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lntroduccion que ha locaUzado desde hace dos deca cl Que estos modelos pueden conlribuir
das, el i nteres de los psic6logos y tecni a generar estrategias de intervencion
L
os accidentes de trabajo son un cos en fiabilidad de sisternas. que alteren las cadenas causales. redu
fen6meno habitual en el rnundo 2. Porque las formas recurrentes del ciendo o impidiendo el riesgo de !ales
laboral. existiendo vna progresiva error humane t1enen su origen en \os accidentes.
conciencia social de que estos no deben rrusrnos procesos psicol6gicos basicos
aceptarse como una consecuencia inevi que las conductas normales y utiles. Enlre los modelos que actua de un
table de( trabajo, siendo necesario inves La ejecvci6n corrscta y los errores son modo elicaz sabre la naturaleza de la
tigar las diierentes variables causales de dos caras de ta misma moneda. y iluyen conducta humane. destaca el modelo
los mismos y sus interacciones, utibzao ambas de Los mismos recurses menta de defensa deL "Queso Suizo" de James
do modelos de apronrnacion preventiva les. Por esta razon. la predicci6n y la re Reason.
e interventiva. para establecer un marco ducci6n de Los ermres emergen de un
de re!erencia que pennita comprender su mejor entendimiento de Los procesos En su historia de observaoones psico
aparicion y mejorar la situac16n actual. men tales. loqicas del error humano. Reason I 1990]
recoge no solo orientaciones te6ricas y re
Oiversos investigadores de diferentes Toda ello se traduce en que. esludian percusiones acadernica~ (Sully, Spearman.
campos de La ciencta y de la tecnica han do los errores humanos. podemos cono Freud, Wertheimer. Bartlett. etc.l sino que
intentado dessrrollar teories y rnodelos de cer mas sabre la conducta habitual y vi tarnbien integra Los recientes desarrollos
analisis sobre las causes e los accidentes ceversa. n consecuencia. s1 entendemos de Psicologia Coqrutiva [Kahneman, Tver
que ayuden a identificar. aislar y eliminar "como" y "por que' tos errores ocurfen, sky. Slavic. Simon y Rasmussenl.
\os factores que causan o contribuyen a su se da e primer paso basico para la ges
ocu rrencia. ti6n e intervenci6n efectiva de los actos Reason formula asi. un marco te6rico
inseguros. de lrabajo en este campo con las sigLien
Se presenta en este articulo el desa tes aportaciones:
rrollo de un mode\o te6rico de caracter Modelo de James Reason
cognitive, relevante en la Psicologia de la 1. Taxonomia de los ermres humanos.
Seguridad l.aboral. basado en el estudio La Psico ogia de la Seguridad Laboral 2. Formaci6n del modelo de falla simulta
del error humano, y ello per Los siquien sostiene las siguientes axiornas implicitos: nea oueso Sui20.
tes motives: 3. Distinci6n de las faltas en funci6n del ca
a} Que Los accidentei tienen causas. racter 1nmediato de sus consecuencias:
1. Por el papel destacado en \os procesos bl Que las causes son srsternatizables en Fallas activas.
de causalidad de acciden es. fen6meno rnodelos. Condiciones latentes.
SEGURIIJADY SALUD 0
43 Jul 10 2007
-(NELTUP.10.
SECCION TECNICA
SEGURIDAD Y SALUD
Ell ll TRAUJO
0
43 Julio 2007
SECCION TECNICA
CONDlCIONES LATENTES
1 SEGURIDADY SALUD
--Ell ll l"IAIIAJII- N" 43 Julia 2007
SECCION TECNICA
Reason senalo la rnetalora de "aqentes FUENTE/ UBICACION/IMPORTANCIA persistiran en las niveles mas bajos de la
pat6genos". indicando que los Iactores re organizaci6n I"' fa/las h1ja'l de forma que,
lacionados con la organizaci6n y la gestidn Su o igen puede es tar en decisiones es cualquier esluerzo que se haga para con
constituyen las condiciones lalentes de trategicas de las niveles superiores de las trolar las lallas hijas", es ineficaz. Par tanto.
las sistemas de trabajo. sernejantes a tos organizaciones. incluso de las gobiernos, para comprender "comd' se producen ac
"pat6genos residentes en los sisternes Iabricantes, disenadores y gerentes de las cidentes. "como" contribuyen las personas
biol6gicos empresas. a que sucecian y "por que" actuan como
lo hacen. es ecesario asegurarse de que
FALL.AS ORGANIZACIONALES El impacto de estas decisiones se ex los analisis no se Limiten a las circunstan
pande por toda la orga izscion confer cias que de forma mas directa e inmediata
Los defectos orqanizativos, interacuian mando una Cultura Organizacional lvalores ocasionan un dano. sin hcJber contemptado
con los acontecimientos y las circunstan compartidos y creencias que mteractuan previamente las condiciones latentes.
cias que desencadenan la secuencia que con la estructura de la orqanizacicn y los
rodea a un acciden e de una forma rnuv sisternas de control para producir normas ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
parecida a los pal6genos residentes" en de cornportamientol especifica. dando ori
el cuerpo, que se combinan con agerttes gen a factores que generan errotes en de Las fa/las organizaciona/es se vincu!an
desencadenantes. coma lcs factores t6xi terrmnados lugares de trabajo. con la eslruclura organizaaonal. de forma
cos. para provocar enfer edades. Las que cualquier cambio de esta. afecran a los
condiciones latentes son a las organrza Las condiciones lalentes estan presen procesos de seleccion. entrenamiento. pla
aones lecnol6gicas 1o que las 'pat6genos tes en los sis emas enfermos. Son una pa rte nes de carreras, sislemas compensatorios.
residentes son al cuerpo humano. inevitable de la vida orqaruzacional y no son" estilos de liderazgo, clima laboral, comu
necesanamente el producto de malas deci nicaci6n, calidad de equipos, plJnificaci6n,
Como los pat6genos. las condiciones siones. aunque bien podrfan serlo. La idea mantenimiento, presiones operacionales y
latentes tales come el defeclo en el dise central de este marco te6rico. es que las come1ciales, supervision, gesti6n. etc
no, las fellas en la supervision. defectos de deliciencias de organ1zacion y geslion estan
tabricecion no detect dos. Iallas de man presenles mucho antes de que se ponga en Esta lista es 1nc.ompleta, peru sirve para
tenimiento. procedirnreruos equivocados. rnarcha la secuencia del accidente. es decir, n,ostrar que ellas son las cc1usas genericas
herramientas y equipos no adecuados. son lactores de acc16n ialente. esenciales de cuatquier proceso produclrvo
etc., pueden es ar presenles durante mu
ches afios antes que se combinen. con los Estos factores organrzacionale.s o con Esto nos lleva a dos generalizaciones:
fact ores locales y las lallas act ivas. para diciones ialentes que se ncuentran en los
penelrar en las diversas capas defensivas niveles mas altos de la orqanizacron l"fallas 1. La calidad tanto de la producci6n coma
del sistema. papa'") s1 no son identilicadas y correqidas. de la protecci6n dependen del mismo
proceso organizacional. La seguridad Segunda. Al ser las recurses siempre ble que algunas deb1l1dades esten presen
no esta separado del resto. li uados. debemos primero enfocar. y tes desde el inicio de la vida del s1stema
2. No podemos prevenir las condiciones luego actuar sobre las failas /alentes mas produclivo. o que se desarrollen inadverti
latentes que se establezcan en e sis importantes en un determinado momenta damente. o al menos. si no son correg1das
tema. debido a que son un producto de oue contribuyen a la quiebra de las defen en las operaciones subsiguientes. pudien
las decisiones estrateqicas. sas. Por supuesto, que mientras correqi do adoptar formas diversas estas condicio
mos algunas lallas otras se activaran. nes latentes. existiendo tambien una varie
Sue le tomarse como axrornatrco q ue las dad de maneras en que las defensas de un
decisiones estrateqicas ocasionaran con 5. Factores del comportamiento humano sistema pueden fallar o degradarse hasta
secuencias negalivas sobre la seguridad y sus niveles provocar un accidente.
de a\gun sector del sisterna.
TRAYECTORlA DE UN ACCIDENTE/ OIMENSIONES
Esto no quiere decir que todas las deer VENTANAS DE OPORTUNIDAD
stones sean defectuosas. Pero aun aque Establece Reason en su rnodelo. que el
llas consideradas correctas. con el tiempo En su rnod~Je"de defensa del "Oueso rnmportamiento humano esta conforma
pueden genera, debilidades en la seguri Suizo", Reason establece que la condici6n do por dos dimensiones:
dad. particularmente cuando implican una necesaria para que ocurra un accidente es
inequidad en la asignaci6n de recurses. o que haya una conjuncion o atineamiento de 1. Dimension psicol6gica. Los huma
cuando implican la presunci6n de incerti Los agujeros de las diversas capas defensi nos controlan sus acciones por media de
durnbres luluras. vas. [son alravesadas. penetradas. tot.al o varias combinac1ones de dos rnodos de
parcialmentel describ.endo una trayectoria control:
Por ejernplo, las recurses son rara accidentoqena [trayectona del accidentel.
mente distribuidos equitativamente entre perrnuiendo que un peligro cualquiera se al Consciente. Es de capacidad restrin
los diversos departamentos de una orga ponga en contacto con las personas y los gida. lento. secuencial. laborioso. pro
nizacion. La decision original respecto de bienes: es decir, que cuando los aguieros penso el error. Es el modo que usamos
c6mo distribuir os puede estar basada en producidos per las fallas activas [errores cuando prestamos atenci6n a algo.
criterios comerciales solidarnente argu y violaciones], se alinean con aquellos bl Automatico. Es ampliamente incons
mentados. pero esas inequidades generan creados por las isuss lalentes lcondicio ciente podernos estar concientes del
problemas de calidad o sequnoad para al nes latentesl. se produce una "ventana de producto luna palabra. una accion. una
guien en el sisterna tarde o ternprano, oporlu nidad" para la ocu rrencra de u n ac idea, una percepcionl. pero no del pro
cidente [Figura 31. ceso que los genera.
Niriqun grupo de gerentes puede pre
decir lodas las fuluras ramificaciones de Estas venlanas de oporturiided' son Este modo es muy rapido y opera en
sus actuates decisiones. Hay que enfati raras por la mulliplicidad de defensas y paralelo. es decir, se producen varios
zar que esto no rmplica trasladar la culpa la movilidad de los agujeros; es decir, si procesos de forma s1multanea. o re
del frente operative al Irente gerencial, considerarnos que cada capa de de[ensas quieren esfuerzo y es esencial para las
mas bien tiende a reconocer que no po posee agujeros. brechas. y fisuras. creadas tareas ru inarias. pero esta altamente
demos esperar a eliminar las conse por una com iriacron de !alias activas y fa especializado en cuanto a estruduras de
cuencias indeseables de las decisiones llas latentes. y que ambas uenen un rnovi conocimiento.
estrateqicas. miento continua. la consecuencia es que,
si el sistema esta bien organizado. las fa 2. Dimension situacionaL Connotada
CONCLUSION ES 1/as activas y las fallas latentes in eractua par la naturaleza de la situac16n 1nmediata
ran. pero frecuentemente no quebranlaran en la que actuamos. que puede ser bien de
Primera. Lo importanle es no tamo L3s delensas. Cuando estas funcionan. el caracter "problematico O rutinario".
prevenir que estos "patogenos resiaerues" resultado es un incidente: cuando no fun
se implanten. sino que sus consecuencias cionan. se produce el accidente. Estas dos dimensiones [conscientes/
negativas se hagan visibles a aquellos que ,, automaticasl y (probfemalicas/ruiinarias}.
gestionan y operan la organizaci6n para Como nad:e puede prever todos los po son las que en conj unto def in en un .. espa
que se adopte las correcciones precisas. sibles escenarios de accidentes, es inevita c,o activo". en el que se pueden trazar los
1 SEGURIDADY SAUID
er a.1111oUJO. N 43 Juli 2007
SECCION TECNICA
miento de la informaci6n. las reglas ambi 4. Se finalizarfa en las lallas de las de 11 Evitar la ocurrencia del error o violacioo.
guas en el desernpeno y un conocimiento fensa.
inadecuado. 2) Detectar y corregir los srrores o viola
Con respecto a la invesligacion de un ciones en su inicio. para que no sean
6. Investigation de accidentes accidente, los estadios contemplados con cometidos.
lleva la secuencia siqurente:
En cuanto al modelo defensive "Que 31 Disminuir y limitar las consecuencias de
so Suizo" las estadios en el desarrollo de 1. Se corruenza con La consideraci6n de, los errores y violaciones que hayan ocu
la historia causal de un accidente, (Fi . coma" y "cuando'' las defensas fallarnn. rridos, porno haber sido detectados.
gura 51. tendria la siguiente t ayectoria 2. Para cada defensa "burlada" o "bypa
secuencial: sada", es necesario establecer, "que James Reason senate: 'Es sumamente
fa/las activas o condiciones ieterdes', crucial que el personal y particularmenle
1. Se iniciaria en los factores organizac,o estuvieron uwolucradas, sus directivos. lleguen a ser concientes
nales. 3. Par cada scio mseguro identificado, se aet potencial humano para cometer etro
2. Sus consecuencias pasaria a las con debe considerar ... que condiciones lo res. as( como las ectivideoes. dei iugar de
diciones locales cales" lo conformaron o provocaron. crabajo y de los teaores organizacionales,
3. Los efectos de estas provocarian los 4. Para cada una de las conaiaone loca que le dan forma a sus posibi/1dades y sus
actos inseguros. les. es necesario interrogar "que facto consecuencias .
BibHografia
Anderson, J. R. (2001 ). Aprendizaje v memoria. Editorial ac Reason, J. Human error: model and management: (BMJ,2000;
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rable system svmcrorne": an essential prerequisite to effective
Notas tecnicas de prevenci6n. Editorial Institute Nacional de
risk management" [Cuality in health Care,2001; Suppl ll):ii21
Seguridad e Higiene en el T rabajo,
ii25).
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Ruiz J.M. (1991). Psicologia de la memoria. Ed'torial Alianza.
rectiva v su causalidad en los accldentes graves. Gerencia de
riesgos, (27), 1140. Ruiz J. M. (2002). Memoria y olvido. Editorial Trotta.
1 SEGURlbAD Y ~UD
--Ell E~ tllAMIOw N 43 Julro 2007