AGENCIA NACIONAL DE

MINER IA
FORMULARIO PARA DECLARACION DE PRODUCCION Y LIQUIDACION DE REGALIAS,
COMPENSACIONES Y DEMAS CONTRAPRESTACIONES POR EXPLOTACION DE MINERALES
Datos del Declarante
Apellidos y nombres o Razn Social c.c. x NIT
JOSE CORNELIO MACIAS URBANO No. 12.142.949
Municipio, Departamento Direccin Telfono E-mail
PITALITO HUILA Ocaoz2@hotmail.com
3138729169

Datos del Mineral. (lndicar el nombre del mineral. En el caso de metales preciosos o concentrados polimetlicos, indicar la presentacin segn
se trate de: concentrado,amalgama, cianurado o metal, etc.
Mineral Presentacin del mineral
GRAVAS DE RIO CRUDO

Vereda

FUEGO VERDE MATANZAS

Municipio Minero
SAN AGUSTIN HUILA
.
Solic Legaliza Mineria NL3-11281

Contraprestacin o concepto

Regalas XD Compensaciones D Canon Esmeraldas D Canon superficiario D lmpuesto O Otra---------

Periodo Declarado
Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Nov iembre Diciembre

Ao XXXX1 2 3

Liquidacin de la regala
Mineral Cantidad (C) Precio Base
Precio Base Unidad V/r Total = C x P x R
Unidad Unidad Regalia (%) (R)
De Liquidacion (P)
M3 1%
GRAVAS DE RIO 547 M3 16.265.16 88.971

Deducciones por Retencion

Otros valores
TOTAL A PAGAR 88.971
(Nombre de las personas naturales y/o Jurdicas a las cuales se les suministr el mineral)
Destino del Mineral Municipio
Nombre Domicilio Municipio Cantidad

1.
2
2.

Firma del Declarante

l
Fecha. ABRIL 26 DE 2016

Espacio para uso exclusivo de la entidad liquidadora, recaudadora o autoridad minera segn sea el caso

del recibo de pago No. de fecha I en la cuenta numero

La presentaci6n de esta declaracin y el pago de la regala debe hacerse dentro de los diez primeros das hbiles del mes siguiente al periodo liquidado.
En el caso de las liquidaciones de regalas por la explotaci6n de metales preciosos el pago de regala se hace por medio de Agentes Retenedores
designados en el Decreto 600 de 1996, y por lo tanto solo ser necesario declarar el nombre y domicilio del Agente Retenedor. Con
la firma de esta declaraci6n de producci6n y liquidaci6n, el declarante manifiesta bajo la gravedad de juramento que los datos consignados en el
presente formulario son veraces .
Para diligenciar informaci6n adicional utilizar el reverso de este formulario.
Telfonos:(+1) 2200219 I 2200053 I 2200116. NIT: 900.500 .018-2 Bogot D.C., Colombia www.anm.gov.co
ORIGINAL :AGENCIA NACIONAL DE MINERIA I ALCALDIA
1 COPIA : PRODUCTOR ' Ministerio de Minas y
2 COPIA: EXPEDIENTE Energas