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SECCION TECNICA

Causalidad del error humano


en Los accidenteslaborales
(Modelo psicol6gico aueso sulzo"]
Jose Romera Romero
Institute Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo. Comunidad de Madnd

Alrededor de las accidentes laoorales se han desarrollado diferentes teorias


psicoloqicas que inientan identificar las causas que los provocan. Una de elias es la
planteada par James Reason. A partir del anatisis de las dijerentcs crrores humanos
que pueden interuenir, Reason plantea el modeio defensive "Oueso Suizo" que
establece tujerentes barreras de proteccifjn para qarantizar la sequridad.
,;

lntroduccion que ha locaUzado desde hace dos deca cl Que estos modelos pueden conlribuir
das, el i nteres de los psic6logos y tecni a generar estrategias de intervencion

L
os accidentes de trabajo son un cos en fiabilidad de sisternas. que alteren las cadenas causales. redu
fen6meno habitual en el rnundo 2. Porque las formas recurrentes del ciendo o impidiendo el riesgo de !ales
laboral. existiendo vna progresiva error humane t1enen su origen en \os accidentes.
conciencia social de que estos no deben rrusrnos procesos psicol6gicos basicos
aceptarse como una consecuencia inevi que las conductas normales y utiles. Enlre los modelos que actua de un
table de( trabajo, siendo necesario inves La ejecvci6n corrscta y los errores son modo elicaz sabre la naturaleza de la
tigar las diierentes variables causales de dos caras de ta misma moneda. y iluyen conducta humane. destaca el modelo
los mismos y sus interacciones, utibzao ambas de Los mismos recurses menta de defensa deL "Queso Suizo" de James
do modelos de apronrnacion preventiva les. Por esta razon. la predicci6n y la re Reason.
e interventiva. para establecer un marco ducci6n de Los ermres emergen de un
de re!erencia que pennita comprender su mejor entendimiento de Los procesos En su historia de observaoones psico
aparicion y mejorar la situac16n actual. men tales. loqicas del error humano. Reason I 1990]
recoge no solo orientaciones te6ricas y re
Oiversos investigadores de diferentes Toda ello se traduce en que. esludian percusiones acadernica~ (Sully, Spearman.
campos de La ciencta y de la tecnica han do los errores humanos. podemos cono Freud, Wertheimer. Bartlett. etc.l sino que
intentado dessrrollar teories y rnodelos de cer mas sabre la conducta habitual y vi tarnbien integra Los recientes desarrollos
analisis sobre las causes e los accidentes ceversa. n consecuencia. s1 entendemos de Psicologia Coqrutiva [Kahneman, Tver
que ayuden a identificar. aislar y eliminar "como" y "por que' tos errores ocurfen, sky. Slavic. Simon y Rasmussenl.
\os factores que causan o contribuyen a su se da e primer paso basico para la ges
ocu rrencia. ti6n e intervenci6n efectiva de los actos Reason formula asi. un marco te6rico
inseguros. de lrabajo en este campo con las sigLien
Se presenta en este articulo el desa tes aportaciones:
rrollo de un mode\o te6rico de caracter Modelo de James Reason
cognitive, relevante en la Psicologia de la 1. Taxonomia de los ermres humanos.
Seguridad l.aboral. basado en el estudio La Psico ogia de la Seguridad Laboral 2. Formaci6n del modelo de falla simulta
del error humano, y ello per Los siquien sostiene las siguientes axiornas implicitos: nea oueso Sui20.
tes motives: 3. Distinci6n de las faltas en funci6n del ca
a} Que Los accidentei tienen causas. racter 1nmediato de sus consecuencias:
1. Por el papel destacado en \os procesos bl Que las causes son srsternatizables en Fallas activas.
de causalidad de acciden es. fen6meno rnodelos. Condiciones latentes.

SEGURIIJADY SALUD 0
43 Jul 10 2007
-(NELTUP.10.
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4. Formulaci6n de la rnetalora de "agen La acci6n es desviada de la intencicn de nible. la planificaci6n y la formulaci6n de


tes patoqenos". forma involuntana. Son errores asociados 1ntenciones.
5. Factores del comportamiento humano con la ejecucion. Se delinen coma errores
y sus mveles. en que la intencron es correcta [la persona Estos errores son denorninados
6. lnvestiqacion de accidentes. sabe lo que debe de hacer. pero durante la "Mistakes" I equivocaciones), en los
ejecccion se equ vocal. cuales la persona percibe que ha co
1. Taxonomia de los errores humanos meudo un error. pero le es dificultoso
I
Son errores por acetones no previstas reconocerlo dado que este se basa en
En este modelo, Reason establece que tales cot 10 los "des I ices" o "tspsu el conocimiento y en las reglas esta
las errores humanos son mas rares e in btecidas. Son errores de concepci6n.
frecuentes que las acciones correctas. y DESLJCES. Se vinculan a hechos obser Son diliciles de detectar, pueden es
que las personas contribuyen al fracaso del vables cornunmente a.,oc1ados a faltas de tar latentes durante largos periodos
sisterna de dos maneras, bien por errores ..,.
atencion coma la intromisi6n. omisi6n. in de tiempo. y pueden ser cuestionados
o vio/aciones. defrniendo el error humano version, 6rdenes mat impartidas. acciones cuando se detectan.
coma "un fallo en las acciones planifica- a destiempo. etc.
das para atcanzar sus lines originales sin Se dividen en dos subcateqortas:
la intervenci6n de un evento tortuite". Las concliciones predisponentes a este
tipo de error son de dos tipos. Equivocaciones sobre reglas. lnclu
Se puede diterenciar tres elernentos en yen la mala aplicaci6n de reglas nor
esta definici6n: Psicoloqico: Es la captura de la aten malmente buenas. La intenci6n es
cion por una distracoon o preocupacron c:orrecta. pero le lleva a realizar una
Un plan o intenci6n que incorpora tan por cosas ajenas a la taree inmediata acci6n incorrecta. Tambien incluyen la
to el objetivo come los medias para lo y, por tanto, deliciente capacidad aten aplicaci6n de reglas malas. (ej.como
grarlo. cional para controlar el progreso de las son os errores de procedimientol. asi
Una secuencia de acciones inrciada por acciones actuales. coma los errores cometidos en aplicar
el plan. Circunstancial: Suele ocurrir cuando una buena regla.
El grado en que esa acc:iones fueron se realize un carnbio de la naturaleza Equivocaciones sabre conocimientos.
exilosas en alcanzar sus objetivos. de la tares. y/o el carnbro del enlorno en Ocurren cuando hemos agotado las so
el cual se realiza la tarea. luciones establecidas, y debemos pen
L6gicamenle, las ecciones de \os ope sar nuevas soluciones sobre la marcha,
radores pueden errar en el intento de al LAPSUS. Son fen6menos mas bien in opci6n muy propensa al torror.
canzar sus objetivos, Sequn Reason. los fernos y tienen que ver con fallos de la me
mecanismos del error humano !Fig. 11. moria coma la orrusion. repeticicin de items VIOLACIONES. Son definidas como
pueden ser de tres npos, plane.ados. perdidas de ubicaooo, olvido de desviaciones o trasgresiones de los pro
mtenciones ... cedimientos operatives, eslandares y re
1) Slips {des\icesl y Lapsus [basados en g las que existen respecto a la segundad.
habihdades], b) Las acciones podrian conformarse El lrabajador conoce el procedimiento e.
21 Mistakes lbasados en reglas o conoci exactamente al plan, pero este es in- inlencionalmente no lo realiza correcta
mientosl. adecuado para obtener el objetivo for mente.
3) Violaciones It ransg resiones/inf raccro mulado.
nesl. Se pueden detectar tres categon'as de
En este case. se realiza una desvia violaciones a la seguridad:
Entre las varias rezones por las que se cior: no respetando la secuencia de un
corneten los errores estan: plan. Son errorss relacronados con la pla 1) Rutinarias: Tip1carnente induyen ata
nificaci6n. El error ocur11 a un ruvel mas jos en los niveles de comportamiento
al El plan es adecuado pero Las acciones alto en el proceso mental. involucrado en basado en las habilidades, tomando el
faUan en seguir Lo planificado. la deterrninacron de la informaci6n dispo cam1no del menor esfuerzo. Se sue

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--EH El TR.>.UJO
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Figura 1 Taxonomia de los Errores Humanos


ERRORES HUMANOS

ran de una organizaci6n a otra. dependien


A.cclon lntenclonal Acclon no lntenclonel
do de sus propios riesgos operacionales.

Equlvocadones Llpsus Todas las defensas estan disenadas de


forma ordenada. para cumplir una o mas
de las sigurentes funciones:
Ruunanas Bas.idas en Basadas.en: Basadas en:
Excepcionales REGLAS HABILIOADES Habitidades
Sabota1e CONOCIMlN10 fellas !alias cle etenci6n 1. Generar e! conocimiento. la concioncia
y de percepcicin y la aterta a los peliqros locales.
+ + 2. Aportar inforrnacion de normas claras.
acerca de c6mo operar con seguridad.
Determinacion de las condiciones que provocan
Errores o Vlolaciones 3. Proveer de alarmas y advsrtencias.
cuando el petigro es inmmente.
4. Recuperar el sistema a un eslado de
len cometer con el fin de rnaxirnizar 3) Sabotajes;..Gkurre cuando existe inlen seguridad cuando este en una situs
la produccion con el rnenor esfuerzo. cionalidad de causar dano a personas o ci6n anorrnat,
Eslos atajos pueden corwerurse en un a equipos. 5. lnterponer barreras de seguridad entre
comportamiento habitual del mdividuo, las peligros y las perdidas potenciales.
particularmente cuando el ambiente Con respecto a las dilerentes condi 6. Contener y elirninar las peligros si es
laboral raramente sancicna las viola acres existentes que /avorecen el error o capan a estas barreras.
c.ones o recompensan las conductas las vioiscione:', y que estan en la base de "I. Planificar medidas de escape y rescale
ajustadas a las normas. Las violaciones los conducta insequra, y presentes desde si falla la contencr6n del peligro.
o trasgresiones rutir,arias tarnbien pue antes de la iniciaci6n del acto inseguro, se
den ser promovidas por procedimientos reflejan enlre las mas destacadas. en la En este ordenam,ento de las funciones
demasiados intrincados. conllevando Tabla 1 y Tabla 2. defensivas. queda impl1do la idea de las
una ejecuci6n excesiva e innecesaria "ca pas de defensa . es decir. sucesivas
mente larga. 2. Formaclon de\ modelo "Queso Suizo" barreras de protecc16n. una detras de otra.
cada una asegurando los posibles iallos de
2} Excepcionales: M1entras que las vio En forma qralica, el modelo de Reason la anterior.
lscioties rulinanas estan claramente ha generado la explicacion de un accidente
originadas desde el individuo. las viola coma la "superposition o coincidencia de Cuando la denom1nada conocimiento y
ciones excepcionales lienen sir oriqen fallas en diferentes niveles de la organi a(eria" e informaci6n de procedimientos"
en las condiciones taborales. En estos zacion en un mismo mo men to". Este mo fallan en mantener a las potenciales v,ct1
cases la viotecion es interpretada corno" de to de fa/la simultanea es conocido como mas lejos del peligro. las .. alarmas yadver
"necessris . para el cumplimiento de la el modelo de defensa del "nuese Suizo", tencias .. las alertan del peligro inminente
tares. Cuando es dificil realizer el traba y dirigen a los controladores del sistema
jo aplicando las reglas. por presi6n de OEFENSAS para restaurar el sistema" a un estado
tiempos. defici de plantilla, etc.. de seguridad. Si esto nose logra. estan las
El termino defensa es utilizado en el "'barreras fl'sicas entre los elementos peti
Estas violaciones se comelen cuando modelo coma los diferentes medias apli grosos y las potenciales victimas. Otrns de
la variable producci6n es incompatible con cados, para la consecucron del objetivo fensas actuan para conteneryeliminar el
la variable reglas. priorizando la primera general de qarantizar la seguridad de las peligro. Si todas estas defensas fallan. en
sabre la segunda. Sue\e ser pmducto de personas y los bienes. Las defensas pue tonces las medidas de "escape y rescate"
errores en la organizaci6n o del sisterna. den clasificarse de acuerdo a las "Iunao deberan actuar.
Adernas puede aportar una manera mas nes' que cumplen y los "rnoocs' en que
facil de traoajar La cornbinacion de estos estas funci nes se consiguen. Las funciones defensivas descritas.
factores puede llevar a que estas violacio II son logradas usualmente por media de
res se conviertan en alga habitual masque Aunque las tuncrones defensivas son una combinacion de aplicaciones duras"y
excepciona(. universales. sus modos de aplicaci6n varia blandas. Las defensas "duras" incluyen

SEGURIDAD Y SALUD
Ell ll TRAUJO
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43 Julio 2007
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Tabla 1 Condicionesque provocanerrores


i. Cond1rnin en la cual la persona tie 10. Percepcion del nesgo real defectuoso.
ne que dec.oir en situacrones nove 11. Retroahmentacion delicrerue.
dosas o poco frecuenles. Nivel de 1 Z. lnsuficiente entrenarniento I expe
conocirniento. nencia para la deman.da de la tarea
s.sternas autornaticos, barreras fisicas. 2. Falta de tiempo para detectar o co 13 Deficiente intormacron sobre no.r
alarrnas. llave.s y seguros, equipos de pro rreg,r errores, detenorando a can mas. instruccicnes o procedimien
tecci6n personal. pruebas experirnentales dad decisional. tos emitidos.
de las sistemas. debilidades estructurales 3. Comurncaci6n defidente senat/rui 14. Escaso/ nulo control respecto al tra '
do entre grupos que estan secara bajo reatrzado. Falta de autonomia.
diseriadas al etecto llusibles. pernos de dos fisicamenle. 15. Deficiencias en Equipos de trabajo.
sujeci6n de motores. etc.I. y disefios que 4. Deficiente mterfaz entre srsterna/ 16. Plantllla subdimensionada.
mejoran el s.sterna persona. 17. Consurno de drogas que afectan a la
5 Falla de sintonia entre disefiador/ tarea.
usuario. 18. Desajuste entre el pertrl de exiqen
Las defensas "blandas' descansan en 6. Sistemas o equrpos intolerantes. cias y conodmienlos demandados
I
una mezcla de papeles y personas: le que no adrruten correccicn de erro por la tarea.
gislaci6n. regulaciones. supervision del res delectados. 19. lncentivos para usar procedim1entos
7. Sobrecarga de inlorrnacion impor de trabaJo mas peligrosos.
cumplimiento de las mismas. reglas y
tante, de torrna sirnultanea, por rnas 20. Exceso de carga tisica en \areas.
procedimientos. ervrenamiento. reuniones de una via. 21. Arnb1ente general hostil pa,a la salud.
de actualization. controles de sistemas de 8. A,plicar una t~n1ca nueva y opues 22. Clirna de trabajo deficiente.
rotacion licencias. cenificaciones, segui ta a la prevylfrnente utilizada Des 23. Monotonfa con tareas repetitivas y
aprendiza~ con subcarga mental.
miento y supervision de la jetatura y ope 9. Necesidad de tra nslerir conocirnien 24. Alteracion en los ciclos circadianos.
radores. etc. lo y entrenarnrento de tarea a tarea 25. lmpostrnin exlerna [jefaturaJ del rit
sin que se ocasione psrdrda alguna. mo en las tareas.
DIN.4MICA DEFENSIVA

El modelo defensive de fa/la simu/1anea


"Oueso Suizo", creado po Reason. esta Tabla 2 Condicionesque facilitanviolaciones
blece una dinarnica que se detalla a con
tinuaci6n. I. Cult ura de seguridad d.eficiente. 9. Baja autoesl1ma.
2. Conflicto entre el personal y la ge 10. Sensaci6n de desamparo de la ge
rencia. rencia.
En un mundo idea!. las sucesivas de 3. Desmotivaci6n. 11. Sensaci6n de estar fuera del alcan
lensas y barreras de proteccion [recurses 4. Supervision y tonlrol deficientes. ce de las normas.
destinados a remover. rnitigar o proteqerse 5. Normas inadernadas. 12. Fa.lsa sensac16n de seguridad.
6. Erronea percepci6n del riesgo. 13. Normas confusas.
contra las peligros organizacionalesl. que 7. Perceprnin de indelerencia de ge 14. Cultura del se puede".
conforrnan las capas defenswas estaria n rencia. 15. Elcceso de presi6n o de ded1caci6n
rntactas. irnprdtendo la penetraci6n de tra B. Carenc1;, de estimacion por el trabajo.
. al trabajo.
yeclonas de posibles accidentes. coma se
muestra en la parte izquierda de la Figu
ra 2 En el mundo real. sin embargo. cada "con las condiciones locales. deb1do a que 3. Diferencias entre las fallas
capa tiene debilidades y agujeros. coma se Las defensas particulares. espedficas.
ilustra en la parte derecha de dicha Figura pueden eliminarse de forma deliberada FALL.ASACTIVAS
2. Es necesario indicar la existencia de una durante un proceso de control, manteni
dinarnica de las diversas capas defensivas miento o como resultado de errores y v10 Dado que la persona d1sena. fabrica.
porque. aunque en la rnenciona Figura 2 /aciones. opera. manliene y gestiona las sistemas
muestra las cspes defensivas y sus agu tecnologicos. es l6gico que las decisio
Jl'!ms asociados l!os agujeros se generan De igual modo. las agujeros en las di nes y actuaciones humanas esten im
por iallas activas o fallas latentes) coma si versas capas podrian verse en rnovimiento. plicadas en todos las accidentes. Los
.ueran fijos y estat ices, en realidad estan en entrando y saliendo. contrayendose o agra humanos contribuyen al fracaso de ta
movimienlo continue. dandose en respues a a las acc1ones de los les s1stemas de dos maneras, bien por
operadores y de las demandas locales. errores o violaciones, hechos realizados
El modelo del "Oueso Suizo" se repre en el extrema caliente del sisterna !por
sentaria mejor, con un cuadro en movi Para saber coma se ,.generan los agu ejemplo. policias. jueces. cirujanos. pi
rruento. con las diversas capas defensivas jeros es necesano considerar la distincion lotos. maquinistas de ferrocarril. opera
entrando y saliendo del cuadro de acuerdo entre fa/las aclivas y condiciones latentes. dores de salas de control. contro!adores

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-El EL TRAIAJO..
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Figura 2 Lo ideal y la realidad de las capas defensivas


CAPAS OEFENSIVAS

Mundo Ideal Mundo Real


vistas ahora mas como consecuencia que
coma causa principal.

CONDlCIONES LATENTES

Reason senala que cuando el terrnino


lue creado originalrnente se lo domino
.. error teteme", luego fue llamado .. fa/la la
tente ... Actualmente se pre iere hablar de
Duras [sisternas autorna icos. barreras fisicas. alarmas. Ep,s ... l
"coroidor: latente . . ya que no necesaria
Blandas [Legislaci6n. supervision. regla . procedrrnientos, licencias .. I rnente mcluye error o falla [Figura 3l.

Los rasgos organizacionales que carac


aereos, personal de mantenimiento. Es habitual si Qcurre un incrdente o tenzan a las condiciones latentes son:
elc.L un accidenle en_..Lfua orqanizacion que se
considere que el culpable. o culpables, al La capacidad de permanecer "dotrtu
Tales "ac as inseguros ... cometidos par serian aquellos que se hallaban en rela das". "/arvadas"'. durante un largo liem
error o vio{aci6n. tienen un impacto directo ci6n directa co el suceso, qve h biendo po sin causer dario alguno. hasta que
en La seguridad y que se denominan "fa- cornetido un error. la faUa activa era ellos. interactuan con circunstancias locales
llas activas" [Figura 3). las operadores directos coma las deposi para derrotar las defensas del sisterna
tarios de toda responsabilidad. Eran las bl Su ubicacion esta habuualrnente en el
Las carecteristicas de las !alias aclivas culpables. es decir. tos chivos expiatorios nivei Iuncional de quien toma decisio
se basan en las siguientes factores organi de la orqamzacion nes. establece norrnas o tiene respon
zacionales: sabilidad de la gesti6n de las operacio
La leciura correcla de la realidad es nes. fabricante. etc . es decir. personas
al Poseen capacidad para generar un irn que los operadores de las \areas directas muy alejadas del evento en el t1empo y
pacto adverse. dado a que usualmente son los herederos de las fallas del srsterna, en el espacio.
tiene efectos inrnediatos y tienen relati derivadas de las decisiones gerenciales y cl Si no se descubren y no se corrigen
vamente corta vida. organizacionales. tienden a contnbuir a la ocurrencia de
bl La ubicacion de las actores de la orqa una cant1dad de accidentes.
nizacion esta en el extrema agudo del Los operadores di rectos son los que al
sistema. es decir. en el contacto dtrecto enfrentarse a una situaclon en la que las Las condiciones latentes pueden in
con el sisterna. problemas tecmcos. condiciones sever crementa: la prcbab1lidad de !alias activas
cl Tienden a ser unicas y propias de un sas o sus propias acciones, van a "reveler" por medic de factores locales lcualquier
evento especilico. las condiciones teterues que existen en el Lugar en el que un grupo de personas y sus
sisterna. superv1sores estan comprometidos en ta
Normalmente. las efectos de las lailas reas de riesgol. que facilitan o promueven
acrivas son evitadas par las rmsrnos ac Limitar la responsabilidad al individuo las errores y las violaciones. debido a que
tores y no hay consecuencias. En algunas que actua en la "'lfnea de iueqo' del siste las condiciones latentes que se origil'I n
ocasiones. esas falias acrivas acontecen en ma. es lo mas sencillo tanto para las inves par acciones incorrectas o. par decisio
convergencia con alguna falla de las defen tigadores cuanto para las orqanizaciones nes cuestionables (cuyas c nsecuencias
sas y se produce el accidente. implicadas. pueden estar tatentes durante un largo
uempo, aun cuando no sean daiiosas si 1n
Cuanlo menos defendido este un sis Actualmente, ni las investigadores ru los CU1Ten aisladamentel. pueden interactuar
tema, mas probabilidad habra de que se responsables de las organizaciones van a creando una "ventan de oportunidad'.
produzca un accidente. Hay ocasiones cerrar una in~estigacion de las causes de para que el operador cometa una acto in
en que las failas activas producen u by un accidente. can la rnera identiticacion de seguro. que quebranta todas las defensas
pass de las detensas y estas no pueden la falla humana en el "extrema aquco" del del sistema, teniendo coma consecuencia
actuar. sistema. ya que tales actos inseguros so un accidenle.

1 SEGURIDADY SALUD
--Ell ll l"IAIIAJII- N" 43 Julia 2007
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Figura 3 Modelo defensivo de falla simultanea:


"Queso suizu"
Factores
organizatlvos

I.. Metafora de "agentes pat6genos"


FALLAS LATENTES
Las cuestiones rel.acionadas con La or
Condiciones
ganizacion han side siempre el aspecto
Locales
mas descuidado del diseno de los analisis
y de la recopilaci6n de datos. Aunque sure
laci6n en el tiempo es leja na con respecto a
la aparici6n del accidente. el vinculo causal
, entre este y l_os factores organizativos no
suele ser obvio, de forma que en algunas
leorias reoenles se han estructurado es Agujeros, brechas,
pecilicamente Los sistsmas de anausis y fisuras

de recopilacoo de datos para mcorporar


Trayectoria del accidente
al estudro de las accrdentes, el elemento
organizatrvo.

Reason senalo la rnetalora de "aqentes FUENTE/ UBICACION/IMPORTANCIA persistiran en las niveles mas bajos de la
pat6genos". indicando que los Iactores re organizaci6n I"' fa/las h1ja'l de forma que,
lacionados con la organizaci6n y la gestidn Su o igen puede es tar en decisiones es cualquier esluerzo que se haga para con
constituyen las condiciones lalentes de trategicas de las niveles superiores de las trolar las lallas hijas", es ineficaz. Par tanto.
las sistemas de trabajo. sernejantes a tos organizaciones. incluso de las gobiernos, para comprender "comd' se producen ac
"pat6genos residentes en los sisternes Iabricantes, disenadores y gerentes de las cidentes. "como" contribuyen las personas
biol6gicos empresas. a que sucecian y "por que" actuan como
lo hacen. es ecesario asegurarse de que
FALL.AS ORGANIZACIONALES El impacto de estas decisiones se ex los analisis no se Limiten a las circunstan
pande por toda la orga izscion confer cias que de forma mas directa e inmediata
Los defectos orqanizativos, interacuian mando una Cultura Organizacional lvalores ocasionan un dano. sin hcJber contemptado
con los acontecimientos y las circunstan compartidos y creencias que mteractuan previamente las condiciones latentes.
cias que desencadenan la secuencia que con la estructura de la orqanizacicn y los
rodea a un acciden e de una forma rnuv sisternas de control para producir normas ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
parecida a los pal6genos residentes" en de cornportamientol especifica. dando ori
el cuerpo, que se combinan con agerttes gen a factores que generan errotes en de Las fa/las organizaciona/es se vincu!an
desencadenantes. coma lcs factores t6xi terrmnados lugares de trabajo. con la eslruclura organizaaonal. de forma
cos. para provocar enfer edades. Las que cualquier cambio de esta. afecran a los
condiciones latentes son a las organrza Las condiciones lalentes estan presen procesos de seleccion. entrenamiento. pla
aones lecnol6gicas 1o que las 'pat6genos tes en los sis emas enfermos. Son una pa rte nes de carreras, sislemas compensatorios.
residentes son al cuerpo humano. inevitable de la vida orqaruzacional y no son" estilos de liderazgo, clima laboral, comu
necesanamente el producto de malas deci nicaci6n, calidad de equipos, plJnificaci6n,
Como los pat6genos. las condiciones siones. aunque bien podrfan serlo. La idea mantenimiento, presiones operacionales y
latentes tales come el defeclo en el dise central de este marco te6rico. es que las come1ciales, supervision, gesti6n. etc
no, las fellas en la supervision. defectos de deliciencias de organ1zacion y geslion estan
tabricecion no detect dos. Iallas de man presenles mucho antes de que se ponga en Esta lista es 1nc.ompleta, peru sirve para
tenimiento. procedirnreruos equivocados. rnarcha la secuencia del accidente. es decir, n,ostrar que ellas son las cc1usas genericas
herramientas y equipos no adecuados. son lactores de acc16n ialente. esenciales de cuatquier proceso produclrvo
etc., pueden es ar presenles durante mu
ches afios antes que se combinen. con los Estos factores organrzacionale.s o con Esto nos lleva a dos generalizaciones:
fact ores locales y las lallas act ivas. para diciones ialentes que se ncuentran en los
penelrar en las diversas capas defensivas niveles mas altos de la orqanizacron l"fallas 1. La calidad tanto de la producci6n coma
del sistema. papa'") s1 no son identilicadas y correqidas. de la protecci6n dependen del mismo

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-Pl E1 TIAWll- 5
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proceso organizacional. La seguridad Segunda. Al ser las recurses siempre ble que algunas deb1l1dades esten presen
no esta separado del resto. li uados. debemos primero enfocar. y tes desde el inicio de la vida del s1stema
2. No podemos prevenir las condiciones luego actuar sobre las failas /alentes mas produclivo. o que se desarrollen inadverti
latentes que se establezcan en e sis importantes en un determinado momenta damente. o al menos. si no son correg1das
tema. debido a que son un producto de oue contribuyen a la quiebra de las defen en las operaciones subsiguientes. pudien
las decisiones estrateqicas. sas. Por supuesto, que mientras correqi do adoptar formas diversas estas condicio
mos algunas lallas otras se activaran. nes latentes. existiendo tambien una varie
Sue le tomarse como axrornatrco q ue las dad de maneras en que las defensas de un
decisiones estrateqicas ocasionaran con 5. Factores del comportamiento humano sistema pueden fallar o degradarse hasta
secuencias negalivas sobre la seguridad y sus niveles provocar un accidente.
de a\gun sector del sisterna.
TRAYECTORlA DE UN ACCIDENTE/ OIMENSIONES
Esto no quiere decir que todas las deer VENTANAS DE OPORTUNIDAD
stones sean defectuosas. Pero aun aque Establece Reason en su rnodelo. que el
llas consideradas correctas. con el tiempo En su rnod~Je"de defensa del "Oueso rnmportamiento humano esta conforma
pueden genera, debilidades en la seguri Suizo", Reason establece que la condici6n do por dos dimensiones:
dad. particularmente cuando implican una necesaria para que ocurra un accidente es
inequidad en la asignaci6n de recurses. o que haya una conjuncion o atineamiento de 1. Dimension psicol6gica. Los huma
cuando implican la presunci6n de incerti Los agujeros de las diversas capas defensi nos controlan sus acciones por media de
durnbres luluras. vas. [son alravesadas. penetradas. tot.al o varias combinac1ones de dos rnodos de
parcialmentel describ.endo una trayectoria control:
Por ejernplo, las recurses son rara accidentoqena [trayectona del accidentel.
mente distribuidos equitativamente entre perrnuiendo que un peligro cualquiera se al Consciente. Es de capacidad restrin
los diversos departamentos de una orga ponga en contacto con las personas y los gida. lento. secuencial. laborioso. pro
nizacion. La decision original respecto de bienes: es decir, que cuando los aguieros penso el error. Es el modo que usamos
c6mo distribuir os puede estar basada en producidos per las fallas activas [errores cuando prestamos atenci6n a algo.
criterios comerciales solidarnente argu y violaciones], se alinean con aquellos bl Automatico. Es ampliamente incons
mentados. pero esas inequidades generan creados por las isuss lalentes lcondicio ciente podernos estar concientes del
problemas de calidad o sequnoad para al nes latentesl. se produce una "ventana de producto luna palabra. una accion. una
guien en el sisterna tarde o ternprano, oporlu nidad" para la ocu rrencra de u n ac idea, una percepcionl. pero no del pro
cidente [Figura 31. ceso que los genera.
Niriqun grupo de gerentes puede pre
decir lodas las fuluras ramificaciones de Estas venlanas de oporturiided' son Este modo es muy rapido y opera en
sus actuates decisiones. Hay que enfati raras por la mulliplicidad de defensas y paralelo. es decir, se producen varios
zar que esto no rmplica trasladar la culpa la movilidad de los agujeros; es decir, si procesos de forma s1multanea. o re
del frente operative al Irente gerencial, considerarnos que cada capa de de[ensas quieren esfuerzo y es esencial para las
mas bien tiende a reconocer que no po posee agujeros. brechas. y fisuras. creadas tareas ru inarias. pero esta altamente
demos esperar a eliminar las conse por una com iriacron de !alias activas y fa especializado en cuanto a estruduras de
cuencias indeseables de las decisiones llas latentes. y que ambas uenen un rnovi conocimiento.
estrateqicas. miento continua. la consecuencia es que,
si el sistema esta bien organizado. las fa 2. Dimension situacionaL Connotada
CONCLUSION ES 1/as activas y las fallas latentes in eractua par la naturaleza de la situac16n 1nmediata
ran. pero frecuentemente no quebranlaran en la que actuamos. que puede ser bien de
Primera. Lo importanle es no tamo L3s delensas. Cuando estas funcionan. el caracter "problematico O rutinario".
prevenir que estos "patogenos resiaerues" resultado es un incidente: cuando no fun
se implanten. sino que sus consecuencias cionan. se produce el accidente. Estas dos dimensiones [conscientes/
negativas se hagan visibles a aquellos que ,, automaticasl y (probfemalicas/ruiinarias}.
gestionan y operan la organizaci6n para Como nad:e puede prever todos los po son las que en conj unto def in en un .. espa
que se adopte las correcciones precisas. sibles escenarios de accidentes, es inevita c,o activo". en el que se pueden trazar los

1 SEGURIDADY SAUID
er a.1111oUJO. N 43 Juli 2007
SECCION TECNICA

Figura 4 Lncallzacinn de los tres niveles


de rendimiento
MODELO DE REASON
tres nivetes de actividad hurnana. introdu
cidos por Rasmussen.

La locatizacion de los lres niveles de ( Situaciones ) ( Modos de control )


rendimiento dentro de dicho espacia de
actividad, definido par la variable. modo de ( Automatico ) ( Mixto ) ( Consciente )
control dominante de accion y ta variable Rutina
naturaleza de la situaci6n. ambas refleja
( Basado en HABILIDADES )
das en Figura 4.
i Entrenado para
problemas-
En slntesis, las tres niveles de actua ( Basado en NORMAS )
cion lmodos de error interactivosl son lcs
Problemas
siguientes: novedosos ( Basado en CONOCIMIENTOS )

1. En el nivel basado en habilidades


de desernpeno, una persona actua de un
modo ampliamente aulomatizado. con un tendencia a sirnpliticar la informaci6n ya Ademas. las fallos aqui' pueden provenir
control limitado de la conciencia de la con utilizar las reglas establecidas. Adernas, de las !imitacianes del procesamiento de
ducta. El desempef\o adecuado se basa en fallamos a veces. debido a la intensidad la informaci6n. dado que la conciencia es
ru inas elementales del comportamien de los efectos de la asociaci6n de ideas. muy lirnitada en su capacidad de retener
to bien aprendidas. y en las capacidaces es decir. cuanto mas frecuente se apli informaci6n. lpuede retener solo 2 6 3 ite
de las personas para el tratarniento de la que una cierta regla, mas probable es ms al mismo tiempa). Suele actuar coma
rnformaci6n Los lallos basados en la ha que la volvamos a usar aunque carnbie la un filtro. permitiendo que algunas cosas
bilidad se presentan cuando estas capaci situaci6n {Figura 4]. se pierdan si nueslr'a atenci6n se desplaza
dades no correspanden a las demandas de de un aspecto del problema a otro. Esto se
la situacron, corno demasiadas tareas par 3. El nivel basado en conocimientos es represenla en el angulo inferior derecho de
realizer en un tiempo escaso, o una falta de al que llegamos con reticencia. Solo cuan la Figura I; del "espacio de actividad. Se
atencron que origina que la persona pierda do hemes fallado en encontrar una solu debe enfatizar que estos niveles de actua
sus niveles de alarma {Figura 4J. ci6n preexistent.e. buscamos este recurse ci6n no son nnutuamente excluyentes; los
que implica esfuerzo mental, es decir. los tres pueden coexistir al mismo iempo.
2. Pasamos al ruvel basado en nor- errorss basados en los conocirnientos
mas, cuando to mamas conocirniento.rie surgen cuando el lrabajador debe ac uar Par e3emplo. si considerarnos el hecho
la necesidad de modificar nuestro com independienternente de las respuestas de conducir un autam6vil. ;l control de la
portarmento "preproqramado por mu ~prendidas y de las reglas. Esto es tipi velocidad se hace a un nivel de habilidades.
cho trernpo. en virlud de algun cambio de co de alguna clase de situaciones para la La .. negociaci6n" con otros vehiculos o con
la situaci6n. Este suele ser un problems soluci6n de problemas. Si hay tiempo y un peatones se realiza a nivel de las normas.
con el cual ya nos hemos encontrado o. contexto que permrta et ensayo y error. so Sin embargo. ientras ambas niveles es
que al menos esta cubierta por las nor lemos llegar a la soluci6n. Ocurre con 're tan en actividad, podriamos enfrentarnos a
mas y Los procedimientos. Se denomina cuencia en situaciones de emergencia. en un subito problema de vida o muerte que
"basado en norrnas" porque aplicamos las que nues ra comprensi6n det problema requiera nuestro nivel de conocimientos .
reg las del trpo. "Si ocurre te! cosa ... eriton es parcial o incorrecta. o ambas. Tarnbien
ces hacemos ta! otrs', seria et cambio de pueden provenir los taltos de la apLicaci6 Se puede considerar que uno de los
conducta en respuesta a los cambios que de una regla detectuosa. asi como tambien valores del modelo de Reason radique en
se producen en una situaci6n. Al hacerlo. por la falla de conocimiento y entendimien que el error humano es hasta cierto punto
aplicarnos recursos autornaticos de es to. siendo caracten'stico de la conducta de predecibte. Un experto en factor humana
tructuras de pensamiento. Podemos lue un trabajador p~co capacitado. Asimisrno puede examinar las lareas que a un traba
go usar el pensarniento consciente para es importan e tener en q~enta la posibili jador se le piden realizar, y discernir d6nde
verificar si la soluci6n lue apropiada. Los dad de ser victimas de emociones que re pueden surgir los errores, debido a !os fac
allos aqui se presentan fuera de nuestra emplacen al razonamiento. tores coma. las limitaciones del procesa

N o3 Julio 2007 SE6\JRIDADY SAlUD


fll ll rRAU.10. 7
SECCION TECNICA

Figura 5 Estadiossecuencialesde causalidad


e investigacionde un accidente

rps organizac,onaies" intervinieron. El


INVESTIGACION CAUSALIDAD estadio ultimo es debido. a que cada
una de las condioones locales podria
;.Que delensas, como, ser el producto de una cantidad de dife
cuando, fallaron?
rentes factores organizacionales. ya que
iOue lallas hay u na interconectividad multiple entre
activas factores locales y organizacionales.
latentes
intervinieron:?:
Conclusiones
Reason, de acuerdo con sus mvestiqa
ciones, parte de la tesis de que "el error
humano es inevitable", por lo que se han
de adoplar medidas de(ensivas basadas en
tres premisas basicas:

miento de la informaci6n. las reglas ambi 4. Se finalizarfa en las lallas de las de 11 Evitar la ocurrencia del error o violacioo.
guas en el desernpeno y un conocimiento fensa.
inadecuado. 2) Detectar y corregir los srrores o viola
Con respecto a la invesligacion de un ciones en su inicio. para que no sean
6. Investigation de accidentes accidente, los estadios contemplados con cometidos.
lleva la secuencia siqurente:
En cuanto al modelo defensive "Que 31 Disminuir y limitar las consecuencias de
so Suizo" las estadios en el desarrollo de 1. Se corruenza con La consideraci6n de, los errores y violaciones que hayan ocu
la historia causal de un accidente, (Fi . coma" y "cuando'' las defensas fallarnn. rridos, porno haber sido detectados.
gura 51. tendria la siguiente t ayectoria 2. Para cada defensa "burlada" o "bypa
secuencial: sada", es necesario establecer, "que James Reason senate: 'Es sumamente
fa/las activas o condiciones ieterdes', crucial que el personal y particularmenle
1. Se iniciaria en los factores organizac,o estuvieron uwolucradas, sus directivos. lleguen a ser concientes
nales. 3. Par cada scio mseguro identificado, se aet potencial humano para cometer etro
2. Sus consecuencias pasaria a las con debe considerar ... que condiciones lo res. as( como las ectivideoes. dei iugar de
diciones locales cales" lo conformaron o provocaron. crabajo y de los teaores organizacionales,
3. Los efectos de estas provocarian los 4. Para cada una de las conaiaone loca que le dan forma a sus posibi/1dades y sus
actos inseguros. les. es necesario interrogar "que facto consecuencias .

BibHografia
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11

Sanchez, A. (1997). Manual de practices de percepcion v aten
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1 SEGURlbAD Y ~UD
--Ell E~ tllAMIOw N 43 Julro 2007

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