Taller Analisis Causa Raiz

Metodologa Anlisis Causa Raz
Introduccin
El Anlisis Causa Raz es una herramienta diseada

para ayudar a determinar la secuencia de causas y
efectos que conllevan a la ocurrencia de un evento no
deseado. El proceso se detiene cuando se consiguen
las causas races del evento, o sea, las causas que al
ser resueltas evitan su recurrencia.
Notas:
1
Objetivo
Proveer a los participantes de una induccin en las

herramientas para el anlisis de las causas races de
fallas (problemas), mediante el uso de una
metodologa que permita erradicar sus causas races,
eliminando en forma definitiva su recurrencia,
considerando la disponibilidad de recursos para
solucionarlos.
Notas:
2
Confiabilidad Integral
Disciplinas y Metodologas de Confiabilidad
Ejemplos de Metodologas Aplicadas

Disciplinas
Anlisis de Criticidad
Anlisis de Confiabilidad, Disponibilidad y Mantenibilidad (CDM RAM)
Ingeniera de Confiabilidad Solucin de Problemas usando Anlisis de Causa Raz (ACR)
Anlisis Probabilstico de Riesgo Mantto Centrado en Confiabilidad (MCC): Asset Policies and Healthcare Program (APHP)
Gerencia de la Incertidumbre Inspeccin Basada en Riesgo (IBR)
Ingeniera de Mantenimiento Integridad Mecnica (IM)
Ingeniera Econmica, Finanzas y Evaluacin de Riesgo de Corrosin (CRA)
Costos Anlisis SIL/SIS (Nivel de Integridad de los sistemas instrumentados de seguridad)
Gerencia de la Seguridad de los Gerencia Estratgica y Excelencia Operativa (Costo Calidad)
Procesos Anlisis Econmico del Ciclo de Vida (AECV y LCC)
Optimizacin Costo Riesgo (OCR)
Confiabilidad Humana
Anlisis Cuantitativo de Riesgo (QRA)
Gerencia de Activos
Anlisis de Riesgo y Frontera de Eficiencia de Proyectos de Inversin
Notas:
3
Confiabilidad Integral
Etapas para la Implantacin de la Confiabilidad Integral

Diagnstico
Anlisis de Criticidad
Rediseo del Anlisis de CDM (RAM)
Mantenimiento de Optimizacin de los
Instalaciones (Adecuacin Modelos de Decisin
al entorno operacional) (Gerencia de Portafolios
MCC APHP de Inversiones y
IBR Oportunidades)
ACR
C
Concientizacin A
P P
E A
R C
Optimizacin del I I
C
Mantenimiento de I Confiabilidad Humana T Integracin de Modelos de
A
Instalaciones A C Confiabilidad.
S
OCR Frecuencias I Procesos - Instalaciones
O
OCR Inventarios Entendimiento N
Optimizacin del Costo

del Ciclo de Vida de Confiabilidad desde el
Activos y Procesos Diseo y Optimizacin
LCC de Inversiones
Vida Remanente
CONFIABILIDAD INTEGRAL
GERENCIA DE ACTIVOS
OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL NEGOCIO
Notas:
4
Conceptos Bsicos
Conceptos Bsicos
Falla:
Terminacin de la capacidad de un tem para desempear
una funcin requerida (ISO 14224).
Causa de Falla (Causa Raz):

Circunstancias asociadas con el diseo, manufactura,
instalacin, uso y mantenimiento, las cuales hayan
conducido a una falla (ISO 14224).
Modo de falla:
Efecto por el cual una falla es observada en un tem fallado
(ISO 14224).
Notas:
5
Conceptos Bsicos
Conceptos Bsicos
Modos de Falla - Ejemplos
Evento: Falla Bomba

Modos de Falla:
Bomba trabada, Altas Vibraciones, Fuga por Sellos Mecnicos,
No Arranca, Sobrecalentamiento de Rodamientos, etc.
Evento: Falla Laptop

Modos de Falla:
No arranca, No muestra nada en la pantalla, Se para
repentinamente, Se parti una bisagra, etc.
Nota: Para informacin sobre modos de Falla de los equipos de la industria

petrolera, deber consultar la norma ISO/DIS 14224.
Notas:
6
Conceptos Bsicos
Conceptos Bsicos
Relacin Funcin - Modo de Falla
FUNCIN FALLA FUNCIONAL MODO DE FALLA
Un estado en el que un activo fsico o sistema

Lo que el dueo o usuario desea que realice no se encuentra disponible para Efecto por el cual una falla es
un activo fsico o sistema. ejercer una funcin especfica a un nivel de observada en un tem fallado
desempeo deseado.
Ejercicio - Tubera
Transportar Fluido No Transporta Taponamiento tubera
Notas:
7
Conceptos Bsicos
Conceptos Bsicos
Modo de Falla - Ejercicio
Evento: Falla Turbo Compresor
Modos de Falla:
Evento: Falla Tubera
Modos de Falla:
Notas:
8
Conceptos Bsicos
Conceptos Bsicos
Ejercicio - Bomba
Bombear Fluido No bombea Bomba no arranca
Notas:
9
Conceptos Bsicos
Un ACR analiza los Modos de Falla

de un Evento no Deseado o
Problema.
Cada Modo de Falla es un problema

que deber analizarse y drsele
solucin (si la solucin es rentable)
Notas:
10
Conceptos Bsicos
Conceptos Bsicos
Tipos de falla o problema
Fallas en componentes/equipos/sistemas
Desviaciones operacionales/prdida de eficiencia
Problemas administrativos/mdicos/otros
Tipos de falla segn su frecuencia
Fallas/eventos aislados de alto impacto

(Donde se tiende a poner mayor atencin)
Fallas crnicas o recurrentes
(Por donde normalmente se destruye mas valor)
Notas:
11
Conceptos Bsicos
1 Evento
Catastrfico
10 Incidentes menores
Causantes de
6.500 rdenes de
trabajo por ao
Cada 20.000 defectos

en un sistema crean
Plant Maintenance Magazines
Mientras crezcan los defectos... crece la probabilidad de un evento mayor
Notas:
12
Conceptos Bsicos
Eventos de alto
impacto
Impacto (USD)
Fallas
crnicas
Meses
1. Las fallas crnicas tienen un impacto acumulado similar a las fallas de alto impacto, solo
que no nos damos cuenta porque las presupuestamos anualmente
2. Los eventos de alto impacto son causados por las mismas causas races que producen las
fallas crnicas. Al reducir las causas de estas fallas crnicas, se reducir la probabilidad de
un evento mayor
Notas:
13
Conceptos Bsicos
Qu diferencia habr, en
cuanto al nmero de
Modos de Falla, entre
un Evento nico y una
Falla Recurrente?
Notas:
14
Conceptos Bsicos
Dentro del enfoque de

Confiabilidad, el mayor inters
recaer sobre las fallas crnicas o
recurrentes, a los cuales
llamaremos en forma general
Problemas
Notas:
15
Etapas para Implantar Anlisis Causa Raz
Conformar el Sistema de
Gerencia
(Equipo Gua, ENTs,
Etapa
Facilitador, cronogramas, 1
Seguimiento de anlisis y solucin)
Justificar las Accion

Etapa mediante un Anlisi
4 Costo-Beneficio (uso
Etapa
Valor Presente Neto: V
2 OPTIMIZAR
Jerarquizar los Problemas

(por rea/Regin
y a Nivel Corporativo)
Realizar el Anlisis Causa Raz

Etapa (Planteamiento el problema y
3 conseguir causas races Fsicas,
Humanas y Latentes)
Notas:
16
Etapas para Implantar Anlisis Causa Raz
Gerencia
(Equipo Gua, ENTs,
Etapa

Etapa
2 OPTIMIZAR

(por rea/Regin

Humanas y Latentes)
Notas:
17
Desarrollo de la Metodologa
Sistema de Gerencia para la Solucin de Problemas
OBJETIVO GENERAL:
Garantizar la sostenibilidad del proceso de Solucin de

Problemas.
Implantar una cultura de rendicin de cuentas en todos
los niveles de la empresa
Incrementar la comprensin de cada miembro de la
empresa acerca del Plan de Solucin de Problemas.
Notas:
18
Fallas/ Publica
impactos
reas Comunica
Operacionales Jerarquizan
Facilitador Equipo Gua
problemas
Direccin
Estratgica
Equipos Naturales
Capacita
de Trabajo (ENTs)
Anlisis segn
Plan de Solucin de
Problemas
Implementa
Retroalimenta
Acciones de Solucin
Monitorea
Indicadores Gestin
Notas:
19
Equipos Naturales de Trabajo (ENTs)

Integrantes:
Los Equipos Naturales de Trabajo, estarn conformados por

trabajadores con mbito o competencia sobre los problemas.
Deber ser multidisciplinario.
LIDER DEL ACR
FACILITADOR SECRETARIO
ENT n
ANALISTAS
ENT 2 Mantenimiento
ENT 1 Operaciones
Otros (debe incluir personal
base)
ASESOR DE LA INTEGRANTES
METODOLOGA ESPECIALES
Expertos en reas
especficas, Fabricante
Notas:
20
Roles y Responsabilidades de los miembros de los ENT
FACILITADOR (Facilita el proceso de solucin de problemas):

9 Conocer la metodologa de ACR
9 Coordina la recoleccin de informacin de fallas, impactos y jerarquizacin de problemas con las

reas operacionales.
9 Nombrar al Lder del ENT del Proyecto a desarrollar.
9 Junto con el Lder y el asesor de la metodologa de ACR del ENT, disea plan de trabajo del ENT.
9 Proveer a los ENT los medios necesarios para el desarrollo de las reuniones de trabajo.
9 Apoyar a los ENT en la solucin de problemas.
9 Reorientar el programa de actividades en caso de desviaciones.
9 Coordinar las reuniones de seguimiento de los ENTs con el Equipo Gua para mostrar avances
en la solucin de problemas y propuestas de mejora.
9 Informar sobre los avances del programa a todo el personal.
Notas:
21
Sistema de Gerencia par la Solucin de Problemas
LIDER (Responsable por la culminacin del anlisis y solucin del

problema):
Conocer la metodologa de ACR
Disear, en conjunto con el Facilitador y el Asesor, el plan de anlisis y solucin de los

problemas
Llevar el control y seguimiento del programa de actividades del ENT del Proyecto a
desarrollar.
Convocar a los integrantes del ENT a las reuniones.
Conducir las reuniones de trabajo.
Establecer arreglos y compromisos con los miembros de los ENT.
Documentar y publicar los informes de los resultados obtenidos por los ENT.
Dar seguimiento a los acuerdos y compromisos generados por los ENT.
Motivar y comprometer al personal.
Informar a los ENT, los lineamientos emitidos por el Equipo Gua.
Podra cumplir el Rol de Asesor en la metodologa de ACR
Notas:
22
SECRETARIO (apoyo al Lder en el proceso):

Formular y enviar la convocatoria con la agenda de cada reunin a los
integrantes de los ENT.
Elaborar la minuta de acuerdos establecidos y compromisos contrados en las

sesiones que se celebren, dar seguimiento y vigilar su cumplimiento.
Difundir los resultados relevantes con el acuerdo previo con el Equipo Gua.
Recopilar, analizar, tramitar y/o archivar la documentacin que se genere como

resultado de las actividades de los ENT.
Integrar el programa de actividades de los ENT para conocimiento del

Facilitador.
Coordinar la distribucin oportuna de los materiales de informacin requeridos

por los ENT para su participacin en las sesiones.
Notas:
23
ASESOR DE LA METODOLOGA DE ACR (responsable para la

correcta aplicacin de la metodologa):
Es el experto en la metodologa de ACR
Apoya al Lder en la elaboracin del plan de anlisis y solucin de los

problemas
Conduce el anlisis, para lo cual asegurar el uso adecuado de la

metodologa.
Ser responsable por la calidad tcnica de los resultados del anlisis
Notas:
24
ANALISTAS (aportan anlisis y acciones de solucin):

Participar activamente en los anlisis de los problemas, analizando las causas,
planteando hiptesis y apoyando su validacin.
Aportar y analizar informacin sobre: parmetros operacionales, proceso,
impactos y consecuencias del sistema/equipo, estadsticas de fallas y reparacin
de equipos e instalaciones, costos de mantenimiento u otras.
Plantear recomendaciones y/o acciones que permitan mitigar la ocurrencia de los
problemas analizados o mitigar sus consecuencias.
Evaluar las soluciones planteadas para seleccionar entre las alternativas que
resulten ms convenientes para el negocio.
Cumplir las acciones salidas del ACR para la solucin de los problemas.
Aportar la informacin necesaria para la integracin de los informes y
documentos.
Sugerir los cambios que consideren convenientes sobre la aplicacin de la
metodologa.
Notas:
25
EQUiIPO GUA (responsable del proceso de solucin de problemas):
Establecer Direccin Estratgica (Jerarquizacin problemas recurrentes,

indicadores y metas)
Responsable de la ejecucin del Plan de Solucin de Problemas
Segumiento de metas y resultados.
Suministrar los recursos necesarios para la ejecucin del Plan.
Decisiones finales en cuanto a:
Asignacin de recursos
Resolucin de problemas
Ajustes del alcance del Plan
Comunicar las nuevas prioridades.
Designar al Facilitador
Promover el mensaje de alta prioridad de la estrategia y reforzar si es
necesario.
Notas:
26
SECRETARIO DEL EQUIPO GUA (apoyo al Equipo Gua en el

proceso):
Enviar las invitaciones a las reuniones.

Elaborar y comunicar las agendas.
Convocar a los ENTs y Facilitador a las reuniones de
rendicin de cuentas.
Documentar y publicar las minutas de reunin.
Asegurarse de que todos los miembros reciban copia
de las minutas.
Controlar el tiempo de las reuniones.
Hacer seguimiento de las acciones pendientes.
Notas:
27
Jerarquizacin de Problemas
Etapas para implantar Anlisis Causa Raz

Gerencia
(Equipo Gua, ENTs,
Etapa

Etapa
2 OPTIMIZAR

(por rea/Regin

Humanas y Latentes)
Notas:
28
Para realizar la Jerarquizacin de los Problemas se

requiere la siguiente informacin:
Produccin diferida asociada a eventos

Datos de frecuencia de fallas
Impacto en seguridad y ambiente
Costos de mantenimiento correctivo
Notas:
29
Los problemas debern ser jerarquizados segn su impacto en:
Seguridad, Poblacin, Ambiente, Produccin y Daos a las Instalaciones
Impacto (cuantificable) econmico esperado (USD/ao), representado por

el Riesgo
Riesgo =Probabilidad (o Frecuencia) de Falla x Consecuencia
Notas:
30
Jerarquizacin de Problemas - Ejemplo
Las vlvulas de admisin y descarga de un grupo de compresores

reciprocantes sufren rotura, lo cual resulta en el disparo de estas
mquinas. Se tarda 40 minutos en colocar el compresor de relevo. Se
producen un total de 144 fallas/ao. Cada falla produce los siguientes
impactos:
Produccin de cada compresor: 5 MMPCD, Valorizacin: 6,500

USD/MMPC
Mantenimiento: 180 USD mano de obra
Materiales: 120 USD.
Impacto en Produccin:
40 min. x 5 MMPC/D x 6,500 USD/MMPC x 1 Hr./60 min. x 1 D/24 Hr.
= 902.77 USD
Riesgo = 144 fallas/ao x (903 + 180 + 120) USD = 173,232 USD/ao +

Afectacin al ambiente por quema de gas y potencialidad de accidentes por
alta intervencin de mano de obra por fallas.
Nota: cuando no se disponga de valores precisos debern utilizarse rangos. Ejemplo: fallas entre 100 y
150 al ao, se tardan entre 35 y 50 min. en colocar compresor de relevo, etc. Como resultado se obtendr
un rango (optimista-pesimista) del Riesgo
Notas:
31
Jerarquizacin de Problemas Ejercicio
Estime el Riesgo asociado a la Baja Confiabilidad de

este sistema
Fallas Recurrentes Sistema de Gas y Fuego (G&F) de Compresores
Se esperan a futuro 10 fallas/ao del sistema con consecuencias solo en costos de

mantenimiento de 10.000 USD/falla.
Adicionalmente, luego de aplicada la metodologa de rbol de Falla, se encontr

que la probabilidad de tener un evento catastrfico por indisponibilidad del sistema
de G&F es de 2,7 x 10-4, con consecuencias de 1.400.000.000 USD (prdida parcial
de la instalacin + prdida de produccin asociada). Dibuje el esquema de
estimacin del Riesgo Total y calclelo.
Notas:
32
Jerarquizacin de Problemas Ejercicio
Notas:
33
(Evento)
Riesgo
Con Historia Sin Historia

de Fallas de Fallas
Riesgo= P.F. x C.F.

Riesgo Riesgo
= Fe.F. x C.F. + Adicional
= P.F. x C.F. Fe.F. Frecuencia esperada de Fallas
Frecuencia histrica, ajustada a la C.F. Consecuencia de Fallas
condicin actual P.F. Probabilidad de Fallas
Notas:
34
El Riesgo debe ser evaluado en:
Seguridad
Ambiente
Produccin
Mantenimiento
Riesgo Cuantificable: Parte del riesgo que puede ser cuantificado

en USD/ao.
Riesgo No Cuantificable: Parte del riesgo que no puede ser

cuantificado. Normalmente referidos a potencial afectacin del
ambiente.
Nota: Un Anlisis de Criticidad (uso Matriz de Riesgo) o un Anlisis RAM pueden utilizarse
como mtodo de jerarquizacin. Slo debe tenerse cuidado de agrupar equipos con
problemas comunes. Luego, para cada problema seleccionado para anlisis deber
calcularse el Riesgo en trminos de USD/ao.
Notas:
35
El Riesgo es el impacto
esperado
...el Riesgo es siempre una

proyeccin...
la proyeccin es lo que nos

interesa conocer
Notas:
36
Planteamiento del Problema

Gerencia
(Equipo Gua, ENTs,
Etapa

Etapa
2 OPTIMIZAR

(por rea/Regin

Humanas y Latentes)
Notas:
37
Enunciado del Problema (Primer Paso para el Planteamiento del

Problema)
El problema es lo que causa la prdida, es el dolor.
No debe hacerse referencia a la posible causa.
Ejemplos:
Fallas Recurrentes Bombas P-1002 y no

Problemas de Cavitacin Bombas P-1002
Fallas de Separacin Tambor y no
Formacin de Espuma en Tambor
No me alcanza el dinero y no Gano poco
dinero
Notas:
38

Cul es el problema:
Enunciado del Problema
Historia del Problema:

Fecha inicio operacin (y estado de fallas):
Fechas relevantes y motivo:
Fecha inicio u ocurrencia del problema: (guardia de noche, luego de un mantenimiento, luego del arranque,
despus de una modificacin del sistema). O desde cundo se incrementaron las fallas. Deber buscarse
alguna relacin del problema con la hora / fecha de ocurrencia.
Es importante plantear la secuencia de eventos en el tiempo
Dnde ocurre u ocurri (y dnde no):

Sitio especfico (en una plataforma muy lejana; justo al lado de un equipo con altas vibraciones; en el
rodamiento lado acople). Debe buscarse alguna relacin del problema con la localidad de ocurrencia, la cua
es referida a la ubicacin geogrfica (equipo o sistema dentro de otro sistema) y/o a la ubicacin de un
componente dentro de un equipo. Deben indicarse otros equipos, sistemas o componentes donde no ocurre
el problema.
Impacto estimado: (importante llevar a USD/ao)

Seguridad:
Ambiente:
Produccin:
Costo de mantenimiento:
Frecuencia:
Notas:
39
Planteamiento del Problema (Ejemplo)

Cul es el problema:
Fallas Recurrentes Bombas P-5113 A/B

Fecha inicio operacin: 1998, sin problemas
Fechas relevantes y motivo: 2002: falla la P-5113 A. Es reparada en el taller. Desde
ese momento las fallas se han vuelto recurrentes.
Fecha inicio u ocurrencia del problema: A partir de 2002 para la A y del 2003 para la
B. Ambas luego de haber sido llevadas al taller por primera vez.

Solo en este tipo de bombas. No ocurre en el resto de las bombas en servicios
similares (distinto tipo).
Impacto estimado:
Seguridad: Existe potencialidad de fugas por fallas recurrentes de las bombas
Ambiente: Si, fugas continuas de gases txicos por falla de sellos mecnicos
Produccin: Riesgo: 50,000 USD/ao
Costo de mantenimiento: 180,000 USD/ao
Frecuencia: 12 fallas/ao entre las dos bombas
Notas:
40
Anlisis Causa - Efecto
Anlisis Causa Efecto:
Es una herramienta usada en la metodologa Anlisis

Causa Raz para ordenar grficamente el anlisis de
manera secuencial, desde el evento o problema y a
travs de los diferentes modos de falla, encontrando la
relacin de causas y efectos hasta llegar a las causas
races del evento o problema.
Notas:
41
Fundamentos Anlisis Causa - Efecto

Causas y efectos son la TAPONAMIENTO PREMATURO DE
misma cosa. INYECTORES
Efecto
El punto de inicio Causado por

EXCESIVOS SEDIMENTOS EN
depender de la GAS COMB.(causa)
perspectiva del anlisis. Efecto

Causado por
Cada efecto puede tener FILTRADO DEFICIENTE (causa)

una o varias causas Efecto
Causado por
(formacin raz del rbol).
EXCESIVOS TIEMPO DE FILTROS DE TIPO
La cadena interminable de REEMPLAZO (causa) INADECUADO (causa)
Efecto
causas y efectos debe Efecto
detenerse cuando la Causado por
solucin a una causa se FALTA MANTENIMIENTO (Causa)

Efecto
escape del alcance de la Causado por
gerencia.
FALTA PLAN DE MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
Se dan pasos pequeos.
Notas:
42
Anlisis Causa-Efecto Ejercicio
Elabore el diagrama Causa Efecto que corresponde a los siguientes recuadros.

Incluya un recuadro al inicio y uno o ms al final.
ALTAS
VIBRACIONES FALLAS
RODAMIENTOS
DESALINEACIN
INCUMPLIMIENTO DE
PRACTICAS
ADECUADAS DE
MANTTO.
NO SE VERIFICA
ALINEACION EN
CALIENTE
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115
Notas:
43
Anlisis Causa-Efecto Ejercicio
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115
Notas:
44
Para construir el diagrama Causa Efecto se dibuja inicialmente una caja

superior en la que se debe escribir el enunciado del problema o evento de
falla y posteriormente, los modos de fallas del problema u observaciones.
Evento:
Fallas Bombas
de Condensado
Modos de Falla:
56,7% 43,3%
Fallas de Sellos Fallas de
Mecnicos Rodamientos
56,7% 43,3%
Datos para estimacin pesos:
18 fallas/ao de SM x 4.000 USD/falla = 72.000 USD/ao
22 fallas/ao de Rodam. x 2.500 USD/falla = 55.000 USD/ao
Impacto Total: 127.000 USD/ao
Peso Fallas SM: 72 / 127 = 56.7%. Peso Fallas Rodam: 55 / 127 = 43,3%
Fjese que la suma debe resultar 100%.
Notas:
45
Ejemplo estimacin Pesos Modos de Falla Independientes
Fallas Recurrentes Riesgo total = 934.000

Compresores USD/ao + afect. ambiente
84% 16%
Alta
Altas R2= 2 f/ao x 75.000
Vibraciones Temperatura
USD/f = 150.000
Encabinado
USD/ao + afect.
R1= 4 f/ao x 196.000 USD/f = ambiente
784.000 USD/ao + afect.
X2 = 150/934 =
ambiente
X1 = 784/934 =84%
16%
Notas:
46
Ejemplo Modos de Falla dependientes
Quema de Gas por Riesgo = 10 Eventos/ao

X 20.000 USD/Evento =
Fallas de
200.000 USD/ao + afectacin
Compresores al ambiente
X1 % X2 %
Fallas Indisponibilidad
Recurrentes Equipos
Compresores de Respaldo
En equipos con respaldo,
X1 % = % del Riesgo Total causado por Fallas Recurrentes por cada falla de
Compresores = 50% compresores, habr
X2 % = % del Riesgo Total causado por Indisponibilidad quema de gas por
Equipos de Respaldo = 50% indisponibilidad de equip
de respaldo
Notas:
47
Estimacin de Pesos para las Modos de Falla
Tomando en cuenta el
comportamiento histrico
de las fallas, las Quema de Gas por
tendencias ms recientes
de estas fallas y la
Fallas de
condicin actual del Compresores
compresor, qu peso
tendrn sus Modos de
Falla en el futuro, si no se 50% 50%
hace nada para
resolverlos? Indisponibilidad
Fallas
Recurrentes Equipos
Compresores de Respaldo
50% 50%
15,8% 84,2%
2 Eventos/ao x 8 Eventos/ ao x
6 hrs. (prom.) 8 hrs. (prom.)
Pesos asignados
reparacin = 12 reparacin = 64 Baja Presin por frecuencia de
Altas Vibraciones
hrs./ao hrs./ao Aceite Lubricante fallas ajustada
X3= 12/ (12+64) X4 = 84,2%
= 15,8% (esperada)
15,8% x 50% = 7,9% 84,2% x 50% = 42,1%
Notas:
48
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Desarrollo y Estimacin
Recurrentes
Compresores
Equipos
de Respaldo de Pesos
50% 50%
15,8% 84,2%
para las Causas
Baja Presin
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
Falla Filtros de Vlvula de Alivio Vlvula de Succin

Instrumentacin Aceite Obstruidos desajustada control Bomba
mal ajustada Tapada
Posibles causas (Hiptesis) de Baja Presin de Aceite Lubricante
Falla de la Instrumentacin Ajuste inadecuado vlvula de control

Bajo nivel aceite en el tanque Obstruccin tubera succin bomba
Obstruccin Filtros Aceite Fugas de Aceite
Ajuste inadecuado vlvula de alivio Bomba auxiliar no funciona
Notas:
49
Validacin de Hiptesis
Hiptesis Resultado Validacin
Verificacin de la Instrumentacin OK
Verificacin nivel aceite OK
Inspeccin Filtros Aceite MUY SUCIOS (70%) *
Prueba de ajuste vlvula de alivio AJUSTE INADECUADO (30%) *
Verificacin ajuste vlvula de control OK
Inspeccin tubera succin bomba OK
Verificacin de Fugas de Aceite OK
Verificacin operacin bomba auxiliar OK
* Peso esperado de la causa a futuro si no es resuelta
Notas:
50
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes
Compresores
Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
para las Causas
Baja Presin
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
29,5% 12,6% mal ajustada Tapada
Notas:
51
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes
Compresores
Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
para las Causas
Baja Presin
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
Vlvula de Alivio
Exceso Exceso
mal calibrada
slidos Tiempo oper.
Notas:
52
Quema de Gas por Tomando en cuenta el

Fallas de
comportamiento histrico
Estimacin de Pesos Compresores
de las fallas, las
para las Causas 50% 50% tendencias ms recientes
de estas fallas y la
Recurrentes Equipos condicin actual del
Compresores de Respaldo compresor, qu peso
50% 50%
15,8% 84,2% tendrn sus Causas en el
Baja Presin futuro, si no se hace nada
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante para resolverlas?
7,9% 42,1%
70% 30%
Vlvula de Alivio
Exceso Exceso
mal calibrada.
slidos Tiempo oper.
90% 10%
100%
Daos Internos Desconocimiento
Falta Mantto. Vlvulas de Alivio Calibracin
Preventivo 11,3%
1,3%
100%
29,5%
Falta Mantto.
Preventivo
11,3%
Notas:
53
Estimacin de Pesos para las Causas

50%
Indisponibilidad
Equipos
Pesos
de Respaldo asignados
50% 50% por data de
50%
fallas
Fuga Gas Falla
ajustada
Compresor Instrumentacin
25% 25% 25% Pesos
90% 10% asignados
Tipo Sellos Altas por la opinin
CRF Inadecuados Vibraciones de expertos
22,5% 2,5%
Seleccin
CRH
Inadecuada Regularmente, las partes
superiores del diagrama se asignan
Falta por data de falla ajustada y las
Conocimiento
CRL normativa inferiores por la opinin de expertos
Sellos Mecnicos
22,5%
Notas:
54
Validacin de Hiptesis: es la fase ms crtica del ACR
Para la validacin debern ser utilizadas distintas tcnicas segn

sea el caso. Entre stas puede citarse las siguientes:
Pruebas de campo
Verificacin de tendencias
Anlisis de Laboratorio
Anlisis de Falla por expertos
Cualquier otra forma de verificacin de hiptesis
Si se avanza sobre hiptesis no validadas adecuadamente, se llegarn a

causas races inexistentes Si rechazamos una hiptesis por un
mtodo no adecuado, podramos estar ocultando las vardaderas causas
de un problema
Notas:
55
Resultados del ACR Quema de Gas por Fallas de

Compresores
29,5% del problema es causado por filtros de aceite obstruidos por falta de
mantenimiento preventivo
22,5% del problema es causado por tipo de sellos mecnicos del
compresor inadecuados por falta de conocimiento de normativa de sellos
mecnicos.
12,6% del problema es causado por vlvula de alivio desajustada por falta
de mantenimiento preventivo (11,3%) y desconocimiento calibracin
vlvulas (1,3%).
Falta por analizar: Fallas Instrumentacin (25%) y Altas vibraciones (7,9 +
2,5 = 10,4%).
Fjese que todas las causas analizadas y por analizar suman 100%. Fjese
tambin que de lo analizado hasta aqu, la falta de mantenimiento
preventivo (en los aspectos vistos) acumula 40,8% (29,5 + 11,3)
Notas:
56
Anlisis Causa- Efecto
Problema (Enunciado)
Cmo se manifiesta?
Peso (impacto) % %
Modos de Falla (hechos)
Posibles Causas %
% Posibles causa
(Troubleshooting)
Al validarlas de
Posibles causas
convierten en hechos
Causas Fsicas Intermedias

{ %
%
Posibles causas?
Posibles causas?
Causas Races Fsicas

(ACCIN) Posibles causas?
Causas Races Humanas
Causas Races Latentes

(ACCIN: el anlisis se detiene cuando
se puede tomar una accin especfica)
{ Por qu ocurre?
Notas:
57
Requerimientos de informacin
Para realizar el Anlisis Causa Raz se requiere la

siguiente informacin:
DFPs y DTIs
Dibujos del equipo
Manuales de equipos
Manuales de operacin
Condiciones operacionales / tendencias
Planes de Mantenimiento
Estudios previos, fotos, anlisis metalogrficos, anlisis
de laboratorio, entre otros.
Notas:
58
Mtodo Delphi para Estimacin de Pesos
Mtodo utilizado con mucho xito para elicitar (extraer) la opinin de

expertos.
Grupo de expertos realiza una votacin individual

La votacin se expone al resto del grupo para que sirva como
retroalimentacin a las opiniones individuales.
Luego se realiza una o varias iteraciones, donde los participantes son
informados sobre las razones particulares de las votaciones
Las votaciones convergen a un punto de consenso.
Notas:
59
Qu tanto avanzar en un ACR

Problemas sencillos: 80-100%
Problemas de mediana complejidad: 50-100%
Problemas complejos: > 50%
Por lo general, una vez alcanzado un avance crtico del

ACR y se tomen acciones sobre las causas encontradas, el
resto del problema no analizado tender a solucionarse. Esto
ocurrir en la medida que las causas solucionadas sean
comunes a aquellas no analizadas.
Notas:
60
Requisitos para la Asignacin de Pesos
1. Deber formarse un Equipo Natural de Trabajo (ENT) multidisciplinario

para el anlisis.
2. Conseguir la data disponible de fallas
3. Ajustar la data histrica a la condicin actual del equipo o sistema. Deber
responderse a la pregunta: Tomando en cuenta el comportamiento
histrico del efecto observado, las tendencias ms recientes de este
comportamiento y la condicin actual del sistema (equipo, componente,
otro), qu peso piensan Uds. que tendrn sus Modos de Falla (o causas)
en el futuro, si no se hace nada por resolverlos?
4. Donde no exista data, deber recurrirse a la metodologa de Opinin de
Expertos segn mtodo Delphi o similar.
5. Los pesos debern conseguirse en un perodo razonable de tiempo
Notas:
61
Secuencia del Anlisis
Capturar la mayor cantidad de pesos

posibles
1. Modo de Falla de mayor peso
2. Luego su causa de mayor peso
3. As sucesivamente hasta encontrar las causas races o hasta que
los pesos de las causas sean muy bajos (p.e. menor a 2-5%), lo
que motivar a proseguir el anlisis en otro ramal.
Notas:
62
Agrupamiento de Causas Comunes

En los casos complejos suelen conseguirse causas con
muy bajo peso (0.5-2%), lo que motivar a agrupar causas
por categoras:
1. Mantenimiento inadecuado
2. Operacin inadecuada
3. Diseo inadecuado
Resultado: El 33,6% del problema es causado por prcticas inadecuadas

de operacin del equipo, en los aspectos sealados el presente informe
Este resultado supone que el resto de las prcticas son adecuadas y que
las desviaciones encontradas son las responsables de la ocurrencia de las
fallas.
Notas:
63
Causas con peso 0%

Se asigna 0% en los siguientes casos:
1. Cuando se consigue una causa ya resuelta fsica y organizacionalmente:

Slo interesarn las causas remanentes
2. Cuando la causa no puede ser resuelta (natural, normativa, legal, entre

otros)
Notas:
64
La ponderacin de Causas por

Pesos crea conciencia Costo-
Beneficio en toda la
organizacin
Notas:
65
Definicin de Causas Races
Causa Raz Fsica: Es la causa tangible que origina directamente la

falla. Su solucin resuelve la situacin de falla.
Causa Raz Humana: Identifica las acciones humanas que producen
la causa raz fsica.
Causa Raz Latente (Organizacional): Representan la manifestacin
no tangible de los procesos organizacionales que explican la
ocurrencia de las causas races humanas. Solo su erradicacin
garantizar que la falla no se repita en el equipo/sistema estudiado o
en uno similar. Se deber bajar en la cadena de causas y efectos hasta
llegar a causas donde pueda tomarse una accin concreta.
Notas:
66
Definicin de Causa Raz

Existe otra definicin muy til para Causa Raz:
Se refiere a la(s) causa(s) ms bsica(s) que puede(n) ser

razonablemente identificada(s) y que la gerencia tiene control para
solventar. Esta definicin contiene tres elementos clave:
Causa Bsica: Razn especfica por la cual un incidente ocurri y

permite tomar recomendaciones que prevendrn la recurrencia de los
eventos que han conducido al incidente.
Razonablemente identificada: La investigacin de incidentes debe ser

concluido en un marco razonable de tiempo.
Control para solventar: Debern evitarse el uso de generalidades como

Falta de presupuesto. Estas causas no son suficientemente
especficas para permitir su solucin por parte de la gerencia.
Notas:
67
Ejemplos de Causas Races
Causa Raz Fsica: Material empaquetadura inadecuado,

lubricante contaminado.
Causa Raz Humana: Uso material inadecuado de la

empaquetadura, calibracin inadecuada nivel lubricante.
Causa Raz Latente:

NO SE DISPONE EN
EROSIN EXCESIVA INVENTARIO
MATERIAL
CRF EMPAQUETADURA SUB ESTIMADO
INADECUADO ACCIN
INVENTARIO
Causa PTIMO PARTICULAR
USO MATERIAL Races
CRH INADECUADO DE LA
Latentes
EMPAQUETADURA NO EXISTE
POLTICA DE ACCIN
ACTUALIZACIN DE ORGANIZACIONAL
INVENTARIOS
Notas:
68
Ejercicio Caso E-9s de CDU

Los equipos E-9 de CDU son condensadores (concha y tubo) de los
gases del tope de una torre fraccionadora de una refinera de
petrleo. Son enfriados por agua de mar (tiempo en operacin de los
equipos: 32 aos). Estos equipos presentan una altsima tasa de
fallas por rotura de tubos, tenindose un promedio de 78 fallas/ao
(roturas) entre los 8 equipos que componen la batera. Al realizar un
anlisis de estas fallas se consigui que la mayora fueron debidas a
corrosin interna y externa (55 y 35% en peso respectivamente). La
interna se ha encontrado debida a Corrosin Bajo Depsitos,
causada por la sedimentacin de sales del agua. El material de los
tubos (Bronce Aluminio) es altamente susceptible a este tipo de
corrosin.
Adicionalmente a las fallas por roturas, cada equipo E-9 debe ser
sacado de operacin para limpieza por taponamiento debido a la
sedimentacin de sales minerales. Las limpiezas solas producen un
20% del total de fallas de estos equipos.
Notas:
69
La sedimentacin es causada por baja velocidad del agua, debida a

baja presin a la entrada del equipo. Esto debido, por un lado, a baja
presin en la entrada de agua de enfriamiento en esta unidad (con el
tiempo fueron instaladas nuevas plantas que afectaron la presin en
CDU por estar situada muy lejana del sistema de bombeo) con 60%
del peso y alineacin deficiente del agua en el sistema de tuberas
interno de la planta (40%).
Esto ltimo ocurre por diseo deficiente de este sistema de tuberas

(realizado para la construccin de esta planta), con un 30% del peso,
compartido esto con el hecho de que los operadores no controlan el
flujo de agua para el resto de los equipos, con lo cual se ganara
presin hacia los E-9s. Los operadores alegan que las vlvulas de
bloqueo no son adecuadas para controlar flujo, aunque se ha realizado
con xito esta operacin cuando es observada por los Ing. de Proceso.
A este ltimo efecto se le asign un peso de 70%.
Notas:
70

La corrosin externa es causada por compuestos cidos presentes en
el gas, los cuales son producto de un cambio de dieta de la unidad
(crudos ms cidos) producido cinco aos atrs. Estos gases atacan
agresivamente el material de los tubos. Para el cambio de dieta no fue
evaluado el efecto que este cambio tendra sobre la metalurgia de los
equipos. Para estos casos la empresa cuenta desde hace ya 7 aos
con un sistema de Administracin de Cambios (SAC) con el cual,
adems de justificar cada cambio, se busca analizar los riesgos
incurridos con el cambio, adems de documentarlo y comunicarlo
adecuadamente.
Una pequea porcin de las fallas (5%) se encontr relacionada a

cizallamiento producida por erosin, causada por flujo preferencial de
entrada del gas a los equipos, por instalacin inadecuada de la placa
de choque.
Notas:
71

Estos equipos eran fabricados en el propio taller de la empresa y no se
sigui estrictamente el procedimiento de instalacin de estas placas,
con lo cual se evitara el flujo preferencial. Esto debido a fallas en el
control de calidad del taller al no disponerse de una lista de chequeo
para la fabricacin.
El ltimo 5% de las fallas se encontr debida a daos por fatiga de los

tubos, debidos a vibracin por holguras excesivas en los deflectores
(bafles).
Notas:
72
Debido a los mltiples re-entubados (reemplazo de los tubos,

manteniendo la estructura soporte del Haz) a que eran sometidos
estos equipos, los agujeros de los bafles se fueron agrandando sin
que se percatara el personal del taller. Esto fue visto como una
percepcin inadecuada de los efectos de la holgura excesiva sobre la
operacin de las haces tubulares.
Los anlisis no evidenciaron signos de rotura por sobrecarga (por

sobrepresin) o sobre calentamiento.
Notas:
73
Se han realizado muchos anlisis, concluyndose que los haces

tubulares deben ser reemplazados por unos de Titanio (actualmente
son de Bronce-Aluminio). El Titanio es altamente resistente a la
corrosin producida por el cido y a la corrosin bajo depsitos y se
tendra una vida til sin roturas de al menos 20 aos. Parte de la
preocupacin por la alta tasa de fallas de estos equipos se debe al
impacto ambiental que representan las fugas de gas al ambiente y el
hecho que se present un accidente (fractura pierna de un trabajador)
al manipular la tapa canal del equipo. Con los haces nuevos de Titanio
se solucionarn tambin los problemas de flujo referencial y holguras
en los bafles.
Elabore el Planteamiento y realice el Anlisis Causa Raz del
problema. Sugiera soluciones para resolver las causas races
encontradas.
Notas:
74
Costo Haces de Titanio: 86.000 USD c/u.

Costo reparacin equipos rotos: 2.750 USD por reparacin (incluye
materiales y contrato). Cada rotura o limpieza representa el pago de
reparaciones para cada equipo (2.750 x 2).
En los ltimos aos la frecuencia de re-entubado de cada haz es de
cada 4 aos y tiene un costo de 19.000 USD
Estos datos sern requeridos para la justificacin de la solucin ms

adelante.
Notas:
75
E-9s E-8s 35- 40 c Gas

Placa de Choque
Vlvula Salida
(y termopozo)
E-7s E-6s Vlvula Entrada
Soldadura
discontinua
Condensado
Agua Salada Casco
Crude
E-5s
Distillation 20 - 28 c Tubos
Unit Deflectores
(Baffles)
CDU
Entrada A.S. Holguras

P. Original: 4,5 Kg/cm
2 Excesivas
P. Actual: 3,0 Kg/cm2
42
Diagrama Plantas
general de Proceso Nuevas
Refinera
Bombas Agua
Salada para
Enfriamiento
Agua de Mar
Notas:
76
FLUJO GAS
UNION CASCO-CANAL
PLACA DE
CHOQUE
LADO CANAL (AGUA

LADO CASCO (GAS)
SALADA)
TUBO
PLACA DE TUBOS
BAFLE
HOLGURA
HOLGURA
EXCESIVA
Notas:
77
Vista general Intercambiador de Concha y Tubo
Notas:
78
Vista general Intercambiador de Concha y Tubo
Notas:
79
Ejercicio E-9s
Notas:
80
Ejercicio reforzamiento Causas Races fsicas, humanas y latentes
Se producen roturas recurrentes de tubos de la caldera 12 debido a

sobrecalentamiento del material causado por depsitos internos. Se encontr que el
tratamiento de agua no es bien controlado y no fue atendida a tiempo una
recomendacin para realizar limpieza qumica.
Ocurre un incendio por rotura de drenaje de en servicio de gasolina. Fue

observada prdida de espesor por corrosin interna. Las conexiones de bajo
dimetro deban ser radiografiadas al menos cada 4 aos, pero no exista un
inventario escrito de la cantidad y ubicacin de las conexiones.
Las fallas recurrentes de las bombas P-15 A/B eran producidas por altas vibraciones
debidas a desalineacin causado por tensionamiento de las tuberas. stas fueron
instaladas sin los adecuados soportes (con resorte) por desconocimiento del personal
de diseo. Atendieron un curso de flexibilidad de tuberas pero desde entonces pas
mucho tiempo y perdieron la prctica.
Han ocurrido varias fallas por instalacin de empacaduras de material inadecuado en

la tapa de un intercambiador de calor. Se realiz un cambio de material por
adecuacin del proceso (mas caliente) tres aos atrs sin actualizar la
documentacin respectiva. Este cambio, al igual que otros realizados en esta
instalacin, no result en una adecuada actualizacin de la informacin tcnica.
Notas:
81
Justificacin de Soluciones

Gerencia
(Equipo Gua, ENTs,
Etapa

Etapa
2 OPTIMIZAR

(por rea/Regin

Humanas y Latentes)
Notas:
82
Valor Presente Neto

Consiste en saber cunto se va a obtener
de un proyecto, si se pudiese hacer en el
presente todos los ingresos y egresos de
forma instantnea
Notas:
83
Valuacin de Flujos de Caja

En general, el VPN consiste en traer todos los flujos de caja del
futuro, al presente y existen dos factores en la frmula:
Flujo de Caja: Combinacin de Ingresos (entradas) y Egresos
(salidas) que ocurren de manera puntual.
Tasa de Descuento (r) : Mide el cambio del valor del dinero en el
tiempo.
n
FC i

C1 C2 Cn
VPN = C0 + --------- + ------- ++ -------- =
(1+r) (1+r)2 (1+r)n i =0 (1 + r ) i
C0: inversin inicial

C1, Cn: flujo neto ao n
Notas:
84
Flujo de Caja Esperado de una

Mejora (Solucin a una Causa Raz)
$ 30
20
10
FLUJO DE 0
CAJA -10 1 2 3 AO
-20
-30
-40
-50
-60
-70
Notas:
85
Planteamiento de Flujo de Caja

Esperado para un ACR
$ 30
20
10
FLUJO DE 0
-10 1 2 3 AO
CAJA
-20 Ahorro esperado anual segn % de la
-30 Causa Raz que se espera solucionar
-40
-50 Inversin inicial para resolver una
-60 Causa Raz
-70
Notas:
86
Planteamiento de Flujo de Caja Esperado

para un ACR - Ejemplo
Problema: Quema de Gas por Fallas de Compresores
Impacto: 200.000 USD/ao.
Casa Raz a Resolver: Tipo Sellos Inadecuados
Peso de esta Causa Raz: 26,6% (200.000 x 0,266 = 53.200 USD/ao)
Solucin: Reemplazar Sellos por nuevo diseo: 70.000 USD.
Tasa de descuento: 10%
$ 60
40 C1 C2 Cn
20 VPN = - Co + --------- + ------- ++ -------- =
(1+r) (1+r)2 (1+r)n
0
-20 1 2 3 AO
= -70.000 + 53.200/(1+0,1) + 53.200/(1+0,1)2 +
-40 53.200/(1+0,1)3
-60 = 62.300 USD
-80
Notas:
87
Ejercicio: Justifique las acciones surgidas del ACR de

Fallas Recurrentes de los E-9s.
Aspectos importantes:
1. Los haces nuevos tardan un ao entre procura e instalacin

(mientras, los haces viejos continan fallando).
2. Utilice rangos en todos los valores. Con esto conocer los
resultados optimistas y pesimistas esperados (ver hoja VPN en la
herramienta de ACR en Excel).
Notas:
88
Anlisis de Problemas Propios
Ejercicio: Realizar en equipos los ACR de problemas propios
Fases:
1. Jerarquizacin de problemas
2. Planteamiento del Problema
3. Diagrama Causa Efecto
4. Identificar causas races con sus pesos
5. Seleccionar soluciones a cada causa (Fsica y
Organizacional)
6. Justificar Soluciones
Notas:
89
1. Jerarquizacin de Problemas Propios

Elabore una lista de los 3-5 problemas mas importantes de su sitio de trabajo y
realice una estimacin preliminar del Riesgo asociado
Notas:
90
2. Planteamiento del Problema
Cul es el problema:
Impacto estimado: (importante llevar a USD/ao)

Seguridad:
Ambiente:
Produccin:
Costo de mantenimiento:
Frecuencia:
Notas:
91
Notas:
92
Notas:
93
5. Identificar causas races con sus pesos
Notas:
94
6. Seleccionar soluciones a cada causa (Fsica y Organizacional)
Notas:
95
7. Justificar Soluciones
Notas:
96
Referencias
1. Bradley T. and OConnor B. Root Cause Analysis Overview. NASA,

2003.
2. Buys J. R. and Clark J. L. Events and Causal Factors Analysis.

Technical Research and Analysis Center, SCIENTECH, Inc. SCIE-
DOE-01-TRAC-14-95. 1995.
3. DOENESTD100492. Root Cause Analysis Guidance

Document. U. S. Department of Energy, 1992.
4. Gano D. Apollo Root Cause Analysis A New Way of Thinking.

Chapter One. Apollo Associated Services LTD. 1999.
5. ISO/DIS 14224. Petroleum and natural gas industries Collection and

exchange of reliability and maintenance data for equipment.
International Organization for Standardization, 2005.
6. Latino R. and Latino K. Root Cause Analysis, Improving Performance

for Bottom-Line Results. Second edition. CRC Press LLC. 2002.
Notas:
97
Referencias
7. Reliability and Risk Management. Anlisis Causa Raz: Gua de

Implantacin. 2004.
8. WS Atkins Consultants Ltd. Root Causes Analysis: Literature Review.

Contract Research Report 325/2001. HSE Books. 2001.
9. Woodhouse, J. Managing Industrial Risk. First Edition. Chapman &

Hall. London. 1993.
10. Woodhouse Partnership Ltd. Curso Evaluacin Costo Beneficio.

Introduccin a los Conceptos. 1997.
11. Yaez, Gmez de la Vega y Valbuena. Ingeniera de Confiabilidad y

Anlisis Probabilstico de Riesgo. 2003.
Notas:
98

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Metodologa Anlisis Causa Raz

El Anlisis Causa Raz es una herramienta diseada

Proveer a los participantes de una induccin en las

Disciplinas y Metodologas de Confiabilidad

Ejemplos de Metodologas Aplicadas

Etapas para la Implantacin de la Confiabilidad Integral

Optimizacin del Costo

OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL NEGOCIO

Causa de Falla (Causa Raz):

Evento: Falla Bomba

Evento: Falla Laptop

Nota: Para informacin sobre modos de Falla de los equipos de la industria

FUNCIN FALLA FUNCIONAL MODO DE FALLA

Un estado en el que un activo fsico o sistema

Transportar Fluido No Transporta Taponamiento tubera

Evento: Falla Turbo Compresor

Evento: Falla Tubera

FUNCIN FALLA FUNCIONAL MODO DE FALLA

Bombear Fluido No bombea Bomba no arranca

Un ACR analiza los Modos de Falla

Cada Modo de Falla es un problema

Tipos de falla segn su frecuencia

Fallas/eventos aislados de alto impacto

Cada 20.000 defectos

Plant Maintenance Magazines

Mientras crezcan los defectos... crece la probabilidad de un evento mayor

Dentro del enfoque de

Justificar las Accion

Jerarquizar los Problemas

Realizar el Anlisis Causa Raz

Justificar las Accion

Jerarquizar los Problemas

Realizar el Anlisis Causa Raz

Sistema de Gerencia para la Solucin de Problemas

Garantizar la sostenibilidad del proceso de Solucin de

Sistema de Gerencia para la Solucin de Problemas

Equipos Naturales de Trabajo (ENTs)

Los Equipos Naturales de Trabajo, estarn conformados por

Roles y Responsabilidades de los miembros de los ENT

FACILITADOR (Facilita el proceso de solucin de problemas):

9 Coordina la recoleccin de informacin de fallas, impactos y jerarquizacin de problemas con las

9 Nombrar al Lder del ENT del Proyecto a desarrollar.

9 Apoyar a los ENT en la solucin de problemas.

9 Reorientar el programa de actividades en caso de desviaciones.

9 Informar sobre los avances del programa a todo el personal.

LIDER (Responsable por la culminacin del anlisis y solucin del

Disear, en conjunto con el Facilitador y el Asesor, el plan de anlisis y solucin de los

Convocar a los integrantes del ENT a las reuniones.

Conducir las reuniones de trabajo.

Establecer arreglos y compromisos con los miembros de los ENT.

Dar seguimiento a los acuerdos y compromisos generados por los ENT.

Motivar y comprometer al personal.

Informar a los ENT, los lineamientos emitidos por el Equipo Gua.

Podra cumplir el Rol de Asesor en la metodologa de ACR

SECRETARIO (apoyo al Lder en el proceso):

Elaborar la minuta de acuerdos establecidos y compromisos contrados en las

Recopilar, analizar, tramitar y/o archivar la documentacin que se genere como

Integrar el programa de actividades de los ENT para conocimiento del

Coordinar la distribucin oportuna de los materiales de informacin requeridos

ASESOR DE LA METODOLOGA DE ACR (responsable para la

Es el experto en la metodologa de ACR

Apoya al Lder en la elaboracin del plan de anlisis y solucin de los

Conduce el anlisis, para lo cual asegurar el uso adecuado de la

Ser responsable por la calidad tcnica de los resultados del anlisis