Sistema(s) (s)em risco(s)(?): gestão de risco na inspeção dos serviços de enfermagem

CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO

Neste capítulo será delineado o tema do trabalho de pesquisa [69] por meio da sua contextualização e definição do problema em estudo. Serão apresentados os objetivos a serem alcançados e os argumentos que justificam a realização da pesquisa.

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO: A EVOLUÇÃO DOS CEM PRIMEIROS ANOS LEGAIS DA ENFERMAGEM BRASILEIRA E SUA INFLUÊNCIA HISTÓRICA

Conforme apontam os estudos de diversos autores brasileiros como Kurcgant [54], Kletemberg et al. [53], Oguisso et al. [61] e Aguiar et al. [7], a história evidencia que a consolidação legal da profissionalização do exercício de enfermagem é recente e esteve intrinsecamente ligada ao contexto histórico social do Brasil, enraizada a partir de demandas econômicas, sociais e políticas, fundamentadas inicialmente sob os interesses do governo, do mercado de trabalho e do ensino da enfermagem. Interesses estes que refletiram nas políticas de saúde cujos primeiros atos normativos estiveram, em sua grande maioria, relacionados com a regulamentação do ensino e não propriamente voltados para a regulação do exercício da enfermagem e definição das atribuições destes profissionais. A Figura 1.1 ilustra uma linha do tempo, com cerca de cem anos, que representa a evolução histórica da legalização do exercício profissional de enfermagem.

Assim, o marco histórico para a enfermagem brasileira se deu com a implantação do ensino de enfermagem no Brasil, a partir da primeira legislação específica para a enfermagem, com a publicação do Decreto Federal nº 791, de 27 de setembro de 1890 [21], que criou a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeira, anexa ao Hospital Nacional dos Alienados do Rio de Janeiro. A criação dessa escola foi o ponto de partida para o nascimento da enfermagem como profissão, no Brasil. Contudo, apenas em 1955 o exercício profissional da enfermagem foi regulamentado por meio da Lei nº 2.604/55 [23] e, posteriormente, com a promulgação da Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (LEPE), em 1986 [25], ocorreu o maior avanço para a classe de profissionais da enfermagem, pois houve uma delimitação mais clara do campo de atuação dos diversos tipos de profissionais, estabelecendo suas competências e responsabilidades no agir, com base nas capacidades técnicas, éticas, políticas ou relacionais de cada uma das categorias profissionais da área da enfermagem, seja nos níveis fundamental, médio ou superior.

Figura 1.1 – Cem anos para a legalização da prática da enfermagem

Fonte: Elaborado pelo autor.

Foi nesse clima de lenta expansão e conquista de espaços, porém com ênfase nas práticas do cuidado e da procura pela valorização profissional que se inseriu o desenvolvimento da assistência em enfermagem, buscando o embasamento científico para o Processo de Enfermagem (PE). Em paralelo ao processo de legitimação do exercício profissional da enfermagem, no Brasil, foi-se amadurecendo também a definição das competências da fiscalização do exercício profissional nesta área da saúde, em que, nos primórdios, era exercida pelo Departamento Nacional de Saúde Pública [22], por intermédio da Inspetoria de Fiscalização do exercício da Medicina, que vistoriava cumulativamente a atuação de médicos, farmacêuticos, dentistas, parteiras, massagistas, enfermeiros e optometristas.

Com a Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973 [24], foi criado o atual sistema autárquico federal, composto por 28 entidades, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), e os 27 Conselhos Regionais de Enfermagem (Coren), cada um com jurisdição e espalhados pelas Unidades Federativas do Brasil e no Distrito Federal, denominado Sistema Conselho Federal-Conselhos Regionais de Enfermagem (ou Sistema Cofen-Coren). Como autarquias federais fiscalizadoras do exercício da profissão de enfermagem, o Sistema Cofen-Conselhos Regionais de Enfermagem nasceu para atender os interesses públicos e sociais, ao defender a legalidade e os princípios éticos da profissão, garantindo a preservação de valores elementares como a vida, a integridade e a segurança física das pessoas, que é alcançado por meio da atribuição legal de fiscalizar e regular o exercício da profissão, com profundo amparo na legislação, em especial pautados na Constituição Federal, LEPE e demais normativos da autarquia. Assim, destaca-se como principal delegação constitucional, em sua área finalística, o dever de normatizar, disciplinar e fiscalizar o exercício profissional na área de enfermagem, com observância de seus princípios éticos profissionais. Embora cada um dos entes seja dotado de personalidade jurídica de direito público, com autonomia administrativa, financeira, patrimonial, orçamentária e política, o Cofen cuida da uniformização de procedimentos administrativos, zelando pelo bom funcionamento de todas as 28 entidades, ao passo que cabe aos Conselhos Regionais a interação direta com os profissionais de sua circunscrição, primando pela disciplina e fiscalização do exercício da profissão.

Para Kilminster e Jolly [52], com as práticas da fiscalização, ocorre uma promoção do desenvolvimento profissional, permitindo melhorar a qualidade do serviço prestado à sociedade, por meio de uma avaliação de caráter normativo, educativo e de apoio ao profissional. Uma consequência direta e esperada com a criação de um conselho profissional, puramente focado na área da enfermagem, é o aprimoramento da regulamentação específica, almejando a eficiência e a prática profissional com mais segurança tanto para os profissionais de enfermagem, quanto para os usuários, ao prevenir inconformidades e infrações e ao fazer cumprir os preceitos éticos e legais da profissão.

É conhecido que este aprimoramento regulatório também torna mais eficiente a atividade finalística de fiscalização do exercício profissional da enfermagem, culminando na evolução dos seus instrumentos de trabalho e amadurecimento da forma de atuação dos conselhos junto aos entes fiscalizados (profissionais, serviços de enfermagem de estabelecimentos de saúde, empresas afins e estabelecimentos de ensino – alguns casos).

Nesse aspecto, a autarquia atingiu sua melhor maturidade em 2011, quando o Cofen aprovou o Manual de Fiscalização, publicando a Resolução Cofen nº 374/2011 [17], que normatizou o funcionamento e estabeleceu diretrizes nacionais para ações de fiscalização profissional. Em um panorama nacional, este trabalho de pesquisa identificou que as atividades da fiscalização profissional têm constatado e sanado problemas diversos e recorrentes, nos estabelecimentos de saúde e demais instituições fiscalizáveis (onde há profissional da área de enfermagem em exercício), dos quais notam-se, entre os principais problemas, questões relacionadas a irregularidade profissional e questões relacionadas a ilegalidade no exercício da profissão. O Quadro 1.1 elenca os principais problemas apurados ao fiscalizar as instituições brasileiras, considerando como critério ter havido um maior número de ocorrências notificadas; a coluna "Tipo" identifica a tipificação da notificação, onde "R refere-se a problemas de Irregularidade Profissional e L" refere-se a problemas de Ilegalidade no Exercício da Profissão.

Quadro 1.1: Principais temas de inconformidades apurados nas ações de fiscalização sobre o serviço de enfermagem das instituições brasileiras

Fonte: Elaborado pelo autor.

Atualmente, essa atividade finalística ainda se encontra em fase de readequação e melhoria de processos, com foco principal em uniformização das tarefas que são desempenhadas pelos diversos entes da autarquia.

Nessa busca constante pela qualidade dos processos, cada vez mais se é exigido das instituições uma melhor capacidade de lidar com altos graus de riscos em seu planejamento estratégico, projetos e processos finalísticos – e essa mesma cobrança está a ocorrer no Sistema Cofen-Coren.

É evidente que o alcance dos objetivos estratégicos da organização depende de como os riscos serão tratados.

Em sintonia com o direcionamento do foco para a gestão de riscos na execução dos processos organizacionais, outra ferramenta de controle importante, que tende a apoiar a melhoria do processo de fiscalização profissional, é a definição de indicadores de desempenho do processo. Em sua atualização, a International Organization for Standardization, ou Organização Internacional para Padronização, ISO 9001:2015 [5] incorpora, mais ativamente, requisitos de abordagem de riscos nos processos e entende que, ao observar estes indicadores, é possível compreender e acompanhar melhor o andamento de um determinado objetivo estratégico, podendo avaliar o processo sob a ótica dos vários eventos de riscos envolvidos, uma vez que tais indicadores sintetizam a execução de várias atividades do processo que estão susceptíveis aos riscos.

1.2 DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: O AMBIENTE HETEROGÊNEO EM UM ÓRGÃO MULTI-INSTITUCIONAL AUTÔNOMO E DE CAPILARIDADE CONTINENTAL

O foco permanente na melhoria de processos organizacionais se tornou latente na Administração Pública Federal. O mesmo se observou nos últimos planejamentos estratégicos institucionais do Cofen, contagiando principalmente as áreas de negócio finalísticas da instituição [16]. Com isso, as áreas de fiscalização profissional têm despendido grandes esforços para a uniformização de um processo padrão que possa ser realizado pelos conselhos de norte a sul do Brasil.

Entretanto, no transcorrer dos últimos anos, mesmo após a publicação da Resolução Cofen nº 374/2011 [17] – que normatizou a operacionalização de procedimentos administrativos para execução da fiscalização profissional, padronizando a forma de atuação dos fiscais da autarquia –, o que se nota é que a efetiva adoção dos procedimentos padronizados, conforme sugere o manual, ainda não é uma realidade consolidada na rotina de trabalho dos conselhos regionais, onde as atividades específicas para o desempenho das ações de fiscalização profissional, em cada unidade da federação, são realizadas de forma autônoma, em cada Coren, sendo adotadas condutas, formas de trabalho e controle sem uma completa uniformização ou equiparação de procedimentos, nacionalmente e, às vezes, até mesmo regionalmente.

Essa situação leva a existência de um ambiente heterogêneo no Sistema Cofen-Coren, no que diz respeito à forma de condução das ações de fiscalização junto aos entes fiscalizados, prejudicando aquela meta institucional de tornar os processos de fiscalização equânimes em todos os regionais e promover a melhoria da eficiência das ações de fiscalização em âmbito nacional. Para a autarquia, essa falta de uniformidade em um dos processos-chave (e uma das principais razões da existência destes conselhos) dificulta as melhores práticas de gestão, perturbando o entrosamento, a apreciação, crítica e análise do sistema autárquico como um todo, impedindo o adequado aprimoramento da qualidade dos serviços internos e externos, que poderiam ser ofertados para a sociedade, além de afetar também a imagem da autarquia. O Sistema Cofen-Coren, ao ser entendido como uma instituição única de um mesmo propósito, não deveria adotar critérios ou formas de atuação destoantes por meio de seus representantes, ainda que estes possuam o princípio da autonomia administrativa que a lei os conferiu [24].

Uma possível implicação para o fato da fiscalização profissional (uma das atividades finalísticas mais importantes para a autarquia) não se encontrar corretamente padronizada incide no risco latente para o não cumprimento efetivo de uma das principais missões do órgão – a proteção da coletividade, por meio do tratamento seguro da enfermagem, seguindo seus preceitos éticos e legais de forma imparcial e justa.

Isso tem ocasionado uma disparidade operacional e processual na execução de ações administrativas da fiscalização profissional, pelos conselhos regionais, afetando a autarquia diretamente no que tange a:

1. Adoção de medidas educativas ou corretivas díspares para tipificações similares de inconformidades constatadas nas inspeções fiscais;

2. Interpretação subjetiva para aplicação de dispositivos legais e condução das respectivas providências administrativas cabíveis;

3. Diferentes formas no rigor como as infrações são sanadas;

4. Adoção de arcabouços legais enviesados ou incompletos na apuração das inspeções;

5. Perda de prazos legais para realizar o acompanhamento das inconformidades identificadas;

6. Deficiência no controle de regularização das inconformidades identificadas;

7. Falta de informações consolidadas quanto às inspeções realizadas em âmbito nacional para definição de políticas de gestão para a enfermagem;

8. Carência de estruturação de informações históricas para embasar o planejamento orçamentário de gastos com as ações de fiscalização;

9. Rara formalização de parcerias com entes fiscalizados para obtenção de dados preliminares às ações de fiscalização;

10. Ausência de um planejamento nacional com metas para realização de ações de fiscalização considerando uma análise das constatações apuradas nacionalmente;

11. Excessiva adoção de instrumentos manuais na execução das ações fiscais.

Percebe-se que estes obstáculos se relacionam com a deficiência de integração entre as 28 entidades da autarquia, o que tende a afetar o processo de gestão organizacional, limitando significativamente o alcance dos objetivos estratégicos de cada órgão que, na verdade, foram concebidos como um sistema autárquico único para atender a missão de disciplinar, normatizar e fiscalizar a profissão, assegurando a qualidade na assistência de enfermagem e compromisso com o usuário e a sociedade.

Uma das razões para permanência destes obstáculos pode estar relacionada com a imprecisão na definição de atividades, tendo em vista que a prática das ações de fiscalização não é apoiada por um processo integrado entre os conselhos, não contemplando, obrigatoriamente, a execução de tarefas de forma uniformizada por todos os entes do Sistema Cofen-Coren. Pode estar relacionada também com a insuficiência de pontos de controle, desconhecimento dos eventos de riscos envolvidos ou falta de definição formal de indicadores de desempenho do processo de fiscalização profissional.

Diante da contextualização, problemática e reflexão aqui expostas, foi formulada a seguinte questão norteadora do trabalho de pesquisa [69]:

• Quais são os eventos que impedem a execução do processo de fiscalização do exercício profissional de enfermagem com eficiência, afetando a qualidade do serviço?

A fim de responder à questão de pesquisa, a Seção seguinte apresenta o detalhamento dos objetivos a serem alcançados.

1.3 OBJETIVO: EXAURIR, DIVIDIR E CONQUISTAR

O objetivo geral desta pesquisa é:

• Identificar os eventos de risco que impedem a execução do processo de fiscalização do exercício profissional de enfermagem com eficiência e qualidade, com base na gestão de riscos, propondo soluções de melhoria.

1.3.1 Objetivos Específicos

O objetivo geral foi dividido em objetivos específicos que, considerados em seu conjunto, auxiliarão a atingir o resultado final da pesquisa, quais sejam:

1. Descrever a evolução da legalização do exercício profissional de enfermagem;

2. Esquematizar um processo uniformizado para a ação de fiscalização profissional no serviço de enfermagem;

3. Definir formas de tratamento para o risco prioritário do processo de fiscalização profissional no serviço de enfermagem;

4. Propor indicadores de desempenho para acompanhamento da execução do processo de fiscalização profissional no serviço de enfermagem (Operacional/Administrativo);

5. Propor indicadores para as observações registradas nas ações de fiscalização profissional no serviço de enfermagem (Estratégico/Tático); e

6. Construir um sistema de informação para apoiar o grupo de atividades do processo de fiscalização profissional no serviço de enfermagem, relacionado ao registro e acompanhamento das inconformidades constatadas nas visitas de inspeção sobre os serviços de enfermagem.

1.4 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA: A COMPLEXIDADE DE HABILITAÇÕES PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM, CICLO DE INOVAÇÕES TECNOLÓGICAS, REGULAMENTAÇÃO, INSPEÇÃO E NOVAS POLÍTICAS EM SAÚDE

O panorama da atuação profissional na área de enfermagem apresenta hoje uma variedade muito ampla de especialidades profissionais. Com o estímulo de políticas públicas de saúde, impulsionado pelas inovações tecnológicas, esta pesquisa contabilizou, em dezembro de 2018, profissionais registrados em 1.735 especializações profissionais distintas, além das quatro categorias profissionais basilares da enfermagem, que referenciam cursos de extensão e pós-formação das suas habilitações profissionais básicas. De A a V, passando por cursos de Acessos Vasculares e Terapia Infusional e Acupuntura até Vigilância Sanitária e Epidemiológica [18], a partir de níveis de ensino Fundamental até Doutorado, a Tabela 1.1 e a Figura 1.2 demonstram essa diversidade profissional.

Tabela 1.1: Quantitativo de especialidades profissionais distintamente registradas

Fonte: Cofen (2018). Elaborado pelo autor.

Figura 1.2 – Total de especialidades profissionais existentes

Fonte: Cofen (2018). Elaborado pelo autor.

A reboque desta diversidade, é imperioso que a regulamentação, disciplina e fiscalização do exercício profissional – razão finalística da existência do Sistema Cofen-Coren – estejam em harmonia e em processo de melhoria contínua

Desta forma, otimizando seus processos finalísticos, a autarquia estará também empoderando seu processo de gestão corporativa, que é realizado em nível estratégico pelo ente federal e, em nível tático operacional, pelos entes regionais. É evidente que esta estratégia resultará em ganho de qualidade para a assistência de enfermagem, prestada pelos profissionais e percebida pela sociedade e, desta forma, a missão da organização estará sendo plenamente atingida.

Entretanto, com a condução díspar das ações de fiscalização e estanque em cada um dos regionais, há um enfraquecimento no desempenho da gestão estratégica da autarquia, ao passo em que todas as informações provenientes das ações fiscais ficam ilhadas nos regionais ou difíceis de serem compiladas e, desta forma, o ente federal perde eficiência no reconhecimento da conjuntura do Sistema como um todo.

Corrobora com esta situação o fato de que os sistemas de informação atualmente existentes na autarquia não possuem qualquer integração nativa, configurando-se em soluções sistêmicas independentes e possuindo poucas relações de colaboração entre si, para execução de tarefas críticas. Além de prejudicar a eficiência do trabalho dos regionais, quando as informações presentes em uma entidade poderiam ser disponibilizadas e reutilizadas em outras, isto acarreta na proliferação de bases de dados segregadas e sem uma padronização de dados mínima.

A implantação de projetos de melhoria dos processos finalísticos, culminando na unificação de sistemas de informação cruciais ao desempenho de atribuições institucionais, em âmbito nacional, deve atentar-se aos riscos inerentes ao processo, que sem o devido gerenciamento de riscos pode, inclusive, afetar negativamente todo o Sistema Cofen-Coren, caso projetos de dimensão nacional fracassem. Segundo Marodin et al. [55], é necessária a existência de atividades de gerenciamento de riscos, com intuito de compreender os fatores que levam ao evento de risco, minimizando sua probabilidade ou suas consequências.

No Cofen, não há ainda iniciativas firmadas para implantação da gestão de risco. Contudo, segundo o PEI-Cofen 2015-2108 [16], identifica-se necessidades de efetivação da governança, transparência e antecipação proativa à redução de eventos que possam comprometer os objetivos estratégicos do órgão.

O presente estudo, focado em técnicas de gestão de risco, possibilitará um controle mais efetivo da execução do processo, além de servir como ponto de partida para que outros processos institucionais possam ser amadurecidos observando estas técnicas.

A relevância desta pesquisa está no fato de que ao se unificar e definir um processo padronizado para condução da ação de fiscalização e ao observar os riscos inerentes ao processo e seus indicadores de acompanhamento, estar-se-á equalizando a atuação das equipes de fiscalização, de modo a nivelar por alto o conhecimento quanto às atividades da fiscalização, garantindo que todos os regionais executem o melhor procedimento, observando os normativos e instrumentos sempre atualizados e em sintonia com as melhores práticas correntes na autarquia.

Outra consequência importante da uniformização e criação de um ambiente sistêmico para apoiar o processo é que os resultados das ações de fiscalização estarão, mais facilmente, ao alcance do ente federal, o que possibilitará uma melhor avaliação de todo o Sistema, permitindo direcionar ações administrativas internas para os regionais mais carentes e necessitados, como apoio operacional, financeiro ou medidas educativas, nas entidades que possam estar com algum entrave, vício administrativo ou inadequação operacional.

Para aumentar a eficiência e eficácia de suas operações, a autarquia tem adotado a estratégia de substituir seus sistemas de informação, destinados à área fim, que ainda se encontram em operação isolada (sem interação com os demais sistemas da autarquia), como é o caso dos sistemas que atendem ao processo da fiscalização do exercício profissional de enfermagem, pela adoção de sistemas de informação únicos ou integrados com os demais sistemas de informação da autarquia.