Carlos Antônio Soares de Andrade

Avaliação da eficiência técnica do SUS no

Estado da Paraíba pelo método da Análise
Envoltória de Dados.

Campina Grande
2009
 Carlos Antônio Soares de Andrade

Avaliação da eficiência técnica do SUS no

Estado da Paraíba pelo método da Análise
Envoltória de Dados.

Monografia apresentada à Unidade Acadê-

mica de Economia da Universidade Fede-
ral de Campina Grande como parte do pro-
cesso de progressão funcional para a classe
de professor Adjunto I

U NIVERSIDADE F EDERAL DE C AMPINA G RANDE

C ENTRO DE H UMANIDADES
U NIDADE ACADÊMICA DE E CONOMIA

Campina Grande
2009
 i

Reservado para folha de aprovação

Examinador 1

Examinador 2

Examinador 3
 ii

AGRADECIMENTOS

A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a consecução deste empre-

endimento.

Aos colegas componentes da Comissão Especial de Avaliação por aceitarem a in-

cumbência desta tarefa e pelas contribuições à melhoria desta monografia.

Ao Professor Doutor João Ricardo Ferreira Lima pela atenção e colaboração.

Em especial a dois colegas que se tornaram marcantes na minha jornada intelectual

recente: Professor Doutor Márcio de Matos Caniello e a Professora Doutora Isabel
Lausanne Fontgalland.
 iii

RESUMO

O presente estudo apresenta o resultado da análise de eficiência da prestação de ser-

viços de saúde modalidade SUS nas 23 microrregiões do estado da Paraíba, com base
em informações contantes no DATASUS para o ano de 2008, utilizando a abordagem
não-paramétrica da análise envoltória de dados (DEA). Foi aplicado o modelo CCR com
orientação ao produto utilizando as variáveis médicos, equipamentos e procedimentos
ambulatoriais em termos per capita. Quatro DMUs alcançaram a fronteira de eficiência:
Itaporanga, Cariri Ocidental, Umbuzeiro e João Pessoa. A média dos escores de eficiên-
cia foi de 0,61. O esforço necessário para as DMUs ineficientes tornarem-se eficientes
implica em aumentar os atendimentos ambulatoriais em 82,62% em média.
Palavras-chave: SUS, DEA, eficiência.
 iv

ABSTRACT

This study reports the results of the analysis of efficiency in the delivery of he-
alth services in the form SUS 23 microregions of Paraíba State, in 2008, using non-
parametric approach of data envelopment analysis (DEA). We applied the CCR model
with orientation to the product. Four DMUs reached the efficient frontier: Itaporanga,
Cariri West, Umbuzeiro and João Pessoa. The average efficiency scores was 0.61. The
effort required for the inefficient DMUs to become efficient means to increase the out-
patient care 82.62 % on average.
Key-words: SUS, DEA, efficiency.
 v

LISTA DE FIGURAS

3.1 Representação das fronteiras BCC e CCR . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4.1 Correlação da razão de leitos e equipamentos por mil/hab. com as va-

riáveis sócio-demográficas população residente, PIB e densidade demo-
gráfica das microrregiões da Paraíba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4.2 Distribuição das microrregiões pelo valor do indicador de oferta de ser-

viços de saúde SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4.3 Fronteira de eficiência técnica do SUS da Paraíba . . . . . . . . . . . . 34

 vi

LISTA DE TABELAS

3.1 Resultado da regressão contra a variável produção ambulatorial . . . . . 23

3.2 Identificação das DMUs e respectivos valores de entrada no modelo es-

pecificado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.1 Distribuição das microrregiões do estado da Paraíba pela população re-

sidente, habitantes por médico e médicos por mil habitantes,2008 . . . . 27

4.2 Distribuição de leitos e equipamentos nas microrregiões do estado da

Paraíba - razão por mil habitantes, 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.3 Classificação das microrregiões pelo valor do indicador de oferta de ser-

viços de saúde SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.4 Escores de eficiência e pesos das variáveis Medpc, Equiptpc e prdAmbpc 33

4.5 Tabela dos benchmarks com valor dos pesos respectivos . . . . . . . . . 35

4.6 Distribuição das microrregiões da Paraíba pelo escore de eficiência e

percentual necessário para alcançar a fronteira de eficiência técnica . . . 37
 vii

SUMÁRIO

1 Introdução 1

1.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.2 Objetivos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.3 Estrutura do trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Revisão da literatura 4

2.1 Breve nota sobre o Sistema Único de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.2 A gestão do SUS no Estado da Paraíba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.3 Avaliando o SUS pela DEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3 Referencial teórico e empírico 12

3.1 Eficiência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.2 Metodologia DEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.3 Modelos DEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.4 Dados e Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.5 Especificação do modelo utilizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4 Resultados 26

4.1 Análise das variáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

 viii

4.1.1 Distribuição dos médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4.1.2 Distribuição de leitos e equipamentos . . . . . . . . . . . . . . 28

4.1.3 Indicador sintético da oferta de recursos para saúde . . . . . . . 28

4.2 Análise dos escores de eficiência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5 Conclusão 39

Referências 41
 1

1 INTRODUÇÃO

Para a Organização Mundial de Saúde (OMS)

“o objetivo de melhorar e proteger a saúde das pessoas é uma das

destinações que definem um sistema de saúde (OMS, 2000). Outros
objetivos também importantes seriam: promover a eqüidade no finan-
ciamento da atenção à saúde; e atender às expectativas da população
no que se refere às condições de atendimento (responsiveness). Adi-
cionalmente, a OMS também ressalta o papel dos sistemas de saúde
na redução das desigualdades, de modo a incrementar a posição dos
indivíduos em pior situação (the worst-off). Assim, enfatiza a OMS, é
inequívoca a grande relevância dos sistemas de saúde dos países para
a elevação do nível de bem-estar de suas populações. Tal reconheci-
mento torna a avaliação desses sistemas uma obrigação dos governos,
gestores, pesquisadores e usuários”. (apud MARINHO et.al. 2009, p.
1).

O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil é uma das principais conquistas do

povo brasileiro, consignada na Constituição Federal de 1988. Representou um avanço
na garantia do direito à saúde do cidadão brasileiro, ao determinar um caráter universal
às ações e aos serviços de saúde no país.

Como afirmou o sanitarista Eugênio Vilaça Mendes (2001) apud GRANJA (2008),
o SUS, resultante do Movimento Sanitário, foi responsável, nos anos de 1990, pela
inclusão de 60 milhões de brasileiros como portadores legais do direito à saúde, e sem
ele, apesar de todas as suas conhecidas dificuldades e imperfeições, esta grande parcela
de cidadãos brasileiros ficaria dependente exclusivamente de instituições movidas pelos
princípios da filantropia e da caridade.
 2

O Sistema Único de Saúde (SUS) constitui um moderno modelo de organização

dos serviços de saúde que tem como uma de suas características primordiais valorizar
o nível municipal. É um dos principais receptores de recursos públicos. A análise da
eficiência do SUS é uma tarefa essencial do setor público.

A avaliação do sistema é fundamental para a formulação de políticas públicas de

saúde, na medida que relaciona resultados obtidos e os recursos alocados no setor. Inte-
ressa alcançar medidas relevantes de eficiência do sistema.

Segundo MARINHO & FAÇANHA (2001, p.1), “a avaliação adquire condição de

instrumento central e indispensável de gestão”. O processo de avaliação de organiza-
ções e programas sociais contribuirá de imediato para o uso mais eficiente dos recursos
existentes. A eficiência produtiva de uma organização é medida através da comparação
entre os valores observados e os valores ótimos de seus produtos e recursos. Avaliar
a eficiência tem importância tanto para fins estratégicos, quanto para o planejamento e
para a tomada de decisão.

Estudos buscando verificar o atendimento aos princípios consignados na Constitui-

ção Federal de 1988 no funcionamento do SUS, têm sido publicados nos últimos anos,
porém poucos são voltados para a análise da eficiência do sistema.

Com o interesse de contribuir para o acervo desses estudos e para a compreensão do

funcionamento do SUS no estado da Paraíba, buscou-se responder ao seguinte problema
de pesquisa: Qual é o nível de eficiência da prestação de serviços de saúde pelo SUS
no estado da Paraíba ?

1.1 Objetivo Geral

O objetivo deste trabalho é efetuar uma análise da eficiência da prestação de serviços

de saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nas 23 microrregiões do estado da Paraíba.
 3

1.2 Objetivos específicos

1. Quantificar a oferta de recursos humanos, de equipamentos e número de leitos por

microrregião para a prestação de serviços de saúde.

2. Quantificar a produção da prestação de serviços de saúde através do número de

procedimentos ambulatoriais e internações hospitalares.

3. Construir um índice sintético de oferta de serviços de saúde.

4. Classificar as microrregiões do estado da Paraíba pelo escore da eficiência calcu-

lado pelo método DEA.

1.3 Estrutura do trabalho

Esta monografia é constituída de cinco capítulos, incluindo esta introdução, e a re-

ferência bibliográfica. No capítulo 2 é feito um resgate histórico e político da criação
do SUS e como se encontra estruturado no estado da Paraíba e aplicações na avaliação
da eficiência do SUS nos estados do Ceará, Minas Gerais e Rio de Janeiro. No capítulo
3 são apresentadas a fundamentação teórica da eficiência econômica, a Análise Envol-
tória de Dados e a especificação do modelo. O capítulo 4 apresenta os resultados da
aplicação do modelo especificado no capítulo anterior e expõe aspectos da distribuição
de recursos para prestação de serviços de saúde através do indicador sintético de oferta
de serviços de saúde. Por fim, no capítulo 5 são arroladas a conclusão e um conjunto de
recomendações derivadas da análise da eficiência do SUS na Paraíba.
 4

2 REVISÃO DA LITERATURA

Neste capítulo discorre-se sobre a fundamentação legal da organização do SUS,

suas fontes de recursos financeiros e como está organizada a gestão do SUS no estado
da Paraíba.

2.1 Breve nota sobre o Sistema Único de Saúde

Segundo JUSTINO FILHO (2006), mais efetivamente a partir da década de 1930, a

intervenção do Estado na saúde desenrola-se em três fases: previdencialista-assistencia-
lista, privatista e universalista.

A fase previdencialista-assistencialista caracterizou-se por ações que visavam aten-

der às demandas dos movimentos sociais surgidos desde a década de 1920. Estava em
marcha o processo de industrialização. A política de saúde de caráter nacional foi orga-
nizada em dois sub-setores: o de saúde pública e o de medicina previdenciária. A saúde
pública teve destaque no período de 1930 a 1940, com grandes campanhas sanitárias
coordenadas pelos serviços estaduais de saúde e pelo Departamento Nacional de Saúde.
A política de saúde previdenciária vai se desenvolver nos Institutos de Aposentadorias
e Pensões (IAPs). Cabe assinalar que o acesso a este sistema era direcionado para a
massa de trabalhadores urbanos.

A fase privatista caracteriza-se pela grande centralização de órgãos de previdência

e de saúde e, posteriormente, por uma grande massificação do atendimento. Nos anos
1950, cresce a estrutura de atendimento hospitalar de natureza privada e a formação de
 5

empresas médicas. A dualidade previdencialista-assistencialista aprofunda-se. Segundo

ARRETCHE (2000), até o final dos anos 1980, de um lado o Ministério da Saúde e as
secretarias e órgãos de saúde de estados e municípios desenvolviam ações de saúde pú-
blica e de atendimento médico. O acesso da população a tais serviços baseou-se em
princípios não-contributivos, portanto, este não se pautava por nenhum critério de se-
letividade. De outro lado, o componente seguro-saúde(previdencialista) evolui com a
criação do INAMPS. Neste, o acesso aos serviços médicos supunha o vínculo contribu-
tivo com o INPS, não consistindo assim um direito universal. Desta forma, a política de
saúde, além de dual e seletiva, era fortemente centralizada. Consolida a fase privatista o
fortalecimento da medicina curativa em consonância com um modelo de saúde no qual
o setor privado desempenhava as funções de prestador direto de serviços.

A fase universalista, como a denomina JUSTINO FILHO (op. cit), emerge do novo
ambiente político após o encerramento do regime militar ditatorial instalado em 1964.
Assim,

“A participação de novos sujeitos nas discussões das condições de vida

da população brasileira, especialmente nas questões relativas à saúde,
e com as propostas governamentais apresentadas para o setor, mobi-
lizou amplos setores da sociedade civil ocasionando uma articulação
política estritamente vinculada à questão da democracia”.(JUSTINO
FILHO, 2006, p.111)

É com o chamado movimento sanitarista, que através da discussão de temas como

“saúde e democracia”, amplia-se o debate na elaboração de contrapropostas para os
partidos políticos de oposição e movimentos sociais urbanos.

Durante os debates sobre saúde na Assembléia Constituinte, em 1988, dois blocos

de interesses antagônicos se formaram: o setor privado, representado pela Federação
Brasileira de Hospitais e a Associação de Indústrias Farmacêuticas, por um lado; de
outro, os defensores da Reforma Sanitária, representados pela Plenária pela Saúde na
Constituinte. A aprovação do texto constitucional referente à saúde resultou da articu-
lação e mobilização da sociedade civil no processo constituinte, o que ocasionou mu-
danças no arcabouço legal e nas práticas institucionais, fortalecendo o setor público e a
 6

universalização do atendimento à população.

A consolidação do SUS implicou em mudanças na legislação, processo marcado por

intensa disputa política na arena federal. A Lei no 8.080/1990, chamada Lei Orgânica
da Saúde, define as atribuições de cada esfera de governo no que diz respeito à gestão e
competências. A Lei no 8.142/90 regulamenta as formas de participação da comunidade
na gestão do SUS e as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área
de saúde.

A normatização e institucionalização do processo de descentralização, processou-se

ao longo dos anos 1990. Em seguida às leis referidas, são editadas as Normas Operaci-
onais Básicas (NOBs) na montagem da engenharia administrativa do SUS.

De acordo com relatório do Conselho Nacional de Saúde,

“Os resultados desse esforço começam a ser percebidos. Em 1999,

97% dos municípios brasileiros já assumiam responsabilidade na ges-
tão do sistema de saúde e eram responsáveis pela operação de quase
62% dos estabelecimentos de saúde existentes no País, predominante-
mente direcionados à provisão de serviços de atenção básica”.(Brasil,
2002, p.16)

Essa municipalização transforma os municípios em unidade gestora. Segundo AN-

DRADE & LISBOA (2001, p. 300), “sugere que a proximidade do gestor de saúde
local pode facilitar a identificação das reais necessidades de saúde da população, que
participará da definição de prioridades nessa área”.

A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde, editada em 1996, es-

tabelece as condições de gestão em que se explicitam as responsabilidades do gestor
municipal. Os municípios podem habilitar-se em duas condições: a) GESTÃO PLENA
DA ATENÇÃO BÁSICA e b) GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL.

O município que se habilita à Gestão Plena de Atenção Básica assume a respon-

sabilidade sobre as ações e serviços de atenção básica à saúde de sua população. Para
tanto, recebe fundo a fundo, ou seja, direto do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo
Municipal de Saúde, os recursos referentes ao Piso Ambulatorial Básico (PAB) fixo e os
 7

recursos do PAB variável. Habilitando-se à Gestão Plena do Sistema Municipal, passa

o município a responder pela atenção primária, secundária e terciária de saúde. Além
da atenção básica, o município assume também a gerência dos serviços hospitalares de
saúde, responsabilizando-se pela prestação de serviços integrais de saúde que envolvem
os serviços ambulatoriais básicos, os especializados, os de alto custo e os serviços hos-
pitalares, recebendo de cada fundo o teto financeiro global para a saúde (ANDRADE &
LISBOA, 2001).

A responsabilidade pelo financiamento do SUS é das três esferas de governo. Os

recursos integram o Orçamento da Seguridade Social. O montante da seguridade social
a ser gasto em saúde foi fixado no Artigo 55 do Ato das Disposições Constitucionais
Transitórias, onde se estabelece “trinta por cento, no mínimo, do orçamento da seguri-
dade social, excluído o seguro-desemprego”, até que seja aprovada a Lei de Diretrizes
Orçamentárias (LDO). Mas de acordo com o CEAP (2005, p.15)

“Este percentual valia para o ano de 1989, cuja Lei de Diretrizes Or-
çamentárias (LDO) já estava elaborada. Nos anos seguintes, ou seja,
de 1990 a 1993 ficou mantido o percentual de 30% nas respectivas leis
orçamentárias federais, mas, ainda que constasse, esse percentual foi
descumprido. A situação piorou a partir de 1994 quando esse percen-
tual deixou de ser citado na LDO”.

A luta da Reforma Sanitária ao longo dos anos noventa do século passado foi
pela regulamentação dos recursos para financiamento do SUS, que com a aprovação
da Emenda Constitucional 29 (EC29) inaugura uma nova fase.

2.2 A gestão do SUS no Estado da Paraíba

A NOAS-SUS 01/02 dá novo vigor ao processo da descentralização ao definir os

caminhos da regionalização da assistência, criando mecanismos para o fortalecimento
da capacidade de gestão do SUS e indicando procedimentos necessários à atualização
dos critérios de habilitação do estado e dos municípios, além de instituir o Plano Diretor
de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionali-
 8

zação da assistência nos estados e Distrito Federal. O principal objetivo, expresso no

anexo da Portaria no 373, de 27 de fevereiro de 2002, seria “garantir o acesso dos cida-
dãos a todas as ações e serviços necessários para resolução de seus problemas de saúde,
otimizando os recursos disponíveis” (Brasil, 2006, p. 140).

A integralidade e igualdade da assistência à saúde, preconizada na Lei 8.080/90, é

perseguida, portanto, através da organização de redes articuladas e resolutivas de servi-
ços, mediante o desenvolvimento do processo de programação integrada, da implanta-
ção de centrais de regulação, do fortalecimento do controle e avaliação e da organização
de consórcios intermunicipais.

Na Paraíba, seguindo o que preconiza a NOAS 2002, a Secretaria de Saúde formu-

lou um PDR para adequar sua estrutura administrativa aos preceitos da legislação em
vigor, tendo como objetivo “promover a integralidade da assistência e o acesso da popu-
lação aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades, o mais próximo
possível do seu domicílio” (Paraíba, 2003, p. 12).

Todos os municípios da Paraíba são habilitados conforme a NOB 96, sendo 215
municípios na Gestão Plena de Atenção Básica e 8 na Gestão Plena do Sistema Muni-
cipal. De acordo com a Secretaria de Estado da Saúde (SES) da Paraíba, a habilitação
dos municípios a uma das formas de gestão proposta pela NOB/96 “contribuiu para
a adequação da Política Estadual de Saúde às condições estabelecidas pela legislação
orgânica do SUS, constituindo-se num movimento decisivo na direção da descentrali-
zação das ações e serviços de saúde, exigindo a explicitação de vontades políticas dos
gestores estadual e municipais” (Paraíba, op. cit, p. 15).

Entretanto, CANIELLO et. al. (2008) verificaram que 88,34% dos municípios (197)
não possuem ambulatório e 49,32% (110) não possuem hospital e nem ambulatório, in-
dicando, portanto, que seus habitantes na verdade têm um acesso bastante limitado à as-
sistência à saúde. De fato, os pesquisadores observaram a grande afluência de cidadãos
desses municípios aos centros maiores do estado, o que causa uma sobrecarga sensível
na capacidade ambulatorial e hospitalar instalada, e, evidentemente, uma precarização
no atendimento à população.
 9

Um indicador importante desse processo é o papel das ambulâncias na cultura po-

lítica local e de seu uso intenso para a “resolução” de problemas de saúde dos cidadãos
com a transferência dos enfermos para os grandes centros. Em geral adquiridas com
recursos públicos, elas tornam-se um símbolo de suposta benemerência de prefeitos
e vereadores na medida em que são “apropriadas” pelos chefes políticos locais, ali-
mentando, através de operações no imaginário dos cidadãos, uma prática recorrente na
cultura cívica brasileira: as relações de patronagem 1 . Com efeito, usadas para resol-
ver problemas dos munícipes em momentos críticos, o uso do equipamento público é
visto como um “favor” dos políticos e colocados num plano de reciprocidade em que a
“dádiva” transforma-se numa “dívida” (LANNA, 1995)2 .

A gestão da saúde na Paraíba a partir do Plano Diretor de Regionalização (Pa-

raíba,2003) passou a ser organizada da seguinte maneira: os 223 municípios do estado
estão agrupados em 4 macrorregiões (João Pessoa, Campina Grande, Patos e Sousa), 12
microrregiões, 44 módulos assistenciais e 179 municípios satélites.

Para efeitos do estudo da eficiência foi utilizada a divisão microrregional do IBGE.

2.3 Avaliando o SUS pela DEA

Três estudos aplicam a metodologia da análise envoltória de dados para analisar a

eficiência produtiva da prestação de serviços de saúde para os estados do Rio de Janeiro
(MARINHO, 2003), do Ceará (HOLANDA, M .C.; PEFFERINI, F. C.; NOGUEIRA,
C. A. G., 2004) e de Minas Gerais (SANTOS, C. M.; CARVALHO, H. R.; LIRIO, V.
S., 2008).

O estudo de MARINHO (2003) analisa a eficiência da prestação de serviços de

1 Para uma discussão mais aprofundada sobre a teoria das relações de patronagem, ver Caniello(
1990); para uma análise do processo de recorrência desse tipo de comportamento político no Brasil,
Caniello (1993) e, na Paraíba, Justino Filho (1997)
2 Justino Filho (2006) trabalha a hipótese de que, em função desse tipo de operação, a propalada

“descentralização da assistência à saúde” no Brasil propugnada pelo SUS limita-se, em muitos casos e,
freqüentemente na Paraíba, a uma mera descentralização de recursos que na verdade perverte o sentido
da lei
 10

saúde em 74 municípios do estado do Rio de Janeiro, com dados do ano de 1998 for-
necidos pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Utilizou como variáveis
de recursos(input): total de leitos contratados em hospitais per capita, total de hospitais
credenciados per capita, total da capacidade ambulatorial instalada per capita, valor
médio da internação, valor médio dos procedimentos ambulatoriais. As variáveis ser-
viços (output) foram: total de internações em hospitais credenciados per capita, total
de procedimentos ambulatoriais per capita e taxa de mortalidade como indicador de
qualidade. O modelo especificado tomou como unidades tomadoras de decisão (DMU)
os municípios, com orientação no sentido output pressupondo retornos constantes de
escala. Implementou um segundo estágio com o objetivo de identificar a interferência
das variáveis população municipal e PIB municipal nos escores de eficiência calculados.
através de uma regressão censurada tipo Tobit. Os escores revelaram grandes diferenças
de desempenho. Não se observou nenhum padrão espacial da dispersão da eficiência
no estado. A parcela da eficiência explicada pelas variáveis independentes (população e
PIB dos municípios) não foram predominantes. O escore médio de eficiência do estado
foi de 83 %.

A análise da eficiência técnica do SUS nos municípios do estado do Ceará parte de

uma questão: “Como os recursos do SUS estão sendo usados no Ceará?”. Os autores
escolhem o modelo orientado a inputs supondo retornos não crescentes de escala. Se-
lecionaram como variáveis input: profissionais de saúde por mil habitantes, número de
equipamentos em condição de uso por mil habitantes e leitos hospitalares por mil ha-
bitantes. Como variáveis output: número de consultas ambulatoriais por mil habitantes
e número de internações hospitalares por mil habitantes. Considerou como DMUs 163
municípios cearenses. Os valores das variáveis foram coletados do DATASUS do Mi-
nistérios da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde, referentes ao ano de 2002. Seme-
lhante a MARINHO(op. cit), aplicou ma regressão censurada do tipo Tobit. Tendo por
variável dependente uma transformação do escore calculado pelo método DEA contra
as variáveis independentes participação da população municipal na população da mi-
crorregião e a participação do PIB municipal no PIB da microrregião. Sobre a fronteira
da eficiência encontraram-se 16 municípios. A média dos escores de eficiência foi de
 11

0,56. A análise de regressão confirmou a hipótese de que os maiores municípios de

cada microrregião (em população e PIB) são aqueles que detém os maiores escores de
eficiência.

O estudo de SANTOS et. al. (2008) teve por objetivo analisar a eficiência no aten-
dimento do SUS nas 66 microrregiões do estado de Minas Gerais. Foram consideradas
como DMUs as 66 microrregiões com informações do ano de 2007. Os dados foram
coletados do site DATASUS do Ministério da Saúde. Selecionaram como variáveis in-
put: capacidade ambulatorial por unidade ambulatorial, valor médio das internações e
leitos por hospitais. Como variáveis output: total de internações per capita, total de
procedimentos ambulatoriais per capita e o inverso da taxa de mortalidade. O modelo
foi especificado como orientado ao produto pressupondo retornos variáveis à escala. O
escore de eficiência máximo foi alcançado por 21 microrregiões. O escore médio foi de
88,51%. As diferenças nos níveis de eficiência produtiva entre as microrregiões minei-
ras são significativas. Segundo as autoras, “as estratégias de apoio para as microrregiões
melhorarem suas performances devem ser diferenciadas, levando em conta o nível de
eficiência técnica, assim como orientando-se pelas microrregiões que lhes servem de
benchmark” (SANTOS et. al.,op. cit).

As aplicações acima demonstram a flexibilidade da metodologia, porém por ser

uma técnica não paramétrica, não permite a generalização de suas conclusões que estão
restritas às organizações e às variáveis em análise.
 12

3 REFERENCIAL TEÓRICO E
EMPÍRICO

3.1 Eficiência

O termo eficiência na análise microeconômica tem dois aspectos: eficiência técnica

e eficiência econômica. Segundo MILLER(1981, p. 165), a eficiência técnica “requer
que se utilize um processo de produção que não use mais insumos do que o necessá-
rio para um dado produto” e a eficiência econômica “requer que o valor em unidades
monetárias do produto por valor em unidades monetárias do recurso insumo seja maxi-
mizado”. Na análise da empresa privada a observação do princípio da maximização do
lucro impõe esta última, que já pressupõe a primeira.

Conforme MARINHO & FAÇANHA (2001), na literatura de avaliação de pro-

gramas sociais, as dimensões desejáveis de desempenho de organizações e programas
conformam-se nos aspectos referentes à efetividade, eficácia e eficiência. A eficácia
refere-se à obtenção de resultados planejados em condições ideais, sem considerar os
recursos empregados; a efetividade diz respeito à capacidade de promover resultados
em termos de alcance e cobertura; e a eficiência é utilizar os recursos com dispêndio
mínimo.

Destarte, a eficiência é um conceito relativo, que se obtém por comparação com

outras alternativas disponíveis, considerando os recursos empregados na obtenção dos
resultados. É o corolário da hipótese de recursos escassos com usos alternativos.
 13

Para situações em que não se dispõe de informações sobre preços de mercado, tal
como na avaliação de programas sociais, conforme PRIETO(2002)

“hay un tipo de eficiencia básico, no ligado a ningún objetivo econó-

mico, que consiste en el adecuado aprovechamiento de los recursos
empleados; a este tipo de eficiencia se le denomina eficiencia téc-
nica”(PRIETO, 2002, p.11)

Desta forma, no meio gerencial, atribui-se a ineficiência técnica detectada integral-

mente ao gestor que escolheu o plano de operação observado e não ao mercado.

São reconhecidos como precursores dos estudos sobre eficiência produtiva T. C.

Koopmans e G. Debreu. Koopmans afirmava que uma combinação de inputs e outputs
é tecnicamente eficiente se tecnologicamente não se pode aumentar algum output e/ou
reduzir algum input sem reduzir simultaneamente um outro output e/ou aumentar outro
input. Esta formulação é referida na literatura como critério Koopmans-Pareto. De-
breu contribuiu através da construção de um índice de eficiência técnica que denominou
“coeficiente de utilização de recursos”.

Mas essas contribuições não tiveram repercussões imediatas na pesquisa empírica.

Segundo BRITO (2003),

“Até a primeira metade do século XX, a Teoria Econômica concen-

trava seus estudos nas organizações ”racionais“, cujos planos de ope-
ração faziam parte da fronteira de produção eficiente; assim, os estu-
dos não abordavam a ineficiência e suas causas, pois todos os planos
de operação observados eram considerados eficientes. Entretanto, o
conceito de função distância de Shephard e a medida radial de De-
breu fizeram com que a Teoria Econômica começasse a interpretar
a função de produção, não apenas como uma relação eficiente entre
quantidades de insumos e produtos, mas como uma fronteira de efi-
ciência da tecnologia produtiva. A partir dessa época, a tecnologia
produtiva passou a ser considerada um conjunto composto de dois ti-
pos de planos de operação viáveis: os planos eficientes, definidos pela
função de produção e que formam a fronteira de eficiência da tecnolo-
gia de produção, e os demais planos de operação viáveis, obviamente
ineficientes, que formam o interior da tecnologia”. (BRITO, 2003, p.
22)
 14

Conforme GARCIA (2003) e PRIETO (op. cit.), Farrel (1957), inspirado nos traba-
lhos de Koopmans e Debreu, introduz novas idéias a respeito da definição dos conceitos
de eficiência e de produtividade, de como medi-las, e também de como calcular a tec-
nologia padrão (benchmark technology). Segundo PRIETO (op. cit., p.12),

“La teoría económica nos muestra cuál es el comportamiento efici-

ente (las distintas funciones de producción, costes y beneficios), pero
éstas resultan desconocidas en la práctica. Este autor propuso consi-
derar como referencia eficiente la mejor práctica observada de entre
la muestra de empresas objeto de estudio, y calcular así los índices
de eficiencia de cada una por comparación con la/s que presenta/n un
mejor comportamiento económico. De esta forma se obtiene una me-
dida de eficiencia que tiene un carácter relativo, es decir, depende de
la muestra objeto de estudio. ”

Assim, tornou-se possível estudar a eficiência das organizações por um método não-
paramétrico, onde poucas hipóteses são adotadas sobre o comportamento das variáveis
e nenhuma forma funcional a priori se impõe aos dados.

A medida de eficiência técnica de Farrel gerou muitos estudos sobre medidas de

eficiência não-paramétricas, mas apresentava deficiências, das quais três se destacam:
(1) aplica-se somente a tecnologias com retorno constante de escala e descarte forte de
insumo e produto; (2) não permite lidar simultaneamente com múltiplos produtos e múl-
tiplos insumos; e (3) as ineficiências do consumo e da produção só podem ser avaliadas
separadamente. Os esforços para eliminação dessas deficiências deram origem à abor-
dagem Análise Envoltória de Dados (DEA, do inglês Data Envelopment Analysis), que
estuda a produtividade e a eficiência técnica de organizações que empregam múltiplos
insumos para gerar múltiplos produtos (BRITO, op. cit.).

Segundo TROMPIERI NETO et. al. (2009), a DEA é um método de programação

linear não-paramétrico de medida de eficiência que foi mais amplamente discutido e
aprofundado por Charnes et. al. (1978) e Banker. et. al. (1984).

Desde a publicação do artigo de Charnes et. al.(1978), segundo EMROUZNEJAD

et. al.. (2008), houve um contínuo e rápido crescimento de trabalhos publicados rela-
cionados à metodologia DEA. Em um levantamento, cobrindo 30 anos de pesquisas no
 15

tema, uma significante quantidade de estudos foi aplicada na análise de eficiência e de

produtividade tanto de organizações do setor público quanto do setor privado.

Do ponto de vista de uma análise tipo “ciclo de vida do produto”, a metodologia

DEA alcançou a fase de maturidade a partir de 1995. Entre os anos de 1978 e 1995,
o crescimento do número de publicações foi literalmente exponencial; entre 1995 e
2003, o número de publicações relevantes estabilizou em torno de 226 por ano; nos três
últimos anos observados (2004 a 2006), o número de publicações alcançou 360 por ano
(Emrouznejad et. al.,op. cit.).

No Brasil, mais recentemente, muitos estudos têm sido feitos nos setores de educa-
ção, saúde, bancos, agricultura, departamentos de ensino universitários e outros. Em-
bora não tenha ainda sido publicada uma survey da produção brasileira usando DEA,
uma consulta no mecanismo de busca Google já dá uma dimensão do acervo existente.
Apenas um livro de autores brasileiros foi publicado, no momento esgotado1 .

3.2 Metodologia DEA

Segundo EHRLICH (2005, p. 2), “DEA é um processo para avaliar eficiências rela-
tivas de um conjunto de unidades produtivas (de bens ou serviços) semelhantes (perten-
centes a um mesmo conjunto), a partir dos insumos utilizados e dos produtos resultantes
da atividade”.

As unidades de produção — chamadas unidades tomadoras de decisão (Decision

Marking Unit-DMU) — que desenvolvam atividades similares e se diferenciam pela
quantidade de recursos utilizados (inputs) e de bens produzidos (outputs), são classifi-
cadas em eficientes ou ineficientes além de estabelecer uma medida relativa de eficiência
para as unidades ineficientes; fixa uma ou mais unidades produtivas como referência e
posiciona as outras unidades em relação a elas para ordená-las segundo as eficiências
1 LINS, M. P .; MEZA, L. A.Análise envoltória de dados e perspectivas de integração no ambiente de
apoio à decisão. Rio de Janeiro: COPPE/UFRJ, 2000. Recentemente alguns capítulos foram publicados
no sítio eletrônico do grupo de pesquisa Fronteira de Produtividade & Apoio à Decisão em http://
www.dea.pep.ufrj.br/livro_aed.html
 16

obtidas, ou seja, a Analise de Envoltória de Dados é uma ferramenta adequada tanto

para avaliar a eficiência relativa das DMU’s quanto para o estabelecimento de metas
para DMU’s consideradas ineficientes.

A Análise envoltória de dados aplica métodos de programação linear para construir

uma fronteira não-paramétrica sobre os dados, onde medidas de eficiência são estimadas
em relação a sua fronteira. O modelo de programação linear procura maximizar a efici-
ência de uma unidade, expressa como a razão entre saídas e entradas, pela comparação
da eficiência de uma unidade em particular com o desempenho de um grupo de unidades
similares. As unidades que atingem 100% são eficientes e servem de referência para as
outras que alcançaram menos do que 100%.

Zhu (2000), apud Macedo (2007), destaca as seguintes características desta meto-
dologia:

• não requer a priori uma função de produção explícita;

• examina a possibilidade de diferentes, mas igualmente eficientes, combinações de

inputs e outputs;

• localiza a fronteira eficiente dentro de um grupo analisado e as unidades incluídas;

e

• determina para cada unidade ineficiente subgrupos de unidades eficientes, os

quais formam seu conjunto de referência.

A metodologia DEA tem sido usada na definição de estratégias de benchmarking,

dada a última característica, com a finalidade de indicar linhas de ação para tornar efi-
cientes organizações (DMU’s) ineficientes.

3.3 Modelos DEA

A Análise por Envoltória de dados pode ser definida como sendo um corpo de con-
ceitos e metodologias que está incorporada a uma coleção de modelos, com possibili-
 17

dades interpretativas diversas. Entre esses modelos os mais utilizados são:

Modelo CCR (1978) desenvolvido por Charnes, Cooper e Rhodes, permite uma avali-
ação objetiva da eficiência global e identifica as fontes e estimativas de montantes
das ineficiências identificadas. Também designado por CRS por assumir que o
rendimento de escala é constante.

Modelo BCC (1984) criado por Banker, Charnes e Cooper, distingue entre ineficiên-
cias técnicas e de escala, estimando a eficiência técnica para, a uma dada escala
de operações, e identificando se estão presentes ganhos de escalas crescentes, de-
crescentes e constantes, para futura exploração. Também designado por VRS por
assumir rendimentos variáveis de escala.

Para cada um desses modelos há também a possibilidade de fixar a ótica do ponto de

vista da meta de otimização. Quando o modelo é dito orientado a input significa que há
outputs estabelecidos para se alcançar, então as quantidades de inputs são as variáveis
primárias de decisão. Porém em situações em que a quantidade de inputs é fixada busca-
se como produzir mais outputs. No caso desta pesquisa, a orientação a output é a mais
adequada, pois o objetivo é maximizar os produtos para dado nível fixado de inputs.

Com base em MELLO et. al. (2005) e LINS e MEZA (2000) , são apresentadas
as representações algébricas dos modelos CCR e BCC. A eficiência é determinada pelo
quociente entre a soma ponderada dos produtos e a soma ponderada dos recursos. A
forma mais conveniente de expressá-la é como uma combinação linear dos outputs di-
vidida pela combinação linear dos inputs de determinada DMUk :

∑ uiYik uYk
i
=
∑ v j X jk vXk
j

Onde k = 1, . . . , n designa as DMUs, i = 1, . . . , m os inputs de cada DMU e j =

1. . . . , s os outputs de cada DMU. Na expressão acima u e v são os vetores de pesos
 18

ou multiplicadores dados aos outputs e inputs. Também é convencionado que todos os

índices devem ser menores ou iguais a 1. “Para cada DMU a ser analisada, formula-
se um problema de otimização com o objetivo de determinar os valores que esta DMU
atribuiria aos multiplicadores u e v de modo a aparecer com a maior eficiência possível.”
(LINS e MEZA, op. cit, p. 9).

A eficiência da DMU0 será calculada através do seguinte problema de programação

linear:

S
∑ u j y j0
j=1
Max ho = m
∑ vixi0
i=1
tal que
S
(3.1)
∑ u j y jk
j=1
n ≤1 k = 1...n
∑ vixik
i=1
uj ≥ 0 ∀j
vi ≥ 0 ∀i

Conforme LINS e MEZA (op. cit., p. 11), busca-se achar os valores de u j e v j de

modo que se maximize a soma ponderada dos outputs dividida pela soma ponderada
dos inputs da DMU em estudo, sujeita à restrição de que esse quociente seja menor
ou igual a 1, para todas as DMUs, assim as eficiências variam de 0 a 1. O modelo
3.1 é um Problema de Programação Fracionária tendo infinitas soluções ótimas, mas
introduzindo a transformação linear desenvolvida por CHARNES e COOPER (1962),
obtem-se o modelo 3.2:
 19

S
Max ho = ∑ u j y j0
j=1
tal que
m
∑ vixi0 = 1 (3.2)
i=1
S n
∑ u j y jk − ∑ vixik ≤ 0 k = 1...n
j=1 i=1
uj ≥ 0 ∀j
vi ≥ 0 ∀i

Esta forma do problema é conhecida como o problema dos multiplicadores, como

também são chamados os pesos u j e v j . (LINS e MEZA, op. cit, p.12). Segundo
MELLO et. al. (2005), a estrutura matemática desses modelos permite que uma DMU
seja considerada eficiente com vários conjuntos de pesos. Podem ser atribuídos pesos
zeros a algum input ou output, o que significa que essa variável foi desconsiderada na
avaliação. O dual do modelo apresentado em 3.2 é conhecido como Modelo do Enve-
lope, onde as variáveis de decisão são ho e os lambdas(λ ). Conforme CHIANG (1982),
para qualquer programa de maximização sempre existe um programa correspondente
de minimização. O programa linear original é chamado de programa primal e a sua
contrapartida é conhecida como programa dual.

Min ho
tal que
n
ho x jo − ∑ xik λk ≥ 0 ∀i
k=1
(3.3)
n
−y jo + ∑ yik λk ≥ 0 ∀ j
k=1
λk ≥ 0 ∀k

O modelo 3.2 é conhecido como CRS/M/I por se tratar de um modelo que assume
rendimentos constantes de escala (CRS) formulado a partir de multiplicadores (M) apli-
cado aos inputs (I). O modelo 3.3 é denotado por CRS/E/I, sendo E a indicação da
 20

versão envelope.

O modelo 3.4 refere-se à especificação CCR dos multiplicadores voltada a output.

Neste caso, deseja-se minimizar a utilização de recursos tal que o nível dos outputs ou
produtos não se reduza. O modelo utiliza o quociente invertido, assim a eficiência é
1
dada por ho . Indica por quanto todos os produtos devem ser multiplicados, mantendo-se
constantes os recursos, para a DMU o atingir a fronteira eficiente.

r
Min ho = ∑ vi xio
i=1
tal que
s
∑ u jy jo = 1 (3.4)
j=1
s r
∑ u j y j k − ∑ vixik ≤ 0 ∀k
j=1 i=1
u j , vi ≥ 0 ∀ j, i

Em MELLO et. al. (2005) é apresentado o dual do modelo 3.4 que resulta no
modelo 3.5 CRS/E/O, ou seja modelo do envelope assumindo rendimentos constantes
orientado a output.

Max ho

tal que
n
x jo − ∑ xik λk ≥ 0 ∀i (3.5)
k=1
n
−ho y jo + ∑ y jk λk ≥ 0 ∀ j
k=1
λk ≥ 0 ∀k

O modelo BCC, devido a Banker et.al. (1984) considera retornos variáveis de es-
cala. O modelo 3.6 é orientado a inputs e o modelo 3.7 é orientado a outputs.
 21

Min ho
Sujeito a
n
ho xio − ∑ xik λk ≥ 0, ∀i
k=1
n (3.6)
−y jo + ∑ y jk λk ≥ 0, ∀ j
k=1
n
∑ λk = 1
k=1
λk ≥ 0, ∀k

Max ho
Sujeito a
n
xio − ∑ xik λk ≥ 0, ∀i
k=1
n (3.7)
−ho y jo + ∑ y jk λk ≥ 0, ∀ j
k=1
n
∑ λk = 1
k=1
λk ≥ 0, ∀k

A figura 3.1 ilustra a representação das fronteiras BCC e CCR. Observa-se que
apenas o ponto B é eficiente (está sobre a fronteira DEA), em ambos os modelos. No
modelo BCC só os pontos A e C são eficientes. O pontos D e E são ineficientes em
qualquer modelo.

Conforme COELLI (1996), a aplicação do modelo CCR pressupõe que todas as

DMUs estejam operando em uma escala ótima. Porém a ocorrência de concorrência
imperfeita, restrições orçamentárias, etc. podem determinar que uma DMU não se en-
contre em escala ótima. Nestes casos o uso do modelo CCR poderá causar confusão na
interpretação dos escores de eficiência técnica que seriam confundidos com eficiência
de escala. A especificação BCC permite o cálculo da eficiência técnica distinta da efi-
ciência de escala. Para analisar a eficiência de escala, torna-se então necessário estimar
a eficiência das DMUs, utilizando-se tanto o modelo CCR como o BCC, sendo a inefi-
 22

O
CCR

C BCC

0 I

Figura 3.1: Representação das fronteiras BCC e CCR

Fonte:Elaboração própria

ciência de escala evidenciada quando existir diferenças no escore desses dois modelos.
A medida da eficiência de escala será igual à razão dos escores de eficiência calculados
pelo CCR e pelo BCC.

3.4 Dados e Métodos

O presente estudo, segundo TRIVIÑOS (1987), classifica-se como exploratório e

descritivo, pois serve ao pesquisador para “aumentar a sua experiência em torno de
determinado problema” e o “desejo de conhecer” o objeto de estudo. O delineamento da
pesquisa seguiu o tipo Estudo de Caso, em função da técnica não paramétrica aplicada
às variáveis.

O objetivo principal do estudo é efetuar uma análise da eficiência da prestação de

serviços de saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nas 23 microrregiões do estado da
Paraíba, através da metodologia não-paramétrica DEA. Os dados para a análise referem-
se às informações coletadas no site DATASUS, sendo considerada cada uma das 23
microrregiões geográficas da Paraíba uma DMU, para o ano de 2008.
 23

3.5 Especificação do modelo utilizado

Dentre os procedimentos preliminares à aplicação da metodologia DEA estão a

escolha das variáveis e a pressuposição quanto à escala, constante ou variável. Na li-
teratura citada na seção 2.3, as variáveis são profissionais de saúde, equipamentos, lei-
tos hospitalares, número de internações e consultas ambulatoriais. Considerou-se nesta
pesquisa como representativas as variáveis médicos, leitos, equipamentos, internações
e procedimentos ambulatoriais como descritos a seguir.

Variáveis input Número de médicos vinculados ao SUS per capita (Med pc ), número
de equipamentos à disposição do SUS per capita (Eqpt pc ) e número de leitos
hospitalares à disposição do SUS per capita (LtH pc ).

Variáveis output Número de internações hospitalares pelo SUS per capita (IntH pc ) e
produção ambulatorial pelo SUS per capita (prdAmb pc ).

Quanto à escolha do regime de escala foi realizado um exercício econométrico de

estimação de uma função de produção tipo Cobb-Douglas. O primeiro modelo re-
gredia produção ambulatorial (prdAmbSUS) contra número de médicos vinculados ao
SUS (MedSUS) e o número de equipamentos a disposição do SUS (EquiptSUS). O
resultado encontra-se na tabela 3.1.

Tabela 3.1: Resultado da regressão contra a variável produção ambulatorial

Coeficientes Erro padrão t Pr(>|t|)
(Intercepto) 8.9834 0.4474 20.08 0.0000
log(EquiptSUS) 0.5680 0.1740 3.26 0.0039
log(MedSUS) 0.4061 0.1418 2.86 0.0096
Fonte: Dados da pesquisa

O modelo se ajustou bem (R̄2 = 0.855) e os coeficientes são significativos. Lem-

brando que a soma dos coeficientes da função Cobb-Douglas indicam a escala de rendi-
mento da função de produção, temos que a soma resulta em 0.97, permitindo concluir
 24

pela hipótese da escala constante. O segundo modelo regredindo internações hospitala-

res contra número de médicos e número de leitos resultou em apresentar um coeficiente
não significativo para a variável leitos hospitalares, sendo assim descartado.

Conforme EHRLICH (op. cit), recomenda-se que o número de DMUs seja, no

mínimo, próximo de duas vezes o número de insumos vezes o número de produtos. No
caso em estudo temos mais do que o suficiente.

Utilizando o programa SIAD (ANGULO MEZA . et. al., 2005), foram implemen-
tados os modelos CCR orientado a output e BCC orientado a output. As variáveis foram
inseridas no modelo em termos per capita, ou seja, os valores brutos apurados foram
divididos pela população residente da microrregião respectiva. A análise dos resultados
seguiu a especificação orientada ao produto (output) na modalidade CCR (constante à
escala).

A numeração da DMU corresponde à ordem de catalogação pelo IBGE, Assim, a

DMU1 corresponde à microrregião ”25001 Catolé do Rocha“, e assim sucessivamente.
Na tabela 3.2
 25

Tabela 3.2: Identificação das DMUs e respectivos valores de entrada no modelo especi-
ficado.
Microrregião Med pc Eqpt pc prdAmb pc
25001 Catolé do Rocha 0.00125039 0.00071203 8.60909659
25002 Cajazeiras 0.00147086 0.00080067 6.04009869
25003 Sousa 0.00218283 0.00214463 8.57638283
25004 Patos 0.00319110 0.00090046 11.59709167
25005 Piancó 0.00147493 0.00107267 7.86086082
25006 Itaporanga 0.00110953 0.00074747 11.23611922
25007 Serra Teixeira 0.00107470 0.00117705 6.35981986
25008 Seridó Ocid.PB 0.00185082 0.00076061 5.09479742
25009 Seridó Or.PB 0.00179376 0.00197177 9.42139639
25010 Cariri Ocid. 0.00153242 0.00243242 27.23892033
25011 Cariri Oriental 0.00117575 0.00136387 10.41848908
25012 Curimataú Ocid. 0.00121137 0.00099112 6.80086067
25013 Curimataú Or. 0.00148679 0.00096022 7.25418934
25014 Esperança 0.00177603 0.00209723 9.89109528
25015 Brejo PB 0.00112300 0.00119843 7.12357215
25016 Guarabira 0.00180624 0.00091206 8.82272044
25017 Campina Grande 0.00340517 0.00129673 10.18689159
25018 Itabaiana 0.00095490 0.00201791 13.05902384
25019 Umbuzeiro 0.00054199 0.00048779 6.58440526
25020 Litoral Norte 0.00094021 0.00103211 6.80486788
25021 Sapé 0.00101595 0.00147427 8.27369531
25022 João Pessoa 0.00415978 0.00115728 20.85119443
25023 Litoral Sul PB 0.00138690 0.00136256 7.45471909
Fonte: IBGE, DATASUS
 26

4 RESULTADOS

A seguir são apresentadas as análises das variáveis do modelo e dos escores calcu-
lados.

4.1 Análise das variáveis

As variáveis entram no modelo como de recursos (input) e de produto (output).

Segue-se uma análise das variáveis descritas na seção 3.5.

4.1.1 Distribuição dos médicos

O insumo mais importante na prestação de serviços de atenção à saúde é a força de

trabalho dos médicos. Toda a infraestrutura de leitos e equipamentos tem a finalidade
de permitir as melhores condições para o exercício da medicina.

Conforme os dados coletados no DATASUS, em 2008, a distribuição de médicos

vinculados ao SUS, de várias especialidades, nas microrregiões do estado da Paraíba
apresenta-se na tabela 4.1.

Pelo valor da razão de médicos por mil habitantes as DMUs Umbuzeiro, Litoral
Norte e Itabaiana estariam aquém do que se propala como recomendação da OMS da
razão de 1 médico para 1000 habitantes.1 . Observa-se, também, uma concentração de
1A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) não re-
comendam nem estabelecem taxas ideais de número de leitos por habitante a serem seguidas e cumpridas
por seus países-membros. Fonte:http://www.opas.org.br/sistema/fotos/leitos.pdf.
 27

Tabela 4.1: Distribuição das microrregiões do estado da Paraíba pela população resi-
dente, habitantes por médico e médicos por mil habitantes,2008
DMU Microrregião Pop. Residente Habitantes por médico Médicos/Mil hab.
19 25019 Umbuzeiro 55352 1845,067 0,54199
20 25020 Litoral Norte 141458 1063,594 0,94021
18 25018 Itabaiana 111006 1047,226 0,95490
21 25021 Sapé 130912 984,301 1,01595
7 25007 Serra Teixeira 117242 930,492 1,07470
6 25006 Itaporanga 85622 901,284 1,10953
15 25015 Brejo PB 119323 890,470 1,12300
11 25011 Cariri Oriental 63789 850,520 1,17575
12 25012 Curimataú Ocid. 118048 825,511 1,21137
1 25001 Catolé do Rocha 115164 799,750 1,25039
23 25023 Litoral Sul PB 82198 721,035 1,38690
2 25002 Cajazeiras 168609 679,875 1,47086
5 25005 Piancó 74580 678,000 1,47493
13 25013 Curimataú Or. 96853 672,590 1,48679
10 25010 Cariri Ocid. 123334 652,561 1,53242
14 25014 Esperança 52927 563,053 1,77603
9 25009 Seridó Or.PB 73031 557,489 1,79376
16 25016 Guarabira 167752 553,637 1,80624
8 25008 Seridó Ocid.PB 39442 540,301 1,85082
3 25003 Sousa 183248 458,120 2,18283
4 25004 Patos 126602 313,371 3,19110
17 25017 Campina Grande 498947 293,671 3,40517
22 25022 João Pessoa 997167 240,397 4,15978

Fonte:DATASUS
 28

médicos nas microrregiões mais dinâmicas e com maior densidade demográfica. Fenô-
meno já observado no estudo de Marcelo Neri2 sobre a escassez de médicos no Brasil.
Infere-se , desta forma, que há um problema de alocação geográfica que atenda ao prin-
cípio da acessibilidade preconizada pelo SUS.

4.1.2 Distribuição de leitos e equipamentos

A tabela 4.2 apresenta a distribuição de leitos e equipamentos caculados pela razão

para cada mil habitantes. Diferentemente da distribuição dos médicos, leitos e equipa-
mentos têm baixa correlação com as variáveis sócio-demográficas população residente,
PIB e densidade demográfica das microrregiões da Paraíba, como retrata a figura 4.1.

4.1.3 Indicador sintético da oferta de recursos para saúde

As três variáveis de recursos, por estarem fortemente correlacionadas, foram combi-

nadas em um indicador sintético de oferta para prestação de serviços de saúde (IO_SUS),
para possibilitar a comparação e determinar a posição da microrregião em relação às de-
mais. O método de construção deste indicador foi semelhante ao da construção do IDH,
que utiliza uma escala adimensional de zero a um, na qual o maior valor recebe nota um
(melhor situação) e o menor valor nota zero (pior situação).

A escala foi construída com base no cáculo da razão entre a diferença com o menor
valor e a amplitude total da variável, seguindo a fórmula

valor observado − menor valor

indice =
maior valor − menor valor
Acessado em: 12/09/09
2 NERI, M. C.Escassez de médicos. São Paulo:FGV/CPS,s.d. Disponível em: http://www.fgv.

br/cps
 29

Tabela 4.2: Distribuição de leitos e equipamentos nas microrregiões do estado da Pa-

raíba - razão por mil habitantes, 2008
DMU Microrregião Leitos por mil/hab. Equipamentos por mil/hab.
20 25020 Litoral Norte 0,89072 1,03211
21 25021 Sapé 0,89373 1,47427
11 25011 Cariri Oriental 1,16007 1,36387
23 25023 Litoral Sul PB 1,22874 1,36256
14 25014 Esperança 1,28479 2,09723
15 25015 Brejo PB 1,32414 1,19843
19 25019 Umbuzeiro 1,62596 0,48779
6 25006 Itaporanga 1,71685 0,74747
13 25013 Curimataú Or. 1,74491 0,96022
7 25007 Serra Teixeira 1,84234 1,17705
10 25010 Cariri Ocid. 1,84864 2,43242
3 25003 Sousa 1,88269 2,14463
1 25001 Catolé do Rocha 1,88427 0,71203
18 25018 Itabaiana 1,94584 2,01791
16 25016 Guarabira 2,08641 0,91206
2 25002 Cajazeiras 2,11732 0,80067
4 25004 Patos 2,15636 0,90046
12 25012 Curimataú Ocid. 2,43121 0,99112
8 25008 Seridó Ocid.PB 2,71284 0,76061
22 25022 João Pessoa 2,98145 1,15728
5 25005 Piancó 3,05712 1,07267
9 25009 Seridó Or.PB 4,62817 1,97177
17 25017 Campina Grande 4,80011 1,29673
Fonte:Dados da pesquisa
 30

0e+00 3e+06 1 2 3 4

8e+05
Popresid

2e+05
3e+06

PIB2006
0e+00

800
400
densid

0
4
3

LtHMilHab
2
1

2.5
1.5
EqptMilHab
0.5

2e+05 8e+05 0 400 800 0.5 1.5 2.5

Figura 4.1: Correlação da razão de leitos e equipamentos por mil/hab. com as variáveis
sócio-demográficas população residente, PIB e densidade demográfica das microrre-
giões da Paraíba.

Fonte: Dados da pesquisa

 31

(4.1)

Assim, foram gerados os índices para MedSUS, LtHSUS e EquiptSUS e calculada

a média aritmética para gerar IO_SUS.

A Tabela 4.3 revela a desigualdade na distribuição de recursos entre as microrre-

giões. A microrregião de João Pessoa ocupa a melhor situação, seguida da microrregião
de Campina Grande, porém com uma distância considerável. A pior situação é ocupada
pela microrregião de Umbuzeiro.

Tabela 4.3: Classificação das microrregiões pelo valor do indicador de oferta de serviços
de saúde SUS
DMU Microrregião IO_SUS
22 25022 João Pessoa 1.00000000
17 25017 Campina Grande 0.58548654
3 25003 Sousa 0.16998609
10 25010 Cariri Ocid. 0.11197482
16 25016 Guarabira 0.09172319
2 25002 Cajazeiras 0.08275053
18 25018 Itabaiana 0.08140085
4 25004 Patos 0.07952829
9 25009 Seridó Or.PB 0.07376170
21 25021 Sapé 0.06305777
12 25012 Curimataú Ocid. 0.06089527
7 25007 Serra Teixeira 0.05758350
15 25015 Brejo PB 0.05305472
20 25020 Litoral Norte 0.05018926
1 25001 Catolé do Rocha 0.04259212
5 25005 Piancó 0.04051062
13 25013 Curimataú Or. 0.04033785
23 25023 Litoral Sul PB 0.03572648
14 25014 Esperança 0.03002523
6 25006 Itaporanga 0.02526979
11 25011 Cariri Oriental 0.02207724
8 25008 Seridó Ocid.PB 0.00884301
19 25019 Umbuzeiro 0.00252438
Fonte:Dados da pesquisa
 32

A Figura 4.2 mostra de forma indiscutível que fora as microrregiões de João Pessoa
e Campina Grande, as demais microrregiões se encontram em situação bastante precária
quanto à dotação de recursos humanos e materiais para o atendimento das demandas de
assistência à saúde das respectivas populações.

Figura 4.2: Distribuição das microrregiões pelo valor do indicador de oferta de serviços
de saúde SUS

Fonte:Dados da pesquisa

4.2 Análise dos escores de eficiência

Os escores de eficiência técnica na prestação de serviços de saúde modalidade SUS

nas microrregiões da Paraíba encontram-se na Tabela 4.4. Verifica-se que quatro mi-
crorregiões (DMUs) alcançaram o valor máximo de eficiência que é igual à unidade.
Estas DMUs são eficientes no uso dos recursos existentes para a prestação de serviços
 33

de saúde. Esta não é uma medida absoluta, vale apenas para esse conjunto de unidades
avaliadas pelo modelo. Isto significa que essas quatro DMUs formam a fronteira de efi-
ciência. As demais DMUs são ditas ineficientes por terem alcançado um escore menor
do que um. A média dos escores de eficiência foi de 0,61. O coeficiente de variação
chegou a 37% . O menor escore pertence à microrregião de Sousa.

Tabela 4.4: Escores de eficiência e pesos das variáveis Medpc, Equiptpc e prdAmbpc
Microrregião Eff Med pc Eqpt pc prdAmb pc
25001 Catolé do Rocha 0,7843 164,33 1502,15 0,12
25002 Cajazeiras 0,4857 234,23 2141,05 0,17
25003 Sousa 0,3064 557,45 954,52 0,12
25004 Patos 0,7177 121,99 1115,12 0,09
25005 Piancó 0,5025 522,72 1136,37 0,13
25006 Itaporanga 1,0000 365,7 795,01 0,09
25007 Serra Teixeira 0,4305 751,73 1287,19 0,16
25008 Seridó Ocid.PB 0,4091 277,69 2538,31 0,2
25009 Seridó Or.PB 0,3812 507,45 868,91 0,11
25010 Cariri Ocid. 1,0000 175,52 300,54 0,04
25011 Cariri Oriental 0,6207 458,89 785,75 0,1
25012 Curimataú Ocid. 0,4917 604,19 1313,49 0,15
25013 Curimataú Or. 0,4996 195,03 1782,72 0,14
25014 Esperança 0,3855 483,35 827,65 0,1
25015 Brejo PB 0,4693 671,14 1149,19 0,14
25016 Guarabira 0,6148 160,35 1465,78 0,11
25017 Campina Grande 0,4719 138,88 1269,49 0,1
25018 Itabaiana 0,7694 1361,14 0 0,08
25019 Umbuzeiro 1,0000 726,09 1243,29 0,15
25020 Litoral Norte 0,5257 702,57 1203,01 0,15
25021 Sapé 0,4888 577,84 989,44 0,12
25022 João Pessoa 1,0000 67,85 620,21 0,05
25023 Litoral Sul PB 0,4192 641,32 1098,14 0,13
Fonte: Dados da pesquisa

A figura 4.3 apresenta um gráfico da posição da fronteira de eficiência para os dados

da pesquisa 3 . O eixo horizontal tem uma escala calculada pela razão prdAmbSUS/MedSUS
que é a razão Out put/Input. O eixo vertical tem sua escala calculada pela razão
3 O ponto referente à DMU19 Umbuzeiro não cai exatamente na fronteira de eficiência devido a algum

erro no processo de formatação da figura.

 34

prdAmbSUS/EquiptSUS que é a razão Out put/Input2. A fronteira é a ligação entre as

DMUs que alcançaram o valor de eficiência igual à unidade.

Figura 4.3: Fronteira de eficiência técnica do SUS da Paraíba

Fonte:Dados da pesquisa

O esforço necessário para alcançar a fronteira de eficiêcia constituída pelas DMUs

22, 6, 19 e 10 é considerável. Observa-se a grande maioria das DMUs muito próximas
à origem. Um resultado importante do modelo é que são identificadas não só as DMUs
ineficientes como também as DMUs que são os seus benchmarks. Isto é, as referências
de eficiência. Na Tabela 4.5 são listadas as DMUs que são referência (benchmarks) e os
respectivos valores dos pesos. Assim, para a microrregião de Sousa as microrregiões de
Umbuzeiro e Cariri Ocidental são suas benchmarks. Os gestores da DMU Sousa devem
interagir com os gestores das DMUs Umbuzeiro e Cariri Ocidental para alcançar maior
nível de eficiência.

Os valores dos pesos que associam as DMUs ineficientes com as suas benchmarks
 35

Tabela 4.5: Tabela dos benchmarks com valor dos pesos respectivos
Microrregião Itaporanga Cariri Ocidental Umbuzeiro João Pessoa
25001 Catolé do Rocha 0,83 0 0 0,08
25002 Cajazeiras 0,89 0 0 0,12
25003 Sousa 0 0,17 3,54 0
25004 Patos 0,03 0 0 0,76
25005 Piancó 1,01 0 0,64 0
25006 Itaporanga 1 0 0 0
25007 Serra Teixeira 0 0,2 1,42 0
25008 Seridó Ocid.PB 0,56 0 0 0,3
25009 Seridó Or.PB 0 0,34 2,35 0
25010 Cariri Ocid. 0 1 0 0
25011 Cariri Oriental 0 0,29 1,35 0
25012 Curimataú Ocid. 0,39 0 1,43 0
25013 Curimataú Or. 1,25 0 0 0,03
25014 Esperança 0 0,47 1,94 0
25015 Brejo PB 0 0,18 1,57 0
25016 Guarabira 0,93 0 0 0,19
25017 Campina Grande 0,8 0 0 0,61
25018 Itabaiana 0 0,62 0 0
25019 Umbuzeiro 0 0 1 0
25020 Litoral Norte 0 0,18 1,24 0
25021 Sapé 0 0,53 0,37 0
25022 João Pessoa 0 0 0 1
25023 Litoral Sul PB 0 0,11 2,25 0
Fonte: Dados da pesquisa
 36

são usados no cálculo para encontrar o esforço necessário para as ineficientes alcança-
rem a fronteira de eficiência. O ajuste necessário é na variável output produção ambula-
torial do SUS (prdAmbSUS). Considerando a figura 4.3 e traçando um segmento de reta
partindo da origem passando pelo ponto 1, representando a DMU1 (Catolé do Rocha),
até a fronteira de eficiência, será determinado um ponto entre a DMU22 (João Pessoa)
e a DMU6 (Itaporanga), estas então são as benchmarks da DMU1. Este ponto corres-
ponde a uma DMU virtual indicando a posição na fronteira de eficiência que a DMU1
deveria ocupar. A produção desta DMU virtual é dada pela combinação linear das
produções efetivas das DMU benchmark com os pesos calculados pelo modelo DEA.
Assim, usando a produção ambulatorial per capita das DMU6 e DMU22 na tabela 3.2
e os pesos respectivos na relação de benchmark com a DMU1 da tabela 4.5 calcula-se
a produção da DMU virtual associada à DMU1, que comparada à produção atual da
DMU1 mostrará o quanto falta para a DMU1 se tornar eficiente. O procedimento de
cáculo é o seguinte

prdAmb pcDMU6 × pesobenchDMU6 para DMU1 +

+ prdAmb pcDMU22 × pesobenchDMU22 para DMU1
= prdAmb pcDMU virtual da DMU1 (4.2)

O incremento na produção da DMU1 para tornar-se efiente é dada pela diferença

percentual entre a produção da DMU virtual respectiva e a produção da DMU inefici-
ente, que para DMU1 é igual a 27,7%. Na Tabela 4.6 as DMUs são listadas pelo escore
de eficiência e pela meta que devem cumprir para alcançar a eficiência 4 . Como o mo-
delo foi especificado orientado ao produto, as metas listadas correspondem de quanto a
DMU ineficiente respectiva deve aumentar a prestação de serviço de saúde para tornar-
se eficiente. As DMUs eficientes têm escore igual à unidade e as respectivas metas são
nulas, pois já se encontram na fronteira de eficiência.
4 O percentual de aumento da produção necessário para alcançar a fronteira de eficiência também pode
³ ´
1
ser obtido por Eff − 1 ∗ 100
 37

Tabela 4.6: Distribuição das microrregiões da Paraíba pelo escore de eficiência e per-
centual necessário para alcançar a fronteira de eficiência técnica
Microrregião Eff Meta
25003 Sousa 0,3064 226,8
25009 Seridó Or.PB 0,3812 162,47
25014 Esperança 0,3855 45,99
25008 Seridó Ocid.PB 0,4091 144,5
25023 Litoral Sul PB 0,4192 138,66
25007 Serra Teixeira 0,4305 132,56
25015 Brejo PB 0,4693 113,22
25017 Campina Grande 0,4719 111,86
25002 Cajazeiras 0,4857 105,76
25021 Sapé 0,4888 104,92
25012 Curimataú Ocid. 0,4917 103,25
25013 Curimataú Or. 0,4996 100,4
25005 Piancó 0,5025 99,2
25020 Litoral Norte 0,5257 90,11
25016 Guarabira 0,6148 62,6
25011 Cariri Oriental 0,6207 61,03
25004 Patos 0,7177 39,28
25018 Itabaiana 0,7694 30,04
25001 Catolé do Rocha 0,7843 27,55
25006 Itaporanga 1,0000 0
25010 Cariri Ocid. 1,0000 0
25019 Umbuzeiro 1,0000 0
25022 João Pessoa 1,0000 0
Fonte: Dados da pesquisa
 38

Das seções 4.1 e 4.2 decorre formular a questão de se a situação de recursos da

microrregião determina a sua eficiência. A simples confrontação das tabelas 4.3 e 4.4
sinaliza que não há relação entre eficiência e dotação de recursos, pois a DMU Sousa
ocupa a terceira posição no índice IO_SUS e tem o pior escore de eficiência; a DMU
João Pessoa é eficiente e tem a melhor situação no indicador sintético de oferta de recur-
sos. Estatísticamente a correlação entre os escores de eficiência e o indicador IO_SUS
não é significativa.

Um indício de explicação pode estar nas ineficiências gerenciais como horários e

datas de consultas, uso racional de equipamentos, suprimentos para curativos e outros
procedimentos ambulatoriais, etc., além das ingerências político-administrativas. no
que se refere às “preferências” do gestor.
 39

5 CONCLUSÃO

O SUS e a Constituição Federal que o instituiu já têm vinte anos completados.

Frutos da mobilização social no alvorecer do regime democrático são hoje patrimônio da
população. Porém a manutenção e desenvolvimento desses direitos é uma luta cotidiana
contra forças políticas que defendem os interesses privatistas e difundem um estado
mínimo e o mercado como único regulador da sociedade.

A avaliação crítica de organizações e programas sociais tem o intuito não apenas de

verificar o uso dos recursos para fins sociais julgando sua pertinência. Objetiva também
e primodialmente a sua melhoria em eficiência, abrangência e integralidade.

O SUS não é um ”plano de saúde dos pobres“. Fundado numa concepção de saúde
em que vê o cidadão como um todo, atende a todas as camadas sociais com o fim
de elevar o bem-estar geral. Dotado de controles via participação da sociedade, os
Conselhos de Saúde, todas as informações do sistema são acessíveis ao público.

A aplicação da metodologia da análise de envoltória de dados (DEA) possibilitou

o alcance do objetivo principal da pesquisa: verificar o nível de eficiência da prestação
dos serviços de saúde pelo SUS da Paraíba. As eficiências e ineficiências apuradas são
relativas às microrregiões analizadas não sendo medidas absolutas mas que permitem
dimensionar os desafios para fazer com que o sistema venha a cumprir seus princípios
no território paraibano:a acessibilidade e a eqüidade

O exercício de avaliação realizado neste trabalho contribuiu para o melhor conhe-

cimento de como o SUS funciona no estado da Paraíba. A constatação da desigual
distribuição dos recursos para o atendimento nas microregiões alerta-nos sobre qual
 40

concepção os gestores se orientaram para se chegar à atual situação.

A aplicação da metodologia DEA à eficiência da prestação de serviços de saúde do

SUS na Paraíba revelou um fraco desempenho global. A tradução dos resultados do
modelo DEA indicam para a reflexão sobre o gerenciamento da prestação dos serviços
de saúde no estado da Paraíba.

Esta pesquisa exploratória evidenciou a necessidade de integrar mais variáveis para

avaliar a eficiência do SUS no estado. Como linhas de futuras pesquisas arrolam-se
alguns temas não explorados neste trabalho.

• Avaliar a logística da distribuição dos municípios pelo grau de complexidade das

demandas e consequentemente a alocação de recursos humanos e tecnológicos.

• Qual o custo para o sistema, em termos financeiros para o governo e de bem-

estar da população, do regime vigente de distribuição dos recursos humanos e
tecnológicos.

• O que é mais efetivo para a saúde da população: mais hospitais ou maior presença
de profissionais de saúde?
 41

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