PROTOK POSTPOWANIA NR III

Klinika Neonatologii
Klinika Zakae Noworodkw

PRZEZSKRNE LINIE CENTRALNE

1. Wskazania: dugotrwae ywienie parenteralne, konieczno podawania
hyperosmolarnych roztworw (np. glukozy o steniu > 12.5%)

Noworodki o masie < 1800 g, jeeli wiadomo, e w cigu 3 dni nie bdzie
prowadzone ywienie enteralne
Noworodki o masie > 1800 g, jeeli wiadomo, e w cigu 6 dni nie bdzie
prowadzone ywienie enteralne
Wyczerpanie moliwoci zakadania wku obwodowych

2. Przeciwskazania:
Zakaenie skry w okolicy miejsca planowanego wkucia
Posocznica lub bakteriemia jeeli zachodzi potrzeba cakowitego ywienia
parenteralnego, naley odroczy zaoenie linii centralnej, dopki nie upyn
co najmniej 24 godziny o czasu rozpoczcia antybiotykoterapii
Zaburzenia krzepnicia kwi

3. Rodzaj cewnika silikonowy lub poliuretanowy

Dla noworodkw z mas ciaa <1000 g cewniki o kalibrze 27 lub 28 G
Dla noworodkw z mas ciaa > 1000 g cewniki o kalibrze 24 20 G

4. Miejsce wkucia
Koczyny dolne ya odpiszczelowa (v. saphena magna) lub ya
odstrzakowa (v. saphena parva)
Koczyny grne ya odokciowa (v. basilica) lub ya odpromieniowa
(v. cephalica)

5. Technika zakadania (patrz: Zacznik A)

6. Kontrola pooenia cewnika zawsze obowizuje radiologiczna ocena pooenia

kocwki cewnika. W przypadku trudnoci z uwidocznieniem przebiegu cewnika
naley uy kontrastu (np. Isovist w iloci ok. 0,5 ml).
Kocwka cewnika zaoonego przez yy koczyny dolnej powinna
znajdowa si w yle gwnej dolnej (poniej Th 9)
Kocwka cewnika zaoonego przez yy koczyny grnej powinna
znajdowa si w yle gwnej grnej (powyej Th 4)
(u dzieci z mas ciaa < 1500 g kocwka powinna by w odlegoci wikszej ni
0,5 cm od granicy serca, u wikszych dzieci powyej 1 cm)

Kocwka cewnika nie moe znajdowa si w prawym przedsionku!

 Decyzja o uyciu cewnika, ktry nie jest w naczyniu centralnym powinna by
poprzedzona wnikliw analiz, czy potrzeba dostpu doylnego przewysza ryzyko
powika zwizanych z tak lokalizacj.
Nie naley podejmowa prby aspirowania krwi (w celu sprawdzenia, czy cewnik
znajduje si w yle) przez cewniki o kalibrze 24 G lub mniejszym, z uwagi na
moliwo zakrzepu.
7. Drog linii centralnej mona podawa krystaloidy, ywienie parenteralne, lipidy, leki
w cigym wlewie, albuminy. Inne preparaty krwi (koncentrat krwinek czerwonych,
koncentrat krwinek pytkowych) nie mog by podawane ze wzgldu na moliwo
skrzepu lub hemolizy. Naley dy do maksymalnego ograniczenia otwierania linii
centralnej. O ile to moliwe, powinna ona suy tylko do ywienia parenteralnego.
W trakcie stosowania ywienia parenteralnego drog linii centralnej konieczne jest
rwnie wkucie obwodowe (wenflon) do podawania innych lekw (np. antybiotyki,
cytrynian kofeiny itd.).W sytuacji, kiedy wyczerpano moliwo uzyskania wkucia
obwodowego, mona wykorzysta lini centraln do podawania lekw, zachowujc
jednak zasady penej aseptyki.
Przy stosowaniu cigego wlewu katecholamin wskazane jest uycie oddzielnego
kanau.
Roztwr do ywienia parenteralnego powinien by heparynizowany (0,25 0,5 j.
heparyny w 1 ml).
Minimalny przepyw nie powinien by mniejszy ni 1 ml/godzin. Maksymalny
przepyw okrelony jest przez producenta cewnika (dla cewnikw stosowanych u
noworodkw mieci si w zakresie od 30 do 50 ml/godzin)

8. Najczstsze powikania

Posocznica liniopochodna
Niedrono cewnika
Zapalenie skry w miejscu wkucia
Przemieszczenie kocwki cewnika
Przeciek cewnika, uszkodzenie przez ig, pknicie kocwki cewnika
Perforacja naczynia
Perforacja przedsionka z tamponad serca
Zakrzepowe zapalenie y
Zator powietrzny
Przesik do jamy opucnowej

9. Czas utrzymywania nie jest okrelony. Linia centralna powinna by utrzymywana

tylko tak dugo, jak dugo jest niezbdna. Naley dy do jej usunicia najszybciej
jak to jest moliwe. Jeeli linia centralna suy tylko do ywienia parenteralnego,
naley j usun wtedy, gdy uzyska si poda enteraln w iloci ok. 120-140
ml/kg/dob.

10. Pielgnacja linii centralnej

Rutynowa zmiana opatrunku nie jest konieczna, gdy zwiksza ona ryzyko
zakaenia bakteryjnego i przypadkowego wysunicia cewnika. Opatrunek
powinien by zmieniony wtedy, kiedy jest wilgotny, zaczyna si odkleja lub jest
 zabrudzony. Zmiany opatrunku dokonuje lekarz z zachowaniem penej aseptyki
(tak, jak przy zakadaniu linii centralnej).
Jeeli opatrunek oddzieli si na tyle, e zosta odsonity cewnik lub plastry
mocujce, naley rozway usunicie linii centralnej.

Monitorowanie zakaenia
Nie stosujemy profilaktycznie antybiotykoterapii (oglnej ani do roztworu
ywienia parenteralnego) ze wzgldu na obecno linii centralnej!
Po 1 - 2 tygodniach uywania linii centralnej naley skontrolowa ponownie jej
pooenie oraz wykona badania w kierunku zakaenia (morfologia krwi z
rozmazem, CRP, prokalcytonina). Badania w kierunku zakaenia powinny by
nastpnie wykonywane raz w tygodniu.

11. Procedura otwierania linii centralnej (patrz: Zacznik B)

12. Procedura usuwania cewnika (patrz: Zacznik C)

Usunicie linii centralnej powinno by uzgodnione z lekarzem nadzorujcym

13. Postpowanie w przypadku podejrzenia posocznicy

Zaleca si obecnie natychmiastowe usunicie linii centralnej

W przypadkach, kiedy jest to jedyny dostp doylny z uwagi na wyczerpanie
si moliwoci wkucia obwodowego, decyzja o pozostawieniu lub usuniciu
linii centralnej naley do lekarza nadzorujcego

14. Dokumentacja

W dokumentacji pacjenta naley umieci opis zabiegu zaoenia linii

centralnej, z uwzgldnieniem ewentualnych problemw, jak np. trudnoci przy
wkuciu, trudnoci przy wprowadzaniu cewnika, utrata krwi. Naley
odnotowa miejsce wkucia, rodzaj zaoonego cewnika, jego rozmiar,
dugo, na jak zosta wsunity.
Po kontroli radiologicznej naley potwierdzi oddzielnym wpisem prawidowe
pooenie kocwki cewnika.
Podobnie naley opisa usunicie linii centralnej, z podaniem jego przyczyny.
Naley odnotowa, czy zabezpieczono kocwk cewnika do badania
bakteriologicznego i czy pobrano wymaz z miejsca wkucia (jeeli nie, to
dlaczego)

Protok obowizuje od 15. 09. 2009 r.

 Zatwierdzono:

Kierownik Kliniki Neonatologii Lekarze Nadzorujcy

Kierownik Kliniki Zakae Noworodkw

..

Opracowanie: dr n. med. Anna Jaworska

 Zacznik A

Procedura zakadania linii centralnej

1. Uwagi oglne
Bezwzgldnie konieczna jest technika jaowego postpowania w promieniu okoo
2 m nie powinny przebywa osoby bez masek na twarzy.
Zesp powinien posiada dowiadczenie w zakadaniu przezskrnych linii
centralnych
W przypadku, kiedy noworodek znajduje si w inkubatorze, naley przygotowa i
zmontowa wszystko, co potrzebne, zanim otworzy si inkubator, aby nie naraa
dziecka na niepotrzebne wychodzenie!

2. Sprzt jaowy
rkawiczki bez talku (2 pary), fartuch, maska, czapka
2 due chusty, 1 mniejsza chusta, gaziki
zestaw do przezskrnej linii centralnej
penseta anatomiczna, noyczki
2 strzykawki 10 ml
przylepce (Steristrips), samoprzylepny transparentny opatrunek (Tegaderm)

3. Technika postpowania
Naley przestrzega bezwzgldnej aseptyki postpowania
Monitorowa stan oglny noworodka
Poda leki przeciwblowe i/lub uspokajajce
Uoy pacjenta tak, aby jak najatwiej byo wykonywa zabieg. Jeeli zamierzamy
wprowadzi cewnik przez yy koczyny grnej naley zwrci gow dziecka w
stron wybranej koczyny (aby zmniejszy ryzyko, e cewnik wejdzie w y szyjn)
Oceni, na jak gboko naley wprowadzi cewnik (czynno t naley wykona
przed myciem!)
- dla linii zakadanych przez yy koczyn dolnych dokona pomiaru od planowanego
miejsca wkucia do wyrostka mieczykowatego mostka (w linii prostej, przy
wyprostowanych koczynach dolnych)
- dla linii zakadanych przez yy koczyn grnych dokona pomiaru od planowanego
miejsca wkucia do wcicia szyjnego mostka
Zaoy czapk i mask na twarz
Umy rce chirurgicznie i zdezynfekowa preparatem alkoholowym
Zaoy jaowy fartuch i dwie pary jaowych rkawiczek (jedna na drug)
Rozoy jaow, du chust na stoliku
przy pomocy osoby asystujcej umieci na chucie w/w jaowy sprzt
w drugiej, duej chucie wyci na rodku otwr, o takiej rednicy, aby mona byo
przeoy przez niego koczyn po dezynfekcji
Wypeni strzykawki roztworem soli fizjologicznej zawierajcej 0,5 j. heparyny/ml
przepuka cewnik

dopiero teraz ostatecznie otwieramy inkubator!

Zdezynfekowa koczyn, na ktrej dokonywane bdzie wkucie. Naley uy po
kolei trzech gazikw nasczonych Octeniseptem (uwzgldni przestrzenie
midzypalcowe)
Uoy zdezynfekowan koczyn na mniejszej jaowej chucie
Przeoy koczyn przez otwr w duej chucie, tak aby w polu operacyjnym bya
tylko zdezynfekowana koczyna, a chusta zakrywaa reszt ciaa i wntrze inkubatora
Zdj wierzchni par rkawiczek i przystpi do zabiegu
W zalenoci od rodzaju uywanego zestawu naley uwzgldni szczegowe
zalecenia producenta
Wprowadzi ig do naczynia pod ktem ok. 15 -30 w stosunku do powierzchni skry
i sprawdzi wypyw krwi
Jeeli uzyska si wypyw krwi, naley wprowadzi cewnik przez ig, a nastpnie
wsun go na dan gboko. Cewnik naley wsuwa przy pomocy pensety
anatomicznej, nie dotykajc go rkawiczk. W przypadku trudnoci w przesuwaniu
cewnika, delikatnie pomasowa y zgodnie z kierunkiem przepywu krwi, mona
poda take ma objto roztworu heparyny lub zmieni pooenie koczyny
Ucisn lekko skr nad y (poza kocwk igy) i usun delikatnie ig, tak aby
znalaza si poza skr (dotyczy cewnikw z aman ig)
Upewni si co do dugoci wprowadzonego cewnika, ewentualnie dokona korekty
Zastosowa czasowy ucisk w miejscu wkucia, aby zatamowa krwawienie
Umocowa cewnik przy pomocy sterylnych przylepcw (pierwszy powinien by
naklejony przez miejsce wkucia, prostopadle do linii cewnika, nastpne 1 2,
rwnolegle do poprzedniego). Jeeli cewnik nie by wprowadzony na ca dugo,
reszt zwijamy w postaci ptli i mocujemy dodatkowym przylepcem. Cao
zakrywamy sterylnym, przezroczystym, samoprzylepnym opatrunkiem. Naley
zwrci uwag, aby wszystkie elementy, cznie z przylepcami, byy zakryte z
dostatecznym marginesem.
Do czasu uzyskania potwierdzenia radiologicznego pooenia kocwki cewnika, do
linii mona podawa wlew soli fizjologicznej z heparyn z przepywem 1 ml/godz.
 Zacznik B

Procedura otwierania linii centralnej w celu wymiany zestawu

1. Sprzt
jaowe rkawiczki bez talku (2 pary), jaowy fartuch
jaowy podkad
trzy opakowania jaowych gazikw

2. Postpowanie
Umy rce chirurgicznie i zdezynfekowa wedug obowizujcej instrukcji
Zaoy jaowy fartuch i dwie pary jaowych rkawiczek (maska i czapka nie s
wymagane)
Rozoy jaowy podkad w pobliu poczenia kocwki linii centralnej z zestawem
do kroplwki
Zamontowa nowy worek lub strzykawk w pompie infuzyjnej, ustawi dany
przepyw kroplwki i wypeni dren roztworem ywienia parenteralnego. Kocwk
zamkn jaowym koreczkiem.
Otworzy trzy opakowania jaowych gazikw, nasczy Octeniseptem . Do jednego z
nich woy kocwk linii centralnej poczonej ze starym zestawem, owijajc
nasczony gazik szczelnie wok miejsca poczenia. Do drugiego z nich woy
kocwk nowego zestawu, rwnie owijajc szczelnie nasczonym gazikiem.
Pozostawi tak na 5 minut.
Zamkn cewnik linii centralnej od strony pacjenta
Otworzy szerzej opakowania gazikw z kocwkami, tak aby byy atwo dostpne.
Zdj zewntrzn par rkawiczek
Wyj zdezynfekowane kocwki z opakowa gazikw i suchym, jaowym gazikiem
zetrze nadmiar Octeniseptu, poczeka do cakowitego wyschnicia. Odczy stary
zestaw i podczy nowy.
Upewni si, e poczenie jest szczelne (nie dociska na si!!!).
Otworzy cewnik od strony pacjenta.
Zdj rkawiczki i umy rce higienicznie.
 Zacznik C

Procedura usuwania linii centralnej

1. Sprzt
Rkawiczki niejaowe
Rkawiczki jaowe
Jaowe noyczki
Jaowe gaziki
2 gaziki nasczone alkoholowym preparatem dezynfekcyjnym
Jaowy pojemnik z paeczk do wymazu
Jaowy pojemnik dla kocwki cewnika

2. Postpowanie
Zdezynfekowa rce alkoholowym preparatem dezynfekcyjnym wg aktualnie
obowizujcej instrukcji
Zaoy niejaowe rkawiczki
Usun przezroczysty opatrunek i przylepce, zwracajc uwag, aby nie wysun
przypadkowo cewnika oraz nie dotyka bezporedniej okolicy wkucia
Zdj brudne rkawiczki
Zaoy jaowe rkawiczki
Paeczk do wymazw zwily jaowym roztworem soli fizjologicznej i pobra
wymaz z miejsca wkucia
Zdezynfekowa miejsce wkucia za pomoc gazika nasczonego alkoholowym
preparatem dezynfekcyjnym zaczynajc od miejsca wkucia ruchami okrnymi
oddalajc si na zewntrz, przeciera delikatnie przez 30 sekund. Pozostawi do
wyschnicia, nastpnie czynno powtrzy jeszcze raz.
Po wyschniciu preparatu dezynfekcyjnego delikatnie wycign cewnik -
uwaa, aby po wyjciu nie dotkn powierzchni skry. Naley sprawdzi, czy
cewnik zosta usunity w caoci. Miejsce wkucia ucisn natychmiast uywajc
jaowego gazika ucisk stosowa przez ok. 5 minut lub do ustania krwawienia.
Zabezpieczy jaowym opatrunkiem.
Trzymajc kocwk cewnika nad jaowym pojemnikiem odci za pomoc
jaowych noyczek w odlegoci ok. 2 cm od koca, zamkn pojemnik, opatrzy
danymi pacjenta i przekaza do badania bakteriologicznego.
Po zakoczeniu procedury zdj rkawice i umy rce higienicznie.