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CONTENIDO
COLABORADORES . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
PROLOGO.................................................... .................... ............ ........................ .. ......... XV
l. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (I) 1
Dr. Rafael Casanova y Dr. C. S. Pedrosa
1
2. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11) .... .. .... .... .. .... ...................... .. .......... ......... ....... 10
Dr. Rafael Casanova
3. CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN . . . . . . . . .. . . . . ... . . ... ... ... . . . ... . . . .. . . . . .. .. .. .. . . . . .. . . . . .. . . . ... 20
Dr. C. S. Pedrosa
4. EL TORAX: ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Dr. J. M. Dura Pinedo y Dr. C. S. Pedrosa
5. EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION . . . .. . . . . .. . . . . . . ... . .. . . . ... . . . .. . . . . .. ... . .. . . . ... .. . .. . .. . .. 41
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
6. EL TORAX. LESIONES DEL ESPACIO AEREO: LESION ALVEOLAR. ATELECTASIA. 50
Dr. C. S. Pedrosa
7. EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES. LESIONES INFILTRATIVAS DIFUSAS ... ..... 63
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M. T. Cepeda Izquierdo
8. EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS. CALCIFICACIONES TORACICAS . 76
Dr. C. S. Pedrosa
9. ELTORAX: HIPERCLARIDAD PULMONAR. LESION HILIAR ........................... ......... 85
Dr. C. S. Pedrosa
10. EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO EXTRAPLEURAL. LA PARED TORA CICA . . . . . . . . . . 98
Dr. C. Pedrosa
11. EL TORAX: EL MEDIASTINO .................. .... .. ... .. : .. .. ..................................... .... ......... 112
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. A. Ganau Peirats
12. EL TORAX: TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Dr. C. S . Pedrosa
CARCINOMA DE PULMON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
LESIONES INMUNOLOGICAS ..................... ....... .. .. .. .... .... ... ........... .. .. ........ ....... ......... 140
Dra. M. T. Cepeda
13. EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR. LESIONES YATROGENICAS DEL TORAX ..... 148
Dr. C. S. Pedrosa
EL TORAX EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS... .... ....... .......... ... .... ......... .. 155
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
14. EL TORAX: CARDIOPATIAS CONGENITAS ... ............................ .. .... .. .............. ....... ... 161
Dr. V. Prez C.andela y Dr. A. Cuevas Ibez
15. EL TORAX: CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS.......... .................. .... ................. .. ... ......... 172
Dr. C. S. Pedrosa
16. EL ABDOMEN: ANATOMIA RADIOGRAFICA .......... .. .... ... ......................... .. ........ ... .. 186
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M . Provencio
TECNICAS .. .. .... ......... .... .. ......... ..... .. .... .. .... ...... ..................... ... ........ ... ........ ....... ... ..... 202
Dra. M . Provencio y Dr. C. S. Pedrosa
X Contenido
17. EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL .......... ............... ...... ... ................... .............. 205
Dr. C. S. Pedrosa
18. EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO .. ... ... ..... ..... ... . ............. ... ..... . .. .... .. ... .. .... ........ 222
Dr. C. S. Pedrosa
19. EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE UNA
MASA ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Dr. C. S. Pedrosa
20. EL ABDOMEN. ALTERACIONES DEL TRANSPORTE INTESTINAL: OBSTRUCCION E
ILEO INTESTINAL ............. ...................... ...... ...... ...... ........................... ... ... ......... .. .. . 251
Dr. C. S. Pedrosa
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RECIEN NACIDO ... .. .... ... ... ... ... .. ... ... ... .... .... ... .. .... . 261
Dr. V. Prez Candela
21. EL ABDOMEN: PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL . . .......... .............. ..... ... .. ... ...... . 265
Dr. C. S. Pedrosa
22. EL ABDOMEN: TRAUMATISMOS ABDOMINALES..... .... ..... ................... ........... ......... 278
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. C. Pimentel
23. APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO ......... .. ............ .......... .. ............. ..... .. ..... ..... ... ... 290
Dra. P. Diego Rey
24. APARATO DIGESTIVO: ESTOMAGO Y DUODENO 306
Dr. A. Cuevas l bez y Dr. C. S. Pedrosa
25. APARATO DIGESTIVO: EL INTESTINO DELGADO 319
Dr. E. Tejera y Dr. C. S. Pedrosa
26. APARATO DIGESTIVO: EL COLON....... ... ........................................ ... ........ .. .. .... ... ... 333
Dr. M. Polo y Dr. C. S. Pedrosa
27. LAS VIAS BILIARES ........ .. ..... ....... ........ . ...................... . ..................... :.................. ... . 348
Dr. C. S. Pedrosa
28. EL HIGADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . ... ... . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . . ... . . . . 365
Dr. J. Ferreiros Domnguez y Dr. C. S . Pedrosa
EL BAZO.................. ............ ..... ...... ............. ....... ................... ......... ...... .. ........... ...... 378
Dr. J. Ferreiros Domnguez
29. EL PANCREAS ................................ ...................... ...................... ... .. .... ... ....... ...... .. ... 383
Dr. C. S. Pedrosa
30. APARATO URINARIO: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN...................... ........... 397
Dra. M. Be~tlez y Dr. C. S. Pedrosa
31. APARATO URINARIO: ANOMALIAS CONGENITAS ................ ............... ... ....... ... ...... 407
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
CALCIFICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Dra. C. Pimentel
32. APARATO URINARIO: UROPATIA OBSTRUCTIVA ... ........ ... .. .... .. .... ... . ...... ..... ..... ..... 419
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
INFECCION URINARIA........................ . ...... ........ ........ . ........................... .... ..... .. ... .... 426
Dra. C. Pimentel
33. APARATO URINARIO: MASAS RENALES ........... ................. ......................... ... ..... ... . 432
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. E. Ramrez
34. APARATO URINARIO: HIPERTENSION VASCULORRENAL .. ............. .. . ................... . 444
Dra. M. Bertlez
INSUFICIENCIA RENAL . . . . . .. . ... .. . . . ... . . . ... . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . ... . . . . .. . .. . .. . . . ... . . . . ... . . .. . . . . .. . . . .. . . . . 447
Dra. C. Pimentel
TRASPLANTE RENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Dra. E. Ramrez y Dr. C. S. Pedrosa
Contenido XI
35. APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA Y URETRA. PROSTATA. PENE ... ................. 455
Dr. C. S. Pedrosa
EL TESTICULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Dr. C. Alexander
36. LAS ADRENALES .................................................................. ...... ...... ....................... 470
Dr. J. Gallego Beuter y Dr. C. S. Pedrosa
37. RADIOLOGIA OBSTETRICA ..... .... .. .... .. .... .. .... .. .... .. ...... .... .. ....... .... ... .... .... .... .. .... .. .... 480
Dr. J. Madrigal y J. Martn Garca
38. RADIOLOGIA GINECOLOGICA 490
Dr. J. Martn Garca
39. LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Dr. A. M. Peinador y Dr. C. S. Pedrosa
40. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: TECNICAS DE EXAMEN .. . . . .. . . . ... . . . .. .... .. . . . . .. . . . . . 514
Dr. C. S. Pedrosa
41. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PRINCIPIOS BA-
SICOS ... ................. ..... ...... ..... ........... ...... ...... ...... ..... .. .... .. .... .. ........................ ...... .... : 523
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
42. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PARTE ESPECIAL. 533
Dr. S. de la Torre
43. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA COLUMNA VERTEBRAL . .. . . . . .. . . . ... . . . .. . . . . . . . . . 552
Dr. A. Ganau Peirats
LA PELVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Dr. A. Ganau Peirats y Dr. C. S. Pedrosa
44. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LAS PARTES BLANDAS ............ ...... ...... ............ 568
Dr. J. R . Jimnez Fdez.-Blanco
45. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES DEL
HUESO.. .. ........... ..... .................................................................... .. .... ..................... .. 575
Dra. P. Garca Pea
46. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESION OSEA SOLITARIA ....... ....... .................. 590
Dr. J. R. Jimnez Fdez.-Blanco y Dr. C. S. Pedrosa
47. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESIONES OSEAS GENERALIZADAS.. ............ .. 606
Dr. J. R. Jimnez Fdez.-Blanco
48. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ARTROPATIAS ........................ .. .... ................... 622
Dr. A. Condado y Dr. C. S. Pedrosa
49. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN. TOMOGRA-
FIA AXIAL COMPUTARIZADA ...................... ...... ...... ...................................... ...... ... 639
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. R. Casanova
MEDICINA NUCLEAR . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . ... . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . 641
Dr. C. S. Pedrosa
ANGIOGRAFIA .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . ... . . . .. . . . . . 641
Dr. J. Viao
ULTRASONIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. J. Madrigal
RESONANCIA MAGNETICA . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . 647
Dr. M. Sanz
MEDULA ESPINAL .................... ..... ...... ............ ...... ................................. ..... .. ...... .... 650
Dr. R. Rodrguez
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA........................ ............. ..... .............. .................. 654
Dr. J. Viao
XII Contenido
radiacin. Esta imagen de radiacin es invisible. Hay el haz radiogrfico al campo que se quiera radiogra-
dos mtodos de hacer visible esta imagen: fiar. En la radiografa moderna los conos han sido
l. Como imagen permanente en una placa ra- sustituidos casi por completo por diafragmas autom-
diogrfica. ticos con centradores luminosos.
2. Como imagen transitoria en una pantalla fluo- e) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como
roscpica. el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy
superiores a las partes delgadas, se requieren mtodos
adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considera-
blemente la radiacin dispersa. Estn compuestas de
A) Registros de la imagen
tiras alternantes de plomo y material transparente a
los rayos X que slo permiten pasar los rayos en
Como imagen permanente en una pelcula f otosen- direccin perpendicular a la placa, mientras que ab-
sible. - La placa radiogrfica es una base de acetato sorben la radiacin dispersa que no es perpendicular
de celulosa o de materias plsticas (polister) , recu-
a ella. El mismo principio se aplica al llamado
biertas en su superficie por una emulsin fotosensible ,
bucky, en el que existe una parrilla similar a las
generalmente compuesta de cristales de bromuro de descritas pero que se mueve u oscila durante la expo-
plata. Esta emulsin est hecha para responder con sicin, con lo cual las tiras de plomo no son visibles
fotosensibilizacin a los rayos de luz emitidos por las en la radiografa. La gran mayora de las radiografas
pantallas reforzadoras cuando son activadas por los que hoy se hacen en las partes del tronco , cabeza y
rayos X. Durante la exposicin a los rayos X, la ra- esqueleto proximal de las extremidades se realizan con
diacin pe netra por la parte anterior del chasis, y es el mismo sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3.)
absorbida parcialmente por las pantallas reforzadoras
que transforman la energa en luz, en relacin directa
con la intensidad de la radiacin. El posterior revelado
C) Geometra de la imagen
de esta radiografa transforma la imagen late nte exis-
tente en una placa, en una imagen permanente, gra-
Los rayos X obedecen a las leyes generales de la
cias a una reaccin qumica que transforma los granos luz, por lo tanto, la representacin radiogrfica de un
expuestos de sales de plata, en plata metlica negra
objeto ser dependiente del tamao del mismo, de la
que suspe ndida en la gelatina es lo que constituye la
fuente de rayos X o mancha focal , de la distancia del
imagen visible en la radiografa.
objeto a la fuente de energa, de la distancia del objeto
Como imagen transitoria en una pantalla fluores- hasta la placa, as como del alineamiento del objeto
cente.-Las pantallas de radioscopia tradicional utili- con respecto a la mancha focal.
zan la capacidad de ciertas sust ancias fluorescentes,
como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde.
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La fluoroscopia, tras la formacin de los rayos X en DISPRSA
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luz visible, permite estudiar el movimiento del cuerpo '-\
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humano. La aparicin del llamado intensificador de 1'
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imgenes ha supuesto un cambio considerable en la . . '1 . /
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radioscopia. La imagen remanente, tras atravesar el ; ' DE
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cuerpo humano es amplificada electrnicamente en el ~~
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llamado intensificador.
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B) Radiacin dispersa
4. EFECTOS BIOLOGICOS
DE LOS RAYOS X
nocivos de la radiacin total del cuerpo comienzan a a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible.
ser observables por encima de los 100 rads (dosis Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis
absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuer- de estas mujeres. Esto debe realizarse a pesar de que
po por encima de 125 rads produce enfermedad bas- no existe una certeza absoluta de que ninguno de estos
tante severa. Por encima de 250 rads hay prdida procedimientos radiolgicos habituales sea verdadera-
temporal del cabello, nuseas y eritema persistente de mente peligroso. En muje res no embarazadas, es re-
la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por comendable hacer las radiografas slo en los primeros
encima de 500 rads de irradiacin total del cuerpo, 10 das siguientes al comienzo de la menstruacin.
aproximadamente la mitad de los expuestos no sobre-
viven por encima de 21 das. Las alteraciones funda-
mentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en 5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUCCION
la mdula sea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay DE LA RADIAqON
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gas-
trointestinal con erosin y hemorragia. Por encima de Sabemos que la imagen radiolgica se produce por
3.000 rads aparece n lesiones del sistema nervioso la interaccin de los rayos X al atravesar los tejidos
central. del organismo. Por la naturaleza misma de esta inte-
Efectos /ocales.- El efecto de la radiacin sobre las raccin se produce una inevitable irradiacin del su-
clulas es vario: jeto. La responsabilidad clnica del radilogo es llegar
a adquirir los datos tiles para el diagnstico, pero
a) Suprime la habilidad de las clulas para multi-
una de sus responsabilidades tcnicas importantes es
plicarse y reproducirse por s mismas.
la de reducir la radiacin al mnimo indispensable.
b) Las clulas son ms sensibles a la radiacin justo
Los principios de la reduccin de la dosis radiol-
antes de la sntesis del DNA que se realiza en su ciclo
reproductivo. gica son bien conocidos. Los dos ele mentos bsicos
c) La sensibilidad a la radiacin es alta a tempera-
que condicionan la radiacin del e nfermo son la dosis
y el volumen de tejido irradiado. Es evidente que el
turas elevadas.
d) Los tejidos hipxicos estn menos alterados por
volumen del tejido que tie ne que atravesar la radia-
cin debe ser reducido al mnimo necesario, limitando
los efectos de la radiacin que los tejidos normalmente
la apertura de los diafragmas. Por lo tanto, la pri~era
oxigenados (efecto del oxgeno) .
norma para reducir la radiacin es reducir el rea
e) La sensibilidad de la radiacin est marcada-
irradiada al mnimo indispensable.
mente reducida si las clulas o el cuerpo irradiado
El segundo punto sera la reduccin de la dosis de
contiene n una alta concentracin de radicales sulfh-
radiacin. A este respecto los mtodos tcnicos tien-
dricos (SH).
f) Afectacin del sistema hematopoytico. La le- den a mejorar la sensibilidad en la deteccin de la
imagen para que sea necesaria una menor cantidad de
sin del sistema reticuloendotelial produce depriva-
cin de las clulas fundamentales de l mismo, pero radiacin. En este punto puede describirse:
adems trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, ane- l. Las hojas de refuerzo de tierras raras. Constitu-
mia y prdida de la respuesta inmunolgica especfica. yen un progreso espectacular en la sensibilidad de las
Cuando la exposicin es prolongada en ciertas perso- hojas de refuerzo que, a igualdad de definicin de la
nas con susceptibilidad a la radiacin, se puede pro- imagen radiolgica, permiten reducir la dosis por un
ducir transformacin maligna (leucemia). factor de 3 a 5 e n relacin con las clsicas de tungs-
Lesiones superficiales.-Las radiaciones producen tenato de calcio.
depilacin, lesiones de la piel, destruccin de las uas, 2. La utilizacin. de chasis especiales, sobre todo
cataratas lenticulares en el ojo y ulce raciones mem- los chasis neumticos que aseguran una adaptacin
branosas de la boca, labios y orofaringe. ntima e ntre la placa y la pantalla, y mejoran la defi-
Lesiones de rganos.-Los diferentes rganos del nicin y la resolucin de las placas de refuerzo con
cuerpo humano varan en su sensibilidad a la radia- una reduccin e n la dosis.
cin. E n las dosis habituales en radiodiagnstico no 3. La utilizacin del intensificador de imgenes ha
existen cambios importantes en ninguno de los rga- sido una aportacin decisiva en la reduccin de la
nos del cuerpo humano. radiacin. Ya han sido explicados los mecanismos de
Lesiones genticas.-La radiacin produce altera- funciona mie nto del intensificador, que puede llegar a
ciones importantes e n los cromosomas. Inte rfiere con reducir la dosis de radiacin en un 75% .
la mitosis y parece tener una alta probabilidad de 4. Un paso ms en la mej ora tcnica e n favor de
mutacin gentica directa. la disminucin de la radiacin ha consistido en lo que
Desde e l punto de vista del radiodiagnstico, el se denomina radioscopia pulsada. El procedimiento
problema ms importante es la afectacin que el em- consiste en la obtencin de una imagen radiolgica en
brin tiene a la radiacin en cualquier estadio de su el amplificador que queda registrada en un disco mag-
desarrollo. ntico y puede ve rse sin necesidad de ms radiacin .
Por ello , e n el primer trimestre del embarazo es La cadencia en la sucesin de las imgenes permite
cuando el embrin es ms vulnerable y su exposicin incluso conservar la sensacin de continuidad en la
6 Diagnstico por imagen
observacin del movimiento del rgano con una im- Otros componentes yodados pueden ser utilizados
portante reduccin de la dosis de radiacin. por va endovenosa para realizar colangiografa intra-
5. U n mtodo eficaz e importante en la reduccin venosa. Estos contrastes se eliminan por el hgado , lo
de la dosis es la supresin de las radiografas intiles. que permite su visualizacin incluso despus de la
No estamos discutiendo aqu los problemas de la in- colecistectoma. El advenimiento del ultrasonido ha
reducido dramticamente el uso de estos contrastes.
dicacin o no de la prueba, sino la mentalizacin para
obtener el menor nmero de radiografas necesarias c) Contrastes liposo/ubles. - 1lay contrastes con
para el diagnstico. gran viscosidad que hacen que no puedan ser introdu-
cidos por va vascular, pero que dan contraste muy
bueno. Fundamentalmente se ha uti lizado el Lipiodol
y el Pantopaque.
6. CONTRASTES Las indicaciones fundamentales incluyen:
~.
Fig. 1-5.- Ejemplo de la utilizacin de los istopos. Captacin de Tc99 e n mltiples metstasis por carcinoma de mama.
puede llegar segn diferentes autores al 85 % , que existencia de lesiones ocupantes de espacio intrapa-
aumenta hasta el 94 % si se combina con una explo- renquimatosas. Es una de las tcnicas de eleccin en
racin con ultrasonido. Sin embargo, no tiene mucha el seguimiento del trasplante re nal por su baja irra-
especificidad, por lo que se requiere la combinacin diacin y escasa molestia para el paciente, por lo que
con otras tcnicas para lograr aumentar sta. puede ser repetida cuantas veces se juzgue necesaria
Las tcnicas que emplean la capacidad depuradora y permite difere nciar daramente la necrosis tubular
del hepatocito son utilizadas fundamentalmente para transitoria del rechazo del rgano.
el estudio de las vas biliares. El rosa de bengala 1131 , E l estudio de la hipertensin de origen renal y las
actualmente en desuso, ha sido sustituido por .prepa- pielonefritis por reflujo vesico-ureteral son tambin
rados de Tc99m HIDA y sus derivados, que al ser tcnicas de uso habitual.
captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis
permiten obtener imgenes secuenciales del sistema Aparato locomotor.-La introduccin de radiofr-
biliar y de su permeabilidad. macos derivados de fosfatos: pirofosfatos, difosfona-
tos, polifosfatos, etc. , marcados con Tc99m, que se
Tracto digestivo. - En la actualidad se estudian y
fijan de fo rma activa en la matriz sea, ha permitido
cuantifican diferentes aspectos de la motilidad del
obtener gammagrafas seas de una gran calidad tc-
tracto digestivo: vaciamiento gstrico, reflujos gas-
nica y de una importancia fundamental para el diag-
troesofgicos, reflujos enterogstricos , etc. Tambin
nstico de los procesos neoplsicos, tanto primitivos
se utilizan e n la deteccin de hemorragia gastrointes-
tinal (divertculo de Meckel, etc.) como metastsicos. (Fig. 1-5.) Su importancia princi-
pal radica en el hecho de que las imgenes positivas
Aparato genitourinario. - La gammagrafa renal son muy precoces y por supuesto mucho ms que las
permite estudiar la morfologa de ambos riones y el series radiolgicas, de donde deriva su importancia
grado de su funcin , as como poner de manifiesto la para clasificar el estadio de los tumores.
2
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11)
DR. RAFAEL CASANOVA
2. TERMOGRAFIA
A) Introduccin
largo del tiempo. Este patrn trmico est directa- d) Desrdenes vasculares. La temperatura de las
mente relacionado con la red vascular subcutnea y la extremidades depende fundamentalmente del flujo de
temperatura de la sangre que circula por esos vasos. sangre en los vasos perifricos. El estudio de las en-
Una neoplasia puede alterar ambas cosas, el patrn fermedades vasculares en este rea por medio de ter-
vascular y el flujo , y consecuentemente afectar a la mografa se conoce desde hace tiempo como muy til.
distribucin de la te mperatura superficial. (Fig. 2-2.) Las enfermedades de las arterias perifricas pueden
En las personas sanas, la temperatura media vara causar isquemia, necesitando amputacin del miem-
entre 28,5 y 36,5 C. bro afectado. La seleccin del nivel ptimo de ampu-
Sin embargo, la falta de sensibilidad y de especifi- tacin en estos pacientes, es uno de los factores clave
cidad de la termografa mamaria hace que no pueda para la rehabilitacin posterior. La mayora de los
utilizarse aisladamente, siendo para muchos autores cirujanos dependen de las pruebas que les aseguren
til , junto a un examen clnico y a una exploracin viabilidad tisular, y e n este sentido han utilizado pa-
con mamografa. rme tros como flujo de sangre superficial, presin de
b) Termografa escrotal. Los testculos estn situa- perfusin o incluso estudios ultrasonogrficos de los
dos en el escroto, aparentemente para mantener su gradientes de derivacin arterial. La termografa ha
temperatura unos grados Kelvin ms baja, que la tem- mostrado ser un mtodo adecuado y exacto en la
peratura general del cuerpo. Si esta diferencia normal determinacin del nivel ptimo de amputacin. Los
se pierde, la espermatognesis se deprime e incluso factores termogrficos que determinan el nivel son las
puede cesar totalmente. alteraciones del gradiente trmico normal a lo largo
La temperatura normal de la superficie del escroto del miembro y la presencia o ausencia de hipotermia
es de 30 1o c. u na temperatura mayor de 32 e local.
debe considerarse anormal, especialmente si adems e) Evaluacin de traumatismos. Los problemas
se asocia a una asimetra trmica de ms de 1 K. asociados con el stress de los tejidos insensibles, como
c) Lesiones de la piel. La termografa en las lesio- sucede e n los extremos de los miembros amputados
nes d rmicas se usa de tres formas diferentes: 1) para donde se ha colocado una prtesis , son difciles de
detectar depsitos metastsicos no sospechados en pa- resolver y su deteccin precoz es necesaria para una
cientes con mltiples lesiones pigmentadas; 2) para prevencin y control. En ausencia de dolor, los pe-
comprobar la actividad tumoral despus del trata- queos traumatismos repetidos pueden impedir el
mie nto de ciruga o radioterapia, y 3) para aportar un buen funcionamiento de la prtesis. Los estudios de
pronstico a la e nfermedad. En esta ltima aplicacin la temperatura de estos muones insensibles se han
se ha demostrado una buena correlacin entre super- usado de manera efectiva en la evaluacin de los dis-
vivencia e hipertermia tumoral; a mayor intensidad en positivos de prtesis.
la hipertermia , peores supervivencias existen a 5 aos.
3. ULTRASONIDOS
o o t)
macin, el centro de simetra de las cargas positivas
coincide con el de las cargas negativas, y debido a que
stas son iguales en magnitud, no hay potencial efec-
tivo en el transductor. Si ste se comprime, el centro
de simetra se modifica de manera que se genera una
2
o {j e
carga a lo largo del transductor. Al contrario, el efecto
piezoelctrico se produce si se aplica un campo elc-
trico al transductor, ya que entre las cargas positivas
y negativas se genera una asimetra que provoca una
deformacin del transductor. Por medio de este pro-
cedimiento los transductores pueden generar y detec-
tar ondas ultrasnicas. (Fig. 2-3.) - - -
D) Mecanismos de atenuacin del sonido
+
del sonido durante su propagacin. El primero de
ellos es desviacin de la onda del sonido, y el segundo,
la prdida de energa o absorcin.
dife!"entes tejidos blandos es tan similar que puede utiliza para describir Jos efectos sobre las burbujas o
establecerse una relacin constante para todos Jos te- cavidades con gas y lquido. Es un fenmeno poco
jidos entre el tiempo y Ja distancia. En estas tcnicas conocido, que se caracteriza por aumento de Ja pre-
los ultrasonidos son generados en pulsos de unos po- sin y Ja temperatura en estas cavidades, debido a
cos microsegundos de duracin, con una cadencia de resonancia, con alteracin de la tensin superficial.
entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Entre pulsos, el trans- Dependiendo de cmo sea esta resonancia, se habla
ductor tiene que estar en situacin de descanso el de cavitacin transitoria o cavitacin estable. De todas
tiempo suficiente para recoger el eco de retorno. maneras, en el mome nto actual, al mismo tiempo que
no se conocen claramente los mecanismos fisiopatol-
l. Sean A. Los elementos bsicos de este sistema gicos de este fenmeno , tampoco se conoce con exac-
de eco pulsado son un generador, que simultneamen- titud Ja dimensin real que los efectos biolgicos
te estimula el transmisor y el generador de barrido , y tienen.
un receptor, que recoge Jos ecos devueltos.
2. Sean B. E n Jos equipos del tipo B, se represen-
ta una seccin anatmica del paciente mediante Ja G) Indicaciones especficas
agrupacin de un gran nmero de lneas A contenidas
en el plano de corte. Si bien en Jos captulos correspondientes se ir
3. Modo M. Se utiliza para registrar movimientos indicando Ja utilizacin de ultrasonidos en las diferen-
de estructuras, fundamentalmente del corazn. Un tes lesiones de Jos rganos y sistemas, a modo indica-
registro de tiempo-posicin representa cmo vara una tivo, damos aqu, en el cuadro 1, las indicaciones
lnea de eco A en funcin del tiempo. genricas que en Ja actualidad son utilizadas.
4. Tcnica de tiempo real (real time). Si las im-
genes ultrasonogrficas en modo B se producen en el
orden de 40 imgenes por segundo, el ojo humano Cuadro 1
recibe Ja impresin de que se trata de una imagen de
movimiento, similar a Ja que se obtiene en Ja fluoros- INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
copia de rayos X. Estas imgenes no son realmente
instantneas, puesto que existe un intervalo aproxi-
madamente de 1/30 seg, si bien el ojo humano no A) LESIONES CONGENITAS
distingue Ja diferencia. l. Anomalas de las vas biliares
5. Tcnicas de Doppler. La aplicacin del princi- 2. Anomalas hepticas
3. Anomalas renales
pio Doppler es ampliamente utilizada en el estudio de 4. Anomalas ginecolgicas
los movimientos de las estructuras en el diagnstico 5. Anomalas del tubo digestivo
clnico. Cuando el haz ultrasonogrfico rebota en una 6. Anomalas cardiacas
superficie inmvil, la frecuencia del haz reflejado es
Ja misma que la del haz transmitido. Sin embargo, si B)TRAUMA
Ja superficie en la cual se refleja e l ultrasonido est l. Traumatismo craneoenceflico
en movimiento, el ultrasonido reflejado tendr dife- 2. Traumatismo abdominal
rente frecuencia que el emitido. Esto es el llamado C) LESIONES QUISTICAS
efecto Doppler. Esta diferencia en frecuencias pue-
de amplificarse y recibirse como seal snica en un D) LESIONES INFLAMATORIAS
amplificador, o registrarse en un analizador de fre.-
cuencia. E) TUMORES SOLIDOS
F) LESIONES CARDIOVASCULARES
F) Efectos biolgicos de los ultrasonidos
G) INDICACIONES GENERALES
El hecho que los ultrasonidos pueden modificar de l. Embarazo normal y patolgico
2. Evaluacin del derrame pleural
alguna manera los tejidos se conoce desde 1920, cuan- 3. Evaluacin de ascitis
do las investigaciones iniciales con sonar detectaron 4. Investigacin de adenopatas
que peces pequeos podran morir por los ultrasoni- 5. Bsqueda de metstasis
dos. Hay dos mecanismos distintos por los que los
ultrasonidos pueden producir efectos biolgicos. El H) ESTUDIO POSTOPERATORIO
primero es el mecanismo trmico, debido al calor que l. Abscesos
2. Trasplante renal
produce Ja absorcin de Ja energa del ultrasonido. 3. Pancreatitis postoperatoria
Este efecto puede despreciarse totalmente, ya que el 4. Formacin de hematomas
calor que genera se disipa rpida y fcilme nte por 5. Ictericia
conveccin, conduccin y radiacin sin que se aprecie 6. Fallo re nal
un aumento significativo de Ja temperatura.
I) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA
Un segundo efecto biolgico del ultrasonido es Jo GUIA DE LOS ULTRASONIDOS
que se conoce con el nombre de cavitacin, y se
C. S. Pedrosa y colaboradores 15
.
mayor ser el nmero de datos que se pueden llevar
1 al ordenador.
1
. 3. Proceso de los datos. La reconstruccin de Ja ima-
\\ ..... gen se logra gracias a la potencia de los ordenadores,
\
que lo consiguen en pocos segundos. El proceso de
\
\
reconstruccin es matemtico y se basa en una serie
\
de procesos algortmicos que se han ido perfeccionan-
T' do en los ltimos tiempos.
La mayor parte de estos clculos se basa en la
llamada transformada de Fourier, que permite un
anlisis matemtico de alta velocidad.
4. Reconstruccin del objeto. El problema de la
reconstruccin es la sntesis de los valores de atenua-
Flg. 2-4.-Esquema bsico de un tomgrafo axial computarizado cin para cada elemento volumtrico y la asignacin
moderno. El tubo de rayos X (T) y la corona de detectores (D) giran
alrededor del paciente tomando los valores de atenuacin a lo largo a ste de un valor numrico, conocido como nmero
de toda la circunferencia. (Cortesa de la Cia. General Elctrica.) CT. Para cada unidad volumtrica el ordenador re-
16 Diagnstico por imagen
cibe una enorme cantidad de mediciones. La suma de (angio-TAC) con altas dosis de medio de contraste
todas estas medidas obtenidas durante el barrido per- suministradas en forma de bolo. Los scans dinmicos
mite al ordenador determinar los coeficientes de ate- han mejorado gracias a las posibilidades que muchos
nuacin individuales para cada una de estas unidades. equipos tienen en la actualidad de realizar numerosas
Asumie ndo que el grosor de estas unidades volum- exposiciones (hasta 12 en 1 minuto). Con e llo se con-
tricas es constante, cada uno de estos e lementos puede sigue estudiar dinmicamente el aclaramiento de los
representarse en una red bidimensional de pixels, que medios de contraste intravenoso por el rgano e n
se llama matriz, y que es como una cuadrcula divi- cuestin y estudiar las diferentes patologas y su res-
dida e n pequeos ele mentos. (Fig. 2-5.) puesta al contraste. (Fig. 2-6.)
Los nmeros CT conforman una escala arbitraria,
pero que debe permanecer constante da a da y pa-
ciente a paciente. Estos nmeros CT representan una
re lacin estable entre las medidas de atenuacin del 5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
agua y de los diferentes tejidos, siguiendo una frmula
estable. Esto quiere decir que la unidad debe calibrar- Desde hace aos se conoce la tcnica de sustrac-
se previamente para conocer sus propios valores de cin. La tcnica trata de sustraer determinados ele-
atenuacin del agua, y de diferentes tipos de fanto- mentos o componentes de una imagen que dificultan
mas, mediante los cuales, y por comparacin con los la visualizacin de algunos detalles concretos. E n es-
valores de atenuacin obtenidos en los tejidos de los quema el sistema consiste en una imagen basal de la
pacientes, y aplicando la frmula de los nmeros CT, que se obtiene un negativo o mscara, que es la
se obtenga una escala estable y permanente. En los imagen inversa de la basal. Si sobre la imagen basal
primeros tiempos de la tomografa axial computariza- aadimos un nuevo elemento, como el contraste in-
da se concedi una gran importancia a la significacin travascular, la superposicin de ste con la mscara
de las medidas de nmeros CT de las diferentes lesio- permitir borrar o sustraer todos los elementos de la
nes. H oy da, aunque sigue n siendo vlidas, han per- imagen basal, dejando nicamente el elemento aadi-
dido un poco de su importancia, dado que , en muchos do nuevo. De esta forma, mnimos detalles de vasos
casos, es una medida inespecfica. peque os, difcilmente visibles por la superposicin de
5. Aspectos clnicos de la tomografa computariza-
da. Los estudios de TAC de la mayor parte de los
rganos se efectan con y sin introduccin del medio
de contraste. El realce de las estructuras con la inyec-
cin es un hecho bie n conocido . Este realce est in-
flue nciado por la distribucin de contraste e n los es-
pacios intra y extravascular , y ello depende del tipo
de tejido y su vascularidad , la dosis administrada, la
excrecin renal y el tiempo de barrido, as como al-
gunas condiciones locales del rgano estudiado.
Estos datos hacen que, en el momento actual, se
utilice con gran frecuencia la exploracin angiogrfica
IV. ABDOMEN
l. Lesiones articas
2. Hipertensin renovascular
3. Lesiones vasos mesent ricos
4. Estudio de tumo res
a) Hgado
b) Rin
e) Otros
S. Inje rtos vascula res
V. PERIFE RICOS
l. Isquem ia de enfermedades
2. E va}uacin de bypass q uirrgico
. . i
+ .l
T .-11
B e o
Fig. 2-7.- Esque ma de la sustracin. El procedimiento se desarrolla en tres pasos sucesivos. De la imagen representada e n la figura A se
obtiene una imagen invertida representada en la figura B. Esto es lo que se de nomina mscara. La mscara superpuesta a la imagen C. que
.es similar a la imagen de la figura A pero a la que.se ha aadido un nuevo eleme nto, permitir sustrae r los componentes iniciales de la imagen .
dando por resultado la figura D e n la que slo aparece representado el elemento nuevo a"adido. Este sistema bsico de susiraccin de la
imagen, realizado por mtodos electrnicos, es el principio bsico de la angiografa digital por va iniravenosa.
18 Diagnstico por imagen
sidad, calcio tiene unos lmites precisos en su borde, las densidades bsicas de la radiologa conve ncional
donde la de nsidad aire de los tejidos vecinos es mucho no se re laciona n estrechamente con las que pueden
menor y, por tanto, el borde es perfectamente defini- verse en las otras tcnicas. La densidad agua , que
ble, en contraste con la de nsidad menor del pulmn . en la radiologa convencional agrupa a numerossimas
Sin embargo, en la misma radiografa de trax, la reas del cuerpo humano, se separa en la tomografa
silue ta cardiaca es de densidad uniforme, densidad computarizada al menos en cuatro grupos definidos y
agua, puesto que todas las cavidades cardiacas, y la en tres en el ultrasonido. Esto quiere decir que de bido
sangre que contienen, tienen la misma densidad y, a los fundame ntos fsicos de estas tcnicas, la discri-
como las densidades igua les se funden entre si, los m inacin de densidades es mucho mayor con ellas que
lmites inte rnos cardiacos no son visibles. Lo mismo con la radiologa convencional y es la causa del con-
ocurre a nive l del diafragma derecho. El borde supe- siderable aumento de su uso en el diagnstico ra-
rior del diafragma es perfectamente visible, porque la diolgico.
densidad agua del msculo es completamente dife-
rente de la densidad aire de l pulmn. Sin emba rgo,
el borde inferior del diafragma no es visible (a menos B) Caractersticas fsicas del objeto
que exista aire por debajo) porque la densidad agua
del borde infe rior diafragmtico es similar a la den- Se puede obtener una gran info rmacin por el an-
sidad agua del hgado y por ta nto se funden entre s. lisis de la forma, la estructura, el borde de una deter,
(Fig. 3-2.) Por la misma razn, las superficies del minada sombra radiolgica. En una radiografa de
diafragma izquierdo son visibles porque debajo de l trax, las costillas son visibles en su parte posterior
hay gas en la burbuj a gstrica del fu ndus y por encima con baja densidad , mientras que en el borde axilar
e l aire del lbulo inferior izquie rdo. En este principio estn ms de nsas. E llo se debe a que la parte posterior
se basa e l llamado signo de la silueta, que puede ser est paralela a la placa, mientras que cuando la costilla
utilizado e n la localizacin, e incluso en la deteccin se incurva hacia dela nte, al llegar a la lnea axilar, est
de lesiones. Una estructura normal como el corazn, prcticamente perpendicular a la placa.
cuyo borde es perfectamente definido, porque est e n En radiologa , la superposicin de estructuras es
contacto con la densidad aire del pulmn, se borra prcticamente la regla. En una radiografa de trax en
en cualquier punto de su contorno si una consolida- la que se ve una densidad superpuesta al pulmn, la
cin pulmonar, densidad agua, est en contacto n- imagen radiogrfica en un solo plano no puede preci-
timo con el borde. Esto sera un signo de La silueta sar e n qu parte del pulmn o de la caja torcica est
positivo. (Fig. 3-2.) En e l transcurso del estudio del situada. Es necesaria la radiografa lateral para com-
trax iremos viendo las aplicaciones prcticas de este probar la situacin de la misma.
signo. O tra conclusin lgica de lo anteriormente expues-
La introduccin de nuevas tcnicas de imagen tales to, es que en radiologa diagnstica es imprescindible
como los ultrasonidos, la tomografa computarizada, radiografiar las partes a examinar , como mnimo, en
la medicina nuclear, etc., hacen necesario conocer que dos proyecciones pe rpendiculares entre s, para dar
22 Diagnstico por imagen
Fig. 3-2.- l nterfases entre densidades. !: Paciente con pneumoperitoneo. Las cuatro cavidades cardiacas densidad agua" se funden en
una imagen nica de la silueta cardiaca (C). La densidad agua del diafragma es visible por encima y por debajo (flechas) debido a la presencia
de aire pulmonar en su superficie superior y de aire intraperitoneal en su superfici e inferior. 2A: La masa qustica del pulmn derecho (Q) es
claramente visible en toda su periferia , porque su densidad agua hace interfase con el parnquima pulmonar (densidad aire). A pesar de
su situacin el borde cardaco derecho es claramente visible a su travs (flechas huecas) . La sombra de la mama derecha es claramente visible
en su borde inferior (flechas slidas), mientras que el borde superior de la mama no es visible. 2B: La proyeccin lateral muestra que el quiste
(Q ) est situado por detrs del corazn, existiendo por tanto interfase aire entre ambas estructuras (signo de la silueta negativo). La misma
proyeccin demuestra que la mama (M) tiene el borde anterior libre en contacto con aire y, por tanto. es claramente visible. mientras que su
borde posterior, al estar en contacto con la pared torcica anterior. se funde con ella dado que la densidad de ambas estructuras es !a misma
(signo de la silueta positivo).
2. PERCEPCION VISUAL
deza visual (debido a que los conos responsables de se rellene a partir de la memoria del individuo, y los
la agudeza visual estn all concentrados). De esta errores se corrigen al ir introducindose nuevos datos.
manera, se puede obtener una informacin ms deta- Por el contrario, la teora de abajo-arriba sugiere
llada. Una vez que esta informacin es registrada en que la percepcin consiste en extraer hallazgos de los
la retina, e l ojo se mueve hacia otras reas de inters. datos visuales que se reciben y usar reglas lgicas para
Este movimiento se conoce con e l nombre de movi- combinarlos de manera que tengan sentido. Esto im-
miento sacdico. Cada mo'vimiento permite que la f- plica una construccin gradual de la percepcin, lo
vea se desplace al nuevo punto de inters. E l ojo que parece contrario, en principio , a la experiencia de
humano se mueve aproximadamente con dos o tres los radilogos. Parece claro de la experiencia que se
movimientos sacdicos por segundo. Los movimientos adquiere en radiologa, que la mayor parte de los
de fijacin visual ocupan aproximadamente el 90 % radilogos perciben las anormalidades existentes di-
del tiempo de visin , mie ntras que los movimientos rectamente, sin identificar primero detalles distin-
sacdicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un tivos.
ngulo aproximadamente de 2 cuando usa visin fo- El trmino de concepto visual de Arnheim describe
tpica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de la relacin que existe entre los hallazgos visuales re-
la mirada para cubrir por completo una radiografa de cibidos en la retina y la generalizacin previamente
trax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijaciones no memorizada acerca del significado de datos o hallaz-
son regladas y siguen un pa trn errtico imprevisible, gos similares. (Fig. 3-5.) El concepto visual deter-
que a veces deja zonas enteras de una radiografa sin mina lo que se percibe y es como una hiptesis previa
explorar (fig. 3-4). La influencia de la experiencia pre- acerca del significado de los hallazgos visuales que se
via influye considerable mente en los patrones de bs- han recibido desde la retina. Normalmente, es anali-
queda visual de los individuos. zado con la fvea con muestras preseleccionadas de
partes de la imagen, para aadir detalle fino que re-
fuerce la hiptesis. U na vez que se ha construido una
percepcin basada en un concepto visual aceptable, lo
que lleva unos pocos segundos, la bsqueda visual se
dirige a encontrar otras anormalidades pequeas o
ms escondidas.
La mayora de la gente caracteriza las imgenes en
trminos de su significado, ms que su estructura vi-
sual o contenido pictrico. E n un estudio realizado
recientemente en el que se mostraban radiografas y
figuras del tipo puzzle a radilogos y a personal no
de bsqueda libre. Cada crculo representa unos 2 de ngulo visual.
El estudiante concentra sus fijaciones de la mirada, en reas concre-
tas de la radiografa, dejando grandes reas de la misma sin explo-
rar. (Reproducida con permiso de Thomas: The movemems of the
eye, Scientific American , 219:88-95 , 1968.)
3. INTEGRACION PSIQUICA
4. ANKLISIS RACIONAL
C uad ro 2
Central
-----
Calcificaci n
------
j ~<riu No-"m" ~;d/
Nd ulo p u lmonar
No calcificacin
\ u m o r p rimario previo
/
Estable
Palo m itas de m az
+
~
~ CA bronquia l Me tstasis
(+ 2 aos)
Ham arto ma Carcino ma bronquia l
Granulo ma
C. S. Pedrosa y colaboradores 25
localizacin de la lesin, etc., la decisin diagnstica La investigacin de lesiones a travs de las llama-
va adoptando un patrn similar al que utilizan los das Sendas diagnsticas o algoritmos ofrece ven-
ordenadores en su manejo para llegar a una respuesta tajas importantes. Estos denominados algoritmos (del
igica. nombre Muhammad Inn Musa al Jwarizmi, matem-
tico rabe del principio del siglo IX) y que se definen
como un conjunto de smbolos y procedimientos de
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION los clculos matemticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por Senda diagnstica (aunque al-
CLINICA
.. goritmo tambin puede ser utilizado) .
La influencia que una historia clnica con datos Las sendas diagnsticas deciden el siguiente paso
adecuados tiene , en la lectura de una radiografa, es a realizar en funcin de los datos clnicos, de labora-
importante. En estudios realizados con placas radio- torio y de los estudios radiolgicos previamente rea-
grficas, a las cuales se acompaaba una historia cl- lizados. As, como puede verse en el cuadro 4, en el
nica pertinente, mezclados con otros en los que la caso de un ndulo pulmonar solitario que presenta
historia clnica era irrelevante, se muestra cmo el calcio amorfo en su interior y que se vea dos aos
aumento de la deteccin de alteraciones positivas antes e n radiografas previas, el paso siguiente es l-
verdaderas aumenta de forma considerable, siendo gicame nte considerarlo como un granuloma y no hacer
en algunos estudios ms del doble los hallazgos en- nada. Sin embargo, en el caso de que el ndulo no
contrados. Las conclusiones de estos estudios sealan contenga calcio, se presente en un paciente con resec-
que una historia clnica sugestiva incrementa la sensi- cin, un a o antes, de un carcinoma de rin y no se
bilidad de deteccin en lesiones del trax, mientras viera en las radiografas efectuadas entonces, el paso
que la especificidad disminuye , es decir, aumentan en lgico siguiente sera la puncin transparietal bipsica
cierto modo los falsos positivos. Parece cierto que el pa ra descartar que se trate de una metstasis.
lector hace ms cuidadosamente la bsqueda de anor-
malidades cuando tiene una historia sugestiva.
8. CRITERIOS DE EV ALUACION
y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, slo sentar cuatro hojas pleurales, las dos viscerales y las
existe la cisura mayor, que divide al pulmn en lbulo dos parietales de ambos lbulos. (Fig. 4-3.)
superior y lbulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente des- C) Segmentos
de la altura de la quinta vrtebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma, unos centmetros por Los bronquios lobulares se dividen en bronquios
detrs de la pared torcica anterior. No son visibles segmentarios, y a cada bronquio segmentario corres-
en proyeccin anteroposterior, pero se ven a menudo ponde un segmento pulmonar. Los segmentos no tie-
en proyeccin lateral, por estar en gran parte en un nen representacin radiogrfica en el individuo nor-
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos mal. Sin embargo, el conocimiento de su situacin
cisuras mayores en la radiografa lateral, la diferen- anatmica es importante para reconocer su afectacin
ciacin entre ambas depende de que podamos ver la patolgica. (Fig. 4-4.)
unin de la cisura mayor con la menor en el lado Lbulo superior derecho. El bronquio del lbulo
derecho, o bien de que sea visible la unin de alguna superior derecho sale del bronquio principal a nivel
de ellas con el diafragma homolateral. Los diafragmas de la carina y rpidamente se divide en sus tres bron-
se pueden diferenciar con facilidad, porque el izquier- quios segmentarios. Ocasionalmente , hay cuatro seg-
do est borrado en su lnea de contacto con la cara mentos, por tener doble origen el bronquio posterior,
inferior del corazn, y adems, normalmente, puede originndose el llamado segmento axial, situado en la
verse la cmara de aire gstrica debajo de l. regin lateral del pulmn.
La cisura menor u horizontal se extiende en un Lbulo medio derecho. El bronquio intermediario
plano aproximadamente horizontal a nivel de la cuarta contina hacia abajo 3 4 cm y se bifurca en los
costilla anterior. Su posicin normal es bastante va- bronquios de los lbulos medio e inferior. El bronquio
riable y su desplazamiento tiene poca importancia pa- del lbulo medio se divide para ventilar dos segmentos
tolgica, a menos que sea considerable. Por ser hori- de igual tamao en la mayoa de los casos, pero es
zontal se puede ver tanto en proyeccin posteroante- una variante frecuente la existencia de un segmento
rior como lateral. En esta ltima proyeccin es visible lateral pequeo y uno medial grande.
en ms de la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.) Lbulo inferior derecho. El bronquio del segmen-
Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en to superior del lbulo inferior nace en la cara posterior
el pulmn. El ms frecuente es el lbulo accesorio de del bronquio intermediario, siempre a nivel del origen
la cigos. Se reconoce por la presencia de una lnea del bronquio del lbulo medio. Los cuatro segmentos
fina, convexa hacia fuera , visible entre el mediastino basales tienen un origen bastante constante en el si-
superior derecho y el pice pulmonar, con la sombra guiente orden: medial , anterior, lateral y posterior,
redondeada de la vena cigos visible en su parte ms aunque su ramificacin ulterior presenta muchas va-
inferior. Esta lnea es fcilmente detectable por pre- riantes. Es muy frecuente la presencia de un subseg-
D) Anatoma subsegmentaria
VISION ANTE RI OR
Fig. 4-5.- Broncografa normal del lado derecho. Lbulo superior: Segmento superior (S). Segmento posterior (P) . Segmento anterior
(A). Bronquio intermediario (BI). Bronquio lbulo medio (LM). Segmento lateral (L). Segmento medial (M). Segmentos de lbulo inferior:
Anterior (AN). Lateral (LA). Posterior (PO). Medial (ME). Superior (SU).
3. HILIOS
\ a~
salen del pulmn . Estas estructuras, rodeadas por la
ARTERIA PRINCIPAL pleura, forman el pedculo pulmonar.
En la radiografa posteroanterior , los hilios se re-
conocen como dos estructuras de densidad agua, a
VIAS AEREAS PERIFERICAS cada lado de la silueta cardiovascular. Las venas de
ESPACIO INTERSTICIAL
BRONCOVASCULAR
los lbulos inferiores no cruzan el hilio en su trayecto
hacia la aurcula izquierda y por tanto no contribuyen
a la formacin de la sombra biliar; los bronquios apor-
tan poca densidad por estar llenos de aire; los ganglios
linfticos normales son demasiado pequeos. Por tan-
to, las sombras biliares normales estn formadas en
su mayor parte por las arterias pulmonares y por las
venas de los lbulos superiores.
En el lado derecho, la arteria pulmonar se divide
dentro del mediastino e n una rama superior y otra
inferior. La rama superior o arteria del lbulo superior
se sita medial a las venas del lbulo superior, las
cuales forman la mayor parte del perfil de la mitad
superior del hilio. La rama descendente que irriga los
ESPACIO lbulos inferior y medio forma la mitad inferior. Por
INTERSTICIAL
PARENQUIMATOSO ESPACIO INTERSTICIAL SUBPLEUFIAL tanto, el ngulo entre las porciones superior e inferior
del hilio derecho est formado por la vena pulmonar
Fig. 4-6.- Esquema del pulmn normal. Pueden verse los com- superior, por encima, y por la arteria descendente, por
ponentes pulmonares. Las vas areas principales y las perifricas con debajo. Otra caracterstica importante es que tanto la
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las arteria principal como sus ramas principales, se sitan
arterias, venas y capilares asf como el espacio intersticial. (Reprodu-
cida con permiso qe Fraser, R. G., y Par, J. A. P. : Diagnosis of Di- anteriores al bronquio principal derecho, bronquio del
seases of the Chest. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1970.) lbulo superior y bronquio intermediario.
32 Diagnstico por imagen
En el lado izquierdo, sin embargo, la arteria pul- 2. Ganglios subcarinales. T ambin llamados de la
monar se dirige hacia atrs y cruza por encima del bifurcacin. Situados en el espacio subcarinal. Sus
rbol bronquial , en el ngulo formado por el bronquio comunicaciones ms importantes son con los ganglios
principal y el bronquio del lbulo superior. E l lbulo broncopulmonares y mediastnicos anteriores y poste-
superior izquierdo est irrigado por mltiples ramas riores. El drenaje eferente se dirige al grupo traqueo-
que sale n de la arteria principal cuando cruza sobre el bronquial derecho.
bronquio izquierdo. La arteria del lbulo inferior des- 3. Ganglios bronquiopulmonares. Se sitan en
ciende posterolateral al bronquio del lbulo inferior. los hilios, e ntre las bifurcaciones bronquiales y adya-
En las radiografas posteroanteriores, el hilio iz- centes a arterias y venas pulmonares. Reciben linfa de
quierdo est situado entre 0,5 y 3 cm ms alto que el todos los lbulos pulmonares, que de aqu van a los
derecho en ms del 90 % de los sujetos. El tamao ganglios de la bifurcacin y a los traqueobronquiales.
hiliar tambin es importante y, en la gran mayora de 4. Ganglios mediastnicos anteriores. Hay dos gru-
los casos (84 % ) , los hilios son de igual tamao. La pos: los ganglios de la arteria mamaria interna y los
densidad de los hilios es similar tambin en el 90 % ganglios prevasculares, situados por delante del timo
de los casos. Por tanto, slo en raras ocasiones, un y de los grandes ~roncos vasculares del mediastino
hilio es mayor o ms denso que el otro. anterior. Drenan la pared torcica y los rganos del
mediastino anterior.
5. Ganglios mediastnicos posteriores. A lo largo
del esfago inferior y de la aorta descendente. Comu-
4. ESTRUCTURAS VASCULARES nican con los ganglios subcarinales y drenan al con-
ducto torcico.
A) Arterias y venas
RC
Fig. 4-7.- Divisin del mediastino. En proyeccin lateral pueden verse el mediastino superior (S) , el anterior (A) y los espacios preverte-
bral (PV) y paraespinal (PS) del mediast ino posterior. En la proyeccin posteroanterior se representa esquemticamente el rea paraespinal
(PS) y el rea ret rocru ral (RC).
34 Diagnstico por imagen
Lneas mediastlnicas. En proyeccin posteroante- subclavia presenta una lnea cncava hacia afuera , por
rior, son reconocibles algunas lneas que tienen im- encima del botn artico.
portancia prctica en el diagnstico de las enfermeda- Las lneas paraespinales, producidas por la re-
des mediastnicas. (Fig. 4-8.) flexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de
Ambos pulmones se unen en el espacio retroester- la columna, pueden verse en radiografas bien pene-
nal y, ocasionalmente, la lnea de unin anterior es tradas. La lnea paraespinal izquierda es visible en
visible superpuesta al esternn. Menos frecuentemen- prcticamente toda su longitud , mientras que la dere-
te se puede ver la lnea de unin posterior, cuando los cha slo es visible en su parte ms inferior.
dos pulmones se juntan por detrs del tercio superior Como veremos al estudiar la anatoma axial, el
del esfago. esfago , en contacto con el pulmn derecho , puede
La pared traqueal derecha est en ntimo contacto dar lugar a la lnea paraesofgica derecha, incurvada
con el pulmn, por lo que puede verse la lnea para- de arriba abajo y de derecha a izquierda.
traqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm E n la exploracin del mediastino es importante el
de espesor. En su parte ms inferior , la lnea est estudio del esfago con papilla de bario, que, en pro-
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada yeccin posteroanterior, presenta tres salientes en su
en el ngulo que forma la trquea con el bronquio borde izquierdo, uno por e ncima del botn artico,
principal derecho, producida por la vena cigos. En otro por debajo del botn y otro por debajo del bron-
posicin erecta, el dimetro ms ancho del botn de quio, principal izquierdo. (Fig. 4-8).
la cigos no debe superar los 10 mm. Cuando la ra-
diografa se obtiene en posicin supina, como en el
caso de las tomografas de trax , el dimetro mayor C) Anatoma axial
del botn no debe ser superior a 16 mm , siendo ms
habitualmente de unos 14 mm. . El mediastino superior se caracteriza por la gran
En proyeccin lateral, se puede ver la lnea tra- diversidad de estructuras vasculares que contiene. En
queal posterior , delimitada por el pulmn, u, otras un corte a nivel de los vrtices pulmo nares, pueden
veces, por el aire intraesofgico . No debe tener ms definirse seis grandes vasos: las arterias cartidas se
de 3 mm de espesor. sitan adyacentes a la trquea, por delante de las
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vas- arterias subclavias; las venas braquiceflicas se colo-
culares forman , a su vez, una serie de lneas visibles can ms lateralmente y pueden ser bastante grandes.
en el mediastino superior. En el lado derecho , la cava Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales a la
superior y los troncos supraarticos delimitan clara- caja torcica.
mente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo, la En un corte inmediatamente por debajo, slo son
Fig. 4-8.-_Esquemas de anatom.la mediastnica. 1 y 2: Lneas PARA: del mediastino. A : Lnea PARA artica. E: Lnea PARA espinal
derecha. e 1zqu1er~a. P: Linea de umn posteno~. S: .Lmea PARA esofgica. J: Linea de un!n anterior. B: Lnea PARA traqueal. Z: Botn
de la cigos. V : Lmea PA.RA venosa de la ~v~ mfenor (flechas.slidas): Un.ea PARA a~en al de las arterias .subclavias. 3: En proyeccin ap.
el .esfag~ relleno de bano u.ene dos md e~tac1~nes (flechas s~~as) producidas la speno r por el arco artico y la inferior por el bronquio
pnnc1pal 1zqu1erdo, que d1buan tres prominencias (A, B , C) v1S1bles en e l normal y que tienden a desaparecer por masas cercanas. (De Pe-
drosa: Anatoma Radiolgica del mediastino, Rev. Med. del H.G.A ., 4, 121, 1969.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 35
visibles cinco vasos, en el lado derecho, la cartida y Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavi-
la subclavia se han unido en el tronco braquiceflico, cular, la vena braquiceflica izquierda cruza por de-
que se coloca central y anterior a la trquea. (Fig. lante de los troncos arteriales para unirse a la vena
4-9.) A este nivel, se puede ver cmo la trquea est braquiceflica derecha y formar la vena cava superior.
en contacto con el pulm n adyacente, y el aire tra- Es a este nivel donde se puede ver, en las radiografas
queal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal de- de trax, la arteria subclavia izquierda, produciendo,
recha, como se ve en las radiografas convencionales. en su contacto con el pulmn, la lnea paraarterial
Fig. 4-9.-Anatomia del mediastino. Mediastino superior. En la parte izquierda. de la figura pueden verse _tres cortes axiales consecutiv?s.
A la derecha, estudios vasculares (aortografa y flebografa torcicas) con l ~s tres niveles a los que se. han reahzado los cortes (aparecen sena-
lados e n estas figuras). Vena subclavia izquierda_( !). Arteria cartida 1zcu1erd_a (2). Artena subclavia izquierda (3). Vena subclavia. derecha
(4). Arteria cartida derecha (5). Arteria subclavia derecha (6). Tronco mnomm~do artenal (7). _Trquea (T). Esfago (E)_. Vena cigos (Z).
Tronco venoso braqueoceflico (TBI). Artena coronana (ACI). Vena cava supenor (VCS). Auncula derecha (AD). Artenas vertebrales (8).
36 Diagnstico por imagen
izquierda como una lnea curva hacia fuera. Igualmen- embargo, es el aire intraesofgico , detrs de la tr-
te, la cava superior forma la lnea paravenosa superior quea, el responsable de esta lnea.
o borde lateral del mediastino. Tambin puede verse A veces, los dos pulmones se unen por detrs del
cmo el receso pleuro-esofgico superior se introduce esfago y producen, en la radiografa posteroanterior,
por detrs de la trquea, justificando la lnea traqueal una lnea densa vertical que diverge sobre los pices
posterior en la radiografa lateral. Otras veces, sin pulmonares, la lnea de unin posterior. (Fig. 4-10.)
Fig. 4-10.-Anatoma del mediastino. A la izquierda pueden verse cuatro cortes seriados en tomografa axial computarizada. A la derecha,
radiografa pa. de trax con los cuatro niveles en los que han sido realizados los cortes de TAC. Corte 1: Lnea paratraqueal derecha. El con-
tacto e ntre el pulmn y la pared lateral de la trquea hace posible la visualizacin del borde externo de la lnea paratraqueal limitada por den-
tro por el aire endotraqueal (flechas). Corte 2: El contacto posterior entre los pulmones hace visible la lnea de unin posterior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmn hace visible en las radiografas pa. la lnea paravenosa derecha (flecha corta en la radiografa.) El contacto del
pulmn con la arteria subclavia( izquierda (3), hace visible la lnea paraarterial izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared pos-
1erior de la trquea hace visible en proyeccin axial la lnea paratraqueal posterior, visible frecuentemente en proyeccin late ral, y que puede
producir interfase con el esfago (flecha), lo que formara la lnea paraesofgica derecha superior. Cava (C). Arco artico (A). Corte 4: La
cava por delante (C) y la t rquea por detrs (T) delimitan el espacio retrcavo-pretraqueal (flecha) visible slo en tomografa axial y en el que
puede verse habitualme nte una pequea adenopata (flecha). A este nivel es visible el cayado de la cigos dirigindose hacia la cava (Z).
C. S. Pedrosa y colaboradores 37
El lmite inferior del mediastino superior es el arco altura, detrs del bronquio principal derecho y por
artico. En un corte axial a este nivel la nica estruc- delante de la columna y de la vena cigos, donde se
tura vascular existente, adems del cayado, es la vena empieza a visualizar el receso pleuro-cigo-esofgico
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos (PAE). E n placa normal de trax, se puede ver como
ver el espacio prevascular, entre las dos hojas pleura- una interfase arqueada, extendindose desde el caya-
les, que, adems de las cadenas ganglionares prevas- do de la cigos hasta el diafragma. Como suceda en
culares, contiene normalmente el timo. la porcin supra cigos , e l receso y el esfago mantie-
Por delante del espacio prevascular , los pulmones nen una relacin de proximidad variable, y slo cuan-
pueden contactar, formando la lnea de unin anterior, do estn e n contacto la imagen que da el receso P AE
que se ve en la radiografa posteroanterior por debajo corresponde a la lnea paraesofgica inferior derecha.
del manubrio estema!, vertical y suavemente a la iz- En este caso, la administracin de bario permite de-
quierda, hasta en el 25 % de los pacientes. limitar y valorar el grosor de la pared derecha del
En un corte inmediatamente inferior al arco arti- esfago. El receso P AE es un sitio tpico de afectacin
co y por encima de la carina, se puede ver la trquea , adenoptica y se oblitera frecuentemente por gan-
rodeada por el arco de la cigos, por la derecha, y por glios, sobre todo a partir del espacio subcarina1. Aun-
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este que normalmente tiene forma cncava, el receso P AE
espacio pretraqueal tiene una particular importancia. puede aparecer convexo en e l 25 % de los adultos
Contiene ganglios linfticos que drenan ambos pulmo- jvenes.
nes y, por no tener contacto con el borde mediastni- El espacio subcarinal es una de las reas ms dif-
co, el aumento de tamao de estos ganglios deber ciles de estudiar en la radiologa convencional. Es
ser considerable antes de llegar a ser visibles en ra- continuacin del espacio paratraqueal y est limitado ,
diologa convencional. El TAC, sin embargo, puede por arriba, por los bronquios principales y, por deba-
demostrar aumentos sutiles de tamao en los ganglios jo, por la aurcula izquierda; tiene una altura aproxi-
de este espacio. Hasta en un 90 % de los pacientes es mada de 2 cm. Limita por delante con la arteria pul-
posible identificar un ganglio normal, medial al arco monar derecha y la vena pulmonar superior izquierda ,
de la cigos, que debe ser menor de 1 cm, en condi- y por detrs con la cigos, el esfago y, en su porcin
ciones normales. derecha , con el receso PAE. (Fig. 4-12.)
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologa Las estructuras cardiacas se identifican fcilmente
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un es- por su forma peculiar y por su posicin relativa. Un
pacio situado debajo del arco artico y por encima de corte caudal a la carina muestra ambas aurculas, la
la arteria pulmonar izquierda, y contiene ganglios lin- aorta ascendente y el tronco de la pulmonar. La au-
fticos (incluyendo el ganglio del ductus) , el ligamento rcula izquie rda se reconoce por la entrada de las
arterioso y el nervio larngeo recurrente. Medialmen- venas pulmonares inferiores, de curso horizontal y
te, est limitado por la trquea y el esfago, y late- situacin posterolateral. El dimetro anteroposterior
ralmente por el pulmn izquierdo. En posicin supina mximo, a nivel de la entrada de las venas pulmona-
el pulmn rara vez penetra en este espacio. Sin em- res , es el mejor parmetro para medir el tamao de
bargo, en bipedestacin, que es como se realizan las la aurcula izquierda. La aorta ascendente se puede
placas de trax, la ventana aumenta en altura (de 1 ver como una imagen circular, localizada centralmente
cm que tiene e n supino , a 2-3 cm) y el pulmn izquier- y anterior a la aurcula izquierda, entre la aurcula
do adyacente con frecuencia se introduce parcialmen- derecha , a un lado , y e l tronco de la pulmonar , al otro.
te en ella, entre el cayado y la arteria pulmonar iz- A menudo , a nive l de los senos de Valsalva , tiene
quierda. El desplazamiento de esta interfase pleural forma de hoja de trbol.
es lo que se valora en la radiologa convencional para En un corte ms inferior, a nivel de los ventrculos,
deducir la ocupacin patolgica de la ventana. En puede verse, despus de la administracin de contras-
proyeccin lateral , se puede ver una imagen equiva- te , el tabique interventricular como una estructura de
lente , una radiotransparencia entre la aorta y la pul- baja densidad , orientada oblicuamente, de derecha a
monar, sobre todo si hay e longacin artica. izquierda.
(Fig. 4-11.) El pericardio se puede ver por delante del corazn,
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la entre la grasa mediastnica anterior y la sub epicrdica
arteria pulmonar izquierda aparece dirigida hacia (la grasa situada por debajo del epicardio ), en una
atrs, cruzando por encima del bronquio principal y imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de
formando el margen lateral izquierdo del mediastino. las radiografas laterales.
El bronquio superior derecho se ve claramente a este Por detrs del corazn, el rea mediastnica pre-
nivel, detrs de la arteria pulmonar superior derecha. vertebral contiene el esfago y la aorta descendente,
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar dere- cuya interfase con el pulmn provoca la lnea paraar-
cha, extendindose posteriormente y a la derecha , tica, ya conocida. De igual for ma, la reflexin pleural
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar a los lados de los cuerpos vertebrales origina las lneas
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La paraespinales, que delimitan el rea mediastnica pa-
medida del calibre de la arteria pulmonar derecha raespinal.
entre la cav y el bronquio es un ndice sensible de la Finalmente, el espacio retrocrural, un rea poco
presencia de hipertensin arterial pulmonar. Es a esta conocida hasta la aparicin del TAC, se visualiza prc-
38 Diagnstico por imagen
.....
Fig. 4-12.-Anatoma normal del mediastino. En la parte izquierda, cortes seriados de tomografa axial computarizada. En la parte dere-
cha, radiografa posteroanterior de trax en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto de ambos
pulmones por delante de la silueta cardiaca hace visible la lnea de unin anterior (J). La reflexin pulmonar detrs del bronquio derecho en
contacto con el esfago (E) y de la vena cigos (Z) crea el receso pleuroacigoesofgico (flechas). Corte 2: Por debajo de la bifurcacin bron-
quial aparece el espacio subcarinal (SC). Aorta (A). Corte 3: Un corte por debajo de los hilios (P) permite identificar la aurcula izquierda
(Al). Corte 4: Un corte a nivel del corazn con contraste permite ver el tabique interventricular como una lnea de baja densidad (flechas).
El contacto entre Ja aorta descendente (A) y el pulmn izquierdo delimita la lnea paraartica (PA). El contacto entre el esfago (E) y el pul-
mn derecho delimita la lnea paraesofgica inferior (PE).
ticamente en el 100 o/o de los casos. Las cruras forman rior. La crura derecha es ms larga y ancha que Ja
los mrgenes anteriores y laterales del espacio retro- izquierda, y cruza medialmente hasta colocarse por
crural, y la primera vrtebra lumbar el margen poste- delante del esfago. En el espacio retrocrural se loca-
40 Diagnstico por imagen
!izan la aorta descendente, la vena cigos y el conduc- Por tanto, la afectacin de este espacio puede indicar
to torcico. Es el camino por donde la enfermedad tanto enfermedad mediastnica como retroperitoneal.
retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa. (Fig. 4-13.)
... --RC
Fig. 4-13.-Anatoma normal del mediastino. Espacios paraespinal y retrocrural. La reflexin pleural lateral a los cuerpos vertebrales ori
gina en las radiografas convencionales las lneas paraespinales (PS). Las cruras diafragmticas (flechas) delimitan los mrgenes anteriores y
laterales del espacio retrocrural (RC). La primera vrtebra lumbar delimita el margen posterior. Estmago (EST). Aorta (A). Bazo (B).
5
EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION
DRA. M. T . CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA
A) A)
B)
B)
TOMOGRAFIA.
Cuadro 3 INDICACIONES
ESOFAGOGRAMA.
l. Lesiones parenquimatosas (presencia de calcificaciones)
INDICACIONES 2. Caractersticas de lesiones nodulares
3. Presencia de cavitacin
l. Evaluacin de tumores mediastnicos 4. Evaluacin de tumores apicales
2. Descartar lesiones esofgicas (seudotumores) 5. Malformacin arteriovenosa
3. Confirmar origen aspirativo de lesiones pulmonares 6. Metstasis pulmonares
4. Deteccin de ganglios en mediastino 7. Adenopatas hiliares y mediastnicas
5. Valaracin crecimiento cavidades izquierdas cardiacas 8. Lesiones traqueales y de los bronquios principales
6. Anomalas vasculares 9. Localizacin de lesiones pulmonares
44 Diagnstico por imagen
D) Angiografa
Cuadro 6
B) Cuadro 7
l. ANEURISMA AORTICO
A) Traumtico
B) Arterioesclertico
C) Mictico
D) Disecante
2. SECUESTRO PULMONAR
3. SINDROME DE LA CIMITARRA
4. COARTACION AORTICA
5. LESIONES VALVULARES AORTICAS
6. SEUDOCOARTACION
7. PATOLOGIA DE LOS GRANDES VASOS
C)
Fig. 5-4 A, B y C (Cont.)- C) Angiografia pulmonar del mismo enfermo con relleno de mltiples stuias arteriovenosas en ambos pulmo-
nes (flechas).
Cuadro 8
e) Arteriografa coronaria.-La inyeccin selectiva ARTERIOGRAFIA CORONARIA.
de las arterias coronarias se realiza para la demostra- INDICACIONES
cin de las anomalas de las mismas y para el estudio
y tratamiento de los pacientes afectos de arteriopata l. ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROTICA
coronaria. Las indicaciones quedan reflejadas en el A. Indicaciones teraputicas
siguiente cuadro: l. Angor pectoris
2. Aneurisma ventricular
3. Insuficiencia mitral
4. Perforacin septal
5. Infartos mltiples
3. RADIOSCOPIA B. Indicaciones diagnsticas
l. Angina en jvenes o con electrocardiograma
La radioscopia no debe ser utilizada como proce- normal
dimiento primario de exploracin en los enfermos con 2. Pacientes asintomticos con electrocardiogra-
ma anormal
patologa torcica, ya que la radiacin que recibe el 3. Evaluacin postoperatoria de infartos
paciente es muy superior a la que se necesita para la 4. Anomalas congnitas de las arterias coronarias
radiografa pa. y lateral de trax. La fluoroscopia debe
C. S. Pedrosa y colaboradores 47
ser reservada para situaciones especiales. Sin embar- trax existen Ventanas acsticas a travs de las cua-
go, existen ventajas claras en la fluoroscopia, ya que les puede recogerse informacin, como los espacios
puede suministrar informacin sobre la movilidad dia- intercostales, que permiten estudiar las enfermedades
fragmtica y la pared torcica durante la respiracin. cardiacas (ecocardiografa), fundamentalmente las le-
Tambin permite apreciar los cambios dinmicos que siones valvulares, pericrdicas, anomalas de las c-
existen en patologa pulmonar y cardiaca, indicando maras cardiacas y enfermedades congnitas cardiacas.
la presencia o ausencia de pulsacin en una masa
intrapulmonar. De manera similar, puede observarse Cuadro 10
la amplitud y regularidad de la pulsacin de cmaras ULTRASONIDO.
cardiacas y vasos, as como la presencia de calcifica- INDICACIONES
ciones en una vlvula cardiaca, pericardio o vasos
principales. Salvo pocas excepciones, la fluoroscopia l. LESION PLEURAL
debe quedar restringida para las indicaciones que a A) Derrame
continuacin se describen: B) Localizacin de empiemas
C) Masas en el espacio pleural
D) Toracocentesis difcil
Cuadro 9
2. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA PULMONAR
RADIOSCOPIA. A) Infiltrado de la base pulmonar
INDICACIONES (especialmente lado derecho)
B) Masas en contacto con la pleura
A) ENFERMEDAD PULMONAR C) Opacificacin completa de un hemitrax
l. Diferenciacin de masa pulmonar de lesiones 3. MASA MEDIASTINICA
pleurales, costales, etc.
A) Linfangioma
2. Deteccin de anormalidades en la distribucin
de aire pulmonar B) Bocio
C) Quiste pericrdico
B) ENFERMEDAD TRAQUEOBRONQUIAL
4. DIAFRAGMA
l. Traqueomalacia
A) Lesiones subdiafragmticas
2. Cuerpos extraos
B) Movilidad diafragmtica
C) ENFERMEDAD MEDIASTINICA C) Masas hepticas
l. Enfermedad esofgica D) Parlisis frnica
D) ENFERMEDAD PLEURAJ- De Laffly
1. Empiema (localizacin pre-puncin)
l. Enfermedad pleural.-La presencia de derrame
E) PARED TORACICA
pleural es una situacin ideal para el uso de ultraso-
l. Lesiones de la piel (seudotumores pulmo-
nares)
nidos. El lquido transmite perfectamente el sonido y
2. Lesin extrapleural no existe aire que se interponga entre el transductor
del equipo y el espacio pleural. Aunque el diagnstico
F) ENFERMEDAD DIAFRAGMATICA
de derrame pleural sea habitualmente hecho con ra-
l. Parlisis
2. Eventracin
diologa simple, el ultrasonido puede ser til para
detectar pequeas cantidades de lquido (del orden de
G) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR los 3 a 5 ce) cuando existen dificultades diagnsticas
l. Calcificaciones y dudas sobre la existencia del mismo frente a la
a) Valvulares
b) Arterias coronarias
posibilidad de engrosamiento pleural aislado.
c) Aneurisma 2. ""Lesiones de la pared torcica.-E1 US est in-
d) Pericrdica
dicado tambin en el estudio de abscesos, hematomas
2. Dinmica
Pulsaciones y tumores de partes blandas de la pared torcica.
H) COMO AYUDA DE TECNICAS TORACICAS 3. Procesos parenquimatosos.- E1 US es til en
l. Cateterismo cardiaco lesiones parenquimatosas de la base pulmonar cuando
2. Colocacin de marcapasos estn cercanas al espacio pleural y, por tanto, no exis-
3. Broncografa y cepillado bronquial te aire intermedio. En estos casos, se puede demostrar
4. Biopsia-aspiracin percutnea la presencia de consolidacin o atelectasia en el
parnquima.
4. Masas mediastnicas.-La ultrasonografa pue-
de ser especialmente diagnstica e n nios. Se usa en
4. ULTRASONIDOS el mediastino anterior, ya que el resto del mediastino
no puede ser estudiado con facilidad.
Esta tcnica tiene unas aplicaciones muy limitadas 5. Procesos diafragmticos.-E1 diafragma dere-
en el trax, pero potencialmente importantes. Los cho es claramente visible en estudios ultrasonogrfi-
ultrasonidos estn limitados por la imposibilidad del cos, gracias a la ventana acstica que provee el hgado.
sonido de atravesar hueso y aire. Sin embargo, en el Los ultrasonidos modernos con tiempo real permiten
48 Diagnstico por imagen
ver su grosor, su forma y cmo se moviliza. El lado 4. En nios, puede ser valiosa esta tcnica en car-
izquierdo resulta ms difcil de explorar por e l aire diopatas congnitas, para evaluar el flujo sanguneo
que contienen las estructuras gastrointestinales, que pulmonar pre y postquirrgico.
no transmiten el haz ecognico. No es infrecuente 5. Tambin se utiliza en nios en el enfisema tobar
encontrar en el hgado masas como quistes hidatdi- congnito y en la enfermedad qustica congnita.
cos, etc., elevando el diafragma.
3. Gammagrafa con Ga67.-Entre las indicacio-
nes ms importantes de esta tcnica tenemos:
a) Estadiaje del linfoma de Hodgkin, linfoma no
5. MEDICINA NUCLEAR Hodgkin y carcinoma broncopulmonar.
b) En el carcinoma pulmonar para confirmacin
Los estudios de ventilacin y perfusin con isto- del diagnstico.
pos son utilizados en numerosas enfermedades de pul- c) Para la evaluacin del enfermo con linfoma o
mn y van a ser revisados brevemente: carcinoma despus del tratamiento. En estos casos, el
citrato de galio tiene una gran sensibilidad.
l. Perfusin pulmonar.-Suele realizarse con d) Para de terminar la actividad, extensin y res-
agregados de albmina marcados con Tc99 e inyecta- puesta al tratamiento de enfermedades inflamatorias,
dos intravenosamente. La tcnica de perfusin debe tales como tuberculosis o micosis, y otras como sar-
ser un procedimiento de urgencia, teniendo su valor coidosis, neumoconiosis y fibrosis pulmonar.
fundamental en el tromboembolismo o en el infarto
pulmonar. La presencia de una perfusin pulmonar
normal excluye virtualmente la existencia de un trom-
boembolismo. 6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
2. Estudios de ventilacin. -Se utiliza fundamen-
talmente el gas xenn (Xe133 ). La utilizacin del TAC en el trax ha tenido un
No existen contraindicaciones importantes a este efecto menos dramtico que en el estudio del crneo
mtodo de estudio, si bien los e nfermos con afectacin o del abdomen . El TAC sin embargo presenta nume-
pulmonar muy severa pueden tolerar mal la coloca- rosas indicaciones en patologa torcica.
cin del aparato de ventilacin.
E n muchas instituciones se utiliza la tcnica com- l. Mediastino.-EI TAC ofrece una visin trans-
binada ventilacin-perfusin, que complementar el versa del mediastino, inigualable con otras modalida-
diagnstico en las siguientes e nfermedades: des tcnicas. Es hoy el mtodo diagnstico de eleccin
l. Tromboembolismo de pulmn. a realizar ante la sospecha de lesiones mediastnicas,
2. Defectos de la funcin pulmonar por enferme- relegando posiblemente a un segundo plano el estudio
dad cardiaca. tomogrfico de trax.
3. Defectos de la funcin pulmonar del broncpa- El mediastino es a menudo ensanchado por proce-
ta crnico. (Es un indicador sensitivo del enfisema sos fisiolgicos, tales como depsitos de grasa o ecta-
detectado precozmente.) sia de los grandes vasos. El TAC es ideal para clari-
ficar la naturaleza benigna de estas lesiones.
Las masas qusticas del mediastino pueden ser per-
fectame nte estudiadas con est a tcnica , que permite
leer la densidad, cercana al agua, de las mi~mas. As
pues, es til en quistes pericrdicos, quistes tmicos,
quistes broncognicos y quistes hidatdicos mediast-
nicos, aunque stos sean bastante raros. (Fig. 5-5.)
2. Sospecha clnica de lesin con radiografas es-
tndar normales.-EI ejemplo tpico es la presencia
de timoma en e nfermos con miastenia gravis. Aproxi-
madamente un 15 % de los pacientes con miastenia
gravis tienen timoma y aproximadamente un 45-50 %
de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis.
Una de las indicaciones actuales, por tanto, del TAC
es demostrar la presencia de tumor mediastnico en
enfermos en que clnicamente es evidente la miastenia
gravis.
3. Evaluacin de tumores malignos.-Los linfo-
mas, as como las metstasis, se presentan frecuente-
mente con adenopatas mediastnicas. El TAC permi-
Fig. 55.--Quiste celmico del m~di astino anterior. Valor del te encontrar adenopatas en reas concretas del me-
TAC. Tomografa axial computarizada confirmando la naturaleza
qustica de la masa, con densidad de O .UH y una cpsula bien diastino, sobre todo en la regin del mediastino supe-
definida. rior y anterior, en la regin pretraqueal, en la regin
C. S. Pedrosa y colaboradores 49
l. INTRODUCCION
A) Signos radiolgicos
Cuadro 1
LESION ALVEOLAR.
SIGNOS RADIOLOGICOS
De Felson
y por lo tanto tiene que estar en el lbulo medio, A) Lesiones alveolares localizadas
lngula o segmento anterior del lbulo superior.
2. Cuando una densidad se superpone al borde En el cuadro 2 pueden verse las causas ms fre-
cardiaco y no lo borra, est situada en el lbulo infe- cuentes de lesin alveolar localizada.
rior, aunque tambin las lesiones del mediastino pos-
terior y de la cavidad pleural posterior pueden pre-
sentar la misma imagen. Cuadro 2
3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente LESIONES ALVEOLARES LOCALIZADAS
est obliterado, la lesin est situada en el segmento
anterior del lbulo superior derecho o en el lbulo FRECUENTES
medio. -Neumona
4. Cuando e l borde derecho de la aorta ascendente - Infarto
- Tuberculosis
no est obliterado por una densidad que se superpone - Atelectasia
a la misma, la lesin es posterior y por tanto debe - Contusin pulmonar
estar en el segmento superior del lbulo inferior de- - Impacto mucoso
recho, en el segmento posterior del lbulo superior,
en el mediastino posterior o en la porcin posterior POCO FRECUENTES
de la cavidad pleural. - Sarcoidosis
- Carcinoma de clulas alveolares
5. Cuando el borde izquierdo del arco artico est - Linfoma
obliterado, la lesin debe suponerse localizada e n el - Seudolinfoma
segmento apicoposterior del lbulo superior izquier- - Micosis
do , en el mediastino posterior o en la cavidad pleural - Edema pulmonar localizado
posterior. - Neumonitis de Loeffer
- Aspiracin
6. Cuando la densidad que se superpone al arco
artico no lo oblitera, la lesin es anterior, segmento
Modificado de Reeder y Felson
anterior del lbulo superior, segmento superior de la
lngula o por el contrario es muy posterior, cercana al
seno costovertebral.
7. El borde lateral de la aorta descendente es cla- La lesin alveolar aguda localizada ms tpica es
ramente visible, cuando las radiografas estn adecua- la neumona por neumococos, que en general es seg-
damente penetradas. Este borde est obliterado y no mentaria o lobar. Los lmites de la neumona son
es visible , cuando existe afectacin de los segmentos precisos cuando llegan hasta la cisura que limita el
superior y posterobasal del lbulo inferior. Esta obli- lbulo afectado. Habitualmente hay una condensacin
teracin puede ocurrir tambin con lquido pleural a homognea con un broncograma en el interior. La
lo largo de la pleura rnediastnica, as corno masas afectacin pleural acompaante es frecuente .
rnediastnicas localizadas e n la misma zona . La neumona de Friedlander es tambin lobar en
8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene su distribucin. Debido a sus secreciones espesas , pue-
un valor absoluto, en cuanto a localizacin anterior o de hinchar el lbulo afectado, produciendo desplaza-
posterior de las lesiones, debido a las variaciones que miento convexo de la cisura, lo que ha sido denomi-
e l diafragma tiene. Sin embargo, en el lado izquierdo, nado signo de la hinchazn del lbulo. (Fig. 6-6.)
el diafragma es visible parcialmente a travs de la No es infrecuente la cavitacin en el seno de la lesin ,
sombra cardiaca, y ocasionalmente se borra por la as como el derrame pleural.
presencia de enfermedad en el lbulo inferior iz- Los impactos. mucosos producidos por el espesa-
quierdo. miento de un esputo mucoide muy adherente pueden
9. En radiografa lateral, las alteraciones del lbu- ocluir bronquios segmentarios. Esto ocurre funda-
lo inferior derecho producen borramiento parcial o mentalmente en enfermos con asma, bronquitis y, en
completo del diafragma, que habitualmente es visible ocasiones, con mucoviscidosis. Afecta fundamental-
en su totalidad. El diafragma izquierdo es, en indivi- mente a los lbulos superiores, y el aspecto radiol-
duos normales, slo visible en los dos tercios poste- gico es el de una opacidad alargada, con bordes on-
riores y puede obliterarse con enfermedad del lbulo dulantes, casi siempre como una V de punta dirigida
inferior izquierdo. (Fig. 6-5.) hacia el hilio que se ha denominado el signo de la V.
- A
1
I I
FG
FE
Fig. 6-5.-Neumona del lbulo inferio r izquierdo. Condensacin neumnica (P) no oblitera el borde cardiaco izquierdo por ser posterior
(cabezas de flechas). Tampoco existe obliteracin de una pequea porcin del diafragma izquierdo (flechas). FG: fundus gstrico. FE: flexura
esplnica. La radiografa lateral muestra la condensacin neum nica (P), limitada anteriormente por la gran cisura. La condensacin produce
signo de la silue ta positivo con e l diafragma izquierdo que no es visible y que se puede suponer su posicin por el gas infrad iafragmtico (flecha)
procedente de la flexura esplnica (FE) y del fundus gstrico (FG). El diafragma derecho es visible prct icamente en toda su longitud (cabezas
de flechas) .
Cuadro 3
C) Lesiones difusas
a) Agudas
Cuadro 4
ENFERMEDADES ALVEOLARES
DISEMINADAS AGUDAS
FRECUENTES
l. Edema pulmonar
2. Neumona de etiologa no habitual
3. Distress respiratorio del recin nacido
4. Aspiracin
POCO FRECUENTES
l. Hemorragia pulmonar
- Trauma
- A nticoagula ntes
- Hemosiderosis idioptica
- Goodpasture
2. Aspcrgilosis alrgica broncopulmonar
3. Infiltrados le ucmicos
Modificado de Heitzman
Cuadro 5
EDEMA PULMONAR
Cuadro 9
HEMORRAGIA PULMONAR.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Traumatismo (contusin)
2. Sndrome de Goodpasture
Cuadro 10
ATELECTASIA 2. CAUSAS
INFRECUENTES
l. Asma
2. Broncolitiasis
3. Aumento cardiaco
l. INTRODUCCION 4. Aneurisma artico
5. Estrechez inflamatoria (TB)
La prdida de volumen de un pulmn, de un lbulo 6. Neumona
7. Tubo endotraqueal colocado muy bajo
o de un segmento se conoce con el nombre de colapso 8. Adenopatas
pulmonar o tambin atelectasia. El volumen del rea 9. Rotura traumtica de bronquio
pulmonar colapsada vara, dependiendo de la causa,
pero tambin de la rapidez de la obstruccin. En aque-
llas lesiones que ocluyen un bronquio de forma lenta, En ocasiones, un colapso puede tener un bronquio
la retencin de secreciones ms all de la obstruccin
dificulta la reduccin, importante en tamao, del rea
atelectsica. Por otra parte, la apariencia que presenta
un lbulo colapsado puede estar modificada por el 3. SEMIOLOGIA
grado de reduccin de dicho lbulo, tanto si existe una
consolidacin e n el mismo como si existen lesiones A) Signos directos de colapso
previas en la pleura o en e l pulmn. Por consiguiente,
un colapso pulmonar puede ser radiotransparente, l. Desplazamiento cisural.-Es el signo ms segu-
igual que un pulmn normal, si no existe acumulacin ro de la existencia de colapso lo bar. El grado de des-
de lquido o Consolidacin en el interior del mismo, plazamiento cisural depende del colapso y cuando no
o mostrar opacificacin si contiene lquido o in- existe consolidacin del rea colapsada, puede ser el
filtrado. nico signo de la existencia del mismo.
Los tipos de atelectasia son los siguientes:
2. Prdida de la aireacin.-La opacificacin de un
1. Ate/ectasia por reabsorcin.-La atelectasia por lbulo afectado con colapso tiene que ser acompaada
reabsorcin ocurre habitualmente cuando existe una de otros signos del mismo, ya que, si no, puede ser
obstruccin entre la trquea y los a lvolos. Las obs- debido simplemente a neumona.
trucciones pueden ser centrales, cuando ocurren en
bronquio principal o perifricas cuando ocurren en 3. Signos broncovasculares.-La presencia de co-
mltiples bronquios pequeos o bronquiolos. lapso produce acercamiento de todas las estructuras
vasculares y bronquiales del rea en cuestin. Este
2. Ate/ectasia pasiva.-Tambin llamada atelecta- apelotonamiento ( crowding) de estructuras es cla-
sia por relajacin , es la prdida de volumen que acom- ramente visible en radiografas, y se acompaa tam-
paa a grandes procesos que ocupan espacio en el bin de separacin importante en los lbulos cercanos
trax , como derrame pleural masivo o neumotrax. al colapso, debido a la existencia de expansin com-
3. Ate/ectasia por compresin.-Es similar a la an- pensatoria de los mismos. (Fig. 6-11.)
terior, pero es una forma local de parnquima colap-
sado en la vecindad de una masa pulmonar o una B) Signos indirectos de colapso
bulla.
4. Ate/ectasia no obstructiva o adhesiva.-Es una l. Elevacin unilateral del diafragma.-Se ve en
atelectasia con vas areas permeables, que probable- raras ocasiones, pero adems existen numerosas lesio-
mente est relacionada con problemas del surfactante. nes tanto torcicas como abdominales que pueden
producir la elevacin diafragmtica. Incluso pacientes
5. Ate/ectasia cicatricial o fibrtica.-Es una pr-
normales pueden presentar elevacin.
dida de volumen que acompaa a la fibrosis pulmonar
y que es generalmente secundaria a lesiones inflama- 2. Desviacin traqueal.-Se ve con frecuencia,
torias crnicas, tales como tuberculosis. aunque no siempre, en atelectasia del lbulo superior,
C. S. Pedrosa y colaboradores 59
BPO
BI
Fig. 611.-Colapso del lbulo superior derecho por adenoma intrabronquial. La proyeccin posteroanterior muestra los signos tpicos del
colapso, retraccin de la cisura (flechas huecas), desviacin de la trquea (T), elevacin del diafragma homolateral (flecha slida) y del hilio
(H). La imagen central corresponde a la tomografa del mismo caso, confirmando el colapso parcial del lbulo superior , limitado por la cisura
horizontal retrada (flechas huecas). La obstruccin es visible a nivel del bronquio del lbulo superior derecho (puntas de flecha), permitiendo
aireacin parcial del colapso que muestra broncograma areo. Trquea (T). Bronquio principal derecho (BPD) Bronquio intermediario (BJ) .
La broncografa muestra el defecto de replecin intrabronquial producido por el adenoma. Trquea (T). Bronquio intermediario (BI).
siendo rara en los otros colapsos. Sin embargo, tam- 6. Enfisema compensador.-El tejido pulmonar
bin se asocia la desviacin traqueal a la presencia de cercano a un rea de atelectasia se hiperextiende y se
escoliosis, lesiones fibr ticas de lbulos superiores y hace hipertransparente. El grado mximo de hiper-
enfermedad pleural. aireacin compensatoria ocurre en atelectasias marca-
das, sobre todo del lbulo superior izquierdo, en el
3. Desplazamiento cardiaco.-EI desplazamiento
que existe herniacin del pulmn contralateral , para
cardiaco ocurre solamente con atelectasias impor-
llenar parte del espacio dejado libre por el lbulo
tantes.
atelectsico. Hay tres puntos fundamentales en el me-
4. Estrechamiento del espacio intercostal.-Ocurre diasti no a travs de los cuales se produce la hernia-
con frecuencia en atelectasias importantes , pero es cin: en posici n retroesternal, anterior a la aorta
difci l de evaluar. Las costillas se estrechan en e l lado descendente, en la posicin retrocardiaca , y por de-
de la atelectasia. bajo del a rco de la aorta se ve bien en la proyecci n
lateral, demostrndose una gran hipertransparencia
5. Desplazamiento hiliar.-Es el signo indirecto
de la zona re troesternal.
ms importante de la existe ncia de atelectasia. Con-
viene conocer la posicin normal de los hilios. En
aproximadame nte el 97 % de los normales, el hilio
izquierdo es ms alto que el derecho . Aproximada-
4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
mente en e l 3 % de los casos ambos hilios pueden
LOBULOS PULMONARES
estar al mismo nivel. E n general, no existen individuos
normales en los que el hilio derecho est ms alto que
Se encuentran representadas en la figura 6- 12.
el izquierdo .
La elevacin del hilio ocurre con frec uencia en Lbulo superior derecho. - Cuando existe atelecta-
colapso de l lbulo superior, m ientras que la atelecta- sia, el lbulo medio hiperexpandido empuja al lbulo
sia del lbulo inferio r tiende a deprimir el hilio hacia colapsado hacia arriba, hacia atrs y hacia dentro,
abajo. No sue le ha0er desplazamiento bilia r en ate- mientras que el lbulo inferior derecho lo empuja
lectasia de la lngula o del lbulo medio derecho . hacia arriba y medialmente. El resultado final es que,
60 Diagnstico por imagen
A)
B)
C)
D)
Fig. 6-12.-Esqucma de las atelectasias de los diferentes lbulos.
A) Lbulo superior derecho. B) Lbulo superior izquierdo. C) L-
bulo medio derecho. D) Lbulo inferior derecho. Fig. 6-13.-Carcinoma de pulmn. Proyeccin posteroanterior
mostrando el signo de la S itlica de Golden, producida en su parte
superior por el segmento cncavo de la cisura horizontal retrada
(Oecha slidas) y Ja parte inferior por la propia masa tumoral (Oechas
cuando existe atelectasia completa , el lbulo superior huecas). Puede verse aumento del hilio ipsilateral por adenopatas
regionales (H).
est aplastado cont ra el pice pulmonar o el medias-
tino, de tal manera que puede confundirse en Ja po-
sicin posteroanterior, con ensanchamiento mediast-
nico o con engrosamiento pleural apical. En radiogra- lbulo e n direccin anterosuperior. El lbulo inferior,
fa lateral puede verse un discreto aumento de densi- hiperexpandido , desplaza anteriormente y hacia arri-
dad anterior a la trquea, y borramiento del borde ba todo el lbulo atelectsico. En radiografa poste-
anterior de la ao rta ascendente (que puede no verse roanterior , al ir adelgazndose, segn se comprime
en normales). Cuando existe condensacin del lbulo hacia delante el lbulo , aparece una densidad mal
atelectsico est aumentado de densidad. El hilio de- definida que se distribuye a la altura de la zona hiliar
recho se eleva o se pone a la altu ra del hilio izquierdo. y que puede borrar parcialmente la estructura del hilio
Ocasionalmente puede verse la llamada S itlica y del borde cardiaco izquierdo. En proyeccin latera l,
o S invert ida de Golden, formada por la curva cn- la fisura mayor se ve como una lnea bien definida que
cava del lbulo atelectsico y la presencia de una masa corre paralela a la pared torcica anterior y que limita
a nivel de la zona hiliar, lo que produce una curva en por detrs el lbulo condensado . (Fig. 6-14.)
forma de S e n el borde inferior limitante de la
Ate/ectasia de lbulos inferiores.-Los lbulos in-
atelectasia. La S itlica de Golden puede ser vista
feriores se comportan prcticamente los dos de un
a veces e n colapso del lbulo superior, sin que exista
modo muy similar. Cuando la atelectasia aparece, la
masa. (Fig. 6- 13.)
porcin lateral de la cisura se mueve posteriormente
Lbulo superior izquierdo.-EI colapso de lbulo hacia el ngulo costofrnico. El borde puede estar
superior izq uierdo produce desplazamiento de este bien definido , pero ocasionalmente no se ve bien.
C. S. Pedrosa y colaboradores 61
Fig. 6-14.-Colapso del lbulo superior izquierdo por carcinoma de pulmn. La proyeccin posteroanterio r muestra una opacidad que
ocupa la mayor parte del pulmn izquierdo, dejando un pequeo casquete aireado en el pice pulmonar (SAP), as como una pequea zona
basal. El arco artico (flechas slidas) es claramente visible. Hay elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flecha hueca) . La
silueta cardiaca est retrada hacia el hemitrax izquierdo. La proyeccin lateral muestra la cisura izquierda retrada hacia delante (flechas
huecas), con condensacin anterior por afectacin de todo el lbulo superior izquierdo, incluyendo la divisin de la lngula. El segmento apical
superior de lbulo inferior expandido (SAP) alcanza casi el pice pulmonar y es responsable de la hiperaireacin visible en la proyeccin
posteroanterio r y de la nitidez con que el arco artico en su parte posterior es visible (flechas slidas) .
Puede haber un gran colapso del lbulo inferior sin Lbulo m edio derecho.-EI lbulo medio de recho
que exista condensacin.' Muchas veces, en la radio colapsado produce generalmente un rea de densidad
grafa lateral, solamente se ve un pequeo aumento aumentada, que borra el borde cardiaco derecho o lo
de densidad sobre la zona de la columna o un discreto hace mal definido. Cua nto ms se colapsa el lbulo
borramiento de un rea diafragmtica posterior. medio, ms difcil es de visualizar en la radiografa
Cuando el colapso avanza, en proyeccin posteroan- posteroanterior, puesto que tiende a esconderse en la
terior puede verse una sombra triangular con la base zona mediastnica. El diagnstico se hace bien en ra-
a nivel del diafragma y con e l pice en la zona del diografa lateral, en la que puede verse una sombra
hilio. Esta sombra triangular puede ser tan pequea triangular densa , limitada por encima por la cisura
que se esconda prcticamente en la regin paraverte- menor y por debajo por la parte inferior de la cisura
bral del mediastino. mayor, que se retraen en direccin una a la otra,
El desplazamiento del hilio y su disminucin de limitando el colapso. El tringulo que forman estas
tamao son frecuentes en colapso de los lbulos infe- lneas tiene su vrtice a nivel del hilio y su base peri
riores. Los bronquios pueden ser vistos a travs de la fricamente, en la zona anterior. Una buena manera
densidad cardiaca y en general , dada su colocacin de demostrar este colapso es realizando una radiogra
ms medial de lo habitual, aparecen en posicin ms fa en lordosis marcada del trax, en la cual puede
vertical. En nios el desplazamiento del hilio produce verse el tringulo del lbulo atelectsico con la base
una posicin ortogonal de los vasos del lbulo supe- a nivel del hilio y el pex del mismo perifricamente
rior , que se ven como pequeos ndulos a lo largo del situado.
corazn en 70 % de los casos de atelectasia del lbulo A te/ectasia redonda.- Ocasionalmente puede ser
inferior izquierdo. confundida con una masa pulmonar debido a su dis
62 Diagnstico por imagen
posicin redondeada que sugiere una lesin intrapul- turas mediastnicas no estn desplazadas. Este dato es
monar o con enfermedad pleural. Estas atelectasias significativo en el sentido de apuntar a Ja probable
redondas ocurren fundamentalmente en la parte pos- existencia de un carcinoma de pulmn. (Fig. 6-15.)
terior e inferior de los pulmones y radiogrficamente
producen una disminucin del tamao del lbulo afec-
tado, mientras que tambin se puede demostrar Ja
convergencia de los vasos y de los bronquios que se
arquean hacia la atelectasia.
5. OPACIFICACION COMPLETA
DE UN HEMITORAX
LESIONES
INTERSTICIALES
LOCALIZADAS
l. NODULO PULMONAR
~
~
A
08 B e
eo
2. MASAS PULMONARES
l. NODULO PULMONAR
D E
A) Ndulo pulmonar solitario
Fig. 7-2.-Caracteristicas de los ndulos pulmonares. 1: Ndulo redondeado de bordes bien defi nidos que conti.:ne calcificaciones en
palomitas de maz, por hamartoma. 2: Ndulo de bordes muy mal definidos con espiculaciones que salen de toda su superficie (fl echas) en
un adenocarcinoma primitivo. 3: Carcinoma epidermoide pulmonar con umbilicacin en su parte superior (U). 4: Carcinoma de clulas
pequeas (T) mostrando una clara prolongacin hasta la pleura , cola pleural (flecha).
en metstasis pulmonares se desarrollan en el captulo ocasionalmente puede estar cavitados. (Fig. 7-5.) So-,
sobre el enfermo oncolgico. lamente la demostracin de una pared finsima o la
presencia de un signo del camalote pueden sugerir.
La tuberculosis pulmonar crnica tambin puede el diagnstico.
presentar ndulos pulmonares mltiples, que est n
situados frecuentemente en los lbulos superiores. Conducta.-La mayor parte de las enfermedades
Ocasionalmente cavitan y presentan calcificacin. No que se presentan con ndulos pulmonares mltiples,
suelen aumentar de tamao, y su estabilidad por en- pueden ser diagnosticadas con las radiografas sim-
cima de los 6 meses demuestra con alta probabilidad ples, tomografas convencionales de pulmn y la his-
su benignidad. toria clnica. En aquellos casos en los que el diagns-
tico no est bien establecido, puede realizarse biopsia
Los quistes hidatdicos son ocasionalmente mlti- por aspiracin con aguja fina. Solamente est con-
ples. El aspecto radiogrfico es similar al de los quistes traindicada en las fstulas arteriove nosas y en los quis-
nicos, con paredes finas y bien definidas, si bien tes hidatdicos-:-
66 Diagnstico por imagen
Fig. 7-3.-lA: Granuloma tuberculoso pulmonar. Radiografa pa. de trax mostrando un ndulo bien definido con calcificaciones en su
interior en el lbulo superior derecho (flechas). La tomografa obtenida dos aos ms tarde (lB) muestra las calcificaciones en el ndulo que
no ha crecido en el tiempo transcurrido. 2: Adenoma bronquial intrapulmonar. Imagen tipica de ndulo pulmonar en igloo con contornos
bien definidos. Aunque la mayora de los adenomas son intrabronquiales, ocasionalmente pueden presentarse como ndulos pulmonares.
Cuadro 2
NODULO PULMONAR
-
Calcificacin benigna
~
Calcificacin excntrica
Evidencia de crecimiento
Control
anual
----
Tomografa convencional
(todo el trax)
Ndulos multiples
Calficacin No calcificado
t
Stop
benigna Calcio excntrico (biopsia aspiracin)
/
t
Biopsia aspiracin ~
Benigna Maligna
~ t
Stop / T A C (estadiaje) ~
Negativo Positivo
'
Cirue.a t.
Tratamiento
C. S. Pedrosa y colaboradores 67
Cuadro 3
FRECUENTES
1. Metstasis
a) Ca. broncognico
b) T . extrapulmonares
2. Granulomas
3. Quistes hidatdicos
4. Abscesos hematgenos
5. Linfoma
6. Infartos
MENOS FRECUENTES
l. Hamartomas
2. Bullas infectadas
3. Fstulas arteriovenosas
4. Artritis reumatoide
5. Enfermedad de Wegener
6. Impactos mucoides Fig. 7-5.-Ndulos pulmonares mltiples por hidatidosis pulmo-
7. Amiloidosis nar. Existen ndulos de mltiples tamaos, redondeados, algunos de
. 8. Leiomioma benigno metastatizante ellos cavilados (flechas), debidos a siembra hidatdica pulmonar.
9. Neumona sarampionosa atpica
10. Papilomatosis difusa
Cuadro 4
sinnimo de metstasis, no precisndose ms estudios
si se conoce la existencia de un tumor primario, que
habitualmente metastatiza el trax. En el caso de que
no haya una historia clara de enfermedad maligna Stop Tomografa convencional
previa, debe intentar probarse sta por puncin bip-
sica pulmonar de un ndulo.
Edo!. J"\
La conducta est resumida en el cuadro 4.
2. MASAS PULMONARES
2A 2s
Fig. 7-6.- 1: Sarcoma pulmonar. La radiografa muestra una masa de borde bien definido, de gran tamao (flechas). 2A: Tumor fantasma
en la cisura horizontal derecha en enfermo con insuficiencia cardiaca. Se aprecia un ndulo de bordes bien definidos situado en el campo medio
derecho (flechas) acompaado de discreto derrame pleural y cardiomegalia. Los vasos hiliares son muy borrosos por edema intersticial.
2B : Radiografa obtenida 5 das ms tarde coincidiendo con la mejora del paciente. El tumor fa ntasma o evanescente ha desaparecido.
permaneciendo un discreto engrosamiento de la cisura por lquido (flechas). La silueta cardaca ha disminuido considerablemente de tamao.
que a veces pueden estar perfectamente definidos. confunden con una masa pulmonar. Aunque en pro-
Puede existir broncograma areo en el seno de la masa yeccin posteroanterior, suele verse una sombra ms
y tambin cavitacin. Es frecuente la presencia de o menos redondeada, es la radiografa lateral la que
adenopatas hiliares o mediastnicas. confirma la situacin cisural. A este fenmeno se de-
nomina tumor evanescente, o fantasma , que
suele desaparecer co n el tratamiento del derrame.
Cuadro 6 (Figura 7-6.)
MASA PULMONAR En el cuadro 6 puede verse la conducta radiolgica
ante la masa pulmonar.
Trax (PA y LAT)
~ ~
Pulmonar Pared torcica
/~~
(extrapleural)
(costal)
INFILTRATIVAS
Qustica Dudosa Slida
~ DIFUSAS
~ """I Radiografas parrilla cost:.I
Ciruga TAC
! l. INTROD UCCION
/~
2. PATRONES MAS HABITUALES
Biopsia aspiracin
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON INFIL-
TRATIVO DIFUSO
Invasin No invasin
mediastnica
pleural
costal
j l. INTRODUCCION
distribuidas uniformemente por el parnquima pulmo- cin con mening1t1s tuberculosa. Radiogrficamente
nar . Las lesiones que pueden producir este patrn se caracteriza por lesiones nodulares de 1 a 4 mm de
estn reflej adas en el cuadro siguiente: dimetro , bastante bien definidas. Se distribuyen uni-
formemente por ambos campos pulmonares, aunque
Cuadro 1
suelen verse ms afectados los lbulos inferiores, de-
bido a su mayor vascularizacin. (Fig. 7-7.) Excepcio-
PATRON MILIAR O MICRONODULAR. nalmente pueden coexistir lesiones cavitarias de los
CAUSAS pices o derrame pleural acompaante. En nuestro
pas, ante un patrn difuso micronodular, sin antece-
FRECUENTES de ntes de exposicin a polvos industriales, debe pen-
l. Granulomas sarse como primera posibilidad e n una tuberculosis
a) Tuberculosis miliar
b) Silicosis
miliar.
e) Neumoconiosis La silicosis es la coniosis secundaria a la inhalacin
2. Neoplsicas
a) Me tstasis
de polvo conteniendo slice. La enfermedad ocurre en
- Tiroides la industria minera del carbn , pero tambin del co-
- Ri n bre , nquel , uranio, plata, estao y oro. Se puede
- Melanoma encontrar tambin en canteras, trabajadores de tne-
3. Otras causas les, picadores de piedra , industria cermica, fundicio-
a) Hemosiderosis secundaria
nes y personal de limpieza de edificios con inyecci n
MENOS FRECUENTES de arena.
1. Granulomas En mineros la enfermedad ocurre en general por
a) Micosis encima de los 10 aos de exposicin , estimndose la
b) Sarcoidosis
e) Artritis reumatoide
frecuencia en un 16 % despus de los 30 aos. Las
d) Infeccin viral formas radiogrficas ms habituales son las siguie ntes .
2. Neoplsicas a) Silicosis simple. Consiste en ndulos de peque-
a) Ca. clulas alveolares
b) Linfoma o tamao o incluso pequeas sombras ms o menos
3. Otras causas regulares entre 1 y 10 mm de dimetro , que ocasio-
a) Hemosiderosis idioptica nalmente pueden calcificar. (Fig. 7-7.) Es frecuente el
b) Reaccin post-transfusional aumento de los ganglios linfticos que incluso llegan
a la calcificacin perifrica, lo que se denomina cal-
cificacin en cscara de huevo.
La tuberculosis m iliar es debida a la diseminacin b) La silicosis complicada se reconoce como la
hematgena de la tuberculosis. Es frecuente la asocia- existencia de conglomerados superiores a 1 cm de
dimetro. Estn fo rmados por la confluencia de n- Las causas de lneas Kerley estn reflejadas en el
dulos silicticos. Ocurren habitualmente en la zona cuadro siguie nte :
media o en la periferia de los lbulos supe riores. (Fi-
gura 7-8.) Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio , C uadro 2
dejando hacia atrs, zonas de enfisema pulmonar.
(Fig. 7-9.) LINEAS KERLEY A Y B
c) La slico-tuberculosis es una de las complicacio- TRANSITORIAS O AGUDAS
nes que pue de presentar la silicosis. Es difcil saber l. Edema pulmona r hidrosttico
cuando existe esta complicacin , siendo signos que a) Fallo cardiaco
sugieren esta asociaci n, la presencia de cavidades o b) Sobre hidratacin
de afectacin pleural, o bien la presencia de cambios e) Intoxicacin herona
muy rpidos en las lesio nes existentes. 2. Edema pulmonar por lesin de !"a me mbrana
alveolocapilar
a) Dist ress respiratorio del adulto
b) Neumona viral
B) Patrn lineal e) Neumona micoplasma
PERSISTENTES O CRONICAS
Se caracteriza por la existe ncia de lneas o rayas en 1. Neumoconiosis
el parnquima pulmonar , pudindose dividir en: 2. Fallo cardiaco crnico
3. Fibrosis pulmonar
a) Patrn lineal o linfangtico (sin nimo de patrn
4. Linfangitis carcinoma tosa
Septal). -El patrn linfangtico se caracteriza por la 5. Reaccin tarda a drogas
presencia de lneas Kerley. Estas se describieron por
MENO S PERSISTENTES
primera vez por Kerley en un enfermo con neumoco-
l. Ca . broncoalveolar
niosis, y correspo nde al engrosamiento de los septos
2. Posthemorragia pulmonar
interlobulillares, unas veces debido a edema y otras 3. Linfoma
debido a depsito tumo ral , hemosiderina , polvo o rg- 4. Linfangiectasia
nico, fi brosis, etc. Pueden ser A y B . Las lneas Kerley 5. Enfe rmedad venooclusiva
B son lneas horizontales, de 1 2 cm de longitud,
situadas en los senos costodiafragmticos, y que desde Modificado de Freundlich y Fclson
la superficie pleural se dirigen hacia el interior del
pulmn . Pueden ser uni o bilate rales.
Las lneas Ke rley A son lneas que producen un E l edema pulmonar se produce por escape de l-
patrn reticular e n el trax. La zona donde son ms quido y componentes celul ares sanguneos al espacio
claramente visualizadas es e l espacio retroesternal en intersticial y en los casos ms severos al alvolo, de
la proyeccin lateral, si bien pueden estar en cualq uier tal manera que uno de los primeros acmulos est
parte del pulmn y caracterizarse po r presentar una en los septos interlobulillares produciendo las lneas
direccin oblicua hacia el hilio. (Fig. 7-10.) Ke rley.
A) B)
Fig. 7-10.- Patrn lineal o linfangitico. A) Vista anteroposterior del ngulo cardiofrnico derecho mostrando lneas horizontales tpicas de
Kerlcy B (lcchas). B) Regin rctroesternal en proyeccin lateral mostrando la distribucin irregular tpica de las lneas de Kerley A (lechas).
A)
Fig. 7-12 A y B.-Asbestosis. A) Proyeccin posteroanterior
mostrando extensas placas pleurales en las zonas medias y basales de
ambos pulmones (flechas). Puede verse engrosamiento pleural a lo B)
largo de las parrillas costales. El borde de la silueta cardiaca es
prcticamente irreconocible por las alteraciones pleurales acompa-
antes. B) Proyeccin lateral mostrando engrosamiento pleural rodeando completamente el pulmn (flechas slidas). Pueden verse placas
pleurales en Ja pleura diafragmtica (flechas huecas).
74 Diagnstico por imagen
Cuadro 4
FRECUENTES
l. Fibrosis intersticial
2. Neumoconiosis
3. Histiocitosis X
4. Esclerodermia, periarteritis nodosa, lupus erite-
matoso diseminado, dermatomiositis
S. Neumonas intersticiales
6. Sarcoidosis
7. Pulmn reumatoide
MENOS FRECUENTES
l. Drogas
2. Neumona lipoidea crnica
3. Esclerosis tuberosa
4. Enfermedad de Gaucher
S. Cirrosis muscular pulmonar
6. Neumonas por hipersensibilidad
7. Pulmn de oxgeno
8. Neurofibromatosis
9. Malformacin adenomatoidea congnita
10. Displasia broncopulmonar
11. Espondilitis anquilopoytica
Fig. 7-14.- Pulmn de estadio terminal por fibrosis pulmonar.
Existe elevacin diafragmtica bilateral con prdida de volumen,
densidades difu sas lineales y nodulares, engrosamiento pleural, re-
traccin hiliar hacia los pices, as como traqueal y borramiento de
la silueta cardiaca. Los estadios finales de fibrosis pulmonar son el
resultado de mltiples enfermedades pulmonares.
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON
INFILTRATIVO DIFUSO
D) Patrn reticulonodular La presencia de un patrn infiltrativo difuso obe-
dece a tal nmero de causas que es difcil de precisar
En algunos pacientes existe claramente mezcla de la etiologa de las mismas exclusivamente por la ra-
ndulos y rayas o lneas que salen de los ndulos. Este diologa. Por ello, es importante que ante un patrn
patrn es ms frecuentemente e ncontrado en sarcoi- de este tipo se conteste a una serie de preguntas, que
dosis , alveolitis alrgica extrnseca, granuloma eosin- generalme nte estn en la historia clnica del paciente.
filo , as como neumoconiosis. (Cuadro 5.)
Cuadro S
1. Tumor conocido
I
2. Asociado a eosinofi/ia 3. Lesiones drmicas
1
4. Lesiones seas
p eriferia (PIE) Tuberculosis Metstasis
,,/
Lesin crnica Lesin aguda
Neumona eosinofila crnica
Aspergilosis invasiva
Reacciones a drogas
Sarcoidosis
Embolismo sptico
Esclerosis tuberosa
Histiocitosis X
Gaucher
Esclerosis tuberosa
Granulomatosis alrgica Micosis Neurofibromatosis
Metstasis Edema pulmonar Periarteritis nodosa Colagenosis
Linfangitis carcinomatosa Reaccin a transfu sin Sarcoidosis
Infecci n oportunstica Neumona Linfoma
Reaccin a drogas TB miliar
8
EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y
QUISTICAS. CALCIFICACIONES
TORACICAS
DR. C. S. PEDROSA
A) Cavidades pulmonares
l . DEFINICION
a) La historia clnica es importante en el anlisis
Se conoce con el nombre de cavidad pulmo nar una
de las lesiones cavitarias pulm onares. As la presencia
zona definida de prdida del parnquima, limitada por
de ciruga previa, por tumor maligno , debe sugerir la
una pared y rellena de lquido o aire. Los quistes , por
posibilidad de metstasis cavitarias. Si la ciruga ha
otra parte, son lesiones de paredes finas, habitualmen-
sido realizada en el perodo inmediato a la aparicin
te no inflamatorias, que pueden presentar cavitacin
de las lesiones cavitarias, la posibilidad de infartos
en su interior.
pulmonares mltiples y abscesos pulmonares por as-
Las causas ms frecuentes de lesiones cavitarias y
piracin o de tipo hematgeno debe ser considerada.
qusticas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
El traumatismo previo con laceracin pulmonar y he-
matoma secundario tambin se puede obtener por la
Cuadro 1 historia clnica. (Fig. 8-2.) La presencia de enferme-
dades debilitantes, alcoholismo y alteraciones de la
- Tuberculosis inmunidad, sugieren la presencia de abscesos mlti-
- Carcinoma broncognico
- Metstasis ples. El antecedente del uso de drogas por va endo-
- Linfomas venosa debe ser considetado como dato importantsi-
-Abscesos mo en la posible presencia de infartos spticos ml-
- Bullas tiples.
- Infartos
- Quistes intrapulmonares (hidatdico) b) Tamao.-Las cavidades pulmonares de tama-
- Bronquiectasias o pequeo son habitualmente bronquiectasias, aun-
- Neumonas necrotizantes que tambin pueden ser abscesos hematgenos. Por
el contrario, las cavidades de gran tamao ocurren en
Lillington y Jamplis
el carcinoma, los quistes, las bullas, los abscesos, la
tuberculosis y las seudocavidades por empiema pleu-
ral.
2. SEMIOLOGIA GENERAL
c) Forma.- La mayor parte de las lesiones cavita-
La mayor parte de las lesiones cavitarias son se- rias son ms o menos redondeadas. Sin embargo, con-
cundarias a la presencia de necrosis y a la expulsin viene recordar que la tuberculosis adopta con frecuen-
del material necrtico por los bronquios. cia formas no completamente redondeadas, pudiendo
C. S. Pedrosa y colaboradores 77
Fig. 8-1.- Bullas pulmonares infectadas. A: Proyeccin pa. mostrando mltiples cavidades de pared fina en el pulmn izquierdo con
pequeos niveles en su parte inferior (flechas). B: 35 das ms tarde, las bullas estn prcticamente rellenas de lquido mostrando un borde
bien definido y niveles hidroareos (AB).
encontrarse cavidades altamente irregulares, triangu- Las caractersticas del interior de la lesin tambin
lares, etc. son importantes. Un borde interno irregular en una
cavidad sugiere la presencia de lesin tumoral, ya sea
d) Pared.- La pared de las cavidades puede ser
carcinoma o incluso metstasis. Por el contrario , un
muy fina como ocurre e n las bullas y en los quistes o
borde inte rno mal definido, pero sin ndulos visibles,
francamente gruesa, como ocurre en los carcinomas
es frecuente en el absceso de pulmn. La mayor parte
primarios y metstasicos, as como en la enfe rmedad de los quistes tienen borde interior liso. (Fig. 8-4.)
de Wegener. (Fig. 8-3.)
Las lesiones que tienen habitualmente pared grue- e) Nmero.-Las lesiones solitarias obedecen ha-
sa estn expresadas en el cuadro 2. Las de pared fina bitualmente a la presencia de un carcinoma de pul-
en el cuadro 3. mn, absceso pulmonar, hematoma, silicoma , quiste
Cuadro 2
broncognico . Por el contrario, las lesiones mltiples
incluyen metstasis, bullas, bronquiectasias e incluso
LESIONES CAVITARIAS DE PARED GRUESA tuberculosis.
La etiologa de las lesiones mltiples qusticas de
- Carcinoma primario de pulmn pared fina est reflejada en el cuadro siguiente:
- Granuloma tuberculoso
- Metstasis f) Contenido.-El contenido de una lesin cavita-
-Abscesos
- Hematoma
ria es altamente importante en el diagnstico diferen-
- Infarto cial de la misma. La presencia de lquido en el interior
- Linfoma hace que pueda verse completamente rellena o con un
- Conglomerado silictico nivel hidroareo. Es muy importante la presencia de
- Ndulo reumatoideo una masa en el interior de una cavidad , el llamado por
-Sarcoma Felson signo del menisco. Las causas ms frecuentes
- Granuloma de Wegener
estn reflejadas e n el cuadro 4.
78 Diagnstico por imagen
Fig. 8-2.-Hematoma pulmonar traumtico cavitado. A: Radiografa obtenida al ingreso del paciente , mostrando una lesin alveolar extensa
del pulmn derecho por hemorragia pulmonar masiva. En la zona central (flecha hueca) hay una pequea zona menos densa. B: 10 das ms
tarde , con la regresin de la hemorragia se aprecia el hematoma pulmonar residual con un nivel hidroareo (flechas huecas).
Fig. 8-3.- Grosor de la pared de las cavidades. La fig . 1 muestra una pared finsima, como trazada a lpiz, en un gran quiste broncognico
intrapulmonar izquierdo (flechas). La fig . 2 muest ra una pared gruesa en un gran carcinoma cavitado del lbulo inferior izquierdo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 79
"'
1
F1g. 8-4.-En la fig . 1 puede verse un absceso pulmonar con nivel hidroareo (flechas huecas), extensin a los tejidos vecinos (flechas
largas) y un contorno interior bastante bien definido. En la fig. 2 puede verse un borde altamente irregular (flechas) en un carcinoma de pulmn
acompaado de una reaccin pleural importante (flecha grande).
g) Situacin.-Si bien la mayor parte de las lesio- tiples, de pequeo o gran tamao. La localizacin ms
nes cavitarias pueden ocurrir en cualquier parte del habitual es los segmentos apicales de los lbulos su-
pulmn, no hay duda de que algunas tienen preferen- periores y el apical superior de los lbulos inferiores.
cia por ciertas zonas. Las lesiones tuberculosas cavi- No infrecuentemente la cavidad presenta un borde
tarias ocurren ms frecuentemente en los pices, as irregular con el grosor de 2 a 5 mm y es frecuente la
como en el segmento apical superior o segmento 6 del presencia de lesiones de consolidacin a su alrededor,
lbulo inferior. Por otra parte, .las bullas postcicatri- etc. Es importante el hecho que , no inhabitualmente,
ciales tambin ocurren en los pices pulmonares. Por en el campo pulmonar contrario, en la zona media,
el contrario, son frecuentes las lesiones basales en pueden observarse tambin pequeas lesiones, pro-
bronquiectasias e infartos. ducto de la diseminacin broncgena, por aspiracin
El secuestro pulmonar tiene una predileccin por de los contenidos de la cavidad. Tambin es impor-
el segmento posterobasal de ambos lbulos inferiores. tante observar la presencia, en los cortes tomogrfi-
cos, de un bronquio de drenaje de la cavidad.
h) Alteracin pericavitarias.-La mayor parte de (Fig. 8-5.)
las lesiones cavitarias no presentan alteraciones del Las bronquiectasias qusticas pueden afectar a uno
parnquima circundante. Ello ocurre en los quistes, o a ms lbulos o segmentos pulmonares. General-
en las bullas, en las metstasis e incluso en el carci- mente, la radiografa muestra, lesiones qusticas entre
noma primario de pulmn. Por el contrario, es fre~ 1 y 2 cm de dimetro , de pared fina, ms frecuente-
cuente cierto grado de condensacin alrededor dt! la
mente en los lbulos inferiores. Pueden infectarse se-
cavitacin en la tuberculosis, abscesos, neumoconiosis
cundariamente, existiendo consolidacin a su alrede-
e incluso carcinoma.
dor. No es raro que la radiografa posteroanterior, al
ser efectuada en bipedestacin, muestre pequeas
cantidades de lquido, en la parte inferior de las cavi-
dades (nidos de paloma). La broncografa es diag-
3. LESIONES CAVIT ARIAS MAS FRECUENTES nstica, demostrando el relleno de las mismas.
El carcinoma pulmonar perifrico puede presentar-
La tuberculosis pulmonar es probablemente la cau- se con necrosis y por tanto como lesin cavitaria. La
sa ms habitual de lesiones cavitarias de pulmn. Ello pared suele ser muy irregular y gruesa, vindose in-
se produce por la evacuacin de material necrtico al cluso ndulos en la misma, hallazgo importante, en el
interior del bronquio. Las cavidades pueden ser ml- diagnstico de enfermedad maligna.
80 Diagnstico por imagen
Cuadro 3 Cuadro 4
I
C. S. Pedrosa y colaboradores 81
Cuadro 5
TIPOS DE ASPERGILOSIS.
ESTADO INMUNOLOGICO
l
severa
j Forma '
1
Forma
. ~
Forma invasiva
Forma alrgica no invasiva
se miinvasiva
~
Impacto mucoso Micetoma
Inflamacin local
j
Invasin de vasos
intermite nte intracavitario con formacin de pulmonares (necrosis)
Ne umona alrgica cavidad
Gefter, 1981
I
82 Diagnstico por imagen
Cuadro 1
CALCIFICACIONES
CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
TORACICAS
A) INFECCIONES
DR. C. S. PEDROSA
l. Tuberculosis
2. Micosis
3. Postvaricela
l. FISIOLOGICAS 4. Actinomicosis (raras)
2. INTRAPULMONARES 5. Absceso (raras)
3. PLEURALES 6. Infarto antiguo (raras)
4. MEDIASTINICAS 7. Cuerpo extrao (raras)
8. Micetoma (raras)
5. DE LA PARED TORACICA
B) TUMORES
l. Benignos
Hamartoma
Carcinoide
Fstula A-V
l. CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS
Hemangioma (raras)
Hematoma
La calcificacin fisiolgica en los anillos cartilagi- 2. Malignos
nosos de la trquea y de los bronquios principales es Metstasis osteosarcoma
una variante anatmica, ya que suele aparecer con la Condrosarcoma
edad, siendo abundantes en los viejos. (Fig. 8-7.) Carcinoma coloide
Carcinoma psamomatoso
Tambin de modo fisiolgico aparece calcificacin de Ca. pulmn (atrapamiento de calcificacin previa)
los cartlagos costales, sobre todo de los inferiores. En
C) ORIGEN DESCONOCIDO
las mujeres es ms frecuente la calcificacin costal
central, en forma de pico, mientras que en los va- l. Broncolitos
2. Cavernolitos
rones es frecuentemente marginal, en forma de dos 3. Ndulos en estenosis mitral
picos calcificados que sobresalen de los bordes supe- 4. Microlitiasis alveolar (rara)
rior e inferior de las costillas. 5. Amiloidosis (rara)
Dentro de las llamadas fisiolgicas, hay que incluir D) OCUPACIONALES
la calcificacin del arco artico como demostracin de l. Silicosis
la arteriosclerosis y que prcticamente no aparece en 2. Neumoconiosis
individuos jvenes, siendo frecuente a medida que E) METABOLICAS
avanza la edad.
l. Hiperparatiroidismo
2. Fallo renal
3. Hipervitaminosis D
4. Administracin l. V. de calcio
2. CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES 5. Osteopata pulmonar
F) PARASITARIAS
Las causas ms frecuentes de calcificaciones intra- l. Paragonomiasis
pulmonares estn reflejadas en el cuadro l. 2. Armillifer
Las lesiones calcificadas difusas ocurren frecuente- en metstasis de carcinoma coloide y psamomatoso.
mente en histoplasmosis, siendo aparentemente muy Los ms frecuentes son los adenocarcinomas mucino-
raras en tuberculosis miliar. Sin embargo, hay calcifi- sos y papilares de tiroides, ovario y tracto gastrointes-
caciones diseminadas no iniliares de pequeo tamao tinal. Por otra parte se pueden producir calcificaciones
que ocurren frecuentemente en tuberculosis. Son fre- distrficas en metstasis necrticas, sobre todo des-
cuentes las calcificaciones de pequeo tamao disemi- pus del tratamiento.
nadas por ambos campos pulmonares, despus de la La osificacin pulmonar ocurre en la llamada os-
neumona por varicela. teopata pulmonar, que se asocia generalmente a le-
Los granulomas pulmonares calcifican con frecuen- siones lineales, que afectan a un rea concreta del
cia. El ms frecuente es el complejo tuberculoso pri- pulmn y que tienen forma reticular. Suele darse en
mario de Ghon, que deja habitualmente una pequea viejos. Hay ndulos pulmonares osificados en esteno-
sombra, densa, calcificada, en el parnquima pulmo- sis mitral reumtica, sobre todo en las bases pul-
nar y un foco biliar de calcificacin residual del com- monares.
ponente adenoptico del complejo. (Fig. 8-8.) La presencia de calcificacin mltiple parenquima-
Los granulomas tuberculosos presentan frecuente- tosa es tpica de la llamada microlitiasis alveolar, que
mente calcificaciones, que son unas veces visibles en es una enfermedad frecuentemente familiar y que pro-
la radiografa simple, pero otras, es necesario el uso duce lesiones extensas pulmonares con poca repercu-
de tomografas para su demostracin. sin clnica. En general, las lesiones no llegan hasta
De los tumores malignos, las metstasis del osteo- la periferia, por lo que la pleura aparece como una
sarcoma y del condrosarcoma, pueden presentar cal- sombra negativa, con una lnea negra alrededor de la
cificaciones con cierta frecuencia. Pero pueden verse gran densidad que tienen los parnquimas pulmona-
res. (Fig. 8-9.)
3. CALCIFICACIONES PLEURALES
Fig. 8-8.-1 : Complejo de Ghon calcificado. En la im?.gen puede Fig. 8-9.- Microlitiasis alveolar. Proyeccin pa. de trax mos-
apreciarse el componente parenquimatoso calcificado (n) as como el trando la tpica imagen de la enfermedad con miradas de pequeas
ganglio de drenaje e n la regin parahiliar derecha (g) . 2: Hamartoma calcificaciones produciendo un aumento de densidad notable de todo
pulmonar. El ndulo, de paredes bien definidas , presenta mltiples el parnquima pulmonar. En los ngulos cardiofrnicos se insinan
calcificaciones en palomitas de maz en su interior (flechas). lneas de Kerley.
84 Diagnstico por imagen
CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
A) GANGLIOS NO TUMORALES
En general, la calcificacin ocurre en la zona de la l. TB.
pleura visceral, por lo que se visualiza separada de la 2. Sarcoidosis
pared torcica. (Fig. 8-10.) Las radiografas pueden 3. Pneumoconiosis
mostrar la presencia de densidades irregulares en for- B) TUMORES
ma geogrfica , distribuidas por ambos hemitrax.
l. Adenoma tiroideo
Cuando son visibles en perfil , aparecen densidades 2. Teratomas
marcadas a nivel de la pleura torcica o pleura 3. Timoma
diafragmtica. 4. Ganglioneuromas
Las calcificaciones en ambos diafragmas han sido 5. Linfoma (post-tratamiento)
descritas fundamentalmente en las neumoconiosis de- 6. H emangioma
bidas a asbestos, talco, mica y baquelita. Son bilate- C) CARDIACAS
rales, y cuando se ven en la pleura diafragmtica tie- l. Aneurisma y aortitis sifiltica
nen una forma curvilnea que las distingue fcilmente. 2. Arco artico (con la edad)
3. Pericardio
4. Vlvula mitral
5. Vlvula artica
6. Anillo mitral
7. Trombo auricular
8. Pared atrial
9. Miocardio (post infarto)
10. Arterias coronarias
11. Aneurisma ventricular
12. Ductus persiste nte
D) TRAQUEALES
l. Tracheopata osteoplstica
Grainger, Salzman
5. CALCIFICACIONES DE LA PARED
TORACICA
Cuadro 4
Cuadro 1
HIPERCLARIDAD
PULMONAR HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL.
CAUSAS
2. CONGENITAS
La disminucin de la densidad normal de los pul- A) Sndrome venolobar
mones se conoce con el nombre de hiperclaridad o B) Atresia bronquial congnita
hipertransparencia pulmonar, pudiendo ser uni o bi- C) Agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar
lateral. Como la densidad que produce la imagen ra- D ) Nacimiento de la arteria pulmonar izquierda de la derecha
diolgica pulmonar es debida a los vasos pulmonares, E) Enfisema lobar congnito
la mayor parte de las lesiones que vamos a estudiar F) Ductus arteriosus persistente (izquierdo)
est producida por la reduccin en el calibre del rbol 3. ENFISEMA COMPENSADOR A OBSTRUCClON BRON
pulmonar arterial, ayudado por la existencia de hipe- QUIAL CONTRALATERAL
rinsuflacin o destruccin pulmonar. A) Atelectasia obstructiva
B) Pulmn destruens
C) Reseccin pulmonar
D ) Agenesia o hipoplasia pulmonar
La ausencia o hipoplasia de la arteria pulmonar el lado contrario a la lesin, que se hace muy marcado
produce un pulmn hipoplsico de volumen reducido durante la espiracin. El diafragma suele estar despla-
con circulacin bronquial. El pulmn es frecuente- zado hacia abajo y no asciende en la espiracin, mien-
mente hiperclaro, sin que se vea habitualme nte atra- tras que los espacios intercostales pueden estar tam-
pamiento areo. bin ensanchados.
El enfisema lobar congnito es una enfermedad La realizacin de radiografas, por tanto, en inspi-
rara, que se diagnostica habitualmente en la edad racin y espiracin es esencial para demostrar la exis-
temprana de la vida. No es clara su causa, si bien tencia de enfisema obstructivo localizado, que confir-
parece existir cierto grado de colapso espiratorio anor- mar la presencia de atrapamiento areo en el interior
mal de Ja pared bronquial. Ocurre ms frecuentemen- del pulmn o lbulo. La fluoroscopia con intensifica-
te en varones y los sntomas predominantes son los dor de imgenes puede ser necesaria en casos de duda.
del distress respiratorio en Jos primeros das de la vida. Las causas ms frecuentes de enfisema obstructivo
La radiografa de trax muestra un lbulo hiper- son Jos cuerpos extraos, tumores benignos intrabron-
transparente e hiperinsuflado, que ocupa Ja mayor quiales como adenoma, lesiones granulomatosas infla-
parte del he mitrax y que produce desplazamiento matorias, carcinoma de pulmn como causa ms bien
mediastnico hacia el lado contralateral. (Fig. 9-2.) rara y la compresin bronquial extrnseca por ganglios
Este desplazamiento es ms marcado en espiracin. aumentados. La presencia de cogulos o moco impac-
Es frecuente la presencia de anomalas cardiacas con- tado como causa, es excepcional. (Fig. 9-3.)
gnitas asociadas.
La oclusin parcial de un bronquio puede producir E l tromboembolismo pulmonar sin infarto puede
un mecanismo en vlvula que permita al aire entrar producir hiperclaridad pulmonar, el llamado Signo de
durante Ja inspiracin, pero impide Ja salida correcta Westermark, por obstruccin de una arteria pulmo-
del aire durante la espiracin. La lesin puede afectar na r principal. (Fig. 9-4.) La oligohemia pulmonar pue-
a un lbulo o a un pulmn entero. Cua ndo afecta a de ser sutil, pero si se asocia a un aumento unilateral
un lbulo puede existir atelectasia del lbulo adyacen- considerable de la sombra biliar por crecimiento de la
te, por obstruccin bronquial completa,- como ocurre arteria pulmonar, puede sugerir el diagnstico. La
en algunos casos de cuerpos extraos. existencia de radiografas previas, en las que se com-
E l estudio radiolgico muestra en inspiracin el pruebe el aumento sbito de tamao de la arteria
desplazamiento de las estructuras mediastnicas hacia pulmonar, es de suma importancia en el diagnstico.
Fig. 9-5.- 1: Neumotrax espontneo izquierdo. La lnea perifrica del pulmn colapsado es visible prcticame nte en toda la periferia
pulmonar (flechas peque as). La pequea cantidad de lquido intrapleural acompaante. con el lquido. produce dos lneas horizontales que
se juntan en el seno costodiafragmtico, signo de la Y (flechas grandes). 2: Ne umotrax espontneo masivo. La hiperclaridad unilate ral se
acompaa de una masa hiliar izquierda (M) producida por el pulmn izquierdo totalmente colapsado. Existe discreto desplazamiento de la
silueta cardiovascular hacia la derecha. 3: Neumotrax atpico por adherencias ple urales. La proyeccin pa. muestra un colapso parcial de todo
el pulm n (P), ya que la parte supcrocxtcrna del mismo se mantiene adherida a la pleura (flechas).
90 Diagnstico por imagen
relacin cardiotorcica puede llegar a ser de 1: 3, o La presencia de enfisema panlobular que afecta
incluso 1:4. fundamentalme nte a las bases pulmonares, puede ha-
Las arte rias pulmonares, tanto el tronco como las cer que la sangre sea desviada hacia los lbulos supe-
arterias principales derecha e izquierda, estn frecuen- riores, produciendo una apariencia similar a la redis-
temente aumentadas. Si bien para algunos esto puede tribucin, que se ve en estenosis mitral y en otras
ser e n parte de bido a un efecto ptico, debido a la enfermedades que tienen hipertensin venosa pulmo-
posicin vertical del corazn, es probable que exista nar. (Cuadro 5.)
cierto aumento de las mismas, probablemente por res-
puesta a la prdida del lecho arterial pulmonar pe-
Cuadro S
rifrico.
Un resumen de los hallazgos puede verse en el CAUSAS DE REDISTRIBUCION
cuadro 4.
- Elevacin de la presin venosa pulmonar
Cuadro 4 - Enfermedad valvular mitral presin diastlica fin al
alta del ventrculo izquierdo (fallo ventricular iz-
quierdo)
ENFISEMA PANACINAR SEVERO. - Enfermedad de las zonas basales pulmonares
HALLAZGOS RADIOLOGICOS - Enfisema local basal
- Bronquiectasias severas de Jos lbulos inferiores
l. EXCESIVO AIRE EN E L PULMON - Bronquitis crnica severa
- Diafragma bajo y plano - Obstruccin de vas areas seve ra , a menudo asociada
- A rca radiotranspare nte retroesternal marcada a hipoxia y retenci n de C02
- Oclusiones de arterias de las zonas inferiores en em-
2. HALLAZGOS CARDIOVASCULARES bolismo agudo
- Corazn estrecho y vertical
- Tronco de arteria pulmonar prominente (a veces) Simon
- Vasos hiliares normales o prominentes
- Vasos pulmonares pequeos
- Prdida local de vasos (a veces) Una forma especial de este enfisema es el llamado
- Bullas enfisema bulloso progresivo o tambin pulmn eva-
- Area bullosa" nescente, en el que estas grandes bullas tienen tenden-
cia a un aumento progresivo en tamao, hasta que se
Simon destruye la mayor parte del pulmn. Existe compre-
C. S. Pedrosa y colaboradores 93
sin de las estructuras vasculares por las bullas, que La fib rosis qustica del pncreas es una enfermedad
habitualmente ocurren en los lbulos superiores, y muy frecuente que era, hasta fechas recientes, casi
que tambin hacen compresin sobre el resto del pul- siempre fatal durante la infancia. Es una enfermedad
mn hacia el diafragma y hacia el mediastino. gentica, que se caracteriza por la disfuncin de las
glndulas exocrinas, que afecta aproximadamente a
una de cada dos mil personas. Los hallazgos a nivel
C) Bronquiectasias abdominal son discutidos en los captulos corres-
pondientes.
Se definen habitualmente las bronquiectasias como La radiografa de trax es uno de los procedimien-
dilataciones permanentes anormales de los bronquios, tos diagnsticos en la fibrosis qustica.
con esputo productivo. Sin embargo, estos hallazgos La presencia de tapones mucosos compromete las
pueden ser encontrados tambin en pacientes con vas areas, produciendo hiperaireacin y/o atelecta-
bronquitis crnica. La diferencia fundamental entre sia. La presencia de inflamacin produce un engrosa-
ambas entidades es que la bronquitis crnica es una miento peribronquial (peribronchial cuffing), que se
lesin pulmonar generalizada, mientras que las bron- representa frecue ntemente como lneas densas para-
quiectasias, aunque pueden estar diseminadas por el lelas, que se irradian desde la zona hiliar. Es frecuente
parnquima pulmonar, se consideran como una alte- la presencia de bronquiectasia tardamente en la en-
racin localizada. fermedad. A menudo, las densidades o radiotranspa-
Para Red las bronquiectasias se clasifican en tres rencias ms o menos redondeadas, que representan
grupos fundamentales. El grupo 1 son las llamadas pequeos abscesos o bronquiectasias; son el hallazgo
bronquiectasias cilndricas, en las que los bronquios ms importante, pudiendo encontrarse slidamente
estn mnimamente dilatados, existiendo material pu- densas, con aire u ocasionalmente con niveles hidroa-
rulento en los bronquios pequeos y bronquiolos, reos. Es habitual la presencia de adenopatas biliares,
siendo normal el nmero de ramificaciones del rbol que pueden disminuir con el tratamiento de la infec-
bronquial. E l grupo 2 incluye las bronquiectasias va- cin. Dado el crecimiento que suele haber de las ar-
ricosas, que presentan dilatacin bronquial localizada terias pulmonares, cuando existe hipertensin pulmo-
en forma bulbosa. Hay obliteracin perifrica bron- nar complicando el cuadro, el diagnstico diferencial
quial y est reducido de manera moderada el nmero con aumento de los hilios pulmonares por ganglios, es
de subdivisiones bronquiales visibles. En el grupo 3 o difcil.
bronquiectasias saculares o qusticas, existe distorsin La fibrosis qustica puede ocurrir en el adulto, ya
marcada del rbol bronquial con terminaciones sacu- que la teraputica actual consigue que bastantes pa-
lares, que se rellenan de secreciones purulentas. cientes lleguen a sobrevivir y alcancen la edad adulta.
(Fig. 9-8.) La alteracin ms temprana sealada en la fib rosis
La presencia de bronquiectasias es el denominador qustica del adulto, es el aumento y densidad de las
comn en las enfermedades genticas que afectan al sombras vasculares en los lbulos superiores, as como
rbol traqueobronquial. la presencia de cambios qusticos. Es frecuente que
Fig. '>8.-Diferentes tipos de bronquiectasias. La figura 1 muestra bronquiectasias cilndricas afectando a todo el lbulo superior derecho
(lechas) en un caso de atelectasia parcial por tuberculosis. La fig . 2 muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo medio (LM) y al
lbulo infe rior (LI) en enfermo con tuberculosis crnica y reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular
(puntas de lecha). La fig. 3 muestra bronquiectasias qusticas del lbulo inferior derecho (flechas). Algunas de ellas, medio rellenas de contraste,
producen el signo de los nidos de paloma. Bronquio intermediario (BI). Lbulo medio (LM). Lbulo inferior (LI\.
94 Diagnstico por imagen
ocurra retraccin de los hilios hacia arriba, secundaria bronquios principales y los ganglios linfticos de la
a esta alteracin. Hay a menudo bullas apicales. El zona. Las venas pulmonares de los lbulos superiores
hecho de que la mayor parte de estos hallazgos forman parte de la sombra hiliar, pero las venas de
ocurran en los lbulos superiores, hace que puedan los campos inferiores, que drenan a la aurcula izquier-
existir errores con tuberculosis, bronquitis crnica o da, son ms bajas y por tanto no forman parte de dicha
asma. La mitad de los pacientes desarrollan cor pul- sombra.
monale y frecuentemente hay neumona peribron- El tamao de los hilios es variable. Sin embargo,
quial. Tambin puede presentar hemoptisis y neumo- en ms del 80 % de los casos, ambos hilios son iguales
trax. (Fig. 9-9.) en tamao. Aproximadamente en un similar nmero
de casos (8 % ), un hilio es mayor que el otro. La
densidad de ambos hilios es anloga en ambos lados
(90 % de los casos).
LESION HILIAR
l. INTRODUCCION 2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) El hilio pequeo
3. CONDUCTA RADIOLOGICA
Cuando un hilio aparece pequeo en relacin con
el otro, casi siempre obedece a alteraciones de las
arterias pulmonares o a la presencia de hiperaireacin
l. INTRODUCCION en el pulmn correspondiente. Por otra parte, el co-
lapso, sobre todo del lado izquierdo, puede hacer que
Anatoma al descender desaparezca el hilio detrs de la silueta
cardiaca.
La sombra de los hilios est formada por la arteria Las causas fundamentales del hilio pequeo estn
pulmonar principal y sus ramas derecha-izquierda, los reflejadas en el cuadro l.
Fig. 9-10.--Crecimiento hiliar unilateral. l : Carcinoma epidermoide central produciendo aumento de densidad del hilio derecho. Hay una
clara diferencia en la densidad, sin que aparentemente est muy crecido el hilio, donde por broncoscopia se comprob la existencia de un
carcinoma epidermoide. 2: Crecimiento hiliar unilateral por adenopatas regionales en carcinoma de pulmn. El tumor primitivo estaba situado
en el lbulo inferior derecho (T). El rea de drenaje regional, el hilio derecho presenta crecimiento ganglionar considerable (G) , que aumenta
el tamao y la densidad del hilio. 3: Aumento hiliar unilateral por embolismo pulmonar agudo. El hilio derecho est marcadamente aumentado
de tamao debido a crecimiento de la arteria pulmonar derecha (flechas curvas). En la porcin perifrica puede verse un rea sutil de
hiperclaridad, signo de Westermark (flechas rectas).
96 Diagnstico por imagen
Cuadro 2 Cuadro 3
l. INFLAMATORIAS l. INFLAMATORIAS
A) Tuberculosis (primaria) A) Tuberculosis
B) Tos ferina B) Bacilus Anthracis
C) T ularemia C) Micoplasma
D) Micoplasma D) Rubola
E) Psitacosis E) Echo virus
F) Mucoviscidosis F) Varicela
G) Sarcoidosis (1 - 3 % ) G) Psitacosis
H) Hiperplasia linftica (enfermedad de Castleman) H) Mononucleosis infecciosa
I) Mucoviscidosis
2. MICOSIS
J) Brucelosis
A) Histoplasmosis K) Adictos a herona
3. NEOPLASIAS 2. HONGOS
A) Carcinoma broncognico A) Histoplasmosis
B) Hodgkin
C) Ca. broncoalveolar 3. NEOP LASIA
D) Adenoma bronquial A) Linfoma no-Hodgkin
E) Metstasis B) H odgkin
C) Linfangitis carcinomatosa
4. VASCULARES
D) Leucemia
A) Dilatacin tronco arteria pulmonar (izquierdo) E) Carcinoma broncoalveolar
B) Fstula arteriovenosa F) Metstasis
C) Coartacin arteria pulmona r
D) Tromboembolismo 4. INHALACION
A) Silicosis
5. ESPUREAS
B) Beriliosis
A) Masa mediastnica C) Pulmn de granjero
B) Neumona
5. IDIOPATICAS
Felson , Reeder y Felson , Fraser A) Sarcoidosis
B) Fibrosis idioptica (Hamman-Rich)
C) Histiocistosis X
D) Hemosiderosis
C) Crecimiento biliar bilateral E) Amiloidosis
6. VASCULARES
Como en e l caso de crecimiento hiliar unilateral, A) Tromboembolismo
las principales causas que pueden producir hilios gran- B) Enfermedad cardiaca
des en ambos lados, puede n ser de origen vascular, C) Cor pu/mona/e
linftico o ms raramente bronquial. D) Fallo cardiaco
Las causas ms frecuentes estn subrayadas en el 7. T ECNICA
cuadro 3. A) Pobre respiracin
De las neoplasias deben destacarse los linfo mas ,
de los cuales el linfoma no-Hodgkin es con mucho la Fraser, Felson, Reeder y Felson
causa ms frecuente de adenopatas bilaterales. Suele
acompaarse de adenopatas mediastnicas y tambin cor pulmonale crnico se presentan con dilatacin de
de derrame pleural. La leucemia tambin puede aso- las arterias pulmonares y por tanto presentan creci-
ciarse a adenopatas bilaterale s. Las metstasis de car- miento hiliar bilateral.
cinoma producen metstasis bilaterales en raras oca-
siones.
La tuberculosis puede presentar adenopatas bila-
terales en aproximadamente el 15 % de los casos y 3. CONDUCTA RADIOLOGICA
generalmente en nios. Casi siempre existen lesiones
mediastinicas acompaantes e incluso una lesin pa- En el manejo de estos enfermos (cuadro 4), nue-
renquimatosa, generalmente e n e l lbulo superior. vamente hay que tratar de demostrar si se trata de
De las causas vasculares debe destacarse el trom- arterias pulmonares o de adenopatas lo que causa las
boembolismo pulmonar. E n el embolismo pulmonar alteraciones. Casi siempre esta diferencia puede rea-
masivo y agudo ambas arterias pulmonares se distien- lizarse perfectamente con las radiogrficas posteroan-
den considerablemente, debido a la presencia de los terior y lateral de trax y la tomografa anteroposte-
mbolos. La a ngiografa es diagnstica en estos casos. rior. En raras ocasiones hay que recurrir a la angio-
El embolismo pulmonar recurrente crnico ta mbin grafa. El TAC puede demostrar adenopatas hiliares
da lugar a crecimie nto hiliar bilateral, por hiperten- y mediastnicas con frecuencia, por Jo que puede uti-
sin pulmonar crnica. Todas las causas que producen lizarse en los casos de duda.
C. S. Pedrosa y colaboradores 97
Cuadro 4
LESION HILIAR
TORAX
P. A. -LAT.
TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
A.P. - 55
~
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
~
TAC - (DINAMICO)
/ ~ BIOPSIA-ASPIRACION
/ ~~;~LAR ANGIOGRAFIA
TRATAMIENTO
CONTROLADO POR TAC
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
l. INTRODUCCION
A) Lquido libre
La cavidad pleural es un espacio virtual, ya que en
el individuo normal la pleura parietal y la visceral En individuos normales puede haber una mnima
estn separadas simplemente por una mnima cantidad cantidad de lquido en el espacio pleural demostrable
de lquido. La pleura visceral recibe su irrigacin san- en un 4-12 % de los individuos con radiografas en
gunea de arterias bronquiales y pulmonares, drenan- decbito lateral con rayo horizontal. Sin embargo, la
do a travs de las venas pulmonares, mientras que la presencia de derrame pleural es habitualmente el sig-
pleura parietal es tributaria de irrigacin sistmica y no ms frecuente de la presencia de lesin pleural.
drena por venas bronquiales e intercostales. Asimismo
el drenaje linftico de la pleura visceral es hacia los
ganglios del hilio , mientras que el de la pleura parietal a) Distribucin tpica
es hacia los ganglios mediastnicos.
La formacin de lquido a nivel del espacio pleural E l lquido pleural se acumula en el trax, primero,
es constante. En el individuo normal la presin hidros- en la regin subpulmonar; a medida que la cantidad
ttica a nivel de la pleura parietal es de 30 cm de agua de lquido aumenta, asciende por la pared torcica.
(presin sistmica), mientras que a nivel del capilar En los primeros estadios, por tanto, el detectar el
de la pleura visceral es de 11 cm de agua (presin lquido es altamente improbable, si no se realizan
pulmonar); ello hace que, aparte de otros factores, radiografas en decbito lateral. Cuando asciende al
como la presin coloidal , el lquido se produzca a nivel seno costodiafragmtico puede demostrarse la presen-
de la pleura parietal y se reabsorba a nivel de la cia de un menisco cncavo a nivel del mismo. Para
visceral. E l contenido de protenas del lquido pleural que este seno costodiafragmtico est obliterado, ha-
es muy bajo en el individuo normal, lo que permite cen falta de 200 a 250 ce de lquido. (Fig. 10-1.)
un movimiento fcil del lquido en la cavidad pleural. Ocasionalmente el lquido es parcialmente atrapa-
La acumulacin de lquido en e l espacio pleural do en el espacio subpulmonar entre el pulmn y e l
puede ocurrir debido a los siguientes mecanismos. diafragma y tiene dificultades para salir de ese rea.
l. Aumento de la presin hidrosttica de la circu- Estas colecciones subpulmonares deben sospecharse
lacin sistmica como ocurre por ejemplo en fallo cuando existe una aparente elevacin diafragmtica
congestivo cardiaco, pericarditis constrictiva, etctera. no explicada, un seno costodiafragmtico muy plano
2. Descenso de la presin osmtica coloidal del y poco profundo, algo de lquido a lo largo de la gran
C. S. Pedrosa y colaboradores 99
cisura, y en el !ado izquierdo ensanchamiento del es- el diagnstico. Cuando un derrame masivo no despla-
pacio entre la burbuja area del fundus gstrico y el za el mediastino hacia el lado contralateral, debe sos-
aparente diafragma. Estas colecciones subpulmonares pecharse que debajo existe fijacin mediastnica o ate-
pueden ser muy grandes y pasar completamente de- lectasia del pulmn, lo cual evidentemente apunta
sapercibidas. La realizacin de decbitos laterales re- hacia la presencia de carcinoma broncopulmonar.
suelve el probiema. (Fig. 10-2 A y B.)
Cuadro 1
b) Distribucin atpica
DERRAME PLEURAL MASIVO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
Para que exista una distribucin tpica de lquido
se requiere que el pulmn sea normal y que tenga la l. Opacidad de un hemitrax
capacidad de conservar su forma aunque se reduzca 2. Desviacin contralateral de corazn y trquea
de volumen, lo que Fleichner denomin elasticidad 3. Separacin de los espacios intercostales
de forma. Cuando existe enfermedad parenquimato- 4. Aumento del hemitrax
5. Ausencia de broncograma areo
sa en cualquier parte del pulmn, la posibilidad de
retraccin de ese rea de pulmn est alterada, pu-
diendo el lquido adquirir formas atpicas. Por tanto ,
la presencia de un lquido de distribucin atpica, debe Las causas frecuentes de derrame pleural masivo
sugerir la presencia de enfermedad parenquimatosa son la insuficiencia cardiaca, Jos traumatismos, las me-
por debajo del mismo. tstasis, el empiema, la nefrosis, la tuberculosis y el
carcinoma de pulmn. Tambin puede verse en linfo-
mas, mesotelioma, infarto pulmonar y quilotrax.
c) Derrame pleural masivo
A)
B)
Cuadro 2 Cuadro 3
E) Engrosamiento pleural
3. GRANDES SINDROMES
ESPACIO
EXTRAPLEURAL
Fig. 10-7 B.-Mesotelioma pleural difuso. Radiografa poste- Fig. 10-7 A.-Mesotelioma pleural difuso. Tomografa axial com-
roanterior del trax, demostrando Ja presencia de engrosamiento putarizada del mismo enfermo, mostrando engrosamiento irregular
pleural ondulado a lo largo de toda la pared lateral torcica (flechas de toda la cavidad pleural de caractersticas slidas (puntas de flecha).
slidas). Parece coexistir un pequeo derrame pleural libre (flecha La pleura mediastnica est afectada, pero existe un plano de clivaje
hueca). visible con el arco artico (flechas huecas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 105
Cuadro 1
LESION EXTRAPLEURAL.
CAUSAS
FRECUENTES
- Metstasis costales
- Fracturas costales
-Mieloma
- Displasia fibrosa
RARAS
- Hematoma
-Lipoma
- Neurofibroma
- Quiste hidatdico
- Ciruga previa
- Osteomielitis
- Histiocitosis X
- Plombajes
- Tumor de Ewing
tan a las estructuras de la pared torcica, as como al ca de este tumor, que se acompaa de derrame pleu-
mediastino y a la columna vertebral. ral , se puede confundir clnicamente con empiema.
Los hallazgos radiolgicos de este tipo especial de
tumor incluyen la presencia de un casquete o engro-
samiento apical, que ha sido descrito entre el 28-55 % D) Infecciones
de los casos, y masa apical que ha sido descrita entre
el 45-72 % de los casos. La destruccin sea ocurre La osteomielitis de las costillas se caracteriza,
en aproximadamente el 34 % de los casos. Si bien las como en cualquier otro hueso, por masa de partes
tomografas y la lordtica apical pueden ayudar a de- blandas, prdida de los planos fasciales y elevacin
mostrar mejor las lesiones en este tipo de tumores, es peristica. La lesin sea tarda en visualizarse entre
la tomografa computarizada la que permite una mejor 7 y 10 das despus del comienzo de la infeccin. No
localizacin anatmica de la lesin, as como de las es raro que se extienda a otras costillas cercanas. En
invasiones que el tumor produce. La biopsia percut- los perodos tardos aparece esclerosis en el seno de
nea presenta una fiabilidad diagnstica cercana al la lesin. La osteomielitis de la pared torcica es ms
90 %. (Fig. 10-11 A y B.) La presencia de un casquete frecuente en las costillas que en el esternn , si bien ,
pleural unilateral, superior a 5 cm de grosor o incluso desde que se practican esternotomas medias en Ciru-
bilaterales, pero con asimetra, deben ser considera- ga, la posibilidad de osteomielitis estema! ha aumen-
dos como anormales y por tanto perseguir la posibili- tado. Otra causa de osteomielitis es la contaminacin
dad del tumor de Pancoast. tras la aspiracin de mdula sea. Los casos en que
Aunque a lo largo de los aos ha sido considerado existe osteomielitis estema! por va hematgena son
un tumor inoperable, el pronstico ha variado, ya que casi siempre en adictos a la herona.
hoy se alcanza una supervivencia de 5 aos, en el La tuberculosis es ms rara hoy de lo que fuera en
30-35 % de los pacientes que han recibido radiotera- el pasado. Sin embargo, se ve ocasionalmente, siendo
pia preoperatoria y una reseccin en bloque. la segunda causa de destruccin costal despus de las
El mieloma afecta frecuentemente a las costillas. metstasis.
El plasmocitoma solitario es una lesin destructiva La actinomicosis de la pared torcica ocurre por
sea con expansin y masa de partes blandas. La extensin directa de la enfermedad a nivel pulmonar
presencia de destruccin costal, con masas mltiples, o de la pleura. No es infrecuente la presencia de
es ms frecuente en el mieloma, que en las metstasis trayectos fistulosos hasta la piel. Tiene gran incidencia
costales. de afectacin pleural (empiema necesitatis).
El sarcoma de Ewing es frecuente en la pared
torcica, por debajo de los 20 aos de edad (80 %
ocurren en nios menores de 3 aos). Suele tratarse
de una masa de partes blandiis de gran tamao, en la 2. TEJIDOS BLANDOS
zona externa del trax o en la regin extrapleural.
El tumor de Ewing de las costillas penetra rpida-
mente el crtex seo , formando una gran masa de A) Lesiones no tumorales
partes blandas que suele ser intratorcica, ms que de
la propia pared torcica. Esta masa puede alcanzar un La presencia de gas en las partes blandas puede
gran tamao, sin que se vea destruccin sea impor- ser secundaria a operacin, trauma, neumotrax, per-
tante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistmi- foracin de estmago, trquea, bronquios, etc. Radio-
C) Calcificaciones
4. DIAFRAGMA
Cuadro 2
ELEVACION DIAFRAGMATICA
B)
A)
l. DIVISION ANATOMICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. DIVISION ANATOMICA
Cuadro 1
DIVISION ANATOMORADIOLOGICA
l. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral (mediastino medio) Fig. 11-1 A y B.- Hemorragia mcdiastnica e n un drogadicto que
B) Area paraespinal recibi dos pualadas, una a travs de la regin torcica anterior y
C) Area retrocrural otra en la regin paraescapular izquierda. A) Proyeccin anteropos-
terior al ingreso. Ensanchamiento mediastnico izquierdo (flechas
largas) con borramiento de la lnea parartica izquierda. La lnea
subclavia izquierda (flecha corta) y la lnea paratraqueal derecha
(puntas de flecha) son normales. B) TAC dinmico mostrando reas
2. TECNICAS DE EXAMEN de contraste aumentado en el seno del ensanchamiento mediastnico
(flechas) por delante de la aorta rellena de contraste (A ).
A) Radiografas convencionales
B) Esofagograma
Las radiografas posterior y lateral del trax siguen
siendo las piezas fundamentales en el diagnstico de El esofagograma es, despus de las radiografas
las enfermedades mediastnicas. (Fig. 11-1 A y B.) posteroanterior y lateral de trax, la tcnica conven-
C. S. Pedrosa y colaboradores 113
La aparicin del TAC ha supuesto un cambio im- Modificado de Heitzman, Sagel y Aromberg
portante, ya que en muchos casos se puede prescindir
perfectamente de esta tcnica que no excluye la ex- incluyen aqu los casos en los que el mediastino parece
ploracin por TAC. La tomografa convencional pa- claramente ensanchado sin que exista un contorno
rece ser ms til a nivel de los hilios que del propio anormal definido que sugiera la presencia de masa. El
mediastino. ensanchamiento mediastnico de esta naturaleza est
casi siempre causado por variantes. De ellas, la elon-
gacin de los troncos supraarticos es probablemente
D) Angiografa la ms frecuente. La tomografa computarizada con
sean dinmico puede mostrar el relleno de los vasos y
Sigue siendo til en la demostracin de los vasos la ausencia de masas.
de la regin, tanto de la aorta torcica como de los
grandes vasos. Sin embargo, la aparicin de la radio- b) Evaluacin de contornos anormales o dudosos
loga digital puede suponer un cambio importante en
la evaluacin de todos estos enfermos. As al menos Es muy frecuente que las radiografas de trax
la evaluacin de los grandes troncos supraarticos si- muestren un contorno anormal o dudoso que simule
mulando masa mediastnica, que hasta el momento lesiones. (Fig. 11-2.) La presencia de masas en reas
presente se realizaba con el TAC dinmico, es hoy no habituales, alterando el contorno del mediastino
una indicacin clara de angiografa digital por va in- puede darse por ejemplo en enfermos con quistes
travenosa, una tcnica que elimina los problemas de pericrdicos de localizacin atpica en el mediastino
la puncin arterial. superior derecho. Las interrupciones de la cava en el
abdomen con continuacin con el sistema cigos pue-
den simular adenopatas en el lado derecho del trax.
E) Ultrasonido
h) Evaluacin de reas anatmicas especificas tarizada combinada con fluoroscopia o por tomografa
computarizada aislada.
Por medio de Ja tomografa computarizada pueden Las indicaciones para Ja biopsia percutnea inclu-
estudiarse algunas reas del trax de difcil evalua- yen Ja presencia de una masa mediastnica de etiologa
cin. (Fig. 11-4.) As por ejemplo en la abertura tor- desconocida, la presencia de masa mediastnica e n
cica superior el TAC puede estudiar, como luego ve- pacientes con carcinoma pulmonar conocido o sospe-
remos, el sndrome de vena cava superior, as como chado y la presencia de masa biliar en pacientes con
la presencia de ganglios en esta zona, difciles de de- broncoscopia negativa.
mostrar por ningn otro mtodo.
El TAC permite el estudio del espacio que existe
entre Ja cava y Ja trquea, espacio pretraqueal-retro- 3. SEMIOLOGIA GENERAL
cavo, un rea donde con frecuencia se pueden encon-
trar algunos pequ~os ganglios normales, generalmen- A) Signos generales de masa mediastnica
te milimtricos (hasta 0,5 cm), pero asiento frecuente
de adenopatas patolgicas. a) Signo extrapleural
El TAC demuestra bien el llamado receso pleuro-
cigo-esofgico (PAE) , zona de importancia conside- Como el mediastino es el espacio extrapleural en-
rable por Ja obliteracin que este espacio sufre con Ja tre ambos pulmones, las masas mediastnicas presen-
presencia de adenopatas en el espacio retrocarinal. tarn en general los signos de las lesiones extrapleu-
rales, es decir, masas de bordes ntidos y bie n defini-
G) Biopsia percutnea dos, por estar limitadas por la pleura, que miran hacia
el pulmn y que se funden gradualmente hacia el
La biopsia de lesiones mediastnicas puede reali- mediastino con ngulos obtusos en sus extremos su-
zarse con control por radioscopia, tomografa compu- perior e inferior. (Fig. 11-5.)
Fig. 11-4.-Localizaciones ms habituales de adenopatas mediastnicas. Cortes de TAC en cuatro pacientes diferentes. El corte 1 muestra
una adenopata grande del territorio prevascular {flecha). La figura 2 muestra una gran adenopata en la ventana aortopulmonar (flechas).
Existe otra adeno pata en el espacio retrocavo-pretraqueal (punta de fl echa). La figura 3 muestra adenopatas marcadas en el territorio precarinal
y postcarinal {flechas}. La figura 4 muestra adenopatas en el territorio subcarinal y e n el receso pleuro-cigo-esofgico (flechas) . Aorta (A).
Vena cava superior (C). Arteria pulmonar (P). Receso pleuro-cigo-esofgico (PAE).
116 Diagnstico por imagen
Fig.. 11-5.-Timoma mostrando los signos tpicos de las masas mediastnicas. La proyeccin pa. muestra una masa (M), que sobresale del
mediastino. de borde ntido y recortado y ngulos obtusos (flechas). La masa presenta un signo del hilio tapado, ya que ste (H) es reconocible
por dentro del borde de la masa. La tomografa lateral confirma la situacin anterior de la masa con relacin al hilio.
c) Otros signos
Cuadro 3
- Aneurisma cardiaco
- Tumores pericrdicos o cardiacos
- Quistes pericrdicos
- Transposicin corregida B) Presencia de gas
- Orejuela izquierda aumentada
- Miocardiopata hipertrfica La presencia de gas en el mediastino es importante
- Defecto congnito del pericardio y aunque puede ocurrir en el seno de masas tambin
- Restos tmicos
- Quiste hidatdico miocrdico o pericrdico puede ocurrir con neumomediastino difuso. Las ma-
-Timoma sas ms frecuentemente presentes con gas en el me-
diastino estn reflejadas en el cuadro 4.
118 Diagnstico por imagen
Cuadro 5
CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
l. MEDIASTINO ANTERIOR
CAUSA FORMA
Tiroides Nodulares
Teratomas Dientes, curvilneas o centrales
Ti momas Perifricas
Aneurisma artico C urvilnea
Linfomas Nodulares, curvilneas
Tumores mesenquimales Flebolitos en hemangioma
Aneurisma cardiaco Curvilnea
Hematoma organizado Amorfa
Mediastinitis Amorfas
Ganglios TB Morulares
2. MEDIASTINO MEDIO
CAUSA FORMA
Ganglios e n neumoconiosis Cscara de huevo
Aneurisma de aorta y troncos Curvilneas
Tiroides Nodulares
Quiste broncognico Curvilnea
A) Hematoma
B) Mediastinitis Curvilnea
Aurcula izquierda
3. MEDIASTINO POSTERIO R
CAUSA FORMA
Tumores neurognicos Punteada
Feocromocitoma Anular
Aneurisma artico Curvilnea
Absceso paravertebral Amorfa
Hemangioma Flebolitos
He matoma Amorfa
Mediastinitis Amorfa
4. ESPUREAS
D) Presencia de grasa den estar formados por grasa parda similar a la del
embrin (hibernomas). Las radiografas simples pue-
Desde la aparicin de la tomografa computariza- den, en teora, demostrar menor densidad que la car-
da, la demostracin en el trax de lesiones de conte- diaca, as como cambios de forma con radiografas en
nido graso es frecuente. La clasificacin de las lesiones inspiracin y espiracin. Aproximadamente un 80 %
que se pueden ver, segn Chalaoui y col. est expre- de los tumores nacen junto a la base del corazn y se
sada a continuacin: extienden hacia el cuello, lo que se denomina lipoma
cervicotorcico, o hacia el diafragma. No se limitan al
mediastino anterior, sino que tambin se dirigen hacia
Cuadro 6
el mediastino posterior. (Fig. 11-9.)
LESIONES CON GRASA EN EL TORAX
Cuadro 8
3. LESIONES YATROGENICAS
- Shunts vena cava superior-arteria pulmonar dere-
cha (anastomosis de Glenn)
B) Mediastino anterior
Cuadro 9
continuar creciendo en la infancia llegando a alcanzar como masas de mediastino anterior. La tomografa
su mximo peso aproximadamente a los 11 aos. Sin computarizada confirma la presencia de una lesin
embargo, en las radiografas, la sombra del timo es anterior y con densidad cercana al agua. Sin embargo,
grande en los tres primeros aos de la vida para luego la ultrasonografa puede ser muy til.
ir descendiendo de tamao, lo que se explica debido Los timomas pueden ser slidos, contener abun-
a que la relacin entre el peso del timo y el cuerpo dante grasa y alcanzar gran tamao. Pueden ser be-
humano disminuye con la edad. En ocasiones puede nignos, pero tambin existen tumores francamente
continuar su crecimiento y persistir como una estruc- agresivos, a los que se les prefiere, hoy, denominar
tura normal en adolescentes y adultos. (Fig. 11-12.) timomas invasivos. Dado que, por la apariencia his-
En radiografas estndar el timo presenta una for- tolgica, es difcil diferenciar entre tumores benignos
ma triangular, por lo que ha sido comparado con la y malignos, la malignidad viene dada por la invasin,
sombra de una vela que puede verse en el lado ya sea local o por la afectacin pleural. De ah el
derecho hasta en el 6 % de los nios normales, mien- trmino de timoma invasivo.
tras que en el lado izquierdo se ve ms raramente. La exploracin radiogrfica muestra tumores esf-
ricos u ovalados que pueden estar extendidos a lo
largo de la aorta llegando a ser de gran tamao, pu-
b) Masas diendo ocupar todo el mediastino anterior hasta la
pared torcica lateral. Frecuentemente desplazan la
La hiperplasia tmica ha sido descrita en pacientes silueta cardiaca hacia atrs. Pueden presentar calcifi-
con miastenia gravis, pero tambin con tirotoxicosis, caciones de tipo punteado o lineal.
leucemia, linfoma , histiocitosis X y progeria. (Fi- Los timomas se asocian frecuentemente con otras
gura 11-12.) lesiones que estn resumidas a continuacin:
Los quistes tmicos son raros, generalmente asin-
tomticos y se presentan, prcticamente siempre,
Miastenia gravis
Hipoplasia de clulas rojas
Hipogammaglobulinemia
Bocio
Adenoma tiroideo
Hiperplasia paratiroidea con hiperparatiroidismo
Adenoma paratiroides con hiperparatiroidismo
Seudohipoparatiroidismo
Adenocarcinoma
Melanoma
que se continan de forma uniforme con la silueta La enfermedad de Castleman tambin se conoce
cardiaca, aunque ocasionalmente pueden verse sepa- como ha martoma linfonodal, o hiperplasia ganglionar
rados por grasa. No suelen tener paredes calcificadas. gigante. Es una enfermedad benigna que ocurre en
La tomografa computarizada muestra claramente su jvenes habitualmente asintomticos, un 70 % de
contenido lquido. A travs de la regin retroxifoidea, ellos por debajo de los 30 aos. La lesin suele en-
el ultrasonido puede demostrar la naturaleza qustica contrarse en radiografas de trax de rutina y son
de estas lesiones. masas grandes de bordes lisos. Ocurren a lo largo de
La hernia de Morgagni se debe a la presencia de las cadenas linfticas, siendo el mediastino el lugar de
un defecto congnito anterior entre el esternn y las preferencia. Han sido vistos en el mediastino superior
inserciones costales del diafragma. En la infancia la extendindose al cuello, y en el espacio paraespinal
presencia de estos defectos diafragmticos anterome- extendindose hacia los espacios intercostales y hacia
diales es bien conocida y puede ser causa de distress el retroperito neo.
respiratorio. Se presentan ocasionalmente como ma- La afectacin mediastnica metastsica ganglionar
sas del ngulo cardiofrnico derecho que habitualmen- es casi siempre secundaria a carcinoma de pulmn ,
te son estudiadas por medio de la ultrasonografa, por aunque puede ser debida a tumores de otros orgenes.
lo que el TAC juega un papel escaso dada la radiacin En las variedades de cncer de clulas e n avena es
que utiliza. Es ms frecuente en el lado derecho , a frecuente que la manifestacin mediastnica ganglio-
travs del cual se hernian al trax , el colon, el hgado nar sea la nota dominante del cuadro radiolgico y
o el epipln. La radiografa lateral puede ser diagns- que a veces incluso el tumor primitivo sea escasa o
tica al demostrar Ja presencia de asas con gas en el difcilmente visible en el trax. Frecuentemente el
saco herniario en la regi n retroesternal, generalmen- ensanchamiento mediastnico es unilateral.
te el colon transverso. El diagnstico puede confir- La hernia de hiato cuando est fijada permanente-
marse por enema opaco. mente en el trax puede presentarse como una masa
retrocardiaca. Frecuentemente la opacidad redondea-
da que produce, presenta un nivel hidroareo visible
C) Mediastino posterior en proyeccin posteroanterior, pero ms fcilmente
en proyeccin lateral. El estudio con bario en el es-
a) Area prevertebral (mediastino medio tradicional) fago confirma claramente el diagnstico.
La acalasia produce marcada dilatacin esofgica,
Las causas ms frecuentes de lesin estn resumi- desplazando la pleura mediastnica y, por tanto, pro-
das en el cuadro siguiente: duciendo una a lteracin del borde mediastnico que
simula masa. Las radiografas pueden demostrar la
existencia de una opacidad ms o menos elongada,
Cuadro 10
convexa, que ocurre en el borde derecho a travs del
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR. cual, a veces, se puede ver la silueta cardiaca, y que
AREAPREVERTEBRAL se extiende desde la parte ms superior del trax hasta
el diafragma. No infrecuentemente existe un aspecto
l. Linfoma moteado en el interior de la acalasia debido a la re-
2. Metstasis ganglionares
3. Quiste broncognico
tencin de aire y comida, pudiendo verse tambin
4. Tumor traqueal niveles hidroareos. U n detalle semiolgico importan-
5. Acalasia te es la ausencia de aire en el fundus gstrico.
6. Tumor esofgico El aneurisma traumtico artico produce casi siem-
7. Hernia hiatal pre una prominencia en el borde mediastlico superior
8. Varices periesofgicas
9. Aneurisma traumtico de aorta
izquierdo, en la regin del arco artico. La mayor
10. Aneurisma de aorta descendente parte de estos pacientes tienen antecedentes de trau-
ll . Linfoadenopata inmunoblstica matismo importante, casi siempre de automvil, y mu-
12. Enfermedad de Castleman chas veces con un intervalo de aos antes de que se
13. Tuberculosis diagnostique. La radiologa muestra una opacidad re-
14. Tumor neurognico del vago dondeada , convexa, bastante bien definida, a veces
con calcio en su periferia y que puede llegar a producir
muescas por compresin en los cuerpos vertebrales.
Las adenopatfas son la causa ms frecuente de afec- La angiografa es diagnstica. (Fig. 11-13.)
tacin de este territorio. La presencia de ganglios a
nivel de la regin paratraqueal, de la ventana aorto- b) A rea paraespinal
pulmonar, carinales, traqueobronquiales y broncopul-
monares, puede demostrarse por radiografas conven- E n el cuadro 11 estn las causas ms frecuentes de
cionales y confirmarse por tomografa axial computa- ensanchamiento del rea paraespinal que, como se
rizada. El linfoma es con mucho la causa ms frecuen- recuerda, est limitada en su borde lateral por la re-
te de adenopatas en este territorio. De ellas, la en- flexin de ambas pleuras hacia delante al llegar a la
fermedad de Hodgkin es ms frecuente que los linfo- columna y por su borde medial por los propios cuerpos
mas no-Hodgkin y que las leucemias. vertebrales.
124 Diagnstico por imagen
c) Area retrocrural
C uadro 13
MASA MEDIASTINIC A
T rax PA - LAT
..---------
E sofagograma O tras lesio nes
/ ! ~
A ngiografa digital
Lesin esofgica Bocio su besternal ? Le sin artica ?
Sto p
Sean isot pico TAC
i
126 Diagnstico por imagen
Las radiografas de trax en posteroanterior y la- lesin artica por las radiografas simples Ja realiza-
teral son habitualmente el mecanismo para la detec- cin de una angiografa es el mtodo diagnstico de
cin de las lesiones mediastnicas. eleccin. En algunos casos Ja tomografa computari-
La exploracin ms indicada despus de la radio- zada con inyeccin intravenosa de medio de contraste
. grafa de trax es el esofagograma, que puede detectar y Ja realizacin de sean dinmico puede sustituir a la
si la lesin nace en el propio esfago, est en ntima angiografa.
relacin con l o tambin los Q.esplazamientos que Ja El resto de las lesiones torcicas que se pueden
masa produce sobre el mismo. encontrar en el mediastino, se examinan mejor por
La presencia de alteraciones en el mediastino su- tomografa computarizada que por ningn otro m-
perior, que sugieren el bocio subestemal, debe ser todo.
estudiada con radioistopos. La inyeccin intravenosa
de TC es prcticamente siempre diagnstica en el caso La tomografa convencional puede ser til en aque-
de extensin mediastnica del bocio. llos departamentos de radiologa donde no exista
En los casos en los que el ensanchamiento medias- TAC, aunque no llega a tener la calidad diagnstica
tnico sea debido a una lesin aguda y se sospeche la que la tomografa axial tiene.
12
EL TORAX: TUBERCULOSIS. CARCINOMA
DE PULMON. LESIONES INMUNOLOGICAS
Cuadro 1
TUBERCULOSIS
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
DR. C. S. PEDROSA
I. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS
l. CLASIFICACION II. EXPOSICION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDEN-
CIA, DE INFECCION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
III . TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS TUBERCULINA POSITIVO, ESTUDIOS BACTERIO-
LOGICOS Y RADIOLOGICOS NEGATIVOS)
IV. TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
A) Sitio predominante de infeccin
l. Miliar
1. CLASIFICACION 2. Pulmonar
3. Pleural
4. Linftica
La clasificacin actual de la tuberculosis puede ver- 5. Osteoarticular
se resumida en el cuadro 1 procedente de la adoptada 6. Genitourinario
de la American Thoracic Society. 7. Menngea
8. Peritoneal
Los casos nuevos de tuberculosis que hoy se en- B) Status bacteriolgico
cuentran son frecuentemente el resultado de una in-
C) Estado quimioterpico
feccin oportunstica en pacientes que tienen los me-
D) Hallazgos radiogrficos
canismos inmunitarios comprometidos. l. Normal
Los estudios de laboratorio son importantes dada 2. Anormal
la aparicin de bacterias atpicas similares al bacilo a) Cavitaria
tuberculoso, productoras de enfermedad pulmonar, b) Estable, empeorando, mejorando
entre las que deben destacarse la micobacteria kansa- E) Test de la tuberculina
sii y la micobacteria avium-intracelulare.
miento de stos por macrfagos aproximadamente a
partir del segundo da y durante 6-8 das ms. En este
momento ya existe consolidacin por afectacin de
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD alvolos, es decir, una neumona. En aproximadamen-
te 10 a 20 das, los macrfagos se hacen ms compac-
Hoy se acepta que la inmensa mayora de las in- tos, se alargan y se funden para formar las clulas
fecciones tuberculosas provienen de la inhalacin de epitelioides tuberculosas tpicas. Entre 15 y 30 das
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con despus aparece la necrosis en la parte central de la
lesin pulmonar activa. La infeccin por ingestin de lesin , es decir, la caseosis. Es en este momento en
leche contaminada, as como la contaminacin cut- el que la reaccin a la tuberculina se hace positiva y
nea, son mucho menos frecuentes. estamos en presencia de la llamada neumona caseosa.
La lesin tpica es el tubrculo pulmonar que pasa Posteriormente, entre los 20-25 das aparecen fibroci-
de una reaccin local en las primeras 24 horas de la tos y tejido colgeno cicatricial, formando una cpsu-
infeccin con abundantes leucocitos, al reemplaza- la. (Cuadro 2.)
128 Diagnstico por imagen
Cuadro 2
TUBERCULOSIS PULMONAR
Inhalacin de bacilos
~.-----------------
~
,,;,, pri~
l~-/-T~
Curacin
/
Fibrosis
32 %
Calcificacin
Pulmonar 17 %
Ganglionar 36 %
Local Broncgena Linfgena Hematgena
1
Contaminacin
directa
/~
Tuberculoma Cavilacin Lesiones TB . Miliar Pleural
Adenopatas
pulmonares Meningitis Larngea
/
TB. Bronquial TB. Genital Bronquial
Pericarditis TB. Renal Intestinal
Diseminacin hematgena TB. Osea Vascular
limitada
Tratamiento
/~
Curacin Reactivacin
l
TB. Secundaria
(Reinfeccin)
Ndulos de Simon
Parece ser una forma muy importante de extensin Cuando una lesin tuberculosa penetra dentro de
en las fases tempranas de la enfermedad. No solamen- un canal vascular de tamao importante se produce la.
te existe acceso, casi siempre limitado, de los bacilos diseminacin a todos los rganos del cuerpo, originan-
a los ganglios , sino que se producen mltiples lesiones do la tpica diseminacin miliar como complicacin
a nivel de los pulmones, as como puede alcanzar gravsima. La diseminacin hematgena puede afectar
diferentes rgnos como el cerebro, los huesos, rin , a las meninges y al cerebro produciendo meningitis
etc. De estos 'focos puede nacer posteriormente la tuberculosa, puede dar lesiones hematgenas renales,
reactivacin de la enfermedad a nivel extrapulmonar. con infeccin primero del rin y posteriormente del
A nivel del pulmn , las lesiones producidas por esta urter, vejiga y prstata, as como afectar tambin al
diseminacin linfgena curan habitualmente a la vez tracto genital y al hueso.
que el foco primario, formando los llamados ndulos
de Simon que a su vez, posteriormente, sobre todo en
aqullos que estn en los pices pulmonares, pueden
evolucionar hacia la reactivacin, incluso muchos aos C) Diseminacin directa
ms tarde, resultando la tuberculosis pulmonar secun-
daria. Este parece ser el mecanismo ms importante El rea pleural se afecta por extensin local a tra-
en la produccin de tuberculosis activa en el adulto, vs de lesiones pulmonares perifricas o de la pared
ya que hoy no se acepta que la reinfeccin exgena torcica. Tambin pueden afectarse la cavidad oral, la
juegue un papel importante. laringe y la trquea.
C. S. Pedrosa y colaboradores 129
Fig. 12-1.- Manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis primaria. 1: Forma ganglionar mediastnica.-Gran masa adenoptica del
mediastino superior con marcado desplazamiento traqueal hacia la derecha (flechas) . 2: Forma ganglionar hiliar.- El hilio derecho est
aumentado de tamao y densidad por la existencia de ganglios a ese nivel (H ). 3: Forma mixta.-Puede observarse una condensacin homognea
del segmento anterior del lbulo superior derecho (C), acompaada de aumento de tamao y densidad del hilio derecho por la existencia de
ganglios a ese nivel (H). 4: Afeccin pleural.-En el 10 % de los pacientes puede existir derrame pleural (D) como primera manifestacin de
la enfermedad.
130 Diagnstico por imagen
Cuadro 3 Cuadro 4
UNILATERALES
ADENOPATIAS HILIARES
Lbulo superior derecho (34,9 %) Derechas (3,7 %)
Lbulo superior izquierdo (23,3 %) Izquierdas (1,8 %)
Lbulo inferior derecho (20,3 %) Bilaterales (1,8 %)
Lbulo inferior izquierdo (20,3 %)
Lbulo medio (10,6 %) ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Derechas (5,8 %)
BILATERALES
Izquierdas (O % )
Lesin cruzada (10 %)
Cavilacin (7,7 %) Choyke
Choyke Si bien la tuberculosis primaria en la edad pedi-
trica presenta adenopatas hasta en el 96 % de los
La afectacin ms frecuente del lado derecho, casos, la frecuencia en adultos, como puede verse en
como se ha descrito en mltiples trabajos, es tambin el cuadro anterior, es mucho ms escasa. Iniciado el
evidente en esta estadstica. (Fig. 12-3.) La combina- tratamiento, las adenopatas pueden persistir por me-
cin de un lbulo superior afectado con densidades ses, incluso aunque desaparezca rpidamente la lesin
pequeas en la zona contralateral es en esta serie parenquimatosa.
solamente del 10 % . Otro dato importante a sealar Derrame pleural.-Entre 80 y 90 % de los derra-
es la frecuencia de lesiones en los lbulos inferiores mes pleurales, en pacientes entre los 15 y 30 aos de
(40 % ) , lo que sugiere a los autores la necesidad de edad, son de origen tuberculoso, siendo infrecuentes
considerar la tuberculosis en el diagnstico diferencial en la tuberculosis primaria del nio y en la del adulto
de enfermos con lesiones de los campos pulmonares de edad media.
inferiores, que no estn muy sintomticos o que tienen La coexistencia de derrame pleural con lesin in-
sintomatologa crnica de ms de un mes de duracin. flamatoria pulmonar es frecuente , si bien el propio
La cavitacin en tuberculosis primaria es habitualmen- derrame puede oscurecer la imagen pulmonar. Lama-
te aislada. yor parte de estos derrames pleurales se reabsorben
Manifestaciones adenopticas.-En el mismo tra- sin lesiones residuales.
bajo sealado previamente, las manifestaciones ade- Tuberculosis miliar.-La tuberculosis miliar puede
nopticas se distribuyeron de la forma siguiente: ocurrir en el adulto como una forma de la tuberculosis
primaria o tambin como una complicacin de la tu-
berculosis postprimaria. Existe una clara predisposi-
cin a esta manifestacin tuberculosa en aquellos pa-
cientes que son alcohlicos o que estn en tratamiento
por neoplasias diseminadas. Su frecuencia se estima
entre 5,8 y 10 % de los casos. Entre las complicacio-
nes de la tuberculosis miliar destaca la aparicin de
un sndrome de distress respiratorio del adulto (3,7 %
de los casos), as como la coagulacin intravascular
diseminada.
Curacin.-La tuberculosis puede curar de forma
prcticamente completa, aunque casi siempre existe
cierta cicatrizacin debido a la necrosis existente en
la neumona inicial. Los cambios en las radiografas
deben ser mirados con toda precaucin, ya que sin
revisar las radiografas previas se pueden cometer
errores en la existencia o no de progresin de la en-
fermedad. La mayor parte de los casos que progresan
lo hacen debido a la existencia de una inmunidad
deprimida, diabetes, mal tratamiento o a la adminis-
tracin de esteroides.
En algunos casos la infeccin primaria evoluciona
formando un tuberculoma, es decir, una forma muy
Fig. 12-3.-Neumona caseosa aguda. En la radiografa de trax localizada de lesin. La mayor parte de estos tuber-
puede observarse una extensa consolidacin inhomognea que ocupa culomas se encuentran de forma accidental en una
todo el lbulo superior derecho. Hay imgenes que sugiere cavitacin
(flechas huecas) . En la parte media del pulmn contralateral existe radiografa de trax. Son ms frecuentes en los lbulos
un pequeo infiltrado (lesin cruzada) (flecha slida). superiores y en la zona perifrica. Su tamao oscila
132 Diagnstico por imagen
entre 1 y 5 cm y pueden ser nicos o mltiples. (Fi- riores, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio, pu-
gura 12-4.) diendo ser mltiples o nicas. Las paredes pueden ser
finas o gruesas; sin embargo, recientemente se ha
sealado cmo la inmensa mayora de las cavidades
de origen benigno presentan paredes finas, por debajo
de los 4 mm de grosor.
La mayor parte de las cavidades se obliteran, de-
jando una pequea cicatriz que puede ser de tipo
lineal o puede ser estelada. Aproximadamente un 5 %
acaban siendo bullas de pared muy fina. (Fig. 12-5.)
Otras complicaciones
Fig. 12-5.- Formas radiolgicas de las cavidades tuberculosas. 1: Se observa una cavidad de forma irregular, con pared gruesa y co ntorno
interno bien definido , en el seno de una condensacin (cabeza de flecha) . 2: Cavidad pequea, de conto rnos bie n definidos, con una pared
francamente gruesa.
l. SISTEMICOS
- Anorexia-caquexia
- Fiebre
2. PRESENTACION CLINICA - Inmunosupresin
III. ESQUELETICOS-CONECTIVOS
3_ TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES - Acropaquias (30 % ).
Epiderm oide, aden ocarcinoma y carci no ma de c-
La clasificacin histolgica de los tumores pulmo- lulas grandes
- O steoartropala hipertrfica ( 1-1 0 % ).
nares de la OMS, ha sido ampliamente aceptada con Ms frecuente en adenocarcino ma
algunas modificaciones (Kreyburg, Matthews , Yes-
ner). Ms del 90 % de los tumores pulmonares malig- IV. MIOPATICO -NEUROLOGICOS ( 1 % ).
nos pertenecen a uno de los cuatro tipos celulares M s frecue nte e n carcinoma de clulas peque as
siguientes: carcinoma epidermoide, carcinoma de c- V. COAGU LACION-HEMATOLOGICAS ( 1-8 % )
lulas pequeas, adenocarcinoma y carcinoma de clu-
V I. MANIFESTACIONES CUTANEAS (< I % )
las grandes. (Fig. 12-6.) (Cuadro 2.)
VII. MANIFESTACIONES RENALES (< I % )
La enfermedad metastsica extratorcica se en-
cuentra en autopsia en cerca del 95 % de los carcino- Basado en Principies of Interna/ M edicine. Harrison. 1983
134 Diagnstico por imagen
Fig. 12-6.- Presentacin del carcinoma de pulmn. 1: Carcino ma de clulas grandes. La masa perifrica (T) se acompaa de aumento hiliar
(H) por adenopatas y cierta prdida de volumen que retrae la cisura horizontal (flecha). 2: Carcinoma de clulas en avena. La presentacin
del tumor es fundam entalme nte mediastnica, con grandes masas que sobresalen por ambos lados del mediastino (flechas slidas). En el pice
pulmonar se adivina la presencia de un pequeo ndulo (flechas huecas), que se confirma en la tomografa del pice que muestra un claro
tumor (T). 3: Carcinoma broncoalveolar difuso . La infiltracin de todo el parnquima del pulmn derecho se acompaa de un claro broncograma
areo visible a travs del tumor (fl echas) . 4: Adenocarcinoma. Masa slida de bordes multilobulados y de situacin perifrica. 5: Carcinoma
epidermoide. La masa presenta una necrosis irregular central (N), produciendo una tpica pared gruesa e irregular (flechas). 6: Carcinoma
broncoalveolar (forma localizada). El ndulo existente en el pulmn derecho (N) es altamente irregular de contornos y presenta algunos ndulos
satlites a su alrededor.
La tasa de supervivencia total a los 5 aos es slo lado afectado, sndrome de Horner y destruccin sea
del 10 % de los pacientes para los estadios ms avan- costal y/o vertebral. Su apariencia radiolgica es la de
zados, y es lgicamente variable en relacin con el tipo una opacidad homognea en el pex pulmonar, con
histolgico y el tratamiento recibido. Los carcinomas aspecto de masa (45-72 % ) , o cambios sutiles, como
bronquiales primarios mltiples se observan con rela- un engrosamiento apical unilateral (28-55 % ) . La asi-
tiva frecuencia, entre el 4 % y el 15 % de los pacientes metra apical en un enfermo asintomtico debe consi-
fallecidos. derarse sospecha de carcinoma, fundamentalmente
cuando supera los 5 mm de grosor. En estos casos est
indicada la puncin-biopsia transparietal como mto-
do diagnstico no quirrgico ms eficaz.
4. HALLAZGOS R. ,DIOLOGICOS DEL 2. Tumor central.-Aproximadamente entre el 60
CARCINOMA DE PULMON y el 75 % de los cnceres de pulmn se originan cen-
tralmente, es decir, prximos a los hilios, afectando
Los hallazgos radiolgicos pueden ser separados en los bronquios principales y muchas veces, por exten-
tres grandes grupos. sin, la trquea. (Fig. 12-8.)
A) Caractersticos del propio tumor. A medida que crece el tumor, afecta la mayor
B) Cambios pulmonares distales al tumor. parte de la superficie bronquial, afilando la luz bron-
C) Hallazgos asociados al tumor. quial y adoptando radiogrficamente la forma de cola
de rata o bien obstruyendo abruptamente, de forma
completa, la luz bronquial. La invasin de la pared
A) Caractersticos del propio tumor bronquial puede seguirse de la aparicin de masa ex-
trabronquial, que afecta al propio parnquima pulmo-
l. Tumor perifrico.-EI carcinoma de pulmn nar y a las estructuras mediastnicas adyacentes, inva-
perifrico produce generalmente una imagen ms o dindose al principio los ganglios traqueobronquiales
menos esfrica, que a menudo es lobulada o umbili- superiores e inferiores, para despus extenderse hacia
cada, y que, aunque puede tener un borde bien defi- las estructuras vecinas y pleura medial ipsilateral, pro-
nido, en general suele ser irregular, con ciertas espi- duciendo una sombra hiliar agrandada que, con fre-
culaciones saliendo del mismo (fig. 12-7). El contorno cuencia, es la presentacin inicial del carcinoma de
lobulado puede observarse tanto en lesiones benignas pulmn. Los nervios recurrente y laringeofrnicos,
como malignas, pero con una mayor incidencia en las situados sobre la superficie lateral de la trquea, sue-
malignas (80 % ) . Algunos de estos tumores pueden len quedar englobados por la masa, provocando ron-
ser de tipo infiltrante, llegando a causar consolidacin quera y parlisis diafragmtica.
lobar cuando invaden el lbulo. La consolidacin es
en general mucho ms densa que la neumnica, y la
tomografa puede mostrar la densidad slida del tu-
mor a travs de la neumona acompaante. B) Cambios pulmonares distales al tumor
La matriz tumoral puede ser homognea o bien
l. Atelectasias.- La mayora de los carcinomas de
presentar calcificacin o cavitacin. La calcificacin
pulmn producen oclusin bronquial con consolida-
excntrica en una masa tambin puede significar be-
cin y atelectasia del tejido perifrico, siendo la ate-
nignidad, aunque en ocasiones puede aparecer en tu-
lectasia la manifestacin radiolgica ms frecuente del
mores malignos que han englobado esta calcificacin.
carcinoma broncognico. Es ms corriente la fo rma
Estos casos se conocen habitualmente como carcino-
segmentara, aunque puede ser lobar y, ms raramen-
mas de Cicatriz, y constituyen junto con el carcino-
te, atelectasia completa, que puede confundirse con
ma de clulas alveolares o broncoalveolar, los dos
una lesin neumnica; la tomografa ayuda en el diag-
tipos ms corrientes de carcinoma perifrico.
nstico diferencial, al identificar en la mayora de los
La cavitacin no es un parmetro radiolgico im-
casos la masa o la obstruccin bronquial. (Fig. 12-9.)
portante en las neoplasias pulmonares, ya que ocurre
con relativa poca frecuencia. Fraser y Par indican que 2. Enfisema obstructivo.-En ocasiones , la obs-
la cavitacin es vista entre el 2 y el 10 % del carcinoma truccin bronquial es incompleta, de manera que el
broncognico. (Fig. 12-7.) La cavitacin ocurre nor- aire puede entrar dentro del bronquio durante la ins-
malmente en masas grandes, siendo en general de piracin, pero no puede escapar del mismo durante la
paredes gruesas, con un margen interno irregular, y espiracin, produciendo el mecanismo en vlvula de
su situacin puede ser tanto central como excntrica. un enfisema obstructivo.
Una variante en la presentacin del carcinoma de
situacin perifrica es el tumor del sulcus o seno ver- 3. Metstasis pulmonares.-En el carcinoma de
tebropulmonar superior o de Pancoast. Esta forma de pulmn pueden aparecer depsitos metastsicos pul-
carcinoma broncognico, poco frecuente (4 % ) , se si- monares en forma de ndulos mltiples redondeados,
ta en el parnquima del pex pulmonar. Es ms bien definidos, de diferentes tamaos. Pueden pare-
frecuente en el lado derecho que en el izquierdo, y cerse a las metstasis de cualquier otro origen o bien
tiende a ser invasivo localmente , originando dolor, estar cavitadas, sobre todo cuando el primario es de
debilitamiento e hinchazn en hombro y brazo del origen epidermoide. La presencia de metstasis pul-
136 Diagnstico por imagen
Fig. 12-7.-Caractersticas radiolgicas de las neoplasias pulmonares. l: Tpicas espiculaciones tumorales (flechas) que invaden el tejido
circundante al tumor (T). 2: Carcinoma de cicatriz. El tumor (flecha recta) ha englobado una calcificacin preexistente en el par nquima
pulmonar (flecha curva) que est en situacin asimtrica con respecto al mismo. 3: Cavilacin y espiculacin del borde en una presentacin
perifrica tpica. 4: Carcinoma de Pancoast. La masa tumoral (T) ocupa el pice pulmonar, destruyendo la parte posterior de la segunda y
tercera costillas (flechas).
monares en el carcinoma broncognico es de aproxi- te dicha y a los ganglios afectados. Sin embargo, en
madamente el 7 %, afectndose el pulmn ipsilateral los tumores perifricos son los ganglios los responsa-
en la mitad de los casos, el pulmn contralateral en bles del ensanchamiento hiliar. Entre los tumores pe-
la cuarta parte y ambos pulmones en el resto. rifricos , esta manifestacin radiolgica es particular-
mente frecuente en el carcinoma de clulas pequeas,
en los que puede incluso ser una manifestacin bila-
C) Hallazgos asociados al tumor teral. La asociacin de neumona ms ensanchamiento
hiliar unilateral en el adulto, sugiere carcinoma de
l. Aumento hiliar.- Este e nsa nchamie nto hiliar pulmn.
unilateral puede ser el nico signo radiolgico de car-
cinoma broncognico, siendo en ocasiones difcil de 2. Afectacin mediastnica.-Los carcinomas
reconocer por radiologa simple, tenindose que re- avanzados se acompaan frecuentemente de cambios
currir a tcnicas complementarias, como la tomografa mediastnicos. El tumor primario puede ser pequeo
oblicua de 55 y, ocasionalmente, el TAC. Cuando el y, sin embargo, verse ensanchado el mediastino por
tumor es de localizacin central, el hilio aumentado adenopatas, como ocurre con frecuencia en el carci-
puede deberse a la suma de la tumoracin propiamen- noma de clulas pequeas. El mediastino superior es
C. S. Pedrosa y colaboradores 137
Fig. 12-9.- Cambios distales al tumor. Atelectasia del lbulo medio. 1: Proyeccin pa. mostrando una condensacin del ngulo cardiofrnico
derecho que borra el borde cardiaco: 2: La proyeccin lateral mu;stra una prdida de volumen importante del lbulo medio derecho, sin que
se reconozca masa tumoral acompanante (flechas). 3: Tomografia efe ctuada en proyeccin lateral mostrando el bronquio del lbulo medio
obstruido abruptamente (puntas de flechas) y rodeado de una gran masa adeno ptica (A).
138 Diagnstico por imagen
Cuadro 4
Carcinoma oculto
C itologa del esputo positiva , pero
>
T,NOMO
sin evidencia radiolgica del tumor
primario o de metstasis regional o a
distancia.
ESTADIO 1
Carcinoma in situ
T1N0Mo
Tumor clasificado como T 1, pero sin
T 1N0Mo
metstasis o con metstasis en gan-
T 1N1Mo
glios peribronquiales o hiliares ipsila-
Fig. 12-10.-Linfangitis carcinomatosa unilateral. La tumoracin TzNoMo
terales, o bien tumor clasificado
existente a nivel del hilio derecho se acompaa de pequeo derrame como T 2 sin metstasis ganglionares
pleural (puntas de flecha), lneas de Kerley B (flechas rectas) y lneas o a distancia.
de Kerley A (flechas curvas). El pulmn izquierdo era normal.
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.
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D) F)
Fig. 12-11.-Estadiaje del carcino ma de pulmn. A ) T-1: T umor de 3 cm de d imetro mayor o menor , rodeado po r pulmn o ple ura visceral
y sin evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar. B) T-2: Tumo r de dimetro mayor superior a tres cm (1) o tumor de cualquier
tamao que invade la pleural visceral (2) o asociado con ne umonitis obstructiva o ate lectasia (3) que se extie nde hacia la regin hiliar. En
broncoscopia el tumo r separado ms de 2 cm de la carina (4). C y D) T-3: Tumor de cualquie r tamao con exte nsin d irecta a una estructura
adyacente , pleura parietal y pared torcica (1) , diafragmas (2), mediastino y su contenido (3). Tumor que en broncoscopia tie ne afectaci n
bronquial principal a menos de 2 cm de la carina (4) o tumor asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo e l pulm n o con derrame
pleural (5). E) N-1: Me tstasis de los ganglios de la regin peri bronquial o hiliar ipsilateral. incluyendo la extensi n directa. F) N-2: Metstasis
e n los ganglios linf ticos mediastnicos.
estudio, una evaluacin de los ganglios retroperito- nstico de las metstasis cerebrales, que, seg n dife-
neales y crurales, as como del estado del hgado y de rentes estadsticas, pueden presentarse sin sintomato-
las suprarrenales, frecuentemente afectados por me- loga neurolgica, entre el 5 y el 10 % de los carcino-
tstasis. E l TAC tambin puede utilizarse en el diag- mas de pulmn. (Cuadro 5.)
140 Diagnstico por imagen
Cuadro S
l
Trax, abdomen, crneo
A) Tipo 1
LESIONES
INMUNOLOGICAS Ocasiona hipersensibilidad inmediata , es depen-
diente de la IgE y produce infiltracin local de eosi-
DRA. MARIA TERESA CEPEDA nfilos. La reaccin ocurre en la superficie de los
mastocitos, liberando stos histamina, desencadenan-
l. TIPOS DE RESPUESTA INMUNITARIA tes lentos de la anafilaxis, factor quimioactivo eosino-
flico y otros posiblemente desencadenantes de asma.
2. ENFERMEDADES PULMONARES PRODU- El tipo de reaccin que aparece depende del sistema
CIDAS POR REACCION TIPO I afectado, originando en el sistema respiratorio , espas-
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES- mos larngeos, bronquiales y neumonitis por hipersen-
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO II sibilidad. Dentro de este tipo de reaccin se pueden
encontrar hipersensibilidad a drogas, al material de
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES- contraste intravenoso, otras reacciones anafilcticas y
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO III asma extrnseco.
5. SINDROMES DE DEFICIENCIA INMUNITA-
RIA ADQUIRIDA
B) Tipo 11
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
7. INFECCIONES PULMONARES FRECUEN- Estas reacciones dependen de anticuerpos citotxi-
TES EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO cos e histoespecficos, como son la IgG e IgM, aunque
tambin se afectan otras clases de anticuerpos y de
sistemas de complemento. A este tipo de reaccin se
la conoce tambin como enfermedad de la membrana
basal, ya que tanto la membrana basal alveolar como
l. TIPOS DE RESPUESTA la glomerular son inicialmente alteradas, posiblemen-
INMUNITARIA te por un virus. Esta membrana alterada combina con
un anticuerpo, produciendo hemorragia como signo
Gell y Coombs describieron tres o cuatro tipos de comn de esta reaccin. Algunos ejemplos son el sn-
respuesta inmunitaria. Tres de las respuestas, que de- drome de Goodpasture, la anemia hemoltica, la leu-
nominaron tipo ! , II y III, dependan de la inmunidad copenia y la prpura trombocitopnica, existiendo ac-
humoral, y una cuarta respuesta, denominada tipo IV, tualmente dudas sobre si incluir la hemosiderosis pri-
dependa del mediador celular inmunitario. maria en este tipo de reaccin.
C. S. Pedrosa y colaboradores 141
Alveolitis
Va sangunea
Vasculitis
El asma es la enfermedad alrgica que con ms
frecuencia afecta al pulmn. Es particularmente fre-
cuente durante la infancia, con una incidencia de hasta
el 4,2 % entre los 5 y los 18 aos de edad 61, siendo
ms frecuente en varones.
Existe un alto porcentaje de individuos, incluso en
+ + los casos ms severos, con radiologa normal , aunque
puedan encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmo-
nar. Para considerar la existencia de hiperinsuflacin
deben cumplirse al menos dos de los criterios si-
Granuloma Granuloma guientes:
j
1. C pula diafragmtica derecha por debajo del
sexto arco anterior de las costillas (criterio de poco
valor).
Alveolitis alrgica extrnseca 2. Longitud pulmonar igual o mayor que la anchu-
Alveolitis intrnseca
ra pulmonar.
3. Corazn estrecho y verticalizado, debido a la
baja posicin del diafragma.
4. Radiotransparencia retroesternal aumentada
D) Tipo IV (inmunidad celular) (ms de 3,5 cm del esternn a la aorta ascendente).
Otros signos radiolgicos que pueden encontrarse
Los linfocitos T derivados del timo son Jos respon- e n el asma son:
sables de la hipersensibilidad re tardada y constituyen 1. Discrepancia de calibre de los vasos hiliares en
la base de Ja inmunidad celular. Este tipo de respuesta relacin con los vasos intrapulmonares ms perifricos.
es importante en la tuberculosis pulmonar, en histo- 2. Engrosamiento de las paredes bronquiales (im-
plasmosis , coccidiomicosis y otras infecciones micti- genes en ral).
cas. Tambin puede ocurrir en enfermedades anterior- 3. Colapso pulmonar motivado fundamentalmente
mente atribuibles a reacciones tipo I y III, tales como por el moco espeso de esos enfermos, que puede obs-
el asma y la alveolitis extrnseca. truir completamente las vas areas.
A pesar de la clasificacin en cuatro tipos de res- Con frecuencia, el asma se asocia a aspergilosis
puesta inmunolgica, las enfermedades pulmonares broncopulmonar y a neumona eosinfila, siendo ms
por hipersensibilidad no siempre pueden etiquetarse habitual esta asociacin en el asma extrnseco que en
en una reaccin concreta, ni son mutuamente exclu- el intrnseco.
yentes, ya que la respuesta inmune puede ser debida La aspergilosis se manifiesta de tres formas clni-
a una combinacin de los diferentes tipos. cas: a) aspergilosis invasiva; b) micetoma; y c) asper-
142 Diagnstico por imagen
..
Fig. 12-12.-Tapones mucosos en asma bronquial. La radiografa
de trax muestra insuflacin pulmonar bilateral con costillas muy
horizontales y descenso diafragmtico bilateral. En el campo medio
derecho e izquierdo pueden apreciarse algunas condensaciones tubu- Fig. 12-13.-Neumona eosinfila . Las extensas lesiones alveola-
lares con prolongaciones como seudpodos (flechas). El tratamiento res tienen cierta tendencia a la distribucin perifrica dejando ms
mdico y la gimnasia respiratoria produjo la desaparicin de las oscura las regiones centrales (signo de las alas de mariposa inver-
lesiones. tidas) (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 143
describen un aspecto de panalizacin pulmonar indis- esclerodermia y artritis reumatoide. Los sntomas cl-
tinguible de la alveolitis fibrosante. nicos pueden ser similares a neumona, infarto o abs-
ceso. Dentro de este grupo se estudian la reaccin a
drogas y las granulomatosis no relacionadas con agen-
B) Relacionadas con antgenos circulantes tes infecciosos.
Reaccin a drogas. Las drogas afectan al pulmn
Dentro de este grupo de enfern. Jades se incluyen por toxicidad directa o por hipersensibilidad a la dro-
fundamentalmente: a) enfermedades potencialmente ga. La mayora de las reacciones de hipersensibilidad
fibrosantes; b) angetis pulmonares; e) enfermedades a las drogas son del tipo 1 y 111. Se discuten en otro
de las vas areas pequeas. captulo.
a) Enfermedades fibrosantes. Se caracterizan por Granulomatosis. Estas angetis son la granuloma-
presentar inmunoglobulinas anmalas y anticuerpos tosis de Wegener, el Wegener limitado, la granulo-
no especficos de un rgano determinado (anticuerpos matosis linfomatoidea, la granulomatosis necrotizante
antinucleares y factor reumatoideo). sarcoidal y la granulomatosis broncocntrica. Las ma-
Artritis reumatoide. El 50 % de los enfermos con nifestaciones radiolgicas de las vasculitis granuloma-
anomalas parenquimatosas no presentan signos radio- tosas, reflejan el desarrollo de infarto, a lo que se
lgicos pulmonares. Cuando stos existen, pueden ser aaden edema, hemorragia y neumonitis obstructiva,
idnticos a la neumonitis intersticial idioptica simulando masas mltiples, bien circunscritas bilate-
(10-40 % de los casos). rales y con un dimetro que oscila entre 2 y 10 cm, y
Periarteritis nodosa. Los pulmones se .afectan en que pueden simular metstasis. Pueden cavitarse si se
un 25 % de los casos, con signos radiolgicos inespe- comunican con un bronquio, en cuyo caso pueden
cficos, que normalmente reflejan reas de edema. La verse niveles hidroareos. Las paredes pueden ser fi-
aparicin de hemorragia es menos frecuente. En al- nas o gruesas, afectndose principalmente los lbulos
gunas ocasiones se ve esta afectacin como reaccin inferiores. Al igual que los ndulos necrobiticos del
de hipersensibilidad a las drogas. pulmn reumatoideo , pueden tener localizacin sub-
Neumona intersticial usual o idioptica. Neumona pleural. Ocasionalmente, hay derrame pleural.
intersticial descamativa. La neumona intersticial
usual es la ms habitual de las neumonas intersticia-
les. Ciertas neumoconiosis, como la asbestosis, pue-
den ser radiolgicamente idnticas a una neumona 5. SINDROMES DE DEFICIENCIA
intersticial usual. (Fig. 12-16.) INMUNITARIA ADQUIRIDA
El trmino de neumonitis descamativa viene justi-
ficado por la gran descamacin de clulas alveolares Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen
y macrfagos alveolares dentro del alvolo. Parece aqullas con dficit inmunitario por la propia enfer-
responder ms favorablemente a los esteroides que la medad, o bien porque ste haya sido motivado des-
neumona idioptica, aunque tambin puede progre- pus de tratamientos prolongados con corticoesteroi-
sar a fibrosis intersticial difusa. des, inmunosupresores o radioterapia.
b) Angetis pulmonares. Estas lesiones aparecen
en grado variable en el lupus eritematoso diseminado, a) Trasplantes de rganos. Los enfermos trasplan-
tados presentan una deficiencia total de los tres sis-
temas inmunitarios, motivada por el empleo de inmu-
nosupresores que combaten el rechazo del injerto.
b) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SI-
DA). Esta enfermedad de reciente actualidad (los pri-
meros casos se publicaron en Estados Unidos en 1981)
se caracteriza por ser epidmica, y su base es una
deficiencia adquirida de las clulas T (inmunidad ce-
lular). Recientemente, se ha identificado como res-
ponsable etiolgico un retrovirus, el HLTV-3, cuya
va de contagio parece similar al virus de la hepatitis
B. La mayor incidencia epidemiolgica corresponde a
varones (proporcin 14 a 1), siendo descrita en jve-
nes homosexuales o bisexuales (71-75 % ), seguidos de
heterosexuales drogadictos (13-17 % ) , haitianos resi-
dentes en Estados Unidos (5,2-6 % ), hemoflicos en
tratamiento con factor VIII (0,7-0,8 % ), receptores de
transfusiones, compaeros y familiares de enfermos
Fig. 12-16.- Neumona intersticial descamativa produciendo ex- de SIDA (0 ,1 %) y enfermos sin relacin epide-
tensas lesiones bilaterales basales de tipo alveolar con prdida de miolgica.
volumen pulmonar demostrado por la elevacin diafragmtica (fle-
chas). La enferma evolucion posteriormente hasta la presentacin El sndrome comienza por una historia prodrmica
de un cuadro tpico de artritis reumatoide. caracterizada por malestar general, prdida de peso,
C. S. Pedrosa y colaboradores 145
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
grmenes gram negativos ya que los gram positivos y radiolgicos no son especficos, vindose infiltrados
los hongos pueden dar la misma apariencia radio- parcheados, consolidacin y cavitacin ocasional, y
lgica. atelectasias.
C) Protozoos
B) Hongos
El Pneumocystis carinii es considerado como un
La Nocardia es un organismo transicional entre las protozoo. La mayora de los pacientes afectos por l,
verdaderas bacterias y los hongos, que al igual que tienen la inmunidad alterada, y es probablemente la
muchas bacterias responde bien a las sulfamidas. Pue- causa ms comn de neumonitis intersticial en el en-
de existir infeccin diseminada aun en ausencia de fermo inmunodeprimido. Puede aparecer acompaan-
lesin radiolgica pulmonar. Cuando estas lesiones do al uso de la ciclofosfamida o tras el cese de dosis
aparecen, corresponden a ndulos nicos o mltiples masivas de corticoides. Otras predisposiciones asocia-
(fig. 12-18), con posibilidad de cavitacin o bien infil- das son los estados de hipogammaglobulinemia y de-
trados alveolares lobares o segmentarios. En los no ficiencias protenicas. Los sntomas pueden desarro-
tratados se pueden encontrar empiema pleural y ade- llarse durante un perodo de semanas o tener un co-
nopatas hiliares y mediastnicas. mienzo agudo. Los hallazgos radiolgicos son varia-
El Aspergillus, junto a la Nocardia y Candida, bles, pudiendo existir discrepancias entre la hipoxemia
constituye una de las infecciones ms frecuentes que severa y los hallazgos radiolgicos. En ocasiones, se
afectan al enfermo inmunodeprimido, siendo la segun- ven infiltrados alveolares bilaterales o unilaterales de
da infeccin fngica en frecuencia en los enfermos con distribucin lo bar, que pueden ser centrales o perif-
leucemia y linfoma. Los Aspergillus ms frecuentes ricos. Tambin pueden existir infiltrados lineales in-
patgenos son el fumigatus, flavus y glaucus. La puer- tersticiales. El derrame pleural es infrecuente, pudin-
ta de entrada habitual es el pulmn. Los patrones dose cultivar el neumocistis en el lquido pleural.
Fig. 12-18.- Neumo nas en inmunodeprimidos. 1: Neumo na por nocardia en enfermo con sarcoidosis. La lesin ha producido extensa
infiltracin alveolar distribuida primordialmente por el lbulo superior (flechas). 2: Neumona por Legionella neumoniae. Patrn jilveolar extenso
fund amentalmente de presentaci n basal. (Cortesa del Dr. i. Romero . Madrid.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 147
l. GENERALIDADES
B) Anatoma patolgica
El embolismo pulmonar es la complicacin de nu-
merosas enfermedades que predisponen a la produc- El sitio preferente de origen de los mbolos son
cin de trombosis venosas, y secundariamente al des- las venas profundas de las extremidades inferiores y
prendimiento de un trombo que va a albergarse a los de la .pelvis. La frecuencia de trombosis de venas
pulmones. profundas es alta en enfermos que estn sometidos a
En e l cuadro 1 pueden verse las entidades que encarnamiento prolongado o que tienen la coagulacin
predisponen al embolismo pulmonar. de la sangre alterada como en el embarazo, estados
tumorales malignos, uso de anovulatorios o en el post-
operatorio. Conviene sealar que los signos y snto-
Cuadro 1 mas de trombosis de las venas profundas pueden no
encontrarse en cerca del 50 % de los pacientes, por
EMBOLISMO PULMONAR lo que , en caso de sospecha de los mismos, se deben
realizar tests diagnsticos para probarlo .
FACTORES DE RIESGO
- Fallo cardiaco
- Enfermedad crnica obstructiva pulmonar
- Postoperatorio
- Postparto
- Tromboflebitis 2. ESTUDIO RADIOLOGICO
- Grandes traumatismos
- Quemaduras extensas A) Radiografa simple de trax
- Carcino ma
- Anovulatorios Puede presentar alteraciones en 40-90 % de los
- Diabetes
- Obesidad pacientes con embolismo pulmonar. Los hallazgos
- Varices de las piernas pueden no ser especficos, pero cuando existe sospe-
cha clnica adecuada los hallazgos pueden ser marca-
Simon y Secks damente sugestivos de la existencia de esta e ntidad .
C. S. Pedrosa y colaboradores 149
l. Embolismo pulmonar sin infarto.-La radiogra- longitud. Esta joroba de Hampton cuando se ve de
fa de trax puede ser completamente normal. Es im- frente puede parecer una densidad mal definida, ms
portante obtener radiografas previas para poder de- o menos redondeada, similar a la que se puede pro-
mostrar la existencia de cambios mnimos en el calibre ducir en un rea de neumona o edema. (Fig. 13-4.)
vascular. La vasoconstriccin local (signos de Wester- En palabras del Pichichi, poeta y galeno de
mark) es bastante frecuente (2/3 de los casos) . Avila:
2. Aumento de la arteria pulmonar.-La existencia
de una arteria pulmonar dilatada a nivel de un hilio o
La joroba anterior de la mujer
a nivel de una rama lobar puede ser signo de la exis-
se llama teta,
tencia de embolismo pulmonar. Las radiografas com-
la posterior Culo
parativas previas son muy importantes. (Fig. 13-1.) pero si es por infarto pulmonar
se llama de Hampton.
3. Prdida de volumen. -La manifestacin ms
frecuente de la existencia de prdida de volumen es La evolucin del infarto pulmonar es importante
la elevacin diafragmtica unilateral, que ocurre en para su diagnstico. En general, los infartos regresan
prcticamente el 60 % de los pacientes. (Fig. 13-2.) desde la periferia hacia el centro (melting sign), es
decir, se funden hacia el centro mientras las reas de
4. Atelectasia.-La presencia de lneas de hipoven-
neumona desaparecen de arriba hacia abajo, siendo
tilacin en la regin de un mbolo es frecuente en el
la parte ms dependiente de la lesin la ltima en
seno del embolismo pulmonar. En general, estas l-
desaparecer. (Fig. 13-5.)
neas representan reas de atelectasia. Ocurren en
50 % de los pacientes.
5. Cor pulmonale.-En menos de un 10 % de los
pacientes se pueden encontrar signos radiolgicos de
cor pulmonale agudo con aumento bilateral de los
hilios, dilatacin del tronco principal de la arteria pul-
monar y vasoconstriccin generalizada perifrica.
(Fig. 13-3.)
6. Embolismo pulmonar con infarto.-Aproxima-
damente un 5 % de los embolismos van a producir
infarto hemorrgico con necrosis. Los hallazgos radio-
lgicos incluyen en general una lesin en forma de
cpula con la base en la pleura, aproximadamente de
unos 2 a 5 cm de profundidad y entre 5 y 10 cm de
17-3
3\ 3
C) Angiografa pulmonar
Fig. 13-5.-Evolucin del infarto pulmonar. Los infartos pulmonares tienen tendencia a la reduccin concntrica en tamao, fundindose
de forma progresiva (melting sign).
enfermos es en aquellos casos en los que: a) existe una defectos son mltiples, y se pueden encontrar desde
duda clnica importante con radiografa de trax y la arteria pulmonar principal hasta cualquier rama.
estudio isotpico no claramente determinante; b) Son generalme nte grandes, entre 0,5 y 1 cm de di-
cuando existe enfermedad pulmonar previa que difi- metro, y pueden tener hasta varios cm de longitud.
culta el diagnstico; e) si se contempla la posibilidad
de realizar una intervencin de interrupcin de la
cava, y d) cuando el uso de anticoagulantes est con-
traindicado por alto riesgo, por ejemplo, en lcera
pptica sangrante, hemorragia cerebral, etc. 3. TRATAMIENTO
Los hallazgos radiolgicos del embolismo pulmo-
nar pueden dividirse en directos e indirectos. El signo El radilogo no solamente est involucrado .en el
directo nico es la demostracin de un defecto de diagnstico de esta lesin , sino tambin en su trata-
replecin intraluminal o una obstruccin brusca del miento. En el momento actual se utiliza con frecuen-
rbol arterial. (Fig. 13-7 A y B.) Generalmente los cia la obstruccin parcial de la cava por medio del
paraguas de Mobin-Uddin o por el filtro de Kim-
ray-Greenfield .
En ocasiones las perfusiones de drogas fibrinolti-
cas realizadas en el tronco de la a rteria pulmonar,
pueden ayudar a la disolucin de los mbolos, en la
fase inicial del embolismo masivo o cuando la ciruga
no puede realizarse. (Fig. 13-7 A y B.) Trabajos re-
cientes sealan que la perfusin de uroquinasa o es-
treptoquinasa tiene las mismas complicaciones por va
intraarterial pulmonar que la de la perfusin intrave-
nosa. La lisis del cogulo se consigui en otra serie en
el 80 % de los casos, con beneficio clnico para el
64 % de los pacientes.
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
Fig. 13-6.- lstopos radioactivos en embolismo pulmonar. La Ante la sospecha de embolismo pulmonar, la con-
imagen corresponde al mismo paciente de la imagen 13-1, mostrando
el defecto de pe rfusin de la base pulmonar derecha. ducta a seguir puede resumirse como en el cuadro 3.
152 Diagnstico por imagen
A) B)
_ T~ax -------
l. INTRODUCCION
--------
A gudo m asivo +
Agudo -.-..
Crnico
l
El aumento en los ltimos aos de mtodos diag-
nsticos y teraputicos eficaces pero muy agresivos
Angiogra fa
j
Medicina nuclear
j
A ngiogr afa
han hecho frecuente en la prctica diaria la presencia
de lesiones secundarias a los mismos. Se dice que
hasta un 3 % de las muertes de enfermos hospitaliza-
dos se atribuyen a los medicamentos utilizados.
1
Pe rfusin
fibrin olticos
~
Stop
\
Angiografa
/\
Filtro cava Tratamiento
mdico
2. LESIONES POR DROGAS
Herona/Morfina Nitrofurantona
l. Infiltrado pulmonar con eosinofilia.- Son en- Metadona Colchicina
fermos en los que a la disnea y a la fiebre se asocia Librium Fluorescena
una infiltracin difusa bilateral de ambos pulmones Salicilatos Hidroclorotiazida
con importante eosinofilia. Estos infiltrados pulmona- Bleomicina Mostaza nitrogenada
res pueden cambiar o desaparecer rpidamente, se Iotalamato sdico Propoxifeno
localizan fundamentalmente en la periferia pulmonar Iatrizoato Paration
Transfusiones Terbutalina + Esteroides
y pueden persistir semanas despus de que la droga Protamina Doxorrubicina
sea retirada.
Sulfamidas Cloropropamida
PAS Imipramida Cuadro 3
Penicilina
INFILTRADO ALVEOLAR AGUDO
Busulfn Pe nicilina
Herona Sulfa
Metotrexate Anticoagulante
Aceite mineral Anovulatorios
Nitrofurantona Amiodarona
Oxgeno Bleomicina
PAS
Cuadro 5
Cuadro 8
Metisergida Herona
Metotrexate Nitrofurantona
Penicilina Amiodarone
l. Intubacin intratraqueal
2. Neumotrax.- El neumotrax como complica-
Las indicaciones fundamentales para la intubacin
cin de procedimientos diagnsticos ha sido referido traqueal son las siguientes:
en las siguientes tcnicas:
l. Establecimiento de una va area permeable.
2. Soporte para la ventilacin mecnica.
Cuadro 10 3. Cuidado de las secreciones traqueobronquiales.
4. Proteccin de las vas areas (prevencin de
Broncoscopia de fibra p- Ventilacin asistida continua aspiracin) .
tica (95 %)
Mediastinoscopia Neumotorax a tensin .
Posicin normal del tubo. - La posicin adecuada
Esofagoscopia Cateterizacin venosa central del tubo endotraqueal reduce las complicaciones de la
Biopsia transbronquial Cateterizacin de Swan-Ganz intubacin. En las radiografas efectuadas con equipo
Biopsia percutnea Enfisema porttil (las ms habituales en la UCI) la posicin
Traqueostoma Inhalacin de cocana ideal para el tubo endotraqueal es a 5 2 cm de la
Intubacin endotraqueal
carina, cuando la cabeza y el cuello estn en posicin
neutra. En el 92 % de los pacientes la carina se pro-
yecta entre D 5-D7 en las radiografas con porttil. As,
La inhalacin vigorosa de productos de la cocana
cuando se ve el final del tubo a nivel de D 3 -D4 , aunque
puede presentar neumotrax espontneo o neumome-
diastino como complicacin. no se vea la carina, se puede inferir que el tubo est
bien colocado.
La realizacin de biopsia mediastnica ha aumen-
La seccin ideal del tubo endotraqueal debe ser
tado considerablemente en los ltimos tiempos. En
aquella que ocupe entre la mitad y los dos tercios de
una serie sobre 84 pacientes, 16 sufrieron neumotrax,
la anchura de la trquea. Los tubos ms anchos se
de los cuales en tres fue necesario el drenaje.
asocian con lesin larngea y los tubos ms estrechos
3. Infarto pulmonar.-El infarto pulmonar ha sido tienen un aumento considerable de las resistencias al
descrito en la cateterizacin con catteres de Swan- paso del aire.
Ganz, que produce infarto en el 100 % de los casos
en los que el catter ha sido dejado ms de 62 horas.
Los infartos pueden cavitarse. Habitualmente se re- Complicaciones de los tubos endotraqueales
suelven e n dos o tres semanas , pero pueden infectarse
y progresar hasta cavidades abscesificadas pulmo- Iniciales.- La ms frecuente es el exceso de pre-
nares. sin en el manguito, que aparece en el 19 % de los
156 Diagnstico por imagen
2. Ventilacin mecnica
Complicaciones
Tomado de Simmermann
3. Traqueotoma
B) Aparato circulatorio
B) Atelectasia
Fig. 13-13.-Hidroneumotrax por colocacin inde bida de cat- Es la causa ms frecuente de infiltrado pulmonar
ter de subclavia e n paciente con lesin atelecttica de lbulo superior en la UCI. Todos los enfermos sometidos a anestesia
derecho por carcinoma. El catter de subclavia es visible en el espacio
pleural (lechas curvas). El neumotrax es slo parcialmente visible general pueden presentar atelectasias, pero son ms
(lechas huecas), debido a que la condensacin pulmonar impide la frecuentes despus de toracotomas y ciruga del piso
retraccin completa del pulmn. Se aprecia la existencia del aire abdominal superior. Existen numerosos factores que
pleural por el nivel hidroereo del espacio pleural (flechas rectas
slidas). favorecen la presencia de atelectasias, como la dismi-
nucin de la capacidad para toser y limpiar el rbol
traqueobronquial de secreciones, el dolor, la debilidad
2. GRANDES SINDROMES y, frecuentemente , la presencia de bajo nivel de con-
ciencia, ya que limitan las incursiones respiratorias y
A) Neumona la tos, lo que origina la retencin de secreciones y el
colapso pulmonar.
El diagnstico de neumona y el aislamiento del Las atelectasias postoperatorias no complicadas
agente causal en la UCI es con frecuencia difcil. Las responden espectacularmente a la fisioterapia respira-
patologas que con ms frecuencia son confundidas toria y a la broncoaspiracin. Cuando, a pesar de estas
con neumonas son: el fallo cardiaco congestivo, el medidas, las radiografas no mejoran en 24-36 horas,
tromboembolismo pulmonar y los patrones atpicos de hay que pensar en infeccin sobreaadida o neumona
atelectasia. La presencia de esputo purulento conte- aspirativa.
niendo bacterias patgenas no es necesariamente diag-
nstico de neumona bacteriana, ya que la traqueo-
bronquitis es frecuente, especialmente en los indivi- C) Aspiracin broncopulmonar
duos intubados. (Fig. 13-14.)
El estafilococo es la bacteria gram positiva ms Entre los numerosos factores que facilitan la aspi-
frecuente y entre los gram negativos, el Hemophilus racin se pueden citar la depresin del sistema ner-
C. S. Pedrosa y colaboradores 159
puede ser muy similar al de un neumomediastino o de los hilios y reflejan el edema intersticial. En este
incluso un neumotrax. (Fig. 13-15.) momento, empiezan a verse tambin densidades ra-
diogrficas homogneas y uniformemente distribui-
das.
1 2 3 4
5 6 7
Fig. 14-3.-Patrones de vascularizacin pulmonar. 1: No rmal. 2: Corto circuito izquierdadcrccha (pltora pulmo nar). J: l lipcrtcnsicin
arterial pulmonar. 4: Hipertensin venocapilar (redistribucin). 5: Isquemia. 6: Patr n vicariantc o circulaci n bronquial. 7: P;itrn asimtrico .
164 Diagnstico por imagen
desde el hilio a la periferia, siendo de mayor calibre con el estancamiento consiguiente de la sangie en las
en los lbulos inferiores que en los superiores. Puede venas pulmonares, motivando fundamentalmente una
verse un patrn de vascularizacin pulmonar normal dilatacin de las venas y, posiblemente por causa re-
en cardiopatas con leve sobrecarga de presin, por fleja, una contraccin de las arterias de los lbulos
obstculo a la salida tanto del ventrculo derecho (es- inferiores, que da lugar a una inversin en la imagen
tenosis pulmonar) como del izquierdo (estenosis, vascular normal, siendo ahora mayor el calibre de los
coartacin de aorta), y en cortocircuitos de izquierda vasos en los lbulos superiores que en los inferiores;
a derecha que no sobrepasen la relacin 2: 1 entre el de aqu el trmino de circulacin pasiva o redis-
ventrculo izquierdo y el derecho. tribucin.
2. Patrn de cortocircuito de izquierda a dere- 5. Patrn de disminucin de la vasculariza-
cha. -Se produce por una sobrecarga de sangre a las cin.-Tambin llamado oligohemia o de isquemia
cavidades derechas y de aqu a las arterias pulmona- pulmonar, traduce siempre una disminucin del flujo
res, dilatando todas sus ramas, dando lugar a lo que pulmonar que, de manera congnita, tiene lugar en el
se conoce como circulacin aumentada de tipo activo recin nacido por persistencia de los patrones fetales
o de pltora pulmonar, siendo detectable radiolgi- o por estenosis o atresia de la arteria pulmonar. (Fi-
camente cuando el porcentaje de sangre cortocircui- gura 14-5.)
tada es de 2:1. 6. Patrn vicariante.-Difcil de reconocer, es
En los casos de duda, puede servir como punto de complementario del anterior; tiene lugar cuando se
referencia el considerar que el calibre del tronco de la hipertrofian los vasos bronquiales o arteriolas pulmo-
arteria pulmonar derecha es igual al dimetro de la nares, en un intento de compensar el dficit vascular
trquea, o valorar el signo bronquio-arteria cuando pulmonar, dando lugar a una imagen reticular difusa,
sea visible, ya que, en condiciones normales, ambas
tenue, que no sigue la distribucin anatmica habitual
estructuras, cortadas de travs y vistas de frente , tie-
de las arterias pulmonares.
nen que tener el mismo dimetro. (Fig. 14-4.)
7. Patrn asimtrico.-lmplica una diferencia en-
3. Patrn de hipertensin arterial pulmonar.-
tre la vascularizacin de los dos pulmones, pudiendo
Aparece como respuesta del pulmn al exceso de san-
encontrarse en la agenesia de una arteria pulmonar
gre que transportan las arterias pulmonares en los
(generalmente falta la del lado contralateral al arco
cortocircuitos de izquierda a derecha, haciendo que se artico), en la existencia de una fstula sistemicopul-
contraigan las arterias perifricas, dotadas de fibras monar paliativa por una obstruccin pulmonar, etc.
musculares en sus paredes, para que al disminuir su Debe diferenciarse de la asimetra mnima que tiene
calibre aumente la presin y llegue menos sangre. Las el individuo normal (mayor en el lado derecho).
arterias biliares, provistas de paredes elsticas, se di- En cuanto a los grandes v~os, el tronco de la
latan, y ello motiva un cambio brusco en el calibre
vascular, apareciendo dilatado a nivel biliar y dismi-
nuido perifricamente.
4. Patrn de hipertensin venocapilar.-Tambin
llamada congestin venosa o venocapilar, se manifies-
ta ante el fracaso del miocardio ventricular izquierdo,
A .._
e
-~.--~======--
___ -:::.
---~
APO
B
to en relacin con la cresta supraventricular, se dis- Fig. 14-7.- A) Plano de eje largo por va supracstcrnal. La aorta
tinguen los supracrestales, que son Jos ms frecuentes, torcica es visible en todo su trayecto (flechas). Troncos suprarticos
(TS). Arteria pulmonar derecha (APD). B) Plano de eje corto por
y los localizados a nivel del tabique muscular. va supraesternal. Arteria pulmonar derecha (APD). Vena cava su-
El paso de Ja sangre del ventrculo izquierdo al perior (VCS). Aorta (A) .
derecho motiva una dilatacin de ste, del tronco pul-
monar, de los vasos pulmonares y de Ja aurcula iz-
quierda, lo que la distingue de la comunicacin inte-
rauricular. La aorta, al recibir menos flujo, es peque- Retorno venoso anmalo parcial.-Puede ocurrir
a, distinguindose as del ductus persistente en que en forma aislada o acompaando a otras anomalas.
aparece aumentada. A veces puede verse en radiologa convencional la
En los individuos con shunt de pequea signifi- imagen que proyectan a nivel del contorno mediast-
cacin hemodinmica, la radiografa de trax puede nico o intrapulmonar, como en el caso del Sndrome
ser completamente normal. Cuando el shunt es de Ja cimitarra, por drenaje anmalo de las venas del
grande, existe un aumento de las arterias pulmonares lbulo inferior a la cava inferior.
as como un crecimiento de las cavidades izquierdas, Ductus arteriosus.-En el nio a trmino, el ductus
debido a la sobrecarga diastlica, con descenso de Ja se suele cerrar de manera funcional por contraccin
punta cardiaca. La aorta es normal o pequea, lo que muscular en las primeras 24 horas y anatmicamente
marca la diferencia con el ductus. (Fig. 14-9 A y B.) por fibrosis subntima y fibrosis en las primeras dos o
Es frecuente Ja hipertensin pulmonar complican- tres semanas.
do la comunicacin interventricular, llegando a pro- Su persistencia puede llevar en los neonatos a la
ducirse una situacin de Eissenmenger. En estos casos insuficiencia cardiaca con distress respiratorio. A ve-
aparece cianosis y el tamao cardiaco se hace menor ces es beneficiosa su permeabilidad, especialmente en
al disminuir la dilatacin del ventrculo derecho y ser las cardiopatas con disminucin del flujo pulmonar,
reemplazada por hipertrofia. ya que les sirve de cortocircuito paliativo. El paso de
Cuando el defecto interventricular es pequeo sangre desde Ja aorta al tronco de la pulmonar produ-
puede pasar inadvertido ecogrficamente. ce una dilatacin de este ltimo, de los vasos pulmo-
168 Diagnstico por imagen
b) Con cianosis
duce sobrecarga sistlica, existiendo adems sobrecar- Radiogrficamente, la coartacin del adulto pre-
ga diastlica cuando hay insuficiencia asociada por senta hallazgos similares a la estenosis artica, con
una vlvula bicspide (30-80 % ) . Existe hipertrofia dilatacin de la aorta ascendente y signos de creci-
ventricular izquierda y dilatacin artica pre y postes- miento ventricular izquierdo , con descenso de la punta
tentica. La circulacin colateral se desarrolla funda- cardiaca. Puede haber cardiomegalia en las fases de
mentalmente a partir de las intercostales de la cuarta descompensacin.
a la octava, mamarias internas y arterias periescapu- La configuracin de la aorta debe estudiarse cui-
lares. El tipo infantil presenta, adems de sobrecarga dadosamente, pues en el 90 % de los casos existen
ventricular izquierda, hipertensin pulmonar y creci- alteraciones de la misma. La dilatacin preestentica
miento ventricular derecho. Clnicamente, la coarta- y postestentica de la aorta dibujan una figura en 3
cin preductal es la causa ms frecuente de insuficien- en el borde izquierdo de la misma, que puede ser vista
cia cardiaca izquierda despus de la primera semana en radiografa posteroanterior o en oblicua anterior
de vida, existiendo elevada mortalidad atribuible a las izquierda. Este hallazgo radiogrfico puede aparecer
anomalas cardiacas mayores asociadas. En la coarta- excepcionalmente sin que exista coartacin, siendo
cin del adulto, los pacientes tienen pocos sntomas y debido en estos casos a la visualizacin del llamado
la lesin se descubre con motivo de una hipertensin, istmo artico. El botn artico est en ocasiones
un soplo o una anormalidad radiogrfica. alto , bajo o aplanado. El esofagograma puede mostrar
En la radiografa del lactante se observan cardio- una doble indentacin, correspondiendo la superior al
megalia y signos de insuficiencia cardiaca izquierda arco artico y la inferior a la dilatacin posteste ntica.
(en caso de existir pltora hay que sospechar un cor- Las muescas costales secundarias a la presencia de
tocircuito adicional). La aorta no muestra las altera- circulacin colateral afectan fundame ntalmente a las
ciones tpicas que aparecen en el nio mayor o en el costillas cuarta a octava. Es rara su visualizacin antes
adulto, aunque la aorta descendente puede estar si- de los 7-8 aos de edad. En la proyeccin lateral
tuada, anormalmente, ms a la izquierda de la colum- pueden verse las arterias mamarias dilatadas, como
na vertebral. una sombra retroesternal con borde ondulante.
15
EL TORAX: CARDIOPATIAS
ADQUIRIDAS
DR. C. S. PEDROSA
E n la figura 15-1 puede verse un recuerdo anat- LESIONES CARDIACAS CON CORAZON NORMAL
O CARDIOMEGALIA MINIMA (SIN DESCOMPENSACION)
mico de la proyeccin pa. de trax.
RELACION CARDIOTORACICA < 0,55
Tamao cardiaco.-El tamao cardiaco es difcil
de evaluar si no es subjetivamente. Como regla ms - Estenosis artica
simple se puede utilizar la relacin cardiotorcica, - Hipertensin sistmica
que es la que existe entre el dimetro transverso ma- - Estenosis mitral
- Infarto miocrdico agudo
yor del trax y el corazn. Normalmente, el dimetro - Miocardiopata restrictiva
del corazn debe ser un 50 % del dimetro transverso - Pericarditis constrictiva
del trax. (Fig. 15-1.)
LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS CON
CARDIOMEGALIA MODERADA O MARCADA
- Insuficiencia artica
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia tricspide
- Miocardiopata congestiva
- Derrame pericrdico
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
A) Crecimiento de cavidades
Fig. 15-3.-Signos radiolgicos de crecimiento au ricular izquierdo en estenosis mitral. 1: Proyeccin pa . mos1rando una doble sombra en
el contorno cardiaco derecho (flechas huecas) correspondiente a la aurcula izquierda . La orejuela izda. (0) tambin esl aumen1ada. Hay
d esplazamiento de la aorta descendente hacia la izquierda por la aurcula izquierda crecid a (flecha slida). El cono de la pulmonar es promincnlc
(P). Los vasos d e los lb ulos superiores se ven dilatados (flechas largas) . 2: Proyeccin lateral mostrando el desplazamiento hacia alrs y
comp resin del esfa go to rcico (puntas de flech a) por la aurcula izquierda crecida. El ventrculo derecho (V) rellena el espacio rct rocstcrnal.
Cuadro 6
Cuadro 5
Fig. 15-5.- 1: Hemosiderosis pulmonar secundaria en estenosis mitral. Se aprecian numerosos ndulos de pequesimo tamao y densidad
aumentada distribuidos por los campos pulmonares con cierta predisposicin perihiliar. 2: Redistri bucin vascular en estenosis mitral mnima.
La aurcula izquie rda se ve mnimamente dilatada en el borde cardaco derecho (flecha corta) . Los vasos de los lbulos superiores (flechas
largas) estn dilatados e n comparacin con los lbulos inferiores (flechas curvas). 3: Edema intersticial en enfermo con infarto de miocardio
agudo. Lneas de Kerley Ben Ja base izquie rda (puntas de flechas), lneas de Kerley A distribuidas por todo el parnquima pulmonar (flechas).
as como borrosidad de las sombras hilia res (H), que presentan muy mala definicin de las sombras vasculares (flecha gruesa).
La radiologa puede mostrar en casos de insuficien- grfica de hipertensin venosa pulmonar o cardiome-
cia mnima un corazn normal. Cuando la insuficien- galia moderada con una relacin cardiotorcica supe-
cia es moderada o marcada, el corazn generalmente rior a 0,55 indica estenosis artica descompensada o
se dilata. La dilatacin de la aurcula izquierda es critica.
grande, llegando a poder ser aneurisma!, sobre todo La ecocardiografa es frecuentemente diagnstica
en los casos de insuficiencia asociada a cierto grado mostrando valvas engrosadas, aumento del grosor de
de estenosis. Los hallazgos pulmonares son menos las paredes del ventriculo izquierdo en la fase diast-
frecuentes que en la estenosis mitral, excepto en los lica final, y contraccin hiperdinmica cuando est en
casos agudos, como la rotura del msculo papilar o de fase de compensacin.
cuerda tendnea, en los que se pueden presentar le- La insuficiencia artica puede ser debida a lesiones
siones pulmonares importantes con edema intersticial, propiamente valvulares, como ocurre en la endocar-
etc. La calcificacin de la vlvula mitral es frecuente ditis reumtica o bacteriana. Tambin ocurre en la
y asimismo se puede encontrar calcificacin de la pa-
espondilitis anquilopoytica y sndrome de Reiter, s-
red auricular. La aorta es pequea a menos que exista filis, artritis reumatoide, artritis psorsica, artritis en
lesin artica asociada. La presencia de crecimiento colitis ulcerativa, arteritis de clulas gigantes, policon-
ventricular izquierdo con cardiomegalia, con una re- dritis recidivante, mucopolisacaridosis, etc.
lacin cardiotorcica superior a 0,55 es indicativa de
El cuadro radiolgico depende de si se trata de una
que la lesin de la vlvula mitral es predominantemen-
lesin aguda o crnica. En la lesin aguda el corazn
te de insuficiencia.
puede al comienzo no estar aumentado. En las formas
Los hallazgos ecocardiogrficos en modo M, cuan-
crnicas, el aumento cardiaco es prcticamente la re-
do la insuficiencia mitral es de origen reumtico, pue-
gla. El ventriculo se hace muy grande y prominente,
den ser indistinguibles de los de la estenosis mitral.
descendiendo la punta hacia abajo. Puede haber dis-
El tumor cardiaco ms frecuente es el mixoma in- creto aumento de la aurcula izquierda, aunque si la
traauricular, ms frecuente en la aurcula izquierda. orejuela tambin est dilatada se debe sospechar la
Habitualmente son tumores pedunculados, que se presencia de lesin mitral asociada. La calcificacin
mueven libremente dentro de la aurcula izquierda. Se de la vlvula es menos frecuente en insuficiencia pura
prolapsan a travs de la vlvula mitral durante el dis- que en la combinada con estenosis. La dilatacin de
tole y son rechazados hacia la aurcula izquierda du- la aorta ocupa toda la aorta torcica o por lo menos
rante el sstole ventricular. El ultrasonido muestra un hasta el arco artico, mientras que en la estenosis est
conglomerado denso de ecos que aparecen caracters- habitualmente dilatada la aorta ascendente. Cuando
ticamente, durante la distole, dentro del orificio mi- existe marcada dilatacin en un joven, debe sospe-
tral, justo por debajo del eco de la vlvula anterior charse la posibilidad de sndrome de Marfan y/o alte-
mitral, cambiando hacia la aurcula durante el sstole. raciones similares.
En raras ocasiones suelen ser ssiles y por tanto no se En la ecocardiografa puede verse aumento de la
prolapsan en el orificio mitral. La ecografa bidimen- raz artica del ventrculo izquierdo. A nivel de la
sional es francamente til, ya que puede demostrar de vlvula mitral puede verse flutter diastlico de la valva
forma directa la imagen de la masa intracardiaca. anterior.
La circulacin pulmonar suele ser normal. Puede do, siendo en radiografa lateral anterior en posicin,
observarse hipertensin venosa pulmonar en las 24 con doble densidad al superponerse al corazn. (Fig.
horas iniciales despus del infarto entre 30 y 50 % de 15-8.) En casos crnicos se puede observar la calcifi-
los pacientes, frecuentemente con ausencia de cardio- cacin en la pared del aneurisma.
megalia importante.
Los falsos aneurismas son el resultado de la con-
Complicaciones.-La rotura septal ventricular tencin de una rotura ventricular por el pericardio
ocurre entre el 1 y 2 % de los pacientes que mueren visceral y parietal.
de infarto de miocardio. Suele ocurrir entre 4 y 21
Los estudios isotpicos han demostrado su utilidad
das despus de la aparicin del episodio de infarto,
en la enfermedad coronaria aguda.
pero tambin puede ocurrir en las primeras 24 horas.
La captacin aumentada de un radioistopo por
La rotura de los msculos papilares ocurre ms una rea de infarto de miocardio es lo que se deno-
frecuentemente con infartos posteriores o diafragm- mina scintigrafa de infarto vido (a vid infarct, hot
ticos, afectando habitualmente el msculo papilar pos- spot). Para esta tcnica se utilizan los pirofosfatos
teromedial, aunque tambin se han visto en el mscu- marcados con Tc99 . (Fig. 15-9.) La captacin de este
lo anterior. istopo est directamente relacionada al grado de
Radiogrficamente aparece edema pulmonar brus- dao tisular que existe. La sensibilidad del mtodo es
co, generalmente en pacientes que tienen un corazn muy buena, alrededor del 96 % en estudios realizados
normal o discretamente aumentado. entre 12 horas y 6 das despus del comienzo de los
El aneurisma ventricular puede dividirse en aneu- sntomas, mientras que la inmensa mayora de los
risma verdadero y falso . El aneurisma verdadero es pacientes que no tienen infarto agudo de miocardio
ms frecuentemente el resultado de la obstruccin de presentan un estudio normal. El estudio es anormal
la arteria coronaria descendente anterior izquierda o en ms del 89 % de los pacientes con infarto de mio-
de una de sus ramas, y afecta fundamentalmente a las cardio probado.
porciones anterolateral o apical del ventrculo izquier-
do. Desde el punto de vista radiogrfico muchos aneu- Conducta ante el infarto agudo de miocardio
rismas verdaderos pueden presentarse con una radio-
grafa normal. Cuando existe prominencia en el borde La conducta ante estos enfermos est resumida en
cardiaco, est localizada habitualmente en el izquier- el cuadro 13.
JUL. 82
Fig. 15-8.-Evolucin de infarto de miocardio agudo a aneurisma ventricu lar. La radiografa obte nida al ingreso del paciente con infarto
de miocardio agudo, presenta cardiomega!ia mo derada sin signos pulmo nares de insuficiencia cardiaca . La radiografa obtenida siete meses ms
tarde muestra la aparicin de un tercer mogul en el borde cardiaco izquierdo por aneurisma ve ntricular (lech as).
182 Diagnstico por imagen
. ~.;,
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... ,. , .
~
Stop Talio-201
/ Tc99m Pirofosfato
to no quirrgico de las estenosis coronarias con balo-
nes dilatables.
Cuadro 14
\/ Estreptoquinasa (?)
CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD ISQUEMICA
CRONICA
Trax Pa y lateral
+ -----.::.... .
Coronariografa
\
con angina, de severidad suficiente para indicarse la
coronariografa. Los hallazgos radiolgicos incluyen
crecimiento ventricular izquierdo y elongacin ar-
tica.
t
Stop Angioplastia Ciruga Stop
La exploracin de eleccin en el diagnstico de
enfermedad coronaria crnica es la coronariografa ,
que permite la demostracin de las obstrucciones par-
cia les o completas de las arterias coronarias y la eva- D) Miocardiopatas
luacin de estos pacientes con vistas a la realizacin
de procedimientos de by-pass. (Fig. 15-10.) Las miocardiopatas primarias son enfermedades
de causa desconocida que afectan al msculo cardiaco.
Los estudios isotpicos juegan un papel importante
Hay tres tipos fundamentales:
en la evaluacin de pacientes con enfe rmedad crnica.
El talio combinado con el test coronario de esfuerzo La miocardiopata congestiva en la que hay dificul-
puede mostrar captacin disminuida del istopo en tades a la contraccin miocrdica. Radiolgicamente
C. S. Pedrosa y colaboradores 183
puede verse cardiomegalia con crecimiento ventricular derrame pericrdico acompaante y los ptllmones per-
izquierdo. El corazn puede llegar a ser de gran ta- manecen con poca circulacil;l visible. Ocasionalmente
mao, en cuyo caso todas las cavidades cardiacas pa- las radiografas simples son similares a las de la insu-
recen aumentadas. El tamao del arco artico suele ficiencia mitral. Los hallazgos ecocardiogrficos en
ser pequeo. En los campos pulmonares pueden verse esta entidad no son especficos.
signos de hipertensin venosa pulmonar.
La miocardiopata hipertrfica es una alteracin
hereditaria de causa desconocida en la que existe un E) Enfermedad pericrdica
llenado diastlico alterado con obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo. La radiologa de- La ausencia congnita del pericardio puede ser par-
muestra un tamao cardiaco normal (en aproximada- cial o total, siendo ms frecuente en el lado izquierdo.
mente un 30 % de los pacientes) en el que parece Pueden existir anomalas congnitas asociadas. Los
existir crecimiento ventricular izquierdo. Con frecuen- hallazgos radiogrficos muestran desplazamiento de la
cia el borde superior, la parte ms alta del borde silueta cardiaca hacia el lado izquierdo y un contorno
ventricular izquierdo, presenta un bulto aumentado izquierdo anormal que hace que se incluya dentro de
(third mogul) debido al engrosamiento de la parte alta las llamadas tercera joroba del borde izquierdo o third
del septo ventricular. (Fig. 15-11.) Su diagnstico di- mogul, con un corazn de tipo globular debido a la
ferencial puede verse en el cuadro siguiente: levo-rotacin que presenta. Recientemente la tomo-
grafa computarizada ha sido sugerida como mtodo
que puede demostrar claramente esta alteracin.
Cuadro 15
Las causas de derrame pericrdico se resumen en
CAUSAS DE THIRD MOGUL el cuadro 16.
FRECUENTES
l. Aneurisma de ventrculo izquierdo
2. Orejuela izquierda grande
3. Tumor mediastnico
4. Resto tmico
5. Quiste hidatdico pericrdico o miocrdico
MENOS FRECUENTES
l. Miocardiopata hipertrfica
2. Aneurisma de Valsalva izquierdo
3. Tumor cardiaco
4. Transposicin corregida
5. Anomala de Ebstein
6. Ausencia congnita de pericardio
Cuadro 18
PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
CAUSAS
l. Tuberculosis
2. Radiote rapia
3. Infeccin pigena
4. Pericarditis viral
5. Traumtica
6. Uremia
7. Drogas (Ergotamina, Metisergide)
Ecocardiograma
:..,~ ~
Trata miento Hemopericardio ?
TAC . - - - - -
' : :
glndula adre nal izquierda, que se encuentra en la vena porta, se puede ver habitualmente el heptico
grasa pe rirre nal , po sterior a la vena esplnica. comn.
(Fig. 16-3.) Los cortes efectuados en la parte ms baja de la
porta hepatis muestran un caudado mucho ms pe-
Area 3: Porta hepatis.-Es el rea de la superficie queo , y aqu ya existe un plano graso entre la vena
visceral del hgado anterior al lbulo caudado , donde cava y la vena porta. A este nivel se sita el foramen
se encuentra n situadas la vena porta, la arteria hep- de Winslow. A nterior a Ja vena porta est Ja arteria
tica, la va biliar y ramas del plexo nervioso celaco. heptica. El conducto heptico comn no se indenti-
Su longitud cefalocaudal es aproximadamente de 3 fica frecuentemente , pero se encuentra situado e n la
cm. E n la parte ms alta de la porta hepatis puede superficie anterior de la porta hepatis y lateral a la
verse la parte inferior de la cisura del ligamento ve- arteria heptica. A la derecha de la porta hepatis
noso. E l lbulo caudado del hgado se sita entre esta suelen verse dos muescas, la anterior a nivel de la
cisura y la vena cava inferior. No suele haber plano cisura interlobar verdadera, delimitando el margen
graso entre la superficie anterior de la vena cava y la lateral del lbulo caudado. Los cortes obtenidos e ntre
parte posterior del lbulo caudado , pero , dada la me- 2 y 4 cm ms abajo muestran la vescula biliar prcti-
nor de nsidad de la vena, sta es habitualmente visible. camente con la misma orientacin que la cisura inter-
La cisura del ligamento teres, que est dirigida en lobar. En ocasiones, la tomografa computarizada
sentido sagital, se ve a este nivel y se contina infe- puede demostrar una arteria heptica derecha nacien-
romedialmente hacia el ombligo. La grasa e n esa ci- do de la mesentrica o directamente de la aorta.
sura puede ser continua con la grasa existente en la En estos cortes suele verse la glndula adrenal
raz del ligamento falciforme , que es anterior al seg- derecha inmediatamente posterior a la vena cava in-
mento lateral del lbulo izquierdo. Cuando se identi- ferior. La rama lateral suele verse en ntima relacin
fican estructuras biliares en la porta hepatis, se trata con la superficie posteromedial del lbulo heptico
generalme nte de reas o segmentos de los hepticos derecho. Tambin se ve en estos cortes, en situacin
izquierdo y de recho, si bie n ms abajo, a nivel de la anterior, el cuerpo gstrico, cuya forma y posicin
C. S. Pedrosa y colaboradores 189
depende fundamentalmente del tamao del lbulo he- no descendente se encuentra inmediatamente medial
ptico izquierdo, que presenta grandes variaciones. al cuello de la vescula biliar. En estos cortes, puede
(Fig. 16-3.) verse el duodeno postbulbar, que se dirige directa-
mente hacia atrs, y pasa lateral a la cabeza del pn-
Area 4: Fosa de la vescula biliar.-En la mayora creas y medial a la vescula biliar, llegando prctica-
de los individuos la fosa de la vescula biliar es una mente a una situacin anterior a la vena renal derecha
muesca de profundidad variable en la parte anterior o a la pelvis renal. Las relaciones de la vescula biliar
de la superficie visceral del hgado. Suele situarse en- con la flexura heptica del colon son variables. A nivel
tre 2 y 3 cm caudal a la porta hepatis. El cuello y el de la fosa de la vescula biliar, la cavidad peritoneal
cstico son las estructuras ms posteromediales, mien- se extiende entre el margen anterolateral del rin y
tras que, segn se va descendiendo en el abdomen, el hgado , para formar la fosa hepatorrenal o bolsa de
aparece ms anterolateralmente el fundus. El duode- Morison, que frecuentemente es la primera zona don-
Fig. 16-3.- Anatoma axial del abdomen por TAC. Corte 1: Realizado a nivel de la cpula diafragmtica. Muestra la sombra heptica en
el lado derecho con la cisura del ligamento teres (LT)" que termina en su parte ms anterior en el ligamento falci forme (lechas) . Sobre la
sombra heptica pueden verse tenuemente las venas suprahepticas (VS). Anterior a la JI (AO} puede verse el esfago con una pequea
cantidad de aire (ES) . Posterior a la aorta pueden verse la sombra redondeada de la cigos (AZ) y de la hemicigos (HZ). Por delante del
bazo (B) puede verse el espacio gastroesplnico (punta de lecha}. Corte 2: Un poco ms abajo puede verse el fundus gstrico (FG)
continundose hacia adelante con el cuerpo gstrico. Entre el hgado y el estmago se e ncue ntra el espacio del ligamento gastroheptico
(lechas}, que contiene en su interior una sombra densa producida por la arteria gstrica izquierda (AGI). Lateral a l puede verse el lbulo
cuadrado del hgado (LCU) y por debajo la cisura del ligamento venoso (LV). Corte 3: A nivel del hilio esplnico puede verse una arteria
esplnica redundante (AE} as como un segmento de la vena esplnica (VE) posterior al cuerpo del pncreas (P). En la parte anterior izquierda
puede verse el coln descendente (CD), mientras la zona medial est ocupada por el estmago (EST). En el lado derecho se inicia la visualizacin
de la vescula biliar (VB} y del coln ascendente (CA}. Vena porta (VP). Corte 4: La vescula biliar es visible , en toda su totalidad, con el
coln ascedente (CA) y el antro gstrico (AG) . Anterior al cuerpo del estmago puede verse la grasa extraperitoneal de la raz del ligamento
falciforme (puntas de flecha} . Se visualizan ambas adrenales (AD y Al) as como la flexura esplnica del colon (FE). Tambin se comienza a
visualizar e l polo superior del rin izquierdo (RI). (Contina ilustracin.)
190 Diagnstico por imagen
Fig. 163. (Com.)-Corte 5: La arteria he ptica (AH) es claramente visible en la porta hepatis. La arteria esplnica (fl echas cortas) se
visualiza dirigi ndose hacia el hilio esplnico. Ambas cruras diafragmticas (CR ) aparecen por delante y lateralmente a la ao rta (AO). Corte
6: Un corte inmediatamente inferior al ante rior muestra la arteria heptica . la vena porta (VP) as como la vena cava infe rior (VCJ). Entre
ambas se sita el lbulo caudado de l hgado (LC). Corte 7: El ri n derecho es ya claramente visible as como el izquierdo. El paciente p resenta
un pequeo tumor adrenal (T) asinto m tico. Corte 8: El espacio de Mo rison. entre el borde heptico poste rio r y el rin d erecho. es claramente
visible (puntas de flecha). Medial al duodeno (D) y lateral a la vena porta (VP) puede verse una sombra radio tra nsparente pequea y redondeada
correspondiente al coldoco (CO ). La vena espl nica es visible prcticame nte e n toda su lo ngitud (flechas pequeas) .
de se detecta lquido libre intraperitoneal. (Figs. 16-3 No suele haber un plano graso entre el cuello pancre
y 16-4.) tico y el origen de la vena porta, y, a menos que se
Area 5: Cabeza pancretica.- Ocupa, en la mayo introduzca material de contraste , no hay mane ra de
ra de los pacientes, el mismo nivel que la vena cava distinguir una cabeza pancretica grande de una vena
inferior en su unin con la vena renal izquierda. Los porta incluida en tejido pancretico normal.
cortes para visualizar la cabeza pancretica deben ser El proceso uncinado es una extensin de la cabeza
realizados con contraste en el duodeno para mejor pancretica, visible a 2 3 cm por debajo de la vena
definir las relaciones de la misma. portal, que se extie nde en forma triangular , justo por
Por detrs de la cabeza pancretica, en ntima re detrs de la vena mesentrica superior, antes de jun
lacin y con un plano graso que las separa, est la tarse a la vena esplnica. Suele haber un plano graso
vena cava inferior, y, en el borde lateral de la cabeza bien definido entre la arteria mesentrica superior y
pancretica, por dentro del duodeno, puede verse en el cuerpo pancretico , excepto en individuos muy del
ocasiones una pequea rea menos densa, redondea- gados. En la cara lateral, la cabeza del pncreas est
da, correspondiente a la porcin distal del coldoco. rodeada por el duodeno descendente. La cara anterior
Inmediatamente posterior a la zona del cuello y cuer del pncreas est en relacin con la cara posterior del
po del pncreas se sita la vena espl nica, que se une estmago , el lbulo heptico izquierdo y el saco me
a la vena mesentrica superior para formar la porta. nor. (Fig. 16-4.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 191
Area 6: Hilio renal. -Los hilios renales se sitan del ciego, en la derecha, y del colon descendente, en
aproximadamente a nivel de la primera vrtebra lum- la izquierda.
bar. Las venas renales salen del hilio, anteriores a la Anteriores al duodeno horizontal pueden verse la
arteria renal. La vena renal izquierda cruza entre la arteria y la vena mesentrica superiores, como dos
arteria mesentrica superior y la aorta, a unos 2 3 estructuras circulares densas. Son identificables, ya
cm ceflicos al duodeno horizontal. que la vena es mayor que la arteria y lateral a la
A nivel de los riones, el retroperitoneo se divide misma. El origen de la arteria mesentrica inferio r se
en tres espacios bien conocidos, pararrenal anterior , ve habitualmente justo por debajo del duodeno ho-
perirrenal y pararrenal posterior, que sern explicados rizontal.
en detalle en la seccin de Retroperitoneo. En la parte posterior pueden verse ambos mscu-
(Fig. 16-4.) los psoas y, por delante de ellos, ambos urteres. A
nivel de la unin ureteroplvica, los urteres se en-
Area 7: Mesenterio e intestino delgado.-Entre el cuentran situados lateralmente al psoas, pero luego
hilio renal y la zona de la bifurcacin artica se pueden migran medialmente a medida que se descie nde en los
visualizar, en la regin central, reas de intestino del- diferentes cortes. E n esta zona hay un plexo abundan-
gado y del mesenterio, mientras que en las partes te de ganglios periarticos y pericavales, siendo me-
laterales pueden verse reas del colon ascendente y nores de 1,5 cm de dimetro y no vindose claramente
Fig. 16-4.-Anatoma axial por T AC. Cortes 9 a 16. Corte 9: A nivel de la fosa de la vescula biliar con el bulbo duodenal (BD), colon
ascendente (CA) as como el pncreas (P) . Co rle 10: Realizado e n la .parte ms inferior de la vescu la biliar, mostrando el espacio de Morison
(puntas de flecha) as como la arteria mesentrica superior (AMS). saliendo del borde anterior de la aorta. La cabeza pancretica (P) se ve
medial al d uodeno (D). Corte 11: A nivel de la zona media de ambos riones . La vena ren al derecha (VRD) y la vena re nal izquierda (VRI)
se visualizan entrando en la cava inferior (YCI). Entre la cava y la aorta se ve una sombra redondeada. que es la terminaci n bulbosa de la
crura derecha (fl echa pequea). Corte 12: Po rcin ms inferio r del pncreas. El proceso uncinado (U) es visible medial a la rod illa inferior
del d uodeno (D). Por delante puede verse la arteria y la vena mesent ricas superiores (AMS y YMS). (Contina ilustraci11. )
192 Diagnstico por imagen
Fig. 16-4. (Com.)-Corte 13: Ambas arterias renales (ARD) (ARI) son visibles saliendo de la aorta. A nterior puede verse la vena renal
izquierda (VRl). La pelvis renal derecha llena de contraste se visualiza en la cara anterior de l rin. Corte 14: Ambas pelvis renales se visualizan
con contraste (PR). Las asas yeyunales rellenas de contraste son ahora claramente visibles (Y) as como el duodeno horizon1al (DH) con la
arteria y la vena mesentrica por delante. Corte 15: Los vasos de la regin mesentrica son visibles e n la parte abdominal ante rior (flecha
larga). Ambos urteres (U) se visualizan en la regin anterolateral de ambos msculos psoas. El colon descendente (CO) se visualiza a la allura
de la fascia lateroconal. Corte 16: En un corte ms inferior vuelven a mostrarse los vasos mesen1ricos (VM). Ante rior al ur te r izquierdo se
ve una sombra redondeada correspondiente a la vena gonadal (VG).
su nmero, debido a existir una gran abundancia de y el colon descendente. A medida que se desciende
vasos en esta regin. (Fig. 16-4.) pueden verse los msculos piriformes, situados obli-
cuamente, pegados al cuerpo del sacro. En su super-
Area 8: Bifurcacin aorticocaval.-La aorta se bi- ficie anterolateral se sitan la arteria y la vena ilaca
furca en las arterias ilacas derecha e izquierda, interna.
aproximadamente 1 2 cm ceflicamente a la bifur- El colon sigmoides se ve frecuentemente en estos
cacin de la vena cava inferior. La arteria ilaca dere- cortes. En forma sinuosa, se dirige posteriormente,
cha primitiva se sita anterior a la vena cava inferior. situndose en la lnea media, anterior al cuerpo del
(Fig. 16-5.) sacro, para volver a introducirse en el retroperitoneo
y convertirse en el recto.
Area 9: Estrecho plvico.
Hembra.- En la mujer, la regin musculoesquel-
Varn.-A este nivel las estructuras seas de la tica es similar a la del hombre hasta el nivel de la
pelvis sirven para identificar las diferentes reas del snfisis del pbis. El tamao anteroposterior de la
mismo. En la parte ms inferior de las sacroilacas, el pelvis es mayor en las mujeres y existe habitualmente
sacro se angula abruptamente hacia atrs, aumentan- abundante grasa en los tejidos subcutneos, mientras
do su distancia con el msculo psoas. La zona central que en el hombre la acumulacin grasa es predomi-
del estrecho plvico est ocupada por asas del intes- nantemente profunda, es decir, anterior a la fascia
tino delgado y, en ocasiones, lateralmente por el ciego transversalis. (Fig. 16-5.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 193
Area 10: Techo acetabular.-A nivel del techo ace- Las paredes laterales de la vej iga son e n general
tabular puede verse generalmente la cpula de la ve- clara mente separables, debido a la grasa existente en
jiga urinaria. Con la inyeccin de contraste, esto es la pared lateral plvica. La densidad de la vej iga uri-
todava ms fcilmente reconocible. A este nivel, la naria vara, ya que, en pacientes bie n hidratados, la
vejiga ocupa una posicin muy anterior. Posterior- densidad de la orina es muy cercana a la del agua. El
mente a la vejiga est el recto, rodeado por grasa grosor de la pared, <;: uando est distendida, es aproxi-
retroperitoneal y acompaado por ramas arteriales y madamente de 1 a 2 mm.
venosas hemorroidales. Los urteres son visibles late- El cordn espermtico est situado anterior al ani-
rales a la vejiga urinaria , dirigindose hacia la unin llo inguinal profundo y lateral al msculo rectoabdo-
ureterovesical. minal. En ocasiones se puede ver el conducto defe-
Fig. 16-5.- Anatoma axial por TAC. Cortes 17 a 22. Corte 17: Realizado a nivel aproximado de l ciego (CI) y de la bifu rcacin artica
(BA). Anterior al msculo psoas (PS) se ve una pequea sombra redondeada correspondiente al psoas me nor (PM). Corte 18: El msculo
ilaco es claramente visible (IL) as como los vasos ilacos (VI). Posterior a la pala ilaca puede verse la sombra del msculo glteo medio
(GMD). Corle 19: Visualizacin de la vejiga urinaria (V) con los urteres llegando a e lla (U). El msculo piriforme es visible e n la parte
posterior (PR). Corte 20: Se visualiza e l sigmoides en la regin central d e la pelvis (SG ). Medial al isquin puede verse el msculo liopsoas
(IP) el glteo menor (GN) y glteo mayor (GM). El paque te neurovascular y las races del nervio sacro (NV) son visibles posterinrmcntc al
isquin. (Co111i11a ilus1raci11.)
194 Diagnstico por imagen
Fig. 16-5. (Co11t.)-Corte 21: Poste rior a Ja vejiga urinaria puede verse el recto (R) as como ambos urteres (flechas pequeas). Msculo
recto anterior (RA). Corte 22: Realizado a nivel del techo acetabular (TA). Anterior al hueso puede verse el paquete vasculonervioso femoral
(PF) y anterior a l el cordn espermtico (CE).
rente pasando posterior, justo por dentro de la arteria do ser imposible distinguir la prstata del recto a cier-
ilaca interna. Las vesculas seminales estn situadas tos niveles. Con frecuencia pueden verse calcificacio-
posteriormente a la vejiga urinaria, por encima de la nes centrales, punteadas (hasta en el 60 % de los
unin ureterovesical. Son dos sacos lobulados, de pacientes por encima de los 60 aos).
aproximadamente 5 cm de longitud, que se juntan en Poste riormente puede visualizarse la fosa isquio-
la lnea media con el conducto deferente para formar rectal, rellena con grasa y limitada medialmente por
e l conducto eyaculatorio . En los cortes obtenidos son los msculos elevadores del ano. Este msculo forma
como unas estructuras ovales, de la densidad de los un anillo que contiene el recto, la prstata y la porcin
tejidos blandos. (Fig. 16-5.) basal de la vejiga. (Fig. 16-6.) En la mujer, la zona
En la mujer, el tero se encuentra desplazado ha- del recto y de la vejiga estn separadas por la parte
bitualmente hacia a rriba, debid a la distensin de la ms inferior del crvix o la parte superior de la vagina.
vejiga urinaria. E l tero adulto mide aproximadamen- (Fig. 16-6.) .
te 7 cm de longitud , 5 cm de ancho y 3 cm de dimetro
anteroposterior, si bien es muy variable. Generalmen- Area 12: El perin.-En e l varn se puede ver la
te tiene densidad uniforme. Frecuentemente, el liga- anatoma perineal por debajo de la snfisis del pubis.
mento teres o redondo del tero se puede ver desde Las ramas isquiopbicas son una V invertida dirigi-
los canales inguinales hasta los bordes laterales del da hacia atrs, y lateral a ellas pueden verse los ms-
fundus uterino. Los ovarios son mviles, observndo- culos abductores del muslo y los obturadores externos.
se laterales y posteriores al fundus uterino, inmedia- (Fig. 16-6.) En la mujer la uretra se encuentra fundida
tamente por encima de la insercin del ligamento te- con la regin de la pared anterior de la vagina, vin-
res. (Fig. 16-6.) dose ocasionalmente, posterior, el esfnter anal exter-
no. Suele haber grandes venas perineales visibles en
A rea 11 : Snfisis del pubis.-En el varn pueden esta regin.
verse claramente a este nivel la snfisis del pbis y la
cabeza, cuello y trocnter mayor del fmur. Por de-
lante de la snfisis pueden verse los tendones del recto C) Anatoma ultrasonogrfica
abdominal y de l msculo piramidal, mientras que ms
lateralmente se sita el msculo pectneo. El obtura- En la valoracin del abdomen se hacen cortes lon-
dor interno se inserta en la parte posterolateral del gitudinales transversales, oblicuos, subcostales y coro-
pubis, y medialmente lo hacen las fibras de l elevador nales. (Fig. 16-7 A y B.)
del ano, que rodea la vejiga, prstata y recto.
A este nivel las secciones cortan la prstata y la Cuadrante superior izquierdo.
vejiga e n su base, as como el recto. La prstata es Es importante reconocer las estructuras anatmi-
una masa de partes blandas ms o menos redondeada, cas normales relacionadas con el bazo. E l diafragma
caudal.a la vej iga. Generalmente, hay un plano graso, es superior, posterior y lateral a este rgano. La cola
en la parte alta, entre la prstata y el recto, que va del pncreas est posterior al estmago y al saco me-
disminuyendo segn se desciende en la pelvis, pudien- nor, y se aproxima al hilio esplnico. El rin izquier-
C. S. Pedrosa y colaboradores 195
Fig. 16-6.-Corte 23: Realizado a nivel de las vesculas seminales (VS), visibles entre la vejiga y el recto (R). Corte 24: Pelvis femen ina.
Se identifica bien el tero (U), el ligamento ancho (LA). Se visualiza el ovario izquierdo (OV) as como el ligamento redondo (LR). Corte
25: Pelvis masculina a nivel de la prsta,ta (PR). El msculo obturador interno (O) es visible lateral a la prstata. La cabeza femoral se demuestra
bien en este corte (CF). Corte 26: A nivel de los cuellos femorales, mostrando los msculos obturadores internos (O), el pectneo (P), as como
el elevador del ano (EA). Corte 27: Visualizacin de los conductos espermticos (CE) e n la pared abdominal anterior. Entre el pubis y el
isquin puede.verse un espacio negro limitado internamente por el msculo obturador (flechas finas) , canal del obturador que contiene las
arterias y nervios del mismo nombre. La fosa isquiorrectal rellena de grasa es visible posteriormente (puntas de flecha). Cordn espermtico
(CE). Corte 28: A nivel del paquete femoral (PF) puede verse el msculo sartorio (S) , el recto femoral (RF), el tensor de la fascia lata (FL).
En el lado derecho estn sealados el pectneo (PC), el obturador externo (OE) , el obturador interno (O) y el lio-psoas (IP). Prstata (PR).
(Contina ilustracin.)
196 Diagnstico por imagen
Fig. 16-6. (Conr.)-Corte 29: Inferiormente pueden verse los cuerpos cavernosos del pene (CC) as como el elevador del ano (EA) rodeando
el recto (R). Por detrs del fmur puede verse un espacio graso conteniendo el nervio citico (CT) . Corte 30: Corte del perin femenino
mostrando el extremo ms inferior de la vagina (VG) , el esfnter anal externo (EX) as como los msculos anteriores, el abductor mayor (AM) ,
el abductor largo (AL) y el abductor corto (AB). Lateral a la difisis femoral puede verse el msculo vastolateral (VL). Paquete vasculonervioso
(PF).
do generalmente es inferior y medial al bazo, cuyo situada anterior y medial a la vena porta principal,
parnquima es homogneo. mientras el conducto heptico comn es anterior y
La apariencia caracterstica de los riones, es la de lateral. En un plano inferior, en exmenes longitudi-
una zona central ecognica, el seno renal, rodeada de nales, el coldoco se sita posterior a la cabeza del
otra ms sonotransparente, que se corresponde con el pncreas, justo anterior a la vena cava inferior, mien-
parnquima renal. En el parnquima pueden obser- tras que, en cortes transversales, se visualiza como una
varse varias imgenes sonotransparentes, que repre- estructura sonotransparente circular, lateral a la cabe-
sentan las pirmides renales. Los bordes de estas pi- za del pncreas. El lmite superior normal de su di-
rmides contienen un denso eco lineal, que representa metro es de 4-5 mm.
los vasos arcuatos. Los lmites renales son claramente
definidos por tener la cpsula un contorno con ecos Cuadrante medio superior. -EI pncreas guarda
fuertes . Es importante conocer que la ecogenicidad relacin constante con las arterias y venas del abdo-
renal es ligeramente menor que el parnquima he- men superior. La ecogenicidad del tejido pancretico
ptico. es igual o mayor que la del hgado. (Fig. 16-8.)
En cortes transversales, la vescula es lateral al
Cuadrante superior derecho.-EI hgado es la me- duodeno, mientras que el pncreas es medial. En cor-
jor ventaja acstica de esta regin. El parnquima tes longitudinales, la cabeza pancretica se encuentra
heptico normal es moderadamente ms ecognico entre el coldoco, posteriormente , y la arteria gastro-
que el parnquima renal, y menos o igual que el pn- duodenal, anteriormente. La cabeza es caudal a la
creas. Se ve interrumpido por estructuras tubulares; vena porta principal. El cuerpo pancretico es anterior
algunas tienen unos mrgenes altamente ecognicos y y superior con relacin a la cabeza. La vena esplnica
representan ramas del sistema venoso portal, a dife- cursa a lo largo de la superficie posterior del pncreas,
rencia de las venas hepticas, que drenan en la vena desde el cuerpo a 1'~ cola. La vena porta surge de la
cava inferior y no tienen esos lmites altamente eco- confluencia de la vena mesentrica superior y la vena
gnicos. esplnica, posterosuperior al cuello del pncreas. El
La vena porta se forma por la unin de la esplnica origen de la arteria mesentrica superior es ceflico y
y la mesentrica superior, en una posicin anterior a posterior al cuerpo del ncreas.
la arteria mesentrica superior. Desde aqu se dirige La vena mesentrica superior es ms anterior que
hacia la derecha, hacia arriba y ligeramente hacia la aorta y la vena cava inferior, y corre paralela a ellas.
atrs, junto al ligamento hepatoduodenal. Cerca de la En cortes longitudinales, el cuerpo pancretico es an-
porta hepatis queda prxima a la vena cava. Al pe- terior y el proceso uncinado posterior a la vena. En
netrar en el hgado separa el lbulo caudado de la cortes transversales, el uncinado se extiende medial a
porcin anterior del lbulo heptico izquierdo. la vena cava inferior. La cola del pncreas est a la
La vescula se visualiza como una estructura sono- izquierda de la columna vertebral y se sita anterior
transparente. Es variable en su tamao y posicin y al rin izquierdo.
est situada en una fosa en la superficie posteroinfe- El conducto pancretico corre a travs de la por-
rior del hgado. El cuello de la vescula es siempe cin central del pncreas, siendo su dimetro mayor
inferior y anterior a la vena porta. en la cabeza que en la cola; suele verse como una lnea
A nivel del hilio heptico, la arteria heptica est ecognica, aunque tambin puede identificarse como
C. S. Pedrosa y colaboradores 197
Fig. 16-7 A.- Ultrasonografa d el cuadrante superio r izquierdo. (Cortes su periores). El corte coronal realizado a nive l del hipocondrio
izquierdo mu.estra el bazo normal (B) as como sus relacio nes con el rin izquie rdo (RI). E n el corte de la derecha realizado en plano sagital
se ve asimismo las re laciones del bazo (B) con el rin izquierdo. Ultrasonografa de los cuadrantes superiores medio y derecho (cortes
numerados). Corte 1: A n ivel del lbulo heptico derecho (H) vindose la columna vertebral (C) , aorta (A), vena cava inferior (VCI). Corte
2: A nivel del tronco celaco (TC) vi ndose la arteria heptica (AH) y la esplnica (E). La vena porta (P) y la cava (C) son visibles en el lado
derecho.
198 Diagnstico por imagen
Fig. 16-7 A. (Cont.)-Corle 3: A nivel del pncreas (P) visualizndose el Wirsung nonnal (W) y la vescula biliar (VB). Corte 4: Visuali-
zacin de la vena espl nica (VE) llegando a la porta. En la cabeza pancretica puede verse un pequeo crculo sonotransparente producido
por la parte distal del coldoco (flechas). Corte 5: Corte a nivel del lbulo heptico izquierdo (LIH) mostrando la vescula biliar (VB) as como
la cava y la aorta (C y A). Corle 6: Corle a nivel de los riones mostrando la vena izquie rda (VRI) cruzando por delante de la aorta para
entrar en la cava (VC). En el lado derecho puede verse el rin (RD) y por encima venlralmente la vescula biliar (VB) .
una estructura tubular, dependiendo del poder de re- las glndulas periureterales. Las vesculas seminales
solucin del equipo de US, considerndose normal tambin pueden ser visualizadas como dos estructuras
hasta un dimetro de 2 mm. simtricas, posteriores a la vejiga.
En la mujer, el tero se visualiza posterior a la
vejiga, y su longitud mayor se localiza con frecuencia
Pelvis.-En la evaluacin de la pelvis, es manda- en un plano sagital, cerca de la lnea media.
torio que la vejiga est moderamente distendida, ya El canal endocervical se ve como una lnea ecog-
que sirve como ventana para realizar la exploracin, nica central, en el segmento cervical inferior. En oca-
adems de producir un desplazamiento de las asas siones se visualiza una lnea semejante, en el centro
intestinales del abdomen superior. La forma de la del fundus uterino, que representa el endometrio. La
vejiga depende del grado de distensin. Es una estruc- vagina aparece como un eco lineal fuerte central, ro-
tura sonotransparente, homognea, de paredes ante- deado de un anillo sonotransparente. Los ovarios son
riores lisas. (Fig. 16-9.) ovalados, se visualizan en sean transversales, lateral-
La prstata, que se visualiza angulando c'.llldal- mente a la vejiga y posteriormente al tero, midiendo
mente el transductor, se sita posterior a la vejiga e generalmente 3 x 2 x 1 cm. Su examen se realiza a
inferior a las vesculas seminales. Un eco central fuer- travs de la vejiga, desde el lado opuesto al que se
te en el centro cte la prstata representa la uretra y quiere visualizar.
C. S. Pedrosa y colaboradores 199
Fig. 16-7 B.-Cortes sagitales d el abdomen superior. medio y derecho. Corte 7: A nivel del lbulo heptico izquierdo (11) y de la aorta
abdominal (A). puede verse la salida del tronco celaco (TC) y de la arteria mesentrica superior (AM). Por e ncima de la vena espl nica cortada
de travs (E) puede verse e l cuerpo d el pncreas (P). Corte 8: Corte ms externo a nive l de la cabeza pancretica (C ). La vena mesentrica
superior (VMS) separa la cabeza del proceso uncinad o (U). Cava inferior (CI). Corte 9: Corte ms lateral mostrando la cahcza pancrctica
( P) as como la vena porta (VP) . Corte 10: Ms lateralme nte se identifica la vescula biliar (VB). la porta ( P) y por encima de sta el heptico
comn normal (C). Corte 11 : A ni vel del lbulo hepi1tico derecho (1 1) puede verse por d ebajo del mismo la totalidad del rilin derecho ( R).
Corte 12: Ms externamente se muestra el lbulo heptico derecho. que presenta la variante de u n ltlhulo de Riedel (Lit). Diafragma derecho
(DD).
200 Diagnstico por imagen
Fig. 16-8.- Anatoma normal del cuadrante supe rior derecho en proyecciones oblicuas. Cortes .13, 14 y 15 realizados en oblicua paralela
al eje costal. Corte 13: Las tres grandes venas inte rlobares de recha (D). media (M) e izq uie rda (1) se visualizan dre nando e n la vena cava
inferior (VC). Diafragma de recho (DD). Corle 14: Realizado a nivel de la bifurcacin de la vena porta , muestra la porta derecha (PD) as
como la izquierda (P I). Po r e ncima de ellas puede ap reciarse un tubo fino sonotransparente constituido por la unin de ambos conductos
heptico derecho e izquie rdo (CH). Corte 15: Muestra la t pica imagen de Mickey-Mouse constituida por la vena porta (VP), la arteria heptica
(AH) y el conducto heptico com\in (C). Rin derecho (R). Cortes 16. 17 y 18 realizados e n oblicua perpendicular al eje costal. Corte 16:
Muest ra el eje esplenoportal a su e ntrada en e l hilio hept ico. Por debajo del pncreas (P) puede verse la vena esplnica (E) drenando en la
vena porta (VP). Aorta (A). Vena cava (VC). Co rte 17: Muestra el conducto heptico comn (C) paralelo a la vena porta (P). Por encima
puede verse la vescula biliar (V). Corte 18: Realizado en la regin distal mostrando el coldoco en su porcin D-1 paralela a la vena porta
(VI') as como D-2 paralela a la ve na cava (VC). En tre la vescula biliar (V) y el coldoco se encuentra situada la cabeza pancretica. El
coldoco se ve terminando e n la papila.
C. S. Pedrosa y colaboradores 201
Fig. 16-9.-Ultrasonografa de la pe lvis menor. Cortes 19, 20 y 21 correspondientes a un varn. Los cortes 19 y 20 obtenidos en planos
coronales muestran la sombra de los msculos psoas (PS), los vasos ilacos (lechas) as como las glndulas seminales (GS). E l corte 21 obtenido
en plano longitudinal muestra la prstata (P) as como las glndulas seminales (GS). Los cortes 22, 23 y 24 corresponden a una pelvis femenina.
El corte 22 muestra ambos msculos obturadores internos (MO). En el corte 23 puede verse el cuerpo uterino (U) as como ambos ovarios
(0). En el lado derecho pueden verse algunos folculos, como reas sonotransparentes intraovricas (lecha). El corte 24 est obtenido en
plano lo ngitudinal, vindose el te ro (U) con la cavidad endometrial como una lnea ecodensa central (flecha). El canal vaginal se adivina en
la regin anterior (V).
202 Diagnstico por imagen
3. ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS
Fig. 16-10.-Valor de los estudios convencionales. 1: Ncumopc-
ritoneo. En ocasiones el decbito lateral izquierdo con rayo horizon- Si bien el auge de la ultrasonografa y de la tomo-
tal muestra bien la presencia de gas e ntre la sombra heptica (H) y
la pared costal, e n este caso con un nivel hidrocrco {puntas de grafa computarizada ha reducido considerablemente
flecha). el nmero de exploraciones angiogrficas, permane-
C. S. Pedrosa y colaboradores 203
cen algunas indicaciones en mltiples condiciones cl- hemorragias gastrointestinales con oclusin de las ve-
nicas agudas. Una aportacin interesante es la angio- nas coronarias, y en las hemorragias intratables de la
graffa digital por va intravenosa, que evidentemente vejiga y tero, sobre todo por lesiones carcinomatosas.
permite una visualizacin, si bien no tan completa, de La embolizacin sigue siendo til en aquellos en-
gran calidad y de forma rpida y sencilla. fermos con neoplasias renales en las que se pretende
Las aplicaciones de la angiografa pueden resumir- reducir e l flujo como preparacin para la ciruga.
se del siguiente modo: La angioplastia transluminal percutnea de las ar-
terias renales puede utilizarse en casos de hipertensin
renovascular, con xito hasta en un 95 % de los casos.
Cuadro 1
ANGIOGRAFIA ABDOMINAL
-.
5' . 15 1
Fig. 16-11.-Va lor de los esludios isotpicos en la demostracin del d ivertculo de Meckel. (Estudio con pertenectato a e Tc99m.) La
secue ncia realizada muestra la captaci n ano rmal en la fosa iliaca derecha (punta de flecha} por la mucosa gstrica del divertculo , que aparece
al mismo tie mpo que la captacin del estmago (E). Vejiga. urinaria (V) . (Cortesa del Dr. F. Arnaiz. Madrid. )
204 Diagnstico por imagen
5. ULTRASONIDOS
Cuadro 1
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
NEUMOPERITONEO.
CAUSAS
l. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL l. PERFORACION DE VISCERA HUEC A
2. AIRE RESIDUAL POSTOPERATORIO
3. MASAS
3. PUNCION DIAGNOSTICA
4. CALCIFICACIONES A) Laparoscopia.
B) Colonoscopia.
5. CUERPOS EXTRAOS C) Biopsias percutneas.
D) Colangiografa percutnea.
E) Esofagoscopia.
4. INTRODUCCION DE AIRE A TRA VES DE LAS
TROMPAS DE FALOPIO
A) Examen plvico.
l . COLECCIONES ANORMALES DE GAS B) Acto sexual.
C) Test de Rubin.
D) Cunnilingus.
A) Neumoperitoneo E) Duchas vaginales.
F) Esqu acutico.
La aparicin de aire libre en la cavidad peritoneal 5. AUMENTO EN LA PRESION INTRA Y EX-
es un hallazgo importante, puesto que casi siempre TRAALVEOLAR PULMONAR
traduce la existencia de perforacin de una vscera A) Submarinismo.
hueca. Las causas de neumoperitoneo estn reflejadas B) Ventilacin mecnica.
en el cadro l. C) Vmitos, tos, levantamiento de peso.
Las radiografas ms tiles para su deteccin son 6. ASOCIADO A NEUMOTORAX
la posteroanterior de trax, en posicin de bipedesta- A) Por puncin inadvertida.
B) Comunicaciones existentes con la cavidad peri-
cin, y el decbito lateral izquierdo del abdomen con toneal.
rayo horizontal. C) Espacio pleural.
Antes de realizar la radiografa de trax es conve-
7. MISCELANEAS
niente que el enfermo permanezca acostado sobre su A) Neumatosis cistoides intestinalis.
lado izquierdo durante unos diez minutos, para con- B) Diverticulosis yeyunal.
seguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal C) Perforacin rectal.
ascienda a la parte ms alta del abdomen. En estas l. Termmetro (neonatos).
condiciones, la demostracin de una pequea cantidad 2. Enema opaco.
de aire debajo del diafragma derecho es relativamente
fcil, al ascender el aire y ser atrapado entre el hgado Miller
y el peritoneo parietal, de manera que puede verse
entre el hgado y la pared costal o en ocasiones por El signo de la doble pared suele verse cuando exis-
encima de la zona del leon. ten cantidades importantes de aire y de lquido int~a
Los hallazgos radiolgicos de aire libre incluyen peritoneal, que hacen que las asas intestinales se des-
una serie de signos que han sido descritos a lo largo placen hacia la regin central. La presencia de aire en
de los aos. el interior y en el exterior de la luz permite que sea
206 Diagnstico por imagen
visible la pared del intestino por fuera y por dentro. pontneo es la perforacin de una vscera hueca, cuyas
(Fig. 17-1.) causas se detallan a continuacin:
El signo de la cpula del baln de rugby se produce Cuadro 2
por la presencia de una gran cantidad de aire, que
toma una forma de elipse. (Fig. 17-1.) En ocasiones, CAUSAS DE PERFORACION DE UNA VISCERA HUECA
el aire rodea el ligamento falciforme por ambos lados,
l. Ulceracin pptica del duodeno o del estmago.
con lo que aparece como una densidad de tipo lineal 2. Diverticulitis.
superpuesta a la parte medial del hgado y paralela al 3. Tumores (en el propio tumor o en el ciego).
lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la 4. Enteritis necrotizante.
costura del baln de rugby, y que tambin se conoce 5. Enfermedad isqumica del intestino.
con el nombre de signo del falciforme. (Fig. 17-1.) 6. Neumatosis intestinal.
7. Colitis ulcerosa (megacolon txico).
La causa ms frecuente de la existencia de aire en
el abdomen es la ciruga previa, ya que hasta un 58 %
de los pacientes pueden tener aire libre. La absorcin El diagnstico diferencial del neumoperitoneo
del gas postoperatorio vara entre 1 y 24 das. debe hacerse con otra serie de lesiones que pueden
El motivo ms frecuente de neumoperitoneo es- simularlo y que estn reflejadas en el cuadro 3.
Fig. 17-1.-Semiologa del neumoperito neo. 1: Neumoperitoneo mnimo. La imagen del hipocondrio derecho muestra una capa de aire
por debajo del diafragma derecho (flechas). 2: Radiografa lateral del abdome n obtenida en decbito supino con rayo horizontal, mostrando
ncumoperitoneo importante (P). El borde externo de las asas intestinales es claramente visible (puntas de flecha). 3: Signo de la doble pared.
El aire fuera y dentro del intestino permite definir bien la pared intestinal (flechas). 4: Signo del falciforme. El gas a ambos lados del ligamento
falciforme dibuja una V densa en el hipocondrio derecho, al acumularse aire en ambos lados del mismo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 207
Cuadro 3 A)
SEUDONEUMOPERITONEO
Mindelzun
a) Neumobilia
c) Sistema portal
Cuadro 4
CAUSAS DE GAS EN LA VENA PORTA
FRECUENTES
Adultos: Isquemia intestinal.
Nios: Enterocolitis necrotizante del recin nacido.
MENOS FRECUENTES
Sepsis generalizada.
Obstruccin intestinal con necrosis mural.
Ingestin de corrosivos. Fig. 17-3.- Neumatosis intestinal y gas en el sistema porta por
Enema opaco en enfermedad clica inflamatoria. enterocolitis necrotizante. La imagen correspondiente a una radio-
Diverticulitis. grafa lateral de trax y abdomen , muestra gas en ramificaciones
Cateterizacin de vena yugular. portales perifricas (flechas). (Cortesa del Dr. R. Ramos. Palma de
Neumatosis intestinalis. Mallorca.)
Abscesos intraabdominales.
Coagulacin intravascular diseminada.
Pancreatitis hemorrgica.
Coma diabtico. en el correspondiente captulo, la presencia de estas
Gastroenteritis. colecciones de gas y lquido. La tomografa computa-
Ulcera gstrica. rizada es hoy la tcnica de elecin, dada la posibili-
dad de demostrar mejo r la existencia de abscesos a
Mindelzun, 1981 todos estos niveles.
Cuadro 5
NEUMATOSIS INTESTINAL
A) PRIMARIA (IDIOPATICA)
B) SECUNDARIA
- De origen gastrointestinal.
- Enterocolitis necrotizante .
- Oclusin vascular mesentrica.
- Obstruccin intestinal.
- Ano imperforado.
- Estenosis hipertrfica de ploro.
- Hirschsprung.
- Sndrome del tapn de meconio.
- Ingestin de custicos.
- Enfermedades del colgeno.
- Endoscopia digestiva.
- Ulceras intestinales perforadas.
- By-pass yeyunoileal.
- Anastomosis quirrgica.
- Divertculo perforado.
- Enfermedad de Whipple.
- Trauma abdominal.
- Peritonitis.
- Parasitosis intestinal.
- Terapia esteroidea.
- Carcinoma gastrointestinal.
- Apendicitis.
C) OTROS
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Neumomediastino. Fig. 17-4.-Neumatosis cistoides intestinalis. El enema de doble
contraste muestra cmo los quistes areos parietales producen una
serie de defectos de replecin redondeados en la pared del intestino
Mindelzun , 1981 (flechas).
Fig. 17-5.-Gas intraluminal ano rmal. 1: Marcadsima dilatacin del colon transverso (T) en un caso de megacolon txico por colitis
amebiana. Est mago (E). 2: Luminograma patolgico de un asa yeyunal con disminucin marcada del gas intraluminal por edema parietal.
en un caso de trombosis mesentrica aguda (flechas) .
y en el 2,5 % de los casos al duodcimo da. La can- quido alrededor del hgado tambin puede ser clara-
tidad de lquido tiende a disminuir, por lo que, si mente demostrada. En el espacio inframesoclico, el
aumenta, debe sospecharse la presencia de absceso. lquido se acumula en los recesos plvicos, para luego
A nivel de la bolsa de Morison, tambin llamado ascender por las gotieras paraclicas, y puede demos-
receso peritoneal hepatorrenal, el lquido produce una trarse tambin a estos niveles. Frecuentemente, con
banda sonotransparente entre el hgado y la grasa ascitis importante, existe lquido anterior a la vejiga,
perirrenal adyacente. Tiene forma curvilnea, por lo en la llamada fosa paravesical anterior. (Fig. 17-8.)
que ha sido denominada como signo de la luna cre- La tomografa computarizada tambin permite leer
ciente. A este nivel pueden visualizarse cantidades numricamente la densidad de lquido existente en el
tan pequeas, como 30 ce de lquido, por lo que es un abdome n, lo que puede ser importante e n el diagns-
mtodo temprano de demostrar la presencia de derra- tico diferencial entre exudados, trasudados y hemorra-
me peritoneal. gia intraperitoneal.
e) TAC
B) Causas
Es frecuente la demostracin de lquido libre por
tomografa axial computarizada. Cuando es el espacio La presencia de lquido libre intraperitoneal puede
supramesoclico, el TAC puede mostrar el lquido en obedecer tanto a Ja existencia de sangre como de
la bolsa de Morison o en el espacio subheptico dere- exudados, trasudados, orina, bilis o quilo, como pue-
cho. Con el aumento del mismo, la aparicin del l- de verse en el cuadro 6.
1e
CA
Fig. 17-6.-Semiologa de l lquido libre intraperitoneal. JA : La imagen normal del naneo derecho muestra la grasa propcri1oneal (GP).
delimitando muy bien el ngulo heptico (AH) as cmo el colon ascendente (CA). En la imagen 1B puede verse como en presencia de lquido
se borra e l ngulo heptico, el colon ascende nte es desplazado med ialmente (lechas). desaparece la densidad baja de la grasa propcrito nca l
y aumenta la densidad a nivel peritoneal bajo (signo de la cresta ilaca) (puntas de lecha). (Co111i11a ilus1raci11.)
212 Diagnstico por imagen
<
Fig. 17-6. (Co111.J- 2A: Er. e l lado izquierdo la grasa properitoneal (GP) delimita claramente el grupo muscular externo (puntas de lecha)
as como el colon desce ndente (D). En la imagen 28. obtenida en un paciente con lquido intraperitoneal abundante, puede verse el signo de
la cresta ilaca (puntas de lecha). demost rado por la densidad aumentada del lquido, as como por el desplazamiento del colon descendente
(D) y e l borramiento de la grasa propc ritoncal. 3A : La imagen normal de la cavidad plvica mue5tra el borde superior de la vejiga urinaria
(V) claramente demost rada por la grasa cxtraperitoneal que la rodea (lechas). En la imagen 38 , la presencia de lquido libre intraperitoneal
produce las llamadas Orejas de perro (lcchas huecas) por la acumulacin de lquido en los recesos suprav~sicales . La lnea grasa que separa
la vejiga de l lquido muestra el aplastamiento del techo vesical (puntas de lecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores 213
C uadro 6 a) Hemorragia
LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL.
CAUSAS ETIOLOGICAS La hemorragia intraperitoneal puede estar produ-
cida por numerosas causas, que estn representadas
SANGRE en el cuadro 7.
- Traumatismos penetrantes y cerrados.
- Hemorragia espontnea. La presencia de sangre en el peritoneo es frecuente
- Carcinomatosis peritoneal.
EXUDADO con traumatismos abdominales penetrantes o cerra-
- Peritonitis sptica. dos, pero tambin puede ocurrir de forma espontnea.
- Tuberculosis. El abdomen simple muestra los hallazgos tpicos de la
- Carcinomatosis peritoneal. presencia de una coleccin lquida . La apariencia de
TRASUDADO Ja hemorragia en ultrasonidos depende del tiempo
- Enfermedad heptica difusa.
- Fallo cardaco.
transcurrido entre sta y el examen. La mayor parte
- Enfermedad renal. de las veces puede verse una lesin qustica , sin ecos
- Malnutricin. internos, pero cuando ocurre Ja fragmentacin y lisis
- Hipoproteinemia. del cogulo aparecen septos internos. Cuando no exis-
- Ascitis neonatal. te un hematoma definido, la presencia de hemoperi-
ORINA
toneo slo se confirmar por Jos signos que demues-
- Rotura vesical.
- Obstruccin tracto urinario inferior (nios). tran Ja presencia de lquido en Ja cavidad peritoneal.
BILIS En el TAC, la apariencia de Ja hemorragia tambin
- Traumatismo heptico, vas biliares o vescula. depende del tiempo transcurrido hasta el momento de
QUILO Ja exploracin. (Fig. 17-9.) Las hemorragias recientes
- Obstruccin del conducto torcico. aparecen como lesiones densas, mientras que las an-
tiguas pueden hacerlo como masas de partes blandas.
Modificado de McCort
t:ig. 17-7.-Semiologa ultrasonogrfica del lquido libre intraperitoneal. 1: Lquido libre en cantidad mnima en el receso hepatorrenal
(puntas de flecha), tambin llamado bolsa de Morison, entre el hgado (H) y el rin derecho (R). 2: Mnima coleccin de lquido en el
espa~i o subheptico anterior. El lquido produce una pequea imagen sonotransparente {flechas) entre la vescula biliar (VB) y el rin derecho
(R) ."3: Pequea cantidad de lquido en el receso yuxtaesplnico. El corte coronal del hipocondrio izquierdo muestra. medial al bazo (B) y
lateral al rin izquierdo (R), una pequea coleccin de lquido (A). 4: Lquido en la cavidad peritoneal y en el saco menor. El epipln menor
(EM) separa el lquido entre ambas cavidades. Hgado (H). Rin derecho (R). (Co111i11a i/11straci11.J
214 Diagnstico por imagen
Fig. 17-7. (Co111 .)-5: Ascitis importante en cirrosis. El lquido abundante en la cavidad peritoneal define el ligame nto falciforme (LF) y
produce e ngrosamie nto de la pared vesicular (flechas). Es asimismo visible el hgado atrfico (H) as como el bazo grande (B). 6: Corte sagital
del mismo e nfermo mostrando el hgado atrfico (H) , Ja vescula engrosada (flechas), la vejiga urinaria (V) as como Ja gran ascitis (A). El
intestino delgado (ID) flota en el lquido intraperitoneal, produciendo una imagen que ha sido comparada con la explosin de la bomba
atmica. 7: (:ortc coronal de la pelvis menor mostrando lquido en el fondo del saco de Douglas (D), por encima es apreciable el tero (U)
con sus ligamentos as como la vejiga urinaria (V). 8: Corte sagital del mismo paciente mostrando el lquido libre en el saco de Do uglas (D).
Cuadro 7
La apa riencia ultrasonogrfica de los hematomas y
HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL.
CAUSAS
abscesos puede ser similar, mientras que , en el TAC,
los segundos pueden presentar realce perifrico tras
l. TRAUMATISMOS CERRADOS Y PENETRANTES la inyecci n del medio de contraste.
- Bazo.
- Hgado.
- Tracto gastrointestina l.
- Vejiga.
- Mesente rio, epipl n .
b) Ascitis
- Pncreas (raro).
La ascitis puede ser derivada de la presencia de
2. ESPONTAN EA trasudados o de exudados inflamatorios e n la cavidad
A) Rotura vascular. peritoneal. Los primeros son secundarios casi siempre
- Aneurism a aorta y ramas principales.
B) Rotura tumoral.
a enfermedades hepticas, sobre todo cirrosis, hiper-
C) Lesin infla ma toria. tensin portal, presencia de fallo cardaco, pericarditis
D) Yatrognica. constrictiva o trombosis de vena cava inferior , que
- A ntico agula ntes. dificultan el retorno venoso de enfermedad renal con
- Postbiopsia . hipopro teinemia , o de malnutricin , o hipoproteine-
- Postco langiografa pcrcut nea. mia de o rigen digestivo , ya sea por una enteropata
E) Embarazo ect pico .
F) Rotura venas varicosas. pierde-protenas, o por otras alteraciones.
G) Rotura de esplenomcgalia. La ascitis del recin nacido ha sido considerada
secundaria a numerosas causas, reflejadas en el cua-
McCort dro 8.
C. S. Pedrsa y colaboradores 215
Fig. 17-8.-Tcnicas de imagen e n el lquido intraperitoneal. 1: Imagen del T AC a nivel del cardias mostrando abundante ascitis (A), que
dibuja claramente el ligamento falciforme en la cara anterio r del hfgado (flecha corta). La visualizacin de ambos diafragmas (flechas largas)
permite separar la ascitis del derrame pleural bilateral existente (O). 2: Imagen similar a la anterior en ultrasonidos mostrando el diafragma
izquierdo (flechas). separando e l lquido en la cavidad peritoneal del derrame pleural (D). 3: Corte a nivel de ambos riones mostrando lquido
libre e n la bolsa de Moriso n (M) entre el hgado (H) y el ri n derecho (RO). Son asimismo visibles la vescula biliar (VB) y el marco duodenal
(O) . 4: Ascitis masiva rellenando la cavidad plvica en su to talidad . 5: Ultrasonido coronal de la pelvis menor mostrando, a ambos lados de
la vejiga urinaria re llena d e lquido. las Orejas de pe rro del lquido libre intraperitoneal (flechas). 6: Imagen sagital d el mismo enfermo de
la imagen anterior mostrando lquido en el fo ndo del saco de Douglas ([lecha).
216 Diagnstico por imagen
Fig. 7-9.-Semiologa de la hemorragia intraperitoneal. J y 2: Imgenes del TAC de un paciente con hemorragia po r rotura retrasada del
bazo, mostrando en la imagen superior ascitis por fuera del hgado de alta densidad con 35 UH y hemorragia pe riesplnica que llega a alcanzar
las 40 UH . Estmago (ES). 3: Masa abdominal (flechas) visible en el lado derecho de un paciente o perado previamente de linfangio mi qustico
intestinal. 4: Los cortes en la derecha corresponden al mismo paciente. en los que pueden verse reas de alta densidad (lechas) en una masa
que ocupa todo el abdomen y que o bedeca a hemorragia en el linfangioma q ustico recidivado.
Cuadro 8 Cuadro 9
pero tambin en la diseminacin peritoneal del quiste colon transverso o sigmoides. Son masas de partes
hidatdico y e n seudoquistes gigantes. blandas que pueden tener cierta movilidad, y en las
El ultrasonido tambi n desempea a veces un pa- que la ultrasonogra fa puede demostrar la masas qus-
pel importante en determinar la etiologa de la ascitis. tica con septos en su interior. Los quistes mesentricos
En ascitis maligna, el US puede sugerir la naturaleza quilosos son muy raros. (Fig. 17-11.) El TAC puede
tumoral demostrando loculacin, asas pegadas unas a mostrar una 1)1.asa qustica con densidades bajas (-50
otras y metstasis peritoneales. En ascitis de origen UH) debido al alto contenido en grasa. Pueden en
peritontico , el US consigue detectar debris en el l- ocasiones mostrar hemorragias internas.
quido y septaciones, mientras que no suele cometer Los quistes de duplicacin del tracto gastrointesti-
errores en calificar un lquido de trasudado. nal pueden presentarse en individuos asintomticos, y
en otros con distress respiratorio si existe n anomalas
broncopulmonares asociadas o con obstruccin intes-
tinal cua ndo la duplicacin obstruye e l leon o el co-
3. MASAS lon. Por ltimo, pueden ocurrir como masas abdomi-
nales que aparecen e n forma accidental. La ultraso-
Las radiografas simples de l abdomen pueden de- nografa es diagnstica en estos casos, al revelar una
tectar la presencia de masas abdominales y plvicas , masa qustica, unilocular, esfrica o tubular, con un
ya porque la propia masa sea visible o porque altere dimetro entre 3 y 6 cm. En la zona superior, el
el tamao, contorno o densidad de algn rgano pl- diagnstico difere ncial tiene que realizarse con qistes
vico o abdominal. hepticos, ya sean congnitos o hidatdicos, que cuel-
Las masas intraperitoneales tienen tendencia a ser guen de la supe rficie inferior del hgado , y con el
mviles, en contraste con las retroperitoneales, y su seudoquiste pancretico. En ocasiones las masas pue-
contenido es en general poco definido. La presencia den sangrar en su interior, lo que produce la presencia
de calcificaciones, grasa, metal o aire pueden ser datos de ecos internos o de hemorragias, si se realiza tomo-
que sugieran e l diagnstico. La ultrasonografa y la grafa computarizada. (Fig. 17-11.)
tomografa computarizada son los mtodos de elec-
cin en el diagnstico de estas masas, ya que se puede 2. Masas slidas.-Los tumores de origen lipoma-
detectar con toda seguridad su naturaleza qustica o toso pueden dividirse en lipomas benignos, lipomato-
slida , la inclusin o no de calcificaciones, la extensin sis difusa infiltrante o lipoblastomatosis y liposar-
de la lesin, etc. comas.
Los lipomas son habitualmente tumores encapsu-
l. L esiones qusticas.- Los quistes son excepcio- lados con una gran masa similar al tejido adiposo
nales. A nivel del mesente rio pueden encontrarse e n normal, y que no recidivan una vez resecados en ci-
el mesenterio del leon o en el mesocolon del ciego, ruga. La tomografa computarizada puede ser muy
218 Diagnstico por imagen
Fig. 17-11.- Lcsioncs qusticas intraperitoneales. 1: Corte coronal de un paciente con quiste mesentrico que hace protrusin sobre la pared
abdominal y e n el seno del cual puede apreciarse un nivel lquido-lquido, ms denso e n la parte superior por la presencia de grasa lotando
sobre material de densidad parecida al agua (Oechas). Hgado (H). Aorta (A). 2: Formacin quslica con algunas reas de densidad aumentada
en su interior (puntas de Oecha) adherida a la pared externa del cuerpo gstrico (Oechas huecas) por quiste de duplicacin, que presumiblemente
haba sangrado en su interior. Estmago (ES). Bazo (B).
til para demostrar un tumor de muy baja densidad dad cercana a la del agua o incluso a la del msculo.
limitado por una mnima cpsula, y con ciertas densi- Desde el punto de vista del examen por TAC, la
dades lineales en los cortes tomogrficos debido a la densidad de estos tumores es mezcla de grasa, mscu-
presencia de tejido fibroso. lo y agua. Los principales problemas en la tomografa
La lipomatosis difusa infiltrante es una lesin rara computarizada es que algunos tmores, como un lipo-
que se produce en jvenes, con proliferacin disemi- sarcoma mixoide bien definido y esfrico, pueden si-
nada de tejido graso, y aunque es histolgicamente mular en los cortes tomogrficos un quiste benigno o
benigna tiene una gran tendencia a la invasin, por lo un absceso. (Fig. 17-12.)
que puede poner en peligro la vida de los pacientes. Se conoce con el nombre de pseudomixoma peri-
La erradicacin quirrgica de la lesin muy raras veces tonei la presencia de material mucinoso implantado en
es completa y la recidiva es prcticamente la regla. las superficies peritoneales o del epipln, por la rotura
Las masas suelen crecer rpidamente y el contenido de un mucocele apendicular o de un cistoadenocarci-
graso de estos tumores puede reconocerse , no sola- noma de ovario o del tubo digestivo. La radiografa
mente en las radiografas simples, sino tambin en las simple en el seudomixoma es poco especfica, ya que
urografas. La ultrasonografa muestra masas mixtas pueden verse masas de partes blandas y calcificaciones
rodeadas y mezcladas con grasa altamente ecognica. repartidas por el abdomen. En ocasiones se observan
La tomografa computarizada puede ser muy espec- signos de una obstruccin intestinal. El diagnstico del
fica al observar la grasa en el seno de la lesin. pseudomixoma peritonei se realiza hoy por medio de
El liposarcoma puede clasificarse en lipognico, la ultrasonografa o, mejor an, de la tomografa com-
mixoide y con fibrosarcoma. El liposarcoma lipogni- putarizada. Los hallazgos que han sido descritos con
co tiene fundamentalmente grasa en su interior, de esta tcnica son: a) la presencia de festoneamiento en
manera que en la tomografia computarizada pueden el margen heptico, debido a implantes peritoneales
verse reas de densidad disminuida en forma de zonas adyacentes, sin que se vean metstasis en el parnqui-
mal definidas, con estras groseras, de densidad au- ma heptico , b) la presencia de septaciones en el seno
mentada, ms numerosas que las que se ven e n los de una aparente ascitis, que representa los mrgenes
lipomas benignos. No suelen tener una cpsula visible, de los ndulos mucinosos y e) la presencia de una
por lo que se pueden fundir imperceptiblemente con coleccin de baja densidad, 10-20 UH, similar a la de
la grasa normal adyacente. Este tumor tiene tendencia la ascitis, con mltiples ndulos bien delimitados, de
a desplazar ms que a invadir los rganos abdomina- pared fina, conteniendo un material homogneo que
les, aunque puede hacer las dos cosas. no se realza y cuya densidad es baja (5-20 UH). En
El liposarcoma mixoide tiene . una densidad supe- pacientes con seudomixoma peritoneal puede encon-
rior a la de la grasa normal , pudiendo llegar a densi- trarse en ocasiones una densidad intensa de todo el
C. S. Pedrosa y colaboradores 219
4. CALCIFICACIONES
Fig. 17- 13.-Calcificacio nes abdominales. 1: Calcifi cacin densa . mo rular. por e ncima de la vejiga urinaria (V). tpica de los fibromio mas
uterinos. 2: Calcificacio nes extensas peritoneales secundarias a un carcinoma de ovario con implantes perito nealcs mltiples. 3: Ejemplo tpico
de apendieolito {lecha) . 4: Ca lcificaciones en forma de dientres (lechas cu rvas) en un dcrmoidc ovrico. Hay esclerosis en el lado ilaco de
ambas articulaciones sacroilacas (lechas) por sacroiletis condensante . Vejiga (V) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 221
densidades morulares que cambian de posicin en las calcificaciones pueden ser arciformes, saculares o
radiografas en diferentes posiciones. fusiformes. (Fig. 17-13.)
Las calcificaciones finas psamomatosas tienen lu-
gar en cistoadenoma o cistoadenocarcinoma ovrico, 5. CUERPOS EXTRAOS
as como en implantes peritoneales, y son difciles de
visualizar radiogrficamente. Por el contrario, las me- Los cuerpos extraos que se introducen en el ab-
tstasis de carcinoma coloide y pseudomixoma perito- domen por va oral son frecuentes en nios que tragan
nei muestran calcificaciones mucho ms groseras, que monedas, imperdibles, horquilias, trozos de juguetes
s pueden demostrarse. de plstico, etc. La densidad de los mismos los hace
En la regin plvica pueden encontrarse asimismo visibles en la mayora de los casos. Por va rectal y
calcificaciones en fragmentos seos y en dientes se- vaginal la mayor parte de los cuerpos extraos intro-
cundarios a la presencia de un teratoma ovrico ducidos se dan en prcticas sexuales extraas o indi-
(40-50 % de los casos), mientras que otro 50 % de los viduos c'on retraso metal. (Fig. 17-14.)
casos presenta densidades bajas, debidas a la presen- Es importante la presencia de gasas quirrgicas en
cia de grasa. el abdomen. A pesar de la existencia de gasas y com-
Con cierta frecuencia se pueden ver calcificaciones presas con hilos opacos para su reconocimiento, stas
en la regin suprapbica en el hombre, debido a la no son utilizadas rutinariamente en la ciruga. La mor-
presencia de clculos en los corpora amilacea de la talidad por este tipo de gasas infectadas puede llegar
prstata. Se asocian frecuentemente con prostatitis hasta el 75 % . En las radiografas simples es frecuente
crnica. Los vasos defrentes pueden mostrar calcifi- la presencia de una masa, ms o menos delimitada por
cacin en la pelvi~enor en forma de V abierta gas o por las asas intestinales, con reas radiotranspa-
hacia arriba, coni'alcificacin mural (aproximadamen- rentes en su interior, que adoptan una disposicin ms
te un 70 % de los pacientes tienen diabetes). o menos espiroidea. La tomografa computarizada
La presencia de calcificaciones vasculares es fre- puede demostrar una imagen similar, pero si est in-
cuente en la regin de la aorta abdominal, y sobre fectada puede presentar niveles hidroareos, y la in-
todo en la pelvis, en forma de anillos o de calcifica- troduccin de un contraste produce un realce consi-
ciones paralelas lineales. Cuando existe aneurisma, las derable de las paredes de la lesin.
2. TECNICAS DE EXAMEN
G. ADRENAL DUODENO
A) Abdomen simple
RION PERITONEO
M. PSOAS APENDICE
Flg. 18-3.-Semiologa ecogrfica de las lesiones vasculares retroperitoneales. 1 y 2: Aneurisma artico trombosado. En la proyeccin
sagital (1) puede verse una gran dilatacin de la aorta abdominal (flechas gruesas) con densidades en su interior (flechas finas) que reducen su
luz. En el corte axial (2) se reconoce la luz verdadera artica (flecha slida) as como el trombo mural que presenta el aneurisma (flechas
huecas). Vena cava inferior (C). Hlgado (H) . 3 y 4: Hemorragia por aneurisma roto. Los cortes sagital y axial muestran una aorta (A) altamente
irregular en su luz. Toda la cavidad abdominal est ocupada por una gran lesin heterognea con zonas ecotransparentes y zonas muy ecognicas
secundarias a la presencia de una hemorragia masiva por rotura de aneurisma artico (flechas). 5 y 6: Trombo tumoral de la cava en enfermo
con hipernefroma. El corte sagital (5) muestra un trombo (flechas) en el interior de la vena cava inferior (VC). Vena porta (P). Hgado (H).
En el corte axial (6) puede verse el trombo parcial de la luz de la cava (flechas) medial al rin derecho (RO). 7 y 8: Compresin de la vena
cava inferior por adenopatas retroperitoneales. El corte sagital (7) muestra una gran masa adenoptica (flechas) desplazando anteriormente
la vena cava inferior (VCI). H!gado (H). Ves!cula biliar (V). La proyeccin axial muestra numerosas adenopatas rodeando la cava (C) y la
aorta (A) (flechas).
226 Diagnstico por imagen
Cuadro 4
l. Pancreatitis aguda
2. Perforacin duodenal
3. Perforacin extraperitoneal
4. Hematoma retroduodenal
5. Hemorragia de arteria heptica o esplnica
6. Hemorragia espontnea
Meyers, 1983
Cuadro 5
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
ABSCESOS
ORGANO CAUSA
Duode no Ulcera
Traum a
Diverticulitis
Carcino ma
Actimicosis
Colon A mebiasis
Cuerpo extrao
Trauma
Pancreatitis aguda
Pncreas Trauma
Carcinoma
Ulcera
Estmago Carcinoma
Trauma
A pndice Apendicitis
Traum a
Vas biliares
Tumo re s
Jleitis regio na l
lleo n
lle itis por radiacin
Mcyers, 1976
2. Espacio perirrenal
Los hallazgos radiolgicos en la afectacin perirre- incluso existe falta de funcin completa, con hidrone-
nal son muy tpicos y estn resumidos en el cuadro frosis demostrable en radiografas retrasadas. E l ur-
siguiente: ter superior generalmente est desplazado medial-
mente. Cuando se realiza una urografa retrgrada o
incluso intravenosa puede demostrarse la opacifica-
Cuadro 7
cin del-seudoquiste.
AFECT ACION PERIRRENAL. E l TAC permite demostrar mejor que el abdomen
HALLAZGOS RADIOLOGICOS simple las colecciones urinarias, la posible presencia
de extravasaciones adicionales as como recurrencias
l. Prdida de la definicin de la parte inferior de la silueta tumorales, etc. En nuestra experiencia, el US puede
renal.
ser francamente til , obviando Ja necesidad de estu-
2. Desplazamiento y a veces rotacin axial del rin.
3. Prdida del segmento superior del psoas. dios adicionales. Los istopos radiactivos presentan
4. Compresin extrnseca de la pelvis renal y ur ter proxi- unos hallazgos muy tpicos.
mal. Los abscesos perirrenales son casi siempre secun-
5. Fijacin de l ur ter y rin (radiografas o ultrasonido con darios a la presencia de infecc in parenquimatosa
respiracin). renal.
6. Extravasacin en el espacio perirrena l (estudios con con-
traste). La presencia de colecciones producidas por absce-
7. Desplazamiento de asas intestinales contiguas. sos o hematomas en el espacio perirrenal puede simu-
8. Infiltraci n de la banda del fla nco. lar a las que ocurren en la regin subcapsular del
rin. Ambos hematomas pueden coincidir tambin
Los signos secundarios incluyen: en algunos casos. Los hematomas extrarrenales pue-
1. Escoliosis.
den ser traumticos o espontneos. Son subcapsu-
2. Restriccin de la movilidad diafragmtica y cambios ba- lares aproximadamente el 18 %, mientras que son
sales pulmonares. perirrenales o combinados en e l 81 % de los casos.
U n 92 % de los casos son secundarios a lesiones del
Meyers ri n y de sus vasos. (Fig. 18-7 A .) E l hiperne fr oma
es causa frecuente de hematoma espontneo.
La tomografa computarizada confirma la presen- Las etiologas mencionadas han sido las siguientes:
cia de coleccio nes lquidas en el espacio perirre nal y
l. Nefritis
demuestra su lmite externo e incluso la posible ex-.
2. Neoplasias (benignas, malignas).
tensin del mismo. La causa de la lesin perirrenal
3. Aneurismas de arteria renal.
puede ser frecuentemente de mostrada al confirmar la .
4. Arteriosclerosis.
presencia de abscesos parenquimatosos renales, signos
5. Hidronefrosis.
de pielonefritis, tumores , etc.
6. Periarteritis nodosa.
El urinoma o seudoquiste urinifero perirrenal es 7. Tuberculosis.
una coleccin de orina agudamente extravasada se- 8. Quistes renales.
cundaria a obstrucci n uretera l. La mayor parte de
9. Displasias sanguneas.
estos casos son secundarios a traumatismos yatrogni-
10. Biopsias renales percutneas.
cos o accide ntales. Son frecuentes en accidentes de
11. A neurisma artico rezumante.
automvil , d eportes, etc. , pero ms recientemente se
ha come nzado a demostrar la gran frecuencia de ope-
Las radiografas pueden demostrar los siguientes
racio nes previas sobre el rin , procedimientos citos-
cpicos, operaciones plvicas, etc. La presencia de hallazgos (Fig. 18-7 B.) :
o bstruccin urinaria es necesaria para que ocurra el a) Visualizacin de la cpsula renal desplaza-
urinoma. Los hallazgos radiolgicos son secundarios da.-Esto se consigue generalmente e n radiografas
al hecho que e l de rrame perirrenal tiende a buscar el simples o tomografa despus de la inyeccin del me-
cono de la fascia renal por debajo del rin . Por ello dio de contraste. Las colecciones perirrenales despla-
los seudoquistes urinferos o urinomas tiene n te nden- zan la cpsula en general sobre un largo trayecto , que
cia a conformarse a las dime nsiones y form a del cono es prcticamente similar al tamao renal, mientras que
de la fascia rena l. A s se producen las tpicas imgenes las colecciones subcapsulares son ms pequeas, ms
radiogrficas de una masa de partes blandas con un definidas y levantan la cpsula sobre un territorio mu-
eje que va de arriba abajo y de fuera a dentro . Son cho ms pequeo.
e lpticos e n fo rma , pudiendo llegar a sobrepasar el
psoas e n su borde interno. E l rin generalmente est b) Visualizacin de la coleccin lfquida.
desplazado hacia a rriba con e l polo inferior desplaza- c) Compresin y aplastamiento del rin. - Es ms
do la teralme nte. La grasa que lo rodea puede ser frecuente en el hematoma subcapsular que aplana el
visualizada , si bien el marge n inferior del psoas gene- parnquima renal a su nivel.
ra lmente est borrado por e l seudoquiste. Convie ne
recordar que la no visualizacin de la sombra del psoas d) Desplazamiento de las arterias capsulares.-Ha-
derecho tiene un valor re lativo ya que puede no verse llable por la arteriografa y pocas veces utilizado en el
e n no rma les ( 40 % ) . La funcin re nal est afectada o momento actual.
C. S. Pedrosa y colaboradores 231
Cuadro 8
FASCIA
RENAL
A) B)
Fig. 18-7 B.-Semiologa de los hematomas subcapsulares y perirrenales. Esquema del rin con su arteria capsular y las fascias renales.
La imagen A seala la posicin normal de la cpsula renal, de las arterias capsulares y de la fascia re nal. La imagen B correspo nde al hematoma
perirrenal en el que la masa produce un desplazamiento uniforme de la arteria capsular y de la propia fascia renal en una superficie importante.
En la imagen C puede verse cmo los hematomas capsulares producen un desplazamiento ms limitado conformndose al tamao del propio
hematoma. (Siguiendo con permiso de M. Meyers. Dynamic Radiology of the abdomen.)
232 Diagnstico por imagen
Cuadro 10
HEMORRAGIA RETROPERITONEAL.
CAUSAS
l. Medicacin anticoagulante.
2. Hemofilia
3. Fractura de pelvis , columna, costillas
4. Laceracin de riones, adrenales, urteres, vejiga,
pncreas , duodeno , colon o recto
5. Rotura de aorta abdominal o ramas
6. Rotura de la vena cava
7. Rotura espontnea de tumores de rin , adrenales
8. Pancreatitis
9. Periarteritis nodosa
10. Aortografa translumbar
Cuadro 9
l. H EMORRAGIA
- Espontnea
- Trauma
2. INFECCION
- Osteomielitis costa l o vertebral
- Ciruga
- Perforacin rectosigmoides
- Pancreatitis
3. EXTRAVASACION LINFATICA
- Linfoce le
- Tumor linftico
4. Espacio del psoas traumas, mientras que en la edad adulta puede ser
secundario a un aneurisma artico rezumante, a tera-
La afectacin del espacio del psoas es frecuente. putica anticoagulante o a enfermedades emblicas.
El cuadro siguiente describe las causas de afectacin La hemorragia produce imgenes diferentes de-
de este espacio en el que incluimos, para evitar repe- pendiendo de si ocurre por encima o por debajo de
ticiones, tanto las colecciones lquidas como aire y Lz-L3 . Como los planos fasciales perirrenales estn
masas slidas. abiertos aproximadamente a la altura del polo inferior
renal, las hemorragias por encima de Lz-L3 pueden
Cuadro 11 afectar a todos los espacios ms frecuentemente que
ESPACIO DEL PSOAS.
cuando ocurren por debajo de L4 . En estos ltimos
CAUSAS DE AFECTACIN casos, en general, el lquido desciende a los espacios
plvicos retroperit_o neales y de ah asciende a los es-
l. INFLAMATORIAS pacios infrarrenales.
a) Absceso
- Apendicitis
- Diverticulitis B) Presencia de aire
- Postpartum
- Osteomielitis vertebral e ilaca La observacin del retroneumoperitoneo obtenido
b) Miositis sin absceso tras Ja inyeccin presacra de aire demuestra que la
2. HEMORRAGIA
mayor parte del gas que se puede encontrar en los
espacios extraperitoneales se origina en la regin pl-
- Anticoagulantes vica. Por el contrario, cuando e l gas extraperitoneal
- Coagulopatas
- Complicaciones de angiografa
se produce a nivel del abdomen superior, no desciende
hacia abajo lo suficiente para cruzar la lnea media
3. TUMORES hacia el lado contrario. La excepcin a la comparta-
a) Primarios mentalizacin del gas en un solo lado del abdomen
- Rabdomiosarcoma superior es la pancreatitis enfisematosa. En el lado
b) Secundarios izquierdo, el gas puede estar limitado a ese lado cuan-
- Linfoma do existe perforacin del colon descendente, ya sea
- Metstasis por carcinoma o por diverticulitis o incluso por abs-
cesos de la cola del pncreas.
4. VARIANTE ANATOMICA
Las fuentes ms frecuentes de gas extraperitoneal
a) Hipertrofia y su localizacin estn resumidas en el cuadro 12.
b) Atrofia
C) Masas retroperitoneales
A) TUMORES MALIGNOS
l. Linfoma
2. Liposarcoma
3. Otros sarcomas
4. Metstasis
B) TUMORES BENIGNOS
l. Fibroma
2. Lipoma
3. Teratoma
Cuadro 14
FIBROSIS RETROPERITONEAL.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Drogas
- Me tisergide
- Ergotrate
- Hidralazina
2. Idioptica
MENOS FRECUENTES:
l. Radioterapia
2. Crohn
3. Carcinoma escirrorretrope rito neal
4. Agentes esclerosantes (hemorroides)
5. Tuberculosis
6. Linfoma esclerosante
by-pass
7. Ciruga previa ) fu sin vertebral
(tcnica de Dwyer)
8. Aneurisma artico rezumante
9. Prostatovesiculitis
10. Hemorragia retroperitoneal
11. Fibrosis perianeurismtica
12. Lupus eritematoso
13. Tiroiditis de Riedel
14. Anemia de clulas falciformes
15. Prpura de Schonlein-Henoch
Cuadro 15
l. INVASION NEOPLASICA
a) Crvix (mujeres)
b) Vejiga
e) Rectosigmoides
2. METASTASIS AL URETER
a) Mama
b) Pulmn
e) Estmago
d) Colon
e) Prstata
f) Ovario
g) Linfoma
3. INFLAMACION
a) Endometriosis
b) Diverticulitis
e) Enteritis regional
d) Tuberculosis
e) Enfermedad inflamatoria plvica
4. NEUROFIBROMATOSIS PERIURETERAL
neurosis del msculo externo oblicuo y la pared pos- La persistencia del extremo interior del canal on-
terior es la fascia transversalis. falomesentrico, en su unin con el leon, produce el
divertculo de Me.ckel. Se presenta aproximadamente
en el 1,5 % de la poblacin y entre el 1 y el 4 % de
las autopsias. Aun cuando afecta por igual a ambos
2. ANOMALIAS CONGENITAS sexos, es mucho mayor la incidencia de complicacio-
nes en los varones.
Las anomalas de la pared abdominal anterior de-
penden de los errores en el cierre ventral del feto. Este
se produce a travs de cuatro pliegues: ceflico, caudal
y dos laterales, que se juntan a nivel del futuro om-
bligo, con lo que el cuerpo del embrin est cerrado,
excepto por la zona umbilical. El fallo del cierre del B)
pliegue ceflico se denomina defecto ceflico; el de
los pliegues laterales, Onfalocele, y el del pliegue
caudal, extrofia de la cloaca.
Anomalas del conducto onfalomesentrico.- E1
conducto onfalomesentrico y el canal alantoideo pue-
den permanecer permeables, en toda su longitud, en
cualquiera de ambos extremos , o persistir como un
cordn fibroso con quistes en su interior. La persis-
tencia de la permeabilidad en toda su longitud forma
la llamada fstula ileoumbilical, y si es el canal alan-
toideo, se trata de una fstula vesicoumbilical. En cual-
quier caso, puede producirse la salida de heces o de
orina por el ombligo.
A)
aproximadamente el 0,33 % de todas las neoplasias. tricos. Los signos y sntomas incluyen dolor, masa
El 80 % ocurre en mujeres entre la edad de los 20 y abdominal palpable, tanto en posicin tumbada como
40 aos. Dos tercios de los mismos ocurren en la pared sentada, y equimosis de la pared abdominal, que pue-
abdominal , aunque tambin en el hombro y la pelvis. de asociarse a signos de prdida sangunea. Puede ser
La ultrasonografa suele mostrar una masa de baja de origen traumtico o espontneo.
ecogeneidad con pobre refuerzo posterior, que se
asienta normalmente en la pared abdominal. Los ha- Cuadro 1
llazgos parecen ser no especficos, ya que pueden en-
C AUSAS DE HEMATOMA DE LA VAINA
contrarse en otros tumores de partes blandas, sarco- DEL MUSCULO RECTO
mas, y en hematomas, abscesos, y enfermedad mets-
tasica de la regin. TRAUMATICA S ESPONTANEAS
La tomografa computarizada permite demostrar Cadas Ditesis hemorrgica
mejor los lmites del tumor, que generalmente son una Golpes directos Obesidad
masa slida homognea sin necrosis ni calcificaciones. Levantamiento de objetos Enfermedad hipertensiva
pesados. vascular
Su densidad est entre 40 y 60 unidades Hounsfield, E lectroshock. Postpuerperio
elevndose a 70-80 HU despus de la inyeccin de Tos severa Anticoagulantes
contraste. (Fig. 19-2.) A ccidente de coche Enfermedad del colgeno
Los tumores ms frecuentes en la prctica diaria (cinturn de seguridad) Enfe rmedades debilitantes
probablemente son las masas metstasicas. En pacien-
tes con neoformaciones malignas primarias y masas De Masterson, Mille r, Levitt, Wagner
palpables, el ultrasonido es muy til para demostrar
si la lesin est en la pared abdominal o es intraperi-
toneal. (Fig. 19-3.) Lo mismo ocurre con la tomografa
computarizada, que puede demostrar estos depsitos
en la pared abdominal. Frecuentemente son debidos
a los tumores que se diseminan en la cavidad pe rito-
neal: ovario, pncreas, colon, etc.
del intestino delgado y, menos frecuentemente, del guinales. La alta incidencia de esta complicacin
colon, en el saco herniario. (Fig. 19-5.) (25-40 % ) se debe a que los mrgenes del anillo fe-
moral son bastante rgidos y, por tanto, no ceden
La hernia inguinal directa ocurre a travs de la fcilmente.
pared posterior del canal inguinal, medial a los vasos
epigstricos inferiores. Se puede presentar a travs del
B) Hernias de la pared anterior
anillo inguinal externo, generalmente como una masa
redondeada de tamao pequeo y rara vez se estran-
gula. Es difcil que los estudios radiolgicos puedan Hernia umbilical.- Es un defecto a nivel del anillo
demostrar las diferencias entre hernia inguinal directa umbilical, a travs del cual pueden herniarse las vs-
e indirecta, dada la proximidad de los anillos externos ceras abdominales. La hernia umbilical infantil se en-
e internos. cuentra generalmente antes de los tres aos de edad.
Suelen ser asintomticas y desaparecen espontnea-
Se utiliza el trmino de hernia inguinal combinada mente. Rara vez se estrangulan.
para la combinacin de hernias directas e indirectas,
que suelen presentar un aspecto biloculado en la parte Hernias laterales.-Son tambin conocidas como
inferior, debido a que estn separadas por los vasos hernias de Spigelio. Esta hernia puede ocurrir en cual-
epigstricos inferiores. quier edad y con igual frecuencia en hombres y en
mujeres. Puede ser bilateral y en ocasiones se puede
Las hernias femorales constituyen aproximadamen- asociar a otras hernias. En general son el epipln y el
te el 34 % de todas las que ocurren en mujeres. Esta intestino delgado los que estn incluidos en su inte-
hernia entra en el canal femoral a nivel del anillo rior. La hernia se produce por debilidad en la lnea
femoral, y sus contenidos generalmente son epipln, semilunar, lo que permite a los contenidos peritonea-
grasa peritoneal o intestino delgado. Se estrangulan les atravesar la aponeurosis de los msculos interno y
de ocho a diez veces ms frecuentemente que las in- transverso, pero no del oblicuo externo.
Fig. 19-5.- Hernias y cventraciones . J: Histerosalpingografa mostrando relleno de la cavidad uterina (U) y de la trompa izquierda (TI).
La trompa derecha (TO) se e ncue ntra introd ucida en una hernia inguinal. 2: Eventracin postquirrgica de la pared anterior abdominal
mostrando la d isrupci n de la musculatura anterior (fl echas) con salida de gran parte del contenido intestinal. 3: Eventracin de la pared
posterior tras nefrectoma. La disrupcin de los msculos posteriores del abdomen ha producido la herniacin del contenido intestinal (A) a
travs de la pared.
244 Diagnstico por imagen
CONDUCTA
RADIOLOGICA ANTE
UNA MASA ABDOMINAL
l. EN EL RECIEN NACIDO
2. EN EL NIO
3. EN EL ADULTO
cuentemente con diabetes materna. La ultrasonogra- La conducta radiolgica en el neonato puede resu-
fa puede demostrar aumento del rin con ecogenei- mirse en el cuadro 2, basado en los trabajos de Gross-
dad aumentada, que borra los ecos centrales de ste. man y Kirks.
Su visualizacin por urografa intravenosa es general-
Un caso que merece descripcin aparte es la apa-
mente nula o escasa.
ricin de. masas bilaterales en un neonato, debidas a
Las causas fundamentales de masas en el neonato
crecimiento rena l bilateral. Las causas ms frecuentes
estn reflejadas en e l cuadro nmero l.
en orden,de frecuencia son:
Cuadro 1 l. Hidrone frosis bilateral.
MASAS A:::DOMINALES EN EL RECIEN NACIDO 2. Madres diabticas.
3. Rin poliqustico infantil.
l. MASAS RENALES (55 % ) 4. Sndrome de Beckwith-Wiedemann .
- Hidronefrosis (25 % ) 5. Enfermedad de almacenamiento del glicge-
- Rin multiqustico (15 %) no.
- Rin poliqustico.
- Nefroma mesoblstico.
6. Tumor bilateral.
- Ectopia renal. 7. Hamartomas asociados con esclerosis tube-
- Trombosis vena renal. rosa.
- Nefroblastomatosis. 8. Diabetes lipotrpica.
- Tumor de Wilms. 9. Tirosinosis hereditaria.
- Hematoma subcapsular. 10. Nefroblastomatosis.
2. MASAS GENITALES (15 %)
- Hidrometrocolpos.
- Quiste ovrico.
3. MASAS GASTROINTESTINALES (15 %)
- Duplicacin. 2. MASAS ABDOMINALES EN EL NIO
-Vlvulo.
- Jleo meconial complicado.
- Quiste mesentrico o del epipln. En el nio, la incidencia de masas abdominales es
- Seudoquiste proximal a atresia. completamente diferente que en el neonato, como
4. MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (10 %) puede apreciarse en el cuadro 3.
- Hemorragia adrenal.
- Neuroblastoma. El cuadro muestra claramente que , aunque las ma-
- Teratoma. sas renales ocurren con la misma frecuencia, aumenta
5. MASAS HE PATOESPLENICAS Y BILIARES (5 %) considerablemente el tumor de Wilms y disminuyen
- Hemangioendotelioma. las masas hidronefr ticas. A veces aparecen otros tu-
- Hepatoblastoma. mores retroperitoneales, como el neuroblastoma.
- Quiste heptico.
- Hematoma esplnico.
- Quiste coledocal.
Los teratomas se encuentran frecuentemente en la
- Hidrops de vescula biliar. regin presacra, en los dos primeros aos de la vida,
siendo generalmente benignos. Las radiografas de la
K.irks y col. 1981 , Barre! 1980 pelvis muestran masas de partes blandas, con calcifi-
Cuadro 2
- - - - - - - ABDOMEN SIMPLE - - - - - - -
NORMAL
ULTRASONIDO
...------ -----....
~MA SA '
OBSTRUCCION INTEST INAL
/ /\
CJST~T~.::-1~~MA STOP GENITOGRAFIA
uL
SEGUIMIENTO QUISrA
/ ~ SOT A
V.LV. MN CT
t
ANGIOGRAFIA
\
246 Diagnstico por imagen
V
/
Fig. 19-7.-Tcnicas de imagen en sarcoma de partes blandas. 1: Urografa intravenosa de un nio de siete aos mostrando marcado
desplazamiento de la vejiga urinaria (V) y compresin extrnseca (flechas) . Hay discreto stasis del urter derecho e hidronefrosis marcada del
izquierdo (RI) que muestra retraso en la eliminacin del contraste. 2: El corte sagital ultrasonogrfico muestra la masa tumoral (T) por debajo
de la vejiga urinaria y aparentemente separada de la prstata (P). 3 y 4: Cortes del TAC mostrando una masa importante de los tejidos blandos
de la regin del perin (puntas de fl echa) que parecen separarse bien de la prstata (P). En la intervencin , rabdomiosarcoma de partes blandas.
C. S. Pedrosa y colaboradores 247
de frecuente que el tumor de Wilms; el 85 % de los La conducta radiolgica est reflejada en el cua-
casos aparecen en los primeros cuatro aos de la vida dro 4 , basado en los trabajos de Grossman y col.
y suelen ser suprarrenales en el 65 %, pero por lo
menos un 4 % nacen en la pelvis. Metastatizan con
gran frecuencia. Presentan calcificaciones en e l abdo-
men simple en el 65 % de los casos. 3. MASA EN EL ADULTO
Las masas hepatobiliares constituyen aproximada-
mente el 6 % de los tumores malignos. Los tumores En pocas recientes han sido descritos algunos sig-
abdominales en nios son generalmente de origen he- nos radiolgicos para tratar de diferenciar las masas
ptico; de ellos, un 67 % son malignos (hepatoblasto- retroperitoneales de las peritoneales. La localizacin
ma , 34 % y carcinoma hepatocelular , 26 %) . Los tu- retroperitoneal de una masa abdominal de gran tama-
mores hepticos afectan ms frecuentemente al lbulo o puede inferirse en TAC si los siguientes signos
derecho que al izquierdo, con un 30-40 % de los casos estn presentes:
afectando a ambos lbulos. En el hepatoblastoma, la a) Obliteracin de la grasa perinefrtica que define
radiografa simple muestra calcificaciones y hepato- el borde del psoas, b) desplazamiento lateral de la
megalia en el 20 % de los casos. La ultrasonografa grasa que delimita el lbulo posterior derecho del
confirma una masa intraheptica ecognica, pero li- hgado, e) rotacin de las venas portales intrahepti-
mita mal la localizacin y extensin del tumor , siendo cas hacia la izquie rda, d) desplazamiento anterior de
preferible la tomografa computarizada. La aortogra- la vena cava inferior y e) desplazamiento anterior del
fia sirve para realizar un mapa vascular previo a la colon ascendente, duodeno descendente o cabeza
ciruga. pancretica.
Cuadro 4
ABDOMEN SIMPLE
/
OBSTRUCCION
INTESTINAL ""'
NO OBSTRUCCIN
+
ESTUDIOS CON BARIO
u.s.
MASA HEPATOBILIAR
~ RETROPERITONEAL PELVICA
/ ~ / ~
SOLIDA QUlSTICA I
RENAL ""'
NO RENAL QUISTICA SOLIDA
t t
t~
t
TAC I ""'
STOP QUISTE
COLEDOCAL
STOP TAC
ANGIOGRAFIA
(MAPA PREQUIRURGICO)
t
248 Diagnstico por imagen
C uadro 5
ABDOMEN SIMPLE
RETROPERITONEAL
- TAC
~ PANCREAS
!~
TUBO MESENTERICA BIOPSIA- RENAL VASCULAR
DIGESTIVO EPIPLON ASPIRACION ADRENAL
TEJIDOS BLANDOS
l
UROGRAFIA
ANGIOGRAFIA
TAC TAC INTRAVENOSA DIGITAL (TAC)
/\
QUJSTICA SOLI DA
l J
STOP
j
TAC
C. S. Pedrosa y colaboradores 249
aguda con absceso, carcinoma de la vescula biliar y probable mente la diverticulitis, que puede producirse
vesculas dilatadas (signo de Courvoisier), en obstruc- en cualquier lugar del abdomen, pero mucho ms
ciones de la va biliar. En esta zona tambin pueden frecuente a nivel del sigmoides y del descendente. El
encontrarse tumores del antro gstrico, como carcino- carcinoma de colon rara vez se presenta como una
ma, Ieiomioma y leiomiosarcoma, adems de tumores masa, mientras que la obstruccin intestinal es bastan-
del propio duodeno. te frecuente como signo de presentacin (20 % de los
En el lado izquierdo, las masas supramesoclicas casos). En nios mayores, la presencia de invagina-
pueden obedecer a crecimiento del lbulo heptico cin intestinal puede producir la presencia de una
izquierdo, en cuyo caso el diagnstico es similar al masa y el enema de bario ser diagnstico, a la vez
previamente dicho , a carcinomas, Ie iomiomas y linfo- que puede ser teraputico si se cubren las indicaciones
mas, del cuerpo y fundus gstrico, pero tambin a hoy en da aceptadas.
tumores pancreticos, que se extienden hacia el est- Por ltimo, el US y, en su defecto, el TAC son
mago, y del colon transverso que, invadiendo el liga- susceptibles de demostrar una masa retroperitoneal,
mento gastroclico, pueden simular un tumor gs- que puede tener origen pancretico renal, adrenal,
trico. vascular o de los propios tejidos blandos del re-
Por ltimo, las masas esplnicas pueden ser qus- troperi to neo.
ticas, slidas o mostrar aumento difuso del bazo. Las A nive l pancretico, la masa que suele identificarse
masas focales casi siempre son quistes o tumores s- en la radiografa simple es el seudoquiste , que el ul-
lidos mesenquimales. En nuestro pas se pueden ver trasonido detectar perfectame nte. Por otra parte , los
quistes hidatdicos, pero tambin hay quistes hemorr- tumores del cuerpo y cola pueden ser palpados como
gicos postraumticos. El aumento difuso del bazo pue- masas en el abdomen superior. En cualquier caso, la
de deberse, entre las causas ms comunes, a hemorra- demostracin de una masa pancretica obliga a la
gia espontnea o traumtica, hipertensin portal , le- exploracin por TAC para su definicin ms correcta.
siones infiltrativas, como leucemia o linfoma, y enfer- A nivel renal, el ultrasonido es capaz de detectar
medades infecciosas, como malaria, Kala-Azar, sep- con gran fiabilidad si la masa pertenece al propio
sis. El aumento masivo del bazo es muy frecuente en rin. Las masas pueden ser qusticas o slidas. Las
linfoma, leucemia y malaria. Por tanto, en el territorio masas qusticas incluyen rin poliqustico, quiste sim-
supramesoclico, si los datos obtenidos por el abdo- ple, quiste paraplvico , rin multiqustico y absceso.
men simple y US apuntan hacia una masa del tubo Las masas slidas pueden incluir hipernefroma, carci-
digestivo, la exploracin del tracto gastroduodenal, e noma de clulas transicionales, etc. En estos enfer-
incluso del colon, est indicada posteriormente. mos , la urografa intravenosa es el mtodo para su
En el territorio inframesoclico, las masas ocurren evaluacin: si detecta un seudotumor, tanto el US
secundarias a lesiones del mesenterio del intestino como el Tc99 pueden demostrar si se trata de tejido
delgado , epipln, yeyuno, leon , colon y apndice. normal. Los quistes renales simples pueden ser pun-
A nivel del mesenterio se pueden encontrar quis- cionados con control de ultrasonido y aspirados para
tes, serosos o mucinosos, que llegan a alcanzar gran su curacin. Hoy en da esto slo se realiza cuando
tamao y suelen desplazar las asas del intestino del- producen sintomatologa. En el caso de masas slidas,
gado , siendo movilizables en radiografas obtenidas en la tomografa computarizada es el mtodo de eleccin,
diferentes posiciones. Las masas propias del tubo di- dado su valor en la evaluacin de la extensin de estas
gestivo son ms frecuentes en nios, pero en el adulto lesiones tumorales.
se pueden ver divertculos de Mecke l y masas infla- El crecimiento renal bilate ral se observa funda-
matorias del intestino delgado, como las de la enteritis mentalmente en e nfermedad poliqustica, pero tam-
regional, tuberculosis, etc. El ultrasonido es ,capaz de bin en leucemia, trombosis de vena renal, glomeru-
demostrar la presencia de afectacin de un asa intes- lonefritis y pielonefritis aguda, tumores renales, du-
tinal y sugerir el diagnstico de una masa a nivel del plicacin, obstruccin , quistes, etc. Un trabajo recien-
tubo digestivo (signo del seudorrin), lo que obligar te seala a la diabetes como primera causa. (Cua-
a proceder con los estudios con bario por va oral y, dro 6.)
si son negativos, por va rectal.
Los tumores del intestino delgado rara vez produ- Si la lesin es adrenal, las masas ms frecuen te-
cen masas palpables o detectables en radiografas ab- mente encontradas son feocromocitomas , carcinoma,
dominales. Algunas de estas masas pueden ser estu- adenoma y quistes traumticos o congnitos. La to-
diadas con otros mtodos, tales como el Tc99 , cuando mografa computarizada es hoy el mtodo de eleccin,
se sospecha divertculo de Meckel con mucosa gstri- como se discute en el captulo correspondiente.
ca, o la angiografa, en la localizacin de lesiones La masa palpable o detectable en la radiografa
sangrantes del intestino delgado. simple puede ser un aneurisma artico o una aorta
El absceso abdominal secundario a apendicitis pue- desplazada considerablemente por elongacin, lordo-
de producir una masa que descienda hasta la pelvis sis forzada o delgadez de la paciente, co.n palpacin
menor. Otras masas infla matorias que pueden ocurrir muy cercana a la pared abdominal anterior. El US es
sern secundarias a la presencia de colitis granuloma- el mtodo que va a decidir no slo su presencia, sino
tosa , diverticulitis, amebiasis, tuberculosis, etc. La tambin su tamao y extensin. Antes de la ciruga,
ms comn de las masas abdominales por absceso es en muchas ocasiones estos enfermos tienen que ser
250 Diagnstico por imagen
Cuadro 1
ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE
1 INGESTION 1 SECRECION
INTESTINAL: 8.000 ce
OBSTRUCCION E ILEO
INTESTINAL
l. GLANDULAS SALIVARES
2. ESTOMAGO
l. INTRODUCCION 3. HIGADO
4. PANCREAS
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA S. PARED INTESTINAL
l. INTRODUCCION
..---------'---=---....~
LIQUIDO INTESTINAL 1
La interferencia con el transporte intestinal, debi- La presencia de gas en el intestino es debida a dos
mecanismos. La digestin produce C02 como conse-
da a un bloqueo de la luz intestinal por obstculos
diversos, se conoce con el nombre de obstruccin me- cuencia de la interaccin entre el cido clorhdrico y
cnica. La dificultad del transporte intestinal sin in- la secrecin alcalina del hgado y del pncreas, y tam-
terrupcin de la permeabilidad de la luz .recibe el bin por la fermentacin bacteriana del azcar y de la
nombre de dilatacin paraltica o refleja. Tambin se celulosa. Sin embargo, el C02 se absorbe rpidamente
utiliza el trmino de leo mecnico e leo paraltico y no contribuye de modo significativo al gas intestinal
visible. La fermentacin bacteriana produce CH4 y
para reconocer ambas entidades.
En el adulto normal, la presencia de gas y heces SH 2. Este ltimo se expulsa en pequea cantidad ,
mientras que el primero se absorbe fcilmente. La
mezcladas es reconocible en el colon , mientras que ,
consecuencia prctica es que casi todo el gas intestinal
normalmente, no existe o hay una mnima cantidad
proviene de la ingestin, como puede demostrarse por
de gas en el intestino delgado.
el hecho que la existencia de una obstruccin produce
La presencia de lquido intestinal se debe, en pri-
ausencia de gas ms all del punto de oclusin.
mer lugar, a la ingestin alimenticia. Sin embargo, una
(Cuadro 2.)
importante fuente de produccin de lquido intestinal
est constituida por la secrecin glandular, a partir de La absorcin del gas del intestino en enfermos con
las glndulas salivares, del estmago, del hgado, del obstruccin intestinal est influenciada por numerosos
pncreas y de la pared intestinal, que llega a alcanzar factores. La disminucin de la circulacin en los vasos
un promedio de 8.000 ce diarios. Cuando existe oclu- abdominales puede retrasar la reabsorcin del gas y
sin intestinal, la ingestin de lquido puede estar en consecuencia producir distensin abdominal. Las
detenida, pero la secrecin glandular continua, por lo alteraciones del trax, tales como pleuritis y neumo-
que el contenido lquido intestinal aumenta. (Cua- nas, producen meteorismo al inhibir los movimientos
dro 1.). de la pared torcica y del diafragma. Este es un me-
252 Diagnstico por imagen
Cuadro 3
DISMINUYE
CONTINUA LA SECRECION LA INGESTION DE GAS
DE ABSORCION DISMINUIDA POR
CESA LA INGESTION LIQUIDO COLICA FALTA DE DEGLUCION
REDUCCION DE ABSORCION
GASEOSA POR LA DISTENSION
ABDOMINAL
ELIMINACION DEL
GAS POR VOMITOS
SECRECION CANTIDAD
INTESTINAL VARIABLE
AUMENTADA DE GAS
C. S. Pedrosa y colaboradores 253
che obstruccin clica, la tcnica exploratoria de elec- duodeno, sndrome de la arteria mesentrica superior
cin es el enema opaco, para tratar de definir la loca- y obstruccin intraluminal por clculo biliar o cuerpo
lizacin y la etiologa de la obstruccin. Este enema extrao.
debe ser realizado de urgencia, ya que acorta el tiem-
po preoperatorio , permite al cirujano escoger la tc-
nica ms idnea y reduce las complicaciones pos- B) Dilatacin del intestino delgado
teriores.
La dilatacin aislada del intestino delgado es prc-
ticamente sinnima de la obstruccin mecnica, ya
que el leo paraltico va prcticamente siempre acom-
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA paado de dilatacin clica. La obstruccin mecnica
del intestino delgado puede deberse a causa oclusiva
A) Dilatacin gstrica intraluminal , como tumores o clculos, o extralumi-
nal , como adherencias, hernias, etc. En la obstruccin
En las radiografas del abdomen puede encontrarse intestinal con estrangulamiento, el asa afectada est
aisladamente una marcada dilatacin del estmago obstruida en sus extremos y existe compromiso vascu-
(fig. 20-1) que, generalmente, obedece a las siguientes lar agudo. Los signos radiolgicos de la oclusin sim-
causas: ple del intestino delgado estn reflejados en el cua-
l. Obstruccin pilrica (casi siempre por lcera dro 4.
piloroduodenal).
2. Dilatacin gstrica refleja. Cuadro 4
3. Atona gstrica (diabticos).
4. Uremia. OCLUSION SIMPLE DEL INTESTINO DELGADO.
Las obstrucciones gstricas en el adulto son casi SIGNOS RADIOLOGICOS
siempre secundarias a la presencia de estenosis cica-
l. Distensin gaseosa hasta el punto de obstruccin.
tricial postlcera o carcinoma pilrico. Los estudios 2. Formacin de niveles hidroareos.
con bario resuelven habitualmente el problema. 3. Aumento de las peristalsis en las asas preobstructivas .
4. Reduccin o ausencia de gas en el colon.
Los casos de vlvulo gstrico asociados a hernia- 5. Lquido en la cavidad peritoneal.
cin diafragmtica pueden producir un cuadro agudo, 6. Disposicin en escalera de las asas dilatadas.
violento, clnicamente caracterizado por el deseo de 7. Enlentecimiento del trnsito de la papilla baritada .
vomitar del paciente , sin conseguirlo. Hay dos formas
fundamentales: la rgano-axial y la mesentero-axial.
En las fases tempranas puede existir un patrn
La obstruccin duodenal del adulto se debe tam- anodino, si bien cuando se repite el estudio, unas
bin frecuentemente a cicatriz de lcera duodenal, horas despus, se puede ver la acumulacin progresiva
tumor extrnseco invadiendo el duodeno a partir del de gas y lquido en el intestino delgado , con produc-
pncreas o del rin, pancreatitis aguda, hematomas cin de niveles hidroareos , etc. (Fig. 20-2.).
duodenales traumticos, neoplasias primitivas del El colon y el intestino delgado distales a una obs-
truccin se vacan de gas y de heces, entre las 24 y 48
horas del comienzo de la misma, por lo que la ausencia
de gas ms all de la obstruccin , indica que sta tiene
ya cierto tiempo de evolucin.
A medida que se van dilatando las asas con gas y
lquido intestinales, se va produciendo el llamado pa-
trn en escalera, en el que pueden visualizarse, en
el abdomen, mltiples niveles hidroareos . Cuando
las burbujas gaseosas son pequeas y quedan atrapa-
das por lquido, se produce una serie de imgenes de
pequeo tamao, tambin llamadas en collar de
cuentas (string of beads) .
El nivel de la obstruccin de intestino delgado
puede ser detectado siguiendo el nmero de asas vi-
sibles, y reconociendo su imagen, y la situacin de las
que contienen gas, y de esta manera se pueden dife-
renciar las obstrucciones altas de las bajas. En el adul-
to las asas de yeyuno, leon y colon tienen caracters-
ticas anatmicas diferenciadoras. El yeyuno dilatado
presenta un patrn paralelo de sus vlvulas conniven-
tes en forma de muelle. El colon, al dilatarse , muestra
Fig. 20-1.-Dilatacin gstrica aguda. La radiografa en supino
muestra una marcadlsima dilatacin del estmago en un enfermo muescas externas y se reconocen las haustras internas
diabtico (flechas) . que no llegan a juntarse en la lnea media. El leon
254 Diagnstico por imagen
1
,
I
'f'
I
f
I
I
t
1 I
,. presenta un patrn intermedio entre ambos , con plie-
gues paralelos, ms distanciados que en el yeyuno, y
ciertas muescas externas que recuerdan las del colon.
(Fig. 20-3.) En ausencia de un diagnstico seguro de
obstruccin mecnica del intestino delgado , se puede
1
1
1
'
1
1
1
I
1
1
1
1
1
1
1
1 dar bario por boca y seguirlo hasta el punto de obs-
1 1
1 1 \ truccin. La obstruccin mecnica es muy poco pro-
1 1
'1
'\,
1 \
1
' '),,,
\
;.,
Obstruccin con estrangulacin.-Esta pude ser los casos. Pueden ser de origen postquirrgico, secun-
tambin completa o incompleta; cuando es incomple- darias a Ja presencia de inflamacin o incluso cong-
ta, es muy difcil diferenciarla de la obstruccin sim- nitas. Las adherencias son ms frecuentes en mujeres,
ple. La obstruccin del intestino delgado puede probablemente debido al elevado nmero de interven-
ocurrir simultneame nte a dos niveles diferentes, con- ciones sobre Ja pelvis. En cualquier paciente con di-
formando un asa cerrada que frecuentemente se dobla latacin abdominal y que tiene cicatriz e n el abdomen,
sobre s misma, al tiempo que produce el llamado las adherencias son el primer diagnstico. Otras cau-
signo del grano de caf. Esto acontece ms frecuen- sas menos frecuentes son las secundarias a procesos
temente en vlvulo, he rnia incarcerada o intestino inflamatorios previos.
obstruido por adherencias c0n rotacin del mismo, y
es frecuentemente producto de Ja presencia de estran- El fleo biliar es el resultado del paso de un clculo,
gulacin. El gas no puede entrar en un asa cerrada de a travs de Ja pared de la vescula biliar, al intestino
esta manera, y sta se distiende marcadamente con delgado. Ocurre frecuentemente en viejos y casi siem-
lquido y produce Jos llamados seudotumores. Tam- pre existe una historia previa de colelitiasis o incluso
bin es un signo que sugiere Ja estrangulacin. Otro colecistitis. Generalmente son clculos de gran tama-
signo que aumenta la posibilidad de estrangulacin es o, mayores de 2 cm de dimetro y, en aproximada-
la presencia de asas fijadas en diferentes radiografas, mente el 50 % de los casos, tienen suficiente calcio
sin que se muevan de un rea concreta. para ser demostrados en la placa simple del abdomen.
La comunicacin de la vescula biliar se produce con
el duodeno en cerca del 60 % de los casos, siendo,
Cuadro 5 con el colon, en aproximadamente el 20 % de los
OBSTRUCCION CON ESTRANGULACION.
casos. El leo biliar supone alrededor del 2 % de las
SIGNOS RADIOLOGICOS SUGERENTES obstrucciones del intestino delgado, pero e n pacientes
por encima de los 70 aos de edad es aproximadamen-
l. Niveles hidroareos escasos. te el 25 % de todas ellas. El punto de la obstruccin
2. Presencia de seudotumor. ocurre a nivel de Ja vlvula leocecal en el 75 % de
3. Signo del grano de caf. los casos, en el duode no e n el 20 % aproximadamen-
4. Fijacin de asa afectada. te, y en el colon sigmoideo en el 2 % .
5. Ausencia de vlvulas conniventes.
6. Gas en el colon proximal. Radiogrficamente puede verse gas en el sistema
biliar e n alrededor de las dos terceras partes de los
casos, acompaando a Jos hallazgos tpicos de la obs-
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal truccin intestinal. El bario por va oral es muy til
se reflejan en el cuadro siguiente: en los casos dudosos. (Fig. 20-4.)
Cuadro 7
Cuadro 6
SIGNOS RADIOLOGICOS DEL ILEO BILIAR
OBSTRUCCION INTESTINAL
l. Obstruccin total o parcial del intestino delgado.
2. Calculo biliar demostrable en localizacin ectpica
l. ADHERENCIAS (30-60 % ) abdominal.
A) Congnitas. 3. Gas en las vas biliares y vescula biliar.
B) Postoperatorias. 4. Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas (mayor
C) PostinOamatorias. cantidad que en la obstruccin simple).
2. HERNIAS (6-20 %) 5. Disposicin en escalera de las asas dilatadas (step-
A) Externa. ladder-pattem).
B) Interna.
3. TUMORES (10 % )
4. OBTURACION DE LA LUZ INTESTINAL
A) Clculo biliar.
B) Cuerpo extrao. C) Dilatacin del colon
C) Ascaris.
D) Bezoars.
5. OTRAS La dilatacin aislada del colon puede corresponder
A) Espont nea. a obstruccin intestinal, si bien algunos leos paralti-
B) Duplicacin intestinal. cos pueden tener dilatacin exclusiva del colon, ha-
C) Prpura de Schonlein-Henoch. ciendo el diagnstico diferencial muy difcil. El cuadro
D) Divertculo de Meckel. radiolgico depende del predominio de lquido o del
E) Sprue.
F) Enteritis granulomatosa gas intraluminal. Un proceso oclusivo clico, general-
G) Absceso periapendicular mente produce predominio del lquido sobre el gas,
H) Trauma con hipertrofia de la pared clica y retencin de heces,
las cuales se disuelven con el abundante lquido exis-
Modificado de Renell tente , perdiendo su aspecto habitual. Por el contrario,
en el leo paraltico, la rapidez de la aparicin del
En el adulto, las adherencias son Ja causa de Ja cuadro, impide la hipertrofia de la pared. Existe ha-
obstruccin intestinal del delgado en ms del 60 % de bitualmente predominio del gas con respecto a lqui-
256 Diagnstico por imagen
do, y las heces del colon no estn alteradas. Cuando tino delgado retrgradamente , se da el llamado tipo
existe obstruccin del colon , con continencia de la 1 de Love. (Fig. 20-5.) Los hallazgos en este caso
vlvula ileocecal, que impide el paso de gas al intes- sern la presencia de distensin clica hasta el nivel
A)
C)
D) E) F)
Fig. 20-5.-Esquema de la dilatacin combinada de intestino delgado y grueso. A) La obstruccin clica con vlvula ileocecal competente
es Ja excepcin. El intestino delgado no tiene por qu estar dilatado. B) Obstruccin simultnea de delgado y grueso (en este diagrama por
hernia inguinal izquierda). Puede presentarse con dilatacin y niveles hidroareos en ambos intestinos. C) Obstruccin clica con vlvula
ileocecal incompetente. El gas escapa al intestino delgado que aparece distendido. D) Obstruccin del colon con obstruccin secundaria del
leon terminal por compresin del ciego distendido. Puede haber niveles en ambos intestinos. E) Obstruccin ms leo paralitico. Un absceso
apendicular puede producir obstruccin del sigmoides e leo paraltico simultneo por peritonitis. F) Ileo paraltico. Habitualmente se presenta
con dilatacin de ambos intestinos. Ocasionalmente puede haber niveles hidroareos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 257
de la obstruccin con dilatacin del ciego, y la presen- Se dice como regla que cualquier ciego distendido que
cia de niveles en el colon. La dilatacin puede termi- exceda de 10 cm en dimetro puede ir acompaado
nar en rotura del colon ascendente y/o ciego, lo que de una rotura cecal.
se acompaa de una mortalidad del 36-70 % . Las causas ms frecuentes de obstruccin del colon
se mencionan en el cuadro 8.
B)
sigmoidea hacia la derecha del abdomen, situndose, veces puede reducirse el vlvulo con la introduccin
no infrecuentemente, en la parte ms alta del mismo, del bario. (Fig. 20-7.)
debajo del hipocondrio derecho. Las radiografas sim- El vlvulo del ciego tiene lugar con el giro del colon
ples muestran las dos asas del sigmoides, con una ascendente cuando existe un mesenterio cecal ausente
pared central tpica que termina en el punto de obs- o muy largo. Generalmente, y debido a que el ciego
truccin. El enema opaco puede mostrar la presencia gira en el sentido de las agujas del reloj , la gran asa
de una terminacin en pico, tpica del punto de giro distendida se va hacia la izquierda del abdomen y
del sigmoides. Si la obstruccin no es completa, a puede llegar a colocarse debajo del diafragma izquier-
C. S. Pedrosa y colaboradores 259
Si se supone que la lesin es en el colon, el enema nasogstrica; sin embargo, la agudeza del cuadro hace
opaco puede demostrar las alteraciones tpicas de ede- que la arteriografa mesentrica sea en muchos casos
ma de la mucosa, huellas de dedo, estrechez irre- la solucin al problema, confirmando el diagnstico y
gular e irregularidad de la luz intestinal, etc. Cuando pudiendo utilizarse para la perfusin de sustancias
se trata de obstruccin del intestino delgado puede vasodilatadoras.
darse bario por boca, ya sea deglutido o por sonda Entre las alteraciones isqumicas intestinales debe
Cuadro 10
OBSTRUCCION INTESTINAL
i
SERIE OBSTRUCTIVA
(TORAX - ABDOMEN)
/
D ELGADO
\ COLON DELGADO
l
TRATAMIENTO
~
CIRUGIA - - - -- ENEMA OPACO BARIO ORAL ENEMA OPACO RADIOGRAFIAS D E CONTROL
C. S. Pedrosa y colaboradores 261
considerarse la llamada isquemia mesentrica.no oclu- la del adulto. La mayor parte son debidas a anomalas
siva, en la que la isquemia no resulta de la obstruccin congnitas, y requieren un diagnstico precoz para
de un vaso, sino secundaria, en la mayor parte de los evitar la muerte del paciente. A dife rencia del adulto,
casos, a un sndrome de bajo flujo, en el que la vaso- el recin nacido normal contiene abundante gas en su
constriccin es secundaria al volume n cardiaco dismi- intestino, de forma que a los 30 minutos del nacimien-
nuido. Ello ocurre en el shock cardiognico, arritmias, to existe aire en el estmago, a las 3 horas en e l
fallo cardiaco, hipotensin hemorrgica prolongada, intestino delgado distal y entre las 4 y 6 horas en el
administracin prolongada de Digital, diseccin ar- colon descendente. Por tanto , el diagnostico se basa
tica, etc. Estos enfermos tienen distensin abdominal en detectar el nivel a l que se detiene el aire deglutido,
marcada, que puede confundirse con un cuadro obs- proximal a la obstruccin.
tructivo.
Las enfermedades asociadas con defectos del trans-
porte intestinal incluyen el shock y las enfermedades
pulmonares y/o diafragmticas. Todas las lesiones que 2. TECNICAS DE EXPLORACION
producen neumona en la base pulmonar o derrame
pleural, pueden originar distensin abdominal progre- La primera radiografa que debe realizarse es el
siva. La enfermedad cardiaca, como el infarto de mio- dec'bito prono, que delimita mejor el colon ascenden-
cardio agudo, la pericarditis aguda, etc.,tambin pue- te y descendente, as como el recto , dada su localiza-
de producir distensin abdominal. Otras causas inclu- cin posterior. Tambin se identifica mejor la existen-
yen la hemorragia retroperitoneal, la urticaria del co- cia de aire libre intraperitoneal, al localizarse entre la
lon y los sndromes de dolor intenso, tales como el pared abdominal y el hgado. Puede completarse con
clico ureteral, el clico biliar agudo y la torsin de el decbito supino, el decbito lateral y la bipedesta-
un quiste de ovario o de un fi broma uterino pe- cin. La proyeccin lateral con rayo horizontal y la
dunculado. radiografa lateral en prono, tambin con rayo hori-
En el leo postoperatorio predomina la diste nsin zontal, pueden completar la exploracin en casos de
gaseosa de ambos intestinos, y no es raro que existan neumoperitoneo dudoso y obstruccin clica distal,
niveles hidroareos La distensin gaseosa debe ser respectivamente.
estudiada en decbitos laterales para ver si llega hasta
el recto , lo que excluye la obstruccin intestinal. La
prdida de iones en el perodo postoperatorio es la
causa ms frecuente de leo paralitico, regularizndose 3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
la situacin tras la vuelta a la normalidad del balance
inico. A) Nivel duodenal
La distensin gaseosa se resuelve habitualme nte
hacia el cuarto da del postoperatorio; cuando persiste Las causas de obstruccin duodenal pueden ser:
ms all del sptimo , deben sospecharse otras compli-
caciones, como dehiscencia de suturas, adherencias,
etctera. Intrnsecas:
- Atresia (40 % - 60 %).
- Estenosis (7 % - 20 % ).
- Diafragma o membrana (35 % - 45 %) .
Extrnsecas:
- Pncreas anular (10 % - 30 % ).
OBSTRUCCION - Banda de Ladd.
- Vlvulo de intestino medio.
INTESTINAL - Vena porta preduodenal.
-:- Duplicacin.
DEL RECIEN NACIDO - Hematoma.
- Tumores.
DR. V. PEREZ CANDELA - Compresin extrnseca por rganos vecinos.
J. INTRODU CCION
La obstruccin duodenal se sospecha clnicamente
2. TECNICAS DE EXPLORACION por la existencia de vmitos biliosos , ya que en un
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES 75 % de los casos las atresias duodenales son distales
a la ampolla de Vater, y en un 25 % preampulares.
Sin embargo, son mltiples en e l 15 % de los casos y
se asocia a pncreas anular entre el 20 y el 30 % . Se
han descrito otras anomalas asociadas renales, car-
l. INTRODUCCION diacas, de intestino de lgado, etc. Un dato importante
es la presencia de polhidramnios en aproximadamente
En el recin nacido , la obstruccin intestinal pre- el 40 % de los pacientes. La exploracin con ultraso-
senta aspectos particulares que la hacen diferente de nidos permite de mostrar la dilatacin gstrica y duo-
262 Diagnstico por imagen
cuadro siguiente refleja la presentacin radiogrfica ser describi como burbujas de jabn. El estudio
de 200 casos. mediante enema opaco muestra un microcolon (co-
lon no usado), as como la masa meconial en el leon.
El ultrasonido puede mostrar hallazgos sugestivos en
Cuadro 1 algunos casos.
Las anomalas en la rotacin y/o fijacin intestinal
PERITONITIS MECONIAL DEL RECIEN NACIDO son otra causa frecuente de obstruccin en el recin
nacido.
(200 CASOS) E n algunos pacientes, la obstruccin mecnica es
- Obstruccin intestinal con calcificacin presente
(71 %). incompleta e intermitente. Cuando la obstruccin tie-
- Obstruccin intestinal, neumoperitoneo y calcifica- ne lugar a nivel duodenoyeyunal, suele ser suficiente
cin (17,5 %). el estudio radiolgico simple. E l enema opaco demos-
- Calcificaci n sin obstrucci n (5,5 %) . trar la malposicin del ciego, pero, dado que a veces
- Obstruccin intestinal sin calcificacin (2,5 %). puede existir malrotacin con obstruccin duodenal
sin malposicin del ciego, es ms prctico administrar
PAN, 1983
medio de contrasate por va oral, lo cual demostrar
la obstruccin, generalmente a nivel de la tercera por-
Las causas de la peritonitis meconial pueden agru- cin del duodeno. Es importante identificar la situa-
parse en aquellas secundarias a: a) anomalas cong- cin del ngulo de Treitz, normalmente a la izquierda
nitas del tubo d igestivo, b) fibrosis qustica del pn- de la columna vertebral. Como signos de malrotacin
creas asociada a atresia intestinal , e) fibrosis qusticas se incluyen la malposicin del ngulo de Treitz, la
sin atresia, d) perforacin de la pared , y e) de causa apariencia en espiral del duodeno y la situacin del
desconocida. yeyuno a la derecha.
El leo meconial es la manifestacin ms temprana
de la mucoviscidosis. Sin embargo, solamente un 10
a un 20 % de las fibrosis qusticas del pncreas cursan C) Nivel clico
con leo meconial. Los problemas que se derivan de
un meconio espeso incluyen la obstruccin a nivel
ileal; la perforacion a la cavidad peritoneal, desen- E l colon del recin nacido aparece elogado y con
cadenando una peritonitis meconial que suele calcifi- flexuosidades redundantes, proyectndose el sigma en
car; la formacin de quistes meconiales; la reaccin la parte media del abdomen o en fosa ilaca derecha.
plstica peritoneal; el vlvulo, y Ja atresia intestinal. Las haustras estn poco desarrolladas, por lo que la
El acmulo de meconio produce una dilatacin del identificacin del colon se basa ms en la posicin y
leon distal que , debido a su espesa consistencia, no calibre .
presenta niveles hidroareos en las radiografas reali- Las malformaciones anorrectales tienen una fre-
zadas en las fases tempranas, dato que lo diferencia cuencia de 1 cada 5.000 nacimientos. Ladd y Gross las
de las atresias ileales. La mezcla de meconio con el dividen en: (Fig. 20-11.)
gas intestinal da lugar al aspecto motado que Newhau- Tipo /.-Estenosis del canal anal.
Tipo ll.-Obliteracin completa del orificio anal una interrupcin brusca, nivel anatmico, de la obs-
con una membrana. truccin.
Tipo Ill.-Ano imperforado con recto atrsico La enfermedad de Hirschsprung est producida por
(90 % ). un aganglionismo del aparato intestinal, que comienza
Tipo ll/a.-Atresia baja.
a nivel del colon distal. El tipo ms frecuente est
constituido por la variedad de segmento corto (80 %
Tipo lllb.-Atresia alta. de los casos), . que es ms frecuente en varones que
'J'tpo IV. - Ano y recto distal normales, separados hembras (3:1). La variedad de segmento largo, que
por restos atrsicos. afecta a una parte importante del colon a partir del
La radiografa en posicin invertida pretende que, rectosigmoides (10-15 % de los casos), y la aganglio-
al ascender el aire , delimite el extremo distal del recto, nosis clica total (5 % de los casos) , que tambin
pero el mtodo no siempre es vlido, porque el intes- puede afectar al leon que no presenta predominio de
tino puede estar ocupado por meconio , que impide su sexos.
relleno de aire. E l ultrasonido puede ser muy til. La El estudio radiolgico simple puede mostrar dife-
inyeccin de contraste percutneamente ha perdido rentes grados de obstruccin, con dilatacin y niveles
valor en los ltimos aos. hidroareos que afectan tanto al intestino delgado
El estudio radiolgico inicial en el recin nacido se como al grueso. Ocasionalmente puede demostrarse
reduce , por tanto, a un estudio simple del abdomen la presencia de un colon-sigmoides marcadamente di-
para descartar otras anomalas y, posteriormente, sal- latado, y en raras ocasiones se puede demostrar el
vada la obstruccin inicial, estudiar las posibles aso- rea de estrechez distal.
ciaciones, fundamentalmente renales, cardiacas y ver- El P-nema opaco debe realizarse muy cuidadosa-
tebrales. Se ha creado el acrnimo sndrome de VA- mente para tratar de demostrar la zona de transicin
TER , formado por una serie de anomalas asociadas, entre el segmento aganglinico y el segmento proxi-
entre las que se incluye la atresia anal. V = vertebral, mal dilatado. (Fig. 20-12.) En las variedades de seg-
vascular. .,A. = anal. T = traqueal. E = esofgica. mento largo, de aganglionismo total, se deben buscar
R = rectal , radial, renal. otros signos tales como el peristalismo anormal del
La atresia clica es una lesin menos frecuente que colon, la dilatacin ileal comparada con la clica, el
la del intestino delgado. reflujo sobre al leon terminal, la retencin del con-
El estudio radiolgico simple muestra dilatacin de traste por ms de 48 horas y el acortamiento aparente
la porcin proximal clica. El enema opaco mostrar del colon con redondeamiento de los ngulos.
Fig. 20-12.-Enfcrmedad de Hirschprung. La imagen de la izquierda corresponde a la radiografa en supino mostrando distensin abdominal
de asas que contienen heces abundantes (flechas) . La imagen central .muestra como en proyeccin lateral el sigmoides dilatado (flechas largas)
te rmina en un segmento mucho ms estrecho (puntas de flecha). La imagen del enema opaco mostrada a la derecha confirma la presencia del
segmento estrecho (puntas de flechas) afectando a la porcin distal rectal.
21
EL ABDOMEN:
PERITONITIS . ABSCESO ABDOMINAL
DR. C. S. PEDROSA
PUERTA DE ENTRADA
l. INTRODUCCION
t
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE EXAMEN ;:::lNITIS LOCA~
4. GRANDES SINDRO MES: APENDIC ITIS
AGUDA PERJTONITIS DIFUSA ~ ABSCESO LOCALIZADO
COMPARTIMENTO INFRAMESOCOLICO
2. RECUERDO ANATOMICO l
CAVIDAD PELVICA
Las reflexiones peritoneales y las inserciones me- / -................
sentricas determinan las rutas de diseminacin, a la GOTIERA PARACOLICA DERECHA GOTIERA PARACOLICA IZQUIERDA
/
ESPACIO SUBFRENICO DERECHO
~ ESPACIO PERIESPLENICO Y
unas veces por desarrollo temprano de adherencias y
otras por el efecto de masa de un absceso localizado.
La presencia de lquido libre intraabdominal se
~
SUBRENICO IZQUIERDO
GOTIERA PARACOLICA DERECHA detecta primero en la pelvis meno r y luego en los
~ flancos. Los movimientos diafragmticos estn muy
CAVIDAD PELVICA
limitados y frecue nteme nte pueden verse pequeos
derrames pleurales, e incluso cambios pulmonares ba-
El espacio supramesoclico izquierdo drena sus sales. (Fig. 21-2.)
exudados hacia e l espacio subfrnico. La extensin
hacia la gotiera paraclica izquie rda est impedida por
el ligamento frenoc lico, aunque puede verse sobre- b) Signos radiolgicos directos de Los abscesos Locali-
pasado en presencia de grandes can tidades de exu- zados (Fig. 21-3.)
dado.
1. Masa de partes blandas. -A veces es claramente
discernible en el abdomen simple, mie ntras que en
COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO IZQUIERDO otras ocasiones es difcil precisar su existencia. La
visualizacion de masas sin gas no va ms all del 1 %
Espac1.0 subfremco
. ~1zqu1er
. do - H ac1a
"la'lnea media
de los pacientes.
7. Visualizacin de cuerpo extrao.-E1 marcaje nas de las bases pulmonares, lo que puede ocurrir
de las gasas quirrgicas con hilo de plomo, las hace hasta en un 80 % de los pacientes.
fcilmente identificables en el abdomen. Sin embargo ,
aun hoy, es posible encontrar gasas y paos quirrgi 5. Lesin secundaria de la pared intestinal. - En
cos no marcados y que presentan un aspecto radiol razn de su proximidad a la pared del tubo digestivo,
gico tpico, que convie ne conocer, dada la posibilidad los abscesos pueden producir alteraciones sobre la
de confusin con gas y heces en el intestino. misma, que servirn en ocasiones para localizarlos,
Los signos indirectos del absceso peritoneal son: incluso en ausencia de los signos directos menciona-
dos. Por otra parte, el reconocimiento de un rea del
l. Escoliosis con la concavidad hacia el lado de la tubo digestivo en la que existen signos de la proximi-
lesin. dad del absceso, puede ayudar a descubrir la fuente
original de ste, ya que su distribucin sigue unos
2. Elevacin y/o fijacin de un hemidiafragma. patrones conocidos, sobre todo en relacin con el
colon. (Fig. 21-4.)
3. /leo difuso o localizado. - La llamada asa cen- En la fase inicial del absceso se produce un efecto
tinela puede ser un signo que seale el rea de situa- de masa, que se traduce en la presencia de un seg-
cin de un posible absceso. mento del tubo digestivo con compresin extrnseca
sobre una de sus paredes, a lo que se une frecuente-
4. Lesiones torcicas.-La realizacin de una ra- mente la presencia de edema parietal localizado en el
diografa de trax es mandatoria en todos estos enfer- mismo rea, y que radiolgicamente muestra engro-
mos, como ya ha sido sealado en numerosas ocasio- samiento de pliegues (signo de la huella de dedo) , con
nes anteriores. Los abscesos, sobre todo los del abdo- borramiento del dibujo intraluminal normal del rea
men superior, causan frecuentemente derrames pleu- en cuestin: El diagnstico diferencial ha de incluir
rales simpticos asociados y/o atelectasias o neumo- otras causas de edema parietal , como hemorragia in-
C. S. Pedrosa y colaboradores 269
tramural, en la que se han descrito signos como el dos unos de otros y angulados entre s, formando lo
picket fence (alambre de espino), que puede pre- que Meyers llama tethering, que en castellano sig-
sentar dificultades diagnsticas. En general, estas le- nifica trabar. La no curacin del absceso produce
siones afectan a toda la circunferencia del asa afectada estenosis de la luz intestinal, que puede ser muy in-
y no presentan los signos de compresin extrnseca tensa, pero la mucosa se conserva. La fistulacin pue-
que tienen las lesiones secundarias a abscesos. de ocurrir. El segmento estentico puede estrecharse
La lesin avanza e infiltra la serosa intestinal, con tanto que d lugar a cuadros de 9bstruccin mecnica
lo que aparecen signos de fijacin de la pared del tubo ms o menos agudos, y que pueden ser difciles de
digestivo, que se traduce en reduccin del calibre y diferenciar de obstrucciones por otras causas, como
saculacin asimtrica por normalidad de la pared carcinoma, etc.
opuesta al absceso, pudiendo dar lugar a seudodiver- El diagnstico diferencial de estas lesiones incluye
tculos. La pared cercana al absceso participa de la la pancreatitis, que por sus enzimas tproduce lesiones
afectacin serosa, con espiculacin en sus bordes que , similares a las de los abscesos. La afectacin secunda-
en un estudio cuidadoso, se advierten rgidos, separa- ria metastsica del tubo digestivo puede producir, por
Fig. 21-3.-Signos directos del absceso abdominal. 1: Presencia de masa y borramiento de estructuras anatmicas normalmente visibles.
El absceso produce una masa en el flanco derecho (flechas) que se acompaa de borramiento de la sombra del psoas derecho (puntas de flecha) .
2: Gas extraluminal. El gas en los abscesos presenta muy frecuentemente un aspecto en miga de pan muy tpico (puntas de flecha). 3 y
4: Desplazamiento visceral. Un absceso plvico derecho desplaza hacia la izquierda la vejiga (V) as como el urter (U). La pared derecha de
la vejiga presenta irregularidad por infiltracin inflamatoria. El TAC del mismo enfermo confirma la presencia de un absceso (flechas) por
delante del recto (R). La vejiga urinaria (V) contiene un catter de Foley. (Continra ilustracin.)
270 Diagnstico por imagen
Fig. 21-3. (Cont.)- 5: Fijacin de un rgano mvil. El enema opaco muestra desplazamiento hacia arriba del sigmoides (S) as como
compresin y estrechez de la unin rectosigmoidea . La postevacuacin realizada no alter la posicin del sigmoides. 6: Opacificacin de un
trayecto fistuloso. Enfermo con gastrectoma previa mostrando una fstula' (F) entre la anastomosis y el espacio subfrnico izquierdo, donde
se visualiza el absceso (A). El paciente presenta adems un implante tumoral residual en la zona de la anastomosis (flechas) .
reaccin desmoplstica, alteraciones muy similares a nido. Sin embargo, en la prctica ordinaria existe un
las de los abscesos. importante nmero de abscesos que no se presentan
con dicho patrn. Su ecogeneidad puede variar desde
una masa puramente qustica hasta una masa ecog-
B) Ultrasonidos nica en relacin con la existencia de restos necrticos,
septaciones o gas en su interior. (Fig. 21-5.)
La aparicin de los ultrasonidos (US) ha supuesto La apariencia ultrasonogrfica de una coleccin
un importante paso en la deteccin de los abscesos lquida intraabdominal por absceso es prcticamente
abdominales. Su capacidad para localizar y definir con similar a otras colecciones estriles como urinomas,
precisin las colecciones lquidas, convierten al US en linfoceles, etc. La imagen es en general inespecfica,
una exploracin particularmente apropiada para de- por lo que la naturaleza exacta del lquido slo puede
tectar abscesos intraperitoneales. ser determinada despus de la aspiracin percutnea
El patrn ecogrfico tpico del absceso es el de una bajo control del propio ultrasonido o del TAC, como
masa sonotransparente con buena transmisin de so- luego comentaremos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 271
La fiabilidad diagnstica del mtodo ha sido con- nivel seleccionado de la lesin. De esta forma, se
siderada, entre el 90 % y el 95 % de los casos en observa un realce precoz, intenso y muy sostenido de
diferentes trabajos. la pared de las lesiones, mientras que el contenido no
vara en densidad, signo de la cscara ( rind sign).
El realce parietal puede persistir incluso hasta 15 mi-
C) TAC nutos despus de la embolada del medio de contraste ,
sin disminucin aparente. (Fig. 21-6. )
El signo radiolgico ms tpico es la presencia de La fiabilidad del TAC en el diagnstico de los
una masa de partes blandas de baja densidad (entre O abscesos abdominales es muy alta, considerndose
y 30 UH). Los bordes de dicha masa estn ,'en general, que alcanza aproximadamente el 95 % de los casos.
mal definidos en la fase inicial y bien en e l absceso El nmero de falsos negativos es muy reducido, de
maduro. Los abscesos suelen presentarse en forma manera que un TAC abdominoplvico normal prcti-
redondeada u oval, pero tambin puede ser semilunar, camente excluye el absceso abdominal.
especialmente en los espacios subfrnicos. En el inte-
rior de las lesiones, se detecta gas hasta en un tercio
de los casos, formando pequeas burbujas de densi- D) Medicina nuclear
dad muy baja o en forma de uno o varios niveles
hidroareos. Otros signos incluyen el desplazamiento En los ltimos tiempos ha adquirido gran auge la
de rganos vecinos , el engrosamiento de las fascias y exploracin con Ga67 en el diagnstico de los abscesos
la borrosidad de los planos anatmicos. En ocasiones abdominales. La fiabilidad diagnstica del mtodo os-
pueden detectarse cuerpos extraos, tales como gasas cila entre el 77 y el 92 % de los casos estudiados, con
y compresas quirrgicas, as como apendicolitos. una sensibilidad superior al 80 %. Sin embargo, exis-
Tras la administracin intravenosa de contraste, las ten con frecuencia falsos positivos (14 % ). La desven-
lesiones no presentan aumento de densidad e n su in- taja del mtodo reside fundamentalmente en su lenti-
terior ocupado por pus y detritus celulares. Sin em- tud para obtener resultados fiables, ya que la explo-
bargo, es muy frecuente que se realce su pared , lo que racin a las 6 horas es poco definitiva y no se obtiene
se aprecia, de manera particularmente evidente, tras un estudio adecuado hasta las 24-48 horas despus de
la inyeccin en fo rma de bolus y sean dinmico a un la inyeccin, teniendo que continuar en algunos casos
272 Diagnstico por imagen
4
2
Fig. 21-5.-Semiologa ecogrfica del absceso abdominal que puede presentar ecogrficamente aspectos diferentes. 1: Aspecto sonotrans-
parente marcado con gran refuerzo posterior. 2: Absceso con aspecto casi slido por gran contenido en debris en su interior. 3: La imagen
muestra reververaciones en el interior de un absceso por la presencia de gas (flechas). 4: La imagen muestra la presencia de un nivel
lquido-lquido en el interior de un absceso por debris espeso en su fondo y lquido en la parte superior (flechas). Msculo psoas (P).
hasta las 72 horas (10-37 % de los casos). Por otra 4. GRANDES SINDROMES:
parte , la eliminacin del istopo por el colon, as como APENDICITIS AGUDA
las incisiones quirrgicas, lesiones tumorales intesti-
nales e inflamatorias no purulentas del tubo digestivo, La apendicitis aguda es un cuadro abdominal que
pueden producir imgenes falsas. raras veces requiere la ayuda radiolgica, ya que ofre-
Recientemente se ha sealado la importancia del ce escasas dificultades diagnsticas. Sin embargo, en
estudio con leucocitos marcados con Indio , aprove- un nmero significativo de casos, los hallazgos pueden
chando que se acumulan en las reas de inflamacin. ser lo suficientemente mnimos o indefinidos como
La fiabilidad diagnstica del mtodo es aparentemen- para que no sea fcil el diagnstico. Es en estos casos
te del 92 % , con una sensibilidad del 86 % y una en los que la exploracin radiolgica puede ser impor-
especificidad del 95 %. Las ventajas incluyen la posi- tante, ya que los diagnsticos preoperatorios en pa-
bilidad de utilizarlo en casos de sospecha de absceso cientes tratados por apendicitis aguda pueden ser in-
sin signos localizadores, en los que se puede obtener correctos hasta en un 18 % de los casos.
una visualizacin total del cuerpo, que no se excreta Desde el punto de vista patognico, la obstruccin,
por el intestino o los riones, con lo que no se pro- cuando un fecalito ocluye la luz, produce acumulacin
ducen falsos positivos, y que tampoco se acumula en de lquidos en la porcin obstruida, que a continua-
cicatrices quirrgicas. cin se inflama. La mucosa puede ulcerarse y produ-
C. S. Pedrosa y colaboradores 273
cirse la perforacin , con absceso localizado o perito- h) Abscesos abdominales.- La perforacin apen-
nitis generalizada. dicular es la causa ms frecuente de absceso intraab-
dominal , que puede ser intra o extraperitoneal. La
Hallazgos radiolgicos.-El abdomen simple pre- mayora de las veces estn cercanos a la zona ileoce-
senta alteraciones en aproximadamente el 50 % de los cal , pero pueden estar en la pelvis, fosa ilaca derecha
pacientes con apendicitis aguda. o incluso en otras reas de l abdomen.
Los hallazgos ms frecuentes son los siguientes.
(Fig. 21-7): Exmenes con bario.-Para muchos autores el ene-
a) Apendicolito.-La presencia e n el abdomen ma opaco debe realizarse en todos aquellos enfermos
simple de un apendicolito no es una evidencia sola- en los que los hallazgos clnicos y de las radiografas
mente de la existe ncia de apendicitis aguda, sino tam- simples no permitan el diagnstico de apendicitis agu-
bin de la posible presencia de perforacin (aproxi- da. Esta conducta ha variado considerablemente des-
madamente el 50 % de los casos en los que el apen- de la aparicin de los ultrasonidos y TAC, que pueden
dicolito es visible). Desde el punto de vista radiolgi- demostrar de forma ms fcil la presencia de abscesos.
co, suele ser una calcificacin ovalada laminada, si- E n cualquier caso , el enema opaco es diagnstico
tuada en el cuadrante inferior derecho. cuando, al no relleno parcial o total del apndice, se
une la presencia de una impresin local en e l ciego o
b) Distensin intestinal.-Es frecuente la presencia
en el leon terminal.
de leo paraltico, que puede estar limitado al intestino Los grandes a bscesos apendiculares pueden des-
delgado o ser generalizado. plazar la vejiga urinaria, el sigmoides y el recto con
c) Alteraciones de los planos fasciales.-Es fre- cierta frecuencia , as como producir compresin y obs-
cuente la obliteracin de la grasa a lo largo del psoas truccin parcial de l ur ter derecho . La afectacin de
y de los msculos obturadores. la serosa de l sigmoides produce habitualmente lesio-
nes en el mismo, tpicas de las lesiones secundarias del
d) Alteraciones de la regin ileocecal.-Es frecuen- tubo digestivo. En los casos de abscesos retrocecales,
te la presencia de leo paraltico a nivel del ciego, con los hallazgos sobre el ciego ocurren en su pared late-
lquido abundante en el mismo. En las radiografas en ral, siendo muy tpicos.
supino puede verse una densidad mal definida e n el
cuadrante inferior derecho , con nive les hidroareos en
radiografas obtenidas e n decbito o en bipedestacin.
Asimismo, puede haber acumulacin de aire y lquido
en el leon terminal, lo que puede producir niveles
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
hidroareos con dilatacin de la pared.
EN EL ABSCESO ABDOMINAL
e) Lquido intraperitoneal libre.-Las radiografas
del flanco pueden demostrar la prdida de la visuali- Los abscesos abdominales , como ya queda dicho,
zacin de la lnea peritoneal , as como del borde he- son de origen postoperatorio en el 60-70 % de los
ptico, con relleno de la gotiera lateral por lquido, casos. La mortalidad del absceso no tratado es cercana
hallazgo que puede encontrarse en ms del 50 % de al 80 %, mientras que su drenaje temprano, ya sea
los casos. percutneamente o por ciruga, reduce la mortalidad
al 20-30 %. La introduccin indiscriminada de losan-
f) Aire.-Puede encontrarse aire en el apndice de
tibiticos en e l perodo postoperatorio de muchos en-
pacientes con apendicitis aguda, pero tambin en
fermos , hace que los sntomas tpicos de la enferme-
otros normales.
dad estn ausentes e n un gran porcentaje de los mis-
g) Neumoperitoneo.-Es raro , pero puede ocurrir mos y que su aparicin pueda retrasarse, permane-
en apendicitis aguda. Su frecuencia probablemente no ciendo silentes durante largos perodos de tiempo ,
sea superior al 1 % de las apendicitis. incluso durante aos.
274 Diagnstico por imagen
Fig. 21-7.- Signos radiolgicos de la apendicitis aguda. 1: Apendicolito visible en la zona de la fosa ilaca derecha. 2: Coleccin lquida
de la gotiera paraclica derecha desplazando medialmente el colon ascendente (flechas curvas) y produciendo un signo de la cresta ilaca positivo
(puntas de flecha) . 3: Absceso de la gotiera por apendicitis retrocecal mostrando una tpica imagen de afectacin clica con saculacin asimtrica
y fijacin de pliegues (flechas). 4: Absceso plvico (flechas largas) y de la gotiera derecha (flechas cortas) por apendicitis aguda. 5: Absceso
apendicular produciendo lesin de vecindad en el lado derecho del sigmoides (flechas). 6: Lesin tpica en el borde medial del ciego en un
absceso localizado.
demostrando hallazgos hasta en un 70 % de los casos. 3. Pacientes con fiebre de origen desconocido y sin
La presencia de aire ectpico en el interior del absceso sntomas localizadores del proceso.-El trmino Fie-
es probablemente el signo diagnstico ms importante bre de origen desconocido fue definido por Peters-
de obtener. dorf y Beenson en un estudio de 100 pacientes publi-
Si los sntomas sealan el cuadrante superior dere- cado en 1952. Los criterios que definen a esta entidad
cho como rea de posible localizacin del absceso, el incluyen enfermedad persiste nte superior a 3 semanas,
ultrasonido debe ser el siguiente estudio a realizar. La fiebre superior a 38,3 C en varias ocasiones y diag-
mayor parte de estos abscesos van a ser secundarios nstico dudoso despus de una semana de estudios en
a ciruga biliar o gastroduodenal , as como a reseccio- el hospital. La introduccin de los nuevos mtodos de
nes del colon derecho. El US es la tcnica de eleccin, imagen ha supuesto un cambio importante en el estu-
dado que el parnquima heptico es una excelente dio de todos estos pacientes. La tomografa computa-
ventana acstica para visualizar todo el cuadrante su- rizada puede demostrar alteraciones hasta un 29 % de
perior derecho. En raras ocasiones se necesitan otras estos enfermos, con un 10 % adicional de hallazgos
exploraciones adicionales. El TAC puede servir en positivos pero no especficos. Este reciente estudio
casos equvocos o de lesiones intrahepticas, donde su demostr que numerosos casos de fiebre de origen
fiabilidad diagnstica tambin puede ser muy alta, en desconocido son producidos por procesos inflamato-
los casos en los que el ultrasonido resulte negativo. rios intraperitoneales. Ello ocurre con mayor frecuen-
En el cuadrante superior izquierdo , la esplenecto- cia en pacientes viejos sin signos localizadores. Las
ma, la ciruga gstrica, la reseccin clica por carci- localizaciones ms frecuentes incluyen la pelvis, los
noma y la reparacin de hernia del hiato , son las dos cuadrantes inferiores y el espacio subfrnico . Otra
causas ms frecuentes de produccin de abscesos. Las causa importante de fiebre de origen desconocido son
dos grandes reas donde los abscesos se localizan aqu las lesiones de la regin de la vescula biliar, tales
son en el espacio subfrnico y el saco menor. El US como empiema, colecistitis aguda, etc.
tiene grandes dificultades en esta zona, al no existir la
ventana acstica del hgado, y el TAC es probable-
mente el mtodo de eleccin, puesto que facilita la B) Teraputica
determinacin de la exacta extensin de los abscesos.
Los estudios con contraste en el tubo gastrointestinal Aproximadamente un 90 % de los abscesos in-
pueden ser tiles, sobre todo en aquellos abscesos que traabdominales son susceptibles de drenaje percut-
siguen a ciruga extensa gstrica, tal como gastrecto- neo. La mayora de los autores estn de acuerdo en
ma total , delimitando el origen de la fstula , que que las indicaciones de este drenaje incluyen: 1) co-
generalmente es la boca anastomtica. . lecciones lquidas uniloculares, bien localizadas, 2) va
Los abscesos de la regin central e inferior del de acceso fcil, y 3) evaluacin conjunta radiologico-
abdomen , abscesos interasas, son francamente difci- clnica de los riesgos-beneficios en cada caso particu-
les de detectar por cualquier mtodo. La tomografa lar. (Fig. 21-8.)
computarizada es aqu tambin el mtodo diagnstico La eleccin de la va de acceso es muy importante,
ms til. ya que debe respetar los principios del drenaje qui-
A nivel plvico, e l ultrasonido es de la mxima rrgico, tales como no traspasar rganos, intestinos o
utilidad, con una sensibilidad del 93 % y una especi- vasos, buscar preferiblemente las vas extraperitonea-
ficidad del 98,6 %, teniendo una fiabilidad diagnstica les o transperitoneales y no atravesar otras cavidades
del 96,8 %. E n casos de duda, la tomografa compu- naturales que la peritoneal.
tarizada realizada tras la inyeccin de l medio de con- Los drenajes externos percutneos deben ser rea-
traste, puede mostrar claramente la pres'encia de un lizados con control directo, para lo que se puede uti-
rea con realce de su pared, tpica de los abscesos de lizar la fluoroscopia, los ultrasonidos o el TAC, o una
cualquier localizacin. combinacin de todos estos mtodos. La tcnica ideal
se puede realizar cuando se tienen los tres procedi-
2. Enfermos sin signos localizadores del absce- mientos en un departamento, para poder elegir el ms
so.-En estos casos, el test inicial sugerido durante adecuado en cada caso. El material utilizado es muy
aos es la exploracin con Ga67 , que puede localizar va1iado y su eleccin est en funcin del tamao y
el absceso. La utilizacin del In 111 no est generaliza- localizacin del absceso, y tcnica a emplear. Las dos
da en nuestro pas. Cuando existe un rea de capta- tcnicas ms utilizadas son la de Seldinger y la puncin
cin aumentada, se debe realizar tomografa compu- de catter con trcar o tcnica directa. El drenaje
tarizada o ultrasonido, dependiendo de la zona y lo- debe ir precedido de la puncin-aspiracin con aguja
calizacin. Sin embargo, a nuestro parecer, el ultra- que determina la presencia de la coleccin, permite el
sonido puede ser tan til e n e l hipocondrio derecho y estudio de su etiologa y adems sirve para evaluar la
zona de la pelvis menor, que, dada su sencillez, se clase de lquido presente y con ello las posibilidades
puede realizar antes de la exploracin con Ga. Asi- de drenaje existentes.
mismo , los abscesos en el lado izquierdo, o entre asas, El xito del drenaj e se alcanza entre el 78 y 96 %
son de tan difcil diagnstico, incluso para los estudios de los casos, con una media del 85 % , segn los au-
isotpicos, debido a las asas intestinales presentes, tores , si bien no siempre se consigue la curacin total.
que el TAC es la modalidad de eleccin. Entre un 9 y un 22 % de los casos, req.uieren ciruga
276 Diagnstico por imagen
Fig. 21-8.-Drenaje percutneo en abscesos abdominales. 1: Enfermo con absceso de la transcavidad de los epiplones, con un nivel
hidroareo (flechas finas) que desplaza hacia adelante el estmago (ES). La figura muestra la introduccin bajo control del TAC de la sonda
de drenaje. En el lado derecho puede verse la radiografa digital y el corte tomogrficos realizados 10 das ms tarde demostrando la desaparicin
prcticamente completa del absceso.
ulterior, a pesar de lo cual muchos se benefician del intil; b) los cuidados del catter son muy fciles si se
drenaje percutneo, ya que mejora considerablemen- tiene un buen cuidado de enfermera; c) una menor
te la situacin del paciente. Las complicaciones ms duracin del drenaje y, por tanto, del tiempo de hos-
frecuentes del mtodo, que ocurren hasta en un 20 % pitalizacin; d) una mucha mejor aceptacin por el
de los casos, incluyen bacteriemias, reacciones vaso- paciente , si se le explica el mtodo, y por ltimo, e)
vagales, fstulas entricas, sepsis, peritonitis y empie- que la posibilidad de ciruga no est cerrada, siendo
ma pleural. La mortalidad parece estar alrededor del posible siempre que el drenaje percutneo no resulte
4 % en una serie amplia revisada. adecuado.
Las mayores ventajas del mtodo incluyen: a) el Un resumen de la conducta radiolgica se expone
absceso es drenado por va externa, evitando ciruga en el cuadro l.
C. S. Pedrosa y colaboradores 277
Cuadro 1
ABSCESO ABDOMINAL
ABDOMEN SIMPLE
TORAX
No signos localizadores
t ~
Fiebre de origen
Signos localizadores
desconocido
/~
Espacio subfrnico dcho . Espacio subfrnico izdo.
~
TAC
Interasas
Pelvis Gotieras
\ /
Pelvis
us
1
TAC - - - - - - - - Drenaje percutneo - - - - - - -- Puncin-
aspiracin
diagnstica
C uracin No curacin
~
Stop
'
Ciruga
22
EL ABDOMEN:
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
DR. C. S. PEDROSA
B) Traumatismos cerrados
B) Ultrasonidos
A) Diafragma
Los ultrasonidos pueden ser utilizados en el diag-
nstico de traumatismos cerrados del abdomen, si E l diafragma puede lacerarse en traumatismos pe-
bien la experiencia en generai' es pequea. La demos- netrantes y cerrados. Aproximadamente un 75 % de
280 Diagnstico por imagen
Cuadro 1
l. Elevacin de un hemidiafragma.
2. La presencia de una sombra arqueada que simula un
hemidiafragma elevado , que puede ser el diafragma o
zonas de vscera herniada a travs de la laceracin
diafragmtica.
3. Burbujas areas o densidades homogneas por encima
del nivel anticipado del hemidiafragma normal.
4. Desplazamiento del corazn y mediastino en sentido
contrario al de la lesin.
5. Atelectasias lineales en la base pulmonar en el lado
de la lesin.
A)
AG
Cuadro 3
importantsima en el diagnstico de estos enfermos ya vena porta. La aparicin de hemorragia puede retra-
que, prcticamente todos los pacientes que mueren , sarse por varias semanas. La hemobilia tiene una tra-
estn en shock en el momento de la llegada a ur- da tpica que es el clico biliar, la hemorragia gastroin-
gencias. testinal y la historia de trauma. El ultrasonido puede
ser de utilidad demostrando la presencia de un col-
Estudios radiolgicos doco dilatado , lleno de material que no produce som-
bras snicas como los clculos.
Los pacientes con hemorragia masiva rara vez son
estudiados de forma completa. Los hallazgos que se
pueden encontrar en la radiografa simple son los que D) Tracto gastrointestinal
afectan fundamentalmente a las estructuras de soporte
y a los rganos abdominales. El tracto gastrointestinal es el rea ms frecuente-
Los hallazgos propios de rotura heptica incluyen mente lesionada en traumatismos penetrantes del ab-
los de la hemorragia intraperitoneal masiva; por tanto, domen, sobre todo por proyectiles, mientras que el
es importante reconocer la presencia de lquido libre hgado es el ms frecuentemente afectado por lesiones
intraperitoneal o lquido localizado por debajo del penetrantes por arma blanca. Las lesiones del tracto
diafragma derecho, lo que produce elevacin marcada gastrointestinal por traumatismo cerrado son menos
del mismo. frecuentes, estando por detrs del hgado y bazo, ya
La ultrasonografa es muy til, ya que puede de- que la movilidad del intestino la hace menos vulnera-
mostrar la presencia de lquido libre, cambios impor- ble a golpes desde el exterior.
tantes del contorno heptico, ya sean localizados o La rotura del estmago es rara en adultos, y ms
difusos, as como los hematomas intrahepticos. frecuente en nios. Casi siempre es secundaria a un
La tomografa computarizada puede demostrar he- golpe dado con alta velocidad en la zona del abdomen
matomas intraparenquimatosos y subcapsulares tam- superior sobre un estmago distendido. Por ello, lo
bin con facilidad. Trabajos recientes sealan el valor ms frecuente es el impacto del volante del coche.
del TAC en la evaluacin del traumatismo heptico y La rotura duodenal puede ocurrir en traumatismos
de sus complicaciones ulteriores. Los hallazgos inclu- penetrantes y en cerrados. Aproximadamente 2/3 de
yen hematomas subcapsulares que pueden ser hiper- las lesiones duodenales en el adulto ocurren secunda-
densos si el estudio es inmediato. La presencia de rias a accidente de automvil y, de ellos, otros 2/3
hemoperitoneo se detecta con facilidad, y de acuerdo debido al impacto del volante en la pared abdominal
con estos trabajos es de la mxima utilidad, pues las anterior. En nios puede ser secundaria a abusos fsi-
laceraciones hepticas, aunque sean grandes pueden cos (nios maltratados) . El hecho que el duodeno est
ser estables y no necesitar ciruga, siendo la existencia fijo sobre la columna hace que sea tan susceptible al
de hemoperitoneo as como el crecimiento progresivo traumatismo, a diferencia del resto del intestino del-
del hematoma los factores que deciden la necesidad gado. La rotura ocurre en casi 50 % de los casos en
de la ciruga. La fiabilidad del mtodo para detectar la segunda porcin, seguida del rea de la primera
lesiones quirrgicamente corregibles es cercana al rodilJa del duodeno, con 20 % de los casos; la porcin
100 %. de la rodilla inferior en el 15 % de los casos, y la zona
La angiografa es muy til en el diagnstico de distal del duodeno en 13 % de los casos.
estas lesiones. Adems de definir la existencia de ro-
tura, define la extensin, por lo que se pueden evaluar
los pacientes para tratamiento conservador o para de- Formas radiolgicas
cidir la ciruga en caso necesario.
El hallazgo menos grave es el de hematoma sub- l. Hematoma intramural.-Son habitualmente vi-
capsular, en el cual la rotura heptica se acompaa de sibles en nios, generalmente varones. No suelen san-
una cpsula intacta. La angiografa muestra una masa grar profusamente, pero pueden tener obstruccin
avascular en la periferia del hgado, que se ve mejor duodenal e ictericia por afectacin del coldoco. Las
en las fases tardas del angiograma. Cuando existe una radiografas simples pueden mostrar distensin del
laceracin importante puede haber hemorragia intra- duodeno y del estmago, pudiendo verse tambin
parenquimatosa con extravasacin de contraste dentro obliteracin del margen del psoas derecho con esco-
de la misma. liosis asociada. Ocasionalmente se puede ver una
Cuando existe una rotura completa de una arteria masa de partes blandas en la regin duodenal.
y de una vena que estn cercanas, pueden producirse El estudio con contraste demuestra afectacin de
una comunicacin entre ambas y una fstula arterio- un segmento corto del duodeno, aproximadamente de
venosa. Las ms frecuentes en el hgado son entre la 10 a 20 cm de longitud, con engrosamiento e irregu-
arteria heptica y las ramas de la porta. Si bien ini- laridad de los pliegues mucosos. Ocasionalmente pue-
cialmente pueden ser silentes, pueden desarrollar tar- de verse una masa ensanchando la luz duodenal. El
damente hipertensin portal irreversible. ensanchamiento est producido en la superficie serosa
La presencia de hemobilia traumtica es secun- del duodeno, mientras que el dimetro verdadero de
daria a una laceracin central del hgado con comuni- la luz est estrechado. Suele haber obstruccin incom-
cacin entre las vas biliares y la arteria heptica o la pleta debido a la masa. En ocasiones las vlvulas con-
284 Diagnstico por imagen
A)
El gas o incluso el lquido que diseca el espacio hipocalcmica y conducta psictica, sepsis con absce-
retroperitoneal puede hacerlo alrededor del rin de- sos mltiples, absceso subdiafragmtico, fstulas, seu-
recho y luego hacia arriba, hacia el diafragma, subien- doquistes, pancreatitis crnica recidivante, diabetes y
do incluso hasta el mediastino posterior, o hacia abajo esteatorrea. En algunas de estas complicaciones como
a lo largo del msculo psoas. Las radiografas pueden el seudoquiste , el US puede ser el mtodo de eleccin
mostrar burbujas, colecciones lineales o pequeos sa- en el seguimiento del paciente. (Fig. 22-6.)
cos de aire rodeando el rin derecho o incluso ambos
riones. Puede verse en raras ocasiones enfisema me-
diastnico y cervical as como aire en el espacio retro- F) Aparato urinario
peritoneal. Si se utilizan medios de contraste hidroso- DRA. C. PIMENTEL
lubles puede verse la salida del mismo al espacio re-
troperitoneal. La perforacin intraperitoneal del duo- Las lesiones del tracto urinario ocurren en aproxi-
deno es ms rara. mada mente 10-15 % de todas las lesiones traumticas
El traumatismo del intestino delgado se presenta abdominales, aunque los riones estn bien protegi-
con hematoma intramural o perforacin. E l yeyuno es dos por los fuertes msculos lumbares, costillas , cuer-
el rea ms frecuentemente afectada. Las radiografas pos vertebrales, vsceras y retroperitoneo. Debido a
simples y los estudios con contraste pueden demostrar su gran movilidad, las lesiones del parnquima y las
hallazgos similares a los del hematoma duodenal. vasculares por traccin de los vasos, ocurren con
Las lesiones clicas parecen ocurrir en slo 3 a 5 % facilidad.
de los individuos con traumatismo abdominal ce rrado.
Las lesiones ms frecuentemente e ncontradas afectan
al colon transverso en el 40 % de los casos; a la regin Clasificacin del traumatismo renal
del sigmoides, 20 % de los casos; al ciego, 12 %; al
ascendente, 16 %, y luego en cifras mucho menores Segn la extensin de la lesin:
al colon descendente y al recto. Los hallazgos suelen
ser secundarios a la presencia de laceracin mesent- l. Contusin.-Es la ms frecuente de las lesiones
rica, a hematoma intramural o incluso a la laceracin renales. Generalmente consiste en pequeas infraccio-
de la pared. nes del par nquima sin comunicacin con los sistemas
colectores ni rotura de la cpsula renal, si bien a veces
puede haber hemorragia subcapsular. Puede aparecer
E) Retroperitoneo hematuria transitoria. Radiolgicamente los hallazgos
pueden estar ausentes o ser mnimos.
La hemorragia retroperitoneal es frecuente en 2. Laceracin. -Puede dividirse en:
traumatismos cerrados del abdomen. a) Roturas menores comunicantes con uno o dos
Pncreas.-Su afectacin no es muy frecuente, pu- clices.-Son el 30 % de las lesiones. La cpsula renal
diendo ocurrir tanto en traumatismos penetrantes suele estar intacta. La hematuria macroscpica es fre-
como cerrados. La mayor parte de los casos son se- cuente. Radiolgicamente se puede encontrar una au-
cundarios a la presencia de un golpe fue rte en la sencia localizada de nefrograma por la existencia de
porcin superior del abdomen. Hay lesiones secunda- una hematoma intraparenquimatoso. Tambin puede
rias en 77 % de los casos. verse un alargamiento y desplazamiento del sistema
La contusin pancretica es debida casi siempre a colector. La existencia de extravasacin del contraste
traumatismo cerrado y produce frecuentemente pan-
creatitis traumtica secundaria. Esta pancreatitis re-
presenta el 2 al 5 % de todos los casos de pancreatitis
aguda. La laceracin pancretica frecuentemente se
asocia a lesin vascular de la arteria mesentrica su-
perior o a rotura del duodeno .
Los hallazgos radiolgicos pueden ser muy tiles.
La angiografa puede mostrar la presencia de altera-
ciones de las ramas pancreaticotransversas y dorsal
pancretica con atrapamiento, desplazamiento, etc.
Puede haber reas de opacificacin parenquimatosa
disminuida, y avascularidad en reas de hematoma.
La tomografa computarizada demostr las lesio-
nes en 11 de 13 pacientes estudiados, con 2 falsos
positivos y 2 falsos negativos. El engrosamiento de la
fascia renal ante rior izquierda apareci en 8 de los 11
casos. La fractura pancretica puede ser de difcil
visualizacin. Fig. 22-6.-Seudoquiste pancretico traumtico. Los cortes to-
mogrficos muestran una masa qustica de la cara anterior del pn-
Las complicaciones incluyen hemorragia masiva creas secundaria a un traumatismo directo sobre el mismo. Aorta (A).
tarda, pancreatitis aguda con necrosis grasa, tetania Cava (C). Pncreas (P). Vena esplnica (VE).
286 Diagnstico por imagen
Fig. 22-9.- Traumatismos renales. 1: Extensa hemorragia del pararrenal posterior (H) por biopsia renal. El rin izquierdo (RI) se
encuentra marcadamente desplazado hacia adelante. La hemorragia asciende a lo largo de la fascia lateroconal. 2: Traumatismo renal derecho
por accidente de trfico mostrando un gran hematoma perirre nal (flechas huecas) as como un nefrograma marcadamente irregular por las
mltiples fracturas existentes.
Cuadro 4
~ ~
Situacin 1 Situacin 11 Situacin III
Ciruga Angiografa TAC
TAC? (Istopos?)
/~
Exmenes Hemorragia H emorragia
posteriores no controlable controlable
~
Ciruga
~
TAC
2. Duplicaciones esofgicas
Cuadro 1
1a 1b 2
Fig. 23-2.- 1: Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica . Las radiografas de trax muestran un saco esofgico superior atrstico
(flechas) relleno con una mnima cantidad de contraste. La presencia de gas en el estmago confirma la presencia de una comunicacin entre
el esfago distal y el rbol traqueal. 2: Duplicacin esofgica. El estudio con contraste permite demostrar la comunicacin entre los dos esfagos
que en paralelo discurren por el trax posterior.
Cualquier lesin pleural que produzca retraccin La perforacin del esfago puede ser secundaria a
importante del pulmn, desva considerablemente el una gran variedad de agentes traumticos, siendo los
esfago hacia el lado afecto, con un aspecto radiol- ms comunes los yatrognicos: endoscopias, dilatacio-
gico seudodiverticulr. La causa ms frecuente es la nes y lesiones inadvertidas durante la toracotoma. No
fibrosis pleuropulmonar de origen tuberculoso. es infrecuente la perforacin por heridas penetrantes
(proyectiles) o traumatismos contusos. (Fig. 23-3.)
Los hallazgos radiolgicos en la perforacin esof-
C) Cuerpos extraos gica incluyen ensanchamiento mediastnico con neu-
momediastino y enfisema cervical.
En nios y enfermos psiquitricos es frecuente en- El derrame pleural o el neumotrax izquierdo pue-
contrar cuerpos extraos e n el esfago. En adultos, la de aparece a las 12 24 horas de la ruptura. Son
ingestin de estos materiales generalmente es acciden- frecuentes los infiltrados pulmonares, siendo excep-
tal, siendo ms frecuentes en individuos con dentadu- cional el neumopericardio. En neonatos, el hallazgo
ras postizas completas. En nuestro pas, la ingestin ms frecuente es un neumotrax derecho a tensin.
de chirlas mezcladas con la comida (paella) es
bastante frecuente. El esofagograma es de gran utilidad en la deteccin
Los cuerpos extraos de superficie lisa, como bo- del nivel de perforacin. Se emplea contraste hidro-
tones, huesos de fruta, etc., pueden quedar atrapados soluble, aunque, en ocasiones, es necesario recurrir al
en reas de estrechez anatmica normal (cayado ar- sulfato de bario para evidenciar la perforacin.
tico, bronquio principal izquierdo, hiato). Los objetos
puntiagudos pueden impactarse a cualquier nivel. Las El sndrome de Mallory -Weiss se caracteriza por
complicaciones incluyen perforacin , fstula bronco- hemorragia gastrointestinal alta, debida a desgarros
pulmonar o aortoesofgica y, en ocasiones, lesin pe- superficiales de la mucosa, cerca de la unin gastro-
ricrdica con taponamiento cardiaco. esofgica. Se producen por incremento de los gradien-
tes de presin intraluminal o intramural. Son ms pared puede contener todas las capas del esfago (di-
frecuentes en varones por encima de 50 aos y con vertculos de traccin), o slo mucosa o submucosa
historia de vmitos de repeticin y hematemesis. (divertculo de pulsin). La mayora son lesiones ad-
El esofagograma rara vez detecta el desgarro mu- quiridas. Los divertculos de traccin se localizan ge-
coso; la arteriografa del tronco celaco es til para neralmente en el esfago medio, y suelen ser secun-
demostrar el lugar de la hemorragia. Aunque sta darios a procesos inflamatorios vecinos, principalmen-
suele ceder espontneamente, en ocasiones es nece- te ganglios subcarinales. Los de pulsin se producen
saria la infusin de vasopresina e incluso la emboliza- por aumentos de presin intraluminal , secundarios a
cin en aquellos casos en que es incoercible. disfunciones motoras.
El sndrome de Boerhaave se caracteriza por la
rotura completa de la pared del esfago distal, gene- a) Divertculos cervicales.- El divertculo ms co-
ralmente en el lado izquierdo. Se acompaa de pos- mn de la regin cervical es el faringoesofgico, o
tracin y dolor torcico agudo. divertculo de Zenker. Se localiza en la pared poste-
La radiografa de trax puede mostrar neumotrax rior del esfago , en la lnea media, a la altura de C5-C6
en un 80 %; el 90 % tienen derrame pleural izquier- (boca de Killian). Es un divertculo de pulsin, cau-
do, con o sin neumotrax, siendo bilateral en el 7 % sado por la disfuncin neuromuscular del esfnter
de los casos. El neumomediastino est presente en el cricofarngeo.
66 %, pudiendo ser retrocardiaco, y es posible reco- Las radiografas de cuello muestran un aumento de
nocerlo por el signo de Naclerio. Es frecuente ver los tejidos blandos retroesofgicos, con nivel hidro-
enfisema subcutneo en el cuello y en la pared del areo. La administracin de bario descartar la pre-
trax. La mortalidad sin tratamiento es del 100 %, sencia de un absceso retrofarngeo. En el esofagogra-
descendiendo al 65 % con tratamiento quirrgico ade- ma lateral, aparecen como bolsas situadas en la pared
cuado y precoz. posterior del esfago, casi siempre a la izquierda, des-
plazando anteriormente al esfago cervical. El con-
E) Estenosis esofgica traste puede quedar retenido en el interior del saco
durante horas, y hasta das. (Fig. 23-4.)
Las causas de estenosis son numerosas, siendo las
ms comunes las inflamatorias y las tumorales. Pue- b) Divertculos torcicos. Los divertculos interaor-
den presentarse en cualquier lugar del esfago. En ticobronquiales se desarrollan en la pared anterolate-
trminos generales, las estenosis benignas son concn- ral izquierda del esfago, entre el borde inferior del
tricas, de bordes lisos y regulares, que se confunden cayado artico y el superior del bronquio principal
con la pared esofgica adyacente normal. Las malig- izquierdo (tringulo interartico bronquial). Son di-
nas son excntricas, de contornos irregulares, con ul- vertculos de pulsin.
ceracin y nodularidad. El margen de la lesin termi- Los divertculos interbronquiales o subcarinales
na abruptamente. son los ms frecuentes. Se sitan en la pared antero-
lateral derecha del segmento interbronquial del es-
Cuadro 2 fago. Son divertculos de traccin. No es infrecuente
ver adyacentes a ellos adenopatas mediastnicas cal-
CAUSAS DE ESTENOSIS DIFUSA DEL ESOFAGO cificadas por procesos granulomatosos. (Fig. 23-4.)
A) LESIONES CAUSTICAS
- Esofagitis alcalina. c) Divertculos epifrnicos. Son divertculos de pul-
- Esofagitis por cidos. sin. Se sitan en los 10 cm distales del esfago, pre-
- Esofagitis por reflujo.
ferentemente en el lado derecho. Se asocian a trastor-
B) INFLAMATORIAS nos motores esofgicos. Se ha descrito historia fa-
- Moniliasis herpes. miliar.
C) LESION FISICA
- Intubacin nasogstrica.
- Lesin trmica. d) Divertculos intraluminales. Son raros. Apare-
- Irradiacin. cen como defectos intraluminales rellenos de bario,
- Quimioterapia. rodeados de una fina lnea radiotransparente, sepa-
D) NEOPLASICAS (Carcinoma extenso) rando el divertculo de la luz esofgica, con imagen
en doble canal. Cuando se oblicua al paciente, se
Eisenberg. puede ver su naturaleza intraluminal.
1 2 3 4
Fig. 23-4.- Divertculos esofgicos. 1: Divertculos de Zenker. La radiografa muestra un gran divertculo del esfago superior (O) de
posicin posterior y que comprime el esfago distal a l (flecha). 2: Las dos imgenes corresponden a una diverticulosis intramural mostrando
pequeas formaciones en el esfago distal (flechas) . (Cortesa del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.) 3: La figura central
muestra un tpico divertculo de traccin en el esfago torcico medio (flecha). 4: Imagen de un divertculo epifrnico gigante (flecha) que
produca aspiracin pulmonar crnica.
Cuadro 3
G) Esofagitis
CAUSAS DE ESOFAGITIS
La esofagitis es la causa ms frecuente de afecta- A) ESOFAGITIS POR REFLUJO
cin difusa del esfago, siendo las esofagitis por re- - Hernia hiatal por deslizamiento.
flujo y las causadas por grmenes oportunistas las - Vmitos secundarios a enfermedad abdominal.
formas ms comunes. La historia clnica es fundamen- - Chalasia en la infancia.
tal para poder determinar la etiologa. -Embarazo.
- Esclerodermia.
- Medicacin.
a) Esofagitis por reflujo - Ciruga.
- Zollinger-Ellison (Postciruga) .
Los signos tpicos incluyen: B) INFECCION O ENFERMEDAD GRANULOMA-
TOSA
l. Pliegue polipoide inflamatorio esofagogs- - Candidiasis.
trio.-Descrito por Bleshman y colaboradores es un - Herpes simple.
pliegue del fundus gstrico que cruza la unin esofa- - Tuberculosis.
- Sfilis.
gogstrica y que termina en una protuberancia poli-
- Histoplasmosis.
poide en el esfago distal. - Crohn.
2. Erosiones mucosas y ulceraciones.-La lesin - G. Eosinoflico.
caractestica de la esofagitis por reflujo son unas ero- C) DROGAS
siones mucosas puntiformes de aspecto abigarrado, - Tabletas de clorhidrato potsico.
localizadas en esfago distal. - Solucin de clorhidrato potsico .
3. Estenosis.-Estas lceras al curar dejan grados - Tetraciclinas y derivados.
variables de cicatrices que conllevan a la formacin de - Quinidina.
- Acido ascrbico.
estenosis, generalmente asimtricas y localizadas con
- Sulfato ferroso .
cierto grado de rigidez. (Fig. 23-5.) - Emepromium de bromo.
4. Esfago de Barret.-Lesin adquirida que se D) Custico
caracteriza por una metaplasia columnar progresiva - Acidos.
del esfago, secundaria a una esofagitis crnica por -Alcalis.
reflujo, segn los trabajos de Brenner y colaborado- E) AGENTES FISICOS
- Trmicos.
res. En endoscopias se ha demostrado una incidencia - Irradiacin.
del 10 % en pacientes que presentan esofagitis por - Intubacin nasogstrica.
reflujo. La naturaleza premaligna de esta entidad ha F) ESOFAGO DE BARRETT
sido confirmada, observndose un aumento significa-
296 Diagnstico por imagen
Fig. 23-5.-Esofagitis pptica. Por encima de la hernia de hiato existente (HH) aparece una estrechez importante, de pliegues lisos, del
esfago distal (flechas). Las dos imgenes de la derecha muestran un tpico pliegue polipoide inflamatorio.
Fig. 23-6.-Esofagitis. 1: Lesiones mnimas irregulares, con pequeas espiculaciones por ulceracin de la mucosa de todo e l esfago por
candidiasis. 2: Candidiasis masiva con dilatacin, ulceraciones mltiples que producen un patrn irregular de la mucosa y espiculaciones en
todo su borde , as como engrosamiento de la pared. 3: Esofagitis por custicos. Esofagitis difusa tras la ingestin de leja produciendo estrechez
de todo el esfago, ausencia de peristalsis y ulceraciones de la mucosa, caracterizada por espiculaciones de la superficie. 4: Estenosis residual
marcada con dilatacin del esfago por encima por ingesti n de leja. Exista otra estenosis distal a la altura del cardias que produca la dilatacin
del esfago torcico.
Fig. 23-7.- Varices esofgicas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un paciente con pequeos defectos de replecin de tipo cirsoideo en el
esfago distal, mejor vistos tras la inyeccin de Antrenyl. La imagen 3 corresponde a varices esofgicas masivas que producen defectos de
replecin de gran tamao y que ocupan prcticamente todo el esfago.
2 3
Fig. 23-8.-Esquema de las masas en relacin con el esfago. 1: Corresponde a una lesin extrnseca en contacto con el esfago, al cual
desplaza produciendo e n la columna de bario una huella de bordes obtusos y bien definida. 2: Corresponde a una lesin intramt1ral que por
participar de la pared produce un defecto de replecin de bordes ntidos y recortados con ngulos ms agudos que la anterior . 3: Corresponde
a una lesin intrnseca cuyo defecto de re plecin en la columna de bario presenta ngulos claramente agudos por e ncima y por debajo. La
semiologa de estas lesiones puede aplicarse al igual que al esfago al tu bo digestivo ms distal, estmago, delgado y grueso.
Fig. 23-9.- Lesiones tumorales. 1: Leiomioma esofgico. Las imgenes lA y lB corresponden a un leiomioma, produciendo un defecto
tpico e n la pared posterior esofgica (flechas largas). Las flechas finas sealan un pequeo punto central de bario correspondiente a la ulceracin
existente. La imagen l C corresponde a mltiples defectos de replecin intramurales, producidos por leiomiomatosis mltiple del esfago.
2: Engrosamiento de la lnea paratraqueal posterior. 2A) La imagen lateral sin contraste muestra una trquea (T) ligeramente desplazada hacia
adelante y que presenta e ngrosamie nto marcado de su pared posterior (flechas fi nas). Puede verse un nivel hidroereo en el esfago superior
dilatado (flechas huecas). 2B) La radiografa lateral confirma la presencia de una lesin neoformativa esofgica (flechas) acompaada de una
masa extrnseca (M). El engrosamie nto de la lnea paratraqueal posterior puede verse en carcinoma esofgico, pero tambin en otras patologas.
estadio avanzado de la enfermedad, con probable hacia su naturaleza tumoral. En el tipo infiltran/e se
afectacin metastsica ganglionar. afecta la submucosa, formndose estenosis de aspecto
Los estudios con contraste muestran patrones ra- aparentemente benigno , especialmente en las prime-
diolgicos variados, siendo los ms frecuentes: anular ras fases, si bien sus bordes asimtricos y la irregula-
constrictivo, polipoide, infiltrante y ulcerado. (Fi- ridad del rea de estenosis inclinan hacia su naturaleza
gura 23-10.) tumoral.
El patrn anular constrictivo es el ms comn. Ra- El adenocarcinoma de la unin gastroesofgica se
diolgicamente presenta un aspecto similar al del car- considera como de origen gstrico superior. Cuando
cinoma anular de colon, en corazn de manzana, su origen es primario esofgico, generalmente parte
con un saliente que sobrepasa el borde proximal del del epitelio combinado del esfago, a nivel de una
tumor y, a veces, el distal. La luz aparece estrechada, estenosis o ulceracin.
irregular y ulcerada, sin patrn mucoso reconocible. La frecuencia de adenocarcinoma sobre un estudio
La variedad polipoide es la siguiente en frecuencia. de 300 casos fue de 279 (93 % ), localizados en la unin
Aparecen como masas, ms o menos irregulares, que esofagogstrica, 11 en el segmento esofgico inferior,
forman ngulos agudos con la pared esofgica. A me- 8 en el tercio superior y 2 en el esfago cervical.
dida que crecen, rodean al esfago en forma anular,
para producir obstruccin cuando son muy grandes. Cncer precoz.-El pronstico del cncer de es-
Dos variedades de carcinoma que cursan, con un fago es muy sombro, puesto que slo el 4 % de los
patrn radiolgico similar, son el cncer verrugoso y pacientes sobreviven a los cinco aos del diagnstico.
el carcinoma varicoide. E n ste, el aspecto es similar Son tumores menores de 3,5 cm de dimetro, afec-
al de las varices esofgicas, pero la rigidez y la ausen- tan a una sola pared del esfago, y presentan una
cia de cambios con el ciclo respiratorio y con manio- apariencia en fo rma de placas o de plipos sesiles
bras de aumento de presin intraabdominal, inclinan planos, que no sobrepasan 1 cm dentro de la luz eso-
C. S. Pedrosa y colaboradores 301
4 5 6
Fig. 23-10.- Tipos de carcinoma esofgico. 1: Carcinoma ulcerado de la porcin distal esofgica . Una gran lcera (flecha) asienta sobre
un defecto alargado de replecin. 2: Lesin infiltrante del esfago medio. La imagen muestra un segmento recto y rgido (flechas) con alteracin
marcada de los pliegues. 3: Carcinoma varicoideo del esfago distal. Las formaciones polipoideas del esfago distal remedan grandes varices
esofgicas. 4: Carcinoma este nosante del esfago medio. El carcinoma ha invadido circunferencialmente la luz esofgica produciendo dila~acin
por encima. 5: Carcinosarcoma. Gran tumoracin polipoidea del esfago distal (flechas). 6: Carcinoma secundario del esfago distal. El
estrechamiento y rigidez del esfago distal se debe a invasin submucosa del mismo a partir de un carcinoma del cardias (t).
fgica. Ocasionalmente, pueden presentar lceras, comatosos del tumor primario, si bien metastatiza tar-
que suelen ser simples y centrales. El estudio con damente. Se presentan en varones por encima de los
doble contraste constituye la tcnica de eleccin para 50 aos, y asientan preferentemente en tercio inferior
este tipo de tumores precoces. del esfago. Es un tumor relativamente benigno.
Los sarcomas son tumores raros. Los ms estudia- Radiolgicamente aparecen como masas polipoi-
dos son los carcinosarcomas. Cuando producen me- des, frecuentemente lobuladas, en el interior del es-
tstasis, aparecen caractersticamente elementos sar- fago. Su tamao es variable, aunque suelen ser gran-
302 Diagnstico por imagen
I
le 2
Fig. 23-12.- 1: Achalasia. Las imgenes IA y IB corresponden a la terminacin del esfago en dos casos de achalasia con la tpica imagen
en pico de pjaro. 2: Esclerodermia. La exploracin muestra un esfago dilatado sin contracciones y con una hernia hiatal distal (h).
304 Diagnstico por imagen
5. Enfermedades del tejido conectivo tena hernia hiatal. En adultos por encima de los 50
aos, sin sntomas, se estima una frecuencia del 10 %.
La esclerodermia produce un trastorno de la mus- Las hernias se clasifican e n dos tipos: a) hernia hiatal
culatura lisa del esfago, que cursa con peristaltismo por deslizamiento, y b) hernia hiatal paraesofgica.
ausente o disminuido. La atrofia muscular es la res- En la hernia hiatal por deslizamiento, el cardias y
ponsable de la aperistalsis, de la falta de tono muscu- parte del estmago pasan a travs del hiato, situndo-
lar con dilatacin esofgica_y de la incompetencia del se en el trax. En la hernia paraesofgica, el cardias
esfnter esofgico inferior, con el consiguiente reflujo permanece en su posicin normal, situndose parte
gastroesofgico, que puede dar lugar a estenosis pos- del estmago por encima del hiato. Aproximadamente
teriores. Es ms frecuente en mujeres (tercera y cuar- el 99 % de las hernias son de tipo deslizante.
ta dcadas). La disfagia es el sntoma ms comn, La complicacin ms importante de las hernias
apareciendo en el 50 % de los casos. La afectacin del hiatales con reflujo es fa esofagitis pptica, pudiendo
esfago en la esclerodermia se estima entre un 70 y aparecer ulceraciones, estenosis y, ms raramente,
un 75 %. hemorragias.
En estadios iniciales, la peristalsis est disminuida, Radiolgicamente, el diagnstico de las grandes
pudiendo aparecer ondas aisladas. Segn avanza la hernias hiatales es fcil, pudiendo en ocasiones ser
enfermedad, las ondas se van haciendo ms dbiles y diagnosticadas con radiografas simples de trax. Se
espaciadas, llegando, en los estadios finales, a la total pueden ver las hernias como masas mediastnicas pos-
ausencia de peristalsis, con atona y dilatacin esof- teriores, generalmente con un nivel hidroareo en su
gica. (Fig. 23-12.) Es muy frecuente la esofagitis por interior. El diagnstico de las pequeas hernias es ms
reflujo, con formacin de estenosis, que aparece en difcil y debe realizarse con el enfermo en decbito,
ms del 40 % de los casos, siendo tambin comn la ya que se reducen en bipedestacin. Se exploran en
hernia hiatal. oblicuo prono, con distensin mxima del esfago,
Cuando se explora al paciente en pie, el esfago con el fin de poner en evidencia un anillo mucoso
vaca rpidamente, a diferencia de la achalasia, donde esofgico inferior suprahiatal. Cuando este anillo no
el vaciamiento es lento y en forma de chorros. Con el se puede demostrar, es imposible establecer el diag-
paciente en decbito, el vaciamiento esofgico es muy nstico. Otros signos que se utilizan en el diagnstico
lento. Se han descrito adenocarcinomas de esfago de pequeas hernias, incluyen la presencia de ms de
distal en pacientes con esclerodermia, pero se ha visto 4 5 pliegues gstricos por encima del hiato, o una
que en stos eran secundarios a la esofagitis por re- bolsa supradiafragmtica sin peristalsis, no alineada
flujo o a un esfago de Barret. con el cuerpo del esfago. (Fig. 23-13.)
Las hernias paraesofgicas son poco frecuentes,
L) Hernia hiatal detectndose en el 1 % de los estudios radiolgicos,
y representan el 5 % de todos los pacientes operados
La hiernia hiatal es la anormalidad ms frecuente por hernia hiatal. En ella, el cardias permanece en su
del tracto digestivo alto. En una revisin de 2.000 sitio original y la unin esofagogstrica se sita por
pacientes, enviados por sntomas relacionados con po- encima del diafragma. Inicialmente, slo e l fundus
sible enfermedad esofgica o dolor torcico, el 75 % gstrico se sita supradiafragmticamente, pero, a me-
dida que la hernia progresa, la curvadura mayor as- las hernias paraesofgicas , el reflujo no es frecuente.
ciende dentro del saco, pudiendo aparecer todo o casi Suelen ser asintomticas, pero las grandes pueden
todo el estmago en situacin suprahiatal, pudiendo producir sntomas por compresin de estructuras ve-
producirse volvulacin gstrica. La posicin fija del cinas, cardiorespiratorias, o disfagia por compresin
duodeno y del cardias sirven para identificar torsiones extrnseca del saco herniario sobre el esfago distal
organoaxiales o mesentericoaxiales del estmago. En adyacente.
24
APARATO DIGESTIVO:
ESTOMAGO Y DUODENO
DR.A.CUEVASIBAEZ
DR. C. S. PEDROSA
Los mejores resultados con la tcnica de bario se 10 % de los casos el engrosamiento es difuso. El es-
obtienen en aquellas lesiones que se ven mejor con el tadiaje en estos tumores ha sido dividido en cuatro
estmago a mxima replecin, como son alteraciones apartados:
de la motilidad, rigidez parietal, espasmo, etc. La
fiabilidad de diagnstico de este mtodo se cifra en
Cuadro 1
alrededor del 80 %. En general, en pacientes que
estn en malas condiciones, que no pueden movilizar- ESTADIAJE DE TUMORES GASTRICOS POR TAC
se fcilmente o que estn medio obnubilados, es la
exploracin de eleccin. Estadio 1 Masa intramural e intraluminal con pa-
red gstrica menor de 1 cm, de grosor.
b) Doble contraste.-Los estudios de doble con- Estadio 11 Pared gstrica con grosor mayor de 1
traste permiten un mejor detalle mucoso; se identifica cm, pero sin evidencia de metstasis o
bien el rea gstrica, pueden demostrarse ulceraciones de extensin directa tumoral a los r-
y lesiones superficiales, as como carcinoma superficial ganos vecinos.
Estadio III Pared gstrica engrosada y extensin
y gastritis. Tambin es de gran utilidad en el estudio del tumor a los rganos vecinos sin me-
del fundus y cardias, reas stas de difcil valoracin tstasis distales.
con simple examen de relleno. Sin embargo, excep- Estadio IV Cualquier tipo de presentacin gstrica
tuando las ocasiones mencionadas, las estadsticas pu- con metstasis distantes.
blicadas demuestran similar fiabilidad para ambos m-
todos en el diagnstico de la lcera gastroduodenal y Moss
del carcinoma invasivo.
En Ja mayora de los centros se sigue la llamada
exploracin bifsica, en Ja cual, a Ja realizacin de
un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para
Juego continuar con un relleno completo del estmago 3. GRANDES SINDROMES
y la realizacin de todas las proyecciones habituales
en el estudio de contraste nico. A) Alteraciones congnitas
Cuadro 2
FRECUENTES
- Obesidad
- Cambios postquirrgicos
- Masas pancreticas (carcinoma, pancreatitis, seudoquis
tes)
- Tumores del retroperitoneo (sarcomas)
- Tumores renales y adrenales
- Adenopatas retroperitoneales (linfoma , metstasis, tu
berculosis)
- Aneurisma artico
Modificado de Eisenberg
Cuadro 3
FRECUENTES
- Variante normal (Obesidad, posicin alta del estmago,
etc.)
- Masa pancretica (Cncer, pancreatitis, pseudoquiste).
- Adenopatas (Linfoma, metstasis, tuberculosis).
D) Ulcera pptica
~
o
o
efecto de masa producido por el edema. Generalmen-
te es muy delimitada y suave. La lcera est situada
centralmente con relacin a la colina.
CJ Cicatrizacin.-La forma ms frecuente de cicatri-
CJ zacin es la existencia de un grupo de pliegues regu-
o
lares, convergiendo hacia el punto donde inicialmente
asent la lcera. En ocasiones puede existir una de-
rresin lineal o un rea deprimida de pequeo tama-
o, en el lugar de la convergencia. Con menor fre-
1A 2A 3A cuencia aparece una mnima zona de depresin, sin
existencia de pliegues dirigindose hacia ella. (Fi-
o~
gura 24-4.)
b) Localizacin.-Aproximadamente un 70 % de
o
o las lceras ppticas gstricas estn situadas en la re-
oo gin de la curvadura menor.
Ulcera pilrica.-Aproximadamente un 25 % de
oo las lceras gstricas estn situadas en la regin del
ploro. Suelen ser pequeas, menores de 5 mm de
dimetro y en su mayor parte benignas.
Ulcera duodenal.-Las lceras duodenales ocurren
18 28 38 habitualmente en el bulbo, afectando fundamental-
mente a la pared anterior, aunque tambin a la pos-
Fig. 24-2.-Esquema de las compresiones extrnsecas sobre el terior. En la fase aguda se puede ver un defecto de
tramo gastroduodenal. lA y lB: La hepatomegalia produce despla-
zamiento hacia la izquierda del estmago con compresin de la cur- replecin, producido por el edema, que impide la
vadura menor y en proyeccin lateral puede verse la impronta en la visualizacin de la lcera, pero que demuestra asime-
cara anterior gstrica. 2A y 2B: Las masas de la regin pancretica
producen compresin sobre la curvadura menor gstrica en proyec- tra del canal pilrico. La mayor parte de las ulcera-
cin ap. y en proyeccin lateral produce efecto compresivo sobre la ciones duodenales tienen menos de 1 cm de dimetro.
pared posterior gstrica. Los aneurismas articos pueden producir la El 50 % de los casos puede ocurrir sin deformidad
misma imagen. 3A y 3B: Las lesiones que aumentan el tamao de la
cabeza pancretica producen compresin hacia arriba del antro gs- duodenal o con deformidad mnima. (Fig. 24-5.) La
trico, ensanchamiento del arco duodenal con compresin de su borde lcera duodenal gigante es habitualmente secundaria
interno y desplazamiento hacia arriba del antro gstrico y hacia abajo a la presencia de ulceracin ocupando el bulbo entero.
del ligamento de Treitz. (Sintetizada con permiso de Meschan,
Synopsis of Roe11tge11 signs. W. B. Saunders, 1962.) Suelen ser mayores de 2 cm de dimetro y su diag-
2
Fig. 24-3 A y B.-Semiologa de la lcera. Signos especficos. 1: Lnea de Hampton. El nicho (N) tiene una lnea radiotransparente (flechas)
que lo separa del propio estmago. Esta lnea se considera una buena indicacin de benignidad de la lcera. 2: Collarete ulceroso. El nicho
(N) se encuentra separado del cuerpo gstrico por un rea radiotransparente ms ancha (puntas de flechas). (Contina ilustraci11.)
310 Diagnstico por imagen
Fig. 24-3 A y B. (Cont.)-3: Nicho en una colina . La presencia de edema importante hace que el nicho (N) est separado del resto del
estmago por una amplia franja que lo eleva (flechas huecas). En este caso coincide adems la existencia de un nivel hidroareo (flecha slida)
en Ja parte superior de la lcera, indicativo de la existencia de penetracin de la misma. 4: La misma ulceracin, visible de frente , muestra un
nicho irregular y grande (N) rodeado de una zona importante de edema que borra muchos de Jos pliegues de la zona (puntas de flechas).
Fig. 245.-Historia natural de la lcera de duodeno. 1: Las ulceraciones agudas como la de la figura (flechas) producen una zona de edema
importante a su alrededor que pueden motivar la falta de relleno de una gran parte del bulbo duodenal. Obsrvese la lnea entrecortada que
representa el hipottico borde superior del bulbo duodenal. Ploro (P). Duodeno descendente (DD). 2: En la fase aguda las ulceraciones vistas
con doble contraste aparecen como zonas ms o menos redondeadas, rodeadas de un defecto importante de la tonalidad del bulbo producida
por edema. 3: A medida que se inicia el proceso de cicatrizacin, los pliegues del duodeno (puntas de flecha) tienden a confluir en el nicho
(N). 4: La fibrosis conduce a la deformidad marcada del nicho y a las formaciones seudodiverticulares (flechas slidas) . Este paciente presenta
adems una ulceracin de pequeo tamao en el canal pilrico (P). Duodeno descendente (DD).
cuando el estmago est marcadamente dilatado, por destacin las lceras penetradas suelen presentar un
Jo que habitualmente hay que recurrir al lavado gs- nivel de bario y aire en el lecho ulceroso.
trico previo, para luego tratar que el bario pase, aun-
que sea en pequeas cantidades, por la regin pilrica,
al objeto de demostrar la obstruccin de la misma y E) Gastritis
su posible causa.
/Se entiende por gastritis una serie de lesiones de
La penetracin es muy frecuente en las lceras la mucosa gstrica, la mayor parte de origen infla ma-
ppticas. Generalmente, se produce hacia el pncreas, torio, aunque algunas tienen otras etiologas. En el
pero tambin puede ocurrir a nivel del hgado , meso- cuadro siguiente puede verse la clasificacin de la
colon transverso, colon, etc. En radiografas en bipe- gastritis de acuerdo con Seaman:
312 Diagnstico por imagen
TIPO I
Ca
T IPO llA
T IPO llB
T IPO ne
Ca
TIPO JII
Cncer gstrico temprano.-Es aqul en el que la tipos polipoideos se ven ms frecuentemente en viejos
invasin est limitada a la mucosa y a la submucosa , entre los 60 y 70 aos, y son aproximadamente el 25 %
sin considerar la presencia de metstasis en los gan- de todos los cnceres tempranos. El tipo I es el ms
glios linfticos o distantes. frecuente.
La clasificacin de los autores japoneses la ms El tipo IIA es una elevacin, generalmente de ms
utilizada (fig. 24-7) es importante, ya que permite de 2 cm de dimetro , y con altura inferior a 0,5 cm.
clasificar los carcinomas tempranos de acuerdo con su La superficie muestra irregularidad y lobulacin. Los
aspecto macroscpico y relacionarlo con su super- tipos IIB y IIC son generalmente una elevacin mu-
vivencia. cosa, muy plana, con una depresin central. (Fig.
2. Exploracin radiolgica: a) Carcinoma polipoi- 24-8.) Suelen tener entre 1 y 3 cm de dimetro.
deo.-Generalmente son lesiones entre 1 y 4 cm de b) Cncer excavado deprimido.-EI tipo deprim
dimetro. El dato radiolgico ms importante es el de do muestra habitualmente una superficie irregular, en
la superficie de la lesin, ya que habitualmente es la que pueden verse pequeos islotes o ndulos en el
suave y lisa, para dimetros inferiores a 1 cm, mientras seno de la lesin, cuya profundidad vara. Suele existir
que para dimetros mayores aparecen granulaciones convergencia de los pliegues con cambios en su termi
o lobulaciones que son muy tpicas del cncer tempra- nacin con interrupcin, fusin de los mismos (defor
no. Desde el punto de vista radiogrfico, suele coexis- midad en V) , afilamiento o terminacin bulbosa.
tir granularidad del rea gstrica. (Fig. 24-8.) Los Entre el 60 y el 70 % de estos casos aproximadamente
son carcinomas indiferenciados. En un 70 % de las
ocasiones est localizado en incisura angularis y cuer-
po gstrico. (Fig. 24-9.)
c) Diagnstico radiolgico del cncer avanza.
do.-El cncer avanzado es aquel que afecta a la
muscularis propia o incluso a los planos profundos de
la pared gstrica, como la subserosa y serosa.
El tipo I es una lesin polipoidea grande, de ms
de 3 cm de dimetro, con lobulaciones largas , irregu-
lares. El tipo II es un defecto de replecin de la pared
gstrica, visible en fases de relleno.
Fig. 24-8.-Carcinoma temprano del estmago. 1: Carcinoma Fig. 24-9.- Carcinoma gstrico. Otro ejemplo de carcinoma ex-
tipo 1 (polipoide) de la curvadura mayor gstrica (flechas) . 2: Carci- cavado en el que pueden verse la convergencia de pliegues con cam-
noma superficial deprimido (tipo 26) de la regin de la incisura visible bios en su parte distal, interrupcin, deformidad en V y termina-
e n fase de doble contraste (flechas). ciones bulbosas (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 315
El tipo III es una lesin mayor que la 11, con prese ntacin es como proceso infiltrativo localizado o
defecto de replecin y rigidez de la pared gstrica. difuso que produce una disminucin generalizada de
Suele producir un crter irregular, grande, con un la luz gstrica, por lo que es fundamental disponer de
defecto de replecin a su alrededor. Se corresponde estudios previos y lograr una buena distensin del
con el llamado menisco de Carman. remanente gstrico. (Fig. 24-11 .)
El tipo IV es el llamado carcinoma difuso infiltra- 3. Tumores metastsicos.-Generalme nte , son de-
tivo. Suele haber engrsamiento de Ja pared gstrica fectos de replecin mltiples, bien definidos, de base
con gran proliferacin de tejido fibrtico, lo que hace ancha y que pueden presentar ulceracin central, pro-
que se pueda incluir la linitis plstica dentro de este duciendo el signo de l Ojo de buey, tpico del mela-
grupo. (Fig. 24-10.) noma maligno metastsico, aunque tambin se ha vis-
to en metstasis del pulmn, pncreas y colon.
Las metstasis hematgenas de carcinoma de
Cuadro 6 mama pueden producir un cuadro de infiltracin di-
fusa del estmago tipo linitis plstica.
INFILTRACION DIFUSA GASTRICA 4. Linfoma gstrico.-El linfoma gstrico puede
ser una manifestacin primaria o afectacin en un
FRECUENTES
l. Carcinomas. linfoma generalizado. El primario constituye aproxi-
2. Linfoma. madamente e ntre e l 0,5 y el 3 % de todas las lesiones
3. Metstasis. malignas gstricas, afectando habitualmente los ter-
Hematgenas (mama). cios medio y distal del estmago.
Invasin directa (pncreas, colon). Los hallazgos radiolgicos incluyen lesiones con
MENOS FRECUENTES elevaci n mucosa , que sugiere origen submucoso, y
l. Enfermedades granulomatosas. erosiones o ulceraciones mltiples. El linfoma gstrico
2. Gastritis. maligno puede reducir su tamao , e n exmenes suce-
3. Amiloidosis. sivos. La tomografa axial puede ser muy til en estos
4. Potiarteritis nodosa. tumores.
5. Seudotumores. - EI bezoar puede contener pelo
Modificado de Eisenberg ( tricobezoar) o productos mltiples, incluyendo co-
mida , huesos de frutas, e tc. El tribezoar ocurre fun-
d) Carcinoma en gastrectoma. dame ntalmente en mujeres menores de 30 aos . Ra-
La intervencin tipo Billroth 11 es Ja que con mayor diogrficamente , son masas que se conforman a la
frecuencia desarrolla cncer. La forma habitual de forma de la luz gstrica y que se mueven en su interior.
suele ser de unos 20 mm. La fiabilidad diagnstica del l. Reparacin de hernia de hiato.-Entre las repa-
mtodo se sita alrededor del 90 % . raciones de hernia de hiato la ms usada hoy es la
a) La estenosis hipertrfica del adulto no es rara. fundoplicacin de Nissen II. El estudio gastroduode-
En ocasiones, se asocia a enfermedades como lcera nal muestra la elongacin del esfago intraabdominal,
pptica benigna, carcinoma, gastritis de anemia per- vindose un defecto de replecin , muy tpico , de as-
niciosa, etc. Los signos radiolgicos incluyen elonga- pecto seudotumoral, en la parte alta.
cin y estrechamiento concntrico del canal pilrico. 2. Vagotoma.-Los enfermos con vagotoma y pi-
Las lceras ppticas estn presentes hasta en el 64 % loroplastia que presentan retencin gstrica, muestran
de los casos. contenido gstrico alimenticio.
3. Gastrectoma.-La demostracin de alteracio-
H) Estmago postoperado (Fig. 24-13.) nes a nivel de la boca anastomtica puede realizarse
con los estudios baritados. (Fig. 24-14.)
Los tipos ms frecuentes de gastrectoma estn Hallazgos radiolgicos postgastrectoma.-La ato-
reflejados en el cuadro siguiente: na gstrica es un hallazgo que se puede presentar
24-48 horas despus de cualquier procedimiento qui-
Cuadro 8 rrgico importante.
GASTRECTOMIA
La dilatacin aguda gstrica tambin es una com-
plicacin seria que muestra distensin gstrica mar-
- Gastrectoma tipo Billroth I cada.
(gastrectoma parcial con gastroduodenostoma). La hemorragia ocurre en un 3 % de los pacientes
- Gastrectoma tipo Billroth II con gastrectoma, pero puede producirse hasta en un
(gastrectoma parcial con gastroyeyunostoma). 30 % de los que han sido operados por hemorragia.
-Polya La obstruccin del estmago est causada por ede-
(antrectoma con gastroyeyunostoma, utilizando todo
el corte distal del estmago para la anastomosis). ma, aunque tambin por estrecheces por ciruga de-
- Hofmeister. fectuosa. Ocurre aproximadamente en el 5 % de los
(gastrectoma con gastroyeyunostoma y un estmago casos de gastrectoma parcial. Cuando la retencin
parcialmente reducido) . persiste durante ms de 4 5 das, debe realizarse un
- Operacin de Roux en Y.
(yeyunostoma latcrolateral, con o sin anastomosis
estudio gastroduodenal con bario.
con el esfago, estmago y duodeno, as como ves- La no reseccin del antro gstrico (antro retenido)
cula biliar, coldoco o pncreas). se complica con lcera marginal entre el 30 y el 50 %
de los casos.
C)
D) E)
Fig. 24-13.-Esquema de los tipos ms habituales de ciruga gastroduodenal. A) Billroth l. B) Billroth II. C) Polya (retroclica). D)
Hofmeister. E) Roux-En-Y. F) Whipple. (Sintetizado con permiso del autor y editor, Burhenne, H. J. A. J . R. 91 :731. 1964.)
25
APARATO DIGESTIVO:
EL INTESTINO DELGADO
DR. E. TEJERA
DR. C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA
,--.:1\
~ .
1
Fig. 25-3.-Semiologa de las. lesiones del intestin~ delg~do .. 1: Dilataci~n . Los plieg~es del intestino pierden su aspecto floreado y se hacen
paralelos unos a.otros. ':-3 d1latac16n puede U~var a la mvagmac16n transitoria, como la vmble en el ngulo inferior derecho (flecha). 2: Rigidez
de la p~red. La mfiltrac16n en este caso por linfoma produce reas que han perdido la curva habitual del intestino delgado (flechas). (Contina
tlustrac16n.)
322 Diagnstico por imagen
duodenales y el de Meckel. El seudodivertculo puede presencia de cuerpos extraos (bezoar, pldoras, leo
deberse a ulceracin de la pared (Crohn, linfoma, biliar), o anomalas congnitas (quiste de duplicacin,
carcinoma) o bien a saculaciones por afectacin asi- divertculo de Meckel invertido , etc.).
mtrica de las paredes del intestino, como en la escle- En la prctica, es conveniente seguir un mtodo
rodermia y en el mismo Crohn. (Fig. 25-3.) secuencial de observacin de las alteraciones, como el
7. Defecto de replecin solitario.-Sus causas son propuesto por Goldberg. Dicho mtodo analiza suce-
mltiples y van desde tumoraciones benignas (adeno- sivamente los siguientes parmetros: calibre, patrn
ma, leiomioma, lipoma, etc.) o malignas (carcinoma, de pliegues, existencia de ndulos y extensin de la
linfoma, metstasis, leiomiosarcoma , etc.), hasta la lesin. (Cuadro l.)
Fig. 25-3. (Cont.)- 3: Engrosamiento de pliegues. Los pliegues adquiere n un carcter paralelo unos a otros y las asas se separan entre s
debido a la presencia de infiltracin, unas veces por tumor o como en este caso de cirrosis por lquido acumulado en la pared por la
hipoproteinemia presente. 4: Separacin de asas. La distancia entre las asas del intestino delgado en esta paciente con enfermedad de Crohn
est marcadamente aumentada (flechas). En general es indicacin de la afectacin mesentrica y/o peritoneal. 5: Defectos de replecin nodulares.
La presencia de ndulos mltiples en el tubo digestivo indican casi siempre tumor como en este caso de metstasis ndulares mltiples por
melanoma. 6: Divertculos. La presencia de numerosas saculaciones que nacen del borde del intestino es tpica de los divertculos en cualquier
rea del intestino.
C. S. Pedrosa y colaboradores 323
Cuadro 1
/~
PLIEGUES
ENGROSADOS
CRHON
LINFOMA
CANCER
1
AMILOIDOSIS
/
PLIEGUES
~ PLIEGUES
GASTROENTERITIS EOSINOFILA REGULARES IRREGULARES
WHIPPLE
ZOLLINGER - ELLISON
MENETRIER
LINFOMA
l l
WHIPPLE
G IARDIASIS
HEMORRAGIA LINFOMA
VASCULITIS AMILOIDOSIS
LINFANGIECTASIA CROHN
ABETALIPOPROTEINEMIA LINFANGIECTASIA l.'
Simplificado de Goldberg
les. Los estudios isotpicos con Te~~ demuestran con dio y distal, pero en ocasiones puede ser difusa. Si
un alto grado de sensibilidad la presencia de mucosa bien, en algunos pacientes, la columna de bario se
gstrica en su interior. mueve muy rpidamente por el intestino, cuando apa-
recen secreciones la columna se enlentece y fragmen-
ta, y cuando aparece dilatacin marcada hay una mo-
B) Malabsorcin tilidad completamente desordenada e infectiva, au-
mentando el tiempo de trnsito. (Fig. 25-4.)
Con el nombre de malabsorcin se designan una
serie de procesos en los que existen defectos de ab- b) Hipersecrecin.-Cuando se ve bario con apa-
sorcin de los principios inmediatos: carbohidratos, riencia granular, grosera, es debido a la floculacin
protenas y grasas. El cuadro clnico resulta en estea- producida por el aumento de lquidos. (Fig. 25-4.)
torrea, es decir, heces abundantes, grasientas y de mal
olor, acompaadas de diarrea, distensin abdominal, e) Segmentacin.-Se conoce con este nombre la
p rdida de peso, pigmentacin de la piel y alteraciones presencia de masas importantes de bario, separadas
del crecimiento. unas de otras, en segmentos dilatados. Frecuentemen-
te pueden verse asas con el tpico patrn de muelle
espiral en su interior, por invaginaciones transitorias.
Entidades que se asocian a malabsorcin Al vaciarse el intestino de bario es frecuente la apa-
ricin de un granulado grosero y amorfo, como copos
l. Sprue.- Se incluyen aqu tres enfermedades: la de nieve: la llamada fragmentacin. (Fig. 25-4.)
enfermedad celaca del nio , el sprue no tropical del
adulto y el sprue tropical. Este ltimo, parece ser una d) Moulage.- EI moulage o signo del molde es
entidad diferente, pero las dos primeras hoy se sostie- una forma de segmentacin en la que la prdida de
ne que son la misma enfermedad en diferentes pero- los pliegues del intestino produce reas rellenas de
dos de la vida. bario, que parecen un tubo sin patrn mucoso en su
Las tres enfermedades tienen los mismos hallazgos contorno, y que se ha comparado a la cera que se
en el intestino delgado, con alteraciones de los villis vierte sobre un tubo y se deja enfriar. (Fig. 25-4.)
intestinales, que pueden llegar a la prdida completa
de los mismos, elongacin de las criptas de Lieber- 2. Enfermedad de Whipple.- Es una esteatorrea
kuhn e infiltracin de la lmina propia con linfocitos , que se acompaa de prdida de peso, dolor abdomi-
clulas plasmocitarias y eosinfilos. nal, diarrea, fiebre y artralgias. Es frecuente la pig-
Existe una relacin clara del sprue nostras con la mentacin aumentada de la piel y la presencia de
dieta, que lo distingue del sprue tropical. La exclusin adenopatas.
del trigo produce la remisin de los sntomas. La causa El hallazgo radiolgico ms importante de la en-
de toxicidad de estos cereales parece residir en el fermedad de Whipple es la presencia de alteraciones
gluten. En enfermos con sprue de larga duracin pue- de los pliegues mucosos del intestino . Las vlvulas
den desarrollarse !infamas y carcinomas. conniventes estn engrosadas y pueden aparecer lige-
ramente nodulares. No suele haber dilatacin de la
luz intestinal. Los hallazgos son ms importantes en
Halla zgos radiolgicos el yeyuno, lo que lo diferencia de otras enfermedades
similares, como la linfangiectasia intestinal, que suele
a) Dilatacin.-Es el hallazgo ms frecuente e im- ser difusa. En el diagnstico diferencial con el sprue,
portante. Suele producirse en la zona del yeyuno me- la ausencia de dilatacin marcada y el engrosamiento
Marshak y col.
Hallazgos radiolgicos
C) Alteraciones inmunolgicas
Existen varios patrones de las enteropatas por de-
Existe una serie de estados de deficiencia e n inmu- ficiencia de inmunoglobulinas:
noglobulinas que pueden presentarse con manifesta-
ciones gastroenterolgicas. l. Patrn de Sprue.-Los hallazgos, en el caso del
Siguiendo a Marshak, pueden clasificarse de la si- sprue hipogammaglobulinmico y sprue por deficien-
guiente manera: cia de lgA, son enteramente similares a los que
ocurren en el sprue celaco, con dilatacin, segmen- ten tambin pliegues engrosados, que suelen presentar
tacin, fragmentacin e hipersecrecin. espiculaciones en la periferia.
El !infama mediterrneo, o linfoma de cadenas pe-
2. Defectos nodulares mltiples.-Se observan ms
sadas, ocurre en gente joven, ms frecuentemente de
frecuentemente en las enfermedades con deficiencia
origen arbigo o judo no askenazi. Afecta fundamen-
variable de inmunoglobulina, asociada a infestacin
talmente a duodeno y yeyuno , con engrosamiento
de giardias en las heces, as como en los casos de
marcado y difuso de los pliegues, y presencia de n-
linfosarcoma y de insuficiencia aislada de IgA.
dulos entre las masas, producidos por ganglios linf-
3. Engrosamiento de los pliegues intestinales.-Suele ticos aumentados. Es secundario a infecciones de re-
verse en los casos de alteraciones de las inmunoglo- peticin del intestino delgado y, si no es tratado, suele
bulinas de origen secundario. evolucionar a linfoma maligno.
El linfosarcoma puede presentar engrosamiento di- En la amiloidosis tambin existe engrosamiento de
fuso e irregular del intestino, con nodularidad y sin los pliegues, con una imagen paralela a los mismos
hipersecrecin. En la enfermedad de Waldestron exis- que recuerda al yeyuno, de aqu el trmino que se
utiliza de yeyunizacin del leon.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) es un cuadro de inmunidad celular deprimida,
con sarcoma de Kaposi en casi el 40 % de los casos,
infecciones oportunistas, sobre todo por Pneumocystis
carinii, fiebre y adenopatas. Pueden presentar altera-
ciones de la pared del intestino delgado (3 % ), aunque
son mucho ms frecuentes a nivel del recto (82 %).
En el intestino delgado pueden verse mltiples ndu-
los con lesiones ulcerativas centrales o grandes masas,
acompaando a lesiones pigmentarias violceas de la
piel. (Fig. 25-6.)
D) Enteritis
Cuadro 4
Fig. 25-8.-Semiologa de la enfermedad de Crohn. 1: Aspecto tpico de la enfermedad con afectacin concntrica en el segme nto inicial
(!), segmento inte rmedio con saculaciones asimtricas (2) e intestino normal en la parte alta (3). 2: Signo de la cuerda en el leon terminal
distal de un caso avanzado de enfermedad de Crohn por infiltracin mesentrica vecina (flechas).
328 Diagnstico por imagen
den ser ciegas, pero tambin puede n comunicarse con asintomtico o con sntomas de obstruccin intestinal
las asas vecinas, e incluso con la vejiga o la piel. parcial. El. hallazgo radiolgico ms constante es la
E l e ngrosamie nto del mesenterio es muy frecuen- progresin de las lesiones, con afectacin de ms asas,
te , por lo que puede observarse la presencia de efecto fstulas , estrecheces, etc.
de masa en el lado mesentrico de las asas intestinales 2. Iletis aguda terminal.-Se presenta en forma de
afectadas , as como rigidez de l borde mesentrico del episodios agudos, que frecuenteme nte llevan a la la-
asa. La vlvula ileocecal y el ciego , en su borde inter- parotoma explorado ra. U n gran porcentaje de estos
no , estn frecuentemente afectados, pudiendo existir casos se considera n hoy iletis terminales infecciosas,
tambin fstulas ileoclicas. probablemente por Yersinia.
La distribucin de las lesiones presenta dos hallaz-
gos, considerados caracte rsticos de esta enfermedad. 3. Hiperplasia linfoidea del leon terminal.-Es
Por un lado , existe una zona transicional, entre las muy frecuente en nios. En adultos, parece presen-
lesiones severas ileales y el intestino normal proximal, tarse en asociacin con enfermedad infecciosa por
que presenta lesiones menos severas que la parte dis- Yersinia, aunque tambin pueden verse casos de hi-
tal. Por otra parte, la presencia de lesiones salteadas perplasia linfoide difusa en pacientes con inmunode-
(skip areas) tambin es tpica de la enfermedad , ficiencia . Los hallazgos radiolgicos incluyen ndulos
aunque pueden verse en o tras afecciones inflamatorias mltiples de pequeo tamao , de 2 a 3 mm , o tambin
de intestino. La tende ncia de la lesi n a situarse en el tres o cuatro grandes defectos de replecin, corres-
lado mesentrico de l intestino y a presentar saculaci n pondientes a hiperplasia de las placas de Peyer. (Fi-
asimtrica del lado contrario , son hallazgos tpicos de gura 25-10.)
esta e ntidad.
b) Recurrencia de las lesiones.-En los pacie ntes
que han sido tratados quirrgicamente puede llegar al E) Lesiones infecciosas
50 % en 10 aos. Los hallazgos radiolgicos son simi-
lares a los de la enfermedad inicial. La localizacin
ms frecuente de la recurrencia, despus de la resec- l. Iletis por Yersinia.-La Yersinia enteroclica
cin del colo n por co litis granulomatosa, aparece en es un Gram negativo que produce una infeccin in-
Muchos de ellos son asintomticos, por lo que son l. Ndulos mltiples.-Aparecen defectos de re-
encontrados en la autopsia. (Fig. 25-12.) plecin mltiples, generalmente en el leon, que pue-
Los adenomas constituyen aproximadamente e l den presentar ulceraciones en el centro.
25 % de los tumores de intestino delgado. Son ms
frecuentes en el duode no. El estudio radiolgico de- 2. Forma infiltrante.-Con engrosamiento difuso
muestra masas intraluminales redondeadas, que sue- de la pared del intestino, pliegues engrosados e irre-
len ser pediculadas y que pueden tener una superficie gulares. Puede haber separacin de las asas, debido a
lobulada. engrosamiento mural, as como reas de estrecheces.
Los leiomiomas ocurren ms frecuentemente e n el A veces se ven asas marcadamente dilatadas, produ-
yeyuno que en el leon. Cuando adoptan la forma de ciendo la llamada dilatacin aneurismtica.
330 Diagnstico por imagen
Fig. 25-13.- Semiologa de los linfomas de intestino delgado . 1: Forma de infiltracin difusa. Tanto el duodeno (D) como el yeyuno (Y)
presentan una prdida total de los pliegues as como separacin entre las asas, lo que sugiere infilt racin mesentrica. 2: Forma aneurismtica
exoftica. La lesin del yeyuno distal ha producido dilatacin marcada de un asa (A) , que termina en una gran excavacin (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 331
B) Leiomiosarcoma.-Representa el 10 % de los
tumores malignos de intesti no delgado . No hay pre-
ferencia por ningn segmento en su localizacin. El
75 % de ellos son fu ndamentalmente extraluminales,
un 10 % son intraluminales y el resto crece en ambos
sentidos. Puede n alcanzar un gran tamao y, al igual
que la variedad benigna, es frec uente que se ulceren,
dando lugar a veces a grandes excavaciones en la luz.
Cuando la masa y la ulceracin son muy grandes, hay
que sospechar q ue sea maligno . Por su carcter extra-
luminal, la ecografa va a jugar un papel importante
en su diagnstico, as como el T AC. Angiogrfica-
mente se comportan como tumores muy vasculares,
con frecuente necrosis. (Fig. 25-14.)
2. TECNICAS DE EXPLORACION
l. RECUE'.RDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION A) Abdomen simple
3. SINDROMES MAS COMUNES
La radiografa simple va a permitir excluir mega-
colon txico, como complicacin de enfermedad in-
flamatoria, que es una contraindicacin formal a la
realizacin del enema opaco. Tambin puede demos-
trar la-existencia de calcificaciones, cambio en el ta-
mao de los rganos, colecciones ectpicas de gas, as
l. RECUERDO ANATOMICO
como otras alteraciones de los rganos abdominales.
El intestino grueso tiene una longitud aproximada
de 150 cm y un dimetro entre 3 y 8 cm. Se divide en
ciego, colon ascendente, colon transverso, colon des- B) Enema opaco
cendente, sigmoides y recto.
La vlvula ileocecal se puede identificar, en la in- a) Enema simple.-E1 relleno de bario por va rec-
mensa mayora de los exmenes por enema opaco, en tal ha sido durante aos el estudio de rutina de los
la unin del colon ascendente y del ciego. enfermos con problemas intestinales bajos.
El colon ascendente se dirige hacia arriba hasta la b) Enema de doble contraste.-Consiste en la in-
superficie inferior del hgado , y luego gira hacia la troduccin de aire y bario mezclados para obtener un
izquierda para formar la flexura heptica. Tiene una doble contraste del interior del colon.
relacin estrecha con el hgado y la vescula biliar. El
colon transverso suele colocarse en forma de guirnal-
da, colgando hacia delante y hacia abajo. En la zona C) Medicina nuclear
izquierda asciende para formar la flexura esplnica,
donde se hace retroperitoneal de nuevo, a una altura La inyeccin de coloide de Tc99 parece ser de uti-
superior a la de la flexura heptica. La porcin des- lidad en enfermos con hemorragia gastrointestinal de
cendente, que es la parte ms estrecha, est en ntimo origen clico.
contacto con el borde lateral del rin izquierdo.
El colon sigmoides, que tiene un mesenterio pro-
pio, lo que le hace muy mvil, est en su mayor parte D) Arteriografa
introducido en la pelvis menor, aunque puede ascen-
der. El recto es un rea retroperitoneal. En la zona La indicacin fundamental de la arteriografa es la
distal tiene unos pliegues llamados plicas transversales demostracin de la causa de hemorragia de origen
de Houston , que hacen prominencia en la luz. clico.
La mucosa del colon est caracterizada por la exis- La angiodisplasia intestinal es una entidad patol-
tencia de haustras, que pueden faltar en la zona del gica de origen oscuro. Su frecuencia es significativa,
descendente y del sigmoides. Cuando el colon est ya que hasta el 25 % de los enfermos con hemorragia
vaco, la mucosa se presenta con pliegues "irregulares intestinal crnica, pueden tener malformaciones vas-
en forma de mosaico. culares, de las cuales el 50 % se localizan en el ciego
334 Diagnstico por imagen
B) Colitis
realizarse proyecciones en busca de aire libre en la c) Colitis infecciosas.- La colitis tuberculosa pue-
cavidad peritoneal. de presentarse en pacientes sin lesiones torcicas. La
La formacin de estrecheces se ve aproximadamen- afectacin ileocecal ocurre en el 80-90 % de los casos
te en el 7-10 % de los pacientes. En su mayor parte, de tuberculosis intestinal.
son de etiologa benigna y ocurren despus de largos El estudio radiolgico puede mostrar obstruccin
perodos de enfermedad. completa debida a una lesin hipertrfica, imposible
La degeneracin maligna ocurre en la colitis ulce- de diferenciar de una lesin maligna. La vlvula ileo-
rosa porque, tras largos aos de evolucin, es asiento cecal puede estar afectada y rgida, con fibrosis ulte-
de displasias epiteliales, que son lesiones potencial- rior y retraccin. En aproximadamente el 19 % de los
mente malignas. La displasia mucosa se manifiesta casos, la tuberculosis ileocecal se asocia a estrecheces
radiolgicamente como un defecto de replecin, pe- del intestino delgado con aparicin de obstruccin.
queo y aplanado. El carcinoma de colon asociado a La afectacin del colon no es excesivamente rara.
estrecheces del mismo ocurre entre el 20 y el 27 % de Ocurre de forma segmentara en cualquier parte del
los casos de colitis ulcerativa de larga evolucin. mismo.
La proctocolitis gonoccica ha aumentado en fre-
b) Enfermedad de Crohn.-La colitis granuloma- cuencia. En hombres es prcticamente exclusiva de
tosa de Crohn tiene su mxima incidencia entre la homosexuales. Los hallazgos radiogrficos son los de
segunda y cuarta dcadas de la vida. La presencia de espasticidad, mucosa edematosa, ulceraciones super-
patologa inflamatoria anal y fstulas persistentes es ficiales y prdida de la distensibilidad del colon.
frecuente (10 % de los casos), e incluso puede apare- La colitis herptica puede aparecer en homosexua-
cer antes que el resto de la sintomatologa. les, en los cuales, en los ltimos aos, han ido aumen-
El sndrome de Behfet incluye la presencia de le- tando los informes sobre proctitis infecciosas de todo
siones clicas similares a las de la enfermedad de tipo. La ms frecuente es la gonoccica, seguida del
Crohn, adems de artralgias, tromboflebitis, iritis y herpes simplex y las clamidias.
lceras en los genitales y en la boca. Desde el punto El linfogranuloma venreo es una enfermedad fre-
de vista radiolgico, las ulceraciones tienen tendencia cuente en mujeres de los trpicos, pero ha aumentado
a ocurrir en la regin ileocecal, pudiendo ser pene- considerablemente en homosexuales varones, en los
trantes o perforantes. Las lceras suelen ser muy pro- ltimos tiempos. Los hallazgos en el enema dependen
fundas y la mucosa intestinal est edematosa, por lo de la fase en que se realice, pudiendo presentar ulce-
que son fcilmente perforables. racin con estrechez irregular y espasmo, trayectos
En las fases tempranas de la colitis granulomatosa, fistulosos y abscesos perirrectales. La enfermedad
el estudio radiolgico del colon demuestra la existen- progresa hacia la fibrosis y la formacin de estreche-
cia de pequeas elevaciones, de 1a2 mm de dimetro, ces, que pueden afectar hasta el sigmoides y el colon
que probablemente representan hiperplasia de los fo- descendente.
lculos linfoides. Estas lesiones pueden crecer, apare-
ciendo en forma de pequeos defectos de replecin d) Colitis parasitarias.
que, frecuentemente , tienen ulceracin en su centro. La colitis amebiana est causada por la Entamoeba
Son las llamadas lceras aftosas. En general, son histoltica, que contamina el agua o la comida. La
mltiples y pueden ocurrir en otras enfermedades . lesin ms temprana es un absceso submucoso, gene-
como la colitis amebiana, herpes anorrectal y colitis ralmente en el ciego, pero pueden ser mltiples y
por yersinias. Tienden a evolucionar rpidamente. En difusos. Los amebomas son defectos de replecin
las fases avanzadas hay reas salteadas de colon afec- dentro de la luz, localizados normalmente en el ciego
tadas en el 90 % de los pacientes. Es tambin muy o en el recto , o bien en zonas de estrechez, en relacin
frecuente la afectacin asimtrica, en la que se obser- con masa de partes blandas. El cuadro ms frecuente
va afectacin mucosa en un borde de un segmento de es un reCtocolitis con afectacin preferente del rec-
colon, mientras que el opuesto, presenta saculaciones tosigma y colon derecho. El megacolon txico aparece
importantes, similares a las que se ven en la esclero- en un 0,5 % de los pacientes.
dermia. La presencia de lesiones ulcerativas longitu- e) Colitis postradiacin.-Afecta fundamental-
dinales y transversas, que se cruzan, producen la ima-
mente a las zonas en las que ha sido administrada la
gen llamada en empedrado (cobblestone), tpica de
radioterapia. La fase crnica de la enfermedad habi-
la fase avanzada de la enfermedad de Crohn. (Fi-
tualmente afecta al recto y al sigmoides, con ulcera-
guras 26-6 y 26-7.) ciones, fstulas, estenosis y fijacin del rea. El rea
Durante la realizacin del enema opaco pueden
afectada habitualmente est rectificada y elevada fue-
verse alteraciones importantes en el leon terminal, ra de la pelvis.
con ulceraciones y ndulos que llevan la imagen en
empedrado a fistulizaciones y a ulceraciones profun- f) Colitis isqumica.-Entre las enfermedades que
das con reas de espasmo. se han descrito como predisponentes estn la trombo-
Las complicaciones de la enfermedad de Crohn in- sis, la ateroesclerosis, la policitemia, la leucemia, los
cluyen las fstulas, que son muy frecuentes. Las que Iinfomas y la coagulabilidad alterada. Numerosas dro-
ocurren desde la regin del sigmoides o del recto al gas han sido incriminadas en esta entidad, entre ellas
perin, son tpicas de esta enfermedad, pero pueden los anovufatorios orales, la ergotamina y las anfetami-
producirse en otras localizaciones. nas (en drogadictos).
338 Diagnstico por imagen
Fig. 26-6.-Colitis granulomatosa. Fase aguda. La regin ileocecal muestra irregularidad del leon terminal ~ IT) as con:'o un_ ciego (<
~n espstico y afilado. La regin del colon izquierdo muestra marcado edema de Ja mucosa y ulceraciones produciendo una hp1ca imagen <
empedrado.
t Se pueden distinguir tres formas clnicas, que van enema opaco no slo no es necesario, sino que es
a tener implicaciones muy distintas en su diagnstico contraindicado.
I- radiolgico: 3. Isquemia subaguda, en la que el riesgo sangt
e- l. Compromiso vascular con cambios reversibles neo es, aunque bajo, suficiente para evitar la gangr
ra en su totalidad. na. En las fases iniciales, el enema opaco muest
:le 2. Gangrena aguda del colon. Cursa con leo para- espasmos y espiculacin , as como engrosamiento '
a- . ltico y shock. Desde el punto de vista radiolgico, el la pared del colon. El edema y la hemorragia intr
lla hallazgo ms especfico es la presencia de gas intra- mural producen con frecuencia imgenes en huel
re mural, e incluso en el interior de la vena porta. El de dedo en la pared clica. Ms tardamente, ent
C. S. Pedrosa y colaboradores 339
Fig. 26-7.-Colitis granulornatosa. 1: Fase aguda mostrando lceras ms o menos redondeadas (flechas slidas) as corno ulce raciones
lineales (flecha hueca). 2: Fase tlpica de empedrado en la regin de la flexura esplnica (flechas). 3: Arcas salteadas tpicas del colon ascendente
(flecha recta) y del transverso (flechas curvas).
el tercer y sptimo da , aparecern lceras, con pos- a) Enfermedad seudodiverticular.- Conocida tam-
terior produccin de fibrosis , que puede dar lugar a bin como prediverticulosis. Generalmente presenta
formacin de saculaciones e incluso estrecheces. Las una zona localizada de espasmos en el colon distal,
estenosis de origen isqumico afectan generalmente a que se manifiesta con un borde aserrado , sin que se
un segmento largo , son concntricas y presentan una identifiquen divertculos.
transicin suave con el colon normal.
g) Colon catrtico.- Lo desarrollan enfermos que
han utilizado purgantes durante muchos aos. Desde
el punto de vista radiolgico , hay falta de haustras en
la regin del ciego y del ascendente, pero ocasional-
mente puede haberla en todo el colon.
h) Colitis seudomembranosa.-Se produce en rela-
cin con enfermedad severa generalizada , como
shock, postoperatorio , sepsis, obstruccin clica , o
tratamiento con antibiticos. La teora de que el Clos-
tridium dificile sea el causante de esta colitis ha ido
ganando adeptos.
El enema opaco demuestra la existencia de una
colitis focal o una pancolitis, generalmente severa. La
mucosa es intensamente irregular debido a placas que
la cubren. A pesar de la intensa afectacin observada,
la regresin a la normalidad suele producirse rpida-
mente. (Fig. 26-8.)
C) Enfermedad diverticular
Cuadro 2
LESIONES DE VECINDAD
- COLECISTITIS AGUDA
- COLECISTITIS CRONICA
- CARCINOMA VESICULAR
~
- ABSCESOS PELVIANOS
- LESION PERIRRENAL INFLAMATORIA - APENDICITIS
Fig. 26-10.-Diverticulitis aguda. 1: Diverticulitis aguda con fstula (puntas de flecha) entre los divertculos sigmoideos (D) y la vejiga
urinaria (V). 2: Diverticulitis aguda con fstula peritoneal. La zona sigmoidea presenta algunos divertculos (puntas de flecha) y un claro canal
fistuloso (F) que produca.un pequeo absceso paraclico.
342 Diagnstico por imagen
Cuadro 4
l. Plipos neoplsicos.
A) Benignos.
- Adenomatoso.
-Velloso.
-Lipoma.
- Leiomioma.
- Neurofibroma.
- Hemangioma.
B) Malignos.
- Adenocarcinoma.
- Linfo ma.
- Infiltracin leucmica.
- Metstasis.
2. Plipos no neoplsicos.
- Hiperplsicos.
- Hamartoma.
- Hiperplasia linfoide.
- Neumatosis coli.
- Seudopoliposis.
- Fibrosis qustica.
- Endometriosis.
3. Sndrome de poliposis intestinal
Cuadro 5
Fig. 26-11.-Masa presacra por cordoma. La radiografa lateral FACTORES DE RIESGO EN EL CARCINOMA
muestra el desplazamiento anterior del recto con compresin de su
pared posterior (lechas). COLORRECTAL
l. Historia anterior.
- Plipos o cncer colnico.
- Carcinoma del tracto genital
femenino o de la mama.
- Condiloma acuminado.
Cuadro 3 2. Historia familiar.
- Cncer o plipos del colon.
ESPACIO PRESACRO AUMENTADO. - Poliposis familiar.
CAUSAS - Sndrome de Gardner.
3. Enfe rmedades asociadas.
l. Variante anatmica normal. - Colitis ulcerativa .
2. Lesiones inlamatorias. - Colitis granulomatosa.
-Colitis. 4. Edad.
- Enfermedad de Crohn. - Por encima de los 40 aos.
- Diverticulitis.
- Apendicitis perforada. Modificado de Bcrk
3. Masas benignas.
- Quistes de desarrollo.
(Duplicaciones, dermoides).
Evaluacin radiolgica de las lesiones polipoideas.
- Lipomas y hemangioendoteliomas. En exploraciones cuidadosamente realizadas, los
- Teratomas. plipos aparecen como defectos de replecin; cuando
- Meningoceles sacros anteriores. son sesiles, aparecen como densidades, ms o menos
4. Tumores rectales primarios. anulares, o como defectos de replecin, ms o menos
5. Tumores sacros.
6. Tumores ne urognicos.
redondeados. (Fig. 26-12.) Cuando existe un pedculo,
puede ser visible, y se observa cmo cambia de posi-
De Teplick
cin durante el examen.
Recientemente , se ha sealado la importancia que
tie ne la realizacin de un estudio cuidadoso de obli-
cuas, radiografas con compresin, postevacuacin,
Los estudios realizados a lo largo de los aos han para asegurarse que la imagen que ha sido descubierta
demostrado de ma nera fehacie nte que los adenomas es un autntico plipo y no un divertculo colnico.
vellosos y los plipos adenomatosos pueden degenerar (Fig. 26-13 .)
y son, en realidad, Jos precursores de la mayora de Criterios de m alignidad de los plipos.-EI tamao
los carcinomas del colon. (Secuencia plipo-car- de los plipos es muy importante. Los menores de 5
cinoma). milmetros de di me tro son rara vez malignos
Se aceptan Jos siguie ntes factores de riesgo en el (1-2 %). Cuando tienen entre 1 y2 cm, la posibilidad
carcinoma colorrectal (cuadro 5). de malignidad asciende al 10 % , y en los mayores de
C. S. Pedrosa y colaboradores 343
e
. ------- -----
Fig. 26-13.-Diagnstico diferencial entre divertculo y plipo.
La imagen l representa esque mticamente cmo un divertculo que
se rellena de contraste prese nta un borde externo ntido mientras que
el borde interior es difuminado. Por el contrario , como se ve en el
esq uema 2, el plipo rodeado de bario presenta al ser visto de frente
que su borde interno es ntido y recortado, mientras el externo es
borroso, cuando es visto de frente.
Fig. 26-14.- La imagen corresponde a un gran adenoma velloso Poliposis familiar mltiple.-Es una e nfermedad
rectal mostrando la tpica imagen de esponja por la introduccin hereditaria que presenta poliposis en el colon, con
del contraste e ntre las difere ntes zonas del tumor (flechas). tendencia a la aparicin de carcinoma clico. Las
reas ms afectadas son el recto y el colon izquierdo,
pero frecuente mente se puede ver el colon entero
cubierto por una enorme cantidad de plipos. El car
Los lipomas son la segunda causa de lesin poli- cinoma aparece e ntre los 20 y los 40 aos, y prctica
poidea del colon. Pueden ocurrir en cualquier parte mente la totalidad de estos enfermos muere de enfer
del colon, pero prcticamente dos tercios de Jos casos medad metastsica diseminada antes de los 45 aos,
ocurren en el lado derecho, generalmente en el ciego si no han sido tratados. (Fig. 26-15 A.)
y el col<?n ascendente, mientras que solamente un Sndrome de Gardner.-Es un sndrome heredita
20 % ocurre a nivel del sigmoides. El diagnstico de rio compuesto por poliposis clica, tumores de los
lipoma puede sospecharse cuando existe un defecto tejidos blandos, osteomas mltiples y posible degene-
de replecin nico, oval o esfrico, intramural, de racin maligna de los tumores del colon.
bordes bien definidos y ntidamente recortados. La El hallazgo ms comn del sndrome de Gardner
distensibilidad y la flexibilidad de la pared clica estn es la poliposis clica, que ocurre en el 67 % de los
conservadas. pacientes fenotpicamente con el sndrome.
Los neurofibromas del colon pueden ocurrir solos Sndrome de Tourcot.- Es la asociacin de polipo
o en asociacin con neurofibromatosis generalizada. sis clica con tumores del sistema nervioso central,
casi siempre glioblastomas suprate ntoriales, aunque
pueden tener cualquier otra localizacin, incluso en la
Plipos no neoplsicos mdula espinal.
Sndrome de Cronkhite-Canada.-Se compone de
Los plipos hiperplsicos (metaplsicos) son lesio- poliposis generalizada con lesiones ectodrmicas. No
nes redondeadas, ntidas, sesiles, casi siempre meno- suele presentar historia familiar. El cuadro incluye
res de 5 mm, de dimetro. Generalmente son ml- alopecia, hiperpigmentacin de Ja piel y atrofia de las
tiples. uas de los pies y de las manos. Cursa con plipos en
Los plipos hamartomatosos estn compuestos de el colon y en el estmago, y en aproximadamente el
tejido normal en una formacin arquitectnicamente 50 % de los casos tambin en el intestino delgado.
anormal. En el colon, el ms frecuente es el plipo El sndrome de Peutz-Jeghers se presenta con p
juvenil , aunque puede ocurrir e n Ja vida adulta. La lipos intestinales mltiples, de tipo hamartomatoso,
poliposis juvenil y el sndrome de Cronkhite-Canada asociados con pigmentaciones mucocutneas de mela
se presentan con plipos de estas caractersticas, que nina. Las lesiones de la piel son mculas marrones o
tambin pueden ocurrir e n el sndrome de Peutz-- negras, de 1 a 5 mm de tamao , que ocurren en las
J eghers y en la neurofibromatosis mltiple. mucosas bucales y periorales. El intestino delgado se
El endometrioma es una lesin polipoidea frecuen- afecta en el 50 % de los casos; el colon y el recto, en
te. El 85 % de las lesiones ocurren a nivel del colon el 30 %, y el estmago, en el 25 %. (Fig. 26-15 B.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 345
. Fig. 26-15 A.-Poliposis familiar. Radiografa obtenida en dec- Fig. 26-15 B.-Sndrome de Peutz-Jeghers. La imagen superior
Mo 1zqmerdo mostrando numerossimos defectos de repleccin de muestra las manchas mucocutneas alrededor del orificio bucal en un
diferentes tamaos ocupando la prctica totalidad del colon (flechas). nio de 10 aos con dolor abdorninal agudo. En la imagen inferior
puede verse una invaginacin del yeyuno superior (flechas huecas)
motivada por un plipo que se visualiza en la cabeza del intestino
invaginado. Existen mlti ples plipos en el delgado (flechas slidas).
F) Tumores malignos
Fig. 26-16.-Manifestacioncs radiolgicas del carcinoma clico. 1: Tpico carcinoma del ciego produciendo una masa polipoidea con mucosa
irregular (flechas). 2: Tumoracin cstcnosante del sigmoidcs mostrando una pequea masa (puntas de flecha) que obstruye la luz. Hay un
plipo centinela por encima del tumor (flecha hueca. 3: Tumoracin polipoidea del sigmoides. La masa (pu ntas de flecha) presenta una
base irregular sugestiva de infiltracin (flecha recta).
transicin brusca con el colon n.o afecto. Pueden exis- talmente en descendente y sigmoides, debido al menor
tir ulceraciones. Este tipo de lesin asienta sobre todo calibre de esta parte del colon y a la mayor consisten-
en transverso, descendente y sigmoides. cia de las heces en esta zona.
En las formas polipoideas, el crecimiento se realiza La rotura diasttica del ciego muestra radiogrfica-
predominantemente en direccin intraluminal. Asien- mente grandes cantidades de aire en neumoperitoneo
tan preferentemente en ciego, ascendente y recto. libre, as como asas intestinales marcadamente dilata-
El tipo infiltrante puede simular una lesin esteno- das, sobre todo el ciego.
sante benigna, pues afecta a un rea extensa del colon La perforacin es tambin una complicacin fre-
y los mrgenes de la lesin son suaves, la pared est cuente. Usualmente, la perforacin se produce de for-
engrosada y la luz disminuida. (Fig. 26-16.) ma localizada con absceso subfrnico, periclico o
formacin de fstulas a rganos vecinos: gastroclica,
yeyunoclica o rectovaginales y rectovesicales.
C uadro 6 La colitis isqumica afecta la zona proximal a un
carcinoma obstructivo. La manifestacin radiolgica
CARCINOMA DEL COLON.
no difiere de la colitis isqumica de otra etiologa, si
LESIONES ASOCIADAS Y PREDISPONENTES
J
bien es de tipo segmentario.
l. Enfermedad inflamator!~ intestinal. La invaginacin es una complicacin poco fre-
2. Colitis ulcerosa. _ cuente.
3. Colitis granulomatosil.
4. Esquistosomiasis.
5. Linfogranuloma venreo.
6. Amebiasis.
J) Otras lesiones malignas
7. Fstula anal crnica.
8. Sndromes con poliposis intestinal. Linfoma.-E1 linfoma primario constituye sola-
9. Poliposis familiar. mente el 0,5 % de las lesiones malignas colorrectales.
10. Sndrome de Gardner. (Fig. 26-17.)
11. Sndrome de Tourcot. Se describe una forma focal que se manifiesta por
12. Intervenciones previas.
13. Ureterosigmoidostoma . una lesin polipoidea o estenosante, prcticamente
14. Carcinoma del colon previo. siempre nica , que asienta fundamentalmente en cie-
15. Divertculos (Reaccin causal?) go o recto , radiolgicamente es indistinguible del ade-
16. Hernia inguinal (Relacin causal?) nocarcinoma, y una forma difusa, con ndulos submu-
17. Gangrena gaseosa. cosos que se manifiestan como defectos de replecin,
de un tamao de entre 0 ,5 y 2 cm. La evacuacin
incompleta del colon es un rasgo radio lgico que fue
I) Complicaciones del carcinoma de colon descrito originalmente por Marshak y probablemente
ocurre secundaria a la infiltracin linfomatosa de la
La obstruccin es frecuente , ya que por lo menos muscularis propia, lo que impide una evacuacin nor-
el 70 % de las obstrucciones de intestino grueso se mal. La presencia de una masa en el ciego , bien de-
deben a carcinoma primario . Se producen fundamen- finida, es un hallazgo frecuente y que apunta hacia el
C. S. Pedrosa y colaboradores 347
2. TECNICAS DE EXPLORACION
DEL ARBOL BILIAR
B) Colecistografa oral (CO)
A) Radiografa simple
La colecistografa oral se realiza tras la ingestin
Aproximadamente entre el 10 y el 15 % de los por va oral de diferentes compuestos (los ms utili-
clculos biliares contienen el suficiente calcio para ser zados son Telepaque , Biliopco, Cistobil, etc.).
radioopacos. E n ocasiones, existe gas entre las fisuras Una dosis nica de contraste produce relleno ade-
que , como tres brazos radiados desde un punto cen- cuado de la vescula en aproximadamente 70 % de los
C. S. Pedrosa y colaboradores 349
sencia de clculos en el interior de la vescula biliar se El mayor problema con que se e.n frenta e l US es
detecta con una fi.abi.\\dad di.agn'!.ti.ca por enci.ma de\ \a falta de vi'!.ua\izacin de \a ve'!.icu\a cuando existe
90 %. (Fig. 27-3.) Habitualmente la vescula biliar , abundante gas en el colon o cuando existe bario en el
que es una estructura qustica, sin ecos en su inte rior , tracto gastrointestinal.
los presenta cuando existen clculos. Adems estos En las colecistitis crnicas no litisicas, la pared es
clculos no dejan pasar el sonido y se produce una superior a los 3 mm en el 33 % de los casos, mientras
sombra libre de ecos llamada sombra snica ms all que en las colecistitis litisicas, en el 19-45 % de los
del clculo. Si el paciente es movilizado de la posicin casos. Sin embargo, se ha descrito engrosamiento de
de supino a decbito lateral o e n posicin de pie, los la pared vesicular en hepatitis aguda, ascitis, fallo
clculos se mueven en el inte rior de la vescula biliar. cardiaco derecho, enfermedad renal, hipoalbumine-
El tipo 1 de Mclntosh, una vescula llena de lquido mia y mieloma mltiple. En nios han sido descritas
con una sombra ecognica en su interior y con pared las mismas causas generales, as como hipertensin
normal, no presenta problemas diagnsticos. E l tipo venosa sistmica.
11, sombra acstica sin visualizacin clara de la ves- Los equipos actuales son capaces de detectar m-
cula biliar, corresponde en un 88,3 % de los casos a nimas dilataciones del rbol biliar indicativas de la
patologa biliar litisica (vescula escleroatrfica). El existencia de ictericia obstructiva. Adems, con las
tipo IIJ corresponde a densidades constantes en la proyecciones que hoy se conocen, la visualizacin de
pared de Ja vescula, no movibles y que no producen la va biliar principal (heptico comn) ocurre en prc-
sombra acstica, correspondiendo a plipos en la pa- ticamente el 100 % de los pacientes.
red . El tipo IV corresponder a la presencia de mate- El dimetro de la va biliar principal es inferior o
rial ecognico e n el interior de la vescula, sin sombra igual a 4 mm en 96 % de los casos de los adultos
acstica, en relacin con barro biliar, etc. normales examinados.
Fig. 27-3.- La ultrasonografa en patologa vesicular. La imagen 1 corresponde a una colelitiasis (tipo I de Mclntosh) caracterizada por
masa ecognica intravesicular (flecha), con sombra acstica posterior (S) y que es movilizable en diferentes posiciones. La imagen 2 corresponde
al t ipo lI de Mclntosh, mostrando rea ecognica (puntas de flechas) con una sombra acstica posterior (S) y sin demostracin de la vescula,
debido a una vescula escleroatrfica. La imagen 3 corresponde a un enfermo con colecistografa y US del tipo III de Mclntosh, con clensidades
constantes en la pared de la vescula biliar, sin sombra ecognica acompaante correspondiente en la inmensa mayora de los casos a plipos
e n la pared. La imagen 4 se corresponde al tipo IV de Mclntosh , consistente en material ecognico intravesicular (flechas) movilizable con los
cambios de posicin y que no produce sombra acstica posterior debido a barro biliar. Vescula (V) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 351
3. GRANDES SINDROMES
Fig. 27-6.- Estudios isotpicos. La imagen corresponde a una
gammagrafa secuencial de vas biliares realizada con D ISIDA-Tc\19m. a) Anomalas congnitas
El rad ioistopo va rellenando progresivamente el hgado (H), el
coldoco (C). la vescula biliar (VB) as como el intestino delgado
proximal (D) y distal (Y). (Cortesa del Dr. F. Arnaiz. Madrid.) La ictericia en e l recin nacido es un snd rome que
puede estar producido por nume rosas causas. En ge-
neral , la ictericia que persiste ms all de un mes de
vida y es por los test bioqumicos de naturaleza obs-
del 94-99,2 % y una sensibilidad del 95,2-100 % . Un tructiva debe ser estudiada para tratar de diferenciar
gran porcentaje de enfermos que estn en nutricin si se trata de una hepatitis prenatal o de una atresia
parenteral (92 % ) o que son alcohlicos (60 %) tienen biliar.
ausencia de visualizacin de la vescula biliar, en ausen- La hepatitis neonatal es un sndrome clnico que
cia de colecistitis, po r lo que el mtodo presenta a l- comienza entre la primera y cuarta semanas de la vida.
gunos fa llos. Los hallazgos ecogrficos en esta enfermedad son
inespecficos. La escintigrafa con istopos (DISIDA)
despus del tratamiento co n Fenobarbita l muestra una
I) Colangiografa endoscpica retrgrada (ERCP) extraccin heptica normal y una excrecin retrasada
en el tracto gastrointestinal.
E l desarrollo de los endoscopios de fibra ptica ha La atresia biliar se caracteriza por la presencia de
permitido el paso de la sonda al duodeno y con ello colangitis esclerosante de los conductos extrahep-
la canalizaci n de los conductos biliares y pancreticos ticos.
a travs de la ampolla de Vater. La visualizaci n La vescula biliar suele ser pequea o no estar
ocurre cuando son de tamao normal, en aproxima- presente. La escintigrafa de DISIDA con Fenobarbi-
dame nte un 60 a 80 % de los pacientes. tal es diagnstica de atresia biliar , mostrando extrac-
E l mtodo permite completar e l estudio de los cin heptica no rmal con no excrecin del trazador
pacientes con la evaluaci n endoscpica del tracto isot pico en el tracto gastrointestinal.
digestivo superior , la biopsia de las zonas sospechosas E l diagnstico se realiza en la colangiografa ope-
y la aspiracin de muestras para estudios citolgicos, rato ria. En los casos de hepatitis neonatal se ve un
que tienen una fiabilidad diagnstica del 58 % , con rbol biliar diminuto pero normal y se completa la
una sensibilidad de l 47 % y una especificidad del explo racin simple mente con biopsia heptica. Por el
100 % . contrario en la atresia biliar la forma de los canales
dependen del tipo que est presente.
E l quiste coledocal es una dilatacin localizada del
J) Colangiografa intra y postoperatoria coldoco que se acompaa de obstrucci n del flujo
biliar al duodeno. Se describen 4 tipos fund amental-
La colangiografia operatoria es un mtodo utiliza- mente: la dilatacin localizada del coldoco por deba-
do po r los cirujanos para detectar clculos e n el col- jo del cstico; la dilatacin de la porcin intramural
doco en el mo mento de la exploracin quirrgica. duodenal del coldoco; un divertculo qustico locali-
Previamente a la realizacin de cola ngiografa intra- zado que sale del co ldoco y por ltimo un conducto
operatoria , entre el 15 y el 25 % de los clculos en el dilatado afectando tanto al heptico comn como el
coldoco no eran vistos en ciruga , mientras que esta cstico. (Fig. 27-7.)
cifra se reduce al 1-5 % cuando se realiza la colangio- La combinaci n de ecografa hepatobiliar y el es-
grafa intraoperato ria. tudio isotpico es diagnstica del quiste coledocal. Si
La mayor parte de los fa llos de este mtodo est la sonografa demuestra una masa qustica grande en
en utilizar una tcnica radiogrfica inadecuada, a pe- la porta hepatis con rbol biliar dilatado, la realizacin
sar de lo cual su fiabilidad diagnstica supera el 90 % . de un estudio isotpico con DISIDA Tecnecio99m es
En aproximadamente el 1-5 % de los estudios existe n importante para confirmar que la masa qustica se
fa lsos negativos, es decir, no se ven clculos que exis- comunica con sistema biliar no solamente anatmica
ten, y aproximadamente en 6 % de los casos e xiste n sino ta mbi n funcionalmente .
falsos positivos, hay clculos diagnosticados que luego La enfermedad de Caroli, tambin llamada ectasia
no se encue ntran. cavernomatosa comunicante, es una dilatacin sacular
C. S. Pedrosa y colaboradores 353
Cuadro 3
COLECISTITIS AGUDA
Obstruccin de cstico
(clculo)
l
Inflamacin qumica
tI ~
~ (85 %)
Infeccin bacteriana Curacin
C uadro 4
COLECISTITIS AGUDA
Abdomen simple
~ ,
en la parte superior. La vescula biliar contiene una masa slida (M)
compatible con clculos que producen sombra snica (SS). Hay asi
mismo, aire intravesicular (A).
.
En las enfermedades que estn en el uadro si-
guiente hay aumento de la incidencia de colelitiasis: Abdomen
Cuadro 5
Ciruga Stop
Aproximadamente del 80 al 90 % de los clculos
son radiotransparentes, siendo la mayora de ellos de
colesterol. La mayor parte de los clculos radioopacos
son pigmentarios, si bien aproximadamente un 15 % Repetir
son radiotransparentes. us
La colecistitis crnica se presenta habitualmente
con colelitiasis. La existencia de ataques repetidos va
produciendo prdida de la funcin de la vescula que
al final se convierte en una vescula contrada por
cicatrices. Las complicaciones fundamentales de la co-
lecistitis crnica calculosa son la pancreatitis, la icte- En el momento actual y en aquellos sitios donde
ricia obstructiva, el leo biliar y probable mente el car- ya existe ultrasonografa, el primer paso en la inves-
cinoma de vescula biliar. tigacin de colelitiasis-colecistitis crnica son los US,
El diagnstico de colelitiasis se ha hecho tradicio- con una fiabilidad diagnstica entre el 90 y el 98 %.
nalmente por colecistografa oral que tiene una fiabi- Los falsos positivos son muy raros, sobre todo si los
lidad diagnstica muy alta. (Fig. 27-9.) El ultrasonido exmenes de pobre calidad o incompletos se repiten
ha sustituido a la colecistografa oral como prueba de en una segunda ocasin . Cuando la ultrasonografa es
screening en casos de sospecha de colelitiasis. de calidad deficiente, equvoca o inconsistente con
La conducta actual queda resumida en el cuadro una evidencia clnica muy fuerte, debe realizarse la
siguiente: colecistografa oral.
Fig. 27-9.-Colelitiasis. La colecistografa oral, hoy en franco descenso de utilizacin, puede sin embargo mostrar con una alta fiabilidad
clculos intravesiculares. Las imgenes corresponden a diferentes tipos de clculos. En la imagen derecha puede verse leche de calcio en el
fondo de la vescula biliar (puntas de flechas) con un clculo enclavado en el cstico (flecha).
356 Diagnstico por imagen
f) Colangitis esclerosante
mentales se obtienen por colangiografa percutnea, descrito en combinacin con vescula en porcelana.
dada la escasa dilatacin de las vas biliares entre las Entre un 85 y un 95 % de los casos son adeno-
reas de estenosis. Las imgenes muestran la existen- carcinomas.
cia de estrecheces con aspecto arrosariado de las vas La ictericia ocurre en 33 % de los pacientes debido
biliares. El procedimiento de eleccin es probable- a la invasin del hilio heptico con atrapamiento de
mente la colangiografa endoscpica retrgrada , ya los conductos biliares. Solamente un 30 % de los cn-
que la colangiografa transheptica es, debido a las ceres de vescula biliar son resecables y la superviven-
estrecheces existentes , difcil. cia a los 5 aos est por debajo del 5 %.
La exploracin de eleccin es hoy la ultrasonogra-
fa o la tomografa computarizada. (Fig. 27-13.) Por
g) Colecistosis ambos mtodos se puede demostrar la presencia de
masas a nivel de la vescula biliar, frecuentemente con
Estas entidades se encuentran en aproximadamen- clculos visibles.
te el 5-10 % de todas las colecistografas orales, son El carcinoma primario de vas biliares es muy raro.
enfermedades que aumentan con la edad y en un gran Aproximadamente en un 5 % de los casos est aso-
porcentaje de casos estn asociadas a colelitiasis. ciado a colitis ulcerativa. Un tercio de los pacientes
tienen historia de clculo y la ictericia ocurre en el
La adenomiomatosis es la ms frecuente de las 95 %. Cuando el tumor est situado en la parte distal
colecistosis. Generalmente se ven tres tipos, uno ge- del coldoco se puede conseguir una supervivencia del
neralizado, otro segmentario y otro fndico . Este l- orden del 30 %. La exploracin que mejor demuestra
timo se conoce tambin con el nombre de adenomio- esta lesin es la colangiografa percutnea o la endos-
ma de la vescula biliar. (Fig. 27-12.) cpica. La ultrasonografa y la tomografa computari-
Los hallazgos radiogrficos incluyen hipercontrac- zada pueden mostrar en ocasiones este tumor.
tilidad de la vescula biliar, con hiperconcentracin del La localizacin en la confluencia de los hepticos
medio de contraste y visualizacin de los senos de derecho e izquierdo se conoce como tumor de Klats-
Aschoff-Rokitansky, que son pequeas colecciones de kin. El ultrasonido puede mostrar masas pequeas
contraste adyacentes a la pared de la vescula biliar. situadas en la encrucijada biliar con dilatacin de los
En la forma fndica de adenomiomatosis existe gene-
ralmente un ndulo ms o menos redondeado, en el
fundus de la vescula biliar; que se visualiza como un
defecto fijo.
La colesterolosis muestra depsitos anormales de
colesterol en la lmina propia de la vescula biliar;
tambin se denomina vescula en fresa (Strawberry
gallbladder). Suelen presentar colelitiasis en 50-60 %
de los pacientes. Generalmente la vescula biliar se
rellena bien y existe hipercontractibilidad despus del
Boyden.
conductos biliares intrahepticos y por debajo un he- truccin y la extensin de la enfermedad son la tercera
patocoldoco normal. (Fig. 27-14.) meta de las exploraciones radiolgicas. Por ltimo, es
importante para el cirujano obtener un mapa del rbol
biliar con vistas a los procedimientos quirrgicos que
i) Ictericia obstructiva puede utilizar, sobre todo de tipo derivativo. (Fig.
27-15.) En el cuadro 7 pueden verse las causas ms
El..manejo radiolgico de los pacientes con ictericia frecuentes.
ha cambiado considerablemente en los ltimos aos
debido a la aparicin de los nuevos mtodos de ima- Cuadro 1
gen que permiten diagnsticos ms correctos que los
estudios realizados en el pasado. En cualquier pacien- ICTERICIA OBSTRUCTIV A.
te ictrico las exploraciones deben pretender demos- CAUSAS
trar si la ictericia que presenta el enfermo es ictericia
mdica o por el contrario se debe a una causa obs- l. N ivel hiliar Adenopatas (Metstasis, Linfoma)
(porta hepatis) Carcinoma de vescula
tructiva. En segundo lugar, si es obstructiva, es im- Colangiocarcinoma
portante conocer la localizacin de la lesin, puesto Hepatoma
que las causas obstructivas son diferentes, a diferentes Estrechez postquirrgica
niveles de la va biliar. La causa etiolgica de la obs-
2. Nivel suprapancre- Colangiocarcinoma
tico Carcinoma de vescula
Carcinoma avanzado de pncreas
Adenopatas
HEPATI CO
~lt@i.-----
l
~ SUPRAPANCREATICO
~'<::-.t-$> _ _,__ ___
PANCREATICO
Fig. 27-15.-Esquema de los segmentos ana-
tmicos de la va biliar. El nivel de la obstruccin
en ictericia obstructiva puede, de acuerdo con
- - -- } _AMPULAR este esquema, dividirse en un nivel heptico, por
encima de la porta he patis, un nivel suprapan-
cretieo por encima del bulbo duodenal, el nivel
pancretico que llega hasta la papila y el propio
segmento ampular.
C. S. Pedrosa y colaboradores 359
Debe hacerse notar sin embargo que puede existir La causa de obstruccin no es visualizada por el
ictericia obstructiva, en ausencia de dilatacin de los US ms que en un 50-60 % aproximado de los casos.
radicales biliares intrahepticos. Estos casos general- La presencia de masas a nivel del rea de la obstruc-
mente obedecen a clculos pequeos enclavados en el cin se detecta con facilidad a nivel de la porta hepatis
coldoco distal. Tambin puede existir dilatacin del y a nivel de la cabeza pancretica.
rbol biliar en ausencia de ictericia, si bien la mayora El US puede tambin demostrar la presencia de
de estos casos son enfermos con obstruccin mnima calcificaciones y seudoquistes que sealen a la pan-
o intermitente en los que la fosfatasa alcalina es siem- creatitis crnica como causa de obstruccin. La forma
pre anormal. del coldoco en su terminacin a nive l de la causa
El US presenta una buena fiabilidad en detectar el obstructiva puede en ocasiones sealar el origen neo-
nivel de obstruccin. La dilatacin del rbol biliar plsico de la lesin.
intral)eptico con coldoco normal, indica obstruccin El contenido del coldoco es normalmente bilis
a nivel de la porta hepatis. Por el contrario, cuando libre de ecos, pero ocasionalmente se pueden encon-
el hepatocoldoco est dilatado, el US puede detectar trar estructuras en su interior, sobre todo clculos que
si ocurre en la porcin proximal paralela a la vena dejarn casi siempre una sombra snica. Otras veces,
porta, la porcin denominada D-1, o por el contrario, las masas intracoledocianas sin sombra acompaante
en el segmento paralelo a la vena cava inferior, seg- obedecen a la presencia de vesculas hijas de quiste
mento D-2 del mismo. Debido a la existencia de gas hidatdico, cogulos de sangre en hemobilia, scaris,
en el intestino, el segmento distal del coldoco no es, etctera.
en ocasiones, visible. La dilatacin del conducto pan- En cuanto a la causa de obstruccin, el TAC es
cratico seala que la obstruccin est por debajo del altamente fiable en demostrar la existencia de masas
bulbo duodenal, ya sea a nivel pancratico o a nivel a lo largo del trayecto de la va biliar. (Fig. 27-18.) La
ampular. La dilatacin de la vescula biliar no es un dilatacin del conducto pancretico, presencia de cal-
signo bueno de la presencia de obstruccin, ya que cificaciones, seudoquistes, etc., tambin se detecta
lesiones altas pueden presentar una vescula pequea por este mtodo. (Fig. 27-19.) La forma del coldoco
por presencia de colecistitis crnica asociada. (Fi- distal tal como ha sido descrita por nosotros, es un
gura 27-16.) dato importantsimo en demostrar la etiologa de la
El diagnstico de dilatacin de la va biliar intra- ictericia obstructiva. (Fig. 27-20.) Un coldoco alta-
heptica se efecta por tomografa axial computariza- mente irregular o un stop abrupto distal son signos
da en un gran porce ntaje de casos, alrededor del que sugieren la existencia de tumoracin ma ligna obs-
88-95 %, discretamente inferior al ultrasonido. En truyendo la va biliar. Por el contrario un afilamiento
presencia de dilatacin de la va biliar intraheptica y gradual del coldoco es altamente sugestivo de que la
extraheptica , el TAC es altamente diagnstico en obstruccin es por pancreatitis crnica. Adems la
cuanto al nivel de obstruccin. En caso de dilatacin tomografa computarizada aade importantes datos
de la va biliar extraheptica, la sombra redondeada adicionales, tales como metstasis hepticas , coledo-
producida por el coldoco dilatado de be ser visualiza- colitiasis, adenopatas generalizadas, etc. En la cole-
da hasta el punto de obstruccin, dividiendo clara- docolitiasis la deteccin de clculos se estima entre
mente las obstrucciones en cuatro diferentes niveles: 80-90 %, cifra muy superior a la del US. En conjunto,
heptico, pancretico, suprapancretico y ampular.
(Fig. 27-17.)
~
' ~
~
~
~
~
~
~
~
Fig. 27-18.-Mtodos de imagen en coledocolitiasis. La figura la un e nfermo con litiasis distal del coldoco (flechas) que producen sombra
snica (SS). Son identifi cables la vescula biliar (VB) dilatada, la vena porta (P). La figura muestra en esquema el aspecto tpico de las
coledocolitiasis en colangiograffa percutnea y en TAC, en la que suelen verse numerosos anillos del coldoco dilatado simtricos y terminando
en un anillo que contiene el clculo. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed tomography in Obstructive Jaundice. Part
11: The cause of obstruction, Radiology, 139:635-645. 1981.) (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 361
Fig. 27-18. (Cont.)-El paciente tena dos clculos (C) situados en la parte distal del coldoco. Las imgenes muestran la dilatacin de la
va biliar (flechas) y cmo , e n los cortes distales, el coldoco dilatado y relleno de bilis contiene dos imgenes densas en su interior (C).
o
o
()
'
Fig. 27-19.-Mtodos de imagen en pancreatitis crnica, produciendo ictericia obstructiva . La figura 1 muestra el aspecto colangiogrfico
y del TAC en esquema. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed Tomography in Obstructive Jaundice. Part 11: The cause
of obstructio n, Radio/ogy, 139:635-645, 1981.) El afil amiento progresivo que sufre el coldoco en pancreatitis crnica es responsable de la
aparicin de anillos que progresivamente van disminuyendo de tamao. La figura corresponde a un corte sagital ultrasonogrfico en el mismo
paciente mostrando el afilamiento progresivo del coldoco distal (flechas) antes de llegar a la cabeza pancretica (P) . Puede verse un segmento
del cstico dilatado (Y). Vena porta (VP). Vena cava inferior (VCI). Arteria heptica derecha (punta de flecha). (Contina ilustracin.)
362 Diagnstico por imagen
Fig. 27-19. (Co111.)-Las imgenes 3, 4 y 5 corresponden al TAC del mismo paciente, mostrando los anilJos progresivamente ms pequeos
del coldoco dilatado (4 y 5), la dilatacin del Wirsung (W) as como la presencia de calcificaciones en todo el territorio pancretico.
La colescintigrafa con derivados HIDA del Tc99 son malos. La no demostracin de dilatacin de vas
puede ser de utilidad cuando la icte ricia obstructiva biliares por US debe ser seguida de biopsia heptica
no es muy importante. Parece existir evidencia que en para confirmar ictericia de origen mdico.
obstruccin aguda el estudio isotpico puede detectar Cuando la causa de obstruccin no es evidente por
la obstruccin antes que el ultrasonido. ultrasonido, la tomografa computarizada ocupa un
En conclusin, en presencia de ictericia obstructi- papel importante. La deteccin de una masa permite
va, la realizacin de un ultrasonido debe suponer la el estadiaje de sta, lo que hace innecesaria la ciruga
posibilidad de detectar la presencia de ictericia mdica en casos de extensin de enfermedad ms all de los
u obstructiva. El mtodo va a permitir un anlisis de lmites permisibles. En algunos casos, y en centros
la causa de la obstruccin. y su nivel en aproximada- donde la calidad del explorador sea alta , la presencia
mente un 60 % de los casos. Aquellos que se confir- de clculos distales a nivel de la amputa puede estu-
me n debidos a la presencia de coledocolitiasis, no diarse por medio de colangiografa retrgrada endos-
requieren ms exploracin, puesto que el cirujano va cpica, que permite su extraccin por esta va, siendo
a obtener en cualquier caso una colangiografa opera- tambin til en enfermos colecistectomizados con sn-
toria, ya que pueden ser mltiples los clculos exis- tomas, e n los que el US puede tener dificultades
tentes en el coldoco. En el caso de visualizacin de considerables.
una masa a nivel del hilio , casi siempre secundaria a Cuando el ultrasonido o el TAC muestran un tu-
metstasis, carcinoma de vescula biliar o linfo ma, la mor inoperable, la colangiografa percutnea es el m-
biopsia de la zona indicar con claridad la naturaleza todo de eleccin, puesto que confirma el diagnstico ,
de la lesin. En estos casos se puede escoger entre la sirve para localizar el punto de obstruccin y proceder
colangiografa percutnea confirmatoria y de gua a su biopsia con aguja de Chiba y, por ltimo, permite
para drenaje del rbol biliar del paciente o la laparo- el drenaje percutneo de la va biliar obstruida.
toma , que no est muy indicada pues los resultados La conducta queda resumida en el cuadro 8.
t .. S. Pedrosa y colaboradores 363
'- "'-:...,...
'~~,-
.....
Fig. 2720.- Los mtodos de imagen en el d iagnstico de tumores produciendo ictericia obstructiva. 1) El esq uema presentado e n
la parte superior de la pgina siguiente se corresponde con las terminaciones colangiogrficas y de la tomografa axial computarizada tpicas
de los tumores malignos. La imagen A corresponde al sto p abrupto que en TAC se corresponde con la visualizacin de anillos dilatados del
coldoco que desaparecen rpidamente. La imagen B, terminacin irregular del coldoco se corresponde con imgenes de anillos irregulares
en el TAC. La imagen C corresponde a una terminacin en tetilla . que en e l TAC aparece como anillo de tamao grande seguido de un
pequeo anillo a nivel de la tetilla . (Reproducido con permiso de C. S. Pedrosa : Computed tomography in Obstructivc Jaundicc . Part 11 :
The cause of obstruction , Radiology, 139:635645. 1981.) Las imgenes corresponden a la terminacin abrupta del coldoco por un carcinoma
de pncreas produciendo ictericia obstructiva. La dilatacin del coldoco terminando abruptame nte (flecha) es claramente visible en la
colangiografa percutnea. El ultrasonido muestra asimismo un coldoco dilatado (C) que termina abruptame nte e n una masa pancretica (M).
La tomografa axial computarizada muestra una masa pancretica (T) por delante d el urter (U). El coldoco dilatado (flecha) deja visualizarse
repentiname nte a nivel de la masa pancretica (T ) . Aorta (A}. La reconstruccin del mismo caso mostrada e n la imagen inferior derecha
muestra el coldoco dilatado con su terminacin abrupta a nivel de la masa (flechas). (Contina ilustracin.)
364 Diagnstico por imagen
Cuadro 8
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
No obstruccin
.....- - - - - - - - - - - obstrrcin - - -- - - - -- - - - -.
t
Biopsia heptica co1ector1itiasis Tumoral Etiologa incierta
/
.
ERCP
Papilotoma
Ciruga
~
Colangiografa
operatoria
l. Nivel porta hepatis
2. Con metstasis
hepticas
retroperitoneales
~
"""
l. Localizacin inferior
2. Tumor aparentemente
resecable
l
TAC
~
l"'
Extraccin
clculos +/
l
CPT TAC
CPT
Biopsia Chiba /
Operable
. ,,.,-- Inoperable / ERCP
Drenaje_...
Ciruga
El drenaje percutneo de la va biliar se consigue ciones menores como fiebre , hemobilia, etc., ocurren
en 94 % de los pacientes permitiendo la eliminacin en 20 % de los pacientes, con otro 22 % de las com-
de la ciruga en 36 % de ellos. Las complicaciones plicaciones posteriores secundarias al catter, tales
severas del tipo de muerte, septicemia y hemorragia como colangitis, escapes del catter, etc.
ocurren en aproximadamente el 8 % . Las complica-
28
EL HIGADO. EL BAZO
2. TECNICAS RADIOLOGICAS
l. ANATOMIA Y SUS INDICACIONES
Cuadro 2
l. PARENQUIMA HEPATICO
A) Abscesos.
Piognico.
Ambico.
Tuberculoso.
Quiste hidatdico infectado.
Hematoma infectado.
Infarto infectado.
B) Rotura heptica traumtica.
C) Abscesos subhepticos y subfrnicos.
2. GAS EN LA VENA PORTA
A) Enterocolitis necrotizante del lactante.
B) Infarto intestinal.
Fig. 28-1.--Calcificaciones hepticas. Tpicas calcificaciones C) Coagulacin intravascular diseminada.
esfricas en mltiples quistes hidatdicos. 3. GAS EN LA VIA BILIAR
A) Fstula biliar postperforacin por clculo.
Cuadro 1 B) Esfinter de Oddi incompetente.
C) Carcinoma de vescula, va biliar y rganos vecinos
CALCIFICACIONES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES (duodeno , ampulla, etc.).
D) Postciruga.
l. INFECCIONES Y PARASITOSIS E) Cotecistitis enfisematosa .
- Granulomas (TB, sfilis, brucela). F) Gas en clculo biliar.
- Absceso (piognico, ambico).
- Cisticercosis. De Goldberg y Koehler y McNulty
- Toxoplasmosis.
2. L esiones difusas
Cirrosis.-Ultrasonogrficamente se produce un
aumento difuso de la ecogenicidad heptica, el llama-
do hgado brillante, junto a alteraciones en el tama-
o y forma hepticos. Es caracterstico el aumento del
lbulo caudado respecto al lbulo derecho. En casos
Flg. 28-2.--Semiologa ecogrfica. 1: Tpica lesin sonotranspa- avanzados, el hgado est notablemente disminuido de
rente, bien definida , producida por un quiste heptico congnito . tamao.
2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lbulo heptico
izquierdo producido por un hepatoma. 3: Mltiples lesiones hiperc Esteatosis.-Produce un aumento difuso del tama-
cognicas secundarias a la presencia de metstasis.
o heptico, con un patrn hiperecognico parecido
al hgado brillante de las cirrosis, aunque general-
l. Lesiones focales mente con peor transmisin del sonido. La infiltracin
grasa suele ser asimtrica e incluso focal en ocasiones,
Los hepatomas producen en general lesiones de vindose entonces como reas de aumento de la
gran tamao , unas veces nicas y otras multicntricas, ecogenicidad.
ocupando la mayor parte del rgano. Su patrn eco-
grfico es variable, pudiendo ser hipoecognicos, 3. Trombosis portal.-Se detecta fcilmente con el
complejos o hiperecognicos. Su diferenciacin de US como un contenido ecognico en el interior de los
metstasis puede ser muy difcil. vasos portales intra y/o extrahepticos. Puede verse
en procesos benignos y malignos, aunque la mayora
Las metstasis hepticas pueden ser nicas o ml- de las veces es secundaria a hepatoma con invasin
tiples, con una gran variedad de patrones ecogrficos, tumoral portal y crecimiento intraluminal.
368 Diagnstico por imagen
l. MASAS HEPATICAS
A) Estadiaje de hepatoma.
B) Metstasis solitaria. 3. GRANDES SINDROMES
C) Tumores benignos.
l. Hemangioma cavernoso. A) Masa heptica
2. Adenoma.
3. Hiperplasia focal nodular. Las principales causas de masa heptica se incluyen
2. TRAUMA HEPATICO en el siguiente cuadro:
3. LESIONES VASCULARES Cuadro 6
A) Aneurisma, seudoaneurisma.
B) Fstula arte riovenosa. MASA HEPATICA
4. HIPERTENSION PORTAL
l. QUISTES
5. EMBOLIZACION Y QUIMIOTERAPIA - Quiste simple.
- Enfermedad poliqustica.
6. PRETRASPLANTE HEPATICO - Quiste hidatdico.
- Cistoadenoma multilocular.
2. TUMORES PRIMARIOS
ecografa o el TAC demuestran que un lbulo, o al -Benignos.
menos un segmento heptico , est libre de tumor, y -Adenoma.
se plantea la posibilidad de realizar una hepatectoma - Hiperplasia focal nodular.
- Hemangioma cavernoso.
radical. - Hemagioendotelioma infantil.
- Hamartoma.
El hemangioma cavernoso aunque tiene un com- -Malignos
portamiento tpico en el estudio dinmico con contras- - Hepatocarcinoma.
te en el TAC, ocasionalmente, es preciso realizaran- - Hepatoblastoma.
giografa para despistar la presencia de tumor malig- - Colangiocarcinoma.
no. En la fase arterial tarda se llenan de contraste - Hemangiosarcoma .
una serie de espacios vasculares bien delimitados, que - Otros sarcomas.
persisten con alta densidad durante la fase venosa e 3. TUMORES SECUNDARIOS
incluso hasta 30 segundos despus, debido a que su - Metstasis.
- Linfoma.
flujo S'~nguneo es muy lento.
4. ABSCESOS
Traumatismos.-Generalmente, es til en casos en - Bacteriano
-Amebiano.
que se sospecha hemorragia abdominal catastrfica.
En ellos, sirve no solamente para el diagnstico sino, 5. HEMATOMA
ocasionalmente , como mtodo teraputico mediante 6. NODULO DE REGENERACION EN CIRROSIS
embolizaciones.
Quistes.-El quiste simple es poco frecuente, ge-
F) Venografa heptica neralmente solitario, y consta de una cpsula fibrosa
y contenido acuoso. Ms frecuentes en mujeres de
La presin heptica enclavada o en cua se ob- mediana edad, pueden alcanzar 10 a 20 cm de di-
tiene introduciendo el catter en una vena heptica metro.
hasta que se de tiene, y midiendo la presin a ese nivel.
Se retira el catter, hasta que se sita libremente en En la enfermedad poliqustica hay mltiples quistes
la vena heptica, y se mide la presin heptica libre. en el hgado , similares a quistes simples en su estruc-
Restando sta de la enclavada, se obtiene la presin tura, pero de menor tamao, sobrepasando raramente
sinusoidal corregida, que refleja la presin portal en los 3 cm de dimetro.
pacientes con cirrosis. Por encima de 100 mm de agua, El quiste hidatdico heptico es frecuente en diver-
indica hipertensin portal. sas zonas de nuestro pas. Primero son quistes unilo-
La venografa heptica en cua se obtiene inyec- culares , compuestos de cutcula externa, membrana
tando de 4 a 8 ce de medio de contraste a travs del germinal interna y contenido acuoso. De la membrana
catter enclavado en la vena heptica. Normalmente germinal se desarrollan quistes hidatdicos hijos, ori-
se opacifica homogneamente una pequea rea de ginndose as quistes poliloculares, que contienen
parnquima heptico, drenando a travs de venas he- mltiples quistes hijos y arena hidatdica (esclex). Es
pticas con escaso o nulo reflujo a venas portales. La frecuente su calcificacin anular. Tambin puede
venografa heptica libre se obtiene retirando el cat- ocurrir infeccin, as como rotura al rbol biliar con
ter e inyectando mayor cantidad de contraste, con lo ictericia obstructiva o cavidad peritoneal con disemi-
C. S. Pedrosa y colaboradores 371
nacin, al igual que rotura transdiafragmtica. (Figu- Tumores malignos primarios.-El hepatocarcino-
ra 28-5.) ma es el tumor maligno heptico primario ms fre-
cuente. Un 85 % de los casos tie nen lugar en hgados
Tumores benignos.-El hemangioma cavernoso es cirrticos o precirrticos. El 75 % de los hepatomas
el tumor heptico benigno ms frecuente. A menudo se comportan como tumores extensos, mal definidos,
se origina bajo la cpsula de G!isson. El aspecto del compuestos de mltiples ndulos confluentes, vascu-
hemangioma cavernoso es el de una lesin de menos Iarizado cada uno por una rama arterial. El restante
densidad que el hgado, bien delimitada, a menudo 25 % de hepatomas nacidos sobre hgados cirrticos,
situada en el segmento posterior del lbulo derecho consisten en una masa que crece por expansin, pu-
heptico, con un patrn de realce de contraste muy diendo estar encapsulado en raras ocasiones y exis-
caracterstico tras la embolada, consistente en capta- tie ndo, a veces, ndulos satlites pequeos alrededor
cin perifrica precoz, que va progresando conc ntri- de la masa. Cuando se origina el tumor sobre un
ca y lentamente hasta opacificarse la totalidad del hgado normal, generalmente forma una masa solita-
tumor, hacindose ms denso que el parnquima he- ria no encapsulada. (Fig. 28-8.)
ptico circundante. (Fig. 28-6.) Ocurre invasin y trombosis portal en el 40 % de
El adenoma heptico es un tumor muy raro, aun- los hepatomas sobre cirrosis, y en el 25 % de hepato-
~''''":,#t!f.~Hl~i.cii-,.tt-rjg..,lu> .:;iu.t!'J:R.t.,a"""'~fl,P~1R~;>".'~~-~:".tf'~-1...... ..,.~ PJi:-~~bfQ~RadJ)...l].Q!!J.Ul,1 ;,;r,...,,... r --::.1',i~'~i:;1;':1;-;c-e.:, ';';;~;;.,,,<,,,:,,,,
np- . man anticonceptivos orafes; tambi n se
presenta en . El linfoma 'de Hodgkin presenta afectacin
70 % hombres que toman andrgenos. A menudo regresan tica, de tipo infiltrante periportal difuso, en el
puede tras el cese de ingesta de anticonceptivos. Son muy de los pacientes. En los linfomas no-Hodgkin
)Casio- vasculares, nutrindose de arterias pericapsulares con haber infiltracin de los espacios portales y, <
'r con- un flujo cen trpeto . Pueden medir ms de 10 cm. nalmente, pueden llegar a formarse masas po
(Fig. 28-7.) fluencia.
uente, Las metstasis constituyen la causa ms free
1mores con mucho, de tumor maligno heptico. Los tu
Jticas que con ms frecuencia presentan metstasis he1
nama. son: carcinoma de vescula, pncreas, colon y 1
)rgano (Fig. 28-9.) Se considera que el hgado es el (
tracto diana primario de cnceres originados en el
le pul- gastrointestinal, as como de ciertos cnceres e
urol- mn, melanoma, neuroblastoma y cnceres
gicos.
Conducta radiolgica
/
372 Diagnstico por imagen
(
C. S. Pedrosa y colaboradores 373
que confirmar la presencia de una o ms masas, y Sospecha de absceso heptico.-El estudio isotpi-
puede dar una primera impresin acerca de si se trata co con galio debera ser la primera exploracin, en
de un hepatoma o ndulo de regeneracin; adems, compaa de ultrasonido o TAC, para valorar el ta-
puede valorar la dilatacin de los conductos biliares y mao de la masa as como su naturaleza, seguido de
la trombosis portal , que sugieren hepatoma, permi- puncin percutnea diagnstica y aspirativa del abs-
tiendo hacer biopsia percutnea del rea o reas sos- ceso, salvo que se sospeche que sea secundario a quis-
pechosas. El TAC con sean dinmico resulta de alta te hidatdico infectado, lo que usualmente puede va-
utilidad en la diferenciacin de ndulo de regenera- lorarse por estos mtodos. La puncin aspirativa te-
cin y hepatoma, pues aquellos tienen un patrn de raputica percutnea de abscesos hepticos, antes li-
captacin de contraste similar al resto del hgado. mitada a abscesos nicos, se ha realizado con xito en
Actualmente, no se realiza arteriografa en estos pa- los mltiples. El cuadro 8 resume la conducta ra-
cientes, ya que el hepatoma sobre cirrosis no es indi- diolgica.
cacin quirrgica, y el diagnstico puede hacerse, con
ultrasonido y/o TAC, con biopsia percutnea con agu-
B) Enfermedad heptica difusa
ja fina.
El estudio isotpico con Tc99 es muy sensible en la
deteccin de enfermedad heptica difusa. En enfer-
Fig. 28-8.-Radiologa del hepatoma (hepatoma trabecular). 1: Masa ecognica intraheptica delimitada por una clara banda sonotrans-
parente (flechas). 2: El TAC sin contraste muestra una imagen superponible al ultrasonido con un halo radiotransparente que delimita la masa
(flechas).
(
374 Diagnstico por imagen
C) Hipertensin portal
Hay una serie de procesos patolgicos que pueden
producir un aumento de Ja presin en el sistema ve-
noso portal, debido a obstruccin del flujo sanguneo desarrollo de venas colaterales portosist micas, y ge-
portal. La resistencia al fluj o de sangre en e l sistema neralmente conduce al de varices esofgicas y he-
portal produce un aumento de la presin, que lleva al morragia gastrointestinal por rotura de las mismas.
Cuadro 7
Je~ l
/
BIOPSIA
+/
+
~
us
~
TAC
j """
l
us+
+
BIOPSIA
"STOP
'
~~
t
. us
/~ s10Ps 1.o.
~
T t..c QUIMIOTERAPIA
INTRAARTERIAL ?
TAC
~
CIRUGIA ? DINAMICO
ARTERIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA DRENAJE
1
PERCUTANEO
376 Diagnstico por imagen
Fig. 28-11. -Mtodos de imagen en cirrosis. 1: Estudio isotpico mostrando una gran captacin del radiofrmaco por el bazo (B) por el
esternn (E) as como por las costillas. La captacin heptica es mnima. 2: Tpica imagen de hgado brillante. La ecogeneidad est aumentada
difusamente , produciendo una densidad muy superior a la del rin derecho (RD) . Diafragma derecho (DD).
C. S. Pedrosa y colaboradores 377
Cuadro 9
HIPERTENSION PORTAL
t
Tc99
CIRROSIS +
CAPTACION DISMINUIDA +> CAUDADO ---------------
CAPTACION NORMAL
i
BIOPSIA
(BUDD - CHIAR!} ?
t
us
TAC
i
CIRUGIA ANGIOGRAFIA
/ ?GRAflA
PANANGIOGRAFIA CIRUGIA
TOMA DE MUESTRAS
C. S. Pedrosa y colaboradores 379
dial , que se sita entre la cola del pncreas y el polo B) Medicina nuclear
superior del rin izquierdo.
El bazo errante (wandering spleen) es una enti- El bazo se ve durante el estudio isotpico con
dad rara, en la que hay una laxitud de las fijaciones partculas coloidales marcadas con Tc99 , que son cap-
ligamentosas del bazo, que adopta localizaciones ex- tadas por el sistema reticuloendotelial de los sinusoi-
traas en el abdomen, pudiendo simular masas o pro- des hepticos y esplnicos.
vocar sntomas por tensin ligamentosa con conges-
tin, o por torsin del pedculo vascular, lo que puede Las lesiones focales aparecen como defectos focales
provocar infarto esplnico. El diagnstico es claro en en la imagen de la gammacmara. Requieren un ta-
angiograffa y el TAC dinmico. Puede diagnosticarse mao mnimo de 2-2,5 cm para ser detectadas por este
con ultrasonidos. mtodo. La imagen corresponde siempre a un defecto
en la captacin esplnica del istopo y es inespecfica.
b) Bazos accesorios.-Se deben a fallo en la fusin
de una o ms yemas esplnicas. Se encuentran entre C) Ultrasonografa
el 10 y el 30 % de la poblacin, variando en tamao
desde microscpicos hasta 4 cm de dimetro. Su loca- El ultrasonido de tiempo real sectorial ha simplifi-
lizacin ms frecuente es el hilio esplnico, seguido cado la ecografa esplnica. (Fig. 28-14.)
del ligamento suspensorio, cola del pncreas y, rara-
mente, en epipln, mesenterio, pared gastrointestinal, a) Esplenomegalia.-El US, adems de valorar el
pelvis y escroto. tamao del bazo, demuestra los desplazamientos y
compresiones de rganos vecinos, como, por ejemplo ,
c) Poliesplenia.-En este raro sndrome, existen el rin izquierdo.
mltiples bazos en hipocondrio derecho, hgado me- A pesar de la inespecificidad de la imagen ecogr-
dialmente situado, con ausencia de la vescula , ano- fica , en cuanto a la causa de esplenomegalia, pueden
malas cardiacas y otros defectos vasculares y de otros verse signos que la sugieran, como, por ejemplo, un
rganos. El TAC puede demostrar muchas de estas hgado pequeo, contrado, con borde nodular y eco-
anomalas, y el estudio isotpico demuestra asimismo genicidad difusa aumentada, que sugiere cirrosis he-
los bazos en el hipocondrio derecho y la situacin ptica, sobre todo si, adems, se ve dilatacin de la
anmala del hgado. vena esplnica, porta y sus ramas, todo ello sugerente
de hipertensin portal.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
a) Abdomen simple
Cuadro 1
CALCIFICACIONES ESPLENICAS
b) Lesiones foca/es.-Las lesiones qusticas se de- sospecha de rotura parenquimatosa o hematoma sub-
tectan como reas anecoicas, redondeadas, con buena capsular, aunque los otros medios diagnsticos la han
transmisin de sonido. Los tumores primarios o se- suplantado progresivamente en este campo.
cundarios pueden afectar al bazo de forma focal, mul-
tifocal o difusa. Generalmente se detectan como reas
de diferente ecogenicidad que el bazo normal, sin 3. GRANDES SINDROMES ESPLENICOS
presentar patrn especfico , pudiendo ser hipoecoicas
o hiperecoicas.
A) Esplenomegalia
c) Biopsia percutnea con gua ultrasonogrfi-
ca.-Esta tcnica es muy til y tiene elevado ndice de El bazo puede estar aumentado de tamao debido
acierto de diagnstico definitivo, mediante la subse- a una serie de causas muy diversas, que se resumen
cuente citologa. Los riesgos de la puncin son muy en el cuadro 2.
escasos. En el adulto, la existencia de esplenomegalia prc-
ticamente siempre tiene significacin clnica.
D) Tomograf'ra axiaJ computarizada (TAC)
a) Deteccin de esplenomegalia.-El ultrasonido es
El bazo se demuestra de forma constante en el TAC probablemente el mtodo de eleccin, dada su fiabi-
del abdomen superior, siendo esta tcnica excelente en lidad, bajo coste y riesgo nulo. Adems, el US puede
la evaluacin de la forma y tamao de este rgano y emplearse para evaluar los posibles cambios en la
sus relaciones con rganos vecinos, as( como en la de- esplenomegalia, a travs de la exploracin seriada.
mostracin de variantes anatmicas. (Fig. 28-15.) b) Causas de esplenomegalia.-A menudo , el ul-
a) Esplenomegalia.-El TAC demuestra perfecta- trasonido, y sobre todo el TAC, pueden detectar la
mente el tamao del bazo, llegando, incluso, a evaluar- causa de esplenomegalia.
se precisamente su volumen mediante mtodo de an-
lisis por computador.
b) Lesiones foca/es.- Los quistes son lesiones re-
dondeadas, con densidad similar al agua, mrgenes agu-
dos y no se realzan en absoluto con el TAC dinmico.
La calcificacin de su pared sugiere equinococosis. Los
abscesos, en cambio, aunque tambin son reas de baja
densidad, ms o menos bien delimitadas, demuestran
en el TAC dinmico un realce precoz, intenso y muy
sostenido en la periferia de las lesiones, sin realce de la
zona central. Las lesiones focales tumorales, primarias
o metastsicas, son reas de menor densidad que el
resto del rgano.
E) Arteriografa
Cuadro 2 Cuadro 3
Cuadro 4
MASA ESPLENICA
ABDOMEN SIMPLE
+
us
~ t
TRAT.
QUIRURGICO
/J. TAC DINAMICO
ABSCESO
1 ~
BIOPSIA DRENAJE
ASPIRACION PERCUTANEO
~ /
TRAT.
QUIRURGICO
29
EL PANCREAS
DR. C. S. PEDROSA
2. METODOS DE EXAMEN
A) Abdomen simple
Cuadro 1
ENFERMEDADES PANCREATICAS.
HALLAZGOS EN EL ABDOMEN SIMPLE
l. !leo paraltico.
Fig. 29-1.-Anatoma arteriogrfica del pncreas. 1: Fase arte- A ) Signo del colon cortado.
rial. El catter (flecha) est colocado en el tronco celaco. A. espl- B) Asa centinela.
nica (E). A. heptica (H). A. gastroduodenal (GD). A. gastroepi-
ploica (GE). A. pancreaticomagna (PM) A. pancreaticodorsal 2. Necrosis grasa.
(APD). El parnquima pacretico aparece teido de contraste (cabe- 3. Presencia de masa (seudoquiste).
zas de flechas) . 2: Fase de retorno venoso. Vena esplnica (VE). 4. Clculos pancreticos.
Vena porta (VP). El pncreas aparece completamente teido (pa- 5. Clculos biliares.
renquimograma) (cabezas de flechas). 6. Gas extramural en absceso.
Cuadro 2
ENFERMEDAD PANCREATICA.
INDICACIONES
ARTERIOGRAFIA
- Deteccin de tumores funcionantes.
- Evaluacin de la resecabilidad del carcinoma pan
cretico.
- Obstruccin de vena espl nica.
- Aneurismas y seudoaneurismas por pancreatitis.
D) Ultrasonidos
la longitud y dimetro del conducto con vistas a la a 15 % de los enfermos, debido al espesamiento del
ciruga. El uso fundamental de la colangiografa per- meconio en el leon.
cutnea se aplica hoy en el drenaje percutneo biliar.
Hallazgos radiolgicos.-En el leo meconial hay
evidencia radiolgica de obstruccin intestinal, gene-
H) Biopsia dirigida ralmente asociada a la presencia de una masa de par-
tes blandas en el abdomen inferior.
Con el uso de los US y del TAC, la localizacin El leon meconial se complica en el 50 % de los
de masas pancreticas es muy sencilla. Ambos mto- casos con perforacin o vlvulo segmentario. La per-
dos permiten medir la distancia exacta a la que la masa foracin puede ocurrir intratero. Puede haber calci-
se encuentra de la piel as como la direccin ptima ficaciones, en el abdomen, secundarias a la calcifica-
de la aguja. La fiabilidad diagnstica de la citologa cin del meconio extraluminal.
as obtenida aproxima el 88-93 % en tumores pan- En un porcentaje alto de pacientes ocurren altera-
creticos. ciones de la vescula biliar y vas biliares (30-50 % ) ,
incluyendo colelitiasis y vescula pequea con bilis
marcadamente espesa.
1) Pancreatografa retrgrada endoscpica Puede haber calcificaciones diseminadas en la re-
gin del pncreas. Los hallazgos por ultrasonografa y
Sus indicaciones fundamentales lo son en sospecha por tomografa computarizada pueden ser similares a
de carcinoma pancretico, en pancreatitis crnica y en los de la pancreatitis crnica con dilatacin ductal y
problemas distales de la va biliar. La fiabilidad del litiasis. El hallazgo sin embargo ms frecuente es el
mtodo es cercana al 90 % para el carcinoma pancre- reemplazamiento graso de la glndula.
tico y para la pancreatitis crnica. Los inconvenientes
del mtodo incluyen la dificultad de evaluar adecua-
damente la extensin de los tumores con vistas a la B) Pancreatitis
ciruga, as como la posibilidad de encontrar hallazgos
similares en la pancreatitis crnica y en el carcinoma a) Pancreatitis aguda
pancretico. (Fig. 29-6.)
La etiologa de la pancreatitis aguda es, en proba-
blemente el 75 % de los casos, secundaria a la pre-
sencia de enfermedad del rbol biliar. La segunda
3. GRANDES SINDROMES PANCREATICOS gran causa es el abuso alcohlico (en varones es pro-
bablemente el responsable de la pancreatitis aguda
A) Anomalas congnitas entre el 30 y el 70 % de los casos). La etiologa est
reflejada en el cuadro 3.
El pncreas ectpico es la aparicin de tejido pan- La presentacin clnica reviste fundamentalmente
cretico en sitios alejados del pncreas. Su frecuencia dos formas, la llamada pancreatitis edematosa que es
se estima en el 1 al 13 % , siendo en general un ha- leve, generalmente asociada a enfermedad biliar y que
llazgo asintomtico que ocurre entre los 20 y 50 aos remite sin dejar secuelas, y la pancreatitis aguda he-
de la vida. La localizacin ms frecuente es en el morrgica en la que hay destruccin del parnquima
estmago (25-40 % ) y en el duodeno (10-40 % ). pancretico , hemorragia interstical, necrosis grasa y
Radiogrficamente son masas ms o menos poli- de los vasos sanguneos, con reaccin marcada tanto
poideas, de base ancha, contorno ntido y recortado del pncreas como de los tejidos pancreticos. Gene-
que aparecen como ndulos submucosos generalmen- ralmente se asocia a abusos en la ingestin de alcohol.
te en el estmago o en el duodeno. Es frecuente la
presencia de una umbilicacin central que se rellena
de bario y que representa el orificio de un conducto Cuadro 3
pancretico rudimentario. ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
El pncreas anular es una banda completa o parcial
l. CAUSAS FRECUENTES
de tejido pancretico que rodea al duodeno por mi-
gracin anormal del pncreas ventral. Cuando existe A) Abuso alcohlico.
obstruccin parcial , como se ve en el adulto, suele ser B) E nfermedad del sistema biliar.
una estenosis concntrica con mucosa duodenal intac- 2. CAUSAS POCO FRECUENTES
ta que puede ocasionalmente presentar ulceracin. La A) Anomalas de los conductos pancreticos
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada pue- y biliares.
de mostrar el orificio del conducto que se comunica B) Hiperparatiroidismo.
con el conducto principal pancretico en la mayora C) Trasplante renal.
de los casos (85 % ). D) Postoperatorio.
La fibrosis qulstica es tambin llamada mucovisci- E) Trauma.
F) Post-ERCP.
dosis por la presencia de espesamiento del moco. La G) Hereditaria.
manifestacin ms temprana de la enfermedad es el
leon meconial, que ocurre en aproximadamente un 10 Freeny y Lawson, 1983
388 Diagnstico por imagen
A)
Hallazgos radiolgicos.-La mayor parte de los Fig. 29-6.-Semiologa de la pancreatografa retrgrada endosco-
pacientes con pancreatitis aguda tienen pncreas au- pica (ERCP). A) Esquemas. 1: ERCP normal. 2: Cambios mnimos
mentado de tamao y con una disminucin generali-. en pancreatitis crnica. 3: Cambios severos de pancreatitis crnica
con defecto de repleccin por clculo. 4: Stop abrupto por carcinoma.
zada de la ecogeneidad del parnquima. El conducto 5: Terminacin en Cola de rata por carcinoma. 6: Estenosis en la
pancretico puede verse dilatado, siendo la forma ha- papila con dilatacin del conducto y extravasacin del contraste en
bitual de presentacin aproximadamente de 3 mm y la cola. (Extractado con permiso de Bartram L Clinical Radiology in
Gastroenterology Blackwell Scientific Publications.) B) Ejemplos de
retornando a su dimetro normal despus de mejorar pancreatografa. 1: Pancreatitis crnica. Se identifica un coldoco
.el cuadro clnico. (Fig. 29-7.) moderamente dilatado (C) y un Wirsung muy dilatado, tanto el con-
ducto principal como los conductos accesorios (W). Hay irregulari-
Entre los hallazgos tempranos que deben ser bus- dades de calibre y un clculo en el interior del conducto (flecha).
cados asiduamente est la demostracin de mnimas
colecciones de lquido rodeando al pncreas en la zona
de la cabeza, entre el hgado y el pncreas o tambin de pancreatitis aguda. El ultrasonido sirve as1m1smo
en la vecindad de la cara anterior del pncreas, cer- para demostrar la existencia de enfermedad biliar.
cano a la transcavidad de los epiplones. Estas peque- El leo duodenal se ha descrito hasta en un 40 %
as colecciones son altamente fiables en el diagnstico de los pacientes. La presencia de la llamada asa cen-
C. S. Pedrosa y colaboradores 389
Cuadro 4
tinela, un asa de intestino delgado distendida en el
abdomen superior, se encuentra entre el 10 y el 50 % PANCREATITIS AGUDA
los casos.
La radiografa de trax que debe acompaar siem- Edematosa P. Hemorrgica
pre a la exploracin inicial de estos pacientes muestra Simple P. R ecurrente aguda
elevaciones diafragmticas, ms frecuentemente del
lado izquierdo, atelectasias focales, consolidaciones
de los lbulos inferiores con derrame pleural, tambin
ms frecuentemente en el lado izquierdo. Estos ha-
llazgos ocurren en aproximadamente un 20 % de los
casos.
t
Trax - Abdomen
Evaluacin
clnica y labo ratorio
't
Trax - Abdomen
TAC - - - -
Fig. 29-8.-Pancreatitis aguda hemorrgica. Cortes seriados en TAC del mismo paciente. 1: Se identifica un pncreas (P) muy aumentado
de tamao, de contornos muy mal definidos, con extravasacin de exudados hacia delante, llegando a la pared abdominal anterior y hacia el
espacio pararrenal anterior izquierdo (flechas). Hay un discreto aumento de la suprarrenal izquierda (cabeza de flecha). 2: En el corte ms
inferior se identifica la infiltracin de toda la grasa mesentrica, que aparece aumentada de densidad, llegando hasta el borde posteroinferior
del colon transverso (flechas), as como a ambos espacios pararrenales con engrosamiento de las fascias lateroconales (L).
Los hallazgos radiolgicos en el abdomen simple La tomografa computarizada puede demostrar au-
incluyen calcificaciones intraductales (40-60 % de Jos mento difuso de Ja glndula o aumento focal (23 %
pacientes con pancreatitis crnica y alcoholismo) . En de los casos). En aproximadamente 11 al 15 % de los
sentido inverso, entre 85 y 90 % de los pacientes con casos, la pancreatitis crnica se presenta con una gln-
calcificaciones pancreticas son alcohlicos. La pre- dula pequea y atrfica. La demostracin del conduc-
sencia de calcificaciones parece requerir no menos de to pancretico dilatado se realiza con los scanners
10 aos de evolucin. Suelen ser ms o menos redon- actualmente utilizados, entre el 80 y el 90 % de los
deadas o en forma de pequeos puntos y siguen la casos. Las calcificaciones tambin son fcilmente de-
anatoma normal del pncreas por lo que se colocan mostrables y con una sensibilidad muy superior a la
en el abdomen superior en sentido oblicuo, de abajo de Ja radiografa convencional. La demostracin de
hacia arriba y de derecha a izquierda. alteraciones de la va biliar con ictericia secundaria
En el esqueleto pueden aparecer infartos seos tambin puede verse con esta tcnica. El diagnstico
medulares as como necrosis asptica de las cabezas especfico de pancreatitis crnica se sita alrededor
de los fmures o del hmero. del 85 % de Jos casos, ya que aproximadamente entre
La ultrasonografa puede demostrar un contorno 10 y 15 % de Jos mismos van a presentar pncreas
normal en aproximadamente 1/3 de los pacientes. El normal. (Fig. 29-10.)
tamao pancretico vara considerablemente desde La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
normal hasta aumentado, pudiendo ser atrfico. Sin
se utiliza en el diagnstico de pancreatitis crnica, en
embargo, hay que recordar que el pncreas atrfico
es normal en Ja vejez. El tejido pancretico puede
presentar una textura normal aproximadamente entre
2 y 13 % de los casos, un patrn con aumento de
densidad aproximadamente en 30 % de los casos y un
patrn heterogneo o mixto en la mayora de los casos
(60 % ). La ultrasonografa puede demostrar calcifica-
ciones pancreticas que producen ecos brillantes con
sombras snicas visibles ms all del clculo. (Fi-
gura 29-9.)
La visualizacin de un conducto superior a los 2
mm de dimetro es indicativa de la existencia de pa-
tologa pancretica. Los seudoquistes son identifica-
dos por ultrasonografa en ms del 95 % de los casos.
El principal problema de la ultrasonografa en pan-
creatitis crnica, igual que en Ja aguda , es que en
aproximadamente un 15 % de los casos el estudio Fig. 29-9.-Pancreatitis crnica produciendo ictericia obstructiva.
puede ser tcnicamente no satisfactorio. El diagnsti- Estudio ultrasonogrfico. Corte axial en el que se identifica un pn-
creas con un Wirsung enormemente dilatado (W). El coldoco dila-
co especfico de pancreatitis crnica se puede realizar tado (C) aparece cortado axialmente junto al eje esplenoportal (P) .
entre el 25 y el 50 % de los casos. Vescula (VB). Aorta (A). Arteria mesentrica superior (AMS).
C. S. Pedrosa y colaboradores 391
Cuadro 5
PANCREATITIS CRONICA
Abdomen simple
TAC
+
\ /
X ERCP
E tiologa
clara
~ti~loga
incierta
j
t
Tratamiento Tratamiento
C uadro 6
Fig. 29-12.--Colecciones lquidas intrapancreticas. Tomografia Fig. 29-13.-Flemn pancretico. Estudio ultrasonogrfico. Se
axial computarizada. El tejido pancretico aparece prcticamente identifica un pncreas muy aumentado de tamao, con disminucin
reemplazado por grandes loculaciones de liquido (C). Rin (R). de la de nsidad, con lmites mal definidos y obliteracin de los planos
Aorta (A). Bazo (B) . fasciales peripancreticos (flechas). Cuerpo vrtebra) (V).
C. S. Pedrosa y colaboradores 393
Fig. 29-IS.-carcinoma del proceso uncinado del pncreas. Tomografa axial computarizada obtenida en decbito lateral. l : Corte a nivel
de la arteria mesentrica. Se identifica el coldoco dilatado e irregular (C) y un conducto Wirsung igualmente dilatado (W). 2: Corte a nivel
del uncinado, donde se identifica la tumoracin (T) situada detrs de los vasos mesentricos (flechas). Vena cava inferior (Cl).
------,+
coldoco.
El papel de la angiografa pancretica ha descen-
dido en los ltimos aos. En general, se reserva para TAC
casos difciles de diagnstico y e n la resecabilidad de
un tumor previo a la ciruga. Los hallazgos fundamen- +
Resecable No resecable
tales son la presencia de atrapamiento arterial (enca-
sement) de los vasos pancreticos o de los extrapan-
creticos vecinos como la mesentrica superior. Hay
oclusiones arteriales frecuentes, hasta un 40 % , as
+
TAC dinmico
(Angiografa}
CPT
----
como desplazamientos, angulaciones, etc. La presen-
cia de afectacin venosa ocurre probablemente en Resecable No resecable
-~
Drenaje y
50-67 % de los pacientes. biopsia aspiracin
La conducta radiolgica est sumarizada en los
cuadros 7 y 8. +
Drenaje percutneo
previo
(ictericia importante) - C iruga
Cuadro 7
b) Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
ITI
lrrcsecable Resecable Dudoso o normal
Son neoplasias qusticas del pncreas. General-
mente ocurren en el cuerpo y en la cola, aunque
tambin existen en la cabeza pudiendo producir icte-
ricia (alrededor del 30 %). Existe un tipo, el adenoma
+ t t microqustico, que es benigno y que puede afectar a
e) Tumores funcionan/es
TAC
/~'
/ !- " ' " '
despus de la inyeccin en bolo, en el que hay una captacin marcada
perifrica y un ntimo contacto con la vena mesentrica superior Tratamiento Muestras venosas
(VMS).
396 Diagnstico por imagen
Fig. 29-18.- Sndrome de Zollinger-Ellison. Estudio gastroduodenal. Enfermo con gastrectoma previa que presenta una ulceracin (U) de
gran tamao entre la boca a nastomtica (B) y el muiin gstrico (M). Estudio angiogrfico realizado en el mismo paciente. Hay una pequea
tumoracin hipervascular (fl echas) , en la que se identifican vasos tortuosos e irregulares.
30
APARATO URINARIO: ANATOMIA
Y TECNICAS DE EXAMEN
DRA. M. BERTOLEZ
DR. C. S. PEDROSA
2. TECNICAS DE EXPLORACION
l. RECUERDO ANATOMICO
A) Abdomen simple
2. TECNICAS DE EXPLORACION
. La ~adiog~afa simple de abdomen es una explora-
cin pnmord1al en el estudio del aparato urinario. Su
estudio permite demostrar la posicin, tamao y for-
ma de las siluetas renales, la imagen de ambos mscu-
los psoas y_ la presencia de alteraciones patolgicas.
. En relacin con el aparato urinario, en el abdomen
l. RECUERDO ANATOMICO simple pueden encontrarse:
Fig. 30-1.-Valor del abdomen simple. Enfermo con historia de Fig. 30-2.-Anatoma urogrfica normal. La imagen obtenida a
clicos nefrticos, que muestra clculos renales a la izquierda de la los once minutos y despus de retirar la compresin abdominal mues
columna en el seno del itsmo de unin de un rin en herradura cuyo tra claramente los clices, pelvis renales as como ambos urteres
contorno inferior es claramente apreciable (flechas). La disposicin hasta su entrada en la vejiga.
medial y verticalizada de los riones es otro dato en el diagnstico.
el izquierdo. En las exploraciones urogrficas, la lon- El parnquima renal normal puede presentar
gitud del rin adulto normal est entre 11 y 15 cm, abombamientos en ciertas reas de su contorno, ge
pero siempre en relacin con el tamao del paciente, neralmente en la cara lateral, que hoy se cree son
ya que individuos ms altos tendrn riones ms lar- dismorfismos tobares. La persistencia de lobulaciones
gos. El tamao mximo del rin se alcanza en la fetales en la vida del adulto no es infrecuente, sobre
dcada de los 20 aos, comienza a decrecer a partir todo en el borde lateral del rin izquierdo. En la
de los 60 aos, llega a reducirse hasta en un 20 % la zona central del rin existe abundante grasa, que va
masa renal y en 10 % la longitud de los riones. El aumentando con la edad, aunque tambin puede de-
rin derecho se visualiza ordinariamente uno o dos berse a obesidad. En el viejo, generalmente con la
cm ms bajo que el izquierdo. (Fig. 30-2.) disminucin de la masa renal, existe un reemplaza
La pelvis renal tiene generalmente tres clices ma- miento graso bilateral y simtrico a nivel del hilio
yores que, a su vez, se dividen en clices menores, renal, lipomatosis senil.
habitualmente en dos grupos, uno anterior y otro pos- El urter normal nace de la unin ureteroplvica
terior. Los clices menores forman una copa, donde y, cruzando las apfisis transversas de las vrtebras
se ajusta la pirmide renal. El nmero de clices me- lumbares, desciende hasta la pelvis. Hay tres reas
nores es variable para cada cliz mayor. Generalmen- normales de estrechamiento del urter: en la unin
te est entre 4 y 6. Los clices pueden ser mltiples ureteroplvica, en el punto donde el urter cruza el
en un porcentaje muy alto de personas (70 % ), sobre promontorio sacro, al cruzar sobre los vasos ilacos, y
todo en los polos superiores de ambos riones. La una tercera a nivel de la unin ureterovesical.
pelvis renal es generalmente ms o menos redondea- A esta exploracin rutinaria se agrega una serie de
da, pero puede ser hasta casi cuadrada. En urografa radiografas con propsitos especficos, para comple-
intravenosa, uniendo una lnea que pase por la parte tar el estudio. As, se pueden obtener:
externa de todos los clices, su distancia al crtex
renal debe ser similar prcticamente en toda la super- . a) Radiografas oblicuas.- Son muy tiles, sobre
ficie renal. Esta medida no debe ser inferior a 2 cm todo cuando no se puede realizar tomografa renal.
en las zonas laterales. Las zonas superiores e inferio- Con ellas es posible separar las calcificaciones super-
res deben estar entre 2,5 y 3 cm. puestas a las siluetas renales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 399
C) Pielografa retrgrada
D) Cistografa
Imagen renal.
Los agentes radiogrficos que se usan para imge-
nes del rin, se localitan en los tbulos renales, glo-
mrulos o ambos, dependiente del tipo de agente usa-
Fig. 30-7.-Cavernosografa normal. La inyeccin de contraste
do. Existe hoy un gran nmero de agentes radioacti-
en el surco balanoprepucial muestra el relleno normal de ambos vos para obtencin de imagen renal. Los ms usados
cuerpos cavernosos, visualizndose tambin el rafe intermedio. son el Hipurn y los agentes quelantes ligados al Tc99 ,
FI. 30-8.-Vlo, do lm ;.;_, ' ' "'"'"''" ,~.i. L ""'"" lmo~U l olimJO>cio 00='1 dol lW<opo p<U mbo rifio~ roo,,"'\
pico de ascendencia mxima y un descenso progresivo de la curva en ambos lados. La imagen 2 corresponde a una hidronefrosis izquierda, que
muestra una ascensin lenta de la captacin del istopo sin existencia de fase de excrecin. 3, 4, 5 y 6: Gammagrafa normal mostrando el
relleno progresivo dei parnquima renal y la desaparicin del parnquima.
402 Diagnstico por imagen
y de ellos, el DTDA (cido dietilenotriaminopentac- hipodensas pueden verse a veces los vasos arcuatos.
tico) y el DMSA (cido dimercaptosuccnico). En la porcin central del rin puede verse una zona
Las indicaciones fundamentales para el estudio de ecos muy densos, que representa las estructuras del
morfolgico renal son: sistema colector, los vasos y la grasa del seno renal.
l. Localizacin para biopsia renal. En el normal no se pueden ver los sistemas colectores
2. Medidas de tamao renal, cuando no se puede dentro de este aumento de densidad. En secciones
hacer por otros mtodos radiogrficos. transversas pueden visualizarse tanto arterias como
3. Ptosis renal. venas renales. Los urteres no son habitualmente vi-
4. Viabilidad de los tbulos renales en lesiones sibles. La vejiga urinaria, si est bien repleta de orina,
focales, como infartos. es fcilmente estudiable. La visualizacin de su inte-
5. Monitorizacin de trasplantes renales. rior permite demostrar la normalidad de la pared.
6. Pacientes con reaccin a contrastes urogrficos.
7. Ayuda para diagnstico de algunas lesiones
ocupantes de espacio. Indicaciones de los ultrasonidos
a) Masa renal. -La indicacin fundamental del US
1) Ultrasonografa en masas renales es la diferenciacin de masas slidas
de lquidas, as como la demostracin de los llamados
El uso de los ultrasonidos (US) en el diagnstico Seudotumores. (Fig. 30-10.)
del tracto genitourinario es cada vez ms frecuente. Una buena indicacin de la ecografa son los lla-
mados seudotumores, generalmente producidos por la
Anatoma normal.- La cpsula renal puede deli- hipertrofia de una columna de Bertin, que, aunque es
mitarse por sus ecos densos. (Fig. 30-9.) Ocasional- un tejido normal, aparece urogrficamente como
mente puede ser visualizada por fuera la grasa peri- masa. Estos seudotumores pueden ser estudiados
nefrtica. En la corteza renal se producen ecos bajos, con istopos radioactivos, pero el US permite tambin
menos intensos que aquellos del parnquima heptico demostrar la presencia de tejido renal normal com-
visible. Los espacios medulares son sonotransparen- primiendo el sistema colector.
tes, por lo que aparecen como reas de densidad me- b) Masas qufsticas.-La demostracin de cavida-
nor, protruyendo en la zona central. En estas zonas des qusticas dentro del rin o en su contorno es muy
fcil en el estudio ecogrfico.
c) Enfermedad mdica renal.-En algunos casos de
enfermedad renal parece existir un aumento en la
intensidad de los ecos corticales renales, con una me-
jor definicin de la unin corticomedular y aumento
de la densidad total del rin, que llega a parecerse a
la del hgado.
d) Hidronefrosis.-EI US es altamente sensible
para demostrar la presencia de dilataciones del siste-
ma colector, por lo que se utiliza hoy como el mtodo
inicial de Screening.
Fig. 30-10.- Valor de la ultrasonografa en patologa genitourinaria. 1: Tpico ejemplo de masa slida (flechas) que produce compresin
sobre el borde anterior del sistema colector renal, lo separa y produce discreta uropata obstructiva secundariamente a la presencia de un
hipernefroma. 2 : Imagen qustica del polo superior del rin con las caractersticas clsicas de los quistes (Q).
l. Clculo coraliforme llenando los sistemas colectores (la La exploracin se realiza por puncin percutnea
sombra acstica obscurece la dilatacin). de la pelvis renal, con extraccin de orina e introduc-
2. Obstruccin aguda (los sistemas colectores no estn an
dilatados).
cin de un medio de contraste que permite una visua-
3. Descompresin espontnea de un s istema obstruido. lizacin muy buena de todo el sistema colector, a la
4. Quistes superpuestos a hidronefrosis. vez que permite estudiar la orina para cultivos y cito-
5. Mala interpretacin de hidronefrosis como e nfermedad loga. Las indicaciones fundamentales son las siguien-
qustica. tes:
6. Fibrosis retroperitoneal.
7. Confusin de calicectasias con grandes pirmides so- l. E n nios, por las dificultades para hacer pielo-
notransparentes. grafa retrgrada.
8. Pacientes deshidratados con obstruccin parcial.
9. Obstruccin intermitente.
2. Estudio-evaluacin de procedimientos quirrgi-
10. Factores tcnicos: cos, como la vejiga ileal.
Obesidad, 3. Obstrucciones e infecciones en los que est con-
Gas intestinal adyacente, traindicada la pielografa retrgrada.
Malabsorcin del paciente.
4. Rin no funcionante de etiologa desconocida.
Amis 5. Como mtodo gua para radiologa interven-
cionista.
Una variante es la nefrostoma percutnea, que
h) Anomalas congnitas. consiste en la puncin de la pelvis renal o sistema
i) Evaluacin del espacio perirrenal.- La ultraso- colector con fi nes de drenaje.
nografa permite la visualizacin del espacio perirrenal Estas tcnicas se hacen bajo control fluoroscpico
con facilidad, demostrando la presencia de masas o y actualmente se estn usando los ultrasonidos para
colecciones lquidas a su nivel. El US detecta colec- control, principalmente por su gran rapidez.
ciones lquidas perirrenales de menos de 2 cm, pero Las principales indicaciones de la nefrostoma per-
no define con exactitud la naturaleza del fluido. cutnea son:
Las adenopatas retroperitoneales pueden detec- l. Obstruccin del sistema urinario, con o sin
tarse por medio del US cuando los ganglios son ma- infeccin.
yores de 2 cm. Esta tcnica permitir tambin visua- 2. Recogida de muestras para citologa, cultivo o
lizar tumores retroperitoneales primarios, sarcomas bioqumica.
de la cpsula renal, etc. El mtodo es de gran utilidad
en pacientes muy delgados, en los que la tomografa 3. Fstulas ureterales.
axial computarizada tiene dificultades. 4. Evaluacin de urteres reimplantados.
5. Estudios urodinmicos (test de Whitaker).
j) Prstata.- El US puede demostrar los tumores
vesicales , incluso cuando son de pequeo tamao. La 6. Drenajes renales y perirrenales:
hematuria sin causa demostrada y su probable origen a) Externos.
vesical es una buena indicacin para la ultrasono- b) Internos.
grafa. 7. Perfusin de drogas:
a) Antibiticos.
k) Testculo. - La ultrasonografa se utiliza para b) Disolventes de clculos.
demostracin de anormalidades, tanto del propio tes- e) Quimioterapia tumoral.
tculo como del conducto seminal.
8. Insercin instrumental:
1) Gua para la radiologa intervencionista. a) Colocacin de prtesis.
404 Diagnstico por imagen
Fig. 30-11. -Valor del TAC en patologa urinaria. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un hipemefroma del lado derecho (flechas largas)
en las que se muestra claramente la presencia de una trombosis tumoral de la cava (flechas cortas), caracterizada por la presencia de un defecto
de replecin en el interior de una cava aumentada de tamao y a la que llega una vena renal derecha tambin trombosada. La imagen 3
corresponde a recidiva de hipemefroma (T) que invade la pared posterior del tronco (flecha) en una enferma operada cinco aos antes. A
ambos lados de la aorta (A) se ven dos estructuras rellenas de contraste simtricas, correspondientes con una vena cava inferior doble (flechas
largas). La imagen 4 corresponde a un paciente con hernia inguinal izquierda (flechas largas), cuya prstata (P) invade el plano graso del lado
derecho (flechas) as como las vesculas seminales (cabeza de flecha) secundariamente a la presencia de un carcinoma prosttico.
C. S. Pedrosa y colaboradores 405
turas vecinas, puede valorar la afectacin de los vasos d) Embolismo de la arteria renal.
de la zona (vena renal y cava). Es tambin de utilidad e) Hipertensin arterial.
en casos de recidivas tumorales, que pueden ser sus- f) Trasplantes renales.
ceptibles de tratamiento, o para valorar complicacio- La angiografa ha sido utilizada con frecuencia en
nes de la ciruga, como abscesos del psoas o retrope- el trauma renal. En el momento actual, la tomografa
ritoneales, que se detectan fcilmente, siendo tambin computarizada ofrece una alternativa suficiente en
la tcnica de eleccin para evaluar la fosa renal vaca. muchos casos.
El TAC es de gran importancia en trauma renal, Flebografa renal.- La flebografa renal se utiliza
sobre todo en aquellos casos en los que la urografa fundamentalmente cuando se sospecha la presencia de
no es normal.
alteracin de la vena renal, cuya causa fundamental
Tomografa computarizada de la pelvis.-La eva- es la trombosis , secundaria a numerosas etiologas. En
luacin de los tumores de la pelvis, ya sean de la el recin nacido es habitualmente secundaria a deshi-
prstata, vejiga, ovario, tero o recto, se realiza hoy dratacin, pero en el adulto puede ser secundaria a
por medio de TAC, que es til fundamentalmente en trombos debidos a tumores renales, lesiones inflama-
estadios avanzados cuando la enfermedad no est lo- torias renales, etc.
calizada en el rgano de origen, ya que, si lo est, Las indicaciones de la flebografa renal se indican
puede ser detectada por ultrasonidos u otras tcnicas. a continuacin:
El TAC muestra con mayor exactitud la extensin del
tumor y, por tanto, puede evitar cirugas innecesarias,. l. Carcinoma renal.
as como ayuda a planificar el campo de radioterapia. a) Extensin a la cava.
Las indicaciones para la tomografa computarizada b) Extensin a la vena renal.
en la pelvis se resumen a continuacin: 2. Tumores retroperitoneales.
l. Estadiaje de tumores de vejiga, prstata, ova- 3. Hipertensin renovascular (bioensayo para re-
rio, tero y recto. ninas).
2. Demostracin de adenopatas plvicas. 4. Trombosis de la vena renal.
3. Hemorragia retroperitoneal baja. 5. Varices pelviuretricas.
4. Fibrosis retroperitoneal baja. 6. Rin no funcionante.
5. Abscesos plvicos. 7. Evaluacin pre y postoperatoria.
6. Lipomatosis plvicas. 8. E nfermedad parenquimatosa.
7. Lesiones seas de la pelvis menor.
8. Recidiva de tumores de recto , tero, etc. Arteriografa intervencionista del sistema
genitourinario.
Se considera la fo rma ms frecuente de fusin con- La forma unilateral se encuentra en 11500 autop-
tralateral, ocurrie ndo en 1/600-11800 nacimientos. La sias; es un rin pequeo , menor en 2/3 del rin
C. S. Pedrosa y colaboradores 409
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
Cuadro 1
Pollack
normal, y presenta menos de la mitad de los clices y
nefromas, con funcionamiento renal conservado.
l. Enfermedad qustica difusa
2. Quistes medulares
Cuadro 2
l. DISPLASIA MULTIQUISTICA Unilateral. Masas de tamao variable llenas de lquido (anecognicas), sepa-
radas entre s por septos ecognicos, en toda el rea renal.
2. PO LIQUISTICO INFANTO-JUVENIL Bilateral. T bulos colectores ectsicos, pequeas luces separadas por paredes
que producen un incremento de la ecogenicidad en la corteza y mdula .
3. QUIST E MULTILOCULA R Unilateral. Afecta la corteza y la mdila de un gran segmento renal, es grande,
bie n encapsulado, lleno de lquido (anecognico) loculado por septos altamen-
te ecognicos en su interior.
4. PO LIQUISTICO ADULTO Bilateral. Mltiples masas llenas de lquido (anecognica) en toda e l rea renal.
5. QU IST E SIMPLE Unilateral. Unico o mltiple, pared fina, anecognico con una transmisin del
sonido incrementada .
6. QUISTE U REMICO MED U LAR Ambos riones son pequeos. Quistes en la mdula y unin crticomedular
lle nos de lquido (anecognicos) . Su tama o oscila desde microscpico a 2 cm.
7. Q UISTE PA RAPIE LICO Masas llenas de lquido (anecog nicas) en el seno renal que desplazan el
sistema pielocalicial, que es muy ecognico por la grasa existente en el seno
renal.
De G rossman
412 Diagnstico por imagen
B) Megaurter
C) Urter retrcavo
D) Ureterocele
Fig. 31-8. - Litiasis renal. Las imgenes l y 2 muestran diversos tipos de clculos renales. La imagen 3 muestra un clculo laminado,
grande, en la parte superior del rin izquierdo, mientras e n la parte inferior existen nume rosas calcificaciones de pequeo tamao en un
sistema colector dilatado. La imagen 4 es el tpico ejemplo de los clculos coraliformes de ambos riones. En el lado izquierdo hay una clara
fragmentacin de un segmento del resto del clculo.
Fig. 31-10.- Clculos ureterales. Las imgenes corresponden a un clculo distal del urter derecho, que al efectuarse la urografa intravenosa
se comprueba que est situado en el interior de un ureterocele (flecha).
Cuadro 2
LITIASIS RENOURETERAL
No embarazo
~
Clico renal
------... Embarazo
Abdomen simple us
/ ~
Tomografa simple Urografia
~~a nmudo
::T:
Normal obstrucl!va plvico / ~
~ con ct culo ' / ~
Tra"mL J"'' I
Infarto
Trombosis renal , etc.
.~~~1::~ 1
Arteriografa ?
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
4. Tumoral
l. INTRODUCCION a) Tumores intrnsecos (vejiga , uretra, etc.).
b) Tumores extrnsecos.
- Por infiltracin y/o compresin extrnseca.
Mecanismo fisiopatolgico
l. Adenoma o carcinoma prosttico.
La obstruccin del tracto urinario produce cambios
anatmicos y funcionales, dependiendo de la rapidez
del comienzo, el grado de oclusin y la distancia exis-
tente entre el punto de obstruccin y el rin. Cuando
la obstruccin es aguda, generalmente debido a un B) Funcional
proceso reversible, como un clculo ureteral, se pro-
ducen anomalas funcionales transitorias, sin que l. Mecanismo de vaciamiento deficiente
ocurran mayores cambios estructurales, con un ligero a) Aperistalsis o hiperistalsis (Prune-Belly, etc.).
aumento del tamao renal por edema intersticial y b) Mala contraccin vesical (vejiga neurgena).
dilatacin tubular, fundamentalmente de los tbulos
distales. Por otro lado, cuando la obstruccin se de- 2. Reflujo
sarrolla de forma silente, pueden producirse daos en
la estructura renal y un profundo deterioro funcional. 3. Polidipsia psicognica
420 Diagnstico por imagen
3. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Urografa intravenosa
Fig. 32-2. -Hallazgos urogrficos e n la uropata obstructiva crnica. 1: Pielograma negativo. Las imgenes de los sistemas colectores
dilatados y sin contraste son claramente visibles en medio del nefrograma (flechas). 2: Mismo enfermo que la imagen 1 a los 45 minutos,
mostrando el relleno de los sistemas colectores dilatados (flechas huecas) as como del urter (flecha) . 3: Hidronefrosis marcada mostrando
dilatacin de la pelvis renal (PR) y de los sistemas colectores por estenosis de la unin ureteroplvica (flechas huecas). Obsrvese la disminucin
marcada de la cortical re nal (flechas slidas) en e l polo inferior.
C) Medicina nuclear
D) Ultrasonidos (US)
Modificado de Amis
El sistema colector dilatado muestra una separa-
cin de los ecos densos centrales del rea hiliar (splitt-
ing) por reas ecognicas, que adquieren un aspec- La pionefrosis se manifiesta en su comienzo como
to radial desde el centro hiliar. E l rea anecognica una cavidad con un nivel producido por los debris,
presenta una especie de prolongaciones, tambin ane- con ecos slidos en el interior del sistema colector,
cognicas, llamadas seudpodos, correspondientes mientras que , e n una fase ms avanzada, el exudado
a la pelvis dilatada, con los clices tambin dilatados. purulento produce un aumento de los ecos densos
En algunas ocasiones, el ultrasonido tambin puede dentro del sistema dilatado, con pobre transmisin del
distinguir la etiologa de la obstruccin: clculos, tu- sonido.
mores intrnsecos (uroteliomas) o extrnsecos (adeno- La ecografa materna es importante para valorar
patas), etc., pudiendo visualizar tambin el urter los riones del feto. La deteccin de hidronefrosis u
dilatado si la causa de la obstruccin es distal a la otras anomalas urinarias permitir tomar medidas te-
unin ureteropilica. (Fig. 32-4.) Sin embargo pueden raputicas de forma precoz, inmediatamente despus
del parto, antes que se produzcan infecciones u otras F) Uretrocistografa retrgrada y permiccional
complicaciones.
En los ltimos aos, el US ha ido ganando acep- Es de gran utilidad para evaluar el reflujo vesico-
tacin como mtodo inicial de exploracin con Ja ra- ureteral, en Ja valoracin de la uretra, mostrando le-
diografa simple en enfermos con clico renal agudo. siones obstructivas, como las vlvulas uretrales en los
El US puede mostrar dilatacin del sistema colector, nios y las estenosis yatrognicas, inflamatorias o
el clculo ofensor o Ja presencia de urinoma secunda- traumticas en Jos adultos.
rio a la rotura del sistema colector. El mtodo es una
tcnica alternativa esencial para el clico en Ja mujer
embarazada.
Por ltimo, el ultrasonido puede servir como gua 4. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE LA
para Ja realizacin de Ja nefrostoma percutnea-pie- UROPATIA OBSTRUCTIVA
lografa antergrada.
Las etiologas ms frecuentes sern reflejadas para
cada nivel. (Fig. 32-5.)
E) Tomografa axial computarizada (TAC) Es fundamental obtener una radiografa Simple
de abdomen y/o plvica antes de proceder con otras
El TAC es excelente cuando se sospecha que Ja tcnicas exploratorias. En el adulto, Ja urografa in-
causa de Ja uropata obstructiva es una compresin travenosa es el primer estudio que se debe realizar, y
extrnseca del urter , pudiendo explorar correctamen- suele ser suficiente, pero en ocasiones es preciso re-
te el retroperitoneo y demostrando Ja presencia de currir a Ja realizacin posterior de otras tcnicas. En
tumores, abscesos, aneurismas, fibrosis retroperito- el perodo neonatal y en Ja infancia, Ja ecografa asu-
neal, etc. Tambin es til en Ja pelvis menor, mos- me el primer puesto como prueba diagnstica.
trando la presencia de tumores o de recidivas tumo- En pacientes con uremia, Ja ultrasonografa es
rales, tanto genitourinarias como del tracto digestivo, diagnstica de enfermedad renal intrnseca crnica si
lipomatosis plvica y procesos inflamatorios. muestra riones pequeos sin hidronefrosis. Sin em-
bargo, la presencia de riones normales, sin o con
mnima dilatacin, puede deberse a nefropata obs-
tructiva, y debe tratar de aclararse el proceso, pues
Ja nefrostoma derivativa puede ser muy til.
a) Frecuentes
- Inflamatorio (tuberculosis, pielonefritis crni-
ca).
- Clculo impactado.
- Tumores benignos o malignos (urotelio, pa-
rnquima).
- Compresin vascular.
- Congnita (estenosis infundbulo-plvica).
b) Otros
3_ - Fibrosis postciruga.
- Pielonefritis focal por reflujo.
- Cogulo
- Megacliz.
.V
~ 4
Fig. 32-6.-Niveles de obstruccin. 1: Cliz e infundbulo. U ropa ta obstructiva del grupo calicial superior d erecho mostrando dilatacin
de todos los clices (flechas) as como la estenosis d el infundbulo (puntas de flecha), en un caso de tuberculosis. 2: Unin ureteroplvica.
Estenosis congnita de la uni n ureteroplvica (flecha larga) producie ndo marcada u ropata obstructiva. Existe un clculo libre en la pelvis
(puntas de flecha). 3: Urter lumbar. Uropata obstructiva izquierda po r un gran clculo lumbar (flecha) que obstruye el urte r y dilata todo
el sistema colecto r por encima. 4: U rter plvico. Una gran masa de un cistoadenocarcinoma ovrico que asciende hasta el epigastrio (flecha
hueca), desplaza la vej iga (V) y. presenta calcificaciones (C) producie ndo uropata obstructiva bilateral a n ivel plvico (puntas de flecha).
5: Unin ureterovesical. Carcino ma de vejiga que presenta una vej iga pequea produciendo uropata obstructiva izquierda a nivel de la unin
ureterovesical. 6: Nivel ure tral. Nio con vlvulas uretrales y uropata obstructiva cr nica bilateral mostrando dilatacin de la vejiga. urteres
y los siste mas colecto res de ambos riones. que muestran atrofia importante.
zarse el ultrasonido, que demostrar la dilatacin del origen ginecolgico, del tracto digestivo , linfoma), o
sistema pielocalicial, hasta la unin ureteropilica . en la presencia de colecciones lquidas (hematoma,
Otra tcnica muy utilizada es la nefrostoma percut- linfocele, abscesos, etc.), siendo la tomografa axial
nea para introducir contraste, realizando una p ielogra- computarizada la prueba principal, tanto en el nivel 3
fa antergrada, y rellenando el sistema pielocolector como en el 4. Cuando no es posible su realizacin,
dilatado hasta el punto de estenosis, y, posteriormen- podemos recurrir a la ecografa, que tambin puede
te, incluso efectuar un drenaje derivativo y descom- ser muy demostrativa.
presivo. En el momento actual existe un enorme in-
ters en la utilizacin de la va percutnea para resol-
ver las litiasis, ya sea con la litotripsia ultrasnica,
extraccin con cestillo o mtodos combinados con Nivel 5.- Unin ureterovesical {Fig. 32-6.)
resultados excelentes (95 % ) .
El TAC puede realizarse cuando existe un tumor - Estenosis congnita.
renal, como el hipernefroma, que haya infiltrado la - Inflamatorio (TB, brucelosis, etc.).
unin ureteropilica, o uno extrarrenal, como el neu- - Cistitis intersticial y bullosa.
roblastoma. - Clculos.
- Tumores vesicales.
- Hipertrofia del msculo detrusor.
- Fibrosis secundaria a clculos o a infecciones.
Nivel 3.-Urter lumbar (Fig. 32-6.)
- Ureteroceles.
- Inflamatorias (TB, etc.) del urter, abscesos Nivel 5.-En principio , la urografa intravenosa
paravertebrales. suele ser suficiente.
- Clculos. Una excepcin es la uropata aguda por sospecha
- Urter retrcavo. de clculo, en la que la ecografa puede mostrar dila-
- Tumores benignos o malignos ureterales. tacin hidronefrtica del sistema colector e incluso el
- Neoplsicos retroperitoneales. clculo en el urter distal. La exploracin puede com-
- Linfoma. pletarse con el abdomen simple, siendo la urografa
- Metstasis de otros tumores (mama, pulmn , necesaria slo en los casos de duda.
estmago , colon, prstata y ovario).
- Fibrosis retroperitoneal idioptica o de otra
etiologa.
- Aneurisma artico. Nivel 6.-Cuello vesical (Fig. 32-6.)
En la urografa intravenosa, el tamao renal puede La tomografa axial computarizada ayuda para el
estar aumentado y el nefrograma puede esfar dismi- diagnstico de la pionefrosis demostrando una capa
nuido, en todo o en parte. Los clices pueden con- de material de contraste por encima del material pu-
trastarse dbilmente o estar comprimidos por la ve- rulento en el sistema pielocalicial dilatado, valorando
cindad del absceso. La cavidad de ste se puede re- la afectacin perinefrtica y retroperitoneal.
llenar de contraste cuando ha erosionado un cliz y se La pielografa antergrada es el mtodo diagns-
comunica con el sistema pielocalicial. El absceso si- tico ms eficaz para el drenaje.
tuado muy perifricamente, prximo a la cortical,
puede producir un efecto de masa en el contorno
renal, y si perfora la cpsula, originar un absceso D) Pielonefritis entisematosa
perirrenal , que provocar una mala visualizacin del
contorno renal, aumento del espacio y alteracin de Es una infeccin necrotizante rara que puede ser
la grasa perirrenales, y posible engrosamiento y des- el resultado de una pielonefritis aguda. Suele ocurrir
plazamiento de la fascia de Gerota. (Fig. 32-8.) en personas diabticas o en aquellas sometidas a te-
raputica inmunosupresora. El germen causal ms co-
C) Pionefrosis mn es el Escherichia coli, que puede fermentar el
azcar, produciendo dixido de carbono. La mortali-
La pionefrosis es definida como la presencia de pus dad se aproxima al 40-50 % .
en un sistema colector renal dilatado. La urografa intravenosa evidencia un pobre fun-
El abdomen simple muestra el psoas borrado, un cionamiento renal, con anulacin funcional en un
aumento del tamao renal y frecuentemente clculos 75 % de los casos. Todos los casos presentan gas en
radiopacos. Los hallazgos urogrficos son los de una el parnquima, visible como burbujas distribuidas ra-
obstruccin urinaria, bien sea la existencia de un ne- dialmente a lo largo de las pirmides. En los casos
frograma denso con la excrecin del contraste al inte- ms avanzados aparece en el espacio perinefrtico,
rior de los sistemas colectores dilatados retrasada o contorneando el rin (85 % de los casos). (Fi-
bien la aparente prdida de la funcin del rin gura 32-9.)
afectado. Un resumen de la conducta radiolgica en la infec-
El ultrasonido es til para el diagnstico diferencial cin aguda puede ve(se en el cuadro nmero l.
de la sepsis urinaria, que puede deberse a pielonefritis
aguda, nefritis aguda bacteriana focal, absceso renal
y pionefrosis. Como esta ltima suele ir asociada con
obstruccin del tracto urinario, el ultrasonido muestra
la dilatacin del sistema pielocalicial, el grosor de la
corteza renal y si existen clculos renales. A menudo ,
muestra ecos internos de bajo nivel y menos frecuente
en nivel lquido-debris desplazable, dentro del sistema
colector dilatado. Tambin tiene valor para detectar
si hay extensin extrarrenal.
Fig. 32-8.- TAC en un enfermo con absceso renal izquierdo. La Fig. 32-9.-Pielonefritis e nfisematosa . La urografa muestra una
tomografa axial muestra el absceso renal (A) as como una extensin masa renal importante conteniendo abundante gas (flechas) . Existe
del mismo hacia el espacio pararrenal posterior (puntas de flecha). asimismo gas en la vejiga urinaria (flechas huecas).
428 Diagnstico por imagen
Cuadro 1
i
ABDOMEN SIMPLE
~
NORMAL
-------
l
STOP U.1.V.
ABSCES 1 ~FRITIS
PERIR~ENAL
~ / TRATAMIBNTO
TAC
CIRUGIA
NEFROSTOMIA Y DRENAJE
------
TRATAMIENTO
3. PIELONEFRITIS CRONICA
grosor del parnquima y, frecuentemente, en el polo que la UIV muestra cicatrices focales, tampoco son
superior. Como el centro del proceso inflamatorio es necesarios otros controles.
la mdula, hay destruccin del parnquima, con for- c) Unicamente si la uretrocistografa miccional ha
macin de zonas retrctiles. Estos se reflejan en cica- demostrado el RVU son necesarios exmenes peri-
trices, que a su vez pueden englobar todo el grosor dicos, realizndose uretrocistografa miccional, radio-
del parnquima y, radiolgicamente, aparecen como lgica o isotpica, y control de los riones mediante
depresiones irregulares en el contorno renal, con UIV o con examen renal nuclear.
disminucin del parnquima, pudiendo alcanzar una A la vista de la evolucin de RVU y del estado
importante atrofia, dependiendo la intensidad de la renal se suspender o proseguir con tratamiento m-
afectacin. (Fig. 32-11.) dico, o bien ser necesario un enfoque quirrgico del
problema. (Ver cuadro nmero 2.)
3. La cistografa miccional con radionclidos es un
mtodo ms sensible para detectar episodios transito-
rios de reflujo, y presenta una disminucin importante
en la radiacin que recibe el nio, en comparacin 4. PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
con otras pruebas.
El tracto genitourinario es el lugar ms comn de
afeccin tuberculosa extrapulmonar. La va de llegada
Conclusiones
es hematgena y el foco primario suele ser de origen
pulmonar, aunque la tuberculosis pulmonar asociada,
a) Cuando la uretrocistografa retrgrada miccio-
nal y la UIV son normales no son precisos otros con- bien activa o curada, slo se observa por medio de
troles radiolgicos o isotpicos, aunque la infeccin radiografas de trax en un 50 % de los pacientes , y
urinaria se presente posteriormente. slo entre el 10 y el 15 % de las tuberculosis urinarias
b) Si la uretrocistografa miccional es normal, aun-
tienen enfermedad pulmonar activa al mismo tiempo.
'
Cuando aparece la fibrosis, los infundbulos pue-
/ den verse estrechados con caliectasia. Esto ocurre con
ms frecuencia en los sistemas caliciales de los polos
renales, pudiendo respetarse los otros grupos calicia-
les. Cuando la obstruccin es muy intensa puede verse
una rea radiotransparente, bien delimitada en el ne-
frograma, con aumento del tamao renal debido a la
hidronefrosis localizada. Cuando la fibrosis afecta a la
pelvis sta aparecer estenosada, originando una dila-
tacin generalizada de todo el sistema colector. (Fi-
gura 32-12.)
La obstruccin total producir una atrofia renal,
que se manifiesta como un rin irregular, disminuido
de tamao y con anulacin funcional y calcificaciones
por todo el rea renal, en la fase terminal. La presen-
cia de estenosis ureterales, calcificaciones, etc. , con-
firman el diagnstico radiolgico de tuberculosis re-
nal.
El ultrasonido es un buen mtodo diagnstico com-
plementario, principalmente en el diagnstic@ diferen-
cial de la uropata obstructiva, con las imgenes pro-
ducidas por las cavidades de los abscesos tuberculosos.
El TAC puede ser til. Frecuentemente define me-
jor las cavidades parenquimatosas sospechadas en la
Fig. 3211.-Manifestaciones radiolgicas de la pielonefritis cr- UIV o en el US . La existencia de hallazgos asociados
nica. 1: Deformidad en porra del grupo calicial superior (flechas).
Los cl.ices han prdido su copa habitual, como puede verse en la tales como un absceso del psoas o afectacin espinal
comparacin con el grupo calicia inferior. puede sugerir o confirmar la etiologa tuberculosa.
430 Diagnstico por imagen
Cuadro 2
+
U retrocistografa retrgrada 4--- miccional - - (URM) - UIV
Reflujo
l
Normal Cicatrices renales Normal
Tratamiento
~
Control
\/ Stop
1
Stop
/~
Reflujo Estado renal
URM
/~ URM
convencional isotpica U IV Renal isotpico
Fig. 32-12.- Manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis renal. 1: Cavidad irregular minima del polo inferior derecho (flecha) que hace
en el borde lateral del cliz (C). 2: Reemplazamiento del sistema colector del polo superior por un sistema cavitario que se rellena de contraste
(flecha-hueca) debido a pionefrosis obstructiva por estenosis del infun dbulo (flecha slida).
C. S. Pedrosa y colaboradores 431
La brucelosis del tracto urinario es muy parecida Las causas de necrosis papilar son mltiples:
a la tuberculosis. Los hallazgos radiolgicos son asi- a) Los analgsicos, fundamentalmente la fenaceti-
mismo muy parecidos a los encontrados en la tu- na y la aspirina. Est descrita una mayor incidencia
berculosis. de carcinoma de clulas transicionales en los pacientes
con nefropata por analgsicos, que en el resto de la
poblacin.
b) La pielonefritis.
c) La necrosis papilar ha sido descrita asimismo en
6. PIELONEFRITIS varias enfermedades:
XANTOGRANULOMATOSA - Anemia de clulas falciformes.
- Obstruccin del tracto urinario.
Se trata de una forma poco frecuente de infeccin - Hipotensin.
renal crnica. - Trombosis de la vena renal.
Radiolgicamente existe nefrolitiasis, bien como - Deshidratacin.
un clculo que obstruye el sistema colector, del tipo - Fallo cardaco crnico.
coraliforme, bien como calcificacin dentro del parn- - Ciuosis.
quima. El rin se encuentra generalmente aumenta- - Riones trasplantados.
do de tamao, y aparece sin funcin o pobremente - Diabetes.
funcionante.
En la forma difusa de pielonefritis xantogranulo- Manifestaciones radiolgicas
matosa, el US presenta un aumento del tamao renal
con mltiples sonotransparencias corticales, que re- La urografa intravenosa es el mtodo de eleccin.
presentan los abscesos, visualizndose no infrecuente- La necrosis aparece, en un estado temprano, como
mente los clculos. una dbil estriacin, orientada paralelamente a lo lar-
En el TAC se observan mltiples reas redondea- go del eje de la papila, que en general se extiende
das de baja atenuacin ( + 10 a 15 H.) , reemplazando desde el frnix . Se visualiza mejor cuando existe una
casi en su totalidad al parnquima renal , pudiendo cavitacin central en la papila, que se rellena de con-
corresponder a clices dilatados y/o reas de parn- traste al comunicar con el cliz, y esto se conoce como
quima destruido que contienen pus y/o debris. Con el necrosis medular. Cuando hay una destruccin con
contraste yodado intravenoso las paredes de las cavi- desprendimiento de toda la papila y del epitelio que
dades se realzan, motivadas por el aumento de la la recubre los bordes del cliz se destruyen, comuni-
vascularizacin y por la compresin del parnquima cando ampliamente con la cavidad de la pirmide.
circundante en esas reas. Este proceso se denomina necrosis papilar.
33
APARATO URINARIO: MASAS RENALES
DR. C. S. PEDROSA
DRA. E. RAMIREZ
Cuadro 1
l. INTRODUCCION
CLASIFICACION DE LOS QUISTES RENALES
2. QUISTES RENALES
l. QUISTES CORTICALES
3. TUMORES
a) Quiste simple
4. MASAS INFLAMATORIAS b) Quiste hemorrgico
e) Quiste multilocular
5. MASAS DE ORIGEN TRAUMATICO
2. QUISTES MEDULARES
6. SEUDOTUMORES a) Rin en esponja o ectasia tubular
b) Quiste pielognico
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL UNI- e) Enfermedad qustica medular
LATERAL d) Necrosis medular
8. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL BI- 3. ASOCIACION DE TUMORES
LATERAL 4. ENFERMEDAD POLIQUISTICA
a) Del recin nacido
b) De la infancia
e) Del adulto
5. DISPLASIA RENAL
l. INTRODUCCION a) Rin multiqustico
b) Displasia renal focal o segmentaria
Se agrupan aqu, dentro de las masas renales, to- e) Quistes mltiples asociados a
dos los procesos ocupantes de espacio en el parnqui- Obstruccin del tracto urinario
ma renal y sistema colector alto, independientemente Uremia
de su tamao o etiologa. 6. QUISTES PARASITARIOS
a) Quiste hidatdico
7. QUISTES EXTRAPARENQUIMATOSOS
2. QUISTES RENALES a) Quiste paraplvico
b) U rinoma o seudoquiste urinfero
Cuadro 2
- Hidronefrosis
- Tumor qustico/necrtico.
- Pionefrosis.
- Cavidad tuberculosa
- Linfoma.
- Absceso.
- Duplicacin (polo superior obstruido).
- Divertculo calicial.
Amis
Aproximadamente el 37 % de los casos que no Fig. 33-2.- Quiste hemorrgico. La gran masa qustica (Q) pre-
senta contenido denso en su interior (flechas), que se movilizaba con
cumplen con criterios de quiste van a ser neoplasias, los cambios de posicin. Rin izquierdo (RI). Rin derecho (RD).
fundamentalmente carcinomas de clulas renales con Columna (C). Aorta (A) .
434 Diagnstico por imagen
B) Quistes medulares
Fig. 33-3.-Enfermedad poliqustica renal. Urografa intravenosa
No se presentan clnicamente como masa renal. mostrando riones marcadamente aumentados de tamao con buena
funcin renal y mltiples compresiones sobre los sistemas colectores
(flechas).
C) Enfermedad poliqustica
2. Mesenquimatosos
afecta ms a varones que a hembras, y la variedad de es de fo rma irregular. Puede haber compresin del
adenocarcinoma de clulas claras es la ms frecuen- resto de los clices e hidronefrosis secundaria, as
te. Puede ser bilateral (1 ,9 % de los casos) . como de la pelvis re nal. No infrecuentemente el tumor
Las metstasis a distancia de este tumor son fre- puede invadir sta , produciendo masa en su interior,
cuentes, ocurrie ndo al pulmn e n 55 % de los casos, que debe diferenciarse de un cogulo acompaante.
a los ganglios linfticos en 38 %, al hgado en 35 %, Arteriogrficamente la mayor parte de estos tumo-
a los ganglios linfticos en 38 % al hgado en 35 %, res son hipervasculares, con vasos irregulares y anor-
18 %. ma les, vascularizacin exagerada , fstulas arterioveno-
La radiografa simple puede mostrar la presencia sas y captacin marcada del contraste en la periferia
de la masa. Las calcificaciones estn presentes en del tumor. No infrecuentemente todo e l tumor se tie
aproximadamente del 10 al 15 % de los tumores re- de forma marcarla. Cuando se extiende a la regin
nales. Pueden ser perifricas o amorfas y centrales. retroperitoneal, puede verse canibalizaci n de vasos
Aproximadamente el 20 % de las masas con calcifica- vecinos por el tumor.
cin perifrica anular son tumores. Por el contrario, La ultrasonografa muestra una masa totalmente
la presencia de calcificaciones moteadas o en forma rellena de ecos internos. Los patrones de los ecos
de pequeos puntos representa un tumor maligno en internos e n hipernefroma varan considerablemente.
85-90 % de los casos. Aquellos que son muy vasculares tienen ecos fuertes,
En nefrotomografa la masa , que capta contraste mientras que los hipovasculares son relativamente so-
de forma irregular, producindose lagos de contraste, notransparentes. La pared tambin presenta un aspec-
se hace ms densa que en la radiografa simple. Cuan- to variable y si tienen calcificacin, existen reas de
do est cavitada , las paredes interiores son altamente ecos muy fuertes con sombra acstica posterior. La
irregulares y gruesas. Puede verse irregularidad de la invasin de la vena cava inferior ocurre en aproxima-
cpsula alrededor del rin, secundaria a la gran cir- dame nte el 5 % de los casos, y es ms frecuente en
culacin venosa acompaante (signo de las venas co- lesiones del rin de recho que con hipernefroma del
laterales). (Fig. 33-7.) lado izquierdo. La invasin de la vena renal con trom-
La urografa intravenosa muestra elongacin del bosis ocurre ent re e l 14 y el 50 % de los casos.
sistema colector en la zona de la masa, que frecuen- (Fig. 33-8.)
temente se acompaa de terminacin anormal del c- Las masas slidas visibles en ultrasonido no son
liz correspondie nte, que est obliterado, estenosado o siempre carcinomas renales.
1 2
Fig. 33-7.- Semiologfa nefrotomogrfica de las masas renales. 1: Seudomasa del borde re nal izquierdo producido por una lobulacin fetal
(M) cuya densidad es similar al resto del parnquima renal. 2: Masa hiperdensa (M) que hace compresin sobre el sistema colector (lechas
cortas) producida por un hipernefroma hipervascular. 3: Masa necrtica (M) con una pared gruesa (lechas) producida por un hipernefroma
necrtico.
438 Diagnstico por imagen
Fig. 33-9.- T AC en hipernefroma. 1: Corte ms inferior del mismo paciente mostrando el teido altamente irregular e hipervascular de
la tumoracin renal (flecha): la vena cava inferior (VCI) presenta un relleno irregular. 3: Trombosis tumoral de la cava most rando una cava
de gran tamao y con interior altamente irregular (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 439
C) Tumores mesenquimales
D) Tumores embrionarios
pequeo que rara vez se diagnostican por urografa del sistema colector, lo que permite un diagnstico
intravenosa. diferencial con hidronefrosis en el 96 % de los casos.
4. MASAS INFLAMATORIAS
A) Absceso renal
Fig. 33-14.- Radiologa del absceso renal. TAC sin y con contraste de un paciente con abscesos mltiples en el rin izquierdo mostrando
cavidades en el parnquima que se tien intensamente e n su periferia tras la administracin del medio de contraste (flechas).
442 Diagnstico por imagen
los ganglios de la regin parartica y de la cava, la ractersticas definidas de quiste deben considerarse
invasin de la fascia de Gerota, la invasin posterior como indeterminadas. En ellas el ultrasonido y la
de los tejidos paraespinales y los msculos psoas. Por puncin aspiradora darn el diagnstico hasta en e l
tanto, el TAC se utiliza hoy fundamentalmente para 84 % de los casos. En aqullas con calcificacin, el
evaluar la extensin de los tumores y en quistes com- TAC puede mostrar la hiperdensidad en casos de
plejos. Esta tcnica es la ms til para demostrar la tumores.
recidiva local del hipernefroma operado. Las masas La conducta diagnstica ante una masa re nal que-
que se descubren en el TAC y que no presentan ca- da resumida en el cuadro siguiente:
Cuadro 7
Urografa
t
Masa renal
------------
Ultrasonido
Qustica ~
Normal Equivoco / Slida
No sntomas / ~ntomas \
~TAC
,#/ ------....
~
Control peridico
+
Puncin-aspiracin
Stop Seudotumor? Tumor
(US)
/~
Angio
/~ ~
grficos en el urograma.
La ultrasonografa y la tomografa computarizada
son francamente tiles para demostrar las masas re- Control (US) Puncin
+
Antecedentes Sin antecedentes
nales.
En la prctica, la mayor parte de las combinaciones
de masas grandes renales bilaterales, ocurren en pre-
~
Aspiracin
de
tumor
HIPERTENSION
V ASCULORRENAL
DRA. M. BERTOLEZ
l. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. TECNICAS DE EXAMEN
l. INTRODUCCION
2. CAUSAS
los casos y esta forma raramente progresa. La falta de
a) Arterioesclerosis. Es la causa ms frecuente de elasticidad de la pared produce dilataciones aneuris-
hipertensin vasculorrenal (H.V.R.) en pacientes ma- mticas, que luego se vern en la angiografa como las
yores. Esta lesin afecta fundamentalmente al tercio tpicas imgenes arrosariadas. (Fig. 34-2.)
proximal de las arterias renales, a su ostium o a la La fibroplasia perimedial es el segundo tipo ms
propia aorta, sie ndo bilateral en 1/3 de los casos. frecuente (aproximadamente el 20 % de los casos). La
(Fig. 34-1. ) lesin afecta fundamentalmente a la mitad externa de
la media, produciendo estenosis irregulares que, an-
b) Displasia fibromuscular. Es la causa ms fre- giogrficamente, producen una apariencia en acor-
cuente de hipertensin vasculorrenal en edad joven den de la arteria.
(edad media, 36 aos). Aproximadamente los 4/5 de La hiperplasia medial constituye aproximadamente
los pacientes son mujeres. un 10 % de estas lesiones y aparece secundariamente
La fibroplasia de la media es la ms frecuente , a la hiperplasia de los msculos lisos arteriales. En
constituyendo aproximadamente el 60 % de todas las angiografa produce estenosis largas y de contornos
displasias fibromusculares. Es bilateral en el 60 % de suaves.
C. S. Pedrosa y colaborado~es 445
A) Test de Saralasin
B) Estudio isotpico
Cuadro 1
1
Test clnicos/estudio isotpico
~
Tratanento mdico Toma de reninas Toma de reninas
o decisin en en
clnico-radilogo venas renales venas renales
LNl. \Positiva
/ \
Negativa Positiva
i
ATP
Arteriografa
/
Negativa Positiva
t
ATP
secundaria a patologa renal (pielonefritis, glomerulo- funcin renal. Se clasifica como agudo o crnico de-
nefritis, tumor, etc.), ya que el paciente presenta cl- pendiendo de la rapidez con la que se instaure la
nica urolgica (piuria, hematuria , proteinuria, etc.) prdida de la funcin renal. Las enfermedades y los
aparte de hipertensin. estados fisiopatolgicos que originan el fallo renal
agudo o crnico pueden situarse en tres niveles:
- Glomerulonefritis crnica.
- Pielonefritis crnica.
- Obstruccin renal crnica bilateral o unilateral ,
en e l caso de que exista enfermedad renal cr-
Flg. 34-3.-Angioplastia transluminal. lA: Inyeccin selectiva nica bilateral.
de la arteria renal derecha mostrando la imagen tpica de una angio-
displasia (puntas de flecha) . lB: Inyeccin selectiva tras la dilatacin
- Nefroesclerosis.
transluminal de la lesin con recuperacin del calibre normal (flecha) - Riones poliqusticos.
y retorno a cifras tensionales normales. - E nfermedad del colgeno.
- Enfermedad de la arteria renal principal.
- Arteritis.
INSUFICIENCIA RENAL
DRA. C. PIMENTEL Por regla general, en el fallo renal agudo , los ri-
ones son de tamao normal o grande, mientras que
l. INTRODUCCION en el fallo renal crnico pueden existir diferentes for-
mas, tanto en tamao como en contorno, dependien-
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS do de la patologa renal, pero hay un claro predominio
3. OSTEODISTROFIA RENAL de los riones con tamao renal disminuido, con bor-
de liso o contorno irregular.
A continuacin, pueden verse los cuadros 1 y 2 con
la clasificacin radiolgica de las enfermedades del
l. INTRODUCCION parnquima renal , valorando el tamao y el contorno
El fracaso renal es la disminucin bilateral de la renal , as como la afectacin uni o bilateral.
448 Diagnstico por imagen
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
A) Abdomen simple
B) Ultrasonidos
de rplecin de baja densidad en el interior de la vena cin simtrica. En el esqueleto inmaduro , la osteoma-
renal, que corresponde al trombo, o bien e l atrapa- lacia se manifiesta con raquitismo, con e l tpico en-
miento de la vena por un proceso neoplsico adyacen- sanchamiento de la placa epifisaria , irregularidades
te a la misma. epifisarias con mala definicin o deshilamiento del
En el infa rto renal agudo el TAC con contraste hueso adyacente y ensanchamiento y deformidad en
intravenoso puede mostrar el signo del anillo o borde copa de la metfisis.
cortical, que corresponde a un rea hiperdensa, que Las manifestaciones radiolgicas del hiperparati-
rodea a otra rea de muy baja atenuacin que corres- roidismo son las siguie ntes:
ponde al resto del parnquima renal.
l. Reabsorcin del hueso subperistico. Es fre-
cuente en la cara radial de las falanges proximal y
D) Medicina nuclear medial y, en especial, del segundo y tercer dedos.
Tiene aspecto de encaje, que puede progresar hacia
Los estudios con radionclidos pueden desempe- una erosin festoneada. Otros puntos donde ocurre la
ar un papel importante en la investigacin del fallo reabsorcin son las caras internas de los extremos
renal. Se utilizan cuando los pacientes han presentado proximales de la tibia, hmero y fmur , mrgenes
reacciones adversas al contraste y tambin cuando la superiores de las costillas y lmina dura de los dientes.
ecografa, el TAC o la urografa no han sido diag- El penacho de la falange terminal se ve afectado,
nsticas. presentando una prdida del margen cortical, con fre-
cuencia acompandose de una apariencia espiculada
y desgastada del extremo de la falange. (Fig. 34-5.)
E) Urografa intravenosa 2. Tumores pardos u osteoclastomas.
3. Osteoporosis.
Ha perdido prcticamente todo su valor. El uso de 4. Osteoesclerosis. Su etiologa no est clara. Se
una gran dosis de contraste en la urografa en pacien- observa principalmente a nivel de la pelvis, columna
tes con la funcin renal disminuida y fracaso re nal, vertebral, en donde la osteoesclerosis aparece como
puede daar el tejido renal ya alterado o precipitar
efectos no deseados, cardiovasculares o txicos, en
pacientes azotmicos.
F) Angiografa
G) Radiologa intervencionista
3. OSTEODISTROFIA RENAL
Cuadro 3
Fallo renal
~
Abdomen
Obstruccin vas
urinarias
simple
+us
~
-----...
No obstruccin
TAC
'
Dudoso
M'"l"'-"'"'""'" (<omognff"') l
Uretropielografa - - -Urografa - M e d icina nuclear
Intervencin - Angiografia
-Ciruga - Aebografla Fig. 34-6.-0steodistrofia renal. Tpica imagen en Rugged-Jersey
- Nefrostoma -Biopsia producida por aumento de densidad de los platillos vertebrales con
- Percutnea menos densidad de la zona centra (puntas de flecha).
B) Postrasplante
dos y crnicos, as como colecciones de orina y linfo- crnico. Los hallazgos angiogrficos en el rechazo
celes. La bsqueda de abscesos en la regin plvica agudo incluyen, como signo ms temprano , el retraso
en el paciente trasplantado, tambin se puede hacer en la fase arterial, acompaado de un rin grande.
perfectamente por este mtodo, que adems permite
demostrar, mediante la inyeccin del medio de con-
traste, el tpico realce de los abscesos, en comparacin
con las otras lesiones mencionadas. (Fig. 34-9.) 3. COMPLICACIONES
6. Angiografa renal. La angiografa renal es un
mtodo diagnstico muy importante en el estudio de A) Del injer to
los enfermos con trasplante renal. Por un lado, existen
las complicaciones mecnicas de la arteria renal, que El rechazo renal se clasifica e n hiperagudo, agudo,
producen estenosis o trombosis y que la inyeccin acelerado y crnico.
angiogrfica pone de manifiesto, y por otro, la posi- El rechazo hiperagudo se detecta habitualmente ya
bilidad de estudiar tanto el rechazo agudo como el en el acto operatorio, pero ocasionalmente no se ma-
nifiesta hasta doce a cuarenta y ocho horas despus
del trasplante. En estos enfermos, el renograma iso-
tpico con Hipurn-1 131 muestra pobre captacin del
istopo en los casos de rechazo, mientras que el fallo
renal agudo generalmente muestra una buena capta-
cin del istopo.
El rechazo agudo se manifiesta clnicamente por
dolor local a nivel del injerto , hipertensin, fiebre y
oliguria.
El rechazo crnico es la complicacin ms grave y
tarda del trasplante renal. El diagnstico se puede
efectuar por la presencia de deterioro progresivo y
lento de la funcin renal. Suele existir hipertensin y
proteinuria. El ultrasonido puede ser muy til en su
deteccin mostrando aumento de tamao renal, sono-
transparencia de las pirmides y prdida de la repa-
racin corticomedular.
B) Urolgicas
Fig. 34-9.- TAC en trasplante. JA: Linfocele. (El enfermo co rresponde al de la fi g. 34-12 B3.) Corte a nivel de la vejiga urinaria (V) y
del polo inferior del rin trasplantado (R) mostrando una coleccin claramente lquida (flechas). IC: Control de la puncin-aspiracin del
linfocele mostrando el extremo de la aguja en el interior de la cavidad (flechas) . 2A y 2B: Absceso pararrenal. Los cortes muestran una
coleccin de densidad media (flechas) por debajo del rin trasplantado (R). En el corte inferior puede verse el urter en todo su trayecto
(flechas largas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 453
Cuadro 1
C) Mdicas
trasplante , la posibilidad de estenosis de la arte ria de los tumores ms frecuentes , un 3-4 % son linfo-
renal asciende hasta e l 33 % . mas, mientras que en los enfermos con trasplante re-
3. Gastrointestinales. Ocurren en aproximada- nal la proporcin sube al 33 % .
mente un tercio de los pacientes trasplantados. Los linfomas que se ven en pacientes trasplantados
La lcera pptica ocurre en ms del 16 % de estos son fundamentalmente linfomas no Hodgkin (62 %),
pacientes. Estos linfomas presentan la particularidad de afectar
La perforacin clica est relacionada con enfer- al sistema nervioso central en aproximadamente el
medad diverticular del colon. 42 % de los casos, mientras que la posibilidad de
La colitis aguda ocurre entre el 0 ,9 y e l 3 ,8 % de afectacin del SNC en la poblacin general es slo del
los pacientes trasplantados. Tienen mortalidad muy 2 % . E l hallazgo radiolgico ms importante es la
alta. La mayor parte de los casos se deben a colitis presencia de masas con un rea de radiotransparencia
isqumicas. central por necrosis, afectando fundamentalmente la
La pancreatitis ocurre entre el 2 y el 6 % de los sustancia blanca.
pacientes trasplantados y presenta una mortalidad cer-
cana al 50 % . E l diagnstico radiolgico es similar a
las otras pancreatitis y se basa fundamentalmente en 4. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
estudios de ultrasonografa y tomografa computa-
rizada.
4. Otras complicaciones. La causa ms frec ue nte a) Pielografa antergrada. Esta tcnica puede uti-
de muerte en las primeras 24 horas del trasplante es lizarse en aquellos casos e n que aparece hidronefrosis
e l tromboembolismo pulmonar , secundario frecuente- progresiva y elevacin progresiva de los niveles de
mente a hipercoagulabilidad. creatinina, que sugieren la presencia de obstruccin
ureteral, cuyas causas se reflejan en el cuadro si-
D) Tardas guiente:
Cuadro 2
Instrumentacin urolgica.
Fstula vesicovaginal.
- Neoplasias ginecolgicas.
- Neoplasias vesicales.
- Radioterapia.
Fstula vesicocol nica.
- Diverticulitis.
- Tumores de vejiga .
- Tumores del colon.
Fstula vesicoentrica.
- Enfermedad de Crohn.
- Neoplasia.
- Radioterapia.
Absceso plvico.
Cistitis enfisematosa.
Agenesia anorrectal con fistula rectouretral o vesical. Fig. 35-4.- Semiologa de la vejiga pequea . Cistograffa retr
grada. Vejiga pequea tuberculosa (flechas huecas) con rcfluo ma-
sivo en urter dilatado.
De Parker
La tuberculosis de la vejiga urinaria se presenta llazgos radiogrficos pueden ser muy ca~acte r sticos.
fundamentalmente e n adultos. La radiografa simple Existe calcificacin de la pared, de aproximadamente
puede mostrar calcificaciones en el rea renal. Es im-
entre 1 y 3 mm de anchura. (Fig. 35-5.) . . .
portante descartar la presencia de afectacin sea, La cistitis bullosa, tambin llamada c1st1t1s por ca-
sobre todo a nivel de la columna vertebral y de las tter , cistitis polipoidea, cistitis papilar, o edema bu-
sacroilacas o caderas. Pueden verse calcificaciones en lloso, es frecuente en individuos viejos con cat teres
las vesculas seminales o en los deferentes.
permanentes.
La urografa puede mostrar una vejiga pequea La cistitis bullosa puede presentarse como defectos
con estenosis de ambos ur teres en su porcin distal de replecin en la urografa intrave nosa y simular
y lesiones altas que sugieren la presencia de tubercu-
tumo res vesicales. La sonografa muestra grados va-
losis. (Fig. 35-4.) La presencia de una vejiga pequea riables de engrosamiento, desde milmetros a cent-
obliga a un diagnstico diferencial con o tras entidades metros, localizado o difuso, gene ralme nte e n la cara
que tambin pueden producirla.
posterior , ya que es la zona en que ms frecuentemen-
te contacta e l catter con la pared. La mucosa engro-
Cuadro 3 sada es habitualmente hipoecoica.
La cistitis incrustante de alcalinos puede ser secun-
CAUSAS DE VEJIGA PEQUEA daria a la fulguracin de la mucosa, a radi aci~ o por
drogas. Las calcificaciones se pued~n co~fundtr a. ve-
Desrdenes neurovasculares de la vejiga con hiperre-
flexia. ces con clculos en los hallazgos rad1ogrf1cos. E l diag-
Uropata obstructiva distal. nstico diferencial de las calcificaciones de la pared
Cistitis severa. vesical puede verse e n el cuadro 4.
Posradiacin.
Hematoma plvico.
Cistectoma parcial.
Tumor infiltrante.
Otras causas:
Tuberculosis.
Esquistosomiasis.
Lipomatosis plvica.
Adenopatas plvicas.
Incontinencia total.
E nfermedad infla matoria plvica.
Cuadro 4
l. Clculo.
2. Clculo en divertculo.
3. Neoplasia con incrustaciones.
4. Tuberculosis.
5. Esquistosomiasis.
6. Cistitis.
- Ciclofosfamida.
- Sndrome de Stevens-Johnson.
7. Post irradiacin.
8. Invasin de neoplasia clica o plvica con tendencia
a la calcificacin.
9. Seudocalcificaciones.
- Cabeza fetal incompleta.
10. Hemangioma cavernoso (nio).
Modificado de Parker
3. VEJIGA ARREFLEXICA
- Lesiones y tumores de la cauda equina.
F) Disfuncin neuromuscular - Mielitis transversa aguda.
- Carcinoma rectal extenso.
La disfuncin neuromuscular del sistema de la ure- - Reseccin abdominoperineal por ca . de recto.
tra y vejiga es muy frecuente , ya que es una zona - Fibrosis perivesical postciruga.
diana para muchas drogas, as como para alteracio- - Hernia de disco.
- Poliomielitis.
nes neuromusculares. - Mielodisplasia y espina bfida.
Las personas normales tienen la sensacin de ve- - Diabetes mellitus.
jiga llena aproximadamente a partir de los 100 ce de - Tabes dorsalis.
orina, y sienten deseos muy imperiosos de vaciarla - Sndrome de Guillain-Barr.
cuando sta contiene entre 400 y 500 ce. La contrac-
cin de la vejiga es un movimiento voluntario que Modificado de Perkash
C. S. Pedrosa y colaboradores 459
Cuadro 6
Resumido de Perkash
suficiente , ya que las biopsias tomadas por cistoscopia tica prxima al esfnter externo. Son conocidas iam-
no siempre lo son del rea de mayor infiltracin bin como vlvulas en vela de barco, porque se
profunda. distienden cuando la uretra prosttica se rellena con
La linfograffa sigue teniendo un cierto valor en los orina.
tumores vesicales. En general existe una correlacin
cercana al 90 % entre la linfografa y la confirmacin
histolgica de afectacin ganglionar. Ello lleva a que
la supervivencia de pacientes con linfogramas negati-
vos sea aproximadamente del 36 % a los cinco aos,
mientras que sobrevive un 1 % de aquellos pacientes
que tienen linfograma positivo.
La aparicin de la tomografa axial computarizada
ha significado el uso de esta tcnica en el estadiaje de
estos tumores. Dado que los carcinomas de vejiga son
operados por cistectoma total, cuando no existe fija-
cin lateral del tumor o ganglios linfticos por encima
de la bifurcacin artica, se entiende la necesidad de
estadiar estos tumores. (Fig. 35-10.) El problema fun-
damental del TAC ocurre en los tumores tempranos,
ya que en los avanzados la fiabilidad del mtodo es
del 100 % para demostrar extensin extravesical.
2. URETRA
B) Lesiones inflamatorias
C) Tumores de la uretra
B) Tumores prostticos
Cuadro 1
AFECTACION GANGLIONAR:
NO No afectacin .
N1 Afectacin de un ganglio homolateral regional nico.
N2 Afectacin de ganglios regionales mltiples, bilaterales.
N3 Masa fija en la pared plvica, con un espacio libre entre ella y el tumor.
METASTASIS A DISTANCIA:
MO No metstasis a distancia.
M1 Metstasis distantes presentes.
C) Impotencia
EL TESTICULO
La impotencia tiene causas definidas que incluye DR.C.ALEXANDER
los traumatismos, la diabetes, la deficiencia en aldos-
terona, el sndrome de Leriche y los casos psicolgi- l. ANATOMIA TESTICULAR
cos. En la actualidad, la enfermedad ateromatosa de
pequeos vasos es probablemente la causa ms impor- 2. METODOS DE EXAMEN
tante de impotencia. 3. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
De las tcnicas que se pueden realizar para descu-
brir estos casos, la ms usada como screening es la
tumescencia penil nocturna , con un equipo que per-
mite hacer un grfico de las erecciones nocturnas en
dos noches seguidas. Tambin se utilizan estudios iso- l. ANATOMIA TESTICULAR
tpico de flujo con Xenn 133 , pletismografa, veloci-
metra de Dopler y angiografa de la arteria pudenda En su desarrollo embriolgico, los testculos van
interna. descendiendo hacia la pelvis inferior hasta ocupar su
posicin normal definitiva en el escroto, habitualmen-
te al nacimiento (8 mes)
D) Trauma Los testculos se hallan protegidos por una mem-
brana conjuntiva resistente, llamada tnica albugnea,
La fractura peneana o rotura del cuerpo cavernoso y formada por la aposicin de dos hojas: la visceral,
est causada en un tercio de los casos por traumatis- revestida de epitelio peritoneal, que se aplica al tes-
mos durante la actividad sexual. En general se forma tculo, epiddimo y pared escrotal posterior, y lapa-
un hematoma localizado, que se asocia con equimosis rietal, ambas delimitando un espacio potencial que en
marcada y deformidad. Hay hematuria en el 30 % de condiciones normales contiene una pequea cantidad
los casos por traumatismo uretral. La cavernosografa de lquido. A travs de este espacio se puede herniar
pude demostrar el efecto compresivo del he matoma y el intestino o el epipln, o acumularse lquido, pus,
la rotura asociada del cuerpo cavernoso. sangre , etc.
~ .
.. . -"'t..
_a:,"- .. .,..
Fig. 35-15.-:>e miolo~a t~sticul ar y del pene en ecografa ..1: Hidrocel.e. La gran coleccin l'!uida (H ) rodea el testculo (T) . 2: Esper-
matocele. Pequena coleccin hqmda (flechas) con buena transm1s1n postenor, situada lateral al testculo (T) . .1 : Varicocele . A la derecha del
testculo (T) se aprecia una coleccin de vasos con aspecto cirsoideo (flechas). 4: Seminoma testicular. Una gran ma,a slida del testculo
derecho (S) se acompaa de hidrocele (H). Ntese la normalidad del testculo izquierdo (T). 5: Traumatismo peneano. La crngrafa pone de
manifiesto un pequeo hematoma (puntas de flecha) por fue ra de los cuerpos cavernosos (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 467
E) Traumatismo
Fig. 35-16.-Extensin del seminoma. Tomografa axial compu-
tarizada mostrando numerossimas metstasis pulmonares del semi- Los traumatismos pueden producir rotura testicu-
noma. En la imagen abdominal se aprecia la aorta abdominal (A)
rodeada de un manguito adenoptico importante (flecha). lar con formacin de un hematoma , que lo separa de
C. S. Pedrosa y colaboradores 469
G) Testculos no palpables
2. TECNICAS DE EXAMEN
l. ANATOMIA
2. TECNICAS DE EXAMEN A) Abdomen simple
3. GRANDES SINDROMES
Puede demostrar la presencia de masas en la regin
de las adre nales, si bien el origen de las mismas es
muy difcil de diferenciar de otras que nacen en vs-
ceras vecinas, rin , pncreas, bazo, estmago, etc.
El desplazamiento del ri n hacia abajo y hacia afuera
ocurre en 40-50 % de los tumores adrenales. La de-
l. ANATOMIA teccin de calcificaciones es el hallazgo ms til , pu-
diendo ser debidas a mltiples causas. (Cuadro 1.)
Las glndulas adrenales tie nen un a forma triangu-
lar , siendo de un tamao entre 3 y 5 cm de longitud
Cuadro 1
por 2-3 cm de ancho. E stn situadas a la altura de la
ll.' -12.' costi llas. Las gl ndulas estn fijas a la cara CALCIFICACIONES ADRENALES
inte rn a de la fascia de Gerota y rodeadas de un tejido
areolar graso que las separa de las estructuras vecinas. l. FREC UENTES PRESENTE EN
La forma de las glndulas vara desde el neonato Neuroblastoma. (50 %)
hasta la edad adulta . En el feto son ms o menos He mo rragia neonatal.
redondeadas para luego arrugarse y aplastarse hasta Quistes. ( 15 %)
tener la forma del adulto , que suele ser la de un 2. POC O F RECUENTES
tringulo equiltero en aproximadamente el 70 % de A) Neoplasias.
los casos y de un tringulo issceles en e l resto. Fcocromocitoma . (1 0- 14 %)
La vascularizacin es variable. La irrigacin arte- Carcinoma.
rial se hace fundamentalmente por una serie de 50-60 Adenoma .
G anglioncuro ma.
a rte rias finas, llamadas a rterias comitantes, que como B) E nfe rmedad de A ddison. (23 % )
los dientes de un pe ine entran por las caras superio r, C) T B.
media l e inferior de la glndula , a partir de tres gru- 3. RARAS
pos: e l grupo superior nace de la arteria frnica infe-
Mie lolipo ma.
rio r, el grupo medio de la adrenal media , que nace Enfe rmedad de Wolman.
directa mente de la aorta , y el grupo inferior de la Hc mangioma.
adrena l inferior, que es rama de la arteria renal. Idioptica (normales).
E l drenaje venoso es fund a mentalmente a travs
de una vena central , nica, que sigue e l eje largo de Mitty y Yeh, 1982
la glndula y emerge a la altura del hilio. En el lado
derecho entra d irectame nte en la vena cava inferior , Las calcificaciones en quistes son general mente
teniendo una longitud aproximada de 12 mm , mien- curvilneas y se e ncuentran e n la peri fe ri a de las ma-
tras que en el lado izquie rdo se junta a la vena fr nica sas. Por el contrario, los tumores presentan calcifica-
inferior para drenar e n la ve na renal izquierda. Su ciones de tipo pun teado , excepto e l adenoma que
longitud media es de aproximadamente 18 mm. suele presentarlas en forma de cscara de huevo. En
C. S. Pedrosa y colaboradores 471
nios, la calcificacin ms frecuente ocurre en el neu- en las glndulas ocurre 2 3 das despus de la admi-
roblastoma , siendo finas, punteadas o en form a de nistracin. Puede combinarse para diferenciar hiper-
pequeos granos de arena. La enfermedad de Addi- plasia de tumores, con dexametasona oral que supri-
son se acompaa de calcificaciones densas. (Fig. 36-1.) me el ACTH de origen hipofisario. (Fig. 36-2.) Re-
cientemente se ha sealado una correlacin con la
histologa del 97 % . Ms recientemente se utiliza la
B) Urografa intravenosa y nefrotomografa metaiodobencil guanidina (MIBG- 1311) para el diag-
nstico del feocromocitoma.
Las glndulas normales o los tumores de pequeo
tamao rara vez se ven con esta tcnica. En lactantes,
la opacificacin total que sigue a la inyeccin de con- E) Tomografa axial computarizada (TAC)
traste opacifica el parnquima del hgado , bazo y ri-
ones sirviendo de marco para reas hipovasculares Es el mtodo de eleccin si el paciente no es muy
que no captan el contraste , como ocurre con la he- delgado. Con scanners modernos la visualizacin de
morragia adrenal del neonato , casi siempre secundaria las adrenales ocurre prcticamente en 100 % de los
a traumatismos del parto. casos. La derecha es lineal como una V invertida o
Las masas del lado derecho tienen tendencia a como las races de un molar que estuviera apoyado en
indentar el borde superior del rin derecho a la vez la cava. La izquierda es de forma triangular, como una
que lo desplazan hacia abajo. En el lado izquierdo, Y invertida. (Fig. 36-3.)
las masas tienen tendencia a rotar el polo superior del
rin hacia afuera de manera que e l eje longitudinal
Cuadro 2
del rin pierde su paralelismo con el msculo psoas.
FIABILIDAD DEL TAC EN MASAS
Fig 36-3. - Anatoma normal de las adrenales en TAC de alta resolucin. El corte 1 muestra la adrenal derecha (flecha) por detrs de la
cava inferior (CI). La aorta (A) es claramente visible en el espacio retrocrural. El estmago relleno de contraste (ES) , es visible en la parte
superior. En el corte 2 comienza a visualizarse la adrenal izquierda (flechas) , lateral a la crura diafragmtica izquierda y medial a la cola del
pncreas (P).
Cuadro 3
SINDROME DE CUSHING
PACIENTE ETIOLOGIA %
Carcinoma 40
< de l ao Adenoma 40
{ Hiperplasia bit. 20
Hiperplasia bit. 60 85
> de 10 aos Adenoma 10 25
{ Carcinoma 10 25
Fig. 36-5.-Valor de la biopsia de adrenales en enfermo con
hipernefroma. El corte axial muestra una gran masa en el rin Meyers
derecho por un hipernefroma (HP) as como masas redondeadas en
ambas adrenales (M). El estudio sirvi para la realizacin de la
biopsia confirmatoria del hipernefroma as como la confirmacin de
las metstasis adrenales. Hallazgos radiolgicos. -El problema fundamen-
tal es la diferenciacin entre hiperplasia bilateral y
tumor. La exploracin de eleccin es hoy el TAC, que
crecin excesiva lleva consigo el sndrome de Cushing. puede diferenciar neoplasia adrenal de hiperplasia en
La zona interna de la corteza es la zona reticularis, ms del 90 % de los casos. Los tumores son habitual-
responsable de la biosntesis de las hormonas sexuales. mente unilaterales , slidos y entre 2 y 10 cm de di-
Su exceso llevar al sndrome adrenogenital. La m- metro. En la hiperplasia puede verse aumento difuso
dula es una zona vascular con clulas cromofines que y bilateral de las adrenales ( 50 % ) , pero ms fre-
darn lugar al feocromocitoma , y con clulas de los cuentemente las adrenales son normales. (Fig. 36-7.)
ganglios simpticos que pueden dar lugar al neuroblas- La flebografa suprarrenal es muy fiable , pudiendo
toma y al ganglioneuroma. (Fig. 36-6.) demostrar la presencia de una masa redondeada que
desplaza las venas glandulares , as como aumento di-
fuso en las hiperplasias. La toma de muestras permite
A) Sndrome de Cushing analizar la concentracin del cortisol. (Fig. 36-8.)
Producido por el aumen to de hidrocortisona y de
corticosterona. Los datos clnicos sobresalientes son
hirsutismo , diabetes resistente a la insulina , estras
cutneas, hipertensin y cara redonda de luna llena .
La etiologa ms frecuente del sndrome de Cushing
est reflejada en el cuadro 3.
GLOMERULOSA
(ALDOSTERONA) -
S. de Cnn
MEDULA
(FEOCROMOCITOMAS
---~-4. NEUBLASTOMAS)
RETICULAR IS
(HORMONAS ----,;f<--.._,__
SEXUALES)
S. adrenogenit<J:I
\.;
Cuadro 4
SINDROME DE CUSHING
(Abdomen simple)
t
TAC
t
Tumor adrenal
------------ ~ Normal
'
Ciruga
Sntomas persistentes
Dudoso
Flebografa
/~
Hiperplasia
- - - - Trax
/~
'
Estudio isotpico Biopsia
Aspiracin
TAC
Craneal
Ciruga
mdico
B) Sndrome adrenogenital
~renale{ ~
HIPERALDOSTERONISMO
V. Ovrica TAC
t (75 %)
Ultrasonido plvico
Tumor evidente~ t ------------- Dudoso Normal
+ ~
Aebografa
Ciruga
C) Hipcraldosteronismo (sndrome de Conn)
Fig. 36-9. -Sndrome de Conn. La tomografa axial computarizada muestra un pequeo ndulo de 0,7 cm en la parte posterior de la
adrenal izquierda (flechas) claramente dibujado entre la cola del pncreas (P) y el polo superior renal izquierdo (RI). La flebografa del mismo
paciente muestra claramente el adenoma adrenal (flechas).
476 Diagnstico por imagen
Cuadro 7
AD R ENALES %
Derecha 48-50
Izquierda 33-53
Bilateral 10
Fig. 38-10.-Feocromocitoma bilateral familiar. TAC mostrando
EXTRAADRENALES 5-10 las dos masas adrenales (flechas).
(Frecuencia ms alta en nios)
(Slo 1 % en el trax)
MA LIGNOS 10
BENIGNOS 4
Si el TAC es negativo, la arteriografa es muy til,
aunque debe realizarse con cuidado, ya que puede
Hay numerosas enfermedades asociadas a este desencadenarse una crisis catecolamnica tras la inyec-
tumor: cin de contraste. Un aortograma con el catter en la
aorta es muchas veces suficiente. Los hallazgos inclu-
yen aumento de arterias adrenales con visualizacin
Cuadro 8
de un tumor hipervascular , relleno de capilares, aun-
- Estenosis de arteria renal
que a veces muestra un centro avascular por forma-
- Neurofibromatosis (I %) cin de seudoquiste hemorrgico. La angiografa tam-
- Carcino ma de tiroides bin puede mostrar tumores extraadrenales en la pel-
- Adenoma de paratiroides vis, regin paraartica o en el trax. Aproximadamen-
- Sndrome ectpico de ACTH te un 10-30 % de los feocromocitomas son avas-
- Tumores cerebrales
culares.
- Von Hippel - Lindau (!O %)
- Colelitiasis La venografa suprarrenal puede utilizarse para ver
- Ganglioneuroma las glndulas, pero tambin para obtener muestras de
- Hamartoma heptico
- Hibernoma sangre venosa para catecolaminas, que pueden ayudar
a localizar los tumores extraadrenales. La fiabilidad
diagnstica de la flebografa en feocromocitoma in-
La asociacin de feocromocitoma con carcinoma traadrenal es francamente alta.
medular de tiroides se conoce con el nombre de sn- La toma de muestras se realiza a lo largo de la cava
drome de Sipple, o tambin como adenomatosis en- inferior, de las venas ad renales as como de las renales
docrina mltiple MEN. Debe sealarse la existencia y/o de las venas yugulares, lo que aumenta conside-
de feocro mocitoma familiar con alta incidencia (47 % ) rablemente la fiabilidad del mtodo. Con este sistema
de tumores bilaterales. (Fig. 36-10.) se pueden encontrar mltiples lesiones as como ex-
cluir la presencia de un feocromocitoma desde el cue-
llo al trax.
Hallazgos radiolgicos De los feocromocitomas extrarrenales slo un 1 %
son torcicos. Los abdominales estn habitualmente
El abdomen simple. Slo muestra ocasionalmente, localizados en la regin paraartica por debajo del
calcificaciones en cscara o anulares. hilio re nal y gene ralme nte en el lado izquierdo. El
El TAC es la tcnica de eleccin puesto que tiene TAC puede ser muy til en las recidivas del feocro-
la posibilidad de estudiar e l rea adrenal y si sta es mocitoma pudiendo demostrar masas adrenales, lesio-
negativa, la pelvis y el trax. La fiabilidad diagnstica nes seas y de partes blandas.
en cuanto a deteccin es cercana al 91 % de los casos. Los sndromes de neoplasias endocrinas mltiples
Los hallazgos radiolgicos son masa unilateral, poco (MEN) se presentan en pacientes con mltiples tumo-
homognea, a menudo con componente qustico. Con res o hiperplasias de varias glndulas e ndocrinas, si-
el bolo de contraste los feocromocitomas funcionantes multneamente o e n pocas diferentes de la vida. Se
se realzan (50 20 UH) as como los no funcionantes consideran todos ellos parte del sistema de clulas
(35 15 UH). APUD (viene de Aminas by Precursor Uptake
C. S. Pedrosa y colaboradores 477
Cuadro 9
F) Masa abdominal
FEOCROMOCITOMA
La presencia de una masa palpable de origen adre-
ABDOMEN SIMPLE nal es frecuente en la edad peditrica.
t
MIBG-T131 T*
La hemorragia adrenal neonatal parece estar en
relacin con traumatismo del parto, si bien han sido
tambin involucradas las discrasias sanguneas, que-
maduras, sepsis as como transfusiones incorrectas.
La urografa intravenosa suele confirmar la presen-
cia de una masa. La ultrasonografa es el mtodo de
TAC (adrenales)
eleccin para la visualizacin de estas lesiones. En las
/~TACt
fases tempranas suele apreciarse una masa sin ecos,
aunque a veces puede tener algunos en su interior
debido a la presencia de cogulos, pudiendo aparecer
Ciruga -
.)
(Trax pelvis slida.
La presencia de masa palpable en el nio , debe
'
Toma de muestras
Fleborafa
Fig. 37-1.-Anatoma ultrasonogrfica normal. La imagen supe- Cuarta-quinta semanas: A partir de la FUR: aparicin del
rior corresponde al corte coronal a nivel de la vejiga repleta (V) saco gestacional
mostrando la cavidad uterina (U) y ambos ovarios (flechas). La ima- Sexta semana: Aparicin de la placa fetal.
gen inferior corresponde a un corte sagital en lnea media mostrando Sptima semana : Aparicin del latido cardiaco.
el eco central de la cavidad endometrial (flechas cortas) as como la Octava semana: Presencia de movimientos em-
vagina (flechas largas). brionarios, visualizacin del
saco vitelino y esbozo de partes
peque as.
Novena semana: Desplazamie nto de la vescula vi-
del crvix puede distinguirse ecogrficamente como telina . Alargamiento de la pla-
una lnea ms ecorrefringente, que hace posible su ca fetal.
Dcima semana: Crecimiento del embrin, ocu-
diferenciacin con el cuerpo uterino.
pando la tercera parte del saco
La demostracin ecogrfica de los ovarios se con- gestacional. Aparicin de mo-
sigue con mayor faci lidad efectuando barridos a travs vimientos activos.
de la vejiga urinaria, desde el lado opuesto al ovario Undcima semana: Desaparicin del saco gestacional
que se quie re explo rar, efectuando al mismo tiempo e iniciacin del esbozo ceflico.
una ligera a ngulacin lateral del tra nsductor. Los ova- Duodcima semana: Aparicin de la calota fetal.
rios se visualizan ntida mente como dos formaciones
de mayor ecoge neidad que el tero , a a mbos lados del
mismo, situndose entre el parametrio y el ligamento Cuarta-quinta semanas a partir del FUR. -La apa-
redondo. ricin de un saco gestacional intraute rino marca el
primer dato ecogrfico que confirma con absoluta fi-
delidad la existencia de una gestacin. La imagen eco-
B) Alteraciones funcionales ovricas y uterinas a lo grfica del saco gestacional es la de una pequea es-
largo del ciclo tructura redondeada, sonotransparente, limitada por
un a nillo hiperecognico producido por la decidua.
La actividad endocrina normal en la mujer produce
cambios dura nte el ciclo menstrual, que puede n ha- Sexta semana.-Aparicin de la placa fetal o polo
cerse visibles ecogrficame nte . Dichos cambios termi- embrio na rio como una estructura ecognica dentro
482 Diagnstico por imagen
GASA, traduce la edad gestacional sonogrfica adap- 3. Edad gestacional. -Para la valoracin de labio-
tada al patrn de crecimiento del feto. metra se emplean numerosos parmetros:
Durante el primer trimestre del embarazo, consi-
2. Longitud femoral. - El fmur fetal se har visi- deramos como mtodo de medicin clsica el de la
ble ecogrficamente a partir de la octava semana, y medida de la longitud mxima del feto o dimetro
su medicin podr efectuarse aproximadamente a par- cfalo-nalgas (CRL). Durante este perodo de la ges-
tir de la dcima semana. Si la medicin femoral se tacin, el CRL tendr una precisin de 5 das. La
efecta antes de la semana 24 de gestacin, predice la medicin es aplicable desde la sptima semana de
edad con una precisin de 7 das. Despus de la gestacin, en la que el embrin mide aproximadamen-
semana 24, hay una amplia variacin biolgica de la te 1 cm, hasta la decimocuarta semana, en la que
longitud del fmur. alcanza una longitud de 8 cm.
Los riones fetales podrn visualizarse a partir de
la semana 20. La exclusin de uropata obstructiva o 4. Posicin y presentacin fetal.-El diagnstico
de tumoracin renal intratero facilita poder efectuar de la presentacin fetal se efectuar observando la
la teraputica adecuada en el momento del parto. El zona del embrin que se sita en relacin con el cuello
diagnstico del sexo fetal puede efectuarse con una uterino, as como la relacin entre el dorso fetal y la
fiabilidad cercana al 90 % a partir de las 25 semanas porcin anterior, transversa o posterior de ambos la-
de gestacin. En los varones se visualiza frecuente- dos de la madre. La posicin fetal se reconocer vi-
mente un pequeo hidrocele fisiolgico. sualizando la columna vertebral del feto en corte lon-
La visualizacin del cordn umbilical flotando en gitudinal, efectuando entonces una relacin con el eje
el lquido amnitico hace posible la deteccin de las longitudinal de la glndula uterina.
dos arterias umbilicales y de la nica vena umbilical. La esttica final de la presentacin fetal slo podr
El descubrimiento de una arteria umbilical nica har afirmarse a partir del octavo mes, y aun as, la evolu-
sospechar la posibilidad de presencia de enfermedad cin de las presentaciones podr ser variable.
renal o cardiopatia congnita.
5. Placenta.-Las principales indicaciones del es-
tudio ecogrfico de la placenta son las siguientes:
l. Visualizacin de su morfologa, grosor y vo-
lumen.
2. Implantacin.
3. Evolucin placentaria relacionada con el tiem-
po de gestacin.
4. Valoracin de la migracin de la placenta.
5. Diagnstico de la patologa propia de la pla-
centa.
El grosor de la placenta se mantendr homogneo,
exceptuando los bordes de la misma, que disminuyen
progresivamente. Puede verse grosor placentario ma-
yor de 4 cm en pacientes con diabetes gestacional,
Fig. 37-3,__.:Biometra fetal. 1: El dimetro biparietal se mide del borde interno de un hueso parietal al borde externo del otro. En el
centro de la imagen puede apreciarse el eco de la linea media (flecha grande). 2: Medida cfalo-nalgas. El trazo muestra la medida desde la
parte ms alta del crneo a la regin de las nalgas. 3: Longitud del fmur . El fmur es claramente demostrable y mensurable (flechas hueca~) .
El ceniro de osificacin de la epfisis tambin es visible (flecha slida).
484 Diagnstico por imagen
anomalas congnitas o sensibilizacin al Rh. Placen- ptico, parece estar en relacin con el llamado sndro-
tas delgadas aparecern en pacientes con diabetes ju- me del feto perezoso, ocasionado por el desarrollo del
venil, retardo del crecimiento intrauterino o pre- mecanismo de la deglucin fetal.
eclampsia.
En base a los cambios de la textura placentaria, a
medida que progresa la gestacin se ha desarrollado D) Gestacin patolgica
un sistema de clasificacin de la placenta en diferentes
grados de O a III, para predecir la madurez funcional a) Primer trimestre del embarazo
de la misma. (Fig. 37-4.)
En el embarazo temprano, todas las placentas La gestacin patolgica en el primer trimestre del
corresponden al grado O. Un pequeo porcentaje de embarazo puede presentar patologa del saco gesta-
embarazos normales presentarn, a su trmino, pla- cional, de la zona de implantacin del saco embriona-
centa en grado III. La mayora presentan un aspecto rio y de la placa fetal.
que corresponde al grado 1o11.
Las zonas ms habituales de insercin placentaria l. Patologa del saco gestacional.-La alteracin
sern las caras anterior y posterior del fundus uterino. en la forma del saco gestacional es indicativa de de-
El fenmeno de la migracin placentaria hacia el generacin del huevo, si bien pueden existir, en oca-
fundus uterino, que aparece en un 67 % de las inser- siones, alteraciones de la forma debidas a compresio-
ciones placentarias bajas, hace que el diagnstico de nes intrnsecas por tumoraciones uterinas y, a veces,
placenta previa oclusiva o marginal no pueda realizar- por excesiva replecin vesical.
se con anterioridad a las 36 semanas. Hacerlo antes La causa ms frecuente de patologa en el primer
de esta fecha puede inducir a la realizacin de una trimestre de la gestacin, ser la ausencia de embrin
cesrea innecesaria. en el seno del saco gestacional, el denominado huevo
anembrionado. Esta situacin suele acompaarse de
6. Lquido amnitico.-Debido a que el volumen un crecimiento excesivamente rpido y disarmnico
del lquido amnitico depende en gran medida de su del saco gestacional, sin visualizacin de la placa fetal.
produccin renal y de su absorcin a travs del tubo La detencin de la gestacin es la complicacin
gastrointestinal, el oligoamnios y el polihidramnios ms frecuente del embarazo temprano. Dependiendo
pueden ser clave de deteccin de anomalas congni- de si existe o no evidencia de prdida de producto de
tas, como agenesia renal o atresia intestinal. la concepcin, podremos hablar de aborto consumado
Sin embargo, gran parte de los casos de polihi- o de amenaza de aborto.
dramnios ser de naturaleza benigna, resolvindose En el caso de aborto consumado, el papel de la
espontneamente durante el tercer trimestre del em- ecografa se limita a decidir si ste es completo o
barazo. Ese tipo de polihidramnios , denominado idio- incompleto. En el aborto completo se pone de mani-
fiesto un tero vaco, en el que nicamente sern
visibles pequeos ecos a nivel endometrial como tra-
duccin de una hemorragia en esta zona. El aborto
incompleto, con embrin muerto y retenido, muestra
una reabsorcin parcial del lquido amnitico con al-
teracin estructural de la placa fetal. Se define clsi-
camente como aborto retenido la muerte y retencin
del producto de la gestacin por un tiempo superior
a dos meses.
El papel fundamental de la ecografa ser el afir-
mar con seguridad si el feto vive o no. Si la explora-
cin ecogrfica demuestra feto vivo, el pronstico es
favorable, progresando normalmente la gestacin has-
ta en el 80 % de los casos. (Fig. 37-5 .)
F1g. 37-5.-Alteraciones del huevo. 1: Huevo anembrionado. El saco gestacional (A) es grande y no contiene polo fetal. 2: Aborto
incompleto. El corte sagital muestra la lnea endometrial (E). Los restos del aborto se encuentran en el canal cervical (puntas de flecha).
de mola con la presencia de quistes tecalutenicos tura tubrica o con implantacin del saco gestacional
bilaterales. en una trompa ntegra. La ruptura tubrica suele pro-
ducirse entre la cuarta y sexta semanas de la gestacin.
b) Enfermedad trofoblstica invasiva.-Por lo ge-
neral, su deteccin ecogrfica se basa en la presencia La asociacin de embarazo ectpico o extrauterino
de zonas sonotransparentes en el miometrio, que tra- con saco anembrionado se sita por encima del 60 %
ducirn la existencia de invasin del mismo, con reas de los casos.
En caso de embarazo ectpico con zona tubrica
de necrosis hemorrgica. Su diagnstico ecogrfico es
difcil, ya que los hallazgos pueden ser inespecficos y ntegra, a veces se aprecia una pequea imagen qus-
van desde el patrn tpico de mola hasta aquellos tan tica, sin imagen de placa fetal en su interior, pues hay
sutiles que dificultan ser detectados por ultrasonidos. que recordar que casi un 70 % de los embarazos ex-
trauterinos cursan con saco anembrionado. La masa
2. Alteraciones de la implantacin del saco gesta- extrauterina anexial es generalmente de aspecto eco-
cional.-Se considera implantacin baja del saco ges- grfico complejo. (Fig. 37-6.)
tacional cuando sta se realiza sobre el orificio cervical En caso de embarazo ectpico con ruptura tubri-
interno, siendo necesario que la decidua est en con- ca, a los signos diagnsticos anteriormente descritos
tacto con ste. La incidencia de abortos en el caso de se unen todos aquellos indirectos sugerentes de he-
implantacin baja es claramente ms elevada que en morragia libre o hemoperitoneo en el saco de Dou-
glas.
el caso de implantacin funda!. La implantacin baja
se asocia frecuentemente con una ms alta incidencia
de insercin placentaria previa o marginal.
La implantacin cervical es la ms infrecuente y
produce prcticamente con toda seguridad una gesta-
cin inviable.
La incidencia de gestacin ectpica o embarazo
extrauterino es aproximadamente del 0,1 al 0,5 % de
todos los nacimientos. El diagnstico de embarazo
extrauterino reviste una gran importancia, ya que la
hemorragia intraperitoneal masiva secundaria a la
ruptura de la trompa que contiene el saco gestacional,
es capaz de provocar la muerte de la paciente gestante
(26 % de las muertes de las gestantes).
Entre los signos clnicos de inters para la sospecha
del diagnstico de embarazo ectpico, el ms frecuen-
te, con mucho, ser el dolor plvico de intensidad
variable. La trada clnica clsica del embarazo extrau-
terino, dolor, sangrado vaginal y masa ginecolgica,
slo aparecer en el 45 % de los casos.
La implantacin ectpica del saco gestacional se
Fig. 37-6.- Embarazo extrauterino. Corte coronal mostrando a
sita, en el 95 % de los casos, a nivel de la trompa de la derecha del tero (U) un saco gestacional fuera del mismo (puntas
Falopio. El embarazo ectpico podr cursar con rup- de flecha).
486 Diagnstico por imagen
3. Discordancia entre el tamao uterino y el tiempo - Masas slidas: leiomiomas y cuerpo no grvido
de amenorrea del tero bicrneo.
Incluiremos dos diferentes circunstancias: e) Polihidramnios. El diagnstico se efectuar de
forma subjetiva en base a la visualizacin de la gran
A) Utero pequeo en relacin con el tiempo de cantidad de lquido amnitico que normalmente hace
amenorrea. Las causas ms frecuentes son las si- que el feto se site en la porcin ms posterior de la
guientes: cavidad aminitica, generalmente apoyado sobre su
a) Clculo incorrecto de la edad gestacional basa- . dorso y con sus partes pequeas flotando en el abun-
do en la FUR. dante lquido. Las causas de polihidramnios pueden
b) Oligoamnios. Es fcilmente reconocible por la dividirse en: fetales , maternas y placentarias, adems
escasez de l.quido amnitico en torno al feto , lo que del polihidramnios idioptico anteriormente mencio-
produce una mala visualizacin ecogrfica del mismo, nado.
as como una considerable disminucin de su mo-
vilidad 4. Retardo del crecimiento intrauterino.- El retar-
Entre las causas ms frecuentes de oligoamnios do del crecimiento intrauterino (Intrauterine Growth
tenemos: Retardation) (IUGR) se define por un peso de
- Anomalas fetales, tales como agenesia renal o 2.500 gr menor del percentil para la edad gestacional.
vlvulas uretrales que produzcan una considerable dis- La exploracin ultrasonogrfica es muy importan-
minucin de la produccin de orina o impidan el flujo te, ya que aproximadamente la mitad de los casos de
libre de la misma por el sistema excretor urinario . IUGR no se diagnostican utilizando slo parmetros
- Ruptura prematura de membrana. clnicos, tales como historia clnica, ganancia de peso
- Postmaduridad. La cantidad de lquido amni- materno, altura del fondo uterino y peso fetal estima-
tico alcanzar su volumen mximo aproximadamente do. En la deteccin ultrasonogrfica del IUGR pode-
a las 38 semanas de gestacin, para despus disminuir mos utilizar los siguientes parmetros:
progresivamente, de tal manera que a las 42 semanas, Dimetro biparietal.-El mtodo de doble medida
la disminucin es tan acusada que apenas se detecta del dimetro biparietal desarrollado por Sabbagha,
lquido amnitico en torno al feto. que ya hemos comentado anteriormente, permite cla-
sificar a los fetos en tres grupos: grande, normal y
B) Utero grande, en relacin con el tiempo de pequeo, cada uno de los cuales se asocia a cjistinto
amenorrea. porcentaje de riesgo de sufrir IUGR.
a) La causa ms frecuente es el clculo incorrecto Volumen intrauterino total. (Total lntrauterine Vo-
de la edad gestacional basada en la FUR. (Fig. 37-7.) lume, TIUV) .-Esta determinacin se basa en el he-
b) Gestacin mltiple. cho de que, en caso de IUGR, no slo se ve afectado
c) Enfermedad trofoblstica. el desarrollo del feto, sino que hay tambin disminu-
d) Masas asociadas con embarazo normal. Las ma- cin de Ja cantidad de lquido aminitico y del tamao
sas que con mayor frecuencia se asocian con embarazo de la placenta.
normal son las siguientes: Circunferencia abdominal (Abdominal Circunfe-
rence , AC).-Esta determinacin se basa en el hecho
- Masas qusticas: quistes del cuerpo lteo y cis- que la medida se realiza en un plano que incorpora el
toadenoma de ovario. hgado fetal , un rgano especialmente afectado por el
- Masas complejas: quiste dermoide. IUGR.
Fig. 37-7.- Scmiologa del saco gestacional. 1: Embarazo gemelar temprano. Se aprecian dos sacos gestacionales claramente separados
(flechas). 2: Embarazo gemelar con muerte de un feto. El corte muestra un feto normal a la izquierda (flecha larga) mientras que el feto de
la derecha presenta marcado acabalgamiento y aplastamiento de los huesos craneales (flechas cortas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 487
Fig. 37-8.-Ecografa de Ja placenta. Placenta previa. 1: La placen- Fig. 37-9.- Patologa fetal. 1: Estenosis duodenal congnita. El
ta (P) Uega a ocluir el orificio cervical (flechas). La vagina es tambin abdomen (A) del feto presenta dos grandes burbujas gaseosas (! y
claramente visible (G). Las partes fetales (F) son visibles e n Ja parte 2). Cabeza fetal (C). Placenta (P). 2: Hidronefrosis. La sonografa
alta de la figura. 2: Abruplio placentae. La placenta (P) est despe- intratero muestra un rin normal con Ja pelvis renal marcadamente
gada claramente de Ja pared (flechas). Cabeza fetal (F). dilatada (P).
488 Diagnstico por imagen
b) Anomalas del sistema genitourinario.-La de- de efectuarse una placa radiolgica de abdomen sim-
teccin de oligoamnios entre las semanas 16 y 28 de ple. (Fig. 37-10.)
la gestacin , sugerir anormalidad fetal renal, ya que g) Hidrocefalia.- Los ventrculos laterales fetales
las lesiones congnitas renales frecuentemente se aso- podrn ser identificados a partir de las 12 semanas de
cian a escasez de lquido amnitico, excepto la hi- gestacin, por lo que el diagnstico de hidrocefalia
dronefrosis puede realizarse precozmente. Es preciso no confun-
c) Anomalas torcicas.-Ecogrficamente pueden dir unos ventrculos laterales de desarrollo normal
diagnosticarse con cierta facilidad tanto el derrame (habitualmente grandes) con una hidrocefalia inci-
pleural como el derrame pericrdico, as como ano- piente. E n todo feto con sospecha de hidrocefalia,
malas congnitas. habr que efectuar una bsqueda rutinaria de anor-
d) Ascitis fetal.-Las cantidades pequeas de lqui- malidades asociadas, como espina bfida, encefalocele
do asctico pueden ser de difcil diagnstico. Las gran- o meningocele.
des cantidades de lquido libre intraabdominal son
ms fcilmente visualizadas rodeando las asas intesti-
nales, el hgado y el bazo. E) Ultrasonografa intervencionista
e) Alteraciones congnitas de la regin cervi-
cal.-Dividiremos la patologa de la regin cervical en Como ya hemos comentado, los ultrasonidos se
aquellas de caractersticas slidas o qusticas. E ntre las usan comnmente para la realizacin de aminocente-
primeras habr que mencio nar fundamentalmente al sis o transfusiones intrauterinas. Ms recientemente,
teratoma, que aunque puede adquirir cualquier patrn se han desarrollado tcnicas percutneas bajo control
ecogrfico, tanto slido como qustico o mixto, por su ecogrfico, para drenar la vejiga, la cavidad amnitica
frecuencia lo incluimos en Jos de caractersticas lqui- en caso de vlvulas ureterales, as como para drenaje
das. Suelen localizarse estas lesiones en la zona ante- en casos de hidrocefalia.
rior del cuello y no es infrecuente que se asocien con
polihidramnios. E l diagnstico se har ms fcilme nte F) Muerte fetal
si se visualizan pequeas calcificaciones dentro del
tumor. En el segundo y tercer trimestre, el signo ms
f) Anencefalia.-Normalmente se descubre esta precoz y fidedigno de muerte fetal ser la ausencia de
importante alteracin fetal al intentar efectuar la pri- actividad cardiaca detectada por medio de aparato de
mera medicin del DBP. La imposibilidad de la iden- tiempo real.
tificacin de la calota fetal normal, as como del tejido Cronolgicamente el signo ms precoz es mala de-
cerebral situado cranealmente a las rbitas, es el signo finicin de contorno fetal debido a penetracin del
fundamental para el diagnstico de anencefalia. Ante lquido amnitico en la piel del feto. A medida que la
una ecografa dudosa respecto a este diagnstico, pue- piel es separada de las estructuras subyacentes, apa-
rece un doble contorno que es fcil de detectar en el
crneo (signo del halo), pero que tambin podr
observarse en la pared del tronco. Este signo no es
especfico de muerte fetal, ya que puede observarse
en edema fetal de otras causas, como incompatibilidad
Rh, anemia, diabetes, etc. Por ltimo, aparece defor-
midad y colapso del fe to, con acabalgamiento de los
huesos de la calota fetal (signo de Spaulding) y dis-
torsin marcada de la configuracin fetal. (Fig. 37-11.)
Fig. 37-11.- Muerte fetal. 1: Signo del halo. La ecografa muestra un doble contorno de la cabeza fetal (flechas). 2: Signo de Spaulding.
Se aprecia claramente el acabalgamiento de los huesos de la bveda craneal (flechas) que adems est marcadamente deformada.
38
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
DR. J. MARTIN GARCIA
Cuadro 1
l. TECNICAS DE EXPLORACION
CALCIFICACIONES DE LA PELVIS FEMENINA
2. GRANDES SINDROMES GINECOLOGICOS
l. TUMORES BENIGNOS
a) Ovario.
- Cistoadenoma papilar o seudomucinoso
- Fibroma .
- Quiste dermoide.
l. TECNICAS DE EXPLORACION b) Utero.
- Leiomioma.
A) Abdomen simple e) Columna vertebral.
-Cordoma.
La radiografa simple sigue siendo de gran utilidad 2. TUMORES MALIGNOS
en patologa ginecolgica. Los hallazgos ms impor- a) Ovario.
tantes incluyen la existe ncia de masas pelvianas, asci- - Cistoadenocarcinoma papilar o seudomucinoso.
tis, dispositivos intrauterinos, calcificaciones, destruc- - Teratoma maligno.
cin sea, etc. b) Utero.
- Leio miosarcoma.
Calcificaciones. La presencia de calcificaciones en e) Tubo digestivo.
la pelvis menor e n una muj er puede obedecer a ml- - Carcinoma coloide de colon.
tiples causas, refle jadas en el cuadro l. - Adenocarcinoma mucinoso de apndice.
d) Columna vertebral.
Las calcificaciones en los miomas, tambin llama- - Tumores malignos sacros.
dos fibroides ute rinos, suelen ser parcheadas o modu- 3. INFECCIONES
lares, pudiendo agruparse en acmulos ms o menos a) Ganglios linfticos calcificados.
redondeados, de bordes bien definidos, a
veces en 4. VASCULARES
a) Flebolitos.
forma de coliflor o de palomitas de maz.
b) Calcificaciones arteriales.
Los teratomas y dermoides ovricos presentan cal- 5. MISCELANEAS
cificaciones y grasa en su interior, pero es ms tpica a) Ginecolgicas.
la presencia de dientes bien formados o simplemente - Cuerpo extrao
de tipo rudimentario. (Fig. 38-1 A y B.) (DIU, suturas, pesario, e tc.).
e) Urinarias.
- Litiasis en tracto urinario inferior.
B) Urografa intravenosa
Modificado de Stein
La urografa sigue teniendo utilidad en la valora-
cin previa y posterio r al tratamie nto d e las pacientes b) Complicaciones postciruga. Son mucho ms
con masas ginecolgicas. frecuentes despus de una histerecto ma radical
a) Valoracin pretratamiento. En la hidronefrosis, (Wertheim) que despus de una histerectoma simple
generalmente se requie re la urografa para conocer la por lesiones be nignas del tero.
localizacin de la obstruccin. Sin e mbargo, el TAC La lesin del urter es frecuente y puede deberse
puede proporcionar suficiente informacin acerca de a seccin, ligadura, clampaje, puncin y necrosis
la morfologa y de la funcin del aparato urinario , as isqumica.
como del nivel de la obstruccin, como para poder Las manifestaciones en la urografa incluyen dila-
prescindir de la urografa intravenosa. taci n t ransitoria de la vida excretora, una estenosis
C. S. Pedrosa y colaboradores 491
C) Cistografa
D) Enema opaco
E) Histerosalpingografa
' 2
Fig. 38-2.-Semio loga histerosalpingogrfica. 1: Histerosalpingografa normal. Puede distinguirse claramente el cuello uterino (C) , la
cavidad uterina con su forma normal (U) as como ambas trompas rellenas de contraste. A travs del extremo fimbriado de la trompa derecha
(F) puede apreciarse el comienzo de la salida del contraste del peritoneo. 2: Hidrosalpinx bilateral. Existe una marcada dilatacin de ambas
trompas (H) sin paso de contraste a la cavidad peritoneal. En el lado derecho puede apreciarse irregularidades con relleno glandular (flecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores 493
1) Radiologa intervencionista
A) Anomalas congnitas
Las anomalas congnitas del aparato genital feme- l. A partir de remanentes de los conductos de
nino son muy variadas y pueden ser. clasificadas en Wolff pueden desarrollarse los llamados quistes del
cuatro grupos: anomalas uterinas por defecto de de- paraovario y quistes del conducto de Gartner . .
sarrollo o fusin de los conductos de Mller, anoma- a) Los quistes del paraovario ocurren ms frecuen-
las que resultan en obstruccin del tracto genital, temente en la cuarta y quinta dcadas de la vida.
anomalas por persistencia de los conductos de Wolff Ecogrficamente se presentan como masas anexiales
y ausencia congnita de diversos rganos del aparato y qusticas, de tamao variable entre 1,5 y 18,8 cm,
genital. (Fig. 38-4.) con una media de 6,4 cm de dimetro.
494 Diagnstico por imagen
b) Los quistes del conducto de Gartner suelen ser chas con contraste intravenoso puede verse una vejiga
pequeos y asintomticos. Pueden reconocerse eco- urinaria que est por detrs, o incluso por debajo, de
grficamente por su localizacin caracterstica. la snfisis del pubis.
2. Las anomalas por fallo del desarrollo o fusin
de los conductos de Mller ya han sido comentadas al
hablar de Ja histerosalpingografa, que es el mtodo C) Masa pelviana
diagnstico de eleccin.
3. La obstruccin del tracto genital es el resultado La fiabilidad del US en determinar la existencia,
de diversas anomalas del desarrollo de los conductos tamao, localizacin y consistencia de una masa pe!-
de Mller y del septo urogenital. viana est en torno al 90 %, muy superior a su fiabi-
a) Hidrocolpos. Las causas de la obstruccin in- lidad en determinar su diagnstico especfico histol-
cluyen himen imperforado y diversas lesiones, que van gico, situada en torno al 55 %, con la notable excep-
desde un simple diafragma hasta atresia completa del cin del cistoadenoma/carcinoma mucinoso de ovario
crvix, la vagina o ambos. El hidrometrocolpos se y el Jeiomioma uterino, cuyo patrn ecogrfico tiene
asocia con frecuencia a otras anomalas congnitas una especificidad superior al 85 %.
severas, como ano imperforado o agenesia renal, ex-
cepto en el caso en el que la etiologa sea un simple Cuadro 3
himen imperforado.
b) Hematocolpos. La mayor parte de los casos de MASAS PELVICAS
himen imperforado no se descubren hasta la menar-
qua, momento en el que la sangre menstrual se acu- l. MASAS UTERINAS
mula en la vagina (hematocolpos) , tero (hematome- Masas qusticas.
tra), trompas (hematosalpinx) e incluso pasa a Ja ca- - Hidrometra.
vidad peritoneal (hematoperitoneo). En la actualidad, - Hematometra.
Ja ultrasonografa es la exploracin de eleccin. El Masas slidas.
diagnstico se hace por la deteccin de una masa - Leiomioma.
situada en la lnea media, de forma ms o menos - Enfermedad trofoblstica.
tubular y de caractersticas qusticas, aunque con ecos -Sarcoma.
ocasionales en su interior, debidos a debris, material
mucoso o sangre. (Fig. 38-5.) 2. MASAS ANEXIALES
Masas qusticas.
-Quistes.
B) Defectos del soporte del suelo plvico - Cistoadenoma seroso.
- Quiste dermoide.
- Hidrosalpinx.
El cistocele ocurre por falta de soporte del septo - E ndometrioma.
vesicovaginal, con herniacin de la pared anterior va-
Masas complejas.
ginal y descenso y protrusin de la parte posterior de
la vejiga dentro de la vagina. En las radiografas he- - Endometrioma.
- Piosalpinx/absceso tuboovrico.
- Embarazo ectpico.
- Cistoadenoma/carcinoma mucinoso.
- Cistoadenocarcinoma seroso.
- Quiste dermoide.
Masas slidas.
- Adenocarcinoma.
-Fibroma.
- Dermoide slido.
- Endometrioma.
3. MASAS EXTRAGINECOLOGICAS
l. MASAS UTERINAS.
La gran mayora de Jas masas de origen uterino
son de naturaleza slida y benignas.
a) Tumores benignos. El leiomioma es el tumor
ms frecuente del aparato genital femenino. Ocurre
en un 20 % de las mujeres mayores de 30 aos. Suele
ser mltiple y puede ser intramural, subseroso o sub-
mucoso, siendo stos los menos frecuentes (5 %),
Fig. 38-5.- Ultrasonografa de anomalas congnitas. Hidrome- aunque suelen ser Jos que ms sntomas producen.
trocolpos. La imagen en corte sagital muestra por detrs de la vejiga
urinaria (V) una masa lquida a tensin (flechas largas) con claros El estudio convencional muestra masas que pueden
residuos en el interior (flechas cortas). producir compresin sobre el colon o Ja vejiga. Cuan-
C. S. Pedrosa y colaboradores 495
Sintetizado de la OMS
Flg. 38-8.- Mola hidatiforme. La imagen sagital muestra una Los carcinomas epiteliales o mullerianos constitu-
gran masa de ecogeneidad mixta con reas de densidad aumentada
repartidas por toda la masa y wnas ms sonotransparentes (flechas). yen aproximadamente el 88 % de las neoplasias ma-
Vejiga (V). Vagina (G). Utero (U) . ~Jignas del adulto. Un 40 % de Jos tumores epiteliales
C. S. Pedrosa y colaboradores 497
Flg. 38-9.-Semiologfa de las tumoraciones ovricas. 1: Cistoadenoma seroso del ovario. Gran cavidad qustica (Q) por encima de la vejiga
(V) y del tero (U). 2: Cistoadenocarcinoma. Gran cavidad qustica (Q) con septos marcadamente engrosados (flechas) en el interior. Aorta
(A). Columna vrtebra! (CV). 3: Carcinoma slido del ovario. La imagen coronal muestra una masa inhomognea (M) que produce indefinicin
del borde uterino (U) y que se acompaa de una pequea cantidad de ascitis (A) . Vejiga (V).
498 Diagnstico por imagen
Cuadro 6
MASA PEL VICA
RX Simple abdomen
~ ---- ~
U ltrasnidos
Masa anexial
-----
/i~.
Masa uterina Masa extraginecolgica
/ / ~
/\
Masa slida
"'
Masa qustica o
compleja
Masa qustica
/
Masa compleja
~
Masa slida Masa slida
\
Masa qustica o
compleja
l
Maligna Leiomioma Dermoide PID Neoplasia
/ Endometriosis Rin
ectpico
RX s;mplo o b d o m /
TAC
/F""""
~
ITTOP
Maligna_(?)
\ TAC RX Convencional
C. S. Pedrosa y colaboradores 499
D) Dispositivo intrauterino
E) Infertilidad
Cuadro 1
F) Termografa
3.
Fig. 39-1.-Mamografa normal. Mamografa de joven de 19 3. SEMIOLOGIA GENERAL
aos. Obsrvese la marcada densidad de toda la mama, especialmente
en la regin retroareolar. En la imagen 2 puede verse la mamografa A) Signos primarios
nonnal de una mujer de 35 aos con abundante tejido mamario en
la regin retroareolar y densidad media distribuida por toda la mama.
En la figura 3, correspondiente a la mama de una mujer de 60 aos, Son fundamentalmente tres:
existe atrofia importante del parnquima mamario con reemplaza- l. Masa nica o mltiple del seno de la glndula.
miento graso de toda la mama, excepto e n la regin retroareolar y
de la cola, donde persiste una pequea cantidad de tejido mamario 2. Enfermedad difusa de la mama.
(lechas). 3. Presencia de microcalcificaciones.
l. Masa
D) Ultrasonografa
Para su diagnstico diferencial es necesario anali-
El uso de la ultrasonografa en el diagnstico de la zar la densidad y las caractersticas del borde de las
mama est limitado a masas superiores a 1 cm de masas.
dimetro. Su principal valor, al igual que en otras En general, el carcinoma medular y el carcinoma
partes del organismo humano, es en el diagnstico coloide son masas circunscritas de alta densidad. El
diferencial de masas slidas y lquidas. (Fig. 39-3.) Por carcinoma intraqustico tambin muestra alta densi
ello es til, despus que una masa es detectada en dad, pudiendo slo demostrarse la masa despus de
mamografa, para tratar de aclarar su naturaleza. la extraccin por puncin del contenido del quiste.
504 Diagnstico por imagen
Cuadro 2
LESIONES CIRCUNSCRITAS
Tabar, L. , y Dean, P. B.: Teaching atlas of mamography Georg Thieme. Sttugart, 1983.
Fig. 39-4.- Semiologa radiolgica. Borde de Ja mama. 1: Borde ntido y definido, tpico de las lesiones benignas. 2: Borde indeterminado,
cuyos lmites son muy poeo precisos, ms frecue ntemente visto en lesiones malignas. 3: Borde espiculado con seudpodos que avanzan hacia
el tejido circundante , tpico de las lesiones malignas.
CALCIFICACIONES
C uadro 7
MALIGNAS BENIGNAS ENGROSAMIENTO DE LA PIEL.
- Pequeas e irregulares - Groseras de borde ntido CAUSAS
- Alargadas (rectas o curvas) - Posicin perifrica o central
- Serpinginosas - Redondeadas u ovoides LOCALIZADO DIFUSO
- En grano de avena - Pequeas y de borde ntido -Carcinoma -Carcinoma
- Absceso - Metstasis
- Mastitis plasmocitarias - Linfoma
- Traumatismos - Colagenosis
Las calcificaciones malignas generalmente son de -Mastitis
fo rma puntiforme, granular o como e n grano de ave-
506 Diagnstico por imagen
Fig. 39-5.-Semiologa general. Calcificaciones de la mama. La figura 1 muestra calcifi caciones en adenoma viejo degenerado. La figura
2 representa calcificaciones alargadas en una mastitis de clulas plasmticas, adems de una calcificacin arterial (puntas de flecha). La imagen
3 es de calcificacin tpica de carcinoma.
6. Adenopatas axilares
A) Enfermedades benignas
Fig. 39-11.--Carcinoma de Ja mama. 1: Enfermedad de Pagel. Existe marcado engrosamiento de toda la regin de Ja areola mamaria
(puntas de flecha) as como tractos densos que unen la piel (flechas) con el tumor profundo (T). 2: Comedocarcinoma. Masa retroareolar de
gran tamao conteniendo calcificaciones amorfas en su interior y con un borde posterior mal definido que se contina hacia atrs con tractos
finos extensos (flechas) . 3: Escirro de Ja mama. Masa de bordes irregulares y mal definidos con espiculaciones en todo su contorno, algunas
de las cuales son claramente visibles (cabezas de flecha) llegando hasta la piel que est marcadamente infiltrada. Cercano al carcinoma existe
un adenoma antiguo de la mama. 4: Carcinoma coloide. La masa de densidad media tiene un borde piosterior bien definido (flechas) . En Ja
parle externa de Ja masa el borde se hace mal definido (cabezas de flecha).
510 Diagnstico por imagen
7. Metstasis
Benigna
~.Dudosa
vs de la piel para localizacin quirrgica. Esta tcnica
puede completarse con inyeccin de medio opaco para
Carcinoma localizacin radiogrfica, y de un colorante azul que
~/
sirva para localizacin quirrgica.
Lquida - - - US - - Slida
Tratamiento
C) Neumocistografia
\
Neumocistografa Puncin
citologa ~
En presencia de masas con bordes bien definidos
y densidad alta, que sugieren el quiste, se puede prac-
ticar una neumocistografa, es decir, una puncin
del quiste con aspiracin de su contenido. La inyec-
I \
Quiste Tumor Observacin
cin de aire permitir el estudio de la masa y descartar
la presencia de tumores intraqusticos, cuya frecue ncia
se estima a lrededor del 6 % de los casos estudiados
intraqustico con esta tcnica. (Fig. 39-14.) El lquido extrado pue-
\ \
Inyeccin de aire
y revisin peridica
Ciruga
de demostrar clulas tumorales en el estudio ci-
tolgico.
D) Puncin-aspiracin biopsia
a) Signos directos
Fig. 39-15.-Cncer temprano de mama. Mamograffa de una mujer de 47 aos, sin masa palpable . Pequeo ndulo de menos de 1 cm,
con contorno mal definido, con un pequeo acmulo de microcalcificaciones (cabezas de Oechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 513
l. RADIOGRAFIA SIMPLE
l. RADIOGRAFIA SIMPLE
2. TOMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS (US) A) Tcnica estndar
4. ARTROGRAFIA
La regla bsica de la exploracin radiogrfica del
5. MEDICINA NUCLEAR sistema musculoesqueltico, especialmente en trau
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA matismos , es la necesidad ineludible de obtener al
menos dos radiografas perpendiculares una a la otra
7. ANGIOGRAFIA de la regin a examinar. Ocasionalmente, las oblicuas
8. BIOPSIA OSEA en vez de laterales pueden ser de utilidad. (Fig. 40-1.)
Fig. 40-1.- Valor de las proyecciones mltiples en patologa sea. Enfermo traumatizado en el que la proyeccin pa. y la lateral solamente
demuestran una ligera esclerosis del platillo tibia( interno (flechas). La oblicua anterior derecha (OAD) muestra claramente la fractura de
platillo tibial interno (puntas de flecha). Peron (P) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 515
B) Bajo kilovoltaje las metstasis ocurren en los huesos con mdula roja,
por lo que una serie metastsica adecuada y suficiente
Se entienden por radiografas de bajo kilovoltaje es aquella que adems del trax incluye una radiogra-
aquellas realizadas por debajo de 35 kv. fa lateral de crneo, anteroposterior del esqueleto to-
Este tipo de radiografas son muy tiles para de- rcico, anteroposterior de la columna dorsal, Lateral de
tectar la presencia de engrosamiento o la atrofia de la columna lumbar ms la pelvis, incluyendo el tercio
los tejidos blandos, pequeas calcificaciones o peque- superior de los fmures.
os cuerpos opacos no visibles en radiografas or-
dinarias.
C) Magnificacin 2. TOMOGRAFIA
Han sido inuy utilizadas en los ltimos tiempos La mayor parte de las estructuras esquelticas pue-
debido sobre todo al avance de los tubos radio- den detectarse perfectamente con radiografas de ru-
grficos. tina. Sin embargo en algunas reas del esqueleto, de-
Las aplicaciones fundamentales de la magnifica- bido a su grosor, la tomografa puede tener utilidad.
Esto es evidente a nivel de la columna vertebral as
cin son en las artrtides, sobre todo en la artritis
como las articulaciones temporomandibulares, sacroi-
reumatoide y alteraciones similares, en las cuales se
detecta ms fcilmente la presencia de enfermedad lacas, esternoclaviculares, macizo facial , caderas, etc.
En la mayora de los casos, las tcnicas tomogrficas
erosiva e hinchazn de las partes blandas de la
articulacin. usadas son de barrido complejo para conseguir im-
genes de alta calidad. (Fig. 40-2.)
D) Series seas
Fig. 40-2.- Valor de la tomografa convencional. Radiografa simple imagen superior mostrando un defecto ltico mal definido por debajo
de la sacroilaca derecha (puntas de flecha) . La tomografa convencional muestra claramente una lesin ltica , de borde ligeramente escleroso
y bien definido en un tumor de la pala ilaca, de caractersticas benignas, histolgicamente etiquetado de tumor de clulas gigantes.
516 Diagnstico por imagen
ser de utilidad en lesiones de las partes blandas y unos 10 mm, siendo prcticamente igual en el cuerno
musculares. anterior que en el posterior. (Fig. 40-3.)
En el cuadro siguiente resumimos las indicaciones
del ultrasonido:
b) Hallazgos radiogrficos
Cuadro 1
l. Rotura del menisco.-Las roturas meniscales se
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO reconocen en general por la introduccin del contraste
en el interior del menisco. Las roturas verticales pro-
l. Tumores de las partes blandas. ducen una lnea densa que se extiende a travs del
2. Infeccin de las partes blandas y del hueso. menisco. Las roturas verticales son ms frecuentes en
3. Alteraciones de la coagulabilidad. atletas jvenes con episodios agudos de trauma. Las
4. Evaluacin del espacio poplteo.
5. Bsqueda de lesin paratiroidea.
roturas horizontales son ms frecuentes en individuos
6. Evaluacin de fstulas para dilisis por fallo renal. viejos; generalmente se ve una lnea radiopaca de
contraste superpuesta a la sombra meniscal con pr-
Scheible dida de la forma triangular del menisco. (Fig. 40-4.)
El quiste meniscal parece ser secundario a trauma-
tismos y se presenta ms frecuentemente en la cara
lateral de la rodilla, localizndose en el margen rne-
4. ARTROGRAFIA niscal perifrico sin comunicarse con la cavidad.
2. Alteraciones ligamentosas.-La rotura del liga-
El relleno de las cavidades articulares por contras- mento colateral produce en la radiografa simple en-
te, ya sea yodado o mezcla de yodado y aire, se realiza sanchamiento del espacio articular, sobre todo cuando
para la deteccin de numerosas alteraciones de las se produce stress sobre el mismo, as como calcifica-
mismas. ciones, fundamentalmente a nivel de la insercin fe-
moral del ligamento colateral medial (enfermedad de
A) Artrogrfa de rodilla
Cuadro 2
ARTROGRAFIA DE RODILLA.
INDICACIONES
l. Roturas meniscales.
2. Menisco doloroso.
3. Rodilla dolorosa postmeniscectoma.
4. Lesiones ligamentosas.
5. Fracturas transcondrales.
6. Enfermedad degenerativa de la articulacin.
7. Alteraciones sinoviales.
8. Enfermedad de Blount.
9. Cuerpos intraarticulares.
10. Masas de partes blandas.
11. Derrames articulares recurrentes.
Modificado de Resnick
Fig. 40-4.-Tipos de patologa meniscal. 1: Rotura vertical del menisco interno (puntas de flecha). 2: Rotura vertical del menisco externo.
3: Rotura oblicua del menisco i.1crn"
Pellegrini-Stieda). Las roturas recientes pueden ser Las indicaciones fundamentales son las siguientes:
demostradas por artrografa.
Las olter1ciorws de los ligamentos cruzados parecen
roder ser dem0~uadas por artrografa entre 75 y 90 % l. Roturas del manguito de los rotadores.
de los ~asos. L 'S halb?.gos radiogrficos demuestran 2. Capsulitis adhesiva.
una sup r:'icic li5amcntosa. 3. A lteraciones de l tendn bicipital.
La condromalacia de la rtula puede ser demos- 4. Luxaciones crnicas.
trada tambin por esta tcnica, vindose absorci n del 5. Evaluacin de inflamacin sinovial.
material de contraste por e l cartlago rotuliano, defec- 6. Hombro congelado.
tos irregulares, elevaciones, as como adelgazamiento
cartilaginoso difuso. Modificado de Resnick
En enfermos con lesiones difusas de la rodilla pue-
den encontrarse en la artrografa mltiple defectos de
replecin. Las enfermedades que ms frecuentemente Anatoma normal.- El contraste rellena el espacio
los producen son : entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. E n
- Artritis reumatoide. rotacin exte rna , e l contraste termina abruptamente ,
- Sinovitis vellosonodular pigmentaria. lateralmente al cuello anatmico del hmero. Se pue-
- Osteocondromatosis sinovial. de rellenar en esta posicin una bursa axilar en la
- Hemangioma. regin inferior de la cabeza humeral. En rotacin in-
- Lipoma arborescens.
R esnick
3. Quistes sinoviales.-En aproximadame nte e l
50 % de las personas existe una bursa postero medial
llamada la bursa del gastronecmio-semime mbrano-
so, que se comunica con la articulacin de la rodilla.
La hinchazn de esta bursa es el denominado quiste
de Baker, para el que se han buscado varias etiolo-
gas, siendo la ms aceptada la rotura de la cpsula
articular posterior. (Fig. 40-5.) La artrografa y la
ultrasonograf:.i son los mtodos habituales de diagns-
tico. La artrografa demuestra una estructura lobula-
da, bien definida, que se rellena con e l material de
contraste. Algunos de estos quistes no se rellenan ni
producen cambios seos. E l TAC puede mostrar cam-
bios tpicos de masa de partes blandas con valores
cercanos al agua. -
2
C. S. Pedrosa y colaboradores 519
Fig. 40-7.- 1: Anatoma artrogrfica normal de la cadera. 1) Espacio articular. 2) Receso acetabular. 3) Receso sublmbico. 4) Receso
cervical superior. 5) Receso cervical inferior. 6) Receso capilar inferior. 7) Septo del ligamento teres. 8) Anillo de Weber. 9) Labrum acetabular.
10) Cmara ceflica. 11) Cmara cervical. 2: Artrografa en luxacin de la cadera. La cabeza femoral (C) est luxada. El labrum se introduce
entre la cavidad acetabular y la cabeza femoral (flechas), impidiendo su reduccin.
520 Diagnstico por imagen
Fig. 40-8.- Artrografa de tobillo. 1: Artrografa normal en proyeccin anteroposterior. La cpsula intacta presenta un receso medial (M)
y un receso la1eral (L). Hacia arriba se introduce contraste en el receso interseo (RI). 2: Proyeccin lateral, el artrograma normal muestra el
receso anterior (A) y el receso posterior (P).
B asset
Conviene sin embargo recordar la posibilidad que Los tumores primarios son una buena indicacin
lesiones benignas produzcan reas calientes en el para el estudio con TAC. En los huesos largos, el
estudio isotpico. TAC permite demostrar la exacta localizacin del tu-
mor, su extensin extrasea y si existe afectacin de
Cuadro 6 los vasos vecinos. En la regin de la pelvis el TAC
permite demostrar la presencia de afectacin de las
FSTUDIO ISOTOPICO OSEO. partes blandas a un lado y a otro de las estructuras
ALTERACIONFS BENIGNAS CON AREAS CALIENTES seas. (Fig. 40-10.)
Dentro de los traumatismos e l TAC es particular-
- Trauma. - Zona de biopsia. mente til en la evaluacin de las fracturas de la co-
- Artritis. - Paget.
-Artrosis.
lumna vertebral y su repercusin sobre el canal me-
- Infarto seo.
- Osteomielitis. - Hipe rostosis frontal inte r- dular. Asimismo muy tiles en la evaluacin de frac-
- Islotes seos. na . turas acetabulares, donde el TAC puede demostrar
- O steoartropatia pn umi- fragmentos intraarticulares no detectables por otra
ca. tcnica.
Basset
7. ANGIOGRAFIA
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La angiografa slo es til en la investigacin de
La aparicin de la tomografa computarizada ha enfermedades musculoesquelticas aisladas. Sin em-
desarrollado numerosas indicaciones de este mtodo bargo existen algunas indicaciones que conviene re-
en el estudio de las enfermedades osteoarticulares. Un cordar y que estn reflejadas en el cuadro siguiente.
resumen de las indicaciones fundamentales puede ver-
se en el cuadro 7.
Cuadro 8
En traumatismos, la arteriografa solamente se uti- sptica (tambin se puede obtener material para cul-
liza cuando existe la sospecha de afectacin arterial tivo a travs de la puncin-aspiracin) .
acompaando a trauma esqueltico. Este es frecuente 3. Puede ser utilizada en enfermedades mltiples
en algunas lesiones concretas como pueden ser las como la enfermedad de Paget, granuloma eosinfilo
fracturas supracondilares en nios, as como fracturas o sarcoidosis, displasia fibrosa , etc.
alrededor de la rodilla. Por otra parte, los traumas Las contraindicaciones fundamentales residen en
penetrantes con heridas por arma blanca o arma de las lesiones que sean muy vasculares, como ocurre por
fuego pueden producir seudoaneurismas secundarios, ejemplo en las metstasis del carcinoma renal y del
que deben ser explorados desde el punto de vista tiroides. La fiabilidad diagnstica del mtodo est pro-
angiogrfico. bablemente cercana al 94 % , siendo la fiabilidad de
Con frecuencia se ha utilizado la angiografa en la confirmacin o exclusin del cncer del 95 %, y
algunas indicaciones de tipo teraputico, as se puede para inflamacin del 97 %. (Fig. 40-11.)
hacer hemostasia por embolizacin a travs del catter
en hemorragias importantes, como por ejemplo en las
fracturas de los huesos pbicos de la pelvis en los que
una embolizacin de las ramas de la arteria ilaca
interna puede detener la hemorragia. Asimismo ha
sido utilizada en malformaciones arteriovenosas de las
extremidades para controlar la hemorragia o para con-
trolar el dolor.
8. BIOPSIA OSEA
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E
A B D
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Fig. 411.-Tipos de fractura segn el mecanismo de produccin. A: Mecanismo de tensin que genera fractura transversa. B: Mecanismo
de compresin generando fractura oblicua. C: Mecanismo de rotacin, produciendo fractura espiroidea. D: Mecanismo de angulacin produ-
ciendo fractura transversa. E: Mecanismo de angulacin ms compresin produciendo una combinacin de fractura transversa y oblicua.
524 Diagnstico por imagen
COnminutas se generan por la aplicacin de fuerzas como fracturas de fatiga o de marcha. Generalmente
mltiples, ya sean directas o indirectas. existe una historia clara de traumas pequeos y repe-
Dependiendo de la edad del paciente, vara el sitio titivos previos al comienzo del dolor local. Puede ser
de mxima d~bilidad , el llamado eslabn dbil de marcha prolongada, danza, etc. (Cuadro 1.) Los es-
la cadena donde puede ocurrir una fractura. En el tudios radiogrficos pueden ser al principio negativos,
nio, la placa epifisaria es la zona ms dbil, por ello ya que tardan entre 2 y 4 semanas en aparecer los
son frecuentes las fracturas epifisarias. Por el contra- hallazgos. Las radiografas mostrarn la presencia de
rio, en jvenes atlticos en los que las placas epifisa- una lnea fina , radiotransparente, en direccin trans-
rias estn cerradas, generalmente las estructuras liga- versa y prcticamente siempre sin desplazamiento de
mentosas son las ms dbiles, lo que genera frecuen- fragmentos. Los estudios isotpicos son ms precoces.
temente esguinces. En el paciente de edad avanzada
que presenta a menudo huesos osteoporticos, el es-
labn dbil es la trabcula sea, por lo que las frac-
Cuadro 1
turas son frecuentes (por ej.: la cadera).
FRACTURAS DE STRESS.
CAUSAS
Fig. 41-3.- Tipos de fractura. Fractura abierta de tibia y peron. Puede verse aire a lo largo del borde interno de la tibia (flechas). La
fractura tibia! es de tipo metafisario con desplazamiento de la epfisis (E) acompaada de un fragmento de la metfisis (M) y que se acompaa
de una fractura transversa del extremo distal del peron (punta de flecha) .
526 Diagnstico por imagen
Fig. 41-4.-Configuracin de las fracturas. 1: Fractura transversa. La seccin horizontal fracturaria es tpica (flechas). 2: Fractura espiroidea
del extremo distal del fmur. 3: Fractura vertical de la extremidad superio r de la tibia (flechas huecas) . Existe una rtula bipartita como variante
anatmica (flecha slida).
C. S. Pedrosa y colaboradores 527
A B e o E
Flg. 41-5.-Posicin de los fragmentos. A : Aposicin. Los fragmentos no estn perfectamente apuestos, presentando el fragmento distal
un ligero desplazamiento lateral. B: Distraccin. Los fragmentos estn separados entre s por tejidos blandos. C: Acabalgamiento. No existe
aposicin entre los fragmentos con acortamiento de la extremidad. O: Buen alineamiento. El eje longitudinal del fragmento proximal coincide
en su direccin con el eje longitudinal del fragmento distal. E: Angulacin. Los ejes longitudinales de los fragmentos proximal y distal no
coinciden, presentando una angulacin de 20 grados.
D) Localizacin
l. Fracturas diafisarias
Los huesos largos se dividen a efectos prcticos e n
tercio proximal, medio y distal. Es importante men- a) Fractura en tallo verde.- Las fuerzas que gene-
cionar la existencia de una fractura intraarticular. ran esta fractura son fuerzas de angulacin, lo que
Tambien se puede hablar de fracturas epifisarias o condicionar la rotura transversal incompleta de
diafisarias. aproximadamente la mitad de la seccin del hueso, y
Flg. 41-6.- Fracturas de la infancia. 1: Tpica fractura en tallo verde con un rea franca de fractura (flecha larga) y la cortical superior
de ambos huesos conservada (flechas cortas). 2: Fractura en torus. La lnea de fractura es casi invisible en la proyeccin anteroposterior
(flechas finas), mientras que el abultamiento de la misma es visible en los bordes del hueso (flechas gruesas). 3: Fractura en tubo de plomo,
mostrando el arrugamiento de la cortical por compresin en el borde superior (flecha corta) , mientras que la fractura franca por tensin es
visible en la parte ventral de los huesos (flechas largas).
528 Diagnstico por imagen
NORMAL Tipo 1
Fig. 41-7.-Fracturas epifisarias de la niez. 1) Clasificacin de Salter-Harris. Tipo I: Fractura a travs del cartlago de crecimiento sin
rotura del periostio. Tipo II: Fractura epifisaria incluyendo un pequeo fragmento de la metfisis. El periostio est interrumpido. Tipo III: La
lnea de fractura atraviesa verticalmente la epfisis y el cartlago de crecimiento hasta su periferia. Tipo IV: La lnea de fractura se orienta
verticalmente, atravesando la epfisis del cartlago de crecimiento y la metfisis. Tipo V: Es una lesin del cartlago de crecimiento por
compresin e impactacin del cartlago. En el momento inicial no hay evidencia radiolgica de fractura. 2) Ejemplo de fractura epifisaria tipo
!I, de Salter-Harris. La lnea de fractura es claramente visible en la proyeccin lateral (flechas). Obsrvese el marcado desplazamiento de la
epfisis (E) y del fragmento metafisario acompaante (M).
C. S. Pedrosa y colaboradores 529
5. COMPLICACIONES
A) De la propia fractura
C) Complicaciones tardas
..
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
l. CRANEO
l. CRANEO
2, MACIZO FACIAL La incidencia de las fracturas craneales en los trau-
matismos craneoenceflicos es aproxim<1damente de
3. COLUMNA VERT EBRAL un 10 % de los casos. La tendencia actual va e ncami-
4. TRAUMATISMOS TORACICOS nada a limitar los estudios de crneo simple que se
realizan. (Cuadro l.)
5. HOMBRO
Las fracturas craneales pueden ser:
6. DIAFISIS HUMERAL
Lineales.--Se presentan como finas lneas radio-
7. CODO transpare ntes de lmites bien definidos. Debe realizar-
8. DIAFISIS DE CUBITO Y RADIO se el diagnstico difere ncial con los surcos vasculares,
las suturas normales y las variantes de la normalidad.
9. MUECA
10. CARPO Diastsicas.-Son la separacin o abertura traum-
tica de una sutura. Constituye el 5 % de las fracturas
11. MANO craneales.
12. PELVIS Y CADERA
Conminutas.-Son fracturas que presentan frag-
13. FEMUR mentacin mltiple, con formas estrell adas y hundi-
14. RODILLA mientos de la bveda craneal. Las radiografas mues-
tran el aumento de densidad que produce el solapa-
15. DIAFISIS DE TIB IA Y PERONE miento de los fragmentos.
16. TOBILLO Abiertas.-Las fracturas son abiertas cuando estn
17. PIE en com unicacin directa con el exte rior , con un seno
o existe escape de lquido cefalorraqudeo.
C uadro 1
Normal
B) Fracturas complejas
-.:. /".;;::- ;-
.;-:
~/
3. COLUMNA VERTEBRAL
Fig. 42-4.-Valor del TAC en traumatismos craneofaciales. Cortes axiales de TAC e n los que se puede comprobar la complejidad de las
fracturas del macizo facial. La fractura es muy comminuta y abarca la prctica totalidad del esqueleto facial. Se pueden identificar fracturas
de de la pared anterior ( 1), de la pared posterior (2) y de la medial (3) del seno maxilar. Destruccin de la apfisis pterigoides de ambos lados
(4), del arco cigomtico derecho (5), de la pared anterior (6) y de la posterior (7) del seno maxilar izquierdo. Existe aire en las partes blandas
de Ja base craneal (8) y fracturas etmoidales mltiples (9). Tambin se visualizan fracturas de la pared posterior de Ja rbita izquierda (10) y
de los huesos nasales (11). Hay asimismo exte nso edema de las regiones palpebrales (12), he morragia subdural (13) y neumoencfalo (14).
C. S. Pedrosa y colaboradores 537
~~
~--\~t ~
b) Lesiones por flexin-rotacin
~~
ANGULO Lux acin interfacetaria unilateral.-Es una lesin
estable .
20-31%
Fig. 42-6.- Fracturas y luxaciones de la columna cervical. 1: Subluxacin anterior con rotura del completo ligamentoso poste rior y des-
plazamiento anterior de C-4 sobre C-5. 2: Fractura por compresin de C-7 con aplastamiento del cue rpo ve rtebral (flechas). Existe hematoma
prcvertebral que desplaza la trquea ante riorme nte. 3: Fractura del ahorcado. La imagen muestra la rotura bilateral del arco neural a nivel
de los pedculos (flechas).
538 Diagnstico por imagen
TIPO 1
TIPO 11
t C) Lesiones cardiacas
D) Fracturas de costillas
Generalmente ocurre en los accidentes de auto- b) Quilotrax.-La ruptura del conducto torcico
implica la aparicin de derrame pleural quiloso. Este
mvil , en relacin corr-aceleraciones y frenazos brus-
derrame suele aparecer e ntre 3 y 7 das despus del
cos. Entre el 80 y el 90 % de los individuos que lo
sufren mueren en el acto, y de un 10 a un 20 % traumatismo .
sobreviven , para ser atendidos en un servicio hospi- c) Neumotrax.- Cuando el neumotrax es trau-
talario. El punto de localizacin ms frecuente es el mtico se suele asociar con fracturas costales. En las
istmo artico, inmediatamente despus de la salida de heridas por arma blanca, el neumotrax es un h_allazgo
la subclavia izquierda. muy frecuente.
540 Diagnstico por imagen
2
Fig. 42-10.-Traumatismos torcicos. Hematoma pulmonar. !: La radiografa obtenida al ingreso del paciente mostrando un neumotrax
derecho (lechas largas). El pulmn parcialmente colapsado es francamente opaco por la hemorragia pulmonar concomitante. Pueden verse
fracturas de algunas costillas (lechas cortas). 2: A las seis horas y con el pulmn bien expandido se aprecia una concentracin de la conden
sacin pulmonar e n ei lbulo inferior. (lechas). 3: A las 48 horas se aprecia claramente un ndulo bien defi nido en el seno de la densidad
uniforme del lbulo infe rior correspondie nte al hematoma pulmonar (lechas).
..
{ ~: ..
Fig. 42-11 .- Fracturas y luxaciones de la regin del hombro. 1: Tipos de fractura del hmero proximal. JA) Fractura en una parle.
I B) Fractura en dos partes por avulsin del troqun con separacin de mas de un cm. (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 541
Fig. 42-11. (Cont.)-lC) Fractura en tres partes. Hay avulsin del troqun y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de ambos
fragmentos. ID) Fractura en cuatro partes. Avulsin del troqun y troqull.:r y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de todos los
fragmen tos. 1: Proyecciones ap. de hombro en una luxacin anterior del hmero. La cabeza humeral (CH) est desplazada anteriormente y
medialmente, por Jo que aparece magnificada. La cavidad glenoidea est vacia (puntas de flecha) . Clavcula (CL). Acromion (AC). Coracoides
(CR). 2: Luxacin anterior con deformidad de Hill-Sachs. La cavidad glenoidea aparece vacia (puntas de flecha). La esquina inferior de ella
(flecha slida) ha impactado e n la cabeza humeral (CH), produciendo una fractura por compresin (flechas huecas), gnesis del defecto de
HillSachs.
Fracturas en una parte.-Los fragmentos genera- b) Luxaciones del hombro.- Son las lesiones ms
dos por la fractura se mantienen prximos, sin des- frecuentes. Se clasifican en anterior, posterior, supe-
viaciones. rior e inferiur
Antenor.-Constituye el 97 % de las luxaciones
Fracturas en dos partes.-Cuando un fragmento se escpulo-humerales; la cabeza humeral se presenta
desplaza ms de 1 cm. Suelen ser fracturas inestables, desplazada anterior y medialmente.
debido a la importante lesin de partes blandas acom-
paante. Posterior.-Su frecuencia se encuentra entre el 2 y
el 4 % , pasando desapercibida con gran facilidad.
Fracturas en tres partes.-Hay desplazamientos de
dos fragmentos, preSetndose frecuentemente en las Fracturas en la luxacin de hombro. -La luxacin
fracturas de cuello quirrgico. anterior se acompaa de una fractura por compresin
en la parte posterolateral de la cabeza humeral, debi-
Fracturas en cuatro partes.-Implica fractura de do al impacto del borde de la fosa glenoidea (defor-
ambas tuberosidades y del cuello anatmico del h- midad de Hill-Sachs ). La fractura del borde inferior
mero, con claro desplazamiento de todos los frag- de la cavidad glenoidea, acompaando a la luxacin
mentos. anterior, recibe el nombre de lesin de Bankart.
542 Diagnstico por imagen
Fig. 4213.-Fracturas y luxaciones del codo. 1 y 2: Nio de 10 aos con una fractura supracondlea (cabezas de fle chas). Existe una no-
table masa de partes blandas y desplazamiento de la almohadilla grasa pericapsular debida al hematoma intraarticular. Fragmento distal (FD) ;
Radio (R); Cbito (C). 3: Fractura de Galeazzi. Fractura proximal del radio (cabeza de flechas) con luxacin del cbito a nivel de la articu-
lacin radiocubital distal (C). Extremo distal del radio (R). Escafoides (S). 4: Fractura de Monteggia. Adulto de 35 aos que tuvo accidente
de motocicleta. Hay una fractura del tercio proximal del cbito (flechas) con luxacin de la extremidad proximal del radio (R) . Epicndilo
(E). O lcranon (C).
C. S. Pedrosa y colaboradores 543
9. FRACTURAS DE LA MUECA
Las fracturas por hiperextensin de la falange pro- 12. FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA
ducen lo que se llama fractura de la placa palman>.
En ellas, un pequeo fragmento de la parte basal, en Las fracturas de pelvis pueden ser estables o ines-
su lado ventral, se separa habitualmente del resto del tables. (Fig. 42-17.)
dedo.
c) Fracturas de los metacarpianos.-La ms fre-
cuente es la llamada fractura de los boxeadores o A) Fracturas inestables de pelvis
fractura del cuello del quinto metacarpiano , acom-
paado a veces del cuarto. Habitualmente existe an- Fracturas verticales dobles y fracturas-luxacin.-
gulacin palmar de los fragmentos. Constituyen un tercio de todas las fracturas plvi-
cas. El anillo pelviano resulta afectado en sus par-
tes anterior y posterior. Se presentan en tres for-
B) Luxaciones de la mano mas:
l. Fracturas de Malgaigne. -Son fracturas plvicas
La mayor parte de las luxaciones de las articula-
ciones interfalngicas son por hiperextensin y las fa- dobles, en las que ambas fracturas estn en el mismo
lado del anillo plvico. Son las fracturas inestables ms
langes resultan desplazadas dorsalmente. Muchas ve-
frecuentes.
ces se asocian con fracturas de la placa palmar.
a) Luxaciones de las articulaciones metacarpofaln- 2. Luxacin plvica o fractura de pelvis en libro
gicas.-Hay dos tipos: simples y complejas. En las abierto.- En este tipo de lesin plvica hay distasis
luxaciones complejas, sin embargo, la falange proxi- del pubis y de una o ambas articulaciones sacroilacas.
mal est nicamente en hiperextensin y el espacio 3. Fracturas en asa de cubo.-Son las verticales
articular aparece aumentado. Este tipo de luxacin es dobles en que hay una fractura a cada lado del anillo
irreductible y el fragmento de la placa palmar resulta pelviano.
atrapado en la articulacin.
4. Fractura en horcajadas.- Es la fractura inesta-
b) Luxaciones de las articulaciones carpo metacar- ble ms frecuente. Habitualmente se presenta como
pianas. Fractura de Bennett. Es una fractura de la fractura de las cuatro ramas plvicas. En los hombres,
unin carpometacarpiana, con luxacin del fragmento se acompaa con frecuencia de roturas de la uretra.
distal del primer dedo. La vejiga puede resultar afectada por dao directo.
~
+F
1 AVULSIONES APOFISARIAS 2 FRACTURA SOLITARIA 3 EN HORCAJADAS
t
+
4 LUXACION 5 FRACTURA DE MALGAIGNE 6 EN ASA DE CUBO
Fig. 42-17.-Esquema de las fracturas de la pelvis. Las imgenes 1 y 2, ilustran las fracturas estables. A) Avulsin espina ilaca anterosu-
perior. B) Avulsin espina ilaca anteroinferior. C) Avulsin de la tuberosidad isquitica. D) Fractura del ala ilaca. E) Fractura del sacro.
F) Fractura de ramas pbicas. 3: Fractura en horcajada. 4: Luxacin y distasis de las articulaciones plvicas. 5: Fractura de Malgaigne.
6: Fractura en asa de cubo.
546 Diagnstico por imagen
F1g. 42-18.-Fractura acetabular compleja. 1: Proyeccin ap. en la que se visualiza la interrupcin de las lneas ilioisquiticas. 2: Corte
axial de TAC a nivel del nicho acetabular en el que vemos la gran conminucin del techo de la articulacin (flechas cortas) y de la pared interna
acetabular (flechas largas). 3: Corte axial del TAC tres cm ms abajo en el que se visualiza la fractura de ambas columnas acetabulares (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 547
Fig. 42-19.-Luxaciones acetabulares. 1: Luxacin posterior. La cabeza femoral se encuentra po r encima y por fuera del acetbulo. La
!lecha negra seala un fragmento de la ceja posterior (esta fr actura acompaa asiduamente a la luxacin posterior). 2: Luxacin anterior. La
cabeza femo ral se encuentra inferior y medial con respecto al acetbulo. Cabeza femoral (DF). Las puntas de flechas sealan la superficie
acetabular.
548 Diagnstico por imagen
..
if. :. . :.::~
;! .;: ~;j~, 3
2 4 5
Fig. 42-20.- Fracturas del cuello femoral. 1: Subcapital. 2: Trascervical. 3: Basicervical. 4: Intertrocantrea. 5: Subtrocantrea.
14. RODILLA
E) Luxaciones de la rodilla
....
.. "
.. ' ::-
.. .. :
.. ... 16. TOBILLO
.. v. ..
.-
VI
Las fracturas de tobillo pueden aparecer por ever-
sin o por inversin.
Fig. 42-22.--Clasificacin de las fracturas del platillo tibial.
1: Hendidura. II: Compresin local (flecha). III: Compresin con a) Inversin.- Existir una lesin externa condi-
hendidura. IV: Depresin condlea total. V: Fractura del margen
posterior. VI: Conminuta. cionada por las fuerzas de avulsin, y que podr con-
sistir en esguince del ligamento externo , avulsin del
ligamento con pequeos fragmentos seos acompa-
antes o fractura horizontal del malolo externo. La
lesin interna va a estar condicionada por fuerzas de
C) Fractura de la rtula impactacin. Son fracturas espiroideas u oblicuas del
malolo interno. (Fig. 42-23.)
Se produce por fuerzas de tensin transmitidas por
el tendn del cuadrceps o impacto directo. La forma b) Lesiones por eversin.-Presentan fuerzas de
ms frecuente es la transversa, que constituye el 60 % avulsin sobre las estructuras internas, que condicio-
550 Diagnstico por imagen
Fig. 42-23.- Fractura bimaleolar del tobillo. El malolo interno (i) presenta una fractura transversa por avulsin, mientras que el malolo
externo (e) presenta una linea de fractura oblicua por impactacion. Con estos datos se puede asegurar que el mecanismo de fractura fue la
eversin. Existe una subluxacin de la articulacin tibioperonea. Cara articular tibial (fle chas cerradas). Cara articular del astrgalo (lechas
abiertas).
narn esguinces del ligamento colateral interno del La luxacin del astrgalo se puede presentar con o
tobillo, avulsin del citado ligamento o fracturas ho- sin fractura del cuello. Es poco frecuente , pero cuando
rizontales del malolo interno. Las fuerzas de impac- ocurre es muy incapacitante.
tacin actuarn sobre la parte externa, y las lesiones
c) Escafoides.-Las fracturas del escafoides son
que aparecen son fracturas oblicuas o espirales del
malolo externo , pudiendo existir ruptura del liga- infrecuentes.
mento tibioperoneo, distasis tibioperoneal y fractura d) Cuboides y cuneiformes.- Son raras las fractu-
o no del peron. Pueden aparecer fracturas del mar- ras aisladas de estos huesos. Normalmente se asocian
gen anterior o posterior de la tibia (fractura tri- a otras de la tuberosidad del escafoides o de la apfisis
maleolar). anterior del calcneo.
e) Fractura-luxacin de Lisfranc.-Es una fractura
tarsometatarsiana en la que existe una luxacin dorsal
del metatarso. Ocurre habitualmente por cada desde
17. PIE una altura , rodando por las escaleras o simplemente
al pisar fuera de una acera. Se reconocen dos tipos
a) Calcneo.- La fractura ms frecuente es aque- (Fig. 42-25.):
lla que se produce al caer desde cierta altura sobre el
propio calcneo. Es muy importante reconocer que, l. Homolateral.- Luxacin de cuatro o cinco me-
aproximadamente el 10 % de estas fracturas son bi- tata rsianos, con desviacin en bloque de todos ellos.
laterales , y un porcentaje similar se asocia a compre-
sin ve rtebral o fractura de los elementos posteriores
en la regin toracolumbar. El ngulo de Boehler es
muy importante para reconocer fracturas del calc-
neo, ya que las fracturas conminutas con compresin
de los fragmentos de la parte posterior, pueden no ser
claramente visibles en la radiografa, y un ngulo de
Boehler menor de 20" indica fractura-compresin a
este nivel. (Fig. 42-24.)
b) A strgalo.-Generalmente son fracturas por
avulsin que ocurren fundamentalmente a nivel de la NORMAL PATOLOGICO
cara ante rosuperior del cuello astragalino. Otra frac-
tura frecuente del astrgalo es la vertical del cuello, Fig. 42-24.-EI esquema ilustra el ngulo de Bohler en un calc-
que se puede asociar a luxacin del astrgalo. neo normal y patolgico. Astrgalo (A). Calcneo (C).
C. S. Pedrosa y colaboradores 551
Fig. 43-1.-Alteraciones congnitas. 1: Deformidad de Klippel-Feil. Pueden apreciarse dos bloques vertebrales, el superior, con cuatro seg-
mentos fusionados, mientras que el inferior tiene otros tres (flechas). 2: Hemivrtebra. En una enferma con marcada escoliosis de la columna
lumbar baja , se puede apreciar un fragmento definido de un cuerpo vertebral incompletamente formado (flechas) . 3: Vrtebras en mariposa.
Las dos mitades vertebrales que no se han fundido son claramente visibles (flechas finas). Las vrtebras por encima y por debajo presentan
acuacin central para rellenar el hueco existente (flechas huecas).
nium bifidum, encefalocele, Arnold-Chiari, lipomas, gen espontneamente, sin causa conocida o sin aso-
etctera. ciacin con otra enfermedad, se llaman idiopticas y
El meningocele intratorcico es poco frecuente. corresponden al 70-80 % del total.
Suelen ser asintomticos y se dan por herniacin del Escoliosis paraltica.-La escoliosis paraltica apa-
saco a travs del agujero intervertebral, que est au- rece pocos meses despus de un episodio agudo y pue-
mentado. Su asociacin con neurofibromas es frecuen- de progresar rpidamente. A veces es de evolucin
te. Pueden ser nicos o mltiples y se acompaan fre- lenta. Son secundarias al debilitamiento muscular, que
cuentemente de escoliosis, lesiones vertebrales , au- resulta en un desequilibrio estructural y postura!.
mento de los agujeros de conjuncin e incluso festo- Las escoliosis idiopticas se han dividido en tres
neamiento del borde posterior de los cuerpos verte- clases, segn la edad de aparicin:
brales. (Ver cuadro l.)
a) Escoliosis infantil.-Se diagnostica antes de los
Cuadro 1 4 aos. No est presente en el nacimiento, pero se de-
CONCAVIDAD EXAGERADA DE LA SUPERFICIE sarrolla en los primeros seis meses . Casi todas
POSTERIOR DE UNO O MAS CUERPOS (85-90 % ) son torcicas y convexas a la izquierda. El
VERTEBRALES (SCALLOPING) 90 % desaparecen en los primeros 2 aos, sin trata-
miento, pero hay que identificar aquellas que no me-
Neurofibromatosis, con o sin neurofibroma (ectasia dura!) joran espontneamente y que continuarn aumenta-
Acondroplasia.
Tumor del canal medular como ependimoma , dermoide, lipoma,
do. Los siguientes factores pueden ayudar a delimitar
neurofibroma , meningioma. esta llamada escoliosis infantil progresiva.
Quiste hidatdico.
Expansin congnita del espacio subaracnoideo l. Curva de ms de 35.
Variante normal. 2. Aparicin despus de los tres aos.
Aumento de la presin intraespinal. 3. Cambios en la relacin normal de la articula-
Hidrocfalo comunicante severo. cin de la costilla con el cuerpo vertebral.
Siringomielia, hidromielia .
b) Escoliosis juvenil.-Diagnosticada entre los 4 y
Sintetizado de Reeder y Felson 10 aos, casi invariablemente progresar al crecer.
2. Cifosis
ANGULO DE
FERGUSON
C uadro 2
FRECUENTES OTROS
l. A bsceso para vertebral (TB, Bruce- l. Sistema cigos dila-
lla, Estafilococo, Hongos) . tado.
2. Derrame pleural. 2. Hematopoyesis ex-
Fig. 43-4.-Inestabilidad de la espalda baja. El esquema superior tramedular.
muestra las condiciones normales del espacio lumbosacro. Incluyen 3. Hematoma, traumtico o espont- 3. Granuloma eosin-
que una lnea vertical trazada desde el centro geomtrico de L3 debe neo. fil o.
cruzar el promontorio sacro y que el ngulo lumbosacro de Ferguson
formado por el margen superior de la primera vrtebra sacra con la. 4. Metstasis. 4. Tumores seos.
horizontal debe ser inferior a 34. Las condiciones de inestabilidad 5. T umores generalizados. 5. Q uiste neuroentri-
pueden verse en el esquema de la figura inferior, en la que la lnea Mieloma-Plasmoci toma. co .
vertical cae fuera del promontorio sacro y el ngulo de Ferguson es Linfoma.
superior a los 34. 6. Tumores neurognicos (incluido en
el reloj de arena). Neurinoma ,
neurobastoma, ganglioneuroma.
2. Herniacin del material nuclear del disco en la 7. Aneurisma artico y aorta aneu-
parte anterior o central del cuerpo vertebral, vindo- rismtica.
se los llamados ndulos de Schmorl en el 75 % de Jos 8. Osteofitosis im portante.
casos.
Reeder y Felson
3. Los cuerpos vertebrales se acuan anteriormen-
te y a menudo son alargados, con irregularidad corti-
cal. Las vrtebras entre D 3 y D 12 son las ms frecuen- En el 80 % de los casos, la lesin empieza en la
temente afectadas, siendo la D 7 la de mxima fre- parte anterior del cuerpo vertebral adyacente a la
cuencia. zona subcondral de l platillo vertebral. Su progresin
556 Diagnstico por imagen
puede identificarse radiogrficamente a los 2-5 meses. lumbar. La osificacin de las fibras externas del anillo
El resultado es la disminucin del espacio discal. La fibroso del disco y de los tejidos blandos inmediata-
combinacin de la destruccin vertebral y del disco, mente anteriores, da lugar a unin sea entre los
es similar a la que ocurre en espondilitis pigena, cuerpos vertebrales , sindesmosfitos, que aparecen
aunque en tuberculosis 'Ja progresin es mucho ms en sentido vertical, en contra de los osteofitos de la
lenta. Es frecuente la extensin a los ligamentos ad- espondilosis que aparecen, junto al cuerpo vertebral,
yacentes y partes blandas, produciendo abscesos pa- en sentido horizontal. Cuando los sindesmosfitos
ravertebrales de situacin anterolateral y, ms rara- abarcan una gran extensin dan lugar a la llamada
mente, en la zona posterior. (Fig. 43-5.) columna de bamb.
Los abscesos tuberculosos pueden extenderse a
gran distancia, descendiendo a lo largo del psoas hasta
la ingle e incluso llegando a calcificarse. La extensin 3. Artritis reumatoide
posterior puede comprimir la mdula y producir pa-
rapleja. No infrecuentemente aparecen cambios es- Los hallazgos ms frecuentes estn en la zona cer-
clerticos en las fases establecidas de la enfermedad. vical, mientras las alteraciones en la zona dorsal y
La curacin puede asociarse a la fusin de los cuerpos lumbar son re lativamente raras.
vertebrales afectados. Los signos radiolgicos son: erosin de las articu-
laciones interapofisarias, con prdida de la alineacin
normal , disminucin del espacio discal con esclerosis
2. Espondilitis anquilopoytica de los platillos vertebrales, sin osteofitos, y mltiples
subluxaciones, incluyendo la atlantoaxial (que apare-
Enfermedad crnica inflamatoria de etiologa des- ce por laxitud inflamatoria del ligamento transverso).
conocida. Radiogrficamente los primeros cambios se La distancia normal entre la apfisis odontoides y el
ven en las articulaciones sacroilacas, con una primera arco anterior no excede habitualmente de 2,5 mm.
fase de esclerosis en el borde de las articulaciones,
seguida de ensanchamiento articular y crtex irregu-
lar. La fase terminal se manifiesta por formacin de 4. Sndrome de Reiter
puentes seos a travs de la articulacin, producin-
dose la fusin total. Ha sido descrito, como rasgo ms caracterstico, el
En la columna se destruyen por ostetis los ngulos puente seo solitario entre la parte lateral de dos
anteriores de los cuerpos vertebrales y se pierde la cuerpos vertebrales, que se deben asociar , para suge-
concavidad normal anterior vertebral, dando una vr- rir el sndrome de Reiter, a esclerosis de las articula-
tebra Cuadrada que se identifica mejor e n la zona ciones sacroilacas.
Fig. 43-5.- Espondilitis tuberculosa. 1: Espondilitis tuberculosa temprana que produce un foco de destruccin sea y disminucin del disco
intermedio entre dos vrtebras dorsales (flechs). 2: Espondilitis avanzada. La tomografa lateral muestra una gran destruccin de ambos cuer
pos vertebrales (flechas) con desaparicin del espacio intervertebral y acuamiento anterior. 3: Espondilitis antigua. La impactacin de ambos
cuerpos vertebrales, sumada a los fenmenos degenerativos y a las calcificaciones, produce un aumento notable de densidad de los dos cuerpos
afectados (flechas) . En el lado derecho puede verse un gran absceso del psoas (ab) parcialmente calcificado.
C. S. Pedrosa y colaboradores 557
S. Equinococosis
D) Lesiones degenerativas
l. (Osteo)condrosis invertebral
2. Espondilosis
Es la enfermedad degenerativa ms frecuente de bin de las interapofisarias, ya que ambas son articu-
la columna. Se asocia con produccin sea, sobre todo laciones sinoviales. (Fig. 43-6.)
en las zonas laterales y anteriores. Los crecimientos En las articulaciones uncovertebrales hay prdida
seos se llaman osteofitos. progresiva de altura del espacio discal por la degene-
La lesin parece comenzar en la edad media de la racin del disco intervertebral, con formacin de os-
vida, por rotura en el rea de insercin de las fibras teofitos que se proyectan hacia el espacio discal o
anulares del disco. En una fase posterior, el material hacia el aguj ero intervertebral, y puede afectar a las
discal se desplaza anterior y anterolateralmente, de- races nerviosas o, si altera el agujero costotransver-
sarrollndose osteofitos de disposicin horizontal (no so, a la arteria vertebral.
verticales como en la espondilitis anquilopoytica). En las articulaciones interapofisarias predomina
Los osteofitos pueden formar puentes seos que, jun- con ms frecuencia la degeneracin a todos los niveles
to a la Bisminucin de altura del espacio discal y la de la columna, pero son ms frecuentes en la zona
esclerosis de los platillos vertebrales, formarn los media e inferior cervical, superior dorsal y en la infe-
signos radiolgicos. rior lumbar. La radiologa es igual a la de otras arti-
Cualquier zona de la columna puede afectarse, culaciones sinoviales: disminucin del espacio articu-
dando cierto grado de rigidez e incluso dolor. En la lar, esclerosis y osteofitos, pudiendo asociarse a cuer-
zona cervical es ms frecuente entre C5 y C6 y puede pos intrarticulares seos o cartilaginosos.
ocasionar disfagia. (Fig. 43-6.)
En la zona cervical puede localizarse a nivel de las Es una enfermedad que ocurre en individuos ma-
articulaciones uncovertebrales o de Luschka, y tam- yores, sobre todo entre los 45 y 85 aos, con una
558 Diagnstico por imagen
'.'
Fig. 43-8A.- Lesiones localizadas vertebrales. 1: Hemangioma vertebral. Obsrvese el tpico aspecto en empalizada de las trabculas de
la vrtebra hemangiomatosa (puntas de flecha). 2: Vrtebra tuerta por metstasis selectiva del pedculo derecho de la onceava vrtebra dor-
sal. Los pedculos son claramente visibles en las vrtebras 0 10 y 0 12 as como el pedculo izquierdo de la 0 11 (flechas). La ausencia del pe-
dculo derecho de esta ltima vrtebra es bastante tpica de metstasis. 3: Vrtebra plana por histiocitosis X. Las vrtebras planas no
infrecuentemente presentan aumento de densidad por la compactacin del cuerpo vertebral (flechas).
560 Diagnstico por imagen
puede verse masa de partes blandas, sin afectacin rutas, la mas frecuente es la hematgena. A veces se
sea visible. descubren antes que el tumor primitivo.
El mieloma es la neoplasia maligna primitiva de
hueso que con mayor frecuencia tiene incidencia en
la columna. Suele aparecer por encima de los 70 aos. 3. Lesiones seudotumorales
Puede presentarse con plasmocitoma solitario, que
afecta a una o varias vrtebras, ensanchndolas a ve- a) El quiste seo aneurismtico es una lesin ex-
ces, siendo de naturaleza destructiva, sin acompaarse pansiva benigna, con paredes finas y cavidades qus-
de otra manifestacin esqueltica. ticas con sangre en su interior. La edad de aparicin
El mieloma mltiple clsico aparece como mlti- ms frecuente oscila entre la primera y tercera dcadas
ples lesiones osteolticas diseminadas por todo el es- de la vida. Se afectan ms frecuentemente los elemen-
queleto, sobre todo en vrtebras, crneo , costillas y tos posteriores de la columna, dando una lesin ra~
pelvis. Los colapsos vertebrales son frecuentes y pue- diotransparente que puede extenderse o afectar pri-
den originar graves complicaciones neurolgicas. Sue- mariamente el cuerpo vertebral.
len afectarse menos los pedculos que en la destruc- b) El granuloma eosinfilo es una de las manifes-
cin por metstasis. ., taciones de la histiocitosis X. La destruccin vertebral
~a afectacin esclerosa por linfoma de un cuerpo como lesin osteoltica puede conducir al aplastamien-
vertebral puede dar lugar a una vrtebra de marfil, to de un cuerpo vertebral, la llamada vrtebra plana
con densidad moderada y forma y tamao normales. de Calv, aunque ste no la relacion con la histio-
Si avanza la enfermedad, puede acuarse la parte citosis X en todos los casos. Puede tambin producir
anterior de la vrtebra e incluso puede convertirse en lesin expansiva, tanto del cuerpo vertebral como del
lesin ltica antes del acuamiento. arco posterior, sin que exista colapso significativo.
(Fig. 43-8 B.)
2. Metstasis Cuadro 3
LA PELVIS
DR. A. GANAU PEIRATS
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
l. RECUERDO ANATOMICO
Fig. 43-8 B.-TAC en tumores vertebrales. Las imgenes corres-
ponden a un cordoma del sacro mostrando marcada destruccin sea
(puntas de flecha), masa de partes blandas y afectacin intrasea L a articulacin coxofemoral es de tipo sinovial,
(flecha). siendo intracapsular el cuello del fmur hasta la lnea
C. S. Pedrosa y colaboradores 561
intertrocantrica en la zona anterior, mientras que en desde dicho punto al borde del acetbulo. Medidas
la parte posterior slo la mitad del cuello es in- lmites inferiores de la normalidad:
tracapsular.
5- 8 aos 19
Slo la mitad inferior de la articulacin entre el
9-12 aos 25
ilaco. y el sacro es de tipo sinovial (los dos tercios del
13-20 aos 26-30
espacio que se ve radiolgicamente), mientras que la
parte superior es ligamentosa. La articulacin de la
snfisis del pubis es de tipo cartilaginoso, con tejido
hialino cerca del hueso y fibrocartlago en la zona
central. 3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
A) Enfermedades congnitas
qru
'_ _
.j
Cuadro 1
FRECUENTES
l. Coxa vara idioptica de la infancia.
2. Enfermedad de Legg-Perthes (antigua).
3. Fractura mal unida. Fig. 43-10.-Coxa vara infantil. Obsrvese el cuello ancho, la dis-
4. Enfermedad de Paget. minucin del ngulo cuello diafisario en comparacin con la cadera
5. Artritis reuinatoidea. izquierda y el fragmento en forma de Y invertida (flechas).
6. Raquitismo, osteomalacia.
FRECUENTES
l. Parlisis (meningomielocele, parlisis cerebral, distro- Las alteraciones radiolgicas de la enfermedad de
fia muscular, poliomielitis) .
2. Artritis reumatoidea. Perthes han merecido numerosos artculos y los cam-
bios precoces han sido resumidos por Caffey.
Modificado de Reeder, M. M.; Fe lson, B. 1. Hinchazn de los tejidos blandos en la zona
lateral de la articulacin.
2. Menor tamao del ncleo de osificacin fe-
2. Necrosis avascular de la epfisis proximal del moral.
fmur. Enfermedad de Legg-Perthes
3. Desplazamiento lateral del ncleo de osificacin
femoral. - Este desplazamiento lateral, e ntre 2 y 5
Esta alteracin afecta a la infancia, entre los 4 y 8
mm, es un signo precoz y produce aumento medial del
aos . Es rara en nios mayores , en los que, sin em-
espacio articular y sobrecarga en el cuadrante antero-
bargo, suele acompaarse ms frecuentemente de se-
superior, con consiguiente aplanamiento y compre-
cuelas permanentes. En los ms jvenes tiene mejor
sin.
pronstico . Se da ms en nios que en nias en pro-
porcin de 5 a l. Es bilateral en el 10 % de los casos, 4. Fisuras y fracturas del ncleo de osificacin fe-
siendo raro que esto ocurra en nias. moral.- Signo radiolgico constante y bien conocido
Las numerosas causa~que pueden producir necro- que se observa mejor en la proyeccin de sapo. Es
sis de la cabeza femoral se reflejan en el cuadro una zona lineal o curvilnea radiotranspare nte, situada
siguiente: subcondralmente, aunque puede estar ms lejos.
564 Diagnstico por imagen
5. Aplanamiento y esclerosis del ncleo de osifica- puede separarse y permanecer como un ratn arti-
cin femoral. - Precedido por o simultneo con el de- cular, que se puede reabsorber. Se puede ver como
sarrollo de fisuras en el hueso, el aplanamiento se ve secuela de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes, en
mejor cerca de la lnea de fractura, en la zona ante- algunas displasias, necrosis avascular por corticoeste-
rolateral superior. roides o por anemia de clulas falciformes , pero puede
6. Gas intraepifisario.-Puede verse un fenmeno desarrollarse independientemente.
de vaco (probablemente nitrgeno) entre los frag-
mentos epifisarios. C) Enfermedades articulares
La progresin y extensin de la enfermedad es
variable, vindose compresin, desintegracin, frag- 1. Articulaciones sacroilacas
mentacin y esclerosis de las epfisis junto a cambios
metafisarios como: El TAC ha ido ganando aceptacin en los ltimos
aos.
a) Quistes metafisarios.-Aunque su patognesis
En una articulacin normal, el margen seo arti-
es debatida, las lesiones radiotransparentes de las me-
cular est claramente definido por una lnea blanca
tfisis son parte caracterstica de la radiologa de la
subcondral de anchura uniforme.
enfermedad. Suelen estar directamente debajo de la
El uso del TAC en el anlisis de las articulaciones
zona epifisaria, que est fracturada y aplastada.
sacroilacas ha puesto de relieve que los hallazgos son
b) Ensanchamiento y acortamiento del cuello femo- poco fiables de enfermedad, ya que aparecen frecuen-
ral. (Fig. 43-11.) temente en adultos asintomticos. Los hallazgos que
pueden considerarse como buen ndice de enfermedad
3. Epifisilisis de La cabeza femoral sacroilaca incluyen: esclerosis subcondral sacra en
pacientes menores de 40 aos, espacios articulares
Es una alteracin bien conoc.i da que ocurre en menores de 2 mm (uni o bilaterales), erosiones y an-
nios, entre los 10 y 17 aos (promedio 13-14 aos), quilosis intraarticular. (Fig. 43-12 A.)
y en nias, entre los 8 y 15 aos (promedio 11-12 a) Enfermedades degenerativas.-Es frecuente la
aos). presencia de osteofitosis.
En los adolescentes afectos hay una notable ten- b) Ostetis condensans ilii.-Puede considerarse
dencia a sobrepeso o un exceso de actividad fsica. como la variante ms comn de la normalidad y se
Radiolgicamente, en los casos agudos y subagu- define por cambios esclerticos en la zona articular
dos, se puede ver osteoporosis de la cabeza femoral y del ilaco. Es prcticamente siempre bilateral y sim-
cuello, con bordes metafisarios indistintos y ensancha- trica y es raro verla en hombres. Suele desaparecer
miento de la lnea de crecimiento, as como menor espontneamente, por lo que se detecta raramente
altura de la e pfisis. Una lnea tangencial al borde tras la menopausia.
externo del cuello femoral, en contra de lo habitual, Radiolgicamente es patognomnica la afectacin
no cruza, o lo hace muy poco, la epfisis, sobre todo bilateral con esclerosis limitada al lado ilaco de la
en el desplazamiento medial de sta. El desplazamien- articulacin, con espacios articulares normales. (Figu-
to posterior se ve mejor en la proyeccin de sapo, y ra 43-12 A.)
la base de la epfisis no se corresponde con la metfi- c) Artritis inflamatoria.-EI signo radiolgico ms
sis. (Fig. 43-11.) precoz de sacroiletis es el ensanchamiento del espacio
Las causas de epifisilisis se reflejan en el cuadro articular, que se acompaa de desmineralizacin de
siguiente: los mrgenes articulares, reflejado por prdida del
margen ntido cortical, por lo que el espacio est irre-
Cuadro 4 gularmente ensanchado y mal definido en sus bordes.
Cuando evoluciona hacia la curacin puede verse es-
EPJFISIOLISIS CABEZA FEMORAL clerosis, estrechamiento del espacio articular y anqui-
losis sea, constituyendo manifestaciones tardas en el
FRECUENTES
l. Idioptica.
curso de la enfermedad.
2. Osteodistrofia renal. En la sacroiletis tuberculosa, con la curacin puede
3. Raquitismo. verse esclerosis marcada del ilaco, que puede llegar
4. Trauma. a obliteracin completa y anquilosis sea.
En la espondilitis anquilopoytica conviene desta-
Sintetizado de Reeder y Felson car que , aunque puede iniciarse en una sola articula-
cin, cuando hay suficientes molestias para acudir a
consulta ya estn ambas afectadas, siendo pues bi-
4. Osteocondrosis disecante lateral.
La distribucin bilateral y simtrica no slo se ob-
Es rara en la cadera y la radiologa es similar a la serva en la espondilitis anquilopoytica, sino tambin
de la rodilla , tobillo y codo, con alteracin del con- en las sacroiletis que acompaan a alteraciones infla-
torno articular, con o sin defecto seo central, que matorias del intestino (colitis ulcerativa, enfermedad
C. S. Pedrosa y colaboradores 565
Cuadro 5
l. Congnita. l. Gota .
2. Artrosis. 2. Hidatidosis.
3. ldioptica-familiar. 3. Hiperparatiroidismo .
4. Osteomalacia, raquitismo . 4 . Hiperfosfatasia.
5. Osteoporosis. 5. Ocronosis.
6. Paget. 6. Osteogenesis.
7. Artritis reumatoide. 7. Mucopolisacaridosis.
8. Trauma con luxacin m edial 8. Anemia de clulas falcifor-
de la cadera. mes.
9. Neoplasias.
l. TECNICAS DE EXAMEN
2. SEMIOLOGIA
3. GRANDES SINDROMES
l. TECNICAS DE EXAMEN
Simplemente reduciendo la penetracin de las ra- origen primario como metastsico, donde la presencia
diografas habituales se puede conseguir suficiente de- de masas de partes blandas es evaluada mejor por ste
finicin de las partes blandas, sobre todo a nivel del mtodo que por ningn otro.
esquele to.
D) Angiografa
B) Ultrasonografa
Es altamente til en la evaluacin de lesiones vas-
Puede utilizarse en algunas lesiones de las partes culares, tanto malformaciones arteriovenosas como
blandas sobre todo cuando existen dudas sobre su hemangiomas de las partes blandas. Puede ser utiliza-
naturaleza qustica o slida. da en combinacin con magnificacin, sustraccin, e
incluso con la administracin de agentes farmacolgi-
cos para mejorar la imagen.
C) Tomografa computarizada
de la osteomielitis, trayectos fistulosos en quiste hida- cuente e n hombres. Existe historia fam iliar aproxima-
tdico de partes blandas complicado , etc. damente en el 30 40 % de los casos.
Las radiografas muestran masas de calcio, bien
delimitadas, circulares u ovales, eri posicin cercana a
una o varias de las grandes articulaciones, fundamen-
2. SEMIOLOGIA talmente caderas, codos y hombros. (Fig. 44-2.) Estas
masas crecen, llegando algunas de ellas a alcanzar
A) Aumento de la densidad gran tamao. No invaden los msculos ni afectan a las
articulaciones o huesos adyacentes, excepto en el
codo, donde pueden erosionar y aplastar la porcin
a) Calcificacin dorsal ms distal del hmero. Es tpica la formacin
de niveles en radiografas en bipedestacin por dep-
Se distinguen tres tipos de calcificaciones de las sito del material clcico.
partes blandas:
La calcinosis intersticial universal es una enfe rme-
l. Calcificaciones metastsicas.-Son debidas a la dad progresiva y de causa desconocida, que ocurre en
presencia de depsitos de calcio secundarios a altera- gente joven, en la que se deposita calcio e n el tejido
ciones del metabolismo calcio-fsforo, con calcifica- subcutneo, mientras en fases avanzadas afecta a otros
cin ectpica secundaria en los tejidos blandos nor- tejidos conectivos, msculos, ligamentos y tendones.
males e incluso en vsceras. La dermatomiositis tambin puede prese ntar calci-
El hiperparatiroidismo es un ejemplo tpico. Este ficaciones en el tejido subcutneo y msculos de las
tipo de calcificaciones es muy frecuente en el secun- extremidades, axilas y pared abdominal, generalmen-
dario. Las calcificaciones ms frecuentes ocurren a te en forma lineal. Nunca afecta a las vsceras. Esta
nivel de las arterias y de los cartlagos, si bien tambin enfermedad se asocia con tumores malignos en un
se pueden encontrar depsitos de calcio en los menis- porcentaje e levado de casos. (Fig. 44-3.)
cos, en las cpsulas articulares, etc.
La ocronosis es un error congnito del metabolis-
La hipervitaminosis D debida a la administracin
mo en el que se deposita cido homogentisnico oxi-
de dosis excesivas, generalme nte de Vitamina D 2 , pro-
dado en el cartlago, lo que causa la pigmentacin,
duce calcificaciones renales, as como calcificaciones
degeneracin y posterior calcificacin del mismo. Ra-
metastsicas en la piel, articulaciones, bursas, pn-
diogrficamente se aprecien calcificaciones laminares
creas, vasos y tiroides. Los huesos presentan osteoes-
en los discos intervertebrales que se estrechan y signos
clerosis y engrosamiento cortical.
degenerativos articulares precoces, sobre todo e n los
2. Calcinosis.-Es debida a la presencia de dep- hombros.
sitos de calcio en los tejidos blandos sin alteraciones
3. Calcificaciones distrficas.-Son secundarias a
del inetabolismo del calcio. Entre las e nfermedades
la presencia de mltiples alteraciones tales corno neo-
que la presentan, es ms frecue nte e n: esclerodermia,
plasias, inflamaciones, lesiones traumticas y degene-
dermatomiositis, ocronosis, calcinosis intersticial uni-
rativas. (Fig. 44-4.) Tambin son frecuentes despus
versal, calcinosis tumoral, seudoxantoqla elstico y el
de la afectacin local de los tejidos por agentes fs icos
sndrome de seudogota.
y qumicos. Las calcificaciones tienen un aspecto
La calcinosis idioptica tumoral es una enfermedad amorfo nodular.
de origen desconocido, que se manifiesta generalmen- En el cuadro 1 pueden verse algunas de las calci-
te en la segunda o tercera dcadas, siendo ms fre- ficaciones que ms frecuentemente se encuentran.
o
Fig. _44-3.-Ca~ciicaciones_ en colagenosis. La imagen 1 muestra reabsorcin de las porretas distales del segundo dedo (puntas de flecha)
acompanando a mulllples calc1f1cac1ones de las partes blandas (flechas largas) en un caso de esclerodermia. La imagen 2 representa extensas
calcificaciones de las partes blandas en un caso de dermatomiositis.
b) Osificacin
a) Atrofia
liposarcomas, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas, he-
Puede existir atrofia generalizada o localizada. La mangiomas, sarcoma sinovial e histiocitomas ma-
generalizada corresponde generalmente a malnutri- lignos.
cin, caquexia, enfermedades neurolgicas o muscu- Lipomas.-Pueden verse, debido a su componente
lares exte nsas. La presencia de atrofias localizadas es graso , como una zona radiotransparente, bien delimi-
muy frecuente despus de traumatismos. tada e n los tejidos blandos. A veces presentan calci-
ficaciones e n su interior. Son no obstante relativamen-
b) Hipertrofia te frecuentes y un 50 % mltiples. (Fig. 44-6 A.)
Liposarcomas.-No suelen ser lipomas degenera-
E l edema localizado produce un aume nto de tama- dos sino que aparecen de novo. Es un tumor de
o y espesor de la grasa y tejido conectivo subcutneo, adultos, de la cuarta o quinta dcadas de la vida; su
puede ser de origen inflamatorio o secundario a obs- localizacin ms frecuente es el retroperitoneo, zona
truccin venosa y linftica o a am bas. Puede estudiar- media del muslo y hueco poplteo.
se mediante radiografas simples, venografas y/o lin- Generalmente estn bien definidos, aunque por
fografas. A veces, el edema acompaa a diversas tener gran cantidad de estroma no suele verse la grasa
enfermedades: intoxicacin por Vitamina A ; me- tan claramente como en los lipomas. (Fig. 44-6 B.) Se
lorreostosis; acromegalia, etc. visualiza como una masa mal delimitada de los tejidos
circundantes; tambin presentan calcificaciones pun-
teadas, en cscara de huevo o irregulares, raramente
3. GRANDES SINDROMES
presentan osificaciones e n su interior. Si se encuentran
cerca de estructuras seas pueden erosionadas por
A) Tumores de partes blandas
presin extrnseca.
Se derivan de los diferentes tejidos y pueden ser Rabdomiosarcoma.-Es uno de los tumores ms
benignos y malignos. Los ms frecuentes son: lipomas, frecue ntes de tejidos blandos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 573
Cuadro 1
l. CLASIFICACION
l. PRONOSTICO LETAL
2. ENTIDADES MAS FRECUENTES
Acondrognesis
- OSTEOCONDRODISPLASIAS Enanismo tanatofrico
Enanismo campomilico
- DISOSTOSIS Hipofosfatasia, forma letal congnita
- OSTEOLISIS IDIOPATICA Sndromes de Polidactilia-costillas cortas
Acondrognesis
2. ENTIDADES MAS FRECUENTES Enanismo tanatofrico
Sndromes de polidactilia-costillas cortas
OSTEOCONDRODISPLASIAS Condrodisplasia punctata (enfermedad de Conradi)
(Anomalas del desarrollo o del crecimiento Enanismo campomilico
Acondroplasia
del cartlago y/o del hueso) Enanismo diastrfi co
Enanismo metatrpico
Enfermedad de Kniest
A) Defectos del crecimiento de los huesos largos y/o Displasia condroectodrmica (enfermedad de Ellis Van
columna vertebral Creveld)
Displasia torcico-asfixiante (enfermedad de Jeune)
Displasia espondiloepifisaria congnita
l. Presentes al nacimiento. Existe un nmero im- Displasia mesomi lica
portante de displasias que tienen su representacin Displasia cleidocraneal
clnica y radiolgica desde el momento mismo del
576 Diagnstico por imagen
Enanismo tanatofrico. La mayora de los afecta- La pelvis tie ne unos huesos ilacos pequeos y cor-
dos nacen muertos o mueren en las primeras horas tos en sentido vertical, con techo acetabular horizon-
despus del nacimiento. Se tra ta de nios con extre- talizado y escotadura sacrocitica pequea. El isquin
midades extremadame nte cortas, tronco de longitud y pubis son cortos y anchos. El crneo muestra au-
re lativamente normal y trax estrecho. La cabeza es mento de la bveda en comparacin con unos huesos
muy grande, con puente nasal deprimido. faciales pequeos. Puede hallarse en este enanismo la
Radiolgicamente, los huesos largos de las extre- sinostosis prematura de las suturas del crneo, que
midades son extremadamente cortos e incurvados, con ocasiona una deformidad en hoja de trbol. (Figu-
irregula ridad y ensanchamiento de las metfisis; asi- ra 45-1.)
mismo, los huesos tubulares de manos y pies son muy
cortos y anchos. No se observan centros de osificacin A condroplasia. Es la ms frecuente de las formas
en el f mur distal y la tibia proximal. de enanismo desproporcionado. Los recin nacidos ya
La columna muestra unos cuerpos vertebrales pla- presentan miembros cortos, curvadura de las extremi-
nos, con defectos de osificacin en ambas plataformas, dades y cabeza grande con puente nasal deprimido.
superior e inferior, que producen en la proyeccin La cabeza grande puede ocasionar problemas en el
anteroposterior la caracterstica forma en H o en parto. La mano es gruesa, con aspecto de tridente por
U invertida, a lo que tambin contribuye la mine- falta de aproximacin de los dgitos. Las nalgas son
ralizacin conservada de los arcos posteriores. La dis- prominentes debido a la lordosis lumbar y a la angu-
tancia interpedicular distal es pequea. lacin posterior del sacro. La inteligencia es normal.
El trax est disminuido en su dimetro anteropos- Radiolgicamente se observa rizomielia con hue-
terior , con costillas cortas que se ensanchan e n su sos tubulares cortos, gruesos y con frecuencia ligera-
parte anterior y terminan en forma de copa. Las es- mente curvados. Las metfisis son irregulares. El ex-
cpulas son pequeas y de morfologa algo cuadrada. tremo proximal de los fmures es poco ntido y radio-
transparente, presentando un aspecto redondeado.
No hay centros epifisarios en la rodilla del recin
nacido. La pelvis muestra unas alas ilacas poco de-
sarrolladas y cuadradas, con escotadura citica peque-
a y techo acetabular plano.
En la proyeccin anteroposterior de la columna
hay estrechamiento marcado y progresivo de la dis-
tancia interpedicular. En la radiografa lateral los pe-
dculos son cortos y el canal medular estrecho. Puede
existir un pico en la parte anterior de las vrtebras.
La altura de las mismas puede estar discretamente
disminuida, con espacios intervertebrales ensancha-
dos. El crneo presenta acortamiento de la base con
estrechamiento del foramen magnum, depresin del
puente nasal y prominencia de la regin frontal. Es
frecuente la dilatacin del sistema ventricular cere-
bral, y ltimamente se ha descrito la existencia de un
flujo inve rso en la vena emisaria oftlmica, debido a
obstruccin de l sistema venoso cerebral. (Figura 45-2
A y B.)
Displasia condroectodrmica (enfermedad de Ellis
Van Creveld). Se asocia con anomalas cardiacas en
el 50 % de los pacientes y se acompaa de alteraciones
ectodrmicas con lesiones en los dientes, pelo y uas.
Tienen acortamiento de las extremidades, ms marca-
do en la zona distal, existiendo polidactilia en el 20 %
de los casos. (Fig. 45-3.)
Radiolgicamente presentan unos huecos tubula-
res cortos con osificacin prematura de la cabeza fe-
moral e hipoplasia del centro de osificacin proximal
de la tibia. E l extremo proximal cubital y el distal
radial estn ensanchados. Puede observarse fusin de
Fig. 45-l.-Enanismo tanatofrico. Las extremidades muestran los huesos grande y ganchoso del carpo y epfisis en
acortamiento importante. La columna muestra deformidad e n H . El cono en fala nges medias. El trax es estrecho, con
trax es estrecho y largo. La pelvis muestra palas ilacas cortas y an- costillas cortas. La pelvis consta de unos huesos ilacos
chas con acetbulos planos. Los huesos del pubis e isquin son an-
chos y cortos. Existe unos huesos faciales peque1os en comparacin cortos con protrusin medial y lateral del acetbult>
con la bveda craneal y un mcningoccle posterior (flechas). que, junto con una escotadura citica pequea, con-
C. S. Pedrosa y colaboradores 577
A) B)
Flg. 45-2 A y B.-Acondroplasia. A) Radiografa de pelvis y extremidades inferiores mostrando marcado acortamiento de las extremida-
des. Los extremos proximales de los fmures son redondeados, mal definidos (flechas huecas). La pelvis muestra unas palas ilacas cortas y
estrechas con techos acetabulares planos y escotaduras citicas pequeas. En la parte superior de la imagen puede apreciarse la estenosis del
canal medular (flechas rectas). B) Extremidad superior. Al acortamiento del hmero se une ondulacin de cbito y radio que presentan ex-
tremos distales ensanchados. La mano es ancha y tosca, con falanges cortas y anchas y metacarpianos cortos.
forman una pelvis en tridente. Tanto los hallazgos entre ellos retardo en la erupcin de los die ntes. Hay
del trax como de la pelvis desaparecen posterior- hipermovilidad de hombros por hipoplasia clavicular.
mente. La pelvis es estrecha y puede posteriormente ocasio-
El diagnstico diferencial debe establecerse funda- nar distocias en el parto. Las uas son hipoplsicas.
mentalmente con la displasia torcica asfixiante. En (Fig. 45-4 A y B.)
la condroectodrmica, es ms frecuente la polidactilia Radiolgicamente se observa un crneo braquio-
y existen defectos ectodrmicos y cardiacos. ceflico por aumento del dimetro biparietal, con fon-
tanelas y suturas anchas. Hay mltiples huesos wor-
mianos, que forman una especie de mosaico en la
Displasia cleidocraneal. Se trata de una anomala parte posterior del crneo. En el neonato puede ha-
de gran variabilidad en la intensidad de sus manifes- ber importante desmineralizacin del crneo, y la fon-
taciones, existiendo sobre todo alteraciones de la cla- tanela anterior suele permanecer abierta hasta la edad
vcula y del crneo. Los pacientes son de talla relati- adulta. Existen prognatismo mandibular, ausencia
vamente corta, de cara triangular con fre nte promi- dental, dientes pequeos supernumerarios y otras al-
nente, cabeza grande braquioceflica, con grandes teraciones dentales. Otra de las alteraciones caracte-
fontanelas y suturas amplias, con retardo en su cierre. rsticas de la enfermedad es la displasia clavicular, con
Tienen con frecuencia diversos problemas dentales, aplasia parcial o total de las clavculas. La ausencia
578 Diagnstico por imagen
Fig. 45-3.- Enfermedad de Ellis Van Creveld. El trax es estrecho y largo. Pelvis en tridente. El antebrazo muestra ensanchamiento
proximal del cbito y distal del radio (flechas huecas). Existe polidactilia (flechas rectas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 579
Cuadro 3
Condrodisplasias metafisarias
- Tipo Jansen
- Tipo Schmid
- Tipo Mc-Kusick
- Sndrome Swachman-Diamond (malabsorci n-neutro-
penia)
Displasia espondilometafisaria
- Tipo Kozlowski
Displasia espondiloepifisaria tarda recesiva ligada al sexo
Displasia epifisaria mltiple
Displasia seudoacondroplsica
Acrodisplasias
Discondrosteosis
Hipocondroplasia
algunos casos un moderado aplanamiento vertebral tintos estadios y formacin de callos. Las fracturas
dorsal. vertebrales ocasionan platiespondilia generalizada.
Las difisis de los huesos largos son cortas y gruesas,
sobre todo en extremidades inferiores. Si sobreviven,
B) Anomalas de la densidad de la cortical diafisaria se observan cambios qusticos en estos huesos. A ve-
y/o modelado metafisario ces se observan calcificaciones en palomita de
maz, sobre todo en rodillas y tobillos, que pueden
Para una mayor comprensin este grupo puede ser un signo de severo retraso de crecimiento. En el
dividirse de la forma siguiente: crneo se aprecia poca osificacin de la calota, con
fontanelas grandes y mltiples huesos wormianos. En
los casos ms graves, el trax puede adoptar forma de
campana, con mltiples fracturas costales, siendo in-
Cuadro 4
compatible con la vida. (Fig. 45-5.)
l. ENFERMEDADES CON EXCESIVA TRANSPARENCIA La osteognesis imperfecta tarda es una enferme-
DEL HUESO dad de herencia dominante y menos severa que la
Osteognesis imperfecta anterior. Suele descubrirse por la presencia de una
Osteoporosis juvenil idioptica fractura debido a fragilidad sea y que puede ocasio-
2. ENFERMEDADES OSEAS CONDENSANTES nar deformidades. Las fracturas pueden disminuir en
Osteopetrosis nmero y frecuencia despus de la pubertad y aumen-
Picnodisostosis tar en la menopausia. Puede presentarse raramente
Hipercalcemia idioptica como una artropata crnica. (Fig. 45-6. )
Melorreostosis El crneo es blando y deforme, con protrusin
Osteopoiquilia biparietal y frontal, siendo la cara pequea y triangu-
Osteopata estriata lar. Las esclerticas suelen ser azules; la dentinogne-
Osteopata estriata con esclerosis craneal
sis est alterada y existen caries. Pueden presentar
3. ANOMALIAS DE LA CORTICAL DIAFISARIA DE LOS sordera por otoesclerosis. Puede haber adems hiper-
HUESOS LARGOS
laxitud ligamentosa con luxaciones.
a) Aspecto fusiforme de la difisis Radiolgicamente se observa osteoporosis genera-
Displasia diafisaria (enfermedad de Camurati-Engelmann) lizada con corticales finas; fracturas mltiples, en oca-
Displasia crneo-diafisaria siones con grandes callos hipertrficos, que no hay
Hiperostosis cortical infantil (e.nfermedad de Caffey)
que confundir con neoplasias, aunque hay algunos
b) Espesor irregular de la cortical casos descritos. Las fracturas son ms raras en los
Osteoectasia con hiperfosfatasia miembros superiores, siendo el olcranon su sitio de
Osteodisplasia
eleccin. Es frecuente la formacin de seudoartrosis.
e) Espesor regular de la cortical
Hiperostosis endstica (enfermedad de Van Buchem) La presencia de un peron filiforme es bastante carac-
Estenosis tubular con hipercalcemia peridica (enfermedad terstica. Existe retraso en la osificacin craneal, con
de Kenny-Caffey) presencia de huesos wormianos, abombamiento bipa-
rietal y platibasia, y a nivel vertebral puede observarse
4. ANOMALIAS DEL MODELADO METAFISARIO platiespondilia o biconcavidad vertebral, con cifoesco-
Osteodisplasia metafisaria (enfermedad de Pyle) liosis debidas a fracturas vertebrales. Todo ello puede
Displasia crneometafisaria ocasionar diversos trastornos neurolgicos.
Displasia frontometafisaria
Disosteoesclerosis 2. Enfermedades seas condensantes. Osteopetro-
sis o enfermedad marmrea de los huesos. Existen dos
formas importantes: una maligna precoz o infantil, de
1. Enfermedades con excesiva transparencia del herencia autosmica recesiva, y una benigna tarda o
hueso. Osteognesis imperfecta. Existen dos formas del adulto (enfermedad de A lbers Schonberg), de he-
de esta enfermedad: la congnita, o enfermedad de rencia autosmica dominante.
Vrolik, y la imperfecta tarda, o enfermedad de Radiolgicamente, la forma infantil se caracteriza
Lobstein. por un aumento difuso de la densidad sea con falta
La osteognesis imperfecta congnita es de herencia de diferenciacin corticomedular. La zona metafisaria
recesiva y se diagnostica al nacimiento o intratero. de huesos largos est mal modelada y ensanchada, con
Se trata de nios de talla pequea con extremidades presencia de bandas alternantes de mayor o menor
cortas, deformadas y curvadas. La cabeza es grande, densidad. Existen bandas en arco paralelas a los hue-
blanda y con fontanelas amplias por escasa osificacin. sos ilacos. Las vrtebras tienen aspecto de sand-
Las esclerticas suelen ser azules y en ocasiones con wich porque la eburnizacin ocurre fundamental-
un anillo blanco rodeando a la crnea. Puede existir mente en los platillos superior e inferior, lo que pro-
hiperlaxitud ligamentosa. Suelen fallecer precoz- duce una alternancia de bandas densas y claras. El
mente. aspecto general del esq ueleto es de hueso dentro de
Radiolgicamente se observa osteoporosis gene- hueso. En el crneo se ven esclerosis y engrosamien-
ralizada, con evidencia de fracturas mltiples en <lis- to de la bveda y de la base, con pobre ne umatizacin
C. S. Pedrosa y colaboradores 581
Fig. 45-5.-0stcognesis imperfecta tipo Vrolik. Existe osteoporosis importante de todos los huesos visualizados. Hay fracturas incomple-
tas con callos en ambas extremidades (flechas). Existe abultamiento marcado de mltiples costillas debido a la presencia de fracturas mltiples.
Cuadro 5
DISOSTOSIS
Fig. 45-9.-0steocondro matosis. Las radiografas de las rodillas B) Disostosis con afectacin axial predominante
muestran imgenes de osteocondromas (flechas), cuya disposicin
alejndose de la articulacin es tpica (flechas). El antebrazo muestra
incurvacin marcada del cbito (C) con longitud mayor del radio (R) , l. Defectos de segmentacin vertebral (sndrome
lo que produce luxacin a nivel del codo. de Klippel-Feil) . Se trata de individuos con cuello
584 Diagnstico por imagen
Cuadro 6
- Sndrome de Turner
- Sndrome de Klinefelter
- Trisoma 21
- Trisoma 13
- Trisoma 18
- Trisoma 8
- Trisoma 9
- Enfermedad del maullido de gato
Cuadro 7
Cuadro 1
LOCALIZACION DE LA LESION
EN EL PLANO TRANSVERSAL DEL HUESO
Cuadro 2
Sintetizado con permiso de D ahlin, 1977 Greenfield: Radiology of bone diseases, Lippincott Co., 1969
592 Diagnstico por imagen
1A
Fig. 46-1 A.-Semiologa de la lesin geogrfica. 1 A y 1 B : Lesin geogrfi ca con borde escleroso producida por un condroblastoma. La
lesin de la cabeza femoral presenta un borde esclertico (puntas de fle cha), como corresponde con lesiones, en general, benignas y de lento
crecimiento (Tipo lA).
C. S. Pedrosa y colaboradores 593
se van a encontrar en este tipo son: osteosarcoma, 1 cm de espesor, con borde libre rugoso y ondulado,
fibrosarcoma, condrosarcoma, algunos tumores de c- se ve frecuentemente en varices de largo tiempo de
lulas gigantes, fibroma condromixoide y encondroma duracin. La delgada se ve fundamentalmente en el
activo. (Fig. 46-1 B.) borde cncavo de los huesos largos, y el ejemplo ms
Tipo II (patrn apolillado). - Se caracteriza por la tpico es la artropata numica de Pierre-Marie .
presencia de mltiples agujeros diseminados que pue- 3. Reaccin peristica densa elptica.-Es una va-
den variar en tamao, coalescer y afectar tanto a la riante de la reaccin peristica slida. Vara entre
cortical como a la mdular del hueso. Los pequeos algunos milmetros y 1 cm de espesor, siendo ste
agujeros son de forma ovalada y se sitan de forma mximo en el centro y descendiendo hacia ambos ex-
que su eje mayor es paralelo a la difisis del hueso. tremos. Se ve generalmente en el osteoma osteoide
El patrn apolillado se ve frecuentemente en tumores cortical y en algunas osteomielitis crnicas.
malignos, sobre todo en los de clulas redondas , como
Reacciones peristicas interrumpidas.- Tambin
sarcoma de Ewing, reticulosarcoma, osteosarcoma,
manifiestan diversas variaciones morfolgicas que , en
condrosarcoma y fibrosarcoma, pero tambin se pue-
general, son representativas de procesos ms activos
de encontrar en osteomielitis. (Fig. 46-2 A.)
y agresivos, en su mayora malignos, aunque tambin
Tipo Ill (lesin permeativa).- Est formada por se ven en infecciones o herr:.0 rragias.
mltiples reas lticas de mnimo tamao, de forma
l. Reaccin peristica /amelar en capas mlti-
ovalada o alargada; puede verse en lesiones inflama-
ples.- Tambin llamada en hojas de cebolla. Est
torias, metablicas o neoplsicas. En general, este
producida por planos concntricos de osificacin por
tipo de lesin se suele ver en los sarcomas de clulas
fuera del crtex. Ocurre en algunas osteomielitis agu-
redondas, como el tumor de Ewing y reticulosarcoma.
das (ccica, lutica), y ms frecuente en procesos ma-
El fibrosarcoma, condrosarcoma y angiosarcoma tam-
lignos: fundamentalmente sarcoma de Ewing y os-
bin pueden, en ocasiones, presentar este patrn des-
teosarcoma.
tructivo. (Fig. 46-2 B.)
2. Reaccin espiculada paralela.- Tambin cono-
cida con el nombre de reaccin en cabellos erizados,
b) Trabeculacin interna o externa se presenta como una serie de peque as espculas, a
veces de muy pequeo tamao, como si fuera un te-
Muchos tumores qusticos presentan trabeculacio- jido de terciopelo, y otras veces como sombras lineales
nes, cuya situacin y apariencia nos informan acerca ms alargadas. No suele verse en tumores benignos,
de su naturaleza; ejemplos tpicos son el tumor de aunque las hemopatas profundas, como la talasemia,
clulas gigantes, con trabculas delicadas y finas; el lo pueden presentar en el crneo. Sin embargo, este
quiste seo aneurismtico, con trabeculaciones hori- tipo de reaccin se ve ms frecuentemente en el sar-
zontales delicadas; el fibroma condromixoide, contra- coma de Ewing. (Fig. 46-4.)
beculaciones groseras y escasas, y el hemangioma, con 3. Reacciones peristicas complejas.-Reaccin en
trabeculaciones gruesas homogneas de aspecto en rayos de sol. Se presenta como espculas muy irre-
panal de abeja o rueda de carro. gulares en todas las direcciones. Es e n general, un
signo tpico de malignidad y est formado por osteoide
c) Reaccin peristica (Fig. 46-3 .) neoformado y hueso reactivo. En general se ve en los
osteosarcomas, aunque tambin en algunas lesiones
Su presencia es otra de las caractersticas semiol- metastsicas.
gicas ms importantes de las lesiones seas solitarias.
Existen mltiples clasificaciones segn los diversos 4. Tringulo de Codman.-En la actualidad se
autores, pero en general se aceptan dos grandes gru- sabe que se produce por la rotura y elevacin del
pos: reacciones peristicas slidas o continuas y reac- periostio por cualquier causa y, aunque en general
ciones peristicas interrumpidas y algunas complejas. son procesos malignos , tambin puede estar produci-
Las primeras, indicativas de procesos, en general, be- do por hematoma subperistico y por pus en procesos
nignos , y las segundas, de procesos malignos. inflamatorios. (Fig. 46-5.)
Reaccin peristica slida.-Cuando una o mlti- 5. Contrafuerte (Butress).-La presencia de un
ples capas de hueso nuevo se superponen sobre el cono de hueso denso e n los bordes laterales de las
crtex, indican proceso de progresin muy lenta, casi lesiones que crecen lentamente es bastante frecuente,
siempre benigno. (Fig. 46-3.) Puede a su vez dividirse sobre todo en lesiones con tendencia a la expansin
en: (cscara). Suele indicar un tumor de naturaleza be-
nigna.
l. Reaccin peristica delgada.- Slo es una capa
fina de hueso; tpica del granuloma eosinfilo y ciertas
osteomielitis. d) Matriz tumoral
2. Reaccin peristica ondulante.- Puede a su vez La matriz puede definirse como la sustancia intra-
ser gruesa o delgada. La primera, a veces de ms de celular producida por las clulas mesenquimales e in-
594 Diagnstico por imagen
2A
3A
Fig. 46-1 8 .- 2 A y 2 B: Lesin geogrfica sin esclerosis en el borde. La figura muestra una lisis diafisaria de borde geogrfico bien de-
finido , pero sin esclerosis en la separacin del tejido normal y el patolgico, en este caso producido por una metstasis de un carcinoma de
pulmn (tipo lB). 3 A y 3 B: Lesin geogrfica con borde mal definido. La lesin ltica que ocupa la mayor parte de la cabeza femoral tiene
un borde de transicin con el tejido seo normal mal definido (puntas de flecha) . Estas lesiones son de mayor agresividad, como en esta me-
tstasis nica de un carcinoma de pulmn (tipo lC).
C. S. Pedrosa y colaboradores 595
lA
1 ,,
,.
/,
"' '
Fig. 46-3.-Tipos de reaccin peristica. 1 A y 1 B: Reaccin slida ondulante. A lo largo de todo el fmur puede verse una reaccin
peristica slida gruesa con un borde ondulado, e n un caso de paquidermoperiostosis. 2 A y 2 B: Reaccin peristica slida elptica. La imagen
de la tibia muestra una reaccin localizada de nsa en un adulto de 25 aos con dolores nocturnos que se calman con salicilatos. Este tipo de
reaccin peristica es indicativo de procesos benignos, de crecimiento lento, como este osteoma osteoide, en el que el nido central no es aprc
ciable. 3 A y 3 B: Reaccin laminar en capas mltiples. El extremo distal del fmur muestra una serie de capas finas paralelas al eje largo del
hueso, en ambos lados de la difisis femora l, en un nio con sarcoma de Ewing.
C. S. Pedrosa y colaboradores 597
la
Fig. 46-4.- Tipos de reaccin peristica. 1 A y 1 B : Reaccin espiculada paralela. La lesin destructiva del extremo superior del peron
se acompaa de una reaccin peristica perpendicular al eje mayor del hueso por sarr.oma de Ewing. 2 A y 2 B: Reaccin en rayos de sol.
La lesin esclertica del extremo superior de la tibia se acompaa de una reaccin peristica extensa en rayos de sol (flechas) por un osteo-
sarcoma. 3: Reaccin peristica compleja. La lesin destructiva de la difisis femoral se acompaa de espiculacin , lesin en cabello erizado
(flechas largas) as como tringulos de Codman (flechas cortas), e n un osteosarcoma.
18 2A 28
Fig. 46-5.- Respuesta sea a la reaccin peristica. 1 A y 1 B: Contrafuerte . Las lesiones de crecimiento lento tienen tiempo a reparar
en sus extremos la destruccin sea, produciendo un tringulo denso del hueso, Contrafuerte, muy tpico. 2 A y 2 B: Por el contrario esta
lesin maligna, adems de destruccin sea y formacin de hueso nuevo en las partes blandas (flecha hueca), presenta un tpico tringulo de
Codman (flecha slida) en la parte superior. La agresividad del tumor impide la reparacin que presentan las figuras 1 A y 2 A.
598 Diagnstico por imagen
cluye fibras osteoides, condroides, mixoides y colge- los que tienen un componente importante. Tambin
nas. Los tumores pueden dividirse en productores o las metstasis y el mieloma suelen presentar masas de
no de matriz. partes blandas.
La matriz que se produce, del tipo que sea, puede
no ser visible en radiografas a menos que est mine-
ralizada. (Fig. 46-6.)
3. LESIONES MAS HABITUALES
l. Formacin de matriz tumoral osteoide.-Ocurre
fundamentalmente en los tumores que tienen osteo- A) Osteosarcoma
blastos neoplsicos, como osteoblastoma y osteosar-
coma. Su aspecto radiogrf\co vara de leves nubcu- Segn la definicin de la O.M.S. el osteosarcoma
las algodonosas, amorfas, ms o menos densas y con- es un tumor primitivo seo maligno, cuyas clulas
fluentes, a zonas esclerosas compactas. tienen la capacidad de formar directamente hueso o
tejido osteoide.
2. Matriz metaplsica.-Ocurre fundamentalmen-
Es el tumor primitivo seo ms frecuente despus
te en tumores de estirpe fibroblstica, como fibroma
del mieloma. Ocurre preferentemente en varones en-
osificante o displasia fibrosa , en la necrosis grasa me-
dular (infarto seo) y en el lipoma intraseo. tre los 10 y 25 aos, con incidencia fundamenta!'en la
segunda dcada; aunque existen en casi todas las eda-
Matriz cartilaginosa.-Vna de las ms frecuentes des, es rarsimo en edades inferiores a los 5 aos.
es la punteada , en la que pequeos puntos aislados de Existe una segunda incidencia mxima en adultos por
densidad aumentada pueden verse en el interior de la encima de los 35 aos, estando estos casos siempre en
lesin. Estas calcificaciones se ven frecuentemente en relacin con procesos preexistentes tales como enfer-
encondromas y condroblastomas. En general, las pe- medad de Paget o displasia fibrosa, o secundarios a
queas calcificaciones punteadas conglomeran, produ- irradiacin previa.
cindose pequeos flculos (cartlago hialiano densa- Los osteosarcomas se pueden dividir en 5 variantes
mente calcificado). El estadio final es la muerte car- clnicas diferentes: central, multicntrico, yuxtacorti-
tilaginosa y la formacin de hueso encondral , visuali- cal, perifrico y extraseo (que no es realmente un
zndose los tpicos nidos, anillos y arcos, etc ... To- autntico tumor seo).
das estas reas de densidad aumentada pueden ser
vistas en cualquiera de las lesiones, tanto benignas
Osteosarcoma central.-Es el clsico osteosarco-
ma. Entre el 55 % y el 65 % estn situados en las
como malignas, de origen cartilaginoso.
metfisis de los huesos largos , con un 60 % localizado
alrededor de la rodilla (extremidad distal del fmur y
e) Masa de partes blandas superior de tibia y peron); se pueden presentar, sin
embargo, en cualquier hueso , incluidos los cortos de
La osteomielitis puede presentar masas de partes las manos, pies, crneo y maxilar.
blandas, pero son en general los tumores malignos, El pronstico es malo, aunque en la actualidad,
fundamentalmente los sarcomas de clulas redondas, con los nuevos mtodos de tratamiento, la supervi-
Fig. 46-6.-Tipos de matriz sea. 1: Matriz osteoide. Extensa lesin mixta con componente ltico y blstico en la metfisis del fmur de
un jven de 19 aos con osteosarcoma. La zona excntrica de esclerosis sea (flecha) corresponde a matriz osteoide calcificada. Existe tambin
tringulo de Codman visible (flecha recta). 2: Matriz condroide. Extensa lesin de pubis e isquin con grandes calcificaciones, en la que pue
den apreciarse todas las variantes de la matriz condroide calcificada: puntiforme, !ocular y en arcos y anillos. 3: Mat riz metaplsica. Ex
tensa calcificacin en la medular del extremo superior del hmero secundaria a la presencia de un infarto seo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 599
vencia ha aumentado sensible mente (30-50 % a cinco Es muy frecue nte la visualizacin de reaccin pe-
aos). (Fig. 46-7.) ristica, invariablemente interrumpida, en rayos de
Radiogrficamente los hallazgos pueden ser muy sol u hojas de cebolla, con caracteres tpicos de
variados. Estos tumores sue len presentarse en las me- malignidad.
tfisis de los huesos largos, aunque tambin pueden E l TAC permite una mayor precisin diagnstica,
hacerlo en las difisis. En los pacientes ms jvenes delimitacin de la extensin tumoral, afectacin de
suelen afectar a los huesos cilndricos, y en los adultos, partes blandas y deteccin de metstasis intramedu-
sobre todo en los mayores de 50 aos, se encue ntran lares a distancia y/o pulmonares. La presencia de ede-
en los huesos planos, fundamentalmente en e l ilaco. ma o hemorragia puede alterar los hallazgos en TAC.
Pueden ser lesiones completamente lticas, presen- (Fig. 46-7.)
tacin comn de los osteosarcomas telangiectsicos, Estos tumores no atraviesan las articulaciones y
mientras que otros son predominantemente esclerti- generalmente producen metstasis por va hematge-
cos; e n general, coexisten zonas lticas y esclerosas. na , fundamentalmente en pulmn (90 % ) y en otros
La lesin destructiva puede estar limitada a la ca- huesos (14 % ) , en raras ocasiones a ganglios linf ticos
vidad medular, aunque casi siempre acaba afectando y por exte nsin directa intramedular.
a la corteza, en el proceso evolutivo, penetrndola y Las me tstasis pulmonares tienen la misma capa-
destruyndola. El periostio es elevado y perforado por cidad potencial de formar hueso que el tumor primi-
el tumor, y ste llega a invadir las partes blandas tivo, por lo que pueden presentar gran densidad de-
adyacentes, produciendo masas acompaantes. Cuan- mostrable radiogrficamente y ocasionalmente produ-
do la matriz osteoide calcifica y/u osifica, pueden verse cen neumotrax espontneos.
nubculas seas ta nto en el interior del tumor como Osteosarcoma perifrico.-Es una variante clnica
en las partes blandas adyacentes.
claramente diferenciable del parostial o yuxtacortical.
Es un tumor raro, ya que slo corresponde al 1 % de
los osteosarcomas.
Osteosarcoma yuxtacortical.-Antiguamente lla-
mado osteosarcoma parostial, pensamos que debe
abandonarse este nombre y cambiarse por el de yux-
tacortical, que realmente define mejor su localizacin,
sin confusiones con los otros tipos de osteosarcomas.
Radiogrficamente son bastante caractersticos. Se
trata de masas de hueso denso, bastante homogneo,
que se encuentra pegado al crtex. Su periferia sue-
le ser lobulada y bien delimitada.
Osteosarcomatosis.-Tambin llamado osteosarco-
ma multicntrico. Se da nica y exclusivamente en
nios entre 6 y 9 aos. El diagnstico radiogrfico es
sencillo, visualizndose mltiples lesiones osteoblsti- partir de lesiones cartilaginosas benignas preexisten-
cas, bilaterales y simtricas de apariencia muy densa, tes.
en las metfisis de varios huesos.
C) Sarcoma de Ewing
B) Condrosarcoma (Fig. 46-8.)
Es ms frecuente en varones, entre 5 y 20 aos,
El condrosarcoma es el tumor maligno ms fre- con su mxima incidencia en Jos 15, siendo muy raro
cuente despus del osteosarcoma. Es un tumor de a partir de los 30. Afecta fundamentalmente a los
adultos, con mxima incidencia e ntre la cuarta y sexta huesos largos, f mures (25 %), huesos de la pierna ,
dcadas. hmero, costillas y tambin a huesos planos como Ja
E l condrosarcoma central se puede originar en escpula, huesos de Ja pelvis , etc. En general, Jos
cualquier hueso de formacin cartilaginosa, siendo las huesos largos se afectan ms en pacientes menores de
localizaciones ms frecuentes fmur, hmero, pelvis y 20 aos y Jos planos en Jos que sobrepasan dicha
escpula. Es muy raro en los huesos cortos de manos edad. (Fig. 46-9.)
y pies. Adems del dolor habitual en los tumores seos,
Radiogrficamente se presenta como lesin ltica un tercio de los pacientes se presentan con fiebre,
metafisaria de variable tamao , entre uno y varios Jeucocitosis, VSG elevada y signos locales que sugie-
centmetros, con un borde ms o menos lobulado, ren e rrneamente un proceso infeccioso.
bien definido e incluso esclertico. Puede contener Radiogrficamente se presentan como una lesin
pequeas calcificaciones punteadas, irregulares, ni- ltica permeativa, en la difisis de un hueso largo, con
cas o mltiples. Este tipo de tumor se ve ms frecuen- reaccin peristica interrumpida, en hojas de cebo-
temente en el cuello del fmur , ramos pbicos y ex- lla y tringulo de Codman. Sin embargo esta apa-
tremidad proximal del hmero. Posteriormente, desa- riencia tpica se encuentra slo e n una minora de Jos
parece el borde escleroso, la lesin ltica progresa, casos. En ocasiones puede ser una lesin ltica pura,
destruye Ja cortical e infiltra las partes blandas , adqui- metafisaria, con bordes ms o menos mal definidos o
riendo rpidamente caracteres radiolgicos de franca geogrficos, lllUY similar a los osteosarcomas lticos;
malignidad. (Fig. 46-9.) otras veces presenta un aumento difuso de densidad
Los condrosarcomas secundaris se desarrollan a debido a la produccin de hueso reactivo, siendo tam-
Fig. 46-8.- Presentacin radiolgica del condrosarcoma. 1: Tumoracin de crecimiento lento de la planta del pie en un varn de 56 aos
que muestra una extensa masa tumoral que nace en el calcneo (flechas) y se extiende a las partes blandas con calcificaciones extensas en arcos
as como nubecuares (flechas cortas). Las imgenes son tpicas de un condrosarcoma perifrico. 2: Condrosarcoma de crecimiento lento. Hay
una extensa lesin ltica que presenta loculac1ones en su mten or y se acompaa de algunas reas de matriz condroide en las partes blandas
(flecha slida). La lesin se extiende en forma apolillada hacia la difisis humeral (flecha hueca).
C. S . Pedrosa y colaboradores 601
Fig. 46-9.-Presentacin radiolgica del sarcoma de Ewing. l: Lesin ltica permeativa del ramo pbico derecho con pequea masa en
partes blandas asociadas (flechas huecas) en un varn de 25 aos. La lesin se mezcla imperceptiblemente con el hueso normal. 2: Lesin mix
ta, aunque fundamentalmente ltica, de Ja escpula de una mujer de 21 aos. 3: Cortes del TAC de la misma paciente , en el que puede apre-
ciarse la destruccin sea (flechas finas) que se acompaa de una extensa masa de partes blandas (flechas cortas).
602 Diagnstico por imagen
bin muy difcil de diferenciar de los osteosarcomas Tienen especial predileccin por los huesos largos
tpicos. En todas las formas descritas se asocia con de la extremidad inferior, aunque pueden presentarse
importante masa de tejidos blandos por afectacin de en huesos planos (ilaco, escpula, etc.), y en otros
los mismos. La localizacin costal (10-12 % de todos largos (hmero, radio, etc.). Su localizacin ms es-
los casos) es muy tpica con lesiones lticas, escler- pecfica es metafisaria, y por su origen se dividen en
ticas o combinadas con derrame pleural y/o masas centrales y peristicos.
extrapleurales. El TAC posee una mejor demostra- Radiogrficamente los fibrosarcomas peristicos se
cin de la verdadera extensin del proceso que los caracterizan por una gran masa de partes blandas ad-
mtodos ms convencionales. yacente a un hueso, sin calcificacin ni osificacin en
Metastatiza fundamentalmente en otros huesos, su interior. Se encuentran frecuentemente en la pelvis,
pulmn , pleura y ganglios linfticos. El pronstico es cuello femoral, escpula y costillas. Pueden romper el
muy malo, con supervivencias muy cortas. La mayora crtex y producir lesiones lticas con invasin de la
de los pacientes moran en un plazo aproximado de cavidad medular.
dos aos; sin embargo, con los nuevos tratamientos Los fibrosarcomas centrales son ms frecuentes en
de quimioterapia la supervivencia ha mejorado no- la metfisis de un hueso largo. Producen lesiones lti-
tablemente. cas, ms o menos grandes, de bordes mal definidos,
que, originndose en la cavidad medular, se extienden
D) Sarcoma de clulas reticulares hacia el crtex, al que adelgazan y eventualmente
rompen, infiltrando los tejidos blandos adyacentes.
Es un tumor raro , que corresponde al 3,4 % de
todos los tumores primitivos seos, segn Dahlin. Es
ms frecuente en varones entre los 20 y 40 aos. Ha G) Tumor de clulas gigantes
sido descrito en casi todos los huesos del cuerpo, aun-
que es ms frecuente en los huesos largos de las ex- El tumor de clulas gigantes debe considerarse
tremidades inferiores ( 40-50 % ) y superiores como un proceso tumoral progresivo y potencialmente
(17-18 %), siendo relativamente corrientes en la man- maligno, ya que recidiva en un 50 % de los casos y
dbula. degenera en s._arcoma en un 10 % .
Radiogrficamente se presenta como una lesin Es un tumor raro, que representa el 4,2 % de
permeativa o apolillada en reas separadas de la di- todos los tumores seos en la serie de la Clnica Mayo
fisis de un hueso largo , que tienden a coalescer y (Dahlin) y el 8,63 % de la serie de Schajowicz. Es una
posteriormente invadir y destruir el crtex. Pueden lesin de adultos jvenes, la mayora entre 20-40 aos,
producir reaccin peristica !amelar, aunque sta no con su mxima incidencia en la tercera dcada, siendo
suele ser muy llamativa. Cuando el crtex se rompe raros en menores de 15 aos y excepcionales en me-
ya existe siempre una extensa infiltracin tumoral me- nores de 10, al contrario que el quiste seo aneu-
dular. Suele asociarse a masas de partes blandas. Las rismtico.
fracturas patolgicas son ms frecuentes que en nin- Radiogrficamente son lesiones lticas, excntri-
gn otro tumor seo, por ser los sntomas muy lleva- cas, a veces expansivas, situadas en la regin metafi-
deros y de larga duracin. soepifisaria de los huesos largos, aunque tambin
pueden aparecer en los planos. Caractersticamente se
E) Fibrohistiocitoma maligno inician excntricamente en el extremo metafisario de
un hueso largo adyacente o en el cartlago metafiso-
Tumor seo maligno de origen histioctico, que se epifisario ya cerrado, y se extienden hasta el mismo
encuentra en adultos de edad media aproximada de borde epifisario articular. Aunque son excntricos,
50 aos. Clnicamente no tienen sintomatologa espe- pueden llegar a ocupar todo el hueso y terminar por
cfica. Metastatizan a otros huesos y a pulmn. La producir marcada expansin. El crtex es adelgazado
supervivencia aproximada es del 50 % a los 5 aos. y puede llegar a ser destruido, extendindose el tumor
Radiogrficamente aparecen en las metfisis de en los tejidos blandos. No producen reaccin peris-
los huesos largos como una lesin puramente ltica, tica y pueden presentar algunas finas trabculas seas
sin trabculas residuales, siendo el fmur el ms afec- residuales en su interior. Los bordes de la lesin son
tado. En ocasiones pueden presentar extensa minera- en general bien definidos pero no esclerosos. No hay
lizacin o pequeas zonas focales de calcificacin. relacin entre la apariencia radiolgica y su posible
Destruyen el crtex y pueden presentar reaccin pe- malignidad. (Fig. 46-10.)
ristica interrumpida en capas. Son muy frecuentes las Su localizacin ms frecuente es el fmur distal o
fracturas patolgicas. No tienen, pues, caracteres ra- tibia proximal, y menos frecuentes en radio distal,
diogrficos definidos. cbito, hmero, sacro, etc.
El condroblastoma benigno es un tumor raro que
ocurre fundamentalmente entre los 10 y los 25 aos
F) Fibrosarcoma de edad. Radiogrficamente aparece en los huesos
largos, afectando la epfisis. Tiene su origen en el car-
Son tumores de adultos, aunque pueden encontrar- tlago epifisario de crecimiento y se extiende hacia la
se en cualquier edad. epfisis pudiendo afectar la metfisis adyacente. Las
C. S. Pedrosa y colaboradores 603
H) Lesiones seudotumorales
Cuadro 6
Displasia fibrosa
Quiste seo solitario*
Quiste seo aneurismtico*
Defecto fibroso metafisario*
T umor pardo de hiperparatiroidismo*
Ganglin intraseo
Quiste epidermoide*
Granuloma eosinfilo*
Miositis osificante (osificacin heterotpica)*
Seudotumor hemoflico
Granuloma reparativo de clulas gigantes
Sinovitis y vellosonodular pigmentaria.
Condromatosis sinovial.
Infarto seo.
Islote seo.
Fig. 46-10.-Tumor de clulas gigantes. Lesin geogrfica de la Displasia fibrosa. - Es una anomala del desarrollo
metfisis y parte de la epfisis tibia!, multiloculada y con cierto com- esqueltico, de etiologa desconocida, en la que una
ponente expansivo. o mltiples zonas de la cavidad medular se encuentran
reemplazadas por tejido fibroso. Si afecta a un solo
hueso se llama displasia fibrosa monosttica; si a va-
rios, displasia fibrosa poliosttica.
localizaciones habituales son el fmur inferior, tibia Quiste seo solitario o simple.- Clnicamente se
superior, hmero superior, tibia inferior, astrgalo, presenta en nios entre 3 y 14 aos en la metfisis
pelvis, escpula, costilla , peron proximal , etc. proximal de los huesos largos, fundamentalmente h-
Aproximadamente el 50 % de los casos aparecen al- mero y fmur ( 65 % ) , aunque puede darse en otros
rededor de la rodilla. muchos.
Caractersticamente se trata de una lesin radio- Radiogrficamente es una lesin ltica de bordes
transparente bien delimitada, oval o redonda, de 3 a muy bien delimitados, situada centralmente e n la me-
6 cm de dimetro sin reaccin peristica. En general, tfisis, que expande y adelgaza el crtex (quiste acti-
suele haber un borde esclertico fino separando la vo); rarsimamente invade la epfisis, no afecta a los
lesin del hueso adyacente normal. E n un porcentaje tejidos blandos, no tiene autnticos septos en su inte-
pequeo de casos suelen verse calcificaciones parchea- rior, ni calcificaciones, ni reaccin peristica, salvo la
das e n su interior. formacin de callo seo. Cuando se fractura un pe-
El osteoma osteoide es una lesin benigna con do- queo fragmento seo puede Caer en el interior de
lor local , que es peor durante la noche y que se mejora la cavidad, siendo este signo del fragmento cado
con la actividad. E l sntoma ms tpico es la desapa- prcticamente patognomnico. (Fig. 46-11.) En la ac-
ricin del dolor con aspirina. tualidad se tratan con xito mediante inyeccin local
La mayor parte de los casos aparecen por debajo de esteroides.
de los 25 aos y es muy rara por debajo de los 2 aos. Quiste seo aneurismtico.-Es una entidad clni-
Radiogrficamente la mayor parte de las lesiones co-radiolgica que se presenta como lesin solitaria,
(50 % ) se ven e n el fmur y la tibia, aunque cualquier osteoltica, muy expansiva, trabeculada y rellena de
hueso puede estar afectado. La imagen tpica es la de sangre y tejido conectivo. Se presenta en adolescen-
una pequea lesin radiotranspare nte intracortical, tes, el 80 % e n menores de 20 aos, al contrario que
menor de 1 cm de dimetro, que es el autntico tumor , el tumor de clulas gigantes. Se encuentra en las me-
rodeada de una zona densa, esclertica de reaccin tfisis de los huesos largos y, con menor frecuencia,
peristica cortical slida, aunque puede ser laminada. en columna, huesos cortos y planos.
604 Diagnstico por imagen
Fig. 46-11.- Quiste seo unicame ral. Nio de 5 aos con lesi n
ltica expansiva del extre mo metafisario femoral con borde inferior
no claramente definido. !-lay algunas trabcculaciones as como una
fractura patolgica por trauma mnimo (flechas huecas) . E n el interior
de la lesin se pueden ver dos pequeos fragmentos sueltos (flechas
slidas) .
Fig. 46-12.- Seudotumores. !: Quiste seo aneurismtico del peron en un varn de 10 aos. La lesin ltica expansiva presenta un borde
medial muy poco definido (flechas). Se aprecia la aparicin de un contrafuerte en el extremo superior (flecha hueca). El TAC del mismo pa-
ciente mostraba en la parte superior la lesin expansiva con corteza sea y el rea de destruccin de la misma (flechas) . En el interior hay un
nivel lquido-lquido bastante frecuente en este tipo de lesiones (flecha hueca) . 2: Fibroma no osificante. La lesin ltica ovoidea y excntrica
(flechas) de la metfisis tibia! presenta un borde medular esclertico y ligeramente lobulado, mientras el borde perifrico est adelgazado y
algo prominente . La parte ms inferior de la lesin es multiloculada . En esta lesin el defecto cortical endstico y el defecto fibroso metafisario
son esencialmente la misma entidad.
C. S. Pedrosa y colaboradores 605
7. Hemoglobinopata.
8. Osteomalacia.
Modificado de Greenfield, 1975
Cuadro 2
A) CONGENITAS
l. Osteognesis imperfecta.
2. Cromosomopatas.
3. Disgenesia gonadal.
4. Progeria.
5. S. de Ehlers-Danlos.
B) ADQUIRIDAS
l. Senil y postmenopusica.
2. Endocrinas.
a) Hipogonadismo.
- Ovrica o testicular.
b) De la corteza drenal drena!.
- Sndrome de Cushing.
- Enfermedad de Addison.
e) Hipofisaria.
- Acromegalia.
- Sndrome de Cushing.
d) Tiroidea.
- Hipertiroidismo .
e) Pncreas.
- Diabetes.
3. Tumores no endocrinos (segregan sustancias
F1g. 47-1.- 1: Osteoporosis senil. Columna lumbar en la que se
tipo ACTH) aprecia prdida marcada de Ja densidad sea. Los cuerpos vertebrales
a) Carcinoma de clulas en avena (de pulmn) . aparecen bicncavos por presin del ncleo pulposo, con preserva-
cin de sus bordes, Jo que Je confiere el tpico aspecto de vrtebra
4. Por deficiencias metablicas de pescado. 2: Prdida generalizada de Ja densidad sea por mielo-
a) Vitamina C. ma. Radiografa de columna lumbar en Ja que se aprecian aplata-
b) Malnutricin. mientos vertebrales en 0 12 y L1 y disminucin generalizada de la
e) Alcoholismo.
densidad. Ntese Ja apariencia similar.
5. Enfermedad heptica
6. Hipoxemia
a) Enfermedad crnica pulmonar. aparece una desosificacin periarticular importante y
b) Enfermedad congnita cardiaca.
finalmente prdida difusa y uniforme de la densidad
7. Yatrognica en el rea afecta, con adelgazamiento del crtex y
a) Terapia esteroidea importante. reduccin secundaria de la masa muscular.
b) Terapia heparnica. Las causas fundamentales de la osteoporosis regio-
8. Idioptica nal estn descritas en el cuadro 3.
a) Osteoporosis juvenil idioptica .
Cuadro 3
Modificado de Wilner, 1982
OSTEOPOROSIS REGIONAL
Osteoporosis senil o postmenopusica.-Es la cau-
sa ms comn de osteoporosis generalizada. Los pa- l. Atrofia de desuso (inmovilizacin)
cientes pueden estar asintomticos, incluso con colpa- 2. Inflamatorias.
sos vertebrales acusados (generalmente dorsales). Las a) Artritis reumatoide.
fracturas de cuello femoral son muv frecuentes. b) Osteomielitis.
Osteoporosis esteroidea.-Ocurre en el sndrome e) Tuberculosis.
3. Tumores.
de Cushing o bien por terapia esteroidea prolongada. 4. Sndrome de distrofia simptica refleja.
Esta ltima variedad es cada vez ms frecuente. 5. Parlisis muscular.
6. Enfermedad de Pagel (fase de osteoporosis circuns-
Osteoporosis regional.-Existen lesiones que pro- crita).
ducen solamente osteoporosis regional, vindose ra- 7. Osteoporosis regional migratoria.
diogrficamente prdida ms o menos acusada, de la 8. Osteoporosis de Ja cabeza femoral.
densidad sea con rarefaccin irregular y reabsorcin
endstica temprana, mientras que en las fases tardas Modificado de Wilner, 1982
608 Diagnstico por imagen
Enfermedad de Pagel (fase de osteoporosis circuns- festoneado endstico de los huesos largos. Tambin
crita). - Es una fase precoz del desarrollo de la enfer- se ven lesiones lticas expansivas, frecuentemente tra
medad. Se observa en el crneo como una zona ltica, beculadas y de bordes bien delimitados en mandbula,
extensa, de bordes bien delimitados, que generalmen- huesos largos y pelvis que son los denominados tu
te empieza por e l frontal y con el borde de progresin mores pardos. La fragilidad sea se manifiesta por
convexo hacia el occipital (menos frecuentemente se fracturas y deformidades.
invierte la localizacin). La lesin progresa ms o
menos lentamente, llegando en ocasiones a ocupar
todo el crneo. Caractersticamente la tabla externa C) Osteomalacia
est muy adelgazada y la interna preservada. (Fi-
gura 47-2.) Este proceso patolgico es en el adulto el equiva-
lente del raquitismo infantil. Existen tres categoras
B) Hiperparatiroidismo bsicas de: a) deficiencia de vitamina D. b) hipofos-
fatemia con ingesta normal de vitamina D, y e) mine
Existen cambios radiolgicos en aproximadamente ralizacin defectuosa sin anormalidades del calcio fs-
un 40 % de los pacie ntes. foro o vitamina D.
Los cambios ms tempranos incluyen reabsorcin
sea subperistica , fundamentalmente en el borde ra-
dial de las falanges medias de los dedos , as .como en Cuadro 4
el borde medial del tercio superior de ambas tibias ,
extremidades distales de las clavculas, snfisis pbica, CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
articulaciones sacroilacas y calcneos. Posteriormente
son los hallazgos ms frecuentes desosificacin gene- l. Deficie ncia de calcio en la dieta.
2. Deficiente absorcin de calcio y fsforo .
ralizada , tumores pardos y cambios osteosclerticos. a) Deficiencia vitamnica D.
En e l crneo la desmineralizacin produce un aspecto b) Sndrome de malabsorcin.
muy tpico en Sal y pimienta. En los huesos largos - Enfermedad celaca.
la prdida de la densidad sea generalizada llega a - Esprue.
producir una apariencia de vidrio deslustrado con - Iletis regional , etc.
e) Ictericia obstructiva congnita (atresia biliar).
3. Aumento de la utilizacin de calcio como base fija.
a) Acidosis renal tubular.
b) Raquitismo postureterosigmoidostoma.
4. Excesiva excrecin renal de calcio o fsforo.
a) Tubular (hipofosfatemia).
- Raquitismo vitamina D resistente.
- Sndrome de Fanconi.
b) G lomerular (hiperfosfatmico).
- Osteodist rofia renal.
- Osteomalacia renal.
5. Anormalidades enzimaticas. Hipofosfatasia.
6. Degradacin heptica acelerada de vitamina D y 25
HD-lH.
a) Medicacin anticonvulsiva.
7. Inducido tumoral
mastoideas. Las vrtebras tienen densidad aumenta- neo hay esclerosis a nivel de Ja calota, ensanchamiento
da, con formacin de hueso dentro de hueso , tambin y persistencia de las fontanelas, suturas craneales
aumento de densidad de los platillos, lo que origina abiertas, mltiples huesos wormianos y ausencia de
la tpica imagen de vrtebra en sandwich. En la senos frontales.
pelvis pueden verse bandas alternantes de densidad
Osteopoiquilosis.-Es una alteracin hereditaria
aumentada y densidad normal, siguiendo la curva de
caracterizada por la presencia de mltiples reas re-
la cresta ilaca. (Fig. 47-5.)
dondeadas u ovoideas, a veces estriadas , de densidad
Picnodisostosis. aumentada, con bordes bien definidos y distribuidas
Radiogrficamente existe osteosclerosis generali- difusa y simtricamente. Las lesiones varan desde
zada. Los huesos tubulares son finos y grciles, pu- pocos milmetros hasta varios centmetros, y pueden
diendo existir fracturas sobre todo transversales. Las contener un centro radiotransparente. En Jos huesos
manos son cortas, con aplasia de las extremidades largos se distribuyen en las metfisis y en las epfisis
distales de las falanges terminales o afilamiento de las y muy raramente en las difisis.
mismas. Existe hipoplasia del maxilar inferior con
Enfermedad de Paget (fase esclertica).-Esta fase
marcada apertura del ngulo mandibular. En el cr-
esclertica normalmente se corresponde con la forma
inactiva de Paget. En general se presenta con marcado
aumento de la densidad , osteosclerosis con alteracio-
nes de las trabculas y aumento de tamao y defor-
midad del hueso afecto.
En la columna se presenta como Ja tpica vrtebra
de marfil. Los huesos cortos presentan un aumento
de densidad homogneo y amorfo. En el crneo tiene
una apariencia algodonosa ms o menos densa con
marcado engrosamiento de la bveda craneal. En Ja
base del crneo Ja densidad suele ser ms uniforme ,
siendo la complicacin ms frecuente la clsica impre-
sin basilar. Las fracturas son muy comunes en los
huesos largos .
Metstasis osteoblsticas.-Las metstasis osteo-
blsticas son menos frecuentes numricamente que las
lticas.
Los hallazgos radiogrficos demuestran reas mal
definidas de densidad aumentada, ms o menos mo-
teadas e irregulares; lesiones osteoblsticas con escle-
rosis intensa difusa que hace perder totalmente la
estructura anatmica del hueso donde asienta, o de-
psitos nodulares de tamao variable. (Fig. 47-6.)
En Jos cuerpos vertebrales puede verse esclerosis
de un pedculo o aumento de densidad completo. El
diagnstico diferencial de una vrtebra completamen-
te blanca, vrtebra de marfil, incluye fundamental-
mente metstasis osteoblsticas, enfermedad de
Hodgkin y enfermedad de Paget en Ja fase esclerosa.
La presencia de aumento de tamao del cuerpo ver-
tebral y engrosamiento cortical aparece en la enfer-
medad de Paget y no en las metstasis.
Numerosos tipos de tumores pueden inducir me-
tstasis blsticas. El que ms frecuentemente las pro-
duce es el carcinoma de prstata.
Greenfield destaca cmo en las diferentes edades
las lesiones tumorales osteoblsticas tienen una etio-
loga diferente.
Linfoma de Hodgkin.-Las lesiones pueden ser
Fig. 47-5.- Osteopetrosis. Aumento difuso y marcado de la lticas o blsticas. Las lesiones blsticas, solitarias o
densidad sea, muy evidente en las porciones superior e inferior de
los cuerpos vertebrales (L4 ), dando una apariencia caracteristica mltiples, se encuentran en toda clase de linfomas
de vrtebras en sandwich En la pelvis puede observarse bandas de pero son ms frecuentes en el Hodgkin (10-15 %) que
densidad aumentada, alternando con reas de densidad normal, si- en Jos otros linfomas (5 % ) . Por orden de frecuencia
guiendo la cresta iliaca. A nivel de la rama isquiopubiana izquierda
se aprecia la densidad aumentada dentro del hueso, dando la imagen afectan a columna vertebral , pelvis y huesos largos.
caracteristica de hueso dentro de hueso (cabezas de flechas). Su apariencia radiogrfica es de zonas blsticas ms o
C. S. Pedrosa y colaboradores 611
Cuadro 6
dos son: columna, pelvis, costillas, crneo y zonas Los hallazgos radiolgicos son mltiples y debidos
proximales de hmero y f mur. En los huesos largos fundamentalmente a la hiperplasia medular: osteopo-
se visualiza engrosamiento cortical debido a esclerosis rosis con adelgazamiento cortical y reabsorcin de las
endstica, que puede progresar y llegar a hacer desa- trabculas finas, que dan lugar a un patrn trabecular
parecer la arquitectura sea normal, sin diferenciarse muy grosero con ensanchamiento de la cavidad me-
la corteza de la mdula y observndose un aumento dular. Suele haber falta de constriccin en los huesos
de densidad uniforme, unas veces muy denso y otras tubulares cortos de las manos y pies y deformidad en
con aspecto de Cristal esmerilado. matraz de Erlenmeyer en los largos. En el crneo,
Hipervitaminosis D. -Resulta de la administracin el espacio diploico se ensancha con adelgazamiento de
excesiva de Vitamina D . En los huesos largos se ob- la tabla externa, que en estadios avanzados puede
serva la presencia de bandas metafisarias densas alter- llegar a presentar un aspecto de cabellos erizados
nando con bandas radiotransparentes, engrosamiento con marcadas estras perpendiculares. (Fig. 47-7.)
cortical y esclerosis sea difusa. Las costillas presentan un patrn trabecular grose-
ro con adelgazamiento cortical, osteoporosis y ensan-
Melorreostosis.-Es una enfermedad sea rara chamiento que afecta a todo el hueso.
cuya apariencia radiogrfica es muy caracterstica. Las En la columna puede verse disminucin de la den-
alteraciones suelen estar limitadas a una sola extremi- sidad sea y alteracin del patrn trabecular. Puede
dad , afectndose uno o varios huesos de la misma. acompaarse frecuentemente de masa o masas lobu-
Es una hiperostosis cortical muy densa, lineal, de ladas paravertebrales, debido a la hematopoyesis ex-
bordes muy bien delimitados y ondulados, que empie- tramedular.
zan en el extremo de un hueso y se extienden distal-
mente produciendo esclerosis cortical y engrosamien- Anemia congnita hipoplsica con anomalfas seas
to peristico y endstico; ste es tan marcado a veces mltiples.-Ms conocida como sndrome de Fanconi,
que oblitera la cavidad medular. es una anemia aplsica congnita. Las anomalas con-
gnitas asociadas son muy variables, pero las ms fre-
cuentes se encuentran en las extremidades superiores,
particularmente el pulgar, y menos frecuentemente en
3. ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA el primer metacarpiano, huesos carpianos adyacentes
y en el radio. La afectacin va desde hipoplasia a
Los procesos infiltrativos difusos producen altera- agenesia total. Pueden coexistir otras mltiples anor-
ciones importantes de la textura sea. Sin embargo, malidades esquelticas, incluyendo luxacin congnita
bajo este epgrafe vamos a tratar solamente un pe- de cadera, deformidad de Klippel-Feil de la columna
queo nmero de enfermedades fundamentalmente cervical y deformidad de Sprengel de la escpula, etc.
de tipo infiltrativo difuso, que son las que a continua- Hemofilia. -En cualquiera de sus formas produce
cin se reflej an en el cuadro 7. hallazgos radiolgicos secundarios a la presencia de
hemorragias articulares, intraseas y subperisticas.
Cuadro 7
- Anemias.
- Hemofilia.
- Displasia fibrosa.
- Enfermedad de Gaucher.
- Enfermedad de Niemann-Pick.
- Enfermedad de Page l.
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son fmur , crneo, tibia , cuerpos vertebrales, clavcula,
las rodillas , codos y to billos. hmero, etc.
Inicialmente se observa hinchazn de las partes En el perodo ltico activo, predomina Ja reabsor-
blandas periarticulares; despus de una o varias he- cin sea con osteoclastosis. E sta fase es muy comn
morragias se ven signos de derrame intraarticular. En en el crneo y se denomina Osteoporosis circunscri-
fase posterior ya se observa osteoporosis periarticular, ta. (Fig. 47-8.)
a veces muy manifiesta, combinada con hinchazn de En Ja fase mixta, coexisten Jos cambios lticos y
partes blandas. En una tercera fase ms avanzada esclerosos. Se visualiza un crtex muy engrosado e
aparecen las lesiones seas, con erosiones y quistes irregular, con trabeculacin grosera y aumento gene-
subcondrales; el espacio articular se m antiene y Jos ralizado de Ja densidad , alternando con zonas lticas
derrames sinoviales pueden ser radiodensos debido a dispersas. Se va produciendo aumento de tamao y
la presencia de depsitos de hemosiderina. Un estadio deformidad secundaria del hueso afecto. Son comunes
an ms avanzado demuestra destruccin cartilagino- las fracturas patolgicas y las infracciones corticales.
sa, con estrechamiento de la interlnea articular, ge- Estos cambios pueden verse en uno o e n varios huesos
neralmente simtrico. con distribucin asimtrica. El crneo en esta fase
En Ja rodilla se observa ensanchamiento del espa- presenta un relleno progresivo de las lesiones lticas,
cio intercondleo, as como tendencia a la cuadratura con acmulos de hueso amorfo , algodonoso , sin la
de los cndilos femorales. La presencia de alteracio- textura habitual, que poco a poco va coalesciendo
nes a nivel de Ja rtula produce un aplastamiento muy hasta rellenar totalmente el defecto.
tpico de Ja punta inferior de Ja misma.
E l hueso neoformado es blando y por ello se pro-
Enfermedad de Paget.-Es una enfermedad de ducen frecuentemente impresiones basilares. En la
etiologa desconocida que afecta aproximadamente al columna, Ja vrtebra afecta est aumentada de tama-
3 % de Ja poblacin mayor de 40 aos (Resnick, o , con bordes engrosados y trabculas groseras e
1981). irregulares, con marcada estriacin vertical, pudiendo
Afecta ms frecuentemente a los huesos sometidos colapsarse posteriormente. La pelvis puede presentar
a mayor stress, que en orden de frecuencia son: pelvis, mltiples grados de afectacin, siendo muy tpico que
Fig. 47-8.-1: Enfermedad de Paget , fase mixta con predominio ltico. Radiografa de tibia en la que se aprecia una lesin ltica extensa
que afecta a tibia y peron. La tibia! se extiende desde la epfisis proximal hasta el tercio inferior de la difi sis, presentando engrosamiento
cortical y alteracio nes en las trabculas seas visibles, con engrosamiento de las mismas. La terminacin distal es en V y muy bien delimitada
(puntas de fl echa) . Las lesiones del peron presentan marcadas alteraciones de las trabculas y ensanchamiento y deformidad del hueso. Ra-
diolgicamente las lesiones son casi patognomnicas de enfermedad de Paget en fase mixta, predominantemente ltica. (Cortesa de Dr. J . B.
Finkelstein. Houston.) 2: Enfermedad de Pagel , fase mixta con predominio esclertico. Radiografa de hmero en la que se aprecia un mar-
cado engrosamie nto cortical con acentuacin trabecular, siendo stas muy irregulares y engrosadas. Hay ensanchamiento y deformidad del hue-
so. La lesin se extiende desde la epfisis proximal y su terminacin diafisaria muestra un borde en V bien delimitado.
614 Diagnstico por imagen
se limite a una de sus mitades. La cortical est muy Otras alteraciones seas asociadas son las secun-
engrosada y las trabculas distorsionadas, con aume n- darias a infartos seos tanto diafisarios como epifisa-
to de densidad ms o menos irregular. rios, muy frecuentes estos ltimos en las cabezas de
En los huesos largos el crtex se engrosa marcada- los fmures, producindose necrosis asptica secun-
mente, se ensancha y aumenta de tamao, y las tra- daria.
bculas son irregulares, groseras y desestructuradas, En la columna se observa osteopenia y colapsos
con mezcla de esclerosis difusa y zonas lticas mal mltiples con vrtebras en H y cifosis secundaria
definidas. Secundarias a la debilidad sea se producen como se ve en las anemias de clulas falciformes. Las
deformidades que pueden ser importantes as como fracturas patolgicas son frecuentes.
fracturas incompletas que e n ocasiones se transforman
Enfermedad de Niemann-Pick.-Los hallazgos ra-
en autnticas fracturas.
diogrficos son muy similares a los de la enfermedad
El estadio final inactivo es fundamentalmente es- de Gaucher, con ensanchamiento medular en los hue-
clertico , vindose un aumento de la densidad muy sos largos, adelgazamiento de las corticales, osteope-
marcado y difuso , con agrandamiento de los huesos, nia, etc. Sin embargo, no se presentan necrosis epifi-
adems de los hallazgos estructurales ya descritos. sarias ni lesiones radiotransparentes aisladas.
La degeneracin neoplsica ocurre en un 5-10 %
de los casos de Paget florido y en 1-3 % en casos
menos exte nsos. Generalmente es una degeneracin
sarcomatosa (osteo fibrosarcoma) o tumores de clu- 4. DESTRUCCION OSEA
las gigantes. Estos ltimos casi exclusivamente limita-
dos al crneo o macizo facial.
Ocurre como una respuesta a la agresin del hue-
Displasia fibrosa poliosttica.-Es una anomala so. En las fases tempranas las radiografas del esque-
del desarrollo esqueltico de etiologa desconocida, leto pueden ser normales. Los hallazgos iniciales de
caracterizada por el reemplazamiento por tejido fibro- la existencia de destruccin sea pueden ser una alte-
so de zonas de la cavidad medular de uno o varios racin mnima de la textura o de la densidad. Sin
huesos. Los pacientes presentan frecuentemente man- embargo, entre la existencia de destruccin histolgica
chas caf con leche en la piel. En el 20 % de las y su demostracin radiolgica existe un perodo im-
mujeres afectas se encuentra precocidad sexual (sn- portante que no es inferior a diez das. Conviene re-
drome de McCune-Albright). En el momento del re- cordar que a este nivel de destruccin, los estudios
conocimiento inicial de la enfermedad, en un 25 % de isotpicos son ms sensibles que las radiografas con-
los pacientes se detecta una afectacin esqueltica su- vencionales.
perior al 30 % .
Radiogrficamente son lesiones diafisometafisa-
rias, ms o menos lticas o densas, localizadas o difu-
sas, que pueden presentar trabeculaciones en su inte-
rior, y expander el hueso. Muy frecuentemente tienen
un aspecto de vidrio deslustrado. El crtex est
intacto aunque generalmente engrosado.
La localizacin regional presenta a veces caracte-
rsticas muy tpicas, pudiendo estar afectados varios
huesos de la misma extremidad (forma monomilica).
Es muy comn la afectacin de tibia, fmur o ilaco
del mismo lado y de varios huesos de la extremidad
superior con escpula, costillas de ese lado y una o
varias vrtebras. Puede producir grandes deformida-
des seas, siendo una de las ms tpicas, la del cuello
del fmur en cayado de pastor. (Fig. 47-9.)
Enfermedad de Gaucher.-Enfermedad metabli-
ca hereditaria poco frecuente.
La forma infantil no tiene hallazgos caractersticos
esquelticos radiogrficos debido a su curso clnico
fulminante. La forma crnica del adulto es lentamente
progresiva. En el esqueleto los cambios de infiltracin
medular por las clulas de Gaucher, empiezan en las
metfisis distales de los fmures, con osteopenia im-
portante, trabeculacin grosera, adelgazamiento del Fig. 47-9.-Displasia fibrosa poliosttica. Existen mltiples lesio
crtex, ensanchamiento de la cavidad medular y fallo nes lticas, con una densidad muy caracterstica de vidrio deslustra-
de tubulacin de la metfisis, observndose la tpica do (flechas). Algugnas de ellas expanden el hueso (cabezas de fle-
chas). Pueden verse mltiples deformidades, tanto en la pelvis como
deformidad en matraz de Erlenmeyer, habitualmente en ambos fmures, produciendo la tpica imagen del cuello femoral
bilateral aunque puede ser unilateral. en cayado de pastor. -
C. S. Pedrosa y colaboradores 615
Cuadro 8
sea significativa, aunque menos frecue ntes que en el cortical le dan una aparie ncia fusiforme, llamada cl-
Hand-Schller-C hristian. sicame nte espina ventosa. (Fig. 47-14.)
La tube rculosis de la columna, mal de Pott, ha
Osteomielitis. Normalmente es causada por bacte-
sido y contina siendo la localizacin esqueltica ms
rias, pero puede ser producida por hongos, virus, etc.
frecuente de esta e nfermedad. La mayora de las veces
Las osteomielitis estafiloccicas son las ms frecue ntes
comienza como un foco infeccioso en el borde anterior
y le siguen las estreptoccicas, tuberculosas, por sal-
del cuerpo vertebral adyacente al platillo vertebral ,
monella, lutica, etc. La va de contaminacin habi-
despus se comporta como una lesin destructiva que
tual es la hematgena.
progresa le ntamente, disminuyendo la altura del disco
E n las osteomielitis del nio y del lactante no sue-
intervertebral y destruyendo progresivamente los dos
len verse lesiones seas hasta 10-15 das de l co mienzo
cuerpos vertebrales adyacentes, pudiendo progresar y
de la infeccin; sin embargo, con una tcnica cuida-
afectar a varios cuerpos. No se ve reacci n sea
dosa pueden verse mnimos cambios en los tejidos
importante.
blandos adyacentes al hueso, en 3-4 das. La lesin
Muy frec uentemente se visualizan grandes absce-
ms precoz es un defecto ltico en las metfisis, menos
sos paravertebrales, como masas de partes blandas.
frecuentemente e n las epfisis y que, posteriormente,
E n la columna do rsal son contiguos a la lesin des-
se extiende a la difisis sea. Ms tarde puede produ-
tructiva y e n la columna lumbar emigran a lo largo de
cirse reaccin peristica de tipo slido y se forma el
am bos psoas. E n raras ocasiones estos abscesos pue-
involucro. E l crtex Se secuestra, vi ndose mltiples
den calcificar.
lesiones lticas y osteoporosis regional. Finalme nte el
secuestro destaca como ms denso en el interio r del Osteomielitis por brucella.-E1 10 % de los pa-
involucro . cientes con brucellosis crnica tienen afectacin os-
La osteomielitis del adulto tiene una mayor te n- teoarticular, localizndose e n e l 75 % de los casos en
dencia a afectar las articulaciones y cronificarse. Se la columna. Se ven cambios destructivos en dos cuer-
presenta como lesiones lticas metafisodiafisarias y pos contiguos, generalmente en los ngulos anterosu-
ms raramente epifisarias, de muy diverso tamao y perior y anteroinfe rior y a vetes hay disminucin de
asociadas a reaccin peristica leve. (Fig. 47-13.) altura del disco intervertebral.
Fig. 47-13.- Manifestaciones radiolgicas de la osteomielitis. 1: Osteomielitis aguda hematgena. Extensa rea de destruccin permeativa,
en la metfisis tibia! (cabezas de flecha) , asociada a reaccin peristica slida (flechas). El cartlago sirve de barrera y no existe afectacin epi
fisaria. 2: Absceso de Brodie. Lesin ltica en cbito con ligera esclerosis marginal y zonas ms radiodensas en su interior (cabezas de flechas),
correspondientes a absceso, con secuestro. 3: Osteomielitis esclerosante. Esclerosis difusa de la mitad superior del fmur, sin destruccin de-
finida , con gran reaccin peristica slida y engrosamiento cortical. La medular normal (M) es visible por encima y debajo de la lesin.
C. S. Pedrosa y colaboradores 619
Cuadro 11
- Displasia crneometafisaria.
- Enfermedad de Paget.
- Displasia fibrosa.
- Displasia diafisaria progresiva de Engelmann-Camurati.
- Melorreostosis.
- Hiperfosfatasemia crnica idioptica.
- Enfermedad de Van Buchem.
- Reacciones peristicas generalizadas fundidas al crtex.
- Esclerosis diafisaria mltiple.
Fig. 48-1.-Semiologa articular. 1: H inchazn localizada de partes blandas. Una artritis aguda traumtica produce ensanchamiento periar-
ticular a nivel de la articulacin interfalngica (flechas). 2: Reabsorcin. Esta paciente con esclerodermia presenta reabsorcin marcada de va-
rias porretas distales (flechas huecas), acompandose de calcificaciones en las partes blandas. 3: Desviacin articular y fusi n. Una enferma
con atritis reumatoide avanzada, con varias prtesis en las articulaciones metacarpofalngicas, muestra desviacin cubital de todos los dedos
de la mano (flechas curvas). Los huesos del carpo presentan anquilosis (A). La extremidad distal del cbito presenta telescopaje en el carpo
(flecha hueca). 4: Derrame articular. El paquete graso anterior est desplazado hacia adelante. El paquete graso posterior, que habitualmente
no se ve, es claramente visible debido a la existencia de un gran derrame articular (flechas). 5: Ensanchamiento articular. Sacroiletis aguda
en fase inicial, en la que la nica alteracin visible es el ensanchamiento del espacio articular (flechas). 6: Destruccin articular. Artritis supu-
rada de la articulacin metatarsofalngica primera en un paciente con mal perforante plantar mostrando extensa destruccin de la articulacin
(flechas).
624 Diagnstico por imagen
Cuadro 1 Cuadro 5
Fig. 48-2.-Semiologa de la artritis reumatoide. Radiografas magnificadas de la cabeza de un metacarpiano. 1: Sujeto normal. Obsrvese
la cortical densa y blanca que limita el metacarpiano (flechas). 2: Prdida de la lnea cortical sin destruccin aparente (flechas). 3: Destruccin
articular clara. A la J?rdida de la lnea blanca (flechas cortas) se unen cambios destructivos definidos (flecha curva} .
mano , aumento de partes blandas, osteroporosis, es- La articulacin coxofemoral se afecta con menos
trechamiento del espacio articular, as como quistes frecuencia y est en relacin con la duracin del pro-
subcondrales. ceso y el tratamiento con corticoesteroides. (Fig. 48-3.)
E n las falanges tambin pueden observarse signos E l espacio articular disminuye en general de forma
de afectacin, sobre todo en las articulaciones proxi- simtrica; se puede observar, aunque algo ms tarde,
males (hasta e n el 50 % de los casos). E n el tarso hay migracin de la cabeza femoral en su eje axial, incluso
predileccin por la afectacin en la articulacin talo- protrusin acetabular, as como necrosis asptica, aun-
calcaneonavicular. En el taln, es tpico el aumento que ms en los enfermos tratados con corticoes-
de partes bla ndas y erosin subyacente en la porcin teroides.
posterosuperior del calcneo , producida por sinovitis Aproximadamente entre el 60 y el 70 % de los
asociada a bursitis y afectacin del tendn de Aquiles pacientes con artritis reumatoide desarrollan sntomas
(fig. 48-4), habindose descrito rupturas espontneas y signos en la columna cervical en algn momento de
de ste, sobre todo e n aquellos pacientes a los que se su enfermedad. Las alteraciones ms tpicas ocurren
les ha inyectado localmente corticoides. en la articulacin occpito-atlantoaxial. (Fig. 48-5.)
Fig. 48-3.-Semiologa de la artritis reumatoide. Grandes articulaciones. 1: Artritis reumatoide avanzada. Existe prdida, prcticamente
completa, del espacio fmoro-rotuliano (flechas huecas) y engrosamiento de las partes blandas (flechas slidas). La propia articulacin de la
rodilla muestra disminucin marcada de la interlnea (flechas curvas) . 2: Destruccin marcada de la articulacin de la cadera. La cabeza fe
moral muestra marcada destruccin de su borde con cierto grado de esclerosis. La cavidad acetabular es estrecha y marcadamente irregular.
Los mismos cambios son visibles en el borde de la cavidad acetabular (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 627
Fig. 487.- Espondilitis anquilopoytica. !: Lateral de columna cervical mostrando fusin total de los arcos posteriores de todas las vr-
tebras cervicales (flechas). 2: Enfe rmedad avanzada mostrando fusin total de ambas sacroilacas (flechas huecas). Existe una tpica columna
en caa de bamb, con osificacin paravertebral (flecha s fina s) y de la apfisis espinosa (flechas cortas) . 3: Lateral de columna lumbar mos-
trando osificacin del ligamento longitudinal anterior (flechas) y vrtebras cuadradas.
l. Esclerodermia
siendo los ms frecuentes los depsitos calcreos li- mia, polimiositis y artritis reumatoide. En algunos
neares profundos. casos, las articulaciones pueden presentar prdida de
Los enfermos con dermatomiositis en la edad adul- densidad sea pe riarticular o difusa, hinchazn de par-
ta parecen tener una incidencia elevada de neoplasias, tes blandas, estrechamiento del espacio articular, su-
que se ha estimado entre e l 15 y el 70 % . Han sido bluxaciones y reabsorcin de las porretas distales. Se
descritos tumores de pulmn , prstata, mama, colon, ha descrito tambin la presencia de pequeas reas
en el aparato genital femenino , mieloma, timoma y asimtricas en sacabocados, afectando los huesos
reticulosis. pequeos de las manos y de los pies.
Fig. 48-11.-Gota. 1: Gran tofo de la unin metatarsofalngica produciendo calcificaciones de las partes blandas (flechas gruesas) des-
truccin yuxtaarticular (flechas finas). Existen cambios en el lado opuesto de la articulacin, aunque menos marcados (flecha corta). Tofo 2:
del dedo segundo de la mano mostrando extensa destruccin articular (!lechas) asi como hinchazn de partes blandas. A nivel ac 1a metacar-
pofalngica se inicia calcificacin en otro tofo (cabezas de fl echa). 3: Tofo de la regin olecraniana (flechas slidas) con calcificaciones en su
parte superio r (flecha hueca).
vados de la presencia de pirofosfatos clcicos La en- cin del carpo, con erosiones, osteofitos y formaciones
fermedad ocurre ms frecuentemente en pacientes en qusticas. La propia calcinosis ocurre en el 50 % de
edad media y avanzada, alrededor de los 65 aos. Se los pacientes con esta enfermedad.
caracteriza por calcificaciones meniscales y bursales.
(Fig. 48-12.) 2. Enfermedad de Wilson
Los hallazgos radiogrficos son ms evidentes en Las articulaciones neuropticas poseen en comn
las articulaciones perifricas, tobillos, codos y rodillas, una ausencia y/o disminucin de Ja sensacin dolorosa
y suele ser asimtrica. Inicialmente suele haber sino- o de Ja actividad motora, que implican un mecanismo
vitis aislada y, si la cantidad de sangre es importante, traumtico en la produccin de las alteraciones ar-
ensanchamiento de la articulacin. Luego aparece ticulares.
osteoporosis y aumento de tamao de las epfisis ad- Las localizaciones anatmicas ms frecuentemente
yacentes. Despus de episodios repetidos de hemorra- afectadas en relacin con diabetes o tabes son rodilla,
gia, aparece disminucin del espacio articular, quistes pie, tobillo y cadera. El hombro y el codo se afectan
subcondrales, mltiples erosiones marginales e irregu- menos frecuentemente, y ms en relacin con siringo-
laridad de Ja superficie articular. Puede haber aumen- mielia o tumores espinales. Al principio, las alteracio-
to de densidad del sinovium debido al depsito de nes radiolgicas son derrame sinovial , laxitud liga-
hemosiderina. En las fases terminales puede haber mentosa con o sin subluxacin, fracturas transversales
artrosis secundaria, fusin sea de Ja articulacin y en Ja superficie articular y fragmentos osteocondrales
alteraciones del crecimiento. El cierre irregular de la en los mrgenes articulares, que, ms tarde, pueden
epfisis produce deformidades de las mismas con acua- delimitar toda la cpsula. En estadios tardos se ob-
dramiento de Ja rtula, genu valgus, acuadramientos servan los cambios tpicos de Ja articulacin denomi-
de Jos cndilos femorales y deformidad en valgo del nada de Charcot, esclerosis del hueso subcondral (me-
codo. Pueden ocurrir necrosis avasculares de Ja cabeza nos frecuente , lisis) , con formacin de grandes osteo-
femoral. La hemorragia intrasea produce Seudotu- fitos y ensanchamiento articular, aunque a veces su-
mores o lesiones que pueden simular tumores prima- cede atrofia y estrechamiento del espacio articular.
rios primitivos. Los hallazgos radiogrficos pueden resumirse en
tipo reabsortivo (42 % de los casos), cambios produc- estima entre el 4 y el 26 % de los casos. Las articula-
tivos y resolutivos mixtos (39 % ) y predominantemen- ciones afectadas con ms frecuencia son los tobillos,
te productivos (19 % ). (Fig. 48-18.) Las fracturas apa- las rodillas y las muecas, as como las interfalngicas
recen en aproximadamente un 23 % de los casos. proximales y las falanges. Las alteraciones seas in-
F) Sarcoidosis cluyen erosiones en sacabocados, espina ventosa, frac-
Es una e nfermedad que se presenta en individuos turas patolgicas y deformidades mutilantes. (Figu-
con frecuencia asintomticos. La afectacin sea se ra 48-19.)
49
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN
l. SIN CONTRASTE
A. CEREBRO A. Enfermedad cerebrovascular
- Infarto
l. TOMOGRAFIA AXIAL - Hemorragia
COMPUTARIZADA (TAC) B. Traumatismos
C. Control de hidrocefalia no tumoral
DR. C. S. PEDROSA 2. CON CONTRASTE
DR. R. CASANOVA A. Sospecha de tumor o malformacin A-V
B. Sospecha de hidrocefalia
C. Epilepsia tarda
La introduccin de la tomografa computarizada ha D. Control postquirrgico de tumores
cambiado radicalmente el diagnstico de las enferme- 3. SIN Y CON CONTRASTE
dades del cerebro. El impacto del TAC en los concep- A. Proceso inflamatorio
tos tradicionales de. manejo de los pacientes con en- B. Enfermedad degenerativa (esclerosis
fermedades cerebrales se aprecia claramente, si se mltiple)
considera no slo el aumento del diagnstico precoz,
sino tambin de la sensibilidad y especificidad en el Segn Gado pueden dividirse los cortes tomogr-
diagnstico de estas entidades, y en la disminucin ficos de crneo, desde e l foramen magno hasta el
notable de otros procedimientos diagnsticos ms in- vrtex, en cuatro reas diferentes: infrave ntricular,
vasivos (neumoencefalografa, angiografa) y en la in- ventricular baja, ventricular alta y supraventricular.
versin de la relacin costo-beneficio. (Fig. 49-1.)
El efecto de masa con los consiguientes desplaza- El rea infraventricular muestra bien las pirmides
mientos de estructurales cerebrales y los diferentes petrosas y hueso occipital, delimitando las paredes de
valores de atenuacin de los procesos cerebrales, per- la fosa posterior, mientras que en la parte anterior
mite que la gran mayora de los pacientes con tumores pueden verse los huesos frontales y temporal.
640 Diagnstico por imagen
F1g. 49-1.-TAC: Anatoma normal. AO: Asta occipital. AS: Acueducto de Silvio. CA: Arteria cerebral anterior. CB: Cerebelo. CC: Cis-
terna de Ja placa cuadrigeminal. CF: Cuernos frontales. CI: Cisura interhemisfrica. CLL: Cuerpo calloso. CM: Arteria cerebral media. CMP:
Arteria comunicante posterior. CP: Arteria cerebral posterior. CS: Cisura de Silvio. LF: Lbulo frontal. LO: Lbulo occipital. LP: Lbulo
parietal. LT: Lbulo temporal. NC: Ncleo cuadrado. NL: Ncleo lenticular. P: Pineal. PC: Plexos coroideos. S: Surcos cerebrales. T: Tlamo.
VL: Ventrculos laterales . I V: Cuarto ventrculo. III: Tercer ventrculo.
En la regin de la fosa posterior puede verse el IV El rea ventricular baja se sita por encima de las
ventrculo , que separa e l tallo cerebral anteriorme nte pirmides :petrosas e incluye parte de los cuernos fron-
de la regin del cerebelo por detrs. Por delante del tales, trgono, cuernos inferiores y cuernos posteriores
tallo cerebral se encuentra situada la cisterna supra- de los ventrculos laterales. Tambin se encuentra
selar en la lnea media. En ambos lados se encuentra situada en este rea la regin supe rior del cerebelo y
la parte ms inferior de ambos lbulos temporales. La del tallo cerebral, as como el tlamo y los ganglios
punta de los cuernos temporales puede verse en situa- basales. En la parte inferior, y de delante atrs, se
cin anteromedial con relacin al punto central de pueden ver la cisura interhemisfrica, la parte inferior
cada lbulo temporal. El uncus del lbulo temporal de los cuernos frontales, el tercer ventrculo y la cis-
forma el borde lateral de la cisterna suprase lar. Esta terna cuadrigeminal. La parte inferior de los cuernos
cisterna tiene dos extensiones, que forman la cisterna frontales aparece como unas hendiduras curvas que
de Silvio en cada lado. La cisterna de Silvio separa los convergen hacia la lnea media. La cisura interhemis-
lbulos temporales de los frontales, que, a su vez, frica y el tercer ventrculo se encuentran situados en
estn separados en la lnea media por la cisura in- la misma lnea. Las cisterna cuadrigeminal es curva,
terhemisfrica. y est situada en posicin transversa con la cavidad
C. S. Pedrosa y colaboradores 641
anterior, y la curva de la cisterna recubre la cara ltimos tiempos. Los istopos utilizados incluyen los
posterior de los colculos o techo del cerebro medio. derivados del Tecnecio99 as como la albmina mar-
En la regin media de este rea puede verse la cada con Iodo 131 (R.l.S.A.).
nsula, por debajo de la superficie del hemisferio ce- Una tcnica de estudio isotpico que todava se
rebral y rodeada de lquido cefalorraqudeo por el utiliza con frecuencia es la encefalografa isotpica en
surco circular. El parnquima cerebral que separa la la cual el contraste (HSA-1 13 1-albmina humana del
nsula y el surco circular de la superficie hemisfrica suero marcada) es inyectado e n el espacio subaracnoi-
est formado por el oprculo, y por debajo de la nsula deo a travs de una puncin lumbar . El istopo as-
se encuentran los ncleos caudado y lenticulado, que ciende por las cisternas basales y surcos aracnoideos,
tienen mayor densidad que la sustancia blanca que los en cuatro horas. En el individuo normal las cisternas
rodea. Por delante de la nsula se encuentran los l- basales y la zona cortical se ven bien a las 24 horas
bulos frontales, separados por la cisura interhe misf- sin existir relleno ventricular y desaparecie ndo la ra-
rica. El lmite entre el cerebelo y los lbulos tempo- diactividad aproximadamente despus de 48 horas. En
rales est marcado por la dura, que a veces se puede pacientes con hidrocefalia comunicante, el istopo no
ver despus de la inyeccin de contraste intravenoso. pasa a la zona del crtex y entra en los ventrculos
Por encima del rea ventricular baja, aparecen am- dilatados en 24 horas, estando dentro de ellos por
bos cuernos frontales como dos espacios triangulares varios das. Esta diferencia de comportamiento ha
rellenos de LCR, con un borde lateral cncavo. La sido utilizada en diagnosticar los diferentes tipos de
rama medial del tringulo que forman los cuernos hidrocefalia.
frontales es recta y se apoya prcticamente contra la La cisternografa con radionclidos es tambin un
contraria, siendo separada exclusivamente por el sep- mtodo bien establecido para el estudio de las ri-
tum pelucidum. El tercer ventrculo se .encuentra si- norreas. Ultimamente se ha utilizado la sobrepresin
tuado en la lnea media y su comienzo se ve a nivel con buenos resultados.
del borde posterior de los cuernos frontales. A veces,
es visible a este nivel el foramen de Monro.
La cisterna cuadrigeminal tiene una configuracin 3. ANGIOGRAHA
romboidea en cuatro extensiones: la anterior, que es DR. J. VIAO
el vellum interpositum del techo del tercer ventrculo;
la posterior, que forma la cisterna supracerebelar, y Ha sido el mtodo diagnstico ms empleado hasta
las extensiones laterales , que forman las cisternas re- la aparicin del TAC. En la actualidad, gracias a los
trotalmicas. La parte del tercio anterior est ocupada grandes avances tecnolgicos, ha vuelto a tener pro-
por lbulos frontales, mientras la posterior lo est por tagonismo para las alteraciones del SNC y su posible
lbulos occipitales y te mporal, y por una pequea tratamiento endovascular.
parte del cerebelo en la parte central. En la zona
media pueden verse dos reas en forma de L de den-
sidad baja, la cpsula interna, separando el ncleo A) Anatoma radiogrfica
caudado, el lenticular y el t lamo. La nsula se ve
lateral al ncleo lenticular. La arteria cartida primitiva derecha se origina en
El rea ventricular alta muestra los cuerpos de los el tronco braquioceflico derecho; la izquierda nace
ventrculos laterales, que en su parte posterior, se directamente del cayado artico. Despus de su naci-
separan de la lnea media, mientras que los cuerpos miento tie ne un trayecto ascendente y, habitualmente,
de los ventrculos se unen al trgono. En esta zona se a la altura del borde superior del cartlago tiroideo,
visualiza el surco parietooccipital, separando el lbulo (C4), se bifurca en cartida inte rna y cartida externa.
occipital y ambos ventrculos laterales, que estn se-
parados a su vez por un rea ocupada por el cuerpo a) Cartida interna.-Tiene un trayecto rectilneo
calloso y el giro cingulado. En la zona de la convexi- en continuidad con el de la cartida primitiva. Clsi-
dad pueden verse la cisura de Silvio y el surco central. camente se divide en tres porciones:
El surco central se encuentra situado enfrente del - Intrapetrosa, formada por un segmento vertical
plano del extremo anterior del ventrculo lateral. seguido de otro horizontal en el eje del peasco.
La regin supraventricular muestra la cisura inter- - Intracavernosa, que es el sif n carotdeo que se
hemisfrica, y, a ambos lados , los hemisferios cere- extie nde desde el agujero rasgado anterior hasta su
brales, con el centro semioval y el crtex cerebral. A entrada en el espacio intracraneal.
este nivel, el nico rasgo anatmico visible es la cisura - lntracraneal, que, tras su entrada en el espacio
interhemisfrica. subaracnoideo de la cisterna quiasmtica, se bifurca
en cerebral anterior y media. (Fig. 49-2.)
La arteria cerebral anterior toma un trayecto ho-
2. MEDICINA NUCLEAR rizontal y, dirigindose hacia la lnea media, cambia
DR. C. S. PEDROSA de direccin y se hace ascendente, en busca de la cara
superior del cuerpo calloso. Desde este ltimo cambio
El uso de los estudios isotpicos muy utilizados en de direccin se denomina arteria pericallosa. La ar-
el pasado ha descendido considerable mente en los teria cerebral anterior se anastomosa con la cerebral
11
642 Diagnstico por imagen
anterior contralateral, antes de tomar el trayecto as- talamoestriada. La unin de la vena septal y de la
cendente, y forma parte, en unin del sifn carotdeo talamoestriada forma el ngulo venoso, que nos per-
y de la comunicante posterior, del polgono de Willis. mite valorar el tamao ventricular.
En la bifurcacin de la cartida interna , la rama - Vena de Galeno. Est formada por la unin de
que se dirige hacia afuera es la cere bral media, que la vena cerebral interna y de la vena basal, que, desde
tiene una porcin horizontal, de la que nacen las ar- el espacio perforado anterior, se dirige hacia atrs,
terias de los ganglios basales (estriotalmica), y un rodeando la cara externa del pednculo cerebral.
segmento vertical que se distribuye hacia la convexi-
dad parietotemporal. Este segmento tiene una dispo- b) Cartida externa.-E1 tronco de la cartida ex-
sicin caracterstica, originada por el hecho de que, terna se distribuye en territorios que poseen una fun-
antes de su distribucin cortical , tiene que replegarse cionalidad muy especfica.
en el interior de la regin insula r, dando origen a los Clsicamente, las ramas de divisin se clasifican
puntos de inflexin de la cerebral media que van a en:
definir en su conjunto el eje vascular de sta. El ms a) Arterias de la cara, que, entre otras, son:
posterior de e llos es e l punto silviano, clave en el - Tiroidea superior.
diagnstico angiogrfico. - Lingual y facial , que nacen de un tronco comn
Las venas del territorio carotdeo se pueden clasi- en el 25 % de los casos.
ficar en: - Farngea ascendente.
a) Superficiales.-Son de escaso inters por las fre- - Maxilar interna.
cuentes variaciones que tienen. De e llas, las ms cons- b) Arterias con destino craneal:
tantes son la vena de Trolard, que drena en el seno - Occipital. Es la primera rama de distribucin
sagital superior, y la vena de Labb, que drena en el posterior.
seno late ral. - Temporal superficial.
b) Profundas.-Son ms constantes que las super-
ficiales. Las ms importantes son: c) Arteria vertebral.-Se origina en la subclavia, a
- Vena cerebral interna. Tiene un trayecto prxi- nivel de C 6 . Se introduce en el canal transverso, as-
mo a la tela coroidea del tercer ventrculo. Drena en cendiendo por l hasta la altura de C2 . A partir de
la ampolla de Galeno. Tiene su origen a nivel del aqu, la arteria cambia de direccin y, dirigindose
agujero de Monro, por la unin de la vena septal y la hacia delante y arriba, rodea la mdula y se une con
C. S. Pedrosa y colaboradores 643
l. Patologa
A) Anomalas congnitas
B) Infecciones
Fig. 49-4.-Ultrasonografa normal del cerebro del recin nacido obtenida a travs de la fon tanela anterior. 1: Corte coronal a nivel de
las astas fronta les de los ventrculos laterales (flechas) 2: Corte coronal ms posterior, mostrando los ventrculos laterales (flechas rectas) el
cavum velum interpositi (VI) entre las dos astas de los ventrculos laterales, as como el III ventrculo (flecha curva). 3: Corte lateral en la
lnea media mostrando el cavum velum interpositi (VI) , el agujero de Monro (M), el III ventrculo (3V), el acueducto de Silvio (S), el IV
ventrculo (C). 4: Corte sagital ms lateral mostrando el cuerpo del ventrculo lateral (VL).
Los abscesos cerebrales ocurren ms frecuente- organizado, frgil y con muchos vasos de paredes fi-
mente e n e l lbulo frontal (33 % ). La ultrasonografa nas. La matriz germinal desaparece habitualmente en-
puede demostrar la masa con desplazamiento de Ja tre las 34 y 36 semanas de edad gestacional.
lnea media y compresin ventricular. La cavidad pue- Existen diferentes localizaciones de la hemorragia
de ser sonotransparente o tener ecos en su interior, intracraneal (HIC) como Ja subependimaria (HSE},
debido a Ja existencia de debris. que tambin se llama hemorragia de la matriz germi-
n al, intraventricular (HIV), intrapare nquimatosa
(HIP), del plexo coroides (HPC) y subaracnoidea
C) Hemorragia intracraneal (HSA). La mayora de Jos autores ha aceptado la
existencia de grados, basados en los que se han utili-
En nios prematuros la hemorragia intracerebral zado para el TAC, y que Rumack agrupa de Ja si-
(HIC) es Ja alteracin del sistema nervioso central ms guiente manera, siguiendo a Papile:
frecuente en el perodo neonatal. Ocurre entre el 40
y el 60 % de Jos lactantes menores de 1. 500 gr o de
Grado I: Hemorragia subependimaria aislada.
32 semanas de gestacin. La incidencia disminuye al HSE o HPC con HIV, sin dilatacin ven-
Grado II :
5 % al nacimiento. Este cambio parece estar en relacin tricular.
con la presencia de la llamada matriz germinal, que Grado III: H SE o HPC con H IV, con dilatacin ven-
es una hoja fina de clulas primitivas de ntro de Ja tricular.
regin subependimal del ventrculo lateral, por dentro Grado IV: H SE o HPC con HIV o HIP
a) HIP sin dilatacin ventricular
de l ncleo caudado, que es un tejido pobremente
C. S. Pedrosa y colaboradores 645
La hemorragia subependimal (HSE) aparece en los con hidrocfalo resultante ocurren en el primer da
ultrasonidos como un rea de ecogeneidad aumentada de !a vida. As mismo, stas, en el primer da, pueden
en la regin del ncleo caudado. La localizacin ms tener solamente hemorragia subependimaria , pero
frecuente es en la cabeza del ncleo caudado. progresar a hemo rragia intraventricular o intraventri-
La hemorragia intraventricular (HIV) aparece en cula r e in traparenquimatosa. La incidencia de la he-
la ecografa como ecos fuertes, rellenado el ventrculo morragia intracerebelar en autopsias es del 21 al 25 %
parcial o totalme nte. (Fig. 49-5 .) La demostracin de de los pre maturos e ntre 28 y 30 semanas de edad
este material ecognico en e l cuerno occipital hace gestacional, mientras que la deteccin sonogrfica de
muy fiable e l diagnstico de hemo rragia intraven- este tipo de hemorragias no parece frecuen te en las
tricular. series publicadas.
Los hallazgos ecogrficos varan con la edad de la E l ultrasonido debe hacerse como un test de scree-
hemorragia. En las fases iniciales son siempre densa- ning, entre los das cinco y siete de la vida e n todos
mente ecognicas. C uando existen hematomas de gran aquellos lactantes menores de 32 semanas de edad
tamao, los cogulos, ecognicos, van convirtindose en gestcio na l, o con sntomas clnicos que sugieran la
sonorotransparentes centralmente en las primeras una presencia de hemorragia intra~ere bral. Otro dato im-
o dos semanas. portante es que un examen negativo en e l primer da
Aproximadamente un 68 % de los accidentes no excluye la posibilidad de hemorragia posterior.
ocurren en los dos prime ros das de la vida, pero un Las consecuencias de la he morragia intraventricu-
18 % ocurre en el tercer da, y un 9 % hasta prcti- lar son importantes. De ellas, la ms grave es la hi-
camente 8 das. Sin embargo, convie ne saber que la drocefalia. La frecuencia de la hidrocefalia posthe-
mayora de las hemorragias graves (grados III y IV) mo rrgica parece situarse entre el 6 %, para los pre-
Fig. 49-5.-Ultrasonografa patolgica del recin nacido. 1 y 2: Hemorragia subependimaria de alta ecogenicidad en la cabeza del ncleo
caudado (flecha). 3 y 4: He morragia intravenincular en evoltic1on: Los ventrlculos laterales marcaaamente d 11ataaos conilenen granaes co-
gulos parcialmente organizados (puntas de flecha).
646 Diagnstico por imagen
D) Colecciones subdurales
E) Isquemia
5. RESONANCIA MAGNETICA
DR. M. SANZ
A) Introduccin
Enfermedades degenerativas.
Fig. 49-9.-Semiologa e n RM. 1: Tumor del glomus yugularis derecho. La masa (flecha) tiene un crecimiento exocraneal, as como intra-
craneal hacia el ngulo pontocerebeloso derecho. 2: Sndrome de Arnold-Chiari. Existe desaparicin de la cisterna magna, herniacin transfo-
raminal de las amgdalas cercbclosas (A) y de la unin bulbomedular (B) . A nivel cervical puede verse una cavidad sinringomilica que pro-
duce una zona de meno r intensidad en el interior de la mdula (flechas). 3: Astrocitoma medular. El tumor intramedular produce un ensan-
chamiento homogneo de la mdula cervical (flechas).
Fig. 49-10.-Semiologa en RM. 1: Neurinoma extramedular. La imagen coronal muestra el tumor con su componente intradural (flecha
pequea) y su .:xtensin extradural a travs del agujero de conjuncin derecho (flecha grande). 2: Isquemia medular cervical. El rea de alta
densidad de la regin medular cervical (flechas) es secundaria a una lesin isqumica.
650 Diagnstico por imagen
Fig. 49-12.- Mielografa normal. 1: Imagen normal en nivel cervical. 2: Proyeccin lateral en oblicua de Ja regin dorsal. 3: Proyeccin
anteroposterior de Ja regin lumbar. 4: Proyeccin lateral de Ja regin lumbar.
C) Tomografa computarizada (TAC) (Fig. 49-13.) tecal y las races cuando , una vez tuera del saco,
discurren por este espacio.
El mtodo visualiza la parte sea de la columna Anatoma radiolgica en el TA C. El disco tiene
con gran detalle, analiza el tamao y la configuracin una densidad algo mayor que el saco teca! y las races;
del conducto, as como valora su rea secciona!. Per- su borde posterior es cncavo, coincidiendo los bordes
mite la evaluacin de las partes blandas paravertebra- del disco con los de los cuerpos vertebrales adyacen
les y del disco intervertebral. Sin embargo , no es un tes, sin rebasarlos en ningn caso. Existe una excep-
buen mtodo para valorar e l contenido intratecal, ya cin y es el disco L 5-St , que es plano o ligeramente
que slo se visualiza la mdula rodeada de lquido en convexo.
la regin cervical alta, mientras que en el resto de Ja Para valorar patologa dentro del compartimento
columna no puede diferenciar Ja mdula ni las races intradural puede realizarse el TAC-mielografa , que
dentro del saco tecal. En la regin lumbar se ve muy consiste en la introduccin de contraste hidrosoluble
bien el espacio epidural , dada la gran abundancia de e n el saco tecal a una menor concentracin y cantidad
grasa, lo que permite delimitar perfectamente el saco que en Ja mie lografa , realizando despus un TAC de
652 Diagnstico por imagen
la zona a estudiar. La tcnica permite valorar muy producir dao medular, siendo menor este efecto con
bien el rea secciona], el permetro y la morfologa de los contrastes no inicos.
la mdula y el espacio subaracnoideo que la rodea. Indicaciones. 1. Imprescindible en las malforma-
(Fig. 49-14.) En general, debe ser utilizada slo para ciones vasculares. Debe recordarse que cuando en una
segmentos muy limitados en la columna y conducto hemorragia subaracnoidea, la angiografa cerebral no
raqudeo. demuestra causa endocraneal, es mandatorio realizar
arteriografa medular para descartar causa intrarraqu-
dea (malformacin vascular) de la hemorragia. (Fi-
D) Arteriografa medular gura 49-15.)
2. En algunos tumores muy vasculares, como el
Complicaciones. Cualquier contraste, en cantidad hemangioblastoma.
y concentracin suficientes, es neurotxico y puede 3. En escoliosis y previa a la ciruga ortopdica,
Fig. 49-13.-Anatoma normal en TAC. 1: A nivel de cuerpo de C-2. Se observa la mdula (flecha larga) rodeada de LCR (flechas cortas).
2: A nivel dorsal , se observa el saco teca! sin poder visualizar la mdula en su interior (flecha). 3: Imagen de disco normal (L-3 L-4) (D). Las
puntas de flecha sealan las venas epidurales. Ligamentos amarillos (flechas finas). Saco teca! (S) . 4: Corte a nivel de la parte media de L-5.
Todo el anillo seo que se observa corresponde a la vrtebra L-5. Dentro del conducto raqudeo se ve el saco teca! (S) y las races L-5 en sus
recesos laterales (fl echas largas). Venas basivertebrales (fl echas cortas) . (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 653
Fig. 4913. (Cont.)-5: Corte ms caudal a 5 mms por debajo del anterior. Se observan los ganglios raqudeos de L-5 dentro del agujero
de conjuncin (flechas cortas). Se ven las races S-1 saliendo del saco teca! en situacin anterolateral (flechas largas). Ligamentos amarillos
(flechas finas). 6: Corte a nivel del espacio L-5 S-1. El borde posterior del disco L-5 S-1 es discretamente convexo (flechas cortas) . Se visualizan
races S-1 (flechas largas) independizadas ya del saco teca! (S).
para prevenir Ja posibilidad de una parapleja por les; b) determinar perfectamente la extensin del pro-
ligadura o lesin de una arteria radiculomedular im- ceso tumoral y su profundidad antes de abrir la dura,
portante. e) determinar Ja extensin de una siringomielia, d)
4. Embolizacin de lesiones vasculares (malforma- determinar que ciertas tcnicas quirrgicas estn ade-
ciones a-v, angiomas). cuadamente realizadas , como colocacin de catteres,
retirada de todos los fragmentos discales , etc.
4. En adultos con Jaminectoma previa. (Utilizn-
E) Discografa dose la zona quirrgica como ventana.) El ultrasonido
puede determinar la patologa causante de Ja sintoma-
Consiste en Ja inyeccin del medio de contraste tologa en estos pacientes. (Fig. 49-16 A y B.)
hidrosoluble en el disco intervertebral. El acceso al
mismo en la regin lumbar puede ser transdural o
extradural. Tambin se sabe que Jos discos degenera-
dos pueden mostrar hallazgos en esta tcnica en pa-
cientes asintomticos. En Ja regin cervical su valor
es escaso. En Jos ltimos aos ha vuelto a utilizarse C. RADIOLOGIA
como paso previo a un procedimiento teraputico: la INTERVENCIONISTA
nucleolisis, en cuyo caso Ja exploracin debe reali- DR. J. VIAO
zarse obligatoriamente por va extradural.
l. INTRODUCCION
A) B)
a) Patologa vascular
C) Territorio raqudeo
a) Patologa tumoral
3. COMPLICACIONES DE LA RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
SG
/\
\
AMM
VD -
-,.....
p,,
TS fLA
1 I /CLP \/
TM
/DS
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Sl __..
M
Fig. 50-1.- Proyeccin lateral del crneo. Ala menor del esfenoides (AM). Surco de la arteria me nngea (AMM). Atlas (AT). Cli-
vus (CL). Clinoides anteriores (CLA). Clinoides posteriores (CLP). Cndilo mandibular (CM). Cavum (CV). Uorso de Ja silla (DS). Seno
etmoidal (ET). Mastoides (M). Angulo de la mandbula (MA). Odontoides (OD) . Paladar blando (PB) . Paladar duro (PD). Plano esfenoida!
(PE) .. Pineal (PN). Pared posterior de los senos maxilares (PP). Rinofaringe (RF). Sutura coronal (SC). Seno esfenoida! (SE). Seno fron tal
(SF). Sutura lambdoidea (SL). Seno maxilar (SM). Suelo de las rbitas (SO). Suelo de la silla turca (SS). Silla turca (ST). Techo etmoidal
(TE). Surcos vasculares temporales (TM). Techo de las rbitas (TO). Tubrculo de la silla (TS). Lagos venosos (VD). Suelo del seno maxilar
o proceso alveolar (flechas huecas).
cos y a expensas de la tabla exte rna y del diploe. Hay 4. Suturas.-En el recin nacido las suturas se ven
te nde ncia familiar, pero no tiene significado pato- mal, debido a que la porcin osificada del hueso se
lgico. ade lgaza gradualmente hasta llegar a la sutura. Cuan-
Una forma localizada de engrosamie nto de los hue- do el nio se hace mayor, el aspecto de las mismas es
sos del crneo es la llamada hiperostosis frontal inter- similar al del adulto. En ste, suelen estar rodeadas
na, ms comn en muje res. Consiste en un aumento de un rea estrecha de densidad aumentada, la llama-
de densidad , uniforme o irregular , que afecta funda- da densidad perisutural. En la radiografa lateral
mentalmente a la tabla interna. Se suele observar en suelen verse bien la sutura coronal y la lambdoidea.
la regin frontal, aunque pue de verse tambin en la La sutura metpica existe durante la vida fetal en-
parieta l y la te mporal. tre las dos mitades del hueso frontal, y se extiende
C. S. Pedrosa y colaboradores 659
desde la fontanela anterior hasta la porcin horizontal describe una lnea curvilnea cncava hacia abajo y
del hueso. Aproximadamente entre el 5 y 10 % de que puede ser algo irregular, y la parte posterior del
todos los individuos tiene persistencia parcial o com- suelo de la fosa anterior, que est formado por la
pleta de esta sutura. porcin posterior de la placa horizontal del hueso
Con la edad tienden a cerrarse las suturas, comen- frontal y las alas del esfe noides. La lnea oblicua visi-
zando aproximadamente hacia los 22 aos, y pudiendo ble dentro de la rbita est formada por la parte
estar totalmente fundidas en las ltimas dcadas de la externa de las alas mayores del esfenoides y, en la
vida. parte superior, por la superficie temporal del hueso
frontal. La lnea horizontal por la parte lateral de la
5. Base craneal.-La base del crneo, tal como se porcin posterior del suelo de la fosa anterior y por
ve en la proyeccin lateral muestra en primer lugar el ala mayor del esfenoides.
los senos fro ntales, que pueden extenderse hacia atrs La llamada cresta esfenoida! est producida por el
hasta llegar a las clinoides anteriores. La radiografa ala menor del esfenoides. Entre las alas mayores y
lateral suele mostrar tres lneas que representan el menores del esfenoides se encuentra la fisura orbitaria
suelo de la fosa anterior. Las dos lneas superiores son superior o fisura esfenoida!, que es normalmente asi-
los techos de las rbitas y entre ambas forman una mtrica, incluso de forma marcada, lo que hace muy
depresin que constituye el surco olfatorio , en cuyo difcil saber si existe una erosin en la misma. Sola-
centro est la crista galli, que no es visible en radio- mente cuando se ve un borde muy agudo o hay cam-
grafa lateral. La lnea ms baja de las tres es el plano bios en la textura trabecular del hueso se puede supo-
esfenoida!. Su reconocimiento en radiografa lateral ner que haya una lesin a su nivel. En la zona medial
es posible, ya que los techos de las rbitas acaban en de ambas rbitas pueden verse las clinoides anteriores
las clinoides anteriores, mientras que el planum esfe- proyectndose hacia arriba y medialmente. Tambin
noidale acaba en el tubrculo de la silla. Es plano en se ven las pirmides petrosas a travs de las rbitas,
el 68 % de los sujetos normales. sobre todo cuando el tubo no es angulado en la pro-
El suelo de la silla turca est compuesto por el yeccin posteroanterior. Generalmente, pueden verse
techo del seno esfenoida!, que vara considerablemen- los canales acsticos internos, que suelen ser simtri-
te de unos pacientes a otros. El contorno de la silla cos. Sin embargo, pequeos grados de rotacin pue-
es denso y de bordes suaves. En ocasiones, se puede den causar asimetra.
ver un doble suelo producido por la presencia de una
pequea depresin de la regin central, donde asienta
la glndula pituitaria. La presencia de un surco para c) Proyeccin de Towne
la cartida , llamado surco carotdeo, en ambas zonas
laterales, es una de las causas ms frecuentes de la Es una proyeccin anteroposterior en la que el
existencia de falso doble suelo . Tambin ocurre esto ngulo de incidencia del haz central de rayos X es de
cuando existe un desarrollo no armnico de los senos 30 a 35 grados caudales. En esta proyeccin se ven
esfenoidales. muy bien la regin del hueso occipital y ambas mas-
El suelo de la fosa media es el ala mayor del toides, as como los poros acsticos internos , e n com-
esfenoides de cada lado. Habitualmente se ve como paracin uno con otro, y e l dorso de la silla turca,
una lnea curvilnea, bie n definida y cncava hacia visible a travs del aguj ero magno.
arriba. El suelo de la fosa media representa la fosa Parte del foramen magnum es visible, sobre todo
temporal del crneo, y el extremo del lbulo temporal en sus dos tercios posteriores, ya que la parte anterior
del cerebro alcanza la parte ms anterior de esta lnea est tapada por el clivus. Ocasionalmente , tambin se
densa. Dicha curva puede aumentar cuando existe puede observar, a travs del mismo, el arco posterior
incremento de la fosa media, como, por ejemplo, en del atlas, advirtindose con alguna frecuencia la pre-
los higromas subdurales crnicos o en el hematoma sencia de una espina bfida oculta. A los lados de l
subdural crnico de la infancia, e incluso en tumore< foramen magnum puede contemplarse una pequea
de crecimiento lento. Sin embargo, debe recordarst. depresin o un agujero , que es la fosa condlea o
que la fosa media puede ser asimtrica en personas foramen condleo. En la parte lateral pueden verse la
normales. fosa glenoidea de ambas articulaciones temporomaxi-
lares y los cndilos de la mandbula. Es fcil detectar
asimetras, as como desplazamientos en casos de frac-
b) Proyeccin de Cadwell o posteroanterior turas. (Fig. 50-3.)
Es una radiografa tomada con una discreta angu- d) Proyeccin de la base del crneo
lacin del haz de rayos hacia abajo. Es muy til para
determinar la simetra del crneo comparando ambos El haz de rayos penetra en la base del crneo por
lados. (Fig. 50-2.) un punto situado entre los ngulos de la mandbula.
Mirando la radiografa posteroanterior pueden Esta proyeccin es til para visualizar todas las estruc-
verse tres lneas a nivel de la rbita, en su parte turas seas de la base del crneo, los tej idos blandos
superior: el borde superior de la rbita, que es ante- y las sombras areas visibles en la nasofaringe y oro-
rior; el punto ms alto del techo de la rbita, que faringe. (Fig. 50-4.) Las estructuras seas identifica-
660 Diagnstico por imagen
~
'LB
SF
/
PE
Fig. 50-2.-Proyeccin posteroanterior de Cadwell . Articulacin atlantoaxoidea (AAA) . Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides
(AMA). Ala me nor del esfenoides (AME). Articulacin occipitoaxoidea (AOA). Apfisis o rbitaria (AOE). Agujero redondo mayor (ARM).
Conducto auditivo interno (CAi). Crista galli (CG). Cornete inferior (CI). Cornete medio (CM). Borde anterior de la rbita (BOS). Senos
etmoidales (ET ). Fosa temporal (FTE). Hendidura esfenoida! (HE). Hueso lacrimal (HL). Hueso occipital (HO). Sutura lambdoidea (LB).
Lnea innominada (Ll). Lmina papircea (LP). Odontoides (OD). Paladar duro (PD) . Pared externa del seno maxilar (PE) . Plano esfenoida!
(PE) . Placa etmoidomaxilar (PEM). Apex mastoideo (PM). Sutura coronal (SC). Seno esfenoida] (SE). Seno frontal (SF). Seno maxilar (SM).
Sutura sagital (SS). Suelo de la silla turca (ST). Tabique (TB). Techo mastoideo (TM). Techo de la rbita (TO). Vestbulo (VB).
C. S. Pedrosa y colaboradores 661
bles en proyeccin de base incluyen las celdas etmoi- tida hacia atrs. Las pterigoides y la fosa pterigopala-
dales y seno esfenoida!, e n la parte posterior, as como tina pueden tambin reconocerse en tomografas an-
las paredes mediales y posteriores. teroposterior y laterales. Su reconocimiento es impor-
En la porcin anterior y a ambos lados pueden tante en fracturas de la zona, y en invasin de tumores
verse tres lneas (las lneas blancas de Etter). La ms y lesiones necrotizantes de los senos paranasales. Jus-
anterior, en forma de S, corresponde a la pared to por detrs y hacia fuera de la pterigoides se hace
posterior del seno maxilar y la ms posterior a la visible el foramen oval, que tambin vara considera-
superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides y al blemente de tamao y forma, incluso en el mismo
margen posterior de la fisura orbitaria inferior. Por sujeto. Ocasionalmente, el foramen oval puede estar
detrs hay una lnea cncava en direccin anteropos- dividido en dos secciones por un ligamento pterigo-
terior, que es el ala menor del esfenoides, en la parte alar calcificado.
interna, y el ala mayor del esfenoides, en el tercio Por detrs del agujero oval est el foramen espi-
externo, formando realmente la pared anterior de la nosum, a travs del cual penetra la arteria menngea
fosa craneal media. En la lnea media es visible el seno media. Generalmente son simtricos, aunque a veces
esfenoida!, de paredes ntidas y muy bien definidas, llega a ser uno mayor que el otro. El aumento de uno
que puede variar considerablemente de forma y ta- de estos agujeros por encima de 2 mm puede ser
mao. considerado significativo, puesto que el tamao de la
Por delante y a ambos lados, pueden verse las arteria menngea media aumenta en tumores como los
pterigoides, que se proyectan en la parte medial de la meningiomas, pero de todas formas este signo no es
cresta esfenoida!. Forman una especie de U inver- muy fiable, debido a las variaciones que menciona-
COI -
C5S
1\
1
CAi
I r
-CL_.-
OS
"ig. 50-3.-Proyeccin anteropostcrior de Towne. Antro mastoideo (AM). Conducto audilivo interno (CAi) . Clinoidcs posteriores (CL) .
Coclea (QL). Cresta occipital (COI) . Conducto semicircular externo (CSE) . Conducto semicircular superior (CSS) . Dorso de Ja silla (DS).
Fosa glenoidca de la articulacin mandibular (FG) . Sutura coronal (SC) . Techo mastoideo (TM) . Techo del seno esfenoida! (TSE) . Agujero
magno (flechas) .
662 Diagnstico por imagen
Fig. 50-4.-Proyeccin de base de crneo o de Hirtz. Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides (AMA). Agujero oval (AO). Ap-
fisis pterigoides (APT). Agujero rasgado anterior (ARA). Apfisis transversa de C-1 (AT) . Cndilo mandibular (CM) . Coronoides mandibu-
lares (CR) . Senos etmoidales (ET) . Foramen espinoso (FE). Laberinto (LB). Odontoides (OD ). Pared externa de la rbita (PEO). Pared la-
teral del seno maxilar (PL). Rama mandibular (RM). Seno esfenoida! (SE). Seno maxilar (SM). Suelo de la silla turca (ST) . Tabique (TB).
Fosa de Ja trompa de Eustaquio (TE). Tejidos blandos del cavum (puntas de flecha).
mos. Por detrs del mismo hay una lnea densa que C) Hallazgos normales
se dirige hacia atrs y hacia fuera, y que representa el
borde anterior o anterolateral del canal de Eustaquio, Calcificaciones no patolgicas
a travs del cual pasa la trompa de Eustaquio desde
la cavidad timpnica a la nasofaringe. El agujero ras- La lista de las mismas se muestra a continuacin.
gado se ve parcialmente, sobre todo en su porcin (Fig. 50-5.)
medial. La zona del clivus puede verse bien, a aveces
terminando en la parte anterior del foramen magnum.
Cuadro 1
7
Fig. 50-5.- Calcificaciones fisiolgicas intracraneales. 1: TAC axial mostrando calcificaciones fisio lgicas en la hoz (Z), las habnulas (H),
la pineal (P) y los plexos coroides (C). 2: Proyeccin posteroanterior mostrando calcificaciones cu rvilneas en las cartidas internas (lechas).
3: TAC correspondiente al mismo enfermo de la imagen 2, mostra ndo las calcificaciones ateromatosas de las cartidas (puntas de lechas) .
4: Calcificacin en la regin de los ganglios basales (B) y de la pineal (P). 5: Calcificacin tpica de la glndula pineal (lecha) . 6: Tpica cal-
cificacin de la hoz del cerebro (puntas de lecha) . 7: Calcificacin del ligamento petroclinoideo (puntas de lecha).
664 Diagnstico por imagen
Fig. 50-6.- Craneosinostosis. La proyeccin pa. muestra elevacin de ambas rbitas (flechas huecas) as como la visualizacin de la fisura
lambdoidea como nica visible. La proyeccin lateral muestra el tpico crneo con huellas muy prominentes y ausencia de visualizacin de las
suturas coronales y alteraciones a nivel de la silla turca.
C. S. Pedrosa y colaboradores 665
c) Meningoencefalocele
b) Platibasia
cin de las suturas en grados moderados de hidroce- cuente de erosin selar es la atrofia de la punta del
falia, que posteriormente se ha detenido espont- dorso y de los clinoides posteriores.
neamente.
Cuadro 2
Ensanchamiento de las suturas.-En manifestacin
frecuente en la infancia, acompaada a veces de pro- HIPERTENSION INTRACRANEAL.
minencia de las partes blandas a travs de la fontanela HALLAZGOS RADIOLOGICOS A NIVEL
DE LA SILLA TURCA
anterior, lo que constituye una buena evidencia de
hipertensin intracraneal. (Fig. 50-9 .) l. Atrofia de la pared anterior del dorsum sela.
Impresiones digitales.-Son difciles de evaluar, 2. Erosin de la punta del dorso y de las clinoides
dado que el individuo normal las tiene. Parece proba- posteriores.
do que estas digitaciones no aparecen antes del ao y 3. Acortamiento del dorso por erosin de su punta.
medio o dos aos. Luego aumentan rpidamente hasta 4. Desmineralizacin, adelgazamiento y falta de conti-
nuidad del suelo seo de la silla.
los 4 aos y su presencia es visible hasta aproximada-
5. D epresin del suelo de la silla turca y prominencia del
mente los 8 , cuando empiezan a descender, hasta que- contenido de la fosa pituitaria en el seno esfenoida!.
dar las que habitualmente se ven en la vida adulta. 6. A trofia de la pared anterior de la silla con erosin de
Vascularidad aumentada.- Es poco frecuente. las clinoides anteriores.
Erosin de la silla turca.-Se encuentra en aproxi- 7. Festoneamiento del plano esfenoida!.
madamente un tercio de los pacientes con tumores 8. Aumento de la silla turca sobre todo en profundidad.
cerebrales de la silla turca.
Taveras y Wood
En los tumores que estn a distancia de la silla
turca, el hallazgo ms frecuentemente encontrado es b) Signos focales
la erosin del hueso cortical a lo largo de la cara
anterior del dorso de la silla. Normalmente puede Existen una serie de signos que pueden tender a
verse una borrosidad o discontinuidad de la lnea, localizar lesiones existentes en el cerebro.
habitua lme nte ntidamente definida , que tiene la pa-
red posterior de la fosa hipofisaria. Con el tiempo, la l. Calcificaciones intracraneales patolgicas
erosin se extiende hacia abajo, hacia el suelo y hacia Las causas ms frecuentes se indican en el cuadro
arriba, hacia la punta del dorso. Ms tarde puede siguiente:
verse atrofia de las clinoides posteriores, sobre todo
en la parte anterior y superior. No es raro observar Calcificaciones extracerebrales. (Fig. 50-10.)
adelgazamiento del anillo de hueso cortical que forma
el suelo de la silla turca. Si contina la hipertensin a) Membranosas.-Los hematomas subdurales de
intracraneal, los cambios pueden llegar a la parte an- larga duracin pueden calcificarse. En general, son
terior de la silla turca. El segundo hallazgo ms fre- depsitos curvilneos que se hacen paralelos a la b-
. Fig. 50-9.-Signos de hipertensin intrac~aneal. Proyeccin pa. Separacin marcada de las s~turas (fl echas) . Proyeccin lateral. La sepa-
racin de suturas es vmble en la regin occ1p1tal (flechas huecas). Las 1mpres1ones d1g1tales son visibles en la regin fronta l y parietal (flechas
largas). La ausencia del dorso de la silla turca es evidente (flecha gruesa).
C. S. Pedrosa y colaboradores 667
veda craneal y que presentan calcificacin, tanto en rea hipotalmica y tumores propios de la zona, como
la membrana interna como en la externa del hemato- es el craneofaringioma, que presenta calcificaciones en
ma. Pueden ser uni o bilaterales. aproximadamente el 75 % de los casos.
Los meningiomas de tipo fibroso tienen frecuente-
mente cuerpos psamomatosos, que en ocasiones hacen e) Calcificaciones vasculares.-La ateroesclerosis
que todo el tumor pueda ser visible por presentar es causa de calcificacin, sobre todo en la regin ca-
calcio. Generalmente son como pequeos flecos de vernosa de las cartidas, que pueden verse como reas
calcio o mnimos depsitos tan finos que producen en ms o menos redondeadas en la zona de los etmoides.
la radiografa una especie de sombra nubecular de
densidad aumentada. Calcificaciones intracerebrales
La meningitis tuberculosa tiene una alta incidencia
de calcificacin intracraneal (alrededor del 50 % ) . a) Localizadas.- Los abscesos cerebrales son el re-
sultado de embolismo sptico en aproximadamente e l
b) Calcificaciones intraselares y yuxtaselares. 50 % de los casos. Ms de un tercio de los abscesos
Pueden ser debidas a numerosas lesiones que se deben a mastoiditis y sinusitis con extensin intra-
incluyen meningiomas de la zona, aneurismas calcifi- craneal. Pueden verse calcificaciones nodulares o
cados del polgono de Willis, gliomas calcificados del amorfas, a veces muy densas, de mrgenes irregulares,
Fig. 50-10.-Calcificaciones patolgicas extracerebrales. Las figuras superiores corresponden a calcificaciones lineales paralelas a la bveda
craneal en un hematoma subdural crnico (puntas de fl echas). Las dos imgenes inferiores corresponden a una calcificacin supraselar visible
en proyeccin lateral radiogrfica y en corte coronal del TAC, secundarias a la presencia de un craneofaringioma (cabezas de flechas).
668 Diagnstico por imagen
Fig. 50-11. -Calcificaciones patolgicas localizadas. Calcificacin nubecular (punta, de flecha) en un meningioma de la convexidad .
C. S. Pedrosa y colaboradores 669
localizada o diseminada por toda la cara, la llamada que suelen presentar agujeros lticos con un borde
leontiasis sea. festoneado y denso. Los hemangiomas craneales pro-
Los meningiomas que invaden la bveda craneal ducen erosiones con espculas radiadas o aspecto re-
producen hiperostosis localizada, fundamentalmente a ticular de la lesin.
la altura del borde esfenoida! superior o en la regin Pueden verse lesiones erosivas del crneo en tu-
parasagital. Generalmente se trata de una densidad que mores secundarios, como en metstasis y en el mielo-
afecta a todo el hueso, aunque puede estar limitada a ma. Una enfermedad que con frecuencia afecta el
la tabla interna. A veces existen espculas, como un sol crneo es la histiocitoxis X, que produce el llamado
radiante, y debe diferenciarse del sarcoma osteognico Crneo geogrfico, debido a la presencia de nume-
primario, que tambin puede producir una imagen rosos defectos lticos en el mismo. Las lesiones son
similar. redondeadas u ovales, con bordes biselados (por afec-
Los osteomas aparecen como ndulos densos en la tacin mayor de la tabla externa). Despus del trata-
superficie craneal, siendo ms frecue nte en la regin miento pueden presentar un borde esclertico.
frontal. Las lesiones erosivas estn resumidas en el cua-
En el trauma del parto pueden ocurrir cefalohema- dro 6.
tomas debidos a la presencia de sangre por debajo del
periostio: Pueden calcificar en su fase crnica, produ- Cuadro 6
cindose ensanchamiento localizado del crneo.
LESIONES OSEAS QUE EROSIONAN EL CRANEO
3. Erosin sea (Fig. 50-14.)
TUMORES PRI- TUMORES S E - NO TUMORALES
MARI OS CUNDARIOS
La erosin de la tabla del crneo puede ocurrir
secundariamente a lesiones extracraneales, a lesiones - Epidermoides - Metstasis. - Histiocitosis X
- Colesteatom a . - Mieloma. - Osteomielitis.
del propio hueso o a lesiones intracraneales. - Hemangioma. - Neuroblastoma. - Nt:crosis asptica.
- Cordoma. - Postciruga.
a) L esiones extracraneales.- Con cierta frecuencia - Fractura.
los tumores epiteliales del cuero cabelludo pueden
invadir el crneo de forma secundaria, produciendo
lesiones destructivas e irregulares, difciles diferenciar
de metstasis de tumores a distancia. c) Lesiones intracranea/es que producen ero-
sin.- Se da a menudo la erosin en los tumores de
b) Lesiones propias del hueso.- Entre las ms fre- la hipfisis, sobre todo en los adenomas, ya sean. cro-
cuentes son los colesteatomas o tumores epidermoides, mfobos, eosinfilos o basfilos. Tambin pueden
C. S. Pedrosa y colaboradores 671
Fig. 50-14.-Erosiones seas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un granuloma eosinfilo con un defecto ntido de bordes bien definidos
con afectacin mayor de la tabla externa que de la interna, produciendo un borde en bisel (flechas).
presentar erosin los microadenomas secretores de n rea radiotransparente, circular o lobulada, bien
prolactina. definida, con mrgenes esclerticos.
Hay lesiones seas en el neurinoma del acstico
4. Abombamiento local
que producen erosin y ensanchamiento del meato
auditivo interno. Tumores intracraneales, como los Ocasionalmente, el crneo puede abombarse local
gliomas del nervio ptico, meningiomas, etc., pueden mente por encima de un tumor existente, como ocurre
tambin producir lesiones erosivas craneales . en gliomas superficiales. Tambin puede verse en he-
El quiste aracnoideo, intra o extradural , puede pro- matoma subdural crnico en la zona del lbulo tem-
ducir presin sobre la bveda craneal, resultando en poral, generalmente en nios. (Fig. 50-15.)
1
Fig. 51-1.-1) Esquema de la cara posterior de la pirmide. EA: . Eminen~ia arcuata. FG: Fosita gasseriana. ACI: Arteria c~rtida i~ter
na. CAI: Conducto auditivo interno. FU: Fosita ungueal. AE: Apfisis est1lo1des. SL: Seno lateral. M: Mastmdes. AM: Apfisis mastoides.
TG: Tegmen. 2) Vista a travs del CAE. Y: Yunque. M: Martillo. F2 : Segunda porcin del Fallopio. VO: Ventana oval. VR: Ventana re
donda. CAE: Conducto auditivo externo.
rama comn con el superior , la crus comunis, y cuyo lar, cuyo techo corresponde en gran parte a la pared
plano es paralelo al de la pared posterior de la pir- posteroinferior de la caja timpnica, y la porcin ner-
mide, y el superior, que es perpendicular al eje mayor viosa, destinada al paso de los pares IX, X y XI y art.
de la pirmide. menngea posterior. (Fig. 51-2.)
b) El laberinto anterior. Es anteroinferior en rela-
cin con su situacin dentro de la pirmide, y est
formado por las dos vueltas y media de espira coclea- C) Vascularizacin
res; la primera, ms gruesa, o espira basal, presenta
un orificio cerrado por una membrana, en relacin con Participan tres territorios arteriales:
la caja, la ventana redonda, y se origina en el ves- l. Cartida interna, que, en su trayecto por el ca-
tbulo. nal carotdeo, situado en la porcin anterior de la
c) El vestbulo. La confluencia del laberinto ante- punta de la pirmide , suministra unas pequeas ramas
rior y del posterior conforma una cavidad redondeada, arteriales y/o ramas cartido-timpnicas.
con una pared externa, que representa la ventana oval, 2. Cartida externa, con sus ramas m enngea me-
con la platina del estribo, una pared superior, origen dia, que proporciona las arteria.s timpni~a sup~rio~ y
de los canales semicirculares, una pared inferior, ori- petrosa superior; farngea ascendente, la tJmpmca in-
gen de las espiras cocleares y una interna, que, a su ferior maxilar interna, los ramos auricular profundo
vez, es la pared externa del conducto auditivo interno y timpnico anterior; auricular posterior, la arteria
(CAi), con unos orificios destinados al paso de los estilomastoidea; occipital, de la que en ocasiones tam-
nervios vestibular superior e inferior. bin se origina la arteria estilomastoidea; temporal
d) El conducto auditivo interno (CAi) es un canal superficial y auricular posterior.
seo destinado a comunicar el odo interno con la fosa 3. La vertebral, que, a nivel del tronco basilar y de
posterior, y a dar paso al paquete estato-acstico-fa- la cerebelosa anteroinferior (AICA), proporciona el
cial (VII y VIII pares) . Su morfologa y tamao son denominado tronco cerebelolaberntico o arteria au-
muy variables, aunque en la mayora de los casos, sus ditiva, cuyas variantes de origen , trayecto y morfolo-
paredes son paralelas y sus dimensiones de 9 a 12 mm ga son mltiples.
de longitud y 0,4 a 0,6 mm de altura. En el 80 % de
los casos son simtricos en su morfologa y calibre,
pero existen numerosas variantes, condicionadas por
la anatoma de la base craneal, y el diferente desarro-
llo de la neumatizacin de la punta de la pirmide. 2. TECNICAS DE EXPLORACION
El poro acstico, de fo rma elptica, puesto que el
CAi forma un ngulo de 45 con la pared posterior de A) Radiologa simple
la pirmide, presenta un borde posterior e n forma de
semiluna, muy ntido y caracterstico, cuyas alteracio- 1. Proyecciones simtricas
nes son de gran inters diagnstico.
El fondo del CAi est en ntima relacin con la a) Proyeccin de Towne o sub-fronto-occipital.
pared interna del vestbulo. U na cresta horizontal, la Los peascos aparecen proyectados in mediata-
cresta falciforme, lo divide en dos pisos: el superior,
que presenta dos orificios, uno anterior, inicio del
nerviducto de Fallo pio , y otro posterior, para el nervio
vestibular superior, y el piso inferior, con un foramen
posterior para el nervio vestibular inferior o sacular ,
y una fosita anterior, con mltiples orificios, en rela-
cin con la cclea, la criba espiroidea, destinados al
paso de la rama coclear de l VIII par.
El CAi se encuentra tapizado por un manguito
menngeo que, en ocasiones, no llega hasta el fondo
del canal, variante anatmica a tener en cuenta en la
valoracin de resultados de las tcnicas diagnsticas
de planificacin del CAI con contraste.
mente por encima de las rbitas. Se definen los CAi tralateral, lo que se consigue con unos 20" de oblicui-
de forma simtrica, las pu.ntas de los peascos y los dad (variante de LAW). Tambin pueden considerar-
bloques labernticos. Buena imagen del borde poste- se como variantes de esta proyeccin las tcnicas de
rior del foramen magno. Mayer, fronto-timpnica (45) y la de Owens (30"). La
b) La proyeccin de Schller l/, o peascos en las proyeccin de Schller 1 proporciona una vista lateral
rbitas. Se basa en utilizar las ventanas radiolgi- de la denominada cara quirrgica del hueso tempo
cas de las rbitas para proyectar de forma simtrica ral y especialmente del CAE, mastoides, neumatiza-
y comparativa ambas pirmides. Se visualizan las pun- cin externa de la misma, 111 porcin y 2. codo del
tas de las pirmides y sus bordes superiores, fositas Fallopio, apfisis estiloides, articulacin temporo-
gasserianas y, muy ntidamente, los bloques labernti-
cos y mastoides. Esta proyeccin es fundamental para
el estudio de forma simtrica y comparativa de los
CAi, y permite valorar sus asimetras. Proporciona
una imagen ntida de los bordes posteriores de los
poros acsticos, fundamental para la valoracin de
procesos expansivos. Permite estudiar el borde supe-
rior de las pirmides y especialmente sus puntas.
(Figura 51-3.)
2. Proyecciones unilaterales simtricas. Atenindo-
nos a la prctica, vamos a describir nicamente aque-
llas que la experiencia ha demostrado como ms ti-
les. (Fig. 51-4.)
a) La proyeccin de Schller I o parieto-timpni-
ca. Se proyecta una pirmide a travs del hueso pa-
rietal contralateral. La imagen es til simplemente
evitando la superposicin de un peasco sobre el con-
Cuadro 1
COMPLICACIONES
Zizmor y Noyek
Fig. 51-6.-Anatoma radiolgica del peasco en TAC. Cortes axiales (1-5) y coronal (6) . M: Martillo. MA: Muro del alojamiento.
CT: Cuerda del tmpano. CAE: Conducto auditivo externo. BL: Bloque laberntico. CL: Cclea. CAi: Conducto auditivo interno. VII: Se-
gunda porcin del facial. Y: Yunque.
680 Diagnstico por imagen
C) Lesiones traumticas
Fig. 51-8.-Lesiones inflamatorias oromastoideas. 1: Otomastoiditis ostetica. TAC en corte axial demostrando la opacificacin de las mas-
toides y cavidades de odo medio en el lado izquierdo. Obsrvese la destruccin sea. Se aprecia buena ventilacin de la mastoides derecha.
2: Mastoiditis esclerosante. TAC en corte axial mostrando esclerosis de la mastoide izquierda (flechas). El antro presenta bordes irregulares
y en el estudio simple simulaba colesteatoma. El TAC demuestra ausencia de masa en la cavidad antral. En el lado derecho se observa el odo
medio y mastoides normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 681
Fig. 51-9.-Complicaciones de las lesiones inflamatorias. 1: Colesteatoma en la proyeccin transorbitaria de Guilln. Antro ampliado , de
borde regular (flechas grandes). Mastoides ebrnea. Relieve del semicircular externo (flecha pequea) normal, regularmente convexo. 2: Co-
lesteatoma adito-antral. Lesin (flechas grandes) que produce e rosin del hueso, adelgazamiento del tegmen y fstula del semicircular externo
(flecha pequea). Obsrvese la desaparicin de la cortical de este canal, cuya luz est en contacto con el colesteatoma. 3: Colcstcatoma, con
erosin del tegmen, TAC en corte coronal. La lesin ocupa la caja y lesiona la cadena (cabeza de flecha) , destruyendo el tegmen (flecha larga).
Integridad del semicircular externo (flecha fina). 4: Absceso de origen otgeno. TAC en corte axial. Se demuestran dos abscesos otgcnos en
fosa posterior (flechas) con la tpica captacin del contraste en anillo.
Fig. Sl-lb...:..1: Lnea de fractura irr~diada de la escama temporal que ro.hpe ~I marco timpnico y ocasiona parlisis facial y otorragia
(flecha). 2: Fractura transversal del bloque laberntico demostradas mediante TAC (flechas). La opacidad de la caja produce la hemorragia
intratimpnica.
682 Diagnstico por imagen
E) Anomalas congnitas
y, en los casos avanzados, los vrtigos y sordera Los sntomas clnicos de alarma son, fundamental-
perceptiva. mente, la hipoacusia perceptiva y la inestabilidad.
Radiol6gicamente es preciso practicar en estos pa- Pueden considerarse en este proceso dos formas
cientes un examen exhaustivo, comportando estudio perfectamente definidas por su sintomatologa y por
simple, tomografas, al menos en tres proyecciones , la metdica y posibilidades diagnsticas: una for ma
TAC y angiografa, para llegar a un conocimiento lo intracanalicular, que produce afectacin del VII y VIII
ms exacto posible de la extensin y topografa de la pares, y una for ma extracanalicular, cisterna!, en la
lesin, que se comporta como tpicamente invasiva , que se suman, a los sntomas anteriores, los derivados
con bordes difusos, rarefaccin sea y osteoporosis de la compresin del tronco, del V par, hidrocefalia,
alternante. etctera.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-13.) -En el estu-
G) Tumores del ngulo PC y CAi dio simple y tomogrfico valoramos comparativamen-
te la morfologa y tamao de los CAi , su longitud ,
El neurinoma, el tumor ms frecuente, representa especialmente la de la pared posterior, y su altura. En
el 8 % de los tumores intracraneales. trminos generales, deben considerarse como sospe-
Fig. 51-13.-Neurinoma del acstico. 1: Proyeccin de Schller Il demostrando el tpico ensanchamiento de las paredes del CAi (flechas).
Comprese con el lado izquierdo normal. 2: TAC. Cisternograf!a. El aire en la cisterna pontocerebelosa dibuja un pequeo tumor que sobre-
sale del CAi (flechas). 3 y 4: Pequeo neurinoma. Tpica imagen de TAC. La lesin capta contraste irregularmente (flechas largas) y ensancha
el CAI (flechas cortas). .
684 Diagnstico por imagen
chosas diferencias superiores a los 2 mm. Las varian- el sexo femenino. Las tres formas clnicas derivadas
tes morfolgicas son mltiples y carecen de valor de su o rigen son :
cuando ocurren en peascos asimtricos en su posicin
en la base craneal. En un segundo grado aparecen Glomus timpnico. La sintomatologa clnica es t-
eros10nes, que se traducen e n una prdida de nitidez pica y comienza con acfenos pulstiles, hipoacusia de
de las paredes, tanto del canal como del poro , que transmisin y, en ocasiones, otorragia. La otoscopia
normalmente presentan una imagen muy fina y ntida demuestra una mancha de color rojo vinoso en la
de sus bordes . membrana timpnica.
En e l TAC con contraste intravenoso, aparece una Glomus yugularis. Suelen ser diagnosticados en
captacin redondeada, homognea en algunos casos, fases avanzadas, cuando penetran en la caja timpnica
pero generalmente con zonas hipodensas en su inte- a travs de su pared posteroinferio r, afectan a los
rior , localizada en la cisterna PC. Los tumo res gruesos pares bajos (IX, X, XI y XII), o bien erosionan la
pr.oducen evidentes efectos de masa, con desplaza- cclea y llegan al CAi.
mientos de tronco y IV ventrculo, etc. Glomus vagal y carotdeo. Produce masas tumora-
La meatocisternografa gaseosa asociada a TAC les palpables, depresibles, en el cuello , y puede ex-
slo ser indicada en los casos de sospecha, por la tenderse hacia la fosa yugular.
clnica y estudio simple, y negatividad en el examen Semiologa radiolgica. (Fig. 51-14.)-En el estu-
con contraste. El aire situado en la cisterna no penetra
dio simple es necesario valorar el calibre y morfologa
de los ARP. Estos formenes son normalmente asi-
en el CAI y dibuja la convexidad del tumor. Es nece-
sario ser cautos en la interpretacin de otros defectos mtricos, pero sus bordes aparecen condensados y
perfectamente ntidos. La prdida de esta nitidez,
de replecin, que no presentan esta morfologa y que
pueden ser debidos a fondos de saco cortos, aracnoi- acompaada de erosin de la espira yugular y aumen-
ditis y bucles de la AICA. to de calibre, debe considerarse significativa. Los tu-
La conducta radiolgica queda resumida en el cua- mores de origen vaga! o carotdeo no tienen expresin
dro 2. e n el estudio simple.
E l TAC demuestra una masa, generalmente con
Cuadro 2 calcificaciones irregulares y con captacin difusa del
medio de contraste.
CONDUCTA RADIOLOGICA TUMORES ANGULO PC La conducta radiolgica queda resumida e n el cua-
dro 3.
TAC Estudio
+ contraste IV convencional Cuadro 3
l
Angiografa 1 TAC con
QUEMADECTOMAS- METODICA EXPLORATORIA
aire
~
1
Clnica: RX simple odo
+ Acfeno pulstil RX simple ARP
~
Hipoacusia TAC
Ciruga Tomografa odo
VII , IX, X, X I Tomografa ARP
Otoscopia
ANGIOGRAFIA
H) Tumores del ARP Cartida interna
Cartida externa: selectivas
Formas clnicas.-Los quemodectomas o tumores Vertebral
glmicos son procesos expansivos mixtos, vasculares
y conjuntivos, que se originan en unos corpsculos
quimiorreceptores distribuidos por todo el organismo,
pero que, e n la regin que nos ocupa, existen en la
adventicia del golfo de la yugular, en el promontorio, Embolizacin Embolizacin
a lo largo del nervio de Jacobson, en el vago y en la teraputica preoperatoria CIRUG IA
bifurcacin carotdea o corpsculo carotdeo. El tu-
mor es de evolucin lenta y se presenta con mayor
frecuencia entre los 30 y 60 aos frecuentemente en
C. S. Pedrosa y colaboradores 685
~ Timpnico
\~ ~
Vagal 1&l .
\. ~ -~ Yugular
~ ~
Carotdeo "@
Gri ~ C>
Fig. Sl -14.-Tumores glmicos. 1: Esquema de la distribucin de los corpsculos, quimiorreceptores en la regin ygulo-timpnica (toma-
do de Chiesa). 2: Agujero rasgado posterior normal en corte de TAC. 3: Erosin tpica del ARP en un caso de tumor glmico yugular (flechas
huecas). Erosin de la pared posteroinferior de la caja timpnica (Oecha larga) y penetracin de tumor en esta cavidad. 4: Corte coronal con
TAC en un caso de tumor glmico. Aumento de tamao de la fosa yugular (FY). Erosin de la pared externa e inferior (flechas cortas) que
afecta a la tercera porcin del canal facial (F3 ). Vesuoulo (V).
52
S.N.C.: TRAUMATISMOS. TUMORES.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.
LESIONES SELARES Y PARASELARES.
DEMENCIA Y ATROFIA
DR. J . VIAO
Fig. 52-1.-1: Hematoma subdural agudo (HSD). Gran desplazamiento ventricular y de estructuras de linea media (flecha abierta). Con-
torno medial del hematoma (flechas pequeas) que presenta alta densidad por la sangre acumulada. 2: HSD isodenso. Se observa desplaza-
mient9 de la sustancia blanca (flechas pequeas) y desplazamiento de las estructuras de la linea media (flecha abierta). 3: Hematoma subdural
crnico bilateral (flechas fin as).
de la lnea media, la existencia de un colapso ventri- plaza la lnea media en menor cuanta que el HSD.
cular o la obliteracin de un espacio subaracnoideo. (Fig. 52-2)
En estos casos, es absolutamente imprescindible rea- Los HED pueden ser mltiples. No es infrecuente
lizar un estudio con contraste que puede mostrar el que en enfermos operados de un importante HED,
desplazamiento medial de la membrana, visible por el aparezca otro o varios por expansin rpida de las
refuerzo tras la administracin de contraste y por re- otras lesiones no visibles antes de la ciruga y demos-
chazo del mismo HSD en los casos en los que el tradas al decrecer la presin intracraneal despus de
contraste pasa a su interior. la intervencin.
Ya he mos dicho que, en fase crnica, los HSD son
3. Hemorragia subaracnoidea.- Es muy frecuente
francame nte hipodensos y homogneos siendo muy
difciles de diferenciar de los higromas subdurales. El en los traumatismos craneales. El origen ms frecuen-
diagnstico diferencial se basa en que los sntomas que te es la lesin de una arteria cortical cerebral. Cuando
presenta el higroma son muy agudos. la rotura ocurre en un vaso de la base del crneo la
hemorragia es masiva y habitualmente incompatible
2. Hematoma extradural.-Es una coleccin he- con la vida.
mtica situada entre la tabla interna del crneo y la En la tomografa axial computarizada aparece la
duramadre que, por diseccin, crea un espacio, el ocupacin de un espacio subaracnoideo (cisternas ba-
extradural, no real en situacin normal. El origen sales, cisura de Silvio, interhemisfrica, a lo largo del
puede ser arterial, por rotura de arteria menngea, a tentorio , etc.) por una imagen hiperdensa. El diag-
causa de una fractura (el HED se asocia en el 22 % nstico diferencial con el HSD de localizacin en ci-
de los casos con fracturas craneales). sura interhemisfrica se basa en el mayor grosor que
La arteria menngea media es la ms frecuente- siempre tie ne el HSD .
mente lesionada, y esto hace que la localizacin pre- La hemorragia subaracnoidea postraumtica es
ferente del HED sea temporal. Le sigue en frecuencia una de las causas del desarrollo de una hidrocefalia a
la rotura de la rama anterior de la menngea media presin normal.
en reas frontales.
La imagen clsica de un HED es una lesin hiper- B) Lesiones intracerebrales
densa y con una morfologa biconvexa (84 % de los
casos). Puede ser planoconvexa en el 11 %, y en for- Cuando el traumatismo lesiona la masa enceflica
ma de media luna en el 5 % de los casos. Los bordes se produce enlentecimiento en la circulacin capilar,
estn perfectamente limitados, y esto, con frecuencia, lo que origina una retencin local del cido lctico que
es lo nico que lo diferencia del HSD. Normalmente, implica un aumento del lquido extracelular, apare-
para un mismo volumen de hematoma, el HED des- ciendo as un edema cerebral. Tambin pueden afee-
688 Diagnstico por imagen
Fig. 52-2.-1: Hematoma extradural (HED) agudo de forma lenticular tpica (flechas). 2: HED subagudo. Tras administracin de contraste
hay un realce de la duramadre (flechas). 3 y 4: Hemorragia subaracnoidea postraumtica. Existe ocupacin de cisternas por la hemorragia (fle-
cha fina) . Se aprecia sangre a nivel del III ventrculo (flecha gruesa) y neumoencfalo en asta frontal izquierda (flecha hueca) y en espacio
subaracnoideo frontal.
tarse los vasos enceflicos, y su rotura ongma una En ocasiones, se produce la rotura del vaso y se
extravasacin que puede provocar la aparicin de un origina un espasmo del mismo, o una trombosis, con
hematoma intracerebral. (Fig. 52-3.) lo que la extravasacin sangunea no llega a producir
Fig. 52-3.- Lesiones intracerebrales. 1: Edema cerebral generalizado. Colapso sistema ventricular (flechas). 2: Zonas de contusin he-
morrgica (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 689
Fig. 52-4.-1: Astrocitoma de baja malignidad. Lesin qustica (flechas pequeas) con fino realce de su pared anterior, acompaada de
edema perifocal (flecha abierta). 2: Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce
trabecular dentro de la lesin. 3: Glioblastoma multiforme. Mezcla de zonas hipodensas con zonas de realce nodulares (flechas). 4: Arterio-
grafa de astrocitoma. Obsrvese el aspecto capilar fino de la neovascularizacin (flechas).
j ) Linfomas primarios
Fig. 525.-Meningioma de convexidad. Lesin hiperdensa, cal- Son tumores no frecuentes (0,8 % ). Se presentan
cificada con zona de hiperostosis sea (flecha fina) y gran refuerzo
homogneo tras la administracin de contraste (flecha gruesa) . En la en edad adulta (40-60 aos) y no tienen predileccin
fa se flebogrfica tarda de la arteriografia blush tumoral (punta de por sexo alguno. Se localizan preferentemente a nivel
flecha) con mltiples venas de drenaje (flecha larga) .
Fig. 52-6.-1: Papiloma de plexos coroideos a nivel del III ventrculo. Lesin con gran realce homogneo tras la administracin de con-
traste y aspecto de coliflor (flechas). Gran hidrocefalia acompaante. 2: Metstasis mltiples. Obsrvese la tpica imagen de edema neurog-
nico que producen (flechas) . 3: Linfoma primario. Lesin hipodensa con muy importante refuerzo tras la administracin de contraste.
C. S. Pedrosa y colaboradores 693
de ganglios basales, hemisferios cerebrales, cue rpo mal definido de Ja densidad. En Jos das siguientes y
calloso y meninges. Son muy infrecuentes en la fosa durante Ja primera semana , los bordes del infarto se
posterior. van hacer ms regula res, con un aume nto de su hi-
La imagen inicia l en el TAC es una lesin hiper- podensidad. Pa ralelame nte, se produce un efecto de
densa homognea, que puede estar rodeada de ede- masa por edema, que ser mximo a las 72 horas,
ma, frecuenteme nte sin desplazamientos de la lnea persistir durante Ja segunda y tercera semana y de-
media y con repe rcusin nula sobre el parnquima saparece r a los 25 das. Si se realiza un estudio con
cere bral. Presenta un importante refuerzo con el con- contraste se ver que a lo largo de Ja primera semana
traste. (Fig. 52-6.) habr un refue rzo difuso , moteado , en el seno del rea
hipodensa o en la perife ria de la misma. En Ja segunda
semana el refuerzo ser importante, denso y homog-
neo, e ir desapareciendo lentamente. (Fig. 52-7.)
3. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR b) Fase subaguda: 3.' y 4.' semanas. Durante el
final de Ja segunda sema na e inicio de Ja tercera,
A) Introduccin algunas zonas de Ja hipodensidad se harn isodensas.
En este perodo no se visualiza efecto de masa sobre
La patologa vascular cerebral aguda est relacio- el sistema ventricular (fogging effect) y habr un
nada con procesos que originan una isquemia o una refuerzo homogneo de la lesin de la periferia de la
hemorragia. La integridad del parnquima de pende misma. Al final de este perodo, e l rea isodensa se
del aporte constante de oxgeno y otros productos hace hipodensa de nuevo.
nutritivos. Si se suspende bruscamente la circulacin e) Fase crnica: a partir del primer mes. En esta
sangunea y se mantiene esa interrupcin durante unos fase existe un rea hipode nsa, de bordes perfecta men-
minutos, se van a producir lesiones anxicas irreve r- te definidos, que se reforzar tras la administracin
sibles y el parnquima cerebral lesionado evolucionar de contraste y que no tendr efecto de masa. Despus
hacia la necrosis. de dos meses de evolucin , el rea hipodensa se hace
Las causas de isquemia cerebral pueden agruparse isodensa y sus bordes se redondean.
en: La evolucin del infarto se completa con la reab-
sorcin del tejido necrtico. En este mome nto se pue-
1. Por trombosis 2. Por embolia
de originar una retraccin de Ja corteza cere bral prxi-
ma al infarto, con dilatacin del espacio subaracnoi-
- Arterioesclerosis. - Cardiaca. deo y del sistema ve ntricular vecino. Las cavidades
- Vasculitis. -Locales.
- Enfermedades sanguneas. - Ateromatosis de la
qusticas residuales no estn comunicadas con el sis-
- Traumatismos. aorta. tema ventricular, ya que la necrosis no afecta al epn-
- Trombo senos durales. - Ateromatosis de ca- dimo ni a la gla subependimaria.
- Diversas. rtida o vertebrales.
2. Arteriografa
Formas clnicas
La arte riografa ha aumentado su utilizacin , e n
Los accidentes vasculares agudos (ACVA) se cla- parte por los avances de la microciruga vascular.
sifican en: La aparicin de Ja arteriografa digital ha facilitado
a) Ataques isqu micos transitorios (TIA). Son d- considerablemente e l e mpleo de Ja a rteriografa, al
ficits neurolgicos agudos de corta duracin y que pode r realizarse estudios por va venosa que, por otra
remiten totalmente antes de las 24 horas, sin dejar parte, presentan el gran inconvenie nte de la cantidad
secue las. de contraste que es necesario inyectar al paciente. La
b) Accidentes isqumicos reversibles (RIND) son arteriografa presenta unas indicaciones que a conti-
los dficits que remiten en un pe rodo de tie mpo ma- nuacin enume ramos:
yor de 24 horas.
e) lctus completo. a) Indicaciones. Cuadros de amaurosis fugaz ce-
d) lctus progresivo. guera monocular transitoria (en el 90 % de los casos,
la causa es una placa ulcerada).
b) Accidente isqumico transitorio (TIA). Los es-
B) Mtodos de exploracin tudios de l TAC son normales. Se puede encontrar
estenosis, placas ulceradas, etc., en un 50-80 % de los
l. TA C pacientes.
e) Accidentes isqumicos reversibles (RIND). A
Infarto isqumico veces la causa no es vascular, ya que puede encontrar-
se en tumores.
Evolucin. a) Fase aguda: l. y 2. semanas. A las d) Ictus completo. Se encontra rn oclusiones. Es
pocas horas de un accidente isqumico (mnimo 4, necesario recordar que la ciruga vascular puede ser
mximo 48) se inicia en la zona del infarto un descenso efectiva dentro de las primeras 12-26 horas.
694 Diagnstico por imagen
Fig. 52-7.-1: Infarto isqumico en fase aguda. Area hipodensa de bordes bien delimitados y de distribucin coincidente con el territorio
vascular de la cerebral media (flechas) . Desplazamiento de la lnea media por edema. 2: Infarto isqumico con realce giriforme tras la admi-
nistracin de contraste (flechas).
e) lctus progresivo. Si no se detecta patologa en traindicar una actitud quirrgica sobre la estenosis a
el TAC, se har la arteriografa, entre otras razones nivel cervical. Actualmente, se piensa que cuando de-
para descartar una lesin cervical a nivel vascular. saparece la estenosis cervical, la estenosis del sifn
carotdeo desaparece espontneamente al cabo de
cierto tiempo.
C) Semiologa arteriogrfica b) Oclusin de una rama cortical intracraneal. Ori-
ginada por mbolos liberados de una placa ulcerada.
1. Cartida cervical La imagen arteriogrfica ser la no visualizacin del
vaso. Tambin aqu es obligatorio analizar las suplen-
a) Estenosis. En un 45 % se encuentran a nivel de cias arteriales o la existencia de una perfusin de flujo.
la cartida interna. Son ms frecuentes que las oclu- La angiografa es as mismo esencial en el control de
siones y habitualmente bilaterales. Se localizan tam- anastomosis quirrgicas.
bin a nivel de la bifurcacin de la cartida primitiva.
Para que una estenosis provoque un cambio hemodi- 3. Grandes troncos supraarticos
nmico significativo tiene que provocar la disminucin
del calibre del vaso en un 80-90 % . La placa esteno- a) Oclusin de la subclavia. Casi siempre se loca-
sante se puede ulcerar y liberar mbolos hacia terri- liza cerca del origen de la vertebral y, en un 77 % de
torio intracraneal. Su ulceracin es a veces difcil de los casos, origina una inversin de la corriente circu-
diagnosticar. (Fig. 52-8.) latoria en la arteria vertebral del lado donde se realiza
b) Oclusiones. La imagen de la oclusin puede ser la oclusin , robo de la subclavia. La inversin de
redonda, lineal o irregular, con una imagen !acunar corriente se realiza a travs de la vertebral contrala-
en la luz del vaso, que est originada por un trombo teral. En este tipo de oclusin tambin hay suplencias
mural. Cuando se diagnostica una oclusin es obligado de arterias contralaterales metamricas o transversa-
el estudio de las vas de suplencia. les, y de arterias homolaterales de la arteria occipital
y de la tiroidea superior.
2. Cartida interna
4. Vertebral y tronco basilar
a) Estenosis. Pueden verse a nivel del sifn carot- a) Oclusin. Se produce a nivel del ostium o a nivel
deo, donde , si son muy significativas, pueden con- de la unin vertebral-basilar.
C. S. Pedrosa y colaboradores 695
CAUSAS
- Hipertensin.
- Aneurisma sacular.
- Malformacin arteriovenosa.
- Traumatismo .
- Embolia sptica y aneurisma mictico.
- Infarto hemorrgico.
- Trombosis venosa.
- H emorragia dentro de un tumor.
- Diversas.
CONDUCTA A SEGUIR
Hemorragia
Oclusin - - Arteriografa
Ictus completo - - TAC
Hemorragia
b) Estenosis. Se puede producir tambin a nivel del Ictus progresivo --TAC Tumor - - Arteriografa
ostium o en la porcin terminal. La estenosis, que (contraste) Hemorragia
tiene su origen en la compresin por osteofitos, re-
quiere estudios dinmicos. La estenosis tambin se
puede visualizar a nivel de la basilar.
4. LESIONES SELARES Y PARASELARES
Las hemorragias intracerebrales suponen la segun- La regin selar es una extensa zona cuyo lmite
da causa del accidente cerebrovascular del adulto . inferior est formado por el cuerpo del esfenoides, y
696 Diagnstico por imagen
Fig. 52-9.- He matoma intracerebral en enferma hipertensa. 1: Lesin hiperdensa rodeada de edema con importante efecto de masa (flecha).
2: Hematoma intracerebral en fase de resolucin tpica. Refuerzo anular perifrico (flechas) con zona central hiperdensa.
un lado de la vertiente hipofisaria, y que confiere al normal (ste es isodenso, en re lacin con parnquima
agrandamiento una importante asimetra. Es el esta- ce rebral). La mayora de las veces aparecen como
dio de los adenomas enclos. francamente hipodensos y, tras la administracin de
e) Una silla e n estadio III tumoral, en la que hay contraste, presentan un discreto refuerzo, pero no ms
un agrandamiento ms o menos importante, que se que el tejido hipofisario sano. (Fig. 52-10.)
acompaa siempre de una erosin inferior y laterali- En incide ncia coronal, un aspecto convexo del bor-
zada. Corresponde a un adenoma que infiltra y sobre- de superior de la hipfisis y el desplazamiento del tallo
pasa el suelo selar. Es e l estadio del adenoma invasivo 1 pituitario realizan el diagnstico.
local.
f) La silla turca en estadio IV tumoral, o silla turca b) A denomas secretores de A CTH.- Habitualmen-
fantasma, es una silla enormemente agrandada. Las te son de tamao pequeo y tiene n un diagnstico
paredes estn destruidas y hay invasin de seno esfe- difcil. En el TAC sin contraste son iso o hipodensos,
noidal. Es el estadio del adenoma invasivo difuso. y tras la administracin de contraste no hay refuerzo
TAC.-Los prolactinomas de ms pequeo tama- o es muy tenue.
o (3-4 mm) aparecen en la exploracin del TAC sin Estos tumores pueden tener una rpida evolucin,
contraste, de menor densidad que e l tejido hipofisario adquiriendo gran tamao, en aquellos sndromes de
Fig. 52-10.-1: Hipfisis normal e n corle coronal de TAC. Obsrvese el borde superior de la glndula (flechas finas) , e l tallo hipofisario
(lecha gruesa) y el sistema caroldeo (puntas de lecha). 2: Macroadenoma. Lesin hiperdensa iras la administracin de con1ras1e con borde
superior convexo y expansin supraselar (lecha gruesa). Erosin de sucio selar (lecha fina). 3: Microadenoma. Lesin hipodensa con
desplazamiento del tallo hipofisario (flechas) . 4: Microadenoma. Reconstruccin sagital a parlir de un estudio en proyeccin axial. Lesin
hipodensa intrahipofisaria (flechas).
698 Diagnstico por imagen
Cushing en los cuales fue realizada una adrenalecto- hipofisaria. Cuando en una silla turca vaca se desarro-
ma bilateral (sndrome de Nelson). lla un microadenoma, se presentar una imagen posi-
tiva de refuerzo tras la administracin del contraste.
c) Adenomas secretores de somatotropina.-Fre- (Fig. 52-11.)
cuentemente son adenomas mayores de 1 cm. Con alta Si las dudas diagnsticas persisten, es necesario
frecuencia la sintomatologa del adenoma aparece en recurrir a la realizacin de una cisternografa con me-
la edad adulta, por lo que, cuando se diagnostican, trizamida, en la que se demostrar en incidencia co-
suelen ser siempre macroadenomas. ronal el llenado de cavidad selar. La neumocisterno-
La silla turca est agrandada, con un caracterstico grafa, tan empleada en el pasado, ha dejado de tener
abalonamiento que no es infrecuente que sea asim- indicacin.
trico. Tienen tendencia a destruir las clinoides ante-
riores. Recordaremos que , en la acromegalia, hay 3. Craneofaringioma.-Representan el 7 % de to-
cambios seos en la vecindad (agrandamiento de se- dos los tumores intracraneales y aproximadamente el
nos frontales, mandbula prominente, aumento de se- 50 % de los tumores de la regin selar. Han sido
paracin entre dientes, etc.). descritos en recin nacidos y adolescentes (ms fre-
En el estudio de TAC sin contraste suelen ser cuentes en varones) y la edad de mxima incidencia
dbilmente hipodensos. Hay un importante refuerzo es a los 10 aos. Son infrecuentes entre los 30 y 50
tras la administracin de contraste, que los hace muy aos.
similares a los adenomas no secretantes. En la radiologa simple, la morfologa de la silla
est en relacin con la localizacin y el tamao del
tumor. Un 10 % de los craneofaringiomas tienen un
B) Adenomas no secretores desarrollo intraselar, provocando un agrandamiento
de silla turca con imgenes de aumento de densidad
Son los adenomas formados por clulas cromfo-
bas que no segregan hormonas, por lo que su diagns-
tico suele ser tardo, adquiriendo un gran tamao.
Presentan siempre agrandamiento selar. En las fa-
ses iniciales de crecimiento la cortical selar est pre-
servada. La silla comienza a abalonarse y la cortical
se erosiona (hay modificaciones sobre el dorso selar
con destruccin amplia del mismo). La calcificacin
es rara en los tumores slidos y frecuente en los qus-
ticos. Suelen provocan un doble fondo sobre suelo
selar.
En el TAC sin contraste, suelen ser hiperdensos,
aunque a veces presentan zonas isodensas que les con-
fieren un carcter heterogneo y que son causadas por
formacin de quistes. Tras la administracin de con-
traste siempre presentan un importante realce.
de sus paredes. En algunas ocasiones son de gran es frecuente observar, en los casos en que el tumor se
tamao y pueden ocasionar grandes destrucciones en extiende hacia la fosa temporal, zonas de hiperostosis,
la silla, como los descritos en los adenomas invasivos. de forma granular y espiculada.
Hay modificaciones selares por la hipertensin intra-
craneal. Las calcificaciones supraselares son muy fre- C) Meningiomas supraselares
cuentes (20 % en nios menores de 2 aos, 80 % en
mayores de 2 aos y 50 % en el adulto) y presentan Son los que tienen origen en el diafragma selar, en
una morfologa puntiforme muy caracterstica. el quiasma o en los nervios pticos. En este grupo hay
En el TAC, los craneofaringiomas pueden ser s- calcificaciones psamomatosas, granulares, en e l 70 %
lidos, qusticos o mixtos. Los slidos suelen ser iso o de los casos. La calcificacin puede extenderse hacia
hiperdensos en el examen no contrastado y se refuer- el interior de la cavidad selar, que puede estar erosio-
zan tras la administracin de contraste. Pueden tener nada o expandida por el tumor. Los que tienen origen
formas inhomogneas, dependiendo de si existen o no puro en el diafragma sel ar, no suelen presentar hipe-
calcificaciones. Los qusticos son hipodensos, y la dis- rostosis ni calcificaciones.
minucin de la densidad depender de la cantidad de Los meningiomas del nervio ptico producen fre-
colesterol que contengan en su interior, aumentando cuentemente dilataciones del canal ptico, con erosin
la hipodensidad en los que contengan una mayor can- o esclerosis de los mrgenes del mismo.
tidad. Tras la administracin de contraste no aparece Los hallazgos del TAC en los meningiomas se han
realce, vindose en algunas ocasiones un discreto re- descrito en el captulo de tumores.
fuerzo en la periferia del tumor. Las lesiones mixtas
pueden tener patrones heterogneos. 5. Gliomas 6pticos.-Son gliomas que se originan
en el quiasma o en los nervios pticos. Son primor-
4 .. Meningioma.-Aproximadamente el 20 % de dialmente tumores de nios, aunque tambin se ob-
los meningiomas ocupan esta regin. En relacin con servan en el adulto. Frecuentemente se asocian a una
su localizacin se les divide en: neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Los snto-
mas iniciales son visuales y consisten en disminucin
A) Meningiomas preselares de la agudeza visual, exoftalmos, estrabismo y nistag-
mus. A veces se presenta una pubertad precoz. Al ser
Se agrupan en este apartado los meningiomas que de crecimiento lento, el diagnstico suele ser tardo,
se originan sobre el yugo esfenoida!, sobre el surco y pueden llegar a provocar una hidrocefalia supraten-
quiasmtico o sobre el tubrculo anterior de la silla. torial simtrica.
Se excluyen de este grupo los meningiomas olfatorios En la radiologa simple ocasionan , cuando se po-
y los que se insertan en \a porcin anterior de\ dia- nen en contacto con el hueso, una depresin de\ limbo
fragma selar. Los hallazgos incluyen: esfenoida! y la clinoides anterior, configurando as el
a) Hiperostosis.-Se presenta con mucha frecuen- aspecto en J de la silla turca. Cuando crecen en el
cia como un osteoma localizado a nivel del yugo esfe- canal ptico, a expensas del nervio, provocan una
noida! o como un yugo muy espeso, con bordes irre- dilatacin concntrica del canal. Las calcificaciones
gulares de la parte anterior hacia la posterior. La aunque son frecuentes para algunos autores, no suelen
hiperostosis puede ser difcil de visualizar en las ra- aparecer muy a menudo. Cuando hay una hiperten-
diografas simples, siendo a veces necesario recurrir a sin craneal aparecen signos seos de la misma.
un estudio tomogrfico.
6. Aneurismas.-Son los que asientan en la por-
b) Calcificaciones.-Son muy poco frecuentes, a
cin intracavernosa del sifn carotdeo. Representan
menudo slo visibles en tomografa.
el 5 % de todos los aneurismas intracraneales. Por
c) Blistering.-(Signo fundamental que se pre- compresin de la pared lateral del seno cavernoso
senta en cerca del 50 % de los casos.) Es una reaccin ocasionan un cuadro clnico caracterizado por una of-
del yugo esfenoida! ante la presencia del meningioma, talmople ja total, acompaada de anestesia de la rama
que aparece con una concavidad superior , semejante oftlmica del trigmino, anestesia en territorio del
a una burbuja. Pese a ser fundamental, no es patog- maxilar superior y un exoftalmos.
nomnico , ya que se le puede encontrar en casos de Radiologa simple.-Lo ms frecuente es observar
hiperneumatizacin del esfenoides y en casos de mal- una erosin sea lateralizada en la vecindad del seno
formaciones. cavernoso (8 % ), que , a veces, es muy extensa y afec-
d) Modificaciones seas a distancia.- Suelen ser ta al dorso selar, la porcin lateral de la silla turca, la
desmineralizaciones del suelo y dorso de la silla, que clinoides anterior y los mrgenes de la cisura orbitaria
pueden conducir a una amputacin de la parte supe- superior. Los que se desarrollan hacia la cavidad selar
rior del dorso selar y de las clinoides posteriores. pueden llegar a expansionarla. En un 50 % aparecen
calcificaciones curvilneas muy caractersticas.
B) Meningiomas parase/ares El diagnstico por TAC es a veces difcil, sobre
todo en los que estn totalmente trombosados, que
Nacen de la duramadre del seno cavernoso y la aparecen isodensos y la calcificacin perifrica hace
parte interna del esfenoides. En este grupo tambin que se confundan con meningiomas, adenomas, me-
700 Diagnstico por imagen
tstasis o craneofaringio mas. Cuando estn parcial- aumento de los espacios subaracnoideo y ventricular.
mente trombosados el estudio con contraste demos- (Fig. 52-12.)
trar un intenso refuerzo de la porci n no trombosa-
da, y en la periferia suele haber una captacin en B) Tipos de atrofia
forma de anillo por difusin del contraste en el tejido
fibroso del aneurisma, que los hace muy caracte- Las descripciones clsicas la dividen en:
rsticos. a) Cortical.- Afecta preferentemente a la sustan-
La arteriografa e s totalmente necesaria para el
cia gris y se caracteriza por presentar una dilatacin
diagnstico . Conviene recordar que, a veces, se visua-
de los surcos y cisuras de la corticalidad.
lizan tortuosidades arteriales que ocasionan erosiones
b) Subcortical o central.-Afecta a la sustancia
y que pueden llegar a simular un tumor intraselar.
bla nca. Su traduccin morfolgica es la dilatacin del
sistema ventricular.
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA c) Mixtas.-Las atrofias puras corticales o centra-
les son raras, lo habitual es encontrar ambas reunidas
A) Introduccin en una sola e ntidad .
Dependiendo de la extensin de la atrofia pode-
La atrofia cerebral es un sustrato comn a un gru- mos clasificarlas en:
po heterogneo de alteraciones patolgicas, que se a) Prdida de sustancia focal:
caracterizan por la prdida de sustancia cerebral y - Postraumticas.
Fig. 52-12.- 1: Atrofia cerebral. Dilatacin del sistema ventricular acompaada de dilatacin de surcos de Ja convexidad (flechas). 2: Atro-
fia cerebral por enfermedad de Binswanger. Dilatacin ventricular acompaada de infartos )acunares (flechas). 3: Atrofia cerebral por infartos
mltiples (flechas). 4A , 4B y 4C: Hidrocefalia a presin normal. Ntese Ja dilatacin de astas temporales (flechas) , Ja presencia de reas hi-
podensas periventriculares (flechas) y Ja ausencia de surcos de la convexidad.
C. S. Pedrosa y colaboradores 701
Fig. 53-1.-Meningocele lumbosacro. 1: La proyeccin lateral de columan en un recin nacido muestra una gran masa de partes blandas
{M) en la regin lumbosacra. Las apfisis espinosas parecen estar mal desarrolladas en esa zona. 2: TAC e n meningocele. Se observa el saco
con valores de atenuacin lquido (M), herniado a travs del defecto seo disrfico y con marcada escoliosis {flechas). Cuerpo vertebral (C).
La mielografa con contraste hidrosoluble ha sido, trar las anomalas y la posible patologa asociada.
antes del TAC, la exploracin de eleccin. El hallazgo (Fig. 53-2.)
ms caracterstico es la existencia de dos columnas de Siringohidromielia. La hidromielia es la dilatacin
contraste que rodean las dos hemimdulas, con un del conducto ependimario medular central. La sirin-
defecto de llenado central entre ambas columnas gomielia consiste en la presencia de una o varias ca-
correspondiente al espoln. La tcnica define la ex- vidades qusticas, con o sin comunicacin con el con-
tensin y longitud de las alteraciones y, adems, sirve ducto central medular, tapizadas por gliosis y no por
para detectar otras anomalas asociadas como el lipo- epndimo. En ambos casos, el contenido de la cavidad
ma intra o extradural, cono bajo y trabado, etc. es habitualmente LCR. La lesin se extiende longitu-
El TAC-mielografa ha demostrado ser superior a dinalmente a una distancia ms o menos considerable,
la mielografa con contraste hidrosoluble para demos- pudiendo llegar a ocupar toda la mdula.
Fig. 53-2.- Diastematomielia. TAC simple. 1: Se visualizan las dos hemimdulas {flechas) separadas por septo fibroso a ese nivel. Se
observa la apfisis espinosa bipartida y la no fusin de la lmina izquierda (punta de flecha). 2: En un corte ms inferior es evidente el septo
osificado que divide completamente el conducto raqudeo (flechas).
704 Diagnstico por imagen
Desde el punto de vista clnico y radiolgico, no embargo, sta puede en ocasiones ser normal o incluso
existe distincin entre ambas entidades, incluso por atrfica. La exploracin valora perfectamente la situa-
anatoma patolgica. Por ello, es quiz mejor hablar cin de las amgdalas cerebelosas.
de siringohidromielia que emplear ambos trminos Cuando se realizan estudios tardos, a las 3-6 ho-
indistintamente. ras, e incluso a las 2-5 horas, puede verse cmo la
La etiologa puede ser: cavidad se rellena de contraste. (Fig. 53-3.)
l. Primaria o congnita, que puede considerarse
como una mielodisplasia.
2. Secundaria o adquirida: a) postraumtica; B) Traumatismos medulares
b) postinflamatoria; e) tumores y d) por insuficiencia
vascular. Los traumatismos que afectan la columna pueden
En el estudio simple, la escoliosis es frecuente. El lesionar tambin las estructuras nerviosas. En estos
conducto raqudeo puede estar ensanchado. Un 22 % pacientes, debe tenerse en cuenta una serie de puntos:
de los casos tienen alteraciones a nivel de la charnela l. El estado general del paciente es ms importan-
occipitocervical, que a veces es preciso estudiar con ' te que el trauma vertebral.
tomografa. 2. El dao puede ser inmediato tras el traumatis-
La mielografa ha sido, hasta muy recientemente , mo, pero tambin puede producirse despus del trau-
la exploracin de eleccin. En ella los hallazgos inclu- ma, bien por movilizar inadecuadamente al enfermo
yen un ensanchamiento medular similar al de los tu- o bien por destruccin secuencial del tejido nervioso
mores intramedulares , aunque ms difuso. tras el trauma.
El T AC-mielografa ha sustituido a las otras tcni- 3. No hay correlacin entre la gravedad del trau-
cas en el estudio de la siringohidromielia. Con ella se matismo esqueltico y la severidad del dao neu-
demuestra perfectamente el ensanchamiento medular, rolgico.
a veces con un borde medular anterior aplanado si el 4. Es importante considerar que el hecho de ver
paciente est en decbito supino. Si se coloca en de- una fractura no descarta que existan otras, incluso a
cbito lateral , la mdula puede cambiar de forma; sin otros niveles.
Fig. 53-3.- Siringomielia. 1: Mielografa cervical. Proyeccin ap. con el paciente en posicin Tredelenburg a 25. Ensanchamiento difuso
y uniforme de toda la mdula cervical con estrechamiento del espacio subaracnoideo circundante (flechas). 2: TAC-mielografa a las cuatro
horas de la inyeccin intratecal de Metrizamida. Relleno de la cavidad siringomilica en la mdula cervical y dorsal alta (flechas) ..
C. S. Pedrosa y colaboradores 705
Conducta radiolgica. La tipificacin inicial se pue- contraste Ja detecta, salvo que ocurra en Ja regin
de realizar por estudio simple y por TAC. dorsal. La imagen mielogrfica y de T AC-mielografa
E l TAC evala la integridad del canal raqudeo y demuestra compresin epidural del saco teca! y/o de
demuestra Ja afectacin de Jos elementos seos pos- Ja mdula, normalmente a nivel del espacio interver-
teriores mejor que cualquier otro mtodo. (Fig. 53-4.) tebral. La hemorragia (hematomielia) y/o el edema
No hay que olvidar que esta afectacin posterior pue- intramedular producen un agrandamiento medular vi-
de pasar inadvertida en el estudio simple . E l TAC sible mediante mielografa o T AC-mielografa.
es capaz de detectar con gran exactitud lesiones de Los fragmentos seos intracanaliculares producen
partes blandas (hernia discal, hematoma epidural), as un efecto compresivo sobre la mdula, que se detecta
como los fragmentos seos dentro del canal. Una gran muy bien con Ja mielografa y el TAC-mielografa. El
ventaja es que se realiza con el paciente en decbito TAC simple define su situacin y nmero y, en oca-
supino, que es Ja posicin ms favorable para el trau- siones, puede ser Ja nica exploracin a realizar, de-
matizado, pues no requiere movilizarle y se realiza con pendiendo de Ja situacin en Ja que se encuentran los
bastante rapidez. fragmentos.
El hematoma extradural se produce generalmente La avulsin de los nervios raqudeos se produce por
por traumatismo severo, aunque puede producirse por rotura del nervio raqudeo y del manguito de menin-
un trauma pequeo si existe alteracin de Ja coagula- ges (duramadre y aracnoides) que Jo envuelve. El
cin previa. El TAC sin contraste puede detectar estos nervio se retrae y se forma una cavidad que se rellena
hematomas. La mielografa y el CT-mielografa de- de LCR, producindose un meningocele traumti-
muestran perfectamente Ja compresin epidural con co. (Fig. 53-4.) Mielogrficamente se observa una
desplazamiento anterior de Ja mdula. cavidad rellena de contraste, lisa e irregular y que
La herniacin discal aguda es rara. El TAC sin puede extenderse a distancia.
Fig. 53-4.- 1: Compresin traumtica de L,. Mielografa mostrando la re percusin sobre el conducto raqudeo y saco tecal (flechas).
2: Fractura dorsal. Mltiples fragmentos de fractura con luxacin de arco posterior y he matoma de partes blandas; se visualiza aire dentro del
conducto raqudeo y disecando el espacio retrocrural. 3: Mielopata qustica postraumtica. TAC-mielografa. A las tres horas de la inyeccin
de metrizamida intratecal hay relle no del quiste, vindose las alteraciones seas por traumatismo previo. 4: Mielografa cervical. Proyeccim
oblicua. Arrancamiento de raz (C6 ). Se observa el seudomeningocele llaumtico (flecha) sin evidencia de races en su interior. Se seala (pun
ta de flecha) la raz C6 contralateral normal para comparacin.
706 Diagnstico por imagen
C) Lesiones inflamatorias
2. Inflamacin intradural.
a) Aracnoiditis crnica adhesiva. Su etiologa es
muy variada. Puede ser secundaria a hemorragia, irri-
tacin quimica por inyeccin intratecal de sustancias,
por trauma quirrgico, postmeningitis, y, en raras oca-
siones, asociada a un tumor. La etiologa es imposible
de precisar en el 50 % de los casos. El sustrato ana-
tomopatolgico es el engrosamiento de la aracnoides Fig. 53-5.-Aracnoiditis. Radiculografa con Metrizaminda. Se ob-
y adherencias de sta a la piamadre y a la duramadre. serva un estrechamiento brusco de la columna de contraste que pre-
senta un aspecto perlado (como en estalactita) sin visualizarse ra-
Su desarrollo es lento despus del insulto original. ces en toda la zona (flechas).
La mielografa con contraste hidrosoluble es el me-
jor mtodo diagnstico, aunque no existe cuadro ca-
racterstico. La mayora de los casos presenta obstruc-
cin, que puede ser completa. En general, no produce tecal, mdula y/o races, produciendo afectacin neu-
desplazamiento medular como los tumores. Puede rolgica. Esta complicacin es menos frecuente hoy,
producir: colecciones de contraste retenidas, lineales ya que las espondilitis suelen diagnosticarse ms pre-
o redondeadas; un enmaraamiento de las races, que cozmente.
aparecen desordenadas y comienzan a apelotonarse e El estudio simple y/o isotpico debe seguirse de un
incluso producen mazacotes en la zona de la cola de TAC con contraste intravenoso, que evala con gran
caballo y llegan a remedar una masa intra o extradu- fiabilidad, adems de la afectacin sea, las partes
ral; puede llegar a producir el llamado saco vaco, blandas vecinas, y puede detectar extensiones infla-
donde el saco teca! en su parte ms central queda matorias paravertebrales o intraespinales no sospecha-
vaco de races, al estar stas juntas y adheridas a la das. (Fig. 53-6.)
dura. (Fig. 53-5.)
b) Infeccin por parsitos. Es causa rara de lepto-
meningitis, siendo las etiologas ms frecuentes la cis- D) Tumores
ticercosis y Ja hidatidosis. Ambas producen en la mie-
lografa mltiples defectos de llenado intradurales, de Los tumores intrarraqudeos suponen el 15 % de
tamao variable. El efecto puede ser nico . todos Jos tumores primarios del SNC y sus cubiertas.
3. Infeccin epidural. La mayora son secundarias Pueden originarse en Ja mdula, races raqudeas, me-
a una infeccin de la columna vertebral (espondilitis), ninges, tejidos blandos o de la parte sea que delimita
siendo ms frecuente en las infecciones crnicas (tu- el conducto, as como de restos embrionarios. Tam-
berculosis, brucelosis). Tambin pueden producir abs- bin pueden existir tumores secundarios por disemi-
cesos paravertebral y/o intrarraqudeo, ocupando el nacin hematgena, por va del lquido cefalorraqu-
espacio epidural. La lesin puede comprimir el saco deo o pueden afectar el conducto por vecindad.
C. S. Pedrosa y colaboradores 707
Los tumores se clasifican, segn su localizacin, tamao medular y disminucin ms o menos concn-
como intradurales (intramedulares .y extramedulares) trica del espacio subaracnoideo que rodea la zona de
y extramedulares o epidurales. (Fig. 53-7.) la lesin. (Fig. 53-8.)
La exploracin de eleccin es la mielografa con La mayora de los tumores intramedulares son glio-
contraste hidrosoluble. Con ella se puede demostrar mas, de los que el ms frecuente es el ependimoma
la relacin de la lesin con la mdula y sus cubiertas (65 % ) , que puede afectar la mdula, el cono medular
en la gran mayora de los casos, aunque en ocasiones y el filum terminale.
es difcil o imposible , sobre todo cuando existe una 2. Lesiones intradurales-extramedulares. Estas le-
obstruccin completa al paso de contraste (bloqueo siones estn en contacto directo con el espacio sub-
completo). aracnoideo y, por tanto, con el LCR, por lo que se
El T AC-mielografa define perfectamente la rela- produce un defecto de replecin en la mielografa,
cin de la lesin con la mdula y el espacio subarac- rodeado por el contraste en toda su periferia, con unos
noideo, y evala su extensin. Puede aportar datos a bordes muy bien definidos, produciendo adems des-
los ya obtenidos con la mielografa cuando sta pre- plazamiento de la mdula, lo que hace que el espacio
senta dudas, si se realiza a continuacin. subaracnoideo del lado del tumor est ensanchado,
l. Tumores intramedulares. Al crecer, expanden mientras que el lado contrario, est adelgazado. En
la mdula, por lo que los signos mielogrficos son los casos de bloqueo completo, puede verse la imagen del
de una mdula engrosada en todas sus dimensiones de defecto slo en uno de sus polos, produciendo un
manera focal y fusiforme, o, ms raramente, de ma- aspecto como de Copa de vino o semiluna en la
nera difusa, lo que hace que los espacios subaracnoi- columna de contraste. En el TAC-mielografa los ha-
deos estn disminuidos de espesor en la zona patol- llazgos son similares.
gica, pudiendo llegar a ser una fina lmina separada El mayor porcentaje de tumores intrarraqudeos se
por una distancia mnima o normal del pedculo ver- localiza en este compartimento. La mayora son neu-
tebral. (Fig. 53-8.) Pueden existir cambios seos visi- rinomas y meningiomas (prcticamente el 50 % de
bles en el estudio simple, en particular en los tumores cada uno). El meningioma ocurre en el 80 % de los
de lenta evolucin que alcanzan gran tamao. Estos casos en la regin torcica y es ms frecuente
hallazgos pueden ser: adelgazamiento de los pedcu- (80-85 % ) en mujeres, en la cuarta-quinta dcadas de
los, con aumento de la distancia interpedicular, festo- la vida. (Fig. 53-9.)
neado posterior de cuerpos vertebrales (scalloping) y 3. Lesiones extradurales. Se localizan en el espacio
aumento del dimetro sagital del canal raqudeo. Los epidural, por lo que desplazan el saco teca! y/o las
hallazgos del T AC-mielografa son similares a la mie- races al crecer. La imagen mielogrfica es la de com-
lografa slo que en el plano axial, con aumento del presin de la columna de contraste, con adelgazamien-
708 Diagnstico por imagen
3
1 2
Fig. 537.- Representacin esquemtica en corte anatmico transversal (1), imagen mielogrfica (2) y TAC (3) de la semiologa de las di-
ferentes lesiones intrarraqufdeas. A: Estudio normal. B: Lesin intramedular. C: Lesin intradural-extramedular. D: Lesin extradural o
epidural.
to gradual del espacio subaracnoideo. Estas lesiones mente el espesor normal; es el llamado manguito
desplazan la mdula y/o las races en funcin de la epidural. En las zonas de afilamiento de la columna
zona de localizacin. E n ocasiones, la imagen es la de de contraste, la distancia e ntre la parte ms externa
un afilamiento circunferencial, ms o menos localiza- de sta y el pedculo vertebral est aumentada. Estas
do , del espacio subaracnoideo que deforma gradual- lesiones pueden producir un bloqueo completo que,
C. S. Pedrosa y colaboradores 709
Fig. 53-8.-Astrocitoma intramedular dorsal. 1: Mielografa dorsal, proyeccin ap. Ensanchamiento medular localizado con estrechamiento
del espacio subaracnoideo (flechas) y una mdula atrfica por encima (puntas de flecha). Por debajo se ve la mdula dorsal normal (flechas
pequeas). 2: TAC-mielografa por encima del ensanchamiento tumoral vindose la atrofia medular (flecha). 3: TAC-mielografa a nivel del
ensanchamiento tumoral (T). Estrechamiento concntrico del espacio subaracnoideo. 4: TAC-mielografa en regin dorsal inferior al tumor.
Mdula normal (flecha).
si es por debajo del cono medular, da a la columna binadas. En cualquie ra de ellas, se puede producir
de contraste un aspecto en peine producido por las compresin de elementos nerviosos que , en general,
races de la cola de caballo. (Fig. 53-10.)
La mayora de los tumores extradurales son malig- C uadro 1
nos. Pueden 'ser de origen vertebral primario o secun-
dario metastsicos y, ms raramente, originarse en el CAUSAS DE LUMBALGIA Y/O SINDROME CIATICO
mismo espacio epidural. Entre los tumores primarios
benignos destacan: 1) el hemangioma cavernoso; l. Enfermedad discal
- Hernia discal
2) tumores de clulas gigantes ; 3) quiste seo aneuris- - Protrusin anular
mtico; 4) osteocondromas ; 5) granuloma eosinfilo ; 2. Espondilosis fundamentalmente de articulaciones inte-
6) otros. El TAC con contraste intravenoso define rapofisarias
claramente Ja. extensin del tumor y su posible intro- 3. Estenosis del canal
duccin intracanicular. -Congnita
- Adquirida o espondiltica
-Central
E) Enfermedad degenerativa lumbar - Del receso lateral
-Foraminal
4. Otras causas
La enfermedad degenerativa de la columna ve rte- - Espondilolisis con espondilolistesis
bral incluye la espondilosis, la estenosis de canal y la - Enfermedad neoplsica primaria o secundaria
enfermedad discal. Las tres entidades, aunque se con- - E spondilitis
sideran separadamente, ocurren frecuentemente com-
710 Diagnstico por imagen
Fig. 53-10.- Lesiones extradurales o epidurales. 1: Mieloma con colapso vertebral. Mielograffa dorsal proyeccin ap. Compresin epidural
sobre el saco teca! con desplazamie nto de la mdula (flechas). Estrechamiento gradual del espacio subaracnoideo relleno de contraste en el
lado de la lesin. 2: TAC-mielografia. Neurinoma extradural en reloj de arena que produce destruccin sea marcada y compresin sobre el
saco teca!, donde se observa la mdula en su interior (flecha). 3: Metstasis epidural de un tumor de Wilms sin lesin sea. Bloqueo completo
epidural (flechas) a nivel lumbar produciendo una imagen en peine.
mostrada depender del tamao y localizacin de la ta , con amputacin de sus recesos laterales, que no se
hernia y de la capacidad del espacio epidural. Las rellenan de contraste, produciendo una imagen de raz
hernias producen un efecto compresivo epidural sobre en forma de embudo. (Fig. 53-12.)
la columna de contraste, que debe ser constante y
reproducible para que sea significativo. El efecto com-
presivo suele producirse en el aspecto lateral y ante-
rior de la columna de contraste, sue le ser de bordes 2. Estenosis del canal
lisos y su localizacin suele estar en relacin con el
espacio intervertebral. En la proyeccin lateral se ob- Esta entidad abarca cualquier tipo de estrecha-
serva indentacin de la superficie anterior del contras- miento. Su evaluacin se basa en una disminucin de
te en relacin con el espacio discal , y, si el efecto es las medidas normales; sin embargo, es ms importante
anterolateral, se observar una imagen de doble con- evaluar las relaciones entre el conducto seo y las
torno. Este efecto compresivo suele acompaarse de partes blandas para poder decidir si la estenosis es o
desplazamiento y aumento de tamao de la raz afee- no significativa.
712 Diagnstico por imagen
Fig. 53.11.-1: Protrusin anular del disco L,-L4 con conservacin de la normal concavidad central posterior (puntas de flecha). Se aprecia
la exte nsin generalizada y concntrica del disco fuera de los mrgenes del cuerpo ve rtebral (flechas). 2: Hernia discal central L4-L,. Abulta-
miento focal del margen posterior del disco que comprime el saco tecal (flechas). 3: Gran hernia discal de L4 -L5 posteroanterior izquierda que
produce gran compresin y deformidad sobre el saco tecal (flechas). 4: Hernia lateral izquierda LrL4 Se observa una masa de tejido con ate-
nuacin similar a la del disco y que es contigua a l, correspondiente a la hernia discal (flechas) que est comprimiendo el ganglio raqudeo de
la raz L3 . 5: Hernia discal L5 -S 1 derecha (flechas) con fragmento extruido y emigrado superiormente , introducindose e n el receso lateral de
L5 con borramiento de la raz L5 derecha a ese nivel (doble flecha). 6: Adenopata metastsica por carcinoma de recto (fl echas cortas). que
comprime el tronco lumbosacro derecho produciendo citica. Las flechas largas sealan el tronco lumbosacro izquierdo normal.
C. S. Pedrosa y colaboradores 713
/
/ /
1
Fig. 53-13.-1: Espondilosis de articulaciones interapofisarias . Existe hipertrofia de la carilla articular superior e inferior sobre todo en el
lado izquierdo (flechas largas). Se ve tambin la esclerosis subcondral y erosiones (punta de flecha). 2: Estenosis foraminal por osteofito. Se
demuestra un osteofito posterolateral del cuerpo vertebral que estrecha el foramen intervertebral (flechas). 3: Estenosis del canal por espon-
dilosis. Enfermedad espondiloartrsica severa con hipertrofia de articulaciones interapofisarias que en conjunto estrechan todo el canal (flechas).
714 Diagnstico por imagen
(Co111i11a ilusrracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 717
Fig. 54-1.- Anatoma del macizo facial. Corte axial. AC: Apfisis coronoides de la mandbula. AMA: Ala mayor del esfenoides. AZ: Ar-
co zigomtico. CE: Celdas etmoidales. CEA: Celdas etmoidales anteriores. CEP: Celdas etmoidales posteriores. CG: Crista Galli. CM: Cn-
dilo mandibular. CO: Canal ptico. CON: Celdas etmoidales posteriores de Onadi. DS: Dorso de la silla. FR: Fosita de Rosenmuller. Ff: Fo-
sa pterigoidea. GO: Globo ocular. LB: Lamela basal (separa etmoides anteriores de posteriores). M: Pared medial del seno maxilar. NO: Ner-
vio ptico. O: Ostium del seno esfenoida!. OD: Odontoides. P: Pared posterior seno maxilar. PA: Pared anterior seno maxilar. PO: Pared
orbitaria posterior. PP: Placa perpendicular. RL: Msculo rectolateral. RM: Msculo recto medial. SEF: Senos esfenoidales. SF: Seno fron-
tal. T : Silla turca. TE: Trompa de Eustaquio. TL: Placa pterigoidea lateral. TM: Placa pterigoidea medial. TT: Torus tubricus. V: Vomer.
Fig. 54-2.- Proyecciones habituales de los senos paranasales. l. Proyeccin de Cadwell. AMA: Ala mayor del esfenoides. AME: Ala me-
nor del esfenoides. CG: Crista Galli. CI: Cornete inferior. ET: Senos etmoidales. LI: Lnea innominada. SE: Seno esfenoida!. SF: Seno fron-
tal. SM: Seno maxilar. TM: Techo de la mastoides. 2: Proyeccin de Waters. ET: Senos etmoidales. N: Hueso nasal. O : Suelo orbitario.
SE: Seno esfenoida!. SF: Seno frontal. SM: Seno maxilar. V: Vomer.
718 Diagnstico por imagen
hacia la fosa media craneal y en los tumores del de un seno maxilar completamente opacificado, pu-
cavum. diendo existir descalcificacin del hueso de las pare-
des. La osteomielitis, es decir, el paso de la infeccin
a las paredes seas, ocurre ms frecuentemente en el
3. GRANDES SINDROMES seno frontal. Los hallazgos radiolgicos son ms bien
tardos, pero puede verse descalcificacin de la pared
A) Lesiones inflamatorias y alrgicas (Fig. 54-3.) sinusal, as como irregularidad y destruccin de la
misma. En fases tardas, pueden verse secuestros
Sinusitis aguda.-El hallazgo radiolgico ms fre- seos.
cuente es el engrosamiento mucoso, lo que produce A nivel orbitario, pueden existir, secundarias a la
prdida de la transparencia habitual de los senos pa- inflamacin , celulitis orbitaria, ostetis, absceso sub-
ranasales o engrosamiento a lo largo de las paredes peristico o intraorbitario , oclusin de la arteria cen-
seas. La demostracin de un nivel hidroareo es im- tral de la retina y neuritis ptica. Las complicaciones
portante, porque confirma la presencia de infeccin intracraneales incluyen osteomielitis, empiema subdu-
en el interior del seno paranasal. Por ello, las radio- ral y epidural, meningitis, absceso intracraneal, trom-
grafas tienen que ser tomadas en posicin de sede o bosis del seno cavernoso y del seno longitudinal supe-
bipedestacin. En estas lesiones, no existen en general rior, y micosis.
alteraciones seas. Sinusitis alrgica.-No existe diferencia apreciable
La complicacin ms habitual es el empiema, ms entre una sinusitis alrgica y una infectiva, ya que en
frecuente en el antro maxilar, con dolor local y fiebre ambas existe engrosamiento mucoso de las paredes,
alta. El cuadro radiogrfico habitual es la presencia que pudiera llegar a obliterar completamente la luz.
Fig. 54-3.- Patologa inflamatoria sinusal. Estudios convencionales. 1: Sinusitis maxilar izquierda y frontal. El seno maxil&r izquierdo
(SMI) est completamente opacificado mientras el derecho (SMD) permanece aireado. Ambos senos trontales (SF) presentan una marcada
borrosidad de sus lmites que se acompaa de cierta esclerosis a su alrededor. Las celdas etmoidales (ET) participan del proceso con opacidad
de la zona. 2: Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho. La existencia de una mucosa engrosada reduce la cavidad del seno en com-
paracin con el izquierdo (puntas de flecha) . 3: Engrosamiento mucoso marcado del seno esfenoida!. La imagen es enteramente superponible
a la anterior, vindose cmo el tapizado del interior de la cavidad esfenoida! est francamente engrosado (puntas de flechas). 4: Opacidad
completa del seno maxilar derecho. En presencia de opacidad absoluta no es posible conocer si es por engrosamiento mucoso marcado o por-
que el seno est relleno de lquido o masa slida (puntas de flecha) . Obsrvese la opacidad de las vas areas nasales del lado derecho, mar-
cadamente obstruidas (V). 5: Sinusitis maxilar bilateral. La demostracin de niveles hidroareos (puntas de flechas) en los senos es indicativa
de la existencia de sinusitis. 6: Sinusitis frontal. El seno frontal adems de estar expandido, presenta un nivel hidroareo (puntas de flecha) .
C. S. Pedrosa y colaboradores 719
Cuadro 1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE SINUSITIS ALERGICA E INFECTIVA
ALERGICA INFECTIVA
- Engrosamiento mucoso fes- - Engrosamiento mucoso pa-
toneado frecuente. ralelo a las paredes.
- Niveles hidroareos raros. - Niveles hidroareos comu-
nes.
- Cornetes engrosados. - Cornetes que pueden ser
normales.
- Plipos frecuentes. - Plipos infrecuentes.
- Afectacin difusa muy co- - Afectacin de ms de un
mn. seno infrecueri\e .
Tomado de E. Samuel
B) Lesiones qusticas
Cuadro 2
l. DE ORIGEN INTRINSECO
A) Sin destruccin sea.
- Quiste mucoso.
- Quiste seroso.
B) Con destruccin sea
-Mucocele.
- Colesteatoma.
2. DE ORIGEN EXTRINSECO
A) Dental.
- Quiste dentfero.
- Quiste radicular.
B) Neurognico
Tomado de Zizmor
f 2
Fig. 54-7.--Carcinoma del seno maxilar. Estudio de la extensin. 1: La proyeccin de Waters muestra una opacidad marcada del seno
maxilar derecho (flecha). 2: La tomografa convencional muestra una marcada destruccin del techo de la rbita (flechas huecas) invasin de
los etmoidales (flechas cortas) y destruccin del seno maxilar (flechas curvas). Seno maxilar izquierdo (SM). Comete medio (CM). Cornete
inferior (CI). 3, 4 y 5! Cortes axiales del mismo paciente mostrando protrusin de globo ocular (GB) asi como la extensin del tumor hacia
la fosa nasal(!) , rbita (2), cavum (3), pared posterior del seno (4) , pared anterior del seno (5), pared medial del seno (6), fosa nasal derecha
y cavum (7) y tejidos blandos del cuello (8). 6, 7 y 8: Cortes coronales del mismo paciente mostrando la invasin hacia los etmoides (1), rbita
(2), fosas nasales (6) , seno esfenoida( (7), proceso alveolar maxilar (5) y tejidos del cuello (8). (Cortesa del Dr. Libshitz. Houston.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 723
Cuadro 5
D) Lesiones sistmicas
LESION SINUSAL
l. Sndrome de Kartagener. - Es un situs inversus
totalis del cuerpo humano, con bronquiectasias y si- RADIOLOGICA CONVENCIONAL
nusitis crnica.
~
con periarteritis diseminada. Es frecuente la sinusitis
maxilar y la otitis con formacin de costras , que , even-
tualmente, llevan a la destruccin del septo nasal ,
paredes de los senos, paladar y rbita.
Tratamiento i
Tomografa convencional
E) Rinorrea /l~
Curacin No mejora Sntomas l
La salida de liquido cefalorraqudeo por las fosas
nasales tiene una localizacin difcil. Puede clasificarse
de acuerdo con el cuadro siguiente: TJ,., dolr i Tumor
PRESION NORMAL
RINORREA
l. TRAUMATICA
2. NO TRAUMATICA
PRESION ELEVADA
/\
Sinusitis Sospecha
tumoral
l
TAC
l
- Congnita. - Lesiones obstructivas de
- Atrofia focal.
- Osteomielitis.
- Hernias adquiridas.
- Meningoceles.
- Meningoencefaloceles.
lquido cefalorraqudeo.
Tratamiento
l
TAC
Kaufman
grasa que amortigua y separa todas estas estructuras zan, adems, radiografas de canal ptico y proyeccin
anatmicas. Los msculos y sus envolturas fibrosas de Hirtz. (Fig. 54-8.)
que se insertan en el globo ocular por delante y en el Las radiografas simples pueden mostrar:
pex de la rbita por detrs, constituyen el llamado
l. Aumento o disminucin focales o difusos del
cono muscular. Este cono divide la rbita en dos com-
tamao de la rbita.-El aumento difuso es general-
partimentos claramente separados, intraconal y extra-
mente secundario a presin intraorbitaria alta, de tipo
conal. Con ello, la rbita queda esquemticamente
crnico, ya que se requiere tiempo para que se pro-
dividida en tres partes: globo ocular, rea intraconal
duzca expansin sea; la disminucin difusa, por otra
y rea extraconal. El nervio ptico discurre dentro del
parte , ocurre fundamentalmente despus de la enu-
cono acompaado por la arteria oftlmica a su paso
cleacin de un ojo en la infancia.
por el canal ptico.
2. Destruccin sea de las paredes orbitarias.-Ge-
neralmente por tumores malignos primarios de rbita
o senos paranasales o secundarios (metastsicos).
2. TECNICAS DE EXAMEN Existen sin embargo tumores benignos (epidermoide),
incluso procesos inflamatorios (mucocele, sinusitis de
A) Radiografas simples vecindad) que pueden producir erosin sea de la
rbita.
El examen radiolgico simple de la rbita incluye 3. Esclerosis sea.-Puede ser secundaria a la pre-
las proyecciones de Caldwell, Waters, y lateral de sencia de meningioma, desplasia fibrosa, Paget, me-
crneo. Cuando existen problemas concretos se reali- tstasis ostoblsticas, etc.
Fig. 54-8.-Estudios convencionales en patologa orbitaria. 1: Expansin marcada del techo de la rbita derecha en un tumor epidermoide
de la glndula lacrimal (flechas). 2: Destruccin masiva del ngulo superoexterno de la rbita, fosa temporal as como apofisis malas en un
caso de metstasis de tiroides a la rbita (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 725
Cuadro 1
l. TUMORES
A) Glioma del nervio ptico.
B) Neurofibromatosis.
C) Meningioma.
D) Retinoblastoma.
E) Sarcoma metasttico coroideo.
2. LESIONES VASCULARES Fig. 54-9.- Valor del TAC en patologa orbitaria. l A y IB: Me-
ningioma del ptico. El corte axial muestra una calcificacin en el ner-
A) Aneurisma de la arteria oftlmica. vio ptico derecho (flechas slidas). La imagen vuelve a visualizarse
B) Malformacin arteriovenosa. en el corte coronal (1 B). En este corte puede apreciarse la existencia
de tumor calcificado por encima de la Crista Galli (flecha hueca).
3. HIPERTENSION INTRACRANEAL
4. LESIONES INFLAMATORIAS
A) Sarcoidosis.
B) Tuberculosis.
C) Granuloma inespecfico.
D) Aracnoiditis quiasmtica.
Cuadro 2
- Exoftalmos unilateral.
El TAC es hoy da el principal mtodo diagnstico - Exoftalmos bilateral no definitivamente tiroideo.
de Ja patologa orbitaria llegando en ocasiones a poder - Masa orbitaria palpable.
hacerse un diagnstico etiolgico , bien por Jo tpico - Prdida de visin unilateral.
de los hallazgos, o bien por medidas de densidades - Oftalmopleja no explicada.
(tumores grasos por ejemplo), aunque su principal - Defectos en campos visuales progresivos.
- Papiledema uniocular.
ventaja reside en la localizacin y valoracin de la -Trauma.
extensin exacta de un proceso patolgico. - Alteracin sea en radiografa simple.
Las indicaciones del TAC se detallan en el cuadro - Patologa intraocular.
siguiente:
726 Diagnstico por imagen
Fig. 54-10.- Rad iologa d el exoftalmos . 1: Enfermed ad de G raves . E l engrosamiento d e los msculos, e n este caso e l recto medial (fl e-
cha) , es lo tpico de la enfer medad. 2: G lioma d el p tico. T umoraci n que expande el nervio ptico (flecha). 3: Meningioma . H ay tumor in-
tranrhitarin (flecha slida) e intracrancal (flecha hueca ): Reaccin esclertica de la pared orbitaria posterior. 4: Sarcoidosis. La afectacin por
el proceso de am bas glnd ulas lacrima les (flechas) produce unas imgenes densas que desplazan hacia abajo y hacia adelallle lus globos ocu-
lares. (Cortesa del Dr. Libshitz. Houston.) 5: Retinoblastoma . Puede verse la porcin calcificada del tumor (flecha co rta) as como la masa
tumoral p ropiamente dicha (fl echa larga). En el ojo contrario pued e verse clarame nte el cristalino (C). 6: Linfom a. Caractersticamente el lin-
foma afecta. (Con tina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores 727
Fig. 54-10. (Cont.)- 7: Hemangioma. El estudio realizado en la fase arterial muestra el relleno irregular, pero altamente vascular, del tu-
mor (flecha). 8: Metstasis. La masa de partes blandas de la fosa orbitaria (M) se acompaa de marcada destruccin sea (flechas).
728 Diagnstico por imagen
l. Disfuncin tiroidea.-EI TAC muestra aumen- redondeado que desplaza el nervio ptico y el globo
to de tamao de todos o alguno de los msculos ex- ocular.
trnsecos y un aumento de la grasa orbitaria que, ade- Entre los tumores del nervio ptico los ms fre-
ms , es ms densa de lo normal. cuentes son los gliomas. Aproximadamente 75 % de
2. Lesiones intracraneales.-Son fundamental- estos tumores se presentan en nios por debajo de 10
mente lesiones yuxtaselares de la fosa media craneal, aos (en un 40 % se asocian a neurofibromatosis). El
como aneurismas de la porcin intracavernosa de la TAC muestra un aumento uniforme o fusiforme del
cartida interna, cordomas, glioma del quiasma pti- espesor del nervio ptico que est englobado en el
co, meningioma esfenoida! (el ms frecuente) , fstula tumor. Esta tcnica permite valorar la posible expan-
carotidocavernosa, etc. sin endocraneana del tumor. Asimismo permite va-
lorar el lado contralateral, ya que el 17 % de los casos
3. Lesiones de los senos paranasales y nasofarin- presentan tumores bilaterales.
ge. -Los tumores primitivos de los senos, as como el El meningioma de la vaina que tambin engloba el
mucocele y las infecciones, pueden presentarse con nervio ptico puede presentar calcio, que se detecta
exoftalmos unilateral. Por otra parte, las lesiones de mejor por el TAC que por las radiografas simples. Es
la nasofaringe como el carcinoma de cavum y el an- ms frecuente en el adulto y en el sexo femenino.
giofibroma juvenil tambin pueden ser causa de exof- Produce un aumento difuso del tamao del nervio.
talmos, dada la existencia de mltiples formenes que El mal llamado seudotumor es un proceso infil-
comunican la rbita con otras regiones. trativo inflamatorio idioptico. El TAC muestra sig-
4. Lesiones intraorbitarias.-Las causas ms fre- nos radiolgicos variables pudiendo remedar cual-
cuentes estn reflejadas en el cuadro 3. quier lesin orbitaria (desde un tumor a enfermedad
tiroidea). Puede ser bilateral y frecuentemente pre-
senta regresin de sntomas tras tratamiento este-
Cuadro 3 roideo.
l. INTRAOCULARES Enfermedad inflamatoria.-La infeccin aguda de
- Retinoblastoma (nios) . la rbita es generalmente secundaria a sinusitis etmoi-
- Melanoma (adultos). dal , aunque puede ser secundaria a otras causas. Puede
2. INTRACONALES adoptar la forma de celulitis o absceso, y puede loca-
- Hemangioma. lizarse ya sea intraconal, extraconal o subperisti-
- Malformacin venosa, varices. camente.
- Seudotumor. Linfoma.-Afecta a personas en la sexta dcada
- Enfermedad inflamatoria.
- Glioma del nervio ptico. de la vida, usualmente con exoftalmos de 7 a 8 meses
- Meningioma de la vaina del nervio ptico. de evolucin. Los hallazgos del TAC son los de tumor
-Linfoma. en el compartimento retrobulbar que moldea el con-
torno posterior del globo y frecuentemente con com-
ponente extraconal.
El retinoblastoma es la lesin maligna intraocular Lesiones extraconales.- Las ms frecuentes son las
ms frecuente e n la primera infancia. De carcter siguientes:
hereditario y autosmico dominante, es bilateral en el
30 % , 10 % son familiares y 90 % mutaciones espo- - Tumores de la glndula lacrimal.
rdicas. Puede extenderse retroocularmente y metas- - Metstasis.
tatizar a distancia (va lquido cefalorraqudeo, hema- - Meningioma.
tgena o linftica). El diagnstico radiolgico es ms - Seudotumor.
bien de extensin (ultrasonidos y CT). El tumor pre- - Enfermedad inflamatoria.
senta frecuentemente calcificacin, que si es grosera - Quistes epidermoides y dermoides.
puede verse en el estudio simple. Los ultrasonidos - Linfoma.
tienen sus limitaciones por lo que el TAC es la mejor - Neurofibroma plexiforme.
exploracin para valorar la extensin del proceso. - Rabdomiosarcoma.
El melanoma coroideo es el tumor maligno intra-
ocular ms frecuente en e l adulto. El aspecto en TAC Las lesiones extraconales ms frecuentes son los
es el de masa de mayor densidad que el vtreo situado tumores de la glndula lacrimal y las metstasis. Las
en la parte posterior del globo que protruye hacia la metstasis suelen presentar destruccin sea y un com-
cavidad ocular. Puede extenderse retroocularmente y ponente importante de partes blandas. Su localizacin
metastatiza con frecuencia a distancia. preferencial es la pared posterior de la rbita, aunque
El hemangioma capilar ocurre fundamentalmente puede afectar otras zonas seas. Pueden ser intraco-
en nios. Sin embargo, el hemangioma cavernoso es nales y afectar tambin al globo ocular mismo. Los
ms frecuente en adultos. La radiografa simple suele tumores de la glndula lacrimal tienen una localizacin
mostrar aumento de la rbita sea, pudiendo tambin anterosuperoexterna en la rbita, pueden producir au-
demostrarse flebolitos. El TAC demuestra un tumor mento focal de la rbita y pueden presentar erosin
bien definido de densidad uniforme , ms o menos sea. Pueden tambin producir hiperostosis sea en
C. S. Pedrosa y colaboradores 729
dicha localizacin. El TAC localiza perfectamente la Las glndulas submaxilares son ms pequeas, de
masa y su extensin. La proyeccin coronal es muy aproximadamente 2 3 cm de dimetro, y estn si-
valiosa y es la exploracin de eleccin. tuadas en el tringulo submaxilar a nivel del ngulo
de la mandbula. Los conductos interlobales se renen
en el conducto submaxilar o conducto de Wharton que
drena en la boca, en una pequea papila lateral al
frenillo de la lengua. La longitud del mismo es aproxi-
nadamente de 5 cm.
GLANDULAS
SALIVALES 2. TECNICAS DE EXAMEN
DR. C. S. PEDROSA
A) Radiografas simples
l. ANATOMIA RADIOGRAFICA
Fig. 54-11.--Sialografa normal. 1: Visin posteroanterior oblicua de la glndula partida mostrando el conducto principal (flechas huecas)
as como las arborizaciones intraglndulares (puntas de flecha). 2: Imagen del mismo paciente en proyeccin lateral oblicua mostrando la nor-
malidad de la glndula (flechas) . 3: Proyeccin lateral normal de la glndula submaxilar mostrando el conducto de Warton (W) as como el
relleno de las ramificaciones intraglandulares (puntas de flecha).
730 Diagnstico por imagen
El conducto de Wharton de Ja glndula submaxilar debido a su gran facilidad para demostrar pequeas
nace de la misma , y de forma oblicua asciende hasta diferencias de atenuacin, no es necesaria la sialogra-
el suelo de la boca. Suele ser mayor que el conducto fa previa, siendo el TAC sin contraste la tcnica de
de la partida, midiendo aproximadamente 3 mm. eleccin. (Fig. 54-12.)
Dentro de las glndulas, los conductos salivales de
segundo orden son cortos y anchos comparados con
los conductos distales, que son mucho ms finos. En
D) Ultrasonidos
fase de relleno puede verse una disposicin acinar del
contraste dentro de la glndula. La glndula partida normal es difcil de visualizar,
ya que no tiene unos lmites definidos, es muy super-
C) TAC ficial , plana y elongada. Generalmente es ecogenica
con ecos finos y homogneos, parecidos a los de la
Con esta tcnica la glndula partida normal se ve glndula tiroides. El diagnstico de benignidad o ma-
como a lgo menos densa que el msculo, con una ate- lignidad de los tumores parotdeos parece poder ha-
nuacin ms bien baja, entre O y - 30 unidades cerse con esta tcnica entre el 75 y el 85 % de los
Hounsfield, si bien puede subir hasta 20 unidades casos.
Hounsfield. El tamao vara considerablemente de Los tumores benignos como el cistoadenolinforna
unos individuos a otros. Con la inyeccin del medio suelen presentar un aspecto seudolquido, ecogrfico,
de contraste la glndula partida aumenta difusamen- aunque ocasionalmente pueden encontrarse pequeos
te y de manera ligera sus valores de atenuacin, hasta ecos en su interior con ganancias elevadas. Por el
llegar a unas 35 15 UH. contrario, los tumores mixtos presentan un aspecto
La glndula submaxilar aparece ms densa en la homogneo y ecognico que se diferencia claramente
tomografa computarizada que la partida, y con coe- del parnquima sano. Los lmites laterales y la pared
ficientes de atenuacin muy similares a Jos msculos posterior son definidos, siendo la interrupcin de la
vecinos. Contie ne menos grasa y segrega menos saliva pared posterior un signo que debe hacer sospechar la
que la partida. Su coeficiente de atenuacin es habi- degeneracin de un tumor mixto (pueden degenerar
tualmente 40 UH, si bien debido a la grasa que puede entre 2-5 % de los casos). Los tumores malignos no
presentar puede bajar hasta - 20 UH. Esta glndula suelen ser homogneos, sus lmites laterales no son
puede ser visible claramente en el TAC sin contraste. netos, y la pared posterior est habitualmente in-
Si bien en los primeros tiempos de la tomografa terrumpida. La fiabilidad del mtodo parece ser muy
computarizada la tcnica se utilizaba en combinacin alta en diferenciar tumores benignos de malignos.
con sialografa previa, en los momentos actuales, y (Fig. 54-13.)
MM
PM RM "'
Fig. 54-12.-Valor del CT en patologa de las glndulas salivares. 1: Anatoma normal. La glndula partida (flechas) puede verse por
detrs del msculo masetero (MM) y lateral a la rama mandibular (RM). Apfisis estiloides (AE). Msculo pterigoideo medial (PM). Cartida
externa (CE). 2: Tumor de Warthin. El estudio realizado tras la inyeccin intravenosa de un medio de contraste muestra una masa slida
radiotransparente por el alto contenido graso del tumor rodeada de un halo que capta contraste (flechas).
C. S. Pedrosa y ~olaboradores 731
3. GRANDES SINDROMES
Fig. 54-14.-Patologa de la glndula salival. lA y lB: Litiasis submaxilar. La radiografa lateral muestra dilatacin del conducto de Whar-
ton (puntas de flecha) que termina en un gran clculo radiopaco (flecha grande). La ultrasonografa del mismo paciente muestra el clculo
(flecha larga) con su sombra snica (flechas cortas). 2: Enfermedad inflamatoria de la partida. La imagen 2 muestra un ejemplo tpico de
sialedectasias masivas de toda la glndula partida en un enfermo con sndrome de Sjogren. 3: Tumor mixto de la partida mostrando recti-
ficacin de las curvas habituales de los canalculos intraglandulares en la regin superior y efecto de masa en la inferior (flechas huecas).
732 Diagnstico por imagen
A) Anatoma convencional
a) Faringe
b) Laringe
Fig. 55-2.- Anatoma de la laringe en proyeccin lateral.
La tomografa computarizada, en plano axial, de
la regin de la laringe se realiza en cortes de 5 mm,
y de alta definicin.
El cartlago cricoides suele verse bien en cortes
La entrada a la laringe est protegida por la epi- axiales, demostrndose un arco posterior estrecho,
glotis, cartlago delgado cuyo margen libre es redon- formado de hueso y cartlago, generalmente en forma
deado. Los lados de la epiglotis estn unidos a las de un anillo cortical denso , con una zona central me-
lminas de los cartlagos tiroides por los pliegues mu- nos densa, debido al espacio medular. En la zona del
cosos, llamados pliegues ariepiglticos. anillo, la mucosa est adherida ntimamente a la su-
El cartlago tiroides se compone de dos lminas, perficie del cartlago, por lo que , en los cortes axiales
que se funden en la parte anterior para formar la tomados en TAC, no debe haber masa de partes blan-
prominencia larngea o nuez de Adn. das intraluminal a la altura del anillo cricoideo, o por
La visualizacin radiogrfica del cartlago tiroides debajo de ste.
depende fundamentalmente de su grado de calcifica- Las cuerdas verdaderas pueden verse durante la
cin. Esta comienza temprano en la vida y afecta inspiracin suave en posicin de abduccin y son si-
fundamentalmente el borde libre posterior del cartla- milares en densidad y forma. En la parte ms ancha,
go, extendindose hacia delante, hacia la lmina prin- que es la posterior, miden aproximadamente 9 mm de
cipal. La osificacin es marcadamente irregular, lo grosor. Entre las apfisis vocales de los aritenoides
que dificulta el diagnstico de la invasin maligna por est situada la comisura posterior, donde no debe
tumores de la zona. Estas alteraciones de la calcifica- existir ms que una mnima densidad de tejidos blan-
cin tambin afectan a los cartlagos aritenoides y dos. En la parte anterior, donde ambas cuerdas ver-
cricoides. daderas se juntan para formar la comisura anterior,
El cartlago cricoides tiene forma de anillo y es el tampoco debe existir ms que una mnima cantidad
ms inferior de los cartlagos larngeos. de tejido mucoso en la lnea media por detrs del
Los cartlagos aritenoides son pares y estn situa- cartlago tiroides. El ventrculo larngeo, debido a los
dos en el borde superior de la lmina del cartlago cortes axiales, slo es visible en aproximadamente un
cricoides, en la parte posterior de la laringe. 10 % de los pacientes.
C. S. Pedrosa y colaboradores 735
2. FARINGE B) Lesiones
1. Lesiones no tumorales
A) Tcnicas de examen
a) Hipertrofia de adenoides
La radiografa lateral centrada a nivel del ngulo
de la mandbula ofrece una buena visualizacin de la Las enfermedades que han sido asociadas al ensan-
faringe, permitiendo demostrar las masas en la regin chamie nto de las partes blandas de la nasofaringe en
de la nasofaringe, si bien puede pasar inadvertida la nios, incluyen sinusitis, otitis media, cuerpos extra-
existencia de grandes tumores, sobre todo en la pared os, adenitis cervical y fiebre de origen desconocido.
lateral. El aumento de las adenoides produce una masa
- La radiografa de base de crneo, o proyeccin de que se proyecta desde la pared posterior y superior de
Hirtz es muy importante para demostrar las paredes la nasofaringe, en el espacio areo nasofarngeo, hacia
nasofarngeas laterales y la posible existencia de ma- la sombra del paladar blando, pudiendo llegar a obli-
sas, haciendo prominencia desde la pared lateral sobre terar completamente este espacio. (Fig. 55-3.)
el espacio areo. Adems, permite estudiar la infiltra-
cin sea que pueden producir los tumores de la zona.
La nasofaringografa es el estudio con contraste de
la regin nasofarngea.
En posicin lateral puede demostrarse desplaza-
miento anterior del medio de contraste por masas
situadas en la regin prevertebral de la nasofaringe.
En proyeccin de base puede apreciarse la afectacin
de las paredes laterales de la nasofaringe. E l mtodo
tambin es til en la demostracin de atresia de
coanas.
E l estudio con bario de la oro e hipofaringe es
esencial para demostrar alteraciones de la zona.
La tomografa axial computarizada (TAC) ha ido
ganando adeptos en la demostracin de lesiones de la
regin de la nasofaringe.
Las lesiones no tumorales y tumorales ms fre-
cuentes se especifican en el cuadro siguiente:
Fig. 55.J.-Patologa benigna de la nasofari nge. Hipertrofia
de adenoides. La radiografa lateral de un nio muestra una masa de
partes blandas abollonada, haciendo prominencia sobre el aire de la
rinofaringe (flechas).
Cuadro 1
A)
B)
2. Lesiones tumorales
a) Benignas
_ p
"V
1
Fig. 55-7.-Semiologa de la laringe. 1: Radiografa lateral mostrando claramente la sombra de la epiglotis (EP) y su punta (P). Por debajo
del cartlago cricoides (CR) puede verse una lnea horizontal correspondiente al ventrculo larngeo (V). Hueso hioides (HI). 2: Tomografa
anteroposterior en inspiracin mostrando la simetra de la columna area y la falta de definicin de las estructuras larngeas. 3: Mismo enfermo
en fonacin most rando la formacin del ventrculo (V) y delimitndose bien la cuerda falsa (CF) y la verdadera (CV). Vestbulo larngeo (VT) .
738 Diagnstico por imagen
La tomografa axial computarizada es muy til para El croup o laringotraqueobronquitis ocurre habi-
evaluar los espacios paralarngeos y las neoplasias su- tualmente entre los 6 meses y los 3 4 aos, siendo
praglticas. Esta extensin temprana del carcinoma su origen probablemente inflamatorio viral.
epigltico hacia la regin preepigltica es difcil de La radiografa e n proyeccin anteroposte rio r
estudiar por otros mtodos. (Fig. 55-8.) muestra e l estrechamiento de la glotis y de la trquea
subgltica durante la inspiracin , desapareciendo la
Cuadro 2 for ma cuadrada habitua l del espacio subgltico. En la
radiografa lateral puede verse que la epiglotis y los
LESIONES DE LA LARINGE
repliegues ariepiglticos, as como los tejidos prever-
tebrales, son normales, lo que lo diferencia de la epi-
l. LESIONES NO TUMORALES
A) Cuerpos extraos glotis aguda y del edema o el absceso prevertebral.
B) Infecciones Las complicaciones, que incluyen neumona y otitis
C) Trauma media, ocurren en un 15 % de los pacientes.
D) Q uistes
E) Seudotumores b) Trauma.-Los traumatismos de laringe y tr-
F) Parlisis quea son poco frecuentes, pero pueden ser muy gra-
2. TUMORES
ves. Es posible diferenciar lesiones que ocurren a tra-
A) Benignos vs de las vas areas superiores y faringe (lesiones
B) Malignos internas) , o aquellas que se transmiten a travs de la
superficie externa del cuerpo (lesiones externas).
l. Lesiones internas.-Las ms frecuentes son las
B) Lesiones
debidas a intubacin y traqueotoma, como .luego se
l. Benignas discutir. Los gases y lquidos pueden alterar profun-
damente laringe y trquea. Se incluyen aqu los corro-
a) Lesiones inflamatorias.-La epiglotitis aguda sivos qumicos, venenos, gases, calor intenso, vapor,
ocurre ms frecuentemente en nios entre 3 y 6 aos. etctera.
Suele comenzar con dolor de garganta y fiebre, y 2. Lesiones externas.-Pueden ser debidas a trau-
progresar muy rpidamente hacia la obstruccin res- mas penetrantes por balas, cristal, pualadas, etc. El
piratoria, llegando incluso a la muerte. El organismo estudio radiolgico se realiza generalmente para vi-
causante suele ser el hemofilus influenza, que produce sualizar la columna cervical, identificar y localizar los
marcada hinchazn de la epiglotis y de los pliegues posibles trozos de proyectiles, y demostrar la presen-
ariepiglticqs; lo que produce a su vez obstruccin , en cia de enfisema cervical.
la entra"ga del vestbulo larngeo, con estridor. . Las El trauma no penetrante es casi siempre el resulta-
radiografas laterales del cuello pueden demostrar en- do de golpes agudos en la cara anterior del cuello.
grosamiento marcado de la epiglotis y de los replie-
gues preepiglticos, y distensin de la hipofaringe y c) Quistes.-A nivel del cuello pueden encontrarse
los senos piriformes. Los tejidos prevertebrales son quistes de los pliegues ariepiglticos, tambin llama-
normales. dos quistes saculares o embrinicos. Desde el punto
de vista radiogrfico son masas densas, homogneas,
bien localizadas, que expanden el pliegue ariepiglti-
co, haciendo prominencia sobre la regin supragl-
tica.
Los quistes del conducto tirogloso ocurren a lo
largo de la lnea media, como remanentes del conduc-
to que , desde la base de la lengua, desciende hasta el
tiroides y se atrofia habitualmente para la sexta sema-
na fetal. A lo largo de este conducto esclerosado pue-
den aparecer quistes, en cualquier zona del mismo,
pero ms frecue ntemente por encima o por debajo del
hueso hioides. Su tamao oscila entre 1 y 5 cm. En
raras ocasiones parecen poder complicarse con carci-
noma. Las radiografas laterales pueden demostrar la
densidad ovoide, justo por encima o por debajo del
hueso hioides. El quiste est ntimamente ligado al
hueso hioides, por lo que se mueve sincrnicamente
con l durante la deglucin. La ultrasonografa puede
demostrar perfectamente la naturaleza qustica de es-
tas lesiones. (Fig. 55-9 A.)
Los laringoceles o aereoceles la rngeos son elon-
Fig. 55-8.- TAC en carcinoma larngeo. Muestra la invasin de gacio nes y expansiones del sculo ventricular. Este
la comisura anterior (fl echas cortas) . sculo tiene normalmente e ntre 6 y 8 mm de longitud
C. S. Pedrosa y colaboradores 739
Fig. 55-9 B.-1: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una ca- Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteropos-
vidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al terior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimita- relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
das (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.) fonacin.
C. S. Pedrosa y colaboradores 739
Fig. 55-9 B.- 1: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una ca- Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteropos-
vidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al terior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimita- relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
das (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.) fonacin.
740 Diagnstico por imagen
2. Tumores
a) Benignos
El papiloma larngeo tiene dos edades de inciden-
cia, en nios y en adultos. En nios, es de carcter
benigno, pero son importantes porque desarrollan con
frecue ncia sntomas respiratorios, ronquera, prdida
de la voz y disnea. El aspecto radiolgico es general-
mente de masas de partes blandas, irregulares, que se
proyectan en la luz de la laringe. En ocasiones, puede
existir extensin subgltica e incluso papilomatosis di-
fusa en todo el rbol bronquial. Los papilomas en
adultos tienen las mismas caractersticas histolgicas
que en nios y los estudios de laringe pueden demos-
trar el tamao y localizacin de las masas, que suelen
ser ntidas y recortadas. (Fig. 55-11.)
b) Malignos
Un 95 % de los tumores que se pueden encontrar
en la laringe son carcinomas epidermoides. Existe cier-
ta tendencia a la asociacin de tumores epidermoides Flg. 55-11.- Papiloma laringeo. En proyeccin lateral laringogr-
de cabeza y cuello con cncer del esfago y del fica , el contraste tie claramente la tumoracin redondeada {flechas).
pulmn.
Hallazgos radiolgicos.-El diagnstico radiolgi- truye por tumor , aparece irregular. En ocasiones pue-
co de los tumores de la laringe se basa fundamental- de ser un hallazgo muy sutil. En condiciones norma-
mente en la demostracin de masas que nacen de la les, la laringe tiene gran facilidad para que sus com-
misma y se proyectan dentro de las vas areas, lo que ponentes se muevan, incluso en presencia de edema.
ocurre generalmente en el tipo exoftico. La presencia La prdida de la movilidad o de la distensibilidad de
de engrosamiento localizado con deformidad ocurre estructuras larngeas, normalmente movibles, es su-
fundamentalmente en tumores de tipo infiltrativo. La gestivo tambin de la existencia de tumores. (Fi-
mucosa larngea normal es muy lisa y, cuando se des- gura 55-12.)
Fig. 55-12.-Carcinoma larngeo. 1: Tumor supragltico causando engrosamiento de la cuerda falsa izquierda (F) y haciendo prominencia
sobre el vestbulo laringeo {flechas). 2: Carcinoma de epiglotis causando ensanchamiento marcado de la misma (EP). El borde posterior de la
misma presenta irregularidades {flechas). La cara larngea de la epiglotis oblitera el espacio areo (puntas de flecha). 3: Carcinoma de la cuerda
verdadera derecha (T) invadiendo el espacio subgltico {flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 741
4. TRAQUEA CERVICAL
Tumores
2. TECNICAS DE EXPLORACION
l. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
A) Radiologa convencional
La glndula tiroidea tiene su origen en e l conducto
tiroideo que se extiende desde la faringe caudalmente Las radiografas del cuello pueden mostrar la pre-
hacia el cuello. E n el individuo normal existen dos sencia de calcificaciones en ndulos tiroideos e incluso
lbulos conectados por un istmo. en carcinoma. Pueden verse masas de partes blandas
Desde el punto de vista funcional el tiroides pro- desplazando Ja trquea.
duce hormonas, las almacena y las libera a la circula- La radiografa de trax puede mostrar masas me-
cin. Est controlado por el eje hipotal mico-pituita- diastnicas. La exte nsin subesternal de un tiroides del
rio. E l hipotlamo produce una hormona liberadora cuello es frecue nte, producindose la presencia de una
de tirotropina (TRH) que, actuando sobre la hipfisis masa en el mediastino superior (1-3 % de los opera-
anterior, produce una descarga de hormona estimula- dos). Ocasionalmente, si Ja masa nace de la parte
dora del tiroides (TSH). La mayor parte del yodo que posterior o lateral de los lbulos puede entrar en el
circula por el plasma es atrapado en el tiroides, aunque mediastino posterior supe rior (75-80 % de los bocios
tambin puede ser atrapado en pequenas cantidades intratorcicos) . La trquea es desplazada generalmen-
por las glndulas salivares, Ja mucosa intestinal, etc. te, as como frecuenteme nte, por el esfago. La cal-
Prcticamente todo el yodo no atrapado por el tiroides cificacin ocurre en aproximadamente el 25 % de los
se excreta por Ja orina. Dentro del tiroides es organi- casos.
ficado, pasan.d o el yoduro a yodo por oxidacin. E l Los tumores pueden mostrar me tstasis nodulares
yodo se une a la parte tirosil de Ja tiroglobulina for- mltiples que pueden ser de gran tamao o tambin
ma ndo monoyodotiroxina (MIT) o diodotirosina una siembra miliar difusa que es muy tpica del carci-
(DIT). Dos unidades de DIT forman tiroxina (T-4) y noma de tiroides. (Fig. 55-14.)
una de MIT y otra de DIT forman triodotiroxina El corazn puede mostrar cardiomegalia y conges-
(T-3). tin pulmona r en el hipertiroidismo, sugestivo de la
El tiroides almacena T-3 y T-4 en la tiroglobulina presencia de un fallo cardiaco por volumen minuto
en el coloide folicular. La liberacin se produce por aumentado. Estos hallazgos desaparecen con trata-
742 Diagnstico por imagen
C) Ultrasonidos
Cuadro 1
CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS
DE LAS LESIONES TIROIDEAS
Fig. SS-15.-Semiologa ecogrfica tiroidea. 1: Tiroides normal. En proyeccin axial puede identificarse la trquea (T), el lbulo derecho
(O), el izquie rdo (IZ) as como el istmo (IS). En proyeccin sagital el t1ro1des (TKJ presenta una estructura homognea. 2: Quiste hemorrgico.
La tumoracin qustica del lbulo tiroideo derecho presenta un nivel lquido-lquido en su interior (flechas) . 3: Carcinoma de tiroides.
El lbulo tiroideo izquierdo est reemplazado por una masa densa de bordes mal definidos (M) que se acompaa de adenopatas homolaterales
e n el cuello (A).
En los individuos jvenes la glndula est natural- incluso espordico. Las mujeres se afectan ms fre-
mente realzada debido al contenido en yodo. Sin em- cuentemente que los hombres. La enfermedad co-
bargo, con la edad almacena menos yodo y, por tanto , mienza habitualmente en la adolescencia. El scanning
se necesita la inyeccin intravenosa de contraste para isotpico muestra aumento difuso de la glndula, en
poder demostrarla bien. la que pueden verse ndulos mltiples. Mltiples n-
dulos fros sugieren el bocio multinodular.
E) Biopsia-aspiracin
C) Ndulo tiroideo
La realizacin de biopsia-aspiracin del ndulo so-
litario tiroideo es hoy corriente en los Departamentos Los ndulos calientes son aquellos en los que la
de Radiologa. La puncin se realiza bajo control actividad es mayor que en el resto del tejido tiroideo
ultrasonogrfico. que lo rodea. Habitualmente es debido a tejido tiroi-
El estudio de la literatura demuestra que los falsos deo autnomo que puede producir signos clnicos de
positivos en la biopsia son escassimos mientras que tirotoxicosis. Ms infrecuentemente puede ser debido
los falsos negativos son aproximadamente el 4,8 % , a una hiperfuncin de tejido tiroideo normal.
subiendo para el carcinoma al 14 % . Un ndulo frfo es aquel en que existe un defecto
de actividad en la zona del ndulo, rodeado de acti-
3. GRANDES SINDROMES vidad normal del tiroides. Las lesiones que ms fre-
cuentemente lo producen son el adenoma (aproxima-
A) Tiroides retroesternal damente el 35 % de los casos) y el carcinoma (10 a
20 %), pero tambin quistes (10 a 15 %), tiroiditis
Est situado por detrs del manubrio y general- focal, abscesos, metstasis, adenoma paratiroideo,
mente unido al tiroides cervical, aunque puede ser el etc.
nico tiroides que funcione. El scanning con 1131 es
muy til para su demostracin. Ultimamente se ha D) Carcinoma de tiroides
utilizado el TAC.
El tipo papilar bien diferenciado es el ms frecuen-
B) Bocio te. En la mayor parte de los pacientes con este tumor,
las metstasis captan el yodo , si ha habido previamen-
Es un aumento difuso de la glndula y puede ser te tiroidectomia o una dosis importante de 113 1 admi-
endmico o incluso familiar, de origen diettico o nistrada. El pobremente diferenciado es ms frecuen-
744 Diagnstico por imagen
te e n las personas viejas y sus metstasis no captan cuarta y quinta dcadas de Ja vida. Desde el punto de
el 113 1. vista isotpico, es una glndula difusame nte aumen-
E l carcinoma medular del tiroides es una neoplasia tada que muy frecuentemente presenta un lbulo pi-
que se caracteriza por la produccin de calcitonina, Ja ramidal muy pro mine nte. La captacin del yodo es
calcificacin de focos metastsicos primarios y Ja aso- muy elevada no siendo infrecuentes niveles del 60 %.
ciacin con otras neoplasias endocrinas. Constituye Los hallazgos radiolgicos incluyen la prdida de
entre el 3,5 y el 10 % de todos los tumores malignos la densidad sea, que es muy similar a la que se puede
del tiroides. observar en otras formas de osteoporosis, si bien la
La forma familiar del tumor es habitualmente com- osteopata hipertiroidea tie ne tendencia a alteraciones
ponente del sndrome de Sipple, tambin conocido no solamente en la columna vertebral , sino tambin
como MEN IIA , caracterizado por Ja presencia de en la pelvis, crneo, manos y pies. Puede haber com-
carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma adrenal presiones vertebrales, cifosis o cifoescoliosis, vrte-
(frecue nteme nte bilateral) e hiperplasia de las glndu- bras en hueso de pescado, as como reabsorcin de
las pa ratiroides. hueso a nivel del crneo, sobre todo en la regin
Es un tumor que ocurre ms frecuentemente entre frontal, donde puede simular mieloma mltiple.
Ja cuarta y sexta dcadas de la vida. Del 80 al 90 %
de Jos tumores son espordicos. Generalmente Ja pre-
sentaci n clnica es la de un bocio multinodular o G) Hipotiroidismo
ndulos palpables en un tiroides que por otra parte es
normal. Se conoce con el nombre de hipotiroidismo y mixe-
Los hallazgos radiolgicos a nivel del cue llo inclu- dema un cuadro clnico con deficiencia de tiroxina y
yen Ja presencia de calcificaciones densas , irregulares tironina. Hay una forma primaria en la cual la gln-
en Ja propia masa tumoral , mucho ms acusadas de dula tiroidea est afectada y una forma secundaria en
Jos que se ven normalmente en otros tipos de carci- la cual existe una deficiencia en la hormona estimu-
nomas de tiroides. Estas calcificaciones pueden verse lante del tiroides (TSH).
en el tumor primario o e n ganglios metastsicos. E l Existen mltiples causas de hipotiroidismo que in-
tumo r no concentra localmente el yodo radioactivo cluyen la destruccin de la glndula despus de la
por Jo que generalmente son ndulos fros dentro de terapia radiactiva yodada o de ciruga secundaria a
un tejido tiroideo normal. enfermedades inflamatorias como tiroiditis, por reem-
A nivel de l esqueleto las metstasis se presentan plazamiento tumo ral de la glndula, por atrofia , as
aproximadamente en un 17 % de Jos pacientes, son como varias medicaciones infiltrativas y alteraciones
generalme nte lticas pero tambin pueden presentarse hipofisarias.
blsticas o mixtas. Los hallazgos radiolgicos son muy tpicos en la
El trax presenta metstasis en aproximadamente edad peditrica. La maduracin sea retrasada es muy
el 21 % de Jos casos. E n el parnquima pulmonar caracterstica y en el recin nacido Ja ausencia de
pueden verse ndulos generalmente estelares , ms epfisis distal femo ral y proximal tibia! es un dato
frecuentes e n Jos lbulos inferiores y que pueden pre- radiolgico de mucho inters. E l hallazgo radiolgico
sentar calcificacin . E n otras ocasiones puede verse fundamental del hipotiroidismo es el retraso en la
un patrn fibronodular que puede llegar a confundirse maduracin sea.
con Ja fibrosis intersticial. Es frecuente Ja presencia En el crneo las alteraciones fundamentales se re-
de adenopatas biliares y mcdiastnicas, que tambin fieren a la base de l mismo. El cese o disminucin del
pueden calcificar con invasin de las estructuras me- crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital produ-
diastnicas.
E) Tiroiditis
La tiroiditis crnica de Hashimoto es Ja ms fre-
cuente. O curre ms frecuente mente en mujeres de
edad media. Aproximadamente un 80 % de Jos casos
te rminan e n hipotiroidismo.
El estudio ultrasonogrfico e n la tiroiditis de Has-
himoto muestra un patrn anormal, difuso, de ecos
bajos con descenso en Ja ecogeneidad de Ja glndula.
Pueden encontrarse n dulos definidos hasta en el
40 % de los casos.
F) Hipertiroidismo
Ocurre aproximadamente e n 3 por cada 10.000 Fig. 55-16.- Hipotiroidismo . La imagen de la pelvis muestra la
personas, es mucho ms frecuente en mujeres y en Ja presencia de fragmentacin mltiple de ambas epfisis fe morales.
C. S. Pedrosa y colaboradores 745
ce braquicefalia. Puede haber crecimiento de la silla la paratiroides, ya que el tejido paratiroideo tiene una
turca o suturas prominentes, huesos wormianos acce- ecogenicidad similar o un poco menor a la tiroides , y
sorios, desarrollo disminuido de las mastoides y senos dada la proximidad de ambas glndulas, a menudo se
' paranasales y prognatismo. funden sus densidades, por lo que , en condiciones
Las epfisis afectadas de las extremidades pueden normales, no se pueden identificar como estructuras
tener mltiples centros de osificacin en vez de uno separadas.
solo, sobre todo a nivel de las cabezas femorales y La hiperplasia paratiroidea suele verse en ultraso-
humerales y en los huesos naviculares del tarso. Estos nido como masas bilaterales, de menor ecogeneidad
hallazgos suelen desaparecer despus del tratamiento. que la tiroides , mientras que las neoplasias suelen ser
(Fig. 55-16.) masas de bordes definidos, slidas o qusticas, cuya
ecogeneidad es menor que la del tejido tiroideo cir-
cundante. E l adenoma es una masa oval, slida , de
menor ecogeneidad que el tejido tiroideo, que a veces
presenta reas de degeneracin qustica. (Fig. 55-17 A.)
Los quistes suelen ser asintomticos y 2,5 veces
LAS PARATIROIDES ms frecuentes en mujeres mayores. En 20-30 % de
DRA. A. PEINADOR los casos pueden ser funcionales, en cuyo caso son ms
frecuentes en varones y presentan signos de hiperpa-
l. INTRODUCCION ratidoidismo, a veces slo bioqumicamente. Los US
2. TECNICAS DE EXPLORACION pueden definir la lesin y servir de gua para su pun-
cin-aspiracin, con anterior examen del lquido.
3. GRANDES SINDROMES PARATIROIDEOS La sensibilidad del ultrasonido en lesiones parati-
4. CONDUCTA RADIOLOGICA roideas se estima entre el 88-95 % , con una especifi-
cidad de hasta un 90 % .
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiografa de trax
B) Esofagograma
C) UJtrasonido
E l ultrasonido es una tcnica excelente para exa- Fig. 55-17 A.- Ecografa del paciente del TAC siguiente mos-
minar el cuello; sin embargo, es muy difcil demostrar trando la masa del adenoma (flechas) .
746 Diagnstico por imagen
Fig. 55-17 8.- Radiologa del hiperparatiroidismo. 1 y 2: La tomografa axial del mismo paciente muestra un ndulo a la izquierda de la
trquea que se realza tras la inyeccin del medio de contraste (flechas). VenograCfa selectiva mostrando la compresin de las venas por un
adenoma (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 747
El MEN /1, o sndrome de Sipple, se caracteriza por dismo, que incluso, en ocasiones, pueden tener lugar
hiperparatiroidismo en un 40 %, Ca. medular de ti- antes de la reabsorcin peristica mencionada.
roides en 95 % y feocromocitoma en un 50 % de los Estas lesiones son seguidas de disminucin gene-
casos. ralizada de la densidad sea , dando lugar a una apa-
En el MEN fil los pacientes tienen Ca. medular riencia de vidrio deslustrado acompaada de reab-
de tiroides (95 % ), feocromocitoma (50 % ) y tumo- sorcin endstica, que en los estadios finales de la
res neurales de las mucosas (100 % ). Se asocia este enfermedad puede llegar a festoneado endstico ge-
ltimo con facies marfanoides y la incidencia de hi- neralizado. La p rdida de la densidad sea en el cr-
perparatiroidismo es menor. neo da Jugar al contorno borroso de las tablas internas
y externas, acompaadas de pequeas reas radio-
b) Hiperparatiroidismo primario transparentes, que ha sido descrito como Ja imagen de
Sal y pimienta.
Hallazgos radiolgicos.-El hallazgo radiolgico A medida que la enfermedad progresa aparecen
ms temprano es la reabsorcin subperistica del hue- lesiones focales, expansivas, con aspecto destructivo,
so, que ocurre sobre todo a lo largo de los mrgenes fundamentalmente en la mandbula, pelvis, costillas y
radiales de las falanges medias, en el borde medial del fmures, aunque pueden afectar a cualquier hueso.
tercio superior de las tibias y en las porciones distales Suelen ser de diferentes tamaos y se denominan tu-
de las clavculas. El primer hallazgo es la prdida de mores pardos, debindose probablemente a he-
Ja definicin cortical normal, seguida de una reabsor- morragia intrasea.
cin irregular que da al hueso un aspecto en madeja
muy peculiar, mientras el margen o borde endostial c) Hiperparatiroidismo secundario y terciario
permanece inicialmente intacto. (Fig. 55-18.)
La presencia de dedos en palillo de tambor (Clubb- Hallazgos radiolgicos.-La reabsorcin subpe-
ing) y Ja reabsorcin de las porretas terminales de ristica ocurre en las mismas localizaciones que en el
las falanges, son hallazgos tpicos del hiperparatiroi- hiperparatiroidismo primario. Puede existir adems
reabsorcin intraarticular en manos , hombros, articu- les, puede ser el clnico quien , en el transcurso de una
lacin temporomandibular, articulacin fmororrotu- exploracin fsica, detecta la masa en el cuello .
liana y codos. En el hiperparatiroidismo secundario es En muchos pacientes, la presencia de una masa en
frecuente la formacin de hueso peristico nuevo con el cuello no exige exploracin radiogrfica alguna,
una frecuencia superior a la del hiperparatiroidismo como puede ocurrir en pacientes con linfoma conoci-
primario. La afectacin sea visible radiolgicamente do , en los que la masa es una parte ms del complejo
ocurre en un 80 % de los enfermos sometidos a dilisis sindrmico del paciente. La presencia de un ganglio
prolongada. La osteoesclerosis, que es rara en el hi- en el cuello, en enfermos con tumores a distancia, es
perparatiroidismo primario, es frecuente en la osteo- probablemente una indicacin clara de biopsia de la
distrofia renal (20 % de los pacientes). La presencia masa. Sin embargo, la aparicin de las nuevas tcnicas
de osteoesclerosis indica fallo renal crnico y se asocia de imagen ha hecho posible afinar en el diagnstico
a niveles altos en sangre de PTH. La apariencia ra- de las masas en el cuello, al poder evaluar sus com-
diolgica de la osteoesclerosis es muy tpica en las ponentes qusticos o slidos, as como su lugar de
vrtebras, donde produce densidad en los platillos origen. La evolucin clnica de estas masas es de im-
vertebrales, ocasionando la llamada columna de portancia, ya que, como sealaron Skandalakis y Gray
Rugger-Jersey tambin camiseta de rugby. en su Regla de los siete:
Las calcificaciones de partes blandas son ms fre- - La masa inflamatoria habitual ha estado presen-
cuentes en el hiperparatiroidismo secundario que en te durante siete das.
el primario. - La masa neoplsica habitual ha estado presente
durante siete meses.
- La masa congnita habitual ha estado presente
B) Hipoparatiroidismo durante siete aos.
A) Medicina nuclear
Cuadro 1 C) Ultrasonidos
MASAS EN EL CUELLO El inters por los ultrasonidos en las lesiones del
cuello ha crecido considerablemente en los ltimos
CAUSAS aos. El US puede detectar si una masa es slida o
A) Tiroideas (50 %) . qustica, su tamao y la distancia y localizacin con
B) No tiroideas. referencia a la piel para posibles biopsias.
l. Congnitas. El US puede ser til en la deteccin de una masa
- Quiste tirogloso.
- Quiste braquial. en el cuello y el estudio de sus relaciones con los vasos
- Higroma qustico. del mismo. Puede diferenciarse una vena o arteria
- Meningocele. dilatada, de una autntica masa cercana a un vaso y
2. Inflamatorias. por la que presenta pulsacin transmitida.
- Ade nopatas .
-Abscesos.
3. Tumorales. D) Tomografa computarizada
- Primarios
- Secundarios.
4. Otros. Cada vez se est utilizando ms la tomografa
computarizada en el estudio de masas en el cuello.
El TAC permite una perfecta definicin de los hue-
sos de la zona, de las partes bland as, de los planos
B) Radiografia simple fasciales ,entre los diferentes msculos, etc. Todo
ello h ace que pueda demostrar perfectamente las
En la exploracin de las masas no tiroideas , la lesiones seas, la presencia de abscesos dependien-
radiografa simple puede tener valor cuando demues- tes de ellas , la posicin de las masas, con relacin a
tra calcificaciones ovaladas o flebolitos en el seno de los vasos del cuello, etc. El TAC es asimismo til
un hemangioma. Tambin es til en la demostracin para detectar el origen de las masas cervicales, que,
de destruccin sea, sobre todo a nivel de la columna en ocasiones, pueden nacer en el mediastino y as-
cervical, lo que puede ser importante en presencia de cender, y otras veces proceder de la base de l crneo.
abscesos de la zona, tumores neurognicos, etc. Puede ser tambin marcadamente til en las lesiones
inflamatorias, como abscesos, osteomielitis, etc., y
en las complicaciones postoperatorias, he matomas,
abscesos, seromas , etc.
E) Estudios baritados
F) Angiografa
G) Biopsia-aspiracin
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
MASA EN EL CUELLO
De todo lo anteriormente expuesto se puede de-
ducir que, en el momento actual, estamos en condi- Sean isotpico
ciones de evaluar las masas en el cuello, de origen
no tiroideo, de manera ms completa, obviando ci-
rugas o biopsias innecesarias y contribuyendo al es-
~
Origen tiroideo
~
Orige n no tiroideo
tada je de las lesiones de la zona.
i
Ver algoritmo us
de masa tiroidea
/~
Slido Qustico
t
Examen ORL
~
Sospecha de
Trax Sialolitiasis
/\
Primario
Detectado
Primario no Puncin
detectado aspiracin
l
Sialografa
i
Biopsia y
tratamiento
TAC
i
Biopsia-aspiracin
56
SISTEMA VASCULAR:
ARTERIAS, VENAS Y LINFATICOS
DR. J. GALLEGO BEUTER
1
/
La ulceracin que da lugar a la diseccin ocurre siempre con inyeccin de bolo de contraste. Por lo
fundamentalme nte en dos puntos. Uno es el rea su- general, se identifican una dilatacin de la aorta y la
pravalvular , justamente por encima de la insercin existencia de un trombo que desplaza la ntima calci-
pericrdica. El otro, es aqul donde el ligamento ar- ficada hacia dentro , en el caso de que el hematoma
terioso se une a la aorta descende nte. De acuerdo con est coagulado, o bien se puede ver la ntima flotando
la extensin y el origen , y siguiendo a De Bakey, la y separando los canales falso y verdadero, por los
diseccin de aorta se clasifica en tres categoras: cuales pasa la sangre cuando la diseccin no est trom-
Tipo l. Toda la aorta est afectada. Es el tipo ms bosada. (Fig. 56-4.)
frecuente. La arteriografa, la ASD, son los procedimientos
Tipo 2. Limitada exclusivamente a la aorta ascen- definitivos para el diagnstico del origen, extensin y
de nte. Es el ms raro. afectacin secundaria de otras arterias, adems de la
Tipo 3. La diseccin de aorta se origina distal a la aorta.
subclavia izquierda y sigue hacia abajo, pudiendo Cuando ambos canales, verdadero y falso, estn
afectar a la aorta abdominal. permeables, se vern ambos separados por una fina
Por lo que respecta a los signos radiolgicos de lnea radiotransparente que representa a la ntima des-
diseccin, el ms tpico, aunque no exclusivo, es el pegada (colgajo o flap). El flujo es siempre ms
ensanchamiento mediastnico, sobre todo si es progre- rpido y la densidad del contraste mayor en el canal
sivo (demostra ndo en radiografas sucesivas). As mis- verdadero que en el falso. (Fig. 56-5 .)
mo, la separacin entre la calcificacin de la ntima,
cuando existe, y el borde externo de la aorta, es muy 5. Aneurismas traumticos.-Pueden producirse
sugestiva de diseccin. Otros signos en radiologa sim- secundariamente a la seccin parcial de una arteria
ple son el desplazamiento de la trquea hacia la dere- por un traumatismo. La tendencia a la hemorragia en
cha, del esfago hacia la derecha y hacia delante y el una arteria parcialmente seccionada, se debe a la in-
ensanchamiento de la lnea paraespinal. El derrame capacidad de la misma para retraerse. Si el hematoma
ple ural o la aparicin de un casque te extrapleural en que se forma es capaz de detener definitivamente la
los vrtices del trax, sugieren el sangrado fuera de la hemorragia, ah termina el proceso. Si la hemorragia
pared arterial. contina bajo el hematoma, puede entonces rodearse
En la exploracin con US, los criterios de diseccin de una capa fibrosa, cuya cara ms interna experimen-
son: ensanchamiento de la raz artica, aumento del ta un proceso de endotelizacin hasta for mar una seu-
grosor de la pared y separacin de los componentes dontima. Se forma as un falso aneurisma, en el que
de la pared arterial. En ocasiones, es posible ver la la sangre entra durante la sstole y sale durante la
ntima flotando y movindose dentro de la luz de la distole. Esto explica la naturaleza pulstil de este tipo
aorta , separando los canales verdadero y falso. de aneurismas tambin llamados hematomas pul-
La tomografa axial computarizada se debe realizar stiles.
Fig. 56-4.- Aneurisma disecante de la aorta torcica. Los cortes tomogrficos muestran un aneurisma con calcio en su periferia (flechas).
Puede apreciarse la luz verdadera (LV) asi como la luz falsa (LF) separadas (flechas). Puede apreciarse el colgajo de la ntima como una pe-
que a lfnea radiotransparente que atraviesa el contraste (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores 755
La arteriografa pone de manifiesto una formacin artent1s. Destacan, en este grupo por su especial en-
sacular, en contacto con la arteria, que se llena lenta- tidad, la arteritis de Takayasu, la tromboangitis obli-
mente y en cuyo interior se ven diferentes densidades terante y la panarteritis nodosa.
del contraste, en relacin con el flujo turbulento o con Por lo que respecta a la displasia fibromuscular, su
la presencia de cogulos en el interior del mismo. El etiologa es desconocida. Afecta fundamentalmente a
saco queda teido a veces durante varios segundos la arteria renal y, en menor proporcin, a otras arte-
despus de que el contraste haya desaparecido de la rias, como los troncos cerebrales y digestivos. Se pre-
arteria de la que depende. senta en sujetos jvenes, aunque se ha descrito tam-
bin en pacientes de mediana edad.
Por lo que se refiere a la morfologa de la estenosis,
b) Estenosis y trombosis que es variable (focal, multifocal con o sin aneurismas,
tubular), es caracterstica la afectacin distal al orificio
La estenosis es probablemente el hecho ms fre- de salida del tronco, en la aorta. (Fig. 56-6.)
cuente en patologa arterial. La mayor parte de los
La panarteritis nodosa es otra enfermedad inflama-
procesos que afectan a las arterias se manifiestan por
toria del sistema arterial, que afecta a los vasos de
estenosis de las mismas, siendo incluso muy frecuente
mediano y pequeo calibre , as como a las arteriolas.
la presentacin de este signo en patologa tumoral. En
La angiografa demuestra estenosis segmentaras u
general, se considera que una estenosis tiene trascen-
oclusiones con formacin de pequeos aneurismas en
dencia hemodinmica cuando la reduccin del dime-
las arterias de mediano y pequeo calibre. En el rin,
tro de la arteria, en la zona afectada, es del 50 % o
estas alteraciones se localizan en las arterias interlo-
ms, lo que representa una reduccin en la seccin del
bares y arterias arqueadas, con la aparicin de los
vaso del orden del 80 % .
microaneurismas, que son muy caractersticos de la
Entre las causas congnitas de estenosis, la ms
enfermedad.
notable es la coartacin de aorta, y entre las adquiri-
das, la arterioesclerosis es con mucho la ms frecuen- La tromboangitis obliterante es una enfermedad
te. Otros procesos adquiridos en los que se presenta inflamatoria de las arterias y venas , de mediano y
estenosis arterial son la displasia fibromuscular y las pequeo calibre, de las extremidades, que cursa con
obstruccin segmentara de las mismas. Afecta sobre
todo a adultos jvenes, con un predominio neto en
los varones , el principal factor etiolgico parece ser el
tabaquismo .
Las lesiones son caractersticamente segmentaras
y, en ocasiones, desaparece completamente alguno de
los troncos arteriales de la pierna, a nivel justamente menos comn se encuentra en la zona preestentica
de su nacimiento, sin que exista recanalizacin del de la arteria subclavia, en el sndrome del oprculo
mismo. La circulacin colateral es pobre y es tambin torcico superior, que es responsable de embolias dis-
caracterstica de la enfermedad su pobre respuesta, tales en las manos. Finalmente, los aneurismas de
tras la simpatectoma qumica o quirrgica. cualquier tipo pueden ser tambin fuentes de m-
bolos.
La trombosis es, en la mayora de los casos, secun- La confirmacin diagnstica debe realizarse siem-
daria a la estenosis severa, como un escaln ms en pre con angiografa, directa o por sustraccin digital,
la historia natural de la misma. Otras veces es secun- teniendo un valor muy similar. al mencionado en el
daria a una contusin arterial sin necesidad previa de apartado de trombosis. La imagen arteriogrfica de
estenosis, y, en muy raras ocasiones, es primaria o una embolia en estadio precoz es la de un stop com-
idioptica. pleto, de forma convexa, del contraste en la arteria.
Un caso un tanto especial viene representado por (Fig. 56-8.) Esta imagen es patognomnica de embolia
la trombosis de curso crnico de la aorta abdominal, arterial aguda.
en general bien tolerada , que se conoce como sndro-
me de Leriche. (Fig. 56-7.)
d) Malformaciones vasculares y fstulas
arteriovenosas
c) Embolias
La oclusin arterial a distancia por mbolos es una Constituyen un grupo muy heterogneo de altera-
causa comn de oclusin arterial aguda. Parece ser ciones vasculares, de las que claramente se diferencian
que su frecuencia ha aumentado con la mejora en el las fstulas arteriovenosas adquiridas, englobndose el
tratamiento de las enfermedades cardiacas, que per- resto dentro del trmino un tanto ambiguo de an-
miten una supervivencia mayor y un mayor empleo de giodisplasia.
endoprtesis valvulares. Aunque la embolia se puede Las fstulas arteriovenosas adquiridas obedecen
producir en cualquier arteria, estadsticamente se de- prcticamente en la totalidad de los casos, a un trau-
muestra que las de las extremidades inferiores son las matismo generalmente penetrante, responsable de la
ms afectadas (75 % de los casos), y, dentro de ellas, laceracin de una arteria y una vena prximas. Por
la femoral. Le siguen en frecuencia la localizacin esta razn, son especialmente frecuentes en las ex-
pulmonar, que muchas veces pasa inadvertida, por tremidades.
tratarse de embolias de pequea entidad. La clasificacin de las lesiones no traumticas es
Una causa frecuente de embolia, sobre todo a nivel confusa, aunque generalmente se acepta la siguiente,
de los troncos supraarticos, la constituye las placas independientemente del lugar en la que se encuentran
ulceradas de arterioesclerosis, que se manifiestan por situadas:
accidentes isqumicos transitorios (TIA). Otra fuente 1. Angiodisplasia con fstula arteriovenosa o an-
giomas de circulacin rpida.
2. Hemangiomas o angiodisplasias capilares.
3. Angiodisplasias puramente venosas.
Angiodisplasias con fstula arteriovenosa.-Se ca-
racterizan por el aumento de tamao de las arterias
que las nutren, con circulacin rpida del contraste,
cortocircuito precapilar y visualizacin inmediata del
sistema venoso, que tambin aparece dilatado.
En radiografas simples pueden presentar fleboli-
tos (25 % ) , y cuando se encuentran en las extremida-
des pueden observarse ocasionalmente alteraciones
seas, tales como osteoporosis, elevacin peristica y
alteracin de la longitud de los huesos. El aspecto
angiogrfico difiere segn la localizacin, pero, en
general, las arterias que los nutren estn discretamen-
te dilatadas, no hay fstulas arteriovenosas y existe una
rica red vascular arteriocapilar, que se aprecia mucho
mejor en las fases tardas de la arteriografa, con reas
de acmulo del contraste e incluso formacin de lagos
vasculares.
Fig. 56-8.- Embolia arterial. 1: Defecto de replecin en la arteria femoral superficial que corresponde a un mbolo (puntas de flecha),
que permite el paso distal del contraste. 2 y 3: Inyecciones selectivas de la arteria mesentrica superior y aortografa lateral e n un paciente con
enfermedad mitral. Despus del nacimiento de la tercera rama yeyunal se aprecia un defecto intraluminal (puntas de fl echa) , que obstruye casi
por completo la luz de la arteria. Ms distalmente (flecha gruesa) la obstruccin de la misma es completa.
1A 1B
Fig. 56-9.-Radiologa intervencionista. 1A: Estenosis de la arteria ilaca externa derecha (flecha). lB: Desaparicin de la estenosis tras
la dilatacin con catter-baln (flecha).
11 V. SAFENA
.,jj !i
1 MAYOR
subaponeurticos. Esquemticamente, la anatoma de
este sistema venoso profundo vendra constituida, a
nivel de la pierna, por las venas tibiales anteriores,
! V . POPLITE A i
1
n-~I
posteriores y peroneas, en parejas, que se unen para
formar la vena popltea, a nivel de la rodilla. Esta se
1;
contina por la cara anterointerna del muslo con la
vena femoral superficial, que acompaa a la arteria V. V . TIBIALES \ J
del mismo nombre, que es subaponeurtica y, por
tanto, pertenece al sistema profundo. A sta se une
la vena femoral profunda, que acomp.a a a la arteria
PERO N EA
V . SAFENA
{~1 / 11 1
EX TERNA
del mismo nombre, para formar la vena femoral co-
mn. (Fig. 56-10.)
Los dos sistemas se comunican entre s a diferentes
niveles, por venas llamadas perforantes>>, puesto que
perforan la aponeurosis superficial. Todas las venas
estn provistas de vlvulas, cuyo nmero disminuye
f lLl
progresivamente en sentido proximal. En las perfo- SISTEMA SISTEMA
PROFUNDO SU PE RFICIAL
rantes, estas vlvulas se encuentran dispuestas de ma-
nera tal que impiden el paso de la sangre desde el Fig. 56-10.-Representacin esquemtica de los sistema venosos
sistema profundo al superficial. superficial y profundo de la extremidad inferior.
C. S. Pedrosa y colaboradores 759
al cirujano para el tratamiento quirrgico de las vulas. A veces, los trombos se calcifican y se recono-
varices. cen en las radiografas simples.
2. Para demostrar la normalidad del sistema veno-
so profundo, en individuos con insuficiencia venosa,
en los que se desconoce su estado. B) Flebografia de la extremidad superior
3. Edema de la extremidad inferior, aparentemen-
te de causa no linftica. Como e n la extremidad inferior, existe un sistema
4. Para valorar la trombosis del sistema venoso superficial y otro profundo.
profundo. El sistema superficial tiene su origen en el dorso
5. En el embolismo pulmonar, en el que se sospe- de la mano y se contina en el antebrazo por la vena
cha que las extremidades inferiores son la fuente de radial superficial y las accesorias, en el lado interno,
mbolos. y por la vena cubital superficial , en el externo. En el
pliegue del codo, una disposicin en M o en N
rene estas venas, que se continan en el brazo por
c) Lesiones elementales las venas baslica y ceflica, por dentro y por fuera,
respectivamente. Ambas terminan en la raz del
l. Insuficiencia valvular. - Para el diagnstico de miembro , en el sistema profundo, a diferentes alturas.
la incompetencia de las vlvulas de las venas perfo- El sistema profundo drena la cara palmar de la
rantes, la exploracin indicada es la flebografa ascen- mano, cuya arcada se contina en el antebrazo, con
dente e n decbito , que pondr de manifiesto la inver- parejas de venas correspondientes a los troncos a rte-
sin del flujo sanguneo en las mismas, con paso del riales radial, cubital e interseo. Todos se unen e n un
contraste desde el sistema venoso profundo al super- par de venas a nivel del pliegue del codo. Las venas
ficial , que se dilatar.
En la incontinencia de las vlvulas del sistema pro-
fundo , el contraste desde la femoral comn o desde
la popltea, refluye hacia abajo, superando varias vl-
vulas, que se pueden ver en la flebografa. Este tipo
de insuficiencias se asocia en el 50 % de los casos con
el de las vlvulas del sistema de las perforantes.
2. Trombosis . -Puede verse en estadio precoz
(primeras horas) , ms tardamente (dos o tres das) ,
o a distancia del episodio agudo.
a) En el estadio precoz, los troncos profundos no
son visibles. En cambio s se ve una rica red venosa
superficial; las venas perforantes estn dilatadas 'j, a
su travs, se pueden llenar parcialmente los troncos
profundos, vindose entonces imgenes intralumina-
les !acunares, que corresponden a los trombos. (Fi-
gura 56-11.)
b) Pasados unos das, los troncos profundos pue-
den verse , aunque algunos persisten totalmente cerra-
dos. Los trombos se ven como defectos intralumina-
les, con recanalizacin por encima de la zona afectada,
o como defectos adheridos a la pared de la vena, cuya
luz estrechan; ocasionalmente, pueden observarse
como defectos de replecin, adheridos a la pared por
un extremo y con el otro, proximal, movindose den-
tro de la luz. Son los llamados trombos flotantes, y
responsables de las embolias de pulmn , con tanta
mayor frecuencia cuanto ms proximales se encuen-
tran.
e) En fase crnica , los trombos tienden a adherirse
firmemente a la pared y a retraerse, apareciendo irre-
gular la luz de las venas, con destruccin de las vl-
humerales ascienden hasta la raz del miembro, donde A) Anatoma normal de la extremidad inferior
se unen con las de l sistema superficial para formar el
eje axilosubclavio, que, a su vez, se une con la vena Los vasos linfticos estn dotados de vlvulas,
yugular comn , formando el tronco innominado. De como las venas, y tienen un dimetro que no suele
la unin de los troncos innominados derecho e izquier- exceder los 2 mm , aun con la distensin debida a la
do resulta la vena cava superior. presin de la inyeccin. Los ganglios linfticos son de
tamao variable, entre 3 y 30 mm, y, e n general, su
Lesiones elementales nmero es inversamente proporcional a su tamao.
En la extremidad inferior existe un sistema linftico
Se limitan prcticamente a la trombosis, que en la superficial y otro profundo , como ocurra con el sis
mayora de los casos pasa inadvertida, puesto que tema venoso . (Fig. 56-13 A y B.)
slo cursa con edema del miembro si afecta al tronco Los ganglios del siste ma o del grupo ilaco externo
axilosubclavio. (Fig. 56-12.) La etiologa ms frecuen- estn formados por tres cadenas (lateral, medial e
te es la yatrognica secundaria a la colocacin de interna). Los del grupo ilaco interno se encuentran a
perfusiones, cateterismo e implantacin de marcapa- lo largo de la arteria hipogstrica y habitualmente no
sos externos. Otra causa relativamente frecuente de se rellenan en la inyeccin perifrica. Confluyen con
trombosis a nivel del tronco axilosubclavio, es la se- los del grupo externo hacia el grupo ilaco comn. Los
cundaria al desgarro del mismo , que ocurre habitual- ganglios del grupo ilaco comn son ms o menos la
mente en deportistas. continuacin de las tres cadenas del grupo ilaco ex
terno. A la altura del promontorio , y aproximadamen
te en e l 50 % de los casos, los ganglios de ambos lados
se ponen en contacto.
3. SISTEMA LINFATICO
Los ganglios linfticos de las cadenas ilacas comu
nes confluyen a nivel de la porcin ms distal de la
La linfografa consiste en la opacificacin, con me-
aorta, y asciende n unos por el lado izquierdo , rodean
dio de contraste, de los vasos y de ganglios linfticos.
do a la aorta, y otros por el lado derecho, rodeando
Es una tcnica radiogrfica que se ha manifestado , si
a la cava , existiendo una tercera cadena .intermedia.
no insustituible (puesto que con ultrasonido y TAC se
Todos ellos confluyen a nivel de L.i en la cisterna
pueden valorar, de manera excelente, determinadas
quilosa, de la que sale el conducto torcico, que as
regiones o estructuras linfticas del organismo), si al
ciende hacia el trax, pasando el diafragma por el
menos muy til para investigar aquellas enfermedades
orificio artico, y sube por el mediastino posterior,
que afectan de una manera primaria o secundaria al
entre los cigos y la aorta, hasta cruzar la arteria
sistema linftico.
subclavia, terminando en la confluencia de las venas
subclavia y yugular interna del lado izquierdo. Existen
frecue ntes variantes en esta terminacin.
B) Semiologa radiolgica
B)
muesca o escotadura a nivel del hilio, que se puede bujas, que es muy caracterstico de los linfomas. Se
distinguir muy bien, al identificarse los vasos eferentes conserva, sin embargo, intacto el seno marginal, que
durante la fase vascular. Como hemos mencionado en estadios avanzados tambin llega a afectarse.
anteriormente, tamao y nmero pueden ser variables La indicaciones de la Iinfografa quedan resumidas
y, al parecer, estn en relacin inversa. en el cuadro siguiente:
l. Aumento de tamao.- Se ve en los procesos
inflamatorios, con la peculiaridad de que la arquitec-
tura ganglionar se mantiene dentro de los lmites nor- LINFOGRAFIA.
males. E n los linfomas, tambin pueden estar aumen- INDICACIONES
tados de tamao los ganglios, pero este aumento va
acompaado de otras alteraciones que lo distinguen. l. Diagnstico y estadiaje del linfoma.
2. Deteccin de metstasis en tumores de
2. Defectos de replecin.-Estn producidos por e l A) Aparato genital femenino.
reemplazamiento del tejido linftico de los ganglios, B) Aparato genital masculino.
debido a lesiones que crecen en su interior y lo ocu- C) Melanoma.
pan. Los defectos en los ganglios pueden estar situa- D) Rin .
dos perifricamente, lo que ocurre generalmente en E) Vejiga.
F) Recto .
las metstasis, o en casos de pequeos abscesos o 3. Investigacin de linfedema.
fibrosis, con una imagen en sacabocados o semiluna, 4. Alteraciones intrnsecas del sistema linftico.
o bien pueden ocupar prcticamente todo el ganglio , A) Rotura conducto torcico.
apareciendo entonces un patrn de obstruccin del B) Ascitis quilosa.
tipo de discontinuidad que hemos mencionado ante- C) Linfocele.
D) Quilotrax.
riormente en la cadena linftica. Otras veces, los de-
5. Tratamiento intralinftico de neoplasias
fectos estn repartidos por todo el ganglio, alterando (oro radioactivo e n melanoma).
su arquitectura y dndole un aspecto como en bur-
762 Diagnstico por imagen
Fig. 56-14 A.-Semiologa de los ganglios metastsicos en linfografa . 1: Gran ganglio de la regin inguinal mostrando captacin perifrica
(flechas) con grandes defectos de replecin en el interior del ganglio. 2: Ganglio reemplazado casi totalmente por tumor (flechas cortas), re-
lle nndose casi de un modo exclusivo la parte inferior del ganglio {flechas largas). 3: Radiografa del espcimen quirrgico del ganglio de la
figura 2, mostrando cmo el ganglio linftico est reemplazado por tumor excepto en Ja parte infe rior (flechas). 4: Defectos de replecin ml-
tiples en ganglios ilacos (f1echas). 5: Ganglios con defectos de replecin mltiples de pequeo tamao en un caso de melanoma (flechas).
6: Obstruccin de canales linfticos. Los canales estn marcadamente dilatados (L) (f1echa grande) a nivel de un ganglio que presenta un gran
defecto de replecin en su polo inferior (flechas huecas). El otro ganglio visible, tambin presenta metstasis en su interior (flechas huecas).
(Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.}
C. S. Pedrosa y colaboradores 763
Fig. 56-14 B.-Linfografa en linfomas . 1: Defecto granular difuso de todos los ganglios de la regin paraartica e ilaca en un paciente
con enfe rmedad de Hodgkin, fase esclerosonodular. 2: Hodgkin de celularidad mixta mostrando defectos irregulares de todo el ganglio. 3: Lin-
foma no Hodgkin mostrando ganglios gigantescos rellenos especialmente en su periferia y mostrando un interior con un patrn que recuerda
a las madejas de lana (flechas). (Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.)
57
EL PACIENTE ONCOLOGICO (1):
ESTADIAJE DE LOS TUMORES (EL TNM).
LAS METASTASIS
LAS METASTASIS
DR. C. S. PEDROSA l . METASTASIS TORACICAS
Fig. 57-1.-Presentaci n de las metstasis pulmonares. 1: Calcificacin en metstasis de condrosarcoma de la tibia. El ndulo pulmonar
basal (Oechas rectas) contiene una calcificacin amorfa central (flecha curva). 2: Metstasis caviladas de sarcoma de partes blandas mostrando
una metstasis de paredes muy finas (Oechas) , que adems contiene una masa slida en su interior (M) movilizable con los decbitos y
presumiblemente secundaria a parasitacin por hongos.
C. S. Pedrosa y colaboradores 767
Fig. 57-2.- Presentacin de las metstasis pulmonares. Linfangitis carcinomatosa pulmonar. Patrn lineal extenso por ambos campos pul-
monares, adems de cardiomegalia, por linfangitis y pericarditis metastsica. La imagen abdominal confirma la presencia del carcinoma gstrico
(puntas de flecha) productor de la linfangitis que adems tambin presenta metstasis blsticas en la columna.
C) Metstasis mediastnicas
Fig. 57-4.-Metstasis mediastnicas de un carcinoma de pulmn. En los cortes de arriba a abajo puede apreciarse la presencia de mets-
tasis e n el espacio retrocavo-preartico (2), en el espacio prevascular (3), en la ventana aortopulmonar (4), en la regin hiliar derecha (5) , en
el receso pleuro-cigo-esofgico ( 6). Puede apreciarse adems infiltracin de la pleura mediastnica y costal del pericardio y del parnquima
pulmonar con oroncograma v1s101e . 1'.x1ste ademas derrame pleural 1zqmerdo. Aorta (A). Tronco braquioceflico (B).
C. S. Pedrosa y colaboradores 769
cin. Suelen verse frecuentemente en metstasis, pero y componente ltico ocurren ms frecuentemente en
sobre todo en afectacin por linfoma. carcinoma de la mama. (Fig. 57-5.)
La presencia de ganglios en ambas regiones hiliares Los estudios isotpicos con Tc99 son de gran utili-
no es frecuente en lesiones metastsicas, aunque pue- dad en el diagnstico de metstasis seas, ya que son .
de ocurrir. En la enftrmedad de Hodgkin hasta un mucho ms sensibles que las exploraciones radiolgi-
45 % de los casos pueden demostrar afectacin biliar . cas. Se puede presentar una imagen isotpica positiva
La conducta radiolgica para las metstasis torci- hasta 18 meses antes de su deteccin en radiografas
cas est resumida en el cuadro 3 estndar , si bien conviene decir que ese rea aumen-
tada o disminuida de actividad del radionclido es
inespecfica y puede ser producida por lesiones meta-
2. METASTASIS ESQUELETICAS blicas, inflamatorias y traumticas, o incluso tumores
benignos. (Fig. 57-6.)
La frecuencia de metstasis seas en autopsia se La imagen isotpica ms frecuente es la de aumen-
estima entre el 20 y el 35 % de los pacientes con to de captacin en reas del esqueleto o del calvario.
tumores. Los tumores del tracto gastrointestinal, ge- Las lesiones que no capt an son generalmente secun-
nitourinario, mama y pulmn son responsables de darias a tumores de la mama, mucinosos, del tracto
aproximadamente un 80 % de las lesiones. El carci- gastrointestinal y del ovario.
noma de mama es responsable aproximadamente del El resumen de la actuacin radiolgica puede verse
70 % de todas las lesiones seas en mujeres, mientras en el cuadro 4.
que el 60 % de las metstasis seas en el hombre son
debidas a carcinoma de prstata. Los hallazgos radio-
grficos ocurren en aquellos huesos que tienen mdula 3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
roja, es decir, el crneo, el esqueleto axial y la parte
proximal de fmures y hmeros. La incidencia en los tumores de estmago, pn-
Las metstasis se presentan en tres tipos radiogr- creas, esfago y en el hepatoma primario es muy alta
ficos: lticas, blsticas y mixtas. Las metstasis osteo- y comporta un pronstico fatal (menos de un ao). La
lticas son debidas a destruccin sea con probable afectacin del hgado en la autopsia de estos pacientes
estimulacin de osteoblastos. Hace falta una destruc- se sita entre el 20 y el 70 %.
cin cercana al 50 % del hueso para que sea radiogr- Los tumores de colon, laringe, faringe y cavidad
ficamente detectable. Las metstasis osteoblsticas son oral tienen una incidencia autpsica tambin cercana
ms frecuentemente secundarias a carcinomas prost- al 70 %, pero, sin embargo, la incidencia de las me-
ticos, carcinomas mucinosos del tracto gastrointestinal tstasis hepticas es slo alrededor del 1 % en el mo-
y a la mama, y parecen ser secundarias a la estimula- mento del diagnstico.
cin directa de los osteoblastos por las clulas tumo- A nivel del bazo, la incidencia parece ser de alre-
rales. Las metstasis m ixtas con componente blstico dedor del 4 % para todo tipo de tumores, si bien el
Cuadro 3
METASTASIS TORACICAS
TORAX PA - LAT
Negativo P .+ - - - - - - - Dudoso
1 ~ OSTO ~
'
Stop Ndulo Derrame
pleural
Afectacin
pared ostal
Afectacin
medirtnica
Tomografa
convencional
/~ i /
Mltiples
l
Solitario
l
Ultrasonido
l
RX parrilla
costal
i l/,/'
Esofagograma Positivo
""l
Negativo
'
',,,
convencional
+
aspiracin
Biopsia
/
/
/
/
' Biopsia
aspiracin aspiracin
770 Diagnstico por imagen
Fig. 57-5.-Semiologa de las metstasis seas. 1: Lesin ltica pura en metstasis de la mama. La destruccin sea produce numerosos
defectos geogrficos con algunos septos residuales visibles (flechas cortas). En la regin del isquin existe un discreto componente expansivo
(flechas finas). 2: Lesiones mixtas de un carcinoma de mama. La lesin destructiva generalizada que afecta a toda la hemipelvis y fmur proxi-
mal est producida por una mezcla de lesiones lticas y blsticas produciendo un patrn muy tpico. 3: Lesin blstica pura en un carcinoma
de prstata. La formacin sea reviste un carcter tumoral por la gran proliferacin y aumento de la densidad.
melanoma puede llegar a tener hasta un 65 % de frecuencia dan metstasis al bazo son los de pulmn,
metstasis en Ja autopsia. Los tumores que con ms mama, pncreas y estmago. (Fig. 57-7.)
El estudio isotpico tiene una sensibilidad para de-
mostrar metstasis hepticas entre el 80 y el 85 %, si
Cuadro 4
bien es muy inespecfico. Los falsos negativos y Jos
BUSQUEDA DE METASTASIS OSEAS falsos positivos son frecuentes (de 15 a 25 %).
-----
Sean isotpico
Tratamiento
( 6-8 semanas)
~ Biopsia
percutnea
~
'
Evolucin
1 ~
Tratamiento
Fig. 57-7.-Metstasis esplnica. El corte sagital del brazo mues- F'ig. 57-9.-Semiologa de metstasis hepticas en TAC. La ima-
tra numerosos defectos de replecin sonotransparentes en el interior gen recoge una metstasis extensa de la parte posterior del lbulo
de la pulpa esplnica secundarias a un melanoma metstasico. heptico derecho (puntas de flecha) con calcificacin en su interior
(flecha fina) secundaria a un carcinoma mucoidc del colon.
La ultrasonografa tie ne una fiabilidad diagnstica finas son muy difciles de reconocer. La presencia de
cercana al 85 % en la deteccin de metstasis hepti- diferencias de atenuacin en el hgado se incrementa
cas. Las lesiones pueden ser sonodensas, sonotrans- con el uso de contraste. El uso de la angiografa ha
parentes, qusticas o incluso presentarse corno una descendido en el estudio de las metstasis hepticas.
lesin difusa de infiltracin parenquimatosa. No existe La mayor dificultad de la angiografa reside en el
correlacin entre el tipo de imagen ecogrfica y el lbulo heptico izquierdo, si bien es una zona donde
patrn histolgiw de la lesin o el tumor del que se solamente ocurren un 20 % de las metstasis. La ex-
originan. Ocasionalmente las lesiones pueden ser ploracin vascular demuestra lesiones hepticas que
completamente qusticas, lo que hace francamente di- pueden ser hipo o hipervasculares.
fcil su diagnstico diferencial con quistes hidatdicos, Conducta.-La mayor parte de los autores consi-
sobre todo cuando estn infectados. El mayor proble- deran que el estudio isotpico debe ser la tcnica de
ma del ultrasonido reside en las lesiones difusas hep- screening inicial. Sin embargo, la aparicin de los
ticas, que presentan patrones difciles de detectar, y ultrasonidos hace que sea esta tcnica la que va co-
la frecuente presencia de hernangiornas, que pueden giendo ms auge, ya que no solamente se puede eva-
presenta n imgenes similares a las metstasis. (Figu- luar el hgado y el bazo, sino que se puede estudiar
ra 57-8.) las adrenales, el retroperitoneo, los riones as corno
La tomografa computarizada tambin es de utili- la pelvis. Por otra parte, la extensin de la enfermedad
dad e n el diagnstico de me tstasis, siendo su fiabili- no se detecta bien por sean isotpico, y aqu es la
dad cercana al 90 %. (Fig. 57-9.) Las lesiones muy tomografa computarizada la exploracin que real-
mente puede dar ms informacin.
El resumen se expone a continuacin:
C uadro 5
METASTASIS HEPATOESPLENICAS
Lesin
mOl<pl' Oo~ l
Lesi n _ TAC dinmico Stop
Cuadro 6
Carcinoma broncognico
Mama
Melano m a
Leucemia
18 %
17 %
16 %
12 %
BD
Linfoma 10 %
Tumor testicular 4%
Ne uroblastoma 3%
Carcinom a renal 2%
Otras localizaciones 18 %
Tomado de Davis
Cuadro 7
METASTASIS CEREBRALES
PACIENTE
Sin sntomas
~ Con sntomas
/~
Melanoma Otros TAC +
/ ~ TAC-
Cncer pulmn tumores
TAC
(Estadiaje)
/
Tratamiento
mdico
/~
Sntomas Sntomas
agudos crnicos
TAC
i
Angiografa TAC
(control) (4-6 semanas)
Cuadro 8
METASTASIS GANGLIONARES
y~
Tratamiento
'
Linfografia
TAC
;/~
Tratamiento
TAC
' Linfografa
/
Biopsia-aspiracin
Fig. 57-13.-Metstasis al tubo digestivo. La imagen de la izquier-
da corresponde a las tpicas lesiones nodulares mltiples algunas de
ellas en diana secundarias a metstasis hematgenas de un mela-
noma. (Cortesa del Dr. G. G. Dodd. Houston.) La imagen de la
derecha corresponde a infiltracin serosa a partir de metstasis gan-
glionares mesentricas secundarias a un carcinoma de sigmoides.
C. S. Pedrosa y colaboradores 775
LINFOMAS 2. CLASIFICACION
l. INTRODUCCION
A) Linfoma de Hodgkin
2. CLASIFICACION
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS La enfermedad de Hodgkin puede clasificarse se-
4. ESTADIAJE DE LOS LINFOMAS gn el cuadro siguiente:
Los linfomas y leucemias tienen una frecuencia Modificacin de Rye de la clasificacin de Luker-Butler
considerable en la prctica mdica . E l hecho que ten-
gan frecuentes manifestaciones radiolgicas hace inte- La enfermedad de Hodgkin representa aproxima-
resante su estudio en un captulo aparte. damente un 40 % de los linfomas. El diagnstico se
Existe una serie de entidades que parecen ser pre- realiza por ta presencia de clulas de Reed-Sternberg,
disponentes para ta aparicin de linfoma y que estn as como de mononucleares en un fondo polimorfo de
resumidas en el cuadro l. clulas normales. Las clulas de Sternberg no son
patognomnicas de la enfermedad de Hodgkin. La
cantidad de clulas existentes vara en los diferentes
Cuadro 1 tipos. En el tipo con predominio linfoctico, que son
aproximadamente el 15 % de los casos, hay muy pocas
l. Deficiencia inmunitaria congnita.
2. E nfermedades autoinmunes. clulas. Los pacientes generalmente son varones asin-
3. Sndrome de Sjogren. tomticos que cuando por primera vez acuden a la
4. Linfoadenopata inmunoblstica . consulta estn en los estadios 1 y 2.
5. Tratamientos con difenilhidantona. El tipo de celularidad mixta, aproximadamente un
6. Exposicin a benceno o solventes. 30 % de los Hodgkin, contiene escasas clulas neo-
7. Trasplante de rganos.
8. Tratamiento previo para enfermedad de Hodgkin.
plsicas (5 a 15 por campo).
9. Sarcoidosis. Las lesiones que contienen ms de 15 clulas por
10. Sarcoma de Kaposi. campo con escasos linfocitos se denominan como de
deplecin linfoctica, y son aproximadamente un 15 %
Kiely de tos casos de Hodgkin. Se trata de pacientes ms
C. S. Pedrosa y colaboradores 777
nar. La mayor parte de los casos presentan lesiones normal, lo que hace difcil su visualizacin por las
de crecimiento lento que se extienden perifricamente tcnicas de imagen. Los ganglios esplnicos son posi-
a partir de la regin biliar y que no infrecuentemente tivos en aproximadamente el 28 % de los casos, ge-
presentan broncogramas areos en su interior, no por neralmente en asociacin con afectacin esplnica. En
afectacin alveolar sino por compresin del parnqui- el linfoma no-Hodgkin hay aproximadamente un
ma pulmonar por la afectacin intersticial por tejido 48 % de afectacin histolgica de los ganglios perito-
tumoral linftico. neales en Ja laparotoma. Puede haber ganglios en la
regin del hilio esplnico en 53 % de los casos y tam-
La afectacin leucmica pulmonar es frecuente en
bin es susceptible de presentarse en la regin pan-
la autopsia, sobre todo en la leucemia monoctica
cretica, pudiendo simular una lesin pancretica pri-
(46 % ) , siendo la leucemia mielognica crnica la que
presenta menos afectacin pulmonar (15 %). A pesar maria. (Fig. 58-3 A y B.)
de ello, las lesiones pulmonares no son frecuentemen- Para algunos autores la linfografa es absolutamen-
te visibles en radiografas. Por e llo, hay que considerar te necesaria en todos los pacientes con linfoma, ya que
hay una frecuencia elevada de afectacin retroperito-
que las lesiones pulmonares en los casos de leucemia,
neal siendo los ganglios, en ocasiones, normales en
pueden ser debidas a infeccin, hemorragia o incluso
tamao. La linfografa puede ser utilizada para Ja
infarto hemorrgico. (Fig. 58-2.) Dado que tambin
biopsia intraoperatoria, para la planificacin radiote-
se administran lquidos intravenosos con frecuencia
rpica y asimismo para el control posterior despus
debe tambin ser considerada Ja posibilidad de edema
del tratamiento. Sin embargo, con la tomografa com-
pulmonar.
putarizada se evalan mejor los ganglios de la regin
En la enfermedad de Hodgkin es muy raro el mesentrica, lo que slo es importante en e l linfoma
derrame pleural como nico signo de afectacin intra- no Hodgkin dada la escasa incidencia de afectacin
torcica. Sin embargo, en e l linfoma no-Hodgkin mesentrica en el Hodgkin.
ocurre con mayor frecu.encia.
C) Afectacin sea
B) Afectacin retroperitoneal y plvica
El linfoma primario de hueso es aproximadamente
En la enfermedad de Hodgkin aproximadamente el 5 % de Jos tumores malignos primitivos de hueso.
un 24 % de los casos tiene n afectacin de las cadenas Afecta a pacientes adultos, estando un 93 % de ellos
retroperitoneales, paraarticas y paracavales. Los por encima de los 20 aos, y 50 % por encima de los
ganglios mesent ricos en la enfermedad de Hodgkin 40 aos. El 50 % de las lesiones estn situadas en la
slo estn afectados en aproximadamente un 5 % de pelvis y en el fmur y un 20 % en las extremidades
los casos y se asocian prcticamente siempre a un superiores, si bien puede haber ocasionalmente afec-
linfograma positivo, siendo habitualmente de tamao tacin de la columna vertebral, costillas, crneo, es-
C. S. Pedrosa y colaboradores 779
Fig. 58-3 B.-Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regin del ligamento gas-
troheptico (flechas largas). 2: Extensas adenopatas de la regin pancretica desplazndo hacia adelante el estmago (flechas). (Contina
ilustracin.)
780 Diagnstico por imagen
Fig. 58-3 B. (Com.)- 3: Adenopatas re troperitoneales puras (flechas) rodeando la aorta abdo minal (A) . 4: Adenopatas extensas de ambas
cadenas ilacas (I) comprimiendo las estructuras plvicas e n la lnea media.
en la parte distal del esfago, donde ocasionalmente tras que la enfermedad de Hodgkin slo lo es de entre
pueden simular acalasia o afectacin distal del esfago 10 y 20 % de los casos.
por carcinoma del estmago. Las formas radiolgicas ya han sido descritas en el
El linfoma no-Hodgkin es responsable de aproxi- captulo correspondiente siendo generalmente en for-
madamente un 80 % de los linfomas gstricos mien- ma de defectos de replecin mltiples. (Fig. 58-7.)
La afectacin del intestino delgado es la segunda
en frecuencia del estmago. Los varones se afectan
dos veces ms frecuentemente que las hembras. El
Jinfoma es multifocal en aproximadame nte 10 a 50 %
de Jos casos. Las formas radiolgicas, tanto las aneu-
rismticas como estenosantes, infiltrativas y nodulares
ya han sido discutidas previamente.
La afectacin del colon y del recto es poco frecuen-
te en el linfoma. Aproximadamente un 10 % de los
pacientes con linfoma gastrointestinal, tienen afecta-
cin clica.
La afectacin heptica es frecuente e n Jos estados
finales de la e nfermedad. (Fig. 58-8.) Aproximada-
mente un 15 % de los pacientes con enfe rmedad de
Hodgkin desarrollan hepatomegalia en el curso de su
Definicin
Fig. 58-10.- Afectacin mesentrica por linfoma. El TAC muestra Estadio / .-Afectacin de una zona ganglionar ni-
engrosamiento marcado de las estructuras del mesenterio, producien-
do unos patrones lineales densos por la presencia de afectacin di- ca (1) o de un solo rgano o sitio extralinftico (IE).
recta del mismo (flechas). Estadio Il.-Afectacin de dos o ms regiones gan-
C. S. Pedrosa y colaboradores 783
Fig. 58-11.-Afectacin cerebral por linfoma. Las dos imgenes de la izquie rda corresponden a un linfoma primario cerebral antes y des-
pus de la introduccin de contraste, mostrando una imagen que capta considerablemente contraste rodeada de un halo edematoso. Las dos
imgenes de la derecha corresponden a un linfoma secundario cerebral con una exte nsa lesin periventrieular anterior (flechas) que despus
del tratamiento desaparece de forma prcticamente completa, pe rmaneciendo una pequea compresin sobre el cuerno ventricular frontal iz
quierdo (flecha fin a).
glionares en el mismo lado del diafragma (11) o afec- generalizados como la intolerancia al alcohol, el pru-
tacin localizada de un rgano o sitio extralinftico , rito generalizado, la anemia, la debilidad , etc., no
y de una o ms regiones ganglionares en el mismo lado tienen significado pronstico.
del diafragma (IIE) Es de importancia la velocidad de sedimentacin y
Estadio /J/.- Afectacin de regiones ganglionares el nivel srico del cobre, ya que cuando estn inicial-
en ambos lados del diafragma (III) , que puede acom- mente elevados, si no vuelven a la normalidad, indican
paarse de afectacin esplnica (IIIs), o por afecta- respuesta incompleta al tratamiento o la aparicin de
cin localizada de un rgano o sitio extralinftico una recidiva cuando vuelven a e levarse despus de un
(IIIE) o ambos (IIIsE) . perodo de normalidad.
Estadio W.-Afectacin difusa o diseminada de
uno o ms rganos o tejidos extralinfticos, con o sin
afectacin ganglionar asociada.
La ausencia o presencia de fiebre, sudores noctur- 5. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Y SUS
nos y/o prdida no explicada de ms del 10 % del peso COMPLICACIONES
corporal. Se indicar con las letras A o B.
La biopsia comprobatoria del estadio IV se seala Parece probado que la tomografa computarizada
con las siguientes letras: M +: Mdula sea. L +: es muy til para documentar la existencia de remisin
pulmn. H +: hgado. P +:pleura. O +: hueso. D adecuada de la enfermedad, as como la presencia de
+: piel y tejido subcutneo. recidiva cuando se sospecha. E l valor del mtodo pa-
En la clasificacin de Ann Arbor hay un estadiaje rece ser mejor en el linfoma no-Hodgkin . Est tam-
clnico que se basa en la extensin de la enfermedad bin demostrado que las anormalidades residuales que
por la biopsia inicial as como los hallazgos del examen se pueden ver en enfermos de Hodgkin tratados, pue-
fsico, radiologa, estudios isotpicos y test de labora- den no representar enfermedad activa. Es en estos
torio, mientras que hay un estadiaje patolgico en el casos en los que la realizacin de biopsia percutnea
que se aaden los hallazgos de laparatoma con esple- con control por tomografa computarizada o incluso
nectoma, la toracotoma exploradora o cualquier otro por radioscopia con intensificador, puede ser de enor-
procedimiento quirrgico. En este sistema la letra E me utilidad (si bien el diagnstico histolgico del lin-
denota la existencia de enfermedad extralinftica lo- foma no es fcil). (Fig. 58-12.)
calizada. La clasificacin puede funcionar tambin La mayora de las alteraciones que se producen
para el linfoma no-Hodgkin aunque de manera menos despus de la radioterapia estn sobre todo en el pul-
precisa. mn, localizadas muy definitivamente al rea afectada
Los sntomas generales del paciente tienen una por la radiacin. De esta manera se puede diferenciar
importancia considerable e n el pronstico, fundamen- claramente la presencia de adenopatas recurrentes de
talmente de los enfermos con e nfermedad de Hodg- la existencia de neumonitis por radiacin . Es impor-
kin. A ello se debe la introduccin en el estadiaje de tante verificar el sitio , casi siempre de localizacin
la fiebre de origen no explicado, los sudores nocturnos paramediastnica, y compararlo con las radiografas de
o la prdida no explicada de peso por encima del 10 % control del campo realizadas en radiote rapia.
del peso corporal, y que se designa como se ve en el La neumonitis por radiacin ocurre aproximada-
cuadro adjunto por las letras A y B. Otros sntomas mente dos o tres meses despus de acabar el trata-
784 Diagnstico por imagen
l
Trax PA y LAT
l
Trax PA y LAT
(con bario)
l l
TAC toraco-
Dolor seo Adenopatias No adenopatas abdominal
l l l No satisfactorio
1
Negativo
l
/\e
y abdominal
serie metastsica
Ultrasonido
..
l
B1ops1a
/
Linfografa
Laparotoma
Sntomas digestivos Dolor seo
Galactografa, 502
Facial, huesos, traumatismos, 534 Ganglioneuroma, 477
Falanges, fracturas, 544, 551 Gangrena gaseosa, 530, 571
Fallot, tetraloga de, 170 Gasas quirrgicas retenidas, 221
Faringe Gastrinoma, 595
absceso retrofarngeo, 735 Gastritis, 311
enfisematosa, 312
anatoma, 733
Gestacin anormal, 484
hipertrofia de adenoides, 735 abruptio placenta, 487
neoplasias, 736 anomalas del feto, 487
tcnicas de examen, 735 extrauterina, 485
Fmur muerte fetal, 488
deficiencia proximal, 561 placenta previa, 487
fracturas, 547 Gestacin normal, 481
Feocromocitoma cronologa, 481
Indice Analtico 795