1 saliendo del saco teca! en situacin anterolateral (flechas largas). Ligamentos amarillos
(flechas finas). 6: Corte a nivel del espacio L-5 S-1. El borde posterior del disco L-5 S-1 es discretamente convexo (flechas cortas) . Se visualizan
races S-1 (flechas largas) independizadas ya del saco teca! (S).

Fig. 49-14.-TAC-mielografa. Neurinoma en reloj de arena,,.

Se observa una masa con componente fundamentalmente extrarraqu-
deo (N) y discreta afectacin intrarraqudea extradural que impronta
el saco tecal (flechas). Hay aumento de tamao del aguiero de con-
juncin (puntas de flechas). La flecha fina seala el ngulo obtuso.
tpico de lesin extrapulmonar.

Fig. 49-15.- Malformaciones vasculares vertebromedulares. 1 y

2: Hemangioma vertebral produciendo masa de partes blandas alta-
mente vascular (fl echas slidas) antes y despus de la embolizacin
(flecha hueca).
654
para prevenir Ja posibilidad de una parapleja por
ligadura o lesin de una arteria radiculomedular im-
portante.
4. Embolizacin de lesiones vasculares (malforma-
ciones a-v, angiomas).
E) Discografa
Consiste en Ja inyeccin del medio de contraste
hidrosoluble en el disco intervertebral. El acceso al
mismo en la regin lumbar puede ser transdural o
extradural. Tambin se sabe que Jos discos degenera-
dos pueden mostrar hallazgos en esta tcnica en pa-
cientes asintomticos. En Ja regin cervical su valor
es escaso. En Jos ltimos aos ha vuelto a utilizarse
como paso previo a un procedimiento teraputico: la
nucleolisis, en cuyo caso Ja exploracin debe reali-
zarse obligatoriamente por va extradural.
F) Ultrasonidos (US)
Tienen varias aplicaciones en e l estudio de la pa-
tologa medular:
l. En el perodo intrauterino puede detectar ano-
malas congnitas.
2. En recin nacidos y lactantes se utiliza para
valorar anomalas congnitas, consiguiendo una mejor
tipificacin de todos los hallazgos cuando la anomala
es obvia (meningocele, por e jemplo) , o para valorar
aqullas que no son tan obvias. En adultos es til para
la deteccin de meningoceles sacros anteriores, per-
mitiendo determinar si la masa es qustica o slida.
3. Como tcnica intraoperatoria para: a) diferen-
ciar componente slido de qustico en masas turnara-
A)
Fig. 49-16.-A y B. Meningocclc postoperatorio. A) Ultrasono-
grafa a travs del defecto quirrgico mostrando la cavidad lquida pos-
terior (flechas). B) El TAC del mismo enfermo muestra la coieccin lquida que constituye el meningoccle yalrog~nico (M) relleno de cuntrask.
Existe un osteofito posterior (puntas de flecha) y marcado aplanamiento del saco teca! (flechas finas).
Diagnstico por imagen
les; b) determinar perfectamente la extensin del pro-
ceso tumoral y su profundidad antes de abrir la dura,
e) determinar Ja extensin de una siringomielia, d)
determinar que ciertas tcnicas quirrgicas estn ade-
cuadamente realizadas , como colocacin de catteres,
retirada de todos los fragmentos discales , etc.
4. En adultos con Jaminectoma previa. (Utilizn-
dose la zona quirrgica como ventana.) El ultrasonido
puede determinar la patologa causante de Ja sintoma-
tologa en estos pacientes. (Fig. 49-16 A y B.)
C. RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
DR. J. VIAO
l. INTRODUCCION
La vertiente teraputica de Ja angiografa cerebral
consiste en la supresin temporal o definitiva de la
circulacin sangunea de una lesin mediante el em-
pleo de mbolos que van a realizar la conversin de
una masa pipervascular e n avascular, permitiendo as
tratar una hemorragia o una lesin no curable qui-
rrgicamente.
El resultado de la embolizacin es la trombosis de
Ja lesin, que ser lo ms extensa posible. Para ello,
Jos mbolos tendrn que llegar lo ms distalmente
posible a la lesin. Si Ja e mbolizacin es proximal, se
originar una repermeabilizacin secundaria a travs
de otros pedculos que no han sido embolizados. Para
evitarlo es necesaria Ja realizacin de un estudio su-
praselectivo de los aportes arteriales.
B)
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. INDICACIONES
A) Territorio de la cartida externa
a) Patologa tumoral.-La embolizacin es en ge-
neral prequirrgica. Rara vez es curativa.
l. Fibroma nasofarngeo.-Su embolizacin est
siempre indicada. Es un tumor extraordinariamente
hipervascular, sangra con facilidad y provoca una obs-
truccin importante en las fosas nasales. Sus prdidas
sanguneas en la ciruga son muy importantes cuando
no se embolizan . La embolizacin disminuye la mor-
talidad operatoria y el riesgo de recidiva.
2. Meningioma. - Su embolizacin es preoperato-
ria y debe realizarse entre 3 y 15 das antes de la
ciruga. Con ella disminuye o se evita la hemorragia
durante la exresis quirrgica, y se obtiene una dismi-
nucin muy importante de vascularizacin cuando
existen pedculos no embolizables de la cartida inter-
na. (Fig. 49-17.)
Fig. 49-17.-Radiologa intervencionista. 1: Arteriografa selec-
tiva de la arteria menngea media. Extenso meningioma dependiente
exclusivamente de dicha arteria (flechas abiertas). Techo orbitario
(C). 2: Embolizacin. Interrupcin de la arteria menngea media (fl e-
cha). Ntese la conservacin de los vasos no participantes en la vas-
cularizacin del tumor.
655
En los meningiomas de fosa posterior la emboliza-
cin no suele ser efectiva.
3. Tumores glmicos.-No puede haber una ciru-
ga eficaz si no se embolizan adecuadamente, ya que
son tumores enormemente sangrantes. Son tumores
difciles de embolizar en su totalidad cuando son de
gran tamao.
4. Tumores malignos.-Aqu la embolizacin
slo ser hemosttica y/o antilgica, ya que la solucin
quirrgica afectara tambin al tejido sano peritu-
moral.
b) Patologa vascular
l. Epistaxis.-Las causas de la epistaxis son ml-
tiples y las clasificamos en:
a) Traumticas.
b) Tumorales.-En angiofibromas, tumores malig-
nos y metstasis.
c) Rendu-Osler-Weber.-Es una angiodisplasia de
carcter familiar y que cursa con telangiectasias en piel
y mucosas. Presentan cuadro hemorrgico a veces
muy grave.
2. Malformaciones vasculares.-En el territorio de
la cartica externa las malformaciones vasculares son
muy variadas. Como norma general, diremos que la
embolizacin no debe realizarse hasta la edad de 5-7
aos , porque las regresiones espontneas no son raras
en los nios. Por debajo de esta edad slo se emboli-
zarn aquellas que puedan provocar la obliteracin de
un orificio natural por su gran tamao (boca, rbita).
La excepcin , en este caso, la constituye el angioma
gigante del recin nacido que es la nica embolizacin
precoz.
B) Territorio de la cartida interna
a) Patologa vascular
Fstula carotidocavernosa.- lncluye las fstulas
traumticas. En las traumticas el tratamiento defi-
nitivo es la introduccin de un baln liberable en la
fstula, dirigido por el flujo predominante y respetan-
do siempre la luz de la cartida interna.
Aneurismas.-Son embolizables los no abordables
por ciruga, preferentemente los gigantes de cartida
interna. E n estos casos el empleo de un baln libe-
rable siempre es difcil. En la actualidad se est coa-
gulando el saco con un catter de embolizacin elc-
trica.
Malformaciones arteriovenosas.-En ellas se em-
plean dos tcnicas de embolizacin : a flujo libre (bolas
de silastic, de acero, fragmentos de duramadre), em-
pleada cuando la malformacin hace efecto de bomba
aspirante y los mbolos se dirigen directamente a la
malformacin, sin embolizar pedculos sanos. As mis-
mo la utilizacin de catteres, provistos de un baln
656
Fig. 49-18.- Radiologa intervencionista. A) 1: Arteriografa de
la cartida interna. Malformacin arteriovenosa (flechas) dependien-
te de la cerebral posterior. Llenado a travs de la comunicante pos-
terior. 2: Catter-baln (puntas de flechas) con liberacin de IBCA
(flecha gruesa) en la malformacin. 3: Arteriografa de control post-
embolizacin, vindose el vaso ocluido (flechas) .
Diagnstico por imagen
fijo con orificio distal, que permiten inyectar sustan-
cias embolizantes (IBCA) directamente en el pedculo
arterial de la malformacin. (Fig. 49-18.)
C) Territorio raqudeo
a) Patologa tumoral
Extrarraqudeas.-Son embolizaciones preferente-
mente prequirrgicas, para desvascularizar tumores
hipervasculares , como meningiomas, hemangiomas,
angiomas seos y neurinomas. Tambin como trata-
miento antilgico de las metstasis.
Malformaciones vasculares medulares.-La embo-
lizacin, en estos casos, tambin puede ser rera-
putica.
3. COMPLICACIONES DE LA RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Las complicaciones ms frecuentes estn ocasiona-
das por:
l. Material inadecuado.
2. No reconocimie nto de anastomosis peligrosas.
3. Embolizacin de ramas arteriales de la cartida
externa que irrigan los nervios craneales. El ejemplo
ms frecuente es la embolizacin de ramas posteriores
de la menngea media, que irriga el VII par, que
ocasiona una parlisis facial.
4. Embolizacin de territorios intracraneales por
mala tcnica.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
EL CRANEO SIMPLE
l. ANATOMIA
2. EL CRANEO PATOLOGICO
l. ANATOMIA
A) Proyecciones habituales
El crneo es una estructura compleja formada por
numerosos huesos, por lo que son necesarias mltiples
radiografas para la visualizacin adecuada de todas
sus estructuras. Las proyecciones habituales son las
siguientes:
a) Proyeccin lateral
Es una radiografa obtenida con un lado del crneo
apoyado contra la placa. (Fig. 50-1.) Su estudio tiene
que realizarse de manera sistemtica, incluyendo el
tamao y forma del crneo, la densidad y grosor de
los huesos, la forma y tamao de las suturas, las hue-
llas vasculares, la cavidad craneal y las estructuras de
la base del crneo.
l. Huellas vasculares.-Las huellas vasculares vi-
sibles en la radiografa lateral son los surcos vasculares
y los canales diploicos. Los surcos vasculares se ven
en la tabla interna del crneo como depresiones por
las que discurren las arterias menngeas, las vena~ y
sus ramas.
Los canales diploicos venosos, o venas de Bres-
chet, se presentan habitualmente en las regiones pa-
rietal y frontal. Tienen paredes muy finas y ofrecen
reas de dilatacin llamadas lagos venosos.
Debido a su forma oval o redondeada, a veces hay
que diferenciar los lagos venosos de lesiones destruc-
tivas de hueso. En general el lago venoso suele tener
un canal diploico que lleva hacia l. No suele ser tan
radiotransparente como las lesiones destructivas debi-
do a que las paredes interna y externa de la tabla del
crneo son normales, y generalmente su forma es un
poco irregular y est pobremente definida. Parecen
50
DR. C. S. PEDROSA
hacerse ms prominentes en la edad adulta, probable-
mente debido a la osteoporosis.
El aumento de tamao de los surcos arteriales debe
ser considerado indicio de la existencia de aumento
del flujo a ese nivel, como el producido por las mal-
formaciones arteriovenosas y los meningiomas.
2. Tamao y forma.-En el individuo adulto, el
rea ocupada por la cara es aproximadamente la mitad
de la del crneo. Esta es la forma ms sencilla de
evaluar el tamao craneal. Sin embargo, en los nios,
el rea facial ocupa menos del 50 % que la del crneo.
En recin nacidos a trmino, la relacin calvario-ca-
ra es de 3-5:1. En prematuros 5:1 o mayor. Los
crneos que crecen en sentido longitudinal se conocen
como dolicocfalos, mientras que aquellos que son
cortos y anchos se llaman braquicfalos.
3. Grosor y densidad del hueso.-Existen grandes
variaciones. Habitualmente, las zonas de la regin
frontoparietal, cerca de la sutura coronal y por encima
de los techos de las rbitas, tienden a ser ms delga-
das, as como la zona que queda por encima de la
protuberancia occipital interna. En la regin temporal
se encuentra muy frecuentemente una zona radio-
transparente a nivel de la lmina escamosa. En el
individuo normal es frecuente encontrarse con impre-
siones digitales que se deben a depresiones en la tabla
interna del crneo, probablemente relacionadas con
las pulsaciones del cerebro. La presencia de huellas
digitales, sin asociarse con otros hallazgos, no puede
considerarse como indicativo de la existencia de hi-
pertensin intracraneal aumentada.
El adelgazamiento de los huesos parietales es una
variante anatmica. Afecta fundamentalmente a la
parte superior del hueso parietal y es de forma ovala-
da. El adelgazamiento toma lugar a expensas del di-
ploe y de la tabla externa del crneo, siendo la tabla
interna habitualmente normal. En raras ocasiones,
puede haber adelgazamiento unilateral.
Los agujeros parietales son simtricos, se dan a
ambos lados de la sutura interparietal y generalmente
en el tercio posterior. En general son pequeos y
permiten el paso de una vena emisaria. E n algunas
personas se muestran ms grandes, suelen ser simtri-
658 Diagnstico por imagen

SG
/\

\
AMM
VD -

-,.....

p,,
TS fLA
1 I /CLP \/
TM
/DS

/Gl
!
Sl __..
M

Fig. 50-1.- Proyeccin lateral del crneo. Ala menor del esfenoides (AM). Surco de la arteria me nngea (AMM). Atlas (AT). Cli-
vus (CL). Clinoides anteriores (CLA). Clinoides posteriores (CLP). Cndilo mandibular (CM). Cavum (CV). Uorso de Ja silla (DS). Seno
etmoidal (ET). Mastoides (M). Angulo de la mandbula (MA). Odontoides (OD) . Paladar blando (PB) . Paladar duro (PD). Plano esfenoida!
(PE) .. Pineal (PN). Pared posterior de los senos maxilares (PP). Rinofaringe (RF). Sutura coronal (SC). Seno esfenoida! (SE). Seno fron tal
(SF). Sutura lambdoidea (SL). Seno maxilar (SM). Suelo de las rbitas (SO). Suelo de la silla turca (SS). Silla turca (ST). Techo etmoidal
(TE). Surcos vasculares temporales (TM). Techo de las rbitas (TO). Tubrculo de la silla (TS). Lagos venosos (VD). Suelo del seno maxilar
o proceso alveolar (flechas huecas).

cos y a expensas de la tabla exte rna y del diploe. Hay
te nde ncia familiar, pero no tiene significado pato-
lgico.
Una forma localizada de engrosamie nto de los hue-
sos del crneo es la llamada hiperostosis frontal inter-
na, ms comn en muje res. Consiste en un aumento
de densidad , uniforme o irregular , que afecta funda-
mentalmente a la tabla interna. Se suele observar en
la regin frontal, aunque pue de verse tambin en la
parieta l y la te mporal.
4. Suturas.-En el recin nacido las suturas se ven
mal, debido a que la porcin osificada del hueso se
ade lgaza gradualmente hasta llegar a la sutura. Cuan-
do el nio se hace mayor, el aspecto de las mismas es
similar al del adulto. En ste, suelen estar rodeadas
de un rea estrecha de densidad aumentada, la llama-
da densidad perisutural. En la radiografa lateral
suelen verse bien la sutura coronal y la lambdoidea.
La sutura metpica existe durante la vida fetal en-
tre las dos mitades del hueso frontal, y se extiende
C. S. Pedrosa y colaboradores
desde la fontanela anterior hasta la porcin horizontal
del hueso. Aproximadamente entre el 5 y 10 % de
todos los individuos tiene persistencia parcial o com-
pleta de esta sutura.
Con la edad tienden a cerrarse las suturas, comen-
zando aproximadamente hacia los 22 aos, y pudiendo
estar totalmente fundidas en las ltimas dcadas de la
vida.
5. Base craneal.-La base del crneo, tal como se
ve en la proyeccin lateral muestra en primer lugar
los senos fro ntales, que pueden extenderse hacia atrs
hasta llegar a las clinoides anteriores. La radiografa
lateral suele mostrar tres lneas que representan el
suelo de la fosa anterior. Las dos lneas superiores son
los techos de las rbitas y entre ambas forman una
depresin que constituye el surco olfatorio , en cuyo
centro est la crista galli, que no es visible en radio-
grafa lateral. La lnea ms baja de las tres es el plano
esfenoida!. Su reconocimiento en radiografa lateral
es posible, ya que los techos de las rbitas acaban en
las clinoides anteriores, mientras que el planum esfe-
noidale acaba en el tubrculo de la silla. Es plano en
el 68 % de los sujetos normales.
El suelo de la silla turca est compuesto por el
techo del seno esfenoida!, que vara considerablemen-
te de unos pacientes a otros. El contorno de la silla
es denso y de bordes suaves. En ocasiones, se puede
ver un doble suelo producido por la presencia de una
pequea depresin de la regin central, donde asienta
la glndula pituitaria. La presencia de un surco para
la cartida , llamado surco carotdeo, en ambas zonas
laterales, es una de las causas ms frecuentes de la
existencia de falso doble suelo . Tambin ocurre esto
cuando existe un desarrollo no armnico de los senos
esfenoidales.
El suelo de la fosa media es el ala mayor del
esfenoides de cada lado. Habitualmente se ve como
una lnea curvilnea, bie n definida y cncava hacia
arriba. El suelo de la fosa media representa la fosa
temporal del crneo, y el extremo del lbulo temporal
del cerebro alcanza la parte ms anterior de esta lnea
densa. Dicha curva puede aumentar cuando existe
incremento de la fosa media, como, por ejemplo, en
los higromas subdurales crnicos o en el hematoma
subdural crnico de la infancia, e incluso en tumore<
de crecimiento lento. Sin embargo, debe recordarst.
que la fosa media puede ser asimtrica en personas
normales.
b) Proyeccin de Cadwell o posteroanterior
Es una radiografa tomada con una discreta angu-
lacin del haz de rayos hacia abajo. Es muy til para
determinar la simetra del crneo comparando ambos
lados. (Fig. 50-2.)
Mirando la radiografa posteroanterior pueden
verse tres lneas a nivel de la rbita, en su parte
superior: el borde superior de la rbita, que es ante-
rior; el punto ms alto del techo de la rbita, que
659
describe una lnea curvilnea cncava hacia abajo y
que puede ser algo irregular, y la parte posterior del
suelo de la fosa anterior, que est formado por la
porcin posterior de la placa horizontal del hueso
frontal y las alas del esfe noides. La lnea oblicua visi-
ble dentro de la rbita est formada por la parte
externa de las alas mayores del esfenoides y, en la
parte superior, por la superficie temporal del hueso
frontal. La lnea horizontal por la parte lateral de la
porcin posterior del suelo de la fosa anterior y por
el ala mayor del esfenoides.
La llamada cresta esfenoida! est producida por el
ala menor del esfenoides. Entre las alas mayores y
menores del esfenoides se encuentra la fisura orbitaria
superior o fisura esfenoida!, que es normalmente asi-
mtrica, incluso de forma marcada, lo que hace muy
difcil saber si existe una erosin en la misma. Sola-
mente cuando se ve un borde muy agudo o hay cam-
bios en la textura trabecular del hueso se puede supo-
ner que haya una lesin a su nivel. En la zona medial
de ambas rbitas pueden verse las clinoides anteriores
proyectndose hacia arriba y medialmente. Tambin
se ven las pirmides petrosas a travs de las rbitas,
sobre todo cuando el tubo no es angulado en la pro-
yeccin posteroanterior. Generalmente, pueden verse
los canales acsticos internos, que suelen ser simtri-
cos. Sin embargo, pequeos grados de rotacin pue-
den causar asimetra.
c) Proyeccin de Towne
Es una proyeccin anteroposterior en la que el
ngulo de incidencia del haz central de rayos X es de
30 a 35 grados caudales. En esta proyeccin se ven
muy bien la regin del hueso occipital y ambas mas-
toides, as como los poros acsticos internos , e n com-
paracin uno con otro, y e l dorso de la silla turca,
visible a travs del aguj ero magno.
Parte del foramen magnum es visible, sobre todo
en sus dos tercios posteriores, ya que la parte anterior
est tapada por el clivus. Ocasionalmente , tambin se
puede observar, a travs del mismo, el arco posterior
del atlas, advirtindose con alguna frecuencia la pre-
sencia de una espina bfida oculta. A los lados de l
foramen magnum puede contemplarse una pequea
depresin o un agujero , que es la fosa condlea o
foramen condleo. En la parte lateral pueden verse la
fosa glenoidea de ambas articulaciones temporomaxi-
lares y los cndilos de la mandbula. Es fcil detectar
asimetras, as como desplazamientos en casos de frac-
turas. (Fig. 50-3.)
d) Proyeccin de la base del crneo
El haz de rayos penetra en la base del crneo por
un punto situado entre los ngulos de la mandbula.
Esta proyeccin es til para visualizar todas las estruc-
turas seas de la base del crneo, los tej idos blandos
y las sombras areas visibles en la nasofaringe y oro-
faringe. (Fig. 50-4.) Las estructuras seas identifica-
660 Diagnstico por imagen

~
'LB

SF
/
PE

Fig. 50-2.-Proyeccin posteroanterior de Cadwell . Articulacin atlantoaxoidea (AAA) . Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides
(AMA). Ala me nor del esfenoides (AME). Articulacin occipitoaxoidea (AOA). Apfisis o rbitaria (AOE). Agujero redondo mayor (ARM).
Conducto auditivo interno (CAi). Crista galli (CG). Cornete inferior (CI). Cornete medio (CM). Borde anterior de la rbita (BOS). Senos
etmoidales (ET ). Fosa temporal (FTE). Hendidura esfenoida! (HE). Hueso lacrimal (HL). Hueso occipital (HO). Sutura lambdoidea (LB).
Lnea innominada (Ll). Lmina papircea (LP). Odontoides (OD). Paladar duro (PD) . Pared externa del seno maxilar (PE) . Plano esfenoida!
(PE) . Placa etmoidomaxilar (PEM). Apex mastoideo (PM). Sutura coronal (SC). Seno esfenoida] (SE). Seno frontal (SF). Seno maxilar (SM).
Sutura sagital (SS). Suelo de la silla turca (ST). Tabique (TB). Techo mastoideo (TM). Techo de la rbita (TO). Vestbulo (VB).
C. S. Pedrosa y colaboradores 661

bles en proyeccin de base incluyen las celdas etmoi-
dales y seno esfenoida!, e n la parte posterior, as como
las paredes mediales y posteriores.
En la porcin anterior y a ambos lados pueden
verse tres lneas (las lneas blancas de Etter). La ms
anterior, en forma de S, corresponde a la pared
posterior del seno maxilar y la ms posterior a la
superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides y al
margen posterior de la fisura orbitaria inferior. Por
detrs hay una lnea cncava en direccin anteropos-
terior, que es el ala menor del esfenoides, en la parte
interna, y el ala mayor del esfenoides, en el tercio
externo, formando realmente la pared anterior de la
fosa craneal media. En la lnea media es visible el seno
esfenoida!, de paredes ntidas y muy bien definidas,
que puede variar considerablemente de forma y ta-
mao.
Por delante y a ambos lados, pueden verse las
pterigoides, que se proyectan en la parte medial de la
cresta esfenoida!. Forman una especie de U inver-
tida hacia atrs. Las pterigoides y la fosa pterigopala-
tina pueden tambin reconocerse en tomografas an-
teroposterior y laterales. Su reconocimiento es impor-
tante en fracturas de la zona, y en invasin de tumores
y lesiones necrotizantes de los senos paranasales. Jus-
to por detrs y hacia fuera de la pterigoides se hace
visible el foramen oval, que tambin vara considera-
blemente de tamao y forma, incluso en el mismo
sujeto. Ocasionalmente, el foramen oval puede estar
dividido en dos secciones por un ligamento pterigo-
alar calcificado.
Por detrs del agujero oval est el foramen espi-
nosum, a travs del cual penetra la arteria menngea
media. Generalmente son simtricos, aunque a veces
llega a ser uno mayor que el otro. El aumento de uno
de estos agujeros por encima de 2 mm puede ser
considerado significativo, puesto que el tamao de la
arteria menngea media aumenta en tumores como los
meningiomas, pero de todas formas este signo no es
muy fiable, debido a las variaciones que menciona-

COI -

C5S
1\
1
CAi
I r
-CL_.-
OS

"ig. 50-3.-Proyeccin anteropostcrior de Towne. Antro mastoideo (AM). Conducto audilivo interno (CAi) . Clinoidcs posteriores (CL) .
Coclea (QL). Cresta occipital (COI) . Conducto semicircular externo (CSE) . Conducto semicircular superior (CSS) . Dorso de Ja silla (DS).
Fosa glenoidca de la articulacin mandibular (FG) . Sutura coronal (SC) . Techo mastoideo (TM) . Techo del seno esfenoida! (TSE) . Agujero
magno (flechas) .
662 Diagnstico por imagen

Fig. 50-4.-Proyeccin de base de crneo o de Hirtz. Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides (AMA). Agujero oval (AO). Ap-
fisis pterigoides (APT). Agujero rasgado anterior (ARA). Apfisis transversa de C-1 (AT) . Cndilo mandibular (CM) . Coronoides mandibu-
lares (CR) . Senos etmoidales (ET) . Foramen espinoso (FE). Laberinto (LB). Odontoides (OD ). Pared externa de la rbita (PEO). Pared la-
teral del seno maxilar (PL). Rama mandibular (RM). Seno esfenoida! (SE). Seno maxilar (SM). Suelo de la silla turca (ST) . Tabique (TB).
Fosa de Ja trompa de Eustaquio (TE). Tejidos blandos del cavum (puntas de flecha).

mos. Por detrs del mismo hay una lnea densa que C) Hallazgos normales
se dirige hacia atrs y hacia fuera, y que representa el
borde anterior o anterolateral del canal de Eustaquio, Calcificaciones no patolgicas
a travs del cual pasa la trompa de Eustaquio desde
la cavidad timpnica a la nasofaringe. El agujero ras- La lista de las mismas se muestra a continuacin.
gado se ve parcialmente, sobre todo en su porcin (Fig. 50-5.)
medial. La zona del clivus puede verse bien, a aveces
terminando en la parte anterior del foramen magnum.
Cuadro 1

B) Lneas de referencia CALCIFICACIONES INTRACRANEALES NORMALES

En el estudio de crneo se utilizan a menudo al- l. Pineal.

gunas lneas de referencia que es necesario conocer: 2. Habnula.
l. Lnea basal antropolgica o lnea de Red.- 3. Plexos coroides.
Une el punto infraorbitrario con el borde superior 4. Calcificaciones de la dura.
5. Ganglios basales.
del meato auditivo externo. 6. Ligamento petroclinoideo.
2. Lnea basal rbito-meatal.-La lnea rbito- 7. Hipfisis.
meatal une la zona media externa del ojo con el meato 8. Cristalino.
auditivo externo.
C. S. Pedrosa y colaboradores 663

7
Fig. 50-5.- Calcificaciones fisiolgicas intracraneales. 1: TAC axial mostrando calcificaciones fisio lgicas en la hoz (Z), las habnulas (H),
la pineal (P) y los plexos coroides (C). 2: Proyeccin posteroanterior mostrando calcificaciones cu rvilneas en las cartidas internas (lechas).
3: TAC correspondiente al mismo enfermo de la imagen 2, mostra ndo las calcificaciones ateromatosas de las cartidas (puntas de lechas) .
4: Calcificacin en la regin de los ganglios basales (B) y de la pineal (P). 5: Calcificacin tpica de la glndula pineal (lecha) . 6: Tpica cal-
cificacin de la hoz del cerebro (puntas de lecha) . 7: Calcificacin del ligamento petroclinoideo (puntas de lecha).
664
La calcificacin de la glndula pineal se va hacien-
do frecuente a medida que el individuo avanza en
edad. En el adulto, ms de un 50 % de los crneos
realizados muestran la pineal calcificada. Tiene
aproximadamente 3 a 5 mm de dimetro y 6 a 8 mm
de longitud, aunque puede ser mayor. La pineal est
en la lnea media en radiografa anteroposterior bien
centrada; esto es de importancia considerable, ya que
un desplazamiento hacia uno de los dos lados, supe-
rior a los 3 mm, puede ser considerado como patol-
gico, y por tanto, sugiere la presencia de una masa
desplazndola.
Los plexos coroideos de los ventrculos laterales se
calcifican tambin con frecuencia (10 % de todos los
individuos). Son muy variables en el tipo de calcifica-
cin y, generalmente, se ven mejor en la proyeccin
lateral, situndose en la regin parietal un poco por
encima y por detrs de la glndula pineal. Son, prc-
ticamente siempre, simtricos y bilaterales, aunque
pueden estar a diferente altura e incluso ser uni-
laterales.
La dura se calcifica en el individuo de edad; puede
ocurrir en cualquier parte de la bveda craneal, pero
es ms frecuente en la hoz del cerebro (7 % de los
casos), y ocasionalmente, tambin se puede ver en el
tentorio y hoz del cerebro (5 % ). La calcificacin del
diafragma selar parece ocurrir en 3 % de la poblacin.
Los ligamentos petroclineoideos estn situados en-
tre la silla turca y la punta de la pirmide petrosa. No
deben confundirse con la arteria basilar en proyeccin
lateral.
La calcificacin de los ganglios basales es bilateral
y simtrica. Aunque suele ser patolgica, se ha des-
crito ocasionalmente en individuos sin causa aparente.
Fig. 50-6.- Craneosinostosis. La proyeccin pa. muestra elevacin de ambas rbitas (flechas huecas) as como la visualizacin de la fisura
lambdoidea como nica visible. La proyeccin lateral muestra el tpico crneo con huellas muy prominentes y ausencia de visualizacin de las
suturas coronales y alteraciones a nivel de la silla turca.
Diagnstico por imagen
Calcificaciones vasculares se encuentran en individuos
con ateroma, sobre todo a nivel de la arteria cartida
interna. La calcificacin del cristalino puede ocurrir
en individuos viejos, en la regin de la propia rbita,
y tiene forma de anillo.
2. EL CRANEO PATOLOGICO
A) Anomalas congnitas
a) Cierre precoz de las suturas
La fusin prematura de las suturas del crneo
ocurre en el recin nacido y da lugar a diversas defor-
midades craneales dependiendo de qu suturas se
cierren. Esta craneosinostosis hay que reconocerla r-
pidamente, ya que tiene tratamiento quirrgico. (Figu-
ra 50-6.) En la mayora de los casos, la craneosinostosis
est ya presente desde el nacimiento. Pueden haber una
o mltiples suturas craneales cerradas. Es ms frecuente
en varones que en hembras (probablemente 5 a 1).
Dependiendo de qu sutura se cierre prematura-
mente, la cabeza deformar de una manera u otra. El
cierre prematuro de la sutura sagital o interparietal,
produce la craneostenosis de tipo dolicocfalo, mien-
tras que el cierre de la coronal o de las lambdoideas
da el tipo braquiceflico. En el tipo generalizado de
craneostenosis, la deformidad que sufre el crneo, est
en funcin de aquella sutura o suturas que se cierran
primero.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 50-7.-Planos y lneas utilizados en platibasia. a) Angulo ba-
sal formado por una lnea desde el nasin al tubrculo de la silla y
otra hasta el basin o margen anterior del foramen magno. El ngulo
normal del adulto es de 134, siendo el crneo platibsico cuando es
mayor de 143. b) Lnea de Fischgold. La lnea digstrica (LD) se en-
cuentra a 11= 4 mm) , por encima de la mitad de las articulaciones
atlantooccipitales. c) Lnea de Chamberlain, que se extiende desde
el paladar duro al margen posterior del foramen magno. En indivi-
duos normales un tercio de la odontoides puede presentarse por en-
cima de la lnea. d) Lnea de McGregor, desde el margen posterior
del paladar duro hasta el borde inferior de la escama del occipital.
La punta de la odontoides no debe ascender ms de 4-5 mm por en-
cima de la lnea. e) La tomografa en plano de lnea media , muestra
una odontoides (flecha) muy por encima de la lnea de McGregor
(PD-0). El cuerpo del atlas (AT) tambin se encuentra situado por
encima de esta lnea. Silla turca (ST) .
b) Platibasia
Es una entidad en la que la base del crneo est
aplanada, y de la que existen dos tipos. La invagina-
cin basilar est producida por el ablandamiento de
los huesos de la base del crneo en enfermos con
patologa sea; la enfermedad que con mayor frecuen-
cia la origina es la de Paget, pero tambin puede verse
en osteomalacia, raquitismo y osteognesis imperfec-
ta. La impresin basilar se asocia generalmente con
anomalas de la columna cervical, como fusin atlan-
to-occipital o fusiones vertebrales mltiples (sndrome
de Klippel-Feil). En este tipo de enfermedad puede
existir herniacin de las amgdalas cerebelosas con
obstruccin del lquido cefalorraqudeo (malforma-
cin de Arnold-Chiari). La impresin basilar se asocia
665
tambin, prcticamente siempre, con fusin atlanto-
occipital parcial o c0mpleta, y con deformidad fre-
cuente del foramen magnum. Con frecuencia , los ca-
sos sintomticos presentan alteraciones de la posicin,
tamao o movilidad de la odontoides.
La medida de esta alteracin se hace usando varias
lneas. (Fig. 50-7.)
c) Meningoencefalocele
El llamado craneum bifidum es una abertura anor-
mal del crneo , generalmente en la lnea media, a
travs de la cual se hernian las meninges (meningoce-
le) , en tanto que otras veces se hernia tambin parte
del cerebro (meningoencefalocele).
Radiogrficamente son pequeos defectos seos
en la lnea media, con afilamiento progresivo del hue-
so hacia el centro del agujero. Se da generalmente a
expensas de la tabla interna, vindose como sta se
curva hacia fuera para encontrarse con Ja externa.
Este detalle lo diferencia de las lesiones destructivas
de hueso , en las que ambas tablas suelen estar afec-
tadas. Se aprecian con ms frecuencia en la regin
occipital, aunque tambin pueden tener lugar en el
frontal, donde pueden producir hipertelorismo. En
general, la radiografa lateral del crneo muestra la
masa de partes blandas del mismo. (Fig. 50-8.)
B) Hallazgos en lesiones cerebrales
a) Hipertensin intracraneal
El tiempo que se requiere para que existan cam-
bios radiolgicos por hipertensin intracraneal es muy
variable. En nios, los signos de la presin intracra-
neal pueden desarrollarse muy rpidamente. Sin em-
bargo , en adultos, incluso con un tumor que crece,
pueden tardar de 8 a 10 semanas en verse los cambios
de hipertensin.
Agrandamiento del crneo.-Se ve habitualmente
en nios. Puede verse aumento del crneo sin altera-
Fig. 50-8.-Meningocele frontal anterior. Los cortes del TAC
muestran un defecto seo (flechas) as como la cavidad rellena de l-
quido por fuera de la estructura sea .
 666
cin de las suturas en grados moderados de hidroce-
falia, que posteriormente se ha detenido espont-
neamente.
Ensanchamiento de las suturas.-En manifestacin
frecuente en la infancia, acompaada a veces de pro-
minencia de las partes blandas a travs de la fontanela
anterior, lo que constituye una buena evidencia de
hipertensin intracraneal. (Fig. 50-9 .)
Impresiones digitales.-Son difciles de evaluar,
dado que el individuo normal las tiene. Parece proba-
do que estas digitaciones no aparecen antes del ao y
medio o dos aos. Luego aumentan rpidamente hasta
los 4 aos y su presencia es visible hasta aproximada-
mente los 8 , cuando empiezan a descender, hasta que-
dar las que habitualmente se ven en la vida adulta.
Vascularidad aumentada.- Es poco frecuente.
Erosin de la silla turca.-Se encuentra en aproxi-
madamente un tercio de los pacientes con tumores
cerebrales de la silla turca.
En los tumores que estn a distancia de la silla
turca, el hallazgo ms frecuentemente encontrado es
la erosin del hueso cortical a lo largo de la cara
anterior del dorso de la silla. Normalmente puede
verse una borrosidad o discontinuidad de la lnea,
habitua lme nte ntidamente definida , que tiene la pa-
red posterior de la fosa hipofisaria. Con el tiempo, la
erosin se extiende hacia abajo, hacia el suelo y hacia
arriba, hacia la punta del dorso. Ms tarde puede
verse atrofia de las clinoides posteriores, sobre todo
en la parte anterior y superior. No es raro observar
adelgazamiento del anillo de hueso cortical que forma
el suelo de la silla turca. Si contina la hipertensin
intracraneal, los cambios pueden llegar a la parte an-
terior de la silla turca. El segundo hallazgo ms fre-
. Fig. 50-9.-Signos de hipertensin intrac~aneal. Proyeccin pa. Separacin marcada de las s~turas (fl echas) . Proyeccin lateral. La sepa-
racin de suturas es vmble en la regin occ1p1tal (flechas huecas). Las 1mpres1ones d1g1tales son visibles en la regin fronta l y parietal (flechas
largas). La ausencia del dorso de la silla turca es evidente (flecha gruesa).
Diagnstico por imagen
cuente de erosin selar es la atrofia de la punta del
dorso y de los clinoides posteriores.
Cuadro 2
HIPERTENSION INTRACRANEAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS A NIVEL
DE LA SILLA TURCA
l. Atrofia de la pared anterior del dorsum sela.
2. Erosin de la punta del dorso y de las clinoides
posteriores.
3. Acortamiento del dorso por erosin de su punta.
4. Desmineralizacin, adelgazamiento y falta de conti-
nuidad del suelo seo de la silla.
5. D epresin del suelo de la silla turca y prominencia del
contenido de la fosa pituitaria en el seno esfenoida!.
6. A trofia de la pared anterior de la silla con erosin de
las clinoides anteriores.
7. Festoneamiento del plano esfenoida!.
8. Aumento de la silla turca sobre todo en profundidad.
Taveras y Wood
b) Signos focales
Existen una serie de signos que pueden tender a
localizar lesiones existentes en el cerebro.
l. Calcificaciones intracraneales patolgicas
Las causas ms frecuentes se indican en el cuadro
siguiente:
Calcificaciones extracerebrales. (Fig. 50-10.)
a) Membranosas.-Los hematomas subdurales de
larga duracin pueden calcificarse. En general, son
depsitos curvilneos que se hacen paralelos a la b-
C. S. Pedrosa y colaboradores 667

veda craneal y que presentan calcificacin, tanto en
la membrana interna como en la externa del hemato-
ma. Pueden ser uni o bilaterales.
Los meningiomas de tipo fibroso tienen frecuente-
mente cuerpos psamomatosos, que en ocasiones hacen
que todo el tumor pueda ser visible por presentar
calcio. Generalmente son como pequeos flecos de
calcio o mnimos depsitos tan finos que producen en
la radiografa una especie de sombra nubecular de
densidad aumentada.
La meningitis tuberculosa tiene una alta incidencia
de calcificacin intracraneal (alrededor del 50 % ) .
b) Calcificaciones intraselares y yuxtaselares.
Pueden ser debidas a numerosas lesiones que
incluyen meningiomas de la zona, aneurismas calcifi-
cados del polgono de Willis, gliomas calcificados del
rea hipotalmica y tumores propios de la zona, como
es el craneofaringioma, que presenta calcificaciones en
aproximadamente el 75 % de los casos.
e) Calcificaciones vasculares.-La ateroesclerosis
es causa de calcificacin, sobre todo en la regin ca-
vernosa de las cartidas, que pueden verse como reas
ms o menos redondeadas en la zona de los etmoides.
Calcificaciones intracerebrales
a) Localizadas.- Los abscesos cerebrales son el re-
sultado de embolismo sptico en aproximadamente e l
50 % de los casos. Ms de un tercio de los abscesos
se deben a mastoiditis y sinusitis con extensin intra-
craneal. Pueden verse calcificaciones nodulares o
amorfas, a veces muy densas, de mrgenes irregulares,

Fig. 50-10.-Calcificaciones patolgicas extracerebrales. Las figuras superiores corresponden a calcificaciones lineales paralelas a la bveda
craneal en un hematoma subdural crnico (puntas de fl echas). Las dos imgenes inferiores corresponden a una calcificacin supraselar visible
en proyeccin lateral radiogrfica y en corte coronal del TAC, secundarias a la presencia de un craneofaringioma (cabezas de flechas).
668 Diagnstico por imagen

C uadro 3 doble, tanto en lesiones solitarias como mltiples. No

existe una calcificacin tpica, siendo habitualmente
CALCIFICACIONES INTRACRANEALES nodulares y densos.
PATOLOGICAS
La calcificacin se observa en tumores cerebrales
A) SUPERFICIALES (EX- B) PROFUNDAS (INTRA- en alrededor del 10 % de los pacientes. El que ms
TRACEREBRAL) CRANEALES frecuentemente la presenta es el oligoendroglioma
l. Membranosas l. Localizadas. (ms del 50 %). Los astrocitomas , grados 1y2, pue-
a) Hematoma subdural. a) Absceso. den presentar calcificacin en aproximadamente 20 %
b) Meningioma psamoma- b) Granuloma (TB) de los casos.
toso. c) Hematoma Los hallazgos radiolgicos en todos estos tumores
c) Meningitis tuberculosa. d) Glioma. son de calcificaciones punteadas, amorfas, trabecula-
e) Teratoma.
2. Inrrase/ares y yuxtaselares
f) Angioma.
res o de forma arbrea. La calcificacin trabecular es
a) Craneofaringioma. muy caracterstica de los tumores gliales. En ocasio-
g) Malformacin A-V.
b) Adenoma hipofisario. nes, pueden ser como nubculas, y el diagnstico di-
h) Papiloma de plexos co-
c) Tumores del basiesfenoi-
des.
roides. fe re ncial con meningioma es difcil.
i) Agiria.
l. Cordoma.
2. Osteocondroma. 2. Mltiples diseminadas. b) Calcificaciones mltiples.-La esclerosis tubero-
3. Vasculares.
a) Esclerosis tuberosa. sa o enfermedad de Bourneville es un sndrome neu-
b) Encefalitis. rocutneo que incluye retardo mental, convulsiones,
a) Arterial.
l. Txica.
l. Arterioesclerosis.
2. Viral.
adenomas sebceos de la cara , anomalas esquelticas
2. Aneurisma. y trastornos urinarios, incluyendo angiomiolipomas.
a) E nfermedad
3. Metastsica. Las radiografas pueden mostrar la presencia de
b) Malformacin angioma-
citomeglica.
tosa.
b) Rubola calcificaciones diseminadas que varan en tamao,
3. Parastica. desde muy pequeitas hasta de 1 cm, si bien a veces
l. Angioma venoso
a) Toxoplasmosis. son mayores. Las calcificaciones son redondeadas u
(Sturge-Weber)
b) Cisticercosis.
2. Malformacin A-V. ovaladas, aunque tambin pueden coalescer. Estn
c) Metstasis.
d) Endarteritis. habitualmente en relacin muy estrecha con las pare-
3. Mltiples simtricas
des del ventrculo lateral e incluso <le! tercer ventrcu-
a) Neoplsica (lipoma). lo. Pueden aparecer calcificaciones de masas intraven-
b) Ganglios basales. triculares hasta en el 50 % de los pacientes. (Fi-
e) Ncleo dentado. gura 50-11.)
d) Ncleo rojo.
e) Hipocampo . La enfermedad citomeglica de inclusin est pro-
f) Cortical. ducida por virus filtrables y con frecuencia presenta
calcificacin intracraneal. Las calcificaciones intracra-
Resumido de Taveras y Wood neales son mltiples, diseminadas, punteadas, nodu-
lares o curvilneas en apariencia. La calcificacin ca-
pero bien definidas. La mayora de los abscesos calci- racterstica es periventricular, similar a la que se ve
ficados tienen 1 2 cm de dimetro. en toxoplasmosis, de la que no puede diferenciarse.
Los tuberculomas calcifican en aproximadamente En ocasiones pueden verse calcificaciones secundarias
un 5 % de los casos. Se localizan frecuentemente en a e ncefalitis por rubola o por herpes simple.
el crtex cerebral o en el cerebelo. Su incidencia es Dentro de las enfermedades parasitarias, pueden

Fig. 50-11. -Calcificaciones patolgicas localizadas. Calcificacin nubecular (punta, de flecha) en un meningioma de la convexidad .
C. S. Pedrosa y colaboradores
producirse calcificaciones en la cisticercosis y en la
toxoplasmosis.
La cisticercosis es una complicacin de la infesta-
cin del hombre por la tenia solium. Los embriones
se localizan generalmente en los ventrculos, especial-
mente en el cuarto , y en las meninges basales. Las
calcificaciones son nodulares y representan el esclex
calcificado. Puede haber calcificaciones tambi n en el
quiste, de forma curva o esfrica. (Fig. 50-12.)
2. Hiperostosis
Los engrosamientos generalizados son frecuentes
en difere ntes enfermedades, como puede verse en el
cuadro siguiente.
Cuadro 4
HIPEROSTOSIS GENERALIZADA DEL CRANEO
- Enfermedad de Pagel.
- Distrofia miotnica .
. - Enfermedad de Engelmann.
- Acromegalia.
- Anemias hemol!ticas (Cooley).
- Drogas (fenilhida ntona).
669
La hiperostosis ms frecuente es la enfermedad de
Paget, e n la que el hueso est ensanchado y es adems
de a lta densidad. (Fig. 50-13 .) Como tambin existe
ablandamiento seo suele haber invaginacin de la
base del crneo. Las anemias hemolticas, sobre todo
en la enfermedad de Cooley, producen aumento del
diploe , con espiculacin marcada y aumento de den-
sidad. Los mismos hallazgos pueden encontrarse en la
anemia de clulas falciformes.
La hiperostosis localizada del crneo tambin pue-
de presentarse en una serie de enfermedades:
Cuadro S
HIPEROSTOSIS LOCALIZADA DEL CRANEO
- Hiperostosis fronta lis in terna.
- Displasia fibrosa.
- Meningioma.
-Osteom a.
- Sarcoma osteognico.
- Fibroma osifican te.
La displasia fibrosa suele ocurrir en el crneo, pro-
duciendo reas de engrosamiento de la bveda craneal
o de los huesos faciales. Puede darse en forma muy
Fig. 50-12. -Calcificaciones cerebrales ml-
tiples. Calcificaciones periventriculares en un
caso de esclerosis tuberosa (puntas de flecha).
Las imgenes inferiores corresponden a calcifica-
ciones ms o menos redondeadas diseminadas se-
cundarias a la presencia de cisticercosis intrace
rebral (puntas de flecha).
670
localizada o diseminada por toda la cara, la llamada
leontiasis sea.
Los meningiomas que invaden la bveda craneal
producen hiperostosis localizada, fundamentalmente a
la altura del borde esfenoida! superior o en la regin
parasagital. Generalmente se trata de una densidad que
afecta a todo el hueso, aunque puede estar limitada a
la tabla interna. A veces existen espculas, como un sol
radiante, y debe diferenciarse del sarcoma osteognico
primario, que tambin puede producir una imagen
similar.
Los osteomas aparecen como ndulos densos en la
superficie craneal, siendo ms frecue nte en la regin
frontal.
En el trauma del parto pueden ocurrir cefalohema-
tomas debidos a la presencia de sangre por debajo del
periostio: Pueden calcificar en su fase crnica, produ-
cindose ensanchamiento localizado del crneo.
3. Erosin sea (Fig. 50-14.)
La erosin de la tabla del crneo puede ocurrir
secundariamente a lesiones extracraneales, a lesiones
del propio hueso o a lesiones intracraneales.
a) L esiones extracraneales.- Con cierta frecuencia
los tumores epiteliales del cuero cabelludo pueden
invadir el crneo de forma secundaria, produciendo
lesiones destructivas e irregulares, difciles diferenciar
de metstasis de tumores a distancia.
b) Lesiones propias del hueso.- Entre las ms fre-
cuentes son los colesteatomas o tumores epidermoides,
Diagnstico por imagen
Fig. SO- 13.- Lesiones esclerticas craneales.
Enfermedad de Paget. Existe marcado engrosa-
miento de todo el diploe craneal con aumento de
densidad en forma nubecular, ms claramente vi
sible en la regin frontal. La gran deformidad de
la bveda craneal ha producido un ngulo basal
prcticamente de 180" y deformidad de la regin
craneal posterior. Odontoides (OD).
que suelen presentar agujeros lticos con un borde
festoneado y denso. Los hemangiomas craneales pro-
ducen erosiones con espculas radiadas o aspecto re-
ticular de la lesin.
Pueden verse lesiones erosivas del crneo en tu-
mores secundarios, como en metstasis y en el mielo-
ma. Una enfermedad que con frecuencia afecta el
crneo es la histiocitoxis X, que produce el llamado
Crneo geogrfico, debido a la presencia de nume-
rosos defectos lticos en el mismo. Las lesiones son
redondeadas u ovales, con bordes biselados (por afec-
tacin mayor de la tabla externa). Despus del trata-
miento pueden presentar un borde esclertico.
Las lesiones erosivas estn resumidas en el cua-
dro 6.
Cuadro 6
LESIONES OSEAS QUE EROSIONAN EL CRANEO
TUMORES PRI- TUMORES S E - NO TUMORALES
MARI OS CUNDARIOS
- Epidermoides - Metstasis. - Histiocitosis X
- Colesteatom a . - Mieloma. - Osteomielitis.
- Hemangioma. - Neuroblastoma. - Nt:crosis asptica.
- Cordoma. - Postciruga.
- Fractura.
c) Lesiones intracranea/es que producen ero-
sin.- Se da a menudo la erosin en los tumores de
la hipfisis, sobre todo en los adenomas, ya sean. cro-
mfobos, eosinfilos o basfilos. Tambin pueden
C. S. Pedrosa y colaboradores 671

Fig. 50-14.-Erosiones seas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un granuloma eosinfilo con un defecto ntido de bordes bien definidos
con afectacin mayor de la tabla externa que de la interna, produciendo un borde en bisel (flechas).

presentar erosin los microadenomas secretores de
prolactina.
Hay lesiones seas en el neurinoma del acstico
que producen erosin y ensanchamiento del meato
auditivo interno. Tumores intracraneales, como los
gliomas del nervio ptico, meningiomas, etc., pueden
tambin producir lesiones erosivas craneales .
El quiste aracnoideo, intra o extradural , puede pro-
ducir presin sobre la bveda craneal, resultando en
n rea radiotransparente, circular o lobulada, bien
definida, con mrgenes esclerticos.
4. Abombamiento local
Ocasionalmente, el crneo puede abombarse local
mente por encima de un tumor existente, como ocurre
en gliomas superficiales. Tambin puede verse en he-
matoma subdural crnico en la zona del lbulo tem-
poral, generalmente en nios. (Fig. 50-15.)

Fig. 50-15.- Erosiones seas. La imagen 1 es

la tpica imagen estelar radiada de los hemangio
mas de la tabla craneal (puntas de flecha). La
imagen 2 corresponde a un tumor epidermoide o
colesteatoma perlado. Obsrvese el borde escle-
rtico de la lesin ltica bien definida (puntas de
flecha). La figura 3 corresponde a una lesin des
tructiva y abombada del hueso occipital secunda
ria a un tumor maligno del cerebelo . El TAC de
la figura 4 corresponde a un abombamiento local
producido por un tumor que comprime la tabla
interna y que histolgicamente result ser un
disgerminoma.
672
5. Huellas vasculares anormales
La causa ms frecuente de marcas vasculares en el
crneo son los meningiomas. Cuando invaden la b-
veda craneal tienen parte de irrigacin sangunea a
travs de la cartida externa. A menudo los vasos
hipertrofiados de la caleta se asocian a otros signos,
como hiperostosis frontal.
Las malformaciones angiomatosas tambin pueden
producir aumento de los vasos sanguneos, que, gene-
ralmente, van a ser ms diseminados que en el caso
del meningioma.
6. Osteoporosis
La osteoporosis del crneo es difcil de juzgar, ya
que, a medida que se envejece, es frecuente encontrar
osteoporosis, siendo habitual observar en el viejo dis-
minucin difusa de la densidad del crneo, acompa-
ando a la del resto del esqueleto.
Una forma de osteoporosis localizada es la llamada
osteoporosis circunscrita, que ocurre en la fase inicial
de la enfermedad de Paget. Cuando afecta al crneo,
Diagnstico por imagen
se caracteriza por reas de osteoporosis localizada,
generalmente con bordes muy bien definidos, y suelen
ser bilaterales y simtricas. El rea ms frecuentemen-
te afectada es la del hueso parietal, pero puede pre-
sentarse en otros huesos craneales. Hay tambin os-
teoporosis generalizada en el hiperparatiroidismo. El
patrn de esta enfermedad ha sido denominado Sal
y pimienta debido a la presencia de pequeos puntos
de osteoporosis. Ocasionalmente puede verse una
imagen similar en individuos normales.
Cuadro 7
MASAS INTRACRANEALES QUE PRODUCEN
EROSIONES OSEAS
- Tumores hipofisarios.
- Neurinoma del acstico.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma.
- Quiste aracnoideo.
- Poroncefalia.
- Hematoma subdural crnico juvenil.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
OTONEURORRADIOLOGIA
l. RECUERDO ANATOMORRADIOLOGICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES OTONEUROLO-
G!COS
l. RECUERDO ANATOMORRADIOLOGICO
Morfologa.-El hueso temporal tiene forma de
pirmide triangular, por lo que pueden considerarse
en su superficie tres caras, una base y un vrtice, y en
su contenido tres porciones: odo externo y mastoides,
odo medio y odo interno.
a) Cara superior
Forma el suelo de la fosa media. De fuera a dentro
encontramos una depresin que, por delante, est en
relacin con la caja, de la que forma su techo (tegmen
timpani) y, por detrs , con el antro, del que tambin
representa su techo (tegmen antri). Hacia dentro , en-
contramos una elevacin en relacin con el canal se-
micircular superior, la eminencia arcuata, y ms hacia
la punta , una fosita, donde se aloja el ganglio de
Gasser (fosita gasseriana). Un poco hacia atrs, la
punta de la pirmide forma el techo del conducto
auditivo interno.
b) Cara posterior (Fig. 51-1.)
Forma un ngulo de 9 con el plano de la cara
superior y, en el lmite de ambas, o cresta petrosa, se
encuentra la impronta del seno petroso superior. Ha-
cia afuera , una depresin , ms o menos marcada,
aloja al seno la teral y un foramen da paso a la vena
emisaria mastoidea.
Por arriba, el ngulo de unin de esta cara poste-
rior con la superior se denomina ngulo senodural o
ngulo de Citelli.
51
DR. M. TRUJILLO
La cara posterior presenta, esquemticamente,
slo dos elementos de inters: la fosita ungueal, origen
del acueducto vestibular y alojamiento del saco endo-
linftico , y el conducto auditivo interno y su poro
acstico, destinado al paso del paquete estatoacstico
facial y sistema vascular cerebelolaberntico.
c) Cara inferior
Est formada de fuera a dentro por la apfisis
mastoidea , por detrs, y apfisis estiloides por delan-
te , y entre ellas, el agujero estilomastoideo, destinado
a la salida del nervio facial y fin del acueducto de
Fallopio. A escasos milmetros, hacia la punta, se
encuentra la fosa yugular e, inmediatamente, separa-
do por una fina lmina, el origen del canal carotdeo.
d) Base de la pirmide
En su pared externa est formada por la escama
temporal, la superficie externa de las mastoides, el
orificio del conducto auditivo externo, que presenta
una pequea eminencia por detrs , la espina de Hen-
le, y una cisura, la de Gasser, por delante, limitando
con la cavidad de la articulacin temporomaxilar y con
la apfisis cigomtica.
A) Anatoma
l. Odo externo.-El CAE tiene una longitud de
2,5 a 3 cm y est cerrado en su fondo por la membrana
timpnica, oblicuamente insertada , de forma que su
receso inferior es ms interno que el superior. Depen-
diendo de que la mastoides est ms o menos desarro-
llada y neumatizada, se extienden estas celdillas hacia
atrs (celdillas latero-retrosinusales) , y hacia arriba y
hacia adelante (celdas escamo-cigomticas). En el l-
mite de la mastoides y del borde posterior del CAE,
se encuentra la unin del hueso temporal y el mastoi-
deo y, a unos 2,5 cm de profundidad, la tercera por-
cin del canal de Fallopio.
2. Odo medio.-Est formado por una serie de
cavidades incluidas en un eje, denominado eje areo de
la pirmide, y que discurre de arriba hacia abajo y de
fuera hacia adentro.
674
1
Fig. 51-1.-1) Esquema de la cara posterior de la pirmide. EA: . Eminen~ia arcuata. FG: Fosita gasseriana. ACI: Arteria c~rtida i~ter
na. CAI: Conducto auditivo interno. FU: Fosita ungueal. AE: Apfisis est1lo1des. SL: Seno lateral. M: Mastmdes. AM: Apfisis mastoides.
TG: Tegmen. 2) Vista a travs del CAE. Y: Yunque. M: Martillo. F2 : Segunda porcin del Fallopio. VO: Ventana oval. VR: Ventana re
donda. CAE: Conducto auditivo externo.
a) Cavidades
Siguiendo este eje areo encontramos:
- La trompa de Eustaquio, nace en la fosita de
Rosenmller, pared lateral de cavum, penetra en la
caja, receso hipotimpnico, se contina con la caja
timpnica, con el desfiladero tico-antral o aditus , y
termina en el antro mastoideo. E l antro, rodeado por
las celdillas , ms o menos desarrolladas, est presente
desde el nacimiento. Partiendo de esta cavidad , la
neumatizacin puede detenerse o extenderse hacia la
mastoides, escama y punta de la pirmide, circunstan-
cia anatmica de sumo inters para comprender la
etiologa y complicaciones de los procesos inflama-
torios.
- El desfiladero tico-antral, o aditus, pone en
comunicacin el antro con la caja timpnica, y est
formado por una pared externa o muro del tico, y
una interna, que es el relieve del canal semicircular
externo. Entre ambas paredes, estn alojadas las ca-
bezas del yunque y su rama horizontal o corta, y la
cabeza del martillo, as como sus ligamentos sus-
pensorios.
- La caja timpnica. Tiene una pared externa
oblicua, de arriba abajo y de fuera a dentro, formada
por la membrana timpnica, una pared superior, for-
mada por el semicircular externo, por debajo del cual
discurre la segunda porcin del acueducto de Fallopio,
y una pared interna, formada por el promontorio o
relieve de la espira basal de la cclea. En la parte ms
profunda de esta pared, limitando con la superior, se
encuentra la fosa oval, destinada al alojamiento de la
platina del estribo, y en el relieve promontorial, la
ventana redonda. La pared posterior de la cavidad
timpnica presenta una eminencia sea, la pirmide,
Diagnstico por imagen
destinada a dar salida al tendn del msculo del es-
tribo. La pared inferior o receso timpnico es continua
con la trompa de Eustaquio y, paralelo a sta, encon-
tramos el canal del msculo del martillo .
b) La cadena osicular
Formada por el martillo, el yunque y el estribo, es
el elemento ms importante de esta cavidad timpni-
ca. Vista frontalmente, se encuentra la cabeza del
martillo, con su cuello y apfisis cortas, donde se in-
serta el tendn de su msculo y, por detrs, el cuerpo
del yunque y su rama horizontal o corta. El mango
del martillo se dirige hacia abajo y afuera, para unirse
a la membrana timpnica, y del cuerpo del yunque
nace y se dirige hacia abajo y adentro su rama larga,
cambia de direccin en un ngulo de 90", la apfisis
lenticular, para articularse con la cabeza del estribo.
Este se compone de una cabeza, dos ramas o cruras,
que se sitan en un plano casi coincidente con el Red ,
y una platina que, mediante un ligamento anular,
ocluye y se adosa a la ventana oval.
3. Odo interno.-Tambin denominado bloque
laberntico, est destinado a proteger y alojar el labe-
rinto membranoso , el sculo, el utrculo, y el rgano
de Corti, terminal del VIII par craneal. Puede descri-
birse en cuatro partes:
a) El laberinto posterior. Es posterosuperior en su
situacin intrapetrosa y contiene los tres canales se-
micirculares. Es de suma importancia el conocimiento
exacto de los planos de estos canales, puesto que van
a servir de orientacin para determinar los criterios
de calidad o fiabilidad de las diversas proyecciones
radiolgicas. El horizontal o externo est incluido en
el plano basal de Reid. El posterior, que tiene una
C. S. Pedrosa y colaboradores 675

rama comn con el superior , la crus comunis, y cuyo lar, cuyo techo corresponde en gran parte a la pared
plano es paralelo al de la pared posterior de la pir- posteroinferior de la caja timpnica, y la porcin ner-
mide, y el superior, que es perpendicular al eje mayor viosa, destinada al paso de los pares IX, X y XI y art.
de la pirmide. menngea posterior. (Fig. 51-2.)
b) El laberinto anterior. Es anteroinferior en rela-
cin con su situacin dentro de la pirmide, y est
formado por las dos vueltas y media de espira coclea- C) Vascularizacin
res; la primera, ms gruesa, o espira basal, presenta
un orificio cerrado por una membrana, en relacin con Participan tres territorios arteriales:
la caja, la ventana redonda, y se origina en el ves- l. Cartida interna, que, en su trayecto por el ca-
tbulo. nal carotdeo, situado en la porcin anterior de la
c) El vestbulo. La confluencia del laberinto ante- punta de la pirmide , suministra unas pequeas ramas
rior y del posterior conforma una cavidad redondeada, arteriales y/o ramas cartido-timpnicas.
con una pared externa, que representa la ventana oval, 2. Cartida externa, con sus ramas m enngea me-
con la platina del estribo, una pared superior, origen dia, que proporciona las arteria.s timpni~a sup~rio~ y
de los canales semicirculares, una pared inferior, ori- petrosa superior; farngea ascendente, la tJmpmca in-
gen de las espiras cocleares y una interna, que, a su ferior maxilar interna, los ramos auricular profundo
vez, es la pared externa del conducto auditivo interno y timpnico anterior; auricular posterior, la arteria
(CAi), con unos orificios destinados al paso de los estilomastoidea; occipital, de la que en ocasiones tam-
nervios vestibular superior e inferior. bin se origina la arteria estilomastoidea; temporal
d) El conducto auditivo interno (CAi) es un canal superficial y auricular posterior.
seo destinado a comunicar el odo interno con la fosa 3. La vertebral, que, a nivel del tronco basilar y de
posterior, y a dar paso al paquete estato-acstico-fa- la cerebelosa anteroinferior (AICA), proporciona el
cial (VII y VIII pares) . Su morfologa y tamao son denominado tronco cerebelolaberntico o arteria au-
muy variables, aunque en la mayora de los casos, sus ditiva, cuyas variantes de origen , trayecto y morfolo-
paredes son paralelas y sus dimensiones de 9 a 12 mm ga son mltiples.
de longitud y 0,4 a 0,6 mm de altura. En el 80 % de
los casos son simtricos en su morfologa y calibre,
pero existen numerosas variantes, condicionadas por
la anatoma de la base craneal, y el diferente desarro-
llo de la neumatizacin de la punta de la pirmide. 2. TECNICAS DE EXPLORACION
El poro acstico, de fo rma elptica, puesto que el
CAi forma un ngulo de 45 con la pared posterior de A) Radiologa simple
la pirmide, presenta un borde posterior e n forma de
semiluna, muy ntido y caracterstico, cuyas alteracio- 1. Proyecciones simtricas
nes son de gran inters diagnstico.
El fondo del CAi est en ntima relacin con la a) Proyeccin de Towne o sub-fronto-occipital.
pared interna del vestbulo. U na cresta horizontal, la Los peascos aparecen proyectados in mediata-
cresta falciforme, lo divide en dos pisos: el superior,
que presenta dos orificios, uno anterior, inicio del
nerviducto de Fallo pio , y otro posterior, para el nervio
vestibular superior, y el piso inferior, con un foramen
posterior para el nervio vestibular inferior o sacular ,
y una fosita anterior, con mltiples orificios, en rela-
cin con la cclea, la criba espiroidea, destinados al
paso de la rama coclear de l VIII par.
El CAi se encuentra tapizado por un manguito
menngeo que, en ocasiones, no llega hasta el fondo
del canal, variante anatmica a tener en cuenta en la
valoracin de resultados de las tcnicas diagnsticas
de planificacin del CAI con contraste.

B) El agujero rasgado posterior (ARP)

Esta estructura es importante por sus ntimas rela-

ciones con la pirmide. Situado en la parte inferior de
la cara posterior de la pirmide, se compone de dos
partes, perfectamente diferenciadas por una eminen-
cia sea, la espina yugular.
La porcin venosa, destinada al golfo de la yugu-
Fig. Sl-2.- Esquema del agujero rasgado posterior. CV: Clivus.
FM: Foramen magno. XII: Xll pa~. VY: _Yena yugul~r . IX: IX par.
EY: Espina yugular. AMP: Arteria memngea posterior. X: X par.
XI : XI par.
676 Diagnstico por imagen

mente por encima de las rbitas. Se definen los CAi tralateral, lo que se consigue con unos 20" de oblicui-
de forma simtrica, las pu.ntas de los peascos y los dad (variante de LAW). Tambin pueden considerar-
bloques labernticos. Buena imagen del borde poste- se como variantes de esta proyeccin las tcnicas de
rior del foramen magno. Mayer, fronto-timpnica (45) y la de Owens (30"). La
b) La proyeccin de Schller l/, o peascos en las proyeccin de Schller 1 proporciona una vista lateral
rbitas. Se basa en utilizar las ventanas radiolgi- de la denominada cara quirrgica del hueso tempo
cas de las rbitas para proyectar de forma simtrica ral y especialmente del CAE, mastoides, neumatiza-
y comparativa ambas pirmides. Se visualizan las pun- cin externa de la misma, 111 porcin y 2. codo del
tas de las pirmides y sus bordes superiores, fositas Fallopio, apfisis estiloides, articulacin temporo-
gasserianas y, muy ntidamente, los bloques labernti-
cos y mastoides. Esta proyeccin es fundamental para
el estudio de forma simtrica y comparativa de los
CAi, y permite valorar sus asimetras. Proporciona
una imagen ntida de los bordes posteriores de los
poros acsticos, fundamental para la valoracin de
procesos expansivos. Permite estudiar el borde supe-
rior de las pirmides y especialmente sus puntas.
(Figura 51-3.)
2. Proyecciones unilaterales simtricas. Atenindo-
nos a la prctica, vamos a describir nicamente aque-
llas que la experiencia ha demostrado como ms ti-
les. (Fig. 51-4.)
a) La proyeccin de Schller I o parieto-timpni-
ca. Se proyecta una pirmide a travs del hueso pa-
rietal contralateral. La imagen es til simplemente
evitando la superposicin de un peasco sobre el con-

Fig. 51-4.-1 y 2: Proyecciones de Schller l y TO de Guilln.

Fig. 51-3.- Proyeccin de Schller 11. 2: Proyeccin de Chauss
fil. CAi : Conducto auditivo interno. BL: Bloque labertntico. CSS:
Conducto semicircular superior. CSE: Conducto semicircular exter-
no. MA: Muro de alojamiento. CO: Cadena osicular. VO: Ventana
oval. CL: Cclea. V: Vestbulo.
AC: Angulo de Citelli. TG: Tegmen. A TM: Articulacin tmporo-
mandibular. CAE: Conducto auditivo externo. AE: Apfisis estiloi
des. AEM: Agujero estilo-mastoideo. AM: Apfisis mastoideos. SL:
Seno lateral. Puntas de flechas: Facial (segunda y tercera porcin).
TG: Tegmen. EA: Eminencia arcuata. V: Vestbulo. CA!: Conducto
auditivo interno. CL: Cclea. CT: Caja timpnica. CO: Cadena osi
cular. A : Antro mastoideo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
maxilar y arco cigomtico, as como del borde anterior
del seno lateral y del suelo de la fosa media, cuya
confluencia se denomina ngulo de Citelli. Tambin
es visible la cisura de Glasser entre el CAE y la cavi-
dad de la articulacin temporomaxilar. Esta incidencia
permite valorar el estado de desarrollo y ventilacin
de las celdillas, malformaciones del CAE y, sobre
todo, informa, preoperatoriamente, sobre las relacio-
nes anatmicas y posibilidades de campo quirrgico.
b) La proyeccin transorbitaria de Guilln. Puede
considerarse como un Schller 11 unilateral , pero obli-
cuando la cabeza del paciente unos 20" hacia el lado
a radiografiar. Las estructuras labernticas son perfec-
tamente visibles, especialmente su pared externa, en
la que distinguimos el relieve del semicircular externo ,
con sus ramas anterior y posterior superpuestas. Por
debajo del semicircular aparece la segunda porcin del
Fallopio como un pequeo foramen. Ms hacia el
interior la fosa oval, en la que, en ocasiones, es posible
distinguir la imagen de las cruras del estribo. Siguien-
do la lnea de la pared interna laberntica, encontra-
mos el promontorio, correspondiendo aJa espira basal
coclear, en el que puede distinguirse un pequeo de-
fecto seo que corresponde a la ventana redonda. Las
cavidades del odo medio, son perfectamente visibles.
Se distinguen, de arriba hacia abajo, el antro, con
bordes festoneados , correspondientes a los tabiques
de las celdillas perianteales, el aditus, desfiladero si-
tuado entre el relieve del semicircular externo y la
pared externa de la caja o muro del alojamiento, la
caja timpnica y el hipotmpano. En el aditus aparece
una sombra, en forma de gota, que corresponde a la
suma de las densidades de la cabeza del martillo y de
la rama horizontal o corta del yunque. A partir de
esta gota y hacia abajo, se distinguen dos estructu-
ras en forma de comps; la ms externa corresponde
al mango del martillo y la ms interna, que se dirige
hacia la fosa oval, a la rama larga del yunque. Por
debajo del bloque laberntico, dos lneas en forma de
cpula, corresponden a la fosa yugular, la ms exter-
na, y al canal carotdeo la interna. En la mastoides,
vista frontalmente, distinguimos la neumatizacin,
ms o menos desarrollada, que, en ocasiones, se ex-
tiende hacia la punta de la pirmide, y el agujero
estilomastoideo. El borde superior de la imagen
corresponde al tegmen antri y, ms hacia adentro, a
la eminencia arcuata, fosita subarcuata y fosita del
ganglio de Gasser.
e) Proyeccin de Chauss III o tmpora-timpni-
ca. La proyeccin aborda tangencialmente la pared
externa de la caja o muro del alojamiento de la cadena
osicular. La imagen tpica de cabeza de perro
corresponde anatmicamente en su pico inferior o
morro a la insercin superior del anillo timpnico,
el cuello al borde superior del CAE y las orejas
al espoln suprarretrotimpnico. El resto de las im-
genes visibles en esta proyeccin son similares a las
descritas en la incidencia transorbitaria, con excepcin
de la cadena osicular, que aparece bien dibujada, con
forma triangular, debido a la cabeza del martillo y al
pico de la rama corta del yunque. (Fig. 51-3.)
677
B) Tomografa
La complejidad de las estructuras de la pirmide
hace difcilmente interpretable las imgenes del barri-
do lineal clsico. Desde 1950, en que apareci el barri-
do hipocicloideo, se han sucedido otros sistemas de
barrido complejo, que son indispensables para una
valoracin radiolgica fina de la pirmide. Las pro-
yecciones por tanto son las mismas que para la radio-
loga simple, con excepcin de tres incidencias exclu-
sivamente tomogrficas.
l. Proyeccin axial de Pochl.
2. Proyeccin de Schller invertida.
3. Proyeccin lateral estricta. (Fig. 51-5.)
C) Tomografa axial computarizada (TAC)
La incuestionable calidad de los cortes realizados
con TAC de alta resolucin ha supuesto un extraor-
dinario avance para el diagnstico.
La ventaja fundamental del TAC reside en la po-
sibilidad de lograr, a un tiempo, imgenes de partes
blandas y de estructuras seas. Las diferencias densi-
tomtricas entre el aire, que normalmente ocupa las
cavidades del odo medio y sistema neumtico, y cual-
quier proceso (exudado, colesteatoma, fibrosis, etc.)
permiten su visualizacin directa. Las imgenes de
estructuras finas , como la cadena osicular, el canal
facial o el acueducto vestibular, son de gran calidad.
(Figura 51-6.)
D) Otras tcnicas de contraste
Meatocisternografa gaseosa asociada a TAC.-
Consiste en introducir por puncin lumbar o sub-
occipital cantidades de aire, del orden de los 5-10 ce,
y movilizar este contraste hasta la cisterna PC y CAI
del lado a explorar. Las imgenes de la ciste rna
PC y del CAI son muy precisas, sobre todo utilizando
cortes finos y TAC con programa de alta definicin .
El contraste delimita las paredes cisternales y es po-
sible visualizar el paquete acstico y el nervio facial ,
atravesando la cisterna, y el trayecto intracanalicular,
as como el V par, floculus cerebeloso, etc. Los bucles
de la arteria cerebelosa tambin son visibles en sus
relaciones con el poro acstico y el CAi. (Fig. 51-7.)
3. GRANDES SINDROMES
A) Procesos inflamatorios
Semiologa radiolgica.- (Fig. 51-8.) Ante cual-
quier insulto (trmico, viral, bacteriano, etc.), la mu-
cosa que tapiza la trompa de Eustaquio, la caja y sus
elementos y las celdillas, reacciona con edema, pro-
duciendo un primer dato radiolgico: el engrosamien-
678
to de tabiques, tpica imagen de borrosidad (flou).
En el paso siguiente, se produce un exudado que viene
a ocupar el contenido areo normal de las celdillas y
cavidades del odo medio, y que se traduce en una
opacidad (veladura) ms o menos intensa. Estos
hallazgos constituyen el cuadro de los procesos agudos
simples.
Un estadio ms y el proceso infeccioso puede cro-
nificarse o continuar su evolucin. La cronificacin
Diagnstico por imagen
Fig. 51-5.- 1 y 2) Tomografa lateral estricta y en proyeccin de
Schller inversa. 1: CSS: Conducto semicircular superior.
CSE: Conducto semicircular externo. CAE: Conducto auditivo ex-
terno. P: Pirmide. F3 : Tercera porcin del Fallopio. AEM: Aguje-
ro estilo-mastoideo. AE: Apfisis estiloides. 2) FY: Fosa yugular.
SL: Seno lateral. Y 1: Cuerpo del yunque. Y2 : Rama larga del yun-
que. M1: Cabeza del martillo. M2 : Apfisis corta del martillo.
M3 : Mango del martillo. TG: Tegmen.
supone una progresiva densificacin del exudado, apa-
ricin de fibrosis y de otros mecanismos curativos, lo
que se traduce en una progresiva hipercondensacin,
hasta llegar a la eburneizacin.
B) Complicaciones de los procesos inflamatorios (Fi-
gura 51-9.)
Quedan resumidas en el siguiente cuadro:
Cuadro 1
COMPLICACIONES
INTRAT EMPORAL EXTRATEMPORAL
l. Mastoiditis coalescente 1. Trombosis del seno sigmoi-
aguda. deo.
2. Absceso subperistico. 2. Meningitis.
3. Absceso cigomtico. 3. Absceso extradural.
4. Absceso de Bezold. 4. Absceso cerebral.
5. Absceso perisinusal.
6. Petrositis coalescente agu-
da.
7. Otras: - Laberintitis.
- Alteracin del
seno sigmoideo.
Zizmor y Noyek
Clnica.-El colesteatoma se presenta entre el 16 y
el 20 % de los casos de otorrea. Este proceso se inicia
como consecuencia de acmulos de epitelio de desca-
macin, a partir de una inclusin epitelial, general-
mente producida por invaginacin de la membrana
timpnica en su pars flccida.
La trombosis del seno lateral, es una complicacin
infrecuente en la era antibitica, y su clnica reside en
cefalea y dolor agudo retromastoideo.
Las complicaciones intracraneales, tales como me-
ningitis y abscesos, deben sospecharse siempre que se
presente un cuadro de cefalea brusca, fiebre y estupor,
en un paciente portador de una otorrea y especialmen-
te en la infancia.
Semiologa radiolgica.-El diagnstico radiolgi-
co del colesteatoma se funda en la existencia de una
imagen hipodensa, de bordes regulares, redondeada
o policclica, generalmente localizada en antro o adi-
tus. La cadena osicular no tiene morfologa normal,
faltando generalmente la rama corta del yunque, que
aparece desplazada. La lesin y consiguiente desapa-
C. S. Pedrosa y colaboradores 679

Fig. 51-6.-Anatoma radiolgica del peasco en TAC. Cortes axiales (1-5) y coronal (6) . M: Martillo. MA: Muro del alojamiento.
CT: Cuerda del tmpano. CAE: Conducto auditivo externo. BL: Bloque laberntico. CL: Cclea. CAi: Conducto auditivo interno. VII: Se-
gunda porcin del facial. Y: Yunque.
680 Diagnstico por imagen

valor. Cuando esta erosin llega al semicircular mem-

branoso podemos hacer el diagnstico de fstula la-
berntica.

C) Lesiones traumticas

Semiologa radiolgica. (Fig. 51-10.)- La visuali-

zacin del trazo de fractura presenta algunos proble-
mas de diagnstico diferencial con otras imgenes su-
perpuestas. Las suturas presentan trayecto irregular y
tienen una topografa conocida. Las impresiones vas-
culares se diferencian de un trazo de fracturas en sus
bordes hiperdensos y en su progresiva disminucin de
calibre. En todo caso, una vez detectada la lnea de
fractura , es necesario confirmar el diagnstico con
plena certeza, lo que hoy se realiza con el TAC. Re-
cientes trabajos de Holland y Johnson demuestran el
valor del TAC en el estudio del hueso temporal trau-
mtico, adems, aporta datos de inters como la pre-
sencia de colecciones hemticas en las cavidades del
odo medio y luxaciones de cadena osicular.

Fig. 51-7.-Mearocisternografta gaseosa con TAC. El aire en la

cisterna pontocerebelosa (PC) demuestra la normalidad del CAi y
sus estructuras, se visualizan el VII y el VIII pares atravesando la cis-
terna PC y en su trayeclo por el CAL
ricin de la imagen del espoln del muro, en la pro-
yeccin 111 de Chauss , es un signo de gran valor
diagnstico. La rectificacin de la curva que produce
el hueso laberntico, que envuelve al semicircular ex-
terno, imagen en pico de flauta, tambin tiene gran
D) La otoesclerosis y otras distrofias
Es una enfermedad frecuente, de etiologa oscura,
que afecta con preferencia al sexo femenino (65 %),
entre los 15 y 40 aos. En un 80 % de casos, es bila-
teral, se transmite por va materna con carcter rec.esivo
y, anatomopatolgicamente, presenta dos fases:
a) Otoespongiosis, con formacin de lagos vascu-
lares y decalcificacin.
b) Otoesclerosis .. que significa la regresin de la
fase anterior, por un mecanismo otoesclertico, que

Fig. 51-8.-Lesiones inflamatorias oromastoideas. 1: Otomastoiditis ostetica. TAC en corte axial demostrando la opacificacin de las mas-
toides y cavidades de odo medio en el lado izquierdo. Obsrvese la destruccin sea. Se aprecia buena ventilacin de la mastoides derecha.
2: Mastoiditis esclerosante. TAC en corte axial mostrando esclerosis de la mastoide izquierda (flechas). El antro presenta bordes irregulares
y en el estudio simple simulaba colesteatoma. El TAC demuestra ausencia de masa en la cavidad antral. En el lado derecho se observa el odo
medio y mastoides normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 681

Fig. 51-9.-Complicaciones de las lesiones inflamatorias. 1: Colesteatoma en la proyeccin transorbitaria de Guilln. Antro ampliado , de
borde regular (flechas grandes). Mastoides ebrnea. Relieve del semicircular externo (flecha pequea) normal, regularmente convexo. 2: Co-
lesteatoma adito-antral. Lesin (flechas grandes) que produce e rosin del hueso, adelgazamiento del tegmen y fstula del semicircular externo
(flecha pequea). Obsrvese la desaparicin de la cortical de este canal, cuya luz est en contacto con el colesteatoma. 3: Colcstcatoma, con
erosin del tegmen, TAC en corte coronal. La lesin ocupa la caja y lesiona la cadena (cabeza de flecha) , destruyendo el tegmen (flecha larga).
Integridad del semicircular externo (flecha fina). 4: Absceso de origen otgeno. TAC en corte axial. Se demuestran dos abscesos otgcnos en
fosa posterior (flechas) con la tpica captacin del contraste en anillo.

Fig. Sl-lb...:..1: Lnea de fractura irr~diada de la escama temporal que ro.hpe ~I marco timpnico y ocasiona parlisis facial y otorragia
(flecha). 2: Fractura transversal del bloque laberntico demostradas mediante TAC (flechas). La opacidad de la caja produce la hemorragia
intratimpnica.
682
Fig. 51-11.-0toesclerosis.. 1: Tomografa en proyeccin TO de
Guilln demostrando la hipercondensacin de los bordes de Ja ve n-
tana oval (lecha grande). Se visualiza el estribo (lecha doble) y la
segunda porcin del canal facial (flecha pequea).
produce focos hiperdensos y obliteracin de espacios
vasculares.
Semiologa radiolgica. (Fig . 51-11.)- Las imge-
nes demuestran, en los estadios de otoespongiosis, un
aspecto algodonoso, con zonas alternantes de hiper-
condensacin y osteoporosis, que afecta a Ja cpsula
labe rntica. E n la fase de esclerosis, se visualiza una
disminucin de calibre de las espiras cocleares, del
vestbulo y de los semicirculares. Los focos localizados
en la ventana oval se traducen radiolgicamente en un
aumento de espesor de la platina y un aspecto con-
densado de los bordes de la fosa oval.
E) Anomalas congnitas
. Formas clnicas.- To dos los problemas congnitos
prese ntan un sntoma comn, e n mayor o menor gra-
do: Ja sordera. Se trata de llegar, radiolgicamente, a
un diagnstico de Ja naturaleza de esa sordera que
produce el consiguie nte problema social por falta de
desarrollo del lenguaje, conseguir su clasificacin y,
consecuenteme nte, sus posibilidades quirrgicas. In-
cluso en los casos graves de aplasias del odo interno
(irreversibles e incurables) , un diagnstico radiolgico
ayuda a evita r gastos intiles y al establecimiento pre-
coz de una terapia educacional especial, cuyas tcnicas
han experimentado un gran progreso.
Clasificacin.- A corde con el doble origen em-
briolgico del aparato auditivo, encontramos dos
grandes grupos de anomalas congnitas:
- Las malformaciones del odo externo y medio,
cuyas estructuras derivan del segundo arco branquial
(pars branquia/is ) producen un cuadro de hipoacusia
Diagnstico por imagen
de transmisin , pueden ser bilate rales y se acompaan
de atresias del CAE, malformacin del pabe lln au-
ricular, de la rama articular mandibular, hipoplasia
mastoidea y de la cadena osicular. El cuadro tpico es
la malformacin de Tracher-Collins-Franceschetti.
- Las malformaciones del odo interno se originan
por defectos en el desarrollo de la vescula auditiva
(pars tica) , son generalmente aisladas, no asociadas
a las del segundo arco y cursan con una sordera con-
gnita. Se distingue n dos tipos: a) malformaciones de
partes blandas , como el laberinto membranoso (tipo
Siebenm ann). b) Las malformaciones del bloque la-
berntico, que van desde su agenesia completa (tipo
Michel) hasta las ausencias totales o parciales de sus
estructuras, o malformaciones de las mismas.
F) Tumor es del hueso temporal
Los tumores propios del hueso temporal son muy
infrecuentes.
E l colesteatoma primario, colesteatoma epidermoi-
de o tumor perlado, presenta e n ocasiones dificultades
en su diagnstico diferencial con los colesteatomas
gigantes otgenos, que han destruido el tegmen y se
hacen intracraneales. Sue len estar localizados en la
fosa media y, preferente mente , en el ngulo PC.
Radiolgicamente se encuentra en el estudio sim-
ple y tomogrfico una lesin tpica en Sacabocados
o e n forma de queso de Gruyere, con bordes no
condensados. Las imgenes son tpicas: bordes irregu-
la res e hipodensas. (Fig. 51-12.)
Los epiteliomas, generalmente espinocelulares y
raramente basocelulares, representan el 80 90 % de
Jos tumores propios de l temporal. Clnicamenle, la
otalgia y la otorrea sanguinolenta son los sntomas
capitales; la parlisis facial , la hipoacusia, los acfenos
Fig. 51-12.- Tumor epidermoide de la fosa media. Tpicas ero-
siones en sacabocados afectando al borde superior de la J'irmide
lesionando al semicircular superior y penetrando en el CAi (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 683

y, en los casos avanzados, los vrtigos y sordera
perceptiva.
Radiol6gicamente es preciso practicar en estos pa-
cientes un examen exhaustivo, comportando estudio
simple, tomografas, al menos en tres proyecciones ,
TAC y angiografa, para llegar a un conocimiento lo
ms exacto posible de la extensin y topografa de la
lesin, que se comporta como tpicamente invasiva ,
con bordes difusos, rarefaccin sea y osteoporosis
alternante.
G) Tumores del ngulo PC y CAi
El neurinoma, el tumor ms frecuente, representa
el 8 % de los tumores intracraneales.
Los sntomas clnicos de alarma son, fundamental-
mente, la hipoacusia perceptiva y la inestabilidad.
Pueden considerarse en este proceso dos formas
perfectamente definidas por su sintomatologa y por
la metdica y posibilidades diagnsticas: una for ma
intracanalicular, que produce afectacin del VII y VIII
pares, y una for ma extracanalicular, cisterna!, en la
que se suman, a los sntomas anteriores, los derivados
de la compresin del tronco, del V par, hidrocefalia,
etctera.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-13.) -En el estu-
dio simple y tomogrfico valoramos comparativamen-
te la morfologa y tamao de los CAi , su longitud ,
especialmente la de la pared posterior, y su altura. En
trminos generales, deben considerarse como sospe-

Fig. 51-13.-Neurinoma del acstico. 1: Proyeccin de Schller Il demostrando el tpico ensanchamiento de las paredes del CAi (flechas).
Comprese con el lado izquierdo normal. 2: TAC. Cisternograf!a. El aire en la cisterna pontocerebelosa dibuja un pequeo tumor que sobre-
sale del CAi (flechas). 3 y 4: Pequeo neurinoma. Tpica imagen de TAC. La lesin capta contraste irregularmente (flechas largas) y ensancha
el CAI (flechas cortas). .
684 Diagnstico por imagen

chosas diferencias superiores a los 2 mm. Las varian-
tes morfolgicas son mltiples y carecen de valor
cuando ocurren en peascos asimtricos en su posicin
en la base craneal. En un segundo grado aparecen
eros10nes, que se traducen e n una prdida de nitidez
de las paredes, tanto del canal como del poro , que
normalmente presentan una imagen muy fina y ntida
de sus bordes .
En e l TAC con contraste intravenoso, aparece una
captacin redondeada, homognea en algunos casos,
pero generalmente con zonas hipodensas en su inte-
rior , localizada en la cisterna PC. Los tumo res gruesos
pr.oducen evidentes efectos de masa, con desplaza-
mientos de tronco y IV ventrculo, etc.
La meatocisternografa gaseosa asociada a TAC
slo ser indicada en los casos de sospecha, por la
clnica y estudio simple, y negatividad en el examen
con contraste. El aire situado en la cisterna no penetra
en el CAI y dibuja la convexidad del tumor. Es nece-
sario ser cautos en la interpretacin de otros defectos
de replecin, que no presentan esta morfologa y que
pueden ser debidos a fondos de saco cortos, aracnoi-
ditis y bucles de la AICA.
La conducta radiolgica queda resumida en el cua-
dro 2.
Cuadro 2
CONDUCTA RADIOLOGICA TUMORES ANGULO PC
el sexo femenino. Las tres formas clnicas derivadas
de su o rigen son :
Glomus timpnico. La sintomatologa clnica es t-
pica y comienza con acfenos pulstiles, hipoacusia de
transmisin y, en ocasiones, otorragia. La otoscopia
demuestra una mancha de color rojo vinoso en la
membrana timpnica.
Glomus yugularis. Suelen ser diagnosticados en
fases avanzadas, cuando penetran en la caja timpnica
a travs de su pared posteroinferio r, afectan a los
pares bajos (IX, X, XI y XII), o bien erosionan la
cclea y llegan al CAi.
Glomus vagal y carotdeo. Produce masas tumora-
les palpables, depresibles, en el cuello , y puede ex-
tenderse hacia la fosa yugular.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-14.)-En el estu-
dio simple es necesario valorar el calibre y morfologa
de los ARP. Estos formenes son normalmente asi-
mtricos, pero sus bordes aparecen condensados y
perfectamente ntidos. La prdida de esta nitidez,
acompaada de erosin de la espira yugular y aumen-
to de calibre, debe considerarse significativa. Los tu-
mores de origen vaga! o carotdeo no tienen expresin
e n el estudio simple.
E l TAC demuestra una masa, generalmente con
calcificaciones irregulares y con captacin difusa del
medio de contraste.
La conducta radiolgica queda resumida e n el cua-
dro 3.

TAC Estudio
+ contraste IV convencional Cuadro 3

l
Angiografa 1 TAC con
QUEMADECTOMAS- METODICA EXPLORATORIA

aire

~
1
Clnica: RX simple odo
+ Acfeno pulstil RX simple ARP
~
Hipoacusia TAC
Ciruga Tomografa odo
VII , IX, X, X I Tomografa ARP
Otoscopia

ANGIOGRAFIA
H) Tumores del ARP Cartida interna
Cartida externa: selectivas
Formas clnicas.-Los quemodectomas o tumores Vertebral
glmicos son procesos expansivos mixtos, vasculares
y conjuntivos, que se originan en unos corpsculos
quimiorreceptores distribuidos por todo el organismo,
pero que, e n la regin que nos ocupa, existen en la
adventicia del golfo de la yugular, en el promontorio, Embolizacin Embolizacin
a lo largo del nervio de Jacobson, en el vago y en la teraputica preoperatoria CIRUG IA
bifurcacin carotdea o corpsculo carotdeo. El tu-
mor es de evolucin lenta y se presenta con mayor
frecuencia entre los 30 y 60 aos frecuentemente en
C. S. Pedrosa y colaboradores 685

~ Timpnico

\~ ~
Vagal 1&l .
\. ~ -~ Yugular
~ ~

Carotdeo "@
Gri ~ C>

Fig. Sl -14.-Tumores glmicos. 1: Esquema de la distribucin de los corpsculos, quimiorreceptores en la regin ygulo-timpnica (toma-
do de Chiesa). 2: Agujero rasgado posterior normal en corte de TAC. 3: Erosin tpica del ARP en un caso de tumor glmico yugular (flechas
huecas). Erosin de la pared posteroinferior de la caja timpnica (Oecha larga) y penetracin de tumor en esta cavidad. 4: Corte coronal con
TAC en un caso de tumor glmico. Aumento de tamao de la fosa yugular (FY). Erosin de la pared externa e inferior (flechas cortas) que
afecta a la tercera porcin del canal facial (F3 ). Vesuoulo (V).

S.N.C.: TRAUMATISMOS. TUMORES.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.
LESIONES SELARES Y PARASELARES.
DEMENCIA Y ATROFIA
l. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
2. TUMORES CEREBRALES
3. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
4. LESIONES SELARES Y PARASELARES
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA
l. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
a) Extracerebrales.-lncluyen el hematoma subdu-
ral (HSD), el hematoma extradural (HED) y las he-
morragias subaracnoideas (HSA).
b) lntracerebrales.-Agrupan el edema, la contu-
sin y la hemorragia intracerebral.
El TAC es el primer examen neurorradiolgico en
la evolucin de las lesiones intracraneales, la orienta-
cin del tratamiento quirrgico, la evolucin de las
lesiones y el estudio de las posibles complicaciones y
secuelas.
A) Lesiones extracerebrales
l. Hematoma subdural (HSD).-Habitualmente
est originado por la rotura de las venas corticales de
la superficie cerebral que se dirigen hacia la durama-
dre. La sangre as originada se colecciona entre la
aracnoides, medialmente, y la duramadre, lateralmen-
te (espacio subdural).
La imagen tpica del HSD es una zona hiperdensa,
en forma de media luna y que se encuentra situada
entre la corteza cerebral y la tabla interna del crneo,
extendindose por todo el hemisferio cerebral y con
tendencia a respetar el polo frontal y el lbulo occipi-
52
DR. J . VIAO
tal. Se acompaan de gran desplazamiento de las es-
tructuras de la lnea media. (Fig. 52-1.)
Evolucin. Atendiendo a criterios evolutivos, los
HSD se pueden clasificar en:
a) Agudos, con un perodo de duracin de tres das
despus del traumatismo.
b) Subagudos, con un perodo de tiempo que va
desde el cuarto da hasta el decimoquinto.
c) Crnicos, cuando sobrepasan los quince das de
evolucin.
HSD en fase aguda. La imagen tpica es la de
media luna hiperdensa; sin embargo, puede aparecer
isodensa. En esta fase es muy frecuente observar HSD
isodensos en pacientes portadores de una anemia o en
pacientes en los que se ha aadido una lesin que
cause una mezcla de LCR con el hematoma.
En esta fase , los estudios con contraste son tam-
bin importantes para su exacto diagnstico. En el
perodo agudo an no se ha desarrollado la membrana
evolutiva de hematoma , con lo que un estudio con
contraste delimitar exactamente la lesin, ya que la
imagen de separacin existente entre el hematoma y
la corteza cerebral ser mucho ms ntida. Este hecho
permite realizar el diagnstico diferencial con una
contusin cerebral. En ocasiones puede observarse un
halo hipodenso alrededor del hematoma , debido a la
coexistencia con una contusin o un edema cerebral.
HSD en fase subaguda y crnica. En esta fase , el
hematoma comienza su licuefaccin y la formacin de
una membrana en su superficie. Paralelamente, la
densidad del HSD va decreciendo, pasando por una
fase de densidad mixta hasta llegar a un perodo de
isodensidad, seguido de una fase hipodensa hasta lle-
gar a una imagen final muy homognea.
El HSD comienza a ser isodenso al final de la
primera semana de evolucin y aproximadamente el
75 % son hipodensos a las tres semanas de ocurrir el
traumatismo.
El diagnstico del HSD en esta fase, puede ser
difcil por la isodensidad que presenta. En este pero-
do tienen mucho valor los desplazamientos mnimos
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 52-1.-1: Hematoma subdural agudo (HSD). Gran desplazamiento ventricular y de estructuras de linea media (flecha abierta). Con-
torno medial del hematoma (flechas pequeas) que presenta alta densidad por la sangre acumulada. 2: HSD isodenso. Se observa desplaza-
mient9 de la sustancia blanca (flechas pequeas) y desplazamiento de las estructuras de la linea media (flecha abierta). 3: Hematoma subdural
crnico bilateral (flechas fin as).
de la lnea media, la existencia de un colapso ventri-
cular o la obliteracin de un espacio subaracnoideo.
En estos casos, es absolutamente imprescindible rea-
lizar un estudio con contraste que puede mostrar el
desplazamiento medial de la membrana, visible por el
refuerzo tras la administracin de contraste y por re-
chazo del mismo HSD en los casos en los que el
contraste pasa a su interior.
Ya he mos dicho que, en fase crnica, los HSD son
francame nte hipodensos y homogneos siendo muy
difciles de diferenciar de los higromas subdurales. El
diagnstico diferencial se basa en que los sntomas que
presenta el higroma son muy agudos.
2. Hematoma extradural.-Es una coleccin he-
mtica situada entre la tabla interna del crneo y la
duramadre que, por diseccin, crea un espacio, el
extradural, no real en situacin normal. El origen
puede ser arterial, por rotura de arteria menngea, a
causa de una fractura (el HED se asocia en el 22 %
de los casos con fracturas craneales).
La arteria menngea media es la ms frecuente-
mente lesionada, y esto hace que la localizacin pre-
ferente del HED sea temporal. Le sigue en frecuencia
la rotura de la rama anterior de la menngea media
en reas frontales.
La imagen clsica de un HED es una lesin hiper-
densa y con una morfologa biconvexa (84 % de los
casos). Puede ser planoconvexa en el 11 %, y en for-
ma de media luna en el 5 % de los casos. Los bordes
estn perfectamente limitados, y esto, con frecuencia,
es lo nico que lo diferencia del HSD. Normalmente,
para un mismo volumen de hematoma, el HED des-
687
plaza la lnea media en menor cuanta que el HSD.
(Fig. 52-2)
Los HED pueden ser mltiples. No es infrecuente
que en enfermos operados de un importante HED,
aparezca otro o varios por expansin rpida de las
otras lesiones no visibles antes de la ciruga y demos-
tradas al decrecer la presin intracraneal despus de
la intervencin.
3. Hemorragia subaracnoidea.- Es muy frecuente
en los traumatismos craneales. El origen ms frecuen-
te es la lesin de una arteria cortical cerebral. Cuando
la rotura ocurre en un vaso de la base del crneo la
hemorragia es masiva y habitualmente incompatible
con la vida.
En la tomografa axial computarizada aparece la
ocupacin de un espacio subaracnoideo (cisternas ba-
sales, cisura de Silvio, interhemisfrica, a lo largo del
tentorio , etc.) por una imagen hiperdensa. El diag-
nstico diferencial con el HSD de localizacin en ci-
sura interhemisfrica se basa en el mayor grosor que
siempre tie ne el HSD .
La hemorragia subaracnoidea postraumtica es
una de las causas del desarrollo de una hidrocefalia a
presin normal.
B) Lesiones intracerebrales
Cuando el traumatismo lesiona la masa enceflica
se produce enlentecimiento en la circulacin capilar,
lo que origina una retencin local del cido lctico que
implica un aumento del lquido extracelular, apare-
ciendo as un edema cerebral. Tambin pueden afee-
688 Diagnstico por imagen

Fig. 52-2.-1: Hematoma extradural (HED) agudo de forma lenticular tpica (flechas). 2: HED subagudo. Tras administracin de contraste
hay un realce de la duramadre (flechas). 3 y 4: Hemorragia subaracnoidea postraumtica. Existe ocupacin de cisternas por la hemorragia (fle-
cha fina) . Se aprecia sangre a nivel del III ventrculo (flecha gruesa) y neumoencfalo en asta frontal izquierda (flecha hueca) y en espacio
subaracnoideo frontal.

tarse los vasos enceflicos, y su rotura ongma una En ocasiones, se produce la rotura del vaso y se
extravasacin que puede provocar la aparicin de un origina un espasmo del mismo, o una trombosis, con
hematoma intracerebral. (Fig. 52-3.) lo que la extravasacin sangunea no llega a producir

Fig. 52-3.- Lesiones intracerebrales. 1: Edema cerebral generalizado. Colapso sistema ventricular (flechas). 2: Zonas de contusin he-
morrgica (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
una hemorragia extensa que, unida al edema preexis-
tente, origine as una contusin cerebral.
2. TUMORES CEREBRALES
A) Introduccin
La importancia de los tumores cerebrales est re-
lacionada con el hecho que representan casi el 10 %
de todos los tumores del organismo y constituyen el
2,6 % de todas las hospitalizaciones. Pueden presen-
tarse en cualquier edad, siendo raros e n los primeros
meses de la vida y en la vejez. Su mxima frecuencia
corresponde a la cuarta dcada. Presentan una ligera
preferencia por el sexo masculino.
Las clasificaciones de los tumores cerebrales son
numerosas. En orden de frecuencia se clasifican en:
Gliomas 46,8 %
Me ningiomas 16,8 %
Adenomas hipofisarios 11 ,5 %
Neurinomas 8,0 %
No clasificados 4,0 %
Metstasis 3,5 %
Malformaciones vasculares 3,5 %
Craneofaringiomas 3,0 %
Tumores mesodrmicos 2,7 %
Granulomas 2,7 %
H emangioblastomas 1,6 %
Quistes embrionarios 1,5 %
a) Los signos indirectos de los tumores cerebrales
consisten en:
- Efecto de masa, que se traduce en un despla-
zamiento de las estructuras de la lnea media y afec-
tacin del sistema ventricular, provocando desplaza-
miento y compresin de mismo. Tambin estarn des- isodensas en su interior. No es infrecue nte observar
plazadas las estructuras anatmicas de referencia,
como los plexos coroideos, la hoz y la tienda del
cerebelo . Tambin provoca el borramiento de las cis-
ternas y espacios subaracnoideos en la proximidad del
tumor y su dilatacin a distancia.
- La presencia de edema tumoral perifocal, que
aparece como una imagen hipodensa entre el tumor
y el tejido cerebral de la vecindad, que no se modifica
tras la administracin de contraste.
b) Los signos directos de la lesin que se basan en
la diferente densidad:
- Un tumor puede ser hipo, iso o hiperdenso en
relacin con el parnquima cerebral. Puede ser de
densidad mixta, cuando tiene zonas de distintas den-
sidades.
Los signos de especificidad de un tumor cerebral
(Kazner, 1982) se basan en:
- Localizacin tpica del tumor.
689
- Caractersticas clnicas:
- Modo de aparicin de los primeros signos
clnicos.
-Edad.
- Densidad del tumor antes y despus de la in-
yeccin de contraste.
- Composicin del tumor.
- Configuracin del mismo.
B) Tumores ms frecuentes
a) Gliomas
Constituyen el 46,8 % de todos los tumores cere-
brales y, clasificndolos en orden de frecuencia, son:
Glioblastomas 50 %
Astrocitoma 20 %
Ependimoma 10 %
Meduloblastoma 10 %
Oligodendroglioma 5%
Mixto 5%
b) Astrocitoma (Fig. 52-4)
l. Astrocitoma de baja malignidad (Grado 1 y
JJ).-Constituyen el 5 % de todos los tumores cere-
brales. Se observan en todas las edades , pero tiene
preferencia por el adulto joven (20-40 aos). En la
edad adulta se localizan preferentemente en el lbulo
frontal. Hay tambin localizacin a nivel de tronco
cerebral. Tiene especial predileccin por el sexo mas-
culino.
TAC.- En el estudio sin contraste aparecen como
una lesin hipodensa, homognea y localizada cerca
de la corteza cerebral. No se encuentran rodeados de
edema. Algunos astrocitomas suelen contener reas
el rea hipodensa mal delimitada del resto del parn-
quima tumoral.
La arteriografa suele ser normal cuando el tumor
es pequeo. Cuando tie ne una evolucin media hay
desplazamiento de vasos en el sitio donde se localiza .
2. Astrocitoma de grado 111 y JV.-Se presenta
entre los treinta y sesenta aos, y tiene predileccin
por el sexo masculino. Su localizacin tpica son las
regiones fro ntal, parietal y temporal.
TAC. - Aparece como una lesin no homognea
en la que se mezclan zonas iso e hipodensas , rodeada
de edema. En el estudio con contraste muestran re-
fuerzo, que puede ser : nodular, con un refuerzo ho-
mogneo; anular, con rea central hipodensa de ne-
crosis o mixta, en la que se visualizan reas hipodensas
irregulares.
En la arteriografa suelen ser vasculares, con una
neovascularizacin fina , capilar y de circulacin r-
pida.
690 Diagnstico por imagen

Fig. 52-4.-1: Astrocitoma de baja malignidad. Lesin qustica (flechas pequeas) con fino realce de su pared anterior, acompaada de
edema perifocal (flecha abierta). 2: Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce
trabecular dentro de la lesin. 3: Glioblastoma multiforme. Mezcla de zonas hipodensas con zonas de realce nodulares (flechas). 4: Arterio-
grafa de astrocitoma. Obsrvese el aspecto capilar fino de la neovascularizacin (flechas).

c) Glioblastomas sas como consecuencia de una hemorragia en -el seno

La mayor frecuencia es a los 50 aos (40-65). No
hay preferencia de sexos, y constituyen el 50 % de
todos los gliomas (15-20 % de todos los tumores).
Se localizan frecuentemente en regin temporal
(50 %), frontal (22 %), parietal (16 %) y occipital
(9 % ). El glioblastoma y el meduloblastoma son los
tumores cerebrales ms malignos y tienen un creci-
miento rapidsimo, siendo la supervivencia de 6-9 me-
ses despus de establecer el diagnstico.
Son tumores muy infiltrantes que comnmente co-
mienzan en la sustancia blanca, penetran en la corteza
cerebral e invaden la duramadre. En ocasiones, el
tumor afecta al cuerpo calloso y, a travs de l, al
hemisferio contralateral (tumor en alas de maripo-
sa). Se visualiza co_mo reas en las que hay una mez-
cla de zonas hipodensas_, entremezcladas con otras
isodensas. No es infrecuente observar reas hiperden-
del tumor. En el estudio con contraste hay un refuerzo
en prcticamente todos los casos, que puede ser anular
(el ms comn), con cavidad central hipodensa, ne-
crtica; nodular, en el que aparecen unos ndulos
hiperdensos, muy homogneos y rodeados de edema,
y la forma mixta, bajo la apariencia de extensa zona
edematosa que contiene reas irregulares hiper e hi-
podensas. En los glioblastomas, el edema perifocal es
extenso, con una configuracin tpica digital. Existe
sierovre un gran desplazamiento en la lnea media.
En la arteriografa cerebral, las imgenes del glio-
blastoma son tpicas y estn ligadas a la opacificacin
de vasos neoformados, con todas las caractersticas de
evolucin rpida. El patrn ms frecuente es el de
_neovasos de pequeo calibre, irregulares y de trayecto
sinuoso, que terminan opacificando una vena de dre-
naje. Puede verse tambin una fstula arteriovenosa
aislada de un grupo de capilares neoformados, dilata-
C. S. Pedrosa y colaboradores
dos, que conducen a un drenaje precoz mltiple o una
masa muy homognea que recuerda la impregnacin
de los meningiomas, pero de menor duracin.
d) Ependimoma
Tumor poco frecuente (3 % de todos los intracra-
neales) . Su edad de predileccin son los 10-20 aos.
Se localiza preferentemente a nivel ventricular (suelo
de IV ventrculo, III ventrculo y ventrculos latera-
les) , y en los hemisferios cerebrales, con predileccin
por la regin tmporo-parieto-occipital.
Los de origen en IV ventrculo tienen tendencia a
invadir el tronco cerebral. Los de hemisferios cerebra-
les invaden las cavidades ventriculares . Suelen cal-
cificar.
TAC.-En el estudio sin contraste es una lesin
hiperdensa, unas veces con calcificaciones y otras con
zonas hipodensas qusticas. En el estudio con contras-
te hay refuerzo homogneo tras la administracin de l
mismo. Se aprecian normalme nte rodeados de un ede-
ma perifocal moderado. En arteriografa son avas-
culares.
e) Meduloblastomas
Representan el 2-6 % de todos los tumores cere-
brales. La edad de predileccin es de 10-20 aos. La
mayora se origina en la lnea media de la fosa poste-
rior, a partir de clulas embrionarias del techo del IV
ventrculo, y originan siempre una hidrocefalia. Tie-
nen tendencia a invadir el vermis, tronco cerebral y
hemisfe rios cerebelosos.
TA C.-En el estudio previo la mayora son hiper-
densos, presentando reas de isodensidad cuando hay
zonas de necrosis, rodeados de edema perifocal en la
mitad de los casos. En el estudio con contraste hay un
refuerzo importante con densidad muy uniforme. So-
lamente en el 10 % de los casos aparecen pequeas
reas qusticas. Tambin aparecen pequeas calcifica- pica es una opacificacin precoz de vasos finos, nu-
ciones puntiformes en un 10 % de los casos.
f) Oligodendrogliomas
Constituyen el 2-10 % de todos los tumores cere-
brales y el 4 % de todos los gliomas. Suelen aparecer
en edad adulta (30-50 aos) y tienen predileccin por
el sexo masculino. Se localizan en los he misferios ce-
rebrales, preferentemente en el lbulo frontal (40 % ) ,
parietal (27 %) , temporal (13 %) y occipital (3 %).
La evolucin clnica es lenta, de aos, y presentan
calcificaciones.
TAC.-En el estudio sin contraste apa recen como
zonas hipodensas irregulares, con reas de alta densi-
dad, debido a las calcificaciones que se visualizan en
el 90 % de los casos y que son caractersticas del
mismo. Provocan un moderado efecto de masa y estn
rodeados de mnimo edema. En el estudio con con-
traste hay una captacin irregular en la periferia del
tumor, muy positiva en las formas anaplsicas.
691
g) Meningiomas
Son tumores frecuentes, pues llegan a alcanzar el
14-18 % de todos los tumores intracraneales. La mxi-
ma incidencia ocurre en edades comprendidas entre
los 36-70 aos y tienen predileccin por el sexo feme-
nino. Se originan a partir de clulas aracnoideas in-
cluidas en la duramadre. En un 95 % son tumores
benignos, aunque el 5 % restante tiene variantes ana-
plsicas de rpido crecimiento.
Radiologa simple.-Aproximadamente el 4 %
permite el diagnstico de sospecha. Se han descrito
varios tipos de calcificaciones (20 % de los casos),
desde las homogneas de todo el tumor hasta las pe-
queas motas localizadas en reas parciales del tumor.
La calcificacin no es de por s un dato fiable. Tiene
valor cuando se localiza en regiones donde los menin-
giomas ms frecuentemente asientan.
Puede visualizarse adelgazamiento de la tabla in-
terna por compresin. No es infrecuente observar ex-
tensas reas de hiperostosis, que sern ampliamente
descritas en el captulo de regin selar.
TAC.- La imagen ms frecuente en el examen
inicial sin contraste es la de un tumor de bordes bien
definidos y homogneamente hiperdenso en e l 74 %
de los casos. Son isodensos en un 14 % y raramente
aparecen como lesiones hipodensas (0,8 % ). (Fi-
gura 52-5.)
En el estudio, tras la administracin de contraste
intravenoso, todos los meningiomas tienen un impor-
tante refuerzo, a excepcin de los muy calcificados.
Aparecen como masas hiperdensas de bordes perfec-
tamente delimitados, a excepcin de los meningiomas
malignos y los en placas. Las reas qusticas de
necrosis no se refuerzan.
En estudios coronales se puede observar un refuer-
zo sobre la zona dura! de insercin .
A rteriografa. - Los meningiomas son tumores hi-
pervasculares la mayora de las veces. La imagen t-
merosos, de aspecto radiado. Ms tardame nte apare-
ce una opacificacin uniforme (blush), que se hace
muy densa en las fases flebogrficas de la exploracin.
La gran duracin de la opacificacin lo hacen carac-
terstico y lo diferencian de otros tumores hipervascu-
lares (gliomas, metstasis, etc.).
h) Papilomas de plexos coroideos (Fig. 52-6)
Representan el 2 % de todos los gliomas y e l 0,6 %
de todos los tumores intracraneales. Habitualmente es
tumor de nios en la primera dcada de la vida. Exis-
ten tambin formas de adulto, aunque mucho menos
frecuentes. El sntoma inicial suele ser una hiperten-
sin intracraneal, ya que provocan una importante
hidrocefalia al ser tumores productores de LCR.
En el estudio del TAC sin contraste aparecen con
una densidad elevada. Su ubicacin a nivel del atrio
ventricular y el hecho de estar rodeados de LCR hace
que aparezcan dbilme nte hiperdensos. Tras la admi-
692
Fig. 525.-Meningioma de convexidad. Lesin hiperdensa, cal-
cificada con zona de hiperostosis sea (flecha fina) y gran refuerzo
homogneo tras la administracin de contraste (flecha gruesa) . En la
fa se flebogrfica tarda de la arteriografia blush tumoral (punta de
flecha) con mltiples venas de drenaje (flecha larga) .
Fig. 52-6.-1: Papiloma de plexos coroideos a nivel del III ventrculo. Lesin con gran realce homogneo tras la administracin de con-
traste y aspecto de coliflor (flechas). Gran hidrocefalia acompaante. 2: Metstasis mltiples. Obsrvese la tpica imagen de edema neurog-
nico que producen (flechas) . 3: Linfoma primario. Lesin hipodensa con muy importante refuerzo tras la administracin de contraste.
Diagnstico por imagen
nistracin de contraste son francamente hiperdensos.
Algunas veces presentan calcificaciones.
i) Metstasis (Fig. 52-6)
Constituyen un 15-17 % de todos los tumores en-
docraneales. Se presentan en cualquier edad, pero la
ms frecuente son los 40-70 aos, en hombres. Habi-
tualmente, los sntomas clnicos iniciales son la hiper-
tensin intracraneal, y a veces se presentan con un
cuadro parecido a un accidente cerebrovascular. Se
localizan en la calota craneal , espacio extradural, arac-
noides, parnquima cerebral, hipfisis, nervio ptico
y retina. Lo ms frecuente es que se alojen en el
parnquima cerebral y, dentro de l, con ms frecuen-
cia en el espacio supratentorial.
En el TAC pueden ser lesiones hiperdensas, iso-
densas, mixtas e hipodensas. Con mayor frecuencia
son hiperdensas, en un tercio del total son mixtas y
un sexto son iso e hipodensas.
La mayora de las veces se acompaan de edema
perifocal, que se localiza a nivel de sustancia blanca,
se extiende en forma de dedos de guante hacia la
sustancia gris y no guarda relacin con el tamao de
la lesin. Las calcificaciones son raras, a excepcin de
las que se presentan en las que tienen por origen un
sarcoma osteognico. Slo un 5-6 % tienen calcifica-
ciones en su interior.
En el estudio con contraste hay un refuerzo en el
94 % de los casos que, a veces, las hace ms visibles
en estudios re tardados.
j ) Linfomas primarios
Son tumores no frecuentes (0,8 % ). Se presentan
en edad adulta (40-60 aos) y no tienen predileccin
por sexo alguno. Se localizan preferentemente a nivel
C. S. Pedrosa y colaboradores 693

de ganglios basales, hemisferios cerebrales, cue rpo mal definido de Ja densidad. En Jos das siguientes y
calloso y meninges. Son muy infrecuentes en la fosa durante Ja primera semana , los bordes del infarto se
posterior. van hacer ms regula res, con un aume nto de su hi-
La imagen inicia l en el TAC es una lesin hiper- podensidad. Pa ralelame nte, se produce un efecto de
densa homognea, que puede estar rodeada de ede- masa por edema, que ser mximo a las 72 horas,
ma, frecuenteme nte sin desplazamientos de la lnea persistir durante Ja segunda y tercera semana y de-
media y con repe rcusin nula sobre el parnquima saparece r a los 25 das. Si se realiza un estudio con
cere bral. Presenta un importante refuerzo con el con- contraste se ver que a lo largo de Ja primera semana
traste. (Fig. 52-6.) habr un refue rzo difuso , moteado , en el seno del rea
hipodensa o en la perife ria de la misma. En Ja segunda
semana el refuerzo ser importante, denso y homog-
neo, e ir desapareciendo lentamente. (Fig. 52-7.)
3. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR b) Fase subaguda: 3.' y 4.' semanas. Durante el
final de Ja segunda sema na e inicio de Ja tercera,
A) Introduccin algunas zonas de Ja hipodensidad se harn isodensas.
En este perodo no se visualiza efecto de masa sobre
La patologa vascular cerebral aguda est relacio- el sistema ventricular (fogging effect) y habr un
nada con procesos que originan una isquemia o una refuerzo homogneo de la lesin de la periferia de la
hemorragia. La integridad del parnquima de pende misma. Al final de este perodo, e l rea isodensa se
del aporte constante de oxgeno y otros productos hace hipodensa de nuevo.
nutritivos. Si se suspende bruscamente la circulacin e) Fase crnica: a partir del primer mes. En esta
sangunea y se mantiene esa interrupcin durante unos fase existe un rea hipode nsa, de bordes perfecta men-
minutos, se van a producir lesiones anxicas irreve r- te definidos, que se reforzar tras la administracin
sibles y el parnquima cerebral lesionado evolucionar de contraste y que no tendr efecto de masa. Despus
hacia la necrosis. de dos meses de evolucin , el rea hipodensa se hace
Las causas de isquemia cerebral pueden agruparse isodensa y sus bordes se redondean.
en: La evolucin del infarto se completa con la reab-
sorcin del tejido necrtico. En este mome nto se pue-
1. Por trombosis 2. Por embolia
de originar una retraccin de Ja corteza cere bral prxi-
ma al infarto, con dilatacin del espacio subaracnoi-
- Arterioesclerosis. - Cardiaca. deo y del sistema ve ntricular vecino. Las cavidades
- Vasculitis. -Locales.
- Enfermedades sanguneas. - Ateromatosis de la
qusticas residuales no estn comunicadas con el sis-
- Traumatismos. aorta. tema ventricular, ya que la necrosis no afecta al epn-
- Trombo senos durales. - Ateromatosis de ca- dimo ni a la gla subependimaria.
- Diversas. rtida o vertebrales.

Formas clnicas
Los accidentes vasculares agudos (ACVA) se cla-
sifican en:
a) Ataques isqu micos transitorios (TIA). Son d-
ficits neurolgicos agudos de corta duracin y que
remiten totalmente antes de las 24 horas, sin dejar
secue las.
b) Accidentes isqumicos reversibles (RIND) son
los dficits que remiten en un pe rodo de tie mpo ma-
yor de 24 horas.
e) lctus completo.
d) lctus progresivo.
B) Mtodos de exploracin
l. TA C
Infarto isqumico
Evolucin. a) Fase aguda: l. y 2. semanas. A las
pocas horas de un accidente isqumico (mnimo 4,
mximo 48) se inicia en la zona del infarto un descenso
2. Arteriografa
La arte riografa ha aumentado su utilizacin , e n
parte por los avances de la microciruga vascular.
La aparicin de Ja arteriografa digital ha facilitado
considerablemente e l e mpleo de Ja a rteriografa, al
pode r realizarse estudios por va venosa que, por otra
parte, presentan el gran inconvenie nte de la cantidad
de contraste que es necesario inyectar al paciente. La
arteriografa presenta unas indicaciones que a conti-
nuacin enume ramos:
a) Indicaciones. Cuadros de amaurosis fugaz ce-
guera monocular transitoria (en el 90 % de los casos,
la causa es una placa ulcerada).
b) Accidente isqumico transitorio (TIA). Los es-
tudios de l TAC son normales. Se puede encontrar
estenosis, placas ulceradas, etc., en un 50-80 % de los
pacientes.
e) Accidentes isqumicos reversibles (RIND). A
veces la causa no es vascular, ya que puede encontrar-
se en tumores.
d) Ictus completo. Se encontra rn oclusiones. Es
necesario recordar que la ciruga vascular puede ser
efectiva dentro de las primeras 12-26 horas.
694
Fig. 52-7.-1: Infarto isqumico en fase aguda. Area hipodensa de bordes bien delimitados y de distribucin coincidente con el territorio
vascular de la cerebral media (flechas) . Desplazamiento de la lnea media por edema. 2: Infarto isqumico con realce giriforme tras la admi-
nistracin de contraste (flechas).
e) lctus progresivo. Si no se detecta patologa en
el TAC, se har la arteriografa, entre otras razones
para descartar una lesin cervical a nivel vascular.
C) Semiologa arteriogrfica
1. Cartida cervical
a) Estenosis. En un 45 % se encuentran a nivel de
la cartida interna. Son ms frecuentes que las oclu-
siones y habitualmente bilaterales. Se localizan tam-
bin a nivel de la bifurcacin de la cartida primitiva.
Para que una estenosis provoque un cambio hemodi-
nmico significativo tiene que provocar la disminucin
del calibre del vaso en un 80-90 % . La placa esteno-
sante se puede ulcerar y liberar mbolos hacia terri-
torio intracraneal. Su ulceracin es a veces difcil de
diagnosticar. (Fig. 52-8.)
b) Oclusiones. La imagen de la oclusin puede ser
redonda, lineal o irregular, con una imagen !acunar
en la luz del vaso, que est originada por un trombo
mural. Cuando se diagnostica una oclusin es obligado
el estudio de las vas de suplencia.
2. Cartida interna
a) Estenosis. Pueden verse a nivel del sifn carot-
deo, donde , si son muy significativas, pueden con-
Diagnstico por imagen
traindicar una actitud quirrgica sobre la estenosis a
nivel cervical. Actualmente, se piensa que cuando de-
saparece la estenosis cervical, la estenosis del sifn
carotdeo desaparece espontneamente al cabo de
cierto tiempo.
b) Oclusin de una rama cortical intracraneal. Ori-
ginada por mbolos liberados de una placa ulcerada.
La imagen arteriogrfica ser la no visualizacin del
vaso. Tambin aqu es obligatorio analizar las suplen-
cias arteriales o la existencia de una perfusin de flujo.
La angiografa es as mismo esencial en el control de
anastomosis quirrgicas.
3. Grandes troncos supraarticos
a) Oclusin de la subclavia. Casi siempre se loca-
liza cerca del origen de la vertebral y, en un 77 % de
los casos, origina una inversin de la corriente circu-
latoria en la arteria vertebral del lado donde se realiza
la oclusin , robo de la subclavia. La inversin de
corriente se realiza a travs de la vertebral contrala-
teral. En este tipo de oclusin tambin hay suplencias
de arterias contralaterales metamricas o transversa-
les, y de arterias homolaterales de la arteria occipital
y de la tiroidea superior.
4. Vertebral y tronco basilar
a) Oclusin. Se produce a nivel del ostium o a nivel
de la unin vertebral-basilar.
C. S. Pedrosa y colaboradores 695

CAUSAS

- Hipertensin.
- Aneurisma sacular.
- Malformacin arteriovenosa.
- Traumatismo .
- Embolia sptica y aneurisma mictico.
- Infarto hemorrgico.
- Trombosis venosa.
- H emorragia dentro de un tumor.
- Diversas.

El TAC constituye el mejor mtodo de diagnsti-

co. (Fig. 52-9.) La densidad elevada de la sangre
permite identificar hematomas muy pequeos (desde
4 mm de dimetro). Su densidad tan elevada es debida
a Ja he moglobina y al contenido protenico de Ja san-
gre. El hematoma intracerebral aparece como una
lesin hiperdensa rodeada de edema, con importante
efecto de masa pero sin refuerzo tras Ja administracin
de contraste. Al final de Ja primera semana, si se
realiza un estudio con contraste , el 20 % muestra un
refuerzo perifrico e n forma de anillo mientras que la
regin central del hematoma puede ser hiperdensa,
hipodensa o isodensa. Los refuerzos e n anillos pueden
simular una malformacin vascular o un tumor, sobre
todo cuando el rea central del hematoma es hipoden-
sa. Este refuerzo puede modificarse por corticoides
durante la primera semana de evolucin.
Cuando Ja causa del hematoma es la hipertensin ,
la localizacin preferente ser en ganglios basales o
en Ja regin capsular.
Si Ja causa del hematoma no es Ja hipertensin ,
tiene tendencia a localizarse prioritariamente a nivel
cortical.

CONDUCTA A SEGUIR

Hemorragia

Fig. 52-8.- Angiografa digital venosa de los troncos supraorti- TIA - -- - - T A C

\ Infarto isqumico - Arterio-
grafa
Infarto hemorrgico
cos. 1: Estenosis en el origen de la cartida primitiva izquierda (fle-
chas). 2: Angiografa digital de cartida primitiva. Estenosis (flecha) ( Normal - - Arteriografa
de cartida interna por extensa placa arterial ulcerada (cabeza de
flecha). Hemorragia
Rind - -- - - TAC
l Tumor - - Arteriografa ?
Infarto isqumico Arteriogra-
fa

Oclusin - - Arteriografa
Ictus completo - - TAC
Hemorragia
b) Estenosis. Se puede producir tambin a nivel del Ictus progresivo --TAC Tumor - - Arteriografa
ostium o en la porcin terminal. La estenosis, que (contraste) Hemorragia
tiene su origen en la compresin por osteofitos, re-
quiere estudios dinmicos. La estenosis tambin se
puede visualizar a nivel de la basilar.
4. LESIONES SELARES Y PARASELARES

D) Hematoma intracerebral A) Recuerdo anatmico

Las hemorragias intracerebrales suponen la segun- La regin selar es una extensa zona cuyo lmite
da causa del accidente cerebrovascular del adulto . inferior est formado por el cuerpo del esfenoides, y
696
Fig. 52-9.- He matoma intracerebral en enferma hipertensa. 1: Lesin hiperdensa rodeada de edema con importante efecto de masa (flecha).
2: Hematoma intracerebral en fase de resolucin tpica. Refuerzo anular perifrico (flechas) con zona central hiperdensa.
el superior lo constituye la cara posterior de los l-
bulos fro ntales, e l suelo del 111 ventrculo y los pe-
dnculos cerebrales. En su parte posterior est limi-
tada por el puente y, lateralmente, por la cara anteroin-
terna de los lbulos temporales. El contenido de esta
zona as limitada es un espacio subaracnoideo que se
denomina cisterna supraselar, porque la mayor parte
de su suelo est formado por la cavidad hipofisaria,
cerrada por el diafragma selar.
El quiasma y los nervios pticos atraviesan la cis-
terna y se dirigen , desde el punto quiasmtico del 111
ventrculo (situado entre los recesos ptico e infundi-
bular), hacia el canal ptico. Posterior al quiasma
ptico se localiza el tallo pituitario, que atraviesa la
cisterna en direccin caudocraneal. La cisterna supra-
selar se contina medialmente con la cisterna de l-
mina terminal, lateralmente con la cisterna de la hen-
didura lateral y posteriormente con la cisterna inter-
peduncular. Lateralmente, la silla turca est limitada
por los senos cavernosos que contienen la porcin
intracavernosa de la cartida interna.
B) Entidades ms importantes
l. Adenomas hipofisarios.-Constituyen el 8-12 %
de todos los tumores cerebrales. Se dividen en adeno-
mas secretores y no secretores.
Diagnstico por imagen
A) Adenomas secretores
a) Prolactinomas.- Son los ms frecuentes y tie-
nen predileccin por el sexo femenino. Se presentan
con un cuadro clnico de amenorrea-galactorrea acom-
paada de cifras altas de prolactina. Habitualmente
suele n ser microadenomas (menores de 10 mm), otras
veces alcanzan gran tamao, provocando una amplia
destruccin sela r con invasin de estructuras extrase-
lares. En el hombre, suelen ser de mayor tamao,
debido a un diagnstico ms tardo.
Los prolactinomas pueden ocasionar en la tomo-
grafa las siguientes modificaciones:
a) U na silla normal, e n la que las modificaciones
de un pequeo tumor (menor de 5 mm) no son
visibles.
b) Una silla de dime nsiones normales, pero con
una asimetra e n su suelo que puede estar ocasionada
por la morfologa del seno esfenoida!.
e) U na silla en estadio I tumoral. En ella no hay
aumento de volumen , siendo las dimensiones selares
normales, pero presentan un adelgazamiento de la
cortical que forma una pequea concavidad casi siem-
pre late ralizada y localizada sobre una vertiente selar
posterior. Estas imgenes pueden corresponder a un
adenoma menor de 10 mm.
d) Silla turca estadio 11 tumoral. Es una silla agran-
dada, con una cortical adelgazada , no destruida, sobre
C. S. Pedrosa y colaboradores 697

un lado de la vertiente hipofisaria, y que confiere al normal (ste es isodenso, en re lacin con parnquima
agrandamiento una importante asimetra. Es el esta- ce rebral). La mayora de las veces aparecen como
dio de los adenomas enclos. francamente hipodensos y, tras la administracin de
e) Una silla e n estadio III tumoral, en la que hay contraste, presentan un discreto refuerzo, pero no ms
un agrandamiento ms o menos importante, que se que el tejido hipofisario sano. (Fig. 52-10.)
acompaa siempre de una erosin inferior y laterali- En incide ncia coronal, un aspecto convexo del bor-
zada. Corresponde a un adenoma que infiltra y sobre- de superior de la hipfisis y el desplazamiento del tallo
pasa el suelo selar. Es e l estadio del adenoma invasivo 1 pituitario realizan el diagnstico.
local.
f) La silla turca en estadio IV tumoral, o silla turca b) A denomas secretores de A CTH.- Habitualmen-
fantasma, es una silla enormemente agrandada. Las te son de tamao pequeo y tiene n un diagnstico
paredes estn destruidas y hay invasin de seno esfe- difcil. En el TAC sin contraste son iso o hipodensos,
noidal. Es el estadio del adenoma invasivo difuso. y tras la administracin de contraste no hay refuerzo
TAC.-Los prolactinomas de ms pequeo tama- o es muy tenue.
o (3-4 mm) aparecen en la exploracin del TAC sin Estos tumores pueden tener una rpida evolucin,
contraste, de menor densidad que e l tejido hipofisario adquiriendo gran tamao, en aquellos sndromes de

Fig. 52-10.-1: Hipfisis normal e n corle coronal de TAC. Obsrvese el borde superior de la glndula (flechas finas) , e l tallo hipofisario
(lecha gruesa) y el sistema caroldeo (puntas de lecha). 2: Macroadenoma. Lesin hiperdensa iras la administracin de con1ras1e con borde
superior convexo y expansin supraselar (lecha gruesa). Erosin de sucio selar (lecha fina). 3: Microadenoma. Lesin hipodensa con
desplazamiento del tallo hipofisario (flechas) . 4: Microadenoma. Reconstruccin sagital a parlir de un estudio en proyeccin axial. Lesin
hipodensa intrahipofisaria (flechas).
 698 Diagnstico por imagen

Cushing en los cuales fue realizada una adrenalecto- hipofisaria. Cuando en una silla turca vaca se desarro-
ma bilateral (sndrome de Nelson). lla un microadenoma, se presentar una imagen posi-
tiva de refuerzo tras la administracin del contraste.
c) Adenomas secretores de somatotropina.-Fre- (Fig. 52-11.)
cuentemente son adenomas mayores de 1 cm. Con alta Si las dudas diagnsticas persisten, es necesario
frecuencia la sintomatologa del adenoma aparece en recurrir a la realizacin de una cisternografa con me-
la edad adulta, por lo que, cuando se diagnostican, trizamida, en la que se demostrar en incidencia co-
suelen ser siempre macroadenomas. ronal el llenado de cavidad selar. La neumocisterno-
La silla turca est agrandada, con un caracterstico grafa, tan empleada en el pasado, ha dejado de tener
abalonamiento que no es infrecuente que sea asim- indicacin.
trico. Tienen tendencia a destruir las clinoides ante-
riores. Recordaremos que , en la acromegalia, hay 3. Craneofaringioma.-Representan el 7 % de to-
cambios seos en la vecindad (agrandamiento de se- dos los tumores intracraneales y aproximadamente el
nos frontales, mandbula prominente, aumento de se- 50 % de los tumores de la regin selar. Han sido
paracin entre dientes, etc.). descritos en recin nacidos y adolescentes (ms fre-
En el estudio de TAC sin contraste suelen ser cuentes en varones) y la edad de mxima incidencia
dbilmente hipodensos. Hay un importante refuerzo es a los 10 aos. Son infrecuentes entre los 30 y 50
tras la administracin de contraste, que los hace muy aos.
similares a los adenomas no secretantes. En la radiologa simple, la morfologa de la silla
est en relacin con la localizacin y el tamao del
tumor. Un 10 % de los craneofaringiomas tienen un
B) Adenomas no secretores desarrollo intraselar, provocando un agrandamiento
de silla turca con imgenes de aumento de densidad
Son los adenomas formados por clulas cromfo-
bas que no segregan hormonas, por lo que su diagns-
tico suele ser tardo, adquiriendo un gran tamao.
Presentan siempre agrandamiento selar. En las fa-
ses iniciales de crecimiento la cortical selar est pre-
servada. La silla comienza a abalonarse y la cortical
se erosiona (hay modificaciones sobre el dorso selar
con destruccin amplia del mismo). La calcificacin
es rara en los tumores slidos y frecuente en los qus-
ticos. Suelen provocan un doble fondo sobre suelo
selar.
En el TAC sin contraste, suelen ser hiperdensos,
aunque a veces presentan zonas isodensas que les con-
fieren un carcter heterogneo y que son causadas por
formacin de quistes. Tras la administracin de con-
traste siempre presentan un importante realce.

2. Silla turca vaca.-Se define as la ocupacin de

la cavidad selar por descenso de la porcin inferior de
la cisterna supraselar.
La expresin clnica de una silla turca vaca puede
estar relacionada con sntomas visuales por luxacin
del quiasma ptico en la cavidad selar, o por una
rinorrea causada por la creacin de una fstula de
LCR, debido a una rotura del suelo selar. Es necesario
recordar que en una silla turca vaca, hay parnquima
hipofisario que puede ser asiento del desarrollo de un
adenoma.
La radiologa simple y la tomografa pueden ser
normales o visualizar un agrandamiento de la cavidad
selar que poco se diferencia del ocasionado por un
adenoma.
El estudio con TAC no ofrece problemas de diag-
nstico cuando se demuestra la ocupacin de la silla
turca por el LCR. Es imprescindible el estudio en
incidencia coronal. Es necesario tambin identificar
Fig. 52-ll.- 2A, 2B y 2C: Craneofaringioma en proyeccin axial
siempre el descenso de tallo pituitario en la cavidad, y su reconstruccin en coronal y sagital. Se observa componente intra
a fin de excluir la existencia de una lesin qustica y supraselar (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
de sus paredes. En algunas ocasiones son de gran
tamao y pueden ocasionar grandes destrucciones en
la silla, como los descritos en los adenomas invasivos.
Hay modificaciones selares por la hipertensin intra-
craneal. Las calcificaciones supraselares son muy fre-
cuentes (20 % en nios menores de 2 aos, 80 % en
mayores de 2 aos y 50 % en el adulto) y presentan
una morfologa puntiforme muy caracterstica.
En el TAC, los craneofaringiomas pueden ser s-
lidos, qusticos o mixtos. Los slidos suelen ser iso o
hiperdensos en el examen no contrastado y se refuer-
zan tras la administracin de contraste. Pueden tener
formas inhomogneas, dependiendo de si existen o no
calcificaciones. Los qusticos son hipodensos, y la dis-
minucin de la densidad depender de la cantidad de
colesterol que contengan en su interior, aumentando
la hipodensidad en los que contengan una mayor can-
tidad. Tras la administracin de contraste no aparece
realce, vindose en algunas ocasiones un discreto re-
fuerzo en la periferia del tumor. Las lesiones mixtas
pueden tener patrones heterogneos.
4 .. Meningioma.-Aproximadamente el 20 % de
los meningiomas ocupan esta regin. En relacin con
su localizacin se les divide en:
A) Meningiomas preselares
Se agrupan en este apartado los meningiomas que
se originan sobre el yugo esfenoida!, sobre el surco
quiasmtico o sobre el tubrculo anterior de la silla.
Se excluyen de este grupo los meningiomas olfatorios
y los que se insertan en \a porcin anterior de\ dia-
fragma selar. Los hallazgos incluyen:
a) Hiperostosis.-Se presenta con mucha frecuen-
cia como un osteoma localizado a nivel del yugo esfe-
noida! o como un yugo muy espeso, con bordes irre-
gulares de la parte anterior hacia la posterior. La
hiperostosis puede ser difcil de visualizar en las ra-
diografas simples, siendo a veces necesario recurrir a
un estudio tomogrfico.
b) Calcificaciones.-Son muy poco frecuentes, a
menudo slo visibles en tomografa.
c) Blistering.-(Signo fundamental que se pre-
senta en cerca del 50 % de los casos.) Es una reaccin
del yugo esfenoida! ante la presencia del meningioma,
que aparece con una concavidad superior , semejante
a una burbuja. Pese a ser fundamental, no es patog-
nomnico , ya que se le puede encontrar en casos de
hiperneumatizacin del esfenoides y en casos de mal-
formaciones.
d) Modificaciones seas a distancia.- Suelen ser
desmineralizaciones del suelo y dorso de la silla, que
pueden conducir a una amputacin de la parte supe-
rior del dorso selar y de las clinoides posteriores.
B) Meningiomas parase/ares
Nacen de la duramadre del seno cavernoso y la
parte interna del esfenoides. En este grupo tambin
699
es frecuente observar, en los casos en que el tumor se
extiende hacia la fosa temporal, zonas de hiperostosis,
de forma granular y espiculada.
C) Meningiomas supraselares
Son los que tienen origen en el diafragma selar, en
el quiasma o en los nervios pticos. En este grupo hay
calcificaciones psamomatosas, granulares, en e l 70 %
de los casos. La calcificacin puede extenderse hacia
el interior de la cavidad selar, que puede estar erosio-
nada o expandida por el tumor. Los que tienen origen
puro en el diafragma sel ar, no suelen presentar hipe-
rostosis ni calcificaciones.
Los meningiomas del nervio ptico producen fre-
cuentemente dilataciones del canal ptico, con erosin
o esclerosis de los mrgenes del mismo.
Los hallazgos del TAC en los meningiomas se han
descrito en el captulo de tumores.
5. Gliomas 6pticos.-Son gliomas que se originan
en el quiasma o en los nervios pticos. Son primor-
dialmente tumores de nios, aunque tambin se ob-
servan en el adulto. Frecuentemente se asocian a una
neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Los snto-
mas iniciales son visuales y consisten en disminucin
de la agudeza visual, exoftalmos, estrabismo y nistag-
mus. A veces se presenta una pubertad precoz. Al ser
de crecimiento lento, el diagnstico suele ser tardo,
y pueden llegar a provocar una hidrocefalia supraten-
torial simtrica.
En la radiologa simple ocasionan , cuando se po-
nen en contacto con el hueso, una depresin de\ limbo
esfenoida! y la clinoides anterior, configurando as el
aspecto en J de la silla turca. Cuando crecen en el
canal ptico, a expensas del nervio, provocan una
dilatacin concntrica del canal. Las calcificaciones
aunque son frecuentes para algunos autores, no suelen
aparecer muy a menudo. Cuando hay una hiperten-
sin craneal aparecen signos seos de la misma.
6. Aneurismas.-Son los que asientan en la por-
cin intracavernosa del sifn carotdeo. Representan
el 5 % de todos los aneurismas intracraneales. Por
compresin de la pared lateral del seno cavernoso
ocasionan un cuadro clnico caracterizado por una of-
talmople ja total, acompaada de anestesia de la rama
oftlmica del trigmino, anestesia en territorio del
maxilar superior y un exoftalmos.
Radiologa simple.-Lo ms frecuente es observar
una erosin sea lateralizada en la vecindad del seno
cavernoso (8 % ), que , a veces, es muy extensa y afec-
ta al dorso selar, la porcin lateral de la silla turca, la
clinoides anterior y los mrgenes de la cisura orbitaria
superior. Los que se desarrollan hacia la cavidad selar
pueden llegar a expansionarla. En un 50 % aparecen
calcificaciones curvilneas muy caractersticas.
El diagnstico por TAC es a veces difcil, sobre
todo en los que estn totalmente trombosados, que
aparecen isodensos y la calcificacin perifrica hace
que se confundan con meningiomas, adenomas, me-
700 Diagnstico por imagen

tstasis o craneofaringio mas. Cuando estn parcial-
mente trombosados el estudio con contraste demos-
trar un intenso refuerzo de la porci n no trombosa-
da, y en la periferia suele haber una captacin en
forma de anillo por difusin del contraste en el tejido
fibroso del aneurisma, que los hace muy caracte-
rsticos.
La arteriografa e s totalmente necesaria para el
diagnstico . Conviene recordar que, a veces, se visua-
lizan tortuosidades arteriales que ocasionan erosiones
y que pueden llegar a simular un tumor intraselar.
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA
A) Introduccin
La atrofia cerebral es un sustrato comn a un gru-
po heterogneo de alteraciones patolgicas, que se
caracterizan por la prdida de sustancia cerebral y
aumento de los espacios subaracnoideo y ventricular.
(Fig. 52-12.)
B) Tipos de atrofia
Las descripciones clsicas la dividen en:
a) Cortical.- Afecta preferentemente a la sustan-
cia gris y se caracteriza por presentar una dilatacin
de los surcos y cisuras de la corticalidad.
b) Subcortical o central.-Afecta a la sustancia
bla nca. Su traduccin morfolgica es la dilatacin del
sistema ventricular.
c) Mixtas.-Las atrofias puras corticales o centra-
les son raras, lo habitual es encontrar ambas reunidas
en una sola e ntidad .
Dependiendo de la extensin de la atrofia pode-
mos clasificarlas en:
a) Prdida de sustancia focal:
- Postraumticas.

Fig. 52-12.- 1: Atrofia cerebral. Dilatacin del sistema ventricular acompaada de dilatacin de surcos de Ja convexidad (flechas). 2: Atro-
fia cerebral por enfermedad de Binswanger. Dilatacin ventricular acompaada de infartos )acunares (flechas). 3: Atrofia cerebral por infartos
mltiples (flechas). 4A , 4B y 4C: Hidrocefalia a presin normal. Ntese Ja dilatacin de astas temporales (flechas) , Ja presencia de reas hi-
podensas periventriculares (flechas) y Ja ausencia de surcos de la convexidad.
C. S. Pedrosa y colaboradores
- Postinflamatorias.
- Postinfarto.
- Postvasculares.
b) Generalizadas o difusas cuando la prdida de
sustancia es global. Entre otras causas:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Enfermedad de Pick.
- Enfermedad de Parkinson.
- Anoxia cerebral.
- Drogas.
- Corea de Huntington.
- Multiinfartos.
- Enfermedad de Wilson.
- Enfermedad de Binswanger.
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Esquizofrenia.
La demencia se define como un sndrome clnico
causado por enfermedad cerebral y que se caracteriza
por disminucin de la memoria y de las funciones
intelectuales, acompaadas de cambios de personali-
dad. Se trata de una degeneracin cerebral difusa
crnica, irreversible, que cursa con alteraciones es-
tructurales demostrables. El objetivo de la radiologa
es demostrar estas alteraciones, ya que muchas de
ellas tienen una base biolgica y responden bien a un
tratamiento mdico o a una intervencin quirrgica.
El gran inconveniente es que no siempre es posible
establecer una correspondencia exacta entre las im-
genes radiolgicas de reduccin de parnquima cere-
bral y el cuadro clnico del enfermo.
C) Enfermedades ms frecuentes
1. Demencia senil, enfermedad de Alzheimer y de
Pick.-El sntoma inicial lo constituye las alteraciones
de la memoria, seguido de una desorientacin tempo-
roespacial que acarrea un deterioro progresivo de la
inteligencia y de las funciones simblicas (lenguaje,
apraxia y agnosia).
La demencia senil es de aparicin tarda. El cuadro
radiolgico es una dilatacin global de los surcos de
la convexidad bilateral, acompaada de una dilatacin
del sistema ventricular.
Las enfermedades de Alzheimer y de Pick se ca-
talogan como una demencia senil. El comienzo de
ambas enfermedades es a los 45-60 aos. En la enfer-
medad de Pick, el sntoma inicial es sicognico (an-
siedad, depresin).
En la enfermedad de Alzheimer, el estudio puede
no ser especfico. Lo ms habitual es la dilatacin
simtrica del sistema ventricular, acompaada de di-
latacin de los surcos de la corticalidad. No es infre-
cuente encontrar TAC normales en pacientes de Alz-
heimer con test sicosomticos anormales. En estos
pacientes es necesario excluir la existencia de una
hidrocefalia a presin normal.
En la enfermedad de Pick, los hallazgos ms co-
munes son dilatacin de astas temporales y frontales.
La cisura de Silvio aparece prominente por dilatacin.
701
Hay veces en las que la atrofia cortical puede estar
ausente . .
2. Postraumtica.- Aparece como secuela de un
traumatismo de intensidad variable, que origina una
zona de contusin. Tambin la etiologa postquirrgi-
ca es importante. Los hematomas intracerebrales,
cuando se resuelven, pueden originar una zona de
atrofia. En los traumatismos repetidos de crneo
(boxeadores) puede ser difusa.
Se pueden encontrar atrofias localizadas en las que
se observan dilataciones ventriculares tambin focales
(poroencefalias). Cuando son generalizadas aparece
una atrofia mixta.
3. Txica.-Las drogas pueden originar cuadros
de demencia atrfica. Se han visto en el uso de este-
roides, metotrexato, anfetaminas, cannabis. Algunas
atrofias son caractersticas, como la del metotrexa-
to, que desarrolla una vasculitis, y a consecuencia de
la cual aparece una hipodensidad periventricular y una
dilatacin ventricular focal. En las de origen alcoh-
lico hay dilatacin importante de surcos de la convexi-
dad y del sistema ventricular (la localizacin es prefe-
rentemente cerebelosa). La atrofia puede ser reversi-
ble cuando se deja de consumir alcohol.
4. Hidrocefalia a presin normal (HPN).- Es un
sndrome caracterizado por una demencia acompaa-
da de apraxia e incontinencia urinaria, que se asocia
con un cuadro de dilatacin ventricular, siendo las
cifras de presin de LCR normales o por debajo de
200 mm de Hg.
Se han propuesto diversas etiologas, como la arac-
noiditis asociada a una meningitis o a un traumatismo
craneal, que causara un bloqueo en la reabsorcin de
LCR en la corteza cerebral. En otros casos, la ectasia
basilar podra producir una hidrocefalia a presin nor-
mal por compresin directa en las vas de circulacin
de LCR, por la simple deformacin del III ventrculo.
Se han citado asimismo la encefalopata hipertensiva
y los largos perodos de hipoglicemia y dficit de vi-
tamina B 12 y cido flico.
En la hidrocefalia a presin normal, regresa la
sintomatologa con la colocacin de un shunt ventri-
cular. El gran problema era encontrar m todos de
exploracin que permitiesen diferenciar las hidrocefa-
lias a presin normal de las producidas por la atrofia.
Se han descrito numerosos mtodos. Entre ellos, la
neumoencefalografa, que aumentaba el deterioro del
paciente.
Los hallazgos en el TAC incluyen : dilatacin de IV
ventrculo y ventrculos laterales; dilalacin de astas
temporales y presencia de un rea de radiotransparen-
cia en zonas periventriculares frontales. Esta trada es
la que define la presencia de HPN, y los pacientes que
la presentan tienen una mejora con la aplicacin de
un shunt ventricular.
El estudio de TAC con inyeccin de metrizamida
es el mtodo radiolgico de eleccin, ya que tambin
permite realizar el pronstico funcional del shunt qui-
rrgico ventricular, que es el tratamiento primordial
de las hidrocefalias a presin normal.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
LA MEDULA ESPINAL
GRANDES LESIONES MEDULARES
A) Alteraciones congnitas
B) Traumatismos medulares
C) Lesiones inflamatorias
D) Tumores
E) Enfermedad degenerativa lumbar
GRANDES LESIONES MEDULARES
A) Alteraciones congnitas
Disrafismo. Trmino introducido por Lichstentein
para describir los fallos de desarrollo con fusin in-
completa en la porcin media y posterior de la colum-
na, que incluyen anomalas en el tejido cutneo, mus-
cular , seo y nervioso, juntas o separadamente. Una
clasificacin prctica es la que separa los estados ms
severos (disrafismo abierto) de los ms leves (disrafis-
mo oculto). Los pacientes presentan tambin con fre-
cuencia problemas ortopdicos, que pueden ser la pri-
mera manifestacin del proceso.
a) Disrafismo abierto. Comprende:
Meningocele. Es la herniacin de las meninges sin
contenido nervioso, a travs de un defecto seo en el
canal raqudeo. El saco herniado contiene LCR y co-
munica con el espacio subaracnoideo.
Mielomeningocele. Hay elementos nerviosos, m-
dula o races dentro del saco del meningocele.
Mielocistocele. Forma muy severa y rarsima. Con-
siste en la dilatacin qustica del conducto central me-
dular, herniada por fuera del canal raqudeo, a travs
del defecto seo posterior.
Estos defectos son obvios al nacer en la gran ma-
yora de los casos, siendo ms frecuente en la regin
lumbar y, despus, en la regin suboccipital.
Hoy en da, es posible realizar el diagnstico in-
tratero de estas anomalas mediante los ultrasonidos.
En muchos casos de defectos abiertos del tubo neural
53
DR. R. RODRIGUEZ
(incluida la anencefalia), existe un aumento de alfa-
fetoprotena (AFP) y de acetilcolinesterasa (ACN) en
el lquido amnitico, y de AFP en el suero materno.
La elevacin de estas sustancias no aparece en casos
de disrafismo oculto.
Los meningoceles sacros anteriores producen una
masa que suele palparse por tacto rectal y aumentar
de tamao con la maniobra de Valsalva. Presentan
afectacin sea con erosin en el 100 % de los casos.
Aunque suelen producir una imagen bastante tpica,
hay que descartar que se trate de una tumoracin
slida. Esto se puede hacer por US o bien con TAC
simple. El TAC-mielografa va a definir el meningo-
cele y su relacin con las estructuras nerviosas, as
como la comunicacin del meningocele con el saco
teca! , que puede ser muy angosta. (Fig. 53-1.)
b) Disrafismo oculto o espina bfida oculta. La ma-
yora de los casos son formas leves y se manifiestan
por un fallo de fusin del arco neural posterior, loca-
lizndose la mayor parte en L 5-S 1 . Estos casos de
espina bfida se detectan con tanta frecuencia que
deben considerarse como una variante normal.
Diastematomielia. Se trata de una anomala cong-
nita en la que la mdula espinal, el filum terminale o
ambos, presentan una hendidura sagital, longitudinal,
que produce una divisin de la mdula en dos partes.
En general, existe un espoln o septo interpuesto en-
tre las dos hemimdulas. El espoln puede ser seo o
fibrocartilaginoso y tiene una disposicin sagital desde
la parte ms posterior del cuerpo vertebral hacia atrs,
pudiendo llegar hasta el arco posterior.
La existencia de otras anomalas asociadas no es
infrecuente, pudiendo existir un cono medular bajo y
trabado en el 30-76 % de los casos.
En el estudio simple, la mayora presenta espina
bfida oculta. La escoliosis es muy frecuente, y es
mayor a medida que el paciente es diagnosticado ms
tardamente. La visualizacin del espoln es a veces
difcil y slo se demuestra si ste es seo. Tambin
son muy comunes las anomalas de las lminas y de
los pedculos, como proceso espinoso prominente o
fusin de lminas.
C. S. Pedrosa y colaboradores 703

Fig. 53-1.-Meningocele lumbosacro. 1: La proyeccin lateral de columan en un recin nacido muestra una gran masa de partes blandas
{M) en la regin lumbosacra. Las apfisis espinosas parecen estar mal desarrolladas en esa zona. 2: TAC e n meningocele. Se observa el saco
con valores de atenuacin lquido (M), herniado a travs del defecto seo disrfico y con marcada escoliosis {flechas). Cuerpo vertebral (C).

La mielografa con contraste hidrosoluble ha sido,
antes del TAC, la exploracin de eleccin. El hallazgo
ms caracterstico es la existencia de dos columnas de
contraste que rodean las dos hemimdulas, con un
defecto de llenado central entre ambas columnas
correspondiente al espoln. La tcnica define la ex-
tensin y longitud de las alteraciones y, adems, sirve
para detectar otras anomalas asociadas como el lipo-
ma intra o extradural, cono bajo y trabado, etc.
El TAC-mielografa ha demostrado ser superior a
la mielografa con contraste hidrosoluble para demos-
trar las anomalas y la posible patologa asociada.
(Fig. 53-2.)
Siringohidromielia. La hidromielia es la dilatacin
del conducto ependimario medular central. La sirin-
gomielia consiste en la presencia de una o varias ca-
vidades qusticas, con o sin comunicacin con el con-
ducto central medular, tapizadas por gliosis y no por
epndimo. En ambos casos, el contenido de la cavidad
es habitualmente LCR. La lesin se extiende longitu-
dinalmente a una distancia ms o menos considerable,
pudiendo llegar a ocupar toda la mdula.

Fig. 53-2.- Diastematomielia. TAC simple. 1: Se visualizan las dos hemimdulas {flechas) separadas por septo fibroso a ese nivel. Se
observa la apfisis espinosa bipartida y la no fusin de la lmina izquierda (punta de flecha). 2: En un corte ms inferior es evidente el septo
osificado que divide completamente el conducto raqudeo (flechas).
 704 Diagnstico por imagen

Desde el punto de vista clnico y radiolgico, no embargo, sta puede en ocasiones ser normal o incluso
existe distincin entre ambas entidades, incluso por atrfica. La exploracin valora perfectamente la situa-
anatoma patolgica. Por ello, es quiz mejor hablar cin de las amgdalas cerebelosas.
de siringohidromielia que emplear ambos trminos Cuando se realizan estudios tardos, a las 3-6 ho-
indistintamente. ras, e incluso a las 2-5 horas, puede verse cmo la
La etiologa puede ser: cavidad se rellena de contraste. (Fig. 53-3.)
l. Primaria o congnita, que puede considerarse
como una mielodisplasia.
2. Secundaria o adquirida: a) postraumtica; B) Traumatismos medulares
b) postinflamatoria; e) tumores y d) por insuficiencia
vascular. Los traumatismos que afectan la columna pueden
En el estudio simple, la escoliosis es frecuente. El lesionar tambin las estructuras nerviosas. En estos
conducto raqudeo puede estar ensanchado. Un 22 % pacientes, debe tenerse en cuenta una serie de puntos:
de los casos tienen alteraciones a nivel de la charnela l. El estado general del paciente es ms importan-
occipitocervical, que a veces es preciso estudiar con ' te que el trauma vertebral.
tomografa. 2. El dao puede ser inmediato tras el traumatis-
La mielografa ha sido, hasta muy recientemente , mo, pero tambin puede producirse despus del trau-
la exploracin de eleccin. En ella los hallazgos inclu- ma, bien por movilizar inadecuadamente al enfermo
yen un ensanchamiento medular similar al de los tu- o bien por destruccin secuencial del tejido nervioso
mores intramedulares , aunque ms difuso. tras el trauma.
El T AC-mielografa ha sustituido a las otras tcni- 3. No hay correlacin entre la gravedad del trau-
cas en el estudio de la siringohidromielia. Con ella se matismo esqueltico y la severidad del dao neu-
demuestra perfectamente el ensanchamiento medular, rolgico.
a veces con un borde medular anterior aplanado si el 4. Es importante considerar que el hecho de ver
paciente est en decbito supino. Si se coloca en de- una fractura no descarta que existan otras, incluso a
cbito lateral , la mdula puede cambiar de forma; sin otros niveles.

Fig. 53-3.- Siringomielia. 1: Mielografa cervical. Proyeccin ap. con el paciente en posicin Tredelenburg a 25. Ensanchamiento difuso
y uniforme de toda la mdula cervical con estrechamiento del espacio subaracnoideo circundante (flechas). 2: TAC-mielografa a las cuatro
horas de la inyeccin intratecal de Metrizamida. Relleno de la cavidad siringomilica en la mdula cervical y dorsal alta (flechas) ..
C. S. Pedrosa y colaboradores 705

Conducta radiolgica. La tipificacin inicial se pue-
de realizar por estudio simple y por TAC.
E l TAC evala la integridad del canal raqudeo y
demuestra Ja afectacin de Jos elementos seos pos-
teriores mejor que cualquier otro mtodo. (Fig. 53-4.)
No hay que olvidar que esta afectacin posterior pue-
de pasar inadvertida en el estudio simple . E l TAC
es capaz de detectar con gran exactitud lesiones de
partes blandas (hernia discal, hematoma epidural), as
como los fragmentos seos dentro del canal. Una gran
ventaja es que se realiza con el paciente en decbito
supino, que es Ja posicin ms favorable para el trau-
matizado, pues no requiere movilizarle y se realiza con
bastante rapidez.
El hematoma extradural se produce generalmente
por traumatismo severo, aunque puede producirse por
un trauma pequeo si existe alteracin de Ja coagula-
cin previa. El TAC sin contraste puede detectar estos
hematomas. La mielografa y el CT-mielografa de-
muestran perfectamente Ja compresin epidural con
desplazamiento anterior de Ja mdula.
La herniacin discal aguda es rara. El TAC sin
contraste Ja detecta, salvo que ocurra en Ja regin
dorsal. La imagen mielogrfica y de T AC-mielografa
demuestra compresin epidural del saco teca! y/o de
Ja mdula, normalmente a nivel del espacio interver-
tebral. La hemorragia (hematomielia) y/o el edema
intramedular producen un agrandamiento medular vi-
sible mediante mielografa o T AC-mielografa.
Los fragmentos seos intracanaliculares producen
un efecto compresivo sobre la mdula, que se detecta
muy bien con Ja mielografa y el TAC-mielografa. El
TAC simple define su situacin y nmero y, en oca-
siones, puede ser Ja nica exploracin a realizar, de-
pendiendo de Ja situacin en Ja que se encuentran los
fragmentos.
La avulsin de los nervios raqudeos se produce por
rotura del nervio raqudeo y del manguito de menin-
ges (duramadre y aracnoides) que Jo envuelve. El
nervio se retrae y se forma una cavidad que se rellena
de LCR, producindose un meningocele traumti-
co. (Fig. 53-4.) Mielogrficamente se observa una
cavidad rellena de contraste, lisa e irregular y que
puede extenderse a distancia.

Fig. 53-4.- 1: Compresin traumtica de L,. Mielografa mostrando la re percusin sobre el conducto raqudeo y saco tecal (flechas).
2: Fractura dorsal. Mltiples fragmentos de fractura con luxacin de arco posterior y he matoma de partes blandas; se visualiza aire dentro del
conducto raqudeo y disecando el espacio retrocrural. 3: Mielopata qustica postraumtica. TAC-mielografa. A las tres horas de la inyeccin
de metrizamida intratecal hay relle no del quiste, vindose las alteraciones seas por traumatismo previo. 4: Mielografa cervical. Proyeccim
oblicua. Arrancamiento de raz (C6 ). Se observa el seudomeningocele llaumtico (flecha) sin evidencia de races en su interior. Se seala (pun
ta de flecha) la raz C6 contralateral normal para comparacin.
706 Diagnstico por imagen

Secuelas tardas del traumatismo. A veces, el dao

neurolgico se produce tiempo despus del traumatis-
mo agudo, por alteraciones secundarias a ste. Algu-
nas de las ms importantes son:
1. Atrofia medular, adherencias.
2. Quistes subaracnoideos. Se localizan habitual-
mente en situacin posterior, entre D 3 y D7 . Si alcan-
zan tamao suficiente, pueden producir compresin
medular.
3. Mielopata qustica postraumtica. Consiste en
la existencia de cavidades quisticas intramedulares; es
la llamada clsicamente siringomielia postraumtica.
Los quistes se localizan en el lugar del traumatismo o
cerca del mismo, siendo ms frecuentes en las regiones
cervical y dorsal.

C) Lesiones inflamatorias

l. Inflamacin intramedular. Puede adoptar Ja for-

ma de absceso o de mielitis. Ambas producen un
ensanchamiento medular en la mielografa, hallazgos
indistinguibles de los de una tumoracin intramedular.
Es entidad de escasa frecuencia.

2. Inflamacin intradural.
a) Aracnoiditis crnica adhesiva. Su etiologa es
muy variada. Puede ser secundaria a hemorragia, irri-
tacin quimica por inyeccin intratecal de sustancias,
por trauma quirrgico, postmeningitis, y, en raras oca-
siones, asociada a un tumor. La etiologa es imposible
de precisar en el 50 % de los casos. El sustrato ana-
tomopatolgico es el engrosamiento de la aracnoides
y adherencias de sta a la piamadre y a la duramadre.
Su desarrollo es lento despus del insulto original.
La mielografa con contraste hidrosoluble es el me-
jor mtodo diagnstico, aunque no existe cuadro ca-
racterstico. La mayora de los casos presenta obstruc-
cin, que puede ser completa. En general, no produce
desplazamiento medular como los tumores. Puede
producir: colecciones de contraste retenidas, lineales
o redondeadas; un enmaraamiento de las races, que
aparecen desordenadas y comienzan a apelotonarse e
incluso producen mazacotes en la zona de la cola de
caballo y llegan a remedar una masa intra o extradu-
ral; puede llegar a producir el llamado saco vaco,
donde el saco teca! en su parte ms central queda
vaco de races, al estar stas juntas y adheridas a la
dura. (Fig. 53-5.)
b) Infeccin por parsitos. Es causa rara de lepto-
meningitis, siendo las etiologas ms frecuentes la cis-
ticercosis y Ja hidatidosis. Ambas producen en la mie-
lografa mltiples defectos de llenado intradurales, de
tamao variable. El efecto puede ser nico .
3. Infeccin epidural. La mayora son secundarias
a una infeccin de la columna vertebral (espondilitis),
siendo ms frecuente en las infecciones crnicas (tu-
berculosis, brucelosis). Tambin pueden producir abs-
cesos paravertebral y/o intrarraqudeo, ocupando el
espacio epidural. La lesin puede comprimir el saco
Fig. 53-5.-Aracnoiditis. Radiculografa con Metrizaminda. Se ob-
serva un estrechamiento brusco de la columna de contraste que pre-
senta un aspecto perlado (como en estalactita) sin visualizarse ra-
ces en toda la zona (flechas).
tecal, mdula y/o races, produciendo afectacin neu-
rolgica. Esta complicacin es menos frecuente hoy,
ya que las espondilitis suelen diagnosticarse ms pre-
cozmente.
El estudio simple y/o isotpico debe seguirse de un
TAC con contraste intravenoso, que evala con gran
fiabilidad, adems de la afectacin sea, las partes
blandas vecinas, y puede detectar extensiones infla-
matorias paravertebrales o intraespinales no sospecha-
das. (Fig. 53-6.)
D) Tumores
Los tumores intrarraqudeos suponen el 15 % de
todos Jos tumores primarios del SNC y sus cubiertas.
Pueden originarse en Ja mdula, races raqudeas, me-
ninges, tejidos blandos o de la parte sea que delimita
el conducto, as como de restos embrionarios. Tam-
bin pueden existir tumores secundarios por disemi-
nacin hematgena, por va del lquido cefalorraqu-
deo o pueden afectar el conducto por vecindad.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Los tumores se clasifican, segn su localizacin,
como intradurales (intramedulares .y extramedulares)
y extramedulares o epidurales. (Fig. 53-7.)
La exploracin de eleccin es la mielografa con
contraste hidrosoluble. Con ella se puede demostrar
la relacin de la lesin con la mdula y sus cubiertas
en la gran mayora de los casos, aunque en ocasiones
es difcil o imposible , sobre todo cuando existe una
obstruccin completa al paso de contraste (bloqueo
completo).
El T AC-mielografa define perfectamente la rela-
cin de la lesin con la mdula y el espacio subarac-
noideo, y evala su extensin. Puede aportar datos a
los ya obtenidos con la mielografa cuando sta pre-
senta dudas, si se realiza a continuacin.
l. Tumores intramedulares. Al crecer, expanden
la mdula, por lo que los signos mielogrficos son los
de una mdula engrosada en todas sus dimensiones de
manera focal y fusiforme, o, ms raramente, de ma-
nera difusa, lo que hace que los espacios subaracnoi-
deos estn disminuidos de espesor en la zona patol-
gica, pudiendo llegar a ser una fina lmina separada
por una distancia mnima o normal del pedculo ver-
tebral. (Fig. 53-8.) Pueden existir cambios seos visi-
bles en el estudio simple, en particular en los tumores
de lenta evolucin que alcanzan gran tamao. Estos
hallazgos pueden ser: adelgazamiento de los pedcu-
los, con aumento de la distancia interpedicular, festo-
neado posterior de cuerpos vertebrales (scalloping) y
aumento del dimetro sagital del canal raqudeo. Los
hallazgos del T AC-mielografa son similares a la mie-
lografa slo que en el plano axial, con aumento del
707
Fig. 53-6.-Espondilitis tuberculosa que produce absceso epidu-
ral. 1: Mielografa lumbar en proyeccin lateral. Disminucin de la
altura del espacio intervertebral entre L, y L3 con esclerosis (flechas
curvas) y lesiones erosivas de los platillos vertebrales sobre todo el
inferior de L, (puntas de flecha) que sugieren el diagnstico de es-
pondilitis. Se observa compresin epidural sobre el saco teca! a ese
nivel (flechas) por un absceso epidural por espondilitis tuberculosa.
2: Espondilitis brucelsica. TAC con contraste intravenoso a nivel
de L4 Cambios de destruccin sea permeativa (flechas largas) con
absceso de partes blandas epidural introducindose en el conducto ra-
qudeo y comprimiendo el saco tecal (flechas cortas). Existe tambin
masa inflamatoria (a) pre y paravertebral (puntas de flecha).
tamao medular y disminucin ms o menos concn-
trica del espacio subaracnoideo que rodea la zona de
la lesin. (Fig. 53-8.)
La mayora de los tumores intramedulares son glio-
mas, de los que el ms frecuente es el ependimoma
(65 % ) , que puede afectar la mdula, el cono medular
y el filum terminale.
2. Lesiones intradurales-extramedulares. Estas le-
siones estn en contacto directo con el espacio sub-
aracnoideo y, por tanto, con el LCR, por lo que se
produce un defecto de replecin en la mielografa,
rodeado por el contraste en toda su periferia, con unos
bordes muy bien definidos, produciendo adems des-
plazamiento de la mdula, lo que hace que el espacio
subaracnoideo del lado del tumor est ensanchado,
mientras que el lado contrario, est adelgazado. En
casos de bloqueo completo, puede verse la imagen del
defecto slo en uno de sus polos, produciendo un
aspecto como de Copa de vino o semiluna en la
columna de contraste. En el TAC-mielografa los ha-
llazgos son similares.
El mayor porcentaje de tumores intrarraqudeos se
localiza en este compartimento. La mayora son neu-
rinomas y meningiomas (prcticamente el 50 % de
cada uno). El meningioma ocurre en el 80 % de los
casos en la regin torcica y es ms frecuente
(80-85 % ) en mujeres, en la cuarta-quinta dcadas de
la vida. (Fig. 53-9.)
3. Lesiones extradurales. Se localizan en el espacio
epidural, por lo que desplazan el saco teca! y/o las
races al crecer. La imagen mielogrfica es la de com-
presin de la columna de contraste, con adelgazamien-
708 Diagnstico por imagen

3
1 2
Fig. 537.- Representacin esquemtica en corte anatmico transversal (1), imagen mielogrfica (2) y TAC (3) de la semiologa de las di-
ferentes lesiones intrarraqufdeas. A: Estudio normal. B: Lesin intramedular. C: Lesin intradural-extramedular. D: Lesin extradural o
epidural.

to gradual del espacio subaracnoideo. Estas lesiones
desplazan la mdula y/o las races en funcin de la
zona de localizacin. E n ocasiones, la imagen es la de
un afilamiento circunferencial, ms o menos localiza-
do , del espacio subaracnoideo que deforma gradual-
mente el espesor normal; es el llamado manguito
epidural. En las zonas de afilamiento de la columna
de contraste, la distancia e ntre la parte ms externa
de sta y el pedculo vertebral est aumentada. Estas
lesiones pueden producir un bloqueo completo que,
C. S. Pedrosa y colaboradores 709

Fig. 53-8.-Astrocitoma intramedular dorsal. 1: Mielografa dorsal, proyeccin ap. Ensanchamiento medular localizado con estrechamiento
del espacio subaracnoideo (flechas) y una mdula atrfica por encima (puntas de flecha). Por debajo se ve la mdula dorsal normal (flechas
pequeas). 2: TAC-mielografa por encima del ensanchamiento tumoral vindose la atrofia medular (flecha). 3: TAC-mielografa a nivel del
ensanchamiento tumoral (T). Estrechamiento concntrico del espacio subaracnoideo. 4: TAC-mielografa en regin dorsal inferior al tumor.
Mdula normal (flecha).

si es por debajo del cono medular, da a la columna binadas. En cualquie ra de ellas, se puede producir
de contraste un aspecto en peine producido por las compresin de elementos nerviosos que , en general,
races de la cola de caballo. (Fig. 53-10.)
La mayora de los tumores extradurales son malig- C uadro 1
nos. Pueden 'ser de origen vertebral primario o secun-
dario metastsicos y, ms raramente, originarse en el CAUSAS DE LUMBALGIA Y/O SINDROME CIATICO
mismo espacio epidural. Entre los tumores primarios
benignos destacan: 1) el hemangioma cavernoso; l. Enfermedad discal
- Hernia discal
2) tumores de clulas gigantes ; 3) quiste seo aneuris- - Protrusin anular
mtico; 4) osteocondromas ; 5) granuloma eosinfilo ; 2. Espondilosis fundamentalmente de articulaciones inte-
6) otros. El TAC con contraste intravenoso define rapofisarias
claramente Ja. extensin del tumor y su posible intro- 3. Estenosis del canal
duccin intracanicular. -Congnita
- Adquirida o espondiltica
-Central
E) Enfermedad degenerativa lumbar - Del receso lateral
-Foraminal
4. Otras causas
La enfermedad degenerativa de la columna ve rte- - Espondilolisis con espondilolistesis
bral incluye la espondilosis, la estenosis de canal y la - Enfermedad neoplsica primaria o secundaria
enfermedad discal. Las tres entidades, aunque se con- - E spondilitis
sideran separadamente, ocurren frecuentemente com-
710
Fig. 53-9.-Neurinoma. Mielografa dorsal en proyeccin obli-
cua. Bloqueo completo al paso de contraste y una imagen en semi-
luna bien definida con ensanchamiento del espacio subaracnoideo
(puntas de flecha) .Y desplazamiento de la mdula dorsal (flechas
finas).
produce una clnica dolorosa y/o sndrome radicular.
Las causas de lumbalgia son mltiples, aunque la ma-
yora son debidas a e nfermedad degenerativa.
l. Enfermedad discal
Es conveniente un breve recuerdo anatmico del
disco, que es una unidad en la que se puede distinguir
un ncleo, que contiene gran proporcin de mucopo-
lisacridos, con gran capacidad para captar agua, y,
rodendole, el anillo f ibroso, con gran cantidad de
fibras colgenas. El anillo fibroso limita el ncleo pul-
poso anterior, lateral y poste riormente, estando sus
fibras anteriores fortalecidas por el potente ligamento
longitudinal anterior de la columna. Sin embargo, el
ligamento longitudinal posterior ofrece , slo en su
parte ms central , un apoyo, aunque muy dbil, a las
fibras posteriores del anillo .
Con la edad suele comenzar el proceso degenera-
tivo del disco, produciendo cambios que van a condu-
cir a una disminucin de la capacidad de captacin de
agua por parte del ncleo pulposo, lo que produce una
me nor viscosidad del disco y una me nor capacidad en
su mecanismo hidrulico. Esto condiciona un mayor
stress sobre el anillo fibroso , con separacin de sus
fibras, producindose la llamada protrusin del ani-
llo fibroso o protrusin anular.
En la protrusin anular todas las fibras del anillo
existen, pero estn degeneradas. En estos casos , si se
Diagnstico por imagen
realiza operacin quirrgica, el ncleo pulposo no sale
espontneamente al hacer una incisin en las fibras
del anillo. Por s sola, la entidad es un signo de es-
pondilosis y tiene poca importancia como patologa.
Su importancia est en funcin del efecto que puede
producir sobre las races , que suelen comprimirse ge-
neralmente en dos situaciones: a) estenosis del canal,
y b) espondilosis con disminucin de la altura del dis-
co intervertebral , e n que la protrusin contribuye a
estenosar ms el foramen de conjuncin.
En la hernia diScal, muchas o todas las fibras del
anillo estn alteradas, lo que permite el movimiento
de parte o de todo el ncleo, fuera de su posicin
central normal. Dentro de la hernia discal podemos
considerar tres tipos: 1) disco prolapsado, en el que
el material nuclear est desplazado , pero confinado
dentro del disco , por escasas fibras anulares externas;
2) disco extruido, en el que el fragmento nuclear sale
del anillo, quedando alojado contra el ligamento lon-
gitudinal posterior; y 3) disco secuestrado , en el que
el fragmento del ncleo es extruido a travs del anillo,
incluso a travs o alrededor del ligamento posterior,
quedando libre dentro del canal.
La hernia discal es la lesin ms frecuente de todas
las que cursan con compresin nerviosa. Entra dentro
del grupo de lesiones epidurales y es ms frecuente en
la regin lumbar (el 90 % en los espacios L4-L5 y
L5-S 1). En segundo lugar de frecuencia, a gran distan-
cia, se encuentran las hernias de la regin cervical,
siendo raras en la regin dorsal, donde no es infre-
cuente que calcifique n.
La utilizacin del TAC ha ido en aumento en los
pacientes que aquejan dolor lumbar y/o citica. La
presencia de grasa epidural hace posible la evaluacin
del contenido del canal raqudeo por medio de esta
tcnica, as como el estado del disco y su relacin con
el saco teca! y/o races.
Los signos de la hernia discal por tomografa axial
computarizada son (Fig. 53-11):
Un abultamiento nodular focal en el borde poste-
rior discal. E l abultamiento suele ser posterior o pos-
terolateral y se acompaa a menudo de obliteracin
de la grasa epidural y compresin sobre saco teca! y
races. Tambin puede ser central (estas hernias re-
presentan un 5-12 % de todas las hernias discales).
Eventualmente, puede observarse calcio o gas en el
abultamiento.
La hernia discal puede ser lateral, situndose den-
tro o lateral al forame n intervertebral, sin extensin
del fragmento discal dentro del conducto raqudeo y
produciendo afectacin de la raz en esa zona. Estas
hernias laterales son ms frecuentes a nivel de Lr L4.
E n muchos de estos casos, la mielografa es negativa,
ya que la vaina de las meninges que acompaa a la
raz, acaba cerca del ganglio dorsal dentro del fora-
men. En el TAC, estas hernias se presentan con vi-
sualizacin del disco herniado lateral al foramen , des-
plazando y obliterando la grasa del mismo y compri-
miendo la raz o el ganglio dorsal.
En la mielografa , el diagnstico se realiza indirec-
tamente , sin visualizacin de la hernia, y la anomala
C. S. Pedrosa y colaboradores 711

Fig. 53-10.- Lesiones extradurales o epidurales. 1: Mieloma con colapso vertebral. Mielograffa dorsal proyeccin ap. Compresin epidural
sobre el saco teca! con desplazamie nto de la mdula (flechas). Estrechamiento gradual del espacio subaracnoideo relleno de contraste en el
lado de la lesin. 2: TAC-mielografia. Neurinoma extradural en reloj de arena que produce destruccin sea marcada y compresin sobre el
saco teca!, donde se observa la mdula en su interior (flecha). 3: Metstasis epidural de un tumor de Wilms sin lesin sea. Bloqueo completo
epidural (flechas) a nivel lumbar produciendo una imagen en peine.

mostrada depender del tamao y localizacin de la
hernia y de la capacidad del espacio epidural. Las
hernias producen un efecto compresivo epidural sobre
la columna de contraste, que debe ser constante y
reproducible para que sea significativo. El efecto com-
presivo suele producirse en el aspecto lateral y ante-
rior de la columna de contraste, sue le ser de bordes
lisos y su localizacin suele estar en relacin con el
espacio intervertebral. En la proyeccin lateral se ob-
serva indentacin de la superficie anterior del contras-
te en relacin con el espacio discal , y, si el efecto es
anterolateral, se observar una imagen de doble con-
torno. Este efecto compresivo suele acompaarse de
desplazamiento y aumento de tamao de la raz afee-
ta , con amputacin de sus recesos laterales, que no se
rellenan de contraste, produciendo una imagen de raz
en forma de embudo. (Fig. 53-12.)
2. Estenosis del canal
Esta entidad abarca cualquier tipo de estrecha-
miento. Su evaluacin se basa en una disminucin de
las medidas normales; sin embargo, es ms importante
evaluar las relaciones entre el conducto seo y las
partes blandas para poder decidir si la estenosis es o
no significativa.
712 Diagnstico por imagen

Fig. 53.11.-1: Protrusin anular del disco L,-L4 con conservacin de la normal concavidad central posterior (puntas de flecha). Se aprecia
la exte nsin generalizada y concntrica del disco fuera de los mrgenes del cuerpo ve rtebral (flechas). 2: Hernia discal central L4-L,. Abulta-
miento focal del margen posterior del disco que comprime el saco tecal (flechas). 3: Gran hernia discal de L4 -L5 posteroanterior izquierda que
produce gran compresin y deformidad sobre el saco tecal (flechas). 4: Hernia lateral izquierda LrL4 Se observa una masa de tejido con ate-
nuacin similar a la del disco y que es contigua a l, correspondiente a la hernia discal (flechas) que est comprimiendo el ganglio raqudeo de
la raz L3 . 5: Hernia discal L5 -S 1 derecha (flechas) con fragmento extruido y emigrado superiormente , introducindose e n el receso lateral de
L5 con borramiento de la raz L5 derecha a ese nivel (doble flecha). 6: Adenopata metastsica por carcinoma de recto (fl echas cortas). que
comprime el tronco lumbosacro derecho produciendo citica. Las flechas largas sealan el tronco lumbosacro izquierdo normal.
C. S. Pedrosa y colaboradores 713

/
/ /

Fig. 53-12.- Hernia discal lumbar. Mielografa en proyeccin

oblicua. Gran herniacin discal derecha L4 -L5 (flechas grandes) que
produce gran compresin sobre el saco tecal y est en relacin con
el espacio intervertebral (flechas). Engrosamiento radicular por ede-
ma (flechas finas) .

a) Estenosis de canal central. Puede ser:

Congnita (idioptica, acondroplasia, enfermedad
de Morquio).
Adquirida. El conducto normal es circular en la
seccin axial de la columna lumbar alta y adopta un
aspecto ms triangular en la zona baja. Sin embargo,
en el 10-20 % de los casos tiene forma de trbol, que
no hay que confundir con una imagen de estenosis del
conducto. La visualizacin de las races sin comprimir
es el dato ms til para reconocer esta variante
anatmica.
Existen muchas causas de estenosis adquirida:
traumatismo, espondilolistesis, Paget, etc. La causa
ms frecuente es la espondilosis. La hipertrofia del
proceso articular inferior hace impronta hacia el inte-
rior del conducto, estrechando ste y produciendo la
clsica forma de trbol. Normalmente se acompaa
de hipertrofia del proceso articular superior, por lo
que tambin suele haber estenosis del receso lateral.
(Fig. 53-13.) No es raro que exista una protrusin
anular acompaante, que viene a producir mayor con-
flicto de espacio.

1
Fig. 53-13.-1: Espondilosis de articulaciones interapofisarias . Existe hipertrofia de la carilla articular superior e inferior sobre todo en el
lado izquierdo (flechas largas). Se ve tambin la esclerosis subcondral y erosiones (punta de flecha). 2: Estenosis foraminal por osteofito. Se
demuestra un osteofito posterolateral del cuerpo vertebral que estrecha el foramen intervertebral (flechas). 3: Estenosis del canal por espon-
dilosis. Enfermedad espondiloartrsica severa con hipertrofia de articulaciones interapofisarias que en conjunto estrechan todo el canal (flechas).
714
La exploracin de eleccin es el TAC, cuyos signos
incluyen: ausencia de grasa epidural, hallazgos de es-
pondilosis de articulaciones interapofisarias, distor-
sin y compresin del saco tecal y, por supuesto, dis-
minucin de la medida normal.
b) Estenosis del receso lateral. El receso lateral,
tambin llamado canal o tune! del nervio raqudeo,
est limitado lateralmente por el pedculo, posterior-
mente por el proceso articular superior y anteriormen-
te por la superficie posterolateral del cuerpo vertebral
y del disco. Su porcin ms estrecha es la superior,
debido a la inclinacin hacia delante del proceso arti-
cular superior. Cualquier patologa en este proceso
puede estenosar el receso y producir compresin de
la raz raqudea. La causa ms frecuente es la hiper-
trofia articular por espondilosis, siendo ms frecuente
en L4-L5 y L5-S 1 El TAC es el mtodo de eleccin
para valorar esta patologa. El atrapamiento nervioso
a nivel del espacio L5 -S 1 es visible por la gran cantidad
de grasa epidural que existe. (Fig. 53-13.)
e) Estenosis foraminal. Supone un estrechamiento
del foramen intervertebral o agujero de conjuncin.
Fig. 53-14.- 1: Discografa previa a tratamiento por quimionu-
cleolisis. Disco L.-Ls normal (flecha abierta). Disco degenerativo
L5 -S 1 con he rniacin de material al conducto raqudeo (flechas).
(Cortesa del Dr. C. Vzquez y F. G. Castresana. Madrid.) 2 A: TAC
de otro paciente con hernia discal central L4 -Ls (flechas). 2 B: Corte
axial del mismo paciente al mismo nivel cuatro meses despus de tra-
tamiento mediante quirnionucleolisis. Se observa la desaparicin del
abombamiento visualizado e n el estudio previo al tratamie nto.
Diagnstico por imagen
La causa ms frecuente es la espondilosis, y otras
causas son fibrosis postciruga y espondilolisis con es-
pondilolistesis. La exploracin de eleccin es el TAC,
en el que hay que evaluar bien todos los cortes en los
que el agujero es visible, para tener una idea de con-
junto. (Fig. 53-13.)
Quemonucleolisis. Consiste en la inyeccin de qui-
mopapana dentro del disco, mediante puncin percu-
tnea. Persigue la lisis del ncleo pulposo y del frag-
mento herniado, obviando la ciruga. La quimopapa-
na es una enzima capaz de romper los complejos mu-
copolisacridos-protena del disco, sin afectar las fi-
bras colgenas. La eleccin de los pacientes para rea-
lizar el procedimiento debe ser rigurosa. El mtodo
no debe utilizarse antes de agotar el tratamiento m-
dico y los criterios de seleccin sern los mismos que
para la ciruga. La tcnica se realiza preferiblemente
con anestesia general y hay que realizar discografa
como paso previo, para verificar la posicin correcta
de la aguja. (Fig. 53-14.) Los porcentajes de xito se
sitan en torno al 60-80 % de los casos.

MACIZO FACIAL: SENOS PARANASALES.
ORBITA. GLANDULAS SALIVALES
SENOS PARANASALES
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. RECUERDO ANATOMICO
Los senos paranasales estn formados por los
maxilares, frontales, esfenoidales y las celdas etmoi-
dales. Rodean las cavidades nasales, con las cuales se
comunican. Los senos frontales se e ncuentran en el
hueso frontal y estn separados por un septo fibroso ,
aunque a veces puede ser seo, que casi nunca est
en la lnea media. Cada seno frontal drena por un
conducto frontonasal hacia el meato medio. Los senos
maxilares son bilaterales, de forma piramidal , simtri-
cos, ocupando los huesos maxilares. T ienen tres ex-
tensiones hacia los huesos vecinos, que se conocen
como los recesos cigomtico, de la tuberosidad y al-
veolar. E l seno maxilar, que prcticamente no se vi-
sualiza e n el recin nacido , se expande despus del
nacimiento , generalmente en direcci n anteroinferior,
estando e l suelo , a los 6 aos , aproximadamente a
nivel del cornete medio. A los 15 aos, los senos
maxilares estn completamente desarrollados. Cada
antro maxilar se comunica con el meato medio. Los
senos esfenoidales son dobles, estn ocupando el cuer-
po del hueso esfenoida! y tienen un pequeo septo
que los separa. Ambos senos drenan anterio rmente
e n el receso superior de la cavidad nasal. Los senos
54
etmoidales son pequeas clulas areas, situadas en
las paredes laterales de la cavidad nasal, entre su
tercio superior y la rbita. Drenan individualmente
dentro del meato nasal superior medio.
El conocimiento de la anatoma en cortes del TAC
es hoy esencial. (Fig. 54-1.)
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Tomografa axial computarizada (TAC)
La exploracin por TAC se efecta en cortes axia-
les y coronales directos en aquellos pacientes que pue-
den movilizarse bien.
B) Proyecciones radiogrficas habituales
El examen radiolgico habitual de los senos para-
nasales comprende cuatro proyecciones standard:
Radiografa de Waters.- Es una posicin occipito-
mental, que muest ra bien los antros maxilares sin que
las pirmides petrosas se superpongan a los mismos.
Se realiza con la boca abierta , para visualizar el seno
esfe noida) a travs de ella.
Proyeccin de Cadwell.-Es una proyeccin occi-
pitofrontal , muy til para la demostracin de los senos
frontales y etmoidales, as como para las paredes la-
terales de los antros maxilares. (Fig. 54-2.)
Radiografa lateral.- Francamente til para la vi-
sualizacin de las paredes posteriores de los senos
fronta les y maxilares, y del rea del cavum , rea et-
moidal posterior y seno esfenoida!.
Proyeccin de base.- Tambin llamada de Hirtz,
es una proyeccin que muestra la base del crneo. Es
difcil de obtener y tiene utilidad en las lesiones de los
senos esfenoida les, en la extensin de los tumores
716 Diagnstico por imagen

(Co111i11a ilusrracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 717

Fig. 54-1.- Anatoma del macizo facial. Corte axial. AC: Apfisis coronoides de la mandbula. AMA: Ala mayor del esfenoides. AZ: Ar-
co zigomtico. CE: Celdas etmoidales. CEA: Celdas etmoidales anteriores. CEP: Celdas etmoidales posteriores. CG: Crista Galli. CM: Cn-
dilo mandibular. CO: Canal ptico. CON: Celdas etmoidales posteriores de Onadi. DS: Dorso de la silla. FR: Fosita de Rosenmuller. Ff: Fo-
sa pterigoidea. GO: Globo ocular. LB: Lamela basal (separa etmoides anteriores de posteriores). M: Pared medial del seno maxilar. NO: Ner-
vio ptico. O: Ostium del seno esfenoida!. OD: Odontoides. P: Pared posterior seno maxilar. PA: Pared anterior seno maxilar. PO: Pared
orbitaria posterior. PP: Placa perpendicular. RL: Msculo rectolateral. RM: Msculo recto medial. SEF: Senos esfenoidales. SF: Seno fron-
tal. T : Silla turca. TE: Trompa de Eustaquio. TL: Placa pterigoidea lateral. TM: Placa pterigoidea medial. TT: Torus tubricus. V: Vomer.

Fig. 54-2.- Proyecciones habituales de los senos paranasales. l. Proyeccin de Cadwell. AMA: Ala mayor del esfenoides. AME: Ala me-
nor del esfenoides. CG: Crista Galli. CI: Cornete inferior. ET: Senos etmoidales. LI: Lnea innominada. SE: Seno esfenoida!. SF: Seno fron-
tal. SM: Seno maxilar. TM: Techo de la mastoides. 2: Proyeccin de Waters. ET: Senos etmoidales. N: Hueso nasal. O : Suelo orbitario.
SE: Seno esfenoida!. SF: Seno frontal. SM: Seno maxilar. V: Vomer.
718 Diagnstico por imagen

hacia la fosa media craneal y en los tumores del
cavum.
3. GRANDES SINDROMES
A) Lesiones inflamatorias y alrgicas (Fig. 54-3.)
Sinusitis aguda.-El hallazgo radiolgico ms fre-
cuente es el engrosamiento mucoso, lo que produce
prdida de la transparencia habitual de los senos pa-
ranasales o engrosamiento a lo largo de las paredes
seas. La demostracin de un nivel hidroareo es im-
portante, porque confirma la presencia de infeccin
en el interior del seno paranasal. Por ello, las radio-
grafas tienen que ser tomadas en posicin de sede o
bipedestacin. En estas lesiones, no existen en general
alteraciones seas.
La complicacin ms habitual es el empiema, ms
frecuente en el antro maxilar, con dolor local y fiebre
alta. El cuadro radiogrfico habitual es la presencia
de un seno maxilar completamente opacificado, pu-
diendo existir descalcificacin del hueso de las pare-
des. La osteomielitis, es decir, el paso de la infeccin
a las paredes seas, ocurre ms frecuentemente en el
seno frontal. Los hallazgos radiolgicos son ms bien
tardos, pero puede verse descalcificacin de la pared
sinusal, as como irregularidad y destruccin de la
misma. En fases tardas, pueden verse secuestros
seos.
A nivel orbitario, pueden existir, secundarias a la
inflamacin , celulitis orbitaria, ostetis, absceso sub-
peristico o intraorbitario , oclusin de la arteria cen-
tral de la retina y neuritis ptica. Las complicaciones
intracraneales incluyen osteomielitis, empiema subdu-
ral y epidural, meningitis, absceso intracraneal, trom-
bosis del seno cavernoso y del seno longitudinal supe-
rior, y micosis.
Sinusitis alrgica.-No existe diferencia apreciable
entre una sinusitis alrgica y una infectiva, ya que en
ambas existe engrosamiento mucoso de las paredes,
que pudiera llegar a obliterar completamente la luz.

Fig. 54-3.- Patologa inflamatoria sinusal. Estudios convencionales. 1: Sinusitis maxilar izquierda y frontal. El seno maxil&r izquierdo
(SMI) est completamente opacificado mientras el derecho (SMD) permanece aireado. Ambos senos trontales (SF) presentan una marcada
borrosidad de sus lmites que se acompaa de cierta esclerosis a su alrededor. Las celdas etmoidales (ET) participan del proceso con opacidad
de la zona. 2: Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho. La existencia de una mucosa engrosada reduce la cavidad del seno en com-
paracin con el izquierdo (puntas de flecha) . 3: Engrosamiento mucoso marcado del seno esfenoida!. La imagen es enteramente superponible
a la anterior, vindose cmo el tapizado del interior de la cavidad esfenoida! est francamente engrosado (puntas de flechas). 4: Opacidad
completa del seno maxilar derecho. En presencia de opacidad absoluta no es posible conocer si es por engrosamiento mucoso marcado o por-
que el seno est relleno de lquido o masa slida (puntas de flecha) . Obsrvese la opacidad de las vas areas nasales del lado derecho, mar-
cadamente obstruidas (V). 5: Sinusitis maxilar bilateral. La demostracin de niveles hidroareos (puntas de flechas) en los senos es indicativa
de la existencia de sinusitis. 6: Sinusitis frontal. El seno frontal adems de estar expandido, presenta un nivel hidroareo (puntas de flecha) .
 C. S. Pedrosa y colaboradores 719

Es frecuente que se asocie a plipos nasales. Pueden A)

existir plipos o engrosamientos polipoideos dentro
del seno.
Algunos datos diferenciales pueden verse en el
cuadro siguiente:

Cuadro 1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE SINUSITIS ALERGICA E INFECTIVA

ALERGICA
- Engrosamiento mucoso fes- -
toneado frecuente.
- Niveles hidroareos raros. -
- Cornetes engrosados.
- Plipos frecuentes.
- Afectacin difusa muy co- -
mn.
INFECTIVA
Engrosamiento mucoso pa-
ralelo a las paredes.
Niveles hidroareos comu-
nes.
- Cornetes que pueden ser
normales.
- Plipos infrecuentes.
Afectacin de ms de un
seno infrecueri\e .

Tomado de E. Samuel

Mucocele.-Cuando la infeccin sinusal cede, pero

el ostium permanece cerrado, el lquido retenido pue-
de producir presin sobre las paredes de los senos, B)
con expansin de las mismas. Estos mucoceles son
ms frecuentes en los senos frontales (2/3) , con erosin
de los septos o expansin de toda la cavidad, que se
acompaa, en ocasiones, de transparencia aumentada,
debido al adelgazamiento de la pared sea. La mayo-
ra de estos mucoceles pueden diagnosticarse adecua-
damente por radiografas simples y tomografas. La
tomografa axial computarizada muestra unas masas
de apariencia homognea, que no se realzan con la
inyeccin de contraste. Cuando estn infectadas, mu-
copiocele, pueden demostrar un realce en anillo
similar a la lesin inflamatoria de cualquier otra parte
del cuerpo. La tomografa axial computarizada se uti-
liza para demostrar la extensin intraorbitaria e intra-
craneal de estas lesiones. (Fig. 54-4 A y B.)

B) Lesiones qusticas

Los quistes de los senos paranasales tienen su ori-

gen en la mucosa, o en estructuras extrasinusales, es
decir, extrnsecas. Estos ltimos son habitualmente de
origen dental.
E n el cuadro 2 pueden verse los quistes ms
frecuentes:

Fig. 54-4 A y B.-Radiologa del mucocele. A) Proyeccin de

Cadwell mostrando gran expansin del seno frontal derecho (flechas
huecas) as corno opacidad de los etrnoidales derechos (flechas sli-
das). B) 1: Corte a la altura del globo ocular izquierdo (GO). El de-
recho, empujado hacia abajo por el rnucocele, es prcticamente in-
visible. Puede apreciarse el gran componente intraetrnoidal del rnu-
cocele (E) as corno el intraorbitario (B) . 2: La expansin de Ja pa-
red etrnoidal y su rotura es claramente visible (flechas gruesas). La
expansin intraorbitaria tambin produce abalonarniento (flechas
finas) .
720 Diagnstico por imagen

Cuadro 2

QUISTES DE LOS SENOS PARANASALES

l. DE ORIGEN INTRINSECO
A) Sin destruccin sea.
- Quiste mucoso.
- Quiste seroso.
B) Con destruccin sea
-Mucocele.
- Colesteatoma.
2. DE ORIGEN EXTRINSECO
A) Dental.
- Quiste dentfero.
- Quiste radicular.
B) Neurognico

Tomado de Zizmor

Los quistes mucosos son quistes de secrecin, ms

frecuentes en el seno maxilar, aunque pueden verse
en los otros. Aparecen como pequeas sombras re-
dondeadas, de borde ntido y recortado, en forma de
esfera incompleta,.bien diferenciada del aire que tiene
la cavidad sinusal, siendo generalmente visibles en el
suelo del antro maxilar, si bien pueden verse en otras
paredes. Cuando son muy grandes pueden ocupar
todo el seno, dando lugar a opacificacin completa.
El quiste seroso tambin es un quiste de lquido locu-
lado, por debajo de la mucosa del seno, y est gene-
ralmente situado en la regin de la base del antro
maxilar. (Fig. 54-5.)
C) Tumores
l. Lesiones tumorales benignas.-Pueden ser de
origen extrnseco o intrnseco:
a) Origen extrnseco.
l. Dental.
2. Neurognico.
3. Hiposifario.
4. Cordoma.
5. Orbitario.
b) Origen intrnseco. -Los ms frecuentes son:
l. Epitelial (papiloma invertido).
2. Mesenquimal:
a) Osteoma.
"b) Angiofibroma.
3. Granuloma reparativo de clulas gigantes.
Modificado de Zizmor
El papiloma invertido o epitelial es un tumor raro
de las fosas nasales y de la mucosa de los senos
paranasales.
Fig. 54-5.-Quiste de retencin de los senos maxilares. Los quis-
tes del seno maxilar suelen presentarse como opacidades uniformes
de borde muy bien definido y cpula ms o menos redondeada, asen-
tando frecuentemente en la base del seno (flechas).
Entre los hallazgos radiolgicos se incluyen la opa-
cificacin unilateral, con diferentes grados de engro-
samiento mucoso de uno o ms senos, aunque tambin
puede existir opacificacin unilateral de los senos
maxilares y etmoidales. Frecuentemente la hay com-
pleta de todos los senos de uno o de ambos lados. En
la fosa nasal puede verse adelgazamiento, desplaza-
miento e incluso destruccin de la pared lateral, con
obstruccin area no especfica.
Tumores mesenquimales.-El tumor ms frecuente
a nivel del seno frontal es el osteoma. La variedad de
osteoma duro tiene densidad sea, es de forma ms
o menos redondeada y no suelen producir sntomas.
Ocasionalmente, pueden invadir la rbita, producien-
do exoftalmos. El Osteoma blando puede confundir-
se con masas de partes blandas. (Fig. 54-6.) La mayor
parte de los osteomas no presentan actividad en el
estudio isotpico. Algunos osteomas se asocian a sn-
dromes generalizados, como el sndrome de Gardner,
con tumores de las partes blandas y plipos del colon.
2. Lesiones tumorales malignas.- La mayor parte
de los tumores malignos que se ven en los senos pa-
ranasales son carcinomas epidermoides (95 % ) . La
localizacin ms frecuente es el antro maxilar y la zona
etmoidal. Son ms frecuentes en hombres y ocurren
sobre todo en la edad media de la vida.
Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes se resu-
men en el cuadro 3.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 54-6.- 0steoma de los senos. La imagen corresponde a un
osteoma duro del seno frontal que produce una masa redondeada
de gran densidad en el interior del seno.
Cuadro 3
CARCINOMA DE LOS SENOS PARANASALES
Y DE LA CAVIDAD NASAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
l. Erosin de la pared sea
media del seno maxilar.
2. Opacificacin del seno
maxilar.
3. Erosin sea de las pare-
des de las celdas etmoi-
<leas.
4. Erosin del suelo de la r-
bita.
5. Op.acificacin de las celdas
etmoidales.
6. Erosin de la pared sea
lateral del seno maxilar.
7. Erosin de la pared sea
posterior del seno maxi-
lar.
8. Erosin del paladar duro o
de la cresta alveolar.
9. Erosin de las pterigoides.
10. Obstruccin nasal unilate-
ral.
11. Opacificacin unilateral de
todos los senos parana-
sales.
Boone y Harte
Los tumores malignos primarios de los senos para-
nasales presentan habitualmente en tomografa axial
721
computarizada mrgenes irregulares con evidencia de
mucosa engrosada y una masa que se realza tras la
inyeccin del medio de contraste. Sin embargo, este
realce tambin ocurre en las lesiones inflamatorias. La
disrupcin de los planos fasciales ms all de las pa-
redes de los senos, es un signo caracterstico en el
TAC de la existencia de un tumor maligno.
Estadiaje de los tumores de los senos paranasales
Antes de la utilizacin del TAC, las tomografas
de barrido complejo eran un mtodo de eleccin en
el estudio de la extensin de los tumores. Sin embar-
go, el TAC de alta resolucin mejora el estadiaje, ya
que puede haber tumores muy extensos que invadan
de manera clnicamente silente grandes reas de Jos
senos paranasales y que no se descubren ms que con
e l corte axial del TAC. Por otra parte, el TAC ayuda
a encontrar el origen de los tumores definiendo el rea
de mayor destruccin acompaando a Ja masa de par-
tes blandas.
El estadiaje puede hacerse de acuerdo con las si-
guientes categoras de TNM (Fig. 54-7):
T 1 Tumor limitado a la mucosa antral de la infraes-
tructura sin erosi~n o destruccin sea.
T2 Tumor limitado a la mucosa de la supraestruc-
tura sin destruccin sea o a la infraestructura
con destruccin de las paredes seas medial o
inferior solamente.
T3 Tumor que invade Ja piel, rbitas, senos etmoi-
dales anteriores o msculos pterigoideos.
T' Tumor que invade la placa cribiforme, senos
etmoidales posteriores, seno esfenoida], placas
% pterigoideas, nasofaringe o base de crneo.
Los ganglios se identifican de Ja siguiente forma:
50
42 N 0 Exploracin clnica negativa para ganglios po-
sitivos.
N 1 Ganglio clnicamente positivo homolateral de
36 3 cm o menos de dimetro.
N 2 Ganglio nico clnicamente positivo, homola-
34
teral, mayor de 3 cm, pero no ms de 6 de
31 dimetro o ganglios mltiples homolaterales,
ninguno de ellos mayor de 6 cm en dimetro.
28 N 3 Ganglios homolaterales masivos, ganglios bila-
terales o ganglios contralaterales.
24 La ausencia o presencia de metstasis se caracteri-
23
zan por el N0 y el M 1 .
22 El estadiaje por tanto de los tumores del seno
maxilar se realiza con los siguientes estadios:
21
Estadio 1 = T 1 N0 M0
18 Estadio 2 = T 2 N 0 Mo
Estadio 3 = T 3 N 0 Mo
P 1 , P2 T3, N 1 , M0
Estadio 4 = T4 , N0 N 1, M9
Cualquier T, N 2 N3 Mo
Cualquier T, Cualquier N M 1.
722 Diagnstico por imagen

f 2

Fig. 54-7.--Carcinoma del seno maxilar. Estudio de la extensin. 1: La proyeccin de Waters muestra una opacidad marcada del seno
maxilar derecho (flecha). 2: La tomografa convencional muestra una marcada destruccin del techo de la rbita (flechas huecas) invasin de
los etmoidales (flechas cortas) y destruccin del seno maxilar (flechas curvas). Seno maxilar izquierdo (SM). Comete medio (CM). Cornete
inferior (CI). 3, 4 y 5! Cortes axiales del mismo paciente mostrando protrusin de globo ocular (GB) asi como la extensin del tumor hacia
la fosa nasal(!) , rbita (2), cavum (3), pared posterior del seno (4) , pared anterior del seno (5), pared medial del seno (6), fosa nasal derecha
y cavum (7) y tejidos blandos del cuello (8). 6, 7 y 8: Cortes coronales del mismo paciente mostrando la invasin hacia los etmoides (1), rbita
(2), fosas nasales (6) , seno esfenoida( (7), proceso alveolar maxilar (5) y tejidos del cuello (8). (Cortesa del Dr. Libshitz. Houston.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 723

Cuadro 5
D) Lesiones sistmicas
LESION SINUSAL
l. Sndrome de Kartagener. - Es un situs inversus
totalis del cuerpo humano, con bronquiectasias y si- RADIOLOGICA CONVENCIONAL
nusitis crnica.

2. Granuloma de Wegener.-Es una enfermedad

sistmica, con lesiones necrticas y granulomatosas
/
Opacificacin Lesin sea
Expansin
del tracto respiratorio superior, pulmones y riones No lesin sea
Destrucin

~
con periarteritis diseminada. Es frecuente la sinusitis
maxilar y la otitis con formacin de costras , que , even-
tualmente, llevan a la destruccin del septo nasal ,
paredes de los senos, paladar y rbita.
Tratamiento i
Tomografa convencional

E) Rinorrea /l~
Curacin No mejora Sntomas l
La salida de liquido cefalorraqudeo por las fosas
nasales tiene una localizacin difcil. Puede clasificarse
de acuerdo con el cuadro siguiente: TJ,., dolr i Tumor

Cuadro 4 convencional TAC Evaluacin extensin

PRESION NORMAL
RINORREA

l. TRAUMATICA

2. NO TRAUMATICA
PRESION ELEVADA
/\
Sinusitis Sospecha
tumoral
l
TAC

l
- Congnita. - Lesiones obstructivas de
- Atrofia focal.
- Osteomielitis.
- Hernias adquiridas.
- Meningoceles.
- Meningoencefaloceles.
lquido cefalorraqudeo.

Tratamiento
l
TAC

Kaufman

En la patognesis de estas lesiones existen factores

como la dehiscencia sea, casi siempre secundaria al 5. CONDUCTA RADIOLOGICA
proceso de neumatizacin del suelo de la fosa media.
Esta neumatizacin puede producir adelgazamiento En presencia de una lesin de los senos paranasales
de las barreras de la fosa media, con formacin secun- la conducta radiolgica puede seguir el cuadro 5.
daria de fstulas. Asimismo, el sndrome de la silla
vaca parece acompaarse con frecuencia de fstulas
con rinorrea.
Los istopos pueden ser muy tiles. Entre las prue-
bas radiolgicas al efecto, se incluyen las tomografas
de corte fino, en posicin de pie, para demostrar las LA ORBITA
fstulas en la fosa craneal media. Los hallazgos inclu- DR. RICARDO RODRIGUEZ
yen los niveles hidroareos en e l seno esfenoida!, as
como la neumatizacin del suelo de la fosa media. Las
fstulas suelen ser tan pequeas que no son visibles. l. INTRODUCCION
La falta de ne umatizacin de la fosa media excluye la 2. TECNICAS DE EXAMEN
posibilidad de fstula e n esta regin. Los estudios de 3. GRANDES SINDROMES
contraste positivo suelen ser tiles, sin embargo, se
hacen cada vez con menos frecuencia, ya que la ex-
ploracin con tomografa axial computarizada puede
demostrar la fstula, si es grande. Por otra parte , la l. INTRODUCCION
utilizacin de metrizamida, por va subaracnoidea,
combinada con tomografa axial computarizada, pare- La rbita sea a loja e l globo ocular y el nervio
ce constituir un mtodo altamente fiable para demos- ptico y sus apndices, musculatura extraocular y sus
trar estas anormalidades. nervios, arterias y venas, glndula lacrimal, existiendo
724
grasa que amortigua y separa todas estas estructuras
anatmicas. Los msculos y sus envolturas fibrosas
que se insertan en el globo ocular por delante y en el
pex de la rbita por detrs, constituyen el llamado
cono muscular. Este cono divide la rbita en dos com-
partimentos claramente separados, intraconal y extra-
conal. Con ello, la rbita queda esquemticamente
dividida en tres partes: globo ocular, rea intraconal
y rea extraconal. El nervio ptico discurre dentro del
cono acompaado por la arteria oftlmica a su paso
por el canal ptico.
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografas simples
El examen radiolgico simple de la rbita incluye
las proyecciones de Caldwell, Waters, y lateral de
crneo. Cuando existen problemas concretos se reali-
Fig. 54-8.-Estudios convencionales en patologa orbitaria. 1: Expansin marcada del techo de la rbita derecha en un tumor epidermoide
de la glndula lacrimal (flechas). 2: Destruccin masiva del ngulo superoexterno de la rbita, fosa temporal as como apofisis malas en un
caso de metstasis de tiroides a la rbita (flechas).
Diagnstico por imagen
zan, adems, radiografas de canal ptico y proyeccin
de Hirtz. (Fig. 54-8.)
Las radiografas simples pueden mostrar:
l. Aumento o disminucin focales o difusos del
tamao de la rbita.-El aumento difuso es general-
mente secundario a presin intraorbitaria alta, de tipo
crnico, ya que se requiere tiempo para que se pro-
duzca expansin sea; la disminucin difusa, por otra
parte , ocurre fundamentalmente despus de la enu-
cleacin de un ojo en la infancia.
2. Destruccin sea de las paredes orbitarias.-Ge-
neralmente por tumores malignos primarios de rbita
o senos paranasales o secundarios (metastsicos).
Existen sin embargo tumores benignos (epidermoide),
incluso procesos inflamatorios (mucocele, sinusitis de
vecindad) que pueden producir erosin sea de la
rbita.
3. Esclerosis sea.-Puede ser secundaria a la pre-
sencia de meningioma, desplasia fibrosa, Paget, me-
tstasis ostoblsticas, etc.
C. S. Pedrosa y colaboradores 725

4. Calcificaciones intraorbitarias.-Pueden verse

en cataratas seniles, retinoblastoma en nios, en Ja
coroides secundario a trauma o infeccin, que conlle-
va prdida del ojo (ptisis bulbi).
5. Enfisema orbitario.-Es en ocasiones el nico
signo (indirecto) de Ja existencia de una fractura or-
bitaria (etmoides).
6. Presencia de cuerpos extraos.- Los rayos X se
utilizan con frecuencia para Ja demostracin de cuer-
pos extraos. Si el cuerpo extrao es radiopaco puede
ser detectado, lo que hace necesario el conocer su
localizacin extraocular o intraocular. Ocasionalmen-
te la radiografa simple puede ser suficiente para ello.
Sin embargo, con mucha frecuencia hay que recurrir
a otros procedimientos, el ms frecuentemente usado
es el llamado cristal de Comberg que es una especie
de lentilla con unas marcas, que se coloca sobre el
globo ocular realizndose proyecciones anteroposte-
rior y lateral. Hoy da se utiliza cada vez ms el ul-
trasonido para demostrar y localizar cuerpos extraos.
7. Canal ptico.-En el estudio radiolgico simple del
canal ptico hay que valorar aumentos de tamao (ver
cuadro 1), disminuciones, erosiones o destrucciones,
calcificaciones, hiperostosis.

Cuadro 1

CAUSAS DE AGRANDAMIENTO CONCENTRICO

DEL CANAL OPTICO

l. TUMORES
A) Glioma del nervio ptico.
B) Neurofibromatosis.
C) Meningioma.
D) Retinoblastoma.
E) Sarcoma metasttico coroideo.
2. LESIONES VASCULARES Fig. 54-9.- Valor del TAC en patologa orbitaria. l A y IB: Me-
ningioma del ptico. El corte axial muestra una calcificacin en el ner-
A) Aneurisma de la arteria oftlmica. vio ptico derecho (flechas slidas). La imagen vuelve a visualizarse
B) Malformacin arteriovenosa. en el corte coronal (1 B). En este corte puede apreciarse la existencia
de tumor calcificado por encima de la Crista Galli (flecha hueca).
3. HIPERTENSION INTRACRANEAL
4. LESIONES INFLAMATORIAS
A) Sarcoidosis.
B) Tuberculosis.
C) Granuloma inespecfico.
D) Aracnoiditis quiasmtica.

Cuadro 2

B) Tomografa axial computarizada (Fig. 54-9.) INDICACIONES DEL TAC DE ORBITA

- Exoftalmos unilateral.
El TAC es hoy da el principal mtodo diagnstico - Exoftalmos bilateral no definitivamente tiroideo.
de Ja patologa orbitaria llegando en ocasiones a poder - Masa orbitaria palpable.
hacerse un diagnstico etiolgico , bien por Jo tpico - Prdida de visin unilateral.
de los hallazgos, o bien por medidas de densidades - Oftalmopleja no explicada.
(tumores grasos por ejemplo), aunque su principal - Defectos en campos visuales progresivos.
- Papiledema uniocular.
ventaja reside en la localizacin y valoracin de la -Trauma.
extensin exacta de un proceso patolgico. - Alteracin sea en radiografa simple.
Las indicaciones del TAC se detallan en el cuadro - Patologa intraocular.
siguiente:
726 Diagnstico por imagen

Fig. 54-10.- Rad iologa d el exoftalmos . 1: Enfermed ad de G raves . E l engrosamiento d e los msculos, e n este caso e l recto medial (fl e-
cha) , es lo tpico de la enfer medad. 2: G lioma d el p tico. T umoraci n que expande el nervio ptico (flecha). 3: Meningioma . H ay tumor in-
tranrhitarin (flecha slida) e intracrancal (flecha hueca ): Reaccin esclertica de la pared orbitaria posterior. 4: Sarcoidosis. La afectacin por
el proceso de am bas glnd ulas lacrima les (flechas) produce unas imgenes densas que desplazan hacia abajo y hacia adelallle lus globos ocu-
lares. (Cortesa del Dr. Libshitz. Houston.) 5: Retinoblastoma . Puede verse la porcin calcificada del tumor (flecha co rta) as como la masa
tumoral p ropiamente dicha (fl echa larga). En el ojo contrario pued e verse clarame nte el cristalino (C). 6: Linfom a. Caractersticamente el lin-
foma afecta. (Con tina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Arteriografa carotdea
La aparicin del TAC ha disminuido su utilizacin
de manera rutinaria. Sus indicaciones son:
- Lesiones vasculares (angiomas, aneurismas,
malformaciones arteriovenosas).
- Algunos tumores intraorbitarios (puede dar in-
formacin etiolgica).
- Fstulas carotidocavernosas.
- Lesiones endocraneales (fundamentalmente
yuxta o paraselares) como aneurisma carotdeo.
- Tumores de senos y nasofaringe para valorar
aporte sanguneo y la posibilidad de embolizacin (ar-
teriografa preciruga).
D) Ultrasonidos
Es un mtodo no invasivo y que no utiliza radia-
cin. Est indicado en:
- Lesiones intraoculares (p. ej. melanoma coroi-
deo).
- Medidas del globo ocular, cristalino, msculos
extraoculares.
- Deteccin de cuerpos extraos.
- Deteccin de masas inmediatamente intra-
oculares.
- Desprendimiento de retina, enfermedades del
vtreo.
E) Dacriocistografa
Esta tcnica consiste en la opacificacin por medio
de contraste del sistema de drenaje lacrimal que ter-
mina en la fosa nasal ipsilateral. Los pacientes en Jos
que est indicada la prueba son los que presentan
Fig. 54-10. (Cont.)- 7: Hemangioma. El estudio realizado en la fase arterial muestra el relleno irregular, pero altamente vascular, del tu-
mor (flecha). 8: Metstasis. La masa de partes blandas de la fosa orbitaria (M) se acompaa de marcada destruccin sea (flechas).
727
lagrimeo (normal o purulento) por alteraciones del
sistema ductal de drenaje, fundamentalmente esteno-
sis (a veces post- ciruga). El sitio ms frecuente de
estenosis u obstruccin es a nivel del cuello del saco
lacrimal, que se dilata, sin que haya paso de contraste
hacia abajo.
F) Istopos
Se utilizan muy poco. Es necesaria la radiografa
simple para orientacin. Se usa el Tc99m. En general
la patologa detectada consiste en:
- Aumento de reas de actividad, uni o bilateral.
- Asimetra difusa o focal de captacin.
3. GRANDES SINDROMES ORBITARIOS
A) Exoftalmos unilateral
Es muy frecuente. Probablemente el motivo ms
frecuente de patologa orbitaria que llega al radilogo.
Las causas fundamentales son:
- Disfuncin tiroidea.
- Lesiones intraorbitarias ocupantes de espacio.
- Lesiones de senos paranasales y nasofaringe.
- Lesiones intracraneales.
La causa ms frecuente de exoftalmos unilateral en
nios es el hemangioma, mientras que en adultos lo
es la enfermedad de Graves. La mayora de estos
enfermos pueden estudiarse por TAC y radiografa
simple. Solamente las lesiones vasculares y algunos
tumo res requieren estudios angiogrficos. (Fi-
gura 54-10.)
728
l. Disfuncin tiroidea.-EI TAC muestra aumen-
to de tamao de todos o alguno de los msculos ex-
trnsecos y un aumento de la grasa orbitaria que, ade-
ms , es ms densa de lo normal.
2. Lesiones intracraneales.-Son fundamental-
mente lesiones yuxtaselares de la fosa media craneal,
como aneurismas de la porcin intracavernosa de la
cartida interna, cordomas, glioma del quiasma pti-
co, meningioma esfenoida! (el ms frecuente) , fstula
carotidocavernosa, etc.
3. Lesiones de los senos paranasales y nasofarin-
ge. -Los tumores primitivos de los senos, as como el
mucocele y las infecciones, pueden presentarse con
exoftalmos unilateral. Por otra parte, las lesiones de
la nasofaringe como el carcinoma de cavum y el an-
giofibroma juvenil tambin pueden ser causa de exof-
talmos, dada la existencia de mltiples formenes que
comunican la rbita con otras regiones.
4. Lesiones intraorbitarias.-Las causas ms fre-
cuentes estn reflejadas en el cuadro 3.
Cuadro 3
l. INTRAOCULARES
- Retinoblastoma (nios) .
- Melanoma (adultos).
2. INTRACONALES
- Hemangioma.
- Malformacin venosa, varices.
- Seudotumor.
- Enfermedad inflamatoria.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma de la vaina del nervio ptico.
-Linfoma.
El retinoblastoma es la lesin maligna intraocular
ms frecuente e n la primera infancia. De carcter
hereditario y autosmico dominante, es bilateral en el
30 % , 10 % son familiares y 90 % mutaciones espo-
rdicas. Puede extenderse retroocularmente y metas-
tatizar a distancia (va lquido cefalorraqudeo, hema-
tgena o linftica). El diagnstico radiolgico es ms
bien de extensin (ultrasonidos y CT). El tumor pre-
senta frecuentemente calcificacin, que si es grosera
puede verse en el estudio simple. Los ultrasonidos
tienen sus limitaciones por lo que el TAC es la mejor
exploracin para valorar la extensin del proceso.
El melanoma coroideo es el tumor maligno intra-
ocular ms frecuente en e l adulto. El aspecto en TAC
es el de masa de mayor densidad que el vtreo situado
en la parte posterior del globo que protruye hacia la
cavidad ocular. Puede extenderse retroocularmente y
metastatiza con frecuencia a distancia.
El hemangioma capilar ocurre fundamentalmente
en nios. Sin embargo, el hemangioma cavernoso es
ms frecuente en adultos. La radiografa simple suele
mostrar aumento de la rbita sea, pudiendo tambin
demostrarse flebolitos. El TAC demuestra un tumor
bien definido de densidad uniforme , ms o menos
Diagnstico por imagen
redondeado que desplaza el nervio ptico y el globo
ocular.
Entre los tumores del nervio ptico los ms fre-
cuentes son los gliomas. Aproximadamente 75 % de
estos tumores se presentan en nios por debajo de 10
aos (en un 40 % se asocian a neurofibromatosis). El
TAC muestra un aumento uniforme o fusiforme del
espesor del nervio ptico que est englobado en el
tumor. Esta tcnica permite valorar la posible expan-
sin endocraneana del tumor. Asimismo permite va-
lorar el lado contralateral, ya que el 17 % de los casos
presentan tumores bilaterales.
El meningioma de la vaina que tambin engloba el
nervio ptico puede presentar calcio, que se detecta
mejor por el TAC que por las radiografas simples. Es
ms frecuente en el adulto y en el sexo femenino.
Produce un aumento difuso del tamao del nervio.
El mal llamado seudotumor es un proceso infil-
trativo inflamatorio idioptico. El TAC muestra sig-
nos radiolgicos variables pudiendo remedar cual-
quier lesin orbitaria (desde un tumor a enfermedad
tiroidea). Puede ser bilateral y frecuentemente pre-
senta regresin de sntomas tras tratamiento este-
roideo.
Enfermedad inflamatoria.-La infeccin aguda de
la rbita es generalmente secundaria a sinusitis etmoi-
dal , aunque puede ser secundaria a otras causas. Puede
adoptar la forma de celulitis o absceso, y puede loca-
lizarse ya sea intraconal, extraconal o subperisti-
camente.
Linfoma.-Afecta a personas en la sexta dcada
de la vida, usualmente con exoftalmos de 7 a 8 meses
de evolucin. Los hallazgos del TAC son los de tumor
en el compartimento retrobulbar que moldea el con-
torno posterior del globo y frecuentemente con com-
ponente extraconal.
Lesiones extraconales.- Las ms frecuentes son las
siguientes:
- Tumores de la glndula lacrimal.
- Metstasis.
- Meningioma.
- Seudotumor.
- Enfermedad inflamatoria.
- Quistes epidermoides y dermoides.
- Linfoma.
- Neurofibroma plexiforme.
- Rabdomiosarcoma.
Las lesiones extraconales ms frecuentes son los
tumores de la glndula lacrimal y las metstasis. Las
metstasis suelen presentar destruccin sea y un com-
ponente importante de partes blandas. Su localizacin
preferencial es la pared posterior de la rbita, aunque
puede afectar otras zonas seas. Pueden ser intraco-
nales y afectar tambin al globo ocular mismo. Los
tumores de la glndula lacrimal tienen una localizacin
anterosuperoexterna en la rbita, pueden producir au-
mento focal de la rbita y pueden presentar erosin
sea. Pueden tambin producir hiperostosis sea en
C. S. Pedrosa y colaboradores
dicha localizacin. El TAC localiza perfectamente la
masa y su extensin. La proyeccin coronal es muy
valiosa y es la exploracin de eleccin.
GLANDULAS
SALIVALES
DR. C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA RADIOGRAFICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
l. ANATOMIA RADIOGRAFICA
Las glndulas salivares mayores son bilaterales y
simtricas, siendo las ms importantes la partida, la
submaxilar y la sublingual.
La partida est por delante y por debajo del odo
externo. El nervio facial la divide en lbulos superfi-
cial y profundo. Tiene una cpsula fuerte en su parte
externa, pero muy delgada e incompleta en la regin
medial. Las secreciones de la glndula partida se
recogen por una red de canales que drenan hacia el
conducto de Stensen, que tiene una longitud aproxi-
mada de unos 7 cm y desemboca en un orificio peque-
o en la cara interna de la boca, a nivel del segundo
molar superior.
Fig. 54-11.--Sialografa normal. 1: Visin posteroanterior oblicua de la glndula partida mostrando el conducto principal (flechas huecas)
as como las arborizaciones intraglndulares (puntas de flecha). 2: Imagen del mismo paciente en proyeccin lateral oblicua mostrando la nor-
malidad de la glndula (flechas) . 3: Proyeccin lateral normal de la glndula submaxilar mostrando el conducto de Warton (W) as como el
relleno de las ramificaciones intraglandulares (puntas de flecha).
729
Las glndulas submaxilares son ms pequeas, de
aproximadamente 2 3 cm de dimetro, y estn si-
tuadas en el tringulo submaxilar a nivel del ngulo
de la mandbula. Los conductos interlobales se renen
en el conducto submaxilar o conducto de Wharton que
drena en la boca, en una pequea papila lateral al
frenillo de la lengua. La longitud del mismo es aproxi-
nadamente de 5 cm.
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografas simples
Las radiografas simples, tanto de la zona parot-
dea como de la zona submaxilar, pueden demostrar
la presencia de clculos en la regin de los conductos
de las glndulas, por lo que deben ser realizadas. siem-
pre previas a Ja obtencin de otras exploraciones ms
complejas.
B) Sialografa
La sialografa normal de la glndula partida de-
muestra un conducto de Stensen que nace de la gln-
dula y se dirige hacia arriba y hacia delante en una
curva suave, desvindose hacia fuera por el msculo
masetero antes de emerger en la cara interna de la
mejilla. Su dimetro habitual es entre 1 y 2,5 mm, si
bien aumenta con la edad. El patrn de los conductos
de toda la glndula partida es parecido al de un
rbol, sin hojas, con ramas que disminuyen progresi-
vamente de tamao de forma suave hacia la periferia.
(Fig. 54-11.)
 730
El conducto de Wharton de Ja glndula submaxilar
nace de la misma , y de forma oblicua asciende hasta
el suelo de la boca. Suele ser mayor que el conducto
de la partida, midiendo aproximadamente 3 mm.
Dentro de las glndulas, los conductos salivales de
segundo orden son cortos y anchos comparados con
los conductos distales, que son mucho ms finos. En
fase de relleno puede verse una disposicin acinar del
contraste dentro de la glndula.
C) TAC
Con esta tcnica la glndula partida normal se ve
como a lgo menos densa que el msculo, con una ate-
nuacin ms bien baja, entre O y - 30 unidades
Hounsfield, si bien puede subir hasta 20 unidades
Hounsfield. El tamao vara considerablemente de
unos individuos a otros. Con la inyeccin del medio
de contraste la glndula partida aumenta difusamen-
te y de manera ligera sus valores de atenuacin, hasta
llegar a unas 35 15 UH.
La glndula submaxilar aparece ms densa en la
tomografa computarizada que la partida, y con coe-
ficientes de atenuacin muy similares a Jos msculos
vecinos. Contie ne menos grasa y segrega menos saliva
que la partida. Su coeficiente de atenuacin es habi-
tualmente 40 UH, si bien debido a la grasa que puede
presentar puede bajar hasta - 20 UH. Esta glndula
puede ser visible claramente en el TAC sin contraste.
Si bien en los primeros tiempos de la tomografa
computarizada la tcnica se utilizaba en combinacin
con sialografa previa, en los momentos actuales, y
MM
PM RM "'
Fig. 54-12.-Valor del CT en patologa de las glndulas salivares. 1: Anatoma normal. La glndula partida (flechas) puede verse por
detrs del msculo masetero (MM) y lateral a la rama mandibular (RM). Apfisis estiloides (AE). Msculo pterigoideo medial (PM). Cartida
externa (CE). 2: Tumor de Warthin. El estudio realizado tras la inyeccin intravenosa de un medio de contraste muestra una masa slida
radiotransparente por el alto contenido graso del tumor rodeada de un halo que capta contraste (flechas).
Diagnstico por imagen
debido a su gran facilidad para demostrar pequeas
diferencias de atenuacin, no es necesaria la sialogra-
fa previa, siendo el TAC sin contraste la tcnica de
eleccin. (Fig. 54-12.)
D) Ultrasonidos
La glndula partida normal es difcil de visualizar,
ya que no tiene unos lmites definidos, es muy super-
ficial , plana y elongada. Generalmente es ecogenica
con ecos finos y homogneos, parecidos a los de la
glndula tiroides. El diagnstico de benignidad o ma-
lignidad de los tumores parotdeos parece poder ha-
cerse con esta tcnica entre el 75 y el 85 % de los
casos.
Los tumores benignos como el cistoadenolinforna
suelen presentar un aspecto seudolquido, ecogrfico,
aunque ocasionalmente pueden encontrarse pequeos
ecos en su interior con ganancias elevadas. Por el
contrario, los tumores mixtos presentan un aspecto
homogneo y ecognico que se diferencia claramente
del parnquima sano. Los lmites laterales y la pared
posterior son definidos, siendo la interrupcin de la
pared posterior un signo que debe hacer sospechar la
degeneracin de un tumor mixto (pueden degenerar
entre 2-5 % de los casos). Los tumores malignos no
suelen ser homogneos, sus lmites laterales no son
netos, y la pared posterior est habitualmente in-
terrumpida. La fiabilidad del mtodo parece ser muy
alta en diferenciar tumores benignos de malignos.
(Fig. 54-13.)
 C. S. Pedrosa y ~olaboradores 731

3. GRANDES SINDROMES

A) Lesiones inflamatorias (Fig. 54-14.)

l. Lesiones agudas.-La presencia de parotiditis

Fig. 54-13.-Sonografa de procesos de las glndulas salivares.
1: Tumor de Warthin. Ecografa del mismo paciente que el TAC
mostrado en la figura anterior.
aguda es una contraindicacin formal para la realiza-
cin de la sialografa.
2. Lesiones cr6nicas.-Se presentan con hincha-
zn crnica de las glndulas salivales.
a) Sialodactasia crnica obstructiva.-La presencia
de afectacin de los conductos principales de las gln-
dulas salivales y de las ramas interlobares se produce
fundamentalmente debido a clculos o estrecheces.
Los clculos son ms frecuentes en la regin submaxi-
lar, pueden ser nicos o mltiples y frecuentemente
son radiotransparentes (20 % de los clculos submaxi-
lares y 40 % de los parotdeos). La obstruccin puede
originar infeccin secundaria. Los conductos estn di-

Fig. 54-14.-Patologa de la glndula salival. lA y lB: Litiasis submaxilar. La radiografa lateral muestra dilatacin del conducto de Whar-
ton (puntas de flecha) que termina en un gran clculo radiopaco (flecha grande). La ultrasonografa del mismo paciente muestra el clculo
(flecha larga) con su sombra snica (flechas cortas). 2: Enfermedad inflamatoria de la partida. La imagen 2 muestra un ejemplo tpico de
sialedectasias masivas de toda la glndula partida en un enfermo con sndrome de Sjogren. 3: Tumor mixto de la partida mostrando recti-
ficacin de las curvas habituales de los canalculos intraglandulares en la regin superior y efecto de masa en la inferior (flechas huecas).
732
Iatados proximalmente hasta el clculo, como puede
demostrarse por la sialografa que se efecta. La gln-
dula en s puede tener aspecto normal, excepto si
existe infeccin asociada.
La sialodactasia debida a estrecheces es frecuente-
mente debida a obstruccin justo a nivel del orificio
del conducto de Stensen. Esto puede ocurrir despus
de extracciones dentales, dentaduras mal ajustadas,
etc. Tambin puede producirse por ciruga o trauma.
En general, la sialografa mostrar la presencia de
dilatacin del conducto principal y sus tributarios has-
ta el punto de obstruccin.
b) Sialoectasia crnica no obstructiva.-Hay una
serie de enfermedades no neoplsicas que producen
aumento de la glndula y de las cuales las ms impor-
tantes son:
l. Parotiditis crnica del adulto.-Ms frecuente
en mujeres en la poca de la menopausia.
2. Sialadenitis recurrente del nio.
3. Sndrome de Sjogren.-Presenta conjunt1v1t1s
seca, rinitis, poliarteritis y xerostomia. La artritis reu-
matoide y otras enfermedades del tipo del colgeno
pueden asociarse a este sndrome. Se ve ms frecuen-
temente en mujeres por encima de los 40 aos de
edad.
B) Masas intrnsecas de la glndula (Fig. 54-14.)
Los tumores de las glndulas son ms bien raros,
siendo ms frecuentes en la glndula partida que en
las otras (80 % de los tumores de las glndulas sali-
vales ocurren en la glndula partida).
Los tumores ms frecuentes se dividen en el cuadro
nmero l .
De los tumores benignos el tumor de Warthin, el
ms frecuente, constituye aproximadamente el 5 % de
todos los tumores de las glndulas salivales. El tumor
de Warthin es parcialmente qustico pero en tomogra-
fa computarizada puede tener una apariencia relati-
vamente slida, ya que tiene un estroma importante.
El tumor ms frecuente es el tumor mixto que
Diagnstico por imagen
Cuadro 1
l. TUMORES BENIGNOS (8-10 %)
- Tumor de Warthin.
(Cistoadenoma papilar).
2. TUMORES MIXTOS (50-70 %)
- Tumor mixto de partida.
3. TUMORES MALIGNOS (10-15 %)
- Carcinoma mucoepidermoide.
- Adenocarcinoma.
- Carcinoma epidermoide.
- Tumores conjuntivos.
Meine, Tegtmeyer, Colding
viene a representar el 65 % de todos los tumores de
las glndulas salivales. De ellos, casi un 90 % son
benignos. Los tumores malignos son mucho menos
frecuentes. E l aspecto radiolgico por sialografa
muestra lesiones circunscritas, bien capsuladas, que
generalmente son benignas, si bien algunos tumores
bien capsulados pueden ser malignos. Por el contrario,
los tumores malignos generalmente producen defectos
irregulares en la glndula, mal definidos , con irregu-
laridad de los conductos y retencin de medio de
contraste en la glndula por prdida de la funcin .
secretora, debido a que el tejido parenquimatoso nor-
mal de la glndula est reemplazado por el tumor.
Los tumores malignos, ya sean primarios o secun-
darios, tienen unos bordes muy mal definidos en to-
mografa computarizada, pudiendo invadir las estruc-
turas vecinas.
C) Masas extrnsecas de la glndula
Las lesiones ms frecuentes que producen este tipo
de alteracin son las adenopatas metastsicas y los
Iinfomas. Tambin pueden verse en adenopatas infla-
matorias, tumores de la zona como lipomas, linfan-
gioma, etc. E n general, la sialografa muestra un sia-
lograma normal , con conservacin de la arquitectura
general de la glndula y desplazamiento y compresin
de la misma.
 55
EL CUELLO: FARINGE Y LARINGE.
TIROIDES. PARATIROIDES.
CONDUCTA ANTE UNA
MASA EN EL CUELLO

FARINGE Y LARINGE b) Laringe

DR. C. S. PEDROSA La laringe representa el tracto ms superior de las
vas areas. Su funcin fundamental es el habla.
l. RECUERDO ANATOMICO La laringe est for mada por un rgano fi bromus-
cular mantenido por un esqueleto cartilaginoso, que
2. FARINGE se compone de nueve cartlagos, tres pareados y tres
nicos. Los cartlagos no pares son la epiglotis, el
3. LARINGE tiroides y el cricoides, mientras que los pareados son
dos aritenoides, dos corniculados y dos cuneiformes.
4. TRAQUEA CERVICAL (Fig. 55-2.)
Dentro de la cavidad de la laringe existen dos pares
de pliegues membranosos, que se proyectan dentro de
Ja cavidad larngea y la dividen en tres compartimen-
tos. El par superior de pliegues se conoce como plie-
gues ventriculares o cuerdas falsas, y la hendidura que
existe entre ellos se llama la rima vestibuli. El par
l. RECUERDO ANATOMICO

A) Anatoma convencional

a) Faringe

La faringe es el canal comn que existe entre Ja

boca, Ja nariz y Ja laringe. Desde el punto de vista
anatmico, puede dividirse en tres segmentos. (Fi-
gura 55-1.)
1. La nasofaringe que representa Ja porcin de Ja
faringe situada entre las coanas posteriores y el borde
libre del paladar blando. En las paredes laterales se NASOFARI NGE
sita la abertura de Ja trompa de Eustaquio, y poste-
rior en ella, una pequea prominencia de tejido linfoi-
deo llamado tubrculo de Eustaquio. O ROFARI NGE
2. La orofaringe representa Ja porcin de la farin-
ge entre el paladar blando y el hueso hioides. El borde
anterior de la orofaringe est formado por Ja cara
posterior de la base de la lengua. MIPO FARINGE
3. La hipofaringe se extiende desde el hueso hioi-
des hasta el esfago. Est localizada aproximadamen-
te al nive l superior del cartlago cricoides. Anterior-
mente est limitada por los pliegues ariepiglticos,
mientras que los tejidos blandos prevertebrales for- Fig. 55-1.-Esquema con las divisiones de la faringe. (Modifica-
man la pared posterior. do de Baclesse.)
734
inferior se llama pliegues vocales o cuerdas verdade-
ras, y la hendidura que existe entre ambos es llamada
rima glotidis.
El ventrculo de la laringe es un repliegue o un
receso fusiforme de la regin central de la laringe,
situado entre las cuerdas fa lsas y verdaderas. Puede
verse bien en radiografas laterales, aunque su identi-
ficacin es mucho mejor en tomografas anteroposte-
riores y en laringografa.
Uasc de la
lengua
Ca rtlago
Tiroides
Canilago
lli~~~~:-- Cricoides
Fig. 55-2.- Anatoma de la laringe en proyeccin lateral.
La entrada a la laringe est protegida por la epi-
glotis, cartlago delgado cuyo margen libre es redon-
deado. Los lados de la epiglotis estn unidos a las
lminas de los cartlagos tiroides por los pliegues mu-
cosos, llamados pliegues ariepiglticos.
El cartlago tiroides se compone de dos lminas,
que se funden en la parte anterior para formar la
prominencia larngea o nuez de Adn.
La visualizacin radiogrfica del cartlago tiroides
depende fundamentalmente de su grado de calcifica-
cin. Esta comienza temprano en la vida y afecta
fundamentalmente el borde libre posterior del cartla-
go, extendindose hacia delante, hacia la lmina prin-
cipal. La osificacin es marcadamente irregular, lo
que dificulta el diagnstico de la invasin maligna por
tumores de la zona. Estas alteraciones de la calcifica-
cin tambin afectan a los cartlagos aritenoides y
cricoides.
El cartlago cricoides tiene forma de anillo y es el
ms inferior de los cartlagos larngeos.
Los cartlagos aritenoides son pares y estn situa-
dos en el borde superior de la lmina del cartlago
cricoides, en la parte posterior de la laringe.
Diagnstico por imagen
B) Anatoma axial
a) Faringe
La naso/aringe puede definirse como un anillo
muscular suspendido de la base del crneo. Se conti-
na anteriormente con las coanas nasales, de las que
est separada, por las placas pterigoides, e interior-
mente con la orofaringe, de la que la separa el paladar
blando y la cresta de Passavant, formada por arcos
musculares palatofarngeos.
La parte ms prominente de la nasofaringe es el
llamado torus tubaricus, que es la cresta existente en
la abertura del canal de Eustaquio.
La fosa infratemporal es un prisma rectangular si-
tuado en la base. del crneo, lateral a la apfisis pte
rigoides y a la nasofaringe, y medial al cigoma. El
lbulo profundo de la partida se sita lateral a la fosa
infratemporal.
El espacio parafarngeo se encuentra situado entre
la nasofaringe y la fosa infratemporal , y est relleno
habitualmente de tejido lipofibroso, entre los mscu-
los constrictores de la faringe y las pterigoides.
La fosa pterigopalatina contiene el ganglin esfe
nopalatino, y en los cortes axiales del TAC est nor-
malmente rellena de grasa, lo que hace fcil la detec-
cin de invasin tumoral de la misma. Su invasin por
tumores del seno maxilar, suele significar que el tumor
excede los lmites de resecabilidad.
b) Laringe
La tomografa computarizada, en plano axial, de
la regin de la laringe se realiza en cortes de 5 mm,
y de alta definicin.
El cartlago cricoides suele verse bien en cortes
axiales, demostrndose un arco posterior estrecho,
formado de hueso y cartlago, generalmente en forma
de un anillo cortical denso , con una zona central me-
nos densa, debido al espacio medular. En la zona del
anillo, la mucosa est adherida ntimamente a la su-
perficie del cartlago, por lo que , en los cortes axiales
tomados en TAC, no debe haber masa de partes blan-
das intraluminal a la altura del anillo cricoideo, o por
debajo de ste.
Las cuerdas verdaderas pueden verse durante la
inspiracin suave en posicin de abduccin y son si-
milares en densidad y forma. En la parte ms ancha,
que es la posterior, miden aproximadamente 9 mm de
grosor. Entre las apfisis vocales de los aritenoides
est situada la comisura posterior, donde no debe
existir ms que una mnima densidad de tejidos blan-
dos. En la parte anterior, donde ambas cuerdas ver-
daderas se juntan para formar la comisura anterior,
tampoco debe existir ms que una mnima cantidad
de tejido mucoso en la lnea media por detrs del
cartlago tiroides. El ventrculo larngeo, debido a los
cortes axiales, slo es visible en aproximadamente un
10 % de los pacientes.
C. S. Pedrosa y colaboradores 735

2. FARINGE B) Lesiones

1. Lesiones no tumorales
A) Tcnicas de examen
a) Hipertrofia de adenoides
La radiografa lateral centrada a nivel del ngulo
de la mandbula ofrece una buena visualizacin de la Las enfermedades que han sido asociadas al ensan-
faringe, permitiendo demostrar las masas en la regin chamie nto de las partes blandas de la nasofaringe en
de la nasofaringe, si bien puede pasar inadvertida la nios, incluyen sinusitis, otitis media, cuerpos extra-
existencia de grandes tumores, sobre todo en la pared os, adenitis cervical y fiebre de origen desconocido.
lateral. El aumento de las adenoides produce una masa
- La radiografa de base de crneo, o proyeccin de que se proyecta desde la pared posterior y superior de
Hirtz es muy importante para demostrar las paredes la nasofaringe, en el espacio areo nasofarngeo, hacia
nasofarngeas laterales y la posible existencia de ma- la sombra del paladar blando, pudiendo llegar a obli-
sas, haciendo prominencia desde la pared lateral sobre terar completamente este espacio. (Fig. 55-3.)
el espacio areo. Adems, permite estudiar la infiltra-
cin sea que pueden producir los tumores de la zona.
La nasofaringografa es el estudio con contraste de
la regin nasofarngea.
En posicin lateral puede demostrarse desplaza-
miento anterior del medio de contraste por masas
situadas en la regin prevertebral de la nasofaringe.
En proyeccin de base puede apreciarse la afectacin
de las paredes laterales de la nasofaringe. E l mtodo
tambin es til en la demostracin de atresia de
coanas.
E l estudio con bario de la oro e hipofaringe es
esencial para demostrar alteraciones de la zona.
La tomografa axial computarizada (TAC) ha ido
ganando adeptos en la demostracin de lesiones de la
regin de la nasofaringe.
Las lesiones no tumorales y tumorales ms fre-
cuentes se especifican en el cuadro siguiente:
Fig. 55.J.-Patologa benigna de la nasofari nge. Hipertrofia
de adenoides. La radiografa lateral de un nio muestra una masa de
partes blandas abollonada, haciendo prominencia sobre el aire de la
rinofaringe (flechas).
Cuadro 1

l. LESIONES NO TUMORALES b) Lesiones inflamatorias.- El absceso retrofarn-

a) Hipertrofia de .adenoides geo parece ser prcticamente siempre de origen ami '-
b) Apnea del sueo
e) Lesiones inflamatorias
dalar, si bien puede en ocasiones, producirse secun-
l. Abscesos retrofarngeo dario a cuerpos extraos, tales como espinas de pes-
2. Absceso ptico cado. El absceso retrofarngeo se sita anterior o pos-
3. Sfilis, sarcoidosis terior a la fascia prevertebral. Estos ltimos s uelen ser
d) Cuerpos extraos secundarios a lesiones en las propias vrtebras. Los
2. LESIONES TUMORALES abscesos anteriores a la fascia son derivados de per-
a) Benignas foraciones de la faringe o debidos a la supuracin de
l. Fibroma nasofarngeo los ganglios linfticos. El nmero cada vez mayor de
b) Malignas procedimientos endoscpicos que se realizan , hace
1. Primarios que la posibilidad de perforacin haya aumentado.
- Carcinoma
- Linfoepitelioma
Desde el punto de vista radiogrfico, el absceso
- Linfoma retrofarngeo suele mostrar una masa de partes blan-
-Cordoma das, grande, situada por de trs del aire farngeo , al
- Cilindroma que desplaza hacia delante y estrecha en su dimetro
- Plasmocitoma anteroposterior. (Fig. 55-4.) En ocasiones puede de-
- Fibrosarcoma
2. Secundarios de
mostrarse la presencia de un cuerpo extrao en el
- Partidas interior del absceso. Con cierta frecuencia se puede
- Senos paranasales demostrar , en posicin lateral de pie, un nivel hi-
- Fosas nasales droareo, con una pequea burbuja en la parte su-
perior.
736 Diagnstico por imagen

A)

Fig. 55-4.-Abceso retrofarngeo. La radiografa lateral muestra

una masa de partes blandas (flechas largas) que empuja hacia ade- Fig. 55-5 A--Angiofibroma nasofarngeo . 1: Radiografa lateral
lante la trquea. En el seno de la masa se aprecia un pequeo cuerpo mostrando la destruccin sea de las paredes posteriores de los senos
extrao (flecha fina) , producido por un fragmento de espina de pes- (flechas).
cado y una burbuja area (flecha gruesa corta).

B)
2. Lesiones tumorales

a) Benignas

El tumor tpico de la nasofaringe es el fibroma o

angiofibroma nasofarngeo, que ocurre en varones,
generalmente en la pubertad. El angiofibroma repre-
senta un 0,5 % de todas las neoplasias de cabeza y
cuello. La mayora de los tumores ocurre entre los 14
y 18 aos de edad. La obstruccin nasal ocurre en el
91 % de los casos, y la epistaxis espontnea en el
59 % . La predominancia en varones es tan marcada
que se ha dicho que si el diagnstico se hace e n una
mujer, se deben realizar estudios cromosmicos.
Desde el punto de vista radiolgico, el tumor se
presenta como una masa de partes blandas en la
Fig. 55-5 B.-TAC. Mismo enfermo. 1: Cortes sin contraste
nasofaringe. mostrando una masa que oblitera la luz del cavum (flechas) y que se ex-
La extensin a la fosa pterigo-palatina ocurre en pande hacia adelante. Las puntas de flecha sealan la expansin de
aproximadamente el 89 % de los casos, causando au- la pared anterior del seno maxilar derecho, signo considerado tpico
de la e nfermedad. La pared posterior derecha se e ncuentra afectada
mento de este espacio con desplazamiento anterior de (flechas largas) . El tumor cruza la lnea media entrando en las fosas
la pared antral. (Fig. 55-5 A.) Este signo radiolgico nasales izquierdas y comprimiendo la pared medial del seno maxilar
no ocurre nicamente en angiofibromas, pero es un izquierdo (flechas pequeas). 2: Tras la inyeccin del medio de con-
traste se puede apreciar el intenso teido del tumor que lo delimita
signo caracterstico de la enfermedad. La extensin perfectamente (flechas).
del tumor al seno esfenoida! ocurre en aproximada-
mente el 61 % de los casos. Puede tambin afectar al
seno maxilar (43 % ) y a los senos etmoidales (35 % ) .
La tomografa axial computarizada es capaz de b) Malignas
demostrar la presencia de la masa con la afectacin
de las reas ya mencionadas, as como el hecho de Los tumores malignos ms frecuentemente encon-
tratarse de una lesin que se realza considerablemente trados en la nasofaringe son:
con el contraste, especialmente si es practicado en l. Carcinoma
forma de inyeccin de bolus. (Fig. 55-5 B.) 2. Linfoepitelioma
Los estudios vasculares demuestran que el angio- 3. Linfoma
fibroma es un tumor muy vascular, por lo que las masas 4. Sarcoma
hipovasculares o avasculares no se suelen tratar de El carcinoma de faringe puede nacer en cualquier
angiofibromas. rea del epitelio de la nasofaringe.
C. S. Pedrosa y colaboradores 737

Los hallazgos radiolgicos en las radiografas late-

rales incluyen masa de partes blandas con prominencia
sobre e l aire de la nasofaringe. La invasin sea se
corresponde con las rutas de invasin del tumor, si
bien la invasin se produce inicialmente a travs de
los formenes habituales del crneo, antes de que se
pueda de mostrar destruccin sea.
E l suelo del seno esfenoida! se puede afectar muy
tempranamente, pudiendo existir destruccin del te-
cho y de la pared posterior, expansin y destruccin
de las paredes de los senos y destruccin del suelo de
la fosa pituitaria. Las lesiones pueden afectar tambin
a la regin etmoido-maxilar, as como la columna
cervical.
La nasofaringografa con medio de contraste pue-
de demostrar bien los tumores, sobre todo en la lnea
media, vindose la separacin de la columna de con-
traste de la pared vertebral a nterior.
La tomografa computarizada puede ser muy til
en las fases tempranas demostrando la obliteracin del
receso de la fosita de Rosenmuller, si bien esta obli-
teracin produce una asimetra que puede ser una Fig. 55-6.-TAC mostrando la presencia de una masa de partes
variante normal, sobre todo cuando existe hiperplasia blandas que comprime la luz del cavum, de bordes mal definidos (fle-
chas). Las estructuras seas de la regin parecen estar bien con-
linfoide. (Fig. 55-6.) servadas.

3. LARINGE La tomografa de laringe ha sido y es una explora-

A) Tcnicas de examen
La radiografa lateral de la laringe es francamente
til y se obtiene habitualmente en inspiracin suave,
o en fonacin espiratoria mientras se pronuncia la
letra i.
cin utilsima en la demostracin de tumores de la
regin larngea. Es un mtodo sencillo y que solamen-
te requiere la cooperacin del paciente.
La laringografa, el relleno de la laringe con con-
traste positivo, ha sido durante aos el mtodo de
eleccin en la demostracin de la extensin de los
tumores larngeos. (Fig. 55-7.)

_ p

"V

1
Fig. 55-7.-Semiologa de la laringe. 1: Radiografa lateral mostrando claramente la sombra de la epiglotis (EP) y su punta (P). Por debajo
del cartlago cricoides (CR) puede verse una lnea horizontal correspondiente al ventrculo larngeo (V). Hueso hioides (HI). 2: Tomografa
anteroposterior en inspiracin mostrando la simetra de la columna area y la falta de definicin de las estructuras larngeas. 3: Mismo enfermo
en fonacin most rando la formacin del ventrculo (V) y delimitndose bien la cuerda falsa (CF) y la verdadera (CV). Vestbulo larngeo (VT) .
738
La tomografa axial computarizada es muy til para
evaluar los espacios paralarngeos y las neoplasias su-
praglticas. Esta extensin temprana del carcinoma
epigltico hacia la regin preepigltica es difcil de
estudiar por otros mtodos. (Fig. 55-8.)
Cuadro 2
LESIONES DE LA LARINGE
l. LESIONES NO TUMORALES
A) Cuerpos extraos
B) Infecciones
C) Trauma
D) Q uistes
E) Seudotumores
F) Parlisis
2. TUMORES
A) Benignos
B) Malignos
B) Lesiones
l. Benignas
a) Lesiones inflamatorias.-La epiglotitis aguda
ocurre ms frecuentemente en nios entre 3 y 6 aos.
Suele comenzar con dolor de garganta y fiebre, y
progresar muy rpidamente hacia la obstruccin res-
piratoria, llegando incluso a la muerte. El organismo
causante suele ser el hemofilus influenza, que produce
marcada hinchazn de la epiglotis y de los pliegues
ariepiglticqs; lo que produce a su vez obstruccin , en
la entra"ga del vestbulo larngeo, con estridor. . Las
radiografas laterales del cuello pueden demostrar en-
grosamiento marcado de la epiglotis y de los replie-
gues preepiglticos, y distensin de la hipofaringe y
los senos piriformes. Los tejidos prevertebrales son
normales.
Fig. 55-8.- TAC en carcinoma larngeo. Muestra la invasin de
la comisura anterior (fl echas cortas) .
Diagnstico por imagen
El croup o laringotraqueobronquitis ocurre habi-
tualmente entre los 6 meses y los 3 4 aos, siendo
su origen probablemente inflamatorio viral.
La radiografa e n proyeccin anteroposte rio r
muestra e l estrechamiento de la glotis y de la trquea
subgltica durante la inspiracin , desapareciendo la
for ma cuadrada habitua l del espacio subgltico. En la
radiografa lateral puede verse que la epiglotis y los
repliegues ariepiglticos, as como los tejidos prever-
tebrales, son normales, lo que lo diferencia de la epi-
glotis aguda y del edema o el absceso prevertebral.
Las complicaciones, que incluyen neumona y otitis
media, ocurren en un 15 % de los pacientes.
b) Trauma.-Los traumatismos de laringe y tr-
quea son poco frecuentes, pero pueden ser muy gra-
ves. Es posible diferenciar lesiones que ocurren a tra-
vs de las vas areas superiores y faringe (lesiones
internas) , o aquellas que se transmiten a travs de la
superficie externa del cuerpo (lesiones externas).
l. Lesiones internas.-Las ms frecuentes son las
debidas a intubacin y traqueotoma, como .luego se
discutir. Los gases y lquidos pueden alterar profun-
damente laringe y trquea. Se incluyen aqu los corro-
sivos qumicos, venenos, gases, calor intenso, vapor,
etctera.
2. Lesiones externas.-Pueden ser debidas a trau-
mas penetrantes por balas, cristal, pualadas, etc. El
estudio radiolgico se realiza generalmente para vi-
sualizar la columna cervical, identificar y localizar los
posibles trozos de proyectiles, y demostrar la presen-
cia de enfisema cervical.
El trauma no penetrante es casi siempre el resulta-
do de golpes agudos en la cara anterior del cuello.
c) Quistes.-A nivel del cuello pueden encontrarse
quistes de los pliegues ariepiglticos, tambin llama-
dos quistes saculares o embrinicos. Desde el punto
de vista radiogrfico son masas densas, homogneas,
bien localizadas, que expanden el pliegue ariepiglti-
co, haciendo prominencia sobre la regin supragl-
tica.
Los quistes del conducto tirogloso ocurren a lo
largo de la lnea media, como remanentes del conduc-
to que , desde la base de la lengua, desciende hasta el
tiroides y se atrofia habitualmente para la sexta sema-
na fetal. A lo largo de este conducto esclerosado pue-
den aparecer quistes, en cualquier zona del mismo,
pero ms frecue ntemente por encima o por debajo del
hueso hioides. Su tamao oscila entre 1 y 5 cm. En
raras ocasiones parecen poder complicarse con carci-
noma. Las radiografas laterales pueden demostrar la
densidad ovoide, justo por encima o por debajo del
hueso hioides. El quiste est ntimamente ligado al
hueso hioides, por lo que se mueve sincrnicamente
con l durante la deglucin. La ultrasonografa puede
demostrar perfectamente la naturaleza qustica de es-
tas lesiones. (Fig. 55-9 A.)
Los laringoceles o aereoceles la rngeos son elon-
gacio nes y expansiones del sculo ventricular. Este
sculo tiene normalmente e ntre 6 y 8 mm de longitud
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 55-9 A.-Lesiones qusticas. Quiste del conducto tirogloso.
La ultrasonografa en proyeccin sagital muestra una clara lesin qus-
tica por debajo de la pared del cuello (flechas).
en el 75 % de los individuos , y entre 10 y 15 mm en
el 25 % restante. En ocasiones se expande hacia arri-
ba y, si se mantiene dentro de la zona larngea, apa-
rece como una masa de aire a nivel de la valcula,
denominado laringocele interno. El quiste areo puede
expanderse lateralmente, romper a travs de la zona
dbil de la membrana tiroidea y presentarse como una
masa en la cara lateral del cuello, que vara en tamao
con los cambios de presin intralarngea: laringocele
externo. Pueden existir tipos combinados. (Fig. 55-9 B.)
Radiogrficamente se trata de reas localizadas de
aire, sin niveles hidroareos ni lquido en su interior,
que puede rellenarse con material de contraste duran-
te la laringografa.
d) Parlisis larngea.-Aproximadamente un 90 %
de las parlisis larngeas unilaterales estn producidas
por lesiones perifricas a lo largo del vago o sus ramas.
La parlisis aislada del nervio larngeo superior pro-
duce anormalidades sensitivas de laringe y parlisis del
Fig. 55-9 B.-1: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una ca-
vidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimita-
das (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente , superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por le-
siones del sistema nervioso central, frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales. La causa
ms frecuente de parlisis unilateral parece ser el trau-
ma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos ge la parlisis de la cuer-
da pueden detectarse en radioscopia y tomografa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltima-
mente por tomografa axial computarizada. (Fi-
gura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su fre-
cuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cu.adro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFICOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
l. Limitacin de la abducin de la cuerda pa-
ralizada 100 %
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
normal 80 %
3. Nivel anormal de la cuerda pa"ralizada 60 %
4. Atrofia de la cuerda 50 %
5. Ventrculo de Morgagni grande . 80 %
6. Aplanamiento del ngulo subgltico 70 %
7. Posicin oblicua de los arite11oides 50 %
8. Senos piriformes grande y atnico 80 %
9. Vestbulo larngeo asimtrico 50 %
Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteropos-
terior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 55-9 A.-Lesiones qusticas. Quiste del conducto tirogloso.
La ultrasonografa en proyeccin sagital muestra una clara lesin qus-
tica por debajo de la pared del cuello (flechas).
en el 75 % de los individuos, y entre 10 y 15 mm en
el 25 % restante. En ocasiones se expande hacia arri-
ba y, si se mantiene dentro de la zona larngea, apa-
rece como una masa de aire a nivel de la valcula,
denominado /aringocele interno. El quiste areo puede
expanderse lateralmente, romper a travs de la zona
dbil de la membrana tiroidea y presentarse como una
masa en la cara lateral del cuello, que vara en tamao
con los cambios de presin intralarngea: laringocele
externo. Pueden existir tipos combinados. (Fig. 55-9 B.)
Radiogrficamente se trata de reas localizadas de
aire, sin niveles hidroareos ni lquido en su interior,
que puede rellenarse con material de contraste duran-
te la laringografa.
d) Parlisis larngea.-Aproximadamente un 90 %
de las pa rlisis larngeas unilaterales estn producidas
por lesiones perifricas a lo largo del vago o sus ramas.
La parlisis aislada del nervio larngeo superior pro-
duce anormalidades sensitivas de laringe y parlisis del
Fig. 55-9 B.- 1: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una ca-
vidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimita-
das (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente , superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por le-
siones del sistema nervioso central, frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales. La causa
ms frecue nte de parlisis unilateral parece ser el trau-
ma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides ,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos c;le la parlisis de la cuer-
da pueden detectarse en radioscopia y tomografa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltima-
me nte por tomografa axial computarizada. (Fi-
gura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su fre-
cuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFICOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
l. Limitacin de la abducin de la cuerda pa-
ralizada 100 %
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
normal 80 %
3. Nivel anormal de la cuerda paralizada 60 %
4. A trofia de la cuerda 50 %
5. Ventrculo de Morgagni grande . 80 %
6. Aplanamiento del ngulo subgltico 70 %
7. Posicin oblicua de los ariteroides 50 %
8. Senos piriformes grande y atnico 80 %
9. Vestbulo larngeo asimtrico 50 %
Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteropos-
terior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin.
740 Diagnstico por imagen

2. Tumores

a) Benignos
El papiloma larngeo tiene dos edades de inciden-
cia, en nios y en adultos. En nios, es de carcter
benigno, pero son importantes porque desarrollan con
frecue ncia sntomas respiratorios, ronquera, prdida
de la voz y disnea. El aspecto radiolgico es general-
mente de masas de partes blandas, irregulares, que se
proyectan en la luz de la laringe. En ocasiones, puede
existir extensin subgltica e incluso papilomatosis di-
fusa en todo el rbol bronquial. Los papilomas en
adultos tienen las mismas caractersticas histolgicas
que en nios y los estudios de laringe pueden demos-
trar el tamao y localizacin de las masas, que suelen
ser ntidas y recortadas. (Fig. 55-11.)

b) Malignos
Un 95 % de los tumores que se pueden encontrar
en la laringe son carcinomas epidermoides. Existe cier-
ta tendencia a la asociacin de tumores epidermoides
de cabeza y cuello con cncer del esfago y del
pulmn.
Hallazgos radiolgicos.-El diagnstico radiolgi-
co de los tumores de la laringe se basa fundamental-
mente en la demostracin de masas que nacen de la
misma y se proyectan dentro de las vas areas, lo que
ocurre generalmente en el tipo exoftico. La presencia
de engrosamiento localizado con deformidad ocurre
fundamentalmente en tumores de tipo infiltrativo. La
mucosa larngea normal es muy lisa y, cuando se des-
Flg. 55-11.- Papiloma laringeo. En proyeccin lateral laringogr-
fica , el contraste tie claramente la tumoracin redondeada {flechas).
truye por tumor , aparece irregular. En ocasiones pue-
de ser un hallazgo muy sutil. En condiciones norma-
les, la laringe tiene gran facilidad para que sus com-
ponentes se muevan, incluso en presencia de edema.
La prdida de la movilidad o de la distensibilidad de
estructuras larngeas, normalmente movibles, es su-
gestivo tambin de la existencia de tumores. (Fi-
gura 55-12.)

Fig. 55-12.-Carcinoma larngeo. 1: Tumor supragltico causando engrosamiento de la cuerda falsa izquierda (F) y haciendo prominencia
sobre el vestbulo laringeo {flechas). 2: Carcinoma de epiglotis causando ensanchamiento marcado de la misma (EP). El borde posterior de la
misma presenta irregularidades {flechas). La cara larngea de la epiglotis oblitera el espacio areo (puntas de flecha). 3: Carcinoma de la cuerda
verdadera derecha (T) invadiendo el espacio subgltico {flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 741

4. TRAQUEA CERVICAL

Tumores

Los tumores traqueales malignos incluyen el carci-

noma epidermoide, que es el tipo ms frecuente. Pue-
de ser exoftico o infiltrativo y tener ulceraciones su-
perficiales. Normalmente es un tumor de 2 a 4 cm de
longitud, pero puede ser superior.
E l cilindroma o carcinoma adenoideo qustico es
un tumor similar al de las glndulas salivares. Tiene
tende ncia a invadir la pared traqueal y las estructuras
vecinas, extendindose submucosamente a larga dis-
tancia, ms all del tumor visible a Ja inspeccin .
(Fig. 55-13.)
Muchas lesiones pasan inadvertidas , hasta que
existe compromiso importante de la luz traqueal, pro-
duciendo grandes masas que pueden causar ensancha-
miento mediastnico. El atrapamiento areo pulmonar
con insuflacin, puede ocurrir cuando estn compro-
me tidos los bronquios principales.

Fig. 55-13.---Cilindroma traqueal. La xerotomografa anteropos-

terior muestra una masa nftida perfectamente definida que nace de
la pared izquierda de la traqueal distal (puntas de fl echa) .
EL TIROIDES
DR. e: S. PEDROSA

l. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO actuacin de peptidasas y proteasas. La T-3 y T-4 se

ligan a molculas, principalmente globulinas proce-
2. TECNICAS DE EXPLORACION de ntes del hgado (TGB), manteniendo un equilibrio
3. G RANDES SINDROMES entre las formas libres y las ligadas a globulinas.

l. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
La glndula tiroidea tiene su origen en e l conducto
tiroideo que se extiende desde la faringe caudalmente
hacia el cuello. E n el individuo normal existen dos
lbulos conectados por un istmo.
Desde el punto de vista funcional el tiroides pro-
duce hormonas, las almacena y las libera a la circula-
cin. Est controlado por el eje hipotal mico-pituita-
rio. E l hipotlamo produce una hormona liberadora
de tirotropina (TRH) que, actuando sobre la hipfisis
anterior, produce una descarga de hormona estimula-
dora del tiroides (TSH). La mayor parte del yodo que
circula por el plasma es atrapado en el tiroides, aunque
tambin puede ser atrapado en pequenas cantidades
por las glndulas salivares, Ja mucosa intestinal, etc.
Prcticamente todo el yodo no atrapado por el tiroides
se excreta por Ja orina. Dentro del tiroides es organi-
ficado, pasan.d o el yoduro a yodo por oxidacin. E l
yodo se une a la parte tirosil de Ja tiroglobulina for-
ma ndo monoyodotiroxina (MIT) o diodotirosina
(DIT). Dos unidades de DIT forman tiroxina (T-4) y
una de MIT y otra de DIT forman triodotiroxina
(T-3).
El tiroides almacena T-3 y T-4 en la tiroglobulina
en el coloide folicular. La liberacin se produce por
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiologa convencional
Las radiografas del cuello pueden mostrar la pre-
sencia de calcificaciones en ndulos tiroideos e incluso
en carcinoma. Pueden verse masas de partes blandas
desplazando Ja trquea.
La radiografa de trax puede mostrar masas me-
diastnicas. La exte nsin subesternal de un tiroides del
cuello es frecue nte, producindose la presencia de una
masa en el mediastino superior (1-3 % de los opera-
dos). Ocasionalmente, si Ja masa nace de la parte
posterior o lateral de los lbulos puede entrar en el
mediastino posterior supe rior (75-80 % de los bocios
intratorcicos) . La trquea es desplazada generalmen-
te, as como frecuenteme nte, por el esfago. La cal-
cificacin ocurre en aproximadamente el 25 % de los
casos.
Los tumores pueden mostrar me tstasis nodulares
mltiples que pueden ser de gran tamao o tambin
una siembra miliar difusa que es muy tpica del carci-
noma de tiroides. (Fig. 55-14.)
El corazn puede mostrar cardiomegalia y conges-
tin pulmona r en el hipertiroidismo, sugestivo de la
presencia de un fallo cardiaco por volumen minuto
aumentado. Estos hallazgos desaparecen con trata-
742 Diagnstico por imagen

C) Ultrasonidos

La mej or indicacin del ultrasonido del tiroides se

da en el diagnstico diferencial entre ndulos slidos
y lquidos. Algunas lesiones presentan caractersticas
que hacen sospechar la presencia de carcinoma o que
podran diferenciarse de adenomas. El ultrasonido
tambin es til para controlar la puncin de quistes
tiroideos.

Cuadro 1

CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS
DE LAS LESIONES TIROIDEAS

l. ADENOMA Ndulo hipoecognico (81 % ).

FOLICULAR Ndulo hiperecognico (12 %).
Ndulo isoecognico (6 %); pueden tener Halo.
Pueden ser qusticos (16 % ).

2 . BOCIO Glndula aumen tada

Glndula difusamente inhomognea (50 % ).
Ndulos mltiples (50 %).
Calcificacin.
Fig. 55-14.- Carcinoma de tiroides. La radiografa de trax
muestra compresi n y desviacin de la trquea cervical (flechas) por
3 . TIROIDITIS Ecos anormales difusos
la masa del carcinoma. Existen numerossimas metstasis redondea-
das por ambos parnquimas pulmonares. de bajo nivel (100 % ).
Ecogeneidad disminuida .
Ndulos d efinidos (50 % )
miento tiroideo adecuado. El mixedema puede pre-
4. QUISTE Paredes lisas.
sentarse con cardiomegalia debido a derrame pe-
SIMPLE No ecos inte rnos.
ricrdico. Refuerzo posterior.
En los huesos pueden encontrarse metstasis, fre-
cuentemente lticas. En ocasiones se puede observar 5. QUISTE Masa qustica bien defini da.
metstasis con gran componente expansivo. HEMORRA- Bordes irregulares
GICO Septaciones internas.

B) Estudio isotpico 6. CARCINOMA Practicamente siempre hipoecoico (94 % ).

Yodo (!13 1).- H a sido el ms frecuentemente uti-
lizado a pesar de tener una dosis ms bien alta de
radiacin. En los ltimos tie mpos ha sido sustituido
por el 1125 si bien, al ser producto de ciclotrn, no es
usado de forma extensa.
TSH.-EI nivel de TSH se determina por medio
de tcnicas de radioinmunoensayo. El mtodo es im-
portante en el diagnstico de hipotiroidismo de causa
hipofisaria o hipotalmica.
Tecnecio 99m.-En la actualidad se realiza la demos-
tracin del tiroides con inyeccin intravenosa de per-
tenectato de tecnecio 99 (T6 0 4-) que es un estado
oxidativo de l Tc99m . El istopo es atrapado por la
glndula tiroides produciendo en 20 minutos buenas
imgenes de la glndula. Sin embargo , no se organi-
fica o incorpora a la hormona tiroidea como el yodo.
Este mtodo es excelente para demostrar la posicin,
tamao y forma de la glndula tiroidea y tambin para
establecer la presencia o ausencia de ndulos que atra-
pan el Tc04 , en cuyo caso sern ndulos calientes o
funcionantes, y aqullos que no tienen captacin , n-
dulos fros o no funcionantes. En los ltimos tiempos
se est utiliza ndo asimismo la angiografa con iso-
topos.
Halo infrecuente.
Simeo ne, 1982
En los casos de ndulo solitario detectado por el
estudio isotpico, se puede esperar la presencia de
ndulos adicionales o anormalidades difusas de la
glndula hasta en el 40 % de los casos. Esto es im-
portante, ya que la multinodularidad es mucho ms
frecuentemente benigna que maligna, lo que produce
un cambio considerable de actitud teraputica. Por
otra parte, el ultrasonido podra servir para evaluar la
respuesta del ndulo a la terapia hormonal supresiva
y, por ltimo, en algunos casos, para ser utilizada
como gua en las biopsias aspiraciones de la zona.
Las caractersticas ultrasonogrficas de las princi-
pales lesiones tiroideas estn reflejadas en el cuadro
nmero l. (Fig. 55-15.)
D) Tomografa axial computarizada (TAC)
Se ha utilizado fundamentalmente en el estudio del
exoftalmos bilateral, en el que puede verse el engro-
samiento de los msculos del ojo.
Ultimamente se ha prestado especial atencin al
uso del TAC en las lesiones del cuello.
C. S. Pedrosa y colaboradores 743

Fig. SS-15.-Semiologa ecogrfica tiroidea. 1: Tiroides normal. En proyeccin axial puede identificarse la trquea (T), el lbulo derecho
(O), el izquie rdo (IZ) as como el istmo (IS). En proyeccin sagital el t1ro1des (TKJ presenta una estructura homognea. 2: Quiste hemorrgico.
La tumoracin qustica del lbulo tiroideo derecho presenta un nivel lquido-lquido en su interior (flechas) . 3: Carcinoma de tiroides.
El lbulo tiroideo izquierdo est reemplazado por una masa densa de bordes mal definidos (M) que se acompaa de adenopatas homolaterales
e n el cuello (A).

En los individuos jvenes la glndula est natural-
mente realzada debido al contenido en yodo. Sin em-
bargo, con la edad almacena menos yodo y, por tanto ,
se necesita la inyeccin intravenosa de contraste para
poder demostrarla bien.
E) Biopsia-aspiracin
La realizacin de biopsia-aspiracin del ndulo so-
litario tiroideo es hoy corriente en los Departamentos
de Radiologa. La puncin se realiza bajo control
ultrasonogrfico.
El estudio de la literatura demuestra que los falsos
positivos en la biopsia son escassimos mientras que
los falsos negativos son aproximadamente el 4,8 % ,
subiendo para el carcinoma al 14 % .
3. GRANDES SINDROMES
A) Tiroides retroesternal
Est situado por detrs del manubrio y general-
mente unido al tiroides cervical, aunque puede ser el
nico tiroides que funcione. El scanning con 1131 es
muy til para su demostracin. Ultimamente se ha
utilizado el TAC.
B) Bocio
Es un aumento difuso de la glndula y puede ser
endmico o incluso familiar, de origen diettico o
incluso espordico. Las mujeres se afectan ms fre-
cuentemente que los hombres. La enfermedad co-
mienza habitualmente en la adolescencia. El scanning
isotpico muestra aumento difuso de la glndula, en
la que pueden verse ndulos mltiples. Mltiples n-
dulos fros sugieren el bocio multinodular.
C) Ndulo tiroideo
Los ndulos calientes son aquellos en los que la
actividad es mayor que en el resto del tejido tiroideo
que lo rodea. Habitualmente es debido a tejido tiroi-
deo autnomo que puede producir signos clnicos de
tirotoxicosis. Ms infrecuentemente puede ser debido
a una hiperfuncin de tejido tiroideo normal.
Un ndulo frfo es aquel en que existe un defecto
de actividad en la zona del ndulo, rodeado de acti-
vidad normal del tiroides. Las lesiones que ms fre-
cuentemente lo producen son el adenoma (aproxima-
damente el 35 % de los casos) y el carcinoma (10 a
20 %), pero tambin quistes (10 a 15 %), tiroiditis
focal, abscesos, metstasis, adenoma paratiroideo,
etc.
D) Carcinoma de tiroides
El tipo papilar bien diferenciado es el ms frecuen-
te. En la mayor parte de los pacientes con este tumor,
las metstasis captan el yodo , si ha habido previamen-
te tiroidectomia o una dosis importante de 113 1 admi-
nistrada. El pobremente diferenciado es ms frecuen-
744
te e n las personas viejas y sus metstasis no captan
el 113 1.
E l carcinoma medular del tiroides es una neoplasia
que se caracteriza por la produccin de calcitonina, Ja
calcificacin de focos metastsicos primarios y Ja aso-
ciacin con otras neoplasias endocrinas. Constituye
entre el 3,5 y el 10 % de todos los tumores malignos
del tiroides.
La forma familiar del tumor es habitualmente com-
ponente del sndrome de Sipple, tambin conocido
como MEN IIA , caracterizado por Ja presencia de
carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma adrenal
(frecue nteme nte bilateral) e hiperplasia de las glndu-
las pa ratiroides.
Es un tumor que ocurre ms frecuentemente entre
Ja cuarta y sexta dcadas de la vida. Del 80 al 90 %
de Jos tumores son espordicos. Generalmente Ja pre-
sentaci n clnica es la de un bocio multinodular o
ndulos palpables en un tiroides que por otra parte es
normal.
Los hallazgos radiolgicos a nivel del cue llo inclu-
yen Ja presencia de calcificaciones densas , irregulares
en Ja propia masa tumoral , mucho ms acusadas de
Jos que se ven normalmente en otros tipos de carci-
nomas de tiroides. Estas calcificaciones pueden verse
en el tumor primario o e n ganglios metastsicos. E l
tumo r no concentra localmente el yodo radioactivo
por Jo que generalmente son ndulos fros dentro de
un tejido tiroideo normal.
A nivel de l esqueleto las metstasis se presentan
aproximadamente en un 17 % de Jos pacientes, son
generalme nte lticas pero tambin pueden presentarse
blsticas o mixtas.
El trax presenta metstasis en aproximadamente
el 21 % de Jos casos. E n el parnquima pulmonar
pueden verse ndulos generalmente estelares , ms
frecuentes e n Jos lbulos inferiores y que pueden pre-
sentar calcificacin . E n otras ocasiones puede verse
un patrn fibronodular que puede llegar a confundirse
con Ja fibrosis intersticial. Es frecuente Ja presencia
de adenopatas biliares y mcdiastnicas, que tambin
pueden calcificar con invasin de las estructuras me-
diastnicas.
E) Tiroiditis
La tiroiditis crnica de Hashimoto es Ja ms fre-
cuente. O curre ms frecuente mente en mujeres de
edad media. Aproximadamente un 80 % de Jos casos
te rminan e n hipotiroidismo.
El estudio ultrasonogrfico e n la tiroiditis de Has-
himoto muestra un patrn anormal, difuso, de ecos
bajos con descenso en Ja ecogeneidad de Ja glndula.
Pueden encontrarse n dulos definidos hasta en el
40 % de los casos.
F) Hipertiroidismo
Ocurre aproximadamente e n 3 por cada 10.000
personas, es mucho ms frecuente en mujeres y en Ja
Diagnstico por imagen
cuarta y quinta dcadas de Ja vida. Desde el punto de
vista isotpico, es una glndula difusame nte aumen-
tada que muy frecuentemente presenta un lbulo pi-
ramidal muy pro mine nte. La captacin del yodo es
muy elevada no siendo infrecuentes niveles del 60 %.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la prdida de
la densidad sea, que es muy similar a la que se puede
observar en otras formas de osteoporosis, si bien la
osteopata hipertiroidea tie ne tendencia a alteraciones
no solamente en la columna vertebral , sino tambin
en la pelvis, crneo, manos y pies. Puede haber com-
presiones vertebrales, cifosis o cifoescoliosis, vrte-
bras en hueso de pescado, as como reabsorcin de
hueso a nivel del crneo, sobre todo en la regin
frontal, donde puede simular mieloma mltiple.
G) Hipotiroidismo
Se conoce con el nombre de hipotiroidismo y mixe-
dema un cuadro clnico con deficiencia de tiroxina y
tironina. Hay una forma primaria en la cual la gln-
dula tiroidea est afectada y una forma secundaria en
la cual existe una deficiencia en la hormona estimu-
lante del tiroides (TSH).
Existen mltiples causas de hipotiroidismo que in-
cluyen la destruccin de la glndula despus de la
terapia radiactiva yodada o de ciruga secundaria a
enfermedades inflamatorias como tiroiditis, por reem-
plazamiento tumo ral de la glndula, por atrofia , as
como varias medicaciones infiltrativas y alteraciones
hipofisarias.
Los hallazgos radiolgicos son muy tpicos en la
edad peditrica. La maduracin sea retrasada es muy
caracterstica y en el recin nacido Ja ausencia de
epfisis distal femo ral y proximal tibia! es un dato
radiolgico de mucho inters. E l hallazgo radiolgico
fundamental del hipotiroidismo es el retraso en la
maduracin sea.
En el crneo las alteraciones fundamentales se re-
fieren a la base de l mismo. El cese o disminucin del
crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital produ-
Fig. 55-16.- Hipotiroidismo . La imagen de la pelvis muestra la
presencia de fragmentacin mltiple de ambas epfisis fe morales.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
ce braquicefalia. Puede haber crecimiento de la silla
turca o suturas prominentes, huesos wormianos acce-
sorios, desarrollo disminuido de las mastoides y senos
' paranasales y prognatismo.
Las epfisis afectadas de las extremidades pueden
tener mltiples centros de osificacin en vez de uno
solo, sobre todo a nivel de las cabezas femorales y
humerales y en los huesos naviculares del tarso. Estos
hallazgos suelen desaparecer despus del tratamiento.
(Fig. 55-16.)
LAS PARATIROIDES
DRA. A. PEINADOR
l. INTRODUCCION
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES PARATIROIDEOS
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. INTRODUCCION
Las paratiroides son unas glndulas de pequeo
tamao , 2-3 X 1 mm, de forma oval y situadas gene-
ralmente en la porcin media de la cara posterior de
la glndula tiroides. Normalmente hay cuatro , dos
superiores y dos inferiores, pero su nmero puede
variar considerablemente. Las glndulas inferiores
pueden variar su posicin desde el cuello hasta el
mediastino superior.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiografa de trax
E n proyeccin pa. y lateral puede mostrar en raras
ocasiones indentacin de la trquea por una masa de
las paratiroides.
B) Esofagograma
E l relleno del esfago cervical con bario puede, en
muy raras ocasiones, demostrar en las radiografas
anteroposteriores una pequea compresin en la pa-
red lateral del mismo.
C) UJtrasonido
E l ultrasonido es una tcnica excelente para exa-
minar el cuello; sin embargo, es muy difcil demostrar
745
la paratiroides, ya que el tejido paratiroideo tiene una
ecogenicidad similar o un poco menor a la tiroides , y
dada la proximidad de ambas glndulas, a menudo se
funden sus densidades, por lo que , en condiciones
normales, no se pueden identificar como estructuras
separadas.
La hiperplasia paratiroidea suele verse en ultraso-
nido como masas bilaterales, de menor ecogeneidad
que la tiroides , mientras que las neoplasias suelen ser
masas de bordes definidos, slidas o qusticas, cuya
ecogeneidad es menor que la del tejido tiroideo cir-
cundante. E l adenoma es una masa oval, slida , de
menor ecogeneidad que el tejido tiroideo, que a veces
presenta reas de degeneracin qustica. (Fig. 55-17 A.)
Los quistes suelen ser asintomticos y 2,5 veces
ms frecuentes en mujeres mayores. En 20-30 % de
los casos pueden ser funcionales, en cuyo caso son ms
frecuentes en varones y presentan signos de hiperpa-
ratidoidismo, a veces slo bioqumicamente. Los US
pueden definir la lesin y servir de gua para su pun-
cin-aspiracin, con anterior examen del lquido.
La sensibilidad del ultrasonido en lesiones parati-
roideas se estima entre el 88-95 % , con una especifi-
cidad de hasta un 90 % .
D) Tomografa axial computarizada (TAC)
Los adenomas paratiroideos descritos suelen verse
en el TAC como masas de baja densidad, muy bien
definidas por el tejido tiroideo, sugiriendo as su ori-
gen paratiroideo. La mitad de los que no se ven en la
ciruga estn situados en la unin cervicotorcica y
representan adenomas de situacin ectpica. (Fi-
gura 55-17 B.)
Los principales problemas en el diagnstico con
TAC incluyen los grandes bocios multinodulares, los
Fig. 55-17 A.- Ecografa del paciente del TAC siguiente mos-
trando la masa del adenoma (flechas) .
746
adenomas paratiroideos muy pequeos, los enfermos
con cuello muy corto y los que presentan glndulas
paratiroides de localizacin muy baja.
E) Puncin-aspiracin de glndulas paratiroides
Cuando las glndulas paratiroides estn aumenta-
das de tamao, se puede efectuar la puncin-aspira-
cin percutnea bajo control del TAC, lo que permite
llegar a un diagnstico de las masas paratiroideas me-
diante la medida de la concentracin de PTH e n el
mate rial aspirado. La puncin-aspiracin tambin
puede llevarse a cabo bajo control de ultrasonido,
siendo tcnica ms simple, de menor costo y alta se-
guridad diagnstica (86,5 % ).
F) Arteriografa
La arteriografa puede demostrar el teido de un
tumor de las pa ratiroides. Sin embargo, los hallazgos
pueden ser similares a los que se ven en tumores
tiroideos y, por tanto, presentar dificultades diag-
nsticas.
La toma de muestras por venografia parece ser la
exploracin ms adecuada para la demostracin del
adenoma paratiroideo. Los niveles de hormona para-
tiroidea e n las venas que drenan el adenoma se e levan
enorme mente (hasta 40 veces su nivel normal). La
combinacin de arteriografa selectiva y toma de
muestras localiza las lesiones paratiroideas en el 90 %
de los casos.
3. GRANDES SINDROMES PARATIROIDEOS
A) Hiperparatiroidismo
Es una e nfermedad producida por la secrecin au-
mentada de hormona paratiroidea (PTH). Este au-
mento produce la clsica trada de hipercalciuria, hi-
percalcemia e hiperfosfatemia.
Fig. 55-17 8.- Radiologa del hiperparatiroidismo. 1 y 2: La tomografa axial del mismo paciente muestra un ndulo a la izquierda de la
trquea que se realza tras la inyeccin del medio de contraste (flechas). VenograCfa selectiva mostrando la compresin de las venas por un
adenoma (flechas).
Diagnstico por imagen
a) Clasificacin del hiperparatiroidismo
l. Hiperparatiroidismo primario.-Es aquel cau-
sado por adenoma , hiperplasia o carcinoma. El ade-
noma es la causa ms frecuente, siendo el responsable
del 88 % de los casos de hiperparatiroidismo. Los
carcinomas son raros, constituyendo aproximadamen-
te un 0,6 - 5 % de los casos. La hiperplasia paratiroi-
dea alcanza casi el 10 % de estos casos y es causa
frecuente de hiperparatiroidismo recurrente postqui-
rrgico.
2. Hiperparatiroidismo secundario.-Es normal-
mente e l resultado de la presencia de enfermedad
crnica renal, aunque puede tambin ocurrir en pre-
sencia de osteomalacia prolongada. El descenso del
calcio srico estimula la secrecin de PTH y causa
hiperplasia paratiroidea. Habitualmente se acompaa
de osteoesclerosis y osteomalacia, y se conoce con el
nombre de osteodistrofia renal.
3. Hiperparatiroidismo terciario. - Es aquel en el
que las glndulas paratiroides funcionan autnoma-
mente y no se regulan por niveles de calcio srico.
Esta e nfermedad se da fundamentalmente en pacien-
tes que estn en dilisis o con trasplante renal, pero
en los que la enfermedad sea es progresiva.
4. Hiperparatimidismo ectpico.-Se produce con
glndulas paratiroideas normales, cuando existe un
tumor productor de PTH, siendo el ms frecuente el
carcinoma de pulmn. Tambin puede presentarse en
carcinoma de rin, ovario, tero y pncreas.
5. Sndrome de MEN.-Es un sndrome de neo-
plasias endocrinas mltiples, frecuentemente familiar,
que se acompaa de hiperparatiroidismo. Se divide en
tres grupos:
Men I (Sndrome de Wermer).-Presenta hiperpa-
ratiroidismo en un 90 % de los casos. El hiperparati-
roidismo se asocia a tumor de los islotes del pncreas
en el 80 % de los casos y a adenomas pituitarios en
un 65 % .
 C. S. Pedrosa y colaboradores
El MEN /1, o sndrome de Sipple, se caracteriza por
hiperparatiroidismo en un 40 %, Ca. medular de ti-
roides en 95 % y feocromocitoma en un 50 % de los
casos.
En el MEN fil los pacientes tienen Ca. medular
de tiroides (95 % ), feocromocitoma (50 % ) y tumo-
res neurales de las mucosas (100 % ). Se asocia este
ltimo con facies marfanoides y la incidencia de hi-
perparatiroidismo es menor.
b) Hiperparatiroidismo primario
Hallazgos radiolgicos.-El hallazgo radiolgico
ms temprano es la reabsorcin subperistica del hue-
so, que ocurre sobre todo a lo largo de los mrgenes
radiales de las falanges medias, en el borde medial del
tercio superior de las tibias y en las porciones distales
de las clavculas. El primer hallazgo es la prdida de
Ja definicin cortical normal, seguida de una reabsor-
cin irregular que da al hueso un aspecto en madeja
muy peculiar, mientras el margen o borde endostial
permanece inicialmente intacto. (Fig. 55-18.)
La presencia de dedos en palillo de tambor (Clubb-
ing) y Ja reabsorcin de las porretas terminales de
las falanges, son hallazgos tpicos del hiperparatiroi-
Fig. 55-18.- Hiperparatiroidismo. Semiolo-
ga sea. 1: Reabsorcin subperstica las fa lan-
ges de la mano (flecha). 2: Reabsorcin cortical
del borde tibia! (flecha slida), con condrocalci-
nosis e n la articulacin de la rodilla (flecha hue-
ca). 3: Tumor pardo del cbito (flechas) .
747
dismo, que incluso, en ocasiones, pueden tener lugar
antes de la reabsorcin peristica mencionada.
Estas lesiones son seguidas de disminucin gene-
ralizada de la densidad sea , dando lugar a una apa-
riencia de vidrio deslustrado acompaada de reab-
sorcin endstica, que en los estadios finales de la
enfermedad puede llegar a festoneado endstico ge-
neralizado. La p rdida de la densidad sea en el cr-
neo da Jugar al contorno borroso de las tablas internas
y externas, acompaadas de pequeas reas radio-
transparentes, que ha sido descrito como Ja imagen de
Sal y pimienta.
A medida que la enfermedad progresa aparecen
lesiones focales, expansivas, con aspecto destructivo,
fundamentalmente en la mandbula, pelvis, costillas y
fmures, aunque pueden afectar a cualquier hueso.
Suelen ser de diferentes tamaos y se denominan tu-
mores pardos, debindose probablemente a he-
morragia intrasea.
c) Hiperparatiroidismo secundario y terciario
Hallazgos radiolgicos.-La reabsorcin subpe-
ristica ocurre en las mismas localizaciones que en el
hiperparatiroidismo primario. Puede existir adems
3
748
reabsorcin intraarticular en manos , hombros, articu-
lacin temporomandibular, articulacin fmororrotu-
liana y codos. En el hiperparatiroidismo secundario es
frecuente la formacin de hueso peristico nuevo con
una frecuencia superior a la del hiperparatiroidismo
primario. La afectacin sea visible radiolgicamente
ocurre en un 80 % de los enfermos sometidos a dilisis
prolongada. La osteoesclerosis, que es rara en el hi-
perparatiroidismo primario, es frecuente en la osteo-
distrofia renal (20 % de los pacientes). La presencia
de osteoesclerosis indica fallo renal crnico y se asocia
a niveles altos en sangre de PTH. La apariencia ra-
diolgica de la osteoesclerosis es muy tpica en las
vrtebras, donde produce densidad en los platillos
vertebrales, ocasionando la llamada columna de
Rugger-Jersey tambin camiseta de rugby.
Las calcificaciones de partes blandas son ms fre-
cuentes en el hiperparatiroidismo secundario que en
el primario.
B) Hipoparatiroidismo
La mayor parte de los casos de hipoparatiroidismo
se deben a extirpacin de las paratiroides al hacer
tiroidectoma. No hay hallazgos radiolgicos en el hi-
poparatiroidismo postquirrgico. El diagnstico se
hace por la clnica y la hipocalcemia, sobre todo en
presencia de convulsiones no explicadas.
En el hipoparatiroidismo primario o idioptico
pueden existir calcificaciones de los ganglios basales o
de los plexos coroideos, que parecen ser una manifes-
tacin de un trastorno gentico. En un 25 % de los
casos de hipoparatiroidismo primario hay aumento de
densidad en la porcin metafisaria de los huesos
largos.
CONDUCTA ANTE UNA
MASA EN EL CUELLO
DR . C. S. PEDROSA
l. INTRODUCCION
2. FRECUENCIA DE LAS LESIONES
3. TECNICAS DE EXAMEN
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. INTRODUCCION
La mayora de las masas que ocurren en el cuello
son superficiales y, por tanto, detectadas habitualmen-
te por el paciente, que suele recurrir directamente al
clnico para su evaluacin. En casos ms excepciona-
Diagnstico por imagen
les, puede ser el clnico quien , en el transcurso de una
exploracin fsica, detecta la masa en el cuello .
En muchos pacientes, la presencia de una masa en
el cuello no exige exploracin radiogrfica alguna,
como puede ocurrir en pacientes con linfoma conoci-
do , en los que la masa es una parte ms del complejo
sindrmico del paciente. La presencia de un ganglio
en el cuello, en enfermos con tumores a distancia, es
probablemente una indicacin clara de biopsia de la
masa. Sin embargo, la aparicin de las nuevas tcnicas
de imagen ha hecho posible afinar en el diagnstico
de las masas en el cuello, al poder evaluar sus com-
ponentes qusticos o slidos, as como su lugar de
origen. La evolucin clnica de estas masas es de im-
portancia, ya que, como sealaron Skandalakis y Gray
en su Regla de los siete:
- La masa inflamatoria habitual ha estado presen-
te durante siete das.
- La masa neoplsica habitual ha estado presente
durante siete meses.
- La masa congnita habitual ha estado presente
durante siete aos.
2. FRECUENCIA DE LAS LESIONES
Alrededor del 50 % de las masas del cuello son de
origen tiroideo, mientras que el otro 50 % tiene un
origen extratiroideo. En el cuadro nmero 1, puede
verse el origen de las masas no tiroideas del cuello,
siguiendo la famosa Regla de los ochenta de Gray
y Skandalakis. (Fig. 55-19.)
- El 80 % de las masas cervicales no tiroideas son
neoplsicas y el 20 % inflamatorias congnitas.
- El 80 % de las masas neoplsicas son malignas
y el 20 % benignas.
- El 80 % de las masas neoplsicas son en varo-
nes y el 20 % en hembras.
- El 80 % de las masas malignas son metastsicas
y el 20 % primarias.
- El 80 % de las masas metastsicas proceden de
localizaciones primarias por encima de la clavcula y
el 20 % por debajo de la clavcula .
En el cuadro 1 pueden verse las causas de masas
en el cuello:
3. TECNICAS DE EXAMEN
A) Medicina nuclear
Los estudios isotpicos pueden ser tiles para de-
mostrar la presencia de destruccin sea en enfermos
con masas en el cuello. Tambin son la prueba de
eleccin en la demostracin de tiroides lingual, reci-
diva local del carcinoma tiroideo y en adenopatas
cervicales del tumor.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 749

Cuadro 1 C) Ultrasonidos
MASAS EN EL CUELLO El inters por los ultrasonidos en las lesiones del
cuello ha crecido considerablemente en los ltimos
CAUSAS aos. El US puede detectar si una masa es slida o
A) Tiroideas (50 %) . qustica, su tamao y la distancia y localizacin con
B) No tiroideas. referencia a la piel para posibles biopsias.
l. Congnitas. El US puede ser til en la deteccin de una masa
- Quiste tirogloso.
- Quiste braquial. en el cuello y el estudio de sus relaciones con los vasos
- Higroma qustico. del mismo. Puede diferenciarse una vena o arteria
- Meningocele. dilatada, de una autntica masa cercana a un vaso y
2. Inflamatorias. por la que presenta pulsacin transmitida.
- Ade nopatas .
-Abscesos.
3. Tumorales. D) Tomografa computarizada
- Primarios
- Secundarios.
4. Otros. Cada vez se est utilizando ms la tomografa
computarizada en el estudio de masas en el cuello.
El TAC permite una perfecta definicin de los hue-
sos de la zona, de las partes bland as, de los planos
B) Radiografia simple fasciales ,entre los diferentes msculos, etc. Todo
ello h ace que pueda demostrar perfectamente las
En la exploracin de las masas no tiroideas , la lesiones seas, la presencia de abscesos dependien-
radiografa simple puede tener valor cuando demues- tes de ellas , la posicin de las masas, con relacin a
tra calcificaciones ovaladas o flebolitos en el seno de los vasos del cuello, etc. El TAC es asimismo til
un hemangioma. Tambin es til en la demostracin para detectar el origen de las masas cervicales, que,
de destruccin sea, sobre todo a nivel de la columna en ocasiones, pueden nacer en el mediastino y as-
cervical, lo que puede ser importante en presencia de cender, y otras veces proceder de la base de l crneo.
abscesos de la zona, tumores neurognicos, etc. Puede ser tambin marcadamente til en las lesiones
inflamatorias, como abscesos, osteomielitis, etc., y
en las complicaciones postoperatorias, he matomas,
abscesos, seromas , etc.

E) Estudios baritados

La presencia de masas en el cuello puede obede-

ORIGEN DE LAS MASAS NO TIROIDEAS DEL CUELLO
cer a metstasis de carcinomas de cabeza y cuello,
por lo que la exploracin del esfago superior es
obligada. Los estudios de bario, pueden ser tiles
NEOPLASICA para demostrar la presencia de tumores a nivel de la
faringe , as como descartar la posible presencia de
otro primario a nivel del esfago o recurrencia de un
tumor previamente extirpado .

F) Angiografa

La mayora de los pacientes que presentan masas

en el cuello no requieren estudios angiogrficos. Sin
embargo , la angiografa puede estar indicada, sobre
todo en tumores del cuello slidos y pulstiles, que
pueden representar tumores del cuerpo carotdeo.
La angiografa puede mostrar un blush vascular
bien circunscrito, tpico de estos tumores.
POR ENCIMA DE
LA CLAVICULA

G) Biopsia-aspiracin

Fig. SS-19.-Esquema de las masas no tiroideas del cuello con su

La biopsia-aspiracin del cuello est indicada en
distribucin porcentual. (Siguiendo a Skandalakis y Gray: Anomalas las masas qusticas del mismo. La puncin puede
congnitas, Editorial Peditrica, 1975. Reproducida con permiso.) realizarse bajo control de ultrasonidos.
750 Diagnstico por imagen

4. CONDUCTA RADIOLOGICA
MASA EN EL CUELLO
De todo lo anteriormente expuesto se puede de-
ducir que, en el momento actual, estamos en condi- Sean isotpico
ciones de evaluar las masas en el cuello, de origen
no tiroideo, de manera ms completa, obviando ci-
rugas o biopsias innecesarias y contribuyendo al es-
~
Origen tiroideo
~
Orige n no tiroideo
tada je de las lesiones de la zona.
i
Ver algoritmo us
de masa tiroidea
/~
Slido Qustico

t
Examen ORL
~
Sospecha de
Trax Sialolitiasis

/\
Primario
Detectado
Primario no Puncin
detectado aspiracin
l
Sialografa

i
Biopsia y
tratamiento
TAC
i
Biopsia-aspiracin
 56
SISTEMA VASCULAR:
ARTERIAS, VENAS Y LINFATICOS
DR. J. GALLEGO BEUTER

La mayora de las complicaciones de tipo local se

l. SISTEMA ARTERIAL deben a tcnica poco cuidadosa por parte del radi-
2. SISTEMA VENOSO logo. Es bien conocido el hecho que el nmero de
complicaciones locales disminuye a medida que au-
3. SISTEMA LINFATICO
menta la experiencia del radilogo.
Las complicaciones sistmicas son enteramente si-
milares a las que se producen cuando se inyecta el
contraste por va venosa para la realizacin de uro-
grafa intravenosa. Sin embargo, el contraste es bas-
tante mejor tolerado cuando se administra por va
l. SISTEMA ARTERIAL intraarterial y las complicaciones del tipo de la reac-
cin vaga! estn en relacin con la alta osmolaridad
A) Tcnica del contraste.
La inyeccin de cantidades grandes del medio de
La arteriografa o angiografa es la visualizacin contraste puede tener un efecto lesivo directo en de-
directa del sistema arterial. En el pasado, se utilizaba terminados rganos. As , por ejemplo, en el rin se
fundamentalmente la puncin arterial percutnea di- produce un aumento de las resistencias vasculares, con
recta, en la zona a examinar. Esta tcnica de examen disminucin del flujo total.
directo ha sido sustituida por la cateterizacin percu-
tnea, conocida como tcnica de Seldinger, en honor
de su autor.
Consiste, bsicamente , en la puncin arte rial, me-
diante un trocar hueco de calibre fino, seguida de la C) Angiografa por sustraccin digital (ASG)
introduccin de una gua de acero a travs del mis-
a) Indicaciones
mo. Una vez retirada la aguj a, se mantie ne de ntro de
la arte ria la gua y se introduce a su travs el catter
dentro de la arteria. Las principales indicaciones de la angiografa por
sustraccin digital, cuando se utiliza la va venosa,
son:
l. E nfermedad obstructiva arterial, de cualquier
B) Complicaciones
etiologa, que asiente a nivel de troncos suprarticos
Las fundamentales estn reflejadas en el cuadro o extremidades, y en la hipertensin arterial en la que
nmero l. se sospeche la etiologa vascular. En este apartado
concreto, esta tcnica est generalmente aceptada
como mtodo insustituible , en comparacin con los
Cuadro 1 procedimientos tradicionales. (Fig. 56-1.)
2. Deteccin de masas, a cualquier nivel siempre
COMPLICACIONES DE LA ARTERIOGRAFIA que sean vasculares, pero especialmente en cerebro,
hgado y rin.
SISTEMICAS LOCALES
3. Diagnstico de ane urismas y fstulas arterio-
l. Reaccin alrgica. l. Hematoma en el rea venosas.
2. Embolismo por: de puncin. 4. Malformaciones vasculares, especialmente en
A ) Cogulo del catter. 2. Seudoaneurisma.
B) Fibras de algodn. 3. Fstula arteriovenosa. crneo y extremidades.
3. H ipotensin (reaccin va- 4. Trombosis local. 5. Evaluacin de la ciruga vascular y de la angio-
ga!) . 5. Infeccin local. plastia transluminal percutnea (ATP).
6. En el embolismo pulmonar.
752 Diagnstico por imagen

D) Semiologa general tivos saculares son: la aorta abdominal, las arterias

Las lesiones elementales de las arterias pueden
clasificarse en aneurismas, estenosis y trombosis, em-
bolias y por ltimo malformaciones vasculares y fstu-
las arteriovenosas.
a) Aneurismas
La presencia de un saco en comunicacin con la
luz principal de una arteria, se conoce con el nombre
de aneurisma. Los principales tipos de aneurisma se
reflejan en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
ANEURISMAS.
TIPOS
l. Degenerativo.
2. Mictico.
3. Congnito.
4. Disecante.
5. Traumtico.
6. Postestentico.
l. Aneurismas degenerativos.-Son la consecuen-
cia del debilitamiento de la pared arterial y de la
destruccin localizada de la tnica media de las arte-
rias afectas de ateroesclerosis. Por su forma , pueden
ser saculares o fusiformes. Los lugares ms frecuentes
de formacin de aneurismas fusiformes son la aorta
abdominal y las arterias ilacas primitivas. Los puntos
ms habituales de aparicin de aneurismas degenera-
Fig. 56-1.- Angiografa por sustraccin digital de troncos su-
prarticos. Proyeccin OAD. Obstruccin completa de la arteria
cartida interna 1zqu1eroa (puntas de flecha) en la bifurcacin ca-
rotdea.
poplteas y, con menos frecuencia, las arterias femo-
rales en situacin distal al ligamento de Poupart.
La posibilidad de ruptura de los aneurismas dege-
nerativos es tanto mayor cuanto mayor sea su dime-
tro, y as, aqullos que tienen menos de 6 cm slo se
rompen en un 4 % de las ocasiones, mientras que los
que tienen 7 cm o ms de dimetro tienen una pro-
babilidad de ruptura del 80 % . Cuando existe hiper-
tensin arterial asociada, la posibilidad de ruptura
aumenta notablemente. (Fig. 56-2.)
2. Aneurismas micticos. -Resultan de la destruc-
cin de la pared vascular por una infeccin supurativa
o granulomatosa. La fuente de infeccin puede ser
intravascular, generalmente una endocarditis bacteria-
na, en cuyo caso se les denomina secundarios, o puede
estar en cualquier punto del organismo y llegar a la
pared arterial a travs de una diseminacin hemat-
gena. En este segundo caso se les conoce como aneu-
rismas primarios.
Este tipo de aneurisma puede localizarse en cual-
quiera de las arterias del organismo, aunque son ms
frecuentes en la aorta, troncos cervicales, arteria me-
sentrica superior, arterias renales y las de las ex-
tremidades.
En arteriografa aparecen como formaciones sacu-
lares, sin ninguna caracterstica etiolgica diferencial.
En ocasiones, si es reciente , puede verse una neofor-
macin vascular en su periferia, demostrativa de la
existencia de una infeccin, o una masa inflamatoria
vecina que sugiere su etiologa mictica. La proximi-
dad de adenopatas a la arteria puede sugerir tambin
la etiologa.
Una forma especial de este tipo de aneurisma es
la aortitis sifiltica, cuya frecuencia ha disminuido
notablemente.
La dilatacin y calcificacin de la aorta ascendente
son los signos radiolgicos ms frecuentes en la aortitis
sifiltica.
3. Aneurismas congnitos.- Aparecen como de-
fecto, ausencia o escaso desarrollo congnito de la
musculatura. Su localizacin ms frecuente es la por-
cin intracerebral de los troncos suprarticos. Tiene
preponderancia e n el sexo fe menino, que llega al
60 % , y se manifiestan especialmente despus de la
quinta dcada. Son mltiples en el 20 % de los casos.
Se encuentran localizados en los dos tercios anteriores
del crculo arterial y e n la base del cerebro, en el 85 %
de los casos, con el siguiente orden de frecuencia:
l. Bifurcacin de la cerebral media.
2. Cerebral anterior y comunicante anterior.
3. Cartida interna.
4. Comunicante y cerebral posterior.
S. Arterias basilares y ramas de las mismas.
Estos aneurismas se suelen descubrir porque san-
gran y dan lugar a una hemorragia intraparenquima-
tosa y subaracnoidea. En estos pacie ntes la explora-
cin inicial debe ser un TAC, en el que puede verse
el aneurisma, o , al menos, puede conocerse su situa-
C. S. Pedrosa y colaboradores 753

1
/

Fig. 56-2.-Tcnicas de imagen en el aneurisma arterioesclerti-

co. 1: Ecografa que muestra un aneurisma de arota abdominal (fle-
chas rectas). La luz verdadera (flechas curvas) est reducida por Ja
presencia de trombo intramural. 2 y 3: Aneurisma del cayado artico
distal (AN). La porcin trombosada (T) se visualiza t ras la inyeccin
de contraste. Aorta ascendente (AA) . Aorta descendente (AD). La
angiografa confirma el aneurisma (flechas).

cin aproximada, por la localizacin de la hemorragia.

En el ms breve plazo posible debe efectuarse una
arter\ografa selectiva de ambas arterias cartidas in-
ternas y de la vertebral.
E l aspecto caracterstico de estos aneurismas es el
sacular o en forma de baya de pequeo tamao,
generalmente por debajo de 1,5 cm. Los aneurismas
de ms de 2 cm son raros , y los de tamao mayor,
excepcionales. (Fig. 56-3.)
4. Aneurismas disecantes.-El trmino es in-
correcto, y deberan llamarse hematomas disecantes.
Su localizacin fundamental es la aorta, y pueden
afectar a sus ramas primarias.
El aneurisma disecante es la consecuencia de la
penetracin forzada de la sangre a travs de una ul-
ceracin en la pared, con separacin de las lminas de
la misma y formacin de un canal falso por el que
discurre la sangre. Este canal se forma habitualmente Fig. 56-3.- Aneurisma congnito. Gran aneurisma morular (pun-
tas de flecha) de Ja arteria cerebral media. Se asocia espasmo de Ja
en la tnica media, entre sus dos tercios internos y el porcin intradural de Ja cartida interna (CI) y de Ja arteria cerebral
externo. anterior (CA).
 754
La ulceracin que da lugar a la diseccin ocurre
fundamentalme nte en dos puntos. Uno es el rea su-
pravalvular , justamente por encima de la insercin
pericrdica. El otro, es aqul donde el ligamento ar-
terioso se une a la aorta descende nte. De acuerdo con
la extensin y el origen , y siguiendo a De Bakey, la
diseccin de aorta se clasifica en tres categoras:
Tipo l. Toda la aorta est afectada. Es el tipo ms
frecuente.
Tipo 2. Limitada exclusivamente a la aorta ascen-
de nte. Es el ms raro.
Tipo 3. La diseccin de aorta se origina distal a la
subclavia izquierda y sigue hacia abajo, pudiendo
afectar a la aorta abdominal.
Por lo que respecta a los signos radiolgicos de
diseccin, el ms tpico, aunque no exclusivo, es el
ensanchamiento mediastnico, sobre todo si es progre-
sivo (demostra ndo en radiografas sucesivas). As mis-
mo, la separacin entre la calcificacin de la ntima,
cuando existe, y el borde externo de la aorta, es muy
sugestiva de diseccin. Otros signos en radiologa sim-
ple son el desplazamiento de la trquea hacia la dere-
cha, del esfago hacia la derecha y hacia delante y el
ensanchamiento de la lnea paraespinal. El derrame
ple ural o la aparicin de un casque te extrapleural en
los vrtices del trax, sugieren el sangrado fuera de la
pared arterial.
En la exploracin con US, los criterios de diseccin
son: ensanchamiento de la raz artica, aumento del
grosor de la pared y separacin de los componentes
de la pared arterial. En ocasiones, es posible ver la
ntima flotando y movindose dentro de la luz de la
aorta , separando los canales verdadero y falso.
La tomografa axial computarizada se debe realizar
Fig. 56-4.- Aneurisma disecante de la aorta torcica. Los cortes tomogrficos muestran un aneurisma con calcio en su periferia (flechas).
Puede apreciarse la luz verdadera (LV) asi como la luz falsa (LF) separadas (flechas). Puede apreciarse el colgajo de la ntima como una pe-
que a lfnea radiotransparente que atraviesa el contraste (flechas).
Diagnstico por imagen
siempre con inyeccin de bolo de contraste. Por lo
general, se identifican una dilatacin de la aorta y la
existencia de un trombo que desplaza la ntima calci-
ficada hacia dentro , en el caso de que el hematoma
est coagulado, o bien se puede ver la ntima flotando
y separando los canales falso y verdadero, por los
cuales pasa la sangre cuando la diseccin no est trom-
bosada. (Fig. 56-4.)
La arteriografa, la ASD, son los procedimientos
definitivos para el diagnstico del origen, extensin y
afectacin secundaria de otras arterias, adems de la
aorta.
Cuando ambos canales, verdadero y falso, estn
permeables, se vern ambos separados por una fina
lnea radiotransparente que representa a la ntima des-
pegada (colgajo o flap). El flujo es siempre ms
rpido y la densidad del contraste mayor en el canal
verdadero que en el falso. (Fig. 56-5 .)
5. Aneurismas traumticos.-Pueden producirse
secundariamente a la seccin parcial de una arteria
por un traumatismo. La tendencia a la hemorragia en
una arteria parcialmente seccionada, se debe a la in-
capacidad de la misma para retraerse. Si el hematoma
que se forma es capaz de detener definitivamente la
hemorragia, ah termina el proceso. Si la hemorragia
contina bajo el hematoma, puede entonces rodearse
de una capa fibrosa, cuya cara ms interna experimen-
ta un proceso de endotelizacin hasta for mar una seu-
dontima. Se forma as un falso aneurisma, en el que
la sangre entra durante la sstole y sale durante la
distole. Esto explica la naturaleza pulstil de este tipo
de aneurismas tambin llamados hematomas pul-
stiles.
C. S. Pedrosa y colaboradores
La arteriografa pone de manifiesto una formacin
sacular, en contacto con la arteria, que se llena lenta-
mente y en cuyo interior se ven diferentes densidades
del contraste, en relacin con el flujo turbulento o con
la presencia de cogulos en el interior del mismo. El
saco queda teido a veces durante varios segundos
despus de que el contraste haya desaparecido de la
arteria de la que depende.
b) Estenosis y trombosis
La estenosis es probablemente el hecho ms fre-
cuente en patologa arterial. La mayor parte de los
procesos que afectan a las arterias se manifiestan por
estenosis de las mismas, siendo incluso muy frecuente
la presentacin de este signo en patologa tumoral. En
general, se considera que una estenosis tiene trascen-
dencia hemodinmica cuando la reduccin del dime-
tro de la arteria, en la zona afectada, es del 50 % o
ms, lo que representa una reduccin en la seccin del
vaso del orden del 80 % .
Entre las causas congnitas de estenosis, la ms
notable es la coartacin de aorta, y entre las adquiri-
das, la arterioesclerosis es con mucho la ms frecuen-
te. Otros procesos adquiridos en los que se presenta
estenosis arterial son la displasia fibromuscular y las
Fig. 56-5.-Aneurisma disecante de la aorta tipo III. La disec-
cin tiene su origen distal a la arteria subclavia izquierda (SC). El l-
mite entre la luz verdadera, ms contrastada (LV) y la luz falsa ms
dbilmente teida (FL) , aparece bien definido (flech as). La diseccin
se prolonga en el sentido descendente hacia la aorta abdominal.
755
artent1s. Destacan, en este grupo por su especial en-
tidad, la arteritis de Takayasu, la tromboangitis obli-
terante y la panarteritis nodosa.
Por lo que respecta a la displasia fibromuscular, su
etiologa es desconocida. Afecta fundamentalmente a
la arteria renal y, en menor proporcin, a otras arte-
rias, como los troncos cerebrales y digestivos. Se pre-
senta en sujetos jvenes, aunque se ha descrito tam-
bin en pacientes de mediana edad.
Por lo que se refiere a la morfologa de la estenosis,
que es variable (focal, multifocal con o sin aneurismas,
tubular), es caracterstica la afectacin distal al orificio
de salida del tronco, en la aorta. (Fig. 56-6.)
La panarteritis nodosa es otra enfermedad inflama-
toria del sistema arterial, que afecta a los vasos de
mediano y pequeo calibre , as como a las arteriolas.
La angiografa demuestra estenosis segmentaras u
oclusiones con formacin de pequeos aneurismas en
las arterias de mediano y pequeo calibre. En el rin,
estas alteraciones se localizan en las arterias interlo-
bares y arterias arqueadas, con la aparicin de los
microaneurismas, que son muy caractersticos de la
enfermedad.
La tromboangitis obliterante es una enfermedad
inflamatoria de las arterias y venas , de mediano y
pequeo calibre, de las extremidades, que cursa con
obstruccin segmentara de las mismas. Afecta sobre
todo a adultos jvenes, con un predominio neto en
los varones , el principal factor etiolgico parece ser el
tabaquismo .
Las lesiones son caractersticamente segmentaras
y, en ocasiones, desaparece completamente alguno de
Fig. 566. -Displasia fibromuscular. Estenosis severa foca l y con
aspecto arrosariado (flechas), en el tercio distal de la arteria renal de-
recha en una mujer hipertensa de 25 aos de edad.
756
los troncos arteriales de la pierna, a nivel justamente
de su nacimiento, sin que exista recanalizacin del
mismo. La circulacin colateral es pobre y es tambin
caracterstica de la enfermedad su pobre respuesta,
tras la simpatectoma qumica o quirrgica.
La trombosis es, en la mayora de los casos, secun-
daria a la estenosis severa, como un escaln ms en
la historia natural de la misma. Otras veces es secun-
daria a una contusin arterial sin necesidad previa de
estenosis, y, en muy raras ocasiones, es primaria o
idioptica.
Un caso un tanto especial viene representado por
la trombosis de curso crnico de la aorta abdominal,
en general bien tolerada , que se conoce como sndro-
me de Leriche. (Fig. 56-7.)
c) Embolias
La oclusin arterial a distancia por mbolos es una
causa comn de oclusin arterial aguda. Parece ser
que su frecuencia ha aumentado con la mejora en el
tratamiento de las enfermedades cardiacas, que per-
miten una supervivencia mayor y un mayor empleo de
endoprtesis valvulares. Aunque la embolia se puede
producir en cualquier arteria, estadsticamente se de-
muestra que las de las extremidades inferiores son las
ms afectadas (75 % de los casos), y, dentro de ellas,
la femoral. Le siguen en frecuencia la localizacin
pulmonar, que muchas veces pasa inadvertida, por
tratarse de embolias de pequea entidad.
Una causa frecuente de embolia, sobre todo a nivel
de los troncos supraarticos, la constituye las placas
ulceradas de arterioesclerosis, que se manifiestan por
accidentes isqumicos transitorios (TIA). Otra fuente
Fig. 56-7.-Sndrome de Leriche. Obstruccin completa de la
aorta abdominal inmediatamente por debajo del nacimiento de las ar-
terias renales (flechas). Entre el nacimiento de las arterias renales
(RO, RI) y el tronco celaco (AH y AE) la aorta presenta numerosas
placas de ateroma. Arteria mesentrica superior (AMS) .
Diagnstico por imagen
menos comn se encuentra en la zona preestentica
de la arteria subclavia, en el sndrome del oprculo
torcico superior, que es responsable de embolias dis-
tales en las manos. Finalmente, los aneurismas de
cualquier tipo pueden ser tambin fuentes de m-
bolos.
La confirmacin diagnstica debe realizarse siem-
pre con angiografa, directa o por sustraccin digital,
teniendo un valor muy similar. al mencionado en el
apartado de trombosis. La imagen arteriogrfica de
una embolia en estadio precoz es la de un stop com-
pleto, de forma convexa, del contraste en la arteria.
(Fig. 56-8.) Esta imagen es patognomnica de embolia
arterial aguda.
d) Malformaciones vasculares y fstulas
arteriovenosas
Constituyen un grupo muy heterogneo de altera-
ciones vasculares, de las que claramente se diferencian
las fstulas arteriovenosas adquiridas, englobndose el
resto dentro del trmino un tanto ambiguo de an-
giodisplasia.
Las fstulas arteriovenosas adquiridas obedecen
prcticamente en la totalidad de los casos, a un trau-
matismo generalmente penetrante, responsable de la
laceracin de una arteria y una vena prximas. Por
esta razn, son especialmente frecuentes en las ex-
tremidades.
La clasificacin de las lesiones no traumticas es
confusa, aunque generalmente se acepta la siguiente,
independientemente del lugar en la que se encuentran
situadas:
1. Angiodisplasia con fstula arteriovenosa o an-
giomas de circulacin rpida.
2. Hemangiomas o angiodisplasias capilares.
3. Angiodisplasias puramente venosas.
Angiodisplasias con fstula arteriovenosa.-Se ca-
racterizan por el aumento de tamao de las arterias
que las nutren, con circulacin rpida del contraste,
cortocircuito precapilar y visualizacin inmediata del
sistema venoso, que tambin aparece dilatado.
En radiografas simples pueden presentar fleboli-
tos (25 % ) , y cuando se encuentran en las extremida-
des pueden observarse ocasionalmente alteraciones
seas, tales como osteoporosis, elevacin peristica y
alteracin de la longitud de los huesos. El aspecto
angiogrfico difiere segn la localizacin, pero, en
general, las arterias que los nutren estn discretamen-
te dilatadas, no hay fstulas arteriovenosas y existe una
rica red vascular arteriocapilar, que se aprecia mucho
mejor en las fases tardas de la arteriografa, con reas
de acmulo del contraste e incluso formacin de lagos
vasculares.
E) Angiografa teraputica
Las posibilidades de la llamada radiologa terapu-
tica o intervencionista son mltiples. Tienen todas en
C. S. Pedrosa y colaboradores 757

Fig. 56-8.- Embolia arterial. 1: Defecto de replecin en la arteria femoral superficial que corresponde a un mbolo (puntas de flecha),
que permite el paso distal del contraste. 2 y 3: Inyecciones selectivas de la arteria mesentrica superior y aortografa lateral e n un paciente con
enfermedad mitral. Despus del nacimiento de la tercera rama yeyunal se aprecia un defecto intraluminal (puntas de fl echa) , que obstruye casi
por completo la luz de la arteria. Ms distalmente (flecha gruesa) la obstruccin de la misma es completa.

comn el utilizar la clsica tcnica de Seldinger de 2. Perfusiones intravasculares.-La inyeccin in-

cateterismo percutneo para el abordaje. Las ms ca-
ractersticas vie nen reflejadas en la lista siguiente , y
de ellas comentaremos las ms interesantes, puesto
que es un captulo muy exte nso:
l. Perfusiones intravasculares.
2. Tcnicas de embolizacin vascular y desvitali-
zacin de rganos.
3. Angioplastia transluminal percutnea.
4. Conducta teraputica en el embolismo pul-
monar.
5. Extraccin de cuerpos extraos intravasculares.
l. Tcnicas de oclusin vascular y desvitalizacin
de rganos.-Es probablemente el apartado ms ex-
tenso. Las aplicaciones de esta tcnica son multitud y
se est utilizando para el control de la hemorragia en
tubo digestivo (va arterial y e n varices esofgicas) ,
hemorragia intraabdominal extraluminal, he morragia
secundaria a traumatismos (rin, retroperitoneo,
pelvis e hgado y bazo), y hemorragia en tumores,
como paliativo o preoperatoriamente. Tambin en la
he moptisis, e n tumores y fstulas arteriovenosas en
cabeza, aneurismas intracraneales, malformaciones y
angiomas de las extremidades, fstulas arteriovenosas
pulmonares y de vsceras abdominales, aneurismas ar-
teriales de cualquier localizacin y en supresin de la
funcin de rganos tales como el bazo, e n la hiperes-
plenia, o el rin, en la hipertensin nefrgena termi-
nal.. As mismo se ha utilizado en el hiperparatiroidis-
mo y en el tratamiento del varicocele, mediante oclu-
sin de la vena espermtica.
traarterial de drogas vasodilatadoras y vasoconstricto-
ras se emple, en un principio, como prueba diagns-
tica, farmacoangiografa, para valorar la respuesta
de los vasos en el diagnstico de tumores y otras
lesiones. Con las modificaciones obtenidas, se conse-
gua una mejor visualizacin tras la inyeccin de estas
sustancias, para llegar a una conclusin diagnstica.
Posteriormente, se utiliz su efecto controlado, me-
diante perfusiones continuas, bien por va arterial o
venosa, en el tratamiento de determinados procesos,
como los vasoconstrictores para la hemorragia diges-
tiva aguda, en el caso de la hipertensin portal con
varices esofgicas sangrantes.
3. Angioplastia transluminal percutnea (ATP).
(Fig. 56-9.) La aplicacin inicial a las arterias de las
extremidades ha sido ampliamente superada, y hoy se
realizan tambin dilataciones de lesiones como la
coartacin de aorta, las coronarias, las arterias renales
afectas de displasia, las del aparato digestivo, tales
como tronco celaco y mesentrica superior, en caso
de angina intestinal, etc. La tcnica es, en ocasiones,
sustitutiva del procedimiento quirrgico, como ocurre
por ejemplo, en los casos de estenosis aisladas y cor-
tas, con buen estado del rbol vascular, o en la este-
nosis displsica de la arteria renal. Finalmente, en
otras ocasiones su indicacin sera absoluta. Este es
el caso de los pacientes e n los que se va a realizar una
amputacin y la ciruga est contraindicada. Previa a
la misma puede intentarse la recanalizacin de la ar-
teria, con objeto de salvar el miembro.
 758 Diagnstico por imagen

1A 1B

Fig. 56-9.-Radiologa intervencionista. 1A: Estenosis de la arteria ilaca externa derecha (flecha). lB: Desaparicin de la estenosis tras
la dilatacin con catter-baln (flecha).

2. SISTEMA VENOSO b) Indicaciones de la flebografa

A) Extremidad inferior 1. Demostracin de la incompetencia de las venas

comunicantes en enfermos con insuficiencia venosa,
a) Anatoma en los que la demostracin de las mismas es necesaria

Existen dos sistemas venosos, separados por la

aponeurosis superficial. El sistema superficial , situado EXTREM IDAD
por encima de sta, drena la piel y los tejidos subcu- INFERIOR
tneos, y corresponde a las venas safenas externa e
\...,..,:~
~
-7J15-;M N~; ~) '
interna y safenas accesorias. La safena externa se une ' V . FEM RAL
a la vena popltea, a nivel de la lnea articular de la
rodilla, y las internas y accesorias, tanto de la pierna
como del muslo, terminan confluyendo en la vena
\.?;lI_,, ". ;j l
1 \
femoral comn del sistema profundo, a unos 3 cm por
debajo del ligamento inguinal del arco femoral, for- ! 1
mando el cayado que atraviesa la aponeurosis su-
perficial. . [ f;Jsu~~~F1 R1~t 1
El segundo sistema es el profundo subaponeurti-
co, compuesto por parejas de venas que acompaan
1 1 . 1

11 V. SAFENA

a cada una de las arterias y que drenan los tejidos t

1
1 INTERNA
o

.,jj !i
1 MAYOR
subaponeurticos. Esquemticamente, la anatoma de
este sistema venoso profundo vendra constituida, a
nivel de la pierna, por las venas tibiales anteriores,
! V . POPLITE A i
1

n-~I
posteriores y peroneas, en parejas, que se unen para
formar la vena popltea, a nivel de la rodilla. Esta se

1;
contina por la cara anterointerna del muslo con la
vena femoral superficial, que acompaa a la arteria V. V . TIBIALES \ J
del mismo nombre, que es subaponeurtica y, por
tanto, pertenece al sistema profundo. A sta se une
la vena femoral profunda, que acomp.a a a la arteria
PERO N EA
V . SAFENA
{~1 / 11 1
EX TERNA
del mismo nombre, para formar la vena femoral co-
mn. (Fig. 56-10.)
Los dos sistemas se comunican entre s a diferentes
niveles, por venas llamadas perforantes>>, puesto que
perforan la aponeurosis superficial. Todas las venas
estn provistas de vlvulas, cuyo nmero disminuye
f lLl
progresivamente en sentido proximal. En las perfo- SISTEMA SISTEMA
PROFUNDO SU PE RFICIAL
rantes, estas vlvulas se encuentran dispuestas de ma-
nera tal que impiden el paso de la sangre desde el Fig. 56-10.-Representacin esquemtica de los sistema venosos
sistema profundo al superficial. superficial y profundo de la extremidad inferior.
C. S. Pedrosa y colaboradores 759

al cirujano para el tratamiento quirrgico de las vulas. A veces, los trombos se calcifican y se recono-
varices. cen en las radiografas simples.
2. Para demostrar la normalidad del sistema veno-
so profundo, en individuos con insuficiencia venosa,
en los que se desconoce su estado. B) Flebografia de la extremidad superior
3. Edema de la extremidad inferior, aparentemen-
te de causa no linftica. Como e n la extremidad inferior, existe un sistema
4. Para valorar la trombosis del sistema venoso superficial y otro profundo.
profundo. El sistema superficial tiene su origen en el dorso
5. En el embolismo pulmonar, en el que se sospe- de la mano y se contina en el antebrazo por la vena
cha que las extremidades inferiores son la fuente de radial superficial y las accesorias, en el lado interno,
mbolos. y por la vena cubital superficial , en el externo. En el
pliegue del codo, una disposicin en M o en N
rene estas venas, que se continan en el brazo por
c) Lesiones elementales las venas baslica y ceflica, por dentro y por fuera,
respectivamente. Ambas terminan en la raz del
l. Insuficiencia valvular. - Para el diagnstico de miembro , en el sistema profundo, a diferentes alturas.
la incompetencia de las vlvulas de las venas perfo- El sistema profundo drena la cara palmar de la
rantes, la exploracin indicada es la flebografa ascen- mano, cuya arcada se contina en el antebrazo, con
dente e n decbito , que pondr de manifiesto la inver- parejas de venas correspondientes a los troncos a rte-
sin del flujo sanguneo en las mismas, con paso del riales radial, cubital e interseo. Todos se unen e n un
contraste desde el sistema venoso profundo al super- par de venas a nivel del pliegue del codo. Las venas
ficial , que se dilatar.
En la incontinencia de las vlvulas del sistema pro-
fundo , el contraste desde la femoral comn o desde
la popltea, refluye hacia abajo, superando varias vl-
vulas, que se pueden ver en la flebografa. Este tipo
de insuficiencias se asocia en el 50 % de los casos con
el de las vlvulas del sistema de las perforantes.
2. Trombosis . -Puede verse en estadio precoz
(primeras horas) , ms tardamente (dos o tres das) ,
o a distancia del episodio agudo.
a) En el estadio precoz, los troncos profundos no
son visibles. En cambio s se ve una rica red venosa
superficial; las venas perforantes estn dilatadas 'j, a
su travs, se pueden llenar parcialmente los troncos
profundos, vindose entonces imgenes intralumina-
les !acunares, que corresponden a los trombos. (Fi-
gura 56-11.)
b) Pasados unos das, los troncos profundos pue-
den verse , aunque algunos persisten totalmente cerra-
dos. Los trombos se ven como defectos intralumina-
les, con recanalizacin por encima de la zona afectada,
o como defectos adheridos a la pared de la vena, cuya
luz estrechan; ocasionalmente, pueden observarse
como defectos de replecin, adheridos a la pared por
un extremo y con el otro, proximal, movindose den-
tro de la luz. Son los llamados trombos flotantes, y
responsables de las embolias de pulmn , con tanta
mayor frecuencia cuanto ms proximales se encuen-
tran.
e) En fase crnica , los trombos tienden a adherirse
firmemente a la pared y a retraerse, apareciendo irre-
gular la luz de las venas, con destruccin de las vl-

Fig. 56-11.-Trombosis venosa de la extremidad inferior. Falta

de relleno de los troncos del grupo tibial anterior y tibia! posterior
por trombosis completa de los mismos. Defecto de replecin en los
del grupo peroneo por tro mbo parcialmente recanalizado (puntas de
flechas).
760
humerales ascienden hasta la raz del miembro, donde
se unen con las de l sistema superficial para formar el
eje axilosubclavio, que, a su vez, se une con la vena
yugular comn , formando el tronco innominado. De
la unin de los troncos innominados derecho e izquier-
do resulta la vena cava superior.
Lesiones elementales
Se limitan prcticamente a la trombosis, que en la
mayora de los casos pasa inadvertida, puesto que
slo cursa con edema del miembro si afecta al tronco
axilosubclavio. (Fig. 56-12.) La etiologa ms frecuen-
te es la yatrognica secundaria a la colocacin de
perfusiones, cateterismo e implantacin de marcapa-
sos externos. Otra causa relativamente frecuente de
trombosis a nivel del tronco axilosubclavio, es la se-
cundaria al desgarro del mismo , que ocurre habitual-
mente en deportistas.
3. SISTEMA LINFATICO
La linfografa consiste en la opacificacin, con me-
dio de contraste, de los vasos y de ganglios linfticos.
Es una tcnica radiogrfica que se ha manifestado , si
no insustituible (puesto que con ultrasonido y TAC se
pueden valorar, de manera excelente, determinadas
regiones o estructuras linfticas del organismo), si al
menos muy til para investigar aquellas enfermedades
que afectan de una manera primaria o secundaria al
sistema linftico.
Fig. 56-12.-Trombosis venosa de la extremidad superior. Falta
de relleno de las venas axilar y subclavia por trombosis completa de
las mismas. El medio de contraste por vas colaterales va desde la
vena ceflica (flechas finas) y desde la vena baslica (flechas gruesas) ,
alcanza las venas intercostales (flechas huecas) y desde stas la vena
cigos (AZ) para entrar en la cava supe rior.
Diagnstico por imagen
A) Anatoma normal de la extremidad inferior
Los vasos linfticos estn dotados de vlvulas,
como las venas, y tienen un dimetro que no suele
exceder los 2 mm , aun con la distensin debida a la
presin de la inyeccin. Los ganglios linfticos son de
tamao variable, entre 3 y 30 mm, y, e n general, su
nmero es inversamente proporcional a su tamao.
En la extremidad inferior existe un sistema linftico
superficial y otro profundo , como ocurra con el sis
tema venoso . (Fig. 56-13 A y B.)
Los ganglios del siste ma o del grupo ilaco externo
estn formados por tres cadenas (lateral, medial e
interna). Los del grupo ilaco interno se encuentran a
lo largo de la arteria hipogstrica y habitualmente no
se rellenan en la inyeccin perifrica. Confluyen con
los del grupo externo hacia el grupo ilaco comn. Los
ganglios del grupo ilaco comn son ms o menos la
continuacin de las tres cadenas del grupo ilaco ex
terno. A la altura del promontorio , y aproximadamen
te en e l 50 % de los casos, los ganglios de ambos lados
se ponen en contacto.
Los ganglios linfticos de las cadenas ilacas comu
nes confluyen a nivel de la porcin ms distal de la
aorta, y asciende n unos por el lado izquierdo , rodean
do a la aorta, y otros por el lado derecho, rodeando
a la cava , existiendo una tercera cadena .intermedia.
Todos ellos confluyen a nivel de L.i en la cisterna
quilosa, de la que sale el conducto torcico, que as
ciende hacia el trax, pasando el diafragma por el
orificio artico, y sube por el mediastino posterior,
entre los cigos y la aorta, hasta cruzar la arteria
subclavia, terminando en la confluencia de las venas
subclavia y yugular interna del lado izquierdo. Existen
frecue ntes variantes en esta terminacin.
B) Semiologa radiolgica
a) Alteraciones de los vasos. (Fig. 56-14 A.)
La obstruccin del sistema linftico se produce
cuando los vasos principales se cierran y no hay cir
culacin colateral lo suficientemente amplia. Se puede
reconocer e n linfografa por una amplia gama de pa
trones radiogrficos, que son:
1. Estasis del contraste.
2. Linfticos varicosos.
3. Discontinuidad.
4. Relleno de la dermis.
5. Inversin del flujo .
6. Circulacin colateral.
b) Alteraciones de los ganglios (Fig. 56-14 B.)
El aspecto de los ganglios linfticos en linfografa
es el de un patrn fina mente granulado o reticular,
con un borde ntido y convexo, y con una pequea
C. S. Pedrosa y colaboradores 761

B)

Fig. 56-13 A y B.-A) Representacin esquemtica de los gan-

glios linfticos de la pelvis y el abdomen . 1: Grupo ganglionar de la
ilaca externa (en negro). 2: Grupo ganglionar de la ilaca comn y
grupo presacro (punteado). 3: Grupos ganglionar de la hipogstrica
(en blaco). 4: Grupos ganglionares paraanicos derecho e izquierdo
(rayado). B) Linfangiografa normal. Fase de depsito de aspecto
normal en las cadenas ganglionares paraarticas. (Cortesa del Dr.
F. Glvez. Madrid.)

muesca o escotadura a nivel del hilio, que se puede bujas, que es muy caracterstico de los linfomas. Se
distinguir muy bien, al identificarse los vasos eferentes conserva, sin embargo, intacto el seno marginal, que
durante la fase vascular. Como hemos mencionado en estadios avanzados tambin llega a afectarse.
anteriormente, tamao y nmero pueden ser variables La indicaciones de la Iinfografa quedan resumidas
y, al parecer, estn en relacin inversa. en el cuadro siguiente:
l. Aumento de tamao.- Se ve en los procesos
inflamatorios, con la peculiaridad de que la arquitec-
tura ganglionar se mantiene dentro de los lmites nor- LINFOGRAFIA.
males. E n los linfomas, tambin pueden estar aumen- INDICACIONES
tados de tamao los ganglios, pero este aumento va
acompaado de otras alteraciones que lo distinguen. l. Diagnstico y estadiaje del linfoma.
2. Deteccin de metstasis en tumores de
2. Defectos de replecin.-Estn producidos por e l A) Aparato genital femenino.
reemplazamiento del tejido linftico de los ganglios, B) Aparato genital masculino.
debido a lesiones que crecen en su interior y lo ocu- C) Melanoma.
pan. Los defectos en los ganglios pueden estar situa- D) Rin .
dos perifricamente, lo que ocurre generalmente en E) Vejiga.
F) Recto .
las metstasis, o en casos de pequeos abscesos o 3. Investigacin de linfedema.
fibrosis, con una imagen en sacabocados o semiluna, 4. Alteraciones intrnsecas del sistema linftico.
o bien pueden ocupar prcticamente todo el ganglio , A) Rotura conducto torcico.
apareciendo entonces un patrn de obstruccin del B) Ascitis quilosa.
tipo de discontinuidad que hemos mencionado ante- C) Linfocele.
D) Quilotrax.
riormente en la cadena linftica. Otras veces, los de-
5. Tratamiento intralinftico de neoplasias
fectos estn repartidos por todo el ganglio, alterando (oro radioactivo e n melanoma).
su arquitectura y dndole un aspecto como en bur-
 762 Diagnstico por imagen

Fig. 56-14 A.-Semiologa de los ganglios metastsicos en linfografa . 1: Gran ganglio de la regin inguinal mostrando captacin perifrica
(flechas) con grandes defectos de replecin en el interior del ganglio. 2: Ganglio reemplazado casi totalmente por tumor (flechas cortas), re-
lle nndose casi de un modo exclusivo la parte inferior del ganglio {flechas largas). 3: Radiografa del espcimen quirrgico del ganglio de la
figura 2, mostrando cmo el ganglio linftico est reemplazado por tumor excepto en Ja parte infe rior (flechas). 4: Defectos de replecin ml-
tiples en ganglios ilacos (f1echas). 5: Ganglios con defectos de replecin mltiples de pequeo tamao en un caso de melanoma (flechas).
6: Obstruccin de canales linfticos. Los canales estn marcadamente dilatados (L) (f1echa grande) a nivel de un ganglio que presenta un gran
defecto de replecin en su polo inferior (flechas huecas). El otro ganglio visible, tambin presenta metstasis en su interior (flechas huecas).
(Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.}
C. S. Pedrosa y colaboradores 763

Fig. 56-14 B.-Linfografa en linfomas . 1: Defecto granular difuso de todos los ganglios de la regin paraartica e ilaca en un paciente
con enfe rmedad de Hodgkin, fase esclerosonodular. 2: Hodgkin de celularidad mixta mostrando defectos irregulares de todo el ganglio. 3: Lin-
foma no Hodgkin mostrando ganglios gigantescos rellenos especialmente en su periferia y mostrando un interior con un patrn que recuerda
a las madejas de lana (flechas). (Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.)

EL PACIENTE ONCOLOGICO (1):
ESTADIAJE DE LOS TUMORES (EL TNM).
LAS METASTASIS
ELTNM
DR. C. S. PEDROSA
El hecho que la supervivencia de enfermos con
tumores sea diferente segn que la enfermedad est
localizada o se haya extendido ms all del rgano de
origen, es el factor fundamental en la realizacin del
estadiaje (staging) de los tumores. La ventaja de cla-
sificar los tumores de acuerdo con su extensin y di-
seminacin, ayuda a la planificacin del tratamiento ,
da cierta indicacin sobre el pronstico de la enfer-
medad, sirve para evaluar los resultados del trata-
miento, adems de facilitar el intercambio de infor-
macin similar entre diferentes centros de tratamiento
de tumores.
Por ello, la Unin Internacional Contra el Cncer
(UICC), a lo largo de los aos, ha ido desarrollando
el sistema TNM a partir de la descripcin original de .
Denoix hasta constituir una clasificacin aceptable
para la inmensa mayora de las Sociedades Interna-
cionales de Lucha contra el Cncer.
Reglas generales del sistema TNM. -E1 sistema
est basado en la descripcin de la extensin anat-
mica de la enfermedad en tres diferentes compo-
nentes:
T: Evaluacin de la extensin del tumor primario.
N: Estado de los ganglios linfticos regionales y para
ciertas regiones de los ganglios yuxtarregionales.
M: Presencia o ausencia de metstasis a distancia.
Las siglas T, N y M se complementan con nmeros
para calificar la extensin de la eqfermedad.
Existen una serie de reglas generales, que son
como sigue:
57
l. Todos los casos deben estar confirmados desde
el punto de vista anatomopatolgico.
2. Hay dos clasificaciones esenciales:
a) Clasificacin clnica pretratamiento (TNM).-Se
obtiene basndose en la evidencia que existe antes de
proceder al tratamiento definitivo. Esta evidencia se
obtiene de todos los hallazgos clnicos, endoscpicos,
radiolgicos, etc. Ocasionalmente tambin de la evi-
dencia obtenida por exploracin quirrgica antes de
la decisin definitiva.
b) Clasificacin histopatolgica p ostquirrgica
(pTNM) .-Se basa en la suplementacin de la eviden-
cia, por la adquirida por ciruga definitiva o por el
examen del espcimen resecado.
3. Las categoras del TNM una vez establecidas
deben permanecer sin cambiar.
4. Como pueden realizarse numerossimas inves-
tigaciones para evaluar un paciente, en general, se
acepta que existen unos requerimientos mnimos de
exploracin para evaluar el tumor primario, los gan-
glios y las metstasis distales para cada una de las
regiones.
5. La asignacin de las categoras T, N y M debe
ser seguida de la agrupacin del tumor en estadios
clnicos.
6. La clasificacin postquirrgica es til, pero la
clasificacin clnica TNM es la esencial.
7. En caso de duda, las categoras T, N o M
deben aplicarse utilizando la categora menos avanza-
da que le corresponda.
8. El grado de anaplasia, bien diferenciado, mo-
deradamente bien diferenciado o indiferenciado debe
ponerse en el estudio histolgico bajo la letra G.
C. S. Pedrosa y colaboradores 765

El grado no se puede evaluar. TUMOR

Bien diferenciado. PRIMARIO (T)
Moderadamente diferenciado. Tis: Carcinoma preinvasivo (carcinoma
Pobremente a muy pobremente diferenciado. in situ)
TO: No evidencia de tumor primario.
Invasin linftica (L) TI , T2, T3, T4: Grados progresivos de extensin lo-
cal del tumor.
LX Invasin linftica no se puede evaluar. Tx: Los requerimientos mnimos para
LO No evidencia de invasin linftica. evaluar el tumor primario no se
L1 Evidencia de invasin de los linfticos su- pueden realizar.
perficiales.
Evidencia de invasin de los linfticos pro- Ganglios linfticos regionales (N). - Las siguientes
fundos. categoras son habitualmente utilizadas:

NO: No evidencia de afectacin regional

Invasin venosa (V) linftica.
VX Invasin venosa no puede evaluarse. Nl, N2, N3: Evidencia de afectacin progresiva de
VO Las venas no contienen tumor. los ganglios linfticos regionales.
V1 Las venas eferentes contienen tumor. N4: Evidencia de afectacin de ganglios
V2 Las venas distantes contienen tumor. yuxtarregionales.
Nx: Los requerimientos mnimos para eva-
9. El comportamiento del husped tambin debe luar los linfticos regionales no se pue-
ser considerado en el momento de la clasificacin y den realizar.
estadiaje, as como en el seguimiento del paciente.
Metstasis a distancia (M). Las siguientes catego-
10. Tumor residual (R) ras son utilizadas:
Esta informacin se utiliza cuando en el cncer
tratado por procedimiento quirrgico definitivo existe MO: No evidencia de metstasis a distancia.
cncer residual. Ml: Hay metstasis a distancia.
Clasificacin clnica pretratamiento. Sin menoscabo
que cada localizacin particular o sitio de origen sufra Mx: Los requerimientos mnimos para evaluar la
modificaciones importantes, las categoras T, N y M presencia de metstasis a distancia no pueden
se aplican en general de la siguiente manera: realizarse.

LAS METASTASIS
DR. C. S. PEDROSA l . METASTASIS TORACICAS

l. METASTASIS TORACICAS A) Metastasis pulmonares

2. METASTASIS ESQUELETICAS Entre un 20 y un 54 % de los pacientes autopsiados
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS presentan metstasis en el pulmn. Hay una serie de
tumores como el propio pulmn, el tiroides, el rin ,
4. METASTASIS DEL SISTEMA NERVIOSO la vejiga, el coriocarcinoma femenino , el osteosarco-
CENTRAL ma de Ewing y el tumor de Wilms que presentan una
5. METASTASIS GANGLIONARES, RETROPE- gran incidencia de metstasis en el momento en el que
RITONEALES Y PELVICAS se hace el diagnstico del enfermo (cuadro 1).
6. METASTASIS EN EL TUBO DIGESTIVO, ME-
Aspectos radiolgicos.- Las metstasis tpicas sue-
len ser ndulos mltiples, redondeados y de borde
.SENTERIO Y PERITONEO
definido. Su tamao oscila entre granos miliares y
7. METASTASIS ADRENALES Y RENALES unos 5 cm de dimetro. La mayora de las metstasis
8. METASTASIS EN LA MAMA estn situadas en la regin perifrica del pulmn.
(Fig. 57-1.)
766 Diagnstico por imagen

Cuadro 1 La cavitacin es frecuente en tumores de cualquier

origen, pero es ms frecuentemente encontrada en los
INCIDENCIA DE METASTASIS PULMONARES carcinomas epidermoides de la cabeza y cuello en el
hombre y en los del aparato genital femenino en la
Presenlacin inicial (%) Aulopsia (%) mujer. Sin embargo, es tambin muy frecuente en
Cabeza y cuello. 5 13 - 14
Tiroides 4 - 10 65 sarcomas. La quimioterapia ha aumentado probable-
Pulmn (resecable) 5 mente el nmero de cavitaciones que se ven en el seno
Pulmn (irresecable) 34 20 - 40 de ndulos. (Fig. 57-2.)
Mama 4 60 La presencia de hemorragia perinodular ha sido
Esfago 20 - 35
Estmago 20 - 30
descrita en el coriocarcinoma, si bien nosotros la he-
Pncreas 25 - 40 mos visto en carcinoma de tiroides metastsico al pul-
He pato ma 20 mn. Tambin ha sido descrita en combinacin con
Colon - recto <5 25 - 40 quimioterapia. Los ndulos habitualmente bien defi-
Ovario <5 10 nidos aparecen irregulares y borrosos debido a la pre-
U tero <1 30 - 40 sencia de hemorragia peritumoral. Es habitual la pre-
Crvix <5 30 - 40
Vulva 5 20 sencia de hemoptisis e n estos enfermos.
Coriocarcinoma (hembra) 60 70 - 100 La presencia de neumotrax ocurre secundaria a
Rin 5 - 30 50 - 75 ndulos metastsicos pe rifricos. Es ms frecuente en
Vejiga 5 - 10 25 - 30 sarcomas. La aparicin de neumotrax espontneo en
Prstata 5 13 - 53 un paciente con cirugia previa por sarcoma, debe ha-
Testculo 2 - 12 70 - 80
Pene-uretra 1 10 cer sospechar la presencia de metstasis pulmonares,
Mela noma 5 66 - 80 incluso si stas no son visibles en radiografas es-
Hodgkin 5 50 - 70 tndar.
Linfoma no-Hodgkin 1 - 10 30 - 40 La calcificacin ocurre en el seno de algunas lesio-
Wilms 20 60
Ewing 18 77
nes metstaticas. Las ms frecuentes son las secunda-
Neuroblastoma <5 25 rias a osteosarcoma, aunque tambin se han visto en
Rabdomiosarcoma 21 25 condrosarcoma, sarcoma sinovial, tumor de clulas
O steosarcoma 15 75 gigantes, as como metstasis de carcinomas mucino-
sos del colon, ovario , mama y tiroides (cuadro 2).
Libshitz, 1982

Fig. 57-1.-Presentaci n de las metstasis pulmonares. 1: Calcificacin en metstasis de condrosarcoma de la tibia. El ndulo pulmonar
basal (Oechas rectas) contiene una calcificacin amorfa central (flecha curva). 2: Metstasis caviladas de sarcoma de partes blandas mostrando
una metstasis de paredes muy finas (Oechas) , que adems contiene una masa slida en su interior (M) movilizable con los decbitos y
presumiblemente secundaria a parasitacin por hongos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 767

Fig. 57-2.- Presentacin de las metstasis pulmonares. Linfangitis carcinomatosa pulmonar. Patrn lineal extenso por ambos campos pul-
monares, adems de cardiomegalia, por linfangitis y pericarditis metastsica. La imagen abdominal confirma la presencia del carcinoma gstrico
(puntas de flecha) productor de la linfangitis que adems tambin presenta metstasis blsticas en la columna.

Cuadro 2 La linfangitis se presenta inicialmente con un pa-

trn intersticial compuesto de lneas Kerley A y B en
CALCIFICACIONES EN METASTASIS PULMONARES. diferentes combinaciones que pueden llegar a ocupar
CAUSAS todo el parnquima pulmonar. Frecuentemente apa-
recen derrames pleurales o engrosamiento cisura!.
l. SARCOMAS
A) Osteosarcoma. Puede existir adenopata hiliar bilateral y mediastni-
B) Condrosarcoma. ca, siendo ms frecuente en los carcinomas del abdo-
C) Sarcoma sinovial. men superior, que en linfangitis de otros tumores. En
D) Tumor de clulas gigantes. las fases tardas hay invasin alveolar produciendo una
E) Mesenquimoma maligno. imagen mixta intersticial y alveolar. Suele ocurrir que
F) Sarcoma de mama.
la citologa del esputo se haga positiva. Los carcino-
2. CARCINOMA mas ms frecuentes productores de linfangitis bilate-
A) Papilar. rales son el estmago, el pncreas, la prstata, el
l. Tiroides. rin, as como mama y pulmn.
2. Cistoadenoma de ovario.
B) Mucinoso.
La linfangitis unilateral es menos frecuente pero se
l. Mama. ve fundamentalmente en el carcinoma de pulmn y en
2. Estmago. el carcinoma de mama.
3. Intestino delgado.
4. Colon.
5. Medular de tiroides.
3. POST-TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO B) Metstasis pleurales
(Quimioterapia, radioterapia).
A) Tumores trofoblsticos. Los derrames pleurales pueden ser secundarios a
B) Linfoma de Hodgkin.
C) Tumores testiculares.
afectacin pleural, aunque tambin lo pueden ser a la
D) Prstata. presencia de infiltracin tumoral de los ganglios me-
diastnicos con derrame pleural por obstruccin. Cual-
Maile quier tipo de tumor puede producir metstasis pleu-
rales, que la mayora de las veces producen derrame,
Las metstasis endobronquiales son raras (aproxi- pero otras veces son ndulos slidos asentados en la
madamente un 2 % ). Ocurren fundamentalmente en pleura. La ultrasonografa es francamente til en el
tumores slidos del rin, mama, colon, melanoma, caso de metstasis asentando por debajo de un derra-
aunque tambin pueden verse en linfoma. Los hallaz- me pleural. La tomografa computarizada permite
gos radiolgicos son los de una atelectasia parcial del tambin demostrar claramente la presencia de ndulos
pulmn. en la pleura.
768 Diagnstico por imagen

(aproximadamente 2-3 % ) y en la mitad de los casos

se van a acompaar de lesiones nodulares o linfang-
ticas pulmonares. Los tumores extratorcicos que con
ms frecuencia van a producir metstasis en el me-
diastino son los tumores de la cabeza y cuello, aparato
genitourinario, mama y melanomas. (Fig. 57-3.) Para
evitar repeticiones, tambin sern incluidas aqu las
lesiones por linfoma.
La presencia de adenopatas mediastnicas en los
linfomas es muy frecuente. En la enfermedad de
G
Hodgkin aproximadamente un 67 % de los casos pre-
sentan evidencia de enfermedad intratorcica, mien-
tras que en el linfoma no-Hodgkin llegan a tener hasta
un 83 % de adenopatas intratorcicas.
Los ganglios de mediastino anterior se afectan fun-
damentalmente en la enfermedad de Hodgkin (46 % ) ,
mientras solamente se presentan en un 13 % de los
enfermos con linfoma no-Hodgkin. Son escasos los
tumores primitivos intratorcicos que presentan me-
tstasis a este nivel (aproximadamente un 25 % de los
casos). (Fig. 57-4.)
Las adenopatas subcarinales que ensanchan el n-
gulo de la carina y borran el receso pleuro-cigo-eso-
fgico se demuestran muy bien por esofagograma aun-
que la tomografa computarizada es la tcnica de elec-

Fig. 57-3.-Adenopatas metastsicas de un carcinoma prostti-

co. La imagen posteroanterior muestra ganglios (G) en ambas regio-
nes hiliares, en la ventana aortopulmonar, as como en la regin pa-
ra traqueal derecha secundarias a un carcinoma de prstata. La rota-
cin existente en la radiografa hace prominente el borde esternal de-
recho (puntas de flecha).

C) Metstasis mediastnicas

Son habitualmente secundarias a tumoraciones del

pulmn y del esfago o por linfomas. Las adenopatas
metastsicas de tumores extratorcicos son raras

Fig. 57-4.-Metstasis mediastnicas de un carcinoma de pulmn. En los cortes de arriba a abajo puede apreciarse la presencia de mets-
tasis e n el espacio retrocavo-preartico (2), en el espacio prevascular (3), en la ventana aortopulmonar (4), en la regin hiliar derecha (5) , en
el receso pleuro-cigo-esofgico ( 6). Puede apreciarse adems infiltracin de la pleura mediastnica y costal del pericardio y del parnquima
pulmonar con oroncograma v1s101e . 1'.x1ste ademas derrame pleural 1zqmerdo. Aorta (A). Tronco braquioceflico (B).
 C. S. Pedrosa y colaboradores
cin. Suelen verse frecuentemente en metstasis, pero
sobre todo en afectacin por linfoma.
La presencia de ganglios en ambas regiones hiliares
no es frecuente en lesiones metastsicas, aunque pue-
de ocurrir. En la enftrmedad de Hodgkin hasta un
45 % de los casos pueden demostrar afectacin biliar .
La conducta radiolgica para las metstasis torci-
cas est resumida en el cuadro 3
2. METASTASIS ESQUELETICAS
La frecuencia de metstasis seas en autopsia se
estima entre el 20 y el 35 % de los pacientes con
tumores. Los tumores del tracto gastrointestinal, ge-
nitourinario, mama y pulmn son responsables de
aproximadamente un 80 % de las lesiones. El carci-
noma de mama es responsable aproximadamente del
70 % de todas las lesiones seas en mujeres, mientras
que el 60 % de las metstasis seas en el hombre son
debidas a carcinoma de prstata. Los hallazgos radio-
grficos ocurren en aquellos huesos que tienen mdula
roja, es decir, el crneo, el esqueleto axial y la parte
proximal de fmures y hmeros.
Las metstasis se presentan en tres tipos radiogr-
ficos: lticas, blsticas y mixtas. Las metstasis osteo-
lticas son debidas a destruccin sea con probable
estimulacin de osteoblastos. Hace falta una destruc-
cin cercana al 50 % del hueso para que sea radiogr-
ficamente detectable. Las metstasis osteoblsticas son
ms frecuentemente secundarias a carcinomas prost-
ticos, carcinomas mucinosos del tracto gastrointestinal
y a la mama, y parecen ser secundarias a la estimula-
cin directa de los osteoblastos por las clulas tumo-
rales. Las metstasis m ixtas con componente blstico
METASTASIS TORACICAS
TORAX PA - LAT
Negativo
1 ~ OSTO ~
'
Stop Ndulo Derrame
pleural
/~ i /
Mltiples
l
Solitario
l
Ultrasonido
l
Stop Tomografa Puncin
'
',,,
convencional
+
aspiracin
' Biopsia
aspiracin
769
y componente ltico ocurren ms frecuentemente en
carcinoma de la mama. (Fig. 57-5.)
Los estudios isotpicos con Tc99 son de gran utili-
dad en el diagnstico de metstasis seas, ya que son .
mucho ms sensibles que las exploraciones radiolgi-
cas. Se puede presentar una imagen isotpica positiva
hasta 18 meses antes de su deteccin en radiografas
estndar , si bien conviene decir que ese rea aumen-
tada o disminuida de actividad del radionclido es
inespecfica y puede ser producida por lesiones meta-
blicas, inflamatorias y traumticas, o incluso tumores
benignos. (Fig. 57-6.)
La imagen isotpica ms frecuente es la de aumen-
to de captacin en reas del esqueleto o del calvario.
Las lesiones que no capt an son generalmente secun-
darias a tumores de la mama, mucinosos, del tracto
gastrointestinal y del ovario.
El resumen de la actuacin radiolgica puede verse
en el cuadro 4.
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
La incidencia en los tumores de estmago, pn-
creas, esfago y en el hepatoma primario es muy alta
y comporta un pronstico fatal (menos de un ao). La
afectacin del hgado en la autopsia de estos pacientes
se sita entre el 20 y el 70 %.
Los tumores de colon, laringe, faringe y cavidad
oral tienen una incidencia autpsica tambin cercana
al 70 %, pero, sin embargo, la incidencia de las me-
tstasis hepticas es slo alrededor del 1 % en el mo-
mento del diagnstico.
A nivel del bazo, la incidencia parece ser de alre-
dedor del 4 % para todo tipo de tumores, si bien el
Cuadro 3
P .+ - - - - - - - Dudoso
Afectacin
pared ostal
Afectacin
medirtnica
Tomografa
convencional
RX parrilla
costal
i l/,/'
Esofagograma Positivo
""l
Negativo
TAC TAC Stop
Biopsia
/
/
/
/
aspiracin
770 Diagnstico por imagen

Fig. 57-5.-Semiologa de las metstasis seas. 1: Lesin ltica pura en metstasis de la mama. La destruccin sea produce numerosos
defectos geogrficos con algunos septos residuales visibles (flechas cortas). En la regin del isquin existe un discreto componente expansivo
(flechas finas). 2: Lesiones mixtas de un carcinoma de mama. La lesin destructiva generalizada que afecta a toda la hemipelvis y fmur proxi-
mal est producida por una mezcla de lesiones lticas y blsticas produciendo un patrn muy tpico. 3: Lesin blstica pura en un carcinoma
de prstata. La formacin sea reviste un carcter tumoral por la gran proliferacin y aumento de la densidad.

melanoma puede llegar a tener hasta un 65 % de
metstasis en Ja autopsia. Los tumores que con ms
Cuadro 4
BUSQUEDA DE METASTASIS OSEAS
frecuencia dan metstasis al bazo son los de pulmn,
mama, pncreas y estmago. (Fig. 57-7.)
El estudio isotpico tiene una sensibilidad para de-
mostrar metstasis hepticas entre el 80 y el 85 %, si
bien es muy inespecfico. Los falsos negativos y Jos
falsos positivos son frecuentes (de 15 a 25 %).

-----
Sean isotpico

Serie metastsica Sean isotpico

Tratamiento
( 6-8 semanas)

~ Biopsia
percutnea

~
'
Evolucin

1 ~
Tratamiento

' ------- Dolor i~tratable

Serie metastsica ,
Fig. 57-6.-Valor de los estudios isotpicos. Mltiples reas de
Embolizacin depsito tumoral son visibles en nivel de la columna dorsal, lumbar
y pelvis.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 57-7.-Metstasis esplnica. El corte sagital del brazo mues-
tra numerosos defectos de replecin sonotransparentes en el interior
de la pulpa esplnica secundarias a un melanoma metstasico.
La ultrasonografa tie ne una fiabilidad diagnstica
cercana al 85 % en la deteccin de metstasis hepti-
cas. Las lesiones pueden ser sonodensas, sonotrans-
parentes, qusticas o incluso presentarse corno una
lesin difusa de infiltracin parenquimatosa. No existe
correlacin entre el tipo de imagen ecogrfica y el
patrn histolgiw de la lesin o el tumor del que se
originan. Ocasionalmente las lesiones pueden ser
completamente qusticas, lo que hace francamente di-
fcil su diagnstico diferencial con quistes hidatdicos,
sobre todo cuando estn infectados. El mayor proble-
ma del ultrasonido reside en las lesiones difusas hep-
ticas, que presentan patrones difciles de detectar, y
la frecuente presencia de hernangiornas, que pueden
presenta n imgenes similares a las metstasis. (Figu-
ra 57-8.)
La tomografa computarizada tambin es de utili-
dad e n el diagnstico de me tstasis, siendo su fiabili-
dad cercana al 90 %. (Fig. 57-9.) Las lesiones muy
F'ig. 57-8.-Semiologa de las metstasis hepticas en ultrasono-
grafa. En la imagen 1 existen lesiones ecognicas y sonotransparentes
mezcladas (M). La imagen en diana situada en la parte central y
superior de la imagen presenta un nivel hidroereo en su interior por
necrosis (flecha fina).
771
F'ig. 57-9.-Semiologa de metstasis hepticas en TAC. La ima-
gen recoge una metstasis extensa de la parte posterior del lbulo
heptico derecho (puntas de flecha) con calcificacin en su interior
(flecha fina) secundaria a un carcinoma mucoidc del colon.
finas son muy difciles de reconocer. La presencia de
diferencias de atenuacin en el hgado se incrementa
con el uso de contraste. El uso de la angiografa ha
descendido en el estudio de las metstasis hepticas.
La mayor dificultad de la angiografa reside en el
lbulo heptico izquierdo, si bien es una zona donde
solamente ocurren un 20 % de las metstasis. La ex-
ploracin vascular demuestra lesiones hepticas que
pueden ser hipo o hipervasculares.
Conducta.-La mayor parte de los autores consi-
deran que el estudio isotpico debe ser la tcnica de
screening inicial. Sin embargo, la aparicin de los
ultrasonidos hace que sea esta tcnica la que va co-
giendo ms auge, ya que no solamente se puede eva-
luar el hgado y el bazo, sino que se puede estudiar
las adrenales, el retroperitoneo, los riones as corno
la pelvis. Por otra parte, la extensin de la enfermedad
no se detecta bien por sean isotpico, y aqu es la
tomografa computarizada la exploracin que real-
mente puede dar ms informacin.
El resumen se expone a continuacin:
C uadro 5
METASTASIS HEPATOESPLENICAS
Lesin
mOl<pl' Oo~ l
Lesi n _ TAC dinmico Stop
~ s n
10ps1a asp1rac1
772 Diagnstico por imagen

4. METASTASIS DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

La incidencia de metstasis craneocerebrales en la

autopsia de pacientes con cncer es del 11 al 24 %.
En el cuadro 6 puede verse la frecuencia de me-
tstasis intracerebrales.

Cuadro 6

Carcinoma broncognico
Mama
Melano m a
Leucemia
18 %
17 %
16 %
12 %
BD
Linfoma 10 %
Tumor testicular 4%
Ne uroblastoma 3%
Carcinom a renal 2%
Otras localizaciones 18 %

Tomado de Davis

Es importante conocer la llamada teora en cascada

q4e relaciona la diseminacin tumoral intracraneal
con la localizacin del tumor primario. (Fig. 57-10.)
La tomografa computarizada demuestra bien el
componente intra o extracerebral de las lesiones del
crneo. Por otra parte, el estudio sin contraste puede
demostrar la presencia de lesiones cerebrales metas-
tsicas que pueden ser hipo o hiperdensas. En general,
las metstasis de la mama y de los carcinomas naso-
farngeos son hipodensas, mientras que las de osteo-
sarcoma, carcinoma de colon y coriocarcinoma pue-
den ser hiperdensas. (Fig. 57-11.)
E l estudio isotpico tiene una fiabilidad de aproxi-
madamente el 90 % en la deteccin de lesiones intra-
cerebrales. Sin embargo, suelen ser reas de actividad
aumentada inespecficas, puesto que pueden simular-
las otras lesiones.
El TAC est indicado para la deteccin de mets-
tasis intracra neales, la afectacin intracraneal en casos
de lesiones del calvario , la evaluacin de las compli-
caciones post-radioterapia, la localizacin para ciruga
y como Screening, fundamentalmente en los pacien-
tes con melanoma y carcinoma de pulmn.
Fig. 57-10.- Teora de la diseminacin en Cascada en las me-
tstasis cerebrales. En la imagen puede verse c mo el carcinoma de
pulmn puede metastatizar directamente al cerebro. Los tumores vi-
sibles en el lado derecho del cuadro mama , rin, senos paranasales,
seos, testiculares y de la piel suelen metastatizar al cerebro previo
paso por la estacin pulmo nar. Los tumores de l tracto digestivo, es-
tmago, pncreas y colon suelen hacer prime ro metstasis hepticas
luego pulmonares para posteriormente hacerlo al cerebro. (Esque ma
basado en los trabajos de Bross.)
La angiografa se utiliza poco , si bien puede tener
utilidad cuando existen dificultades de diagnstico di-
fere ncial entre metstasis y otras lesiones como abs-
ceso o tumor primario. Puede estar indicada la reali-
zacin de un estudio como mapa vascular, si se pre-
tende realizar tratamiento quirrgico.
El resumen est expresado en el cuadro 7.

Fig. 57-11.-Semiologa de las metstasis ce-

rebrales. La imagen izquierda muestra mltiples
lesiones redondeadas que captan contraste , se-
cundarias a la presencia de metstasis mltiples
de un carcinoma de pulmn. La imagen derecha
muestra metstasis con captaci n perifrica anu-
lar.
C. S. Pedrosa y colaboradores 773

Cuadro 7

METASTASIS CEREBRALES

PACIENTE

Sin sntomas
~ Con sntomas

/~
Melanoma Otros TAC +
/ ~ TAC-
Cncer pulmn tumores

TAC
(Estadiaje)
/
Tratamiento
mdico
/~
Sntomas Sntomas
agudos crnicos

TAC
i
Angiografa TAC
(control) (4-6 semanas)

5. METAST ASIS GANGLIONARES,

RETROPERITONEALES Y PELVICAS

Los ganglios patolgicos, tanto en la regin retro-

peritoneal como plvica, slo pueden ser evaluados
por tomografa computarizada, ultrasonido o linfogra-
fa. (Fig. 57-12.) Esta ltima tcnica es la nica que
demuestra claramente la arquitectura interna de los
ganglios y, por tanto, la nica que presenta datos

Fig. 57-12.-Semiologa ganglionar. Tomografa axial computa-

rizada. 1: Ganglios extensos metastsicos en la regin del tronco
celaco (puntas de flechas) en el rea retrocrural (flechas cortas) y en
el hilo esplnico (flechas largas). 2: Adenopatas del territorio me-
sentrico (puntas de flechas) y del hilo renal (flechas). 3: Adenopa-
tas extensas del territorio retroperitoneal haciendo imposible la iden-
tificacin de la aorta.
774 Diagnstico por imagen

diagnsticos de la naturaleza de la enfermedad. Tanto 6. METASTASIS EN EL TUBO DIGESTIVO,

la tomografa computarizada como el ultrasonido se
basan en' la existencia de ganglios aumentados de ta-
mao. Cuanto mayor es el ganglio, ms posibilidades
hay de que tenga metstasis. Sin embargo, aproxima-
damente un 4 % de los ganglios de tamao normal
tienen metstasis y hasta un 75 % de los ganglios
aumentados pueden no tener metstasis.
Hallazgos radiolgicos
Conducta.- La mayor parte de los autores coinci-
den que la tomografa computarizada y la linfografa
son complementarias. Si bien la linfografa es la nica
que demuestra la arquitectura interna de los ganglios
linfticos, y por tanto si los ganglios que pueden ser
normales en tamao presentan tumor, o si ganglios
aumentados de tamao son de origen no tumoral, la
tomografa computarizada aade algunos datos impor-
tantes. en la exploracin de estos tumores, como la
afectacin ganglionar por encima de la pelvis renal, la
demostracin de invasin local tanto de la vejiga,
como del recto o de la pared de la pelvis, as como la
presencia de metstasis en las adrenales y en el
hgado.
Por todo ello, cuando existen metstasis en los
ganglios retroperitoneales, la tomografa computari-
zada debe ser la exploracin inicial. Dado que tiene
falsos negativos bastante frecuentes , su negatividad
debe comportar la realizacin, como segundo paso,
de la linfografa. Sin embargo, en los casos en que las
metstasis ocurren fundamentalmente en la regin
plvica, lo cual tiene inters sobre todo en tumores
genitales, la linfografa debe ser el primer paso en la
seleccin del mtodo diagnstico. En aquellos casos
en que es normal o equvoca puede completarse con
tomografa computarizada. El resumen puede verse
en el cuadro a continuacin:
MESENTERIO Y PERITONEO
Los tumores que ms frecuentemente metastatizan
al intestino son el melanoma, el pulmn y la mama.
El melanoma metastatiza frecuentemente al aparato
digestivo. La incidencia de metstasis al intestino del-
gado llega al 58 %, seguido del 26 % al estmago,
22 % al colon, 5 % al recto y 4 % al esfago.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la presencia de
metstasis submucosas que no suelen ser vistas inicial-
mente en las exploraciones radiogrficas. Cuando au-
mentan de tamao aparecen ndulos submucosos o
placas que frecuentemente se ulceran. La ulceracin
produce la tpica imagen de Ojo de buey o en
diana que , si bien es muy frecuente en el melanoma,
tambin puede aparecer e n otros tumores. (Figu-
ra 57-13.)
Las metstasis en el mesenterio son frecuentes so-
bre todo en tumores del estmago , colon y ovario,
aunque tambin puede ocurrir a partir del pncreas,
tero , rin y tracto biliar.
La afectacin por diseminacin directa puede pro-
ducir grandes masas por respuestas desmoplsticas del
tumor, lo que produce fijacin del intestino con irre-
gularidades del tipo nodular, angulacin y distorsin
de los pliegues. Esto es frecuente en el colon trans-
verso, fundamentalmente en el borde superior, a par-

Cuadro 8

METASTASIS GANGLIONARES

Afectacin plvica Afectacin retroperitoneal

1

y~
Tratamiento
'
Linfografia

TAC
;/~
Tratamiento
TAC

' Linfografa

/
Biopsia-aspiracin
Fig. 57-13.-Metstasis al tubo digestivo. La imagen de la izquier-
da corresponde a las tpicas lesiones nodulares mltiples algunas de
ellas en diana secundarias a metstasis hematgenas de un mela-
noma. (Cortesa del Dr. G. G. Dodd. Houston.) La imagen de la
derecha corresponde a infiltracin serosa a partir de metstasis gan-
glionares mesentricas secundarias a un carcinoma de sigmoides.
C. S. Pedrosa y colaboradores
tir de tumores del estmago, y en el borde inferior en
los del pncreas. (Fig. 57-14.)
La exte nsin linftica puede ocurrir a partir de
ganglios mesentricos afectando secundariamente el
intestino; si bien esto es muy frecuente en el linfoma
(50 % en el linfoma no Hodgkin y 5 % en la enfer-
medad de Hodgkin) , tambin puede ocurrir en el car-
cinoma, produciendo fijacin de un asa concreta a un
paquete ganglionar.
E n el intestino delgado existen ndulos mltiples
ms o menos redondeados que pueden acompaarse
de afectacin serosa que fija y angula el intestino. Las
mismas imgenes pueden aparecer en el colon, donde
pueden verse lesiones nodulares extensas; sin embar-
go, tambin pueden existir lesiones subserosas que
producen una imagen denominada del colon en
barras (striped colon) (fig. 57-15), que a su vez
producen una imagen de pliegues transversales, que
no atraviesan completamente la luz, con pequeas
reas de fijacin en la pared por infiltracin serosa.
La extensin directa al colon ocurre en tumores de
prstata, tero, ovario y rin .
La afectacin del peritoneo produce ascitis y me-
tstasis que son depositadas a travs de lquido asc-
tico, fundamentalmente en el saco de Douglas, en la
regin ileocecal , en el mesocolon del sigmoides y en
la gotiera paraclica derecha. Los hallazgos radiolgi-
cos incluyen lesiones nodulares que indentan al intes-
Fig. 57-14.- Metstasis al tubo digestivo. La imagen corresponde
a un tpico implante polipoidco de base ancha (puntas de flecha} en
la regin del sigmoides (SG).
775
Fig. 57-15.- lnfiltracin peritoneal mesentrica en carcinoma de
estmago recidivante. La imagen muestra mltiples implantes peri-
toneales y subcutneos (P) produciendo una autntica coraza abdo-
minal anterior. Hay invasin asimismo del retroperitoneo (R) y de la
fasc ia lateroconal (flechas) con desplazamiento posterior del colon
descendente (CD).
tino produciendo festoneado del tubo digestivo con
asas que aparecen rgidas o incluso estenosis. El TAC
puede demostrar los depsitos peritoneales, si bien la
ciruga revela numerosos ndulos no visibles por la
citada tcnica. Puede adems demostrar metstasis
hepticas, contribuyendo significativamente a la eva-
luacin de los pacientes con carcinoma de ovario.
7. METASTASIS ADRENALES Y RENALES
Las metstasis adrenales son encontradas con rela-
tiva facilidad desde la aparicin del TAC y Ja ultraso-
nografa. Los tumores primarios son la mama y el
pulmn (especialmente el carcinoma epidermoide),
estmago , colon, pncreas, melanoma, hipernefroma
y cncer de tiroides. Recientemente se han incluido
hepatoma, cncer epidermoide de vulva y de clulas
transicionales de vejiga, donde la biopsia-aspiracin
controlada por TAC demostr las metstasis, cam-
biando significativamente el estadiaje de los enfermos.
El estudio ultrasonogrfico puede mostrar lesiones
de 2 a 3 cm de dimetro en las glndulas adrenales.
Las lesiones metastsicas pueden ser hipoecognicas
o hiperecognicas y aparecen habitualmente con ma-
sas ms o menos redondeadas. En general, las mets-
tasis son menos ecognicas que la grasa retroperito-
neal que rodea las adrenales.
La tomografa computarizada es til porque no
solamente demuestra masa, sino tambin el aumento
difuso de las glndulas. Cuando existe ndulo unila-
teral, las dificultades para diferenciarlo de tumores
primarios sigue siendo grande. Sin embargo, las lesio-
nes metastsicas suelen ser bilaterales y con reas de
atenuacin disminuida que pueden llegar a las O uni-
dades Hounsfield, debido a la presencia de necrosis.
La imagen de las dos adrenales aumentadas ha sido
comparada a los faros de un automvil.
 58
EL PACIENTE ONCOLOGICO (II):
LINFOMAS Y LEUCEMIAS. CONDUCTA
PlNTE UN TUMOR PRIMARIO
DESCONOCIDO.
LINFOMAS
Y LEUCEMIAS
l. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
4. ESTADIAJE DE LOS LINFOMAS
5. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Y SUS
COMPLICACIONES
6. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. INTRODUCCION
Los linfomas y leucemias tienen una frecuencia
considerable en la prctica mdica . E l hecho que ten-
gan frecuentes manifestaciones radiolgicas hace inte-
resante su estudio en un captulo aparte.
Existe una serie de entidades que parecen ser pre-
disponentes para ta aparicin de linfoma y que estn
resumidas en el cuadro l.
Cuadro 1
l. Deficiencia inmunitaria congnita.
2. E nfermedades autoinmunes.
3. Sndrome de Sjogren.
4. Linfoadenopata inmunoblstica .
5. Tratamientos con difenilhidantona.
6. Exposicin a benceno o solventes.
7. Trasplante de rganos.
8. Tratamiento previo para enfermedad de Hodgkin.
9. Sarcoidosis.
10. Sarcoma de Kaposi.
Kiely
DR. C. S. PEDROSA
2. CLASIFICACION
D e forma general se puede aceptar que los !infa-
mas se dividen en linfomas de Hodgkin y !infamas
no-Hodgkin.
A) Linfoma de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin puede clasificarse se-
gn el cuadro siguiente:
Cuadro 2
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
- Predominio linfoctico. (LP)
- Celularidad mixta. (MC)
- Depresin linfoctica. (LD)
- Esclerosis nodular. (NS)
Modificacin de Rye de la clasificacin de Luker-Butler
La enfermedad de Hodgkin representa aproxima-
damente un 40 % de los linfomas. El diagnstico se
realiza por ta presencia de clulas de Reed-Sternberg,
as como de mononucleares en un fondo polimorfo de
clulas normales. Las clulas de Sternberg no son
patognomnicas de la enfermedad de Hodgkin. La
cantidad de clulas existentes vara en los diferentes
tipos. En el tipo con predominio linfoctico, que son
aproximadamente el 15 % de los casos, hay muy pocas
clulas. Los pacientes generalmente son varones asin-
tomticos que cuando por primera vez acuden a la
consulta estn en los estadios 1 y 2.
El tipo de celularidad mixta, aproximadamente un
30 % de los Hodgkin, contiene escasas clulas neo-
plsicas (5 a 15 por campo).
Las lesiones que contienen ms de 15 clulas por
campo con escasos linfocitos se denominan como de
deplecin linfoctica, y son aproximadamente un 15 %
de tos casos de Hodgkin. Se trata de pacientes ms
C. S. Pedrosa y colaboradores
viejos, sintomticos y que generalmente cuando se
presentan por primera vez ya estn en estadios 3 y 4.
El pronstico es e l ms grave de todos estos tipos.
La esclerosis nodular es aproximadamente un 40 %
de los casos de Hodgkin. Es el nico tipo en e l que
las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los
hombres. La incidencia mayor ocurre en la adolescen-
cia y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes
se hallan en un estadio 2, cuando se presentan por
primera vez, con afectacin del mediastino y de las
reas supraclaviculares. El pronstico es muy bueno
en los estadios primeros de la enfermedad.
B) Linfoma no-Hodgkin
R ecie ntemente ha sido publicada una formula-
cin de trabajo para uso clnico con un intento de
clasificacin de los linfomas no-Hodgkin por e l Insti-
tuto Nacional del Cncer, en la que fueron examina-
dos 1.175 casos por 6 patlogos que no aportaban
clasificacin a lguna personal realizada previamente.
Tres grandes grupos de malignidad fueron acepta-
dos: grado bajo, intermedio y alto.
a) Grado bajo
l. Linfoma maligno, de linfocitos pequeos (SL).
2. Linfoma folicular, predominantemente de clu-
las pequeas plegadas.
3. Linfoma folicular, celularidad mixta.
b) Grado intermedio
1. Linfoma folicula r, predominantemente clulas
grandes.
2. Linfoma difuso de clulas pequeas plegadas.
3. Linfoma difuso de celularidad mixta.
4. Linfoma difuso de clulas grandes.
c) Grado alto
l. Linfoma inmunoblstico.
2. Linfoma linfoblstico.
3. Linfoma de clulas pequeas no plegadas.
C) Leucemias
Podemos clasificar las leucemias de la siguiente
manera, modificada de Bennet. (Cuadro 3.)
Conversin de linfomas a leucemias.-En el linfo-
ma linfoblstico la progresin hacia leucemia es muy
frecuente, ocurriendo habitualmente en 12 meses des-
de el diagnstico. La aparicin de una masa medias-
tnica en estos enfermos es un buen dato de la exis-
tencia de una fase leucmica. Aproximadamente entre
40 y 45 % de los linfomas linfocticos bien diferencia-
dos se manifiestan como leucemia linfoide crnica.
Esto empeora importantemente el pronstico, ya que
la supervivencia media es de 2 meses.
777
Cuadro 3
CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS
l. LINFOIDE
A) Aguda linfoblstica.
B) Crnica.
2. MIELOIDE
A) Aguda mieloblstica.
B) Crnica.
3. CONVERSION DE LEUCEMIA A LINFOMAS
4. OTRAS
A) Tricoleucemia.
B) Sndrome de Sezary.
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
A) Afectacin intratorcica
Las adenopatas intratorcicas son muy frecuentes.
Aproximadamente un 65 % de pacientes con enfer-
medad de Hodgkin no diagnosticados previamente
van a presentar evidencia de enfermedad intratorcica
y de ellos un 99 % son adenopatas. En e l linfoma no
Hodgkin , aproximadamente un 43 % de los pacientes
presentan evidencia de enfermedad intratorcica e n el
momento del diagnstico y de ellos 87 % presentan
evidencia de adenopatas intratorcicas.
Las lesiones parenquimatosas pulmonares son muy
raras en ausencia de manifestaciones adenopticas
mediastnicas o hiliares. Esto es importante ya que
ante una lesin pulmonar en un enfermo con enfer-
medad de Hodgkin, si no tiene evidencia de adenopa-
ta mediastnica o hiliar, debe investigarse la posibili-
dad de otras etiologas. La afectacin pulmonar ocurre
en aproximadamente 11,6 % de los casos de Hodgkin ,
y en aproximadamente un 3,7 % de los casos de lin-
foma no Hodgkin.
La mayor parte de los casos muestran alteraciones
en el parnquima pulmonar adyacente a la enferme-
dad ganglionar, con masas mediastnicas que pierden
su borde ntido y recortado, y aparece como irregular
y espiculado. (Fig. 58-1.)
El linfoma no Hodgkin pulmonar puede presentar
mltiples formas radiolgicas. La ms frecuente pare-
ce ser un patrn linfangtico difuso que puede llegar
a ocurrir en hasta cerca del 50 % de los pacientes. La
segunda presentacin e n importancia son lesiones no-
dulares mltiples que tambin ocurren en casi el 50 %
de los pacientes. Algunas de estas formas nodulares
son subpleurales, en las bases pulmonares y parecen
una placa pleural de base ancha. Frecuentemente se
pueden ver ndulos pulmonares profundos cercanos a
las bifurcaciones de los bronquios y de las venas.
El linfoma primario de pulmn es diferente ya que
presenta escasos sntomas y se puede curar por ciru-
ga, sobre todo si no existe afectacin hiliar ganglio-
778
0
Fig. S8-t.- Afectacin pulmonar en linfoma. La exte nsa lesin
ganglionar del hilio derecho (H) ha invadido el parnquima pulmo-
nar produciendo numerosas extensiones en el mismo (flechas).
nar. La mayor parte de los casos presentan lesiones
de crecimiento lento que se extienden perifricamente
a partir de la regin biliar y que no infrecuentemente
presentan broncogramas areos en su interior, no por
afectacin alveolar sino por compresin del parnqui-
ma pulmonar por la afectacin intersticial por tejido
tumoral linftico.
La afectacin leucmica pulmonar es frecuente en
la autopsia, sobre todo en la leucemia monoctica
(46 % ) , siendo la leucemia mielognica crnica la que
presenta menos afectacin pulmonar (15 %). A pesar
de ello, las lesiones pulmonares no son frecuentemen-
te visibles en radiografas. Por e llo, hay que considerar
que las lesiones pulmonares en los casos de leucemia,
pueden ser debidas a infeccin, hemorragia o incluso
infarto hemorrgico. (Fig. 58-2.) Dado que tambin
se administran lquidos intravenosos con frecuencia
debe tambin ser considerada Ja posibilidad de edema
pulmonar.
En la enfermedad de Hodgkin es muy raro el
derrame pleural como nico signo de afectacin intra-
torcica. Sin embargo, en e l linfoma no-Hodgkin
ocurre con mayor frecu.encia.
B) Afectacin retroperitoneal y plvica
En la enfermedad de Hodgkin aproximadamente
un 24 % de los casos tiene n afectacin de las cadenas
retroperitoneales, paraarticas y paracavales. Los
ganglios mesent ricos en la enfermedad de Hodgkin
slo estn afectados en aproximadamente un 5 % de
los casos y se asocian prcticamente siempre a un
linfograma positivo, siendo habitualmente de tamao
Diagnstico por imagen
Fig. 58-2.-Hemorragia pulmonar extensa en leucemia. Adems
de una lesin nodular en el campo medio izquierdo (flecha) , el trax
muestra un infiltrado alveolar extenso bilateral que se acompaaba
de hemoptisis severa por hemorragia pulmonar. El cuadro puede ser
indistinguible de edema pulmonar o incluso de infeccin pulmonar
severa.
normal, lo que hace difcil su visualizacin por las
tcnicas de imagen. Los ganglios esplnicos son posi-
tivos en aproximadamente el 28 % de los casos, ge-
neralmente en asociacin con afectacin esplnica. En
el linfoma no-Hodgkin hay aproximadamente un
48 % de afectacin histolgica de los ganglios perito-
neales en Ja laparotoma. Puede haber ganglios en la
regin del hilio esplnico en 53 % de los casos y tam-
bin es susceptible de presentarse en la regin pan-
cretica, pudiendo simular una lesin pancretica pri-
maria. (Fig. 58-3 A y B.)
Para algunos autores la linfografa es absolutamen-
te necesaria en todos los pacientes con linfoma, ya que
hay una frecuencia elevada de afectacin retroperito-
neal siendo los ganglios, en ocasiones, normales en
tamao. La linfografa puede ser utilizada para Ja
biopsia intraoperatoria, para la planificacin radiote-
rpica y asimismo para el control posterior despus
del tratamiento. Sin embargo, con la tomografa com-
putarizada se evalan mejor los ganglios de la regin
mesentrica, lo que slo es importante en e l linfoma
no Hodgkin dada la escasa incidencia de afectacin
mesentrica en el Hodgkin.
C) Afectacin sea
El linfoma primario de hueso es aproximadamente
el 5 % de Jos tumores malignos primitivos de hueso.
Afecta a pacientes adultos, estando un 93 % de ellos
por encima de los 20 aos, y 50 % por encima de los
40 aos. El 50 % de las lesiones estn situadas en la
pelvis y en el fmur y un 20 % en las extremidades
superiores, si bien puede haber ocasionalmente afec-
tacin de la columna vertebral, costillas, crneo, es-
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 58-3 A. -Semiologa ganglionar de los linfomas. Semiloga
ecogrfica. 1: paquete adenoptico del tronco celaco (punta de fle-
cha) por delante del tronco celaco (TC) de la arteria heptica (H) y
de la arteria esplnica (e). Puede verse otro gran paquete adenoptico
en la regin del hilio heptico (flecha). 2: Adenopatas retroperito-
neales (flechas) rodeando la aorta (A) y la cava (C). Columna ver-
tebral (CY). 3: En cortes ms inferiores del mismo paciente puede
apreciarse un gran paquete ganglionar (M) situado en la regin me-
sentrica. 4: Visin axial de la pelvis menor mostrando a ambos lados
de la vejiga (V) paquetes ganglionares (G) claramente diferenciados
del paquete vascular (flechas) y del msculo psoas (P);
cpula, etc. Afecta ms frecuentemente a hombres
que a mujeres. Las fracturas patolgicas ocurren en
aproximadamente un 20 % de los pacientes. La lesin
es generalmente de situacin central , destructiva, de
tipo permeativo con formacin de hueso reactivo , que
produce esclerosis a su alrededor. (Fig. 58-4.) La su-
pervivencia a los 5 aos es entre el 40 y el 60 % de
los casos tratados.
El linfoma secundario de hueso por linfoma no
Hodgkin, ocurre con una frecuencia aproximada de
Fig. 58-3 B.-Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regin del ligamento gas-
troheptico (flechas largas). 2: Extensas adenopatas de la regin pancretica desplazndo hacia adelante el estmago (flechas). (Contina
ilustracin.)
779
15 % de los adultos y 25 % de los nios con la enfer-
medad. Esta lesin ocurre ms frecuentemente en el
esqueleto axial que en el esqueleto apendicular, es
decir, lo contrario que en el linfoma primario. Aproxi-
madamente un 75 % de las lesiones se encuentran en
las costillas, huesos de la cara, crneo, columna y
pelvis. (Fig. 58-5.)
La afectacin sea en el linfoma no-Hodgkin es
indicativa de un estadio IV de la enfermedad. Se es-
tima que entre 7 y 25 % de los pacientes con linfoma
no-Hodgkin desarrollan lesiones seas. La mayor par-
te van a ser lesiones permeativas , muy agresivas, que
pueden no ser visibles en el estudio radiogrfico ini-
cial. Cuando son visibles, presentan reas lticas con
patrn permeativo o apolillado (50 % de los pacien-
tes). E n raros casos hay lesiones mixtas, lticas y es-
clerticas. Menos de un 5 % de los pacientes tienen
lesiones esclerticas puras.
La enfermedad de Hodgkin afecta al esqueleto en
aproximadamente un 15 % de los pacientes , si bien es
muy raro en e l momento de la presentacin. En
aproximadamente el 75 % de los pacientes est afec-
tado el esque leto axial y la regin proximal de los
fmures. Es frecuente que las lesiones produzcan do-
lor y pueden ser demostradas por estudio isotpico.
Las lesiones son esclerticas (entre 14 y 45 % de los
casos), mixtas (31 %), o incluso lticas (hassta 45 %).
La afectacin vertebral nica, la llamada Vrtebra de
Marfil, puede ser secundaria a extensin de los gan-
glios paravertebrales. (Fig. 58-6.)
D) Afectacin gastrointestinal
El linfoma puede ser la manifestacin secundaria
de un linfoma generalizado o presentarse como un
linfoma primario del tubo digestivo.
La afectacin esofgica ocurre en menos del 1 %
de los pacientes. Las lesiones ocurren habitualmente
780
Fig. 58-3 B. (Com.)- 3: Adenopatas re troperitoneales puras (flechas) rodeando la aorta abdo minal (A) . 4: Adenopatas extensas de ambas
cadenas ilacas (I) comprimiendo las estructuras plvicas e n la lnea media.
en la parte distal del esfago, donde ocasionalmente
pueden simular acalasia o afectacin distal del esfago
por carcinoma del estmago.
El linfoma no-Hodgkin es responsable de aproxi-
madamente un 80 % de los linfomas gstricos mien-
Fig. 584.- Linfoma primario seo. Lesi n ltica extensa me tafi-
sod iafi saria en un varn de 56 ao s con ligera expansin. reas d e
destruccin medular y extenso festoneado cortical interno (flechas).
La lesin p uede confundirse , dado su aspecto poco agresivo, con dis-
plasia fib rosa e incluso condrosarcoma .
Diagnstico por imagen
tras que la enfermedad de Hodgkin slo lo es de entre
10 y 20 % de los casos.
Las formas radiolgicas ya han sido descritas en el
captulo correspondiente siendo generalmente en for-
ma de defectos de replecin mltiples. (Fig. 58-7.)
La afectacin del intestino delgado es la segunda
en frecuencia del estmago. Los varones se afectan
dos veces ms frecuentemente que las hembras. El
Jinfoma es multifocal en aproximadame nte 10 a 50 %
de Jos casos. Las formas radiolgicas, tanto las aneu-
rismticas como estenosantes, infiltrativas y nodulares
ya han sido discutidas previamente.
La afectacin del colon y del recto es poco frecuen-
te en el linfoma. Aproximadamente un 10 % de los
pacientes con linfoma gastrointestinal, tienen afecta-
cin clica.
La afectacin heptica es frecuente e n Jos estados
finales de la e nfermedad. (Fig. 58-8.) Aproximada-
mente un 15 % de los pacientes con enfe rmedad de
Hodgkin desarrollan hepatomegalia en el curso de su
Fig. 58-5.- TAC en linfoma secundario de hueso. La lesin des-
tructiva del sacro (flechas) se acompaa de una gran masa adcnop-
tica (A ) del mismo lado. Existe n asimismo adenopatas necrosadas
e n el lado d erecho (C) y desplazamiento de la vejiga (V).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 58-6.- Yrtebra de marfil en linfoma. La presencia de una
vrtebra densa puede ser secundaria a linfoma , pero tambin puede
verse en metstasis, Paget, etc.
Fig. 58-7.- Linfoma del aparato digestivo. La imagen gstrica
muestra mmerosas ulceraciones de gran tamao, en el seno de una
extensa lesin que afecta fundu s y cuerpo gstrico (flechas).
781
enfermedad, y en la autopsia hasta un 66 % de los
pacientes tiene lesiones histolgicas en el hgado. Ge-
neralmente las lesiones son difusas y slo ocasional-
mente pueden demostrar, el ultrasonido y el TAC, la
presencia de lesiones extensas con ndulos mltiples,
alteracin difusa de la arquitectura, etc. E l TAC pa-
rece ser superior a los estudios isotpicos en la demos-
tracin de afectacin heptica por linfoma. No existen
signos radiolgicos especficos, pero la aparicin de
lesiones de atenuacin disminuida en el parnquima
heptico puede ser significativa. En cualquier caso los
falsos positivos pueden ocurrir en ambos mtodos.
En el linfoma no-Hodgkin, el bazo puede ser el
sitio inicial de afectacin en aproximadamente el 1 %
de los pacientes. Las lesiones pueden tambin ser
detectadas por ultrasonido y tomografa computariza-
da. (Fig. 58-9.)
Es importante demostrar la afectacin mesentrica
en enfermos con linfoma, dada su frecuencia mucho
mayor en el linfoma no-Hodgkin que en el Hodgkin.
El ultrasonido y la tomografa computarizada pueden
mostrar la presencia de masas adenopticas mesent-
ricas claramente diferenciables de las propiamente re-
troperitoneales. La demostracin por ultrasonido de
masas sonotransparentes producidas por las adenopa-
tas a nivel mesentrico y retroperitoneal, separadas
por los vasos mesentricos, produce una imagen muy
tpica denominada de sandwich. El TAC puede
mostrar en el linfoma no-Hodgkin la afectacin en
sitios poco habituales, como msculo psoas, pncreas,
omento, piel, genitales femeninos, etc. (Fig. 58-10.)
Fig_58-8.-Afectacin heptica por linfoma. La ecografa en po-
sicin sagital muestra defectos de replecin algo ms transparentes
que el parnquima heptico (puntas de flechas) , claramente diferen-
ciable de las venas hepticas (VH). Vescula biliar (V). Rin de re-
cho (R) .
782
Fig. 58-9.-Afectacin linfomatosa del baso. Defecto inhomo-
gneo tras la inyeccin de contraste (!lechas largas). Se ve la vena ci-
gos rellena de contraste (flecha corta).
E) Otras manifestaciones
La afectacin cerebral en leucemias y linfomas de-
mostrable por TAC no es muy frecuente. La tomo-
grafa computarizada pudo demostrar alteraciones en
31 de 405 pacientes (7 ,6 % ). Los hallazgos incluyen
masas generalmente de densidad algo menor a la del
cerebro normal, aunque tambin pueden ser un poco
ms densas, hemorragia, abscesos, leucoencefalopata
secundaria al metotrexate usado, as como en otros
tumores cerebrales diferentes. Las lesiones malignas
son antes del tratamiento isodensas o de mayor den-
Fig. 58-10.- Afectacin mesentrica por linfoma. El TAC muestra
engrosamiento marcado de las estructuras del mesenterio, producien-
do unos patrones lineales densos por la presencia de afectacin di-
recta del mismo (flechas).
Diagnstico por imagen
sidad con edema en cantidad variable. La respuesta
al tratamiento radioterpico o quimioterpico muestra
en general la presencia de una densidad baja central
con un anillo de realce por el contraste. En la leuce-
mia, especialmente la linfoblstica, hay afectacin fre-
cuente leptomenngea, pero que no es habitualmente
demostrable.
E l linfoma primario del sistema nervioso central
representa aproximadamente 1,5 % de los tumores
primarios del cerebro. La mayora de ellos son linfo-
mas no Hodgkin, de clulas B. El tumor presenta una
incidencia muy predominante en varones y parece ser
ms frecuente entre la quinta-sexta dcadas de la vida.
Puede ser mltiple o solitario, siendo ms frecuente
en la regin de los ganglios basales, cuerpo calloso,
tlamo y regin periventricular, si bien se han visto
tambin lesiones del tallo cerebral y medulares.
El linfoma secundario del S.N.C. aparece en 5-9 %
de los pacientes con linfoma sistmico. La mayora son
de tipo no Hodgkin, siendo los tipos histiocticos di-
fusos los ms frecuentes. Suele afectar al parnquima
cerebral, leptomeninges, dura y tejidos epidurales y
la afectacin parenquimatosa ocurre generalmente en
las regiones subependimarias y periventriculares.
(Fig. 58-11.)
Los hallazgos en e l TAC con inyeccin intravenosa
de contraste son similares para las formas primarias y
para las secundarias. Previo a la inyeccin de contraste
las lesiones son generalmente isodensas o ligeramente
hiperdensas con realce homogneo generalmente bien
circunscrito despus de la inyeccin. La necrosis cen-
tral es rara y el edema es variable. En ocasiones ha
sido descrito un margen borroso o irregular que se
cree debido a la infiltracin difusa del tejido que lo
rodea. Otro dato importante en el TAC es la locali-
zacin, ya que estas lesiones parenquimatosas son ge-
neralmente periventriculares en los ganglios basales,
cuerpo calloso, tlamo, sustancia blanca y septum pe-
lucidum. Otro dato importante es que estas lesiones
parenquimatosas de linfoma pueden aparecer y desa-
parecer en estudios seriados sin tratamiento as como
con teraputica corticoesteroidea sola.
4. ESTADIAJE DE LOS LINFOMAS
El estadiaje de los linfomas no puede ser realizado
por el TNM como en otros tipos de neoplasias, por lo
que se han desarrollado diferentes clasificaciones cl-
nicas de estadiaje, de las cuales la ms aceptada es la
clasificacin de Ann Arbor de 1971.
Estadiaje clnico (clasificacin de Ann Arbor, 1971)
Definicin
Estadio / .-Afectacin de una zona ganglionar ni-
ca (1) o de un solo rgano o sitio extralinftico (IE).
Estadio Il.-Afectacin de dos o ms regiones gan-
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 58-11.-Afectacin cerebral por linfoma. Las dos imgenes de la izquie rda corresponden a un linfoma primario cerebral antes y des-
pus de la introduccin de contraste, mostrando una imagen que capta considerablemente contraste rodeada de un halo edematoso. Las dos
imgenes de la derecha corresponden a un linfoma secundario cerebral con una exte nsa lesin periventrieular anterior (flechas) que despus
del tratamiento desaparece de forma prcticamente completa, pe rmaneciendo una pequea compresin sobre el cuerno ventricular frontal iz
quierdo (flecha fin a).
glionares en el mismo lado del diafragma (11) o afec-
tacin localizada de un rgano o sitio extralinftico ,
y de una o ms regiones ganglionares en el mismo lado
del diafragma (IIE)
Estadio /J/.- Afectacin de regiones ganglionares
en ambos lados del diafragma (III) , que puede acom-
paarse de afectacin esplnica (IIIs), o por afecta-
cin localizada de un rgano o sitio extralinftico
(IIIE) o ambos (IIIsE) .
Estadio W.-Afectacin difusa o diseminada de
uno o ms rganos o tejidos extralinfticos, con o sin
afectacin ganglionar asociada.
La ausencia o presencia de fiebre, sudores noctur-
nos y/o prdida no explicada de ms del 10 % del peso
corporal. Se indicar con las letras A o B.
La biopsia comprobatoria del estadio IV se seala
con las siguientes letras: M +: Mdula sea. L +:
pulmn. H +: hgado. P +:pleura. O +: hueso. D
+: piel y tejido subcutneo.
En la clasificacin de Ann Arbor hay un estadiaje
clnico que se basa en la extensin de la enfermedad
por la biopsia inicial as como los hallazgos del examen
fsico, radiologa, estudios isotpicos y test de labora-
torio, mientras que hay un estadiaje patolgico en el
que se aaden los hallazgos de laparatoma con esple-
nectoma, la toracotoma exploradora o cualquier otro
procedimiento quirrgico. En este sistema la letra E
denota la existencia de enfermedad extralinftica lo-
calizada. La clasificacin puede funcionar tambin
para el linfoma no-Hodgkin aunque de manera menos
precisa.
Los sntomas generales del paciente tienen una
importancia considerable e n el pronstico, fundamen-
talmente de los enfermos con e nfermedad de Hodg-
kin. A ello se debe la introduccin en el estadiaje de
la fiebre de origen no explicado, los sudores nocturnos
o la prdida no explicada de peso por encima del 10 %
del peso corporal, y que se designa como se ve en el
cuadro adjunto por las letras A y B. Otros sntomas
783
generalizados como la intolerancia al alcohol, el pru-
rito generalizado, la anemia, la debilidad , etc., no
tienen significado pronstico.
Es de importancia la velocidad de sedimentacin y
el nivel srico del cobre, ya que cuando estn inicial-
mente elevados, si no vuelven a la normalidad, indican
respuesta incompleta al tratamiento o la aparicin de
una recidiva cuando vuelven a e levarse despus de un
perodo de normalidad.
5. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Y SUS
COMPLICACIONES
Parece probado que la tomografa computarizada
es muy til para documentar la existencia de remisin
adecuada de la enfermedad, as como la presencia de
recidiva cuando se sospecha. E l valor del mtodo pa-
rece ser mejor en el linfoma no-Hodgkin . Est tam-
bin demostrado que las anormalidades residuales que
se pueden ver en enfermos de Hodgkin tratados, pue-
den no representar enfermedad activa. Es en estos
casos en los que la realizacin de biopsia percutnea
con control por tomografa computarizada o incluso
por radioscopia con intensificador, puede ser de enor-
me utilidad (si bien el diagnstico histolgico del lin-
foma no es fcil). (Fig. 58-12.)
La mayora de las alteraciones que se producen
despus de la radioterapia estn sobre todo en el pul-
mn, localizadas muy definitivamente al rea afectada
por la radiacin. De esta manera se puede diferenciar
claramente la presencia de adenopatas recurrentes de
la existencia de neumonitis por radiacin . Es impor-
tante verificar el sitio , casi siempre de localizacin
paramediastnica, y compararlo con las radiografas de
control del campo realizadas en radiote rapia.
La neumonitis por radiacin ocurre aproximada-
mente dos o tres meses despus de acabar el trata-
784 Diagnstico por imagen

Fig. 58-12.- Valor del TAC en recidiva de Jinfoma. Paciente tra- A)

tado por enfermedad de Hodgkin seis aos antes con remisin com-
pleta de la enfermedad. Reingresa con un sndrome febril de causa B)
desconocida. La exploracin del TAC muestra una masa (flecha) an-
terior al rin derecho. La puncin percutnea de la misma confirm
Ja recidiva linfomatosa (imagen inferior).

miento en campos que incluyen al mediastino. La

radiografa muestra generalmente un borde mediast-
nico irregular y con un infiltrado fino linear en uno o
ambos pulmones limitado al rea del campo radiado.
En fases tardas esto lleva a una fibrosis progresiva.
La pericarditis por radiacin se acompaa de cre-
cimiento cardiaco por derrame pericrdico y la eco-
cardiografa puede establecer el diagnstico .
No debe olvidarse que la mayor parte de las com-
plicaciones que se pueden ver en el trax de los pa-
cientes tratados, con leucemia y linfomas, pueden ser
secundarias a la presencia de inmunosupresin mar-
cada y por tanto tratarse de lesiones inflamatorias, Fig. 58-13 A y B.-Complicaciones de los linfomas. A) Enfermo
habindose citado ne umonas por citomegalovirus, con micosis fungoides en estadio terminal en el que aparecen nume-
rossimas lesiones pulmonares, algunas de ellas sugestivas de nodula-
micobacterias, legionella , etc. (Fig. 58-13 A y B.) cin . La tomografa pulmonar confirma Ja presencia de numerosos
Estas alteraciones son muy frecuentes en nios a los ndulos (N). pero a Ja vez existen lesiones extensas con broncogra-
que se hace trasplante de mdula sea, en los que en ma areo (flechas). La sospecha de neumona extensa terminal-se con-
firm con Ja recuperacin de un Gram negativo del esputo.
los primeros das despus del trasplante pueden existir
densidades secundarias a edema pulmonar suscepti-
bles de durar hasta dos meses despus, pero en los
que la presencia de afectacin intersticial pulmonar
difusa, pasados dos meses , puede deberse a un sn-
drome de distress respiratorio del adulto y tambin a
lesiones inflamatorias acompaantes.

6. CONDUCTA RADIOLOGICA establecer un adecuado estadiaje de estos tumores, la

El radilogo juega un papel importante en estos
pacientes, ya que evala la extensin de la enferme-
dad, la respuesta al tratamiento , la aparicin de en-
fermedades recidivantes, as como las complicaciones
del tratamie nto. E n el caso que el clnico pretenda
conducta radiolgica variar entre los linfomas de
Hodgkin y los linfomas no-Hodgkin, ya que tienen
una presentacin y curso evolutivo diferentes.
En los enfermos con linfoma de Hodgkin la explo-
racin de los mismos sigue un patrn ms o menos
definido, como puede verse en el cuadro siguiente:
C. S. Pedrosa y colaboradores 785

LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN

HISTORIA CLINICA HISTORIA C LINICA

EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LABORATORIO EXAMEN DE LABORA TORIO

l
Trax PA y LAT
l
Trax PA y LAT
(con bario)

l l
TAC toraco-
Dolor seo Adenopatias No adenopatas abdominal

l l l No satisfactorio

1
Negativo

Sean isotpico TAC toraco- Linfografia

j Positivo

l
/\e
y abdominal
serie metastsica
Ultrasonido

..
l
B1ops1a
/
Linfografa

Laparotoma
Sntomas digestivos Dolor seo

En los pacientes con linfoma no-Hodgkin, a pesar l l

de que existe menos experiencia, parece ser que la Estudio Sean isotpico y
gastrointestinal serie metastsica
laparotoma puede demostrar afectacin de vsceras
abdominales o del tracto digestivo cambiando el esta-
diaje en cerca del 40 % de los enfermos que se explo-
ran quirrgicamente.
En los enfermos con linfoma no-Hodgkin la con-
ducta radiolgica es como sigue :
INDICE ANALITICO
 Abdomen (ver Cavidad peritoneal) Alveolar, edema, 54
anatoma convencional, 186 Alveolar, lesin
angiografa, 202 difusas, 54
en ECO, 204 diseminadas crnicas, 57
en TAC, 204 localizacin de, 51
estudios isotpicos, 203 localizadas, 52
estudios ultrasonogrficos, 194
localizadas cavitadas, 52
masas, 244
signos de, 50
tcnica radiogrfica convencional, 202
tomografa computarizada, 187 Alveolar, microlitiasis, 57
traumatismos, 278 Alveolar, proteinosis, 57
Aborto, 484 Alveolitis
Absceso abdominal extrnseca, 143
drenaje percutneo, 275 intrnseca, 144
estudio isotpico, 271 Amebiasis, 337
estudio radiogrfico, 267 Anemia, alteraciones seas, 612
fisiopatologa, 265 Anencefalia, 488
renal, 441 Aneurisma
rutas de diseminacin, 266 abdominal, 224
TAC, 271 cerebral, 699
ultrasonidos, 270 congnito, 752
Acalasia degenerativos, 752
cricofarngea, 292, 303 disecantes, 753
esofgica, 123 mictico, 752
Acetbulo rezumante, 226
fracturas, 546 traumticos, 123, 754
luxaciones, 546
Angiodisplasia intestinal, 333, 756
protrusin, 566
Angiografa, complicaciones, 751
Acigos, vena
crecimiento, 176 Angiomiolipoma, 436
lbulo de, 30 Angioptastia transluminal, 445, 454, 757
Acondroplasia, 576 Ano imperforado, 263
Acrocfalo-sindactilia, 583 Aorta
Adenoma coartacin, 105, 170
prosttico, 463 dilatacin, 176
renal, 436 injertos, 226
Adenomiomatosis, 357 traumatismos, 539
Adrenales, glndulas Artica, vlvula
anatoma, 470 calcificacin, 176
angiografa, 471 estenosis, 180
biopsia, 472 insuficiencia, 180
calcificacin, 470 Apendicitis, 272
estudio isotpico, 471 apendiclito, 273
estudio radiogrfico, 470 Aracnoides, inflamacin, 706
estudio ultrasonogrfico, 471 Arterias
feocromocitoma, 476
aneurismas, 752
flebografa, 472
hemorragia, 477 angiografa digital, 751
masas, 477 angioplastia transluminal, 757
metstasis , 479, 775 complicaciones, 751
mielolipoma, 479 displasia fibromuscular, 755
neuroblastoma, 477 embolias, 756
quistes, 478 embolizacin teraputica, 757
s. adrenogenital, 474 estenosis, 755
s. Conn, 475 malformaciones, 756
s. Cushing, 473 tcnica angiogrfica, 751
tomografa computarizada, 471 trombosis, 755
uro~nefro tomografa , 471 Artritis, 622
Algoritmo, 25 de las colitis, 650
Alveolar, carcinoma, 57 dermatomiositis, 630
790 Indice Analtico

en coagulopatas, 637 errante, 379

erosiva, 636 esplenomegalia, 380
esclerodermia, 630 estudios isotpicos, 379
lupus, 631 infarto, 381
piognica, 633 linfoma, 381, 781
psorisica, 628 masas, 381
reumatoide, 556, 625 tomografa computarizada, 379
reumatoide juvenil, 627
traumatismos, 280
rubelica, 633
ultrasonidos, 379
seronegativa, 628
tuberculosa , 633 Bennett, fractura de, 545
Artrografa Bertin, columna de , 442
cadera, 518 Bezoar, 315
hombro, 517 Biliar( es), vas
rodilla, 516 anatoma, 348
tobillo, 519 anomalas, 352
Artropata neuroptica de Charcot, 558, 637 atresia, 352
Artropatas colangiografa endoscopia retrgrada, 352
artrosis, 633 colangiografa intra y posoperatoria, 352
condromatosis sinovial, 636 colangiografa intravenosa, 349
gota, 631 colangiografa percutnea, 351
hiperostosis difusa esqueltica, 634
colangitis esclerosante, 356
hemocromatj1sis, 632
colecistografa oral, 348
sarcoidosis, 638
sinovitis villonodular, 636 drenaje percutneo, 364
semiologa, 622 estudios isotpicos, 351
seudogota, 631 estudios ultrasonogrficos, 349
Wlson, 632 extraccin de clculos, 356
Artrosis, 633 gas en, 207, 348
vertebral, 557 obstruccin, 358
Ascaridiasis, 329 tcnicas radiogrficas, 348
Ascitis tomografa computarizada, 351
del adulto, 216 traumatismos, 282
neonatal, 214 Biloma, 351
Asma bronquial, 141 Bocio, 743
Aspergilosis, pulmonar , 80, 146 intratorcico, 120
Astrgalo, fracturas , luxacin, 550
Broncografa, normal, 31
Astrocitoma, cerebral, 689
Atelectasia, 51 Bronquiectasias, 93
causas de, 58 Bronquio, traumatismos, 539
en la U.V.I., 158 Bronquitis crnica, 90
redonda, 61 Bullas, 88
signos de , 58
Atresia bronquial congnita, 86
Auditivo interno, conducto Cadera
anatoma, 675 artritis, 566
tumores, 685 artrografa, 518
Aurcula derecha , crecimiento, 173 fractura, 547
Aurcula izquierda luxacin, 519, 547, 561
calcificacin, 177 necrosis asptica, 563
crecimiento , 173 protrusin acetabular, 566
Avulsin de nervios raqudeos, 705 Calcneo, fracturas, 550
Calcificacin pulmonar
Baker, quiste de , 517 costales, 84
Barotrauma, 156 fisiolgicas, 82
Bazo intrapulmonares, 82
anatoma, 378 Calcificaciones del aparato urinario
anomalas, 378 canaliculares, 417
Indice Analtico 791

corticales, 416 arteriografa, 693

en masas slidas, 418 hematomia intracerebral, 695
en quistes, 418 TAC, 693
medulares, 416 Cervical, columna
Calcificaciones intracraneales fracturas, 535
no patolgicas, 662 luxaciones, 535
patolgicas, 666 Crvix, carcinoma, 495
Calcifiaciones mediastnicas, 84 Cifosis, 554
Calcificaciones pleurales, 83 Cistitis
Calcinosis, 569 alcalina incrustante, 457
Callo de fractura , 528 bullosa, 457
Candidiasis esofgica, 296 enfisematosa, 456
Carcinoide , tumor por Candida, 457
del colon, 345 por ciclofosfamida, 458
del delgado, 331 por radiacin, 458
Cardiomegalia, causas de, 172 tuberculosa, 457
Cardiopatas congnitas, 161 Cistoadenoma y adenocarcinoma
ecocardiografa, 165 pancretico, 394
vascularizacin aumentada, 165 Cistosarcoma filoides, 507
vascularizacin disminuida, 169 Codo
vascularizacin normal, 164, 170 fracturas, 542
Carpo luxacin, 543
fracturas, 543 Colangiografa
luxaciones, 543 endoscpica, 352
Catteres, complicaciones, 157 intraoperatoria, 352
Custicos, ingestin de, 296 intravenosa, 349
Cava superior, dilatacin, 176 percutnea, 351
Cavidad pulmonar, 76 Colangitis esclerosante, 356
aspergilosis, 80 Colecistitis
bronquiectsicas, 79 aguda, 353
en infartos, 80 alitisica, 356
por carcinoma, 79 crnica, 354
tuberculosa, 79 enfisematosa, 353
Cerebral(es), tumor(es), 689 Colecistografa oral, 348
astrocitoma, 689 Colecistosis, 353
ependimoma, 691 Coledocolitiasis, 353
Colelitiasis, 354
glioblastoma, 690
Colesteatoma
gliomas, 689
tico, 678
linfoma primario, 693
Colesterolosis, 357
meduloblastoma, 691
Colitis
meningiomas, 691
amebiana, 337
metstasis, 692
artritis en, 630
oligodendroglioma, 691 granulomatosa, 337
papiloma coroideo, 691 isqumica, 337
Cerebro seudomembranosa, 339
anatoma, 640 ulcerativa, 334
angiografa, 641 Colon
anomalas, 643 aganglionosis, 263
atrofia, 700 anatoma, 333
colecciones subdurales, 646 angiografa, 333
estudios isotpicos, 641 anomalas, 263, 334
estudios ultrasonogrficos, 643 biopsia, 334
hemorragia, 644 catrtico, 339
hidrocefalia, 646 colitis, 334
infeccin, 643 dilatacin, 255
isquemia (vase Cerebrovascular, enfermedad), 646 divertculos, 339
resonancia magntica, 647 duplicacin, 334
tomografa computarizada, 639 estudio isotpico, 333
Cerebrovascular, enfermedad hemorragia, 334
792
invaginacin, 334
lesiones extrnsecas, 340
linfoma, 346, 780
metstasis, 347
neoplasias benignas, 343
neoplasias malignas, 345
obstruccin, 257
perforacin, 340
plipos, 341
radiologa intervencionista, 334
tcnica radiogrfica, 333
tomografa computarizada, 334
traumatismos, 285
Columna vertebral
anomalas, 552
artritis, 556
artrosis, 557
cifosis, 554
escoliosis, 553
espondilitis, 555
espondilolistesis, 558
espondilosis, 555
inestabilidad, 555
lesiones degenerativas, 557
lesiones seudotumorales, 560
tumores de, 558
Colles, fractura de, 543
Comunicacin interauricular (CIA), 165
Comunicacin interventricular (CIV), 166
Condroblastoma, 602
Condrocalcinosis, 631
Condrosarcoma, 600
Conducta ante
absceso abdominal, 273
carcinoma pancretico, 394
carcif\Oma de pulmn, 140
colecistitis aguda, 355
colecistitis crnica, 355
Cushing , 474
derrame pericrdico, 184
feocromocitoma, 477
fiebre de origen desconocido, 275
fractura craneal, 533
hipertensin portal, 378
hipertensin renovascular, 445
ictericia obstructiva, 364
infarto de miocardio agudo, 181
infeccin renal aguda , 428
infeccin urinaria en el nio, 450
insuficiencia renal , 450
isquemia cerebral , 695
isquemia crnica, 182
lesin focal heptica, 375
lesin hiliar, 96
lesin infiltrativa difusa , 75
lesin mamaria, 511
lesin sinusal, 723
linfoma de Hodgkin, 785
linfoma no Hodgkin, 784
litiasis renoureteral, 417
Indice Analtico
lumbalgia, 709
masa abdominal del adulto, 247
masa abdominal del neonato, 244
masa abdominal del nio, 245
masa en el cuello, 748
masa esplnica, 382
masa mediastnica, 125
masa plvica, 498
masa pulmonar, 69
masa renal bilateral, 442
masa renal unilateral, 443
metstasis cerebrales, 773
metstasis ganglionares, 774
metstasis hepatoesplnicas, 771
metstasis seas, 770
metstasis torcicas, 769
ndulo pulmonar solitario, 66
ndulos pulmonares mltiples, 66
obstruccin intestinal, 260
obstruccin intestinal del recin nacido, 261
pancreatitis aguda, 389
pancreatitis crnica, 391
pielonefritis crnica, 428
quemodoctomas, 684
s. adrenogenital, 475
s. de Conn, 475
traumatismos abdominales, 288
tromboembolismo, 151
tumores ngulo P. C., 684
tumores funcionantes del pncreas, 395
uropata obstructiva del adulto , 423
Contraste, medios de , 6
complicaciones, 7
Corazn
estudios isotpicos, 181
infarto, 180
isquemia, 180
traumatismo, 539
Cordoma, vertebral, 559
Coronarios , vasos, angioplastia transluminal, 182
Costillas
anomalas, 105
fracturas, 539
muescas (notching), 106
neoplasias, 106
osteomielitis, 107
Coxa valga, 562
Coxa vara, 563
Crneo
abombamiento local, 671
anatoma, 657
anomalas, 664
calcificaciones filosficas, 662
erosin sea, 670
fracturas , 533
hiperostosis, 669
hipertensin intracraneal en, 665
huellas vasculares, 672
osteoporosis, 672
Indice Analtico 793

patolgicas, 666 Ductus arteriosus, 167

Craneofaringioma, 698 Duodenal, lcera, 309
Craneosinostosis, 583, 664 Duodeno, 306
Criptorquidia, 469. atresia, 261
Cbito, fracturas, 543 ensanchamiento del arco, 308
Cuello (ver rganos especficos, Faringe, Laringe) traumatismos, 283
angiografa, 749
biopsia, 749
masas, 749 Edema pulmonar, 54, 71, 159, 177
tcnicas radiogrficas, 748 unilateral, 55
tcnicas ultrasonogrficas,749 Enanismo, tanatofrico, 576
tomografa computarizada, 749 Endometriosis
Cuerpos extraos, 221 clica, 344
esfago, 293 ovrica, 501
oculares, 725 Enfisema
compensador, 159, 86
intersticial, 159
Chance , fractura de, 538 lobar congnito, 87
Chamela, anomalas, 552 orbitario, 725
Chopart, luxacin de, 551 obstructivo, 87
pulmonar, 91
Enterocolitis necrotizante, 208
Demencia, 700 Epidermilisis bullosa, 573
Dermatomiositis, 569, 630
Epifisilisis, 564
Dermoide, quiste Escafoides, hueso
plvico, 490, 497 fractura, 543
Desmoide, pared abdominal, 240 necrosis asptica, 530
Diafragma Esclerodermia, 309, 630
anomalas, 109 Esclerosis tuberosa, 611
elevacin, 109 Escoliosis, idioptica, 553
estudios ultrasonogrficos, 109 Escorbuto, 620
eventracin, 109 Esfago
inversin por lquido, 109 achalasia, 302
parlisis, 109 anomalas, 290
traumatismos, 279 atresia, 290
Diastasis articular, 531 comprensin extrnseca, 291
Diastematomielia , 552, 702 cuerpos extraos, 293
Digital divertculos, 294
angio.grafa de sustracin, 16 esofagitis, 295
indicaciones, 17 estenosis, 294
Discal, hernia, 710 hernia hiatal, 304
Disostosis, craneofacial, 583 leiomioma, 299
Displasia linfoma, 302, 779
cleidocraneal, 577 membranas, 298
condroectodrmica, 576 neoplasias, 299
craneometafisaria, 620 perforacin, 293
diafisaria (Engelmann), 581, 621 tcnicas de examen, 290
espondiloepifisaria congnita, 379 trastornos de la motilidad, 302
fibromuscular, 444 varices, 297
fibrosa sea, 582, 614 Ependimoma, 691 , 707
Dispositiv.o intrauterino, 499 Espacio
Disrafismo, 702 paraespinal, 37
Distrs respiratorio, del adulto, 160 pararrenal anterior, 222, 228
Diverticulitis clica, 257, 340 pararrenal posterior, 231
Divertculos perirrenal, 229
esofgicos, 294 pretraqueal, 37
vesicales, 460 retrocrural, 37
Diverticulosis clica, 339 retrogstrico , 308
Drogas, lesiones por, 459 subcarinal, 37
 794 Indice Analtico

Especificidad, 25 adrenal, 476

Espermatocele, 468 extraadrenal, 476
Esplenomegalia, 380 Fetal, muerte, 488
Espondilitis Feto, anomalas, 487
anquilopoytica, 556, 628 Fibroelastosis endocrdica, 183
tuberculosa, 555, 706 Fibrohistiocitoma maligno, 602
Fibrosis, retroperitoneal, 235
Espondillisis, 558
Fiebre, de origen desconocido, 275
Espondilolistesis, 558
Fstula
Espondilosis, 557 traqueoesofgica, 290
Esquistosomiasis, 417 vesicales, 459
Esternn, fracturas, 539 Flanco, anatoma, 188
Estmago Flebografa, 758
alteraciones de Ja posicin, 307 Fracturas
anatoma, 306 carpo, 543
angiografa, 307 codo,542
anomalas, 307 columna vertebral, 535
bezoar, 315 complicaciones, 530
cncer precoz, 313 crneo, 533
creciente, 534
comprensin extrnseca, 308
cbito y radio, 543
dilatacin, 253
curacin de Ja, 528
estenosis hipertrfica, 316 de Ja infancia, 527
estudio radiogrfico, 306 de stress, 524
estudio ultrasonogrfico, 303 del trax, 539
gastritis, 311 epifisarias, 528
hemorragia, 310 estudio radiolgico, 524
infiltracin difusa, 315 fmur, 547
linfoma, 315, 780 formas de presentacin, 524
neoplasias, 312 hombro , 540
obstruccin pilrica, 316 luxaciones, 532
posoperado , 317 macizo facial, 534
tomografa axial computarizada, 307 mano, 544
mecanismos, 523
traumatismos, 283
mueca, 543
lcera pptica, 308
patolgicas, 524
vlvulo, 253
pelvis y cadera, 545
Ewing, sarcoma de, 600 pie, 550
costal, 107 principios bsicos, 523
Exoftalmos, unilateral, 726 rodilla , 548
- Exostosis, cartilaginosa mltiple, 582 . tibia y peron, 549
Extradural, hematoma, cerebral, 687 tipos de, 524
Extrapleural, espacio, 104, 709 tobillo, 549
Extrofia, vesical, 455

Galactografa, 502
Facial, huesos, traumatismos, 534 Ganglioneuroma, 477
Falanges, fracturas, 544, 551 Gangrena gaseosa, 530, 571
Fallot, tetraloga de, 170 Gasas quirrgicas retenidas, 221
Faringe Gastrinoma, 595
absceso retrofarngeo, 735 Gastritis, 311
enfisematosa, 312
anatoma, 733
Gestacin anormal, 484
hipertrofia de adenoides, 735 abruptio placenta, 487
neoplasias, 736 anomalas del feto, 487
tcnicas de examen, 735 extrauterina, 485
Fmur muerte fetal, 488
deficiencia proximal, 561 placenta previa, 487
fracturas, 547 Gestacin normal, 481
Feocromocitoma cronologa, 481
Indice Analtico 795

edad gestacional, 483 paraesofgica, 304

placenta, 483 umbilical, 243
Ginecolgica, radiologa vesical, 459
anomalas, 493 Hidatdico, quiste
calcificaciones, 490 renal, 434
cistocele, 494 vertebral, 557, 706
cistografa , 491 Hidrocefalia, 488
dispositivo intrauterino, 499 de presin normal, 701
endometriosis, 501 Hidrocele, 468
enema opaco, 491 Hidronefrosis, 244, 419
bilateral, 422
enfermedad inflamatoria, 500
mecanismos, 432
histerosalpingografa, 491
Hidroneumotrax, 102, 158
infertilidad, 500
Hgado
intervencionista, 493
absceso, 373
linfografa, 492
anatoma, 365
masa pelviana, 494
angiografa, 369
masas anexiales, 496 calcificacin, 366
masas extraginecolgicas, 499 cirrosis, 367
masas uterinas, 494 enfermedad difusa, 373
neoplasias, 494 equinococosis, 367
otras tcnicas, 493 estudios isotpicos, 368
TAC, 493 estudios ultrasonogrficos, 366
ultrasonografa, 492 gas en, 207, 366
urografa intravenosa, 490 graso, 369
Ginecomastia, 506 hemangioma, 367
Glioblastoma, 690 hipertensin portal , 374
Glioma, 689, 699, 728 linfoma, 780
Glomus yugulare metstasis, 769
embolizacin, 655 masas, 247, 370
neoplasias, 684 neoplasias, 367
Glucanogoma, 395 tcnica radiogrfica, 365
Gonococia, proctocolitis, 337 tomografa computarizada, 368
Gota, 631 traumatismos, 282
Granuloma, eosinfilo, 560, 605 venografa, 370
Granulomatosis, pulmonar , 53, 144 Hilio pulmonar
anatoma, 31, 94
crecimiento bilateral, 96
Hamartoma, mamario, 507 crecimiento unilateral, 95
Hemangioma, orbitario, 728 pequeo, 94
Hematocele , 468 Hiperaldosteronismo , 475
Hematocolpos, 494 Hiperclaridad pulmonar, 85
Hemitrax, opacificacin completa, 162 bilateral, 90
Hemivrtebra , 552 unilateral, 85
Hemofilia, lesiones seas, 612, 637 Hipernefroma, 437
Hemorragia estadiaje, 438
adrenal, 477 metstasis de, 437
vertebral , 558 recidiva, 438
Hiperostosis
intraperitoneal, 213
cortical infantil, 619
pulmonar, 57 difusa idioptica, 634
retroperitoneal, 232 Hiperostosis localizada, 669
Hemosiderosis pulmonar, idioptica, 143 Hiperparatiroidismo, 608, 746
Hernia Hipertensin intracraneal, signos de , 665
de Spigelio, 243 Hipertensin pulmonar, 177, 178
diafragmtica, 280 Hipertensin renovascular, 444
femoral, 243 causas, 444
hiatal, 304 conducta ante , 446
inguinal, 242 portal, 374
Morgagni , 123 tcnicas de examen , 445
796 Indice Analtico

Hipervitaminosis D , 569, 612 Inmunodeficiencia adquirida , sndrome de, 326

Hipervitaminosis A , 610 Inmunodepresin, infecciones en, 145
Hipfisis Inmunolgicas, lesiones pulmonares, 140
anatoma, 695 lnsulinoma , 395
neoplasias, 696 Intervencionista, radiologa del SNC, 654
tomografa computarizada, 697 Intestino delgado
Hipoparatiroidismo, 748 anatoma, 319
Hipospadias, 462 anomalas, 263, 323
Hipotiroidismo, 744 enteritis, 326
Histerosalpinografa, 491 lesiones infecciosas, 328
Histiocitosis X, 615 malabsorcin, 324
Hodgkin , enfermedad de (ver Linfomas) medicina nuclear, 320
calcificaciones en, 776 metstasis, 774
complicaciones, 783 parasitosis, 329
estadiaje, 782 semiologa, 321
Hombro TAC , 320
artografa, 517 tcnicas de examen , 320
fracturas, 540
traumatismos, 285
Hueso, enfermedades constitucionales del
tumores, 329
aberraciones cromosmicas, 585
ultrasonidos, 320
anomalas de la cortical diafisaria , 580
Invaginacin , reduccin de, 334
anomalas primitivas del metabolismo, 587
Islote seo, 605
clasificacin, 575
desarrollo desorganizado de los tejidos fibroso y car- Isquemia , intestinal, 259, 329
tilaginoso, 582
disostosis, 583 Jefferson , fractura de, 537
excesiva transparencia, 580 Kaposi, sarcoma de, 347
lesiones condensantes, 580 Kerley, lneas de , 55, 71
neurofibromatosis, 584 Klatskin, tumor de, 357
osteocondrodisplasias, 575 Klippel-Feil, deformidad de, 552
ostelisis idioptica, 584 Krukenberg, tumor de, 497
Huesos (ver tambin Osea)
linfomas , 778
Lacrimal, glndula (vase tambin Orbita), neoplasias,
metstasis, 769
428
Hmero, fracturas, 542
Laringe
Ictericia obstructiva, 358 (ver Vas biliares, Vescula) anatoma , 734
Iletis laringocele, 738
aguda terminal, 327 lesiones inflamatorias, 738
de Crohn, 327 neoplasias, 740
por yersinia, 328 parlisis, 739
tuberculosa, 329 quiste , 738
Ileo tcnicas de examen , 737
biliar, 207, 255 Lefort , fracturas de, 534
meconial, 263, 387 Legionarios, neumona de, 56
paraltico, 261 Leiomiosarcoma
Imagen clico, 347
an lisis racional, 24 intestino delgado , 331
conceptos bsicos de la, 20 Leucemia
densidades bsicas , 20 afectacin cerebral, 782
digitalizacin de , 10 afectacin digestiva, 347
formacin de la, 2
afectacin sea, 611, 615
geometra, 3
afectacin pulmonar, 778
integracin psquica, 23
clasificacin, 777
percepcin visual, 22
Lneas PARA, 34
registros de la, 3
Impacto mucoso, 52 Linfagitis pulmonar, 767
Impotencia, 465 Linfticos, sistema
Incontinencia vesical , 460 anatoma, 760
Infancia, fracturas de la, 527 mediastnicos, 32
Infarto cerebral, 693 obstruccin, 760
Infarto pulmonar, cavidad, 155 pulmonares, 32
Infertilidad, 500 linfocele , 453
Indice Analtico 797

Linfografa neumooncografa, 511

anatoma, 760 quistes, 501
semiologa, 760 semiologa general, 503
Linfogranuloma venreo, 337 tcnica mamogrfica, 502
Linfoma termografa, 503
afectacin sea, 778 tomografa computarizada, 503
cerebral primario, 692, 782 ultrasonidos, 503
clasificacin, 776 xerorradiografa, 502
clico, 346 Mandbula, fracturas, 535
complicaciones, 783
Manguito de los rotadores , rotura de, 518
conducta ante el, 784
Mano
en trasplante renal , 454
fracturas, 544
estadiaje, 782
gstrico, 779 luxaciones, 545
intestino delgado, 329 Mastitis, 508
mediterrneo, 326 Meckel, divertculo de, 203, 239, 323
seo, 610 Mediastino
pulmonar, 777 anatoma, 32, 112
retroperitoneal y plvico, 778 angiografa en, 113
Lipoma biopsia, 115
clico, 344 calcificaciones, 118
peritoneal, 217 estudio radiogrfico, 112
Lipomatosis estudios ultrasonogrficos, 113
de reemplazamiento, 442' ganglios linfticos, 32
plvica, 218, 340 gas en, 117
Liposarcoma grasa, 119
pared, 572 masas, 119
peritoneal, 218 neoplasias secundarias, 768
retroperitoneal, 235 tomografa computarizada, 113
Lisfranc, fractura-luxacin , 550
Medicina nuclear
Litiasis
aplicaciones clnicas, 7
de glndulas salivales, 731
renal, 414 mecanismos de localizacin en , 8
ureteral , 414 principios bsicos, 7
vesical, 455 Mdula espinal
Lbulo medio , sndrome de, 60 anatoma, 650
Luminograma patolgico, 209 angiografa, 652
Lupus eritematoso, 631 anomalas, 702
enfermedad discal, 710
Malabsorcin, 324 estenosis, 711
Malgaigne, fractura de, 545 estudios ultrasonogrficos, 654
Mama lesiones inflamatorias, 706
anatoma, 502 mielografa, 650
biopsia, 511 neoplasias, 706
bsqueda del carcinoma en asintomticas, 512
tomografa computarizada, 651
calcificaciones, 505
traumatismos, 704
cncer temprano, 512
efecto de irradiacin, 511 Meduloblastoma, 691
enfermedad fibroqustica, 507 Megacolon txico , 336
estudio isotpico, 502 Melanoma, 728
factores de riesgo, 513 Melorreostosis, 611
fibroad enoma, 507 Meningioma, 691, 699, 707, 728
galactografa, 502 Meningocele, 553, 702
ginecomastia, 506 Meningoencefalocele, 665
hematoma, 508 Menisco, patologa de, 516
inflamacin, 508 Mesenterio
neoplasias benignas, 506 linfoma, 781
neoplasias malignas, 509 metstasis, 774
neoplasias secundarias , 511 Mesotelioma, pleural , 103
neoplasias del varn, 510 Metstasis (ver adems rgano especfico)
neumocistografa, 511 adrenales y renales, 775
798 Indice Analtico

craneocerebrales, 772 istopos, 641

esquelticas, 610, 769 lesiones selares y paraselares, 695
ganglionares, retroperitoneales y plvicas, 773 linfoma, 782
hepatoesplnicas, 769 mdula espinal, 650
mediastnicas, 768 mielografa, 650
osteoblstica, 610 metstasis, 772
osteoltica, 615 radiografa simple , 650
pleurales, 767 radiologa intervencionista, 654
pulmonares, 765 resonancia magntica, 647
tubo digestivo, mesenterio y peritoneo, 774 tomografa computerizada, 639, 651
Metatarso, fracturas , 551 traumatismos, 686
Mielofibrosis, 611 tumores, 689
Mielografa, 650 ultrasonidos, 643, 654
Mielolipoma adrenal, 479 Neumatosis intestinalis, 208
Mieloma mltiple, 560, 615 Neumomediastino, 159
Mielopata qustica postraumtica, 706 Neumona, 52
Miocardio caseosa, 131
aneurisma, 181 en la UVI , 158
estudios isotpicos, 181 eosinfila, 142
infarto, 180 Friedlander, 52
rotra septal, 181 intersticial crnica, 144
tratamiento del infarto, 182 intersticial descamativa, 57, 144
Miocardiopatas, 182 lipoidea exgena, 57
Miositis osificante por legionela, 56
circunscrita, 571 por neumocistis carinii, 56
progresiva, 571 varicelosa, 147
traumtica, 531 Neumonitis, por radiacin , 783
Mitral, vlvula Neumooncografa, 511
estenosis, 179 Neumopericardio, 159
insuficiencia, 179 Neumoperitoneo, 206
Mixoma auricular, 180 Neumotrax, 88, 155, 159, 539
Mola hidatiforme, 484 causas de, 89
Morgagni, hernia de, 122 en metstasis, 89
Mucocele, sinusal, 719 Neurinoma
Mucopolisacaridosis, 587 del acstico, 683
Mucoviscidosis, 93, 387 medular, 707
pulmonar, 93 Neuroblastoma, 246, 477
Musculoesqueltico, sistema Neurofibromatosis, 584
angiografa, 521 Neurognico tumor, 124
artrografa, 516 Nio maltratado, sndrome de, 619
biopsia sea, 522 Obstetricia {obsttrica), radiologa, 480
linfoma, 778 aborto , 484
magnificacin, 515 abruptio placentae, 487
medicina nuclear, 519 anomalas fetales, 487
metstasis, 769 complicaciones del puerperio, 488
radiografas simples, 514 edad gestacional, 483
TAC, 521 embarazo extrauterino, 485
tomografa, 515 enfermedad trofoblstica, 484
ultrasonidos, 515 gestacin normal, 481
gestacin patolgica, 484
Nariz, fracturas , 534 parmetros fetales, 482
Necrosis asptica, 530 pelvimetra, 480
Necrosis tubular aguda, 416 placenta, 483
Nefritis aguda bacteriana, 426 placenta previa, 487
Nefrocalcinosis, 416 radiologa convencional, 480
Nefroma mesoblstico, 436 retardo del crecimiento, 486
Nervioso central, sistema ultrasonografa, 480
angiografa, 641, 652 Obstruccin intestinal
atrofia y demencia, 700 causas, 255
discografa, 654 con estrangulacin, 255
enfermedad cerebrovascular, 693 del adulto, 253
Indice Analtico 799

del colon , 257 Osteomalacia, 608

del delgado, 253 Osteomielitis, 617
del recin nacido, 261 aguda, 617
fisiopatologa, 251 brucela, 617
semiologa, 253 Osteopetrosis, 580, 609
seudoobstruccin, 259 Osteopoiquilia, 610
tcnicas, 252 Osteoporosis, 606
Ocronosis, 569 circunscrita, 672
Oligodendroglioma, 691 regional , 607
senil, 607
Onfalocele, 239
Osteosarcoma, 598
Optico, canal, 785
Otoesclerosis, 680
Orbita
Otoneurorradiologa
anatoma, 723 anatoma, 673
angiograffa, 727 anomalas congnitas, 682
cuerpo extrao, 725 fracturas, 680
dacriocistograffa, 727 lesiones inflamatorias, 677
exoftalmos unilateral, 727 meatocisternografa con TAC, 677
fracturas, 534 otoesclerosis, 680
tcnicas radiogrficas, 724 TAC, 677
tomografa computarizada, 725 tcnicas de exploracin, 675
tumores, 728 tomografa, 677
ultrasonidos, 727 tumores, 682
Osea, lesin solitaria, 590 Ovario
condrosarcoma, 600 estudios ultrasonogrficos, 492
difinicin, 590 metstasis retroperitoneales, 497
edad en, 591 neoplasias, 496
fibrohistiocitoma, Q02 poliqustico, 496
fibrosarcoma, 602 quistes, 496
frecuencia, 590 teratoma, 490, 497
tomografa computarizada, 493
lesiones seudotumorales, 603
localizacin, 591
matriz tumoral, 593 Paget, enfermedad de , 608, 610, 613
osteosarcoma, 598 Pancoast, tumor de, 106
patrones destructivos, 592 Pncreas
reaccin peristica, 593 anatoma, 190, 196, 383
sarcoma de Weing, 600 angiografa, 384
signos radiolgicos, 592 anomalas, 387
T. de clulas gigantes, 602 anular, 387
Oseas, lesiones geperalizadas biopsia, 387
alteraciones de la textura, 612 colangiografa, 386
aumento de la densidad, 609 ectpico, 307, 387
estudios ultrasonogrficos, 383
destruccin, 614
neoplasias, 393
engrosamiento cortical, 620
pancreatografa retrgrada, 387
erosin del crtex , 621
toma de muestras, 386
expansin del crtex, 621 tomografa computarizada, 386
hiperparatiroidismo, 608 traumatismos, 285
osteomalacia, 608 tumores funcionantes, 395
osteoporosis, 606 Pancreatitis
prdida de la densidad, 606 aguda, 228, 387
reabsorcin, 617 complicaciones, 391
reaccin peristica generalizada, 619 crnica, 389
Osteoblastoma, 558 hemorrgica, 387
Osteocondrosis, vertebral, 557 Pancreatografa, 387 - 1
Osteognesis imperfecta, 580 Papilar, necrosis, 431
Ostelisis, idioptica, 584 Papiloma
Osteoma intraqustico, 512
osteoide, 603 invertido, 720
sinusal, 720 plescoroides, 691
 800 Indice Analtico

Papilomatosis, mamaria, 507 impotencia, 466

Paranasales, senos priapismo, 465
anatoma, 715 trauma, 466
estudios radiogrficos, 715 Pptica, lcera
fracturas, 534 complicaciones, 310
lesiones sistmicas, 723 diagnstico , 308
mucocele, 719 Perforacin
quistes, 719 duodenal, 229
rinorrea, 723 esofgica, 293
sinusitis,-718 rectal, 234
tomografa computarizada, 715 sigmoides, 234
tumores, 720 Periarteritis nodosa, 143
Paratiroides Pericardio
angiografa, 746 afectacin por linfoma, 784
biopsia, 746 anomalas, 183
estudios ultrasonogrficos, 745 calcificacin, 177
hiperparatiroidismo, 746
derrame, 183
hipoparatiroidismo, 748
quistes, 122
neoplasias, 746
Pericarditis
tomografa computarizada, 745
constrictiva, 185
Pared -abdominal
Peristica, reaccin, 593
abscesos, 274
Peritoneal
anatoma, 238
ascitis del adulto, 214
anomalas, 239
ascitis neonatal, 216
hematomas, 241
hernias, 242 calcificaciones, 219
tumores, 240 cavidad, 205
Partes blandas colecciones localizadas de gas, 207
alteracin tamao, 572 cuerpos extraos, 221
calcificacin, 569 gas en Ja pared intestinal, 208
epidermilisis bullosa, 573 hemorragia, 213
gas en, 571 lquido libre, 2Q9
grasa, 571 masas, 217
miositis, 571 neumoperitoneo, 205
neoplasia, 572 Peritoneo, metstasis, 774
osificacin, 570 Peritonitis
sndrome de Gorlin, 574 fisiopatologa, 262
tcnicas radiogrficas, 568 meconial, 262
Pectus excavatum, 105 Peron, fracturas, 549
- Plvica, enfermedad inflamatoria, 500 Picnodisostosis, 610
Pelvis Pie, fracturas, 550
anatoma, 560 Pielonefritis
anomalas, 561 aguda, 426
artropatas, 564
brucelsica, 431
coxa valga, 562
crnica, 428
coxa vara, 562
epifisilisis, 564 enfisematosa, 427
estudios radiogrficos, 561 tuberculosa, 429
fracturas, 545 xantogranulomatosa, 431, 441
luxacin, 547, 561 Pilrica, obstruccin, 316
medidas, 561 Ploro
necrosis avascular, 563 estenosis, 316
osteocondrosis, 564 estudios ultrasonogrficos, 316
protrusin acetabular, 566 Pionefrosis, 422, 427, 441
traumatismos, 545 Placenta
Pelvis renal abruptio , 487
defectos de replecin, 439 previa, 487
tumores, 438 senescente, 484
Pene Plasmocitoina, solitario, 615
enfermedad de Peyronie, 465 Platibasia, 665
Indice Analitico 801

Pleura (pleural) metstasis, 64, 68, 83, 765

calcificacin, 83 ndulo, 63
causas, 99 ndulos mltiples, 64
derrame masivo, 99 osificacin, 83
empiema, 102 panal de miel, 74
engrosamiento, 103 patrn lineal, 71
lquido libre, 98 patrn miliar, 69
lquido subpulmonar, 98 patrn reticulonodular, 75
loculacin, 102 quistes hidatdicos, 65 , 68
metstasis, 104, 767 segmentos, 29
neoplasias, 103 traumatismos, 540
placas, 103 Pulmonar, arterias, estenosis, 170
traumatismos, 539 Pulmonar, carcinoma, 132
Pneumocistis carinii, 146 adenopatas en, 136
Poliposis, sndromes de, 344 de pancoast, 135
Portal vena estadiaje, 138
gas en, 208 hilio grande en, 136
transformacin cavemomatosa, 376 linfagitis, 138
Presbiesfago, 302 masa por, 135
Priapismo, 465 metstasis seas, 138
Prstata ndulo solitario, 135
clculos, 465
hiperplasia (hipertrofia), 463 Quemodectoma, 684
inflamacin, 464 Quilotrax, 539
neoplasias, 463 Quimionuclelisis, 714
sarcoma, 464 Quiste
Prostatitis mesentrico, 217
aguda,464 duplicacin, 217
crnica, 464 coledoco, 352
Psoas, msculo sinovial, 517
absceso, 233 leptomenngeo, 534
anatoma, 222 seo aneurismtico, 560, 603
causas de afectacin, 233 seo simple, 603
hemorragia, 233 pielognico, 411
Pubis renal, 409, 452
artritis, 566 senos paranasales, 720
fracturas de stress, 566
ostetis, 566 Rabdomiosarcoma, 572
snfisis del, 565 Radiacin dispersa, 3
Puerperio , complicaciones de, 488 Radfo, fracturas, 543
Pulmn (pulmonar) Rasgado posterior, agujero
abscesos, 68, 72 anatoma, 675
anatoma, 28 tumores, 684
calcificacin, 82 Rayos X
cavitacin, 76 tubo de, 2
cisuras, 29 efectos biolgicos, 4
densidades irregulares, 72 medidas de reduccin , 5
embolismo sptico, 52 propiedades, 1
estructuras vasculares del, 32 Redistribucin pulmonar, causas, 92
evanescente, 92 Renal, trasplante
granuloma, 83 angiografa, 452
hamartoma, 69 complicaciones, 452
hemorragia, 57 neoplasias en, 454
hiperclaridad, 85 radiologa intervencionista, 454
infarto, 69 rechazo, 452
lesin infiltrativa difusa, 69 tcnicas, 450
leucemia, 778 Renales, masas
linfangitis, 72 absceso renal, 441
linfoma, 68, 777 adenoma, 436
lobulillo, 30 ca. epidermoide, 439
masa, 67 conducta ante, 442, 443
802 Indice Analitico

de la pelvis renal, 438 en herradura, 408

displasia qustica, 434 grande bilateral, 250, 448
enfermedad poliqustica, 434 grande uniliteral, 448
hamartoma (angiomiolipoma), 436 hamartoma, 244
hematoma, 442 hipoplasia, 408
hipernefroma (carcinoma), 436 insuficiencia, 447
nefroma mesoblstico, 436 masas (ver Renales, masas), 432
pielonefritis xantogranulomatosa, 441 multiqustico, 244, 434
pionefrosis, 441 nefrocalcinosis, 416
,,, quiste asociado a neoplasia, 435 osteodistrofia, 449
quiste hemorrgico, 433 poliqustico, 409
quiste multilocular, 433 quistes, 409
quiste simple, 432 seudotumor, 409
quistes extraparenquimatosos, 435 trasplante, 450
quistes medulares, 434 traumatismo, 285
quistes parasitarios, 434 Rodilla
reninoma , 436 artrografa, 516
sudotumores, 442 fractura, 548
tumores metastsicos, 440, 775 luxacin, 549
tumores parenquimatosos, 436 Rtula, fracturas de , 549
urinoma, 442
Wilms, 439 Sacro-ilacas, articulaciones
Reninoma, 436 artritis, 564
Resonancia magntica del CNS ostetis condesante, 564
calcificacin, 647 tomografa computerizada, 564
edema, 647 Salivales, glndulas
esclerosis mltiple, 648 anatoma, 729
hemorragia, 647 enfermedades inflamatorias, 731
isquemia, 648 estudios ultrasonogrficos, 730
malformacin arteriovenosa, 648
litiasis, 731
necrosis, 647 neoplasias, 732
tumores, 648 sialografa, 729
Resonancia magntica, principios bsicos, 17 tcnicas radiogrficas, 729
Retma, desprendimiento, 727 tomografa computarizada, 730
Retinoblastoma, 728 Sarcoidosis, sea, 638
Retrocrural, espacio, 125 Seminoma, testicular, 467
Retrolistesis, 558 Sensibilidad, 25
Retroperitoneo, 222 Seudogota, 631
aire, 233 Seudomixoma peritoneal, 218
anatoma, 222 Seudoobstruccin intestinal, 259
angiografa, 228 Seudotumor orbitario, 728
estudios isotpicos, 227 Sialectasia, 751
estudios ultrasonogrficos, 224 Sialografa, 729
fibrosis, 235 S.l.D.A. , 144
hemorragia, 232 Signo de
linfografa, 227 ngulo heptico, 210
linfoma, 778 asa centinela, 384
masas, 234 baln de rugby, 206
metstasis ganglionares, 773 broncograma areo, 50
perforacin, 284 bronquio, 36
tomografa computarizada, 226 cercicotorcico, 116
Rinorrea, 723 cimitarra, 86
Rin (renal) convergencia del hilio, 116
absceso, 426 cuerda (estmago), 316
agenesia, 407 diana (pulmn), 53
atrofia posobstructiva, 420 doble burbuja, 262
calcificacin, 414 doble pared, 205
clculo , 414 Dunbar, 420
ectopia, 407 extrapleural, 115, 104
Indice Analtico 803

falciforme, 206 Fanconi, 612

faros de coche, 479 Forestier-Rots-Querol, 557, 634
festoneado vertebral posterior (scalloping), 553 Gardner, 344,
Golden (S invertida), 60 Gaucher, 388, 614
grano de caf, 255 Goodpasture, 57, 143
Hampton lnea de, 308 Gorham, 584, 617
Hellmer, 210 Gorlin, 574
hgado brillante, 367 Hand-Schuller-Christian, 616
hilio tapado, 116 Hurler, 587
inversin diafragmtica, 99 inmunodeficiencia adquirida (SIDA) , 144, 326
joroba de Hampton, 149 Kartagener, 723
Leborgne, 506 Kenny-Caffey, 581
luna creciente, 420 Kaposi , 326
menisco de Carman, 315 Klippel-Feil, 583
menisco de Felson, 77 Kozlowski, 579
mueca costal, 106 Leriche, 756
Naclerio, 294 Letterer-Siwe, 616
orejas de perro, 210 Lobstein, 580
redistribucin, 177 Mallori weiss, 293
seudorrin, 204 Marfan, 584
silueta, 116 McCune-Albright, 582, 614
spanding, 488 Menetrier, 312, 477
tercer mogul, 117, 183 Mirizzi, 353
toracoabdominal, 116 mixto del tejido conectivo, 631
tringulo de Codman, 593 Morquio, 587
varices descendentes, 120 Nelson, 474
vela, 122 Niemann-Pick, 588, 614
vrtebra de marfil, 781 nio maltratado, 619
vrtebra plana, 560 Paget (mama) , 509
Westermark, 87, 149 Paget (seo), 613
Wimberger, 620 Peutz-Jeghers, 344
Silicosis, 70 Perthes, 563
conglomerado, 69 Peyronie, 465
Silla turca (incluye lesiones paraselares) Pick, 701
adenoma, 696 Pierre-Marie , 138, 620
anatoma, 695 Plummer-Vinson, 298
aneurisma, 699 poliposis, 344
craneofaringioma, 696 Pott, mal de, 555
glioma del ptico, 699 Pyle, 620
meningioma, 699 Reiter, 556, 628
vaca, 698 Scheuermann, 554
Sndrome de (enfermedad de) Stein-Leventhal, 496
Addison, 477 Sjogren, 732
Albers-Schonberg, 580 Sprengel, 584
Alzheimer, 701 Sweyer-James-Mac Leod, 88
Apert, 583 Treacher-Collins (Francheschetti), 682
Boerhaave, 294 Turcot, 344
Budd-Chiari, 378 Turner, 586
Caffey, 619 Van Buchem, 581, 620
Caroli, 352 vena cava superior, 129
Camurati-Engelmann, 581, 621 Venolobar, 86
Castleman, 123 Von-Hippel-Lindau, 434
Conn, 475 Von Recklinghausen, 584
Crohn, 326, 337 Vrolik, 580
Cronkite-Canada, 344 Wegener, 723 ,.
Crouzon , 583 Whipple, 324
Cushing, ectpico, 473 Wilson, 632
Charcot, 558, 637 Sinostosis, 532
Down, 585 Sinovial, quiste
Ellis Van Creveld, 576 condromatosis, 636
804 Indice Analtico

sarcoma, 573 estrecho plvico, 192

Sinovitis villonodular pigmentaria, 636 fosa de la vescula biliar, 189
Sinusitis, 718 hilio esplnico, 187
Siringomielia, 703 hilio renal, 191
Stress, fracturas de, 524 mesenterio e intestino delgado, 191
Subaracnoideo, espacio, hemorragia, 687 perin, 194
Subdural, hematoma, 684 porta hepatis, 188
Sudeck, atrofia de, 531 snfisis del pubis, 194
techo acetabular, 193
unin esofagogstrica, 187
Talasemia, 612 Tomografa tcnica, 4
Teratoma Torcica, pared, 105
plvico, 245, 490, 497 calcificaciones, 108
retroperitoneal, 235 lesiones congnitas, 105
Termografa lesiones diafragmticas, 109
indicaciones, 11 Torcica, abertura superior, 110
principios generales, 11 Trax
Testculos anatoma, 25
anatoma, 466 angiografa, 44
estudios ultrasonogrficos, 467 en cuidados intensivos, 155
lesiones extratesticulares, 408 esofagograma, 43
masa escrotal, 467 estudios isotpicos, 48
masas benignas, 467 estudios ultrasonogrficos, 47
neoplasias, 467 lesiones yatrognicas, 152
no descendido, 469 radiografas simples, 41
tor~in aguda, 469 radioscopia, 46
traumatismos, 468 tcnica radiogrfica, 41
Tibia, fracturas, 548 tcnicas bipsicas, 49
Tiflitis, 347 tomografa, 43
Timo tomografa computarizada, 48
anatoma, 121 Transposicin de los grandes vasos, 168
hiperplasia, 122 nquea
masas , 122 anatoma, 28
neoplasias, 122 intubacin, 155
Timoma, 122 neoplasias, 741
Tiroides traumatismos, 539
anatoma, 741 Traumatismos abdominales
biopsia, 743 angiografa, 279
bocio, 743 aparato urinario, 285, 458
estudios isotpicos, 742 bazo, 280
estudios ultrasonogrficos, 742 cerrados, 278
hipertiroidismo, 744 diafragma, 279
hipotiroidismo , 744 examen radiogrfico, 278
inflamacin, 744 hgado y vas biliares, 282
neoplasias, 743 penetrantes, 278
ndulo tiroideo, 743 . retroperitoneo, 285
radiologa convencional, 741 TAC, 279
retroesternal, 743 tracto gastrointestinal, 282
tomografa computarizada, 743 ultrasonidos, 279
Tiroiditis, 744 Traumatismos craneoenceflicos, 686
TNM (estadiaje de tumores), 764 hematoma extradural, 687
Tobillo hematoma intracerebral, 688
artrografa, 519 hematoma subdural, 686
fractura, 549 hemorragia subaracnoidea, 687
Tomografa computarizada Trofoblstica, enfermedad, 484, 496
aspectos tcnicos, 15 Tromboangetis obliterante, 755
indicaciones, 226 Tromboembolismo, 148
Tomografa computarizada, anatoma angiografa, 150
bifurcacin artico-cava!, 192 en fracturas, 531
cabeza pancretica, 190 filtro en, 151
Indice Analtico 805

graso, 531 tcnicas de exploracin, 420

istopos en, 150 ultrasonidos , 421
sptico, 52 U tero
sin infarto, 87 alteraciones funcionales, 481
tratamiento, 51 anatoma, 480
Tromboflebitis, 759 anomalas, 493
Tronco arterioso persistente, 169 estudios ultrasonogrficos en, 492
Tuberculomar, pulmonar, 131 mola hidatiforme , 496
Tuberculosis neoplasias, 494
intestinal, 337 tomografa axial computarizada, 493
miliar, 70, 130
pulmonar, 127 Valor predictivo de un mtodo, 26
renal, 418, 429, 457 Varices (ver rgano correspondiente)
descendentes, 121
Ultrasonidos por insuficiencia valvular, 759
efectos biolgicos, 14 Varicocele, 468
estudios de Doppler, 14 Vejiga
indicacin, 14 anomalas, 455
principios bsicos, 12 clculos, 455
tcnicas de , 13 comprensin extrnseca, 456
Uraco disfuncin neuromuscular, 458
anomalas, 240 divertculo, 460
tumores, 240 estadaje, 461
Urter fstulas, 459
anomalas, 411 gas en, 456
obstruccin bilateral , 237 hemorragia, 459
retrocavo, 412 incontinencia, 460
traumatismos, 287 inflamacin, 456
Ureterocele, 413 neoplasias, 460
Uretra, 462 pequea, 457
anomalas 462 traumatismos, 458
lesiones inflamatorias, 462 Velloso, adenoma, 343
neoplasias, 462 Venoso, sistema
vlvulas, 462 anatoma, 758, 759
Urinario, aparato (vase tambin Rin , Urter, Vejiga) insuficiencia valvular, 739
anatoma, 397 trombosis, 759
angiografa, 405 Ventana aortopulmonar, 37
anomalas, 407 Ventrculo derecho, crecimiento, 173
biopsia, 406 Ventrculo izquierdo , crecimiento, 174
cavemosografa, 400 Vescula biliar
cistografa, 399 anatoma, 189
deferenterografa, 400 clculos, 354
estudios isotpicos, 400 en porcelana, 348
infeccin, 426 estudios isotpicos, 351
linfografa, 405 inflamacin, 353
nefrostoma percutnea , 403 neoplasias, 357
pielografa retrgrada, 399 perforacin, 353
TAC, 404 tomografa computarizada, 351
tcnicas convencionales de exploracin, 397 Vlvulo
ultrasonografa, 401 ciego, 258
uretrografa retrgrada, 400 sigmoides, 257
Urinoma, diagnstico, 230, 412
Wilms, tumor de, 246, 439
Uropata obstructiva
clasificacin, 419 Xeromamografa, 502
conducta ante, 425 Xerorradiografa, 4, 502
fisiopatologa, 419
medicina nuclear , 421 Yeyuno (ver Intestino delgado)
TAC, 423 Zenker, divertculo de, 294
u