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Cuarta edicin

Roberto Arenas

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Micologia
mdica
ilustrada

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Micologia
mdica
ilustrada
Cuarta edicin

Roberto Arenas Guzmn


Profesor de Dermatologa y Micologia
Secretara de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Me
Graw
Hill
MEXICOi BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK
SAN TUAN s a n t :IAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL
NUEV, LH I SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

A
Director editorial: Javier de Len Fraga
Editor sponsor: Gabriel A. Romero Hernndez
Editor de desarrollo: Manuel Bernal Prez
Correccin de estilo: Bernardo Rivera Muoz
Composicin y formacin: Arturo Rocha Hernndez
Diseo de portada: Rabacheeza comunicacin visual
Supervisora de produccin: ngela Salas Caada

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios
de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medica
mentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son res
ponsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir
a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjun
ta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introduci
do cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios
para recabar informacin sobre los valores normales.

MICOLOGA m d i c a il u s t r a d a

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,


por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

Me
Grauu Educacin

DERECHOS RESERVADOS 2011, 2008, 2003, 1993 respecto a la cuarta edicin por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary o f the McGraw-Hill Companies, Inc.
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C. P. 01376, Mxico, D. F.
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ISBN: 978-607-15-0510-1

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Impreso en China Printed in China
Impreso por CTPS Printed by CTPS

The McGraw-Hill Companies


Colaboradores
Edoardo Torres-Guerrero
Diplomado en Micologa Mdica.
Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez. SS
UNAM

Elsa Vsquez del Mercado


Adscrita a la Seccin de Micologa.
Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez. SS
Profesora de Micologa Mdica. UNAM

Supervisin tcnica
en temas especficos
Patricia Chang Way
Fernando Gmez-Daza
Rafael Isa-Isa
Ramn E Fernndez Martnez
Gabriela Moreno-Coutio
Martn Arce Ramrez
Rigoberto Hernndez Castro
Enrique Salas Tllez
Ma. Elisa Vega-Memije
Contenido

Prefacio de lacuarta edicin ix


Seccin III
Prlogo de la primera edicin xi M ico sis s u b c u t n e a s 725
Prefacio de laprimera edicin x iii
12. Micetoma 125

13. Esporotricosis 747


Seccin I 14. Cromoblastomicosis 159
A s p e c to s g e n e ra le s 7
15. Lacaziosis [lobomicosis] 175

1. Historia de lamicologa mdica 1

2. Generalidades 9 Seccin IV
3. Hongos 77 M ico sis s is t m ic a s 779
4. Taxonoma y clasificacin 34 16. Coccidioidomicosis 179
5. Diagnstico de laboratorio 40 17. Histoplasmosis 192

18. Paracoccidioidomicosis 2 05

Seccin II 19. Blastomicosis 215

M icosis s u p e rfic ia le s 67

6. Dermatofitosis 67 Seccin V
M ico sis o p o r tu n is ta s 227
7. Pitiriasis versicolor 92
8. Piedras 105 20. Candidosis [candidiasis] 222
9. Tia negra 111 21. Criptococosis 242
10. Oculomicosis [queratitis mictica] 115 22. Zigomicosis 251

11. Otomicosis 120 23. Aspergilosis 269


viii Contenido

Seccin VI Seccin VIII


E n fe rm e d a d e s C u ltiv o s , tin c io n e s ,
p o r a c tin o m ic e to s a n tim ic tic o s 357
y b acte rias 281
33. Medios de cultivo 351

24. Actinomicosis 281 34. Tinciones, reactivos, colorantes


25. Nocardiosis 290 y frmulas diversas 559

26. Botriomicosis 296 35. Antimicticos 367

27. Entrasma 300

28. Tricomicosis axilar 303


Apndice
G u a de p ro d u c to s
29. Queratlisis punteada 306
co m e rc iale s a n tim ic tic o s
y c o n tra a c tin o m ic e to s 3 9 5
Seccin VII
M icosis p o co fre c u e n te s 373
Glosario 403
30. Rinosporidiosis 315

31. Hialohifomicosis y feohifomicosis 320


32. Prototecosis y neumocistosis 344 Indice alfabtico 4 09
Prefacio
de la cuarta edicin

Micologia mdica ilustrada apareci por primera vez hace 18 Por este motivo es indispensable utilizar en la clnica
aos (1993), pas una dcada para la segunda edicin (2003), diaria las tcnicas del laboratorio de micologa de una m ane
la tercera fue necesario hacerla en 2008; ahora, a slo tres aos ra racional y prctica, pues muchas veces un simple examen
de la ltima revisin, aunando mi madurez cronolgica con la directo, por ejemplo ante sospecha de onicomicosis, da la
profesional, me complace presentar la cuarta edicin mante clave para un tratam iento adecuado que permite evitar un
niendo el compromiso con los lectores de comunicar en forma gasto innecesario.
sencilla lo esencial y prctico de la micologa mdica. Las micosis superficiales en ocasiones pasan inadvertidas
Para tal efecto, hemos conservado e incrementado, en durante mucho tiempo, debido a sus escasas manifestaciones
cada nueva edicin los datos histricos ms sobresalientes y clnicas, como las infecciones subclnicas de tinea capitis o una
las generalidades de los actinomicetos, los hongos y las mico tia de los pies; por otra parte las micosis pueden ser disemi
sis. En la primera seccin se analizan las caractersticas funda nadas o graves e incluso llevar a la muerte como la neumocis-
mentales de los hongos, su estructura, fisiologa y reproduccin; tosis, candidosis, criptococosis, aspergilosis y zigomicosis.
se simplifican los datos bsicos de la micologa y se presentan Los hongos pueden ser mohos o levaduras, pero muchos
esquemas de la morfologa microscpica y las formas de repro se com portan como dimorfos, especialmente si ocasionan
duccin. Enseguida se abordan las micosis superficiales, sub micosis sistmicas. La forma saproftica se reproduce en los
cutneas y sistmicas, las causadas por hongos oportunistas y cultivos y eso nos permite la clasificacin precisa de la espe
las seudomicosis producidas por actinomicetos y bacterias, as cie, en los tejidos se identifican las formas parasitarias.
como medicamentos antimicticos, medios de cultivo, tcni En la presente edicin se actualizaron todos los captu
cas de tincin, reactivos, colorantes y, al final, un glosario. los con bibliografa fundamental y actual, fue necesario hacer
En cada captulo la informacin ha sido cuidadosam en una reestructuracin, para mejorar la comprensin; aunque
te sistematizada en el siguiente orden: sinonimia, definicin, contiene algunas ilustraciones en blanco y negro, es una obra
datos epidemiolgicos, etiopatogenia, cuadro clnico, estu fundam entalm ente en color. Para mejorar el aprendizaje se
dio micolgico, datos histopatolgicos, datos de laboratorio presentan diferentes aspectos clnicos de la misma enferme
y de biologa molecular, diagnstico diferencial, tratamiento y dad, y se ilustran los cultivos y estudios microscpicos de los
pronstico. hongos. Contiene una amplia variedad de hongos oportunis
Cada edicin ha mejorado y ampliado la iconografa, lo tas como Scytalidium sp., Trichosporon sp., Fusarium sp.,
que hace de la obra un libro sumamente til para quien se Bipolaris sp. y Penicillium marneffei. Tambin hay cambios
inicia en el estudio de los hongos, el estudiante de medicina, taxonmicos, y nuevos agentes causales de las tradicionales
de biologa o qumica, as como para el mdico general o de micosis tropicales como la esporotricosis, cromoblastomico-
otra especialidad. Se ilustra, adems, con dibujos de lnea, sis y el micetoma, y tambin muchas aportaciones molecula
algoritmos y mapas de distribucin de las micosis. res incluso en micosis superficiales como las infecciones por
Cuenta con bibliografa bsica, as como referencias Malassezia sp.
recientes y universales a cada tema. La sntesis de los textos, Ahora se pueden conseguir medicamentos potentes que
las figuras en color y los cuadros, hacen de este libro una ayudan a controlar enfermedades graves como la terapia
obra obligatoria para el interesado en aprender la micologa antirretroviral altamente efectiva para sida, y los biolgicos
mdica de la manera menos complicada y rpida. Sumado a para enfermedades inflamatorias; la prim era mantiene el
lo anterior, no hemos descuidado los aspectos recientes de control de la inmunosupresin y, al mismo tiempo, de las
taxonoma o de biologa molecular, apoyados por expertos infecciones por hongos, aun sin el uso de sustancias antimi-
en la materia. cticas fngicas; pero las segundas han incrementado las
El diagnstico clnico de las micosis se considera senci micobacteriosis y micosis por oportunistas; este fenmeno
llo tanto para el mdico general como para el especialista; sin tambin lo pueden desarrollar las propias molculas antifn-
embargo, en la actualidad, en pacientes con inm unodepre- gicas como las equinocandinas. Por estos motivos debemos
sin como leucemia, trasplante de rganos o sida, la presen tratar de mantenernos en una actualizacin continua no slo
cia de sntomas respiratorios o lesiones dermatolgicas tan en la medicina en general, sino tambin en el campo fasci
variadas como descamacin, ppulas, nodulos, lceras o pla nante de los hongos y las enfermedades que ocasionan.
cas verrugosas, pueden ser la expresin de una micosis loca
lizada o sistmica. Roberto Arenas
Prlogo
de la primera edicin

Durante los ltimos decenios la micologa mdica ha m os y bilogos tenga acceso a esta ciencia para que sean capaces
trado avances considerables en todo el mundo. Este auge se de ponerla en prctica con la frecuencia que se necesita. De
explica por los progresos de la biologa tras la Segunda Gue estos conocimientos dependen a m enudo un diagnstico
rra Mundial. Tambin ha contribuido la aparicin de enfer correcto y un tratam iento eficaz, de ah que sea muy til pro
medades por hongos llamados oportunistas debido a la porcionar a estos profesionales libros concisos y claros y al
gran difusin de tratamientos con antibiticos de amplio mismo tiempo lo ms completos posible. Tales obras tam
espectro y con medicamentos nuevos como los corticoste- bin pueden utilizarse para la enseanza universitaria. Es
roides o los antimicticos. cierto que existe este tipo de libros, pero estn disponibles
Asimismo, el empleo de tcnicas mdicas novedosas en sobre todo en ingls. La obra que hoy nos presenta el doctor
el medio hospitalario ha favorecido el surgimiento de mico Roberto Arenas es de la categora que acabamos de definir y
sis calificadas como yatrgenas o intranosocomiales. En el se ofrece a los lectores de lengua castellana, complementada
transcurso de los ltimos aos la aparicin del sida y su rpi adems con excelentes ilustraciones clnicas y micolgicas.
da diseminacin han contribuido a multiplicar, debido a la Con base en su formacin y su trayectoria profesional,
inmunodeficiencia, el nm ero de estas temibles micosis. A Roberto Arenas es el indicado para escribir este libro. Es dis
las micosis clsicas, bien estudiadas en los decenios de 1950 cpulo de la gran escuela mexicana de dermatologa, uno de
y 1960 se han agregado estas micosis oportunistas, cuyos los faros de la prestigiada escuela latinoamericana. Adems
hongos causales pueden ser muy variados. Entre estos lti de la excelente formacin en micologa mdica que ha reci
mos algunos ya eran patgenos conocidos como Candida, bido en el Centro Dermatolgico Pascua, en el laboratorio
Mucor y Aspergillus-, en cambio, otros, que se consideraban del doctor Pedro Lavalle, Roberto Arenas ha querido con
inofensivos, han revelado actividad patgena a veces extraor frontar sus conocimientos con las fuentes europeas, donde la
dinaria en las condiciones particulares del oportunismo. De tradicin en micologa mdica est ms orientada a los ho n
hecho, bajo ciertas circunstancias todo hongo capaz de desa gos que a la medicina. Para esto sigui en Pars el Curso
rrollarse a la tem peratura del cuerpo hum ano podra origi Superior de Micologa Mdica del Instituto Pasteur en 1980
nar micosis ms o menos graves. Por ende, el conocimiento y efectu una estancia de investigacin de un ao en m i labo
del especialista en micologa mdica no debe limitarse a ratorio. Durante su perm anencia en Francia aprendi a
algunas decenas de hongos clasificados en 1950 como pat conocer mejor el conjunto de hongos patgenos y de tcni
genos para el ser humano, sino extenderse a gran cantidad de cas m odernas de diagnstico micolgico; por otro lado, su
gneros y especies fngicas, de morfologa y fisiologa muy estada favoreci el intercambio de sus experiencias adquiri
variadas. El campo de estudio se hace inmenso y obliga al das en Mxico. Recibimos con el ms grande inters el libro
mdico o al bilogo a adquirir conocimientos completos de micologa que presenta Roberto Arenas. Deseamos que
sobre micologa general. tenga el mismo xito que su magnfica obra: Dermatologa.
La formacin de miclogos mdicos profesionales con Atlas, diagnstico y tratamiento, publicada en 1987.
lleva enseanza muy especializada, en la cual se utilizan
obras que van del tratado de micologa fundam ental a la Dr. Franois Mariat
monografa, pasando por los manuales de biologa y los Professeur lInstitut Pasteur, Hon.
libros de informacin mdica. Sin embargo, es im portante Miembro Honorario de la Academia Nacional
que el nm ero ms grande posible de mdicos, veterinarios de Medicina de Mxico
Prefacio
de la primera edicin

La presente obra es un libro que trata de compactar lo esen los muchos pacientes que acuden a diario al Laboratorio de
cial y lo prctico de la micologa actual. En los captulos Micologa del Centro Dermatolgico Pascua y ms reciente
introductorios se presentan de manera resumida los datos mente al Departamento de Dermatologa y Micologa del
histricos ms sobresalientes y se dan generalidades de los Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez; otras corres
actinomicetos, los hongos y las micosis. ponden a enfermos estudiados conjuntamente con mis com
Dado que la identificacin del hongo es trascendental en paeros y algunas son una aportacin tanto de jvenes como
el diagnstico micolgico, se ha puesto particular inters en de reconocidos dermatlogos mexicanos a quienes agradez
las caractersticas fundamentales de los hongos, su estructu co infinitamente su participacin, muy en especial al profe
ra, fisiologa y reproduccin; se lleva de la mano al lector al sor Fernando Latap (qepd), mi maestro tutelar, con quien
simplificar al mximo los datos bsicos y fundamentales de trabaj estrechamente durante 15 aos y con quien siempre
la micologa y se presentan esquemas de la morfologa me unieran fuertes lazos acadmicos y sentimentales y de
microscpica y las formas de reproduccin. quien tambin heredara un gran acervo iconogrfico; siem
Se describen las micosis superficiales, subcutneas y sist pre lo recordar con afecto.
micas, as como las causadas por hongos oportunistas y las Algunas micosis, sobre todo las menos frecuentes en
seudomicosis por actinomicetos y bacterias. La parte final se nuestro medio, son ilustradas con material intercambiado
ha reservado para antimicticos, medios de cultivo, tcnicas con el doctor William M arriott (qepd), el entraable amigo
de tincin, as como reactivos, colorantes y frmulas diversas de los dermatlogos mexicanos; algunas fueron proporcio
que se usan en la prctica; por ltimo se presenta un glosario. nadas por Roderick Hay, joven y brillante miclogo ingls de
La informacin en cada captulo ha sido cuidadosam en trayectoria internacional.
te sistematizada: sinonimia, definicin, datos epidemiolgi En el aspecto fotomicrogrfico de los hongos recib la
cos, etiopatogenia, cuadro clnico, estudio micolgico, datos invaluable ayuda de Monique Coutansson, y en el histopato-
histopatolgicos, datos de laboratorio, diagnstico diferen lgico, durante aos he recibido el apoyo y las enseanzas de
cial, tratam iento y pronstico: todos los captulos cuentan Josefa Novales y ms recientemente de Gisela Navarrete,
con bibliografa seleccionada y actualizada. Susana Ortega y Elisa Vega.
Las lminas en color comprenden todas las micosis des Me inici en el estudio de las dermatomicosis con el pro
critas; cuando es necesario se m uestran diferentes aspectos fesor Pedro Lavalle con quien sigo conservando gran amis
clnicos de la misma enfermedad. Tambin en color se ilus tad. Realic mis estudios formales en micologa mdica bajo
tran los cultivos y estudios microscpicos de los hongos. El la supervisin del profesor Franois Mariat, a quien debo
gran apoyo iconogrfico hace de la obra un libro sumamente principalmente la orientacin actual en mi vida profesional.
til para quien se inicia en el estudio de los hongos, el estu Asimismo fueron muy valiosas las enseanzas de los
diante de medicina, biologa, qumica, as como el mdico otros miembros de su equipo: Segretain, Drouhet, Dupont,
general o de otra especialidad. El lenguaje es sencillo y la Ravisse y De Bivre; tambin es de muy grato recuerdo mi
informacin se complementa con esquemas y dibujos as estrecha relacin con Guy Badillet, uno de los mejores exper
como con referencias cruzadas en las fotografas clnicas y tos europeos en dermatfitos.
los estudios micolgicos. Todo ello permite una mejor com Para la preparacin del m anuscrito he tenido la fortuna
prensin de este rido campo de la medicina. de recibir el consejo editorial siempre atinado del doctor
Dentro de cada captulo se aprovecha la gua que ofre Bernardo Rivera Muoz, a quien agradezco adems su apo
cen las fotografas en blanco y negro, los dibujos de lnea, as yo, entusiasmo y entrega. A todos muchas gracias.
como los cuadros, diagramas y algoritmos. En el apartado
correspondiente, el lector encontrar las lminas en color. Roberto Arenas
La mayor parte de las fotografas clnicas que ilustran
este libro fueron tomadas personalmente por el autor, entre
Agradecimientos

Se agradece la aportacin fotogrfica de:

Adriana Aguilar; Arnaldo Aldama; M artn Arce; Franois Mariat; William M arriott (qepd);

Carlos Atoche; Alexandro Bonifaz; Carlos Bonnet; Nassira Martnez de Larios; Gloria Mendoza;

Alba Barbn; Rosa Ma. Caldern; Luca Castaeda; M artha Minio; David Moneada; Lourdes Morales;

Patricia Chang; Guadalupe Chvez; Roberto Corts; Gisela Navarrete; Josefa Novales; Roco Orozco;

Judith Domnguez; Luciano Domnguez; Roberto Estrada; Susana Ortega; Francisco de Ovando; Elvia Prez;

Ramn E Fernndez; Jorge Garca; Fernando Gmez-Daza; Roger Pradinaud; Marco R. Quintanilla; Pierre Ravisse;

M artha Gmez; Adriana Gonzlez; Ernesto Guilln; Julio Rodrguez Vindas; M arina Romero;

Antonio J. Guzmn-Fawcett; Roderick Hay; Ramn Ruiz Maldonado; Rosalinda Snchez Laparade;

Roberto Herrera; Guadalupe Ibarra; Rafael Isa Isa; Patricia Schil; Jess Valds; Jorge Vega-Nez (qepd);

Ricardo Jimnez; Fermn Jurado; Marcia Karam; Rataporn Ungpakorn; Patricia Valds; Antonio Zniga;

Fernando Latap (qepd); Jos Llerena Gamboa; Silvio Alenar Mrques.


Dedicatoria

Al Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.

A la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.


Aspectos generales

-' ,
C o n te n id o
11 Historia de la micologa mdica 4 Taxonoma y clasificacin
2 |Generalidades 5 Diagnstico de laboratorio
3 Hongos

i Historia de la micologia mdica

Los hongos, o las enfermedades que producen, se conocen debe el trm ino Aspergillus. El conocimiento de la relacin
desde la ms rem ota antigedad; los griegos y los romanos entre hongo y enfermedad precedi a la floreciente poca
describieron algunas de las manifestaciones clnicas de las bacteriolgica desarrollada por Robert Koch y Louis Pas-
dermatofitosis, como el querin y la mentagra. teur.
La micologa es la ram a de la microbiologa que se desa La historia de la micologa mdica comenz en 1835
rroll primero. Los aspectos clnicos de algunas micosis con Agostino Bassi (figura 1-1), de origen italiano y alumno
superficiales fueron descritos desde la poca de Hipcrates de Lazzaro Spallanzani, el fundador de la biologa moderna.
(460-377 a.C.) quien fue el prim ero en docum entar la candi- Descubri que la muscardina del gusano de seda era produ
dosis seudomembranosa con el nombre de afta alba, lo cual cida por un hongo (Beauveria bassiana). En 1838, el botni
fue corroborado despus por Galeno (130-200 d.C.). Celso co y entomlogo francs Vctor Audouin confirm estas
reconoci la tia inflamatoria o querin y el favus. observaciones y las public en francs. En 1845, Per Hendrik
Tambin se conocen datos de enfermedades por hongos M almsten descubri el gnero Trichophyton con su ms
o de la aplicacin teraputica de estos ltimos por el Cdice representativa especie, T. tonsurans.
de M artn de la Cruz, m anuscrito azteca de 1552 conocido En 1850, J. B. Georg W. Fresenius utiliz por primera
como Libellus de medicinabulus indorum herbis y que fue vez el trm ino aspergilosis para una de las primeras mico
traducido al latn por Juan Badiano y devuelto por el Vatica sis reconocidas en seres humanos o animales, aunque desde
no al pas en 1990. 1815 H. P. Mayer y G. H. Emmert ya haban descrito una
Con el invento del microscopio (Antonie van Leeuwen infeccin en los pulmones de un cuervo.
hoek [1632-1723]) en el siglo XVII, se inici el estudio cien En 1839, Johann Lukas Schnlein estudi el hongo del
tfico de los hongos microscpicos junto con el de otros favus, aunque se seala que l haba sospechado su existencia
microorganismos. En 1729, Pier A. Micheli public investi desde 1827. En 1837, Robert Remak (figura 1-2), judo de
gaciones sobre hongos en su obra Nova Plantarum; a l se origen alemn, de carcter arrogante y difcil, descubri que
2 Seccin I - Aspectos generales

rehabilitado posteriormente por Sabouraud, quien lo consi


der un dermatlogo mediocre, pero un observador preciso
en el microscopio; como prueba de ello, estn los dibujos que
se conservan en los archivos de parasitologa de la Facult de
Mdecine de Pars.
En 1846, Cari Ferdinand Eichstedt encontr en las esca
mas de pitiriasis versicolor un hongo que luego Charles Phi-
llippe Robin llam Microsporum fu rfur y, en 1898, Henri
Ernest Baillon lo clasific en el gnero Malassezia. En 1874,
Louis Charles Malassez identific el champignon de la pela-
de-, en 1884, J. Bizzozero lo encontr en Pityriasis simplex y
Sabouraud le llam Pityrosporum.
En 1853, Charles Ph. Robin (figura 1-4) public el libro
Histoire Naturelle des vgtaux parasites, donde compil los
trabajos sobre dermatofitosis y su tratamiento tpico, as
como la depilacin en la tia de la cabeza; a l se debe la cla
sificacin de Oidium albicans.
Figura 1-1. A g o stin o Bassi [1793- Figura 1-2. Robert Remak
En 1855, Gottlob Friedrich H. Kurchenmeister descri
1856], iniciador de la m icologa [1815-1865], cofundador de la
mdica. m icologa derm atolgica. bi el prim er caso de mucormicosis, aunque este trm ino fue
acuado hasta 1885 por A rnold Paltauf. En la segunda mitad
del siglo XIX, la microscopa aplicada a la clnica indujo a los
la tia fvica era causada por un hongo al cual dio el nombre cientficos de este periodo a buscar hongos en cualquier tras
de Achorion schoenleinii en honor a su maestro alemn torno dermatolgico. Tambin era la moda m ostrar en
Schnlein. No se le otorg el crdito correspondiente, pues reuniones acadmicas lesiones micticas causadas por auto-
hizo sus publicaciones en 1845, en lo que se considera el pri inoculacin de material infectado mediante una tcnica
mer tratado de micolog. Por estas circunstancias, persisten ideada por Remak, quien fue el prim ero en someterse a este
las controversias acerca de quin es el fundador de la m ico experimento con T. schoenleinii. En 1862, Heinrich Koebner
loga dermatolgica. se inocul favus y pitiriasis versicolor.
En 1839, Bernhard Rudolph Conrad von Lagenbeck En 1870, Ferdinand von Hebra identific la tinea cruris
descubri una levadura en el algodoncillo, y en 1845 seal debida a Epidermophyton floccosum, mientras que William
la actinomicosis en seres humanos. Tilbury Fox identific por su parte la tinea mannum.
En 1840, el famoso dermatlogo Alphe Cazenave Uno de los miclogos ms eminentes del siglo XIX fue el
observ una epidemia de tia de la cabeza y propuso el nom sabio francs Raymond Jacques Adrien Sabouraud (figura
bre de Herpes tonsurans capillitii, quiz por la presencia con 1-5); naci en Nantes en 1864, y fue dermatlogo, botnico,
comitante de lesiones anulares de Herpes circinatus (Jean filsofo, msico y escultor. En 1889 term in sus estudios de
Louis Marc Alibert). medicina en Pars y luego se especializ en dermatologa con
En 1841, David Gruby (figura 1-3), un judo joven y Emile Vidal y Ernest Besnier. Fue alumno de Emile Roux en
pobre, de Budapest, quien term in sus estudios de medicina el Instituto Pasteur. En 1890 inici el estudio sistemtico de
en Viena, aisl el hongo del favus y reprodujo la enfermedad las dermatofitosis, y en 1892 public su prim er trabajo Etude
antes que Koch formulara sus postulados; tambin describi clinique, histologique et bacteriologique sur la pluralit des
la tia microsprica y cultiv Microsporum audouinii; lo
denomin as por el tamao pequeo de las esporas y en
honor a Vctor Audouin. Asimismo, public sus descubri
mientos en su libro Memoire sur une vgtation qui constitue
la vraie teigne. Sus trabajos encontraron la resistencia natural
del auge bacteriolgico suscitado por Pasteur, pero fueron
apoyados por el eminente dermatlogo Ernest Bazin en 1860.
En 1842, Gruby present el verdadero hongo del algodoncillo
(muguet) ante la Academie de Sciences de Pars, e instal un
consultorio con gran xito social al dedicarse a la medicina y
a la magia; entre su clientela se contaba a Chopin, Liszt, Geor-
ge Sand y los Dumas. En 1844 public un estudio acerca de
Trichophyton tonsurans como agente causal de tias con para-
sitacin endothrix. Nunca fue aceptado verdaderamente por
los franceses y fue repudiado por los hngaros.
Se ignoraron los trabajos de Remak y Gruby, segura Figura 1-3. David Gruby (1810-1898), quien aisl los hongos del
mente por el antisemitismo mdico de la poca; el ltimo fue favus y del algodoncillo (m u g u e t).
Captulo 1 - Historia de la micologia mdica 3

Figura 1-7. Cabeza de D om ingo Escurra, p rim er paciente con coc-


cidioidom icosis, estudiado por A lejandro Posadas en Argentina.
Figura 1-4. Charles Robin, quien Figura 1-5. Raym ond Sabou-
clasific a O idium albicans. raud [1864-1938], padre de la
m icologa m oderna.

rentes partes del mundo. As, en 1860, Henry Vandick Crter


Trichophytons de lhomme. En 1894 escribi los resultados de (figura 1-6), en la India, describi y acu el trm ino mice-
sus prim eros tres aos de investigacin en el libro Les Tricho- toma; fue un gran mdico que luch porque se aceptara a
phyties humaines. Clasific los agentes causales de las der- mujeres en las escuelas de medicina. En 1874, Ch. McQues-
matofitosis en cuatro grupos: Achorion, Epidermophyton, tin, mdico estadounidense, estudi los primeros micetomas
Trichophyton y Microsporum, y sostuvo la idea de que las de Amrica en Hermosillo, Sonora, Mxico. En 1876, Otto
dermatofitosis eran causadas por ms de una especie de h on Bollinger, en Europa, reconoci la actinomicosis como enfer
gos. En 1910 public la enciclopedia Maladies du cuir cheve- medad parasitaria. En 1877, Karl O. Harz encontr el grano
lu; el tercer volumen, Les teignes fue el prim er manual de actinomictico en la mandbula de un buey y lo llam Acti-
micologa dermatolgica, considerado hoy un clsico de la nomyces (del griego actys, rayo de sol, y myk, hongo) bovis.
m edicina y un modelo de la observacin cientfica. En 1883, Domenico Majocchi describi el granuloma
En esa poca y en la posterior, proliferaron los sinni tricoftico y se dedic a su estudio durante 40 aos. En 1892,
mos de los hongos; aum entaron de esta manera las especies, Celalettin M uhtar Ozden (Celal M uhtar o Djelaleddin-
a tal grado que la nom enclatura se hizo muy difcil y sobrevi Mouktar) dermatlogo del entonces Imperio Otomano, hizo
no la decadencia micolgica, al tiempo que brillaban los tra importantes contribuciones en infecciones dermatofticas
bajos de Pasteur. como la identificacin de las hifas en la tia de los pies y
A finales del siglo XIX y principios del XX, se hicieron manos, por lo que tambin lleva su nombre en Turqua.
grandes descubrimientos, no tanto en Europa sino en dife- En 1889, Vittore Trevisan, en honor a Edm und Nocard,
quien hizo im portantes aportaciones en el campo de la bac
teriologa con tcnicas para la recuperacin de microorga
nismos a partir de muestras sanguneas y el desarrollo de
medios de cultivo bacteriolgicos, cre el gnero Nocardia y,
en 1890, Hans Eppinger describi la nocardiosis en seres
humanos. En 1892, Alejandro Posadas, estudiante de medi
cina, alumno del patlogo Robert Wernicke, describi en
Argentina el prim er caso de coccidioidomicosis con motivo
de su tesis recepcional (figura 1-7).
En 1894, Otto Emil Franz Ulrich Busse, y en 1895, Abra-
ham Buschke, describieron la criptococosis, y en 1894, Cas-
par Gilchrist, en la zona de Chicago, hizo lo mismo con la
blastomicosis norteamericana. En 1896, Almroth Edward
Wright seal al hongo negro Madurella mycetomii como
agente causal de micetoma.
En 1898, Benjamn Schenck, casi al trm ino de sus estu
dios de medicina en Rochester, Estados Unidos, defini la
esporotricosis y su microorganismo causal. En 1900, Guiller
Figura 1-6. H e n ry Vandick Carter, quien acu el t rm in o m ice- mo Seeber, tambin estudiante de medicina en Argentina,
to m a . describi la rinosporidiosis.
4 Seccin I - Aspectos generales

dos a partir de colonias de dermatofitos en personas con der-


matofitosis y sanas; con lo que observ una respuesta clnica
semejante a la descrita por Koch en su estudio de la tubercu
losis. Ese mismo ao, el Dr. Albert John Chalmers y el capi
tn R. G. Archivald precisaron las diferencias etiolgicas de
actinomicetos y eumicetos en el micetoma.
En 1920, Joseph G ardner Hopkins y Rhoda Williams
Benham (figura 1-10), de la Columbia University, iniciaron
el estudio cientfico de la micologa mdica. A Benham se le
considera la fundadora de la micologa mdica moderna. En
1923, Christine Marie Berkhout dio fin a muchos errores
taxonmicos en las levaduras al crear el gnero Candida.
La existencia de una fase sexual en algunas especies de
dermatofitos fue reconocida por prim era vez en 1927 por
Arturo Nannizzi, en Siena, Italia. En 1930, Maurice Charles
Pierre Langeron y S. Milochevitch modificaron la clasifica
Figura 1-8. Profesor Gougerot, Figura 1-9. D octor Fernando
cin de Sabouraud de los dermatofitos, y reconocieron la
quien estudi la esporotricosis en L a tap [1902-1989], fun da d o r importancia de aadir ingredientes al medio de cultivo usan
Francia a principios del siglo XX. de la Escuela Mexicana de do sustancias naturales para increm entar la capacidad de
Derm atologa. esporulacin de los hongos.
En 1931, Jorge Lobo, en Recife, Brasil, describi la
enferm edad que lleva su nombre. En 1934, Chester Wilson
Emmons propuso la taxonoma actual para los dermatofitos.
En 1903, Charles Lucien De Beurman y Henri Gougerot Adopt un riguroso criterio basado en las normas aceptadas
(figura 1-8), en Francia, efectuaron los estudios ms im por para la clasificacin con base en las nomenclaturas para cla
tantes sobre esporotricosis, y en 1912 publicaron Les sporo sificar microorganismos, incluyendo a todas las especies de
trichoses, monografa clsica basada en el estudio de cerca de dermatofitos en tres gneros: Microsporum, Trichophyton y
200 casos. Es curioso que siendo los franceses quienes ms Epidermophyton.
contribuyeron al conocimiento de esta micosis, no la obser En 1937, Ernest Dickson y Myrnie Gifford estimularon
ven en la actualidad y la consideren enfermedad de im porta el inters por la epidemiologa y la ecologa de los hongos al
cin. encontrar modalidades benignas y ocultas de coccidioido-
En 1905, Samuel Taylor Darling, durante los primeros micosis.
trabajos en el Canal de Panam, describi la histoplasmosis, En 1947, Antonio Gonzlez Ochoa (figura 1-11) y E.
y en 1934, William De M onbreun cultiv el hongo, demostr Soto Figueroa, en Mxico, aislaron un polisacrido de Sporo-
su naturaleza dimorfa y reprodujo la enfermedad de m odo thrix y contribuyeron mucho al diagnstico y el estudio
experimental. inmunolgico de esta micosis. En 1950, Gonzlez Ochoa
En 1908, Adolfo Lutz, en Brasil, inform el prim er caso describi el prim er caso de paracoccidioidomicosis en Mxi
de paracoccidioidomicosis; a partir de 1909, Adolfo Splen- co, y demostr que el agente causal penetra por inhalacin.
dore, mdico italiano, inici el estudio del hongo y lo clasifi
c como levadura. En 1928, Floriano Paulo de Almeida fue
quien delimit en definitiva esta enfermedad y su agente
causal. Esta micosis es exclusiva de Latinoamrica y son los
brasileos y el grupo de ngela Restrepo, en Colombia, quie
nes ms han contribuido al conocimiento de esta enferme
dad.
En 1911, Alexandrino de Moraes Pedroso describi en
Sao Paulo la cromomicosis (cromoblastomicosis) y, en 1915,
C. G. Lane y E. M. Mediar en Boston, llevaron a cabo la pri
mera publicacin al respecto en Boston, pues los brasileos
no lo hicieron. Tambin, en 1911, Ricardo Cicero comunic
los cuatro primeros casos de micetoma en Mxico. El mejor
conocimiento clnico de este padecimiento se debe a Fernan
do Latap (figura 1-9), quien, adems, inici el tratam iento
del actinomicetoma con sulfonas en 1947.
En 1916, Bruno Bloch, en Suiza, realiz los primeros
estudios sobre inmunologa de las micosis y efectu estudios Figura 1-10. Rhoda W. Benham , fundadora de la micologa mdica
inyectando extractos de polisacridos no purificados obteni m oderna.
Captulo 1 - Historia de la micologa mdica S

Figura 1-11. D octor A n to n io Gonzlez Ochoa [1910-1984], iniciador


de la investigacin m icolgica en Mxico.
Figura 1-14. Mara Albornoz, de Venezuela.

En 1958, J. C. Gentles, en Inglaterra, descubri el uso de En 1954 se fund la Sociedad Internacional de Micolo
griseofulvina en dermatofitosis e inici un gran cambio en la ga Hum ana y Animal (International Society o f Human and
teraputica antimictica. Animal Mycology, ISHAM).
Las bases de la nomenclatura actual de los hongos fue En los ltimos aos han hecho aportaciones importantes:
ron establecidas por Langeron (1930) tom ando en cuenta los Libero Ajello, Mara Albornoz (figura 1-14), Dante Borelli,
modos de reproduccin; adems, luch por el uso del latn Cuy Badillet, Chandler, Da Silva Lacaz (figura 1-15), Claude
en el lenguaje micolgico. Sus ideas fueron seguidas por los De Bivre, Jean Delacrtaz, Elisa M. Difonzo, Edouard
estadounidenses, de tal m anera que N orm an Conant (figura Drouhet, Bertrand Dupont, Bonni Elewski, Donald Greer,
1-12) y, sobre todo, Chester Emmons (1934) (figura 1-13) Robert Gordon Wasson, Palfner Gtz, Dode Grigoriu, Rode-
reordenaron la nomenclatura, con lo cual disminuyeron las rick Llay, W. Kaplan, Jacomina Lodder, Franois Mariat,
confusiones. Rubn Mayorga (figura 1-16), Michael McGinnis (figura
En 1960 C. T. Bishop y F. Blank elaboraron los primeros 1-17), Ricardo Negroni (figura 1-18), Emiliano Panconesi,
extractos protenicos con tcnicas m odernas, y obtuvieron Gerbert Rebell, ngela Restrepo (figura 1-19), John W. Rippon
polisacridos hidrosolubles con capacidad antignica. (figura 1-20), Gioconda San Blas, Gabriel Segretain, David
A pesar del gran desarrollo de la micologa y del descu Taplin, Roger Vanbreuseghem, Selman Abraham Waksman y
brim iento de tantas enfermedades, los microorganismos Ricardo Zapater (figura 1-16), por mencionar algunos.
causales no fueron separados de las plantas sino hasta 1969, A partir de 1940 entr en gran auge el estudio de antimi-
ao en que Robert W hittaker los coloc en el reino Fungae. cticos y en los ltimos decenios se han logrado grandes
avances en inmunologa, sobre todo en diagnstico, pero
an despierta gran inters el descubrimiento de nuevos hon
gos productores de enfermedad o de nuevas enfermedades
por hongos conocidos, as como las contribuciones a la epi
demiologa.

Figura 1-12. N orm an Conant, Figura 1-13. Chester Em m ons,


quien co ntribuy a ias bases de una tradicin en micologa.
la nom enclatura. Figura 1-15. Carlos Da Silva Lacaz y A n th a r Padilha-Conalvez.
6 Seccin I - Aspectos generales

Figura 1-19. ngela Restrepo, Figura 1 -2 0 . John W. Rippon,


de Colom bia. in te g ra n te de la m icologia m o
derna.

Figura 1-16. Ricardo Zapater, de A rgentina; Rubn M ayorga, de


Guatemala, y Pedro Lavalle, de Mxico. Surez, otro sobre 500. Posteriormente volvieron a utilizarse
los rayos X y, en 1957, Amado Sal reuni 600 casos.
Los decenios de 1930 a 1960 constituyen la poca ms
fecunda de la micologia clnica en Mxico; Fernando Latap
La micologia en Mxico ha seguido una evolucin seme y Pedro Lavalle, con la colaboracin de Josefa Novales y
jante a la observada en otros pases latinoamericanos, es Yolanda Ortiz, sealaron las caractersticas propias de
decir, las enfermedades por hongos se han estudiado por vez muchas micosis cutneas, tanto en el Servicio de Derm atolo
prim era en el campo de la dermatologa. ga del Hospital General de Mxico como en el Centro Der
En 1905, Jess Gonzlez Uruea present su trabajo matolgico Pascua; Gonzlez Ochoa inici de manera formal
Necesidad de fundar en Mxico un dispensario escuela para la investigacin en el Laboratorio de Micologia del Instituto
nios tinosos; ms tarde se fund la escuela Doctor Balmis. de Salubridad y Enfermedades Tropicales.
En 1909, Ricardo Cicero habl sobre la tcnica para tratar A partir de 1960, Franois Mariat (figura 1-21) inici
tias con rayos X; poco despus, en tiempos de la Primera una poca sobresaliente de intercambio cientfico entre
Guerra Mundial, se abandon esta tcnica por las dificulta Mxico y el Instituto Pasteur de Pars; colabor en ms de 30
des para conseguir las refacciones del aparato. En 1917, el publicaciones con investigadores mexicanos y form a 13
mismo autor, basndose en lo dicho por Sabouraud, inici miclogos de dicho pas.
los estudios para precisar la dosis de acetato de talio en la En Mxico son incontables los estudios en el campo de
depilacin transitoria para tias de la cabeza. Salvador G on la micologia dermatolgica; en 1964, Latap y Ortiz publica
zlez Herrejn encontr la dosis ptim a de 7 mg/kg de peso ron muchos datos al respecto en su Historia de la dermatolo
corporal en el Servicio de Dermatologa del Hospital Gene ga en Mxico.
ral de Mxico; los datos aparecieron en su tesis recepcional scar Velasco Castrejn y Jorge Tay Zavala escribieron
en 1919. En 1944, Latap present estadsticas de 1159 nios Introduccin a la Micologia Mdica, el prim er libro que se
depilados con esta tcnica; en 1956, Ral Aceves emiti un escribi en Mxico sobre micologia en 1978. En 1990, Ernes-
informe sobre 1200 casos, y Jos Barba Rubio y Gloria Prez

Fiqura 1-17. M ichael McGinnis, Figura 1-18. Ricardo Negroni, ^ r- >- . . . ,


estudioso de dem aticeos. de A rgentina, m iclogo con- F l9 u ^a 1' 21- D octor Fran?0is M a ria t' m aestr0 de la m aVona de ,os
tem porneo. m icologos mexicanos.
Captulo 1 - Historia de la micologa mdica 7

Figura 1-23. Rubn Lpez Martnez, profesor de micologa, UNAM .


Figura 1-22. P rim er g rupo del Consenso Nacional de M icosis; se
encuentran O liverio W elsh, Rubn Lpez, Alexandro Bonifaz, Mara
del Carmen Padilla.

nuevas y mejoradas de estos dos ltimos libros. Muchos


to Macotela Ruiz public algunos hechos bibliogrficos sobre autores han contribuido al fortalecimiento de la micologa
la historia de la micologa mdica en Mxico y en ese mismo mdica en Mxico entre los que podemos destacar a: Cutber-
ao apareci Micologa mdica bsica de Alexandro Bonifaz to Contreras, Amado Gonzlez-Mendoza, Jorge Mayorga,
(figura 1-22), y en 1995, Micologa Mdica. Procedimientos Catalina Orozco, Mara del Carmen Padilla (figura 1-22),
para el Diagnstico de Laboratorio de Rubn Lpez M artnez Mario Csar Salinas-Carmona, Amado Sal, Patricia Schil,
(figuras 1-22 y 1-23), Luis Javier Mndez Tovar, Francisca Lucia Taylor, Conchita Toriello y Oliverio Welsh (figura
Hernndez y Roco Castan; se han publicado ediciones 1 - 2 2 ).

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8 Seccin I - Aspectos generales

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Generalidades

Los actinomicetos son poco patgenos, por lo que se


Introduccin consideran oportunistas y agrupan una amplia gama de
Micologa es el estudio de los hongos. La micologa mdica microorganismos que van desde los simples bacilos difteroi-
es una rama de la microbiologa, interrelaeionada con todas des hasta variantes filamentosas complejas.
las especialidades de la medicina, y tiene por objeto estudiar Los actinomicetos tienen caractersticas de bacterias,
aquellas enfermedades producidas por hongos y los hongos como su pequeo tamao (menos de 1 micrmetro) (figuras
que las producen. 2-2 y 2-3), ncleos procariticos (es decir, con DNA distri
Originalmente, los hongos se consideraron plantas infe buido libremente en la clula y no organizado en el ncleo),
riores en la categora de las criptgamas y en el filo (phylum) presencia de cido murmico en la pared celular, no conte
Thallophites. En 1969, Robert H. W hittaker los coloc en el ner quitina ni celulosa, y sintetizar Usina a partir de cido
reino Fungae y agrup a los seres vivos en cinco reinos en la diaminopimlico; llegan a producir micelio (conjunto de
escala biolgica: Monera, Protista, Fungae, Plantae y Anima- filamentos) que se fragmenta en forma perpendicular, y frag
lia. El reino M onera inclua las bacterias, los actinomicetos y m entacin en elementos cocoides y bacilares; algunos gne
algunas algas verdes y azules; el reino Protista (Protoctista), ros, como Mycobacterium y Nocardia sintetizan ceras y
los protozoarios y el resto de las algas; el Plantae, los vegeta cidos miclicos que les confieren resistencia al cido-alco-
les superiores, y el Animalia, los animales superiores. En hol. Prcticamente todos son grampositivos y son sensibles a
2002, Bryce Kendrick, fundam entado en otras tcnicas, la antibiticos antibacterianos mas no a antifngicos (caps. 24
inmunologa y la biologa molecular, los clasifica en siete rei y 25).
nos: Archaebacteria, Eubacteria, Chromista, Protozoa, Fun Estudios filogenticos perm itieron dilucidar que algu
g, Plantae y Animalia (figura 2-1A y B). Los dos primeros nos microorganismos son slo fungoides heterocontos, es
tienen clulas procariontes y se llaman tambin dominios; decir, tienen zoosporas flageladas (Blastocystis spp., Pythium
los dems son eucariontes; desde el punto de vista filogenti- insidiosum) y por ahora se agrupan en Stramenopilos o en
co, los animales estn cercanos a los hongos, y en stos los Chromistas; estos microorganism os no poseen ergosterol
hongos inferiores (Zygomycota) estn separados de los supe en su m em brana citoplasmtica, lo que explica su resistencia
riores (Basidiomycota y Ascomycota) (figura 2-1C). Esta cla a la terapia antifngica con imidazoles y anfotericina B cuyo
sificacin es la que se acepta en la actualidad. blanco de ataque es este tipo de esterles.
Los actinomicetos se parecen a los hongos por su creci
miento atipico (figura 2-2), presencia de filamentos y ramifi
A ctinom icetos caciones en tejidos o cultivos, y produccin de enfermedades
crnicas. Estos microorganismos producen filamentos finos
Tradicionalmente se han estudiado en micologa, pero en y delgados de 0.5 a 0.8 micrmetros de dimetro (microsifo-
realidad constituyen un grupo heterogneo de bacterias que nados, si miden < 1 micrmetro), con ramificaciones dicot-
en algn m om ento de su ciclo de crecimiento desarrollan micas; algunos pueden generar micelio areo (figura 2-2). En
filamentos ramificados que se fragm entan en elementos medios slidos, dan lugar a masas de filamentos, y en medios
cocoides, o bacilares, o ambos. lquidos tienden a formar racimos o lbulos con ramificacio
Los actinomicetos patgenos se clasifican en procarion nes dendrticas; producen esporas aisladas o en cadenas;
tes del filo (phylum ) Schizomycota, clase Eubacter, y orden pueden tener metabolismo oxidativo (aerobios) y encontrar
Actinomicetales. Este orden incluye los siguientes gneros se en la naturaleza, o fermentativo (anaerobios) y hallarse
aerobios: Corynebacterium, Mycobacterium, Nocardia, como parte de la flora endgena en cavidades de seres hum a
Rhodococcus, Gordona, Tsukamurella, Actinomadura, Strep- nos y otros vertebrados (cuadro 2-1).
tomyces y Dermatophilus, y anaerobios como Actinomyces, Algunos actinomicetos anaerobios tienen inters m di
Arachnia y Rhotia. Por lo general son hetertrofos y utilizan co, como Actinomyces, Bifidobacterium, Propionibacterium
gran variedad de sustancias como fuentes de nitrgeno y car (Arachnia) y Rhotia (figura 2-4), y entre los aerobios, Nocar
bono, crecen en gelosa con pH neutro o ligeramente alcalino. dia, Actinomadura, Streptomyces, Corynebacterium y Derma
Dan un olor caracterstico a las aguas y el suelo; tienen acti tophilus (figuras 2-5 y 2-6).
vidad en procesos de fertilizacin, producen antibiticos Las enfermedades que ocasionan comprenden: miceto-
(,Streptomyces), se utilizan como fuentes de vitaminas, o des ma, nocardiosis, dermatofitosis o estreptotricosis, neumona
integran diferentes sustancias y alimentos. alrgica por actinomicetos termotolerantes, actinomicosis,

9
10 Seccin I - Aspectos generales

Chromista
Filamentos fngicos
Plantae
Eucarionte

Animalia
Eumycota

Eubacteria

Procariontes

Archaebacteria

M ucedinceo

Filamentos
actinomicticos

Figura 2 -2 . Talo o m icelio de hongos y actinom icetos. (M odificada


de M aria t F, Lechevalier H. A ctinom yctes arobies pathognes.
Bactriologie Mdicale. 1,1977.]

Chytridiomycota
eritrasma, queratlisis plantar, tricomicosis axilar y eccema
Zygomycota epidrmico.
Urediniomycetes La clasificacin y la nomenclatura han cambiado mucho
Fungae
en los ltimos aos; hay controversias en cuanto a la separa
Basidiomycota cin de algunos gneros y especies; por ejemplo, el grupo
Ustilaginomy-
cetes Micropolysporaceae se encuentra situado entre Nocardia y
Actinomyces; el grupo Frankiaceae, constituido por simbion
Hymenomyce- tes de races de leguminosas que fijan nitrgeno atmosfrico,
tes
presenta micelio fragmentado en bacteroides, pero no se ha
cultivado in vitro. Para evitar confusiones, se ha tratado de
Eukaryota Animales
[ Archiascomycetes
aplicar una taxonoma numrica.
De inters mdico y veterinario se consideran siete
Ascomycota familias de aerobios y una de anaerobios. Hay otras tres con
Plantas Hemiascomycetes 10 gneros que no se mencionan aqu. En el cuadro 2-2 y las
figuras 2-4 a 2-6 se m uestran las caractersticas generales de
Protista las familias de importancia mdica.
Evascomycetes

Figura 2-1. A ) Los siete reinos actuales. B ] R epresentacin de los H ongos


reinos (B iocentro. Cemb. Santa Cruz, B o livia], C] Los reinos de
Eukaryota, los c u a tro filo s (p h y /u m ] de los ho n go s y las ram as Los hongos son organismos eucariontes que constituyen un
de Basidiom ycota y A scom ycota. complejo y fascinante grupo de organismos, tan grande que
Captulo 2 - Generalidades 11

Figura 2 -3 . Filam entos actinom icticos (< 1 m icro m e tro ] y f n gicos C> 1 m icr m e tro ].

se calculan alrededor de 200 000 especies, pero se cree que Cuadro 2-1. Familias de actinom icetos
hay ms de un milln y medio; viven en los medios ms
variados, y slo alrededor de 400 son necesariamente pat Familias
genos para mamferos, pero tambin existen patgenos de Aerobios Anaerobios
vegetales, insectos (entom genos) o de otros hongos Micropolysporaceae Actinomycetaceae
(microparsitos), y unos pocos cientos son hongos o p o rtu Micropolyspora Actinomyces
nistas. Saccharopolyspora Rothia
Las prim eras descripciones morfolgicas de los h o n Dermatophilaceae Propionibacterium (Arachnia)
Dermatophilus Oerskovia
gos hacen referencia a un m aterial fungus = sponge = algo
Frankiaceae Bifidobacterium
con m uchos poros, que es el aspecto que tienen los m acro-
Frankia
micetos.
Causerina
En seres hum anos, hay micosis como la tia de los pies Alnus
y las candidosis (candidiasis), que se consideran tan frecuen Myrica
tes como el resfriado comn; se desconoce la incidencia ver Micobacteriaceae
dadera pues estas enfermedades no siempre se notifican. Nocardia
De acuerdo con la posibilidad de apreciar las caracters Rhodococcus
Mycobacterium
ticas morfolgicas bsicas, los hongos pueden ser m acrosc
Gordona
picos o microscpicos. Los hongos mejor conocidos por
Skermania
todos son los macroscpicos, denom inados tambin setas o Tsukamurella
championes, con tamao, forma y color de lo ms variado. Corynebacteriaceae
Los hongos macroscpicos, que alcanzan hasta algunas Corynebacterum
decenas de centmetros, estn constituidos por agregaciones Dietzia
miceliales formando cuerpos fructferos o carpforos en Thermomonosporaceae
donde se localizan, adems, estructuras de reproduccin Nocardiopsis
Thermomonospora
sexual (basidios con basidiosporas). Los macromicetos estn
Saccharomonospora
formados por una fructificacin carnosa llamada pleo Maduromycetaceae
(sombrero), unido por su parte central al pice de un est Actinomadura
pite (o tallo) bien diferenciado. En un principio esta fructifi Microbispora
cacin se encuentra envuelta por un velo universal, que es Microtetraspora
una vaina de hifas que en la m adurez permanece general Streptomycetaceae
mente conspicua en forma de copa o de saco en la base del Streptomyces
Notardioides
estpite o, a veces, como escamas o restos de mem branas fria-
12 Seccin I - Aspectos generales

AC T IN O M YC ETAC EA E MICROBACTERIACEAE

" i - /

Rhodococcus

A c tin o m y ce s ; Propionibacterium
[Arachnia] \ tV

Rothia
Nocardia Mycobacterium

_________ g---

^ 'x l MADUROMYCETACEAE
o ^
* c

Oerskovia Bifidobacterium

Figura 2 -4 . Esquemas de las e structuras m icroscpicas de las


cinco fam ilias de actinom icetos anaerobios. (M odificada de Rippon
JW. Medical Mycology. The pathogenic Fungi and the pathogenic
A ctinom ycetes. 3rd ed. Philadelphia. W B Saunders, 1988.)

5TREPTOMYCETACEAE

MICROPOLYSPORACEAE

Nocardioides

Figura 2 -6 . Esquemas de la estructura microscpica de actinom ice


tos aerobios (Microbacteriaceae, M aduromycetaceae y Streptom yec-
taceae). (M odificada de M ariat F, Lechevalier H. Actinom yctes
arobies pathognes. Bactriologie Mdicale 1,1977.)

DERMATOPHILACEAE

LS^ bles en dicha base y, con frecuencia, tambin en la superficie


del pleo.
Dermatophilus De manera simple, los hongos se pueden agrupar en:
ornamentales, alimenticios, venenosos o txicos, alucinge-
nos, medicinales, contaminantes y patgenos.
THERMOMONOSPORACEAE Los hongos presentan las propiedades fundamentales de
la materia viva: irritabilidad, conductividad, contractilidad y
capacidad de reproduccin; tienen como caracterstica comn
la ausencia de clorofila; por tanto, no pueden realizar la foto
sntesis y deben nutrirse a partir de materias orgnicas ya
elaboradas (son hetertrofos); tienen la capacidad de descom
poner organismos muertos o sus productos (saprofitos o
Nocardiopsis Thermomonospora saprotrofos) y obtener el nutrimento de otros organismos
vivos o huspedes (parsitos). Sus paredes contienen bsica
Figura 2 -5 . Esquema de la estructura m icroscpica de a ctin o m i mente polisacridos (principalmente a glucanos, mananos y
cetos aerobios. (M icropolysporaceae, D erm atophilaceae y T h e rm o -
m onosporaceae.) (M odificada de M ariat F, Lechevalier H.
quitina), adems de manoprotenas. Cuando el parsito oca
A ctinom yetes arobies pathognes. Bacterologie mdicale I, siona una enfermedad declarada en cualquier individuo
1977.) expuesto, se llama patgeno. Algunos hongos se asocian a otro
Captulo 2 - Generalidades 13

Cuadro 2 -2 . Caractersticas de algunas fam ilias de a ctinom icetos de inters mdico [fig u ra s 2 -3 a 2 -5 ]

Constitucin Consumo Caractersticas


Familia de la pared Gram AAR Catalasa Micelio areo de 02 microscpicas
Actinomycetaceae Usina, galactosa cido + +o - No hay Anaerobios Filamentos, elementos
asprtico, no tiene microaerfilos cocoides, bacilares y
ADP difteroides

Micropolysporaceae Meso-ADP; no tiene + + Abundante Aerobio Cadenas cortas de


cido miclico esporas basiptalas que
se producen por encima y
debajo del medio

Dermatophilaceae Meso-ADP, madurosa, + + + No hay Aerobio Filamentos con tabiques


fucosa, xilosa murales; divisin longitu
dinal y transversal, esporas
encapsuladas mviles

Nocardiaceae Meso-ADP, cidos + Prsente; se Aerobio Micelio fragmentado o


nocardiomiclicos, fragmenta cocoide y difteroide
arabinosa, galactosa en unidades
artrosporadas

Thermomonosporaceae Meso-ADP; sin ma + Prsente Aerobio Micelio fragmentado;


durosa esporas en pares, cadenas
cortas o en zig-zag

Maduromycetaceae Meso-ADP + Prsente Aerobio Micelio ramificado; esporas


en cadenas cortas; frag
mentacin cocoide

Streptomycetaceae LL-ADP + Prsente Aerobio Micelio ramificado casi


nunca fragmentado;
esporas en cadenas; hifas
espirales

ADP, cido diaminopimlico; Meso-ADP, cido mesodiaminopimlico; LL-ADP, cido LL-diaminopimlico; +, positivo; -, negativo.

organismo para nutrirse mutuamente (simbiosis) como los En diversas civilizaciones los hongos se consideraron
liqenes (la combinacin de hongos y las algas), as como las sagrados y en culturas como la nhuatl y la maya se dio i
micorrizas (asociacin de hongos y races de plantas), que sir los hongos un rango elevado, y se les consideraba alimento
ven para incrementar la absorcin de nutrimentos del suelo. de Dioses (teonancatl). Las trufas (Tuber melanospora) son
Los hongos tienen caractersticas ecolgicas estratgicas seguramente los hongos ms apreciados por los pueblos
que, aunadas a su ambiente fsico, como temperatura, activi micfagos y no se ha logrado su cultivo industrial; hay algu
dad acuosa y aerofilia, les perm iten satisfacer sus requeri nos muy conocidos y domesticados como el hongo de Pars
mientos nutricionales. Los hongos patgenos son especies (Agaricus hortensis). Por s mismos, los hongos sirven como
zootrpicas que requieren tejido vivo para el crecimiento, al alimento o se utilizan en la elaboracin de otros: pan, vino,
menos durante una parte de su ciclo; en cambio, los hongos cerveza (Saccharomyces cerevisiae) y quesos, como el Roque
oportunistas son necrotrficos o saprotrficos, es decir, utili fort (Penicillium roquefortii), el Camembert (P. camember-
zan componentes orgnicos generados por vertebrados o tii), y el Reblochon (Geotrichum candidum); se usan para
compuestos orgnicos de invertebrados. De acuerdo al sus elaborar salsa de soja (Rhizopus oligosporum), fermentar la
trato que utilizan, los hongos necrotrficos pueden dividirse mandioca o yuca (Corynebacterium y Geotrichum candidum)
en queratinoflicos (utilizan queratina), lipoflicos (usan lpi- y producir tapioca. Se utilizan en procesos industriales, como
dos), osmoflicos (que viven en ambiente con poca actividad la elaboracin de cido ctrico (Aspergillus niger); por sus
acuosa), as como uroflicos y coproflicos (Trichosporon y P. usos en la industria se ha perfeccionado mucho la ingeniera
boydii), y simbiontes endgenos (Candida). gentica, sobre todo en levaduras. Tambin sirven para obte-
Los hongos tienen gran im portancia para conservar el nei^antibiticos, como la penicilina (Penicillium notatum, P.
equilibrio de la Naturaleza, puesto que desintegran o reciclan chrysogenum), las cefalosporinas (Cephalosporium), la gri-
casi todos los restos orgnicos; intervienen en la produccin seofulvina (Penicillium griseofulvum) y el cido fusdico
del hum us del suelo, muy im portante para su fertilidad; a (Fusidium, Mucor), as como horm onas y enzimas. Por otra
esto se denomina biodesintegracin y es indispensable en la parte, pueden ser una seria amenaza para los cultivos; entre
biosfera, pero tam bin participan de m anera indeseable en los fitopatgenos, los parsitos fngicos originan 70% de las
el biodeterioro; algunos hongos se encuentran disponibles enfermedades importantes; pueden destruir maderas, pieles,
incluso para programas de control biolgico. telas, obras de arte, lubricantes, cocinas, baos, o alimentos
14 Seccin I - Aspectos generales

para seres hum anos o para animales. En la ganadera pueden area o cutnea. Algunos son cosmopolitas y otros estn
ocasionar grandes prdidas econmicas por enfermedades delimitados a zonas endmicas (Histoplasma, Coccidioides
digestivas, abortos, dermatosis o micosis sistmicas. immitis).
En seres humanos, la micopatologa es variada. Al enve Hay cierta afinidad de los hongos por tejidos u rganos,
nenamiento producido por la ingestin de un hongo macro- por ejemplo, los dermatofitos por la queratina; Cryptococcus
miceto (setas txicas) se llama micetismo, por ejemplo, en los neoformans por tejido nervioso, e Histoplasma por compo
casos de los derivados de Amanitaphalloid.es (faloidismo), un nentes del sistema reticuloendotelial.
hongo alucingeno que suele consumirse de m odo accidental Las personas sanas tienen inm unidad natural a las infec
o en ritos religiosos o culturales, y que puede causar desde ciones micticas. Esta resistencia es inespecfica y depende
micetismo gastrointestinal hasta alteraciones cerebrales y la de factores genticos, hormonales, nutricionales, as como
muerte; Amanita muscaria (parasimpaticomimtico y psico- de la edad y el gnero; los cilios nasales, la piel y las mucosas
activo), Lepiota helveola (parafaloidismo), Psilocybe mexicana tambin son barreras mecnicas, as como las secreciones,
(neurotxico o alucingeno) y Helvella esculenta (hemofli- como el sebo y el sudor que tienen actividad fungicida. Los
co). El micetismo puede ser citotxico, en cuyo caso ocasiona microorganismos que penetran estas barreras desencadenan
la muerte en 6 a 10 h; neurotxico, que se manifiesta en 20 una respuesta inflamatoria y la fagocitosis. Los hongos actan
min a 2 h; autonmico, que a veces produce alucinaciones y como antgenos y estimulan la produccin de anticuerpos,
se manifiesta en 30 min a 4 h, y gastrointestinal, que se pre clulas T y citocinas; favorecen la permeabilidad capilar, y
senta en 30 m in a 3 h. tienen efecto citotxico. Como no hay correlacin entre las
Se conoce como micotoxicosis a las alteraciones produ concentraciones de anticuerpos y el grado de proteccin, se
cidas por la ingestin de alimentos que contienen metaboli- cree que esta ltima depende de la inm unidad celular.
tos o sustancias precursoras de toxinas de hongos, como las Debido a la presencia de estos hongos, las reacciones
aflatoxinas (Aspergillus) que son cumarinas, y las fusarinas inm unitarias quiz contribuyan a la patologa de las infeccio
(Fusarium) que son tricotecenos; se desarrollan sobre maz, nes en el sitio de la invasin, como es la formacin de granu
cacahuates (man) y otros sustratos utilizados como alim en lomas o, a distancia, al causar reacciones como el eritema
to para seres hum anos o animales; sas son sustancias muy nudoso o la urticaria. Los factores de virulencia ms im por
activas que inutilizan los alimentos y pueden originar hepa- tantes son: termotolerancia, crecimiento sumergido, resis
tomas en animales, y se cree que producen cncer de hgado tencia a fagocitosis, m imetismo molecular, excrecin de
en seres humanos; las segundas tienen propiedades neuro- enzimas, papel de metales (hierro [Fe], calcio [Ca]), y adhe
txicas y vasoconstrictoras; y ergotoxinas (Claviceps purpu sin. Tambin hay reacciones alrgicas por inhalacin de las
rea o su esclerocio [cornezuelo del centeno], que produce esporas, y se ha estimado que hasta 4 a 15% de las enferme
alcaloides como el cido lisrgico [precursor del LSD] y la dades respiratorias alrgicas, como el asma, se produce por
ergotamina [que se ha utilizado en obstetricia]). Tambin hongos (p. ej., Alternara, Cladosporium, Helmintosporium,
pueden ocurrir fenmenos alrgicos de hipersensibilidad en Penicillium, Didymella, Aspergillus); de la inflamacin inicial
personas normales o atpicas, fundam entalm ente asma y puede pasar a la alveolitis, que puede evolucionar hacia una
rinitis (Penicillium, Aspergillus). fibrosis irreversible y fatal.
El tratamiento del micetismo y de la micotoxicosis cons Segn su localizacin, las micosis se clasifican en cuatro
tituye una urgencia mdica que requiere lavado gstrico, grandes grupos: superficiales, subcutneas, sistmicas y por
administracin de lquidos, y muchas veces glucocorticoides. oportunistas. Las micosis subcutneas y sistmicas tambin
pueden agruparse en las micosis profundas.
En general, las micosis superficiales se generan por
M icosis contacto directo con el hongo o con una persona o animal
infectado, y afectan la piel, los anexos y las mucosas, por
Las infecciones causadas por hongos microscpicos se lla ejemplo, tias y candidosis (cuadro 2-3). Se considera der-
man micosis, y tom an su nombre de la parte del organismo matomicosis cualquier infeccin cutnea fngica, y no exclu
que invaden (onicomicosis) o del hongo que las causa (coc- sivamente las dermatofitosis.
cidioidomicosis). Los agentes de las micosis son alrededor de Por lo general, las micosis subcutneas se adquieren del
100 y pueden ser de origen endgeno o exgeno. ambiente, y el hongo penetra por un traumatismo, por ejem
Los hongos endgenos se encuentran en mucosas o plo, en la esporotricosis, el micetoma y la cromoblastomico-
tegumentos de individuos sanos, y slo en estados especiales sis (cuadro 2-4).
del husped (inmunosupresin, diabetes, antibioticoterapia) En las micosis sistmicas, las esporas del hongo penetran
se convierten en patgenos, por ejemplo, Candida. Los h on por inhalacin (coccidioidomicosis, histoplasmosis, para-
gos exgenos viven fuera del ser hum ano o de los animales;
algunos son parsitos obligatorios (dermatofitos) y otros son
Cuadro 2 -3 . rganos afectados en m icosis superficiales
saprobios (Aspergillus, Mucor) y excepcionalmente se con
vierten en patgenos. stos, junto con algunas levaduras,
Piel Bucofaringe
constituyen el grupo de los oportunistas o patgenos facul Ojos Odo externo
tativos. La mayora de los hongos exgenos penetra por va Senos Vagina
Captulo 2 - Generalidades 15

Cuadro 2 -4 . M icosis subcutneas Cuadro 2 -5 . M icosis sistm icas

Blastomicosis subcutnea Blastomicosis


Cromoblastomicosis Paracoccidioidomicosis
Esporotricosis Coccidioidomicosis
Entomoftoromicosis (basidiobolomicosis y conidiobolomicosis) Adiaspiromicosis
Eumicetoma [de granos blancos y negros] Histoplasmosis
Hialohifomicosis subcutnea Peniciliosis
Feohifomicosis (quiste mictico] Aspergilosis
Lacaziosis [lobomicosis] Criptococosis
Rinosporidiosis Candidosis [candidiasis]
Otras: aspergilosis Ceotricosis
Tricosporonosis [infeccin diseminada]
Feohifomicosis y hialohifomicosis sistemica
Seudoallescheriasis
Inhalacin

Colonizacin coccidioidomicosis, blastomicosis), despus ocurre coloni


zacin y, en la mayora de personas de reas endmicas, hay
Infeccin una infeccin pulm onar asintomtica; en un porcentaje
pequeo se produce micosis pulm onar primaria (neumona
aguda) que se acompaa de sntomas generales (figura 2-7).
En ambos casos, hay curacin o evolucin hacia una enfer
medad pulm onar crnica; es poco frecuente la diseminacin
ACUDA hacia cualquier otro rgano o sistema, en especial hgado y
bazo (cuadro 2-5) o la reactivacin endgena. La inocula
cin cutnea prim aria es excepcional, se presenta como una
lesin granulomatosa local acompaada de adenopata.
Las micosis sistmicas pueden afectar la piel o las m uco
sas, y las superficiales, extenderse hacia rganos profundos.
Slo deben considerarse si se altera ms de un rgano pro
fundo y slido. En general las micosis son de evolucin
subaguda o crnica, pueden durar aos o ser letales; como
los hongos liberan pocas toxinas, no suele haber fiebre ni
modificaciones sanguneas. Se denom ina fungemia a la
demostracin del hongo en el torrente sanguneo. Sepsis
Reactivacin fngica se refiere a la persistencia o proliferacin de un esta
endgena do del hongo o sus productos en la sangre; dado que ocurre
en ausencia de cultivo positivo, es difcil de demostrar en la
prctica; describe una situacin clnica encontrada con fre
Diseminacin cuencia pero no rigurosamente probada.
extrapulmonar
Las micosis por oportunistas son causadas por hongos
Figura 2-7. Esquema que m uestra la fisiopatogenia de una m ico saprobios que se transform an en patgenos en diferentes
sis sistm ica. [M od ifica d a de Topley & W ilson's M icrobiology and situaciones del husped.
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Hongos

Caractersticas fundam entales Cuadro 3-1. Caractersticas fundam entales de los hongos

Hetertrofos Absorben nutrimentos


Sus caractersticas fundamentales (cuadro 3-1) son:
Eucariontes Presentan talo o micelio
Todos son hetertrofos (quimioorgantrofos) por lo que Pared de quitina
tienen que alimentarse de m ateria orgnica preformada
que utilizan como fuente de energa y de carbono.
mohos mucilaginosos, que carecen de pared celular y
Son eucariontes, es decir, presentan un ncleo diferen
pueden alimentarse por fagocitosis, estos hongos se
ciado con membrana bien organizada.
adaptan a medios acuticos (figura 3-1).
Tienen una pared celular formada por polisacridos,
polipptidos y quitina; esta pared es rgida, por lo cual Los hongos, de m anera natural o inducida por condicio
no pueden fagocitar partculas alimenticias sino que nes ambientales y de nutrientes, producen enzimas cuya fun
absorben nutrim entos simples y solubles que obtienen cin est implicada en la fisiopatogenia; se han demostrado
al desintegrar polmeros mediante enzimas extracelula- proteasas en Coccidioides immitis y Aspergillus niger, en el
res llamadas despolimerasas. primero destruyen inmunoglobulinas, mientras en el segun
La estructura fngica consta de un complejo llamado do le confieren capacidad de invasin. Los organelos son:
talo o micelio (figura 3-1) que, a su vez, est constituido ncleo rodeado por una membrana, mitocondrias, retculo
por mltiples filamentos o hifas (hifomicetos o mohos) endoplasmtico liso, aparato de Golgi y m embrana celular
o, menos a menudo, por estructuras unicelulares o leva (que contiene ergosterol, caracterstico del reino). Adems
duras (blastomicetos); stas se reproducen por gema poseen: 1) cuerpos cisternales o dictiosomas; stos liberan:
cin (Saccharomyces cerevisia) y casi nunca por fisin a) macrovesculas que atraviesan la membrana celular en un
binaria (Schizosaccharomyces pombe); tambin son una proceso inverso a la picnocitosis; enzimas lticas que abren
excepcin los Chytridiomycetes (citridiomicetos), for pequeos poros en la pared y depositan un material amorfo
mados por clulas redondas grandes con rizoides, y los que da lugar a la nueva pared; b) microvesculas que contie-

F ila m e n to s o hifas
(hyp h o m yce te s Levaduras
o m ohos] [b la s to m y c e te s ]

p. <
D im o rfo s

[2 0 a 25 C ] [3 7 C ]

Fisin binaria
Clula redonda
y rizoides

ru
cr

Figura 3-1. Estructura de un ta lo o micelio de m ohos y levaduras, y en la parte inferior dos fo rm a s poco frecuentes. [M odificada de Deacon
JW. Introduccin a la m icologia mdica. N oriega-Lim usa, 1988.]

17
18 Seccin I - Aspectos generales

nen quitina sintetasa, que acta sobre dicho material para


formar quitina y 2) organelos membranosos circulares. La
forma de crecimiento depende de la cantidad de macroves-
culas y microvesculas, y de su disposicin; si se concentran
en un punto se originar una hifa, y si m uestran localizacin
homognea en la periferia, una levadura.

Talo
Est constituido por dos partes: 1) talo vegetativo que ase
gura el desarrollo, la nutricin, la fijacin y la edificacin de
la parte reproductora, y 2) talo reproductor, donde se for
m an los rganos de reproduccin. Puede estar representado
por hifas, levaduras o seudohifas (blastosporas que no se
separan) (figura 3-2; vanse figuras 20-17 y 20-19).
Si el talo est disociado, se producen colonias de leva
duras de crecimiento rpido, consistencia cremosa y que se
resiembran como las bacterias en puntos o estras (figura
3-3). Si el talo es filamentoso, da lugar a colonias de mohos
de crecimiento centrfugo (figuras 3-4 y 3-5), con filamentos
areos entremezclados, ms o menos largos, o agrupados de
m anera compacta, con superficie glabra recubierta de vello
fino; el crecimiento es lento salvo en los hongos oportunistas Figura 3 -3 . Aspecto macroscpico de un m oho y de una levadura.
(figuras 3-3 y 22-5).
Los hongos que tienen una fase parasitaria levadurifor-
me y una saproftica micelial, y que en respuesta a cambios
ambientales pasan de esta ltim a fase a 20 a 25 C a la fase necesariamente levaduriforme, como la esfrula (Coccidioi-
de levadura a 37 C, o viceversa, se llaman dimorfos (figura des spp.).
3-1). Algunos hongos producen levaduras y filamentos, y
ambas formas pueden existir juntas y no necesariamente Modicaciones del talo
determ inadas por la tem peratura. Estos hongos pueden Los hongos presentan variaciones en su forma y constitucin
considerarse polimorfos (Candida). Se conocen como hon importantes para diferenciarlos: dilataciones o vesculas; rga
gos bifsicos aquellos con una fase filamentosa y otra no nos de resistencia o clamidosporas (figuras 20-17 y 20-19);
Captulo 3 - Hongos 19

Figura 3 -4 . C recim iento centrfugo de un hongo ( Pnicillium sp.]. Figura 3 -5 . Esquema de la form acin de la colonia. (M odificada de
Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur,
19 8 0.]

estas ltimas en algunos hongos se consideran formas de


reproduccin, como las artroclamidosporas en Coccidioides
como los picnidios (figuras 3-9 y 3-10), o sexuados como el
spp.; rganos de fijacin como rizoides y appressorium (figura
apotecio (aspecto de copa), peritecio (figuras 3-11 y 3-12) y
2 2 -6 ); hifas en espiral o tirabuzn (figura 3-6); rganos nodu
cleistotecio (figura 3-13) (con ostioloy sin l, respectivamen
lares formados por hifas torcidas en forma de nudo; hifas en
te) (figura 3-14). En la actualidad tiende a llamarse ascomata
raqueta, con un ensanchamiento en un extremo; candelabros
a todas las agregaciones micelianas.
fvicos (hifas en cuerno o asta) que estn dados por varias
ramificaciones al final de una hifa (figura 6 -3 1 ); hifas pectina
das o en forma de peine; hifas peridiales, que son ensanchadas Estructura
y multiseptadas con terminacin en espiral (figura 3 -6 ) y acu
mulacin de muchas hifas (esclerocio o esclerote), cuyo obje La hifa (figura 3-15) es un tubo de longitud variable formado
tivo es almacenar sustancias de reserva (figura 3-7). por una pared celular rgida, en el que fluye protoplasma. El
Otras agregaciones miceliales son los coremios (figura dimetro vara de 1 a 30 micrmetros; term ina en punta,
3-8) y sinemas (con rganos de fructificacin y sin ellos, res misma que constituye la zona de extensin y representa la
pectivamente) o estromas redondeados frtiles y asexuados, regin de crecimiento.

rganos
nodulares

Hifas pectinadas Seudohifa Hifas en raqueta Hifas peridiales

Figura 3 -6 . M odificaciones m icroscpicas del talo. (M odificada de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.)
20 Seccin I - Aspectos generales

Figura 3-7. M adurella m ycetom atis, presencia de esclerocios


ClOx). Figura 3 -8 . S p o ro th rix schenckii, asociaciones en coremios.

Los hongos superiores muestran tabiques transversales de vesculas secretoras, cuerpos lipdicos, inclusiones crista
que se denom inan septos y forman el micelio tabicado linas (ergosterol) y microcuerpos; tambin puede haber hile
(figura 3-2); tienen poros que perm iten el paso del citoplas ras de microtbulos y glucgeno.
ma y el ncleo, de ah que las hifas no consten de clulas sino En las especies superiores de hongos, cada tabique se
de compartimientos (figura 3-15). Los hongos inferiores que encuentra relacionado con un corpsculo de Woronin, que
tienen un micelio continuo o cenoctico, carecen de tabi al parecer acta como obturador de los poros para aislar los
ques (aseptados) (figura 3-2), o muestran muy pocos y slo compartimientos cuando stos envejecen o se diferencian
se presentan para aislar las partes viejas o las reproductoras (figura 3-15). Los poros ms complejos son caractersticos de
(figura 3-15). Basidiomicota, y estn formados por estructuras que reciben
Los ncleos tienen m em brana doble y nuclolo; los el nom bre de parentosom as. Es posible que el citoplasma y
organelos citoplsmicos incluyen mitocondrias, retculo la pared se desintegren por autlisis y que se desarrolle una
endoplasmtico, vacuolas, ribosomas 80S (las bacterias tie pared secundaria bastante gruesa; ello da lugar a clulas de
nen 70S) y aparato de Golgi relacionado con la produccin resistencia o clamidosporas que sobreviven a situaciones

AGREGACIONES M ICELIALES

Figura 3 -9 . Esquema de la estructura microscpica del esclerocio o esclerote, el corem io y el picnidio. [M od ifica d a de Cours suprieur de
m ycologie mdicale. Paris: In stitu te Pasteur, 1980].
Captulo 3 - Hongos 21

Figura 3-12. L. senegalensis, aseas y ascosporas [2 5 x ).


Figura 3-10. P hom a sp., presencia de picnidios.

Figura 3-11. L. senegalensis, presencia de peritecios CIOx). Figura 3-13. A. nidulans, presencia de cleistotecios [2 5 x ).

AGREGACIONES MICELIALES

Cleistotecio Apotecio Peritecio

Figura 3-14. Esquema de la estructura m icroscpica del cleistotecio, el apotecio y el peritecio. [M od ifica d a de Cours suprieur de mycologie
mdicale. Paris: In stitu te Pasteur, 1980.)
22 Seccin I - Aspectos generales

HIFA LEVADURA

Retculo
Retculo endoplsmico
Ribosoma Mitocondria
endoplsmico
Ncleo Poro septal
Vesculas Ncleo

Pared Cuerpo
lipidico

MICELIO Vacuola
TABICADO
Corpsculo de Aparato
Mitocondria Woronin Cicatriz de Colgi
Cuerpo
gemante
Aparato Nucleolo lipidico
de Colgi
Tabique completo

MICELIO CENOCTICO

Hifa muerta

Figura 3-15. Esquema ultraestructural de los hongos. [M odificada de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.]

adversas y permanecen en estado de latencia (figuras 20-17 y


20-19).
Las hifas tienen la capacidad para anastomosarse en los
puntos de contacto, principalm ente en hongos superiores, y
de esta m anera pueden intercambiar citoplasma y ncleos.
Las ramificaciones son sucesivas, lo cual im parte a la colonia
una forma circular que recuerda una tia del cuerpo (figura
3-5).
En los hongos mucedinceos, las hifas son incoloras o
hialinas, y en los negros o dematiceos, de color oscuro por
la presencia de pigmentos de tipo melanina (figuras 2-1 y
3-16). Estos pigmentos son complejos que confieren toleran
cia contra estrs ambiental y contra oxidantes antim icrobia
nos que se producen durante la defensa del husped.
Las paredes fngicas estn formadas por diferentes
capas: polisacridos, como glucanos (polmeros de glucosa),
mananos (polmeros de maosa) y polmeros de glucosami-
na; protenas (algunas de las cuales son permeasas); lpidos
(el ergosterol es un esterol esencial); componentes fibrilares,
como la quitina y, casi nunca, celulosa.
En el pice de las hifas hay vesculas que forman un
complejo interno de m em brana y contienen enzimas que
sintetizan la pared o que la desintegran; tambin hay part Figura 3-16. Au re o ba sid iu m sp., hifas y clam idosporas oscuras
culas denominadas quitosomas, cuya funcin no se conoce [40x],
en definitiva.
que permite a los hongos filamentosos desarrollar micelio
Necesidades fisio l gicas areo con rganos de fructificacin, y d) un pH cido, ya que
es ms conveniente (5 a 6.5). El medio glucosado o maltosa-
Los hongos deben encontrar en los medios de cultivo lo do de Sabouraud rene estas caractersticas.
necesario para su crecimiento y desarrollo: a) materias nitro Para obtener la esporulacin sexuada o asexuada es pre
genadas como peptona; b) azcares como glucosa o maltosa, ferible utilizar medios naturales gelosados como papa-zana
que son indispensables; c) un soporte slido, como la gelosa, horia o extracto de malta.
Captulo 3 - Hongos 23

Muchos hongos necesitan vitaminas; stas se encuen La reproduccin se realiza por medio de esporas y pue
tran en las impurezas de la peptona y del azcar; en ocasio de ser sexuada (teleomorfa) o asexuada (anamorfa). Los
nes, conviene utilizar medios enriquecidos con vitaminas hongos que presentan ambas formas se llaman holomorfos.
especficas. La fermentacin de azcares es una caractersti La reproduccin sexuada o perfecta se produce por la unin
ca de im portancia para diferenciar las levaduras; tambin es de dos ncleos, mientras que la asexuada o imperfecta (hon
conveniente el m todo de utilizacin de azcares y materias gos mitospricos), se da a partir de un micelio areo o repro
nitrogenadas en anaerobiosis. Esto tambin puede usarse en ductor, sin fusin de los ncleos. Las esporas o elementos
algunos hongos filamentosos. Algunos elementos, como el celulares que sirven para la dispersin se denominan prop-
cobre, manganeso, hierro y cinc se han identificado como gulos.
estimulantes de crecimiento; sin embargo, estos mismos La reproduccin sexuada se relaciona con cambios evo
pueden inhibirlo si se encuentran en exceso en los medios de lutivos y adaptativos para sobrevivir a modificaciones am
cultivo. bientales, mientras que la asexuada asegura una amplia
La forma de levadura de los hongos filamentosos se diseminacin en la naturaleza.
obtiene en medios con sangre o huevo. La tem peratura Por un fenmeno de pleomorfismo, el hongo sufre una
ambiente de 20 a 30 C perm ite el desarrollo de casi todos los mutacin irreversible, pierde sus rganos de reproduccin y
hongos, en especial los parsitos superficiales; para los par se transforma en un hongo velloso de micelio estril (Myce-
sitos de mucosas y rganos profundos conviene ms que sea llia sterillia) (figura 3-2).
de 30 a 37 C.
Los hongos termfilos resisten hasta 55 C y muchos se Reproduccin sexuada
conservan viables a temperaturas de congelacin (psicrfi- Consta de una serie de fenmenos como: produccin de
los). Los mesfilos resisten temperaturas de 0 a 50 C, y los rganos sexuados y gametos; fusin de protoplasma de stos
anemfilos son hongos ambientales. La mayora necesita (plasmogamia) y fusin nuclear (cariogamia); meiosis en
oxgeno y hum edad relativa para vivir. Algunos modifican su hongos haploides; aparicin de factores genticos, as como
metabolismo al cambiar la tem peratura, por ejemplo, Fusa- desarrollo de cuerpos fructferos y esporas sexuadas.
rium sporotrichoides y especies de Cladosporium, Alternara, En ocasiones, la plasmogamia se acompaa de forma
Mucor y Penicillium a bajas tem peraturas producen tricte - cin de hifas protectoras alrededor del huevo y evoluciona
cenos, causantes de aleucia txica alimentaria. de m anera diferente segn se trate de hongos inferiores o
superiores. En los superiores (ascom icetos o basidiom i-
cetos), la fusin nuclear da lugar a clulas binucleadas o
Reproduccin dicariones, y en los inferiores (zigomicetos) se observan
Para conservar su capacidad de adaptacin, los hongos deben heterocariones, es decir, ncleos distintos desde el punto de
reproducirse fcilmente. Las hifas se desarrollan a partir de vista gentico.
una espora por emisin de un tubo germinativo; la forma El apareamiento puede ser del talo proveniente de una
ms simple ocurre por crecimiento apical de las hifas; no hay sola espora y se llama homotlico; si los gametos son iguales,
crecimiento intercalar, pero las clulas no terminales pueden la reproduccin es isogmica, el elemento de la fusin se
"emitir ramificaciones (figura 3-17). denom ina zigoto, y la espora, zigospora (figura 3-18); sta es
la reproduccin sexuada en zigomicotina (figuras 22-1 y
22-2).
Tubo germinativo
La unin que ocurre entre talos diferentes de una misma
Espora especie (oogonio y anteridio) se llama heterotlica; la repro

o - o - cp - c ^
duccin, heterogmica; el resultado de la fusin, oosfera, y la
espora, oospora (figura 3-19). Es la reproduccin sexuada en
mastigomicotina (oomicetos). Cuando es imposible identi
ficar con precisin los gametos masculino y femenino, se lla
man positivo (+) y negativo (-), que equivalen a donador y
receptor, respectivamente. En el proceso sexuado se pueden
Ramificaciones producir precursores y horm onas sexuales, como sirenina,
intercalares anteridiol y cidos trispricos. La sirenina, por ejemplo, se
genera en los gametos femeninos y atrae los gametos m ascu
linos por quimiotaxis; el anteridiol, tambin femenino, inicia
el desarrollo de anteridios y su absorcin hace que las ramas
masculinas generen oogoniol (feromona cuya estructura
qumica base es similar al colesterol), el cual estimula la pro
duccin de oogonios.
En ascomicotina, la reproduccin sexuada ocurre por
Figura 3-17. Esquema del crecim iento apical. [M od ifica d a de Cours fusin entre hifas vegetativas, o una espora masculina (esper-
suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.) macio) y una hifa receptora femenina (tricogino) depen-
24 Seccin I - Aspectos generales

REPRODUCCION SEXUADA

A p a re a m ie n to h o m o t lico R eproduccin isogm ica Z ig o to

REPRODUCCION ASEXUADA

Esporangiospora

E sporangio

Colum ela

Esp o ra ng i fo ro
M ucorales E n to m o p h th o ra le s

Figura 3-18. Esquema de la reproduccin sexuada y asexuada en zigom icotina. [M od ifica d a de Deacon JW. Introduccin a la micologa
mdica. Mxico: Noriega Lim usa, 1988.)

diente del ascogonio u rgano sexual femenino. La hifa mediante un asa de conexin llamada fbula o c/amp, las
ascgena contiene dos ncleos (dicarin), los cuales se divi paredes se disuelven y los ncleos se aparean (dicarin).
den, un par se desplaza al pex o vrtice, las paredes se reaco- Despus de la divisin meitica de los ncleos apareados se
modan y se forma la asea madre; hay fusin nuclear y surge forma un cuerpo fructfero (una seta), donde se desarrollan
un ncleo diploide. La asea madre se alarga y pasa por anafa- los basidios; aqu los ncleos se dividen por mitosis y los
ses I y II; entonces se delimitan las ascosporas, las cuales que ncleos resultantes haploides, ya rodeados de pared y m em
dan finalmente contenidas en sacos o aseas que se encuentran brana celular, emigran hacia las basidiosporas (figura 3-21).
dentro de estructuras filamentosas redondeadas (peritecios y La reproduccin sexuada en zigomicotina se da por la
cleistotecios) (figuras 3-11 a 3-13 y 3-20). unin de dos hifas especializadas (zigforos) que en sus
En basidiomicotina, la reproduccin se realiza por extremos producen estructuras de fusin llamadas septos
fusin de dos hifas vegetativas monocariotas (un ncleo), gametangiales que separan el rea que contiene el ncleo del
resto de la hifa; posteriorm ente ocurren la plasmogamia y
cariogamia entre ambas hifas, lo que da por resultado un
U NIO N REPRODUCCION prozigosporangio, que conforme m adura pasa por fases de
HETERO TLICA HETER O C M IC A zigosporangio y zigospora. A partir de sta, germina una hifa
que dar origen a un nuevo esporangio (figura 22-1).
O osfera La parasexualidad es un sistema gentico alterno que
puede sustituir la reproduccin sexuada en hongos imperfec
tos; se desconoce por qu siguen este proceso menos eficaz.

Reproduccin asexuada
La reproduccin mitosprica (antes imperfecta) es la mejor
conocida y, por lo general, sirve para identificar al hongo;
suele llevarse a cabo por medio de esporas generadas por una
clula especializada o conidigena, las cuales son externas y
se llaman conidios, y slo en las zigomicotas son internas
y se llaman endosporas o esporangiosporas (figura 3-22).

Endosporas
Figura 3-19. Esquema de la reproduccin sexuada en m a stig o m i-
cotina. [M odificada de Deacon JW. Introduccin a la micologa Son esporas internas que caracterizan a los hongos inferio
mdica. Mxico: Noriega Lim usa, 1988.) res. Se dividen en esporas mviles o zoosporas que no se
Captulo 3 - Hongos 2 5

Fusin nuclear
[ncleo diploide]

Figura 3 -2 0 . Esquema de la reproduccin sexuada en ascom icotina. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t
Pasteur, 1980.)

observan en hongos patgenos para seres humanos, y en coincide con la aparicin de vesculas fragmentadas form an
esporas inmviles, esporangiosporas (aplanosporas), conte do un complejo de citomembranas a partir del ncleo y del
nidas en una vescula o esporangio (figura 22-8). Este lti retculo endoplasmtico, que convergen para separar los pri
mo, a su vez, se encuentra sostenido por un filamento mordios en esporas independientes (las membranas frag
portador o esporangiforo, que tiene un tabique de forma mentadas se convierten en plasmalema), y cuando estn
especial o columela. Dichas esporas se liberan por rotura de maduras son liberadas al romperse la pared esporangial, o
la vescula; los fragmentos de esta ltim a que perm anecen permanecen dentro si la pared persiste.
unidos a la columela constituyen el collarete (figura 3-22).
El mecanismo de esporangiosporognesis da lugar a la Conidiognesis
formacin de esporangiosporas por fragmentacin del cito Por este mecanismo se producen los conidios, que son las
plasma del esporangio, sin que su pared est involucrada, y formas de reproduccin asexuada caractersticas de los hifo-
difiere por completo de la produccin de conidios. La onto micetos. En la figura 3-23 se presentan los criterios de coni
genia de la esporangiospora incluye un sistema de fragm en diognesis ms relevantes para la identificacin de los hongos
tacin, y la separacin eventual de los prim ordios de de im portancia mdica, as como ilustraciones de sus meca
vesculas es iniciada por su coalescencia. Esta separacin nismos de formacin. Las clulas que dan lugar a los coni-
BASIDIO

Figura 3-21. Esquema de la reproduccin sexuada en Basidiom icotina. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In sti
tu t Pasteur, 1980.]

ESPORAS EXTERNAS [CONIDIOS] ESPORAS INTERNAS [ENDOSPORAS]

A crem onium ACPP


Fusarium

M ucor

Figura 3 -2 2 . Esquema de las esporas externas e internas y sus clulas productoras. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie m dica
le. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.]

26
Captulo 3 - Hongos 27

CONIDIOGENESIS

. O.

TALICA-ARTRICA

HOLOARTRICA

SINCRONGENA

fif#1
ENTEROARTRICA
a b e
I p 0
* _ - -
H
IrH
a b c d

5ARCN CA (T \

-j-

a b
A SIM PODIAL

s if e .
ENDGENA

Figura 3 -2 3 . Criterios de conidiognesis y representacin esquem tica de m ecanism os de form acin de conidios. [M od ifica d a de De Hoog
CC, Guarro J. A tlas o f Clinical Fungi. The N etherlands. Spain; Centralbureau voor sch im m e lcu ltu res/U n ive rsita t Rovira 1 Virgili, 1995.)

dios se llaman conidigenas; a m enudo se observa una


estructura diferenciada que sostiene una o ms clulas coni S porothrix
digenas y se llama conidiforo.
Este aparato conidial de complejidad variable puede ser Simpodulosporas
muy simple desde el punto de vista morfolgico; por ejemplo,
en Sporothrix los conidios se originan en hifas vegetativas
(figura 3-24) o pueden ser portados por hifas especiales o
conidiforos y constituyen un aparato conidial completo que
consta de conidio, clula conidigena y conidiforo (figura
3-22). Los conidios pueden estar ligados a asociaciones mice-
lianas, como los coremios (figuras 3-8 y 3-9); los esporodo-
quios, conidios que se unen al micelio a travs de un estroma
basilar, como en Fusarium (figura 3-25), o los acrvulos,
conidios que se unen directamente sin necesidad de un estro
ma bacilar, por ejemplo, Cylindrosporium (figura 3-26).
Hay dos patrones bsicos de conidiognesis (figura
3-23): tlica y blstica. En esta ltima, hay un pequeo bro
te en la clula conidigena que da lugar al conidio. En la tli
ca, toda la clula conidigena se convierte en uno o ms
conidios (figura 3-23).
Conidiognesis blstica. Est dada por gemacin,
como en las levaduras, y hay dos modalidades bsicas: holo-
blstica y enteroblstica. El mecanismo de formacin de la Radulosporas
holoblstica es semejante al de inflar un baln, y en su desa
rrollo se involucran todas las paredes celulares. La entero Figura 3 -2 4 . Reproduccin asexuada por sim podulosporas (Spo-
blstica sucede cuando el conidio sale a travs de una ro th rix ). (M odificada de Cours suprieur de m ycologie mdicale.
abertura en la pared de la clula madre, se rodea de una nue- Paris. In s titu t Pasteur, 1980.)
28 Seccin I - Aspectos generales

Figura 3 -2 7 . Bipolaris y Dreschlera sp., disposicin sim podial.

Figura 3 -2 5 . Fusarium sp., presencia de conidios semilunares.


va pared y deja una cicatriz (figura 3-23). La gemacin holo-
blstica puede ser indiferenciada o ser parte de un conidiforo,
y tiene dos formas: 1) sincrongena: todos los conidios se
ESPORODOQUIO forman al mismo tiempo, como en el gnero Cephaliophora,
y 2) simpodial: en la cual se constituye un solo conidio y la
clula conidigena crece lentamente para generar un nuevo
conidio; este mecanismo se puede repetir muchas veces, por
ejemplo, Dreschlera (figura 3-27). Se conocen hongos pig
mentados que producen los conidios a travs de un poro
holoblstico (poroconidios) de forma simpodial, como Bipo
laris. Cuando un conidio holoblstico genera el siguiente,
tambin por el mismo mecanismo, se forma una cadena que
puede ser acroptala, donde el conidio ms joven es el ms
distal.
En la gemacin enteroblstica, las clulas conidigenas
son ms diferenciadas y a m enudo dan lugar a conidios en
cadenas con sucesin basiptala; el conidio ms joven es el
Fusarium ms cercano a la clula conidigena. Hay dos formas: fialdi-
ca y aneldica:
ACRVULO En la gemacin enteroblstica fialdica, en el sitio de
salida del conidio queda como remanente un collarete a tra
vs del cual se producen otros que pueden quedar unidos
(catenulados) o en un moco (no catenulados), como en
Aspergillus (figuras 23-7 a 23-10) y Phialophora (figura
14-13), respectivamente.
En la gemacin enteroblstica aneldica al aparecer el
prim er conidio, ste deja una cicatriz y los subsiguientes se
forman a travs de sta y dan lugar a una zona en anillos, por
ejemplo, Scopulariopsis (figura 31-6).
Conidiognesis tlica. Los conidios se forman de un
elemento preexistente, pues en la parte term inal o interca
lar de una hifa se forma un conidio despus de la constitu
cin de un tabique. Hay dos formas: holotlica y tlica-rtrica
(figura 3-23).
Cylindrosporium
En la holotlica, el elemento completo se convierte en
un solo conidio que puede ser limitado por un tabique y
Figura 3 -2 6 . Esquema del esporodoquio y el acrvulo. [M o d ific a sacrificar su parte vecina (separacin rexoltica) o suceder de
da de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pas manera alternativa fusin de tabiques en la base conidial, por
teur, 1980.] ejemplo, Microsporum (figura 6-35). En algunos hongos
Captulo 3 - Hongos 2 9

Figura 3 -2 9 . Reproduccin asexuada por artrosporas [ C e o tri-


chum sp.). [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie mdicale.
Paris. In s titu t Pasteur, 1980.)

ngeno, si varios conidios se desarrollan al mismo tiempo a


partir de la clula conidigena.

Figura 3 -2 8 . Cladosporium sp., esporas producidas por gemacin. M odalidades ms frecuentes de reproduccin
asexuada
Se pueden sealar las siguientes: blastosporas, simpodulos
melanizados de pared gruesa, a m enudo estas clulas se poras, fialosporas, anelosporas, porosporas, aleuriosporas y
denom inan clamidosporas. artrosporas (figuras 3-29 a 3-41).
En la tlica-rtrica, el filamento se convierte en una serie Blastosporas. Conidios formados por gemacin o blas-
de conidios que son liberados en la maduracin, y se distin tognesis de la clula conidigena, que permanece fija; stos
guen cuatro tipos: holortrico, enterortrico, endgeno y se observan aislados, en racimos o cadenas, como en las leva
sarcnico (figura 3-23). duras (figuras 3-23, 3-30 y 19-7) y Cladosporium (figura
En el tipo holortrico, la hifa simplemente se fragmenta 3-28).
(separacin esquizoltica) en una serie de conidios, por ejem Simpodulosporas. Conidios que nacen por gemacin,
plo, Geotrichum (figuras 3-29 y 31-2). En el enterortrico, la pero la clula conidigena sigue creciendo despus de la for
hifa genera de m anera alternativa dos clases de clulas, una macin de cada conidio, lo cual da el aspecto de ciempis; las
desarrolla pared gruesa y se convierte en conidio y la otra esporas se llaman simpodulosporas y a veces presentan un
muere y se sacrifica para liberar los conidios (rexlisis), por pequeo dentculo que las une a la clula conidigena y
ejemplo, Coccidioides (figuras 16-3,16-10 y 16-11). En el tipo adquieren el aspecto de escofina, en cuyo caso se llaman
endgeno, la hifa forma paredes internas que rodean el radulosporas (figuras 3-23 y 3-24), por ejemplo, en Beauve-
ncleo y cada una se convierte en un conidio individual, la ria y Sporothrix schenckii (figura 3-31). Es muy clara la dis
pared original se rompe y los conidios se liberan, por ejem posicin simpodial en Dreschlera (figura 3-27).
plo, Aureobasidium (figura 3-15) (figura 31-26). En el tipo Fialosporas. Se producen en una clula conidigena
sarcnico, la hifa aum enta de espesor y genera tabiques trans con forma de florero, por lo que se llama filide (figuras 3-23
versales y longitudinales, y cada clula es convertida en un y 3-32). Tienen una parte ensanchada en su base, un cuello
conidio, por ejemplo, Botryomyces. term inal y un collarete. Las filides varan con el hongo, pero
Para facilitar la identificacin de los conidios de manera en cada uno se caracterizan por su tamao, forma y actividad
prctica, se puede sealar que es term inal si se origina en el o disposicin constantes (figura 3-33). Es posible que se
extremo distal de la hifa; intercalar, si sucede en algn punto encuentren directamente en la hifa vegetativa, como en Phia-
a lo largo de la hifa; baspeto, si el conidio ms joven se lophora (no catenulada) (figura 14-13) o que las porte un
encuentra en la base de una cadena de conidios; acrpeto, conidiforo complejo, como en Aspergillus (catenulada)
cuando el ms joven se localiza en el extremo distal, y sincro- (figuras 23-7 a 23-10) y Verticillium (figura 3-34).
3 0 Seccin I - Aspectos generales

Figura 3 -3 0 . Reproduccin asexuada por blastosporas. [M odificada de Cours suprieur de mycologie mdicale. Paris. In stitu t Pasteur, 1980.]

Porosporas (poroconidios, dictiosporas, fragmentos-


poras). Conidios de pared gruesa y pigmentada con divisio
nes de tipo mural (figuras 3-23 y 3-37). Tambin se llaman
dictiosporas y se generan a travs de un poro de la clula
conidigena. El hongo puede crecer en direccin distal a
partir de la cicatriz del conidio precedente y adoptar un
aspecto simpodial, como en Ulocladium (figura 3-38), o el
conidio puede dar lugar a nuevos conidios y constituir cade
nas, por ejemplo, en Alternara (figura 3-39).

Figura 3-31. 5. schenckii, sim podulosporas.

Anelosporas. El prim er conidio aparece en la extrem i


dad de la clula conidigena como un simple ensancha
miento, pero cada nuevo conidio se produce por gemacin
a travs de la cicatriz en form a de anillo que deja el conidio
precedente, de ah el nom bre de estas esporas (figuras 3-23
y 3-35); se ven, por ejemplo, en Scopulariopsis (figura
3-36).

Pnicillium Phialophora

Figura 3 -3 2 . Reproduccin asexuada por fialosporas. [M odificada


de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur,
1980.) Figura 3-33. Filides de Pnicillium sp. y A spergillus sp.
Captulo 3 - Hongos 31

Figura 3 -3 6 . Scopulariopsis sp., reproduccin por anelosporas.

Ulocladium Alternara

Figura 3 -3 7 . Reproduccin asexuada por porosporas o d ictiospo-


ras. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris.
In s titu t Pasteur, 1980.)

Figura 3 -3 4 . Verticillium sp., aspecto de la colonia y reproduccin


por filides.

Figura 3 -3 5 . Reproduccin asexuada por anelosporas [S co p u la


riopsis]. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Figura 3 -3 8 . Ulocladium sp., presencia de porosporas sim podia-
Paris. In s titu t Pasteur, 1980.) les (4 0 x ).
32 Seccin I - Aspectos generales

10
/.V

Figura 3 -3 9 . A ite rn a ria sp., presencia de poroconidios o porospo- Figura 3-41. Atroconidios. A ) G eotrichum sp., fo rm a holotrica
ras en cadenas (4 0 x ). [2 5 x ]; B] Coccidioides sp., fo rm a enterortrica [4 0 x ],

Chrysosporium Trichotecium

A le u ro co n id io s
Aleuriosporas. Se forman por simple ensanchamiento
de la extremidad de la clula conidigena, que da lugar a un
solo conidio (figuras 3-23 y 3-40). Pueden ser unicelulares
(microaleuriosporas o microconidios) o pluricelulares (macro-
aleuriosporas o macroconidios), por ejemplo, Trichotecium,
Sepedonium y dermatofitos (figuras 6-1, 6-2, 6-3).
Artrosporas. Conidios que se producen por la simple
separacin de tabiques en la hifa (figuras 3-23 y 3-29); el
aspecto recuerda los vagones de un ferrocarril, como en Geo
trichum (forma holortrica) (figuras 3-41 y 31-2) y Cocci
dioides (forma enterortrica) (figuras 16-3, 16-10 y 16-11).

Figura 3 -4 0 . Reproduccin asexuada por aleuriosporas. [M o d ifi


cada de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pas
teur, 1980.]
Captulo 3 - Hongos 33

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4 Taxonoma y clasificacin

La ciencia que define a los taxones se llama taxononoma. grama es un rbol que se forma usando mtodos cladsticos;
En biologa, un taxn es un grupo de organismos em paren este tipo de rbol slo representa un patrn de ramificacin,
tados, su plural en latn es taxa o taxones en castellano. es decir, la longitud de sus ramas no representan el tiempo.
La taxonoma de los hongos se ha basado principalm en Filograma es un rbol filogentico que representa explcita
te en criterios morfolgicos y en las caractersticas de las mente diversos cambios de rasgos de carcter a lo largo de la
estructuras de reproduccin sexuada, sin que haya necesidad longitud de sus ramas; es el resultado de la aplicacin de los
de analizar los atributos bioqumicos o fisiolgicos, salvo en principios de la sistemtica evolutiva. Fenograma es un den
las levaduras, en las cuales tales caractersticas son im por drograma no enraizado en que se establecen las relaciones de
tantes. Hoy en da, para anlisis taxonmicos, de identifica parentesco fenotpico de los organismos estudiados; surge
cin y de diagnstico, se hacen indispensables los estudios de la aplicacin de los m todos de la taxonoma numrica,
moleculares de los microorganismos fngicos de manera aunque en la actualidad es poco utilizada. Cronograma es
parasitaria o en cultivo. un rbol filogentico que representa de manera explcita el
Los marcadores moleculares (o regiones nicas en el tiempo evolutivo en forma proporcional a la longitud de sus
genoma) son ms estables que las caractersticas fenotpicas, ramas.
y han perm itido resolver estudios de taxonoma; efectuar El reino de los hongos (Fungae) se compone de una
investigaciones epidemiolgicas de cepas y brotes; identifi escalera taxonmica que se presenta en el cuadro 4-1. La
car y caracterizar especmenes clnicos, virulencia y resisten familia est compuesta de gneros, y stos contienen las
cia, estructura gentica y evolucin filogentica, as como especies. El gnero es un binomio formado por el nombre
mejorar la investigacin para el desarrollo de nuevos antimi- del gnero y el epteto especfico. Algunos hongos tienen un
cticos y coadyuvar al entendim iento de la protemica (estu ciclo de vida caracterstico y pueden encontrarse como
dio y caracterizacin del conjunto de protenas expresadas microorganismos con morfologa diferente (pleomorfismo).
de un genoma o proteoma). Entre los mtodos basados en Dada su histrica asociacin con las plantas, la clasificacin
DNA aplicados a la micologa mdica figuran: cariotipo elec- de los hongos ha seguido las reglas establecidas por el Com i
trofortico, polimorfismo de longitud de los fragmentos de t Internacional de Nomenclatura Botnica.
restriccin (RFLP, del ingls restriction fragm ent length Los hongos reciben el nombre de teleomorfos si tienen
polymorphism), hibridacin Southern y N orthern, anlisis reproduccin sexuada (meiosis) y anamorfos si sta es
del polimorfismo del DNA amplificado con cebadores arbi asexuada (mittica). Cuando presentan ambas modalidades
trarios (RAPD, del ingls random amplified polymorphic- de reproduccin se denom inan holomorfos (Trichophyton
DNA), reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls ajelloi, anamorfo. Arthroderma uncinatum, teleomorfo).
polymerase chain reaction), reaccin en cadena de la polim e Algunos hongos presentan varios tipos independientes de
rasa cuantitativa o PCR en tiempo real (qPCR [o Q-PCR], propagacin anamorfa, y entonces se les conoce como sina-
del ingls quantitative polymerase chain reaction), polim or namorfos. Un hongo teleomorfo y uno sinanamorfo pueden
fismo de longitud de fragmento amplificado (AFLP, del ingls tener sus propios nombres, por ejemplo, la especie Petrielli-
amplified fragm ent length polymorphism), microarreglos, dium boydii tambin se conoce con el nombre sinanamorfo
polimorfismo de nucletido nico (SNP, del ingls single de Graphium eumorphum y Scedosporium apiospermum,
nucleotide polymorphysm), tipificacin de secuencia m ulti- aunque estas tres denominaciones se refieren al mismo
locus (MLST, del ingls multilocus sequence typing), microorganismo.
microarreglos de DNA o chips de DNA (DNA microarrays),
secuenciacin de DNA, y anlisis de longitud de fragmento
de espaciador transcrito interno de las regiones 1 y 2 {frag
ment length analysis o f internally transcribed spacer 1 and 2 Cuadro 4-1. Taxonoma de los hongos
regions). Con las tcnicas disponibles hoy en da, es posible la
Filo Cphylum] -cota [EumycotaJ
comparacin no slo de genes, sino del genoma completo
Subfilo -cotina CAscomycotinaJ
(vase cap. 5). Clase -mycetes [Plectomycetes]
Con la introduccin de los m todos moleculares, con Orden -ales (Eu roti a les]
viene conocer el significado de la terminologa ms com n Familia -aceae [ GymnoascaceaeJ
mente usada: dendrograma es un trm ino genrico para la Gnero [Nannizzia]
Especie CNannlzzia incurvataJ
representacin esquemtica de un rbol filogentico. Clado-

34
Captulo 4 - Taxonoma y clasicacin 3 3

que ahora se consideran seudohongos; Chytridiom ycota


------ 5. brasiliensis [ciado I)
y Zygomycota, que son hongos inferiores, y Ascomycota y
Basidiomycota que corresponden a hongos superiores o
-------5. schenckii [ciado II) meiospricos, que tienen una reproduccin sexuada conoci
da (figura 2-1C) (aunque los Zigomycetes tambin presentan
S. globosa [ciado III) reproduccin sexuada por zigosporas). Los hongos sin repro
duccin sexuada o mitospricos se denominan anamorfos;
antes eran llamados deuteromicetos o Fungi imperfecti.
5. mexicana [ciado IV)
Basidiomycota, Ascomycota, Zygomycota y Chytri
diomycota en la actualidad se reconocen como hongos en
-------------- 5. albicans [ciado V) sentido estricto; mientras que los microorganismos pertene
cientes a Myxomycota estn emparentados con los proto-
Figura 4-1. Dendrogram a sim plificado del com plejo 5. schenckii.
[M od ifica d a de J Clin M icrobiol 2 0 0 7 ;4 5 :3 1 9 8 -2 0 6 .) zoarios, y Oomycota se relaciona con chromistas.
La clasificacin de los hongos genera confusin, ya que
est en desarrollo permanente, pues cada da se descubren
En las clasificaciones moleculares se construyen los especies nuevas, de tal m anera que las caractersticas fenot-
rboles filogenticos que resumen lo que se sabe de la histo picas y genotpicas hacen necesario el ajuste de las ramas del
ria evolutiva, y se llama ciados a sus ramas. Un ciado es cada rbol filogentico. Por otra parte, no siempre hay un acuerdo
una de las ramas del rbol filogentico propuesto para agru unnim e en la interpretacin de los datos. Por tal motivo,
par a los seres vivos; por consiguiente, se le interpreta como para facilitar su comprensin, en el cuadro 4-2 se presenta
un conjunto de especies emparentadas (con un antepasado una clasificacin simplificada de hongos y organismos cerca
comn), por ejemplo, el complejo S. schenckii tiene cinco nos o seudohongos.
ciados (I a V): S. brasiliensis, S. schenckii sensu stricto, S. glo Los hongos inferiores se caracterizan por presentar fila
bosa, S. mexicana y S. albicans (figura 4-1). mentos gruesos cenocticos o no tabicados, multiplicacin
La nomenclatura en micologa establece las reglas para asexuada por esporas endgenas, y reproduccin sexuada
usar un lenguaje de aceptacin universal (cuadro 4-1); deno por oosporas o zigosporas (figuras 3-18 y 3-25). Se conocen
mina a los hongos con dos palabras en latn: el gnero, con la algunos hongos no clasificados que tienen ciclo de vida redu
primera letra en mayscula, y la especie, que se escribe con cido con endosporulacin, como Pneumocystis jiroveci (P.
minsculas; ambos deben ir en letras cursivas (itlicas) o carinii) que se ha relacionado con zigomicetos, pero actual
subrayadas. Cuando es preciso mencionar varias especies del mente se coloca en el filo (phylum ) Ascomycota, y Rhinospo-
mismo gnero, es recomendable escribir completo este ltimo ridium seeberii, un protozoario acutico catalogado en el
la primera vez y en lo sucesivo slo su letra inicial (p. ej., Can reino Protista dentro de Mesomycetozoa (cap. 30).
dida pseudotropicalis, C. guilliermondii, C. krusei). Para refe Los hongos superiores presentan filamentos tabicados
rirse a una o varias especies sin determinarlas, se utilizan las y multiplicacin asexuada por esporas externas (conidios),
abreviaturas sp. y spp., respectivamente, despus del gnero aisladas o en cadenas o dispuestas en conidiforos. La repro
(.Aspergillus spp.). A veces es necesario enumerar variedades o duccin sexuada ocurre por fusin de dos esporas de sexos
subespecies (p. ej., T. mentagrophytes var. mentagrophytes). diferentes con formacin de una fase binucleada o dicariota,
Las primeras clasificaciones se basaron en el estudio
morfolgico de las esporas y slo investigaciones ms recien
tes m uestran m ejor los mecanismos de formacin de estas
estructuras de reproduccin, pues los mecanismos de espo- Cuadro 4 - 2 . C lasificacin sim p lifica d a de hongos
y seudohongos
rulacin son los que perm iten distinguir las familias. Las tc
nicas genticas que incluyen secuencias de DNA y cido Reino Protista CProtoctista)
ribonucleico (RNA), se estn utilizando para lograr una cla Filo Cphylum)
sificacin natural entre este tan diverso grupo de m icroorga Acrasiomycota
nismos, y tratar de solucionar el problema de la definicin Myxomycota
taxonmica de grupos separados por caractersticas fenot- Oomycota
Mesomycetozoa
picas. Por lo general, la diversidad biolgica se organiza sis Hyphocytriomycota
temticamente por sus relaciones filogenticas. Labyrinthulomycota
Reino Eumycota
Filo Cphylum )
Chytridiomycota
Clasificacin general Zygomycota
Ascomycota
de los hongos Basidiomycota

Dentro del superreino Eucarionte, se estudian los hongos en En P ro tis ta se in clu y en protozoarios y algas. En M esom ycetozoa, R.
seeberii. En O om ycota, P. in sid io su m . Los hongos cuya reproduccin
el reino Fungae, separados de las plantas y los animales. ste sex u ad a se desconoce se colocan en D euterom ycetes o Fungi im p e r
comprende varios filos (phylum ): Myxomycota y Oomycota, fecti.
36 Seccin I - Aspectos generales

Cuadro 4 -3 . Clasificacin de Zygom ycotina (zigom icotina)

Subdivisin Clase Orden Familia Gnero y especie


Zygomycotina Zygomycetes Mucorales Mucoraceae Mucor, M. circinelloides
Trichomycetes Absidia, A. corymbifera: Mycocladus corymbifer
Rhizopus, R. oryzae
Rhizomucor pusillus

Mortierellaceae Mortierella wolfii


Cunninghamellaceae Cunninghamella bertholletiae
Saksenaeaceae Saksenaea vasiformis
Syncephalastraceae Syncephalastrum sp.
Choanophoraceae Cokeromyces recurvatus
Entomoftorales Entomophthoraceae Conidiobolus coronatus
Basidiobolaceae Basidiobolus ranarum

por lo que este filo (phylum ) tambin se denom ina Dikar- duccin asexuada por conidios y sexuada por aseas, que se
yomycota, y el estado anamorfo, Deuteromycota (Fung pueden desarrollar de manera aislada o en un cuerpo fructfe
imperfecti). Los ncleos del filamento binucleado se fusionan ro o ascocarpo. Si este ltimo tiene forma de botella, se llama
y dan lugar a un huevo que despus de la reduccin crom peritecio; si es cerrado, cleistotecio, y si es en copa o disco,
tica produce basidios con cuatro basidiosporas (Basidio- apotecio (figura 3-14); las levaduras de la clase Hemiascomy-
mycota), o aseas, que a su vez tienen 4 a 16 ascosporas cetes, pertenecen a este grupo pero no tienen un cuerpo fruc
(Ascomycota) (figuras 3-20 y 3-21). En estos ltimos, la ger tfero. Los Evascomycetes se dividen en Loculoascomycetes si
minacin ocurre en un filamento haploide (talo o micelio) o sus aseas tienen dos capas, y en Plectomycetes, si poseen slo
en una clula gemante (levadura). una (cuadro 4-4). En la clase Endomycetes, muchos hongos
Zigomicotina est formada por hongos inferiores per son unicelulares y comprenden el mayor grupo de levaduras,
fectos que muestran micelio cenoctico, con reproduccin producen clulas gemantes y seudofilamentos. Los Evascomy
asexuada por esporangiosporas y sexuada por zigosporas. Por cetes tienen talo septado o son unicelulares durante algunas
lo general, la clase Zygomycetes comprende hongos saprofitos partes del ciclo de vida (cuadro 4-5).
que se encuentran en la naturaleza, como Mucorales, o en Basidiomicotina est constituida por macrohongos
reptiles, como Entomoftorales (cuadro 4-3). Los primeros perfectos que incluyen setas (cuadro 4-6). Tienen hifas con
producen mucormicosis, y los segundos, entomoftoromicosis tabiques o son levaduras, la reproduccin es asexuada por
(cap. 22). Los Trichomycetes se encuentran como parsitos conidios, o no presentan estos ltimos y m uestran reproduc
simbiontes en el intestino de artrpodos. cin sexuada por basidiosporas. En general, son hongos
El grupo ascomicotina comprende hongos perfectos; saprofitos del suelo y plantas. Pueden o no tener basidiocar-
presentan hifas con tabiques, o son levaduras; muestran repro po para sostener los basidios.

Cuadro 4 - 4 . Clasificacin antigua de Ascom ycotina [ascom icotina)

Gnero y especie
Subfilo Clase Orden Familia Teleomorfo* Anamorfo**
Ascomycotina Hemiascomycetes Endomycetales Endomycetaceae Endomyces candidus Ceotrichum candidum
Saccharomycetaceae Kluyveromyces fragilis Candida pseudotropicalis
Pichia guMiermondii C. guilliermondii
Pichia kudriavzevii C. krusei
Loderomyces elongosporus C. parapsilosis
Loculoascomycetes Myrangiales Saccardinulaceae Piedraia hortae
Pleosporales Testudinaceae Neotestudina rosatti
Pleosporaceae Leptosphaeria senegalensis
Evascomycetes Microascaceae Petriellidium boydii Monosporium apiospermum
Plectomycetes Eurotiales Eurotiaceae Eurotium nidulans Aspergillus nidulans
Gymnoascaceae Emmonsiella capsulata Histoplasma capsulatum
Ajellomyces dermatitidis Blastomyces dermatitidis
Arthroderma sp. Trichophyton sp.
Nannizzia sp. Microsporum sp.

*Fase p erfecta [sexuada].


**Fase im perfecta (asexuada].
Captulo 4 - Taxonoma y clasificacin 37

Cuadro 4 -5 . Clasificacin de Ascom ycota Cuadro 4 - 6 . Clasificacin de Basidiom ycota [basidiom icotina]

Clase Orden Subfilo Clase Orden


Endomycetes Saccharomycetales Basidiomicotina Heterobasidiomycetes Filobasidiales
Evascomycetes Onygenales Ustilaginales
Eurotiales Holobasidiomycetes
Microascales
Ophiostomales
Sordariales coremios.* Corresponden a la clase Evascomycetes y la
Dothiderales
mayora tiene afinidad por la clase Ascomycetes.
Los coelomicetos (Coelomycetes) son hongos micelia-
les con tabiques y reproduccin asexuada por conidios* que
Quitridiomicotina incluye numerosos parsitos de dia- se forman en un cuerpo fructfero constituido por un estro-
tomeas y de algas microscpicas de agua dulce y salada. ma en forma de saco o picnidio,* o en agrupaciones micelia-
Los hongos anamorfos (Deuteromicotina, Adelomyce- nas de tipo acrvulo,* mientras que el resto del micelio
tes o Fung imperfecti) comprenden la mayora de los hongos permanece estril.
patgenos; presentan filamentos tabicados o levaduras, su
reproduccin asexuada es por conidios o est ausente (cua
dro 4-7). Son hongos imperfectos que no presentan estado Controversias taxonm icas
sexuado (teleomorfo) o se desconoce. Casi todos pertenecen
a Ascomycota y pocos a Basidiomycota, segn su afinidad En general, las enfermedades fngicas se denom inan con el
taxonmica, dado que sta puede establecerse por ultraes- nombre del hongo causal y el sufijo -osis o -asis: aspergilosis,
tructura; los primeros tienen una pared de dos capas de clu criptococosis, histoplasmosis, onicomicosis y pitiriasis.
las, mientras que los segundos son multilaminares. El sufijo -sis significa estado debido a, u originado
De acuerdo con su m odo de crecimiento o reproduc por por ejemplo fusariosis se debe a Fusarium. Por este
cin los hongos suelen clasificarse en: levaduras (blastomice- motivo, la denominacin de una enfermedad puede cambiar,
tos), hifomicetos o mohos (Hyfomycetes) y coelomicetos si el nombre del organismo causal se modifica como resulta
(Coelomycetes). Las levaduras son blancas o rojas, generan do de una revisin taxonmica. Casi siempre, en hongos
enfermedades en seres hum anos o viven como saprofitos en dematiceos, la taxonoma es inestable y controvertida; por
el organismo. Se identifican por sus caractersticas fisiolgi ejemplo, el hongo Allescheria boydii (as llamado en la dca
cas o morfolgicas. Hay tambin hongos levaduriformes con da de 1970-1979) cambi a Petriellidium boydii y Pseudalles-
clulas melanizadas que se llaman levaduras negras, aunque cheria boydii en un tiempo relativamente corto, lo que dio
casi siempre producen micelio verdadero y son hifomicetos. lugar a diferentes nombres en la literatura micolgica: alles-
Los hifom icetos (Hyphomycetes) son mohos con mice cheriosis o allescheriasis, petriellidiosis o seudallescheriasis.
lio tabicado en cuyas hifas se forman las esporas asexuadas *Acrvulo, conidio, corem io y picnidio equivalen a acrvula, conidia, core-
o conidios; a veces se presentan en conidiforos simples o m ia y picnidia. M uchos miclogos utiliza indistintam ente estos trm inos.

Cuadro 4 -7 . Clasificacin de Deuterom ycotina [d e ute ro m ico tin a ]

Subfilo Clase Familia Gnero y especie


Deuteromycotina Blastomycetes Criptococcaceae Candida albicans
Malassezia sp.
Cryptococcus sp.
Trichosporon sp.
Torulopsis glabrata

Hyphomycetes Epidermophyton floccosum


M icrosporum sp.
Trichophyton sp.

Aspergillaceae Aspergillus sp.


Pnicillium sp.

Fusarium sp.
Beauveria sp.
Verticillium sp.
Phialophora sp.
Cladosporium sp.
A ltern aria sp.
Aureobasidium sp.

Coelomycetes
38 Seccin I - Aspectos generales

C uadro 4 - 8 . Term inologa aceptada de enferm edades m icticas

Nombre Infeccin por

Adiaspiromicosis Chrysosporium/Emmonsia sp.


Aspergilosis Aspergillus sp.
Blastomicosis B. dermatitidis
Candidosis/candidiasis Candida sp.
Coccidioidomicosis Coccidioides sp.
Criptococosis C. neoformans var. neoformans y var. gattii
Dermatofitosis/tias Dermatofitos de los gneros Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton
Esporotricosis 5. schenckii
Favus Dermatofitosis crnica con esctulas
Lobomicosis [lacaziosis] Lacazia [Loboa] loboi
Paracoccidioidomicosis P. brasiliensis
Pitiriasis [tia] versicolor M. furfur (Malassezia sp J
Piedra negra Piedraia hortae en pelo
Piedra blanca Trichosporon sp. en pelo
Querin Dermatofitosis inflamatoria profunda
Tinea imbricata T. concentricum
Tinea nigra Forma cutnea macular por dematiceo [aceptacin limtrofe, pues no es tia]

La misma especie tiene un estado anamorfo que se conoce las micosis, dada su evolucin crnica y la posibilidad de
como Scedosporium apiospermum y entonces se aadi el producir filamentos en los tejidos o cultivos que se confun
sinnimo scedosporiosis a la ya confusa terminologa. den con hongos, como actinomicosis y nocardiosis. El trm i
Tambin el nombre del hongo y la term inacin -isis no parafngico se ha aplicado a organismos miceliares o
pueden llevar a trm inos ambiguos como sucede con candi- unicelulares que causan infecciones que desde el punto de
dosis o candidiasis. Por lo regular, el sufijo -osis constituye vista clnico o histolgico se parecen a los hongos, como
una descripcin colectiva para descripciones patolgicas no Phytium insidiosum o Prototheca. La nom enclatura clnica de
patgenas y es un trm ino aceptado para un grupo de infec las micosis debe tener amplia flexibilidad que perm ita aco
ciones; por eso, hoy en da para evitar neologismos se consi m odar la nueva informacin, as como la modernizacin de
dera una mejor opcin utilizar, por ejemplo: la enfermedad la vieja terminologa. Sin embargo, se debe tratar de crear
A se debe al hongo X (onicomicosis debida a Scopulariopsis una nomenclatura estable, consistente y dinmica.
brevicaulis). Hay gran nm ero de enfermedades micticas De una manera formal, para estudiar la terminologa de
que han sido aceptadas y otras que perm anecen en contro las micosis se ha reunido peridicamente el Councilfor Inter
versia (cuadros 4-8 y 4-9). national Organizations o f Medical Sciences (CIOMS), apoya
El trm ino seudomicosis se utiliza cuando la enferme do por la Organizacin M undial de la Salud (OMS); tambin
dad es causada por una bacteria o un actinomiceto, pero que existe un Comit de Nomenclatura en la International Socie-
por tradicin en la micologa se ha estudiado en el grupo de ty o f Human and Anim al Mycology (ISHAM).

C uadro 4 - 9 . Term inologa controversial y no bien aceptada de m icosis

Histoplasmosis
Histoplasmosis capsulatii Americana o clsica
Histoplasmosis duboisii Americana
Histoplasmosis farciminosi Linfangitis epizotica
Peniciliosis marneffei P. marneffei
Cromoblastomicosis Dermatosis verrucosa con clulas fumagoides
Feohifomicosis Nombre genrico para micosis por dematiceos
Hialohifomicosis Hifomicetos hialinos, poco frecuentes
Zigomicosis Infecciones por zigomicetos
Mucormicosis [mucoralomicosis/zigomicosis] Trmino que incluye no slo el gnero Mucor, sino el orden Mucorales
como Rhizopus
Entomoftoromicosis Enthomophthora
Basidiobolomicosis Basidiobolus
Conidiobolomicosis Conidiobolus
Captulo 4 - Taxonoma y clasicacin 3 9

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5 Diagnstico de laboratorio

Pinzas de depilar y tijeras finas y fuertes.


Requisitos para un laboratorio Cucharilla de Brocq u hojas de bistur.
de m icologia Aguja de diseccin.
Cajas de Petri o dos portaobjetos con envoltura estril
Considere a continuacin algunos requerimientos elementa (sirven para obtener y conservar las muestras). Para el
les con los que debe contar un laboratorio de micologia: transporte es mejor usar paquetes de papel.
Sala adecuada para recolectar muestras. Portaobjetos y cubreobjetos.
Instrum entos para realizar anlisis directos, cultivos, Asa de aluminio o platino, de preferencia recta; se utiliza
estudios histopatolgicos e identificacin de los h on para sembrar y recolectar productos.
gos. Matraces Erlenmeyer.
Implementar tcnicas de bsqueda de anticuerpos con Tubos de ensayo.
tra hongos patgenos y oportunistas. Hisopos estriles, esptulas, torundas.
En circunstancias ideales, con un laboratorio de biolo Cepillos.
ga molecular para el estudio del cido desoxirribonu- Jeringas de insulina.
cleico (DNA) de los hongos. Frascos.
Medidas de bioseguridad. Solucin salina, formol y alcohol de 70 grados.
Medios de cultivo: agar glucosado de Sabouraud con
antibiticos y sin ellos, medio de tioglicolato y, si es
posible, medios colorimtricos para levaduras.
Tcn icas y m todos
En un laboratorio es muy conveniente contar con neve
La confirmacin del diagnstico de micosis se basa en una ra o refrigerador para conservar medios, cultivos y reacti
orientacin clnica adecuada y en las pruebas de laboratorio vos; autoclave; estufa de cultivo; microscopios, de los cuales
ms convenientes. Esto depende sobre todo de las tcnicas son muy tiles los que cuentan con campo oscuro, contraste
apropiadas de recoleccin de material anatomopatolgico de fase y fluorescencia, y los de varias cabezas para la ense
para estudio micolgico. El m todo debe tener las caracters anza.
ticas siguientes:
Obtencin de muestras
Poner de manifiesto el parsito en las lesiones.
Permitir el aislamiento del hongo por cultivo directo o A fin de hacer esto de manera adecuada es necesario pedir al
por medio de animales de laboratorio. individuo que suspenda cualquier tratamiento por va tpica
Identificar el hongo. por lo menos tres das antes; debe recordarse que cualquier
Investigar las reacciones inm unitarias del husped. sustancia es capaz de inhibir el desarrollo fngico. En oca
siones conviene limpiar la zona afectada con alcohol, ter o
Estudio con luz de Wood algn antisptico local. Es conveniente contar con una mesa
de exploracin para mayor comodidad del paciente y del
Cuando se dispone del equipo necesario, suele practicarse
personal tcnico. La obtencin de la muestra, as como su
antes del estudio micolgico, mas no lo sustituye. Es til en
transporte y procesamiento deben llevarse a cabo con estric
algunas micosis superficiales. Se realiza en un cuarto oscuro
ta tcnica estril.
y se utiliza una lmpara de luz ultravioleta que emite radia
ciones de 320 a 400 nm (366 nm en promedio) de longitud
de onda, y da fluorescencia reconocible con facilidad (cua
dro 5-1; figuras 5-1 y 7-12). C u a d ro 5-1. Fluorescencia con uz de Wood

Recoleccin de muestras Tia de la cabeza


Microsprica Verde
Material requerido
Favus Verdosa o blanco-azulosa
La recoleccin de muestras es sencilla, y el material que se Tricot tica No hay
utiliza es econmico y est al alcance de todos; el instrum en Pitiriasis versicolor Amarillo-verdosa/dorada
tal metlico por lo general se esteriliza a la flama. Se usan: Eritrasma Rojo coral

40
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 41

2. Las muestras de piel, uas o pelos deben tomarse de las


zonas enfermas o del lmite entre la lesin y la parte
sana; no deben tomarse al azar.
3. Muestras insuficientes.
4. De ser posible no se usan muestras con mucho tiempo
de almacenamiento, puestas en hielo seco, congeladas o
en medios de transporte por ms de 24 h.
Escamas. En lesiones cutneas secas, se recolectan esca
mas abundantes del borde de la lesin o de varios sitios. Se
raspa con una cucharilla, una hoja de bistur o simplemente
con un portaobjetos. Las escamas se colocan dentro de una
caja de Petri o entre dos portaobjetos estriles o flameados, y
se cubren con una hoja de papel donde pueden anotarse los
datos. En lesiones hmedas es mejor utilizar cucharilla, pin
zas o tijeras. Un anlisis con resultados negativos debe repe
tirse si la lesin es muy sugestiva. Tambin es muy eficaz la
utilizacin de hisopos previamente humedecidos en agua
estril, con los cuales se raspa la lesin y luego se pasan sobre
la superficie del medio de cultivo.
La cinta adhesiva transparente (Scotch tape) se utiliza
en pitiriasis versicolor y dermatitis seborreica; se aplica la
cinta sobre la piel enferma y luego sobre un portaobjetos
para observacin directa al microscopio (figura 7-7).
En lesiones secas, una variante es la biopsia de superficie
con cianoacrilato (Kola Loka). Se utiliza una gota sobre un
portaobjetos, que se coloca en contacto con la piel durante
40 s, se retira, se tie con cido perydico de Schiff (PAS) y
se observa al microscopio (figura 5-2).
La tcnica del tapiz (Mariat y Adn-Campos) consiste
en frotar la superficie por estudiar con un cuadro estril de
alfombra de lana de 5 cm por lado que luego se pone en con
tacto con la superficie del medio de cultivo contenido en una
caja de Petri. Con ese mismo fragmento se pueden sembrar
varias cajas. Este m todo permite atrapar las esporas fngi-
cas para luego depositarlas en el cultivo. Es muy til en
encuestas epidemiolgicas, en lesiones subclnicas o para
enviar muestras por correo.
Esta tcnica se ha modificado utilizando de la misma
manera un cuadrado de terciopelo sinttico que puede usar-

Figura 5-1. A ) Fluorescencia verde en tia m icrosprica [luz


de W ood). B) Fluorescencia dorada en pitiriasis versicolor [luz de
W ood). C) Fluorescencia rojo coral en eritrasm a [lu z de W ood).

Rechazo de m uestras
1. Ante micosis pulmonares se recolecta esputo mas no
saliva. Figura 5-2. Biopsia de superficie, tincin de PAS.
42 Seccin I - Aspectos generales

se sin esterilizar o luego de exponerlo a luz ultravioleta; se es preferible obtener una muestra bronquial por broncosco-
guarda y transporta envuelto en papel aluminio. pia; esto permite aspirar secreciones y realizar estudios histo-
Los cepillos similares a los de pelo, dentales o para m asa patolgicos. En esputo y lavados bronquiales, se aconseja la
je circular en el cuerpo pueden utilizarse para obtener m ues digestin y la concentracin de los productos; a 20 mi se aa
tras de piel cabelluda; es posible utilizar hisopos de algodn den 10 mi de pepsina a 1%, se incuba 2 h a 37 C y se centri
en sta o en cualquier otra localizacin. Despus de pasarlos fuga a 2 000 rpm durante 30 min. Tambin se pueden digerir
o frotarlos por la zona afectada, se colocan sobre la superficie con hidrxido de sodio o N-acetilcistena y ditiotreitol
del medio de cultivo y perm itirn obtener colonias en todas (mucoltico). Se decanta el sobrenadante y el sedimento se
las puntas del cepillo o en los sitios por donde se extiende el utiliza para las pruebas de diagnstico.
hisopo. Esta tcnica es sencilla, econmica y atraumtica. Heces. Se recolectan en un recipiente estril. Para inves
En nios que no colaboran, y en encuestas epidemiol tigar Candida o Geotrichum, quiz baste un pequeo volu
gicas, tambin se usan placas de contacto que contienen el men obtenido con un hisopo rectal. En un portaobjetos se
medio de cultivo y se aplican directamente sobre la lesin. dilacera un volumen reducido sobre una gota de agua estril
Pelos. Es necesario examinar los pelos afectados; en el o lactofenol, y se coloca el cubreobjetos.
caso de tias microspricas, la fluorescencia con lmpara de Sangre. Para hemocultivo sta se ha de citratar, hepari-
Wood orienta hacia tia de la cabeza. Se utilizan pinzas de nizar y desfibrinar con perlas de vidrio o con el anticoagu
depilar con las cuales se arrancan los pelos fcilmente y sin lante cido etilendiaminotetraactico (EDTA) en la misma
dolor (figuras 6-21 y 6-22). Tambin es posible usar el escal proporcin que para la biometra hemtica. Se inoculan 2 a 5
pelo y raspar la superficie afectada. mi de sangre en matraces con 100 mi de caldo glucosado de
Es necesario obtener la m uestra en el lmite entre la infusin de cerebro-corazn y se incuban a 37 C. En reac
regin sana y la enferma, sobre todo de la regin subungueal ciones de precipitacin o fijacin de complemento, se utiliza
o de la ua en s. Deben obtenerse partculas finas mediante suero obtenido despus de la retraccin del cogulo. A 10 mi
raspado con hoja de bistur o cucharilla. Cuando hay perio- de suero se aaden unas gotas de timerosal al 1% o de azida
nixis, es necesario recolectar escamas de la regin periun- de sodio al 5%; luego de separar el suero, ste se debe conser
gueal y, si hay pus, puede sembrarse empleando una pipeta o var en congelacin.
un hisopo que puede conservarse hm edo al colocarlo en
suero salino fisiolgico. Frotis
Exudado de mucosas. Se utilizan asas de alambre de Puede ser til en pus, exudados y otros lquidos, como expec
platino rectas o redondas, o de preferencia hisopos. Si el an toracin; se fijan los especmenes en un portaobjetos m edian
lisis no es inmediato, estos ltimos se colocan en suero fisio te calentamiento ligero o poniendo dos gotas de alcohol. Se
lgico y luego se refrigeran hasta procesar la muestra, de puede utilizar tincin de Gram, azul de metileno, Giemsa,
preferencia con algn antibitico para evitar la reproduccin PAS o Papanicolaou (figura 23-3).
bacteriana. Si se trata de exudado vaginal, la paciente no
debe estar m enstruando, no ha de asearse ni utilizar m edica Biopsia de tejidos u rganos
mentos por va vaginal por lo menos durante 24 h antes; para Del fragmento obtenido, es posible colocar una parte en for-
obtener muestras se coloca a la enferma en posicin gineco mol al 10% o en solucin de Bouin y otra en un tubo estril
lgica, se introduce el espejo vaginal sin lubricante y se reco para cultivo, de preferencia con una solucin fisiolgica o en
lecta la muestra. En la uretra, la conjuntiva y el conducto agua con glicerina al 25% y, si no es actinomiceto, con un anti
auditivo externo, se utiliza un hisopo y la m uestra recolecta bitico antibacteriano. Se machaca la suspensin en un
da se enva al laboratorio. mortero y se siembra. Conviene inocular directamente un ani
Pus y lquidos patolgicos (lquido cefalorraqudeo, mal de laboratorio a la vez; ste se sacrifica a los 15 das y se
lquido pleural, orina). Se deben obtener las muestras con siembran los rganos, lo cual facilita el aislamiento puro.
tcnica estril y sembrar una cantidad suficiente (0.5 mi); en El estudio anatomopatolgico de las micosis superficia
abscesos, si es posible, se punciona y aspira con una jeringa; les carece de utilidad prctica, pues los hongos se ubican en
se levantan las costras y se deposita la m uestra en tubos est la capa crnea (figura 7-13), por lo cual se encuentran ms
riles. En lquido cefalorraqudeo (LCR) y orina, conviene fcilmente en un anlisis directo, y no generan reaccin celu
centrifugar la m uestra a 2 000 revoluciones por m inuto (rpm) lar o es mnima, salvo cuando profundizan (granuloma tri-
por 20 min; luego, con una pipeta Pasteur estril, se separa coftico).
con sumo cuidado el sobrenadante y se pasa a un tubo est En onicomicosis, el estudio histomicolgico consiste en
ril; el sedimento se utiliza para las pruebas diagnsticas. En teir con PAS cortes histolgicos de ua para documentar
el pus se buscan levaduras, filamentos y granos. En LCR se con sensibilidad y especificidad altas la presencia de hongos;
utiliza tinta china para detectar Cryptococcus (figura 21-4). este mtodo requiere de experiencia; en manos de personal
Expectoracin. Debe utilizarse un desinfectante bucal o no capacitado puede haber positivos falsos debidos a la pre
solucin de Lugol o violeta de genciana al 1%. La m uestra no sencia de partculas de almidn, fragmentos de fibras texti
debe dejarse mucho tiempo a la tem peratura ambiente. Se les, plasma o paraqueratosis. Se considera el estndar que
examina una gota sin homogeneizar o se agita con agua est demuestra de manera absoluta el diagnstico, sobre todo en
ril y perlas de vidrio. Ante la sospecha de micosis pulmonar, hongos oportunistas.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 43

En las micosis subcutneas o sistmicas, dicho estudio El diagnstico de micosis puede confirmarse si se
es muy im portante o indispensable. La reaccin inflamatoria encuentran las estructuras micticas y, cuando stas son muy
y las alteraciones hsticas son inespecficas pero orientado especficas, se llega a identificar la especie (Actinomadura
ras; el hongo casi siempre est presente y se observa en su madura) (figura 12-22). Los hongos se presentan en forma
fase parasitaria (figuras 13-15 y 14-17). de filamentos, levaduras y esporangios; se agrupan de cinco
La tincin sistemtica se lleva a cabo con hematoxilina y maneras:
eosina, im portante para valorar el tipo de reaccin en los
1. Filamentos apelotonados en colonias densas o granos
tejidos, que puede ser: congestiva con vasodilatacin, ede
(aspergiloma, micetomas, actinomicosis) (figuras 12-20,
ma, exudados y depsitos de fibrina; purulenta, con cmulos
23-1 y 24-5).
de polimorfonucleares, o ms a menudo granulomatosa con
2. Exclusivamente filamentos (aspergilosis, nocardiosis,
histiocitos, clulas gigantes de tipo cuerpo extrao o de
ficomicosis) (figuras 22-9A, 23-1 y 25-3).
Langhans, rodeadas por linfocitos y plasmocitos. Estos lti
3. Exclusivamente levaduras (blastomicosis [figura 19-7],
mos pueden alterarse y dar lugar a cuerpos de Russel. Los
histoplasmosis [figura 17-8], criptococosis [figura
granulomas pueden combinarse con una zona purulenta o
21-8]).
presentar una zona central necrtica (figura 18-11).
4. Levaduras y filamentos a la vez (candidosis [candidia
El nodulo (granuloma) mictico (figura 5-3) propio de
sis]) (figura 20-23).
las micosis profundas se presenta con cuatro zonas caracte
5. Presencia de esfrulas o esporangios (coccidioidomico-
rsticas: 1) un centro purulento, donde se encuentra el par
sis [figuras 16-9 y 16-11], rinosporidiosis [figura 30-3]).
sito; 2) una corona de histiocitos con cierta distribucin en
palizada; 3) una zona granulomatosa, y 4) fibrosis im portan En ocasiones se observa fenmeno de Splendore-
te. Segn la micosis, pueden predom inar cualesquiera de Hoeppli, en el cual las estructuras fngicas estn rodeadas de
estas zonas, o haber una afinidad particular (vascular en material eosinfilo fibrinoide con distribucin radiada, que
mucormicosis) (figura 22-9). corresponde a una reaccin entre antgeno y anticuerpo
En la tcnica de PAS se utiliza cido perydico de Schiff (figura 13-15). Ese material forma las clavas en granos acti-
(Hotchkiss Mac Manus), colorante con gran afinidad por nomicticos causados por Nocardia y Actinomyces (figuras
mucopolisacridos y, como consecuencia, elegible para 12-20 y 24-5); en esporotricosis, rodea a una levadura y da
membranas fngicas, que se observan de color rojo en un lugar al cuerpo asteroide; en conidiobolomicosis es muy
fondo verde (figura 16-9). La impregnacin argntica con caracterstico y rodea a un filamento (figura 22-19). Sin
nitrato m etenam ina de plata (Gomori-Grocott) colorea embargo, puede ser un elemento inespecfico y presentarse
intensamente de negro las paredes del hongo, no as las fibras en cualquier hongo o parsito.
reticulares (figura 18-10). Es im portante la identificacin correcta de cuerpos
La tincin de Ziehl-Neelsen (ZN) o el m todo ZN m odi extraos (algodn, cristales, calcificaciones) y, si es posible,
ficado de Kinyoun es til en actinomicetos; los granos o los utilizar luz polarizada para definirlos mejor, dado que pue
cultivos de Nocardia m uestran resistencia parcial al cido, y den simular estructuras micticas; por ejemplo, los tofos
Actinomyces no es resistente (figuras 24-5 y 25-7). La tincin gotosos se confunden con granos de micetoma; los filamen
de Gram o de Ziehl-Gram se usa para teir filamentos actino- tos de fibrina, con filamentos actinomicticos; los cuerpos de
micticos. Es posible combinar impregnacin argntica con Russel, con levaduras, y otros parsitos, como Leishmania,
mucicarmn para Cryptococcus. Casi nunca se usa Giemsa. con Histoplasma (figuras 17-8 y 17-9). Es importante no con
siderar patgenos los hongos saprofitos que se adhieren o se
desarrollan en los especmenes para estudio anatomopatol-
gico (porosporas). Es necesario recordar que una micosis no
siempre es primitiva y que se puede desarrollar a partir de
procesos neoplsicos, infecciosos o metablicos.
Cada frasco debe etiquetarse de manera apropiada con
el nombre, la edad y el nm ero de expediente del enfermo; el
nombre del mdico o laboratorio; el diagnstico clnico; evo
lucin; teraputica, y tipo de prueba practicada. Si se envan
las muestras a distancia, es necesario evitar que se rompa el
frasco.

Anlisis directo
El examen directo con microscopa ptica permite la confir
macin inmediata de los elementos fngicos. Es sencillo,
rpido y econmico; permite observar al hongo sin modifi
caciones y cuantificar la cantidad de elementos. Se efecta a
Figura 5 -3 . Nodulo m ictico, clula gigante m ultinucleada tip o partir de productos anatomopatolgicos, como escamas,
Langhans y levadura (PAS 40x). pelos y exudados, as como expectoracin u otros lquidos.
4 4 Seccin I - Aspectos generales

patolgicos se colocan con una gota de la solucin, se cubren


con un cubreobjetos y se observan a los 5 a 10 min (figuras
6-20, 6-21 y 9-4). El aclaramiento es ms intenso si se calien
ta un poco la laminilla, pero esto tambin destruye el mate
rial biolgico con mayor rapidez, y la precipitacin del
mismo produce muchos artefactos (figura 5-4).
Se utilizan como reactivos solucin de potasa o sosa al 5
a 40%, a la que puede aadirse glicerina para mejorar el acla
ramiento y evitar la desecacin, o dimetilsulfxido (DMSO)
al 40%, que da aclaramiento ms rpido, sobre todo en uas.
Con esta solucin, el anlisis se realiza en pocos m inutos y ni
siquiera es necesario calentar la laminilla.

Solucin de sosa y potasa al 30%


KOH 30 g
Agua destilada 70 mi
Sig.: solucin de potasa al 30%
NaOH 30 g
Agua destilada 70 mi

Solucin de DMSO
KOH 20 g
DMSO 40 mi
Agua destilada 60 mi
Los cristales de KOH deben aadirse lentamente al agua
y agitar hasta la disolucin, pues la mezcla produce calor.
Con solucin de lactofenol el aclaramiento es ms lento
y la observacin ms retrasada, pero tambin permite con
servar mejor la integridad de los elementos durante ms
tiempo, por ejemplo pelos. El azul de metileno tambin es
F igu ra 5 -4 . A rte fa c to s en el examen directo. A ] M osaico tric o fti- til en la observacin de cepas.
co. B ] Gotas de grasa.

Lactofenol de Amann
Cristales de fenol 20 g
Para obtener los primeros, se utiliza un asa de platino y para cido lctico 20 mi
los segundos, una pipeta Pasteur. Glicerina 40 mi
Los elementos fngicos se observan al microscopio con Agua destilada 20 mi
la lente de aumento dbil o mediano; en estado fresco, varan
de 2 a 20 micrmetros de dimetro. En general los hongos Los cristales de fenol se disuelven calentando un poco y
patgenos son escasos, pero los oportunistas son muy abun se puede agregar:
dantes.
Lactofenol azul de algodn [azul de lactofenol]
Los exudados se observan de m anera directa o se pone
una gota de agua destilada o solucin fisiolgica, pero es ms Azul de algodn 0.05 g
conveniente usar solucin de Lugol (solucin yodo yodura Glicerol 40 mi
da) pues da cierta coloracin a los elementos parasitarios Fenol (cristales) 20 g
demasiado plidos (figura 12-19). cido lctico 20 mi
Agua destilada 20 mi
Solucin de Lugoi
Yoduro de potasio 2 g Azul de metileno
Yodo cristalizado 1 g Azul de metileno 0.3 g
Agua destilada 300 mi Alcohol etlico (95%) 30 mi
Agua destilada 70 mi
Para Cryptococcus (figura 21-4) se utiliza tinta china en
solucin con agua destilada (1:1o 1:2). El sulfito de sodio aclara rpidamente, debe observarse
Las muestras con queratina, como pelos y escamas, son antes de 3 h y casi no genera artefactos, pero como la solu
difciles de observar, por lo que deben utilizarse sustancias cin es higroscpica, es imposible usarla luego de dos
aclarantes para facilitar el estudio. Los elementos anatomo- meses.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 4 5

Sulfito de sodio al 10%


Sulfito de sodio 10 mi
Agua destilada 75 mi
Alcohol de 80 grados 25 mi
El laurilsulfato de sodio aclara lentamente y carece de
actividad antifngica, por lo que el material utilizado para
observacin directa se puede cultivar; debe observarse antes
de 3 h.

Laurilsulfato de sodio al 5%
Laurilsulfato de sodio 5 g
Agua destilada 95 mi

Fijacin de escamas
Permite conservar por tiempo indefinido para un anlisis
directo; se utiliza sobre todo en la enseanza. Se coloca una
capa delgada de albmina de Meyer sobre un portaobjetos.
Con la ayuda de una aguja de diseccin se colocan encima
algunos fragmentos de escamas, pelos o raspado de uas; se
dejan secar a la tem peratura ambiente toda la noche o 1 a 2 h
a 37 C, y quedan listos para teirse.
El anlisis directo en caso de dermatofitosis muestra
filamentos refringentes que confirman el diagnstico (figura
6-20), y en candidosis, filamentos, o levaduras, o ambos
(figura 20-15). En onicomicosis, en ocasiones se encuentran
masas fngicas que se denom inan dermatofitoma (figura
5-5); su observacin o la de cualquier estructura fngica en
examen directo se visualiza m ejor con negro de clorazol. En
el resto de las micosis las imgenes son especficas, por ejem
plo, esfrulas en coccidioidomicosis (figura 16-9), y levadu Figura 5 -5 . D e rm a to fito m a [negro de clorazol 10 y 4 0 x ).
ras multigemantes en paracoccidioidomicosis (figura 18-8).
En onicomicosis, el examen directo tiene sensibilidad
de 76.5% y valor predictivo negativo de 86.1% en el diagns Evans al 0.05% como coloracin de fondo. Los hongos se
tico, comparado con el cultivo, que tiene sensibilidad de manifiestan al unirse a polisacridos, como celulosa y quiti
53.2% y valor predictivo negativo de 69%; sin embargo, hay na. Se observan hifas, seudohifas y levaduras, pero es im po
negativos falsos en 5 a 15% de casos. sible ver endosporas de Coccidioides sp.
Entre los artefactos que pueden desorientar se encuen
tran: el mosaico fngico o tricoftico que simula filamentos y
se produce por los lmites de las paredes de los corneocitos o
por depsitos de cristales o lpidos; stos desaparecen al aa
dir agua a la preparacin (figura 5-4). Tambin originan con
fusin los pliegues de las escamas. Las fibras de algodn
simulan filamentos, pero tienen calibre irregular y extremos
deshilachados. Los depsitos de grasas (pomadas, cremas)
semejan levaduras. A veces se encuentran conidios pigm en
tados de hongos saprofitos, como las porosporas (figuras
3-27, 3-38 y 3-39).

Anlisis directo con fluorescencia (figura 5 -6 }


Se utilizan lmpara de mercurio, objetivos especficos, filtros
con longitudes de onda que van de 390 a 420 nm, y blanco de
calcoflor que sirve para hacer evidentes los hongos dada la
presencia de quitina. En un portaobjetos, se coloca una gota
de solucin de KOH con una gota de la preparacin, y se
coloca un cubreobjetos, se calienta ligeramente y se examina.
Se puede diluir tambin 1 a 10 en solucin acuosa de azul de Figura 5 -6 . Filamentos al microscopio de fluorescencia.
46 Seccin I - Aspectos generales

Cultivo
Es la siembra de productos anatomopatolgicos en los medios
idneos; casi siempre se realiza en laboratorios especializa
dos, en medios que contienen nitrgeno orgnico, agua, glu
cosa y peptona. Las muestras se pueden recolectar con un
hisopo estril o con el asa de platino previamente calentada al
rojo y enfriada en el medio de cultivo, lo cual facilita la adhe
rencia en el caso de pelos y escamas. En general, se colocan
los especmenes sobre la superficie del medio de cultivo y se
conservan a temperatura ambiente (25 a 26 C); en caso de
micosis profundas, es mejor a 30 a 37 C. Las levaduras se
F igu ra 5-7. Representacin grfica de un m icrocultivo.
siembran con tcnica de zig zag (figura 28-3).
Los pelos y las escamas se disponen en fragmentos en
diferentes puntos de la superficie del medio; quiz sea til Cultivo en lmina o microcultivo
sembrar cerca de la pared de vidrio para observar el cultivo a
El material necesario consta de portaobjetos, cajas de Petri,
travs de la misma. Algunos colocan los productos anatom o
caballetes de vidrio en U dentro de stas y agua, todo esteriliza
patolgicos en alcohol y los enjuagan con agua destilada
do. Se toma una caja de Petri con un caballete (si no estn est
antes de sembrar.
riles se pasan por la flama). Se depositan 5 mi de agua en la caja,
En lquidos, heces y pus, se debe sembrar aproxim ada
que evitan la desecacin posterior. Se coloca un portaobjetos
mente 0.5 a 1 mi por tubo.
sobre el caballete y con una pipeta estril se pone una capa de
Los dermatofitos se identifican con base en tiempo que
gelosa en la superficie de la laminilla y se reaspira para minimi
tarda en crecer la colonia (una a cuatro semanas) a una tem
zar el espesor de la capa. Se siembra en el centro un fragmento
peratura de 26 a 30 C. Las levaduras se desarrollan en 24 a
del cultivo y se incuba a la temperatura seleccionada.
48 h, y los contaminantes en 2 a 4 das, pero la mayora de los
Luego del desarrollo suficiente del cultivo, se retira el
hongos patgenos requiere de 1 a 2 semanas.
exceso de gelosa, se pone una gota de azul de lactofenol, se
Para observar al microscopio las levaduras, basta tomar
cubre con una laminilla, se sella y se examina.
una asada del cultivo y observarla con cualquier colorante,
Hay dos variedades de esta tcnica:
aunque se prefiere azul de lactofenol. En hongos filamentosos,
se puede usar una aguja y desmenuzarlos, o bien se utiliza cinta 1. Lmina desecada. Tras retirar el exceso de gelosa, se seca
adhesiva transparente (Scotch tape) que se coloca con suavi el cultivo a 37 C, se fija con una gota de alcohol absolu
dad sobre la superficie del medio de cultivo y luego se deposita to, se colorea con azul de algodn, se deshidrata con
sobre un portaobjetos, donde previamente se ha vertido una alcohol, se enjuaga con tolueno y se m onta con resina.
gota del lactofenol; algunos utilizan la solucin de Albert: 2. Cuadrado de gelosa. El cultivo se realiza en el punto
medio de los cuatro lados de un pequeo cuadrado de
Solucin de Albert gelosa de Sabouraud (1.5 cm de lado y 2 m m de espesor)
Azul de toluidina 0.15 g que se coloca en el portaobjetos y se pone encima el
Verde malaquita 0.2 g cubreobjetos (figura 5-7). Luego del crecimiento del hon
cido actico glacial 1 mi go se retiran el cubreobjetos y la gelosa. De este modo, los
Alcohol de 96 grados 2 mi filamentos y los rganos de reproduccin quedan unidos
Agua destilada 110 mi al cubreobjetos y el portaobjetos. Ambas partes se m on
Solucin stock 10 mi tan con azul de algodn, se sellan y examinan al micros
Glicerina 3 mi copio.
Agua destilada 20 mi
Otra tcnica de tincin consiste en quitar el medio de
La observacin in situ es factible en Candida y Tricho- cultivo, luego se seca el portaobjetos en la estufa a 37 C duran
phyton verrucosum para ver clamidosporas, y en T. soudanense te 24 h, y se colorean de la siguiente manera: se agrega alcohol-
para hallar hifas reflexivas. Se coloca la placa de Petri invertida ter y se deja secar. Se cubre con eritrosina por espacio de 15
sobre la platina del microscopio, o se puede cortar un frag min mximo. Se lava en un recipiente con agua. Se seca cerca
mento del agar con la colonia incluida y luego calentarlo o pre de la flama, se agrega azul de triptano durante 5 min, y se lava
sionarlo ligeramente antes de observarlo al microscopio. Si se con agua. Se pasa sucesivamente por: alcohol de 30, 70 y 96
cuenta con dermatoscopio se puede utilizar en lugar del grados; alcohol absoluto; acetona, y xilol. Antes que este lti
microscopio (figura 22-6B). Con el empleo de cultivos, el ndi mo se seque, se pone blsamo de Canad y se monta.
ce de resultados negativos falsos se encuentra en 30 a 60%.
Cultivo sobre pelo o m todo del anzuelo
Tcnica de resiembra En una caja de Petri se pone tierra hm eda y se depositan
Se recolecta con el asa de platino un fragmento de la colonia pelos o cabellos. Este procedimiento permite aislar derm ato
y se deposita en el otro tubo. Sirve para conservar la cepa. fitos del suelo y estudiar sus formas sexuadas.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 47

Medio de Lodder y Bastde


Fosfato dipotsico 1 g
Sulfato de magnesio 0.5 g
Sulfato de amonio 5 g
Agar 20 g
Agua destilada 1 L
Se utilizan pequeos discos de papel filtro de 1 cm de
dimetro que se impregnan con dos gotas de solucin al 20%
de la sustancia por estudiar (glucosa, galactosa, maltosa,
sacarosa, lactosa, rafinosa, trehalosa, celobiosa) y se desecan
en la estufa.

2 Asimilacin de nitrgeno
Se usa el medio de Lodder y Bastide sin sulfato de amonio,
Figura 5 -8 . rganos perforadores de T. m en ta g rop h yte s in vitro con 20 g de glucosa pura. Se utiliza para probar sulfato de
(KOH 4 0 x ).
amonio y nitrato de potasio (K N 03). Se coloca en la caja de
Petri el medio de cultivo sin el alimento que se desea probar,
y se siembra en toda la superficie una suspensin de levadu
Perforacin del peio in vitro (rganos perforadores] ras. Los discos se colocan en crculo en la superficie de la
En una caja de Petri se colocan 25 mi de agua estril y se gelosa. Normalmente, en ausencia de un componente esen
agrega 0.1% de extracto de levadura. Se depositan pequeos cial, ningn cultivo se desarrollar en el medio, pero habr
fragmentos de 1 cm de pelo rubio o de nio; se siembra el crecimiento del hongo alrededor del disco que contiene el
hongo por estudiar. Se examinan en forma peridica los alimento carbonado (p. ej., glucosa) o nitrogenado, utilizable
pelos con azul de lactofenol. Si hay rganos perforadores, se por el hongo.
observan como digitaciones perpendiculares a su eje. Es til Una variante es el medio de extracto de levaduras para
en dermatofitos; Trichophyton mentagrophytes los produce, asimilacin de azcares, usado para identificar levaduras:
no as T. rubrum (figuras 5-8 y 6-22B).
Extracto de levadura (Yeast nitrogen base) 0.67 mg
Agar noble 20 g
Auxonograma y zimograma
Agua destilada 1 L
En levaduras, stos son im portantes principalm ente para
definir la especie con base en las caractersticas fisiolgicas; Se esteriliza este medio base y se aaden discos o com
para sembrar la cepa problema se hace una suspensin en primidos impregnados con los azcares por estudiar.
solucin salina estril (figura 20-20B).
Zim ogram a
Auxonogram a Es la fermentacin de azcares. Se cultiva la levadura en un
Es la utilizacin o la asimilacin de alimentos con carbono o medio lquido con un glcido y un indicador coloreado. Se
nitrgeno. Los mtodos son variantes de la tcnica de Beije- emplean tubos de hemolisis Ivan-Hall, con un estrechamien
rinck. El material usado comprende cajas de Petri estriles de to y una perla de vidrio que acta como vlvula. Se utiliza
15 cm de dimetro con medio para auxonograma. Se usa el medio de agua peptonada con el indicador (indicador de
medio sin carbono para estudiar alimentos que contienen Andrade). Con tcnica estril, se agregan unas gotas de solu
este ltimo y sin nitrgeno para alimentos nitrogenados. cin al 30% del azcar elegido; si hay viraje del indicador,
seala acidificacin; la aparicin de una burbuja debajo de la
1 Asimilacin de azcares: perla de vidrio indica formacin de gas.
Medio de Lodder modificado [auxonogramas]
Medio de Marcelou-Kinti, para fermentacin
Gelosa lavada 20 g rpida de azcares
Sulfato de amonio 2 g
Agar 9 g
Fosfato monopotsico 1.5 g
Peptona 10 g
Sulfato de magnesio 0.25 g
Prpura de bromocresol 0.04 g
Biotina 108 U
Cloranfenicol 0.5 g
Tiamina 106 U
Agua destilada 1 mi
Piridoxina 106 U
cido nicotnico 106 U Se remoja el agar en 900 mi de agua durante 24 h; luego
Pantotenato de calcio 106 U se aade la peptona. Se calienta a 110 C durante 10 min. Se
Inositol 105 U agrega el indicador de bromocresol y el cloranfenicol y se
Oligoelementos (solucin de Berthelot) 10 gotas afora a 1 L. El pH se ajusta a 7 con bicarbonato de sodio al
Agua bidestilada 1 000 mi 10%. El medio queda de color prpura o violeta.
48 Seccin I - Aspectos generales

Para esta prueba de fermentacin se preparan solucio


nes al 30% de glucosa, maltosa, rafinosa, galactosa, lactosa,
sacarosa y trehalosa; luego se impregnan discos de papel fil
tro que se colocan en tubos de hemolisis y se aade el hongo
por estudiar en solucin fisiolgica. El medio previamente
derretido en bao M ara se distribuye a 45 C. Se tapan los
tubos y se colocan a 37 C durante 24 a 48 h. Si hay ferm en
tacin, el medio se decolora.

Estudio de las necesidades vitamnicas


Se agregan todas las vitaminas al medio base, salvo la que se
desea estudiar. Los tubos se incuban con un fragmento del
cultivo o con una suspensin de esporas o levaduras. No se
observa crecimiento en el tubo donde falta una vitamina
indispensable.

Medio base
Glucosa tratada con carbn activado 20 g
Asparagina sinttica 1 g (o hidrolizado de casena sin
vitaminas) 10 g
Gelosa lavada 20 g
Oligoelementos (solucin de Berthelot) 10 gotas F ig u ra 5 -9 . Sntesis de ureasa, viraje de am arillo a rojo [ T. m e n ta
Fosfato monopotsico 1.5 g grophytes, Cryptococcus sp.).
Sulfato de magnesio 0.25 g
Agua destilada 1 L
Se aaden al medio las vitaminas siguientes:
Biotina 109 U Se funde la gelosa y se agrega rojo fenol (0.2% en etanol
Tiamina 106 U al 50%), 6 ml/L. Se esteriliza en autoclave 15 a 20 m in a
cido nicotnico 106 U 115 C. Se deja enfriar a 50 C; con tcnica estril, se agregan
Inositol 105 U 100 mi de una solucin acuosa de urea al 20%, previamente
Piridoxina 106 U esterilizada por filtracin. En los tubos solidificados en posi
Pantotenato de calcio 106 U cin inclinada se siembra un pequeo inoculo de la colonia
y se incuba a 25 C.
Las soluciones de las vitaminas se preparan como sigue:
En 100 mi de agua destilada se colocan 250 mg de inosi Dermatophyte test medium (DTMJ
tol, 10 mg de tiamina, o 150 mg de histidina. Se esterilizan en Es un medio de cultivo que contiene nutrientes que prom ue
autoclave a 120 C durante 10 min. Se agregan 20 a 100 mi de ven el crecimiento de dermatofitos, as como inhibidores
la solucin base y se coloca en tubos. El hongo se siembra en bacterianos y fngicos como cicloheximida y gentamicina,
un tubo con vitaminas y en otro sin ellas. En el comercio se adems de contener rojo fenol, el cual funciona como m arca
conocen como Agar Trichophyton y se num eran del uno al dor de pH, puesto que los dermatofitos se desarrollan mejor
siete, el prim ero no tiene vitaminas. en medios alcalinos; cuando stos se desarrollan, a los 10 a
14 das de realizada la siembra por lo general se observa el
Sntesis de ureasa cambio de amarillo a rojo. Sus limitaciones son un nmero
Se realiza por alcalinizacin debido a la formacin de carbo relativamente alto de negativos falsos causados por mala tc
nato de amonio y se manifiesta por viraje del indicador de nica, el tam ao y las caractersticas de los cultivos, y una
pH (figura 5-9). Se utiliza medio urea-indol (que se usa para concentracin insuficiente de antibiticos inhibidores que
diferenciar enterobacterias). A 37 C el rojo fenol, de color perm ita el desarrollo de levaduras que puedan generar con
amarillo, vira a rojo-violeta en 3 a 6 h (Cryptococcus). fusin.
Para dermatofitos se utiliza como medio base:
Dermatophyte blue medium (DBM)
Medio base para dermatofitos Es otro medio de cultivo colorimtrico recientemente desa
Peptona 1 g rrollado, an no disponible en el comercio, en el cual se uti
NaCl 5 g liza azul de bromotimol como marcador de color; es ms
KH2P 0 4 2 g especfico para identificar dermatofitos y diferenciarlos de
Glucosa 5 g otros hongos patgenos, adems de que inhibe de manera
Gelosa 20 g ms eficiente el crecimiento de otros contaminantes y bacte
Agua destilada 1 L rias que el DTM (vase cap. 33).
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 49

Inoculacin experimental anticuerpos monoclonales contra Trichophyton spp. (para


identificar dermatofitos), contra Candida spp. (para identifi
Se emplea en investigacin, pero puede tener utilidad diag
car levaduras), y contra aspergilceas. La visualizacin se
nstica. Se usan conejos, ratas, ratones, conejillos de Indias
realiza mediante inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa.
(cobayos o cuyos) y hmsteres (cricetos) dorados. Los hon
Este mtodo es complejo; adems, se dispone de un nmero
gos pueden inocularse por va subcutnea (figura 12-37),
muy limitado de anticuerpos contra los cuales se enfrenta a
intravenosa, intraperitoneal, intratesticular e intracraneal.
la muestra; por lo tanto, es imposible identificar todos los
La presencia de lesiones es indispensable para asegurar la
agentes patgenos potenciales.
patogenicidad del hongo. Si despus de un tiempo el animal
no muere, se sacrifica. En la autopsia se intenta obtener el
cultivo del hongo inoculado (retrocultivo) y otra parte de los
Citometra de flujo
rganos se fija para estudio histopatolgico. Es una tcnica fundamentada en la identificacin de varia
Para la inoculacin, se prepara una suspensin del hon ciones moleculares entre las diferentes especies fngicas.
go problema; se colocan alrededor de 100 mg de ste por Muestras de tejido queratinizado se digieren y posterior
cada mililitro de solucin salina, y se aplica m ediante jeringa mente se recolectan las clulas fngicas, las cuales se anali
de insulina. zan para detectar DNA y protenas; se ordenan con base en el
peso molecular y el tam ao celular. Se utiliza software de
Inoculacin plantar del ratn adquisicin y de anlisis de datos para estudiar varias espe
Para hacerla con facilidad se sostiene firmemente la cabeza cies de hongos; sin embargo, esta tcnica es compleja, costo
del animal, para lo cual se coloca al ratn sobre una pieza de sa y requiere de personal altamente especializado y con
malla de alambre y se inmoviliza al asir la cola y las orejas; se experiencia en el manejo del software.
sostiene con firmeza la pata derecha, se inserta la aguja en el
cojinete plantar y se inyectan 0.05 a 0.08 mi de la suspensin Reacciones inmunolgicas
(figura 12-37). Dependen de algunos hongos patgenos y pueden ayudar al
diagnstico. Se dividen en pruebas de sensibilidad cutnea y
Inoculacin intraperitoneal
reacciones serolgicas.
Se sostiene al animal de la misma manera, se flexiona la cabeza
y se elevan las patas para disminuir las posibilidades de lasti Pruebas de sensibilidad cutnea
mar las visceras, se inserta la aguja en la lnea media del abdo Con estas pruebas, o intradermorreacciones, se investiga la
men y se inyectan 0.5 mi de la suspensin. Luego se buscan
inm unidad celular. Se llevan a cabo con la aplicacin intra-
nodulos blanquecinos y se extirpan para el diagnstico. drmica de antgenos obtenidos de filtrados de cultivos o
Inoculacin intratesticular extractos de polisacridos (fase filamentosa o levaduriforme)
de los hongos, de micosis tanto superficiales como profun
Se presiona la cavidad abdominal para hacer visibles los tes
das. Se inyecta 0.1 mi de la solucin en la cara anterior del
tculos y se inyecta la suspensin.
antebrazo o en la regin interescapulovertebral; la lectura se
inoculacin intracerebral efecta en 24 a 48 h. La intensidad de la reaccin se mide por
el tamao de la induracin, no del eritema (figura 5-10). Una
S utiliza aguja calibre 26 o 27 de bisel corto; se anestesia al
reaccin positiva mide 5 m m de dimetro, una dudosa
ratn de 4 a 5 semanas de edad con ter o cloroformo; se
inmoviliza la cabeza colocando los dedos ndice y pulgar de
la m ano izquierda sobre las orejas. Se inyecta en la parte pos
terior del crneo un poco a la derecha de la lnea media hasta
que se percibe un pequeo estirn; se inyectan con lentitud
0.02 mi de la muestra; la m uerte en las prim eras 24 h indica
traum atism o por la inoculacin.

Inoculacin intravenosa
Es ms sencilla en conejos. La suspensin se inyecta en las
venas del pabelln auricular.

Inoculacin superficial
Slo se practica en el caso de dermatofitos. Se depila y escari
fica la regin abdominal del conejillo de Indias (cobayo o
cuyo) y se unta con miel de abeja que contiene el dermatofito.

Estudio inmunohistoqumico
En ste, muestras de tejido ungueal se exponen a anticuerpos
marcados, especficos para los agentes patgenos. Se emplean Figura 5-10. Aplicacin correcta de una ntradermorreaccin.
50 Seccin I - Aspectos generales

Serodagnstico y deteccin de antgenos


El primero pone de manifiesto la presencia de anticuerpos.
No ha habido gran perfeccionamiento de tcnicas de diag
nstico serolgico en micosis endmicas. En la deteccin de
anticuerpos, se han usado mezclas crudas de antgenos que
dan reactividad cruzada, y no se han estandarizado; en la
bsqueda de antgenos, se han usado tcnicas recombinan-
tes. El estndar es el cultivo, por ejemplo en histoplasmosis,
aunque puede tardar varias semanas o ser negativo.
Las reacciones serolgicas ms conocidas son las de
anticuerpos precipitantes o reacciones de precipitacin. Uti
lizan antgenos celulares (somticos) y metablicos, segn
provengan de machacados de cultivos o de filtrado de los
mismos. Una de las tcnicas utilizadas es la doble difusin en
agar, la cual se practica en cajas de Petri que contienen gelosa
(agar); en un lado se deposita el suero del paciente y, en el
otro, el antgeno; la reaccin antgeno-anticuerpo se m ani
F igu ra 5-11. Lectura positiva de una intraderm orreaccin a las 4 8
horas.
fiesta por lneas opacas de precipitacin (figura 17-10).
En la tcnica de Ouchterlony, el suero por probar se
coloca en un reservorio central, y los antgenos, de modo
radiado y a la misma distancia (figura 5-12). En la tcnica de
menos de 5 mm y, si no hay induracin, es negativa (figuras gradiente, el suero se ubica en un surco central, y los antge
5-11 y 13-16). nos, en depsitos laterales a diferente distancia (figuras 5-12
Estas pruebas son auxiliares en el diagnstico, el pro y 5-13).
nstico o la valoracin del estado inm unitario del husped. Las tcnicas de electrodifusin pueden ser la inm uno-
Por ejemplo, una candidina positiva indica contacto previo electroforesis y la electrosinresis. En la primera, se deposita
con el hongo; la tricofitina es til en dermatofitosis inflama en un portaobjetos una capa delgada de gelosa purificada en
torias y profundas; una esporotricina positiva en presencia un am ortiguador de Veronal; el suero problem a se coloca
de lesiones clnicas es diagnstica; la coccidioidina es una en un surco central, y los antgenos, en dos perforaciones
intraderm orreaccin m uy especfica, una respuesta positi laterales; la separacin electrofortica de los antgenos se
va indica infeccin; si hay lesiones im portantes y es positiva, logra al colocar los electrodos en los extremos de la lmina, y
indica buen pronstico pero si es negativa y se acompaa de la lectura se efecta en 1 a 5 das (figura 5-12).
ttulos altos de anticuerpos fijadores de complemento, el pro En la electrosinresis, se combinan la electroforesis y la
nstico es malo. Algunas, como la histoplasmina y la para- inm unoprecipitacin entre los antgenos y los sueros que
coccidioidina, generan reacciones cruzadas entre s. contienen los anticuerpos; las globulinas emigran al ctodo,

In m u n o d ifu si n

Tcnica de Ouchterlony Gradiente

In m u n o e le ctro fo resis

O
S = suero
0 = antgenos

F ig u ra 5-12. Tcnicas de precipitacin en inm unoelectroforesis. [M od ifica d a de Segretain G, M aria t F, Drouhet E. D iagnostic de laboratoire
en m ycologie mdicale. Paris. M aloine, 1979.]
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio * 51

nosocomiales, dado el aumento del nmero de infecciones y


la aparicin de resistencia. Ante estos hechos la industria far
macutica ha desarrollado nuevos antimicticos con mayor
potencia, m enor toxicidad y mejores perfiles farmacolgicos;
esto ha creado la necesidad de desarrollar pruebas estandari
zadas de sensibilidad in vitro, a fin de contar con guas en las
decisiones teraputicas.
Las principales dificultades a las que se enfrentan los
mtodos actuales son: las variaciones del pH, los diferentes
tamaos del inoculo, el tipo de medio, tiempo y temperatura
de incubacin y, por supuesto, las grandes diferencias en
pruebas para levaduras u hongos filamentosos. Debido a la
falta de estandarizacin, los resultados son variables y la corre
lacin entre los resultados in vitro e in vivo no es clara. Para
medir esta sensibilidad, se han utilizado los siguientes m to
dos: tubos germinativos, consumo de metabolitos, citome-
tra de flujo, mtodos basados en agar y dilucin de caldos de
Figura 5-13. Reaccin de precipitacin positiva. cultivo. La mayora son poco prcticos. Las tcnicas de agar
son fciles de practicar y de bajo costo, pero tienen gran
variacin de resultados.
y los antgenos al nodo. La lectura se hace en 2 a 4 h. Este Los mtodos de dilucin son los ms ampliamente usa
mtodo puede llegar a constituir un im portante recurso dos y en EUA el National Committee fo r Laboratory Stan-
diagnstico y de valoracin de tratamiento. dards (1995) (Clinical and Laboratory Standards Institute,
Otra reaccin serolgica es la de anticuerpos aglutinantes CLSI) ya los estandariz, pero estn reservados para Candi
de partculas de ltex o colodin sensibilizadas con los antge da y Cryptococcus-, no hay m todos estandarizados para hon
nos respectivos; se emplean en Candida y Cryptococcus. gos filamentosos. La correlacin entre los laboratorios que
Los anticuerpos fijadores de complemento en general usan estos mtodos es de 90% para anfotericina B, 75% para
causan ttulos dbiles; en algunas micosis, como las cocci- ketoconazol, 85% para 5-fluorocitosina y 88% para flucona-
dioidomicosis, son muy tiles para establecer el pronstico; zol, pero el mtodo no es sensible para detectar resistencia a
los ttulos altos indican pronstico ominoso, y los bajos, anfotericina B.
buen pronstico. Las pruebas de inmunofluorescencia indi En casi todos los estudios publicados se encuentra dis
recta se usan sobre todo en investigacin; consisten en poner paridad entre la concentracin inhibitoria m nim a (CIM) in
en contacto el suero del paciente y el antgeno en presencia vitro y la eficacia in vivo, pero los mtodos estandarizados
de una sustancia fluorescente. Si hay anticuerpos especficos, han mejorado la correlacin. Con la creacin de pruebas in
presentarn fluorescencia al microscopio de luz ultravioleta; vitro de mtodos de dilucin de caldos de cultivo (macrodi-
tal hecho permite cuantificar ttulos ms altos de anticuerpos lucin) y estandarizacin del inoculo por espectrofotome-
qu con fijacin de complemento. tra, hoy es posible correlacionar la CIM del frmaco con el
Las tcnicas inm unoenzim ticas que se usan amplia resultado clnico.
mente en otras enfermedades, se utilizan en investigacin o El fracaso de la teraputica se debe a la resistencia, que
en laboratorios muy especializados. Pruebas como el enzi- ha sido estudiada fundamentalmente en Candida, y en parti
moinmunoanlisis de absorcin (ELISA), la electrotransfe- cular a fluconazol. Se ha perfeccionado una tcnica de dilu
rencia Western ( Western blot), el radioinmunoanlisis (RIA), cin en CHROMagar-Candida usando placas impregnadas
la electroforesis, la contrainmunoelectroforesis, o las prue de fluconazol para detectar mutantes resistentes e identificar
bas de inmunofluorescencia, se abordan de m anera sucinta las especies.
en los captulos respectivos. Estas pruebas son comparables a las realizadas con bacte
Hay anticuerpos monoclonales contra los componentes rias, sin embargo, pese a tal progreso, persiste la duda acerca
estructurales de los hongos patgenos ms im portantes (los de la utilidad como instrumento orientador en el momento de
que estn disponibles en el comercio son monoclonal-based tomar decisiones teraputicas. Al mismo tiempo cabe sealar
latex particle agglutination y ELISA para Candida, Aspergi que es poco til conocer la capacidad de una CIM, si se carece
llus y Cryptococcus), su introduccin ha desarrollado la de la capacidad para interpretar su significado clnico. La CIM
deteccin de anticuerpos circulantes en pacientes con inmu- es slo un factor que participa junto con otros en la evaluacin
nodeficiencia y son la base potencial para nuevas pruebas de de la evolucin clnica, y depende de tres factores: el medica
deteccin. mento, el husped y el agente causal. Hay cuatro principios
bsicos en la interpretacin de los resultados:
Pruebas de sensibilidad a frmacos 1. Una CIM no es una medicin fsica o qumica.
Es cada vez ms necesaria la creacin de estudios de sensibi 2. En la evolucin clnica, algunos factores del paciente tie
lidad para probar los antimicticos en micosis sistmicas y nen ms importancia que las pruebas de sensibilidad.
52 Seccin I - Aspectos generales

3. La sensibilidad in vitro no siempre predice el xito de inculos, medio de cultivo, condiciones de incubacin,
una terapia especfica. requisitos de control de calidad, y definicin de lectura de
4. La resistencia in vitro con frecuencia se correlaciona con CIM para fluconazol y voriconazol.
fracaso en el tratamiento. Las concentraciones para fluconazol son: sensible, con
CIM > 1 9 mm; sensible dependiendo de la dosis, con CIM
Mtodos de dilucin en caldo para levaduras entre 15 y 18 mm, y resistentes, con CIM < 14 m m de dime
El M27-A es un docum ento que especifica la implementa- tro en la inhibicin del crecimiento.
cin de los procedimientos de microdilucin y de macrodi- Para el voriconazol los resultados fueron los siguientes:
lucin en caldo para la determinacin de sensibilidad en sensible, con una CIM ^ 17mm; sensibles dependiendo
levaduras como Candida spp. y Cryptococcus neoformans. de la dosis, con CIM de 14 a 16 mm, y resistentes, con CIM
Despus de pasar por las fases de propuesta (1992), tentativa ^ 1 3 mm de inhibicin del crecimiento.
(1995) y de ser aprobado (1997), este docum ento se renov
en 2002 (M27-A2), y proporcion la definicin de la lectura Prueba colorimtrica
de CIM y los lmites de control de calidad para los nuevos Se basa en el uso de azul de Alamar para producir cambio de
triazoles: voriconazol, ravuconazol y posaconazol. color de azul a rojo, cuando se reduce en presencia de un
Al utilizar los resultados obtenidos en trabajos anterio crecimiento microbiano. Las sales de tetrazolio pueden cam
res se han encontrado los siguientes patrones generales: C. biar de color cuando se reducen, y para detectarlo se usa el
albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis por lo general son sen espectrofotmetro.
sibles al fluconazol, m ientras que las CIM de C. glabrata tpi La tcnica de Heatley consiste en tom ar una suspensin
camente estn entre las categoras de sensible dependiendo homognea que contenga 2 millones de esporas, levaduras o
de la dosis, y resistente. Para el itraconazol, C. glabrata y C. fragmentos de filamentos por milmetro, y distribuirla uni
krusei con frecuencia tienen CIM en la categora de sensible formemente en una caja de Petri que contenga medio de Sa-
dependiendo de la dosis, y resistentes, mientras que otras bouraud. Se colocan en la superficie pequeos discos de
especies en general son sensibles. Regularmente, los triazo papel filtro previamente impregnados durante 30 a 60 min
les, incluso la ltima generacin (voriconazol y posacona con el medicamento por estudiar, y secados a 37 C. Cuando
zol), son menos activos contra cepas de C. glabrata que se desarrolla el hongo, se m iden las zonas de inhibicin alre
contra C. albicans. Por otro lado C. krusei es sensible, depen dedor de los discos.
diendo de la dosis a itraconazol, y resistente a fluconazol. Las pruebas de contacto reproducen muy de cerca la
La informacin disponible en la actualidad indica que actividad antifngica in vivo. Se colocan fragmentos o
los aislados de Candida spp. con una CIM > 1 [ig/ml, quiz pequeas gotas de material anatomopatolgico en una lam i
sean resistentes a anfotericina B; esto es poco comn pero se nilla que tenga concavidades; se cubre el material con la
ha descrito en C. lusitaniae, C. krusei, C. guilliermondii y C. solucin antimictica, y se m antiene el contacto 1 a 10 min.
glabrata. Se enjuaga dos veces con agua destilada y los fragmentos se
Respecto al voriconazol se han obtenido los datos siembran en medio de Sabouraud. El control se lleva a cabo
siguientes: sensibles con CIM < 1 (ig/ml; sensible dependien con especmenes no procesados de esta manera. Se incuban
do de la dosis, con CIM de 2 |ig/ml, y resistentes con CIM durante el tiempo necesario para el crecimiento del hongo
> 4 |ag/ml. En cuanto a las equinocandinas, stas han m os por estudiar. Una variante es colocar en los tubos con los
trado ser eficaces in vitro e in vivo. medios de cultivo la sustancia antimictica a diferentes con
centraciones.
Mtodos de dilucin en caldo para hongos
La prueba E (E test Biodisk) se ha usado con bacterias,
filamentosos es una banda impregnada con un gradiente definido del
Muchos parmetros utilizados se basaron en los estudios agente antimicrobiano por probar. Las bandas se ubican en el
aplicados a levaduras y consignados en el docum ento M38-A agar sembrado con el hongo por determinar. Si se presenta
( 2002 ). zona de inhibicin, se lee en la escala impresa en la cinta lo
El mtodo detalla la microdilucin y macrodilucin que corresponde a la concentracin del frmaco. Hay dificul
para hongos que causan micosis invasoras como Aspergillus tades para medir derivados azlicos. Tal prueba quiz sea
spp., Fusarium spp., Rhizopus spp., Pseudallescheria boydii y prometedora en la valoracin de la CIM cuantitativa, es
Sporothrix schenkii. Sin embargo, no se ha logrado que los similar a las pruebas de disco-difusin y est disponible en el
modelos en animales reproduzcan la infeccin humana, ade comercio.
ms de que la cintica de los frmacos es diferente en seres Se preparan 4 a 5 tubos con 9 mi de agua estril. Para el
humanos y animales. prim er tubo se calcula 1 g o 1 mi de sustrato, por ejemplo,
suelo. Se homogeneiza y se pasa 1 mi al segundo tubo, y as
Mtodo de difusin en disco para levaduras sucesivamente; de los dos ltimos tubos se toma 1 mi y se
Se desarrollaron con el objeto de que las pruebas fueran vierte en cajas de Petri estriles, en stas se vacan 20 mi de
menos laboriosas, ms rpidas y ms econmicas. El docu agar-papa-dextrosa fundido y enfriado a 45 C. En otras dos,
mento en el que se consignan es el M44-A (2004). Contiene se pone rosa de Bengala en las mismas condiciones y se
informacin sobre la preparacin y concentracin de los homogeneiza por rotacin sobre la mesa.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 53

Para sustratos poco contaminados, se cortan en una caja Superficie: elevada o plana, levantamiento central.
de Petri fragmentos pequeos del material problema y se dis Aspecto: plegado, radiado, cerebriforme, crateriforme.
tribuyen sobre la superficie de otra caja con agar-papa-dex- Consistencia: dura, suave, firme, membranosa.
trosa igual que la anterior, se deja solidificar y se incuba a Rapidez de crecimiento: por ejemplo, las levaduras y los
28 C. Para hongos del medio ambiente, se colocan cajas de agentes oportunistas crecen en 24 a 48 h, y los dermato-
Petri con agar-papa-dextrosa y rosa de Bengala, se destapan fitos en 5 a 10 das.
y exponen al ambiente durante 5 a 10 min, se cubren y se
observan a diario. M orfologa microscpica
Pueden utilizarse los mtodos que siguen:
Aislamiento del hongo
Anlisis a travs del tubo. Se utiliza la lupa del microsco
El hongo patgeno debe aislarse de otros microorganismos. pio y se observa el borde de crecimiento. Es un mtodo
Para las levaduras, se pueden agregar dos gotas de una mez poco preciso pero rpido.
cla de penicilina-estreptomicina (5 000 U/m l y 5 mg/ml) o Anlisis de un fragmento del cultivo. Consiste en tomar
emplear medios que contengan cloranfenicol (500 mg/L).
un fragmento de la colonia, dilacerarlo y observarlo con
En hongos filamentosos, deben eliminarse las bacterias azul de lactofenol. Es el mtodo habitual, pero puede
saprofitas al colocar la muestra antes de sembrarla en lquido destruir los aparatos esporferos y dificultar la identifi
de Raulin, pues tiene pH cido e inhibe bacterias; tambin es cacin.
posible ubicar la muestra en una solucin con antibiticos Mtodo de la cinta adhesiva transparente (Rush-Munro).
antibacterianos (penicilina-estreptomicina-cloranfenicol) o Es una variante de la tcnica anterior y permite observar
situar dos tubos de la mezcla de antibiticos en el medio de las estructuras fngicas casi sin alteracin. Se recorta un
cultivo, pues stos se difunden bien; para muchos es ms pequeo cuadrado de cinta y se adhiere a la parte term i
sencillo utilizar medios con antibiticos termoestables (clo
nal del asa de platino, se aplica despus la parte adhesiva
ranfenicol).
sobre la colonia y luego se coloca sobre un portaobjetos
Es ms difcil eliminar hongos saprofitos de los cultivos; con una gota de colorante y se retira el asa, se aade otra
para lograrlo, es factible incubar a 30 a 37 C (los hongos
gota de colorante, se pone un cubreobjetos y se observa
saprofitos banales se desarrollan con mayor lentitud a estas al microscopio.
temperaturas); utilizar medios especiales para agentes pat Cultivo en lmina o microcultivo. Es el ms preciso y per
genos, ya sea con sangre o vitaminas, o simplemente emplear
mite observar las estructuras fngicas in situ. Consiste en
medios con cicloheximida (Actidione). obtener un cultivo sobre un portaobjetos y observar el
hongo sin deterioro de su morfologa (figura 5-7).
Tcnicas de aislam iento para lquidos,
slidos y am biente En el estudio de los rganos fngicos se deben estudiar:
Se usa una tcnica de dilucin y vaciado en placa para sustra Talo: filamentos o levaduras; grosor; bifurcaciones; pre
tos lquidos, o slidos muy contaminados. sencia o ausencia de tabiques (micelio tabicado o ceno-
ctico); color.
Identificacin de los hongos Esporas asexuadas y aparato conidigeno.
Al obtener el cultivo de un hongo se deben estudiar sus Esporas sexuadas y estructuras donde se forman.
caractersticas macroscpicas, microscpicas y fisiolgicas Cualquier formacin anexa (ornamentaciones) (figura
para definir el gnero y la especie. 3-6).
Las caractersticas varan con el m edio de cultivo, la
Este estudio puede facilitarse utilizando contraste de
naturaleza de los azcares, la pureza de la peptona, el pH,
fase.
el grado de hum edad y la tem peratura. Por eso es preferible
utilizar siempre m edio glucosado de Sabouraud para estu
diar y com parar caractersticas estndar en las mismas
Preservacin y conservacin de cultivos
condiciones de hum edad y tem peratura, evitando contam i Los laboratorios de enseanza e investigacin deben preser
naciones. var una coleccin (stock) para disponer en el futuro de colo
nias tpicas y atpicas de los hongos patgenos, as como de
Morfologa macroscpica los agentes oportunistas. El objetivo de conservarlos es pre
servar su viabilidad, sin degeneracin, variacin ni m uta
Se deben estudiar las siguientes caractersticas:
cin.
Forma y tamao. Se pueden mantener en agar, transfiriendo peridica
Color en la superficie o en el reverso. mente a medios frescos inclinados. Para hongos filamento
Difusin del pigmento. sos, es posible utilizar medio de Sabouraud simple, agar-papa,
Coloracin: blanca, rosada, gris, anaranjada, verde, roji extracto de malta, harina de maz (corn meal), y para levadu
za, negra. ras, de preferencia medio de Sabouraud y extracto de malta;
Textura: yesosa, glabra, terrosa, granulosa, vellosa, lano en caso de la fase levaduriforme de hongos dimorfos, se pue
sa, crea, cremosa. de usar infusin de cerebro-corazn.
54 Seccin I - Aspectos generales

El mtodo de agua destilada sirve para preservar ms de La mejor caracterstica para discriminar individuos,
un ao, y hasta en 10 aos se obtienen esporas frtiles, prcti cepas, especies, gneros y familias ha sido el conocimiento
camente sin cambios morfolgicos ni fisiolgicos. En un de la secuencia de nucletidos de molculas de DNA, lo cual
pequeo frasco de cristal con tapn de rosca y revestimiento de ha llevado al conocimiento del genoma y a la consolidacin
caucho, se aaden 2 a 4 mi de agua destilada, se esterilizan en de la ciencia genmica. Esta ltima ha sustentado su evolu
autoclave y aqu se transfiere una parte de la colonia sin exceso cin en el desarrollo de distintas tcnicas moleculares, de las
de agar; se enrosca firmemente y se coloca un trozo de parafilm cuales se han derivado distintas aplicaciones prcticas donde
alrededor de la tapa; se pueden conservar a temperatura se puede distinguir un aislado fngico de otro. Sin embargo,
ambiente y en la oscuridad. Es cmodo, sencillo y econmico. aunque estas tcnicas se han perfeccionado en un tiempo
La colonia se puede congelar en refrigeradores a menos relativamente corto y, en ocasiones resultan fundamentales
de 70 C en agar o glicerol, se mantiene por ms de un ao; si en el diagnstico, an es cuestionable que en la rutina diaria
se obtiene un inoculo, se debe regresar de inmediato al con puedan suplir los mtodos clsicos de identificacin. Por
gelamiento. Congelado en nitrgeno lquido, se conserva has otra parte, hay que tener cautela con su uso, pues la simple
ta cinco aos. Para el sellado con aceite, se cubre la cepa con amplificacin del DNA en enfermedades por levaduras,
aceite mineral estril (2 h a 120 C); esta tcnica es simple, como pitiriasis versicolor, no necesariamente es diagnstica
econmica y se prefiere para zigomicetos. Tal vez la tcnica de infeccin; en cambio, en onicomicosis con cultivos nega
ms conveniente es la de liofilizacin, pues permite conservar tivos, el procedimiento podra indicar si se trata de un der-
hongos hasta por 30 y 40 aos. Como los tubos permanecen matofito o de un moho oportunista, como Fusarium.
sellados, se elimina la posibilidad de contaminacin. Las tcnicas genticas utilizadas en la identificacin de
especies y gneros de hongos comprenden: la hibridacin, la
Tcnicas de microscopa alternativas reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls poly
Contraste de fase merase chain reaction) (vase ms adelante), la PCR cuanti
tativa o bien en tiempo real (qPCR o Q-PCR, del ingls
Se inserta un disco de cristal o placa de fase en la lente del
quantitative polymerase chain reaction) (vase ms adelante),
objetivo para retirar los rayos luminosos que difractan a tra
el polimorfismo de longitud de fragmentos de restriccin
vs de las estructuras fngicas, resaltndolas con brillo de
(RFLP, del ingls restriction fragment length polymorphism)
fase. Es muy til para visualizar las estructuras de reproduc
del DNA mitocondrial (mtDNA, del ingls mithocondrial
cin con mejor definicin y para microfotografas elegantes.
D NA) (vase ms adelante), el anlisis del RFLP de regiones
Campo oscuro amplificadas por PCR (PCR-RFLP), el anlisis del polim or
Se invierte el sistema ptico y se observa una imagen brillan fismo en la conformacin de las cadenas sencillas de DNA
te contra un fondo oscuro, lo cual perm ite precisar las carac (SSCP, del ingls single strand conformation polymorphism)
tersticas de las paredes celulares. amplificado por PCR (PCR-SSCP), o el anlisis del polim or
fismo del DNA amplificado con cebadores arbitrarios
Microscopa electrnica (RAPD, del ingls random amplified polymorphic DNA),
Se usa en investigacin morfolgica y fisiolgica. No es muy microarreglos de DNA o chips de DNA (DNA microarrays)
til en el diagnstico. (vase ms adelante). Tambin en combinacin con otros
mtodos, como la electroforesis en geles de agarosa y la
Microscopa confocai transferencia de DNA a membranas (Southern blot) o la de
Es altamente discriminatoria y facilita la exploracin del teji RNA (Northern blot). Se han creado herramientas de gran
do vivo. La luz reflejada se utiliza para penetrar en la ua a utilidad tanto para estudios genticos y filogenticos, como
diferentes profundidades. La deteccin de estructuras fngi para estudios epidemiolgicos y diagnsticos de los hongos
cas depende de la penetracin de la luz y la refractariedad de patgenos involucrados en las infecciones micticas.
las estructuras observadas. Sin embargo, esta tcnica es cos Recientemente se han aplicado tcnicas de biologa
tosa y tiene capacidad lim itada para distinguir entre hifas de molecular como herramientas diagnsticas para la identifi
dermatofitos de otras estructuras fngicas o de seudohifas cacin de especies de dermatofitos, como la PCR en tiempo
de Candida sp. real, o una combinacin de PCR con secuenciacin de RFLP,
la cual puede realizarse a partir de muestras de biopsia o de
Biologa molecular en micologa mdica muestras de queratina obtenidas por raspado, cuando las
Como la mayora de los hongos patgenos son deuteromice- lesiones son muy sugestivas pero la microscopa directa y el
tos y presentan caractersticas ambientales cambiantes, el cultivo resultan negativos; cabe sealar que se ha encontrado
uso de tcnicas moleculares perm ite estudiar cualidades un alto ndice de resultados negativos falsos con los mtodos
estables e inmodificables por el ambiente, como el cido des- clsicos de identificacin.
oxirribonucleico (DNA) del gen y los cidos ribonucleicos
(RNA) (vase cap. 4). Hibridacin
La ltima dcada ha atestiguado grandes avances en los Se utilizan molculas de DNA o RNA sinttico como son
mtodos moleculares para la identificacin rpida y sensible das en diferentes tcnicas de identificacin molecular para
de diversos gneros y especies de hongos. detectar, m ediante hibridacin del cido nucleico, las secuen-
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 55

cias especficas de DNA o RNA. El procedimiento general es latum, P. brasiliensis, y Malassezia spp. Algunas se encuentran
marcar el cido nucleico sonda con marcadores radiactivos o disponibles en el comercio (Accuprobe, Gen-probe) y
quimioluminiscencia y dejar que la sonda de cadena sencilla para su implementacin se requieren porciones muy peque
hibride con cido nucleico monocatenario derivado del as de la colonia (1 a 2 m m 2) y el uso de un luminmetro.
DNA donador. Por apareamiento especfico de bases com Este mtodo es til en la identificacin de hongos patge
plementarias, dos polinucletidos de cadena sencilla slo se nos, pero tiene limitaciones en la identificacin de hongos
hibridarn si son totalm ente complementarios. patgenos tisulares.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR] Reaccin en cadena de Sa polimerasa


El gran xito obtenido a mediados de la dcada de 1980-1989 en tiem po rea! o cuantitativa
por Kary Mulls consisti en lograr sintetizar in vitro un gran Surgi para resolver el problema de la cuantificacin de la
nmero de copias de fragmentos especficos de DNA, basn PCR. En la qPCR los procesos de amplificacin y deteccin
dose en un principio muy sencillo: la utilizacin de mecanis se generan de manera simultnea en el mismo contenedor
mos similares a los usados por la propia clula en la cerrado, sin la necesidad de ninguna accin posterior. Por
replicacin del DNA durante la divisin celular. La PCR con otra parte, la deteccin por fluorescencia se puede cuantifi-
siste en la repeticin cclica de tres etapas: 1) desnaturaliza car durante la amplificacin del DNA sintetizado en cada
cin del DNA presente en la m uestra para separar las dos momento, ya que la emisin de fluorescencia es proporcional
cadenas, mediante la aplicacin de tem peraturas mayores de a la cantidad de DNA que se forma. En general para que esta
90 C; 2) unin especfica de los cebadores o iniciadores (pri- tcnica sea vlida se requiere realizar en paralelo una curva
mers) (oligonucletidos sintticos) a las cadenas sencillas patrn en las mismas condiciones para conocer la cantidad
mediante com plementariedad de bases. La tem peratura a la total de DNA que se est amplificando. Esto permite conocer
que se realiza esta unin (Ta, del ingls annealing temperatu en todo m om ento la cintica de la reaccin de amplificacin.
re) es muy im portante para controlar la especificidad de la Debido a la alta sensibilidad de la tcnica, uno de los puntos
reaccin. La Ta depende de la composicin de bases y del ms importantes en el mom ento de realizar una PCR en
tam ao de los cebadores que se unen cada uno a una cadena tiempo real, es la calidad del material de partida (muestra).
diferente, delimitando la secuencia de nucletidos que se La clave en la PCR cuantitativa es la posibilidad de detectar
pretende amplificar. La seleccin de dichos cebadores consti en tiempo real la amplificacin del genoma de inters.
tuye uno de los puntos ms cruciales de la prueba de PCR, y La PCR en tiempo real se est empleando cada vez ms
3) extensin de la cadena de DNA por copiar a partir de los en el diagnstico de las micosis de importancia mdica y ali
cebadores, utilizando los nucletidos presentes en la solu mentaria. Un ejemplo es la existencia en el mercado del
cin. Dicha extensin la lleva a cabo la enzima DNA polim e Quantification Kit for Aspergillus (18S) Genomes (PrimerDe-
rasa, que inicia su actividad tras reconocer la unin de los sign), diseado para la cuantificacin in vitro de todas las
cebadores a las cadenas de la muestra. especies de Aspergillus y para especies de Candida como C.
La polimerasa utilizada inicialmente, procedente de albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis y C. parapsilosis.
Escherichia coli, se desnaturalizaba cuando se someta a tem La PCR cuantitativa o en tiempo real, junto con los
peraturas mayores de 90 C durante la prim era etapa de cada microarreglos de DNA, es la metodologa ms m oderna para
ciclo y, por tanto, haba que reponerla al inicio de cada fase el estudio de las especies gnicas.
de extensin. Hoy se utilizan enzimas termoestables, como la
polimerasa de Taq, procedente del microorganismo termfi M icroarreglos de cido desoxirribonucleico
lo Thermus aquaticus (Thermophilus aquaticus). La cantidad Es un conjunto ordenado de genes en una pequea superfi
de copias de la secuencia de DNA delimitado por los cebado cie (10 000 muestras por centmetro cuadrado). Los
res se increm enta de m odo exponencial, debido a que las microarreglos de DNA son una nueva herram ienta de la bio
nuevas copias tambin sirven como modelos en los subsi loga molecular y las ciencias genmicas. Posiblemente es
guientes ciclos. Empero, la tcnica de PCR tiene una lim ita una de las aplicaciones de mayor importancia para la infor
cin: es necesario conocer parte de la secuencia que se quiere macin obtenida de la secuenciacin sistemtica de los geno-
amplificar, al menos aquellas zonas en las que se unirn los mas completos.
cebadores. Antes de los microarreglos de DNA, la mayora de los
Una vez que se obtiene el producto amplificado, se pue investigadores interesados en observar cambios en los nive
den poner en prctica diferentes mtodos como la digestin les de expresin de los genes, tenan que estudiarlos uno por
con enzimas de restriccin para poder identificar especies uno. En la actualidad es posible identificar todos los genes de
fngicas y sus subtipos. Esto puede utilizarse para la diferen un organismo determ inado en un solo experimento.
ciacin de dermatofitos, levaduras y otros hongos por medio Los microarreglos de DNA se han empleado debido al
de cebadores especiales, dado que perm iten distinguir un incremento de infecciones fngicas invasivas, y a la necesi
aislado de otro. dad de perfeccionar las herramientas diagnsticas. Entre los
La PCR se ha usado en Candida albicans, C. tropicalis y hongos patgenos probados figuran: Aspergillus fumigatus,
C. parapsilosis, Aspergillus spp., Hortaea werneckii, B. der- A.flavus, A. terreus, Candida albicans, C. dubliniensis, C. gla
matitidis, C. immitis o C. posadasii, C. neoformans, H. capsu- brata, C. lusitaniae, C. tropicalis, Fusarium oxysporum, F.
56 Seccin I - Aspectos generales

solani, Mucor racemosus, Rhizopus microsporus, Scedospo- Anlisis del polimorfismo en la conformacin
rium prolificans y Trichosporon asahii, los cuales se han de las cadenas sencillas de cido
detectado a partir de muestras de sangre, lavados broncoal- desoxirribonucleico de regiones amplificadas
veolares y tejidos de pacientes de alto riesgo. por reaccin en cadena de la poiimerasa
P olim orfism o de longitud Esta tcnica (PCR-SSCP) se basa en la relacin entre la movi
de fragm entos de restriccin lidad electrofortica de un filamento de DNA monocatena-
rio (mcDNA) y su conformacin, que en definitiva es reflejo
Esta tcnica, conocida como RFLP, permite diferenciar dis
de su secuencia nucleotdica. En esta tcnica, el DNA bicate-
tintos microorganismos mediante el anlisis de patrones de
nario (bcDNA) se desnaturaliza hacia mcDNA y posterior
bandas, derivados de la digestin de su respectivo DNA.
mente se separan dos filamentos mediante electroforesis en
Estos patrones, conocidos como perfiles de restriccin del
gel de poliacrilamida, en condiciones no desnaturalizantes.
DNA, se originan debido a la actividad de las enzimas de
Cualquier diferencia en la secuencia del DNA dar lugar a un
restriccin (endonucleasas). Las endonucleasas de restric cambio de movilidad de las molculas de mcDNA, que se
cin se denom inan con 3 o 4 letras que proceden del nombre
visualizar al final del proceso.
de la bacteria en la que se han aislado (p. ej., la enzima Eco
procede de E. coli) y se le aade adems un nm ero romano Anlisis del po lim o rfism o de! cido
(EcoRI, EcoRII, co47III), debido a que se pueden encontrar desoxirribonucleico am plificado con cebadores
varias enzimas de restriccin diferentes, que reconocen dis
arbitrarios
tintas secuencias nucleotdicas especficas.
Los fragmentos se pueden separar por medio de electro- Se conoce como tcnica de RAPD, denom inada tambin por
foresis en gel de agarosa, con lo cual se obtienen perfiles de otros autores AP-PCR (del ingls arbitrarily primed PCR) o
restriccin caractersticos. Los perfiles dependern de la DAF (del ingls DNA amplification fingerprinting). Se basa
enzima de restriccin usada, as como del DNA empleado en la amplificacin simultnea de mltiples fragmentos de
(DNA nuclear [nDNA] o mtDNA), aunque el ms utilizado DNA nuclear por medio de PCR, utilizando para ello un ni
es el mtDNA. La comparacin entre los perfiles perm itir co cebador, norm alm ente de 9 a 15 bases, cuya secuencia
diferenciar varias especies entre s o incluso en poblaciones se elige al azar. Las temperaturas de unin (Ta) usadas (35 a
dentro de una misma especie. 39 C) son mucho ms bajas en comparacin con la PCR
El empleo de enzimas de restriccin ha logrado la iden tradicional, lo cual favorece la poca especificidad de la ampli
tificacin de especies fngicas y sus subtipos. Puede utilizar ficacin.
se para la diferenciacin de dermatofitos, levaduras y otros El nm ero y el tamao de los fragmentos amplificados a
hongos por medio de cebadores amplificadores especiales, partir de un determ inado DNA mediante RAPD, se conser
que permiten distinguir un aislado de otro. van constantes siempre que se utilice el mismo cebador y se
El RFLP se ha aplicado en hongos dematiceos, con base haga el estudio en las mismas circunstancias. De este modo,
en estas secuencias, se determ in que el agente patgeno los perfiles obtenidos mediante RAPD hacen posible la dife
asexual S. schenckii se liga filogenticamente con el gnero renciacin del DNA en el mbito de especie, o incluso de
sexuado Ophiostoma; tambin se han investigado desde el individuo.
punto de vista filogentico especies de Candida y Blastomy
ces. Hay tambin fragmentos mitocondriales de DNA que
contienen genes de transferencia en T. mentagrophytes y A. > Tcnicas de electrotransferencia (blotting)
nidulans.
Southern y Northern
Anlisis del p o lim o rfism o de longitud En la electrotransferencia Southern se analiza el DNA
de fragmentos de restriccin de regiones total de un organism o y no slo el DNA mitocondrial.
amplificadas por reaccin en cadena de la polimerasa En la electrotransferencia Northern se transfiere RNA a
Esta tcnica, conocida como PCR-RFLP, consiste en el uso membranas de nitrocelulosa, y se ha empleado en la eva
combinado de la tcnica de RFLP, explicada anteriormente, y luacin de la expresin de ciertas enzimas especficas pro
la tcnica de PCR. De esta m anera, se amplifican fragmentos ducidas por los hongos. El DNA o el RNA se corta con
de DNA especficos mediante PCR, y posteriorm ente se tra una o varias enzimas de restriccin y se separa en frag
tan con enzimas de restriccin, que los cortan en trozos ms mentos por electroforesis en gel de agarosa; luego de ser
pequeos. Diferencias en la secuencia nucleotdica entre las desnaturalizado se transfiere a una m embrana de nailon o
especies estudiadas darn lugar a fragmentos de diferentes nitrocelulosa, y se aade la sonda, una secuencia donada
tamaos que se analizarn por medio de electroforesis. o un oligonucletido marcado para hibridar el fragmento
La interpretacin de los perfiles de DNA obtenidos tras complementario del DNA o RNA fijado (p. ej., se observa
la electroforesis es ms sencilla, puesto que hay un m enor en autorradiografa, quimioluminiscencia o reaccin
nmero de bandas, y una pequea cantidad de DNA es sufi enzimtica). Ambas tcnicas se han empleado en C. albi
ciente para llevar a cabo el anlisis, dado que se obtiene gran cans y A. fumigatus, entre otros.
nm ero de copias tras su amplificacin por PCR.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 57

Anlisis electrofortico del cariotpo Con base en la filogenia, hay dos lneas: una que incluye los
Es el patrn de bandas visualizado en un gel, donde cada ban tipos 1 a 4 que aparecen en frica, Amrica y Asia, y otra que
da es la expresin de las molculas de DNA cromosmico que incluye 5 y 6 que slo se encuentran en Sudamrica. Clados-
han sido separadas por electroforesis en gel de campo pulsado porium (Cladophialophora) carrionii, con base en su RFLP, se
(PFGE, del ingls pulsed field gel electrophoresis). Ha demos divide en cuatro tipos de mtDNA muy relacionados; el tipo 1
trado su utilidad en estudios epidemiolgicos de Candida, C. se asla en Asia, Sudamrica y frica, y el tipo 2, en Australia
neoformans y Malassezia-, tambin se ha estudiado Coccidioi- y Madagascar. Es probable que este hongo se originara en
des sp. y se ha usado un mtodo ms reciente como RNA total frica, antes del paso a los otros continentes y se desarrollara
de transferencia (ttRNA, del ingls total transfer RNA) que en esas reas, pero slo ha predom inado en zonas ridas y
no en regiones desfavorables; su origen en Sudamrica es
muestra patrones similares al cariotpo electrofortico.
poco probable.
Hortaea werneckii se divide, segn su mtDNA-RFLP, en
P olim orfism o de longitud de fragm entos
nueve tipos vinculados que no se correlacionan con sus or
de restriccin y cariotipificacion eiectrofortica
genes geogrficos, posiblemente por su dispersin area o
stos constituyen dos procedimientos que m iden diferencias acutica. Las especies aisladas en Sudamrica tienen diver
genotpicas, partiendo de que dos organismos idnticos tie gencia gentica mayor que en Norteamrica y Asia.
nen la misma secuencia de DNA. El DNA ribosomal y el En la actualidad, la protemica se considera el siguiente
m itocondrial se digieren con una nica enzima de restric paso en el estudio de un sistema biolgico, luego de la gen-
cin, como EcoRl, con lo cual se revelan fragmentos en for mica. Mientras que el genoma de un organismo es ms o
ma de banda sobre un gel electrofortico coloreado. menos constante, el proteoma difiere de una clula a otra y
Las aplicaciones directas de las tcnicas de biologa de un m omento a otro, debido a que en los distintos tipos de
molecular se pueden observar en los siguientes ejemplos: clulas se expresan genes distintos, lo que implica que se
1. Se han desarrollado sondas de DNA para Histoplasma debe determ inar el conjunto bsico de protenas producido
capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neofor en una clula, lo cual perm itir una diferenciacin ms espe
mans, Blastomyces dermatitidis, Saccharomyces spp., cfica entre los especmenes.
Candida albicans, Candida krusei, Candida lusitaniae,
Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii), Aspergillus spp., Riesgo biolgico
Penicillium spp., Candida glabrata y Saccharomyces cere- Es el peligro potencial de contaminacin para el trabajador,
visiae. el laboratorio o el medio ambiente, al manipular microorga
2. La tcnica de PCR se ha perfeccionado en Candida, nismos en cultivos, productos sanguneos, tejidos, secrecio
Pneumocystis jiroveci, especies de Aspergillus, Trichoder- nes u otro tipo de material biolgico.
ma, Pseudallescheria, Scedosporium, Cryptococcus neo Las vas ms frecuentes de exposicin son los accidentes
formans variedades neoformans y gattii, as como sus con objetos punzocortantes, las picaduras y las mordeduras
cuatro serotipos, especies de Mucor, S. schenckii, Asper de animales, la inhalacin de aerosoles, la ingestin acciden
gillus niger y A. flavus. tal y el contacto de mucosas con material infectado.
3. La tcnica de RFLP se ha establecido para el gnero Fon- De acuerdo con sus caractersticas, los agentes biolgi
secaea y para las especies de Candida (C. tropicalis, C. cos se agrupan en cinco niveles de riesgo biolgico:
parapsilosis, C. lusitaniae, C. krusei y C. glabrata), y Spo-
1. Riesgo de infeccin mnima. No hay enfermedad causa
rothrix schenckii.
da por ellos: hongos de clase superior.
4. La tcnica de RAPD est descrita en los gneros Candi
2. Riesgo moderado para el trabajador. Se produce por
da y Malassezia en sus diferentes especies, y se ha descri
autoinoculacin, ingestin, exposicin de mucosas, o
to en varios hongos, entre ellos Aspergillus fumigatus.
inmunosupresin: actinomicetos, Blastomyces dermati
Los anlisis mitocondriales del DNA se han aplicado tidis, C. neoformans, P brasiliensis y S. schenckii.
ampliamente a los hongos dematiceos. Exophiala jeansel- 3. Agentes que plantean riesgo alto para el trabajador y
mei tiene heterogeneidad gentica y se han encontrado 15 producen enfermedad grave o en potencia mortal, con
tipos de mtDNA, muy similares desde el punto de vista m or riesgo de propagacin a la comunidad; por lo general
folgico pero muy distantemente relacionados. W. dermatiti existen profilaxis y tratam iento eficaces en caso de que
dis se considera una especie homognea en el aspecto esto ocurra. C. immitis, H. capsulatum, H. capsulatum
gentico. var. duboisii.
Exophiala spinifera tiene 10 tipos de mtDNA, un aislado 4. Agentes que plantean riesgo alto de infeccin tanto para
en Japn fue tipo 5, y los aislados en China y Amrica han el trabajador como para la comunidad. Se transm iten
sido 3, 5 y 6. Phialophora verrucosa se ha dividido en 10 tipos por va area y por lo general no se dispone de profilaxis
de mtDNA, y P. americana en dos tipos; ambas especies son o de tratamiento: ningn hongo.
coespecficas. 5. Agentes con riesgo mayor para el medio ambiente que
Fonsecaea pedrosoi, con base en su RFLP, se ha dividido para el ser humano. En muchos pases las leyes fitozoo-
en seis tipos de mtDNA muy cercanamente relacionados. sanitarias prohben su entrada.
58 Seccin I - Aspectos generales

Debido a la gran am plitud del m undo biolgico, hoy en plantas naturales; no se debe fumar, comer ni beber, y ha de
da se desarrolla un megaproyecto para el establecimiento impedirse la presencia de extraos en el laboratorio.
de un cdigo nico de nom enclatura biolgica d enom ina Al igual que en cualquier laboratorio de productos bio
do BioCode: http://www.rom.on.ca/biodiversitylbiocode/ lgicos, hay hongos patgenos que deben manipularse con
intro.html cuidado, entre los cuales figuran: Coccidioides immitis, Histo-
plasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioi
Medidas de seguridad des brasiliensis y Penicillium marneffei. Todos estos hongos
En un laboratorio de micologa, se debe actuar con responsa deberan manejarse en campanas de seguridad biolgica con
bilidad y observar las ms elementales norm as de seguridad aire filtrado e incinerador.
para evitar accidentes de trabajo. Se recomienda campana de El material que se desecha se debe esterilizar en autocla
flujo lam inar para realizar cultivos. Por carencias de este tipo ve antes de su incineracin. Si hay rotura accidental de tubos,
de equipo se utiliza de ordinario una mesa de trabajo, se des ha de esterilizarse la zona con fenol al 5%, colocando previa
infecta el rea antes y despus de las siembras, y se colocan mente toallas humedecidas sobre el rea; se requiere vigilan
uno o dos mecheros. Es necesario evitar corrientes de aire y cia peridica de personas expuestas a estos accidentes.

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lar. Dermatologa C M Q 2010;8(l):39-46.
r
ion

C o n te n id o
6 Dermatofitosis 9 Tia negra
7 Pitiriasis versicolor 10 Oculomicosis (queratitis mictica]
8 Piedras 11 Otomicosis

Dermatofitosis

Las m icosis superficiales fueron descritas p o r los griegos y public u n libro con inform acin com ercial y nociones cien
los rom anos; los prim eros les llam aron herpes p o r su form a tficas: Recherches sur la sige et la nature des teignes.
circular, y los segundos, tie a, que significa larva o polilla, En 1834, R obert R em ak observ en m aterial de favus la
seguram ente p o r su aspecto en la localizacin ceflica; este presencia de filam entos, y en 1837 llam al hongo Achorion
trm in o fue in troducido p o r Flix Cassius en el siglo V. A lre schonleinii (en h o n o r a su m aestro); public sus observacio
dedor del ao 30 a.C. en Rom a, C ornelius Celso hace la p ri nes entre 1840 y 1845 (figura 1-2). En 1839, Johann L. Schn-
m era descripcin del querin. En la E uropa del siglo XIII, lein estudi este hongo y concluy que el favus se originaba
curar o slo asistir a los tiosos bastaba para abrir las puertas de plantas (cap. 1). En 1840, Alphe Cazenave observ una
del cielo. Ejem plo de tal creencia es la obra de Esteban M uri- epidem ia de ti a to n d an te (m icrosprica) que adquirieron
11o Santa Isabel de H ungra cu ran d o tiosos, representacin 14 hijos de diplom ticos en colonias francesas. En 1841,
de quien dedic gran parte de su vida a estos enferm os. D avid G ruby (figura 1-3) cultiv y describi el hongo del
E ntre 1807 y 1828, se presentaron en Pars 25 000 casos favus y rep ro d u jo la en ferm edad en piel sana; en 1843 descri
de ti a de la cabeza. En ese tiem po se usaba com o tratam ie n bi la parasitacin en d o th rix y cultiv Microsporum audoui-
to la calota, u n birrete preparado con resinas, se dejaba secar nii. En 1845, Per H en d rick M alm sten, de origen sueco, cre
y luego se arrancaba bruscam ente; de esta m anera, se des el gnero Trichophyton e identific Trichophyton tonsurans.
p ren dan las esctulas del favus, pero se producan grandes En 1845, H erm a n n L ebert d en o m in O idium schoenleinii
hem orragias. En el siglo XVII, u n jesuta utilizaba dicho p ro al h o n g o del favus. En 1847, C harles Ph. R obin identific
cedim iento en Mxico, en indgenas tarahum aras, no sin T. mentagrophytes.
antes encom endarlos a Justo M rtir, el santo de las tias. En 1853, W. Baum y G. M eissner describieron la locali
E ntre 1820 y 1830, los herm an o s M ahon se enriquecieron en zacin ungueal y, en 1860, u no de los herm ano s M ahon
Pars al preparar y vender m edicinas secretas para el favus. enferm de onicom icosis al depilar a u n paciente con favus.
En 1829, el m s joven de ellos describi la ti a ton dan te y En 1870, F erdinand von H ebra describi el eccem a margina-

61
62 Seccin II - Micosis superficiales

tum que S abouraud llam epiderm ofitosis inguinal. En ese En 1945, F ernando Latap (figura 1-9) describi en
m ism o ao, W illiam T ilbury Fox se refiri a la tinea circinata Mxico los prim eros casos de tokelau en la sierra n orte de
de la mano. Puebla.
En 1879, Patrick M anson nom br tinea im bcata a una En 1954, N o rm an C o n an t (figura 1-12) propuso u na
enferm edad descrita en la Polinesia com o tokelau y que, en clasificacin en grupos p ara los derm atofitos, basado en
1667, W illiam D am pier, un pirata britnico en un viaje a Fili sim ilitudes m orfolgicas de las colonias. En 1958, J. C. G en t
pinas, haba descrito com o una form a de lepra; Raphael les cur la derm atofitosis experim ental con griseofulvina, y
Blanchard denom in al agente causal Trichophyton concen- D. L. W illiam s la us p o r vez p rim era en seres h um an o s al
tricum. tratar un n i o con ti a de la cabeza p o r M. audouinii; des
En 1882, en un suplem ento del Oxford English Dictio- pus, F. Blank y colaboradores precisaron las dosis. En 1959,
nary, ya apareci el trm in o derm atofito, aunque se ignora D aw son y G entles describieron a Trichophyton (Keratinomy-
cundo se acu y quin lo hizo. En 1883, D om enico M ajoc- ces) ajelloi com o el prim er hongo teleom orfo de u n m icro o r
chi describi u n caso originado p o r Trichophyton violaceum ganism o queratinfilo. En 1960, Griffin recuper la
com o tricofitosis n o d u lar singular, lo que ahora se llam a observacin original de Nannizzi. En 1961 y 1963, Phyllis M.
granulom a tricoftico. En 1887, C. Pellizzari observ el tpico Stockdale describi N annizzia incurbata y N. gypsea, respec
micelio tricoftico en las palm as de las m anos y em iti la tivam ente.
hiptesis acerca de la existencia de tinea peis. En 1892, En 1977, Libero Ajello hizo u n a revisin histrica y
C elalettin M uhtar O zden (Celal M uhtar o D jelaleddin- seal que el conocim iento sobre derm atofitos h a sido p a ra
M ouktar) identific las hifas en la tia de los pies. En 1902, lelo al desarrollo de la m icologa m dica en general.
Robin describi M icrosporum canis. En 1908, W hitfield En 1986, W eitzm an, M ichael M cG innis (figura 1-17), A.
com unic el p rim er caso britnico de ti a de los pies. Padhye y Ajello consideraron que la diferenciacin de dos
En 1890, R aym ond Jacques A drien S abouraud (figura gneros slo p o r d eterm inadas caractersticas de las hifas
1-5) inici el estudio sistem tico de la derm atofitosis y, en peridiales no era suficiente para separarlos y h an dejado a
1910, public u n a enciclopedia, cuyo tercer volum en, Les N annizzia com o sinnim o de Arthroderm a.
teignes, se considera un a obra clsica de la literatura m dica.
Clasific los derm atofitos en cuatro gneros: Trichophyton,
M icrosporum, Epiderm ophyton y Achorion; descubri el te r Sinonim ia
cero, y el cuarto se anex despus al Trichophyton. Sus obser
vaciones fueron m etdicas y m s clnicas que botnicas. Tias, epiderm ofitosis.
Public m uchos trabajos sobre taxonom a y utiliz com o
tratam iento la depilacin m anual para evitar el crecim iento
centrfugo de las tias. P lante la u tilid ad del acetato de Definicin
talio p ara depilar; logr esto p o r la observacin de cada del M icosis superficiales ocasionadas p o r derm atofitos, hongos
pelo en un a paciente que tom el m edicam ento para otros parsitos de la q u eratin a que com prenden tres gneros ana-
fines. Tam bin utiliz radioterapia (figura 1-5). m orfos: Trichophyton, M icrosporum y Epidermophyton, n in
En 1925, Jean M argarot y M. Devze sealaron la fluo guno de los cuales form a parte de la flora n o rm al de la piel.
rescencia de los pelos parasitados. En 1927, F. D. W eidm an A fectan la piel y los anexos. Segn la localizacin, se m a n i
registr la prim era infeccin podal p o r Trichophyton rubrum; fiestan p o r afeccin pilar, engrosam iento ungueal, o p o r p la
en ese m ism o ao, A rturo N annizzi descubri el estado cas con eritem a y descam acin con bordes activos. Tales
teleom orfo de M. gypseum com o G ym noascusgypseum ; otros m icosis son de evolucin subaguda o crnica m s o m enos
creyeron que se tratab a de u n contam inante y esta c o n trib u pruriginosa. La invasin p ro fu n d a es excepcional.
cin qued ignorada posteriorm ente. En 1930, M aurice
Charles Pierre L angeron y S. M ilochevitch propusieron la
transferencia del gnero Achorion al Trichophyton.
Luego renaci la confusin term inolgica debido a la
Datos epidemiolgicos
descripcin de m uchas especies con base en datos m orfol Los derm atofitos tien en distribucin m undial, pero algunos
gicos y clnicos de poca im portancia. se lim itan a zonas geogrficas especficas (c u a d ro 6 -1 ); la d is
En 1934, C hester W ilson Em m ons (figura 1-13), siguien trib u ci n geogrfica es dinm ica, dados los m ovim ientos
do las reglas de n om enclatura y taxonom a botnicas, clasifi m igratorios, m odos de vida, hbitos de salud, o viajes tu rs ti
c los derm atofitos en slo tres gneros: Trichophyton, cos. C onstituyen 70 a 80% de todas las m icosis y tien en u na
M icrosporum y Epidermophyton. frecuencia de 5% en la consulta derm atolgica.
Pese a la poca im p ortancia clnica de las m icosis su p er Son m icosis cosm opolitas que p red o m in an en zonas
ficiales, es interesante sealar que los derm atofitos estuvie tropicales. Se consideran las m s frecuentes de las e n fe rm e
ron a p unto de cam biar la historia, pues en 1942, d u rante la dades p o r hongos. A parecen en sujetos de cu alq uier edad,
Segunda G uerra M undial, m uchos soldados britnicos alia raza o sexo, as com o de cualquier m edio socioeconm ico u
dos presentaron m odalidades incapacitantes de ti a de los o cupacin. En las epidem ias p o r T. tonsurans que afecta la
pies, lo cual dio lugar a la obra Fungi go to war. cabeza las infecciones son subclnicas o se relacion an con
Captulo 6 - Dermatofitosis 63

Cuadro 6-1. Aspectos epidemiolgicos y ecolgicos de los dermatofitos

D erm atofitos

Antropoflicos Zooflicos Ceoflicos No patgenos geoflicos

Distribucin cosmopolita

E. floccosum M. canis var. canis M. cookei M. anamorfo de A. cookiellum


M. audouinii M. equinum M. gypseum T. ajelloi
T. mentagrophytes var. interdigitale M. gallinae M. fulvum T. terrestre
T. rubrum T. equinum
T. tonsurans T. mentagrophytes var. mentagrophytes
T. violaceum T. verrucosum
M. nanumt
Distribucin geogrfica limitada

M. langeroni M. canis var. distort um M. praecox E. stockdaleae


M. rivalieri T. mentagrophytes var. erinacei M. racemosum M. amazonicum
M. ferrugineum* T. mentagrophytes var. quinckeanum T. phaseoliforme M. boullardii
T. concentricum** M. persicolor T. vanbreuseghemii M. magellanicum
T. gourvilli*** T. erinacei M. ripariae
T. megninii T. quinckeanum T. flavescens
T. schoenleinii T. gallinae T. georgiae
T. soudanense*** T. simii T. gloriae
T. yaoundei*** T. longifusum

^Geofilico y zooflico; *Japn; **Polinesia, Mxico, C entroam rica y S udam rica; ***frica.

fm ites (fom es), y las epidem ias p o r M. canis se relacionan dores espaoles; en Mxico, hoy en da se presenta en 15 a
con afeccin de p erros o gatos; otras epidem ias fuera de la 28% y co n tin a decreciendo su frecuencia. En M adrid tiene
cabeza se vinculan con hongos antropoflicos, com o los u n increm ento, pues el agente causal principal era Ai. canis,
casos p o r T. rubrum y T. tonsurans en luchadores (tin e a g la - m ientras que en P u erto Rico alrededor de dos tercios de los
diatorum ). La flora saprofita derm atoftica en adultos d e p e n casos de ti a de la cabeza son causados p o r T. tonsurans y el
de tam bin de localizaciones geogrficas, se debe a T. tercio restante p o r Ai. canis. En Japn T. tonsurans origina
tonsurans y M . canis fu ndam entalm ente, pero T. rubrum se brotes de tinea corporis entre luchadores de judo. En C anad
asla en 10% (en nios en 1%), y en algunos pases es T. vio los agentes pred o m in an tes son T. mentagrophytes y en m enor
laceum. grado Ai. canis.
M icrosporum audouinii se en cuentra en algunas partes Ai. canis var. distortum se lim ita a A ustralia, N ueva
de frica (Nigeria) y de m anera aislada en el Reino U nido y Z elanda y EUA.
este de Europa, p articularm ente en Italia, Polonia, H ungra, T. rubrum se en co n trab a inicialm ente en Asia, pero
H olanda y Eslovenia, donde adem s del resurgim iento de d u ran te la Segunda G u erra M undial se export a E uropa y
este agente causal, se ha sealado la reaparicin de casos o ri p o sterio rm en te a A m rica; hoy es el m s difundido en todo
ginados p o r T. violaceum com o resultado del increm ento del el m undo. En Mxico se observa en 36 a 52% de las d erm ato
flujo de inm igrantes que provienen de pases africanos. fitosis.
M icrosporum audouinii ocasion epidem ias en E uropa en el T. mentagrophytes se p resenta en 5 a 8%; E. floccosum
siglo XIX, luego se export a A m rica. Hace 50 aos p rc ti tiene u n a frecuencia similar, se observa en 3 a 8%. T. viola
cam ente se extingui, fue reem plazado p o r Ai. canis y en los ceum se localiza en el este del M editerrneo, Asia, este de
ltim os aos p o r T. tonsurans-, este ltim o ocupa el p rim er E uropa y L atinoam rica, m ientras que en la India y Pakistn
lugar en frecuencia en tinea capitis en EUA, el Reino U nido y p red o m in a com o agente causal de la ti a de la cabeza; se ha
Francia, pero en el resto de Europa, pases rabes, Irn, Brasil observado aum ento de la frecuencia en esta localizacin en
y Mxico, el derm atofito predom inante en ti a de la cabeza G ranada, Espaa.
es M . canis (89%); en R epblica D om inicana hay u n resurgi T. schoenleinii es poco frecuente, se en cu en tra en el
m iento de T. tonsurans y Ai. audouinii. O riente, frica y este de Europa; hay focos espordicos en
El aum ento de la frecuencia de T. tonsurans en Estados EUA, C anad, G uatem ala, Brasil, Chile y A rgentina, pero en
U nidos se ha relacionado con las m igraciones de latin oam e Israel es el agente causal predom inante; en Turqua los p rin
ricanos, y se observa en particular en stos y en afroam erica cipales agentes causales son T. violaceum, M. canis, T. m enta
nos, a veces en epidem ias institucionales y escolares; se grophytes y T. verrucosum.
identifica hasta en 95% de los casos. Tam bin ha au m entado E ncuestas realizadas en A ustralia h an m o strad o que los
su frecuencia en Inglaterra y Francia, sobre to d o en nios de principales agentes causales de ti a de la cabeza son T. souda
raza negra. T. tonsurans lleg a A m rica con los co nq uista nense, T. violaceum y Ai. audouinii.
64 Seccin II - Micosis superficiales

T. verrucosum tiene distribucin m undial, se encuen tra U nido se p resentan epidem ias im portantes que siguen a un
en E uropa y N orteam rica; y es el agente causal de ti a de la contacto breve con u n anim al, otro n i o o u n adulto p o rta
cabeza m s frecuente en Salamanca, Espaa. En M xico se dor.
ha aislado excepcionalm ente en seres hum anos, pero es fre
cuente en animales. Tia del cuerpo
T. soudanense es de origen africano, se encuen tran casos
Se observa en todas las latitudes, altitudes y climas. Aparece
en Inglaterra, A lem ania, Francia, Blgica, EUA y Brasil.
en cualquier sexo y edad. En nios p red o m in an M . canis y T.
M icrosporum ferrugineum se en cuentra en Asia, Lejano
tonsurans, y en adultos, T. rubrum , seguido p o r M. canis. En
O riente, oeste de frica y este de Europa.
la Repblica M exicana, su frecuencia es de 7 a 25%; se p re
T. concentricum se en cuentra en p arte de Asia, Oceana,
senta p o r igual en am bos sexos.
algunas zonas de L atinoam rica y en Mxico en la sierra n o r
El tokelau afecta grupos tnicos y reas geogrficas espe
te de Puebla y los altos de Chiapas, y T. yaoundei en frica
cficas. Se observa en las islas del Pacfico, Mxico, C entro-
ecuatorial.
am rica y Sudam rica. En M esoam rica ocu rre en indgenas
En Mxico, las derm atofitosis se observan entre los 10
sin mezclas, quienes p o r lo general son de talla baja, con piel
prim eros lugares de consulta derm atolgica; se han observa
b ronceada y rasgos m ongoloides.
do en 36.6%, y en 80.9% son causadas p o r T. rub ru m ; las ms
frecuentes son la onicom icosis (30%) y la tia de los pies (25
a 30%). En personas infectadas con V IH , las derm atofitosis Tias de ingle y pies
se p resentan con una frecuencia de 2.2 a 50% de las afeccio P redom inan en varones adultos, su incidencia en Mxico es
nes cutneas. de 4 a 17% y de 45 a 52%, respectivam ente, pero se seala
que la padece 30 a 70% de la poblacin general. Se en cu en
tran p o rtad o res sanos en 13.5%; du ran te los dos ltim os
decenios ha au m entado la incidencia en nios, al parecer sin
D erm atom icosis zooflicas. Las tias se observan predileccin p o r sexo. Es m s frecuente en reas urbanas, as
con frecuencia alta en anim ales dom sticos y salvajes, com o en deportistas, m ilitares, nadadores y personas que
incluso roedores; se hallan en los ganados bovino, p o rci p o r su ocupacin usan zapatos cerrados, botas o tenis; en
n o y equino, as com o en aves; las m s afectadas son las m ineros de alquitrn en E uropa la frecuencia es de 35%.
pequeas especies, com o perros y gatos.
A lteran cualquier parte de la piel, en especial la cabe
Onicomicosis
za, que presenta zonas escam osas a veces costrosas y alo
pecia. M icrosporum nanum es geoflico, pero causa tias Son las onicopatas m s frecuentes; representan alrededor de
en cerdos; M icrosporum equinum afecta caballos y se 50% de las enferm edades de las uas citadas en la literatura
encuentra fun dam entalm ente en frica, A ustralia, E u ro m dica m undial, y 30% de las derm atofitosis. E ntre las enfer
pa, N ueva Z elanda y A m rica. M icrosporum canis se p re m edades de la piel, abarcan cifras de 0.5 a 13%; la prevalencia
senta en gatos y perros; T.gallinae afecta aves. Trichophyton es de 0.44%. P red o m in an de los 30 a 60 aos de edad (48%)
mentagrophytes var. erinacei (T. erinacei) causa tias en con u n a pro p o rci n entre varones y m ujeres de 1.5:1. E stu
erizos en el Reino U nido y N ueva Zelanda. Trichophyton dios en el Reino U nido m uestran onicom icosis en 2.7% de la
mentagrophytes var. quinckeanum se encuentra en A ustra poblacin m ayor de 65 aos de edad y en 5% de la m ayor de
lia, C anad, este de Europa e Italia; M icrosporum persico- 75 aos; con u n a incidencia de 5 p o r 1 000 cada ao; en EUA
lor se relaciona con pequeos roedores y ocasionalm ente se presentan en 2 a 13% y en Japn en 0.5 a 2% de la p o b la
produce infecciones en seres hum anos; Trichophyton simii cin. Se en cu en tran p o rtad o res sanos en 13.5%.
causa tias en perros, m onos, aves de corral y seres h u m a En 71% d ependen de derm atofitos; en ni o s constituyen
nos en la India. 4 a 8% de las derm atofitosis. Se p ro d u cen p o r T. rubrum en
71 a 87%, T. mentagrophytes var. interdigitale en 9 a 22% y
ahora tam bin son ocasionadas p o r hongos no derm atofitos
en 4 a 5% y Candida en 10 a 20% (1 a 32% en uas de pies y
Tia de la cabeza 5 1 a 70% en uas de m anos). En pacientes diabticos y en
aquellos con sndrom e de Dow n, la frecuencia es significati
P redom ina en reas rurales o suburbanas, es m s frecuente
vam ente m ayor que en la poblacin general (25%).
en cam pesinos y en personas de m edio socioeconm ico bajo.
Es casi exclusiva de nios (98%); a veces afecta m ujeres des
pus de la pubertad, alrededor de la m enopausia o ancianas, Formas profundas
con u n a frecuencia de 2 a 2.5%; M. canis y T. tonsurans son Son poco frecuentes; el granulom a tricoftico p red o m in a en
los agentes causales identificados en Mxico; a ltim as fechas, m ujeres adultas. La en ferm edad derm atoftica es excepcio
se h an detectado adultos p ortadores asintom ticos en zonas nal, es casi exclusiva del n o rte de frica. El seudom icetom a
urbanas. Hace 50 aos, su frecuencia en M xico era de 40 a p o r derm atofitos se h a descrito en personas con alteraciones
54%; hoy en da vara de 4 a 28%. En Asia, frica, Repblica inm unitarias, y recientem ente en el sndrom e de inm unode-
D om inicana y en ciertas zonas urbanas de EUA y el Reino ficiencia ad q uirida (SIDA).
Captulo 6 - Dermatofitosis 65

Cuadro 6-2. Clasificacin taxonmica de los dermatofitos nea. Los propagules que tran sm iten la enferm edad son artro-
conidios o clam idoconidios que se en cu en tran en los epitelios
Sexuados Reino Fungae de descam acin o en pelos.
Filo Eumycota
Subfilo
Se h an identificado 43 especies anam orfas (cuadro 6-3);
Ascomycotina
Clase Ascohymenomycetes casi todas viven com o saprofitos del suelo y p ueden aislarse
Orden Onygenales p o r el m to d o del anzuelo (cap. 5); slo 11 se consideran
Familia Arthrodermataceae im p o rtan tes com o agentes patgenos (cuadro 6-4). En te o
Gnero [Gymnoascaceae] Arthroderma ra, to d o derm atofito puede ocasionar cualquier tia, o sta
Asexuados Subfilo Deuteromycotina puede depen d er de cualesquiera de ellos; en la prctica hay
Clase Hyphomycetes afinidad preferencial p o r las reas afectadas (cuadro 6-5).
Orden Hyphomycetales
Los derm atofitos son hongos anam orfos de los gneros
Familia Moniliaceae
Gnero Epidermophyton Trichophyton, M icrosporum y Epidermophyton (cuadros 6-2
Microsporum y 6-3); se distinguen entre s p o r sus conidios, en especial por
Trichophyton los m acroconidios, los cuales son especficos p ara cada gne
ro (figuras 6-1 a 6-3). Para los dos prim eros, sus teleom orfos
(cuadro 6-2) perten ecen al gnero A rthroderm a (cuadro 6-4)
filo (p h ylu m ) A scom ycota, y ya se ha descartado N annizzia
que an terio rm en te era la form a teleom orfa de Microsporum-,
Factores predisponentes las diferentes especies pu ed en ser de signo positivo (+) o
negativo (-), pues no se habla de m asculino o fem enino. No
La h um edad, el calor, los tratam ientos con glucocorticoides,
se h a descrito form a perfecta p ara el tercer gnero, que n i
la diabetes, insuficiencia arterial, psoriasis, traum atism o cr
cam ente presenta dos especies y slo u n a es patgena para
nico de las uas, tia de los pies y el uso de calzado cerrado
seres h u m an o s (E. floccosum ) (cuadro 6-3).
o de m aterial sinttico. Se relacionan con m ala higiene y la
Los derm atofitos constituyen un g rupo extenso y h o m o
costum bre de no secarse adecuadam ente la piel, as com o
gneo de hongos con caractersticas taxonm icas, fisiolgi
con la presencia de u n fam iliar afectado.
cas, antignicas y patgenas sim ilares, y slo presentan leves
diferencias nutricionales y enzim ticas. C on base en su dis
Etiopatogenia trib u ci n ecolgica, se dividen en geoflicos (telricos),
zooflicos y antropoflicos, y se d ifu n d en del suelo al ser
Los m icroorganism os causales se llam an derm atofitos (cu a h um ano, de los anim ales a ste o de u n a p erso n a a otra, de
dro 6-2), hongos queratinoflicos que lim itan su presencia a m an era directa o p o r m edio de fm ites (fomes) (cuadro 6-1).
estructuras que contienen queratina: pelos, uas y capa cr Los hongos geoflicos se consideran ancestros de los derm a-

Cuadro 6-3. Clasificacin de gneros y especies anamorfos de dermatofitos

*E. floccosum [[Harz] Langeron y Milochevitch, 1930} Trichophyton (Malmsten, 1845]


E. stockdaleae [Prochacki y Engelhard-Zasada, 1974] T. ajelloi ([Vanbreuseghem] Ajello, 1968]
Epidermophyton (Sabouraud, 1907] *T. concentricum [Blanchard, 1895]
M. amazonicum (Moraes, Borelli y Feo, 1967] T. equinum ([Matruchot y Dassonville] Gedoelst, 1902]
M. anamorfo de Arthroderma cookiellum ([de Clercq] Weitzman, T. flavescens (Padhye y Carmichael, 1971]
McGinnis, Padhye y Ajello, 1985] T. georgiae (Varsavsky y Ajello, 1964]
M. audouinii (Cruby, 1843] T. gloriae (Ajello, 1967]
M. langeroni (Vanbreuseghem, 1950] T. gourvilii (Catanei, 1933]
M. rivalieri [Vanbreuseghem, 1963] T. longifusum ([Florian y Galgoczy] Ajello, 1968]
M. boullardii [Dominik Majchrowitz, 1965] T. mariai//(Tapia de Fossaert, Mizrachi, Padhye y Ajello, 1980]
*M. canis ([Bodin] Bodin, 1902 var. canis] T. megninii (Blanchard, 1896]
M. cookei [Ajello, 1959] *T. mentagrophytes ([Robin] Blanchard, 1896]
M. equinum [[Delacroix y Bodin] Gueguen, 1904] T. phaseoliforme (Borelli y Feo, 1966]
M. ferrugineum [Ota, 1921] *T. rubrum ([Castellani] Sabouraud, 1911]
M. fulvum [Uriburu, 1909] *T. schoenleinii([Lebert] Langeron y Milochevitch, 1930]
M. gallinae ([Megnin] Grigorakis, 1929] T. simii ([Pinoy] Stockdale, Mackenzie y Austwick, 1965]
*M. gypseum [[Bodin] Guiart y Grigorakis, 1928] T. soudanense (Joyeux, 1912]
*M. nanum [Fuentes, 1956] T. terrestre (Durie y Frey, 1957]
M. persicolor [[Sabouraud] Guiarry Grigorakis, 1928] *T. tonsurans (Malinsten, 1945]
M. praecox [Rivalier, 1954] T. vanbreuseghemii (Rioux, Tarry y Tuminer, 1964]
M. racemosum (Borelli, 1965] *T. verrucosum (T. ochraceum) (Bodin, 1902]
M. ripariae (Hubalek y Rush-Munro, 1973] *T. violaceum (Bodin, 1902]
M. vanbreuseghemii (Georg, Ajello, Friedman y Brinkman, 1962] T. yaoundei (Cochet y Doby Dubois, 1957]
Microsporum (Gruby, 1843]
*Especies p at g en as im po rtantes.
66 Seccin II - Micosis superficiales

Cuadro 6-4. Relacin del estado teleomorfo y anamorfo de los dermatofitos

Teleomorfo Anamorfo
Arthroderma [Currey y Berkeley emend. Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] Microsporum [Gruby, 1843]
Trichophyton [Malmsten, 1845]
A. benhamiae (Ajello y Cheng, 1967] T. mentagrophytes
A. borell ([Moraes, Padhye y Ajello] Padhye, Weitzman, McGinnis y Ajello, 1986] M. amazonicum
A. cajetani [[Ajello] Ajello, Weitzman, McGinnis y Padhye, 1986] M. cookei
A. ciferri (Varsavsky y Ajello, 1964] T. georgiae
A. cookielum [[de Clercq] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] Microsporum anamorfo de A. cookiellum
A. corniculatum [[Takashio y de Vroey] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. boullardii
A. flavescens [Padhye y Carmichael, 1971] T. flavescens
A. fulvum [[Stockdale] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. fulvum
A. gertleri [Bohme, 1967] T. vanbreuseghemii
A. gloriae [Ajello, 1967] T. gloriae
A. grubyi [[Georg, Ajello, Friedman Brinkman] Ajello, Weitzman, McGinnis y Padhye, 1986] M. vanbreuseghemii
A. gypseum [[Nannizzi] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. gypseum
A. incurvatum [[Stockdale] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. gypseum
A. insingulare [Padhye y Carmichael, 1972] T. terrestre
A. lenticularum [Pore, Tsao Plunkett, 1965] T. terrestre
A. obtusum [[Dawson y Gentles] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. nanum
A. otae [[Hasegawa y Usuil] McGinnis, Weitzman, Padhye y Ajello, 1986] M. canis var. canis
M. canis var. distort um
A. persicolor [[Stockdalel] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. persicolor
A. quadrifidum [Dawson y Gentles, 1961] T. terrestre
A. s/'m/V [Stockdale, Mackenzie Austwick, 1965] T. simii
A. racemosum ([Rush-Munro, Smith y Borelli] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. racemosum
A. uncinatuin [Dawson y Gentles, 1961] T. ajelloi
A. vanbreuseghemii [Takashio, 1973] T. mentagrophytes

tofitos patgenos; los zooflicos han evolucionado en form a derm atofitos del suelo que no son patgenos p ara seres
gradual del suelo hacia los anim ales, y los antropoflicos a hum anos, com o T. ajelloi (cuadro 6-1).
p artir de especies zooflicas; esta evolucin es paralela a la Para ad q u irir la enferm edad, se precisa contacto con la
prdida de conidios, as com o a su habilidad para la rep ro fuente: suelo o anim ales, o puede tran sm itirse de una p erso
duccin sexual y su asociacin con infecciones crnicas. Por na a o tra o p o r fm ites (fomes). Tal vez haya predisposicin
definicin, no se consideran derm atofitos los m al llam ados gentica o resistencia n atu ral a la infeccin, quiz dada p or

Cuadro 6-5. Frecuencia de dermatofitos y relacin con dermatofitosis

Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea Tinea


Dermatofito capitis favica barbae corporis imbricata cruris manuum Tinea pedis unguium
* M. canis

** M. gypseum

*** M. audouinii

** M. nanum

* T. rubrum

* T. tonsurans

** T. violaceum

** T. concentricum

*** T. megninii ? t

** T. verrucosum

* T. mentagrophytes var. interdigitale

*** T. schoenleinii

* E. floccosum

*, m uy frecuente; **, poco frecuente; excepcional; , m u y frecuente; frecu en cia m oderada; , poco frecuente.
Captulo 6 - Dermatofitosis 67

Gnero Trichophyton

Macroconidios

Candelabro fvico

77 violaceum

T. verrucosum
Figura 6-1. Gnero Trichophyton, esporas asexuadas. [Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en myco-
logie mdicale. Paris. Maioine 1979.]

un factor srico no bien definido o un antgeno de histocom - tiocitario perivascular en derm is superficial, y en fases te m
patibilidad (HLA). pranas de lesiones m uy inflam atorias hay acum ulacin
En algunas localizaciones actan com o factores favore perifolicular de neutrfilos; m s tarde, aparecen clulas
cedores: hum edad, m aceracin, oclusin y traum atism os. gigantes alrededor de los folculos destruidos.
No se h a establecido bien la participacin del recam bio epi El grado de respuesta depende de dos factores; 1) de la
drm ico o de la actividad de las queratinasas ni la influencia especie causal; se h a observado que las cepas de m orfologa
del sudor, pero estas derm atom icosis son m s frecuentes en g ranular tien en p roduccin alta de enzim as; tam bin es p ro
climas tropicales. Los derm atofitos inician la infeccin p o r bable que algunas cepas p roduzcan sustancias que elim inan
u n fenm eno de adherencia a la capa crnea; despus, estos las bacterias adyacentes; se sabe que la produccin de artro-
elem entos germ inan y em piezan la invasin de los querati- conidios se relaciona con la form a parasitaria (las cepas
nocitos; la infeccin se confina al estrato crneo y los anexos; zooflicas y geoflicas generan m ayor inflam acin), y 2) del
excepcionalm ente afecta la capa granulosa. La colonizacin grado de hipersensibilidad del husped; incluso se ha p ro
produce un a reaccin del husped debida a los p roductos puesto u n a actividad reguladora de proteasa, y quiz influ
m etablicos del hongo que actan com o factores de v iru le n yan la tem p eratu ra y la localizacin de la enferm edad. Hay
cia; las queratinasas o proteasas digieren queratina y liberan respuesta de IgG, IgM, IgA e IgE, y cierta evidencia de que
antgenos (glucoprotenas) fngicos; elastasas relacionadas los m ananos prod u cid o s p o r el hongo suprim en o d ism in u
con enferm edad aguda y lipasas vinculadas con enferm edad yen la respuesta inflam atoria. A ltim as fechas se h a enco n
crnica. En algunos pacientes hay reaccin inflam atoria trad o u n a p rotena p erteneciente a los derm atofitos del
intensa; en otros, es m n im a e incluso puede h ab er un gnero Trichophyton conocida com o Tri-T4 que funciona
com ensalism o asintom tico entre hongo y husped; en la com o desencadenante tan to de u n a respuesta in m unitaria
m ayora, la principal caracterstica es un infiltrado linfohis- h u m o ral com o de sensibilidad retard ad a y que, ju n to con la
68 Seccin II - Micosis superficiales

M. gallinae

M. distortum iS g Q O /
M. vanbreuseghemii

Macroconidios
con m s de
seis lculos

M. canis

Macroconidios
enanos

M. nanum

Figura 6-2. Gnero M icrosporum , esporas asexuadas. [Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en myco
logie mdicale. Paris. Maloine 1979.]

produccin de proteasas exocelulares, puede ser clave para Gnero Epidermophyton


explicar la adaptabilidad de estos m icroorganism os al h u s
ped, y su consiguiente disem inacin en los tejidos queratini-
zados (puesto que la respuesta in m u n itaria que se activa
contra ellos p o r este m ecanism o es deficiente). El desarrollo
de in m u n id ad celular (IC) se correlaciona con hipersensibi-
lidad retardada y m uestra vnculo con curacin clnica y eli
m inacin del derm atofito; m ientras que la falta o los defectos
de la IC predisponen a derm atofitosis crnica o recurrente.
La infeccin se explica de la siguiente m anera: cuando
u na espora se deposita en la superficie de la piel, se reproduce
en la capa crnea; inicialm ente origina una ppula y luego una
lesin anular por la extensin radiada de los filamentos (figura
3-5), tam bin ocurre parasitacin de los vellos y, de este modo,
actan com o reservorios. En la piel cabelluda, el hongo se
reproduce en la capa crnea y (a nivel del infundbulo folicu
lar) penetra e invade la vaina del pelo (figura 6-4); se extiende
hacia la profundidad sin sobrepasar la zona queratgena (fran
ja de A dam son) (el crecim iento de hifas y esporas ocurre en
sentido opuesto al crecim iento del pelo); al m ism o tiem po, se Figura 6-3. Gnero Epyderm ophyton, conidios caractersticos.
extiende hacia la parte distal del pelo y lo transform a en un (Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de
pelo grueso y frgil que se rom pe con facilidad (pelo tioso). laboratoire en mycologie mdicale. Paris. Maloine 1979.)
Captulo 6 - Dermatofitosis 69

Cuadro 6-6. Tipos de parasitacin del pelo


y fluorescencia in vivo en dermatofitos

Fluorescente No fluorescente
1-Ectoendothrix [ Ectothrix clsico]
Microsprico M. audouinii M. gypseum
M. can is y var. distort um M. fulvum
M. ferrugineum M. nanum
M. langeroni M. vanbreuseghemii
M. rivalieri M. gallinae
Microide T. mentagrophytes
T. rubrum
T. megninii
Megasporado T. verrucosum
Figura 6-4. A ) Colonizacin de la piel cabelluda. B] Parasitacin
II-Endothrix
inicial del pelo. C] Direccin de la invasin, franja de Adamson [fle
cha). D) Pelo tricofftico [endothrix). E) Pelo microsprico [ectoen- Tricoftico T. tonsurans
dothrix). F) Parasitacin tipo fvico. [Modificada de Albanese CC, T. violaceum
Aste N, Biggio P et al. Epidemiologia, eziologia, patogenesi della T. soudanense
tinea capitis. G Ital Dermatol Venrol 1999;134:451-459.) T. yaoundei
T. gourvilii
T. rubrum [poco
frecuente]
Los artroconidios pued en invadir la vaina del pelo sin Fvico T. schoenleinii
destru ir la cutcula (endothrix) o p erforar y alterar esta lti
m a, p ro duciendo u n a vaina externa de conidios (ectoendo-
thrix). En el p rim er caso, el pelo se rom pe en la salida del
folculo, y en el segundo, a unos cuantos m ilm etros despus p ara ello casi siem pre se requiere u n trau m atism o o in m uno-
de la salida (cuadro 6-6). T. schoenleinii tiene actividad en zi depresin.
m tica lim itada y el pelo conserva su resistencia m ecnica y A n no se esclarecen las alteraciones inm unitarias; es
slo presenta m odificaciones de color y brillantez. La relativa probable que las clulas de L angerhans de la epiderm is p ro
resistencia a la infeccin p o r tinea capitis despus de la cesen los pro d u cto s m etablicos del hongo y los presenten a
p u b ertad se debe a la presencia de cidos grasos de cadenas neutrfilos y linfocitos. Se h a en co n trad o depresin especfi
largas, y cuando la ti a aparece en adultos, lo hace de prefe ca de la in m u n id ad celular en las infecciones localizadas, e
rencia en edad posm enopusica, seguram ente p o r variacio inespecfica en las generalizadas. Tam poco se conoce bien la
nes cuantitativas y cualitativas del sebo, en particular de los participacin de la in m u n id ad hum oral. Se h an encontrado
cidos grasos de cadena m ediana. a-2 -m acro g lo b u lin as en el suero, que inh ib en enzim as pro-
En las uas, el derm atofito p en e tra p o r la q ueratina teolticas p roducidas p o r los derm atofitos. N o hay correla
blanda del hiponiquio, p o r el borde lateral de la ua, o p o r la cin entre la presencia de an ticuerpos y resistencia a la
lnula, y afecta al eponiquio; casi nun ca lo hace p o r la su p er infeccin; en piel cabelluda, suele hab er esta ltim a; en co n
ficie de la lm ina ungueal. D espus afecta el lecho y en la u a traste, en los pies la recu rren cia o exacerbacin es la regla.
m ism a, p o r actividad enzim tica, se extiende p o r u n a red de
tneles excavados en la queratina dura sin invadir la m atriz
(red transversa de Alkiewics). El hongo p en e tra en los cor- Clasificacin
neocitos o slo los separa m ecnicam ente. Las hifas se d iri
I. Form as superficiales:
gen hacia la m atriz a u n a velocidad m ayor que el crecim iento
ungueal en direccin contraria y la m ayora conserva u na T ia de la cabeza
posicin transversal. T ia del cuerpo
En las m odalidades inflam atorias (querin), la inten si T ia im bricada
dad depende del grado de hipersensibilidad; se establece T ia inguinal
cierto equilibrio entre husped y parsito, pero al final gana T ia de la m ano
el prim ero al elim inarse el hongo, casi siem pre con todo el T ia de los pies
folculo piloso. En pies, la flora bacteriana, la h um edad o la T ia de las uas
sudoracin contribuyen a los sntom as. La reaccin tipo
II. Form as profundas:
ide se genera p o r la circulacin de productos alergnicos,
form ados a p a rtir de u n a infeccin prim aria a m en ud o infla D erm atofitosis inflam atorias
m atoria en cabeza o pies (tricoftides). En las form as p ro fu n Q u eri n de Celso
das, el granulom a perifolicular se origina p o r la p en etraci n Favus
en la derm is de un pequeo fragm ento de pelo parasitado; T ia de la b arba
70 Seccin II - Micosis superficiales

G ranulom a tricoftico
Seudom icetom a
E nferm edad derm atoftica (enferm edad de H adida)

Cuadro clnico
La incubacin dura das a sem anas, en prom edio 7 a 15 das.
Las m anifestaciones clnicas varan segn la localizacin, y
d ependen del agente causal. Las form as superficiales p ueden
afectar la piel lam pia, el pelo o las uas; la enferm edad d er
m atoftica y el seudom icetom a son excepcionales (cap. 12).

Tia de la cabeza o tinea capitis


Es prcticam ente propia de los nios ya que cura sola en el
m om ento de la pubertad. Puede ser seca o inflam atoria, a u n
que tam bin existen el estado de p o rtad o r asintom tico y
una presentacin clnica con escam a difusa tipo pitiriasis
capitis cuando el agente causal es T. tonsurans.
La variedad seca se manifiesta por descam acin y pelos
tiosos: pelos cortos (2 a 3 m m ) gruesos, quebradizos, defor
m ados y, en ocasiones, con un a vaina blanquecina, que recuer
dan el aspecto de patitas de araa (figuras 6-5 y 6-21).
Las tias tricofticas originan alopecia difusa con placas
pequeas e irregulares intercaladas con los pelos sanos; en
ocasiones, se observan slo com o puntos negros (granos de
plvora) y puede hab er lesiones m uy pequeas, con afeccin
de dos a tres pelos (figura 6-6). Las tias m icrospricas o ri
ginan un a o pocas placas redondeadas, de m ayor tam a o
que las anteriores, casi siem pre de varios centm etros de d i
m etro; todos los pelos cortos se en cuentran al m ism o nivel y
dan la im presin de haber sido cortados con segadora de cs
ped (podados); las placas estn bien lim itadas (figura 6-5).
En am bas variedades clnicas, el p ru rito es m nim o.
El querin de Celso es u n a tia inflam atoria causada
sobre to do p o r A i canis y T. mentagrophytes. Se m anifiesta
por un plastrn inflam atorio constituido p o r pstulas y abs
cesos m ltiples; hay adenopatas satlite y dolor a la presin,
pero no fiebre; en las etapas iniciales es un a foliculitis y, en
las avanzadas, constituye el querin verdadero (figura 6-7).
Tom este nom bre de su aspecto, pues el trm in o en griego
significa panal. La alopecia es m uy im p o rtan te y es difcil
enco ntrar pelos tiosos; sin tratam iento, puede dejar alope
cia definitiva (figura 6-8).
El granulom a de M ajocchi de la cabeza es un a form a
inflam atoria rara que se presenta en pacientes con alteracio
nes inm unitarias y que es ocasionada p o r especies del gnero
Trichophyton, responde dbilm ente o no lo hace a antgenos
intradrm icos y, a diferencia del querin, no se resuelve de
m anera espontnea. Figura 6 -5 . Tia de la cabeza. A ) Tricoftica. B ] Microsprica.
A lgunos derm atofitos, com o T. verrucosum, originan C ) Luz de Wood positiva.
querin con grandes ulceraciones. M icrosporum gypseum , T.
violaceum y otros son poco frecuentes com o agentes causales genera ti a de la cabeza, au nque se h an inform ado unos
en Mxico. Trichophyton rubrum casi nu n ca ocasiona ti a de pocos casos verdaderos y otros que probablem ente afectan
la cabeza y p o r lo general induce la form acin de zonas alo- cara o piel cabelluda sin pelo.
pcicas de 1 a 2 cm de dim etro o lesiones pustulares en p la La ubicacin ceflica en adultos es excepcional, aunque
cas alopcicas irregulares. Epiderm ophyton floccosum nu n ca se h an registrado casos en m ujeres de m s de 70 aos de
Captulo 6 - Dermatofitosis 71

Figura 6-6. Tia tricoftica en una mujer adulta.

edad y casi nun ca en varones (figura 6-6); com o agentes cau


sales en ancianas se h an inform ado T. tonsurans, M. canis y
T. rubrum , fundam entalm ente.
En raras ocasiones el querin puede relacionarse con
sndrom e de eritem a nudoso o reaccin de hipersensibilidad
Figura 6 -8 . Querin de Celso, alopecia importante.
a distancia (ide), o con am bos; esta ltim a puede presentarse
en form a de ppulas de aspecto liquenoide escasas que se
extienden desde la piel cabelluda al tronco o las ex trem id a
rat n m ojado y dejan alopecia cicatricial (figura 6-9). La
des. Este tipo de reacciones tam bin puede presentarse com o
evolucin es crnica, sin ten d en cia a la involucin. Tam bin
consecuencia del tratam ien to antim ictico, en cuyo caso no
puede h ab er lesiones cutneas o ungueales.
debe suspenderse.
En raras ocasiones, la presentacin clnica inicial puede
Para fines prcticos, el favus, o ti a fvica, es causado
ser m uy sem ejante a u n a alopecia cicatricial con m ucho p ru
principalm ente p o r T. schoenleinii y, en ocasiones, p o r M .
rito y p rd id a rpida del cabello, y se debe a T. tonsurans.
gypseum u otros derm atofitos; se caracteriza p o r esctulas, es
Esto p ro b ablem ente se explica p o r anorm alidades de la
decir, cazoletas constituidas p o r m asas de filam entos y
reg u la ci n de la resp u e sta in m u n ita ria (q u e d ism in u y en
cubiertas p o r costras am arillentas que dan el aspecto de m iel
la capacidad para reconocer antgenos fngicos), as com o
en el panal (favus = panal), despiden u n olor caracterstico a
alteraciones cutneas com o atopia, heridas o alguna otra
solucin de continuidad. Se h a descrito u n caso queloidal en
u n a m ujer afroam ericana.

Tia del cuerpo, tinea corporis


o herpes circinado
Es u n a ti a de la piel glabra (lam pia); se caracteriza p o r pla
cas eritem atoescam osas redondeadas, con bordes activos
vesiculosos; se extiende en direccin excntrica y deja la p ar
te central sana o con poca descam acin (figura 6-10).
H ay p ru rito leve, la evolucin es crnica o pued en curar
solas. La variedad m icrosprica origina placas pequeas (0.5
a 2 cm de dim etro) y m ltiples, se presenta en cualquier
p arte de la piel, pero m s en partes expuestas. A m enudo se
observan epidem ias fam iliares con u n a fuente com n (gato o
p erro infectado p o r Ai. canis).
La ti a tricoftica genera placas de m ayor tam ao y en
m e n o r n m e ro ; a veces se fo rm a n crculos concn trico s;
en ni o s pred o m in a T. tonsurans, y en adultos, T. rubrum-, las
Figura 6-7. Querin por T. tonsurans, aspecto de "panal". placas son confluentes, p o r lo que alcanzan gran tam ao, y
72 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 6-9. A ] Favus. B) Favus causado por M. gypseum .

son policclicas o irregulares. Puede afectar cejas y pestaas, O tra variedad poco frecuente es la derm atosis gltea
pero nu nca pelos axilares o pbicos. Por contigidad, llega a derm atoftica, o epiderm ofitosis de la zona del paal, que se
afectar la m ucosa nasal, los labios o el conducto auditivo origina fu n d am en talm en te p o r E. floccosum; se presenta en
externo. m enores de tres aos de edad y afecta la zona del paal y las
partes vecinas. Se caracteriza p o r placas eritem atoescam osas
anulares, con algunas ppulas y vesculas que dejan reas de
A
piel sana (figura 6-11).
En regiones tropicales se h an observado adultos con
r epiderm ofitosis m uy extensas hiperqueratsicas y de aspecto
w* . jfe-iw
^ % verrugoso. Tinea corporis gladiatorum o tricofitosis de los
gladiadores se presenta en luchadores de cuerpo a cuerpo, es
un a ti a del cuerpo que afecta fundam entalm ente cabeza,
cuello y brazos, y casi siem pre se pro d u ce p o r T. tonsurans.

-
~
Tia imbricada, tinea imhricata,
tokelau o chimber
n- Es causada p o r T. concentricum; se presenta en reas rurales
y en d eterm inadas zonas geogrficas con h u m ed ad relativa
m uy alta, especialm ente en Polinesia, de donde proviene el
n om bre de tokelau; afecta a determ in ad o s grupos tnicos, y

Figura 6-10. Tia del cuerpo. A ) Microsprica (por M. canis); B)


tricoftica (por T. tonsurans). Figura 6-11. Epidermofitosis de la zona del paal (E . floccosum ).
Captulo 6 - Dermatofitosis 73

Figura 6-12. Tokelau en indgenas mayas ( I concentricum ).

Figura 6-13. Tia de la ingle.


es probable que haya predisposicin gentica; se ha p ro p u es
to herencia autosm ica dom inante de susceptibilidad, a u n
que tam bin se ha sealado herencia recesiva, as com o
cial; p o r lo general este cuadro clnico se relaciona con im p-
alteraciones in m unitarias con poca respuesta intrad rm ica
tigo secundario, con adenopatas cervicales y retroauriculares
al antgeno de T. concentricum-, al parecer se transm ite p o r
(figura 6-14). N o debe confundirse con la localizacin facial
contacto directo de u n a persona a otra. Es la m s seca y
de la ti a del cuerpo, que genera placas anulares superficiales
superficial de las tias; se caracteriza p o r escam as que se
(figura 6-10).
adhieren p o r un o de sus bordes, m uestran disposicin co n
cntrica y adoptan aspecto de encaje o arabesco; estn m uy
disem inadas y son sim tricas (figura 6-12). Las form as clni Tia de las manos o tinea manuum
cas d ependen de su aspecto: concntrico, lam inar, liquenifi- La causa prim o rd ial es T. rubrum (90%); p red o m in a en v aro
cado, en placas, anular y onicom icosis. No altera pliegues ni nes adultos y es poco frecuente en nios. Los factores p red is
piel cabelluda. En ocasiones afecta las uas o palm as y p la n po nentes son ocupacin m anual y sudoracin. Afecta u n a o
tas, pero no se ha definido claram ente si es p o r este derm ato- am bas palm as; de acuerdo con u n estudio extenso en m u su l
fito u otro. m anes, p red o m in a en la izquierda. La form a crnica es la
m s frecuente; se m anifiesta p o r anhidrosis, hiperqueratosis
Tia de la ingle, tinea cruris difusa y descam acin pulverulenta o placas eritem atoesca
o eccema marginado de Hebra mosas; hay acentuacin de los pliegues de flexin (figura
6-15). C o n base en las caractersticas clnicas, se observa u na
Predom ina en varones adultos, pero llega a observarse en
m o d alid ad hiperqueratsica, exfoliativa o lam inar, que es
mujeres y nios. A fecta u n a o am bas regiones inguinales,
crnica y se origina p o r T. rubrum , y u n a form a inflam atoria
puede extenderse al perin, la regin pbica, el abdom en y las
o aguda que se debe fu n d am en talm en te a T. mentagrophytes;
nalgas; pocas veces afecta el escroto y el pene. Se caracteriza
por placas eritem atoescam osas con bordes vesiculosos; casi
nunca hay pstulas (figura 6-13). La evolucin es crnica y
pruriginosa, lo cual puede dar lugar a pigm entacin y lique-
nificacin. Si la infeccin se lim ita a las ingles, quiz dependa
de E. floccosum ; si es disem inada, de T. rubrum , y si es infla
m atoria, de T. mentagrophytes. Es frecuente en zonas caluro
sas y en quienes perm anecen sentados m ucho tiem po.

Tia de la barba, tinea barbae


o sicosis dermatoftica
Se origina sobre to d o p o r T. mentagrophytes, T. rubrum y T.
verrucosum-, m s raram ente la ocasionan M. canis y T. viola-
ceum, que pueden transm itirse p o r m edio de fm ites (fomes).
Es exclusiva de varo n es adultos; afecta la zo n a de la b arb a
o el cuello. Se caracteriza p o r pstulas foliculares aisladas o
agrupadas, de evolucin crnica y que dejan alopecia cicatri- Figura 6-14. Sicosis de la barba por T. rubrum.
74 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 6-16. Sndrome dermatoftico de una mano y dos pies.

da), generalm ente ocasionadas p o r T. mentagrophytes. Puede


extenderse a los bordes del pie, a su cara dorsal, o dar form as
en m ocasn o en calcetn segn el nivel de la afeccin. La
evolucin es crnica, se acom paa de p ru rito y olor ftido;
cursa con exacerbaciones en tem poradas calurosas y rem i
siones en pocas fras. En casos crnicos, puede haber u na
coloracin verdosa interdigital que indica relacin con
m icroorganism os gram negativos, com o Pseudomonas (com
plejo derm atofitsico); tam bin puede hab er concom itancia
con corinebacterias (eritrasm a interdigital) y fluorescencia
Figura 6-15. A ] Tinea manuum. B] Tinea pedis. roja con luz de W ood (cap. 27).
En ni o s puede hab er u n a m odalidad inflam atoria con
lesiones interdigitales o vesculas plantares, pero es m s fre-
se caracteriza p o r vesculas que a veces adoptan el aspecto de
eccem a o dishidrosis; puede observarse u n borde m arginal.
Si afecta los pliegues interdigitales se conoce com o intertrigo
derm atoftico, hay acentuacin de los surcos norm ales, des
cam acin furfurcea y ppulas o vesculas en los bordes. La
evolucin es crnica, y el prurito, inconstante. La con co m i
tancia de hiperqueratosis en un a palm a y las dos plantas,
acom paada de onicom icosis, se conoce com o sndrom e de
un a m ano y los dos pies (fig u ra 6-16); en la localizacin pal-
m oplantar se puede relacionar con q ueratoderm ia de otro
origen, en especial hereditarias com o la de U nna-T host.

Tia de los pies, tinea peds o pie de atleta


Su causa es T. rubrum , T. mentagrophytes var. mentagrophytes
o interdigitale (T. interdigitale) y m enos p o r E. floccosum;
predom ina en varones adultos, pero tam bin se observa en
m ujeres y nios (fig u ra 6-17). Afecta pliegues interdigitales,
plantas y bordes de los pies. Se m anifiesta p o r escamas,
m aceracin, grietas y fisuras (intertriginosa), o p o r escam as
y reas de hiperqueratosis (hiperqueratsica, seca o en m o ca
sn), casi siem pre debidas a T. rubrum; vesculas y am pollas
(vesiculoam pollar) o ulceraciones y costras m elicricas (agu- Figura 6-17. Tinea pedis por T. rubrum, nio de ocho aos de edad.
Captulo 6 - Dermatotosis 75

cuente la form a seca con anhidrosis, descam acin fina y p u l


verulenta, as com o acentuacin de los pliegues de flexin
(figura 6-17).

Tias de las uas, tinea unguium


u onicomicosis dermatoftica
Es propia de adultos y reas urbanas. P redom ina en uas de
los pies (70%), en especial de los prim eros dedos (95%), en
27% afecta uas de las m anos, y slo en 3% sim ultneam ente
manos y pies (figura 6-16). P redisponen los traum atism os, y
la causa principal es T. rubrum (87%). Las m anifestaciones
clnicas se clasifican com o sigue:

Clasificacin clnica
de onicomicosis
Subungueal distal-lateral
Blanca superficial
Blanca proxim al subungueal
Distrfica total
Endonyx
Paroniquia (perionixis)*

En la onicom icosis subungueal distal y lateral, la m a n i


festacin m s im p o rtan te es la hiperqueratosis subungueal.
Las uas son opacas, de color am arillento, caf (m arrn ) o
grisceo, son friables y estn erosionadas; los bordes dan la
im presin de duplicarse (figura 6-18A). P ueden observarse
engrosam iento (paquioniquia) y despegam iento (oniclisis),
y son poco frecuentes la invasin de la lm ina ungueal
(onixis) y la paroniquia. La evolucin es crnica con inva
sin lenta y progresiva. Figura 6 -1 8 . O n ico m ico sis. A ] Subung ueal distai. B ] Leuconiquia
tricof tica.
La onicom icosis blanca superficial o leuconiquia tricof-
tica predom ina en el prim er dedo del pie. Se caracteriza p o r
pequeas zonas de color blanco porcelana con superficie En la m odalidad distrfica total hay invasin de la lnula,
rugosa, pero puede extenderse a toda la lm ina. Se origina las uas se rom pen y desm oronan, tienen aspecto de m adera
por T. mentagrophytes var. interdigitale o T. rubrum , pero carcom ida y dejan u n lecho engrosado que tam bin puede
tam bin puede producirse p o r Acrem onium , Aspergillus y quedar destruido (figura 6-18). H ay form as secundarias a
Fusarium (figura 6-18). En la form a subungueal blanca proxi cualesquiera de las form as descritas. Las onicom icosis p or S.
mal, est afectada la parte subungueal de la u a p o r debajo de dim idiatum o S. hyalinum p roducen oniclisis y algunas veces
la cutcula, es de color blanco y avanza con el crecim iento paroniquia, y puede dar uas pigm entadas (cap. 31).
de la ua. En las dos m odalidades anteriores cuando la afec
cin es total, es frecuente la concom itancia con inm unosu-
presin. En la variedad endonyx, la afeccin es de las partes
Dermatotosis inflamatorias
media y distal de la ua, la cual tom a u n aspecto lam inar sin P ueden d epender de la respuesta inm unitaria, del derm atofi-
alteracin del tejido subungueal; se han descrito T. soudanen- to en s o de la aplicacin prolongada de glucocorticoides. El
se y T. violaceum com o causas. En las diferentes variedades aspecto m odificado de la derm atofitosis de base se llam a cor-
clnicas se observan con frecuencia cada vez m ayor form as ticoestropeo, que se observa sobre to d o en tinea cruris, y co n
pigm entadas o m elanoniquia, que habitualm ente se originan siste en m ayor eritem a y extensin de las lesiones, presencia
por T. rubrum y po r varios hongos oportunistas. de placas satlite, estras atrficas, y aislam iento del derm ato-
fito en el estudio micolgico (T. rubrum o m s de u n derm a-
tofito) y C. albicans (figura 20-9).
El querin puede afectar cualquier p arte de la piel (figu
*Es la inflam acin de los pliegues periungueales, ocasionada fu n d am en ra 6-7), y se caracteriza p o r placas inflam atorias (la m anifes
talm ente p o r C a n dida , pero tam bin puede deberse a F usarium y Scopula- tacin p tim a de in m u n id ad adecuada) con pstulas
riopsis. foliculares, abscesos, lceras y costras m elicricas. En ausen-
76 Seccin II - Micosis superficiales

m s o m enos com pactas con fenm eno de Splendore-Hoeppli;


stos son causados p o r M. canis, T. rubrum, M. audouinii y
M. ferrugineum (cap. 12).

Enfermedad dermatoftica, dermatotosis


profunda generalizada o enfermedad de Hadida
Es u n a form a clnica excepcional y se presenta en individuos
con gran deficiencia inm unitaria; el hongo invade tejidos
profu n d o s y puede afectar visceras, principalm ente hgado,
intestinos, pulm ones y sistem a nervioso central, as com o
huesos; en la piel, las lesiones m uestran distribucin cefalo-
caudal, y estn constituidas p o r nodulos, lesiones granulo-
m atosas y placas escamosas. Sin du d a hay u n factor
h ereditario o racial, pues la m ayora de los casos se ha descri
Figura 6-19. Granuloma tricoftico por T. rubrum. to en Argelia. Los agentes causales m s frecuentes son
T. rubrum , T. violaceum y T. mentagrophytes.

cia de tratam iento cura solo en 2 a 5 meses, pero deja u na


zona de alopecia cicatrizal.
Se ha descrito un a form a queloidea en piel cabelluda y
una form a p rofunda qustica en ingles.

Granuloma tricoftico o dermatoftico


A unque los prim eros casos se describieron en la cabeza,
actualm ente la topografa m s frecuente es en las piernas.
Suele depender de T. rubrum , aunque el caso original fue p o r
T. violaceum (M ajocchi). Se m anifiesta p o r nodulos de co n
sistencia firm e, nicos o m ltiples, casi siem pre confluentes;
p ueden disponerse en placas eritem atoescam osas arciform es
y excepcionalm ente verrugosas (figura 6-19). La evolucin
es crnica y poco dolorosa. En las m ujeres se localiza en las
extrem idades inferiores, y hay antecedente de rasurado de
las m ism as; en otros sitios, casi siem pre hay uso previo p ro
A
longado de glucocorticoides. En las form as solitarias, la
in m u n id ad celular es adecuada y la tricofitina es positiva. En
las m odalidades disem inadas, se en cu en tra algn grado de
alteracin inm unitaria. La perifoliculitis no d u lar granulo-
m atosa de piernas, descrita p o r W ilson en 1952, se considera
u na variante clnica del granulom a tricoftico y se h an des
crito tam bin abscesos p o r derm atofitos.
Esta form a granulom atosa, tam bin conocida com o
granulom a de W ilson-M ajocchi, es en principio una foliculitis
derm atoftica con perifoliculitis granulom atosa que se puede
dividir de una m anera sencilla en: form a clsica o tpica, carac
terizada por lesiones nodulares ubicadas fundam entalm ente
en las extrem idades inferiores, y la form a atpica, con placas,
celulitis o aspecto de sarcoma de Kaposi de topografa variada,
y observada casi siempre en inmunodeficientes.

Micetoma [seudomicetoma]
Para m uchos autores es un a variedad de granulom a d erm ato
ftico, pues algunos no aceptan la form acin de verdaderos
B
granos, y la enferm edad no es exgena com o en el m icetom a,
pues depende de un a ti a corporal previa. En la biopsia se
Figura 6 -20. Examen directo. A ) Filamentos artrosporados. B]
encuentran granos form ados por agregados de hifas sueltas o Filamentos en tokelau.
Captulo 6 - Dermatofitosis 77

Estudio micolgico
El estudio con luz de W ood (cuadro 5-1) perm ite establecer
si los pelos presentan fluorescencia o no (cuadro 6-6), y en la
prctica slo hay fluorescencia en pelos m icrospricos y en
fvicos p o r T. schoenleinii. Las m uestras de pelos, escam as o
uas pueden obtenerse p o r m edio de raspado con hoja de
bistur, portaobjetos, o cureta en caso de uas; el anlisis
directo se lleva a cabo con hidrxido de potasio con o sin
dim etilsulfxido (DM SO); en el caso de pelos, tam bin p u e
de practicarse con lactofenol p ara preservar las estructuras
ms tiem po (cap. 5) o con negro de clorazol que facilita la
observacin de hifas, o esporas, o am bas, dentro del pelo o
alrededor del m ism o, as com o con blanco de calcoflor y
con m icroscopa de fluorescencia.
En escam as se observan filam entos largos o tabicados y Figura 6-22. Parasitacin del pelo. A ] Microide; B] rganos per
artrosporados; en tokelau y en corticoestropeo los filam entos foradores.
son abundantes (figuras 5-5 y 6 -2 0 ). Los pelos pued en p re
sentar cinco tipos de parasitacin (figuras 5-2, 6-4, 6-21,
6-22 y 6 -2 3 ), dos en d o th rix y tres ectoendothrix (cuadro 6-6). Del tipo en d o th rix se d istinguen la parasitacin tricof-
tica (T. tonsurans) con gran cantidad de esporas agrupadas
densam ente en el in terio r del pelo, y u n a form a fvica con
escasas esporas y filam entos, as com o con vesculas de aire
en el in terio r del pelo (T. schoenleinii).
La parasitacin ec to en d o th rix (ectothrix clsica) tiene
u n a m o d alid ad m icrosprica (Ai. canis) con esporas p eq u e
as que form an u n m anguito alrededor del pelo, un a form a
m icroide con esporas con disposicin laxa alrededor del pelo
(T. mentagrophytes) y u n a presentacin m egasporada ( T.
verrucosum) con grandes esporas alrededor del pelo. C u an
do T. rubrum parasita el pelo, es ectoendothrix.
Al observar con el derm atoscopio las placas seudoalo-
pcicas de la ti a m icrosprica de la cabeza se encu en tran
pelos quebrados con el extrem o distal afilado. R ecientem en
te se h a p ropuesto n o m b rar pelos en com a a los pelos para-
sitados p o r Ai. canis.
El cultivo se efecta en los m edios habituales con an ti
biticos o sin ellos. Los hongos se caracterizan p o r tolerar
ciclohexim ida y alcalinizar el m edio cuando crecen en agar
con glucosa o peptona. Para estim ular la fructificacin, se
utiliza agar-papa o agar-harina de m az (corn meal). Si no se
dispone de p ersonal especializado se recom ienda el m edio
de pru eb a de derm atofito (DTM , del ingls derm atophyte test
m dium ), m edio con antibacterianos y rojo fenol com o in d i
cador, y p rxim am ente el DBM [del no m b re p relim inar en
ingls derm atophyte blue m dium ; el nom bre com ercial an
est pendiente] (cap. 33); de esta m an era se inh ib en bacte
rias, y si crece u n derm atofito hay viraje de color am arillo a
rojo o a azul en caso del DBM; sin em bargo, otros hongos
tam bin p u ed en causar el viraje.
U na tcnica sencilla para el aislamiento es el m todo del
tapiz o del terciopelo sinttico (cap. 5), el cual es til en grandes
encuestas epidemiolgicas o para enviar m uestras p o r correo.
Se incuba a la tem peratura am biente y se observan las colonias
en m enos de una a dos semanas. La obtencin y el sem brado de
Figura 6-21. Parasitacin del pelo. A ] Examen con dermatoscopio.
m uestras p ara el cultivo se h an m ejorado con la utilizacin
BD Ectoendothrix, microsprico. de cepillos dentales, de pelo o de cuerpo, as com o de hisopos.
78 Seccin II - Micosis superficiales

Grupo Ectoendothrix Grupo Endothrix

Microsprico Microide Megasporado Tricoftico Fvico

O
M. canis T. mentagrophytes T. verrucosum T. tonsurans
[ochraceum]

Figura 6-23. Tipos de parasitacion del pelo. (Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en mycologie mdi
cale. Paris: Maloine, 1979.}

La identificacin se logra al estudiar: las caractersticas cilindricos y de paredes delgadas y frecuentem ente se ven hifas
m acroscpicas y m icroscpicas de las colonias; velocidad de en espiral.
crecim iento, tam ao, color, aspecto y textura; tipo de fila T. mentagrophytes var. erinacei se halla en erizos; algu
m entos, tabiques, clam idosporas, hifas especiales (figura nos lo consideran u n a especie aparte (T. erinacei), produce
3-6), y sobre todo p o r las caractersticas de los m acroconi- colonias de crecim iento rpido, superficie blanca y p u lv eru
dios (cuadro 6-7), que en Trichophyton son de paredes lisas lenta y en el reverso tien en u n color am arillo brillante (figura
(figura 6-1), en M icrosporum equinulados (figura 6-2) y en 6-30); se observan num erosos m icroconidios elongados que
Epiderm ophyton (que no tiene m icroconidios) tam bin son nacen a los lados de las hifas. Se distingue de T. mentagro
lisas (figura 6-3). phytes p o r su incapacidad p ara usar urea. T. mentagrophytes
G n ero Trichophyton. Tiene m icroconidios a b u n d a n var. quinckeanum genera favus en ratones.
tes, globosos o piriform es de 2 a 4 m icrm etros de dim etro E stn en aum ento las infecciones p o r T. tonsurans (figu
y escasos m acroconidios de paredes delgadas, fusiform es o ra 6-27), el cual da lugar a colonias pulverulentas que se plie
alargados (elongados) de 4 a 8 p o r 8 a 50 m icrm etros (figu gan con la edad; el color de la superficie puede ser blanco,
ra 6-1 y cuadro 6-7). gris, caf (m arrn) claro o am arillo. Por lo general hay un
La especie m s frecuente es T. rubrum (figura 6-24), con color caf (m arrn) oscuro en el reverso. Los m icroconidios
m orfologa m icroscpica variable, y que con m s frecuencia son num erosos y de tam a o variable, nacen a los lados de las
genera colonias de color blanco, algodonosas con un p ig hifas o en brazos cortos, se d isponen en ngulo recto respec
m ento rojizo o rojo oscuro en el reverso (figuras 6-25 y 6-26); to a stas (C ruz de Lorena); son com unes las clam idosporas
algunas cepas p roducen u n pigm ento m elanoide que se y poco frecuentes los m acroconidios de paredes delgadas y
difunde en el m edio y colorea todo el plato. Tam bin hay lisas con algunas hifas en espiral. Se reconocen dos especies:
cepas granulosas y plegadas. Los m icroconidios pueden ser T. tonsurans var. tonsurans y var. sulfureum.
num erosos o escasos, son ovales y nacen a los lados de las T. violaceum (figura 6-31 A) genera colonias glabras o
hifas; las form as granulosas tienen m uchos m acroconidios. creas de crecim iento lento y tex tu ra firm e, de color viol
C uando se confunde con otros derm atofitos es conveniente ceo o rojizo. Al m icroscopio se observan hifas to rtu o sas y
la resiem bra en agar h arin a de m az para observar en 6 a 10 las estru ctu ras de rep ro d u cci n son poco frecuentes. Los
das el pigm ento rojo caracterstico. m edios con tiam in a d ism inuyen el pleom orfism o y quiz
Le sigue en im portancia T. mentagrophytes, el cual posee haya m acro co n id io s alargados y m icroconidios en form a de
mltiples variedades morfolgicas que se han abandonado en clava.
la nom enclatura (figuras 6-27 y 6-28). Las cepas antropoflicas T. verrucosum (figura 6-32) da colonias de crecim iento
se describen com o vellosas (T. mentagrophytes var. interdigita- m uy lento con textura dura; el cultivo es m s rpido a 37 C
le) o algodonosas de color blanco crem oso y pulverulentas en y crece m ejor si se adiciona 0.1% de extracto de levadura. Las
el centro (figura 6-29); las zooflicas son evidentem ente g ran u colonias son vellosas y de color blanco o am arillento. Puede
losas (T. mentagrophytes var. mentagrophytes) con un color h ab er m icroconidios en form a de lgrim a y m acroconidios
blanco cremoso, pulverulentas con los m rgenes radiados; en en fo rm a de cola de rata, p ero p o r lo general estn au sen
el reverso hay un color rojo o caf (m arrn). Se observa ab u n tes; en cambio, hay gran cantidad de clam idosporas que
dancia de m icroconidios esfricos, los cuales nacen en c m u ad o ptan u n a disposicin de cascabel de serpiente y son en
los, as com o a lo largo de las hifas; los m acroconidios son p articu lar num erosas a 37 C. Es til el m edio con tiam ina.
Captulo 6 - Dermatofitosis 79

Cuadro 6-7. Caractersticas de los cultivos de dermatofitos

Caractersticas de las colonias Caractersticas microscpicas

Superficie y
Dermato- aspecto del Macroconi- Otras
fito Crecimiento Color anverso Reverso Hifas Microconidios dios caractersticas

E. flocco Moderado Verde oliva, Finamente Caf En raqueta, No hay En clava o Pleomorfismo
sum [10 a 14 d) amarillento vellosa, plegada, (marrn] clamidosporas blasto, 2 a rpido. No afecta
estrellada anaranjado 3 lc., en pelo
"racimos de
pltanos"
deformados
M. audo- Moderado Cris Aterciopelada, Caf [ma Pectinadas, Poco frecuen En huso, No crece en medio
uinii [7 a 10 d] plana, en "piel de rrn] rojizo clamidosporas tes extremos con arroz
ratn" afilados,
pared
gruesa, 6 o
ms lc.
M. canis Moderado Blanco- Vellosa, plana, Anaranjado En raqueta, Ocasionales En huso, Crece en medio
[6 a 10 d] amarillento radiada, o lanosa clamidospo paredes con arroz
ras, cuerpos delgadas,
nodulares menos de
6 lc.
M. gyp- Rpido Caf canela Pulverulenta, Caf [ma Ocasionales Escasos, Pleomorfismo
seum [6 d] granulosa, plana rrn] en cigarro rpido
o salchicha,
pared
delgada, 1 a
6 lc.
T. menta Moderado Blanco Pulverulenta, Vinoso* En raqueta, Abundantes, Escasos, In vitro perfora
grophytes [7 a 10 d] marfil granulosa, plana, astas de ciervo, en racimos, fusiformes, pelos en 4 sem.
centro acumi espirales, redondos largos, Es ureasa + en 5
nado zarcillos estrechos, a7d
en "punta
de lpiz"
T. rubrum Moderado Blanco, Vellosa, algodo Rojo sangre Pectinadas, Piriformes Ocasionales In vitro no perfora
[14 d] difunde nosa o granulosa clamidosporas en lgrima, a pelos, produce
pigmento y plana los lados del pigmento en agar
filamento papa y "corn
meal". Var. granu-
losum es ureasa+
T. tonsu Moderado Variable, Crateriforme, Caf [ma Clamidosporas, Piriforme, en Poco fre No produce
rans [4 a 14 d) gris, caf cerebriforme, rrn] rojizo artrosporas globo aeros cuentes pigmento en agar-
[marrn] plegada o plana, ttico papa. Requiere
"sulfuroso" pulverulenta tiamina
T. viola- Lento [14 d] Prpura o Glabra, cerebri Prpura* Candelabros Poco frecuen Poco fre Requiere parcial
ceum crema forme, crea fvicos tes cuentes mente tiamina
T. concen- Lento [10 Blanco, Glabra, plegada No hay "Distorsiona Poco frecuen En "cola de 50% de las cepas
tricum d] crema, rojo das", candela tes rata" requiere tiamina
amarillento bros
T. verruco- Lento [15 a Blanco- Glabra, plegada No hay Clamidosporas En lgrima Crecimiento
sum 30 d] grisceo en cadenas, ptimo a 37 C. En
"cascabel de 80 a 85% requiere
serpiente" inositol
d, das; sem , sem an as; lc., lculos; +, positivo; *, no siem pre.

T. concentricum (fig u ra 6-33) genera colonias de crec- blanda, cerebriform es y que al m icroscopio pro d u cen hifas
m iento lento y aspecto creo, de color blanco crem oso o lige- en asta de ciervo y clam idosporas; no afecta pelos de la
ram ente rosado, gris o caf (m arrn) claro, de superficie cabeza.
80 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 6-26. T. rubrum, colonia con pigmento rojo.

T. soudanense (figura 6-34B) produce colonias glabras de


crecim iento lento, con textura suave y flecos radiados o en for
m a de estrella; el color es anaranjado, pero algunas cepas p ro
ducen u n color rojo con el tiem po. Puede haber hifas a los
lados de los filamentos, pero su principal caracterstica es la
presencia de hifas ramificadas y reflexivas o hifas en pequeos
fragmentos; tal vez se observen m icroconidios piriform es.
Figura 6-24. T. rubrum. A) Colonia. B ] Microconidios y macroco-
nidios en salchicha.

T. schoenleinii (fig u ra 6-34A ) da colonias de crecim iento


lento con un a superficie glabra de color blanco grisceo,
aspecto cerebriform e y m icelio sum ergido en los bordes de la
colonia. La principal caracterstica es la presencia de hifas en
asta o cuerno (candelabros fvicos), es decir, extrem os
ram ificados y redondeados o hinchados. N o se encu en tran
form as de reproduccin.

Figura 6-25. T. rubrum, colonia con difusin del pigmento. Figura 6-27. Colonias. A ) T. m entagrophytes. B ] T. tonsurans.
Captulo 6 - Dermatofitosis 81

Figura 6-29. Colonia de T. interdigitale.

(m arrn) claro y hay u n color am arillo anaranjado en los


bordes y al reverso. Se observan m acroconidios fusiform es
de 7 a 20 p or 30 a 60 m icrm etros, con extrem os afilados y
paredes gruesas con espculas o equinuladas (figura 6-2);
presentan 1 a 15 lculos (cuadro 6-7). Se p u ed en observar
hifas en raqueta, p ectinadas y clam idoconidios (clam idos-
poras). Se pu ed en en co n trar form as glabras de textura crea,
vellos m uy finos en la superficie y con m icelio sum ergido en
los bordes; estas cepas son inestables y se revierten a su for
m a original con la edad. Ai. canis tiene dos variedades: dis-
tortum y obesum.
D entro de este gnero, recupera inters (dado su resu r
gim iento) Ai. audouinii, que produce colonias planas de
color blanco, tex tu ra sedosa y el reverso es de color rosado o
d u razn o (figura 6-36). Puede h ab er m icroconidios alargados
y, si hay m acroconidios, tienen u n aspecto deform ado. Se
conocen dos variedades: langeroni y valieri, aunque algu
nos todava las consideran especies: Ai. langeroni y Ai. riva-
lieri (figura 6-37). La p rim era pro d u ce colonias de color caf
(m arr n ) o rosado, con surcos radiados; la segunda genera
colonias plegadas blanco-grisceas, creas, que sem ejan

Figura 6-28. T. mentagrophytes. A y B) Microconidios redondos y


macroconidios. Q Microconidios en racimos e hifas en tirabuzn.

T ienen lim itacin geogrfica: T. ajelloi, T. equinum var.


equinum, T. equinum var. autotrophicum , T. simii, T. gourvi-
lii, T. m egninii y T. yaoundei.
G nero M icrosporum . La especie observada m s a
m enudo y m s im p o rtan te en este grupo es Ai. canis (figura
6-35). Se caracteriza p o r colonias de crecim iento rpido de
superficie plana y abundantes hifas areas que dan u n aspec
to velloso a la superficie; el centro adopta u n color caf Figura 6-30. Colonia de T. erinacei.
82 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 6-31. A ) Colonia de T. violaceum. B ) Candelabro fvico.

vidrio de reloj, presenta hifas pectinadas, es decir, con p ro


longaciones en form a de peine. Por anlisis del polim orfism o
del DNA am plificado con cebadores arbitrarios (RAPD, del
ingls random am plified polym orphic DNA) (RA PD -PC R) se
ha m ostrado que M . langeroni y M. audouinii son variantes
m orfolgicas de la m ism a especie. El derm atofito geoflico
de m ayor im portancia es M . gypseum (figura 6-38), el cual
desarrolla colonias de crecim iento rpido de color canela o
caf (m arrn) claro y textura pulverulenta; hay m icro co n i
dios y m acroconidios fusiform es con puntas rom as, paredes
gruesas y m enos de seis lculos.
M . fu lv u m es u na especie antes clasificada en el com ple
Figura 6-33. T. concentricum. A ) Colonia. B ) Filamentos en la
jo M . gypseum; la colonia es plana y pulverulenta de color capa crnea.
caf (m arrn) claro o rosado, presenta m acroconidios en
form a de bala e hifas en espiral.
M . nanum se clasifica com o geoflico y zooflico; es p ro
bable que los cerdos lo adquieran del suelo; las colonias son M icrosporum gallinae difunde abundante pigm ento rosa
de color blanco-am arillento y presentan m acroconidios con do. M. cookei genera colonias granulosas con pigm ento rojizo.
1 a 3 lculos. M . persicolor da lugar a colonias plegadas pulverulentas en el
M . ferrugineum form a colonias radiadas, de color am a centro, de color rosado-am arillento y reverso ocre; en agar
rillento o rojo oxidado; en el anlisis m icroscpico se obser peptona al 1% producen u n color rosado intenso y al m icros
van hifas en bam b. copio son semejantes a las de T. mentagrophytes, con m icroco
nidios piriform es o esfricos e hifas en espiral, pero los
m acroconidios son m s fusiformes y ligeram ente rugosos en
las puntas; no afecta pelos de la cabeza. M. praecox da colonias
granulosas con conidios similares a los de M. gypseum. M.
vanbreuseghemii origina colonias algodonosas con pigm ento
verdoso. Son poco frecuentes y con lim itacin geogrfica.
Gnero E p id erm o p h yto n . Slo tiene u n a especie p at
gena para seres hum an o s, E. floccosum, que es antropfila, y
p ara fines prcticos no afecta pelos de la cabeza, aunque se
h an in fo rm ad o casos excepcionales. Se caracteriza p o r colo
nias radiadas y finam ente pulverulentas de crecim iento rp i
do, de color verdoso (caqui); cuando envejece aparecen
parches algodonosos y plegam ientos. H ay m acroconidios de
7 a 12 p o r 20 a 40 m icrm etros de dim etro, de paredes d el
gadas, en form a de m azo o clava con u n extrem o red o n d ea
do (figuras 6-3 y 6-39). N o hay m icroconidios (cuadro 6-7),
pero hay n um erosas clam idosporas, sobre to d o en colonias
Figura 6-32. T. verrucosum. A ) Colonia. B ) Clamidosporas en
cascabel. viejas; la im agen m icroscpica hace el diagnstico.
Captulo 6 - Dermatofitosis 83

Figura 6-34. A ] Colonia de T. schoenleinii. B ) Colonia de T. souda-


nense.
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Figura 6-35. M. canis. A ) Colonia. B ] Macroconidios en huso, ms
de seis lculos.
Datos histopatolgicos
En las form as superficiales no es indispensable la biopsia ni cu erp o extrao; en el m icetom a, hay granos de 80 a 500
hay una im agen especfica. En epiderm is se observa hiperque- m icrm etros con filam entos abundantes y fenm eno de
ratosis con paraqueratosis y presencia de hifas entre las clulas Splendore-H oeppli. En onicom icosis subungueal, las esporas
crneas. En tia de la cabeza se detectan los pelos parasitados, o los filam entos se observan en el h ip o n iq u io o en el lecho
con a rtro sp o ra s re d o n d e a d a s en los folculos o en el e s tra
to crneo. En la tia fvica las hifas se encuentran en el estrato
crneo, en el tallo piloso y en la cazoleta fvica; hay atrofia
folicular (figura 6-40). En la derm is, se presentan vasodilata-
cin e infiltrado linfocitario perivascular. A veces la reaccin
inflam atoria es subaguda o crnica. En las m odalidades infla
matorias, predom inan los infiltrados de polim orfonucleares;
el querin puede expresar varios patrones inflam atorios que
incluyen: 1) perifoliculitis; 2) foliculitis supurativa; 3) foliculi-
tis supurativa con derm atitis supurativa; foliculitis supurativa,
derm atitis supurativa y granulom atosa, y 4) derm atitis granu
lomatosa supurativa con derm atitis fibrosante. En m anos y
pies, predom inan la hiperqueratosis y la acantosis; puede
haber espongiosis y form acin de vesculas.
En el granulom a derm atoftico se encu en tran las esp o
ras en el pelo o libres en los tejidos y rodeadas de reaccin
inflam atoria intensa, incluso con clulas gigantes de tipo Figura 6-36. Colonia de M. audouinii.
84 Seccin II - Micosis superficiales

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Figura 6-37. Colonia de M. rivalier.


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ungueal y m uestran distribucin horizontal (figura 6-41); la


reaccin inflam atoria es m nim a; en la leuconiquia los h o n
gos se com portan com o saprofitos con hifas deform adas,
artrosporas e incluso rganos perforadores. Las estructuras
fngicas se visualizan m ejor con tin ci n de PAS (cido
perydico de Schiff) o de G om ori-G rocott.

Figura 6-39. E. floccosum . A ] Colonia. B] Conidios en mazo.

D atos de laboratorio
Luz de Wood
Se realiza en un cuarto oscuro y se utiliza u na lm para de luz
ultravioleta de aproxim adam ente 366 n m y que da u n a fluo-

Figura 6-38. M. gypseum . A ) Colonia. B) Macroconidios con Figura 6 -4 0 . Biopsia en tia de la cabeza, esporas y filamentos en
menos de seis lculos. el folculo piloso.
Captulo 6 - Dermatofitosis 85

Figura 6-42. Prueba de ureasa.

Prueba de rganos perforadores


Se practica in vitro para p ro d u cir perforaciones transversales
en los pelos. Se usan pelos de color claro (de preferencia de
n io) o rubios, au nque en veterin aria se usan crines de caba
llo; se esterilizan y se colocan con extracto de levadura dilui
do en u n a caja de Petri (figura 5-8). D espus de la inoculacin
con la colonia p o r estudiar se in cu b an du ran te dos semanas.
P roducen rganos p erforadores T. mentagrophytes y
Ai. canis, no as T. rubrum y Ai. equinum (cap. 5). Sirve para
diferenciar fu n d am en talm en te T. mentagrophytes de
T. rubrum (figura 6-22).
Figura 6-41. Biopsia en onicomicosis, filamentos en la lmina
ungueal. Infeccin experimental
Se logra en conejillos de Indias (cobayos o cuyos) y se rep ro
duce la parasitacin observada en los seres hum anos.
rescencia verde en pelos m icrospricos, blanco azulosa en el
En las m ascotas el co m p o rtam ien to es m uy sim ilar a los
favus, y no la genera en tias tricofticas (figura 5-1 A).
h u m an o s (figura 6-43A, B y C).

Intradermorreaccin con tricotina Temperatura ptima de crecimiento


Carece de utilidad prctica. La tricofitina es un antgeno que
T. verrucosum crece exuberante a 37 C; los dem s derm ato-
se obtiene de filtrado de cultivos de T. mentagrophytes y, ju n
fitos se desarrollan a la tem p eratu ra am biente.
to con otros antgenos, valora in m u n id ad celular. En form as
inflam atorias o granulom a localizado, da respuesta positiva
o hiperrgica; en m odalidades secas o en uas, casi siem pre Crecimiento en arroz
resulta negativa; se encu en tra positividad en la poblacin en Se colocan granos de arroz en u n p equeo frasco o botella, se
general, que se explica p o r u n contacto previo con el hongo. cubren con agua destilada y se p o n en en el autoclave para la
esterilizacin. Los hongos se inoculan en la superficie de los
Presencia de ureasa granos y se in cu b an p o r 7 a 14 das. Esta p ru eb a distingue
entre Ai. audouinii que n o crece en el arroz, y Ai. canis y
El agar urea base se usa para m edir la presencia de ureasa, se
Ai. gypseum que crecen abundantem ente.
prepara en form a slida y se coloca en tubos. Un cam bio en
el color del m edio de am arillo a rojo antes de siete das indica
la factibilidad para utilizar la urea (figura 6-42). T. rubrum y Requerimientos vitamnicos
T. erinacei son n eg ativos y T. m entagrophytes, T. tonsurans P erm iten d em o strar la utilidad de las vitam inas com o facto
y T. megnini, son positivos; T. raubitschekii (K w on-C hung y res de crecim iento, especialm ente en el gnero Trichophyton.
B ennett, 1992) es positivo; ese hongo es sim ilar a T. rubrum , Por ejem plo T. equinum requiere cido nicotnico, m ientras
pero p o r esta caracterstica algunos lo consideran u n a espe que T. tonsurans y T. violaceum necesitan tiam ina; 50% de las
cie diferente. cepas de T. concentricum y 16% de las de T. verrucosum tam -
86 Seccin II - Micosis superficiales

Biologa m olecular
La identificacin de las especies de derm atofitos se basa sobre
to d o en los datos m icroscpicos y m acroscpicos. Empero,
las sim ilitudes m orfolgicas, la variabilidad de especies y el
polim orfism o de los derm atofitos, h an hecho necesario p er
sonal calificado p ara su identificacin, que es com pleja y
laboriosa; adem s, el diagnstico confirm atorio consum e
m ucho tiem po. Recientem ente se ha en co n trad o que la apli
cacin de quim ioterapia ha co n trib u id o a la ocasional m o d i
ficacin o alteracin de los datos m orfolgicos de estos
hongos, con aspecto y crecim iento atpicos de las colonias, lo
cual ha com plicado an m s la identificacin basada en
caractersticas fenotpicas (figura 6-44).
Las tcnicas de biologa m olecular h an tratado de resol
ver esta problem tica, considerando que las diferencias o
sim ilitudes entre las condiciones fenotpicas de los d erm a to
fitos son el reflejo de su m aterial gentico. D e hecho, las dife
rencias genticas se consideran m s estables y m s precisas
que las fenotpicas. Al analizarse los cidos nucleicos de los
gneros Trichophyton, M icrosporum y Epidermophyton y
d eterm inarse la relacin G +C que contena su DNA crom o-
sm ico, se en co n tr que est en el orden de 48.7 a 50.3%, el
cual es m uy estrecho cuando se com para con u n solo gnero
com o el de Aspergillus, en el cual es de 48 a 61%. Varios
investigadores h an cen trad o su atencin en el conocim iento
del genom a de los derm atofitos p ara d eterm in ar las relacio
nes filogenticas entre sus especies, lo cual h a contribuido al
desarrollo de tcnicas m oleculares que p erm itan la identifi
cacin y el estudio epidem iolgico de los m ism os.
Los investigadores h an basado sus estudios prin cip al
m ente en el DNA m ito co n d rial (m tD N A ) y en el DNA ribo-
som al (rD N A ). Las tcnicas de PCR, PCR con secuenciacin
de polim orfism o de longitud de fragm entos de restriccin
(RFLP, del ingls restriction fra g m en t length polym orphism )
(PCR-RFLP), y PCR en tiem po real, h an hecho posible la
identificacin de los derm atofitos en el m bito de especie, y
la posibilidad de d iscrim in ar cepas de distintos aislados.
El rbol filogentico de los derm atofitos (figura 6-44)
sugiere que T. m entagrophytes var. interdigitale m u estra
vnculo con A rthroderm a henhamie, y que el teleom orfo de
E. floccosum debe en contrarse en Arthroderm a. Se h an u tili
zado tcnicas m oleculares, com o la biotipificacin p ara id e n
tificacin del RFLP del DNA m itocondrial (m tD N A ) en T.
mentagrophytes, T. rubrum y E. floccosum. Por anlisis de
RNA se ha en co n trad o que T. rubrum tiene dos ban d as p ro
m inentes de rRNA. La alta calidad del m tRN A fngico se ha
confirm ado p o r hib rid aci n con electrotransferencia N o r
Figura 6-43. A ) Mascota con tia por un hongo zooflico. th e rn (N o rth ern blot) con (3-actina cDNA.
B) Acercamiento de alopecia en la tia microsprica. C] Fluores Para evaluar la variabilidad gentica se h a usado el an
cencia en la tia microsprica (luz de Wood], lisis RAPD que puede utilizarse para la diferenciacin de T.
mentagrophytes var. interdigitale, T. rubrum y E. floccosum.
bin utilizan tiam ina. T. m egnini requiere histidina. Se p u e En general, T. mentagrophytes tiene u n taxn heterogneo,
den usar tubos disponibles en el com ercio, del 1 al 7 (Difeo): pero T. interdigitale, de acuerdo a sus perfiles de restriccin
el nm ero 1 slo contiene el m edio base de casena; el 2, in o de m tD N A , es hom ogneo en Japn y m uy sim ilar a A. van-
sitol; el 3, inositol y tiam ina; el 4, tiam ina; el 5, cido n ico ti breuseghemii. Puede considerarse que T. tonsurans y T.
nico; el 6, nicotinato de am onio, y el 7, histidina. schoenleinii son variantes de T. mentagrophytes.
Captulo 6 - Dermatofitosis 87

E. floccosum

Figura 6 -4 4 . rbol filogentico en dermatofitos. [Modificada de Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Voi 4. 9th ed.
London. Arnold 1998.]

Se ha detectado heterogeneidad m olecular de Microspo- zo de glucocorticoides tpicos puede dar lugar a candidosis
rum y presencia del com plejo M. canis, que en sentido am plio (candidiasis) agregada (figura 20-9). En form as inflam ato
es zooflico, pues hay otras especies relacionadas desde el rias, puede hab er lesiones a distancia (ides), com o ppulas,
punto de vista biolgico, com o M . audouinii, M. langeroni, vesculas e incluso eritem a nu d o so o polim orfo.
M. rivalieri, M . distortum , M. equinum y M. ferrugineum que
son conespecficas con M . canis. Los eptetos distortum , equi
num, langeroni y rivalieri hoy en da se estn reduciendo a Diagnstico diferencial
sinnim os. Por m edio de RA PD -PCR, se h a m ostrado que
M. langeroniiy M . audouinii son variantes m orfolgicas de la La ti a de la cabeza, con d erm atitis seborreica, alopecia
m ism a especie. areata, tricotilom ana, psoriasis, lupus eritem atoso discoide,
En la onicomicosis, para aum entar la sensibilidad y la im ptigo y foliculitis; la ti a del cuerpo, con psoriasis, d er
especificidad del m todo de diagnstico molecular, se ha m atitis seborreica (sobre to d o con las llam adas eccem tides
empleado PCR seguida de RFLP; en la PCR se ha encontrado figuradas), pitiriasis rosada, liquen simple, eccem a num ular,
amplificacin de los fragm entos del gen que codifican para gran u lo m a anular, liquen plano, lupus eritem atoso, pitiriasis
18S-rRNA en uas enfermas, no as en uas sanas; para reco versicolor (figuras 7-2 a 7-5) y eritem a anular centrfugo. El
nocer las especies se han em pleado los patrones obtenidos del tokelau, con ictiosis y psoriasis. La ti a de la ingle, con can
RFLP usando la enzim a de restriccin HaelII, lo que ha ayuda didosis (figura 20-9), eritrasm a (figura 27-1), psoriasis inver
do al reconocim iento de las distintas especies involucradas. tida, derm atitis seborreica y derm atitis p o r contacto; la de la
Por otra parte, la PCR en tiem po real com binada con el RFLP, barba, con sicosis vulgar, siflides y acn; la de m anos, con
y la PCR anidada (nested PCR) se han utilizado para secuenciar psoriasis, eccem a dishidrtico y derm atitis p o r contacto; la
el gen 28S del RNA ribosomal, con la finalidad de lograr una de los pies, con psoriasis palm oplantar, im ptigo, queratli-
rpida deteccin e identificacin de aislados de dermatofitos y sis p lan tar (figuras 29-1 y 29-2), dishidrosis, candidosis, que-
otros hongos patgenos relacionados con los especmenes. ratosis arsenical e infecciones p o r Hendersonula o Scytalidium
O tros genes, com o el gen que codifica para la quitina (figura 31-23). La ti a de uas, con candidosis (figuras 20-11
sintetasa I (CHSI, del ingls chitin synthase I gene) o el gen y 20-12), otras m icosis o distrofia ungueal. La enferm edad
que codifica para la D N A topoisom erasa II (TO P2) se h an derm atoftica con tuberculosis y sfilis terciaria.
em pleado com o blanco para la identificacin de especies de D esde el p u n to de vista m icolgico, en el exam en direc
derm atofitos. to se puede co n fu n d ir con filam entos de Candida (figura
Las tcnicas basadas en biologa m olecular hacen p o si 20-15), Malassezia sp. (figura 7-7) y Exophiala (Hortaea)
ble la identificacin de especies de derm atofitos y la d iscri werneckii (figura 9-4). Los derm atofitos p ueden confundirse
m inacin de distintos aislados en el m bito de cepas. entre s.

Complicaciones T ra ta m ie n to
Infeccin agregada y derm atitis p o r contacto; en pies, erisi- Las tias secas de la cabeza cu ran solas al llegar la pubertad;
pela; en ingles, derm atitis crnica, o la aplicacin a largo pa- las form as inflam atorias desaparecen de m an era espontnea
88 Seccin II - Micosis superficiales

en sem anas o meses y dejan alopecia perm anente; aun as, posibilidad de aparicin de hepatitis (aun cuando esto es
dada la contagiosidad en las prim eras y la m orbilidad en las poco frecuente, 1 p o r 10 000); itraconazol, 100 m g/da en
segundas, siem pre deben ser tratadas p o r el m dico. El tra ta u n a sola tom a; en piel lam pia, se p ueden usar 400 m g/da
m iento m s adecuado es la griseofulvina, 10 a 20 m g/kg de p o r u n a sem ana y en los pies p o r u na a dos sem anas. La dosis
peso al da y, en casos resistentes, hasta 30 m g durante 8 a 12 de terbinafina es de 250 m g /d a p o r va oral p o r 1 o 2 sem a
sem anas. En m ayores de 12 aos de edad, se propo rcio n an nas, y la de fluconazol, de 150 m g en dosis nica sem anal. En
500 m g/da (aunque algunos autores recom iendan dosis el tokelau es m uy eficaz la griseofulvina.
m ayores para la griseofulvina m icronizada). Se aum en ta la En form as frecuentes y no com plicadas, casi siem pre
absorcin si se tom a el m edicam ento despus de ingerir ali b asta el uso de frm acos p o r va tpica. P ueden em plearse
m entos con grasas, leche o helados; la disponibilidad de este m edicam entos clsicos, com o los toques yodados al 0.5 a
m edicam ento es cada vez m s lim itada en todo el m undo. 1%, el u ngento de W hitfield (vaselina con cido salicilico al
Es posible agregar antim icticos tpicos o disulfuro de 3% y cido benzoico al 6%) o tolnatato al 1% en solucin,
selenio al 2.5% o azoles en cham p para elim inar las esporas crem a o polvo; este g rupo tam bin com prende tolciclato,
viables de la superficie de la piel cabelluda; luego de u na tolindato, p irro ln itrin a y cido undecilnico, as com o g ri
sem ana, ya no hay transm isin. C onviene frotar ligeram ente seofulvina tpica. H ay m uchos im idazoles tpicos y se
las zonas afectadas durante el bao para elim inar pelos o en cu en tran en aum ento constante: m iconazol al 2% o clotri-
escam as parasitados. El tratam iento dura de 2 a 3 m eses (se m azol al 1% (crem a o solucin) aplicados dos veces al da,
aconseja prolongarlo u n m es luego de la curacin). Se deben isoconazol (crem a o solucin), oiconazol (crem a), tiocona-
buscar anim ales o parientes infectados y utilizar blan q u ea zol (crem a o solucin), sulconazol (crem a), econazol (crem a
dores para desinfectar fm ites (fomes). o solucin), ketoconazol (crem a), bifonazol (crem a o solu
En querin de piel cabelluda, algunos recom iendan cin); tam bin la naftifina y la terbinafina (crem a, solucin y
prednisona, 2 m g/kg de peso corporal al da durante las p ri em ulsin-gel), la ciclopiroxolam ina (crem a o solucin) y la
m eras dos sem anas ju n to con los antim icticos, y otros, 20 butenafina (crem a y solucin al 1%); p ueden aplicarse u na o
m g/da durante cinco das, e iniciar los antim icticos al te r dos veces al da.
cer da. Sin em bargo, estudios com parativos no han m o stra Los polvos antim icticos se indican en pies y se reco
do superioridad de la griseofulvina con p red n iso na en m ien d an a largo plazo. En tias hiperqueratsicas de pies y
com paracin con el antim ictico solo, aunque quiz sean m anos, algunos slo utilizan pastas exfoliativas a base de ci
tiles los glucocorticoides orales al finalizar el tratam ien to do salicilico o urea. En general, en tias de la piel lam pia
para dism inuir el grado de alopecia cicatrizal. bastan cuatro sem anas de tratam iento, pero ste puede p ro
Se puede utilizar con igual eficacia terbinafina, 125 m g/ longarse en ingles, m anos y pies. Las teraputicas son sus
da, si los pacientes pesan 20 a 40 kg, y 62.5 m g/da si pesan ceptibles de acortarse con los nuevos derivados, pues en
m enos de 20 kg. En n ios de m s de 40 kg, la dosis es la de algunas localizaciones bastan siete das de tratam iento, p or
adultos, de 250 m g o 10 m g/kg, y la dosis p onderal es de 3 a ejem plo con terbinafina, o con el uso de lipogeles.
6 m g/kg/da y en caso de tias tricofticas se ad m in istra En caso de infeccin secundaria, se utilizan fom entos
durante dos sem anas com o m n im o y en caso de m icrosp- con antispticos, cido actico, clioquinol, retapam ulina,
ricas durante cuatro sem anas, aunque en ocasiones hay que m upirocina, fusidato sdico o tin tu ra de Castellani; si hay
prolongarlo m s tiem po. O tra alternativa en tias m icrosp- celulitis, se prescriben antibiticos sistmicos. C uando hay
ricas es el itraconazol, 100 m g/da p o r cuatro sem anas o en derm atitis p o r contacto, conviene tratarla antes de p ro p o r
nios 3.3 a 6.6 m g/kg/da. Tanto la terbinafina com o el itra cionar antim icticos.
conazol tam bin pueden adm inistrarse com o terapia in ter En general las uas son resistentes al tratam iento tpico,
m itente (pulsos) de u n a sem ana cada mes, p o r lo m enos y se aum en ta la p en etraci n de los frm acos p o r m edio de
tres meses; persiste en el estrato crneo tres a cuatro sem anas oclusin y con coadyuvantes en el transporte; conviene al
despus de haber term in ad o el esquem a teraputico; es p o si m ism o tiem po elim inar la q ueratina infectada m ediante
ble p ro porcionar fluconazol en dosis sem anales de 6 a 8 m g/ extirpacin quirrgica parcial o elim inacin de restos quera-
kg/da durante 20 das. En M. canis, no se h a precisado la tinizados; tam bin se pu ed en usar sustancias qum icas que
eficacia verdadera de la terbinafina, ni la dosis, aunque se disuelvan la queratina, com o urea al 40%. La avulsin
recom ienda el doble. u ngueal in crem en ta el ndice de curacin de 47 a 82%, al
Tienen inters histrico el acetato de talio y la rad io tera igual que la com binacin de un antim ictico sistm ico con
pia para provocar depilacin transitoria, as com o la depila u n tpico.
cin m anual. Para m ed ir la eficacia de u n com puesto en la ua, se
En otras ubicaciones, com o en el cuerpo, las ingles, las m arca sta en la u n i n sana y enferm a (tcnica de Zaias) y
m anos y los pies, slo se recom iendan antim icticos sistm i- se m ide m ensualm ente; esta tcnica tan sencilla perm ite
cos cuando hay form as disem inadas, resistentes a tratam ie n observar si hay m ejora o invasin fngica proxim al. Por va
to local, recurrentes o en m odalidades inflam atorias o oral es til la griseofulvina, 1 g/da, p o r lo m enos du ran te 6 a
profundas. En adultos, se utilizan las dosis que siguen: g ri 12 meses. El ketoconazol, 200 m g/da p o r el m ism o periodo,
seofulvina, 500 m g/da, y ketoconazol, 200 mg; este ltim o es eficaz pero no se recom ienda su uso a largo plazo p o r el
slo se recom ienda en tratam iento a corto plazo dada la riesgo de hepatotoxicidad, aum ento asintom tico de trans-
Captulo 6 - Dermatofitosis 89

am inasas, as com o p o r la in te rfe re n cia con la b io sntesis que la persistencia de alguna de estas ltim as alteraciones no
de andrgenos. El itraconazol se indica en dosis continuas de necesariam ente trad u cen persistencia de la infeccin cuando
200 m g/da durante tres meses, o en terapia interm itente el tratam ien to h a sido adecuado.
(pulsos), 400 m g una sem ana de cada mes, durante al m enos Por o tra parte, los siguientes datos indican fracaso del
cuatro meses. tratam iento: 1) alteraciones sugestivas de onicom icosis en
La terbinafina se utiliza en dosis continuas de 250 m g/ > 10% de la superficie ungueal; 2) cam bios de coloracin
da du rante 3 a 4 m eses o en terapia interm itente, 500 m g u na (blanco-am arillento, anaranjado o caf [m arrn]); 3) onic-
sem ana de cada mes, durante al m enos 3 o 4 meses. El fluco- lisis, y 4) hiperqueratosis lateral y del borde de los pliegues
nazol se proporcio na en dosis de 150 m g en un a dosis sem a ungueales laterales.
nal durante 8 a 12 o hasta 24 meses, o en la dosis de 300 m g P ueden presentarse recurrencias en 10 a 53% de los
que perm ite acortar el tiem po de tratam iento. E studios de casos.
m edicina basada en evidencias han revelado que los tra ta Resulta m s til el tratam ien to sistm ico y tpico com
m ientos estndar con itraconazol p roducen 25 a 40% de u a binado, pues p erm ite usar itraconazol, terbinafina o flucona-
libre de enferm edad, y con terbinafina, 35 a 50%. En onico- zol p o r m en o r tiem po, lo que evita efectos colaterales e
m icosis en SIDA, se recom ienda la terbinafina, p o r su m ejor interacciones. En el captulo 35 se presenta m s inform acin
absorcin ante gastropata y pocas interacciones en el m bito sobre las indicaciones y las contraindicaciones de los an tim i
del citocrom o P-450. cticos.
E ntre los m edicam entos locales m s recom endables
figura el barniz de tioconazol al 28%, la am orolfina al 5%, el
ciclopirox al 8% o el bifonazol al 1% com binado con urea al Prevencin
40%. Esta ltim a com binacin, aplicada bajo oclusin, p e r
Son recom endables las m edidas higinicas generales: evitar
m ite la avulsin qum ica ungueal en dos a cuatro sem anas, lo
el uso de ropa sinttica m uy entallada, y sudoracin excesiva;
que acorta el tiem po de tratam iento; p o r la in co m o did ad
secado cuidadoso de los pies despus del bao; evitar el ab u
relativa, se recom ienda cuando hay pocas uas afectadas, en
so de calzado cerrado, de m aterial plstico, o de tenis. En
ni os o ancianos, en pacientes con infecciones m ixtas, o ante
uas, corte y lim ado frecuente du ran te el tratam iento; la
contraindicaciones para antim icticos sistm icos. Tam bin
aplicacin de antim ictico local tras la curacin, de prefe
se indica la avulsin quirrgica de la p arte afectada de la u a
rencia en barniz, previene recurrencias.
o el uso de u n a fresa dental, siem pre com binand o con un
En anim ales hay u na vacuna contra T. verrucosum que se
m ed icam en to oral que h ab itu alm en te se p ro p o rc io n a p o r
aplica con cierto xito en Rusia y algunas partes de Europa.
u n tiem po m s breve. Se ensayan otros barnices, entre ellos
el de terbinafina, as com o tratam ientos con lser de dixido
de carbono ( C 0 2), y terapia fotodinm ica.
Se han propuesto criterios de curacin en onicom icosis
Pronstico
que incluyen com o datos principales: 1) ausencia de signos Es benigno; algunas form as cu ran solas, otras son de evolu
clnicos (ua norm al) o 2) exam en directo, o cultivo, o cin crnica; hay m odalidades m olestas p o r el p ru rito o por
am bos, negativos, acom paados de cualquiera de los signos la deform acin esttica; en la cabeza quiz sea im p o rtan te la
m enores siguientes: a) hiperqueratosis subungueal m nim a alopecia cicatrizal. Las form as inflam atorias, sobre todo en
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7 Pitiriasis versicolor

Fue individualizada por Robert Willan en 1801. En 1846, E. Cuadro 7-1. Antiguos sinnimos de las especies de Malassezia
Eichstedt propuso el origen mictico y el nombre, y en 1847
los complet T. Sluyter. En 1853 Charles-Phillipe Robin con Malassezia furfur ([Robin] Baillon, 1889]
Microsporon furfur [ Robin, 1853]
sider al parsito un dermatofito y lo llam Microsporum
Pityrosporum orbiculare [Gordon, 1951]
furfur y, a la enfermedad, tinea versicolor. En 1874, el histlo Malassezia ovalis [Acton y Panja, 1927]
go y fisilogo francs Louis Charles Malassez seal su natu Pityrosporum ovale [Castellani y Chalmers, 1913]
raleza levaduriforme y, en 1889, Iienri Ernest Baillon cre el Malassezia furfur
gnero Malassezia en honor del autor anterior. M. globosa
M. sympodialis
En los aos subsiguientes muchos autores pretendieron
M. restricta
el aislamiento, y la mayora observ slo las levaduras y stas
fueron colocadas en el gnero Pityrosporum (Raymond
predom ina en tronco y hombros, y se caracteriza por m an
Jacques Adrien Sabouraud, 1904) y luego reconocidas como
chas hipocrmicas, de color caf (marrn) o rosado, cubier
P. ovale (Aldo Castellani y Albert John Chalmers, 1913). Tra
tas por descamacin fina y de evolucin crnica y
tando de m antener un solo gnero, H. W. Acton y G. Panja
asintomtica; es poco frecuente en nios y en la cara. La
en 1927 crearon M. ovalis. Entre 1933 y 1934, L. S. Huang y
taxonoma del gnero Malassezia, desde su creacin, siempre
Rhoda Benham, cada uno por su cuenta, dem ostraron la
ha sido motivo de controversia. Hoy en da Pityrosporum y
lipofilia de P. ovale. En 1935, F. D. W eidman aisl Pityrospo
Malassezia se reconocen como sinnimos, y se deja a este
rum pachydermatis de la piel de un rinoceronte y B. A. Gus-
ltimo trm ino como vlido (cuadro 7-1).
tafson en 1955 lo identific como agente causal de otitis
externa en perros. En 1951, M orris Gordon cultiv el hongo
y describi as una tercera especie, P. orbiculare, que la asoci
a piel sana y al agente de pitiriasis versicolor. En 1984, en la
Datos epidemiolgicos
revisin taxonmica de Yarrow y Ahearn se consider a esta Es de distribucin mundial. Comprende 5% de las micosis
levadura perteneciente al filo (phylum ) basidiomicotina y a en general y 20% de las superficiales. La endemia en climas
la familia Cryptococcaceae. En 1990, Robert B. Simmons y templados es de 0.5 a 4%, y en los calurosos de hasta 50%; la
Evelyne Guho aislaron M. sympodialis, y ese m ismo ao los incidencia aum enta en verano.
mismos autores confirmaron el estatus. En 1992, M. J. Mar- Afecta a ambos sexos, con leve predominio en mujeres.
con y D. A. Powell hicieron una revisin de las enfermedades Se ha observado desde antes de las dos semanas de edad has
causadas por Malassezia y en 1996 se aadieron cuatro espe ta despus de los 90 aos, con predominio de los 20 a 30
cies ms: M. globosa, M. slooffiae, M. restricta y M. obtusa. En aos; en nios se observa en 5 a 12%, con una edad prom e
el ao 2000, Vicente Crespo-Erchiga y colaboradores dem os dio entre los 8 y 11 aos de edad; es ms frecuente en zonas
traron que la pitiriasis versicolor se debe fundam entalm ente tropicales, y es rara en ancianos. Quiz la mayor frecuencia
a M. globosa, M. sympodialis y M. slooffiae. En 2002, Sugita y de estas micosis a partir de la adolescencia se deba a cambios
colaboradores describieron M. dermatis a partir de un hormonales que inducen aumento de la produccin de sebo,
paciente con dermatitis atpica, y en 2003 y 2004, M. japni por lo cual es rara en nios; sin embargo, se ha observado en
ca y M. yamatoensis; en 2004, Hirai y colaboradores descri Tnez con una frecuencia de 11.8% en pediatra, mientras
bieron M. nana, y en 2007 Cabaes y colaboradores, M. que en Tailandia se ha aislado en hasta 47% de los recin
equina y M. caprae a partir de animales domsticos. nacidos sanos, lo cual seala la importancia de factores cli
mticos y quiz genticos en la colonizacin de la piel. O cu
rre en cualquier raza y estado socioeconmico. No es muy
Sinonimia im portante en pacientes con infeccin por virus de la inmu-
nodeficiencia hum ana (VIH), pero es frecuente en sujetos
Tia o tinea versicolor.
con otras alteraciones inmunitarias. No se ha demostrado
contagio; la forma conyugal es excepcional.
Definicin Las especies de Malassezia se han reconocido como
colonizadoras de la piel en varios animales: osos, monos,
Micosis superficial de distribucin m undial ocasionada por cerdos, elefantes, rinocerontes y pjaros, y M. pachydermatis
una especie de Malassezia (Malassezia furfur, sensu lato), que en el conducto auditivo externo de perros.

92
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 93

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M. sympodialis M. restricta

Figura 7-1. Representacin esquemtica de especies de Malassezia en pitiriasis versicolor [sensu lato M. furfur), y formas en cultivo de M.
globosa, M. sympodialis y M. restricta. [Modificada de Crespo-Erchiga V, Ojeda A, Vera A et al. Mycology of pitiriasis versicolor. J Mycol Med,
1999;9:143-148.]

restricta y Ai. furfur) o cilindricas (Ai. obtusa y Ai. furfur).


Etiopatogenia Todas estas levaduras se han clasificado por comparacin de
Tradicionalmente, se ha considerado que Malassezia furfur secuencias de subunidades de rRNA.
es el agente causal de la pitiriasis versicolor (figura 7-1); Tales levaduras se encuentran como comensales entre la
empero, se asla Ai. globosa en 97%, y en una tercera parte de microbiota cutnea, pero tambin pueden ser agentes causa
estos casos se ha relacionado con Ai. sympodialis; son menos les en enfermedades dermatolgicas como la pitiriasis versi
frecuentes M. slooffiae (7%) y M. furfur. En pacientes con color, en la cual no est clara la transformacin de un
psoriasis se han identificado como asociaciones ms fre microorganismo saproftico hacia patgeno. En aos recien-
cuentes Ai. sympodialis-M. slooffiae, seguida de Ai. sympo-
dialis-M. furfur. El gnero Malassezia se ha reclasificado y se
han reconocido 13 especies de acuerdo con sus caractersti Cuadro 7-2. Gnero Malassezia
cas morfolgicas, fisiolgicas y moleculares (cuadro 7-2). Se
ha colocado en Basidiomycota en la familia Cryptococca- M. furfur [[Robin] Baillon, 1889}
ceae, y comprende levaduras que se reproducen por blasto- M. pachydermatis [[Weidman] Dodge, 1935)
M. sympodialis [Simmons y Cuho, 1990]
conidios; muchas de las especies tienen requerimientos
M. globosa*[Cuho, Midgley y Guillot, 1996)
absolutos de lpidos (lipoflicas) como fuente de carbono, y M. slooffiae*[Guillot, Midgley y Guho, 1996)
entre sus diferentes especies hay gran variedad morfolgica y M. restricta* [Guho, Guillot y Midgley, 1996]
de tamao, as como en su capacidad de form ar filamentos. M. obtusa*[Midgley, Guillot y Guho, 1996]
Todas las especies de Malassezia son dependientes de M. dermatis [Sugita, Takashima, Shinoda,.Suto, Unno, Tsubui,
Ogawa, Nishikawa, 2002)
lpidos excepto M. pachydermatis, y poseen caractersticas
M. japnica [Sugita, Takashima, Kodama, Tsuboi, Nishikawa, 2003)
morfolgicas estables, a excepcin de M. fu rfu r (la cual cuen M. nana [Hirai A, Kano R et al. 2004]
ta adems con tres serovariedades denom inadas A, B y C con M. yamatoensis [Sugita T et al. 2004)
base en antgenos de superficie especficos para grupo). Las M. equi, M. caprae [Cabaas, Theelen, Castella, Bockhout, 2007)
estructuras fngicas son redondas o globosas (Ai. globosa y a *En 1992, Kwon-Chung y B ennett cu estio n aro n el e s ta tu s de e sta s e s
veces Ai. fu rfu r), ovoides (Ai. sympodialis, Ai. slooffiae, M. pecies.
94 Seccin II - Micosis superficiales

tes se han reconocido como patgenos oportunistas que cau sezia es capaz de producir por s mismo un pigmento
san infecciones invasivas. semejante a la melanina.
Se encuentran en zonas con gran cantidad de glndulas Como la infeccin es ms frecuente en zonas tropicales,
sebceas, como piel cabelluda, cara, odo externo, pecho y se considera factor predisponente el aumento de la tem pera
espalda; su presencia aum enta con la edad, especialmente en tura y humedad, y es probable que la exposicin a rayos sola
la pubertad. Colonizan folculos y se encuentran en gotas de res UVA en nios conduzca a la formacin de cidos grasos
grasa de corneocitos. hidroxilados que acten como sustratos para el crecimiento
En individuos sanos, las especies de Malassezia varan de las levaduras. Tambin Malassezia se ha relacionado con
con la regin corporal estudiada. En el tronco se han aislado trasplante, uso de glucocorticoides sistmicos, desnutricin
M. sympodialis, M. globosa, M. fu rfu r y M. slooffiae, mientras y embarazo o uso de anticonceptivos, infecciones crnicas,
que en la piel cabelluda, adems de estas especies, se ha halla aplicacin de aceites o lubricantes en la piel, y uso de prendas
do M. restricta, y a partir de escamas procedentes del con sintticas. La oclusin influye por aumento en la produccin
ducto auditivo externo, M. restricta, M. globosa y M. de C 0 2, con modificaciones subsiguientes del pH cutneo y
sympodialis. La infeccin se produce por la invasin de las alteraciones de la microbiota que conducen a mayor desarro
capas externas del estrato crneo, despus de su conversin llo de especies de Malassezia. Su presencia en recin nacidos
de comensal levaduriforme en parsito filamentoso. No se al parecer depende de influencias climticas y genticas (se
sabe con exactitud si la inflamacin y la descamacin son ha observado que la colonizacin cutnea empieza a partir
causa o consecuencia de la sobrepoblacin fngica. Se ha del tercer da de vida extrauterina y se increm enta significa
especulado que el hongo activa la va alterna del comple tivamente despus de la prim era semana) y en circunstancias
mento y ocasiona inflamacin y recambio epitelial excesivo. anormales, como prematurez, hospitalizacin o uso de ven
En pacientes con pitiriasis versicolor se han encontrado alte dajes oclusivos; en recin nacidos que tienen un catter
raciones en la respuesta humoral, con aumento en la produc insertado y que presentan infeccin sistmica por Malas
cin de IgG, as como un defecto de la produccin de sezia, la colonizacin de la punta del catter parece provenir
linfocinas, con desaparicin de clulas T reactivas en sangre de la piel del paciente; la extensin y diseminacin dependen
perifrica y disminucin de la produccin de IL-2 e IFN -a. del estado de los mecanismos de defensa del husped. Con
No estn claros los mecanismos mediante los cuales Malas todo, se ha observado que este no es el nico mecanismo por
sezia evade la respuesta inm unitaria, aunque probablemente medio del cual este hongo puede causar fungemia, puesto
se deba a los m ananos y lpidos de su pared. Malassezia tiene que se han identificado especies de Malassezia en un porcen
propiedades adyuvantes, tal vez vinculadas con resistencia a taje pequeo de cultivos de aspirado bronquial en recin
la fagocitosis; en estudios in vitro se observan mecanismos nacidos intubados y hospitalizados en unidades de cuidado
dependientes de la produccin de cido azelaico que llevan a intensivo.
la liberacin de radicales oxidativos por los neutrfilos, que El embarazo constituye una circunstancia especial, en la
pueden reducir la actividad de los macrfagos. Por otra par cual hay alteraciones fisiolgicas significativas en la madre,
te, recientemente se ha identificado un tipo de receptor en como incremento de la funcin de la corteza suprarrenal,
macrfagos conocido como Mincle que reconoce la m ao con aumento en la secrecin de las glndulas sebceas y
sa en las paredes celulares de Malassezia e interacta espec depresin de la respuesta inm unitaria mediada por clulas,
ficamente con la misma, lo que desencadena su activacin y lo cual en potencia contribuye al desarrollo de Malassezia,
consiguiente produccin de citocinas y quimiocinas. En un que ocasiona foliculitis.
futuro, este dato podra ser im portante para explicar la res Se ha relacionado con otras enfermedades dermatolgi
puesta inm unitaria a estas especies de hongos. cas, pero la aparicin de levaduras y su aspecto morfolgico
Los cambios de coloracin se han explicado por la pro no parecen m ostrar un claro vnculo con la gravedad de der
duccin de cido dicarboxlico, en especial cido azelaico que matitis seborreica, foliculitis, blefaritis y dermatitis atpica
acta sobre los melanocitos e inhibe la dopa-tirosinasa, lo cual de la cabeza y el cuello; se observa mejora con el uso de tra
se manifiesta como hipocroma; tambin pueden explicar tamientos antifngicos.
estas alteraciones pigmentarias metabolitos lipideos depen Malassezia no ataca el tallo piloso ni las mucosas, pero
dientes de tirosinasa, como pitiriacitrina y pitirialactona; en se ha observado que al parasitar la capa crnea se introduce
las lesiones hipercrmicas, se ha sealado aumento del tam a en los folculos pilosebceos, y se ha aislado tambin en fro-
o de los melanosomas, y se han propuesto dos hiptesis: la tis de mucosa nasal, lo que sugiere que estas localizaciones
primera se relaciona con el aumento del espesor de la capa podran ser un refugio contra la teraputica tpica, lo que
crnea en individuos de piel oscura, y la segunda propone la explicara las recidivas.
existencia de un infiltrado inflamatorio ms intenso que actua
ra como estmulo a los melanocitos, lo cual dara por resulta
do el aumento en la produccin de melanina. Caractersticas ecolgicas
Por otra parte, de acuerdo a la interaccin de Malassezia de Malassezia
con su microambiente, la levadura estimulara la produccin
de pigmento utilizando como recurso el triptfano conteni Durante ms de 100 aos se ha reconocido que su hbitat
do en el sudor; aunque se ha observado in vitro que Malas- natural es la piel de animales de sangre caliente, en especial
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 95

el ser humano. Por lo general, en pases fros se observan extremidades y, en mujeres, hacia sitios de contacto con ropa
levaduras esfricas de 2 a 8 micrmetros de dimetro en gru interior sinttica. La distribucin de las lesiones por lo gene
pos, asociadas a hifas de 10 a 25 micrmetros de largo por 2 ral guarda relacin directa con la densidad de glndulas
a 5 micrmetros de ancho; son curvas y pueden variar de sebceas en la piel.
longitud. En zonas tropicales y ocasionalmente en tem pla En escolares, hay evidente predominio de lesiones facia
das, es posible hallar levaduras ovales y cilindricas pequeas les; en lactantes, las lesiones predom inan tambin en la cabe
con filamentos delgados y largos. Quiz estas diferencias za; sobre todo en frente, mejillas, regin preauricular, en
morfolgicas se relacionen con las distintas especies de zonas interciliares, surcos nasogenianos, e incluso pueden
Malassezia. Para esto ser necesario crear estudios inm uno- observarse lesiones en la zona del paal (figuras 7-2 a 7-5).
lgicos o moleculares in situ, y determ inar si hay ms de un En pases tropicales incluso se ha localizado en el pubis en
agente etiolgico involucrado; segn estudios europeos, se mujeres y en el pene en hombres. Se caracteriza por manchas
ha encontrado M. globosa en 97% de los pacientes con piti lenticulares de 2 a 4 m m o 1 a 2 cm de dimetro cubiertas de
riasis versicolor, sola en 60% y asociada a M. sympodialis en descamacin fina (Pityron, fu rfur = salvado). La descama
29% y a M. slooffiae en 7%. cin queda ms de manifiesto si se raspa la piel con una cure-
Poco se sabe del proceso de invasin e infeccin por ta o simplemente con la ua (signo de Besnier o del uazo).
estos microorganismos, debido a la falta de modelos adecua En sus inicios y en partes cubiertas, la dermatosis se m ani
dos para estudiar la colonizacin temprana; se han utilizado fiesta por manchas color rosado o caf (marrn) claro; des
estrato crneo desecado de cadveres y cultivos de querati- pus se tornan caf oscuro (figura 7-5), pero las ms
nocitos; aun as, no se ha logrado la transformacin de leva- frecuentes son hipocrmicas y, en ocasiones, vitiligoides
dura-hifa, seguramente por la falta de componentes lipdicos (acromia parasitaria) (figura 7-2). En personas de piel clara,
u otros factores del husped. En la pitiriasis versicolor, los
filamentos son las formas dominantes, y en la dermatitis
seborreica o en la colonizacin de la piel, las levaduras. Tam
bin es posible que la morfologa de los elementos fngicos,
como variaciones del tam ao de las levaduras y las hifas en la
capa crnea, sea atribuible al engrosamiento de la capa cr
nea o a su baja viabilidad.

Clasificacin
Ubicacin: localizada, diseminada, eritrodrmica.
Disposicin: punteada, numular, en placas, reticular,
folicular o seudopapular.
Cromatismo: hipercrmica, hipocrmica de mble y
poslesional, atrfica.
Malassezia se ha relacionado con enfermedad cutnea,
folicular, ungueal y lacrimal; se ha descrito una forma granu-
lomatosa verrugosa ocasionada por M. pachydermatis y exis
te relacin con otros padecimientos no dermatolgicos,
como otitis, sinusitis, neum ona intersticial, peritonitis y
septicemia.
A fin de abarcar el espectro de enfermedades causadas
por Malassezia o relacionadas con la misma, se ha propuesto
el trm ino malasseziasis o malasseziosis y tres categoras:
1) cutnea: a) pitiriasis versicolor o malasseziasis cutnea
clsica; b) malasseziasis-tia para casos inflamatorios dife
rentes a PV y presencia de filamentos, y c) asociaciones con
presencia de levaduras; 2) profunda, y 3) sistmica.

Cuadro clnico
Se calcula que el periodo de incubacin es de 15 das. Las
lesiones dermatolgicas tienen distribucin centrpeta, afec
tan preferentemente las partes anterior y posterior del trax,
las races de las extremidades, y el cuello, pero pueden exten Figura 7-2. Pitiriasis versicolor acromiante. A ] Eritrodrmica;
derse al abdomen, las nalgas y a toda la extensin de las B] punteada.
96 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 7-3. Pitiriasis versicolor infantil, lesiones interciliares.

quiz se detecten lesiones eritematosas, ms evidentes des


pus de la exposicin al Sol (pitiriasis versicolor rubra). Hay
una forma dermatofitoide caracterizada por placas con seu-
do borde activo pero con cambio de coloracin central; una
forma atrfica que se considera una complicacin despus de
la aplicacin de corticosteroides fluorados y que recuerda
lesiones de anetoderm ia de Jadassohn, y otra con mculas
oscuras (pitiriasis versicolor nigra), as como la transform a
cin eventual de una a otra o a la forma alba. Todas las m an
chas pueden tener la misma tonalidad o presentar diferentes
coloraciones (versicolor: que cambia de color). Estas ltimas

Figura 7-5. Pitiriasis versicolor. A ] Eritematosa; B] hipercromiante.

son ms evidentes en personas de piel m orena o que acos


tum bran el bronceado.
Las lesiones, por lo general en confeti, pueden coales-
cer y constituir placas de mayor tamao y formas variadas,
casi siempre con bordes redondeados y, a veces, con diferen
tes tonalidades. En ocasiones, las manchas son puntiformes
y perifoliculares, y dan el aspecto de ppulas.
Es una micosis asintomtica o que puede acompaarse
de prurito leve. En general la evolucin es crnica, y vara de
una semana a muchos aos; se ha observado evolucin hasta
de 30 aos y es ms prolongada en regiones calientes y hm e
das. Muchas veces hay acromia residual, que no desaparece
sino hasta que el paciente vuelve a exponerse al Sol. Puede
relacionarse con enfermedades del colgeno.
Foliculitis. Es una modalidad ms intensa, aparece en
adultos jvenes, se localiza en las partes anterior y posterior
del trax, los hombros, a veces en el cuello y los flancos, casi
nunca en la cara; se manifiesta por una erupcin sbita de
ppulas foliculares eritematosas o pstulas de 2 a 4 m m, pru-
riginosas, sin comedones, y puede precipitarse por exposi
Figura 7-4 . Pitiriasis versicolor infantil. cin a la luz solar (figura 7-6). Es probable que la foliculitis
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 97

Dicha levadura se ha encontrado asociada en ocasiones


A
a C. albicans y T. rubrum; no est claro si es un verdadero
hongo patgeno o un colonizador secundario. Se han descri
to hiperqueratosis subungueal distal y oniclisis. En zonas
endmicas se llegan a encontrar estructuras micticas en los
raspados subungueales de pacientes con pitiriasis versicolor,
muy extensas y activas.
Dacriocistitis. Hay obstruccin del saco lagrimal con
inflamacin y lagrimeo.
Papilom atosis confluente y reticulada de Gougerot
y Carteaud. Se presenta con una proporcin entre mujeres y
varones de 2.5:1. Predomina en individuos de raza negra. En
algunos casos se ha observado la presencia de M. furfur y M.
sympodialis. No est perfectamente aclarada su relacin con
este cuadro clnico; es probable que sea multifactorial y que
las levaduras de Malassezia estn involucradas en la patoge
nia de algunos casos con patrones clnicos semejantes a la
pitiriasis versicolor. Se trata de un trastorno de la queratini-
zacin con aumento del nmero de clulas transicionales
entre el estrato granuloso y crneo (observadas por m icros
copa electrnica) y la presencia de Malassezia parece deber
se a la hiperqueratosis ms que a un efecto patognico.
Es una dermatosis localizada principalmente en el tron
co y en el cuello. Se observan lesiones de aspecto aterciopela
do y pigmentado en un patrn reticular que algunos autores
sealan como ppulas queratsicas con aumento progresivo
de nm ero y tamao; llegan a coalescer en placas de aspecto
relativamente verrugoso.
Otitis. Se han descrito casos de otitis maligna externa
debida a M. sympodialis. Esta variedad clnica se caracteriza
por eritema y celulitis del conducto auditivo externo que
Figura 7-6 . Foliculitis por Malassezia; A ] Papular; B ] pustular.
puede causar destruccin del hueso temporal y los tejidos
blandos adyacentes, con diseminacin subsiguiente de la
infeccin hacia la base del crneo.
sea monomorfa: papular, moluscoide y pustular, o polim or
fa: papulopustular; la foliculitis se relaciona con dermatitis
seborreica, acn, pitiriasis versicolor, aplicacin de corticos-
Dermatitis seborreica
teroides tpicos e inm unosupresin (p. ej., sndrome de
inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). Se define como un proceso crnico inflamatorio, eritema-
Pustulosis ceflica neonatal. Aractigni y colaboradores toso y descamativo acompaado de secrecin alta de sebo.
la describieron por vez prim era en 1991. Ocurre como exan Es un proceso multifactorial donde Malassezia puede o no
temas pustulares o papulopustulares de la cara, piel cabellu estar presente como cofactor (figuras 7-7 y 7-8).
da y cuello en recin nacidos, semejantes en clnica al acn Son factores importantes la composicin del sebo y
neonatal o a la miliaria sebcea; de cualquier modo, las ppu el aumento de la alcalinidad cutnea (el incremento de
las y pstulas no son foliculares. Se ha vinculado con M. fu r la sudoracin ecrina y la oclusin, que aumentan el pH y
fu r y M. sympodialis. la pCO ?); hay aumento de steres sricos y transformacin
Los criterios diagnsticos que se han formulado al res de triglicridos en cidos grasos de cadenas ms cortas con
pecto son los siguientes: 1) pstulas no foliculares localiza efecto irritante que inducen y favorecen la descamacin y
das en piel cabelluda, cara y cuello; 2) inicio en el prim er mes la alcalinizacin, as como la prdida transepidrmica de
de vida; 3) examen micolgico directo de lesiones pustulosas agua, consecuencia de la actividad de lipasa de Malassezia;
que muestra Malassezia-, 4) eliminacin de otras causas de esta ltima al parecer carece de un gen para codificar
pustulosis neonatal, y 5) respuesta favorable al tratamiento sintasa de cidos grasos, lo cual se compensa con una
con ketoconazol tpico al 2%. abundancia de genes que codifican para hidrolasas (lipasas,
Onicomicosis. De esta onicopata por Malassezia hay fosforilasas, aspartatoproteasas y esfingomielinasas).
escasos informes en la literatura mdica. La relacin entre La dermatitis seborreica (fig u ra 7-9) predom ina en
levaduras de Malassezia y onicopatas se report desde varones, con una frecuencia de 2 a 5% en la poblacin
1982.
98 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 7 -8 . Malassezia spp. [P. oval), frotis, tincin de Cram.

leche por el aspecto oleoso de color blanco-amarillento


de las escamas.

Pitiriasis capitis
Se ha propuesto pitiriasis capitis o caspa como un
nombre genrico para explicar un fenmeno reactivo
que se caracteriza por inflamacin subclnica de la piel
cabelluda que da por resultado prdida en la cohesin
de los queratinocitos y, en consecuencia, descamacin
excesiva, no inflamatoria. Puede ser espordica, recurrente
o constante. Algunos consideran a estos dos procesos
enfermedades distintas, m ientras que otros opinan que la
caspa es una forma leve de dermatitis seborreica.
Es la expresin de una calprotectina con la liberacin
Figura 7-7. Examen directo de Malassezia, imagen en albndi
gas y espagueti. A ] Azul de lactofenol; B] tinta Parker azul.
local de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) por los

general. En 80% de los pacientes con sndrome de


inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se observan lesiones
muy intensas que constituyen uno de los indicadores
cutneos ms tempranos. La incidencia de esta dermatosis
tambin es alta en pacientes atpicos. Las lesiones estn
localizadas en la piel cabelluda (cuero cabelludo), en la
lnea de implantacin del pelo, regin interciliar, cejas,
bordes palpebrales, surco del ala nasal, y pabellones
auriculares; en tronco afecta las regiones preesternal e
interescapular y los pliegues submamarios, y con menos
frecuencia el pubis y los genitales. Las lesiones en la cara
constan de eritema leve a m oderado, con descamacin
fina en su superficie; en el tronco y las extremidades las
lesiones pueden adoptar formas caprichosas, circinadas
y con diferentes tonalidades, y se conoce tambin como
eccemtide petaloide (fig u ra 7-10).
En la piel cabelluda se distingue por la presencia de
descamacin que puede ser fina y fcilmente despren-
dible o gruesa y adherente, que se asienta sobre piel que
m uestra eritema leve o m oderado, con prurito de intensi
dad variable. En lactantes recibe el nom bre de costra de Figura 7-9. Dermatitis seborreica.
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 99

Infeccin sistmica. Es la menos frecuente; se ha obser


vado en recin nacidos con enfermedad cardiovascular y en
adultos inm unosuprim idos con enfermedad gastrointestinal,
as como en sujetos cateterizados y con inmunosupresin
que reciben hiperalimentacin parenteral lipidica. Las estan
cias prolongadas en unidades de cuidado intensivo favorece
ran la colonizacin y posterior contaminacin de los
catteres por la manipulacin, y una vez que las levaduras
alcanzan el torrente sanguneo, la mayora probablemente
queda atrapada en la circulacin pulmonar, lo que podra
explicar la dificultad para aislarlas en hemocultivos. Hay
fungemia y quiz aparezcan manifestaciones pulmonares,
peritonitis y pstulas en la piel.

Estudio micolgico
Figura 7-10. Eccemtide seborreica o petaloide. El examen directo se efecta con hidrxido de potasio o cin
ta adhesiva transparente (Scotch tape test) (figura 7-7). Su
principal caracterstica es la produccin de esporas gemantes
queratinocitos, y es probable que intervenga el sistema unipolares que dejan una cicatriz o collarete en la base del
neuroinmunocutneo al inducir prurito por neuro- brote, las clulas pueden ser ovoides, esfricas o alargadas. Se
mediadores. Pueden encontrarse bacterias o Malassezia pueden observar una estructura uniforme o variada y pre
spp. que quiz desempeen una funcin proinflamatoria sencia de filamentos. Muchas veces se encuentran cmulos o
e inmungena. En individuos predispuestos, la levadura racimos de esporas ovaladas o redondeadas de 4 a 8 m icr
activara la va alterna del complemento, provocando una metros, y filamentos fragmentados, cortos, sinuosos, en for
respuesta inflamatoria. ma de S itlica (S) de 2 a 4 micrmetros, los cuales en
ocasiones son largos y delgados; ambos elementos pueden
Dermatitis atpica y psoriasis presentarse en forma independiente y, si lo hacen juntos, dan
la imagen caracterstica de albndigas y espagueti.
La dermatitis atpica es un padecimiento de base gentica,
El diagnstico de pitiriasis versicolor se confirma fcil
crnico y recurrente de la piel, que se caracteriza por
mente si se agrega una solucin a partes iguales de tinta Par
reactividad muy alta de esta ltima a estmulos fsicos e
ker azul e hidrxido de potasio (KOH) al 20% (Cohen, 1954)
irritantes directos.
(figura 7-7 B), o de azul de metileno al 50% con cido actico
Se conoce poco sobre el papel real de Malassezia;
al 5%. La tincin de Albert (azul de toluidina, verde de mala
sin embargo, la mejora de los pacientes con algunos
quita, cido actico glacial, etanol y agua destilada) facilita la
tratamientos antifngicos hace pensar en estos hongos
observacin de estructuras que se tien de color prpura.
como importantes alergenos que provocan la reaccin
Una tcnica sencilla y fidedigna es la biopsia de superficie con
cutnea. La colonizacin ocurre en 33% de los nios
cianoacrilato y tincin de PAS (cido perydico de Schiff).
de 1 a 24 meses de edad con dermatitis atpica, y se ha
Cuando las blastosporas y los filamentos se asientan
corroborado la existencia de diversas especies de Malassezia
sobre escamas gruesas, no se visualizan con tanta claridad
en los pacientes con psoriasis. Se cree que el aumento de la
como las hifas de los dermatofitos; se ha increm entado la
asociacin de psoriasis y esta levadura se relaciona con la
sensibilidad utilizando en el examen directo el negro de clo-
aplicacin de ungentos con fines teraputicos.
razol o el blanco de calcoflor en un microscopio de fluores
Algunas formas de psoriasis, sobre todo en piel
cencia que tambin perm ite observar la viabilidad del hongo,
cabelluda (sebo-psoriasis) pueden estar relacionadas con
ya que esta ltima sustancia presenta afinidad por la celulosa
levaduras lipfilas, debido a que mejoran con tratamientos
y la quitina de la pared celular de los organismos fngicos,
tpicos con ketoconazol. Esto ha sido apoyado por datos
con lo que se logra una observacin ms clara de los elemen
que m uestran que en los pacientes colonizados por
tos fngicos, as como de las bases de gemacin.
Malassezia existe regulacin ascendente de la expresin
Otra tcnica (Padilha-Goncpalves) consiste en tomar las
de varias molculas, entre ellas el factor de crecimiento
escamas con varias cintas adhesivas, sumergir stas en azul de
transformante (3, protena de choque trmico 70 y
algodn durante varios minutos, enjuagar con agua corriente
cadenas de integrina, las cuales se han relacionado con
para eliminar el exceso de colorante, secar con papel filtro,
hiperproliferacin y migracin de clulas epidrmicas. Se
deshidratar al hacerlas pasar dos veces por alcohol absoluto, y
ha encontrado sobreexpresin de todas estas molculas
colocar en xileno en un tubo de centrifugacin. Con este pro
en piel con psoriasis colonizada en comparacin con
cedimiento, el xileno disuelve la cinta y las escamas quedan
aquella no colonizada.
libres en el tubo. Despus de centrifugacin y decantacin, las
escamas se concentran en el fondo, se recolectan con un asa de
100 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 7-11. Malassezia spp. [ Pityrosporum orbiculare). A ) Colonias en Sabouraud con aceite de oliva. B ] levaduras de M. furfur [Gram, 100x].

platino, se ponen en una laminilla con blsamo de Canad y se cas usando los medios ya descritos; no se ha logrado poner
coloca un cubreobjetos antes de observar. medio adecuado en los nuevos sistemas para hemocultivos.
La tcnica de Gram es tradicional y fcil de realizar en En los auxonogramas estndar, M. pachydermatis puede
pitiriasis capitis y dermatitis seborreica, donde se observan generar reacciones positivas con glucosa, glicerol y sorbitol,
las esporas ovales y prcticamente nunca formas filamento pero la estructura microscpica es fundam ental para la iden
sas (figuras 7-8 y 7-11). tificacin, como ausencia de filamentos, presencia de gema
Las colonias de Malassezia son de color blanco-am ari cin monopolar, reaccin de ureasa positiva y coloracin
llento, cremosas y muy frgiles (figuras 7-11A y 7-12). Con inmediata con tinta Parker.
excepcin de M. pachydermatis que crece en medio de ruti La morfologa del gnero Malassezia se ha descrito in
na, los dems tienen requerimientos absolutos de lpidos, vitro con base en cultivos obtenidos del medio de Dixon
que se pueden obtener al incluir en el medio de cultivo ci modificado, los cuales crecen a temperaturas ptimas de 32 a
dos grasos de cadena larga. Se han usado en medios slidos, 35 C (figura 7-1). M. furfur produce colonias convexas, lisas
como agar micobitico o extracto de malta, adicionados con con variantes rugosas, posee estructura variada con clulas
aceite de oliva o cido oleico, pero tam bin se utilizan alargadas (elongadas), esfricas u ovales y algunos filamentos.
monoestearato de glicerol, Tweens, y los lpidos presentes en Por microscopa electrnica, es factible ver una pared multi-
las sales biliares y la leche de vaca (Oxgall, Difeo). La tem pe laminar, engrosada y con estriaciones diagonales. M. sympo-
ratura ptim a de crecimiento es a 32 a 35 C, y atmsfera dialis da colonias planas o ligeramente convexas, produce
hmeda; algunas colonias se inhiben a 37 C. Una manera levaduras pequeas, ovales, y a veces los brotes de levaduras
muy sencilla es esterilizar el aceite por separado y, cuando se hijas adoptan un aspecto simpodial (figuras 7-1 y 7-12).
encuentra a 50 C, mezclarlo y vertirlo en tubos o cajas. Se M. pachydermatis produce colonias convexas de superfi
puede aadir Tween 80 al 0.2%. El medio de cultivo en espe cie lisa, de color beige (beis) y a veces rosado plido, no es
cial diseado para estas especies de hongos es el de Dixon, lpido-dependiente, crece en medios convencionales, y las
que contiene peptona, agar bacteriolgico, bilis desecada, clulas son pequeas y casi cilindricas, con brotes germinati
Tween 40, monooleato de glicerol, y que se incuba a 31 C vos de base ancha. M. globosa produce colonias de crecimien
durante 72 h, con mejor desarrollo de las colonias. to lento, plegadas, rugosas y de color crema; corresponde
El uso de Tweens indica la existencia de variaciones de los desde el punto de vista morfolgico a P. orbiculare-, genera
requerimientos de ciertos lpidos especficos en los aislados de clulas esfricas de 6 a 8 micrmetros de dimetro con yemas
Malassezia, las cuales ayudan en la identificacin de especies. de base ancha, y se pueden observar filamentos cortos; es
La reaccin de catalasa se determ ina utilizando una gota incapaz de utilizar cualesquiera de los Tweens como nica
de perxido de hidrgeno 10 volmenes sobre el frotis o en fuente lipdica. M. slooffiae se ha aislado de piel de cerdos; sus
el portaobjetos. La produccin de burbujas de gas indica colonias son finamente plegadas, produce clulas pequeas y
liberacin de oxgeno, y positividad de la reaccin. Para M. cilindricas a m enudo en pares con base ancha. M. restricta
pachydermatis, la reaccin de catalasa por lo general es nega con frecuencia se halla en asociacin con otras especies y
tiva o muy dbil, mientras que M. restricta es la nica especie seguramente enmascarada por stas; tiene caractersticas res
lpido-dependiente que no presenta esta reaccin. tringidas incluso en la actividad de catalasa. M. obtusa da
En los casos localizados a piel basta el examen directo; levaduras cilindricas, se confunde con M. furfur pero sus
no es necesario el cultivo, pero s lo es en infecciones sistmi- requerimientos son similares a los de M. globosa y M. restric-
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 101

Figura 7-12. Malassezia sympodialis. A ] Malassezia sympodialis; B) M. furfur; C] M. restricta: D) M. globosa.

ta, y puede formar filamentos en cualquier punto de la clula levaduras de 3 a 5 micrmetros (fig u ra 7-13). Se visualizan
madre. M. dermatis produce colonias convexas, de color ama con hematoxilina-eosina (HE) o mejor con PAS, Gomori-
rillo plido, con margen continuo o lobulado, y crece bien en Grocott y rojo Congo; tambin se observan en el infundbulo
todos los Tweens. La micromorfologa es variable; com pren folicular. Estudios recientes han m ostrado una imagen acan-
de clulas esfricas, ovales y elipsoidales (2 a 5 pm x 2 a 7 pm). tsica en casos papulares, y dilatacin vascular en las formas
Se puede observar gemacin simpodial. Las colonias de M. eritematosas; con PAS se ha observado ausencia de granulo
japnica crecen despus de siete das, son de color amarillo sa en reas cercanas a los filamentos, y presencia exclusiva de
plido, brillantes a opacas, plegadas, con margen continuo o stos en la vecindad del acrosiringio.
lobulado. Las clulas son esfricas, elipsoidales u ovales (2 a En la foliculitis, los folculos estn dilatados por querati-
5 x 2 a 7 pm). La gemacin es simpodial. Las clulas de las na y las levaduras se extienden al infundbulo y conducto
colonias de M. capare son elipsoidales o globosas y las de M. pilosebceo; hay reaccin inflamatoria con neutrfilos, linfo-
equina son ovoides. M. caprae muestra fuerte actividad citos, histiocitos, e incluso clulas gigantes.
|3-glucosidasa en contraste con M. equina que no la presenta. En las formas atrficas (poiquilodrmicas) las alteracio
Cuando una cepa no produce steres etlicos en los cul nes comprenden prdida del patrn retiforme de la epider
tivos, se trata de una infeccin debida nicamente a M. fu r mis, ectasia vascular y adelgazamiento de las bandas de
fur, pues cuando est mezclada con otras especies aparecen colgeno drmicas. Puede haber infiltrados inflamatorios
dichos steres en mayor o m enor cantidad. perivasculares.
El estudio histopatolgico de la papilomatosis confluen
te y reticulada muestra hiperqueratosis, papilomatosis y
Datos histopatolgicos acantosis. Se observan adems reas de atrofia focal del estra
No debe realizarse biopsia para el diagnstico. Las alteracio to espinoso de Malpighi. Los vasos sanguneos de la dermis
nes se limitan a hiperqueratosis ortoqueratsica y a la pre papilar se encuentran dilatados y muestran un infiltrado
sencia del parsito como hifas de 2 a 4 micrmetros y inflamatorio linfoctico leve.
102 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 7-14. Pitiriasis versicolor bajo luz de Wood.

El estatus de la especie fue confirmado por estimacin


del porcentaje del contenido de G y C en el DNA por reaso
ciacin de DNA, as como cariotipificacin al usar electrofo-
resis pulsada y secuenciar subunidades de cido ribonucleico
ribosomal (rRNA). Hay heterogenicidad gentica. Es posible
tipificar cepas al comparar fragmentos de restriccin de
DNA, sondas moleculares y reaccin en cadena de la poli-
merasa (PCR). Los m todos actuales para identificar a los
Figura 7-13. Biopsia de pitiriasis versicolor ( Malassezia sp.], tin hongos de este gnero incluyen tcnicas moleculares como la
cin de PAS y Comori-Crocott [40 x}. cariotipificacin, anlisis por polimorfismo de longitud de
fragmentos de restriccin (RFLP, del ingls restriction frag
ment length polymorphism), secuencias de rRNA y DNA, y
Mediante microscopia electrnica se encuentran mela- caractersticas fisiolgicas como la asimilacin de diferentes
nocitos tumefactos grandes, vacuolizacin de las mitocon- fuentes de lpidos. En fecha reciente, estudios moleculares
drias e intensa degeneracin de algunas clulas en las zonas han revelado que la pared celular de M. sympodialis se
hipopigmentadas. Adems, en las hiperpigmentadas existen encuentra compuesta principalmente por ( 1- 6 )- ( 3- d -
melanosomas anormales de gran tamao, y en las hipopig glucanos, lo que tambin puede ayudar a distinguir esta
mentadas, de tam ao m enor que lo normal. especie de otras como M. furfur, la cual posee principalm en
te en su pared celular residuos de (l-6)-|3-galactofuranosilo
relacionados con los galactomananos.
Datos de laboratorio Puesto que Ai. pachydermatis no necesita lpidos para su
desarrollo, la identidad de las especies restantes se ha confir
Con luz de Wood, las lesiones presentan fluorescencia de mado mediante estudios de DNAn/DNA. Datos basados en
color oro o amarillo-verdoso (figura 7-14); empero, la inten estudios con electroforesis pulsada en campo de gel (PFGE,
sidad de la fluorescencia no siempre es proporcional al grado del ingls pulsed field gel electrophoresis) han mostrado que
de las lesiones, puesto que en ocasiones una pitiriasis versi las especies de Malassezia poseen diferentes cariotipos.
color con manifestaciones clnicas evidentes m uestra fluo
rescencia mnima, sobre todo cuando la piel est humedecida
por sudor. Se carece de pruebas intradrm icas prcticas. En Diagnstico
investigacin se detectan anticuerpos y se hacen tcnicas de
diferencial
inmunofluorescencia indirecta.
En el conejillo de Indias (cobayo o cuyo) y el ratn blan Con vitligo, leucodermia punteada, pitiriasis rosada, nevos,
co, se ha obtenido una dermatosis experimental muy similar tia del cuerpo (figura 6-10), dermatitis seborreica, eritras-
a la de seres humanos. No se presenta en ratones sin pelo, ma (figura 27-1), casos indeterm inados de lepra. Las formas
quiz por la distrofia de folculos pilosos y glndulas seb atrficas llegan a confundirse con micosis fungoide.
ceas. Este modelo ha perm itido mejorar la evaluacin de los En el estudio micolgico, debe distinguirse de Candida
antimicticos. spp. (figuras 20-15 y 20-23) y dermatofitos (figura 6-20).
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 103

Con itraconazol, se han obtenido resultados similares


Pronstico y tratam iento utilizando 100 a 200 mg/da, por cinco das; en casos benig
Su importancia es esttica; es una dermatosis asintomtica y nos se recomiendan tres das de tratamiento, y en casos gra
crnica que puede persistir por tiempo indefinido. Cursa ves, 15 das con 100 mg/da. Tambin se utiliza fluconazol,
con exacerbaciones en lugares calientes y hmedos, y rem i 150 a 300 mg una vez a la semana durante 4 a 8 semanas.
siones espontneas en clima fro y templado; esto no slo El pramiconazol, un nuevo derivado azlico, se adm i
depende del ambiente, tam bin influyen raza, cantidad de nistra en dosis de 200 mg por va oral una vez al da durante
parsitos, enfermedades subyacentes y respuesta del hus 2 a 3 das, con buena tolerabilidad y eficacia.
ped. Hay buena respuesta al tratamiento, pero las recurren Las foliculitis no muestran respuesta a los antibiticos,
cias son la regla; en lugares tropicales se presentan antes de pero s a los derivados azlicos, en particular administrados
un ao en 60%, y en dos aos en 80%. Despus del trata por va sistmica. En dermatitis seborreica, especialmente en
miento, quiz quede hipocrom a residual varios meses, hasta pitiriasis capitis, se han usado estos ltimos, en particular
que el paciente vuelve a asolearse el siguiente verano. en forma de champes o espumas, y en fecha reciente la ter-
Localmente se utilizan lociones, cremas o jabones con ci binafina por va oral y tpica. En dermatitis seborreica facial
do salicilico o azufre al 1 a 3%, toques yodados al 1%, ungen y de pliegues tambin se utilizan los inhibidores de calcineu-
to de Whitfield, hiposulfito de sodio al 20% en solucin acuosa, rina como el pimecrolims y tacrolims.
tiosulfito de sodio al 20% en solucin acuosa o alcohlica, pro- Como tratam iento de la discroma en las variedades
pilenglicol al 50% en solucin alcohlica, tolnaftato, tolciclato, hiperpigmentadas se ha estudiado el efecto de la cicloserina
pirrolnitrina, cido undecilnico, cido retinoico en locin o (un compuesto inhibidor de pigmentos derivados de tript-
crema al 0.005%, ciclopiroxolamina al 1% en crema, terbinafi- fano con actividad de transaminasa) aplicada por va tpica
na al 1% en crema, solucin o gel, butenafina al 1% en crema o en solucin acuosa con respuesta favorable al quinto da en
solucin, cualquiera de los imidazoles tpicos al 1 o 2%, cham estudios clnicos preliminares.
pes con disulfuro de selenio al 2.5%, piritione de zinc (el cual
es til tanto por su poder antimictico-bactericida como por
su capacidad antiinflamatoria por medio del decremento en la
Prevencin
produccin de IL-1 por parte de los queratinocitos) o de keto-
conazol al 2%. Las lociones y las cremas se aplican a diario Se recomienda higiene adecuada, uso de ropa absorbente y
durante 3 a 4 semanas; los champes se dejan en cabeza y piel m uda frecuente, cambio de clima o evitar sudar y aplicacin
afectada unos minutos y se enjuagan, se recomienda 2 a 4 local de aceites o el uso de glucocorticoides, as como control
semanas; algunos aconsejan despus del tratamiento inicial, de enfermedades subyacentes, como la diabetes.
control mensual con champ al 1% o con los jabones o pro Algunos recomiendan un preparado tpico, como cre
ductos locales mencionados. mas, polvos o champes antimicticos, o jabones con azufre
Se ha probado una formulacin de ketoconazol al 1% en y queratolticos dos das por mes, ketoconazol por va oral,
espuma, que en esquema de aplicacin una vez al da por dos 200 a 400 mg dos das al mes, o itraconazol en dosis nica
semanas tiene una eficacia comparable con otras formulacio mensual de 400 mg por va oral.
nes tpicas de azoles. En el caso de infecciones en nios internados en unida
Por va sistmica, se utiliza ketoconazol por va oral en des de cuidado intensivo se recomiendan medidas higinicas
varios esquemas: 400 mg/da en una sola dosis, o 200 mg/da regulares, dado que las levaduras pueden persistir en el cris
por 10 a 30 das; con el esquema de 10 das hay que esperar la tal de las incubadoras alrededor de dos meses. El lavado de
curacin 20 das ms tarde; en casos muy extensos, es prefe manos cuidadoso de trabajadores de la salud que tienen con
rible el esquema a largo plazo. Con la dosis nica se aconseja tacto con animales de compaa es una m edida preventiva
bao previo y estimulacin posterior de sudoracin sin lava eficaz para evitar la transm isin nosocomial.
do por lo menos en 24 horas.

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Piedras

La piedra blanca fue descrita por vez prim era en 1865 por H. inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se encuentra en todos
Beigel en Londres en un postizo (chongo); mediante obser los continentes; hasta 1987 no se haba reconocido en frica;
vacin directa precis la naturaleza fngica, pero no logr el la prevalencia es alta en Gabn; predom ina en Europa, este
aislamiento, y llam al agente causal Champignon des chig- de Asia (en especial Japn y Rusia) y Latinoamrica, y es
nons; es probable que su aislamiento se haya contaminado menos frecuente en climas fros, como en Finlandia. Se ha
pues las ilustraciones recuerdan un Aspergillus, que fue estu presentado una forma genitopubiana epidmica en estudian
diado por L. Rabenhorst. En 1901, Malgoi-Hoes describi la tes brasileos, y en adultos jvenes en Houston. Se ha infor
variedad negra. mado en portadores sanos homosexuales, ahora con mayor
En 1890, G. Behrend cre el gnero Trichosporum, y en frecuencia que la forma localizada a la cabeza. En Brasil pre
1902, J.P. Vuillemin, con lgica clnica y etiolgica, denom i dom ina T. beigelii, seguido por T. inkin. Tambin se ha
n a la piedra blanca tricosporia nodosa, y al agente causal, encontrado en caballos y perros. Los mismos agentes causa
Trichosporum beigelii; en 1926, N. Ota lo llam Trichosporon les pueden originar afeccin de piel y uas o generar enfer
cutaneum. medad sistmica. Algunos autores llaman tricosporosis a
En 1911, W. Horta diferenci perfectamente ambos las infecciones localizadas y tricosporonosis a las disemi
tipos de piedra, y llam Trichosporon al hongo de la negra; en nadas, pero siguiendo la terminologa actual, es mejor lla
1913, E. Brumpt lo denom in Trichosporon hortai, y en 1928, marlas infecciones por Trichosporon spp.
E Fonseca y Ara Leo lo cambiaron por Piedraia hortae. La piedra negra est limitada a climas tropicales y sub
En 1938, M.C.P. Langeron revis la literatura mdica y tropicales con lluvias abundantes. Predomina en Sudamrica
conjunt los hallazgos histricos, y en 1951, M.J. Scott des y sudeste de Asia, lava, Vietnam del Sur e islas del Pacfico.
cribi el prim er caso en Norteamrica. En Brasil, se ha encontrado en indios xingu y zoro con una
prevalencia de ms de 50%. En frica central se ha hallado
un padecimiento similar en primates debido a otras especies
Sinonimia de Piedraia, como P quintanilhae. Se ha comunicado un caso
de piedra negra por T. ashaii.
Enfermedad de Beigel, tie a nodosa, tricosporia nodosa, pie
dras nostras, piedra alba, piedra nigra.
Etiopatogenia
Definicin La variedad blanca es ocasionada por una levadura asexua
da, T. ashaii (T. beigelii, T. cutaneum), que por sus caracters
Micosis benignas y superficiales caracterizadas por cmulos
ticas comunes con Cryptococcus, se incluye en el subfilo
fngicos con aspecto nodular, ms o menos duros y adheri
(subphylum) Basidiomicotina. Vive como saprofito en el sue
dos al pelo de axilas, pubis, barba o de cabeza; son de color
lo, agua, vegetales, en animales o sus excretas e incluso en el
caf (marrn), amarillento o negro, y constituyen la variedad
tubo digestivo, la piel y excretas de los seres humanos.
blanca originada por especies de Trichosporon, en especial T.
Estudios ultraestructurales han revelado que, a diferen
inkin, T. asahii (T. cutaneum, T. beigelii) y T. mucoides, y la
cia de otros hongos, en forma parasitaria se encuentran las
variedad negra, por P. hortae; casi nunca se encuentran
formas de reproduccin del hongo unidas por un cemento, e
ambas en el mismo pelo.
incluso por fuera de las estructuras nodulares se han identi
ficado las esporas.
Estas mismas estructuras se han demostrado en la ropa
Datos epidemiolgicos interior de un paciente, lo que puede explicar la reinfeccin
La piedra blanca es una micosis cosmopolita poco frecuente. y aparente falta de respuesta al tratamiento.
Predomina en varones jvenes, y se ha descrito en nios; se El hongo se localiza por debajo de la cutcula del pelo, sin
han observado casos familiares pero es poco contagiosa; no afectar la corteza ni la mdula (figuras 8-1 y 8-2). T. beigelii es
hay pruebas concluyentes de transmisin sexual. Se ha suge el lectotipo y T. cutaneum es un sinnimo que debe abando
rido predisposicin individual y en la transmisin parecen narse. Sin embargo, recientemente T. cutaneum y T. beigelii se
intervenir fmites (fomes), como peines, brochas, recipien transfirieron a T. ashaii. Las especies aceptadas del gnero
tes para lavarse el pelo y cosmticos. Es favorecida por la Trichosporon (Behrend) son: T. ovoides (Behrend), T. inkin
humedad y la diabetes, y probablemente por el sndrome de (Oho ex Ota; do Carmo Sousa, van Uden), T. asahii (Akagi),

IOS
106 Seccin II - Micosis superficiales

Piedra blanca

Piedra negra

Figura 8-1. Representacin esquemtica de piedras.


Figura 8 -2 . A ] Piedra blanca. B] Trichosporon spp.

T. asteroides (Fissuricella filamento), T. cutaneum (De Beur- cin estromtica compacta, explican la larga supervivencia
m ann et al.) y T. mucoides (Evelyne Guho, M. Smith). T. del hongo. Tambin por microscopa electrnica y microan-
inkin es el agente causal ms frecuente de piedra blanca geni lisis de rayos X se ha demostrado la presencia de fsforo, azu
tal, y junto con T. asahii y T. mucoides han quedado compren fre y calcio que forman parte del material extracelular e
didos en alteraciones sistmicas y mucocutneas y piedra influyen sobre la organizacin del seudoparnquima. Pueden
blanca. Los factores predisponentes son estados neutropni- estar presentes debido a la capacidad de los pigmentos tipo
cos, intervencin quirrgica de vlvulas cardiacas, quem adu melanina de secuestrar iones y formar sulfatos y fosfatos que
ras extensas, heridas quirrgicas abiertas y tratamiento con constituyen el material extracelular. Piedraia slo ocasiona
esteroides. Puede coexistir con otros microorganismos cori- piedra negra y es el nico hongo que produce colonizacin
neiformes, as como con Cephalosporium acremonium y con macroscpica y que cumple su ciclo completo en el ser hum a
el bacilo aerobio Brevibacterium mebrellneri. no, incluso la produccin de ascosporas en pelos vivos.
Las caractersticas morfolgicas son muy parecidas, por Ocurre transm isin cuando las ascosporas salen de las
lo que se necesitan estudios moleculares para la identifica aseas durante el lavado y mojado del pelo; por tal razn, se
cin. consideran predisponentes la sudoracin y los lavados con
agua.
Taxonoma
Familia Cryptococcaceae
Subfamilia Trichospovoidea Cuadro clnico
Especie Trichosporon beigelii ([Kchenmeister, Raben-
horst] Vuillemin, 1902)
Piedra blanca
Trichosporon cutaneum (Ota, 1926) Afecta el pelo de la piel cabelluda, menos a m enudo de bar
ba, bigote, axilas y regin genitopubiana, y rara vez cejas y
Trichosporon beigelii fue clasificado como basidiomiceto pestaas (figuras 8-1 y 8-2). Se caracteriza por nodulos
en 1971 por Kreger-van Rij y Veenhuis, se relaciona con Filo- adheridos al pelo y que m iden en promedio 1.5 mm de di
basidiella, y ha sido confirmado por secuencia parcial de 26S metro, aunque pueden variar de 0.5 a 4 mm; son fusiformes,
cido ribonucleico ribosomal (rRNA). En Trichosporon y translcidos y blandos; en ocasiones se forman manguitos
Malassezia se han aplicado secuencias de rRNA. El primero irregulares de color blanco-amarillento, caf (marrn), gris o
es un complejo de seis especies, y la segunda, de 13 (cap. 7). rojizo (fig u ras 8-3 y 8-4). Su denominacin no est justifica
La variedad negra se estudia dentro de las feohifomicosis da pues carecen de la consistencia ptrea y no siempre son
superficiales; es ocasionada por P. hortae, ascomiceto demati- blancos.
ceo que tiene una localizacin subcuticular, sin atravesar la Son asintomticos, se presentan en nm ero de 1 a 10 a
corteza, pero debido a la presin se rompe la cutcula y el hon lo largo del pelo; al tacto dan sensacin de rugosidad y pue
go envuelve el pelo y puede envainarlo formando un seudopa- den desprenderse con facilidad.
rnquima con aseas in vivo; sin embargo, en los sitios ms Estos nodulos no constituyen un motivo de consulta y
afectados crece en contacto ntimo con la corteza y puede muchos casos se encuentran durante exploracin derm ato
haber desaparicin completa de haces de microfibrillas. lgica por otras causas. Se han observado en personas sanas,
En estudios ultraestructurales in vivo, se ha observado en zonas perigenital y perianal, sobre todo en homosexuales.
que el hongo destruye la cutcula y puede penetrar la corteza; La localizacin en el escroto se ha denom inado piedra blan
se han caracterizado dos tipos diferentes de digestin; esto, ca genital. Pueden originar invasin diseminada y profunda
junto con la lenta degradacin de la queratina y la organiza en personas inmunodeficientes. Se han descrito lesiones
Captulo 8 - Piedras 107

Figura 8 -4 . Piedra blanca, examen directo. A ] Con KOH; B) con


tinta Parker azul.

filamentos de 2 a 4 micrmetros de dimetro, tabicados, con


artrosporas rectangulares, ovoides y redondeadas que al
agruparse adoptan formas polidricas; se tien rpidamente
con tinta Parker azul (figura 8-4).
El cultivo debe realizarse en medio de Sabouraud simple
o adicionado con cloranfenicol, a temperatura ambiente (25
C). En 10 a 12 das, las colonias miden 1 cm de dimetro, son
Figura 8-3 . Piedra blanca. A ) En pelo oscuro; B] en pelo castao. lisas, de color blanco o crema por ambos lados; la superficie es
plisada o cerebriforme, en ocasiones brillante o un poco
hmeda; su consistencia se compara con la de la mantequilla.
Con el tiempo se secan y pierden brillo (figura 8-6).
semejantes a eccema en individuos con leucemia que estn
En el estudio al microscopio hay seudofilamentos o fila
recibiendo quimioterapia.
m entos septados de 2 a 4 micrmetros, artrosporas rectan
gulares y blastosporas redondas u ovales que nacen de
Piedra negra manera unilateral o a partir de los ngulos de las artrosporas;
Se ubica slo en el tercio distal del pelo de la piel cabelluda puede haber clamidosporas (figuras 8-2 y 8-6). En etapas tar
(cuero cabelludo). Se caracteriza por nodulos de 0.5 a 4 mm das aparecen rganos de fijacin (appressorium), ramifica
de dimetro, de color caf (marrn) oscuro o negro, fusifor ciones en forma de coliflor con brazos cortos constituidos
mes, cnicos o duros y firmemente adheridos al pelo (figuras por dicotomas sucesivas.
8-1 y 8-5); al pasar el peine dan la sensacin de arena. Las colonias crecen mejor entre los 27 y los 37 C, son
sensibles al Actidione, y utilizan inositol. Son ureasa-positi-
vas despus de 18 a 24 h a 37 C; reducen tetrazolio (color
Estudio micolgico rosado) luego de 24 a 48 h a 27 C. Se necesitan estudios
bioqumicos para la identificacin de la especie. Utilizan
Piedra blanca varios azcares, como dextrosa, lactosa, D-xilosa e inositol,
En ocasiones, con luz de W ood sta da fluorescencia de color no asimilan nitrato potsico, y producen una reaccin posi
blanco amarillento o amarillo verdoso. En el examen directo tiva con la solucin B de diazonio azul. No fermentan carbo
al microscopio con hidrxido de potasio se observa parasita- hidratos. Se pueden utilizar los equipos disponibles en el
cin ectothrix (figura 8-2); entre las clulas de la cutcula hay comercio para su rpida identificacin.
108 * Seccin II - Micosis superficiales

Figura 8 -5 . Piedra negra. A ] Examen microscpico; B) acerca Figura 8 -6 . Trichosporon sp. A ) Colonia. B] Filamentos artrospo-
miento de aseas. rados y clamidosporas.

La re p ro d u c c i n in vitro es difcil, se in c u b a n cajas de de la cu tc u la . E n p ie d ra n e g ra , las e sp o ra s so n de c o lo r caf


P etri a 24 C co n p e lo s claro s n o e striles y se h id r a ta n p e r i (m a rr n ) y co n PAS (cid o p e ry d ic o de Schiff) am b as
d icam en te. a d q u ie re n c o lo r rojizo. E n la p iel n o h a y a lte ra cio n e s in fla
m a to rias.
Piedra negra
C o n luz de W o o d n o h a y fluorescencia. E n el ex am en d irecto
al m icro sco p io co n h id r x id o de p o ta sio se o b serv a n fila m e n
Datos de laboratorio
tos frag m en tad o s q ue a d o p ta n el asp ecto de clulas p o li d ri N o h a y re a c cio n e s serolgicas.
cas; se p u e d e n o b se rv ar aseas aisladas o a g ru p ad as, que tie n e n
o cho ascosp oras fu siform es y u n filam en to te rm in al, so n fu si
form es y m id e n 10 p o r 30 m ic r m e tro s (figuras 8-1 y 8-5). Diagnstico diferencial
Las co lo n ia s crec e n m u y le n ta m e n te en m e d io de
S a b o u ra u d co n c lo ran fe n ic o l a 25 C; en 2 a 3 sem an as so n T ric o rre x is n u d o sa , m o n ileth rix, tric o m ic o sis (fig u ra 28-1,
de co lo r caf (m a rr n ), v e rd e o n e g ro ; so n lisas, c o n c e n tro cap. 28), p e d ic u lo sis de la cab eza y el p u b is, ti a de la cabeza
a c u m in a d o y p lisad o , y p u e d e n a d o p ta r u n a sp e c to cereb ri- (fig u ras 6-5, 6 -6 y 6-21), folicu litis, tric o p tilo sis y d e rm a titis
form e; so n m u y s lidas, e st n a d h e rid a s al m e d io de cultivo, seb o rreica.
y d ifu n d e n u n co lo r o sc u ro o ro jizo (fig u ra 8-7).
E n el e stu d io al m ic ro sc o p io se o b se rv a n fila m e n to s p ig
m e n ta d o s co rto s, de p a re d g ru e sa , ra m ific ad o s y tab ica d o s, Complicaciones
h ay cla m id o sp o ra s y en o casio n e s p e rite c io s g lo b o so s u o v o i
E n p ie d ra b la n c a se h a n in fo rm a d o aso cia c io n e s con B revi-
des c o n sus aseas y a sc o s p o ra s. La tia m in a , 0.01 m g /m l,
ba cterium y co rin e b a c te ria s. Trichosporon p u e d e c o m p o r ta r
e stim u la el crecim ien to .
se c o m o o p o rtu n is ta en in m u n o d e p rim id o s (fig ura 8-8); se
h a n in fo rm a d o o titis, lesio n es c u t n e a s p are c id a s a ti a s o
can d id o sis, in c lu so lesio n es n e c r tic a s y fo rm as graves:
Datos histopatolgicos
e n d o fta lm a , sepsis, e n d o c a rd itis, n e u m o n a , ab scesos p u l
El d ia g n stico n o re q u ie re e stu d io h isto p ato l g ic o . E n p ie m o n a re s y cereb rales, y p e rito n itis (p a cie n te s en dilisis); a
d ra b lan ca, se o b se rv a c m o el h o n g o e m p u ja alg u n as clulas m e n u d o so n letales e n p re s e n c ia de n e u tro p e n ia . Es excep-
Captulo 8 - Piedras 109

cional la afeccin ungueal, y se puede presentar relacionada


con mohos no dermatofitos (4.5% en Brasil).

Tratam iento
Se recom ienda higiene adecuada. Lo ms sencillo es el
rasurado o el corte de pelo. Toques yodados al 1 a 2%, solu
ciones con cido saliclico al 5 a 50%, glutaraldehdo al 2%
o azufre al 6%, disulfuro de selenio al 2%, tintura de Caste-
llani, solucin de clorhexidina, piritione de cinc, ciclopi-
roxolamina, o cualesquiera de los derivados azlicos por
va oral, en crema o en champ. En antifungigramas hay
sensibilidad a los benzoimidazoles y a los polienos. En
infecciones resistentes o recurrencias se adm inistra itraco-
nazol o fluconazol por va oral durante un mes, solos o
combinados con tratam iento tpico. En piedra negra se usa
terbinafina, 250 m g/da por seis semanas; sin embargo es
muy difcil de elim inar el hongo.
En infecciones extensas, o sistmicas, o ambas, el pro
nstico es m ortal en 60 a 90%; se recomienda anfotericina B
y voriconazol. Si la infeccin se relaciona con prtesis cardia
cas, el pronstico mejora al retirar el material infectado.

> Infecciones por Blastoschizomyces capitatus


Es un hongo filamentoso descrito como Trichosporon
capitatus (Diddensy, 1942). Se ha relacionado con basi-
diomicetos y ascomicetos, y se ha propuesto transferirlo a
Geotrichum. Su estado teleomorfo es Dipodascus capita
tus (de Hoog, Smith, Guho, 1992). La colonia es cremosa
Figura 8-7. Piedraia hortae. A ] Cultivo. B) Examen microscpico.
y, cuando envejece, vellosa; produce artrosporas, blastos-
poras, aneloconidios y algunas clamidosporas. Es un
saprofito del suelo y se encuentra entre la microbiota nor
mal. Las infecciones han sido localizadas en Europa occi
dental; en cambio, Trichosporon ha sido descrito
principalmente en Norteam rita.
Se han reportado casos en sujetos con alteraciones
inmunitarias (especialmente en neutropnicos), leucemia
aguda, quimioterapia, tratamiento con equinocandinas,
afeccin de sistema nervioso central, infecciones nosoco
miales, endocarditis, sepsis, lesiones osteoarticulares, neu
motorax, queratitis e incluso lesiones bucales similares a
candidosis; puede dar mastitis en el ganado. Puede tratarse
con anfotericina B (liposomal), 5-fluorocitosina o deriva
dos azlicos, como fluconazol y voriconazol.

Pronstico
Es benigno, la enfermedad es fcilmente curable. En algunos
lugares primitivos del Viejo Continente no se proporciona
Figura 8 -8 . Tricosporosis diseminada, filamentos y esporas en tratam iento porque tiene una connotacin religiosa y de
biopsia [Gomori-Grocott, 40x). belleza. La piedra blanca recurre con facilidad.
110 Seccin II - Micosis superficiales

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Tia negra

Se dice que la enfermedad fue reconocida en China por


Patrick M anson en 1872 y descrita en 1898 por el colombia
Datos epidemiolgicos
no Montoya y Flores como Carate negro, aunque estas obser Es de distribucin universal, pero es poco frecuente; se han
vaciones parecen corresponder a pitiriasis versicolor. informado ms casos en Asia, frica, Centroamrica, Sud-
En 1891, Alejandro Cerqueira, en Brasil, identific el amrica y el Caribe. En la parte no latina de Amrica se han
padecimiento como queratomicosis nigricans palmaris, pero registrado 150 enfermos desde 1950. Predomina en jvenes
hasta 1916 su hijo realiz la publicacin junto con otros ocho de ambos sexos. Se han comunicado ms casos en mujeres
casos. menores de 20 aos de edad. Afecta cualquier raza; antes de
En 1921, W erneck Parreiras Florta llam al hongo Cla- 1977, no se haba observado en sujetos de raza negra. El
dosporium werneckii. En los prim eros decenios del siglo XX padecimiento familiar no es gentico, sino que depende de
Maurice Charles Pierre Langeron y Joo Ramos e Silva sepa exposicin a una fuente comn; la hiperhidrosis es un factor
raban la tia negra causada por C. mansoni de la queratom i predisponente.
cosis nigricans debida a C. werneckii, que hoy se sabe que son Se observa ms a menudo en regiones tropicales y subtro
idnticas. En 1973, Dante Borelli describi como agente cau picales, sobre todo donde la temperatura media es de alrede
sal Cladosporium castellani que hoy se ha identificado como dor de 20 C. Se han registrado pacientes en Latinoamrica,
Stenella araguata; se duda de su patogenicidad ya que quiz Asia, frica, EUA y Europa. En la Repblica Mexicana, se han
slo haya sido un contaminante. observado de manera espordica en Sinaloa, Guerrero, Jalisco,
En 1984, K. Nishim ura y M. Miyaji propusieron el gne Tamaulipas, Veracruz, Cancn y la ciudad de Mxico. Algu
ro Hortaea para colocar E. werneckii, al observar mediante nos habitantes de zonas templadas la adquieren al ir de vaca
microscopa electrnica que las clulas conidigenas son ciones a sitios con clima hmedo y caluroso.
simpodiales y aneldicas; sin embargo, Michael McGinnis y
colaboradores no concordaron y propusieron Phaeoanne-
llomyces al observar clulas levaduriformes con anlidos. No Etiopatogenia
obstante, segn Kwon-Chungy Bennett (1992), ambos nom
bres son superfluos. En 2008, Alexandro Bonifaz, H. Badali, Se origina por un hongo negro pleomorfo con gran capaci
S de Hoog y colaboradores com unicaron 22 casos en Mxico dad osmtica, que inicialmente es una levadura y despus se
y en 10 estudiaron las secuencias de las regiones de espacia transform a en moho, Hortaea (Exophiala o Phaeoannellomy
dor interno transcrito (ITS, del ingls internal transcribed ces) werneckii (figura 9-1); tiene relacin filogentica con el
spacer) del DNA ribosomal. En la actualidad la amplificacin orden Capnodiales, anteriormente la tena con Aureobasi-
de un fragmento de 306 pares de bases de DNA mediante los dium, anamorfo del orden Dothideales, familia Dothioraceae
cebadores o iniciadores (primers) Hor-F y Hor-R, permite y no m uestra claro vnculo con Exophiala. Su nicho ecolgi
identificar con certeza H. werneckii. co (vegetales, suelo y alimentos) es haloflico, es decir, con
tiene altas concentraciones de sal. De hecho, los casos se
relacionan con residencia en costas o visitas a las mismas. H.
Sinonimia acidophila es otra especie del gnero no patgena en seres
humanos. Una especie no vlida probablemente relacionada
Tinea nigra, cladosporiosis epidrmica, queratomicosis negra con tia negra es Catenulostroma castellani.
palmar, pityriasis nigra, exofialosis epidrmica, microsporiosis Se ha aislado Stenella araguata (Sydow) que correspon
negra. La denominacin tinea nigra no tiene aceptacin uni de a lo que originalmente se identific como Cladosporium
versal, y algunos prefieren la de feohifomicosis superficial. castellani (Borelli, Marcano, 1973).
El microorganismo causal se ha descrito de varias m ane
Definicin ras:

Micosis superficial causada por Hortaea (Exophiala o Carate negro* (Montoya, Flores, 1898), Montoyella
Phaeoannellomyces) werneckii; afecta la capa crnea de las nigra* (Castellani, 1905), Cladosporium mansonii (Pinoy,
palmas, casi nunca de las plantas y de otros sitios. Se caracte 1912), Cryptococcus metaniger (Castellani, 1927), Pullularia
riza por manchas hiperpigm entadas de color caf (marrn)
oscuro o negras, bien limitadas, no inflamatorias, cubiertas
por escamas muy finas y asintomticas. *Estos agentes seguram ente corresponden a M. furfur.

Ill
112 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 9-1. Hortaea (Exophiala) werneckii, fase de levadura y fila


mentosa. (Modificada de McGinnis M. Laboratory Handbook of
Medical Mycology. New York. Academic Press, 1980.)

werneckii (DeVries, 1952), Cladosporium werneckii (Horta,


1921), Exophiala werneckii ([Horta] von Arx, 1970), Hortaea
werneckii (Nishimura, Miyaji, 1984), Phaeoannellomyces wer
neckii (McGinnis, Schell, 1985), Hortaea werneckii (Horta,
1921; Nishimura, Miyaji, 1985).
Tras realizar estudios moleculares, se ha especulado su
origen acutico. Los tipos estudiados de acuerdo al cido
desoxirribonucleico mitocondrial (mtDNA) tienen amplia
distribucin, y no se han correlacionado con su origen geo
grfico. Por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), se ha
determinado como cebador un oligonucletido especfico
(figura 9-2). El diagnstico molecular se realiza con tcnicas

Figura 9-3. A ) Tia negra palmar; B) acercamiento.

de PCR-huellas dactilares genticas (fingerprinting) o usando


secuencias del ITS del rDNA.
La micosis parece depender de inoculacin traumtica,
y la adhesin prim aria puede explicarse por interaccin
hidrofbica; asimismo, es posible que el hongo se adhiera
por la produccin de polisacridos extracelulares, y que per
manezca por la asimilacin de productos lipdicos. No pare
ce haber transmisin interhumana; la recurrencia se debe a
reexposicin.

Cuadro clnico
El periodo de incubacin dura entre 10 a 15 das y varias
semanas. Afecta principalmente una palma, casi siempre la
izquierda; puede ser bilateral o afectar las plantas, el cuello o
el tronco. Se caracteriza por manchas hipercrmicas de color
caf (marrn) oscuro o negro, de lmites bien definidos y
Figura 9 -2 . Distribucin mundial de los tipos de cido desoxirri
bonucleico mitocondrial (m tDNA) en H. werneckii. (Modificada de ms pigmentados, con contornos policclicos (figura 9-3).
Topley & W ilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4. 9th Hay descamacin fina y poco notoria. Las manchas semejan
ed. London. Arnold. 1998.) a las que se producen por contacto con nitrato de plata. La
Captulo 9 - Tia negra 113

Figura 9-5 . Hortaea (Phaeoannellomyces] werneckii. A ) Colonia


levaduriforme; B] moho de colonia tarda.

hifas areas (figura 9-5). Segn algunos, cuando el creci


miento se inicia en forma micelial, corresponde a C. castella
ni (S. araguata).
Al principio, el examen microscpico slo m uestra clu
las levaduriformes ovales parcialmente hialinas, de 3 a 10
micrmetros, con un tabique nico, y se producen a los lados
o al final de los filamentos (figura 9-1); tienen la capacidad
de generar en sus polos clulas hijas por conidiognesis en
anlidos. Las colonias maduras dan hifas tortuosas de color
Figura 9 -4 . Tia negra. A ) filamentos pigmentados [KOH 4 0 x]; verde oscuro, con tabiques y conidiforos en anlidos o ani
B] filamentos pigmentados, artrosporados [KOH, 40x). llos muy conspicuos que producen racimos de conidios
(aneloconidios) fusiformes con un tabique (figura 9-6). En
ocasiones se encuentran clamidosporas. El aspecto de leva
dura o m oho vara con las condiciones ambientales y los
evolucin es crnica y asintomtica; a veces hay prurito leve;
nutrim entos del medio de cultivo; por ello, se recomienda el
es posible que haya curacin espontnea.
medio Lactrimel. Como prueba bioqumica, se puede utili
Se ha informado como agente de feohifomicosis sist
zar la hidrlisis de la casena, que es positiva, y la distingue
mica (cap. 31).
de E. dermatitidis ( Wangiella dermatitidis) que es negativa.
No se dispone de pruebas serolgicas ni de inoculacin
en animales.
Estudio micolgico
El examen directo se realiza con cinta adhesiva transparente
o hidrxido de potasio (KOH); se observan hifas de color caf Datos histopatolgicos
(marrn) o verde oscuro, ramificadas, tabicadas, con extre
No se requiere biopsia. Se encuentra engrasamiento leve de
mos delgados y hialinos; miden 1.5 a 3 micrmetros de di
la capa crnea. Con hematoxilina y eosina quedan de m ani
metro y producen blastosporas con tabiques o sin ellos (figura
fiesto hifas pigmentadas, cortas o ramificadas y blastosporas;
9-4). La imagen clnica y el examen directo con KOH son
hay acantosis leve. En dermis no se observa reaccin infla
suficientes para afirmar el diagnstico. Como en otros hon
matoria, o puede haberla con infiltrado perivascular de
gos pigmentados, no se recomienda usar negro de clorazol.
mononucleares.
A fin de efectuar el cultivo, conviene limpiar prim ero la
piel con alcohol al 70% y sembrar las escamas en gelosa glu-
cosada de Sabouraud sola o adicionada con antibiticos (clo-
ranfenicol y cicloheximida) a tem peratura ambiente. En una
Diagnstico diferencial
a tres semanas crecen colonias levaduriformes negras y bri Nevos pigmentados, melanoma y lntigo maligno, enferme
llantes, que despus se tornan verdosas o grises, y aparecen dad de Addison, dermatitis por contacto, eritema pigmenta-
114 Seccin II - Micosis superficiales

regular de la pigmentacin y presencia de espculas en la


periferia.

Tratam iento
Ungento de Whitfield, cido retinoico, tintura de yodo al 1
a 2%, soluciones con cido saliclico al 2%, o azufre al 3%,
tiabendazol en suspensin o crema al 10%, ciclopiroxolami-
na al 1% en crema o gel, disulfuro de selenio al 2%, terbina-
fina o los imidazoles tpicos al 1 a 2%, una o dos veces al da
hasta que desaparezcan las lesiones; incluso estas ltimas
pueden desprenderse con cinta adhesiva transparente. A
veces, se pueden utilizar azoles por va oral como ketocona-
zol en dosis de 200 mg; itraconazol, 100 mg, e incluso terbi-
Figura 9 -6 . H. werneckii, aspecto microscpico [azul de lactofe- nafina, 250 mg, a diario durante tres semanas. Algunos han
nol, 40x). confirmado curacin al suprim ir la sudoracin palmar con
cimetidina.

do fijo, pigmentacin por nitrato de plata u otros agentes


externos, tia de la mano (figura 6-15). Se puede hacer una
Pronstico
mejor exploracin fsica con epiluminiscencia utilizando el Es benigna, slo hay incom odidad esttica; puede durar aos
dermatoscopio (dermoscopio). Se observa una distribucin o curar sola.

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10 Oculomicosis (queratitis mictica)

En 1879, T. Leber, en Alemania, comunic un hipopin cau tar y puede dar lugar a alteraciones oculares e incluso cegue
sado por algunas especies de Aspergillus en un campesino, y ra. Las endoftalmitis por lo general son consecuencia de
reprodujo la enfermedad en un conejo. traum atism o o intervencin quirrgica ocular (exgenas) o
Las queratomicosis han sido frecuentes, pero en 1952 se de extensin directa de otra infeccin fngica desde tejidos
detect un incremento notable, cuando se empezaron a usar vecinos, o de diseminacin hematgena (endgenas).
de m anera indiscrim inada glucocorticoides en preparacio
nes oculares.
En 1955, L. W. Paulter, E. E. Roberts y R. W. Beamer Datos epidemiolgicos
comunicaron el prim er caso de lcera corneal por Monospo- Micosis cosmopolita. La frecuencia se calcula en 7 a 53% de
rium apiospermum en un granjero; en 1959, G ordon y cola las queratitis ulcerosas. En Mxico se ha visto en varones
boradores comunicaron el segundo caso por este mismo (75%) con edad promedio de 45 aos y referencia de traum a
hongo en un empacador de pescado, tratado con buenos tismo en 36 a 50%. En un estudio de 1 010 casos sospechosos
resultados mediante nistatina y anfotericina B. En 1967, G. estudiados en ocho aos en Mumbai (antes Bombay), India,
Naum ann, W. R. Green y L. E. Zim m erm an realizaron un se inform aron positivos 367. De stos, 79% tena 21 a 50 aos
estudio histopatolgico en 73 pacientes con queratitis m ic de edad y se observ predominio en varones; 88% compren
tica y aislaron el hongo en 11 de ellos. En 1970, D. B. Jones, di agricultores o trabajadores de la construccin, y en 90%
R. Sexten y G. Rebell aislaron 38 cultivos en lceras cornea hubo antecedente de traumatismo; el agente causal ms fre
les micticas; 29 dependieron de Fusarium. En 1975, Ricar cuente fue Aspergillus. Fusarium es la causa ms habitual en
do Zapater, en Argentina, comunic dos casos e hizo una Japn, sur de Florida, Nigeria, hemisferio occidental, Singa
revisin de la literatura mundial; seal 112 casos por Fusa pur, Polonia y Argentina. Aspergillus es ms prevaleciente en
rium. En 1963, Sadi De Buen, en Mxico comunic las p ri India y Tailandia. Candida es frecuente en Gran Bretaa y
meras observaciones al respecto. En 1980, T. J. Leisengang y en pases tropicales. En un estudio de nios en la India, los
R. K. Forster hicieron una revisin muy amplia en el sur de factores predisponentes encontrados fueron traumatismo en
Florida. En 2006 se inform aron en diferentes partes del m un 55.3%, y contaminacin con vegetales en 60.5%; los agentes
do, especialmente en Singapur y San Francisco, epidemias de causales ms frecuentes fueron: especies de Aspergillus
queratitis por Fusarium relacionadas con el uso de lentes de (39.5%), Fusarium (10.7%), Alternara (10.2%), Curvularia
contacto. (7.4%) y Penicillium (7%). En Tanzania, en 75% de las quera
En 2010, Virginia Vanzzini-Zago, Patricia M anzano- titis micticas se ha encontrado F. solani, y en ms de 80% de
Gayosso, Francisca H ernndez-H ernndez y colaboradores, las que se observan en pacientes con sndrome de inmuno-
en el Hospital de la Asociacin Para Evitar la Ceguera en deficiencia adquirida (SIDA). En Mxico se han aislado los
Mxico, revisaron a 219 pacientes con queratitis fngica. Ese siguientes: Fusarium (37%), Acremoniumfalciformey A. reci-
mismo ao, en India, Tilk, Singh, M aurya y su equipo, estu fei (14.6%), Aspergillus glaucus, A. oryzae y A. niger (11%),
diaron a 90 pacientes con lceras corneales y encontraron Penicillium y Paecilomyces (3.9%), Curvularia geniculata
50% con queratitis mictica, fundam entalm ente por Asper (3.4%), Cladosporium spp. (2.9%), Alternara spp. (1.4%) y
gillus flavus y Fusarium solani. Candida en 7.8% (C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata y C.
tropicalis). Los estados con clima clido-templado, como
Puebla, Oaxaca, Michoacn, Morelos y Veracruz, presenta
Sinonimia ron con mayor frecuencia Fusarium, y las zonas secas como
Queratomicosis, lcera corneal mictica. Guerrero, dematiceos (33%).
Las esporas del aire llegan a la conjuntiva; si sta es nor
mal, el lagrimeo natural las elimina, pero puede sobrevenir
Definicin queratomicosis, aun en ausencia de tierra o materiales extra
os, cuando hay factores que afectan la continuidad del epi
Es una micosis de la superficie corneal producida por ciertos telio corneal, como lgrima irregular, ojo seco, uso de
hongos oportunistas, como Fusarium solani, Aspergillus corticosteroides, o lentes de contacto contaminadas usadas
fumigatus, especies de Candida y algunos dematiceos, espe durante ms tiempo del recomendado. Los factores predis
cialmente Curvularia spp. Casi siempre se origina por un ponentes son tratam iento con inmunosupresores, uso indis
traum atism o ocular que produce ulceracin; es difcil de tra criminado de glucocorticoides y antibiticos sistmicos o
v
115
116 Seccin II - Micosis superficiales

Cuadro 10-1. Agentes causales ms frecuentes gotas de leche, de jugos de frutas o vegetales y de aceites), o
en queratitis mictica por lentes de contacto (roce e hipoxia); es excepcional por un
acto quirrgico.
Hongos Hialinos Fusarium (F. solani, F. oxysporum, F. moniliforme)
La epidemia de queratitis por Fusarium vinculada con el
filamen Aspergillus [A. fumigatus, A. flavus, A. nigerj
tosos uso desproporcionado de una solucin para lentes de con
Acremonium (CephalosporiumJ sp.
Pnicillium sp. [P. spinulosum)
tacto (ReNu with Moisture Loe, Bausch & Lomb, NY), ha
Paecilomyces lilacinus sido debatida. Esta solucin cumpla las regulaciones anti
Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria microbianas durante su manufactura y era estril; el proble
boydiij ma parece deberse a la parafernalia del uso de lentes de
Verticillium spp. contacto y la higiene deficiente del ambiente del usuario,
Volutella relacionadas con contaminacin por el complejo F. solani/F.
Cylindrocarpon
oxysporum de los sitios donde se guardan las lentes.
Graphium
Predispone la presencia de una lesin epitelial, como las
Gibberella
que se observan en queratitis por virus del herpes o por len
Zygomycetes (Mucor; Rhizopus]
Exserohilum rostratum tes de contacto mal adaptadas, e incluso queratoconjuntivitis
primaveral. En 2 a 18% de las personas sanas se aslan hon
Dema- Curvularia [C. lunata, C. geniculata, C. senega-
lensisj gos contaminantes de la crnea y la conjuntiva; se ha dem os
ticeos
Drechslera (Helminthosporium] trado que el uso de glucocorticoides y la hum edad del
Alternaria ambiente estimulan su desarrollo. Se ha sealado la infec
Cladosporium cin por virus de la inmunodeficiencia hum ana (VIH) como
Phialophora un estado predisponente.
Aureobasidium Las micosis oculares diferentes a la queratitis pueden ser
Cladorrhinum consecuencia de extensin local de una micosis en tejidos
Coelomycetes [ Botryodiplodia, Collectotrichum]
vecinos, como mucormicosis rinocerebral, criptococosis del
Hongos Hialinos Candida (C. albicans, C. pseudotropicalis] sistema nervioso central o paracoccidioidomicosis cutaneo-
levadu- Trichosporon sp. mucosa, o de diseminacin hematgena de una micosis sis
riformes
tmica, como candidosis.

Cuadro clnico
tpicos, uso de lentes de contacto, insuficiencia de lgrimas,
El periodo de incubacin vara de cinco das a dos meses.
enfermedades corneales, traum atism os oculares (cuerpos
Suele haber antecedentes de traumatismo ocular (figura
extraos, intervencin quirrgica de crnea), glaucoma, e
10-1). Por lo general hay fotofobia, dolor o inflamacin ocu
incluso diabetes. Se ha observado mayor frecuencia durante
lar sbitos (figura 10-2). Con lmpara de hendidura se obser
estaciones secas y fras, meses con vientos seguidos de perio
va reaccin ocular intensa con pliegues en la mem brana de
dos de alta precipitacin pluvial, as como en estaciones llu
Descemet, e hipopin (presencia de pus con nivel horizontal
viosas, calientes y hmedas. Tambin parece haber relacin
en la cmara anterior); despus aparece una lcera corneal
con las altas concentraciones de hongos, como Fusarium y
indolora, lentamente progresiva y a veces fulminante. Los
Aspergillus en el ambiente y que han sido estudiados en po
mrgenes de la lcera estn un poco infiltrados y rodeados
cas de monzn en cultivos de cebollas. Se ha descrito en
por lneas que corresponden a los filamentos fngicos; por
perros y caballos, especialmente en estos ltimos, y se rela
debajo de la lcera se observan placas endoteliales blanque
cionan con competencias hpicas.
cinas; despus aparecen lesiones satlite.
La ulceracin pequea o de grandes reas muestra ele
vacin firme por encima de la crnea vecina, y se aprecia un
Etiopatogenia anillo que separa la crnea sana de la enferma. Los datos cla
Es ocasionada por hongos oportunistas o contaminantes que ve en el diagnstico para diferenciar lceras corneales de
viven en forma saproftica en el suelo y vegetales. Se han des otro origen son: evolucin asintomtica, infiltracin dura del
crito ms de 40 gneros, y ms de 60 especies (cuadro 10-1). estroma, hipopin temprano y lesiones satlite (abscesos en
Los agentes causales ms frecuentes son F. solani (37 a anillo). Las lesiones en la crnea pueden ser centrales (76%)
50%) y Aspergillus fum igatus (20%), el prim ero de stos ha o paracentrales; las primeras daan ms la agudeza visual.
m ostrado^uerte patogenicidad para la crnea de conejos. Se En pacientes inm unosuprim idos puede presentarse endof-
ha descrito queratitis polimicrobiana causada por Candida talmitis e incluso invasin cerebral.
parapsilosis, C. lusitaniae y Geotrichum candidum.
La invasin ocurre tras una abrasin o rotura del epite Estudio micolgico
lio corneal, que puede ocurrir por traumatismos debidos a
cuerpos extraos, como vegetales (50%) (hojas, ramas o gra El examen directo se realiza con hidrxido de potasio solo o
nos), polvo, pelos de animales, o remedios populares (como con tinta azul, incluso con negro de clorazol o slo con agua
Captulo 10 - Oculomicosis [queratitis mictica] 117

lcera c o rn e a l-----* - Glucocorticoides,


o antibiticos, o ambos

Empeoramiento

Raspado corneal Sin diagnstico


(frotis y estudio
micologico]
Tratamiento
inadecuado

Tratamiento-----CURACIN
especfico *
Endoftalmit5

No se reconoce '
micosis Prdida del ojo

Enucleacin
[sin estudio anatomopatolgico)

Figura 10-1. Evolucin natural de la queratomicosis. [Modificada


de De Buen S, Gonzlez Almaraz G. Queratomicosis. Importancia
del raspado corneal para su diagnstico y tratamiento. Gac Md
Mx 1977;113:239-244.)

destilada. Para recolectar la m uestra se utiliza un hisopo, un


asa de alambre o una esptula de Kimura; antes conviene
aplicar un anestsico local (clorhidrato de tetracana al 0.5%)
y esperar de 30 s a varios minutos. El material obtenido de Figura 10-2. Oculomicosis. A ) Caso temprano; B) caso avanzado
este raspado corneal puede dem ostrar las hifas y los coni en media luna.
dios; en Candida, blastosporas y seudohifas, o se hace un
frotis que se colorea con tincin de Gram, Giemsa, Gridley, juntiva, principalmente especies de Penicillium y Candida
Gomori-Grocott o PAS (cido perydico de Schiff); tambin parapsilosis. El agente causal observado ms a menudo es
puede observarse con azul de lactofenol, naranja de acridina, Fusarium (figuras 10-3 y 10-4) (F. solani, F. dimerum, F. oxys-
o bien con blanco de calcoflor en microscopio de fluores porum ). Las especies de Fusarium (Link, Grayn, 1821) origi
cencia. La m uestra puede recolectarse de la solucin del nan colonias vellosas o algodonosas de crecimiento rpido,
estuche, y de lentes de contacto. Tambin se utilizan tcnicas de color blanco con tinte rosado a violeta, sobre todo en la
moleculares como la reaccin en cadena de la polimerasa parte central; este pigmento puede difundirse en el medio de
(PCR), que parece ser ms eficaz y rpida que las tcnicas cultivo. En el examen al microscopio, se observan filamentos
habituales. Se puede practicar un frotis y teirlo con PAS hialinos, tabicados con conidiforos a veces agrupados en
(positivo 77%). esporodoquios (figuras 3-26 y 10-4) hay macroaleuriosporas
El cultivo es positivo en 50 a 94% de las muestras. Se de 5 a 10 por 1 a 3 micrmetros, aisladas o agrupadas, que
utiliza medio de Sabouraud a 25 C, agar sangre a 25 y 37 C, son alargadas y fusiformes (en medialuna), multitabicadas,
e infusin de cerebro-corazn a 37 C; han de agregarse anti con dos a siete clulas. Adems se encuentran microaleurios-
bacterianos; no se debe usar Actidione, pues inhibe hongos poras y clamidosporas (figura 3-22 y cap. 31).
oportunistas. El material se obtiene del margen del prpado No hay modelo en animales para queratitis por Fusa
o del fondo de saco conjuntival tanto del ojo afectado como rium; se ha probado su patogenicidad en crnea de conejos.
del contralateral; es conveniente sembrar en lneas o estras. Se desarrollan tcnicas moleculares.
La lectura se efecta a las 24 a 72 h de la inoculacin; a veces Aspergillus spp. se cultiva en medios habituales sin
es necesario esperar de 2 a 8 semanas. cicloheximida, a tem peratura de 25 a 37 C o en agar papa-
Debe recordarse que en 2 a 18% de las personas sanas se dextrosa. Para estandarizar la morfologa de los aislamientos
aslan hongos contaminantes a partir de la crnea y la con- se recomienda el medio de Czapek. Las colonias se desarro-
118 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 10-3. Fusarium spp. A ) Colonia con pigmento prpura;


B) colonia con tinte salmn.

lian en tres a cuatro das, y presentan morfologas variadas


dependiendo de la especie, as como diversos colores en la
superficie, que incluyen blanco, tonalidades variadas de ver
de, caf (marrn) o rojizo, con o sin difusin del pigmento al
medio de cultivo.
Al realizar el estudio microscpico resulta muy im por
tante la identificacin de las formas de reproduccin asexua
da (cap. 23).

Figura 10-4. Fusarium, estudio microscpico. A ) Macroconidios


Datos histopatolgicos en media luna; B) microaleuriosporas y mesoconidios.

El espcimen se obtiene de la crnea (queratectoma parcial)


o del ojo enucleado. Se puede enviar un fragmento para cul
tivo y otro para el estudio microscpico. Se observan los ele
mentos micticos perpendiculares a la lmina corneal Complicaciones
normal, lo mismo que la tendencia de las hifas a penetrar
Perforacin de crnea e invasin del ojo; la endoftalma puede
aparentemente la mem brana de Descemet. Es mejor teir
sobrevenir por inoculacin exgena como consecuencia de
con PAS, Gom ori-Grocott o Papanicolaou.
traumatismo accidental o quirrgico, o por va hematgena
La biopsia tiene la ventaja respecto del estudio micro-
desde otros focos de infeccin. En inmunodeficientes es posi
biolgico de evitar la contaminacin agregada (bacteriana o
ble que haya diseminacin hacia sistema nervioso central.
mictica), m edir la profundidad de la afeccin, detectar el
grado de inm unidad, y anticipar el pronstico de la querato-
plastia.
Tratam iento
No hay un frmaco altamente eficaz; se recomiendan anti-
Datos de laboratorio fngicos oftlmicos cada hora por 48 a 72 h, luego cada 2 h si
hay mejora, y posteriorm ente cada 4 h. En infecciones por
Se implementa la determ inacin de betaglucanos en las
levaduras, se aplica nistatina local, 100 000 a 200 000 U; sta
lgrimas.
tiene poca penetracin, por lo que se aconseja combinarla
con 5-fluorocitosina por va tpica y oral. La anfotericina B
se usa localmente al 0.25%; se prepara una solucin en agua
Diagnstico diferencial destilada estril con 1 a 1.5 m g/ml (anfotericina B, 100 mg y
Queratitis bacteriana y viral, lceras por cuerpos extraos. agua estril, 100 mi); es irritante y causa dolor.
Captulo 10 - Oculomicosis (queratitis nictica) 119

El medicamento ms adecuado contra Fusarium y se prueba en animales el itraconazol tpico al 1% y la terapia


dematiceos es la natamicina en suspensin oftlmica al 5%, fotodinmica.
o la pimaricina, si estn disponibles. El frmaco se aplica Luego de la inactivacin del proceso, se suspenden los
cada hora, es poco txico, su penetracin es limitada y no antimicticos y puede practicarse un procedimiento quirr
siempre est disponible. Una alternativa es el miconazol gico: desbridamiento, criociruga, queratotoma superficial o
local, til tambin contra P. boydii y especies de Paecilomy- en lmina, colgajos de recubrimiento conjuntival o parches
ces. En Aspergillus se usa clotrimazol al 1%, que origina cier corneoesclerales, queratoplastia penetrante, trasplante de
ta toxicidad; el econazol tambin es eficaz contra este hongo crnea o, en casos graves, enucleacin; esta ltima se realiza
y contra Cladosporium y Fusarium, pero es txico. El ketoco- ms en casos debidos a Fusarium solani y Aspergillus. En la
nazol o fluconazol en preparados tpicos al 1 o 0.2% han queratoplastia se usa ciclosporina tpica al 0.5%.
mostrado cierta eficacia; tambin se han utilizado bifonazol,
clotrimazol, miconazol y oxiconazol. En casos resistentes, se
recomienda sulfadiazina de plata en crema o solucin al 1%. Pronstico
Algunas personas agregan por va sistmica el ketoconazol,
En general es malo por la poca penetracin de los antimic
200 a 400 mg/da; itraconazol, 100 a 200 mg/da; fluconazol,
ticos; cuando hay endoftalmitis puede ser necesaria la enu
150 a 300 mg semanales; voriconazol 100 mg cada 12 h, o
cleacin.
micafungina.
Es difcil encontrar disponibles para uso ocular muchos
de los antimicticos previamente sealados, por lo cual se
aconseja usar metilcelulosa como vehculo (p. ej., una tableta
Prevencin
de ketoconazol de 200 mg disuelta en 100 mi de metilcelulo Se recomiendan gafas protectoras en trabajadores del campo,
sa al 0.5%). Recientemente se han usado gotas con terbinafi- especialmente en poca de pisca; tambin se recomienda
na al 0.25% en queratitis por hongos filamentosos; tambin proteccin ocular en caballos de carreras.

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11 Otomicosis

En 1884, H. P. Mayer hizo la prim era descripcin de otitis abarcan 5 a 20% de las consultas otolgicas, y 15 a 20% de
externa mictica en la literatura mdica alemana. En 1889, stas se atribuye a hongos. En Mxico se ha inform ado hasta
Harz y Bezold, comunicaron el prim er aislamiento de Petrie- en 36% de las otitis externas, y constituye 1.14 de cada 100
llidium boydii en infecciones del odo en Micosis ticas hum a consultas. La otomicosis afecta a individuos de cualquier
nas de Sichenmann. En 1985, T. Mugliston y G. ODonoghue, edad, raza y sexo. Se ha descrito de los 2 a 66 aos de edad;
en Inglaterra, estudiaron 1 061 pacientes y encontraron Can predom ina en adultos jvenes de 16 a 30 (promedio, 23.5)
dida albicans en 58% y Aspergillus niger en 38%; en ese m is aos de edad, especialmente en mujeres (60%). No se trans
mo ao, en Suecia, Nielsen encontr C. albicans en 41% y A. mite de una persona a otra. Es favorecida por la hum edad y
niger en 35% de 297 casos. el calor, y quiz por la aplicacin de sustancias tpicas y por
En Mxico, en el ao 2000, Ren Guzmn, Roberto Are traum atism os locales. En Mxico, en 65% se debe a cavida
nas, Claudio Abiega, Daniel Bross y colaboradores hallaron des de m astoidectoma de m uro bajo. Predom ina en climas
especies de Aspergillus en 114 casos (73%) (A .flavus, 45.8%; tropicales y subtropicales y es menos frecuente en los cli
A. niger, 27.2%) as como Candida en 29 casos (24.6%). En mas ridos o fros. Hay algn predom inio de C. albicans y C.
2006, Javier Araiza, P. Canseco y Alexandra Bonifaz en 97 parapsilosis en pases desarrollados con clima fro, y de
casos dem ostraron Aspergillus en 64% (A. flavus, 26%; A. mohos como A. niger en pases subdesarrollados con clima
niger, 21%) y Candida en 27%. caluroso.
En 2008, en Nigeria, en un D epartam ento de otorrino
laringologa, entre 5 784 pacientes con enfermedades del
odo, se encontraron 378 (6.54%) con otomicosis (14%); Etiopatogenia
haban usado antibiticos tpicos, y los agentes fueron A.
niger (48%) y A. fum igatus (34%). En 2009, en Brasil, Pon- Se origina por uno o varios hongos contaminantes, los cuales
tes, Silva, Lima-Ede y colaboradores estudiaron 103 casos y viven como saprofitos en la Naturaleza. Se han aislado 48
la encontraron en 19.4% de los pacientes con otitis externa; gneros y por lo menos 61 especies de hongos del conducto
aislaron Candida en 55% (C. albicans, 30%; C. parapsilosis, auditivo externo de personas sanas: 19 especies de Aspergi
20%; C. tropicalis, 5%), A. niger (20%), A. flavus (10%), A. llus, seis de Candida, tres de Penicillium, Scopulariopsis bre-
fum igatus (5%), Trichosporon asahii (5%) y Scedosporium vicaulis, Polypaecilum, Mucor, Rhizopus, Absidia, Petriellidium
apiospermum (5%). (Sedosporium apiospermum) boydii, Acremonium (Cephalos-
porium), Fusarium, Natrassia mangiferae, Tritirachium ory-
zae, Geotrichum y Trichosporon beigelii. Son ms frecuentes
Sinonimia Aspergillus niger (35.4%), A. flavus (12.5%), A. fumigatus
Otitis mictica, infeccin mictica del odo, miringomicosis, (40.6%), A. terreus, A. nidulans, C. albicans (11.5%), C.
oreja del nadador y otitis por Aspergillus. parapsilosis y C. tropicalis.
Los hongos se desarrollan sobre una superficie epitelial
previamente daada como consecuencia de eccema por con
Definicin tacto o seborreico, infeccin bacteriana o mastoidectoma de
muro bajo, o cualquier procedimiento otolgico; se reprodu
Micosis superficial del conducto auditivo externo que se cen en el estado saproftico y generan colonias que se agru
caracteriza por inflamacin, descamacin, prurito y dolor; es pan y forman masas o tapones de filamentos. Por estudios in
de evolucin subaguda o crnica y se acompaa de la presen vitro se sabe que el cerumen promueve el crecimiento de
cia de masas blanquecinas o grisceas e hipoacusia; es oca hongos, aunque tambin se han relacionado con falta del
sionada por mohos principalmente del gnero Aspergillus, mismo; por otra parte, el polvo casero contiene esporas de
como A. niger y A. flavus, o levaduras, como Candida spp. hongos que pueden actuar como un factor predisponente
para el inicio de la enfermedad. El incremento en la frecuen
Datos epidemiolgicos cia tambin parece deberse al uso excesivo de antibiticos
ticos tpicos que modifican el equilibrio microbiano, ya
Se desconoce su frecuencia real; en dermatologa se obser que Aspergillus crece de manera ptima a pH de 6. Algunos
van casos espordicos, pero en la literatura otorrinolaringo- autores no la consideran una enfermedad sino un desarrollo
lgica se seala una incidencia de 9 a 54%. Las otitis externas saproftico del moho.

120
Captulo 11 - Otomicoss 121

Figura 11-3. Examen directo, filamentos y cabezas aspergilares


(KOH 40x].

zonas puntiformes ms oscuras de color gris, caf (marrn),


Figura 11-1. Otomicoss por Aspergillus. verde o negro (fig u ra 11-2). A veces hay tapones de aspecto
algodonoso o de consistencia membranosa que recuerdan al
papel secante o al queso Camembert. En etapas tardas,
cuando hay miringitis granulosa, la mem brana timpnica es
Cuadro clnico de color rosado, con estras y granulaciones (gotas de roco);
casi nunca se perfora. La evolucin es crnica con periodos
Se desconoce cunto dura el periodo de incubacin. Se
de agudizacin. Cuando se presenta otorrea, quiz se trate de
manifiesta como una afeccin generalmente unilateral del
una infeccin mixta.
conducto auditivo externo (91a 95%), que puede extenderse
En presencia de alteraciones inmunitarias, especialmen
desde la m em brana timpnica hasta el meato (fig u ra 11-1).
te en sujetos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Se caracteriza por inflamacin y descamacin; casi nunca
(SIDA) o leucemias, y en diabticos, puede haber sordera
hay otorrea. El hongo, las clulas epiteliales y el cerum en dan
permanente, hay afeccin de estructuras cartilaginosas, e
lugar a tapones membranosos. Hay prurito, ardor o sensa
incluso puede haber diseminacin cerebral.
cin de quem adura y, en ocasiones, dolor (otalgia). Suele
haber sensacin de cuerpo extrao e hipoacusia de mediana
intensidad, transitoria e intermitente. Clasificacin
El estudio otoscpico m uestra en la superficie del con
ducto auditivo externo placas o membranas blanquecinas Se aceptan tres tipos: 1) cuando el hongo ocupa cavidades de
con aspecto aterciopelado, de fieltro o pulverulento, con mastoidectoma de m uro bajo; 2) si es un patgeno superfi
cial, y 3) cuando es un microorganismo patgeno profundo
o invasor.

Estudio micolgico
El examen directo con agua destilada, hidrxido de potasio,
yodopovidona (Lugol) o negro de clorazol, de las escamas,
costras y exudado, muestra los elementos fngicos en abun
dancia; casi siempre hay filamentos gruesos de 1 a 4 micr-
metros de dimetro con vesculas y formas de reproduccin,
como cabezas aspergilares y sus esporas (fig u ra 11-3). A
veces se observan levaduras, las cuales se pueden tipificar
con CHROMagar-Candida. Es posible utilizar blanco de
calcoflor y microscopa de fluorescencia.
El cultivo se efecta a tem peratura ambiente, en medio
glucosado de Sabouraud simple o con antibacterianos, pero
sin Actidione, pues inhibe el crecimiento de casi la totalidad
Figura 11-2. Exploracin con otoscopio. de los agentes causales; tambin se usa agar papa y agar Cza-
122 Seccin II - Micosis superficiales

Figura 11-4. Aspergillus flavus.

Figura 11-5. Aspergillus niger, estudio microscpico.


pek (figuras 11-4 y 11-5) (caps. 20 y 23). Tambin deben rea
lizarse frotis y cultivo para bacterias.

un antisptico dbil en solucin, como agua de Alibour, ci


Datos histopatolgicos do actico al 2%, solucin de Burow al 2%, o alcohol de 70;
ha dado magnficos resultados el m ercurocromo (timerosal
La biopsia no es indispensable. Se encuentra hiperqueratosis o tiomersal al 1%).
con paraqueratosis, acantosis m oderada y, en dermis super Si hay infeccin bacteriana, se usa solucin de timol al
ficial, infiltrados inflamatorios moderados. Se pueden obser 1% o antibacterianos tpicos. En candidosis (candidiasis), da
var los filamentos micticos gruesos, que se visualizan mejor excelentes resultados la nistatina en ungento, suspensin o
con PAS (cido perydico de Schiff) o tincin de Gomori- gel, 100 000 U/ml, dos aplicaciones al da.
Grocott. Se han utilizado numerosas sustancias tpicas, entre las
que se sealan: clioquinol (Vioformo), polimixina B, neo-
micina, cresilato, hidrocortisona, ciclopiroxolamina, tolnaf-
Datos de laboratorio tato al 1%, natamicina al 5%, anfotericina B, miconazol,
clotrimazol al 1%, bifonazol al 1%, ketoconazol o cualesquie
No se practican estudios inmunolgicos ni serolgicos, pero
ra de los imidazoles tpicos al 1 o 2%, dos veces al da. La
se ensaya una tcnica de inmunofluorescencia para llegar a
solucin de anfotericina B se prepara a razn de 1 mg/1 mi
un diagnstico rpido.
(anfotericina B, 100 mg y agua estril 100 mi).
Con el m todo de microdilucin CLSI (del ingls Clini
Diagnstico diferencial cal and Laboratory Standar Institute) se ha encontrado resis
tencia a itraconazol y sensibilidad a anfotericina B y
Otitis bacteriana, dermatitis seborreica, imptigo, dermatitis voriconazol. Con el mtodo E-test para sensibilidad a anti-
por contacto, furunculosis, miringitis tuberculosa. En oca fngicos se ha encontrado que el voriconazol in vitro es ms
siones una tia de cabeza, cara o pabelln auricular puede potente que el itraconazol contra infeccin por Aspergillus
extenderse hacia el conducto auditivo externo y simular oto- spp. y C. albicans.
micosis (figura 6-9). No est bien probada la utilidad de los antimicticos sis-
tmicos, aunque se han usado itraconazol, fluconazol, vori
conazol y posaconazol; estos medicamentos resultan
Complicaciones fundamentales en la otitis maligna fngica complicada con
mastoiditis y meningitis.
Infeccin bacteriana previa o agregada, ms a menudo por
Corynebacterium, Escherichia, Pseudomonas, Proteus, Micro
coccus, Staphylococcus y Streptococcus. No son tan frecuentes
Pronstico
la otitis media y la mastoiditis. Son excepcionales la sordera
y la diseminacin al sistema nervioso central. Es benigno, la enfermedad es crnica y las recurrencias son
frecuentes.

Tratam iento
Prevencin
Se recomienda higiene razonable y secado adecuado; elimi
nacin del exudado y los tapones. Es conveniente el aseo con Higiene y secado adecuado, especialmente en nadadores.
Captulo 11 - Otomicosis 123

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i
Micosis subcutneas

Contenido
12 M icetom a 14 Crom ob lasto m ico sis

13 Esp o ro trico sis 15 La c a z io sis [lobom icosis]

12 Micetoma

Fue descrito en el Atharva Veda en India hace siglos. Segura En 1906, A. Laveran observ M icrococcus pelletieri (A. p elle
mente la primera observacin cientfica corresponde a Engel- tiert) en Senegal. En ese mismo ao, Emile Brumpt seal
bert Kaempfer, un mdico y viajero alemn que en 1694 hizo que varios hongos podan originar la misma enfermedad y
una descripcin de esta enfermedad que observ en Malabar, describi Indiella somaliensis (S. som aliensis) y cultiv M.
India, como parte de su tesis doctoral en Holanda. En 1842, mycetomi (-m ycetomatis); en 1928, M. Lngeren tambin
John McGill, un cirujano ingls, observ estos padecimientos aplic el trmino a casos producidos por Actinomyces y
en Madrs, en la regin de Madura en India. En 1846, J. Nocardia. En 1909, G. Tarozziy, en 1911, Radeli describieron
Godfrey, un cirujano, tambin en Madrs, hizo la primera casos producidos por hongos de granos blancos (M onospo-
caracterizacin en la literatura mdica y la public en The Lan- rium apiosperm um ). La separacin en eumicetomas y acti-
cet con el ttulo Diseases o fth e fo o t not hitherato described y la nomicetomas fue sugerida primero por E. Pinoy en 1913,
denomin morbus tuberculosis pedis. En 1846, L. Colebrook luego por Albert John Chalmers y el capitn R. G. Archivald
le llam pie de Madura. En 1860, Minas describi lesiones en en 1916 y posteriormente, por Pedro Lavalle en 1961.
la mano y, en 1855, Ballingali, en los huesos. En 1860, Henry En 1874, Ch. McQuestin seal la existencia de miceto-
Vandyke Crter acu el trmino micetoma, constat la pre mas en Amrica, en Sonora, Mxico, y en 1911, Ricardo
sencia de granos negros, y los seal como partculas fngicas; Cicero estudi por vez primera casos de micetomas en
en 1874, public sus observaciones en una monografa, On Mxico y los comunic un ao ms tarde. En 1945, Antonio
mycetoma or thefungus disease o f India. En 1893,}. E. Bocarro Gonzlez-Ochoa demostr que Actinomyces mexicanus y
propuso el mecanismo de inoculacin traumtica. N ocardia brasiliensis son la misma especie (figura 1-11).
En 1894, R. Boyce y N. F. Surveyor observaron que, ade En 1947, Fernando Latap, al tratar con sulfonas a una
ms de los hongos, los actinomicetos tambin eran una cau paciente que padeca lepra lepromatosa nodular y micetoma
sa de la infeccin y, en ese mismo ao, M. H. Vincent aisl observ la notable mejora de ambas enfermedades, por lo
Streptothrix (Actinom adura) m adurae en un caso argelino. que propuso su empleo en actinomicetomas (figura 1-9).

125
126 Seccin III - Micosis subcutneas

En 1994, El Sheikh Mahgoub, en su historia del miceto- seroso o purulento donde se encuentra el parsito formando
ma en el Sudn, seala que este parece ser el lugar donde se granos, que manifiestan la formacin in vivo de colonias.
origin. Este autor, junto con Ahmed Hassan Fahal, ha con El trmino micetoma se ha utilizado de manera impro
tribuido al conocimiento de los datos epidemiolgicos, clni pia para designar las bolas fngicas o aspergilomas, as como
cos, de imagenologa y anatomopatolgicos, as como de la los seudomicetomas producidos por dermatofitos.
teraputica del micetoma en frica.
En 2007, Alexandro Bonifaz, Guadalupe Ibarra, Amado
Sal y colaboradores, en el Hospital General de Mxico, Datos epidemiolgicos
comunicaron 15 casos en nios menores de 15 aos, de una
Hay micetoma en todo el mundo; su distribucin depende de
poblacin de 334 casos estudiados durante 25 aos. En 2008,
condiciones geogrficas y ecolgicas; se encuentra sobre todo
Bonifaz, S. de Hoog, Michael McGinnis y colaboradores,
en una banda transversal que sigue el Trpico de Cncer entre
describieron C ladophialophora bantiana como causa de
los grados 14 y 33 de latitud norte, principalmente en Latino
eumicetoma de granos negros. En 2006, Roberto Arenas
amrica, Asia y frica (figura 12-1). En 1963 se obtuvieron
coordin una monografa editada en Espaa, en 2008 publi
datos de la distribucin geogrfica mundial de 854 casos; fue
c con Marheen Ameen el desarrollo de terapias emergentes,
ron actinomicetomas en 60% y eumicetomas en 40%. Se
y en 2010 relat la experiencia con carbapenemas en miceto-
encontr la siguiente frecuencia: N. brasiliensis** 32%; Madu-
mas resistentes a sulfonamidas en el Hospital General Dr.
rella m ycetomatis* 19%; Actinomadura pelletieri** 9%; A.
Manuel Gea Gonzlez en la ciudad de Mxico.
m adurae** 8%; Streptomyces som aliensis** 7%; Leptosphaeria
senegalensis* 5%, y M onosporium apiosperm um * 3%. La dis
tribucin de las especies causales vara segn el clima, el relie
Sinonimia ve del suelo, la precipitacin pluvial y otros factores ecolgicos.
Pie de madura, maduromicosis. Mxico es el pas de Amrica con mayor nmero de casos; la
ltima casustica nacional recopil 2 631 casos.
Los eumicetomas predominan en frica y Asia, espe
Definicin cialmente en India, mientras que los actinomicetomas son
ms comunes en Latinoamrica; sin embargo, la prevalencia
Sndrome anatomoclnico de tipo inflamatorio crnico, que
en el mundo y en la parte austral de Sudamrica es la misma.
depende de inoculacin traumtica exgena de hongos o acti-
En Mxico, los eumicetos generan menos de 2% de los mice-
nomicetos aerobios y se denomina eumicetoma o actinomice-
tomas.
toma. Afecta la piel, el tejido celular subcutneo, a menudo
huesos, articulaciones y, en ocasiones, visceras. La localizacin
ms frecuente es el pie, y se caracteriza por aumento de volu *Hongo.
men, deformacin del rea y fstulas que drenan exudado **Actinomiceto.
Captulo 12 - Micetoma 127

Figura 12-2. Micetoma por Nocardia, afeccin del pie.

Los micetomas predominan en varones, con una propor


cin de 4:1; se presentan en ms de 60% de campesinos que
andan descalzos o usan sandalias (huaraches), quienes estn Figura 12-3. Micetoma de pierna, seudondulos caractersticos.
ms expuestos a los agentes causales y a traumatismos (figu
ras 12-2 y 12 -3 ). La edad promedio de presentacin es entre
los 16 y los 30 a 45 aos. Se puede observar desde los seis aos tancia Jalisco, Nuevo Len, Guerrero, Veracruz, San Luis
de edad; antes de los 15 ambos sexos parecen tener igual pre Potos, Guanajuato y Michoacn.
disposicin o hay una relacin de 3:1 con predominio en En Mxico, los actinomicetos se observan en 98%,
varones, y 11.5% de los afectados lo adquiere a esta edad. El N ocardia causa 86% de los micetomas, de los cuales 71%
tiempo de evolucin en el momento del diagnstico es muy depende de N. brasiliensis. En Guatemala la frecuencia es
variable: desde dos meses hasta 54 aos, pero casi siempre es semejante. En frica, el porcentaje es menor de 5%. Este
de dos a tres aos. En general, las mujeres consultan menos microorganismo predomina en clima tropical hmedo con
antes de los cuatro aos; no se sabe si esto se debe a la evolu precipitacin pluvial de 600 a 2 000 milmetros.
cin ms lenta o a que toleran ms el micetoma. En Mxico, Actinomadura m adurae se observa en 10%; la
Se considera que el estado nutricional, la higiene y la frecuencia es semejante en frica del este y el oeste; es ms alta
salud general influyen sobre la incidencia, pero parece que en Venezuela. En Mxico se distribuye en tres focos: centro-
depende ms de exposicin al suelo y de los hbitos, por lo occidental (San Luis Potos, Quertaro, Guanajuato, Jalisco y
que puede considerarse una enfermedad ocupacional; por Michoacn), centro-meridional (Oaxaca, Guerrero y Puebla)
ejemplo, en acarreadores de caa de azcar se observa en la y el foco Occidente de Hidalgo (en los lmites con Puebla y
espalda. En Mxico, alrededor de 25% de los casos se localiza Veracruz); predomina en el sur de Guanajuato (51%), norte de
en el tronco; en ocasiones se ha originado en el sitio de algn Michoacn, parte de Jalisco y Quertaro, sur de Puebla, norte
traumatismo sufrido en campos deportivos. de Oaxaca, y Guerrero. Este microorganismo es preponderan
Las reas endmicas son relativamente ridas, con esta te en mujeres; se observa en alturas de 1 500 a 2 000 m sobre el
ciones lluviosas cortas y temperatura constante; los hongos nivel del mar, en zonas ms bien secas.
predominan en climas templados. En Asia y frica, es pre Streptomyces somaliensis predomina en frica, en espe
ponderante en regiones intertropicales con clima subtropical cial Somalia, Sudn, Etiopa, Nigeria y Senegal, en pases del
de altura o tropical senegals, con precipitacin pluvial de Oriente Medio, y en Amrica se han informado 30 casos. Se
150 a 1 000 mm. El lugar de mayor prevalencia en el mundo presenta en regiones con precipitacin pluvial de 50 a 250
es Sudn, donde se calculan 300 a 400 casos al ao. Tambin mm; en Venezuela se observa en 13%; en Mxico es poco
es altamente endmico en India y Senegal para los hongos, y frecuente y predomina en varones. En 2008 se describi
en Mxico, Centroamrica y Sudamrica para los actinomi- Streptomyces sudanensis sp.
cetos. Hay situaciones ambientales paralelas entre India, A ctinom adura pelletieri es frecuente en frica occiden
frica y Mxico, como estacin de lluvias de junio a octubre, tal; tiene predileccin por las zonas con 500 a 800 mm de
estacin seca y fra de octubre a marzo, as como caliente y precipitacin pluvial, es decir, por clima sudans y precipita
seca de marzo a junio. En Europa y EUA, los casos son espo cin pluvial tropical; en Mxico se ha observado en Nuevo
rdicos. En Amrica se ha estudiado ms en Brasil, Venezue Len y Oaxaca.
la y Mxico; en este ltimo pas predomina en el centro, el Se han reconocido ms de 33 especies de hongos como
norte y el noroeste de la Repblica; el estado donde se han agentes causales. El ms frecuente de granos negros es
diagnosticado ms enfermos es Morelos, le siguen en impor- M adurella mycetomatis, sobre todo en regiones semiridas;
128 Seccin III - Micosis subcutneas

Cuadro 12-1. Clasificacin de los agentes de actinomicetomas y de eumicetomas

Nocardia brasiliensis (Lindenberg [Castellani y Chalmers, 1914]]


N. asteroides [Eppinger [Blanchard, 1896]]
N. caviae [ N. otitidis caviarum [Snijders, 1924]]
Granos
N. transvalensis [Pijper y Pullinger, 1927]
Actinomicetomas blanco-amarillentos
Nocardiopsis dassonvillei (Brocq-Rousseu [Meyer, 1976]]
Streptomyces somaliensis (Brumpt [Waksman y Henrici, 1948]]
Actinomadura madurae [Vincent [Lechevalier, 1970]]

Granos rojos A. pelletieri [Laveran [Lechevalier, 1970]]

Pseudallescheria boydii (Negroni y Fischer [McGinnis Padhye y Ajello, 1982]]


[ Scedosporium [Monosporium] apiospermum]
Neotestudina [Zopfia] rosatii (Segretain y Destombes, 1961]
Acremonium ( Cephalosporium] falciforme [Camn [Gams, 1971]]
A. kiliense (Grtz, 1925]
A. recifei [Arta, Lao y Lobo [Gams 1971]]
Fusarium moniliforme
Granos blancos
F. solani
Aspergillus nidulans
Corynespora cassicola
Cylindrocarpon cyanescens
Chaetosphaeronema larense
Phaeoacremonium
Hyalopus
Eumicetomas Madurella mycetomatis [Laveran [Brumpt 1905]]
M. grisea [Mackinnon, Ferrada y Montemayer, 1949]
Pyrenochaeta romeroi [Borelli, 1959]
P. mackinnonii
Pseudochaetosphaeronema larense
Exophiala jeanselmei [Langeron [McGinnis y Padhye, 1977]]
Curvularia lunata
Granos negros C. geniculata [Conchiobolus geniculatus] [Tracy y Eari [Boedijin, 1933]]
Leptosphaeria senegalensis [Segretain, Baylet, Darasse y Camain, 1959]
L. tompkinsii
Glenospora clapieri
Plenodomus avramii
Phialophora verrucosa
Arthrographis kalrae
Cladosporium carrioni

M. grsea en regiones tropicales (50% de los casos a escala El gnero N ocardia tiene ms de 30 especies, 11 de inte
mundial proviene de Sudamrica), y Pyrenochaeta romeroi rs mdico, la ms habitual es N. brasiliensis y son poco fre
se observa en reas lluviosas intensas; los ms frecuentes de cuentes N. asteroides y N. otitidis caviarum (cap. 25). Los
granos blancos son: Pseudallescheria boydii (Scedosporium mtodos moleculares, como el anlisis de la secuencia de la
[M onosporium] apiosperm um ), Acrem onium spp. y Fusarium subunidad 16S rRNA, han permitido la identificacin preci
spp. Excepcionalmente se han observado en un mismo indi sa de N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans, complejo
viduo dos micetomas por diferentes microorganismos cau N ocardia nova y complejo N. transvalensis, N. farcinica,
sales o un micetoma por dos microorganismos causales, sean N. asteroides patrn VI de susceptibilidad, N. brasiliensis, N.
hongos o actinomicetos. parabrasiliensis y N. otitidis-caviarum. N. transvalensis es
una especie rara, resistente a los antibiticos, que se presenta
en sujetos con alteraciones inmunitarias, pero habitualmente
Etiopatogenia se relaciona con nocardiosis (cap. 25).
El gnero A ctinom adura tiene un peptidoglucano que
Se consideran 33 especies de hongos verdaderos y nueve de contiene cido mesodiaminopimlico, cido murmico
actinomicetos que se clasifican como se muestra en el cuadro N-acetilado y madurosa (3-O -m etil-D -galactosa) y cuyos
12-1. Recientemente, por medio de anlisis de espaciador granos estn unidos por un cemento compuesto por exopo-
transcrito interno (ITS, del ingls internally transcribed spa- lisacridos cidos, en contraste con los exopolisacridos
cer) y de las regiones hipervariables D I y D2 de la subunidad neutros del cemento de los granos de Nocardia. La composi
ribosomal 28S, se ha identificado a M adurella pseudom yceto- cin de G-C del cido desoxirribonucleico (DNA) es de 66 a
matis y a C ladophialophora bantiana. 72 mol%, y la especie tipo es A. madurae. Se ha propuesto el
Captulo 12 - Micetoma 129

nombre de A. latina para A. pelletieri. La especie A. dassonvi- y parsito. En la ltima fase de invasin, es posible que afecte
llei fue transferida a Nocardiopsis dassonvillei. tendones, nervios, as como vasos sanguneos y linfticos;
Los microorganismos causales viven como saprofitos en casi nunca ocurre diseminacin linftica o hematgena. La
la Naturaleza, en el suelo o en los vegetales, como acacias evolucin es progresiva y slo en pocos enfermos hay cierta
(familia Mimosaceae). Se introducen a la piel de seres huma limitacin (minimicetomas); parece que los micetomas
nos por medio de algn traumatismo, habitualmente una pequeos dependen de mejor inmunidad del husped
espina vegetal, pero pueden hacerlo mediante astillas de (mediante ensayos inmunolgicos, se relacionan con mayor
madera, piedras, instrumentos metlicos, picaduras de insec concentracin de nitritos y nitratos sricos) y menor viru
tos o mordeduras de animales con contaminacin por tierra. lencia de la cepa. Se ha dicho que las mujeres tienen un fac
Despus de la penetracin se observa crecimiento lento del tor de resistencia antimicetoma, pero en realidad el
microorganismo, con respuesta inmunitaria ineficaz y acu micetoma se agrava durante el embarazo, debido a las con
mulacin de neutrfilos. centraciones altas de estrgenos, que se reducen despus del
Hay evidencia de que los hongos que causan el miceto parto y esto mejora el micetoma. Hay evidencia in vitro de
ma pueden desarrollar cambios adaptativos in vivo, como que la progesterona disminuye el crecimiento de diversos
duplicacin de la pared celular, crecimiento y proliferacin agentes de eumicetoma; asimismo, se ha mostrado inhibi
del citoesqueleto de carbohidratos, y desarrollo de exotoxi- cin de cepas de N. brasiliensis con el uso de (-estradiol; sin
nas, que tal vez puedan afectar la capacidad de la respuesta embargo, en un estudio in vivo en ratones, la progesterona y
inflamatoria del husped para destruir el microorganismo; la testosterona estimularon el desarrollo del micetoma cuan
se observan depsitos de inmunoglobulinas en la periferia do fueron inoculados con N. brasiliensis. Por otra parte, al
del grano. Asimismo, se ha encontrado que los plsmidos de medir hormonas sexuales esteroideas en pacientes con mice
las especies de N ocardia (en especial N. asteroides, N. otitidis- toma por N. brasiliensis, se ha observado disminucin de las
caviarum y N. farcin ica) aportan propiedades fenotpicas principales hormonas: foliculoestimulante (FSH), luteini-
importantes, as como factores de virulencia. En S. som alien- zante (LH), testosterona y dihidrotestosterona, es decir, un
sis se ha demostrado la produccin de proteasa extracelular, abatimiento en el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas, mien
que afecta la capacidad de los macrfagos para matar bacte tras que en A. m adurae hay aumento de hormonas gonado-
rias in vivo, as como la presencia de las formas cocoides o trpicas hipofisarias (FSH y LH) y decremento de las sexuales
filamentosas con una pared gruesa (formas L) que pueden femeninas estradiol y progesterona. Tambin se ha observa
influir sobre la persistencia y latencia. do predisposicin a micetomas en pacientes que reciben
Las fracciones derivadas de A. m adurae como son su inmunosupresores, glucocorticoides y otros medicamentos.
extracto citoplsmico (obtenido del sobrenadante de cultivo) Se ha detectado respuesta inmunitaria celular adaptativa
y una protena purificada de 20 kDa muestran accin inhibi deficiente relacionada con la baja produccin de interfern
toria sobre la respuesta proliferativa de linfocitos humanos. gamma (IFN-y) y concentraciones altas de inmunoglobuli
En general, hay alta resistencia a la infeccin, no ocu nas (IgG 3, IgG 4). Asimismo, estudios inmunolgicos han
rren alteraciones linfocitarias y slo en un informe se consi revelado que los neutrfilos son menos eficientes en cuanto al
dera que la diabetes es una enfermedad predisponente. En la desarrollo de una respuesta inmunitaria eficaz, dado que se
literatura mdica se han informado casos en receptores de han encontrado alteraciones de los receptores para interleuci-
trasplante de rganos slidos; las especies de Acrem onium na 8 (IL-8), xido ntrico sintasa (ONS) y receptor de comple
son las ms involucradas. mento 1 (CR1); el grado de deficiencia de la sintasa de ON
Tras das, semanas o meses de incubacin, los microor se correlaciona de manera particular con el tamao de las
ganismos emiten filamentos en los tejidos y se apelotonan en lesiones.
colonias ms o menos compactas llamadas granos, que se
eliminan en un exudado mucoide o purulento a travs de Cuadro clnico
fstulas. En los tejidos alrededor del grano, aparece reaccin
tisular formada principalmente por polimorfonucleares, El periodo de incubacin vara de algunas semanas a meses
fibrosis y neoformacin vascular. Es probable que desempe o aos. Suele afectar una regin; el sitio ms frecuente son las
en un papel los vasos, pues las lesiones estn muy vascula- extremidades inferiores en 60% (figuras 12-2 y 1 2 -3 ); predo
rizadas, y se han demostrado algunas anormalidades en mina en el pie, aunque puede observarse en cualquier otra
arterias y arteriolas, como hipertrofia de la muscular media, localizacin, como pierna, rodilla, muslo, mano, antebrazo,
fibrosis de la ntima y con menor frecuencia arteritis o cam brazo, hombro, pared abdominal, regin preesternal o dorso,
bios isqumicos; en algunos casos, se ha cuestionado la pre y casi nunca en la cara o la cabeza (figuras 1 2 -4 a 1 2 -7 ). El
sencia de vasculitis leucocitoclstica. En granos de sitio del micetoma tiene relacin directa con el de inocula
actinomicetomas, se ha demostrado un cemento de unin, cin, por eso en Mxico hay afeccin del tronco en 20% de
que en A. m adurae constituye un polisacrido cido sulfata los enfermos.
do y uno neutro en N. brasiliensis; en M adurella no hay El sndrome se caracteriza por aumento de volumen,
cemento, sino quitina. deformacin de la regin y muchos orificios fistulosos, sitios
La lesin se extiende por contigidad; las alteraciones de salida de exudado filante o seropurulento donde se
seas dependen de la osteofilia de la reaccin entre husped encuentran los llamados granos (figura 1 2 -7 ). En muchas
130 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 12-4. Micetoma por Nocardia. A ] Pectoral. B ) De antebrazo. Figura 12-6. Micetoma por Nocardia, mediodorsal.

ocasiones se advierte un rodete mamelonado y carnoso en el ra 1 2-6A y B ); los laterodorsales (figura 1 2 -9 ) invaden la
orificio de la fstula, que antiguamente se confunda con pleura y el pulmn y llegan a salir por la pared anterior del
nodulos (figura 1 2 -3 ); el orificio tambin puede encontrarse trax (figura 1 2 -1 0 ).
en el fondo de una depresin; a veces hay ulceraciones y cos Quiz haya incapacidad funcional por fibrosis de tejidos
tras melicricas. Aparecen cicatrices ms o menos retrctiles, blandos, aumento de volumen, o dolor, pero depende sobre
fibrosas, hipopigmentadas o hiperpigmentadas (figura 12 -4 todo de la localizacin y es mayor cuando afecta una articula
A y B ). cin; por ejemplo, los micetomas que atacan la rodilla causan
La evolucin es lenta pero progresiva, sin regresin flexin permanente, anquilosis minusvalidante y claudica
espontnea. Se extiende tanto en la superficie como en pla cin.
nos profundos, tejido subcutneo, msculos y huesos, los Los sntomas subjetivos carecen de importancia, por lo
cuales quedan afectados segn el microorganismo causal. cual el enfermo acude en etapas tardas, con lesiones bien
Invade e incluso destruye huesos pequeos como los del pie desarrolladas. El cuadro clnico por lo general es indoloro, y
(figura 1 2 -8) y las vrtebras, mientras que los grandes, como se ha sugerido que esto se debe a la produccin de sustancias
tibia y fmur, resisten ms, pero hay excepciones. que tienen accin anestsica. Slo en 18% de los pacientes
Los micetomas mediodorsales despus de afectar las hay dolor; ste puede deberse a la expansin sea causada
vrtebras llegan a la mdula espinal y causan parapleja (figu por los granulomas, a sobreinfeccin bacteriana, y en las

Figura 12-5. Micetoma por Nocardia, regin gltea. Figura 12-7. Micetoma inguinal por Nocardia.
Captulo 12 - Micetoma 131

Figura 12-10. Micetoma con afeccin pulmonar A ], bronquial B ) y


Figura 12-9. Micetoma laterodorsal por Nocardia. pleural C ) [radiografa y TAC helicoidal].
132 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 12-12. Micetoma podal, "m etstasis" en hueco poplteo.

pie a la regin inguinal, o de inoculaciones mltiples (figura


12-12). Se han descrito formas sin fstulas, y presentaciones
intraseas, o slo peristicas.
Hoy se observan con relativa frecuencia casos pequeos
o minimicetomas (figuras 1 2 -1 3 y 1 2 -1 4 ); son nicos o ml
tiples, de formas variadas, sin aumento de volumen, con una
Figura 12-11. A. pelletieri. A ] Histopatologa [HE 10x]; B ) cultivo
en Sabouraud.

fases tardas, a dao de nervios debido a la intensa reaccin


fibrosa, endarteritis obliterante o hipoperfusin nerviosa.
Los micetomas ceflicos se pueden acompaar de cefalalgia
y crisis convulsivas.
En la afeccin actinomictica, ms frecuente en Mxico,
a menudo hay infeccin bacteriana agregada; ello origina
dolor y se acompaa de prdida de peso, anemia, febrcula y
quiz amiloidosis visceral. Los casos extremos pueden llevar
a la muerte. Hay variedades clnicas segn la especie causal.
En todas las fases de desarrollo, los eumicetomas estn ms
circunscritos; las lesiones crecen lentamente, tienen mrge
nes bien delimitados, y permanecen encapsuladas durante
periodos prolongados, mientras que en los actinomicetomas
las lesiones son ms inflamatorias, ms destructivas y capa
ces de invadir huesos en fases tempranas de la enfermedad.
Los micetomas pueden considerarse atpicos por su ubi
cacin, nmero, tamao, forma y otros aspectos (figura
12-11). Por ejemplo, un micetoma en la cara es excepcional,
lo mismo que se encuentre ms de uno o hasta tres; en oca Figura 12-13. Micetoma en nios. A ) Comn. B ] Minimicetoma
siones, el segundo depende de metstasis, por ejemplo del palpebral.
Captulo 12 - Micetoma 133

^ k

Figura 12-14. Micetoma en pliegue de codo. Figura 12-15. Micetoma por A. m adurae, que predomina en la
regin plantar.

o dos fstulas, casi nunca localizados a las extremidades infe povidona (Lugol) o en solucin salina, y se observan al
riores. Afectan a nios, adolescentes o adultos jvenes; se microscopio sin modificaciones en el color, la forma, el
originan por N. brasiliensis; no afectan estructuras profun tamao ni la consistencia (cuadro 12-3). En general, basta el
das ni huesos, y muestran buena respuesta al tratamiento examen en fresco para diagnosticar N ocardia, A. pelletieri, A.
con sulfonas o sulfonamidas. Hay controversia respecto a si m adurae y S. somaliensis (figuras 12-11, 12-18 a 12-23) pero
es una forma clnica separada o una fase temprana; en estos
casos, se sugiere la posibilidad de mejor estado inmunitario
del husped y diferente virulencia de las cepas.
En el cuadro 12-2 se listan datos representativos de algu
nos tipos de micetomas (figuras 12-15 a 12-17). El micetoma
por A. m adurae se localiza sobre todo en la planta y los bor
des de la misma (figura 12-15); las localizaciones extrapoda-
les son muy raras. Desde el punto de vista morfolgico, son
m s v o lu m in o so s, ab o llo n ad o s, de co n siste n cia dura, con
pocas fstulas, y pueden semejar procesos tumorales. Presen
tan un aspecto poco inflamatorio, con orificios fistulosos
pequeos.

Estudio micolgico
En el examen directo, los granos eumicticos y de A. m adu
rae se observan a simple vista; los otros se colocan en yodo- Figura 12-16. Micetoma por 5. som aliensis.

Cuadro 12-2. Datos caractersticos de algunos micetomas

Actinomicetomas

Agente causal Edad Sexo Inflamacin Orificios fistulosos Consistencia Osteofilia


N. brasiliensis Adultos M Intensa Abundantes, grandes, Firme con infiltracin Intensa, geodos
mamelones perifrica
A. pelletieri Adultos M Intensa Abundantes Firme Intensa, microgeodos
A. madurae Adultos F Leve Pequeos Dura Intensa, macrogeodos
S. somaliensis Adultos M Leve Escasos Dura Leve

Mmimicetomas

N. brasiliensis Jvenes, nios M/F Leve Escasos, "nodulos" Poca infiltracin No hay

Eumicetomas
M. myeetomatis Adultos M Leve Escasos, "qusticos" Dura Macrogeodos
134 Seccin III - Micosis subcutneas

El citodiagnstico puede ser de utilidad en muestras


obtenidas por medio de aspiracin con aguja fina y tincin
con PAS. Tambin es conveniente realizar un frotis y colo
rear con tincin de Gram, de Fite-Faraco o de Kinyoun.
El cultivo se efecta en gelosa glucosada de Sabouraud a
temperatura ambiente; las colonias crecen en das o semanas.
Se pueden utilizar agar sangre, agar infusin cerebro-cora-
zn y medio de Sabouraud con extracto de levadura, Cza-
pek-dox y Lactrimel; si se sospecha un actinomiceto, no se
deben utilizar medios con antibacterianos, y si se sospechan
hongos verdaderos, no ha de usarse cicloheximida; si en
los hongos hay fallas en la esporulacin se pueden intentar
otros medios de cultivo.
N ocardia origina colonias blanco-amarillentas, plegadas
Figura 12-17. Micetoma eumictico de granos blancos. o de aspecto yesoso, que se han comparado con palomitas
de maz (figuras 1 2 -2 9 y 12-30).
Streptomyces somaliensis genera colonias de color ama
es ms difcil hacerlo en los eumicetomas (figuras 1 2 -2 4 a rillo sucio (figura 1 2 -3 0 ) que se tornan negruzcas en el cen
12-28). Sin embargo, pueden confundirse con cmulos de tro despus de 10 das (figura 1 2 -3 1 ). Las colonias de
neutrfilos, o cuerpos extraos. Actinom adura m adurae (antes Streptomyces o N ocardiaform

Cuadro 12-3. Caractersticas de los granos de micetoma

Categora Color Especie Tamao Clavas Forma Consistencia Biopsia HE*

N. brasiliensis 20 a 200 Reniforme Blanda Pequeo, ambfilo


mieras

N. asteroides 20 a 200 Reniforme Blanda Pequeo, ambfilo


mieras
Blanco
N. caviae 20 a 200 Reniforme Blanda Pequeo, ambfilo
Actinomi- amarillento mieras
cticos
5. somaliensis 2 mm - Ovoide, Dura Plido, estras centrales
redondeada

A. madurae 1a 20 mm + Cartogrfica Blanda Hematefilo [violeta]

A. pelletieri 200 a 500 Festn Redondeada Firme Rojo, "esfera rota"


Rojo
mieras

Pseudallescheria boydii 500 mieras - Ovalada Blanda Rosado


a 2 mm

Scedosporium [Monospo- 500 mieras - Fragmentada Blanda Periferia rosada


riu m j apiospermum a 2 mm Filamentos, vesculas

Neotestudina rosatii 500 mieras - Lobulada Dura Rosado


a 1 mm
Blanco
Acremonium sp. 500 mieras - Redondeada Blanda Rosado, vesculas
a 1.5 mm

Fusarium sp. 200 mieras - Redondeada Blanda Rosado


a 1 mm
Eumicticos
A. nidulans 200 mieras - Lobulada Blanda Plido
a 1 mm

Madurella mycetomatis 1 a 5 mm - Irregular, Firme Compacto o vesicular


abierta

M. grisea 1 mm _ Redondeada Firme Marrn con clulas


poligonales
Negro
Pirenochaeta romeroi 1 mm - Redondeada Blanda Compacto

L. senegalensis 0.5 a 2 mm - Redondeada Dura Negro

E. jeanselmei 0.2 a 0.3 - En arco Blanda Periferia densa


mm
Captulo 12 - Micetoma 135

Actinomicticos
Granos pequeos
Granos grandes

[Rojo]
a
Q 9 ^$
o
m <4

A c tin o m a d u ra p e lle tie ri N o ca rd ia spp.

(Blancos amarillento]

[Fleco]

Figura 12-18. Caractersticas de los granos de actinomicetoma. (Modificada de Segretain G, Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire
en mycologie mdicale. Paris. Maloine, 1979.]

m adurae) tienen aspecto creo o cerebriforme, son de color


beis (beige) o ligeramente rosado; el microorganismo crece
mejor en medio de Lowenstein-Jensen (figura 1 2 -3 2 ).
A. pelletieri produce colonias rojas (figura 12-1 IB y 1 2 -3 2 ).
Madurella mycetomatis origina colonias de crecimiento
variable, que al principio puede ser lento, y son glabras de
color blanquecino o ligeramente pigmentadas; luego difunden
en el medio un pigmento marrn (figura 1 2 -3 3 ); en corn
m eal es mejor la produccin de formas de reproduccin, hay
filides con aspecto de botella con conidios pequeos, redon
dos o piriformes, en los cultivos viejos hay esclerotes de 1 mm
(figura 1 2 -2 5 ). M. grsea es similar a la anterior, pero no difun
de pigmento; las colonias son estriles y en medios poco nutri
tivos producen picnidios (figura 1 2 -3 3 ). En general, las
* * * rnmm

Figura 12-19. Grano de Nocardia, examen directo. Figura 12-20. Grano de Nocardia, estudio histolgico (A y B ].
136 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 12-21. Grano de Nocardia asteroides. A ) Con tincin de PAS; B ] cido alcohol resistente (Kinyoun 4 0 x ],

colonias no son caractersticas y crecen a 28 y 37 C; M. myce- P yrenochaeta rom eroi genera colonias algodonosas
tom atisyM . grisea muestran crecimiento ptimo a 33 y 25 C, oscuras con un tinte negro; crece rpidamente y da lugar a
respectivamente (cuad ro 12-4). picnidios de 4 0 a 100 micrmetros con picnidiosporas elpti
Neotestudina (Zopfia) rosatii da colonias de crecimiento cas amarillentas. Pyrenochaeta m ackinnonii tiene picnidios y
lento, de color amarillento o marrn; en corn m e a r produ picnidiosporas de diferente tamao (figura 1 2 -2 5 ).
cen aseas de color oscuro; las aseas miden 30 micrmetros y Especies de L eptosphaeria dan colonias de crecimiento
contienen ocho ascosporas de dos clulas que miden 10 rpido, vellosas con pigmento negro; L. senegalensis en culti-
micrmetros (figura 12-24).

Figura 12-23. Grano de 5. som aliensis. A ] Examen directo.


Figura 12-22. Grano de A. madurae. A ] Examen directo. B ] Biopsia. B ] Biopsia.
Captulo 12 - Micetoma 137

Cuadro 12-4. Caractersticas de los cultivos de agentes de micetoma

Datos de la colonia

Consis
Categora Filamentos Especie tencia Color Aspecto Microscopa Crecimiento

N. brasiliensis Dura Blanco, ocre Seco, plegado, AAR, fragmenta en Rpido, 24 a 28 C


granuloso, vello cocos, bacilos
blanco

N. asteroides Blanda Amarillo, rosado, Seco, granuloso AAR, fragmenta en


Finos anaranjado vello blanco cocos
x i rriiLrd,
Actino- ramificados, N. caviae Firme "Beige", rosado, Seco, granuloso AAR Regular, 24 a 28 C
micticos cocoides, gris
gramposi- 5. somaliensis Firme "Beige", caf Rugoso, vello No AAR, no fragmenta Rpido, 24 a 28 C
tivos blanco

A. madurae Blanda "Beige", rosado Liso, cremoso, No AAR, no fragmenta Lento, mejor a 37 C
cerebriforme

A. pelletieri Firme Rojo coral Rugoso No AAR, no fragmenta Lento, mejor a 37 C

H P. boydii Blanco, caf Rugoso Filamentos y conidios Rpido, 30 a 37 C


1 piriformes, peritecios
A
N. rosatii Grisceo, caf Velloso, plegado Peritecios, aseas Lento, 24 a 28 C
L
redondeadas
|
Fila N Acremonium Blanco, rosado Velloso Filides alargadas Rpido 24 a 28 C
mentos 0 [Cephalos-
1a 4 S p orium j sp.
mieras, D M. myeeto- Caf, ocre, difunde Velloso Vesculas, esclerocios, Regular, mejor en PZ
Eumictico5 tabi E matis pigmento filides a 37 C
ques, M
vescu M. grisea Negro, gris, difun Velloso, compacto Filamentos, clamidos- Lento, mejor a 30 C
A
las de pigmento poras
T
1 P. romeroi Negro, gris Compacto Picnidios Regular, 24 a 28 C
L senegalensis Negro, gris Compacto Peritecios Regular, 24 a 28 C
c
E E. jeanselmei Cris, negro, difun Compacto, mu- Anelosporas Lento, 24 a 28 C;
0 de pigmento coide es mucoide a 30 C
S

AAR = cido alcohol resistente; caf = m arrn; PZ = agar papa (patata)-zanahoria.

vos viejos produce aseas con ocho ascosporas de 30 micr- contiene 19 enzimas y permite identificar en slo 3 o 4 h los
metros de dimetro (figura 1 2 -3 4 ); en L. tompkinsii, stas son agentes desarrollados en los cultivos, u otras, como API-20,
ms pequeas (figura 1 2 -2 5 ). API-32 o VITEK.
Curvularia lunata da colonias de color negro. Al princi Se han hecho inoculaciones experimentales en ratones y
pio P boydii y especies de Acrem onium (C ephalosporium ) conejillos de Indias (cobayos o cricetos). Para algunos, el
son blancas y luego generan diferentes colores (figura 1 2 -2 4 ) mejor animal es el conejillo de Indias; otros han utilizado al
(cap. 31); A. nidulans se caracteriza por la presencia de cleis- cojincillo plantar de ratones y han observado que el tamao
totecios (cap. 23 ). del micetoma depende de la magnitud del inoculo, pero tam
Petriellidium (Pseudallescheria) boydii (Allescheria bin de la virulencia de la cepa y de la inmunidad del hus
boydii) tiene un estado anamorfo, Scedosporium (M onospo- ped (figura 1 2 -3 7 ).
rium) apiosperm um , que tambin es un agente de micetomas N ocardia brasiliensis y A. m adurae son los ms virulen
de granos blancos; este ltimo produce monosporas en los tos, y los micetomas por hongos verdaderos son los ms dif
cultivos y la forma sexuada, peritecios (figura 1 2 -2 4 ; cap. 4). ciles de reproducir.
En caso de aislar Nocardia, se necesita un estudio fisio
lgico, pues N. brasiliensis hidroliza casena (figura 1 2 -3 5 );
con otras pruebas, como xantina, tirosina e hipoxantina es
Datos histopatolgicos
posible identificar otras nocardias (cu ad ro 12-5 y figura La imagen histolgica es inespecfica, pero en ocasiones orien
12-3 6 ). Los eumicetos tambin tienen caractersticas fisiol tadora. En casos de granos blandos, hay un absceso de poli-
gicas determinadas (cu ad ro 1 2 -6 ). Si estn disponibles, se morfonucleares, fibrosis y vasodilatacin. En granos duros,
pueden utilizar galeras comerciales, como API-ZYM que quiz se forme un verdadero granuloma tuberculoide; la dure-
138 Seccin III - Micosis subcutneas

H ongos blancos
Cultivo Grano

N e o te stu d in a
ro s a tii

P e trie llid iu m
CAllescheria)
b o yd ii

Peritecio S ce d o sp o riu m (M o n o s p o riu m


a p io sp e rm u m J

C e p h a lo spo riu m spp.


CAcrem onium J

Figura 12-24. Cultivos y granos blancos en eumicetomas. [Modificada de Drouhet E. En: Topley & Wilson's Microbiology and microbial
infections. 9th ed. London. Arnold 1998:4.)

za depende de una sustancia intercelular llamada cemento. En ria; son pequeos, de menos de 200 micrmetros (figura
minimicetomas, aparece una reaccin celular con fibrosis 12-20), excepcionalmente puede formar granos de mayor
intensa alrededor de los microabscesos. Lo ms importante tamao. Los de A. m adurae, como son hematefilos se tien
son las caractersticas de los granos en la tincin con hema- de color prpura; tienen contorno cartogrfico, miden 1 a 3
toxilina y eosina, y la afinidad por algunos colorantes. mm y presentan seudoclavas (fleco) en la periferia (figura
Los granos de N ocardia son ambfilos, multilobulados, 1 2 -2 2 ). Los de A. pelletieri se observan de color rojo-viol-
arrionados o vermiformes, con muchas clavas en la perife ceo, se fragmentan y dan la impresin de un plato roto;

H ongos negros
Cultivo Grano

M ad u re lla
m y c e to m a tis

Esclerote

L e p to sp h a e ria
senegalensis Peritecio

(n )
P yrenochaeta Picnidio
ro m e ro i
V5!
Figura 12-25. Cultivos y granos negros en eumicetomas. [Modificada de Drouhet E. En: Topley & Wilson's Microbiology and microbial
infections. 9th ed. London. Arnold 1998:4.)
Captulo 12 - Micetoma 139

Figura 12-28. M . m ycetom atis. A ] Grano vesiculoso. B ) Grano


Figura 12-26. M on o sp o riu m apiosperm um . A ] Grano en biopsia; compacto.
B ) peritecio de P. boydii.

Los granos por hongos verdaderos son poco frecuentes


miden 1 a 3 mm (figura 12-11). Los de S. somaliensis casi no en Mxico. De los microorganismos que producen granos
se tien, miden 0.5 a 1 mm, tienen forma redondeada y son negros, M. mycetomatis da granos de color caf (marrn) o
duros, por lo que al cortarlos con el micrtomo presentan negro; tienen tamao variable, de alrededor de 1 a 5 mm, y
estras que dan la impresin de rebanada de papa o patata pueden presentar forma compacta o vesicular (figura 12-28).
(figura 12-23). De los agentes de granos blancos, S. apiosperm um , especies
de Fusarium y de Acremonium son ms o menos eosinfilos

Figura 12-27. Grano A. M. grisea. A ) Examen directo; B ] biopsia. Figura 12-29. N. brasiliensis, colonias en "palomitas de maz",
140 Seccin III - Micosis subcutneas

Cuadro 12-5. Caractersticas fisiolgicas de actinomicetos

Hidrlisis de

Fusin de Produccin Utilizacin Forman cido


Especie Casena Xantina Hipoxantina Tirosina gelatina de ureasa de almidn a partir de:
N. brasiliensis* + - + + + + - Clicerol
Inositol, Manitol
N. asteroides** ~ + Clicerol
Ramnosa

N. caviae - + + - - + - Glicerol

5. somaliensis + - - + + - - -

A. pelletieri + - + + + - - Trehalosa

A. madurae + + + + + Arabinosa
Celobiosa, Clicerol
Manitol, Xilosa,
Ramnosa, Adonitol

Crecimiento a 4 5 C; * = negativa; ** = positiva.

en la periferia, y en el interior se observan filamentos hiali mexicano ha creado la prueba de enzimoinmunoanlisis de


nos y vesculas; tienen forma curvilnea u oval y miden alre absorcin (ELISA, del ingls e n z y m e -lin k e d im m u n o s o r b e n t
dedor de 0.5 mm. a ssa y ) para diagnstico serolgico sistemtico y para evaluar
la respuesta al tratamiento cuando se usa el antgeno P24,
pero no cuando se utiliza proteasa. Tambin se practica con-
Datos de laboratorio trainmunoelectroforesis, pero no se ha perfeccionado la
inmunofluorescencia o el uso de inmunoperoxidasa.
En fases activas, especialmente en actinomicetomas, se pre
En un estudio de pacientes con actinomicetoma y tuber
sentan leucocitosis, protena C reactiva alta y sedimentacin
culosis, se observ que al aplicar un inoculo de fracciones
eritroctica acelerada. El serodiagnstico no est disponible y
semipurificadas de extracto de N o c a r d ia (P l, P2, P3, P4 y P5)
es discutible. Por inmunodifusin radial se ha encontrado
se induce respuesta inmunitaria mediante produccin de
aumento de las inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA en pacien
IFN-y. Esto parece ser una herramienta til en el diagnstico
tes con micetoma por M . m y c eto m a tis y A. p e lle tie r i; as como
serolgico puesto que no se observaron reacciones cruzadas,
de IgG e IgM en micetomas por A. m a d u r a e y S. so m a lien s is ,
y quiz en un futuro pueda ser til como mtodo de segui
y de IgA en todos; la valoracin de anticuerpos fijadores de
miento.
complemento y precipitantes se considera de investigacin.
La in m u nid ad hu m o ral en p acien tes co n a c tin o m ice to m a y
en ratones ha mostrado anticuerpos anti-P24; un grupo

Figura 12-30. Colonia de Nocardia asteroides. Figura 12-31. 5. som aliensis, aspecto de la colonia.
Captulo 12 - Micetoma 141

Figura 12-32. A ) A. m adurae y B ) A. pelletieri, aspecto de las


colonias.

Se llevan a cabo tcnicas de biologa molecular para


diagnstico y tipificacin. La clasificacin de N ocardia y
gneros relacionados, como Actinom adura, ha mejorado con
el uso de las secuencias 16S de cido ribonucleico ribosomal
(rRNA), pero no se han establecido tcnicas de gentica
molecular, como hibridacin Southern o por anlisis del

Figura 12-34. Leptosphaeria senegalensis. A ) Granos en la biop


sia; B ] peritecios.

polimorfismo de longitud de fragmentos de restriccin


(RFLP, del ingls restriction fragm en t length polym orphism ).
En las radiografas de las zonas afectadas, se pueden
observar cambios en la densidad de los tejidos blandos,
periostitis, ostelisis, osteoporosis y cavidades en el hueso
(geodos) (figuras 1 2-8 y 1 2 -1 0 ). Es comn que los estudios
de imagen como las radiografas aparentemente resulten
negativos, y que den una falsa impresin de ausencia de afec
cin de las estructuras seas.
Tambin se utiliza ecografa, que puede demostrar lesio
nes ms tempranas; en crneo, se han puesto en evidencia
lesiones osteoesclerosas y no osteolticas. Se ha propuesto la
ecografa como un mtodo simple y no invasivo que puede
dar cierta informacin sobre los tejidos inflamados y la
extensin del micetoma; en eumicetomas, se producen
numerosos ecos hiperreflejados que corresponden a los gra
nos, y hay cavidades de paredes engrosadas sin realces acs
ticos (parnquima hipoecoico); en actinomicetomas los
ecos son finos, ms cercanamente agregados y por lo general
se encuentran en las bases de las cavidades. La aspiracin de
las lesiones guiada por ultrasonido ha mostrado 100% de efi
Figura 12-33. Colonias de hongos causantes de eumicetomas. cacia al momento de localizar los abscesos. Otros estudios
A ) M. m ycetom atis. B ] M. grsea. aplicables comprenden la angiografa ultraestructural y el
142 Seccin III - Micosis subcutneas

Cuadro 12-6. Caractersticas fisiolgicas de eumicetos

Utilizacin de

Especies Almidn Gelatina Glucosa Galactosa Lactosa Maltosa Sacarosa

P. boydii - + + V - - V

Acremonium - + + - + +

M. mycetomatis + + + + + -

M. grsea + - + + - + +

P. romeroi + + + - + +

L. senegalensis + ? + + V + +

E. jeanselmei - - + + - + +

+=positiva; - =negativa; =leve; V =variable; ? =se desconoce.

Doppler, as como la tomografia computarizada (TC), la Paramicetomas


tomografia axial computarizada (TAC) helicoidal (figura
Son anomalas fistulosas con granos: actinomicosis (figuras
1 2 -1 0 ) y la resonancia magntica (RM). Estos estudios de
24-1 y 24-2) y botriomicosis (figura 26-1 ). La actinomicosis es
imagen ms sensibles, como la RM y la TAC de alta resolu
una enfermedad endgena por actinomicetos anaerobios. La
cin, permiten la deteccin de lesiones seas en enfermos
botriomicosis se origina por bacterias, como Staphylococcus
con radiografas normales. La TAC helicoidal en micetomas
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. y Escherichia
del tronco puede evidenciar el grado de invasin visceral,
coli; se manifiesta por granos constituidos por estructuras fila
muscular y vascular, e incluso calcular el rea afectada. La
mentosas muy cortas y cocos grampositivos y gramnegativos.
RM pone de manifiesto lesiones bien definidas, las lesiones
de alta intensidad corresponden a zonas con formacin de
granulomas, y las de baja intensidad a las reas de cicatriza Seudomicetomas
cin y fibrosis. El diagnstico se establece si se encuentran Son enfermedades fistulosas sin granos, de origen diverso,
varias lesiones pequeas de alta intensidad rodeadas por como tuberculosis colicuativa, esporotricosis (figura 13-5),
matriz de baja intensidad; se conocen como nodulos M o coccidioidomicosis (figura 16-5), tofos gotosos, osteomielitis
signo del punto en el crculo (figura 1 2 -3 8 ). y micobacteriosis atpicas. Se ha informado un caso de lesio
nes nodulares cutneas ocasionadas por M ycobacterium che-
lonae y E xophiala jeanselm ei.
Diagnstico diferencial
Lo ms importante es la diferenciacin de otros padecimien Micetomas [seudomicetomas] dermatofticos
tos fistulosos con granos o sin ellos. La infeccin no es exgena ni se produce por implantacin
traumtica, sino que es causada por la invasin desde una
infeccin dermatoftica previa en la piel, especialmente del
folculo piloso; por estas dos circunstancias algunos autores
no los consideran verdaderos micetomas. Se manifiestan por
lesiones nodulares que asientan en una placa eritematoesca-
mosa con bordes activos. Es controvertida la formacin de
verdaderos granos; las hifas se presentan en agregaciones
miceliales que miden hasta 500 micrmetros y pueden mos
trar un fenmeno de Splendore-Hoeppli; se observan dentro
de granulomas de clulas gigantes en la dermis y no en tejido
celular subcutneo. Se han informado como agentes causales
T. rubrum, T. tonsurans, M. canis, M. audouinii y M. ferrugi-
neum (cap. 6).

Bolas fngicas
Se denominan impropiamente micetomas a estas acumula
ciones o masas fngicas que se forman en cavidades pulmo
nares o dilataciones bronquiales, as como en senos
Figura 12-35. Hidrlisis de la casena positiva en N. brasiliensis, y
negativa en N. asteroides. paranasales; estn constituidas por hongos del tipo Asperg-
Captulo 12 - Micetoma 143

Figura 12-37. Micetoma por N. brasiliensis en la almohadilla plan


tar de ratn.

Tambin se utiliza durante varios meses la combinacin


de sulfonamidas, sea con estreptomicina, 1 g/da (14 mg/kg/
da) durante un mes, luego la misma dosis cada tercer da,
cuidando la toxicidad en el V III par craneal con estudios
Figura 12-36. Xantina positiva en N. caviae. audiomtricos cada tres meses. Otro de los regmenes
empleados incluye sulfato de estreptomicina combinada con
dapsona (1.5 mg/kg dos veces al da). Si este esquema no die
llus (aspergiloma) que se desarrollan y pueden invadir el ra resultados tras algunos meses de tratamiento, se puede
parnquima pulmonar o los senos paranasales; no son for reemplazar la dapsona por trimetoprim-sulfametoxazol o
mas invasivas, y muestran respuesta al tratamiento quirrgi rifampicina (15 a 20 mg/kg/da).
co (cap. 23). El trmino se ha aplicado tambin para lesiones En casos por A. m adurae el trimetoprim-sulfametoxazol
por Candida spp. se combina tambin con: clofazimina, 100 mg/da; rifampici
na, 300 mg dos veces al da; tetraciclinas, 1 g por da; mino-
ciclina, 200 mg/da, o isoniazida, 300 a 600 mg/da, durante
Complicaciones periodos no menores de seis meses. Tambin se ha utilizado
Infeccin bacteriana agregada; en algunos casos, segn su un esquema combinado de trimetoprim-sulfametoxazol en
topografa, invasin visceral; en casos muy crnicos, ami-
loidosis renal.

Tratamiento
Los actinomicetomas se tratan con quimioterapia antibacte
riana; en los eumicetomas el tratamiento puede ser antimi-
ctico y quirrgico, sobre todo ante afeccin sea o lesiones
minusvalidantes; la extirpacin completa elimina la afeccin
y no genera metstasis ni recurrencias, sobre todo en lesio
nes localizadas, encapsuladas o qusticas. En pacientes con
alteraciones inmunitarias y en aquellos con lesiones localiza
das se recomienda realizarla de manera temprana, con esci
sin y desbridamiento enrgico.
En actinomicetomas, la extirpacin quirrgica est
contraindicada debido a que favorece las metstasis o la dise
minacin hematgena; en Mxico se han abandonado las
amputaciones por micetoma.
En el tratamiento del micetoma por N. brasiliensis se
utilizan sulfonamidas, en especial la diaminodifenilsulfona
(DDS), 100 a 200 mg/da; debe valorarse su eficacia a largo
plazo (dos a tres aos); se combina con trimetoprim-sulfa-
metoxazol, 80/400 a 160/800 mg/da, varios meses o hasta Figura 12-38. Resonancia magntica en micetoma por Phaeoacre-
uno o dos aos. m onium . "Nodulos M o signo del punto en el crculo".
144 Seccin III - Micosis subcutneas

las dosis sealadas, con kanamicina, 15 mg/kg/da, en ciclos sio. En micetomas por S. apiosperm um y en M. mycetomatis
de dos semanas cada uno, intercalados con periodos de des recientemente se han utilizado voriconazol, 400 a 800 mg/
canso, para evitar la nefrotoxicidad y ototoxicidad de los da, y posaconazol, 800 mg/da, durante periodos prolonga
aminoglucsidos. dos; pero la experiencia an es escasa.
Otra alternativa es la netilmicina, 3 a 4.5 mg/kg/da, que Es posible usar todas las presentaciones de anfotericina
no muestra resistencia cruzada con otros aminoglucsidos. B, valorando el riesgo-beneficio, dada su toxicidad; hay pocos
Se ha usado al inicio con buenos resultados sulfato de informes con el uso de fluconazol y de nuevos derivados
amikacina, 15 mg/kg de peso corporal durante tres semanas, como posaconazol.
lo que corresponde a una ampolleta de 500 mg por va intra En pacientes con alteraciones inmunitarias y receptores
muscular cada 12 h; debido a su alto costo y su toxicidad por de trasplantes se ha observado que los eumicetomas son muy
uso prolongado, su empleo se ha reservado para enfermos resistentes al tratamiento, por lo que se recomienda la inter
que muestran resistencia primaria o secundaria. Tambin se vencin quirrgica temprana y enrgica, combinada con
ha ensayado DDS combinado con fosfomicina, 500 mg/da, itraconazol como frmaco de primera eleccin, o pueden
o con kanamicina. En pocos casos, se han utilizado las qui- usarse anfotericina B o fluconazol como alternativas.
nolonas, como ciprofloxacina. Tambin en infecciones por Los criterios que pueden ayudar para discontinuar el
N ocardia se ha sugerido el uso de clindamicina, y quinolonas tratamiento una vez que hay curacin de las lesiones son:
como ciprofloxacina y moxifloxacina. disminucin del aumento de volumen, y cierre de las fstulas;
En pacientes con micetoma por N. brasiliensis que no resultados negativos en tres cultivos consecutivos, con un
muestran respuesta a la teraputica convencional, se ha utili intervalo de un mes entre cada uno; remodelacin sea y
zado amoxicilina con cido clavulnico (500 mg/125 mg) datos de nueva osteognesis corroborada por estudios de
cada 8 a 12 h, durante tres a seis meses. imagen; ausencia de ecos y cavidades en estudios ecogrfi-
De uso reciente son las carbapenemas, como el imipe- cos, y ausencia de granos al realizar aspiracin con aguja fina
nem y meropenem, derivados de la tienamicina; son produc (si es que ya no hay fstulas).
tos naturales de Streptomyces cattleya con amplia accin Muchas veces se requieren tratamiento ortopdico y
antimicrobiana y refractarios a hidrlisis por las betalacta- rehabilitacin. La teraputica debe adaptarse a cada pacien
masas; se debe hospitalizar al paciente para su administra te. En el futuro, podran probarse las teraputicas inmunita
cin por catter en dosis de 500 mg tres veces al da; se rias como citocinas y factores estimulantes de colonias de
utilizan solos o combinados con amikacina por ciclos de 21 granulocitos-macrfagos. La quimioterapia intraarterial qui
das, en micetomas multirresistentes o con afeccin visceral. z sea una posible modalidad de tratamiento.
El meropenem tambin tiene una presentacin oral.
Despus de proporcionar cualesquiera de las combina
ciones, debe continuarse el tratamiento con DDS; en casos Pronstico
avanzados, se recomienda de por vida para evitar las recu
Los actinomicetomas, en general de corta evolucin y sin
rrencias; conviene practicar biometra hemtica peridica,
afeccin sea, muestran buena respuesta al tratamiento
porque este medicamento puede causar metahemoglobine-
mdico. Sin teraputica o con resistencia a sta, el pronstico
mia y anemia hemoltica.
es malo para la funcin, porque la evolucin es lenta y pro
Los antimicrobianos de la familia de las oxazolidinonas,
gresiva, y el proceso se extiende en la superficie y la profun
como el linezolid, tienen la ventaja de poseer amplio espec
didad; la localizacin podlica es la de peor pronstico, por
tro y no presentar resistencia cruzada con otras familias de
ser la parte ms expuesta a movimientos y traumatismos, lo
antibiticos. Ms recientemente se han probado parches y
cual facilita la diseminacin hacia ganglios inguinales. En la
emulgel de kanamicina como adyuvantes en el tratamiento
localizacin en el dorso y la nuca, hay riesgo de disemina
de actinomicetomas por A. m adurae en series pequeas de
cin hacia la columna vertebral (figura 12-6), y en trax,
pacientes.
hacia pulmn (figura 12-10). En el abdomen es ms benigno,
En general, los ndices de curacin de los micetomas
pues el parsito no penetra la fascia muscular; empero, en la
actinomicticos varan de 60 a 90%.
localizacin inguinal puede haber invasin de la cavidad
En micetoma por N. brasiliensis se ensaya con resulta
abdominal (figura 12-7).
dos alentadores un frmaco conocido como ACH-702, de la
Hay minusvalidez si no se corrige la prdida de la fun
familia de las isotiazoloquinolonas.
cin, o despus de la amputacin. En pacientes graves las
En eumicetomas se utiliza ketoconazol, 400 a 800 mg/
complicaciones, el deterioro del estado general y el detri
da durante 12 a 18 meses (M. mycetomatis tiene buena res
mento social ponen en peligro la vida; ciertos casos extremos
puesta en 50% de los casos); itraconazol, 200 a 400 mg/da
son mortales.
con buena respuesta clnica e ndices bajos de recurrencia, o
griseofulvina, 500 mg a 1 g/da durante ms de seis meses
con resultados variables. Se ha utilizado griseofulvina, 1.5 g
al da, combinada con penicilina procanica en dosis de
Prevencin
600 000 a 800 000 UI. En S. apiosperm um (P. boydii), se pue Consiste en mejorar las condiciones de vida, y el uso de cal
de utilizar miconazol por va intravenosa o yoduro de pota zado cerrado en el medio rural.
Captulo 12 - Micetoma 145

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13 Esporotricosis

En 1898, el estudiante de medicina Benjamin Schenck des lugar a lesiones fijas verrugosas o linfangticas, de evolucin
cribi por vez primera la enfermedad y el hongo en el Johns subaguda o crnica; rara vez es extracutnea o sistmica, y
Hopkins Hospital de Baltimore, Maryland; Erwin F. Smith entonces afecta los pulmones, huesos o articulaciones. Es pro
denomin Sporotrichia al hongo aislado. En 1900, L. ducida por el complejo dimrfico Sporothrix spp., en especial
Hektoen y C. E Perkins informaron el segundo caso y llama S. brasiliensis, S. schenckii sensu strido y S. globosa. En inmu-
ron al hongo aislado Sporothrix schenckii. nodeficientes, el hongo se comporta como oportunista.
En 1903, Charles Lucien De Beurmann y L. Ramond
describieron la enfermedad en Francia y utilizaron yoduro
de potasio en el tratamiento por sugerencia de Raymond Datos epidemiolgicos
Jacques Adrien Sabouraud a De Beurmann y Henri Gouge-
Es una enfermedad cosmopolita, excepto en los polos (figura
rot. En 1905, se asign el nombre de Sporotrichum beurm an-
13-1). El foco original fue en Rochester, Minnesota; se obser
ni al hongo aislado y se le consider diferente del que aisl
va en Florida, Centroamrica, Colombia, Venezuela, Ecua
Schenck, pero en 1910 Matruchot lo redescribi como Spo
dor, sigue la cordillera de los Andes de Per hasta Bolivia,
rotrichum schenckii.
sur de Brasil y Uruguay. A principios del siglo fue muy fre
En 1907, Adolfo Lutz y Adolfo Splendore, en Brasil,
cuente en Francia, hoy es excepcional en Europa. Predomina
comunicaron el primer caso en animales en una rata, y carac
en frica del Sur, Japn y Amrica en la zona intertropical.
terizaron el cuerpo asteroide. En 1912, De Beurmann y Gou-
El mayor nmero de casos se ha descrito en Norteamrica.
gerot publicaron la obra clsica del tema, Les sporotrichoses,
En Mxico es la micosis subcutnea ms frecuente, y se
donde compilaron cerca de 200 casos (figura 1-8). En 1921,
ha encontrado en el sur del Distrito Federal, Puebla, Gua
D. J. Davis consider idnticas a las esporotricosis americana
najuato, Jalisco, Hidalgo, Veracruz, Michoacn, Oaxaca, San
y francesa.
Luis Potos y Estado de Mxico.
En 1947, F. W. Simson inform una epidemia de alrede
En general se observan casos aislados, pero se han
dor de 3 000 casos en minas de oro de Sudfrica. En 1963, J.
comunicado epidemias familiares y en empacadores de cer-
W. Carmichael determin que el nombre correcto era Sporo
thrix schenckii ajustndose a la prioridad de nomenclatura,
utilizando la primera denominacin.
En Mxico, en 1913, Gayn comunic en la Academia
Nacional de Medicina el primer caso, y lo public en la Gace
ta Mdica de Mxico en 1914. En 1947, Antonio Gonzlez
Ochoa y E. Soto Figueroa dieron a conocer el mtodo de
obtencin de los polisacridos de Sporothrix en fase micelial
usndolos como antgeno para la intradermorreaccin (figu
ra 1-11). En 1955, Pedro Lavalle present su intento de clasi
ficacin, y en 1983, l y Franois Mariat publicaron una
excelente revisin basada principalmente en 240 casos estu
diados en 22 aos en el Centro Dermatolgico Pascua (figu
ra 1-21). En 1997, Jorge Mayorga, Jos Barba-Rubio, y
colaboradores publicaron los datos de 822 casos estudiados
en Jalisco en 37 aos. En 2006, Rita Marimon, J. Gen, J.
Cano y J. Guarro describieron S. brasiliensis, S. globosa y S.
m exicana, y en 2010, Manuel Marques Evangelista de Olivei-
ra, Rodrigo de Almeida-Paes, Mauro de Medeiros Muniz y
colaboradores comunicaron S. globosa en Brasil.

Definicin
Micosis subcutnea que afecta preferentemente la cara y las
extremidades; se caracteriza por nodulos o gomas que dan Figura 13-1. Distribucin geogrfica de la esporotricosis.

147
148 Seccin III - Micosis subcutneas

gatos, y la enfermedad se ha diagnosticado en 1 503 gatos. Se


ha notado aumento de la frecuencia en estaciones lluviosas y
calientes o fras y secas; tal parece que crece mejor a ms de
15 C y en humedad de 90%.
S. globosa se ha informado en Reino Unido, Espaa, Ita
lia, China, Japn, EUA, India, Mxico, Centroamrica y
Sudamrica.

Etiopatogenia
El agente causal son las cepas del complejo Sporothrix schenc-
kii (Hektoen y Perkins, 1900; Nicot y Mariat), cuya variedad
schenckii (Suzuki, Kawasaki, Ishizaki, 1988) tiene como
secuencias caractersticas 18S rRNA. La pared est compues
ta de (3-glucanos y glucopptidos (pptido-ramnomananos)
que son las fracciones antignicas. El anlisis qumico de
Figura 13-2. Esporotricosis en gatos. estos glucopptidos muestra que estn constituidos por
14.2% de protenas y 84.6% de carbohidratos. Los principa
les azcares identificados en la molcula son ramnosa y
mica que utilizan paja. En el lago de Ayarza, en Guatemala, maosa.
se comunic un brote en 53 varones pescadores de tilapia. Dadas las variabilidades genotpica y fenotpica, por tc
De 1941 a 1944, se presentaron 3 300 casos en las minas del nicas moleculares se ha identificado el complejo S. schenckii
Transvaal en Sudfrica. que comprende cinco ciados (I a V): S. brasiliensis (Mari-
En EUA se conocan 200 casos hasta 1932; la epidemia mon, Gen, Cano y Guarro), S. schenckii sensu stricto, S. g lo
ms grande se inform en 1988; afect a 84 personas en 15 bosa (Marimon, Gen, Cano y Guarro), S. m exicana
estados, y la fuente de infeccin fue el musgo esfagno (Sphag- (Marimon, Gen, Cano y Guarro), y S. albicans. En los cia
nuum moss), que se usa en horticultura y crece en Wisconsin. dos I a III estn los aislados de muestras clnicas: en el I, de
La modalidad linfangtica se observa en 65 a 82%, la fija Brasil; en el II, de Amrica, con dos subclados (lia [S. schenc
en 10 a 30%, y la sistmica en 2 a 5%. La frecuencia segn el kii, Dolichoascus schenckii] y Ilb) de Estados Unidos y Sud
sexo no est muy clara; en algunas estadsticas se encuentra amrica; el III, de China, India, Italia, Espaa, EUA y S.
en ambos sexos por igual, en otras predomina en varones tropicale de Inglaterra; el IV de Mxico, y el V de Alemania e
(3:1), y a ltimas fechas en Mxico 62% de los casos se ha Inglaterra (figura 4-1). Estas cepas, adems de su diferencia
observado en mujeres. Se presenta a cualquier edad; es pre molecular, difieren en cuanto a su distribucin geogrfica, la
ponderante en nios y jvenes de 16 a 30 aos; en Mxico temperatura a la cual crecen y los medios de cultivo en ios
28% de los casos ocurre en mayores de 50 aos de edad y, al que se desarrollan, y pueden estar relacionadas con las dife
igual que en Japn, 10 a 34% de los casos ocurre en nios, y rentes formas clnicas, y con la respuesta al tratamiento.
predomina en la cara. El caso ms temprano fue informado S. globosa parece tener una menor virulencia porque no
en Guadalajara en un nio de dos das de edad mordido por crece a 37 C; adems asimila sacarosa y es rafinosa-negativa.
una rata, mientras que el paciente ms aoso fue un anciano La patogenicidad tambin se ha relacionado con la presencia
de 117 aos. En la literatura peditrica se comunic una for de conidios pigmentados, pues experimentalmente las cepas
ma fija facial en un recin nacido de tres semanas de edad. albinas suscitan poca reaccin inflamatoria, y las pigmenta
Afecta a todos los grupos tnicos por igual. Se presenta das generan reaccin granulomatosa. Otro factor de virulen
en campesinos (44%), jardineros, floristas, carpinteros y cia es la asimilacin de carbohidratos.
amas de casa (30%); puede adquirirse de modo accidental en Sporothrix, como otros hongos, usa seales de transduc-
el laboratorio. Se considera enfermedad ocupacional; predo cin para adaptarse a cambios ambientales; as, la fosfolipasa
mina en estratos socioeconmicos bajos probablemente por citoslica A2 (una protena G alfa) parece afectar su dimor
la fuente de adquisicin. Se consideran factores predispo fismo y ser necesaria para la conversin hacia la fase patge
nentes la desnutricin y el alcoholismo. Es un problema na del hongo. Tambin se ha sugerido que los receptores tipo
emergente en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida toll (toll-like 4)(TLR4) tienen importancia en la funcin de
(sida). El hongo se ha aislado muchas veces del suelo; en los macrfagos, implicada en esta infeccin fngica.
Uruguay se ha obtenido a partir de madrigueras de armadi S. schenckii var. luriei (Ajello, Kaplan, 1969; Staib, Blisse,
llos, y se ha detectado tambin en gatos, camellos, caballos, 1974), se ha informado en cuatro casos y se ha aislado una
zorros, asnos, muas, ratas, perros, delfines, chimpancs, sola vez en frica; in vivo produce levaduras grandes y a
pollos y jabales, entre otros. En caballos, son frecuentes las menudo tabicadas (clulas muriformes), no asimila creatina
modalidades fija y linfangtica, y en perros y gatos, las formas ni creatinina, y se confunde con cromoblastomicosis. Esta
diseminadas (figura 13-2). En Brasil, se ha registrado en 759 especie y S. inflata no estn incluidas en el rbol filogentico
seres humanos, 83% de los cuales ha tenido contacto con porque sus secuencias son ms cortas.
Captulo 13 - Esporotricosis 149

Figu ra 13-3. Esporotricosis linfangtica de miembros, chancro


distal.

No se conoce con certeza su estado teleomrfico; por Figura 13-4. Esporotricosis linfangtica. A) Chancro distal.
B ] Gomas linfangticas.
similitudes en la morfologa de los conidios, se ha relaciona
do filogenticamente con Ophiostoma. (Ceratocystis) stenoce-
ras, un ascomiceto saprofito de vegetales que genera Se cree que la exposicin a grandes nmeros de conidios
peritecios, conidios y compuestos polisidos similares en la favorece la infeccin, y que la exposicin a pequeas canti
pared, pero por estudios de cido desoxirribonucleico (DNA) dades de esporas en reas endmicas confiere inmunidad, lo
no parecen ser holomorfos (S. lignivora). Hay especies no cual est determinado por la hipersensibilidad a la esporotri-
patgenas para seres humanos, como S. stylites, S. pallida cina, que en unas reas endmicas es de 84.5%, y en otras, de
(sinnimos S. albicans y S. nivea) y S. humicola. S. cyanescens 66%.
se ha transferido a Cerinosterus cyanescens (de Hoog y de La patogenia en las diferentes formas clnicas es como
Vries, RT Moore), y se considera una especie parecida desde sigue:
el punto de vista morfolgico a Sporothrix.
En la esporotricosis primaria cutnea en un paciente
El hongo casi nunca penetra por inhalacin (aunque
con inmunidad celular normal, el hongo penetra por
aparentemente sta puede ser una puerta de entrada para
pequeas heridas o excoriaciones. La primera lesin es
infecciones subclnicas que posteriormente estimulan la
un chancro de inoculacin o puede haber chancros ml
inmunidad celular), y deja inmunidad a la infeccin, pero se
tiples, confluentes o dispersos; cinco das a dos semanas
adquiere principalmente por inoculacin traumtica cut
despus aparecen lesiones que siguen el trayecto de los
nea; vive como saprofito micelial en el suelo, materia orgni
vasos linfticos y que persisten meses o curan solas
ca, vegetales y otros sustratos, y en ocasiones en carne; estos
(figuras 13-3 a 13-5). Si la lesin inicial se extiende por
materiales constituyen un reservorio y vector infeccioso. Los
traumatismos pueden deberse a plantas secas o verdes, pica
duras de insectos, mordedura de roedores, caza manual de
armadillos, traumatismos con instrumentos metlicos, o
accidentalmente en el laboratorio. Causa una infeccin zoo-
ntica en gatos domsticos (Felis catus) (figura 13-2). Los
estudios moleculares en estas epidemias zoonticas sugieren
una fuente comn para seres humanos y animales, y que los
gatos son un vehculo de diseminacin. Tambin se ha des
crito transmisin a partir de un gato en India y Mxico. Esta
transmisin de animales a seres humanos seala que la
enfermedad tambin puede ser contagiosa.
Por la distribucin universal de Sporothrix, se cree que la
resistencia a la enfermedad es alta y se necesita exposicin
repetida que puede ser favorecida por el alcoholismo y la
desnutricin. En individuos con seropositividad para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), se observan fre
cuentemente las formas diseminadas y osteoarticulares, o de
sistema nervioso central (SNC), que muchas veces son mor Figura 13-5. Esporotricosis linfangtica facial infantil, chancro en la
tales. base de la pirmide nasal.
150 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 13-6. Esporotricosis. A ) Micetomatoide. B ) Verrugosa. Figura 13-7. Esporotricosis fija, placa nica.

contigidad, origina placas verrugosas crnicas de pro


gresin lenta (figura 13-6).
Clasificacin
En la esporotricosis primaria pulmonar, el hongo La enfermedad tiene muchas presentaciones clnicas y
penetra por las vas respiratorias y origina neumopata depende del sitio de inoculacin y de la respuesta del hus
primaria autolimitada y asintomtica que suele generar ped (cuadro 13-1). De manera sencilla se clasifica en: fija,
hipersensibilidad especfica o puede causar neumopata linfangtica y sistmica.
limitada o progresiva con posible diseminacin hema-
tgena, sobre todo en diabticos, desnutridos y perso
nas con deterioro inmunitario. Cuadro clnico
La reinfeccin se presenta en sujetos ya sensibilizados al
El periodo de incubacin luego de la inoculacin vara de
hongo, sin enfermedad previa; se manifiesta por formas
unos das a tres meses. La afeccin ganglionar es excepcio
fijas de corta duracin o por lesiones sin tendencia a la
nal, y es ms bien bacteriana.
curacin (figuras 13-6 y 13-7).
La forma fija se observa en alrededor de 20 a 30% de los
En la esporotricosis experimental hay fagocitosis defec
afectados; en Japn, aparece en 40 a 60%; predomina en muje-
tuosa.

Cuadro 13-1. Clasificacin de la esporotricosis

Regresin espontnea
Pulmonar Neumopata Autolimitada
Progresiva

Cutnea
Consecutiva o Visceral
por diseminacin hematgena Cutnea-
Prim aria v5ceral

Mltiple
Esporotricosis
Micetomatoide
Verrugosa
Cutnea Curacin espontnea

Reinfeccin 5. recurrens cicatrisans (infrecuente)


Fija [?)
Captulo 13 - Esporotricosis 151

Figura 13-8. Esporotricosis facial con diseminacin superficial.

res y nios sensibilizados (figura 13-7). Se localiza en el sitio


de inoculacin, aparece sobre todo en cara, cuello y tronco; se
caracteriza por una placa infiltrada eritematosa, de forma
semilunar, verrugosa o ulcerada, que es indolora. Quiz ocu
rra resistencia al tratamiento o cure de manera espontnea.
Una variedad es la forma superficial o dermoepidrmica que
origina pequeas lesiones satlite (figura 13-8).
La modalidad linfangtica es la ms frecuente. El chancro
de inoculacin es un nodulo indoloro de color rojo-prpura
que sufre necrosis central y puede ulcerarse; dura semanas o
meses y persiste o cicatriza al tiempo que aparecen lesiones Figura 13-9. Esporotricosis diseminada. A ] Lesiones bilaterales.
nodulares o gomas eritematosos que siguen el trayecto de los B ) Linfangtica diseminada, chancro medioesternal.

vasos linfticos, permanecen cerrados o igualmente pueden


ulcerarse y dejar salir exudado purulento (figuras 13-3 a
13-5). Cualquier forma clnica puede curar sola o persistir se caracteriza por tos productiva, con o sin hemoptisis; fie
meses o aos e incluso ser el punto de partida de lesiones bre, y prdida de peso. Tambin puede haber modalidades
diseminadas. Afecta las extremidades superiores en 45 a 53%, que afecten las conjuntivas, el humor acuoso y el rea lagri
cara en 14 a 21% y las extremidades inferiores en 18 a 23%; la mal, as como formas sinusales.
localizacin en tronco es muy poco frecuente. Hay dos presentaciones de esporotricosis diseminada:
Los chancros mltiples dan las formas micetomatoides, una cutnea y otra sistmica. La primera afecta varias regio
y por contigidad se producen formas crnicas verrugosas, nes del tegumento, pero no hay alteracin sistmica, y la res
sobre todo en el pie (figura 13-6). puesta al tratamiento convencional es adecuada (figura
La presentacin mucocutnea se describi a principios 13-10). La esporotricosis sistmica diseminada se considera
del siglo X X y hoy en da es excepcional; puede afectar la una infeccin oportunista grave; afecta rganos internos y
boca, la faringe, las cuerdas vocales y la nariz, incluso los puede haber fungemia; ocurre en pacientes con inmunodefi-
senos etmoidales. Las lesiones son granulomatosas, vegetan ciencia, en especial con sarcoidosis, mieloma, linfoma, sida,
tes o ulceradas y dolorosas. Tal vez sea una variedad de las y en aquellos que reciben tratamiento con cortisona, as
formas diseminadas (figura 13-9). como en diabticos y alcohlicos; se acompaa de fiebre,
Las modalidades extracutneas son raras; afectan prin dolor, mal estado general y reduccin de peso. Se ha observa
cipalmente los huesos metatarsianos y metacarpianos, y las do afeccin del SNC, aparato genitourinario, tubo digestivo,
articulaciones de la rodilla, interfalngicas y de los codos; hgado, bazo, pncreas, miocardio, senos paranasales, rio
puede haber periostitis, ostelisis y tenosinovitis (figura nes, testculos y tiroides. En inmunodeficientes puede ser
13-17). Si hay artritis, que casi siempre es monoarticular, mortal. En pacientes con sida se han descrito lesiones dise
aparecen dolor, inflamacin y limitacin de los movimien minadas, incluso en el SNC en el sndrome inflamatorio de
tos; puede observarse derrame articular. La forma pulmonar reconstitucin inmune cuando los pacientes toman la terapia
152 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 13-10. Esporotricosis cutnea diseminada.

antirretroviral muy activa (HAART, del ingls Highly Active


AntiRetroviral Treatment) y mejoran sus recuentos de linfo-
citos CD4.
La esporotricosis recurrens cicatrisans origina lesiones
furunculoides con tendencia a la curacin.

Figura 13-12. Levaduras de Sporothrix. A ] Frotis con tincin de


Estudio micologico PAS. B ) Biopsia con tincin de PA5.

El examen directo es poco prctico; por lo general resulta


negativo; se pueden encontrar levaduras o cuerpos asteroi conveniente elaborar un frotis y teirlo con PAS (cido
des que se observan mejor en solucin salina con una gota de perydico de Schiff) y Grocott; en algunos lugares, estas
formol al 10%; queda de manifiesto la levadura rodeada por pruebas resultan positivas hasta en 50 a 70% (figura 13-12).
las inmunoglobulinas del husped (figura 13-11). Es ms Tambin pueden ser tiles los anticuerpos fluorescentes.

losporas

losporas

Fase saproftica Fase parasitaria

Figura 13-11. Representacin esquemtica de las fases saproftica y parasitaria de S p o ro th rix schenckii.
Captulo 13 - Esporotricosis 153

^ * \ *.
A

Figura 13-13. 5. schenckii, aspectos de la colonia. A ) Plegada y


pigmentada. B ) Presencia de coremios. i.

El cultivo es fcil, seguro y definitivo; en el laboratorio Figura 13-14. 5. schenckii. A ] Simpodulosporas. B ] Radulosporas.
crece a temperatura promedio de 26 a 27 C en 3 a 5 das; se
prefiere gelosa de Sabouraud sola o con antibiticos y agar
sangre a la temperatura ambiente. Al principio la colonia tie Las colonias obtenidas a 35 a 37 C son levaduras redon
ne aspecto de levadura, es cremosa o un poco pigmentada y das, ovales o en forma de puro. Su principal caracterstica
brillante, despus es membranosa; algunas son color beige fisiolgica es la exigencia de tiamina.
(beis) y otras tienen pigmentacin variable caf (marrn) o
negra. En la parte central, presenta acmulos de filamentos Esporotricosis experimental
o coremios (figuras 13-13 y 13-14). A 35 o 37 C en agar
El agente no es muy patgeno, pero las ratas, los ratones y los
sangre lquido o en agar cerebro-corazn crece en forma de
conejillos de Indias (cobayos o cricetos) son sensibles a la
levadura, y adopta el aspecto de colonia bacteriana de color
enfermedad; se inoculan por va intraperitoneal o intratesti-
gris o crema.
cular, y presentan peritonitis u orquitis con gran cantidad de
El examen de las colonias al microscopio muestra hifas
parsitos en forma de levaduras, independientemente de las
delgadas de 1 a 2 micrmetros, tabicadas y ramificadas; la
formas inoculadas. Los modelos en animales sugieren que
reproduccin es por conidios acrgenos o simpodulosporas
puede haber resistencia adquirida. Hay activacin de clulas
que se forman a los lados del filamento y dan la imagen tpica
T y secrecin extracelular de proteasa.
de duraznos en floracin (figuras 13-11 y 13-14) o son
conidios pleurgenos y nacen en un corto pedculo o esterig-
ma, y se conocen como radulosporas; al desprenderse dejan Datos histopatolgicos
los pequeos pedculos que en conjunto recuerdan una esco
fina. Los conidios son hialinos o subhialinos y miden 2 por 3 En casos verrugosos crnicos, puede haber hiperplasia seu-
a 3 por 6 micrmetros; otros son de mayor tamao, triangu doepiteliomatosa con formacin de microabscesos o ulcera
lares, pigmentados y de paredes gruesas. S. schenckii varie cin del epitelio. El granuloma se caracteriza por una zona
dad luriei produce peritecios y esclerotes; carece de la central o supurativa crnica con polimorfonucleares, a veces
capacidad para asimilar creatina y creatinina. verdaderos microabscesos con necrosis, con algunas clulas
154 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 13-15. Cuerpo asteroide esporotricsico, levadura central y Figura 13-16. Esporotricosis en placa fija y respuesta positiva a la
radiaciones PAS-positivas. esporotricina en el antebrazo contralateral.

plasmticas o linfocitos. Hay una zona media o tuberculoide Celular. Es una suspensin del hongo en fase de levadu
con linfocitos, clulas epitelioides y clulas gigantes tipo ra o de conidios, y se usa para fines epidemiolgicos.
Langhans, y una capa externa o sifiloide formada por clulas Somtica. Se extrae de las clulas fngicas y se emplea
plasmticas, linfocitos y fibroblastos, con neoformacin vas en investigacin.
cular. Puede presentarse slo alguna de estas zonas, o se pue
En presencia de lesiones clnicas, la esporotricina es
den entremezclar.
diagnstica en un alto porcentaje de los casos. Las pruebas
Con tinciones de PAS, Gram y Grocott e incluso con
positivas perduran por aos en sujetos que viven en zonas
hematoxilina y eosina, puede ponerse de manifiesto el parsito
endmicas; un resultado positivo en personas sin anteceden-
como clulas levaduriformes (66%) con forma de puro o
navecilla de 3 a 5 micrmetros de dimetro (figuras 13-11 y
13-12). Se han observado grandes cantidades de estos elemen
tos en microabscesos en pacientes que han recibido glucocor-
ticoides con anterioridad. Los cuerpos asteroides son escasos
(18%); los caractersticos (mas no patognomnicos) de espo
rotricosis estn constituidos por una levadura redondeada u
oval de 3 a 6 micrmetros, basfila y rodeada de espculas
eosinfilas en forma de estrella de alrededor de 10 a 12 micr
metros de dimetro (figura 13-15). La levadura central se tie
con PAS y las radiaciones son ligeramente PAS-positivas. Este
cuerpo parece indicar resistencia (reaccin antgeno-anticuer-
po) y es la expresin del fenmeno de Splendore-Hoeppli.
Con metenamina de plata, se tie de negro.

Datos de laboratorio
La intradermorreaccin se realiza con 0.10 mi del antgeno
conocido como esporotricina, complejo peptidopolisacrido
constituido por ramnomananos y que estimula inmunidad
celular; la lectura se hace a las 24 a 48 h, y se considera posi
tiva una induracin > 5 mm (figura 13-16). Existen tres tipos
de esporotricinas:

Clsica o metablica. Extracto peptidopolisacrido


(polisido) producto del metabolismo del hongo, obte
nido a 37 C de la fase levaduriforme o a 28 C de la fase
micelial. La primera es ms sensible y tiene valor epide
miolgico; la segunda se utiliza para los mismos fines y Figura 13-17. Esporotricosis osteoarticular con ostelisis progresi
para diagnstico. va (tomografia axial computarizada).
Captulo 13 - Esporotricosis 155

Figura 13-18. rbol filogentico de 5. schenckii. [Modificada de Ishizaki H, Kawasaki M, Aoki M, et al. J Med Vet Micol 1996;34:71-73.)

tes de enfermedad sugiere contacto previo con Sporothrix, puede haber afeccin difusa, adenopatas y nodulos o cavita
probablemente por va pulmonar, por lo que es til en estu cin, sobre todo de lbulos superiores.
dios epidemiolgicos. La intradermorreaccin con antgeno
polisacrido metablico de la fase micelial tiene ms especi Biologa molecular
ficidad que la de la fase levaduriforme, pero suele tornarse
negativa tiempo despus de la curacin de la esporotricosis. Por la variabilidad genotpica y fenotpica se sugiere que el
Algunos autores consideran que la prueba cutnea es de taxn S. schenckii es un complejo de especies. Por anlisis del
baja especificidad, ya que las preparaciones de esporotricina polimorfismo de longitud de fragmentos de restriccin
tienen variaciones antignicas que dependen del crecimiento (RFLP, del ingls restriction fragm en t length polym orphism )
fngico. Hay reaccin cruzada con los antgenos de Cerato- del DNA mitocondrial (mtDNA), se han informado mto
cystis (O phiostom a) por la presencia de manorramnosa. dos tiles para identificacin, clasificacin taxonmica, tipi
En pacientes anrgicos, la intradermorreaccin quiz ficacin y estudio epidemiolgico de S. schenckii. Los aislados
resulte negativa, independientemente del tipo de esporotri se clasificaron en 14 tipos de mtDNA (1 a 14) y con base en
cina. Las pruebas serolgicas no estn al alcance de todos, y patrones de mtDNA (RFLP) con H aelII se integraron en el
las disponibles no son satisfactorias por su falta de sensibili grupo A o el grupo B. Los tipos 1, 2, 3, 11 y 14 se colocaron
dad y especificidad; la de aglutinacin de ltex tiene sensibi en el grupo A, y los tipos 4 a 10, 12 y 13 en el B; los tipos 4, 8,
lidad y especificidad de 100%; la inmunodifusin de 80%, y 5, 12, 9 y 13, 6, 7, 10 estn muy cercanos unos de otros. Pos
la fijacin del complemento, de 40%. Tambin se practican teriormente se agregaron 10 nuevos tipos (tipos 15 a 24);
pruebas de inmunoelectroforesis e inmunoelectrotransfe- despus se agregaron los tipos 25 a 30, y luego 31 y 32. El tipo
rencia Western (Western blot). La respuesta serolgica es 3 se ha dividido en dos subtipos, 3A y 3B. Se ha encontrado
diferente en enfermedad cutnea o extracutnea. En el lqui una frecuencia alta del tipo 14 en Latinoamrica. Estos resul
do cefalorraqudeo (LCR) se pueden detectar anticuerpos en tados sugieren que los aislados en Norteamrica (EUA y
las modalidades sistmicas. Mxico), Sudamrica (Argentina, Brasil, Venezuela) y Costa
Tambin se llevan a cabo pruebas de inmunofluorescen- Rica pertenecen al grupo A, y en Japn, al B (figura 13-18).
cia directa e indirecta; las tcnicas de anticuerpos fluorescen El anlisis de mtDNA ha permitido colocar a Ceratocys-
tes son altamente especficas en comparacin con las tis en O phiostoma y considerar a S. schenckii var. luriei una
tinciones tradicionales (88 a 100%). Se han descrito tambin especie diferente. En los casos tipificados en Mxico, hay
pruebas de inmunohistoqumica; en algunos estudios, la cierta congruencia de tipos y patrn epidemiolgico, y se ha
inmunoperoxidasa ha sido ms demostrativa que la inmu- descrito un tipo 3D que podra relacionarse con la gravedad
nofluorescencia. y la localizacin extracutnea, pero con anlisis del polimor
Las alteraciones radiogrficas en pulmones, huesos y fismo del DNA amplificado con cebadores arbitrarios
articulaciones son inespecficas (figura 13-17); en pulmones, (RAPD, del ingls random am plified polym orphic DNA) no
156 Seccin III - Micosis subcutneas

nismo de accin pues ste slo acta in vitro a concentracio


nes altas; al parecer estimula la protelisis, el sistema de
mieloperoxidasa, o el sistema leucocitario, lo que favorece la
fagocitosis. Las formas cutneas, sobre todo las localizadas,
muestran buena respuesta con 3 a 6 g/da por va oral dividi
dos en tres dosis durante dos a cuatro meses en adultos; en
nios se proporciona 50 o 33% de la dosis. Con la prepara
cin de 20 g en 300 mi de agua destilada, cada cucharada
sopera tiene aproximadamente 1 g. Tambin se usan solucio
nes saturadas en dosis progresivas de cinco a seis gotas al da
en tres dosis. Cada semana se aumentan cinco gotas hasta
llegar a 25 o 40 gotas en menores de 10 aos de edad y 40 o
50 gotas en adultos. Se mantiene durante 6 a 12 semanas. A
ltimas fechas se ha propuesto la aplicacin tpica de KI en
crema al 10% en pacientes con intolerancia gstrica o
en embarazadas (Campbell).
La intolerancia al yodo (nuseas, vmitos, gastritis, rini
tis, faringoamigdalitis, bronquitis, exantema y edema larn
geo) cede al suspender el compuesto; tambin puede haber
Figura 13-19. Epitelioma espinocelular en cicatriz de esporotricosis. exantema acneiforme, ampollas y eritema nudoso.
La toxicidad por potasio se manifiesta por confusin,
alteraciones electrocardiogrficas (ondas T picudas, prolon
se ha encontrado correlacin entre el tipo molecular y las gacin del complejo QRS y alargamiento progresivo del
formas clnicas. intervalo PR que puede llegar al bloqueo completo con fibri-
En un estudio filogentico reciente basado en el anlisis lacin o incluso asistolia auricular, y que no tienen buena
de secuencias de los genes de quitina sintetasa, (3-tubulina y correlacin con las concentraciones sricas), adormecimien
calmodulina se han identificado las especies que siguen: to de las manos o debilidad general; tienen mayor riesgo de
S. brasiliensis, S. schenckii sensu stricto, S. globosa, S. m exica toxicidad los pacientes con insuficiencia renal tratados con
na y S. albicans (ciados I a V, respectivamente) (figura 4-1). inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Con PCR anidada (nested PCR) usando bromuro de eti- o con diurticos ahorradores de potasio. El KI puede ocasio
dio se pueden identificar todos los tipos de aislados de dife nar hipotiroidismo por suspensin de la sntesis de hormo
rentes partes del mundo; es un mtodo sensible y especfico nas tiroideas (efecto de Wolff-Chaikoff); el exceso de yodo
para el diagnstico de esporotricosis incluso en condiciones podra llevar a tirotoxicosis (efecto de Jod-Basedow) y casi
de contaminacin. nunca a una tiroiditis aguda manifestada por dolor y aumen
to del tamao de la glndula tiroides. No debe darse a madres
que amamantan ni a embarazadas por el riesgo de ocasionar
Diagnstico diferencial hipotiroidismo congnito y muerte fetal. Antes de prescribir
KI, conviene investigar antecedentes de enfermedad tiroidea
Tularemia, leishmaniasis, tuberculosis o micobacteriosis o autoinmunitaria. Ante efectos adversos graves, se debe sus
gomosas linfangticas en especial por Ai. m arinum, tubercu pender el KI, con lo cual habitualmente remiten, incluso el
losis verrugosa, articular y sea, complejo cutneo nervioso hipotiroidismo, en el transcurso de un mes (cap. 35).
en lepra tuberculoide, nocardiosis primaria cutnea o mice- Algunos enfermos mejoran con la aplicacin de calor
toma (figuras 12-3, 12-4 y 12-14), cromoblastomicosis (figu local, sea agua caliente o calentadores de bolsillo (pocket
ra 14-9). Los cultivos pueden confundirse con los de otros warmers). En formas extracutneas se administra anfoterici-
hongos dematiceos. na B, 0.5 a 3 g en total por va intravenosa y de manera pro
gresiva (cap. 35); se puede usar sola o junto con otros
frmacos, como 5-fluorocitosina. En modalidades sistmi-
Complicaciones cas, tambin se debe considerar la posibilidad de utilizar
En formas verrugosas, linfostasis, y en casos muy crnicos, anfotericina B liposomal y de complejos lipdicos.
carcinoma espinocelular (figura 13-19). Una alternativa es proporcionar griseofulvina, esporo
tricina en dosis progresivas, trimetoprim-sulfametoxazol
(160/400 mg cada 12 h) o los imidazoles orales, como keto-
Tratamiento conazol, 400 mg/da; itraconazol, 200 mg/da, o fluconazol,
150 mg/da; todos durante tres, cuatro o seis meses. En Japn,
El mejor es el yoduro de potasio (KI); aunque en la base de la dosis diaria de itraconazol es de 100 mg en adultos y 50 mg
datos de Cochrane no hay informacin que lo sostenga, la en nios, con buenos resultados; en Mxico se han utilizado
experiencia de muchos lo confirma; se desconoce el meca dosis ms altas. Para prevenir cicatrices queloides, es posible
Captulo 13 - Esporotricosis 157

utilizar prednisona, 15 a 25'mg/da, varias semanas. Tambin


es eficaz la terbinafina, 250 a 500 mg, incluso 1 g/da, duran
Pronstico
te tres a seis meses; se recomienda continuar el tratamiento Es benigno en formas cutneas localizadas; a veces puede ser
un mes ms despus de la curacin clnica. Este medicamen incapacitante; las presentaciones linfangticas, y sobre todo las
to ha demostrado su utilidad cuando el paciente tiene comor- fijas, llegan a curar solas. Las modalidades que se observan
bilidades (excepto psoriasis, a la cual exacerba) y toma otros con poca frecuencia permanecen latentes o son mortales.
frmacos que le impiden tomar itraconazol, como psicotr-
picos, neurolpticos, hipoglucemiantes, hipolipemiantes,
bloqueadores de los canales del calcio, anticonvulsivos, car- Prevencin
diotrpicos, antiparkinsonianos y anticidos (cap. 35).
Evitar traumatismos con vegetales o usar medidas de protec
En pacientes con sida se ha usado con xito el itracona
cin, evitar araazos o mordeduras de roedores, y lavar y
zol. La infeccin se puede suprimir, mas no curar; es necesa
desinfectar de inmediato las heridas; sustituir el empaque
rio mantener teraputica antifngica de por vida para evitar
natural de la alfarera y cermica por material sinttico.
la recurrencia.

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/
Cromoblastomicosis*

Antes que en seres humanos, en 1910, Carini, en Brasil, des gico, hizo la primera observacin en Mxico en un individuo
cribi el parsito en los pulmones y riones de una rana. En de Zacatecas. En 1941, Antonio Gonzlez Ochoa identific al
1911, Alexandrino de Moraes Pedroso, en Sao Paulo, obser hongo como F. pedrosoi var. ciadosparioides. En 1944, Fernan
v el primer caso en seres humanos y lo llam blastomicosis do Latap (figura 1-9) inform el segundo caso en un paciente
negra. En 1912, Emile Brumpt conoci al paciente anterior y de Sinaloa. En 1944, M. F. Pimentel-Imbert diagnostic los
tom material para su estudio. En 1914, Max W. Rudolph, primeros casos en Repblica Dominicana, y hasta 2009, en el
sin describir el origen fngico, inform un caso en Minas Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel Dr. Humberto
Gerais e Gois, Brasil, con el nombre de figueira. Sin embar Bogaert-Daz se haban estudiado alrededor de 500 casos.
go, hasta 1920, Pedroso y J. M. Gmez publicaron el caso del En 1946, F. W. Simson aisl F. pedrosoi var. cladospo-
enfermo original junto con tres casos ms y, en 1922, E. rium , y en 1954 A. Trejos le denomin Cladosporium carrio-
Brumpt en su Prcis de Parasitologie llam al microorganis nii. En 1950, Carrin clasific esta micosis en cinco
mo causal H orm odendrum pedrosoi. variedades clnicas: nodular, en placas, tumoral, cicatrizal, y
En 1915, C. G. Lae y E. M. Mediar, en Boston, hicieron verrugosa. En 1954, C. E. Sonck encontr la enfermedad
realmente las primeras publicaciones; se trataba de un indi en Finlandia, en personas que frecuentaban baos sauna y en
viduo de Nueva Inglaterra que presentaba lesiones verrugo sujetos con cicatrices por aplicacin de diversos instrumentos
sas en un pie, y que trabajaba como estibador en barcos y sanguijuelas. En 1963, Pedro Lavalle hizo una excelente
procedentes de Brasil. Lhaxter denomin Phialophora verru- revisin de la enfermedad al escribir el captulo de cromomi
cosa al hongo aislado. Mediar llam a los elementos parasita cosis en la obra de Joseph Jadassohn, publicada en Alemania.
rios sclerotic cells por su consistencia dura, y por una En 1970, Gonzlez Ochoa comunic la curacin de cromo-
deformacin terminolgica se conocieron despus como micosis con dosis altas de 5-fluorocitosina (figura 1-11).
esclerotes. En 1922, F. Terra, M. Torres, Filho Fonseca y Ara En 1972, Dante Borelli identific Acrotheca aquaspersa,
Leo acuaron el trmino cromoblastomicosis. luego fue transferida a Rhinocladiella o a Ramichloridium cero-
En 1927, J. Montpellier y A. Catanei estudiaron en Arge philum (De Hoog, 1977). En 1978, Lara, bajo la tutela de Gon
lia un paciente con metstasis y designaron al hongo: Hor zlez Ochoa, recopil 95 casos en Mxico, y en 1980, Lavalle se
modendrum algeriensis. En 1932, Maurice Charles Pierre refiri a 126 casos confirmados en el pas (figura 1-16). En
Langeron denomin clulas fumagoides a los elementos 1982, este mismo autor aisl Botryomyces caespitosus. En 1983,
parasitarios. En 1933, S. J. Wilson, S. Hulsey y colaboradores, C. Bopp y E. Vetoratto publicaron una nueva especie, Taenio-
en Texas, informaron el segundo caso en EUA. lella boppi. En 1973, Bopp y C. D. Bernardi en Brasil investiga
En 1935, M. Moore y F. Almeida propusieron el trmino ron 130 casos y, en 2001, R. Minotto y colaboradores
cromomicosis porque el prefijo blasto significa gemacin; informaron las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de
Libero Ajello consider conveniente restituir el trmino 100 casos en Rio Grande do Sul, observados de 1963 a 1998.
cromoblastomicosis para referirse a la dermatitis verrugo Tambin en Cuba, en 1998, R. D. Simn, S. Moya y M.
sa ocasionada por hongos negros. Abreu comunicaron 49 casos en ocho aos.
En 1936, Arturo Carrin, de Puerto Rico, describi H. En 2001, Alexandro Bonifaz, Carrasco y Amado Sal
compactum; en ese mismo ao, Pablo Negroni estudi el pri aadieron 51 casos. En 2005 S. Surash, A. Tyagy, G. S. de
mer caso en Argentina y propuso el gnero Fonsecaea para Hoog y colaboradores aislaron Fonsecaea m onophora de una
incluir a Hormodendrum y Acrotheca. En 1937, N. F. Conant feohifomicosis cerebral; anteriormente slo se aislaba del
demostr que P. verrucosa era el mismo hongo que Cadophora ambiente, y en la actualidad tambin es un agente de cromo
americana. En Cuba, Sordo Cuervo inform el primer caso en blastomicosis en China. En 2010 M. J. Najafzadeh, J. Sun, V.
1912 pero su informe no estaba bien documentado, y fue hasta Vicente, L. Xi, A. H. Gerrits van den Ende y de Hoog descri
1941 que se logr identificar la cepa como un Fonsecaea pedro bieron con mtodos de biologa molecular F. nubica, una
soi. En 1940, M. Martnez Bez, mediante estudio histopatol- especie similar desde el punto de vista morfolgico a F.
pedrosoi y F. m onophora.

*Existe la tendencia de llamar cromom icosis a las enfermedades produci


das por hongos negros. El trmino cromoblastomicosis debe reservarse Sinonimia
para la forma verrugosa clsica con clulas fumagoides, y el de feohifomi-
cosis, para otros cuadros clnicos con presencia de hifas o seudohifas y Cromomicosis, dermatitis verrugosa, enfermedad de Pedro
producidos por hongos feoides o dematiceos (cap. 31). so y Lae, enfermedad de Fonseca.

159
160 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 14-1. Distribucin geogrfica de la cromoblastomicosis.

mundo se ha documentado carcinoma epidermoide como


Definicin complicacin en 18 casos. No se transmite de una persona a
Micosis subcutnea ocasionada por hongos pigmentados o otra.
feoides de la familia Dematiaceae, principalmente de los La infeccin natural se encuentra en perros, gatos, caba
gneros Fonsecaea, P hialophora y Cladophialophora. Afecta llos, ranas, sapos y lobos marinos (Bufo marinus).
piel y tejido celular subcutneo; se localiza en las extremida Fonsecaea pedrosoi es el agente de mayor importancia en
des, especialmente en las inferiores, y sobre todo en el pie. Se zonas tropicales y hmedas de Amrica. Hay una frecuencia
caracteriza por nodulos, verrugosidades y atrofia, es de evo relativamente alta en la poblacin rural de Centroamrica
lucin crnica y tratamiento difcil. La forma parasitaria se (Costa Rica), as como en Brasil (96% en Rio Grande do Sul),
presenta como clulas fumagoides o muriformes (esclerotes Colombia, Ecuador, Bolivia, Argentina, Cuba, Puerto Rico y
de Mediar). Repblica Dominicana. Es la especie observada ms a menu
do en Mxico, especialmente en Veracruz (40%), Oaxaca
(13%), Chiapas (11%), Hidalgo (9%), Tabasco y Sinaloa. La
Datos epidemiolgicos zona endmica de mayor importancia es la Huasteca, regin
que incluye muchos valles y ros, temperatura de 20 a 25 C,
Es de distribucin mundial; predomina en clima tropical y y precipitacin pluvial de 800 a 1 600 milmetros.
subtropical (80%) (figura 1 4 -1 ). Hasta 1972 se haban infor C ladophialophora carrionii se encuentra en zonas ridas
mado 1 800 casos en el mundo; en Costa Rica se registra un y semiridas, como los estados de Lara, Falcn, Barquisime-
caso por cada 24 000 habitantes, y en Madagascar, uno por to y Maracaibo en Venezuela; tambin se observa en Austra
cada 480. En Mxico ocupa el tercer lugar entre las micosis lia, Madagascar, Sudfrica, y en Mxico, en Puebla.
profundas (6%). Fonsecaea com pacta se ha aislado menos de una docena
Se observa en cualquier grupo tnico; se ha encontrado de veces a escala mundial.
en Australia, Finlandia, este de Alemania, Rumania, antigua P. verrucosa se encuentra en tierras bajas, en las mismas
Checoslovaquia, Rusia y Madagascar; en Asia, en India, Bur- condiciones que F. pedrosoi o en climas ms fros; slo se ha
ma, Sri Lanka, Indonesia, Japn, China, Filipinas y Malasia, aislado una vez en Mxico. Hay casos comunicados en Brasil,
y en Amrica. Afecta preferentemente a adultos de 30 a 60 Mosc, Finlandia, Japn y otros pases.
aos de edad (67%). Predomina en varones (70 a 91%). Es Rhinocladiella aquaspersa se ha relacionado con cromo
poco frecuente en mujeres (9%) y en menores de 15 aos. En blastomicosis en Latinoamrica; originalmente se aisl de un
Japn, afecta a ambos sexos por igual; en Brasil predomina enfermo mexicano como Acrotheca aquaspersa; Rhinocladie
en varones, con una proporcin de 4:1, y en Sudfrica en lla m ackenziei se relaciona con infecciones cerebrales y
mujeres. Predomina en el medio rural y en campesinos F. m onophora causa feohifomicosis y cromoblastomicosis.
(80%), sobre todo si andan descalzos o usan sandalias (hua F. monophora (detectada a partir de F. pedrosoi) es el prin
raches). Se considera una enfermedad ocupacional. En el cipal agente causal de cromoblastomicosis en el sur de China.
Captulo 14 - Cromoblastomicosis 161

Botryomyces caespitosus (De Hoog-Rubio, 1982).


Phaeosolera dem atioides (McGinnis, Mckenzie, Conno-
le, 1985).
Sporothrix schenckii var. luriei (Padhye y colaboradores,
1992).
Cladophialophora arxis (Tintelnot y colaboradores,
1995).
F. m onophora (de Hoog, Atili-Angekis, Vicente, Gerrits
van den Ende, 2004).
C. yegresii (de Hoog, Nishikaku, Fernndez, Padn-Gon-
zlez, Burger, Badali, Richard-Yegres, Gerrits van den Ende,
2007).
R. aquaspersa es una especie distinta desde el punto de
Figura 14-2. Representacin esquemtica de las formas de repro vista molecular; durante mucho tiempo se consider un
duccin n v itro y clulas fumagoides in vivo en cromoblastomico sinnimo o una variedad de Fonsecaea. Por anlisis de sub-
sis. [Modificada de Drouhet E. Topley & Wilson 's Microbiology and unidades de cido ribonucleico (RNA) se ha reclasificado a
microbial infections. Vol 4, 9th ed. London. Arnold, 1998.]
C. carrionii como Cladophialophora carrionii (vase ms
adelante Biologa molecular). Del mismo modo, F. com pacta
Recientemente se incluy a C. yegresii como agente cau ahora se considera una variante morfolgica de F. pedrosoi y
sal. Esta especie est emparentada con C. carrionii, pero es hay una nueva especie, F. m onophora.
menos virulenta y se ha relacionado con lugares en los que A ureobasidium pullulans, Rhytidhysteron sp., Chaeto-
predominan las cactceas de la especie Stenocereus griseus, mium fu icla y Catenulostroma chromoblastomycosum se
aunque no se conoce su modo de dispersin. han asociado con lesiones tipo cromoblastomicosis en suje
tos con alteraciones inmunitarias pero sin presencia de clu
las fumagoides. Sin embargo, estas manifestaciones clnicas,
Etiopatogenia al igual que otras lesiones cutneas, subcutneas o sistmi-
cas, deben colocarse en feohifomicosis (cap. 31).
Los agentes causales son hifomicetos (Hyphomycetes) dema-
Los agentes causales son hongos negros con bajo poder
ticeos que viven como saprofitos del suelo y los vegetales
patgeno, termosensibles a 40 a 42 C. Es probable que pre
(figura 14-2); incluso se han aislado en madera transportada
disponga la desnutricin y proteja el estado hormonal, pues
a otros sitios diferentes al lugar de origen, y en baos sauna.
la enfermedad es ms frecuente en personas de nivel
Contienen melanina en sus clulas, por lo que se llaman
socioeconmico bajo, y muy escasa en mujeres; tambin se
hongos negros, melanizados o feoides. Tradicionalmente se
han propuesto susceptibilidad gentica (HLA A29) e inmu-
han colocado en Deuteromycota, de la familia Dematiaceae.
nosupresin parcial frente a antgenos fngicos. Las perso
Ahora se consideran ascomicetos del orden Chaetothyriales,
nas con defectos en el sistema inmunitario se pueden
familia Herpotrichiellaceae.
considerar en riesgo.
La clasificacin y la nomenclatura de los hongos causa
El microorganismo penetra por medio de un traumatis
les ha sido cambiante y controvertida; todava no hay acuer
mo cutneo, se desarrolla localmente, y se extiende por con
do unnime respecto de la clasificacin taxonmica.
tigidad y casi nunca por va linftica o hematgena. Estos
hongos se comportan como dimorfos, y en su fase parasita
Taxonoma ria se manifiestan como clulas fumagoides o muriformes
Phialophora verrucosa (Thaxter, Mediar, 1915). que, segn algunos autores, es un estado intermedio entre
Fonsecaea com pacta (Carrin, 1935). hifas y levaduras (seudolevaduras), pues dichas clulas se
F on secaeapedrosoi ([Brumpt, 1922] Negroni, 1936). multiplican por divisin directa y emiten filamentos (figuras
C ladophialophora (Cladosporium ) carrionii (Trejos, 14-2 y 14-3). Las clulas fumagoides son una forma parasita
1954). ria de adaptacin y conservan viabilidad muy prolongada in
Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa ([Borelli, 1972] vitro, lo que explicara el periodo de incubacin prolongado
Schnell, McGinnis, Borelli, 1983). y la dificultad para la curacin. Este dimorfismo parece
Wangiella (Exophiala) derm atitidis ([Kano] McGinnis, depender de la resistencia relativa del husped, y de la pre
1977). sencia de iones de calcio. S. schenckii var. luriei produce in
Tambin se han considerado agentes de cromoblastomi vivo estructuras parasitarias muy similares a clulas fuma
cosis: goides, por lo que se ha considerado agente de cromoblasto
E xophiala (Phialophora) spinifera ([Nielsen, Conant, micosis (cap. 13).
1968] McGinnis, 1977, Barba-Gmez y colaboradores, 1992, En estudios de investigacin se ha sugerido que los poli-
Padhye y colaboradores, 1996). morfonucleares son importantes en los mecanismos de
Exophiala jeanselm ei ([Langeron] McGinnis, Padhye, defensa. Tambin se ha demostrado que la incubacin de F.
1977). pedrosoi con suero activa la va alterna del complemento;
162 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 14-4. Cromoblastomicosis, forma verrugosa.

culta la fagocitosis y eliminacin de las clulas fngicas por


los macrfagos.
Se ha sealado que la cromoblastomicosis y la feohifomi-
cosis son la expresin de una gama de modalidades clnicas
ocasionada por hongos melanizados o dematiceos, y el refle
jo de una interaccin dinmica entre husped y parsito.

Clasificacin
Nodular Cicatrizal
Verrugosa o vegetante Elefantisica
Tumoral Linfangtica
En placa o psoriasiforme Esporotricoide

Figura 14-3. Clulas fumagoides. A ] Examen directo (KOH 40x).


B ) Con filamentacin.
Cuadro clnico
Se desconoce cunto dura el periodo de incubacin; segura
mente es de meses, por lo que muchos afectados no recuer
dan antecedentes de traumatismo. La dermatosis suele ser
aparece C5a, anafilotoxina quimiotctica que origina migra
unilateral y asimtrica, afecta las extremidades inferiores (54
cin de neutrfilos, que destruyen a los hongos. En los teji
a 8 0 % ), sobre todo el pie (figura 1 4 -4 ), y en ocasiones otras
dos se han hallado valores altos de piridolina que parecen
reas expuestas, como las manos, los antebrazos y los brazos
llevar a fibrosis del colgeno.
(1 8 % ) (figuras 1 4-5 y 1 4 -6 ); casi nunca es diseminada (2%);
El cuadro clnico depende de las alteraciones inmunita-
rias; en lesiones verrugosas con muchos elementos fngicos
se sugiere una respuesta Th2, y en placas eritematoescamo-
sas con elementos fngicos escasos, una respuesta Thl.
La respuesta inmunitaria humoral comprende IgM e
IgA. Las cifras altas de IgM pueden ser consecuencia de un
constante estmulo antignico debido a la degradacin de las
clulas fngicas. En ausencia de afeccin de mucosas, la IgA
puede representar un marcador del estado inmunitario de
los pacientes.
Los resultados de investigaciones recientes establecen la
hiptesis de que el factor de crecimiento transformante-(3
(TGF-(3, del ingls transform inggrow th factor) es una mol
cula que conduce tanto a fibrosis del tejido como a inmuno-
supresin local.
La melanina de estos hongos juega un papel protector
mediante la interaccin con el xido ntrico. Este mecanismo Figura 14-5. Cromoblastomicosis en el dorso de la mano, infec
disminuye la capacidad de respuesta inmunitaria, lo que difi- cin secundaria.
Captulo 14 - Cromoblastomicosis 163

se han observado casos localizados a trax, abdomen, nalgas


e incluso cabeza y cara (figuras 14-7 y 14-8).
La lesin inicial es una ppula o nodulo eritematoso no
pruriginoso que se extiende lentamente hacia los tejidos veci
nos; aparecen nuevas lesiones en meses o aos. Con el tiempo
se observan nodulos eritematosos o del color de la piel, placas
verrugosas con descamacin intensa o lesiones vegetantes y
hmedas (figuras 14-4 y 14-5). El tamao vara desde algunos
milmetros hasta varios centmetros o puede afectar todo un
segmento. Los bordes son activos dada la extensin centrfu
ga, y quiz aparezca atrofia central; entonces la piel se torna
acrmica con aspecto de papel de cigarrillo.
A veces las lesiones son muy superficiales, con aspecto
de placas de psoriasis; pueden ser crateriformes, verrugosas
o papilomatosas, y tener forma de coliflor, con aspecto tumo-
ral (figura 14-9). Cuando se ulceran y presentan infeccin
agregada, hay linfostasis consecutiva a fibrosis, y despus ele
fantiasis; este aspecto se engloba dentro del sndrome del pie
Figura 14-7. Cromoblastomicosis en la cabeza.
musgoso (moosy f o o f ) . No afecta msculos ni huesos;
excepcionalmente hay periostitis y en alguna ocasin se han
observado lesiones en las uas por contigidad. Es poco fre
cuente la diseminacin hematgena y linftica (figuras 14-10
y 14-11). De las formas clnicas posibles (nodular, tumoral,
verrugosa, en placa y cicatrizal), la forma verrugosa es la que
se informa con mayor frecuencia (53%) aunque el aspecto
puede depender de la etapa de evolucin. Una cuarta parte
de los casos corresponde a modalidades atpicas, como la
forma linfangtica esporotricoide (R. aquaspersa); algunos
autores incluyen una forma cerebral.
Su clasificacin en leve, moderada y grave, es imprcti
ca. Por lo general las lesiones iniciales son placas eritema-
toescamosas (que a veces tambin pueden confundirse con
tias inflamatorias), y luego escamocostrosas, de tal manera
que resulta imposible hacer una clasificacin esttica, dado
el polimorfismo y sus diferentes estadios. Por ejemplo, una
forma verrugosa puede tener infeccin agregada, y ms tarde
ser elefantisica, micetomatoide, o con placas cicatriciales.
Por otra parte, los procesos fibrticos dan lugar a anquilosis,
disfuncin muscular, discapacidad, y ms rara vez degene
ran en carcinoma epidermoide.
La evolucin es crnica, lentamente progresiva, y asin-
tomtica; aunque algunos pacientes sealan dolor y pruri
to, no se encuentran huellas de rascado. La mayora
consulta uno a cinco aos despus del inicio de la enferme
dad, y algunos pacientes lo hacen hasta los 30 aos o ms
de evolucin. Los casos de cabeza y cuello generan mayor
morbilidad.

Estudio micolgico
En el examen directo, los elementos parasitarios deben bus
carse en pus, fragmentos de tejidos y, sobre todo, en las esca
mas que presentan puntos negros. Se utiliza hidrxido de
potasio al 10 a 40%; para que haya algo de disociacin de la
capa crnea, se calienta un poco la laminilla, o mejor, se deja
Figura 14-6. Cromoblastomicosis. A ) Aspecto psoriasiforme. que transcurran algunos minutos antes de la observacin. Se
B ] Etapa avanzada. encuentran las clulas fumagoides (esclerotes de Mediar) en
164 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 14-10. Cromoblastomicosis, afeccin del aparato ungueal.

observan divisiones o filamentos; se comparan con granos de


caf o monedas de cobre (figura 14-3). Para evitar confusin
con casos de feohifomicosis (cap. 31), algunos autores prefie
ren llamarlas clulas muriformes (Matsumoto, 1984). La
sensibilidad de la observacin no se aumenta con calcoflor,
pues al parecer esta sustancia carece de afinidad por melani-
na (Baran).
Los cultivos se realizan en los medios habituales, como
Figura 14-8. Cromoblastomicosis, lesiones faciales. A ) Lesiones
Sabouraud simple o con antibiticos (cloranfenicol y Acti-
tempranas. B ] Caso avanzado.
dione); crecen ms rpido en agar-papa, y fructifican mejor
en agar harina de maz (corn meal)-, se desarrollan a la tem
grupos de dos o ms; son esfricas u ovaladas, miden de 4 a peratura ambiente o a 37 C. El crecimiento es lento, y las
8 micrmetros de dimetro, son de color caf (marrn) ama caractersticas macroscpicas son semejantes para todas las
rillento, presentan membrana gruesa, y en ocasiones se especies causales; en 7 a 12 das se observan colonias de

Figura 14-9. Cromoblastomicosis, aspecto tumoral, infeccin Figura 14-11. Cromoblastomicosis, diseminacin linfangtica y
agregada y linfostasis. lesiones nodulares.
Captulo 14 - Cromoblastomicosis 165

A A

A V

Figura 14-12. Colonias. A ] F. pedrosoi; B ] F. com pacta.

superficie vellosa o algodonosa, de color negro o ligeramente Figura 14-13. P. verrucosa. Reproduccin por filides.
gris verdoso, verde oscuro o caf (marrn) (figura 1 4 -1 2 ).
Recientemente se han desarrollado de manera experi
mental dos nuevos medios de cultivo a partir de frutos de los
rboles Theobrom a grandiflorum y Bactris gasipaes, nativos en la parte terminal (en forma de escobilln); adoptan distri
de la regin del Amazonas, con los cuales se logra una fruc bucin simpodial, miden 4 a 8 micrmetros, son alargados u
tificacin ms rpida de las colonias (en 48 h) (cap. 33). ovoides, tienen un pequeo dentculo, y dejan una pequea
El estudio al microscopio permite definir la especie con cicatriz en el conidiforo (figura 1 4 -1 4 ).
base en la identificacin de los tipos de reproduccin: P hia El tipo Cladosporium u H orm odendrum (figura 1 4 -1 6 )
lophora, Rhinocladiella y Cladosporium (figuras 1 4 - 2 ,1 4 - 1 3 a est dado por conidiforos cortos y pigmentados, con for
1 4 -1 6 ). El tipo P hialophora est dado por filides (figura macin acroptala de conidios; esto es, slo es terminal, y
1 4 -1 6 ) de 3 a 4 por 4 a 8 micrmetros; tienen forma de flore cada conidio produce al subsiguiente por gemacin, de
ro o botella, son ssiles, de base ancha y cuello estrecho, con manera que forman cadenas; si se separan, se observa una
collarete terminal en el cual se encuentran las fialosporas, pequea cicatriz u rgano disyuntor (figuras 3 -2 8 y 14 -1 5 ).
que son ovaladas, hialinas y de pared delgada, y miden de 1 Las cadenas pueden ser cortas, de tres a cuatro esporas, y son
a 3 por 2 a 4 micrmetros (figura 1 4 -1 3 ). Las fialosporas se muy ramificadas, o quiz sean cadenas largas, hasta de 35
unen por un material adhesivo y se aglutinan en forma de conidios, poco ramificadas y con conidios elpticos de tama
ramillete. o constante (cu ad ro 1 4 -1 ).
El tipo R hinocladiella o Acrotheca (figura 1 4 -1 6 ) est F. pedrosoi y F. com pacta son semejantes, pero esta ltima
constituido por conidiforos alargados y pigmentados, que presenta menos conidios, mismos que son ms compactos
muestran alguna similitud con las hifas vegetativas; tienen (figuras 1 4-12 y 14 -1 6 ). Cladosporium carrionii puede produ
formacin acropleurgena de conidios, es decir, a los lados y cir filides cuando se siembra en Lactrimel. Rhinocladiella
166 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 14-14. F. pedrosoi, reproduccin por Acrotheca o Rhinocladiella.

aquaspersa ocasionalmente genera filides y anlidos con


anelosporas. Botryomyces caespitosus produce colonias oscu
Datos de laboratorio
ras compuestas por clulas de pared gruesa en grupos de 4 a No se realizan estudios de manera sistemtica; tal vez sea til
10, ligeramente globosas, subhialinas, de 7 a 12 micrmetros; la linfografa que muestra vasos dilatados y edema; la linfo-
se oscurecen con el tiempo y son muriformes; a 37 C da lugar centellografa revela objetivamente el diagnstico de linfede-
a blastoconidios y carece de hifas en los cultivos. ma consecutivo a la cromoblastomicosis, que no se modifica
por el tratamiento especfico de la micosis. Se hallan anti
cuerpos precipitantes y fijadores de complemento que des
Datos histopatolgicos aparecen con la teraputica. Se encuentran en estudio una
intradermorreaccin y los anlisis inmunitarios.
En epidermis, se observan hiperqueratosis con paraquerato-
Se ha desarrollado la cromomicina, un antgeno que
sis, acantosis notoria, hiperplasia seudoepiteliomatosa y, en
evala hipersensibilidad retardada en F. pedrosoi; experi
ocasiones, espongiosis y abscesos intraepidrmicos, que se
mentalmente ha mostrado sensibilidad de 90% y especifici
forman por la eliminacin transepidrmica de material
dad de 98.8%, que puede ayudar en estudios epidemiolgicos
extrao y explican los puntos oscuros. En dermis superficial
en reas endmicas. La microscopa electrnica no muestra
y media se observan infiltrado inflamatorio con polimorfo-
datos relevantes; se observan las clulas fumagoides y la pro
nucleares, histiocitos, clulas plasmticas, linfocitos, macr-
duccin de filamentos. Tambin se ha desarrollado la infec
fagos y escasos eosinfilos, y casi siempre un granuloma
cin experimental en ratas.
tuberculoide con clulas gigantes tipo Langhans. En dermis
y epidermis es posible hallar las clulas fumagoides, de 4 a 8
micrmetros de dimetro; su pigmentacin caf (marrn)
permite observarlas con facilidad, por ello no se requieren
Biologa molecular
tinciones especiales (figura 14-17); en algunos casos se detec Se ha reconocido gran variedad gentica en hongos negros
tan filamentos pigmentados (cap. 31). En casos crnicos pre por estudios de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR,
domina la fibrosis del tejido. del ingls polym erase chain reaction), PCR en tiempo real, y

Cuadro 14-1. Agentes causales y formas de reproduccin en cromoblastomicosis

Cladosporium

Rhinocladiella Phialophora Corto Largo

P. verrucosa

F. pedrosoi

R. aquaspersa

C. carrionii

= escaso; = abundante; = m uy abundante; = leve


Captulo 14 - Cromoblastomicosis 167

anlisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de res


triccin (RFLP, del ingls restriction fragm ent length polym or
phism ) de regiones amplificadas por PCR (PCR-RFLP), que
analizan dos diferentes regiones del cido desoxirribonuclei-
co (DNA). La primera, espaciador interno transcrito (ITS,
del ingls internal transcribed spacer), es muy variable debi
do a los altos ndices de mutaciones, y la segunda representa
una pequea subunidad (SSU) rDNA. Esto ha llevado a colo
car dichos hongos en dos grupos heterogneos desde el pun
to de vista gentico, uno formado por F. pedrosoi y F.
com pacta, y otro constituido por Cladophialophora (Clados
porium ) carrionii, C. (Xylohypa) bantiana, Phialophora verru
cosa y Rhinocladiella spp. P. verrucosa muestra patrones
distintos por RFLP de su DNA mitocondrial (mtDNA). Los
patrones se han dividido en 10 tipos de mtDNA y se colocan
en tres grupos: las cepas de Japn y de EUA en los grupos A
y B, respectivamente; las de China en el B, y las de Sudam-
rica en el B y C. Estos anlisis sirven para identificacin, as
como para estudios taxonmico, epidemiolgico y filogen-
tico (figuras 14-18 a 14-20). Hay una reaccin dplex de PCR
para F. pedrosoi y una de oligonucletidos especficos para C.
carrionii. Usando secuencias de ITS en el complejo C lado
phialophora se ha aislado C. yegresii (asociada a cactus
vivos).
En fecha reciente se ha desarrollado una nueva tcnica
llamada amplificacin isotrmica mediada por asa (LAMP,
del ingls loop-m ediated isotherm al am plification), en la cual
se emplean cebadores o iniciadores (prim ers) derivados de
subunidades 5.8S del rRNA obtenidos por tcnica de ITS y es
capaz de identificar de manera rpida a los hongos patge
Figura 14-15. Reproduccin tipo Cladosporium . A ) Cadenas cor
nos a partir de muestras de tejido y ambientales.
tas. B ) Cadenas largas.

C la d o sp o riu m corta C la d o sp o riu m larga

Variedad compacta

R h in o cladiella (A cro th e ca )

Figura 14-16. Formas de reproduccin en hongos de cromoblastomicosis.


168 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 14-17. Clulas fumagoides. A ] Examen directo de escamas [KOH 40x). B ) Estudio histopatolgico [H E 40x).

Diagnstico diferencial Complicaciones


Tuberculosis verrugosa, esporotricosis (figura 13-5), carci Infeccin bacteriana agregada. En casos muy crnicos, lin
noma espinocelular, psoriasis, coccidioidomicosis (figura fostasis verrugosa y degeneracin hacia carcinoma epider-
16-8), leishmaniasis, blastomicosis (figuras 19-2 y 19-3), moide o un melanoma, esto debido a la inflamacin crnica
micetoma (figura 12-14), linfostasis verrugosa, paracocci- y fibrosis (figura 14-21); la patogenia no es clara, pero se han
dioidomicosis (figura 18-4) y tia del cuerpo (figura 6-10). logrado identificar mutaciones en el gen Fas debidas al pro
En el estudio al microscopio no debe confundirse con feohi- ceso cicatrizal crnico. La diseminacin hematgena, puede
fomicosis (cap. 31). originar abscesos cerebrales; si el hongo causal es Cladophia-

Figura 14-18. Distribucin mundial de tipos de cido desoxirribonucleico mitocondrial (m tDN A) de Fonsecaea pedrosoi. (Modificada de
Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4, 9th ed. London. Arnold, 1998.)
Captulo 14 - Cromoblastomicosis 169

] m tDNA

Figura 14-19. Distribucin mundial de tipos de cido desoxirribonucleico mitocondrial [m tDN A] de P hialophora verrucosa. [Modificada de
Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4, 9th ed. London. Arnold, 1998.]

lophora (Xylohypha) bantiana (Cladosporium trichoides) se con agua, compresas, calentadores de bolsillo (pocket war
denomina cladosporiosis cerebral. En Japn se han informa mers), o mantas elctricas estndar, por lo menos durante
do metstasis. En zonas endmicas de otras micosis, como seis meses.
micetoma, esporotricosis y paracoccidioidomicosis, se pue Desaparece parcialmente con yoduro de potasio, 1 a 9 g/
de asociar a stas. da, durante varios meses o ms de un ao. En casos por C.
carrionii, la isoniazida tiene cierta eficacia; en estos casos
tambin se ha utilizado 5-fluorouracilo en crema al 1%;
ajoeno al 0.5% en gel en casos incipientes, o itraconazol, 100
Tratamiento a 200 mg/da durante 40 das en lesiones extensas y disemi
Plantea muchas dificultades y a menudo resulta ineficaz; en nadas. Algunos pacientes mejoran con vitamina D (calcife
casos muy avanzados, ninguno es til. Hay formas que m ejo rol), 600 000 U por va oral o intramuscular, una o dos veces
ran inicialmente y dan remisiones prolongadas, pero sobre por semana durante cuatro a seis meses, despus cada dos
vienen recurrencias durante el tratamiento o al suspenderlo semanas otros seis meses. Se han observado mejoras en dos
(43%). En casos avanzados, casi siempre es indispensable la a tres meses con tiabendazol, 25 mg/kg o hasta 2 g/da por
combinacin de antispticos locales o antibiticos sistmi- va oral, durante seis semanas a dos aos. Dosis mayores a
cos si hay infecciones bacterianas secundarias. los 2 g/da producen efectos adversos, como anorexia, nu
En lesiones pequeas o en fases tempranas, la medida seas y cefalea.
ms adecuada es la extirpacin quirrgica amplia y profunda, Se ha usado anfotericina B por va intravenosa, intraarte-
o puede practicarse electrodesecacin, criociruga con nitr rial, intralesional o tpica; dado que es nefrotxica y hepato-
geno lquido, lser de CO? o radioterapia, solas o mejor com txica, deben vigilarse el nitrgeno ureico y la creatinina, as
binadas. Tambin se pueden utilizar tratamiento mdico y como las transaminasas sricas. Para aplicacin local, se reco
quirrgico a la vez, e incluso ciruga microgrfica de Mohs. mienda una locin con 30 mg/ml, tres veces al da; si se inyec
Se ha usado iontoforesis con sulfato de cobre al 1%, apli ta por va intralesional, se puede aplicar diluida en una solucin
cacin local de dimetilsulfxido, aplicacin local de calor de procana al 2% una vez por semana, durante cinco meses. Si
170 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 14-20. Distribucin mundial de tipos de cido desoxirribonucleico mitocondrial (m tD N A) de Cladophialophora carrionii. (Modificada
de Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4, 9th ed. London. Arnold, 1998.)

se proporciona por va intravenosa, la dosis se incrementa 0.1 mg/kg/da. Este ltimo es de los mejores frmacos, aunque
a 0.25 mg/kg/da, y se mantendr una dosis de sostn (cap. puede haber resistencia; para combinaciones se recomien
35). Por via intraarterial (femoral) es eficaz en dosis crecientes dan 100 a 150 mg/kg/da divididos en cuatro dosis, durante
de 5 a 50 mg segn la tolerancia individual; es difcil de utilizar 6 a 12 meses. Se presenta en tabletas de 500 mg, por lo que se
y tiene el riesgo de ocasionar necrosis distal. administran en promedio 20 tabletas al da, lo que puede ori
La combinacin de anfotericina B con 5-fluorocitosina ginar falta de apego a la prescripcin pues el paciente se nie
es sinrgica. Se inyectan por va intravenosa 50 mg de anfo ga a ingerir tantas tabletas durante varios meses; por otra
tericina B en das alternos, con 5-fluorocitosina, 80 a 100 parte, no siempre se encuentra disponible. En general, es un

Figura 14-21. Carcinoma epidermoide en cromoblastomicosis. A ) Lesin en glteo; B ) caso avanzado.


Captulo 14 - Cromoblastomicosis 171

medicamento seguro; se recomiendan peridicamente exa teraputica mdica con itraconazol o terbinafina. Los por
men general de orina, qumica sangunea y pruebas de fun centajes de curacin varan de 30 a 50%. Se han propuesto
cin heptica. Tambin se ha usado el metotrexato. modalidades de combinacin de itraconazol, 200 a 400 mg/
Es til el miconazol, 200 a 400 mg/da por va intraveno da, con terbinafina, 250 a 1 000 mg/da, alternados o conco
sa, pero genera importantes efectos adversos gastrointestina mitantes (en especial eficaz en infecciones por F. m onopho-
les, y es hepatotxico. ra); y para abatir costos, combinacin de criociruga con
El ketoconazol, 200 mg dos veces al da por va oral tratamiento intermitente con itraconazol, 400 mg/da por
durante periodos no menores de seis meses, produce mejo una semana cada mes. El posaconazol es eficaz en casos por
ras; es ms eficaz contra P verrucosa; se obtiene mejor res F. pedrosoi; hay poca informacin sobre la eficacia del vori-
puesta si se combina con 5-fluorocitosina; debe vigilarse su conazol, isavuconazol, caspofungina y anidulafungina.
toxicidad heptica. En estudios experimentales se ha observado que al
El itraconazol, 200 mg una o dos veces al da durante emplear anticuerpos contra melanina se favorece la fagocito
cuatro a ocho meses, ha resultado eficaz en casos por F. sis de las clulas fngicas, adems de inhibir su crecimiento
pedrosoi y C. carrionii; se ha utilizado con magnficos resul y reproduccin. No se han esclarecido los mecanismos, pero
tados en dosis de 300 mg/da. En algunos casos, se ha usado probablemente en un futuro pueda emplearse como terapia
tratamiento intermitente (pulsos) con 400 mg por una sema adyuvante.
na cada mes, durante ocho meses. Si bien no se conoce con
exactitud el tiempo de tratamiento ptimo, se recomienda el
triple del tiempo necesario para obtener la negatividad clni Pronstico
ca y micolgica. Hasta ahora no se han reportado efectos
La enfermedad es crnica y benigna; la respuesta al trata
indeseables importantes. Tambin se combina con 5-fluoro
miento es mejor en C. carrionii. La gran extensin en algunos
citosina, calciferol o calor (termoterapia).
pacientes causa minusvalidez funcional y las consecuentes
Se ha usado terbinafina, 500 mg a 1 g/da; se observa
implicaciones socioeconmicas y ocupacionales. Puede
mejora de 41% a los cuatro meses, y de 82% a los 12 meses
requerirse amputacin.
de tratamiento, y curacin en casos por C. carrionii en un
tiempo de cuatro meses; la terbinafina tiene tambin un efec
to antifibrtico. En algunos casos, es til el fluconazol en
dosis diarias de 150 a 300 mg.
Prevencin
Los mejores resultados se obtienen con el tratamiento Uso de calzado en campesinos, utilizacin de guantes si se
con intervencin quirrgica o criociruga, combinado con manejan maderas, higiene adecuada, y mejor nutricin.

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15 dziosis [lot jmicosis )

En 1931, Jorge Lobo, en Recife (Pernambuco), Brasil, descri Ante el cambio de gnero del agente etiolgico se propone el
bi la enfermedad en un indgena de 52 aos del valle del cambio de nombre del padecimiento de lobomicosis a laca-
Amazonas; la consider una forma menor de paracocci- ziosis.
dioidomicosis, y la denomin blastomicosis queloidea. En
1938, Amadeu Fialho comunic un caso similar en el cual
realiz estudio histolgico, y lo llam enfermedad de Lobo. Sinonimia
En 1940, O. Fonseca Filho y Ara Leo clasificaron el hongo Blastomicosis queloidea, enfermedad de Jorge Lobo.
aislado como Glenosporella loboi. En 1949, F. Almeida y Car
los da Silva Lacaz lo denominaron Paracoccidioides loboi,
con base en estudios experimentales en animales; hoy se ha Definicin
comprobado que esa cepa corresponda a Paracoccidioides
brasiliensis y que los hongos aislados en casos posteriores Micosis profunda de seres humanos y delfines, originada por
son contaminantes. Lacazia (L o b o a ) loboi, levadura en forma parasitaria y hasta
En 1952, I. Campo-Aasen describi el primer caso en ahora incultivable. Se caracteriza por lesiones cutneas ni
Venezuela. En 1956, R. Ciferri y colaboradores caracteriza cas o mltiples, constituidas por nodulos, que pueden for
ron el hongo, y en 1958, Dante Borelli propuso el nombre de mar placas verrugosas, vegetantes, o queloideas de evolucin
lobomicosis. En 1967, R. G, Baruzzi y colaboradores seala crnica. No hay tratamiento satisfactorio.
ron la existencia de lobomicosis en indios Cayabi, quienes
tienen la creencia de que la adquirieron a partir de nios
enfermos capturados por la tribu ipeni; el mismo autor, al
Datos epidemiolgicos
observar ms de 20 aos a pacientes de esta regin, concluy Es exclusiva de Latinoamrica (figura 15-1); slo hay un caso
en 1989 que el padecimiento depende de factores ambienta en Francia (adems del caso reportado en Holanda), proba
les y no genticos. blemente adquirido de manera ocupacional por contagio
En 1971, G. Migaki, M. G. Valerio, B. Irviene y M. Gar con un delfn de un acuario. En 1975 se haban informado
ner encontraron la enfermedad en delfines del Atlntico (por 100 casos; hasta 1986, 219; en 1992, 307; en 1995 se haban
ello se considera que el hongo es patgeno hidroflico). estudiado 418 casos, y hasta 2003 ya existan 477; hoy en da
En 1977,}. Zavala Velzquez y A. Reyes Prez observa hay alrededor de 500 casos registrados. La mayora de los
ron el primer caso en Mxico en un agricultor del estado de pacientes proviene del valle del Amazonas; entre 1957 y 1986
Tabasco, y durante el decenio de 1980-1989 el autor de esta se diagnosticaron 57 casos en indios Cayabi en la zona de
obra confirm mediante estudio micolgico el diagnstico Mato Grosso, y hasta 2003 haba 61 casos reportados, lo que
de un caso estudiado por Luca Castaeda, tambin en constituye 21% del total de los enfermos registrados.
Tabasco, aunque al parecer se trataba del mismo enfermo Predomina en varones, con proporcin de 7 a 9:1; en los
anterior. indgenas en Brasil, 32% de los afectados es del sexo femeni
En 1979, da Silva Lacaz y P. Rose, en Brasil, compilaron no. Se ha observado en nios y ancianos, desde uno hasta 70
la bibliografa publicada entre 1931 y 1978. En 1983 se publi aos de edad, y predomina de los 30 a 40 aos de edad. Afec
c el primer caso en seres humanos fuera de Latinoamrica ta a cualquier grupo tnico, se observa en reas rurales en
en un holands que cuidaba delfines en un acuario. En 1999, campesinos, mineros y cazadores; as como en pescadores y
se inform el primer caso en EUA en un paciente de 42 aos personas que tienen contacto con agua. No se conocen facto
de edad residente en Georgia, con el antecedente de un viaje res predisponentes ni estn bien definidas sus caractersticas
siete aos antes a la catarata Salto ngel en la zona de Canai- ecolgicas. Se ha encontrado en siete delfines del Atlntico,
ma en Venezuela. en el Golfo de Mxico entre Florida, el Caribe y la costa bra
En 1999, Paulo R. Taborda, Valeria A. Taborda y Michael silea. Su distribucin geogrfica se extiende del sur de
R. McGinnis, le denominaron Lacazia loboi. En la ltima Mxico a la parte central de Brasil y Bolivia; predomina en la
dcada Leonel Mendoza y colaboradores han tratado de des regin amaznica de Mato Grosso. En Venezuela, es prepon
cifrar el enigma taxonmico; primero lo colocaron en los derante en la parte sur del ro Orinoco. Se han registrado los
Onygenales dimrficos, y posteriormente por sus afinidades siguientes casos por pas: 307 en Brasil; 50 en Colombia; 34
filogenticas y usando estrategias moleculares lo han coloca en Surinam; 23 en Venezuela; 21 en Costa Rica; 16 en la
do en un taxn hermano de Paracoccidioides brasiliensis. Guyana (Guayana) Francesa; 13 en Panam; tres en Bolivia;

173
174 Seccin III - Micosis subcutneas

Paracoccidioides brasiliensis

Levadura
multigemante

Venezuela 23

Casos informados Lacazia loboi [Loboa loboi ]


Mxico 1
en delfines
Honduras 2
Guyana
Costa Rica 21 Francesa 16

Surinam 34
Panam 13 rganos
Guyana 2 disyuntores
Ecuador 2

Colombia 50 Brasil 307

Bolivia 3

Seres humanos -Delfines


Blastosporas
en cadenas
Figura 15-1. Distribucin de la lacaziosis en seres humanos y delfi
nes. [Modificada de Talhari S, Pradinaud R. En: Merz W C , Hay R J
[eds], Topley & Wilson's Medical Mycology. Microbiology and Figura 15-2. Levaduras causantes de dos diferentes micosis
microbial infections. 10th ed. London. Arnold 2005:431-435 y profundas.
Rippon JW . Medical Mycology. The pathogenic Fungi and the
pathogenic Actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia. W B Saunders,
1988:353-361.]
Fungi, cercano a P. brasiliensis. Recientemente el anlisis de
secuencias de DNA y espaciador interno transcrito (ITS, del
ingls internal transcribed spacer) rRNA, y la codificacin
tres en Per; dos en Ecuador; dos en Guyana (Guayana) Bri
de secuencias parciales del factor I de ribosilacin 4, ADP-
tnica; uno en Mxico; uno en Europa, y uno en EUA.
quitina-sintetasa y gp43 mostr un taxn independiente pero
Los pacientes provienen de regiones con clima marti
hermano a Paracoccidioides dentro de Ajellomycetaceae.
mo tropical, temperatura anual de 24 C, precipitacin plu
Las denominaciones histricas son:
vial de 2 000 mm, y cercanas al nivel del mar.
No se ha reportado transmisin de una persona a otra, Glenosporella loboi (Fonseca, Filho, Area Leo, 1940).
y slo hay un informe de transmisin de un delfn a ser Paracoccidioides loboi (Almeida, Lacaz, 1949).
humano. Blastomyces loboi (Langeron, Vanbreuseghem, 1952).
L oboa loboi (Fonseca, Filho, Ara Leo [Ciferri, Azeve
do, Campos, Siqueria-Carneiro, 1956]).
Etiopatogenia Lobom yces loboi (Pradinaud, 1988).
Lacazia loboi (P. Taborda, A. Taborda, Mc-Ginnis, 1999).
El microorganismo causal, L acazia (Loboa) loboi (Fonseca,
Filho y Area Leo [Ciferri, Azevedo, Campos y Siqueria- En forma parasitaria en seres humanos o delfines del
Carneiro, 1956]), no se ha cultivado in vitro. Es un hongo Atlntico y de un estero del ro Surinam (Tursiops truncatus y
clasificado como dimrfico, termosensible a 37 C, con dos Sotalia fluviatilis, respectivamente), se encuentra como leva
tipos: A y B. Desde el punto de vista filogentico se localiza dura con blastosporas monogemantes en general unidas a la
entre los gneros Blastomyces y Paracoccidioides. El nuevo clula madre por un puente tubular u rgano disyuntor, y
gnero L acazia fue propuesto por Taborda, Taborda y ocasionalmente genera seudohifas (figuras 15-2 y 15-3). La
McGinnis para este agente patgeno obligado que causa patogenia no es muy clara; en seres humanos quiz penetre
micosis en mamferos, y se considera que lo que se denomi por un traumatismo inoculador, como pinchadura con plan
n L oboa loboi ahora es sinnimo de Paracoccidioides brasi- tas o picadura de insectos del medio ambiente; no se ha docu
liensis. mentado la transmisin interhumana, pero s su inoculacin
La clasificacin taxonmica de L. loboi durante muchos accidental con animales de laboratorio; se ha sealado la
aos fue controvertida; por sus afinidades filogenticas autoinoculacin, mas no est bien demostrada la disemina
(rDNA) en tejido de delfines inicialmente se coloc en el reino cin linftica ni hematgena. Este hongo se restringe al tejido
Captulo 15 - Lacaziosis (lobomicosis) 175

Figura 15-3. Lacazia ( Loboa) loboi, biopsia con tincin de Gomori-Grocott [A . 25x. B . lOOx).

celular subcutneo y prefiere los lugares de temperatura ms son infiltradas, pequeas y aumentan lentamente de tamao;
baja del organismo, por lo que no afecta visceras. Tambin es aparecen nodulos satlite o que tienden a mostrar coalescen-
muy posible su sensibilidad a productos bioqumicos de gln cia (figura 1 5 -5 ). Con el tiempo, se tornan verrugosas o se
dulas sebceas dado que: se observa en piel lampia, no afec ulceran y cubren de pequeos puntos negros y dejan cicatri
ta piel cabelluda, y los delfines son animales sin pelo. Debido ces atrficas con reas de hipopigmentacin (figuras 1 5-6 y
a la reaccin cicatrizal, se ha sealado que la fibrosis hstica 1 5 -7 ). Casi nunca afecta ganglios (10 a 2 5 % ). La evolucin es
podra intervenir en la inmunorregulacin. El hongo es muy crnica y progresiva; se han observado casos de 30 a 40 y
primitivo y tiene patogenicidad mnima; la abundancia de hasta 60 aos de evolucin. No hay afeccin sistmica ni
elementos parasitarios parece depender de que no se destru alteraciones del estado general; en algunos individuos se
yen. Tal vez se transmite de delfines al ser humano; sin embar encuentran lesiones concomitantes recientes y antiguas, y el
go, al realizar un anlisis morfomtrico computarizado y por aspecto clnico es sumamente pleomrfico.
microscopa electrnica, las clulas que infectaron delfines En delfines, las lesiones se encuentran en partes expues
fueron significativamente ms pequeas que las que infectan tas al aire y traumatizadas. Adems de las formas infiltrada,
a seres humanos, lo que parece indicar que el organismo no es queloidea y gomosa, rara vez se encuentran las formas verru
idntico en ambos huspedes, aunque probablemente provie gosa y ulcerada.
ne de un ambiente marino.

Clasificacin
Queloidea, infiltrante, gomosa, ulcerada, verrugosa y gan
glionar.

Cuadro clnico
Se desconoce la duracin del periodo de incubacin; quiz
sea de meses o aos, dado que, al parecer, una vez dentro del
organismo el hongo es fagocitado y posteriormente inicia un
lento proceso reproductivo en el interior de la clula.
La enfermedad se manifiesta por lesiones cutneas ni
cas o mltiples, que predominan en reas expuestas y de
temperatura ms baja, como los pabellones auriculares
(26%), la cara, las extremidades (inferiores 31% y superiores
20%) (figura 1 5 -4 ), nalgas, y menos en tronco. Est constitui
da por nodulos de aspecto queloideo, bien limitados, lisos y
mviles con consistencia dura a la palpacin, del color de la
piel o ligeramente pigmentados, con telangiectasias en su
superficie, y asintomticos; aunque en ocasiones los pacien Figura 15-4. Lacaziosis, lesiones queloideas y cicatrices atrficas
tes llegan a referir dolor o prurito leve. Las lesiones iniciales (caso mexicano).
176 Seccin III - Micosis subcutneas

Figura 15-7. Lacaziosis, acercamiento de lesiones nodulares y


verrugosas. (Pradinaud R. Institu Guayanais de Dermatologie Tro
picale, Cayenne. Topley & W ilso n 's Microbiology and microbial
infecions. Vol 4, 9ih ed. London. Arnold, 1998:353-61.)

Figura 15-5. Lacaziosis, lesiones nodulares en pabelln auricular.


con blanco de calcoflor bajo fluorescencia. Se han propues
[Pradinaud R. Institu Cuayanais de Dermatologie Tropicale, Cayen
ne. Topley Sc Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4,
to la aspiracin con aguja fina y la citologa exfoliativa como
9th ed. London. Arnold, 1998:353-61.] mtodos rpidos, econmicos y no invasivos.
No se ha logrado cultivar el hongo ni producir enferme
dad experimental; ocasionalmente se ha reproducido en
hmsteres (cricetos), tortugas, ratones y armadillos, sobre
Estudio micologico todo inmunodeficientes. Es muy difcil causar la enfermedad
El examen directo con hidrxido de potasio se realiza en tri pues el periodo de incubacin es muy prolongado, en pro
turado de biopsia (macerado con solucin salina), raspado medio de ocho meses (o ms). Las caractersticas histolgi
quirrgico o escamas. Se observan levaduras abundantes de cas de las lesiones en delfines y seres humanos son similares,
7 a 12 micrmetros de dimetro, esfricas o en forma de pero los estudios de microscopa electrnica muestran leva
limn, multinucleadas y con pared doble (figuras 15-2 y duras pequeas en los primeros y grandes en los segundos.
15-3) con grnulos en el interior. Se agrupan en cadenas a
veces ramificadas, de 10 a 20 clulas; en la espora terminal se
puede observar un brote germinativo. Se visualiza fcilmente
Datos histopatolgicos
La epidermis es atrfica o se encuentra hiperplasia seudoepi-
teliomatosa. Por debajo de la epidermis hay una banda del
gada de tejido conjuntivo que la separa del infiltrado
inflamatorio. En la dermis superficial, aparecen granulomas
constituidos por histiocitos, clulas gigantes (por lo general,
reaccin de tipo a cuerpo extrao) y linfocitos perivasculares
con proliferacin de macrfagos; y ste es atravesado por
tabiques conjuntivos de espesor variable; se pueden observar
microabscesos y reas de fibrosis. Las levaduras multinuclea
das son intracelulares (dentro de macrfagos o clulas gigan
tes multinucleadas) o extracelulares, y miden 7 a 12
micrmetros. En general, las blastosporas permanecen uni
das por puentes estrechos y forman cadenas de 10 a 20 leva
duras; ocasionalmente se observan cuerpos disyuntores. Las
levaduras se tien dbilmente con hematoxilina y eosina; en
cambio, es muy fcil observarlas con PAS (cido perydico
de Schiff) o tincin de Gomori-Grocott (figura 15-3); con la
tincin de Gridley el citoplasma es caf (marrn) amarillen
Figura 15-6. Lacaziosis, lesiones verrugosas. [Pradinaud R. Insti
tu Guayanais de Dermatologie Tropicale, Cayenne. Topley &
to, la pared rosada y los ncleos negros. Prcticamente no se
Wilson 's Microbiology and microbial infections. Vol 4, 9th ed. Lon observan neutrfilos ni linfocitos B, y jams necrosis. A veces
don. Arnold, 1998:353-61.] tambin se han observado cuerpos asteroides.
Captulo 15 - Lacaziosis [lobomicosis] 177

Recientemente se ha empleado la digestin del tejido de


biopsia con dispasa para la extraccin del hongo con su pos
Tratamiento
terior observacin con microscopa fluorescente. No hay uno eficaz, salvo en lesiones pequeas que se pueden
extirpar quirrgicamente o tratar con criociruga. La recu
rrencia es comn. Se han utilizado sin buenos resultados:
Datos de laboratorio sulfas de eliminacin lenta, clofazimina, ketoconazol, anfo-
tericina B, 5-fluorocitosina e itraconazol; tal vez puedan uti
No se ha demostrado la utilidad de la intradermorreaccin
lizarse los nuevos derivados triazlicos (posaconazol,
con el antgeno de L. loboi. El estudio inmunohistoqumico
voriconazol, ravuconazol).
revela proliferacin de macrfagos. No hay estudios inmu-
Los dos frmacos que ofrecen mejores resultados son el
nolgicos ni serolgicos, y el antgeno de Lacazia de 193 kDa
trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg cada 12 h, y la clo
muestra reaccin cruzada con P. brasiliensis. Se han compro
fazimina, 100 mg/da, por tiempo prolongado. En ocasiones
bado anticuerpos fijadores y reacciones cruzadas con P. bra
la asociacin de clofazimina e itraconazol, ambos 100 mg/
siliensis, S. schenckii y C. albicans.
da durante un ao ha dado buenos resultados.
Es probable que a largo plazo sea posible interferir en la
Diagnstico diferencial regulacin del proceso cicatrizal con la ayuda de citocinas,
como el interfern-y que se usa en queloides verdaderos, o
Queloides, fibromas, dermatofibrosarcoma, sarcoma de con anticuerpos monoclonales de actividad antifibrosante.
Kaposi, lepra, paracoccidioidomicosis (figura 18-4), leish
maniasis, tuberculosis verrugosa, cromoblastomicosis (figu
ra 14-11), lupus vulgar, carcinoma espinocelular, metstasis Pronstico
y esporotricosis (figuras 13-6 y 13-7). En el estudio histopa-
Es benigno; la enfermedad es crnica y de evolucin lenta;
tolgico se confunde con P. brasiliensis (figura 18-11), H.
pero puede ser incapacitante. Se han registrado recurrencias
capsulatum var. duboisii (figura 17-2), C. neoform ans (figura
tardas luego de tratamiento quirrgico.
21-8) y Leishm ania sp.

Complicaciones
Infeccin agregada y carcinoma espinocelular.

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16 Coccidioidomicosis

Desde el siglo pasado, investigaciones de antropologa forense ra, en quien observaron el microorganismo en el estudio
en esqueletos de habitantes de la cultura sinagua de Arizona histopatolgico, y encontraron las mismas alteraciones que
que datan de los aos 1400 a 1000 a.C. han demostrado que los en el caso precedente; por sugerencia del parasitlogo G. W.
individuos tuvieron infeccin por Coccidioides immitis. Stiles, lo consideraron un protozoario del gnero Sporozoa,
En 1892, Alejandro Posadas, estudiante de medicina cercano al gnero de los coccidios, y lo denominaron Cocci
que trabajaba en el laboratorio del patlogo Robert Wernic- dioides immitis; obtuvieron el moho en el cultivo, pero creye
ke, describi el primer caso en Argentina, con el diagnstico ron que se trataba de un hongo' contaminante; sin embargo,
de psorospermia, como una variedad de micosis fungoide el Dr. Welch, de la Johns Hopkins University, puso en duda
(figura 1-7). Observaron un parsito que consideraron un que el microorganismo fuera un protozoario.
protozoario del gnero Coccidia. La cabeza de este paciente, En 1900, Wilhelm Ophls, y su ayudante, Herbert
un soldado de las pampas de nombre Domingo Escurra, Moffitt, consideraron que era importante estudiar el moho
posteriormente fue descubierta en 1948 por Flavio Nio, y aparentemente contaminante; identificaron como hongo al
ahora se conserva en el museo de anatoma patolgica de la microorganismo patgeno, y reconocieron su dimorfismo
Escuela de Medicina de Buenos Aires (figura 16-1). parasitario por medio de inoculacin experimental en coba
En 1895, en el Cooper Medical College, el cirujano yos; tambin identificaron a las vas respiratorias como la
Emmett Rixford, seguido por el Dr. T. C. Gilchrist en Cali principal ruta de acceso al organismo y concluyeron que las
fornia, estudiaron el primer caso en EUA en un inmigrante endosporas de las esferas tenan una funcin importante en
portugus de las Azores, que se estableci en el valle de San la quimiotaxis de polimorfonucleares. Asimismo, Ophls
Joaqun (en la localidad de Modesto) en 1886 y cuyo nombre cre el trmino granuloma coccidioidal para referirse a las
era Yoas Furtado-Silveira. Poco tiempo despus de la muerte formas progresivas de esta micosis.
del primer paciente, ambos mdicos estudiaron el caso de En 1914, E. T. Cooks utiliz por vez primera la cocci-
otro inmigrante de las Azores, de nombre Jos Texeira Perei- dioidina y una reaccin de precipitacin. En 1915, Ernest C.

179
180 Seccin IV - Micosis sistmicas

California en un viejo Ford que llamaba clamidospora vola


dora; observ 39 500 reclutas que provenan de diferentes
partes del pas, lo cual le condujo a establecer que la primo-
infeccin en general no causaba manifestaciones clnicas o
que stas eran benignas, que las presentaciones asintomti-
cas eran muy frecuentes, que los pacientes no caucsicos
eran ms susceptibles, y que las formas mortales eran muy
raras; ide una prueba de precipitacin y estandariz la coc-
cidioidina; en campos de entrenamiento, redujo la inciden
cia de las infecciones al recomendar el uso de asfalto,
reforestacin y piscinas para modificar el ambiente.
Despus, los discpulos de Smith, Hillel Levine y Demos-
thenes Pappagianis, continuaron sus estudios. Levine utiliz
un antgeno de esferas de Coccidioides, llamado esferulina, en
encuestas epidemiolgicas realizadas en EUA y Mxico. Por
su parte, Pappagianis demostr la existencia de coccidioido
micosis en mamferos marinos de la costa de California.
En 1967, Ricardo Negroni, en Argentina, seal la exis
tencia de slo 27 casos en ese pas. En 1958 y 1981, Marshall
}. Fiese y David A. Stevens, respectivamente, publicaron dos
de las revisiones ms completas del tema; el primero fue el
iniciador del tratamiento con anfotericina B en 1956, segui
Figura 16-1. Cabeza de Domingo Escurra [Argentina].
do poco tiempo despus por William Winn. El uso de deri
vados azlicos empez hacia 1980.
En Mxico, en 1932, Ral Cicero y T. G. Perrin presen
Dickson seal la importancia epidemiolgica de la parte taron el primer caso en la Academia Nacional de Medicina;
sur de California y revis 40 casos conocidos. En 1926, S. se trataba de un paciente mexicano radicado en Auckland y
Mazza y S. E. Parodi estudiaron un segundo caso en Argen diagnosticado por D. Templeton en 1930. En 1945, Antonio
tina y lo publicaron en 1929; denominaron al microorganis Gonzlez Ochoa y Garca, mediante aplicacin de intrader-
mo Pseudococcidioides mazzani. morreacciones, definieron zonas endmicas en 53 comuni
En 1932, R. A. Stewart y Karl Friedrich Meyer aislaron el dades de todo el pas, definiendo tres regiones endmicas
hongo a partir de suelo californiano al tomar muestras de mayores y tres microrregiones. En 1946, Fernando Latap
tierra cercanas a una granja en la que haban muerto cuatro (figura 1-9) y A. Gonzlez Chvez comunicaron el segundo
trabajadores filipinos por coccidioidomicosis grave. En 1938, caso en un bracero de Michoacn que present lesiones pul
se publicaron los resultados del estudio cooperativo de Ernest monares y cutneas en el valle de San Joaqun.
C. Dickson, de la Stanford University y Myrnie A. Giford, En 1948, Gastn Madrid public el primer caso autcto
del Kern County Health Department, quienes sealaron no en Mxico en un paciente de Hermosillo, Sonora. En
diferentes modalidades clnicas de la enfermedad en 15 1951, Prez Reyes y Larre sealaron el hallazgo de un foco
pacientes y la denominaron coccidioidomicosis, adems de endmico en Michoacn, zona autctona confirmada por
haber registrado la aparicin de eritema nudoso en tres de Vega Nez en 1962. El sur de Estados Unidos y la zona
ellos; posteriormente identificaron seis casos ms con las fronteriza norte de Mxico se consideran las regiones de ms
mismas caractersticas, y comprobaron que presentaban una alta endemia en el mundo; por ello, A. Gonzlez Ochoa
prueba cutnea de hipersensibilidad fuertemente positiva (figura 1-11) llam a la coccidioidomicosis la micosis mexi
frente a un antgeno obtenido del hongo, y al mismo tiempo cana, pues la parte endmica de Norteamrica perteneci a
describieron la incidencia estacional de la enfermedad. Entre Mxico en el siglo XIX.
1940 y 1956, Charles E. Smith, un estudiante de Salud Pbli A finales del siglo pasado, scar Velasco Castrejn estu
ca, emprendi, con fondos aportados por la Fundacin Ros- di la eficacia del factor de transferencia en pacientes con
emberg, un estudio sistemtico de las caractersticas coccidioidomicosis resistente a anfotericina B.
epidemiolgicas de la coccidioidomicosis; acuda al valle de En 1996 se reconoci como enfermedad definidora del
San Joaqun cuatro das por semana a practicar pruebas sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), y en las
cutneas en los habitantes y observar la reaccin; tras 18 ltimas dcadas se ha comportado como un hongo emergen
meses observ entre los enfermos a ms de 400 pacientes con te oportunista en pacientes con infeccin por virus de la
eritema nudoso y positividad a la intradermorreaccin, y inmunodeficiencia humana (VIH) y en trasplantados; las
estableci el periodo de incubacin; public observaciones nuevas teraputicas biolgicas pueden predisponer a infec
que permitieron conocer mejor las caractersticas epidemio cin por este hongo. En el presente siglo se reconoce a este
lgicas. Durante la Segunda Guerra Mundial, ya como con hongo como un agente potencial de bioterrorismo porque es
sultor de la Secretara de Guerra, recorri los desiertos de muy infeccioso y esporula fcilmente en el laboratorio.
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 181

durante ese lapso se observaron 43 casos por 100 000 habi


Sinonimia tantes y en 2004, 63 por 100 000. En California entre 2000 a
Granuloma coccidioidal, fiebre del valle de San Joaqun, 2007 se registr un incremento de 2.4 a 8 por 100 000 habi
enfermedad de California, enfermedad de Posadas y Wer- tantes. En el oeste de EUA se han registrado picos de nuevas
nicke. infecciones en los meses de invierno. La mayor reproduccin
del hongo ocurre en pocas con mayor precipitacin pluvial;
sin embargo, las epidemias se relacionan con cambios
Definicin ambientales, como tolvaneras, tormentas, temblores y
sequas. Hay zonas endmicas en Guatemala, Honduras, El
Micosis sistmica que se adquiere por inhalacin, afecta los Salvador y Paraguay; en Venezuela, en los estados de Falcn,
pulmones y puede ser asintomtica, benigna, grave o mortal. Lara y Zulia; en Colombia, en los estados de Guajira, Magda
Las formas diseminadas quiz afecten meninges, huesos, lena y Csar, y en Argentina, en el Chaco y la Patagonia (figu
articulaciones, piel y tejido celular subcutneo. Es causada ra 16-2). Recientemente se han descrito focos en Piau, Cear,
por el hongo dimorfo Coccidioides immitis en California, y Baha y Maranhao en Brasil. En Mxico hay tres zonas end
por C. posadasii fuera de esta rea. El microorganismo acta micas mayores: la primera en la franja fronteriza norte, que
como agente patgeno primario en individuos sanos y como abarca Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len y Tamaulipas, as
oportunista en inmunodeficientes. En las presentaciones como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potos; la
moderadas, la recuperacin deja inmunidad a la reinfec segunda en el litoral del Pacfico que incluye Sonora, Sinaloa,
cin. Nayarit y que se prolonga hasta Michoacn, y la tercera en la
zona central del pas. Adems, hay tres microrregiones en los
valles tropicales de Colima, Michoacn y Guerrero. En Mxi
Datos epidemiolgicos co la incidencia vara de 0.8 a 2.6 por 100 000 habitantes; sin
Es la micosis de origen respiratorio ms frecuente y grave. Se embargo, desde hace 30 aos slo hay comunicaciones aisla
calculan en EUA 150 000 casos nuevos por ao, 60% asinto- das y no se han realizado estudios epidemiolgicos que per
mticos y 1% de formas diseminadas. Se presenta en cual mitan conocer la situacin actual de la enfermedad; hay un
quier sexo o edad; las formas ms graves predominan en predominio evidente de C. posad asii, y la mayor parte de los
grupos tnicos afroamericanos, filipinos y mexicanos que casos se diagnostica en nios menores de cinco aos y adul
viven en EUA, as como en embarazadas y nios. La distri tos mayores de 45.
bucin geogrfica en el continente americano est restringi
da a zonas de clima rido o semirido, con poca precipitacin
pluvial (que oscila entre 150 y 500 mm/ao), baja altitud, Etiopatogenia
suelo arenoso con alto contenido de sales, pH alcalino, y El hongo Coccidioides immitis (Rixford, Gilchrist, 1896)
vegetacin escasa de tipo espinoso; adems se ha aislado de (Coccidioides significa que se parece a coccidias [familia de
madrigueras de los roedores nativos; el hongo puede vivir protozoos esporozoarios parsitos]; immitis = grave) es dif
hasta 30 cm debajo de la tierra. La infeccin depende de la cil de clasificar, y es dimorfo imperfecto. En su modalidad
exposicin al hongo, por lo que es ms frecuente en campe
sinos, soldados, arquelogos, trabajadores de la construc
cin, y puede ser accidental en laboratorios. Est expuesta
toda persona que visita reas endmicas o las habita. Se han
registrado incrementos del nmero de casos despus de tem
blores de tierra, sequas, cambios en el suelo (las altas con
centraciones de sales eliminan la flora microbiana
competitiva) y de la humedad relativa del suelo y el aire, as
como migraciones de individuos susceptibles. Es ms fre
cuente en escolares deportistas que en los que no practican
deportes. Muchas especies de animales adquieren la enfer
medad en forma natural (armadillos, caballos, ovejas, prima
tes, asnos, leones marinos, delfines, zorras, bfalos y cerdos
entre otros); los perros y gatos de zonas endmicas presentan
infeccin primaria pulmonar, linfadenopata y enfermedad
diseminada a piel, sistema nervioso central (SNC) y otros
rganos; se ha documentado una llama (L am a glam a) con
lesin ocular debida a C. posadasii.
En EUA, la zona endmica ms importante se considera
la parte sur, sobre todo Arizona, California, Nevada, Nuevo
Mxico, Utah y Texas. En Arizona, la incidencia aument
ms de 100% entre 1990 y 1995, y 180% entre ese ao y 2001; Figura 16-2. Zonas endmicas de coccidioidomicosis en Amrica.
182 Seccin IV - Micosis sistmicas

nidios que pueden dispersarse en el aire y son en potencia


infecciosas luego de tres das de crecimiento. No es necesaria
una exposicin prolongada. Una vez inhalados, los artroco
nidios se alojan en los alvolos pulmonares, y activan la pri
mera lnea de defensa, a cargo de polimorfonucleares y
macrfagos; asimismo, se activa el sistema de complemento.
Los macrfagos fagocitan los artroconidios, pero no pueden
Usarlos, sino hasta que son activados por los linfocitos Thl.
Otras clulas que se activan son los eosinfilos y los mastoci-
tos, los cuales liberan grandes cantidades de IgE.
Desde que los artroconidios ingresan al sistema respira
torio hasta que se convierten en esfrulas con endosporas,
transcurre un promedio de 120 h; y 12 a 24 h despus ocurre
la eclosin de la esfrula. El proceso de liberacin de las
endosporas tal vez se relacione con proteasas, glucosidasa
(glucanasa) y quitinasa, que son antgenos vinculados con la
induccin de anticuerpos. No se transmite de una persona a
Figura 16-3. Ciclo de Coccidioides sp.

parasitaria, constituye una esfrula con endosporas, y en la


forma saproftica, un moho de micelio tabicado (figura 16-3)
que produce artroconidios tlicos que alternan con clulas
degeneradas y vacas o disyuntoras (figuras 3-23 y 3-29). Esta
conidiognesis es enterortrica y libera artroconidios por
rexlisis. No se ha encontrado su estado teleomorfo.
Recientemente, por comparacin de genomas de varios
hongos Onygenales, se ha propuesto la teora de que Cocci
dioides no es un hongo saprofito, sino un microorganismo
que ha evolucionado para permanecer asociado con sus
huspedes animales muertos en el suelo, lo cual mantiene la
interrelacin entre los ciclos de las fases saprofita y parasi
taria.
Tiene caractersticas de Zygomycete (dado que la fase
parasitaria se puede considerar un esporangio con esporan-
giosporas) y de Ascomycete, pero por ahora se coloca en
Ascomycotina (puesto que no se le ha comprobado la forma
cin de zigosporas), familia Onygenaleae, orden Onygenales.
El porcentaje de guanina-citocina es similar en la esfrula y
en la hifa; por estudios genticos ribosmicos (18S) est muy
relacionado con H. capsulatum, B. derm atitidis y con un
hongo no patgeno llamado Uncinocarpus reesii, aunque hay
variaciones fenotpicas en el cido desoxirribonucleico
(DNA) de acuerdo a anlisis de restriccin enzimtica. Por
estudios de biologa molecular se ha demostrado diversidad
genmica y se ha descrito una especie no californiana, C.
posadasii (Fisher, Koening, Ehite, 2002), aunque algunos
investigadores lo consideran una variante: C. immitis varie
dad posadasii. Sin embargo, presentan diferencias genotpi-
cas, con diferentes secuenciacin nucleotdica y distribucin
allica; C. immitis se incluye dentro del grupo CA o II, y C.
posadasii en el grupo No-CA o I.
Es el ms virulento de los hongos que ocasionan micosis
en seres humanos; constituye un agente patgeno primario
que se adquiere por inhalacin de las artrosporas que se
encuentran en el suelo o en cultivos de laboratorio (figuras Figura 16-4. Coccidioidomicosis. Radiografa: A ) lesiones pulmo
16-3 y 16-4); las hifas se fragmentan en cadenas de artroco- nares; B ) patrn nodular difuso.
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 183

otra porque no se adquiere de las esfrulas presentes en Coccidioides desarrolla su ciclo en zonas semiridas con
expectoracin o exudados, y slo en un reporte se ha com estacin seca seguida por varios meses de lluvias intermiten
probado la transmisin por medio de la mordedura de un tes y precipitaciones pluviales reducidas y presencia de mato
gato infectado. En 60% de los afectados no ocurren sntomas rrales, como la gobernadora (Larrea tridentata), cactus y
y hay recuperacin espontnea con inmunidad especfica a agaves. Este bioclima de zonas endmicas es de tipo Sonora
la reinfeccin. En 40% hay sntomas, y en 40% de estas infec inferior. Las infecciones ocurren ms en verano y otoo, y el
ciones la recuperacin es completa; sin embargo, 10% queda ciclo se completa en pequeos roedores donde el hongo
con un nodulo o una cavidad residual. La primoinfeccin sigue una fase parecida a la del ser humano.
cutnea es excepcional. En la patogenia de la enfermedad Las modalidades diseminadas (1 a 10%) son favorecidas
participan mecanismos txicos, enzimticos e inmunitarios. por factores genticos y situaciones patolgicas concomitan
Estos ltimos incluyen mediacin de complemento, hiper- tes, como grupo tnico, grupos sanguneos, uso de glucocor-
sensibilidad y citocinas. La interaccin del hongo y el hus ticoides, ciclosporina y antagonistas de factor de necrosis
ped involucra la inmunidad innata, la inmunidad celular y la tum oral-a (TFN -a, del ingls tumor necrosis fa c t o r - a )
induccin de proteccin por una respuesta de linfocitos T y (infliximab y etanercept), y el embarazo. Entre los latinos la
produccin de linfocinas. Experimentalmente, el interfern-y predisposicin a enfermedad sintomtica o diseminacin
se ha relacionado con resistencia, y la interleucina 4, con sus muestra vnculo con los tipos sanguneos A y B, respectiva
ceptibilidad. mente. El antgeno de histocompatibilidad HLA clase II
Por su parte, el hongo adems de poseer un elevado DRB 1*1301 (alelo) marca predisposicin a enfermedad gra
potencial bitico (cada esfrula puede producir hasta 800 ve diseminada. El riesgo de gravedad es menor en caucsicos
endosporas), cuenta con mecanismos de defensa que lo y latinos con DRB 1*0 3 0 1-DQB 1*0201, y en afroamericanos
protegen de la respuesta inmunitaria del husped, como una con DRB 1* 1501-DQB 1*0602.
m etaloproteinasa conocida como M EP1, que degrada En pacientes con enfermedades por inmunodeficiencia,
una glucoprotena de pared (SOWgp) en la superficie de las como el sida, se comporta como micosis oportunista; el ries
endosporas (la cual interacta con los anticuerpos, y lleva a go de enfermedad activa es muy alto en sujetos con infeccin
la opsonizacin del parsito); de este modo evita el reconoci por VIH con recuentos de linfocitos CD4 de menos de 250,
miento de esta molcula por el sistema inmunitario, lo que riesgo que disminuye con terapia antirretroviral muy activa
contribuye a la persistencia del microorganismo patgeno en (HAART, del ingls Highly Active AntiRetroviral Treatment).
el husped. Estas formas pueden causar disminucin de la inmunidad
Se ha observado que la parte exterior de la pared del especfica para especies de Coccidioides, y la gravedad de la
conidio es una envoltura hidrofbica que puede servir como enfermedad se correlaciona con el aumento de la actividad
proteccin pasiva contra las enzimas y los productos oxidati- de clulas B y de las concentraciones de IgE; no hay diferen
vos liberados por las clulas de defensa del husped, y que la cia en el cuadro clnico y la variedad molecular del hongo.
sustancia mucilaginosa que envuelve a las endosporas En embarazadas, las cifras de fijacin de complemento indi
cuando stas emergen de la esfrula funciona como protec can que el riesgo de diseminacin es ms alto durante el
cin contra los fagocitos. Adems, se ha propuesto que en la segundo y tercer trimestres. Se han informado 81 casos en
virulencia participan grupos sulfhidrilo y disulfato, recepto embarazadas, con edad promedio de 26 aos; el riesgo es
res hormonales, elastasas, colagenasas y ureasas. mayor en mujeres afroamericanas.
Mediante estudios experimentales se ha observado la
capacidad de C. posadasii de producir amoniaco, que favore
ce la exacerbacin de la infeccin, dado que este metabolito Clasificacin
alcaliniza el pH de los tejidos, lo cual facilita la reproduccin
Vase el cuadro 16-1.
del hongo.
Por ltimo, en experimentos in vivo se ha comprobado
la sntesis de melanina por este microorganismo.
Cuadro clnico
El periodo de incubacin dura 1 a 4 semanas; 60% de los
casos es asintomtico. Las manifestaciones de la presenta
Coccidioidom icosis en anim ales
cin primaria pulmonar sintomtica son muy variadas y
La enfermedad se ha observado en bovinos, porcinos y pueden ser leves, moderadas o graves (figura 16-4). Las
ovinos; se manifiesta por afeccin de ganglios mediastni- manifestaciones leves simulan una gripe banal, con fiebre
cos y, por lo general, resistencia a enfermedad progresiva. moderada, cefalea, escalofros, diaforesis nocturna y tos seca.
Por otra parte, los caballos, las llamas y los primates tie En los casos graves se manifiesta por neumona (44%), derra
nen enfermedad grave. Los perros presentan padecimien me pleural, y puede haber afeccin miliar (19%). Hay fiebre
to osteoarticular moderado. No hay una explicacin de hasta 40 C, dolor retroesternal, tos seca o con esputo
satisfactoria para la presencia de la enfermedad en ani blanquecino o purulento con estras sanguinolentas, males
males marinos, como leones marinos y delfines. tar general con anorexia y reduccin de peso. Quiz aparez
can manifestaciones reactivas, como eritema nudoso o
184 Seccin IV - Micosis sistmicas

Cuadro 16-1. Clasificacin de la coccidioidomicosis

Asintomtica
[60 %)

' Crnica benigna


r~ Pulmonar
Pulmonar
Progresiva [0.5%)

Leve
Sintomtica Moderada Secundaria
[40%) Grave
Primaria

Menngea
Diseminada Cutnea crnica
Generalizada

Cutnea
[excepcional)

multiforme, exantema morbiliforme o conjuntivitis flictenu- haya fstulas consecutivas a lesiones en huesos y articulacio
lar; recientemente se han descrito dermatosis neutroflicas nes por las que drena un exudado purulento que contiene el
(sndrome de Sweet) y dermatitis granulomatosa intersticial hongo en su fase parasitaria (figura 16-5), y siempre se pre
que semeja granuloma anular o necrobiosis lipoidica. A sentan cicatrices (figuras 16-6 a 16-8). En casos diseminados
veces se presentan dolor articular e inflamacin o flogosis se ha descrito la localizacin del hongo en sitios de trauma
(motivo por el que tambin se conoce a la enfermedad como tismo, fenmeno conocido como locus minoris resistentiae.
reumatismo del desierto). La diseminacin se puede generalizar a ganglios linfticos
La forma primaria cutnea es poco frecuente; slo se (con mayor frecuencia hay afeccin de las cadenas ganglio-
han descrito unos 20 casos, y muchas veces depende de un nares cervicales, axilares y supraclaviculares), bazo, hgado,
accidente de laboratorio; los sitios afectados con mayor fre piel y otros rganos (figura 16-8). Tambin es posible que
cuencia son la cara, los brazos y las piernas; hay un chancro haya afeccin de la trquea y los bronquios, pero la altera-
nodular ulcerado o verrugoso que evoluciona hacia una
lcera y se acompaa de adenopata regional.
Las modalidades secundarias pueden aparecer por
diseminacin local, y generar cavitacin o coccidioidoma
(19%); las manifestaciones agudas de afeccin pulmonar se
caracterizan por fiebre, dolor torcico, tos con expectora
cin purulenta o hemoptisis ocasional y, en general, la evo
lucin es ms prolongada que la del cuadro primario; en un
porcentaje mnimo, la forma pulmonar es progresiva, evolu
ciona durante dcadas, y muestra relativa resistencia al tra
tamiento.
Las presentaciones diseminadas se deben a exposicin
masiva y un terreno favorecedor; en 25% afectan meninges,
y puede haber meningitis, meningoencefalitis o meningo-
mielitis con extensa destruccin del parnquima cerebral;
hay cefaleas intensas, fiebre moderada, y sntomas neurol-
gicos y psiquitricos; pueden complicarse con hidrocefalia,
tetrapleja o parapleja; las formas diseminadas generan mor
talidad de 50%, especialmente en diabticos y en sujetos
infectados con VIH. En piel, las lesiones relacionadas con el
microorganismo causal son granulomatosas, ulceradas,
verrugosas o vegetantes; cuando hay diseminacin hemat-
gena aguda tal vez aparezcan pstulas, papulopstulas,
nodulos, gomas, abscesos y placas. Las localizaciones ms Figura 16-5. Coccidioidomicosis. A ] Fstulas en pierna; B ] estudio
frecuentes son la cabeza, el cuello y el trax; es posible que radiogrfico, lesiones en sacabocado en tibia.
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 185

Figura 16-6. Coccidioidomicosis. A) Lesin nodular aislada.


B ) Lesiones diseminadas.

Figura 16-8. Coccidioidomicosis diseminada. A ) Lesiones verru


gosas faciales. B ] Lesiones nodulares.
cin del aparato digestivo y el endocardio es rara. Esta enfer
medad tambin se considera una gran imitadora por sus
manifestaciones clnicas tan polimorfas. En especial, los
pacientes con sida presentan formas graves, y se ha comuni- cado un caso con adenopatas y sndrome de reconstitucin
inmunolgica. La fungemia es excepcional; se puede presen
tar tanto en pacientes con infeccin por VIH, como en los
que reciben tratamiento con corticosteroides, ciclosporina y
antagonistas del T N F -a (infliximab y etanercept), en recep
tores de trasplante de rgano slido, y en embarazadas; hay
diseminacin extrapulmonar en 86%, especialmente hgado,
bazo y SNC, y la mortalidad es de 62 por ciento.

Estudio micolgico
El examen directo en esputo, exudado o lquido de lavado
gstrico requiere yodopovidona (Lugol) o hidrxido de pota
sio. Se observan esfrulas de 10 a 80 micrmetros con pared
doble y refrctil, y endosporas de 2 a 5 micrmetros (figura
16-9). La preparacin se puede montar en una laminilla con
solucin salina, y sellarla con esmalte de uas; se deja en
cmara hmeda a temperatura ambiente dos a tres das;
Figura 16-7. Coccidioidomicosis, nodulos centrofaciales y destruc entonces se observa la produccin de hifas a partir de la esf
cin del tabique nasal. rula. Las esfrulas pueden teirse con PAS, tincin de Gomo-
186 Seccin IV - Micosis sistmicas

ri-Grocott o Papanicolaou. Es muy til la observacin con


blanco de calcoflor y microscopio de fluorescencia, aunque
no se pueden visualizar las endosporas.
El cultivo no se recomienda por peligroso; slo debe
realizarse con muchas precauciones en laboratorios especia
lizados de seguridad nivel 3 (vase Medidas de seguridad,
cap. 5). El hongo crece en medio de Sabouraud con antibi
ticos o sin ellos, a temperatura ambiente; al tercer da la colo
nia es glabra, a los cinco das es vellosa, y a los 10 a 12 das
evidentemente algodonosa, de color blanco-grisceo o ama
rillento (figura 16-10). El estudio al microscopio se realiza
fijando primero al hongo con formol concentrado, y revela
hifas delgadas y tabicadas con artrosporas (o artroconidios)
rectangulares de 2 por 4 o 3 por 6 micrmetros; tambin hay
artroclamidosporas, que son las artrosporas de pared gruesa
y con rganos disyuntores (figuras 16-10 y 16-11). El cultivo
se debe realizar en tubo y destruir antes de 10 das luego del
inoculo (dado que para ese entonces la colonia ya se encuen
tra bien esporulada).
Es factible inocular ratones o hmsteres (cricetos) por
va intraperitoneal o intravenosa con 1 mi de suspensin de
micelio, con lo cual se obtiene rpidamente enfermedad
generalizada; en el conejillo de Indias (cobayo o cuyo), por
va intratesticular da orquitis. En animales el diagnstico es
rpido por la formacin de esfrulas en pocos das (figura
16-11). En pacientes mexicanos se han registrado formas
hifales (15 de 26) en sus productos patolgicos. Se ha com
probado la utilidad de los hemocultivos, mediante la tcnica
de lisis-centrifugacin, para el diagnstico de las formas pul
monares graves acompaadas de enfermedad hepatoesplni-
ca. Tambin se han probado dos tipos de coccidioidinas
(antgenos crudo y purificado); se ha concluido que los ant-
genos crudos (sobre todo las molculas glucoprotenicas)
muestran buena reactividad en pruebas de precipitacin e
intradrmicas, mientras que los antgenos purificados (com
plejo polisacrido-protena desproteinizado) tienen mayor
grado de especificidad, por lo que su uso debe restringirse a
pruebas de alta sensibilidad como enzimoinmunoanlisis de
absorcin (ELISA, del ingls enzym e-linked imm unosorbent
assay) y reaccin de fijacin del complemento.
Para identificacin de los cultivos, se puede detectar un
polipptido de 19 kDa por valoracin de exoantgenos; se ha
probado un mtodo rpido y sensible al extraer cido ribo
nucleico ribosomal (rRNA) y se encuentra disponible una
sonda de DNA.

Datos histopatolgicos
En los pulmones hay reaccin granulomatosa alrededor de la
esfrula, formada por histiocitos y clulas gigantes a cuerpo
extrao, linfocitos, clulas plasmticas, monocitos, clulas
epitelioides y escasos eosinfilos y despus fibrosis, caseifica
cin y calcificacin. En los coccidioidomas se observa la
cavidad con una pared fibrosa y centro necrtico; pueden
encontrarse esfrulas e incluso filamentos. En lesiones pul
Figura 16-9. Esfrula de Coccidioides sp. A ] Examen directo (KOH monares localizadas se sealan granulomas que muestran
4 0 x ); B ) biopsia [H E 2 0 x ); C ) biopsia [P A S 4 0 x ).
linfocitos T auxiliares en la parte central y supresores en la
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 187

Figura 16-11. Coccidioides sp. A ) Esfrulas [Comori-Crocott 40x],


B ) Artrosporas enterortricas, producidas por rexlisis [azul de lac-
tofenol 40x],

abundantes esfrulas. Los vasos sanguneos muestran


aumento del tamao de las clulas endoteliales e infiltra
dos perivasculares intensos (13.7%).
2) Hiperplasia seudoepiteliomatosa con ulceracin e infil
tracin inicial con linfocitos y clulas plasmticas en
dermis superficial y media; posteriormente el infiltrado
es abundante con histiocitos epitelioides y clulas gigan
tes multinucleadas, escasos eosinfilos y numerosas
esfrulas (26.3%).
Figura 16-10. Coccidioides sp. A ) Cultivo temprano. B ) Cultivo tar 3) Ulceracin, formacin de granulomas supurativos com
do. C } Filamentos en el examen microscpico del cultivo.
puestos por histiocitos y clulas gigantes multinuclea
das; microabscesos de neutrfilos con eosinfilos y
periferia. Las lesiones en otros rganos tambin son granulo- escasas estructuras fngicas (34.7%).
matosas, no caseificantes, y en piel se acompaan adems de 4) Necrosante; es parecido al anterior, con abundante teji
hiperplasia seudoepiteliomatosa con ulceraciones ocasiona do necrtico y cariorrexis (4.2%).
les, a menudo con proliferacin vascular y eosinofilia. 5) Eosinofilia intensa con formacin de granulomas inci
En pacientes con lesiones diseminadas, los datos histo pientes (2.5%).
lgicos van desde reaccin neutroflica con escasos histioci- 6) Sarcoidal, que se caracteriza por ausencia de ulcera
tos epitelioides hasta formacin de granulomas supurativos. cin, y grandes cmulos de clulas epitelioides agrupa
Se han identificado seis patrones histolgicos: das al nivel de la dermis media; se encuentra fibrosis del
estroma rodeando a las zonas infiltradas (18.6%).
1) Hiperplasia seudoepiteliomatosa con infiltrado intenso
de neutrfilos, formacin de abscesos, presencia de his- Las esfrulas se observan con hematoxilina y eosina
tiocitos epitelioides y con eosinfilos escasos, pero con (figura 16-9), miden 30 a 60 micrmetros, y tienen pared
188 Seccin IV - Micosis sistmicas

gruesa y citoplasma eosinfilo; quiz tengan aspecto de Por reaccin cruzada, el antgeno de histoplasmosis
cuerpo asteroide por un fenmeno de Splendore-Hoeppli; puede resultar positivo. Es posible llevar a cabo vigilancia de
en lesiones no activas, se deforman y adoptan formas varia la respuesta al tratamiento con tcnicas serolgicas cuantita
das; si se rompen, dan salida a las endosporas mononuclea- tivas; las reacciones serolgicas negativas falsas ocurren
das de 2 a 5 micrmetros de dimetro. Con tincin de especialmente en sujetos con alteraciones inmunitarias, con
Gomori-Grocott, los parsitos se observan de color oscuro una frecuencia de 86 a 96%.
(figura 16-11), y con PAS, de color rojo. La observacin de Otros mtodos para el diagnstico son las tcnicas de
formas variadas hace indispensable el cultivo o tcnicas anticuerpos fluorescentes (que permiten detectar esfrulas
genticas. in vivo), anticuerpos monoclonales o inmunoensayo enzi
mtico (EIA [del ingls Enzyme ImmunoAssay]) para detec
tar antgenos en orina, anticuerpos contra galactomananos,
Datos de laboratorio ELISA, aglutinacin de partculas de ltex, reaccin en cade
na de la polimerasa (PCR, del ingls polym erase chain reac-
La intradermorreaccin se practica con coccidioidina o
tion) (ms sensible y til para la identificacin sistemtica), e
esferulina; la primera es un antgeno micelial obtenido por
hibridacin in situ (til cuando hay poca cantidad del hongo
filtracin y estandarizado a 1:100, y la segunda, ms sensible,
o se encuentra en fases tempranas); estas ltimas tcnicas
es un polisacrido que se encuentra en el sobrenadante cito-
permiten la identificacin de C. imm itis/posadasii, incluso en
plasmtico de esfrulas cultivadas y rotas por ultrasonido.
tejido fijado en parafina. Recientemente se ha identificado
En reas endmicas, hay poblaciones con reacciones positi
una proteina (del tipo colectina) conocida como lectina liga
vas que varan de 10 a 90% (histricamente, de acuerdo con
da a manosa (del ingls M annose-binding lectin [MBL]), la
Gonzlez Ochoa, las reacciones positivas en la franja fronte
cual se encuentra en concentraciones altas en pacientes con
riza de Mxico van de 50% en Sonora y decrecen con rumbo
infeccin asintomtica en comparacin con los que cursan
al este; en Tamaulipas son de 10%). La reaccin se hace posi
con enfermedad progresiva, o grave, o ambas, y pudiera ser
tiva a los dos das a tres semanas luego del inicio de los snto
vir como marcador para el seguimiento. En los estudios
mas, y persiste as durante aos; en presencia de sntomas,
generales de laboratorio se encuentran leucocitosis con eosi
una reaccin positiva indica buen pronstico (inmunidad
nofilia, y sedimentacin globular alta. Cuando hay meningi
celular adecuada), y una negativa, mal pronstico (anergia).
tis, el LCR quiz muestre turbidez, pleocitosis, protenas altas
Esta prueba no se encuentra fcilmente disponible en EUA,
y glucosa baja. En general, la presencia de eosinfilos en
pero se comercializa en Mxico.
cualquier sitio anatmico indica infeccin progresiva. Se
Las pruebas de precipitacin en tubo detectan anticuer
puede hacer determinacin de antgenos en lquido de lava
pos termoestables especficos de tipo IgM; aparecen durante
do bronquial.
la primera semana de iniciados los sntomas y slo persisten
No se conoce un patrn radiogrfico caracterstico de la
algunas semanas; se hacen negativas hacia el cuarto a sexto
afeccin pulmonar; aun cuando hay sntomas, la radiografa
meses; son muy especficas, e indican enfermedad reciente.
puede ser normal; es ms frecuente la afeccin de lbulos
La aglutinacin de partculas de ltex tambin es positi
inferiores y quiz haya cavitacin (ms frecuentemente en
va en fases tempranas, manifiesta actividad de IgM, y es posi
lbulos superiores), consolidacin, linfadenopata hiliar,
tiva en 70% de los enfermos.
derrame pleural o nodulos miliares; estos ltimos pueden ser
Los anticuerpos fijadores de complemento detectan IgG
nicos o mltiples y estar calcificados o no, y se observan
especficas usando una fraccin termolbil; son ms tardos;
ms a menudo en la parte media del parnquima pulmonar
se detectan tres meses despus del inicio de los sntomas y
(figura 16-4); es muy til la broncoscopia fibrptica. En
desaparecen en seis a ocho meses; se encuentran en 90% de
enfermedad pulmonar aguda sintomtica, la radiografa
los pacientes sintomticos y en 10% de quienes no tienen
demuestra anormalidades parenquimatosas en 75% de los
sntomas; pueden persistir a ttulos bajos durante aos. La
casos. Cuando hay lesiones seas, el esqueleto axial es el ms
fijacin del complemento guarda proporcin directa con la
afectado; se observan datos de osteomielitis craneal y verte
cantidad de parsitos; los ttulos altos y el incremento rpido
bral, y las alteraciones en huesos y articulaciones dependen
indican mal pronstico pues se relacionan con diseminacin,
de la gravedad del dao. Adems hay periostitis, tenosinovi-
enfermedad grave o muerte inminente, y los bajos, buen pro
tis y procesos lticos o cavidades (figura 16-5). Tambin son
nstico y limitacin del proceso. Se encuentran aumentados
tiles la centelleografa, la tomografia axial computarizada y
en sujetos con bronquiectasias o dao menngeo, y estn
la resonancia magntica.
bajos o no hay ante cavitacin o coccidioidoma.
La inmunodifusin se torna positiva casi al mismo tiem
po que la fijacin del complemento; se observan lneas ml
tiples en enfermedad activa y una sola lnea en infeccin
Diagnstico diferencial
crnica estable. Con una inmunodifusin positiva, los ttulos Si hay sntomas respiratorios, con resfriado comn, bronqui
de fijacin del complemento de 1:2 a 1:8 indican enfermedad tis, neumonas bacterianas, tuberculosis, paracoccidioido-
activa o reciente, y los de 1:16, diseminada. Tambin se micosis (figura 18-2) e histoplasmosis (figura 17-3); el
detectan anticuerpos en lquido cefalorraqudeo (LCR), coccidioidoma, con alguna neoplasia. En piel y huesos, con
pericrdico, pleural y articular. tuberculosis o micobacteriosis, esporotricosis (figuras 13-6 y
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 189

13-7), micetoma (figuras 12-2 y 12-3), leishmaniasis, blasto- enfermedad diseminada, el mejor tratamiento es la anfoteri
micosis (figura 19-2), tularemia, sfilis, osteomielitis y epite- cina B que disminuye las mortalidades materna y neonatal;
liomas. los derivados azlicos estn contraindicados por el riesgo de
Las esfrulas de Coccidioides deben diferenciarse de teratogenicidad. Si est disponible, se puede utilizar anfoteri
Cryptococcus (figura 21-8), Candida (figura 20-23), Rhinos- cina de complejos lipdicos o liposomales, con una dosis pro
poridium seeberi (figura 30-3) y Blastomyces (figura 19-7); no medio de 3 a 6 mg/kg/da (cap. 35).
debe confundirse con los esporangios que se observan in Otra opcin es el miconazol, 800 a 1 600 mg/da adminis
vitro en los mucorales (figura 22-8). trados con lentitud mediante venoclisis, pero es muy txico.
El ketoconazol es til en formas cutneas y seas, 400 mg/
da por va oral hasta la remisin de las lesiones; despus, 200
Tratamiento mg diarios por lo menos dos aos. En modalidades pulmona
res hay muchos fracasos aun con dosis de 800 a 1 200 mg/da;
Debe individualizarse; por lo general depende de la grave
como efectos adversos por las dosis altas y prolongadas pue
dad de la infeccin pulmonar, la diseminacin y los factores
den aparecer hepatotoxicidad y anomalas endocrinas.
de riesgo. En casos benignos, reposo y medicamentos sinto
Una alternativa son los derivados triazlicos; el itraco-
mticos, como analgsicos, antipirticos y antitusgenos (o
nazol parece ser ms potente y menos txico; se utilizan 200
expectorantes en caso de tos productiva). Si hay sntomas
a 400 mg/da por va oral y se puede combinar con anfoteri
pulmonares localizados y graves se recomienda lobectoma
cina en casos muy graves; se han observado mejoras, al igual
o reseccin segmentaria, sobre todo ante hemoptisis por
que con fluconazol, 200 a 400 mg/da, que cruza la barrera
cavernas.
hematoenceflica y es til en casos de afeccin menngea. La
En presentaciones graves, el tratamiento ms adecuado
dosis por va intravenosa es de 6 mg/kg/da.
es la anfotericina B (cap. 35). Se aplica por venoclisis, 0.5 a 1
Desde el punto de vista experimental ha probado ser
mg/kg/da, sin sobrepasar la dosis total de 1 a 3 g en un
activa la nikkomicina Z, un inhibidor de la quitina sintetasa
periodo de seis meses; se empieza con esquemas de 5 mg
que participa en la sntesis de polisacridos de la pared celu
diluidos en 500 mi de solucin glucosada al 5% para admi
lar, en dosis de 20 a 50 mg/kg/da; es un frmaco hurfano
nistrar lentamente en 4 a 6 h, con vigilancia de los signos
para el tratamiento de coccidioidomicosis. Tambin se estu
vitales del paciente; esta solucin debe protegerse de la luz,
dian polienos modificados; la caspofungina se ha utilizado in
pues es inestable ante exposicin prolongada. La dosis se
vitro y ms recientemente se ha probado en seres humanos
incrementa de manera progresiva 5 mg en promedio cada
en dosis de 50 a 70 mg/da como monoterapia, o combinada
vez a juicio del mdico y dependiendo de los resultados de
con derivados azlicos. Tambin se han probado en seres
las pruebas de funcin renal. Algunos recomiendan 20 mg/
humanos los nuevos derivados triazlicos: voriconazol, 7
da en el transcurso de 10 semanas. La dosis tope por da va
mg/kg dos veces al da, o posaconazol, 400 mg/da en dosis
de 30 a 50 mg, pero esta ltima conlleva mayor riesgo de
nica o 200 mg cuatro veces al da; la experiencia an es
efectos adversos y reacciones anafilcticas.
escasa.
La anfotericina B produce irritacin local importante
por lo que se aconseja utilizar una llave de dos vas para dis
minuir la flebitis, mediante la administracin intermitente Pronstico
de solucin fisiolgica a goteo lento, o 10 a 30 mg de hepari-
na, o ambas. Con frecuencia se presentan efectos colaterales En casi todas las formas primarias hay recuperacin espon
agudos, como cefalea, escalofro, anorexia, nuseas, vmitos tnea. Slo 1 a 2 por 1 000 enfermos de coccidioidomicosis
y fiebre, y crnicos, como nefrotoxicidad; esta ltima hace presenta enfermedad grave, como la forma menngea. En los
indispensable vigilar el nitrgeno ureico y la creatinina. Los casos de diseminacin, el ndice de curacin con el trata
efectos colaterales agudos de la anfotericina B por va intra miento es bueno, pero puede haber recurrencia. Quienes
venosa se contrarrestan o previenen al administrar 1 h antes adquieren la enfermedad y no sufren sntomas quedan inmu
difenhidramina, 10 a 30 mg, o maleato de clorofeniramina, nes a la reinfeccin o sta es ms benigna. En embarazadas se
10 mg por va oral, o succinato de hidrocortisona, 50 mg por ha mejorado el pronstico con el diagnstico oportuno y la
va intravenosa. utilizacin de anfotericina B. Se puede recurrir a las guas
En vista de lo anterior, casi nunca se proporciona la teraputicas disponibles en las Practice Guidelines del sitio
dosis idnea de anfotericina. Se aumenta gradualmente web de la Infectious Diseases Society o f America: http://www.
segn la tolerancia y, por lo general, se sostiene hasta la remi IDSociety.org
sin de los sntomas.
Si existieran signos de intolerancia, se suspende la admi Prevencin
nistracin del frmaco, se deja un periodo de una semana de
descanso y posteriormente se intenta reiniciar con la dosis Sera necesario disminuir el nmero de viajeros a zonas
inmediata anterior. endmicas; estn en riesgo: militares, agricultores, arquelo
Si hay meningitis, se puede administrar por va intrate- gos, paleontlogos, zologos, embarazadas y ciertos grupos
cal, 1 mg cada dos a tres das; antes de inyectar el frmaco se raciales, as como personal de laboratorio y hospitales; en
diluye en la jeringa con 5 mi de LCR. En embarazadas con EUA el problema se ha incrementado por las grandes corrien-
190 Seccin IV - Micosis sistmicas

propano; incluso se ha llegado a asfaltar aplicando aceites


minerales en el suelo. Se calculan grandes prdidas financie
ras por el incremento en el ltimo decenio, especialmente en
sujetos con sida. En inmunodeficientes, como individuos
con infeccin por VIH o receptores de trasplante de rgano,
se debe considerar la quimioprofilaxis con azoles.
En el laboratorio no debe permitirse gran desarrollo de
los cultivos o stos han de prohibirse en laboratorios no
especializados. Se deben cubrir con agua antes de 10 das a
fin de evitar la dispersin de las esporas; si el hongo se exa
mina al microscopio, es necesario tratarlo previamente con
formol. La vacuna de clulas muertas que protege a los ani
Figura 16-12. Zonas desrticas de la frontera norte de Mxico. males de laboratorio contra enfermedad mortal, al parecer
no previene la enfermedad en seres humanos. Se valora a lar
go plazo una vacuna de esfrulas muertas; asimismo, en
tes migratorias al sudoeste del pas (figura 16-12). Por ahora, modelos en animales se prueba una vacuna quimrica de
las medidas preventivas se dirigen a controlar el polvo al protenas de fusin a partir de C. posadasii y recientemente
pavimentar carreteras, plantar csped o reforestar, o proce otra que manipula genticamente los genes que codifican
der a aspersin de fungicidas derivados del l-cloro-2-nitro- para quitinasa.

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Histoplasmosis

En diciembre de 1905, en la zona del Canal de Panam, el tuaron prueba de intradermorreaccin con histoplasmina en
joven patlogo Samuel Taylor Darling describi de manera 1 672 conscriptos de diferentes regiones del pas, y encontra
muy completa la enfermedad que hoy lleva su nombre, al ron reactividad en 3.4% de los oriundos de la ciudad de
practicar la autopsia de un sujeto del grupo tnico afroameri Mxico, 9.8% de los procedentes de Guanajuato, 24% de los
cano originario de La Martinica; encontr en los histiocitos de Yucatn y 29.5% de los de Veracruz. En 1955, J. Schwartz,
microorganismos intracelulares que consider un protozoario M. Straub y B. Surviansky establecieron las caractersticas
con cpsula y lo denomin Histoplasma capsulatum. En 1906, clnico-patolgicas de la infeccin inicial. En 1972, Kwon-
seal que se trataba de una nueva enfermedad al diagnosticar Chung descubri la forma teleomorfa, como Emmonsiella
dos sujetos con esplenomegalia y los microorganismos intra capsulata; posteriormente, en 1979, Michael R. McGinnis y
celulares semejantes a los del kala-azar pero sin blefaroplasto. Jonathan B. Katz la transfirieron al gnero Ajellomyces (A.
En 1906, Richard P. Strong public en Filipinas una des capsulata). A partir del decenio de 1990-1999 M. Luca
cripcin similar menos completa. En 1913, en Hamburgo, el Taylor, Conchita Toriello y colaboradores, en la Universidad
estudiante brasileo Henrique da Rocha-Lima concluy que Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), han hecho nume
la histoplasmosis era una micosis y no una enfermedad por rosas aportaciones inmunolgicas y moleculares sobre las
protozoario, al comparar los cortes histolgicos del primer caractersticas ecolgicas y epidemiolgicas de la histoplas
caso panameo con una linfangitis epizotica equina. En mosis en Mxico.
1926, William A. Riley y Cecil J. Watson describieron el caso
de una mujer en Minnesota. Histoplasmosis africana
En 1929, Katharine Dodd y Edna Tomkins diagnostica Tras analizar estudios retrospectivos, se cree que la enferme
ron in vivo un caso en un nio de seis meses de edad; William dad comunicada en 1922 por M. Blanchard y G. Lefrou y por
de Monbreun cultiv el hongo y reprodujo la enfermedad en Emile Brumpt en 1936, corresponde a histoplasmosis africa
animales; este descubrimiento, en el cual se seal la naturale na. En 1943, J. T. Duncan, en Ghana, observ las levaduras
za dimorfa del hongo, fue presentado en 1933 y publicado en grandes en un minero. En 1945, A. Catanei y P. Kervran
1934; en este ltimo ao, G. H. Hansmann y John R. Schenken encontraron alteraciones parecidas en un paciente de Sudn.
tam bin cultivaron el hongo y lo llam aron Scepedonium sp. En 1952, A. Dubois aisl el hongo en un sujeto con lesiones
En 1944, Amos Christie y J. C. Paterson realizaron prue cutneas, y el mismo ao Roger Vanbreuseghem lo denomin
bas de histoplasmina en personas con calcificaciones y reac Histoplasma duboisii. En 1957, Eduardo Drouhety J. Schwartz,
cin negativa a la tuberculina, lo que les permiti sealar la y en 1960, R. Ciferri y G. Redaelli, lo llamaron Histoplasma
amplia distribucin de la enfermedad. capsulatum var. duboisii. En 1964, W. Peter Cockshott y Ade-
En 1945 y 1946, Carroll Palmer estableci la prevalencia tokunbo O. Lucas acuaron el trmino histoplasmosis
de las presentaciones subclnicas; R. J. Parsons y J. D. Zarafo- duboisii' y en 1994, H. C. Gugnani y colaboradores lo aislaron
netis comunicaron siete casos y recopilaron 71, estudiados del suelo en una cueva de murcilagos en Nigeria.
de 1905 a 1945. En 1948, en Bethesda, se llev a cabo el pri
mer seminario de histoplasmosis, durante el cual se confir Histoplasma capsulatum variedad
m la presencia de la enfermedad en animales silvestres, y la
arciminosum
utilidad diagnstica de la intradermorreaccin y la fijacin
del complemento. En 1873, S. Rivolta not la presencia de organismos levadu-
En 1940, Ricardo Negroni estudi el primer caso en riformes; en 1883, el mismo autor e I. Micelloni llamaron al
Argentina, y en 1948, Chester Wilson Emmons aisl el agente Cryptococcus farcim inosum que fue cultivado hasta
microorganismo de madrigueras de rata. En 1947 se detect 1895 por G. Marcone. En 1985 Robert J. Weeks, Arvind A.
una epidemia en Oklahoma. En 1943, Toms G. Perrin y Padhye y Libero Ajello reconocieron el parecido con el gne
Manuel Martnez Bez diagnosticaron mediante estudios ro Histoplasma.
histopatolgicos el primer caso en Mxico; sin embargo,
datos encontrados en 1895 en un acta de Salubridad Pblica
Sinonimia
del estado de Nuevo Len sealan posibles casos de histo
plasmosis epidmica en mineros expuestos a guano de mur Enfermedad de Darling, histoplasmosis clsica, enfermedad
cilago. En 1949, D. Glusker y P. Fuentes Villalobos llevaron de las cavernas, enfermedad del valle de Ohio, reticuloendo-
a cabo en Mxico un extenso estudio epidemiolgico; efec teliosis.

192
Captulo 17 - Histoplasmosis 193

ao. Las reas endmicas ms importantes se sitan en el


continente americano. En reas no endmicas la incidencia
es de 0.5 a 2.7.
En EUA, predomina en Missouri, Kentucky, Tennessee,
Ohio y sur de Illinois; tambin se observa en el norte de
Panam, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Venezuela,
Colombia, Per, Brasil, Argentina, Surinam, Jamaica, Puerto
Rico, Belice, Alaska, Burma, Indonesia, Filipinas, Turqua,
Israel, Suiza, Australia y Asia. En Mxico, se ha informado
sobre todo en la parte sur: Campeche, Tabasco, Chiapas,
Guerrero y, en el norte, en San Luis Potos, Nuevo Len y
Tamaulipas; datos recientes muestran mayor nmero de
casos en Veracruz y Oaxaca.
En ciertos lugares, como Cincinnati, Ohio, Illinois y
Missouri, 80% de la poblacin de 20 aos de edad presenta
respuesta positiva a la histoplasmina. En la cuenca del Ro de
la Plata en Argentina, se calcula que hay 7 millones de infec
tados, y que 31 a 41% de la poblacin general tiene infeccin
asintomtica.
Se presenta en todos los grupos tnicos; antes de la
pubertad afecta a ambos sexos por igual; en adultos predo
mina en varones, con una proporcin de 3:1. La mayora de
los pacientes es del sexo masculino, caucsica, y de ms de 50
aos de edad.
No hay relacin con la ocupacin, sino con la exposi
cin, pero se ha considerado un factor de riesgo ocupacional
en mineros, arquelogos, espelelogos, guas de turistas,
visitantes de sitios naturales, ingenieros, topgrafos, guane
Histoplasmosis americana
ros y exploradores de cavernas.
En inmunodeficientes, el hongo acta como oportunis
Histoplasmosis africana
ta; se consideran factores favorecedores: linfomas, leucemia,
Figura 17-1. Distribucin geogrfica de la histoplasmosis.
trasplantes de rganos, uso de glucocorticoides o inmunosu-
presores, biolgicos como los inhibidores del factor de
necrosis tumoral (TN F-a, del ingls tumor necrosis factor),
as como el sida (sndrome de inmunodeficiencia adquirida).
Definicin Se ha informado relacin con HLA-B7 y HLA-B22, pero no
est claramente probado que sea un factor de riesgo.
La histoplasmosis americana o capsulati es una micosis sist
Es la tercera micosis en frecuencia en pacientes con
mica que afecta el sistema reticuloendotelial. Se origina por
sida (10%), en quienes la incidencia vara de 2.7% en Hous-
el hongo dimorfo H istoplasma capsulatum var. capsulatum,
ton a 5% en Argentina, y a 50% en Indianpolis; en estos
presente en excretas de murcilagos y algunas aves. Se
pacientes predomina en varones de alrededor de 30 aos de
adquiere por inhalacin y por lo general es asintomtica en
edad.
reas endmicas. En 95% de los afectados es subclnica
Por exposicin a grandes nmeros de esporas, se han
o benigna, y en una proporcin baja, pulmonar progresiva o
observado ms de 200 epidemias, algunas familiares al lim
cutnea crnica; se encuentran levaduras pequeas en los
piar silos, en obreros al dar mantenimiento a aparatos de aire
histiocitos.
acondicionado, en nios al limpiar parques, en militares que
La histoplasmosis africana o duboisii es ocasionada
pernoctan en casas abandonadas, en exploradores de cuevas,
por H istoplasma capsulatum var. duboisii; se caracteriza por
excursionistas que practican ecoturismo, as como en prisio
lesiones granulomatosas o supurativas, principalmente cut
nes y escuelas; la ms grande sucedi entre 1975 y 1979 en
neas, subcutneas u seas; se encuentran levaduras grandes
Indiana y afect a cerca de 150 000 personas. La maldicin
en las clulas gigantes.
de los faraones en Egipto quiz correspondi a un brote epi
dmico de histoplasmosis, o igualmente estas infecciones
respiratorias de trabajadores y arquelogos pueden ser atri-
Datos epidemiolgicos buibles a Aspergillus.
Enfermedad cosmopolita considerada la micosis respiratoria Hasta 1972 se conocan 116 casos de la forma africana,
ms frecuente en el mundo (figura 17-1). Se han estimado 40 la cual se ha observado sobre todo en frica ecuatorial entre
millones de enfermos y se calculan 200 000 casos nuevos al los desiertos del Sahara y de Kalahari, as como entre Senegal
194 Seccin IV - Micosis sistmicas

y Uganda; algunos casos se han encontrado en Japn y Mada Histoplasma capsulatum


gascar. Se ubica en cualquier grupo tnico, de los 2 a los 70
aos de edad y es ms frecuente en varones. En 1991, se F O R M A S A P R O F T IC A (micelial)
registr una epizootia en 21 mandriles en Texas, ocho de los
cuales haban nacido en EUA, 13 provenan de Senegal y sie Macroconidios lisos
te de Kenia. La variedad farcim inosum se encuentra en fri
ca, Europa del este, Oriente Medio, Asia, Lejano Oriente, y
no se sabe de su introduccin al Nuevo Mundo.

Etiopatogenia
El agente causal es Histoplasma capsulatum (Darling, 1906);
se conocen tres variedades: capsulatum, duboisii (Van-
breuseghem, 1952, Drouhet, 1957, Ciferri, 1960) y farcim i
nosum ([Rivolta, 1873] Weeks, Padhye, Ajello, 1985) y
ocasionan histoplasmosis americana, africana y farciminosa.
El estado perfecto o teleomorfo es Emmonsiella capsulata
(Kwon-Chung, 1972) o Ajellomyces capsulatus ([Kwon-
Chung] McGinnis, Katz, 1979), hongo clasificado en la fami
lia Arthrodermataceae de Ascomycotina y orden Onygenales.
Hay gran polimorfismo gentico dependiendo de las cepas, y
el genoma vara ampliamente.
Histoplasma capsulatum var. capsulatum y var. duboisii
(.H. capsulatum y H. duboisii) tienen cepas idnticas, slo
difiere esta ltima por su ausencia de actividad de ureasa;
tienen los mismos patrones de restriccin del cido desoxi-
ribonucleico mitocondrial (mtDNA). Los anlisis filogenti- FO R M A P A R A S IT A R IA
cos se basan en secuencias parciales de las regiones D1/D2
del gen 28S rRNA, y la secuencia parcial del gen 18S rRNA
ha evidenciado la cercana filogentica con Coccidioides
immitis y Renispora flavissim a dentro de los Onygenales.
Recientemente se ha propuesto que los aislados de H.
capsulatum, incluso las tres variedades taxonmicas, forman
ocho ciados distintos, distribuidos en 25 pases de todo el
Levaduras
mundo y, entre ellos, siete constituyen especies filogenticas
bien definidas; esto se basa en la secuencia parcial de cuatro
genes: ARF (factor de ribosilacin de ADP), H -ANTI (pre
cursor de antgeno H), OLE1 (A9 desaturasa de cido graso)
y TUB1 (tubulina-a).
H. capsulatum es un hongo dimorfo con fase saproftica
micelial que produce macroconidios de naturaleza polisac-
rida y que vive sobre todo en climas tropicales y subtropica
les (figura 17-2); los nichos abiertos son suelos con alto Clula gigante multinucleada
contenido de nitrgeno y fsforo; alimento equilibrado para
ganados (gallinazas), y guano de pjaros, pollos o murcila Figura 17-2. Histoplasmosis, fases parasitaria y saproftica.
(Modificada de Segretain G, Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de
gos (se ha encontrado H. capsulatum hasta una profundidad
laboratoire en mycologie mdicale. Paris. Maloine, 1979.)
de 22.5 cm en muestras de guano), as como de algunas aves
migratorias como los gansos. La temperatura promedio es de
22 a 29 C, la precipitacin pluvial de 100 mm, y la humedad alimentan de los hongos existentes en el guano y que tal vez
relativa de 67 a 87%; los nichos cerrados son cuevas, donde desempean un papel de dispersin de H. capsulatum
la poca luz favorece la esporulacin y que tienen condiciones mediante un mecanismo fortico (organismo que utiliza a
ambientales similares. En el nicho ecolgico de H. capsula otro para transportarse). En Mxico, se ha relacionado con
tum se han encontrado muchos hongos filamentosos, como minas de plata y mercurio. Por biogeografia molecular se ha
Acremonium sp., Aspergillus terreus, Gymnascella citrina, comprobado que muchas especies de murcilagos (Leptonyc-
Gymnoascus dankaliensis, Penicillium sp., Phom a, A phanoas- teris curasoae, Desmodus rotundus y Talarida brasiliensis,
cusfulvescens, y levaduras como Candida caten u latay Rhodo- entre otros) caverncolas pueden infectarse por H. capsula
torula, entre otros, as como caros micfagos que se tum sin padecer la enfermedad, y dispersar el hongo a otros
Captulo 17 - Histoplasmosis 19S

sitios que propician su crecimiento. En un hotel de Acapulco, en los pulmones y el bazo, hipersensibilidad al antgeno, e
Mxico, incluso se ha aislado de plantas ornamentales fertili inmunidad a la reinfeccin, que depende del sistema fagoc-
zadas con composta, un material orgnico. tico mononuclear. Pocas veces la enfermedad se hace crnica
Hay enfermedad natural en perros, gatos y otros anima y progresiva (oportunista); por lo general predispone un
les, como roedores, bovinos y ovinos, pero no se ha demos defecto anatmico o una deficiencia de la inmunidad celular,
trado su existencia natural en aves (p. ej., no se ha encontrado como en presencia de linfomas, trasplante renal y sida, u
en palomas ni en gallinas, dado que la temperatura corporal ocurre una reaccin granulomatosa con caseosis y se mani
tan alta de estas aves impide la adaptacin del hongo; sin fiesta aos despus como una masa fibrosa y encapsulada
embargo, se ha visto que el hongo se puede depositar en sus por hipersensibilidad a los antgenos del hongo, el cual per
plumajes y stos pueden dispersarlo a distancias cortas); manece atenuado pero viable en la zona de caseosis. La histo
entre los vectores importantes figuran murcilagos y armadi plasmosis cutnea primaria se origina por inoculacin
llos. accidental, y es excepcional (0.5%).
La poca de mayor reproductividad del hongo es el La variedad duboisii tiene caractersticas micolgicas,
verano, cuando la humedad es ms alta; empero, es en las serolgicas y fisiolgicas semejantes a las de la variedad cap
estaciones secas cuando se adquiere la mayora de las infec sulatum; se adquiere por va respiratoria; es probable que la
ciones. fase saproftica sea similar. Se ha encontrado en mandriles, y
La enfermedad endmica ocurre por exposicin a se ha aislado a partir de guano de murcilagos. La variedad
pequeos nmeros de conidios y por lo general es asintom farcim inosum suscita linfangitis epizotica equina.
tica; la modalidad epidmica depende de exposicin a altas
cantidades de microorganismos, y casi siempre da lugar a
enfermedad pulmonar aguda. Clasificacin
Los conidios penetran por inhalacin de aerosoles que
Primoinfeccin asintomtica. Infeccin pulmonar aguda.
contienen microsporas y pequeos fragmentos de hifas de la
Infeccin pulmonar crnica. Histoplasmosis diseminada
fase micelial del hongo, son fagocitados por macrfagos, se
aguda. Histoplasmosis diseminada crnica. Enfermedad
produce alveolitis, y en el sistema reticuloendotelial se trans
mediada por mecanismos inmunitarios (histoplasmoma,
forman en levaduras; el desarrollo del dimorfismo es necesa
fibrosis mediastnica y sndrome ocular) (cuadro 17-1).
rio para la virulencia, y est regulado por los genes
D RKl-cinasa y WOR1-Histoplasma, homlogo de RYP1,
que inducen la transicin a la fase patgena de levadura
y que adems incluye molculas virulentas de superficie y Cuadro 17-1. Clasificacin de la histoplasmosis
extracelulares.
Se destacan algunos genes asociados a las diferentes Subclnica [positiva para histoplasmina]
fases del dimorfismo de H. capsulatum, entre ellos el que r- Endmica Pulmonar sintomtica
codifica para la actina; los que codifican para la a - y Cutnea primaria [accidental]
(3-tubulina; el CDC2, involucrado en el ciclo celular del hon
go (cuya expresin aumenta en la fase levaduriforme); el
Benigna
CaM, que codifica para la calmodulina; los HSP (protenas
de choque trmico, del ingls H eat Shock Proteins) que estn Primaria
Pulmonar aguda
regulados a su vez por el gen OLE1 (que por su parte pro Reinfeccin
mueve el dimorfismo) y los genes YPS, que destacan por su Epidmica
vnculo con la virulencia de las cepas. An no se han esclare
cido por completo sus funciones.
Estudios realizados en la UNAM han demostrado la
presencia de cinco serotipos de antgenos de superficie, den Fulminante infantil
tro de los cuales estn incluidos los quimiotipos I y II (colo r~ Diseminada Crnica de adultos
nias S y R, respectivamente) que se relacionan con la Fulminante en inmunodeficientes
presencia de glucanos en la pared celular. El quimiotipo II
presenta ms 1-3 a-glucanos en la pared, los cuales se rela
Oportunista
cionan con mayor virulencia, porque esta molcula tiene un
efecto depresor sobre la produccin de TNF-oc y adems
puede abatir la respuesta inmunitaria del husped por medio En sida
del bloqueo de un receptor de (3-glucano conocido como Pulmonar crnica Relacionada con neumopata
Dectina-1. Estos microorganismos fagocitados pueden Cavitaria
observarse en el bazo, la mdula sea, ganglios linfticos,
hgado y suprarrenales (figura 17-2); hay diseminacin
Histoplasmoma
hematgena rpida y transitoria. Casi siempre originan una Fibrosis aberrante e hipersensibilidad
Fibrosis mediastnica
enfermedad autolimitada (benigna) que deja calcificaciones
196 Seccin IV - Micosis sistmicas

nares. Por lo general es autolimitada y slo en 1% progresa a


enfermedad diseminada crnica.
La presentacin cutnea primaria provoca un chancro
ulcerado indoloro, con adenopata regional; cura sola en
semanas o meses; en pacientes con alteraciones inmunitarias
evoluciona hacia paniculitis con ulceraciones.
La forma epidmica se manifiesta por neumona atpica
o miliar con gran ataque al estado general y fiebre. Las moda
lidades diseminadas slo se presentan en uno de cada 5 000
a 50 000 infectados; predominan en inmunodeficientes y a
edades extremas.
En nios que presentan formas diseminadas; hay fiebre,
malestar general, tos y prdida de peso; en los pulmones
puede haber infiltrados lobulares o difusos, cavitacin, o
adenopata hiliar, pero hasta en 50% de los casos la radiogra
fa es normal. En adultos, las presentaciones agudas se mani
fiestan con prdida de peso, anemia, fiebre, tos constante con
poca expectoracin, adenomegalias, hepatoesplenomegalia
y diarrea. Las formas crnicas se manifiestan en 6% por
lesiones cutneas polimorfas: ppulas; nodulos; lesiones
moluscoides, verrugosas o purpricas; lceras; abscesos;
celulitis, y paniculitis; en 75% hay manifestaciones bucales:
lceras orofarngeas dolorosas, nodulos en la lengua y las
encas e incluso la laringe (figura 17-4); en 50% se presenta
hepatomegalia, y en 3%, esplenomegalia; en ocasiones hay
meningitis, endocarditis, lceras intestinales o genitales y
enfermedad de Addison por afeccin de las glndulas supra-
renales.
En las formas fulminantes se agregan fiebre, mal estado
general, diaforesis, pancitopenia, sndrome de dificultad res
piratoria, sepsis, insuficiencia suprarrenal adems de coagu
lacin intravascular diseminada; 80% de los enfermos es
menor de un ao de edad.
La histoplasmosis es una de las infecciones micticas sis
Figura 17-3. Histoplasmosis pulmonar. A ] Sintomtica, lesiones
diseminadas. B ) Moteado fino.
tmicas ms frecuentes en varones con sida en estadio C3, con
recuentos de CD4 menores de 200, y se observan lesiones
cutneas o en mucosas, as como sntomas generales, como
fiebre, prdida de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e
incluso endocarditis. En la piel no hay manifestaciones espec-
Cuadro clnico
El periodo de incubacin dura 5 a 18 das. La forma subcl-
nica que ocurre en 95% de los infectados no genera sntomas
especficos. La modalidad sintomtica se presenta sobre todo
en menores de 10 aos de edad y en mayores de 60 (figura
17-3); genera manifestaciones de resfriado comn, fiebre
ocasional, tos productiva, dolor pleural, cefalea, disnea y dis-
fona; en ocasiones se acompaa de eritema nudoso o mul
tiforme; desaparece en 2 a 3 semanas o empeora y se
acompaa de fiebre, disnea, malestar general, mialgias,
artralgias, sudoracin, reduccin de peso, estertores crepi
tantes y sibilancias a la auscultacin y tos intensa con hemop
tisis. En casos graves, adems de lo anterior se agregan
cianosis, hepatomegalia y esplenomegalia. En nios por lo
general hay afeccin de los ganglios linfticos mediastnicos,
sin alteraciones del parnquima pulmonar; la calcificacin
de los ganglios puede suscitar compresin de las vas respira
torias, el esfago, la vena cava superior y las arterias pulmo Figura 17-4. Histoplasmosis con lceras bucales.
Captulo 17 - Histoplasmosis 197

Figura 17-6. Histoplasmosis en un paciente con sida. A ) Lesiones


Figura 17-5. Histoplasmosis en un paciente con sida. A ] Lesiones faciales. BD Acercamiento de lesiones moluscoides.
papulares. B ) Acercamiento.

ganglios linfticos y huesos, o ser grave y afectar los pulmo


ficas; se observan ppulas umbilicadas, nodulos, lceras, nes, la mdula sea, el hgado y el bazo.
abscesos fros y placas eritematoescamosas o verrugosas, espe
cialmente en la cara y el pecho (figuras 17-5 y 17-6).
La afeccin del sistema nervioso central (SNC) es rara, y
Estudio micolgico
puede formar parte de una infeccin diseminada o ser pri El examen directo con hidrxido de potasio casi siempre resul
maria. Se caracteriza por cefalea, alteraciones psiquitricas, ta negativo. Se realiza un frotis con sedimento de esputo o lava
dficit neurolgicos localizados o, en casos ms graves, do broncoalveolar, lquido cefalorraqudeo (LCR), sangre,
meningitis. material de biopsia o de aspirado de mdula sea por puncin
Otras veces, las alteraciones clnicas dependen del rga esternal, que se fija en alcohol metlico durante 10 min, es
no afectado y pueden simular otros padecimientos. No se ha grampositivo y se tie con PAS, Gomori-Grocott, pero sobre
demostrado plenamente el origen por Histoplasma del lla todo con Wright o Giemsa; con estos colorantes habitualmente
mado sndrome de histoplasmosis ocular presuntiva (SHOP) la pared celular no se tie y aparece como un halo claro; el
que es una coriorretinitis que afecta a mujeres caucsicas de citoplasma adopta una forma semilunar que se concentra en
30 a 50 aos de edad con HLA-B7 y Drw2. Se manifiesta por un polo y se colorea de azul oscuro, y el resto toma un azul
alteraciones visuales con visin central borrosa (sin afeccin celeste. Dentro o fuera de los macrfagos se observan levadu
de la visin perifrica), atrofia peripapilar, pigmentacin ras de 2 a 4 micrmetros, ovoides, con pequeas blastosporas.
densa subretiniana y neovascularizacin coroidea. La histo En la variedad duboisii, se observan abundantes levadu
plasmosis duboisii puede generar lesiones relativamente ras de mayor tamao, que miden 12 a 15 micrmetros de
benignas y localizadas en la piel, el tejido celular subcutneo, dimetro (figura 17-2).
198 Seccin IV - Micosis sistmicas

En el examen de la colonia al microscopio, se observan


filamentos de 1.2 a 2.5 micrmetros de dimetro, largos,
ramificados y tabicados; a los lados de las hifas hay microco
nidios esfricos o piriformes de 2 a 4 micrmetros de dime
tro, ssiles o unidos por pequeos pedculos. Los ms
caractersticos son los macroconidios equinulados, redon
deados o piriformes, que miden de 8 a 14 micrmetros de
dimetro y nacen en conidiforos tubulares; las equinulacio-
nes son proyecciones digitiformes de la pared, con ligeras
variaciones de tamao. En 10% de los primocultivos se
observan conidios lisos del mismo tamao, y en 30% de los
subcultivos, conidios equinulados (figuras 17-2 y 17-7).
La conversin a la fase de levadura es difcil; se logra al
sembrar en agar sangre adicionado con peptona y cistena a
pH de 7.4, agar infusin cerebro-corazn con 5% de sangre
de conejo, o en medio de Kurung; se colocan a 37 C y se
tapan los tubos para aumentar la presin de C 0 2; al princi
pio aparece micelio o seudomicelio y la colonia es lisa, blanca
y pequea; posteriormente se torna cremosa y de color blan
co-amarillento, y en el examen al microscopio se encuentran
levaduras de 2 a 4 micrmetros de dimetro con blastosporas
de cuello estrecho y un solo ncleo. Tambin se pueden
detectar exoantgenos; esta tcnica consiste en matar, centri
fugar y concentrar el hongo por estudiar; confrontar con un
suero y antgeno conocidos, y comparar con el exoantgeno
por definir.
H. duboisii e H. capsulatum son idnticos en los medios
de cultivo.
La enfermedad experimental se provoca en hmsteres
(cricetos) dorados, conejillos de Indias (cobayos, cuyos) o
Figura 17-7. H. capsulatum . A ) Cultivo; B ] macroconidios redon
ratones. Se inocula por va intraperitoneal un machacado de
dos y equinulados; C ) macroconidios equinulados. la biopsia o esputo mezclado con antibiticos; a las cuatro
semanas se practica autopsia para estudiar y cultivar el hga
do y el bazo. En perros se ha producido enfermedad experi
mental al inocular conidios en aerosol.
El cultivo con aislamiento de H. capsulatum es el criterio
diagnstico absoluto (figura 17-7). Previo aseo bucal, se
obtiene el primer esputo de la maana, o material de lavado
gstrico, pus, orina, sangre, o aspirado de mdula sea. Se
Datos histopatolgicos
realiza en agar sangre, agar-papa o agar con extracto de leva Los datos histolgicos dependen del tiempo de evolucin, la
dura, sin antibiticos, y se coloca a 25 C, de preferencia en gravedad y la forma clnica de la enfermedad. En la fase agu
bolsas de plstico para evitar la desecacin, y se conservan da se observan numerosas levaduras que miden 3 micrme
durante 6 a 12 semanas. tros de dimetro, presentan gemacin y se encuentran dentro
En general, las colonias aparecen junto a otros contami de los histiocitos (figura 17-8); adems, se observan infiltra
nantes, por lo que deben resembrarse. Al principio las colo dos de neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas. En las for
nias son lisas, cerebriformes, blanquecinas o de color rosado; mas subagudas se forman granulomas epitelioides que
despus son vellosas y de color blanco o caf (marrn) pardo, contienen clulas plasmticas, linfocitos, macrfagos, neu
y cubren gran parte de la superficie del medio de cultivo. Los trfilos y clulas gigantes multinucleadas; se encuentran
cultivos deben realizarse en tubos con tapn de seguridad menos microorganismos que en las formas agudas. Tambin
(Medidas de seguridad, cap. 5). A la temperatura ambiente hay formacin de granuloma tuberculoide con necrosis,
puede haber colonias blancas (tipo A, albino, con mayor pro caseosis, fibrosis y calcificaciones. En las formas graves los
duccin de macroconidios) o de color pardo claro a oscuro o microorganismos son abundantes, y en las crnicas, escasos;
marrn (tipo B, brown). En Mxico, estas ltimas predomi en las modalidades cavitadas son menos viables y se encuen
nan en los aislados de la naturaleza y de histoplasmosis aso tran en las zonas de necrosis. En casos muy crnicos, las
ciada con sida; producen mayor nmero de microconidios. levaduras son de tamao y forma irregulares; llegan a medir
Los cultivos de sangre tambin se pueden realizar por lisis- hasta 10 a 20 micrmetros de dimetro. Se pueden visualizar
centrifugacin con saponina, en pacientes con sida e histo con hematoxilina y eosina, Gram, Gridley, Giemsa, Wright y
plasmosis son positivos en 60 por ciento. Gomori-Grocott; con Giemsa, se colorea la levadura y se
Captulo 17 - Histoplasmosis 199

* ..

Figura 17-9. H istoplasm a capsulatum , levaduras pequeas, obser


vacin con Giemsa (lOOx).

Datos de laboratorio
La histoplasmina es un antgeno que se obtiene de la fase
micelial; una respuesta positiva indica infeccin presente
(con reaccin a partir de las cuatro a ocho semanas de la
infeccin) o pasada. Se inyecta 0.1 mi por va intradrmica a
una dilucin de 1:100 a 1:1 000; la lectura en 48 h se conside
ra positiva si hay induracin mayor de 5 mm; presenta reac
cin cruzada con blastomicosis y coccidioidomicosis; por
ello carece de gran utilidad diagnstica, pues resulta positiva
en 50 a 80% en habitantes de reas endmicas, y es negativa
si la enfermedad es diseminada. Su aplicacin puede ocasio
nar aumento de la fijacin del complemento. Una variedad
del antgeno, la histolisina, es ms sensible.
Las pruebas inmunoserolgicas para deteccin de
anticuerpos son la fijacin del complemento y la inmunodi-
fusin, las cuales pueden mostrar reaccin cruzada con
Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces derm atitidis y Peni-
cillium m arneffeii, y para valoracin de antgenos polisacri-
dos, el inmunoensayo enzimtico (enzim e imm unoassay)
que se puede llevar a cabo en lquidos corporales, como san
gre, orina, lquido de lavado broncoalveolar y LCR.
La fijacin del complemento es positiva a las dos a cua
tro semanas de la infeccin. Deben tomarse en cuenta ttulos
de 1:8 a 1:16; stos aumentan si hay diseminacin, y son
positivos en 87%; los ttulos de 1:32 indican enfermedad
activa o progresiva. En general, la recuperacin clnica es
Figura 17-8. H isto p la sm a capsulatum . A ] Levaduras pequeas
[PA S lOOx], B ) Histiocitos con abundantes levaduras [Gomori- paralela a la negativizacin.
Crocott lOOx). C ] Detalle de estas levaduras. La inmunodifusin en gel es positiva a las tres o cuatro
semanas de la infeccin y se hace negativa con la curacin o
en dos aos (figura 17-10); cuando la infeccin es reciente o
observa rodeada por un halo claro que da la impresin de hay recuperacin, se encuentra una banda M que aparece en
una cpsula. Se tien con rojo Congo, parcialmente con PAS, 75% de los pacientes, y puede persistir aos despus de la
y 50% con Ziehl-Neelsen (figura 17-8). involucin del proceso. En la enfermedad activa hay una
En histoplasmosis debida a H. duboisii se observa un banda H bastante cercana al suero slo demostrada en 25%;
infiltrado con muchas clulas gigantes que contienen abun la banda C tambin puede depender de B. dermatitidis.
dantes levaduras ovales y en forma de limn que miden 12 a En H. duboisii se pueden determinar fijacin de comple
15 micrmetros de dimetro. mento e inmunodifusin radial.
2 0 0 Seccin IV - Micosis sistmicas

en orina sea lo mejor para el diagnstico (adems de que se


correlaciona con la evolucin de la enfermedad). Con RIA se
pueden detectar en orina y suero, y quiz sea ms especfico
con aplicacin de anticuerpos monoclonales.
La imagen radiogrfica puede ser normal. En las formas
primarias leves y moderadas, las nicas alteraciones visibles
son la adenopata mediastnica y un infiltrado en parches; y
posteriormente microcalcificaciones. En los casos graves se
observan infiltrados en los lbulos superiores, cavitacin, y
fibrosis difusa y extensa. En las formas crnicas, hay nodulos
A = antgeno asintomticos, quiz con cavitacin, y en formas disemina
T = suero testigo das, moteado miliar.
P = suero problema Por estudios sistemticos en las formas diseminadas
I = banda de precipitacin pueden observarse incremento de la sedimentacin globular,
C = banda de precipitacin cruzada de la concentracin de fosfatasa alcalina y de ferritina, y pan
citopenia.
Uno de los mtodos moleculares ms eficaces para cono
cer diversidades genticas dentro de la misma especie es el
polimorfismo del DNA amplificado con cebadores o iniciado
res (primers) arbitrarios por la reaccin en cadena de la poli-
merasa (RAPD-PCR, del ingls random amplified polymorphic
DNA-polymerase chain reaction). La PCR permite separar las
variedades de Histoplasma y la PCR-TR (reaccin en cadena
de polimerasa en tiempo real) y PCR-anidada (nested PCR)
son pruebas sensibles y especficas en muestras respiratorias y
de aspirado bronquial, especialmente en sujetos con infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.

H = banda de precipitacin
en histoplasmosis activa Diagnstico diferencial
[cerca de antisuero)
Tuberculosis pulmonar, coccidioidomicosis (figura 16-4),
M = banda de precipitacin por paracoccidioidomicosis (figura 18-6), criptococosis, neumo
presencia de anticuerpos nas virales y bacterianas o por P. jiroveci, fibrosis pulmonar
[cerca de antgeno) intersticial difusa, leishmaniasis visceral (kala-azar), mono
nucleosis infecciosa, brucelosis, enfermedad de Gaucher y
Figura 17-10. Representacin esquemtica de la inmunodifusin paludismo; las presentaciones cutneas, con neoplasias, sfi
en histoplasmosis. [Modificada de Velasco O, Tay Zavala J . Micolo- lis tarda, celulitis y esporotricosis (figura 13-5, cap. 13).
ga mdica. Mxico. Mndez Cervantes, 1979.)
En el estudio histopatolgico, con Leishm ania, que es un
parsito redondeado con cinetoplasto, y con Toxoplasma
La prueba de aglutinacin con ltex es positiva en enfer
gondii, que es un parsito de menor tamao que no se colo
medad reciente; la inmunofluorescencia directa con anticuer
rea ni es intrahistioctico.
pos fluorescentes se lleva a cabo en un frotis, y es especfica
El agente patgeno es muy parecido a C andida (Toru-
en estas levaduras. El radioinmunoensayo (RIA, del ingls
lopsis) glabrata (cap. 20), Cryptococcus neoform ans (figura
radioimmunoassay) es dos veces ms sensible; detecta IgG pero
21-8), Coccidioides immitis (figuras 16-9 a 16-11) y B. derm a-
tiene poca especificidad. Se ha dicho que la prueba de enzi-
titidis (figura 19-7); las colonias, con B. derm atitidis (figura
moinmunoanlisis de absorcin (ELISA) tiene especificidad
19-5), C. immitis (figura 16-10), Scepedonium y Chrysospo-
de 91% y es til en casos de histoplasmosis pulmonar o disemi
rium (cap. 31).
nada progresiva, pero es intil en inmuno deficientes (en quie
nes resulta mejor emplear la fijacin de complemento).
Asimismo, es posible usar electrotransferencia Western
(Western blot), que tambin es sensible pero muestra reaccin
Complicaciones
cruzada con las otras micosis. El antgeno recombinante de 60 El padecimiento se relaciona con tuberculosis. Las formas
kDa, cuando se usa con inmunoelectrotransferencia, es reco agudas pueden generar granulomatosis mediastnica con afec
nocido por 100% de sueros con histoplasmosis. An constitu cin de estructuras adyacentes (trquea, bronquios y esfago,
yen un problema los resultados positivos falsos en pacientes lo que desencadena manifestaciones correspondientes inespe-
expuestos con anterioridad al hongo, y los negativos falsos en cficas), pericarditis y fibrosis. Las formas cavitadas pueden
inmuno deficientes. Es probable que la deteccin de antgenos quedar invadidas por bolas fngicas por Aspergillus; si afecta
Captulo 17 - Histoplasmosis 201

glndulas suprarrenales, hay enfermedad de Addison; las lce porciona en dosis de 200 a 400 mg/da durante seis meses y
ras intestinales ocasionan sndrome de absorcin intestinal luego 100 mg/da; este tambin es el mejor tratamiento para
deficiente, y la pericarditis puede generar estenosis valvular. la forma africana. El fluconazol se recomienda en dosis dia
rias de 150 a 300 mg. Se propone el uso de derivados triaz-
licos, como voriconazol y posaconazol, 200 mg tres veces al
Tratamiento da o 400 mg dos veces al da.
Para tratar la neovascularizacin en las formas oculares
Debe individualizarse; en un husped normal es innecesario.
se han empleado la fotocoagulacin, y ms recientemente el
En formas benignas se usan reposo y medidas generales, y en
bevacizumab, un agente antiangiognico por va intravtrea.
presentaciones localizadas granulomatosas o con cavitacin,
De manera experimental se han combinado anfoterici
tratamiento quirrgico y anfotericina B.
na B (0.5 a 1 mg/kg/da) con caspofungina (10 mg/kg/da) en
En modalidades graves la teraputica ms adecuada es la
histoplasmosis diseminada grave en ratones, y se han obser
anfotericina B, 0.6 mg/kg/da, durante seis semanas; en la for
vado efectos sinrgicos beneficiosos.
ma pulmonar leve el tratamiento consiste en itraconazol, 200
mg dos veces al da por 6 a 12 semanas, mientras que en las
formas ms graves casi siempre bastan 500 mg de anfoterici
na como dosis total; en las presentaciones crnicas, se requie
Pronstico
ren 1 a 2 g de esta ltima, y se contina con itraconazol, 200 En la mayora es benigno; la forma pulmonar aguda casi
mg dos veces al da durante un ao. Para el tratamiento de las siempre cura sola; la crnica pulmonar, en 80%, y la cavitada,
complicaciones de histoplasmosis pulmonar (granuloma y en 20%; en la modalidad diseminada y en sida, es poco fre
fibrosis mediastnicos) se recomiendan 200 a 400 mg de itra cuente la recuperacin, la mortalidad es de 83 a 100%. La
conazol dos veces al da durante 6 a 12 semanas. forma cutnea primitiva cura sola pero en inmunodeficien-
En pacientes con formas diseminadas leves el tratamien tes puede haber diseminacin. La mayora de los enfermos
to ms adecuado es con itraconazol, 200 mg/da durante que reciben tratamiento se recupera rpidamente y no hay
periodos prolongados; mientras que en formas graves la tera recurrencias.
putica debe constar de anfotericina B en las dosis sealadas,
y en caso de contar con formas liposomales, en dosis de 3 mg/
kg/da; despus de la mejora se contina con itraconazol, 200
mg/da durante un ao. En casos cerebrales se recomienda
Prevencin
por va intratecal anfotericina B o anfotericina liposomal, 5 En reas contaminadas, uso de mascarillas y aspersin de for-
mg/kg/da durante cuatro a seis semanas, y posteriormente mol al 3%; evitacin de lotes de tierra con excremento de mur
algn derivado azlico durante un ao (cap. 35). cilagos o aves, y de preferencia trabajar en tierras humedecidas
El trimetoprim-sulfametoxazol, 80/400 mg dos veces al a fin de evitar la dispersin de las esporas. En pacientes con
da por 12 a 24 meses es til en formas progresivas crnicas. infeccin por VIH, se recomienda evitar la exposicin a luga
Asimismo, otras sulfas como la sulfametoxipiridazina, 20 res presumiblemente con altos contenidos de esporas de Histo-
mg/kg/da, ha mostrado ser una buena alternativa. plasm a, como sitios con excremento de aves, o cavernas. Es
En formas clnicas menos graves, el ketoconazol se reco importante fumigar sitios cerrados, como gallineros, casas
mienda en dosis de 200 a 400 mg/da por varios meses. El abandonadas, y minas. No est claro el papel de la quimiopro-
itraconazol y fluconazol son eficaces; el itraconazol se pro filaxis con itraconazol (200 mg/da durante tres meses).

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En 1908, Adolfo Lutz, en Brasil, describi como granuloma polym orphism ) demostraron cinco variantes, y clasificaron al
seudococcidioidal la enfermedad de dos pacientes con lesio hongo como Ascomycota, en el orden Onygenales.
nes en la boca y en ganglios linfticos; seal el dimorfismo En 1950, Antonio Gonzlez Ochoa (figura 1-11) y
del hongo y clasific la enfermedad dentro del grupo de las Esquivel describieron el primer paciente en Mxico y, poco
hifoblastomicosis. despus, el primero comunic otros dos, y demostr que la
Entre 1909 y 1912, Alfonso Splendore, un italiano que va de entrada es pulmonar y no como se crey mucho tiem
trabajaba en Sao Paulo, describi los datos clnicos y las po, que la inoculacin era cutnea. En 1980, scar Velasco
caractersticas histolgicas de este parsito; clasific al hongo Castrejn, mediante estudios epidemiolgicos, recopil 56
como una levadura ascomicetal, y lo denomin Zym onem a casos en Mxico.
brasiliensis. En 1916, A. Moses demostr los anticuerpos cir
culantes, y en 1927, Fonseca Filho y Ara Leo, la hipersen-
sibilidad cutnea. Sinonimia
En 1928, Floriano Paulo de Almeida y Carlos da Silva Blastomicosis sudamericana, blastomicosis latinoamericana,
Lacaz, en Brasil, sugirieron el gnero Paracoccidioides, y el enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida, granuloma para
primero de ellos, en 1930, concluy sus estudios y separ coccidioidal.
el granuloma coccidioidal americano del paracoccidioidal
brasileo y llam al hongo Paracoccidioides brasiliensis. En
1930, Pablo Negroni public el estudio micolgico de 50 Definicin
pacientes observados en Buenos Aires, pero ya haba demos
trado desde 1921 su dimorfismo in vitro. En 1936, L. Cunha Micosis sistmica causada por el hongo dimorfo Paracocci
Motta y Joo de Aguiar Pupo clasificaron la enfermedad en dioides brasiliensis; se adquiere por inhalacin y se localiza
tegumentaria, ganglionar, visceral y mixta. en aparato respiratorio o se disemina a mucosa buconasofa-
En 1940, Patricio Domingos de Oliveira Ribeiro, en Sao rngea, ganglios linfticos, piel, huesos o visceras. Puede pro
Paulo, introdujo el tratamiento con sulfonamidas. En 1942, ducir una infeccin subclnica o ser de evolucin aguda,
N. F. Conant y A. Howell denominaron al hongo Blastomyces subaguda o crnica, e incluso causar la muerte.
brasiliensis y, en 1955, Gabriel Segretain y Edouard Drouhet
reprodujeron la enfermedad en animales de experimenta
cin. En 1958, Da Silva Lacaz y S. Sampaio utilizaron la anfo-
Datos epidemiolgicos
tericina B. Es exclusiva de zonas hmedas de Latinoamrica en donde
El hongo ha sido aislado del suelo en pocas ocasiones: se calcula que hay alrededor de 10 millones de personas
en 1966, por Ricardo Negroni en Argentina, en 1971, por infectadas, de las cuales, 2% presentar la enfermedad (figu
Mara Albornoz en Venezuela, y en 1986 por Roberto D. ra 18-1). La frecuencia real se desconoce, por no ser enfer
Naiff y colaboradores en Minas Gerais, Brasil. A partir de medad de notificacin obligatoria; se estima que 50% de los
1968, ngela Restrepo y su grupo han efectuado muchos habitantes de reas endmicas han tenido contacto con el
estudios importantes en Colombia: comunicacin de casos, hongo y 30% presenta infecciones asintomticas. La intra-
determinantes ecolgicos, tratamiento, as como estudios dermorreaccin con la glucoprotena de 43 kDa en nios de
experimentales, de la respuesta inmunitaria, de los efectos de Mato Grosso muestra una prevalencia de 4.6%. Se han regis
la acidez sobre el crecimiento de Paracoccidioides, y de la dis trado 8 000 enfermos sintomticos; en reas de alta endemia,
tribucin geogrfica de la sensibilidad al hongo y las relacio se calculan 225 casos por ao (0.8 a 3 por 100 000 habitan
nes de ste con su ambiente. tes). Se observa en cualquier edad, grupo tnico o sexo; pre
En 1971, en el Primer Simposio Panamericano de Para- domina en varones con una proporcin de 9:1 (en Mxico,
coccidioidomicosis, se estableci definitivamente este trmi de 28:1), y entre los 30 a 50 aos de edad. De los afectados,
no. En 1986, R. D. Naiff y colaboradores aislaron al hongo en 5% son nios, y antes de los 12 aos afecta a ambos sexos por
armadillos (Dasypus novemcinctus) en el estado de Par en igual. Se ubica en reas rurales o suburbanas y sobre todo en
Brasil, y posteriormente en Botucatu. En 2005 Gioconda campesinos. Se consideran factores predisponentes, depre
San-Blas, A. Prieto, M. Bernab y colaboradores por estudios sin de la inmunidad, desnutricin y factores hormonales o
moleculares de polimorfismo de longitud de fragmentos de fisiolgicos. Se ha relacionado con HLA-A9, HLA-B13 y
restriccin (RFLP, del ingls restriction fragm en t length HLA-B40, y el alelo DRB1*11 es el ms frecuente. No se

203
204 Seccin IV - Micosis sistmicas

Brasil tiene el primer lugar en frecuencia, con 5 000


casos, y predomina en la parte sur: Sao Paulo, Ro de Janeiro,
Ro Grande do Sul, Mato Grosso y Minas Gerais; la endemia
tambin es alta en Colombia, Venezuela y noreste de Argen
tina; se han observado casos en Honduras, Costa Rica, El
Salvador, Guatemala, Ecuador, Uruguay y Paraguay No se
han informado casos en Nicaragua, Belice, Guayana France
sa (Guyana), Surinam ni Chile. Slo hay dos casos conocidos
fuera de Latinoamrica, en islas del Caribe y Guadalupe. Se
han registrado 50 casos fuera de reas endmicas, pero todos
tienen el antecedente de haber visitado estas ltimas.
En Mxico ocupa el dcimo lugar en frecuencia mun
dial, con una cincuentena de casos que provienen de 10 esta
dos; la mayor parte se encuentra en la zona de las vertientes
(70%) en Veracruz, principalmente en Crdoba y Fortn;
tambin se ha informado en Puebla, Michoacn, Morelos,
Chiapas y Guerrero; el caso ms al norte del hemisferio se
encontr en Jalpa, Quertaro.

Etiopatogenia
El agente causal es el hongo dimorfo Paracoccidioides brasi-
liensis ([Splendore] Almeida, 1930), se clasifica en la familia
Moniliaceae, clase Hyphomycetes, subfilo (subphylum) Deu-
teromycotina. Por estudios moleculares se ha propuesto
reclasificarlo en el filo (phylum ) Ascomycota, orden Onyge-
nales, familia Onygenaceae,y por el RFLP se han demostrado
cinco variantes que provienen de diferentes reas geogrficas
de Sudamrica. La fase parasitaria es una levadura de 10 a 60
micrmetros de dimetro con gemacin mltiple (figuras
15-2 y 18-2) y multinucleada; en estudios ultraestructurales
se observa una pared externa electrodensa y fibrilar con gran
cantidad de 1-3 a-glucanos y una pared interna ms homo
gnea y menos densa con predominio de glucanos y quitina.
La fase filamentosa tiene una pared externa fibrilar y una
interna amorfa con predominio de 1-3 (3-glucanos y quitina.
La capa interna es gruesa, est compuesta de quitina, y yux
Diseminada 2 % tapuesta a la membrana. El dimorfismo parece estar regula
do por factores citoplasmticos, y la transicin a la forma
Figura 18-1. A ] Distribucin de la paracoccidioidomicosis en A m parasitaria es inducida por cambios en la temperatura in
rica; B ) topografa de paracoccidioidomicosis.

transmite de un ser humano a otro, se ha aislado del armadi


llo de nueve bandas Dasypus novemcinctus, cuya distribu
cin geogrfica es similar a la de la paracoccidioidomicosis.
En zonas endmicas se ha asociado a sndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (sida), se presenta en adultos jvenes, y
es ms grave.
Su distribucin geogrfica est limitada por los Trpicos
de Cncer y de Capricornio. La zona donde se presenta se
O
conoce como la reservrea de paracoccidioidomicosis entre
los 30 grados de latitud sur y 34 grados norte, con precipita In vitro
cin pluvial de 500 a 2 000 mm, temperatura de 14 hasta 30 C
Figura 18-2. Fases parasitaria [in viv] y saproftica [in vitro0 de
y altitudes de 500 a 2 000 m. Este trmino fue acuado por
Paracoccidioides brasillensis. (Modificada de Drouhet E. Topley &
Dante Borelli (1964) para indicar las reas donde vive el hongo Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4. 9th ed. Lon
en la Naturaleza y de donde se puede adquirir la infeccin. don. Arnold, 1998.)
Captulo 18 - Paracoccidioidomicosis 205

vitro, que modifican la composicin de la pared celular, con Cuadro 18-1. A . Clasificacin de la paracoccidioidomicosis.
transformacin de (3-glucanos en a-glucanos. B . Clasificacin propuesta por el Consenso en paracoccidioidomi
cosis, en 2006 (Rev Soc Brasil Med Trop 2006;39[3]:297-310]
El gen Pbgapdh y la protena que codifica, gliceraldeh-
do-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH, del ingls glyceralde- A.
hyde 3 -phosphate dehydrogenase), tienen una mayor expresin Paracoccidioidomicosis infeccin
en la fase parasitaria, as como durante la transicin de mice Paracoccidioidomicosis enfermedad
lio a levadura y viceversa. Forma aguda/subaguda
No se ha identificado estado teleomorfo. Forma crnica
Unifocal
Se ha obtenido un exoantgeno que contiene una gluco-
Multifocal
protena con peso molecular de 43 kDa; es el antgeno mayor Forma residual o latente
reconocido, y se ha probado como paracoccidioidina en
hipersensibilidad retardada en animales. La piel humana ha B.
mostrado una respuesta inflamatoria de linfocitos T, macr- 1Subclnica Primaria pulmonar
fagos y leucocitos.
Reinfeccin pulmonar
Los principales factores de virulencia de Paracoccidioi
des estn relacionados con los 1-3 (3-glucanos y proteasas II Progresiva Pulmonar pura

(Gp43). La Gp43 tiene capacidad de hidrolizar la casena, el Diseminada Tegumentaria [mucocutnea]


colgeno y la elastina; adems, tiene importancia en la adhe Ganglionar
Visceral
sin del hongo a la laminina y a la matriz extracelular, con lo
Mixta
cual promueve la invasin tisular.
No se conoce el nicho ecolgico, pues se ha aislado de la
naturaleza en contadas ocasiones; el microorganismo prefiere granuloma. Si la infeccin evoluciona a enfermedad, hay vira
suelos hmedos y cidos; los lugares endmicos son cafetales y je a respuesta Th2, con actividad de linfocitos B, hipergamma-
caaverales. Se ha propuesto una estrategia ecolgica para el globulinemia a expensas de IgE anti-gp43, disminucin de
nicho desconocido con base en una importante reserva del linfocitos CD4+, aumento de interleucina (IL)-4 e IL-5, dismi
parsito en animales heterotrmicos de fuentes naturales de nucin de IL-12, sntesis defectuosa de interfern-y e inmuno-
agua dulce y una amplia dispersin de aleuriosporas en el supresin, disminucin de factor de necrosis tumoral-oc
ambiente. Por estudios epidemiolgicos con intradermorreac- (TN F-a, del ingls tumor necrosis fa ctor-a), cifras eritrocita-
ciones con el antgeno del hongo, se sabe que hay alta resisten rias, baja de CR1, actividad inapropiada de leucocitos circu
cia natural a la infeccin. El hongo penetra por inhalacin y es lantes, y aumento de inmunocomplejos y de la expresin de
poco probable que la inoculacin sea tegumentaria. En casos citocinas antiinflamatorias (IL-10 y factor de crecimiento
anorrectales se ha postulado que depende del aseo de la regin transformante-(3); en ganglios linfticos en la forma juvenil,
con plantas contaminadas, o que sea secundaria a la ingestin aumento de IL-18, del receptor 1 del TNF soluble y de la mol
y deglucin de las esporas o por diseminacin hematgena. cula de adhesin intercelular soluble-1 (SICAM-1, del ingls
Origina infeccin primaria pulmonar. Al principio hay soluble intercellular adhesin molecule-1).
alveolitis con infiltrados de macrfagos que pueden diseminar Estudios in vitro han mostrado que los linfocitos T
el microorganismo en todo el sistema reticuloendotelial. Se expuestos a P. brasiliensis expresan mayor cantidad de caspa-
localiza preferentemente en pulmones, vasos linfticos y gln sas 8 y 9, lo cual suscita mayor apoptosis de esta lnea celular;
dulas suprarrenales; en la mayora de los huspedes normales por otro lado, la IL-18 promueve una respuesta inmunitaria
genera infeccin subclnica que cura sola, o el hongo pasa por ms eficiente para evitar que la infeccin se disemine.
un estado de latencia cuya duracin depende de la respuesta En reas endmicas, el riesgo de exposicin es similar en
inmunitaria del husped, la virulencia del hongo y el ambiente. ambos sexos pero predomina en varones, muy probablemen
La patogenia se relaciona con la cantidad de organismos infec te por razones hormonales. La reinfeccin puede ser pulmo
tantes, la fase levaduriforme y los componentes de la pared, nar o diseminada.
pues los glucanos aumentan la virulencia y los glucomananos
favorecen la respuesta inmunitaria defensiva e inespecfica.
La inmunidad celular es fundamental en los mecanismos Clasificacin (cuadro S-I A y B}
de defensa. Segn algunos est alterada antes de la infeccin, El husped normal por lo general presenta formas regresivas:
pero para otros dicha alteracin es una consecuencia. Tambin infeccin subclnica o primaria pulmonar, y el husped anor
se sabe que el hongo posee receptores (citoslicos) para mal: tipo juvenil (aguda pulmonar y subaguda diseminada),
(3-estradiol, y esta hormona inhibe la transformacin de la fase tipo adulto (crnica pulmonar y crnica diseminada), y la
micelial en levaduriforme, lo que puede explicar la resistencia forma oportunista.
en las mujeres despus de la pubertad y durante su etapa frtil.
Predomina una respuesta tipo Thl, con sntesis de citoci-
nas que activan macrfagos y linfocitos T CD4+ y CD8+, con
Cuadro clnico
formacin de granulomas y control en la replicacin del hon El periodo de incubacin puede durar desde unas semanas
go. En formas latentes el microorganismo persiste dentro del hasta 60 aos. En 51 a 100% de los pacientes aparece afeccin
2 0 6 Seccin IV - Micosis sistmicas

Figura 18-3. Paracoccidioidomicosis diseminada, afeccin pul


monar.

pulmonar con infiltrado moteado bilateral y adenopata


hiliar (figura 18-3); las formas progresivas afectan ms a los
lbulos inferiores, y en etapas tardas hay fibrosis intersticial.
Las manifestaciones clnicas son inespecficas; puede haber
tos, expectoracin, disnea y hemoptisis que se acompaan
de fiebre, prdida de peso y astenia.
La mucosa bucofarngea queda afectada en 51 a 82%; hay
aumento de volumen, deformacin de la regin, y formacin
de nodulos y ulceraciones que se agrupan en placas con aspec
to de tejido de granulacin con puntos hemorrgicos en su
superficie (figura 18-4). Estas lesiones se localizan en el velo
del paladar, las encas, los carrillos, el piso de la boca, la lengua
y los labios; constituyen la llamada estomatitis moriforme. Por
lo general los dientes se aflojan y algunos se pierden; hay dolor
a la masticacin y deglucin, lo que impide la ingestin y pue
de conducir a caquexia y muerte. En ocasiones hay limitacin
para abrir la boca debido a la fibrosis. Tambin puede haber
macroqueilia, sialorrea y en casos raros graves, perforacin del
paladar. Por el aspecto tan llamativo de las lesiones centrofa-
ciales, este aumento de volumen de las partes blandas se deno
mina boca de tapir. La extensin de las lesiones afecta la
faringe, laringe y trquea; se encuentra disfona y, en casos
avanzados, destruccin del velo del paladar y la epiglotis. Son
muy raras las afecciones genital y anorrectal.
Suele afectar la piel en las regiones peribucal y nasal; se
observan lesiones nodulares o ulceradas, vegetantes o verru
gosas, de evolucin lenta y asintomticas. Es menos frecuen
Figura 18-4. Paracoccidioidomicosis. A ) Afeccin bucal, "boca de
te la afeccin ocular (figura 18-5). Se ha informado paroniquia tapir"; B ) estomatitis moriforme; C ) lesiones en encas y labios.
con cada de uas.
Es posible que haya afeccin ganglionar, con aumento
de volumen, induracin y dolor, principalmente en las regio anorexia. Puede complicarse con enterocolitis o rectocolitis
nes cervical (cuello de bfalo), axilar, inguinal y supraclavi debido a ulceraciones en la mucosa y, ms rara vez, con obs
cular, o fluctuacin y fstulas (figura 18-6). Puede afectar truccin de las vas biliares. Se han informado apendicitis,
ganglios mediastnicos, el bazo, y los aparatos urinario y abdomen agudo y masas intraabdominales con ascitis.
osteoarticular (figura 18-7). La evolucin subaguda transcurre con rpida alteracin
Tambin puede afectar esfago, estmago, pncreas, del estado general y muerte, aunque hay casos crnicos. Son
glndulas suprarrenales y sistema nervioso. La afeccin de la excepcionales la forma generalizada y la tegumentaria primi
laringe se manifiesta por lesiones verrugosas que simulan un tiva. En nios predominan las presentaciones diseminadas
carcinoma y se acompaan de disfona, disnea, disfagia y tos. con afeccin frecuente de la piel (54%); la localizacin en
La afeccin gastrointestinal se manifiesta con estrei mucosas (5%) y la pulmonar son poco frecuentes. En pacien
miento, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, fiebre y tes con sida se presenta en etapas avanzadas, ante recuentos
Captulo 18 - Paracoccidioidomicosis * 207

Figura 18-6. Paracoccidioidomicosis. A ) Afeccin ganglionar;


B ] lesiones necrticas diseminadas.

Figura 18-5. Paracoccidioidomicosis. A ] Afeccin ocular y de tabi meningorradiculitis y sntomas de seudotumor cerebral con
que nasal; B ] lesiones seas. aumento en la presin intracraneal (neuroparacoccidioido-
micosis). Las manifestaciones ms frecuentes son crisis con
vulsivas (33%), hemiparesia (25%), trastornos cerebelares
de menos de 200 linfocitos T CD4 y en pacientes que no usan
(25%), migraa (21%) e hidrocefalia (21%).
profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol para infecciones
En embarazadas puede causar bito. Hasta 10% de los
por Pneumocystis jiroveci. Las manifestaciones clnicas inclu
casos ^e relaciona con tuberculosis, cncer, y enfermedad
yen fiebre prolongada, prdida de peso, linfadenopata gene
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
ralizada, hepatoesplenomegalia y manifestaciones cutneas;
el estudio serolgico resulta negativo. Presenta una evolucin
semejante a los cuadros agudos y subagudos, con tropismo Estudio micolgico
por el sistema reticuloendotelial (fagoctico-mononuclear);
pero adems se acompaa de manifestaciones en el SNC y El examen directo con hidrxido de potasio o yodopovidona
oculares que simulan toxoplasmosis. (Lugol) se realiza en esputo, exudado o triturado del material
Las manifestaciones cutneas incluyen lesiones poli de biopsia. Se observan levaduras esfricas u ovales de doble
morfas, como ppulas, nodulos, vegetaciones y lceras con pared, de 30 a 60 micrmetros de dimetro y con gemacin
punteado hemorrgico en su superficie. mltiple (figuras 18-2 y 1 8 -8 ). Las blastosporas miden de 2 a
A veces las lesiones seas pueden ser el nico dato de la 20 micrmetros de dimetro y a veces forman cadenas de 4 a
enfermedad. Hay afeccin de costillas, el acromion, y el ter 12 esporas. La levadura de mayor tamao que las otras adop
cio proximal del hmero. ta una disposicin en rueda de timn u orejas de Mickey
La afeccin del SNC ocurre ante enfermedad disemina Mouse (Ratn Miguelito); tambin puede observarse en
da; se manifiesta como meningoencefalitis, meningitis, frotis y teirse con Giemsa o Wright.
208 Seccin IV - Micosis sistmicas

Figura 18-8. Levaduras multigemantes. A ) En "orejas de Mickey


Mouse" (Ratn Miguelito); B ] en "rueda de timn" y esporas en
cadena.

(figura 18-10). Como levadura, necesita tiamina para su creci


miento.
El estudio de la colonia en fase micelial al microscopio
muestra filamentos tabicados y ramificados, hifas en espiral,
clamidosporas y microaleuriosporas no caractersticas; en
medios con bajo contenido de glucosa se producen artroco-
nidios (figura 18-9). En la fase de levadura, se encuentran las
clulas multigemantes (figura 18-10).
El estudio experimental es difcil, se reserva para inves
tigacin; puede efectuarse en conejillos de Indias (cobayos o
cuyos), ratas de montaa y hmsteres (cricetos); se inocula
exudado purulento por va intratesticular y se produce orqui
Figura 18-7. Formas atpicas. A ) Dactilitis; B ] localizacin anal;
tis; tambin se utiliza la va intraperitoneal en hmsteres y
C, afeccin vulvar.
ratones, y con menor frecuencia la va area, intravenosa o
intracerebral.

Los cultivos se practican en gelosa glucosada de


Sabouraud, en medio de Sabouraud con antibiticos o en Datos histopatolgicos
gelosa chocolate a 25 C; se obtienen mejores resultados si se En lesiones mucocutneas, hay hiperplasia epidrmica con
aade extracto de levadura; el crecimiento es lento; se obtie hiperqueratosis; a veces es evidentemente seudoepitelioma-
nen colonias en uno a tres meses. Al principio, la colonia es tosa; hay espongiosis y exocitosis con microabscesos de poli-
glabra y de color blanco-amarillento; luego es plegada y ater morfonucleares. Hay una mezcla de reaccin inflamatoria
ciopelada, de color rosado, beige o ligeramente caf aguda y crnica, con linfocitos, histiocitos, clulas plasmti
(marrn); el reverso es caf-amarillento (figura 1 8 -9 ). cas gigantes a cuerpo extrao de tipo Langhans, as como
Para obtener la fase de levadura, se incuba a 37 C en fibrosis con zonas de necrosis caseosa (figura 1 8 -1 1 ). Los
gelosa chocolate, agar, sangre, o agar cerebro-corazn (Kelley) microorganismos multigemantes se observan con hematoxi-
Captulo 18 - Paracoccidioidomicosis 209

Figura 18-10. P. brasiliensis, cultivo en fase de levadura.

tos con enfermedad reciente, las concentraciones de IgE, IgG


y las fracciones (3 y a 2 de globulinas son altas, las de IgM son
normales, y las de IgA, variables; pueden ser de utilidad
como marcadores en el seguimiento.
Las inmunoglobulinas son difciles de detectar en
pacientes con sida. Los antgenos que se derivan de la pared

W WT i I
Figura 18-9. R brasiliensis. A ] Colonia filamentosa. B ] Filamentos ' f #'* s* Jpf
V i wg&
sf6.Jg.-.. ; *
y clamidosporas en el estudio microscpico.

* O
lina y eosina, se visualizan mejor con tincin de PAS (cido
perydico de SchifF) o de Gomori-Grocott (figura 18-11). 1
Las clulas madre miden 10 a 40 micrmetros de dimetro y ft
las blastosporas, 2 a 10 micrmetros; permanecen unidas a es m
aqullas por un cuello estrecho.

Datos de laboratorio
Como estudios de laboratorio iniciales se pueden solicitar:
biometra hemtica, sedimentacin globular, pruebas de
funcin heptica (con cifras de a-glutamiltransferasa), prue
bas de funcin renal, electrlitos sricos, radiografas de
trax y ecografa abdominal.
Se practica intradermorreaccin con paracoccidioidina,
antgeno obtenido de la fase levaduriforme del hongo. Una
prueba positiva mide ms de 10 mm e indica hipersensibili-
dad; en pacientes graves, una prueba negativa significa aner-
gia; suele haber resultados positivos falsos en histoplasmosis
y coccidioidomicosis.
Se puede emplear la citologa exfoliativa sin necesidad
de una tincin especial adicional, como herramienta rpida
y econmica en el diagnstico.
Figura 18-11. Paracoccidioidomicosis. A ) Granuloma tuberculoide
La deteccin de anticuerpos y antgenos es importante con levaduras PAS-positivas, en "rueda de timn"; B ] levaduras
en el diagnstico, y en la vigilancia del tratamiento. En suje- multigemantes [Gomori-Grocott 40x],
21 0 Seccin IV - Micosis sistmicas

En algunos centros hospitalarios se considera a la con


trainmunoelectroforesis la mejor tcnica diagnstica porque
cuenta con sensibilidad de 77 a 100% y especificidad cercana
a 100%, adems de ser rpida y fcil de ejecutar. La deteccin
de antgenos (Gp43) es importante, en especial en sujetos con
inmunodeficiencia (sida); los antgenos tambin pueden
detectarse con anticuerpos monoclonales; se identifican en
suero en casos crnicos y agudos, y en orina en casos agudos.
La glucoprotena gp43 en pruebas de inmunodifusin es la
prueba serolgica ms usada para el diagnstico y el segui
Ag =paracoccidioidina miento del tratamiento, con especificidad de 100% y sensibi
Ac =antisuero especfico
lidad de 90%; es mejor si se emplean antgenos de la fase de
levadura. Tambin se ha empleado inhibicin de inmunoen-
B =banda de precipitacin para
sayo enzimtico (enzyme immunoassay inhibition) con las
paracoccidioidomicosis
molculas de 43 y 70 kDa en lavado bronquial, y estudio de
E =banda con espolones, positiva citologa exfoliativa de lesiones orales con una sensibilidad
pero no especfica de 68 a 100% y especificidad de 92%. En ratones infectados se
ha usado blanco de calcoflor para estudios de fluorescencia.
Figura 18-12. Representacin esquemtica de la inmunodifusin. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls
polym erase chain reaction) es til para el diagnstico, as
dan mucha reactividad cruzada, por los galactomananos; como para estudios epidemiolgicos y moleculares.
son ms tiles los antgenos derivados de cultivos filtrados o Las radiografas de trax muestran infiltrados alveolares
citoplasmticos. Los antgenos de cultivos filtrados (metab- intersticiales (70%) o micronodulares bilaterales (25%); el
licos) El y E2 son los ms especficos; este ltimo es anlogo infiltrado moteado se compara con copos de nieve; tam
de la glucoprotena de 43 kDa pero puede mostrar reaccin bin se puede presentar enfisema, cavitacin, adenopata
cruzada con Histoplasma capsulatum y L acazia loboi. hiliar o fibrosis (15%). Se observa fibrosis en 50% de los casos
Las pruebas de precipitacin aparecen en etapas tem crnicos. En huesos se llega a encontrar ostelisis (5%).
pranas y se negativizan con el tratamiento. La fijacin del Por estudios tomogrficos se han identificado nodulos
complemento es de aparicin tarda, en pacientes con lesio submucosos y engrosamiento de la pared traqueal.
nes activas, los ttulos de 1:8 indican infeccin, y los ttulos
altos, diseminacin; tiene sensibilidad de 70 a 100% y especi Diagnstico diferencial
ficidad de 60 a 90% con un valor predictivo positivo de Tuberculosis pulmonar, histoplasmosis (figuras 17-3 y 17-4) y
aproximadamente 80%; luego de su disminucin con la coccidioidomicosis (figura 16-4). Las lesiones ganglionares,
mejora, un aumento indica recurrencia. con linfoma de Hodgkin y tuberculosis colicuativa. Las lesio
La inmunodifusin en agar tiene sensibilidad de 90% y nes cutneas centrofaciales, con leishmaniasis cutaneomucosa
especificidad de 100%; es mejor si se realiza con antgeno de o espundia, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Hod-
la fase de levadura (figura 18-12); una prueba positiva indica king, linfomas, osteomielitis, neoplasias intestinales, sarcoido
infeccin activa aun en ausencia de sntomas. Se presentan sis, actinomicosis (figura 24-1), rinoescleroma, blastomicosis
una a tres bandas de precipitacin que se correlacionan con norteamericana (figura 19-2), coccidioidomicosis (figura
la gravedad de la enfermedad y con la fijacin del comple 16-6), epiteliomas, lupus tuberculoso, cromoblastomicosis
mento; las bandas 1 y 2 son especficas, y la 3 tiene reaccin (figuras 14-7 y 14-8) y esporotricosis (figura 13-9).
cruzada con Coccidioides sp.; stas disminuyen en nmero e Los cultivos se pueden confundir con Blastomyces derm a-
intensidad con el tratamiento. titidis y microscpicamente tambin con este mismo hongo
La inmunodifusin y la fijacin del complemento tienen (figura 19-7), con C. immitis o C. posadasii (figuras 16-9 a
sensibilidad de 71 a 100%, pero la especificidad resulta 16-11) y L. loboi (figura 15-3).
menos satisfactoria; por lo general son tiles para establecer
el pronstico. Ante afeccin de sistema nervioso central, el
Complicaciones
lquido cefalorraqudeo puede mostrar leucocitosis con pre
dominio mononuclear, as como las levaduras. Enfermedad de Addison, que se observa en 3%; puede ser
Tambin se pueden realizar inmunoelectroforesis, enzi- concomitante con histoplasmosis, criptococosis o aspergilo-
moinmunoanlisis de absorcin (ELISA), inmunoelectrotrans- sis; es ms grave en fumadores crnicos. Puede haber infec
ferencia Western ( Western blot), contrainmunoelectroforesis, cin bacteriana agregada y estenosis por fibrosis cicatrizal en
aglutinacin e inmunofluorescencia indirecta, antgeno recom- la boca, la laringe y los pulmones.
binante de 27-kDa para transferencia en mancha (dot blot),
inmunofluorescencia inversa y amplificacin isotrmica Tratamiento
mediada por asa (LAMP, del ingls loop-mediated isothermal La forma subclnica cura sola. El frmaco ms adecuado es el
amplification). itraconazol, derivado triazlico de segunda generacin, 100
Captulo 18 - Paracoccidioidomicosis 211

a 300 mg/da durante seis meses a un ao; el fluconazol tam En el IX Consenso Internacional sobre Paracoccidioido
bin es eficaz en dosis de 100 a 300 mg/da por lo menos micosis (Brasil, 2005) se recomend una dosis de trimeto-
durante cuatro meses; luego se puede disminuir la dosis; son prim-sulfametoxazol, 160/800 mg, cada 12 horas durante un
seguros, eficaces y no causan los efectos adversos propios del mes, con reduccin posterior a 80/400 mg por tiempo inde
ketoconazol; no se ha precisado su tiempo ptimo de utiliza finido, o anfotericina B en dosis total de 30 mg/kg, o itraco-
cin; se han observado recurrencias despus de tratamientos nazol, 100 a 200 mg/da.
a largo plazo. Cuando los frmacos anteriores no se encuen En estudios experimentales en ratones, la combinacin
tran disponibles, an es una alternativa el ketoconazol, 400 de trimetoprim-sulfametoxazol con ajoeno (un agente anti-
mg/da hasta la desaparicin de las lesiones; despus 200 mg/ mictico, antiparasitario y antitumoral) ha resultado benefi
da durante por lo menos tres aos. ciosa.
La anfotericina B, 0.25 mg/kg/da, debe reservarse para Es esperanzadora la administracin coadyuvante de lin-
formas graves; si se tolera, se incrementa a 0.5 mg/kg/da, focinas e inmunomoduladores, y de un inmunoestimulante
diario o 1 mg/kg/da en das alternos (cap. 35). En casos por va intravenosa o a base de glucanos, el cual promueve la
cerebrales resistentes se recurre a la anfotericina B por va sntesis de TN F-a.
intratecal. Se ha utilizado con xito terbinafina a razn de Se prueba una vacuna a base de Gp43, para estimular la
250 mg dos veces al da durante seis meses. Tambin se ha inmunidad protectora contra P. brasiliensis.
usado voriconazol con buenos resultados.
Las alteraciones pulmonares pueden mostrar regresin Pronstico
variable, la cual se observa en los primeros seis meses; las
En formas subclnicas es benigno; en casos mucocutneos es
lesiones cavitadas tardan 12 meses en involucionar.
bueno si el tratamiento es oportuno; en casos crnicos, pue
No se recomienda suspender la teraputica sino sola
de haber minusvalidez por las estenosis mencionadas. En
mente en ausencia de sntomas durante dos aos, con estabi
casos diseminados juveniles, la enfermedad es grave y puede
lizacin de las alteraciones radiogrficas en el trax, y con
ser mortal.
estudio serolgico negativo o cicatriz serolgica, de ser posi
ble una prueba de paracoccidioidina positiva.

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19 Blastomicosis

En 1894, el patlogo Caspar Gilchrist, del Johns Hopkins


Hospital en Baltimore, Maryland, crey encontrar un proto-
Datos epidemiolgicos
zoario en la biopsia de un paciente con diagnstico de escro- No se conoce con exactitud su frecuencia, pues muchos casos
fulodermia de la mano; posteriormente lo describi como son subclnicos. Hasta 1978 se calcularon en 70 aos 15 000
un parsito blastomictico. En 1896, el mismo autor y W. R. enfermos, de ellos 1 500 en Norteamrica, con 200 casos nue
Stokes estudiaron un segundo enfermo con una dermatosis vos cada ao, y 19 muertes; hasta 1986, se registraron 90 casos
inicial en la cara, y con aspecto de lupus vulgar; aislaron el en pases africanos (figura 19-1). Predomina en varones con
hongo, y en 1898 lo llamaron Blastomyces derm atitidis; tam proporcin de 9:1. Se presenta de los dos meses a los 90 aos
bin demostraron su patogenicidad experimental. Por ese de edad, con predominio de los 30 a 60 aos (60%). Afecta a
tiempo, se observaron varios casos en Chicago y en 1901 personas de cualquier raza y estado socioeconmico. La enfer
Howard Taylor Ricketts describi 15 sujetos con oidiomico- medad es rural y urbana, muchos casos ocurren en agriculto
sis, y llam al hongo Oidium dermatitidis. res y cazadores. Se han informado epidemias en trabajadores
En 1907, W. W. Hamburger precis el dimorfismo del de la construccin y en quienes van de expedicin al campo.
hongo. En 1902, Frank Hugh Montgomery utiliz la radiote Predomina en Norteamrica en la parte central de EUA,
rapia, y en 1908, el yoduro de potasio. En ese mismo ao, se extiende hasta el sur de Canad; se observa en los estados
junto con O. S. Ormsby, seal su naturaleza sistmica y las del Medio Oeste y sudeste, excepto Florida; en la cuenca de
alteraciones histopatolgicas bsicas. En 1934, Rhoda W. los ros Mississippi, Ohio, Saint Lawrence y Missouri, y en los
Benham aclar la confusin entre los hongos levaduriformes lagos Michigan y Superior. Tambin en Kentucky, parte cen
que causan micosis profundas, y defini a la perfeccin B. tral de Carolina, Arkansas, Louisiana, Tennessee, Wisconsin
dermatitidis. y Minnesota. Se encuentra en frica y ocasionalmente en
En 1951, J. Schwartz y G. L. Baum sugirieron que las pases del este de Europa, Israel, India y Polonia. Se ha puesto
formas sistmica y cutnea no son independientes, sino que en duda la existencia en Centroamrica y Sudamrica, y slo
se adquieren por inhalacin y se originan como infeccin se han diagnosticado dos casos no autctonos en Mxico.
pulmonar. En 1952, R. Broc y N. Haddad publicaron el pri Parece ms frecuente en estaciones fras y hmedas.
mer caso fuera de Amrica, en Tnez, En 1957, E. R. Harrell En perros, la distribucin por rea geogrfica es similar
y A. C. Curtis iniciaron el tratamiento con anfotericina B. a la humana; en estos animales se presenta una enfermedad
En 1961, Fred Dentn y Arthur DiSalvo aislaron el hon semejante, y sin duda est relacionada con el padecimiento
go de la naturaleza. En 1985, John R. Archer estudi 200 en seres humanos; es probable que se adquiera de una fuente
perros con blastomicosis en Wisconsin y, en 1992, W. A. comn. Es excepcional en otros animales.
Causey y G. D. Campbell realizaron una revisin muy com
pleta de la enfermedad.

Etiopatogenia
Sinonimia Se origina por un hongo dimorfo trmico, Blastomyces der
matitidis (Gilchrist, Stokes, 1898), del cual se conocen dos
Blastomicosis norteamericana, enfermedad de Gilchrist, serotipos; ese nombre se ha consagrado por el uso, pero es
enfermedad de Chicago. incorrecto. La especie africana tal vez est relacionada con
un diferente serotipo, no produce los exoantgenos A, y algu
nas cepas tienen conidios equinulados.
Definicin Su forma perfecta o teleomorfa pertenece a Arthroder-
mataceae; se trata de un ascomiceto de la familia Gymnoas-
Micosis sistmica causada por el hongo dimorfo Blastomyces caceae, Ajellomyces derm atitidis (McDonough, Lewis, 1968);
derm atitidis. Se adquiere por inhalacin y origina infeccin presenta gimnotecios de 200 a 350 micrmetros con hifas en
primaria pulmonar, a menudo subclnica. La diseminacin a espiral, y hay aseas con ocho ascosporas.
piel y huesos genera lesiones granulomatosas crnicas que La forma micelial se ha tratado de incluir en el gnero
predominan en la cara o son muy diseminadas en sujetos Chrysosporium; tiene una pared constituida por 60% de
con inmunodeficiencia. a-glucanos y 40% de (3-glucanos y elabora ms enzimas pro-

213
214 Seccin IV - Micosis sistmicas

Figura 19-1. Distribucin geogrfica de la blastomicosis norteamericana.

teolticas. La fase de levadura contiene ms quitina y lpidos. 1). Este complejo (W I-l/BAD-1) desempea una funcin
Ambas fases producen etileno. El descubrimiento del antge- importante en la patogenia de la infeccin, al promover la
no y la adhesina, una glucoprotena de 120 kDa/WI-1 en la adhesin e invasin; asimismo, es un inmunomodulador que
fase parasitaria, ha dilucidado las bases moleculares de las favorece la sntesis de factor de crecimiento transformante-(3
interacciones husped-parsito. Se desconoce cul es el hbi (TGF-(3, del ingls transforming growth factor-3) y la regula
tat natural de la forma saproftica; se cree que corresponde a cin a la baja de la produccin de citocinas de tipo Thl, aun
los suelos con materia orgnica en descomposicin y excre que no se han esclarecido por completo los mecanismos por
tas de animales, en general, con alto contenido de nitrgeno. los cuales acta. Queda inmunidad a la reinfeccin. La inmu
El nicho ecolgico se ha relacionado con el agua. nidad humoral no confiere resistencia.
En personas inmunocompetentes el hongo se adquiere En sujetos con inmunodeficiencia, se comporta como
por inhalacin de los conidios, que son fagocitados por infeccin oportunista y se debe a reactivacin endgena de
macrfagos, lo cual, aunado a la accin del surfactante pul enfermedad sistmica en reas endmicas; tambin se ha
monar, inhibe la transformacin de la fase de hifa a levadura. relacionado con la administracin de medicamentos biolgi
Se produce reaccin inflamatoria con alveolitis inicial y for cos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral-a.
macin de granulomas en etapas tardas; la infiltracin pul
monar se acompaa de linfangitis y adenopata regional;
puede haber caseificacin y fibrosis sin calcificaciones. Cuan Clasificacin
do los mecanismos de defensa locales de las vas respiratorias
Vase el cuadro 19-1.
son incapaces de contener la infeccin, sobreviene disemina
cin linfohematgena. La modalidad cutnea primaria
depende de inoculacin accidental; hay casos adquiridos de
animales enfermos o por manejo de cadveres de animales
Cuadro clnico
que murieron por blastomicosis. En el suero se encuentra un El periodo de incubacin vara desde 1 a 3 semanas hasta
factor inhibidor de la migracin de neutrfilos. tres meses, en promedio 45 das. En la forma sintomtica
La respuesta mediada por citocinas de tipo Thl controla pulmonar hay tos seca, disfonia, dolor pleural y febrcula;
la enfermedad; adems de que se ha identificado que dicha 54% de los afectados presenta curacin espontnea; en el res
respuesta se dirige de manera especfica contra un antgeno to se incrementan los sntomas y aparece la forma progresiva
identificado como W I-1, que es una protena secretada por el neumnica o bronconeumnica, que puede acompaarse de
hongo en fase de levadura, la cual se integra a la pared de las afeccin pleural. La presentacin crnica es supurativa, y el
clulas fngicas mediante la unin con factores de creci aspecto radiogrfico dependiente de su extensin se conoce
miento. Como resultado de esta interaccin, a este complejo como en pinzas de cangrejo. Se manifiesta por tos produc
se le conoce como BAD-1 (del ingls Blastomyces adhesion tiva mucopurulenta y hemoptoica con dolor torcico que se
Captulo 19 - Blastomicosis 215

Cuadro 19-1. Clasificacin de la blastomicosis

Primaria Pulmonar Asintomtca


Sintomtica
resolutiva
Progresiva

Cutnea[?]

Secundaria Crnica Cutnea


tegumentaria sea

Sistmica
generalizada

acompaa de fiebre, mialgias, artralgias y prdida de peso.


Rara vez se acompaa de eritema nudoso.
Hay lesiones cutneas en 50 a 80% de los afectados; son
localizadas o diseminadas. Afectan la cara, las manos, las
muecas, extremidades inferiores o reas mucocutneas,
como la boca, la lengua, el esfago y la laringe (figuras 19-2
y 19-3). En estas localizaciones pueden simular un carcino
ma epidermoide. Las lesiones son papulopstulas con aspec
to furunculoide y costras negruzcas o nodulos y
verrugosidades que forman placas de bordes elevados y ser-
piginosos, y centro crateriforme; a veces se ulceran y dejan
zonas de atrofia.
Cuando existe afeccin multisistmica, se observan ms
a menudo las afecciones pulmonar y cutnea; le siguen en
frecuencia los sistemas musculoesqueltico, genitourinario y
nervioso central (SNC).
En 25 a 50% de los pacientes hay afeccin sea. Predo
mina en vrtebras, costillas, crneo, as como en huesos lar
gos y cortos. Origina abscesos fros y fstulas secundarios; a
Figura 19-3. Blastomicosis. A ) Lesin temprana en antebrazo;
veces hay artritis monoarticular o zonas osteolticas ocultas. B ) lesin ulcerosa infantil, segundo caso mexicano.
Sobreviene afeccin urogenital en 2 a 5% de los enfer
mos, principalmente en el epiddimo, los testculos, la prs-

tata y el escroto; del SNC en 3 a 10%, y casi nunca de las


glndulas suprarrenales, el hgado, el bazo y el aparato diges
tivo; slo en 10 pacientes se han informado lesiones en los
ojos, y varan desde queratitis y uvetis hasta panoftalmitis.
Puede haber lesiones en cualquier sitio, con excepcin del
estmago y pelo.
La forma cutnea primaria causa un chancro ulcerado,
por lo general en una mano; se acompaa tanto de linfangitis
como de adenopata regional, y cura sola. En las modalida
des secundarias no hay adenopatas; la diferenciacin puede
ser muy difcil. De una manera prctica, es posible clasificar
la en cutnea y sistmica. La primera puede ser por inocula
cin primaria, casi siempre accidental y con lesin nica, o
ser secundaria a diseminacin hematgena de una forma sis
tmica, por eso las lesiones son mltiples. La presentacin
sistmica inicia por lesiones pulmonares; puede haber reac
tivacin de formas subclnicas a veces slo evidentes por
estudios antignicos especficos, pruebas serolgicas o estu
Figura 19-2. Blastomicosis. Lesin verrugosa nasal. dios radiogrficos y de imgenes.
216 Seccin IV - Micosis sistmicas

Conidios
piriformes q
en "paleta"
Blastospora con
base ancha

Fase saproftica
Fase parasitaria [micelial]

Figura 19-4. Blastom yces d e rm a titid is, fases parasitaria y sapro


ftica.

En pacientes con inmunodeficiencia por un trastorno


Figura 19-5. B. derm a titid is, fase micelial.
maligno hematolgico o que reciben glucocorticoides, oca
siona enfermedad diseminada con lesiones cutneas muy
polimorfas y extensin hacia el SNC; se han informado casos
de pustulosis generalizada. Se ha observado poco en pacien Con el tiempo, se producen clamidosporas y hay pleomorfis-
tes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la mo. Estos cultivos deben manejarse con precaucin pues son
enfermedad es fulminante y rpidamente progresiva. En infecciosos (Medidas de seguridad, cap. 5).
individuos con inmunosupresin puede coexistir con mico Blastomyces derm atitidis se demuestra por conversin
sis respiratorias, como histoplasmosis y criptococosis. trmica hifa-levadura o viceversa. La fase de levadura se
logra en pocos das al sembrar la colonia filamentosa en agar
nutritivo, en agar sangre o cerebro-corazn a 37 C. La colo
Estudio micolgico nia es plana, cremosa y plegada, con un tono ligeramente
amarillento; en el estudio al microscopio se encuentran leva
Para el examen directo se obtiene el primer esputo de la
duras de 8 a 15 micrmetros, multinucleadas, con blastospo-
maana, lavado bronquial o pus; se practica con solucin
ras de base ancha (figura 19-7), aunque se han descrito
salina o hidrxido de potasio. Se observa una levadura de 8 a
formas grandes y pequeas.
15 o hasta 30 micrmetros de dimetro, que presenta un bro
Otro medio de cultivo til es el agar levadura-fosfato de
te germinativo de base muy ancha (4 a 5 micrmetros); la
amonio, con el cual se puede hacer el aislamiento a partir
blastospora por lo general crece sin separarse de la clula
de esputo. En la forma micelial, es factible detectar exoant-
madre y se presenta en pares (figura 19-4). Las clulas pre
genos por doble difusin en agar.
sentan citoplasma granular, con gran cantidad de corpscu
La forma sexuada se obtiene a 25 C en gelosa con
los refringentes. Es posible practicar citodiagnstico y tincin
extracto de levadura al 15% y polvo de hueso o en agar hari-
de Papanicolaou.
La intradermorreaccin por lo general muestra reaccin
cruzada con Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y
Paracoccidioides brasiliensis. Se encuentra en estudio un
derivado purificado para crear una mejor prueba cutnea.
El hongo es sensible a cicloheximida. El estndar para el
diagnstico es el cultivo, el cual se lleva a cabo en gelosa glu-
cosada de Sabouraud, en medio de Emmons modificado que
tiene antibacterianos (como cloranfenicol o estreptomicina)
y pocos azcares, o en Lactrimel o agar sangre a temperatura
ambiente (25 C), de preferencia en cajas de Petri; crece len
tamente de 2 a 4 semanas hasta 2 a 3 meses. Al final de la
primera semana aparecen en la superficie del medio agrupa
ciones micelianas (sinemas o coremios) en forma de espcu-
las. El aspecto de las colonias es muy variado; pueden ser
lisas y planas o finamente vellosas, blanquecinas o de color
caf (marrn), con crculos concntricos (figura 19-5).
En la microscopa, al principio se encuentra un micelio
hialino, delgado, ramificado, y despus conidios ovoides o
piriformes de 2 a 10 micrmetros de dimetro, laterales o
terminales que semejan una paleta (figuras 19-4 y 19-6); Figura 19-6. B. d e rm a titid is, cultivo a 25 C, filamentos y conidios
los conidios se pueden encontrar en conidiforos laterales. en "paleta".
Captulo 19 - Blastomicosis 217

de a las blastosporas de base ancha, que tienen aspecto de


una huella de zapato; se observa citoplasma retrado den
tro de la pared celular. No se tien con hematoxilina ni eosi-
na, pero s con Gram, metenamina de plata de Grocott
(GMS), Gridley, PAS (cido perydico de SchifF), Papanico
laou, Gomori-Grocott y rojo Congo (figura 19-7).
En la microscopia electrnica se observan las levaduras
con dos capas separadas por una zona clara.

Datos de laboratorio
Se encuentran anemia microctica, leucocitosis con neutrofi-
lia, y sedimentacin globular acelerada. Los estudios serol-
gicos son poco sensibles y poco especficos, como fijacin del
complemento (que presenta muchos resultados positivos fal
sos) e inmunodifusin (ms sensible y especfica, de 80% en
ambas con sueros recin obtenidos); el inmunoensayo enzi
mtico (EIA, del ingls Enzyme Immuno Assay) tiene sensi
bilidad de 100% y especificidad de 85.6%. La sensibilidad del
enzimoinmunoanlisis de absorcin (ELISA, del ingls enzy-
m e-linked im m unosorbent assay) es de 77%. En laboratorios
de referencia en EUA se lleva a cabo una prueba directa de
anticuerpos fluorescentes en estudios serolgicos, y se puede
realizar tambin en cortes de tejidos y cultivos levadurifor-
mes. El inmunoensayo enzimtico en sndwich (sandwich
imm unoassay) tiene sensibilidad de 88% y especificidad de
100%, y el radioinmunoensayo con antgeno de 120 kDa tie
ne sensibilidad de 85% y especificidad de 100%. La inhibi
cin del inmunoensayo enzimtico (enzyme inhibition
immunoassay) tiene sensibilidad de 93%. Todas estas prue
bas tienen sensibilidad y especificidad aceptables, pero la
gran desventaja de reacciones cruzadas con Histoplasma. Se
puede determinar antgeno urinario, (3-glucanos, y reaccin
Figura 19-7. B. d e rm a titid is en fase de levadura. A ) Levaduras de
base ancha. B ) Biopsia [P A S 40x). en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls polym erase chain
reaction).
No hay pruebas cutneas estandarizadas; por lo general
na de maz (corn mecd); la colonia produce cleistotecios de muestran reaccin cruzada con H istoplasma capsulatum, y
200 a 350 micrmetros de dimetro y ascosporas de 1.5 a 2 en Estados Unidos no estn disponibles. La deteccin de
micrmetros de dimetro. BAD-1, que es una protena y no un carbohidrato, no pre
La patogenicidad experimental se establece en tres a senta dicha reaccin cruzada.
cuatro semanas al inocular hmsteres (cricetos) dorados o Las alteraciones radiogrficas pulmonares dependen del
conejillos de Indias (cobayos, cuyos) por va intratesticular, estadio y de las formas de infeccin; hay infiltrados difusos
ratones por va intravenosa, intraperitoneal o intranasal, o bilaterales, lesiones nodulares hiliares o miliares y, en 25%,
incluso perros y murcilagos. cavitacin (las opacidades en ocasiones se confunden con
neoplasias); en huesos se observan lesiones osteolticas y
osteoblsticas que pueden pasar inadvertidas, por lo que se
Datos histopatolgicos recomienda un estudio seo completo. Los estudios radio
grficos con broncoscopia fibrptica han mejorado el diag
Es probable que haya hiperplasia seudoepiteliomatosa con nstico, as como la tomografia computarizada (TC, TAC
granulomas supurativos o tuberculoides constituidos prefe helicoidal).
rentemente por polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos, La aspiracin con aguja fina guiada por ultrasonido es
con vasodilatacin importante. A veces hay caseosis, necro una herramienta diagnstica alterna.
sis o fibrosis. En las formas crnicas se encuentran pocos Hay sondas de cidos nucleicos para formas micelial y
microorganismos, y en las sistmicas son abundantes y hay levaduriforme. Las sondas de DNA (Gene-probe) se pueden
necrosis. Las levaduras miden 8 a 15 micrmetros, tienen combinar con quimioluminiscencia; son prcticas pues la
tamao uniforme, son multinucleadas y muestran pared deteccin slo requiere dos horas, y la sensibilidad es de 87.8
gruesa con doble contorno; lo ms caracterstico correspon a 100 por ciento.
218 Seccin IV - Micosis sistmicas

Diagnstico diferencial solucin glucosada al 5%, sin pasar de 8 g; los efectos colate
rales son nuseas, vmitos, as como toxicidad heptica y
La presentacin pulmonar, con neumonas bacterianas, tuber renal; se ha abandonado la estilbamidina por su relacin con
culosis, histoplasmosis (figura 17-3), silicosis, sarcoidosis, neuropata perifrica.
coccidioidomicosis (figura 16-4), nocardiosis y, sobre todo, Tambin estn indicados los imidazoles por va sistmi
neoplasias. Las lesiones cutneas, con tuberculosis colicuativa ca. El miconazol es txico y las recurrencias son frecuentes.
o luposa, micobacteriosis, bromoderma y yododerma, sfilis El ketoconazol por va oral se administra a razn de 400 a
tarda, leishmaniasis, granuloma inguinal, coccidioidomicosis 800 mg/da durante seis meses; hay buenos resultados inicia
(figuras 16-6 y 16-7), esporotricosis (figura 13-7), cromoblas- les, pero el ndice de recurrencias es alto.
tomicosis (figura 14-7) y pioderma gangrenoso. Las formas Los efectos colaterales dependen de las dosis altas y la
seas, con tuberculosis y coccidioidomicosis (figura 16-5B). utilizacin a largo plazo; stos comprenden cefalea, gineco-
En los estudios micolgicos debe distinguirse de Cocci- mastia, impotencia, as como alteraciones hepticas y hema-
dioides sp. (figuras 16-9 a 16-11), C. neoform ans (figura 21-8), tolgicas reversibles. El itraconazol, 200 a 400 mg/da, es el
P. brasiliensis (figura 18-8), H. capsulatum var. duboisii (figu mejor medicamento en casos moderados, con ndices de
ra 17-2) y Chrysosporium o Scedosporium (cap. 31). curacin de 90 a 95%. El fluconazol, 200 a 400 mg/da, no
resulta tan activo y genera ndices de curacin de 65 a 87%.
Para el seguimiento, despus del tratamiento inicial con
Complicaciones anfotericina B se recomienda voriconazol, 200 a 300 mg dos
veces al da durante varios meses. En pacientes con sida u
Puede coexistir con tuberculosis, histoplasmosis, candido- otra causa de inmunodeficiencia, al principio se utiliza anfo
sis (candidiasis), infecciones bacterianas y carcinoma bron- tericina B y, para el control a largo plazo, derivados azlicos.
cgeno. De acuerdo con las revisiones Cochrane, el voriconazol
es una nueva alternativa ante afeccin del SNC (debido a la
poca penetracin del itraconazol y la baja eficacia del fluco
Tratamiento nazol), y es posible su empleo tras un inicio de tratamiento
En formas localizadas cutneas o pulmonares leves, se reco con anfotericina B.
mienda drenaje o intervencin quirrgica. El medicamento Hasta el momento no hay suficiente experiencia con el
ms adecuado es la anfotericina B, la cual es curativa pero posaconazol.
txica; se recomienda una dosis total en promedio de 2 g. En animales hay una vacuna que protege contra enfer
Cuando hay afeccin menngea, se aplica por va intratecal medad pulmonar mortal y se est probando una vacuna diri
(cap. 35); en sta, as como en las formas ocular y tiroidea se gida contra el complejo antignico W I-l/BAD-1, aunque no
emplean de preferencia (si estn disponibles) las presenta genera inmunidad mayor a ocho semanas.
ciones liposomales y, una vez que se alcanza la mejora, se
contina a largo plazo con derivados azlicos como itraco-
nazol, fluconazol o voriconazol.
Pronstico
En nios con enfermedad pulmonar limitada se reco Sin tratamiento y en inmunodeficientes, la forma sistmica es
mienda dihidroxiestilbamidina, 50 a 225 mg en 200 mi de mortal en 92%, en 2 a 7 aos. La forma cutnea es benigna.

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V
Contenido
20 Candidosis [candidiasis) 22 Zigomicosis
21 Criptococosis 23 Aspergilosis

Desde hace m s de 30 aos se utiliza el trm ino micosis o po r as com o utilizacin de antibiticos de am plio espectro y bio
tunistas para designar a u n grupo de infecciones po r hongos lgicos com o los inhibidores del factor de necrosis tum oral
que viven norm alm ente com o saprobios en el am biente o en (TNF, del ingls tum or necrosis factor) (infliximab y rituxi-
cavidades naturales de seres hum anos, son term otolerantes, y mab); com plicaciones de las tcnicas quirrgicas m odernas o
tienen la propiedad de presentar cambios bioqum icos y m o r que sobrevienen en unidades de cuidado intensivo, y presen
folgicos en contacto con personas que tienen defectos en sus cia de sida en el cual se ha observado la proporcin que sigue:
m ecanism os de defensa. Los hongos clsicos son Candida, neum ocistosis, 32%; candidosis (candidiasis), 31.1%; cripto-
Aspergillus, Cryptococcus neoformans y zigomicetos (Zygomy cocosis, 29%, e histoplasm osis, 9.6 p o r ciento.
cetes), pero en un m om ento dado, cualquier hongo saprofito Las m icosis o p o rtu n ista s p u ed e n ser cutneas, su b cu
puede transform arse en patgeno secundario. tn eas y sistm icas; estas ltim as gen eran m o rta lid ad alta y
La incidencia de estas infecciones m uestra aum ento se o b serv an en 10 a 50% de los pacientes n eu tro p n ico s o
constante en presencia de anom alas de la inm un idad, sea con trasp lan te de m d u la sea. Por este m otivo, es p rio rita
celular (caquexia, sndrom e de inm unodeficiencia adquirida rio to m a r m ed id as profilcticas generales que incluyan
[sida]) o h um oral (leucem ia, m ielom a); p o r alteraciones de actividades higinicas perso n ales estrictas, as com o
la fagocitosis (lupus, diabetes); granulocitopenia (citotxi- am bientales. Sin em bargo, el d iagnstico de estas m icosis
cos, radioterapia) o en inm unodepresin consecutiva a uso invasivas sigue siendo difcil, d ada la baja sensibilidad de
de glucocorticoides y quim ioterapia, principalm ente en los h em o cu ltiv o s au n p ara infecciones frecuentes, com o
receptores de trasplante; tam bin se observan en quienes can d id em ia y, sobre todo, p ara infecciones p o r hongos fila
sufren quem aduras graves, as com o en pacientes con hiper- m en to so s, com o aspergilosis, salvo en infecciones p o r
alim entacin parenteral y con catteres intravasculares. Fusarium . En presen cia de fiebre persistente, n eu tro p e n ia y
Algunas de estas m icosis no se diagnostican sino hasta el sospecha de infeccin m ictica p o r lo general se ofrece
m om ento de la autopsia. terap u tica an tif n g ica em prica. Por ah o ra se d ispone de
Esta curva seguir en aum ento debido a los siguientes an fo tericin a B, fluconazol, itraconazol, voriconazol, ravu-
factores: increm ento de la esperanza de vida y, com o conse conazol, posaconazol, eq u in o can d in as com o caspofungina,
cuencia, de las enferm edades geritricas; uso de inm unosu- m icafu n g in a y an id u lafu n g in a, y nuevos antifngicos que
presores cada vez m s potentes y con m s efectos colaterales, p arecen p ro m eted o res.

221
20 Candidosis (candidiasis)

H ipcrates (460 a 377 a.C.) describi placas blanquecinas en D u ran te la p rim era m itad del siglo XX se identificaron p rc
la boca de pacientes debilitados y en recin nacidos. G aleno ticam ente todas las dem s localizaciones.
(130 a 200 d.C.) las observ en nios enferm izos. En el siglo En 1923, C hristie M arie Berkhout, 70 aos despus de
XVIII era m uy frecuente en Europa, y se identific en recin los estudios de Robin, transfiri las especies al gnero Candi
nacidos. En 1835, S. Vron en su M em oire sur le m uguet p o s da y dio fin a m uchos errores de nom enclatura; 14 aos des
tul la transm isin intrau terin a y describi el p rim er p acien pus, D. S. M artin especific las levaduras pertenecientes a
te con candidosis (candidiasis) esofgica. En 1837, J. P arrot y este gnero. Es interesante sealar que tan slo N. J. W. Kre-
A. Trousseau reconocieron la form a oral y, en 1839, B ern ger-van Rij en el libro The yeasts (1984), u n tratad o de leva
h ard R udolph C onrad von L angenbeck realiz el d escu bri duras, lista p o r lo m enos 100 sinnim os para C. albicans. En
m iento del organism o causal al aislar u n hongo en un 1954, en el V III C ongreso de Botnica, se acept oficialm en
paciente con aftas. En 1841, F. T. Berg dem ostr el origen te el gnero Candida. En 1958, K. Benirschke y S. I. Raphael
fngico de las lesiones bucales y reprodujo el padecim iento co m unicaron p o r vez p rim era la candidosis congnita. En
en nios sanos. En 1842, D avid G ruby describi este hongo, 1995, D. J. Sullivan y colaboradores identificaron C. dubli-
lo present ante la A cadem ie de Sciences, de Pars com o le niensis en candidosis oral en pacientes con infeccin por
vrai m uguet des enfants (el verdadero m uguet de los nios); virus de la inm unodeficiencia h u m a n a (VIH ).
asim ism o, postul la transm isin intrau terin a y com unic la
p rim era candidosis (figura 1-3); en 1847, el m ism o autor cla
sific al m icroorganism o com o Sporotrichum. Ms tarde, se Sinonimia
confundi con M onilia candida, aislada de vegetales en des C andidiasis, m oniliasis, m uguet, algodoncillo.
com posicin. En 1844,}. H. B ennett, en E dim burgo, aisl el
hongo conocido hoy com o Candida albicans en el esputo de
u n paciente tuberculoso. En 1846, F. T. Berg, en Estocolm o, Definicin
reconoci las enferm edades debilitantes com o el principal
factor predisponente. En 1849, J. S. W ilkinson describi la M icosis p rim aria o secu n d aria ocasionada p o r levaduras
localizacin vaginal. endgenas y op o rtu n istas del gnero Candida, especialm en
En 1853, Charles Phillippe Robin, en Pars, d eno m in te C. albicans. Las m anifestaciones clnicas son localizadas,
al hongo O idium albicans y seal la en ferm edad sistm ica, disem inadas o sistmicas; p u ed en afectar piel, m ucosas,
tam bin en pacientes debilitados. En 1861, Zenker, en A le estru ctu ras profundas y rganos internos. Las alteraciones
m ania, observ un sujeto con infeccin cerebral p o r disem i histopatolgicas varan desde inflam acin m n im a hasta
nacin hem atgena. En 1875, D. H aussm ann n ot el vnculo supuracin o granulom a. La evolucin es aguda, subaguda o
entre candidosis vaginal de la m adre, y bucal del recin n ac i crnica.
do. En 1877, P. G raw itz describi el carcter dim rfico de
esta levadura. En 1870 y 1877, }. P arrot caracteriz en lac
tantes las m odalidades intestinal y pulm onar, respectiva
Datos epidemiolgicos
m ente. En 1877, G ranitz describi la m orfologa de C. Es cosm opolita. Se considera u n a de las infecciones o p o rtu
albicans. En 1890, W ilhelm Z o p f acept com o agente del nistas m s frecuentes en seres hum anos. La incidencia ha
algodoncillo u n hongo del gnero M onilia, que se haba ais au m en tad o du ran te los ltim os 30 aos. E ntre las micosis,
lado con an terioridad a p a rtir de vegetales y que hoy se sabe abarca 7.45% y constituye 25% de las m icosis superficiales.
que no p ertenece al gnero Candida. Lo deno m in M onilia A fecta a individuos de cualquier edad, grupo tnico o sexo.
albicans e inici u n a gran confusin term inolgica en la lite N o tiene relacin con el clima, la situacin geogrfica ni el
ratu ra m dica, esto debido en p arte a que C astellani acept estado socioeconm ico; sin em bargo, se h an en contrado
el m ism o trm ino. algunas diferencias regionales, p o r ejemplo, la candidosis
En la literatura alem ana, en 1890, C hristian Georg interdigital de los pies es m s frecuente en lugares tropicales,
Schm orl inform la afeccin m ucocutnea; en 1904, E. y la onicom icosis sin paroniquia, en lugares m s fros. Se
D ubendorfer, la inguinal y, en 1907, Jacobi, la cutnea. En presenta en 4 a 18% de los recin nacidos; se h an co m u nica
1909, J. G. Forbes, en Londres, estudi a u n a n i a de tres y do las m odalidades congnitas en prem aturos de m enos de
m edio aos de edad con afeccin de lengua y uas, que tal 1 500 g al nacer; la form a bucal p red o m in a en m enores de 10
vez corresponde al p rim er caso m ucocutneo crnico. aos de edad y en m ayores de 60, en especial mujeres.

222
Captulo 20 - Candidosis [candidiasis] 223

C. albicans, la especie m s im portante, form a parte de la


flora n orm al de las vas gastrointestinales, las m ucosas bucal . Levaduras del gnero Candida
(3 1 a 55%) y vaginal (13% de las m ujeres), as com o de la piel
C. albicans ([Robin] B erkhout, 1923).
periorificial de individuos sanos (25 a 50%). Candida vive en
C. krusei ([Castellani] Berkhout, 1923).
equilibrio con otros m icroorganism os del cuerpo hum ano, y
C. tropicalis ([Castellani] Berkhout, 1923).
coexiste com o com ensal, pero cuando este equilibrio se pier
C. kefyr (pseudotropicalis) ([Castellani] Basgall, 1931).
de, se to rn a patgena y causa afeccin m ucocutnea.
C. (Torulopsis) glabrata (Lodder, De Vries, 1938).
Las onicomicosis y los intertrigos (afeccin de pliegues
C. guillierm ondii ([Castellani] Langeron, G uerra, 1938).
cutneos) predom inan en mujeres. La vulvovaginitis explica
C. stellatoidea ([Jones y M artin] Langeron, G uerra,
20 a 30% de las enferm edades ginecolgicas; 50% de los casos
1939).
se observa entre los 20 y 30 aos de edad; afecta a l 3 a 2 1 % d e
C. parapsilosis ([Ashford] Langeron, Talice, 1959).
quienes usan anticonceptivos horm onales y a 15 a 47% de las
C. dubliniensis (Sullivan et al., 1995).
em barazadas, con predom inio durante el tercer trim estre. No
obstante, en la m ayora no se encuentran factores predispo
nentes. En 10 a 20% de las m ujeres con vaginitis com plicada o
recurrencias, stas se deben a Candida no albicans, en especial Los cam bios recientes en la nom en clatu ra de estas leva
C. glabrata. La balanitis predom ina en adultos y ancianos. duras se basan en estudios de biologa m olecular y anlisis de
De las form as cutaneom ucosas, 35% afecta uas, 30% isoenzim as. C. albicans y C. stellatoidea son sinnim os; se
piel y 20% m ucosas; en el servicio de derm atologa del autor, reconocen dos serotipos (A y B) de acuerdo con sus co m p o
se ha observado la siguiente frecuencia: uas, 51%; pies y nentes en m ananos; A se relaciona desde el p u n to de vista
pliegues interdigitales, 18%; rea del paal, 12%; m ucosa antignico con C. tropicalis, y B con C. stellatoidea. C. g ui
bucal, 4.3%, y grandes pliegues, 4%. Las form as profundas y lliermondii tiene u n a variedad guillierm ondii y u n a variedad
sistm icas son poco frecuentes. Se presentan en 80 a 90% de carpophila. C. torulopsis (Torulopsis glabrata) es u n a levadu
los enferm os con sida y p redom inan en boca y esfago. En 1 ra no dim rfica, com ensal y patgena que p roduce levaduras
a 16% de los pacientes que tienen catteres colocados, apare pequeas y a 37 C no genera seudofilam entos; hasta antes
ce fungem ia relacionada con los m ism os. del advenim iento de la biologa m olecular, la term inologa
En anim ales dom sticos y salvajes se presenta infeccin estuvo en controversia, pues el trm in o que se acu p rim e
natural digestiva, respiratoria, cutnea o m am aria. En los ro fue utorulopsis,,; em pero, las tcnicas m oleculares, com o la
anim ales puede ser parte de la m icrobiota n orm al del tubo recom binacin gentica, h an perm itid o d em o strar que C.
digestivo, com o en cerdos y cabras. En aves, puede form ar glabrata d u ran te su evolucin se asocia desde el p u n to de vis
parte de la biota digestiva y la enferm edad depen d er de la ta gentico a Saccharomyces cerevisiae debido a su cercana
inm un ocom petencia afectada po r factores am bientales, filogentica. C. pseudotropicalis fue transferida a C. kefyr y su
com o estrs y cautiverio. C uando hay m astitis, es autolim ita- co rrespondiente teleom orfo, K. fragilis, a K. marxianus. C.
da. La infeccin urogenital se ha relacionado con abortos en tropicalis es sinnim o de C. paratropicalis. Se ha sugerido
bovinos, y reduccin de la fertilidad en caballos; tam bin que C. krusei se transfiera a u n gnero diferente.
afecta gansos y pavos. Estos hongos se en cu en tran am pliam ente distribuidos
en la N aturaleza, pero C. albicans, la m s frecuente, slo se
en cu en tra com o endosaprofito del tubo digestivo de m am
Etiopatogenia feros y aves; la segunda es C. tropicalis, se asla de la o ro farin
ge y C. glabrata de vagina. En seres hum anos, son com ensales
Los agentes causales son levaduras anascosporadas, cuyo esta
de la cavidad bucal (1.5 a 41.4% [C. albicans, 75%; C. tropica
do anam orfo pertenece a la subdivisin D euterom ycotina, y
lis, 8%, y C. krusei, 3 a 6%]), aparato digestivo (0 a 55% [C.
su estado teleom orfo puede ser Ascomycotina. Se han descrito
albicans, 50%]), m ucosa vaginal (2.2 a 68% [C. albicans, 75%;
m s de 190 especies, de las cuales las principales especies pat
C. tropicalis, y C. parapsilosis]). La m ayora de las levaduras
genas son C. albicans, C. (Torulopsis) glabrata, C. krusei y
tam bin se en cu en tra en piel sana, excepto C. albicans y C.
su teleom orfo Issatchenkia orientalis; C. kefyr y su te leo m o r
tropicalis, que llegan a aislarse de la regin perianal, peribu-
fo Kluyveromyces marxianus; C. guilliermondii y su teleom orfo
cal y de dedos. En seres hum anos, tam bin se ha aislado C.
Pichia guilliermondii-, C. pseudotropicalis, C. zeylanoides, C.
lusitaniae y, recientem ente, C. dubliniensis en pacientes con
rugosa, C. parapsilosis, C. tropicalis, y C. lusitaniae y su
sida.
teleom orfo Clavispora lusitaniae. Todas son de distribucin
Estos hongos son o p o rtu n istas y se convierten en p at
universal con excepcin de C. viswanatii que slo se encuentra
genos: cuan d o hay alteraciones de la in m u n id ad celular,
en India. Candida es una levadura con capacidad para p ro d u
com o en inm unodeficientes; com o consecuencia de cambios
cir filamentos; en sentido am plio es un hongo dimorfo.
fisiolgicos de la flora norm al, p o r ejemplo, du ran te la in sta
lacin de la flora residente en recin nacidos o elim inacin
Taxonoma de la flora b acteriana habitual; p o r cam bios en el m etabolis
Clase Blastomycetes; orden M oniliales; fam ilia C ryptococca- m o de carbohidratos; incluso se agrega a u n a derm atitis irri
ceae. Candida albicans ([Robin] Berkhout, 1923). tativa iniciada p o r oclusin cutnea.
224 Seccin V - Micosis oportunistas

En vagina el principal m ecanism o de extensin de las Cuadro 20-1. Factores que predisponen a candidosis
lesiones es la autoinoculacin a p artir de la regin anorrectal
p or u n a m ala tcnica de aseo personal. O tros factores que Estados fisiolgicos Infeccin por virus de la in-
Infancia y vejez munodeficiencia humana
influyen son la diabetes, inm unodepresin (corticosteroides,
Embarazo [VIH]
m edicam entos inm unosupresores), em barazo, tratam ientos Factores locales Enfermedades relacionadas
horm onales, uso de ropas sintticas ajustadas, traum atism os, Humedad con VIH
y desgarros vinculados con el coito. La frecuencia de episo Exposicin ocupacional Sida [sndrome de inmunode-
dios recurrentes se relaciona con cifras altas de hialuronato, Oclusin cutnea ficiencia adquirida]
Prtesis Medicamentos y otros trata
y son secundarios al increm ento de interleucina (IL)-12 e
Heridas y quemaduras mientos
IL-23 presentes en el flujo vaginal (stas poseen accin bac- Hemostasis Hormonas sexuales [anticon
teriosttica, fungisttica e inflam atoria). C uando se establece Endocrinopatas y enfermedades ceptivos]
la infeccin, las concentraciones de hialuronato au m en tan y metablicas Antibiticos de amplio
se relacionan con sntom as locales com o p ru rito o ardor. Diabetes espectro
Obesidad Glucocorticoides
En diabticos, las alteraciones m etablicas conllevan
Hiperuricemia Inmunosupresores
u n a m ayor concentracin de glucosa que favorece la prolife Sndrome de Cushing Citotxicos
racin de la levadura en m ucosas; asim ism o, la glucosilacin Insuficiencia tiroidea Radioterapia
no enzim tica de las protenas p o r alteraciones en el m etab o Acrodermatitis enteroptica Intervenciones quirrgicas y
lism o de carbohidratos propicia las infecciones disem inadas, Deficiencia de hierro otras medidas
Poliendocrinopata Intervencin quirrgica
y en la vagina prom ueve cam bios del p H local que propician
Enfermedades debilitantes Hiperalimentacin parenteral
el desarrollo de Candida. O tras alteraciones en la diabetes no Neoplasias Cateterismo
controlada son la dism inucin en la capacidad quim iotctica Infecciones Traqueostoma
y fagoctica de los neutrfllos. Inanicin Consumo de drogas por va
La form a congnita puede o cu rrir p o r invasin ascen intravenosa [IV] [herona]
dente con afeccin de la m em brana corioalantoidea. C. gla-
brata no es dim rfica y tiene un genom a haploide; en
vaginitis p o r esta especie, est dism inuida la sensibilidad a son cepas en p articu lar virulentas, lo cual explica la m en o r
los azoles, seguram ente relacionada con las dosis bajas y los virulencia de C. stellatoidea. C. guillierm ondii se ha aislado
ciclos cortos de tratam iento tpico o sistm ico; se ha en c o n de las m anos del personal de hospitales; C. kefyr casi n unca
trad o tam bin en ubicaciones esofgicas, urinarias y sistm i- genera enferm edad en seres hum anos.
cas a m enudo nosocom iales, pero no se ha prob ad o m ayor En el tubo digestivo, es u n reservorio para las vaginitis y
susceptibilidad en pacientes positivos para VIH. las infecciones del rea del paal. Pero tam bin puede haber
Candida causa 10 a 16% de los casos de sepsis en u n id a disem inacin h em atgena despus de dao de la m ucosa
des de cuidado intensivo neonatal (U C IN ). Esta incidencia gastrointestinal inducido p o r tratam ien to s anticancerosos
es inversam ente proporcional al peso del recin nacido. (com o radioterapia o quim ioterapia) o intervencin q u ir r
Los factores predisponentes son m ltiples y m uchas gica m ayor; tam bin puede cruzar la m ucosa p o r u n fen m e
veces pueden com binarse; p o r ejemplo, en la boca se relacio no de perabsorcin. Se cree que en la candidosis sistm ica
n an con aplicacin local de antibiticos o prdid a del espa se liberan antgenos indefinidos, probablem ente glucopro-
cio in terdentario p o r uso de prtesis inapropiadas; las form as tenas, y se p ro d u cen tam b in antgenos especficos, com o
intestinales, con el consum o de dietas abundantes en frutas; enolasa, que p u ed en ayudar a distinguir entre colonizacin e
el intertrigo y la onicom icosis de m anos, con hum edad, co n invasion.
tacto con alim entos que tienen alto contenido de azcares La infeccin quiz tam bin provenga de fuentes exge-
(com o en pasteleros, cocineros, despatadoras de fresa, nas, com o ocurre con catteres intravenosos o prtesis car
em pacadores de fruta, m anipuladores de com estibles o des diacas, sobre to d o cuando se aplican en inm unodeficientes.
pachadores de tiendas de alim entos, en cuyo caso es u na Las infecciones p o r Candida representan 70 a 90% de las
enferm edad ocupacional), hbito de chuparse el dedo, o acu micosis invasivas en U CI, y recientem ente se ha observado
dir al m anicuro; las lesiones en pliegues o pies, con prendas un cam bio en la prevalencia de sus especies: C. albicans cau
de m aterial sinttico com o fajas, botas de plstico y paales sa dos terceras partes de los casos, y los restantes se produ cen
desechables, y las form as graves y disem inadas, con in ter p o r especies no albicans; la frecuencia con la cual se identifi
vencin quirrgica cardiovascular o uso de drogas p o r va can es: C. albicans, 57%; C. glabrata, 16.7%; C. parapsilosis,
intravenosa, com o herona (cuadro 20-1). 7.5%; C. krusei, 5.2%, y C. tropicalis, 4.9%. Q uienes p resen
La gravedad de la infeccin depende sobre tod o de las tan candidem ia tien en u n a m o rtalid ad de hasta 60%. A de
alteraciones prim arias del husped m s que de las p ro p ied a ms, se ha observado que 17% es resistente a fluconazol, sin
des patgenas del hongo. El m icroorganism o causal m s fre d u d a p o r la am plia difusin de este frm aco com o terapia
cuente y virulento es C. albicans (90%); son m enos patgenas em prica. O tros factores de riesgo son: em pleo de an tib i ti
C. stellatoidea (C. albicans serotipo B) y C. tropicalis. C. albi cos de am plio espectro, n eu tropenia, intervencin q u ir rg i
cans serotipo A es m s prevalente que la B, pero esta ltim a ca reciente, as com o neoplasias de rganos slidos y
p redom ina en inm unodeficientes con sida, y al parecer no hem atolgicas.
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) 22S

Cuadro 20-2 . Relacin entre especie de Candida y localizacin especfica

Especie Oniquia Paroniquia Vaginitis Endocarditis Otras


C. albicans + + + + +

C. parapsilosis + +

C. tropicalis + + Otitis externa, intestinal,


broncopulmonar, sistmica
C. guilliermondii + + Cutnea
C. pseudotropicalis +

C. krusei + +

C. zeylanoides +
C. stellatoidea +

La tran sm isin de u na p ersona a otra ocurre en el recin los tejidos, pues in vitro los filam entos siguen la superficie de
nacido a p artir de la m adre que padece vaginitis, o puede ser las m em branas, m ientras que el quim iotropism o explicara la
de tran sm isin sexual a la pareja. invasin p o r las hifas, tanto en endotelios com o en epitelios.
En el cuadro 20-2 se sealan algunas especies y sus loca Los m ecanism os de defensa son diversos y complejos.
lizaciones observadas m s a m enudo. La p rim era defensa es la in m u n id ad in n ata que se relaciona
Candida es un com ensal, la m ayor p arte de las infeccio con integridad de los epitelios, factores hum orales inespec-
nes son endgenas, y el episodio clave parece ser un cam bio ficos y sistem a in m u n itario h u m o ral o celular. Se le atribuye
en la relacin entre la levadura y el husped. El proceso de a la piel u n a actividad in flam atoria-inm unitaria, adem s de
infeccin com ienza con la adherencia del m icroorganism o su funcin de barrera, do n d e intervienen las clulas de Lan-
com ensal a las clulas de la m ucosa o queratinocitos, que gerhans y los queratinocitos com o clulas presentadoras de
interactan en la relacin de la pared fngica de polisacri- antgenos que afectan la fagocitosis, o la p roduccin de cito-
dos (m ananos) con un receptor en la clula epitelial. Se h an cinas, o am bas. H ay tam bin u n a funcin de las protenas
reconocido com o adhesinas putativas los m ananos, las ligadas a hierro, com o tran sferrin a y lactoferrina. La segunda
m anoprotenas y la quitina. lnea de defensa despus de la p en etraci n fngica est dada
A unque in vivo la situacin es m s com pleja que en p o r la fagocitosis y la actividad candidicida de polim orfonu-
estudios experim entales, se h an postulado los siguientes cleares, la cual involucra m ieloperoxidasa, superxidos o
m ecanism os de virulencia: capacidad de adhesin; p ro d u c protenas catinicas. Tales infecciones m u estran vnculo
cin de enzim as proteolticas, en especial proteasas y fosfoli- sobre todo con n eu tro p en ia e inactividad de polim orfonu-
pasas, las cuales facilitan la p enetracin y la degeneracin de cleares. Los neutrfilos constituyen el principal m ecanism o
queratina y colgeno; transform acin m orfolgica de leva de defensa en candidosis disem inada e invasiva; participan
dura en hifa, lo que tam bin favorece la p enetracin y p e rm i de m an era im p o rtan te en el reclutam iento de polim orfonu-
te evadir el sistem a de defensa, pues la hifa libera m ayor cleares, el T N F -a, la IL-6 y el factor estim ulante de colonias
cantidad de fosfolipasas y es m s resistente a la fagocitosis; de granulocitos (G-CSF, del ingls granulocyte colony-stimu-
efectos inm unorreguladores de determ inantes fngicos que lating fa cto r).
contribuyen a d ism inuir la actividad de las defensas del C andida, en la piel, al en co n trar p rd id a de la barrera
husped; cam bios fenotpicos, que perm iten al hongo ad ap epidrm ica se adhiere a las clulas epiteliales e invade la capa
tarse a condiciones diferentes o cam biantes. crnea p o r m edio de u n proceso de lisis tisular epitelial
La pared celular de C. albicans est constituida por m ediante enzim as queratolticas, proteolticas y fosfolipasas,
3-(l,3)-D-glucano (50 a 70%), m anano (20%), quitina (10 a lo que p roduce u n a reaccin inflam atoria local. El polisac-
20%), protenas (3 a 6%) y lpidos (1 a 5%). Estudios con rido m aosa de la p ared de C. albicans, p atr n m olecular
m icroscopa electrnica indican diferencias en la organiza asociado al patgeno (PAMP) de sta, es reconocido p o r los
cin y la com posicin de la p ared celular en las dos diferentes receptores tipo Toll (TLR, del ingls Toll-like receptors) 2 y 4,
formas m orfogenticas de esta levadura. Los hongos que p re lo cual activa este sistem a de em isin de seales y la respues
sentan m utaciones se expresan con adherencia dism inuida y ta in m u n itaria in n ata de piel y m ucosas. Esto lleva a la acti
son m enos patgenos. La adhesin depende de condiciones vacin de la va alterna del com plem ento, con generacin de
am bientales, pero tam bin es influida por factores del h us p roductos, com o C5a, que inducen la quim iotaxis de n e u tr
ped, como: hidrofobicidad; m im etism o de las protenas de filos, la opsonizacin y la fagocitosis de las levaduras circu
superficie que puede afectar la u nin a neutrfilos y, p o r ta n lantes o alojadas en los tejidos. Candida, en la m ucosa bucal,
to, la fagocitosis; el tipo de m edio para su crecim iento y co n estim ula la secrecin local de num erosas citocinas proinfla-
diciones del m ism o, as com o las alteraciones horm onales e m atorias e in m u n o rreg u lad o ras p o r parte de las clulas epi
inm unitarias. Se ha propuesto al tigm otropism o com o un teliales. Estas citocinas estim ulan la quim iotaxis y la
m ecanism o que perm ite la invasin de las invaginaciones de in m u n id ad in n ata o adaptativa, o am bas, con infiltracin
226 Seccin V - Micosis oportunistas

local de neutrfilos y linfocitos T, por lo cual bajas co n cen crom osom as). A dem s, la recom binacin hom ologa es cru
traciones de stas conferiran alta susceptibilidad a infeccio cial en la reparacin del dao del DNA.
nes bucales p o r Candida. Se ha d o cu m en tad o que C. albicans puede tolerar en
En general, los linfocitos T son im portantes en la resis form a adecuada el paso a u n estado aneuploide, lo cual le
tencia; T hl libera citocinas que activan m acrfagos y n e u tr perm ite crecer en m edios venenosos (com o sorbosa) y con
filos con accin candidicida; el desarrollo de Th2 subraya la diciones m uy adversas (en m edios con fluconazol).
susceptibilidad a la infeccin porque las citocinas que origi
nan estas clulas inhiben tanto a T h l com o el efecto fagocti-
co. Los anticuerpos IgG e IgM se encu en tran en candidosis Cuadro clnico
m ucocutnea crnica y candidosis profundas, excepto cu a n
Se desconoce cunto d u ra el p erio d o de incubacin. H ay for
do la inm unodepresin es grave. La IgM indica infeccin
m as localizadas, disem inadas y profundas, sistm icas y alr
reciente; a bajos ttulos, se puede encontrar en colonizacin
gicas. En cada ubicacin hay diferentes m odalidades clnicas
asintom tica; la IgA se ubica en el suero y las secreciones
(cuadro 20-3).
vaginales en la vulvovaginitis, y la IgE se asocia con alergia.
En la boca (m uguet o algodoncillo), quiz sea difusa o se
La in m u n id ad celular tiene accin sobresaliente en la defen
lim ite a u n a sola regin y afecte el velo del paladar, los carri
sa en candidosis m ucocutnea, los m acrfagos poseen un
llos y las encas; aparecen enrojecim iento y placas m ucosas
efecto candidicida despus de activacin con interfern-y
blanquecinas y adherentes que dan el aspecto de natas de
(IFN -y) producido p o r los linfocitos CD 4+ T h l. La fagocito
leche. Las lesiones son asintom ticas o se acom paan de sen
sis y la m uerte de Candida incluyen com plem ento, an ticu er
sacin de q u em adura, resequedad de boca y sabor metlico.
pos y citocinas com o IFN -y y T N F -a.
La evolucin es aguda o crnica.
La candidosis m ucocutnea se ha relacionado con un
Segn el aspecto, se h an descrito diferentes presentacio
defecto gentico de la dectina-1, un receptor de (3-glucano,
nes clnicas:
asociada con dism inucin de T h l7, que es crucial en la
defensa fngica en m ucosas, aunque tam bin se ha especula S eudom em branosa aguda. P resenta placas blanquecinas
do que no es necesaria en la defensa de C. albicans. Por otra fcilm ente desprendibles en u n epitelio infiltrado; se
parte, la dectina-2 induce T h l7. En u n a fam ilia con candido- acom paa de dificultad para la deglucin (figura 20-1).
sis m ortal se ha enco ntrado recientem ente u na m utacin en
el gen CARD9.
Se han identificado tres genotipos de C. albicans: A, sin Cuadro 20-3. Clasificacin de candidosis
intrones; B, con contenido de intrones, y C, m ixto, con y
sin contenido de intrones de genes 26S rRNA. La relevancia Bucal
Estomatitis, glositis,
de estos genotipos radica en la relacin con sus dos p rin cip a queilitis y queilitis angular
les factores de virulencia: la proteinasa extracelular y la acti
Faringoamigdalina,
vidad de fosfolipasa, ya que el genotipo B tiene m ayor accin Mucocu- esofgica, gstrica,
Digestiva
de proteinasa y fosfolipasa que los genotipos A y C, y m u es tnea entrica, peritoneal
tra, p o r tanto, m ayor virulencia. _ y perianal
La m ayora de las especies de Candida es susceptible al
fluconazol, pero C. glabrata y C. krusei tienen u n a suscepti Localizada Vaginitis y balanitis
Bronquial y pulmonar
bilidad h ereditaria reducida. Los m ecanism os de resistencia
se deben a alteracin del blanco enzim tico, so b rep ro d u c
Grandes pliegues
cin de enzim a blanco y perm eabilidad dism inuida. Son Intertrigos
Pequeos pliegues
resistentes a fluconazol C. glabrata, C. tropicalis y C. albicans Cutnea
en pacientes con sida y con candidosis recurrentes en m u c o
sas. O tras especies no albicans desarrollan resistencia espe Paroniquia y onicomicosis, zona del
paal y vesiculopustular y folicular
cialm ente en neutropnicos. C. lusitaniae presenta resistencia
h ereditaria a la anfotericina B.
R ecientem ente se h an estudiado nuevos m ecanism os Diseminada Candidosis mucocutnea crnica [CMCC]
po r los cuales las especies de Candida pierden susceptibili y profunda Granuloma candidsico
dad a los antifngicos o desarrollan polim orfism os fenotpi-
cos. stos incluyen alteraciones de la heterocigosidad (com o
p rdida de heterocigosidad [LOH, del ingls loss o f hetero Aparato genitourinario y riones, endocarditis,
Sistmica meningitis, sepsis, candidemia yatrgena y otros
zygosity]), recom binacin hom ologa (que origina alelos
rganos
recom binantes o nuevas com binaciones de alelos de los
genes localizados en el m ism o crom osom a) y el desarrollo de
Canddides
u n ciclo parasexuado (que im plica la conjugacin de dos Eccema
Alrgica
clulas diploides, lo que proporciona u na fuente adicional Asma
de variabilidad, puesto que genera nuevas com binaciones de Gastritis
Captulo 20 - Candidosis [candidiasis] 227

Figura 20-1. Glositis por Candida. A ) Seudomembranosa; B ] len


gua negra vellosa.

S eudom em branosa crnica. Es u n a form a sem ejante a la


anterior, pero persistente; se observa en pacientes con
sida, y m uestra resistencia al tratam iento.
Figura 20-2 . Queilitis angular por Candida, favorecida por prdida
E ritem atosa (atrfica) aguda. N o se form an placas, pero del espacio interdentario.
la superficie m ucosa es roja y brillante; la m odalidad
crnica es persistente, se acom paa de inflam acin y
boca ardorosa o glosodinia. h ab er episodios recurrentes o la enferm edad puede ser p e r
C rnica en placas. La lengua y otras reas de la boca sistente. Se h an descrito u n a form a aguda seu d o m em b ran o
m uestran placas blanquecinas que no se desprenden; se sa o eritem atosa, u n a m o d alid ad crnica recurrente, una
presenta m s en fum adores. form a persistente, y vaginitis consecutiva a enferm edad
N o d u lar crnica. La m ucosa tiene aspecto de em p e m ucosa de base, com o penfigoide, liquen plano y enferm e
drado. d ad de Behcet.
Glositis rom boidal m edia. Afecta el dorso de la lengua y En la balanitis o balanopostitis, la piel del glande est
tom a el aspecto de trocisco. m acerada, con placas blanquecinas, vesculas o pstulas y
Erosiva o dolorosa. Afecta cualquier regin, pred om ina erosiones secundarias; si se acom paa de uretritis, hay erite
en ancianos y a m enudo se relaciona con prtesis d en ta m a del m eato, con d isuria y po laq u iu ria (figura 20-5).
rias, en cuyo caso suele acom paarse de estom atitis po r Los intertrigos son p rim ario s o d ep en d en de extensin
debajo de la placa. de u n a localizacin en m ucosas; afectan grandes pliegues,
Lengua negra vellosa. Se m anifiesta p o r hipertrofia de com o los axilares (figura 20-6), subm am arios (figura 20-7),
las papilas y color negro verdusco dado p o r la presencia
de Candida y otros hongos com o Geotrichum (figura
20 - 1).
Q ueilitis angular (boqueras). A fecta las com isuras b u ca
les, se m anifiesta p o r u n tringulo de base externa, cons
tituido p o r eritem a y fisuras (figura 20-2).

La queilitis p ropiam ente dicha puede tener aspecto atr


fico o granular; hay descam acin fina o grandes escamas
blanquecinas de aspecto m icceo (figura 20-3). La candido-
sis bucal puede ser prim aria o aparecer ante anorm alidades
del epitelio, com o hiperqueratosis y ulceracin, o asociarse
con liquen plano, pnfigo y nevo esponjoso.
En las vaginitis se presentan: inflam acin; leucorrea
(flujo) blanquecina, espesa y grum osa; p ru rito intenso, sobre
todo prem enstrual; disuria, y extensin de las lesiones hacia
la vulva y el perin, con edem a y eritem a locales (figura
20-4); en ocasiones hay dolor y dispareunia. La m ucosa vagi
nal m uestra placas blanquecinas, am arillentas o seudom em -
branosas. La evolucin de la enferm edad es im predecible,
casi siem pre ocurre u n episodio aislado, otras veces puede Figura 20-3. Queilitis miccea por C. albicans; diabtica.
228 Seccin V - Micosis oportunistas

Figura 2 0 -4 . Vaginitis por Candida, afeccin perigenital.


Figura 2 0 -6 . Intertrigo candidsico.

inguinales, o el surco interglteo, o los pequeos espacios La form a neonatal se puede presentar com o consecuen
interdigitales de m anos y pies (erosio interdigitcde blastomy- cia de dos m ecanism os: 1) cuando la m ad re tiene infeccin
cetica) (figura 20-8). Se caracterizan p o r eritem a, descam a vaginal antes del parto, con el consiguiente paso del hijo a
cin y piel m acerada, bordes m arcados p o r u n collarete de travs de este canal y 2) p o r contam inacin exgena desde
escamas y lesiones satlite papulares, vesiculares o p u stu lo personal sanitario colonizado. O tros factores que influyen
sas (figura 20-9). Se acom paan de p ru rito o dolor. La afec sobre la aparicin de candidem ia neonatal son la ro tu ra p re
cin de grandes pliegues es m s frecuente en diabticos, pero m atu ra de m em b ran as de larga evolucin, tratam ien to de la
tam bin com plica al eccem a y la psoriasis. En los espacios m ad re con esteroides o con antibiticos, y corioam nionitis.
interdigitales de las m anos casi siem pre hay exposicin o cu Los sitios anatm icos que se colonizan m s p ro n to despus
pacional, y en los pies hay relacin con trabajo m ilitar en del nacim iento son el aparato gastrointestinal y la piel, lo
trpicos, o con ocupaciones sim ilares; a veces acom paa a cual p uede m anifestarse com o m ug u et o con lesiones vesicu
u n a infeccin derm atoftica. lares o pustulosas disem inadas que afectan sobre to d o el
La afeccin de la zona del paal se presenta sobre todo tronco; a veces aparece exantem a m aculopapular o erosiones
durante el segundo o tercer m es de vida; es p rim aria o co n con aspecto de q u em aduras de p rim er grado; aparece desde
secutiva a u n a derm atitis p o r contacto o seborreica; se obser el nacim iento, las lesiones se extienden con rapidez y curan
van reas denudadas o placas eritem atoescam osas, con solas en 1 a 4 sem anas; en ocasiones persisten varios meses.
ppulas o pstulas satlite (figura 20-10). Puede extenderse a P red o m in an en recin nacidos prem atu ro s y con peso extre
cabeza, tronco y extrem idades, con u n p atr n psoriasiform e m ad am en te bajo al n acer (m en o r de 1 000 g). H ay dos for
que sim ula enferm edad de Leiner. m as clnicas: u n a sistm ica invasiva m o rtal que se observa

Figura 20-5. Balanopostitis candidsica. Figura 20-7. Candidosis submamaria en obesidad.


Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) 229

Figura 2 0-9 . Candidosis inguinal, ppulas y pstulas satlite.

Figura 2 0 -8 . E r o s io in te rd ig ita le b la s to m y c e tic a .

cabeza, cara y extrem idades inferiores; tam bin hay form as


secundarias en grandes quem aduras.
La paro n iq u ia (perionixis) es u n a inflam acin periun-
sobre todo en recin nacidos con u n recuento de neutrfilos gueal dolorosa, a veces con salida de pus a la presin; des-
m eno r a 1 500 clulas/m m 3, y u na cutnea de evolucin
benigna, que se m anifiesta 3 a 7 das p osp arto con candidosis
bucofarngea y del rea del paal.

> Candidosis perinatales


Llegan a m anifestarse p o r lesiones cutneas y sistmicas;
son m s frecuentes en prem aturos y generan m ortalidad
alta; pueden ser congnitas y neonatales. La cutnea co n
gnita ocurre in utero u n a sem ana previa al parto po r
corioam nionitis ascendente; las lesiones se observan en el
m om ento del nacim iento o durante las prim eras horas;
hay pustulosis neonatal y luego descam acin, afeccin
palm oplantar, paroniquia y onicodistrofia; el pronstico
es bueno, salvo en presencia de neu m o n a o sepsis. La
candidosis neonatal es u na infeccin adquirida en el canal
del parto o posnatal; aparece a p artir del sptim o da, y se
m anifiesta p o r candidosis bucal y de la zona del paal; es
m s rara la afeccin sistm ica, y el pronstico puede
v ariar si hay inm unosupresin.

El granulom a glteo infantil (Teppeiner, 1971) afecta las


nalgas, los m uslos o los genitales; se caracteriza p o r nodulos
ovoides de 0.5 a 3 cm de dim etro, bien definidos y de co n
sistencia firme; se relaciona con la aplicacin de glucocorti-
coides tpicos y presencia de Candida.
En individuos que abusan de sustancias p o r va intrave Figura 20-10. Candidosis de la zona del paal. A ) Lesiones en nal
nosa p red o m in an las lesiones pustulosas foliculares en la gas.B) Lesiones en genitales.
230 Seccin V - Micosis oportunistas

cama; no siem pre coexiste con enferm edad intestinal. La for


m a bronquial y p u lm o n ar ocasiona tos con expectoracin, a
veces hem optoica, as com o disnea, febrcula y prd id a de
peso.
Las infecciones del sistem a genitourinario se observan
m s a m en u d o en diabticos, y en quienes reciben corticote-
rapia o tienen sondas. P red o m in a en m ujeres, con u n a p ro
p o rcin de 4:1. Puede afectar riones, en cuyo caso genera
pielonefritis.
La candidosis d isem inada constituye u n a infeccin m ul-
tiorgnica que afecta las vas urinarias, los riones, el en d o
cardio (que se m anifiesta p o r fiebre, soplos, esplenom egalia y
ten d en cia a la form acin de m bolos) y m eninges (cuyas
m anifestaciones incluyen cefalea, rigidez de nuca, fiebre
interm itente, hem iparesia, vrtigo, signos de K ernig y Bru-
dzinski, y estupor que puede llegar a com a); incluso con p ro
bable candidem ia, aunque los hem ocultivos no siem pre
resultan positivos. La candidem ia puede presentarse con sn
tom as inespecficos, incluso fiebre, pero la presencia de lesio
nes cutneas nodulares y de lesiones blancas en retina en
algodn es m uy sugestiva cuando no se obtiene el cultivo
pus sobreviene la afeccin ungueal (figura 20-11 ) que puede (figura 20-13).
ser aguda o crnica. Se presenta en quienes sum ergen las
m anos en agua durante p eriodos prolongados o cocinan;
puede coexistir con infecciones po r gram negativos. Si afecta
uas, ocurre oniclisis, engrosam iento consecutivo a la inva
sin, presencia de estras transversales, y cam bios de color
que van del blanco-am arillento al verde, caf (m arrn ) o
negro (figura 20-12); puede h aber hiperqueratosis y d estru c
cin, sobre todo en individuos que padecen fenm eno de
Raynaud o sndrom e de Cushing.
La localizacin en esfago es consecuencia de extensin
a p a rtir de la cavidad bucal; hay estenosis, disfagia, nuseas
y vm itos; adem s, se acom paa de ardor y dolo r que difi
cultan la ingestin, y en casos graves se p resenta sangrado
del tubo digestivo. La afeccin gstrica es excepcional y slo
se observa com o parte de u n a candidosis sistm ica; si hay
perforacin, puede sobrevenir peritonitis. La candidosis
entrica es u n cuadro clnico que se p resenta con frecuencia
en pacientes con sida en estadio C y se sospecha poco, dado
que casi siem pre se p resenta con diarrea, lo cual se co nfunde
con cuadros gastrointestinales parasitarios (am ebiasis,
infecciones p o r Cryptosporidium , etc.). Esta presentacin
clnica y la candidosis bucofarngea son de las m s frecu en
tes en pacientes con sida, leucem ia o candidosis m ucocut-
nea crnica.
Las form as broncopulm onares son frecuentes en in div i
duos con inm unosupresin y nios con fibrosis qustica. T ie
ne u n a evolucin prolongada que se m anifiesta p o r tos
constante con expectoracin gelatinosa. N o afecta el estado
general, pero en ocasiones genera cuadros de alergia.
Las form as pulm onares graves se m anifiestan con gran
ataque al estado general, tos frecuente con abundante expec
toracin m ucoide sanguinolenta, disnea, dolor torcico y
fiebre de hasta 40 C con predom inio nocturno.
La localizacin perianal causa placas eritem atosas con Figura 20-13. Candidosis sistemica. A ) Lesiones cutneas dise
p ru rito intenso, que se acenta p o r el calor o el reposo en minadas. B) Afeccin pulmonar.
Captulo 20 - Candidoss (candidiasis) 231

Se ha m encionado vnculo de la CM CC con agenesia o


displasia del tim o, con hipotiroidism o o con agam m aglobu
linem ia y la consiguiente disfuncin linfocitaria, y con
anom alas de la funcin de leucocitos o deficiencia de cinc.
C uando se presenta en adultos, afecta a m ayores de 35 aos
de edad y se relaciona con enferm edades m alignas internas,
com o tim o m a o con lupus eritem atoso sistmico. Tal vez se
relacione con infecciones p o r virus del papilom a h u m an o y
derm atofitosis; p o r lo general, hay bronquiectasias y, en las
etapas avanzadas, se puede relacionar con tuberculosis p u l
m onar. La C M C C puede clasificarse en cuatro tipos: 1) rela
cionada con inm unodeficiencia m ortal, generalm ente
lim itada a la cavidad bucal; la m uerte ocurre antes de los dos
aos de edad; 2) relacionada con inm unodeficiencias no
m ortales, de la cual hay dos variantes: asociada a endocrino-
pata, y granulom a candidsico; 3) tarda, vinculada con
tim om a, y 4) relacionada con sida. H ay pacientes que tienen
m ejoras espontneas; en otros, la m u erte depende p rin ci
palm ente del padecim iento fundam ental.
Las presentaciones alrgicas no estn bien estudiadas;
pued en ser canddides, que a veces son lesiones vesiculares
estriles en m anos, o se m anifiestan p o r urticaria, eccema,
asm a y gastritis.

Estudio micologico
El exam en directo se practica a p artir de exudado, esputo,
escam as, raspado de uas o centrifugado de orina. Se efecta
con hidrxido de potasio o con solucin de yodopovidona
(Lugol) o fisiolgica. Tam bin se puede realizar frotis y colo
rearlo con tin ci n de G ram , de G iem sa o de W right, y azul de
m etileno, PAS o Papanicolaou. Se observan abundantes
esporas redondeadas u ovales de 2 a 4 m icrm etros de di
m etro, blastosporas y seudohifas, o hifas verdaderas (figura
20-15). Lo m s caracterstico es la presencia de hifas y g ru
pos de blastosporas en diferentes trayectos de las m ism as.
Figura 20-14. A ) Candidoss mucocutnea en un sndrome gen La observacin se m ejora al utilizar blanco de calcoflor
B) granuloma candidsico.
tico; y u n m icroscopio de fluorescencia, dada su afinidad de este
fluorocrom o p o r q u itin a y glucanos.

Las lesiones oculares pueden com prender conjuntivitis,


queratitis, blefaritis y canaliculitis; p o r lo general se asocian
a traum atism o ocular, herpes o tratam iento con glucocorti-
coides y antibiticos.
La candidosis m ucocutnea crnica (CM CC) se inicia
en la lactancia o la niez (figura 20-14); las lesiones pued en
aparecer en la piel, las m ucosas y las uas; en la boca hay
lesiones seudom em branosas o en placa; en la piel surgen
o tras escam ocostrosas, verrugosas o de aspecto nodular,
sobre todo en cabeza y cara, y se conocen com o granulom a
candidsico; en las uas de las m anos se observa afeccin de
pliegues ungueales y la regin periungueal, y hay u n a v erd a
dera onicom icosis grave que se acom paa de dedos en palillo
de tam bor. Puede ser congnita y heredada en form a autos-
PM ! i: *.
|H BB * * V -
m ica d o m inante o recesiva. Q uiz se asocie con poliendocri-
nopata (hipoparatiroidism o, hipoadrenocorticism o ) o tal
vez sea idioptica. Figura 20-15. Blastosporas en examen directo.
232 Seccin V - Micosis oportunistas

boca, se considera com o p ortadores a quienes tienen m enos


de 400 colonias, m ientras que se clasifica com o enferm os a
las personas que p resentan u n a cifra mayor.
La identificacin de C. albicans es m s trascendental que
la de otras especies; p o r ejemplo, en piel y uas no se en cu en
tra en form a saproftica; lo m ism o sucede en u n a m uestra de
sangre o de o rin a obtenida con tcnica estril; en estos casos,
tiene significado patolgico.
Los hongos crecen rpidam ente a 37 C y en 24 a 48 h se
obtienen colonias lisas, blandas, brillantes, de color blanco o
ligeram ente beige; con el tiem po se hacen plegadas, rugosas
o m em branosas, y a sim ple vista se observa el m icelio su m er
gido (figura 20-16).
En el exam en al m icroscopio se en cu en tran m icro o rg a
nism os unicelulares esfricos u ovoides, de paredes delgadas,
de 4 a 10 m icrm etros de dim etro, gem antes, con seudom i-
Figura 20-16. Colonias blancas de Candida spp. en agar de Sabouraud celio o m icelio escaso o ausente (figura 20-17). La presencia
y colonias azules de C. albicansen el sistema Candida-ID.
de filam entos es caracterstica del gnero Candida; su p ro
duccin se estim ula en m edios sin carbohidratos, com o el
agar papa o el pap a-zan ah o ria (PZ). C. (Torulopsis) glabrata
El cultivo se logra a la tem p eratu ra am biente y en los no p roduce filam entos ni seudohifas y es u n a levadura m uy
m edios habituales, com o m edio de Sabouraud sim ple o con pequea. Todava no hay u n consenso p ara la identificacin
cloranfenicol y ciclohexim ida (A ctidione), o en extracto de de C. dubliniensis; en CH ROM agar, produce colonias de
m alta (figura 20-16); slo son sensibles a la ciclohexim ida: C. color verde intenso; no crece a tem peraturas de 45 C, y se
tropicalis, C. krusei, C. zeylanoides y C. parapsilosis. El cultivo hacen pruebas de clam idosporulacin en m edio RAT (rice
debe realizarse a la brevedad posible luego de obtener los agar tw een) y Staib, con cariotipificacin electrofortica en
especm enes para evitar contam inaciones. C on el propsito este ltim o m edio, e h ib rid aci n con sondas especficas; para
de confirm ar la patogenicidad de las levaduras aisladas, es la m ayora, la nica m an era vlida de identificacin es la b io
necesario obtener colonias abundantes o que los cultivos loga m olecular. Es m uy im p o rtan te la diferenciacin de las
resulten repetidam ente positivos, porque Candida es un diversas levaduras, dado su parecido m acroscpico y m icro-
saprofito habitual de cavidades. En algunos laboratorios se m orfolgico (figura 20-18). Para distinguir C. albicans de las
realizan estudios cuantitativos; si la afeccin se p resenta en otras especies, se practican las pruebas siguientes:

Blastosporas

/ y j>
O cP
O OO 0 es

c f Cf * /
Levadura Seudohifas

Figura 20-17. Identificacin microscpica de Candida. (Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en myco
logie mdicale. Paris. Maloine 1979.)
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) 233

LEVADURAS [Cultivos]

Blastosporas PZ Blastosporas En 4 h en C. albicans


y filamentos suero a 37 C

Colonias rojas Blancas

c
Especie de \ l Especie de Especie de
R h odotoru la Jj C ry p to co ccu s Torulopsis
Tinta china +
Inositol + Filamentos y Candida
Fermenta artrosporas
trehalosa
y glucosa
M Blastosporas (-} Especie de V Clamidosporas )
y crecimiento a 37 C Candida y
T. glabrata Para clasificar:
Auxonograma C. albicans
Zimograma
Especie de Especie de Otras pruebas
Trichosporon 1 1 G eo trich u m

Figura 20-18. Algoritmo para la identificacin de levaduras. (Modificada de Cours Suprieur de Mycologie Mdicale. Paris. Institut Pas
teur 1980.)

Filamentacin en suero A O

Se tom a u n inoculo de la colonia y se coloca en 0.5 m i de


suero, se incuba a 37 C; C. albicans o C. stellatoidea genera
tubos germ inativos en 2 a 4 h. O tras especies lo hacen, pero 0
en u n tiem po m ayor (figura 20-19).

Medios de cultivo
Resiembra de los cultivos en agar harina de m az (corn meal),
agar arroz con tw een 80 o en agar papa-zanahoria. Tam bin se
obtienen buenos resultados con el oxall-agar (a base de sales
biliares), agar tom ate, agar tabaco y m edio de cereal, entre
otros.
La levadura se siem bra haciendo algunas estras en el
fondo del tubo y luego u na estra longitudinal profunda; en
24 a 48 h se tom a un fragm ento de la gelosa donde se aprecie
el desarrollo de filam entos en profundidad. Se colocan u na
gota de colorante y un cubreobjetos sobre el fragm ento, y se
observa para ver cm o se producen rpidam ente seudohifas y
racim os de blastosporas en verticilo y, sobre todo, las clam i
dosporas caractersticas de C. albicans, que son grandes, esf
ricas, de 8 a 12 m icrm etros de dim etro, de pared gruesa y
con distribucin intercalar o term inal (figuras 20-17 y 20-20).
Salvo estas estructuras, la estructura m acroscpica y m icros
cpica de Candida es sim ple y uniform e: colonias blancas y
brillantes que producen levaduras, hifas o seudohifas.
Tam bin se puede sem brar en agar h arin a de m az en
placas de Petri, haciendo dos incisiones con 1 cm de separa
cin; sobre las incisiones se coloca el cubreobjetos, se incuba
a tem peratura am biente p o r 18 a 24 h; se retira la tapa de la
Figura 20-19. A ] Filamentacin en suero; B) zimograma, fermen
caja de Petri, se coloca u n a gota de colorante y se observa tacin de azcares.
234 Seccin V - Micosis oportunistas

Pruebas fisiolgicas y bioqumicas


P erm iten la identificacin de las especies p o r el uso de carbo
hidratos y sustancias nitrogenadas especficas. La identifica
cin bioqum ica se basa en la ferm entacin o anaerobiosis
(zim ogram a) y utilizacin (oxidacin) o asim ilacin (auxo-
nogram a) de carbohidratos (cuadro 20-4).
Para el auxonogram a en tubo se agregan dos gotas de la
suspensin de levaduras a cada uno de los tubos que contie
n en los azcares. Se incuba a 37 C y a los tres das se hace la
lectura con base en la turbiedad, que indica el crecim iento de
la levadura. Para el auxonogram a en placa, se vierten en una
caja de Petri 25 m i de m edio base a 50 C. Se agrega 1 m i de
u n a suspensin de levaduras (a u n a concentracin del tubo
nm . 1 de la escala de M cFarland) p rep arad a a p artir de un
cultivo p u ro y de tres das de crecim iento. Se distribuye en
form a hom ognea el inoculo y luego se colocan discos de
papel filtro im pregnados con los azcares. Se incuba a 37 C
y a los tres das se hace la lectura de los halos de crecim iento
alrededor de los discos.
Para el zim ogram a se incuba a 37 C d u ran te siete das;
las propiedades ferm entativas se basan en la p roduccin de
cido y gas. La p rim era se d em uestra p o r el cam bio de color
del in dicador de pH de verde a am arillo, y la segunda p o r el
desplazam iento hacia arriba del tap n (de vaselina y parafina
a partes iguales) o la acum ulacin de gas en u n a cam pana de
D urham .
El auxonogram a clsico de W ickerham es preciso pero
laborioso; ha sido reem plazado p o r m todos m odificados
(API 20C, A PI 32C, ViteK, Uni-Yeast-Tek, Minitek,
Yeast-Ident, M icroScan [figura 20-21]), incluso se sim pli
fica la lectura p o r m edio de com putadora. En las pruebas
clsicas de ferm entacin se usan m edios lquidos con dife
rentes carbohidratos; el color m ide cam bios de p H y fo rm a
cin de cido y prod u cci n de gas. La m ayora de las
Figura 2 0 -2 0 . Identificacin de Candida. A ] Levaduras y seudo-
hifas; B ) levaduras, filamentos y clamidosporas en C. albicans. presentaciones com erciales actuales son m uy simplificadas.
E l m edio de agar Biggy N ickerson a base de sulfito de
sodio y \citrato de bism uto p erm ite identificar las especies
segn los cam bios de color que d ep en d en de la reduccin de
cerca de los bordes del cubreobjetos para ver las clam idospo
estas sales y que van desde gris, pasando p o r caf (m arrn),
ras. El Candifast indica, en u n a colum na, las diferentes
h asta negro; d epende de apreciacin subjetiva, p o r lo que no
especies segn los cam bios de color y, en la otra, la sensibili
parece til n i prctico.
dad a antifngicos.
H ay pruebas bioqum icas com ercializadas que se basan
en la reaccin de enzim as especficas de las diferentes espe
Reduccin de tetrazolio cies y sustratos crom genos que dan colonias de colores dife
Para esta p rueba se prepara el m edio de Pagano Levine que rentes (CH RO M agar-C andida ) (figura 20-22); identifican
es a base de agar de Sabouraud con 0.1% de cloruro de trife- C. albicans, C. tropicalis, C. krusei y C. glabrata; p o r ejemplo,
niltetrazolio. Este m edio es incoloro y, si se reduce, adopta esta ltim a da colonias de color rosado intenso a p rp u ra
color rosado a ro jo -p rp u ra de acuerdo a las diferentes espe brillante, C. albicans, azul-verdosas; C. tropicalis, azul, y C.
cies de Candida; sin em bargo, no es u n a pru eb a m uy precisa krusei, rosa m ate; tam bin p erm iten la identificacin de otros
(figura 20-19). m icroorganism os levaduriform es, com o Trichosporon, Geo-
trichum y Cryptococcus (Auxacolor).
Sensibilidad a la cicloheximida [Actidione] Se ha perfeccionado u n a tcnica de dilucin en CH RO -
M agar-C andida u sando platos im pregnados de fluconazol
Se practica en m edio de Sabouraud con ciclohexim ida (A cti
para sim ultneam ente d etectar resistencia e identificar espe
dione, 0.5 g% [g/100 m i]). Los resultados se observan en 24
cies. C andida-ID y Fluoroplate detectan C. albicans debi
h. Son sensibles: C. tropicalis, C. krusei, C. zeylanoides y C.
do a la in co rp o raci n de sustratos de hexosam inidasa, el
parapsilosis.
prim ero, p o r cam bios al color azul (figura 20-16) y, el segn-
Captulo 20 - Candidosis [candidiasis) 235

Cuadro 2 0 -4 . Caractersticas fisiolgicas para la identificacin de Candida

Auxonograma
Otras
Morfologa Zimograma
caractersticas
Indispensable Electivo

% iu

y o

'en t j
oj
i- v 5*-.

Candida albicans

C. stellatoidea + + + + + + + + +

C. tropicalis + + + + + V + + + + + +
C. parap silosis + + + + + + + +

C. kru sei +
C. p seu dotropicalis + + + + + + V + + + +

C. guilliermondii + + + + + + + + +

C. zeylan oid es + + + + V + V
+, positivo; , negativo; , casi siem pre es positivo; B, blanco; R, rosado; V, variable; Vi, violeta.

do, p or fluorescencia de las colonias bajo lm para de luz tipificacin de C. albicans se h an usado sistem as com o
ultravioleta (366 nm ). Estos m todos son m uy prcticos por cariotipificacin electrofortica, electroforesis en gel de cam
la identificacin rpida de las especies en el prim oaislam ien- po pulsado (PFGE, del ingls pulsed field gel electrophoresis),
to, as com o p o r la deteccin de infecciones mixtas. biotipificacin p o r d eterm in aci n del polim orfism o de lo n
H oy en da se cuenta con sistem as de cultivos sangu gitud de fragm entos de restriccin (RFLP, del ingls restric
neos altam ente sensibles para pacientes con sospecha de tion fra g m en t length polym orphism ), polim orfism o del DNA
candidem ia o candidosis disem inada, que incluyen lisis p or am plificado con cebadores o iniciadores (prim ers) arbitra-
centrifugacin bifsica m edia y m todos no radiom tricos
autom atizados (BACTEC).

Enfermedad experimental
Es un estudio de investigacin. El anim al m s sensible es el
conejo; la inyeccin intravenosa de C. albicans provoca la
m uerte en tres a siete das; hay lesiones pulm onares, renales
y m enngeas. Se induce con m ayor rapidez en anim ales
inm unodeficientes. C. glabrata es poco virulenta en an im a
les, pero m uy patognica en infecciones disem inadas en seres
hum anos.

Tcnicas de gentica molecular


Se usan sondas de cido desoxirribonucleico (DNA) espec
ficas, patrones electroforticos de DNA y cido ribonucleico
(RNA), anlisis de restriccin enzim tica y proteina C reac
tiva (PCR, no con fu n d ir con la prueba m olecular). Para la Figura 20-21. Identificacin de levaduras con MicroScan.
236 Seccin V - Micosis oportunistas

Figura 20-2 2. Medio cromognico de CHROMagar-Candida. A] C. albicans, verde; B) C. tropicalis, azul; C] C. krusei, rosa mate;
D] C. glabrata, rosa brillante.

rios (RAPD, del ingls random am plified polym orphic DNA), Spacers) lo cual puede ser de u tilidad para identificar espe
as corno los patrones de hibridacin de las enzim as de res cies resistentes a fluconazol.
triccin del DNA. Este ltim o perm ite la estandarizacin de Se ha m o strad o p o r RFLP de m tD N A que los patrones
huellas dactilares genticas o huellas digitales p o r PCR (fin de encim as de restriccin son diferentes en C. albicans, C.
gerprinting) de D NA en C. albicans, asistida p o r co m p u tad o kefyrJC. lusitaniae, C. maltosa, C. parapsilosis, C. tropicalis y
ra para cuantificacin de las diferencias. C. glabrata es C. stfehatae. En Japn y EUA se h an enco n trad o 19 tipos de
distinguible de C. albicans p o r su p equea subun id ad cido C. albicans, y con base en la com binacin de RFLP con Hae-
ribonucleico ribosom al (rRNA). lli, Bam H I y bal, se ha m o strad o su distribucin universal y
Estas tcnicas m oleculares tam bin h an sido tiles en la su relacin cercana, excepto el tipo 19. En C. parapsilosis se
caracterizacin de C. tropicalis, C. krusei y C. parapsilosis. La h an en co n trad o tres tipos y, en C. guilliermondii, cuatro tipos
electrotransferencia S outhern (Southern blot) es el pro ced i sin u n a relacin m uy cercana y genticam ente heterogneos;
m iento de referencia ideal para estudiar las caractersticas C. albicans y C. tropicalis tien en ocho tipos relacionados y
epidem iolgicas de las infecciones p o r Candida. La PCR es genticam ente hom ogneos.
u na tcnica m s sensible que el cultivo para la deteccin de
C. albicans, pero por ahora se lim ita su uso al diagnstico de
candidosis sistmica. Se h an utilizado secuencias que califi
Datos histopatolgicos
can citocrom o P-450, lanosterol 14-a-desm etilasa, DNA En las m odalidades superficiales, puede h aber hiperquerato-
m itocondrial (m tD N A ), y aspartiloproteinasa secretada. sis y paraqueratosis, y en ocasiones presencia de neutrfilos;
Se ha creado u na PCR en tiem po real para detectar C. en la capa crnea se observan blastosporas de 4 a 7 m icrm e-
albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis y C. parapsilosis tros de dim etro y filam entos; se visualizan m ejor con tin
en suero. Se h an desarrollado dos kits para este propsito: cin de PAS, G om ori-G rocott, Gridley, G ram y m eten am in a
uno que identifica la regin variable de la subunidad 18S del de plata de G rocott (GMS). N o es cido-resistente y no se
DNA ribosom al (rD N A ), y otro que identifica los espaciado tie con rojo Congo. En derm is puede h aber edem a leve e
res transcritos internos (ITS, del ingls Internal Transcribed infiltrado de linfocitos y clulas plasm ticas (figura 20-23).
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) 237

Francia); se usan lquidos corporales, com o suero y orina. El


papel de estos estudios es lim itado puesto que slo en 42% de
los pacientes con candidem ia la deteccin de m ananos resul
ta positiva.
Las pruebas serolgicas no son sistemticas; son m odos
de in m unodiagnstico que p erm iten deteccin de anticuer
pos en suero. Se en cu en tran anticuerpos p o r inm unodifu-
sin; la presencia de dos arcos de precipitacin indica
infeccin profunda. Tam bin se practican aglutinacin de
p artculas de ltex (puede resultar positiva con form as super
ficiales de candidosis, pero los ttulos de 1:4 o m ayores in d i
can infeccin sistm ica), fijacin de com plem ento y
enzim oinm unoanlisis de absorcin (ELISA, del ingls enzy-
m e-linked im m unosorbent assay). Se investigan las tcnicas
de anticuerpos anticitoplasm ticos y anticuerpos fluorescen
tes; en form as septicm icas y viscerales hay ttulos de an ti
cuerpos de 1/160 a 1/1280. En estas m odalidades, se
considera que lo m s recom endable es com binar contrain-
m unoelectroforesis e inm unofluorescencia indirecta. La cro
m atografa de gases tam bin tiene utilidad diagnstica en la
candidosis sistmica.
Se ha propuesto el em pleo de tcnicas que detectan beta-
glucanos com o pruebas de vigilancia tan to en candidosis sis
tm ica com o en hospitalizados que tien en riesgo de
presentarla, pero la sensibilidad vara de 58 a 87% y la espe
cificidad de 75 a 92%.

Diagnstico diferencial
Leucoplasia, liquen plano, pnfigo, nevo esponjoso, herpes o
aftas bucales; vaginitis p o r tricom onas, gonococos o Gardne-
Figura 20-2 3. Estudio histopatolgico en candidosis. A ) Filamen rella vaginalis; ti a inguinal (figura 6-13), subm am aria, o de
tos y esporas PAS-positivos; B ) esporas abundantes, filamentos
los pies (figura 6-15); eritrasm a (figura 27-1); intertrigo por
escasos (PA S 4 0 x ).
contacto o bacteriano; onicom icosis p o r derm atofitos (figura
6-18), fenm eno de Raynaud; m elanom a subungueal; d er
En form as profundas, en etapas iniciales se hallan abscesos, m atitis de la zona del paal; psoriasis invertida; derm atitis
y en las crnicas, granulom as con histiocitos y clulas gigan seborreica; balanitis h erp tica o lutica, y sndrom es d erm a
tes; puede haber hiperplasia seudoepiteliom atosa. tolgicos genticos. En la form a congnita y neonatal, con
descam acin fisiolgica, eritem a txico, m elanosis pustulosa
tran sito ria y pustulosis estafiloccica.
Datos de laboratorio D esde el p u n to de vista m icroscpico, con Malassezia
spp. (figuras 7-8), derm atofitos (figura 6-20), Cryptococcus
La in traderm orreaccin con candidina (polisacrido de
(figura 21-8), Blastomyces derm atitidis (figura 19-7), P. brasi-
N -acetil glucosam ina) resulta positiva en quienes han tenido
liensis (figura 18-8) e Histoplasma capsulatum (figura 17-8).
contacto previo con el hongo; no indica enferm edad; en
adultos resulta positiva en 60%. En casos disem inados puede
ser negativa. Los individuos alrgicos m uestran m an ifesta
ciones de hipersensibilidad. Complicaciones
A un en los casos graves de candidem ia, m enos de la Infeccin b acteriana agregada. Las recurrencias dependen
m itad de los hem ocultivos resulta positivo, lo cual dificulta el de fracaso teraputico o reinfeccin.
diagnstico cuando no se dispone de otras herram ientas.
Las radiografas son tiles en form as pulm onares (figura
20-13); hay engrosam iento hiliar y peribronquial, opacida
des nodulares en bolas de algodn, im agen neum n ica e
Tratamiento
incluso cavitacin. E lim inar factores predisponentes. En la candidosis bucal es
Para detectar antgenos se han creado las pruebas Can- til la solucin acuosa de violeta de genciana al 1%, pero es
ditec (Ram eo Lab, H ouston), y Pastorex (Sanofi-Pasteur, antiesttica y puede p ro d u cir necrosis del epitelio; las pince-
238 Seccin V - Micosis oportunistas

ladas de perm anganato de potasio o tin tu ra de Castellani m ucosas m ejoran en das o sem anas. Si se usa a largo plazo,
plantean el m ism o inconveniente. Los colutorios con bicar es necesario vigilar el funcionam iento heptico.
bonato son eficaces, baratos y fciles de aplicar; en caso de En casos de onicom icosis, hay preparaciones tpicas o
usarse prtesis dentarias, stas tam bin se deben colocar en barnices de ciclopiroxolam ina y am orolfina; es til en p aro
esta m ism a solucin o en clorhexidina al 2%. En algunos p a n iquia la solucin de tim ol al 4% en cloroform o, o la locin
ses estn disponibles trociscos de anfotericina B y nistatina. de sulfacetam ida, o incluso u n corticosteroide local; p o r va
En regiones genitales, pliegues y zona del paal, se apli tpica tam bin es eficaz la terbinafina al 1% en crem a, solu
can fom entos con vinagre o cido actico, 1 a 2 cucharadas cin o gel. El itraconazol, 100 m g/da p o r va oral; se p ro p o r
diluidas en 1 L de agua, o con solucin de Burow; en casos ciona al m enos d u ran te seis meses, o tres m eses si se usan
crnicos, sobre todo en vulvovaginitis, algunos recom iendan 200 m g/da. En otros casos, la dosis y la duracin del tra ta
aplicar lactobacilos (yogur). m iento d ep en d en de la localizacin y la gravedad.
En las m odalidades superficiales y localizadas, se reco En las form as m ucocutneas crnicas se usan k etocona
m ien da aplicar 1 a 2 veces al da cualquier im idazol tpico: zol (en las dosis sealadas); itraconazol, 100 a 200 m g/da, o
m iconazol, clotrim azol, isoconazol, tioconazol, ketoconazol, fluconazol 400 m g /d a hasta o btener la rem isin; si hay recu
econazol, sulconazol o bifonazol. rrencia se aconsejan tratam ien to s cortos p o r tres a siete das.
En vaginitis no com plicadas o debidas a especies sensi Se ha info rm ad o resistencia a ketoconazol cuando se usa de
bles de Candida, se dispone de terconazol en crem a y vulos, m an era continua. U na alternativa en n eutropnicos con for
aunque su accin in vitro no se ha p odido confirm ar in vivo; m as m ucocutneas es el fluconazol, 800 m g com o dosis de
tam bin se recom ienda fluconazol, 150 m g/da p o r siete das carga, seguidos de 400 m g /d a (y m s recientem ente el vori-
o 200 a 300 m g/da en dosis sem anal, m ientras que en casos conazol, 400 m g/da); tam bin en pacientes con sida; no obs
de vaginitis resistentes p o r C. glabrata se ha usado an fo teri tante, en aquellos sujetos con candidosis bucofarngea con
cina B, 5-fluorocitosina o cido brico en cpsulas de gelati tratam ientos a largo plazo con fluconazol se ha observado
na de 600 m g p o r va intravaginal, u n a vez al da p o r 16 das, que tras la resolucin de la infeccin inicial, hay recidivas
o crem a de fluocitosina diariam ente p o r 14 das; los dos p ri p o r C. glabrata, la cual rpidam ente desarrolla resistencia a
m eros m edicam entos p ueden ser txicos. El ketoconazol se dicho frm aco. Para form as m ucocutneas crnicas graves se
recom ienda a 200 m g dos veces al da durante cinco das. recom ienda anfotericina B, 0.5 a 0.7 m g /kg/da o anfoterici
Tam bin es posible utilizar itraconazol, 400 a 600 m g en na liposom al, 3 a 5 m g/kg/da.
dosis nica, o 200 m g/da p o r tres a cinco das, y en presen En el caso de infeccin ocular se em plea anfotericina B,
taciones crnicas, 200 m g/da durante tres das, seguidos p o r 0.7 m g /k g /d a com binada con 5-fluorocitosina, 25 m g/kg,
200 m g cada p rim e r da del ciclo m enstrual d u rante seis cuatro veces al da, o fluconazol, 6 a 12 m g/kg/da. C om o
meses; o tra alternativa es 100 m g/da durante un mes. alternativas pued en em plearse anfotericina de com plejos
A fin de tratar la enferm edad en esta m ism a localizacin lipdicos, 3 a 5 m g/kg/da, o voriconazol, 6 m g/kg cada 12 h.
y entre los m edicam entos clsicos, tam bin son tiles el clio- En casos m uy graves tam bin se recom ienda el tratam iento
quinol (Vioformo) en crem a al 3%, el tolciclato o la pirrol- quirrgico conjunto.
n itrin a en crem a o solucin, en aplicaciones dos veces al da. >En pacientes con infecciones de las vas u rin arias y can-
Tiene actividad especfica la nistatina en presentacin de diduYia es im p o rtan te elim inar antibacterianos innecesarios
ungento, gotas, gel o suspensin (200 000 U /m l), talco, o sopdas; se pued en usar irrigaciones con anfotericina B y
tabletas orales (500 000 U) o vaginales (100 000 U); se selec c o n f in a r con fluconazol, 200 m g/da, p o r u n tiem po m n i
cionan segn la localizacin y se aplican o adm inistran 2 a 3 m o de dos sem anas en caso de cistitis; m ientras que para el
veces al da, durante siete das a varias sem anas. tratam ien to de pielonefritis se recom iendan dosis de 200 a
Para el tratam iento de form as orofarngeas se cuenta 400 m g /d a p o r el m ism o tiem po. En bolas fngicas u rin a
con u na presentacin de m iconazol en gel, o p u ed en usarse rias se aconseja la rem ocin quirrgica lo antes posible,
tabletas vaginales de nistatina (las cuales se chupan hasta seguida de fluconazol, 200 a 400 m g/da, o anfotericina B
disolver en la boca); tam bin se puede prescribir clotrim azol, desoxicolato, 0.5 a 0.7 m g/kg/da; am bos con o sin 5-fluoro
10 m g/da, divididos en cinco tom as, o nistatin a cuatro veces citosina, 25 m g/da divididos en cuatro dosis.
al da. En caso de endocarditis se ad m in istra anfotericina B 0.6
Las infecciones en otras reas del aparato digestivo ta m a 1 m g /k g /d a con o sin 5-fluorocitosina, 25 m g /kg/da en
bin pueden tratarse con nistatina, que no se absorbe p o r la cuatro dosis. Si est disponible, se em plea anfotericina lip o
m ucosa gastrointestinal, p o r lo que el sum inistro en tabletas somal, 3 a 5 m g/kg/da.
slo se em plea en candidosis en esta localizacin o en la este En artritis sptica y osteom ielitis se usa fluconazol, 400
rilizacin intestinal en presentaciones perianales, vulvovagi- m g/da d u ran te 6 a 12 meses, o anfotericina B liposom al, 3 a
nales, disem inadas o en pacientes con sida. En candidosis 5 m g /k g /d a p o r varias sem anas.
esofgica tam bin es til el fluconazol, 100 a 300 m g/da Para m eningitis se ad m in istra anfotericina B (liposom al,
durante cinco das. 3 a 5 m g/kg, o desoxicolato, 0.6 a 1 m g/kg) con 25 m g/kg de
A nte afeccin de piel, m ucosas y uas o en form as cr 5-fluorocitosina divididos en cuatro dosis al da. C om o alter
nicas y profundas (vase m s adelante), se recom ienda k eto nativa puede em plearse alguna equinocandina, com o caspo-
conazol, 200 m g/da p o r va oral. Las localizaciones en piel y fungina, 70 m g el p rim er da, y p o sterio rm en te 50 m g/da; la
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) * 239

duracin del tratam iento se basa en la respuesta clnica, en Otras alternativas


prom edio 14 das. A nte insuficiencia heptica se recom ienda
C om o tratam ientos m s novedosos se h an utilizado factor de
dism inuir la dosis a 35 m g/da.
transferencia, transferencia de leucocitos e im plantes de tim o
La caspofungina tiene b uena accin en candidosis inva
fetal; en candidosis m u cocutnea crnica se ha llegado a dar
sivas p o r especies resistentes a fluconazol, com o C. glabrata y
cim etidina, 300 m g cuatro veces al da, y la anfotericina B en
C. krusei.
liposom as (cap. 35).
En m odalidades profundas y sistm icas o en cand id e
Se han creado tres nuevos triazoles con actividad antim i-
mia, se utiliza anfotericina B, 0.25 a 0.6 m g/kg de peso cor
ctica de am plio espectro: voriconazol, ravuconazoly posaco-
poral, sin sobrepasar u na dosis total de 1 a 3 g; en form as
nazol. El voriconazol tiene gran biodisponibilidad y est
graves se puede em plear hasta 1 m g/kg/da teniend o en
indicado en pacientes inm unodeficientes con infecciones
cuenta los riesgos que esto conlleva; tam bin se usa 5-fluoro-
m icticas invasivas; el ravuconazol es eficaz en candidosis, en
citosina, 150 m g/kg/da (en general hay resistencia, p o r lo
sujetos inm unodeficientes y en inm unocom petentes con oni-
que se debe com binar con la anterior) (cap. 35). De ser po si
com icosis, y el posaconazol est indicado en infecciones
ble, se prefiere usar anfotericina B liposom al o de com plejos
m icticas invasivas, incluida la candidosis bucofarngea.
lipdicos; esta ltim a en dosis de 3 a 4 m g/kg/da ha m o stra
Se estn desarrollando vacunas contra hongos causantes
do eficacia sim ilar a la anfotericina ordinaria, pero las toxici
de infecciones sistm icas, entre ellos Candida; estn elabora
dades renal y heptica son m s bajas. De acuerdo con las
das a p artir de fracciones ribosom ales o extractos con clulas
guas francesas para tratam iento de candidosis sistm ica, es
vivas atenuadas; su finalidad es estim ular la in m u n id ad
el m ejor frm aco en neutropnicos, sobre todo en casos
m ed iad a p o r anticuerpos, y la in m u n id ad celular, respectiva
resistentes a azoles o en quienes hayan recibido previam ente
m ente. A sim ism o se h an sintetizado preparados de an ticu er
tratam ientos em pricos con fluconazol, siem pre y cuando no
pos contra: (3 1-3 glucanos, p ptido HSP-90, m anoprotenas,
haya deterioro de la funcin renal; el fluconazol slo se reser
m ananos y dom inios Sap2 y M P65, con actividad inhibitoria
va para quienes presentan candidem ia con recuentos n o r
del crecim iento de estas levaduras, fungicida, opsonizadora,
males de neutrfilos, sujetos no tratados previam ente con
y neutralizante de la adhesin y de acciones enzim ticas. Es
derivados azlicos, o aquellos con especies susceptibles.
m uy probable que en u n futuro cercano estas m odalidades
De acuerdo con las guas teraputicas, se h an propuesto
innovadoras queden disponibles com o p arte del arsenal te ra
a la caspofungina, m icafungina y anidulafungina com o los
putico, aunadas a los antifngicos existentes, especialm ente
m ejores tratam iento s en candidosis invasiva p o r especies
en sujetos con alteraciones inm unitarias.
resistentes a azoles en pacientes neutropnicos o no, espe
cialm ente en presencia de C. glabrata; el fluconazol se reser
va para C. parapsilosis, con u n a dosis inicial de 800 m g el
prim er da, seguidos de 400 m g/da, y el voriconazol, para C.
krusei. C uando estos com puestos no se toleran o estn co n
> infecciones por Rhodotorula
traindicados puede adm inistrarse anfotericina B. Se originan p o r el gnero Rhodotorula, que agrupa ocho
En nios m enores de un ao de edad o recin nacidos especies, en particu lar R. rubra, hongo que se asla de ali
de bajo peso que presentan candidosis, se recom ienda el tr a m entos, soluciones en hospitales, esputo e incluso piel y
tam iento con anfotericina B, 1 m g/kg/da, aunque u na alter anexos; puede causar enferm edad de pulm ones, riones,
nativa razonable es el fluconazol, 2 a 12 m g/kg/da, hasta 50 endocardio, sistem a nervioso central, o fungem ia. En el
mg, p o r u n m nim o de tres sem anas; de preferencia se vigi m edio hospitalario se h an aislado de hem ocultivos en
lan las concentraciones plasm ticas. pacientes con leucem ia o con infeccin p o r VIH . Se
En neutropnicos, adem s de utilizar alguna de las equi- observa m ejor con blanco de calcoflor bajo fluorescen
nocandinas, se aconseja com binar con voriconazol; ste se cia. El hongo es u n a levadura m ucoide con pigm ento
puede con tinuar com o terapia de m antenim iento u na vez carotenoide que le confiere color rojo-anaranjado (figuras
que el estado clnico m ejora y los cultivos se hacen negativos. 20-18, y 31-1). Al m icroscopio se observan levaduras
En infecciones sistm icas p o r C. parapsilosis en pacientes ovoides o esfricas. U tilizan diferentes azcares, pero no
neutropnicos, la prim era opcin ser la anfotericina B lip o los ferm entan. O tras especies son R. glutinis, R. g ra m in isy
somal, 3 a 5 m g/kg/da, m ientras que en candidem ia p o r C. R. araucariae.
krusei los m ejores frm acos pueden ser equinocandinas,
voriconazol o anfotericina B.
En los pacientes con sida, las dosis de ketoconazol e itra-
conazol deben duplicarse, pues la aclorhidria afecta la absor
cin; en estos enferm os se recom ienda suspender el
Pronstico
tratam iento ante la rem isin del cuadro, y reiniciarlo ante las D epende de la presentacin clnica, de la gravedad de la m is
recurrencias; el ketoconazol se utiliza en dosis de 400 m g/da, m a, y de los factores predisponentes. En recin nacidos es
y el itraconazol, de 200 m g/da, que tam bin se puede p rop or benigna; m uchas veces cura sola. La form a sistm ica es m o r
cionar en un a solucin en ciclodextrinas, que se absorbe m ejor tal en 56%. En u n fu tu ro cercano se debern practicar ms
(2.5 m g/kg/da), pero ya no est disponible con facilidad. pruebas de sensibilidad a los antifngicos d ada la resistencia
240 Seccin V - Micosis oportunistas

a anfotericina B y azoles. Los principales factores de m al p ro catteres; en inm unodeficientes tiene im portancia reducir la
nstico en candidosis sistm ica en U CI son neutropenia, colonizacin del tubo digestivo para d ism inuir el riesgo de
inm unodepresin, ventilacin m ecnica y diabetes tipo 1; infeccin, con n istatina o triazlicos, o con azoles sistmicos.
p o r o tra parte, la extraccin de los catteres venosos cen tra El fluconazol es eficaz y se tolera bien en la profilaxis de
les slo tiene repercusiones beneficiosas im po rtan tes en el infecciones localizadas y sistmicas, incluso en nios, ancia
contexto de infecciones sistm icas debidas a ellos, y cuando nos e individuos con alteraciones inm unitarias, especial
esto se realiza dentro de las prim eras 24 h despus de reco m ente en leucm icos, receptores de trasplante de m dula
nocida la asociacin. sea, y en recin nacidos en unidades de cuidado intensivo.
El segundo frm aco m s adecuado es el itraconazol, sobre
to d o en solucin oral.
Prevencin
C ontrol de diabetes o enferm edad de base, curacin de la
pareja en m odalidades genitales de am bos, elim inacin de

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21 Criptococosis

En 1894, F. Sanfelice, fund ad o r del Istituto di Igiene de la Uni p roduca colonias con pigm ento caf (m arrn) en u n m edio
versit di Cagliari en Italia, inform la presencia de u n a leva que contena G uizotia abyssinica, y en 1970, J. L odder y N. J.
d ura encapsulada en el jugo ferm entado de duraznos W. K reger-van Rij establecieron la p rio rid ad del trm in o C.
(m elocotones); al ao siguiente produjo en conejillos de neoformans y en ese m ism o ao, G atti aisl en el lquido
Indias (cobayos, cuyos) de experim entacin la enferm edad cefalorraqudeo de u n n io de Zaire con m eningoencefalitis
cerebral que origina ese hongo, y lo llam Saccharomyces u n a variedad de Cryptococcus a la que Roger V anbreuseg-
neoformans. En A lem ania, en 1894, O tto Em il Franz U lrich hem d en o m in C. neoformans var. gattii. En 1976, Kwon-
Busse y, en 1895, A braham Buschke, de m anera in d e p en C hung caracteriz la form a teleom orfa y la llam
diente describieron el prim er caso en seres h u m anos con Filobasidiella neoformans. En 1999, Sarah P. Franzot, Ira F.
lesiones cutneas y seas; el prim ero observ la levadura en Salkin y A rtu ro Casadevall p ropusieron considerar a C. neo
una m uestra de tejido tom ada de yfia lesin seudosarcom a- fo rm a n s var. grubii u n a variante genotpica, lo cual apoy la
tosa en la tibia de u na mujer, y la llam Saccharomyces. En variedad fenotpica previam ente propuesta. En el ao 2003
1896, F erdinand Curtis, en Francia, com unic u n caso sim i se term in de secuenciar su genom a.
lar al aislar el m icroorganism o tras dren ar un absceso in g u i En 1955, A ntonio G onzlez O choa hizo m encin del
nal en un paciente originario de Lille, y logr p ro d u cir prim er caso en Mxico; en 1959, A m ado G onzlez M endoza,
lesiones tum orales en pulm ones, bazo y riones de anim ales Fuentes y Ruy Prez Tamayo estudiaron u n a form a generali
de experim entacin; denom in al agente patgeno Saccha zada; en 1961, D om inique Vrut, Josefa Novales y Pedro
romyces subcutaneous tumefaciens. En 1901, Jean Paul Vui- Lavalle, u n a m o d alid ad cutaneom ucosa, y en 1997, Rubn
llem in clasific la levadura aislada en estos pacientes en el L pez-M artnez y G. Barriga-A ngulo in fo rm aron el p rim er
gnero Cryptococcus al no encontrar en este hongo las ascos- caso de infeccin p o r Cryptococcus neoform ans var. gattii en
poras caractersticas del gnero Saccharomyces, adem s de un paciente con SIDA (sndrom e de inm unodeficiencia
que no observ ferm entacin de carbohidratos; llam C ryp adquirida).
tococcus hom inis al hongo aislado p o r Busse, m ientras que
denom in Cryptococcus neoform ans al hongo descubierto
p or Sanfelice. Sinonimia
A unque se ha sugerido que Z enker estudi el prim er E nferm edad de Busse-Buschke, blastom icosis europea, to ru -
caso de m eningitis p o r Cryptococcus en 1861, no se obtuvo lopsis, enferm edad seal, desp ertar del gigante en en ferm e
cultivo, p o r lo que este hecho se atribuye a D avid Paul von dades m icticas.
H ansem ann, quien en 1905 observ a u n paciente que m uri
por m eningitis y, en 1914, Verse reconoci la enferm edad in
vivo en u na m ujer con leptom eningitis. En 1916, J. L. Sto- Definicin
ddard y E. C. C utler consideraron que la cpsula del Crypto
coccus era u n a cavidad litica provocada p o r digestin y M icosis o p o rtu n ista causada p o r u n a levadura capsulada:
llam aron al hongo Torula histolytica. Estos nom bres crearon Cryptococcus spp complex de origen exgeno (C. neoformans
confusin, hasta que en 1950, R hoda B enham , tras p ro lo n y C. gattii); se adquiere p o r va respiratoria, y es pu lm o n ar en
gados estudios con m s de 40 cepas que incluan las o rig in a 90%; puede afectar cualquier viscera, m sculo, hueso, piel y
les de Sanfelice, Busse y Curtis, concluy que slo hay u na m ucosas, pero tiene afinidad p articu lar p o r el sistem a n e r
especie patgena de Cryptococcus y propuso conservar el vioso central (SNC). La evolucin es aguda, subaguda o cr
nom bre propuesto p o r Vuillemin; 15 aos antes, diferenci nica. La disem inacin ocurre en pacientes debilitados o con
la blastom icosis europea (criptococosis) de la am ericana. En inm unodeficiencia.
1950, E. E. Evans y colaboradores, en la U niversity o f Los
Angeles, Los ngeles, CA, prosiguiendo con los estudios de
Benham , en contraron diferencias serolgicas en los aislados
Datos epidemiolgicos
e identificaron tres serotipos: A, B, y C. En 1951, C hester E nferm edad cosm opolita. H asta 1955 se haban descrito 300
W ilson E m m ons aisl C. neoformans del suelo y p o sterio r casos en la literatura m dica m undial. En E stados U nidos en
m ente de nidos y excretas de palom as, y de otras fuentes. En el decenio de 1990-1999 se calculaban 200 a 400 casos de la
1955, R. D. Baker y R. K. H augen dem ostraron la presencia form a cerebrom enngea, y slo en N ueva York, 15 000 infec
de la cpsula y, en 1962, F. Staib descubri que C. neoformans ciones subclnicas al ao. Se presentaba en 6 a 13 y hasta 50%

242
Captulo 21 - Criptococosis 243

de los pacientes con sida; era la cuarta infeccin m s im p o r tringida, prevalece en regiones tropicales y subtropicales, y
tante en infectados p o r virus de la inm unodeficiencia h u m a se ha aislado particu larm en te en Australia; Papa, Nueva
na (VIH ); despus de la terapia antirretroviral m uy activa G uinea; California, y m s recientem ente en la isla de Van
(HAART, del ingls Highly Active AntiRetroviral Treatment) couver (esta es la localizacin m s al n o rte en el m undo); se
ha dism inuido a cifras de 0.2 a 0.9 casos p o r 100 000 h ab itan relaciona con la presencia de eucaliptos (Eucalyptus camal-
tes. En frica, ju n to con la tuberculosis, es la infeccin o p o r dulensis) y rboles gom feros de color rojo (E. tereticornis, E.
tu nista m s im portante, pero m uchos casos se h an inform ado gomphocephala). La disem inacin en el m u n d o puede rela
m ediante los registros nacionales en Francia y Atlanta. cionarse con la exportacin de los rboles.
N o tiene predileccin p o r sexo o hay ligero predom inio Se ha postulado que en Cryptococcus gattii las teleutos-
en varones. Es m s frecuente en personas de 30 a 60 aos de poras o m icelio dicaritico hib ern an en los anteridios de
edad, y rara en nios. Afecta m s a individuos debilitados retoos de los rboles Eucalyptus camaldulensis y E. tereti
p o r enferm edad de H odgkin, leucem ia, diabetes, sarcoido- cornis. C on el florecim iento de la planta, las estructuras
sis, c o lag e n o p atas, as co m o a su jeto s en tra ta m ie n to m a d u ran para generar basidiosporas, las cuales se liberan
co n antibiticos, glucocorticoides o inm unosupresores, hacia el am biente.
o bien trasplante de rgano, y fundam entalm ente en p acien H ay 37 especies del gnero, pero otras especies casi n u n
tes con SIDA. La m ortalid ad es de 15 a 30%. Es m s frecu en ca p ro d u cen enferm edad en seres hum anos, com o C. lauren-
te en personas expuestas a excrem ento de palom as o a aire tii y C. albidus; se caracterizan p orque no son ferm entativas,
acondicionado contam inado con ste, p o r lo que puede asim ilan inositol y p o r lo general p ro d u cen ureasa. La cpsu
adquirirse en el lugar de trabajo. En pacientes con SIDA, la est constituida p o r polisacridos, com o los glucuronoxil-
80% de los casos se debe a C. neoform ans var. neoformans m ananos (xilosa, m anosa y cido glucurnico) los cuales
(D) o grubii (A); en Estados U nidos y el Reino U nido se p ro d eterm in an su virulencia p o r evasin de la fagocitosis y p o r
duce sobre todo por el serotipo A (83% en com paracin con cam bios fenotpicos, as com o p o r la p roduccin de m elani
12.5%), pero en el resto de E uropa el serotipo observado es n a y el crecim iento a 37 C; tam bin dism inuyen el com ple
D; este ltim o parece ten er predileccin por la piel y por m en to y la respuesta de anticuerpos, alteran la produccin
pacientes de m ayor edad; esta preferencia geogrfica y der- de citocinas, interfieren con la presentacin de antgenos, y
m otropism o parecen relacionados con la sensibilidad t rm i tienen toxicidad local. La generacin de m elanina depende
ca, ya que el serotipo D es m s susceptible al calor. En frica, de la enzim a fenoloxidasa que convierte com puestos fenli-
antes de la epidem ia de sida, 90% de las infecciones era p o r cos en m elanina. Esta enzim a puede utilizar otros sustratos
la variedad gattii; ahora, con el sida, la causa es la variedad fenlicos, com o catecolam inas, d o p am in a y adrenalina; esta
neoformans. Esto quiz se deba a que la enferm edad es u rb a capacidad quiz proteja la levadura en el SNC y explique su
na y los pacientes no estn expuestos a la fuente del am biente virulencia o neurotropism o. Estos m icroorganism os ta m
o porque esta variedad es m s v irulenta en personas con bin evaden la respuesta in m u n itaria p o r m edio de la sntesis
infeccin p o r V IH . Se observan casos p o r C. neoformans, C. de superxido dism utasa, tio rredoxina reductasa y m anitol,
gattii y C. neoformans var. grubii, incluso en Mxico. que n eutralizan las m olculas efectoras de la in m u n id ad
innata. O tros factores de virulencia son la fosfolipasa, la cual
desestabiliza las m em b ran as celulares de las clulas inflam a
Etiopatogenia torias, la ureasa (que altera el pH ), y proteasas.
Los m utantes hipocapsulados o acapsulados son m enos
Se propone denom inar al agente causal Cryptococcus species virulentos, as com o los que carecen de actividad de fenol
complex; es u n a levadura capsulada, no micelial, de 20 a 30 oxidasa. Ya se h an d o n ad o los genes que codifican la p ro d u c
m icrm etros de dim etro, C. neoformans (Sanfelice; Vuille- cin de cpsula y las enzim as. Los m utantes que no crecen a
m in, 1901), cuyo estado perfecto o teleom orfo es el Basidiomy- 37 C son avirulentos; de hecho, C. gattii es m s sensible
cete, Filobasidiella neoformans. Por estudios m oleculares se a altas tem peraturas que la variedad neoformans.
consideran especies distintas y no variedades C. neoformans y El hongo se en cu en tra com o saprofito en frutas o sus
C. gattii (Kw on-Chung, 1976), e igualm ente separados sus jugos, leche de varios anim ales, p ro d u cto s de m adera, suelo,
respectivos estados teleom orfos: F. neoformans var. neofor- pasto, establos y, sobre todo, en el excrem ento de algunas
mansyviLY. bacillispora (Kwon-Chung, 1975 y 1976). aves, com o las palom as (Columba livia); en estas ltim as,
En seres hum anos se h an inform ado cinco serotipos y pasa p o r el tu b o digestivo pero no causa enferm edad, quiz
tres variedades distintas desde el pu n to de vista biolgico: C. p o r su tem p eratu ra corporal de 42 C. Tras la exposicin, el
neoformans var. neoformans (serotipos D y AD) y var. grubii hongo p en etra p o r inhalacin de las basidiosporas (las cu a
(A), y C. gattii (serotipos B y C). Los serotipos se basan en les m id en en p rom edio 2 m icrm etros), y en 90% de los afec
eptopes y reacciones de aglutinacin capsular. Casi todos los tados se lim ita a pulm ones; p roduce infeccin subclnica que
m icroorganism os aislados de nichos aviarios e infecciones cura sola; pocas veces en tra p o r ingestin; la inoculacin
hum anas son tipo A o D, que se h an inform ado en todo el cutnea es p oco frecuente y controvertida, y se ha sealado
m u n do y su nicho ecolgico se en cu en tra en el guano de com o accidente de laboratorio.
palom as, pollos, canarios, loros y otras aves, o en m ad era en No se conocen bien las caractersticas fisiopatolgicas;
descom posicin; C. gattii tiene distribucin geogrfica res el hongo p en etra p o r inhalacin a travs de los alvolos, y
244 Seccin V - Micosis oportunistas

Figura 21-1. Criptococosis, lesiones necrticas en cara.

Figura 21-2. A ) Paniculitis por Cryptococcus. B ] SIDA, ppulas,


p o r eso se ha credo que las form as infectantes son basidios- aspecto de molusco contagioso.
poras. La respuesta in m u n itaria es iniciada p o r los m acrfa-
gos y los linfocitos CD 4+ y CD 8+. La presencia de linfocitos
CD 4+ es crucial para el xito de la defensa en personas fiebre. En casos graves se p roduce sndrom e de dificultad
inm unocom petentes, pero los linfocitos CD 8+ pued en p a rti respiratoria.
cipar en la activacin de citocinas con efecto anticriptococ- Se disem ina hacia cualquier rgano, en especial el SNC
cico. (60% en pacientes con SIDA), hgado, ri n , prstata, h u e
En 10% de los afectados ocurre disem inacin hem at- sos o articulaciones y ojos. El SNC es el prim er sitio al cual
gena, principalm ente en sujetos debilitados, en particular hay disem inacin tras la infeccin pulm o n ar; se m anifiesta
con sida p o r la falta de in m u n id ad celular eficaz (linfocitos p o r cefalea fron to tem p o ral y retro o cu lar (75%), nuseas y
CD4 <100). Puede afectar cualquier rgano, p referentem en vm itos (10%), confusin m ental, psicosis, visin borrosa,
te el cerebro y las m eninges; se cree que esta afinidad se debe fotofobia y nistagm o; despus hay rigidez de nuca y signos de
a la baja respuesta fagoctica y presencia de factores nutricio- K ernig y B rudzinski (50%).
nales en esos rganos o a la ausencia de factores inhibitorios Las lesiones cutneas se presentan en 10 a 15% de los
sricos. En las ltim as etapas de fungem ia, puede h aber crip- enferm os; son nicas o mltiples; se en cu en tran en cualquier
tococom as en los pulm ones y el cerebro. Las lesiones en la ubicacin, pero pred o m in an en la cara, el cuello y el trax
piel tal vez precedan hasta p o r dos a ocho m eses a las m a n i (figura 21-1). El aspecto m orfolgico es m uy variado; hay
festaciones sistmicas. ppulas; papulopstulas acneiform es, furunculoides o m olus-
En inm unodeficientes, los principales factores de m o r coides; nodulos; placas verrugosas, de celulitis o de hipoder-
talidad son sncope, enferm edades respiratorias previas o mitis (paniculitis), incluso con vesculas, lesiones purpricas
concom itantes (neum ona) y adm isiones en unidades de o lceras con bordes violceos y dolorosos a la palpacin, que
cuidado intensivo. p ueden llegar a tejido celular subcutneo y estn cubiertas de
Los criadores de palom as tienen infeccin dem ostrad a costras o escaras; cicatrizan de m anera espontnea o persis
p o r las concentraciones altas de anticuerpos, m as no p o r ten con tendencia a fistulizar (figura 21-2).
en ferm ed ad .,Se ha descrito esta m icosis en koalas y se ha Por lo general hay fiebre (65%) y poco ataque al estado
postulado que tam bin en sus excretas se puede enco ntrar a general; la evolucin es crnica, lenta, con rem isiones p a r
este hongo, tal com o ocurre con las palom as. ciales; a veces cura sola.
En pacientes con sida, las m anifestaciones pulm onares
son raras (2%); sobreviene m eningoencefalitis en 60%, y es
Clasificacin de evolucin m uy rpida; en dos sem anas la m o rtalid ad
es m uy alta (15 a 30%). La afeccin cutnea se presenta en 10
Pulm onar, m eningocerebral, cutnea y m ucocutnea, sea y
a 20%; incluso se ha dicho que la criptococosis cutnea es
visceral.
centinela de las m anifestaciones m enngeas, disem inadas
y sistm icas, sobre to d o en pacientes con recu en to s de lin
Cuadro clnico focitos C D 4+ m en o res de 100. P uede h ab er infecciones
concom itantes p o r Pneumocystis jiroveci, M ycobacterium
La afeccin pu lm o n ar p o r lo general es asintom tica; hay avium-intracellulare e Histoplasma capsulatum. La afeccin
m anifestaciones clnicas en 35 a 77%, a veces hay tos seca; en o cular puede ser consecutiva a otras localizaciones, y relacio
ocasiones hay expectoracin, hem optisis, dolor torcico y narse con trasplante de crnea o queratoplastia.
Captulo 21 - Criptococosis 245

Figura 21-3. A ) Cryptococcus neoform ans, representacin esque


mtica del examen con tinta china. [Modificada de Segretain C,
Mariat F, Drouhet E. Diagnostique de Laboratoire en Mycologie
Mdicale. Paris. Maloine, 1979.} B ) Representacin esquemtica de
Filobasidiella neoform ans.

Estudio micolgico
Para el exam en directo se obtiene exudado, esputo o tejido
cerebral (con KOH se hacen m enos densos); si se trata de
lquido cefalorraqudeo (LCR) u orina, deben centrifugarse
previam ente; se realiza con tin ta china sola o diluida en agua
(1:5), y el criptococo se dem uestra fcilm ente com o levadu
ras de 4 a 8 m icrm etros de dim etro, rodeadas p o r u n a cp
sula m ucoide de 1 a 10 m icrm etros de espesor, que no se
colorea con la tin ta y sem eja u n espacio claro; ocasionalm en
te hay seudofilam entos (figuras 20-18, 21-3 y 21-4).
Tam bin son tiles el citodiagnstico de Tzanck, y el
exam en directo con hidrxido de potasio que ayuda a des
tru ir otros m icroorganism os, clulas y artefactos que pued en
confundirse con la levadura. Los frotis son m enos eficaces,
p ueden teirse con PAS o tcnica de Papanicolaou, se obser
van las levaduras rodeadas de un a cpsula que capta poco el Figura 21-4. Cryptococcus sp, examen con tinta china [A , B y C).
colorante.
Los cultivos deben llevarse a cabo en m edio de Sabouraud
u otros m edios de cultivo sin ciclohexim ida (A ctidione) que a 15 m icrm etros de dim etro con su cpsula; algunas gene
inhibe su crecim iento; el desarrollo es ptim o entre los 32 y ran blastosporas en u n o o dos p u n to s de su circunferencia,
37 C, y se inhibe a 40 C. Para evitar contam inacin se usan rodeadas de u n a cpsula. La presencia de seudom icelios es
m edios con antibiticos antibacterianos. En general, el m uy rara. Si la cepa genera cpsulas pequeas, se estim ula su
hem ocultivo resulta positivo, as com o el cultivo de orin a y produccin m ediante siem bra en agar chocolate e in cu b a
de secrecin prosttica obtenida p o r masaje. cin a 37 C en atm sfera de C 0 2.
En prim ocultivos, las colonias se desarrollan en 48 h, las En caso de sem brar m uestras m uy contam inadas, com o
cuales son blancas, am arillentas o caf (m arrn) m uy claro, esputo, exudados o excrem ento, se recom ienda em plear el
lisas y brillantes; en cinco a ocho das adoptan u n a ap arien agar niger (Guizotia abyssinica) (figura 21-5C).
cia m ucosa, se escurren y recuerdan el aspecto de la leche Cryptococcus no ferm enta los azcares, lo cual se com
condensada (figura 21-5B). Al exam en m icroscpico de la p rueba fcilm ente al efectuar la p rueba en glucosa. Se prepara
colonia con tinta china se observan levaduras redondas de 7 u n a batera de tubos con soluciones de distintos azcares:
246 Seccin V - Micosis oportunistas

Figura 21-5. Colonia de Cryptococcus neoform ans. A ) Cultivo joven. B ] Cultivo viejo. C) Cultivo en medio de Staib, colonia blanca ( Candida)
y colonia marrn ( Cryptococcus ]. D] Viraje a azul cobalto en agar canavanina-glicina-azul de brom otim ol sdico si hay C. gattii.

glucosa, dextrosa, galactosa, m altosa, rafinosa, celobiosa, tre- Para la enferm edad experim ental, se p rep ara solucin
halosa, sacarosa y xilosa. Se incuban a tem peratura am biente salina con 106 m icroorganism os p o r m ililitro y se inoculan
durante cinco a siete das; la prueba resulta positiva si se seis ratones blancos p o r va intravenosa (0.2 m i), intraperito-
observa turbidez; asim ila dextrosa, galactosa, m altosa y saca neal (0.5 mi) o de preferencia intracerebral (0.02 a 0.04 mi).
rosa. En agar de h arina de m az (corn meal) pierde los m ice Causa enferm edad generalizada m o rtal en 8 a 30 das. Cada
lios. Es ureasa-positivo, es decir, hidroliza la urea y alcaliniza dos a cuatro sem anas se sacrifica u n anim al, se practica
el pH ; para esta prueba se puede utilizar el m edio urea-indol autopsia, y se observa el parsito en el cerebro y las visceras.
(C hristensen) que se em plea para enterobacterias (a 37 C el Para aislam iento del suelo o de excretas de aves, estos
rojo fenol, de color am arillo, cam bia a rojo-violceo en 3 a 6 h p ro d u cto s se recolectan en bolsas de polietileno, las cuales
por form acin de carbonato de am onio) (figura 21-6). deben llevarse en pocas horas al laboratorio, do n d e se p ro ce
C. neoformans es el nico del gnero que utiliza la enzi de a colocar 5 g de tierra con tam in ad a o excretas en 30 m i de
m a fenoloxidasa; es posible efectuar esta pru eb a al hacer el solucin salina al 0.85%, se agitan y hom ogenizan du ran te 15
cultivo en un m edio con semillas pulverizadas de Guizotia m in y se dejan reposar 30 m in; del sobrenadante se tom a u na
abyssinica (m edio de Staib o agar de semillas de niger o agar asada y se siem bra en m edio de Sabouraud sim ple o adicio
cido cafico), donde adopta u n color ocre (fenoloxidasa- nado con u n antibitico, y se incuban a 25 y 30 C durante
positivo). Tam bin se puede sem brar en u n m edio preparado tres a cinco das. Para aislam iento del am biente areo, se
con semillas de girasol (Helianthus annuus) o en agar cana- dejan cajas de Petri con el m ism o m edio de cultivo expuestas
vanina-glicina-azul de b rom otim ol sdico (CGB), y si la al aire du ran te 10 m inutos.
pru eba resulta positiva, ocurre un cam bio de color del m edio
del am arillo oro al azul cobalto (figura 21-5D).
C. neoformans se diferencia de otras levaduras no p at
Datos histopatolgicos
genas del gnero Cryptococcus porque utiliza galactosa, pero En las lesiones de poco tiem po, se observa u n a im agen m uci-
no lactosa ni nitrato de potasio; crece a 37 C pero m uere a laginosa, debido al gran conglom erado de cpsulas del cripto-
40 a 42 C y es patgeno experim ental (figura 21-7). coco. En lesiones tardas, hay reaccin celular leve o
Captulo 21 - CriptoGocosis 247

Levaduras

No hay falsa filamentacin Falsa filamentacin

Fermentacin (-} Fermentacin [+] Artrosporas (-] Artrosporas 03


ureasa C+] ureasa (-]

Candida Trichosporon
Inositol [-) Inositol C+] Torulopsis
CCandida]

Rhodotorula C ry p to co ccu s

Figura 21-6. Algoritmo para la posicin del gnero Cryptococcus entre los otros gneros de levaduras patgenas. [Modificada de Segretain
G. Cours Suprieur de Mycologie Mdicale. Institut Pasteur. Paris 1980.]

C ry p to co ccu s

Ureasa [+]
Inositol [+)

N03 M NO, M
Maltosa [+3

Sacarosa [-] o dbil Sacarosa [+] Sacarosa [-] Sacarosa [+3

I I I
C. gastricus C. terreus C. albidus
Lactosa [-] Lactosa [+3

Galactitol [-] Galactitol [+] Almidn [-) Almidn [+]

\ i I
C. uniguttulatus C. flavus Crecimiento en
gelosa de malta

37 C C-] 37 C C+D
Sin bao Caf [marrn]
I \ o negra
Colonia joven C. neoform ans I
en gelosa de malta C. laurentii j
C. ater

1
Rojo naranja Hialina

\ \
C. hungaricus C. luteolus

Figura 21-7. Algoritmo para la clasificacin de las principales especies de Cryptococcus. [Tomada de Segretain G. Cours Suprieur de Myco
logie Mdicale. Institut Pasteur. Paris 1980.]
248 Seccin V - Micosis oportunistas

fluorescentes indirectos), positivos en 77 a 99%; fijacin de


com plem ento y enzim oinm unoanlisis de absorcin (ELISA,
del ingls enzym e-linked im m unosorbent assay), con sensibili
dad de 99% y especificidad de 97%. Los resultados positivos en
una prueba son altam ente indicativos de enferm edad disem i
nada, y los ttulos se correlacionan con la gravedad de la enfer
m edad y la respuesta al tratam iento. El aum ento de anticuerpos
con dism inucin de antgenos indica buen pronstico. Los
resultados positivos falsos (5%) pueden deberse a la presencia
de factor reum atoide, tiem po de incubacin excesivo, o resi
duos de desinfectantes em pleados al tom ar la m uestra.
En el LCR, las alteraciones son leves; hay increm ento de
la presin, leucocitosis p red o m in an tem en te linfocitaria,
aum ento de protenas y, en 50%, hipoglucorraquia. La tinta
china es positiva en 50%, y la aglutinacin de ltex, en 90%.
En pacientes con sida, la m eningoencefalitis casi siempre
se acom paa de recuentos de linfocitos CD4+ de m enos de
100, y la deteccin del criptococo en el LCR se logra en 75%;
se encuentra dism inucin de leucocitos y aum ento de la p re
sin, con anorm alidades leves de protenas y glucosa. La valo
racin de antgenos en suero y LCR es sensible y especfica,
pero da resultados positivos falsos con Trichosporon spp.
Las radiografas de trax m u estran condensacin de las
bases pulm onares; infiltrados alveolares, intersticiales o
m iliares; lesiones en m oneda, o cavidades, as com o derram e
pleural; en pacientes in m unocom petentes, p red o m in an las
opacidades en los lbulos superiores. En huesos se observan
lesiones lticas sin periostitis. La tom ografia de la cabeza q u i
z revele lesiones p arenquim atosas e hidrocefalia; tal vez se
observen m asas de aspecto tum oral, abscesos o lesiones
qusticas.
En to d o paciente con criptococosis deben practicarse
Figura 21-8. Cryptococcus neoform ans, examen histopatolgico.
A ) Levadura [C om ori-Crocott, 40x], B ] Levaduras abundantes en pruebas de anticuerpos co n tra V IH .
un paciente con SIDA [M ucicarm n, 40x). Cryptococcus se ha dividido en seis genotipos de acuer
do a diferentes com binaciones de sus cuatro bandas m ayo
res. En la deteccin del polim orfism o h an sido tiles:
electroforesis de enzim as m ultiloci, cariotipo electrofortico,
granulom atosa; se encuentran num erosos linfocitos, eosin- huellas dactilares genticas (fingerprinting), reaccin en
filos, histiocitos y clulas gigantes. C uando la reaccin es cadena de la p olim erasa (PCR, del ingls polymerase chain
granulom atosa, hay pocas levaduras y, si es poco inflam ato reaction), y el anlisis de polim orfism o del cido desoxirri-
ria, son m s abundantes (figura 21-8). R ara vez se observan bonucleico (DNA) am plificado con cebadores o iniciadores
necrosis caseosa y calcificacin. En el cerebro pred o m inan las (primers) arbitrarios (RAPD, del ingls random amplified
lesiones lticas con cavidades, y en los pulm ones, la fibrosis. polym orphic DNA).
Con hem atoxilina y eosina, las levaduras se observan
rodeadas de un espacio claro que corresponde a la cpsula,
se visualizan m s fcilm ente con el PAS (cido pery d ico Diagnstico diferencial
de Schiff), y tinciones de G iem sa, hierro coloidal, G om ori-
Las form as pulm onares, con histoplasm osis (figura 17-3), coc-
G rocott y fundam entalm ente con m ucicarm n, que tie las
cidioidom icosis (figura 16-4) y neoplasias; las cutneas, con
cpsulas (figura 21-8); no se tie con rojo Congo. Las levadu
acn, foliculitis, furunculosis, m olusco contagioso, actinom i-
ras se pueden confundir con los cuerpos am iloides de la
cosis (figura 24-1), m icobacteriosis, ectim a, hipoderm itis, vas
m dula espinal.
culitis y pioderm a gangrenoso. Tam bin con m eningitis
tuberculosa, carcinom atosis m enngea o enferm edades vira
Datos de laboratorio les; en huesos, con coccidioidom icosis (figura 16-8).
En el estudio m icolgico debe diferenciarse de Candida
En suero y LCR se realizan pruebas para buscar antgenos, spp (figuras 20-15 y 20-22), M alassezia spp (figuras 7-7 y
com o aglutinacin de partculas de ltex (sensibilidad de 90 a 7-8), H. capsulatum (figura 17-8) y Blastomyces dermatitidis
95% y especificidad de 93 a 98%) o anticuerpos (anticuerpos (figura 19-7).
Captulo 21 - Criptococosis 249

(solo o en com binacin con 5-fluorocitosina, 100 m g/kg/


Tratamiento da), se recom ienda com o tratam iento de sostn a largo pla
A nfotericina B, 0.4 a 0.7 m g/kg/da durante 10 sem anas, o zo; pero genera u n ndice de recurrencia m s alto. El co m
dosis pequeas y progresivas cada dos a tres das, con dosis puesto m s idneo es el fluconazol p o r su penetracin al
total de 1 a 2 g; es necesario hospitalizar al paciente durante cerebro; hay presentacin para uso intravenoso. En sujetos
la utilizacin de este frm aco (vase cap. 35). inm unocom petentes, los derivados azlicos se utilizan dos a
Por va oral, 5-fluorocitosina (5-FC), 150 m g/kg/da en seis meses; en pacientes con sida, de p o r vida. No se reco
cuatro dosis; se observa resistencia rpida a este m ed icam en m ien d an los nuevos antifngicos com o el voriconazol y la
to; en pacientes con sida y m eningitis se recom ienda com bi caspofungina.
nada con anfotericina B durante dos sem anas, seguido de
fluconazol, 400 m g/da, p o r un m nim o de 10 sem anas.
En sujetos con m eningitis, si no hay respuesta est ju sti Pronstico
ficado el uso de anfotericina B por va intratecal, sin so brepa
D epende fund am en talm en te de la enferm edad de base. Las
sar de 1 mg; se diluye en 5 m i de LCR antes de adm inistrarla,
presentaciones prim aria, p u lm o n ar y cutnea pueden curar
y se aplica cada dos a tres das. Las alternativas m enos txicas
solas; hay form as cutneas y seas crnicas y lentam ente
com prenden la anfotericina B liposom al o de com plejos lipi
progresivas; la evolucin de la enferm edad p u lm o n ar es m uy
deos (3 a 6 m g/kg/da). D ada la presin alta del LCR, en la
variable. Los casos m enngeos y en pacientes con SIDA gene
p rim era sem ana de tratam iento se pueden em plear deriva
ran m o rtalid ad de 75 a 100%. La afeccin prosttica es
ciones ventriculoperitoneales, v entriculostom a o tratam ie n
im portante, pues puede ser u n reservorio en el transcurso
to con m anitol si la presin supera los 250 m m H 20 o los
del tratam iento. En los pulm ones es posible observar coloni
estudios de im agen indican que hay aum ento de la presin
zacin asintom tica.
intracraneal.
En caso de intolerancia a la anfotericina o falta de d ispo
nibilidad de las form as liposom ales, se puede utilizar flucona
zol en u na dosis diaria total de 400 a 800 mg. Este frm aco
Prevencin
tam bin se em plea despus de adm inistracin de anfotericina El excrem ento de palom a supuestam ente contam inado se
durante dos sem anas, u na vez que se logra m ejora clnica, o m ezcla con tierra o se expone a la luz. La criptococosis es
com o prim era eleccin en pacientes inm unocom petentes m s frecuente en sujetos con SIDA, de raza negra, varones, o
o con form as m enngeas leves, en dosis de 150 a 450 m g/da usuarios de drogas p o r va intravenosa. El riesgo en pacien
durante seis meses; com o segunda alternativa se em plea itra- tes con infeccin p o r V IH es m ayor cuando los recuentos de
conazol. linfocitos CD 4+ son de m enos de 100. Los triazoles son p re
O tra opcin es el m iconazol, 10 m g/kg, aplicados ventivos en adultos y adolescentes con recuentos de linfoci
m ediante venoclisis en dosis divididas cada 8 h. Los efectos tos CD 4+ m enores de 50; el fluconazol es el m edicam ento
txicos m s im portantes son flebitis, toxicidad hem atolgi- recom endado en inm unodeficientes. Se en cu en tran en estu
ca, hepatitis e incluso paro cardiorrespiratorio. dio vacunas y anticuerpos m onoclonales; se ha creado una
Por va oral se utiliza ketoconazol, 200 a 400 m g/da. El vacuna conjugada con toxoide tetnico y glucuronoxilom a-
itraconazol, 200 a 400 m g/da p o r periodos de 6 a 12 meses nan o en m odelos en animales.

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250 Seccin V - Micosis oportunistas

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22 Zigomicosis

En 1855, G ottlob F. K urchenm eister com unic el prim er Taxonoma


caso en u n paciente con cncer pulm onar. Llam al m icro o r
Reino: Fungae
ganismo M ucor y dibuj en su descripcin las hifas cenocti-
Divisin: Eum ycota
cas y los esporangios.
Filo (Phylum): Zygom ycotina
En 1884, L. Lichteim aisl los m ucorales del pan. E stu
Clase: Zygomycetes
di la enferm edad experim ental en conejos, y acu los tr
O rden: M ucorales y E ntom ophthorales
m inos de M ucor corymbifera y M ucor rhizopodiformis. En
1885, A rnold P altauf cre el trm in o m ucorm icosis, descri
bi el prim er caso rinocerebral disem inado y m ortal; sin
obtener el cultivo, denom in al hongo M ucor corymbifera
Mucormicosis
(hoy M ycocladus [Absidia corymbifera]). En 1886, W. L indt Sinonimia
describi M ucor pusillus y M ucor racemosus en seres h u m a H ifom icosis destruens, saprolegniasis.
nos y en anim ales. En 1895, V. H era aisl u na especie de
M ucor en u n a caverna p u lm o n ar de u na m ujer que m uri Definicin
por cncer heptico. En 1922 y 1929, C. M. C hristiansen des
cribi la prim era infeccin en anim ales. En 1943, J. E. Gre- M icosis que se origina p o r hongos opo rtu n istas del orden
M ucorales, p rincipalm ente Rhizopus, M ycocladus (Absidia),
gory, A. G olden y cois., en u n trabajo considerado clsico,
M ucor y Rhizom ucor. Es cosm opolita y poco frecuente. P ue
com unicaron tres casos rinocerebrales en el Johns H opkins
de te n er p resen tacio n es rin o cereb ral, p u lm o n ar, g astro in
Hospital, de Baltimore.
testinal, cutnea o disem inada. C ausa trom bosis y es de
En 1956, C hester W ilson E m m ons cre el trm ino fico-
evolucin aguda, generalm ente m ortal.
micosis para las enferm edades p o r hongos tradicionalm ente
colocados en la clase Phycomycetes, e inclua infecciones por
M ucorales y E ntom ophthorales. Este trm ino se sigue u tili Datos epidemiolgicos
zando, pero los taxonom istas lo han criticado m ucho porque Es cosm opolita, los m icroorganism os se aslan en todo el
esta clase ya no se acepta, y los hongos previam ente clasifica m u n d o sin im p o rtar datos geogrficos o climatolgicos. No
dos en ella se transfirieron a dos subdivisiones: Zygomycoti- se conocen bien las caractersticas epidem iolgicas de los
na y (M astigom ycotina) Oomycetes. hongos, po rq u e en un porcentaje alto de los pacientes no se
En 1957, R. D. Baker volvi a utilizar el trm ino m u co r realizan cultivos.
micosis y reuni u n a decena de casos en 75 aos. En 1962, Hay pocas series en nios; p red o m in a en prem aturos de
Roberts inform la m odalidad cutnea. En 1968, Betty M. bajo peso al nacer, grupo en el cual la m o rtalid ad es de 72%.
Clark propuso seguir usando el trm in o m ucorm icosis para Se en cu en tra en 8% de las autopsias de sujetos con leucem ia
las infecciones po r M ucorales, y cre el de entom oftorom i- y en 2% de las de receptores de trasplante de m dula sea. A
cosis. En 1976, Libero Ajello, D avid F. D ean y R ichard S. p artir de 2002 se ha n o tad o u n increm ento en unidades de
Irw in aislaron Saksenaea vasiformis a p artir de un paciente trasplantes de m dula sea debido al uso de voriconazol
que recibi glucocorticoides despus de u n accidente auto com o profilctico en aspergilosis. La m o rtalid ad es de 50%.
movilstico. De la m ucorm icosis cutnea prim aria, slo se han infor
m ado 72 casos en el m undo. Afecta a am bos sexos; p red o m i
Sinonimia n a en adultos jvenes, es rara en nios, se ha observado en
prem aturos bajo vendajes oclusivos. No m uestra vnculo con
Ficomicosis.
la ocupacin, ni hay tran sm isi n de u n a p ersona a otra.
Los factores predisponentes son diabetes m ellitus, n eo
Definicin plasias hem atolgicas (leucem ias), alteraciones en el sistem a
E nferm edades de seres h um anos y anim ales ocasionadas por de la transferrina, q u em aduras extensas, trasplantes, uso de
hongos oportunistas, m uy difundidos en la naturaleza, de la drogas p o r va intravenosa, uso de glucocorticoides en g ran
clase Zygomycetes (Phycom ycetes), que com prenden dos des dosis, terapia con deferoxam ina y, a largo plazo, trau m a
grupos del orden M ucorales y E ntom ophthorales, los cuales tism os, cirrosis heptica, insuficiencia renal (que prolonga la
dan lugar a m ucorm icosis y entom oftorom icosis, respectiva circulacin en el to rren te sanguneo de com plejos de hierro)
m ente. o talasem ia, as com o uso de vendas, esparadrapos, abatelen-

251
252 Seccin V - Micosis oportunistas

Cuadro 22-1. Clasificacin de Mucorales


Mucor

Familia Esporangio Esporangiosporas

Mucoraceae Rhizopus [Ehrenberg, Corda, 1838]


R. oryzae/arrhizus [Fischer, 1892]
R. rhizopodiformis [[Cohn, Lichtheim] Zopf, 1890]
R. stolonifer [[Ehrenberg, Fries] Vuillemin, 1902]
Mucor [Micheli, Saint Amans, 1821]
M. circinelloides [van Tiegham, 1875]
Rhizomucor [[Lucet, Costantin] Wehmer y Vuille
Columela Apfisis
min, 1931]
R. pusillus [[Lindt] Schipper, 1978] Absidia [Van
Tieghem, 1876]
A. corymbifera [[Cohn] Saccardo, Troter, 1912]
Reproduccin asexual de zigom icetos
M. corymbifer [[Cohn] Vnov, 1991]
Mortierellaceae Apophysomyces elegans [Misra, Srivastava, Latas,
1979]
Mortierella [Coemans, 1863]
M. wolfii [Mehrotra, Baijal, 1963]
Zigforos Septos
Cunninghame- Cunninghamella bertholletiae [Lender, 1908] gametangiales
llaceae
Saksenaeaceae Saksenaea vasiformis [Saksena, 1953]
Thamnidiaceae Cokeromyces recurva tus*
Syncephalas- Syncephalastrum
traceae
*Hongo dim orfo con crecim iento de levadura a 37 C, esporangio la con
pocas esp o ras, so sten id a en largos y cu rv ad o s pedculos que n acen de
la v escu la frtil.

Zigospora
guas e hisopos contam inados. En pacientes infectados p o r Reproduccin sexual en zigom icetos
virus de la inm unodeficiencia h u m a n a (V IH ), y en aquellos
con SIDA (sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), los
factores predisponentes son recuento bajo de linfocitos
CD 4+, n eutropenia y uso de drogas p o r va intravenosa.
En M xico los casos son espordicos y se diagnostican
en hospitales de tercer nivel; el m s frecuente es R. oryzae (R .
arrhizus). En Estados U nidos se calculan 40 casos p o r ao, y
se consideran las m icosis graves que se observan con m ayor
frecuencia en inm unodeficientes.
En el ganado vacuno ocasionan abortos y m astitis, y en
cerdos, enferm edad gstrica.

Etiopatogenia
Es ocasionada po r Zygomycetes, grupo de hongos aerobios y
filamentosos, relativam ente prim itivos, m uy difundidos y
saprofitos de suelos hm edos con alto contenido de n itr g e Figura 22-1. Caractersticas microscpicas de Mucorales. [Modifi
no, y alim entos com o el pan y vegetales en descom posicin. cada de Court Suprieur de Mycologie Mdicale. Paris: Institut Pas
Los que actan com o patgenos son term otolerantes; pueden teur 1980.)
form ar parte de la flora gastrointestinal y genitourinaria, en
cuyo caso m odifican su estructura y producen blastosporas y porus var. rhizopodiformis (10 a 15%), Mycocladus corymbifer
clam idoconidios. Estas form as se generan en condiciones (A. corymbifera) (2 a 3%) y R. pusillus; el 10% restante se o ri
am bientales especiales, y se estim ulan en el laboratorio en gina p o r las otras especies. Son poco frecuentes Cunningha-
u na atm sfera de dixido de carbono. La clasificacin e id en mella bertholletiae y Apophysomyces elegans; R. miehei se
tificacin se basan en su estado anam orfo (cuadro 22-1). considera sim ilar a R. pusillus (figura 22-2, y cuadros 22-2 y
Se h an descrito 867 especies de Zygomycetes; tan slo de 22-3).
M ucorales existen 14 familias. En 90%, el padecim iento Los hongos son p rcticam en te avirulentos, y se co n si
depende de: R. oryzae (R . arrhizus) (60%), R hizopus micros- dera que hay resisten cia n a tu ra l a la in fecci n, quiz
Captulo 22 - Zigomicosis 253

Esporangio esfrico

Figura 22-2. Caractersticas especficas de Mucorales. [M odificada de Cours Suprieur de Mycologie Mdicale. Paris: Institut Pasteur, 1980.]

d e te rm in a d a p o r un factor srico fungisttico; actan com o El hongo puede estim ular su propio crecim iento al ligar
o p o rtu n ista s en sujetos con ano rm alid ad es fisiolgicas el hierro libre en receptores de transfusiones m ltiples, o en
com o diabetes m ellitus y dism inucin de la fagocitosis, pero pacientes tratados con quelantes de hierro, com o la defe-
que conservan algn grado de in m unocom petencia. Rhizo- roxam ina, en cuyo caso utiliza sta com o siderforo. En
pus oryzae (R . arrhizus) tiene predileccin p o r diabticos ausencia de estas condiciones, el hongo em plea perm easas
cetoacidticos, dado que en estas condiciones el h ierro u n i con las que cuenta, com o ferrirhizoferrina.
do a protenas com o la transferrina se separa de stas y q u e Por o tra parte, en estudios en anim ales se ha observado
da en form a libre, de m odo que el hongo puede aprovecharlo; que un quelante de h ierro de tipo hidroxipiridinona, conoci
adem s, presenta crecim iento ptim o a 39 C en p H cido, do com o deferiprona, no parece funcionar com o siderforo
en m edio con alto contenido de glucosa, y tiene u n activo para las especies de m ucorales.
sistem a enzim tico cetorreductasa. En pacientes con enfer Las esporas, lo suficientem ente pequeas p ara evadir los
m edades m alignas de la sangre y que reciben citotxicos m ecanism os de defensa de las vas respiratorias superiores,
potentes, o con otras causas de n eu trop enia (que se conside p en etran p o r los pulm ones hasta los espacios alveolares; se
ra el principal factor), com o anem ia aplstica, no se genera adquieren p o r inhalacin en un am biente cerrado (excava
u na respuesta adecuada contra estos hongos. ciones, construcciones o sitios con sistem as de ventilacin
254 Seccin V - Micosis oportunistas

Cuadro 22-2. Formas clnicas y agentes causales Cuadro 22-3 Forma clnica, agente causal y factores
de mucormicosis predisponentes

Rinocerebral Factor predisponente asociado


R. oryzae,* A. corymbifera (M. corymbiferX C. bertholletiae, 5. Forma clnica principalmente
vasiformis, A. elegans, M. ramosissimus
Rinocerebral*/orbitaria Diabetes no controlada
Pulmonar
Pulmonar**/cutnea/orbitara Neoplasias [neutropenia pro
R. oryzae,* A. corymbifera (M. corymbiferX C. bertholletiae, R.
longada y quimioterapias]/
pusillus
tratamiento para aspergilosis
Gastrointestinal
pulmonar
A. corymbifera [M. corymbiferX* R. oryzae, M. microsporus var.
Pulmonar/diseminada/ rinoce Trasplante de clulas madre o
rhizopodiformis
rebral mdula sea/inmunosupre-
Cutnea
sores
R. pusillus,* R. microsporus var. rhizopodiformis, R. oryzae,
CutneaVpulmonar/diseminada Trasplante de rganos slidos
A. corymbifera (M. corymbiferX C. bertholletiae, A. elegans, 5.
Cerebral, cardiaca, cutnea, Inyeccin intravenosa de drogas
vasiformis
diseminada
Diseminada
Gastrointestinal**/ diseminada Malnutricin/pica/inmunosupre-
R. oryzae, R. pusillus, A. corymbifera (M. corymbiferX C. bertholle
sores
tiae, 5. vasiformis, A. elegans
Diseminada,*** pulmonar, rinoce Terapia con deferoxamina
*E1 m s frecuente. rebral, cutnea, gastrointesti
nal, cerebral primaria
Sin condiciones subyacentes Cutnea, pulmonar, rinocerebral,
gastrointestinal
contam inados), o pueden aspirarse a p artir de un a localiza
cin rinocerebral; pen etran al tubo digestivo p o r ingestin, y M odificado de K ontoyiannis DP, Lew is RE. Invasive zygom ycosis: U p
date on path o g en esis, clinical m an ifestatio n s an d m anagem en t. Infect
a m ucosas p o r traum atism os, p o r infecciones previas recien Dis Clin N A m 2006;20:581-607.
tes, o se relaciona con quim ioterapia (aunque no se conoce *R. oryzae; **M. corymbifer [A. corymbifera); fR. pusillus; ***R. rhizo-
podiformis.
bien el m ecanism o, se cree que predispone el dao previo de
la superficie epitelial). Las form as cutneas se han relaciona
do m s frecuentem ente con traum atism os directos, picad u
ras de insectos y tatuajes con equipos contam inados. U na vez lientas, que cubren la superficie del agar. Se caracteriza p o r la
que las esporas pen etran en el organism o, se desarrollan en presencia de estolones y rizoides m uy pigm entados, as com o
tejidos profundos, invaden vasos p o r m edio de la adhesin a p o r esporangiforos aislados o en grupos que nacen d irecta
protenas de m atriz subendotelial (incluyendo lam inin a y m ente de los n udos y estn en la p arte opuesta a los rizoides
colgeno tipo IV), perforan las paredes y causan trom bosis (figuras 22-1 y 22-2). El esporangio generalm ente es globoso
con necrosis consecutiva; y dada la afeccin vascular grave, con apfisis y colum ela m uy m arcados; despus de la rotura,
es fcil la disem inacin hem atgena hacia otra ubicacin. la apfisis y la colum ela se colapsan en form a de som brilla o
Las hifas que se observan en los tejidos son m uy gruesas som brero chino; las esporangiosporas son globosas u ovoi
com o p ara ser fagocitadas, y al parecer los neutrfilos y los des, hialinas o de color caf (m arrn). Se h an reconocido tres
m acrfagos tienen un papel im p o rtan te en destruirlas, p u es grupos: R hizopus stolonifer (R . sexualis, R. americanus, R.
to que, entre otros m ecanism os, actan p o r m edio de la sn nigricans), R. microsporus var. rhizopodiformis, y R. oryzae
tesis y la liberacin de m etabolitos oxidativos, pptidos (R. arrhizus).
catinicos y defensinas. N o se conoce bien la intervencin de R hizopus oryzae (R . arrhizus, W ent y P rinsen) tiene dis
sustancias txicas y enzim as en la virulencia; sin em bargo, se trib u ci n m undial, con m ayor prevalencia en lugares tro p i
ha sugerido que las esporangiosporas son capaces de secretar cales y subtropicales. Es el agente m s frecuente de
proteasas y toxinas que d aan las clulas endoteliales; asi zigomicosis; causa 60% de los cultivos positivos y cerca de
m ism o, estudios in vitro en plantas revelan que las hifas de 90% de las m odalidades rinocerebrales; ocasionalm ente o ri
m ucorales tienen la capacidad de secretar m etabolitos anti- gina lesiones cerebrales en individuos con leucem ia y en
m itticos, lo cual dism inuye la respuesta in m u n itaria frente drogadictos.
a estos organism os. Probablem ente la patogenicidad se rela
cione con la susceptibilidad del husped, m ejor que con el
Mucor spp
potencial patognico del hongo. D an colonias algodonosas de color b lanco-am arillento y cre
cim iento rpido, las cuales se to rn an oscuras con el d esarro
llo de los esporangios. Los esporangiforos son rectos,
Especies causales
sim ples o ram ificados. Este gnero y R hizom ucor tienen
Rhizopus spp esporangios grandes (60 a 300 m icrm etros), globosos o
Este gnero se asocia a sustratos, com o suelo, plantas y fru esfricos y sin apfisis, y con colum ela bien desarrollada; al
tas; la m ayora crece en cultivo aun a tem peraturas altas; se rom perse el esporangio queda u n collarete conspicuo; las
usa en la ferm entacin de alim entos, y es patgeno p ara a n i esporangiosporas son hialinas o color caf (m arrn), globo
males y seres hum anos. D a colonias de crecim iento rpido, sas o elipsoidales, de paredes lisas o finam ente o rnam entadas
algodonosas, al principio blancas y luego grisceas o am ari- (figuras 22-1 y 22-2). Se diferencia de M ycocladus (A bsidia),
Captulo 22 - Zigomicosis 255

Rhizopus y Rhizom ucor p o r la ausencia de estolones y rizoi Cunninghamella bertholletiae ( C elegans] [Domsch,
des. Las claves p ara su identificacin son crecim iento a 40 Gams, Anderson, 1980 [Stadel]]
C, esporangiforos m ayores de 1 m m de altura, rizoides con
El gnero Cunninghamella tiene siete especies, pero slo una
ram ificaciones secundarias, y esporangios de 100 a 240
causa en ferm edad en seres h u m an o s y animales. Se relaciona
m icrm etros de dim etro. La especie m s frecuente es M.
con im plantacin traum tica e inm unosupresin. Se asla en
circinelloides y M . ramosissimus, y son raras M . rouxii y M.
zonas de clim a m ed iterrn eo o subtropical. El gnero se
racemosus. caracteriza p o r colonias de crecim iento rpido, de color
blanco o gris, con esporangiforos rectos y ram ificados, que
M ycodadus spp ( Absidi)
term in an en vesculas piriform es o globosas donde se desa
Tiene 21 especies, pero M. corymbifer (A. racemosa, C ohn, rrollan las esporangiolas globosas u ovoides, finam ente equi-
Saccardo y Trotter) es la nica especie patgena para an im a nuladas o de paredes lisas (figura 22-2). Puede haber
les y seres hum anos. Es de distribucin universal y se obser zigosporas y clam idoconidios.
va con poca frecuencia. Se caracteriza p o r colonias
algodonosas, de color blanco-grisceo, de crecim iento rp i Mortierella woi [Mehrotra, Baijal, 1963]
do entre 35 y 52 C; tiene estolones arqueados con esp o ran
El gnero Mortierella tiene alrededor de 90 especies, p erte n e
giforos m s o m enos verticilados, hialinos o pigm entados,
ce a la fam ilia M ortierellaceae. Se caracteriza p o r colonias de
que nacen en las zonas internodales, y rizoides escasos y dif
crecim iento rpido, de color gris-am arillento, que dan el
ciles de visualizar que se form an en el p u n to de contacto con
aspecto de olas o lbulos; produce esporangios pequeos sin
el sustrato en el n u d o (figuras 22-1 y 22-2); estas caractersti
colum ela, con esporangiforos sim ples o ram ificados; se
cas lo separan de Rhizopus. Los esporangios son relativa
observa u n collarete cuando se rom pen; las esporangiospo
m ente pequeos (10 a 40 m icrm etros), globosos o
ras son globosas o elipsoidales. Puede hab er clam idoconi
piriform es, y se sostienen p o r u n a apfisis caracterstica en
dios. Slo M. wolfii es patgena p ara anim ales, y ocasiona
form a de em budo y colum ela cnica. Esto lo distingue de
aborto m ictico bovino, n eu m o n a y m icosis sistmica.
M ucor y Rhizom ucor. Puede haber zigosporas de color rojo-
caf (m arrn). Casi nunca genera enferm edad en seres Saksenaea vasi for m is (Saksena, 1953]
hum anos, pero puede ocasionar m eningitis, lesiones c u t
Esta especie tiene distribucin m undial. Se ha asociado a
neas o renales en inm unodeficientes.
lesiones postraum ticas cutneas y subcutneas, celulitis
Apophysom yces elegans necrosante e infeccin rinocerebral; se h an descrito 16 casos.
El gnero se caracteriza p o r colonias de crecim iento rpido,
(Misra, Srivastava, Latas, 1979]
de color blanco con pigm ento en el reverso, esporangios en
Este hongo se ha asociado con quem aduras, lesiones de la form a de botella con colum ela y rizoides sim ples y p ig m en
pared abdom inal y osteom ielitis, no con diabetes. El factor tados, colum ela p ro m in en te en form a de dom o, y esp o ran
predisponente de m ayor im portancia es la im plantacin giosporas pequeas y oblongas (figura 22-2). La identificacin
traum tica cutnea; se han descrito 13 casos. La colonia es de es difcil, pues con frecuencia no esporula en el prim oaisla-
color blanco-crem oso, y crece con rapidez a 42 C. Tiene m iento; se debe subcultivar en agar-papa, h arin a de maz
esporangiforos no ram ificados, rectos o curvos, con apfisis (corn m eal) o Czapek.
en em budo, colum ela hem isfrica con u n engrosam iento
p igm entado subapical que constrie el lum en del esporan- Syncephalastrum racemosum
giforo debajo de la apfisis; los rizoides son hialinos y las
Slo se conoce la especie S. racemosum. Las colonias son
esporangiosporas, piriform es, al principio hialinas y luego
blancas o grises, crecen entre 20 y 40 C. Se caracteriza p o r
pigm entadas.
u n esporangiforo que term in a en u n a vescula de 20 a 30
m icrm etros o m erosporangio, en d onde nacen esp o ran
Rhizom ucor spp [De Hoog, Guarro, 1995]
giosporas en cadenas que dan la im presin de u na cabeza
El gnero R hizom ucor originalm ente se describi com o aspergilar.
M ucor, del que se distingue p o r la presencia de estolones y
rizoides poco desarrollados en la base de los esporangifo
ros, y p o r la term otolerancia de sus tres especies: R. miehei,
Cuadro clnico
R. pusillus y R. tauricus. Las tres son en potencia patgenas Se desconoce cunto d u ra el p erio d o de incubacin, pero se
para anim ales y seres hum anos. cree que es breve. En general, es u n a enferm edad aguda y
R hizom ucor pusillus tiene distribucin m undial, el m ice m ortal; casi n u n ca se diagnostica en vida. El sntom a ms
lio es de color gris a gris-caf (m arrn); los esporangiforos com n es la fiebre (51%) aun du ran te antibioticoterapia. Las
son sim podiales, pigm entados y ram ificados, con u n tabique m anifestaciones clnicas d ependen de la va de entrada del
debajo del esporangio globoso; la colum ela es oval o p irifo r hongo y de la enferm edad predisponente, pero desde el p u n
me; las esporangiosporas, hialinas y globosas. Puede haber to de vista m orfolgico casi siem pre se observan datos de
zigosporas y asim ila sacarosa. R. miehei es raro, causa m a sti isquem ia y necrosis que son caractersticos. Se distinguen las
tis bovina, y da zigosporas de color rojo o caf (m arrn) glo siguientes presentaciones clnicas: rinocerebral (39%), p u l
bosas. m o n ar (24%), gastrointestinal (3%), cutnea (19%); y el resto
256 Seccin V - Micosis oportunistas

Figura 22-3. Mucormicosis, lesiones iniciales.

lo constituyen form as m enos frecuentes com o la cerebral


prim aria, renal, localizada a otros rganos slidos, y d isem i
nada.
Se han observado ciertos factores predisponentes aso
ciados a cada form a de presentacin clnica (cuadro 22-3).
La m odalidad rinocerebral se inicia en el paladar, la
faringe o los senos paranasales, y se extiende p o r co ntigi
dad o p o r grandes vasos y nervios. Afecta la nariz, los ojos, el
cerebro y las m eninges. En las alas y el tabique nasales, as
com o en las mejillas, al principio se observan pequeas zonas
de necrosis de color rojizo o negro, que luego aum en tan de
tam ao (figura 22-3).
En ocasiones hay sensacin de opresin sobre la cara,
congestin nasal, cefalea, hipersensibilidad dental, alteracio
nes olfatorias, rinosinusitis o pansinusitis con secrecin nasal
sanguinolenta, y celulitis periorbitaria; en ocasiones hay
m anifestaciones auriculares y auditivas. P osteriorm ente q u e Figura 22-4. A ] Mucormicosis, secuelas destructivas centro-fa-
ciales y mucormicosis cutnea primaria. B ] Mucormicosis mortal
dan fstulas o lceras que abarcan la piel, el tejido celular
en paciente hematolgico.
subcutneo y partes blandas, incluso con perforacin del
tabique nasal y del velo del paladar (figura 22-4); tam bin
llega a afectar el V y VII pares craneales. En 50% de los esputo hem optoico secundario a necrosis del parn q u im a
pacientes aparecen lceras necrticas durante los tres p rim e pulm onar. Es posible que invada tejidos blandos y suscite
ros das de la infeccin). En los ojos se p resen tan edem a celulitis de la pared torcica. Se puede disem inar al p u lm n
palpebral, celulitis orbitaria, abscesos periorbitarios y subpe- contralateral y a rganos adyacentes.
risticos, oftalm opleja, ptosis, proptosis, dolor en la rbita, R ara vez desencadena hem optisis secundaria a invasin
lim itacin de los m ovim ientos oculares, fijacin de la pupila, y ro tu ra de vasos mayores. C uando la form a p u lm o n ar se
y alteraciones visuales e incluso prdida de la visin. El exa presenta en in m u n o co m p eten tes se observan sntom as cons
m en de fondo de ojo revela dilatacin de la vena retiniana, titucionales, p rd id a de peso, aneurism as arteriales y obs
trom bosis arterial, e hifas en el h u m o r vitreo. Se debe sospe tru cci n bronquial.
char afeccin p u lm o n ar sim ultnea cuando se encuentra tos La form a gastrointestinal o abdom inal se diagnostica en
seca con stante e intensa. La afeccin al sistem a n ervioso vida slo en 25% de los afectados. P uede hab er ulceracin y
central (SNC) ocurre p o r invasin a travs de los senos trom bosis de la m ucosa esofgica, gstrica o intestinal, lo
cavernosos, y causa abscesos epidurales, subdurales y, oca cual provoca cuadros de peritonitis e leo paraltico; e in clu
sionalm ente, trom bosis del seno sagital (rara vez se observan so puede d a ar otras visceras. Se m anifiesta p o r dolor ab d o
datos m enngeos); sobrevienen obnubilacin, letargo, deli m inal, tiflitis, diarrea, hem atem esis y hem atoquezia o melena.
rio, com a y m uerte en 3 a 10 das. En ocasiones se form an m asas que sim ulan apendicitis abs-
La form a pulm o n ar es rara; slo se han descrito 88 casos; cedada. En recin nacidos p rem aturos origina cuadros de
generalm ente se presenta con fiebre que no cede a pesar de enterocolitis necrosante.
tratam ientos antim icrobianos de am plio espectro; puede dar Se h an descrito casos de abscesos hepticos p o r m uco-
m anifestaciones de bronquitis, bronconeum ona, em bolia o rales en pacientes que ingieren preparaciones m edicinales de
cavitacin pulm onar, con frote y dolor pleural, as com o herb o laria co ntam inadas con M ucor indicus.
Captulo 22 - Zigomicosis 257

La form a renal es excepcional; se sospecha en presencia


A
de dolor en flanco, fiebre y piura estril, sin respuesta a anti-
bioticoterapia.
La m odalidad cutnea es rara; se observa tanto en
pacientes con alteraciones in m unitarias com o en aquellos
con in m u n id ad norm al; o curre en m ujeres que se som eten a
colocacin de prtesis m am arias, en quienes sufren qu em a
duras cutneas, y en recin nacidos prem aturos, as com o en
sitios de inyecciones y de catteres, en heridas p o r accidentes
autom ovilsticos, y bajo vendajes o adhesivos contam inados
(figura 22-4). En 70% se en cuentra el antecedente de u na
herida cutnea y se asocia a inm unodeficiencia (67%), en
especial diabetes, hem opatas y sida. A fecta la piel y el tejido
celular subcutneo, y se m anifiesta p o r pstulas, ulceracio
nes, nodulos, lesiones necrticas (65%) o infartos cutneos
que en ocasiones adoptan un a form a en ojo de toro. O curre
extensin hacia tejido adiposo, m sculos y huesos; sin tra ta
m iento provoca cuadros de fascitis necrosante. Se distinguen
una m odalidad superficial y u n a gangrenosa, e incluso u na
nodular.
Las form as disem inadas generan gran ataque al estado
general, n eum ona y datos de abdom en agudo secundario a
isquem ia intestinal; los sntom as pueden ser m uy vagos.
Tam bin se m encionan la peritonitis en pacientes so m e
tidos a dilisis; infecciones traqueales, m ediastinales, cardia
cas (particularm ente valvulares en usuarios de drogas p or
va intravenosa), otitis, corneales, seas y sndrom e de vena
cava superior.
En todas las presentaciones clnicas, la evolucin cr n i
ca es excepcional.
A lgunos autores han sealado com o datos clnicos
sobresalientes: d ism inucin de sensibilidad en el paladar,
o bstruccin nasal, necrosis del paladar, edem a palpebrai,
p erforacin del tabique nasal, adorm ecim iento de la cara,
secrecin p u ru len ta nasal, ptosis palpebrai, fiebre, afeccin
de los pares craneales III, IV, V y VI, y cefalea.
Se h an inform ado algunos casos en infeccin p o r V IH ,
en especial p o r R. o'ryzae, consecutivos a im plantacin tra u
m tica, y desarrollo de form as disem inadas con abscesos
cerebrales.

Estudio micolgico
Los datos clnicos son fundam entales para el diagnstico, el
cual es necesario confirm ar con exam en directo y estudio
histopatolgico; el cultivo define el gnero y la especie del
Figura 22-5. M ucor sp. A y B) Dos aspectos del cultivo. C] Cultivo
agente causal, pero tiene m ucha im portancia la in te rp re ta en pan.
cin, pues estos hongos se en cuentran m uy difundidos (figu
ras 22-5.a 22-8).
El exam en directo se efecta en esputo, m ucosa nasal, m uy til la observacin con negro de clorazol porq u e colo
tejido necrtico o fragm entos de piezas operatorias, lquido rea los elem entos m icticos con u n to n o grisceo (figura
de lavado broncoalveolar, y en el aspirado de senos parana- 22-9). Se observan filam entos hialinos, cenocticos o m uy
sales u otros exudados; los especm enes deben conservarse poco septados, largos y anchos de 10 a 20 m icrm etros de
hm edos en solucin salina o infusin cerebro-corazn y dim etro, con co n to rn o s irregulares y paredes gruesas; p u e
han de llevarse de inm ediato al laboratorio. Se practica con den verse hifas deform adas y clulas globosas.
solucin de yodopovidona (Lugol) o hidrxido de potasio; El cultivo slo resulta positivo en 30% de las m uestras y
quiz sea necesario para observarlos a ad ir un a gota de alco se realiza a p artir de tejido o btenido p o r desbridam iento o
hol al 95% com o secante para reducir las burbujas de aire; es biopsia. Se utilizan los m edios habituales sin ciclohexim ida
258 Seccin V - Micosis oportunistas

(Actidione); se incuban a tem peratura am biente, y en gene poras (figuras 22-1 y 22-2). A m en u d o es m uy difcil clasifi
ral crecen a 37 C. Las colonias se hacen visibles a p artir de car la especie, pues se basa en p equeos detalles m orfolgicos
las 12 a 18 h despus de la siem bra con excepcin de M ucor o en propiedades fisiolgicas (cuadros 22-4 y 22-5); m uchas
circinelloides. veces slo se identifica el gnero (figuras 22-6 a 22-8). Se
Para inducir fructificacin se utiliza agar lquido, agar- desarrollan tam bin tcnicas m oleculares p ara su identifica
papa (patata), extracto de m alta o Czapek. cin com o reaccin en cadena de la polim erasa-polim orfis-
El crecim iento es rpido, los cultivos estn com pleta m o de lo ngitud de fragm entos de restriccin (PCR-RFLP, del
m ente m aduros a los tres a cinco das; las colonias son eleva ingls polymerase chain reaction, y restriction fra g m en t length
das, cubren toda la superficie del m edio de cultivo, y llenan polym orphism ) y espaciador tran scrito in tern o (ITS, del
p o r com pleto la caja de Petri o el tubo (figura 22-5). Para ingls internally transcribed spacer).
dem o strar su patogenicidad, se precisan aislam ientos rep e ti
dos o seriados y constantes o la presencia del hongo en todos Datos histopatolgicos
los tubos usados con ese fin. La im agen determ inante es la presencia de trom bosis capilar e
Es conveniente observar con la lupa del m icroscopio a hifas fngicas en la luz de los vasos o en las lesiones. La necro
travs de las paredes del tubo, pues esta m aniobra perm ite sis es supurativa con infiltrados inflam atorios de neutrfilos y
percatarse de la presencia de esporangios. En el exam en eosinfilos; hay edem a, y a veces clulas epitelioides y gigantes.
m icroscpico se observan filam entos m uy gruesos sin ta b i Los filamentos son largos y gruesos, m iden 10 a 25 m icrm e-
ques (cenocticos) y ram ificaciones onduladas. C uando hay tros de dim etro, m uestran pocos tabiques, y adoptan form a
esporulacin, se encuentra form acin hom otlica o hetero- de listn (figura 22-9), en ocasiones el tejido procesado puede
tlica de zigosporas y es m uy im p o rtan te describir las estru c estar doblado o m uy com prim ido, entonces los filamentos tie
turas asexuadas de reproduccin, com o esporangiforo nen el aspecto de hifas septadas (y se confunden con Aspergi
(esporocistforo), esporangio (esporocisto) y esporangios- llus). Se p ueden observar clam idoconidios de 15 a 30

Figura 22-7. A ] M ycocladus sp, esporangios piriformes y apfisis muy marcadas. B) Rhizom ucor sp.
Captulo 22 - Zigomicosis 259

Figura 2 2-8 . M ucor sp. A ) Esporangios globulosos. B) No hay apfisis. C] Cunninghamella sp. D) Syncephalastrum sp.

m icrm etros de dim etro y, a veces, m aterial eosinfilo infiltrados difusos inespecficos, cavidades, nodulos e infartos
rodeando las hifas. Es m ejor la observacin con PAS (cido pulm onares. C on tom ografa axial com putarizada (TAC) se
perydico de Schiff) y tincin de G om ori-G rocott. observan nodulos, derram es pleurales y u n signo conocido
co m o sig n o del h alo el cu al co n siste en u n h alo h ip o d e n -
Datos de laboratorio so que rodea u na m asa hiperdensa y que se asocia con riesgo
aum entado de hem optisis masiva. Tam bin es til la TAC de
No hay estudios serolgicos especficos; se tienen estudios
senos paranasales, pulm ones y huesos (figura 22-9).
caseros tipo prueba de enzim oinm unoanlisis de absorcin
(ELISA, del ingls enzym e-linked im m unosorbent assay) para
detectar anticuerpos. Es conveniente el estudio radiogrfico o Diagnstico diferencial
la broncoscopia fibrptica. En el crneo, la radiografa revela R inoesclerom a, linfom as, m icobacteriosis cutnea ulcerosa,
opacidad de senos paranasales sin nivel hidroareo; se diag aspergilosis p u lm o n ar (figura 23-1), am ibiasis o infarto
nostica sinusitis paranasal, pansinusitis y puede haber lesiones intestinal y lcera gstrica. En presentaciones cutneas, con
osteolticas. La tom ografa com putarizada (TC) m uestra edem a hem orrgico agudo de la infancia, p io d erm a gangre
sinusitis o pansinusitis, engrosam iento periorbitario y de las n oso am polloso, eritem a m ultiform e, hem angiom a hem osi-
mucosas con niveles hidroareos, tabique nasal perforado, dertico targetoide, sndrom e de Lyell, enferm edad de
erosin sea o destruccin orbitaria. En los pulm ones los Beh<;et, lupus eritem atoso, sndrom e de Rowell y lesiones por
patrones radiolgicos son mltiples: consolidaciones lobares, radiacin.
260 Seccin V - Micosis oportunistas

A Complicaciones
Infeccin bacteriana o p o r Candida agregada.

Tratamiento
D ebe iniciarse de inm ediato luego del diagnstico; se enfoca
p rincipalm ente en tratar la enferm edad subyacente, en p a rti
cular control de diabetes y de acidosis, y suspensin de los
tratam ien to s con deferoxam ina cuando sea el caso. Es nece
sario institu ir a la vez m edidas quirrgicas, com o desbrida-
m iento; el tratam ien to quirrgico debe ser enrgico y
o p o rtu n o , p o r eso la decisin de cunto tejido elim inar es
crucial, dado que la in tervencin q u irrgica ju n to con el tra
tam ien to m dico da u n ndice de curacin de 50 a 85%; en
cambio, las probabilidades de recuperacin en leucm icos
son m nim as.
El frm aco bsico es la anfotericina B, 1 a 1.5 m g/kg/da
con los riesgos m encionados en el captulo 35; se contina
dos o tres sem anas m s despus de la desaparicin de los
signos. Se to leran m ejor la anfotericina B liposom al y las
dosis de m s de 3 a 5 m g /k g /d a d u ran te 8 a 10 sem anas. En
form as p ulm onares se h an em pleado nebulizaciones de anfo
tericina, 50 m g /d a o reseccin q u irrgica con instilacin
in trap u lm o n ar p o so p erato ria del frm aco. En pruebas de
sensibilidad a antim icticos, R hizopus y Cunninghamella
h an m o strad o resistencia alta a anfotericina B.
T am bin se utiliza ketoconazol, 400 mg; fluconazol, 150
a 400 mg, o itraconazol, 200 m g al da, p ara el control p o ste
rio r de la enferm edad. E n lesiones slo cutneas, los p o rce n
tajes de curacin son de 69%. A nte lesiones necrticas se
recom ienda tratam ien to m dico -q u ir rg ico con utilizacin
de anfotericina B. En estos casos, tam bin se h a utilizado
oxigenacin hiperbrica, interfern-y, factor estim ulante de
colonias de granulocitos, factor estim ulante de granulocitos-
m acrfagos, yod u ro de potasio, e incluso cauterizacin.
H oy en da se considera que el posaconazol (200 m g
cuatro veces al da p o r va oral) es el m ejor m edicam ento
cuando no se tolera la anfotericina B, especialm ente en R hi
zopus sp. (con u n a concentracin m edia in hibitoria <1 ^g/
m i); el voriconazol y el ravuconazol carecen de actividad
co n tra m ucorales, al igual que las eq uinocandinas, com o la
caspofungina (aunque esta ltim a m u estra sinergia in vitro
con la anfotericina, es ineficaz com o m onoterapia). A lgunos
autores h an en co n trad o m o rtalid ad baja con el siguiente
esquem a de tratam iento: reseccin de tejidos blandos y seos
afectados, as com o drenaje etm oidal; en caso necesario,
reseccin p erio rb itaria y enucleacin; cuando hay invasin
de la rbita est indicada la exenteracin. C om o tratam iento
m dico, anfotericina B, 1.5 m g/kg adm in istrad o s p o r veno-
clisis d u ran te 8 a 12 h, hasta llegar a u n a dosis total de 2 a 2.5
g, y fluconazol, 200 m g p o r la m ism a va cada 12 h duran te
20 das, seguido de 100 m g cada 12 horas p o r va oral p o r
otros 35 das. La du raci n p tim a de los tratam ientos debe
individualizarse, porq u e n o hay lm ites precisos; sin em b ar
go, la m ejora de los datos clnicos y en estudios de im genes,
Figura 22-9. A ) Mucormicosis, filamentos cenocticos en examen la ausencia de estru ctu ras fngicas en exm enes directos y
directo con negro de clorazol y B ] biopsia (PA S lOOx). C] TAC, afec biopsias subsiguientes, la ausencia de desarrollo en cultivos
cin de rbita.
Captulo 22 - Zigomcosis 261

Cuadro 22-4. Caractersticas de los mucorales ms frecuentes


Ramifi Tempe
cacin de Presencia ratura 18111
Hongo
Esporangios-
poras Columela Apfisis Esporangio
esporan
giforos
Color de la
colonia
de zigos
poras
mxima de
crecimiento
IMI#
Otras
R h izo m u cor Casi esfricas Ausente Oval o Esfrico, caf En umbela Caf oscuro S* 54 a 58 C Rizoides
pusillus** (3 a 5 micr piriforme (marrn] (sombrilla] ms peque
metros] (50 a os
80 micrme
tros]
M. corym bi- Esfricas o Muy Hemisfrica Piriforme, Blanco a S* 48 a 52 C Esporan-
fer [A bsidia alargadas notoria. o cnica translcido gris. giforo muy
co ry m b ifera j1 (3 a 5 micr Alargada (20 a 50 mi Cris a negro ramificado
metros] crmetros]
R h izo pu s Casi esfri Corta, Piriforme Esfrico, Cris a negro No 52 C
rhizopodifor- cas, truncada negro (80 a
m is * lisas (4 a 6 120 micrme
micrmetros] tros]
R h izopu s Anguladas y Corta sin Casi esf Esfrico, gris Ramificado Caf a gris No 42 a 44 C Collarete en
oryzae/arrhi- estriadas (5 a rotura rica (140 a 200 en nudos sombrero
ZUSt 9 micrme micrmetros] chino
tros]
*H eterotlica.
**En esp ecie de Rhizopu s, el m icelio p re se n ta estolones y rizoides, es decir, ram ificaciones en la superficie u rganos de fijacin, que sem ejan ra
ces. Los rizoides y racim o s de esporangiforos tien en un m ism o origen o nudo. Los esporangiforos no son ram ificados y a m enudo son ang ulares
con su rco s longitudinales.
Los esp o ran g io s so n esfricos, con apfisis poco notorias.
Si hay zigosporas, tien en su sp e n so re s desig u ales [figuras 22-1, 22-2 y 22-6],
t En Mycocladus [Absidia] sp., los estolones y los rizoides son tran sl cid o s y difcilm ente visibles.
Los esporangiforos son m u y ram ificados.
Los esp o ran g io s son piriform es y las apfisis m uy m a rcad as (figuras 22-1, 22-2 y 22-7).
* E sp ecies de Mucor y de Rhizomucor: no hay esto lo n es ni rizoides caracterstico s.
Los esporangiforos n a c e n d irectam en te del su stra to , son ram ificados.
Los esp o ran g io s son globulosos, no hay apfisis.
Si hay zigosporas, p rov ienen de gam etangios isogm icos ( f i g u r a s 22-1, 22-2 y 22-8}.
Saksenaea vasiformis, hongo hialino con esporangiforos de 5 a 10 m icr m e tro s de ancho por 25 a 65 m icro m e tro s de largo en form a de domo,
con cuello largo, las esp o ran g io sp o ras son oblongas o rectan g u lares, los rizoides so n dicotm icam ente ram ificados y pigm entados. T em peratura
m xim a de crecim iento: 44 C.

de seguim iento, y la m ejora de la inm unidad, son todos en las form as pulm onares es de 50 a 70%, y se increm enta
indicadores adecuados. D ada la resistencia al itraconazol, no hasta 95% ante infeccin sistmica. En esta ltim a el p ro n s
se recom ienda com o profilctico; p o r otra parte, profilaxis tico se ensom brece si hay infeccin p o r Cunninghamella o
con voriconazol para aspergilosis se h a asociado con au m en hay deterioro de la funcin renal. Se requiere vigilancia estre
to en la incidencia. cha en conjunto con el oftalmlogo, otorrinolaringlogo,
neurlogo e incluso el n eurocirujano en el caso de infecciones
Pronstico rino-orbitocerebrales. Los pacientes diagnosticados y trata
Es m uy om inoso; la m ayora de los enferm os fallece; en dos o p o rtu n am en te se curan; casi siem pre se requiere recons
pacientes con neoplasias de la sangre la m ortalidad es de 64%; truccin quirrgica.

Cuadro 22-5. Propiedades fisiolgicas de los mucorales ms frecuentes


Utilizacin
v fe Sntesis de Hidrlisis
Sacarosa Melibiosa Lactosa Rafinosa Etanol Nitrato tiamina de casena
R h izo m u co r pusillus + + + + - + + -
M y co cla d u s corym bifer - + + + - + - +
(A bsidia corym bifera)

R h izo p u s rhizopodiform is - - - + + +
R h izo p u s oryzae/arrhizus - o+ V - 0+ + - + +
+, positivo; -, negativo; V, variable.
262 Seccin V - Micosis oportunistas

Prevencin
C ontrol adecuado de diabetes. Uso de ventilacin filtrada en
hospitales, em pleo de quelantes del h ierro diferentes a la
deferoxam ina en caso de necesitarse este tipo de frm acos.

Entomoftoromicosis
En 1925, van O vereen inform la p rim era infeccin en un
caballo. En 1956, Lei-Kian Joe y N jo-Im jo describieron en
Indonesia los tres prim eros pacientes con ficom icosis su b cu
tnea p o r B. ranarum . En 1961, C hester W ilson E m m ons y
C. H. Bridges, en Texas, com unicaron el p rim er caso de fico
m icosis p o r Entom ophthora coronata en caballos. En 1964,
A. Batko transfiri la especie al gnero Conidiobolus com o C.
coronatus y design el padecim iento com o entom ofto ro m i
cosis conidiobolae. En 1965, G. Bras, en la isla G ran Caim n,
en Jamaica, describi la enferm edad en seres hum anos, y en
ese m ism o ao, R enoirte lo hizo de m anera independiente
en el Congo. En 1968, B. M. C lark le llam rinoentom ofto-
rom icosis. En 1970, E. F. G ilbert, G. H. K houry y R. S. Pore,
describieron en un n io la p rim era ficom icosis m ediastnica
p or C. incongruus. En 1987, H u m b e ry C. C. Brow n in fo rm a
ron el prim er anim al con rinoconidiobolom icosis p o r C. Figura 22-10. Distribucin geogrfica de las entomoftoromicosis.
lamprauges.
En Brasil, la enferm edad en seres hum anos se conoce
desde 1966, y hasta 1988 se haban registrado 17 enferm os diobolom icosis, en mayores de 20. N o se h an en contrado
procedentes del noroeste. En M xico, en 1988, De Jean-Bo- factores que predispongan, y slo en u n caso se h a en c o n tra
joge, R am n R uiz-M aldonado y Rubn L pez-M artnez do asociacin con trasplante renal. H asta 2004, la form a gas
com unicaron el prim er caso de basidiobolom icosis p o r B. trointestinal se haba com unicado en 15 ocasiones en Kuwait,
haptosporus, y en 1990, Jorge M ayorga, Vctor F ernando Brasil, N igeria, y A rizona en Estados U nidos.
M uoz E strada y Reynaldo A rosem ena describieron la p ri Los h ongos causales tien en am plia distribucin m undial
m era infeccin nasal y paranasal p o r C. coronatus. y se aslan del m edio, sobre to d o d u ran te los m eses lluviosos.
Los casos en seres h u m an o s provienen de zonas tropicales de
Sinonimia Asia, India, n o rte de A ustralia, y de frica, en especial N ige
ria, C am er n , G hana y Congo; en L atinoam rica se conocen
Conidiobolom icosis, basidiobolom icosis, rinoficom icosis.
48 casos, 37 de rinoentom oftorom icosis y 11 de b asidiobolo
micosis, que proced en de Brasil (84%), C olom bia, C entro-
Definicin am rica (C osta Rica, Panam , El Salvador), el C aribe (en
E nferm edad de seres hum anos y anim ales ocasionada p o r Repblica D om in ican a se conocen m s de 10 casos) y M xi
Zygomycetes del orden E ntom ophthorales, en particu lar co (figura 22-10). Se h an registrado casos espordicos en
Conidiobolus coronatus y Basidiobolus ranarum (haptospo Estados U nidos, E uropa y A ustralia; ya se public el p rim er
rus). Es tropical o subtropical y poco frecuente. Se m anifiesta caso en C hina. Se h an descrito en clim as ecuatorial, tropical
p or un a presentacin rinofacial y un a subcutnea, con ede y sem irido.
m a e infiltracin. En el estudio histopatolgico el hongo p re La basidiobolom icosis se h a en co n trad o en caballos,
senta u n halo eosinfilo caracterstico. El husped es n orm al perros, delfines y anim ales salvajes; la conidiobolom icosis,
desde los puntos de vista fisiolgico e inm unitario. en caballos y chim pancs.

Datos epidemiolgicos Etiopatogenia


Es poco frecuente, se han com unicado alrededor de 350 Se origina p o r Zygomycetes del o rd en E ntom ophthorales,
casos, 66% de basidiobolom icosis y 33% de conidiob olo m i fam ilias A nylistaceae y Basidiobolaceae, y gneros Conidio
cosis (figura 22-10), la m ayora proviene de N igeria, U ganda bolus y Basidiobolus. Se h an registrado tres especies causan
Indonesia, Repblica D om inicana y Brasil. A m bas p red o m i tes de infecciones en h u m an o y anim ales: Basidiobolus
n an en varones, con un a proporcin de 3:1, aunque afectan a ranarum , Conidiobolus coronatum y Conidiobolus incon
am bos sexos, y en el grupo tnico afroam ericano; 80 y 40% gruus. Esta ltim a especie slo se h a aislado en dos ocasio
de los casos de basidiobolom icosis ocurre en m enores de 20 nes, y la p rim era se ha en co n trad o en u n a am plia variedad de
y de 10 aos de edad, respectivam ente, y 75% de los de coni- clim as y reas geogrficas.
Captulo 22 - Zigomicosis 263

Taxonoma
Cuadro 22-6. Clasificacin de las entom oftorom icosis

Orden Familia Gnero y especie

Entomo- Anylistaceae Conidiobolus coronatus (Cons-


phthorales Basidiobola- tantin y Batko, 1964]
ceae C. incongruus [Drechsler, 1960)
C. lamprauges
Basidiobolus haptosporus
[Drechsler, 1947)
B. meristosporus
B. ranarum

re-H oeppli (vase captulo 5); la sustancia eosinfila est


co n stitu id a p o r fibrina, lipofuscina, fosfolpidos, lpidos ci
El m icelio n o es tan extenso com o en los m ucorales, dos o n eu tro s y granulom as acom paados de u n a reaccin
pero la reproduccin sexual sigue el m ism o patrn. La rep ro fibrtica. En la basidiobolom icosis no se conocen los facto
duccin asexual difiere en que las esporas son expulsadas res predisponentes. A unque se p resenta en inm un o co m p e-
con fuerza o disparadas dentro del rea circundante (balis- tentes, cu an d o ya se en cu en tra establecida, la enferm edad
tosporas), y se adhieren a u n insecto com o va para pasar al puede agravarse con m edicam entos in m unosupresores o
excrem ento de anfibios. enferm edades que generan alteraciones in m u n itarias, com o
Estos m icroorganism os viven norm alm ente com o la diabetes.
saprofitos de plantas o sus restos, algas, algunos arcnidos, Al parecer, la infeccin estim ula la sntesis de citocinas
as com o en el intestino y las heces de anfibios, m am feros proinflam atorias de tipo Th2, com o IL-4 e IL-10, as com o
insectvoros y reptiles que se alim entan de insectos infecta factor de necrosis tu m o ra l-a (T N F -a, del ingls tum or necro
dos; las esporas se adhieren a las patas de los insectos, los sis fa cto r-a )
cuales actan com o vectores. En algunos lugares del m un do
los lagartos estn en contacto m uy estrecho con los seres Clasificacin
hum anos. En condiciones controladas, se h a visto que B.
Vase el cuadro 22-6.
ranarum , Conidiobolus adiaeretus, C. iuxtagenitus, C. hete-
rosporus, C. pum ilus y C. firm ipilleus son capaces de utilizar
glucgeno, quitina anim al, gelatina, casena, N -acetil gluco- Cuadro clnico
sam ina y trealosa. El aceite de girasol tam bin favorece el Se desconoce cunto d u ra el p erio d o de incubacin. La for
crecim iento de estas especies, son capaces de colonizar tanto m a rinofacial o rinoconidiobolom icosis inicia con afeccin
cadveres de artr p o d o s (presentan altas cantidades de esp o de la m ucosa nasal p o r u n a lesin nodular, con obstruccin
ras en su interior) com o algunas plantas que se en cuentran nasal que evoluciona en m eses o aos; se m anifiesta p o r una
en la superficie del agua. tum efaccin subcutnea que crece lentam ente y que afecta la
Son hongos con u n esporangio reducido a funcionar m ucosa y los tejidos blandos de la regin centrofacial, con
como u n conidio que es enrgicam ente lanzado al exterior deform acin de los m ism os (fase I). D espus afecta los senos
cuando llega a la madurez; si ste no cae en un sustrato favora paranasales, y puede sobrevenir epistaxis; luego se extiende
ble, produce otro m s pequeo. Crece de m anera saproftica de m an era centrfuga hacia las regiones glabelar (entrecejo)
en los cultivos, pero algunos requieren sustratos complejos. y frontal, as com o hacia los labios, las mejillas y los p rp a
Basidiobolus haptosporus, B. meristosporus y B. ranarum dos; se observan gran aum ento de volum en y deform acin
(Eidam, 1886) son sinnim os segn se h a d eterm inad o por con aspecto de tap ir o h ip o p tam o esta fase es precipitada
estudios antignicos, anlisis de restriccin de cido desoxi- p o r diabetes, infeccin p o r V IH /sid a o frm acos in m u n o su
ribonucleico ribosom al (rD N A ) y bandas de isoenzim as. presores (fase II) (figuras 22-11 y 22-12). Las lesiones casi
Basidiobolus ranarum , C. coronatus (Batko, 1964) y C. incon- n u n ca se ulceran ni se to rn an verrugosas. En etapas tardas
gruus causan enferm edad en seres hum anos, y C. lamprau- hay afeccin de la faringe, las capas m usculares, huesos y vis
ges, en caballos. ceras (fase III).
Los hongos que actan com o patgenos son term otole- La basidiobolom icosis subcutnea p o r lo regular se
rantes a 37 C. La patogenia es casi desconocida, se conside localiza en los hom bros, el tronco, las extrem idades superio
ra que el hongo p en e tra p o r traum atism os con vegetales res o inferiores, nalgas, cuello o cara (figura 22-13). G eneral
contam inados (espinas), picaduras de insectos, artrp od os m ente es unilateral; se inicia p o r u n nod u lo que aum enta de
o caros, incluso en dos pacientes em pez despus de inyec tam ao h asta dar la m orfologa caracterstica; se form an
ciones intram usculares; tam bin puede p en e trar a las vas grandes zonas infiltradas de consistencia d u ra y bien cir
respiratorias y el tu b o digestivo p o r inhalacin o deglucin cunscritas, fijas a la fascia m uscular pero no a piel, con super
de esporas. En la conidiobolom icosis, despus de la p e n e tra ficie lisa o polilobulada (la piel se observa tensa), eritem atosa
cin se produce un a reaccin de tipo an tgeno-anticu erp o o y caliente (celulitis inflam atoria); rara vez hay descam acin.
de lisis celular, que se m anifiesta p o r fenm eno de Splendo- H ay cierto grado de linfedem a, pero slo en ocasiones afecta
264 Seccin V - Micosis oportunistas

Figura 22-11. Conidiobolomicosis rinofacial.

ganglios linfticos. C onform e el padecim iento se hace m s


crnico, las lesiones se m anifiestan con aspecto seudotum o- Figura 22-13. Basidiobolomicosis subcutnea.
ral, y pueden aparecer lesiones satlite. La piel se observa
atrfica e h iperpigm entada o h ipopigm entada, y p o r lo gene nales bien delim itadas, de tam a o variable, y consistencia
ral no se observan lceras. Se refiere prurito, y escaso dolor a slida, que se co n fu n d en con cncer y se diagnostican con
la palpacin. Es rara la invasin de visceras (hgado y p u lm o endoscopia y biopsia o, en casos m s extrem os, con lap aro to
nes), que ocurre p o r contigidad hacia el m ediastino, est ma. En algunos casos graves pued e h ab er disem inacin
m ago o colon. H asta el m om ento no se han identificado hacia el aparato genitourinario, con afeccin renal e identifi
factores que predispongan a la form a gastrointestinal, al cacin de elem entos fngicos en el urocultivo. Rara vez se
igual que a la subcutnea; sin em bargo, alguno de los afecta h an rep o rtad o m asas hepticas que sim ulan carcinom as,
dos ha tenido antecedente de intervencin quirrgica ab d o p rincipalm ente en nios.
m inal reciente (apendicectom a o correccin de hernia), p o r Slo se ha inform ado u n caso de basidiobolom icosis
lo que no es im posible excluir la im plantacin del agente disem inada con m alestar general, sntom as y signos p u lm o
patgeno durante el acto quirrgico. T am bin se ha relacio nares (disnea y acortam iento del ciclo de inspiracin-espira-
nado con diabetes m ellitus, lcera gstrica y con el hbito cin) con m asas subcutneas in d u rad as e indoloras al nivel
de pica. Se ha propuesto com o va de entrad a la ingestin de de los hom bros, la espalda y los brazos. Al parecer la d isem i
esporas en alim entos y bebidas contam inados. En clnica nacin o cu rri a p artir de u n foco in traab d o m in al gstrico.
puede sim ular enferm edad de C rohn o colitis infecciosa; En anim ales, Basidiobolus afecta las partes laterales de la
adem s, se acom paa de la presencia de m asas intraabdom i- cabeza y el tronco, que presentan m s contacto con m ateria
les infectados; se h a aislado de anfibios, reptiles y m urcila
gos; se h an d em ostrado lesiones subcutneas en caballos,
gastrointestinales en perros, y hay u n reporte de infeccin
disem inada en un bfalo carabao (Bubalus bubalus carabane-
' sis). Conidiobolus origina granulom as nasales, y es patgeno
de insectos, delfines, chim pancs, ovejas, llamas y caballos.

Estudio micologico
El exam en d irecto se realiza con h idrxido de potasio (KOH).
D ado que no hay exudado, es necesario utilizar u n frag m en
to de tejido, que se m acera con KOH al 20%; se observan
hifas cortas y gruesas, con pocos tabiques o sin ellos.
Los cultivos se realizan tan pronto se obtenga el espcimen
(ya que esta clase de zigomicetos no sobrevive m ucho tiem po a
tem peraturas m enores de 4 C) en los m edios habituales (agar
glucosado de Sabouraud o extracto de levadura), sin ciclohexi-
mida, dado que sta los inhibe; todos los que actan como
patgenos crecen a 37 C. El desarrollo de las colonias tarda
entre cinco y siete das, y puede haber colonias satlite.
Las especies de Basidiobolus se caracterizan p o r esporo-
Figura 22-12. Rinoconidiobolomicosis. foras con vescula subesporangial; todas las clulas son
Captulo 22 - Zigomicosis 265

pared lisa u o ndulada y u n a papila o pico que representa el


rem anente del tu b o copulador (figuras 22-15 y 22-16), y que
aparecen despus de 10 a 14 das de la siem bra p o r la unin
de dos hifas vecinas que form an picos de conjugacin y p er
sisten en la superficie de la zigospora. Los esporangiforos
m u estran u n a p arte term in al alargada que produce un espo
rangio unicelular (conidio adhesivo) que deja p o r debajo
u n a vescula subconidial o esporangiolo (figura 22-15); los
conidios son proyectados con tal fuerza que se estam pan en
las paredes del tu b o de cristal y se adhieren a las mismas.
Rara vez hay clam idosporas o conidios catenulados.
H ay 27 especies de Conidiobolus; la especie tipo es C.
coronatus (C ostantin, Batko) que se considera sinnim o de
Delacoixia coronata (de H oog y G uarro, 1995); tiene d istri
b ucin m undial, pero p rincipalm ente tropical. Crece a 30 a
37 C; es sensible, adem s, al cloranfenicol (figuras 22-17 y
22-18). La colonia, de crecim iento rpido, es glabra, plegada
y de color caf (m arrn); se en cu en tra cubierta p o r u n fino
m icelio, y las paredes del tubo estn llenas de conidios, pues
Figura 22-14. Basidiobolus ranarum [B . haptosporus]. to que son lanzados con fuerza hasta a 30 cm de distancia.
En el exam en m icroscpico se caracteriza p o r esporfo-
ros sin vescula subesporangial, ncleo difcil de observar
m ononucleadas, hay conidios y zigosporas (figura 22-14). d u ran te las m itosis, y nuclolo prom inente; se encuentran
Las colonias de B. ranarum (Eidem ) son planas, glabras, de conidios de 25 a 45 m icrm etros de dim etro producidos
color gris a beige (beis), plegadas en el centro, con un patr n p o r conidiforos cortos y no ram ificados; algunos tienen
radiado y escaso m icelio areo hm edo; en ocasiones m u es vellosidades en su superficie, y otros, u n a papila prom inente
tran u n aspecto creo; tienen olor caracterstico a h u m ed ad (en lim n) com o resultado de la presin con que son expul
(que recuerda al de Streptomyces) y capacidad para esporular sados, y que da lugar a nuevas esporas; adem s, hay conidios
en un tiem po m uy corto. con varias papilas y esporas que se distribuyen en form a de
La tcnica estndar de aislam iento de los m icro org anis corona y filam entos en m an cu e rn a (figura 22-17); estos lti
m os del suelo es el uso del m edio de M artin, el cual contiene m os se form an con dos conidios u n id o s p o r u n filam ento y a
peptona y dextrosa con estreptom icina y rosa de Bengala en veces se observa el conidio solam ente con u n a especie de
pH bajo. Para seleccionar m ucorales term otolerantes, hay un tu b o germ inativo; se observan pocas zigosporas.
m edio de cultivo que incluye benom il (Benlate) y an tib i ti
cos antibacterianos, con incubacin a tem p eratu ra de 45 C. Datos histopatolgicos
En el exam en m icroscpico se encu en tran filam entos En la fase II la biopsia debe tom arse de la regin glabelar.
gruesos de 8 a 20 m icrm etros de dim etro con pocos tab i H ay reaccin inflam atoria inicial, luego granulom atosa en la
ques; zigosporas de 20 a 50 m icrm etros de dim etro con hipoderm is, con infiltrados p red o m in an tem en te de m ono-

Figura 22-15. Caractersticas microscpicas de Entomophthorales. (Modificada de McGinnis M. Lab Handbook Med Myc. London. Acade
mic Press 1990.]
266 Seccin V - Micosis oportunistas

Figurai 22-16. Basidiobolus ranarum [B. haptosporusj. ziqospora ...


Figura 22-18. > r , ,.
Conidiobolus sp. Conidios en forma de limn.
,

Datos de laboratorio
Se en cu en tran leucocitosis, eosinofilia y aum ento de la sedi
m en taci n globular. Se im plem entan tcnicas de serodiag-
nstico p o r in m u n o d ifu si n p ara conidiobolom icosis y
basidiobolom icosis (C . coronatus y B. ranarum ).
Las radiografas de crneo m uestran increm ento de teji
dos blandos, antro opaco, obliteracin del espacio nasal, y
engrosam iento de la mucosa. En la fase III hay afeccin de h u e
sos y de cartlago. En algunos casos en los que no se logra el
aislamiento del agente patgeno de m anera exitosa o los estu
dios histolgicos no son concluyentes, el serodiagnstico p u e
de ser u na alternativa adecuada dada la diversidad antignica
entre las especies de esta clase de hongos. La estim acin de los
ttulos sricos de anticuerpos ha dem ostrado aum entos de las
concentraciones de inm unoglobulinas especficas contra la fase
micelial de B. ranarum, las cuales son de clase IgG l e IgG3.
Se h an obtenido antgenos filtrados a p artir de colonias de
B. ranarum y C. coronatus para realizar pruebas de in m u n o d i
fusin, que h an m ostrado 100% de especificidad, y cuyo valor
puede ser pronstico; se ha observado dism inucin de las
cifras de precipitinas en pacientes tratados de m anera exitosa.

..........
Figura 22-17. C. coronatus. A ) Conidios con vellosidades y conidios
con papila. B ] Zigosporas y filamentos dilatados en mancuerna.

nucleares, neutrfilos y eosinfilos; en m en o r m ed ida se


p ueden observar clulas epitelioides y gigantes m ultinuclea-
das; se encuentran trom bosis vascular e hifas gruesas de 2 a
6 (y hasta 20) m icrm etros de dim etro, con tabiques esca
sos y rodeadas de m aterial eosinfilo radiado (fenm eno de
Splendore-H oeppli), fcil de observar con hem atoxilina y
eosina, PAS y tincin de G o m ori-G rocott (figura 22-19). En
etapas tardas se ha descrito u n a fase regresiva, o puede Figura 22-19. Conidiobolomicosis, la biopsia muestra filamentos
cenocticos con el fenmeno de Splendore-Hoeppli [PA S 4 0 x ].
encontrarse fibrosis.
Captulo 22 - Zigomicosis 267

Cuadro 22-7. Diagnstico diferencial en zigomicosis Tratamiento


Mucormicosis Entomoftoromicosis El m ejor tratam iento de la conidiobolomicosis es el itracona-
zol, 300 m g/da durante 6 a 9 meses. Tambin se utiliza anfote-
Distribucin Universal Areas tropicales y sub
tropicales
ricina B segn los esquemas sealados para otras micosis (cap.
35); dapsona (diam inodifenilsulfona [DDS]), 1 a 2 mg/kg de
Factores predispo Si [diabetes] No hay
peso corporal al da, o ketoconazol, 400 m g/da, cualquiera
nentes
durante tres meses. Hay poca experiencia, pero tam bin m ues
Tipo Sistmica [centro- Localizada (cutaneomu- tra respuesta al yoduro de potasio, trim etoprim -sulfam etoxa-
facial) cosa o subcutnea]
zol, 5-fluorocitosina y fluconazol.
Datos clnicos Necrosis cutanea Celulitis inflamatoria En basidiobolom icosis, el tratam iento m s adecuado es el
Evolucin Aguda Crnica yoduro de potasio, 25 a 50 m g/kg/da p o r lo m enos durante 6
Estudio histopato- Necrosis y trombosis Inflamacin crnica a 12 meses (y continuado durante 4 a 6 sem anas ms despus
lgico Invasin vascular granulomatosa de la curacin clnica); tam bin es til el trim etoprim -sulfa-
fungica Hongo con fenmeno de metoxazol, 80/400 mg, u n a a dos tabletas cada 12 h al m enos
Splendore-Hoeppli durante dos meses, o el ketoconazol. M s recientem ente se
Tratamiento Anfotericina B Yoduro de potasio, h an utilizado esquem as teraputicos con itraconazol y fluco
itraconazol nazol. Si no hay respuesta se utiliza anfotericina B. C uando sea
Pronstico Mortai Benigno conveniente o se trate de casos extrem os se instituirn m anio
bras quirrgicas com binadas con tratam iento con anfoterici
na. A lgunas com binaciones teraputicas utilizadas son
Diagnstico diferencial trim etoprim -sulfam etoxazol con ketoconazol, itraconazol o
Paniculitis, linfom as, seudolinfom as, sarcoidosis, sarcom as, fluconazol. O tras alternativas constituyen trim etoprim con
esclerom a, celulitis bacterianas, rinosporidiosis (figura 30-4), sulfam etoxazol y dapsona.
plipos nasales y filariasis. Es im p o rtan te definir claram ente En afeccin gastrointestinal, se procede a reseccin q u i
entre las dos presentaciones de zigom icosis (cuadro 22-7). rrgica de los segm entos afectados, com binada con tra ta
En la infeccin intraabdom inal, con enferm edad de m iento con itraconazol; se h a sealado riesgo de disem inacin
C rohn y colitis p o r otras causas. con el em pleo de m aniobras invasivas.
En el estudio histolgico se debe diferenciar de otros
zigom icetos. Pronstico
La m o rtalid ad es de 2%; hay recurrencias despus de cu ra
Complicaciones cin aparente. A lgunos autores h an sealado curaciones
O bstruccin nasal, disfagia, incapacidad funcional articular. espontneas ocasionales en u no a dos aos.

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23 Aspergilosis

En 1729, Pier A ntonio M icheli, un botnico de Florencia, en de fuego. En 1926, M. E. Lapham seal su aparicin debida
su Nova plan ta ru m , acu el trm in o Aspergillus al com p a a tuberculosis. En 1938, F. Dev describi el aspergilom a
rar el conidiforo de ese hongo con el aspergillum cerem o com o m icetom a intrabronquiectsico. En 1939, Link public
nial utilizado para rociar agua bendita. En 1809, Johann el p rim er caso disem inado con lesiones en el sistem a n erv io
H einrich F riedrich Link aisl siete especies a p artir de vege so central (SNC).
tales en descom posicin, entre ellas, A. flavus, A. candidus y En 1951, A ntonio G onzlez O choa (figura 1-11) co m u
A. glaucus. En 1815, A. C. M ayer y G. E m m ert describieron nic el p rim er caso en M xico en u n a paciente con afeccin
la enferm edad pu lm o n ar en anim ales. En 1842, John H ughes pulm onar.
Bennett, en su tesis recepcional On the parasitic vegetable En 1952, K. F. W. H inson, A. J. M oon y colaboradores
structures fo u n d growing in living anim als reconoci p arsi in fo rm aro n ocho casos y revisaron las m odalidades bronco-
tos vegetales en seres hum anos, pero no est perfectam ente pulm onares. En 1957, O livier M onod, G. D. Pesie y colabora
dem ostrado que correspon dieran a Aspergillus. En 1847, dores com pletaron la descripcin del aspergilom a, y
L heodor Sluyter inform en Berln, con m otivo de su tesis, el com p araro n su aspecto con el de u n a trufa. En 1960 y 1961,
p rim er caso de aspergilosis pulm onar. En 1850, J. B. G eorg apareci en Inglaterra u n a epidem ia p o r consum o de ali
W. Fresenius, quien fue cirujano y botnico, dedicado a la m entos contam inados p o r aflatoxinas, que diezm a an im a
ayuda a los desam parados, describi la infeccin en u n ave; les, en p articu lar aves de corral, as com o a ganados bovino y
llam a la m icosis aspergilosis, y al hongo A. fum igatus, co n porcino. En 1965 se public A m anual o f aspergilli de Raper
signando esta descripcin en publicaciones com o Die Flora y T hom en d onde se clasificaron 18 grupos, 132 especies y 18
von Frankfurt, Beitrge zu r Mykologie (La flora de F rankfurt, variedades. En 1983, M. G. R inaldi reconoci la existencia de
contribuciones a la m icologa) y principalm ente Senckenber- 19 especies patgenas, pero ya se h an agregado otras.
gische Stiftung (F undacin Senckenbergische).
E n 1856, R udolph V irchow inform cuatro casos de
enferm edad broncopulm onar, y realiz un a autopsia; su tra Definicin
bajo se considera u n clsico de la patologa descriptiva. En
M icosis de anim ales y seres h um anos, causadas p o r hongos
ese m ism o ao, Sebastiano Rivolta describi la enferm edad
o p o rtu n istas del gnero Aspergillus, en especial A. fum igatus,
en caballos. En 1897, G. Dieulafoy, A. C hangem esse y G. F. I.
A. niger y A. flavus, que causan 95% de las infecciones. P u e
W idal describieron la seudotuberculosis m ictica en ceba
d en dar en ferm edad p u lm o n ar alrgica o invasiva, aspergilo
dores de aves. En ese m ism o ao, L. R non public en Pars
m a, disem inarse al SNC u otros rganos, o localizarse, com o
su libro E tude sur les Aspergilloses chez les anim aux et chez
en otom icosis, onicom icosis, queratitis y m icetom a. En
H om m e (Estudio de las aspergilosis en anim ales y seres
inm unodeficientes es sistm ica y m ortal.
hum anos), al que m uchos atribuyen haber despertad o el
inters p o r estas enferm edades en Europa, ya que hace refe
rencia al desarrollo y tipos de lesiones, susceptibilidad, as
com o a factores am bientales y alrgicos.
Datos epidemiolgicos
En 1902, C. C eni y C. Besta, en Italia, sealaron la exis E nferm edad cosm opolita y rara. A fecta a cualquier grupo de
tencia de m etabolitos de A. fum ig a tu s y A. flavescens, txicos edad o tnico, y a am bos sexos; p red o m in a en varones adul
para anim ales. En 1906, E. B odin y L. Gautier, en Francia, tos; 12% de los aspergilom as se ha observado en tu b ercu lo
escribieron sobre las toxinas de A. fum igatus, y en 1928, sos curados, pacientes con bronquiectasias, y personas con
R om anov y Tscherniak identificaron en caballos la form a cavitaciones p o r histoplasm osis. Las presentaciones alrgicas
cerebral. En 1939, A. T. H enrici, de Estados U nidos, aisl parecen m s frecuentes en cam pesinos y en quienes trabajan
endotoxinas del m ism o hongo, y en estudios en conejos con granos, com o los em pleados de silos y m olinos.
com prob las capacidades hem olticas, pirgenas, neuro- Los factores p red isp o n en tes son neu tro p en ia; d esn u tri
txicas e histotxicas de estos com puestos. E ncontr adem s cin, antecedente de absceso heptico am ebiano; alcoholis
que los p erros son altam ente susceptibles a estas toxinas y, m o crnico; carcinom as pulm onares; uso de antibiticos de
p o r el contrario, las palom as son m uy resistentes, aunque am plio espectro, citotxicos y glucocorticoides; leucem ia, y
observ susceptibilidad a la infeccin. trasplantes de rganos, en especial de m dula sea (20 a
En 1924, W. W. C leland encontr aspergilosis p ulm on ar 40%), aunque en estos individuos ha d ism in u id o p o r el uso
consecutiva a un a h erid a p o r proyectil disparado p o r arm a de ciclosporina A. Se observa poco en pacientes con SIDA

269
270 Seccin V - Micosis oportunistas

(sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), pues en ellos trad o que A. flavus, cuando se desarrolla sobre granos de
dism inuyen los linfocitos y no los neutrfilos; sin em bargo, cereales, p roduce hepatotoxinas y aflatoxinas carcingenas.
se h an descrito el aspergilom a y form as disem inadas. A Tales hongos se en cu en tran en el aire, incluso en los desier
veces no se en cu en tra u n factor predisponente. En sujetos tos y en las capas altas de la atm sfera; cualquiera puede o ri
con inm unodeficiencia p red o m in an las m odalidades d ise ginar reacciones alrgicas p o r hipersensibilidad cuando hay
m inadas. exposicin continua. Las infecciones nosocom iales se p re
La presentacin alrgica y la m ayora de los casos p o r sentan cuando hay trabajos de construccin cerca de p ab e
invasin o sin ella, d ependen de A. fum ig a tu s (56 a 90%); los llones de enferm os neutropnicos.
aspergilom as principalm ente son causados p o r A . niger, A. Las especies que actan com o patgenas son term otole-
fla vus y A. fum igatus. Aspergillus tiene distribucin un iv er rantes; A. fu m ig a tu s puede crecer a tem peraturas de 20 a 50
sal, sobre todo en clim as con estaciones secas y hm edas C. Los conidios p en etran p o r inhalacin dados su tam a o y
alternadas. El aspergilom a p redom ina en Francia, Inglaterra sus propiedades aerodinm icas, y llegan a las partes distales
y pases nrdicos; es poco frecuente en A m rica y zonas tro de los alvolos pulm onares; su crecim iento incontrolado en
picales. La form a paranasal se ha observado sobre to do en los p ulm ones los convierte en u n a form a en p otencia angio-
Sudn y en las regiones calientes y hm edas del sudeste de invasiva. Las m odalidades clnicas d ep en d en de la tran sfo r
Estados U nidos, donde constituye u n a enferm edad ocupa- m acin del hongo de saprofito en parsito. Al parecer los
cional. En M xico, la incidencia es de 5% en pacientes con bron q u io s constituyen u n nicho ecolgico, debido a la p re
neum opatas. sencia de n u trim en to s y condiciones de tem peratura. La
En pavos y pollos hay epidem ias de aspergilosis de vas invasin slo o cu rre cuando las defensas fagocticas del
respiratorias p o r consum o de granos contam inados; a esto se husped se debilitan p o r la inm unosupresin.
atribuye 10% de las m uertes de pollitos. En bovinos y ovinos La exposicin a grandes cantidades de conidios da lugar
ocasiona abortos. a alveolitis; tam b in se instala en u n a cavidad p u lm o n ar de
cualquier origen, com o cavernas p o r tuberculosis o b ron-
quiectasias, o en cualquier form a de necrosis pulm onar,
Etiopatogenia incluso sarcoidosis o neum ocistosis. En el aspergilom a, los
hongos colonizan la cavidad y fo rm an u n a bola o pelota fn-
La fam ilia A spergillaceae tiene dos gneros: Penicillium y gica que acta com o vlvula que perm ite la en trad a de aire
Aspergillus. De este ltim o se conocen alrededor de 185 con la inspiracin y evita la salida d u ran te la espiracin. Los
especies, de las cuales 34 se han asociado a enferm edad en hongos pu ed en ser alergnicos y causar enferm edad locali
seres hum anos. Estos hongos son anam orfos (D euterom yce- zada en los p ulm ones y los senos paranasales. E n n eu tro p
tes); sin em bargo, en algunos se conocen sus form as nicos hay gran desarrollo fngico con disem inacin grave
teleom orfas (Ascomycetes) en las cuales los taxonom istas hacia otros rganos. La gravedad del cuadro clnico depende
han dejado la m ism a term inologa p ara evitar confusiones. de la frecuencia y can tid ad de conidios inhalados, as com o
Slo se han identificado com o patgenas unas 19 especies; del estado in m u n itario del paciente.
las m s im portantes son las A. fum igatus, A. fla vu s y A . niger Es factible que se in tro d u zca p o r otras vas, com o in o
que generan 95% de las infecciones. culacin directa de la crnea (queratitis), el tejido celular
su b cu tn eo (m icetom a) o la sangre en usu ario s de drogas
Especies m s frecuentes de Aspergillus.
p o r va intravenosa, en prtesis valvulares o p o r catteres
A. fu m ig a tu s (Fresenius, 1850).
arteriales.
A. flavu s (Link, 1809).
La patogenia es com pleja y confusa. Se consideran fac
A. niger (van Tieghem , 1867).
tores de virulencia: crecim iento a 37 C; sntesis y liberacin
A. nidulans ([Eidam ] W inters, 1884).
de sustancias txicas com o restrictocina (que p ro d u ce m u e r
A. terreus (Thom , 1918).
te de las clulas del husped) o gliotoxina (con efecto inm u-
A. fum ig a tu s es la especie m s virulenta; tien en m enos n o d ep reso r e in h ib id o r de la fagocitosis de los m acrfagos y
inters A. glaucus, A. versicolor, A. deflectus, A. oryzae, A. de las funciones de neutrfilos y linfocitos); pro d u cci n de
ustus, A. ochraceus, A. clavatus, A. niveus, A. restrictus y A. enzim as proteolticas; p o r ejemplo, la capacidad de A. fu m i
candidus. En las presentaciones paranasales son m s fre gatus de generar elastasa se correlaciona con la v irulencia en
cuentes A. fla vu s y A. fum igatus. ratones. H ay otras enzim as com o serina proteasa de 33 kDa,
Los hongos del gnero Aspergillus estn m uy d ifu n d i aspartil proteasa de 38 kD a, m etaloproteasa de 40 kD a, y
dos, y son o portunistas que viven com o saprofitos en el su e dipeptidil peptidasas de 88 y 94 kD a, que son capaces de
lo, vegetales en descom posicin, cualquier tipo de m ateria degradar los factores hum orales; adhesinas hidrofbicas
orgnica, com o p in tu ra fresca, alim entos enlatados abiertos ( rodlets) que tien en u n a configuracin en form a de varillas
o ricos en carbohidratos, ropa vieja, recipientes con agua sin y prom ueven la interaccin entre las clulas fngicas y las del
usar, reactivos qum icos, paredes de refrigeradores, sistem as husped, y facilitan la adhesin del hongo a protenas com o
de ventilacin, cuartos de hospital, bolsas de dilisis, e inclu la albm ina y el colgeno. Recientem ente se ha descubierto la
so lentes de contacto blandas. Es probable que los hongos capacidad de este hongo p ara form ar biopelculas, pero no se
produzcan endotoxinas (vase H ongos, cap. 2). Se h a d em o s ha com probado su papel en la patogenia.
Captulo 23 - Aspergilosis 271

Cuadro 23-1. Clasificacin de la aspergilosis


PRIMARIA
Alrgica
Pulmonar
Aspergiloma
Pulmonar Sinusal
[bola fngica]*
Otros sitios
Neumnica [invasora]

Micetoma
Ulceracin necrtica postraumtica
Otomicosis
Queratomicosis
Endocarditis y trombosis

SECUNDARIA (DISEMINADA) mm
m
Sistema nervioso central
.
Piel
f
Otros rganos
f i e : **
Im p ro p iam en te llam ad a m iceto m a por Aspergillus.
, i# ; ,?
* A ' W *
i ,
W J, hi :
m '
La defensa prim aria es innata; en cam bio, en las p resen
*, s' L:'>
taciones alrgicas la respuesta adquirida contribuye m s a la ''M
*
M- " " $
t
w
. W
enferm edad que al control de la m ism a. En sujetos con alte
-
raciones inm unitarias puede haber defectos en la funcin de
'i *
neutrfilos (enferm edad granulom atosa crnica) o n e u tro
penia prolongada inducid a p o r frm acos citotxicos. A. m
ir*
^
' %
s- mmtm
fum igatus produce in vitro antioxidantes com o catalasas,
superxido dism utasas y fosfolipasas (el dao endotelial Figura 23-1. Estudio histopatolgico. A ) Aspergiloma pulmonar.
depende de estas ltim as), as com o fosfolpidos que inhiben B ) Aspergilosis, filam entos PAS-positivos.
la activacin del com plem ento. Por otro lado, las esporas
carecen de (3-glucanos en su superficie (com puestos fu n d a
m n), invasiva en pacientes con sida, p u lm o n ar invasiva en
m entales en el reconocim iento antignico p o r parte del siste
recin nacidos, y form as cutneas.
m a inm u nitario). Este hongo tiene un a gran variabilidad
Las infecciones de senos paranasales p ueden ser slo
gentica, aun m ayor en m uestras clnicas que en aislados del
colonizacin, o varan de m odalidades benignas a invasivas;
am biente.
la presentacin n aso o rb itaria afecta p rincipalm ente los senos
A ltim as fechas se h an identificado m utaciones en el
etm oidal y m axilar; se m anifiesta p o r edem a unilateral
gen cyp51A de A. fum igatus, lo cual le perm ite sustituciones
periorbitario, proptosis e inflam acin.
de am inocidos (glicina-54 y 138C) que le confieren resis
La m odalidad b ro n co p u lm o n ar alrgica es m s frecuen
tencia a itraconazol y posaconazol (y sensibilidad variable a
te en atpicos, aparece 8 a 10 h despus de exposicin a las
algunos azoles em pleados com o fungicidas en la agricultura,
esporas, y d u ra 24 a 48 h; se m anifiesta p o r alveolitis o asma
com o fenbuconazol, tebuconazol, m etconazol, difenocona-
clsica, tos seca o productiva, m alestar general y reduccin de
zol, propiconazol, triflum izol y flusilazol).
peso. Tam bin puede haber form as alrgicas sin datos p u lm o
nares, en cuyo caso se m anifiestan p o r rinitis, con rinorrea,
Cuadro clnico congestin y p ru rito nasal y epfora. En la presentacin b ro n
co pulm onar hay accesos constantes de tos productiva que
Se desconoce cunto d u ra el p eriodo de incubacin. Las puede llegar a la hem optisis, as com o disnea, fiebre, escalo
aspergilosis se clasifican en prim arias y secundarias, y p u e fros y m alestar general. En caso de bronquitis m ucom em bra-
den generar enferm edades localizadas o sistm icas (cuadro nosa, los sntom as son m s crnicos e intensos, con esputo
23-1). Sin em bargo, el espectro de m anifestaciones clnicas gelatinoso y hem optoico; casi n u n ca aparece sinusitis. En la
es m uy am plio: infeccin de senos paranasales, broncopul- form a invasiva p u lm o n ar aguda la m ortalidad es de 95%.
m o n ar alrgica, aspergilom a, p u lm o n ar crnica, infeccin En el aspergilom a los sntom as son sim ilares, con m ales
del SNC, invasiva, fungem ia, ocular, endocarditis y m io car tar general, pero la hem optisis es m s im p o rtan te (figura
ditis, otom icosis, gastrointestinal, heptica, esplnica, en 23-1). En pacientes in m u n o d ep rim id o s, a p artir de este sitio
receptores de trasplantes de rganos slidos (corazn y pul- se pro d u ce u n a infeccin disem inada.
272 Seccin V - Micosis oportunistas

sis. Las lesiones en la piel secundarias o p o r disem inacin


hem atgena tien en u n a p u erta de en trad a p u lm o n ar o son
extensin de u n a cavidad, com o los senos paranasales. En
receptores de trasplante y en sujetos con sida se encu en tran
form as disem inadas casi siem pre hacia rganos slidos. En
la piel, la topografa m s frecuente son los brazos, las piernas
y el tro n co (5%), quiz se detecten ppulas, abscesos, n o d u
los rojizos o de color p rp u ra, o placas eritem atoviolceas
in d u rad as que evolucionan hacia necrosis (figura 23-2); en
ocasiones se en cu en tran pstulas, abscesos o ulceracin.
En la cavidad bucal sim ula las lesiones causadas p o r
zigom icetos. Se p ro d u cen p rincipalm ente p o r A. flavus
(80%), A. niger, A. fu m ig a tu s y A. versicolor.
En uas, la m orfologa clnica es sem ejante a la observa
da en onicom icosis derm atofticas; los agentes causales son
A. niger, A. terreus y A. flavus.
O tras m odalidades, com o m icetom a, queratitis nicti
ca (figura 10-2) y otom icosis (figura 11-1), se ab o rd an en los
captulos 10,11 y 12.

Estudio micolgico
El diagnstico se d em u estra m ediante resultados positivos
en el exam en directo, la biopsia y el cultivo; en algunos asper-
gilom as y form as invasivas no se en cu en tran elem entos fn-
gicos en el esputo; en cam bio, es posible hallarlos ante
colonizacin. En p resencia de sinusitis, las m uestras se o b tie
n en p o r lavado de senos paranasales o de biopsias de tejido
necrtico. Por o tra parte, u n resultado positivo en u n cultivo
no es patog n o m n ico de enferm edad, y debe interpretarse
con m ucha cautela, en especial cuando la m u estra se obtiene
de la superficie cutn ea (en cuyo caso se co rro b o ra el diag
Figura 23-2. Aspergilosis diseminada ante la leucemia. A] Lesio
nstico con tres aislados positivos consecutivos); es necesa
nes en piel. B) Abscesos mesentricos.
rio o btener varias colonias o varios aislados positivos.
El exam en directo con hidrxido de potasio al 10 o 30%
La m odalidad neum nica o invasiva se ha observado se realiza a p a rtir de esputo, m em branas expectoradas o frag
asociada con neoplasias hem atolgicas, trasplantes y antece m entos de tejido que se ob tien en p o r broncoscopia y lavado
dente de absceso heptico am ebiano. Se m anifiesta p o r sn to bronquial. En m enos de 60% se en cu en tran filam entos g ru e
m as pulm onares intensos, con dolor, tos con expectoracin sos (3 a 4 m ic r m e tro s de d i m e tro ) h ia lin o s, largos,
m u cop urulenta o hem optisis, disnea, y frote pleural. sin u o so s y con ram ificaciones dicotm icas (figuras 23-3 y
En las form as disem inadas hay invasin vascular, as 31-10). En los aspergilom as p u ed en observarse m asas de
com o trom bosis y em bolia que distribuyen los hongos a dife filam entos con sus cabezas aspergilares.
rentes sitios (20 a 50%) y provocan reacciones granulom ato- El cultivo se realiza en los m edios habituales sin
sas; las m anifestaciones d ependen de los rganos afectados; ciclohexim ida, a 25 a 37 C; se h a recom endado el m edio de
en huesos, hay lesiones osteolticas, y rara vez afeccin de C zapek p ara estandarizar los aislam ientos. Las colonias cre
otros rganos, com o vejiga, endocardio, hgado, bazo o tubo cen con rapidez (en tres a cuatro das), son de color blanco,
digestivo; la fungem ia es poco frecuente. verde, am arillo, caf (m arr n ) o rojizo, y puede hab er d ifu
Lo m s habitual es la invasin cerebral, con abscesos y sin del pigm ento hacia el m edio de cultivo. La superficie es
m eningitis aguda rpidam ente m ortal; se presenta en neu- aterciopelada, granulosa o p u lverulenta (figuras 11-4 y 23-4);
tropnicos, asociada a enferm edades m alignas de la sangre, los m rgenes pu ed en estar bien delineados o ser difusos e
en receptores de trasplante, o en pacientes con enferm edad irregulares. Estos hongos se identifican p o r el aspecto y la
granulom atosa crnica. pigm entacin de la colonia.
Las lesiones en la piel pueden ser prim arias o secu n d a En el estudio microscpico las hifas son tabicadas; la
rias. Las prim eras suelen aparecer en sitios de insercin de visualizacin de la reproduccin asexuada es m uy im portante
catteres, p o r inoculacin traum tica, vendajes oclusivos, para su identificacin (figura 23-5), que se caracteriza p o r la
intervencin quirrgica o quem aduras. La colonizacin de presencia de la cabeza aspergilar, constituida por: a) el coni-
quem aduras dificulta la cicatrizacin y puede causar n ecro diforo, filam ento largo y hialino, con o sin tabiques, a veces
Captulo 23 - Aspergilosis 273

Figura 23-3. Aspergilosis. A) Examen directo en otomicosis. B) Frotis con Papanicolaou en vaginitis.

ramificado (A. glaucus), que term ina en una dilatacin o ves globosa o elptica en form a de clava; la pared quiz sea delgada
cula; nace en una hifa vegetativa; esta base del conidiforo o gruesa y casi nunca hay tabique que la separe del conidifo
puede ser hialina o pigm entada, lisa o rugosa, y se llam a clula ro; c) filides, en form a de botella, nacen directam ente de la
pie; b) la vescula, que tiene diferente form a y tam ao, y en la vescula (uniseriadas); tam bin pueden nacer de clulas estri
que se disponen hileras de filides; puede ser hemiesfrica, les llam adas m tulas (biseriadas, A .fla vu s), p o rtan cadenas de

Figura 23-4. Diferentes colonias de Aspergillus: A ) A . nidulans. B ] A. niger. C) A. flavus. D] A. fumigatus.


274 Seccin V - Micosis oportunistas

A sp e rg illu s flavus A sp erg illu s fu m igatu s A sp erg illu s clavatus


(verde am arillento) (verde botella] (verde con un halo bianco)

Una o dos hileras


de filides
Conidiforo rugoso

A sp e rg illu s nidulans
A sp erg illu s n ig er [negro]
(verde am arillento)
A scosporas
caf (m arrn)
Dos hileras de filides

Cabeza Esporas
globosa oscuras

A sp erg illu s terreu s Conidiforo caf (m arrn)


(beige o caf) Peritecio
y sinuoso

A sp e rg illu s versico lo r
(blanco verdoso o
am arillo verdoso)

Dos o m s hileras
de filides
Vescula en cabeza
Dos hileras de serpiente
de filides
Clulas en
avellana

Figura 23-5. Modalidades de reproduccin de Aspergillus.

esporas redondeadas y basiptalas (la m s joven es la basal); n udos o rodeados p o r clulas especializadas refrctiles de
pueden estar en una sola lnea o sta dar lugar a otra. En el pared gruesa (clam idosporas), con form a de avellana, que se
pasado, las filides se llam aban im propiam ente esterigm as. llam an clulas de H ulle (figuras 23-5 y 23-7A y B). En algu
La form a de la vescula y la disposicin de las filides nos hongos se observan esclerotes (cuadro 23-2). Figuras
hacen que los conidios tengan u n a disposicin en colum nas 23-5 y 23-7A y B.
o radiada; la pigm entacin de los conidios es el principal fac
to r que determ ina el color de la colonia. En A. terreus, el
color ocre de la colonia es m uy caracterstico (figura 23-6). Datos histopatolgicos
La reproduccin sexuada es hom otlica; hay aseas que Se observan abscesos necrosantes e hifas gruesas de 2.5 a 4.5
contienen ocho ascosporas hialinas o de color rojo, caf m icrm etros de dim etro, septadas, dicotm icas y tortuosas,
(m arrn) a violeta (A. nidulans); stas se encu en tran co n te en ocasiones con halos eosinfilos (figura 23-1), y casi n u n
nidas en ascocarpos o cleistotecios que p ueden aparecer des ca, granulom as. En el aspergilom a hay u n a capa de epitelio y
Captulo 23 - Aspergilosis 275

m a direccin, p o r lo que ad o ptan el aspecto de brocha o


dedos (figura 23-11); los filam entos no atraviesan las p are
des; adem s de los filam entos, p ueden observarse las cabezas
aspergilares y los conidios. Los elem entos m icticos se apre
cian m ejor con tincin PAS (cido perydico de Schiff), de
G ridley y de G om ori-G rocott.

Datos de laboratorio
En atpicos se en cu en tra respuesta positiva a la in trad erm o-
reaccin con antgenos aspergilares. En la form a p ulm onar
hay cristales de oxalato de calcio en el esputo. Pueden enco n
trarse ttulos altos de IgE, as com o eosinofilia; las co n cen tra
ciones de IgE m u estran aum entos y decrem entos du ran te las
Figura 23-6. Aspergillus terreus. exacerbaciones y las rem isiones. En el aspergilom a hay u na
fuerte respuesta a IgG. En casos disem inados al SNC el lqui
fibrosis que rodea a un a m asa (bola o pelota) de filam entos do cefalorraqudeo p resenta increm ento m o d erad o de p ro
gruesos y globosos, con ram ificaciones orientadas en la m is tenas (> 100 m g), glucosa n o rm al y pleocitosis.

Cuadro 23-2. Caractersticas de las especies de Aspergillus que actan ms a menudo como patgenos

A. fumigatus A . nidulans A . flavus A. niger A . versicolor A. terreus A. clavatus


Colonia Aspecto Plano, ater Plano, atercio Pulverulento Punteado Aterciopela Aterciopelado Granuloso o
ciopelado, pelado negro do, flocoso pulverulento
algodonoso
Color Verde botella, Verde amari Verde amari Blanco ama Azul verdoso Caf (marrn] Verde grisceo
blanco grisceo llento llento rillento o amarillento achocolatado
Reverso Incoloro, rojo Rojo prpura Incoloro, caf Incoloro, Incoloro, rojo Caf (ma Sin pigmento
amarillento (marrn] ama amarillento amarillento rrn]
rillento
Repro Conidiforo Corto, liso, Muy corto, liso, Regular, pared Largo, 1.5 a Regular, 600 Liso, regular Largo ceno-
duccin incoloro, caf rugosa 3 mm micrmetros ctico
asexuada 300 micrme- (marrn), 600
tros micrmetros
Vescula Mazo o domo Hemiesfrica Esfrica Globosa Elptica (en Hemiesfrica Alargada en
cabeza de de 10 a 16 forma de clava
serpiente] micrmetros
Filides Una serie, Dos series, Una a dos se Dos series Dos series Dos series Una serie
paralelas paralelas ries radiadas radiadas de filides
grandes con
cadenas cortas
de conidios
Conidios Globosos, Globosos, Piriformes Globosos, Globosos o Lisos, cubren Elpticos
equinulados, equinulados, o globosos, negros equinulados, 2/3 de la
verdes verdes verdes amari verdosos superficie de
llentos la vescula
Repro Cleistotecios Globoso, caf
duccin [marrn].
sexuada 130 micrme
tros
Ascosporas Rojizas
Clulas en 20 micrme
avellana tros
Esclerotes Blanco a negro
Otras Temperatura 37 a 50 C 30 a 37 C 37 C 37 C 37 C 25 a 37 C
de desarrollo
ptimo
276 Seccin V - Micosis oportunistas

Figura 23-7. Aspergillus flavus. A ) Conidiforo rugoso, vescula


esfrica. B ) Cabeza aspergilar con dos hileras de filides.

Las pruebas sricas para bsqueda de anticuerpos son


tiles en pacientes alrgicos, y las pruebas de antgenos lo son
en las m odalidades invasivas; detectan galactom ananos y otros
siete antgenos relacionados. Por inm unodifusin se encuen-

Figura 23-9. Aspergillus nidulans. A3 Conidiforo sinuoso, pig


mentado, vescula hemiesfrica. B ) Conidiforo pigmentado, clu
las en avellana (Hulle). C] Peritecio y ascosporas.

tran anticuerpos precipitantes (figura 5-13). En pacientes con


aspergilom a y con aspergilosis pu lm o n ar hay ttulos de anti
cuerpos de 1:80 a 1:640; la inm unoelectroforesis con antgenos
especficos confirm a la participacin causal de A. fum igatus al
hallarse varias bandas de precipitacin; cuando slo hay uno o
dos arcos, se deben caracterizar con catalasa y quim iotripsina.
O tra opcin es la contrainm unoelectroforesis (figura 5-12).
Figura 23-8. Aspergillus fum igatus, vescula en forma de mazo, En enferm os con aspergilom a las bandas desaparecen despus
una serie paralela de filides. de la intervencin quirrgica. Si los ttulos de anticuerpos son
Captulo 23 - Aspergilosis 277

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Figura 23-10. Aspergillus niger, cabeza globosa, filides radiadas,


esporas oscuras.

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altos, tam bin se detectan con enzim oinm unoanlisis de
absorcin (ELISA, del ingls enzym e-linked imm unosorbent
assay), enzim oinm unoanlisis p o r electrodifusin (ELIEDA, r'W* H J1* #
del ingls enzyme-linked-immuno-electro-diffusion-assay) o 0 \ % i v 1' i s .
fijacin del com plem ento. P ueden llevarse a cabo inm unofil-
tracin e inm unofluorescencia indirecta y aglutinacin de l-. -f- .. T -'t jffjfj't '
partculas de ltex (Pastorex), el enzim oinm unoanlisis (EIA,
del ingls enzym e immunoassay), ELISA doble-em paredado
(double sandwich ELISA, Platelia) para galactom ananos,
1 f : Ir-.jr'TvJ
prueba de (3-glucanos, reaccin en cadena de la polim erasa
(PCR, del ingls polymerase chain reaction [aunque para algu Figura 23-11. Hifas in vivo de Aspergillus. A ] Ramificaciones dico-
nos no es m uy adecuada debido a fallas en la extraccin de los tmicas [PAS 40x). B ] Ramificaciones en brocha (Crocott 40x).
cidos nucleicos]), anlisis de anticuerpos m onoclonales con
tra 1, 3(3-d-glucanos, y se encuentra en estudio el anlisis de
concentraciones de lectina ligada a m aosa (MBL, del ingls Aspergillus se ha analizado con tcnicas de polim orfism o de
mannose binding-lectin) cuya deficiencia se h a asociado a for longitud de fragm entos de restriccin (RFLP, del ingls res
mas invasivas. triction fra g m en t length polym orphism ) del DNA m itocon-
Las radiografas son de m ucha utilidad. En las m o d ali d rial (m tD N A ), lo que indica que esta tcnica es m uy til
dades alrgicas hay infiltrados transitorios y fibrosis. En las p ara investigar sus relaciones filognicas; sin em bargo, el
m odalidades neum nicas se observan m ltiples infiltrados RFLP no p erm ite resolver los problem as taxonm icos. A.
focales; zonas de consolidacin, a veces con halos m s ate niger se clasific originalm ente en dos grupos y luego en 13;
nuados, y es rara la cavitacin. El aspergilom a se localiza A. fu m ig a tu s en tres tipos, y A .fla v u s y A. parasiticus son dos
preferentem ente en el lbulo superior; se observa com o zona especies diferentes. A. fu m ig a tu s tiene u n a ribonucleoprote-
redondeada con opacidad in terna y u n a zona radiotranspa- na de 18 kD a que se detecta con PCR usando u n fragm ento
rente en form a de cayado o m edia luna en la parte apical (sig de 26S DNA ribosom al (rDN A ).
no del cascabel o de M onod, figura 23-12), esta ltim a
depende de la presencia del aire. Si se coloca al paciente en
posicin de T rendelenburg, se aprecia que la m asa opaca Diagnstico diferencial
cam bia de tam ao y la zona radiotransparente se desplaza.
Neoplasias, quiste hidatdico, tuberculom a, hem atom a intra-
En los broncogram as, se observan bronquiectasias cilin
cavitario, actinom icosis, nocardiosis, seudallescheriasis bron-
dricas. En presentaciones invasivas es til la tom ografa
copulm onar, histoplasm om as, o bola fngica. En lesiones
com putarizada.
cutneas, con ectim a gangrenoso, eritem a nudoso, lepra, crip-
tococosis, zigomicosis cutneas (figura 22-4), micobacteriosis
Biologa molecular y blastomicosis (figura 19-2).
En las form as invasivas debe diferenciarse de cocci-
A fin de diferenciar especies en m uestras de cultivo o incluso dioidom icosis, histoplasm osis, m ucorm icosis y tuberculosis
en tejidos, se usan tcnicas de biologa molecular. El gnero miliar.
278 Seccin V - Micosis oportunistas

luego 3 a 4 m g/kg d u ran te 2 a 14 sem anas y hasta p o r seis


meses. A nte aspergilosis p u lm o n ar invasiva subaguda y cr
nica se ad m in istra en dosis de 200 m g dos veces al da p o r
periodos de 4 a 24 sem anas; la dosis peditrica es de 7 m g/
kg/da; los efectos adversos pu ed en incluir trasto rn o s visua
les y hepticos, as com o erupciones cutneas; se considera
m s til que la anfotericina, y genera m enos efectos txicos.
N o hay grandes estudios con equinocandinas, de las cuales
las m s usadas son la caspofungina y la m icafungina; la p ri
m era se usa en aspergilosis invasiva y com o profilctico ante
Aspergillus. Se recom ienda u n a dosis de im pregnacin de 70
m g/da, y luego 50 m g /d a p o r u n a a dos sem anas; en caso de
dao heptico grado B o m ayor en la escala de C hild-Pugh,
se recom ienda d ism in u ir la dosis a 35 m g/da. Se h a m ejo ra
do la supervivencia cu an d o la caspofungina se com bina con
Figura 23-12. Signo del cascabel o de Monod [TAC]. anfotericina B o voriconazol.
Recientem ente se h a observado buen a respuesta clnica
En el estudio histopatolgico debe diferenciarse de m uco- al posaconazol (800 m g/da) en pacientes postrasplantados
rales o entom ophthorales, Candida y otros hongos o po rtu n is con aspergilosis invasivas, tan to en form a teraputica com o
tas com o P boydii y Fusarium. profilctica.
Para el tratam ien to de onicom icosis es til el itraco n a
zol, en las m ism as dosis que p ara el tratam ien to de o n ico m i
Complicaciones cosis derm atofticas, con o sin tratam ien to tpico asociado a
base de ciclopiroxolam ina o am orolfina en laca (cap. 6).
Se relaciona con tuberculosis, cncer, sarcoidosis, bronquiec- En aspergilosis cutn ea se em plea el m ism o esquem a
tasias o zigomicosis; en m odalidades disem inadas, con sepsis. que p ara form as pulm onares.
O tras posibilidades futuras son el ravuconazol, la m ica
Tratamiento fungina y el albaconazol. N o est justificado el tratam ien to
em prico ante fiebre persistente y n eutropenia.
D epende del cuadro clnico. En las presentaciones alrgicas, se La p ied ra angular del tratam ien to es ante to d o el diag
proporcionan broncodilatadores, antihistam nicos com o el nstico tem prano; la restauracin de la in m u n id ad , com o
crom oglicato disdico, o glucocorticoides com o la predniso- supresin de la g ranulocitopenia en enferm edades flem ti
na, 25 m g/da p o r va oral durante u n a sem ana, con reduccin cas; la creacin de nuevas estrategias, as com o el conoci
progresiva. No se ha p robado que los antifngicos sean tiles. m iento de las interacciones, la toxicidad y el costo de los
En las otras m odalidades ningn frm aco es altam ente nuevos antifngicos.
eficaz; se usan con resultados variables: yoduro de potasio, 3
g/da; anfotericina B; 5-fluorocitosina, sola o com binada con
rifam picina; ketoconazol, 200 a 400 m g/da, o itraconazol, Pronstico
200 a 400 m g/da, am bos p o r va oral (cap. 35). Estos dos lti
Las m odalidades alrgicas son benignas y crnicas. El asper
m os no deben com binarse con anfotericina B, pues actan
gilom a tiene evolucin crnica p ero puede hab er m u erte p o r
com o antagonistas.
hem optisis. En inm unodeficientes, la aspergilosis p u lm o n ar
En aspergilom a se obtiene curacin con reseccin q u i
resulta m o rtal (80%) en u n a a dos sem anas. Publicaciones
rrgica o lobectom a. Es discutido el beneficio, dado el costo,
recientes h an d o cu m en tad o u n ndice de resistencia en E u ro
de la anfotericina B liposom al (Ambisome), de la anfoterici
pa de A. fu m ig a tu s de 6 a 12.8% en pacientes con form as
na de com plejos lipdicos (Abelcet) y de dispersin coloidal
invasivas; esta resistencia se h a relacionado con el uso de p la
o vesculas lipdicas (Amphosil) com o tratam ientos altern a
guicidas (piperazinas, p irid in as y pirim idinas, que actan de
tivos al desoxicolato; sin em bargo, es m uy im portan te consi
u n m o d o sem ejante al de los azoles); residuos de azoles en
derarlas en pacientes con trasplante que reciben otros
alim entos, y tratam ien to s antim icticos insuficientes.
m edicam entos nefrotxicos, en especial ciclosporina A; la
dosis que se recom ienda de anfotericina B de dispersin
coloidal es de 4 a 6 m g/kg de peso corporal al da, pero se
puede increm entar con seguridad hasta 7.5 m g/kg/da. El flu-
Prevencin
conazol no es tan eficaz, p o r lo que la posible solucin es el D ado que los hongos se en cu en tran en el am biente o en el
uso de anfotericina B en aerosol; itraconazol, o terbinafina. agua, es m uy difcil establecer m edidas preventivas. Se deben
En aspergilosis invasivas se adm inistra voriconazol (con evitar los silos que son fuentes de infeccin. Es necesario
un a eficacia com parable e incluso superior a la de la anfote im p ed ir que los anim ales con su m an granos contam inados;
ricina), 6 m g/kg p o r va intravenosa (IV) du ran te dos das, algunos cereales, nueces y especias (pim ienta) tam bin pue-
Captulo 23 - Aspergilosis 279

den estar contam inados, p o r lo que no se deben ofrecer a los na B en aerosol o p o r va intravenosa en dosis bajas, o con
pacientes. En los hospitales deben prohibirse las plantas en itraconazol p o r va oral y anfotericina B p o r va intranasal;
las habitaciones; es necesario instalar filtros de aire que son m ejores que la n istatin a y el ketoconazol. Se efecta des
reduzcan el nm ero de partculas suspendidas en el aire en contam inacin local con 8-quinolinato de cobre. En sujetos
los cuartos de pacientes en riesgo; si hay construcciones o con grandes quem aduras se h a proporcionado ketoconazol,
m odificaciones es preciso utilizar barreras protectoras. 100 m g /da p o r va oral, pero p o d ran utilizarse los deriva
En sujetos con trasplante de rin, las infecciones dise dos triazlicos.
m inadas se previenen con el uso de posaconazol, anfoterici-

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V I

Enfermedades
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por actinomicetos y bacterias

La actinom icosis, el actinom icetom a y la nocardiosis son H ay confusin entre los clnicos y entre algunos autores al
enferm edades no relacionadas desde los puntos de vista cau denom inarlas de m an era indistinta, cuando slo p o r las
sal, epidem iolgico y teraputico. La prim era es un param i- razones que siguen se h an estudiado juntas: los antecedentes
cetoma; la segunda, un a enferm edad granulom atosa crnica, histricos y la no m en clatu ra son com unes, y la im agen clni
y la tercera, fundam entalm ente, un a enferm edad sistmica. ca y patolgica puede ser similar.

24 Actinomicosis

En 1826, D. J. Leblanc describi osteosarcom as en ganado botnico, describi la en ferm edad en el ganado vacuno y,
vacuno, neoplasias quiz de origen actinom ictico. En 1845, con base en el aspecto radiado del agente causal en el estudio
el profesor B ernhard R udolf C onrad von Langenbeck seal histopatolgico, lo d en o m in Actinom yces bovis; poco des
la enferm edad en seres hum anos, pero su trabajo se public pus Bollinger acu el trm in o actinom icosis (aktinos,
40 aos despus. rayo, mykes, hongo).
Se atribuye a H. L ebert la descripcin en 1857 del p ri En 1878, Sebastiano Rivolta y M iscellone utilizaron el
m e r caso en seres h u m a n o s. En 1875, T h e o d o r C o h n la nom bre Discomyces bovis, y posterio rm en te se retractaron y
describi en el conducto lagrim al y, sin cultivar el m icro o r dejaron el anterior. En 1878, James A dolf Israel y Emile Pon-
ganism o, lo llam Streptothrix foersteri. En 1876, O tto von fick describieron las actinom icosis en m aterial de autopsia,
Bollinger, u n veterinario, reconoci el padecim iento com o co m unicaron las caractersticas clnicas y anatom opatolgi-
parasitario y lo d enom in m andbula gibosa; ahora se sabe cas en 38 pacientes, y reconocieron la sim ilitud con la enfer
que la intensa reaccin fibrtica es el origen del aspecto m edad en anim ales. James A dolf Israel, u n cirujano m ilitar
tu m oral y la consistencia leosa. En 1877, C ari O. H arz, un de Berln, estudi bajo la tutela de von Langenbeck, acondi-

281
282 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

cion un tren a m anera de hospital m vil o L azarettzug;


fue pionero en la ciruga renal y plstica, e instituy tcnicas
Sinonimia
de antisepsia en procedim ientos invasivos urolgicos. Emile M andbula gibosa o leosa, leptotricosis, estreptotricosis.
Ponfick, patlogo y asistente de F riedrich D aniel von Rec-
klinghausen y R udolph Virchow, realiz estudios sobre la
fisiopatogenia de la actinom icosis en seres hum anos, y los Definicin
public en el texto Die Actinom ykose des Menschen, eine neue
Infeccin inflam atoria endgena polietiolgica ocasionada
Infectionskrankheit.
p o r actinom icetos anaerobios, p rincipalm ente Actinomyces
En 1889,0 . Bujwid fue el prim ero en obtener u n cultivo.
israelii en seres h um anos, y A. bovis en anim ales. Afecta la
En 1891, M. W olf e Israel publicaron un a extensa revisin,
regin cervicofacial, el trax, el abdo m en o la regin genito-
sealaron la anaerobiosis del m icroorganism o causal e in o
perineal; excepcionalm ente es cutnea prim aria, o d isem in a
culaciones en conejos y conejillos de Indias (cobayos, cuyos).
da. Se caracteriza p o r aum ento de volum en, deform acin de
En ese m ism o ao, Eugen W oldem an Bostroem , profesor de
la regin, abscesos y orificios fistulosos que d ren an u n exu
anatom a patolgica, public sus investigaciones acerca del
dado sero p u ru len to en el que se en cu en tran los elem entos
aislam iento del m icroorganism o a p a rtir de granos, pasto y
parasitarios llam ados granos o grnulos de azufre. La evolu
suelo; generaliz el conocim iento del origen exgeno de la
cin es crnica, con afinidad p o r huesos y sensibilidad a los
infeccin e identific de m anera errnea u n m icro org an is
antibacterianos.
m o aerobio com o A. bovis; durante cerca de 40 aos se p e r
petu esta equivocacin en los libros de texto; hoy se sabe
que el aislado correspondi a Streptomyces. En 1896, W alther Datos epidemiolgicos
Kruse, bacterilogo alem n, propuso el nom bre de Acti-
nomyces israelii para el actinom iceto anaerobio. Es cosm opolita; p red o m in a fuera de los trpicos. La in cid en
En 1902, J. Lignieres y G. Spitz, en A rgentina, describie cia h a d ism inuido quiz p o r el uso in d iscrim in ad o de an ti
ron un a enferm edad en el ganado que desde los p u ntos de biticos y la m ejor higiene bucodental. H oy en da, los casos
vista clnico y anatom opatolgico m im etizaba la actin o m i son espordicos. A fecta a cualquier edad, pero es rara antes
cosis bovina, y en 1910 Em ile B rum pt den o m in al agente de los 10 aos y despus de los 70; el paciente m s joven
causal Actinobacillus lignieresii. Ese ao, Frederick T. Lord registrado tena 1.5 m eses de edad, y el m s viejo, 89 aos.
dem ostr in vitro el actinom iceto en am gdalas y dientes O cu rre en am bos sexos, con p red o m in io en m ujeres con u na
cariados de personas p o r lo dem s sanas, y propuso el origen p ro p o rci n de 3:1. En varones se observa m s a m en u d o de
endgeno de las enferm edades. En 1911, K urt M eyer aisl A. los 21 a 40 aos de edad, y en m ujeres, alrededor de los 11 a
meyeri. En 1919, Breed y C o n n propusieron el gnero Acti- 30. N o es contagiosa.
nomyces y com o especie tipo Actinom yces israelii. En 1920, el Los factores p redisponentes son exodoncia, in terv en
com it W inslow acept el gnero Actinomyces. En 1938, V. cin quirrgica dental o en otras localizaciones cercanas a
Z achary C ope recopil 1 330 casos publicados hasta e n to n focos de agentes causales, caries dental, higiene bucal defi
ces y estableci las tres m odalidades clnicas del proceso. En ciente, y neoplasias de la cavidad bucal; diabetes; d esn u tri
1940, D. E rikson individualiz Actinom yces bovis p ara las cin; sida; uso de D IU d u ran te m s de tres aos (con los de
cepas bovinas y A. israelii para las hum anas. En 1944, A. plstico se observa en 42%, y con los de cobre, en 2%); en u n
Cornell y H. B. Schookhoff se refirieron a 68 casos de actin o estudio ginecolgico efectuado en N ueva York respecto al
m icosis cardiaca d o cum entados entre 1884 y ese ao. En DIU, se en co n traro n 31 casos, y al revisar la literatu ra m d i
1948, D. R. N ichols y W. E. H errell introdujeron el tratam ie n ca, 63 entre 92 abscesos plvicos relacionados con trau m atis
to con penicilina. En 1949, W illiam Bradshaw, u n cirujano m os accidentales o con cuerpos extraos.
ingls, describi la presentacin abdom inal com o u n a m asa En EUA la incidencia en anim ales se calcula en 0.2 a 2%;
en la fosa ilaca derecha que presentaba fstulas que d ren a se presenta en vacas, cabras, cerdos, caballos, perro s y gatos;
b an m aterial purulento. En 1991 T. D. Fife y colaboradores A. viscosus afecta perro s y gatos, y A. hordeovulneris ocasio
describieron 19 casos adicionales de actinom icosis pericr- n a actinom icosis canina.
dica estudiados de 1950 a ese ao.
En 1959, R. M. M ontgom ery y W. W elton caracterizaron
la form a cutnea prim aria, y en 1973, S. R. H enderson des
Etiopatogeni a
cribi la actinom icosis plvico-uterina p o r uso de dispositi Se origina p o r actinom icetos anaerobios o m icroaerfilos no
vo intrauterino (DIU ). En 1998, en la U niversidad de Bonn, cido-alcohol resistentes, de la fam ilia A ctinom ycetaceae,
Alem ania, se com unicaron los datos clnicos y m icrobiolgi- que viven com o endosaprofitos de las cavidades naturales de
cos de 3 329 casos en h um anos estudiados entre 1984 y 1995. seres h u m an o s (boca, tu b o digestivo y aparato genital fem e
En 2009 estudios paleobiolgicos de fsiles de Tyrannosaurus n ino), p rincipalm ente en reas en don d e puede hab er estan
rex, han m ostrado que las erosiones de la m andbula que cam iento, ya sea de m ateria fecal o esputo (com o criptas
contribuyeron a su extincin, no corresponden a actin o m i am igdalinas, ciego, bron q u io s y colon sigm oides), y de an i
cosis, sino a infecciones p o r protozoarios parecidos a Tricho- m ales superiores, sobre to d o de la cavidad bucal, caries, crip
m onas gallinae. tas am igdalinas y faringe, vellosidades del intestino delgado,
Captulo 24 - Actinomicosis 283

regin ileocecal, vagina, e incluso el tero en raras ocasiones. Cuadro 24-1. Clasificacin de la actinomicosis
Son m icroorganism os pleom rficos, gram positivos que p u e
den form ar filam entos ram ificados. R equieren nitrgeno
para crecer, y la tem p eratu ra ideal es de 35 a 37 C, con
excepcin de A. hum iferus que crece a 30 C. La pared celular
est constituida p o r peptidoglucanos, cido m urm ico y ci
dos grasos en cantidad variable, pero no contienen cido
diam inopim lico.
Las cepas se tipifican p o r sus caractersticas quim iotaxo-
nm icas. El principal agente, A. israelii (52%), cuenta con
serotipos 1 y 2, y se asla en 12 a 52% de los individuos sanos;
le siguen en frecuencia: A. viscosus (40%), A. naeslundii (5%),
A. odontolyticus (2%), Propionibacterium propionicum (Ara
chnid propionica) (2%), Bifidobacterium spp (A. ericksonii), del agente causal desde la cavidad oral o criptas am igdalinas.
A. gerencseriae (se separ de A. israelii en 1987), A. meyeri En el tu b o digestivo en tra p o r deglucin, intervenciones q u i
(1%); de este ltim o se h an registrado 26 casos. rrgicas o cuerpos extraos, y predispone a apendicitis; la
Tam bin pueden observarse Rothia dentocaosa, Cory- localizacin rectal puede o c u rrir p o r extensin directa desde
nebacterium m atruchotii, A. hyovaginalis, A. neuii, A. geor- el colon, o ser prim aria, a p artir de u n foco cervicofacial y un
giae, A. bernardiae, A. radingae, A. turicensis, A. suis, A. trau m atism o anal.
pyogenes. A. bovis se asla a p artir de anim ales, y slo se ha H ay dudas en cuanto al m ecanism o de entrada a la cavi
dem ostrado un a vez en seres hum anos; es la especie tipo, y el dad endom etrial; se acepta com o probable la va ascendente y
espectro de G + C en el contenido de cido desoxirribonu- se considera que predisponen el contacto bucogenital y los
cleico (DNA) es de 55 a 71 mol% . Gracias a las secuencias de depsitos de carbonato de calcio en D IU de plstico; el riesgo
16S cido ribonucleico ribosom al (rRNA) se h an logrado de colonizacin aum enta despus de dos aos sin reemplazo.
establecer las relaciones filogenticas de Actinom yces y otros En inm unodeficientes puede h ab er disem inacin. Despus
actinom icetos. de penetrar, el m icroorganism o se acum ula en colonias (gra
nos) rodeadas de reaccin de tipo Splendore-H oeppli (cap. 5)
debidas a u n a respuesta tipo antgeno-anticuerpo. D esde el
Taxonoma p u n to de vista experim ental, la enferm edad se reproduce ms
fcilm ente si hay bacterias acom paantes.
Actinomyces bovis (Harz, 1877).
A. israelii ([Kruse] Lachner-Sandoval, 1898).
A. viscosus ([Howell, Jordan, G eorg, Pine] G eorg, Pine, Clasificacin
Gerencser, 1969).
A. naeslundii (Thom pson, Lovestedt, 1951). Vase el cuadro 24-1.
A. odontolyticus (Batty, 1958).
A. meyeri ([Prevot] Cato, M ore, M ygaard, H olderm an, 1982).
Propionibacterium propionicus (Arachniapropionica) ( [Bucha Cuadro clnico
nan, Pine] Pine, Georg, 1969).
La du raci n del p erio d o de incubacin vara de u n a a cuatro
Rothia dentocaosa ([O nishi] G eorg, Brown, 1967).
sem anas. La m o d alid ad cervicofacial (97.6%) afecta la
A estos actinom icetos se agregan bacterias, com o estrep regin m axilar y el cuello, suele ser unilateral y asim trica, y
tococos alfa y beta-hem olticos, Streptococcus pneum oniae, afecta p o r contigidad los senos m axilares y la regin perior-
estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus, bitaria; hay aum ento de volum en, deform acin de la regin y
bacteroides y enterobacterias, Haemophilus, Eikenella, cori- fstulas que d ren an exudado p u ru len to (figura 24-1A). En
nebacterias Capnocytophaga, Fusobacterium y Gardnerella ocasiones, aparecen abscesos y lesiones vegetantes (m an d
vaginalis; tam bin algunos anaerobios, com o Actinobacillus bula gibosa o leosa) (figura 2 4 -IB). Puede h ab er dolor y
actinom ycetem com itans, cuya participacin no est bien causar trism o. En casos avanzados afecta huesos. Tam bin
definida; se cree que son fuente de energa para el crecim ien hay presentaciones periapicales que en casos extrem os p u e
to de los actinom icetos. Esta flora concom itante es sinrgica, den llevar a la destruccin de las estru ctu ras seas m axilar y
acta com o activador del proceso actinom ictico o p o rtu n is nasal. R ara vez afecta los labios, la lengua y las amgdalas; en
ta, y am pla el p o d er invasivo con enzim as agresivas, com o estas dos ltim as localizaciones ocurre hiperplasia masiva
hialuronidasa y toxinas. que puede sim ular neoplasia.
El m icroorganism o pen etra p o r la m ucosa bucal luego La m odalidad torcica (1.3 a 20%) se ubica en cualquier
de un traum atism o (intervencin quirrgica o extraccin regin del trax; puede haber sntom as de origen pulmonar,
dentaria); puede bastar un cepillado dental enrgico o m o n com o fiebre, dolor, disnea, tos y expectoracin persistente y
darse los dientes con paja u otros vegetales. En las vas respi hem optoica; si se extiende a piel y huesos, se manifiesta por
ratorias pen etra p o r contigidad o p o r aspiracin constante aum ento de volum en, deform acin de la regin, y fstulas con
284 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

La presentacin clnica de la form a plvica es variable.


La afeccin inicial del en d o m etrio no origina sntom as. Casi
siem pre hay enferm edad inflam atoria plvica con dolor, y
abscesos tuboovricos o m asas intraabdom inales que sem e
jan neoplasias intestinales y d an lugar a cuadros obstructivos
y, en ocasiones, a abscesos y fstulas en la regin pbica; o
quiz o cu rra afeccin del cuello u terin o y la vagina.
Hay u na form a heptica prim aria (68 casos en todo el
m undo). Se observa afeccin de un lbulo, pero puede haber
extensin hacia todo el parnquim a, diafragma, estmago, p n
creas o vas biliares. Se manifiesta con signos y sntomas que
duran en prom edio cuatro meses antes del diagnstico y sim u
lan hepatopatas de otra causa, incluso neoplasias. Las formas
gstrica y pancretica son ms raras (20 y 18 casos en todo el
m undo). El cuadro clnico de la form a biliar simula colecistitis,
colangitis o neoplasias de la vescula y las vas biliares. La form a
gstrica se asocia con antecedente reciente de intervencin qui
rrgica baritrica o de lcera gstrica perforada, y se observan
masas abdom inales epigstricas. La localizacin renal o ureteral
se manifiesta p or nefropatia obstructiva con masas retroperito-
neales; puede complicarse con hidronefrosis. La form a vesical
se manifiesta p o r hem aturia, disuria, necesidad im periosa de
orinar, y m asas suprapbicas; se pueden observar los grnulos
de azufre en el sedim ento urinario. La localizacin testicular,
ms rara, es indistinguible de cuadros clnicos neoplsicos.
La localizacin cutnea p rim aria es excepcional (0.3%);
se h a registrado p o r m o rd ed u ra de anim ales y seres h u m a
nos. A ltim as fechas, se h an observado enferm os con placas
infiltradas exclusivam ente cutneas en la regin peribucal.
Las form as disem inadas p u ed en d ep en d er de co ntigi
d ad y afectar el aparato genitourinario, las regiones in g u in a
les, el hgado y la colum na vertebral (en esta ltim a sim ula
neoplasias y p roduce com presin m edular); hay presentacio
exudado seropurulento. Puede coexistir con tuberculosis. Por
nes oculares que se inician p o r las vas lagrim ales y dan lugar
contigidad, quiz se hallen tam bin presentaciones cardia
a dacriocanaliculitis y conjuntivitis y, rara vez, a queratitis
cas, 70 a 80% de las cuales afecta el pericardio (figura 24-2).
(figura 24-2). Por va h em atgena puede hab er disem inacin
Las m odalidades abdominal (ileocecal) y plvica (0.7 a
hacia los pulm ones, huesos, el cerebro o las m eninges (0.1 %);
25%) se asocian con procedim ientos quirrgicos, d iv erticu
en esta ltim a localizacin, la principal m anifestacin es el
litis, apendicitis, perforacin gstrica o del colon, enteritis,
absceso cerebral (que se ubica en los lbulos tem poral y
am ebiasis del colon y fiebre tifoidea. P redom inan en h o m
frontal). El cuadro clnico va desde cam bios de cond u cta y
bres de m ediana edad en la regin ileocecal, pero pueden
alteraciones psiquitricas h asta m eningoencefalitis y coma;
localizarse en cualquier zona de la pared abdom inal, as
las m odalidades m iliares son poco frecuentes. La evolucin
com o en las regiones plvica y perianal; rara vez invade el
es subaguda o crnica, con m o rtalid ad de h asta 25%. Tal vez
retroperitoneo, con afeccin de los riones y el pncreas.
se detecten fiebre y ataque al estado general.
Inicia com o u n absceso que se extiende sobre la superfi
En anim ales afecta sobre to d o la m andbula; hay au m en
cie del peritoneo, y finalm ente fistuliza tanto hacia el exterior
to de volum en y fstulas; puede extenderse al m axilar su p e
com o hacia la cavidad peritoneal, y afecta visceras intraab-
rior, la lengua y los tejidos vecinos, piel, tejido celular
dom inales. El cuadro clnico es inespecfico y lentam ente
subcutneo y ganglios linfticos. La m u erte puede deberse a
progresivo; se acom paa de fiebre, dolor abdom inal, prd id a
o bstruccin del tubo digestivo y las vas respiratorias.
de peso, anorexia, alteracin de los hbitos intestinales, o
sensacin de pesantez, nuseas y vm itos; sim ula apen dici
tis. C uando hay afeccin del recto sigm oides, los sntom as
sim ulan una neoplasia, con datos de obstruccin intestinal y
Estudio micolgico
heces adelgazadas. C on la afeccin rectal los sntom as sim u El exam en directo de esputo, o rin a o exudado se realiza con
lan enferm edad de C rohn, y pueden observarse abscesos solucin salina o y odopovidona (Lugol). Se observan los ele
perianales. La palpacin perm ite delim itar un a m asa ad h e ri m entos parasitarios o granos (grnulos de azufre) (figuras
da a estructuras profundas. M uchas veces se diagnostica p o r 24-3 y 24-4); stos son pequeos, lobulados, blandos y de
la presencia de fstulas en las zonas correspondientes. color blanco-am arillento; m iden 30 im a 3 m m (50 a 300 j_im
Captulo 24 - Actinomicosis 285

Figura 24-2. A ] Actinomicosis en trax. B) Actinomicosis ocular. Figura 24-4. A . israelii, dos aspectos del grano al examen directo.

en prom edio); estn constituidos p o r finos filam entos m e n o transcutnea, aspiracin con aguja fina, o biopsia p o r endos-
res de 1 m icrm etro de dim etro y rodeados p o r clavas de copia.
gran tam ao (figuras 24-3 y 24-4). Los filam entos, elem entos A fin de llevar a cabo el cultivo, que es difcil, de ser
cocoides y bacilares que constituyen el grano, son gram posi- posible se recom ienda lavar antes los granos varias veces con
tivos; tam bin se puede utilizar tin cin de Papanicolaou. agua estril. Las m uestras deben sem brarse de inm ediato, y si
C on tin cin de Ziehl-N eelsen no son cido-alcohol-resisten se tran sp o rta n lo p u ed en hacer en m edio de Stewart. D eben
tes (no-A A R) (figura 24-5). Se puede practicar p un ci n sem brarse en m edios p ara anaerobios, com o gelosa vertical
de E m m ons, tioglicolato de sodio, agar infusin de cerebro-
corazn y m edio de Brewer; en algunos lugares, se utiliza
agar nutritivo con C O ,, o m edios sem isintticos.
Es m ejor el cultivo a 30 o 37 C, en atm sfera de C 0 2,
segn el m to d o tradicional de Fortner.
Los cultivos deben vigilarse cada dos a tres das, sin
m odificar las condiciones de anaerobiosis. Las colonias cre
cen en cuatro a seis das, son p rofundas o estn suspendidas
en el m edio, y son pequeas, blanquecinas o am arillentas
(figura 24-6); al principio tienen form a de araa, son red o n
deadas o com o granos de arena; p ueden ser grandes y los
filam entos, cortos o largos. Las colonias de A. israelii son
rugosas, con aspecto de m o lar; las de Propionibacterium
{.Arachnia) tienen form a de araa, y las de A. bovis son
granulares y convexas; las colonias de A. naeslundii, A. visco
sus y A. gerencseriae son convexas y lisas, y A. hyovaginalis,
Figura 24-3. Representacin esquemtica de un grano actinomi- A. neuii, A. bernardiae, A. radingae y A. turicensis dan colo
ctico. nias planas o poco convexas; A. odontolyticus tiene u n aspee-
286 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

cin de cido (frm ico, actico, lctico y succnico) m as no


de gas, y reduce el nitrato (cuadro 24-2).
Es til el cultivo en caldo de carne glucosado para exa
m en en crom atografa lquida, pues la curva de succinato es
caracterstica de Actinomyces.
La enferm edad experim ental en hm steres (cricetos) y
ratones es difcil de lograr, y cuando se consigue es lim itada
y benigna.
Para cultivar la flora concom itante, conviene sem brar
bajo aerobiosis en infusin de agar cerebro-corazn, agar
chocolate, agar bilis-gentam icina, as com o en soya tripticasa
con bacitracina y vancom icina. En infecciones genitales
fem eninas relacionadas con DIU, adem s de Actinomyces es
factible aislar otros anaerobios, com o Eubacterium nodatum.

Datos histopatolgicos
Se en cu en tra u n granulom a crnico con neutrfilos, linfoci-
tos, clulas plasm ticas y, en ocasiones, clulas epitelioides y
gigantes m ultinucleadas de tip o cuerpo extrao; en etapas
tardas hay fibrosis intensa. C on la tin ci n o rd in aria de
hem atoxilina y eosina, pued en enco n trarse granos m ultilo-
bulados, basfilos o am bfilos con clavas; en u n porcentaje
alto se detecta este m aterial eosinfilo que rodea el grano
(fenm eno de S plendore-H oeppli). Los granos m id en 30 a
400 m icr m etro s de d im etro y estn constituidos p o r fila
m entos delgados de m enos de 1 m icrm etro de dim etro o
elem entos cocoides; son gram positivos, p o r lo que tam bin
se observan con tinciones de G ram , G iem sa o Brow n-B renn
Figura 24-5. A. sraelii en cortes histopatolgicos. A ) Grano poli-
lobulado [H E 4 0 x ). B ] Con Ziehl-Neelsen no es acidorresistente (figura 24-4). Las tinciones de PAS (cido perydico de
(ZN 4 0 x ). Schiff) o de G o m o ri-G ro co tt p erm iten observar m ejor los
filam entos m icrosifonados. N o son cido-alcohol-resistentes
to m etlico que se to rn a de color caf (m arrn) rojizo cuando con coloracin de Ziehl-N eelsen (figura 24-5).
se incuba en agar sangre. En el exam en al m icroscopio se
observan filam entos delgados gram positivos, ram ificados o
fragm entados en elem entos bacilares o cocoides (cuadro Datos de laboratorio
24-2). A. israelii es u n m icroorganism o anaerobio o m icroae-
En ocasiones hay anem ia, leucocitosis y sedim entacin glo
rfilo; no hidroliza alm idn ni gelatina, es catalasa-negativo,
bular acelerada. Las pruebas sricas carecen de utilidad p rc
ferm enta carbohidratos (glucosa) p o r lo general con produc-
tica p o r no estar bien estandarizadas y porque no siem pre es
fcil la correlacin clnica con los ttulos de anticuerpos aglu
tinantes, precipitantes o fijadores del com plem ento; parecen
m s tiles las tcnicas enzim ticas o de anticuerpos fluores
centes; se han perfeccionado la inm unodifusin, la in m uno-
electroforesis, la electrotransferencia W estern (W estern blot),
inm unoelectroforesis en cohete (rocket immunoelectrophore-
sis) y la inm unoelectroforesis cruzada (crossed immunoelec-
trophoresis); se usan ahora para la identificacin pruebas
fenotpicas y com erciales, com o rapID, ANAII y API-
ZYM. Tam bin se practican pruebas m oleculares com o la
reaccin en cadena de la polim erasa (PCR, del ingls polyme-
rase chain reaction), sondas de DNA (G en-Probe), as com o el
polim orfism o de longitud de fragm entos de restriccin (RFLP,
del ingls restriction fragm ent length polym orphism ).
En las radiografas es posible hallar osteoartritis maxilo-
Figura 24-6 . Colonias de Actinom yces y Streptococcus en tiogli- tem poral, espondiloartritis, lesiones apicales dentarias, lesio
colato. nes osteolticas, quistes o geodos (figura 24-7). En los pulm ones,
Captulo 24 - Actinomicosis 287

Cuadro 24-2. Caractersticas principales de actinomicetos que causan actinomicosis

A. odontolyti-
A. bovis A. israelii A. viscosus A. meyeri cus A. naeslundii A. propionica B. dentium
Aerobios V V V V V V V -
Anaerobios + + + + + + +
Catalasa - ; - + - - - - -
Flora animal + + + 0 0 - - -
Flora humana - + + + + + + +
Fermentan
Arabinosa 7 V - V V + - A
Glucosa A A A A A A A A
Manitol - V - - - - A V
Xilosa A/V A - A V - V A
Ribosa 0 A V A V V V A
Lactosa A + + A + + A A
Sacarosa A A A A + + A A
Reduccin de:
Nitrato + V + - + + + -
Hidrlisis
Almidn + - - - - - - +
Gelatina -
Morfologa Ramificado, Bastones, Cocoides. Ramificacio Ramificacio Difteroides,
microscpica difteroide, ramificaciones, Difteroides nes, bastones, nes. Filamen cocoides,
de la colonia casi nunca casi nunca difteroides, tosos bifurcaciones
filamentoso filamentosos irregulares terminales
+, positivo; negativo; O, se desconoce; , casi siem p re son negativos; A, cido; V, variable.

las lesiones suelen afectar los lbulos inferiores y los hilios; se perianales e inguinales (figura 12-7); ante apendicitis con
presentan reas de consolidacin parahiliar con zonas de rare exploracin fsica y datos de laboratorio poco claros, es nece
faccin; la im agen puede ser neum nica, cavitada, de atelecta- sario excluir actinom icosis p o r estudio histopatolgico. Se
sias, o de derram e pleural. En la pelvis hay imgenes de debe ser m u y cauto en la interpretacin de u n exam en p o si
abscesos o masas que sim ulan neoplasias. La tom ografa axial tivo, pues los actinom icetos causales form an p arte de la flora
com putarizada (TAC) quiz sea til, pero no es definitiva; en
el abdom en m uestra masas heterogneas, indistinguibles de
tum ores cancerosos. Tam bin se utilizan broncoscopia fibrp-
tica, colonoscopia, ecografa transabdom inal, sialografa, reso
nancia m agntica y electrocardiogram a.

Diagnstico diferencial
En la m odalidad cervicofacial, el diagnstico diferencial
com prende abscesos pigenos, absceso apical fistulizado,
tuberculosis colicuativa, paracoccidioidom icosis (figura
18-6), coccidioidom icosis (figura 16-8), osteom ielitis, m ice-
to m a (figuras 12-6 y 12-13) y botriom icosis. La form a to rci
ca, con tuberculosis pu lm o n ar y sea, nocardiosis, m icosis
sistmicas, abscesos pulm onares, bronquiectasias y cncer
pulm onar. Las presentaciones abdom inales y genitoperinea-
les, con am ibiasis intestinal, absceso heptico, enferm edad
de C rohn, salpingitis, pielonefritis, sfilis tarda, tum ores Figura 24-7. Actinomicosis. Lesiones apicales con engrasamiento
m alignos abdom inales, hidrosadenitis, fstulas y m icetom as de ligamentos.
288 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

norm al en la boca y la vagina. En el SNC, con neoplasias, dazol o am inoglucsidos; la hay m o d erad a con tetraciclinas
cisticercosis y criptococosis. o cloranfenicol, y p o r lo general se observa resistencia a
En el estudio m icroscpico, ha de distinguirse de otros antibiticos p eptdicos (teicoplanina). Es eficaz el tra ta
granos actinom icticos (figura 12-18) y de granos bacteria m ien to con im ip en em -cilastatin a p o r va p aren teral du ran te
nos de botriom icosis (figuras 26-2 y 26-3); tam bin de seu- cu atro sem anas: dos sem anas p o r va intravenosa (IV), 500
dogranos que se form an alrededor de hongos, bacterias, m g cada 8 h, y dos sem anas p o r va in tram u scu lar (IM ),
parsitos o cuerpos extraos. 500 m g cada 12 h.
En las presentaciones renal y ureteral, el tratam ien to de
urgencia consta de antibioticoterapia y colocacin de catte
Complicaciones res ureterales para evitar la p rd id a de la funcin renal a cau
sa de hidronefrosis; reseccin quirrgica de las lesiones, y
Infeccin bacteriana agregada; disem inacin linftica o
reconstruccin de vas u rin arias altas. En presencia de afec
hem atgena, especialm ente en inm unodeficientes, y co m
cin testicular se procede a orquiectom a, com binada con
presin m edular con parlisis en form as vertebrales.
antibiticos; en form as hepticas el tratam ien to tam bin es
m dico-quirrgico.
Tratamiento Si es posible, se recom ienda drenaje o desbridam iento
quirrgico, previa utilizacin de tratam ien to m dico; en
El antibitico m s adecuado es la penicilina. Puede utilizarse casos resistentes, quiz sea conveniente la reseccin q u ir r
penicilina procanica, 800 000 U l/d a hasta la rem isin del gica, y en p rese n tac io n e s g enitales se h a co n sid erad o
cuadro; despus penicilina benzatnica, 1 200 000 UI cada indispensable retirar el D IU cuando lo haya, aunque recien
ocho das hasta com pletar 50 a 120 m illones. tem ente se prefiere no hacerlo salvo en presencia de signos
Tam bin puede proporcionarse penicilina sdica crista de infeccin. Tam bin se ha utilizado la oxigenacin hiper-
lina p o r venoclisis, 10 a 12 m illones al da p o r 20 a 45 das. brica.
En general, se recom iendan tratam ientos a largo plazo
durante 6 a 18 m eses para evitar recurrencias.
C uando hay alergia a la penicilina es posible usar sulfa- Pronstico
m etoxipiridazina, 500 m g a 1 g/da, o trim etoprim -sulfam e-
D epende de la localizacin de la infeccin. Es b enigno en
toxazol, 80/400 mg, dos tabletas al da durante varios m eses
m odalidades localizadas; sin tratam iento, la enferm edad es
hasta la curacin com pleta; eritrom icina, tetraciclinas o
crnica, con p erio d o s de exacerbacin. En presentaciones
am picilina, 2 g, o m inociclina, 200 m g/da, varias sem anas.
viscerales, la m o rtalid ad es de 10 a 87%; las cerebrales son
Tam bin se ha enco ntrado sensibilidad al cloranfenicol, la
m ortales.
estreptom icina, la rifam picina, tetraciclina, isoniazida, clin-
dam icina, am oxicilina con cido clavulnico, am picilina y
sulbactam , lincom icina, cefalosporinas (cefalotina, cefuroxi-
m a o ceftriaxona), y quinolonas (levofloxacina).
Prevencin
En estudios in vitro n o hay respuesta adecuada con H igiene dental adecuada. C am bio peridico de DIU; es p re
(3-lactmicos, oxacilina, dicloxacilina, cefalexina, m etro n i- ferible el dispositivo de cobre.

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Nocardiosis

En 1888, E d m und N ocard public en Francia la descripcin sp. Aparece a cualquier edad, p rincipalm ente entre los 30 y
de Streptothrixfarcinica, actinom iceto aerobio que ocasiona 50 aos. Se observa en am bos sexos, y p red o m ina en v aro
ba u na enferm edad linftica en el ganado (farcin du boeuf) nes, con p ro p o rci n de 3:1. Afecta a cualquier grupo tnico.
en la isla G uadalupe. En 1889, V ittore Trevisan, en h o n o r de Se presenta en individuos sanos o es favorecida p o r el uso de
N ocard, cre el gnero Nocardia e hizo u n a descripcin m edicam entos que d ep rim en la in m u n id ad , com o citotxi-
incom pleta de N. farcinica com o la especie tipo; sta se cos, glucocorticoides y biolgicos anti-factor de necrosis
inclua en N. asteroides complex, y en la actualidad es u n a tu m o ral (TNF, del ingls tum or necrosis factor); asim ism o, se
especie independiente. En 1890, H ans E ppinger describi observa en presencia de diabetes, alcoholism o, tuberculosis,
p o r vez prim era la nocardiosis en seres hum anos; identific enferm edades debilitantes o au to in m u n itarias (com o leuce
hifas en el pus de u n paciente con lesiones m iliares en los m ia y linfom as), trasplantes y SIDA (sndrom e de in m u n o -
pulm ones, y abscesos cerebrales, y llam al m icroorganism o deficiencia adquirida); en estos ltim os se observa con u n a
aislado Cladothrix asteroides. En 1895, R. B lanchard le d e n o frecuencia de 0.3%.
m in N. asteroides. En ocasiones se sugiere que hay tran sm isi n de u n a p e r
En 1921, A rth u r Trautw ein H enrici y E. L. G ardner acep sona a otra, pues h an surgido epidem ias en u nidades de tra s
taron com o verdaderos slo 26 casos, pues en la literatura plante renal; en estos individuos suscita 87% de las m uertes,
m dica y veterinaria era m uy frecuente la confusin con acti y en sujetos con cncer, 14%. N. farcinica se asocia a m o rta li
nomicosis. En 1943, Selm an W aksm an y A. T. H enrici dife dad m s alta. En casos de sepsis bacteriana el factor de riesgo
renciaron N. asteroides de otros actinom icetos. En 1944, se abarca cuerpos extraos intravasculares, y la m o rtalid ad es
introdujo el tratam iento con sulfonam idas. En 1946, W illiam de m s de 50%.
M. M. Kirby y James B. M acN aught; en 1957, C. N. Ballenger En pacientes con lupus eritem atoso sistm ico se origina
y D. G oldring y, en 1961, J. M urray y cois., aadieron 32, 95 y sobre to d o p o r N. asteroides; hay afeccin p u lm o n ar (81%) y
6 nuevos casos, respectivam ente. En 1968, M. M agnusson y del SNC (13%), y m o rtalid ad alta, especialm ente en aquellos
Franois M ariat y, en 1975, P. H olm , dem ostraron que N. fa r con afeccin neurolgica.
cinica origina nocardiosis pulm onar en seres hum anos; en No hay d istribucin geogrfica definida; en pases no
A lem ania esta variedad se considera la m s frecuente. tropicales se consideran m s frecuentes N. asteroides, N. fa r
cinica y N. nova, y en naciones tropicales, N. brasiliensis, N.
otitidis-caviarum y N. transvalensis, En EUA la enferm edad
Sinonimia se observa con relativa frecuencia, y N. brasiliensis se asla a
p artir del am biente de m an era espordica; en cambio, en
Seudotuberculosis.
L atinoam rica el actinom iceto se asla a m en u d o del suelo,
pero la nocardiosis es p oco frecuente y no afecta a cam pesi
Definicin nos, en quienes la infeccin p o r Nocardia ocasiona m iceto-
ma. A unque se desconoce la fuente original de Nocardia spp.,
E nferm edad causada p o r actinom icetos aerobios, com o se en cu en tra en pequeas partculas de polvo; los brotes epi
Nocardia asteroides, N. farcinica, N. abscessus y N. otitidis- dm icos se detien en cuando las unidades de trasplantes se
caviarum (N. caviae), que actan com o oportunistas, o p o r desinfectan con form ol.
N. brasiliensis, que se desem pea com o agente patgeno p ri O tras fuentes posibles de contam inacin com prenden
mario. Se adquiere p o r inhalacin, y en los p ulm ones origina otros pacientes, el personal m dico y el am biente hospitalario.
infeccin subclnica o neum nica. Puede disem inarse al sis En el ganado vacuno ocasiona m astitis y se ha in fo rm a
tem a nervioso central (SNC), piel u otros rganos. H ay una do en perros, gatos y peces.
form a cutnea p rim aria diferente al actinom icetom a.

Etiopatogenia
Datos epidemiolgicos Los agentes causales son actinom icetos aerobios, gram posi
E nferm edad cosm opolita en increm ento constante. En EUA tivos y parcialm ente cido-alcohol resistentes que p erte n e
se calculan 1 000 casos p o r ao; en Francia, 250 casos, y en cen al gnero Nocardia, que se h a definido m uy am pliam ente
Alem ania, 50 a 100. En M xico origina 2% de las m icosis p o r sus propiedades quim iotaxonm icas, y en el cual se
pulm onares, y representa 1% de las infecciones p o r Nocardia aceptan m s de 30 especies, 11 de inters m dico, con las

290
Captulo 25 - Nocardiosis 291

siguientes caractersticas: com puesto peptidoglucano con


AT-acetilglucosamina y cido m eso-diam inopim lico; frac
cin polisacrida de la p ared con arabinosa y galactosa;
p atr n fosfolpido; perfil de cidos grasos; cidos m iclicos y
fraccin de quinona isoprenoide. El m icroorganism o causal
m s frecuente es N. asteroides (N. sebivorans) (90 a 96%); p o r
su poco p o d er patgeno, ste y N. otitidis-caviarum (N.
caviae) (3%) se consideran oportunistas; en cam bio, N. bra-
siliensis (7%), p o r su m ayor virulencia, es u n agente patge
no prim ario (cap. 12) y se relaciona m s con la m odalidad
cutnea prim aria. La virulencia parece d epender del co nte
nido de la pared celular. Estos actinom icetos aerobios viven
com o saprofitos en el suelo, el agua y, transitoriam ente, en la
flora n o rm al de la trquea, los bronquios o la piel.

Taxonoma
G nero Nocardia (Trevisan, 1889)
N. asteroides ([Eppinger, 1891] Blanchard, 1895)
N. brasiliensis ([Lindenberg, 1909] C astellani Chalm ers,
1913) Figura 25-1. Nocardiosis primaria cutnea.
N. otitidis-caviarum (N. caviae) ([Erickson] G ordon, M ihn,
1962)
N. pseudobrasiliensis (Ruim y et a l, 1996) en unidades de trasplantes se ha sugerido el contagio o la
N. transvalensis (Pijper, Pullinger, 1927) tran sm isi n p o r el aire.
N .farcinica (Trevisan, 1889) El m icroorganism o p en e tra p o r inhalacin de los frag
N. nova (Tsukam ura, 1983) m entos de m icelio y suscita en ferm edad pulm onar. Puede
N. seriolae (Kudo et a l, 1988) disem inarse p or va hem atgena a p a rtir del foco p u lm o nar
N. carnea (Rossi D oria, 1891) y afectar prin cip alm en te el sistem a nervioso. La ingestin de
N. vaccinii (D em aree, Sm ith, 1952) las esporas o la deglucin del esputo origina la localizacin
N. brevicatena (Lechevalier et a l, 1961, Goodfellow, Pirouz, gastrointestinal, y la inoculacin cutnea p rim aria tiene
1982; figura 25-1) lugar p o r u n trau m atism o y contacto con el suelo.
N. veterana (G rtler et a l, 2001) La in m u n id ad a la infeccin es alta; hay poca respuesta
N. abscessus (Yassin et a l 2000) del husped; se form a u n a reaccin supurativa y, en ocasio
N. africana (H am id et a l, 2001) nes, granulom atosa. Se h a en co n trad o evidencia de plsm i-
N. takedensis (Yam am ura et a l, 2005) dos en especies de Nocardia (sobre to d o en N. asteroides, N.
N. harenae (Seo, Lee 2006) otitidis-caviarum y N. farcinica), que ap o rtan propiedades
fenotpicas im portantes, as com o factores de virulencia.
En el gnero Nocardia la especie m s habitual es N. bra
En 64% de los enferm os se en cu en tran factores p red is
siliensis y son poco frecuentes N. asteroides y N. otitidis-ca-
ponentes; se sospecha deficiencia in m u n itaria en 36%, en
viarum . Los m todos m oleculares com o el anlisis de la
especial trasplante de rganos (2.6%); estos pacientes p re
secuencia de la subunidad 16S rRNA han perm itid o la id e n
sentan m odalidades invasivas; la frecuencia es m s alta en
tificacin precisa de N. abscessus, N. bravicatena/paucivo-
quienes reciben azatio p rin a-p red n iso n a que en los tratados
rans, com plejo N. nova y com plejo N. transvalensis, N.
con ciclosporina A -prednisona.
farcinica, N. asteroides p atr n VI de sensibilidad, N. brasi
En los pacientes con SIDA, la presentacin pulm onar
liensis, N. parabrasiliensis y N. otitidis-caviarum . N. transval
aparece en 70% y la extrapulm onar en 30%, con m ortalidad
ensis es u n a especie rara, que m uestra resistencia a los
m uy alta; se h a ubicado incluso en quienes tom an trim eto-
antibiticos y se presenta en individuos inm unodeficientes,
prim -sulfam etoxazol dos veces p o r sem ana com o profilctico
p o r lo general se relaciona con nocardiosis y de m anera
contra P. jiroveci. En 20%, se presenta en inm unocom peten-
excepcional con m icetom a. N. farcinica y N. nova en el p asa
tes; si estos ltim os son nios, causa enferm edad localizada.
do se incluan en N. asteroides complex, pero ahora estn
separadas de N. asteroides sensu stricto. Nocardia vive en el
am biente, y algunas especies realizan funciones de gran
im p ortancia ecolgica pues tienen la capacidad de rom per
Clasificacin
h idrocarburos de cadena larga, parafina, asfalto y diesel. En P u lm o n ar
seres h um anos, estos m icroorganism os se com portan fu n d a D isem inada (SNC u otros rganos)
m entalm ente com o oportunistas. Por la presencia en brotes C utnea p rim aria
292 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

Cuadro clnico
Las m anifestaciones son principalm ente pulm onares (75%);
hay sntom as de n eu m o n a aguda o crnica, nodulos nicos
o m ltiples, infiltrado intersticial, o cavitacin. Al inicio o cu
rre disnea de m a n era insidiosa, dolor torcico, tos seca y des
pus expectoracin m ucopurulenta y hem optoica; se
presenta fiebre alta de 38 a 41 C con predom inio n octurn o ,
sudoracin, escalofros, anorexia, ataque al estado general, y
reduccin de peso. En alrededor de 8% se observa extensin
a pleura y p ared torcica, con u n cuadro clnico sem ejante al
de actinom icosis. En la m odalidad p u lm o n ar y en la sistm i
ca p o d ra no haber fiebre ni m anifestaciones hem atolgicas.
La disem inacin al SNC (27%) origina abscesos cere
brales y poca afeccin m enngea; se m anifiesta p o r cefalea Figura 25-2. Nocardiosis cutnea primaria, distribucin linfangtica.
continua, letargo, crisis convulsivas, trasto rn o s sensitivos
perifricos, rigidez de nuca, confusin, afasia, nuseas, v m i
tos, tem blores y paresias. rrolla en m edio de B ennett, infusin de cerebro-corazn, en
La extensin hacia la piel (9%) da lugar a nodulos, abs m edios para m icobacterias com o el de Lw enstein-Jensen, y
cesos y fstulas (figura 25-1). Tam bin afecta los riones y bajo anaerobiosis. El crecim iento ptim o ocurre a 30 o
despus el hgado (3%), los ganglios linfticos (3%, preferen 37 C. La resistencia a lisozim a es u n a caracterstica de
tem ente los cervicales y axilares), el bazo, corazn, articu la Nocardia. C on excepcin de N. brasiliensis, sobreviven a
ciones, intestinos y glndulas suprarrenales, y casi nun ca los tem peraturas de 8 a 50 C.
huesos y ojos (sim ula queratitis m ictica). Tras 5 a 10 das de incubacin, las colonias de N. asteroi
La presentacin cutnea prim aria es poco frecuente des son crem osas y lisas o de aspecto creo, plegadas y cubier
(12%); es consecutiva a u n traum atism o, o a picadura o m o r tas de m icelio aterciopelado; son de color blanco o beige,
d ed u ra de insecto. La topografa m s com n son las ex trem i rosado, salm n o anaranjado. D espiden u n olor caractersti
dades y el tronco. Se m anifiesta p o r pstulas y celulitis en el co a h u m ed ad o m oho. En 2 a 3 sem anas m iden de 5 a 10
sitio de la inoculacin o p o r gom as linfangticos, lceras y m m , son blanquecinas o rosadas, a veces grisceas y p ro d u
adenopata; rara vez se presentan form as disem inadas con cen u n pigm ento ligeram ente caf (m arrn) (figura 12-30).
gom as hem atgenos (figura 25-2). D entro de las infecciones El estudio m icroscpico m u estra elem entos cocoides y
por Nocardia sp el actinom icetom a p o r este agente debe co n bacilares, cadenas de esporas y, con m en o r frecuencia, fila
siderarse u na entid ad clnico-m icolgica separada (cap. 12). m entos de m enos de 1 m icr m etro de dim etro. Se observa
En animales afecta el m axilar inferior, los ganglios linfti cido-alcohol-resistencia (AAR) parcial (figura 25-3). No
cos y el tubo digestivo; en vacas produce m astitis y abortos. hidroliza casena, tiro sin a ni xantina, resiste a lisozim a, y no
crece en gelatina. Nocardia otitidis-caviarum es similar, pero
hidroliza x an tin a (cuadro 12-5).
Estudio micolgico Las caractersticas de las diferentes especies de Nocardia
se an o tan en el cuadro 12-4, y algunas caractersticas genera
En la recoleccin del esputo, se prefiere el prim ero de la
les de los actinom icetos, en los cuadros 2-1 y 2-2 y las figuras
m aana, luego de aseo de la boca y los dientes. A unque no es
2-2 a 2-4.
necesario, el esputo, el pus o el tejido se puede digerir, co n
Para p ro d u cir la enferm ed ad experim ental se utilizan
centrar y centrifugar, tras lo cual se coloca 4 h en fosfato tri-
hm steres (cricetos), que se inoculan p o r va intraperitoneal;
sdico al 3%. se generan abscesos; el rat n se usa com o m odelo para la
El frotis teido con azul de m etileno o con G ram m u es presentacin pulm onar.
tra filam entos gram positivos de 1 m icrm etro de dim etro,
largos, con ram ificaciones espaciadas y en ngulo recto, as
com o elem entos bacilares y, a veces, seudogranos.
C on tincin de Ziehl-N eelsen los filam entos m uestran
Datos histopatolgicos
resistencia a cido; esta tincin puede m odificarse al usar Se observan abscesos constituidos p o r polim orfonucleares,
u n a solucin acuosa de cido sulfrico al 0.5% en lugar linfocitos y clulas plasm ticas, con necrosis central y cierto
de alcohol-cido (K inyoun). Son de utilidad las tinciones de grado de fibrosis. Casi n u n ca se p roduce u n verdadero g ran u
Papanicolaou y Giemsa. lom a con clulas gigantes tipo Langhans y necrosis caseosa.
El diagnstico se confirm a m ediante cultivo, el cual se R ara vez se observa citofagocitosis.
realiza en los m edios habituales, com o agar glucosado de En n odulos pulm onares, puede h aber cavitacin, con
Sabouraud sin antibiticos antibacterianos y a la te m p eratu clulas de Langhans y necrosis caseosa, y en cerebro, lesiones
ra am biente (figuras 12-29, 12-30 y 12-35). Tam bin se desa- encapsuladas.
Captulo 25 - Nocardiosis 293

Figura 25-3. Nocardiosis, filamentos microsifonados [PA 5 lOOx). Figura 25-4. Colonias de N. asteroides.

Se requieren tinciones de G ram , B row n-B renn o M ac- paciente y otro. La clasificacin taxonm ica h a m ejorado
C allum -G oodpasture para p o n er de m anifiesto los filam en con m todos m oleculares com o la secuenciacin de la sub-
tos ram ificados o los elem entos bacilares o cocoides; en u n id ad 16S rRNA y el gen hsp65.
ocasiones llegan a observarse seudogranos; tam bin se p u e En u n a epidem ia nosocom ial de tres casos, con anlisis
de em plear tincin de G om ori-G rocott (figura 25-3). C on RAPD y patrones de restriccin de cido ribonucleico ribo-
la de Fite-Faraco, m uestra AAR parcial (figura 25-7). som al (rRNA) (ribotyping), no se en co n traro n claras diferen
cias con este ltim o; en cam bio, con RAPD se hall un solo
p atr n p ara las especies relacionadas. T am bin se ha usado la
Datos de laboratorio reaccin en cadena de la polim erasa (PCR, del ingls poly
merase chain reaction) ju n to con anlisis de restriccin de
Es posible encontrar anem ia y leucocitosis, as com o a u m en
endonucleasas de PCR p ara la separacin de Nocardia.
to de la sedim entacin globular y de las globulinas sricas.
N o se practican de m an era sistem tica estudios sricos p o r
las dificultades para interp retar el significado de los an ti
cuerpos aglutinantes y fijadores del com plem ento, dadas las
Diagnstico diferencial
reacciones cruzadas con m icobacterias; tam bin se llevan a T uberculosis p u lm o n a r o cutnea, abscesos o neum onas
cabo p ru eba de enzim oinm unoanlisis de absorcin (ELISA, pulm o n ares bacterianos, carcinom a broncgeno o cerebral,
del ingls enzym e-linked im m unosorbent assay) e inm u no - blastom icosis, coccidioidom icosis (figura 16-4), paracocci-
electrotransferencia; no est dem ostrada la utilidad de la dioidom icosis (figura 18-3), histoplasm osis (figura 17-3),
in trad erm orreaccin con n ocardina y asteroidina. criptococosis, aspergilosis p u lm o n ar (figura 23-1), osteo
El antgeno m s p rom etedor para el diagnstico es una mielitis, esporotricosis (figuras 13-3 a 13-6), pioderm ias,
protena especfica de 54 kD a que puede dem ostrarse m icobacteriosis atpicas, m icetom a (figura 12-9), actinom i-
m ediante anticuerpos m onoclonales; se h a perfeccionado un cosis (figura 24-1 y 24-2) y botriom icosis (figura 26-1). Estos
m todo convencional slido con ELISA basado en dos ant- tres ltim os padecim ientos se co n fu n d en con nocardiosis
genos inm unodom inantes. cutnea p rim aria en ausencia de granos. Las form as cerebra
M ediante radiografa de trax, se dem uestra en p u lm o les, con neoplasias.
nes afeccin de pices e hilios, con predileccin p o r las regio Las colonias de N. asteroides inicialm ente se confunden
nes basales; las im genes son variadas: nodulos, zonas de con m icobacterias (figuras 25-4 a 25-7).
consolidacin, neum ona, adenopatas m ediastnicas, cavita En el estudio m icroscpico debe diferenciarse de A cti
cin, as com o engrosam iento y derram e pleurales; en las nomyces (no AAR) (figura 24-5) y de m icobacterias.
costillas y las vrtebras las reacciones peristicas pued en dar
u n aspecto de neoform acin sea; en el crneo es posible que
haya lesiones osteolticas. En ocasiones resultan tiles la Complicaciones
broncoscopia fibrptica y la tom ografa com putarizada.
En s es u na com plicacin, sobre todo en inmunodeficientes.
La diversidad gentica de Nocardia ahora se conoce
mejor. U tilizando el anlisis del polim orfism o del cido des-
oxirribonucleico (DNA) am plificado con cebadores arb itra
rios (RAPD, del ingls random am plified polym orphic D N A ),
Tratamiento
se h a p o d id o conocer si las cepas son las m ism as en varios Los frm acos m s adecuados son las sulfonam idas; se reco
episodios de nocardiosis en u n m ism o paciente, y entre un m ien d an sus valoraciones sricas. Se proporciona trim eto-
294 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

Figura 25-5. N. asteroides y N. otitidis-caviarum. Figura 25-7. Filamentos cido-resistentes de Nocardia sp. [Kin-
youn lOOx).

veces al da, o claritrom icina, 500 m g dos veces al da, d u ra n


te tres meses; as com o linezolid. Se recom ienda com binar el
tratam ien to con am ikacina, 500 m g p o r va parenteral cada
12 h, p o r lo m enos d u ran te tres sem anas con descansos de la
m ism a duracin. Tam bin se recom ienda am oxicilina con
cido clavulnico, 875/125 m g dos veces al da; im ipenem ,
n etilm icina y ceftriaxona y otras cefalosporinas d e'te rc era
generacin. En m odalidades disem inadas y del SNC, d u ra n
te las prim eras seis sem anas se recom ienda la com binacin
de trim etoprim -sulfam etoxazol con am ikacina e im ipenem .
N. transvalensis presenta m s resistencia a antim icro b ia
nos, entre ellos, am oxicilina con cido clavulnico, am picili
na, doxiciclina, eritrom icina, fosfom icina, pefloxacina y
cefalosporinas de segunda generacin. Si es posible, se reco
Figura 25-6. N. brasiliensis en medio de Sabouraud y Lwenstein-
Jensen. m ien d an pruebas de sensibilidad a antim icrobianos con dis
cos de difusin o m todos de dilucin y m icrodilucin. A su
vez, N. farcinica es m uy resistente a sulfas, cefalosporinas y
prim -sulfam etoxazol, 5 m g/kg/da, en form a prctica: 80/400
tobram icina. C onviene p racticar a la vez drenaje quirrgico.
0 160/800 m g/da, du rante 3 a 6 meses, y en presencia de
in m unosupresin durante hasta un ao; este m edicam ento
ha m ostrado m ayor eficacia si se com bina con doxiciclina o
cefuroxim a; ya no se utiliza sulfadiazina (4 a 10 g/da). T am
Pronstico
bin puede usarse m inociclina, 200 a 600 m g/da; am picilina, Es malo, em peora si hay disem inacin. A nte afeccin del
1 a 6 g/da, eritrom icina, 1 a 3 g/da, fosfom icina 500 m g tres SNC, la m o rtalid ad es de 40 a 50%.

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26 Botriomicosis

En 1870, O tto von Bollinger describi un a neum om icosis los granos. La evolucin es crnica y asintom tica. C uando
crnica en un caballo castrado spticam ente; observ el g ra hay inm unodeficiencia puede disem inarse hacia rganos
n o y llam al padecim iento zooglea pulm onis equi; en esa internos.
poca se crea que el agente causal era u n hongo conocido
com o champignon de castration; en 1888, propuso el n o m
bre de Botryomyces. En 1884, Sebastiano Rivolta com unic el Datos epidemiolgicos
segundo caso; lo consider u n a m icosis y acu el trm in o
E nferm edad cosm opolita poco frecuente; en seres hum anos,
botriom icosis, pues com par los granos con racim os de
h asta 1983, se haban registrado 77 casos; hasta 1995, 116
uvas (del griego botrys, racim o). En 1903, G. Spitz y J. Lig-
casos, y actualm ente se h an registrado 130. La m ayora p ro
nieres com unicaron el p rim er caso en seres hum anos, y en
viene de EUA, Inglaterra y Francia; asim ism o, se han infor
1913, E. L. Opie, en EUA, inform el p rim e r caso visceral.
m ado casos en India, frica, Asia y Sudam rica. Se ha
E ntre 1 9 1 4 y 1919,}. M argou concluy que el agente causal
observado de los nueve m eses a los 80 aos de edad, p red o
era Staphylococcus aureus, y public los cam bios m orfolgi
m in a en edades m edias (tercera y cu arta dcadas de vida) y
cos del estafilococo en estudios de experim entacin; seal
es m s frecuente en varones, con p ro p o rci n de 3:2. La loca
que la respuesta del husped dependa de la m ag n itu d del
lizacin cutnea se observa en 60 p o r ciento.
inoculo: uno grande originaba un absceso, uno interm edio
Se consideran factores predisponentes: diabetes, alcoho
daba lugar a los granos y uno pequeo se elim inaba; as des
lismo, higiene inadecuada, desn u trici n e in m u n o d eficien
cribi el origen bacteriano de la enferm edad.
cia, intervenciones quirrgicas, enferm edades renales com o
En 1959, D. J. W inslow revis la literatura mdica,
la nefritis lpica, hepatopatas, heridas en accidentes au to
encontr 40 casos y aadi seis; aclar el concepto de b o trio
m ovilsticos, p erforacin del lbulo de la oreja, cnceres
micosis, la dividi en cutnea y visceral, analiz la naturaleza
hem atolgicos, antibioticoterapia inadecuada o prolongada,
de los granos, y caracteriz los pasos de su identificacin. En
sndrom e de Job y, en nios, fibrosis qustica.
1969, }. E M cK innon utiliz Pseudomonas y reprodujo la
En anim ales se observa m s a m en u d o la localizacin
enferm edad en conejillos de Indias (cobayos, cuyos). En
pulm onar, y p red isp o n en las bronquiectasias. Ha sido des
1987, Pedro Lavalle aclar su nom enclatura; coloc la b o trio
crita en vacas, ovejas, cerdos, cabras, cam ellos y caballos; en
micosis y la actinom icosis dentro de los param icetom as, es
estos ltim os o cu rre prin cip alm en te despus de castracin.
decir, en procesos fistulosos con granos, que no son m iceto-
ma. En 1995, Clem ente M oreno-C ollado encontr 109 casos
publicados y agreg siete; en 1996, A lexandro Bonifaz y
Eugenio C arrasco hicieron u na am plia revisin de la literatu
Etiopatogenia
ra m dica internacional. En 2009, Roland R. Tomb, E Stephan, D epende de bacterias verdaderas que constituyen la flora n o r
Al H addad y J. C houcair en el Lbano propusieron el trm in o m al de la piel o del tubo digestivo y cuyas cepas son de baja
bacteriosis granular para incluir a los param icetom as y dar virulencia, com o S. aureus (40%), Pseudomonas aeruginosa
antibiticos que abarquen este espectro de cuadros clnicos. (20%), S. epidermidis, E. coli, Micrococcus pyogenes, Serratia
marcescens, estreptococo alfa-hemoltico, Proteus, Actinobaci-
llus lignieresii, Propionibacterium acns, Peptostreptococcus,
Sinonimia Moraxella non-liquefaciens, Neisseria, Corynebacterium, Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans y Bacteroides fragilis, los
A ctinofitosis estafiloccica, bacteriosis granular, seudom ico-
cuales suelen coexistir cuando aparecen las m anifestaciones
sis bacteriana, actinobacilosis.
clnicas.
Se desconoce la patogenia; se ha sealado u na deficiencia
Definicin de la in m u n id ad celular, con in m unidad hum oral intacta o
hiperactiva, y respuesta tisular con dism inucin de la fagocito
P aram icetom a de anim ales y h um anos originado p o r b acte sis. Despus de la penetracin en los tejidos sobreviene una
rias, com o Pseudomonas aeruginosa, Proteus, S. aureus y reaccin inflam atoria y se organizan colonias o conglom era
Escherichia coli. A fecta principalm ente la cabeza y las extre dos bacterianos unidos p o r u n a sustancia llam ada cemento.
m idades, y m enos el tronco; se caracteriza p o r aum ento de S. aureus tiene varios m ecanism os de patogenicidad,
volum en y fstulas que d renan exudado seroso que contiene entre los que se encuentran: protenas de superficie que pro-

296
Captulo 26 - Botriomicosis 297

m ueven la adhesin a los tejidos y el dao de los m ism os;


u nin a protenas que circulan en el torrente sanguneo con
lo cual evade la respuesta inm unitaria; sum inistro de reser
vas de hierro necesarias para su propio desarrollo, y p ro d u c
cin de enzim as com o hialuronidasa y lipasa, que daan las
m em branas celulares.
El principal factor de virulencia de los estreptococos es
la protena M, la cual le p erm ite la u n i n al fibringeno, la
fibronectina y a la (32 m icroglobulina; as com o inhibicin de
la fraccin C5 del com plem ento (que es u n im portan te qui-
m iotctico) y evasin de la fagocitosis; adem s, esta protena
puede m im etizarse (dada su sim ilitud estructural) con algu
nos tipos de colgeno del husped (lo cual constituye u n a de
las bases fisiopatognicas de la fiebre reum tica). Tam bin
cuenta en su superficie con cido teicoico que le facilita la
u n i n a las clulas epiteliales.
El proceso se favorece p o r la presencia de u n cuerpo
extrao (cabellos, espinas de pescado, astillas, o secuestros
seos, entre otros); cuando el inoculo es pequeo, los m icro
organism os son fagocitados y el proceso se resuelve; p o r el
contrario, cuando el inoculo es m uy grande, se produce la
infeccin, incluso con necrosis tisular. Por tanto, para que
la botriom icosis ocurra, se requiere de un cierto equilibrio
entre m icroorganism os de virulencia relativam ente baja y un
husped con respuesta in m u n itaria alterada.
Al establecerse este equilibrio (fenm eno de Splendore-
H oeppli, cap. 5), se m anifiesta p o r la presencia de los granos
bacterianos con un a m atriz eosinfila; en este m aterial am o r
fo se han dem ostrado depsitos de IgG y C3, que dependen
de la respuesta del husped a los antgenos bacterianos.
A lrededor se encu en tran estructuras tipo m em brana
que degeneran hasta casi la necrosis y form an u n a biopelcu-
la (biofilm) en la derm is y el tejido celular subcutneo. Los
casos viscerales en su m ayora son de origen endgeno y po r
flora nosocom ial, com o Pseudomonas spp. En inm unodefi-
cientes aparece disem inacin.

Clasificacin Figura 26-1. A ] Botriomicosis, lesiones en la pierna. B) Aspecto


de micetoma. C) Lesiones nodulares perlumbilicales.
C utnea y visceral.

Cuadro clnico e ingles existe invasin de tendones. La evolucin es crnica


y asintom tica, aunque rara vez se refieren dolor y pru rito; a
Se desconoce cunto dura el periodo de incubacin. Afecta veces hay reduccin de peso.
principalm ente la cabeza y las extrem idades; predom ina en La form a visceral se p resenta en pacientes con in m uno-
las m anos y los pies; tam bin se observa en el odo externo, el deficiencia, du ran te el posoperatorio, o con estancias
cuello, las regiones subm am arias, nalgas, ingles o genitales. Se intrahospitalarias prolongadas; ocurre disem inacin hacia
caracteriza p o r lesiones aisladas con aum ento de volum en, rganos internos que afecta de preferencia pulm ones y,
nodulos, abscesos, lceras y fstulas con exudado seroso o m enos a m enudo, hgado, corazn, cerebro, intestino, ri o
p urulento en el que se encuentran los granos (figura 26-1); nes, ojos, pericardio, genitales y ganglios linfticos; el cuadro
puede haber abscesos interconectados. En la cavidad bucal se clnico depende del o los rganos afectados. La m ayora de
han descrito lesiones con aspecto de granulom a pigeno. los casos com unicados son pulm onares, relacionados con
Se h an descrito form as de aspecto tum oral, qustico, fibrosis qustica; a veces sucede despus de prostatectom a.
vegetante o verrugoso. Es rara la invasin a m sculos y h u e En pacientes con SIDA (sndrom e de inm unodeficiencia
sos; puede asociarse a osteom ielitis (o sta puede ser la lo ca adquirida) se h an inform ado form as cutneas disem inadas
lizacin prim aria en casos raros). C uando se ubica en axilas con aspecto de p r rig o nodular.
298 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

Figura 26-2. Grano de botriomicosis, examen directo con Lugol.

Estudio microbiolgico
En el exam en directo con solucin salina, yodopovidona
(Lugol) o hidrxido de potasio se observan granos blandos,
de color blanco-am arillento (azufrados), que varan de 200
m icrm etros a 0.5 m m o hasta m s de 1 m m de dim etro;
son lobulados y en ocasiones presentan clavas; estn con sti
tuidos p o r elem entos cocoides o bacilares agrupados en raci
m os (figura 26-2); en ocasiones se observa fenm eno de
Splendore-H oeppli, que se m anifiesta p o r clavas eosinfilas.
En un frotis, son gram positivos o gram negativos segn el
m icroorganism o causal. Se pueden te ir con G ram , G iem sa
o Papanicolaou. Figura 26-3. Grano de botriomicosis (A , HE 2 0 x . B, 4 0 x ).
El exudado se puede sem brar directam ente o tra n sp o r
tar en tioglicolato. Los cultivos se efectan en m edios para
bacterias sin antibiticos, com o agar sangre, infusin de
observan granos no filam entosos. La tin ci n de G ram es
cerebro-corazn, M cConkey, m anitol, estafilococo-110, o
positiva o negativa segn el m icroorganism o causal; con
eosina azul de m etileno (EMB, del ingls Eosin M ethylene
G iem sa se ti e n de azul.
Blue). D eben realizarse las pruebas bioqum icas co rresp o n
dientes para su identificacin. En ocasiones se aslan m lti
ples bacterias en los cultivos. Es im p o rtan te tam bin efectuar
antibiogram as.
Datos de laboratorio
La enferm edad experim ental se produce al inyectar Se p u ede en co n trar au m ento de anticuerpos aglutinantes
pequeas cantidades de P. aeruginosa p o r va intratesticular p ara estafilococo. Las radiografas de huesos m u estran reac
en conejillos de Indias (cobayos, cuyos); es un p ro ced im ien cin peristica o lesiones lticas.
to de investigacin.

Diagnstico diferencial
Datos histopatolgicos M icetom a (figuras 12-2 a 12-9 y 12-12 a 12-14), actino m i-
En la epiderm is hay hiperqueratosis y acantosis. En la derm is cosis (figura 24-1), esp o ro trico sis (figura 13-6), tu b e rc u lo
se observan infiltrados inflam atorios con neutrfilos, linfoci sis o ste o articu lar o colicuativa, osteom ielitis y quistes
tos, eosinfilos, clulas plasm ticas, fibroblastos e histiocitos; sebceos infectados, m icobacteriosis, abscesos y p r rig o
a veces hay clulas gigantes a cuerpo extrao y fibrosis leve. n o d u la r en form as d isem inadas. Los casos p u lm o n ares se
En el centro del infiltrado se encu en tran los granos que co n fu n d e n con actinom icosis, tu b ercu lo sis y cncer de p u l
m iden alrededor de 1 m m de dim etro y son am bfilos (figu m n. Por la term in o lo g a, n o h a de co n fu n d irse con el
ra 26-3); los cocos son basfilos y se agrupan en pares y b o trio m ico m a o g ran u lo m a pigeno.
ttradas; a veces hay clavas eosinfilas. Los granos presentan En el estudio m icroscpico, debe distinguirse de los gra
cem ento positivo a PAS (cido perydico de Schiff) (figura nos de actinom icetom as y actinom icosis (figuras 12-11,
26-4). C uando se realiza tincin de G o m ori-G ro co tt se 12-19 a 12-23, 24-3 a 24-5).
Captulo 26 - Botriomicosis 299

* * -i
Tratamiento
Se su m in istran antibacterianos a largo plazo; se aconseja
verificar la sensibilidad a los m ism os. En ocasiones es til el
tratam ien to quirrgico, sobre to d o en las m odalidades visce
rales.
'a Se h an utilizado: eritrom icina, 500 m g cada 6 h; m inoci-
clina, 100 m g/da; trim etoprim -sulfam etoxazol, 80/160 mg
cada 12 h, y en las dosis convenientes: dicloxacilina, gentamici-
na, cefazolina y penicilina benzatnica; deben proporcionarse
al m enos durante dos meses. Podran utilizarse otras cefalos-
porinas, clindam icina, rifam picina y quinolonas. Algunos han
\S . a . '* utilizado la oxigenacin hiperbrica, dapsona (diam inodifenil-
sulfona [DDS]), trim etoprim -sulfam etoxazol intralesional
Figura 2 6 -4 . Grano de botriomicosis, tincin de PA5. diluido con lidocana, y lser de CO ,.

Complicaciones Pronstico
En casos cutneos es benigno. En casos viscerales, es m alo
Q uiz haya disem inacin ante inm unodeficiencia, com o en
(la m o rtalid ad es de 48%).
pacientes con SIDA. Se han inform ado m etstasis cerebrales
luego de tratam iento quirrgico.

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cosis en Repblica Dominicana. Mxico. Graphimedic 2009:98-
100.
Eritrasma

En 1859, fue descrita p or M. Burchardt; en 1862, von Brens- Trujillo, A renas y colaboradores, en u n a serie de casos de
p ru g le asign el n o m b re y F. Balzer la individualiz. El localizacin interdigitoplantar, la observaron en m ujeres
agente causal fue d enom inado originalm ente M icrosporum (86%) con edad p rom edio de 42 aos, y sin relacin con d ia
m inutissim um ; se confundi con u n hongo porque se obser betes ni obesidad.
vaban filam entos delgados en el exam en al m icroscopio. En En soldados coreanos se h a com unicado la asociacin
1884, H einrich K oebner reprodujo la enferm edad al inocular con tricom icosis axilar y queratlisis punteada.
escamas infectadas sobre u n alum no. En 1896, K. B. Leh-
m an n y R. N eum ann propusieron que se incluyeran en el
gnero Corynebacterium las bacterias sem ejantes al bacilo de Etiopatogenia
la difteria (difteroides). En 1936, H enri G ougerot llam
Se origina p o r el bacilo lipfilo, difteroide, filam entoso, aero
com plejo de los pliegues a la relacin entre infeccin b acte
bio o anaerobio facultativo, no form ad o r de esporas y gram -
riana y m ictica. En 1941, G ougerot y D uch describieron la
positivo, C. m inutissim um (Sarkany, Taplin, Blank, 1961). No
utilidad de la lm para de W ood.
se asla del am biente y se considera residente habitual de la
En 1961,1. Sarkany, D. Taplin y H. Blank llam aron Cory
piel, y en las poblaciones exam inadas se llega a aislar en 4 a
nebacterium m inutissim um al m icroorganism o patgeno. En
20% en la regin genital en personas p o r lo dem s sanas. En
1976, D ode G rigoriu y Jean D elacrtaz caracterizaron la for
infecciones interdigitales de pies se h a aislado hasta en 69%,
m a vesiculoam pollar interdigitoplantar, y en ese m ism o ao
ju n to con otros m icroorganism os. P roduce u n a p orfirina de
Pablo N egroni seal la localizacin ungueal.
la cual depende su fluorescencia, pero se desconoce su signi
ficado patgeno. Tam bin h a quedado im plicado C. afer-
Sinonimia mentans.
El gnero Corynebacterium, en general, se restringe a las
C orinebacteriosis cutnea. especies que tienen: 1) paredes celulares q u im iotipo IV con
cido m eso-diam inopim lico (m eso-D A P), arabinosa y

Definicin galactosa; 2) cidos m iclicos de aproxim adam ente 22 a 36


tom os de carbono de longitud (cidos corinom iclicos);
Seudom icosis superficial causada p o r la bacteria Corynebac 3) cidos grasos celulares de cadena recta saturados y no
terium m inutissim um , que afecta la capa crnea y se localiza saturados; 4) m e n o q u in o n as dihidrogenadas, y 5) contenido
en pliegues axilares, inguinales y subm am arios, y m enos a de G + C de 51 a 68 mol%. C. m inutissim um es ureasa-nega-
m en u do en los espacios interdigitales de los pies. Se caracte tivo; no reduce nitrato s n i p roduce cido propinico.
riza por m anchas de color caf (m arrn) oscuro, cubiertas
p o r escam a fina o m aceracin, y olor ftido.
Cuadro clnico
Datos epidemiolgicos Puede afectar pliegues grandes o pequeos, o incluso ser
generalizada. Se localiza sobre to d o en pliegues inguinales,
Afecta a cualquier grupo tnico; es m s frecuente en varones axilares o subm am arios, y se caracteriza p o r placas de color
adultos, con un a proporcin de 2:1 respecto de las m ujeres, y caf (m arr n ) claro o ligeram ente rojizo al principio y des
es excepcional en nios. E ntre los factores favorecedores pus oscuro; las placas son p u ntiform es o siguen la direccin
estn h um edad, calor, higiene inadecuada, obesidad y d iabe de los pliegues, y llegan a m ed ir m s de 10 cm, en cuyo caso
tes, as com o inm unosupresin. La contagiosidad es baja; se son policclicas, de lm ites precisos y estn cubiertas de esca
puede tran sm itir a la pareja y p o r m edio de fm ites (fomes). m as finas (figura 27-1). N o originan sntom as, o se acom pa
En distintas series se ha diagnosticado en u n 19 a 25% en an de p ru rito leve. La evolucin es crnica y sin tendencia a
adultos jvenes. Es prevalente en lugares con clim a clido y la rem isin. Casi n u n ca afectan otros sitios; en los espacios
hm edo. Se m enciona m ayor incidencia en otoo (16%) interdigitales de los pies y en las plantas se m anifiesta p o r
y m en o r en invierno (6.7%). En un estudio en D inam arca, en placas eritem atosas, m aceracin, fisuras o vesiculoam pollas,
665 reclutas del servicio m ilitar se encontr u na prevalencia descam acin m o d erad a y olor ftido. En personas obesas, las
de 51.3%, y 59.5% de ellos tena hiperhidrosis. En diabticos regiones afectadas son m s extensas, con p red o m in io en axi
tipo 2 se ha en contrado u n a frecuencia de 1%, y M orales- las, pliegues subm am arios e incluso el tronco.

300
Captulo 27 - Eritrasma 301

Figura 27-2. C. m inutissim um , filamentos y elementos cocoides.


A ) Tincin con azul de lactofenol; B ] tincin de Gram lOOx.

m icrm etros de longitud prom edio, con elem entos cocoides


de 1 a 3 m icrm etros, que de m anera individual sem ejan pali
llos de tam bor, o se agrupan en figuras cuneiform es que tienen
el aspecto de caracteres orientales. El exam en es m s eficaz si
las escamas se fijan en el portaobjetos o si se tom an con una
cinta adhesiva transparente (scotch tape) y en seguida se colo
rean con u na gota de azul de m etileno durante 2 a 3 m in antes
de colocar la cinta en el portaobjetos para observarla.
Se p u ed en realizar frotis con tejido m acerado o con
escamas; las p reparaciones se p u ed en colorear con tincin de
G ram o G iem sa (figura 27-2B).
T am bin es posible recolectar las escam as en u n a cinta
adhesiva tran sp aren te de 4 p o r 2 cm; sta se sum erge unos
m inutos en azul de lactofenol algodn. D espus de la absor
cin del colorante, se lava la preparacin en agua corriente
p ara elim inar el exceso de azul; se seca con papel filtro, se
d eshidrata al pasarla p o r dos frascos de alcohol absoluto, y
se coloca en xileno en u n tubo de centrifugacin; ste disuel
ve la cinta, y las escam as q uedan libres en el tubo.
Figura 27-1. Eritrasm a. A ] Regin axilar. B) Clnica de intertrigo y D espus de centrifugacin y decantacin, las escamas se
fluorescencia rojo coral con luz de Wood.
con cen tran en el fondo y se to m an con u n asa de platino,
se colocan en blsam o de C anad en u n a lam inilla y se sellan
En sujetos de grupo tnico negro (principalm ente m u je
con u n cubreobjetos (Padilha Gon^alves). Se visualizan
res), se describen m odalidades m uy disem inadas que se
m ejor con contraste de fase o inm ersi n (figura 27-2).
conocen com o eritrasm a tropical, y cuya topografa p rin ci
El cultivo es difcil y n o se precisa p ara el diagnstico; se
pal es el tronco. C uando afecta las uas, stas presentan
utilizan m edios especiales com o agar con infusin de cere-
estras y se engruesan y colorean de am arillo.
bro-corazn, agar chocolate, o m edios especiales con suero
Es frecuente el vnculo con m icroorganism os pigenos,
fetal bovino al 20%, agar 2% y m edio 199 a 78%; las corine-
derm atofitos y Candida.
bacterias son difciles de clasificar, y requieren m edios espe
ciales com o Loeffler, Tinsdale o placas de telurito. Se incuban
a 37 C con u n a m ezcla de n itrgeno p u ro al 5 a 10% y C 0 2.
Estudio microbiolgico En 2 a 3 das, las colonias m id en 2 a 3 m m , son translcidas,
C on luz de W ood hay fluorescencia rojo coral o anaranjada; convexas y no hem olticas; m uestran fluorescencia de color
se recom ienda a los pacientes que de preferencia no se aseen rojo con luz de W ood. En el estudio al m icroscopio se obser
la zona afectada antes de esta p ru eb a (figura 2 7 -IB). van los m icroorganism os difteroides.
El exam en directo con hidrxido de potasio m uestra b as Se utiliza electroforesis p ara identificar C. minutissi
tones aislados o en cadenas, y filamentos tortuosos de 4 a 7 m u m , p rincipalm ente en los casos de bacteriem ia.
302 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

Datos histopatolgicos Tratamiento


En general no se obtiene biopsia. H ay hiperqueratosis para- M edidas higinicas que m antengan seca la regin, control de
queratsica. C on las tinciones de G ram , cido perydico de diabetes y obesidad si las hay. El m ejor frm aco es la e ritro
Schiff (PAS) o G om o ri-G rocott se observan las bacterias en m icina, 1 g/da p o r va oral, du ran te u n a sem ana com o m n i
form a de bacilos, cocos o filam entos. Se detecta acantosis, y m o; se llega a usar com o p ru eb a teraputica ya que la
en las form as vesiculosas, espongiosis. En derm is hay edem a, respuesta es excelente; u n a alternativa es la tetraciclina en
vasodilatacin e infiltrado linfoctico. la m ism a dosis y p o r el m ism o tiem po. El tratam ien to con los
nuevos derivados m acrlidos, com o claritrom icina en dosis
nica, o azitrom icina d u ran te tres das, es igualm ente eficaz.
Diagnstico diferencial Tam bin puede utilizarse cloranfenicol. Se obtiene curacin
en el doble del tiem po con hiposulfito de sodio al 20%, cre
Pitiriasis versicolor (figura 7-5), tias del cuerpo y de la ingle
m as queratolticas o con azufre al 2%, ung en to de W h it
(figuras 6-11 y 6-13), in tertrigo candidsico (figura 20-6) o
field, antibiticos locales o crem as con derivados azlicos,
m icrobiano, derm atitis p o r contacto o derm atitis atpica, y
ciclopiroxolam ina, m upirocina, clindam icina o fusidato de
psoriasis.
sodio, as com o cloruro de alum inio al 10 a 20% o jabones
antibacterianos; se ad m in istran d u ran te 2 a 3 sem anas. C om o
Complicaciones la corinebacteria p roduce u n a porfirina, se pro p o ne el uso de
terapia fotodinm ica con luz roja de 635 nm .
Eccem atizacin, liquenificacin y pigm entacin verdadera,
u otras infecciones bacterianas, p o r levaduras o p o r derm a-
tofitos. En pacientes con neoplasias hem atolgicas y sida Pronstico
(sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), se h an llegado a
Es bueno, p ero n o hay ten d en cia a la rem isin espontnea.
observar form acin de abscesos, granulom as cutneos, bac-
teriem ias relacionadas con catteres intravenosos, afecciones
oftlmicas, endocarditis, peritonitis, pielonefritis, e incluso
m eningitis.

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28 Tricomicosis axilar

En 1863, F. von Voigt describi el padecim iento p o r vez p ri Suborden: C orynebacterineae


mera. En 1869, von Paxton lo consider probablem ente Familia: C orynebacteriaceae
parasitario. G nero y especie: Corynebacterium tenuis (Castellani; C ris
En 1912, A ldo C astellani llam al m icroorganism o cau sey, Revell, Laskas, 1952)
sal Nocardia tenuis. En 1952,}. T. Crissey, G. C. Rebell y }. J.
La infeccin es favorecida p o r sudoracin copiosa e
Laskas realizaron u n a revisin de im portancia, observaron
higiene deficiente. La bacteria se com p o rta com o u n hongo
la variedad am arilla y la d eno m in aron Corynebacterium
que despus de p en e trar p o r u n a erosin del pelo se d esarro
tenuis.
lla debajo de la cutcula hacia el extrem o distal, y d a a esta
ltim a, as com o la parte su p erio r de la corteza. F orm a colo
Sinonimia nias bacterianas que p ro d u cen u n m aterial m ucoide de p ro
bable naturaleza lipdica y que acta com o u n pegam ento
Triconocardiosis, tricom icosis nudosa, tricom icosis cro m que p roduce m al olor. Sin em bargo, su p enetracin est lim i
tica, leptotricosis axilar, pilonodosis palm enlina, epiderm o- tad a p o r sus propiedades aerbicas, la h u m ed ad y el am b ien
fitosis axilar, tricobacteriosis, corinebacteriosis. te alcalino. Se cree que los cam bios de coloracin depen d en
de interaccin con el am biente externo.
U na hiptesis reciente y controvertida seala que el
Definicin cem ento insoluble que constituye la vaina no es producido
p o r las bacterias sino p o r la desecacin del viscoso sudor
Seudom icosis causada p o r la bacteria Corynebacterium
apocrino que favorece la reproduccin consecutiva de Cory
tenuis. Afecta pelos axilares y pbicos. Se caracteriza p o r una
nebacterium, saprofito habitual de las axilas; tal vez p o r eso
vaina blanquecina y blanda que envuelve algunos m ilm etros
es excepcional en cabellos. El cem ento dism inuye la su p erv i
del pelo.
vencia de la bacteria, pero el sudor adicional increm enta el
tam a o de la vaina y el color de la m ism a.
Datos epidemiolgicos O tros insisten en que Corynebacterium produce u na
sustancia adhesiva anloga al glucano que form a Streptococ-
Es de distribucin universal, con pred om inio en lugares tro cus m utans para adherirse al esm alte dental, y que los m icro
picales; la frecuencia es m s alta en m ujeres europeas y en organism os m odifican el su d o r apocrino, lo que produce el
varones en los E m iratos rabes. Se observa m s a m en ud o m al olor caracterstico. Bonifaz ha expresado que los aisla
en varones jvenes y personas en condiciones de h ac in a dos que se o b tienen corresp o n d en p o r identificacin b io q u
m iento; es excepcional en nios. m ica y biologa m olecular a Corynebacterium flavescens, por
lo que con este n o m bre se debe considerar al agente causal.

Etiopatogenia
Se origina p o r u n a corinebacteria saprofita de la piel, pleo-
Cuadro clnico
m rfica y no fo rm adora de esporas C. tenuis, antes conocida A fecta pelos axilares (90%) y, con m en o r frecuencia, los
com o Nocardia tenuis, Discomyces tenuis y Actinom yces pbicos, del escroto o perianales; puede ten er varias localiza
tenuis. Es u n difteroide gram positivo, aunque segn algunos ciones en personas con m alos hbitos higinicos. Se caracte
no hay un m icroorganism o causal nico. riza p o r u n a vaina m ucoide blanda, blanco-am arillenta o
gris-am arillenta, en form a de m anguito, que envuelve el pelo
(figura 28-1); al inicio puede no ser visible. Es irregular y est
Taxonoma firm em ente ad herida al tallo piloso; a veces origina lesiones
de aspecto n o d u lar (figura 28-2). Se observan las variedades
Reino: E ubacteria
crom ticas que siguen: fla va (am arilla), 98%; rubra (roja) y
Filo (P hylum ): A ctinobacteria
nigra (negra).
Clase: A ctinobacteria
Es u n a trico p ata recu rren te que se acom paa de mal
Subclase: A ctinobacteridae
olor y ocasiona decoloracin de la ropa. Los pelos se en grue
O rden: A ctinom ycetales
san, pierd en su brillo y son m s frgiles. La ropa se m ancha

303
304 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

Figura 28-1. Tricomicosis.

de los m ism os colores que se observan en los m anguitos del


pelo, y prcticam ente nunca hay afeccin de la piel subya
cente.
Puede h ab er asociacin con otras enferm edades p o r
corinebacterias (eritrasm a y queratlisis punteada), puesto
que los factores favorecedores son los m ism os.

Estudio microbiologico
En el exam en directo con hidrxido de potasio (KOH), azul
de lactofenol o yodopovidona (Lugol), se observan elem en
tos cocoides y bacilos difteroides de 0.4 a 0.6 p o r 1.8 m icr-
m etros, as com o filam entos bacterianos de m enos de 1
m icrm etro de dim etro; todos form an u n a m asa h o m o g
nea en u n m aterial m ucoide y m ucilaginoso (figura 28-2). Si
se ti en en u n frotis se observan filam entos ram ificados y
elem entos difteroides gram positivos y no es cido-alcohol
resistente.
El cultivo es m uy difcil; crece en m edios enriquecidos a
37 C. Se prefiere gelosa sangre de borrego (con o sin Tween Figura 28-2 . Examen directo en tricomicosis axilar. A ) con Lugol.
80), agar infusin de cerebro-corazn o agar extracto de B) azul de lactofenol. C) negro de clorazol.
levadura. En 24 a 48 h se obtienen colonias redondas u ova
les, blanco-grisceas y brillantes, de consistencia dura (figura
28-3).
Al exam en m icroscpico se observan filam entos g ram
Diagnstico diferencial
positivos, ram ificados en T, V o Y, as com o form as bacilares Pediculosis del pubis, piedras (figuras 8-3 y 8-4), derm atitis
difteroides (figura 28-3B). seborreica tu b u lar (m oldes de queratina), m onilethrix, trico-
F erm enta la dextrosa y no es resistente a la lisozim a. rexis nu d o sa y crom hidrosis.
C uando se coloca un inoculo en caldo de cultivo y pelos,
coloniza con rapidez estos ltim os. Se p ueden hacer pruebas
de degradacin de carbohidratos, hidrlisis de gelatina y de Tratamiento
urea para identificar la especie.
Se p ro p o rcio n a p o r razones estticas e higinicas. Se reco
m ien d a higiene adecuada, de preferencia con u n jab n an ti
Datos histopatolgicos sptico. Se aplica dos veces al da u n a solucin alcohlica de
form ol al 1 a 2%, tin tu ra de yodo al 1%, bicloruro de m e rc u
No se practica biopsia. rio al 1%, clindam icina o eritrom icina al 1%, fusidato sdico
Captulo 28 - Tricomicosis axilar 305

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Figura 28-3. C. tenuis. A] Colonias en gelosa sangre de borrego. B) Elementos difteroides al examen microscpico.

al 2%, o disulfuro de selenio al 2% en cham p, hasta la c u ra


cin. No hay experiencia con la retapam ulina. Lo m s senci
Prevencin
llo es el rasurado de la regin; en L atinoam rica no se H igiene adecuada. Se recom ienda el cloruro de alum inio
observa con tan ta frecuencia p o r lo extendido de esta p rc ti tpico al 20% p ara evitar la sudoracin y las probables recu
ca en m ujeres. rrencias.

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29 Queratlisis punteada

En 1910, A ldo Castellani, en Ceiln, describi com o querato-


ma plantare sulcatum pequeas depresiones en las plantas,
Sinonimia
que m ostraban coalescencia y form aban surcos. En 1917, Q ueratlisis p lan tar tropical, q ueratom a plantare sulcatum.
1921 y 1930, public observaciones sim ilares en pacientes de
M acedonia, C hin a e India.
En 1930, H. W. A cton y C. M cG uire describieron ocho Definicin
casos en Bengala, India, y publicaron u n a redescripcin cl
Infeccin superficial quiz o riginada p o r m icroorganism os
sica de la enferm edad; cultivaron un m icroorganism o que
filam entosos gram positivos, com o especies de Corynebacte
consideraron actinom iceto, u na especie de Actinom yces kera-
rium, D. congolensis y Kytococcus (Micrococcus) sedentarius.
tolytica nova, y deno m in aro n a la enferm edad queratlisis
Afecta la capa crnea de las plantas, y rara vez de las palm as;
plantare sulcatum , al observar que m s que hiperqueratosis
est constituida p o r depresiones p u ntiform es y erosiones
haba prdida del estrato crneo. En 1931 cultivaron el m is
superficiales asintomticas^ a veces de co ntornos geogrficos.
m o m icroorganism o en 42 pacientes, y postularo n que p oda
Es favorecida p o r la hum ed ad , oclusin y m aceracin. En la
afectar las palm as y las regiones periungueal e interdigital.
biopsia se observan depresiones crneas, con filam entos y
En 1940, H. S utherland-C am pbell encontr dos casos
elem entos cocoides.
en pies secos; describi en el estudio histopatolgico un
m icroorganism o que m orfolgicam ente pareca u n actin o
m iceto y sugiri su participacin causal.
En 1965, I. Sarkany propuso com o agente causal u n a
Datos epidemiolgicos
especie de Streptomyces. En 1965, N. Zaias, D. Taplin y G. Es cosm opolita, y m uchas veces pasa inadvertida; es m s fre
Rebel observaron ocho casos en m ilitares de Panam ; hicie cuente en regiones tropicales, p ero se h a descrito en Japn,
ron u na revisin de la enferm edad, y la denom in aro n q u e N ueva Zelanda, y los A ndes en Per. A fecta a am bos sexos y
ratlisis p lantar; afirm aron que el m icroorganism o de A cton a cualquier grupo tnico; p red o m in a en los varones jvenes
y M cG uire corresponda al gnero M icromonospora, y que se y adultos. Tam bin se ha descrito en nios de zonas urbanas y
desconoca el verdadero m icroorganism o causal. En 1967, rurales. Se crea que era m s frecuente en quienes cam inan
Taplin y Zaias aislaron Corynebacterium y reprod ujero n la descalzos y tien en los pies expuestos a hum edad; pero se ha
enferm edad en voluntarios. E ntre 1967 y 1968, R. W. E m m er- observado incidencia alta sobre to d o en civiles, m ilitares y
son y E. W ilson Jones reconfirm aron la afeccin palm ar. En m arin o s que u san botas, tenis o zapatos oclusivos; se ha
1968, K. A. Gil y L. J. Buckels en contraron 208 casos entre observado en 13% de los atletas en G ran Bretaa, y se co m u
387 m arinos que usaban botas de plstico y que p erm a n e nic u n a frecuencia de 48.5 a 77.1% en soldados coreanos. Se
can m ojados varias horas al da. p resenta en alrededor de 50% de las personas que usan botas
En 1969, S. I. Lam berg com unic u na m odalidad m inus- de plstico y p erm an ecen m ojadas constantem ente; en o bre
validante y dolorosa en m ilitares de V ietnam . En 1972, L. R. ros que acostum bran el uso de suela de caucho la incidencia
Rubel atribuy a Dermatophilus congolensis u na intervencin es de 1.5%; se ha en co n trad o en 20% de las personas sin
causal al aislarlo en un nio congolense que tena depresiones hogar, relacionada con h u m ed ad y m ala higiene. P redom ina
puntiform es plantares; posteriorm ente, A. J. W oodgyer, M. en clim as tropicales con lluvias abundantes (1 a 2% de la
Baxter, J. Brown y W illiam Kaplan corroboraron esto. En 1985, poblacin). Suele ser u n hallazgo incidental, puesto que p o r
W oodgyer aisl u na especie de Micrococcus, y en 1987, K. M. lo general pasa in ad v ertid a para los pacientes.
N ordstrom , K. J. McGinley, L. Cappiello y colaboradores id en
tificaron Micrococcus sedentarius en ocho individuos, y rep ro
dujeron la enferm edad en un sujeto sano. Etiopatogenia
En 1992, R oberto A renas, Ricardo Jim nez, A driana
D az y colaboradores publicaron u n estudio clnico, ep ide N o se ha definido con certeza el agente causal. Q uiz varios
m iolgico y m icrobiolgico en 100 pacientes que usaban m icroorganism os filam entosos gram positivos particip en en
botas de caucho y que perm anecan m ojados varias horas al su aparicin, o tal vez se trate de u n sn d ro m e de origen
da; en 30 se aisl un m icroorganism o clasificado com o Baci- variado; incluso se ha propuesto utilizar la d enom inacin
llus subtilis e identificado despus com o M. (Kytococcus) D erm atophilus pedis para el agente causal que se considere
sedentarius. definitivo.

306
Captulo 29 - Queratlisis punteada 307

Por ahora, se atribuye a bacterias y actinom icetos que se Cuadro 29-1. Clasificacin de la queratlisis plantar
h an observado m ediante tinciones histolgicas en el fondo
de las depresiones o que se h an aislado de m anera ocasional
Comn (punteada)
y con los cuales se ha logrado reproducir la enferm edad en
sujetos sanos. P odra explicarse la patogenia de la enferm e Queratlisis
plantar _ Hiperqueratosica
dad p o r dos hiptesis: u n a reza que los m icroorganism os (queratoma plantare
causales form an p arte de la flora habitual de los pies, y llegan sulcatum)
a parasitar la capa crnea cuando ocurre aum ento de la
hum edad, m aceracin, friccin y relativa m icroaerofilia;
estos factores increm entan el pH de la piel, con proliferacin El calzado oclusivo, la hiperhidrosis y la h u m ed ad ex-
de bacterias y p rodu ccin de enzim as proteolticas especfi gena suelen favorecer la friccin y la m aceracin. Esto in d u
cas que destruyen el estrato crneo. O tra hiptesis es que la ce parasitacin de u n a capa crnea hiperh id ratad a, y lisis
infeccin proviene del suelo y se ve favorecida po r los m is p o sterio r de los corneocitos. Los cam bios de coloracin p u e
m os factores predisponentes. C on m icroscopio electrnico den deberse a la m ism a h u m ed ad y m aceracin o quiz a un
de b arrid o y transm isin se h an d em ostrado en la queratina pigm ento pro d u cid o p o r el m icroorganism o. El olor des
bacterias filam entosas y cocoides con divisiones tran sv ersa agradable es consecuencia de la prod u cci n de tioles, sulfu
les, as com o en espacios en form a de tnel en el piso de los ras y tiosteres.
hoyuelos, y bacterias con superficie vellosa que son la expre
sin de su actividad queratoltica. U sando anticuerpos
m onoclonales se en cu en tra alteracin en la m aduracin epi Clasificacin
drm ica y presencia de filagrina en la capa crnea.
Vase el cuadro 29-1.
E ntre estos m icroorganism os figuran alguna especie de
Corynebacterium, D. congolensis y Kytococcus (Micrococcus)
sedentarius; este ltim o puede presentar caractersticas p are
cidas a B. subtilis, y los dos p rim eros com parten entre s
Cuadro clnico
caractersticas m orfolgicas, bacteriolgicas y qum icas. Se Se desconoce con exactitud el tiem po de incubacin; parece
ha hallado, adem s, u n a flora bacteriana m uy variada, que ser de 24 a 48 h. La trad a caracterstica se com pone de
incluye Staphylococcus epidermidis, estreptococos del grupo h um edad, bro m h id ro sis y erosiones (hoyuelos).
D y Pseudomonas aeruginosa, entre otros. Es u n a derm atosis p o r lo general bilateral (97%) que se
Corynebacterium (Lehm ann, N eum ann, 1896) es u n localiza en las plantas y es excepcional en las palmas; predom i
m icro o rg an ism o gram positivo, inm vil, que genera ele n a en reas de presin, com o el tringulo anterior de desplaza
m entos bacilares rectos y no ram ificados. Se ha propuesto m iento y en el taln (figura 29-1), y la cara plantar de los
C. keratoliticum. ortejos; casi nunca se ve fuera de las regiones de apoyo; siem
D erm atophilus congolensis (van Saceghem , 1915) es u n pre est constituida p o r depresiones puntiform es u hoyuelos.
actinom iceto gram positivo, anaerobio facultativo, que se Puede h ab er erosiones superficiales de 1 a 3 m m de d i
fragm enta en elem entos tanto bacilares com o cocoides y for m etro y 1 a 2 m m de profundidad; el n m ero vara de 5 a
m a filam entos y clulas m viles o zoosporas; produce quera- m s de 100; algunas son crateriform es y en sacabocado o for
tinasas. En anim ales produce u na infeccin superficial m an surcos que confluyen en lesiones circulares o irregulares
conocida com o derm atofilosis (vase m s adelante). (figura 29-2); puede h ab er surcos y placas anulares.
Micrococcus es u n actinom iceto no haloflico, gram po si En conjunto ad o p tan aspecto geogrfico, y su coloracin
tivo aerobio o m icroaerfilo, form a filam entos pequeos, vara de b lanquecina a am arilla, verdosa o gris oscura; dan el
clulas pequeas dispuestas en ttradas o cm ulos irregula
res, inm viles y asporgenos; produce queratinasas y protei-
nasas tipos 1 y 2. La especie tipo es M. lecteus (Schzoeter,
1872; C ohn, 1872), que se h a asociado con m eningitis, ch o
que trm ico y neu m o n a h em orrgica en inm unodeficientes.
A hora el gnero se h a dividido en seis. Micrococcus sedenta
rius se transfiri a Kytococcus sedentarius, que se encu en tra
en el rbol filogentico en u n a ram a vecina a D. congolensis.
Bacillus subtilis ([E hrenberg] C ohn, 1872) perten ece al
g ru po I de la fam ilia Bacillaceae (Fisher, 1895); est fo rm a
do p o r bacilos aislados o en cadenas con u n flagelo lateral.
Elabora pequeas cantidades de sustancias antifngicas
activas.
Estudios ultraestructurales y de segm entos de guanosi-
na-citosina del D NA bacteriano sustentan que Corynebacte
rium sp. es el principal agente causal. Figura 29-1. Queratlisis punteada, aspecto geogrfico.
308 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

Estudio microbiolgico
Si las lesiones son poco notorias, se hacen m s evidentes si se
m ojan 10 a 15 m in. N o se recom ienda el exam en directo con
hidrxido de potasio (KOH) porque el m icroorganism o se
desintegra con m ucha facilidad. Se raspan las lesiones con
hoja de b istur y se realiza u n frotis que se colorea con tin
cin de G ram , previa fijacin con cido actico. Se observan
elem entos bacilares o cocoides y filam entos gram positivos
de m enos de 1 m icr m etro de dim etro. Tam bin se pueden
te ir con Giemsa.
El cultivo se puede efectuar directam ente; es m ejor
tran sp o rta r la m u estra en agar soya tripticasa. Se realizan
cultivos en m edios ricos, com o el extracto de levadura y BHI
agar; el crecim iento de los organism os se favorece si se in c u
ba a 37 C, y sobre to d o en condiciones de m icroaerofilia con
Figura 29-2. Queratlisis punteada.
5 a 10% de dixido de carbono ( C 0 2). Tam bin se utilizan
m edios especficos, com o gelosa sangre, EMB y pruebas b io
aspecto de suciedad. La form a hiperqueratsica con grandes qum icas, zim ogram a y m icrosistem a API-20.
surcos es m uy rara. D. congolensis se cultiva en agar sangre de borrego al 5%
La derm atosis es asintom tica y 78% de los pacientes no o en agar glucosado de Sabouraud o extracto de levadura sin
se percata de las lesiones. stas se acom paan de olor ftido antibiticos; se incuba 48 a 72 h a 37 C en anaerobiosis. O ri
y penetrante; a veces constituye la p rim era m anifestacin gina colonias lisas o speras, de superficie brillante, color
que no ta el enferm o. Se relaciona con hiperhidrosis y m ace- blanco-grisceo y despus am arillo-anaranjado; son re d o n
racin. Rara vez hay p ru rito o lesiones eritem atosas y dolo- deadas e irregulares, con depresiones perifricas. D u ran te el
rosas. Es com n la vergenza p o r m al olor, lo que puede exam en m icroscpico se observan elem entos bacilares y
retrasar la consulta. cocoides, as com o paquetes de zoosporas (figura 29-3). Es
Las infecciones concom itantes p o r bacterias y derm ato- catalasa y ureasa-positivo; lica gelatina e hidroliza alm idn
fitos dan lugar a m aceracin, descam acin y onicom icosis. y casena, m as no x an tin a ni tirosina. P roduce cido, pero no

Z o o s p o ra m vil fla g e la d a

T a b iq u e s v e rtic a le s
y h o riz o n ta le s

E s p o ra s co co id e s

Figura 29-3. Ciclo de Dermatophilus. (Modificada de Rippon JW . Medical Mycology. Philadelphia. W B Saunders, 1988.)
Captulo 29 - Queratlisis punteada 309

Figura 29-4. Biopsia por rasurado. A) Depresin crateriforme menor [H E, 2 0 x ], B] Elementos coroides y bacilares (Gomori-Grocott, 100x],

gas a p a rtir de glucosa y fructosa. N o ferm enta sacarosa, lac tabiques longitudinales y transversales; los fragm entos m iden
tosa, xilosa, m anitol, dulcitol ni sorbitol. Se desarrollan t c 0.5 a 1.5 m icrm etros. Se observan con hem atoxilina y eosi-
nicas m oleculares para su identificacin. na (80%); son basfilos, pero al igual que con la tinci n de
Corynebacterium se cultiva en infusin de cerebro-cora- G ram , la in terp retaci n plantea dificultades a pesar de la
zn, en agar chocolate telurito al 5% o en m edios de extracto positividad para esos colorantes.
de levadura. Se incuba en anaerobiosis a 35 a 37 C con N o son acidorresistentes. Los m icroorganism os se
atm sfera de nitrgeno al 5% y dixido de carbono al 10%. A observan m ejor con tin ci n de G o m o ri-G ro co tt (90%) (figu
las 24 a 72 h aparecen colonias de color blanco, beige (beis) o ra 29-4) y cido perydico de Schiff (PAS) (86%) (figura
caf (m arrn) claro, circulares o convexas; presentan ligera 29-5). En la superficie de la depresin se en cu en tra u n m ate
hem olisis beta. En el exam en m icroscpico se observan ele rial opaco que puede ser depsito de tierra, y en derm is
m entos cocoides y bacilares con algunos filam entos de m enos superficial puede h ab er infiltrado inflam atorio p o r m ononu-
de 1 m icrm etro de dim etro. Las colonias son positivas cleares.
para ureasa. En el estudio histolgico se h an distinguido dos tipos:
Micrococcus sedentarius se cultiva en agar soya tripticasa u n o superficial o m en o r y otro profundo, clsico o m ayor; en
o en infusin cerebro-corazn en anaerobiosis o m icroaero- el p rim ero se en cu en tran en la base de la depresin elem en
filia a 37 C. En 48 a 72 h genera colonias crem osas, lisas y tos cocoides y bacilares, y en el segundo, adem s, filam entos
brillantes de color blanco-am arillento. El estudio m icro sc delgados en sentido vertical.
pico revela elem entos cocoides o filam entos pequeos. Es
ureasa-negativo y se desarrolla en gelatina.
B. subtilis se cultiva en agar sangre. Las colonias son Datos de laboratorio
redondeadas o irregulares de color beige (beis) o caf
(m arrn); luego estn engrosadas y son opacas y tal vez sean N o hay pruebas sricas, ni fluorescencia con lm para de
rugosas. Crece entre 5 y 55 C; hidroliza alm idn y reduce W ood.
nitrato a nitrito; es catalasa-positivo.

Diagnstico diferencial
Datos histopatolgicos
En general, el diagnstico es clnico; no es indispensable el
El diagnstico es clnico, pero el exam en m s til, sencillo y estudio m icrobiolgico ni la biopsia.
confirm ador es la biopsia p o r rasurado (figura 29-4), que Puede confu n d irse con ti a de los pies (figura 6-17),
adem s es prctica y m enos m rbida que la biopsia p o r saca candidosis (candidiasis) (figura 20-8), ti a negra (figura
bocados (punch). Se realiza con la hoja de un bistur o de 9-3), hiperhidrosis, q u erato d erm ia palm o p lan tar punteada,
afeitar; se corta la capa crnea en sentido horizontal asiendo eritrasm a, arsenicism o crnico, verrugas plantares y sn d ro
un fragm ento de piel entre dos dedos; no hay hem orragia; no m e de los nevos basocelulares. N o debe confundirse con la
se requiere equipo quirrgico ni anestesia. derm atofilosis (vase m s adelante).
La lesin est lim itada a la capa crnea, y se observa un a
depresin m ilim trica crateriform e con paredes bien lim ita
das; en sentido vertical m iden 0.5 a 3 m m (figura 29-4). En
98% de los afectados se encu en tran elem entos cocoides o
Complicaciones
bacilares y filam entos delgados, a veces ram ificados, con T ia de los pies.
310 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias

clico al 3%), crem a de clioquinol (Vioform o) al 3%, antibi


ticos tpicos (com o gentam icina, fusidato sdico o
m upirocina, eritrom icina, tetraciclina o clindam icina al 1%
con perxido de benzolo al 5% en gel), o cualesquiera de los
im idazoles tpicos. N o hay experiencia con la retapam ulina.
Los tratam ientos d u ran u n m es en prom edio.
Para el control p o sterio r convienen la higiene adecuada,
los polvos antitranspirantes y la solucin de cloruro de alu
m inio al 25% en solucin alcohlica. Se ha propuesto el uso
de toxina botulnica p ara reducir la hiperhidrosis.

D e rm a to filo sis, e stre p to trico sis


o eccema epidrmico
Fue descrita en 1915 p o r van Sacehen en Zaire (Congo
belga); se origina p o r D erm atophilus congolensis que es un
parsito obligado y puede ocasionar enferm edad exudati
va de la piel de anim ales (vacas, asnos, cabras, caballos,
ovejas) y seres hum anos; se p resenta en 4 a 12% del gana
do, p red o m in a en poca de lluvias. Se m anifiesta p o r
exantem a cutneo pustuloso y exudativo que da lugar a
costras y alopecia, y a veces pro d u ce linfadenopata; p u e
de ocasionar la m u erte de los anim ales. Si afecta a seres
hum an o s, se localiza en las m anos y se m anifiesta p o r
pstulas que cu ran solas. Se rep roduce ex p erim entalm en
te en conejos. E stn en desarrollo tcnicas m oleculares
com o reaccin en cadena de la p olim erasa (PCR, del
ingls polymerase chain reaction) y polim orfism o de lo n
Figura 29-5. Queratlisis punteada. A ) Depresin tipo mayor. gitud de fragm entos de restriccin (RFLP, del ingls res
B ] Elementos parasitarios (PA S, lOOx). triction fra g m en t length polym orphism ). El tratam ien to
consta de fom entos con sulfato de cobre y alum inio (agua
de A libour), es susceptible a penicilina, eritrom icina, clo
ranfenicol, estreptom icina, tetraciclinas y trim eto p rim -
Tratamiento sulfam etoxazol
En prim er lugar, deben elim inarse los factores que p red isp o
nen a la enferm edad o a la persistencia de la m ism a. Lo m s
eficaz son los toques con form ol en solucin acuosa al 1 a 2%
u na o dos veces al da, o glutaraldehdo am ortiguado a la
Pronstico
m ism a concentracin; tam bin se pueden utilizar ungento Es benigno, el padecim iento se lim ita p o r s solo al elim inar
de W hitfield (vaselina con cido benzoico al 6% y cido sali- los factores predisponentes.

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ion v il
r

Micosis poco frecuentes


!

Contenido
30 Rinosporidiosis 32 Prototecosis y neumocistosis
31 Hialohifomicosis y feohifomicosis

Se estudian en esta seccin m icosis raras, casi todas o portun is Se dividen en hialohifom icosis y feohifom icosis segn
tas; algunas se h an observado slo u na vez o en escasas ocasio se originen p o r hongos m ucedinceos o p o r hongos p ig m en
nes; en otras no se ha confirm ado po r com pleto la relacin tados o dem aticeos (feoides o dem aticeos); las infecciones
entre hongo y enferm edad, o incluso la causa es discutible. p o r Scytalidium p ueden incluirse en am bos grupos ya que
Dado que son hongos de baja virulencia, es probable que en los agentes causales p ertenecen tan to a los m ucedinceos
algunas enferm edades no se desarrolle el agente causal y el com o a los dem aticeos.
hongo aislado sea un patgeno secundario. Este am plio n m e D ada la m uy am plia distribucin de los hongos que o ca
ro de enferm edades com prende micosis generadas p or m ohos sionan estas m icosis, es im p o rtan te distinguir entre contam i
o levaduras. La m ayor parte de estas micosis depende de h o n nacin, colonizacin e infeccin.
gos que p o r lo general viven com o saprofitos del am biente y Tam bin se incluyen enferm edades p o r protozoarios
actan com o oportunistas favorecidos por diversas circuns acuticos com o Rhinosporidium seeberi, padecim ientos debi
tancias actuales, por lo cual el nm ero de hongos en potencia dos a algas com o Prototheca, as com o m icroorganism os
patgenos es ilimitado, y su tratam iento difcil; casi siem pre se recientem ente in co rp o rad o s a los hongos, com o Pneum ocys
recurre a anfotericina B, 5-fluorocitosina, derivados triazli- tis jiroveci, y algunos que causan enferm edades en los an im a
cos y equinocandinas, con resultados variables; estn en inves les com o P hytium insidiosum.
tigacin nuevos antim icticos sistmicos.

30 Rinosporidiosis

Es probable que el p rim er caso haya sido observado en 1892 Posadas (cap. 16) y alum no del profesor Robert W ernicke en
por M albran en A rgentina, y el segundo en 1897 po r Ellet en Buenos Aires, describi en su tesis el prim er caso; estudi a
EUA. En 1900, G uillerm o Seeber, condiscpulo de A lejandro u n agricultor de 19 aos de edad con u n plipo nasal, y co n

313
314 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Figura 30-1. Distribucin mundial de la rinosporidiosis.

sider al agente causal u n protozoario sim ilar al en contrado u n a m xim a incidencia entre 21 y 30 aos de edad, con afec
por Posadas, y le llam Coccidioides. cin nasal y nasofarngea en 81%, ocular en 14%, y 7 casos
En 1903, O Kincaly, en India, com unic u n caso de generalizados.
psorosperm osis que observ desde 1894 e intro du jo el tr
m ino Rhinosporidium . En 1905, E. A. M inchin y H. B. Fan-
th am llam aron al m icroorganism o Rhinosporidium kinealy. Definicin
En 1907, A lm roth E dw ard W right public un caso originario
Es u n a enferm edad infecciosa de h u m an o s y anim ales. Se
de Tennessee, con lesiones nasales, que haba sido estudiado
origina p o r Rhinosporidium seeberi y se m anifiesta p o r lesio
p o r Ellet en 1897.
nes m u cocutneas que afectan p rincipalm ente la m ucosa
En 1923, J. H. A shw orth public el p rim e r caso en E sco
nasal y la conjuntiva. Se caracteriza p o r plipos vasculariza-
cia en u n estudiante de la India con lesiones nasales; present
dos y friables de evolucin crnica. El agente causal se detec
u na m onografa de la enferm edad ante la Royal Society of
ta en las lesiones; es u n p rotozoario acutico del Reino
Edinburgh; concluy que el agente causal era u n hongo, y le
P rotista (M esom ycetozoa). El diagnstico se realiza al obser
denom in Rhinosporidium seeberi. En 1925, V. D enti, en Ita
var los esporangios en el exam en directo o el estudio histopa-
lia, inform el p rim er caso europeo. En 1964, W. A. E. K aru-
tolgico.
naratne public en Londres u n a de las m onografas m s
com pletas. En 1974, S. S. D avid revis la n om enclatu ra y
public cuatro casos en la literatura otorrinolaringolgica.
En 1950, R. M endiola y R. C orts O choa com unicaron
Datos epidemiolgicos
el prim er caso en Mxico, y en 1969, Jorge Vega N ez y Es cosm opolita; predom ina en regiones densam ente pobladas
A belardo H errero observaron dos casos familiares; en 1966 y con malas condiciones higinicas, pero se ha encontrado en
y 1969 G m ez-Leal y Sadi De Buen, respectivam ente, co m u todos los estratos socioeconm icos. D esde 1964 se h an recopi
nicaron la localizacin conjuntival. En 1975, A m ado G o n z lado en el m u n d o 2 000 casos; 88% proviene de India, Ceiln
lez M endoza y Benito A ustria revisaron la literatura m exicana (Sri Lanka) y Brasil, donde es endm ica (figura 30-1). Tam
y aadieron dos nuevos casos, y en 1977, J. Portilla-A guilar, bin existe en EUA, Paraguay, A rgentina (en la regin d en o
M. Reynoso-G arca y G. V ivar-M eja publicaron en la G aceta m inada El Chaco), Colombia, Venezuela, islas del Caribe,
M dica de M xico un caso nasal. Irn, frica, Asia, Europa y pases del Este; no se ha enco n tra
En 1986, M. G. Levy, D. J. M euten y E. B. B reitschw erdt do en Australia. En Serbia (Yugoslavia) recientem ente se
sealaron el cultivo en clulas epiteliales. En 1999, K. B. inform u na epidem ia de 21 casos, todos expuestos a la m ism a
Ahluw alia propuso com o agente causal u n m icroorganism o fuente de agua estancada. En M xico se conocen unos 20 casos
procaritico unicelular, Cyanobacterium (Microcystis) aeru- que provienen de M ichoacn, Jalisco, Guanajuato, ciudad de
ginosa que encontr en agua d ond e se ba aban pacientes con Mxico, Veracruz, M orelos, Oaxaca y Yucatn.
rinosporidiosis, y en m uestras clnicas. Se presenta entre los 3 y 90 aos de edad, y pred o m in a
En 2007 Vijaya Sudarshan, N. K. Goel, R. G ahine, C. entre los 20 y los 40 aos; la relacin varn:m ujer es de 8:1;
K rishnani en India com unicaron 462 casos en 12 aos con la m odalidad ocular es preponderante en mujeres, y antes de la
Captulo 30 - Rinosporidiosis * 315

p u b ertad afecta a am bos sexos p o r igual. Afecta a cualquier lo de transm isin. El agua com o hbitat natural tiene com o
grupo tnico. N o se ha d em ostrado transm isin in te rh u m a evidencia epidemiolgica: exposicin a estas fuentes especial
na; es probable que los casos fam iliares provengan de u na m ente en Asia, lesiones en la nariz y los ojos, ocupacin rela
fuente com n en el agua o suelo. Se observa m s a m enudo cionada con ros (pescadores, buzos o quienes extraen arena
en personas que se ba an, n adan o trabajan en aguas estan y lodo) y baos en ros o lagos, presencia en anim ales acuti
cadas. C om o la infeccin ocular predom ina en zonas ridas, cos o con hbitos acuticos (patos), traum atism o con m ate
se ha sealado al polvo com o vector. No se conoce algn fac rial contam inado (m icrotraum atism os p o r introduccin de
tor constitucional que predisponga a la enferm edad. granos de arena en los ojos y p o r el frote).
Se h an com unicado 100 casos en anim ales: ganados Se considera u n a infeccin transepitelial que es probable
equino y bovino, as com o en perros, patos y un pjaro; en que penetre p o r u n traum atism o in o cu lad o r y pase in vivo
peces y anfibios se ha observado u na enferm edad parecida. p o r u n ciclo de desarrollo com pleto (figura 30-2); este ciclo
se ha deducido a p artir de su aspecto histopatolgico, y co m
p ren d e aum ento de tam ao, m aduracin, y repeticin del
Etiopatogenia ciclo o propagacin seriada. Las esporas se in tro d u cen en la
m ucosa subepitelial cuando m iden 6 a 9 m icrm etros de d i
Clsicam ente se origina p o r el hongo R. seeberi ([W ernicke, m etro (estado trfico); en esta etapa presentan p ared de que-
1900] Seeber, 1912). En el pasado se consideraba d entro de ratina, p rotoplasm a claro y u n solo ncleo vesiculoso. La
Zygomicotina, orden Chytridiales, familia Coccidioidaceae, y espora crece desde 10 a 12 hasta 50 m icrm etros (etapa de
cronolgicam ente se ha denom inado: R. seeberi, 1900; Cocci- crecim iento), no hay divisin nuclear, y en el protoplasm a
dium seeberia, 1903; R. kinealy, 1904; R. equi, 1913; R. seebe- aparece u n m aterial lipdico granular.
ria, 1923; R. am azonicum , 1944; R. ayyari; 1958; y R. seeberi, Pasa entonces de 60 a 150 o 350 m icrm etros (etapa de
1999. m aduracin); hay divisin nuclear; p o r dentro de la pared
H oy en da, p o r secuencias de DNA se considera un pro- de q u itin a (que consta de dos capas: u n a externa eosinoflica
tozoario acutico, catalogado en el reino P rotista dentro de y u n a in tern a hialina) aparece u n a capa de hem icelulosa y se
M esom ycetozoa (M endoza, 2002) y que com parte caracte p ro d u cen alrededor de 2 000 ncleos; al principio stos tie
rsticas con m icrobios que causan infecciones en peces. Su n en u n a distribucin zonal d entro de la vescula (espo ran
clasificacin taxonm ica no es definitiva, dado que es im p o gio), y form an endosporas in m ad u ras de paredes lisas que
sible hacer que crezca en m edios de cultivo, y su caracteriza m id en 1 a 2 m icrm etros; p o sterio rm en te m igran hacia el
cin se basa en estudios ultraestructurales, com ponentes de centro de la vescula al m ism o tiem po que m ad u ran, y alcan
la pared, ciclo de vida, com ponentes celulares, secuencia del zan u n tam a o de 5 a 10 m icrm etros, contienen num erosos
cido desoxirribonucleico (DNA) y anlisis de subunidades glbulos citoplasm ticos refrctiles y es posible enco n trar
ribosom ales (18S). dentro de u n esporangio m ad u ro 16 000 a 20 000 endosporas
(esporangiosporas).
En la parte in tern a de la pared del esporangio se abre un
Taxonoma poro en la capa de hem icelulosa; las endosporas em igran
hacia el poro y al salir a travs de l ocasionan ro tu ra del espo
Reino: Protozoa rangio; hay u n m aterial m ucoide que em bebe las endosporas,
Filo (P hylum ): N eom onad a probablem ente u n polisacrido que inhibe la fagocitosis y
Subfilo (Subphylum ): M esom ycetozoa previene la p enetracin de los m edicam entos. Las end ospo
Clase: M esom ycetozoea ras representan esporas asexuadas; cada u n a tiene u n ncleo
O rden: D erm ocystida con u n a estru ctu ra llam ada cariosom a (presente en Protista),
Familia: R hinosporideaceae y da origen a u n a form a tisular llam ada trofocito, que puede
G nero y especie: Rhinosporidium seeberi m edir de 10 a 100 m icrm etros; tienen paredes eosinoflicas
refrctiles con citoplasm a granular, ncleo plido con nuclo
Tiene bajo potencial patognico, o parece h aber resis
los prom inentes y que originan u n nuevo ciclo de desarrollo
tencia n atural a la infeccin; no se com porta com o o p o rtu
(figura 30-3). El ciclo y los plipos se h an reproducido in vitro
nista. Al parecer R. seeberi tiene varios m ecanism os de
evasin de la respuesta in m u n itaria que p o d ran explicar la en cultivo de clulas epiteliales; fuera de esta circunstancia ha
cronicidad, la recurrencia y la disem inacin. Los casos de resultado im posible cultivarlo e inocularlo (figura 30-5).
disem inacin cutnea pueden depender de autoinoculacin La propuesta de Microcystis aeruginosa de u n organism o
p rocarionte com o agente causal es poco probable.
y se sabe que no deja in m u n id ad y que no hay transm isin
interhum ana.
Por los lugares geogrficos donde predom ina, se ha rela
cionado con ciertas costum bres religiosas, com o baarse en
ros durante algunas festividades, o el hbito de lim piarse
Clasificacin
m ecnicam ente la nariz antes de entrar a las m ezquitas. La M ucocutnea (nasal y conjuntival).
localizacin uretral y en el pene era m s frecuente en m u sul D isem inada.
manes; es probable que el agua de las abluciones sea el vehcu O tras localizaciones.
316 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Figura 30-2. Ciclo de desarrollo in vivo de Rhinosporidium seeberi. Estado trfico: a, b, c, esporangio joven [trofocito]. Estado de crecimien
to; d, formacin de endosporas; e, endosporas inmaduras. Etapa de maduracin; f, esporangio maduro; g, endosporas maduras (esporan-
giosporas); h, j, endosporas liberadas; k, endospora libre.

ral; en 90% afecta la conjuntiva palpebral y el saco lagrim al, y


Cuadro clnico puede d estru ir la esclertica; las lesiones son rosadas, g ran u
El periodo de incubacin dura dos sem anas, pero vara de lares, ssiles y a veces exudativas y friables; se acom paan de
ocho das a 35 aos. En 70% de los enferm os se observa la conjuntivitis, lagrim eo, fotofobia y eversin palpebral.
form a nasal, hay afeccin de la m ucosa del tabique, los cor D e m an era excepcional (8%) se ha descrito la presen ta
netes y el piso nasales; la evolucin es insidiosa. Al principio cin disem inada a rganos in tern o s (partidas, bazo, hgado
se p resentan sensacin de cuerpo extrao u obstruccin y pulm ones); en la piel (derm osporidiosis) puede haber
nasal, defectos olfatorios, coriza y p ru rito constante, las ppulas, nodulos, plipos, lesiones forunculoides, lceras,
lesiones son tum oraciones polipoides pequeas, de color placas verrugosas, e incluso lesiones queratsicas que sim u
rosado o rojo vinoso, ssiles o pediculadas y conform e se van lan cuernos cutneos; tam bin puede h ab er afeccin de la
desarrollando, se cubren de puntilleo blanquecino (esp oran p arte alta de las vas respiratorias, el odo externo, o la regin
gios) que dan la apariencia de u n a frutilla (fresa); se aco m p a anogenital e incluso huesos. La disem inacin se ha explicado
an de exudado m ucoso o m ucosanguinolento y p ueden p o r autoinoculacin, va h em atgena o inoculacin directa
sangrar con facilidad ante traum atism os, lo que origina epis (figura 30-5).
taxis. En etapas tardas los plipos son grandes, peduncula-
dos, papilom atosos y hem orrgicos (figura 30-4); p ueden
extenderse a nasofaringe p o r invasin de las coanas (facies
de rana), y ocasionar disnea y disfagia. En ocasiones quiz
Estudio micolgico
haya afeccin traqueal que provoca dificultad respiratoria y El exam en directo con hidrxido de potasio del exudado o
constituye un im p ortan te riesgo de sangrado y peligro para del tejido m acerado m u estra los esporangios de 350 m icr-
la vida. La evolucin es crnica; se ha inform ado curacin m etros de dim etro, con p ared gruesa y cuyo dim etro vara
espontnea, as com o evolucin m ortal. en funcin del estado de m ad u raci n en el que se en c u en
En 15 a 20% se localiza en estructuras oculares (oculo- tren; tam bin se observan las esporangiosporas de 7 a 9
micosis u oculosporidiosis), casi siem pre de m anera unilate m icrm etros, que m uchas veces se en cu en tran libres en los
Captulo 30 - Rinosporidiosis 317

N o se ha logrado el cultivo ni la enferm edad exp erim en


tal; in vitro es posible com pletar su ciclo de reproduccin en
clulas epiteliales a tem peraturas m uy bajas.

Datos histopatolgicos
Hay hiperplasia epitelial; el tejido conjuntivo presenta edem a
y est vascularizado y fibrom atoso, y puede m o strar necrosis;
hay datos de inflam acin crnica con infiltrados de linfoci-
tos, plasm ocitos, neutrfilos, histiocitos y clulas gigantes
tipo cuerpo extrao, con pocos eosinfilos. C on hem atoxili-
na y eosina se observan los esporangios de 50 a 350 m icr
m etros, de p ared gruesa, que sem ejan vesculas; cuando
estn colapsados p o r la salida de las endosporas adoptan for
m as sem ilunares; las esporangiosporas m iden 7 a 12 m icr
m etros, y los trofocitos (esporangios m uy jvenes, con pared
delgada y sin divisiones), 10 a 100 m icrm etros (figura 30-3).
Los p rim ero s se tien con Gridley, PAS y Giem sa; las esporas
slo se colorean con este ltim o; las clulas del esporangio se
ti e n con m u cicarm n de Mayer. Tam bin se ti en con PAS,
G o m o ri-G ro co tt y Verhoeff-Van Gieson.

Figura 30-3. R. seeberi. A ) Esporangio, examen directo con lugol.


B ] Aspecto histopatoigico, esporas y esporangios [10x). C] Espo
rangio maduro (HE 40x],

exudados; a veces, los esporangios se observan a sim ple vista


sobre la superficie de las lesiones; tam bin es posible realizar
frotis y tincin (figura 30-3). Las estructuras parasitarias
tam bin se detectan con aspiracin con aguja fina, o se p u e
de hacer u n citodiagnstico. Figura 30-5. India, zonas endmicas de rinosporidiosis.
318 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Se puede practicar estudio citolgico y de fluorescencia. septal, obstruccin de las vas respiratorias superiores, o cri
La microscopia electrnica de las endosporas ha m ostrado sis convulsivas.
cuerpos electrodensos que parecen ser una reserva nutricia; en
los esporangios jvenes se han descrito cuerpos laminados.
Tratamiento
Datos de laboratorio El nico eficaz es la extirpacin quirrgica, criociruga o la
electrodesecacin. Se recom ienda la adm inistracin conco
No hay pruebas serolgicas, inm unitarias ni cultivos. Se p re m itante de anfotericina B intralesional com o terapia adyu
cisa estudio otorrinolaringolgico, oftalm olgico y a veces vante; el ndice de recurrencias es de hasta 50%. Se h an usado
imagenolgico. con eficacia variable los antim oniales trivalentes y pentava-
lentes com o el neoestibosn, 0.2 a 0.3 g/da p o r va intrave
nosa; dapsona (diam inodifenilsulfona [DDS]), 100 a 200
Diagnstico diferencial m g/da; esta ltim a im pide la m ad u raci n de los esp o ran
gios, y puede usarse d u ran te 12 a 18 sem anas; adem s, es til
Plipos nasales o conjuntivales, mucocele, hem angiom as,
p o r su efecto antiinflam atorio. Sin xito se h an usado antim i-
condilom as acum inados y planos, tuberculosis y m icobacte-
cticos, antipaldicos, antibacterianos y corticosteroides;
riosis, lesiones tum orales, criptococosis, rinosclerom a y leish
com o se m encion, los antim oniales tien en algn efecto y
maniasis.
slo h a m o strad o eficacia la dapsona.
Por alteraciones histopatolgicas, con Coccidioides sp
(figura 16-9), Cryptococcus spp (figura 21-8), E m m onsia cres-
cens y adiaspirom icosis (figura 31-3); histoplasm osis (figuras
17-8 y 17-9), paracoccidioidom icosis (figura 18-8) y blasto-
Pronstico
m icosis (figura 19-7). La evolucin casi siem pre es crnica y benigna; el ndice de
recurrencias es alto. Es excepcional la presentacin disem i
n ad a grave.
Complicaciones
Infeccin agregada, hem orragia (puede am enazar la vida
d ependiendo de la localizacin de la lesin), perforacin

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Estas m icosis p o r hongos oportunistas filam entosos o m uerte.
m ohos se dividen en hialohifom icosis y feohifom icosis segn Por colonizacin de lentes de contacto puede dar lugar a
se originen p o r hongos hialinos (m ucedinceos) o p o r h o n queratitis; cuan d o se presen ta en q u em aduras o heridas es
gos pigm entados o feoides (dem aticeos). A lgunos hongos crucial distinguir entre contam inacin, colonizacin o inva
del gnero Scytalidium pueden incluirse en am bos grupos sin. Causa onicom icosis blanca superficial, casi siem pre
dado que algunas especies sinanam orfas pertenecen a los acom paada de paroniquia; p uede afectar los tejidos vecinos
m ucedinceos (S. hyalinum ) o a los feoides (S. d im id ia tu m ). y generar eccem a y celulitis. El desarrollo en uas puede ser
Tales infecciones tienen u na prevalencia m s alta tanto colonizacin, p ero puede originar u n a enferm edad que se
en nios com o en adultos p o r el uso de inm unosupresores o detecta p o r cam bios ungueales; bajo vendajes oclusivos, p u e
de antibiticos de am plio espectro, as com o en neonatos con de invadir la piel. El m icetom a es u n ejem plo de enferm edad
bajo peso al nacer, y en pacientes con alteraciones de la b a rre cutnea y de tejido celular subcutneo o hueso, e incluso
ra epidrm ica p o r traum atism os o quem aduras. El cuadro puede ocasionar infeccin sistmica.
clnico depende del rgano afectado; cuando afectan piel se
m anifiestan fundam entalm ente p o r ppulas, lceras y n ecro
sis. El diagnstico debe confirm arse con estudio histopatol-
gico y m icolgico. En form as disem inadas y sistm icas la
Rhodotorula [rodotorulosis)

m ortalidad es alta. Es u n con tam in an te habitual del laboratorio, que produce
En 1957, Stefani y Allegra inform aron las prim eras colonias lisas y brillantes con pigm entos carotenoides;
infecciones fngicas en pacientes neutropnicos con cncer, Rhodotorula no ferm enta glcidos, es ureasa-positiva, y
y en 1974 Ajello y colaboradores propusieron los trm in o s crece a 25 C en 2 a 3 das; desde el p u n to de vista m icros
hialohifom icosis y feohifom icosis para distinguir las cpico p roduce levaduras ovoides de 2 a 6.5 m icrm etros
micosis causadas p o r hongos hialinos u oscuros y que p re de dim etro. R. mucilaginosa es de distribucin universal,
sentan filam entos in vivo. En esta clasificacin se excluyen las se asla de la N aturaleza, la piel y las m ucosas del ser
que ya tienen u na denom inacin bien establecida, com o la hu m an o y de anim ales (cap. 20 y figura 31-1).
aspergilosis y la zigom icosis en las prim eras, o la ti a negra y En ocasiones coloniza la piel, los pulm ones, el tubo
la crom oblastom icosis en las segundas. digestivo y las vas urinarias, pero tam bin genera infeccio
nes sistmicas, pulm onares, renales y del sistema nervioso
central (SNC); se asocia con catteres venosos o aplicacin
Hialohifomicosis intravenosa de soluciones contam inadas, prtesis valvula
res o dilisis peritoneal. No existe predom inio de sexo o
Definicin raza, pero los ancianos son m s susceptibles. Causa funge -
El concepto de hialohifom icosis se refiere a infecciones m ia, especialm ente en pacientes con enferm edades hem a-
m icticas cuando en su m odalidad parasitaria no hay pig to-oncolgicas, com o leucem ia y linfom a no-H odgkin.
I
m ento en las paredes celulares. En sentido am plio, el trm ino
incluye aspergilosis; seudallescheriasis; queratom icosis; fusa- Basidiomicosis
i
riosis; infecciones po r especies de Scopulariopsis, de Paeci-
Es ocasionada p o r basidiom icetos que p erten ecen a Basi-
lomyces o de Beauveria, e incluso basidiom icosis. Sin embargo,
diom ycota, m uchos de los cuales son patgenos para
ste es u n concepto dinm ico que no reem plaza nom bres
plantas, o saprofitos. Son m ohos, pero pued en ten er esta
establecidos por el uso (p. ej., aspergilosis), y que deben con
dos levaduriform es en su ciclo. M uchos de estos hongos
servarse para evitar confusiones. H oy en da, se consideran
causan m icetism o, efectos alucingenos o alergia, y pocos
entre los agentes causales m s de 20 gneros y 70 especies.
se h an asociado con verdaderas infecciones en seres
Fusarium es un hongo que puede ocasionar prdidas
hum anos. Se ha descrito Schizophyllum com m une que se
econm icas en la agricultura, o m orbilidad y m ortalidad

320
Captulo 31 - Hialohiomicosis y feohifomicosis 321

Figura 31-1. Rhodotorula sp.

ha en co ntrado en lceras bucales y uas, y com o causa de


m icosis bro n co p u lm o n ar alrgica.

Infecciones por C e o trich u m (g e o trico sis]


M icosis o p o rtu n ista ocasionada p o r Geotrichum candi-
dum (Link, Persoon, 1922) (figura 31-2) y G. capitatum ,
que tienen su estado teleom orfo en Galactomyces y Dipo-
doascus. F orm an parte de la flora cutnea y gastrointesti
nal; el p rim ero tam bin se en cu en tra en la tierra, frutas
(ctricos), leche y vegetales.
En 1809, H. F. Link aisl el hongo de hojas en p u tre
faccin. En 1842, J. E. B ennett lo diferenci de Candida y
lo aisl en u na caverna de origen tuberculoso. En 1916,
Linossier, y en 1928, M artin, in form aron presentaciones
pulm onares.
En 1935, R. C iferri y G. Redaelli describieron los p ri
m eros casos cutneos, pero hoy no se aceptan universal
m ente. En 1946, Floriano Paulo de A lm eida, C arlos da
Silva Lacaz, y colaboradores com unicaron los prim eros
tres casos gastrointestinales. En 1964, W. W. C hang y L.
Buerger em itieron un inform e acerca de u n paciente con
lesiones disem inadas. En 1967, O bdulia R odrguez estu
di en E spaa u n n io con nodulos faciales, y Pedro
Lavalle, en Mxico, identific G. candidum , pero no se
dem ostr p o r com pleto su participacin causal. En 1987,
A lexandro Bonifaz y M aritza A ristim uo rep o rtaro n tres
casos superficiales con afeccin de piel, uas y m ucosa
bucal, respectivam ente. Bonfas y su equipo inform aron
12 casos de geotricosis oral en 2010.
Es cosm opolita y poco frecuente. El hongo se co m
p o rta com o oportunista, y casi siem pre se relaciona con
otras alteraciones o con inm unodepresin; sin em bargo,
la relacin patgena parece dudosa.
Estas especies presentan enzim as com o queratinasas,
peptidasas y hialuronidasas; tienen capacidad de form ar
biopelculas, lo que les p erm ite colonizar catteres y m ate Figura 31-2. Geotrichum sp. A ) Colonia. B ] Artrosporas.
riales protsicos. C) Colonia de Trichosporon sp.
322 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Las m anifestaciones clnicas son variadas y la va de infiltrados densos y cavitacin en los hilios y pices p u l
infeccin puede ser endgena o exgena. Llega a causar m onares.
enferm edad bronquial o bronco p u lm o n ar parecida a El diagnstico diferencial com prende aspergilosis
tuberculosis; hay fiebre, taquicardia, y tos con abundante (figura 23-1), candidosis (candidiasis) y granulom a can-
expectoracin m ucoide, que puede ser blanquecina, didsico (figuras 20-1 y 20-14), am ebiasis intestinal, as
p u ru lenta o hem optoica; es posible que haya traquetis y com o onicom icosis p o r derm atofitos (figura 6-18) o por
asma; la evolucin es crnica y rara vez fulm inante. Candida (figura 20-11).
En la boca afecta la lengua, el velo del paladar, los En el exam en directo se confunde con derm atofitos,
carrillos y las encas; se caracteriza p o r eritem a y placas Candida y Trichosporon; en el aspecto m acroscpico de
m ucosas blanquecinas que se acom paan de ardor; puede los cultivos, con Acrem onium (figura 31-9) y Coccidioides
co ntribuir de m anera secundaria a la lengua negra vellosa sp (figuras 16-10 y 16-11) y en el estudio m icroscpico de
(figura 20-1). los cultivos, con Candida (figura 20-19) y Trichosporon
La form a gastrointestinal se ha asociado con infec (figura 8-6).
cin p o r virus de la inm unodeficiencia hu m an a (V IH ), y N o hay tratam iento especfico; algunas form as respira
sem eja enterocolitis, con dolor abdom inal y diarrea. torias m ejoran con yoduro de potasio, 3 a 6 g/da, p o r va
En la piel se h an descrito lesiones intertriginosas en oral, o con nistatina en aerosol (1 500 000 UI) o tabletas
las axilas, las ingles, regiones subm am arias y surco in ter (500 000 UI) segn la presentacin clnica. La afeccin de
glteo; hay eritem a, escam as y m aceracin, y en ocasiones m ucosas se trata con violeta de genciana en solucin acuo
placas satlite; se acom paa de prurito. Puede afectar sa al 1%, o con nistatina en solucin o gel (200 000 U /m l).
uas, en especial de las m anos, las cuales son quebradizas En la piel se puede aplicar cualquiera de los derivados az-
y m u estran estras y cam bios de coloracin; a veces se p re licos. En m odalidades disem inadas y sistmicas se recurre
senta oniclisis e inflam acin periungueal. Se han obser a anfotericina B, derivados triazlicos com o itraconazol o
vado m odalidades profundas con nodulos y ostelisis, y voriconazol, caspofungina (asociada a itraconazol) o mica-
casos generalizados, especialm ente en sujetos inm u no su - fungina. El fluconazol tiene u n a eficacia m uy variable.
prim idos, com o aquellos con leucem ia, linfom a, SIDA
(sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), trasplante Infecciones por Trichosporon
de m dula sea y n eu tro p en ia p o r quim ioterapia.
(tric o sp o rio sis o trico sp o ro n o sis]
En esputo, escam as o exudado se realiza exam en
directo con hidrxido de potasio, solucin fisiolgica o En 1890, G. Behrend cre el gnero Trichosporum, y en
yodopovidona (Lugol). Se observan filam entos tabicados 1902, Jean Paul Vuillemin denom in a la piedra blanca tri-
y elem entos ovales, rectangulares o esfricos de 4 a 8 cosporia nodosa, y al agente causal, T. beigelii; en 1926, N.
m icrm etros de dim etro (en form a de barril). Tam bin O ta lo denom in Trichosporon cutaneum. Es el agente cau
se identifican en u n frotis con tincin de G ram . sal de piedra blanca (cap. 8); son hongos filamentosos de la
El cultivo se realiza en m edios habituales, com o el de familia Cryptococcaceae; presentan artroconidios y blastos-
S abouraud solo o con antibacterianos, pero sin ciclohexi- poras, por lo que tam bin se estudian entre las levaduras.
m ida (A ctidione), ya que es inhibidor. Se incuba a la te m Trichosporon beigellii es el lectotipo y T. cutaneum es
peratura am biente. En dos a cinco das se obtienen u n sinnim o que debe abandonarse. R ecientem ente T.
colonias de color blanco o beige (beis), de aspecto atercio cutaneum y T. beigelii se transfirieron a T. ashaii. Las espe
pelado; luego son finam ente vellosas, radiadas, plegadas y cies aceptadas del gnero Trichosporon son: T. ovoides, T.
hm edas (figura 31-2). inkin, T. asahii, T. asteroides, T. cutaneum y T. mucoides.
En el estudio m icroscpico se encuentran filamentos T. inkin es el agente causal m s frecuente de p ied ra blanca
tabicados que se disocian en artrosporas rectangulares de 4 genital; ste, adem s de T. asahii y T. mucoides tam bin
p or 10 m icrm etros; se disponen u na tras otra y recuerdan causa piedra blanca, as com o infecciones sistm icas y
vagones de ferrocarril (figura 3-29); despus se redondean m ucocutneas. Los factores predisponentes son n e u tro
sus ngulos y sem ejan levaduras ovales (figura 3-41); si penia, trasp lan tes, in terv en ci n q u ir rg ica cardiaca,
stas germ inan se producen artrosporas, pero nunca blas- q u em ad u ras extensas, heridas quirrgicas abiertas y tr a
tosporas. El hongo asimila glucosa y galactosa, no desdobla tam ien to con esteroides.
arbutina ni reduce tetrazolio, no ferm enta azcares y es Es factible aislarlos de piel sana, bucofaringe y heces, o
ureasa-negativo. No se realiza inoculacin en animales. puede m anifestarse p o r neum ona, endocarditis, encefali
En el exam en histopatolgico se en cu en tran datos de tis, afeccin renal, sepsis o localizaciones en otros rganos;
supuracin y necrosis con infiltrados de linfocitos, histio- en la piel pueden encontrarse ppulas purpricas com o
citos y algunas clulas gigantes. Se observan filam entos consecuencia de fungemia; as com o lceras y necrosis. En
tabicados, con artrosporas. Se visualizan m ejor con cido inm unocom petentes hay casos que afectan uas, pliegues o
perydico de Schiff (PAS) o tincin de G om ori-G rocott. pies, y recuerdan las derm atofitosis y las candidosis; se ha
No se practican in traderm orreaccin ni estudios serol- encontrado con u na frecuencia de 0.56% en la poblacin
gicos. En las radiografas de trax es posible en con trar general, y en 9.8% de los pacientes diabticos.
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 323

Se origina p o r E m m onsia p a rvu m (Em m ons, A shburn,


El diagnstico se confirm a po r la obtencin del culti 1942 [Ciferri, M ontem artini, 1959]) y E. crescens (Em m ons,
vo de m uestras del rgano afectado o p o r hem ocultivo, o Jellison, 1960); otras especies, com o E. brasiliensis y E. cifer-
p o r aislam iento en lquido cefalorraqudeo (LCR) u otros na, se h an reclasificado gracias a las tcnicas moleculares;
lquidos. Se realiza en m edio de S abouraud sin ciclohexi- algunos autores todava consideran al agente causal en el
m ida; las colonias se desarrollan en cuatro a seis das. En gnero Chrysosporium, y otros separan las especies en varie
la biopsia se encuentran artroconidios y levaduras. Puede dades: E. parva var. parva y E. crescens var. crescens (von Arx,
dar reaccin cruzada con la pru eb a de ltex para detec 1973; van O orschot, 1980; K w on-C hung, B ennet, 1992). Su
cin de Cryptococcus. En el tratam iento se ha usado anfo- estado teleom orfo es Ajellomyces crescens (Sigler, 1996). Hay
tericina B, 5-fluorocitosina, derivados triazlicos, o u n a relacin cercana con Blastomyces dermatitidis.
com binaciones com o anfotericina m s itraconazol, vori- O riginalm ente, el m icroorganism o causal es Chrysospo
conazol o caspofungina. La m ayora de cepas ha m o stra rium p arvum ([Em m ons, A shburn] Carm ichael, 1962) y
do resistencia al fluconazol. C. parvum var. crescens. A hora se aceptan Em monsia parvum,
E. crescens y E. pasteuriana (Drouhet, Guho, Gori, 1998), h o n
gos que se aslan del suelo, y de las vas respiratorias de roedo
res de lugares desrticos, bosques o trpicos. El hongo penetra
Adiaspiromicosis por inhalacin y da lugar a adiaconidios debido a la tem peratu
M icosis rara causada p o r especies del gnero E m m onsia; ra corporal; es decir, produce esporas que aum entan de tam ao
recibe el nom bre p o r las esporas presentes en tejidos y que se sin reproducirse y se transform an en grandes esporas redondas
conocen com o adiasporas o adiaconidios. Afecta de m anera de pared gruesa y sin esporas internas (figura 31-3), que pue
fund am ental a roedores, pequeos m am feros, y casi nu nca a den confundirse con esfrulas de Coccidioides sp.
seres h um anos, en quienes afecta pulm ones y p o r lo general El cuadro clnico com prende enferm edad broncoalveo-
es autolim itada, benigna y asintom tica, rara vez es progresi lar, pero p uede h ab er m odalidades sistm icas e incluso afec
va o m ortal. cin de la piel y osteom ielitis; las lesiones cutneas quiz se
En 1939, J. K irshenblatt identific u n parsito fngico deban a disem inacin o a inoculacin prim aria. En las p re
en quistes pulm onares de roedores, pero no logr cultivarlo. sentaciones respiratorias graves la m u erte depende de obs
En 1942, C. S. E m m ons, en pulm ones de roedores con cocci- tru cci n m ecnica.
dioidom icosis, aisl u n m icroorganism o que llam Haplos- El cultivo se realiza en los m edios habituales, a 25 C. Se
porangium parvum . En 1959, R. C iferri y A. M o ntem artini lo o b tienen colonias glabras e incoloras; luego prod u cen m ice
clasificaron com o E m m onsia parvum . En 1960, E m m ons y lio areo y corem ios. En el exam en m icroscpico se observan
W. L. Jellison describieron E. crescens, que para algunos es hifas ram ificadas y tabicadas, y conidiforos que generan
u na variedad de la anterior. En 1964, M. M. D oby-D ubois, conidios esfricos de 3 a 4 m icrm etros, con equinulaciones
M. L. Chevrel y colaboradores en contraron el p rim er caso en finas; estas esporas pued en dar lugar a otras. La fase p arasita
seres hum anos. En 1968, A. A. Padhye y }. W. C arm ichael ria se rep roduce en gelosa sangre a 37 o 40 C. Los filam entos
transfirieron el hongo al gnero Chrysosporium. En 1971, J. degeneran y los conidios aum entan de tam a o conservando
A dn Cueva y M. D. Little, en H onduras, inform aron un u n solo ncleo; en la variedad crescens, estos adiaconidios
segundo caso pulm onar. En 1977, M. Q uilici, A. O rsini, G. son de m ayor tam ao y m ultinucleados. A hora se realiza
Lebreuil y cois, com unicaron u n caso disem inado con lesio tam bin identificacin m olecular.
nes cutneas. En 1998, E douard D rouhet, Eveline G uho, S. En el estudio histopatolgico se observa reaccin celular
G ori y colaboradores identificaron E. pasteuriana en un m n im a o u n verdadero granulom a tuberculoide. Los adia
paciente con SIDA. conidios m id en 10 a 13 m icrm etros de dim etro en la varie
Es cosm opolita y m uy poco frecuente. En alrededor de dad p a rvu m o 200 a 400 m icr m etro s en la variedad crescens-,
12 pases se h an inform ado unos 50 casos atribuibles a presen tan paredes gruesas y en lm inas, citoplasm a vacuola-
E. crescens en seres hum anos: A rgentina, Brasil, Venezuela, do con u n solo ncleo o son m ultinucleados (var. crescens).
G uatem ala, H onduras, A lem ania, Espaa, la antigua C h e Las capas in tern as de la pared se ti en con PAS.
coslovaquia, Francia, Rusia, Reino U nido y EUA, entre otros. En el tratam ien to se h an usado anfotericina B, an titu
Es frecuente en roedores, arm adillos y en algunos anim ales berculosos y triazoles, asociados a corticosteroides.
carnvoros; la incidencia aum enta en prim avera; en ocasio
nes hay brotes epidm icos de neum onas m ortales.
En seres hum anos los factores predisponentes son: neu-
Pseudallescheriasis
m opata qustica, tuberculosis, aspergilosis, hipertensin, Callescheriosis, allescheriasis,
silicosis o m etstasis pulm onares; a ltim as fechas se ha des
crito en pacientes con sida, en los cuales se m anifiesta com o monosporiosis, petriellidiosis,
enferm edad pulm o n ar o disem inada con afeccin de huesos
y m dula sea, con aislam iento del hongo en cultivo.
seudoallescheriasis]
Al principio esta m icosis se confundi con un padeci En 1889, Cari H arz y Bezold aislaron en u n paciente con o ti
m iento ocasionado p o r protozoarios. tis crnica u n hongo que llam aron Verticillium graphii que a
324 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Vacuolas

Esfrula
(pared gruesa]

Ncleo

/ var. parvum
(10 a 13 m ieras]

var. cre sce ns


(2 0 0 a 4 0 0 m ieras]

Figura 31-3. Ciclo in vivo de Chrysosporium parvum variedad crescens.

la luz de los conocim ientos actuales parece co rrespo n der a presenta en inm unodeficientes. Responde poco a los antim i-
P. boydii. cticos, los fungom as p u ed en m ejorar con la extirpacin
En 1911, P. A. Saccardo y G. Redaelli m encion aro n en q u irrgica y con m iconazol p o r va intravenosa.
diferentes publicaciones a u n paciente de G. Tarozzi (1909) El padecim iento se considera la causa m s frecuente de
con u n a m icosis de un pie ocasionada p o r M onosporium m icetom as p o r granos blancos (cap. 12). Se h an inform ado
apiospermum, hifom iceto asexuado. En 1919, A ldo Castella- unos 70 casos de localizacin pulm onar. El m icetom a es ms
ni den o m in a esta fase im perfecta Scedosporium apiosper habitual de los 20 a 40 aos de edad y en varones; la p ro p o r
m um . En 1922, Shear describi com o agente de m icetom a un cin entre varones y m ujeres es de 4:1; afecta sobre to d o a
ascom iceto hom otlico: Allescheria boydii. En 1943, Pablo cam pesinos. La otitis p red o m in a en n ios (cap. 11).
Negroni, H. H errm an n e I. Fisher llam aron a esta fase sexua Las otras m odalidades clnicas d ep en d en de los factores
da Pseudallescheria sheari. En 1944, C hester W ilson E m m ons predisponentes: linfom as, leucem ias, cavidades o quistes
dem ostr la conexin entre los estados anam orfo y teleom or- pulm onares, uso de glucocorticoides o citotxicos, o inm u-
fo de este hongo. En 1970, D. M alloch transfiri la fase p er nodepresin. Se ha observado en EUA, Canad, Rum ania,
fecta al gnero Petriellidium, pero en 1984, M ichael M cG innis, Venezuela, A rgentina, Sudn, Somalia, Senegal, India y
A. A. Padhye y cois, lo colocaron o tra vez en Pseudallescheria Mxico. P redom ina en regiones con precipitacin pluvial
(cap. 4). alta (1 000 a 2 000 m m 3), y no se en cu en tra en zonas ridas.
Es u na m icosis causada p o r Petriellidium (Pseudallesche E ntre los rganos y sistem as que p ueden q uedar afecta
ria) boydii, con un estado anam orfo Scedosporium (M onospo dos estn la piel, los pulm ones, las m eninges, el encfalo, el
rium ) apiospermun y es sinanam orfo Graphium eum orphoum . sistem a m usculoesqueltico, el endocardio y los ojos; en for
Estas m icosis son cosm opolitas y tienen distribucin m u n m a parasitaria el agente causal no form a granos y slo se
dial, pero S. prolificans se observa principalm ente en Espaa en cu en tra en form a de filamentos.
y A ustralia. O rigina m icetom a (99%), queratitis, sinusitis, El cuadro clnico d epende de la localizacin y la va de
infecciones del SNC u osteoarticulares y de rganos in ter entrada. La m o d alid ad p u lm o n ar se inicia p o r inhalacin; se
nos, en especial pulm ones. La inoculacin puede ser tra u m m anifiesta com o u n a b ronquitis alrgica p o r colonizacin
tica y la evolucin crnica, o bien aguda y grave si se broncopulm onar, com o bola fngica en cavernas tubrculo-
Captulo 31 - Hialohifomieosis y feohifomicosis 325

sas, o com o u n a form a invasiva neum nica. Es posible que se estudiaron 550 enferm os. Se ha inform ado u n caso de un
haya sinusitis y (por disem inacin hem atgena) m eningitis m dico congols con infeccin p o r V IH que adquiri la
o abscesos cerebrales; artritis y osteom ielitis (P prolificans, enferm edad durante un curso de en trenam iento en el Insti
antes S. inflatum ); endocarditis consecutiva a im plantes val tuto Pasteur; com o no trabaj directam ente con el hongo, se
vulares; abscesos cutneos o nodulos esporotricoides, q u era presum e p o r esto la alta contagiosidad del m ismo.
titis (cap. 10); endoftalm itis, y otom icosis. En form as Slo P. marneffei es patgeno para anim ales y hum anos;
disem inadas la m ortalidad es de 70%. es la nica especie de este gnero identificada com o dim rfi-
En el exam en directo se observan filam entos hialinos o ca. P roduce u n a m icosis o p o rtu n ista del sistem a reticuloen-
granos (figura 12-26). El cultivo se realiza en los m edios dotelial en pacientes que viven en Asia o que viajan a esta
habituales sin ciclohexim ida, y a tem peratura am biente, pero ltim a, y es m s frecuente en Tailandia, noroeste de India,
la ptim a es de 30 a 37 C. La produccin de cleistotecios se sureste de C hina, H ong Kong, V ietnam , Taiwn e Indonesia;
estim ula en agar-papa (patata) o h arina de avena. La colonia en reas no endm icas se ha inform ado en H olanda, A ustra
crece con rapidez en el transcurso de cinco a siete das, y lia, Francia e Italia.
m uestra ab undante m icelio areo y aspecto velloso; en oca La micosis es ocasionada por Penicillium marneffei
siones es radiada y m uestra form acin de corem ios; al p rin (Segretain, Capponi, Sureau, 1959), que desde el p unto de vis
cipio es de color blanquecino, y luego ligeram ente caf ta filogentico se relaciona con especies del gnero Bivertici-
(m arrn); el reverso de la colonia es de color gris o negro. llium y las especies sexuadas Talaromyces (LoBuglio, Taylor,
En el estudio m icroscpico se observan hifas hialinas de 1 1995). O riginalm ente se describi una enferm edad en la rata
a 3 m icrm etros de dim etro, y anelosporas de 4 por 6 o 9 por del bam b (Rhizom ys sinensis) en el sudeste asitico, despus
10 m icrm etros, ovaladas o en form a de lim n, que se p ro d u en pacientes inm unocom petentes, pero no hay evidencia de
cen de m odo aislado o form an grupos a los lados de los coni- que se transm ita de animales a seres hum anos; es m s frecuen
diforos; estos ltim os se agrupan en sinem as o coremios. Los te en inm unodeficientes en tratam iento con corticosteroides,
cleistotecios son globosos, m iden 140 a 300 m icrm etros de con linfoma, con tuberculosis y, en fecha ms reciente, se ha
dim etro, y contienen aseas con ocho ascosporas que m iden 4 observado en la m odalidad epidm ica en sujetos con sida.
a 6 m icrm etros de dim etro (figuras 12-24 y 12-26). El hongo Causa lesiones granulom atosas pulm onares ( 7 1 a 86%)
asimila glucosa, urea, nitrato de potasio y am onio, no as lac nicas o m iliares, as com o infecciones disem inadas casi
tosa ni maltosa. Si se inocula en ratones produce tortcolis. siem pre m ortales que se acom paan de fiebre, anem ia,
En el estudio histopatolgico se encuentran hifas ra m i reduccin de peso, linfadenopata (46 a 56%), hepatoesple-
ficadas y conidios en form a de lim n; son m uy caractersti nom egalia (43 a 50%), afeccin de m dula sea. En 50% hay
cas hifas paralelas y puentes que dan lugar a figuras en H, afeccin cutnea con ppulas, lesiones m oluscoides acom pa
conidiacin intravascular y conidios de color p rp u ra o caf adas de linfadenopata o lesiones nodulares. En la m ayora
(m arrn) en los tejidos. Si est disponible, es conveniente la de casos hay afeccin del sistem a reticuloendotelial; llega a
hibridacin in situ. confundirse con histoplasm osis.
El diagnstico diferencial com prende m icetom as acti- Penicillium m arneffei en los cultivos en m edios hab itu a
nom icticos (figuras 12-2 a 12-19 y 12-12 a 12-14), aspergi- les es u n hongo de crecim iento rpido y aspecto granuloso o
losis (figura 23-1) y zigom icosis rinocerebral (figura 22-3). pulverulento; al principio es blanquecino y despus verde-
El tratam iento consiste en extirpacin quirrgica, anfo am arillento o verde oscuro (figuras 31-4 y 31-5), en ocasio
tericina B, m iconazol p o r va intravenosa o ketoconazol, nes azulado con bordes blanquecinos; el reverso es de color
itraconazol o posaconazol p o r va oral. El m ejor frm aco es caf (m arr n ) o rojo. A tem p eratu ra am biente, en agar glu-
el voriconazol. co sa-peptona o infusin de cerebro-corazn, es u n m oho
blanquecino que em ite u n pigm ento rojo grosella que se
d ifunde al m edio de cultivo desde los prim eros das de desa
Infeccin por P en icilliu m m a rn e ffe i rrollo. A 37 C en agar sangre o m edios sintticos m uestra
(Link, Gray, 1821] [peniciliosis] fase dim orfa levaduriform e.
Hay alrededor de 200 especies de este gnero; la nica p at En el estudio microscpico se observan filides aisladas o
gena es Penicillium marneffei. en conidiforos ramificados o no, con ramificaciones secun
El p rim er caso se report en 1911 en un paciente con darias (m tulas) en las que se disponen las filides con cadenas
infeccin vesical; el agente causal se identific com o Penici de conidios redondeados, lisos o rugosos; toda la estructura
llium glaucum . En 1956, R. J. C apn y colaboradores la des tiene aspecto de brocha o penicillus (figura 31-6).
cribieron en u na rata china en cautiverio en el instituto La reproduccin es clsica del gnero Penicillium-, en el
Pasteur de Indonesia en D alat (V ietnam ), y en 1959, G abriel vrtice del conidiforo se originan m tulas con cuatro a cin
Segretain identific el hongo. En 1988 se com unic el p rim er co filides en verticilo en form a de botella (que dan aspecto
caso en u n paciente con SIDA. de m ano de esqueleto), con conidios elipsoidales o globo
H asta 1995, se conocan 194 casos en sujetos sin altera sos en cadenas (figuras 31-4 a 31-6).
ciones inm unitarias, y 148 en pacientes con infeccin po r En la form a parasitaria obtenida p o r aspirado de m d u
virus de la inm unodeficiencia hu m an a (VIH ). En el hospital la sea, el m icroorganism o es intracelular (en macrfagos)
universitario de C hiang M ai en Tailandia, entre 1991 y 1994 ovalado, de 2 a 4 m icrm etros, y se reproduce p or divisin
326 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

* 4

*' * V* G V
* ' ' 4,"

Figura 31-4, PenicilHum sp. A ) Cultivo. B) Aspecto microscpico,


filides ramificadas con aspecto de "brocha" o "pincel".
Figura 31-5. Colonia de P. m arneffei en medio de Sabouraud. En
esquema: A] estructura microscpica del cultivo; B] formas para
directa (fisin binaria), no p o r gem acin; se tie con hem a- sitarias.
toxilina y eosina, PAS, y tinciones de W right y de Giem sa.
Se ha em pleado la inoculacin experim ental en h m ste
m ent se ha usado tam bin en la profilaxis secundaria en
res (cricetos) dorados.
dosis de 200 m g/da. Se ha observado in vitro que la m ica-
Las radiografas de trax revelan infiltrados reticulono-
fungina es sinergista con itraconazol y anfotericina B.
dulares y difusos y, rara vez, lesiones cavitarias.
M uestra reaccin cruzada con Aspergillus; se practica
estudio de exoantgenos p o r inm unodifusin, anticuerpos Infecciones por F u s a r iu m [fusariosis]
fluorescentes y anticuerpos m onoclonales EB-A1; p o r inm u- Las m icosis ocasionadas p o r el gnero Fusarium, que antes
noelectrotransferencia (im m unoblot), se ha sugerido el se llam aban im propiam ente fusariosis o fusariom icosis, tie
potencial de aplicacin de dos protenas (54 y 40 kD a) inm u- n en u n a d istribucin cosm opolita (figuras 31-7 y 31-8). Este
norreactivas y relativam ente especficas para la infeccin. gnero se ha aislado frecuentem ente en regiones tem pladas y
Para su identificacin se desarrollan tcnicas de aglutinacin en m uestras de granos alm acenados, d onde algunas especies
de ltex, enzim oinm unoanlisis de absorcin (ELISA, del son capaces de p ro d u cir fusariotoxinas y m etabolitos secu n
ingls enzym e-linked im m unosorbent assay), y tcnicas m o le darios en form a natural; en estudios experim entales es capaz
culares com o la reaccin en cadena de la polim erasa (PCR, de au m en tar la pro d u cci n de dichas toxinas en m edios o
del ingls polymerase chain reaction) y PCR anidada (nested alim entos enriquecidos con sal o azcares. La Food and D rug
PCR). El tratam ien to se establece con anfotericina B du ran te Adm inistration (FDA) en EUA llam la atencin sobre una
dos sem anas por va intravenosa, seguida p o r itraconazol, epidem ia de infecciones oculares que se inici en Singapur y
400 m g p o r va oral du rante 10 sem anas; este ltim o m edica- se relacionaba con el uso de lentes de contacto y u n a solucin
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 327

Fialosporas

Filides.
M tulas

Pnicillium A crem onium spp. [ Cephalosporium J

M acroconidios arqueados
7 [en "m edia lun a"]

Filides
Microconidios
M esoconidios

Fusarium spp, Trichoderma


Conidios
con
espculas Cicatriz en anillo

Pythium insidiosum

S cop ulario psis spp.

Paecilom yces Trichothecium

Figura 31-6. Modos de reproduccin de algunos hongos hialinos oportunistas.

p ara lim piarlos (ReNu, Baush & Lom b) que fue retirada del Las presentaciones disem inadas que generan m o rtali
m ercado voluntariam ente en Estados U nidos po r el m ism o d ad m uy alta (25 a 51%) o cu rren sobre to d o en pacientes con
laboratorio. En Francia se ha aislado del am biente de las p is enferm edades hem atolgicas, com o leucem ia y en trata
cinas, p o r lo que se cree que es la fuente para onicom icosis, m iento con quim ioteraputicos y trasplante de m dula;
en especial en inm unocom prom etidos. especialm ente en pacientes con n eu tro p en ia m en o r a 100
Puede originar infecciones localizadas o sistmicas, clulas/m m 3. Estos casos se deben a F. solani, F. oxysporum y
com o onicom icosis (blanca superficial), perionixis, q u erati F. verticilloides (F. m oniliform e).
tis (cap. 10), lesin cutnea localizada, endoftalm itis, otitis, Fusarium es un hifom iceto clasificado en los ascomice-
sinusitis, pansinusitis necrosante, artritis, osteom ielitis, colo tos, pero la identificacin es difcil y se basa en la reproduc
nizacin de quem aduras, m icetom a, endocarditis, abscesos cin anam orfa; se utiliza m edio de Sabouraud, agar-papa
cerebrales, o enferm edad sistm ica que suscita lesiones cu t (patata) con dextrosa o sacarosa, y agar jugo de tom ate con
neas (80%) nodulares, de tipo vasculitis fngica, pstulas, en verduras. Hay sistemas de nom enclatura taxonm ica que han
diana, tipo ectim a o escaras (figura 31-8), sem ejantes a pani- p erm itido identificar 33 especies. El hongo crece en 5 a 7 das
culitis, acom paadas de dolor intenso. y produce colonias de crecim iento rpido, vellosas o algodo-
328 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Figura 31-7. A ) Examen directo de crnea con presencia de conidios; B) cultivo de Fusarium; C] estudio microscpico.

nosas; em ite pigm ento de color lila o rosado, que puede variar desarrollo selectivo de Fusarium, en especial a p artir de ali
de u na especie a o tra o con las resiembras. Las clulas coni- m entos infectados.
digenas estn aisladas o agrupadas en esporodoquios (figura El pronstico se relaciona fu n d am en talm ente con la
3-26), la produccin de conidios es estim ulada por la luz, y recuperacin de neutrfilos; se utiliza anfotericina B (en p a r
stos se generan en filides sin collarete que pueden ten er un ticular la presentacin liposom al), voriconazol y posacona-
poro o m s (m onofilides y polifilides) y se clasifican en: zol; tam b in se reco m ien d an el factor estim ulante de colonias
m icroconidios, m esoconidios y m acroconidios (figura 3-22). de granulocitos y el factor estim ulante de granulocitos-m a-
Los m icroconidios son elipsoidales, ovoides o globosos, crfagos; probablem ente la m ejor opcin es com binar anfo
son unicelulares o tienen un tabique, y los m esoconidios y tericina B con u n triazol (voriconazol o posaconazol). No
m acroconidios tienen form a de m edialuna con algunos tab i h an m o strad o actividad el isavuconazol, ravuconazol y alba-
ques transversales (cap. 10) (figuras 10-3, 3-22, 3-26, 31-7); conazol.
la p arte distal es m s o m enos redondeada y la proxim al tie En m odelos m u rin o s con n eu tro p en ia in ducida se ha
ne una cicatriz plana (clula pie). observado b u en a respuesta al posaconazol, 50 m g/kg/da
Fusarium solani es de crecim iento regular, de color g ri com o tratam ien to profilctico p ara form as disem inadas.
sceo; p roduce u n pigm ento de azulado a m arrn , m icro co
nidios abundantes cilindricos u ovales, m acroconidios con Acremonium [4. alahamensis [Link, Fres]}
dos a tres tabiques, y clam idoconidios abundantes. Las m icosis ocasionadas p o r A crem onium (antes Cephalos-
Fusarium oxysporum genera colonias de crecim iento porium ) tam bin se llam aron cefalosporiosis. Las colonias
rpido, de color rosado con m atices p rpuras, tiene m icro-
conidios abundantes, m acroconidios con 3 a 5 tabiques en
conidiforos m s o m enos ram ificados, y clam idoconidios
globosos aislados o en cadena.
Fusarium moniliform e es de crecim iento rpido y da
lugar a u n a colonia afelpada rpidam ente pulverulenta, con
reverso de color violeta o beige (beis); las m onofilides dan
lugar a conidios en cadena que se disocian fcilm ente; hay
m acroconidios delgados, y ausencia de clam idoconidios.
Fusarium proliferatum da colonias algodonosas, b lan
quecinas, de crecim iento rpido, a veces con tinte p rpu ra,
se observan esporodoquios y esclerotes, y hay m icroconidios
ovales en cadenas o racim os y m acroconidios abundantes.
Son m enos frecuentes F. dim erum , F. nivale, F. subgluti-
nans, F. chlamydosporum y F. pallidoroseum.
Los m edios de cultivo agar N ash & Snyder con penta-
cloronitrobenceno y agar verde de m alaquita favorecen el Figura 31-8. Fusariosis diseminada con lesiones cutneas.
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohiomicosis 329

H asta el m om ento com prende 13 especies; las m s patgenas


son: P. parasiticum, P. aleophilum , P. inflatipes, y P. rubrige-
num . M orfolgicam ente, es u n interm edio entre Acrem o
nium y Phialophora. Se distingue de A crem onium por las
hifas vegetativas feoides y verrugosas, y de Phialophora por
sus clulas conidgenas angostas con collaretes m uy poco
evidentes. La caracterstica m s representativa de P. parasiti
cum es la ausencia de constriccin en la base de sus filides,
adem s de que presentan form a de espina, aunque otras
especies tien en filides anchas. La secuenciacin del gen que
codifica para (3-tubulina logra establecer la diferenciacin.
Phaeoacrem onium parasiticum es u n causa rara de eum i-
cetom a, infecciones subcutneas, osteom ielitis, quistes, a rtri
tis, endoftalm itis, fungem ia y endocarditis. El prim ero se
puede tratar con intervencin quirrgica com binada con
itraconazol, ravuconazol y voriconazol.

Beauveria ha ss ia na (Vuillemin)
Tiene inters histrico, pues en 1835 A gostino Bassi d em os
tr que era el hongo causal de la m uscardina del gusano de
seda (figura 1-1). El hongo genera colonias pulverulentas
de color blanquecino y en el estudio m icroscpico se en cu en
tran conidios pequeos con distribucin sim podial que
sem ejan Sporothrix.
En seres hum an o s se ha aislado en linfadenitis, enferm e
dad b ro n co p u lm o n ar y queratitis.

Paecilomyces (Bainer}
Las especies conocidas son P. variotii, P. lilacinus, P. mar-
quandii, P. viridis y P. javanicus. El hongo es m uy sim ilar a
Penicillium, p roduce colonias de color dorado verdoso, y en
el estudio m icroscpico se observan filides con disposicin
en verticilo que term in an en un tubo delgado y alargado, y
esporas en form a de lim n unidas en cadenas largas; en oca
siones es posible observar clam idosporas (figura 31-6).
Puede originar queratitis, granulom a periorbitario, en d o
carditis, endoftalm itis, enferm edad broncopulm onar, nefritis,
peritonitis, sinusitis, infeccin del SNC, osteomielitis y celuli-
tis, e incluso onicom icosis con oniclisis y m elanoniquia.

Figura 31-9. Acrem onium CCephalosporium ] sp. A ] Colonias color ScopuSariopsis (Bainer)
salmn. B) Color blanco. CD Conidiforos en form a de "cabeza". S. brevicaulis, S. brumptii, S. acremonium, S. fusca y S. koningii
se aslan del suelo; el prim ero se ha relacionado con enferm e
dad p ulm onar (fungom a), lesiones cutneas granulom atosas,
son de color blanco-grisceo a rosado o caf (m arr n), de abscesos, infecciones peritoneales, y sobre todo con onicom i
crecim iento rpido, de texturas pegajosas y a veces plegadas. cosis en los prim eros ortejos en ancianos, pero se ha encontra
En el estudio al m icroscopio se encuentran conidiforos do en personas m s jvenes. Las uas se desm oronan y son de
alargados, y en la punta, grupos de conidios pequeos. Estos color caf (m arrn) am arillento, sem ejante a onicomicosis por
conidios son unicelulares y se agrupan de tal m an era que derm atofitos (figura 31-10). En pacientes con alteraciones
recuerdan u na cabeza (figuras 31-6 y 31-9). inm unitarias, com o receptores de trasplante de m dula sea,
Puede causar m icetom a (cap. 12), onicom icosis, q u era puede dar enferm edad disem inada; pero el espectro de m ani
titis (cap. 10), piedras, m eningitis, artritis, endocarditis y festaciones incluye: cuadros similares a tia, infeccin plantar,
osteom ielitis. queratitis, endocarditis asociada a valvuloplastia, bola fngica
pulm onar, endoftalm itis postraum tica, otomicosis, e infec
infecciones por Phaeoacremonium spp ciones subcutneas despus de trasplante de hgado.
El gnero Phaeoacremonium fue propuesto p o r P. C rous, W. En el exam en directo se en cuentran conidios de pared
G am s y cois., basados en especies de Phialophora parastica. gruesa o hifas profusam ente ram ificadas. Las colonias se
330 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Figura 31-10. A ) Onicomicosis por Scopulariopsis brevicaulis. B] Grandes esporas al examen directo. C] Onicomicosis por A. niger.
D] Examen directo con cabezas aspergilares.

obtienen en m edios sin ciclohexim ida (A ctidione), son de m ente de color caf (m arr n ) o canela (figuras 31-10 a
crecim iento rpido, vellosas o pulverulentas, inicialm ente 31-12). En el estudio m icroscpico se observan anelosporas
blanquecinas y luego grisceas o color m arfil, y posterior- de paredes gruesas, rugosas, con aspecto de ruedas dentadas

Figura 31-11. Scopulariopsis brevicaulis. A] Colonias. B) Anelosporas.


Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 331

Infecciones por P y th iu m in sid io su m


(D e Cock, Mendoza, Pad hye, Ajello,
K a u m a n , 1987]
P ythium insidiosum es u n m icroorganism o clasificado en el
reino Stramenopila, filo (p hylum ) Oom ycota, clase Oomy-
cetes (Pernosporomycetes), orden Phytiales y familia
Pythiaceae, de distribucin m undial, que vive en el suelo y
en el agua. De acuerdo con estudios de secuencias de cido
ribonucleico ribosom al (rRNA), es u n m icroorganism o
que proviene de la m ism a lnea filogentica de microbios
protistas m uy relacionados con algas y plantas y, a diferen
cia de los hongos, su pared est com puesta de celulosa (con
pocas cantidades de m ananos y quitina). Causa enferm e
Figura 31-12. S c o p u la r io p s is b re v ica u lis, aspecto de la colonia. dad en animales, pero en 1987 se inform en Tailandia la
prim era infeccin en seres hum anos; se conoce com o pitio-
(figuras 3-35 y 3-36), que se agrupan en cadenas basiptalas sis insidiosi y tam bin se le ha denom inado hifom icosis des-
y en conidiforos a veces ram ificados. Puede llegar a co n fu n truens, ficomicosis equina y cncer de los pantanos. Al
dirse con colonias de M . gypseum . igual que los zigomicetos, presenta angiotropism o. Se ha
S. brevicaulis es u n a de las prim eras causas de on icom i descrito en climas tem plados, tropicales y subtropicales
cosis p o r m ohos no derm atofitos, pero siem pre deben te n er con m ucha hum edad, com o en Tailandia, Malasia, Hait,
se en cuenta a Fusarium spp, Aspergillus (figura 31-10 C y D) Nueva Z elanda y Australia; en EUA en Texas y Florida; en
y los hongos negros com o Scytalidium sp. C entroam rica se ha descrito am pliam ente en C osta Rica;
El tratam iento depende del sitio afectado; in vitro es en M xico ya se dem ostr su existencia en caballos.
sensible a anfotericina B, derivados triazlicos y terbinafina. En anim ales pro d u ce lesiones granulom atosas que
p u ed en alterar el tejido celular subcutneo y ulcerarse,
Onychocola canadiensis (Singler, Congley) afectan la cabeza y la p arte baja de las piernas.
U na vez que p en etra se enquista y form a tubos ger
O. canadiensis fue descrita en C anad en 1990 p o r L. Singler
m inativos, a p artir de los cuales desarrolla hifas y p o ste
y H. Congly. El estado teleom orfo es la especie nov. Arach-
rio rm en te invade vasos y tejidos.
nomyces nodosetosus (Sigler, A bbott y W oodgyer).
En seres h u m an o s la enferm edad se clasifica en tres
Se h an inform ado en C anad, Reino U nido, Francia,
form as: ocular, cutnea y arterial. La p rim era se m anifies
EUA, A ustralia, N ueva Zelanda, Espaa y N igeria. P red o m i
ta com o queratitis que puede llegar incluso a la p erfo ra
na en ancianos. En el exam en directo se observan hifas tab i
cin corneal. Las cutneas o subcutneas se m anifiestan
cadas hialinas, ram ificadas, de diferente espesor; en casos
com o celulitis periorbitaria, m ien tras que la form a a rte
crnicos hay hifas de pared gruesa y ligeram ente p ig m en ta
rial se ha asociado frecuentem ente a talasem ias en tailan
das. Es un hifom iceto de crecim iento lento con escasa espo-
deses, y se caracteriza p o r aum ento de volum en y lceras
rulacin y que da artroconidios; se puede con fu n d ir con T.
crnicas y dolorosas en las extrem idades, con isquem ia y
rubrum sin esporulacin (figura 31-13).
necrosis secundaria a la invasin vascular. Puede com pli
carse con trom bosis de las arterias y venas de gran calibre,
form acin de aneurism as y hem orragias profusas m o rta
les (m o rtalid ad de 41%). En ocasiones hay pleuropericar-
ditis y neum ona.
Crece rpidam ente en m edio de Sabouraud; es una
colonia de color blanco-am arillento con m icelio sum ergi
do e hifas gruesas de 4 a 10 m icrm etros con tabiques
irregulares, y desarrolla zoosporangios y zoosporas con
doble flagelo en agua y agar-agua (con o sin pasto adicio
nado) a 37 C.
En la biopsia se en cu en tran arteritis necrosante,
granulom as, y presencia de hifas gruesas, irregulares, de 3
a 20 m icrm etros de dim etro, con escasos septos (figura
31-14). Se visualizan m ejor en las paredes arteriales utili
zando tinciones de PAS y Giemsa.
Hay pruebas de inm unoelectrotransferencia (im m uno-
Figura 31-13. Cultivo de O. c a n a d ie n s is .
blot) para su identificacin (40 a 35 kDa), y de inm unodifu-
332 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Feohifomicosis
En 1907, Charles Lucien De B eurm ann y H enri G ougerot la
describieron com o una variedad de esporotricosis. En 1967,
Franois Mariat, Gabriel Segretain, Pierre Destombes y Deras-
se revisaron sus variantes clnicas y acuaron el nom bre de
faeoesporotricosis. En 1974, Libero Ajello propuso el trm ino
feohifomicosis, y en 1978, N ardo Zaias el de cromohifomico-
sis, cuyo prefijo crom o significa lo m ism o que feo del ante
rior, es decir, pigm entado. O riginalm ente M atruchot llam al
hongo Sporotrichum gougerotii, y despus fue trasladado al
gnero Exophiala com o E. gougerotii. En 1983, Michael M cGin-
nis y Libero Ajello lo consideraron sinnim o de E. jeanselmei.
El gnero Wangiella fue establecido p o r M cG innis en
1977 p ara colocar a H orm iscium derm atitidis, descrito p o r K.
Kano en 1934, p ero De H oog disinti con esta clasificacin y
coloc el hongo en el gnero Exophiala, p o r lo que esta d e n o
m in aci n p erm anece controvertida.
En 1911, Band, en Florencia, describi con el nom bre de
oidiom icosis cerebral u n padecim iento con nodulos cerebra
les m ltiples y pigm entados com parables con u n sarcom a
m elantico. En 1912, P. A. Saccardo den o m in al hongo ais
lado Torula bantiana. En 1952, C hapm an H. Binford, C. H.
T hom pson, R. K. G orham y C hester W ilson E m m ons infor
m aro n el prim er caso en Estados U nidos, e identificaron a C.
trichoides com o u n a nueva especie. En ese m ism o ao, A. B.
King y T. S. Collette com unicaron u n segundo caso con carac
tersticas histopatolgicas y m icolgicas similares. En 1957,
R. Fukushiro public u n caso con crom oblastom icosis y
m etstasis cerebrales m ortales, debido a F. pedrosoi. En 1960,
D ante Borelli consider que Torula bantiana era sim ilar a C.
trichoides; quienes no aceptaron esta interpretacin co n tin u a
ron llam ando a la descripcin original m icosis de Band.

Definicin
Las feohifom icosis (phaeohyphomycosis) com p ren d en un
grupo heterogneo de m icosis de seres h um anos, plantas y
anim ales inferiores, causadas p o r hongos negros o feoides.
En estas infecciones se desarrollan filamentos pigm enta
dos en los tejidos, y se clasifican en superficiales y profundas
(subcutneas, disem inadas, viscerales o sistmicas). Los h o n
Figura 31-14. Pitiosis equina, ulceracin, clavas de espundia
[m asas de necrosis y filamentos] y biopsia. gos poseen m elanina en sus clulas, p o r lo que durante m ucho
tiem po se llam aron hongos negros o dem aticeos; sin em bar
go, dado que este trm ino es incorrecto desde el punto de vista
sin o bsqueda de anticuerpos por inmunofluorescencia. epistemolgico, es decir, desde el p unto de vista de la doctrina
Por biologa m olecular se dispone de pruebas de secuencia- de los fundam entos y m todos del conocim iento cientfico, se
cin de la subunidad ribosom al de rDN A 18S. ha sustituido p o r el de feoid (Phaeoid, phaios en griego).
El tratam iento de la queratitis incluye queratoplastia
com binada con anfotericina, natam icina, m iconazol
Datos epidemiolgicos
o ketoconazol tpicos, o con anfotericina, itraconazol o
ketoconazol po r va sistmica; por lo general se llega a la Son cosm opolitas; hasta 1981 se haban registrado 32 espe
enucleacin. En las form as cutnea y subcutnea el trata cies y 18 gneros (Ajello), y para 1994, T. M atsum oto y Libe
m iento es quirrgico, com binado con itraconazol; ante ro Ajello h aban recopilado en la literatura m dica 109
invasin arterial se recurre a desbridam iento, aneurism ec- especies y 60 gneros. A fecta a personas de cualquier grupo
tom a y am putaciones, com binadas con anfotericina ms tnico, edad o sexo, y p red o m in a en varones adultos. P redis
itraconazol. Se han utilizado vacunas para pitiosis equina. p o n en las endocrin o p atas o la in m u n o d ep resi n en 50%,
com o diabetes, cncer, trasplantes o sida, p ero es posible que
Captulo 31 - Hialohifomicosis y eohifomicosis 333

no se en cu en tren factores predisponentes, com o en el quiste C. dermo-ungulus Monilliella 5. phaeomuriformis


m ictico que depende de inoculacin traum tica.
Cladorrhinum M. suaveolens Sarcinosporon

C. bulbillosum Myceliophthora 5. inkin


Etiopatogenia
Cladosporium M. thermophila Scedosporium
Los agentes causales son hongos dem aticeos (fuliginosos)
m uy difundidos, oportunistas; entre los cuales los p rin cip a C. sphaerospermum M ycocentrospora 5. prolicans
les son: Wangiella dermatitidis, Exophiala jeanselmei, E. spi C. oxysporum M. acerina Taeniolella
nifera, Phialophora parastica, P. richardsiae, Alternara C. elatum Nattrassia T. stillbospora
alternata y Bipolaris (cuadro 31-1); casi nu n ca depende de F.
C. devriesii N. mangiferae T. boppii
pedrosoi y P verrucosa que causan crom oblastom icosis. Hay
controversias respecto a la inclusin del hongo hialino Sce- C. cladosporioides Nigrospora Tetraploa

dosporium spp. que produce pigm ento cuando causa fungo- C. carrionii N. sphaerica T. aristata
ma, y el feoide Bipolaris spicifera que no siem pre produce Colletotrichum Ochroconis Therm om yces
pigm ento en los tejidos.
C. coccoides 0. tshawytschae T. lanuginosa
C. gloeosporioides 0. gallopava Trichomaris
Cuadro 31-1. Agentes causales de feohifomicosis
C. dematium Oidiodendron T. invadens
Acrophialophora Dichotom ophoropsis Phialemonium Coniothyrium 0. cerealis Ulocladium
A. fusispora D. nymphaearum P. obovatum C. fuckelii Onychocola U. chartarum
Alternara Dissitim urus Phialophora Curvularia 0. canadensis Veronaea
A. tenuissima D. exedrus P. verrucosa C. verruculosa Peyronellaea V/ botryosa
A. stemphyloides Dreschslera P. richardsiae C. senegalensis P. g lome rata Wangiella
A. infectoria D. biseptata R repens C. pallescens Phaeoannellomyces W. dermatitidis
A. dianthicola Emerciella P. parastica C. lunata P. werneckii Xylohypha
A. chlamydosporum E. quadrilineata P. bubakii C. gen culata P. elegans X. emmonsii
A. chartarum Exophiala Phoma C. clavata Phaeosclera X. bantiana
A. alternata E. spinifera P. oculo-hominis C. brachyspora P. dematioides
A nthopss E. salmonis P. minutella Dichotomophthora Phaeotrichoconis
A. deltoidea E. pisciphila P. hibernica D. portulacae P. crotalariae
Arnium E. monilae P. herbarium Phaeoacremonium
A. leporinum E. jeanselmei R eupyrena P. parasiticum
Arthrinium Exserohilum P. cruris-hominis M odificado de: M atsum oto T, Ajello L et al. D evelopm ents in
hyalohyphom ycosis and phaeohyphom ycosis. J Med Vet Mycol
A. phaeospermum E. rostratum P. cava
1994;32[Suppl l]:329-349.
Aureobasidium E. mcginnisii Phyllosticta

A. pullulans E. longirostratum P. citricarpa


Bipolaris Fonsecaea PhyUostictina Por lo general se incluyen en los subfilos Ascom ycota y
B. spicifera F. monophora P. species D euterom ycota, as com o Coelomycetes.
Para la clasificacin taxonm ica de estos hongos ahora
B. hawaiiensis F. pedrosoi Pleurophoma
se cuen ta con estudios m oleculares que h an precisado las
B. australiensis Horm onem a P. pleurospora
especies, a veces m uy difciles de clasificar con los m todos
Pseudom icrodo- m orfolgicos tradicionales. M ediante estudios de cido des-
Botryomyces H. dematioides chium oxirribonucleico (DNA) se ha d eterm in ad o que E. jeanselmei
B. caespitosus Lasiodiplodia P. suttonii (Langeron, M cG innis y Padhye, 1977) constituye u n grupo
Chaetomium L. theobromae Pyrenochaeta heterogneo en el aspecto gentico. Del gnero Exophiala se
conocen 10 especies, el cual tam bin causa m icetom a de gra
C. strumarium Lecythophora P. unguis-hominis
nos negros, p ero su valor com o agente de crom oblastom ico
C. purpulchrum L. mutabilis Ramichloridium sis es controvertido.
C. globosum L. hoffmannii R. mackenziei E. spinifera (N ielsen y C onant, M cG innis, 1977) p ro d u
C. funicolum M icroascus Rhinocladiella ce feohifom icosis en h u m an o s y gatos, y se h an registrado
casos de crom oblastom icosis.
C. atrobrunneum M. cirrosus R. schulzeri
W. derm atitidis (M cG innis, 1977), se ha inform ado en
Chaetophora M. cinereus Sarcinom yces casos cutneos, neurolgicos y sistmicos.
334 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Conidiforo

Exophiala spinifera

Exophiala jea n selm ei

bantiana [C ladosporium trich oides]

Clulas levaduriform es

0 Levaduras

Filides

Esporas pigmentadas

Wangiella derm atitidis A ureobasidium pullulans

Figura 31-15. Formas de reproduccin de agentes de feohifomicosis.

Exophiala derm atitidis (De H oog) debe considerarse m elanina; esta ltim a le protege co n tra radicales libres e
sinnim o de W. derm atitidis (M cG innis), pues el nom bre hipoclorito, que son pro d u cid o s p o r los fagocitos.
distinto depende de la identificacin en E uropa o A m rica.
Cladophialophora (Xylohypha) bantiana (Saccardo, De Clasicacin
H oog et al., 1955) en su estado teleom orfo es Torula bantia Superficiales: infecciones p o r Scytalidium spp., q u erato m ico
na. C orresponde a los antiguos Cladosporium bantianum y sis y onicom icosis (m elanoniquia fngica).
C. trichoides o Xylohypha bantiana, aunque no todos los Subcutneas: quiste m ictico.
autores concuerd an con esta clasificacin (figura 31-15). Sistmicas/viscerales: feohifom icosis profundas.
Alternara alternata (Fries, Keissler, 1912) genera infec
ciones corneales, cutneas y viscerales. Sin em bargo, el trm in o no debe usarse para en ferm e
Aureobasidium pullulans (De Bary, A rnaud, 1919) tiene dades b ien establecidas, com o la ti a y p ied ra negras, crom o-
patogenicidad lim itada, produce queratom icosis e infeccin blastom icosis, esporotricosis y feoeum icetom a (granos
pulm onar. negros), aun cuan d o los agentes causales tengan pigm ento.
B. spicifera (Balnier, Subram anian, 1971) tiene u n a rela
cin cercana con Dreschlera (Ito) y Exserohilium (Leonard, Cuadro clnico
Suggs). Su estado teleom orfo es Cochliobolus spicifer. Las m anifestaciones derm atolgicas son variadas (figuras
Curvularia lunata (Wakker, Boedijin, 1933) en su estado 31-16 a 31-17). La presentacin clnica m s frecuente y
teleom orfo es Cochiobolus lunatus; crece en el suelo, en pasto caracterstica es el quiste m ictico (nodulo o absceso), que
y en cereales. se origina p o r im plantacin trau m tica de los hongos, y se
O tros hongos causales se m encionan en el cuadro 31-1. m anifiesta p o r u n n o d u lo subcutneo que se localiza en cual
Rhytidhysteron sp., C haetom ium fum icola y Catenulostroma quier p arte del cuerpo, m ide alrededor de 2 cm de dim etro,
chromoblastomycosum se h an asociado con lesiones tipo cro- y es encapsulado y asintom tico. La enferm edad se diagnos
m oblastom icosis en pacientes con alteraciones inm unitarias, tica al observarlo en el acto quirrgico o con el estudio histo-
sin presencia de clulas m uriform es. patolgico.
Este grupo de hongos son exgenos y viven en la n a tu ra La afeccin de ganglios linfticos y las m odalidades dise
leza com o saprofitos; algunos tienen distribucin universal, m inadas son poco frecuentes; con la disem inacin hem atge-
y otros ciertas restricciones geogrficas. La infeccin puede na puede haber afeccin del SNC. Las form as sistmicas se
adquirirse po r inhalacin o p o r inoculacin traum tica, y adquieren p o r inhalacin, y pueden afectar cualquier rgano.
ocurre en pacientes tan to con depresin in m u n itaria com o Existen form as respiratorias que se p resentan com o
con in m u n id ad norm al. La virulencia de estos hongos d ep e n sinusitis, cuadros asm atiform es, neum ona, nodulos paren-
de de la presencia de qu itina sintasa, enzim as hidrolticas y quim atosos asintom ticos o lesiones endobronquiales los
Captulo 31 - Hialohifomcosis y feohifomicosis 335

Figura 31-17. Feohifomicosis. A ) Nio salvadoreo con lesiones


verrugosas. B) Esporas pigmentadas en biopsia.

sin ellas. Tam bin afectan el SNC W. dermatitidis, Curvularia


spp, Bipolaris spp y A lternara spp, entre otros.

Datos histopatolgicos
Se observa u n absceso con infiltrados de polim orfonucleares,
m acrfagos e histiocitos, o la im agen puede ser evidente
m ente granulom atosa o con necrosis.
Se h an descrito u n a fase abscedada y u n a tuberculoide.
Se en cu en tran clulas levaduriform es, seudohifas, hifas sep-

-
A

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S - v-

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'V 'f
9* Jp .
A

Figura 31-16. Feohifomicosis. A ] Subcutnea. B ] En inmunosu-


presin. C) Examen directo con filamentos toruloides.

cuales pueden p ro d u cir hem optisis. R ara vez se observan


lesiones en el SNC. Para confirm ar el diagnstico se debe
evidenciar la infeccin p o r estudio histopatolgico y aislar el
hongo dem aticeo.
Se h a descrito enferm edad cutnea, neurolgica y sist
m ica p o r W. dermatitidis, con m ortalid ad de 48%. Es p ro b a
ble que los pacientes con diagnstico de crom oblastom icosis
en realidad tengan feohifom icosis.
Cladophialophora (.Xylohypha) bantiana genera clados-
poriosis (feohifom icosis, crom om icosis, dem atiom icosis) Figura 31-18. A ] Biopsia en feohifomicosis con filamentos.
cerebral. Puede presentarse ante alteraciones inm unitarias o BJ Clulas levaduriformes [PA S y Comori-Crocott).
336 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

negros, pero su valor com o agente de crom oblastom icosis es


controvertido.
E. spinifera p roduce colonias hm edas, negras y b rillan
tes (m icroscpicam ente produce blastosporas con levaduras
globosas o subglobosas); con el tiem po se desarrolla micelio
aterciopelado, y la colonia adquiere u n color gris oscuro;
entonces las hifas son tabicadas, de color m a rr n y ram ifica
das; los conidiforos son laterales y m s oscuros; las clulas
conidigenas son anlidos, y los aneloconidios son u nicelu
lares hialinos o subhialinos, subglobosos o elipsoidales (figu
ra 31-19). P roduce feohifom icosis en seres h u m an o s y gatos,
y se h an d o cu m en tad o casos de crom oblastom icosis.
W. derm atitidis da lugar a colonias de crecim iento lento,
de color negro y levaduriform es, con clulas ovoides o elpti
cas; las clulas jvenes son hialinas, y las clulas m aduras,
oscuras. Al desarrollar m icelio, la colonia se to rn a aterciope
lada; se observan anlidos y filides, y los conidios son u n i
celulares, globosos o subglobosos, hialinos o de color caf
(m arr n ) (figura 31-15).
Cladophialophora (X ylohypha) bantiana da en siete das
colonias plegadas, de superficie aterciopelada de color o scu
ro o gris-verdoso, y reverso negro. En el estudio m icroscpi
co se observa rep ro d u cci n tipo cladosporium larga (cap.
tadas, o u na com binacin de estas estructuras (figura 31-18).
14), con conidiforos elongados de color caf (m arr n ) y
La lesin qustica est rodeada de tejido conjuntivo fibroso.
tabicados, y conidios unicelulares en cadenas largas; las
C om o los agentes causales varan en el grado de p ig m en ta
esporas son pigm entadas, esfricas o elpticas, y m id en 2 a
cin in vivo, quiz sea necesario el uso de tinciones com o la
2.5 p o r 4 a 7 m icr m etro s (figura 31-15). La inoculacin en
de Fontana-M asson para dem o strar los pigm entos fngicos,
ratones p o r va intravenosa ocasiona lesiones en el cerebro
pues algunos com o Aiternaria, Curvularia y Bipolaris apare
que llevan a la m uerte. Tam bin C. modesta causa infeccio
cen hialinos con hem atoxilina y eosina.
nes cerebrales, pero C. carrionii, la especie tipo, causa infec
ciones subcutneas y C. mycetomatis, m icetom a.
Estudio micolgico A lternara alternata da colonias de color negro, gris o
Los cultivos a p a rtir de pequeos fragm entos de biopsia se verde oscuro, con superficie lanosa, que pued en llegar a
realizan de preferencia en agar glucosa-peptona, sin cu b rir la to talid ad del m edio de cultivo en u n perio d o de 5
ciclohexim ida. En general, los dem aticeos patgenos lican a 10 das, con conidiforos sim ples o ram ificados que m ues
gelatina, coagulan la leche y digieren el alm idn. T ienen tran un p equeo poro en su extrem o distal, conidios elipsoi
po d er patgeno experim ental dbil; segn la va de aplica dales con m s de ocho tabiques, transversos u oblicuos, y que
cin (intraperitoneal, intratesticular, intravenosa o intracu- p ued en estar sueltos o fo rm an d o cadenas (figuras 3-37 y
tnea) p roducen n odulos peritoneales, orquitis, y enferm edad 3-39). G enera infecciones corneales, cutneas y viscerales.
sistm ica o localizada, respectivam ente. Aureobasidium pullulans origina colonias que cuando
W. dermatitidis, E. jeanselm ei y E. spinifera originan son jvenes son levaduriform es de color caf (m arrn) claro
colonias de color negro, inicialm ente levaduriform es y des o rosado, con blastosporas unicelulares; con la edad, el m ice
pus filam entosas; se reproducen p o r levaduras, filides y lio se to rn a tabicado, y la colonia, aterciopelada y negra; los
anlidos (figura 31-15); los conidios pueden form ar cadenas. conidiforos son de 5 a 8 m icrm etros con protuberancias
Los tres hongos son m uy parecidos, pero W. derm atitidis cre laterales (espculas) que son los cuellos de las filides; los
ce a 40 C y E. spinifera produce conidiforos m uy alargados conidios m id en 2 a 6 m icrm etros, y los clam idoconidios, 6
(figuras 31-15 y 31-19). po r 12 m icrm etros (figuras 31-15 y 3-16). Posteriorm ente,
E. jeanselm ei da lugar a colonias de color negro, b rillan los conidios p resen tan u n proceso de gem acin y d an lugar a
tes y pastosas (m icroscpicam ente estn constituidas p o r cadenas. Tiene patogenicidad lim itada y origina queratom i-
blastosporas globosas o subglobosas [complejo Phaeoco- cosis e infeccin pulm onar.
ccomyces exophialae]); p o steriorm ente las colonias p ronto B. spicifera genera colonias vellosas, grisceas y oscuras;
desarrollan m icelio areo y se to rn an olivceas, negras y ater los conidiforos son term inales o laterales, con cicatrices de
ciopeladas, las hifas son entonces tabicadas y ram ificadas, y conidios. Los conidios son acrgenos y sim podiales con tres
hay conidiforos term inales o laterales; las clulas conidi- a cuatro clulas, y m id en 9 p o r 20 m icrm etros; tien en una
genas son cilindricas o elongadas con anlidos adelgazados d istribucin bipolar.
que generan aneloconidios subglobosos y hialinos (figura C. lunata da u n a colonia lanosa de color caf (m arrn)
31-15). E. jeanselm ei tam bin causa m icetom a de granos oscuro, con micelios ram ificados y septados, conidiforos
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 337

Figura 31-20. Conidios con tres lculos de Curvularia sp.

sim ples o ram ificados que producen poroconidios sim po-


diales (sim podoconidios) curvados con tres tabiques, con la
tercera clula m s larga, oscura y curvada (figura 31-20).
Phom a es un hongo que produce colonias vellosas de
color caf (m arrn) o gris claro, con crecim iento micelial
abundante; los picnidios son globosos y m uestran un a papila
en la punta; en el in terior de stos se form an esporas que
cuando son expulsadas sim ulan un volcn (figuras 3-9, 3-10,
31-26); Ulocladium genera esporas m urales oscuras (de color
caf [m arrn] o negras) con distribucin sim podial, de for
m a ovoide (figuras 3-37 y 3-38).

Tratamiento
Consiste en extirpacin quirrgica, uso de crioterapia, calor Figura 31-21. A ] Scytalidium hialinum. B) Hendersonula toruloidea.
local y en potencia, ciruga m icrogrfica de M ohs, as com o
5-fluorocitosina, ketoconazol, tiabendazol, anfotericina B
intralesional o terbinafina.
En los cuadros asm atiform es se puede com binar itraco- prevalencia en Tobago y Tailandia de 45 y 41%, respectiva
nazol con esteroides sistm icos durante 2 o 3 meses. m ente, y en E uropa y EUA se h a descrito en inm igrantes de
En form as sistm icas o graves el m anejo consta de anfo regiones tropicales; tam bin se observa en frica, islas del
tericina B com o tratam iento inicial, luego itraconazol, d u ra n Pacfico, India, el Lejano O riente, Francia, Reino U nido y
te u n p erio d o prolongado com o terapia de m antenim iento. Espaa; en A m rica p red o m in an en el Caribe y Colombia.
Es u n hifom iceto m ucedinceo o dem aticeo, term otoleran-
te, que habita en el suelo y races; es patgeno de plantas y
Infecciones por S c y ta lid iu m
rboles frutales de lugares tropicales y subtropicales (figuras
(Campbell, Mulder, 1977} 31-21 a 31-24); la form a hialina slo causa enferm edad en
En 1933, R. M. N atrass describi un Coelom ycete parsito de seres hum anos. La clasificacin taxonm ica de las especies
vegetales, con p roduccin de picnidas, H endersonula toruloi- de Scytalidium es confusa dada su naturaleza pleom rfica. El
dea. En 1970, J. C. G entles y E. G. V. Evans fueron los p rim e estado picnidial se conoce com o Nattrassia mangiferae (Nat-
ros en inform ar infecciones en seres hum anos, y en 1977, C. trass, 1933), antes d en o m in ad a Hendersonula toruloidea. El
K. C am pbell y J. L. M ulder publicaron el p rim er caso de hongo tiene tres variantes en cultivo, con sim ilitudes en m o r
infeccin cutnea debido a Scytalidium hyalinum . Estos h o n fologa y presentaciones clnicas; S. dim idiatum es el m utante
gos son patgenos no derm atofitos que p ueden afectar la piel pigm entado sinanam orfo de N. mangiferae; p o r anlisis de la
y las uas, y dar lugar a cuadros clnicos sim ilares a los de las su b u n id ad ribosom al de cido ribonucleico (rRNA) 18S, se
derm atom icosis. Las infecciones p o r Scytalidium tienen u na ha propuesto a S. hyalinum com o u n a especie diferente de
338 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Figura 31-22. Scytalidium sp. Aspecto de la colonia.

Figura 31-24. Estudio microscpico de Scytalidium y H enderso


nula.
S. dim idiatum ; sin em bargo, la m ayora de autores, basados
en anlisis de polim orfism o de longitud de fragm entos de
resticcin (RFLP, del ingls restriction fra g m en t lenght
polym orphism ) pro p o n e que S. hyalinum es un m uan te sin Las colonias crecen con rapidez, son hialinas o de color gris a
m elanina de S. dim idiatum . Por anlisis de laboratorio se han negro, y llenan p o r com pleto la caja de Petri; algunas crecen
identificado scytaloles (A a D), los cuales m odulan la snte m s lentam ente. Al m icroscopio se observan cadenas de
sis de m elanina, as com o u n a enzim a den o m in ad a laccasa. artroconidios, a m en u d o ram ificados, de paredes gruesas;
La infeccin se adquiere p o r m anipular m ateriales co n pued en ser bicelulares; al principio son hialinos y luego se
tam inados, y origina enferm edades indistinguibles las cuales hacen oscuros; se ha observado variabilidad en la anchura de
m im etizan las infecciones superficiales crnicas y secas que las hifas con engrosam ientos y espirales (figura 31-24).
produce T. rubrum y que afectan las palm as y las plantas; Las presentaciones cutneas cu ran con im idazoles t p i
tam bin pueden generar grietas interdigitales e hiperquera- cos o un g en to de W hitfield. En las uas hay resistencia a
tosis p o r lo general asintom ticas; en las uas hay distrofia casi todos los tratam ien to s antim icticos; se prefieren los
con oscurecim iento, oniclisis y engrosam iento ligero (figu locales.
ra 31-23). Se han descrito u n caso de infeccin subcutnea Esta especie es resistente a la m ayora de los an tim ic ti
en u n paciente con lupus eritem atoso; sinusitis maxilar, cos disponibles, aun cuan d o las concentraciones m nim as
endoftalm itis, e incluso fungem ia. inhibitorias son satisfactorias in vitro y slo se ha observado
El exam en directo es caracterstico de las infecciones por b u en a respuesta a la anfotericina B.
Scytalidium. Los filam entos son de grosor irregular, d an la
apariencia de doble contorno debido a la retraccin del cito Algunos hongos contaminantes
plasm a de la pared. N o crecen en m edios con ciclohexim ida.
en el laboratorio
Los hongos co ntam inantes constituyen u n g ru p o de hongos
saprofitos de la naturaleza, que p u ed en encontrarse en la tie
rra, el agua o el aire, p ero que tam bin pued en aislarse a p a r
tir de m uestras biolgicas, dado que m uchos especm enes no
son estriles. Sin em bargo, la inhalacin de estos hongos
puede ocasionar enferm ed ad alrgica, superficial o sistm ica
p o r o p o rtu n ism o ; debido a ello, es m uy im p o rtan te discernir
si se trata de u n sim ple co n tam in an te o el hongo est ac tu an
do com o agente patgeno.

Chaetomium
Es u n hongo que p roduce colonias inicialm ente de color
blanco-grisceo y p o sterio rm en te negro; est cubierto de
filam entos con aspecto de cerdas de form a y tam a o diferen
tes. Se caracteriza p o r la presencia de u n peritecio con ostio-
lo y ascosporas oscuras en form a de lim n (figuras 31-25 y
Figura 31-23. Onicomicosis por Hendersonula. 31-26).
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 339

Sepedonium
H ongo que produce colonias vellosas de color blanco o am a
rillento; produce hifas ram ificadas, clulas conidigenas que
sem ejan ram as de las hifas vegetativas, m acroconidios de
doble p ared equinulados m uy parecidos a Histoplasma y
m icroconidios ovoides (figura 31-27). Para diferenciarlo de
este ltim o se debe incubar a 37 C p ara o btener su fase leva-
duriform e.

Chrysosporium
Es u n hongo que p roduce colonias de crecim iento m o d era
dam ente rpido; son de color blanco, canela o beige (beis), y
de aspecto granuloso, m uy parecidas a las de T. mentagro-
phytes; p roduce m icroconidios hialinos en u n a clula coni-
digena especializada la cual da el aspecto de u n a paleta.
A lgunos son queratinoflicos y otros, celulolticos.

Epicoccum
H ongo que pro d u ce colonias vellosas de color am arillo o
anaranjado, a veces con el reverso p rpura; a m ed id a que la
colonia m a d u ra aparecen reas oscuras. Presenta esporodo-
quios constituidos p o r conidiforos cortos de color caf
(m arr n ) y conidios oscuros m ultitabicados en sentido lo n
gitudinal y transversal (figuras 31-26 y 31-28).

Nigrospora
H ongo que p roduce colonias vellosas y de color blanco que
p o sterio rm en te se hacen oscuras; p resenta conidios negros,
lisos, ovoides o subglobosos que nacen en u n conidiforo
hialino que crece p erp en d icu larm en te a la hifa (figura
31-26).

Trichoderma
Este hongo de crecim iento rpido, genera colonias vellosas,
de color blanquecino, blanco-am arillento o verde oscuro
(figura 31-29); en el estudio m icroscpico se observan fili
des solitarias o agrupadas en form a de botella con conidios
pequeos y ovalados que se m an tien en agrupados p o r un
m aterial m ucoide (figura 31-6). Se ha relacionado con fun-
gom as pulm o n ares y peritonitis, m icosis disem inada y tra s
plantes de hgado.

Trichothecium
O rigina colonias de crecim iento m oderado, pulverulentas,
de color blanco, anaranjado o rosado; en el estudio m icros
cpico se observan aleuriosporas piriform es u ovoides te r
Figura 31-25. Peritecios de Chaetomium sp. m inales con u n tabique o sin l; se adhieren a la clula
conidigena (figuras 3-40 y 31-6).

Gliocladium Stemphylium
Es u n hongo que produce colonias vellosas de crecim iento H ongo negro com o el resto de dem aticeos. Se caracteriza
rpido de color blanco, rosa salm n o verde olivo, los co n i p o r conidiforos pigm entados cortos, sim ples o ramificados
diforos se agrupan en m tulas, y los conidios hialinos p er con u n extrem o distal volum inoso; los conidios tienen form a
m anecen u nidos p o r u n m aterial m ucoide que en ocasiones de m ora, y son solitarios, de color caf (m arrn) claro o
puede tener algn color (figura 31-27). negro, de p ared rugosa o lisa, con u n a constriccin central.
340 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

D reschlera

Figura 31-26. Formas de reproduccin de hongos oportunistas dematiceos.

Helminthosporium Monilia
F orm a colonias oscuras, con conidiforos y porosporas de F orm a colonias de crecim iento rpido, con superficie vellosa
color caf (m arrn) oscuro, ocasionalm ente agrupados en y color am arillo o anaranjado intenso. M icroscpicam ente
racim os. Son de form a alargada, con u n a base m s ancha que los conidiforos son alargados, hialinos, sim ples o ram ifica
el extrem o distal. dos. P roduce blastosporas hialinas o sem ihialinas, globosas
u ovoides que form an cadenas ram ificadas.
Dreschlera
F orm a colonias oscuras, con poroconidios alargados, ovoi
des, con doble pared y septos transversales, en disposicin Circinella
sim podial. La clula conidigena adopta configuracin en F orm a colonias de color grisceo, con m icelio ram ificado, al
zigzag conform e crece y origina los conidios. C ausa q u era inicio cenoctico. Los esporangiforos son rectos y con ram i
titis fngica. ficacin sim podial. El esporangio es esfrico, m ultiesporado,
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 341

Vertidllium

Sepedonium

Sced o sp o riu m (m o n osp oriu m ] apiosperm um

Figura 31-27. Formas de reproduccin de algunos hongos oportunistas.

con incrustaciones de cristales de oxalato de calcio; al ro m alternados con filides en disposicin verticilada, y esporas
perse deja un collarete irregular. hialinas en form a de baln, agrupadas en el extrem o de las
filides (figuras 31-27 y 3-13). Puede confundirse con Acre-
Vertidllium m onium .
P roduce colonias blanquecinas de crecim iento rpido, de
superficie aterciopelada o con aspecto algodonoso, luego Saccharomyces
pulverulenta, con tonos rosado o verde-am arillento; el estu L evadura m uy d ifu n d id a en la naturaleza, pertenece a
dio m icroscpico revela conidiforos rectos, opuestos o A scom ycotina; form a p arte de la m icrobiota de la garganta y
del tu b o digestivo de seres hum anos. P roduce colonias

i V - ''
m

.
-

w
g
- m m

Figura 31-28. Conidios caractersticos de Epicoccum sp. Figura 31-29. Trichoderma sp.
342 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

mucoides, brillantes y hm edas, de color blanquecino sucio. O tros hongos contam inantes son Cunninghamella, Syn-
Al m icroscopio se observan levaduras ovoides de 3 a 5 m icr- cephalastrum, Pnicillium, Paecilomyces, Geotrichum, Scopula-
m etros de dim etro, con gem acin m ltiple, y ocasional riopsis, Acrem onium , Alternaria, Ulocladium, Cladosporium,
m ente seudohifas. La form a sexuada produce aseas con Curvularia, Aureubasidium, Fusarium y Phoma, los cuales ya
cuatro ascosporas globosas. se describieron en este y otros captulos.

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32 Prototecosis y neumocistosis

cualquier edad, grupo tnico o sexo; parece h ab er cierto p re


Prototecosis d o m inio en ancianos. C om o factores favorecedores se han
En 1894, W ilhelm K rger cre el gnero Prototheca para en co n trad o diabetes, cncer, tratam ien to con glucocorticoi-
incluir algunos m icroorganism os saprofitos unicelulares y des, e in m unodepresin. Se ha observado m astitis bovina;
no pigm entados que se consideraban hongos y que fueron tam bin afecta anim ales dom sticos (perros y gatos) y salva
descubiertos p o r Zopf. U n ao despus, P. A. Saccardo los jes; la m anifestacin m s frecuente en estos ltim os es m as
clasific en form a errnea com o levaduras, y los coloc en titis y enferm edad generalizada.
Ascomycota. En 1916, G. S. West, y p o steriorm ente F. E.
Frischt, los clasificaron com o algas p o r su capacidad para Etiopatogenia
p ro d ucir esporas internas sim ilares a las de algas verdes,
Se origina p o r m icroorganism os del gnero Prototheca, que
com o Chlorella. En 1952, M. Lerche describi u n a m astitis
son unicelulares hetertrofos desprovistos de clorofila
bovina com o la p rim era enferm edad en anim ales; observ
(m utantes incoloros de Chlorella, Beyerinck, 1890); se d istin
en la ordea dism inucin en la produccin de leche y, en su
guen p o r la ausencia de cloroplastos, y p o r su reproduccin
lugar, salida de un lquido seroso con natas blanquecinas. En
asexuada p o r form acin de h en d id u ras que d an lugar a sep
1964, R. R. Davies, H. Spencer y P. O. W akelin in form aron el
tos que p ro d u cen de 2 a 20 esporangiosporas, organizadas
p rim er caso de inoculacin cutnea en seres h u m an os en
hasta el m o m en to de su ro tu ra en u n a configuracin que
Sierra Leona, que pudo ser causado p o r Prototheca zopfii; se
sem eja u n a m rula. E stn m s relacionados con algas ver-
trataba de un cultivador de arroz con lesiones en u n pie que
des-azules y plantas que con hongos, de los cuales difieren
se com plicaron con elefantiasis. En 1968, G. K. K lintw orth,
p o r la ausencia de glucosam ina en sus paredes; viven com o
B. F. Fetter y H. S. N ielsen com unicaron la prim era infeccin
saprofitos del suelo, pasto, vegetales, m ateriales en d escom
oportunista; en ese m ism o ao, W. B. Cooke, y m s tarde P.
posicin y agua; tam bin form an p arte de la flora tran sito ria
A rnold y D. G. A hearn en 1972, establecieron las caracters
del tu b o digestivo de anim ales salvajes y dom sticos y seres
ticas m orfolgicas que distinguan a Prototheca de los h o n
h u m an o s (en estos ltim os se ha en co n trad o adem s en las
gos. En 1978, W. Kaplan public u na de las revisiones m s
uas de las m anos y en las vas respiratorias). Se h an descrito
com pletas sobre el tem a, y ju n to con C. S. Callaway y F. W.
varias especies; slo Prototheca wickerham ii y P zopfii son
C handler realiz publicaciones en las que detall los aspec
patgenas.
tos m orfolgicos que diferencian esta especie de otras algas
en el m bito tisular. En 1985, R. S. Pore revis sus aspectos
taxonm icos y, en 1994, K. J. K w on-C hung p o r estudios filo- Taxonoma
genticos confirm su cercana con algas y plantas, m s que Prototheca wickerham ii (Tubaki, Soneda, 1959).
con hongos. P. zopfii (Krger, 1894).
! moriformis.
Sinonimia P stagnora.
P. ulmea.
Algosis.
P. f lam enta
P. blaschkeae
Definicin P. cutis
Infecciones p o r m icroorganism os del gnero Prototheca, en
P. cutis se aisl en u n paciente japons, p o r m edio de
especial P. wickerham ii y P. zopfii, considerados com o algas
anlisis de las fracciones 18S y 26S del cido desoxirribonu-
aclorfilas. Afecta a anim ales y hum anos. Es u na en ferm e
cleico ribosom al (rD N A ). Esta especie desde el p u n to de vis
dad p rim aria u oportunista; se m anifiesta p o r lesiones cu t
ta taxonm ico se en cu en tra m uy em parentada con
neas, subcutneas o sistmicas.
Prototheca wickerham ii y Auxenochlorella protothecoides.
El p rim er caso parece h ab er sido ocasionado p o r P.
Datos epidemiolgicos zopfii, pero los subsiguientes p o r P wickerhamii-, las otras
Es cosm opolita y poco frecuente; pred o m in a en zonas tro p i especies se h an aislado de la N aturaleza. Estos m icro o rg an is
cales. H asta el ao 2000 se haban inform ado m s de 100 m os p en etran p o r inoculacin trau m tica y p o r contacto con
casos en seres hum anos; es rara en nios. A fecta a sujetos de agua sucia, o actan com o oportunistas. Inicialm ente se des-

344
Captulo 32 - Prototecoss y neumoeistosis 345

adquirida], o receptores de trasplantes); los rganos ms


afectados son la piel, el tejido celular subcutneo, el tracto
gastrointestinal y el bazo.
En el SIDA se com porta com o infeccin o p o rtu n ista y
da m anifestaciones cutneas y m enngeas. Se ha inform ado
algaem ia, secundaria a la infeccin de catteres; se m an i
fiesta p o r fiebre, escalofros y sepsis.

Estudio microbiolgico
En el exam en directo con hidrxido de potasio, se observan
los esporangios de 8 a 26 m icrm etros; los elem entos se co n
fu n d en con levaduras, pero son sugestivos dado que no p re
sentan gem acin. El cultivo se realiza en los m edios
habituales de Sabouraud y agar sangre sin ciclohexim ida
(A ctidione) y a 25 a 35 C. En un lapso de 2 a 3 das se obtie
n en colonias crem osas levaduriform es de color blanco o cre
ma. El estudio m icroscpico del cultivo m uestra las tecas con
tabicacin in tern a (con form acin de 2 a 20 endosporas) de
8 a 10 p o r 24 a 26 m icrm etros de dim etro en prom edio; las
autosporas m id en 9 a 11 m icrm etros (figura 32-2). Proto
Figura 32-1. Ciclo in vivo de una especie de Prototheca. theca zopfii (que m ide 7 a 30 m icrm etros de dim etro) asi
m ila dextrosa, galactosa, levulosa y etanol, m as no trehalosa.

encadena reaccin celular m nim a, con neutrfilos y m acr-


fagos; p redisponen las teraputicas inm unosupreso ras y los
defectos en los leucocitos. Se desarrollan esporas asexuadas
grandes (tecas) que se m ultiplican p o r divisin binaria, dan
lugar a endosporas (autosporas) y se transform an en espo
rangios (figura 32-1). Por estudios de fracciones de cido
desoxirribonucleico (18S rD N A ), se ha confirm ado su rela
cin con algas verdes, com o especies de Chlorella, que afec
tan fu nd am entalm ente anim ales.

Clasicacin
C utnea y subcutnea.
Bursitis.
G eneralizada (oportunista).

Cuadro clnico
El perio d o de incubacin d u ra sem anas. Las lesiones cu t
neas (40%) se observan en partes expuestas; se han descrito
ppulas; nodulos; placas eritem atosas, eritem atoescam osas,
infiltradas o verrugosas; vesculas o placas eccem atosas, y
lesiones exudativas o costrosas con ulceraciones. H ay u n a
m o dalid ad consecutiva a intervenciones quirrgicas, en
especial del tnel del carpo, la cual da lugar a tenosinovitis
supurativa. La evolucin es crnica y lenta. La localizacin
articular (50%) p redom ina en la regin retroolecraneana;
hay bursitis con dolor e inflam acin y salida ocasional de
exudado hem opurulento. La presentacin generalizada o sis
tm ica es excepcional; se m anifiesta p o r lesiones cutneas o
de rganos internos. H ay un a m odalidad intestinal (esprue
tropical), y u n a peritoneal, secundaria a contam inacin de
catteres o soluciones de dilisis.
La form a disem inada o curre en pacientes inm u no dep ri- Figura 32-2. P. zopfii, aspecto del cultivo y estudio microscpico
m idos (con cncer o SIDA [sndrom e de inm unodeficiencia del mismo (25x],
346 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

na, nistatina, ketoconazol, anfotericina B, y oduro de potasio,


itraconazol, fluconazol y voriconazol; los m s eficaces son
la anfotericina B y los derivados triazlicos. Es resistente a la
5-fluorocitosina.
Las form as cutneas localizadas se tratan con azoles tpi
cos y escisin quirrgica. C uando hay afeccin de articulacio
nes se practica bursectom a, en especial cuando fallan los
drenajes; se com bina con instilaciones intraarticulares de
anfotericina. En form as sistmicas se utiliza anfotericina B; no
se ha establecido la duracin ptim a del tratam iento. En pre
sencia de peritonitis se retira el catter infectado, si es que lo
hay, y se realizan instilaciones de anfotericina, con o sin itraco
nazol. Puede ser til la term oterapia com o coadyuvante.

Neumocistosis
Figura 32-3. Prototecosis, estudio histopatolgico (PA S]. Pneum ocystis carinii (hoy P. jirovec) fue descrito en Brasil
p o r Carlos Chagas en 1909, quien lo in terp ret com o u n
estadio de Trypanosoma y, A ntonio C arini, u n italiano que
Prototheca wickerham ii presenta esporangios de m en o r coincidi con su descripcin, envi la lam inilla al Instituto
tam ao (3 a 15 m icrm etros) y asim ila glucosa, galactosa, Pasteur en 1912, do n d e se concluy que era u n parsito dife
m aosa, glicerol, etanol y trehalosa, no as sacarosa. Se ha rente. En 1942, G. van der M eer y S. L. Brug in fo rm aro n la
observado recientem ente la capacidad de estas algas para presencia de u n m icroorganism o en p ulm ones de seres
crecer en m edios com ercializados com o el C H R O M agar h um anos, y en 1951, J. V anek estableci la causa al d em o s
Candida. A m bas especies se diferencian p o r m edio de tra r Pneum ocystis en el exudado de n i o s que m o ran de
pruebas de asim ilacin de carbohidratos. neum ona; d u ran te los decenios siguientes se d o cu m en taro n
la n eu m o n a intersticial plasm ocelular, as com o las infeccio
Datos histopatolgicos nes en anim ales. En 1955 se inform el p rim e r caso en EUA,
y en el decenio de 1970-1979 se inici el tratam ien to con
En epiderm is hay hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis
trim etoprim -sulfam etoxazol (TM P-SMX). Fue hasta 1986
y, en ocasiones, ulceracin. La reaccin celular es m nim a,
que J. M ills llam la atencin sobre la frecuencia de P. carinii
con linfocitos, eosinfilos, clulas plasm ticas, m acrfagos,
en los pacientes con sida. De acuerdo con J. K. Frenkel, en
neutrfilos e histiocitos; es posible que haya clulas gigantes
1999 el trm in o P. carinii se reserv p ara el parsito inicial
y que la reaccin celular sea granulom atosa. Se observan las
m ente identificado en ratas; P. m urina, p ara las especies que
tecas o las esporas m ayores, ovoides o esfricas, de pared
infectan ratones (Keely et a l, 2004), P. wakefieldiae que infec
gruesa y de 8 a 20 m icrm etros de dim etro; contienen en su
ta o tra especie de ratas, y P jiroveci, p ara la especie que
interior esporas m s pequeas (autosporas). Se observan
infecta a seres hum anos.
m ejor con tincin de cido perydico de Schiff (PAS), G iem -
sa, G ridley o de G o m ori-G rocott (figura 32-3).
Definicin
Datos de laboratorio N eu m o n a epidm ica en pacientes con infeccin p o r virus
de la inm unodeficiencia h u m a n a (V IH )-sida, causada p o r
Llegan a encontrarse ttulos altos de IgE. Se p ueden ubicar
u n hongo o p o rtu n ista, P. jiroveci; se m anifiesta p o r disnea,
anticuerpos p o r enzim oinm unoanlisis de absorcin (ELI
tos no productiva, fiebre de 38.5 C y sudoracin no ctu rn a.
SA, del ingls enzym e-linked im m unosorbent assay).

Diagnstico diferencial Datos epidemiolgicos


A ntes de 1980 se haban descrito alrededor de 100 casos; en
Crom oblastom icosis (figura 14-9), derm atitis herpetiform e,
1991, la incidencia se in crem en t a 20 000. A p a rtir de la
queratosis actnicas, carcinom a basocelular y eccema. En el
profilaxis de infeccin p o r V IH y con la terapia antirretrovi-
estudio m icroscpico se puede con fu n d ir con clulas fum a-
ral m uy activa (HAART, del ingls Highly Active AntiRetrovi-
goides (figura 14-3) o con grandes levaduras de Histoplasma
ral Treatment), las cifras se h an reducido de m an era notable;
capsulatum var. duboisii (figura 17-2).
sin em bargo, la m o rb ilid a d y m o rta lid a d son altas, y es
u n a de las principales causas de m uerte. A hora se sabe es u na
Tratamiento infeccin de novo y se desconoce cul es el reservorio, au n
No hay uno especfico. Lo m ejor es la extirpacin quirrgica, que se sealan a los neonatos y poblacin con alteraciones
cuando sea factible. Se han usado pentam idina, griseofulvi- in m u n itarias leves.
Captulo 32 - Prototecosis y neumocistosis 347

Cuadro 32-1. Especies de Pneumocyst5 de acuerdo con diferen Subfilo (subphylum): Taphrinom ycotina (Archiascomycotina)
tes mamferos Clase: Pneum ocystidom ycetes
O rden: Pneum ocystidales
Pneumocystis carinii Rata
Familia: Pneum ocystidaceae (Ericsson y W inka, 1998)
P. wakefielddine Rata G nero y especie: Pneumocystis jiroveci (figura 32-4)
P. murina Ratn
El factor de riesgo ms im portante es el decrem ento de la
P. oryctolagy Conejo in m unidad celular, sobre todo cuando el recuento de linfoci-
P. jiroveci Hombre tos CD4+ es m enor de 200, pero tam bin se asocia con algu
Macacos
nas enferm edades malignas, quim ioterapia y, recientemente,
P. de primates no humanos
con teraputica biolgica con infliximab y rituxim ab.
P. de hurn Hurn
P. jiroveci tiene capacidad p ara adherirse a clulas alveo
P. de caballos Caballos lares p o r m edio de u n i n a la fibronectina y vitronectina; se
P. de cerdos Cerdo h a evidenciado la presencia de (3-glucanos en la pared, de los
P. de perros Perro
cuales d epende el inicio de la respuesta in m unitaria.
La in m unidad celular resulta clave. Los m acrfagos expre
san receptores para (3-glucanos: Toll tipo 2, dectina 1 e integri-
Etiopatogenia na CR3; stos inician vas de em isin de seales que originan
Es ocasionada por P jiroveci (Stringer et al., 2002, Hughes activacin del factor nuclear kB y la subsiguiente estim ulacin
2003), antes identificado com o P. carinii (Delanae, Delanae). en la expresin de factor de necrosis tu m o ra l-a (T N F -a, del
H asta antes del advenim iento de los m todos m olecula ingls tum or necrosis factor-a) e interleucina 8 (IL-8).
res, com o la reaccin en cadena de la polim erasa (PCR, del
ingls polymerase chain reaction), las propiedades biolgicas Cuadro clnico
de estos m icroorganism os eran confusas y controvertidas. Se m anifiesta p o r u n a n eu m o n a caracterizada p o r disnea,
A hora se sabe que presenta estenoxenism o, es decir, especifici tos no productiva, fiebre de 38.5 C y sudoracin no ctu rn a.
dad de m icroorganism o-husped; po r tanto, hay especies dis En ocasiones p uede h ab er neum otorax, el cual se m anifiesta
tintas de acuerdo con los diferentes m am feros (cuadro 32-1). p o r disnea aguda y dolor torcico.
Se h an descrito variaciones geogrficas en sus genotipos, as Puede h ab er afeccin extrapulm onar (1 a 3%) de gan
com o m utaciones que increm entan la resistencia y que segu glios, bazo, hgado, huesos, glndulas suprarrenales, aparatos
ram ente se relacionan con la profilaxis con TMP-SMX. digestivo y u rinario, y piel.
El agente causal es u n hongo eucarionte patgeno o p o r
tunista, el cual se ha encontrado en pulm ones de m am feros
hom eoterm os. T radicionalm ente se consider un proto-
Estudio microbiolgico
zoario, idea que se perp etu p o r su buena respuesta al TM P- En la presentacin parasitaria en tejido alveolar (neum ocis
SMX y la p entam idina. Se ha puntualizado su taxo no m a al tosis), pro d u ce quistes de 5 a 7 m icrm etros de dim etro con
haberse secuenciado algunos de sus genes de m anera indivi 5 a 8 endosporas. Se desarrolla en u n ciclo asexual de tres
dual o en el proyecto genom a. Se h a relacionado con zigomi- estadios: el trofozoto o estado trfico que es haploide, el ms
cetos y levaduras rojas p o r anlisis de 5S RNA y 18S rRNA; pequ e o (1.5 a 5 m icrm etros), y elipsoidal o am eboide; el
se h a confirm ado la traduccin del gen 3 de elongacin con estado prequstico (esporocito) de tam a o interm edio, p ro
especificidad para hongos; p o r o tra parte, tiene u n sistem a ducto de la conjugacin de dos clulas haploides, y que pasa
gentico que cam bia los antgenos de superficie celular com o p o r fases de m eiosis y m itosis, lo que da lugar a u n zigoto
en protozoarios del tipo Trypanosoma. oval de cuatro ncleos, y la form a qustica (5 a 8 m icrm e-
El anlisis m olecular del gen m itocondrial y de las regio tros/asca) de p ared gruesa que da lugar a ocho esporas o
nes del espaciador transcrito in tern o (ITS, del ingls Internal ascosporas, y que ya vaco tiene aspecto de copa o som brero.
Transcribed Spacer) de P. jiroveci perm iten identificar v aria Se tie con G iem sa (GMS), azul de toluidina, tinciones de
ciones en su propio genom a, y se h a evidenciado que las plata, y se detecta tam bin con estudio inm unohistoqum ico,
recurrencias d ependen de subtipos diferentes. con calcoflor en m icroscopio de fluorescencia, anticuerpos
En sujetos sin m anifestaciones clnicas ni radiogrficas, m onoclonales fluorescentes y PCR; esta ltim a tcnica ha
la PCR h a perm itido d em ostrar su presencia en diferentes sido til incluso en presencia de granulom a y ausencia de
m uestras biolgicas, com o esputo, lquido de lavado bron- m icroorganism os.
coalveolar y m aterial naso-oro-farngeo. Por este m otivo se
h an utilizado los trm inos de colonizacin, p o rtad o r asinto- Estudios de laboratorio y gabinete
m tico e infeccin subclnica.
Las m uestras pued en obtenerse p o r biopsia pulm onar, bron-
coscopia fibrptica y lavado broncoalveolar (figura 32-5).
Taxonoma Son auxiliares en el diagnstico la radiografa de trax (infil
Reino: Fungae trad o s reticulares o granulares finos difusos) y la tom ografa
Filo (p h ylu m ): A scom ycota axial com putarizada (TAC); se observan imgenes en vidrio
348 Seccin VII - Micosis poco frecuentes

Asexuada Sexuada
[Divisin binaria) [Form as trficas)

Figura 32-4. Representacin esquemtica de Pneum ocystis jiroveci. [Modificada de Cushion MT. Pneum ocystis pneumonia. En: Merz WC,
Hay R J (eds). Topley & Wilson's Medical Mycology. Microbiology and microbial infections. 10th ed. London. Arnold 2 0 0 5 :7 6 3 -8 0 6 .)

despulido e infiltrados en parche. En 10% pueden observar CD 4 m enores de 200 clulas: TM P-SM X, 160/800 m g tres
se quistes m ltiples en el parnquim a. N o se ha logrado su veces p o r sem ana; dapsona, 100 m g/da; atovacuona, 750
cultivo. m g/12 h; p en tam id in a, 300 m g m ensuales o com binaciones
com o d ap so n a-pirim etam ina-leucovorn.

Diagnstico diferencial
Infecciones respiratorias p o r citom egalovirus, p o r m icobac-
terias atpicas, tuberculosis, histoplasm osis, coccidioidom i-
cosis y criptococosis.

Tratamiento
El m ejor tratam iento consta de trim etoprim -sulfam etoxazol
(TM P-SMX) que inhibe sntesis de folatos, (15 a 25 y 75 a
100 m g/kg/da), divididos en tres dosis diarias p o r va in tra
venosa; pentam idina, 4 m g/kg/da p o r va intravenosa; dap-
sona 100 m g/da, com binada con TMP, 5 m g/kg/da, este
ltim o dividido en tres dosis diarias, am bos p o r va oral; ato-
vacuona 750 m g/dos veces al da, p o r va oral; p rim aq u in a
(30 m g/da p o r va oral, com binada o no con clindam icina,
600 m g cuatro veces al da, p o r va intravenosa) y trim etrexa-
to. En ocasiones, cuando la presin arterial de oxgeno es
m en o r de 70 m m H g, se puede agregar prednisona, 40 m g/
dos veces al da durante cinco das. Se estudia en anim ales el
uso de equinocandinas.

Prevencin
La p entam idina profilctica ha dism inuido la frecuencia y la Figura 32-5. Pneum ocystis jiroveci, frotis de lavado bronquial
gravedad. En pacientes con SIDA y recuentos de linfocitos (Gomori-Grocot, lOOx).
Captulo 32 - Prototecosis y neumocistosis 349

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Seccin V I I I

Cultivos, tinciones,
antimicticos
Contenido
33 Medios de cultivo 35 Antimicticos
34 Tinciones, reactivos, colorantes
y frmulas diversas

33 Medios de cultivo

Clsicos Medio glucosado de Sabouraud


Es el m edio clsico de aislam iento; en ocasiones no es el id
P ueden ser de tres tipos: naturales, sem isintticos y sintti neo, pero se usa de m an era universal p ara la identificacin
cos. Los naturales estn elaborados con leche, huevo, granos sistem tica de los hongos.
de cereales, levadura de cerveza, frutas y otros com puestos.
Los sem isintticos, com o el Sabouraud, aportan una fuente Frm ula original:
de carbono y nitrgeno. Los sintticos tienen un a com p osi G lucosa cru d a 4 g
cin qum ica bien definida y se usan en investigacin; no son P eptona granulada (chapoteaut) 1 g
de uso sistemtico. Agar agar 2 g
Los m edios de cultivo clsicos se p reparan con facilidad; Agua destilada 100 m i
los ingredientes se disuelven p o r separado en agua y se m ez Frm ula m odificada:
clan en u n m atraz de E rlenm eyer; se calientan 15 m in a bao G lucosa 20 g
M ara y 5 a m in en el m echero, la solucin se coloca en P eptona 10 g
tubos y se procesa en autoclave a 110 C d urante 15 a 20 m in; Agar agar 20 g
al sacarlos se colocan en posicin inclinada p ara aum en tar la A gua destilada 1 000 mi
superficie de cultivo. Se pueden utilizar cajas de Petri, que
deben llenarse despus de esterilizar el medio.
Si se usa tap n de rosca no se debe tapar h erm ticam en Medio de Sabouraud con antibiticos
te p ara facilitar la llegada de oxgeno, o se pueden usar ta p o Se aaden, disueltos en 10 m i de acetona, cloranfenicol,
nes de algodn. 0.05 g, o ciclohexim ida (A ctidione), 0.5 g, o am bos (se disp o
Todas las m anipulaciones han de realizarse en el rea de ne en el com ercio de m edios ya preparados, com o Mycosel-
esterilidad de la llam a de un m echero de B unsen o en u na agar, M icobiotic-agar, D erm asec-agar), que evitan el
cam pana de flujo lam inar. crecim iento de bacterias y hongos saprofitos.

351
352 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

Para cualquier aislam iento se recom ienda el m edio sim Medio agar-harina de maz [corn m e a l)
ple de Sabouraud y el adicionado con antibiticos, pero debe
E stim ula la clam idosporulacin en C. albicans.
evitarse el cloranfenicol si hay sospecha de actinom icetos, o
la ciclohexim ida (A ctidione) si se sospecha de enferm edad Frm ula:
p o r agentes oportunistas. H arin a de m az 62.5 g
Agua destilada 1 500 m i
Agar 19 g
Otros medios de cultivo Se colocan la h arin a de m az y el agua destilada a 60 C
Medio lquido de Sabouraud d u ran te 1 h; se filtra y luego se agrega el agua.

Es igual al m edio sim ple de Sabouraud, pero sin agar; puede


utilizarse para reh id ratar cultivos desecados. Agar para clamidosporas
E stim ula la clam idosporulacin en C. albicans.
Frmula:
Peptona 30 g Frm ula:
Glucosa 20 g Sulfato de am onio 1 g
Agua destilada 1 000 m i Fosfato m o nopotsico 1 g
A zul de trip an o 0.1 g
Medio de conservacin Polisacrido purificado 20 g
A gar 15 g
No tiene azcares; se utiliza para evitar el fenm eno de
B iotina 5 g
pleomorfismo. Es recom endable sobre todo p ara dermatofitos.
A gua destilada 1 000 m i
Frmula:
Se su sp en d en 37 g del polvo d eshidratado de la frm ula
Peptona granulada 30 a 40 g
en el agua destilada y se deja rem o jar d u ran te 15 m in; se
Agar agar 20 g
hierve d u ran te u n m in u to agitando frecuentem ente; se dis
Agua destilada 1 000 m i
tribuye en los tu b o s y se esteriliza a 121 C d u rante 20 m in.

Medio papa Cpatata]-zanahoria


Medio de arroz
E stim ula la produccin de clam idosporas en Candida albi-
Favorece la fructificacin y evita el pleom orfism o en d e rm a
cans y de peritecios en N eotestudina rosatii y llescheria
tofitos.
boydii.
Frm ula:
Frmula:
G elosa 20 g
Pulpa de zanahoria 20 g
A rroz con cscara 20 g
Pulpa de papa 20 g
P eptona 2 g (optativa)
Gelosa 20 g
A gua destilada 1 000 mi
Agua destilada 1 000 m i

Se pelan y pesan las papas y las zanahorias; se su m e r Medio de pltano (banana) [B-M-80, Ditrani]
gen en agua d u ran te 1 h; se m ach acan en u n m o rtero ; la
Se utiliza p ara derm atofitos, Candida y otros hongos.
m ezcla se calienta 5 m in y se filtra a travs de u n a gasa; se
aade el agar y se afora a 1 000 m i; se esteriliza d u ran te 10 Frm ula:
m in a 120 C. Pulpa de pltano 60 g
cido tartrico al 1% 100 m i
Medio papa-zanahoria-bilis de buey Agar G C 32.5 g
A gua bidestilada 400 mi
Al m edio anterior se agrega 15% de bilis de buey. E stim ula la
clam idosporulacin en C. albicans. Se tritu ra la pulpa de pltano en u n m ortero, se mezcla
con el cido tartrico y 300 m i de agua bidestilada, y se
Medio de cereal calienta h asta la ebullicin. Se regula el p H a 5 con cido
tartrico. Se filtra en gasa. Se aade el agar previam ente
E stim ula la clam idosporulacin en C. albicans.
disuelto en los 100 m i de agua bidestilada restantes. Se calien
Frmula: ta h asta la ebullicin y se com pleta la hom ogeneizacin. Se
Cerelac* 14 g ajusta el pH a 6 a 6.5. Se distribuye den tro de tubos y se este
Agar 10 g riliza en autoclave a 121 C p o r 15 m in.
Agua destilada 1 000 m i

^Producto com ercial que contiene: h arin a de trigo, m az, Medio de Czapek (C z a p e k -D o x )
arroz, cebada, avena y extracto de malta. Sirve p ara estudiar Aspergillus y Penicillium.
Captulo 33 - Medios de cultivo 353

Frm ula: Rojo fenol (fenolsulfonftalena) 40 m i


N itrato de sodio 3 g cido clorhdrico (HC1) 0.8 N 6 m i
Sacarosa 30 g Agua destilada h asta 1 000 mi
Fosfato dipotsico 1 g
Se agregan los antibiticos disueltos en acetona como
C loruro de potasio 0.5 g
p ara el m edio de Sabouraud; se esteriliza a tem peratura de
Sulfato de m agnesio 0.5 g
115 C duran te 10 m in.
Sulfato de h ierro 0.01 g
La solucin de rojo fenol se prepara con 0.5 g de este
Agar 15 g
ltim o en 15 m i de hidrxido de sodio (N aO H ) 0.1 N m s 85
Agua destilada 1 000 m i
m i de agua.

Medio de Sabouraud con aceite de oliva


Medio para dermatofitos
Se utiliza p ara cultivar Malassezia (Pityrosporum ). Al m edio
[DBM, D e r m a to p h y te B lu e M d iu m ]
de Sabouraud con antibiticos se agrega aceite de oliva al
10%. El aceite se esteriliza p o r separado y se agrega el m edio M edio de cultivo p ara derm atofitos, an no disponible en el
cuando est a 50 C y se vierte en los tubos o las cajas de com ercio. Se em plea azul de bro m o tim o l com o m arcador
Petri. colorim trico; es m s especfico y fcil de valorar que el rojo
fenol; cam bia de color m s rpido con la alcalinizacin del
pH . Los m ohos no derm atofitos no producen un cam bio
Medio M a la sse zia sp CP ity r o s p o r u m ) im p o rtan te de color sino hasta que las colonias estn bien
con bilis de buey [Dixon modificado] desarrolladas; esto dism inuye la frecuencia de resultados
Frm ula: positivos falsos.
Agar extracto de m alta 50 a 60 g
Frm ula:
Bilis de buey 20 g
P eptona de soya 0.5%
Tween 40, 10 m i
D extrosa 0.5%
G licerina 2.5 m i
A zul de b ro m o tim o l 0.05%
A gua destilada 1 000 m i
C loranfenicol 0.0125%
Se m ezclan los com ponentes y se disuelven a bao C iclohexim ida (A ctidione) 0.05%
M ara; se vierte en tubos y se esteriliza 20 m in a 120 C. Se Se ajusta a p H de 5.5 ( 0 .1 )
pu ed en aadir antibiticos antibacterianos.
Extracto de malta o de cerveza
Medio con cido oleico y vitamina A E stim ula la fructificacin en los hongos.
Se utiliza p ara Malassezia sp.
Frm ula:
Frmula: H arin a de m alta 200 g
Sabouraud sim ple 6.5 g A gua destilada 1 000 m i
Tween 80 1 m i
Se coloca a 45 C; luego se in ten ta au m en tar 1 C por
cido oleico 10 g
m in u to hasta 70 C en 10 m in. Se verifica m ediante colora
V itam ina A 10 gotas
cin con yodo si ha desaparecido todo el alm idn. Es necesa
Cloranfenicol 0.5 g
rio dejar a 70 C h asta que desaparezca todo el alm idn. A
A gua destilada 100 m i
co ntinuacin se filtra la m ezcla y se agrega clara de huevo
(una clara p o r cada 2 L). Se esteriliza a 125 C duran te 45
Medio para dermatofitos m in. Se afora a 1 L y se esteriliza a 110 C.
(DTM, D e r m a to p h y te T e s t M d iu m )
Es u n m edio con antibiticos (por lo que inhibe bacterias y Gelosa de malta Cagar extracto de malta]
hongos contam inantes), que contiene adem s un indicador, Se o b tie n e al agregar gelosa al 2% al ex tra cto de m alta
el rojo fenol, que cam bia de am arillo a rojo en presencia de lquido.
derm atofitos. Sin em bargo, puede h aber positivos falsos si no
se exam ina en etapas tem pranas o las concentraciones de
antibiticos son insuficientes, y aqu la m orfologa no es tan
Extracto de levadura
caracterstica ni el m edio es ptim o para la observacin [agar extracto de levadura]
m icroscpica. Frm ula:
Extracto de levadura 15 g
Frm ula:
Agar bacteriolgico 20 g
Fitona o p eptona de soya (soja) 10 g
A gua destilada 1 100 mi
D extrosa 10 g
pH de 6
A gar 20 g
354 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

La solucin m adre se p repara al diluir el extracto de Frmula:


levadura en 100 m i de agua y esterilizar p o r filtracin. Se Glucosa 10 g
disuelve el agar en el resto del agua, se esteriliza en autoclave Extracto de levadura 1 g
durante 15 m in a 121 C, se aaden a esta mezcla 6 m i de la G licina 10 g
solucin m adre, y se deja enfriar a 45 C. C itrato de bism uto am nico 5 g
Sulfito de sodio 3 g
Medio de infusin de cerebro-corazn Cloranfenicol 5 g
Agar 20 g
[BHI, B ra in H e a r t I n fu s i n ]
A gua destilada 1 000 m i
Sirve para cultivar actinom icetos y obtener la fase levaduri-
form e de hongos dim orfos. Con este m edio se form a sulfuro de bism uto, y las colonias
de Candida adoptan u na coloracin que vara de caf (m arrn)
Frm ula: a negro. Asimismo, los com puestos de bism uto y azufre form a
Infusin de cerebro de becerro 200 g dos inhiben las bacterias. No deben incubarse durante m s de
Infusin de corazn de buey 250 g cinco das porque puede haber resultados positivos falsos.
P eptona 10 g Su preparacin se ha simplificado con los m edios com er
G lucosa 2 g ciales, los cuales contienen una frmula prcticam ente igual
N aC l 5 g (con la salvedad del cloranfenicol) y con pH ajustado a 6.8 0.2;
N a2H P 0 4 2 g sin embargo, no es fidedigno en la diferenciacin de especies.
A gua potable hasta 1 000 mi
Se ajusta a pH de 7
Medio de agar-dextrosa-urea
Este m edio puede quedar gelosado si se agregan 18 g de Se utiliza p ara observar la pro d u cci n de ureasa, p o r ejem plo
gelosa/L. en T. mentagrophytes y Cryptococcus neoformans.

Frmula:
Medio Lactrimel o Lactrimel de Borelli
D extrosa 1 g
Tiene pocos nutrim entos; estim ula la produccin de pig P eptona 1 g
m entos y la fructificacin de m uchos hongos, p rin cip alm en Fosfato m onopotsico 2 g
te derm atofitos, as com o de clam idosporas en C. albicans. U rea 20 g
Frmula: Rojo fenol 0.012 g
H arina de trigo 14 g A gua destilada 1 000 m i
Miel 7 g Se disuelven, filtran y esterilizan los ingredientes; se
Leche de vaca 14 g disuelven p o r separado 15 g de agar en 900 m i de agua d esti
Agar 14 g lada y se esterilizan. D espus de enfriar se aade la solucin
C loranfenicol 0.25 g de urea.
Agua 1 000 mi

Medio de Staib
Medio para penetracin de pelos in v itro
Sirve p ara identificar C. neoformans, puesto que adquiere
Sirve para observar rganos perforadores que estn p resen color caf (m arr n ) oscuro en este m edio.
tes en Trichophyton mentagrophytes, m as no en T. rubrum .
Frm ula:
Frmula: G uizotia abyssinica (alpiste negro) (o cido cafeico) 50 g
Agua destilada 20 mi Glucosa 1 g
Extracto de levadura al 10% 2 a 3 m i C reatinina 1 g
En u na caja de Petri se colocan pelos rubios de n io pre- Fosfato m onopotsico ( K H ,P 0 4) 1 g
pber, de 1 cm de longitud, esterilizados; se agrega la solucin A gar 15 g
preparada, se inoculan las colonias p o r estudiar y se dejan Se hierve el polvo de las sem illas de G uizotia abyssinica
tran scurrir tres a cuatro semanas. En m edicina veterinaria se en 1 000 m i de agua destilada d u ran te 30 m in; se filtra, y se
usan pelos de caballo, con resultados igualm ente buenos. repone el volum en h asta 1 L con agua destilada. Se aaden
los otros com ponentes; se esteriliza a 120 C d u ran te 20 m in.
Medio de agar Biggy (B is m u th -G lu c o s e - El pH final debe ser de 5.5.
G ly c in e -Y e a s t A g a r )
La palabra Biggy es u n acrnim o de bism uto-glucosa-gli- Agar alpiste negro
cina-agar de levadura (Bism uth-G lucose-G lycine-Yeast Agar). Frm ula:
Fue descrito p o r W. N ickerson en 1947 y se basa en la p ro p ie Semilla de niger o alpiste negro (Guizotia abyssinica) pulveri
dad de algunas levaduras p ara reducir las sales inorgnicas. zado, 70 g
Captulo 33 - Medios de cultivo 355

Cloranfenicol 50 m g Medio mnimo de esporulacin


Agar bacteriolgico 20 g
Se em plea p ara estim ular conidiacin en m ohos y p ara aislar
A gua destilada 1 000 m i
hongos del suelo.
Se rem oja el alpiste negro en 1 L de agua, se hierve
Frmula:
30 m in y luego se filtra en gasa y papel filtro. Se repone el
A cetato de potasio 10 g
volum en a 1 L de agua y se esteriliza a 120 C p o r 20 m in.
Extracto de levadura 2.5 g
C. neoformans adquiere u n color caf (m arrn) oscuro. Se
D extrosa 1 g
utiliza para su identificacin y aislam iento de sustratos m uy
Agar bacteriolgico 30 g
contam inados. Para su aislam iento se procesan las m uestras
Agua destilada 1 000 m i
a p a rtir de una suspensin de 0.05 g de polvo en 15 m i de
solucin salina fisiolgica estril con 0.3 g/L de cloranfeni Se hierven todos los ingredientes p o r 10 a 15 m in y poste
col. Se siem bran con u n escobilln en placas de Petri. riorm ente se esterilizan en autoclave durante 15 m in a 121 C.

Medio de canavanina-glicina-azul Agar extracto de suelo


de bromotimol R ecom endado p ara m an ten er la fase m icelial de H. capsula-
Para diferenciar C. neoformans. La L-canavanina inhibe el tum y B. dermatitidis; favorece la p roduccin de cleistotecios
crecim iento de C. neoformans var. neoformans. De las cepas en Ajellomyces dermatitidis.
serotipo A, 60% es resistente a L-canavanina, pero no asim i Frm ula:
lan la glicina presente en el medio. T ierra de jard n 500 g
Frmula: Agua de la llave 1 200 m i
Solucin A G lucosa 2 g
G licina 10 g Extracto de levadura 1 g
Fosfato m onopotsico (K H 9P 0 4) 1 g Fosfato m onopotsico (K H 9P 0 4) 0.5 g
Sulfato de m agnesio (M g S 0 4) 1 g A gar 15 g
T iam ina-H C l 1 m g D ebe m ezclarse el agua con la tierra y esterilizar durante
Sulfato de L-canavanina 30 m g 3 h a 121 C; despus se pasa p o r papel filtro m ientras est
Agua destilada 100 m i caliente; se repone el volum en con agua h asta 1 000 m i y
Se disuelven los ingredientes y se esterilizan p o r filtracin se aade el resto de los ingredientes; se ajusta el pH a 7 y se
(0.45 pm ), a u n pH de 5 a 6 esteriliza de nuevo a 121 C d u ran te 20 m in.
Solucin B
Azul de b rom otim ol 0.4 g Medio de transporte para hongos
H idrxido de sodio (N aO H ) al 0.01N 64 m i
[medio de Stuarts]
Agua destilada 36 m i
Se prep ara de la siguiente m anera: Frm ula:
Solucin B 20 m i Tioglicolato de sodio 1 g
Agar 20 g G licerofosfato de sodio 10 g
A gua destilada 880 m i C loruro de calcio (CaC l2) 100 m g
Azul de m etileno 0.002 m g
Se m ezclan y se esterilizan a 15 Ib p o r 15 m in. Se enfra Agua destilada 1 000 m i
a 50 C y se agregan 100 m i de la solucin A. Se m ezcla bien El pH debe ser de 7.3
y se vierte.
La lectura se realiza a las 72 h; C. neoformans var. neofor Medio de Bennett
m ans no desarrolla colonia ni cam bia de color (am arillo
Se utiliza p ara actinom icetos.
dorado); C. neoformans variedad gattii crece y cam bia de
color el m edio a azul cobalto p o r m odificaciones en el pH. Frm ula:
Extracto de levadura 19 g
Medio de Gorodkowa Extracto de carne 18 g
Para el desarrollo de aseas de S. cerevisiae y S. bayanus. N Z A m ida A 2 g
Casena p ara digestin 1 g
Frm ula: Glucosa 10 g
Glucosa 0.63 g G elosa 15 g
C loruro de sodio (NaCl) 1.30 g A gua destilada 1 000 m i
Extracto de carne 2.50 g
Agua destilada 250 m i Medio de Lowenstein-Jensen
Se m ezclan y se hierven los ingredientes p o r 5 m in; p o s Se em plea p ara actinom icetos, m icobacterias y Actinom adu-
teriorm ente se esterilizan durante 15 m in a 121 C. ra spp.
356 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

Frmula: Medio para hidrlisis de tirosina,


Fosfato m onopotsico 2.4 g
xantina o hipoxantina
Sulfato de m agnesio 0.24 g
Citrato de m agnesio 0.6 g Sirve p ara tipificar Nocardia spp.
A sparagina 3.6 g Frm ula:
G licerina 12 m i P eptona 5 g
Agua destilada 600 m i Extracto de carne 3 g
Fcula de papa (patata) 30 g Agar 15 g
H uevos frescos 1 000 m i L-tirosina 5 g
Solucin de verde de m alaquita al 2% 20 m i (o x antina o hipoxantina) 4 g
Las sales se disuelven p o r calentam iento y esta solucin A gua destilada 1 000 m i
se distribuye en frascos que se esterilizan durante 30 m in a pH 7
110 C. La tirosina, x antina o h ipoxantina debe d istribuirse de
En u n recipiente de 3 L con perlas de vidrio, se p o n en m an era uniform e en todo el m edio y luego se esteriliza
los 30 g de fcula de papa la cual previam ente se esteriliz d u ran te 15 m in a 110 C.
d u rante 30 m in a 120 C, y la solucin preparada con an te
rioridad. En seguida se coloca el recipiente a bao M ara a
100 C y se agita de m anera continua hasta que el lquido se Medio para hidrlisis de la gelatina diluida
to rn a translcido en alrededor de 15 a 20 m in. Se deja 1 h a Sirve p ara estudiar actinom icetos.
56 C. Los huevos se sum ergen 1 h en alcohol de 90 grados; a
continuacin se ro m p en uno tras otro en u n vaso de precipi Frm ula:
tado y se vierten en u n a probeta de 1 L; se h om ogeneizan con G elatina 4 g
u n a varita de vidrio o u n agitador m ecnico y se filtran a A gua destilada 1 000 m i
travs de un a gasa. Es preciso envasarla en tubos y esterilizarla duran te
U n litro de ese p reparado se m ezcla con u n frasco de 15 m in a 110 C. Se usan tubos p ara hem olisis con 4 m i de
fcula y se le agregan 20 m i de verde de m alaquita. La mezcla gelatina al 0.4%; se depositan en la superficie del m edio
se deja en reposo 1 h antes de distribuirse en los tubos o en p equeos fragm entos de la colonia p o r estudiar. Se incuba a
las cajas de Legroux. El m edio se coagula con u n solo calen 37 C d u ran te 7 a 14 das. D ebe agregarse 1 m i de n ilh id rin a
tam iento a 85 C durante 40 m in. al 0.24% en b utanol y sustituir el tap n de algodn p o r u na
canica com o condensador. E ntonces debe calentarse a b a o
M ara d u ran te 5 m in, agitarla de m an era vigorosa y dejarla
Medio para hidrlisis de la casena reposar. La hidrlisis se m anifiesta p o r la form acin de un
Es til p ara tipificar Nocardia spp. anillo de color p rp u ra o violeta.
Frm ula 1:
Leche entera en polvo 4 cucharadas Agar tirosina
Agua destilada 50 m i
Es til p ara diferenciar especies de actinom icetos.
Sig.: A
Agar 20 g Frm ula:
Agua destilada 1 000 m i Agar nutritivo 23 g
Sig.: B T irosina 5 g
A gua destilada 1 000 m i
Se esterilizan am bas preparaciones. En un a caja de Petri
se m ezclan dos tubos de agar con un o de leche, se deja soli El agar se disuelve p o r calentam iento en 900 m i de agua;
dificar y se siem bra la colonia problem a. despus se deja enfriar a 55 C.
La tiro sin a se disuelve aparte, en 100 m i de agua a te m
Frm ula 2:
p eratu ra am biente, y entonces se m ezclan am bas soluciones;
D extrosa 1 g
debe tenerse cuidado de que los cristales de tiro sin a se d istri
Agar bacteriolgico 1.5 g
buyan de m an era hom ognea. Se esteriliza la m ezcla durante
A gua destilada 50 m i
15 m in a 121 C.
Sig.: A
Leche descrem ada (Skim m ilk) 1.5 g
Agua destilada 50 m i Medio para zimograma
Sig- B
Frm ula:
Se esterilizan p o r separado A y B a 10 Ib de presin P eptona 10 g
durante 10 m in; se dejan enfriar a 45 C, se vacan en cajas de C loruro de sodio (NaCl) 5 g
Petri y se mezclan. H idrxido de sodio (N aO H ) 1N 1 m i
Captulo 33 - Medios de cultivo 357

C arb oh idrato (glucosa, m altosa, lactosa, sacarosa, galactosa, M edios de rboles frutales nativos de Amrica:
rafinosa, trehalosa, etc.) 20 g Theobroma grandifloru (regin del Am azonas); contiene en
Agua destilada 1 000 m i el m esocarpo del fruto:
Potasio 34.3 m g/100 g
Se esterilizan m ezclados a 10 Ib de presin p o r 15 m in.
Fsforo 15.7 m g/100 g
M agnesio 13.0 m g/100 g
Medio de coco Bactris gasipaes (palm a de d urazno) contiene en el m eso-
Se em plea p ara el aislam iento de hongos levaduriform es y carpo de sus frutos:
para estim ular el crecim iento y la form acin de pigm ento de Potasio 289.3 m g/100 g
A ctinom adura pelletieri y Trichophyton violaceum. Calcio 24.7 m g/100 g
M agnesio 17.6 m g/100 g; adem s de ser rico en cidos g ra
Frm ula:
sos.
Agua de coco filtrada 100 m i
P eptona 1 g Previo lavado, el m esocarpo de los frutos de estos rb o
A gar bacteriolgico 2 g les se separa de las semillas, se diluye a u n a p roporcin de 1:3
pH a 5 en agua desionizada destilada; se mezcla p ara hom ogeneizar
y se centrifuga a 4 000 revoluciones p o r m inuto durante
Se m ezclan los ingredientes y se esteriliza en autoclave
5 m in. El sobrenadante se recolecta y filtra en papel filtro, el
d urante 15 m in a 121 C.
pH se regula a 2.7 con HC1 y se esteriliza en autoclave.
En estos m edios se logra induccin de esclerotes en 48 h.
Medio de Garrod
Para aislar actinom icetos y conservarlos. Medio de Kurung
Frm ula: Es til p ara conservar hongos patgenos en su form a parasi
Extracto de carne 3 g taria.
C loruro de sodio 5 g
Frm ula:
P eptona 10 g
Fcula de papa (patata) 1 g
A lm idn soluble 1 g
A gua destilada 100 m i
Agar 20 g
M ezcla de huevo 150 m i
A gua destilada 1 000 m i
El agua con la fcula de papa se calienta en el m echero
Se disuelven los ingredientes en el agua. Se esteriliza a
de B unsen hasta que la m ezcla se gelifique, entonces se este
120 C durante 15 m in y se envasa.
riliza a 115 C d u ran te 15 m in.
Se agita la m ezcla de huevos (que contiene 100 m i de
Caldo de tioglicolato con soya [soja] tripticasa yem as y 40 m i de huevos enteros) en presencia de perlas
Se usa para actinom icetos anaerobios. de vidrio, y se agrega con tcnica estril a la fcula de papa.
El m edio se reparte en tubos y se deja coagular inclinado a 90
Frm ula:
C d u ran te 1 h.
Caldo de tioglicolato 29.50 g
Caldo de soya tripticasa 1.50 g
C aldo de triptosa 1.25 g Medio de urea de Christensen
A gua destilada 1 000 m i Perm ite com probar la presencia de ureasa; cuando es positiva
el color del m edio viral de rosado a rojo (por ejemplo, Crypto-
Medio para corinebacterias coccus).

Para aislam iento de especies del gnero Corynebacterium. Frm ula:


P eptona 0.1 g
Frm ula:
Glucosa 0.5 g
Suero fetal bovino 20 m j
NaClD.5 g
Agar bacteriolgico 2 g
K H 2P 0 4 0.2 g
Agar 199 (preparado) 78 m i
Agar 1.5 g
Se m ezclan los com ponentes y se envasan. Se esterilizan A gua destilada 100 mi
a 15 Ib de presin p o r 20 m in. Rojo fenol 0.012 g

Se disuelven los com ponentes y se ajusta el pH a 6.8;


Medios para F. p e d r o so i luego se esteriliza el m edio, se enfra y se aade urea al 20%,
M edio de Sabouraud, se obtienen colonias en 30 das. 0.5 m i p o r cada 4.5 m i de m edio. La u rea se esteriliza p revia
M edio de cultivo con quelante de calcio (EGTA), 2 m m o l/ m ente p ara filtracin. Esta pru eb a se ha sim plificado utili
L_1; induce el desarrollo de colonias en 21 das. zando Bactourea R B roth (Difeo Lab, D etroit).
3S8 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos

Hoy se ha simplificado la preparacin de m uchos m edios


de cultivo al utilizar m edios deshidratados a los que solam ente
sobre la colonia aparentem ente no viable, se incuba el cu l
hay que aadir la cantidad correcta de agua, y esterilizar.
tivo a 30 C; se revisa p eridicam ente p ara observar algn
crecim iento que surja a travs de la capa fina de agar.
U na vez que se ha logrado u n desarrollo sobre esta
Tcnica de recuperacin de cultivos capa, se transfiere el nuevo crecim iento a u n tubo con
agar papa-dextrosa (APD) y con extracto de levadura al
aparentemente no viables 1%.
Algunos cultivos que parecen ya no ser viables, en ocasio Si no llegara a presentarse desarrollo de nuevas colo
nes se reactivan al aadir una nueva capa de agar al medio. nias al cabo de tres o cuatro sem anas se desecha el tubo.
En condiciones aspticas, con un a pipeta P asteur se
depositan 2 a 3 m i de agar dextrosa S abouraud a 50 C

Bibliografa

Alba-Flores J, Garza-Garza D, Martnez E, Osorio M, Ruiz A, Emmons ChW, Binford CH, Utz JP, Kwon-Chung KJ. Medical
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Bonifaz A. Micologia mdica bsica, 3a ed. Mxico. McGraw-
Hill 2009:499-507.
7A Tinciones, reactivos, colorantes
y frmulas diversas

La solucin se prepara con 1 g de polvo de calcoflor blanco


Tcnicas de tincin (Polysciences. W arrington PA) en 100 m i de agua desti
Albert lada (solucin m adre al 0.1%), y se calienta suavemente.
Se coloca en u n portaobjetos u n a gota de solucin de KOH
Sirve para observar granos p o r hongos verdaderos. con u n a gota de la preparacin y se coloca u n cubreob
Se m ezclan 3 m i de solucin de A lbert con 6 m i de agua des
jetos, se calienta ligeram ente y se exam ina al m icrosco
tilada y 1 m i de glicerina.
pio de fluorescencia.
Se coloca u n grano en u n portaobjetos. Se puede diluir tam bin 1:10 en solucin acuosa de azul de
Se agregan varias gotas de la m ezcla sobre el grano.
Evans al 0.05% com o coloracin de fondo.
Se oprim e fuertem ente con un cubreobjetos.
Se observa al m icroscopio.
Dominici
Anaranjado de acridina Se colorea con solucin de D om inici duran te 10 a 15 m in
h asta obtener u n tinte oscuro.
Se fijan las preparaciones en alcohol absoluto duran te 1 m in,
Se enjuaga con agua.
p o steriorm ente se sum ergen en cido actico al 1% y se
Se colorea con azul de to luidina en agua destilada al 1%
lavan con agua destilada.
d u ran te 2 m in.
Se tien con anaranjado de acridina durante 2 m in.
Se enjuaga con agua.
Se elim ina el exceso de colorante con am ortiguador (buffer)
Se diferencia con agua actica a 1:500.
de fosfatos durante 1 m in.
Se lava con agua.
Se diferencia en cloruro de calcio 0.1 M durante 1 a 2 min.
Se pasa p o r alcohol absoluto.
Se deshidrata, aclara y m o n ta en resina sinttica no fluores
Se pasa p o r tolueno.
cente.
Se m o n ta en resina oxidada o aceite de cedro.
Nota: Los reactivos para esta tcnica se en cu en tran dis
ponibles en el m ercado m exicano.
Giemsa
Azul de metileno Se hace el frotis de la m anera habitual y se fija con alcohol
absoluto d u ran te 15 m in.
Se cubre el portaobjetos con la solucin saturada de azul de
Se cubre con solucin de Giemsa.
m etileno durante 30 s.
Se deja reposar 45 a 60 m in.
Se enjuaga con agua corriente.
Se lava, se seca y se observa al m icroscopio.
Se seca y se observa.
La solucin de G iem sa se diluye en agua destilada n eu tra o
alcalina; puede alcalinizarse con carbonato de bario,
Azul alciano 1 go ta/m l de agua.
Es til p ara te ir Cryptococcus neoform ans; las levaduras se
colorean de azul claro, y los m ucopolisacridos de color Gomori-Grocott [impregnacin argntica]
turquesa.
Se fija la preparacin con m etanol absoluto o calor.
Se ti en los cortes con azul alciano durante 20 m in.
Se hum edece ligeram ente con agua destilada.
Se lavan con agua corriente.
Se coloca en u n bao de cido crm ico duran te 10 m in.
Se ti en con safranina durante 5 m in.
Se cubre con agua corriente d u ran te 5 s.
Se deshidratan con pases sucesivos p o r alcoholes al 50, 70 y
Sfe coloca en u n b a o de bisulfito de sodio duran te 1 m in.
95%, y absoluto.
Se coloca en agua destilada d u ran te 1 m in.
Se m o n tan en resina sinttica.
Se coloca en un bao de solucin de m etenam ina-nitrato de
plata p o r 5 a 10 m in, hasta lograr u n tono m arrn claro.
Blanco de calcoflor Los cortes se tien de color caf (m arrn) amarillento; se obser
Es un blanqueador utilizado en la industria textil y del papel; est van al microscopio; utilizando pinzas parafinadas (para
disponible en el comercio (Blankofor, Bayer; Calcoflor evitar contactos m etlicos). Si la coloracin es plida antes
White, Polysciences; Fluorescent brightener, Sigma). de lavar, se repite el paso anterior durante otros 60 s.

359
360 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

Se lava brevem ente con agua caliente, luego con agua tibia y Se diferencia con alcohol m s HC1.
despus con agua fra. Se azula con carbonato de litio.
Se lava enseguida con agua destilada. Se cubre con eosina azulosa, 1:5 000 duran te 5 m in.
Se coloca en un bao de cloruro de oro durante 10 s. Se enjuaga con agua y se escurre.
Se lava con agua destilada. Se colorea con azafrn alcohlico al 2.5% algunas gotas
Se coloca en un bao de tiosulfato de sodio durante 3 m in. duran te 5 m in.
Se cubre con agua corriente durante 30 s. En caso de coloracin excesiva, se lava con alcohol de 96 g ra
P osteriorm ente se cubre con verde brillante durante 30 s. dos; si no hay, alcohol absoluto.
Se lava con etanol 70%, 95% y absoluto; dos veces con cada Se pasa p o r tolueno.
u no y p o steriorm ente se lava con xilol. Se m o n ta en resina.
Se cubre con blsam o del C anad o resina y se coloca un
cubreobjetos. Hotchkiss-Mac Manus [tincin de cido
perydico de Schiff [PAS])
Gram
Se elim ina la parafina.
Se hace el frotis de la m anera habitual y se fija a la flama. Se lava con alcohol absoluto.
Se cubre con cristal violeta (o violeta de genciana) duran te 1 Se lava con alcohol de 70 grados.
m in, y despus se lava ligeram ente con agua corriente. Se cubre con cido perydico d u ran te 5 m in a tem p eratu ra
Se cubre con yodopovidona (Lugol) durante 1 m in. am biente.
Se lava con agua corriente. Se lava con agua corriente d u ran te 15 m in.
Se decolora con alcohol-acetona (1:1). Se sum erge la preparacin en reactivo de Schiff duran te 15 a
Se lava ligeram ente con agua corriente. 45 m in (prom edio 30 m in).
Se cubre con safranina durante 30 s. Se sum erge en agua sulfurosa d u ran te 10 a 15 m in.
Se lava con agua corriente. Se lava con agua corriente d u ran te 10 m in.
Se deja secar y se observa al m icroscopio. Se cubre con verde de m alaquita al 0.02% o verde brillante
Todos los hongos son gram positivos, excepto Criptococcus (com o coloracin de fondo).
que, p o r la presencia de su cpsula, casi no tom a la colo Se lava con agua corriente duran te 10 m in.
racin. Se decolora y d esh id rata en baos de alcohol a 70%, 80% y
absoluto duran te 2 m in con cada bao.
Gridley Se d an dos baos de 2 m in cada u no con xileno.
C on esta tincin, los hongos, las fibras elsticas y la m ucina Se m o n ta en resina sinttica.
tom an un color rosado a p rp u ra sobre fondo am arillo.
Es m uy til en Histoplasma y Lacazia loboi. May Grnwald-Giemsa
Se fija de la m anera usual. Se lavan los cortes con agua neutra.
Se pasa p o r xilol, alcohol absoluto, alcohol al 95% y agua des Se cubre con colorante de M ay G rnw ald (1 m i en 4 m i de
tilada. agua destilada neu tra) d u ran te 15 m in a 37 C.
Se coloca en solucin acuosa de cido crm ico al 4% duran te Sin lavar, se colorea con Giem sa (tres gotas en 2 m i de agua
1 h. destilada neu tra), 40 m in a 37 C.
Se enjuaga en agua corriente durante 5 m in. Se lava con agua destilada.
Se sum erge en reactivo de C olem an Feulgen du rante 15 Se diferencia con cido actico dbil.
m in. Se lava nuevam ente.
Se enjuaga tres veces en agua sulfurosa. Se deshidrata con alcohol-acetona (1:1).
Se lava con agua corriente durante 15 m in. Se pasa p o r tolueno.
Se coloca en solucin de aldehido-fucsina durante 15 a 30 Se m o n ta en resina.
m in.
Se retira el exceso de colorante con alcohol al 95%.
Mucicarmn de Mayer
Se enjuaga con agua corriente.
Se contrafija ligeram ente con solucin am arilla de m etanilo. Es til p ara te ir C. neoformans; la m ucina se colorea de
Se enjuaga en agua corriente. rosado intenso, los ncleos de negro, y las cpsulas
Se d eshidrata con alcohol al 95% y alcohol absoluto. de am arillo.
Se aclara con xilol. Se elim ina la parafina de los cortes con xileno y despus se
Se m onta. pasan p o r las soluciones alcohlicas, pero en orden
decreciente (al 95%, 80% y 75%).
Se tie con solucin de W eigert duran te 7 m in.
Hematoxilina y eosina
Se lava con agua corriente duran te 5 a 10 m in.
Se cubre con hem atoxilina al 0.2% durante 10 m in. Se sum erge en m ucicarm n d u ran te 30 a 60 s.
Se lava con agua durante 10 m in. Se lava con agua destilada.
Captulo 34 - Tinciones, reactivos, colorantes y frmulas diversas 361

Se ti e con am arillo de m etanilo durante 1 m in. Se dejan los reactivos 3 a 4 m in hasta que se forme una nata
Se lava rpidam ente con agua destilada. de color verde metlico.
Se lava rpidam ente con alcohol al 95% Se enjuaga en agua corriente p ara quitar el exceso de colo
Se d eshidrata con dos pases p o r alcohol absoluto. rante.
Se aclara con 2 o 3 pases p o r xileno y se m o n ta en resina Se deja secar y se observa al m icroscopio.
sinttica.
Ziehl BH
Mltiple de Paragn Para frotis:
D espus de tom ar la m uestra, se fija de inm ediato con alco Se dan dos baos de 5 m in cada u n o con una mezcla de
hol isoproplico al 70% durante 3 m in. tolueno con aceite de parafina o vegetal (en proporcin
Se sum erge la lam inilla cinco veces en alcohol isoproplico de 2:1), sin lavar.
diluido con agua (1:4). Se deja secar en papel Joseph.
Se sum erge la lam inilla cinco veces en agua. Se cubre con fucsina en fro d u ran te 20 m in.
Se cubre con reactivo de Paragn, 5 s. Se lava con agua.
Se enjuaga con agua. Se decolora hasta aclarar con cido lctico al 5% en alcohol
Se quitan las asperezas de los extrem os. de 90 grados duran te 40 a 60 s.
Se coloca un a gota de agua sobre la m uestra. Se lava con agua.
Se ubica el cubreobjetos sobre el agua y se exam ina. Se colorea con azul cielo II o azul de U nna.
Para cortes histolgicos:
Se elim ina la parafina directam ente en la m ezcla de tolueno
Papanicolaou, tincin rpida de y aceite.
Los ncleos se tien de azul oscuro-violeta, m ientras que los Se sigue el m ism o procedim iento. Se diferencia con alcohol-
citoplasm as se pueden te ir de rosado, azul-verdoso, acetona.
rojo o anaranjado.
Los reactivos que se em plean (hem atoxilina-Papanicolaou, Ziehl-Gram
anaranjado G y eosina cida-50) se encu en tran d isp o n i
Se cubre con fucsina fenicada, 15 a 30 m in a 55 C.
bles en el com ercio.
Se lava con agua.
Se fija con alcohol de 96 grados.
Se cubre con clorhidrato de anilina al 2% duran te algunos
Se pasa 10 veces p o r agua corriente.
segundos.
Se cubre con hem atoxilina-P apanicolaou durante 40 s.
Se decolora con alcohol.
Se enjuaga con agua corriente hasta elim inar el colorante.
Se cubre con violeta de genciana anilinada durante 3 m in.
Se pasa 10 veces p o r alcohol de 96 grados.
Se retira el exceso de colorante
Se coloca en un bao de A naranjado G 40 s.
Se cubre con y odopovidona (Lugol) duran te 3 m in.
Se pasa 10 veces p o r alcohol de 96 grados.
Se lava rpidam ente con alcohol absoluto.
Se colorea con eosina cida durante 40 s.
Se colorea con verde brillante al 2% o picrondigo carm n
Se pasa 10 veces p o r alcohol de 96 grados.
d u ran te algunos segundos.
Se pasa 10 veces p o r alcohol absoluto.
Se pasa 10 veces con lentitud p o r alcohol absoluto m s xilol.
Se pasa 10 veces p o r xilol. Ziehl-Neelsen
Se m o n ta en lam inilla. Se hace el frotis de la m anera habitual y se fija a la flama.
Se cubre con fucsina fenicada y se calienta hasta la em isin
de vapores.
Tinta china Se lava con agua corriente.
Para visualizar C. neoformans en lquido cefalorraqudeo. Se decolora con alcohol-cido (HC1, 1 m i m s alcohol al
La tin ta china se em plea en un a dilucin de 1:2 con agua 70%, 99 mi), d u ran te 5 m in.
destilada. Se lava con agua corriente.
Se coloca un a gota del p roducto biolgico p o r exam inar en Se cubre con azul de m etileno duran te 7 m in.
u n portaobjetos con un a gota de tin ta china y se coloca Se enjuaga con agua corriente.
el cubreobjetos. Se deja secar y se observa al m icroscopio.

Wright Ziehl-Neelsen modificado de Kinyoun


N o es necesario fijar el frotis. Se seca la preparacin.
Se cubre con colorante de W right durante 2 m in. Se cubre con fucsina, se calienta 5 m in y se enjuaga con agua
Se agrega solucin am ortiguadora (buffer), m oviendo co n ti destilada.
nuam ente la lam inilla para lograr la adecuada d istrib u Se cubre con etanol al 50% hasta elim inar el exceso de colo
cin de los reactivos. rante.
362 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

Se enjuaga con agua destilada y se cubre con cido sulfrico Azul de bromotimol
en solucin acuosa al 0.5% durante 3 m in.
Para a ad ir al m edio de canavanina-glicina-azul de b ro m o ti
Se enjuaga con agua destilada y se contrasta con azul de
mol, p ara identificar Cryptococcus gattii. (Vase en el
m etileno al 1% durante 1 m in.
cap. 33 la form a de preparacin.)
Se enjuaga con agua destilada, se escurre y se seca.
F unciona com o identificador de pH , dado que C. gattii
degrada la L-canavanina, liberando am onio en el medio,
Reactivos y colorantes que eleva el pH del m ism o.

Azul de metileno
cido perydico, solucin de A lcohol 10 m i
cido perydico 1 g Azul de m etileno 1.5 g
Agua destilada 100 m i Fenol 5 g
Agua destilada 100 m i
Agua sulfurosa
A gua destilada 50 m i Azul de triptano
HC1 concentrado 0.5 m i A zul de trip ta n o 1 g
M etabisulfito de sodio 0.2 g cido fnico 5 g
Agua destilada 100 m i
Albert, reactivo de
Azul de toluidina 0.15 g Berthelot, solucin oligodinmica de
Verde de m alaquita 0.2 g H , 0 1 000 m i
cido actico glacial 1 m i Fe2S 0 4-9H 20 50 g
Alcohol al 95% 2 mi M n S 0 4-7H 20 2 g
Agua destilada 100 m i C a S 0 4-2H 20 0.50 g
Se deja reposar 24 h y se filtra. N iC l2-6H 2 0.05 g
C aC l2- 6 H ,0 0.05 g
Aldehido-fucsina, solucin de T iS 0 4-4 H 0 0.20 g
Z n S 0 4-7H 20 0.10 g
Fucsina bsica 1 g
C u S 0 4-5H 20 0.05 g
A lcohol al 70% 200 mi
G IS 0 4-4H 20 0 .1 0 g
Paraldehdo 2 m i
H 3B 0 3 0.05 g
cido clorhdrico concentrado 2 m i
4 H 2S 0 3 a 66 C 1 mi
La solucin se deja a tem p eratu ra am biente durante tres das,
Se filtra en papel y se agrega al m edio a razn de 10 gotas/L.
hasta que adopte color azul oscuro.
Se guarda en refrigeracin. Se filtra y se deja que llegue a la
tem peratura am biente antes de usarse. Bouin, fijador de
Solucin satu rad a de cido pcrico 300 m i
Amarillo de metanilo, solucin F orm ol com ercial al 40% 100 m i
cido actico glacial 20 mi
A m arillo de m etanilo 0.25 g
Se precisan u n o a tres das p ara la fijacin.
Agua destilada 100 m i
cido actico glacial 0.25 m i
Coleman-Feulgen, reactivo de
Andrade, indicador de Se calientan 200 m i de agua destilada y se aade 1 g de fucsi
na bsica; cuando sta se disuelve, se enfra y se filtra.
Se disuelven 0.5 g de fucsina en 100 m i de agua destilada.
Se aaden 2 g de m etabisulfito de sodio y 10 m i de cido
Se agrega hidrxido de sodio (N aO H ) N hasta que el color
clorhdrico norm al.
vire a rosa o caf (m arrn) rojizo y finalm ente a am arillo
Se deja reposar 24 h y se aaden 0.5 g de carbn activado.
(unos 17 mi).
Se agita 1 m in.
Se agrega el indicador a razn de 1%.
Se pasa a travs de papel filtro.
El indicador es incoloro a p H de 7.2 en m edio fro.
El filtrado debe ser incoloro.
Se guarda en refrigeracin.
Azul alciano
Azul alciano 0.1 g Cristal violeta
Solucin de cido actico 100 mi
A lcohol de 90 grados 10 m i
Captulo 34 - Tinciones, reactivos, colorantes y frmulas diversas 363

C ristal violeta 1 g Lactofenol, azul de


cido fnico cristalizado 2 g
Azul de algodn (de anilina) al 1% 0.05 g
A gua destilada 100 m i
Glicerol 40 m i
Se disuelve el cristal violeta en el alcohol y se agrega poco a
Cristales de fenol 20 g
poco el cido fnico.
cido lctico 20 m i
C uando est hom ogneo, se aade el agua.
A gua destilada 20 m i
Se deja reposar 24 h y se filtra.

Lugol
Crmico, cido [trixido crmico]
Yoduro de potasio (KI) 1 g
cido crm ico 10 g
C ristales de yodo (I) 1.5 g
A gua destilada 100 m i
A gua destilada 100 m i

Dominici, solucin de Mucicarmn, colorante de


E ritrosina de G rbler 0.20 g
C arm n 1 g
N aranja G 1 g
C loruro de alum inio 0.5 g
A gua destilada 100 m i
A gua destilada 2 m i

Eritrosina, solucin de Nitrato de plata metenamina [AgN03],


E ritrosina 1 g
solucin de
cido fnico 5 g
Agua destilada 100 mi A g N 0 3 al 5% 5 m i
H exam etilenotetram ina al 3% 100 m i
El precipitado blanco desaparece m ediante agitacin.
Fucsina fenicada Se diluyen 25 m i de esta solucin en 25 m i de agua destilada.
Fucsina bsica 1 g Al m om ento de usar, se agregan 2 m i de borato de sodio al 5%.
A lcohol absoluto 10 m i
Fenol 5 g
Oro, cloruro de
Agua destilada 300 mi
C loruro de oro 1 g
A gua destilada 100 m i
Giemsa, solucin de
Polvo de G iem sa 600 m g
A lcohol m etlico 50 m i
Paragn, reactivo
G licerina n eu tra 50 m i A zul de to lu id in a 0.356 g
El polvo se m achaca con glicerina en u n m ortero. Luego se Fucsina bsica 0.135 g
pone a bao M ara 2 h a 55 C. A lcohol etlico al 30% 50 m i
C on u n a p a rte de alcohol, se lim p ia el m o rte ro , se filtra y A lcohol isoproplico al 70% (com o fijador)
se agrega el resto del alcohol. Se deja m a d u ra r dos
sem anas. Rojo fenol
In d icad o r p ara agregar a los m edios (se agrega a razn de
Giemsa, solucin amortiguadora [Jbuffer], de 1%).
N a9H P 0 4 6.77 g
K H 2P 0 4 2 .5 9 g Rojo de metilo
Agua destilada 1 000 m i
In d icad o r p ara agregar a los medios.
Se utiliza m ezclando 2 m i de la solucin con 6 m i del am o r
tiguador.
Rosa de Bengala
KOH [Potasio, hidrxido de] O xitona 5 g
D extrosa 10 g
Cristales de hidrxido de potasio 10 g
Fosfato m onopotsico 1 g
A gua destilada 90 m i
Sulfato de m agnesio 0.5 g
Se puede prep arar tam bin al 20%
A gar 20 g
Rosa de Bengala 0.035 g
KOH [Potasio, hidrxido de] - tinta Parker A gua destilada 1 000 m i
H idrxido de potasio 10 (o 20)% 90 m i Se disuelve p o r calentam iento; se esteriliza 15 m in a
T inta Parker azul 10 m i 110 C.
364 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos

Si es necesario, se inhibe la contam inacin bacteriana, se


agrega 1 m i de sulfato de estreptom icina que contenga 1
Frmulas diversas
m g/m l p o r cada 20 m i de medio. Azul de lactofenol
Sirve p ara observar preparaciones fijas.
Safranina Se hace la preparacin.
Safranina 25 g Se pasa p o r acetona duran te 5 m in.
Alcohol etlico 100 m i Se pasa p o r xilol-acetona d u ran te 5 m in.
Se deja en xilol duran te 30 m in.
Schiff, solucin de Se m o n ta con blsam o de C anad antes de que seque.

Se disuelven 2 g de fucsina bsica en 400 m i de agua destila


da hirviendo. Goma-cloral
Se deja enfriar a tem peratura de 30 C en un m atraz de baln Se em plea com o m ontaje p ara m aterial hidratado.
y se agregan 10 m i de cido clorhdrico (HC1) 2N y 4 g Agua destilada 60 m i
de m etabisulfito de sodio anhidro. G om a arbiga 30 g
Se m ezcla bien y se deja reposar 24 h en la oscuridad , se H idrato de d o ra l 40 g
agregan 2 g de carb n anim al (activado) en polvo y se G licerina 20 mi
filtra de inm ediato. Se disuelve la gom a arbiga en agua en m ueca, y el hidrato
Si el colorante se to rn a rosado al secarse, se agregan 8 a 15 m i de d o ra l en glicerina, y se m ezcla cuando estn disueltos
de HC1 2N en pequeas dosis. p o r com pleto.
Se guarda en la o scuridad a 4 C.
Limpiadora de microscopio, solucin
Sodio, bisulfito de A lcohol absoluto 33 m i
Bisulfito de sodio 1 g A cetona de 99.5 grados 33 m i
Agua destilada 100 m i ter sulfrico 33 m i

Sodio, tiosulfato de Meyer, albmina de


H ipotiosulfato de sodio 5 g Se utiliza com o fijador de pelos y escamas.
Agua destilada 100 m i C lara de huevo u na parte
G licerina u n a parte
Verde brillante, solucin de T im ol unos cristales
Se bate la clara a p u n to de tu rr n , se agrega la glicerina y en
Verde brillante 1 g
seguida los cristales de tim ol.
cido actico glacial 1 m i
Agua destilada 100 m i
Raulin, lquido de
Weigert, hematoxilina frrica de Se utiliza com o desco n tam in an te de levaduras y bacterias.
Agua destilada 1 500 m i
Solucin A:
A zcar o rd in aria 70 g
H em atoxilina 1 g
cido tartrico 4 g
A lcohol 95% 100 m i
N itrato de am onio 4 g
Solucin B:
Fosfato de am onio 0.60 g
C loruro frrico en solucin acuosa a 29% 4 m i
C arbonato de potasio 0.60 g
Agua destilada 950 m i
C arbonato de m agnesio 0.40 g
HC1 concentrado 1 m i
Sulfato de am onio 0.25 g
Se m ezclan a partes iguales la solucin A y la B.
Sulfato de cinc 0.07 g
Sulfato frrico 0.07 g
Wright, reactivo de Silicato de potasio 0.07 g
C olorante de W right 0.3 g Sulfato de m agnesio (optativo) 0.07 g
G licerina 3 m i
Alcohol m etlico 100 m i
Medios de proteccin
Wright, solucin amortiguadora [uffer] de contra los caros
Fosfato de potasio m onobsico 6.63 g Las colonias en los m edios de cultivo pu ed en ser invadidas
Fosfato de sodio dibsico 2.56 g p o r caros de los gneros Tyroglyphus y Tarsonemus; m ism os
Agua destilada 1 000 m i que pu ed en aparecer cuando u n a cepa de otro laboratorio se
Captulo 34 - Tinciones, reactivos, colorantes y frmulas diversas 365

Alcohol de 95 grados 0.95 mi


Bicloruro de m ercurio 0.5 g
G licerina 5 m i
Safranina unas gotas
El tap n se sum erge en la solucin, se tapa el tubo y se corta
el algodn que sobresale de este ltim o.

Trampas
Los tubos de cultivo se colocan dentro de recipientes
de vidrio rodeados de u n a mezcla de 2:3 de lanolina y 1:3 de
vaselina.

Aplicacin de gelatina sulfatada


G elatina 200 g
Sulfato de cobre (C u S 0 4) 80 g
A gua 1 000 m i

Se calienta un poco la boca del tubo en el mechero de


Bunsen y se sum erge en la mezcla anterior; luego se adhiere un
papel de cigarrillo (papel de arroz) para evitar que los caros
p enetren al interior. Tambin se usan discos de papel filtro
im pregnados de lindano, los cuales se introducen en el tubo.
Los estantes don d e se g uardan los tubos p ueden lim
piarse con solucin de form ol com ercial o se coloca un
m atraz de E rlenm eyer con u n a m echa en su interior y se lle
na con u n carburante agrcola. Tam bin se usa naftaleno
(paradiclorobenceno) e incluso preparaciones comerciales
Figura 34-1. Huevecillos y caros de los cultivos.
com o el H 24 de Bayer.

Pegamentos para sellar


in corp ora a las propias; dichos caros se com en los cultivos y
p u ed en extender la contam inacin de u n cultivo a otro:
laminillas
incluso son capaces de atravesar tapones de algodn. Se Barniz de uas [transparente]
reconocen p orque se observan zonas destruidas que sem ejan
Es prctico, barato y fcil de aplicar.
cam inos sobre la superficie del m edio. U n cultivo puede res
catarse si se cubre con aceite m ineral y se alm acena p o r dos
a tres m eses, entonces los subcultivos estarn libres de ca Dunoyer, pegamento de
ros. Estos ltim os tam poco toleran el fro, p o r ende, los Lanolina an h id ra 20 g
m edios de cultivo p u eden refrigerarse (figura 34-1). Colofonia 80 g

Solucin protectora de cultivos Parana


Se utiliza en cultivos puestos en tubos de ensayo y con tapn Se disuelve con u n alam bre encorvado y caliente, y se aplica
de algodn. sobre la superficie p o r sellar.

Bibliografa

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35 Antimicticos

Se h an descubierto m uy pocos antim icticos en co m para ciones p o r hongos em ergentes, la posible resistencia a azoles
cin con los antibiticos antibacterianos, y pueden ser fun- y la poca disponibilidad de pruebas de sensibilidad. Un reto
gistticos o fungicidas, segn inhiban el crecim iento o m uy im p o rtan te p ara la in d u stria farm acutica ha sido el
pro duzcan lisis de los hongos. m ejor conocim iento de las propiedades biolgicas de los
U no de los adelantos m s sobresalientes, y que h a sido hongos p ara tratar de disear antim icticos que acten en
fu n d am en tal en el desarrollo de los nuevos antim icticos, es sitios especficos de las clulas eucariticas de los hongos,
la definicin de la clula fngica en contraposicin con otras que no estn presentes en las clulas hum anas, o ampliar y
form as eucariticas, en especial las de m am feros. Las dife m ejorar la eficacia y la tolerabilidad de los ya existentes. Por
rencias estn encabezadas por la presencia de ergosterol, y tal m otivo, u n o de los retos en el tratam ien to de micosis
no de colesterol, com o el esterol m s im p o rtan te de la m e m invasivas ser disear estrategias apropiadas de uso de los
b rana celular (excepto en Pneumocystis jiroveci), as com o antifngicos, ten ien d o en cuenta los escenarios cambiantes
p o r la p roduccin de quitina y [3-glucanos com o parte de la en funcin de los factores de riesgo, del estado de inm unosu-
estru ctu ra de la pared celular. Tam bin estn la va del cido presin y de los hongos causales.
a-a m in o ad p ico para la sntesis de lisina, y disim ilitudes en
la sntesis de cido nucleico y los m ecanism os de divisin
nuclear. En los hongos la pared celular tiene un a funcin
Interacciones
sim ilar a la de la pared celular de las bacterias, y no existe en O cu rren cuando los alim entos, el alcohol u otras sustancias
las clulas de m am feros, por lo que ahora se considera el alteran la actividad especfica de u n m edicam ento en el cuer
sitio ideal p ara la inhibicin de la biosntesis de los dos po. Estas interacciones p ueden ser farm acocinticas, como
im portan tes com ponentes m encionados: glucanos y quitina. los cam bios en absorcin, distribucin, m etabolism o o eli
El m ecanism o de accin de los antim icticos es variado; m inacin del m edicam ento, o farm acodinm icas, y ocasio
la griseofulvina acta sobre la sntesis de protenas de m icro- n ar antagonism o, efectos aditivos que dep en d en de receptores
tbulos, e inhibe la reproduccin celular especficam ente en sim ilares, o actividad fisiolgica.
derm atofitos. La 5-fluorocitosina (5-FC) fue el p rim er com La m ayora de los antifngicos sistm icos se m etaboliza
puesto sinttico en im pedir la reproduccin celular, pero est en el hgado; p o r ello, los m etabolitos solubles en agua se
lim itado a la teraputica com binada. Los polienos, com o la p ueden elim inar con m ayor facilidad que los lipoflicos. Un
anfotericina B y nistatina, afectan la m olcula de ergosterol paso fu n d am en tal en este proceso es la m onooxigenacin
de las m em branas fngicas. Los im idazoles y los triazoles tie p o r enzim as del citocrom o P450. Estas enzim as constituyen
n en actividad prim aria en el sistem a enzim tico de citocro u na fam ilia de h em oprotenas presentes en todos los tejidos,
m o P450 involucrado en la sntesis de ergosterol de la pero m uy concentradas en las clulas hepticas. Se clasifican
m em brana celular. en familias 1, 2 y 3, en subfam ilias A, B, C y D, y en las isoen-
La terbinafina acta sobre la epoxidacin de escualeno, zim as especficas 1, 2, 3 y 4. En derm atologa, u na de las
y es fungicida. U na lim itante de los azoles en particular es su isoenzim as m s im portantes es la citocrom o P450 3A4 (CYP
actividad fungisttica, pero se han logrado avances especial 3A4) que m etaboliza astem izol, antiarrtm icos, cortisol,
m ente en su espectro de accin y su seguridad. Los nuevos ciclosporina A, estradiol, tacrolim s, itraconazol y ketoco-
antim icticos, com o las n eu m ocandinas y las nikkom icinas nazol, entre otros.
afectan la pared celular al inhibir la sntesis de glucanos y de El m etabolism o est d eterm in ad o genticam ente, y las
quitina. Por ende, conviene conocer las aplicaciones, v en ta personas se clasifican en m etabolizadoras rpidas o lentas.
jas y lim itaciones de estos antim icticos, sobre todo los efec Por tanto, la m edicacin concom itante, las sustancias qum i
tos colaterales y las interacciones. cas o los alim entos p ueden in d u cir o inhibir la actividad de
En los ltim os aos, se han producido cam bios llam ati estas enzim as.
vos en cuanto a datos epidem iolgicos, diagnstico, p ro n s La induccin enzim tica increm enta la biotransform a-
tico y tratam iento de las micosis, en especial de las invasivas. cin y, p o r ende, dism inuye la concentracin del m edicam en
Los problem as actuales para el uso de antifngicos son la to y puede generar fracaso teraputico; por ejemplo, son
presencia de un m ayor n m ero de infecciones sistmicas, el inductores de CYP 3A carbam azepina, fenitona, cortisol,
uso de inm unosupresores y citotxicos, la pandem ia de dexam etasona, griseofulvina, rifam picina y fenobarbital.
infeccin p o r virus de la inm unodeficiencia h u m an a (V IH )/ Los inhibidores enzim ticos reducen la biotransform a-
SIDA (sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), las infec cin y p erm iten el aum ento de las concentraciones del frm a-

367
368 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

Cuadro 35-1. Clasificacin de los antim icticos

Radiaciones
UV [2 0 0 0 a 1 8 0 0 A]
X
Agentes fsicos Ultrasonido
Temperatura
Calor mayor de 40 C

Sulfonamidas
Sulfonas
Diamidinas aromticas
Estilbamidina
Sistmicos Pentamidina
Propamidina
Yoduro de potasio

Metales pesados [Hg, Ag, Cu, Zn]


Halgenos 0, Cl, Br]
Alcoholes y fenoles
Hipoclorito de sodio al 20%
Antiguos Disulfuro de selenio
Derivados del cido benzoico
Urea
Ungento de Whitfield
Agentes qumicos Acidos grasos
cido undecilnico
lcalis
Tpicos Bicarbonato de sodio
Colorantes
Violeta de genciana
Fucsina [tintura de Castellani]
Verde brillante [tintura de Milian]
Alilaminas
Tolnaftato, tolciclato
Pirrolnitrina
Piritione de cinc

5-Fluorocitosina [sistmico]
Modernos Imidazoles [tpicos y sistmicos]
Alilaminas [tpicas y sistmicas]

Por hongos Griseofulvina

Anfotericina B
Antibiticos [producidos Derivados polinicos Nistatina
por microorganismos] Por actinomicetos Pimaricina [natamicina]

Saramicetina [no disponible]

Por mixobacteriales Ambruticina

co, con increm ento potencial de su toxicidad; p o r ejemplo, fenadina, astem izol, litio, digoxina y teofilina, o de frm acos
son inhibidores de CYP 3A la cim etidina, la eritrom icina, el inductores o inhibidores de las enzim as citocrom o P450.
etinilestradiol, la ciprofloxacina, el sulfam etoxazol, el itraco- En el cuadro 35-1 se presenta u n a clasificacin de los
nazol y el ketoconazol, as com o el jugo de toronja, que parece antim icticos.
actuar por un efecto farm acocintico de un a furocu m arin a o
por flavonoides com o la narigenina (toronja) y quercetina.
Es im portante reconocer los factores de riesgo de una
Antimicticos clsicos
interaccin m edicam entosa, com o: cualquier m odificacin Casi todos son de espectro reducido. Algunos se em plean de
en u n rgim en teraputico, disfuncin renal o heptica, y uso m an era em prica; otros no son antim icticos en el sentido
de p roductos con m argen teraputico estrecho, com o warfa- estricto, sino antispticos que actan com o fungistticos de
rina, anticonceptivos, anticonvulsivos, benzodiazepinas, ter- m o d o indirecto al m odificar caractersticas locales.
Captulo 35 - Antimicticos 369

Yodo com binado con sales de cinc y calcio; el prim ero suprim e de
m anera eficiente la inflam acin, y tiene accin astringente
Se utiliza com o tin tu ra al 1% en solucin alcohlica o acu o
(undecilenato). Se desconoce el m ecanism o de accin, pero
sa. Es fungicida de am plio espectro, barato y eficaz; se desco
se seala que ste, al igual que otros cidos grasos naturales,
noce el m ecanism o de accin. Es utilizado principalm ente en
tiene actividad fungisttica y puede ser fungicida p o r exposi
tias y pitiriasis versicolor. Est contraindicado aplicarlo en
cin d u rad era a concentraciones altas del medicam ento. Es
piel inflam ada, pues puede ser irritante.
eficaz contra derm atofitosis, en p articular tia de los pies. Se
presenta en pom ada, espum a, crem a, polvo en aerosol, y p o l
Hipoclorito de sodio vos. La p o m ad a de undecilenato de cinc contiene 5% de ci
Tiene actividad antim ictica en especies de Malassezia. Se do undecilnico y 20% de cinc. Se aplica dos veces al da
utiliza en solucin acuosa al 20%, dos veces al da. Puede ser duran te cuatro sem anas. T iene cierto efecto irritante y olor
irritante. caracterstico.

Urea Sulfato de cobre al 1 por 1 000, permanganato


Es un queratoltico que rom pe puentes de hidrgeno de las de potasio al 1 por 10 000, y solucin de Burow
protenas. Se utiliza en pom adas al 10 a 40% para aplicaciones Solucin de Burow que contiene acetato de calcio y sulfato
1 o 2 veces al da. Est indicada en tias hiperqueratsicas de de alum inio: al hacerse la m ezcla de un sobre de 2.2 g en
m anos y pies, y p ara avulsin ungueal en onicom icosis a con 1 L de agua se form a acetato de alum inio a 1:40. Son antispti
centraciones de 40%. Hay una preparacin com ercial para esta cos con actividad antibacteriana; se usan en form a de fom en
ltim a indicacin, con bifonazol al 1%. Q uiz sea irritante. tos ante infeccin agregada en tia de pies o de la cabeza.

Ungento [pomada] de Whitfield Violeta de genciana


Se usa desde 1912; fue ideado por el autor a quien debe su Se usa en solucin acuosa o alcohlica al 1% en candidosis
nom bre. Est com puesto por vaselina con cido benzoico al (candidiasis). N o es m uy recom endable p o r su aspecto
6% y cido saliclico al 3%; una presentacin en gel contiene antiesttico, y p o r la probabilidad de originar necrosis epi
60% de propilenglicol, 6% de cido saliclico y 20% de etanol. drm ica.
El cido benzoico acta com o fungisttico, m ientras que el
cido saliclico lo hace p o r m edio de su efecto queratoltico, Tintura de Castellani
de m an era que el ungento propicia la erradicacin de la
Se elabora a base de fucsina; es til en ti a de los pies con
infeccin cu ando se ha desprendido el estrato crneo infec
infeccin agregada.
tado. Es eficaz en m icosis superficiales, especialm ente en tia
de los pies. Se aplica u n a a dos veces al da durante 2 a 4
sem anas. T iene dbil p o d er sensibilizante, y rara vez produce Tintura de Milian
derm atitis p o r contacto. No se recom ienda aplicar en g ran Se elabora con verde de m etilo, 0.1 g; violeta de genciana,
des reas p o r la posibilidad de absorcin percutnea y riesgo 0.1 g; alcohol, 30 mi, y agua destilada, cbp 30 mi. Se utiliza en
de toxicidad para el sistem a nervioso central (SNC) (salici- algunos intertrigos.
lism o), la cual se m anifiesta en horas o das p o r nuseas,
dolor abdom inal, vm itos, confusin, m areo, delirio, psico Glioquinol o cloroyodohidroxiquinolena
sis e incluso estupor, com a y m uerte. Los salicilatos pueden [Vioformo]
ocasionar tinnitus, taquipnea y acidosis.
Es u n a q uinolina halogenada con actividad antim ictica y
antibacteriana. Se presenta en p o m ad a al 3%. Se usa en m ico
Acido saliclico sis superficiales, com o tias, candidosis, as com o en d erm a
La form a natural se obtiene del rbol Salis alba y hay u na titis seborreica. Es m uy til ante infeccin agregada. En
m o dalid ad sinttica (cido hidroxibenzoico). Se em plea en pacientes seleccionados, se puede utilizar con hidrocortiso-
solucin o p om ada al 1 a 3%; no es antifngico, sino que na. Se aplica 2 a 3 veces al da duran te 2 a 4 sem anas. Es raro
acta com o queratoltico, de m anera que favorece la desca que origine derm atitis p o r contacto.
m acin y, p o r tanto, la elim inacin de los hongos que afectan
la capa crnea, en particu lar los derm atofitos. Se p ueden Haloprogn
com binar 10% de cido saliclico y 20% de u rea p ara la elim i
Se m enciona slo p o r su inters histrico. Fue sintetizado
nacin atraum tica de uas. Al igual que el anterior, si se
p o r Seki y colaboradores en 1963. Es u n ter fenlico haloge-
aplica en grandes reas plantea el riesgo de salicilismo.
nado con espectro que abarca derm atofitos, Malassezia y
Candida (yodopropiniltriclorofenol [C9H 4C13I0 ]). A cta al
cido undecilnico in h ib ir la respiracin celular, y p roduce dao en la m em bra
Acido graso no saturado (cido 10-undecenoico); com pues n a de levaduras, pero no se conoce bien su m ecanism o de
to n o saturado de 11 carbonos que casi siem pre se utiliza accin. Se absorbe poco en la piel y en el organism o es trans-
370 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

coccidioidom icosis e histoplasm osis; se utiliza 1 g al p rin ci


pio, y luego 500 m g/da d u ran te meses.

Diaminodifenilsulfona [DDS] o dapsona


C om puesto relativam ente insoluble en agua y anlogo
estructural y antagonista del cido para-am inobenzoico
(PABA), p o r lo que im pide que el m icroorganism o utilice de
m anera adecuada este cido p ara la sntesis de cido flico.
Por tanto, los m icroorganism os sensibles son aquellos que
sintetizan su p ropio cido flico; no as los que utilizan cido
flico preform ado. Su indicacin fu ndam ental es en actino-
m icetom as. La dosis diaria en prom edio es de 100 mg.

S
Diamidinas aromticas
Tolciclato C om puestos variados, com o la estilbam idina, p en tam id in a y
propam idina; se utilizan en enferm edades p o r protozoarios,
Figura 35-1. Estructura qumica de antim icticos tpicos clsicos. com o leishm aniasis y tripanosom iasis. T ienen alguna activi
dad en histoplasm osis y blastom icosis. Las diam idinas p ro
bablem ente utilizan un tran sp o rta d o r que es selectivo para
form ado en triclorofenol. H aba presentaciones en crem a o adenina y adenosina, p u rin as que deben ser im po rtad as
solucin al 1% para aplicar dos veces al da duran te 2 a 4 para asegurar la supervivencia del m icroorganism o. G ene
sem anas, sus principales indicaciones eran derm atofitosis de ran efectos neurotxicos graves.
piel lam pia y pitiriasis versicolor. Era poco eficaz y se to le
raba mal; poda causar irritacin, prurito, vesculas y sensa
cin ardorosa en los pies si se usaba calzado m uy oclusivo. Yoduro de potasio (KI]
No se encuentra disponible.
Se usa com o antim ictico desde principios del siglo XX; en
1903, C harles Lucien de B eurm ann y H enri G ougerot lo u ti
Tolnaftato lizaron en esporotricosis. Se presenta en form a de cristales
A lilam ina (O -2-naftil-m , iV -dim etiltiocarbanilato [C19H 17 blancos, hidrosolubles, con peso m olecular de 166; contiene
NOS]) sintetizada en 1962 p o r N oguchi y colaboradores 76% de yodo y 23% de potasio. La solucin acuosa es n eu tra
(figura 35-1). Es un com puesto incoloro e inodoro, soluble o ligeram ente alcalina.
en polietilenglicol y cloroform o, ligeram ente en ter y alco N o se conoce con exactitud el m ecanism o de accin; en
hol, e insoluble en agua. Es fungicida o fungisttico segn su enferm edades inflam atorias afecta la quim iotaxis de los neu-
concentracin; quiz destruya ribosom as, pero no se conoce trfilos. N o acta in vitro contra Sporothrix, incluso a co n
bien su m ecanism o de accin. N o se absorbe p o r la piel, no centraciones de 10%; parece que la m olcula de yodo tiene
es txico ni sensibilizante. A cta en m icosis superficiales, actividad antifngica directa in vivo, pues p o r m icroscopa
com o tias, pitiriasis versicolor, otom icosis y candidosis. electrnica se ha observado degeneracin celular ante KI a
Puede utilizarse la presentacin en talco com o profilctico diferente concentracin. Su principal efecto quiz es u n est
en tias. Se presenta en solucin, crem a o polvo al 1%; se m ulo de la fagocitosis en el m bito del sistem a de m ielope-
aplica dos veces al da durante dos a tres sem anas; se ha roxidasa; tam bin se considera m o d erad o r de la respuesta
inform ado derm atitis p o r contacto. inflam atoria, y no parece au m en tar la actividad de m onoci-
tos o neutrfilos p ara elim inar Sporothrix schenckii.
Tolciclato C-ZV-dimetiltiocarbanilato] Es el tratam ien to m s adecuado p ara esporotricosis fija
y linfangtica, p ero n o es m uy activo en presentaciones dise
Tiene com posicin, actividad e indicaciones sim ilares al
m inadas o sistmicas; tam bin se utiliza en basidiobolom i-
an terior (figura 35-1). No se conoce su m ecanism o de accin,
cosis y en granulom as subcutneos p roducidos p o r P ythium
pero se cree que acta en las m itocondrias y los ribosom as
insidiosum.
fngicos. Su espectro abarca a los derm atofitos, Candida spp.
Se recom ienda u n a frm ula con 300 m i de agua destila
y Malassezia. Se presenta en crem a, solucin al 1% o polvo al
da y 20 g de KI; cada cucharada de 5 m i contiene alrededor
0.5%; se aplica dos veces al da durante 2 a 4 sem anas.
de 1 g.
Se ad m in istran 3 a 6 g/da duran te 2 a 3 meses; es reco
Sulfonamidas m endable prolongar el tratam ien to u no o dos m eses despus
de la curacin. Se puede usar u n a solucin saturada que co n
A ntibacterianos con actividad contra actinom icetos que tenga 1 g/m l (o 47 m g/gota); se inicia con 10 gotas p o r va
producen m icetom as y actinom icosis; son eficaces ante para- oral tres veces al da y se au m en ta en form a progresiva hasta
iv n g ,u -l m i y u s ./ n i y j o c n iiv -ia j l \j g u i a d p v ji v id

producen m icetom as y actinom icosis; son eficaces ante para- oral tres veces al da y se au m en ta en form a progresiva hasta
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produ cen m icetom as y actinom icosis; son eficaces ante para- oral tres veces al da y se au m en ta en form a progresiva hasta
Captulo 35 - Antimicticos 371

M embrana celular ------------- Sn tesis de cido nucleico


Polienos: anfotericina B, nistatina 5-fluorocitosina
Imidazoles y triazoles
Pradimicinas
Benanomicinas
Alilaminas: terbinafina
Morfolinas

Pared celular
Equinocandinas
Divisin nuclear
Neumocandinas
Griseofulvina
Nikkomicinas

Figura 35-2. Sitio de actividad de los antifngicos, los clsicos y los nuevos.

40 gotas, segn la tolerancia. En nios se ha propuesto in i carbono, cerrado p o r dobles enlaces; se conocen m s de 60
ciar con la dosis de 150 m g/da y aum entar con rapidez en 11 com puestos; los m s usados e im portantes son la nistatina y
das a u n m xim o de 160 m g/kg/da; sin em bargo, el autor ha la anfotericina B; la p im aricina (natam icina) es de uso lim i
usado la m itad de la dosis de los adultos desde el principio tado y se utiliza casi de m an era exclusiva en queratitis mic-
con la solucin saturada. Para evitar la irritacin gastrointes tica; no estn disponibles la tricom icina (hachim icina), la
tinal, se puede to m ar con agua, jugos de frutas o leche. candicidina ni la ham icina. A ctan al unirse con gran afini
C om o efectos adversos se presentan irritacin gstrica, dad a los esterles (ergosterol) de las m em branas de los h o n
dolor abdom inal, nuseas y vm itos; es probable que aparez gos, lo cual altera la p erm eabilidad de las m ism as y origina
can m anifestaciones de yodism o, que sem ejan un resfriado poros y crteres que p erm iten la salida de iones intracelula-
com n, as com o boca ardorosa, sabor m etlico y exantem as res y ocasionan m u erte p o r lisis celular (figura 35-2).
acneiform es papulopustulares o pustulares.
La toxicidad p or potasio se manifiesta por confusin, Nistatina
arritm ia, adorm ecim iento de m anos o debilidad general (en el
En 1950, E. L. H azen y R. Brown la aislaron a partir de
cap. 13 se describen estos efectos adversos con m ayor detalle).
S. noursei; tam bin se asla de S. albulus, y en 1954 la FDA
Es com n que adem s sobrevenga hipertrofia gradual
(Food and D rug A dm inistration) aprob su uso. Su nom bre
de las glndulas salivales y lagrim ales, as com o un a eru p
se deriva del lugar de las investigaciones (New York State,
cin acneiform e sobre todo en trax. Estos efectos desapare
nystatin), que adem s, fue el p rim er sitio en el que se encon
cen despus de in te rru m p ir el frmaco.
tr disponible. Es u n tetraeno con 46 tom os de carbono
No debe proporcionarse a em barazadas p o r el riesgo de
(C46H y70 19H) con peso m olecular de 926, con u n anillo
ocasionar hipotiroidism o congnito y m uerte fetal. El KI se
m acrlido con cuatro dobles enlaces y u n a m icosam ina
clasifica en la categora D, p o r lo que tam poco pueden utili
(figura 35-3). Es poco soluble en agua y ligeram ente soluble
zarlo las m adres que am am antan. Antes de prescribir KI es
en alcohol. A cta p o r contacto directo. Es fungisttico y fu n
conveniente investigar antecedentes de enferm edad tiroidea
gicida; inhibe la respiracin celular, altera el m etabolism o
o autoinm unitaria, o si el enferm o tom a otros m edicam entos,
del fsforo inorgnico y, p o r alteraciones secundarias en la
com o la am iodarona, que afectan la funcin de la tiroides.
m em b ran a fngica (form acin de poros), perm ite el paso de
A nte efectos colaterales graves, se debe suspender el KI,
sustancias txicas al in terio r de la clula. Es de espectro red u
con lo cual habitualm ente rem iten, aun el hipotiroidism o, en
cido y especfico p ara infecciones p o r Candida. Q uiz haya
el tran scurso de un mes; en algunos casos, incluso es posible
cepas resistentes.
indicar glucocorticoides.
La absorcin p o r va digestiva es nula o m uy baja; no se
absorbe p o r piel y m ucosas. Est indicada en todas las formas
Antibiticos polinicos de candidosis. Se usa p o r va oral para esterilizar el tubo diges
tivo y evitar extensin perianal, o disem inacin sangunea a
Los m acrlidos polinicos fueron los p rim eros antim icticos p artir de un foco intestinal en inm unodeficientes; se puede
que se obtuvieron, a p artir de la ferm entacin de especies de usar com o profilctico en prem aturos y para evitar vaginitis.
Streptomyces, entre m ediados y finales de la dcada de 1950. Se presenta en solucin (100 000 U en 5 mi), tabletas
Estn form ados p o r un anillo lactona de 26 a 38 tom os de (500 000 U), ungento, polvo, y vulos vaginales (100 000 U).
372 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos

OH

OH
OH

Griseofulvina 5-fluorocitosna
C i7H17Ci 0 6 pm: 352.77 C4H4FN3O pm: 129

Figura 35-3. Estructuras qumicas de antimicticos sistmicos clsicos.

Se aplica una a dos veces al da por una a dos sem anas o hasta siva en animales, en dosis de m s de 8 m g/kg/da, pero es nefro-
la curacin. Por va oral, se recom iendan 500 000 a 1 m illn txica en seres hum anos. Se desconoce si estar disponible.
de unidades tres veces al da.
N o es txica; se tolera bien p o r va cutnea; a veces p ro Pimaricina [natamicina]
duce derm atitis p o r contacto. Por va oral llega a causar n u
Es u n derivado polinico poco soluble en agua, extrado de
seas, vm itos y diarrea, incluso excepcionalm ente sndrom e
Streptomyces nataliensis y S. gilvosporeus. A cta in vitro co n
de Stevens-Johnson. Su uso durante el em barazo se h a rela
tra derm atofitos, Candida, Aspergillus, A crem onium y Fusa-
cionado con hipospadias.
rium , p o r lo que su principal indicacin es en queratitis
Nistatina liposomal m ictica. Se aplica en solucin o crem a al 5% cada 2 h d u ra n
te 24 h. N o se absorbe, p ero puede causar irritacin.
An se encuentra en fase de desarrollo. Acta de la m ism a
m anera que anfotericina B. Se ha elaborado una presentacin
m ultilam inar que conserva su actividad in vitro. Se ha usado en Anfotericina B
candidosis y aspergilosis, y com o teraputica em prica en En 1955, W. Gold, Vandeputte, J. F. Pagano y cois, la aislaron a
pacientes con neutropenia febril. Es eficaz en aspergilosis inva partir de cultivos de Streptomyces nodosus. Es u n heptaeno
Captulo 35 - Antimicticos 373

(C47H 73N 0 17) con peso m olecular de 924; contiene siete enla u na solucin coloidal cuando se dispersan en solucin acuo
ces no saturados y una m icosam ina unida al carbono 19 por sa), que se diluye en 10 a 20 m i de agua estril si el frasco m pu
un enlace glucosdico (figura 35-3). Es un polvo amarillo, la viene con 50 o 100 mg, respectivamente, para obtener una
insoluble en agua, alcohol y otros solventes orgnicos; cuando concentracin de 5 m g/m l. Posteriorm ente, se prepara la infu
se hidrata, form a una solucin coloidal; es soluble en dimetil- sin al diluir el volum en reconstituido con siete partes de dex-
sulfxido. Hay u n ster metlico que tiene m ayor hidrosolubi- trosa al 5%, para lograr u na concentracin de 0.625 mg/ml.
lidad y eficacia teraputica en animales, pero es neurotxico La anfotericina B desoxicolato se diluye prim ero en
en seres hum anos. La va de uso es intravenosa; despus de 10 m i de agua estril (inyectable) para obtener una concen
entrar en la circulacin tiene vida m edia de 24 h y 95% est tracin de 5 m g/m l, y posteriorm ente se diluye en solucin
unida a protenas plasmticas, pero no se acum ula en el plas glucosada (en prom edio 500 mi), de m odo que la concentra
ma; quiz se une al colesterol de las m em branas celulares de cin para adm inistracin lenta m ediante venoclisis sea de 0.1
diferentes tejidos; tiene gran capacidad de alm acenam iento m g/m l. Su actividad dism inuye despus de 24 h de la prepa
extravascular. En el lquido cefalorraqudeo (LCR), se detecta racin; se desactiva p o r el calor y la luz; queda retenida en
2.5% de la dosis por va intravenosa, y casi no cruza la barrera filtros Seitz, y se precipita en solucin salina. Se coloca en un
hem atoenceflica. Por va oral se absorbe m enos de 5%, y no frasco cubierto p ara protegerlo de la luz y se inyecta po r veno
se absorbe p o r va intramuscular. Se elim ina con lentitud; 4 a clisis con catter profundo. Esta cantidad de solucin se sum i
5% se excreta p o r los riones en form a activa. Se une con rapi nistra a goteo lento, durante 2 a 8 h. La adicin de electrlitos
dez al ergosterol y ocasiona alteraciones estructurales reversi a la solucin de venoclisis causa agregacin del coloide, y la
bles ante concentraciones pequeas, as com o irreversibles a solucin turbia no debe utilizarse porque es m uy probable
grandes concentraciones (figura 35-2). que las cifras del frm aco en sangre sean m uy bajas.
T iene am plio espectro antim ictico, sobre todo en h o n La dosis se ha fijado de m an era em prica y p o r la p rcti
gos de m icosis sistmicas: Cryptococcus neoformans, Histo- ca; se in crem en ta de m o d o progresivo (se inicia con 0.25 m g/
plasm a capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides kg p ara ad m in istrar en 2 a 6 h, y se increm enta hasta alcanzar
immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus, S. schenc- 1 m g/kg); se utiliza a diario o cada 2 a 3 das, duran te 4 a 6
kii, R hodotorula y M ucorales as com o en m odalidades p ro sem anas o hasta cuatro meses. La dosis m xim a no debe
fundas de candidosis, y candidosis m ucocutnea crnica. Se exceder los 1.5 m g/kg/da.
h a in fo rm ado resistencia en especies de Candida, en especial Por va intratecal se aplica 0.1 a 1 mg. Se diluye en la
C. glabrata. jeringa con 2 a 3 m i de LCR, y se ad m in istra dos veces por
Es el tratam iento idneo de casi todas las micosis sistm i sem ana sin sobrepasar 15 mg.
cas; todava se considera el estndar, y est indicado en candi La form a liposom al se puede ad m in istrar en dosis ms
dosis sistmica, visceral, granulom atosa o m ucocutnea altas; de 3 a 5 m g/kg. La anfotericina de com plejos lipdicos
crnica, as com o tam bin en coccidioidomicosis, criptococo- puede sum inistrarse en dosis de 5 m g/kg/da; y la anfoterici
sis, histoplasm osis, blastomicosis, paracoccidioidom icosis, na de dispersin coloidal, en dosis de 3 a 4 m g/kg/da al in i
aspergilosis, m ucorm icosis, esporotricosis disem inada y neu- cio, e in crem en tar h asta 6 m g/kg al da. G eneran m enos
mocistosis. efectos adversos, y p erm iten ad m in istrar dosis m s altas,
En candidosis disem inada y criptococosis, el uso ju nto aunque el costo es mayor.
con 5-FC tiene efecto sinrgico; esto perm ite reducir la dosis En algunos lugares se en cu en tra disponible com o sus
y, com o consecuencia, la toxicidad, as com o elim inar im itan pensin, crem a, tabletas y vulos vaginales. Para portadores
tes que m uestran resistencia al 5-FC. N o est claro si hay de sonda a perm anencia, hay u n a solucin p ara va intravesi-
sinergism o o antagonism o con los imidazoles. cal; se p rep ara con 50 m g de anfotericina B y 1 000 m i de
Las presentaciones farmacuticas incluyen: a) desoxicola- solucin glucosada al 5%. Se irrigan 200 a 300 m i tres veces
to (Terix: frasco m pula [vial] con 50 m g de anfotericina, al da d u ran te cuatro a cinco das. Se llega a aplicar p o r va
41 m g de desoxicolato de sodio, y 20 m g de am ortiguador de in traarticu lar e intraventricular.
fosfato de sodio); b) anfotericina liposom al (AmBisome: D urante el sum inistro, cada 30 m in se m id en la tem p e
50 m g de anfotericina y 350 m g de lpidos [lecitina deshidroge ratura, el pulso, y la presin arterial, y se observa el estado
nada de soja] a lo cual se deben aadir 12 m i de agua inyectable general. A ntes de iniciar el esquem a de tratam iento conviene
para obtener una concentracin de 4 m g/m l); la form a en lipo- ad m in istrar u n a dosis de pru eb a con u n 1 m g disuelto en
somas tiene la ventaja de que son vesculas de fosfolpidos para 20 m i de solucin glucosada al 20%, para adm inistrar
el transporte del frm aco y tienen m enor nefrotoxicidad; c) en 30 m in; se vigilan los signos vitales y se registra la presin
lipidica (Abelcet: que contiene dimiristofosfatidilcolina y arterial cada 30 m in d u ran te las 2 a 4 h siguientes; si hay una
dimiristofosfatidilglicerol en una mezcla de 7:3 con alrededor reaccin secundaria, habitualm ente cesa en 30 a 45 m in; en
de 35 m m ol de anfotericina), la cual se prepara al diluir las ausencia de reaccin se procede al inicio del tratam iento.
m pulas necesarias con solucin glucosada de m odo que la Las reacciones adversas son variadas; dependen de
concentracin de la mezcla sea de 1 m g/m l, y se debe adm inis hipersensibilidad o de efecto txico directo, de ah que debe
trar a 2.5 m g/kg/h (en prom edio se adm inistra en 2 h), y d) de valorarse cuidadosam ente el riesgo-beneficio p ara decidir su
dispersin coloidal (Amphosil: que contiene cantidades casi utilizacin. Se ha observado que los efectos adversos em pie
equivalentes de anfotericina y sulfato de colesteril, que form an zan despus de 3 h de iniciada la adm inistracin intravenosa,
374 Seccin V ili - Cultivos, tinciones, antimicticos

y se deben en parte a m ayor sntesis de prostaglandinas y 5-Fluorocitosina (5-fluocitosina)


m ayor liberacin de histam ina, que desencadenan fiebre,
nuseas, vm itos, escalofros, cefalea, hipotensin, disnea y En 1963, E. G runberg, E. T itsw orth y J. E. B ennett describie
taquipnea. La reaccin local m s im portante es la trom bofle ron la actividad antifngica de esta sustancia. En 1967,
bitis, que se evita al utilizar una llave de dos vas duran te el G runberg, Prince y John P. Utz la usaron con resultados
sum inistro; en un a se coloca el antim ictico, y en la otra, satisfactorios en seres hum anos.
solucin fisiolgica que se aplica peridicam ente a goteo le n Se trata de u n a pirim id in a fluorada sinttica (C4H 4-
to y que acta com o lavado m ecnico de la vena y dism inuye FN 30 ) con peso m olecular de 129, antim etabolito de la cito-
la irritacin. cina, con estru ctu ra qum ica p arecida a la del 5-fluorouracilo
Por otra parte, el sum inistro rpido puede causar sudo- (figura 35-3), y soluble en agua y alcohol.
racin, vrtigo, dolores generalizados, crisis convulsivas, Es fungicida y fungisttica in vitro, pero in vivo slo es
choque, fibrilaciones e incluso paro cardiaco. D espus de la fungisttica. A cta sobre Candida albicans y otras especies
adm inistracin p o r va intravenosa lenta puede sobrevenir com o C. (Torulopsis) glabrata, C. neoformans, Aspergillus,
fiebre de 40 C, escalofros, anorexia, cefalea, nuseas, v m i Phialophora y Cladophialophora (Cladosporium ). Las cepas
tos (20%) o aum ento o descenso de la presin arterial. Estos de Candida del serotipo A son sensibles en 95%, y las del B
efectos se pueden prevenir si antes de la anfotericina B se son resistentes en 95%; Cryptococcus es resistente en 5%.
proporciona un antihistam nico (difenhidram ina, 10 mg), Todos los hongos sensibles desam inan la fluorocitosina
un glucocorticoide (hem isuccinato de hidrocortison a, 50 a h asta dar 5-fluorouracilo, que acta p o r interferencia con la
100 mg) y, si es necesario, un antipirtico (aspirina). sntesis de cidos nucleicos (figura 35-2). Penetra a las clu
Lo m s grave e im p o rtan te es la toxicidad renal (80%), las p o r m edio de la citosina perm easa. El 5-fluorouracilo es
que depende de la dosis; al p rincipio es reversible y, en etapas m etabolizado en p rim er t rm in o hasta d ar cido 5-fluoruri-
tardas, irreversible, sobre todo ante dosis m ayores de 3 g o dlico p o r accin de la u rid n m onofosfato (UM P) pirofosfo-
m ltiples periodos de tratam iento. Se p roducen vasocons rilasa. D espus, el com puesto se in co rp o ra en el DNA p o r
triccin, y lesin en las m em branas lisosom ales de clulas de m edio de la sntesis de 5-fluoruridn trifosfato; o es m e tab o
los tbulos; se m anifiesta p o r increm ento de la urea y la crea- lizado hasta generar cido 5-fluorodesoxiuridlico, u n p o te n
tinina, as com o p o r acidosis tubular renal, hipom agnesem ia te in h ib id o r de la tim idilato sintetasa. Esta ltim a reaccin
e hipopotasem ia. Se recom ienda h iperhidratacin con 1 000 anula la sntesis de DNA. Las clulas de m am feros no tra n s
m i de solucin salina el m ism o da del tratam iento y antes de form an fluorocitosina en fluorouracilo; accin crucial p ara la
ad m inistrar la dosis; si las concentraciones de urea y creati- selectividad del com puesto.
n ina estn dos a tres veces p o r arriba de lo norm al, se debe Se recom ienda en candidosis sistm ica o visceral, crip-
reducir la dosis. tococosis, aspergilosis y crom oblastom icosis. Es m s til
A dem s, puede hab er anem ia norm ocrm ica p o r d is cuando se com bina con otros frm acos.
m inucin de la sntesis de eritropoyetina, trom bocitop en ia y Se absorbe p o r com pleto y con rapidez p o r va oral y
leucopenia. Los sntom as cardiovasculares o neurolgicos, o tiene buen a distribucin hacia todo el organism o; en dosis
la toxicidad de la m dula sea son m enos frecuentes. de 2 g se detecta en suero a los 30 m in, y el m xim o se alcan
La aplicacin intratecal da lugar a cefalea y vm itos, za en 2 a 4 h; su vida m edia es de 3 a 6 h. Tiene buen a d ifu
m eningitis qum ica, aracnoiditis, radiculalgias, paresias, sin en los tejidos, incluso en el LCR; no se une a protenas
prdida de la visin, y alteraciones de los esfnteres. Son sricas. Se tolera bien en dosis altas; de 80 a 90% se elim ina
dudosas la hepatotoxicidad y las alteraciones respiratorias. sin m etabolizar p o r filtracin glom erular. Si hay nefropatia,
N o se conoce la im portancia clnica de la inhibicin de la se debe reducir la dosis; cuando se en cu en tra insuficiencia
fagocitosis leucocitaria y, p o r lo tanto, de la dism inucin de renal, la vida m edia puede ser de 100 a 200 h.
la actividad m icrobicida. Se presenta en tabletas de 250 y 500 mg. T am bin se dis
Se ha d o cum entado que cuando las dosis de las presen p o n e de u n a m o d alid ad inyectable p o r va intravenosa.
taciones liposom ales son de 10 m g/kg/da o m s, hay riesgo Se p ro p o rcio n an 100 a 150 m g /k g /d a en dosis divididas
de toxicidad renal igual que con el uso de desoxicolato. cuatro veces al da, y al m enos d u ran te cuatro a seis sem anas;
D urante el tiem po que dure el tratam iento se deben en crom oblastom icosis, el tratam ien to debe d u rar p o r lo
obtener controles peridicos de la funcin renal, biom etra m enos un ao. Se requiere recuento peridico de los leuco
hem tica y recuento de plaquetas. citos y las plaquetas.
Estudios en cadveres han revelado que los principales Si hay insuficiencia renal, es necesario ten er en cuenta la
rganos donde se depositan las form as liposom ales de anfo depuracin de creatinina; cuando sta es de 20 a 40 m i/
tericina son: hgado, bazo, riones, pulm ones, m iocardio y m in/1.73 m 2, la dosis es de 75 m g/kg/da; si es de 10 a 20 mi,
cerebro; no se ha esclarecido si esto se relaciona con los efec la dosis es de 37 m g/kg/da, y si es m en o r de 10 mi, la dosis
tos txicos. dep en d er de las concentraciones sricas, que debern p e r
El m ecanism o p o r el cual los hongos resisten al tra ta m anecer entre 50 y 100 [ig/ml.
m iento con anfotericina es m ediante sustitucin del ergoste- En dializados se utilizan 37.5 m g/kg despus de cada
rol p o r otros esterles precursores en la sntesis de sus sesin de dilisis. Se puede elim inar m ediante hem odilisis y
m em branas. dilisis peritoneal.
Captulo 35 - Antimicticos 375

T iene accin sinrgica con la anfotericina B, particu lar 48 a 72 h, y en la superficie en 12 a 19 das, de ah su dificul
m ente en m eningitis causada por Cryptococcus, lo cual p e r tad p ara elim inar derm atofitos de las uas; tam bin parece
m ite d ism in u ir la dosis de anfotericina, as com o las cepas elim inarse m ediante el sudor, p o r lo cual la evaporacin de
resistentes. agua en la piel facilita su acum ulacin. Se elim ina en forma
En pacientes con sida se ha observado m ejora m s rp i inactiva p o r riones.
da de la m eningitis p o r Cryptococcus cuando se agrega 5-FC Tiene espectro reducido; acta sobre derm atofitos y tie
a u n a dosis de anfotericina de 0.3 m g/kg/da. Esta co m bin a ne m enos accin sobre Sporothrix; adem s de su efecto anti-
cin d u ran te seis sem anas o ms de tratam iento suscita ries fngico, es antiinflam atorio, inhibe la m igracin de los
go de supresin de la m dula sea o de colitis im portante si polim orfonucleares, dism inuye la respuesta inm unitaria
la dosis de 5-FC no se ajusta con pron titu d en direccin celular, y deprim e la transform acin de linfocitos. Inhibe in
d escendente conform e sobreviene la azoem ia (azotem ia) vitro la proliferacin de fibroblastos, la p roduccin de gluco-
in d ucida p o r la anfotericina. sam inoglucanos y la sntesis de protenas.
La 5-FC origina efectos indeseables escasos y de poca Es fungisttica; no destruye los hongos, sino que los eli
im portancia, salvo en la m dula sea; esto depende de que m in a porq u e altera el crecim iento de las hifas al producir
las clulas del husped carecen de citocina desam inasa o tie enroscam iento de las m ism as al interactuar con los m icrot-
n en actividad baja de la m ism a, por lo que no transform an la bulos polim erizados p o r m edio de la u n i n a la a y |3 tubuli-
5-FC en 5-fluorouracilo; em pero, cuando se em plean g ran na y a otras protenas (factor rizante [curlingfactor]), aunque
des dosis (concentraciones plasm ticas mayores de 100 pg/ tam bin se h a observado actividad in hibitoria en la sntesis
m i), la toxicidad puede ser consecuencia de la conversin de de cidos nucleicos y en la replicacin de DNA al inhibir
fluorocitosina en fluorouracilo p o r la flora m icrobiana p re m itosis en m etafase (Brian y cois.), de m o d o que im pide la
sente en el aparato gastrointestinal del husped. invasin de la q ueratina (figura 35-2). La griseofulvina care
Las reacciones adversas observadas con m ayor frecuen ce de accin co n tra levaduras.
cia son del tubo digestivo: nuseas, vm itos, enterocolitis y, Est indicada en derm atofitosis sin im portar el dermato-
rara vez, perforacin intestinal. La m s grave es la depresin fito; el m enos sensible es T. rubrum; no se ha dem ostrado bien
de la m dula sea, que se m anifiesta p o r leucopenia y trom - la resistencia in vivo, pero se ha confirm ado in vitro. Es el
bocitopenia. P uede haber dao heptico. Las transam inasas m ejor m edicam ento en ti a de la cabeza y en dermatofitosis
vuelven a concentraciones norm ales cuando term in a el tr a disem inadas o de la ingle y los pies; tiene poca actividad en
tam iento. Los efectos adversos dependen de la dosis y, en tia de las uas, en especial de los pies. Con todo, despus de
general, son leves y reversibles; son m s frecuentes en sujetos 50 aos de experiencia, la griseofulvina se considera un fr
con sida. Est contraindicada durante el em barazo. m aco seguro y eficaz, aunque hoy en da no est disponible en
La resistencia fngica se debe a prdida de la perm easa m uchos pases.
necesaria p ara el transporte de citosina, y la m en o r actividad En adultos la dosis es de 500 m g a 1 g/da, y en nios es
de la U M P pirofosforilasa o de la citosina desam inasa. de 10 a 20 m g/kg/da, en am bos duran te 6 a 8 semanas. Cabe
el em pleo de dosis m s altas (1.5 a 2 g/da) p o r lapsos breves
Griseofulvina en caso de infecciones graves, o extensas, o ambas. Para
m ejorar la absorcin se h an sintetizado form ulaciones con
En 1939, A. E. O xford, H. R aistricky P. Sim onart, en Inglate partculas m icronizadas y ultram icronizadas. La duracin
rra, la aislaron a p artir de Penicillium griseofulvum , pero se del tratam ien to depende de la localizacin: en la cabeza, dos
aban do n su estudio p o r no haberse encontrado actividad a tres meses; en piel lam pia, cuatro a seis sem anas; en uas,
antibacteriana. En 1958, J. C. Gentles, en la U niversity of 6 a 18 m eses (en esta ltim a localizacin se requiere p o r lo
M iam i, la us p o r va oral en tias experim entales en coneji m enos 1 g/da). N o se recom iendan dosis altas y nicas por
llos de Indias (cobayos, cuyos); su eficacia condujo a su u tili su toxicidad. En ti a de la cabeza y de las uas conviene u ti
zacin en ti a de la cabeza y otras derm atofitosis. lizar com puestos locales com o coadyuvantes.
Se trata de u n derivado del benzofurano (C ^ H ^ C jO g ), En 15% aparecen efectos adversos de poca im portancia,
de estru ctu ra qum ica parecida a la de la colchicina (colqui- casi n u n ca graves. Los m s frecuentes son cefalea, as como
cina), p ro ducida p o r varias especies de Penicillium (figura m anifestaciones derm atolgicas y gastrointestinales; puede
35-3). Es un polvo blanco, term oestable, inodoro, inspido e hab er fotosensibilidad de tipo fototxico o fotoalrgico, que
insoluble en agua. Se absorbe p o r va oral y alcanza co ncen se m anifiesta p o r eccem a, cam bios de la pigm entacin y
traciones sricas altas (m xim a de 1 pg/m l) en 4 h; la vida lesiones pelagroides; tam bin puede hab er eritroderm ia, eri
m edia es de 24 h. Su absorcin despus de la adm inistracin tem a m ultiform e, reacciones liquenoides, exantem as m orbi-
p o r va oral es baja y variable, de 25 a 70%; m ejora con una liform es, vesiculares o urticariform es y parecidos a lupus
dieta hiperlipdica o consum o sim ultneo de vitam ina E (se (lupus-like); en el aparato digestivo aparecen irritacin gs
duplican las concentraciones sricas). Tiene dos grupos trica, nuseas y, con m en o r frecuencia, vm itos, diarrea,
m etilo y se desactiva en el hgado; el principal m etabolito es dolor abdom inal y flatulencia.
la 6-desm etilgriseofulvina. Se distribuye en todos los tejidos, Se h a inform ado depresin de m dula sea (con leuco
se fija a la queratina p o r incorporacin en las clulas que sin penia, n eu tro p en ia y m onocitosis); en el SNC, adems de
tetizan esta ltim a; se detecta en la base de la capa crnea en cefalea, sobrevienen vrtigo, visin borrosa, som nolencia,
376 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

fatiga, confusin, insom nio, irritabilidad, depresin y n e u ri Cuadro 35-2. Azoles tpicos
tis perifrica. P uede haber increm ento transitorio de trans-
am inasas, y hepatotoxicidad; est contraindicada en pacientes Disponibles Recientes
con hepatopatas o con porfiria cutnea tarda porq u e inter Miconazol Fenticonazol
fiere con el m etabolism o de las porfirinas. N o produce in su Econazol Flutrimazol
Tioconazol Sertaconazol
ficiencia renal, pero se han descrito album inuria y cilindruria.
Oxiconazol Eberconazol
En nios puede haber ginecom astia. En anim ales deprim e Ketoconazol Clioconazol
de m o d o selectivo la inm unidad, y es teratgena. Omoconazol Butoconazol
Presenta interaccin con varios frm acos. Es un in d u c Clotrimazol Alteconazol
to r de citocrom o P450 y acelera la desactivacin del fenobar- Isoconazol
Bifonazol
bital y dism inuye su absorcin, p o r lo que reduce su eficacia,
Sulconazol
as com o de los anticonceptivos y salicilatos. Acelera el m e ta Itraconazol
bolism o de anticoagulantes tipo w arfarina, y reduce su acti Terconazol
vidad; p o r ello, al suspenderse puede haber hem orragia p o r
aum ento del efecto anticoagulante. Potencia los efectos del
alcohol. Los sedantes y los antihistam nicos dism inuyen la
p ara el tran sp o rte de electrones, lo que inhibe as la prolife
actividad de la griseofulvina. Potencia el efecto de la tolbuta-
racin de los hongos. T am bin inhiben enzim as m itocon-
m ida. C uando se proporciona con cloroprom azina, se obser
driales, com o la citocrom ooxidasa, peroxidasa y catalasa, lo
va aum ento del efecto de am bas sobre el m etabolism o de las
que da lugar a acum ulacin de perxidos y lisis celular. Se ha
porfirinas. P uede h ab er reaccin de fotosensibilidad cruzada
registrado resistencia, p articu larm en te en Candida.
con penicilina, p o r lo que no se debe recom endar en alrgi
De los azoles orales, el p rim ero p o r va oral fue el keto-
cos a este m edicam ento, aunque algunos d u dan de esta in te r
conazol, luego aparecieron los derivados triazlicos com o
accin.
itraconazol y fluconazol (cuadro 35-3).
No se conocen bien los m ecanism os de resistencia fn-
gica, pero se ha observado falta de m ejora de las lesiones
Miconazol
derm atofticas en pacientes que reciben el frmaco.
Es u n congnere m uy cercano al econazol. Fue sintetizado en
1969 p o r la casa Janssen de Blgica, y aprobado p o r la FDA
Azoles [imidazoles y triazoles] en 1974. Es u n derivado sinttico, 1-fenetil-im idazol [2-4-
dicloro (3-nitrato de im idazol] (C lgH 14N O ), con peso m o le
Imidazoles cular de 416 (figura 35-4). Es u n polvo cristalino, inodoro,
Se descubrieron en 1949, pero los estudios clnicos se inicia poco soluble en agua y soluble en solventes orgnicos. Se
ron a finales de la dcada de 1960-1969. En 1967, Roger Van- absorbe poco p o r va oral. Por va intravenosa tiene d istrib u
breuseghen, van C utsem y T hienpont utilizaron p o r vez cin amplia. Se une a las protenas en 95%, pero no se d ifu n
prim era el n itrato de im idazol experim entalm ente. de hacia el LCR. T iene vida m edia de 20 h. Por va tpica
p e n e tr a f c ilm e n t e a la c a p a c r n e a , p e r o ee a b s o r b e p o c o ;
Son anum icoticos de am plio espectro; actan contra
m ohos y levaduras; tienen actividad antibacteriana y anti- ah p erm anece 4 h a cuatro das. Por va vaginal la absorcin
protozoarios, y accin inm unoestim ulante. n o rebasa 1.3%.
Todos presentan un anillo im idazol libre un id o a otros T iene am plio espectro y pocos efectos adversos. Por va
anillos arom ticos p o r m edio de un enlace N -C en posicin intravenosa es m uy txico. A dem s de su efecto antifngico
1. Al principio se usaron el m iconazol, el clotrim azol y el com n al resto de los azoles, inhibe las peroxidasas de los
econazol; despus han aparecido m uchos, casi tod os para hongos, lo que ocasiona la acum ulacin de perxido en el
uso p o r va tpica; en general, slo corresponden a ligeras in terio r de la clula fngica y favorece su destruccin.
variantes de la frm ula original. La m ayora se presenta en Est indicado en derm atofitosis, pitiriasis versicolor y
crem a o solucin al 1 o 2%, y algunos tam bin en polvo, gel, candidosis.
cham p y espum a. El m ecanism o de accin y las aplicacio Se presenta en crem a, solucin, polvo o gel al 2%, y en
nes son m uy sim ilares en esta fam ilia de antim icticos, y las supositorios vaginales con 100 y 200 mg. Por va tpica se
diferentes presentaciones tpicas no plantean ventajas te ra
puticas considerables, sino tal vez slo m ejor aceptabilidad
esttica (cuadro 35-2). Su accin antim ictica es m ediante
Cuadro 35-3. Derivados azlicos por va sistmica

dao de la m em brana celular al inhibir la 14a-desm etilasa Azoles sistmicos


en los hongos, un sistem a de enzim as que depende del cito-
Albaconazol Posaconazol
crom o P450. De ese m odo, los azoles en general entorpecen
la biosntesis de ergosterol y p erm iten la acum ulacin de Fluconazol Pramiconazol
14a-m etilesteroles. Estos m etilesteroles alteran la disposi Itraconazol Ravuconazol
cin de los fosfolpidos y, con ello, las funciones de algunos
sistemas enzim ticos, com o ATPasa y enzim as necesarias Ketoconazol Voriconazol
Captulo 35 - Antimicticos 377

Cl

o
Cl ^ ^ - c h -och2 W //
<Hs Bifonazol
N-
Isoconazol
Q

CH,
I

Cl /P ~ S V c H 2 -CH 2-CH -C H 2-N

Butoconazol O
Figura 35-4. Estructuras qumicas de imidazoles tpicos.

aplica dos veces al da d urante cuatro sem anas. En caso de e infecciones p o r Petriellidium boydii. Se sum inistran 10 m g/
candidosis oral se em plea en gel al 2%. Por va intravenosa su kg/da, es decir, 600 a 1 200 m g cada 8 h disueltos en 200 mi
uso es lim itado dada su toxicidad; constituye una alternativa de solucin glucosada. La m ejora es de 30 a 72%. En m en in
si no se puede utilizar anfotericina B o ketoconazol. gitis fngica se usa p o r va intracisternal. Para m ejorar la for
Es posible usarlo en candidosis m ucocutnea crnica, m ulacin intravenosa, se investiga el uso de ciclodextrinas
coccidioidom icosis, histoplasm osis, paracoccidioidom icosis com o vehculo.
378 Seccin V ili - Cultivos, tinciones, antimicticos

Los efectos adversos locales consisten en ardor, m ace- Bifonazol


racin, y derm atitis p o r contacto alrgica (puede hab er
D erivado im idazlico halogenado (4-difenil)-fenilm etil-l
reaccin cruzada con clotrim azol, oxiconazol, sulconazol,
H -im idazol (C2?H 18N 7), con peso m olecular de 310.4 (figura
tioconazol y econazol). Los efectos secun d ario s de la apli
35-4). Es un polvo cristalino, blanco y lipfilo, que se disuelve
cacin vaginal son ardor, p ru rito , irritac i n y, pocas veces,
fcilm ente en solventes p ara lpidos y alcohol; es casi insolu-
clicos.
ble en agua. A cta en el citocrom o P450 e interfiere con la
La adm inistracin intravenosa puede p roducir tro m b o
sntesis de terpenoides. Se presenta en crem a, solucin en
flebitis, fiebre, exantem as cutneos, sntom as gastrointesti aerosol y polvo al 1% para aplicacin u n a vez al da durante
nales (anorexia, nuseas, vm itos y diarrea), hiperlipidem ia, dos a tres sem anas. En pitiriasis versicolor se puede em plear
alteraciones cardiovasculares (taquicardia y arritm ias), as
el aerosol a diario durante dos a cuatro sem anas. Est indica
com o trasto rn o s hepticos y hem atolgicos. A um enta la do en m icosis superficiales p o r derm atofitos, Candida, M alas
potencia de los anticoagulantes cum arnicos y de las sulfona-
sezia (Pityrosporum ), as com o Aspergillus y otros m ohos. En
m idas hipoglucem iantes. onicom icosis es til en com binacin con urea al 40%.
A unque se considera inocuo el em pleo durante el em b a
razo, se h a sugerido no aplicarlo p o r va intravaginal durante Tioconazol
el prim er trim estre.
D erivado im idazlico de am plio espectro y con actividad
Econazol antibacteriana. A cta m ediante desm etilacin del esterol
C-14 y dism inucin del trifosfato de adenosina (ATP) intra-
Es un derivado im idazol, sintetizado p o r la casa farm acuti
celular (figura 35-4). Se presenta en crem a al 2% para uso
ca Janssen en 1969. Su absorcin sistm ica es en extrem o
tpico o vaginal. Se aplica u na vez al da durante cuatro sem a
baja; aun as, perm anece en concentraciones m nim as in h i
nas (4.6 g de la p o m ad a contienen 6.5% del frm aco) a la h ora
bitorias en el estrato crneo y puede llegar a la derm is m edia
de acostarse. Para tratar ti a de los pies y de piel lam pia se
despus de su aplicacin tpica. Su espectro abarca derm ato-
em plea diariam ente durante 30 das. Hay u n a form ulacin en
fitos, Candida y Malassezia. Se presenta en crem a al 1% y
solucin ungueal con tioconazol al 28% com binado con ci
supositorios. Los efectos adversos registrados son eritem a,
do undecilnico al 22%. Su eficacia es de m enos de 40%, y
ardor y picazn locales.
aum enta si se com bina con u n antim ictico p o r va oral.
Se han d o cum entado anom alas cardiovasculares en
hijos de m ujeres tratadas con este frm aco durante el p rim er
Sertaconazol
trim estre del em barazo.
El n itrato de sertaconazol es u n derivado azlico que co n tie
Clotrimazol ne u n grupo benzotiofeno 3,7-bisustituido (C2H 15C13-
N^OS); es lipoflico, con peso m olecular de 500.78. Es de
Fue el p rim er azol tpico, sintetizado a finales de la dcada
am plio espectro; es fungisttico y fungicida frente a d e rm a
de 1960 p o r el entonces jefe de la divisin de m icologia de la
tofitos, M alassezia sp., Candida y m ohos; adem s tiene
casa Bayer, en A lem ania, M. Plempel. Es un triti, derivado
accin an tib acterian a y antiinflam atoria. H a d em o strad o
del im idazol, difen il-l-im id azo l-m etan o ( C H 17C1N), tiene
persistencia y buen a p en etraci n en tias, pitiriasis versico
peso m olecular de 352. Es fungisttico de am plio espectro.
lor e infecciones p o r Candida. Se presenta en crem a y solu
Al dism inuir la sntesis de fosfolpidos de las m em branas
cin al 2%. En A lem ania est disponible p ara onicom icosis
celulares, perm ite un aum ento del flujo de iones, lo que o ri
en u n parche p ara uas.
gina desorganizacin de los cidos nucleicos e inh ib e la res
piracin celular. Tam bin m uestra actividad contra bacterias,
Eberconazol
am ebas, Trichomonas vaginalis y Toxoplasma.
Est indicado en derm atofitosis, sobre todo de los pies; Es u n im idazol fungisttico y fungicida a altas co n cen tracio
se presenta en crem a, ungento, aerosol, supositorios, tros- nes. Su espectro incluye derm atofitos, especies de Candida y
ciscos, talco y locin al 1 y 2%; vulos vaginales al 2 y 10%, y Malassezia, as com o Aspergillus spp. Est indicado en el tra
com prim idos vaginales de 500 mg; p o r va cutn ea tiene tam ien to de ti a de los pies, el cuerpo y las ingles; candidosis
escasa absorcin (0.5% despus de aplicarlo en piel ntegra) y cutnea, y pitiriasis versicolor. Se presenta en crem a al 1 y
genera pocos efectos colaterales. Por va vaginal persiste h as 2%; se recom iendan dos aplicaciones al da d u ran te dos a
ta p o r tres das en concentraciones fungicidas. cuatro sem anas.
Se aplica dos veces al da d u ran te cuatro a seis sem a
nas. P ara candidosis vaginal se utilizan los vulos al 2% Fenticonazol
d u ran te tres das, o se p u ed en em plear los vulos al 10% o Im idazol fungisttico, y fungicida in vitro cuando se logran
los com prim idos, am bos en u n a sola dosis. P uede p re se n altas concentraciones. Tiene am plio espectro y es activo co n
tarse ardor en el sitio de aplicacin y rara vez derm atitis p o r tra derm atofitos, Candida spp. y Malassezia; tam bin m ues
contacto. tra actividad antibacteriana, sobre todo contra T. vaginalis.
N o se utiliza p o r va sistm ica debido a toxicidad gastro Est indicado para el tratam iento de tias de la piel lam pia,
intestinal y neurolgica, as com o a inhibicin p o r enzim as candidosis cutnea y vaginal, e incluso vaginitis causadas
m icrosom ales hepticas. p o r Gardnerella y Trichomonas.
Captulo 35 - Antimicticos 379

Ketoconazol
cw :i CH CH \ // N
N CO CH3

N>
O
-------N

Itraconazol n-----N
[oriconazol] N" ' l\J r Cl \
ch2 / y o ch 3

I--------- L c h 2 - o - N N

Figura 35-5. Estructuras qumicas de imidazoles sistmicos.

Se presenta en crem a al 2% y vulos de 1 g. En tias se Sulconazol


requieren dos aplicaciones diarias durante dos a cuatro
Es u n derivado im idazlico que se utiliza en dermatofitosis.
sem anas, y en candidosis vaginal, dos aplicaciones de crem a
El n itrato de sulconazol se presenta en solucin al 1%.
al da du rante dos a cuatro sem anas, o bien un vulo diario
d u rante dos das.
Butoconazol
Isoconazol Este com puesto im idazlico se presenta en form a de crema
vaginal al 2%. Se ad m in istra d u ran te tres das. En caso de
Es u n im idazol fungisttico cuyo espectro de accin incluye
em barazo se aconseja utilizarlo a p artir del segundo trim es
derm atofitos, Candida spp., Malassezia, y C. m inutissim um .
tre duran te u n ciclo de seis das.
Est indicado en tias de la piel lam pia, candidosis cutnea
y vaginal, pitiriasis versicolor, y eritrasm a. Se presenta en
crem a, solucin con atom izador al 1% y vulos vaginales de
Omoconazol
600 mg. Es un im idazol fungisttico cuyo espectro de accin abarca
derm atofitos, Candida spp. y Malassezia. Est indicado en
Oxiconazol tias de la piel lam pia, candidosis cutnea, y pitiriasis versi
Es un im idazol con accin fungisttica, aprobado p o r la FDA color. La presentacin es en crem a al 1%.
para el tratam iento de las derm atofitosis en 1989. Su espectro
incluye derm atofitos, Malassezia y Candida spp. (en especial Ketoconazol
C. albicans y C. parapsilosis). El nitrato de oxiconazol se p re Fue sintetizado p o r Janssen farm acutica en 1977 y se consi
senta en crem a y locin al 1%, y en vulos vaginales de d era el p rim er azol de am plio espectro p o r va oral. Fue apro
600 mg. En tias de la piel lam pia y candidosis cutnea se bado p o r la FDA en 1981. Su estru ctu ra qum ica es
adm in istra un a vez al da durante 15 a 30 das, m ientras que C is-l-acetil-4-m etofenil-piperazina (figura 35-5). Es soluble
para candidosis vaginal se aplica un solo vulo de 600 mg. en agua a pH de 3. Se absorbe bien p o r va oral, pero se
Los efectos adversos son eritem a, vesculas, fisuras, ardor, y requiere algn grado de acidez gstrica; la absorcin slo
derm atitis p o r contacto alrgica. dism inuye cuando hay aclorhidria. Se alcanzan concentra-
380 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

ciones plasm ticas altas en 1 a 2 h y dism inuyen despus de Se pro p o rcio n an 200 m g /d a duran te cuatro a ocho
12 h. N o hay acum ulacin, incluso ante deterioro m oderad o sem anas en derm atofitosis de cualquier localizacin, excepto
de la funcin heptica. La biodisponibilidad es de 81 a 89%. en ti a de la cabeza y en onicom icosis; en la p rim era slo se
Circula unido a protenas en 90 a 95%. Se distribuye en lq u i recom ienda si hay intolerancia a la griseofulvina, y en in m u
dos y tejidos; se encuentran concentraciones detectables en nodeficientes, pues en general la actividad de este frm aco es
la orina, la saliva, el sebo, secreciones vaginales, su dor ecri- m uy lenta en esta localizacin; en la de las uas se debe utili
no, cerum en, LCR y lquido sinovial, y se alcanzan valores zar duran te m s de cuatro meses; en la de las m anos, u n p ro
bajos en los testculos y el cerebro. Se h an llegado a encon trar m edio de seis m eses, y en la de los pies, m n im o u n ao.
cifras de 5% en la queratina de los folculos pilosos hasta Es m uy eficaz en cualquier m odalidad clnica de can d i
12 h despus de la aplicacin tpica en form a de cham p (en dosis; la duracin de la teraputica vara de dos a seis sem a
plasm a el m xim o es de 3.5 ag/ml). Se m etaboliza en gran nas segn la localizacin; en vaginitis se recom iendan 200 a
p arte en el hgado. Se excreta p o r las vas biliares y p o r el 400 m g/da p o r cinco das. En pitiriasis versicolor se p ro p o r
intestino; se elim ina p o r la orina en form a activa en 2 a 4%, cionan 200 m g/da p o r 10 a 30 das, segn la intensidad y la
p o r lo que no parece necesario ajustar la dosis ante insufi extensin; despus de la curacin se recom iendan dosis de
ciencia renal. sostn peridicas de 200 m g a la sem ana o al mes. Se usa a
Tiene un am plio espectro antim ictico (derm atofitos, largo plazo en candidosis m u cocutnea crnica y m o d alid a
Malassezia spp, C. tropicalis, C. albicans) y alguna actividad des profundas o sistmicas.
antibacteriana y antiparasitaria contra Leishmania tropica, En coccidioidom icosis, paracoccidioidom icosis, blasto-
Plasmodium falciparum y Trypanosoma, pero no hay datos de micosis, histoplasm osis, criptococosis, aspergilosis, zigomi-
sinergia con otros antibacterianos. Puede haber antagonism o cosis y otras m icosis p o r oportunistas, suele adm inistrarse
antim ictico con rifam picina, eritrom icina y tetraciclina. d u ran te perio d o s de 6 a 12 meses. Tam bin se ha usado en
Tam bin ejerce un potente efecto inhibidor sobre la 5-lipo- m icetom a p o r M adurella y en entom oftorom icosis. Los
oxigenasa, lo que origina produccin baja de leucotrienos. resultados son p oco satisfactorios en esporotricosis fija o lin-
Es fungisttico en concentraciones bajas, y fungicida en fangtica, crom oblastom icosis y lobom icosis. Se h a en co n
altas, lo que se relaciona con inhibicin de la sntesis de trado resistencia, p articu larm en te en Candida (cap. 20).
ergosterol o dao directo de la m em brana. En Malassezia se Se tolera bien; las reacciones adversas son de 7%; en
h an observado cam bios de la estru ctu ra y el crecim iento; en 70%, son gastrointestinales o derm atolgicas: nuseas y
Candida, inhibicin del desarrollo de seudofilam entos, y vm itos (3%), dolor abdom inal (1.3%), diarrea, p ru rito
en Coccidioides, falta de m aduracin de las esfrulas. Hay (1.7%), exantem as cutneos y fotosensibilidad, m areos, so m
datos de actividad com o inm unopotenciador, pues parece nolencia, increm ento asintom tico de enzim as hepticas
haber sinergia con las clulas de defensa del husped; au m en (am inotransferasas) o hepatotoxicidad en 1 de 10 000 a
ta en particular la capacidad de los leucocitos p ara d estru ir 15 000 enferm os; esta reaccin se ha considerado idiosincr
clulas en gem acin. sica y au m en ta sobre to d o cuando el tratam ien to es > 7
Su principal sitio de actividad es la m em brana celular sem anas; puede hab er efectos endocrinos, en p articu lar
(figura 35-2); inhibe la biosntesis de ergosterol e interfiere antiandrgenos, p o r inhibicin de la sntesis de testosterona:
con otros lpidos de m em brana. Se ha postulado el bloqueo ginecom astia, reduccin de la libido, oligosperm ia e im p o
de la lanosterol 14-a-desm etilasa, que es dependiente del tencia; tal vez aparezcan palpitaciones y anem ia; con dosis
citocrom o P450 y p recursor del ergosterol; ello da lugar a m ayores de 400 m g se reduce la p roduccin de colesterol o
u n a m em brana con bajo contenido de este ltim o, lo cual puede interferir con la de h o rm o n as adrenocorticotrpicas.
conduce a m ayor perm eabilidad y deterioro progresivo. Interacta con varios frm acos al in h ib ir el citocrom o
Est indicado en micosis superficiales, subcutneas o sis- P450 3A. La absorcin depen d e de la acidez gstrica, p o r lo
tmicas. Se presenta en tabletas de 200 mg, y se sum inistran que puede ser u n problem a en presencia de aclorhidria; dis
200 a 400 mg p o r va oral en una sola toma; excepcionalm ente m inuyen su absorcin los anticidos, los anticolinrgicos, los
se usan 800 m g o ms; en nios, la dosis es de 3 a 5 m g/kg/da. antiparkinsonianos, las prostaglandinas, los antagonistas de
La absorcin es m ejor en ayuno o con jugos de ctricos. los receptores H 2 (com o cim etidina y ran itidina), as com o el
Hay un a p resentacin en crem a al 2% p ara aplicacin en sucralfato y la didanosina. Reduce la absorcin de antipirina;
m odalidades localizadas de derm atofitosis, candidosis y p iti au m en ta la concentracin plasm tica de ciclosporina A;
riasis versicolor. Se usa un a vez al da. En form a de cham p increm enta el tiem po de coagulacin, p ero no se ha definido
hay presentaciones al 1 y 2%; se utiliza en derm atitis sebo- con claridad su relacin con la w arfarina; dism inuye las
rreica, as com o en algunos casos de pitiriasis versicolor y cifras de rifam picina, isoniazida y clordiazepxido; in cre
candidosis; la presentacin al 2% es la m s eficaz. m en ta los efectos adversos de la m etilprednisolona, y con
Se usa com o profilctico en inm unodeficientes, com o etanol (CYP2E1) origina efecto tipo disulfiram (Antabuse);
receptores de trasplante de m dula sea, individuos con q u i la reaccin anafilctica es m uy rara, y se h a inform ado reac
m ioterapia p o r cncer, o en quienes padecen anem ia aplsti cin cruzada con otros im idazoles. M uestra antagonism o
ca, agranulocitosis y SIDA. con la anfotericina B. Si se utiliza con astem izol, cisaprida y
D ebe valorarse la proporcin entre riesgo y beneficio del terfenadina, tiene efectos cardiotxicos, com o la p rolonga
tratam iento que exceda seis sem anas. cin del espacio Q -T o la taquicardia v entricular polim orfa
Captulo 35 - Antimcticos 381

Cuadro 35-4. Interacciones potenciales con los derivados azlicos ketoconazol, itraconazol y fluconazol

Contraindicaciones por efectos adversos graves Evitar uso simultneo por ineficacia antimictica Uso concomitante con precaucin
Alprazolam Anticidos y depresores de acidez gstrica Anfotericina B
Astemizol Bicarbonato de sodio Anticoagulantes orales
Cisaprida Cimetidina Bloqueadores de canales del calcio
Lovastatina Didanosina Carbamazepina
Midazolam Fenobarbital Clordiazepxido
Simvastatina Fenitona Ciclosporina A
Terfenadina Isoniazida Digoxina
Triazolam Lansoprazol Etanol
Omeprazol Fluoxetina
Pantoprazol Glucocorticoides
Rabeprazol Hepatotoxinas
Ranitidina Hipoglucemiantes orales [sulfonilureas]
Rifabutina Loratadina
Rifampicina Quinidina
Pantoprazol Tacrolims
Sucralfato Vincristina

(torsade de pointes). Hay induccin y consecuente fracaso duboisii, Aspergillus fla vu s y A. fum igatus, S. schenckii, Tricho
teraputico si se sum inistra con anticonvulsivos, com o car- phyton spp, y actividad m oderada en Candida krusei y otras
bam azepina, fenobarbital y fenitona, o con rifam picina. cepas de Candida e in vitro es m s activo que el ketoconazol.
Es im portante sealar que el uso concom itante de k eto Es fungicida p o r actividad selectiva sobre el citocrom o
conazol, fluconazol o itraconazol con otros frm acos tiene P450 y el perxido de h idrgeno (figura 35-2).
varias interacciones potenciales (cuadro 35-4); cabe destacar Est indicado prcticam ente en todas las micosis sistmi-
el aum ento de la concentracin plasm tica de sildenafil cas: paracoccidioidom icosis, blastomicosis (pulm onar y extra-
(Viagra) cuando se com bina con stos. pulm onar) coccidioidomicosis, histoplasm osis, aspergilosis,
criptococosis m enngea, peniciliosis y en otras micosis opor
tunistas. Se recom ienda a largo plazo en criptococosis m enn
Triazoles gea, aunque no se dem uestra en el LCR. Los resultados son
Son derivados azlicos de segunda generacin, que difieren regulares en esporotricosis y candidosis m ucocutnea crnica.
de los im idazoles p o r poseer tres tom os de nitrgeno en el Se obtiene buena respuesta en crom oblastom icosis y otras
anillo im idazol en lugar de dos. Para adm inistracin sistm i micosis por dem aticeos, com o el m icetom a p o r Madurella.
ca se h an sintetizado itraconazol, fluconazol, ravuconazol, Por va oral, tam bin est indicado com o profilctico en
albaconazol, isavuconazol, pram iconazol, posaconazol y infecciones p o r Candida y Aspergillus. N o est claro su b ene
voriconazol, y p ara adm inistracin tpica, el terconazol. ficio en onicom icosis p o r hongos no derm atofitos.
Est disponible en cpsulas de 100 mg; se sum inistra
Itraconazol Coriconazol] u n a al da en adultos; en nios se utilizan 1 a 3 m g/kg/da en
C om puesto triazlico de segunda generacin, sintetizado a dosis nica, de preferencia despus de la com ida. Se presenta
finales de la dcada de 1980-1989; es un derivado del dioxo- en cpsulas de gelatina con u n a estru ctu ra especial constitui
lano, con un tom o adicional de N y peso m olecular alto; no da p o r u na p arte central de hidroxipropilm etilcelulosa y una
se disuelve en agua, pero s en propilenglicol; slo se ioniza a cubierta de propilenglicol. D ebido a su elim inacin lenta, se
pH bajo (figura 35-5). recom iendan tratam ientos cortos; en piel lam pia la activi
Se absorbe por va oral; al parecer la absorcin se incre d ad antim ictica puede persistir hasta dos sem anas despus
m enta con el consum o sim ultneo de refresco de cola (p. ej., de susp en d er la teraputica.
Coca-Cola) o con los alim entos (con el estm ago vaco su Hay u na presentacin en crem a al 1% que se aplica una
biodisponibilidad es slo del 55%). En 99% se une a protenas sola vez al da y es til en derm atofitosis; en tia del cuerpo se
plasmticas; es altam ente lipfilo y m uestra gran afinidad por recom ienda durante 30 das, y en las m anos y los pies, d u ran
las protenas tisulares. Tiene vida m edia de 15 h. Se m etaboli- te dos a tres meses; no en todos los pases est disponible.
za preferentem ente en hgado; se elim ina casi sin cambios p o r H ay u n a p resentacin con disponibilidad lim itada, en
la orina y las heces. U na proporcin alta se excreta con el solucin oral en ciclodextrinas de 100 m g/10 mi, de m odo
sebo; presenta fuerte adherencia a la queratina; su excrecin que la ad m in istraci n de 200 m g de itraconazol p ro p o rcio
p o r el sudor y su incorporacin a la capa basai son m o d e ra n a 8 g de este excipiente; el itraconazol se convierte en un
das. En las uas, se difunde por la lm ina y a travs del lecho m etabolito con actividad biolgica: hidroxiitraconazol. La
ungueal; en la capa crnea se ha detectado hasta cuatro sem a en ferm ed ad heptica m uy avanzada au m en tar las concen
nas despus de interrum pir el tratam iento. traciones de itraconazol, m ien tras que la ciclodextrina se
Tiene am plio espectro antim ictico, que incluye C andi acum ula en presencia de azoem ia (azotem ia); la hem odili-
da spp, C. neoformans, B. dermatitidis, H. capsulatum, H. sis carece de efecto, p o r lo que la ad m in istraci n de esta for-
382 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

m a farm acutica est contraindicada cu ando la depuracin m etablica. Inhibe la sntesis de esterles en la m em brana de
de creatinina est p o r debajo de 30 m l/m in. los hongos y slo en dosis mayores a las teraputicas tiene
En tia del cuerpo se aconsejan 100 m g/da du ran te dos efecto sobre enzim as de m am feros (figura 35-2).
a cuatro sem anas; en tia de la ingle y de los pies, durante Se absorbe p o r va oral aun en presencia de alim entos,
u n o a dos meses; en ti a de las m anos el tratam iento tam bin antagonistas H , y anticidos. La biodisponibilidad excede
es a largo plazo, y se aconseja com binarlo con un an tim ic ti 90%; se une a protenas en pequ e a cantidad (11%). Tiene
co local. En ti a de la cabeza, se su m inistran 100 m g/da o vida m edia de alrededor de 30 h (la concentracin plasm ti
5 m g/kg/da; se puede usar tratam iento in term itente (pulsos) ca m xim a es de 4 a 8 [ig/ml), que se prolonga ante d isfu n
u na sem ana de cada mes, y tres m eses suelen ser suficientes. cin renal. P enetra en el L C R y las estru ctu ras oculares, com o
Es m uy eficaz en la onicom icosis; se utilizan 200 m g/da con la crnea, el h u m o r acuoso y el vitreo en conejos. Las co n
buenos resultados durante tres m eses, o en teraputica in ter centraciones en el LCR, la saliva, el esputo y la vagina se
m itente de 400 m g/da p o r un a sem ana de cada m es hasta la aproxim an a las del plasm a. Se m etaboliza poco en el hgado.
curacin, durante 3 o 4 m eses p o r lo m enos. Est indicado en Se excreta en 4 a 5 h, sobre todo p o r los riones (80%); ta m
candidosis; el tiem po de tratam iento vara con la localiza bin se elim ina p o r hem odilisis o dilisis peritoneal.
cin. En vaginitis aguda p o r C andida, se aconsejan 200 m g/ Es fungicida; acta co n tra m ohos y levaduras.
da d urante tres das; en vaginitis crnica, 200 m g/d a d u ra n Est indicado en las m icosis superficiales y sistmicas,
te tres das, y despus 200 m g cada p rim er da del ciclo m en s especialm ente en endocarditis p o r Candida; candiduria;
tru al durante seis m eses. En pitiriasis versicolor se candidosis bucofarngea, vaginal, o esofgica; m eningitis
recom iendan 100 m g/da durante 10 a 30 das. criptococcica; aspergilosis; coccidioidom icosis, y m icosis
Tiene m ejor absorcin p o r va oral, y vida m edia m s p o r C. ( Torulopsis) glabrata. En m odelos de anim ales, es el
prolongada; en m ucosas, se detecta hasta 8 h despus de su azol m s p otente co n tra Candida, Cryptococcus, Aspergillus,
uso, y puede ten er sabor desagradable; en candidosis bucofa- Blastomyces, Coccidioides e Histoplasma. Se em plea tam bin
rngea se utiliza dos veces al da. Se puede dar a nios. com o profilaxis en receptores de trasplante de clulas m adre,
No inhibe la esteroidognesis, ni se ha registrado toxici y en pacientes tratad o s con quim ioterapia, o radioterapia, o
dad heptica, p o r lo que puede usarse durante largos p e rio am bas; com o usos n o autorizados p o r la FDA se en cu en tran
dos de tiem po, especialm ente en ancianos. Se presentan las tias, onicom icosis y candidosis m u cocutnea crnica,
efectos adversos en alrededor de 3 a 8%, y com pren den n u pero en L atinoam rica se usa regularm ente.
seas, cefalea, pirosis, disuria, exantem as cutneos, alopecia y Tam bin se h an observado resultados satisfactorios en
algn increm ento del nitrgeno ureico; en 1 a 2%, hay aspergilosis, esporotricosis, derm atofitosis, pitiriasis versico
aum ento transitorio de am inotransferasas. Por el riesgo lor, y com o profilctico en candidosis.
rem oto de teratognesis, no debe usarse en em barazadas. Se presenta en cpsulas p o r va oral de 50,100 y 150 mg,
Interacta con varios frm acos al inh ib ir el citocrom o as com o en preparaciones tpica, en supositorios e intrave
P450 3A. C on antihistam nicos, com o terfenadina y astem i- nosa en frascos de 50 m i (se puede p rep arar con solucin
zol, puede ser cardiotxico, lo m ism o que con cisaprida; con dextrosa al 20%, H artm a n n y solucin salina al 0.9%); esta
ansiolticos, com o m idazolam , triazolam y alprazolam , hay ltim a contiene 2 m g/m l (100 m i = 200 mg). Se sum inistra
prolongacin de la sedacin; con sim vastatina y lovastatina, u n a vez al da, y en ocasiones u na vez p o r sem ana. Se reco
se aum enta el riesgo de rabdom ilisis. La eficacia del itraco m ien d an 0.75 a 1 m g/kg/da; en la prctica se usan 50 a
nazol se reduce con el uso concom itante de bloqueadores H ,, 200 m g/da. En nios de m s de tres aos de edad se utilizan
fenitona (tam bin se increm entan los valores de sta) y 3 a 6 m g/kg/da; en ti a de la cabeza tricoftica, 6 m g/kg/da
rifam picina. D ebe utilizarse con precaucin con an ticoagu d u ran te 20 das d an ndices de curacin de 90%. En nios
lantes orales (w arfarina), o con digoxina, pues increm en ta su m enores de esta edad con candidosis neonatal, o en p acien
toxicidad; quiz aum enten las concentraciones de loratadi- tes con sida que p resentan micosis, se utilizan dosis m ayores
na, pero no hay evidencia de arritm ias cardiacas; con sulfo- p o r va intravenosa.
nilurea tal vez o cu rra ototoxicidad; con ciclosporina, se En m eningitis m ictica se aconsejan 100 a 400 m g/da
increm entan tanto el riesgo de toxicidad renal com o las co n p o r seis sem anas; se recom ienda iniciar con 400 mg. Se h an
centraciones de tacrolim s que se usa en receptores de tra s inform ado recurrencias de m eningitis coccidioidal y p o r
plante renal. Cryptococcus. C uando hay fungem ia, se utilizan 100 m g
Con el em pleo de la presentacin intravenosa se ha d o cu p o r va intravenosa cada 48 h, 13 dosis. A nte m icosis u rin a
m entado la generacin de tum ores pancreticos y teratogeni- rias, 50 a 100 m g /d a d u ran te 7 a 21 das. En candidosis v agi
cidad en anim ales de experim entacin. Se puede llegar a nal se ha com unicado 80% de resultados satisfactorios con
observar ligero aum ento de las enzim as hepticas (sin m a n i u na dosis nica de 150 a 300 mg, o repitiendo la dosis cada
festaciones clnicas) hasta en 0.11 a 1.22% de los pacientes. sem ana d u ran te u n m es en casos resistentes. En candidosis
bucal y esofgica en pacientes con sida, h an dado buenos
Fluconazol resultados 50 a 200 m g /d a duran te u na a tres sem anas; se
D erivado triazlico altam ente hidrosoluble, de bajo peso elim inan las levaduras en 50 a 90%; tam bin es m uy til para
m olecular, aprobado p o r la FDA a principios de la dcada de esta localizacin la presentacin en supositorios. En can d i
1990-1999. Es un alcohol terciario bistriazol con estabilidad dosis profu n d as se utilizan 200 a 400 m g/da d u ran te u n mes
Captulo 35 - Antimicticos 383

Voriconazol

Figura 35-6. Estructuras qumicas del voriconazol y posaconazol.

com o m nim o. Se h a usado en candidem ia, candidosis buco- T iene u n a biodisponibilidad de 96% despus de su
farngea y m eningitis p o r Cryptococcus en pacientes con ad m in istraci n p o r va oral; se u ne a protenas en 65%, y
infeccin por V IH , en dosis de m s de 800 m g/da. alcanza concentraciones plasm ticas m xim as 1 a 2 h des
Se recom ienda la dosis com pleta si la depuracin de pus de su adm inistracin. La absorcin p o r va oral es exce
creatinina excede 0.8 m l/s (50 m l/m in); 50% de la dosis si es lente y la tolerancia es buen a y, al igual que el fluconazol, los
de 0.35 a 0.8 m l/s, y 25% si es de 0.18 a 0.35 m l/s (11 a 20 m i/ cam bios de pH no afectan su absorcin.
m in). D espus de cada sesin de hem odilisis debe su m in is Es u n an tim ic tico p o ten te de am plio espectro que
trarse la dosis com pleta recom endada. incluye Aspergillus flavus, A. niger, A. terreus y A. fum igatus
Se tolera bien, no se han detectado m uchos efectos adver resistentes a anfotericina; C. albicans, C. krusei, C. glabrata,
sos e interacciones, sobre todo en las dosis semanales, pero en C. parapsilosis y C. tropicalis resistentes a fluconazol y a
potencia se pueden presentar los m ism os suscitados p o r los triazoles en general, y Scedosporium, Fusarium (incluso
derivados azlicos, adem s de prolongacin del intervalo F. solani) y Paecilomyces lilacinus. T am bin es eficaz en el
Q -T (con o sin torsade de pointes) (cuadro 35-4). tratam ie n to de infecciones p o r C andida con invasin sea
N o cam bia la farm acocintica de la antipirina ni de los y del SNC.
anticonceptivos, pero p o r el riesgo de interaccin se reco Es activo a concentraciones m enores que las de flucona
m ienda precaucin con la fenitona, los anticoagulantes zol co n tra Candida sp., C. neoformans, Scedosporium sp. y
(acenocum arol), las sulfonilureas, la ciclosporina, la rifam pi Trichosporon sp. Es activo a la m ism a concentracin o a cifras
cina y la hidroclorotiazida. Se considera m enos txico que el m s bajas que de itraconazol y anfotericina B contra Aspergi
ketoconazol; los efectos adversos son de 16%: nuseas, cefa llus, Fusarium, P. boydii, otros hialohifom icetos, dem aticeos
lea, exantem a, vm ito, diarrea y dolor abdom inal; se han y algunos dim orfos. Es activo en candidosis y aspergilosis
inform ado hepatotoxicidad y eritroderm ia. No es m utgeno experim ental. Es u na buen a opcin en pacientes con candi
ni afecta las concentraciones plasm ticas de testosterona. En dem ia sin neutropenia; se ha usado de m anera em prica en
7 a 8% de los enferm os origina anorm alidades de las pruebas n eutropnicos con b uenos resultados.
de funcionam iento heptico. Est disponible p o r va oral en form a de tabletas con
cubierta entrica, suspensin, y en frascos m pula para
Voriconazol ad m in istraci n p o r va parenteral (com binado con ciclodex-
Es el prim ero de la segunda generacin de triazoles, con trin as al igual que el itraconazol, p o r lo que se aconsejan las
m odificacin de la estru ctu ra del fluconazol p o r sustitucin m ism as precauciones que con este ltim o).
de un grup o fluoropiridina y la aadidura de un grupo m e ti Recientem ente se ha ensayado u n a solucin oftlmica al
lo; com o los otros, inhibe el citocrom o P450. Fue aprobado 0.1% (preparada a p artir de la presentacin intravenosa) la
p o r la FDA en 2001 para las m icosis sistm icas e invasivas cual ha m ostrad o eficacia p ara el tratam iento de queratitis
(figura 35-6); en m ayo de 2002 se autoriz su uso en el tra ta causadas p o r Scedosporium apiospermum, Paecilomyces lila
m iento de aspergilosis invasivas, as com o de infecciones cinus, Fusarium spp. y C. albicans, y puede usarse como
graves p o r Fusarium y Scedosporium (P boydii), y en 2004, alternativa p ara la teraputica inicial en infecciones fngicas
para el m anejo de las candidosis sistmicas. resistentes al tratam iento.
384 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos

Se recom ienda un a dosis inicial de im pregnacin p o r dencia de m icosis sistmica, en especial de aspergilosis; u na
va intravenosa de 6 m g/kg cada 12 h el p rim er da, seguida b u en a opcin para la profilaxis son 200 m g tres veces al da.
de 4 m g/kg cada 12 h. En cuanto sea posible se cam bia a va
oral 100 o 200 m g dos veces al da en pacientes de m enos o Ravuconazol
m s de 40 kg, respectivam ente. Es u n derivado triazlico de accin prolongada y am plio
En pacientes con infeccin p o r V IH con candidosis eso espectro. Se absorbe rpidam ente despus de su ad m in istra
fgicas tiene eficacia de 80 a 100% con 200 m g una o dos cin oral con dosis nica de 50 a 400 mg; su disponibilidad
veces al da durante siete das. En aspergilosis invasivas se aum enta con com idas grasosas. La vida m edia vara de 4 a 8
ad m in istran 6 m g/kg p o r va intravenosa durante dos das, y das; la frm ula intravenosa del profrm aco presenta una
luego 3 m g/kg d urante 3 a 14 sem anas, y hasta p or seis meses. m olcula di-lisina-fosfoster, la cual difiere de la ciclodextri-
Los nios tienen m ayor capacidad de elim inacin; las dosis na con la que se com binan el itraconazol y el voriconazol; el
p or kilogram o de peso corporal deben ser mayores (4 a 7 ravuconazol no se acum ula en los riones.
m g/kg) p ara que sean com parables con la dosis en adultos. Inhibe el citocrom o P450 y tiene accin en especial co n
En pacientes con dao heptico se requiere ajuste de la tra Candida, Cryptococcus, Aspergillus y derm atofitos. Se
dosis; la insuficiencia heptica grado C (segn la clasifica estudia su accin com o profilctico en u n a am plia gam a de
cin de C hild-P ugh) es un a contraindicacin p ara su uso. En m icosis superficiales y sistmicas.
pacientes con insuficiencia renal es innecesario ajustar las En estudios clnicos de candidosis orofarngea se h an
dosis p o r va oral. Se puede adm in istrar la m ism a dosis p o r p robado dosis de 50 m g/da; se o btienen m ejores resultados
va IV en personas con funcin renal n orm al y aun con u na si se ad m in istran 200 m g/da.
depuracin de creatinina de 50 m l/m in; de cualquier m odo, Interacta con inhibidores de proteasas; p o r lo tanto,
cuando el filtrado glom erular es m enor de 30 m l/m in se increm enta en p otencia la dosis de saquinavir, indinavir,
requieren ajustes de la dosis parenteral. ritonavir o atazanavir, pero su adm inistracin concom itante
C om o efectos colaterales se han inform ado trastornos con nelfinavir no se acom paa de cam bios significativos de
visuales, anorm alidades en las pruebas de funcionam iento las cifras plasm ticas. La sim vastatina p otencia al ravucona
heptico (por lo general asociadas con cifras sricas altas), zol. Los efectos colaterales m s frecuentes son cefalea, d ia
fiebre, nuseas, vm itos, diarrea (poco frecuente), cefalalgia, rrea y d olor abdom inal.
edem a perifrico, dolor abdom inal, alteraciones respiratorias,
y erupciones cutneas (en 7%). N o se ha confirm ado la aso Albaconazol
ciacin con fotosensibilidad y carcinom a espinocelular en
Es u n derivado triazlico m s activo que el fluconazol e igual
pacientes con adm inistracin prolongada de voriconazol.
de activo que el voriconazol; m u estra actividad con tra Cryp
Est contraindicado en zigomicosis, dado que carece de
tococcus, derm atofitos y hongos filam entosos oportunistas,
actividad contra los agentes causales. A dem s, en estudios
en especial Aspergillus, pero tam bin Paecilomyces, Chaeto-
clnicos y en casos anecdticos se h an d o cum entad o m icosis
m ium y Scedosporium prolificans. H a m o strad o buen a activi
de brecha (micosis que aparecen durante el tratam iento de
d ad contra Candida spp., C. tropicalis, Malassezia spp.,
otra), p o r ejemplo: zigomicosis, aspergilosis, e infecciones
C. neoform ans y C. gattii, incluso cepas resistentes al flucona
p o r Scopulariopsis.
zol; tam bin posee actividad co n tra T. cruzi. En vulvovagini
Posaconazol tis p o r Catidida en estudios en fase II se h an obtenido buenos
resultados teraputicos con 160 m g/da. P uede hab er resis
Es u n derivado triazlico, anlogo de itraconazol. Tiene baja
tencia cruzada con fluconazol.
solubilidad en agua, es m s soluble en lpidos que fluconazol.
Se m etaboliza en hgado y excreta p o r degradacin heptica.
Terconazol
Su espectro incluye cepas resistentes de Candida, C. neo-
form ans, Aspergillus, Rhizopus, B. dermatitidis, Coccidioides D erivado cetal-triazlico de uso tpico (figura 35-4). Su
spp. e H. capsulatum. Se considera el tratam ien to de p rim era espectro incluye vulvovaginitis p o r Candida spp., derm atofi
lnea en casos de candidosis orofarngea, aspergilosis invasi tos y algunos hongos levaduriform es. Se tolera bien en crem a
va, hialohifom icosis p o r Fusarium, y coccidioidom icosis (0.4 y 0.8%) y vulos vaginales de 80 mg. Es m uy eficaz contra
resistente a tratam iento. Candida; slo se cuenta con preparaciones para su aplicacin
Se presenta para consum o oral. Se encuentra en perfec vaginal. La paciente puede utilizar la crem a vaginal al 0.4%
cionam iento un profrm aco para adm inistracin intravenosa. u na vez al da durante siete das, o la crem a al 0.8% durante
Se ha usado en eum icetom a o crom oblastom icosis resis tres das; los vulos se p ueden aplicar u no a la hora de acos
tentes a los tratam ientos habituales, en dosis de 800 m g/da tarse durante tres das; se ha inform ado fotosensibilidad.
en cuatro dosis divididas durante hasta tres aos; en algunos
casos se ha conseguido curacin y, en otros, m ejora. Isavuconazol
Se ha d ocum entado su eficacia en nios con enferm e Es u n triazol de reciente generacin con u n espectro que
d ad granulom atosa crnica; en pacientes con zigom icosis abarca Aspergillus, Candida (C. krusei y C. glabrata), d erm a
hay respuesta de 70%. En pacientes con trasplante de m dula tofitos y zigom icetos. T iene actividad lim itada contra
sea y enferm edad de injerto contra husped reduce la in ci S. schenckii y Fusarium spp. Los estudios clnicos en fase II
Captulo 35 - Antimicticos 38S

ch 3

CH2 N CH2 CH = C H

CH3 ch 3
I I
CH2 - N C H 2 CH CH C E C - C - C H ,

CH3

Terb in afina

Ciclop iro xolam ina

Figura 35-7. Estructuras qumicas de alilaminas y ciclopiroxolamina.

han m ostrado igual eficacia en dosis de 50 a 100 m g/da y (MFS, del ingls m ajor facilitator superfam ily); sobre todo en
400 m g/sem ana, com parado con el fluconazol, 100 m g/da. C. albicans y C. glabrata. O tra causa potencial de resistencia
es la m ayor p roduccin de 14a-desm etilasa.
Pramiconazol
Es u n triazol de am plio espectro, de desarrollo reciente. Se ha
observado actividad in vitro frente a Candida, Malassezia,
Alilaminas
derm atofitos, y otras especies de hongos. En estudios preli A ntim icticos sintticos cuya estru ctu ra consta de dos an i
m inares se ha observado m ayor eficacia en el tratam iento de llos bencnicos u nidos a u n grupo naftilo y a u no am ino
m icosis superficiales com parado con el itraconazol. La dosis (figura 35-7). Son fungicidas y actan p o r inhibicin de la
p ara el tratam iento de pitiriasis versicolor es de 200 m g/da enzim a escualeno 2,3-epoxidasa; con ello bloquean la snte
d u rante 2 o 3 das. Los principales efectos adversos son n u sis de lanosterol y, p o r ende, de ergosterol y colesterol (figura
seas y diarrea; en un caso se inform bloqueo auriculoventri- 35-2). In vitro, poseen actividad contra derm atofitos, Asper
cular de p rim er grado. gillus y Candida. H ay dos preparados, la naftifina p o r va
tpica y la terbinafina p o r va oral y tpica; la presentacin
Genaconazol, saperconazol y electrazol oral se usa fu n d am en talm en te en derm atofitosis, especial
Son triazoles de segunda generacin que han sido retirados m ente en uas, pero se h an registrado b uenos resultados en
del m ercado p o r cuestiones de seguridad. varias m icosis profundas.

Teratogenicidad y derivados azlicos Naftifina


En estudios retrospectivos se ha observado la aparicin de Es u na alilam ina sinttica que originalm ente se sintetiz para
hipoplasia de ventrculo izquierdo y hern ia diafragm tica en tratar trastornos del SNC. Su nom bre proviene de los com po
hijos de m adres que recibieron fluconazol, terconazol, keto- nentes de su estructura qumica: [E] N -cinam il-N -m etil-1-
conazol o m iconazol durante el p rim er trim estre de la gesta naftalenom etil-am ina-3-fenil-2-propen-l-am ina. De amplio
cin. A sim ism o, se ha encontrado asociacin del tratam iento espectro, con actividad alta contra derm atofitos y m oderada
con m iconazol con defectos del tubo neural y con labio y contra Candida. Interfiere con la actividad de la 2,3-escualeno
paladar hendidos. epoxidasa, lo cual lleva a rotura de la m em brana celular por
acum ulacin del escualeno. N o se ha especificado su punto de
inhibicin.
Resistencia a azoles Se usa p o r va tpica en crem a o gel que contiene clorhi
Los m ecanism os de resistencia fngicos a los derivados az drato de naftifina al 1% y cuyas principales indicaciones son
licos h an surgido de m anera gradual e involucran acu m ula la ti a de la ingle y del cuerpo; tam bin es eficaz en pitiriasis
cin de m utaciones en el gen ERG11, que codifica p ara la versicolor y candidosis cutnea; tiene buen a p enetracin en
14a-desm etilasa de esterol (Candida spp.). Esto confiere la q ueratina y los folculos pilosos (indicaciones no aproba
resistencia cruzada contra todos los azoles. Tam bin se ha das an p o r la FDA). Se aplica a diario duran te 15 a 30 das.
d o cum en tado aum ento del flujo de salida del azol p o r m edio C om o efectos adversos se p resentan resequedad, eritem a,
de tran sp o rtad o res de la superfam ilia facilitadora m ayor ard o r y picazn. N o est disponible en m uchos pases.
386 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos

Terbinafina dina; potencialm ente p o d ra interferir en el sistem a de cito-


crom o P450, p o r lo que se deben ten er precauciones al
Es u n com puesto con la siguiente frm ula: [E]-N -(6,6-dim e-
usarla con ciclosporina A o terfenadina.
til-l,2 -h ep ten o -4 -in il)-N -m etil-l-n aftalen em eten am in a; fue
desarrollado en 1979 a p artir de la m odificacin a la frm ula
de la naftifina. Se absorbe p o r va oral en 70%. Se alcanzan Ciclopiroxolamina
concentraciones plasm ticas m xim as a las 2 h y se detecta
en piel a los dos das. Se distribuye am pliam ente en todos los Es u n sustituto de la p irid o n a p ara uso tpico. Su frm ula es
tejidos; tiene afinidad p o r lpidos y queratina. Las co n cen tra 6-ciclohexil-l-hidroxi-4-m etil-2(IH ) piridona (C 12H 17N O ?)
ciones en piel, pelo y uas son 10 veces mayores que en con peso m olecular de 268 (figura 35-7). P uede p en etrar en
el plasm a. Se u ne a protenas plasm ticas. Se m etaboliza en el la q ueratina d u ra con rapidez, y p en etra hasta la derm is
hgado; 80% se excreta p o r la orina y 20% p o r las heces. En m edia con u n a vida m edia de 1.7 h. Tam bin puede dep o si
pacientes con alteraciones hepticas la elim inacin es de slo tarse en los folculos pilosos y glndulas sebceas.
30% en total. Es fungicida p o r su afinidad a cationes trivalentes com o
Es fungicida in vitro e in vivo al inhibir la epoxidacin el hierro y alum inio, y ejerce su efecto p o r acum ulacin en las
del escualeno. Es activa contra derm atofitos, y tiene poca clulas fngicas y alteracin del transporte de iones y am i
accin contra levaduras, aunque in vitro ha m ostrado buena nocidos a travs de la m em brana, lo que lleva a la p rdida de
actividad contra especies de Candida (C. albicans y C. parap- la integridad de dichas clulas; tam bin produce u n efecto
silosis) y Malassezia. Ha m ostrado actividad contra S. schenc- quelante de iones que inhibe enzim as fundam entales com o
kii, Scopulariopsis, Histoplasma, Aspergillus y algunas cepas los citocrom os, lo cual interfiere con el tran sp o rte electrnico
de Fonsecaea pedrosoi. en las m itocondrias, lo que dism inuye las reservas energticas
Se han observado buenas respuestas en m icosis su b cu del hongo, y en altas concentraciones bloquea la respiracin
tneas y sistm icas con 500 m g/da p o r tiem po prolongado celular. Inhibe la sntesis de protenas m ejor que la de ergos-
en crom oblastom icosis, esporotricosis, eum icetom as, histo- terol, y com o efecto adicional tiene capacidad antiinflam ato
plasm osis, y en aspergilosis e infecciones p o r P. jiroveci. ria m ediante la inhibicin de la 5-lipooxigenasa y de la
Se dispone de presentaciones oral y tpica. Por va oral, ciclooxigenasa (necesarias p ara la sntesis de prostaglandi-
se adm inistran 250 m g cada 24 h. No hay toxicidad en seis nas). Tiene am plio espectro antim ictico y antibacteriano
sem anas de tratam iento. Es activa en tias de cualquier loca que incluye Candida albicans, C. neoformans, B. dermatitidis,
lizacin, y tiene buena penetracin en las uas; se han obser H. capsulatum, Penicillium, Actinomicetes, Aspergillus, Phialo-
vado buenos resultados con 250 m g/da en nueve sem anas en phora, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Tri
las uas de las m anos, y en m s de 12 sem anas en las de los chophyton mentagrophytes, T. rubrum y Malassezia spp.
pies; es posible p roporcionar tratam iento interm itente con Est indicada en tias de cualquier localizacin, incluso
500 m g/da durante una sem ana de cada m es hasta observar onicom icosis, as com o en candidosis y pitiriasis versicolor.
la curacin. En tia de los pies son eficaces 250 m g/da d u ra n Se presenta en crem a y solucin al 1%; gel al 0.77% y se
te dos semanas; en tia del cuerpo la crem a es eficaz con una dispone de u n barniz para uas al 8% para aplicaciones tres
aplicacin al da durante dos sem anas. En tia de los pies se veces por sem ana el prim er mes, dos veces p o r sem ana el
recom iendan dos aplicaciones diarias de la presentacin en segundo m es y u na vez a la sem ana a p artir del tercer mes; se
crem a durante 15 a 30 das; en pitiriasis versicolor se prefiere rem ueve la laca con quitaesm alte y se lim a la lm ina ungueal.
la solucin un a vez al da d urante dos semanas. Para tia de la
cabeza se em plea la va oral, con las siguientes dosis: nios de
3 a 6 aos, un cuarto de tableta de 250 mg; nios de 6 a 10
Amorolfma
aos, m edia tableta, y m ayores de 11 aos, una tableta de D erivado desm etilado de las m orfolinas; com puesto que susti
250 mg. N o se recom ienda ante azoem ia (azotem ia) o insufi tuye el anillo fenilo del radical p ara-(p-l,l-dim etilpropil-fenil-
ciencia heptica m uy notoria, porque las concentraciones 2-m etilpropio-2,6-cis-dim etilm orfolina). O riginalm ente se
plasm ticas aum entan hasta cifras impredecibles. utiliz com o fungicida en la agricultura. Es activo contra
Los efectos adversos son escasos: cefalea, som nolencia, m uchos hongos y tiene actividad fungicida y fungisttica, con
irritacin gstrica, alteraciones del gusto, nuseas, vm itos y, excepcin de zigomicetos, Aspergillus y Fusarium. Inhibe la
a veces, eccema. Rara vez aparecen neutropenia, trom bocito- sntesis de ergosterol al actuar sobre la 14,15-reductasa, lo que
penia y pancitopenia. T am bin se ha inform ado exacerba perm ite la acum ulacin de ignosterol; tam bin acta sobre la
cin de lupus eritem atoso sistm ico y, recientem ente, 8,7-isom erasa que convierte el fecosterol en episterol. Su
induccin de lupus eritem atoso cutneo subagudo con ttu espectro incluye derm atofitos y Candida, as com o onicom i
los altos de anticuerpos antinucleares y anticuerpos antihis- cosis, especialm ente en teraputica com binada.
tona en personas con susceptibilidad gentica; despus de Se em plea en concentraciones de 0.25 a 0.5%. Viene en
cuatro m eses de uso de la suspensin de terbinafina se h an crem a tpica al 0.5%, la cual se em plea d u ran te 15 a 30 das;
observado m ejora del cuadro clnico y dism inucin de los tabletas vaginales de 50 m g p ara aplicacin nica, y en solu
anticuerpos. cin ungueal al 5% p ara aplicar dos veces p o r sem ana d u ra n
E ntre las interacciones m s im portantes estn reduccin te seis a ocho m eses, o h asta dos aos. Se h an com unicado
de las concentraciones plasm ticas de rifam picina y cim eti- com o efectos adversos p ru rito y vesculas.
Captulo 35 - Antimicticos 387

HN

Nikkomicina Z

Figura 35-9. Estructura qumica de la nikkomicina Z.


Figura 3 5-8 . Estructura qumica de la butenafina.

Nikkomicinas [nikkomicina Z]
Son productos naturales (pptido-glucsidos m uy similares a
Butenafina las polioxinas), m etabolitos producidos por la ferm entacin
Se intro du jo en Japn en 1992; la FDA aprob este m ed ica de Streptomyces tendae y S. cacaoi; tienen un nuclesido de
m en to en 1997, y en M xico se introdujo en 2006. pirim idina ligado a u n pptido (figura 35-9). Son inhibidores
El clorhidrato de butenafina es un a bencilam ina con la com petitivos de la quitina sintetasa de la pared celular; esta
siguiente estructura: N -(4-tert-bu tilb en cil)-N -m etil-l-n afta- enzim a realiza el ltim o paso de polim erizacin y formacin
lenem etilam ina; bloquea la escualeno epoxidasa y ocasiona de quitina. Su espectro antifngico es errtico, aunque tam
acum ulacin intracelular de escualeno en form a de vesculas bin son m uy activas contra bacterias grampositivas y gram-
que funcionan al extraer com ponentes de la m em bran a celu negativas, adem s de ser acaricidas; se necesitan grandes
lar, lo cual la hace m s dbil y susceptible de destruccin, cantidades de los com puestos para tener concentraciones cl
pero sobre todo acta al desintegrar las m em branas vacuola- nicas relevantes, y actan m ejor en m ohos que en levaduras. In
res, con liberacin de enzim as lticas p ara el hongo, p o r lo vitro actan contra C. im m itis y f. dermatitidis, y tanto in vivo
que su actividad fungicida es m uy sim ilar a la de las alilami- com o in vitro h an m ostrado sinergia con derivados azlicos.
nas, adem s de tener u n im portante efecto antiinflam atorio Tienen actividad m oderada contra Candida, C. neoformans y
y un a concentracin fungicida residual de tres das. Aspergillus spp. Se ha dem ostrado que estos com puestos entran
Se une fuertem ente a la queratina, y posee actividad anti- en las clulas de S. cerevisiae y C. albicans p o r m edio de pepti-
fngica alta contra derm atofitos, hongos dim orfos y Aspergi doperm easas y, u na vez dentro, son susceptibles de degrada
llus spp.; es fungisttica contra C andiday Malassezia; asimismo, cin p o r peptidasa. En m odelos animales, son m edicam entos
posee actividad lim itada contra estreptococos beta hem olti- que, adem s de haber m ostrado sinergia con algunos deriva
cos de grupo A y contra Corynebacterium spp., por lo que sus dos triazlicos, son prom etedores, pero se necesitan m uchos
principales indicaciones son las tias de piel lam pia (figura estudios para definir su potencial en clnica.
35-8). Su concentracin srica es de 0.91 |-ig/L, despus de la
aplicacin una vez al da durante dos semanas.
Se presenta en crem a al 1%. Se ha usado en tia de los pies
Lipopptidos
y se observa curacin en cuatro sem anas en 23 a 40% con la Son fungicidas con actividad en l,3-(3-glucanos. Las p rim e
aplicacin dos veces al da; en tia inguinal es eficaz con slo ras m odalidades naturales fueron las equinocandinas aisla
dos sem anas de tratam iento. Tam bin se ha indicado en el tra das de Aspergillus nidulans variedad echinulatus; luego
tam iento de pitiriasis versicolor y tia del cuerpo. Sus efectos aparecieron la aculeacina, m u lu n d o can d in a, esporiofungina
adversos son raros e incluyen eritem a e irritacin local. y FR-901379. Los lipopptidos sem isintticos incluyen cilo-
fungina (Lilly), caspofungina (MSD), m icafungina, anidula-
fungina y las neum ocandinas. G eneran nefrotoxicidad y
Antibiticos peptidonuclesidos hepatoxicidad m nim a, p ero slo estn disponibles p ara uso
Fueron aislados p or p rim era vez por H anz Z hner en 1970, en intravenoso. Cryptococcus y Trichosporon son resistentes.
u na pagoda en Nikko, Japn, a partir de Streptomyces tendae.
Se conocen 23 com puestos activos y 10 inactivos, y sus p rin ci Neumocandinas A y B
pales representantes son las nikkom icinas X y Z, y la polioxi- La fuente p rim aria es un p ro d u cto obtenido de la ferm enta
na. Son inhibidores de la sintetasa de quitina, y tienen actividad cin del hifom iceto m arin o Zalerion arboricola, reclasificado
antifngica, insecticida en parsitos de frutas y vino, y acarici- p o r Bills en 1999 com o Glarea lozoyensis, aislado en el valle
da; actan contra gram positivos y gram negativos y no son del ro Lozoya en Espaa.
txicos para plantas, pescados ni mamferos. Su accin en C o rresp o n d en a lipopptidos incluidos en eq uinocandi
C. albicans es baja, pero C. im m itis es m uy susceptible. nas, que actan al in h ib ir la enzim a glucano sintetasa e impi-
388 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos

den la sntesis de polm eros de glucanos, los cuales son los La caspofungina constituye u n liofilizado que se p resen
com ponentes m s im portantes de la pared celular de m uchos ta en frascos m pula de 56.4 y 75.6 mg. Se aplica p o r venocli-
hongos patgenos; este hecho es m uy im portante, dado que sis, diluida en agua inyectable estril o solucin salina
esta enzim a confiere a los hongos sus caractersticas de resis (250 m i) d u ran te 1 a 2 h; se recom ienda dosis de im pregna
tencia y adaptacin (no actan en bacterias). G eneran ines cin de 70 m g el p rim er da, y luego 50 m g/da p o r lo m enos
tabilidad osm tica y lisis de la pared celular m ediante la duran te u na sem ana. A nte insuficiencia heptica (clase B
inhibicin en la sntesis de glucanos (figura 35-2). segn la clasificacin de C hild-P ugh) se debe dism inuir la
La neum ocandina B es activa contra varios hongos, as dosis a 35 m g/da. En pacientes peditricos las dosis son las
com o contra P. jiroveci (en sus fases de trofozoto o de quiste). m ism as, pero proporcionales al rea de superficie corporal.
Parece tener un amplio espectro de actividad en micosis cut Se observan pocos efectos colaterales dado su blanco de
neas y sistmicas, con accin m oderada en C. neoformans y accin; no obstante, pu ed en llegar a presentarse cefalea,
especies de Aspergillus, pero se requieren ms estudios, espe escalofros, fiebre, nuseas, flebitis o trom boflebitis en el sitio
cialmente en neum ona p or P. jiroveci en pacientes con SIDA. de aplicacin, dolor abdom inal, erupciones m ed icam en to
sas, sntom as gripales, aum ento reversible de las enzim as
Cilofungina hepticas (sin evidencia clnica de hepatotoxicidad), hiper-
calcemia, increm ento de la creatinina, y rara vez infiltrados
E quinocandina sinttica soluble en agua, con actividad lim i
pulm onares. En tratam ien to s de dos sem anas, se tolera bien;
tada contra Candida. Tiene potencia com parable a la de la
pero p ueden sobrevenir fiebre (16%), trom boflebitis en el
anfotericina B en cepas de Candida; se us p o r va in trav en o
sitio de la venoclisis (14%) y cefalea (8%), as com o aum ento
sa en estudios en fase I, pero esta presentacin ha sido ab an
de enzim as hepticas (alaninoam inotransferasa, 11%; aspar-
d o nada por txica y p o r tener un espectro reducido.
tatoam inotransferasa, 12%; fosfatasa alcalina, 10%), y de
Hay una segunda generacin de derivados sem isintti-
creatinina de 1.4%; no requiere ajuste de la dosis ante insufi
cos de equinocandinas y neum ocandinas con u n espectro
ciencia renal o heptica leve. C on el sum inistro rpido, quiz
m s am plio y m ejores caractersticas farm acolgicas. Su
o cu rra u n efecto sim ilar al de la h istam in a o incluso reaccin
espectro incluye especies de Aspergillus y de Candida, as
anafilctica. Es controvertido el uso conjunto con ciclospori-
com o P. jiroveci, pero no Cryptococcus spp.
n a A. El m edicam ento se cataloga en categora C p ara uso en
em barazadas.
Caspofungina En 2002 se describi la tricosporonosis de brecha en un
El acetato de caspofungina es u n derivado sem isinttico de la receptor de trasplante en quien se us caspofungina com o
neu m ocan d in a B. Fue aprobada p o r la FDA en 2001. profilaxis de infeccin p o r Aspergillus. Se h a descrito infec
Tiene una vida m edia de 9 a 10 h, y 92% se une a protenas cin d isem inada p o r C. neoform ans en u n paciente con
plasmticas (con concentraciones plasmticas que oscilan enferm edad de H odgkin infectado p o r V IH -1, que recibi
entre 7.6 y 12.3 [ig/ml despus de dosis de 50 y 70 m g respecti caspofungina de m an era em prica d u ran te u n episodio de
vam ente), pero se puede sum inistrar en una sola dosis diaria. fiebre n eu tro p n ica p osquim ioterapia. Tam bin se ha d escri
Es soluble en agua, e in vitro posee un a actividad antim i- to u n caso de endocarditis sobre vlvula protsica p o r
ctica comparable con la de la anfotericina D en especies de C. p a r a p s ilo s is multirrcsistcntc a azoles y equinocandinas
Candida, Aspergillus, y m enos en Histoplasma y C. neofor despus de un tratam ien to con caspofungina y fluconazol.
mans. A cta al inhibir la sntesis de l,3-(3-glucanos de la Para otras especies, com o C. albicans, C. krusei y C. glabrata,
pared fngica. se h an com unicado fracasos teraputicos con la caspofungi
Se ha com probado su eficacia en m odelos anim ales con na sola o en com binacin con anfotericina B.
candidosis disem inada por C. albicans, C. glabrata, C. lusita-
niae, C. tropicalis, C. guilliermondii, C. parapsilosis y C. kru- Micafungina
sei, y ha m ostrado ser fungisttica contra A. flavus, A. terreus
Es u n a eq u in o can d in a sem isinttica ob ten id a a p a rtir de la
y A. fum igatus; as com o actividad m od erad a contra H. cap-
ferm entacin de Coleophoma empetri; fue aprobada p ara su
sulatum , C. im m itis, B. dermatitidis, P. jiroveci y algunos h o n
uso en 2005; interfiere con la sntesis de la pared celular al
gos dem aticeos. Es til en candidem ia sin n eutropenia, pero
in h ib ir la glucano sintasa. Su vida m edia es de 11 a 15 h. Su
no en casos p o r cepas sensibles a fluconazol; se considera la
espectro es sem ejante al de la caspofungina; acta en infec
estrategia ms eficaz en candidosis en unidades de cuidado
ciones p o r Candida, incluso ante cepas resistentes a flucona
intensivo, pero es la m s costosa. En candidosis esofgica en
zol, y co n tra Aspergillus in vitro y en m odelos animales.
pacientes con infeccin p o r V IH con recuentos de linfocitos
Se em plea de m an era profilctica en receptores de tra s
CD4 m enores de 50, se han encontrado ndices de respuesta
p la n te de clu las h e m a to p o y tic a s, y co m o tra ta m ie n to
de 85%. N o se conoce su utilidad en endocarditis, m en in g i
en infecciones fngicas invasivas en pacientes que m uestran
tis, osteom ielitis, endoftalm itis y abscesos cerebrales por
resistencia o in to leran cia a o tro s antifngicos. Se p resen ta
Candida. Es activa en aspergilosis invasiva.
en frascos m pula de 50 y 100 mg, y se puede reconstituir
La caspofungina no es activa frente a Cryptococcus, Tri-
con solucin salina isotnica o glucosa al 5% p ara ad m in is
chosporon ni Rhodotorula, p o r lo que debe usarse con p re
traci n p o r va intravenosa lenta: en adultos con aspergilosis
caucin en sujetos con infeccin p o r VIH .
invasiva se ad m in istran 1.5 m g/kg/da (75 mg); en infeccio-
Captulo 35 - Antimicticos 389

nes p o r Candida, 1 m g/kg/da (50 mg), y en infecciones no


p o r C. albicans, 100 m g da. N o existe una dosis establecida
Otros
en nios, en quienes se utilizan 0.75 a 2 m g/kg/da. C ecropina A, indolicina, pptidos antim icrobianos, terapu
Se h an com unicado casos de pacientes con neoplasias tica gnica, citocinas recom binantes y vacunas. En el m bito
hem atolgicas y tricosporonosis de brecha (Trichosporon nuclear, acta el trim etoprim -sulfam etoxazol, que se usa con
beigelii y T. asahii) m ientras reciban tratam iento con m ica- xito en n eu m o n a p o r P. jiroveci, y ha validado su sitio de
fungina, sola o com binada con anfotericina B. La co n c en accin en la va de los folatos com o el m ejor m edicam ento
tracin m n im a inhibitoria p ara dos de los aislados fue co n tra este m icroorganism o. En el m bito del DNA, la pen-
> 1 6 mg/L. Slo un paciente, tratado con voriconazol, sobre tam id in a acta tam bin contra Pneumocystis. El benom il
vivi al m o strar recuperacin hem atolgica e inm unitaria. (benlate) es u n fungicida usado en la agricultura, al igual que
Se seala que la m icafungina debi ejercer u n a presin selec algunos azoles em pleados com o pesticidas, com o fenbuco-
tiva que favoreci el surgim iento de hongos resistentes poco nazol, tebuconazol, m etconazol, difenoconazol, propicona-
com unes. Los efectos colaterales m s frecuentes son diarrea, zol, triflum izol y flusilazol. Por otra parte, la cispentacina
nuseas, vm itos e hiperbilirrubinem ia. Tam bin se h an inhibe la h o serin a deshidrogenasa, y con este d escubrim ien
d ocum entado efectos m ediados p o r histam ina, com o e ru p to se abre la posibilidad de interferir en la sntesis de am in o
ciones cutneas, prurito, edem a facial y vasodilatacin. Rara cidos. La blasticidina y sinefungina interfieren con la sntesis
vez sobreviene trom boflebitis en el sitio de aplicacin. de protenas. Es atractivo el uso de inhibidores de topoiso-
m erasas y poliam inas que se utilizan en quim ioterapia an ti
Anidulafungina cncer, as com o de vincristina y vinblastina. Se ha
Es un com puesto recientem ente sintetizado, derivado de especulado en el uso de inhibidores de proteasas p ara com
Aspergillus nidulans. Es fungicida para especies de Candida b atir hongos.
(C. krusei, C. lusitaniae y C. parapsilosis), por lo que est in d i
cado en candidem ia y candidosis invasiva. Se presenta en Nuevos avances cientficos
frascos m pula de 50 y 100 mg, y se recom iendan 50 m g/da
en adultos. En candidosis esofgica se inicia con 100 m g/da y El conocim iento del genom a y las secuencias de DNA de los
posteriorm ente se contina con la m itad de la dosis, m ientras m icroorganism os h a propo rcio n ad o u n im p o rtan te recurso
que en candidem ia se da una dosis inicial de 200 m g diarios p ara esclarecer las caractersticas genticas y las propiedades
p o r va IV seguidos p o r 100 mg. En pacientes peditricos, la fisiolgicas de los diversos agentes patgenos. As, u n a vez
dosis p o r kilogram o de peso corporal es de 1.5 a 3 m g/kg/da que se com pleta la secuencia de DNA de u n m icroorganis
com o dosis inicial, seguida de 0.75 a 1.5 m g/kg/da. N o hay mo, y se com para con el genom a h u m an o (con el propsito
datos de su uso en neonatos. Los efectos colaterales incluyen de en co n trar inhibidores de p roductos gnicos m icrobianos
hipotensin, vm itos, estreim iento, nuseas, fiebre, au m en que no tengan u n equivalente en el husped), es posible defi
to de enzim as hepticas, e hipopotasem ia. n ir blancos potenciales p ara nuevos antim icrobianos.
R ecientem ente se h a identificado el com plejo Candida
parapsilosis conform ado p o r tres (C. parapsilosis sensu stricto,
Pradimicina C. orthopsilosis y C. metapsilosis). En estudios de sensibilidad
in vitro, la p rim era ha m ostrado resistencia, dependiente de la
Es u n polipptido arom tico, sim ilar desde el pu n to de vista
dosis, al fluconazol, m ientras que las dos restantes h an m os
estructural a las b enanom icinas que son derivados de actino-
trado sensibilidad a los azoles y a la anfotericina B; las tres
m icetos. La estru ctu ra tiene u n esqueleto benzonaftaceno-
m uestran resistencia a equinocandinas.
quinona. Posee actividad dependiente de calcio en la parte
Al aplicar estas tcnicas en C. albicans (con m s de 70
sacrida de la m anop rotena de la superficie celular. Es de
factores de virulencia identificados hasta el m om ento) y en S.
am plio espectro y acta contra Candida, Cryptococcus y
cerevisiae, se ha en co n trad o que la enzim a m RNA 5' guanil-
Aspergillus. Tiene actividad en m odelos anim ales, pero hay
1-transferasa identificada en C. albicans es hom ologa a la
toxicidad heptica.
enzim a CEG1 reconocida en S. cerevisiae; am bas son fu n d a
m entales p ara la supervivencia de estos agentes patgenos, y
Sordarinas pu ed en ser blancos potenciales p ara nuevos frm acos, al
igual que factores de virulencia y otros genes sin equivalen
Esta clase de derivados antifngicos sem isintticos se obtiene tes h u m an o s que incluyen PM A1, CD C68, VRG4, CHS1,
a p artir de Graphium putredinis (GSK-Stiefel); tienen activi N M T1, TO P1, RAM1, CNA1/CNB1; reconocidos en espe
dad in vitro contra hongos levaduriform es, com o Candida y cies de Aspergillus, C. albicans y C. neoformans. A pesar de
Cryptococcus, as com o contra P. jiroveci y otros hongos fila que an no se h an identificado inhibidores p ara todos ellos,
m entosos. A ctan contra el factor de elongacin 2 (EF-2, del las estrategias basadas en blancos m oleculares p ara el descu
ingls elongation factor 2), indispensable en la sntesis de p ro b rim ien to de nuevos antifngicos (com binando tecnologas
tena de la m ayora de los hongos patgenos, y de la protena tradicionales con nuevas), ofrece grandes oportunidades
ribosom al P0. Se ha observado aum ento de la eficacia cuando p ara crear nuevos com puestos que in teracten con estos
se com bina con anfotericina B, itraconazol o voriconazol. blancos.
390 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos

Categora D. Inseguro duran te la gestacin; evitar


Teraputica antimictica duran te la lactancia: yoduro de potasio y voriconazol. Podra
combinada aceptarse el riesgo si la prescripcin es racional y el problem a
de salud lo am erita.
La disponibilidad de nuevos antifngicos con m ecanism os Categora C. Seguridad incierta durante la gestacin,
de accin novedosos ha renovado el inters en la teraputica n o recom endado duran te la lactancia: ciprofloxacino, clari-
com binada debido a los pocos estudios clnicos, la alta m o r trom icina, cloranfenicol, DDS, equinocandinas, griseofulvi-
talidad p o r infecciones debidas a m ohos, y la lim itada efica na, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, econazol, nistatina
cia de los antim icticos en uso. Sin em bargo, no se debe dejar oral, interferones, rifam picina, cido saliclico, sulfuro de
de lado la posibilidad de resistencia y de interacciones. La selenio y sulfonam idas. La teraputica es vlida si el p ro b le
teraputica com binada puede ser sinrgica o antagnica, es m a de salud indica la necesidad de su uso.
posible que reduzca la eficacia y aum ente la toxicidad, y no se Categora B. Seguridad supuesta p o r estudios en an i
debe descuidar el tiem po de tratam iento y el costo. males: am oxicilina, todas las presentaciones de anfotericina
Por ejemplo, la com binacin de 5-FC con m iconazol tie B, am picilina, cido azelaico, azitrom icina, cefalosporinas,
ne u n efecto antagonista, la de 5-FC y derivados triazlicos ciclopirox, cim etidina, clindam icina, clioquinol, clotrim azol,
es sinrgica o indiferente; em pero, cuando se aade itracona- dicloxacilina, eritrom icina, m etronidazol, m upirocina, oxi-
zol se suprim e el surgim iento de m utantes que m uestran conazol, penicilina, terbinafina, tetraciclinas, m iconazol,
resistencia a 5-FC. H asta hoy se considera que la com b in a naftifina y nistatin a tpica.
cin de 5-FC con anfotericina B es la m ejor contra m en in g i Categora A. Seguridad establecida p o r estudios en
tis p o r criptococo, p ero esta sinergia no est d em ostrad a in seres hum anos.
vitro. La com binacin de polienos y azoles en infecciones Sin clasificar. Hay m edicam entos generalm ente acepta
p o r Candida m uestra antagonism o; en cambio, en infeccio dos com o seguros, de seguridad desconocida o co n trov erti
nes po r Cryptococcus es sinrgica o indiferente. da, y otros reconocidos com o inseguros.
Las equinocandinas com binadas con otros an tim ic ti
cos, com o anfotericina B o azoles, p o r lo general son sinrgi-
cas o indiferentes, pero hay sinergia de interacciones con Antimictico idneo
caspofungina cuando se com bina con tacrolim s.
La com binacin azol-azol en m odelos anim ales (p. ej., Se considera com o tal u n p ro d u cto fungicida in vivo, de p re
fluconazol con itraconazol) no parece dar m ejores resultados ferencia de am plio espectro, que tenga b u en a difusin visce
que el itraconazol solo. La com binacin de 5-FC y fluconazol ral, cruce la b arrera hem atoenceflica y se elim ine de m anera
quiz m ejore la eficacia, pero aum enta los efectos adversos. activa p o r los riones; que tenga baja toxicidad e interaccio
La triple com binacin de anfotericina B, 5-FC y u n triazlico nes, y no genere m utantes resistentes; que tenga cierta activi
en criptococosis m enngea ha dado xitos aparentes. La te ra d ad in m u n o estim u lan te y que sea posible usarlo com o
putica secuencial polieno-azol, con o sin 5-FC, ha m ostrado profilctico en inm unodeficientes; que pued a utilizarse en
que el tratam iento previo con anfotericina B puede tener dosis bajas y est disponible p o r vas oral e intravenosa; que
efectos positivos sobre la actividad posterior de los triazoles. pued a aco rtar el tiem p o de tratam iento, se use en dosis nica
La combinacin de 5-FC-azoles es antagnica en C. gla- y, adem s, sea barato. Encontrar u n medicamento que rena
brata, y sinrgica en C. albicans. De otras com binaciones, la estas caractersticas qui 2 sea utpico, p ero gracias a los
m s p rom etedora es la de terbinafina con azoles, con sinergia grandes avances en la investigacin farm acolgica, cada vez
o indiferencia. La com binacin de terbinafina o caspofungi est m s cercano el idneo.
na con inhibidores de calcineurina, com o la ciclosporina A, En el cuadro 35-5, se p resentan los m ecanism os de
tal vez increm ente el efecto fungicida. accin, de resistencia, vida m edia y elim inacin de la m ayo
M ucho se sigue investigando, no slo en el cam po clni ra de los antifngicos sistm icos y en el 35-6 su dosificacin
co sino tam bin en estudios in vitro y en m odelos anim ales e indicaciones en nios.
de experim entacin.

Medicamentos por evitar durante


el embarazo y la lactancia
Categora X. A ltam ente inseguro d urante la gestacin y la lac
tancia: fluorouracilo. C ontraindicado durante el embarazo.
Captulo 35 - Antimicticos 391

Cuadro 3 5-5. Antifngicos sistmicos, mecanismo de accin, resistencia, vida media y eliminacin

Mecanismos
Frmaco Mecanismo de accin de resistencia fngicos Vida media Eliminacin
Azoles, imidazoles
Ketoconazol Inhibicin de la 14a-desmetilasa. Bloqueo Alteraciones en el gen E R C ll 7a8 h Heptico, 13% renal
en la sntesis de ergosterol con acumula Aumento del flujo de salida del azol.
cin de 14a-metilesteroles Mayor produccin de desmetilasa

Triazoles
Itraconazol Idem Idem 15 a 30 y hasta De manera bifsi
Adems se entorpecen los sistemas de 40 h ca. Principalmente
transporte electrnico heptica

Fluconazol Idem Idem 25 a 30 h 80 a 90% renal


Adems acta sobre enzimas mitocon-
driales catalasa, citocromo oxidasa y
peroxidasa

Posaconazol Idem Idem 24 h [aproxj Desconocida

Voriconazol Idem Idem 12 h [aprox.) Heptica y renal

Ravuconazol Idem Idem 120 a 140 h Estudios en fase II

Pramiconazol Idem Idem Datos an no Datos an no dispo


disponibles nibles

Albaconazol Idem Idem Estudios en fase II Estudios en fase II

Isavuconazol Idem Idem Estudios en fase III Estudios en fase III

Polienos
Anfotericina B Unin al ergosterol de la membrana fngi- Sustitucin del ergosterol por otros 24 h, puede ser Excrecin lenta
ca, formacin de "poros" esterles precursores hasta 15 das renal y 4 a 5% en for
ma activa por orina

Alilaminas
Terbinafina Inhibe epoxidacin de escualeno No se conoce 12 h, se extiende 80% renal
hasta 200 h en 20% heptica
insuficiencia renal

Neumocandinas
Caspofungina Inhibe formacin de l-3(3-glucanos en Mutaciones en el gen FKS1 que 9 a 10 h Desconocida
Micafungina pared celular codifica una subunidad de sintetasa
Anidulafungina de 1-3 (3-glucanos

Diversos
Nikkomicina Z Inhibidor competitivo de sintasa de quitina No disponible en forma comercial
de pared celular

5-Fluorocito- Interfiere en sntesis de cidos nucleicos. Prdida de la permeasa necesaria 3a6h 80 a 90% por va
sina Se incorpora al DNA fngico inhibiendo para transporte de citocina, o menor Se puede extender renal
timidilato sintetasa actividad de pirofosforilasa hasta 100 a 200 h

Criseofulvina Inhibe la mitosis del hongo, rompe el huso Se desconoce pero no es infrecuente 24 h Renal
mittico al interactuar con los microtbu- la falta de mejora de las tias
los polimerizados. Se une a tubulina

Yoduro de Estimula la quimiotaxis de neutrfilos. Se desconoce Renal


potasio Modera la respuesta inflamatoria
392 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos

Cuadro 35-6. Antimicticos en nios, dosis e indicaciones

Medicamento Indicaciones Dosis en nios


Criseofulvina Dermatofitosis. El mejor para tia de la cabeza 10 a 20 mg/kg/da VO
Ketoconazol Pitiriasis versicolor, dermatofitosis 3 a 5 mg/kg/da,
hasta 7 a 10 mg/kg/da VO

Itraconazol Micosis superficiales, micosis subcutneas y endmicas 5 mg/kg/da VO

Fluconazol Micosis superficiales, candidosis esofgica o diseminada, meningitis por Cocci- 6 a 12 mg/kg/da VO o IV
dioides sp. Profilaxis Candida sp

Voriconazol Aspergilosis diseminada, candidosis invasiva en pacientes no neutropnicos. 200 mg VO o 6 mg/kg IV [primer da] y
Infecciones por Fusarium o S c e d o sp o riu m sp. 100 mg VO o 4 mg/kg IV [das posteriores)

Posaconazoi Profilaxis en infecciones fngicas en receptores de trasplante de mdula sea, 400 mg VO cada 12 h. Profilaxis 200 mg
leucemia mieloide aguda, enfermedad de injerto contra husped. Segunda lnea VO cada 8 h
en infecciones por A spergillu s, Fusarium , Coccidioides y cromoblastomicosis
Terbinafma Dermatofitosis 20 a 40 kg de peso: 125 mg/da VO
<20 kg de peso: 62.5 mg/da VO
5-Fluorocitosina Terapia combinada en cromoblastomicosis, meningitis por C ry p to co ccu s o 100 mg/kg VO en tres o cuatro dosis
Candida sp.

Anfotericina B Micosis invasivas. Candidosis diseminada, meningitis por C ry p to co ccu s 0.5 a 1 mg/kg/da IV
Formulaciones Micosis invasivas resistentes o por intolerancia a anfotericina B tradicional Dispersin coloidal 5 a 7.5 mg/kg/da IV
lipdicas de anfote Terapia emprica en pacientes neutropnicos Complejos lipideos 2.5 a 5 mg/kg/da IV
ricina B Liposomal 3 a 5 mg/kg/da IV
Caspofungina Candidosis diseminada en pacientes no neutropnicos 70 mg/m2 IV [da 1] y 50 mg/m2 IV [das
Profilaxis en pacientes neutropnicos con fiebre. Segunda lnea en aspergilosis posteriores]
Anidulafungina Candidosis diseminada en pacientes no neutropnicos. Candidosis esofgica 0.75 a 1.5 mg/kg IV
Micafungina Profilaxis en receptores de trasplante de mdula sea, candidosis esofgica 0.5 a 3 mg/kg/da IV [no estandarizada)
Modificado de Dermatol Pediatr Lat 5(3]:155-163; 2007.
Nota: A lgunos an tim ictico s no e st n aprobados por la FDA p ara su u so en nios. L as indicaciones m en cio n ad as son las reco m en d ad as en e s tu
dios clnicos o p o r algunos autores.
IV, por va intrav en o sa; VO, por va oral.

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Gua de productos comerciales antimicticos y contra actinomicetos 397

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Gua de productos comerciales antimicticos y contra actinomicetos 401

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Glosario
acrvula Vase acrvulo. antropoflico Dermatofito restringido a seres humanos,
acrvulo Grupo de conidios que se une de m odo directo al pex Parte terminal de la estructura fngica.
micelio subyacente; dt. acrvula. aplanosporas Vase esporangiospora.
aclorfilo Sin clorofila, apfisis Parte dilatada del conidiforo, por debajo de la colu-
acrocatenulado Vase acroptalo. mela.
acrgeno Que se desarrolla en el pex del conidiforo. apotecio Estroma fructfero sexuado (Ascocarpo) plano o
acroptalo Que se produce hacia el pex; el conidio ms en forma de copa, abierto.
joven es el ms distal. appressorium rgano de fijacin de las hifas; puede penetrar
acropleurgeno Que se desarrolla en el pex y a los lados del en las clulas epidrmicas,
conidiforo. artculo Segmento de la hifa entre dos septos o tabiques,
acrotheca Forma de reproduccin en dematiceos. artroconidio Vase artrospora.
Acrotheca Gnero de dematiceos. artrospora Conidio asexuado rectangular producido por
actinomicetoma M icetoma causado por actinomicetos. desarticulacin y fragmentacin de una hifa; dt. artro
actinomicosis Seudomicosis originada por actinomicetos conidio.
anaerobios, como A. israelii. asea Estructura reproductora en forma de saco que contiene
Actinomycete Bacteria filamentosa grampositiva. ascosporas.
acuminado Con levantamiento central, puntiagudo, ascocarpo Cuerpo fructfero sexual que contiene aseas,
adiaconidio Espora asexuada que crece despus de su for ascgeno Que da origen a aseas,
macin in vitro. Vase adiaspora. ascogonio Gametangio femenino.
adiaspora Espora de gran tam ao producida in vivo por Ascomata Plural empleado para denom inar indistintamente
Chrysosporium y Emmonsia. agregaciones miceliales.
areo, micelio Micelio que crece sobre el agar. Ascomycetes Grupo de hongos que se reproducen por aseas,
aerobio Que crece en presencia de oxgeno, ascospora Espora sexual haploide contenida en las aseas,
alelo Uno, dos o ms genes que ocupan el locus correspon por lo general de 4 a 16.
diente en cromosomas homlogos, aseptado Hifa sin septos, caracterstica de zigomicetos; dt.
alrgeno Antgeno que estimula una respuesta de anticuer cenoctico.
pos IgE y puede inducir hipersensibilidad especfica, asexual Que se reproduce por mitosis,
aleurioconidio Vase aleuriospora. asimilacin Utilizacin de (o capacidad para usar) fuentes
aleuriospora Espora (conidio) producida por un corto de carbono y nitrgeno en el crecimiento,
pedculo al final de un filamento no diferenciado; dt. aspergilosis Micosis originada por hongos del gnero Asper
aleurioconidio. gillus.
alcuota Una porcin. asteroide, cuerpo Cuerpo radiado formado por una levadu
ameroconidio Conidio de una sola clula. Vase amerospora. ra (antgeno) rodeada de material eosinfilo (anticuer
amerospora Espora de una sola clula; dt. ameroconidio. pos). Vase Splendore-Hoeppli, fenmeno de.
anaerobio Que crece en ausencia de oxgeno, aterciopelado Poco micelio areo, con textura de terciopelo,
anamorfo Con reproduccin asexuada, hongo imperfecto, auttrofo Organismo que puede crecer elaborando sus pro
anastomosis Fusin entre dos hifas. pias reservas de energa,
aneloconidio Vase anelospora. auxonograma Tcnica para medir la utilizacin de azcares,
anelospora Espora que al producirse deja cicatriz en anillo balistospora Espora expulsada por su clula esporgena
(annellide); dt. aneloconidio. (Basidiomycetes y entomoftorales).
anemfilo Clase de hongos que crecen a tem peratura basidio (basidium, pl. basidia). Estructura a partir de la cual
ambiente (de 25 a 26 C) se forman las basidiosporas.
annellide Clula conidigena que forma anelosporas. basidiocarpo Cuerpo fructfero que produce basidios.
anteridio Gametangio masculino. Basidiomycetes Grupo de hongos que producen basidios.
anticuerpo Inm unoglobulina especfica de antgeno produ basidiospora Espora haploide producida por basidios.
cida por un clon de linfocitos B en respuesta a su esti basiptalo Que produce esporas en la base; el conidio ms
mulacin por un antgeno concreto, viejo es el ms distal.
antgeno Sustancia capaz de reaccionar con las molculas basocatenulado Cadena de conidios; el ms joven est en la
especficas propias de una respuesta inm unitaria (anti base de la cadena,
cuerpos). biseriado Una vescula en Aspergillus con dos capas de clu
antimicrobiano Que destruye o suprime el desarrollo de los las.
microorganismos. bitunicado Que tiene pared doble.

403
406 Glosario

heteroconto Zoospora que presenta flagelos desiguales en micelio (pl. mycelia). Conjunto de filamentos o hifas vegeta
forma y tamao, son propias de Stramenpilos. tivas.
heterogametangio Gametangio que se distingue del de otro micetoma Infeccin granulomatosa causada por hongos y
sexo por su estructura, actinomicetos.
heterotlica Reproduccin sexuada entre dos hifas diferen micologa Rama de la ciencia que estudia los hongos y las
tes pero compatibles, enfermedades que producen,
hetertrofo Que requiere compuestos orgnicos preforma- micosis Enfermedad causada por hongos,
dos como fuente de energa, microaerofilia Requerimiento de pequeas cantidades de
hialino Sin color, no pigmentado. dixido de carbono,
hifa Filamentos de un hongo, muchas constituyen un micelio, microaleuriospora Vase microconidio.
hifa area Hifa sobre la superficie del agar. microconidio Conidio o aleuriospora pequea y unicelular.
hifa en espiral Hifa con forma de tirabuzn o sacacorchos, Vase aleuriospora.
hifa en raqueta Hifa que term ina en forma de mazo, microide Tipo de parasitacin del pelo producida por
hifa reflexiva Ramificaciones que crecen en reversa y en T. mentagrophytes.
ngulo recto a la hifa. mitosis Proceso de divisin nuclear en el cual las clulas
hifomiceto Vase Hyphomycete. hijas reciben cromosomas idnticos a los de la clula
hilum Cicatriz conidial. original.
hipopin Coleccin de material purulento en la cmara mitosprico Hongo sin reproduccin sexual conocida,
anterior del ojo. moniliceos Hongos hialinos con conidiforos libres,
histoplasmosis Micosis ocasionada por Histoplasma capsu- moniliasis Nombre antiguo de la candidosis.
latum e H. duboisii. moniliforme Hifa con estrechamientos y ensanchamientos
holomorfo Hongo completo. Con reproduccin anamorfa y o en forma de rosario,
teleomorfa. monocarin Que tiene un solo ncleo,
homotlico Que tiene reproduccin sexual en el mismo talo, mosaico fngico Artefacto refringente de lpidos y coleste-
hormodendrum Vase cladosporium. rol que simula micelio,
Hormodendrum Vase Cladosporium. mucedinceo Hialino.
Hulle, clula Clula refrctil de pared gruesa presente en mucormicosis Micosis producidas por hongos del gnero
algunas especies de Aspergillus; clula en avellana. Mucor, es una forma de zigomicosis.
Hyphomycete Hongo anamorfo que produce micelio, hifo muriforme Que tiene septos verticales y horizontales.
miceto. mycelia sterillia Hongos que no tienen forma de reproduc
imbricada, tia Dermatofitosis por T. concentricum (Toke- cin.
lau). nocardiosis Enfermedad ocasionada por actinomicetos
imbricado Que tiene una superposicin regular, como en aerobios del gnero Nocardia.
tejado. nodoso Con engrasamientos en diferentes sitios,
imperfecto Que no se le conoce reproduccin sexuada, oculom icosis Infeccin ocular por hongos. Vase queratitis
intercalar Formado en la m itad de la hifa. mictica.
isogametangio El gametangio de un sexo es morfolgica Oidium Antiguo gnero para Candida.
mente indistinguible del de sexo opuesto, onicomicosis Micosis de las uas.
lacaziosis Micosis producida por Lacazia (Loboa) loboi. oospora Espora femenina que se desarrolla en la oosfera,
lenticular En forma de lenteja, con doble convexidad, oportunista Hongo saprofito que puede ocasionar micosis
levadura Grupo heterogneo de hongos que se reproducen ante inmunodepresin del husped,
por gemacin, rgano disyuntor Clula que se separa por lisis y da lugar a
lobomicosis Vase lacaziosis. un conidio.
lculo Cavidad. rgano suspensor Hifa que sostiene un gameto o gametan
macroaleuriospora Vase macroconidio. gio.
macroconidio Conidio o aleuriospora multicelular. Vase ostiolo Poro del peritecio, abertura para liberar las esporas,
aleuriospora. otomicosis Micosis del odo,
manorramnosa Vase ramnomananos. papila Pequea elevacin en algunas esporas,
Mediar, esclerote de Vase clula fumagoide. paracoccidioidomicosis Micosis producida por Paracocci-
megaspora Espora de gran tamao, propia de T. verruco- dioides brasiliensis.
sum. parfisis Hifa estril que forma parte del cuerpo fructfero,
meiosis Proceso de reduccin nuclear que da lugar a ncleos parasexual Mecanismo de recombinacin de material gen
haploides. tico por mitosis.
meiosprico Hongo con reproduccin sexual conocida, parsito Organismo que vive a expensas de otro,
mesoconidio Conidio de tam ao intermedio en Fusarium. parentosomas Septos complejos propios de los basidiomice-
mtula Ramificaciones estriles debajo de las filides en tos.
aspergilceas como Penicillium. pectinado Hifa con protuberancias en forma de peine.
Glosario 407

perfecto Que tiene reproduccin sexuada, ssil Unido directamente por su base,
peridial Hifa en el cuerpo fructfero, como en Arthroderma seudohifa Cadenas de clulas formadas por gemacin y
(Peridium). semejan un filamento, se observa en Candida.
peritecio Ascocarpo con ostiolo. seudomicelio Gran cantidad de seudohifas.
phaeo Prefijo que indica pigmentacin de hifas o conidios seudoparnquima Masa de filamentos que forman una
(feo). estructura con aspecto de tejido,
phialophora Forma de reproduccin. simbiosis Adaptacin de dos organismos para vivir juntos,
Phialophora Gnero de dematiceo. simpodial, reproduccin Reproduccin por simpodulospo-
picnidio o picnidia Estructura micelial con esporas asexua ras, es decir, produccin de esporas y continuidad del
das. crecimiento subsecuente de la hifa para dar lugar a ms
piedra Infeccin nodular del pelo por Piedraia hortae y Tri- esporas.
chosporon spp. simpodulospora Espora de reproduccin simpodial.
piridium Pared de la estructura que rodea el asta, sinanamorfo Un segundo estado anamorfo (o varios),
piriforme En forma de pera (o lgrima), sinema Conjunto de filamentos sin esporas. Vase coremio.
pitiriasis versicolor Micosis superficial causada por especies Splendore-Hoeppli, fenmeno de Reaccin antgeno-anti-
de Malassezia. cuerpo manifestada por un cuerpo asteroide. Vase cuer
plasmogamia Fusin del protoplasma de dos clulas, mas no po asteroide.
del ncleo. stramenpilo Una de las lneas principales de Eucariontes a
pleomorfo Que tiene ms de una forma. En dermatofitos se la que pertenecen organismos como algas y oomycetes.
usa para cepas mutantes estriles, sumergido Que crece dentro del medio de cultivo,
pleuroacrgeno Vase acropleurgeno. suspensor, rgano Vase rgano suspensor,
pleurgeno Que nace a los lados de la hifa o del conidiforo. tabique Separacin de las hifas o esporas. Vase septo,
poliploide Que tiene ms de dos juegos de cromosomas talo Conjunto de filamentos o hifas vegetativos,
homlogos, talospora Espora que se produce directamente a partir de la
poroconidio Vase dictiospora. hifa.
porospora Vase dictiospora. taxon (pl. taxa) En nomenclatura, cualquier grupo taxon
propgulos o propagules Elementos celulares que funcio mico. Complejo de especies,
nan en la dispersin de los hongos, taxonoma Clasificacin sistemtica de los organismos,
proteoma Conjunto de protenas expresadas en un genoma. teleomorfo Estado de reproduccin sexuada,
psicrfilo Clase de hongos que se desarrolla a temperaturas teleutospora (teliospora) Espora de resistencia que presenta
de congelacin, pared gruesa y es bicelular. Perdura durante el invierno,
procariota M icroorganismo con material nuclear no bien teliospora Espora que presenta cariogamia; se observa en
organizado, como las bacterias, Ustilaginales.
queratina Escleroprotena con alto contenido de cistina. termfilo Que puede crecer y generar esporas a ms de
queratinoflico Que tiene afinidad por la queratina. 45C.
queratitis mictica Infeccin corneal por hongos, tinea Vase tia.
querin Tia inflamatoria de folculos pilosos, tia Micosis superficial de la piel causada por dermatofitos.
quitina Polisacrido formado por residuos de N-acetilgluco- tia negra Micosis superficial por Exophiala (Hortaea) wer-
samina unidos por enlaces a 1-4. Forma parte de las neckii.
paredes celulares de los hongos, toruloide Con abultamientos, hifa en forma de rosario,
radiado En forma de rayos del sol, con un centro comn, tricgino Extensin de un ascogonio que se funde con una
ramnomananos Polisacridos de las paredes celulares fn- clula frtil.
gicas, en especial de S. schenckii. tubo germinativo El tubo inicial a partir de una espora,
rhinocladiella Vase acrotheca. conidio o levadura.
Rhinocladiella Vase Acrotheca. Tween (20, 40, 80) Producto comercial que abate la tensin
rinoentomoftoromicosis Zigomicosis centrofacial por superficial,
Conidiobolus coronatus. uniloculado Que tiene un solo lculo,
rinosporidiosis Infeccin de la mucosa nasal por Rhinospo- uniseriado En Aspergillus, una vescula con una sola hilera
ridium seeberi. de filides.
rizoide Hifa ramificada que recuerda una raz, unitunicado Con una sola pared,
saprobio Vase saprofito. vegetativa, hifa Parte asimiladora de la hifa.
saprofito Microorganismo habitualmente no patgeno que verticilado Con ramificaciones hifales dispuestas alrededor
utiliza material orgnico como fuente alimentaria; dt. de un eje a un mismo nivel,
saprobio. verticilo Conjunto de clulas conidigenas con un punto
septado Que tiene tabiques transversales, comn.
septo (septum, pl. septa) Separacin de las hifas o esporas, vescula Parte dilatada de una hifa o clula dilatada, parte
que presenta un poro. Vase tabique. final de un conidiforo (Aspergillus) o esporangiforo.
408 Glosario

Wood, lmpara de Instrum ento que emite radiacin ultra zigospora o cigospora Espora caracterstica de Zygomyce
violeta de aproximadamente 365 nm. tes, originada por unin de dos gametangios similares,
Woronin, corpsculo de Estructura redonda electrodensa zooflico Que tiene afinidad primariamente por los anim a
que oblitera los poros de las hifas de los ascomicetos. les, a veces infecta seres humanos,
zigforo Hifa reproductora sexuada de Zygomycetes, zoospora Espora asexuada mvil.
zigomicosis o cigomicosis Micosis causada por Zygomycetes.
ndice alfabtico
A Amanita, muscaria, 14
phalloides, 14
Aspergilosis, 269
biologa molecular, 277
A. bovis, 282 Amorolfina, 386 complicaciones, 278
A. candidus, 269 Anlisis, del polim orfism o, de longitud de cuadro clnico, 271
A.flavus, 269, 270 fragm entos de restriccin de definicin, 269
A. fumigatus, 269, 270 regiones amplificadas por reac datos, de laboratorio, 275
A. glaucus, 269 cin en cadena de la polim erasa, epidemiolgicos, 269
A. israelii, 283 56 histopatolgicos, 274
A manual of aspergilli, 269 del cido desoxirribonucleico amplificado diagnstico diferencial, 277
A. meyeri, 283 con cebadores arbitrarios, 56 estudio micolgico, 272
A. naeslundii, 283 en la conform acin de las cadenas senci etiopatogenia, 270
A. nidulans, 270 llas de cido desoxirribonucleico prevencin, 278
A. niger, 269, 270 de regiones amplificadas por pronstico, 278
A. odontolyticus, 283 reaccin en cadena de la polim e tratam iento, 278
A. tenuis, 303 rasa, 56 Audouin, Victor, 1
A. viscosus, 283 directo con fluorescencia, 45 Aureobasidium pullulans, 334, 336
Absidia, 255 electrofortico del cariotipo, 57 Auxenochlorella protothecoides, 344
Achorion schoenleinii, 2, 61 A nam orfa, 23 Auxonograma, 47
Acremonium (A. alabamensis), 328 Anamorfos, 34 Azoles (imidazoles y triazoles), 376
Actinobacillus lignieresii, 282 Anelosporas, 30 imidazoles, 376
Actinobacilosis, 296 Anim aba, 9 bifonazol, 378
Actinofitosis estafiloccica, 296 Antibiticos, peptidonuclesidos, 387 butoconazol, 379
A ctinom icetom as, 125, 126, 143 nikkom icinas (nikkom icina Z), 387 clotrimazol, 378
Actinom icetos, 9 polinicos, 371 eberconazol, 378
Actinomicosis, 9, 281 anfotericina B, 372 econazol, 378
clasificacin, 283 fluorocitosina (5-fluocitosina), 374 fenticonazol, 378
complicaciones, 288 nistatina, 371 isoconazol, 379
cuadro clnico, 283 nistatina liposomal, 372 ketoconazol, 379
datos, de laboratorio, 286 pim aricina (natam icina), 372 miconazol, 376
epidemiolgicos, 282 Antim ictico(s), 367 om oconazol, 379
histopatolgicos, 286 clsicos, 368 oxiconazol, 379
definicin, 282 cido saliclico, 369 sertaconazol, 378
diagnstico diferencial, 287 cido undecilnico, 369 sulconazol, 379
estudio micolgico, 284 clioquinol o cloroyodohidroxiquinolena tioconazol, 378
etiopatogenia, 282 (Vioformo), 369 resistencia a, 385
prevencin, 288 haloprogn, 369 teratogenicidad y derivados azlicos, 385
pronstico, 288 hipoclorito de sodio, 369 triazoles, 381
sinonim ia, 282 sulfato de cobre al 1 por 1 000, perm anga albaconazol, 384
taxonom a, 283 nate de potasio al 1 por 10 000, y fluconazol, 382
tratam iento, 288 solucin de Burow, 369 genaconazol, saperconazol y electrazol,
Actinomyces, bovis, 281, 283 tintura de Castellani, 369 385
israelii, 282 tintura de Milian, 369 isavuconazol, 384
keratolytica nova, 306 tolciclato (N -dim etiltiocarbanilato), 370 itraconazol (oriconazol), 381
Adiaspiromicosis, 323 tolnaftato, 370 posaconazol, 384
Afta alba, 1 ungento (pom ada) de W hitfield, 369 pram iconazol, 385
Agaricus hortensis, 13 urea, 369 ravuconazol, 384
Aislamiento del hongo, 53 violeta de genciana, 369 terconazol, 384
Ajellomyces, 192 yodo, 369 voriconazol, 383
capsulatus, 194 idneo, 390 Azul de m etileno, 44
Aleuriosporas, 32 interacciones, 367
Algaemia, 345
Algodoncillo, 222
Arachnomyces nodosetosus, 331
Archeabacteria, 9 B
Algosis, 344 A rtrosporas, 32 B. dermatitidis, 213
Alilaminas, 385 Ascom icotina, 23, 36 B. spicifera, 334, 336
naftifina, 385 Asimilacin de, azcares, 47 Bacillus subtilis, 306
terbinafina, 386 nitrgeno, 47 Bacteriosis granular, 296
Allescheria boydii, 324 Aspergillaceae, 269, 270 Bactris gasipaes, 165
A lm roth Edward W right, 3 Aspergillus, 1, 115 Band, 332
Alternara alternata, fumigatus, 115 Basidiobolomicosis, 262
334, 336 niger, 13 Basidiobolus ranarum (haptosporus), 262

409
410 Indice alfabtico

Basidiomicosis, 320 Burchardt, M., 300 Cazenave, Alphe, 2, 61


Basidiomicotina, 24, 36 Buschke, Abraham , 3 Celalettin M uhtar Ozden, 3, 62
Bassi, Agostino, 1 Butenafina, 387 Celso, 1
Bazin, Ernest, 2 Cephalosporium, 13
Beauveria bassiana, 1, 329 Chaetomium, 338
Behrend, G., 105, 322
Beigel, 105
C Chagas, Carlos, 346
Champignon de castration, 296
Benham, Rhoda Williams, 4 C. albicans, 222 Chester W ilson Emm ons, 4, 62
Berkhout, Christine Marie, 4 C. coronatus, 265 Chlorella, 344
Biologa molecular, 86 C. glabrata, 223 Chrom ista, 9
complicaciones, 87 C. lunata, 336 Chrysosporium, 339
diagnstico diferencial, 87 C. neoformans, 242 parvum, 323
en micologia m dica, 54 C. posadasii, 181 Cicero, Ricardo, 4
prevencin, 89 Candida, 4, 115, 222, 321 Ciclopiroxolamina, 386
pronstico, 89 C andidem ia, 230, 239 Circinella, 340
tratam iento, 87 Candidiasis, 222. Vase tambin Candidosis. Citom etra de flujo, 49
Biopsia de tejidos u rganos, 42 Candidosis (candidiasis), 222 Ciado, 35
Bizzozero, J., 2 bucal, 222 Cladogram a, 34
Blanchard, Raphael, 62 bucofarngea, 230, 239 Cladophialophora (Xylohypha) bantiana, 334,
Blank, E, 62 complicaciones, 237 335,336
Blastomicetos, 17 congnita, 222 Cladosporiosis epidrm ica, 111
Blastomicosis, 213 cuadro clnico, 226 Cladosporium, carrionii, 159
clasificacin, 214 crnica en placas, 227 castellani, 111
complicaciones, 218 eritem atosa (atrfica) aguda, 227 mansonii, 111
cuadro clnico, 214 erosiva o dolorosa, 227 werneckii, 111, 112
datos, de laboratorio, 217 glositis rom boidal m edia, 227 Cladothrix asteroides, 290
epidemiolgicos, 213 lengua negra vellosa, 227 Clasificacin, clnica de onicom icosis, 75
histopatolgicos, 217 nodular crnica, 227 general de los hongos, 35
definicin, 213 queilitis angular (boqueras), 227 Claviceps purpurea, 14
diagnstico diferencial, 218 seudom em branosa, aguda, 226 Coccidia, 179
etiopatogenia, 213 crnica, 227 Coccidioides, 314
estudio micolgico, 216 datos, de laboratorio, 237 immitis, 179, 181, 194
europea, 242 epidemiolgicos, 222 Coccidioidina, 179
latinoam ericana, 203 histopatolgicos, 236 Coccidioidom icosis, 179
negra, 159 definicin, 222 clasificacin, 183
norteam ericana, 213 diagnstico diferencial, 237 cuadro clnico, 183
pronstico, 218 diseminada, 230 prim aria pulm onar, 183
queloidea, 173 entrica, 230 leves, 183
sinonim ia, 213 estudio micolgico, 231 m oderadas o graves, 183
sudam ericana, 203 enferm edad experim ental, 235 prim aria cutnea, 184
tratam iento, 218 filamentacin en suero, 233 secundarias, 184
Blastomyces, brasiliensis, 203 m edios de cultivo, 233 datos, de laboratorio, 188
dermatitidis, 213 pruebas fisiolgicas y bioqum icas, epidem iolgicos, 181
loboi, 174 234 histopatolgicos, 186
Blastosporas, 29 reduccin de tetrazolio, 234 e infiltracin inicial con
Blazer, F., 300 sensibilidad a la cicloheximida linfocitos, 187
Bloch, Bruno, 4 (Actidione), 234 eosinofilia intensa, 187
Boca de tapir, 206 etiopatogenia, 223 intenso de neutrfilos, 187
Bollinger, Otto, 3 levaduras del gnero Candida, 223 necrosante, 187
Botriomicosis, 296 taxonom a, 223 sarcoidal, 187
clasificacin, 296 interdigital de los pies, 222 ulceracin, 187
cutnea, 296 invasiva, 239 definicin, 181
visceral, 296 m ucocutnea crnica (CMCC), diagnstico diferencial, 188
complicaciones, 299 226, 231,239 en animales, 183
cuadro clnico, 296 perinatales, 229 estudio micolgico, 185
datos, de laboratorio, 298 prevencin, 240 etiopatogenia, 181
epidemiolgicos, 296 pronstico, 239 grave, 180
histopatolgicos, 298 sinonim ia, 222 prevencin, 189
definicin, 296 sistmica, 230, 239 pronstico, 189
diagnstico diferencial, 298 tcnicas de gentica molecular, 235 sinonim ia, 181
estudio microbiolgico, 298 tratam iento, 237 tratam iento, 189
etiopatogenia, 296 otras alternativas, 239 Cdice de M artn de la Cruz, 1
pronstico, 299 vaginal de la m adre, 222 Coelomicetos, 37
sinonim ia, 296 C andiduria, 238 Complejo de los pliegues, 300
tratam iento, 299 Carate negro, 111 Conant, N orm an, 62
Botryomyces, 296 Castellani, Aldo, 303, 306 Conidiobolom icosis, 262
ndice alfabtico 411

Conidiobolus, 265 de Pedroso y Lane, 159


coronatus, 262 D de Posadas, 181
Conidiognesis, 25 D. congolensis, 306 de Wernicke, 181
blstica, 27 D. J. Leblanc, 281 del valle de Ohio, 192
tlica, 28 D. L. Williams, 62 derm atoftica, derm atofitosis profunda
Conidios, 24 Dacriocistitis, 97 generalizada o enferm edad de
Controversias taxonm icas, 37 de M oraes Pedroso, Alexandrino, 4, 159 Hadida, 76
Corinebacteriosis, 303 de M onbreun, William, 4 por actinom icetos y bacterias, 281
cutnea, 300 Delacoixia coronata, 265 seal, 242
Cornelius Celso, 61 D endrogram a, 34 Entom oftorom icosis, 262
Corymbifer (A. racemosa), 255 Derm atitis, atpica y psoriasis, 99 clasificacin, 263
Corynebacterium, 13, 300, 306 estudio micolgico, 99 complicaciones, 267
flavescens, 303 datos, de laboratorio, 102 conidiobolae, 262
minutissimum, 300 histopatolgicos, 101 cuadro clnico, 263
tenuis, 303 infeccin sistmica, 99 datos, de laboratorio, 266
Criptococosis, 242 prevencin, 103 epidemiolgicos, 262
clasificacin, 244 tratam iento, 102 histopatolgicos, 265
cuadro clnico, 244 seborreica, 97 definicin, 262
datos, de laboratorio, 248 verrugosa, 159 diagnstico diferencial, 267
epidemiolgicos, 242 Dermatofito, 62 estudio micolgico, 264
histopatolgicos, 246 Dermatofitosis, 1, 61 etiopatogenia, 262
definicin, 242 factores predisponentes, 65 sinonim ia, 262
diagnstico diferencial, 248 inflamatorias, 75 pronstico, 267
estudio micolgico, 245 o estreptotricosis, 9 tratam iento, 267
etiopatogenia, 243 Dermatophilus, congolensis, 306, 310 Entom ophthorales, 251, 262
pronstico, 249 pedis, 306 Epicoccum, 339
prevencin, 249 Dermatophyte, blue medium (DBM), 48 Epidermofitosis, 62
sinonim ia, 242 test medium (DTM ), 48 axilar, 303
tratam iento, 249 Derm atosis gltea derm atoftica, 72 Epidermophyton floccosum, 2
Crom oblastom icosis, 159 D espertar del gigante en enferm edades Eppinger, Hans, 3
biologa molecular, 166 m icticas, 242 Eritrasm a, 10, 300
clasificacin, 162 Devze, M., 62 complicaciones, 302
elefantisica, 162 D iam idinas arom ticas, 370 cuadro clnico, 300
en placa o psoriasiforme, 162 Discomyces bovis, 281 datos, epidemiolgicos, 300
cicatrizal, 162 Dreschlera, 340 histopatolgicos, 302
linfangtica esporotricoide, 162 definicin, 300
nodular, 162 diagnstico diferencial, 302
tum oral, 162 E estudio microbiolgico, 301
verrugosa o vegetante, 162 etiopatogenia, 300
complicaciones, 168 E. brasiliensis, 323 pronstico, 302
cuadro clnico, 162 E. ciferna, 323 sinonim ia, 300
datos, de laboratorio, 166 E. crescens, 323 tratam iento, 302
epidem iolgicos, 160 E. Eichstedt, 92 Ernest Baillon, Henri, 2, 92
histopatolgicos, 166 E. gougerotii, 332 Esclerotes, 159
definicin, 160 E. jeanselmei, 336 Esferulina, 180
diagnstico diferencial, 168 E. pasteuriana, 323 Esporangiosporas, 24
estudio micolgico, 163 E. spinifera, 333, 336 Esporotricosis, 147
etiopatogenia, 161 Eccema epidrm ico, 10 biologa molecular, 155
taxonom a, 161 E ctoendothrix, 69 clasificacin, 150
prevencin, 171 Eichstedt, Cari Ferdinand, 2 complicaciones, 156
pronstico, 171 Emmonsia, 323 cuadro clnico, 150
sinonim ia, 159 parvum, 323 datos, de laboratorio, 154
tratam iento, 169 Emmonsiella capsulata, 192, 194 clsica o metablica, 154
Crom om icosis, 159 Endosporas, 24 celular, 154
C ronogram a, 34 E ndothrix, 69 somtica, 154
Cryptococcus, 242 Enfermedad(es), de Beigel, 105 epidemiolgicos, 147
farciminosum, 192 de Busse-Buschke, 242 histopatolgicos, 153
hominis, 242 de California, 181 definicin, 147
metaniger, 111 de Chicago, 213 diagnstico diferencial, 156
neoformans, 242 de Darling, 192 estudio micolgico, 152
species complex, 242 de Fonseca, 159 esporotricosis experim ental, 153
Cultivo, en lm ina o microcultivo, 46 de Gilchrist, 213 etiopatogenia, 148
sobre pelo o m todo del anzuelo, 46 de Jorge Lobo, 173 prevencin, 157
Curvularia lunata, 334 de las cavernas, 192 pronstico, 157
Cyanobacterium (Microcystis) aeruginosa, de'Lobo, 173 tratam iento, 156
314 de Lutz-Splendore-Almeida, 203 Esterigmas, 274
412 ndice alfabtico

Estreptotricosis, 282
Estudio, con luz de W ood, 40 G definicin, 193
diagnstico diferencial, 200
de las necesidades vitam nicas, 48 G. candidum, 321 estudio micolgico, 197
inm unohistoqum ico, 49 G. capitatum, 321 etiopatogenia, 194
micolgico, 77 Galeno, 1, 222 pronstico, 201
Etude clinique, histologique et G ardner Hopkins, Joseph, 4 prevencin, 201
bactriologique sur la pluralit Gnero, Epidermophyton, 82 sinonim ia, 192
des Trichophytons de datos de laboratorio, 84 tratam iento, 201
lhomme, 2 crecim iento en arroz, 85 Historia, de la derm atologa en Mxico, 6
Eubacteria, 9 infeccin experim ental, 85 de la micologa m dica, 1
Eumicetom a(s), 126, 144 intraderm orreaccin con tricofitina, 85 del m icetom a en el Sudn, 125
Exofialosis epidrm ica, 111 luz de Wood, 84 Holom orfos, 23, 34
Exophiala, dermatitidis, 334 presencia de ureasa, 85 Hongos, 10, 17, 127
werneckii, 112 prueba de rganos perforadores, 85 alimenticios, 12
Expectoracin, 42 requerim ientos vitam nicos, 85 alucingenos, 12
Exudado de mucosas, 42 tem peratura ptim a de crecimiento, 85 anemfilos, 23
datos histopatolgicos, 83 Aspergillus, 221
Microsporum, 81 bifsicos, 18
F Trichophyton, 78 Candida, 221
Gentles, J. C., 5, 62 contam inantes y patgenos, 12
F. dimerum, 117 Cryptococcus neoformans, 221
Geotrichum candidum, 13, 321
F. oxysporum, 117 dem aticeos, 22
Gilchrist, Caspar, 3, 213
F. solani, 117 endgenos, 14
Glenosporella loboi, 173, 174
F. T. Berg, 222 exgenos, 14
Gliocladium, 339
Faeoesporotricosis, 332 granos, blancos, 128
Gonzlez Uruea, Jess, 6
Faloidismo, 14 negros, 127
Gougerot, Henri, 4, 332
Flix Cassius, 61 hialinos (m ucedinceos), 320
Granos, de A. madurae, 133
Fenograma, 34 inferiores, 35
eum icticos, 133
Feohifomicosis (phaeohyphomycosis), m acroscpicos, 11
Granulom a, coccidioidal, 179, 181
159, 320, 332 medicinales, 12
paracoccidioidal, 203
clasificacin, 334 mesfilos, 23
seudococcidioidal, 203
sistmicas/viscerales, 334 m icroscpicos, 11
tricoftico o derm atoftico, 3, 76
subcutneas, 334 m ucedinceos, 22
Griseofulvina, 375
superficiales, 334 negros, 166
Gruby, David, 2, 61
cuadro clnico, 334 oportunistas, 14, 320
Guizotia abyssinica, 242
datos, epidemiolgicos, 332 ornam entales, 12
histopatolgicos, 335 pigm entados o feoides (dematiceos), 320
definicin, 332
estudio micolgico, 336
H superiores, 35
termfilos, 23
etiopatogenia, 333 H. compactum, 159 venenosos o txicos, 12
tratam iento, 337 Haplosporangium parvum, 323 zigomicetos, 221
Fialosporas, 29 Heces, 42 Hormiscium dermatitidis, 332
Ficomicosis, 251 Helminthosporium, 340 Hormodendrum, algeriensis, 159
Fiebre del valle de San Joaqun, 181 Helvella esculenta, 14 pedrosoi, 159
Figueira, 159 Herpes, 2 Hortae, P., 105
Fijacin de escamas, 45 Hialohifomicosis, 320 Hortaea werneckii, 112
Filobasidiella neoformans, 242 definicin, 320
Filograma, 34 Hibridacin, 54
Floriano Paulo de Almeida, 4 Hifoblastomicosis, 203
Foliculitis, 96 Hifom icetos o m ohos, 17, 37
I
polim orfa, 97 Hifomicosis destruens, 251 Identificacin de los hongos, 53
Fonsecaea pedrosoi, 159 H ipcrates, 1, 222 Infeccin(es), m ictica del odo, 120
Frmulas diversas, 364 Histoire Naturelle des vgtaux parasites, 2 por Blastoschizomyces capitatus, 109
azul de lactofenol, 364 Histoplasma, capsulatum, 192, 194 por Fusarium (fusariosis), 326
goma-cloral, 364 duboisii, 192 por Geotrichum (geotricosis), 321
lim piadora de microscopio, solucin, Histoplasmina, 192 por Penicillium marneffei (peniciliosis), 325
364 Histoplasmosis, 192 por Phaeoacremonium spp., 329
Meyer, albm ina de, 364 africana o duboisii, 192, 193 por Pythium insidiosum, 331
Raulin, lquido de, 364 am ericana o capsulati, 193 por Rhodotorula, 239
Fox, Tilbury, 2, 62 clsica, 192 por Scytalidium, 337
Fungae, 9, 34 clasificacin, 195 por Trichosporon (tricosporiosis o tricospo-
Fusarium, 13, 320 complicaciones, 200 ronosis), 322
moniliforme, 328 cuadro clnico, 196 Inoculacin, experim ental, 49
oxysporum, 328 datos, de laboratorio, 199 intracerebral, 49
proliferatum, 328 epidemiolgico?, 193 intraperitoneal, 49
solani, 115, 328 histopatolgicos, 198 intratesticular, 49
ndice alfabtico 413

intravenosa, 49 Lobo, Jorge, 173 Mtodo, de difusin en disco para


plantar del ratn, 49 Loboa loboi, 174 levaduras, 52
superficial, 49 Lobomicosis, 173 de dilucin en caldo para, hongos filam ento
Introduccin a la Micologia Mdica, 6 Lobomyces loboi, 174 sos, 52
Locus minoris resistentiae, 184 levaduras, 52
Lucien De Beurman, Charles, 4, 332 Micelio, 17

K Lutz, Adolfo, 4, 203 continuo o cenoctico, 20


tabicado, 20
Kaempfer, Engelbert, 125 Micetismo, 14
Karl Harz, 3
Koch, Robert, 1
M M icetoma(s) (seudom icetom a), 3, 9, 76, 125
aterodorsales, 130
Kriiger, W ilhelm, 344 M. caprae, 92 complicaciones, 143
Kurchenmeister, Gottlob F., 2, 251 M. dermatis, 92 cuadro clnico, 129
Kytococcus (Micrococcus) sedentarius, 306 M. equina, 92 datos, de laboratorio, 140
M. globosa, 92 epidemiolgicos, 126
M. japnica, 92 histopatolgicos, 137
M. nana, 92 definicin, 126
L
M. obtusa, 92 diagnstico diferencial, 142
Lacazia (Loboa) loboi, 173, 174 M. ovalis, 92 bolas fngicas, 142
Lacaziosis (lobomicosis), 173 M. slooffiae, 92 m icetom as (seudom icetom as) dermatof-
clasificacin, 175 M. sympodialis, 92 ticos, 142
infiltrante, 175 M. restricta, 92 param icetom as, 142
ganglionar, 175 M. wolfii, 255 seudom icetomas, 142
gomosa, 175 M. yamatoensis, 92 estudio micolgico, 133
queloidea, 175 Madurella mycetomii, 3 etiopatogenia, 128
ulcerada, 175 M aduromicosis, 126 intrabronquiectsico, 269
verrugosa, 175 Majocchi, D om enico, 3, 62 m ediodorsales, 130
complicaciones, 177 Maladies du cuir chevelu, 3 pronstico, 144
cuadro clnico, 175 Malassez, Louis Charles, 2, 92 prevencin, 144
datos, de laboratorio, 177 Malassezia, 2, 92 sinonim ia, 126
epidemiolgicos, 173 Malasseziasis o malasseziosis, 95 tratam iento, 143
histopatolgicos, 176 Malbran, 313 Micheli, Pier A ntonio, 1, 269
definicin, 173 M andbula gibosa o leosa, 271, 281 Micologa, 1
diagnstico diferencial, 177 M anson, Patrick, 62, 111 Micosis, 14
estudio micolgico, 176 M argarot, Jean, 62 cicatrizal, 159
etiopatogenia, 174 M astigom icotina, 23, 251 cutneas, 221
pronstico, 177 Mayer, H. P., 120 de Band, 332
sinonim ia, 173 M cQuestin, Ch., 3 en placas, 159
tratam iento, 177 M edicam entos por evitar durante el em barazo y invasivas, 221
Lactofenol, azul de algodn (azul de la lactancia, 390 m exicana, 180
lactofenol), 44 categora, A, 390 nodular, 159
de A m ann, 44 B, 390 oportunista, 221, 242
Langeron, M aurice Charles Pierre, 62 C, 390 poco frecuentes, 313
Laurilsulfato de sodio al 5%, 45 D, 390 por oportunistas, 15
Lepiota helveola, 14 X, 390 prim aria, 222
Leptotricosis, 271 M edidas de seguridad, 58 secundaria, 222
axilar, 303 Medio(s), base para derm atofitos, 48 sistmicas, 14, 179, 203, 221
Latap, Fernando, 4, 62 de cultivo, 351 subcutneas, 14, 125, 221
Leber, T. 115 clsicos, 351 superficiales, 14, 61, 222
Lebert, H erm ann, 61 otros m edios de cultivo, 352 tum oral, 159
Les, sporotrichoses, 4 tcnica de recuperacin de verrugosa, 159
teignes, 3, 62 cultivos aparentem ente Micotoxicosis, 14
Trichophyties humaines, 3 no viables, 358 M icroarreglos de cido desoxirribonucleico, 55
Leucemia o candidosis m ucocutnea de Lodder m odificado (auxonogramas), Micrococcus sedentarius, 306
crnica, 230 47 Micromonospora, 306
Levaduras, 37 de Lodder y Bastide, 47 M icrosporiosis negra, 111
Libellus de medicinabulus indorum de Marcelou-Kinti, para ferm entacin rpida Microsporum, audouinii, 2
herbis, 1 de azcares, 47 furfur, 2
Libero Ajello, 62 de proteccin contra los caros, 364 minutissimum, 300
Lipopptidos, 387 aplicacin de gelatina sulfatada, 365 M ilochevitch, S., 62
anidulafungina, 389 solucin protectora de cultivos, 365 Miringomicosis, 120
caspofungina, 388 tram pas, 365 M itosprica, 24
cilofungina, 388 Memoire sur, le muguet, 222 M odalidad, abdom inal (ileocecal), 284
m icafungina, 388 une vgtation qui constitue la vraie cervicofacial, 283
neum ocandinas A y B, 387 teigne, 2 plvica, 284
Lobectom a o reseccin segm entaria, 189 M entagra, 1 torcica, 283
4 1 4 ndice alfabtico

Modesta, 336 Necesidades fisiolgicas, 22 Oreja del nadador, 120


M odificaciones del talo, 18 Neumocistosis, 346 Organelos, 17
M onera, 9 cuadro clnico, 347 Osteosarcomas, 281
Monilia, 222, 340 datos epidemiolgicos, 346 Otitis, 97
albicans, 222 definicin, 346 externa mictica, 120
Moniliasis, 222 diagnstico diferencial, 348 mictica, 120
Monosporium apiospermum, 115, 324 etiopatogenia, 347 por Aspergillus, 120
Montoyella nigra, 111 estudio(s), de laboratorio y gabinete, 347 Otomicosis, 120
Morbus tuberculosis pedis, 125 microbiolgico, 347 clasificacin, 121
Morfologa, macroscpica, 53 prevencin, 348 complicaciones, 122
microscpica, 53 taxonom a, 347 cuadro clnico, 121
Mucor, 13, 251 tratam iento, 348 datos, de laboratorio, 122
corymbifera (hoy Absidia corymbifera), 251 Neum om icosis crnica, 296 epidemiolgicos, 120
indicus, 256 N eum ona, alrgica p or actinom icetos term oto histopatolgicos, 122
pusillus y Mucor racemosus, 251 lerantes, 9 definicin, 120
rhizopodiformis, 251 epidmica, 346 diagnstico diferencial, 122
Mucorales, 251 Nigrospora, 339 estudio micolgico, 121
Mucormicosis, 251 Nishim ura, Miyaji, 112 etiopatogenia, 120
complicaciones, 260 Nocardia, 3, 290 prevencin, 122
cuadro clnico, 255 tenuis, 303 pronstico, 122
cutnea prim aria, 251 Nocardiosis, 9, 290 sinonim ia, 120
datos, de laboratorio, 259 clasificacin, 291 tratam iento, 122
epidemiolgicos, 251 cutnea prim aria, 291
histopatolgicos, 258 disem inada (SNC u otros rganos), 291
definicin, 251
diagnstico diferencial, 259
pulm onar, 291 P
complicaciones, 293
especies causales, 254 cuadro clnico, 292 P. blaschkeae, 344
Apophysomyces elegans, 255 datos, de laboratorio, 293 P. boydii, 324
Cunninghamella bertholletiae epidem iolgicos, 290 P. camembertii, 13
(C. elegans), 255 histopatolgicos, 292 P. carinii, 347
Mortierella wolfii, 255 definicin, 290 P. chrysogenum, 13
Mucor spp., 254 diagnstico diferencial, 293 P. cutis, 344
Mycocladus spp (Absidia), 255 estudio micolgico, 292 Pfilamenta, 344
Rhizopus spp., 254, 255 etiopatogenia, 290 P. jiroveci, 346
Saksenaea vasiformis, 255 pronstico, 294 P. marneffei, 325
Syncephalastrum racemosum, 255 sinonim ia, 290 P. moriformis, 344
estudio micolgico, 257 taxonom a, 291 P. orbiculare, 92
etiopatogenia, 252 tratam iento, 293 P. ovale, 92
pronstico, 261 Nova Plantarum, 1 P. quintanilhae, 105
prevencin, 262 Nuevos avances cientficos, 389 P. stagnora, 344
sinonim ia, 251 Nocard, Edm und, 3, 290 P. ulmea, 344
tratam iento, 260 P. wickerhamii, 344
Muguet, 222 P. zopfii, 344
Murillo, Esteban, 61 O Paecilomyces, 329
Paltauf, Arnold, 2
O. canadiensis, 331 Papilomatosis confluente y reticulada de Gouge
N O culom icosis (queratitis m ictica), 115
complicaciones, 118
rot y Carteaud, 97
Paracoccidioides, 203
N. abscessus, 291 cuadro clnico, 116 Paracoccidioides brasiliensis, 173, 174, 203
N. africana, 29 1 datos, de laboratorio, 118 Paracoccidioides loboi, 173, 174
N. asteroides, 290, 291 epidemiolgicos, 115 Paracoccidioidom icosis, 203
complex, 290 histopatolgicos, 118 clasificacin, 205
N. brasiliensis, 291 definicin, 115 complicaciones, 210
N. brevicatena, 291 diagnstico diferencial, 118 cuadro clnico, 205
N. carnea, 291 estudio micolgico, 116 datos, de laboratorio, 209
N. farcinica, 290, 291 etiopatogenia, 116 epidem iolgicos, 203
N. harenae, 291 prevencin, 119 histopatolgicos, 208
N. nova, 291 pronstico, 119 definicin, 203
N. otitidis-caviarum, 291 sinonim ia, 115 diagnstico diferencial, 210
N. pseudobrasiliensis, 291 tratam iento, 118 estudio micolgico, 207
N. seriolae, 29 1 O idiom icosis cerebral, 332 etiopatogenia, 204
N. takedensis, 29 1 Oidium, albicans, 2, 222 pronstico, 211
N. transvalensis, 291 dermatitidis, 213 sinonim ia, 203
N. vaccini, 291 Onicom icosis, 64, 97 tratam iento, 210
N. veterana, 291 sin paroniquia, 222 Parafngico, 38
Nannizzi, Arturo, 62 Onychocola canadiensis, 331 Parnquim a hipoecoico, 141
Indice alfabtico 415

Pasteur, Louis, 1
Pegam entos para sellar laminillas, 365
Prototecosis, 344
clasificacin, 345 R
barniz de uas (transparente), 365 bursitis, 345 R. miehei, 255
Dunoyor, pegam ento de, 365 cutnea y subcutnea, 345 R. mucilaginosa, 320
parafina, 365 generalizada (oportunista), 345 R. oryzae ( R. arrhizus), 252
Pellizzari, C., 62 cuadro clnico, 345 R. pusillus, 255
Pelo tioso, 68 datos, de laboratorio, 346 R. seeberi, 315
Penicillium, 270 epidemiolgicos, 344 R. tauricus, 255
glaucum, 325 histopatolgicos, 346 Reaccin(es), en cadena de la polim erasa
griseofulvum, 13 definicin, 344 (PCR), 55
marneffei, 325 diagnstico diferencial, 346 en tiem po real o cuantitativa, 55
notatum, 13 estudio microbiolgico, 345 inmunolgicas, 49
roquefortii, 13 etiopatogenia, 344 Reactivos y colorantes, 362
Per H endrick M almsten, 1,61 sinonim ia, 344 cido perydico, solucin de, 362
Perforacin del pelo in vitro (rganos perfora taxonom a, 344 agua sulfurosa, 362
dores), 47 tratam iento, 346 Albert, reactivo de, 362
Petriellidium (Pseudallescheria) boydii, Prototheca, 344 aldehido-fucsina, solucin de, 362
120, 324 wickerhamii, 344 am arillo de metanilo, solucin, 362
Phaeoacremonium, 329 zopfii, 344, 345 A ndrade, indicador de, 362
parasiticum, 329 Protozoa, 9 azul, alciano, 362
Phaeoannellomyces werneckii, 112 Prueba(s), colorim trica, 52 de brom otim ol, 362
Phialophora, parasitica, 329 de sensibilidad, a frmacos, 51 de metileno, 362
verrucosa, 159 cutnea, 49 de triptano, 362
Phoma, 337 Pseudallescheria sheari, 324 Berthelot, solucin oligodinm ica de, 362
Phycomycetes, 251 Pseudallescheriasis (allescheriosis, Bouin, fijador de, 362
Pie de m adura, 126 allescheriasis, m onosporiosis, Coleman-Feulgen, reactivo de, 362
Piedra(s), 105 petriellidosis, seudoallescheria- cristal violeta, 362
alba, 105 sis), 323 crmico, cido (trixido crm ico), 363
blanca, 106 Pseudococcidioides mazzani, 180 D om inici, solucin de, 363
negra, 107 Pseudomonas, 296 eritrosina, solucin de, 363
nigra, 105 Psilocybe mexicana, 14 fucsina fenicada, 363
nostras, 105 Pullularla werneckii, 111 Giemsa, solucin de, 363
Piedraia hortae, 105 Pustulosis ceflica neonatal, 97 KOH (potasio, hidrxido de), 363
Pilonodosis palm enlina, 303 Pus y lquidos patolgicos (lquido -tinta Parker, 363
Pitiosis insidiosi, 331 cefalorraqudeo, lquido lactofenol, azul de, 363
Pitiriasis, capitis, 98 pleural, orina, 42 lugol, 363
versicolor, 92 Pythium insidiosum, 331 m ucicarm n, colorante de, 363
caractersticas ecolgicas de Malassezia, nitrato de plata m etenam ina (A gN 0 3), solu
94 cin de, 363
clasificacin, 95
cuadro clnico, 95
Q oro, cloruro de, 363
paragn, reactivo, 363
datos epidemiolgicos, 92 Queratlisis, plantar, 10, 306 rojo, de metilo, 363
definicin, 92 tropical, 306 fenol, 363
etiopatogenia, 93 plantare sulcatum, 306 rosa de Bengala, 52
sinonim ia, 92 punteada, 306 safranina, 364
Pityriasis, nigra, 111 clasificacin, 307 sodio, bisulfito de, 364
simplex, 2 complicaciones, 309 sodio, tiosulfato de, 364
Pityrosporum pachydermatis, 92 cuadro clnico, 307 solucin am ortiguadora ( buffer) de Giemsa,
Plantae, 9 datos, de laboratorio, 309 363
Pleomorfismo, 23 epidemiolgicos, 306 solucin de Schif, 364
Pneumocystis, carinii, 346 histopatolgicos, 309 verde brillante, solucin de, 364
jiroveci, 313 definicin, 306 Weigert, hem atoxilina frrica de, 364
Polim orfism o de longitud de fragm entos de diagnstico diferencial, 309 solucin A, 364
restriccin, 56 etiopatogenia, 306 solucin B, 364
y cariotipificacin electrofortica, 57 estudio m icrobiolgico, 308 W right, reactivo de, 364
Porosporas (poroconidios, dictiosporas, frag- pronstico, 310 solucin am ortiguadora (buffer) de, 364
m entosporas), 30 sinonim ia, 306 Recherches sur la sige et la nature
Posadas, Alejandro, 3,179 tratam iento, 310 des teignes, 61
Pradim icina, 389 dermatofilosis, estreptotricosis o ecce Recoleccin de m uestras, 40
Preservacin y conservacin de m a epidrmico, 310 anlisis directo, 43
cultivos, 53 Queratoma plantare sulcatum, 306 escamas, 41
Prim er, sem inario de histoplasm osis, 192 Queratom icosis, 115 frotis, 42
Simposio Panam ericano de Paracoccidoido- negra palmar, 111 m aterial requerido, 40
micosis, 203 nigricans palmaris, 111 obtencin de m uestras, 40
Propionibacterium propionicus, 283 Q uerin, 1 rechazo de m uestras, 41
Protista, 9 Q uitridiom icotina, 37 Renispora flavissima, 194
416 Indice alfabtico

Reproduccin, 23 Seudomicosis, 38, 303 de tincin, 359


asexuada, 24 bacteriana, 296 Albert, 359
sexuada, 23 superficial, 300 anaranjado de acridina, 359
Requisitos para un laboratorio de Seudotuberculosis, 290 azul, alciano, 359
micologia, 40 Sim podulosporas, 29 de metileno, 359
Reservrea, 204 Sinanam orfos, 34 blanco de calcoflor, 359
Restrepo, ngela, 4 Sndrom e de histoplasmosis ocular presuntiva dom inici, 359
Reticuloendoteliosis, 192 (SHOP), 197 Giemsa, 359
Rhinosporidium , 314 Sntesis de ureasa, 48 G om ori-G rocott (im pregnacin argnti
kinealy, 314 Sociedad Internacional de Micologa H um ana y ca), 359
seeber, 313, 314 Anim al (International Society of Gram, 360
Rhizomucor, 255 Human and Animal Mycology, Gridley, 360
Rhizopus, 255 ISHAM), 5 hem atoxilina y eosina, 360
oligosporum, 13 Solucin de, Albert, 46 Hotchkiss-M ac Manus (tincin de cido
Rhodotorula (rodotorulosis), 320 DMSO, 44 perydico de Schiff [PAS]), 360
Riesgo biolgico, 57 lugol, 44 May Grnwald-G iem sa, 360
Rinoentom oftorom icosis, 262 sosa al 30%, 44 M ucicarm n de Mayer, 360
Rinoficomicosis, 262 Sordarinas, 389 m ltiple de Paragon, 361
Rinosporidiosis, 3, 314 Spallanzani, Lazzaro, 1 Papanicolaou, tincin rpida de, 361
clasificacin, 315 Splendore, Adolfo, 4 tinta china, 361
disem inada, 315 Sporothrix schenckii, 147 W right, 361
m ucocutnea (nasal y conjuntival), Sporotrichia, 147 Ziehl BH, 361
315 Sporotrichum, 222 para cortes histolgicos, 361
otras localizaciones, 315 beurmanni, 147 para frotis, 361
complicaciones, 318 gougerotii, 332 Ziehl-Gram , 361
cuadro clnico, 316 schenckii, 147 Ziehl-Neelsen, 361
datos, de laboratorio, 318 Staphylococcus aureus, 296 m odificado de Kinyoun, 361
epidemiolgicos, 314 Stemphylium, 339 Teleomorfa, 23
histopatolgicos, 317 Stenella araguata, 111 Teleomorfos, 34
definicin, 314 Stramenopilos, 9 Teonancatl, 13
diagnstico diferencial, 318 Streptococcus mutans, 303 Teraputica antim ictica com binada, 390
estudio micolgico, 316 Streptomyces, 282, 306 Theobroma grandiflorum, 165
etiopatogenia, 315 Streptothrix, farcinica, 290 Tia(s), 62
taxonom a, 315 foersteri, 281 de la barba, tinea barbae o sicosis derm atof-
tratam iento, 318 Sulfito de sodio al 10%, 45 tica, 73
pronstico, 318 Sulfonamidas, 370 de la cabeza o tinea capitis, 64, 70
Remak, Robert, 1, 61 diam inodifenilsulfona (DDS) o dapsona, 370 de la ingle, tinea cruris o eccema m arginado
Robin, Charles Phillippe, 2, 61, 92 de Hebra, 73
Rothia dentocariosa, 283 y pies, 64
T de la m ano, 69
de las m anos o tinea manuum, 73
S T. asahii (Akagi), 105, 322
T. asteroides, 105
de las uas, tinea unguium u onicomicosis
derm atoftica, 69, 75
S. brevicaulis, 331 T. beigelii, 105, 322 de los pies, tinea pedis o pie de atleta, 69, 74
S. dimidiatum, 320 T. cutaneum, 105, 322 del cuerpo, tinea corporis o herpes circinado,
S. hyalinum, 320 T. mucoides, 105,106 64,71
Sabouraud, Raym ond Jacques Adrien, T. ovoides (Behrend), 105 im bricada, tinea imbricata, tokelau o chimbe-
2, 62 T. tonsurans, 1, 62 r, 69, 72
Saccardo, P. A., 332 Taeniolella boppi, 159 inflamatoria, 1
Saccharomyces, 242, 341 Talo, 17 inguinal, 69
cerevisiae, 13 dim orfos, 18 negra, 111
neoformans, 242 disociado, 18 datos, epidem iolgicos, 111
subcutaneous tumefaciens, 242 reproductor, 18 histopatolgicos, 113
Sanfelice, 242 vegetativo, 18 definicin, 111
Sangre, 42 Tay Zavala, Jorge, 6 diagnstico diferencial, 113
Saprolegniasis, 251 Taylor Darling, Samuel, 4, 192 estudio micolgico, 113
Scedosporium apiospermum, 324 Tcnica(s), de aislamiento para lquidos, slidos etiopatogenia, 111
Scepedonium sp., 192 y ambiente, 53 pronstico, 114
Schenck, Benjamin, 3, 147 de electrotransferencia ( blotting) Southern y sinonim ia, 111
Schizophyllum commune, 320 Northern, 56 tratam iento, 114
Schnlein, Johann Lukas, 1 de resiembra, 46 tondante, 61
Scopulariopsis, 329 de microscopa alternativas, 54 Tinciones, reactivos, colorantes y frm ulas
Scytalidium, 320 cam po oscuro, 54 diversas, 359
Seeber, Guillermo, 3 contraste de fase, 54 Tinea, cruris, 2
Sepedonium , 338 m icroscopia, electrnica, 54 gladiatorum, 63
Serodiagnstico y deteccin de antgenos, 50 confocal, 54 mannum, 2
Indice alfabtico

nigra, 111 cromtica, 303 von Paxton, 303


nodosa, 105 nudosa, 303 von Voigt, F., 303
Tokelau, 62 Triconocardiosis, 303
Tonsurans capillitii, 2 Tricosporia nodosa, 105
Torula, bantiana, 332 Tricosporonosis, 105 W
histolytica, 242 Tricosporosis, 105
W. dermatitidis, 333, 336
Torulopsis, 223, 242 Tuber melanospora, 13
Wangiella, 332
Trevisan, Vittore, 3
W eidman, F. D., 62
Trichoderma, 339
Trichomonas gallinae, 282 U William, Robert, 92

Trichosporon, beigellii, 322


lcera corneal mictica, 115
cutaneum, 105, 322
hortai, 105
Ulrich Busse, Emil Franz Otto, 3 Y
Trichosporum, 105, 322 Yoduro de potasio (KI), 370
beigelii, 105
Trichothecium, 339
V
Tricobacteriosis, 303
Tricomicosis, axilar, 10, 303
van Leeuwenhoek, Antonie, 1
van Overeen, 262
Z
cuadro clinico, 303 van Sacehen, 310 Zigomicosis, 251
datos, epidemiolgicos, 303 Vandick Carter, Henry, 3 definicin, 251
histopatolgicos, 304 Veda, Atharva, 125 sinonim ia, 251
definicin, 303 Velasco Castrejn, Oscar, 6 taxonom a, 251
diagnstico diferencial, 304 Verticillium, 341 Zigomicotina, 23, 36
estudio m icrobiolgico, 304 graphii, 323 Zim ogram a, 47
etiopatogenia, 303 von Brensprug, 300 Zooglea pulmonis equi, 296
prevencin, 305 von Bollinger, Otto, 296 Zygomycetes, 252, 262
sinonim ia, 303 von Hebra, Ferdinand, 61 Zygomycotina, 251
taxonom a, 303 von Lagenbeck, B ernhard Rudolph Zymonema brasiliensis, 203
tratam iento, 304 Conrad, 2

ERRNVPHGLFRVRUJ
Esta nueva edicin de Micologia mdica ilustrada presenta lo esencial de
la micologia actual, adems de proporcionar al estudiante datos histri
cos, generalidades de los actinomicetos, los hongos y las micosis. Analiza
tambin las caractersticas fundamentales de los hongos, su estructura,
fisiologa y reproduccin, e incluye esquemas en color de la morfologa
microscpica parasitaria y de las formas de reproduccin, as como mapas
de la distribucin geogrfica de las enfermedades por hongos.

Su contenido aborda no slo las micosis superficiales, subcutneas y


sistmicas, sino tambin aquellas causadas por hongos oportunistas y las
llamadas seudomicosis producidas por actinomicetos, bacterias y algas.
Tambin se ocupa de los antimicticos, medios de cultivo, tcnicas de
tincin, reactivos y colorantes, y al final se presenta un prctico glosario.

La informacin ha sido cuidadosamente sistematizada, con: sinonimia,


definicin, datos epidemiolgicos, etiopatogenia, cuadro clnico, estudio
micolgico, datos histopatolgicos, datos de laboratorio y de biologa mo
lecular, diagnstico diferencial, tratamiento y pronstico. De igual mane
ra, la amplia iconografa hace de Micologia mdica ilustrada, en su cuarta
edicin, una obra sumamente til para el estudiante de medicina, biologa
o bioqumica, as como para el mdico general, el dermatlogo o el profe
sional de otra especialidad relacionada con el tema.

Eli s n te s is , los t e x t o s , las f ig u r a s en color, los c u a d r o s y algoritm os,


hacen de sta una obra obligatoria para el interesado en conocer la mico
logia mdica de una manera gil y prctica.

The McGraw-Hill Companies

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www.mcgraw-hill-educacion.com

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