Med Clin (Barc).

2014;143(Supl 1):25-31

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica

Incluida en: Science Citation Index Journal Citation Reports Index Medicus/MEDLINE Current Contents/Clinical Medicine ndice Mdico Espaol Excerpta Medica/EMBASE PascaI SCOPUS

Volumen 143 Extraordinario 1 Julio 2014

La visin de la calidad y seguridad del paciente en Catalua

Editores invitados: Glria Oliva, Laura Navarro, Fernando lava, Josep Davins y Roser Valls

Visin y evolucin de la seguridad del paciente en
Catalua
J. Davins, G. Oliva, F. lava, L. Navarro y R. Valls
Epidemiologa de los eventos adversos hospitalarios en
Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad
del paciente
J. Baeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqu y R. Suol
Resultados de la aplicacin del proyecto Bacteriemia Zero
en Catalunya
F. lvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar
y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya
Implementacin de un listado de verificacin de prcticas
seguras en ciruga: experiencia de la fase inicial de la
puesta en marcha de un proyecto colaborativo en
hospitales de Catalunya
M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverd, N. Mora, A. Oller
y J. Baeres; para el Grupo CIRSEG
Estudio para la mejora de la atencin hospitalaria inicial
del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT
S. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany,
S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cceres 25
Validacin de la estructura y los recursos de los equipos
de control de la infeccin nosocomial en los hospitales
1 del Programa VINCat en Catalunya
E. Limn, M. Pujol y F. Gudiol 43
Diseo, implantacin y evaluacin de un modelo de
gestin de la seguridad del paciente en hospitales de
3 Catalua
R.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. lava, M. Esquerra,
J. Davins, R. Valls y J. Baeres 48
Notificacin de incidentes relacionados con la seguridad
11 del paciente en los hospitales de Catalua durante el
perodo 2010-2013
G. Oliva, F. lava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova,
J. Davins y R. Valls 55
Optimizacin del estudio radiolgico de la escoliosis
G. Enrquez, J. Piqueras, A. Catal, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran,
17 C. Rodrigo, E. Rodrguez, V. Garriga, T. Maristany, C. Garca-Fontecha,
J. Baos, J. Muchart y F. lava 62
Modelo de acreditacin de centros de atencin
hospitalaria aguda de Catalua
M.L. Lpez-Vias, N. Costa, C. Tirvi, J. Davins, R. Manzanera,

www.elsevier.es/medicinaclinica
J. Ribera, C. Constante y R. Valls 68
Seguridad del paciente en atencin primaria: proyecto
PREFASEG (PREscripcin FArmacolgica SEGura) El modelo de acreditacin de atencin primaria de
A. Cataln, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales 32 Catalunya: un modelo vlido
J. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmn, R. Marquet y R. Valls 74
Estrategia para mejorar la prctica de higiene de manos
en Catalunya
J. Sobrequs, J. Espues y J. Baeres 36

Estudio para la mejora de la atencin hospitalaria inicial del paciente

politraumatizado: proyecto TRAUMACAT
Salvador Navarroa,*, Maylin Koob, Carola Orregoc, Josep M. Muoz-Vivesd, Marilyn Riveroe,
Sandra Montmanya, Salvi Pratf, ngel Pobo-Perisg, Sonia Puigh, Maria del Mar Monerrii, Ferran Caballeroj
y Enric Cceresk
a
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitari Parc Taul, Sabadell, Barcelona, Espaa
b
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espaa
c
Fundaci Avedis Donavedian, Barcelona, Espaa
d
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital Josep Trueta, Girona, Espaa
e
Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital de la Vall dHebron, Barcelona, Espaa
f
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital Clnic, Barcelona, Espaa
g
Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Joan XXIII, Tarragona, Espaa
h
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitari del Mar, Barcelona, Espaa
i
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espaa
j
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa
k
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital de la Vall dHebron, Barcelona, Espaa

RESUMEN

Palabras clave:
Paciente politraumatizado Los politraumatismos constituyen una importante causa de morbimortalidad en la poblacin joven. El ob-
Atencin inicial jetivo del estudio fue recoger y analizar el efecto de una estrategia de carcter colaborativo para mejorar la
aplicacin de 6 indicadores clnicos reconocidos a nivel internacional como imprescindibles en el correcto
tratamiento de los pacientes politraumatizados.
Estudio prospectivo multicntrico pre y postintervencin en 10 hospitales de referencia en la atencin de
pacientes politraumatizados de Catalunya.
Se reclutaron respectivamente 378 y 501 pacientes en el perodo pre y postintervencin. Para ser incluidos
deban tener antecedentes de un traumatismo de alta energa, siendo preciso su ingreso en una unidad de
crticos o semicrticos.
Intervencin: estrategia colaborativa dirigida a profesionales de los hospitales participantes, que incluy la
constitucin de un grupo de expertos, asignacin de responsables para incentivar mejoras en cada centro,
formacin, distribucin de material informativo y reuniones para intercambio de experiencias.
Principales medidas de resultado: frecuencia y caractersticas del politraumatismo y porcentaje en el cum-
plimiento de indicadores clnicos.
Anlisis de 879 pacientes politraumatizados. Los mecanismos de lesin fueron mayoritariamente causados
por trauma cerrado en ambas fases del estudio. El ISS (injury severity score) medio global de toda la muestra
fue de 21 12,8 y el TRISS (trauma and injury severity score) medio global de la serie del 26,4 11,4. No
hubo diferencias en cuanto a la gravedad entre los 2 perodos del estudio. La mortalidad global de la mues-
tra fue del 11,5%. En cuanto a los indicadores clnicos, se identificaron mejoras significativas en los perodos
pre y postintervencin en la realizacin de radiografas de trax (el 45 frente al 62%) y de pelvis (el 27 fren-
te al 62%) en cubculo de trauma y en la fijacin de la pelvis en pacientes con fractura a este nivel (el 24
frente al 49%). En el traslado de pacientes hemodinmicamente inestables a radiologa diagnstica no se
observaron cambios, mantenindose valores de cumplimiento bajos (33%).
La estrategia colaborativa ha sido efectiva para mejorar algunos indicadores de manejo clnico.
2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: snavarro@tauli.cat (S. Navarro).

0025/7753$ - see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados
26 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31

Study on the improvement of trauma patient care: TRAUMACAT project

ABSTRACT

Keywords:
Trauma patient Multiple injuries are a major source of morbidity and mortality in young people. The aim of this study was
Primary survey to evaluate the effect of a collaborative strategy to improve the implementation of six clinical indicators,
recognized internationally, for the treatment of trauma patient.
Prospective, multicentre, pre-and post-intervention study, in ten referral hospitals, offering polytrauma
care in Catalonia.
378 patients were recruited for the pre-intervention study and 501 for the post-intervention study. All
patients had a history of high-energy trauma requiring admission to critical or semi-critical care unit.
Intervention: collaborative strategy aimed at participating professionals, involving the creation of a panel
of experts, appointment of monitors to encourage improvements at each centre, training, distribution of
information, material and meetings, to exchange impressions.
Main outcome measures: frequency and characteristics of trauma and percentage of compliance with
clinical indicators.
Study of 879 trauma patients. The injury mechanism was overall blunt trauma, in both pre and post
intervention phases. The medium ISS (injury severity score) was 21 12,8 and the medium TRISS (trauma
and injury severity score) was 26,4 11,4. We didnt find differences between both study phases, in relation
to the severity of injury. The mortality rate was 11.5%. We observed significant improvement in the
performance of chest X-rays (45% vs. 62%) and pelvis X-rays (27% vs. 62%) in the trauma box and in the
fixation of the pelvis in patients with a fracture at this site (24% vs. 49%). The use of diagnostic radiology in
hemodynamically unstable patients remained low (33%).
The collaborative strategy was effective in improving certain indicators of clinical management.
2013 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin Poblacin

Los politraumatismos siguen siendo la primera causa de muerte
entre el nacimiento y los 44 aos de edad, y una de las principales
causas de prdida de aos de vida1,2. Sin embargo, todava hoy, pocos
pases ofrecen una atencin bien regulada y estructurada a los pa-
cientes politraumticos. En los pases donde la atencin a estos pa-
cientes est bien organizada, la existencia de centros especializados
en su tratamiento hace que la mayor parte de mdicos que los atien-
den tengan experiencia suficiente en su manejo.
En Espaa, la falta de un sistema organizado y regulado de aten-
cin al paciente politraumatizado podra llevar a que el cuidado que
reciben pueda no ser ptimo. Catalunya no es una excepcin a esta
situacin y desde el Departament de Salut de la Generalitat de Cata-
lunya y a travs de La Alianza para la Seguridad de los Pacientes,
impulsada desde la Fundacin Avedis Donavedian junto con socieda-
des cientficas catalanas de ciruga, traumatologa y ortopedia, medi-
cina intensiva y anestesiologa, se inici un estudio para mejorar la
atencin inicial a los pacientes politraumatizados por medio de una
estrategia colaborativa.
El objetivo del estudio fue recoger y analizar el efecto de una es-
trategia de carcter colaborativo3 para mejorar el manejo inicial de
los pacientes politraumatizados, mediante la aplicacin de 6 indica-
dores clnicos reconocidos en el mbito internacional como impres-
cindibles para el correcto tratamiento de estos pacientes.
Material y mtodos
Diseo del estudio
Estudio multicntrico prospectivo antes y despus de una inter-
vencin formativa.
mbito
Se invit a participar a 10 hospitales de referencia en el manejo de
pacientes politraumatizados en Catalunya.
Pacientes con antecedentes de lesin de alta energa4, es decir,
que ingresan en un rea crtica o semicrtica con al menos uno de los
siguientes criterios positivos:
Medida de signos vitales y valoracin del nivel de conciencia: esca-
la de coma de Glasgow < 13 puntos, presin arterial sistlica < 90
mmHg, frecuencia respiratoria < 10 o > 29, revised trauma score < 11
puntos.
Anatoma de la lesin: cualquier herida penetrante, trax inestable
(volet costal), traumatismo ms quemadura > 10%, traumatismo
junto con lesiones por inhalacin, fractura de huesos largos proxi-
males > 2, fractura de pelvis, parlisis de extremidades (1 o ms),
amputacin proximal de tobillo o mueca.
Tipo de accidente/lesin de alta energa: eyeccin del vehculo,
muerte de otro pasajero, extricacin > 20 min, cada > 4 m, choque
en alta velocidad > 70 km/h, deformidad importante del automvil,
intrusin en el habitculo, atropello con impacto importante, acci-
dente de moto > 35 km/h o lanzamiento del conductor.
Antecedentes: coagulopata.
Intervencin
Se utiliz la metodologa colaborativa como estrategia para con-
seguir la mejora en algunos de los indicadores clnicos de correcto
manejo de los pacientes politraumatizados. La metodologa de pro-
yectos colaborativos consiste en una estrategia estructurada basada
en la participacin de mltiples organizaciones3, con el objetivo de
promocionar la aplicacin de prcticas consideradas recomendables
en la mejora de un problema especfico de pacientes, reduciendo el
diferencial entre su aplicacin potencial y real.
Segn las recomendaciones del protocolo ATLS (Advanced Trau-
ma Life Support) se identificaron 6 puntos de atencin adecuada en
el manejo inicial de estos pacientes:
1. Pacientes con escala de Glasgow 8 con intubacin orotraqueal.
 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31 27

2. Collarn cervical retirado con una exploracin fsica o tomogra- Variables y principales medidas de resultados
fa computarizada previa.
3. Colocacin de 2 vas de gran calibre en el box de trauma. Se registraron variables demogrficas, de mecanismo de lesin,
4. Paciente inestable (frialdad de piel y mucosas y frecuencia de tipo de traumatismo, de sistema de traslado e ndices de grave-
cardaca [FC] > 100 lat/min) no trasladado a radiologa diagns- dad: ISS (injury severity score) y TRISS (trauma and injury severity
tica. score) (tabla 1).
5. Realizacin de una radiografa simple de trax y de pelvis en el
box de trauma.
6. Contencin mecnica de la pelvis en el box de trauma a pacien-
tes con fracturas a este nivel, ya sea con un fijador externo o con una Tabla 1
Variables demogrficas, mecanismos de lesin, tipos de traumatismos e ndices de
simple sbana/cincha alrededor del anillo plvico.
gravedad de las muestras en los 2 perodos
Entre los elementos clave de la estrategia desarrollada se incluye
la constitucin de un grupo de expertos de diferentes especialidades Preintervencin Postintervencin p*
(cirujanos generales, traumatlogos, intensivistas y anestesilogos) y (%) (%)
la identificacin de un equipo de profesionales responsables de in- Nmero de pacientes 378 501
centivar los puntos de mejora en cada hospital.
Varones 296 (78) 369 (73,6) 0,175
Se realizaron sesiones formativas con todos los profesionales im-
plicados en la atencin de estos pacientes. Se repartieron y colocaron Edad (aos) 42 19 43 19 0,4
psters en cada hospital participante, en los cuales aparecan los cri- Mecanismo de lesin 0,18
terios de activacin para considerar a un paciente politraumatizado Coche 82 (22) 79 (16)
y los puntos de mejora a tener en cuenta, incluyendo una breve des-
Moto 78 (21) 101 (20)
cripcin para cada uno de ellos (fig. 1).
Bicicleta 8 (2) 13 (3)

Atropello 42 (11) 60 (12)

Precipitacin 58 (15) 84 (17)

Agresin 8 (2) 17 (3)

Cada casual 33 (9) 64 (13)

Arma blanca 19 (5) 25 (5)

Arma de fuego 6 (2) 5 (1)

Otros 44 (12) 52 (10)

Tipo de traslado al hospital 0,8

Ambulancia medicalizada 289 (77) 377 (76)

Ambulancia convencional 76 (12) 108 (14)

Medios propios 12 (3) 14 (3)

Tipos de traumatismos: cerrados

Cabeza y cara 230 (61) 324 (65) 0,2

Externos (piel) 197 (52) 253 (50) 0,7

Extremidades y pelvis sea 199 (53) 264 (53) 1

Trax 171 (45) 232 (46) 0,8

Columna 134 (35) 189 (37) 0,5

Abdomen 120 (32) 126 (25) 0,03

Cuello 35 (9) 31 (6) 0,09

Tipos de traumatismos: abiertos

Cabeza y cuello 7 (2) 13 (3) 0,5

Cara 3 (0,8) 2 (0,4) 0,6

Extremidades 8 (2) 11 (2) 1

Trax 12 (3) 15 (3) 1

Externos (piel) 8 (2) 4 (1) 0,1

Abdomen 16 (4) 21 (4) 1

ISS 21 14 21 12 0,8

ISS 15 236 (62) 326 (65) 0,5

TRISS 27 12 25 10 0,5

Figura 1. Criterios de activacin e indicadores de mejora (pster).
ISS: injury severity score; ISS 15: traumatismo grave; TRISS: trauma and injury
severity score.
Resultados expresados como nmero de casos (porcentaje) o media desviacin
estndar.
*Estadsticos utilizados: U de Mann Whitney para variables numricas; 2 o test
exacto de Fisher para variables categricas. Significativo para p < 0,05.
28 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31
Recogida de informacin
Entre los aos 2008 y 2009 se recogi informacin de 2 cohortes
de pacientes antes y despus de la intervencin, en un perodo de 4
meses pre y postintervencin.
La informacin se recogi por un investigador en cada hospital en
un cuestionario estructurado. Los investigadores recibieron previa-
mente formacin para la cumplimentacin del instrumento. Se rea-
liz seguimiento de los pacientes hasta el momento del alta, falleci-
miento o hasta los 30 das de estancia hospitalaria.
Se dise una base de datos centralizada SQL (structured
query language), con una aplicacin para introduccin remota de
datos basada en un sistema web, y provista de un protocolo de
seguridad y algoritmos de calidad para la validacin de la entra-
da de datos.
Estrategia de muestreo y tamao muestral
Se recogieron de forma consecutiva todos los pacientes que cum-
plieron los criterios de inclusin.
Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un
contraste bilateral, se estim una muestra de 388 sujetos para cada
grupo, con el objetivo de detectar una mejora en el cumplimiento de
los indicadores de un 10%. Se asume una proporcin del 0,5 en el
cumplimiento de indicadores, estimndose una prdida de segui-
miento del 0,1%.
Anlisis estadstico
Para variables cuantitativas se calcularon medias y desviaciones
estndar. Para comparar variables continuas independientes se utili-
zaron el test t de Student y ANOVA cuando cumplan condiciones de
normalidad. Para las variables que no cumplan condiciones de nor-
malidad se utiliz la prueba U de Mann-Withney o el test de Kruskal-
Wallis.
Las variables cualitativas se expresaron como nmero total y fre-
cuencias relativas. Se utiliz el test de 2 de Pearson para compara-
ciones de frecuencias entre el perodo preintervencin y el postinter-
vencin.
Los resultados para indicadores clnicos se expresaron con inter-
valos de confianza del 95%. Todas las pruebas estadsticas fueron rea-
lizadas con SPSS software versin 15.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
H1 H2 H3 H4 H5
Figura 2. Nmero de casos por hospitales en los 2 perodos de estudio.
Aspectos ticos
El estudio fue aprobado por el comit de tica del Hospital Uni-
versitario de Bellvitge en representacin de todos los centros partici-
pantes, de acuerdo a la declaracin de Helsinki.
Resultados
El nmero total de pacientes analizados fue de 879, de los cua-
les 378 fueron del perodo preintervencin y 501 del perodo
postintervencin. La distribucin del nmero de pacientes recogi-
dos por los diferentes hospitales fue, a excepcin de 3 hospitales,
mayor en el perodo postintervencin que en el perodo preinter-
vencin (fig. 2).
La mayora de los pacientes politraumatizados fueron varones
(el 78% en la primera fase y el 73,6% en la segunda), con una edad
media de 42 19 aos en la primera fase y 43 19 aos en la se-
gunda, sin que se observaran diferencias estadsticamente signifi-
cativas entre los 2 perodos estudiados. Los mecanismos de lesin,
fase preintervencin y fase postintervencin, fueron mayoritaria-
mente causados por accidentes de trfico de moto (el 21 frente al
20%) y de coche (el 22 frente al 16%), observndose una distribucin
similar de las causas en los 2 perodos estudiados. En las 2 fases de
reclutamiento de pacientes se identific un escaso nmero de trau-
matismos abiertos con respecto al nmero de traumatismos cerra-
dos. No se registraron diferencias en cuanto a las zonas anatmicas
lesionadas, a excepcin del traumatismo abdominal cerrado, que
fue significativamente mayor en el perodo postintervencin. Con
respecto a los ndices de gravedad, se obtuvo un ISS medio global
de toda la muestra de 21 12,8 y un TRISS medio global de la serie
del 26,4 11,4. El nmero de pacientes politraumatizados graves,
definido por un ISS 15, fue del 62% en la primera fase del estudio,
permaneciendo prcticamente sin cambios en la segunda fase
(65%). As pues, no hubo diferencias en cuanto a la gravedad entre
los 2 grupos (tabla 1).
En las 2 fases del estudio, la mayor parte de los pacientes fueron
trasladados al hospital por medio de ambulancias medicalizadas (el
77 frente al 76%) (tabla 1).
Se registraron las diferentes complicaciones ocurridas durante los
2 perodos de registro y se observaron diferencias significativas en el
nmero de complicaciones respiratorias y osteomusculares, siendo
ambas menores en el perodo postintervencin (tabla 2).
Preintervencin
Postintervencin
H6 H7 H8 H9 H10
 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31 29

Tabla 2 mativo, sin observarse mejoras estadsticamente significativas res-

Complicaciones y mortalidad de los 2 perodos de estudio
pecto al perodo postintervencin (tabla 3).
Preintervencin Postintervencin p* El indicador de traslado a radiologa diagnstica en situacin de
inestabilidad hemodinmica, basndose en la FC y en la frialdad de
Nmero de complicaciones
la piel y mucosas, no sufri cambios entre los perodos, a pesar de
Pulmonares 103 (27) 98 (20) 0,009 identificarse un nivel de cumplimiento inicial bajo (33%) (tabla 3).
Neurolgicas 39 (10) 44 (9) 0,5
Discusin
Renales 33 (9) 38 (8) 0,6

Infecciosas 28 (7) 28 (6) 0,3

Los 879 pacientes politraumatizados incluidos durante el perodo
Hematolgicas 23 (6) 31 (6) 1 de estudio fueron valorados en relacin con la presencia de scores
Abdominales 22 (6) 21 (4) 0,3 fisiolgicos, anatmicos, de mecanismo de lesin o antecedentes
Cardiovasculares 22 (6) 19 (4) 0,2
mdicos (fig. 1), basndose en el esquema de toma de decisiones de
triage del Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos4.
Osteomusculares 19 (5) 7 (1) 0,002
Ello ha permitido trabajar con un grupo de pacientes traumticos
Va area 14 (4) 14 (3) 0,5 graves con un ISS 15 en aproximadamente el 65% de los casos en los
Vasculares 7 (2) 3 (1) 0,1 2 perodos del estudio y con un ISS medio de 21 12,8. Los hospitales
Fracaso multiorgnico 28 (8) 44 (9) 0,6
participantes representan a toda la geografa catalana y todos ellos
reciben un considerable nmero de pacientes politraumatizados
Psiquitricas 5 (1) 10 (2) 0,6
anualmente, sin alcanzar en ningn caso y muy lejos de los valores
Fallecimiento 40 (10) 61 (12) 0,4 estndar para asemejarse en volumen a los centros de trauma de
Causas de fallecimiento mximo nivel (trauma center nivel I) en Estados Unidos4.
Fracaso multiorgnico 12 (30) 21 (34) 0,7 La edad media y el sexo de nuestros pacientes coinciden con la
mayor parte de registros epidemiolgicos5. Asimismo, los mecanis-
Hipovolemia 4 (10) 5 (8) 0,7
mos de lesin son similares con la excepcin de que en nuestro me-
Neurolgicas 18 (45) 30 (49) 0,7 dio las lesiones por arma blanca o por arma de fuego siguen siendo
Respiratorias 3 (7) 4 (7) 1 de baja frecuencia (tabla 1). En nuestro contexto, aproximadamente
Sepsis 1 (2) 1 (2) 1 el 75% de los pacientes llega al centro hospitalario con ambulancia
medicalizada, lo que evidencia un sistema sanitario con un correcto
Resultados expresados como nmero de casos (porcentaje).
funcionamiento en cuanto a traslado de pacientes politraumticos
*Estadsticos utilizados: test exacto de Fisher. Significativo para p < 0,05.
graves.
Como se ha comentado en la introduccin, la falta de un sistema
organizado y regulado de atencin al paciente politraumatizado im-
La mortalidad global de la muestra fue del 11,5%, sin encontrar plica un contacto demasiado ocasional por parte de los profesionales
diferencias en el nmero de fallecimientos entre los 2 perodos de con estos pacientes; los mdicos que los atienden no son especialis-
estudio (tabla 2). tas en este campo, como en otros pases, lo que hace an ms nece-
Los indicadores clnicos de manejo adecuado de los pacientes po- sario una formacin bsica, correcta y de calidad para poder hacer
litraumatizados que obtuvieron resultados de mejora tras la inter- frente con garantas al manejo de estos pacientes.
vencin formativa fueron: la realizacin de una radiografa de trax En Espaa, el curso y el protocolo ATLS6 llenan un vaco formativo
(el 45% preintervencin frente al 62% postintervencin) y de una ra- en el tratamiento inicial de los pacientes politraumatizados, siendo
diografa de pelvis (el 27% preintervencin frente al 50% postinter- de gran utilidad para cualquier mdico que participe en la atencin
vencin) en el cubculo de trauma, as como la colocacin de un sis- de los pacientes en esta fase. Los puntos de mejora se basaron en el
tema de fijacin en el caso de fractura de pelvis en el mismo criterio de atencin inicial del ATLS. Dos de los indicadores estn en-
cubculo de trauma (el 24% preintervencin frente al 49% postinter- caminados al control de la va area y deben realizarse en la A (va
vencin) (tabla 3). area); el resto de indicadores propuestos forman parte de la C (con-
Los indicadores de pacientes con escala de Glasgow 8 con intu- trol de la circulacin) con el objetivo de controlar el sangrado del
bacin orotraqueal, retirada de collarn cervical tras una exploracin paciente politraumatizado. Este protocolo de atencin no solo es la
radiolgica o clnica y la colocacin de 2 vas gruesas perifricas ob- mejor forma de atender a estos pacientes, sino tambin el orden en
tuvieron un nivel de cumplimiento alto en el perodo inicial prefor- que mueren.

Tabla 3
Indicadores de prctica segura de los 2 perodos

Preintervencin (%) Postintervencin (%) p*

GCS 8 con intubacin 16 (94) 11 (92) 1

Retirada collarn cervical con exploracin previa 314 (83) 438 (88) 0,04

Traslado a radiologa diagnstica de pacientes con FC < 100 54 (33) 76 (27) 0,16

Colocacin de 2 vas gruesas perifricas 281 (74) 401 (80) 0,1

Radiografa de trax en el cubculo de trauma 171 (45) 311 (62) < 0,005

Radiografa de pelvis en el cubculo de trauma 102 (27) 252 (50) < 0,005

Fractura de pelvis con cualquier fijacin en el cubculo de trauma 12 (24) 36 (49) 0,008

FC: frecuencia cardaca.

Resultados expresados como nmero de casos (porcentaje).
*Estadsticos utilizados: 2 o test exacto de Fisher. Significativo para p < 0,05.
30 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31
Cuatro de los 6 indicadores se centraron en el control de la circu-
lacin (C), puesto que inicialmente la primera causa de shock en
trauma es la hipovolemia.
El estudio se plante como un antes y un despus de una inter-
vencin formativa en los hospitales participantes. Cabe resaltar que
los resultados basales (preintervencin) sobre la aplicacin de los
indicadores elegidos como de manejo imprescindible en la aten-
cin al paciente politraumatizado fueron considerados mejorables
(tabla 3).
Tras la intervencin se obtuvieron mejoras estadsticamente sig-
nificativas en la mayora de los indicadores estudiados (tabla 3).
Hay mltiples limitaciones en este estudio que solo pretendi
controlar y mejorar algunos puntos bsicos en la atencin del pa-
ciente politraumatizado. Es evidente que el concepto de estabilidad
hemodinmica es mucho ms complejo que limitarlo a la presencia
de una FC > 100 lat/min o a un dato a veces tan subjetivo como la
frialdad de la piel7,8. Sin embargo, cabe pensar que una FC entre 100-
120 lat/min puede constituir una hemorragia de segundo grado se-
gn el ATLS, implicando una prdida de entre el 15-30% de la vole-
mia6 y ningn paciente en este estado debera abandonar el box de
trauma sin identificar la causa del sangrado u otra causa capaz de
explicar su FC. Tambin puede ser criticada la necesidad de la reali-
zacin sistemtica de una radiologa de trax y pelvis en el box de
trauma a los pacientes hemodinmicamente estables, cuestionada
actualmente por algunos autores9,10; sin embargo hay que tener pre-
sente que actualmente, en Espaa, los profesionales que atienden a
estos pacientes lo hacen dentro de un contexto no especializado, por
lo que es ms necesario adecuarse de la forma ms estricta posible a
protocolos simples y ampliamente aceptados a nivel internacional6,
como el ATLS, que ha constituido el eje sobre el que se han propues-
to y analizado los 6 indicadores de mejora.
Otro punto a tener en cuenta es la posibilidad de que los resulta-
dos obtenidos tras los perodos de formacin y recogidos cuando se
est siendo observado se diluyan con el tiempo, lo que se conoce
como efecto Hawthorne11; por tanto, es imprescindible una continua
exigencia en el control de los resultados para mantener los objetivos
propuestos. Hay trabajos donde se ha estudiado la prdida de cono-
cimientos y habilidades tras la realizacin del curso ATLS y se ha
podido demostrar que tras 6 aos desde su realizacin, se mantienen
imperturbables los principales conceptos en cuanto a prioridades en
la atencin de los pacientes traumticos12, si bien es cierto que es el
nmero de pacientes atendidos, ms que otros parmetros como los
aos tras su realizacin o la especialidad de los mdicos, lo que man-
tiene los conocimientos y las habilidades13. En relacin con estos re-
sultados se podra cuestionar en nuestro medio el hecho de que el
nmero de pacientes atendido por hospital es demasiado bajo para
mantener con total efectividad los conocimientos y las habilidades
requeridas bajo el concepto ATLS y, por ello, sera preciso plantear
una mayor y ms eficaz organizacin para la atencin de los pacien-
tes traumticos.
En cuanto a las complicaciones registradas cabe destacar la sig-
nificativa disminucin de las complicaciones respiratorias y osteo-
musculares. El perodo formativo, junto con la mayor realizacin de
forma sistemtica de la radiologa de trax, podra haber contribui-
do a estos resultados. Asimismo, la influencia de la intervencin y
una mayor prctica sistemtica de la radiologa de pelvis, junto a un
significativo aumento de la fijacin de la fractura en el mismo box
de trauma, tambin podra haber contribuido a la disminucin de
las complicaciones osteomusculares en el segundo perodo del es-
tudio (tabla 3).
La mortalidad global de la serie se sita en el 11,5% de los pacien-
tes, similar a la mortalidad publicada por otros autores14. La gravedad
de los pacientes y, por tanto, su probabilidad de supervivencia se
calcula de forma ya clsica segn su afectacin anatmica (ISS) y la
combinacin de afectacin anatmica y fisiolgica (TRISS). Estas me-
todologas permiten establecer predicciones de mortalidad esperable
o prevenible y potencialmente prevenible. Sin embargo, al no dispo-
ner de informacin sistemtica sobre resultados de atencin al poli-
trauma en nuestro medio (registros de trauma), no hay estndares
propios de referencia sobre mortalidad esperable en pacientes poli-
traumatizados. En general se describe una mortalidad < 10% cuando
el ISS medio es 15 y una mortalidad > 20% cuando el ISS medio su-
pera 2515,16. Nuestra serie con un ISS medio de 21 muestra una cifra de
mortalidad esperable segn otros registros4. El TRISS global de la serie
es del 26,4%, as pues, una mortalidad real del 11,5% sera aceptable
segn este ndice. Consideramos necesario el desarrollo y extensin
de sistemas de registro de resultados en politraumatizados que nos
permitan definir y evaluar la realidad en nuestro entorno.
No hubo diferencias entre la mortalidad del primer grupo (prein-
tervencin) y del segundo grupo (postintervencin) tras la correc-
cin de los indicadores de mejora (tabla 3), siendo ambos grupos
homogneos en cuanto a ISS medio y TRISS medio (tabla 1). En resu-
men, se ha observado una tendencia a la mejora en el tratamiento de
los pacientes politraumticos, pero para alcanzar una disminucin
en cuanto a morbilidad y mortalidad se precisar un mayor cumpli-
miento de los objetivos propuestos, y de muchos otros no estudiados
aqu y que comportan la excelencia en el tratamiento de este tipo de
pacientes. Estamos convencidos de que la formacin continua de los
profesionales, el abordaje multidisciplinar, una mayor organizacin
en cuanto a la distribucin de los pacientes por centros y una evalua-
cin sistemtica de los resultados, reconociendo nuestros errores, tal
y como Karl Popper ense, constituyen la pieza fundamental para
mejorar nuestra atencin y aumentar la seguridad de los pacientes
que tratamos.
Agradecimientos
Para todo el grupo TRAUMACAT: Salvador Navarro, Maylin Koo,
Carola Orrego, Enric Cceres, Josep M. Muoz Vives, Sandra Beltrn,
Sandra Montmany, Salvi Prat, Teresa Echeverra, Antonia Gahete, n-
gel Pobo Peris, Marilyn Rivero, Maria del Mar Monerri, Ferran Caba-
llero, Sonia Puig, Santos Martnez, Ferran Prez, Isidro Martnez, Ma-
riona Secanell y Nria Mora.
Financiacin
Proyecto financiado por el Departament de Salut de la Generalitat
de Catalunya en el marco de la Alianza para la Seguridad de los Pa-
cientes en Catalunya.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
1. Servei dinformaci i estudis. Direcci General de Recursos sanitaris. Departament
de Salut. Generalitat de Catalunya; 2006.
2. Anlisi de la mortalitat a Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalun-
ya; 2007.
3. Schouten LM, Hulscher ME, Van Everdingen JJ, Huijsman R, Grol RP. Evidence for
the impact of quality improvement collaborative: systematic review. BMJ.
2008;336:1491-4.
4. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care
of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of Surgeons Committee on
Trauma; 2006.
5. MacKenzie EJ, Fowler CJ. Epidemiology. En: Trauma. 6th ed. New York: McGraw-
Hill Co.; 2008
6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Su-
pport Reference Manual. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.
7. Moore FA, McKinley BA, Moore EE, Nathens AB, West M, Shapiro MB, et al. Inflam-
mation and the host response to injury, a large-scale collaborative project: pa-
tient-oriented research core-standard operating procedures for clinical care. III.
Guidelines for shock resuscitation. J Trauma. 2006;61:82-9.
8. Moore FA, Davis JW, Moore EE Jr, Cocanour CS, West MA, McIntyre RC Jr. Western
Trauma Association (WTA) critical decisions in trauma: management of adult
blunt splenic trauma. J Trauma. 2008;65:1007-11.
 S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):25-31
9. Wisbach G, Sise MJ, Sack DI, Swanson SM, Sundquist SM, Paci GM, et al. What is
the role of chest X-ray in the initial assessment of stable trauma patients. J Trauma.
2007;62:74-9.
10. Deunk J, Brink M, Dekker H, Kool DR, Blickman JG, Van Vugt AB, et al. Predictors
for the selection of patients for abdominal CT after blunt trauma. Ann Surg.
2010;251:512-20.
11. McCarney R, Warner J, Iliffe S, Van Haselen R, Griffin M, Fisher P. The Hawthorne
Effect: a randomised, controlled trial. BMC Medical Research Methodology.
2007;7:30.
12. Ali J, Cohen R, Adam R, Gana TJ, Pierre I, Ali E, et al. Attrition of cognitive and
trauma management skills after the Advanced Trauma Life Support (ATLS) course.
J Trauma. 1996;40:860-6.
31
13. Ali J, Howard M, Williams I. Do factors other than trauma volume affect attrition
of ATLS-acquired skills? J Trauma. 2003;54:835-41.
14. Pasquale M, Rhodes M. Trauma Outcomes. En: Trauma. 6th ed. New York: Mc-
Graw-Hill Co.; 2008.
15. Cooper A, Hannan E, Bessey P, Farrell LS, Cayten CG, Mottley L. Examination of the
volume-mortality relationship for New York State trauma centres. J Trauma.
2000;48:16.
16. Fglistaler-Montali I, Attenberger G, Fglistaler P, Jacob AL, Amsler F, Gross T. In
search of benchmarking for mortality following multiple trauma: a Swis trauma
center experience. World J Surg. 2009;33:2477-89.