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Keywords Abstract
- Urinary tract infection
Uncomplicated bacterial urinary tract infections
- Cystitis
Although medical concern for urinary tract infections suffered a setback during the late twentieth
- Pyelonephritis
century, this trend now shows a reverse pattern due in part to significant technological growth in
- Diagnosis recent years and the remarkable development of knowledge on the relationships established
- Treatment between host and pathogen, and the inflammatory reaction that leads to scarring in the urinary
tract as a sequel to the infectious process. The understanding of the pathogenesis, diagnosis and
treatment of urinary tract infections caused by bacterial agents remains of paramount importance
to the clinical and scientific medical practice. This article aims to categorize the different types of
uncomplicated urinary bacterial infections, describe the progress and current trends in diagnosis
and therapeutic management and discuss the most recent data related to ITS bacteriology and
immunology.
centes) tras una infeccin urinaria y diagnosticarlos y tratar- Sntomas prolongados durante ms de una semana
Evidencia de uropata obstructiva
los consecuentemente, tambin es crucial identificar a la
Hematuria
subpoblacin de pacientes con infecciones urinarias banales
Historia previa de litiasis
cuyo diagnstico y tratamiento no debiera extenderse ms
Hospitalizacin reciente
all de lo estrictamente imprescindible para, del mismo
Instrumentacin del tracto urinario
modo, tratar de limitar las secuelas y posibles complicaciones
Embarazo, diabetes o inmunosupresin intercurrente
de los mismos.
Infeccin generada por microorganismo polirresistente
Este trabajo pretende categorizar los diferentes tipos de Anomala funcional o estructural a cualquier nivel del tracto urinario
infecciones urinarias bacterianas no complicadas, describir el
progreso y las tendencias actuales en su manejo diagnstico
y teraputico y discutir los datos ms recientes relacionados TABLA 2
Anomalas morfolgicas y funcionales ms comunes del tracto urinario
con su bacteriologa e inmunologa.
Catter vesical
Residuo postmiccional elevado (igual o superior a 100 ml)
Definiciones Alteraciones funcionales o neurognicas del ciclo miccional
Reflujo vesicoureteral
Infeccin del tracto urinario Enlentecimiento del trnsito urinario en unidades renales funcionalmente
deterioradas
Derivacin urinaria
Invasin bacteriana del urotelio que genera de forma secun-
daria una respuesta inflamatoria1 que habitualmente se pone
Aproximadamente, el 50% de las mujeres refieren al menos
de manifiesto mediante los sntomas urgencia, frecuencia y
un episodio de infeccin aislada antes de haber cumplido la
disuria acompaando a la presencia de bacterias (bacteriuria)
treintena2. Las infecciones urinarias aisladas pueden tambin
y leucocitos en la orina (piuria).
aparecer en varones, pero la frecuencia es infinitamente infe-
rior.
Infeccin complicada o potencialmente
complicada Infeccin no resuelta
Es la infeccin del tracto urinario con capacidad potencial Es aquella infeccin urinaria que no presenta una adecuada
para producir sepsis, destruccin tisular u otras connotacio- respuesta al tratamiento antibitico empleado, siempre que
nes con impacto sobre la morbilidad (y mortalidad) del pro- a priori este parezca el adecuado en trminos de tipo y dura-
ceso de enfermedad. Adems, el cuadro infeccioso puede cin. Es preciso que, para catalogar un cuadro infeccioso de
poner de manifiesto una situacin de anomala morfolgica no resuelto, se observe tanto la persistencia de los sntomas
o funcional a nivel del tracto urinario que requiera para su como la positividad del urocultivo durante todo el periodo
correccin una ampliacin del nmero de procedimientos de administracin del antibitico. El mdico puede pasar por
diagnsticos o una variacin en la estrategia de tratamiento. alto este tipo de infecciones si no se obtienen cultivos duran-
La mayor parte de la infecciones (particularmente las pro- te el tratamiento en presencia de la persistencia de los snto-
ducidas en mujeres sexualmente activas) no son infecciones mas, o se malinterpretan los cultivos obtenidos con resulta-
complicadas que requieran de procedimientos diagnsticos dos inferiores a 105 UFC/ml durante este periodo como
diversos o estrategias de tratamiento basadas en el empleo negativos.
de antibiticos a largo plazo. Sin embargo, algunos de estos La causa de no resolucin de un cuadro de infeccin uri-
cuadros infecciosos se asocian a las anomalas antes men- naria ms importante es la presencia de resistencias bacteria-
cionadas, que habitualmente modulan a la baja la respuesta nas al antibitico elegido para el tratamiento del cuadro de
del husped para eliminar de forma eficaz el patgeno (ta- manera emprica. Este factor no es completamente evitable,
blas 1 y 2). aunque puede minimizarse su efecto si el mdico que debe
tratar este tipo de cuadros es conocedor del perfil de resis-
tencias antimicrobianas de los uropatgenos del ambiente
Infeccin aislada local en el que desarrolla su actividad profesional. Estas re-
sistencias aparecen de novo durante el tratamiento con un
Se considera infeccin aislada a cualquier primoinfeccin que determinado antibitico, o bien el cuadro infeccioso puede
no va precedida o seguida de un cuadro infeccioso similar por estar generado por diferentes cepas bacterianas similares (de
al menos un espacio temporal igual o superior a 6 meses1. la misma especie) con perfil de sensibilidad a antibiticos di-
ferente. Estas situaciones ocurren aproximadamente en el variable de obstruccin a nivel del tracto inferior. La persis-
5% de los pacientes con infecciones urinarias. Para tratar de tencia bacteriana se caracteriza de forma diferencial por ge-
mejorar las tasas de resistencia es preciso emplear el rgimen nerar cuadros clnicos muy seguidos en el tiempo y habitual-
de tratamiento ms adecuado y hacer nfasis sobre la adhe- mente por una misma bacteria.
rencia y el cumplimiento teraputico en el paciente2. Ade-
ms, no es infrecuente que coincidan dos cepas de diferentes
especies en un mismo cuadro de infeccin urinaria, que lgi- Epidemiologa
camente pueden presentar perfiles de sensibilidad a antibi-
ticos diferentes. La cepa de mayor entidad aparece mayorita- Las infecciones urinarias provocan ms de 7 millones de vi-
riamente en el cultivo y se detecta fcilmente tras este, pero sitas al especialista y alrededor de un milln de ingresos en
una vez tratada con un antibitico adecuado, aparece una los hospitales norteamericanos cada ao3. Algunos estudios
segunda cepa, minoritaria, sin expresividad desde el punto de epidemiolgicos europeos estiman una incidencia anual de
vista analtico, y con un perfil de sensibilidad diferente que cerca de 53.000 casos/milln de habitantes, lo que represen-
muestra un patrn de resistencia al antibitico ya empleado. ta entre el 1-2% de la actividad global en Atencin Primaria.
La azoemia y la necrosis de papila pueden facilitar la apa- Slo en Estados Unidos se diagnostican cerca de 250.000
ricin de infecciones urinarias no resueltas, debido a la inca- casos de pielonefritis cada ao3.
pacidad para logar el gradiente de concentracin necesario
para alcanzar concentraciones bactericidas y bacteriostticas a
nivel parenquimatoso renal. La litiasis infectiva (litiasis corali- Patognesis
forme) puede generar una masa crtica de bacterias presen-
tes en la orina demasiado numerosa para ser eliminada y con Existen diferentes factores que pueden interferir en la proba-
capacidad para ser un foco de infeccin bacteriana crnico a bilidad de desarrollo de una infeccin urinaria en un pacien-
nivel del tracto urinario. Por ltimo, un factor importante de te determinado. Asimismo, existe un elevado nmero de fac-
infecciones no resueltas, que fcilmente puede atribuirse a los tores que nos permite predecir el comportamiento y el curso
factores previamente mencionados, es la falta de adherencia y clnico de una infeccin urinaria. En los ltimos aos se ha
cumplimiento del tratamiento prescrito (tabla 3). realizado un trabajo notable en la comprensin de los meca-
nismos de los uropatgenos para producir las infecciones
urinarias, sobre todo en lo concerniente a vas de transmisin
Infeccin recurrente y factores de virulencia que permiten la adhesin de la bac-
teria al urotelio. Adems, tambin se ha mejorado en el esta-
La infeccin urinaria recurrente se caracteriza por la presen- blecimiento de perfiles antimicrobianos para cuadros infec-
cia de una infeccin urinaria activa tras una primera infec- ciosos particulares, y de forma fundamental en la valoracin
cin demostrada no solamente por reaparicin de los snto- del perfil de sensibilidad antibitico que presentan estos pa-
mas que inicialmente haban mejorado, sino mediante tgenos.
positividad de cultivo que previamente se haba negativizado.
La recurrencia puede estar generada por una reinfeccin o
por la persistencia de la bacteria de forma silente en el tracto Microorganismos
urinario durante un periodo de tiempo variable. La reinfec-
cin es la responsable del 95% de las infecciones urinarias La mayor parte de los microorganismos capaces de generar
recurrentes en la mujer1. Adems, el 25% de las mujeres que una infeccin urinaria son gramnegativos y anaerobios facul-
presenten una primoinfeccin van a desarrollar al menos un tativos (tabla 4) y saprafitos habituales de la flora fecal. Tam-
episodio de reinfeccin2. La persistencia bacteriana a nivel bin algunas cepas de bacterias grampositivas pueden gene-
del tracto urinario es ms frecuente en el varn, y suele im-
plicar una anomala anatmica o la presencia de un grado
TABLA 4
Factores de virulencia bacteriana ms habituales y su mecanismo
de accin
TABLA 3 Factor Accin
Causas de infeccin urinaria no resuelta en orden decreciente
de importancia Pilli tipo I Factor de adherencia bacteriano ms comnmente
secretado
Resistencia bacteriana al antibitico empleado en el tratamiento Pilli P Factor de adherencia ms comnmente
relacionado con pilonefritis
Resistencia antimicrobiana adquirida tras el inicio de un tratamiento antibitico
inicialmente susceptible Hemolisina Toxina secretada por E. coli con capacidad para
producir la lisis de los hemates
Infeccin generada por dos especies diferentes con perfil de sensibilidad diferente
Ureasa Proteasa con capacidad para fragmentar la urea
Reinfeccin rpida por una cepa resistente generada como consecuencia del (producida por Pseudomonas, Klebsiella, Proteus,
tratamiento S. saprophyticus) produciendo litiasis de fosfato
Azoemia amnico-magnsico (estruvita)
determinados factores que les confieren una capacidad supe- Escherichia coli
Fimbrias
rior para producir infecciones urinarias. A estos factores se
les denomina de forma conjunta factores de virulencia bacte- Flagelo
P S Tipo I
riana e incluyen entre otros a las adhesinas bacterianas, me- Na+
diadores de la adhesin de las bacterias al urotelio. Hemolisina
Muchas de las interacciones que se establecen entre la
bacteria y el endotelio se establecen a travs de las denomi- Aerobactina
Fe3+
nadas fimbrias bacterianas y la capa de glucosaminglicanos y Na+
Fe3+
glicolpidos que recubre la superficie endotelial. En ocasio-
nes las bacterias pueden secretar toxinas con capacidad para
deteriorar o daar el endotelio o proteasas que incrementan Eritrocito
la resistencia bacteriana en medio cido (ureasa). Fig. 1. La patogenicidad bacteriana desempea un papel de primer orden en las
interacciones que dan lugar a la aparicin de la infeccin urinaria. En Escheri-
chia coli, estos factores incluyen los flagelos necesarios para la motilidad, la
Factores de adherencia bacteriana
aerobactina necesaria para la obtencin de hierro en ambientes de carencia de
Antes de que el uropatgeno pueda producir los mecanismos este metal, la hemolisina y las fimbrias necesarias para la adhesin al endotelio.
que dan lugar a la infeccin urinaria es imprescindible que la
bacteria pueda adherirse al urotelio para generar su toxici-
dad. Las bacterias expresan estructuras de superficie denomi- puede secretar un tipo de fimbrias que facilita tambin el de-
nadas pilli (o fimbrias), con forma alargada hacia el exterior sarrollo de pielonefritis (fig. 2). Algunas especies de Klebsiella
de la membrana bacteriana que en su extremo expresan a su expresan hemaglutininas manosa-independientes que le con-
vez adhesinas con capacidad para adherirse a diferentes gli- fieren la capacidad de adhesin al endotelio pulmonar. Del
colpidos expresados en la superficie de la clula endotelial mismo modo, existen otros tipos de protenas de superficie,
del husped (tabla 4). Histricamente, estos pilli se han defi- dotadas tambin de capacidad de adhesin (adhesinas de
nido por su capacidad para aglutinar los hemates en presen- E. coli) que, aunque menos conocidas, pueden tambin repre-
cia o ausencia de manosa. sentar un papel fundamental en la patognesis de la infeccin
Los pilli tipo I son hemaglutininas sensibles a la manosa urinaria, y como tal convertirse en el sustrato de nuevas mo-
que se adhieren a las uroplakinas Ia y Ib, protenas de mem- lculas diana para el tratamiento de la infeccin4.
brana uroteliales. Son las fimbrias expresadas con ms fre-
cuencia en E. coli y se observan en la mayor parte de las cepas Produccin de toxinas
productoras de cistitis recurrente y hasta en el 50% de las Las cepas de E. coli uropatgenas constituyen slo un subgru-
cepas generadoras de pielonefritis. Aunque la mayor parte de po de bacterias de la flora fecal. En 1953, se descubri que
las cepas de E. coli poseen genes que codifican para la expre- las cepas de E. coli productoras de hemolisina (toxina con
sin de los pilli de tipo I, la expresin de estas protenas de capacidad para producir la lisis de los eritrocitos) generaban
pared bacteriana estn sujetas a una regulacin de la expre- infecciones urinarias de mayor intensidad y duracin que las
sin con periodos de activacin y periodos de restriccin de cepas no productoras de hemolisina. Poco despus, tras este
la expresin de los mismos. Las bacterias que no expresan primer hito, la caracterizacin sexolgica de las diferentes
este tipo de pilli se encuentran habitualmente suspendidas cepas de E. coli permiti diferenciar estirpes diferentes en
flotando en la orina, mientras que los fenotipos fimbriados funcin de sus caractersticas O:K:H, as como determinar
generalmente se muestran adheridos al endotelio. Las bacte- cul de las cepas presentaba ms agresividad desde el punto
rias portadoras de la expresin presentan una virulencia de vista de la infeccin urinaria. En 1966 se demostr que los
acentuada frente a la que no expresan este tipo de estructu- serogrupos O1, O4, O6, O18 y O75 concentraban el 72% de
ras4.
Los pilli P son hemaglutininas insensibles a la manosa.
Su nombre (P) se debe a su frecuente asociacin con cua- Proteus mirabilis
dros de pielonefritis aguda y a su unin con el grupo de Fimbrias
antgenos P de la sangre. Los pilli P presentan escasa afini- Flagelos
MR/P PMF ATF NAF
dad por el endotelio vesical y elevada afinidad por el epite-
lio de revestimiento del sistema colector de los clices re-
Keto-cido-Fe3+
nales. Habitualmente, el grado de intensidad de la infeccin Deaminasa
Ureasa Aminocido
con afectacin del parnquima renal se correlaciona positi-
vamente con el grado de expresin de este tipo de estructu- Hemolisina Na
+
en la gnesis de la infeccin urinaria, aunque an no se en- Fig. 2. Proteus mirabilis presenta adems una serie de factores de virulencia
cuentran adecuadamente desentraados. Proteus mirabilis diferentes a las fimbrias como la ureasa y otras proteasas.
todas las cepas productoras de hemolisina. Los estudios epi- la presencia de una orina muy concentrada en un ambiente
demiolgicos ms recientes han demostrado el aislamiento completamente cido tambin proporciona un efecto inhibi-
incrementado de cepas productoras de hemolisina de forma torio sobre el crecimiento bacteriano4.
ms prevalente a nivel del tracto superior. En el modelo mu- El flujo de la miccin y el propio vaciamiento son capa-
rino, las cepas productoras de hemolisina inoculadas con la ces de ejercer un efecto de lavado sobre el tracto urinario
intencin de duplicar un estado de infeccin urinaria provo- inferior, expulsando los restos bacterianos desde el interior
can la muerte hasta en el 66% de los casos. En los casos en de la vejiga en sentido antergrado. Este mecanismo supone
los que se realiz un cambio y el patgeno permitido para uno de los grandes bastiones de defensa por parte del hus-
generar la infeccin urinaria fue una bacteria sin capacidad ped contra la infeccin urinaria. Los defectos en el trnsito
para expresar la hemolisina, no se produjo la muerte de nin- de la orina o las alteraciones del flujo de salida (obstruccin
gn animal de experimentacin. El factor necrotizante cito- infravesical, el reflujo vesicoureteral o la estenosis uretral)
txico de tipo I (CNF-1) es tambin una toxina producida predisponen, por tanto, al desarrollo de infecciones urina-
por diferentes estirpes de E. coli que presenta similitudes no- rias4.
tables con la toxina dermonecrotizante. La evidencia ms Los factores inhibitorios secretados en la orina tambin
reciente demuestra que lo ms probable es que CNF-1 no tienen un papel relevante contra la infeccin urinaria. El fac-
acte en solitario para producir el efecto citotxico que se le tor inhibitorio secretado ms importante es la protena de
atribuye. Sin embargo, un estudio demostr que el 37% de Tamm-Horsfall (uromodulina). Se trata de una glicoprotena
las cepas de E. coli generadoras de pielonefritis presentaban sintetizada por las clulas del epitelio tubular de la porcin
expresin de CNF-1, mientras que slo el 3% de las cepas ascendente del asa de Henle y las clulas parietales del tbu-
que producan este tipo de cuadros clnicos no presentaban lo contorneado distal y secretada a la orina4. La protena de
expresin de CNF-14. Tamm-Horsfall es la protena ms abundante en la orina hu-
La ureasa se produce habitualmente por parte de diversas mana, y puede encontrarse formando complejos, de forma
cepas de Pseudomonas, Klebsiella, Proteus y S. saprophyticus. aislada o unida a clulas endoteliales exfoliadas. Esta glico-
Existen algunas cepas raras de E. coli que expresan ureasa4. La protena funciona como un receptor matricial para las bacte-
ureasa se emplea para generar un medio ambiente, facilita- rias que expresan fimbrias de tipo I y de tipo S, evitando de
dor de vida para la bacteria, rico en nitrgeno, desdoblando este modo la adhesin de las fimbrias al epitelio4. Adems, la
la urea en amoniaco y carbamato. Adems, el amoniaco ge- protena de Tamm-Horsfall se une a los neutrfilos para fa-
nerado eleva el pH de la orina facilitando el microambiente cilitar la fagocitosis4. Sin embargo, esta protena no presenta
para la vida y duplicacin de este tipo de organismos. El actividad hacia los pilli P, explicando en parte el incremento
amoniaco, a su vez, favorece la aparicin de fosfato amnico- en la virulencia de las cepas que expresan este tipo de fim-
magnsico (estruvita) y, por tanto, de la litognesis infectiva brias. La protena de Tamm-Horsfall se secreta durante toda
de este material. La litiasis generada sirve como reservorio la vida del individuo, aunque en la poblacin anciana se en-
bacteriano para la infeccin y su persistencia, junto a una cuentra disminuida, hecho que explica el aumento en la pre-
causa ms que probable de obstruccin que perpeta adems valencia de la bacteriuria en esta subpoblacin.
el proceso infeccioso. La receptividad del epitelio vaginal se considera actual-
El incremento de la motilidad consiste en un cambio de mente un factor crucial para el desarrollo de infecciones uri-
configuracin fenotpico que puede observarse en determi- narias. La receptividad por determinadas cepas de E. coli vi-
nadas cepas de P. mirabilis. Estas bacterias dejan de expresar rulentas es mayor en las pacientes con historia de infecciones
fimbrias, para mostrar la expresin de cientos de flagelos que urinarias de repeticin4. Algunos estudios han demostrado
proporcionan un incremento en la motilidad habitual de la cierto grado de susceptibilidad gentica en la receptividad
bacteria4. del endotelio vaginal; por ejemplo, la expresin de HLA A3
cuadruplica el riesgo de infeccin urinaria recurrente en la
mujer4. Del mismo modo, la presencia de determinados gru-
Factores relacionados con el husped pos sanguneos (carcter secretor) favorece la aparicin de
infecciones con carcter recurrente (factor de Lewis-control
Existen diferentes factores del husped con un papel probable de la fucosilacin celular: fenotipos no secretores Le a-b y
en la defensa contra la infeccin urinaria. Estos factores inclu- Le a+ b+ se encuentran sobreexpresados en las pacientes
yen entre otros: la propia orina y su composicin, la funcin con infecciones urinarias de repeticin4).
de arrastre de la miccin y la receptividad del endotelio vagi-
nal. La orina en sentido estricto es bactericida, a pesar de que
los mecanismos adaptativos han proporcionado a determina- Diagnstico
das cepas de E. coli la capacidad para crecer en este medio4.
Existen ciertos factores en la orina que dificultan o inhiben el El diagnstico adecuado de la infeccin del tracto urinario
crecimiento bacteriano, como la acidez, la osmolaridad, la requiere la recogida de una muestra adecuada de orina (en las
urea, la presencia de determinados cidos orgnicos y los fac- condiciones ms aspticas posibles), la evaluacin microsc-
tores inhibitorios secretados. El crecimiento bacteriano se en- pica de la misma, la adecuada interpretacin de los datos
cuentra inhibido por la presencia de una orina muy diluida, proporcionados por el cultivo de orina y el conocimiento de
hecho que justifica la creencia popular de que la ingesta abun- los diferentes medios para identificar la procedencia y la lo-
dante de lquidos previene de la infeccin urinaria. Asimismo, calizacin de la infeccin a nivel del tracto urinario.
Urocultivo
Tratamiento corto
No recidiva Recidiva o 7-10 das
Adecuar tratamiento
Tratamiento 2 semanas
No riesgo
No recidiva Recidiva
Riesgo de uretritis Descartar TBC
Estudio urolgico
Cefixima o ceftriaxona
Azitromicina o doxicilina
Seguimiento urocultivo
No recidiva Recidiva
Considerar tratamiento
supresivo
Fig. 3. Manejo de la infeccin urinaria bacteriana no complicada y actitud ante la bacteriuria asintomtica. TBC: tuberculosis; UPO: uropata obstructiva.
Proteus y Providentia copan mayoritariamente los agentes Sin embargo, no existe punto de controversia relacionado con
causales de infecciones urinarias en el varn. Staphylococcus un empeoramiento sintomtico o ausencia de mejora a pesar
saprophyticus es infrecuente en el varn10. del tratamiento adecuado: el paciente en estos casos precisa
El tratamiento en el varn no debe demorarse y ha de un estudio completo10. El estudio ms apropiado en el varn
mantenerse al menos durante un periodo de 10 das inicial- de mediana edad incluye histricamente la realizacin de una
mente. Si los sntomas a los 10 das persisten, debemos asumir urografa intravenosa y una cistoscopia. En los ltimos aos,
un compromiso a nivel prosttico y el tratamiento debe pro- la tomografa computadorizada (TC) ha sustituido al empleo
longarse al menos durante un periodo de 6 semanas. Las in- de la urografa en el estudio inicial del paciente en la mayor
fecciones en el varn son causadas con ms frecuencia por un parte de las situaciones. Aunque el estudio del tracto urinario
germen resistente. Las fluorquinolonas pueden considerarse inferior del varn de corta edad requera hasta hace algunos
el frmaco de eleccin debido a su amplio espectro y elevada aos la realizacin de una cistografa retrgrada con placas
biodisponibilidad a nivel prosttico. La necesidad de realizar permiccionales, su realizacin en la actualidad se encuentra
un estudio pormenorizado, incluyendo pruebas de imagen, en desuso, prefirindose mtodos menos invasivos siempre
tras cada episodio de infeccin en el varn es controvertida. que se considere oportuno (ecografa).
Infeccin en la paciente embarazada en funcin del resultado de los cultivos de forma imprescin-
La tasa de incidencia de infecciones urinarias en la mujer dible, ya que las posibilidades de infeccin por bacterias no
gestante oscila entre el 4-7%, lo que supone una tasa de in- habituales son bastante elevadas y la presencia de alteracio-
cidencia cercana al doble de la estimada para la poblacin nes en el patrn de sensibilidad a antibiticos es muy proba-
general. La incidencia de pielonefritis en la mujer gestante se ble que tambin se encuentre alterada. Aunque sulfametoxa-
sita en el 2%, nicamente por detrs de la anemia y la hi- zol-trimetroprim constituye un buen antimicrobiano de
pertensin entre los problemas mdicos que rodean al emba- primera lnea, en pacientes que reciben antidiabticos orales
razo11. Actualmente se considera que la presencia de infec- su efecto puede encontrarse potenciado13.
ciones urinarias es causa de recin nacido de bajo peso y de
parto prematuro, y por tanto es preciso tratar la infeccin en
este subgupo de pacientes de forma preferente. Infecciones urinarias recurrentes (cistitis
El tratamiento de la infeccin urinaria en la mujer ges- recurrente)
tante es relativamente complicado, ya que la mayor parte de
los tratamientos antibiticos de amplio espectro habitual- Definicin
mente empleados se encuentran contraindicados en esta La infeccin urinaria recurrente se define como la presencia
subpoblacin (tetraciclinas, quinolonas, sulfamidas, trime- de al menos 2 episodios de infeccin no complicada del tracto
troprim y cloramfenicol). El tratamiento de la infeccin uri- urinario durante al menos un periodo no inferior a 6 meses, o
naria del tracto urinario superior en la embarazada es conve- lo que es ms tradicional, la presencia de al menos 3 cultivos
niente realizarlo en rgimen de hospitalizacin (si existe positivos en los 12 meses precedentes a la consulta14.
motivo para ello) con cefalosporinas de tercera generacin
(intravenosas) asociado a un aminoglucsido (gentamicina). Presentacin clnica
En caso de no existir contraindicacin, en la paciente no bac- Las infecciones urinarias recurrentes afectan a aproximada-
terimica, el tratamiento puede realizarse de forma ambula- mente un 25% de las mujeres que presentan infecciones uri-
toria, preferiblemente empleando cefalosporinas de segunda narias. Los sntomas clsicos (urgencia, frecuencia y disuria
o tercera generacin (orales). En caso de la infeccin del asociados o no a hematuria) son altamente predictivos de
tracto inferior, el empleo de cefalosporinas de segunda gene- infeccin, de modo que en ausencia de exudacin vaginal, la
racin o aminopenicilinas por espacio de tres das suele ser probabilidad de encontrar un cultivo positivo es del 81%2,14,
suficiente11. permitiendo realizar un autodiagnstico correcto hasta en el
84% de los casos en las pacientes que presentan los sntomas
Infecciones en el paciente diabtico con relativa frecuencia. Los factores predictivos positivos
La infeccin urinaria es ms prevalente en la subpoblacin para el desarrollo de cistitis son el incremento de la sintoma-
de pacientes diabticos que en la poblacin general. Adems, tologa clnica tras el coito, la historia previa de pielonefritis,
el riesgo de desarrollo de complicaciones (pielonefritis, pie- la ausencia de nicturia y la pronta resolucin del cuadro tras
lonefritis enfisematosa, abscesos) en este contexto es muy el inicio del tratamiento antibitico (habitualmente inferior
superior. Esto es debido al elevado nmero de anomalas a 48 horas)2,9,14.
funcionales encontradas en el paciente diabtico (entre las
que se encuentran las anomalas de funcionamiento del trac- Factores de riesgo
to urinario, sobre todo inferior, como la cistopata diabtica), Los factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de infec-
a la alteracin del funcionamiento de los leucocitos de estos ciones es preciso separarlos en dos subgrupos etarios diferen-
pacientes, a las alteraciones en la perfusin tisular secundaria tes: mujeres premenopusicas y mujeres postmenopusicas.
a la microangiopata, a los elevados niveles de glucosa en los Aunque en la mayor parte de las pacientes que padecen este
tejidos y a la frecuente colonizacin del tracto urinario por tipo de infecciones no se observan anomalas morfofunciona-
bacterias formadoras de gas. Las infecciones en la mujer con les significativas, en el caso de las mujeres ms jvenes pueden
diabetes triplican la frecuencia de la poblacin general12,13 y existir determinados rasgos de comportamiento que podran
la tendencia en el padecimiento de infecciones nosocomiales tener un papel importante: incremento de la frecuencia de
es tambin mayor en el paciente diabtico. relaciones sexuales, empleo de cremas espermicidas, pareja
El tratamiento de la infeccin urinaria en el paciente dia- sexual diferente. Sin embargo, existen otras alteraciones que
btico requiere un abordaje concienzudo. En primer lugar, el no se relacionan con hbitos de comportamiento: presencia
estudio de imagen es prcticamente imprescindible, dadas las de infecciones en pacientes con edades inferiores a 15 aos e
potenciales secuelas y complicaciones y su prevalencia en historia de infecciones recurrentes en sus antecesores (ma-
este subgrupo de pacientes. Aunque la bacteriuria asintom- dre), lo que sugiere la probabilidad de que existan determina-
tica en la poblacin general como norma no precisa trata- dos componentes genticos y hereditarios que predispongan
miento, es conveniente tratarlo en la poblacin diabtica por al padecimiento de este tipo de infecciones14. En la mujer
el elevado riesgo de infeccin. La infeccin en estos pacien- postmenopusica, la prdida progresiva de los estrgenos cir-
tes requiere tratamiento intravenoso hasta que los sntomas culantes favorece la atrofia de la mucosa vaginal (aplanamien-
y las alteraciones analticas se hayan normalizado por un es- to celular y disminucin del glucgeno citoplasmtico), lo
pacio superior a al menos 24 horas. Tras el tratamiento intra- que implica la presencia de un ambiente hostil para la vida del
venoso, el tratamiento oral debe mantenerse al menos por lactobacilo de la flora normal, que desaparece de forma pro-
espacio de 14 das en total. El antimicrobiano debe elegirse gresiva (el pH se alcaliniza) y permite, con su desaparicin, la
Genticos
Estado no secretor
(> adhesin a clulas epiteliales)
Espermicidas Biofilms/pods en
Propiedades del moco vaginal Antibiticos clulas epiteliales
Anatmicos
RVU
Distancia ano uretra Medio ambiente
Conductuales
Colonizacin periuretral
Hbitos miccionales Husped y/o intraepitelial por Microorganismo
Relaciones sexuales E. coli uropatgeno
Fisiolgicos
Fig. 4. Factores predisponentes para la infeccin urinaria recurrente. RPAP: pyelonephritis-associated pilus; VU: reflujo vesicouretral.
colonizacin por parte de uropatgenos procedentes de la temporadas de tiempo14. El tratamiento antimicrobiano pre-
flora fecal que, a su vez, facilitan la aparicin de infecciones viene las infecciones urinarias de repeticin, disminuyendo
(fig. 4). el reservorio de patgenos gramnegativos aerbicos en la
flora fecal, esteriliza la orina de forma intermitente y evita
Diagnstico la adhesin bacteriana al urotelio. Entre las diferentes opcio-
En la mayor parte de las ocasiones no es preciso un estudio nes de tratamiento se incluyen: quinolonas, cefalosporinas,
exhaustivo, aunque en pacientes con microbiologa atpica, sulfametoxazol-trimetroprim y nitrofurantona. Ninguno de
persistencia de sntomas inquietantes como la hematuria o ellos ha demostrado ser superior a los dems, y la eleccin
empeoramiento progresivo el estudio no slo es procedente, del tratamiento antibitico debe realizarse en funcin del
sino que adems se encuentra absolutamente recomendado. patrn de resistencia local, el perfil de efectos adversos y los
Este debe consistir al menos en una prueba de imagen que costes relacionados.
posibilite la identificacin de lesiones o anomalas a nivel del Los tres modos principales de administracin de profi-
tracto urinario superior, y la realizacin de una cistoscopia laxis antibitica son: profilaxis continua, profilaxis postcoi-
que permita identificar estas anomalas a nivel del tracto in- tal y autotratamiento14. En casos de clara relacin entre los
ferior. La realizacin de cultivos seriados es imprescindible, episodios de infeccin y la actividad sexual (el episodio de
aunque en una paciente que muestre sntomas de infeccin infeccin ocurre entre las 24-48 horas que suceden al coito)
la presencia de 100-1.000 UFC/ml puede considerarse posi- la profilaxis recomendada debe ser postcoital, aunque si la
tivo. frecuencia de las relaciones sexuales es superior a 3 por se-
mana, la profilaxis postcoital puede sustituirse por una pro-
Tratamiento filaxis continua. Si el nmero de episodios de infeccin es
Las modificaciones en los estilos de vida deben constituir el igual o inferior a 4 al ao, la estrategia a emplear ms reco-
primer escaln de tratamiento en toda paciente premeno- mendada suele ser el autotratamiento. Si el nmero de epi-
pusica con infecciones recurrentes del tracto inferior. A las sodios de infeccin es superior a 4 al ao, la profilaxis debe
pacientes que emplean cremas espermicidas debe ofrecrse- ser continua. La duracin ptima de la profilaxis an es
les una alternativa de mtodo anticonceptivo. Aunque existe materia de debate, aunque la mayor parte de los estudios
una amplia evidencia de que los hbitos y costumbres higi- recomiendan el mantenimiento por periodos de 6-12 me-
nicas no modifican la frecuencia de episodios de infeccin en ses, y si el efecto es el adecuado y no se observan efectos
estas pacientes, tampoco pueden considerarse actividades colaterales, la pauta puede extenderse hasta los 2-5 aos de
nocivas y, por lo tanto, no se consideran contraindicadas14. duracin. Parece que la mayor parte de las pacientes vuel-
El segundo escaln de tratamiento consiste en el empleo ven al patrn de infecciones repetidas una vez suspendido
de antimicrobianos con carcter profilctico durante largas el tratamiento14.
La profilaxis continua debe administrarse con carcter (parenterales o mucosas), aunque han demostrado constituir
diario antes del descanso nocturno. Algunos autores sugieren herramientas prometedoras en este campo, an se encuen-
la misma eficacia con pauta alternante (a das alternos) o de tran en fase de desarrollo.
tres das a la semana. Tambin puede emplearse fosfomicina-
trometamol (monodosis de 3 g durante 10 das).
El autotratamiento es una opcin adecuada para aquellas Tratamiento de la infeccin del tracto
pacientes que no puedan mantener una profilaxis continua o urinario superior
aquellas que no deseen hacerlo. Es imprescindible que la
candidata tenga constatadas las infecciones de forma adecua- Las infecciones del tracto urinario superior afectan predomi-
da, con cultivos seriados que lo demuestren y fcil acceso a nantemente al parnquima renal y sus envolturas anatmicas
su mdico, de forma que si el autotratamiento no es eficaz, (tejido perirrenal). En algunos casos, el sistema colector del
en 24-48 horas pueda acceder sin problemas y modificar la tracto superior (clices, pelvis y urteres) tambin puede en-
pauta de tratamiento y/o realizar el estudio pertinente. La contrarse afectado.
paciente es instruida acerca de los sntomas que deben gene-
rar alerta, de cmo se realiza un cultivo y de qu tratamiento
antimicrobiano debe recibir (dosis/posologa). La pauta ge- Pielonefritis aguda
neralmente es corta (3 das).
Los efectos colaterales y adversos con estas pautas de tra- La pielonefritis aguda se define como la inflamacin del pa-
tamiento antibitico son bajos. Los ms frecuentes son la rnquima renal acompaada o no de la inflamacin a nivel de
nusea con la ingesta repetida y el desarrollo de una candi- la pelvis renal.
diasis oral o genital. Nitrofurantona presenta la tasa de efec-
tos colaterales/secundarios ms elevada (anemia aplsica, Diagnstico
reacciones dermatocutneas, polineuritis, colestasis aguda o El diagnstico diferencial entre los episodios de cistitis y pie-
alteraciones hepticas). La toxicidad pulmonar crnica es in- lonefritis aguda es fundamentalmente clnico en funcin de
frecuente y puede aparecer entre el primer mes y el sexto ao la presencia/ausencia de dolor a nivel del flanco y fiebre aso-
tras el inicio del tratamiento14. En las pautas de profilaxis ciada o no a escalofros. La bacteriemia y la posibilidad de
temporalmente muy alargadas es preciso realizar ocasional- septicemia son tambin elevadas, particularmente en los gru-
mente chequeos para comprobar la presencia de efectos ad- pos de riesgo elevado. Otros sntomas que pueden encon-
versos relacionados con la medicacin (fig. 5). trarse en un episodio de pielonefritis incluyen: dolor abdo-
minal difuso, cortejo vegetativo (nusea, vmito, alteraciones
Medidas alternativas del ritmo intestinal, borborigmo), frecuencia, urgencia y di-
En pacientes postmenopusicas el empleo de estrgenos tpi- suria2.
cos puede disminuir el nmero de infecciones14, ya que pue- Los hallazgos de laboratorio muestran leucocitosis con
den ayudar a reponer la flora vaginal normal incrementando desviacin izquierda, elevacin de reactantes de fase aguda
el nmero de colonias de lactobacilos locales. El modo de ad- (protena C reactiva o la velocidad de sedimentacin) cilin-
ministracin recomendado es 0,5 mg de crema de estriol a dros leucocitarios en el sedimento, bacteriuria y cultivo de
nivel vaginal cada noche durante 2 semanas y posteriormente orina positivo. Es infrecuente que la pielonefritis curse con
2 noches a la semana durante un periodo de 8 meses, aunque alteraciones de la funcin renal o insuficiencia renal. En ca-
otras pautas similares pueden presentar la misma eficacia. sos de paciente muy deteriorado o de alto/muy alto riesgo de
Como alternativa puede emplearse un anillo vaginal con libe- complicaciones es recomendable la obtencin de hemoculti-
racin sostenida de estradiol (Estring, Pharmacia & Upjohn), vos en los picos febriles para orientar de forma precisa el
aunque el periodo de inicio de actividad es prolongado tratamiento antibitico2.
(12 semanas), o los vulos vaginales de estradiol. Los efectos
secundarios relacionados con esta medicacin son la sensacin Etiologa
urente o quemante y el sangrado ocasional. Los estrgenos La mayor parte de las bacterias responsables de los cuadros
orales no han demostrado proteger al paciente de las infeccio- de pielonefritis aguda corresponden a bacterias gramnegati-
nes recurrentes14. vas similares a las que producen los cuadros de cistitis, con
El mecanismo de accin de los arndanos es desconoci- E. coli a la cabeza. La mayor parte de las cepas de E. coli que
do, aunque parece plausible que inhiban la adhesin bacte- producen pielonefritis expresan pilli P en su superficie15. En
riana al urotelio (particularmente E. coli)14. En una revisin algunos casos, los grmenes grampositivos (E. faecalis) tam-
reciente, el empleo de preparados de arndano ha demostra- bin pueden dar lugar a un cuadro infeccioso de estas carac-
do disminuir el nmero de episodios de infeccin sintomti- tersticas.
cos en pacientes con infecciones urinarias recurrentes. La
dosificacin o la concentracin que estos preparados han de Estudios de imagen
proporcionar al paciente an no se han establecido. No exis- Los estudios de imagen rutinarios en pacientes potencial-
ten estudios que comparen los preparados de arndanos y las mente sin riesgo de desarrollo de complicaciones no estn
profilaxis antibiticas estndar. indicados. Sin embargo, en nios, diabticos o pacientes con
La acupuntura, el empleo de prebiticos locales o car- sospecha de uropata obstructiva (supra o infravesical) el es-
bohidratos intravesicales (cido hialurnico) y las vacunas tudio de imagen es inexcusable. Tambin es preciso realizar
IU recurrente
Nmero de
reinfecciones Corregible?
No S Control
Recurrencia Profilaxis
antibitico
Arndanos Intensa?
6-12 meses o
profilaxis antibitico Cambiar de estrategia
Arndano + antibitico
No S Vacuna
Fig. 5. Algoritmo de manejo de la infeccin urinaria baja recurrente en diferentes grupos de riesgo. IU: infeccin urinaria.
un estudio de imagen adecuado en casos de persistencia sin- la tcnica de eleccin es la TC. En los casos de sospecha de
tomtica por un espacio superior a 72 horas y en el paciente obstruccin extraurinaria o litiasis sobreinfectada tambin
con deterioro progresivo a pesar de tratamiento adecuado. esta tcnica supone una muy buena opcin15.
La ecografa constituye el mtodo de eleccin para el estudio
inicial de imagen, aunque no supone una buena opcin en los Tratamiento
casos de nefrona lobar o cicatrices corticales. En estos casos, El tratamiento apropiado de la pielonefritis aguda requiere la
distincin de subgrupos particula-
res: infeccin complicada frente a
no complicada, y el grado y la in-
TABLA 6
tensidad de la infeccin que mues-
Tratamiento de la pielonefritis no complicada en la mujer
tra el paciente. El cultivo de orina
Condicin Va Frmaco Duracin debe repetirse 4 das despus del
Paciente ambulatorio, moderadamente Oral Sulfametoxazol-trimetroprim o 10-14 das inicio del tratamiento y al dcimo
deteriorado, ausencia de vmitos fluorquinolonas da del final del mismo, ya que las
Paciente hospitalizado deterioro severo y Parenteral Sulfametoxazol-trimetroprim, 14 das probabilidades de recurrencia se
posibilidad de sepsis fluorquinolonas, ampicilina y gentamicina o
Ceftriaxona hasta ausencia de fiebre; sitan entre el 10-30%15 (tabla 6).
posteriormente
Oral Sulfametoxazol-trimetroprim o
fluorquinolonas
Embarazada Parenteral Ceftriaxona, ampicilina y gentamicina o 14 das
Conflicto de intereses
aztreonam hasta ausencia de fiebre;
posteriormente
Los autores declaran no tener nin-
Oral Cefalexina gn conflicto de intereses.
Bibliografa
6. t Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TE, Botto H,
et al; Members of the Urinary Tract Infection (UTI) Working
Group of the European Association of Urology (EAU) Guidelines
t Importante tt Muy importante Office. EAU guidelines for the management of genitourinary tuber-
culosis. Eur Urol. 2005;48:353-62.
Metaanlisis Artculo de revisin
7. tt Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and manage-
ment of urinary tract infections in the outpatient setting: a review.
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica JAMA. 2014;312:1677-84.