2 0 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I

kwartalnik/quarterly
numer/number 1-2
tom/volume XXI
rok/year 2017

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases

Prawa pacjenta z cukrzyc dziaania lekarza

Etyka wsppracy diabetologw z przemysem farmaceutycznym
Chorobowo z powodu cukrzycy, Polska, 2012, NFZ
Zowieszczy oktet przypadek kliniczny

Opracowania monograficzne
TERAPIA BEHAWIORALNA
Terapeutyczny styl ycia jako podstawa innych metod
leczenia cukrzycy
Medyczne ywienie w cukrzycy
Patofizjologia i medyczne stosowanie wysikw
miniowych w cukrzycy
Ochrona pracy cukrzyca
Eliminacja alkoholizmu i palenia tytoniu
Wspomnienie historyczne rocznice
List do Redakcji pacjent z cukrzyc na SOR

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.pl
Index Copernicus 4,7 pkt
Punkty edukacyjne 20 pkt
 Jak zaprenumerowa MEDYCYN METABOLICZN
Zachcamy do prenumeraty Medycyny Metabolicznej.
W tym celu naley przesa zamwienie poczt na adres: J. Tato, Red. Medycyny Metabolicznej Pocka 15C/73,
01-231 Warszawa lub e-mailem na adres: j.taton@interia.pl.
Zamwienie powinno obj cay rok.
Redakcja wyle kolejne numery na wskazany adres.
Opat w wysokoci 100 z za rok naley przekaza po otrzymaniu 3-ciego numeru (wrzesie 2017) na podstawie
zaczonej do nr 3-ciego faktury.

JUBILEUSZ 20-LECIA MEDYCYNY METABOLICZNEJ 1995-2016

Czasopismo naukowe zaoone w 1995 r.
KATEGORIE I LICZBY ARTYKUW W OKRESIE 20-LECIA
Prace cznie: 701
w tym:
biochemiczne, patofizjologiczne 132
kliniczne 311
spoeczne 162
humanistyczne, filozofia stosowana, inne 96
KIERUNKI DZIAALNOCI
EBM
Klinika na bazie patofizjologii
Postpy bada metabolicznych
Nowe moliwoci terapeutyczne
Holistyczne ujecie opieki medycznej w chorobach metabolicznych
Kardiodiabetologia
Relacja postpw midzynarodowych
Socjologia, psychologia, organizacja w opiece diabetologicznej
Edukacja terapeutyczna
Filozofia w medycynie
IDEOLOGIA I MISJA PISMA
Obiektywizm
Niezaleno
Innowacyjno
Realne problemy w Polsce
Recenzje
Nadrzdno problemw klinicznych oparta na patofizjologii
Humanistyczne problemy medyczne (nowy kierunek)
PLANY NA PRZYSZO
Zasada Evidence Based Medicine i patient-centred care
Kontynuacja misji pisma
Ustabilizowanie rodowiska Czytelnikw
Zwikszenie aktywnoci badawczej i wpywu dydaktycznego.
ZAPRASZAMY DO WSPPRACY
REDAKTORZY NACZELNI
 Medycyna Metaboliczna

Rok 2017 Tom XXI Nr 1-2

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA prof.drhab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)

doc.drRudolf CHLUP (Czechy)
prof.drhab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)
prof.drmed. John DAY (Anglia)
prof.drhab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw)
prof.drmed. Marek GRZYWA (Rzeszw)
prof.drmed. Markolf HANEFELD (Niemcy)
prof.drhab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)
prof.drIngrid MLHAUSER (Niemcy)
prof.drmed. Arne MELANDER (Szwecja)
prof.drhab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)
prof.drhab. med. Daniel POMETTA (Genewa)
prof.drhab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna)
prof.drmed. Jan SKRHA (Czechy)
prof.drmed. Kazimierz WARDYN

REDAKCJA
Redaktorzy Naczelni: prof.drhab. med. Jan Tato
prof.drhah. med. Anna Czech
Czonkowie Redakcji: prof.drhab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewicz
prof.drhab. med. Tomasz Bednarczuk
drmed. Magorzata Bernas
drhab. med. Mariusz Jasik
prof.drhab. med. Waldemar Karnafel
drmed. Marek Kowrach
drmed. Zofia Szczeklik-Kumala

Adres Redakcji ul. Pocka 15C/73, 01-237 Warszawa

i Wydawcy Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej
(c/oJ. Tato) j.taton@interia.pl
tel. kom. 506-203-860

Nakad 350 egz., dostpno bezpatna winternecie:

www.medycyna-metaboliczna.pl

Zastrzegamy prawo redagowania iskracania nadesanych tekstw.

Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklam

iogosze.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 3

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Specjalny monograficzny numer 1-2/2017

Behawioralna profilaktyka iterapia cukrzycy jako wyodrbniony kierunek opieki

diabetologicznej we wspczesnych spoeczno-cywilizacyjnych warunkach

Styl ycia jako metoda profilaktyki

ileczenia cukrzycy

Co to jest terapeutyczny styl ycia?

Styl ycia jest zbiorem realnych zachowa Pacjentw wcodziennym yciu, wduej mierze uwarunkowanym kultu-
rowo, spoecznie, cywilizacyjnie iekonomicznie. Charakter tych zachowa moe wpywa pozytywnie lub negatywnie
na proces leczenia cukrzycy. Edukacja terapeutyczna powinna wzmaga pozytywnie ieliminowa negatywne wpywy
stylu ycia - zaburzenia wtrybie ycia, pracy, ywienia, aktywnoci fizycznej, organizacji rodziny, cznoci ze spoe-
czestwem, adaptacji do stresu, edukacji istanie materialnym, naogach, nawykach, uzalenieniach. Zakres tego rodzaju
medycznych dziaa okrela si mianem terapii behawioralnej.
Osigajc prozdrowotny styl ycia Pacjent zcukrzyc moe bardziej skutecznie realizowa swoje prawa iwykonywa
zobowizania wcaociowym procesie leczenia iycia prowadzi skuteczna samoopiek isamokontrol cukrzycy
zgodnie zwspczesnymi zasadami patient-centred care.
Stosowanie tej zasady rozpoczyna si od regulacji stylu ycia pacjenta. Na tej podstawie wybiera si iocenia leczenie
farmakologiczne. Okazuje si jednak, e wpraktyce opieki diabetologicznej mog pojawia si tendencje odwrotne.
Niekiedy zprzyczyn pozamedycznych caoksztat leczenia ogranicza si do farmakoterapii. Jest to zjawisko szkodliwe
dla jakoci leczenia.
Numer obecny Medycyny Metabolicznej przedstawia naukowo-zawodowy przegld wspczesnych problemw
terapii behawioralnej cukrzycy.
Narastajce rnorodne zmiany wrodowiskowych uwarunkowaniach ycia chorych, zwaszcza zkoniecznoci
przewlekego leczenia, jak wcukrzycy, spowodoway wyodrbnienie specjalnego kierunku dziaa medycznych, ktry
okrela si odrbnym mianem terapii behawioralnej. Przykadem wtym zakresie s nowe regulacje wprzepisach Centers
for Medicare and Medicaid Services wUSA (New England Journal of Medicine, 2017, 376, 5 J. Pressll iwsp., Medicare
Payment for Behavioral Health Integration). Przewiduj osobne dziaania lekarzy opieki podstawowej, samodzielnie
lub wintegracji zlekarzami-specjalistami albo specjalnymi menederami terapii behawioralnej. Przynosz one
take oszczdnoci ekonomiczne.
Problem ten sta si tez aktualny wopiece diabetologicznej wPolsce.
Wbiecym numerze przedstawiono pierwsz cz opracowa ztego zakresu, druga cz ukae si wnr
3-4/2017 Medycyny Metabolicznej.

4 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Spis treci
Contents

Wprowadzenie: Introduction
Behawioralna profilaktyka i terapia cukrzycy  4 Behavioral profilactics and therapy of diabetes mellitus  4
Redaktor Naczelny przedstawia Nr 1-2/2017  6 Chief Editor presents Nr 1-2/2017  6

ODREDAKCJI
Zesp Redakcyjny: Pacjent jako aktywny uczestnik opieki
diabetologicznej zasada opieki diabetologicznej skupionej
na osobie pacjenta w praktyce  8
Jan Jato: Etyka wsppracy lekarzy z przemysem farmaceutycznym
dla lepszej skutecznoci opieki diabetologicznej  10
EDITORIALS
Editorial Team: Patient as the active partner in diabetological
care patient-centred care in practice  8
Jan Tato: Ethics of the cooperation between physicians and
pharmaceutical industry for better efficacy of the diabetological care  10

ORYGINALNE PRACE BADAWCZE ORIGINAL RESEARCH WORKS

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Piotr Dziemidok, Waldemar
Karnafel: Cukrzyca znana w 2012 roku na podstawie bazy danych
Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w Polsce - w rodowisku
miejskim oraz wiejskim  16
Arkadiusz Gowania: Zastosowanie nowoczesnych terapii
iindywidualizacji leczenia zgodnie zteori zowieszczego oktetu
przypadek kliniczny  24 case study  24
Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Piotr Dziemidok, Waldemar
Karnafel: Known diabetes mellitus in the year 2012 as registered by the
National Health Fund for Poland in urban and rural populations  16
Arkadiusz Gowania: The use of modern therapies and individualized
management according to the theory of ominous octet a clinical

TERAPIA BEHAWIORALNA BEHAVIORAL THERAPY

PRACE BADAWCZE, POGLDOWE REVIEWS OF RESEARCH WORKS
Zofia Szczeklik-Kumala, Beata Siska: Medyczne ywienie jako Zofia Szczeklik-Kumala, Beata Siska: Medical nutrition as the
skadnik ukierunkowanego terapeutycznie stylu ycia osb component of the clinically oriented life style of persons with
z cukrzyc  30 diabetes mellitus  30
Jan Tato, Anna Czech, Beata Siska: Propozycja dietetycznej Jan Tato, Anna Czech, Beata Siska: Proposal the dietary
instrukcji dla osb z cukrzyc  42 instruction for persons with diabetes mellitus  42
Anna Czech: Styl ycia bez wysikw w miniach jako Anna Czech: Life style without muscular efforts as the
patofizjologiczny mechanizm zwikszania zapadalnoci pathophysiological factor increasing the diabetes mellitus type 2
na cukrzyc typu 2  46 incidence  46
Roman az: Wpyw wysikw miniowych na wydzielanie Roman az: Muscular efforts influence on the secretion and activity
iaktywno insuliny  50 of insulin  50
Zofia Szczeklik-Kumala: Stosowanie terapeutycznych wysikw Zofia Szczeklik-Kumala: Application of the muscular exercises in
miniowych w cukrzycy typu 1: korzyci i niebezpieczestwa  54 therapy of diabetes mellitus type 1: profits and dangers  54
Magorzata Bernas: Zastosowanie kontrolowanych wysikw Magorzata Bernas: Practical aspects of supervised, muscular exercises
miniowych w profilaktyce i leczeniu cukrzycy typu 2  58 application in prophylactics and therapy of diabetes mellitus type 2  58
Jan Tato, Waldemar Karnafel: Praktyczne zasady wyboru zawodu Jan Tato, Waldemar Karnafel: Practical principles of choosing the
iochrony pracy osb z cukrzyc  63 profession and of work protection for persons with diabetes mellitus  63
Anna Czech, Jerzy Marek: Kliniczna patofizjologia nadmiernego Anna Czech, Jerzy Marek: Clinical pathophysiology of ethyl alcohol
spoywania alkoholu etylowego zoliwe skojarzenie cukrzycy abuse malignant association of diabetes mellitus and alcoholic
ichoroby alkoholowej w praktyce opieki diabetologicznej  68 disease as problem in diabetological care  68
Roman az: Sojusz 2 wrogw. Palenie tytoniu jako niezaleny, Roman az: Alliance of 2 enemies. Smoking as the independent,
wieloskadnikowy czynnik ryzyka cukrzycy typu 2 i jej powika  79 multicomponential risk factor of diabetes mellitus type 2 and its
complications  79
Magorzata Bernas, Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Wpyw Magorzata Bernas, Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Influence of
ubstwa i spoeczno-ekonomicznej deprywacji osb z cukrzyc poverty and socio-economical deprivation among persons with diabetes
na styl ycia i jako wynikw leczenia  83 mellitus on the life style and quality of therapy results  83

WANE, ZAWODOWE INFORMACJE IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS

Redakcja: Przypominamy wybitnych polskich diabetologw Editorial Team: Anniversal resemblance of Polish diabetologists  94
rocznice odejcia, 2017  94
Zygmunt Trojanowski, Urszula Sobecka-Trojanowska: List do Zygmunt Trojanowski, Urszula Sobecka-Trojanowska: Letter to the
Redakcji: stres procedur przyjcia do szpitala naszych pacjentw Editor: stress of the hospitalization procedures for our patients
dowiadczenia  95 experience 95
Regulamin ogaszania publikacji  97 Regulations of papers publishing  97

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 5

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Redaktor Naczelny przedstawia numer 1-2/2017
Chief-Editor presents Nr 1-2/2017

Szanowni Czytelnicy

Naukowe izawodowe pimiennictwo odznacza si szczeglnie szerokim zakre-

sem nie tylko treci iwartoci merytorycznych ale take etycznych, spoecznych
ikulturowych. Niestety spotka mona take odstpstwa od tych zasad. Do tego
problemu odnosi si specjalny artyku wdziale Od Redakcji. Jego intencja -
czy si zzamieszonym na 3 stronie okadki Apelem moralnym matki Teresy
zKalkuty, ktry na swj sposb wspiera naczeln norm medykw Salus aegroti
suprema lex esto.
Wdziale prac oryginalnych T. Czeleko iwsp. analizuj dane Narodowego Fun-
duszu Zdrowia zroku 2012, dotyczce chorobowoci zpowodu znanej cukrzycy wPolsce zpodziaem na rodowisko
miejskie iwiejskie. Maj one obiektywny charakter.
Spostrzeenia dotyczce przypadku zespou zoliwego oktetu (A. Gowania) wskazuj na potrzeb nowego ujmo-
wania podtypw cukrzycy.
Numer 1-2/2017 Medycyny Metabolicznej wspecjalny sposb wyodrbnia iprzedstawia seri opracowa, ktre
wskazuj na konieczno iwalory skoordynowanego medycznego ujmowania skadnikw stylu ycia osb zcukrzyc
jako podstawy dla innych metod leczenia. Jest to kierunek wspczesnej opieki diabetologicznej, ktry obejmuje si
okreleniem: PROFILAKTYKA ITERAPIA BEHAWIORALNA.
S to opracowania wspczesnych zasad medycznego ywienia, patofizjologii isposobw terapeutycznego stosowania
wysikw miniowych, ochrony pacjentw zcukrzyc wzawodowej pracy, eliminacji alkoholizmu ipalenia tytoniu
oraz diagnostyki zespou deprywacji (ubstwa pacjentw).
Wroku biecym mijaj rocznice odejcia wybitnych diabetologw przypominamy ich osobno.
Biece trudnoci na styku lecznictwo poradniane szpital, bolenie opisuj Z. Trojanowski iU. Sobecka-Trojanowska.
Redakcja Medycyny Metabolicznej zachca Czytelnikw do kierowania do redakcji swoich uwag iporad odno-
szcych si do jej publikacyjnej dziaalnoci, majcej si przyczyni do realnego stosowania zasad Evidence Based
Medicine ijednoczenie patient-centred care.

Redaktor Naczelny
Medycyny Metabolicznej
Prof. zw. dr hab. med. Jan Tato

TERAPIA BEHAWIORALNA
Wwielu badaniach wykazano, e czynniki genetyczne obejmuj ok. 50% przyczyn powstawania cukrzycy zwaszcza
typu 2, pozostae 50% etiologii cukrzycy stanowi czynniki rodowiskowe, awrd nich styl ycia. Ksztatowany jest
wduej mierze przez ukad zachowa czyli behawioru pacjentw. Cele, metody ioceny przeciwcukrzycowego behawioru
stay si obecnie przedmiotem wielu bada inowych rekomendacji praktycznych. Powsta kierunek dziaa diabetolo-
gicznych obecnie okrelany jako terapia behawioralna.
Styl ycia to:
wiedza, umiejtnoci, nawyki, zwyczaje, przekonania, postawy, wierzenia, wartoci yciowe, pogldy, wzory, efekty
marketingu, uwarunkowania ekonomiczne, warunki pracy irekreacji, wartoci kultury.
Czynniki rodowiskowe istyl ycia maj niedoceniane wpraktyce opieki medycznej etiopatogenetyczne znaczenie.

6 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Od redakcji

Editorials
 ZESP REDAKCYJNY

PACJENT JAKO AKTYWNY UCZESTNIK OPIEKI

DIABETOLOGICZNEJ ZASADA OPIEKI
DIABETOLOGICZNEJ SKUPIONEJ NA OSOBIE
PACJENTA W PRAKTYCE
PATIENT AS THE ACTIVE PARTNER IN DIABETOLOGICAL CARE
PATIENT-CENTRED CARE IN PRACTICE

Wdziale prac pogldowych tego numeru Medycyny Metabolicznej przedstawiono wspczesne, patofizjologiczne
ikliniczne oceny gwnych skadnikw stylu ycia, ktre stanowi podstaw dalszych metod kontroli cukrzycy. Wrealizo-
waniu zasad ukierunkowanego terapeutycznie stylu ycia gwnym ich wykonawc jest Pacjent, jego rodzina irodowisko.
Ztego wzgldu celowe jest odpowiednie sformuowanie Praw izada osoby zcukrzyc.
Przedstawiono je poniej.

PRAWA IZADANIA OSOBY ZCUKRZYC

Osoba chora na cukrzyc moe prowadzi, i w zasadzie
prowadzi, prawie normalne, zdrowe idugie ycie. Cel ten
mona osign przez zdobywanie wiedzy ocukrzycy oraz
przez racjonaln, przyjazn icig wspprac zzespoem
leczcym. Lekarz iinni czonkowie tego zespou (pielgniarki,
dietetyczki, pedikiurzystki) mog radzi idostarcza informa-
cji, wsparcia oraz sprztu, tak aby pacjent mg dba osiebie
iprzey swoje ycie wtaki sposb, jaki pragnie (1, 2, 3).
Wane jest, aby wiedzia:
Co moe otrzyma od opiekunw medycznych, aby
osign cele leczenia.
Co sam powinien czyni.
Prawa pacjenta
Zesp leczcy powinien zawsze:
1. Okreli plan leczenia i docelowy poziom kontroli
cukrzycy.
2. Zapewni moliwo systematycznego badania: ste-
nia glukozy we krwi, stenia glikowanej hemoglobiny
(HbAlc), mikroalbuminurii istanu oglnego.
3. Zapewni moliwo zapobiegania powikaniom cuk-
rzycy ileczenia szczeglnych problemw istanw.
4. Zapewni sta edukacj dla Pacjenta iJego rodziny.
5. Dostarcza informacji odostpnych udogodnieniach
socjalnych iekonomicznych.
Plan leczenia icele samokontroli
Od lekarza Pacjent powinien otrzyma:
1. Indywidualnie przystosowane zalecenia dotyczce
waciwego odywiania, tj. rodzaju iiloci ywnoci
oraz czasu spoywania posikw.
2. Zalecenia dotyczce wysikw fizycznych.
3. Zalecenia dotyczce dawki iczasu przyjmowania le-
kw, szczeglnie insuliny oraz wskazwki, jak j sto-
sowa ijak zmienia dawki leku na podstawie wynikw
uzyskanych wsamokontroli.
4. Informacje, jakie wartoci stenia glukozy ituszczw
we krwi oraz cinienia ttniczego imasy ciaa powinien
osign.
Dane wymienione wpunktach 1-4 lekarz powinien wpi-
sa do standardowej Ksieczki opieki diabetologicznej,
ktr otrzymuje kady Pacjent.
Regularna ocena
Podczas kadej wizyty winstytucji suby zdrowia (porad-
ni) pacjent powinien uzyska:
1. Szczegow analiz wynikw swojej samokontroli
iobecnego leczenia.
2. Komentarz ocelach leczenia iich zmianie, jeli jest to
potrzebne.
3. Rad i ewentualn pomoc w przypadku wszystkich
problemw ipyta dotyczcych choroby.
4. Uzupenienie edukacji.

8 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl

Zesp leczcy powinien planowo sprawdza:
1. Skuteczno leczenia cukrzycy za pomoc systematycz
nych oznacze stenia glukozy we krwi (samokontro-
la) ioznacze stenia HbAlc imikroalbuminurii oraz
innych biomarkerw. Oznaczenia te powinny by wy-
konywane 2-3 razy wroku, jeli cukrzyca jest wystar-
czajco dobrze kontrolowana.
2. Mas ciaa pacjenta.
3. Cinienie krwi.
Co najmniej raz wroku zesp leczcy powinien take
sprawdzi:
1. Dno oka iwzrok.
2. Czynno nerek (badania krwi imoczu).
3. Stan stp.
4. Obecno czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczynio-
wych np. takich jak nag palenia papierosw.
5. Technik wykonywania samokontroli iwstrzykiwania
insuliny.
6. Zwyczaje ywieniowe.
Problemy szczeglne
1. Jeli pacjentka chora na cukrzyc planuje by lub jest
wciy, powinna uzyska odpowiedni porad iby
otoczona specjaln opiek.
2. Dzieci imodzie powinny by pod pediatryczn opiek
diabetologiczn.
3. Jeli wystpi problemy zdrowotne zoczami, nerkami,
stopami, sercem lub naczyniami krwiononymi, pacjent
powinien mie mono natychmiastowej konsultacji
uspecjalisty.
4. Pierwsze miesice po rozpoznaniu cukrzycy czsto
s dla pacjenta trudne. Wymagaj dodatkowej opieki
psychoterapeutycznej.
Edukacja wsystemie cigym
Wana jest znajomo nastpujcych zagadnie:
1. Dlaczego naley kontrolowa stenie glukozy we krwi.
2. Jak kontrolowa stenie glukozy we krwi przez waciwe
odywianie si, aktywno fizyczn istosowanie lekw.
3. Jak za pomoc testw do badania krwi imoczu (metod
samokontroli) sprawdza skuteczno leczenia oraz jak
reagowa na uzyskane wyniki.
4. Jakie s objawy zbyt maego lub zbyt duego stenia
glukozy we krwi. Co wskazuje na zagroenie ketoz.
Jak tym stanom zapobiega ijak je leczy.
5. Co robi wprzypadku wystpienia dodatkowej choroby.
6. Jak si objawiaj i jak przebiegaj moliwe pne
powikania cukrzycy, do ktrych nale uszkodzenie
oczu, nerek, nerww istp, stwardnienie ttnic. Jak
mona im zapobiega ileczy.
7. Jak postpowa w rnych sytuacjach yciowych
(zwikszony wysiek fizyczny, podre, spotkania to-
warzyskie, na ktrych spoywa si alkohol).
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
8. Jak pokonywa rne trudnoci ycia codziennego (pra-
ca, ubezpieczenia spoeczne, prawo jazdy itp.).
Zadania pacjenta wprocesie leczenia mona sformuo-
wa jako edukacyjn instrukcj:
1. Kontroluj Twoj cukrzyc systematycznie. Bdzie to
atwiejsze, gdy wicej bdziesz wiedzia ochorobie.
2. Naucz si dokonywa samokontroli - samodzielne ozna-
czanie ste glukozy iwprowadzanie odpowiednich
zmian do leczenia na podstawie uzyskanych wynikw.
3. Systematycznie ogldaj swoje stopy.
4. Prowad tryb ycia sprzyjajcy zdrowiu (prawidowa
dieta, kontrola masy ciaa, regularna aktywno fizycz-
na iniepalenie tytoniu).
5. Wiedz, kiedy trzeba pilnie porozumie si zzespoem
leczcym.
6. Rozmawiaj regularnie zczonkami Twojego zespou
leczcego oTwoich wtpliwociach iproblemach.
7. Zadawaj pytania i powtarzaj je, jeli nadal masz
wtpliwoci. Pytania przygotuj wczeniej.
8. Utrzymuj stay kontakt zTwoim zespoem leczcym,
zinnymi chorymi na cukrzyc, zlokalnym lub krajo-
wym Stowarzyszeniem Chorych na Cukrzyc. Czytaj
broszury iksiki ocukrzycy dostarczane przez zespl
leczcy lub Stowarzyszenie Chorych na Cukrzyc.
Upewnij si, e rodzina iprzyjaciele wiedz oTwoich
potrzebach zwizanych zcukrzyc.
Jeli nie jeste zadowolony zpoziomu opieki medycznej,
porozum si zlokalnym lub krajowym Stowarzyszeniem
Chorych na Cukrzyc albo wybierz inny orodek leczniczy.
PIMIENNICTWO
1. United Nations (2006). Convention on the Rights of
Persons with Disabilities. Available at: http://www.
un.org/disabilities/convention. conventionfull.shtml
(last accessed July 16, 2014).
2. International Diabetes Federation (IDF) (2011) In-
ternational Charter of Rights and Responsibilities of
People with Diabetes. Available at: http://www.idf.
org/sites/default/files/Charter-of-Rights-EN.pdf (last
accessed July 16.2014).
3. World Health Organization Europe/International Dia-
betes Federation Europe: Diabetes Care and Research
in Europe: The St. Vincent Declaration 1989. Avai-
lable at: http://www.codex.vr.se.texts/SVD.pdf (last
accessed July 16.2014).
Adres do korespondencji:
Zesp Redakcyjny
Medycyny Metabolicznej
c/oj.taton@interia.pl
9
 JAN TATO

ETYKA WSPPRACY LEKARZY Z PRZEMYSEM

FARMACEUTYCZNYM DLA LEPSZEJ SKUTECZNOCI
OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ
ETHICS OF THE COOPERATION BETWEEN PHYSICIANS
AND PHARMACEUTICAL INDUSTRY FOR BETTER EFFICACY
OF THE DIABETOLOGICAL CARE
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Jeden sposrd diabetologw-celebrytw zapytany o jako opieki zdrowotnej dla osb z cukrzyc w Polsce odpowiedzia
nie jest najgorzej. Okazuje si jednak, e w rnych obiektywnie ustalanych rankingach jakoci wynikw leczenia cukrzycy wrd krajw
Unii Europejskiej Polska zajmuje jedno z kocowych pozycji.
Dlaczego? Przyczyny s rne.
nie ma krajowego organizacyjno-ekonomicznego planu i programu opieki diabetologicznej (w niektrych krajach s odrbne ustawy parla-
mentarne w tym zakresie);
nie ma systemowej kontroli jakoci realizowania opieki medycznej;
profilaktyka nie ma dostatecznego wsparcia ekonomicznego;
liczba osb ze stanem przedcukrzycowym jest w Polsce jedn z najwyszych w Europie ok. 5 mln osb (wg danych International Diabetes
Federation, Diabetes Atlas, wyd. VI, 2013);
niedostatek ulepszajcych praktyk medyczn koncepcji i realnych dziaa.
Brak innowacji dotyczy take wielu innych potrzeb pacjentw z cukrzyc.

Sowa kluczowe Opieka diabetologiczna, przemys farmaceutyczny, etyka wsppracy.

SUMMARY. The prominent diabetologist assessing the quality of diabetological care in Poland certified it is not bad. However in many
objectively made rankings of the quality of diabetes mellitus care, Poland among UE countries is located on very distant position.
Why? The causes are different:
lack of the general for the country organizational and economical plan and programme for diabetological care;
absence of the systemic quality of care control;
refusal of economical support for prophylactic action (in spite of the very high number of prediabetic persons 5 mln International
Diabetes Federation, Diabetes Atlas, VI, 2013);
deficiency in the active perfectioming of practical diabetological care.
All these circumstances influence the character of the medical care and its cooperation with pharmaceutical industry.

Key words Diabetological care, pharmaceutical industry, cooperation ethics.

rodowisko lekarskie, rne jednostki, towarzystwa, oraz przemysu farmaceutycznego, aby przynosiy one,
grupy izespoy, d do takiej regulacji stosunkw indywi- zgodny zzasadami moralnoci, etyki iprawa, poytek pa-
dualnych lekarzy oraz instytucji medycznych, wtym take cjentom iopiece zdrowotnej.
uczelni, instytutw badawczych iorganizacji lekarskich

10 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Jest oczywiste, e zarwno lekarze, ktrzy z natury
swojego zawodu reprezentuj interes pacjentw id do
zwikszenia skutecznoci leczenia, jak igrupy przemyso-
we, ktrych celem jest solidarna, naukowa praca tworzca
nowe leki itechnologie oraz uzyskiwanie uczciwego, op-
artego na merytorycznych kryteriach zysku mog zjedno-
czy swoje wysiki, opierajc si na bezkompromisowych
zasadach etycznych. Wanie szczegowe zasady moralne
ietyczne powinny poddawa ich wspprac ocenie zpunk-
tu widzenia dobra chorych. Praktyka dowodzi, e czsto
tak si nie dzieje. Na przykad w1999 roku wydatki far
maceutycznego przemysu ihandlu wUSA na promocj
ireklam lekw wrd lekarzy wynosiy blisko 8 miliardw
dolarw (Pharmaceutical Representative, 2000, June 9;
wg: Ann. Int. Med., 2002, 136, 5, 396). Tego rodzaju wiel-
ko nakadw finansowych budzi wiele wtpliwoci - np.
wjakim stopniu tak intensywna promocja ogranicza decyzje
wynikajce zniezalenego wyksztacenia zawodowego le-
karza? Ztych wzgldw Komitet Etyczny American College
of Physicians oraz American Society of Internal Medicine
Ethics and Human Rights Committee sformuoway iogo-
siy wAnnals of Internal Medicine (2002, 136, 396-402)
dwa wane dokumenty, amianowicie dokument podajcy
propozycje regulacji stosunkw indywidualnych lekarzy
zprzemysem farmaceutycznym oraz dokument podajcy
zasady regulacji wsppracy organizacji, towarzystw nauko-
wych, uczelni zprzemysem farmaceutycznym.
Odbicie tej problematyki wPolsce znalazo si wusta-
wie farmaceutycznej.
Wdokumencie dotyczcym relacji indywidualnych leka-
rzy zprzemysem ihandlem farmaceutycznym, zapropono-
wano rzne krgi regulacji. Maj one za podstaw zasady: 1)
priorytetu dziaania lekarzy dla dobra chorych, 2) ochrony
pacjentw przed jakimkolwiek zagroeniem wynikajcym
zdziaa przemysu farmaceutycznego, 3) uszanowania au-
tonomii igodnoci pacjentw i4) sprawiedliwoci irwno-
ci wrozdziale rodkw opieki zdrowotnej.
Dokument zajmuje si - midzy innymi - finansowymi
relacjami midzy lekarzami aprzemysem. Stwierdza si
wnim: Lekarze, ktrzy s finansowo powizani zprze-
mysem wrnych rolach, np. jako badacze, wykadowcy,
konsultanci, waciciele, inwestorzy, partnerzy, pracownicy
itp., nie mog wjakimkolwiek stopniu ogranicza obiektyw-
noci swoich sdw idecyzji zawodowych, atake priory-
tetu dobra pacjentw lub osb badanych. Lekarze musz
ujawni swoje finansowe zaangaowanie wkadym rodzaju
dziaa medycznych lub bada wramach praktyki wgabine
tach lekarskich, do ktrych zapraszaj swoich pacjentw.
PRZEMYS IOBIEKTYWIZM WKSZTACENIU
PODYPLOMOWYM LEKARZY
Wana regulacja dotyczy wspierania przez przemys
ksztacenia podyplomowego iustawicznego. Publiczne
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
iprywatne instytucje organizujce podyplomowe oraz
ustawiczne ksztacenie zawodowe i ksztatujce jego
programy powinny by wiadome moliwoci powsta-
wania sprzecznoci (konfliktu) interesw midzy nimi
aprzemysem. Ztego wzgldu musz stworzy isto-
sowa jasny sposb postpowania zapewniajcy pen
kontrol planowania programw, ich treci isposobw
ich realizacji. Ta regulacja dotyczy instytucji nauczaj-
cych, ktre otrzymuj wsparcie od przemysu, nie od-
nosi si ona do edukacji organizowanej przez instytucje
przemysowe. Zajmuje si te bardzo du dziedzin
dziaalnoci wobrbie rodowiska medycznego. Wystar-
czy przypomnienie, e roczny budet podyplomowego
i ustawicznego ksztacenia medykw w USA wynosi
wiele miliardw dolarw rocznie. Wduej mierze s one
dostarczane przez przemys. Wiele uczelni medycznych
akceptuje darowizny ze strony przemysu na organizacj
konferencji, nagrody, granty, opaty dla wykadowcw.
Analizy programw kursw wykazuj jednak, e pod
wpywem interwencji przemysu programy mog tra-
ci obiektywizm, np. kiedy dwie podobne tematycznie
konferencje s organizowane przez konkurujce firmy
farmaceutyczne. Moe powstawa pseudoedukacja
marketingowa przynosi ona szkod dugofalowym
celom przemysu ilekarzy.
Medyczne organizacje iakademiccy nauczyciele mu-
sz eliminowa tego rodzaju zjawiska, stosowa zasady
medycyny opartej na dowodach iniezalenych wnioskach
wynikajcych zdowiadczenia. Musz take podda si
wewntrznej izewntrznej kontroli, ujawnia potencjalny
konflikt interesw, strzec prywatnoci uczestnikw eduka-
cji iich niezalenoci.
Dokument prawny stwierdza take: Towarzystwa na-
ukowe izawodowe, ktre przyjmuj wsparcie materialne
od przemysu, powinny by wiadome potencjalnego ry-
zyka utraty niezalenoci sdw wsprawach medycznych
ikonfliktu interesw. Ztego wzgldu musz rozwin
istosowa jasny sposb postpowania, ktry zapewni
utrzymanie niezalenych pogldw izasad zawodu le-
karskiego, jawnego informowania ordach wsparcia
w celu utrzymania klinicznych standardw i zaufania
spoecznego.
Tak wic medyczne towarzystwa zawodowe inaukowe
musz, podobnie jak indywidualni lekarze, walczy onad-
rzdno zasady priorytetu dziaania dla dobra pacjentw
ispoeczestwa. Waciwe wykorzystanie informacji oin-
nowacjach przemysowych, postpie technologicznym,
nowych lekach iaparaturze suy temu celowi istanowi
zasadniczy pomost wsppracy organizacji medycznych
zprzemysem. Dzieje si tak jednake tylko wtedy, jeli
charakter wsppracy nie ogranicza obiektywizmu edu-
kacji ipraktyki medycznej. Wskazuje na to Deklaracja
Helsiska. Stosujmy j.
11
 DEKLARACJA HELSISKA
WIATOWE STOWARZYSZENIE LEKARZY
Regulamin wiatowego Stowarzyszenia Lekarzy
- Deklaracja Helsiska wiatowego Stowarzyszenia Lekarzy.
Zasady Etycznego Postpowania wEksperymencie
Medycznym zUdziaem Ludzi
Przyjte przez 18. Walne Zgromadzenie wiatowego
Stowarzyszenia Lekarzy
Helsinki, Finlandia, czerwiec 1964
A. Wstp
1. wiatowe Stowarzyszenie Lekarzy uchwalio Dekla-
racj Helsiska jako dokument bdcy wykadni za-
sad postpowania lekarzy iinnych uczestnikw bada
medycznych przeprowadzanych na ludziach. Ekspery-
ment medyczny zudziaem czowieka obejmuje bada-
nia na moliwym do zdefiniowania materiale ludzkim
lub danych wiadomego pochodzenia.
2. Obowizkiem lekarza jest promocja iochrona ludzkie-
go zdrowia. Wiedza isumienie lekarza su wypenia-
niu tej powinnoci.
3. Deklaracja Genewska wiatowej Organizacji Lekar-
skiej zobowizuje lekarza tymi sowami: Zdrowie
mojego pacjenta bd stawia na pierwszym miejscu,
aMidzynarodowy Kodeks Etyki Lekarskiej gosi, e:
Lekarz podczas stosowania opieki medycznej, mog-
cej wpyn na jako fizycznego ipsychicznego stanu
pacjenta, bdzie kierowa si tylko jego dobrem.
4. Postp medycyny opiera si na badaniach nauko-
wych, wtym take na badaniach przeprowadzanych
na ludziach.
5. Weksperymencie medycznym na ludziach troska odo-
bro badanej osoby musi przewaa nad interesami na-
uki ispoeczestwa.
6. Podstawowym celem eksperymentu medycznego
przeprowadzanego na ludziach jest poprawa metod
profilaktycznych, diagnostycznych iterapeutycznych,
atake zrozumienie etiologii ipatogenezy chorb. Na-
wet najlepsze metody profilaktyczne, diagnostyczne
iterapeutyczne musz by cigle udoskonalane przez
badania zmierzajce do poprawy ich skutecznoci, wy-
dajnoci, dostpnoci ijakoci.
7. Waktualnej praktyce lekarskiej ieksperymentach me-
dycznych wikszo metod profilaktycznych, diagno-
stycznych iterapeutycznych obarczona jest ryzykiem
iobcieniami.
8. Eksperyment medyczny jest zagadnieniem rozwaa-
nym wkategoriach unormowa etycznych, ktre sprzy-
jaj poszanowaniu wszystkich istot ludzkich, broni
ich zdrowia ipraw. Istnieje szczeglna konieczno
wskazania na niedogodnoci ekonomiczne imedyczne.
Specjaln uwag naley take powieci tym osobom,
12 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
ktre nie mog samodzielnie wyrazi zgody lub jej od-
mwi, ktre mog by zmuszane do wyraenia zgody,
tym, ktre nie odnios osobistych korzyci zuczestni-
ctwa weksperymencie itym, dla ktrych eksperyment
wie si zopiek medyczn.
9. Badacze powinni zna wymagania etyczne iprawne
oraz przepisy regulujce prowadzenie eksperymen-
tw medycznych na ludziach, obowizujce zarwno
wich wasnych krajach, jak iodpowiednie wymogi
midzynarodowe. adna zistniejcych wdanym pa-
stwie zasad etycznych, prawnych ani przepisw, nie
powinna umniejsza bd eliminowa ktregokolwiek
zpunktw oochronie osb poddawanych badaniom
zawartych wtej Deklaracji.
B. Podstawowe zasady prowadzenia wszystkich eks-
perymentw medycznych
10. Obowizkiem lekarza przeprowadzajcego ekspery-
ment medyczny jest ochrona ycia, zdrowia, prywat-
noci igodnoci czowieka poddawanego badaniom.
11. Eksperyment medyczny na ludziach musi by zgod-
ny zoglnie przyjtymi zasadami bada naukowych,
opiera si na gruntownej znajomoci pimiennictwa
naukowego, innych wiarygodnych rde informacji
iodpowiedniej umiejtnoci prowadzenia bada labo-
ratoryjnych, akiedy jest to waciwe - eksperymentw
na zwierztach.
12. Podczas prowadzenia bada mogcych mie wpyw
na rodowisko naley zapewni odpowiednie rodki
ostronoci, atake wzi pod uwag dobro zwierzt
wykorzystywanych do bada.
13. Plan isposb wykonania kadej procedury prby kli-
nicznej przeprowadzanej na ludziach powinien by jas-
no sformuowany wprotokole eksperymentu. Protok
ten powinien zosta przedstawiony wcelu rozpatrzenia,
skomentowania, udzielenia wskazwek, atam gdzie jest
to waciwe, zatwierdzenia przez specjalnie powoan
komisj etyczn, ktrej czonkowie musz by niezaleni
od badacza isponsora, atake wolni od innych niepo-
danych wpyww. Ta niezalena komisja powinna pozo-
sta wzgodzie zprawem iprzepisami kraju, wktrym
jest przeprowadzany eksperyment. Komisja ma prawo do
kontroli przeprowadzanych bada. Badacz jest zobowi-
zany dostarczy wstpne informacje komisji, szczeglnie
dotyczce powanych dziaa niepodanych. Prowa-
dzcy badanie powinien take dostarczy komisji do
wgldu informacje na temat rda finansowania, spon-
sorw, przynalenoci instytucjonalnych badacza, innych
potencjalnych sprzecznoci interesw iczynnikw naka-
niajcych badanych do uczestnictwa weksperymencie.
14. Protok badania powinien zawsze zawiera owiad-
czenie ozagadnieniach etycznych eksperymentu iza-
znacza, e istnieje zgodno zzadaniami wyraonymi
wtej Deklaracji.
15. Eksperyment medyczny zudziaem ludzi powinien by
przeprowadzany tylko przez osoby przygotowane do
pracy naukowej ipod nadzorem lekarza odowiad-
czeniu klinicznym. Odpowiedzialno za osob, ktra
ma by poddana eksperymentowi, powinna zawsze
spoczywa na osobie zwyksztaceniem medycznym,
anigdy na osobie badanej, nawet pomimo wyraenia
przez ni zgody.
16. Kady projekt eksperymentu medycznego z udzia-
em ludzi powinien by poprzedzony dokadn ocen
przewidywalnego ryzyka i obcie w porwnaniu
zprzewidywalnymi korzyciami dla osb badanych
lub innych. Nie wyklucza to uczestnictwa wekspery-
mencie medycznym zdrowych ochotnikw. Projekty
wszystkich bada powinny by publicznie dostpne.
17. Lekarze powinni powstrzymywa si od angaowania
si wprojekty bada zudziaem ludzi, jeli nie s prze-
konani, e ryzyko zostao dokadnie okrelone imoe
by wwystarczajcym stopniu kontrolowane. Lekarze
powinni zakoczy kade zbada, jeeli okae si,
e ryzyko przewysza potencjalne korzyci lub jeeli
posiadaj dostateczne dowody opozytywnych iko-
rzystnych wynikach prowadzonych eksperymentw.
18. Eksperyment medyczny powinien by prowadzony
na ludziach tylko wtedy, kiedy korzyci przewyszaj
ryzyko iobcienia zwizane zbadaniem dla osoby
uczestniczcej w eksperymencie. Ma to szczeglne
znaczenie wprzypadku, kiedy uczestnikami ekspery-
mentu s zdrowi ochotnicy.
19. Eksperyment medyczny jest usprawiedliwiony jedynie
wprzypadku, gdy istnieje uzasadnione prawdopodo-
biestwo, e wyniki bada bd korzystne dla popula-
cji, na ktrej jest on prowadzony.
20. Badani musz by ochotnikami iwiadomymi uczest-
nikami projektu badawczego.
21. Prawo uczestnika eksperymentu do poufnoci musi by
zawsze zapewnione. Naley podj wszelkie rodki
ostronoci wcelu ochrony prywatnoci ipoufnoci
jego danych osobowych, atake zminimalizowania
wpywu eksperymentu na kondycj psychiczn i fi-
zyczn oraz osobowo badanego.
22. We wszystkich eksperymentach przeprowadzanych na
ludziach, kady potencjalny uczestnik musi by nale-
ycie poinformowany ocelach, metodach, rdle fi-
nansowania, moliwych sprzecznociach interesw, in-
stytucjonalnej przynalenoci badacza, oczekiwanych
korzyciach ipotencjalnym ryzyku zwizanym zeks-
perymentem, atake dyskomforcie, jaki on ze sob
niesie. Osoba badana powinna by poinformowana
oprawie do odstpienia od udziau weksperymencie
lub wycofania zgody na uczestnictwo wkadej chwi-
li, bez adnych konsekwencji. Po upewnieniu si, e
uczestnik zrozumia przekazane mu informacje, lekarz
powinien uzyska wyraon zwasnej woli, wiadom
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
zgod, najlepiej na pimie. Jeeli zgoda nie moe by
uzyskana na pimie, przyzwolenie inne, ni pisemne,
musi zosta udokumentowane wobecnoci wiadkw.
23. Uzyskujc wiadom zgod na uczestnictwo wpro-
jekcie od badanego pozostajcego pod wpywem za-
lenoci od lekarza lub mogcego wyrazi zgod pod
presj, lekarz powinien zachowa szczegln rozwa-
g. Wtym przypadku wiadoma zgoda powinna by
uzyskana przez dobrze zaznajomionego zproblemem
lekarza, ktry nie jest zaangaowany wbadania ijest
cakowicie bezstronny.
24. Na udzia weksperymencie osoby, ktra jest ubezwas-
nowolniona, zprzyczyn fizycznych lub psychicznych
nie jest wstanie wyrazi zgody lub jest niepenoletnia,
prowadzcy badanie musi otrzyma wiadom zgod
od przedstawiciela ustawowego wedug obowizuj-
cego prawa. Grupy te nie powinny by wczane do
bada, chyba e jest to eksperyment majcy na celu
promowanie zdrowia wreprezentowanej przez nie po-
pulacji, abadania takie nie mog by przeprowadzone
zudziaem osb zdolnych do wykonywania czynnoci
prawnych.
25. Jeeli badany uwaany za ubezwasnowolnionego, na
przykad nieletni, jest wstanie wyrazi zgod na swoje
uczestnictwo weksperymencie, prowadzcy badania
musi dodatkowo uzyska t zgod obok zgody przed-
stawiciela ustawowego.
26. Eksperymenty na ludziach, ktrzy nie s wstanie wy-
razi zgody, wczajc wto upowanienie lub zgod
zgry, powinny by prowadzone tylko wprzypadku,
gdy stan fizyczny lub psychiczny uniemoliwiajcy
uzyskanie wiadomej zgody jest koniecznym wymo-
giem charakteryzujcym populacj badan. Szczeglne
powody dla wczenia uczestnika badania bdcego
w stanie uniemoliwiajcym wyraenie wiadomej
zgody powinny by okrelone wprotokole ekspery-
mentu iprzedstawione komisji recenzujcej do roz-
waenia iakceptacji. Protok powinien podkrela,
e zgoda na dalszy udzia weksperymencie powinna
zosta uzyskana jak najszybciej od uczestnika badania
lub jego przedstawiciela ustawowego.
27. Zarwno autorzy, jak iwydawcy s zobowizani do
przestrzegania zasad etycznych. Badaczy obowizuje
zachowanie cisoci wynikw przy ich publikacji. Wy-
niki, zarwno negatywne, jak ipozytywne, powinny
by opublikowane lub udostpnione publicznie winny
sposb. Wpublikacji powinny by podane rda fi-
nansowania, przynaleno instytucjonalna badacza
imoliwe sprzecznoci interesw. Sprawozdania zeks-
perymentw przeprowadzonych niezgodnie zzasada-
mi zamieszczonymi wtej Deklaracji nie powinny by
przyjmowane do publikacji.
13
 C. Dodatkowe zasady dotyczce przeprowadza-
nia eksperymentu medycznego poczonego zopiek
medyczn
28. Lekarz moe poczy eksperyment medyczny zopie-
k medyczn tylko wprzypadku, gdy eksperyment jest
uzasadniony potencjalnymi korzyciami profilaktycz-
nymi, diagnostycznymi lub leczniczymi. Gdy ekspe-
ryment medyczny czy si zopiek medyczn wcelu
ochrony pacjentw, bdcych obiektem bada, stosuje
si dodatkowe wytyczne postpowania.
29. Korzyci, ryzyko, obcienia iskuteczno nowej me-
tody powinny by zbadane wporwnaniu zaktualnie
najlepszymi metodami profilaktycznymi, diagnostycz-
nymi iterapeutycznymi. Nie wycza to uycia placebo
lub braku leczenia weksperymentach, wktrych nie
istniej adne sprawdzone metody profilaktyczne, diag-
nostyczne lub terapeutyczne.
30. Po zakoczeniu badania kady uczestniczcy wnim
pacjent powinien mie zapewniony dostp do najlep-
szych metod profilaktycznych, diagnostycznych ilecz-
niczych udowodnionych wbadaniu.
31. Lekarz powinien dokadnie poinformowa pacjenta,
ktry zaspektw opieki jest zwizany zeksperymen-
tem. Odmowa pacjenta wuczestniczeniu wbadaniu
nigdy nie moe mie wpywu na stosunek pacjent
- lekarz.
32. Wczasie leczenia pacjenta, wprzypadku gdy spraw-
dzone metody profilaktyki, diagnostyki ileczenia nie
istniej lub s nieskuteczne, lekarz ze wiadom zgod
pacjenta musi mie swobod zastosowania nie potwier-
dzonych lub nowych metod profilaktycznych, diagno-
stycznych ileczniczych, jeli wjego ocenie mog one
przynie nadziej na uratowanie ycia, przywrcenie
zdrowia lub ulg wcierpieniu. Tam, gdzie jest to mo-
liwe, metody te powinny sta si przedmiotem ekspery-
mentu prowadzonego wcelu udowodnienia ich bezpie-
czestwa iskutecznoci. We wszystkich przypadkach
nowe informacje powinny zosta zapisane i gdy to
waciwe, opublikowane. Naley przestrzega innych
odpowiednich wskazwek tej Deklaracji.
Deklaracja helsiska to wany regulator dziaa me-
dycznych. Zasuguje na praktykowanie wPolsce.
POSTULAT
Przemys farmaceutyczny, dystrybucja iocena stoso-
wania lekw s dziaaniami nadajcymi osigniciom me-
dycznym szeroki, spoeczny zasig. Stanowi take siy
tworzce nowe wyzwania badawcze ikliniczne. Przyczy-
niaj si do realizacji wielu projektw naukowych iorgani-
zacyjnych. Te dziaania musz wsposb zasadniczy czy
si zetycznymi imoralnymi zasadami medycyny, ktre
maj wzasadzie charakter non profit. Nie mog stwarza
konfliktu interesw przemysu, medycyny ichorych ludzi.
Umiejtnie reguluje te zalenoci Konwencja Helsiska
oraz akty prawne wielu krajw, np. USA, Niemcy.
PIMIENNICTWO
1. Farmakoekonomika cukrzycy typu 2 w Polsce na
przykadzie bada CODIP, IX Zjazd Polskiego To-
warzystwa Diabetologicznego, d, 22-25.05.2003
(red. I. Kinalska).
2. DeFronzo RA, Ferranini E, Zimmet P, Alberti KGMM
(red.), International Textbook of Diabetes Mellitus,
Wiley Blackwell, Oxford 2015, sekcja XIII, Diabetes
and public health, rozdz. Rhys Williams, The econo-
mics of diabetes care: aglobal perspective.
3. International Diabetes Federation, IDF Diabetes At-
las, 6 wyd., Bruksela, 2013.
4. Tato J, Filozofia w medycynie, Wyd. Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2003.
Adres do korespondencji:
Jan Tato
j.taton@interia.pl

DIABETOLOGIA OPARTA NA DOWODACH (EB-D)

Jako podstaw ksztatowania opieki diabetologicznej przyjmuje si zasady medycyny opartej na dowodach oraz
definicji i techniki weryfikacji bada klinicznych ujte w systemie Cochrane Collaboration. Z natury rzeczy standardy
medyczne powinny wykorzystywa take metodyczne ujcie. Zakada si, e przed przyjciem oceny, wniosku lub
zalecenia, dokonuje si obiektywnej analizy sposobu ich uzyskania. Na podstawie takiej analizy mona okreli si
dowodow ocen, wniosku lub zalecenia, oceniajc j za pomoc poziomu siy przekonujcej okrelonej literami: A dla
najwyszego poziomu pewnoci dowodw, B dla wysokiego prawdopodobiestwa, ale jednak niepenej siy dowodw,
oraz C dla niszych poziomw wartoci dowodw opartych tylko na empirii.

14 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Oryginalne prace badawcze

Original research works

 TOMASZ CZELEKO1, ANDRZEJ LIWCZYSKI1,2, PIOTR DZIEMIDOK3, WALDEMAR KARNAFEL3,4

CUKRZYCA ZNANA W 2012 ROKU OCENA

CHOROBOWOCI NA PODSTAWIE BAZY DANYCH
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA (NFZ) W POLSCE
W RODOWISKU MIEJSKIM ORAZ WIEJSKIM
KNOWN DIABETES MELLITUS IN THE YEAR 2012 AS REGISTERED BY
THE NATIONAL HEALTH FUND FOR POLAND IN URBAN AND RURAL
POPULATIONS
Narodowy Fundusz Zdrowia
1

2
Oddzia Zdrowia Publicznego Wydziau Nauki o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w odzi
3
Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodki w Lublinie, Klinika Diabetologii
4
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Na podstawie bazy danych z roku 2012 Narodowego Funduszu Zdrowia oszacowano chorobowo u pacjentw z cukrzyc
znan w Polsce z uwzgldnieniem poszczeglnych wojewdztw oraz miejsc zamieszkania w miecie lub na wsi. W Polsce cukrzyc znan
stwierdzono u 5,780% jej mieszkacw. U osb pci mskiej chorobowo wynosia 5,229% a u pci eskiej 6,297%. Istnieje zrnicowanie
geograficzne wystpowania cukrzycy od 4,788% w wojewdztwie podlaskim do 6,703% w wojewdztwie lskim. Chorobowo na cukrzyc
znan bya wysza wrd mieszkacw miast w porwnaniu do chorobowoci mieszkacw wsi.
W Polsce w 2012 roku stwierdzono 302416 nowych zachorowa na cukrzyc znan, zapadalno na cukrzyc u obu pci wynosia 0,784%,
w tym u pci mskiej 0,702% a u pci eskiej 0,862%.

Sowa kluczowe Chorobowo, cukrzyca znana, miasto, wie, 2012 rok.

SUMMARY. Using the National Health Fund data for the year 2012 the morbidity due to known diabetes mellitus general and regional, in
urban and rural areas was estimated. The diagnosed diabetes mellitus in Poland appears in 5,780% of the total population, in male subpopulation
this is 5,229% and among females 6,297%. The regional differences were noted from 4,788% in Biaystok vojevodship to 6,703% in Silesia.
Morbidity due to diabetes mellitus was higher in urban inhabitants than in rural areas.
In 2012 the number of new cases of diabetes mellitus was 302416; the incidence for both sexes was 0,784% - among males it was 0,702%
and in female subpopulation 0,862%.

Key words Morbidity due to diabetes mellitus, known diabetes mellitus, urban and rural population, year 2012.

WPROWADZENIE dokadne ustalenie liczby chorych na cukrzyc wPolsce.

Wielokrotnie podejmowane wkraju badania majce na celu
Zrnicowanie etiologiczne cukrzycy, odrbnoci za- ustalenie zapadalnoci lub chorobowoci zpowodu cuk-
padalnoci ichorobowoci wposzczeglnych jej typach, rzycy (1,2,3,4,5,6) miay charakter analiz omalym stopniu
brak rejestru chorych na cukrzyc uniemoliwiaj cigle dokadnoci.

16 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Dotyczyy wybranych grup ludnoci; informoway
oczstoci wystpowania cukrzycy wokrelonej grupie
wiekowej lub grupie wybranej populacji.
Na chorobowo na cukrzyc typu 2 maj szczeglny
wpyw takie czynniki jak masa ciaa, pe iwiek; wcuk-
rzycy typu 1 znaczcy predykcyjny wpyw maj czynniki
etniczne igenetyczne (7).
Zpowyszych wzgldw podjto wstpn prb osza-
cowania wielkoci oglnej chorobowoci na cukrzyc
wPolsce oraz wsubpopulacjach yjcych wrodowisku
miejskim iwrodowisku wiejskim - na podstawie bazy
danych Narodowego Funduszu Zdrowia, w okresie od
01.01.2012 do 31.12.2012 roku.
MATERIAY IMETODY
Charakterystyka analizowanych danych opacjentach.
wiadczenia zdrowotne wPolsce s finansowane przez
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) na podstawie usta-
wy (8) oraz rozporzdze Ministra Zdrowia znich wy-
nikajcych (9,10).
Wykonywanie wiadcze wobec osb zrozpoznaniem
cukrzycy odbywa si wramach lecznictwa otwartego
izamknitego, czyli umowy szpitalnej. Organizacj, fi-
nansowanie irozliczenie takich wiadcze szczegowo
okrelaj zarzdzenia prezesa NFZ (11,12).
Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza ipaci za wiad-
czenia medyczne realizowane na rzecz pacjenta przez
wiadczeniodawcw. Wbazie danych gromadzone s
wszystkie sprawozdania z wykonania tego rodzaju
wiadcze na rzecz pacjenta.
Tab. 1. Zestawienie liczby chorych na cukrzyc w poszczeglnych oddziaach Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie jego bazy
danych w Polsce w 2012 roku z podziaam na pe, z uwzgldnieniem redniego wieku i standardowego odchylenia.
W bazie danych od 01.01.2012 do 31.12.2012 roku
znaleziono nastpujce sprawozdania ze wiadcze
zwizanych zcukrzyc czyli zrozpoznaniem gwnym
cukrzyca zrozpoznaniem: E10.X cukrzyca insulino-
zalena, E11.X cukrzyca insulinoniezalena, E12.X
cukrzyca zwizana zniedoywieniem, E13.X inne
nieokrelone postacie cukrzycy, E14.X cukrzyca nie-
okrelona, albo wtym samym czasie zarejestrowano, e
pacjent zrealizowa recept na jakikolwiek lek zgrupy:
A10A.X (insuliny), A10B.X (leki przeciwcukrzycowe
doustne) itesty diagnostyczne. cznie stanowio to (nr
PESEL) - 2227453.
Wrd tej kohorty chorych u302416 pacjentw nie znale-
ziono wsystemie sprawozdania ze wiadcze zwizanych
zcukrzyc oraz wtym samym czasie pacjenci nie reali-
zowali zakupw lekw przeciwcukrzycowych itestw
diagnostycznych - przed 01.01.2012. Arbitralnie oznaczo-
no tych chorych za przypadki nowo wykrytej cukrzycy.
Kontrola medyczna.
W celu przeprowadzenia epidemiologicznej analizy
tego rodzaju danych sprawozdawczych bdcych wba-
zie danych NFZ wykonano na wstpie metodologicznie
zapytanie do SQL (Structured Query Language - struk-
turalny jzyk zapytania) odnoszce si do baz danych.
Za niepowtarzalny identyfikator pacjenta zosta uznany
numer PESEL (13).
WYNIKI BADA
Wtabeli 1 zestawiono liczby chorych ze znan cuk-
rzyc w wieku od 0 do 105 lat wPolsce w 2012 roku

Pe redni wiek (lata) Pe redni wiek (lata)

Oddzia NFZ Razem
mska standardowe odchylenia eska standardowe odchylenia
1 Dolnolskie 79 567 62,97 13,16 103 043 67,15 14,44 182 610
2 Kujawsko-Pomorskie 54 042 62,92 13,19 67 788 66,93 14,40 121 830
3 Lubelskie 48 165 62,64 13,59 64 608 67,25 14,30 112 733
4 Lubuskie 25 202 62,65 13,21 32 051 67,25 14,49 57 253
5 dzkie 71 779 62,93 13,12 95 044 67,72 13,86 166 823
6 Maopolskie 79 047 63,98 13,36 104 094 67,83 14,24 183 141
7 Mazowieckie 129 277 63,19 13,76 160 125 67,19 14,69 289 402
8 Opolskie 27 256 64,46 17,84 36 694 67,99 13,49 63 950
9 Podkarpackie 44595 62,44 13,79 57 349 66,96 19,73 101 944
10 Podlaskie 24 908 62,53 14,06 32 740 67,42 19,83 57648
11 Pomorskie 68 415 62,54 13,65 73 943 66,30 14,84 135 358
12 lskie 131 661 63,39 12,80 178 074 67,37 13,57 309 735
13 witokrzyskie 31 383 63,24 13,54 41 792 67,72 14,27 73 175
14 Warmisko-Mazurskie 31154 62,70 13,55 41 499 66,68 14,87 72 653
15 Wielkopolskie 90 531 62,59 13,31 106 849 66,64 14,59 197 380
16 Zachodniopomorskie 45 382 62,84 13,08 56 396 66,65 14,58 101 778
RAZEM 975364 1252089 2227453

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 17

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 2. Wystpowanie chorobowoci oglnej z powodu cukrzycy w 2012 roku w Polsce z uwzgldnieniem pci w poszczeglnych
oddziaach wojewdzkich Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie jego bazy danych.

Oddzia NFZ Pe mska (%) Pe eska (%) Ogem (%)

1 Dolnolskie 5,674 6,810 6,264

2 Kujawsko-Pomorskie 5,315 6,271 5,807
3 Lubelskie 4,581 5,782 5,200
4 Lubuskie 5,058 6,107 5,596
5 dzkie 5,955 7,182 6,597
6 Maopolskie 4,862 6,035 5,466
7 Mazowieckie 5,103 5,807 5,467
8 Opolskie 5,568 7,018 6,317
9 Podkarpackie 4,278 5,277 4,788
10 Podlaskie 4,255 5,329 4,805
11 Pomorskie 5,507 6,311 5,919
12 lskie 5,902 7,451 6,703
13 witokrzyskie 5,037 6,405 5,737
14 Warmisko-Mazurskie 4,381 5,601 5,003
15 Wielkopolskie 5,381 6,014 5,706
16 Zachodniopomorskie 5,410 6,384 5,909
Polska ogem 5,229 6,297 5,780

zpodziaem na pe ina Oddziay wojewdzkie na pod-
stawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia.
Uwzgldniono redni wiek zodliczeniem standardowym
wposzczeglnych grupach.
Najliczniejsze kohorty chorych zcukrzyc znan ob-
serwowano wnastpujcych Oddziaach wojewdzkich:
lskim 309735 osb, mazowieckim 289402 osb, wiel-
kopolskim 197 380 osb, dolnolskim 182 610 osb
idzkim 166823 osb.
cznie stwierdzono 2227453 przypadkw cukrzycy,
ztego 1252084 upci eskiej (56,21%) i975364 upci
mskiej (43,39%). We wszystkich wojewdztwach redni
wiek kobiet by niszy od redniego wieku mczyzn.
Wtabeli 2 zestawiono odsetki wystpowania cukrzycy
wpopulacji oglnej (chorobowo oglna) wwieku od 0
do 105 lat wposzczeglnych Oddziaach wPolsce w2012
roku zpodziaem na pe na podstawie bazy danych Naro-
dowego Funduszu Zdrowia.
Wysz od redniej chorobowo uobu pci wPolsce
cznie zaobserwowano wnastpujcych Oddziaach: l-
skim - 6,703%, dzkim 6,597%, opolskim 6,317%,
dolnolskim 6,264% izachodniopomorskim 5,909%.
Nisz od redniej krajowej chorobowo zaobserwowa-
no wnastpujcych Oddziaach: podkarpackim 4,805%,
podlaskim 4,788% iwarmisko-mazurskim 5,003%.
Chorobowo wrd pci eskiej jest wysza wpo-
rwnaniu do chorobowoci pci mskiej - 6,297% vs
5,229%. Wnastpujcych oddziaach NFZ upci mskiej
chorobowo bya wysza od redniej krajowej: lskim
5,902%, dzkim 5,958%, dolnolskim 5,674%,
opolskim 5,568%, pomorskim 5,507%. Natomiast ni-
sza chorobowo bya stwierdzana wnastpujcych Od-
dziaach: podlaskim 4,256%, podkarpackim 4,278%,
warmisko-mazurskim 4,381% ilubelskim 4,581%.
Wnastpujcych Oddziaach NFZ upci eskiej cho-
robowo bya wysza od redniej krajowej: lskim
7,451%, dzkim 7,182%, opolskim 7,018%, natomiast
nisza chorobowo bya stwierdzana wnastpujcych Od-
dziaach: podkarpackim 5,277%, podlaskim 5,329%,
warmisko-mazurskim 5,601%.
Wtabeli 3 zestawiono wskaniki chorobowoci zpowo-
du cukrzycy wPolsce w2012 roku na podstawie bazy da-
nych NFZ wzalenoci od przedziau wiekowego chorych.
Wprzedziale od 0 do 30 roku ycia znajdowao si
60188 chorych obu pci, ztej liczby 23125 chorych byo
pci mskiej i37063 pci eskiej 2,701%.
Wprzedziale wiekowym od 61 do 70 znajdowao si
29,757% pacjentw, to jest 662836 osb awprzedziale
od 71 roku ycia wzwy 38,406% to jest 835412 osb.
Wrd pci mskiej w przedziale wiekowym 61-70
lat byo 31,664% to jest 308818 osb ze znan cukrzyc
awprzedziale od 71 roku ycia wzwy - 29,363% to jest
286399 osb. Natomiast wrd pci eskiej wprzedziale
wiekowym 61-70 lat byo 28,274% to jest 354018 osb,
aod 71 roku ycia wzwy byo 45,447% to jest 569013
osb ze znaczn cukrzyc.

18 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 3. Zestawienie wystpowania cukrzycy w Polsce zalenie od przedziaw wiekowych i pci w Polsce w 2012 roku na podstawie
bazy danych NFZ .

Przedzia wiekowy Pe mska Pe eska Ogem

0 10 lat 0,279% 0,206% 0,238%

11 20 lat 0,736% 0,668% 0,698%
21 30 lat 1,354% 2,085% 1,765%
31 40 lat 2,968% 2,740% 2,843%
41 50 lat 7,833% 3,949% 5,649%
51 60 lat 25,803% 16,626% 20,644%
61 70 lat 31,664% 28,274% 29,757%
71 i wicej 29,363% 45,447% 38,406%
RAZEM 100% 100% 100%

Tab. 4. Zestawienie wystpowania cukrzycy w populacji Polski w 2012 roku z uwzgldnieniem miejsca zamieszkania (miasto lub wie),
oddziaw NFZ i pci.
Miasto Wie
Oddzia NFZ
Pe mska (%) Pe eska (%) Pe mska (%) Pe eska (%)
1 Dolnolskie 6,531 7,509 4,630 6,020
2 Kujawsko-Pomorskie 6,482 7,125 4,212 5,710
3 Lubelskie 5,994 6,389 3,772 5,522
4 Lubuskie 5,892 6,829 4,355 5,706
5 dzkie 7,103 8,014 4,731 6,503
6 Maopolskie 6,318 7,251 3,849 5,231
7 Mazowieckie 6,134 6,382 3,845 5,294
8 Opolskie 6,591 7,735 5,159 7,015
9 Podkarpackie 5,454 6,098 3,793 5,286
10 Podlaskie 5,240 5,940 3,449 5,286
11 Pomorskie 6,542 7,025 4,043 5,344
12 lskie 6,282 7,708 4,942 6,966
13 witokrzyskie 6,898 7,808 3,812 4,526
14 Warmisko-Mazurskie 5,361 6,204 3,415 5,262
15 Wielkopolskie 6,639 6,917 4,479 5,638
16 Zachodniopomorskie 6,317 6,989 4,222 5,923
Polska ogem 6,298 7,069 4,094 5,626

Uobu pci wprzedziale wiekowym od 51 roku ycia
wzwy znajdowao si 88,807% chorych to jest 1978089
osb. Wprzedziale wiekowym od 61 roku ycia znajdo-
wao si 68,163% to jest 1518248 osb.
Wtabeli 4 zestawiono czsto wystpowania cukrzycy
wpopulacji oglnej Polski, w2012 roku, wg bazy danych
NFZ zuwzgldnieniem miejsca zamieszkania (tzn. miasta
lub wsi) oraz Oddziau wojewdzkiego NFZ ipci.
Wystpowanie cukrzycy wrd pci eskiej wmia-
stach jest wysze wporwnaniu do wystpowania cuk-
rzycy upci mskiej proporcja jak 7,069% vs 6,298%.
Odpowiednio chorobowo wrd mieszkacw wsi
upci eskiej rwnie bya wysza wporwnaniu do
chorobowoci upci mskiej proporcja jak 5,626%
vs 4,094%.
Wystpowanie cukrzycy wrd pci mskiej jest wy-
sze wpopulacji miejskiej wporwnaniu do wystpowania
cukrzycy wpopulacji wiejskiej proporcja jak 6,298%
vs 4,094%. Wystpowanie cukrzycy wrd pci eskiej
byo rwnie wysze wmiecie anieli na wsi proporcja
jak 7,069% vs 5,626%. Wrd mieszkacw miasta naj-
wiksza chorobowo zpowodu cukrzycy wystpuje wod-
dziale dzkim NFZ, zarwno upci eskiej, jak rwnie
upci mskiej. Natomiast najmniejsze wystpowanie cuk-
rzycy wrd mieszkacw miast wystpuje umczyzn
ikobiet wpodlaskim Oddziale NFZ.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 19

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 5. Zestawienie nowych zachorowa na cukrzyc w2012 roku wPolsce wg bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia
zuwzgldnieniem pci iprzedziaw wiekowych.
Pe mska Pe eska Razem
Przedzia wiekowy Liczba Liczba Liczba
Odsetek (%) Odsetek (%) Odsetek (%)
chorych chorych chorych
0 10 lat 1 173 0,896% 1 075 0,267% 2 248 0,743%
11 20 lat 1 636 1,249% 2 706 1,578% 4 342 1,435%
21 30 lat 3 295 2,516% 14 498 8,451% 17 786 5,881%
31 40 lat 7 627 5,826% 16 105 9,392% 23 732 7,847%
41 50 lat 16 453 12,565% 13 006 7,584% 29 459 9,741%
51 60 lat 37 809 28,874% 36 019 21,005% 73 828 24,415%
61 70 lat 34 869 26,629% 40 491 23,613% 75 360 24,919%
71 i wicej 28 081 21,495% 47 580 27,748% 75 661 25,019%
RAZEM 130 943 100% 171 473 100% 302 416 100%

Tab. 6. Zapadalno na cukrzyc w Polsce wg bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2012 roku z uwzgldnieniem oddziau NFZ
oraz pci.

Oddzia NFZ Pe mska (%) Pe eska (%) Ogem (%)

1 Dolnolskie 0,804 0,988 0,900

2 Kujawsko-Pomorskie 0,678 0,842 0,762
3 Lubelskie 0,592 0,743 0,670
4 Lubuskie 0,742 0,922 0,835
5 dzkie 0,818 1,005 0,938
6 Maopolskie 0,628 0,786 0,708
7 Mazowieckie 0,657 0,813 0,738
8 Opolskie 0,780 0,846 0,834
9 Podkarpackie 0,602 0,759 0,683
10 Podlaskie 0,555 0,688 0,623
11 Pomorskie 0,761 0,927 0,843
12 lskie 0,770 0,909 0,842
13 witokrzyskie 0,714 0,890 0,804
14 Warmisko-Mazurskie 0,591 0,742 0,668
15 Wielkopolskie 0,721 0,855 0,790
16 Zachodniopomorskie 0,726 0,891 0,811
Polska ogem 0,702 0,862 0,784

Wrd mieszkacw wsi najwysza chorobowo upci
mskiej wystpia wOddziale opolskim NFZ - upci e-
skiej rwnie woddziale opolski.
Wrd mieszkacw wsi, upci mskiej, najwiksza
chorobowo wystpuje wOddziale podlaskim. Upci
eskiej najnisz chorobowo zpowodu cukrzycy zare-
jestrowano wOddziale witokrzyskim NFZ.
Wtabeli 5 zestawiono liczb nowych zachorowa na
cukrzyc wPolsce w2012 roku wg Narodowego Fun-
duszu Zdrowia zuwzgldnieniem pci oraz przedziaw
wiekowych.
Nowe zachorowania na cukrzyc upci mskiej wprze-
dziale wiekowym od 11 do 20 lat wystpoway 23 razy
rzadziej anieli nowe zachorowania wprzedziale wieko-
wym od 51 do 60 lat. Nowe zachorowania na cukrzyc
upci mskiej wprzedziale wiekowym od 31 do 40 lat
byy 5-krotnie rzadsze anieli wprzedziale wiekowym od
51 do 60 lat.
Nowe zachorowania na cukrzyc upci eskiej wprze-
dziale wiekowym od 11 do 20 lat byy 17 razy rzadsze
anieli nowe zachorowania na cukrzyc wprzedziale wie-
kowym od 51 do 60 lat. Nowe zachorowania na cukrzyc

20 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
upci eskiej wprzedziale wiekowym od 31 do 40 lat
byy 3 razy rzadsze anieli wprzedziale wiekowym od
51 do 60 lat.
Wtabeli 6 zestawiono zapadalno na cukrzyc (pro-
cent nowych zachorowa) wPolsce zuwzgldnieniem od-
dziaw wojewdzkich NFZ oraz pci - wg bazy danych
NFZ zroku 2012.
Zapadalno na cukrzyc w roku 2012 - w Polsce,
uobu pci bya wysza od zapadalnoci redniej wPolsce
wnastpujcych oddziaach wojewdzkich NFZ: dzkim
0,938%, dolnolskim 0,900%, lubuskim 0,835%,
poznaskim 0,843%, lskim 0,842%. Nisz od red-
niej wPolsce zapadalno na cukrzyc w2012 roku stwier-
dzono wnastpujcych oddziaach wojewdzkich NFZ:
podlaskim 0,623%, warmisko-mazurskim 0,668%,
lubelskim 0,670%, podkarpackim 0,683%.
Uchorych pci mskiej wysz od redniej wPolsce
zapadalno na cukrzyc stwierdzono wnastpujcych od-
dziaach NFZ: dzkim -0,816%, dolnolskim 0,804%,
opolskim 0,780%, lskim 0,770%, pomorskim
0,761%. Natomiast nisz zapadalno wporwnaniu do
redniej zapadalnoci wPolsce upci mskiej - stwierdzo-
no wnastpujcych oddziaach NFZ: podlaskim 0,555%,
warmisko-mazurskim 0,591%, lubelskim 0,592%.
Uchorych pci eskiej wysz od redniej wPolsce za-
padalno na cukrzyc stwierdzono wnastpujcych woje-
wdztwach: dzkim -1,005%, dolnolskim 0,988%, po-
morskim 0,927%, lubuskim 0,922%, lskim 0,909%.
Natomiast nisz zapadalno wporwnaniu do redniej
zapadalnoci wPolsce upci eskiej stwierdzono wna-
stpujcych oddziaach wojewdzkich NFZ: podlaskim
0,688%, warmisko-mazurskim 0,742%, lubelskim
0,743%, podkarpackim 0,759% imaopolskim 0,786%.
OMWIENIE WYNIKW BADA
Brak odpowiednich rejestrw chorych na cukrzyc
wPolsce uniemoliwia dokonanie oceny wszystkich cho-
rych na cukrzyc tzn. zcukrzyc znan oraz chorych zcuk-
rzyc nierozpoznan. Przedstawione badania oparte byy
na bazie danych Narodowego Funduszu Zdrowia wPolsce,
dotyczcej populacji osb zcukrzyc znan. Ztej bazy
mona byo uzyska takie dane jak liczba chorych, pe,
miejsce zamieszkania, rok wystpienia cukrzycy. Nie mo-
na byo jednak precyzyjnie okreli czy uchorego stwier-
dzono cukrzyc typu 1 czy typu 2. Nie mona byo take
oceni liczby chorych, ktrzy nie znaleli si wsprawo-
zdaniach ze wiadcze Narodowego Funduszu Zdrowia,
podobnie nie mona byo okreli liczby chorych, ktrzy
wykupili leki przeciwcukrzycowe bez refundacji.
W latach 1998-2000 w ramach projektu rzdowego
obejmujcego epidemiologi i profilaktyk cukrzycy
wtrzech Orodkach - wwojewdztwie krakowskim, lu-
belskim idzkim - przeprowadzono badania dotyczce
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
chorobowoci zpowodu cukrzycy typu 2 inieprawidowej
tolerancji glukozy uosb wwieku powyej 35 roku ycia
na podstawie kryteriw WHO z1985 roku.
Wgrupie 3060 osb (1731 kobiet i1329 mczyzn)
cukrzyc znan stwierdzono u5,6% mczyzn iu5,7%
kobiet. (14)
Wprzedstawionych przez nas badaniach porwnywana
populacja chorych bya rna, gdy 1. po pierwsze obej-
mowaa wszystkich chorych na cukrzyc obserwowanych
wbazie danych Narodowego Funduszu Zdrowia wokresie
od 01.01.2012 do 31.12.2012 roku - liczya ona 975364
osoby pci mskiej i1252089 osoby pci eskiej, oraz 2.
po drugie dotyczya osb od 0 do 105 lat itake 3. po trze-
cie dotyczya populacji zamieszkaej wmiecie ina wsi.
Wnaszych badaniach oglna chorobowo w2012 roku
wynosia 5,780%; upci mskiej 5,229% aupci eskiej
- - 6,297%.
Rnice wchorobowoci cukrzycy znanej zaznacza-
y si wyraxniew rnych czciach kraju. Itak np. naj-
nisze wskaniki chorobowoci uobu pci stwierdzono
woddziaach wojewdzkich NFZ: podkarpackim, podla-
skim iwarmisko-mazurskim. Najwysze odpowiednio
- w nastpujcych wojewdztwach: lskim, dzkim,
opolskim idolnolskim.
Wskaniki chorobowoci oglnej cukrzycy znanej ulu-
dzi pci mskiej byy najnisze wnastpujcych wojewdz-
twach: podlaskim, podkarpackim, warmisko-mazurskim
ilubelskim. Najwysze wskaniki - odpowiednio - wwo-
jewdztwach: dzkim, lskim, dolnolskim iopolskim.
Wskanik chorobowoci oglnej cukrzycy znanej
u ludzi pci eskiej byy najnisze w nastpujcych
wojewdztwach: podkarpackim, podlaskim, warmisko-
-mazurskim ilubelskim. Najwysze - odpowiednio - wwo-
jewdztwach: lskim, dzkim, opolskim idolnolskim.
W2002 roku wGdasku wbadaniu NATPOL PLUS,
wreprezentatywnej grupie 3051 Polakw wwieku 18-94,
cukrzyc znan stwierdzono u4,7%. (15)
Wnaszych badaniach cukrzyc znan wrd mieszka-
cw wojewdztwa pomorskiego, wg bazy danych w2012
roku, stwierdzono u135358 osb wtym u61415 osb
pci mskiej iu73943 osb pci eskiej. Chorobowo
w2012 roku wynosia oglnie 5,919% iwrd pci mskiej
5,507% awrd pci eskiej 6,311%.
We Wrocawiu wbadaniu WET-DIAB, ktrego wyniki
ogoszono w2004 roku, u1500 mieszkacw Wrocawia
wwieku 55-75 lat wybranych losowo, cukrzyc znan
stwierdzono u4,8% caej populacji. (16)
Wnaszych badaniach, cukrzyc znan wrd miesz-
kacw wojewdztwa dolnolskiego w2012 roku roz-
poznano u182610 osb obu pci wkadym wieku, wtym
upci mskiej u79967 iupci eskiej u103043 osb.
Chorobowo oglna zpowodu cukrzycy znanej wwoje-
wdztwie dolnolskim wynosia 6,264% caej populacji,
awrd pci mskiej 5,674% iupci eskiej 6,810%.
21
 Wrd mieszkacw wojewdztwa lubelskiego wgru-
pie 3782 stwierdzono obecno cukrzycy znanej wodsetku
5,4%. (17)
Wprzedstawionych badaniach wskanik wystpowa-
nia cukrzycy znanej wcaej populacji wojewdztwa lu-
belskiego w2012 roku - wg bazy danych NFZ - wynosi
5,200%, awrd pci mskiej 4,581% iwrd pci eskiej c znan jest wysza od redniej zapadalnoci wkraju.
5,782%. Wszystkich chorych zcukrzyc wkadym wieku,
w2012 roku, wtym wojewdztwie stwierdzono 112733
osb wtym pci mskiej 48165 osb i64608 osb pci
eskiej. J. opatyski iwsp. (17) wrd mieszkacw wsi
stwierdzili wystpowanie cukrzycy jawnej wodsetku 2,9%
umczyzn i5,5% ukobiet.
Wg analizowanych danych wpopulacji mieszkacw
wsi stwierdzono ogln chorobowo zpowodu cukrzycy
znanej upci mskiej 3,722% aupci eskiej u5,522%.
Natomiast w populacji miejskiej J. opatyski i wsp.
stwierdzili wystpowanie cukrzycy znanej upci mskiej
8,2% aupci eskiej u5,0%. Odsetek chorych zcukrzyc
znan upci eskiej wmiastach, wedug naszej analizy,
wynosi 6,589% aupci mskiej 5,954%.
Naley doda, e opisywane badania obejmoway
wszystkich chorych abadania J. opatyskiego zzespo-
em tylko chorych od 35 roku ycia.
Najwikszy odsetek cukrzycy znanej stwierdzono uosb
wwieku powyej 65 lat iwicej, anajwiksz chorobowo
wmiecie ukobiet wwieku 55-64 lat iumczyzn wwieku
45-94 lat (17). Odsetki cukrzycy znanej zarwno wpopulacji
miast iwsi byy wysze upci eskiej wporwnaniu do
odsetkw cukrzycy znanej wpopulacji wiejskiej.
Wykazano te, e wPolsce odsetek chorych ze znan
cukrzyc pci mskiej wynosi wmiecie 6,298%, ana wsi
- 4,094%. Natomiast odsetek chorych ze znan cukrzyc
wPolsce upci eskiej wynosi wpopulacji miejskiej
7,069% awpopulacji wiejskiej odpowiednio 5,626%.
Wedug IDF (Diabetes Atlas, wyd. VI, 2013) liczba cho-
rych na cukrzyc wPolsce wwieku od 20 do 79 lat wyno-
sia 2049100 osb, co stanowio 7,1% dorosej populacji.
Jednoczenie podano, e 696800 osb ma cukrzyc, ale
dotychczas nierozpoznan. (18)
Rnice wystpowania chorobowoci zpowodu cukrzy-
cy wposzczeglnych oddziaach Narodowego Funduszu
Zdrowia wPolsce mog wpewnym zakresie - wynika
zgorszej dostpnoci do lekarza wpopulacji wiejskiej;
mog tutaj mie wpyw take czynniki bytowe tzn. wy-
szy standard ycia, bardziej osiady styl ycia oraz ukobiet
wiksza skonno do nadwagi iotyoci. Nie mona wy-
kluczy rwnie inercji ze strony chorych - midzy innymi
niech do prowadzenia odpowiedniej diagnostyki.
Wdyskutowanych badaniach, w2012 roku stwierdzo-
no 302416 nowych zachorowa na cukrzyc tzn. 130943
uosb pci mskiej i171473 osb pci eskiej. 25,647%
zachorowa nowych na cukrzyc dotyczyo osb wwieku
od 0 do 50 lat. Pozostae 74,353% - nowych zachorowa
osb od 51 roku ycia.
rednia zapadalno na cukrzyc znan wPolsce wg ba-
danej bazy danych NFZ wPolsce wynosia 0,784% wtym
upci mskiej 0,702% iupci eskiej 0,862%.
Wniektrych wojewdztwach zapadalno na cukrzy-
Dotyczy to nastpujcych wojewdztw: dzkiego, dol-
nolskiego, opolskiego, pomorskiego, lskiego, wito-
krzyskiego. Odpowiednio nisza zapadalno na cukrzyc
znan dotyczy nastpujcych wojewdztw: podlaskiego,
warmisko-mazurskiego, podkarpackiego ilubelskiego.
WNIOSKI
1. Wystpowanie cukrzycy znanej wPolsce wg bazy da-
nych Narodowego Funduszu Zdrowia w2012 roku do-
tyczyo 5,780% jej mieszkacw ibyo wysze wrd
pci eskiej
2. Cukrzyca znana wystpowaa gwnie uludzi wstar-
szym wieku, bowiem 68% chorych znalazo si wprze-
dziale wiekowym powyej 60 roku ycia
3. Chorobowo na cukrzyc bya wysza wrd miesz-
kacw miast anieli wrd mieszkacw wsi uobu pci
4. Zapadalno na cukrzyc znan wPolsce w2012 roku
wynosia 0,784%, wtym upci mskiej 0,702% aupci
eskiej 0,862%.
PIMIENNICTWO
1. Grott JW, Lisiecka-Adamska H. Oczstoci wystpowa-
nia cukrzycy. Pol Tyg Lek. 1956 Aug 6;11(32):1414-20.
2. Czyyk A, Kasperska T. O czstoci wystpowania
cukrzycy w Polsce w wietle bada masowych. Pol.
Arch. Med. Wewn. 1963,33,1375-83.
3. Program Pol-Monica Warszawa: Kompleksowa ocena
stanu zdrowia ludnoci Warszawy ijego zmian wla-
tach 1984-1993. Cz II. Instytut Kardiologii War-
szawa 1995.
4. Tato J, Czech A, Bernas A. Diabetologia kliniczna.
PZWL Warszawa 2008.
5. Drzewoski J, Saryusz-Wolska M, Czupryniak L. Wy-
stpowanie cukrzycy typu 2 i wybranych zaburze
metabolicznych wpopulacji miejskiej osb dorosych
powyej 35 roku ycia. Pol Arch Med Wewn. 2001
Sep;106(3):787-91.
6. opatyski J, Tokarski S, Mordarowicz G iwsp. Mor-
bidity in adult rural population in Lublin region. Re-
sults from oun health examination survey. Annales
UMSC, Sectio D, Medicina 1999,53 (suppl. 5): 156
7. Czyyk A. Patofizjologia iklinika cukrzycy. Warsza-
wa PWN 1997,36

22 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
8. Ustawa zdnia 27.08.2004 roku owiadczeniach opie-
ki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicz-
nych. (Dz.U. 2008 nr 164 poz. 1027. zpn. zm.)
9. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 11 stycznia
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiad-
cze gwarantowanych zzakresu programw zdrowot-
nych (Dz.U. 2010 nr 05 poz. 29. zpn. zm.)
10. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 02 marca
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiad-
cze gwarantowanych zzakresu leczenia szpitalnego
(Dz.U. 2010 nr 30 poz. 157. zpn. zm.)
11. Zarzdzenie Nr 101/2007/DGL Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia zdnia 5 listopada 2007 r. zmienia-
jce zarzdzenie wsprawie przyjcia Szczegowych
materiaw informacyjnych o przedmiocie postpo-
wania wsprawie zawarcia umw oudzielanie wiad-
cze opieki zdrowotnej oraz orealizacji ifinansowa-
niu umw oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej
wrodzaju: leczenie szpitalne
12. Zarzdzenie Nr 36/2008/DGL Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia zdnia 19 czerwca 2008 r. wspra-
wie okrelenia warunkw zawierania irealizacji umw
wrodzaju leczenie szpitalne wzakresie terapeutyczne
programy zdrowotne
13. http://www.msw.gov.pl/portal/pl/381/32/PESEL.html
14. Szurkowska M, Szybiski Z, Nazim Aiwsp. Choro-
bowo zpowodu cukrzycy typu 2 wpopulacji Krako-
wa. Pol. Arch. Med. Wewn. 2001,106,777-79
15. Zdrojewski T, Wyrzykowski B. Homocysteina iinne
czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca wpo-
pulacji Polakw w wietle badania NATPOL PLUS.
Czynniki ryzyka. Konferencja naukowo-szkoleniowa
Homocysteina a zdrowie czowieka Warszawa 16
kwietnia 2008
16. Adamiec R, Zdrojewski K, Sutkowski E iwsp. Wet-
-Diab badanie populacyjne mieszkacw Wroca-
wia w kontekcie chorobowoci z powodu cukrzy-
cy doniesienia wstpne. Diabetologia Praktyczna
2004,5,189-94
17. opatyski J, Mordarowicz G, Nicer T iwsp. Badania
nad wystpowaniem cukrzycy typu 2 na wsi iwmie-
cie w regionie lubelskim. Pol. Arch. Med. Wewn.
2001,106,781-86
18. International Diabetes Federation, Diabetes ATLAS,
wyd. VI, Bruksela, 2013.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
01-111 Warszawa, ul. Olbrachta 6 m 4
Tel. (22) 877 25 13, kom. 501093081
e-mail: karnafel.w@gmail.com

EPIDEMIOLOGIA OPISOWA CUKRZYCY NA WIECIE

Rok 2013 382 milionw osb z cukrzyc
Rok 2035 592 milionw osb z cukrzyc
zwikszenie chorobowoci na wiecie o 55%, w Europie o 22%.
W populacji 382 milionw osb z cukrzyc znajduje si 46% przypadkw cukrzycy nie rozpoznanej i nie leczonej
(wg 6 wyd. Diabetes Atlas, IDF, Bruksela, 2013).

Szanse profilaktyki powika cukrzycy

Odsetki przedstawiaj wielko obnienia zapadalnoci na rne rodzaje powika pod wpywem lepszego leczenia
cukrzycy, ktre odzwierciedla spadek HbA1c.

Typ 1 Typ 2 Typ 2

DCTT Kumamoto UKPDS
HbA1c 9 7% 9 7% 8 7%
Retinopatia 63% 69% 17-21%
Nefropatia 54% 70% 24-33%
Neuropatia 60%
Choroby sercowo-naczyniowe 41% 52% 16%
1. DCCT Research Group, NEJM 1993, 329, 977-86;
2. Okhubo Y i wsp., Diabetes Res Clin Pract., 1995, 28, 103-17;
3. UKPDS 33, Lancet, 1998, 352, 837-53.
 ARKADIUSZ GOWANIA

ZASTOSOWANIE NOWOCZESNYCH TERAPII

IINDYWIDUALIZACJI LECZENIA ZGODNIE ZTEORI
ZOWIESZCZEGO OKTETU PRZYPADEK KLINICZNY
THE USE OF MODERN THERAPIES AND INDIVIDUALIZED
MANAGEMENT ACCORDING TO THE THEORY OF OMINOUS
OCTET ACLINICAL CASE STUDY
Diabetologiczna Specjalistyczna Praktyka Lekarska, Warszawa

STRESZCZENIE. Opisano przypadek zastosowania indywidualizacji terapii dostosowania leczenia do preferencji pacjenta, z uwzgldnieniem
protekcji komrek beta trzustki oraz przeamania mechanizmw zowieszczego oktetu wg teorii R.A. DeFronzo. Dostosowanie terapii do pato-
fizjologicznych i spoecznych potrzeb pacjenta poprawio wyrwnanie cukrzycy i zyskao wiksz akceptacj metody leczenia przez pacjenta.

Sowa kluczowe Leczenie cukrzycy typu 2, indywidualizacja leczenia, zowieszczy oktet, analogi GLP-1, pioglitazon, metformina.

SUMMARY. The paper presents a case study of individualized diabetic treatment. Adaptation of the therapy to the patients pathophysiological
and social preferences, including the protection of pancreatic beta cells and breaking the mechanisms of the ominous octet, according to
the R.A. DeFronzo theory. Adjustment of the treatment to the patients needs has specifically improved diabetes control and gained greater
acceptance of the treatment by the patient.

Key words Diabetes type 2 treatment, individualized therapy, ominous octet, GLP-1 analogs, pioglitazone, metformin.

WPROWADZENIE 4. upoledzenie sekrecji idziaania inkretyn,

Wpraktyce opieki diabetologicznej coraz powszechniej
dy si do realizacji zasad tzw. medycyny precyzyjnej.
Ujmuj one potrzeb maksymalnie dokadnej diagnostyki
czynnikw patogenetycznych wcelu odpowiedniego, in-
dywidualnego doboru metod leczenia. Interesujce wtym
zakresie jest odnoszce si do cukrzycy typu 2 ujcie zapro-
ponowane przez RA DeFronzo pod skrtowa nazw omi-
nous octet zowieszczy oktet (moe lepiej zowieszcza
omiornica) patofizjologicznych czynnikw (1, 2).
Obejmuje on 8 wspdziaajcych zaburze
patogenetycznych:
1. zmniejszenie sekrecji insuliny (komrki beta) iinsuli-
nooporno (minie, wtroba),
2. zwikszenie sekrecji glukagonu (komorki alfa),
3. szczeglne zaburzenia funkcji orodkw ineurotrans-
miterw mzgowych,
5. nasilenie lipolizy,
6. zwikszenie wtrobowej produkcji glukozy,
7. zmniejszenie dokomrkowego transportu glukozy,
8. zwikszenie reabsorpcji glukozy wnerkach.
Poniej przedstawiono przypadek cukrzycy typu 2, ktry
moe ilustrowa praktyczne znaczenie stosowania patoge-
netycznie formowanej terapii.
OPIS PRZYPADKU
59-letni mczyzna S.P. zcukrzyc typu 2 od kilku-
nastu lat, skojarzon zotyoci brzuszn, powikan
polineuropati cukrzycow obwodow, wprzeszoci
kilkakrotnie hospitalizowany woddziale diabetologicz-
nym zpowodu niewyrwnania cukrzycy. Wchwili roz-
poczcia obserwacji leczony metformin wdawce 3 g
dziennie, insulin walgorytmie 4 wstrzykni dziennie

24 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 (analogiem insuliny lispro do posikw - 5, 5, 4 jed-
nostki oraz glargin 20 jednostek przed snem, wsumie
ok. 34 jednostki insuliny dziennie) ilinagliptyn 5 mg
dziennie. Zchorb dodatkowych leczony zpowodu
nadcinienia ttniczego, zaburze rytmu serca pod po-
staci pobudze dodatkowych pochodzenia komorowe-
go, hiperlipidemii mieszanej ihipoalfalipoproteinemii,
niedoczynnoci tarczycy po przebytej strumetktomii.
Przyjmowane leki: torasemid 10 mg, telmisartan 80 mg,
lerkanidypina 10 mg, nebiwolol 5 mg, preparat potasu
16 mEq, preparat magnezu 187,5 mg, rosuwastatyna 10
mg, tyroksyna 200 g, witamina D3 2000 jednostek.
Pacjent jest wacicielem cukierni, wykonuje aktyw-
nie zawd cukiernika. Stanowi do due utrudnienie
wprzestrzeganiu diety cukrzycowej, poniewa poza
produktami waciwymi oniskim indeksie glikemicz-
nym spoywa rwnie wtrakcie pracy produkty swojej
cukierni. Ponadto Jego aktywno ruchowa jest znacz-
nie ograniczona zpowodu choroby zwyrodnieniowej
krgosupa ldwiowego i staww biodrowych, jest cie od pocztku zmiany leczenia, zmniejszono dawk
pod sta opiek ortopedy. Problemem dla pacjenta jest
rwnie konieczno wykonywania czstych kontroli
glikemii oraz wzmoone aknienie, ktre pacjent wie
ze stosowan insulin. Nie zgadza si na leczenie oty-
oci metod chirurgii bariatrycznej.
Wyjciowo masa ciaa 111,7 kg (niezmienna od kilku
lat), wzrost 176 cm, BMI 36,6 kg/m2, obwd talii 129
cm, cinienie ttnicze krwi 130/70 mmHg, rednia gli-
kemia zsamokontroli zostatnich miesicy 127 mg/dl
(zakres 79-221 mg/dl), raport dnia modalnego przed-
stawia Ryc. 1. Wbadaniach laboratoryjnych HbA1c
Ryc. 1. Raport dnia modalnego glikemie przed zmian
Ryc. 1. Raport dnia modalnego glikemie przed zmian leczenia.
7,10%, Hgb 14,0 g/dl, AlAT 34 U/l, cholesterol LDL
54 mg/dl, HDL 32 mg/dl, TG 219 mg/dl, TSH 2,45 IU/
ml, kreatynina 57,4 mol/l, eGFR >90 ml/min., badanie
oglne moczu bez nieprawidowoci. Wbadaniu dna
oczu angiopathia hypertonica gr. II, bez zmian cukrzy-
cowych. W badaniu neurologicznym polineuropatia
czuciowa obwodowa (wpostaci uczucia mrowienia stp
oumiarkowanym nasileniu, zaburze czucia blu iwi-
bracji wdystalnej czci prawej stopy, braku odruchw
kolanowych ize cigien Achillesa po obu stronach).
Wbadaniu ekg rytm zatokowy, bez pobudze dodatko-
wych, bez cech niedokrwienia serca. Wbadaniu przed-
miotowym internistycznym poza otyoci bez innych
istotnych nieprawidowoci. Zakres glikemii wdniu
modalnym przedstawia ryc. 1.
Zastosowano modyfikacj leczenia wczono ekse-
natyd LAR 2 mg raz wtygodniu, dodatkowo pioglita-
zon, wpierwszym miesicu 30 mg dziennie, nastpnie
15 mg dziennie, odstawiono insulin (lispro cakowi-
glarginy do 10 jednostek dziennie przez 2 tygodnie,
nastpnie odstawiono) oraz odstawiono linagliptyn,
dawk witaminy D3 zwikszono do 4000 jednostek
(brak ekspozycji na soce), wczono kwas alfa-lipo-
nowy 600 mg dziennie. Pozostae leki pozostawiono
bez zmian, zalecono zmniejszenie czstoci pomiarw
glikemii wg schematu dla osoby ztypem 2 cukrzycy
na lekach doustnych.
Obserwowano upacjenta stopniowe obnianie si gli-
kemii, wdrugim miesicu po modyfikacji rednia gli-
kemii zsamokontroli 114 mg/dl (zakres 83-156 mg/dl),
leczenia.

Dzie modalny

00:00 02:00 04:00 06:00 08 :00 10:00 12:00 14 :00 16:00 18:00 20 :00 22:00 00:00
mg/dl

Warto rednia za okres

Glukoza rednia
mg/dl 127

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 25

www.medycyna-metaboliczna.pl
 wtrzecim miesicu rednia 115 mg (zakres 79-149 mg/ HbA1c 6,24%, AlAT 34 U/l, cholesterol LDL 80 mg/dl,
dl), raporty dnia modalnego przedstawiaj ryc. 2 iryc. 3.
HDL 40 mg/dl, TG 182 mg/dl, badanie oglne moczu
bez nieprawidowoci. Po wykonaniu bada kontrolnych
KOMENTARZ zwikszono dawk statyny wcelu osignicia obnienia
stenia cholesterolu LDL poniej 70 mg/dl.
Pacjent obserwowa zmniejszenie si aknienia, zredu- Pacjent dobrze toleruje leczenie, wg wywiadu obecnie
kowa mas ciaa wcigu 3 miesicy do 108,1 kg, BMI zaproponowane leczenie zdobyo wiksz akceptacj pa-
34,9 kg/m2, obwd talii 124 cm, cinienie ttnicze krwi cjenta. Jako plusy terapii podaje brak koniecznoci czstych
Ryc.
140/80 2. Raport
mmHg. dnia modalnego
Wkontrolnych badaniachlaboratoryjnych
glikemie w drugimpomiarw
miesicu glikemii,
po zmianie leczenia. insuliny izmniejszenie
odstawienie
Ryc. 2. Raport dnia modalnego glikemie w drugim miesicu po zmianie leczenia.

Dzie modalny

00:00 02:00 04:00 06:00 08 :00 10:00 12:00 14 :00 16:00 18:00 20 :00 22:00 00:00
mg/dl

Warto rednia za okres

Glukoza rednia
mg/dl 114
Ryc. 3. Raport dnia modalnego glikemie w trzecim miesicu po zmianie leczenia.
Ryc. 3. Raport dnia modalnego glikemie w trzecim miesicu po zmianie leczenia.

Dzie modalny

00:00 02:00 04:00 06:00 08 :00 10:00 12:00 14 :00 16:00 18:00 20 :00 22:00 00:00
mg/dl

Warto rednia za okres

Glukoza rednia
mg/dl 115

26 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
aknienia. Dobrze opanowa technik wstrzykiwania ekse-
natydu LAR, jest jednak zawiedziony zbyt woln redukcj
masy ciaa. Przeszkod wszybszej redukcji masy ciaa jest
znacznie ograniczona aktywno ruchowa spowodowana
problemami ortopedycznymi oraz fakt wiadomego ama-
nia zasad diety cukrzycowej.
Zastosowanie opisanego leczenia obejmuje wikszo
mechanizmw zowieszczego oktetu wg teorii Ralpha
DeFronzo (1). Poczenie metforminy, analogu GLP-1
ipioglitazonu ma silne dziaanie protekcyjne na funkcjonu-
jce jeszcze upacjenta komrki beta (1, 2), uzyskano przy
tym silniejszy efekt obnienia glikemii, przy duo niszym
ryzyku wywoywania niedocukrze. Wg aktualnie wyko-
nanych upacjenta bada laboratoryjnych leczenie farma-
kologiczne cukrzycy nie wymaga dalszych modyfikacji,
chocia mona rozway doczenie flozyny w celu
uzyskania szybszej redukcji masy ciaa oraz uzupenienia
ochronnego wpywu na nerki wzowieszczym oktecie
(1, 2). Warto zwrci uwag, e pacjent prezentuje zesp
metaboliczny, speniajc wszystkie 5 kryteriw Reavena.
Redukcja masy ciaa iobwodu talii jest wtym przypadku
kluczowym celem leczenia (2, 3, 4).
PIMIENNICTWO
1. DeFronzo RA From the Triumvirate to the Ominous
Octet: ANew Paradigm for the Treatment of Type 2
Diabetes Mellitus. Diabetes 2009 Apr; 58(4): 773-795.
2. DeFronzo RA, Ferrannini E, Zimmet P, iwsp. Inter-
national Textbook of Diabetes Mellitus. Fourth Edi-
tion. Wiley Blackwell, 2015.
3. Reaven GM The Metabolic Syndrome: Requiescat
in Pace. Clinical Chemistry 2005, 51:6, 931-938.
4. Rexford S. Ahima - Metabolic Syndrome. ACompre-
hensive Textbook. Springer 2016.
Adres do korespondencji:
a.glowania@interia.pl

OTYO BRZUSZNA
WG DEFINICJI INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION
BMI > 30 kg/m2, obwd wtalii ukobiet wEuropie > 80 cm, umczyzn > 94 cm.
Kojarzy si czsto z insulinoopornoci, nadcinieniem ttniczym i innymi zaburzeniami zoliwego oktetu
RA DeFronzo.
Osoby otye zrodzin, wktrych wystpuje cukrzyca, osoby otye chore na cukrzyc niezalenie od jej nasilenia,
bezwzgldnie musz znormalizowa mas ciaa. Wpierwszym przypadku moe to zapobiec wystpieniu cukrzycy,
wdrugim bardzo uatwia jej leczenie. Otyo naley zwalcza, poniewa przyczynia si ona do rozwoju wielu innych
poza cukrzyc chorb, np. ukadu sercowo-naczyniowego.
Szczeglnie zoliw postaci jest otyo brzuszna. Rozpoznaje si j, gdy nadwadze (BMI > 25 kg/m2) towarzyszy
powikszenie obwodu talii ukobiet powyej 80 cm, aumczyzn powyej 94 cm. Zreguy czy si ona zcukrzyc
lub upoledzeniem tolerancji glukozy, nadcinieniem ttniczym, podwyszeniem stenia tuszczw (triglicerydw,
cholesterolu) we krwi iinnymi zaburzeniami metabolicznymi. Dotyczy okoo 15% dorosej populacji Polski. Jest bardzo
silnym wieloskadnikowym czynnikiem ryzyka niedokrwiennej choroby serca, mzgu ikoczyn dolnych (miadyca).
Otyo brzuszna powinna by zawsze celem dziaa leczniczych zmierzajcych do jej redukcji, co pozwala zapobiega
powikaniom (zawa serca, udar mzgu, zesp stopy cukrzycowej). Podstaw redukowania nadmiaru masy ciaa jest
ywienie zzaplanowanym deficytem poday kalorii rzdu 500600 kcal dziennie, wspomagane przez wysiek fizyczny
iczsto leki.
Otyo brzuszna jest te szczeglnym wskazaniem do operacji beriatrycznych.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 27

www.medycyna-metaboliczna.pl
 INSULINOOPORNO WPRAKTYCE KLINICZNEJ
Insulinooporno odgrywa zasadnicz rol wpatogenezie licznych zaburze metabolicznych. Moe manifestowa si
wpostaci zespow klinicznych, takich jak:
upoledzenie tolerancji glukozy;
upoledzenie glikemii na czczo;
cukrzyca typu 2;
dyslipidemia, np. hipertrjglicerydemia (wzrost stenia frakcji lipoprotein VLDL), wzrost stenia frakcji
LDL-cholesterolu, obnienie stenia frakcji HDL-cholesterolu ipodwyszone stenie apolipoproteiny B;
zaburzenia ukadu krzepnicia ifibrynolizy;
otyo typu brzusznego;
nadcinienie ttnicze;
kliniczne manifestacje miadycy ttnic, takie jak choroba niedokrwienna serca, udar mzgu, miadyca zarostowa
ttnic koczyn dolnych.

Za zoty standard oznaczania wraliwoci tkankowej na insulin uznano metod klamry metabolicznej.

Ze wzgldw technicznych stosuje si t metod najczciej do celw badawczych. Polega ona na pomiarze iloci
glukozy potrzebnej do utrzymania glikemii na staym poziomie (normoglikemia) wwarunkach dowiadczalnie wytwo-
rzonej hiperinsulinemii. Test obejmuje:
zmienny wlew doylny 20% glukozy;
stay doylny wlew insuliny;
pomiar glikemii co 5 min warterializowanej krwi ylnej;
ocen zmian wwielkoci wlewu glukozy potrzebnej do utrzymania glikemii na staym poziomie wstosunku do staych
iloci podawanej insuliny.

28 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Terapia behawioralna

Prace badawcze pogldowe

Reviews of research works

Behavioral Therapy
 ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA1, BEATA SISKA2

MEDYCZNE YWIENIE JAKO SKADNIK

UKIERUNKOWANEGO TERAPEUTYCZNIE STYLU
YCIA OSB Z CUKRZYC
MEDICAL NUTRITION AS THE COMPONENT OF THE CLINICALLY
ORIENTED LIFE STYLE OF PERSONS WITH DIABETES MELLITUS
1
Poradnia Diabetologiczna
2
Zakad ywienia Czowieka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. ywienie osb zdrowych powinno spenia wszystkie postulaty fizjologii. Wywieniu medycznym stosowanym wleczeniu
chorb zwaszcza metabolicznych, np. cukrzycy, stosuje si dodatkowo ilociowe lub jakociowe modyfikacje, ktre maj na celu eliminacj
zaburze patofizjologicznych, uatwi osiganie oglnego celu leczenia przywracania stanu fizjologicznego.
Wdugotrwaej ju historii stosowania medycznego ywienia wleczeniu cukrzycy pojawiao si niestety wiele odstpstw od tej podsta-
wowej zasady.
Nowe postpy wyjaniajce wiele uprzednio nie znanych mechanizmw patogenetycznych cukrzycy, atake znaczne rozszerzenie zakresu
leczenia farmakologicznego, umoliwiaj obecnie wprowadzenie ywienia wleczeniu cukrzycy, ktre:
1. odpowiada zasadom fizjologii;
2. obejmuje modyfikacje uatwiajce osiganie terapeutycznego zblienia do normy metabolizmu wcukrzycy, take przy obecnoci powika
lub chorb dodatkowych - bez naruszenia zasadniczych kryteriw fizjologicznych;
3. ma za podstaw racjonaln edukacj pacjentw umoliwiajc samokontrolne zmiany wstylu przepisanego ywienia (np. badania DAFNE);
4. ma wsparcie organizacyjne ispoeczne tworzce sprzyjajce warunki do stosowania ywienia medycznego wcukrzycy.
Wprzedstawionym opracowaniu podano zasady medycznego ywienia stosowanego wleczeniu cukrzycy (wg zasady patient-centred care)
odpowiadajce powyszym postulatom.

Sowa kluczowe Cukrzyca, ywienie medyczne, postulaty fizjologiczne, zasady terapeutyczne, badania DAFNE.

SUMMARY. Nutrition of healthy persons has to be aimed at fullfiling of all physiological rules. In the medical nutrition applicable to therapy
of the pathological disturbances, particularly metabolic diseases as diabetes mellitus, additional pathophysiological needs have to be con-
sidered. They are quantitative or qualitative in character, and should facilitate reaching the control of the diabetic disturbances recovery
of the physiological status. Unforfunately in the already long-term history of medical nutrition one may notice many erroneous deviations
from this principle.
The actual scientific advances, both in basic science and in clinical studies are clearing up many, before not known, pathophysiological
mechanisms of diabetes mellitus and its pharmacotherapy. They are the base for contemporary, physiologically guided style of medical
nutrition in diabetes mellitus and its complications.
One may present the following aspects of the medical nutrition in diabetes mellitus:
1. efficient use of physiological advances;
2. modifications facilitating the achievements in therapeutic normalization of metabolism in diabetic patients without disturbing the physi-
ological postulates;
3. supporting the nutritional practice by special therapeutic education of patient (including for example the results of DAFNE studies);
4. materialization of social and organizational help for medical nutrition propagation in diabetological care.

30 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
In the presented below review such contemporary postulates and clinical rules fulfiling the physiological necessities in the therapeutic
normalization of metabolism in diabetic patients (for example DAFNE suggestions) are discussed.
Key words Diabetes mellitus, medical nutrition, physiological postulates, therapeutic methods, DAFNE study.
WPROWADZENIE
Prozdrowotne zmiany stylu ycia osb zagroonych
cukrzyc lub osb zprzewlek hiperglikemi okrela si
mianem terapii behawioralnej. Polegaj one na wprowa-
dzeniu odpowiedniego ywienia, kontrolowanego trenin-
gu fizycznego, waciwej organizacji pracy iodpoczynku,
wyeliminowaniu alkoholu etylowego, uywek i lekw
diabetogennych, zaniechaniu palenia tytoniu oraz kontroli
nadmiernie stresujcych sytuacji. Realizacj niefarmakolo-
gicznego leczenia cukrzycy powinna uatwia pogbiona
edukacja chorych izbudowanie pozytywnej motywacji
zwizanej tak zprozdrowotnymi skadnikami stylu ycia
na co dzie jak iycia wcaoci.
Wbrew pozorom wdroenie prozdrowotnego stylu
ycia staje si coraz trudniejsze. Przeszkod s, midzy
innymi marketingowe dziaania przemysu spoywczego
iagencji propagujcych niewaciwe formy odpoczynku,
atake wzgldy organizacyjne, urbanistyczne, spoeczne
iekonomiczne (1).
Terapia behawioralna - zwaszcza stosowanie zasad die-
tetycznych, odpowiedniego stylu pracy oraz form rekreacji
- jest kosztowna. Ztego wzgldu jego upowszechnienie
napotyka na trudnoci; czsto nie moe by realizowane
wgrupach spoecznych oniszych dochodach. Sugeruje
si, aby niektre niefarmakologiczne skadniki leczenia
cukrzycy mogy podlega refundacji lub innemu rodza-
jowi pomocy spoeczno-organizacyjnej. Sprzyjaoby to
upowszechnieniu niefarmakologicznych dziaa prewen-
cyjnych ileczniczych wszerszych grupach ludnoci ipod-
nosio rang takich interwencji.
Istotne w praktyce opieki diabetologicznej zmiany
wpowyszej problematyce przedstawiono wedug planu:
1. Wprowadzenie,
2. Medyczne ywienie jako metoda profilaktyki ileczenia
cukrzycy,
3. Diety wrnych typach cukrzycy,
4. Produkty ywnociowe: informacje praktyczne,
5. Propozycja instrukcji dietetycznej dla pacjenta.
MEDYCZNE YWIENIE JAKO METODA
PROFILAKTYKI ILECZENIA CUKRZYCY
Waciwa dieta jest integraln czci leczenia cuk-
rzycy, umoliwiajc osignicie dobrego wyrwnania
metabolicznego. Powinna ona uwzgldnia indywidualne
cele leczenia, indywidualne zapotrzebowanie energetycz-
ne, zalene midzy innymi od wieku chorego irodzaju
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
wykonywanej pracy, oraz konieczne zmiany zwizane ze
wspistnieniem czynnikw ryzyka innych chorb, wtym
take choroby niedokrwiennej serca (2).
Do podstawowych celw medycznego ywienia wcuk-
rzycy nale:
zapewnienie prawidowego fizjologicznie odywiania;
uatwienie uzyskania stenia glukozy zblionego do
wartoci prawidowych (prawie normoglikemii) za po-
moc zastosowania lekw hipoglikemizujcych;
uzyskanie optymalnego stenia lipidw we krwi;
dostarczenie takiej liczby kalorii, aby zapewni uzy-
skanie i utrzymanie prawidowej masy ciaa u osb
dorosych oraz prawidowy wzrost oraz rozwj dzieci
imodziey, atake umoliwi pokrycie zwikszonego
zapotrzebowania energetycznego kobiet wczasie ciy
ilaktacji;
zapobieganie ileczenie ostrych powika (np. hipogli-
kemii poinsulinowej), atake przewlekych powika
(np. nefropatii cukrzycowej) (3).
Metoda samoobserwacji isamokontroli oraz intensyw-
ne leczenie, polegajce na samodzielnym dostosowywaniu
dawki insuliny przez chorego lub intensywne leczenie za
pomoc doustnych lekw hipoglikemizujcych, umo-
liwiaj obecnie wiksz liberalizacj sposobu ywienia,
dostosowanego do wymaga leczenia farmakologicznego
oraz do indywidualnych potrzeb inawet gustw pacjenta.
ywienie dietetyczne wcukrzycy moe obecnie zarwno
pod wzgldem ilociowym, jak ijakociowym uwzgld-
nia warunki ycia codziennego i potrzeb swobody -
moe by bardziej liberalne.
Jest to jednak moliwe wycznie wtedy, gdy podstaw
wikszej swobody iurozmaicenia jest wiedza pacjenta,
jego umiejtnoci kulinarne imoliwoci organizacyjne.
ywienie wcukrzycy musi by zawsze przewidywalne pod
wzgldem wpywu na glikemi ilipidemi tak, aby mona
je byo indywidualnie koordynowa zwysikiem fizycz-
nym oraz farmakoterapi. Postulaty wobec medycznego
ywienia mog by szersze.
Dieta chorych na cukrzyc wpeni pokrywa ilociowe,
energetyczne ijakociowe (wszystkie skadniki egzogen-
ne) zapotrzebowania organizmu, ajednoczenie uwzgld-
nia wpyw jej skadnikw itrybu odywiania na: glikemi,
lipidemi, krzepnicie krwi, cinienie ttnicze imetod
farmakoterapii cukrzycy.
Dieta chorego na cukrzyc powinna wic skada si
zarwno zproduktw zwierzcych, jak irolinnych oraz
zawiera wszystkie skadniki odywcze nalece do pi-
ciu podstawowych grup - wglowodany, biaka, tuszcze,
31
sole mineralne, wkno pokarmowe wpatofizjologicznie
uzasadnionych ilociach iproporcjach. Naley przy tym
uwzgldni indywidualne preferencje pacjenta. Niezbdny
jest take wybr waciwej postaci produktw, wktrych
wystpuj powysze skadniki odywcze, na przykad za-
stpowanie produktw oduej wartoci energetycznej pro-
duktami objtociowymi. Korzystne jest dzielenie dobowej
racji pokarmowej na 5-7 posikw odpowiednio przysto-
sowanych do trybu ycia chorego iprzyjmowanych przez
niego lekw (3).
Ilociowe aspekty medycznego ywienia
Warto energetyczn diety ustala si na takim pozio-
mie, aby uzyska iutrzyma podan mas ciaa. Wska-
nik prawidowej masy ciaa (BMI, Body Mass Index),
wedug zalece wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO,
World Health Organization), powinien si mieci wza-
kresie 19-25 kg/m2. Otyo rozpoczyna si przy BMI 30
kg/m2. Naley podkreli, e obnienie nadmiernej masy
ciaa o5-10% ju przynosi znaczne korzyci terapeutycz-
ne. Podany obwd talii dla kobiet wEuropie to < 80 cm
adla mczyzn < 94 cm. preferencji dotyczcych skadnikw ywienia (tabl. 2).
dob, osoba chodzca, nieobciona wysikiem - 25-30
kcal (105-126 kJ), alekko pracujca - 30-35 kcal (126-
147 kJ) na kg.
Zapotrzebowanie energetyczne osoby dorosej wyko-
nujcej rednio cik prac fizyczn, omasie ciaa 70 kg
iwzrocie 170 cm (bez nadwagi) wynosi okoo 40 kcal
(167 kJ) na 1 kg masy ciaa, awic 2800 kcal (11 723 kJ)
na dob. Szczupa, aktywna osoba potrzebuje wicej ener-
gii ni otya imao aktywna. Osoby dorose prowadzce
siedzcy tryb ycia potrzebuj tylko okoo 1500 kcal na
dob (6280 kJ), natomiast osoby aktywne lub jeszcze ros-
nce (np. dzieci) - 2500-3000 kcal na dob (10 467-12 560
kJ) lub wicej. Osoby usiujce schudn musz stosowa
diet zdeficytem energetycznym rzdu 500-1000 kcal na
dob (2093-4187 kJ), ajednoczenie nie unika wysiku
fizycznego (4).
Zdrowe poywienie zawsze powinno by zrnicowa-
ne, skada si zarwno zproduktw zwierzcych, jak iro-
linnych, zawiera wszystkie skadniki odywcze wodpo-
wiednich ilociach iproporcjach. Wywieniu chorych na
cukrzyc konieczne jest jednak uwzgldnienie niewielkich

Nalen mas ciaa wcelu ustalenia zapotrzebowania
energetycznego mona okreli wedug podanych sche-
matw (tabl. 1) (4).
Zapotrzebowanie energetyczne, awkonsekwencji wiel-
ko posikw, jest zawsze indywidualnie zrnicowane.
Ustalenie iloci irodzajw produktw powinno by do-
stosowane do wieku, pci, wzrostu, nalenej masy ciaa,
aktywnoci fizycznej, atake przebiegu cukrzycy, rodzaju
jej leczenia iinnych okolicznoci.
Tak wic pacjent lecy powinien otrzyma 20-25 kcal
(84-105 kJ) na kg nalenej (prawidowej) masy ciaa na
Jakociowe aspekty medycznego ywienia
Biako
Ilo biaka, ktr naley uwzgldni wdiecie doro-
sych osb chorych na cukrzyc, jest podobna jak uosb
zdrowych. Oznacza to, e biako powinno pokry 15-20%
dobowego zapotrzebowania energetycznego. Naley poda-
wa biako pochodzenia zwierzcego irolinnego. Ilo
biaka mona nieco zwiksza wokresach dodatkowych
ostrych chorb. Dzieciom imodziey take podaje si
wiksze iloci biaka potrzebnego do budowy tkanek
(wzrost), na przykad, wzalenoci od wieku, 2,0-4,0 g/kg

Tab. 1. Schemat okrelenia nalenej masy ciaa w celu ustalenia zapotrzebowania energetycznego.
Budowa ciaa Kobiety Mczyni
45 kg dla pierwszych 150 cm wzrostu 48 kg dla pierwszych 150 cm wzrostu
rednia
+ 2,5 kg na kade dodatkowe 2,5 cm + 3 kg na kade dodatkowe 2,5 cm
Drobna odj 10% odj 10%
Masywna doda 10% doda 10%

Ustalenie zapotrzebowania energetycznego

A. Energia na funkcje podstawowe Nalena masa ciaa x 20 = energia w kcal
B. Energia na dodatkow aktywno fizyczn Siedzcy tryb ycia = energia na funkcje podstawowe + nalena masa ciaa x 6
(zapotrzebowanie energetyczne) Umiarkowany pod wzgldem aktywnoci fizycznej tryb ycia = energia na funkcje
podstawowe + nalena masa ciaa x 10. Intensywny pod wzgldem aktywnoci fizycznej
tryb ycia = energia na funkcje podstawowe + nalena masa ciaa x 20
C. Sytuacje szczeglne (okres wzrostu, cia Do zapotrzebowania energetycznego naley doda 300-500 kcal/24 h
i karmienie piersi)
D. W celu zmniejszenia masy ciaa Od zapotrzebowania energetycznego naley odj 750-1000 kcal/24 h; strata: 0,9-1,1 kg
tygodniowo

32 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
nalenej masy ciaa. Wskazane jest, aby 60-70% cakowitej
iloci biaka byo pochodzenia zwierzcego. Wicej peno-
wartociowego biaka powinny take spoywa kobiety
chore na cukrzyc wokresie ciy ilaktacji - okoo 1,3 g/
kg nalenej masy ciaa awic ilo, ktra dostarczy okoo
30% dobowego zapotrzebowania kalorycznego. U cho-
rych zjawn nefropati naley natomiast zmniejszy ilo
spoywanego biaka. Opublikowano wyniki wielu bada,
obejmujcych mae grupy chorych znefropati cukrzycow,
wktrych udokumentowano, e ograniczenie poday biaka
wdiecie zmniejsza szybko spadku filtracji kbuszkowej.
Nowsze badania nie potwierdzaj tak korzystnego wpywu
diety niskobiakowej na czynno nerek. Obecnie chorym na
cukrzyc zjawn nefropati cukrzycow zaleca si ograni-
czenie iloci biaka do 0,8 g/kg nalenej masy ciaa na dob
Wglowodany
Wglowodany zoone powinny najczciej pokry 45-
50% cakowitego zapotrzebowania energetycznego (4).
Naley dostarcza gwnie wpostaci produktw skro-
biowych: mki (zgrubego przemiau), pieczywa razowego,
kasz, ryu, nasion rolin strczkowych, patkw zboo-
wych ikukurydzianych oraz ziemniakw. Powinny by
one elementem skadowym kadego posiku. Korzystne
jest zwikszenie ich spoycia cznie zbonnikiem po
karmowym, znajdujcym si wnaturalnych, nieoczysz-
czonych przemysowo produktach.
Wzalenoci od rodzaju cukrzycy, sposobu insulinote-
rapii istopnia kontroli leczniczej ogranicza si wmniej-
szym lub wikszym stopniu produkty zawierajce wglo-
wodany proste (owoce, mid, cukier, sodycze, demy,
soki). Nie zaleca si spoywania glukozy icukru (1, 3).
Sztuczne rodki sodzce
Zdiety chorego na cukrzyc wzasadzie usuwa si cukier,
jednak wiele osb nie moe si oby bez jego smaku. Mona
wtedy uywa sztucznego rodka sodzcego, np. aspartamu.
Ma on do naturalny sodki smak, ale traci go wtempe
raturze 200C, dlatego nie nadaje si do pieczenia ciast. Nie
mona go stosowa uosb zfenyloketonuri. Do przyrzdza-
nia potraw wwysokiej temperaturze nadaje si acesulfam K.
Znanym od dawna, jednak coraz rzadziej stosowanym
sztucznym rodkiem sodzcym jest sacharyna. Nie po-
winno si jej uywa wicej ni 10-15 tabletek dziennie,
czyli 2,5 mg/kg mc. (maksymalna ilo, jak mona spoy
wcigu dnia, wynosi 200 mg). rodek ten jest zabronio-
ny wokresie ciy ikarmienia. Nadal jednak jest bardzo
przydatny wywieniu chorych na cukrzyc.
Terapeutycznie korzystne jest szczeglnie stosowanie
glikozydw stewii.
Tuszcze
Cakowite spoycie tuszczu, take zgodnie zzasada-
mi diety przeciwmiadycowej dla chorych na cukrzyc,
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
powinno dostarcza nie wicej ni 35% oglnej energii
zawartej wcaodziennej racji pokarmowej. Wskazane jest,
aby tuszcze nasycone dostarczay mniej ni 10% caej
energii, natomiast tuszcze zawierajce kwasy jednonie-
nasycone (oliwa zoliwek) - 10-15% energii, atuszcze
zawierajce kwasy wielonienasycone (oleje rolinne) -
poniej 10% energii (5).
Tuszcze zawierajce nasycone kwasy tuszczowe trans
naley szczeglnie ogranicza.
Tuszcze zwierzce - maso, mietana, penotuste mle-
ko, tuste ryby imiso, boczek, smalec, sonina, te sery
(np. ementaler), sery kozie iowcze - po strawieniu iroz-
oeniu do kwasw tuszczowych iglicerolu dostarczaj
energii, ale przyczyniaj si te do nadmiaru cholesterolu
worganizmie. Jak ju wspomniano, zaleca si spoywa-
nie produktw zwierzcych omaej zawartoci tuszczw
nasyconych, takich jak: ryby morskie, drb (bez skry)
ichude miso, odtuszczone mleko ijego przetwory.
Wywieniu chorych na cukrzyc owiele bardziej wska-
zane s tuszcze rolinne ni tuszcze zwierzce. Nale
do nich: oliwa, olej sonecznikowy i sojowy, produkty
bdce mieszanin masa inieutwardzonych (pynnych)
olejw rolinnych, ze zmniejszon zawartoci tuszczu
icholesterolu, czyli tak zwane miksy, atake specjal-
ne, mikkie margaryny ze zmniejszon zawartoci
tuszczu, zawierajce niezmienione oleje rolinne boga-
te wwielonienasycone kwasy tuszczowe (nie naley ich
podgrzewa powyej 100C,).
Trzeba pamita, e margaryny wytwarzane zolejw
rolinnych za pomoc starej technologii, czyli poddawane
procesowi utwardzania, nie s produktami wartociowy-
mi, poniewa nie zawieraj ju one naturalnych olejw
rolinnych, ale ich zmienion posta, ktra nadaje im cechy
tuszczu zwierzcego. Nie maj wic wartoci przypisywa-
nej olejom rolinnym, czsto natomiast zawieraj domiesz-
ki metali (chrom), ktre mog by szkodliwe.
Naley take pamita, e maso ulega rozkadowi
wznacznie niszej temperaturze ni inne tuszcze, zatem
nie nadaje si do smaenia.
Ograniczenie iloci cholesterolu wdiecie
Wdiecie naley znacznie ograniczy produkty ozwik-
szonej zawartoci cholesterolu (najlepiej spoywa mniej
ni 300 mg cholesterolu na dob). Ztego wzgldu nie po-
winno si je podrobw (wtroba, mzg, nerki, ozory)
iograniczy spoycie tek jaj. Uchorych na cukrzyc
stenie cakowitego cholesterolu we krwi powinno by
mniejsze ni 4,5 mmol/l (175 mg/dl), acholesterolu frakcji
LDL mniejsze ni 2,6 mmol/l (100 mg/dl) (4).
Bonnik pokarmowy (wkna rolinne)
Jest to szczeglnie zalecany, nieulegajcy strawie-
niu i niewchanialny skadnik diety. Jego obecno
zwalnia tempo trawienia iwchaniania wglowodanw
33
wprzewodzie pokarmowym, atake nasila perystaltyk
jelit iuatwia wyprnienie. Skada si gwnie zcelulozy
(bonnik waciwy), atake hemicelulozy, lignin, pektyn,
ywic rolinnych (guar, agary) (3, 4). Skadniki te znajduj
si wbulwach, odygach iwliciach rolin (jarzyny, owo-
ce), wuskach ziaren, awic wciemnej mce lub otrbach,
oraz wrolinach strczkowych iwupinach. Do due
iloci bonnika pokarmowego zawiera chleb razowy.
Zwikszenie iloci rozpuszczalnego bonnika wdiecie
chorych na cukrzyc umiarkowanie obnia glikemi, atak-
e poprawia profil lipidowy.
Wywieniu zdrowych osb dorosych zawarto bon-
nika pokarmowego wdiecie nie przekracza na og 10 g
na 1000 kcal. Uwaa si, e doroli chorzy na cukrzyc
powinni spoywa okoo 15 g bonnika na 1000 kcal. Jest
to znaczna rnica.
Udzieci do zwikszenia iloci bonnika pokarmowego
wdiecie naley dy stopniowo poniewa nie zawsze jest
on dobrze tolerowany.
Efekty lecznicze zwikszenia iloci bonnika pokarmo-
wego pojawiaj si wtedy, gdy udzia skrobi wcodziennej
diecie przekracza 50% zapotrzebowania energetycznego.
Tak wic zaleca si zwikszenie iloci produktw bogatych
wrozpuszczalny bonnik pokarmowy, takich jak: jarzyny
(licie, odygi, korzenie, bulwy), mka razowa (pszenna),
patki owsiane, ry kasze oraz owoce. Jarzyny iowoce
naley spoywa na surowo, wtedy ilo bonnika jest
najwiksza.
Nie ma dugookresowych bada oceniajcych wpyw
zwikszenia iloci rozpuszczalnego bonnika w y-
wieniu chorych na cukrzyc na przyswajanie innych
skadnikw. Wprowadzajc do diety zwikszone iloci
bonnika pokarmowego (take preparaty pektyn), zazwy
czaj naley zmniejszy dawk insuliny lub pochodnych
sulfonylomocznika.
Witaminy isole mineralne
Ilo witamin isoli mineralnych wdiecie chorych na
cukrzyc powinna by taka sama jak uosb zdrowych.
Pacjenci ze zwikszonym ryzykiem powstania niedoborw
pokarmowych, na przykad kobiety po menopauzie, oso-
by wpodeszym wieku, dzieci imodzie, atake osoby
zbiegunkami na tle neuropatii autonomicznej lub stosujce
diet redukcyjn, powinny otrzymywa dodatkowe iloci
wapnia ipierwiastkw ladowych oraz witamin wposta-
ci odpowiednich preparatw. Witaminom A(karoten), C
iE przypisuje si aktywno antyoksydacyjn. Moe ona
odgrywa du rol wzapobieganiu miadycy ipowi-
kaniom cukrzycy,
Sd
Nie ma penej zgodnoci na temat optymalnej iloci
sodu wdiecie chorego na cukrzyc. Niektrzy autorzy
zalecaj ograniczenie spoywania sodu do 3,0 g na dob.
34 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Osoby zupoledzon czynnoci nerek inadcinieniem
ttniczym powinny ograniczy ilo spoywanego sodu
do 2,0 g lub mniej na dob.
Uwagi dodatkowe
Alkohol
Alkohol dostarcza 7 kcal (29 kJ)/h (spala si zszybko-
ci ok. 100 mg/kg mc/h). Spalanie alkoholu nie podlega
wzasadzie regulacji neurohormonalnej, dlatego jest mao
ekonomiczne iwywouje zatrucie.
Alkohol we wszystkich postaciach naley wykluczy
zdiety chorych na cukrzyc. Wypicie kieliszka alkoholu
jest dozwolone wyjtkowo, przy szczeglnych okazjach.
Trzeba przy tym pamita, e wcigu dnia nie powinno
si pi wicej alkoholu, ni wynosi dawka presyjna, to
znaczy okoo 15 g czystego alkoholu (tak ilo zawiera
100 ml wytrawnego wina lub 40 ml napojw wysokopro-
centowych, takich jak: koniak, brandy, gin lub whisky) (6).
Picie alkoholu jest szczeglnie przeciwwskazane pod-
czas przyjmowania niektrych lekw, takich jak: pochod-
ne sulfonylomocznika, sulfonamidy, leki -adrenolityczne
isalicylany.
Naley pamita, e alkohol wznacznym stopniu naraa
chorego na hipoglikemi.
Warzywa iowoce
Zawarto biaka wwarzywach jest bardzo maa, waha
si wgranicach 1,0-4,4% ich wagi. Zawarto tuszczu jest
jeszcze mniejsza iwynosi okoo 0,1-0,8%. Mona zatem
wobliczeniach pomin t ilo biaka ituszczu. Warto
natomiast zwrci uwag na zawarto wglowodanw
wwarzywach; jest ona bardzo zrnicowana - wniekt-
rych stosunkowo dua.
Biorc pod uwag procentow zawarto wglowoda-
nw, warzywa mona podzieli na cztery grupy:
zawierajce mniej ni 3% wglowodanw: cykoria,
grzyby wiee, endywia, ogrek, rabarbar, rzodkiewka,
saata, szczypiorek, szparagi, szpinak;
zawierajce 3-6% wglowodanw: botwina, brokuy,
cebula, kabaczek, kalafior, kalarepa, papryka, pomidory,
szczaw;
zawierajce 6-10% wglowodanw: brukiew, bruk-
selka, buraki, dynia, fasola (strczki), jarmu, kapusta
biaa, czerwona, woska, marchew, na pietruszki, por,
rzepa, woszczyzna zkapust;
zawierajce 11% (i wicej) wglowodanw: bb,
chrzan, groszek zielony, groszek konserwowy bez
zalewy, korze pietruszki, salsefia, seler, skorzonera,
ziemniaki.
Warzywa nalece do 1 i2 grupy mona spoywa bez
ogranicze. Pietruszk (na) lub koper zielony oraz chrzan
mona podawa jako przyprawy. Warzywa nalece do 3
i4 grupy naley stosowa wdiecie zgodnie zwyznaczon
liczb wymiennikw wglowodanowych.
 DIETY WRNYCH TYPACH CUKRZYCY
Cele leczenia diet, liczba i rozkad posikw oraz
ich skad s rne wzalenoci od rodzaju cukrzycy (7). produkty przyrzdzone zdodatkiem maych iloci cukru
Wtablicy 2 przedstawiono podstawowe rnice dotyczce
celw izasad diety przy rnych rodzajach farmakoterapii.
Przykadowy plan diety dla osoby zprawidow mas ciaa
podano wtab. 3.
Normalizacja masy ciaa
Wprewencji ileczeniu cukrzycy naley powoli, ale sy-
stematycznie dy do uzyskania prawidowej masy ciaa
odpowiadajcej BMI wgranicach 20-25 kg/m2, uzyskanie
takiego BMI wotyoci brzusznej skojarzonej zcukrzyc
typu 2, upoledzeniem tolerancji glukozy lub hiperglikemia
na czczo nie jest atwym zadaniem. Jednak kade zblienie
si do podanego zakresu BMI ma istotny efekt prewencyjny
ileczniczy. Uosb znadwag lub otyoci naley wdraa czaj zupenie lub dostarczaj tylko niewielkie iloci ener-
kompleksowy program stopniowej normalizacji masy ciaa,
obejmujcy zarwno diet zdziennym deficytem energe-
tycznym np. rzdu 500-700 kcal, jak isystematyczne wi-
czenia fizyczne oraz pomoc psychologiczn (tab. 4).
Stosowanie takiego programu musi by zawsze moni-
torowane ioceniane. Bez wnikliwej obserwacji rezultatw
programu pacjenci czsto rezygnuj zjego realizacji (7).
Stosujc diet z niedoborem energetycznym naley
uwzgldnia posiki mieszane, dostarczajce wszystkich
niezbdnych skadnikw pokarmowych. Choremu trzeba
zapewni umiarkowany, ale stay niedobr energetyczny.
Wwyspecjalizowanych orodkach mona stosowa diety
bardzo niskoenergetyczne (VLCD, Very Low Caloric Diet).
Stosuje si wtedy kolejne, stopniowe ograniczenia: 2 tygo-
dnie - diet zawierajc 1500 kcal (6280 kJ), 2 tygodnie
- diet zawierajc 1000 kcal (4187 kJ) i2 tygodnie - die-
t zawierajc 500 kcal (2093 kJ), anastpnie stopniowy
powrt do diety odeficycie 500-1000 kcal (2093-4187 kJ)
wstosunku do zapotrzebowania, stosowanej przez duszy
czas. Wczasie leczenia konieczne jest podawanie zestawu
witamin isoli mineralnych. Zasady stosowania diety nisko-
energetycznej, listy zalecanych izabronionych produktw
oraz przykady jadospisw przedstawiono wtablicach 5 i6.
Diety niskoenergetyczne np. wedug powyej podane-
go programu naley stosowa tylko wwybranych przy-
padkach iprowadzi wsposb nadzorowany. Dieta taka
stosowana przez chorych na cukrzyc moe by niekiedy
przyczyn gronych powika hipoglikemii, kwasicy
ketonowej anawet nagego zgonu sercowego.
PRODUKTY YWNOCIOWE: INFORMACJE
PRAKTYCZNE
Rodzaje cukrw isztucznych substancji sodzonych
Wywieniu chorych na cukrzyc nie naley cakowicie
rezygnowa zcukru isodyczy. Udowodniono, e spoycie
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
30 g cukru dziennie (6 paskich yeczek do herbaty) nie
zmienia glikemii i wynikw leczenia, zwaszcza jeli
spoywa si go wproduktach. Chorzy mog spoywa
lub te wnapojach sodzonych, na przykad wproporcji
yeczka cukru na 300 ml pynu (herbata, kawa). Trudnoci
wleczeniu mog spowodowa dopiero wiksze iloci cu-
kru powyej 30 g na dob. Cakowity zakaz jego uywania
nie jest wic potrzebny ani nawet racjonalny, istotne jest
tylko jego ograniczenie iumiejtne wykorzystanie wpla-
nie ywienia. Potrzeb sodkiego smaku chorzy na cukrzy-
c mog zaspokaja innymi, poza cukrem, substancjami
sodzcymi. Nie wpywaj one na stenie glukozy lub
tuszczw we krwi. Naley je umiejtnie wybiera. Po-
moc wwaciwej selekcji moe suy tablica 7. Podano
wniej nazwy wikszoci sztucznych rodkw sodzcych
stosowanych na wiecie. rodki niekaloryczne nie dostar
gii, natomiast zmieniaj smak: mog by uywane przez
dzieci idorosych. Kobiety wciy nie powinny uywa
sacharyny. rodki sodzce kaloryczne s take wglowo-
danami, zawieraj 4 kcal na 1 g imog zwiksza nieco
stenie glukozy we krwi. Mona je wczy do posikw,
kontrolujc jednak ich ilo. atwo si zorientowa, e
poszczeglne rodki sodzce rni si smakiem iprzy-
datnoci wsporzdzaniu posikw. Dlatego wzalenoci
od potrzeb uywa si rnych preparatw.
Gotowe produkty ywnociowe
We wszystkich sklepach spoywczych jest znaczny
wybr gotowych do spoycia produktw, zaksek, da.
Naley unika potraw oduej zawartoci tuszczu iw-
glowodanw, na przykad wzmacniajcej laktozy, bo-
gatotuszczowych mas do smarowania chleba itp. Naley
zawsze uwanie przeczyta informacj na opakowaniu
gotowego do spoycia wyrobu. Naley unika produk-
tw, ktre maj wicej ni 3 g tuszczu na jedn porcj,
lub wicej ni 30% energii pochodzi ztuszczu, zawieraj
wicej ni 150 mg sodu wporcji, mniej ni 20 mg choleste-
rolu wporcji, nie zawieraj zupenie lub niewiele szybko
wchaniajcych si cukrw iwzgldnie mao kalorii.
Produkty ywnociowe zdu zawartoci cukru eli-
minacja wmedycznym ywieniu
Do tej grupy nale rne produkty lub potrawy za-
wierajce, obok duej iloci cukru, take duo tuszczu.
S wic bogatokaloryczne i sprzyjaj tyciu. Czsto,
poza walorami smakowymi, nie maj istotnych warto-
ci zdrowotnych. Mog si przyczynia do hiperglike-
mii, zaburze wprofilu tuszczw wsurowicy krwi, na
przykad podwyszenia stenia cholesterolu, trjglice-
rydw iglukozy we krwi oraz do powstawania otyo-
ci. Takich produktw zarwno osoby bez cukrzycy, jak
ichorzy na cukrzyc powinni szczeglnie unika lub te,
35
Tab. 2. Cele diety w zalenoci od rodzaju leczenia hipoglikemizujcego.
Leczenie
Cele Preparatami
Insulin Tylko diet
doustnymi
Cele ukierunkowane Utrzymanie normalnej masy ciaa Czsto wane jest odtuszczenie Wane jest odtuszczenie
na normalizacj masy ciaa
Cele ukierunkowane na stenie Unikanie hiperglikemii Unikanie hiperglikemii Unikanie hiperglikemii
glukozy we krwi ihipoglikemii
Wglowodany w poywieniu
szybko wchaniajce si Ograniczenie Ograniczenie Ograniczenie
wolno wchaniajce si Zwikszenie iloci Zwikszenie iloci Zwikszenie iloci
Tuszcze w posikach Ograniczenie, zaleca si Ograniczenie, zaleca si Ograniczenie, zaleca si
tuszcze rolinne tuszcze rolinne tuszcze rolinne
Liczba posikw w cigu dnia 5-6 3-5 3-4
Systematyczne spoywanie Bardzo wane Mniej wane Niewane
posikw o tej samej porze
Waenie produktw w kuchni Wane Poyteczne przy odtuszczaniu Poyteczne przy odchudzaniu

Tab. 3. Przykad planu diety cukrzycowej dla chorego z prawidow mas ciaa.

PLAN DIETY CUKRZYCOWEJ (indywidualny przepis dla pacjenta)

Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X, wiek: 46 l (nrXXXX) . . . . . . . . . . . . . . . . .

Liczba posikw 7. Warto energetyczna diety 2100 kcal
Sztuczny rodek sodzcy - aspartam lub sacharyna
Posiki spoywane w cigu dnia powinny zawiera:
Wglowodany 40-50% dobowej wartoci energetycznej diety, 300 g w wymiennikach wglowodanowych. Jeden wymiennik
wglowodanowy (lub jedna jednostka chlebowa) odpowiada 25 g chleba oraz 10 g skrobi. 1 g skrobi daje 4 kcal, 1 g tuszczu daje 9 kcal.
1 g biaka daje 4 kcal. Patrz lista wymiennikw i skadu produktw ywnociowych
Posiki Liczba wymiennikw wglowodanowych
Pierwsze niadanie 7-8
Drugie niadanie 4-5
Obiad 10
Pierwsza kolacja 4
Druga kolacja 3
Tuszcze 25-30% dobowej wartoci energetycznej diety
zwierzce (zawierajce kwasy tuszczowe nasycone) 30% przepisanej iloci tuszczu, 21 g oleje rolinne
(zawierajce kwasy tuszczowe wielonienasycone) 20% przepisanej iloci tuszczu, 14 g tran ioliwa
zoliwek (zawierajcy kwasy tuszczowe jednonienasycone) 50% przepisanej iloci tuszczu, 35 g
Biako 15-20% dobowej wartoci energetycznej diety, 100 g:
50% biako zwierzce, 50% biako rolinne
Jarzyny wkno rolinne co najmniej 30 g na dob, jarzyny niskokaloryczne bez ogranicze, obecne co
najmniej w 3 posikach,
Owoce do 200 g midzy posikami
Sl kuchenna do 5,0 g/d.
Alkohol wyklucza si z diety
Sztuczny rodek sodzcy - stevia
Naley way si co 7 dni. W razie zmniejszania si masy ciaa wskazane zgoszenie si do poradni w celu zmiany leczenia
Masa ciaa/data

Podpis lekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis dietetyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 4. Zasady stosowania diety niskoenergetycznej.

4-5 posikw dziennie

Wskazania
Zasada
Skad
Produkty i potrawy zabronione
Produkty dozwolone
wograniczonych ilociach
Produkty zalecane
otyo
dieta niskoenergetyczna ze znacznym ograniczeniem zawartoci tuszczw iwglowodanw,
zodpowiedni iloci biaka
okoo 800-1500 kcal/d. (3350-6280 kj/d.) albo 41,9-83,8 kJ/kg nalenej mc/d., wzalenoci od rodzaju
pracy, wieku oraz moliwoci chorego ijego aktualnej masy ciaa; dieta powinna zawiera 70-90 g
biaka, 25-35 g tuszczu; reszt zapotrzebowania energetycznego pokrywaj wglowodany (60-160 g),
zwykluczeniem cukrw prostych
cukier iwszelkiego rodzaju sodycze (czekolada, mid, sodkie pieczywo) oraz przetwory sodzone, na
przykad soki owocowe, kompoty, demy, marmolady, penotuste mleko ijego przetwory (mietana,
tuste sery); tuste miso iwdliny; tuste ryby; warzywa strczkowe; tuste przetwory, tuste zupy
isosy, majonez, ostre przyprawy, wszelkiego rodzaju napoje alkoholowe, rwnie piwo
chleb, ziemniaki, kluski, makarony, ser ty, jaja
chude mleko, malanka, chudy twarg; chude miso (cielcina, woowina, konina, krlik, dziczyzna,
drb), chude wdliny (szynka, poldwica, kiebasa szynkowa i woowa), chude ryby (dorsz, szczupak,
sandacz, lin, po, oko, fldra); jaja; warzywa i owoce niskoenergetyczne (np. kapusta, kalafior, saata,
ogrek, pomidory, rzodkiewki, szpinak, szparagi, kalarepa, truskawki, poziomki, morele, brzoskwinie,
jabka, agrest, melon, arbuz)

Przykady jadospisw
Dieta o wartoci 800 kcal (3350 kJ)
Sniadanie chudy biay ser 100 g, 1 jajko, mleko 200 ml, chleb 50 g; II niadanie lub podwieczorek; jabko 100 g
Obiad malanka 200 ml, chuda gotowana woowina 200 g, warzywa 100 g, ziemniaki 50 g, maso 5 g
Kolacja szynka wolowa 50 g, chleb razowy 50 g, saata zielona z zsiadym mlekiem 30 ml
Dodatkowe napoje woda mineralna niegazowana lub gazowana, gorzka kawa i herbata
W powyszym zestawieniu znajduje si okoo 84 g biaka, 22 g tuszczu, 68 g wglowodanw
Dieta o wartoci 1200 kcal (5025 kJ)
Sniadanie szynka wolowa 100 g, bulka 50 g, mleko 250 ml; II niadanie lub podwieczorek: chudy twarg 100 g,
chleb 50 g, owoce 100-150 g
Obiad chuda ryba 250 g, warzywa (2 rodzaje) 200 g, ziemniaki 100 g, maso 5 g, sok pomidorowy 250 ml
Kolacja tatar (woowina) 100 g, 1 jajko, ogrek kiszony, chleb 50 g, gorzka herbata
Dodatkowe napoje woda mineralna niegazowana lub gazowana, gorzka kawa i herbata
W powyszym zestawieniu znajduje si okoo 100g biaka, 30 g tuszczu, 120 g wglowodanw

Tab. 5. Produkty zalecane w ywieniu chorych na cukrzyc.

Produkty zboowe Pieczywo penoziarniste, razowe, mieszane, patki owsiane, kukurydziane, kasze, ry, makarony
(wograniczonych ilociach)
Nabia Mleko odtuszczone (do 1,0%), chudy biay ser, chudy jogurt
Miso Miso biae: kurczak, indyk, perliczka (bez skry), cielcina, krlik, dziczyzna
Ryby Ryby chude (bez skry), zrusztu, gotowane, wdzone
Tuszcze Rolinne: oliwa zoliwek, olej sojowy, rzepakowy bezerukowy, sonecznikowy; mikkie rodzaje
margaryn, zawierajce oleje rolinne zobnion zawartoci tuszczu icholesterolu, produkowane bez
procesu utwardzania
Warzywa Wszystkie rodzaje wieych lub mroonych warzyw isokw zwarzyw, zwaszcza warzywa strczkowe,
kiszona kapusta iogrki, ziemniaki, przetwory zsoi
Napoje Wody mineralne, soki jarzynowe - bez ogranicze, kawa, herbata sodzono sodzikami, bawarka, cola
light zumiarem
Sodziki Aspartam lub sacharyna (do 10 tabl na dob) - wedug potrzeb, glikozydy stewii

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 37

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 6. Produkty niezalecane w ywieniu chorych na cukrzyc.
Produkty zboowe Makarony wielojajeczne, rogaliki francuskie
Nabia Mleko pene i jego przetwory, mietana, lody, kremy, penotuste te sery, zabielacze do kawy
Miso Wieprzowe, kaczki, gsi, kiebasy, boczek, salceson, salami, pasztety, baranina, sonina, wtroba, mdek,
nerki, hamburgery, cheesburgery
Tuszcze Maso, smalec, majonez, olej kokosowy, gotowe sosy saatkowe
Przetwory ziemniaczane Ziemniaki smaone, frytki, chipsy
Owoce Owoce kandyzowane, owoce w cukrze, suszone, rodzynki, orzechy, daktyle
Sodycze Cukier, mid, demy z normaln zawartoci cukru, czekolada, cukierki, nektary, sodkie i tuste ciasta
(np. torty, ciasto francuskie), ciasto z du zawartoci tek jaj (np skacz), przemysowe wyroby
cukiernicze (ciasta, ciastka, paszteciki), batony, chawa
Napoje Coca cola i podobne napoje (z wyjtkiem napojw typu light), piwo, napoje alkoholowe

Tab. 7. rodki sodzce stosowane w diecie chorych na cukrzyc.

Niskokaloryczne (nieodzywcze) Inne nazwy Uwagi dotyczce stosowania
rodki sodzce
Aspartam Dispram 180 razy sodszy od cukru, po ogrzaniu
Nutrasweet powyej 150C traci sodki smak, nie nadaje
si do pieczenia lub gotowania, mona
stosowa podczas ciy
Sacharyna Sucaryl 375 razy sodszy od cukru;
Sweet Magie Zero-Cal mona uywa do pieczenia i gotowania
Acetosulfam K Swiss Sweet One 200 razy sodszy od cukru;
mona uywa do pieczenia lub gotowania
Stewia - glikozydy produkt rolinny 100 razy sodszy od cukru
Kaloryczne rodki sodzce, naley je eliminowa z diety osb z cukrzyc
Fruktoza Sprzyja zwikszeniu masy ciaa
Glukoza Dekstroza Mniej sodka od sacharozy (cukru
cukier gronowy trzcinowego lub buraczanego - kuchennego)
Laktoza Cukier mleczny Zawiera 50% glukozy i 50% galaktozy, mniej
sodki od sacharozy
Maltoza Zawiera w 100% spolimeryzowan glukoz,
mniej sodka od sacharozy
Sacharoza Cukier trzcinowy, buraczany, Zawiera 50% glukozy i 50% fruktozy
Syrop Rne syropy z owocw, sokw drzew Zawieraj gwnie glukoz
Mid Zawiera 35% glukozy, w 40% fruktozy oraz
wod
Czekolada Rne Zawiera 40-45% sacharozy i tuszcz

wwyjtkowych wypadkach, zastosowa si do indywi- rne produkty powszechnie reklamowane jako od-
dualnych porad dietetyka (8). wieacze, generatory energii wformie batonw,
Do produktw zdu zawartoci cukru nale: tabliczek do jednorazowego spoycia zawierajcych
sodkie wina ilikiery; syropy, nektary;
cukierki; mleko pene, mietana;
napoje sodzone; czekolada;
demy bogatocukrowe (50%), konfitury imarmolada; lody, sodzone mieszanki lodowe ze mietan;
sodzone produkty mczne, wtym sodkie ciasta, torty, sodzona elatyna deserowa;
kremy; czekolada, czekoladki, pomadki, nadziewane ciastka;
owoce sodzone ijogurty owocowe; sodkie desery, pudingi, sorbety;
mieszanki mleczne (milk shake); produkty zdu iloci fruktozy, mid, cukier;
sodzone soki owocowe; przemysowe produkty dietetyczne zalecane jako bo-
sodzona guma do ucia; gatoenergetyczne, mleko skondensowane.

38 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Sposoby ograniczania aterogennych tuszczw wdiecie
osb zcukrzyc
Sposoby ograniczania tuszczw wdiecie mona prze-
kaza pacjentom wformie zwizych zalece:
przy sporzdzaniu potraw lub produktw do spoycia
wedug przepisw kucharskich prbuj obniy zaleca-
n ilo tuszczu o25-35%; czsto jest to moliwe bez
utraty smaku potrawy;
stosuj mleko odtuszczone lub niskotuszczowe
0,5-1,0%; staraj si odparowa odtuszczone mleko, po
zagszczeniu zpowodzeniem zastpuje mietan (do
zupy);
usuwaj widoczny tuszcz zproduktw misnych, atake
zbieraj tuszcz yk zpowierzchni sosw lub zup po ich
ochodzeniu wlodwce;
uywaj odtuszczonych jogurtw iprzetworw mlecz-
nych; do gotowania moesz je zagci 1-2 ykami
mki;
zastpuj miso wieprzowe iwoowe biaym misem lub
chudymi rybami;
spoywaj nie wicej ni 2-4 jajka na tydzie; kade jajo
kurze zawiera okoo 200 mg cholesterolu;
czsto spoywaj tylko biako jaja;
spoywaj specjalne produkty zawierajce jako podsta-
w tuszcze ozmniejszonym odsetku cholesterolu (np.
margaryny bezcholesterolowe, oleje rolinne).
Zawarto sodu wdiecie dieta zograniczeniem iloci
sodu
Wiksz cz dziennego spoycia sodu stanowi chlo-
rek sodu, czyli sl kuchenna (obecnie jodowana) oczysz-
czona lub kamienna (ktra, obok chlorku sodu, zawiera
wiele pierwiastkw ladowych). Chlorek sodu znajduje
si wskadzie wikszoci produktw naturalnych, ale jego
gwna cz to sl dodawana wczasie przyrzdzania po-
traw lub wczasie ich spoywania. Nie powinno si uywa
na dob wicej ni 2,5-3,0 g sodu lub okoo 5,0-6,0 g soli
kuchennej (3, 6). WPolsce przecitne spoycie soli wynosi
10,0-15,0 g na dob ijest zbyt due. Naley je ograni-
czy, zmniejszajc ilo soli dodawanej do potraw. Sd
zawarty wsoli kuchennej (NaCl) nie jest skadnikiem da-
jcym energi. Jest to minera niezbdny do prawidowego
funkcjonowania kadego ywego organizmu, ale sprzyja
zatrzymywaniu wody worganizmie izwikszeniu cinienia
ttniczego krwi. Ograniczenie spoycia sodu wpywa na
obnienie cinienia ttniczego krwi iryzyka chorb ukadu
sercowo-naczyniowego (1).
Jak obniy spoycie sodu - instrukcja dla pacjenta (4):
Mona pacjentowi poda zwize informacje:
uywaj bardzo oszczdnie soli do gotowania iprzyrz-
dzania potraw; zawsze najpierw posmakuj potraw -
moe jest ju smaczna bez dodatku soli;
ograniczaj uywanie produktw wpuszkach, paczkowa-
nych lub gotowych; zazwyczaj zawieraj one duo soli;
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
spoywaj tylko przekski bez soli; zamiast solonych
patkw ziemniaczanych (chipsy), orzeszkw, kraker-
sw spoywaj surowe jarzyny, owoce, niesolone ciasto;
stosuj przyprawy bez soli: zamiast musztardy, gotowych
sosw itp. uywaj zi, przypraw korzennych, cebul,
ocet, papryk, sok cytrynowy;
zamiast wdzonych lub marynowanych mis, jak bo-
czek, parwki (hot-dogi), wdliny imiso na zimno,
spoywaj miso drobiowe icielcin;
czytaj opis skadu produktu na opakowaniu, odrzu pro-
dukty oznacznej zawartoci soli.
Pozarecepturowe preparaty witamin isoli mineralnych
Dobrze dobrana, mieszana dieta dostarcza wystarczaj-
cych iloci witamin. Zazwyczaj nie ma potrzeby podawania
ich wformie preparatw farmakologicznych (1, 3).
Czsto przyjmowania posikw
Posiki powinno si spoywa, kiedy odczuwa si
gd. Uchorych na cukrzyc istnieje wzajemna zaleno
midzy diet aleczeniem hipoglikemizujcym, Wielko
ipory spoywania posikw powinny by dostosowane
do rodzaju dawkowania oraz cech farmakodynamicznych
insuliny lub doustnych lekw hipoglikemizujcych oraz
do charakteru wysiku fizycznego. Przy stosowaniu 4
wstrzykni insuliny dziennie korzystne jest spoywanie
5 posikw wcigu doby uoonych indywidualnie. Wtej
liczbie wyrnia si 3 posiki wiksze oraz 1 (lub niekiedy
wicej) posikw mniejszych. Leczenie doustnymi lekami
hipoglikemizujcymi czsto czy si zmniejsz liczb
posikw 3 lub 4.
Dieta pacjentw, ktrzy musz pracowa na zmiany,
wymaga wicej stara. Trzeba wtedy przystosowa rytm
ywienia ijedzenia do harmonogramu zmian wmiejscu
pracy ido dni wolnych, Nie zawsze jest to moliwe. Chorzy
na cukrzyc powinni mie moliwo pracy tylko wsyste-
mie zmiany porannej.
Informacje dietetyczne na opakowaniach produktw
czy s wiarygodne?
Wsklepach mona znale produkty spoywcze, ktre
producenci nazywaj dietetycznymi czsto s one tak-
e oznaczone jako bezcukrowe lub niskocukrowe,
niskocholesterolowe, maokaloryczne (6). Wopisie
na opakowaniu zwykle podaje si skad jakociowy ilicz-
b kalorii w100 g produktu. Nie naley myli oznacze-
nia dietetyczne zoznaczeniem Diab dla chorych na
cukrzyc. Produkty te zawsze s przetworzone, zmienione
isztuczne. Niektre znich mona wykorzysta do uroz-
maicenia jadospisu uoonego na podstawie zalece y-
wieniowych izawierajcego przede wszystkim produkty
naturalne, zestawione wtaki sposb, aby dieta dostarczaa
odpowiednich iloci niezbdnych skadnikw pokarmo-
wych. Nie naley spoywa przetworzonych, sztucznych
39
produktw czciej ni 1-2 razy dziennie ito wiloci nie
wikszej ni 20-40 kcal na dob. Oznaczenie produktw
dietetycznych jest czsto mylce, na przykad pudeko
kruchych ciastek, ktre producent nazwa dietetycznymi
ze wzgldu na obnion ilo soli kuchennej, moe by
bogatokaloryczne izawiera duo tuszczw nasyconych
icukru. Producenci czsto nie dodaj do swoich diete-
tycznych produktw sacharozy (cukru kuchennego), za-
stpujc go innymi cukrami (np. sorbitolem). Dostarcza on
t sam liczb kalorii co sacharoza, amoe by przyczyn
biegunek. Ztego powodu naley bardzo uwanie czyta
objanienia na opakowaniach produktw nazywanych
przez producentw dietetycznymi inajlepiej omwi
wczeniej zamiar wprowadzenia przetworzonego produk-
tu zdietetykiem.
Wybierajc produkty spoywcze wopakowaniach, na
ktrych podano ilo tuszczu, cholesterolu, sodu, w-
glowodanw, wkna pokarmowego i witamin, naley
uwzgldni te, ktre s najkorzystniejsze z punktu wi-
dzenia zaleconego planu ywienia. Lepsze s te produkty,
ktre wporcji maj mniej tuszczu icholesterolu, wicej
wkna pokarmowego, mniej cukrw prostych, wicej wi-
tamin ipodanych soli mineralnych (9).
PODSUMOWANIE - WNIOSKI
Postpy bada patofizjologicznych iklinicznych wdia-
betologii umoliwiaj wprowadzenie wielu istotnych
zmian wzakresie charakteru istylu ywienia chorych na
cukrzyc.
Wynikaj znich zmiany wpraktycznych zaleceniach.
Obecnie mona je przedstawi nastpujco (4, 10):
1. Warto energii zawartej wdiecie (liczba kalorii - ilo
jedzenia) ustala si na takim poziomie, aby uzyska
iutrzyma podan mas ciaa (BMI 20-25 kg/m2).
2. 45-60% cakowitej dziennej liczby kalorii powinno po-
chodzi zwglowodanw (skrobi). Ilo wglowoda-
nw moe by indywidualnie zmieniana wzalenoci
od stopnia powiza midzy skadem posikw agli-
kemi isteniem lipidw wsurowicy. Redukcja masy
ciaa uosb otyych izupoledzeniem tolerancji glu-
kozy ju o5-10% zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy.
3. Wglowodany oczyszczone, szybko wchanialne,
szczeglnie sacharoza ipotrawy zawierajce duo sa-
charozy, atake dekstryn, maltoz, laktoz icukry
proste, jak glukoza, fruktoza imannoza, naley zast-
powa wglowodanami zoonymi (skrobi) razem
zwknem pokarmowym.
4. Uchorych zzachowan wpewnej mierze tolerancj
glukozy nieszkodliwe jest stosowanie maych iloci
(10-30g) sacharozy lub cukrw prostych (oczyszczo-
nych), jeli pod ich wpywem nie zmieniaj si stopie
kontroli, metabolizm imasa ciaa.
40 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
5. Ilo biaka, ktr naley uwzgldnia wdiecie cuk-
rzycowej udorosych wynosi okoo 1,0 g/kg nalenej
masy ciaa. Uosb wpodeszym wieku naley jed-
nak poda wicej biaka - okoo 1,0-1,3 g/kg nalenej
masy ciaa. Zwikszon ilo biaka naley take poda
przejciowo wokresach ostrych zaburze lub chorb,
wczasie ciy, laktacji, kiedy wzrasta zuycie biaka
na cele energetyczne (6).
6. Uchorych na cukrzyc zmikroalbuminuri, utajon
lub wczesn, jawn nefropati ilo biaka wdiecie
zmniejsza si do 0,8 g/kg nalenej masy ciaa, przy
czym poow tej iloci naley poda wpostaci biaka
rolinnego.
7. Ilo tuszczu icholesterolu wdiecie jest wyranie ogra-
niczona. Ztuszczu, ktry pacjent spoywa wcigu dnia,
nie moe pochodzi wicej ni 30% cakowitej dobowej
liczby kalorii. Jednoczenie dy si do ustalenia pro-
porcji midzy rnymi rodzajami tuszczw. Ogranicza
si udzia tuszczw nasyconych (np. masa), preferuje
si tuszcze jednonienasycone (oliwa zoliwek) ituszcze
wielonienasycone (ryby, olej sonecznikowy lub sojo-
wy). Znaczenie niektrych tuszczw wdiecie, takich
jak kwas eiko-sapentanoinowy ituszcze jednonienasy-
cone wymaga dalszych bada (1,3).
8. Ilo cholesterolu wdiecie nie powinna by wiksza
ni 300 mg/24 h. Powysze ograniczenia tuszczu
wpywaj na smak potraw inie zawsze mona je sto-
sowa przez dugi czas.
9. Akceptowane jest stosowanie wielu zarwno kalorycz-
nych (aspartamian), jak iniekalorycznych (sacharyna)
sztucznych rodkw sodzcych. Sacharyny nie naley
podawa kobietom wokresie ciy ikarmienia piersi.
10. Zaleca si, aby poda sodu wdiecie nie bya wik-
sza ni 1000 mg/1000 kcal oraz 3000 mg/24 h. Wik-
sze ograniczenie sodu mona przejciowo stosowa
uchorych na cukrzyc inadcinienie ttnicze. Zbyt-
nie ograniczenie sodu gorzej toleruj chorzy ze le
wyrwnan cukrzyc, atake ze skonnoci do pod-
cinienia ortostatycznego i zaburze w przemianie
wodno-elektrolitowej.
11. Alkohol wywieniu chorych jest substancj jeszcze
bardziej szkodliw ni uosb bez cukrzycy. Picie al-
koholu moe uchorych na cukrzyc wywoa hipogli-
kemi, kwasic mleczanow, niekiedy hiperglikemi
iketoz, hiperlipidemi. Moe nasila otyo iob
wodow neuropati cukrzycy. Najlepiej wykluczy go
zdiety zupenie.
12. Wywieniu chorych na cukrzyc podaje si takie iloci
witamin isoli mineralnych, jakie zaleca si osobom
zdrowym. Podawanie preparatw witamin isoli mine-
ralnych moe by uzasadnione jedynie przy stosowaniu
diety zdeficytem energetycznym, na przykad wczasie
odtuszczania.
 PIMIENNICTWO
1. Tato J, Czech A, Bernas M, Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
2. Look AHEAD Research Group, cardiovascular effects
of intensiva life style intervention in type 2 diabetes,
NEJM, 2013, 369, 145.
3. Tato J (red.), Zdrowe ismaczne ywienie osb zcuk-
rzyc i ich rodzin, wyd. III, Wyd. Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2002.
4. American Diabetes Association Nutrition therapy re-
commendation for management of adults with diabetes
(Position Statement), Diabetes Care, 2014, 36, 3821.
5. Summers LK, Fielding BA, Bradshow HA i wsp.,
Substituting dietary saturad fat with polyunsaturated
fat changes abdominal fat distribution and improves
insulin sensitivity, Diabetologia, 2002, 45, 369.
6. Ajani UA, Hennekens CH, Spelsberg A, Manson JE,
Alcohol consumption and risk of type 2 diabetes mel-
litus among US male physicians, Arch Internal Med,
2000, 160, 1025.
7. Fraz MJ, Powers MA, Leontos C iwsp., The evidence
for medical butrition therapy for type 1 and type 2 dia-
betes in adults, J Am Diet Ass, 2010, 110, 1852.
8. Venn BJ, Green TJ, Glycemic index and glycemic load
measurement issues and their effect on diet-disease re-
lationship, Eur Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61
(Suppl 1), S122.
9. Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ iwsp.: Trans-
lating lifestyle intervention to practice in dese patients
with type 2 diabetes. Improving Control with Activity
and Nutrition, Diabetes Care, 2004, 27, 1570.
10. The DAFNE Study Group, Training in flexible, inten-
sive insulin management to enable dietary freedom
in people with type 1 diabetes: dose adjustment for
normal eating (DAFNE) randomized controlled trial,
BMJ, 2002, 325, 746.
Adres do korespondencji:
Zofia Szczeklik-Kumala
ul. Literacka 19C/57
01-864 Warszawa

KONTROLA SKADNIKW DIETY OSB ZCUKRZYC

ZMNIEJSZAJCA RYZYKO MIADYCY
Do czynnikw ryzyka miadycy, zwizanych znieprawidowym ywieniem, nale:
dieta ozbyt duej, wstosunku do zapotrzebowania, wartoci energetycznej iotyo spowodowana nadmiarem
poywienia,
zawarto tuszczw wdiecie wiksza ni 30% caej wartoci energetycznej,
udzia tuszczw pochodzenia zwierzcego (nasyconych) wikszy ni 15% wartoci energetycznej diety, ajednoczenie
mniejszy ni 15% udzia tuszczw pochodzenia rolinnego, zawierajcych jedno- iwielonienasycone kwasy tuszczowe,
spoywanie cholesterolu wiloci wikszej ni 300 mg na dob,
zawarto cukrw prostych, szczeglnie glukozy isacharozy, wiksza ni 10% energetycznej wartoci diety,
niedobr miedzi, elaza, chromu, selenu lub magnezu wwodzie pitnej, ktry moe dziaa aterogennie, na co wskazuj
niektrzy badacze,
niedobr witamin antyoksydacyjnych A, C, E,
niedobr bonnika, przez ktry zmniejsza si wydzielanie kwasw ciowych oraz cholesterolu.
W klinicznej praktyce mona si posuy prostszymi, porednimi metodami oceny relacji glikemii do insulinemii.
S to:
wartoci insulinemii na czczo w surowicy krwi (stenie insuliny w warunkach podstawowych przekraczajce 12 j/ml);
okrelenie wartoci wskanika insulinemia/glikemia na podstawie wartoci tych miernikw na czczo;
ocena wartoci stenia peptydu C w surowicy krwi na czczo;
okrelenie wartoci porednich wskanikw insulinoopornoci na podstawie wartoci glikemii i insulinemii w tecie
polegajcym na doustnym podaniu 75,0 g glukozy;
test tolerancji doylnie podanej glukozy z okreleniem wartoci wspczynnika asymilacji tkankowej glukozy;
metoda Bergmana (minimal model method);
test tolerancji insuliny egzogennej;
test supresji insuliny endogennej;
okrelenie wartoci porednich wskanikw insulinoopornoci na podstawie wartoci glikemii i insulinemii wyzna-
czonych w warunkach podstawowych np. wskanik HOMA (homeostatic model assessment).
Wymienione wyej wskaniki wykazuj znamienn korelacj z antropometrycznymi miernikami otyoci brzusznej.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 41

www.medycyna-metaboliczna.pl
 ADDENDUM

DIETETYCZNA INSTRUKCJA DLA OSB Z CUKRZYC

Porady opracowali: Prof. dr hab. med. Jan Tato (diabetolog,), Prof. dr hab. med. Anna Czech (diabetolog)
i Dr med. Beata Siska (dietetyk) Warszawski Uniwersytet Medyczny

Orientacyjny przepis dietetyczny dla osb z cukrzyc, rozpoczynajcych ulepszanie swojego stylu ywienia mog
stanowi listy: zielona, ta i czerwona.

LISTA ZIELONA LISTA TA LISTA CZERWONA

UWAGA! UWAGA! UWAGA!

GRUPY To dobry wybr produktw Produkty spoywcze z tej grupy Najlepiej eliminowa te produkty
PRODUKTW spoywczych! mona spoywa, ale ich ilo spoywcze cakowicie z diety
SPOYWCZYCH powinna by ograniczona

PRODUKTY ZBOOWE
PIECZYWO P ieczywo razowe, penoziarniste
ytnie i pszenne
P ieczywo graham
P ieczywo o niskim indeksie
glikemicznym
RY Ry basmati, indyjski
Ry brzowy, dziki
UWAGA! Pamitaj eby nie
rozgotowywa ryu
KASZE G  ruba kasze jczmienne (np.
pczak)
 amane kasze jczmienne
K asza gryczana palona i nie palona
UWAGA! Pamitaj eby nie
rozgotowywa kasz
MAKARONY Makarony z semoliny, pszenicy
durum
Makarony razowe
UWAGA! Pamitaj eby nie
rozgotowywa makaronw
PATKI ZBOOWE W
 szystkie patki zboowe zwyke
(np. owsiane zwyke, jczmienne
zwyke, pszenne zwyke)
M uesli przygotowane z wyej
wymienionych patkw i orzechw
Pieczywo mieszane (zawiera duo
polepszaczy)
Ry biay
Drobne kasze np. jaglana, drobna
kasza jczmienna, kasza manna
Drobne makarony
Makarony domowej roboty
Patki owsiane grskie
P
 ieczywo biae pszenne, buki,
kajzerki, rogale, obwarzanki
P
 ieczywo cukiernicze
P
 ieczywo tzw. dietetyczne
ekstrudowane w postaci patkw
R
 y arborio (przeznaczony na
risotto)
R
 y na sushi
S
 pecjalny ry na puddingi
R
 y i patki byskawicze
Kasze byskawiczne
Kaszka kukurydziana
Gotowe kaszki smakowe-owocowe
(tzn. kasze do zalewania gorc
wod)
Rozgotowane makarony
M akarony byskawiczne tzn.
gotowe do spoycia po zalaniu
gorc wod
P
 atki zboowe byskawiczne
P
 atki zboowe smakowe,
zdodatkiem cukru, karmelu lub
miodu
P
 atki cornflakes, kukurydziane
naturalne, sodzone
G
 otowe muesli zpatkw
kukurydzianych

42 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
TUSZCZE SPOYWCZE
TUSZCZE DO Margaryny kubkowe mikkie Tuszcze spoywcze do smarowania Maso
SMAROWANIA Margaryny ze stanolami i sterolami
INNE TUSZCZE Oleje rolinne (np. rzepakowy,
sojowy, sonecznikowy, zpestek
winogron)
Inne oleje ryowy, zpestek
sonecznika
Oliwa zoliwek
UWAGA!
Zamiast masa mona smarowa
pieczywo awokado.
Zawsze naley pamita
oograniczeniu spoycia tuszczw
do minimum
MLEKO I PRODUKTY MLECZNE
MLEKO Chude mleko 0%, 0,5% tuszczu
IPRODUKTY Sery twarogowe tzw. biae (chude
MLECZNE iptuste)
Jogurty naturalne (bez dodatku
cukru)
Naturalne malanki, kefiry
UWAGA!
Uniektrych osb mleko
podwysza stenie glukozy we
krwi, dlatego czasami warto
skorzysta zproduktw naturalnych
fermentowanych m.in. kefir, jogurt
JAJA
2-3 jaja tygodniowo
MISO I PRZETWORY
Chudy drb bez skry (np. indyk,
kurczak, perliczka)
Dziczyzna
UWAGA!
Misa najlepiej gotowa, piec lub
dusi bez obsmaania.
PRZETWORY Chude wdliny drobiowe
MISNE Chude wdliny z misa czerwonego
UWAGA!
Najlepiej jada wdliny
przygotowane w domu np. schab
pieczony, szynka
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
bdce mieszank olejw
ituszczw mlecznych (tzw. miksy Olej kokosowy
tuszczowe)
Mleko 1,5% tuszczu
J ogurt grecki
 mietana jogurtowa 9% tuszczu
S  ery te o obnionej zawartoci
tuszczu
Chude miso woowe
Pasztety domowej produkcji
Smalec
S
 onina, j
O
 lej kokosowy, palmowy
M
 argaryny twarde kostkowe
M
 argaryny pynne
G
 otowe frytury
UWAGA!
Olej kokosowy i palmowy
zawiera bardzo duo niezdrowych
(nasyconych) kwasw tuszczowych
M
 leko penotuste 3,2% tuszczu
 mietany powyej 9% zawartoci
tuszczu
S
 ery te penotuste, sery
pleniowe
G
 otowe desery mleczne (sodzone,
owocowe)
S
 erki waniliowe, truskawkowe
Przy zaburzeniach lipidowych
naley konsultowa z lekarzem,
dietetykiem dozwolon liczb jaj
T usty drb (np. gsi, kaczki)
P  odroby (np. wtroba, nerki, ozory)
P  rzetwory z podrobw (np.
kaszanka, pasztetowa, salceson)
P  arwki, parwkowe
T uste wdliny, kiebasy
K onserwy misne
43
RYBY I OWOCE MORZA
wiee ryby sono- i sodkowodne, Wdzone ryby K onserwy rybne
tuste (led, makrela, oso, dorsz, R
 yby smaone, panierowane P  rzetwory rybne np. kiebaski,
tilapia, pstrg, leszcz) pasztety rybne, gotowe kotlety
wiee owoce morza np. kalmary, rybne, pasty rybne gotowe
krewetki, kraby, homary DUA
ZAWARTO CHOLESTEROLU

UWAGA!
Ryby najlepiej piec, gotowa lub
grillowa na tackach
WARZYWA
warzywa zielone (np. saaty, ziemniaki (mona je zastpi warzywa przetworzone np.
szpinak, kapusty, brokuy, batatami) warzywa w puszkach, mroonki
brukselka, natka pietruszki, k apusta kiszona, ogrki kiszone warzywne z gotowymi sosami,
koperek, fasolka zielona) ILO LIMITOWANA ugotowane warzywa
pozostae warzywa wiee lub WPRZYPADKU WYSTPOWANIA
mroone (uywaj warzyw ornych NADCINIENIA TTNICZEGO,
kolorach tych, pomaraczowych, zawieraj duo soli
czerwonych zawieraj rne
witaminy)
nasiona rolin strczkowych np.
soczewica, fasola, groch, soja

UWAGA!
Warzywa zielone s doskonay
rdem kwasu foliowego
Naley dziennie spoywa co najmniej
400 g warzyw (bez ziemniakw)
Najlepiej spoywa warzywa
wformie surowej surwek
OWOCE
wiee lub mroone arbuz, winogrona, gruszki, o woce suszone zawieraj duo
naley wybiera owoce krajowe, czerenie, banany dojrzae cukrw
sezonowe o woce w syropach, w puszkach,
zielone banany kandyzowane

UWAGA!
Ze wzgldu na du zawarto
cukrw w owocach ich ilo powinna
by limitowana do 200 g na dzie
ORZECHY
orzechy bez dodatkw (m.in. soli) orzechy brazylijskie Orzechy praone w karmelu, cukrze
np. woskie, laskowe, pistacjowe, Orzechy w ciecie
arachidowe Wirki kokosowe

UWAGA!
dzienna porcja orzechw do 30 g
DODATKI
Domowej roboty sosy z niewielk Musztarda bez dodatkw G  otowe sosy np. tysica wysp,
iloci olejw, oliwy smakowych miodowy
Chrzan naturalny (bez mietany i N  iskosodzone demy, konfitury Majonezy, sosy na bazie majonezw
cukru) ILO LIMITOWANA K etchup
wika D  emy, konfitury
M  usztardy sodzone np. miodowa

44 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
NAPOJE
Wody mineralne (rednio- Domowej roboty kompoty bez Soki owocowe wkartonie
iwysokozmineralizowane) cukru Sodzone napoje gazowane
Wody lecznicze (ilo limitowana) Limitowane iloci naturalnych iniegazowane
Herbata, kawa bez dodatku cukru sokw owocowych Napoje alkoholowe, piwo
Herbaty owocowe bez cukru Soki warzywne MOG
ZAWIERA DUO SOLI !
CUKIER, SODYCZE
Czekolada gorzka (ilo limitowana) Lody sorbetowe (ilo limitowana) Cukier
Mid
Sodkie i tuste ciasta
Ciasta z dua iloci tek
Czekolady mleczne, nadziewane
Gotowe batony, ciasteczka
Chawa
CZEGO JESZCZE UNIKA?
Gotowych potraw obiadowych, gotowych zup (w proszku, w kartonach)
Produktw z napisem dla diabetyka
Produktw typu fast food
Sonych, tustych przeksek np. chipsy, praone orzechy w ciecie, paluszki
Zamiennikw cukru: syropw glukozowych, syropw glukozowo-fruktozowych, melasy, syropu klonowego

Fast food. Wytwarzane za pomoc standardowych, przemysowych, technologii z uyciem duych iloci tuszczw
i czsto cukru, soli i innych przypraw, bogatokaloryczne prefabrykowane potrawy okrela si czsto mianem fast
food (= szybkie dania). S one szkodliwym wytworem cywilizacji przemysowego przygotowania masowych produk-
tw ywnociowych. Sprzyjaj otyoci, a take miadycy, pogarszaj znacznie wyniki leczenia cukrzycy. Naley je
zupenie usun z ywienia osb z cukrzyc.
Sztuczne rodki sodzce dla uzyskania sodkiego smaku:
Stevia tabletki lub krople zawierajce glikozydy stewiolowe,
Aspartamian
Sacharyna do 8 tbl w cigu dnia, nie stosuje si w okresie ciy.
Uwaga: orientacyjne ustalenie prawidowej masy ciaa w kg (PMC) (wzr Brocka)
PMC = wzrost 100
obwd w talii: kobiety 80 cm, mczyni 94 cm

KSZTATOWANIE NOWEGO STYLU YCIA POTRZEBA NEGOCJACJI

Zalece dietetycznych wcukrzycy nie mona przekaza wformie jednorazowej porady iegzemplarza przepisu die-
tetycznego. Wprowadzenie prozdrowotnych ulepsze wywieniu uosb zcukrzyc jest wielomiesicznym procesem
edukacji, prb ibdw, jest take procesem negocjacyjnym pomidzy pacjentem, lekarzem idietetykiem, personelem
medycznym, rodzin pacjenta. Prozdrowotne zmiany wodywianiu musz by nie tylko zrozumiae dla obydwch
stron, ale take dobrze wykonywane wrealnych warunkach ioceniane, musz przynosi nie tylko efekty medyczne,
ale take nowe, przyjemne dla pacjenta dowiadczenie, poczucie satysfakcji oraz wzbogacenie jego indywidualnego
stylu ycia ipracy.
Indywidualizacja zalece wzakresie ywienia osb zcukrzyc.
Prozdrowotne ywienie, przy obecnych moliwociach leczenia cukrzycy, zawsze powinno by indywidualnie do-
brane, realizowane ioceniane; powinno by liberalne ale nastawione na zapobieganie zarwno niepotrzebnym bdom,
jak iniepotrzebnym rygorom.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 45

www.medycyna-metaboliczna.pl
 ANNA CZECH

STYL YCIA BEZ WYSIKW MINIOWYCH JAKO

PATOFIZJOLOGICZNY MECHANIZM ZWIKSZANIA
ZAPADALNOCI NA CUKRZYC TYPU 2
LIFE STYLE WITHOUT MUSCULAR EFFORTS AS THE
PATHOPHYSIOLOGICAL FACTOR INCREASING THE DIABETES MELLITUS
TYPE 2 INCIDENCE
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Specjalistyczna Poradnia Diabetologiczna, Warszawa

STRESZCZENIE. Obserwacje epidemiologiczne we wszystkich krajach wiata wskazuj na cige zwikszanie si (epidemi) zapadalnoci
ichorobowoci zpowodu cukrzycy. Za gwn przyczyn takich zjawisk uznaje si patogenny wpyw przede wszystkim czynnikw rodo-
wiskowych, zmiany warunkw ycia ipracy powodowane przez nowe wpywy cywilizacyjne, technologiczne ispoeczne. Wrd nich znaczce
miejsce ma upowszechnienie si sedentarnego stylu ycia ipracy, brak fizjologicznie potrzebnego wysiku iodpowiednio metabolizmu mini.
Wpyw ten dotyczy szczeglnie cukrzycy typu 2 ijej powika, zwaszcza sercowo-naczyniowych. Na tego rodzaju medyczne przeobraenia
wskazuje wiele randomizowanych, populacyjnych bada. Sedentarny behawior pojawia si przy staym zmniejszeniu VO2 max oconajmniej
50%-60%. czy si on wistotny sposb ze zwikszeniem zapadalnoci na cukrzyc typu 2 iotyo brzuszn, sta si przyczyn powstania
nowego dziau bada patofizjologia iklinika sedentarnego behawioru. Dotycz one szerokiego zakresu wpyww tego behawioru na para-
metry epigenetyczne, metaboliczne ikliniczne.
Wspczesna opieka diabetologiczna musi rozszerzy swoj dziaalno opowysze problemy, szczeglnie wpraktyce.

Sowa kluczowe Niedobr pracy miniowej, behawior sedentarny, zapadalno na cukrzyc typu 2, wiczenia miniowe wpraktyce
opieki diabetologicznej.

SUMMARY. Epidemiological data from all countries of the world emphasize the constant augmentation of the incidence, morbidity and
mortality due to diabetes mellitus. As the main cause of these phenomenons the pathogenic influence of the changing environmental life
conditions is considered transformations in the life style, work, recreation, nutrition related to the modern civilization, technology and social
influences. Among them the important significance is attributed to the deficit of muscle efforts. Sedentary behaviour is usually connected
with the constant decrease of VO2 max by 50-60%. It is causatively related to the diabetes mellitus type 2 and visceral obesity epidemics.
These relations form the new area of basic and clinical research pathophysiology and clinical care for sedentary behaviour. It concentrates
on the basic epigenetic, metabolic and clinical parameters.
The contemporary and future diabetological care should assimilate such advances in practice of prevention and therapy.

Key words Deficit of muscle work and metabolism, sedentary behaviour, muscle exercising in therapeutic practice.

SPOECZNE ROZMIARY PROBLEMU CUKRZYCY
W 2013 r rednia chorobowo z powodu cukrzycy
na caym wiecie zostaa oszacowana rednio na 8,3%,
a w roku 2016 na 9,0%. Przewiduje si, e w r. 2025
liczba osb zcukrzyc na wiecie wyniesie ponad 380
mln. Liczby te obejmuj wiele typw cukrzycy, rodzajw
leczenia, powika irelacji rodowiskowych, wtym take
geograficznych. Cukrzyca zajmuje obecnie pite miejsce
z rzdu najbardziej znaczcych wiatowych przyczyn

46 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
chorobowoci, miertelnoci, inwalidztwa istrat ekono-
micznych. Oszacowano, e w2007 r koszty leczenia cuk-
rzycy typu 2 wyniosy ok. 232 miliardy USD, kwota ta wr.
2025 zwikszy si do 302 miliardw USD. Ok. 50-60%
osb zcukrzyc typu 2 umiera przedwczenie zpowodu
przyczyn sercowo-naczyniowych, aok. 10% zpowodu ne-
fropatii cukrzycowej. Wsumie zpowodu cukrzycy typu 2
umiera rocznie 3,8 mln osb (1, 2).
Narastajca epidemia cukrzycy jest wyzwaniem dla be-
hawioralnej profilaktyki.
ZNACZENIE SYSTEMATYCZNIE
WYKONYWANYCH WICZE MINIOWYCH
WZAPOBIEGANIU CUKRZYCY TYPU 2
Na istotny wpyw odpowiednich iloci irodzajw wy-
sikw miniowych na zapadalno na cukrzyc typu
2 wskazuj, wpierwszym rzdzie, dowody epidemiolo-
giczne atake liczne prace dowiadczalne ikliniczne (3,
4). Trwajce 6 lat badania populacyjne wMalm (5) wy-
kazay, e kontrolowane zastosowanie codziennych wi-
cze miniowych oraz odpowiednia racjonalizacja diety
istotnie zmniejszyy zapadalno na otyo, poprawiay
tolerancj glukozy uosb ze stanem przedcukrzycowym
itake cukrzyc typu 2. Wgrupie stosujcej trening fi-
zyczny iracjonaln diet uzyskano normalizacj tolerancji
glukozy u52% osb ze stanem przedcukrzycowym u23%
osb zcukrzyc typu 2. Wgrupie kontrolnej normaliza-
cja tolerancji glukozy pojawia si istotnie mniej czsto
(p < 0,05) (5).
Te obserwacje zostay potwierdzone wklasycznych ju
badaniach Da-Qing wChinach (6).
Na istotnie znaczcy wpyw systematycznych wicze
miniowych normalizujcy tolerancj glukozy uosb ze
stanem przedcukrzycowym oraz na progresj upoledze-
nia tolerancji glukozy wcukrzycy typu 2, wskazay take
jednoznacznie badania Finish Diabetes Prevention Study
(7) American Diabetes Prevention Program, atake Indian
Diabetes Prevention Programme (8). Wtych badaniach
wpyw profilaktycznych wysikw miniowych by rw-
noznaczny zwpywem metforminy.
Efekty wicze miniowych trway take po zaprzesta-
niu kontrolowanego okresu wicze.
Osobnym problemem jest pytanie: czy regularne wi-
czenia miniowe mog zmniejszy zapadalno iumieral-
no zpowodu chorb sercowo-naczyniowych wpopulacji
osb zcukrzyc typu 2.
Badanie Aerobic Center Longitudinal Study (8) ocenia-
jce relacje sercowo-oddechowej sprawnoci isedentarne-
go behawioru przez 12 lat wykazao, e wpodgrupie
osb zcukrzyc typu 2 znisk aktywnoci miniow nie speniajcego rekomendacji odnoszcych si do ilo-
umieralno zprzyczyn sercowo-naczyniowych bya 2,3
razy wysza anieli wpodgrupie osb stosujcych syste-
matyczny, profilaktyczny trening miniowy.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Oczekuje si na dalsze badania patofizjologii zwiksza-
nia ryzyka cukrzycy typu 2 przez sedentarny styl ycia.
SEDENTARNY BEHAWIOR JAKO PATOGENNY
SKADNIK STYLU YCIA
Wspczesne, spoeczne itechnologiczne warunki pracy
iycia znaczco ograniczaj moliwo codziennych wysi-
kw miniowych wiloci sprzyjajcej zachowaniu ewolu-
cyjnie uksztatowanego imedycznie podanego poziomu.
Przyjmuje si, e codzienna aktywno miniowa powinna
by wiksza od ok. 45% indywidualnej wartoci VO2max (8).
Uzyskiwanie takiej normy codziennej pracy mini wod-
niesieniu do wikszoci grup spoecznych modziey,
pracownikw przemysowych ibiurowych, atake osb
bezrobotnych iemerytw jest obecnie niemoliwe.
Urbanizacja, informatyka, mechanizacja irobotyzacja
pracy, korporacyjny styl organizacji pracy eliminuj szans
na wykonywanie prozdrowotnej iloci wysikw minio-
wych. Sedentarny tryb pracy iycia eliminuje szczeglnie
prozdrowotny wpyw systematycznych, oumiarkowanej
lub niskiej intensywnoci, codziennych wysikw mi-
niowych; powszechnie praktykowanych wdawniejszych
przedmodernistycznych spoecznociach.
Patofizjologiczne zaburzenia, indukowane przez nie-
dobr wysikw miniowych, nie s prost odwrotnoci
pozytywnych wpyww regulacyjnych imetabolicznych
takich wysikw. Okazuje si, e powstaje odrbna pato-
fizjologia sedentarnego stylu pracy iycia. Obejmuje ona
mechanizmy indukcji przez sedentarny stan wielu odrb-
nych czynnikw ryzyka patologicznych zaburze metabo-
licznych, wtym szczeglnie wprzebiegu otyoci, cukrzy-
cy typu 2, chorb sercowo-naczyniowych atake zaburze
psychoemocjonalnych idepresji.
S to obecnie problemy, ktrych znaczenie narasta
wcodziennej praktyce lekarskiej iwdziaaniach instytucji
zdrowia publicznego.
SKOJARZENIE SEDENTARNEGO STYLU YCIA
IZWIKSZANIA ZAPADALNOCI NA CUKRZYC
TYPU 2
Wtab. 1 przedstawiono wyniki bada udowadniajcych
diabetogenny wpyw sedentarnego stylu ycia (tab. 1).
Wszczegowej meta-analizie tych problemw stwier-
dzono midzy innymi, e np. diabetogenny wpyw moe
wywiera wiksza liczba godzin ogldania telewizji wpo-
rwnaniu zkrtkim okresem takiego zachowania (9).
Winnych badaniach wykazano korelacj stylu ycia
ci prozdrowotnych, codziennych wysikw miniowych
zryzykiem wielu innych przewlekych chorb izogln
umieralnoci (8).
47
Tab. 1. Badania skojarzenia sedentarnego behawioru z wystpowaniem cukrzycy typu 2 oraz otyoci brzusznej (zespou metabolicznego).
Zwikszenie ryzyka powstania cukrzycy typu Liczba badanych przypadkw Badacze (pierwszy autor)
2 przez sedentarny styl ycia wyraony przez
wspczynnik ryzyka (hazard ratio)
2,87 (1,46-5,65) 37,918 Hu
1,70 (1,19-2,42) 68,497 Hu
2,34 (1,41-3,90) 8,299 Dunsta
1,86 (1,54-2,24) 45,668 Krishnan
2,18 (1,95-2,43) 60,903 Tonstad
1,63 (1,17-2,27) 23,855 Ford
Zwikszenie ryzyka powstania otyoci brzusznej przez sedentarny Badacze (pierwszy autor)
styl ycia
1,89 (1,42-2,53) Bertrais
1,84 (1,41-2,39) Dunstan
2,07 (1,23-3,46) Ford
2,20 (1,10-4,20) Gao
2,99 (0,83-10,84) Li

Wielko wskanikw skorygowano w odniesieniu do ewentualnych czynnikw dodatkowych jak BMI, palenie tytoniu, wpyw pci i wieku.
Wg J.H. Goedecke, E.O. Ojuka Diabetes and Physical Activity, Karger, Basel 2014.

Interesujce jest spostrzeenie, e patogenny wpyw
sedentarnego stylu ycia na zwikszenie zapadalnoci na
cukrzyc typu 2 jest niezaleny od wpywu na zwikszenie
BMI. Okazuje si, e brak pracy miniowej inaczej indu-
kuje zaburzenia metaboliczne anieli zmiany wielkoci
masy ciaa iiloci tkanki tuszczowej. Efekty braku pracy
miniowej obejmuj bezporednie iszybkie zmniejsza-
nie poboru glukozy do komrek wczasie skurczu mini,
oraz ich wraliwoci na insulin, wzrost stenia wolnych
kwasw tuszczowych istenia cholesterolu oraz trjgli-
cerydw wsurowicy krwi (10).
Tego rodzaju patofizjologiczne rnice stay si moty-
wem powstania nowego dziau medycyny jest nim pa-
tofizjologia sedentarnego stylu ycia. Zajmuje si ona np.
skutkami metabolicznymi braku krtkotrwaych wysikw
miniowych jak idugotrwaymi efektami odtrenowa-
nia miniowego. Okazuje si, e nawet 1-dniowy brak
wysikw miniowych (styl sedentarny) wporwnaniu
z1 dniem stosowania umiarkowanych wysikw fizycz-
nych (zwykle codzienne zajcia jak sprztanie mieszkania,
spacer miejski) zmniejsza a o39% pobr glukozy sty-
mulowany insulin. Dotyczy to rwnie osb zotyoci.
Ju sama obecno aktywnoci miniowej powodowa-
a zwikszenie wraliwoci na insulin; nie zaleaa ona
wprosty sposb od intensywnoci wysikw (11).
Wynika std wniosek, e terapeutyczne zalecenie wy-
sikw miniowych, take oniskiej intensywnoci, jest
skuteczne. Moe by ztego powodu szeroko stosowane
np. wpostaci mierzonych krokomierzem spacerw np.
wcigu dnia rzdu 5000 krokw. Stwierdzono take, e
zwyke, mae przerwy na wysiki miniowe stosowane
wcigu dnia sedentarnego trybu pracy s terapeutycznie
wane.
Ztych stwierdze wynikaj wnioski zarwno dla prak-
tykujcego lekarza jak idla instytucji zdrowia publicznego.
Wbadaniach epidemiologicznych okazuje si, e ok.
20% osb wwieku 24-65 lat, np. wUSA ma cechy tzw.
zespou metabolicznego (insulinooporno, podwyszenie
stenia trjglicerydw icholesterolu, cinienia ttniczego,
markerw zapalenia, hemostazy, zmniejszenie tolerancji
glukozy icukrzyca typu 2). Wtej szczeglnej grupie za-
burze metabolicznych, wporwnaniu zgrup kontroln,
wykazuje si zwikszenie czstoci sedentarnego trybu
pracy iycia owielko rwn 73% (8).
Nasilenie sedentarnego behawioru jest take istot-
nym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 1 oraz chorb
sercowo-naczyniowych.
Wpodsumowaniu naley stwierdzi, e sedentarny be-
hawior zmniejsza insulinowraliwo mini, podwysza
glikemi na czczo oraz take glikemi w2 godz. po po-
siku (zmniejszenie tolerancji glukozy), zwiksza stenia
trjglicerydw wsurowicy krwi oraz take cakowitego
cholesterolu, zmniejsza stenie HDL-Chol. Jednoczesnie
obnia si stenie insuliny na czczo ipostprandialnie,
podwysza si wskanik HOMA-IR. Czas obejmujcy
sedentarny behawior wpywa te podwyszajco na czo-
ny zestaw parametrw ryzyka cukrzycy typu 2 HbA1C,
trjglicerydy, spadek stenia HDL-C oraz obwd talii
wcm. Wwikszoci bada czas sedentarnego behawioru
oceniono metodami akcelerometrii lub metod rejestracji
czstoci skurczw serca (12).
WICZENIA MINIOWE ACIA
wiczenia miniowe mog mie take wpyw zmniej-
szajcy zapadalno na cukrzyc ciow (13). Zaleca si

48 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
ich stosowanie ukobiet planujcych ci windywidualnie
dobranym planie wokresie wczesnej ciy (14).
WICZENIA MINIOWE UDZIECI
IMODZIEY ZCUKRZYC
Uzyskanie sprawnoci w wysikach miniowych
udzieci imodziey wpoczeniu zracjonalizacj ywie-
nia jest istotnym czynnikiem zwikszajcym skuteczno
profilaktyki otyoci itake cukrzycy typu 2 (15).
Wpyw wicze miniowych na cukrzyc typu 2 uosb
wstarszym wieku
Do wanych czynnikw wpatogenezie cukrzycy typu
2 (dotyczcej ok. 20% osb powyej 65 r ycia) nale
powodowane przez proces starzenia zmiany wkompozycji,
strukturze ifunkcji mini. Wywieraj one skorelowany,
diabetogenny wpyw zotyoci.
Cukrzyca typu 2 uosb starszych jest take czsto sko-
jarzona zinnymi, przewlekymi chorobami, stosowaniem
farmakologicznej polipragmazji iogln niedonoci.
Powysze okolicznoci podkrelaj znaczenie indywidu-
alnie planowanych iwykonywanych pod kontrol wicze
miniowych, zarwno wprofilaktyce jak ileczeniu cuk-
rzycy typu 2, uosb wtej grupie wiekowej. Czsto sesji
wiczebnych powinna obejmowa wtygodniu co najmniej
3 wiczenia zwysikami aerobowymi (ruch) i2 wiczenia
zwysikami statycznymi (oporowymi).
Wwyborze wicze konieczne jest zawsze uwzgldnia-
nie czsto wystpujcych przeciwwskaza do niektrych
rodzajw wysikw miniowych oraz ogranicze wnat-
eniu wysikw. Do takich wpyww nale szczeglnie
przewleke choroby wspistniejce zcukrzyc typu 2, ry-
zyko hipoglikemii, skonno do ortostatycznych omdle.
Ztych wzgldw czsto zamiast wicze miniowych
poyteczne jest organizowanie aktywnoci miniowej
wczonej do zwykych, codziennych zaj starszej osoby
wdomu iwjej rodowisku (16).
WNIOSEK
Szeroki zakres bada dowiadczalnych iklinicznych
wskazuje, e umiarkowane, systematycznie stosowane
wysiki miniowe s wanym skadnikiem terapii beha-
wioralnej. Ich stosowanie powinno by rutynowo zalecane.
PIMIENNICTWO:
1. IDF Diabetes Atlas, 6-te wyd., Bruksela, 2013.
2. Zhang P, Zhang X, Brown J, Global healthcare expen-
diture on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res
Clin Pract 2010, 87, 293-301.
3. Helmrich SP, Ragland DR, Long RW i wsp.: Physi-
cal activity and reduced occurrence of non-insulin-
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
-despendent diabetes-mellitus. N. Engl. J Med 1991,
325, 147-152.
4. Manson JE, Rimm EB, Stampfer MJ iwsp.: Physical
activity and incidence of non-insulin-dependent diabe-
tes-mellitus in women. Lancet 1991, 338, 774-778.
5. Eriksson K-F, Lindgrde F: Prevention of type 2 (non-
-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and phy-
sical exercise. Diabetologia, 1991, 34, 891-898.
6. Pan XR, Li GW, Hu YH i wsp.: Effects of diet and
exercise in preventing NIDDM in people with impai-
red glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes
Study. Diabetes Care 1997, 20, 537-544.
7. Tuomilehto H., Lindstrm J., Eriksson J. G. i wsp.:
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in
lifestyle among subjects with impaired glucose intole-
rance. N Engl J Med, 2001, 344, 1343-1350.
8. Goedecke JH, Ojuka EO, Diabetes and Physical Acti-
vity, Karger, Basel, 2014.
9. Wilmot EG, Edwardson CL, Achan FA iwsp.: Seden-
tary time in adults and the association with diabetes
cardiovascular disease and death: systematic review
and meta-analysis. Diabetologia 2012, 55, 2895-2905.
10. Duvivier BM, Schaper NC, Bremers MA iwsp.: Mini-
mal intensity physical activity (standing and walking)
of longer duration improves insulin action and plasma
lipids more than shorter periods of moderate to vigorous
exercise (cycling) in sedentary subjects when energy
expenditure is comparable. PLoS One 2013, 8, e55542.
11. Stephens BR, Granados K, Zderic TW iwsp.: Effects
of 1 day of inactivity on insulin action in healthy men
and women interaction with energy intake. Metabo-
lism 2011, 60, 941-949.
12. Wijndaele K, Orrow G, Ekelund Uiwsp.: Increasing
objectively measured sedentary time increase cluste-
red cardiometabolic risk: a6 year analysis of the Pro-
Active study. Diabetologia 2014, 57, 305-312.
13. Tobias DK, Zhang C, van Dam RM iwsp.: Physical
active before and during pregnancy and risk of gesta-
tional diabetes mellitus: ametaanalysis. Diabetes Care
2011, 34, 223-229.
14. Baptiste-Roberts K, Ghosh P, Nicholson WK: Pre-
gravid physical activity, dietary intake, and glucose
intolerance during pregnancy. J Womens Heakth (Lar-
chmt) 2011, 20, 1847-1851.
15. US Department of Health and Human Services Phy-
sical Activity Guidelines for Americans, 2008, http://
www.health.gov/paguidelines/guidelines/default.
16. Durso SC: Using clinical guidelines signed for older
adults with diabetes mellitus and complex health sta-
tus. JAMA 2006, 295, 1935-1940.
Adres do korespondencji:
a.czech@interia.pl
49
 ROMAN AZ

WPYW WYSIKW MINIOWYCH NA

WYDZIELANIE I AKTYWNO INSULINY
MUSCULAR EFFORTS INFLUENCE ON THE SECRETION
AND ACTIVITY OF INSULIN
Mazowiecki Szpital Brdnowski, Warszawa

STRESZCZENIE. Wysiki miniowe powoduj zwikszenie dokomrkowego transportu glukozy, jej energodajn oksydacj, a take zwikszaj
pobr i katabolizm wolnych kwasw tuszczowych oraz niektrych aminokwasw. W czasie wysiku miniowego zwiksza si w sposb
niezaleny od insuliny dokomrkowy transport glukozy i jej oksydacja, zmniejsza si poziom glikemii. S to metaboliczne efekty niezalene od
insuliny. Tego rodzaju zmiany mog czy si z indywidualnymi, patofizjologicznymi i genetycznymi odrbnociami w cukrzycy typu 2. Naley
je wic indywidualnie ocenia przy ustalaniu planu terapeutycznego stosowania wysikw miniowych.

Sowa kluczowe Wysiki miniowe, dokomrkowy transport glukozy, hipoglikemia powysikowa, sekrecja insuliny.

SUMMARY. Muscular exercises are the cause of the not - depending on insulin, increase of the intracellular transport of glucose and its
oxidation. They also increase the cellular uptake and oxidation of fatty acids and certain aminoacids. During muscular effort the insulin
secretion is decreasing and respectively cellular sensitivity to insulin increases which could be accompanied by hypoglycemic effect.
Such influences are connected with several individual, pathophysiological and genetic patterns of diabetes mellitus type 2. They determine
the individual, therapeutic effectiveness of muscular exercises.

Key words Muscular effort, intracellular glucose transport, post-oercise, hypoglycemia, insulin secretion.

WPYW WYSIKU MINIOWEGO NA
METABOLIZM GLUKOZY JEST WZGLDNIE
NIEZALENY OD DZIAANIA INSULINY
Wysiki miniowe lub ciga praca misni zuywaj
energi odpowiednio do ich nasilenia. Ilo potrzebnej
energii, ze wzgldu na du mas tkanki miniowej,
nasilenie pracy mini oraz poziom ich sprawnoci jest
znaczna. Wskutek odpowiednich, komrkowych zmian
w procesach metabolicznych jej wytwarzanie podlega
zwikszeniu rwnolegle do zapotrzebowania. Zmiany te
s indukowane przez dziaanie odpowiednich bodcw jak
pobudzenie funkcji adrenergicznej autonomicznego ukadu
nerwowego, zwikszone wydzielanie noradrenaliny oraz
innych hormonw pobudzajcych katabolizm energodaj-
nych substratw metabolicznych - glukoza, kwasy tusz-
czowe iniektre aminokwasy. Jednoczenie obnia si
wpyw hormonw pobudzajcych anabolizm, do ktrych
naley sekrecja insuliny.
Stenie insuliny we krwi obnia si. Jest skutkiem
pobudzenia przez noradrenalin postsynaptycznych alfa-
1 receptorw komrek beta.
Powysze zjawiska dotycz zarwno osb zdrowych
jak iosb zcukrzyc typu 2 (1, 2, 3).
Nasila si jednoczenie, wsposb niezaleny od dzia-
ania insuliny, transport glukozy zkrwi (pynu rdkomr-
kowego) do komrek. Glukoza ulega oksydacji zuwalnia-
niem energii potrzebnej do skurczu mini.
Przy duej trwajcym wysiku miniowym substrata-
mi transportowanymi do komrek s wolne kwasy tusz-
czowe itake podlegajce oksydacji aminokwasy. Wysiek
miniowy nasila wtrobow glikoliz iglukoneogenez,
zwiksza si wtrobowa produkcja glukozy. Jednoczenie
kwasy tuszczowe iaminokwasy s uwalniane wformie
lipolizy wadypocytach, oraz proteinolizy wminiach.
Zwikszenie oksydacji glukozy i obnianie glike-
mii powodowane przez wysiek miniowy s niezale-
ne od insuliny. Tego rodzaju efekty maj szczeglne,

50 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
terapeutyczne znaczenie wnormalizacji glikemii uosb
zdysfunkcj komrek beta iupoledzeniem wydzielania
insuliny wcukrzycy.
Podobny efekt jak wysiek miniowy wywiera
metformina.
Uosb zdrowych wysiek miniowy zwiksza wra-
liwo komrek na insulin izmniejsza wydzielanie in-
suliny; pobudza sekrecj glukagonu przez komrki alfa.
Wcukrzycy typu 2 systematycznie stosowane wysiki
miniowe niekiedy, inaczej ni uosb zdrowych, zwik-
szay sekrecj insuliny (2, 3). Zwiksza si take dziaanie
inkretyn (2).
Ten efekt moe przeciwdziaa ich apoptozie.
WPYW SYSTEMATYCZNYCH WYSIKW
MINIOWYCH NA MITOCHONDRIA KOMREK
MINIOWYCH IWRALIWO KOMREK NA
INSULIN
Zaburzenia funkcji mitochondrium komrek minio-
wych mog mie istotne, przyczynowe znaczenie wpo-
wstawaniu insulinoopornoci icukrzycy typu 2.
Badania wtym zakresie s coraz liczniejsze. Wyniki
uzyskiwane zarwno wbadaniach dowiadczalnych jak
i klinicznych dotycz przede wszystkim wpywu aku-
mulacji wolnych kwasw tuszczowych oraz ich meta-
bolitw wewntrz komrek miniowych na aktywno
mitochondrium.
Tego rodzaju zmiany metaboliczne upoledzaj dziaa-
nie insuliny ipobr glukozy przez komrki.
Mitochondria s dynamicznie reagujcymi na te zja-
wiska organellami; ich dysfunkcja wkomrkach mini
redukuje wydolno procesw utleniania substratw ener-
getycznych. Staje si take przyczyn insulinoopornoci.
Wminiach osb zcukrzyc typu 2 wykrywa si wiele
uszkodze struktury ifunkcji mitochondriw. S to upo-
ledzenia strukturalne, zaburzenia ekspresji genw mito-
chondriw, redukcja aktywnoci wielu enzymw (4, 5, 6).
Okazuje si, e ju 12 tygodni leczniczego treningu
miniowego uosb zcukrzyc typu 2 przywraca markery
funkcji mitochondriw do wartoci jak uosb zdrowych (7).
Powysze zalenoci s obecnie przedmiotem wielu
bada.
WPYW METABOLIZMU LIPIDW NA
REAKTYWNO KOMREK MINIOWYCH
NA INSULIN: RELACJA ZTRENINGIEM
MINIOWYM
Zwikszenie iloci lipidw (trjglicerydw, wolnych
kwasw tuszczowych) wkrwi oraz ich zwikszone gro-
madzenie w tkance miniowej jest jedn z przyczyn
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
insulinoopornoci uosb zotyoci. Zjawiska powysze
dodatkowo pobudzaj odczyny zapalne.
Trening miniowy redukuje takie zaburzenia.
Sedentarny behawior ibrak aktywnoci mini powo-
duj zwikszenie iloci tuszczu wstrukturze mini. Jest
take szczegln przyczyn otyoci trzewnej. Patofizjo-
logiczne cechy trzewnej tkanki tuszczowej s inne ani-
eli tkanki tuszczowej zlokalizowanej wobrbie tkanki
podskrnej. Ilo tkanki tuszczowej trzewnej jest silnie
dziaajcym mechanizmem upoledzajcym reaktywno
komrek mini na insulin iztego powodu przyczyn
zapadalnoci na cukrzyc typu 2.
Systematyczne wysiki miniowe ograniczaj taki pa-
togenny wpyw otyoci trzewnej.
GENOM ALECZNICZE STOSOWANIE
WYSIKW MINIOWYCH
Cukrzyca typu 2 jest stanem powodowanym przez jed-
noczesne wpywy wielu czynnikw patogenetycznych.
Kojarz si one wwieloskadnikow etiologi. Wpywy
etiologiczne dotycz - zjednej strony struktury ifunkcji
licznych genw - genomu, azdrugiej - swoistych czynni-
kw rodowiskowych. Do tych drugich naley aktywno
miniowa.
Due badania caego genomu i rodzaju jego zmian
wcukrzycy typu 2 ustaliy obecno ponad 60 nowych
diabetogennych, genetycznych loci; 50 spord nich wpy-
wao ilociowo na obecne wcukrzycy typu 2 zaburzenia
sekrecji i komrkowe dziaanie insuliny (8). Klasycz-
nymi ju studiami w tym zakresie s badania Genome
Wide Association Study (GWAS) - skanujce cay genom
czowieka iokrelajce struktur setek tysicy polimor-
fizmw pojedynczych nukleotydw (Single Nucleotide
Polymorphism SNP).
Metody tego rodzaju umoliwiy identyfikacj genw
ryzyka powstania cukrzycy typu 2 wcaoksztacie geno-
mu. Gen TCF7L2 jest aktywatorem najwikszego ryzyka
cukrzycy typu 2; inne geny - wpopulacjach europejskich
-maj dziaanie na wzgldnie niszym poziomie aktyw-
noci, porwnawczo rzdu 1,1-1,3-1,4 (9). Ich dziaanie
odnosi si przede wszystkim do zaburze wsekrecji insu-
liny wmniejszym stopniu do reaktywnoci komrek na
insulin insulinoopornoci.
Czynniki genetyczne znaczco wpywaj na metabo-
lizm mini reguluj take wpyw diabetogennego, se-
dentarnego behawioru iodwrotnie - anty-diabetogennego
oddziaywania wysikw miniowych. Powstaj wten
sposb indywidualne rnice wtym zakresie. S one wi-
doczne np. wparach identycznych bliniakw oraz take
wgrupach osb niespokrewnionych (10, 11).
Wynika std wniosek, e systematyczne wiczenia
miniowe mog mie rn, genetycznie uwarunkowa-
n skuteczno wprofilaktyce ileczeniu cukrzycy typu 2.
51
Np. wobszernej meta-analizie wykazano, e obesogenny
wpyw genu FTO jest mniejszy wpopulacjach wykazuj-
cych wstylu ycia uprawianie systematycznych wysikw
miniowych (12).
Zapewne wprzyszoci tworzenie planw leczniczego
treningu miniowego bdzie zalee od oceny indywidu-
alnego genomu.
WJAKIM STOPNIU SEDENTARNY
BEHAWIOR WPYWA NA DIABETOGENN
INSULINOOPORNO?
W patogenezie stanu przedcukrzycowego, cukrzycy
typu 2 itake wjej przebiegu istotnym czynnikiem jest
specyficzna insulinooporno mini. Powysza zaleno
ma udowodniony zwizek znasileniem sedentarnego be-
hawioru (2).
Poniej przedstawiono wybrane obserwacje z tego
zakresu.
Interesujce jest, e wpyw cakowitej bezczynnoci
mini trwajcej np. 5-6 godz./24 godz. jest niezaleny od
oddziaywania niskonasilonych wysikw miniowych
wpozostaej czci doby. Zwikszanie si insulinooporno-
ci jest wic osobno proporcjonalne do wielkoci czasw:
sedentarnego iniskonasilonych wysikw miniowych.
Tego rodzaju proporcje wpywaj na dynamik sekrecji
insuliny, np. podczas testu doustnego obcienia glukoz
atake na stenie trjglicerydw iHDL-C.
Wynika std wniosek, e diabetogenne dziaanie beha-
wioru sedentarnego nie jest prostym odwrceniem wpywu
aktywnoci miniowej ale ma odrbne patofizjologiczne
mechanizmy (13).
Skurcz mini pobudza dokomrkowy pobr gluko-
zy transport glukozy zkrwi ipynu rdkomrkowego
do komrek wsposb niezaleny od insuliny (14, 15).
Proces ten trwa przez okoo 24-48 godz. po zakoczeniu
sesji wicze miniowych izmniejsza wtym okresie hi-
perglikemi wcukrzycy niezalenie od poziomu insuliny
istanu insulinoopornoci. Powtarzanie sesji wicze daje
efekt czony, nabiera charakteru cigego. Efekt sesji
wiczeniowych jest jednoczenie niezaleny od wpywu
zwikszenia masy miniowej wwyniku trenowania (16).
Trening miniowy zwiksza take funkcje sieci kapi-
larnej wdostarczaniu glukozy zkrwi do komrek (2).
Wewntrz komrek wpyw wicze miniowych prze-
jawia si zwikszeniem aktywnoci heksokinazy oraz wie-
lu innych enzymw glikolitycznych atake oksydujcych.
Zmiany te pojawiaj si dziki pierwszorzdowemu wpy-
wowi aktywnoci miniowej na dziaanie AMPK (kinazy
adenozynomonofosforanu).
Wysiek miniowy zwiksza aktywno glucotranspor-
tera GLUT-4; nasila si dokomrkowy transport glukozy
niezalenie od dziaania insuliny (transport pasywny) (17).
52 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Zarwno miniowe wysiki typu aerobowego (ruch)
jak iwysiki anaerobowe (oporowe, statyczne) zwiksza-
j pobr glukozy zkrwi do komrek wrnych stanach
insulinoopornoci. Jest to efekt zaleny gwnie od po-
boru glukozy przez minie. Zwiksza si przepyw krwi
przez minie irnica wartoci glikemii wkrwi ttniczej
iylnej.
ZALENO MIDZY WYSIKAMI
MINIOWYMI IYWIENIEM STOSOWANYM
WLECZENIU CUKRZYCY TYPU 2
Ilo wglowodanw wdiecie oraz ich indeks glikemicz-
ny s gwnym determinantem hiperglikemii poposikowej.
Diety zawierajce wicej anieli 60% wglowodanw owy-
sokim indeksie glikemicznym s niezalenym czynnikiem
ryzyka hiperglikemii cukrzycy typu 2. ywienie diet zdo-
bow proporcj wglowodanw mniejsz od 40%, charak-
teryzujcych si niskim indeksem glikemicznym, np. uosb
otyych zinsulinoopornoci, sprzyjaj redukcji masy tusz-
czowej, zwikszaj tolerancj glukozy (2).
Czynnikiem wspdziaajcym wtym zakresie moe
by odpowiednia, codzienna dawka pracy miniowej.
Przeciwhiperglikemiczne ywienie isystematyczne
stosowanie wicze miniowych stanowi wten sposb
podstaw farmakoterapii.
Niska sprawno miniowa powodowana przez styl y-
cia zbrakiem czynnoci mini przewlekle np. wicej ni
12 godzin wcigu doby, jest istotnym czynnikiem ryzyka
upoledzenia tolerancji glukozy, cukrzycy typu 2 itake
chorb kardiometabolicznych (3). Sedentarny behawior
nasila aktywno genw diabetogennych przez rne, we-
wntrzkomrkowe procesy molekularne okrelane mianem
dziaa epigenetycznych. Wten sposb nieprawidowe
ywienie oraz brak aktywnoci miniowej wspdziaaj
wpowstawaniu cukrzycy typu 2.
ZALECENIA - WNIOSKI
American College of Sports Medicine razem zAmeri-
can Diabetes Association rekomenduj dla osb zcukrzyc
typu 2 nastpujce postpowanie:
1. wykonywa conajmniej przez 150 min na tydzie mo-
nitorowane lub intensywne wiczenia;
2. rozoy je naley na co najmniej 3 dni w czasie 1
tygodnia;
3. przerwa midzy wiczeniami zaerobowymi wysikami
miniowymi nie powinna by dusza anieli 2 dni (16).
4. Sesje wiczeniowe obniaj glikemi; u niektrych
pacjentw mog powodowa hipoglikemi. Z tego
wzgldu jest bardziej bezpiecznie wykonywa wi-
czenia po posiku np. bezporednio po niadaniu.
Wprzedwysikowym posiku wskazane jest spoycie
 dodatkowej iloci wglowodanw oniskiej wartoci in-
deksu glikemicznego.
5. Wykazano rwnie, e efekt hipoglikemizujcy wi-
cze miniowych jest wikszy przy stosowaniu diety
opodwyszonej iloci biaka. Wcukrzycy typu 2 sko-
jarzonej zotyoci celowe jest zalecenie, jednoczenie
zwiczeniami miniowymi, diety niskoenergetycznej
ale ze zwikszon proporcj biaka. Uzyskuje si wtedy
obok efektu hipoglikemizujcego wpyw normalizujcy
lipidy surowicy izmniejszenie wskanikw insulinoo-
pornoci (18).
PIMIENNICTWO
1. Aarnio P, Lauritsen T, Dela F: Insulin secretion and
glucose kinetics during exercise with and without
pharmacological alpha(1)- and alpha(2)-receptor blo-
ckade. Diabetes 2001, 50, 1834-1843.
2. Goedecke JH, Ojuka EO (red.), Diabetes and Physical
Activity, Karger, Basel, 2014.
3. Kitabchi AE, Temprosa M, Knowier WC iwsp.: Role
of insulin secretion and sensitivity in the evolution of
type 2 diabetes in the diabetes prevention program:
effects of life-style intervention and metformin. Dia-
betes 2005, 54, 2404-2414.
4. Morino K, Petersen KF, Dufour S iwsp.: Reduced mi-
tochondrial density and increased IRS-1 serine pho-
sphorylation in muscle of the resistant offspring of
type 2 diabetic patients, J. Clin. Investig 2005, 115,
3587-93.
5. Ritov VB, Menshikova EV, He J iwsp.: Deficiency of
subsarcolemmal mitochondria in obesity and type 2
diabetes. Diabetes 2005, 54, 8-14.
6. Patti ME, Butte AJ, Crunkhorn S iwsp.: Coordinated
reduction of genes of oxidative metabolism in humans
with insulin resistance and diabetes: potential role of
PGC1 and NRF1. Proc. Natl Acad Sci USA 2003, 100,
8466-8471.
7. Meex RC, Schrauwen-Hinderling VB, Moonen-Kor-
nips E i wsp.: Restoration of muscle mitochondrial
function and metabolic flexibility in type 2 diabetes
by exercise training is paralleled by increased myocel-
lular fat storage and improved insulin sensitivity. Dia-
betes 2010, 59, 572-579.
8. McCarthy MI: Genomics, type 2 diabetes, and obesity.
N Engl J Med 2010, 363, 2339-2350.
9. Almen MS, Jacobson JA, Moschonis G iwsp.: Geno-
me wide analysis reveals association of a FTO gene
variant with epigenetic changes. Genomics 2012, 99.
10. Mustelin L, Silventoinen K, Pietilainen K iwsp.: Phy-
sical activity reduces the influence of genetic effects
on BMI and waist circumference: a study in young
adult twins. Inst J Obes 2009, 33, 29-36.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
11. Silventoinen K, , Hasselbalch AL, Lallukla T iwsp.:
Modification effects of physical activity and protein
intake on heritability of body size and composition.
Am J Clin Nutr 2009, 90, 1096-1103.
12. Kilpenainen TO, Qi L, Brag S iwsp.: Physical activi-
ty attenuates the influence of FTO variants on obesi-
ty risk: ameta-analysis of 218,166 adults and 19,268
children. PLoS Med 2011, 8, e1001116.
13. Vissers D, Hens W, Taeymans J i wsp.: The effect
of exercise on visceral adipose tissue to owerweight
adults: asystematic review and meta-analysis. PLoS
One 2013, 8, e56415.
14. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O: Con-
traction stimulates translocation of glucose transpor-
ter GLUT4 in skleletal muscle through amechanism
distinct from that of insulin. Proc. Natl Acad Sci 1995,
92, 5817-5821.
15. Hayashi T, Wojtaszewski J, Goodyear L: Exercise re-
gulation of glucose transport in skeletal muscle. Am J
Physiol 1997, 273, E1039-E1051.
16. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B iwsp.: Exercise and
type 2 diabetes the American College of Sports Me-
dicine and the American Diabetes Association: joint
position statement executive summary. Diabetes Care
2010, 33, 2692-2696.
17. Holten MK, Zacho M, Gaster M iwsp.: Strength tra-
ining increase insulin-mediated glucose uptake. Glut-
4 content and insulin signaling in skeletal muscle in
patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004, 53, 294-
305.
18. Wycherley TP, Noakes M, Clifton PM iwsp.: Ahigh
protein diet with resistance exercise training improves
weight loss and body composition in overweight and
obese patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes
Care 2004, 53, 294-305.
Adres do korespondencji:
Roman az
Klinika Chorb Wewntrznych,
Diabetologii iEndokrynologii WUM
ul, Kondratowicza 8
03-242 Warszawa
53
 ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA

STOSOWANIE TERAPEUTYCZNYCH WYSIKW

MINIOWYCH WCUKRZYCY TYPU 1: KORZYCI
INIEBEZPIECZESTWA
APPLICATION OF THE MUSCULAR EXERCISES IN THERAPY OF DIABETES
MELLITUS TYPE 1: PROFITS AND DANGERS
Poradnia Diabetologiczna, Warszawa.
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

STRESZCZENIE. Zaburzenia metaboliczne wcukrzycy typu 1 odznaczaj si szerokim zakresem idynamiczn zmiennoci. Ztego wzgldu
wiczenia miniowe s wrny sposb tolerowane. Molekularne ikliniczne przejawy wpywu zmian metabolicznych indukowanych przez
prac mini mog mie wocenie terapeutycznej negatywne lub pozytywne efekty. Oglnie naley stwierdzi, e wiczenia miniowe wcuk-
rzycy typu 1 s terapeutycznie korzystne jeli osoba zwpeni wyrwnan metabolicznie cukrzyc wykonuje wiczenia wsposb indywidualny
ikontrolowany (niebezpieczestwo hipoglikemii). Istotnym ograniczeniem jest take obecno powika cukrzycy typu 1.
Wprzypadkach wykonywania wicze miniowych wybranych wedug zasady patient-centred care, wiczenia miniowe wcukrzycy typu
1 maj wpyw terapeutyczny na kontrol metabolizmu iogln sprawno fizyczn.

Sowa kluczowe Cukrzyca typu 1, wiczenia miniowe, wskazania iprzeciwwskazania.

SUMMARY. Metabolic disturbances in diabetes mellitus type 1 have large scope and dynamic fluctuations. Due to these facts the muscular
exercises are tolerated in avariable manner. Molecular and clinical influences of the increased metabolic activity of exercising muscles may
have - accordingly to therapeutic criteria - negative or positive character.
In general, it has to be stated, that the muscular exercises are creating the positive therapeutically effects if their choice and intensity are
individually established (risk of hypoglycemia). The influential limitations are also attached to the presence of diabetic complications.
When the muscular exercises are performed in accordance with the rule of patient-centred care they may have more positive significance,
both metabolic and clinical.

Key words Diabetes mellitus type 1, muscular exercises, indications and contra indications.

PATOFIZJOLOGICZNE WPYWY WICZE zwikszonego zuycia glukozy w miniach i sprzyja

MINIOWYCH WCUKRZYCY TYPU 1
Wcukrzycy typu 1 istnieje wiele okolicznoci, ktre
utrudniaj stosowanie wicze miniowych wcelach te-
rapeutycznych. Np. dawka wstrzykiwanej insuliny moe
by zbyt wysoka w stosunku do hipoglikemizujcego
wpywu wysiku fizycznego; stenie insuliny we krwi
po jej wstrzykniciu nie podlega fizjologicznym zmia-
nom wprzebiegu wysikw miniowych. Moe zbytnio
ogranicza wtrobow produkcj glukozy w relacji do
hipoglikemii.
Jeli wysiek miniowy jest zbytnio duy to dziaa jak
silny bodziec adrenergiczny. Pobudza wtedy wtrobow
produkcj glukozy ipodnosi glikemi, uwalnia take due
iloci wolnych kwasw tuszczowych izwiksza wtrobo-
w produkcj ketonw, powodujc ketoz. Powstaje wten
sposb due ryzyko rnych, patofizjologicznych wpy-
ww, ktre (szczeglnie) wcukrzycy typu 1 utrudniaj
ustalenie indywidualnego planu wicze miniowych.
Ztych powodw potrzebne jest specjalne postpowanie

54 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
kwalifikacyjne iprofilaktyczne, zgodnie zzasad patient-
-centred care.
Skadniki takiego planu przedstawiono poniej:
Przygotowanie pacjentw zcukrzyc typu 1 do tera-
peutycznych wicze miniowych.
1. Ustalenie indywidualnych warunkw wicze:
--jaki jest czas trwania inasilenie planowych wicze?
--czy wiczenie, ktre wprowadza si do systematycz-
nego planu odpowiadaj wczeniejszym, przecitnym
wysikom fizycznym pacjenta lub te maj odmienne
nasilenie?
--jaka jest relacja planowego wiczenia do oglnej kon-
dycji pacjenta?
--jak mona oceni wkaloriach zuycie energii przez
wykonywanie wicze?
2. Ocena insulinoterapii wodniesieniu do oczekiwanego
wpywu metabolicznego planowanego wiczenia
--czy stosowane dawki irodzaj insuliny stwarzaj ry-
zyko hipoglikemii po wysiku czy naley dawk
zmniejszy?
--jak dugi bdzie odstp czasu midzy wstrzykniciem
insuliny apodjciem wicze miniowych?
--czy miejsce wstrzyknicia insuliny naley zmieni,
aby unikn przyspieszenia jej wchaniania przez
skurcze mini?
3. Plan ywienia w relacji do wpywu wiczenia
miniowego
--jaki ma by odstp midzy posikiem aczasem rozpo-
czcia wiczenia?
--czy wskazany jest dodatkowy posiek bezporednio
przed podjciem wiczenia?
--czy potrzebne moe by spoycie dodatkowych iloci
wglowodanw wczasie wykonywania wicze?
--czy wskazane bdzie podanie dodatkowego posiku po
zakoczeniu wiczenia?
4. Kontrola glikemii wczasie wicze
--jeli przed podjciem wicze glikemia jest mniejsza
anieli 100 mg/dl (5,5 mmol/l) naley spoy dodat-
kowy posiek izbada poziom glikemii 15-30 min po
spoyciu takiego posiku,
--jeli glikemia wynosi 100-250 mg/dl (5,5-14 mmo/l)
mona wykonywa wiczenia bez dodatkowych
czynnoci,
--jeli glikemia jest > 250 mg/dl (14 mmol/l) naley
zbada obecno ketonw wmoczu ijeli wynik jest
negatywny mona wykonywa wiczenia. Wysikowa
ketonuria jest wskazaniem do dodatkowego wstrzyk-
nicia insuliny iprzerwania wiczenia.
Ryzyko hipoglikemii powstajcej podczas wykonywa-
nia wiczenia miniowego lub po jego ukoczeniu wyma-
ga take specjalnych dziaa zapobiegawczych.
Przedstawiono je poniej:
--1-3 godz. przed wiczeniem pacjent powinien spoy
posiek,
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
--wprzypadku wicze oduej intensywnoci itrwaj-
cego duej ni 30 min pacjent powinien spoy do-
datkowe iloci wglowodanw,
--po zakoczeniu wiczenia pacjent dokadnie realizuje
plan ywienia ze zwikszon iloci wglowodanw,
zalenie od intensywnoci i czasu trwania wysiku
miniowego,
--insulin naley wstrzykiwa ok. 1 godz. przed podj-
ciem wysiku miniowego,
--dawk insuliny mona zmniejszy wrelacji do inten-
sywnoci idugoci trwania planowanego wiczenia
miniowego,
--kolejne dawki insuliny, po zakoczeniu wiczenia,
mog by modyfikowane wzalenoci od samokon-
trolnych oznacze glikemii,
--cige monitorowanie stenia glukozy w tkance
podskrnej wokresie wykonywania wicze moe
by istotn pomoc w regulacji okoowysikowej
insulinoterapii.
Wpowodzeniu terapeutycznych wicze miniowych
przydatna by moe ankieta, ktr wypenia sam pacjent
wcelu lepszej samokontroli podczas wicze.
Propozycje takiej ankiety podano na kocu artykuu.
WICZENIA MINIOWE OSB ZCUKRZYC
LECZONYCH POMP INSULINOW
Stosowanie insuliny za pomoc pomp osobistych ua-
twia wprowadzenie do programu leczenia cukrzycy sy-
stematycznych wicze miniowych. Stwierdzenie po-
wysze odnosi si do wysikw miniowych, ktrych
intensywno jest umiarkowana awiczenia nie trwaj
duej ni 30 min. Na ten okres mona zmniejszy poda-
wanie bazalnej insuliny. Wcelu usunicia ryzyka hipogli-
kemii zazwyczaj wskazane jest zmniejszenie bazalnego
podawania insuliny o50% na ok. 60-90 min przed rozpo-
czciem wiczenia.
Uosb zdrowych mobilizacja substratw do wytwo-
rzenia energii dla mini, tj. gwnie wolnych kwasw
tuszczowych zadypocytw oraz zwikszenie wtrobowej
produkcji glukozy, podlega wieloskadnikowej regulacji,
ktra wcukrzycy typu 1 jest upoledzona.
Przy zbyt wysokim poziomie insuliny dostarczanej
przez pomp procesy mobilizacji substratw do wytwa-
rzania energii wminiach s ograniczone minie s
pozbawione rda energii, pojawia si osabienie mi-
niowe ihipoglikemia.
Wysoki poziom insuliny zpompy redukuje take wy-
dzielanie glukagonu. Zjawisko to take przyczynia si do
powstania hipoglikemii.
Przy zbyt niskim podawaniu insuliny przez pomp
uwalnianie wolnych kwasw tuszczowych zadypocytw
znacznie si zwiksza. Jednoczenie procesy glikogenolizy
55
iglukoneogenezy atake dziaanie glukagonu znacznie si
zwikszaj. Powstaje hipoglikemia itake hiperketonemia.
Wuzyskaniu bezpiecznych regulacji procesw meta-
bolicznych potrzebnych do wytworzenia energii dla mi-
ni uosb zcukrzyc typu 1 konieczne jest zmniejszenie
spoczynkowej poday insuliny przez pomp. Powinna ona
odpowiada indywidualnym potrzebom wiczcego pa-
cjenta znajdowa si pod odpowiednia kontrol glikemii,
uwzgldnia rodzaj, nasilenie iczas trwania wysiku.
Zalenoci tego rodzaju maj indywidualny charakter,
ustala si je wsposb empiryczny. Wpyw wysiku mi-
niowego na zapotrzebowanie na insulin rwnoway si
zpoda wglowodanw, niekiedy podczas jego trwania
lub po zakoczeniu.
Wsumie dy si, aby wczasie wysiku miniowe-
go glikemia utrzymywaa si wgranicach 120-180 mg/dl
(6,7-10 mmol/l).
PODSUMOWANIE
Wcukrzycy typu 1 leczniczo stosowane wysiki mi-
niowe maj pozytywny wpyw na wyniki leczenia ijako
ycia jeli s indywidualnie dobrane, dotycz osb osi-
gajcych pene, metaboliczne wyrwnanie oraz prowa-
dzone wsposb zapobiegajcy hipoglikemii iniekiedy
hipertketonemii.
PIMIENNICTWO
2. American Diabetes Association: Standards Care in
Diabetes. Diabetes Care, 2012, 35, 11-63.
3. Umpierrez GE, red. Therapy for Diabetes Mellitus
and Related Disorders, ADA, 2014, rozdz. Exercise,
Regensteiner JG, Baner TA, Horton E5, 65-75.
4. Lebovitz H, Ed. Therapy for Diabetes Mellitus and
Related Disorders, 2nd ed. Alexandria, VA, American
Diabetes Association, 1994.
5. Steppel JH, Horton ES, Exercise for the patient with
type 1 diabetes mellitus. In Diabetes Mellitus: AFun-
damential and Clinical Text. 3rd ed. Le Roth D, Taylor
SI, Olefsky JM, Eds. Philadelphia, Lippincott Wil-
liams & Wilkins, 2004, p. 671-681.
6. Riebe D (ed.). Exercise prescription for other clinical
populations: diabetes mellitus. In ACSM`s Guidelines
for Exercise Testing and Prescription. 9th ed. Pesca-
tello LS, Arena R, Riebe D, Thompson PD, Eds. Phi-
ladelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2014, p.
278-284.
7. Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K i wsp.:
What are the health benefits of physical activity in
type 1 diabetes mellitus? Aliterature review. Diabeto-
logia 2012, 55 (3), 542-551.
Adres do korespondencji:
Zofia Szczeklik-Kumala
ul. Literacka 19C/57
01-864 Warszawa

1. Tato J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna,

Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
Samoocena pacjenta dotyczca okolicznoci wykonywania wysikw miniowych
1. Mj typowy plan codziennego dnia obejmuje:
. . . . . godzin intensywnej aktywnoci miniowej (praca fizyczna)
. . . . . godzin umiarkowanej aktywnoci (praca w domu, spacer)
. . . . . godzin bez aktywnoci fizycznej (komputer, czytanie, telewizja)
. . . . . godzin snu
2. Jakie rodzaje aktywnoci fizycznej s satysfakcjonujce?
a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3, Rodzaje fizycznej sportowej aktywnoci, ktr chciabym uprawia:
pywanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
powolne bieganie (jogging) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tenis ........................................................................................
wiczenia w siowni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jazda rowerem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 4. Uwaam, e przeszkod dla mnie w podjciu wicze miniowych jest:
brak czasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
lk przed hipoglikemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
brak zdolnoci do wicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
brak wsparcia rodziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
depresja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
koszty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
brak czasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
brak sprztu i trudnoci organizacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
choroba staww, krgosupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ble po wiczeniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Czy jestem zainteresowany w grupowych wiczeniach miniowych?
tak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Czy udzielam si w grupie (klubie) praktykujcej sport?
tak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. 7. Czy mam osob, ktraby moga wsplnie ze mn uprawia wiczenia?
tak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REAKCJE ENDOKRYNOLOGICZNE NA WYSIEK MINIOWY

WCUKRZYCY TYPU 1
Wysiek miniowy
Hormon Spoczynek po wysiku
statyczny, wytrzymaociowy dynamiczny, ruch
Insulina lub lub
Glukagon lub lub
Katecholaminy
Hormon wzrostu
Kortyzol

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 57

www.medycyna-metaboliczna.pl
 MAGORZATA BERNAS

ZASTOSOWANIE KONTROLOWANYCH WYSIKW

MINIOWYCH W PROFILAKTYCE I LECZENIU
CUKRZYCY TYPU 2
PRACTICAL ASPECTS OF SUPERVISED, MUSCULAR EXERCISES
APPLICATION IN PROPHYLACTICS AND THERAPY OF DIABETES
MELLITUS TYPE 2
Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii i Endokrynologii,
II Wydzia Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Stosowanie wysikw (wicze) miniowych w leczeniu cukrzycy typu 2 wpywa istotnie w cznoci z innymi metoda-
mi na wskaniki kontroli glikemie, HbA1C, lipidogram i inne. W ustalaniu planu wicze, wyborze ich rodzaju i iloci obowizuje zasada
personalizacji patient-centred care. Konieczne jest take umiejtne uwzgldnienie ogranicze i przeciwwskaza. Istniej w tym zakresie
rekomendacje wielu profesjonalnych instytucji medycznych i sportowych.

Sowa kluczowe Cukrzyca typu 2, stosowanie wicze miniowych do celw terapii, wybr wicze, przeciwwskazania.

SUMMARY. Application of the muscular exercises for diabetes mellitus type 2 therapy in connection with other methods significantly
and positively influence the disease control indices like glycemia level, HbA1C, lipidogram and others. In establishing the plan of the muscular
exercises is the selecting of the type and quantity of exercises, the concordance with the personalistic rule of the patient centred care
is strongly indicated. The rational considerations of the limitations or contraindications is always necessary.
In this area several recommendations of the professional institutions could be analysed.

Key words Diabetes mellitus type 2, muscular exercises therapeutic application, selection of exercises, contraindications.

WPROWADZENIE osb wykonujcych codziennie wysiki miniowe, nasi-

Nisk sprawno mini (V02max) mona uzna za bio-
marker stanu przedcukrzycowego podobnie jak otyo,
hipertrjglicerydemi lub nadcinienie ttnicze. Wikszo
patofizjologicznych bada okrelajcych znaczenie trenin-
gu miniowego wskazuje na ich prewencyjny wtym
zakresie charakter (1, 2).
Wysiek mini powoduje zwikszenie dokomrko-
wego transportu glukozy ijej katabolizm wdwojaki spo-
sb. Zmiany wtym zakresie dokonuj si po pierwsze
wwyniku regulacji niezalenej od insuliny. Po drugie
wykazano take, e uosb zdrowych codzienna ilo ija-
ko wysikw miniowych wpywa znaczco zarwno
na sekrecj jak idziaanie insuliny na tkanki. Uzdrowych
lenie sekrecji insuliny jest zmniejszane proporcjonalnie
do zwikszania si insulinowraliwoci mini (2). Tego
rodzaju wpyw moe by wykorzystany do celw klinicz-
nych (3, 4).
PROFILAKTYCZNY ITERAPEUTYCZNY WPYW
WYSIKW MINIOWYCH WCUKRZYCY
TYPU 2
Systematycznie wykonywane wysiki miniowe jako
skadnik pracy lub wicze zmniejszaj ryzyko przewle-
kych, metabolicznych zaburze lub chorb, poprawiaj
sprawno i psychologiczne samopoczucie uatwiaj
osiganie lepszej jakoci zdrowia iycia. Wcukrzycy typu

58 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
2 przynosz moliwo lepszej kontroli glikemii, wielko-
ci masy ciaa, redukuj ryzyko sercowo-naczyniowe.
Obecnie, kiedy zapadalno na cukrzyc typu 2, otyo
inadcinienie ttnicze dotyczy nie tylko osb wstarszym
wieku, ale take modszych idzieci, powysze stwierdze-
nia dotycz wszystkich populacji wiekowych zcukrzyc.
Profilaktyczne iterapeutyczne znaczenie systematycz-
nych wysikw miniowych wramach prozdrowotnego
stylu ycia wtych populacjach udowodniy - klasyczne
ju - badania jak: Diabetes Prevention Program (USA)
(5), Finnish Diabetes Prevention Study (Finlandia) (6),
DaQuing Study (Chiny) (7) iwiele innych. Taki wpyw
systematycznych wysikw miniowych jest szczegl-
nie widoczny jeli czy si on zpraktykowaniem innych
skadnikw prozdrowotnego stylu ycia, jak medycznie
kontrolowane ywienie iodrzucenie niektrych naogw.
Wpraktyce takie postpowanie wymaga realizowania -
przystosowanych do indywidualnych moliwoci pacjen-
tw - programw biecych ocen ikontroli wynikw.
Do tych celw konieczne jest posugiwanie si znajo-
moci molekularnej regulacji energetycznego metaboli-
zmu wspoczynku, podczas wysikw iwokresie po-wysi-
kowym, tak wodniesieniu do rnych rodzajw wysikw
jak iich nasilenia, czasu trwania oraz stosowanych lekw
przeciwcukrzycowych lub innych. Wysiki miniowe
(wiczenia) niewaciwie dostosowane do patofizjologicz-
nej iklinicznej charakterystyki cukrzycy mog przynosi
patologiczne efekty np. hiperglikemi iketoz lub hipo-
glikemi, wwyniku interakcji ze stosowanymi lekami (7).
Stosowanie samokontroli glikemii, cigego oznaczania
stenia glukozy wtkance podskrnej, podawanie insuliny
wwielokrotnych wstrzykniciach lub za pomoc pomp in-
sulinowych, umoliwia bezpieczne przystosowanie lecze-
nia hipoglikemizujcego do programw rnych wicze
miniowych.
Zakres korzystnych terapeutycznie dziaa indywidu-
alnie zaplanowanych programw wicze miniowych
uosb zcukrzyc przedstawiono poniej (8):
I. Systematyczne wiczenia miniowe powoduj korzyst-
ne zmiany metaboliczne:
--zwikszenie transportu glukozy zkrwi do komrek
ijej metabolizmu do celw energetycznych,
--obnienie hiperglikemii,
--zmniejszenie insulinoopornoci,
--zmniejszenie masy ciaa (wcznoci zdiet) wwyni-
ku redukcji iloci tkanki tuszczowej zzachowaniem
beztuszczowej masy ciaa,
--wysiki aerobowe (ruch) i opornociowe (napicia
mini bez ruchu) zwikszaj metabolizm tuszczw
umiejscowionych take wtkance miniowej,
--zwikszajc sprawno fizyczn organizmu polep-
szaj odczucie lepszej jakoci ycia iprzeciwdziaaj
depresji,
--zwikszaj mas tkanki miniowej.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
II. Zmniejszenie wystpowania lub nasilenia ilociowego
czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych, jak:
-- obnianie poziomu skurczowego cinienia krwi,
-- zmniejszenie stenia cholesterolu wlipoproteinach
oniskiej gstoci (LDL-Ch) oraz trjglicerydw,
-- redukacja biomarkerw zapalenia,
-- poprawa wskanikw ywotnoci rdbonka.
Systematyczne wysiki miniowe obniaj glikemi
zarwno na czczo jak ipoposikow. Taki wpyw umo-
liwia zmniejszenia dawek insuliny lub lekw zwiksza-
jcych wydzielanie insuliny, np. pochodnych sulfonylo-
mocznika lub inkretynomimetykw.
Stosowanie terapeutycznych wysikw miniowych
wymaga profilaktyki ich potencjalnie niekorzystnych skut-
kw ubocznych.
Nale do nich szczeglnie:
IA. Hiperglikemia po zbyt duych wysikach miniowych,
--hiperglikemia poczona zketoz uosb niedostatecz-
nie leczonych insulin.
IB. Hipoglikemia powysikowa:
-- hipoglikemia szczeglnie uosb zniedostosowan
farmakoterapi.
II. Niekorzystny wpyw na przewleke powikania cukrzycy:
wproliferacyjnej retinopatii:
-- krwawienie do szklistki,
-- odklejenie siatkwki oka,
wnefropatii cukrzycowej:
-- zwikszenie biakomoczu,
wneuropatii obwodowej:
-- urazy tkanek mikkich, staww,
wneuropatii autonomicznej:
-- hipotonia ortostatyczna,
-- skonno do odwodnienia,
wchorobie zwyrodnieniowej staww:
-- uszkodzenie struktur stawowych
wniedokrwiennej chorobie serca:
-- ble stenokardialne
-- zawa serca,
-- zaburzenia rytmu,
-- objawy niewydolnoci serca nasilenie.
Wpyw systematycznych wysikw miniowych
zmniejszajcy ryzyko sercowo-naczyniowych powika
cukrzycy wykazano wwielu randomizowanych, wielo-
orodkowych badaniach. S jednak take prospektywne,
randomizowane badania oddziaywania zmian w stylu
ycia wdiecie istosowaniu systematycznych wysikw
miniowych na ryzyko sercowo-naczyniowe, ktre nie
potwierdzaj korzyci zich stosowania. Taka rozbieno
wskazuje na konieczno ustalania do celw profilaktycz-
nych iterapeutycznych indywidualnych programw wy-
sikw miniowych.
Hipoglikemia szczeglnie uosb leczonych insulin
lub lekami zwikszajcymi wydzielanie insuliny moe
59
powstawa w2 postaciach a. pojawiajca si wczasie
wysiku lub b. powstajca wcigu 6-12 godzin po wysiku.
Zpowyszych obserwacji wynika postulat prowadze-
nia - zwaszcza wpocztkowym okresie - samokontroli
glikemii przed wysikiem, wczasie jego trwania ipo jego
zakoczeniu. Zalecenie powysze odnosi si take do
kontroli ryzyka innych powika stosowania wysikw
miniowych.
Ztego wzgldu przed praktycznym wdroeniem pro-
gramu wicze miniowych konieczne jest badanie oku-
listyczne (retinopatia), ocena funkcji nerek (biakomocz),
objaww neuropatii. Szczeglnie istotne jest take od-
powiednie badanie kardiologiczne ztestem wysikowym
cznie zocen wydolnoci serca.
Waciwy wybr osb do stosowania systematycznych
wysikw miniowych oraz indywidualne przystosowanie
rodzaju, nasilenia iczasu trwania terapeutycznych wicze
miniowych umoliwiaj uniknicie potencjalnych dzia-
a ubocznych.
WYBR OSB ZCUKRZYC DO
SYSTEMATYCZNYCH WICZE MINIOWYCH
Stosowanie programw systematycznych wicze
miniowych uosb zcukrzyc wymaga spenienia przez
te osoby odpowiednich wymogw klinicznego bezpie-
czestwa ioceny moliwoci uzyskania terapeutycznych
efektw.
Wtym celu konieczne jest:
-- Dokonanie penej klinicznej oceny pacjentw zustale-
niem indywidualnej moliwoci wykonywania wicze
miniowych,
-- U osb powyej 35 roku ycia, z cukrzyc trwajc
wicej anieli 10 lat, palcych papierosy, nadcinieniem
ttniczym, hipercholesterolemi, rodzinnym wywiadem
obcionym wystpowaniem niedokrwiennej choroby
serca ukrewnych I poniej 60 r ycia, obecnoci ze-
spow mikroangiopatii, miadyc ttnic koczyn dol-
nych, neuropati cukrzycow ukadu autonomicznego,
wskazane jest wykonanie testu wysikowego.
Woparciu opowysze dane mona bezpiecznie kwa-
lifikowa pacjentw do indywidualnie zaplanowanych,
systematycznych wysikw miniowych.
WYBR RODZAJU INASILENIA WICZE
MINIOWYCH
U osb z cukrzyc bez przeciwwskaza do wicze
miniowych mona wybiera ich rodzaj zgodnie zycze-
niami pacjentw. Najczciej s to umiarkowane aerobowe
wiczenia duych grup mini, ktre pacjent dobrze tole-
ruje wokresie wikszym od 30 min. Ich przykadami s
szybki spacer, jazda na rowerze, wiczenia gimnastyczne
wgrupach pod kierunkiem trenera.
60 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Zaleca si, aby na pocztku stosowania wicze realizo-
wa je wminimalny sposb, przy kontroli stanu pacjenta,
pniej moliwe jest stopniowe nasilanie wysikw mi-
niowych. Wskazane jest wtedy czenie wysikw aerobo-
wych zoporowym typem wysikw.
Praktycznie istotne jest ustalanie planu wicze mi-
niowych wsposb indywidualny. Ta zasada obejmuje na-
stpujce okolicznoci.
Czsto, nasilenie, okres trwania wicze
Wedug wielu zalece (PTD, ADA 9, 10) wikszo
osb z cukrzyc powinna uczestniczy w wiczeniach
oumiarkowanym nasileniu co najmniej 150 min na tydzie.
Czas trwania wpywu wiczenia aerobowego na zwiksze-
nie wraliwoci na insulin ocenia si na 24-72 godziny
jego wielko zaley od nasilenia iczasu trwania wicze.
Wynika std, e najrzadziej wskazane byoby realizowanie
wicze np. co drugi dzie.
Udzieci imodziey czas trwania aerobowych wicze
oumiarkowanym nasileniu moe by wikszy, np. 30 min
dziennie. Celowe jest, aby wiczenia aerobowe uzupenia
np. co drugi dzie wiczeniami oporowymi. Wg zalece
American Council of Sport Medicine takie wysiki minio-
we mog mie nasilenie rzdu 40-60% rezerwy aerobowej
(V02R) lub rezerwy przyspieszenia czstoci ttna (HHR).
Wielkoci te ocenia si dla indywidualnych pacjentw (11).
Owielkoci np. rezerwy czstoci ttna naley poinformo-
wa pacjenta izaleci jego samokontrol.
Sesje wiczeniowe
Pojedyncza sesja wiczeniowa skada si typowo z4 faz
rozgrzewka, wykonywanie penych wicze, uspokojenie
irelaksacja. Sesja trwa przecitnie 20-45 min; moe by
zwikszona do 60 min.
Rozgrzewka, to wykonywanie przez 5-10 min mao na-
silonych aerobowych wicze miniowych majcych na
celu przygotowanie hemodynamicznych ibioenergetycz-
nych warunkw do wykonania penych wicze stanowi-
cych gwn cz kadej sesji.
Po tej fazie naley umoliwi, zmniejszajcymi si por-
cjami wysikw, powrt do stanu jak przed wiczeniami.
Uosb wstarszym wieku naley ogranicza wiczenia
oporowe do 8-12 epizodw napi mini zunikaniem
uczucia zmczenia.
Program regularnych aerobowych wicze minio-
wych, lub jako jego zamiennik np. szybki spacer 3 razy
lub wicej tygodniowo na dystansie 5-6000 krokw, powi-
nien dziaa hipoglikemizujco, obnia lipidy icinienie
ttnicze krwi iosignicie prawidowego BMI.
Powodzenie wicze miniowych wleczeniu cukrzycy
zawsze zaley od motywacji pacjenta oraz jego umiejt-
noci organizowania iwykonywania wicze, np. wedug
specjalnego poradnika.
 Czy przerwy na aktywno miniow wsedentarnym
trybie pracy mog zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2?
Interesujce s wyniki bada wpywu przerw na wysi-
ki miniowe wsedentarnym trybie pracy izachowania
(36, 38). S badania wskazujce, e same systematyczne
przerwy na wykonywanie wysikw miniowych reduku-
j diabetogenne ryzyko (12, 13). Wynika znich, e takie
przerwy zmniejszaj obwd talii. Podkrela si jednak, e
windukowaniu diabetogennych mechanizmw ma znacze-
nie suma godzin behawioru sedentarnego wcigu doby
anie ich rozoenie iprzerywanie przez krtkie wysiki
miniowe. Cakowita ilo godzin sedentarnego behawio-
ru, np. wiksza od 50% cakowitego czasu pracy zmniej-
sza wydzielanie insuliny, podwysza HOMA-IR iglikemi
w2. godzinie po podaniu 75 g glukozy doustnie, poziom
trjglicerydw iCRP, obnia HDL-Chol.
Wykazano take, e wredukcji diabetogennego wpywu
sedentarnego behawioru wiksze znaczenie ma jego syste-
matyczne przerywanie przez zajcia wymagajce lekkich,
maych wysikw miniowych, jak np. spacer, prace do-
mowe jeeli s one praktykowane wduszych okresach.
Mog one mie wikszy wpyw na normalizacj ryzyka
cukrzycy typu 2 wtym wielkoci poboru glukozy przez
komrki mini anieli bardziej nasilone, ale krtkotrwae
wiczenia miniowe (14).
Lekkie, zwizane zcodziennym trybem ycia wysiki
fizyczne mog by skuteczniej praktykowane przez osoby
starsze.
Efekty wicze miniowych oduej intensywnoci sta-
nowi osobny problem. Zwikszaj pobr glukozy przez
minie, ktry pojawia si wsposb niezaleny od insuliny,
dziaaj synergistycznie zinsulin ale nie za jej poredni-
ctwem (15). Ten wpyw moe si utrzymywa kilkanacie
godzin po zakoczeniu wicze miniowych. Realizowa-
ny jest przede wszystkim przez zmiany wmetabolizmie
wkien miniowych wolno kurczcych si (slow twich
czerwonych). Jest to wytwarzanie energii do skurczw
na drodze metabolizmu tlenowego.
Okazuje si, e zmiany w metabolizmie mini po-
wstajce pod wpywem behawioru sedentarnego zale
pierwotnie od przebiegu ekspresji ponad 100 genw. Po-
woduj one szybkie zmiany wdziaaniu wielu czsteczek
regulujcych metabolizm komrek miniowych jak np.
GLUT-1, VEGF, alfa-tubulina atake receptorw komrek
na niektre hormony. Mog si one utrzymywa nawet do
12 godzin po zakoczeniu wysiku miniowego (58 str.
18) (15).
DIABETOGENNY WPYW KORPORACYJNEGO
STYLU PRACY ZAWODOWEJ
We wspczesnych spoeczestwach sedentarny beha-
wior jest typowy dla wielu rodzajw pracy itake form wy-
poczynku. Wykazano, e wstylu pracy iycia wielu osb
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
siedzcy tryb zachowa obejmuje wicej anieli 50% go-
dzin dnia. Powoduje to dalsze zmniejszanie si moliwoci
na codzienne wykonywanie wysikw miniowych, take
omaej intensywnoci, wprowadzania zalece, np. ADA,
EASD rekomendujcych wykonywanie wcigu tygodnia
cznie co najmniej 150 minut wicze miniowych, po-
wstaje take zwikszanie si diabetogennego ryzyka powo-
dowanego przez behawior sedentarny. Bardziej skuteczne
wtym wzgldzie jest jego zwikszanie przez lekkie wi-
czenia miniowe zwizane zzajciem typu spacer, zakupy,
sprztanie domu itp., ale wsposb zajmujcy co najmniej
30% godzin dziennie, tj. np. 28 godzin tygodniowo.
WNIOSEK
Indywidualnie przygotowane plany systematycznych
wicze miniowych powinny stanowi integralny
skadnik holistycznej opieki diabetologicznej wg zasady
patient-centred care. Oczekuje si na ich bardziej szcze-
gowe wprowadzenie do standardw profilaktyki ilecze-
nia cukrzycy.
PIMIENNICTWO
1. Dela F, Von Linstow ME, Mikines KJ, Galbo H: Phy-
sicial training may enhance -cell function in type 2
diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004, 287,
E1024-E1031.
2. Dela F, Ploug T, Handberg Aiwsp.: Physicial training
increases muscle GLUT-4 protein and mRNA in pa-
tients with NIDDM, Diabetes, 1994, 43, 862-865.
3. Colberg SR, Albright AL, Blissmer BJ i wsp.: Exer-
cise and type 2 diabetes: American College of Sports
Medicine and the American Diabetes Association joint
position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med
Sci Sports Exerc 2010, 42, 2282-2303.
4. Mikus CR, Oberlin DJ, Libla J iwsp.: Glycaemic con-
trol is improved by 7 days of aerobic exercise training
in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2012, 55,
1417-1423.
5. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF iwsp.: 10-year
follow-up of diabetes incidence and weight loss in the
Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet
2009, 374, 1677-1686.
6. Lindstrm J, Peltonen M, Eriksson JG iwsp.: Impro-
ved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years
long-term follow-up of the randomized Finnish Dia-
betes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013, 56,
284-293.
7. Li G, Zhang P, Wang J iwsp.: The long-term effect of
life style interventions to prezent diabetes in the China
Da Qing Diabetes Prevention Study: a20-year follow-
-up study. Lancet 2008, 371, 1783-1789.
61
8. Tuomilehto J, Lindstrm J, Eriksson JG iwsp.: Pre-
vention of type 2 diabetes mellitus by changes in life-
style among subjects with impaired glucose tolerance.
N Engl J Med 2001, 344, 1343-1350.
9. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Zalecenia kli-
niczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzy-
c 2016, Diabetologia kliniczna, 2016, 5. Supl A.
10. American Diabetes Association, Diabetes Mellitus
and exercise, Diabetes Care, 2002, 25, 564.
11. Goedecke JH, Ojuka EO (red.), Diabetes and Physical
Activity, Karger, Basel, 2014.
12. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B i wsp.: American
College of Sports Medicine, American Diabetes As-
sociation: Exercise and type 2 diabetes: the American
College of Sports Medicine and the American Dia-
betes Association: joint position statement. Diabetes
Care 2010, 33, e147-e167.
13. US Department of Health and Human Services: 2008
Physical Activity Guidelines for Americans. www. he-
alth.gov/paguidelines/.
14. Mikines KJ, Sonne B, Tronier B, Galbo H: Effects of
training and detraining on dose-response relationship
between glucose and insulin secretion. Am J Physiol
1989, 256, E588-E596.
15. Wojtaszewski JF, Richter EA: Effects of acute exerci-
se and training on insulin action and sensitivity: focus
on molecular mechanisms in muscle. Essays Biochem
2006, 42, 31-46.
Adres do korespondencji:
Magorzata Bernas
e-mail: mw.bernas@interia.eu

ZALECENIA I UTRUDNIENIA W STOSOWANIU LECZENIA WYSIKIEM

FIZYCZNYM WYMAGAJ INDYWIDUALNYCH ROZWIZA
Utrudnienia Zalecenia
Wyrwnanie cukrzycy? Edukacja terapeutyczna dotyczca wysikw fizycznych
Powikania? Adaptacja lekw przeciwcukrzycowych
Choroby skojarzone? Trening terapeutyczny
Korporacyjny styl ycia? Pobudzenie motywacji
Zaburzenia emocjonalne? Kontrola realizacji treningu
Upoledzenie spoeczne i ekonomiczne

Pozytywny wpyw aktywnoci fizycznej na profilaktyk i leczenie cukrzycy typu 2 tak indywidualnie jak i w wikszych
populacjach, jest udowodniony szczeglnie w cukrzycy skojarzonej z otyoci.

62 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 JAN TATO, WALDEMAR KARNAFEL

PRAKTYCZNE ZASADY WYBORU ZAWODU

IOCHRONY PRACY OSB ZCUKRZYC
PRACTICAL PRINCIPLES OF CHOOSING THE PROFESSION AND OF WORK
PROTECTION FOR PERSONS WITH DIABETES MELLITUS
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Sekcja Diabetologii Spoecznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

STRESZCZENIE. Osoby z cukrzyc napotykaj wiele yciowych problemw, ktre naley rozwizywa we wsppracy lekarza z pacjentem i
jednoczenie w zgodnoci z celami i zaleceniami medycznymi. U wielu pacjentw jest to problem wyboru i wykonywania pracy zawodowej.
Praca fizyczna. Cukrzyca moe pojawia si przed wyborem zawodu i stanowiska pracy obcionej duymi wysikami fizycznymi w czasie jej
wykonywania. W opiece diabetologicznej pojawia si wtedy potrzeba oceny patofizjologicznego i klinicznego wpywu wykonywanej pracy na
indywidualnie scharakteryzowan cukrzyc.
W opracowaniu przedstawiono kolejno omwienia: metod oceny zdolnoci do wykonywania pracy fizycznej, zakresu adaptacji metabolicznej
i hemodynamicznej do wysikw fizycznych, sposobw oceny intensywnoci wysikw fizycznych w relacji do indywidualnie okrelonej wy-
dolnoci fizycznej i klinicznej pacjenta.
Praca bez znacznych wysikw fizycznych. W drugiej czci opracowania przedstawiono dyskusj klinicznego znaczenia pracy bez wysikw
fizycznych dla przebiegu cukrzycy oraz zasady wyboru i praktykowania odpowiedniego zawodu opartego na pracy umysowej.
Problemy te maj istotne znaczenie w praktyce leczenia i rokowania w cukrzycy.

Sowa kluczowe Cukrzyca, praca fizyczna, patofizjologia, metody diagnostyczne, wybr zawodu.

SUMMARY. Persons with diabetes mellitus encounter many life problems, which have to be solved in the concordance with individual medi-
cal aims and therapeutic recommendations. Selection of profession and type of work, adapting professional activity to the medical, social
and economical circumstances is the responsibility of the physicians.
1. Work connected with every day, professional, physical efforts creates special needs in this area.
Diabetes mellitus may exist before selecting the type of profession and character of work or may appear later during practice of the earlier
selected profession. In both situations it creates specific problems in diabetological care as the need for the new pathophysiological as-
sessments and specification of the physical work influence on the diabetes mellitus clinical status.
Therefore the following topics were presented and discussed: 1. methods of the individual physical efficiency assessment, 2. metabolic
adaptation to physical efforts connected with profession, 3. hemodynamic changes, 4. methods of establishing relation between intensity of
physical efforts and individual, physical efficiency of the person with diabetes mellitus. All these problems influence the practical diabetes
mellitus care.
2. In the second part of this elaboration problems of selecting the professional education and executing the work not connected with physical
efforts are discussed. Advances of diabetes mellitus control liberalize the choices and practice in this area.

Key words Diabetes mellitus, physical professional work, methods of diagnosing physical efficiency, pathophysiological and clinical
adaptations.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 63

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Wyksztacenie, rodzaj zawodu, ilo, rodzaj izaangao-
wanie wpracy zawodowej czsto stanowi ojakoci ycia
ileczenia osb zcukrzyc. Powinny mie swoje uczestni-
ctwo wholistycznej opiece diabetologicznej.
WYKSZTACENIE IPRZYGOTOWANIE
DO ZAWODU
Uzyskanie wyksztacenia dobrze przygotowujcego do
zawodu moe by ograniczane przez cukrzyc ju wszko-
le. Instytucje edukacyjne czsto nie angauj si wpomoc
dla uczniw istudentw.
Obecno powika iwymogi codziennej samokontroli
ileczenia utrudniaj take pniej nabycie dowiadczenia
zawodowego. Mimo takich uwarunkowa - jak wskazuj
liczne iobiektywne obserwacje oraz oceny medyczne, do-
tyczce uzyskiwania dowiadczenia pracowniczego ido-
brych wynikw pracy, take na bardzo odpowiedzialnych
stanowiskach, przez osoby zcukrzyc - s one wpraktyce
podobne jak uosb bez cukrzycy.
Najczciej krzywdy wzakresie zatrudniania ikarier
zawodowych wynikaj gwnie z powodowanej przez
konkurencj lub ignorancj dyskryminacji chorych na
cukrzyc. Tak si dzieje wrealnym yciu indywidualnym
ispoecznym pomimo, e osoby zcukrzyc bardzo czsto
wyrniaj si szczegln sumiennoci wrealizacji za-
da wynikajcych zzatrudnienia, dobr komunikacj ze
rodowiskiem pracy (1, 2, 3).
JAKI ZAWD WYBRA?
Wzalenoci od wyksztacenia istopnia specjalistycz-
nego przygotowania pacjenci mog by wzasadzie zatrud-
nieni we wszystkich zawodach, zwyjtkiem tych, wkt-
rych stany niedocukrzenia uchorych leczonych insulin
mog stwarza niebezpieczestwo dla samego chorego lub
jego otoczenia. Innym rodzajem ogranicze s narzdowe
powikania cukrzycy oraz choroby towarzyszce.
Istniej wobec tego takie zawody lub stanowiska pra-
cy, ktre mog niekorzystnie oddziaywa na przebieg
cukrzycy iwarunki jej leczenia. Ztego wzgldu naley
je odradza (4).
Lekarz, doradzajc wybr zawodu, bierze pod uwag
nastpujce okolicznoci:
Uwarunkowania oglne:
Zawd powinien by zgodny zfizyczn ipsychiczn
sprawnoci chorego.
Chory powinien uzyska pene szkolne przygotowanie
do zawodu.
Wykonywanie zawodu nie moe utrudnia uzyskiwania
dobrych wynikw leczenia cukrzycy.
Kontynuowanie zawodu bdzie moliwe take wokre-
sie, kiedy ewentualnie pojawi si przewleke powika-
nia cukrzycy.
64 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Uwarunkowania zwizane zwykonywaniem pracy:
Praca wstaych godzinach, preferencja zmiany wycz-
nie rannej.
Obcienie wysikiem wczasie pracy jest umiarkowane
irwnomiernie rozoone.
Wczasie pracy mona znale przerwy na dodatkowe
posiki.
Praca nie utrudnia kontroli metabolizmu.
Niebezpieczestwo dla chorego lub zakadu pracy zwi-
zane zhipoglikemi jest minimalne.
Przykady zawodw szczeglnie wskazanych dla cho-
rych na cukrzyc:
Lekarz, ksigowy, prawnik, pielgniarka (jedna zmia-
na), nauczyciel, dietetyk, pracownik socjalny, farmaceuta,
analityk laboratoryjny, pracownik administracji, nauczy-
ciel, inynier, pracownik przemysu lekkiego (zwyjtkiem
pracy akordowej, przy tamie, na 2-3 zmiany), ogrodnik,
artysta (wtym rkodzieo artystyczne), urzdnik.
Zawody przeciwwskazane dla chorych na cukrzyc:
Zawody, ktre naraaj na niebezpieczestwo chorych
lub ich wspmaonkw, takie jak dekarz, straak, bu-
downiczy, maszynista pocigw, lotnik, zawodowy kie-
rowca ciarwek, operator dwigw, kierowca pojaz-
dw transportu publicznego, np. autobusw, takswek.
Zawody wymagajce bardzo dobrego wzroku, takie jak
zegarmistrz, monter, hafciarka, krawiec.
Zawody zwizane zprzygotowaniem isprzeda yw-
noci, takie jak cukiernik, kucharz, piekarz (trudnoci
zutrzymaniem diety).
Zawody wymagajce szczeglnie duego wysiku fizycz-
nego ibiecej orientacji, takie jak grnik, hutnik, drwal.
Zawody wymagajce czstego podrowania (trudno
zaplanowa diet), takie jak zaopatrzeniowiec, geolog,
podrujcy kupiec, meneder, aktor.
Zawody, wktrych wymagany jest kontakt zprdem
elektrycznym owysokim napiciu, praca na rusztowa-
niach, staej gotowoci do nieprzewidywalnych akcji
elektryk, dwigowy, policjant (5).
Zmiana zawodu
Zachorowanie na cukrzyc moe zmusi do zmiany
zawodu. Konieczne jest wtedy odpowiednio wczesne ira-
cjonalne przekwalifikowanie. czy si to czsto zprob-
lemami natury psychicznej, obnieniem zarobkw izpo-
wstawaniem napi nerwicowych, awszczeglnoci lku
przed przedwczesn rent inwalidzk (6). Zmiany te mog
komplikowa ycie rodzinne. Uwzgldniane wic wpla-
nach zmiany zawodu okolicznoci naley ksztatowa tak,
aby straty byy minimalne iczyy si - co czsto jest mo-
liwe - zrekompensat winnych dziedzinach ycia. Obecnie
niekorzystne s zajcia poczone wycznie zprac siedz-
c wykonywan wstylu korporacyjnym. Lekkie wysiki
dynamiczne iruch wczasie pracy s zawsze korzystniejsze.
 Odrbny problem wporadnictwie zawodowym stanowi
ocena zdolnoci psychofizycznych modziey zcukrzyc
typu 1 oraz wybr kierunku szkolenia zawodowego. Decyzja
owyborze zawodu zaley przede wszystkim od zdolnoci
zainteresowa samego dziecka. Jest podane, aby modzie
chora na cukrzyc studiowaa na wyszych uczelniach.
Po bliszej analizie pytania: czy chorzy na cukrzyc s
gorszymi pracownikami? okazuje si, e nie. Bardzo cz-
sto s oni bardziej zdyscyplinowani iwydajni anieli osoby
nie chorujce na cukrzyc. Mimo to moliwoci ksztacenia
zawodowego, zatrudnienia iawansu maj niekiedy mniej-
sze s czsto dyskryminowani.
Zazwyczaj dzieje si to bez waciwej analizy stanu ich
zdrowia oraz obiektywnej oceny przydatnoci zawodowej.
Sytuacje takie staj si wtedy niekorzystne ekonomicznie
zarwno dla poszczeglnych pracownikw, jak idla za-
trudniajcych ich zakadw pracy. Wydaje si wic celowe
stworzenie medycznie uksztatowanych warunkw eduka-
cji izwikszania kwalifikacji zawodowych dla chorych na
cukrzyc co najmniej na rwni zpracownikami zdrowymi.
Wybr zawodu irodzaju zawodowej pracy ma indywi-
dualny charakter. Decyzje zale wtedy od indywidualnego
rodzaju cukrzycy, rodzaju leczenia iobecnoci powika.
Podstaw wyboru jest zasada, ktra wskazuje, e zawd
ipraca nie mog naraa pacjenta zcukrzyc na adne
ryzyko szkody dla zdrowia.
W podsumowaniu mona wymieni, e do przeciw-
wskazanych zawodw nale szczeglnie zawody takie
jak: kierowca, suby ratownicze, policja, hutnictwo, gr-
nictwo, praca na wysokociowych platformach, torach,
zawody stranicze (7, 8, 9).
ILE MONA PRACOWA?
Wedug oceny Organizacji Wsppracy Gospodarczej
iRozwoju (OECD) przecitna ilo pracy przypadajca na
1 obywatela 35 pastw, ktre tworz t organizacj wynosia
w2015 r 1766 godzin rocznie. Zanotowano znaczne rnice
midzy pastwami, np. rednia dla Niemiec wynosia 1371
godzin, podobnie wHolandii, Norwegii iFrancji. rednia
dla Polski to a 1963 godziny rocznie 7-me miejsce pod
wzgldem obcienia prac; wicej godzin pracy charakte-
ryzuje np. Meksyk 2246 godzin lub Kore 2113.
Wwielu badaniach wykazano, e zbyt due obcienie
prac jest czynnikiem ryzyka chorb sercowo-naczynio-
wych, udaru mzgu itake otyoci icukrzycy.
Ztego powodu osoby zcukrzyc dla realizacji celw
ipostulatw wdobrej jakoci wynikw leczenia cukrzycy
iycia powinni:
a. nie przekracza 30-40 godzinnego tygodnia pracy;
b. eliminowa korporacyjne presje na nieliczenie godzin
pracy ale wykonanie zada;
c. ogranicza prac dyurow 12-24 godzinne dyury
iprac nocn;
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
d. zadba osprzyjajc lepszej kontroli cukrzycy rwno-
wag midzy 1) czasem inasileniem pracy, 2) czasem
przeznaczonym na prywatne ycie i3) czasem potrzeb-
nym do realizacji zalece medycznych iprzeciwcuk-
rzycowego stylu ycia.
Naley podkreli potrzeb wywierania wikszego na-
cisku na takie warunki tworzone przez pracodawcw ko-
nieczna jest odpowiednia nowa legislacja itake aktywno
spoeczna wtym zakresie.
Idea dochodu podstawowego.
Interesujce wtym zakresie s pilotaowe badania usta-
lenia dla kadego obywatela (Holandia, Finlandia, Szkocja,
Kanada), tzw. dochodu podstawowego lub obywatelskiego
czyli zagwarantowanie kademu wtym szczeglnie oso-
bom przewlekle np. zcukrzyc minimalnej ale systema-
tycznie wypacanej sumy umoliwiajcej unikanie biedy.
Gwarancja podstawowego dochodu poprawi stan zdrowia
iwyniki opieki medycznej, zmniejsza koszty ochrony zdro-
wia. Powysze przykady powinny sta si realnym prob-
lemem organizatorw opieki diabetologicznej.
JAK ZDEFINIOWA DYSKRYMINACJ
WZATRUDNIENIU OSB ZCUKRZYC?
Dyskryminacja wzatrudnieniu jest to - nie oparta na
obiektywnych przesankach - odmowa zatrudnienia, de-
cyzja ozwolnieniu zpracy, brak awansowania lub degra-
dacja whierarchii stanowisk iwysokoci wynagrodzenia
pomimo, e osoba zcukrzyc optymalnie spenia wszystkie
przesanki dobrego pracownika. Decyzje dyskryminacyj-
ne maj zawsze bardzo due, negatywne znaczenie dla
pracownika zcukrzyc osobiste, medyczne, spoeczne
iekonomiczne.
Decyzje dyskryminacyjne pracodawcw mog by
utajniane podawane bez wyjanie lub te otwarte
wynikajce znegatywnej spoecznie iprawnie instytu-
cjonalnej polityki zatrudnienia.
Takie decyzje bardzo czsto powstaj zpowodu igno-
rancji, braku dobrej woli, antyspoecznej postawy wielu
szefw firm lub instytucji. Takie przypadki moe rozpa-
trywa dowiadczony prawnik isd.
Okolicznoci krzywdzce osoby zcukrzyc stara si
midzy innymi zmienia deklaracja Polskiego Towarzy-
stwa Diabetologicznego dobrze okrelajca przystosowa-
nie do aktualnych irealnych uwarunkowa leczenia iycia
osb zcukrzyc decyzji ozatrudnieniu (10).
DEKLARACJA POLSKIEGO TOWARZYSTWA
DIABETOLOGICZNEGO - 2016
Prawa iobowizki pracownika zcukrzyc
1. Kady chorujcy na cukrzyc powinien by wiadomy,
e efektywna kontrola cukrzycy odbywa si zarwno
wdomu, jak iwpracy.
65
2. Pracownik z cukrzyc obowizany jest przestrzega
wpracy tych samych zasad, jakie stosuje wcelu kontro
lowania choroby wdomu, tj.: okresowego pomiaru gli-
kemii, przyjmowania lekw zgodnie zzaleceniem leka
rza, przestrzegania godzin posikw istosowania diety.
3. Pracownik zcukrzyc powinien poinformowa praco
dawc ochorobie iwmiar moliwoci samodzielnie
dostosowa tryb igodziny pracy tak, aby kontrola cho-
roby bya moliwa.
4. Chorujcy na cukrzyc powinien by wiadomy istnie
nia przeciwwskaza do wykonywania pewnych zawo
dw (m.in. pilot, kierowca transportu publicznego,
praca na wysokociach, praca wymagajca wyjtkowo
intensywnego wysiku fizycznego) ijeli zajmuje ktre
kolwiek ztych stanowisk, zawiadomi otym swojego
pracodawc
5. Pracownik zcukrzyc powinien poinformowa oswo
jej chorobie najbliszych wsppracownikw tak, aby
wprzypadku incydentu hiper- lub hipoglikemii koledzy
mogli udzieli mu pomocy we waciwy sposb oraz
zadba outrzymanie cigoci wykonywanej pracy.
Komentarz do deklaracji Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego
Osoby zatrudniajce nie maj prawa pyta kandyda-
tw do pracy oich osobiste, prywatne ycie ale clara
pacta faciunt amicos osoba zcukrzyc moe wsposb
racjonalny przedstawi informacje dotyczce cukrzycy
oraz umiejtnoci jej kontroli wsposb nie zmniejszajcy
sprawnoci pracowniczej. Wzamian pracodawca tworzy
wrodowisku pracy, niewielkie wistocie, przystosowanie
do ich potrzeb leczniczych, ktre naley wypeni wokre-
sie dnia pracy.
Wwtpliwych przypadkach osob poredniczc wtym
zakresie moe by lekarz. Okreli moe za zgod pa-
cjenta - jego stan zdrowia jako kandydata na pracownika
ijego konkretne potrzeby wmiejscu pracy np. ryzyko
hipoglikemii, potrzeb spoywania regularnych posikw,
wykonywanie samokontrolnych oznacze glikemii wcza-
sie pracy itd.
Nie naley wtym zakresie przyjmowa postaw pesy-
mistycznych lub ograniczajcych, ale odwrotnie, naley
uatwi liberalizowanie stylu ycia ipracy. Su do tego
celu rne, oparte na badaniach systemy lecznicze.
Priorytetem lekarza jest zawsze pacjent ta zasada jest
te zgodna zinteresem pracodawcy, oferuje take moli-
woci wykazania si jego prospoeczn postaw.
Lekarz wsplnie zpacjentem dyskutuje iustala zakres
wysikw intelektualnych, organizacyjnych, emocjonal-
nych atake jego norm wzakresie pracy fizycznej. Po-
trzebne moe by przed zatrudnieniem okrelenie indy-
widualnej zdolnoci do wykonywania konkretnych zada
pracowniczych, zwikszanie odpornoci psychoemo-
cjonalnej, umiejtnoci samokontroli cukrzycy, atake
66 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
wydolnoci fizycznej (np. porednia ocena maksymalnego
puapu pochaniania tlenu (V02max) woparciu otesty
marszowe atake reaktywnoci metabolicznej ihemody-
namicznej na obcienia wynikajce zcharakteru pracy.
Su one tworzeniu optymalnej organizacji wykonywania
pracy dla dobra pracownika zcukrzyc oraz jednoczenie
pracodawcy (11).
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne formuuje take
Prawa iobowizki pracodawcy (10). Ich realizowanie
znacznie rozszerza moliwoci pracy dla osb zcukrzyc.
Prawa iobowizki pracodawcy
1. Kady pracodawca powinien by wiadomy, e cukrzy-
ca nie dyskwalifikuje osb zt chorob zpodejmowa-
nia pracy wramach aktywnoci zawodowej, awszelka
dyskryminacja pracownika zpowodu wystpienia lub
wystpowania uniego cukrzycy jest niedopuszczalna.
Kluczem do zrozumienia sytuacji chorego na cukrzyc
jest posiadanie przez pracodawc podstawowej wiedzy
otej chorobie.
2. Pracodawca, by mc wywizywa si zcicych na
nim zobowiza, wtym obowizku zapewnienia bez
piecznych ihigienicznych warunkw pracy, ma prawo
ipowinien wiedzie, kto zjego pracownikw choruje
na cukrzyc.
3. Pracodawca powinien umoliwi pracownikowi zcu
krzyc przestrzeganie zasad kontrolowania choroby
wmiejscu pracy imotywowa go do odpowiedzialne-
go zachowania, gwarantujcego bezpieczestwo pracy
choremu, atake jego wsppracownikom.
4. Pracodawca powinien, wmiar moliwoci, zapewni
pracownikowi zcukrzyc stanowisko, ktre umoliwia
optymaln kontrol choroby (m.in. moliwo rezygna
cji ze zmianowego trybu pracy, krtkie przerwy na do-
datkowe posiki).
5. Pracodawca powinien, wmiar moliwoci, zapewni
pracownikowi znowo zdiagnozowan cukrzyc inne/
rwnorzdne stanowisko pracy, jeli dotychczas zajmo
wane mogoby wiza si zzagroeniem bezpiecze
stwa w miejscu pracy lub utrudniao pracownikowi
kontrolowanie choroby.
6. Pracodawca powinien, wmiar moliwoci, promowa
wmiejscu pracy zasady zdrowego trybu ycia, zachca
jc pracownikw do aktywnoci fizycznej. (aneks 3, za-
lecenia PTD -0)
PODSUMOWANIE
Wykonywanie pracy wwybranym zawodzie, organi
zacja zaj pracowniczych, okolicznoci ekonomicz-
ne i perspektywy awansu stanowi grup problemw,
ktre codziennie musz rozwizywa osoby pracujce.
Warunki liberalnej gospodarki ipost-modernistycznego
spoeczestwa stawiaj powyszy problem na wane miej-
sce wukadaniu yciowych planw pracownikw.
Nabieraj one szczeglnego znaczenia pod wieloma
wpywami - biologicznymi, medycznymi ispoecznymi
przy obecnoci przewlekej choroby jak jest cukrzyca.
Problemy zatrudnienia, wykonywania pracy iproduk
tywno, rekompensaty ekonomicznej staj si szczeglnie
trudne przy obecnoci przewlekej choroby jak jest cuk
rzyca. Dotyczy to duej populacji osb zcukrzyc wwie
ku produkcyjnym. Przyczyny utrudnie s rne; maj
charakter patofizjologiczny, kliniczny, spoeczny iekono
miczny. Niekiedy staj si one powodem dyskryminacji
osb zcukrzyc.
PIMIENNICTWO
1. Tato J, Czech A, Bernas M, iwsp.: Socjologia cuk-
rzycy, wyd. Esculap, d, 2013.
2. Holt RG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ:
Textbook of Diabetes 4-te wyd., Wiley-Blackwell,
2010, rozdz. Social Aspects of Diabetes Frier BM,
Stracham MWJ, 384-386.
3. Von Korff M, Katon W, Lin EHB iwsp.: Work disa-
bility among individuals with diabetes. Diabetes Care
2005, 28, 1326.
4. Hutchison SK, Kesson CM, Slater SD: Does diabetes
affect employment prospects? Br Med J, 1983, 287, 946.
ZNACZENIE PRACY ZAWODOWEJ DLA OSB Z CUKRZYC
W ICH WASNEJ OCENIE SOCJALNY WPYW ZWIKSZONEGO
PRZEZ CUKRZYC BEZROBOCIA (ANKIETA)
Opinia
Praca:
daje lepsze samopoczucie
daje uczucie uytecznoci
daje szans na kontakty z ludmi
polepsza sytuacj ekonomiczn
daje moliwo dalszej kariery
Konferencja: Cukrzyca problem spoeczny, A.M. Wrocaw 27-28.09.2002
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
5. Singh R, Press M: Employment in working age men
with diabetes mellitus, Pract Diab Int, 2007, 24, 75.
6. Kraut A, Wulld R, Tate R, Mustard C: Impact of dia-
betes on employment and income in Manitaba, Cana-
da, Diabetes Care, 2001, 24, 64.
7. American Diabetes Association: Diabetes and Em-
ployment, Diabetes Care, 2009, t. 32, Supl. 1, 880-4.
8. American Diabetes Association, Hypoglycemia and em-
ployment/licensure, Diabetes Care, 2002, 25 (supl. 1),
132.
9. Leckie AM, Graham MK, Grant JB iwsp.: Frequency,
severity and morbidity of hypoglycemia occurring in
the workplace in people with insulin-treated diabetes,
Diabetes Care 2005, 28, 1333.
10. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Zalecenia kli-
niczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzy-
c, Diabetologia Kliniczna, 2016, 5, Sup. A.
11. Tunceli K, Bradley CJ, Nerenz D iwsp.: The impast of
diabetes on employment and work productivity. Dia-
betes Care 2007, 28, 2662.
Adres do korespondencji:
Jan Tato
jan.taton@interia.pl
%
40
35
30
40
15
wg K. Kuchtyn,
67
 ANNA CZECH1, JERZY MAREK2

KLINICZNA PATOFIZJOLOGIA NADMIERNEGO

SPOYWANIA ALKOHOLU ETYLOWEGO ZOLIWE
SKOJARZENIE CUKRZYCY ICHOROBY ALKOHOLOWEJ
WPRAKTYCE OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ
CLINICAL PATHOPHYSIOLOGY OF ETHYL ALCOHOL ABUSE MALIGNANT
ASSOCIATION OF DIABETES MELLITUS AND ALCOHOLIC DISEASE AS
PROBLEM IN DIABETOLOGICAL CARE
Poradnia Diabetologiczna
1

2
Warszawski Uniwersytet Medyczny
2
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

STRESZCZENIE. Medyczne znaczenie spoywania etanolu jest przedmiotem bada odugiej historii. Cigle jednak mechanizmy dziaania
etanolu na rne aspekty kliniczne s na nowo oceniane zgodnie zpotrzebami zmian cywilizacyjnych, spoecznych iekonomicznych duych
populacji. Postpy dotycz wpywu etanolu na procesy molekularne wielu komrek inarzdw, predyspozycji genetycznych oraz zaburze
behawioralnych ispoecznych.
Spoycie etanolu wPolsce w2013 r wynioso 11,2 litra na jedn doros osob. Tego rodzaju sytuacja jest wanym czynnikiem ryzyka chorb
sercowo-naczyniowych. Spoywanie etanolu wiloci wikszej ni 300 g/tydzie jest czynnikiem ryzyka takich chorb jak: choroba niedokrwienna
serca inaga mier sercowa, nadcinienie ttnicze ikardiomiopatia alkoholowa. Jest take istotnym czynnikiem ryzyka krwotocznych udarw
mzgu.
Patogenne znaczenie etanolu wspecyficzny sposb ujawnia si wsubpopulacjach osb zprzewlekymi chorobami. To zagadnienie przed-
stawiono na przykadzie cukrzycy.

Sowa kluczowe Etanol, metabolizm, dziaanie biologiczne, czynnik ryzyka cukrzycy, powikania cukrzycy.

SUMMARY. Medical studies of the ethanol consumption are founded on the long history and intense differentiation of topics. Clinical and
social aspects of ethanol abuse are also actually analyzed in the relation to the contemporary potential of medicine and to the influences
of the post-modernistic society life style. Among important new data one should mention advances in the area of the ethanol molecular
actions on the cellular level as pathogenetic mechanisms on the genetic predisposition and also the socially conditioned modern behaviour.
The consumption of ethanol in different forms of alcoholic beverages is high and parallel to the action of ethanol abuse as the risk factor
for medical pathology cardiomyopathies, ischemic, heart disease, stroke, arterial hypertension, pancreatitis and secondary diabetes
mellitus. These problems are discussed in the paper.

Key words Ethanol abuse, pathogenetic action of ethanol, risk for diabetes mellitus, diabetes mellitus complications.

68 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 WPROWADZENIE
Pod pojciem choroby alkoholowej mona uj wyst-
powanie 4 skadnikw:
1. przewleke naduywanie alkoholu;
2. uzalenienie od alkoholu;
3. objawy degradacji psychospoecznej;
4. wystpienie objaww toksycznego uszkodzenia narz-
dw lub ukadw.
Kryteria rozpoznania przewlekego naduywania alko-
holu s nastpujce:
a. cige lub powtarzajce si epizodyczne (1-2 dniowe
cigi alkoholowe) spoywanie etanolu przez okres co
najmniej jednego miesica;
b. pojawienie si przejaww degradacji psychicznej
ispoecznej zwizanych zprzewlekym spoywaniem
alkoholu;
c. wystpienie objaww zespou abstynencyjnego
d. powstanie rnych objaww uszkodze narzdw oso-
matycznym charakterze.
Alkohol etylowy (etanol) spoywa ponad 90% dorosej
populacji wEuropie iStanach Zjednoczonych. Wcigu
ostatnich 25 lat spoycie tego alkoholu wkrajach Europy,
zwyjtkiem Francji iSzwecji, ulego wzasadzie podwo-
jeniu. Spoycie etanolu wPolsce jest wysokie. Wprzeli-
czeniu na jednego mieszkaca wynosio ono np. w1939 r.
1,5 litra 100% etanolu, w1950 r. 3 litry, w1960 r. 4,1 litra,
w1980 r. 8,4 litra. W1993 roku spoycie 100% etanolu
wynosio okoo 11 litrw na osob (rejestrowane spoycie
na mieszkaca Polski 6,8 litra 100% etanolu, nie rejestro-
wane 3,7-4,2 litrw). Wyniki bada ankietowych przepro-
wadzonych wPolsce wskazuj, e 15,5% populacji kon-
sumentw alkoholu to osoby pijce wsposb nadmierny
(heavy drinkers). Szczeglnie wysoki odsetek nadmiernie
pijcych dotyczy bezrobotnych 30,4 %. Spoycie alkoholu
w1995 na statystycznego mieszkaca Polski obniyo si
iwynosio okoo 8,5 litra 100% etanolu. Obecnie ksztatuje
si na tym poziomie.
Wprofilaktycznie ukierunkowanym stylu ycia uosb
z cukrzyc wane znaczenie ma eliminacja naogw,
a wrd nich uzalenienia alkoholowego. Problem ten
przedstawiono w2 czciach przegldu patogennego
dziaania alkoholu etylowego oraz jego szczeglnego
wpywu u osb z cukrzyc. Obserwowana jest zmiana
rodzaju spoywanego alkoholu (wzrost spoycia piwa).
Niepokojcym zjawiskiem jest obnienie wieku osb spo-
ywajcych regularnie alkohol oraz wzrost spoycia alko-
holu przez osoby poniej 18 r.. (1, 2, 3, 4).
METABOLIZM ALKOHOLU ETYLOWEGO
Po doustnym spoyciu, etanol bardzo szybko wchania
si zprzewodu pokarmowego do krwi. Maksymalne st-
enie we krwi ipynach ustrojowych powstaje po 0,5-1,5
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
godziny od wypicia. Wchanianie zwiksza si przy szyb-
kim oprnianiu odka. Pary alkoholu mog si wcha-
nia przez ukad oddechowy. Biologiczny okres ptrwania
etanolu we krwi wynosi 74 minuty. rednio 7-8 gramw
etanolu (100 mg/kg mc. umczyzn i85 mg/kg mc uko-
biet) ulega katabolizmowi wcigu 1 godziny. Pozwala na
zmniejszanie si alkoholemii we krwi wrednim tempie
o2,2-3,2 mmol/1 na godzin. Etanol wydala si wformie
niezmienionej przez nerki iukad oddechowy. Dotyczy to
od 2 do 10 % przyjtej doustnie dawki (5).
Metabolizm alkoholu etylowego zachodzi gwnie
wwtrobie. Polega na oksydacji etanolu.
Proces ten kontroluje kilka ukadw enzymatycznych:
1. Okoo 80% etanolu ulega oksydacji pod wpywem de-
hydrogenazy alkoholowej (ADH) przy udziale dwunu-
kleotydu nikotynamidoadeninowego (NAD/NADH).
2. Pozostaa ilo podlega oksydacji wsiateczce endo-
plazmatycznej przy udziale mikrosomalnego systemu
utleniania (MEOS) oraz - wlizosomach - pod wpywem
katalazy.
3. Niewielka ilo, mniej ni 1% etanolu ulega nieoksyda-
tywnej przemianie whepatocytach, wprocesie bezpo-
redniego sprzgania zkwasem siarkowym iglukuro-
nowym lub estryfikacji zkwasami tuszczowymi. Przy
regularnym spoywaniu alkoholu pojawia si silna in-
dukcja enzymw systemu MEOS. Wtedy jego udzia
woksydacji zwiksza si.
4. In vitro etanol ju wjednorazowej dawce zmienia pyn-
no fosfolipidw bon komrkowych. Wywouje to za-
burzenie czynnoci bon komrkowych ikomrek np.
neurocytw. Wielokrotne podawanie alkoholu prowadzi
do staych zmian molekularnych wbonach komrko-
wych. Zwiksza si wnich zawarto cholesterolu, ilo
nasyconych kwasw tuszczowych wbudowanych jako
acuchy boczne fosfolipidw.
Spoywanie etanolu wywouje wiele zaburze bioche-
micznych wkomrkach.
Nale do nich:
1. zaburzenie rwnowagi oksydo-redukcyjnej whepato-
cytach. Dzieje si tak wwyniku spowodowanego utle-
nianiem etanolu wytwarzania wikszych iloci zredu-
kowanej formy NAD - NADH;
2. zwikszenie rodkomrkowego powstawania mleczanu,
acetooctanu ikwasu beta-hydroksymasowego;
3. nasilenie beztlenowej glikolizy sprzyjajce kwasicy
mleczanowej;
4. zahamowanie glukoneogenezy wtrobowej; moe to
sprzyja hipoglikemii;
5. zahamowanie utleniania kwasw tuszczowych; poja-
wia si silna tendencja do stuszczenia wtroby;
6. zwikszenie syntezy kwasw tuszczowych itrjglice-
rydw; pogbia to tendencj do stuszczenia wtroby;
7. zmniejszenie wydalanie kwasu moczowego - wtedy po-
wsta moe poalkoholowa hiperurykemia (7).
69
 Rodzaje klinicznych zespow poalkoholowych
Nag alkoholowy powoduje wiele rnych rodzajw
klinicznych zespow chorobowych.
S to:
1. ostre zatrucie alkoholem etylowym,
2. zespoy uszkodzenia ukadu nerwowego,
3. miopatie poalkoholowe,
4. endokrynopatie poalkoholowe,
5. zespoy gastroenterologiczne,
6. zaburzenia wprocesach odywiania,
7. zespoy kardiologiczne ipoalkoholowe nadcinienia
ttniczego,
8. zespoy hematologiczne iodpornociowe,
9. zwikszanie ryzyka nowotworw,
10. zespoy wynikajce zpowika farmakoterapeutycz-
nych (interakcje zlekami) (4, 6, 7, 8, 9).
Zesp ostrego zatrucia alkoholem etylowym.
Objawy ostrego zatrucia alkoholem etylowym zale od
poziomu alkoholemii wpynach ustrojowych. Najwcze-
niej zaburzenia dotycz spowolnienia procesw mylo-
wych. Opnienie reakcji na bodce zewntrzne pojawia
si zazwyczaj przy steniu 10,5 mmol/1 etanolu we krwi.
Wysze stenie tej substancji we krwi np. rzdu 22-44
mmol/1 prowadzi ju do wystpienia objaww pobudzenia
psychoruchowego izaburze koordynacji ruchowej. Al-
koholemia rzdu 66 mmol/1 powoduje upoledzenie rw-
nowagi, ataksj, podwjne widzenie. Dalej przy steniu
etanolu we krwi na poziomie 88 mmol/1 zmniejsza si ju
napicie mini, wystpuj trudnoci wutrzymaniu pozy-
cji pionowej, pojawia si piczka. Stenie 110 mmol/1
zreguy powoduje pen piczk etanolow. piczk t spowodowana alkoholizmem wynika zwielu przyczyn jak
powinno si traktowa jako stan bezporedniego zagroe-
nia ycia. Towarzyszy jej czsto depresja orodka odde-
chowego zkwasic oddechow (2, 5, 7).
Wypicie etanolu prowadzi zreguy do zaburze przemia-
ny elektrolitowo-wodnej. Etanol silnie hamuje wydzielanie
ADH. Powoduje to znaczn diurez poalkoholow poczo-
n zutrat sodu ipotasu. Powstaje hipowolemia izmniejsze-
nie cinienia ttniczego. Ponadto spoycie etanolu wywouje
zaburzenia rwnowagi kwasowo-zasadowej, najczciej
kwasic metaboliczn, wpywa bezporednio depresyjnie
na kurczliwo minia sercowego iminiwki naczy.
Pojawia si skonno do hipotonii iomdlenia. Przyczyn
obnionego cinienia ttniczego moe by rwnie bezpo-
rednia depresja orodka naczynioruchowego pojawiajca
si przy wyszych steniach etanolu we krwi. Dalej wyst-
puje obnienie ciepoty ciaa izniesienie odruchw.
Dawka miertelna etanolu wynosi 200-400 g przyjte-
go doustnie zwytworzeniem alkoholemii we krwi rzdu
120 mmol/1. Zaobserwowano jednak przypadki zgonu po
wypiciu etanolu spowodowane alkoholemi ju rzdu 56,4
mmol/1, jak iprzeycie przy steniu 154 mmol/1.
Ostre zatrucie alkoholem etylowym zpowodu zahamo-
wania wtrobowej glukoneogenezy moe wywoa stan
70 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
cikiej hipoglikemii. Do tego stanu dochodzi najczciej
ualkoholikw zwczeniej powstaym upoledzeniem od-
ywienia. Hipoglikemie spotyka si jednak take udobrze
odywianych dorosych osb, ktre spoywaj alkohol
sporadycznie. Szczeglnie naraone na to powikanie s
dzieci, uktrych glukoneogeneza stanowi wane rdo
glukozy. Hipoglikemia pojawi si moe w6 do 36 godzin
po spoyciu alkoholu.
Wleczeniu wane s nastpujce dziaania. Wcigu
godziny od spoycia etanolu opacalne jest jeszcze wy-
konanie pukania odka. Natomiast podawanie wgla
aktywowanego nie ma praktycznego znaczenia. Odsysa-
nie treci odkowej zapobiega zachystowemu zapaleniu
puc. Istotne jest uoenie pacjenta wbezpiecznej pozycji.
Powstanie piczki alkoholowej wymaga intensywnego
postpowania leczniczego.
Polega ono na:
1. kontroli czynnoci oddechowej zewentualnym podj-
ciem sztucznej wentylacji,
2. wyrwnywaniu zaburze metabolicznych i wodno-
elektrolitowych.
Hemodializa moe by wskazana wprzypadku piczki
zalkoholemi rzdu 88 mmol/1.
Wpyw alkoholu na ukad nerwowy.
Polineuropatia obwodowa. Naduywanie alkoholu
jest najczstsz, po cukrzycy, przyczyn polineuropatii
obwodowej. Zesp ten powstaje uokoo 45% alkoho-
likw. Klinicznie objawia si on jako zaburzenie czucia
wibracji, zmniejszenie lub osabienie odruchw cigni-
stych, ataksja, przeczulica skry. Neuropatia obwodowa
niedobr tiaminy, pirydoksyny, niacyny, oraz bezporednie
toksyczne dziaania etanolu ialdehydu octowego na tkank
nerwow. Leczenie polega na abstynencji iuzupenieniu
niedoborw witamin (5, 6).
Przewleka encefalopatia poalkoholowa zdegradacj
psychoemocjonaln wystpuje u ok. 10% alkoholikw
przyjmowanych na leczenie odwykowe. Czciej pojawia
si ukobiet (21% ) ni umczyzn (7%).
Encefalopatia Wernickego. Zesp ten uwarunkowany
jest niedoborem tiaminy prowadzcym do rozwoju zmian
zwyrodnieniowych wstrukturach pnia mzgu. Do jej roz-
woju predysponuje niedobr transketolazy. Charakteryzuje
si triad objaww :
1. zaburzenie ruchu gaek ocznych (poraenie mini gaki
ocznej),
2. dezorientacja, degradacja intelektualna iemocjonalna,
3. ataksja.
Objawom towarzysz zaburzenia psychiczne wpostaci
stanw lkowych, utraty pamici zkonfabulacjami, pobu-
dzenie psychoruchowe. Przy dalszym postpie zaburze
moe doj do zgonu, zazwyczaj w 8-14 dniu trwania
objaww wskutek poraenia orodka oddechowego lub
naczynioruchowego wpniu mzgu.
 Zesp amnestyczny Korsakowa. Charakteryzuje si
on zaburzeniami pamici uniemoliwiajcymi zapami-
tywanie aktualnych wydarze jak iprzypominanie sobie
faktw zprzeszoci. Luki pamiciowe chory wypenia
konfabulacjami.
Skadnikiem leczenia jest zapobieganie niewydolnoci
nerek przez podawanie zwikszonych iloci pynw.
Etanol jest niezalenym czynnikiem ryzyka udaru mzgu.
Niekorzystny wpyw alkoholu zwizany jest zjego pre-
syjnym dziaaniem. Udarom mzgu sprzyjaj rwnie inne
zaburzenia zwizane znaduywaniem etanolu. Nale do
nich m.in.: zaburzenia rytmu serca, szczeglnie migotanie
przedsionkw zwizane zostr intoksykacj alkoholow.
Rozwj kardiomiopatii alkoholowej zniewydolnoci kre-
nia, zaburzeniami kurczliwoci, zaburzeniami rytmu zwik-
sza ryzyko udarw mzgu. Dodatkowym niekorzystnym
zjawiskiem jest wzrost liczby pytek krwi iskonno do
zakrzepw po okresie ostrego naduywania alkoholu. Ostra
intoksykacja alkoholowa uznawana jest za czynnik wywo-
ujcy podpajczynwkowe krwawienie uludzi modych.
Wykazano te, e alkohol podany doylnie wdawce od-
powiadajcej spoyciu 20-30 gramw podwysza cinie-
nie krwi o10 mmHg. Spoycie pojedynczej dawki 20-30
gramw alkoholu prowadzi do aktywacji adrenergicznej,
wzrostu rzutu serca, nie zmieniajc jednoczenie obwo-
dowego oporu naczyniowego. Wywouje to podwyszenie
cinienia ttniczego (10, 11).
Wpyw alkoholu na minie.
Naduywanie alkoholu moe spowodowa ostr lub
przewlek miopati mini szkieletowych. Ostra posta
wystpuje stosunkowo rzadko, zazwyczaj po intensyw-
nym naduyciu alkoholu. Czynnikiem sprzyjajcym jest
poalkoholowa hipopotasemia. Pojawiaj si objawy jak:
osabienie siy miniowej, obrzk, bolesno mini, wpywowi ACTH.
zwaszcza grup zginaczy iminia czworogowego uda.
Wstanie zka staje si trudne. Stwierdza si wzrost ak-
tywnoci CPK iaminotransferaz wsurowicy. Wcikich
przypadkach dochodzi do mioglobinemii imioglobinurii.
Spowodowa one mog ostr niewydolno nerek. Wtedy
przebieg miopatii moe wika si hiperkaliemi, ktrej
przyczyn jest zarwno rozpad miocytw (przechodzenie
potasu do krwi) iupoledzenie jego wydalania przez nerki.
Objawy ostrej miopatii zazwyczaj ustpuj samoistnie po
kilku dniach lub tygodniach abstynencji.
Alkohol aukad endokrynny
Alkohol etylowy powoduje szereg zaburze
endokrynologicznych
Uwalnianie hormonu wzrostu zprzedniego pata przy-
sadki mzgowej zwizane jest zcyklami sen - czuwanie.
Maksymalne stenia GH wsurowicy krwi stwierdzane
s na pocztku snu izwizane zobecnoci 3 i4 fazy snu
wolnofalowego (slow wave sleep SWS). Pojedyncza
dawka etanolu znosi dugotrwale (na okres 72 godzin)
rytm dobowy wydzielania hormonu wzrostu pomimo
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
zwikszenia czasu trwania 3 i4 fazy snu wolnofalowego.
Ponadto stwierdzono zmniejszenie odpowiedzi wydzielni-
czej somatotropiny wobecnoci etanolu na bodce stymu-
lujce wpostaci doylnego wlewu argininy czy te hipo-
glikemii indukowanej insulin. Wykazano zahamowanie
wydzielania GH na okres co najmniej 3 dni po podaniu
etanolu mczyznom wdawce 1 g/kg masy ciaa.
Uzdrowych osb podanie jednorazowej dawki etanolu
nie wywiera wpywu na stenie hormonu adrenokortyko-
tropowego we krwi.
Jednoczenie podanie etanolu inaloksonu uludzi pro-
wadzi do wzrostu poziomu ACTH. Sugeruje to, e brak
wzrostu wydzielania ACTH wodpowiedzi na podanie
alkoholu etylowego wynika z hamujcego wpywu
neuronw opoidowych podwzgrza. W warunkach
fizjologicznych wystpuj zmiany stenia kortyzolu
we krwi (0,19-0,55 mmol/1) osigajc maksymalne
wartoci we wczesnych godzinach rannych inajnisze
wpnych godzinach wieczornych. Rytm wydzielania
kortyzolu zgodny jest zrytmem dobowym uwalniania
ACTH izaley od sekrecji CRH (Corticotropin Relea-
sing Hormon). Etanol wpojedynczej maej dawce nie
zaburza rytmu dobowego wydzielania kortyzolu. Poda-
nie alkoholu etylowego zarwno doustnie jak idoyl-
nie powoduje wzrost kortyzolemii we krwi mczyzn
ikobiet, lecz jedynie wprzypadku osignicia stenia
alkoholu przekraczajcego 22 mmol/1.
Zuwagi na fakt, e dla wystpienia tego efektu potrzeb-
ne jest osignicie intoksykacyjnego poziomu alkoholemii,
wzrost stenia kortyzolu moe by czci nie specyficz-
nej reakcji stresowej. Badania na nadnerczach szczura wy-
kazay stymulujcy wpyw etanolu wsteniu 300 mg%
na wytwarzanie kortykosteronu rwny fizjologicznemu
Tyreotropina (TSH) wydzielana jest wrytmie dobowym
zfizjologicznym szczytem sekrecji wgodzinach noc-
nych. Etanol wpojedynczej dawce nie zmienia podsta-
wowych ste TSH. Zaburza jednak dugotrwale (co
najmniej 3 doby) rytm dobowy jego wydzielania. Alko-
hol etylowy znosi take rytm dobowy uwalniania tyrok-
syny nie zaburzajc konwersji T4 do trjjodotyroniny.
Wydzielanie prolaktyny podlega wahaniom dobowym.
Szczyt sekrecji prolaktyny wystpuje fizjologicznie
w trakcie snu pod koniec okresu REM (Rapid Eye
Movment). Jednorazowa dawka etanolu nie zaburza
dobowego rytmu wydzielania prolaktyny zarwno
umczyzn jak iukobiet. Obserwowany jest niewielki
wzrost stenia prolaktyny wsurowicy krwi uzdrowych
osobnikw po podaniu alkoholu. Efekt ten jest znoszo-
ny przez bloker receptorw opioidowych - nalokson co
wskazuje na udzia ich winterakcji etanolu zsekrecj
prolaktyny. Alkohol etylowy wpojedynczej dawce znosi
stymulowan wwarunkach fizjologicznych blokad do-
paminergiczn wzmoon sekrecj prolaktyny.
71
 Alkohol etylowy wjednorazowej dawce wywiera wpyw
na ukad podwzgrzowo-przysadkowo-gonadowy. Udo-
wodniony jest bezporedni wpyw etanolu na gonady.
Wykazano zahamowanie sekrecji testosteronu przez
komrki rdmiszowe (komrki Leydiga) in vitro
wobecnoci etanolu. Zwizane jest to ze zmniejszeniem
aktywnoci NAD-zalenych enzymw biorcych udzia
wjdrowej sterydogenezie takich jak izomeraza C17-20
liaza, dehydrogenaza 3 beta-hydroksysterydowa-delta
4, delta 5.
Jednoczenie dochodzi do zmniejszenia wydzielania
hormonu luteinizujcego (LH) co porednio prowadzi do
zmniejszenia sekrecji testosteronu. Stwierdzono znamien-
ne zmniejszenie wydzielania hormonu luteinizujcego,
folikulotropiny (FSH), i testosteronu w odpowiedzi na
gonadoliberyn (LH-RH) umczyzn po podaniu alko-
holu etylowego wdawce lg/kg masy ciaa. Pod wpywem
etanolu hamowana jest rwnie konwersja testosteronu do
dwuhydroksytestosteronu (DHT), hormonu szczeglnie
aktywnego wprocesie maskulinizacji.
Spoycie alkoholu etylowego wie si ze wzmoon aktywno katecholaminergiczn neuronw OUN.
diurez. Moczopdny efekt wystpuje jedynie wtrakcie
wzrastania alkoholemii we krwi iulega zahamowaniu
po ustaleniu si stenia etanolu. Wykazano, e diu-
reza stymulowana przez alkohol nie jest zwizana ze
wzrostem kbkowej filtracji. Etanol powoduje bowiem
przemijajce zahamowanie uwalniania ztylnego pata
przysadki arginino-wazopresyny. Konsekwencj tego
jest brak pobudzania receptorw V2 wcewkach zbior-
czych - obnienie absorbcji cewkowej wody.
Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego
(Tl/2 = 18 min) obserwowane jest wokresie narastania
stenia etanolu wsurowicy inie jest notowane przy sta-
ej lub obniajcej si alkoholemii. Stwierdzono rwnie
zniesienie fizjologicznego wzrostu sekrecji ADH wodpo-
wiedzi na obarczenie hipertonicznym roztworem soli po
podaniu etanolu.
Podanie jednorazowej dawki etanolu wpywa na poziom
innego peptydu uwalnianego ztylnego pata przysadki
mzgowej - oksytocyny. U kobiet ciarnych obser-
wowano obnienie poziomu oksytocyny po spoyciu
etanolu.
U kobiet jednorazowa dawka etanolu wywiera ha-
mujce dziaanie na czynno ukadu podwzgowo- czci przeyku zkrwawieniem ttniczym. Jest to tzw. ze-
przysadkowo-gonadowego. W warunkach fizjologicz-
nych wpnej fazie folikularnej cyklu menstruacyjnego
wzrasta amplituda iczsto pulsacyjnie wydzielanej
luteotropiny.
Badania przeprowadzone na grupie modych kobiet
wykazay, e alkohol etylowy podany wtej fazie cyklu
istotnie zmniejsza liczb iamplitud pulsw LH, zakca
synchronizacj pulsacyjnego wydzielania hormonu lutei-
nizujcego iprolaktyny. Konsekwencj jest zahamowanie,
ewentualnie opnienie, owulacji (12).
72 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Podanie etanolu w momencie przedowulacyjnego,
szczytowego wydzielania gonadotropin nie wpywa na
przebieg jajeczkowania.
Jednorazowa dawka etanolu uzdrowych osb powodu-
je wzrost stenia katecholamin zarwno we krwi jak
iwmoczu. Wynika to nie tylko ze wzmoonej sekrecji
katecholamin lecz rwnie zmienionego ich obwodo-
wego metabolizmu.
Zaobserwowano znamienny spadek wydalania 3-metok-
sy-4- hydroksymigdaowego kwasu (VMA) oraz wzrost
3-metoksy-4-hydroksyglikolu (MHPG) po spoyciu etano-
lu. Badania ze znakowanymi katecholaminami potwierdza-
j zaburzenia ich obwodowego metabolizmu rozwijajce
si po podaniu alkoholu iwskazuj na wzrost ich redukcyj-
nych przemian kosztem oksydacji. Uzwierzt jednorazowe
podanie etanolu wywouje pocztkowo wzmoon syntez
iuwalnianie katecholamin wmzgu, nastpnie zmniejsze-
nie ich syntezy. Stwierdzono rwnie obnion wraliwo
receptorw katecholamin wobecnoci etanolu, co wska-
zuje na hamujcy wpyw pojedynczej dawki alkoholu na
Wykazano wzrost wydzielania insuliny wodpowiedzi
na doylne podanie glukozy po wczeniejszym (l godz)
podaniu alkoholu etylowego. Rwnie wykazano poten-
cjalizacj pod wpywem etanolu wydzielania insuliny na
takie bodce jak hipoglikemizujce pochodne sulfony-
lomocznika lub arginina. Metod klamry metabolicznej
stwierdzono zmniejszenie obwodowej utylizacji glu-
kozy po podaniu alkoholu etylowego wjednorazowej
dawce jest to zmniejszenie tkankowej wraliwoci na
insulin wtrakcie dowiadczalnie wytworzonej alko-
holemii (11).
Wpyw naduywania alkoholu na ukad pokarmowy
Poalkoholowy nieyt przeyku iodka. Spoywanie al-
koholu etylowego moe wywoa zapalenie bony luzowej
przeyku. Moe ono mie charakter ostry lub przewleky,
nierzadko czy si znaderkami bony luzowej. Stan za-
palny wynika moe zbezporedniego dziaania etanolu
na bon luzow lub te moe by zwizany zwywoan
przez przewleke naduywanie etanolu, chorob reflukso-
w zzarzucaniem soku odkowego do przeyku. Towa-
rzyszce naduyciu alkoholu wymioty mog by tak silne,
e powoduj podune pknicia bony luzowej dystalnej
sp Mallory-Weissa.
Patofizjologiczne powizanie pomidzy spoywaniem
etanolu a chorob wrzodow odka i dwunastnicy nie
zostao dobrze wyjanione. Wydaje si jednak, e zapadal-
no na owrzodzenia bony luzowej odka lub dwunast-
nicy jest ualkoholikw wiksza. Alkohol etylowy zreguy
wzmaga perystaltyk jelit tak po podawaniu doustnym jak
idoylnym (9).
Alkoholowa choroba wtroby. Alkohol etylowy ijego
gwny metabolit tj. -aldehyd kwasu octowego wywieraj
bezporedni toksyczny efekt na komrki wtroby. Wyka-
zano, e dziaanie to wyranie wystpuje przy dziennym
spoyciu etanolu umczyzn wiloci 40 g. przez okres
2-5 lat. Dawka ta jest mniejsza dla kobiet iwynosi 20 g
na dob. Alkoholowa choroba wtroby obejmuje wszyst-
kie typy uszkodzenia miszowego wtroby. Wpraktyce
obejmuje trzy gowne postacie kliniczne (12, 13).
1. stuszczenie wtroby;
2. alkoholowe zapalenie wtroby;
3. alkoholowa marsko wtroby;
1. Najwczeniejsz i najczstsz postaci uszkodzenia
miszowego wtroby jest jej stuszczenie.
Pojawia si ono uponad 60% naduywajcych alkohol
etylowy. Moe rozwin si ju po 8 dniach spoywania
etanolu. Morfologicznie charakteryzuje si akumulacj
tuszczu whepatocytach. Gromadzi si on wpostaci rd-
komrkowych kropli o rnej rednicy. Najczciej
przybiera posta stuszczenia grubokroplowego.
Podstaw powstania stuszczenia wtroby s bioche-
miczne zaburzenia indukowane przez etanol jak:
1. zmniejszenie oksydacji kwasw tuszczowych;
2. wzmoenie syntezy trjglicerydw wwtrobie;
3. zmniejszenie klirensu wtrobowego lipidw;
4. zwikszenie lipolizy obwodowej tkanki tuszczowej
iprzemieszczenie si wolnych kwasw tuszczowych do
wtroby.
Stuszczenie wtroby wynika wic znadmiernej poday
lipidw do hepatocytw izwikszenia biosyntezy lipidw
in situ whepatocytach.
Pierwszym iatwo zauwaalnym objawem klinicznym
stuszczenia wtroby jest hepatomegalia. Powikszona
wtroba moe osiga mas a 5-6 kilogramw. Niekiedy
wtrnie dochodzi do wewntrzwtrobowej cholestazy. Wy-
jtkowo natomiast wystpuj objawy ostrej niewydolnoci
wtroby inadcinienia wrotnego. Rzadkim powikaniem
jest zesp Zieve. W badaniach laboratoryjnych zwykle
poza nieznacznym podwyszeniem poziomu aminotran-
sferazy alaninowej, fosfatazy zasadowej oraz gammaglu-
tamylotranspeptydazy, nie stwierdza si innych odchyle
od normy. Hiperbilirubinemi wykrywa si w25% przy-
padkw. Bardzo przydatnym badaniem wrozpoznawaniu
stuszczenia wtroby jest ultrasonografia. Stuszczenie w-
troby jest zwyrodnieniem odwracalnym wcigu duszej
np. ponad 6 tygodniowej abstynencji.
2. Alkoholowe zapalenie wtroby. Wystpuje uok. 17 %
alkoholikw najczciej na podou stuszczenia wtroby.
Charakteryzuje si wystpowaniem martwicy komrek
miszowych inaciekami komrek obojtnochonnych
wok ognisk martwicy. Uokoo 30% chorych wwtro-
bie wystpuj ciaka Mallory`ego. S to charakterystycz-
ne zogi hialiny wystpujce whepatocytach rwnie
wprzypadku niedoboru witaminy A, pierwotnej ciowej
marskoci wtroby, dugotrwaej cholestazy, wnowotwo-
rach wtroby, wprzebiegu dugotrwaej sterydoterapii.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Alkoholowe zapalenie wtroby pocztkowo moe
przebiega bezobjawowo. W wikszoci pniejszych
przypadkw wystpuj kliniczne objawy. S to najcz-
ciej nudnoci, wymioty, osabienie, taczka, utrata masy
ciaa, gorczka. Hepatomegalia wystpuje u90%, nadci-
nienie wrotne pojawia si u40-70%, objawy niewydol-
noci wtroby u30-60%, cechy encefalopatii wtrobowej
u20% chorych. Wzrost poziomu aminotrasferaz wystpuje
uwszystkich chorych zcharakterystycznym, wybirczym
podwyszeniem stenia aminotransferazy asparaginiano-
wej. Stosunek ste aminotransferazy asparaginianowej
do alaninowej wsurowicy bywa wikszy od 2.
3. Alkoholowa marsko wtroby. WPolsce jest wrd 10
najwaniejszych przyczyn zgonw. Choroba najczciej
wystpuje uosb wwieku 40-55 lat. Mczyni choru-
j 3-krotnie czciej ni kobiety. rednio dotyczy 15%
osb przewlekle naduywajcych alkohol. Alkoholowa
marsko wtroby najczciej ma posta drobnoguzko-
w, powstaj guzki marskie orednicy 1-3 mm. Samo
zwknienie moe by procesem odwracalnym jednak
jeli doszo do wytworzenia guzkw regeneracyjnych
regresja jest ju niemoliwa. Dalsza przebudowa tkanki
wtroby prowadzi do powstania wielkoguzkowej mar-
skoci wtroby. U70-80% chorych zalkoholowym zapa-
lenie wtroby, ktrzy nie zastosowali abstynencji docho-
dzi do rozwoju penego klinicznego obrazu marskoci.
miertelno wtej grupie wcigu 5 lat wynosi 50%.
Uchorych, ktrzy zaprzestali picia alkoholu dochodzi do
powstania zmian marskich tylko w15%. Rwnie mier-
telno obnia si z50% do 25%. Ztego powodu tak
zapobieganie jak ileczenie polega na bezwzgldnej abs-
tynencji. Innym celem leczenia jest wyrwnywanie zabu-
rze zwizanych zdysfunkcj wtroby. Np. stosowanie
kortykoterapii wpostaci podawania Encortonu wdawce
40 mg na dob przez 6-8 tygodni moe mie korzystny
wpyw na objawy w cikich przypadkach alkoholowe-
go, agresywnego zapalenia wtroby. Wpnym okresie
wobrazie klinicznym dominuj objawy niewydolnoci
wtroby, nadcinienia wrotnego iencefalopatii wtrobo-
wej. Szans dla pacjentw zmarskoci wtroby stano-
wi moe jedynie przeszczep narzdu (9).
Poalkoholowe zapalenie trzustki. Cechy miszowego
uszkodzenia zewntrzwydzielniczej trzustki stwierdza si
na autopsji u45% alkoholikw. Te zmiany morfologicz-
ne jak izaburzenia sekrecji enzymw trzustkowych mog
przebiega przez wiele lat bezobjawowo (13).
Zesp przewlekego zapalenia trzustki wystpuje okoo
20-30 razy czciej uosb naduywajcych alkohol przez
okres kilku lat anieli wpopulacji oglnej. Umczyzn
okres picia alkoholu przed powstaniem objaww przewle-
kego zapalenia trzustki wynosi rednio 18 lat (SD=11), za
ukobiet 11, lat (SD=8) przy spoyciu etanolu wdawce 100
g. dziennie. Na rozwj stanu zapalnego trzustki nie wpywa
forma spoywanego alkoholu lecz wycznie jego dawka.
73
Ryzyko powstania zapalenia trzustki wzrasta przy diecie
bogatobiakowej. Alkohol powoduje wzrost wydzielania
soku trzustkowego, wywouje rwnie skurcze zwieracza
Oddiego. Etanol in vitro moe powodowa powstanie ak-
tywnej trypsyny ztrypsynogenu znajdujcego si wsoku
trzustkowym. Porednio, rwnie przez upoledzenie
funkcji komrki wtrobowej, przyczynia si do pojawienia
si wci enterokinazy - enzymu uczynniajcego znajdu-
jce si wsoku trzustkowym proenzymy. Zarzucanie do
przewodu trzustkowego ci zawierajcej enterokinaz
np. wtrakcie wymiotw towarzyszcych ostremu zatruciu
alkoholem moe prowadzi do martwicy trzustki istanu
zapalnego (14). Sok trzustkowy osb przewlekle naduy-
wajcych etanol zawiera biaka wdwukrotnie wikszym
steniu anieli uosb zdrowych. Sprzyja to ich wytr-
caniu ztworzeniem kamieni trzustkowych. Wytrcanie
si biaek soku trzustkowego prowadzi wtedy do zaczo-
powania drobnych przewodw trzustkowych lub uj p-
cherzykw trzustkowych. Konsekwencj tego procesu jest
wic utrudnienie odpywu soku trzustkowego, uszkodzenie
nabonka przewodzikw iodczynowy rozplem tkanki cz-
nej. Przewleky proces zapalny trzustki prowadzi moe do
powstania innych powika jak torbiele rzekome, ropnie
trzustki, powstanie przewlekych objaww niewydolnoci
czci zewntrzwydzielniczej trzustki. W80-90% przy-
padkw ostre zapalenie trzustki wystpuje uosb zcho-
robami drg ciowych ialkoholizmem. Obecnie uznaje
si, e wikszo przypadkw ostrych epizodw zapalenia
trzustki wystpujcych po spoyciu alkoholu jest przeja-
wem zaostrzenia przewlekego stanu zapalnego.
Wpyw naduywania alkoholu na stan odywienia.
Alkohol etylowy wpywa na procesy trawienia, wcha-
niania wprzewodzie pokarmowym:
1. zwiksza perystaltyk jelit (take podawany doylnie),
2. zmniejsza wchanianie witamin isoli mineralnych,
3. zwiksza wchanianie elaza.
Spoywanie alkoholu etylowego wywiera rnorodne
wpywy na stan odywienia.
Energia
Alkohol jest rdem energii dostarczajcym 7,1 kcal/l g
(29 kJ/1 g.). Uosb naduywajcych etanol to rdo moe
dostarczy a 40-50% energii. Sprzyja to rozwojowi cha-
rakterystycznej dla alkoholizmu cushingoidalnej otyoci.
Witaminy
Przewleky alkoholizm wywouje niedobr wielu wita-
min. S to witaminy aktywnie wchaniane wjelicie cien-
kim awic tiamina, pirydoksyna, kwas foliowy, witamina
PP (9). Hipowitaminoza Amoe powsta uosb zuszko-
dzeniem alkoholowym miszu wtroby wnastpstwie
upoledzenia gromadzenia tej witaminy whepatocytach.
Wap imagnez
Etanol powoduje zwikszenie wydalania wapnia imag-
nezu zmoczem. Pojawiajca si nierzadko ualkoholikw
hipokalcemia czciowo powstaje jako odczyn wtrny do
74 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
niedoboru magnezu (15). Hipomagnezemia bowiem za-
burza fizjologiczn reakcj wydzielnicz przytarczyc na
obniony poziom wapnia wsurowicy iwywouje oporno
tkankow na parathormon. Wynika std terapeutyczny
wniosek. Wprzewlekym alkoholizmie naley wyrwny-
wa deficyt wapnia. Dodatkowo hipokalcemii ualkoholi-
kw sprzyjaj niedobory pokarmowe, zmniejszenie iloci
wapnia wdiecie poniej 1000 mg na dob, atake wtr-
ne zaburzenia jak uosb zpoalkoholowym przewlekym
zapaleniem trzustki np. tuszczowe stolce. Przy biegunce
tuszczowej powstaje upoledzenie wchaniania witaminy
D. Wwyniku wizania wapnia zkwasami tuszczowymi
wstolcu tuszczowatym dochodzi do zwikszenia utraty
wapnia ipogbienia ujemnego bilansu wapnia.
Fosfor
Uokoo poowy hospitalizowanych alkoholikw wyst-
puje hipofosfatemia (16). Jest ona wynikiem zmniejszonej
poday fosforanw wdiecie, dokomrkowego przesuwania
fosforanw towarzyszcego asymilacji komrkowej glu-
kozy oraz zwikszonego wydalania fosforanw zmoczem.
Hipofosfatemia objawia si zazwyczaj wpostaci zaburze
neurologicznych (polineuropatia obwodowa, encefalopa-
tia), hematologicznych (niedokrwisto), nasilenia zabu-
rze czynnoci wtroby. Wystpuj wic osabienie siy
miniowej, parestezje atake napady drgawkowe nawet
piczka. Hipofosfatemia powoduje hemoliz wynikajc
ze sferocytozy krwinek czerwonych oraz skrcenia czasu
przeycia tych krwinek. Zaburzenia te pojawiaj si wna-
stpstwie niedoboru 2,3 dwufosfoglicerolu wkrwinkach.
Wpyw alkoholu na serce iukad krenia.
Naduywanie alkoholu wie si z wystpowaniem
rnych chorb ukadu sercowo-naczyniowego jak (17,
18, 19):
1. alkoholowej kardiomiopatii rozstrzeniowej,
2. niewydolnoci krenia zkreniem hiperkinetycznym
np. wprzebiegu spowodowanego alkoholem niedoboru
witaminy B1 beri-beri heart,
3. nadkomorowe ikomorowe zaburzenia rytmu,
4. naga mier sercowa,
5. choroba niedokrwienna serca,
6. nadcinienie ttnicze.
U30% naduywajcych przewlekle alkohol, nawet przy
braku klinicznie jawnych cech uszkodzenia minia serco-
wego, obserwuje si upoledzenie czynnoci lewej komory.
Polega ono na stwierdzanym wwentrykulografii izotopowej
zmniejszeniu podatnoci rozkurczowej serca, objawiajcej
si wzrostem cinienia pnorozkurczowego izmniejsze-
niem objtoci pnorozkurczowej. Dochodzi rwnie do
zmniejszenia kurczliwoci minia sercowego. Po upywie
4-6 miesicy abstynencji mona zauway tendencj do
regresji tych zmian. Objawia si to popraw frakcji wy-
rzutowej izmniejszeniem wymiarw serca. Naduywanie
alkoholu ju przez okres kilku miesicy moe prowadzi
do rozwoju poalkoholowej kardiomiopatii rozstrzeniowej.
 Wikszo chorych zkardiomiopati rozstrzeniow spo-
ywao ok. 100 g etanolu dziennie przez okres co najmniej
10 lat. Poalkoholowa kardiomiopatia rozstrzeniowa wokre-
sie pocztkowym moe objawia si zmniejszon tolerancj
wysiku, nadkomorowymi zaburzeniami rytmu np. wpostaci
napadowego migotania przedsionkw. Pniej wobrazie kli-
nicznym dominuj objawy lewokomorowej niewydolnoci
serca. Wzaawansowanych przypadkach doczy si moe
niewydolno prawokomorowa zwtrn niedomykalnoci
zastawki trjdzielnej. WEKG stwierdza si cechy przero-
stu lewej komory, zaburzenia repolaryzacji, ewentualnie
zaburzenia przewodnictwa wpostaci bloku przedsionkowo
komorowego Istopnia, blokw odng, wyduenia odstpu
Q-T. Badanie echokardiograficzne wykazuje powikszenie
lewej komory, upoledzenie kurczliwoci minia sercowe-
go izmniejszenie frakcji wyrzutowej. Warunkiem leczenia
jest podjcie bezwzgldnej abstynencji. Polega na ogranicze-
niu wysikw fizycznych, podawaniu tiaminy (witaminy B1)
iewentualnym objawowym leczeniu niewydolnoci serca.
Po wprowadzeniu cakowitej abstynencji wwczesnych sta-
diach kardiomiopatii poalkoholowej moliwe jest wycofa-
nie si objaww niewydolnoci krenia, zmniejszenie si
sylwetki serca. Natomiast kontynuacja naduywania alko-
holu uchorych zobjawami niewydolnoci serca zpowodu
kardiomiopatii rozstrzeniowej prowadzi do mierci w80%
przypadkw wcigu 3 lat.
Niedobr tiaminy ualkoholikw powoduje powstanie
zespou krenia hiperkinetycznego z niewydolnoci
serca. Zesp ten wystpuje najczciej u alkoholikw
le odywionych. Moe on rozwin si nawet wcigu
1 tygodnia np. wwyniku zmniejszenia poday witaminy
B1 wpoywieniu, wzrostu zapotrzebowania na witamin
B1 wtrakcie infekcji, przy zastosowaniu diety bogatow-
glowodanowej, lub infuzji glukozy. Wobrazie klinicznym
dominuj wtedy objawy niewydolnoci prawokomoro-
wej serca ikrenia hiperkinetycznego. Wystpuje cz-
stoskurcz, nadmierne ocieplenie koczyn zobwodowym
rozszerzeniem naczy. Wleczeniu obserwuje si szybk
popraw pod wpywem podawania duych dawek witami-
ny B1 np. 100 mg na dob dominiowo. Ciepota koczyn
obnia si ju wcigu kilku dni od podania witaminy B1
pozajelitowo apowikszenie sylwetki serca iobjawy nie-
wydolnoci prawokomorowej serca cofaj si wcigu kilku
tygodni. Szybk popraw uzyskuje si wprzypadkach, gdy
zesp pojawi si nagle wsytuacji zwikszonego zapo-
trzebowania na witamin B1. Objawy niedoboru witaminy
B1 ze strony serca iukadu krenia mog nakada si
na obraz kardiomiopatii poalkoholowej rozstrzeniowej.
Uosb naduywajcych alkohol, ale bez wspistniejcej
choroby serca, wfazie ostrego zatrucia obserwuje si za-
burzenia rytmu. Najczstszym zaburzeniem jest migotanie
przedsionkw.
U2/3 chorych poniej 65 r.. przyczyn lub czynnikiem do-
datkowym migotania przedsionkw jest naduycie alkoholu.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Ualkoholikw stwierdza si czstsze anieli woglnej
populacji wystpowanie przypadkw nagej mierci ser-
cowej. Najprawdopodobniej, wwikszoci przypadkw
tego tragicznego powikania przyczyn jest migotanie
komr. Najczciej dotyczy ono alkoholikw midzy 50
i60 r. ycia.
Zaleno midzy spoywaniem alkoholu etylowe-
go arozwojem choroby niedokrwiennej serca wykazano
w wielu pracach epidemiologicznych. Ich wyniki maj
rny charakter - pozytywny lub negatywny (20). Wpyw
alkoholu etylowego zmniejszajcy zapadalno iumieral-
no zpowodu miadycy ttnic ijej powika dotyczy
badanych grup spoywajcych alkohol etylowy wmaych
ilociach najczciej mniejszych od 30-40 g na dob. Tego
rodzaju spoywanie alkoholu etylowego moe mie zna-
czenie ochronne (21).
Nadcinienie ttnicze wchorobie alkoholowej
Ualkoholikw stwierdza si 2-krotnie czstsze wyst-
powanie nadcinienia ttniczego wporwnaniu zpopulacj
ogln (11). Ocenia si, e ok. 25% tzw. nadcinienia pier-
wotnego zwizane jest znaduywaniem alkoholu. Podwy-
szone cinienie ttnicze pojawia si przy dziennym spoyciu
powyej 20-30 gramw. Na podstawie bada epidemiolo-
gicznych szacuje si, e alkohol etylowy odpowiedzialny
jest za 10% wszystkich przypadkw nadcinienia ttniczego.
Poalkoholowe zespoy hematologiczne
Zespoy hematologiczne maj rny charakter. Obejmu-
j nastpujce kliniczne zaburzenia:
1. makrocytoza krwinek czerwonych,
2. wakuolizacja erytroblastw,
3. pancytopenia zodnow megaloblastyczn,
4. niedokrwisto syderoblastyczna,
5. niedokrwisto hemolityczna,
6. granulocytopenia,
7. trombocytopenia.
Zwikszenie objtoci krwinek czerwonych (MCV powy-
ej 92 fl) stwierdza si uokoo 90% osb przewlekle nad-
uywajcych alkohol. Obserwuje si jednoczenie wzrost
opornoci osmotycznej krwinek czerwonych. Zmiany te
ustpuj wcigu kilku tygodni od podjcia abstynencji.
Obserwowana ualkoholikw wakuolizacja erytrobla-
stw jest przejawem zwyrodnienia. Ustpuj ju po tygo-
dniowej abstynencji.
Megaloblastyczna pancytopenia najczciej jest spowo-
dowana niedoborem kwasu foliowego. Zjawisko to dotyczy
zwaszcza osb naduywajcych alkohol wpostaci wdki
iwina. Piwosze naraeni s na to powikanie wmniejszym
stopniu ato ze wzgldu na zawarto ok. 100 g kwasu
foliowego w1 litrze piwa.
U alkoholikw le odywionych pojawi si moe
niedokrwisto syderoblastyczna. Zaburzenie to wynika
zniedoboru pirydoksyny (witaminy B6). Naduywanie
alkoholu naley do najczstszych przyczyn tego typu
niedokrwistoci.
75
 Poalkoholowa hipofosfatemia prowadzi do spadku po-
ziomu ATP werytrocytach. Zjawisko to moe by odpo-
wiedzialne za skrcenie czasu przeycia krwinki czerwonej
i hemoliz z nastpow niedokrwistoci hemolityczn.
Przewleke naduywanie alkoholu moe indukowa wyst-
pienie zespou klinicznego znanego pod nazwa zespou Zie-
ve, na ktry skada si niedokrwisto hemolityczna, stusz-
czenie wtroby, hipertrjglicerydemia ihiperbilirubinemia.
Trombocytopenia, ktr wywouje naduywanie alkoholu
ma najczciej charakter przemijajcy. Zazwyczaj ustpuje
ju po 10 dniach abstynencji, Pojawia si wtedy przeciw-
stawny, nadmierny wzrost liczby pytek krwi. Trombocyto-
penia uosb zchorob alkoholow moe pojawi si jako Moe to mie miejsce tylko wsytuacji, gdy nie doszo do
przejaw hipersplenizmu, znacznego niedoboru kwasu folio-
wego lub zespou wykrzepiania rdnaczyniowego.
Etanol iodczyny odpornociowe
Uosb naduywajcych alkohol stwierdza si rwnie
zaburzenia migracji granulocytw iupoledzenie funkcji
fagocytarnej makrofagw. Ualkoholikw zaobserwowano
te upoledzenie odpornoci swoistej. Jego przyczyn jest
obnienie liczby receptorw immunoglobulin powierzch-
niowych klasy IgM, IgE oraz IgG na limfocytach. Stwierdza
si rwnie czsto zmniejszenie zdolnoci limfocytw do
transformacji blastycznej iobnienie odsetka limfocytw
B. Zmniejsza si wytwarzanie granulocytw, ich ruchliwo
iadherencja. Uosb zchorob alkoholow mog wystpi holowe zapalenie trzustki (8, 11, 14, 22, 23).
faszywie ujemne wyniki testw tuberkulinowych spowodo-
wane zmniejszeniem reakcji nadwraliwoci typu IV. Konse-
kwencj tych wszystkich zaburze jest wiksza podatno na
infekcje zarwno ocharakterze swoistym jak inieswoistym.
Alkohol etylowy inowotwory zoliwe
Naduywanie alkoholu etylowego wie si ze wzro-
stem zapadalnoci na nowotwory zoliwe. Wzjawisku tym
odgrywa rol:
1. indukcja cytochromu P450 2E1
2. zwikszenie mutagennoci skadnikw dymu
tytoniowego
3. niedobr witaminy Arozwijajcy si uprzewlekle nad-
uywajcych etanol (przyspieszona degradacja retino-
lu). Jednoczenie uosb naduywajcych etanol ist-
niej ograniczone moliwoci suplementacji witaminy
Azpowodu hepatotoksycznego dziaania retinolu ibeta
karotenu.
Uosb zalkoholow marskoci wtroby stwierdzono
zwikszenie zapadalnoci na raka pierwotnego wtroby.
Rak ten rozwija si uokoo 10-12% chorych ztego typu
marskoci.
Uosb naduywajcych przewlekle alkohol 3-krotnie
czciej wystpuje rak jamy ustnej (oprcz raka wargi) lub
garda. Rak krtani pojawia si ualkoholikw 4 razy, za
rak przeyku 2 razy czciej ni woglnej populacji. Rw-
nie wiksza zapadalno dotyczy raka odka, trzustki,
okrnicy, odbytu. Stwierdzono 2-krotnie wiksz zapa-
dalno na raka piersi wrd pijcych kobiet. Skojarzony
znaduywaniem alkoholu nikotynizm czsto zwielokrotnia
ryzyko tych nowotworw zoliwych np. wprzypadku raka
przeyku 150-krotnie, raka krtani 50-krotnie.
Interakcje alkoholu etylowego zlekami
Spoywanie alkoholu etylowego wpywa na farmako-
dynamik ikinetyk niektrych lekw, np. lekw psycho-
tropowych wykazujcych synergizm addycyjny zpojedyn-
cz dawk etanolu. Jednoczenie obserwowany jest rozwj
tolerancji krzyowej na dziaanie tych lekw. Przewlekle
przyjmowany etanol wywouje indukcj mikrosomalnych
enzymw wtrobowych. Przyczynia si wten sposb do
nasilenia procesw biotransformacji niektrych lekw.
rozwoju zmian marskich wwtrobie. Alkohol przez wpyw
na czynno motoryczn przewodu pokarmowego, prze-
pyw krwi przez jego oysko naczyniowe, uszkodzenie
bony luzowej jelita - zmienia take wchanianie lekw.
ALKOHOL ICUKRZYCA SOJUSZ DWCH
WROGW
Przewleke naduywanie alkoholu jest niezalenym
czynnikiem ryzyka cukrzycy. Dotyczy to zwikszonej
przez naduywanie alkoholu zapadalnoci na cukrzyc
typu 2 oraz na cukrzyc wtrn powodowan przez alko-
Dowiedziono, e alkohol wywiera bardziej szkodliwe
dziaanie uosb z cukrzyc ni uosb zdrowych. Zabu-
rzenia przemiany materii wystpujce wcukrzycy czyni
organizm pacjenta podatniejszym na wiele toksycznych
dziaa alkoholu.
Naogowe naduywanie alkoholu jest problemem coraz
czciej obserwowanym, dotyczy 5-10% osb zcukrzyc.
Jego przyczyn jest czsto brak wsparcia ze strony rodziny,
trudne warunki materialne, utrata pracy, rne niepowodze-
nia yciowe oraz cakowita niewiedza dotyczca szkodli-
woci picia alkoholu wcukrzycy.
Przykad problemw napotykanych wpraktyce diabe-
tologicznej ilustruje poniej relacja osoby zcukrzyc typu
1 ichorob alkoholow.
Relacja Pacjenta
Mam stwierdzony typ trzeci na zasadzie - trzustka
uszkodzona na wasne yczenie naduywaem picie al-
koholu. Miaem zapalenia trzustki. Cukrzyca si objawi-
a przy zapaleniu trzustki, miaem wtedy 29 lat. Przyjto
mnie najpierw na chirurgi na dob kontroln, potem na
oddzia wewntrzny itam ju insulina ileki dodatkowe.
Do lekarza nie chodziem.
Pniej nie mylaem otym. Jakbym przesta by chory.
No isiado mi na nogi - nie mogem chodzi. Nic zrobi,
bo rce te do okci drtwe, sztywne. Poszedem do leka-
rza. Powiedziaem, e choruj na cukrzyc ale nie braem
insuliny. Skierowano mnie znowu do szpitala glikemia
wstpna 750 mg/dl. Odziwo ztrzustk nic, nie miaem

76 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
ju objaww ostrego zapalenia jak kiedy. Zapalenie jest
jednak cay czas, objawia si jak zjem potraw ciko-
strawn albo tust.
Zaczem pi wpodstawwce. Chyba wszdzie tak jest,
jak pamitam, to nie byo szkoy, eby chopcy nie pili.
Mj ojciec mia problem zalkoholem. Byem na leczeniu
odwykowym 10 lat temu. Czy si udao? Przewanie tak
jest, e jaki czas si nie pije, potem si wypije, nie ma
si nad tym kontroli, przychodzi moment, kiedy si zapie
cig. Czowiekowi moe si wydawa, e kontroluje picie,
atak nie jest. Nawet pena wiadomo wtym nie pomaga.
Pena wiadomo tego, e si jest alkoholikiem, e ten
pierwszy kieliszek szkodzi, amimo to, czowiek prbuje.
Wtej chwili cig alkoholowy zdarza mi si raz wroku,
dwa razy wroku. Raz wtygodniu czy dwa wypij piwo.
Jestem sam. Nie licz na wsparcie. Teraz do pracy nie
pjd, bo nie jestem wstanie. Nie mam renty. Dorywczo
pracuj? Nie, na czarno. Robi remonty.
Powikania? No wanie nogi. Lekarz mwi, e mam
neuropati. Mam kopoty zchodzeniem inie mam siy. Siy
iwadzy penej. Nie mog, tak jak kiedy, po schodach wbiec.
Co ja myl? Ochorobie ioyciu? Zcukrzyc mona
y, moja babcia ya 40 lat zcukrzyc, czy ile. Par
zawaw przesza. Rnie ludzie reaguj na chorob. Ge-
neralnie przyjmowanie insuliny mi nie przeszkadza, jak
regulowa sobie poziomy cukru, to ja dobrze wiem, naj-
gorsza to jest dieta.
Co Pan miaby ochot jeszcze powiedzie? Od ostatnie-
go zapalenia trzustki schudem 10 kg inie wrciem ju
do poprzedniej wagi, ateraz, jak przyszedem tutaj, schud-
em nastpne 6 kg. Ztego powodu, e nie braem insuliny.
Mimo wszystko chciabym odzyska yciow sprawno.
Uchorych na cukrzyc picie alkoholu powoduje szereg
specyficznych powika. S to:
Najbardziej grone jest bezporednie dziaanie alkoho-
lu, polegajce na hamowaniu wytwarzania iwydziela-
nia glukozy przez wtrob. Sprzyja to hipoglikemii. Je-
li do niej dojdzie, niejednokrotnie trudno j rozpozna
(objawy bardzo czsto przypominaj objawy upojenia
alkoholowego). Uniemoliwia to wczesn interwencj,
awrezultacie grozi bardzo powanymi nastpstwami.
cznie zzagroeniem ycia (6).
Picie alkoholu sprzyja wytwarzaniu nieprawidowych
produktw przemiany materii, zwiksza produkcj ke-
tonw (aceton iinne) oraz kwasu mlekowego moe
wic wywoa zatrucie tymi substancjami skompliko-
wan piczk metaboliczn.
Wiksze iloci alkoholu, spoywane przez duszy
czas, podwyszaj cinienie ttnicze krwi (nadcinie-
nie ttnicze).
Alkohol bezporednio uszkadza serce, wtrob, trzust-
k, awic narzdy, ktre uszkadza ju sama cukrzyca.
Dostarcza energii, ktra nie jest jednak celowo wykorzy-
stywana, jest bezuyteczna, zamieniana wciepo itracona.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Pacjenci pijcy zreguy s mao staranni wrealizacji
leczenia, maj gorsze wyniki, zaniedbuj leczenie.
Alkohol wchodzi w interakcj z pochodnymi sulfo-
nylomocznika, wywoujc rumie twarzy, ble gowy
inudnoci.
Uchorych leczonych metformin spoycie alkoholu
sprzyja powstaniu gronego dla ycia powikania, ja-
kim jest kwasica mleczanowa.
Alkohol bywa spoywany wpostaci napojw alkoholo-
wych: piwa, wina, likierw, wktrych oprcz alkoholu
znajduj si cukry ikwasy organiczne. Dodatki te maj
take szkodliwy wpyw na nasze zdrowie.
Wpyw naduywania alkoholu:
wsposb istotny przyspiesza transformacj stanu przed-
cukrzycowego wobjawow cukrzyc typu 2, nasila ob-
jawy ju istniejcej cukrzycy (24, 25);
uniemoliwia uzyskanie dobrej jakoci wynikw lecze-
nia cukrzycy (26);
powoduje zwikszenie ryzyka powstawania powika:
ostrych hipoglikemia iketoza oraz przewlekych
angiopatia ineuropatia cukrzycowa (27, 28);
jest przyczyn powstawania wielu swoicie zalenych od
wpywu alkoholu uszkodze narzdw wewntrznych,
wtym trzustki znastpow wtrn cukrzyc (8, 22);
uniemoliwia prowadzenie prozdrowotnego stylu ycia
(27);
jest przyczyn zwikszenia miertelnoci z powodu
cukrzycy (28).
PODSUMOWANIE
1. Spoywanie wformie uzalenienia alkoholowego wik
szych iloci anieli 20-30 g etanolu na dob, jest bar
dzo istotnym czynnikiem ryzyka oraz patogenezy wielu
chorb. Choroba alkoholowa jest wieloskadnikowym
mechanizmem patogenetycznym oszerokim ipostpu
jcym zakresie klinicznych objaww.
Obejmuj one: l) zaburzenia zachowania, emocjonal-
no, zmiany osobowociowe ichoroby psychiczne; 2)
zwyrodnieniowe uszkodzenia wielu tkanek i narzdw
z klinicznymi nastpstwami w postaci chorb ukadu
nerwowego, sercowo-naczyniowego, zaburze trawien
nych i metabolicznych (trzustka - cukrzyca, wtroba
- stuszczenie).
2. Choroba alkoholowa jest przyczyn zwikszonej skon
noci do zakrzepw, otyoci brzusznej, dyslipidemii,
insulinoopornoci, upoledzenia tolerancji glukozy,
hiperurikemii, ktre czsto wystpuj jednoczenie
wformie zespou metabolicznego.
3. Zapobieganie chorobie alkoholowej oraz leczenie al-
koholizmu wywiera istotny wpyw zmniejszajcy ry-
zyko miadycy i jej powika a take nadcinienia
ttniczego i jego powika i innych chorb ukadu
sercowo-naczyniowego.
77
4. Sposoby ograniczania alkoholizmu s mao skuteczne
iniedostatecznie rozpowszechnione.
PIMIENNICTWO
1. Tato J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
2. Friedman PD: Alcohol use in Adults, NEJM, 2013,
368, 365.
3. Renaud SC, Gueguen R, Schenker J, d`Houtaud A: Al-
cohol and mortality in middle-aged men from castern,
France, Epidemiology, 1998, 9, 184-188.
4. Keil U, Chambless LE, Doring Aiwsp.: The relation
of alcohol intake to coronary heart discase and all-
-cause mortality in abeer-drinking population. Epide-
miology, 1997, 8, 150-156.
5. Bogdanik T: Alkohol etylowy, w: Toksykologia klinicz-
na, red. T. Bogdanik, PZWL, Warszawa, 1988, 440-52.
6. Kulisiewicz T: Uzalenienie alkoholowe, PZWL,
Warszawa, 1982.
7. Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwel VW
(red. tum. Kokot F.): Biochemia Harpera, Rozdz. 62,
PZWL, Warszawa, 1995.
8. Szczeklik-Kumala Z: Alkohol acukrzyca, Medycyna
Metaboliczna, 2005, IX, 40.
9. Choroby wewntrzne, red. Szczeklik A, t. 1, rozdz.
Choroby przewodu pokarmowego, Bartnik W red.,
dzia Alkoholowe Choroby Wtroby, Wyd. Medycyna
Praktyczna, Krakw, 2006.
10. Rimm EB, Williams P, Fosher K iwsp.: Moderate al-
cohol intake and lower risk of coronary heart disease:
meta-analysis of effects on lipids and haemostatic fac-
tors. BMJ, 1999, 319, 1523-1528.
11. Bell RA, Mayer-Davis EJ, Martin MA iwsp.: Asso-
ciations between alcohol consumption and insulin
sensitivity and cardiovascular disease risk factors.
Diabetes Care 2000, 23, 1630-6.
12. Liber CS: Biochemical and molecular basis of alco-
hol-induced injury to liver and other tissues. New Eng
J Med 1988, 319, 1639.
13. Krebs HA, Freedland RA, Herms R, Stubbs M: Inhibi-
tion of hepatic gluconeogenesis by ethanol. Biochem J
1969, 112, 117-24.
14. Sand J, Lankisch PG, Nordback I: Alcohol consump-
tion in patients with acute or chronic pancreatitis.
Pancreatology 2007, 7, 147-56.
15. Choroby wewntrzne, red. Szczeklik A, Kokot F, Fra-
nek E, t. 2, rozdz. Fizjologia, dzia Zaburzenia gospo-
darki magnezowej, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kra-
kw, 2006.
16. Choroby wewntrzne, red. Szczeklik A, Kokot F, Fra-
nek E, t. 2, rozdz. Fizjologia, dzia Zaburzenia gospo-
darki wapniowo-fosforanowej, Wyd. Medycyna Prak-
tyczna, Krakw, 2006.
78 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
17. Tanasescu M, Hu FB: Alcohol consumption and risk
of coronary heart disease among individuals with type
2 diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2001, 1, 187-191.
18. Solomon CG, Hu FB, Stampfer MJ iwsp.: Modera-
te alcohol consumptions and risk of coronary heart
disease among women with type 2 diabetes mellitus.
Circulation 2000, 102, 494-499.
19. Tato J, Czech A: Profilaktyka kardiodiabetologiczna,
Wyd. Medyczne Termedia, Pozna, 2014.
20. Mukamal KJ, Rimm EB: Alcohol consumption: risks
and benefits. Curr Atheroscler Rep 2008, 10, 536-43.
21. Gajos G: Wino acukrzyca, materiay do wykadu, XII
Konferencji Nowoci wcukrzycy, Warszawa, 2017.
22. Mhlhauser J: Smoking and diabetes. Diabetic Med
1990, 7, 10.
23. Conigrave KM, Hu BF, Camargo CA jr iwsp.: Apro-
spective study of drinking patterns in relation to risk of
type 2 diabetes among men. Diabetes 2001, 50, 2390-5.
24. Carlson S, Hammar N, Grill V: Alcohol consumption
and type 2 diabetes. Meta-analysis of epidemiological
studies indicates aV-shaped relationship, Diabetolo-
gia, 2006, 48, 1051.
25. Marek J: Wpyw naduywania alkoholu na przebieg
i wyniki leczenia cukrzycy: prezentacja przypadkw
klinicznych, Medycyna Metaboliczna, 2008, XII, 3, 31.
26. Ahmed AT, Kaster AJ: Relationship between alkohol
consumption and glycemic control among patients with
diabetes: the Kaiser Permanente Nothern California
Diabetes Registry, J Gen Intern Med, 2008, 23, 275.
27. Frier BM: Diabetes mellitus and lifestyle: driving,
employment, prison, insurance, smoking, alcohol and
travel, w JC Pickup, G Williams (red.), Textbook of
Diabetes, wyd. 3, Blackwell Science, Oxford, 2003.
28. 28. Diem P, Deplazes M, Fajor R i wsp.: Effects of
alcohol consumption on mortality in patients with
Type 2 diabetes mellitus, Diabetologia 2003, 46,
1581-1585.
Adres do korespondencji:
a.czech@interia.pl
 ROMAN AZ

SOJUSZ 2 WROGW.
PALENIE TYTONIU JAKO NIEZALENY,
WIELOSKADNIKOWY CZYNNIK RYZYKA CUKRZYCY
TYPU 2 I JEJ POWIKA
ALLIANCE OF 2 ENEMIES.
SMOKING AS THE INDEPENDENT, MULTICOMPONENTIAL RISK FACTOR
OF DIABETES MELLITUS TYPE 2 AND ITS COMPLICATIONS
Mazowiecki Szpital Brdnowski, Warszawa

STRESZCZENIE. Palenie tytoniu jest patogennym uzalenieniem od nikotyny oraz wielu innych skadnikw dymu tytoniowego. WEuropie do-
tyczy okoo 30% populacji powyej 18 r. ycia. Udowodniono, e przewleke wdychanie dymu tytoniowego jest niezalenym, silnie dziaajcym
czynnikiem ryzyka nowotworw zoliwych, szczeglnie raka puc. Jest te niezalenym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2, miadycy ttnic
inadcinienia ttniczego. Niepalenie tytoniu zmniejsza zapadalno na cukrzyc ijej naczyniowe powikania. Niepalenie jest prost, opacaln
czynnoci behawioraln.
Osobom ze stanem przedcukrzycowym oraz zcukrzyc nie wolno pali tytoniu. Polepszaj wten sposb swoje yciowe rokowanie.

Sowa kluczowe Cukrzyca, palenie tytoniu, ryzyko cukrzycy typu 2, ryzyko miadycy ttnic.

SUMMARY. Smoking is the strongly pathogenic dependence to nicotine and many other components of tobacco smoke. Morbidity due to
smoking reaches the mean level in Europe of 30% of population above 18 years. It is proven, that chronic inhalation of the tobacco smoke is
the independent, strongly acting risk factor for neoplasms, especially lung cancer. It is also the independent risk factor for diabetes mellitus
type 2 and its angiopathic complications. Not-smoking is the simple, economically payable behavioral necessity.
Persons with prediabetic state and diabetes mellitus should not smoke. In this way the improve their life prognosis.

Key words Diabetes mellitus, smoking, risk of type 2 diabetes mellitus, risk of atherosclerosis.

WPROWADZENIE nieprawdziwej informacji reklamie papierosw jest zach-

Sprowadzajc wXVI wieku zAmeryki do Europy ty-
to, wczesny ambasador Francji wPortugalii Nicotte na
pewno nie zdawa sobie sprawy, co czyni.
Obecnie mona zpewnoci stwierdzi, e prawdziwe
jest zdanie umieszczane na kadej reklamie lub zachcie
do palenia tytoniu Nag palenia tytoniu jest najczst-
sz przyczyn raka, zwaszcza puc; jest te gwn przy-
czyn chorb serca ittnic. Palenie tytoniu jest bowiem
jednym zgwnych zagroe dla ycia izdrowia wsp- -- odka
czesnego czowieka. Wistocie wkadej dostarczajcej
ta do samobjstwa. czenie na reklamowych obrazkach
silnych, dodatnich emocji lub wydarze yciowych zpa-
leniem tytoniu jest popisem obudy. Jake wiele tragedii
spowodowanych wieloletnim naogiem widz lekarze!
Palenie tytoniu jest czynnikiem zwiekszonego ryzyka
wielu stanw patologicznych jak:
Nowotwory zoliwe
-- mzgu
-- oskrzeli, puc
-- nerki

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 79

www.medycyna-metaboliczna.pl
-- trzustki Zauwaono, e wielkoci HR byy nieco modyfikowane
-- jelita grubego przez wielko BMI. Skojarzenie ryzyka cukrzycy typu 2
-- pcherza moczowego zpaleniem tytoniu byo nieco wiksze wrd mczyzn
-- szyjki macicy zprawidowym BMI wporwnaniu zpodgrup mczyzn
-- biaaczki zotyoci. Jest to obserwacja wymagajca dalszych bada.
Podsumowujc przedstawione powyej wyniki bada
Miadyca ttnic naley stwierdzi, e palenie tytoniu zarwno wprzeszo-
-- udar mzgu ci jak iaktualnie stanowi istotny czynnik ryzyka cuk-
-- zawa serca rzycy typu 2 - porwnaniu zpodgrupami tak mczyzn
-- ttniak aorty jak ikobiet, ktrzy nigdy nie palili tytoniu. Wielko tego
-- niedokrwienie stp czynnika ryzyka bya niezalena od wieku badanych ido-
-- cukrzyca typu 2 datkowych okolicznoci jak wyksztacenie, nasilenie ak-
-- retinopatia tywnoci fizycznej, spoywanie alkoholu irodzaju diety.
-- nefropatia Palenie tytoniu stanowi wic skadnik diabetogennego
-- podatno na infekcje jamy ustnej, oskrzeli stylu ycia, ktry naley eliminowa wplanach profilak-
-- osteoporoza tyki ileczenia cukrzycy typu 2 (5).
-- zaburzenia podnoci Take wiele dalszych, prospektywnych bada wskazu-
je, e palenie tytoniu jest niezalenym czynnikiem ryzyka
Niezbicie wykazano, palenie tytoniu przez chorych na cukrzycy typu 2; np. wUS Nurses Health Study, kobiety
cukrzyc jest wan przyczyn powstawania unich swo- paace wicej anieli 25 papierosw dziennie wporw-
istych powika cukrzycowych wpostaci zmian naczy naniu znie palcymi miay podwyszone ryzyko do 1,42
krwiononych narzdu wzroku, nerek, serca, koczyn dol- (HR) take przy kontroli innych czynnikw ryzyka (6).
nych imzgu. Podobne wyniki charakteryzoway podgrup mczyzn
(4). Stwierdzono rwnie istotna korelacj midzy pale-
PALENIE TYTONIU ARYZYKO CUKRZYCY niem papierosw awielkociami HbA1C. Okazuje si tak-
e, e zaprzestanie palenia papierosw zmniejszao ryzyko
Patogenne wpywy palenia tytoniu s nasilane szcze- cukrzycy typu 2 po 5 latach wrd kobiet ipo 10 latach
glnie przez obecno stanu przedcukrzycowego oraz cuk- wrd mczyzn.
rzycy we wszystkich jej etiopatogenetycznych typach. Jest Wpodgrupie angielskiej zbada European Prospective
czynnikiem diabetogennym (1, 2, 3, 4). Zwiksza zapadal- Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk) aktualni palacze
no na cukrzyc typu 2. Wprospektywnych badaniach tytoniu mieli najwysze wartoci HbA1C; poziom HbA1C
grupy European Prospective Investigation into Cancer and korelowa ziloci wypalanych papierosw wcigu dnia
Nutrition (EPIC) Inter-Actc obejmujcej 8 europejskich iwcigu roku. Powysza relacja bya niezalena od innych
krajw analizowano pod tym wzgldem populacj przy- czynnikw jak np. wielko obwodu wtalii (iloraz obwodu
padkw po raz pierwszy rozpoznanej cukrzycy typu 2 oraz wtalii Wdo wielkoci obwodu bioder H), nasilenie
porwnawcz kohort osb bez cukrzycy. aktywnoci miniowej irodzaju diety (1, 2, 3, 6, 8).
Porwnano zapadalno na cukrzyc typu 2 wpod- Istniej take dowody, e palenie tytoniu zwiksza in-
grupach osb: 1) nigdy nie palcych tytoniu, 2) palcych sulinooporno (2, 3) ipodnosi poziom trjglicerydw
wprzeszoci oraz 3) aktualnie palcych zpodgrup nigdy wsurowicy krwi itake obnia poziom HDL-cholesterolu
nie palcych bez cukrzycy. Wtych podgrupach za pomoc (1, 8), zwiksza poziomy insuliny wprzebiegu doustnego
waciwej analizy statystycznej obliczono wielkoci ryzy- testu tolerancji glukozy.
ka pojawienia si cukrzycy typu 2. Dodatkowo stres oksydacyjny powodowany przez pale-
Wrd mczyzn ryzyko cukrzycy typu 2 (HR Ha- nie tytoniu moe powodowa zaburzenia wczynnociach
zard Ratio) (95% Cl) wynosio: 1) 1,40 (1,26-1,55) dla rdbonka iinsulinooporno wminiach iwtrobie.
podgrupy palcych wprzeszoci i2) 1,43 (1,27-1,61) dla Powysze dane wskazuj na istotne znaczenie niepale-
podgrupy aktualnie palcych. Takie zwikszenie ryzyka nia tytoniu wzapobieganiu cukrzycy typu 2 (tab. 1).
byo niezalene od wieku, aktywnoci miniowej, wy-
ksztacenia, picia kawy iiloci spoywanego misa. Wrd PALENIE TYTONIU ARYZYKO ANGIOPATII
kobiet skojarzenie palenia tytoniu zzapadalnoci na cuk- CUKRZYCOWEJ
rzyc typu 2 byo mniej znaczce. Wynosio 1) HR (95%
Cl) 1,18 (1,07-1,30) oraz 2) HR (95% Cl) 1,13 (1,03-1,25) Nikotyna i skadniki dymu tytoniowego wywieraj
odpowiednio dla podgrup 1) palcych wprzeszoci i2) wpyw toksyczny na naczynia; szczeglnie na mae naczy-
aktualnych palaczek (1). nia nerkowe. Wbadaniach Perkinsa iwsp. palenie tytoniu
byo istotnym iniezalenym czynnikiem zmniejszajcym

80 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 1. Zalecenia dotyczce cukrzycy i palenia papierosw wg American Diabetes Association, Smoking and Diabetes, Diabetes
Care, 2002, 25, S80-S81.

Wywiad dotyczcy palenia papierosw

Zbierz dokadny wywiad dotyczcy palenia papierosw iodnotuj to whistorii choroby.
Poradnictwo dotyczce zapobiegania paleniu papierosw izaprzestanie naogu palenia
Doradzaj wszystkim pacjentom zcukrzyc, aby nie zaczynali pali papierosw.
Przy kadej wizycie powtarzaj zalecenia dotyczce zapobiegania paleniu papierosw iuywaniu wyrobw tytoniowych szczeglnie
przez dzieci imodzie zcukrzyc poniej 21. roku ycia.
Rutynowo, wramach leczenia cukrzycy, prowad poradnictwo dotyczce zaprzestania naogu palenia. Nakaniaj do rzucenia palenia
tytoniu wjasny, stanowczy iprofesjonalny sposb, przedstawiajc dodatkowe ryzyko zwizane zpaleniem papierosw przez osoby
zcukrzyc,
Kad osob chorujc na cukrzyc, ktra pali papierosy, pytaj, czy chce rzuci palenie. Rozpocznij dyskusj majc wzmocni
motywacj do zaprzestania palenia tytoniu, przedstawiajc ryzyko zwizane zdalszym paleniem papierosw.
Zaproponuj dostpne rodki farmakologiczne pomagajce zaprzestaniu palenia tytoniu.
Uwszystkich pacjentw chorych na cukrzyc palcych papierosy zaplanuj indywidualnie dobrane dziaania majce na celu ocen
iwsparcie wprocesie odzwyczajania si od palenia.

szans regresji mikroalbuminurii uosb zcukrzyc typu
1. Bardzo wiele bada udowadnia charakter izakres angio-
toksycznego wpywu nikotyny irnych innych spord
ok. 4000 rnych skadnikw dymu tytoniowego. Ztych
powodw osoby zcukrzyc bezwzgldnie nie mog pali
tytoniu (1).
Patogenne wpywy palenia tytoniu ihipoerglikemii oraz
innych czynnikw ryzyka na ukad sercowo-naczyniowy
inerwowy sumuj si wswoim dziaaniu. Ich synergizm
zosta udowodniony.
Palcy tyto chory na cukrzyc jest owiele bardziej
naraony na lepot, niewydolno nerek, zawa serca,
mzgu lub amputacji koczyny anieli chory na cukrzy-
c, ktry nie pali.
Bezwzgldnie nie mona twierdzi, e leczenie cukrzy-
cy jest dobre, mimo osignicia pod jego wpywem nor-
malizacji stenia glukozy we krwi, jeli chory pali tyto.
Chory na cukrzyc jest bowiem naraony na dwukrotnie
wiksz szkod dla zdrowia ni osoby bez cukrzycy.
Niepalenie tytoniu atake zaprzestanie palenia powinno
dotyczy wszystkich osb zcukrzyc. Jest to zalecenie,
ktre nie jest dostatecznie aktywnie stosowane wpraktyce.
Naley tej sytuacji skutecznie przeciwdziaa (tab. 1) (9).
Po zachorowaniu na cukrzyc wiele osb nie zaprze-
staje palenia papierosw; ok. 70% kontynuuje nag. Ich
opiekunowie medyczni musz by wtym zakresie bardziej
aktywni.
PODSUMOWANIE
Nie mona twierdzi, e leczenie cukrzycy jest dobre,
mimo osignicia pod jego wpywem normalizacji st-
enia glukozy we krwi, jeli chory nadal pali tyto.
Niepalenie tytoniu jest wanym pozytywnym kryterium
dobrego leczenia.
Chory na cukrzyc jest naraony na wszystkie ze skutki
palenia tytoniu, jak wszyscy ludzie, oraz dodatkowo
cierpi zpowodu innych jeszcze zagroe wynikajcych
ze wspdziaania cukrzycy inaogu palenia tytoniu.
Naley ztego wycign jeden nieodparty wniosek:
chory na cukrzyc jest naraony na dwukrotnie wiksz
szkod dla zdrowia ni osoby bez cukrzycy.
Naley wic stwierdzi, e
palenie tytoniu zwiksza insulinooporno, interferuje
wrny sposb zdziaaniem insuliny, powodujc gor-
sz kontrol metaboliczn;
palenie istotnie zwiksza ryzyko angiopatii ineuropatii
cukrzycowej;
palenie tytoniu znacznie zwiksza ryzyko nadcinie-
nia ttniczego, choroby sercowo-naczyniowej, niedo-
krwienia koczyn dolnych powodujc przedwczesn
miertelno;
zaledwie poowie osb zcukrzyc pracownicy opieki
medycznej zalecaj przerwanie palenia.
Niepalenie tytoniu przez osoby zcukrzyc jest mier-
nikiem rzetelnego partnerstwa midzy lekarzem ipacjen-
tem w deniu do ulepszania jakoci leczenia i ycia.
Zaprzestanie palenia tytoniu jest wskanikiem skutecznej
wsppracy osoby zcukrzyc ilekarza, wynikajcym ze
zrozumienia przez chorego celw leczenia cukrzycy oraz
niebezpieczestw wynikajcych ze szkodliwego wpywu
skadnikw dymu tytoniowego.
Indywidualny program zaprzestania palenia tytoniu
powinien obejmowa:
1. Okrelenie czasu trwania naogu, liczby wypalanych
papierosw; prowadzenie indywidualnej karty dla ob-
serwacji naogu;
2. Identyfikacj idenie do unikania sytuacji wywouj-
cych potrzeb palenia;

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 81

www.medycyna-metaboliczna.pl
3. Uwiadomienie pacjentowi zagroe wynikajcych
zpalenia tytoniu; powtarzanie tych informacji wcelu
wzmocnienia motywacji (przekaz informacji, dobr
odpowiednich materiaw edukacyjnych, wspierajce
postpowanie lekarza, pielgniarki, edukatora);
4. Korzystanie ze wiadcze poradni antynikotynowych
atake pomocy psychologw oraz specyficznych rodza-
jw przeciwnaogowej farmakoterapii (plastry zniko-
tyn, bupropion, inne leki), ze rodkw pomocniczych:
psychoterapia.
PIMIENNICTWO
1. DeFronzo RA, Ferranini E, Zimmet P (red.), Alberti
KGMM, International Textbook of Diabetes Mellitus,
wyd. 4, Wiley Blackwell, Oxford 2015.
2. Attrall S, Fovelin J, Lager Iiwsp.: Smoking induces
insulin resistance apotential link with the insulin re-
sistance syndrome, J Intern Med 1993, 233, 327-332.
3. Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J i wsp.: In-
sulin resistance and cigarette smoking, Lancet, 1992,
339, 1128-1130.
4. Rimm EB, Chan J, Stampler MJ iwsp.: Prospective
Study of cigarette smoking, alcohol use and the risk of
diabetes in men, BMJ, 1995, 310, 555-559.
5. http//care.diabetesjournals.org/content/37/12/3164.
abstract.
6. Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ iwsp.: Cigarette
smoking and the risk of diabetes in women, Am J Pub-
lic Health 1993, 83, 211.
7. Haire Joshue D, Glasgow RE, Tibbs TL: American
Diabetes Association, Smoking and Diabetes, Diabe-
tes care, 2004, Suppl 1, S74-S75.
8. Will JC, Galuska DA, Ford ES iwsp.: Cigarette smo-
king and diabetes mellitus evidence of apositive as-
sociation from alarge prospective Cohort Study, Int J
Epidemol, 2001, 30, 540.
9. Martinez-Aguayo A, Aranenda JC iwsp.: Tobacco, al-
cohol and illicit drug use in adolescents with diabetes
mellitus, Paediatr Diabet, 2007, 8, 265.
Adres do korespondencji:
Roman az
Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii iEndokrynologii
Mazowiecki Szpital Brdnowski
ul. Kondratowicza 8
03-242 Warszawa

Mona stwierdzi, e
nag palenia tytoniu dotyczy ok. 20% osb zcukrzyc,
chorzy na cukrzyc pal tak samo czsto jak osoby bez cukrzycy
zaledwie poowie osb zcukrzyc pracownicy opieki medycznej zalecali przerwanie palenia
palenie tytoniu zwiksza insulinooporno, interferuje wrny sposb zdziaaniem insuliny, powodujc gorsz
kontrol metaboliczn
palenie istotnie zwiksza ryzyko neuropatii inefropatii cukrzycowej
palenie tytoniu znacznie zwiksza ryzyko nadcinienia ttniczego, choroby sercowo-naczyniowej, niedokrwienia
koczyn dolnych powodujc przedwczesn miertelno.
Uchorych na cukrzyc dziaanie naogu palenia tytoniu jest wielokrotnie silniejsze anieli uosb bez cukrzycy. Pa-
lenie tytoniu przypiesza unich uszkodzenie wzroku inerek, 3- do 5-krotnie zwiksza ryzyko zachorowania na choroby
ttnic, szczeglnie serca, mzgu, koczyn dolnych.
Uchorych na cukrzyc, ktrzy pal tyto powoduje szczeglnie wysoki wzrost ryzyka zawau serca, udaru mzgu,
amputacji koczyn dolnych, utraty wzroku iniewydolnoci nerek.
Niepalenie tytoniu przez osoby zcukrzyc jest miernikiem rzetelnego partnerstwa midzy lekarzem ipacjentem
wdeniu do ulepszania jakoci leczenia iycia.
Zaprzestanie palenia tytoniu jest take wskanikiem skutecznej wsppracy osoby zcukrzyc ilekarza, wynikajcym
ze zrozumienia przez chorego celw leczenia cukrzycy oraz niebezpieczestw wynikajcych ze szkodliwego wpywu
skadnikw dymu tytoniowego.

82 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 MAGORZATA BERNAS, ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA, JAN TATO

WPYW UBSTWA ISPOECZNO-EKONOMICZNEJ

DEPRYWACJI OSB ZCUKRZYC NA STYL YCIA
IJAKO WYNIKW LECZENIA
INFLUENCE OF POVERTY AND SOCIO-ECONOMICAL DEPRIVATION AMONG
PERSONS WITH DIABETES MELLITUS ON THE LIFE STYLE AND QUALITY
OF THERAPY RESULTS
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Badania spoecznych i medycznych skutkw ubstwa pacjentw na jako wynikw leczenia w populacjach osb z cukrzyc
s nieliczne. W obecnie coraz bardziej zrnicowanych pod wzgldem spoecznym i ekonomicznym spoeczestwach s one coraz bardziej
potrzebne do realnego ksztatowania opieki diabetologicznej.
W przedstawionych analizach stwierdzono, e obecno ubstwa i spoeczno-ekonomicznej deprywacji w zakresie stanu psychoemocjonalnego,
edukacyjnego, socjologicznego i ekonomicznego pacjenta z cukrzyc istotnie zmniejsza jako wynikw leczenia. Wpywa w ten sposb na
rokowanie.
Skuteczna terapia behawioralna praktyka medycznie wskazanego stylu ycia wymaga zwalczania zespou deprywacyjnego u osb z cukrzyc.

Sowa kluczowe Cukrzyca, ubstwo, rodzaje deprywacji psychoemocjonalna, edukacyjna, socjologiczna, ekonomiczna, jako wynikw
leczenia cukrzycy.

SUMMARY. Studies devoted to determination of the influence exerted by poverty or socio-economical deprivation syndrome on the quality
of therapy and life in larger diabetic populations are scarce. However in the contemporary social and economical progressive differentiation
of the societies they are very much needed for reforming the diabetological care.
In the presented, pertinent, analyses it was stated that the presence of poverty or the deprivation of psychoemotional, educational, so-
ciological character in diabetic patients significantly decreases the quality of therapeutic results, increases the risk of complications and
deteriorates the prognosis.
The effective behavioral therapy practice of the medically formed style of life requires the diagnosing and limiting such conditions for
better therapy results.

Key words Diabetes mellitus, poverty, kinds of deprivation psychoemotionbal, educational, sociological, economical, quality of therapy
in diabetes mellitus.

WPROWADZENIE wistotny sposb uniemoliwi realizowanie planu lecze-

Wrealnych warunkach codziennego ycia ileczenia
cukrzycy wystpuje wiele czynnikw ograniczajacych
moliwo stosowania optymalnych zalece prewencyj-
nych ileczniczych. Uosb zcukrzyc istniej wtym za-
kresie socjologicznie, psychoemocjonalne, edukacyjne
iekonomiczne uwarunkowane ograniczenia, ktre mog
nia, ustalonego na podstawie najlepszych wskaza medycz-
nych. Tak sytuacj okrela si mianem zespou deprywacji
- psychoemocjonalnej, edukacyjnej, socjologicznej oraz
ekonomicznej. Znaczenie rozpoznawania zespou depry-
wacji iograniczania jego wpywu wpraktyce leczniczej
jest podkrelane w licznych publikacjach oraz w oce-
nach irekomendacjach wielu profesjonalnych organizacji

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 83

www.medycyna-metaboliczna.pl
diabetologicznych, np. American Diabetes Association,
European Association for the Study of Diabetes, atake
winstytucjach Unii Europejskiej (1, 2, 3).
Zwasnej praktyki autorw wynika, e wczesne ipe-
ne rozpoznanie zespou deprywacji zwiksza skuteczno
komunikacji diabetolog pacjent iczsto umoliwia usta-
lenie sposobw przezwyciania skutkw tego zespou.
Taka komunikacja przyczynia si nie tylko do poprawy
skutecznoci leczenia, ale take ma walor etyczny.
UBSTWO IDEPRYWACJA WOPIECE
DIABETOLOGICZNEJ
Definicje stanu ubstwa ideprywacji przyjete przez
autorytatywne instytucje podano poniej.
1. Rada Ministrw Wsplnoty Europejskiej:
Ubstwo odnosi si do osb, rodzin lub grup osb,
ktrych rodki materialne, kulturowe isocjalne s ograni-
czone wtakim stopniu, e poziom ich ycia obnia si poza
akceptowane minimum wkraju, wktrym mieszkaj.
2. Unia Europejska:
Deprywacja: pozbawienie moliwoci zaspokojenia
zasadniczych potrzeb yciowych
wyczenie poza nawias spoeczestwa: ubstwo jako
brak rodkw pieninych oraz zasobw material-
nych, ale take istnienie innych ogranicze, ktre nie
pozwalaj jednostce (osobie, rodzinie, gospodarstwu
domowemu) y na poziomie akceptowanym wda-
nym kraju
Ubstwo wznaczeniu ekonomicznym powstaje wwy-
niku nierwnej dystrybucji zasobw, takich jak kapita
iziemia oraz niewaciwej eksploatacji tych zasobw. Ele-
ment spoeczny jest zwizany zniedostatecznym dostpem
do podstawowych udogodnie niezbdnych do godziwej
egzystencji.
Wpraktyce klinicznej powstaj dodatkowe wymiary
ubstwa ideprywacji medyczne; pogarszaj jako wy-
nikw leczenia.
Zasobno materialna sprzyja zdrowiu, jeli jest wa-
ciwie, spoecznie wykorzystywana. Ubstwo natomiast
dziaa na ludzi nie tylko jako zesp zych warunkw eko-
logicznych: mieszkaniowych, ywieniowych, sanitarnych,
ale take przez wpywy spoeczne iemocjonalne.
Wstatucie wiatowej Organizacji Zdrowia zapisano
Trafna opinia iaktywna wsppraca ze strony grup spo-
ecznych ma najwiksze znaczenie wpolepszaniu zdrowia
ludzi. Rzdy pastw s odpowiedzialne za zdrowie swoich
spoeczestw, odpowiedzialno ta moe by speniona
tylko przez odpowiednie dziaania zdrowotne ispoeczne.
84 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
WASNE BADANIA WPYWW UBSTWA
IDEPRYWACJI NA JAKO LECZENIA
CUKRZYCY
Spoeczne, ekonomiczne icywilizacyjne zmiany odno-
szce si bezporednio do warunkw ycia wszczegl-
ny sposb zmieniaj warunki prewencji ileczenia osb
zchorobami przewlekymi, wtym osb zcukrzyc (5, 6,
7). Maj rwnie due praktyczne znaczenie wcodziennej
opiece lekarskiej.
Diabetologiczna definicja ubstwa powinna zawiera
uwarunkowania psychospoeczne, edukacyjne, socjologicz-
ne iekonomiczne, ktrych czne badanie umoliwi rozpo-
znawanie zespou deprywacji socjomedycznej ipodjcie
bardziej skutecznych dziaa medyczno-spoecznych.
Wprzedstawionych poniej badaniach zastosowano po-
wysz definicj ubstwa wten sposb poszerzon izaad-
aptowan do specyficznych, praktycznych potrzeb opieki
diabetologicznej.
Przedmiotem bada bya wic ocena wystpowania oraz
skutki medyczne ubstwa, ktre okrelano w4 aspektach:
psychologicznym emocje, poziom lku, obecno
depresji;
edukacyjnym oglna iterapeutyczna edukacja;
socjalnym styl ycia, stosunki spoeczne;
ekonomicznym minimalne dochody okrelone na pod-
stawie bada medycznych iprzez instytucje pastwowe.
Do oceny poziomu zasobnoci pacjenta wpowyszych
4 aspektach zastosowano odpowiednie testowe ankiety.
ANKIETY DO OCENY UBSTWA IZESPOU
DEPRYWACJI UPACJENTW ZCUKRZYC
W4 ISTOTNYCH DLA PRAKTYKI MEDYCZNEJ
DOMENACH
Wrealnych warunkach codziennego ycia ileczenia
cukrzycy wystpuje wiele czynnikw okrelajcych mo-
liwo stosowania optymalnych zalece profilaktycznych
ileczniczych. Uosb zcukrzyc istniej wtym zakresie
ograniczenia, ktre mog wistotny sposb uniemoliwi
realizowanie planu leczenia.
Zpraktyki autorw wynika, e wczesne ipene roz-
poznanie ubstwa ideprywacji zwiksza skuteczno ko-
munikacji diabetolog-pacjent iczsto umoliwia ustalenie
sposobw przezwyciania skutkw tego zespou.
Temu celowi su poniej podane testowe ankiety diag-
nostyki zespou ubstwa ideprywacji.
Po wstpnym technicznym instruktau pacjent wypenia
ankiety, zaznaczajc odpowied tak lub nie. Nie zazna-
czenie odpowiedzi uznaje si za stwierdzenie nie wiem.
1. TEST PSYCHOLOGICZNY
Kwestionariusz dla osb z cukrzyc (diagnostyka deprywacji)
Odpowied naley zaznaczy dugopisem stawiajc znak v
I. Emocje:
1. Czy Pani/Pan odczuwaa/odczuwa w ostatnim okresie lk lub depresj albo brak chci do poprawy Tak Nie
swojego ycia
2. Czuj lk bez widocznego powodu Tak Nie
3. Czsto myl, e jest to niesprawiedliwe mie cukrzyc, gdy inni ludzie s tak zdrowi Tak Nie
4. Nadzieja, aby z cukrzyc mc prowadzi normalne ycie, jest bardzo maa Tak Nie
5. Waciwa, pena kontrola cukrzycy wymaga zbyt duo powicenia oraz jest bardzo niewygodna, jej Tak Nie
wykonywanie to zbyt due obcienie dla mnie
II. Negacja choroby:
1. Nie chc, aby inni ludzie wiedzieli, e choruj na cukrzyc Tak Nie
2. Czy Pani/Pan ukrywa przed innymi swoje reakcje na zbytnie obnienie stenia glukozy we krwi po Tak Nie
insulinie
3. Informacja, e Pani/Pan ma cukrzyc, bya jak otrzymanie karnego wyroku Tak Nie
4. Czsto zapominam, e mam cukrzyc Tak Nie
5. Jestem usatysfakcjonowana/usatysfakcjonowany, zadowolona/zadowolony z mojego ycia Tak Nie
osobistego, jakby nie byo cukrzycy
III. Satysfakcja z opieki medycznej:
1. Mwienie lekarzowi o swojej cukrzycy powoduje, e czuj si lepiej Tak Nie
2. Czy Pani/Pan jest zadowolona/zadowolony z jakoci (poziomu) i organizacji opieki, ktr w zakresie Tak Nie
cukrzycy otrzymaa od lekarza i medycznego personelu w cigu ostatniego roku
3. Czy Pani/Pan odwiedzaa/odwiedza osoby, ktre nie s lekarzami lub pielgniarkami z dyplomem Tak Nie
czyli osoby wiadczce tzw. niekonwencjonaln, znachorsk medycyn, aby leczy swoj cukrzyc
Ocena
Psychologiczne zaburzenia:
obecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nieobecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dodatkowe dane

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. TEST EDUKACYJNY
Kwestionariusz dla osb z cukrzyc (diagnostyka deprywacji)
Odpowied naley zaznaczy dugopisem stawiajc znak v
I. Leczenie podwyszonego stenia glukozy we krwi
Najwaniejszym celem leczenia cukrzycy jest kontrola stenia glukozy we krwi, jego normalizacji. Istnieje wiele sposobw, aby to osign.
1. Stosowanie zaleconych sposobw odywiania si Tak Nie
2. Wykonywanie regularnych wicze fizycznych Tak Nie
3. Przyjmowanie lekw, ktre zaleci lekarz Tak Nie
4. Regularne domowe oznaczanie stenia glukozy we krwi (samokontrola) w celu poprawy dziaa Tak Nie
leczniczych
II. Kryteria kontroli cukrzycy:
1. Zakres wartoci glikowanej hemoglobiny (HbA1C), stanowicy optymalny cel leczenia wynosi 6% do 7% Tak Nie
2. Jaka jest Pani/Pana aktywno w zakresie kontroli cukrzycy Tak Nie
Zawsze prosz lekarza, aby dokadnie mnie poinformowa o stanie mojej cukrzycy Tak Nie
Z awsze chc by poinformowana/poinformowany przez lekarza o moliwociach poprawy mego Tak Nie
leczenia oraz staram si uzyska porad dietetyka lub edukatora terapeutycznego, ktrzy mog mi
pomc w lepszym kontrolowaniu cukrzycy

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 85

www.medycyna-metaboliczna.pl
III. Sytuacje trudne:
1. Jeli osoba z cukrzyc nagle zachoruje, ma wymioty i biegunk to uwaasz, e powinna:
zaprzesta spoywania pokarmw oraz picia wody Tak Nie
okreli stenie glukozy we krwi (samokontrola) i natychmiast porozumie si z lekarzem Tak Nie
IV. Plan leczenia
Czy Pani/Pan pytaa/pyta lekarza jak czsto powinna/powinien bada:
stopy Tak Nie
oczy Tak Nie
nerki Tak Nie
Ocena
Edukacja:
niewystarczajca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
minimalnie niewystarczajca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dodatkowe dane

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. TEST SOCJOLOGICZNY
Kwestionariusz dla osb z cukrzyc (diagnostyka deprywacji)
Odpowied naley zaznaczy dugopisem stawiajc znak v
I. Poziom edukacji oglnej:
1. Tylko szkoa podstawowa Tak Nie
2. Szkoa rednia (liceum) Tak Nie
3. Szkoa zawodowa po szkole podstawowej Tak Nie
4. Studia wysze Tak Nie
II. Zawd wyuczony, wykonywany, bez zawodu
1. Jaki jest Pani/Pana zawd uzyskany w wyniku ukoczenia szkoy - prosz okreli w kilku sowach:

zawd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nie mam zawodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Jaki jest rzeczywisty zawd, co Pani/Pan robi, aby zarobi pienidze na ycie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................................................................
III. Wsparcie rodzinne:
1. Stan cywilny:
panna Tak Nie
kawaler Tak Nie
jestem zamna Tak Nie
jestem onaty Tak Nie
jestem wdow Tak Nie
jestem wdowcem Tak Nie
jestem rozwiedziona/y Tak Nie
2. Czy Pani/Pan ma dzieci:

jeli tak, ile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

czy dzieci yj z Pani/Panem w tym samym mieszkaniu: Tak Nie

86 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
3. Czy Pani/Pan yje w jednym mieszkaniu z jakimkolwiek czonkiem rodziny i ta osoba moe Pani/Panu Tak Nie
pomc w kontroli cukrzycy i ulepszaniu leczenia:
IV. Wsparcie spoeczne:
1. Czy Pani/Pan moe mie rzeczywist i wystarczajc pomoc od:
rodziny
przyjaci
ssiadw
innych osb
2. Czy Pani/Pan otrzymuje pomoc od instytucji opieki spoecznej Tak Nie
3. Jest mi bardzo trudno przestrzega zalece lekarskich w codziennym yciu, poniewa jestem
samotna (samotny) i raczej bezradny
V. Adres

1. Miejsce codziennego ycia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Miasto:
mae (< 10.000 mieszkacw): Tak Nie
rednie (10.000-100.000 mieszkacw): Tak Nie
due (> 100.000 mieszkacw): Tak Nie
3. Czy Pani/Pan mieszka w osobnym domu jednorodzinnym: Tak Nie
VI. Choroba nikotynowa
1. Czy Pani/Pan pali papierosy? Tak Nie
VII. Choroba alkoholowa:
1. Czy Pani/Pan pije alkohol (take piwo) prawie codziennie? Tak Nie
Ocena
Socjalne zaburzenia:
obecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nieobecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dodatkowe dane

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. TEST EKONOMICZNY
Kwestionariusz dla osb z cukrzyc (diagnostyka deprywacji)
Odpowied naley zaznaczy dugopisem stawiajc znak v
I. rodki na utrzymanie i leczenie:
Jakie jest Twoje gwne, rzeczywiste rdo dochodw, ktre przeznaczasz na utrzymanie i leczenie?
1. Zatrudnienie na penym etacie lub wasna firma: Tak Nie
2. Renta przyznana z powodu cukrzycy: Tak Nie

ile ona wynosi miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z

3. Renta przyznana z innego powodu anieli cukrzycy Tak Nie

ile ona wynosi miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z

4. Emerytura (po okresie pracy) Tak Nie

ile ona wynosi miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z

5. Czy otrzymujesz pomoc z instytucji pomocy spoecznej (jakiejkolwiek, take zasiek dla bezrobotnych) Tak Nie

ile ona wynosi miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 87

www.medycyna-metaboliczna.pl
6. Masz tylko pomoc rodziny Tak Nie
II. Ocena minimalnej kwoty przeznaczanej miesicznie na utrzymanie i leczenie (rednio):
1. Mam na utrzymanie i leczenie wicej ni 1500 z Tak Nie
2. Mam mniej na te cele anieli 1500 z Tak Nie

3. Ile rzeczywicie masz zotych (rednio) na utrzymanie i leczenie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Koszty lekw:

1. Ile wydajesz miesicznie (rednio) na zakup lekw na cukrzyc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Czy kupujesz wszystkie leki przepisane Ci przez lekarza do leczenia:
zawsze Tak Nie
zdarza si od czasu do czasu, e nie mog wykupi przepisanych lekw z powodu braku pienidzy Tak Nie
stale mam trudnoci z wykupywaniem przepisanych lekw, mog kupi tylko leki gwne jak Tak Nie
insulina, doustne leki przeciwcukrzycowe, paski
kupuj zawsze take leki na inne choroby anieli cukrzyca Tak Nie
nie mog wykupi lekw na dodatkowe, przewleke choroby Tak Nie
IV. Pomoc spoeczna i ekonomiczna:
1. Czy wiesz dobrze do jakiej pomocy spoecznej masz prawo, jaka instytucja ma ewentualnie jej udzieli Tak Nie
2. Czy pomoc spoeczna jest realnie dostpna, gdy jest konieczna? Tak Nie
3. Czy sdzisz, e Twoja ekonomiczna (materialna) sytuacja jest wystarczajco dobra, aby prowadzi Tak Nie
zalecony przez lekarza prozdrowotny styl ycia (dieta) i leczenie
V. Obawy o przyszo ekonomiczn:
1. Czy obawiasz si, e Twoja sytuacja yciowa - ekonomiczna ulegnie pogorszeniu w niedalekiej Tak Nie
przyszoci
Ocena
Sytuacja ekonomiczna:
wystarczajca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
niewystarczajca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dodatkowe dane

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ocena ankiet leczniczych, zbadano wkohorcie liczcej 1050 osb cho-

Ankiety oceniay 2 niezalene osoby, odpowiednio roz- rych na cukrzyc typu 2. Stan ubstwa izesp depry-
poznajc lub wykluczajc stan ubstwa izesp deprywacji. wacji wbardzo istotny sposb upoledza jako wyni-
Wyniki poddano analizie statystycznej okrelajc cz- kw leczenia cukrzycy zwiksza czsto wystpowania
sto zespow ubstwa oraz ich relacje zwybranymi oko- zespow przewlekych powika cukrzycy oraz chorb
licznociami klinicznymi. dodatkowych.
Charakterystyk kliniczn badanej kohorty osb zcuk- Naley stwierdzi, e rokowanie ilosy osb chorych
rzyc przedstawia tab. 1. zcukrzyc typu 2 wstatystycznie znamienny sposb s
uwarunkowane moliwoci realizacji przez osoby zcuk-
WYNIKI OCEN rzyc potrzeb wzakresie psychologicznych, edukacyjnych,
spoecznych oraz ekonomicznych (materialnych).
Ukad zmian wkolejno badanych skadnikach ubstwa Zjawisko to szczeglnie dotyczy osb, ktre wwyniku
podano wtabelach. upoledzenia tych 4 skadnikw yciowego uwarunkowa-
nia terapii cukrzycy nie maj szansy na leczenie zgodne
OMWIENIE WYNIKW z oglnie przyjtymi standardami, czyli wykazujcych
zesp deprywacji.
Zalene od ubstwa ocenianego wformie zespou de- Instytucje leczce cukrzyc powinny odpowiednio usto-
prywacji, czyli yciowe uwarunkowania realizacji zalece sunkowa si do takiego negatywnego wpywu ubstwa

88 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 1. Charakterystyka badanej kohorty.
Liczba - przypadki 1050
Kobiety 570 (54,3%) Zaawansowany wiek,
Mczyni 480 (45,7%) dugi okres trwania
Wiek (w latach) 64 12 (40-80) choroby
Czas trwania cukrzycy(w latach) 8,1 2,9
BMI kg/m2 19-30: 42 (4,0%)
31-35: 622 (59,2%) otyo
> 35: 386 (36,8%)
Cinienie ttnicze krwi, mm Hg 130/80: 218 (20,8%)
> 130/80: 832 (79,2%) Nadcinienie ttnicze
Typ terapii leki doustne 310 (29,5%)
doustne+insulina 626 (59,6%)
insulina 114 (10,9%)
Retinopatia (wszystkie rodzaje) 526 (50,1%)
Mikroalbuminuria i proteinuria 182 (17,3%)
Choroba niedokrwienna serca 530 (50,5%)
Wysoka chorobowo
Stopa cukrzycowa 68 (6,5%)
Neuropatia 264 (25,1%)
Choroby wspistniejce 421 (40,1%)

Tab. 2. Czsto wystpowania specyficznych skadowych zespou ubstwa i deprywacji.

Upoledzenie
rodzaj przypadki odsetki
Psychologiczne 323 z 1050 30,8%
Edukacyjne 342 z 1050 32,6%
Adaptacja socjalna 288 z 1050 27,4%
Ekonomiczne 296 z 1050 28,2%
Czsto zespou deprywacji definiowanego jako wspistnienie 4 skadowych
Obecno zespou deprywacji Nieobecno zespou deprywacji
288 z 1050 przypadkw 762 z 1050 przypadkw
27,4% 72,6%

Tab. 3. Wpyw zespou ubstwa i deprywacji na przestrzeganie diety i stosowanie samokontroli glikemii.
Ocena deprywacji Czsto przypadkw w odsetkach
Przestrzeganie diety - TAK Stosowanie samokontroli glikemii - TAK
Deprywacja nieobecna 64,0 77,0
Deprywacja obecna 22,0 16,0
Rnice p < 0,005 p < 0,05

Tab. 4. Wpyw obecnoci ubstwa i deprywacji na niektre skadniki stylu ycia osb z cukrzyc.
Ocena deprywacji Czsto przypadkw w odsetkach
Planowa wsppraca Spoywanie alkoholu - TAK Palenie tytoniu - TAK
z lekarzem - TAK
Deprywacja nieobecna 62 7 18
Deprywacja obecna 24 14 28
Rnice < 0,05 < 0,05 < 0,05

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 89

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 5. Relacja zespou ubstwa i deprywacji z cinieniem ttniczym.
Ocena deprywacji Czsto przypadkw w odsetkach
Skurczowe cinienie krwi Rozkurczowe cinienie krwi
mmHg mmHg
Deprywacja nieobecna > 140 > 90
32,0 52,0
Deprywacja obecna > 140 > 90
58,0 56,0
Rnice < 0,05 < 0,05

Tab. 6. Wpyw ubstwa i deprywacji na poziomy HbA1C i frakcji lipidowych. Porwnano czsto wystpowania (w odsetkach)
przypadkw wzgldem redniej wartoci badanego parametru w podgrupie z deprywacj nieobecn oraz podgrupie z obecnoci
deprywacji.
Ocena deprywacji Czsto w odsetkach przypadkw osigania odpowiednich wartoci badanych parametrw
HbA1C Cholestero HDL > Cholesterol LDL Cholesterol cakowity Trjglicerydy > 175,
< 8,0% 40, mg/dl > 100, mg/dl > 175, mg/dl mg/dl
Deprywacja 62 46 41 52 51
nieobecna
Deprywacja 28 27 72 80 73
obecna
Rnice < 0,05 < 0,06 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Tab. 7. Relacja obecnoci ubstwa i deprywacji z objawami niektrych przewlekych powika cukrzycy.
Ocena deprywacji Obecno, liczba przypadkw w odsetkach
retinopatia mikroalbuminuria objaww obwodowej neuropatii
Deprywacja nieobecna 45 9 16
Deprywacja obecna 62 30 35
Rnice < 0,05 < 0,05 < 0,05

Tab. 8. Przewleke powikania oraz wspistniejce choroby w podgrupach z zespoem ubstwa i deprywacji oraz bez tego zespou.
Powikania i choroby Odsetek przypadkw w porwnywanych podgrupach
wspistniejce Deprywacja P
obecna nieobecna
Choroba niedokrwienna serca 52 49 < 0,05
Zesp stopy cukrzycowej 10 4 < 0,05
Obecno innej przewlekej 44 28 < 0,05
choroby

ideprywacji na warunki leczenia ijako ycia (prognoz) WNIOSKI

osb chorych na cukrzyc typu 2. Istnieje potrzeba do-
konywania obiektywnej analizy klinicznej indywidualnej Przedstawione badania zespou ubstwa ideprywacji
sytuacji pacjenta wtym zakresie. Wkadym przypadku na wyniki leczenia cukrzycy oraz jako ycia pacjentw
cukrzycy naley wcelu poprawienia wynikw leczenia stanowi podstaw do nastpujcych wnioskw.
dokona formalnego rozpoznania zespou ubstwa ide- a. Zesp deprywacji spoeczno-ekonomicznej definiowa-
prywacji wyciu chorej osoby. ny jako wspistnienie 4 komponent okrelajcych sfery
Jeli stwierdza si jego obecno, naley formuowa ycia pacjenta:
zalecenia lecznicze w odpowiedni jakociowo sposb, -- Psychologicznej
w formie przystosowanej do yciowych uwarunkowa -- Edukacyjnej
pacjentw (8, 9, 10) oraz organizowa wsparcie spoeczne. -- Socjalnej
-- Ekonomicznej

90 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Zosta rozpoznany u288 z1050 chorych zcukrzyc typu
2 to jest u27,4% osb zbadanej kohorty.
b. Obecno zespou deprywacji bya istotnie zwizana
zzaburzeniami dotyczcymi niektrych klinicznych pa-
rametrw takich jak: styl ycia, wsppraca pacjenta,
HbA1C, HDL-chol, cinienie ttnicze krwi.
c. Zesp ubstwa ideprywacji spoeczno-ekonomicznej
jest niezalenym czynnikiem ryzyka niedostatecznego
wyrwnania cukrzycy typu 2, przejawia si wiksz
chorobowoci zpowodu pnych powika cukrzycy
iwspistnieniem innych przewlekych chorb.
d. Rozpoznawanie zespou ubstwa ideprywacji oparte
na 4 komponentach psychologicznej, edukacyjnej, so-
cjologicznej iekonomicznej powinno by wprowadzo-
ne do praktyki wcelu podjcia odpowiednich dziaa
medyczno-spoecznych.
CO MONA REALNIE CZYNI DLA POPRAWY
SPOECZNYCH UWARUNKOWA JAKOCI
LECZENIA IYCIA OSB ZCUKRZYC
Wpyw zespou ubstwa ideprywacji na jako lecze-
nia iycia na rokowanie wcukrzycy jest bardzo istotny.
Wpraktyce powstaje zapotrzebowanie na nowoczesnego
diabetologa-spoecznika (10, 11).
Diabetolog-spoecznik w 2 dekadzie XXI wieku
ma zadanie zrealizowa wiele zada osocjologicznym
charakterze.
Dotycz one midzy innymi zakresw dziaa jak
to wyliczono poniej:
Realizacja socjo-medycznych standardw - pacjenci
opieki diabetologicznej;
Wprowadzenie zasad opieki diabetologicznej skupio-
nej na jakoci ycia pacjentw patient-centred care
(ADA, EASD, PTD) do rutynowej praktyki medycznej
wramach systemu opieki diabetologicznej;
Renesans ipropagacja postulatw diabetologw ospo-
ecznych zainteresowaniach;
Zmiany wstatucie Polskiego Towarzystwa Diabeto-
logicznego iStowarzyszenia Chorych na Cukrzyc
zwikszenie zada iaktywnoci opieki spoecznej;
Mobilizacja wszystkich orodkw diabetologicznych
do bada wpyww zespou ubstwa ideprywacji na
jako leczenia cukrzycy wujciu regionalnym ikra-
jowym (5, 8, 12).
ZESP UBSTWA IDEPRYWACJI
AZALECENIA DOTYCZCE OPIEKI
DIABETOLOGICZNEJ
Znaczna czsto wystpowania zespou ubstwa ide-
prywacji powinna by uwzgldniana wformuowaniu stan-
dardw opieki diabetologicznej.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2
www.medycyna-metaboliczna.pl
Realne istnienie ioddziaywanie tych uwarunkowa
mogoby wprowadza rne poziomy do racjonalnych
standardw terapeutycznych. Poziom minimalny (mini-
mal) powinien zapewnia aktualnie dostpn skuteczno
leczenia opart owymogi EBM, ale jednoczenie uwzgld-
nia obecno zespou ubstwa ideprywacji. Inne pozio-
my, mianowicie redni (comprehensive) oraz optymalny
(optimal), mog nie by osigalne wrealnym rodowisku
pacjenta zpowodu zespou ubstwa ideprywacji. Taki ra-
cjonalny, yciowy ukad standardw postpowania leczni-
czego wcukrzycy opublikowano midzy innymi pod
patronatem International Diabetes Federation (8).
Poniej przedstawiono ich charakterystyk.
Poziom minimalny - opieka jest ukierunkowana na osi-
ganie wracjonalny sposb gwnych celw leczenia
cukrzycy, ajednoczenie dostosowana wpraktyce do
ogranicze spoecznych, ekonomicznych oraz innych
pacjentw oraz budetu pastwa. Polega na wyborze
dziaa najwaniejszych dla jakoci leczenia.
Poziom redni - opieka diabetologiczna obejmu-
je rozszerzony programw leczniczy, popularyzacj
odpowiedniego wyposaenia technicznego i aktyw-
nej pomocy spoecznej. Zaleca si stosowanie tego
poziomu w krajach o redniej kondycji spoecznej
iekonomicznej.
Poziom optymalny - wszerokiej praktyce leczniczej s
stosowane najnowsze osignicia naukowe, techniczne
iorganizacyjne. Dokonuje si take corocznie oceny
skutecznoci leczenia wcelu staej poprawy jego jako-
ci. Ten poziom leczenia moe by uzyskany wkrajach
najlepiej rozwinitych spoecznie iekonomicznie lub
rodowiskach odobrze zorganizowanej pomocy spo-
ecznej (13, 14).
Wprzypadku rozpoznania zespou ubstwa ideprywa-
cji naley podj dziaania majce na celu jego eliminacj
lub ograniczenie, tj. zapewni chorym dodatkow edukacj
terapeutyczn oraz wsparcie rodziny, wolontariuszy ipo-
zarzdowych instytucji wspomagajcych chorych.
Reformatorskie dziaania zapewniajce pomoc pacjen-
tom zcukrzyc wykazujcym cechy deprywacji powinny
by podejmowane take wodniesieniu do instytucji pa-
stwowych isamorzdowych.
WNIOSKI
Wyniki przedstawionych bada zespou ubstwa ide-
prywacji s wistocie apelem do czynnikw administracyj-
nych oreform systemu pomocy spoecznej,
Zesp deprywacji spoeczno-ekonomicznej definio-
wany jako wspistnienie czterech komponent okre-
lajcych cztery sfery ycia pacjenta: psychologiczn,
edukacyjn, socjaln, ekonomiczn, zosta rozpozna-
ny u288 z1050 chorych zcukrzyc typu 2 to jest
u27,4% osb zbadanej kohorty.
91
 Obecno zespou deprywacji bya cile zwizana 6. GUS. Warunki ycia ludnoci w latach 2004-2005,
z zaburzeniami dotyczcymi niektrych klinicznych
parametrw takich jak: styl ycia, wsppraca pacjenta,
HbA1C, HDL-chol, cinienie ttnicze krwi.
Zesp deprywacji spoeczno-ekonomicznej jest nieza-
lenym czynnikiem ryzyka niedostatecznego wyrwna-
nia cukrzycy typu 2.
Omawiany zesp wie si zwiksz chorobowoci Brussels, 2005 (www.idf.org).
zpowodu pnych powika cukrzycy oraz wspist- 9. Lexchin J, Grootendorst P: Effect of prescription drug
nieniem innych przewlekych chorb.
Rozpoznawanie zespou deprywacji, oparte na czterech
komponentach: ekonomicznej, socjologicznej, psycho-
logicznej iedukacyjnej, powinno by wprowadzone do
praktyki wcelu podjcia odpowiednich reform idziaa
medyczno-spoecznych opartych na znajomoci real-
nych potrzeb.
Konieczna jest midzy innymi zasadnicza reforma sy-
stemu opieki spoecznej wodniesieniu do osb zcuk-
rzyc wPolsce (15, 16, 17).
Niedostatek zewntrznej, spoecznej imaterialnej po-
mocy nie przynosi oszczdnoci. Osoby, ktre ze wzgl-
du na deprywacj nie przestrzegaj zalece leczniczych
wcodziennym yciu, czciej musz by hospitalizo-
wane. Niedostateczne leczenie cukrzycy ze wzgldu na
zesp ubstwa ideprywacji jest wperspektywie 2-3
lat leczeniem ekonomicznie najbardziej kosztownym.
PIMIENNICTWO
1. Asch SM, Kerr EA, Keesey MPH i wsp.: Who is
aT Greatest Risk for Receiving Poor-Quality Health
Care? NEJM, 2006, 354, 1147-56.
2. DAC Guidelines and Reference Series, Poverty and
Health, Org for Economic Cooperation and Deve-
lopment, WHO, Genewa, 2003.
3. Eliasson B, Cederholm J, Nilson P, Gudbjornsdottir S:
The gap between guidelines and reality: type 2 diabe-
tes in aNational Diabetes Register, 1996-2003. Diabet
Med 2005, 22, 1420-1426.
4. Frier BM, Strachan MWJ: Social Aspects of Diabe-
tes, rozdz. 24 wTextbook of Diabetes, 4-te wyd., Halt
RJG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, Wiley-
-Blackwell, 2010, 380-98.
5. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K: A sy-
stematic Review of Intervention to improve Diabetes
Care in Socially Disadvantaged Populations, Diabetes
Care, 2006, 29, 1675-88.
GUS, Warszawa 2007 (www.stat.gov.pl).
7. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm:
anew health system for the 21st century. Washington,
D.C.: National Academy Press, 2001.
8. International Diabetes Federation, Clinical Guidelines
Task Force for Type 2 Diabetes (medical Home E),
user fees on drug and health status in vulnerable po-
pulations: asystematic review of the evidence, Int. J.
Health Serv. 2004, 34, 101-22.
10. McGlynn EA, Asch SM, Adams J iwsp.: The quality
of health care delivered to adults in the United States.
N. Engl J Med 2003, 348, 2635-45.
11. Marshall MN, Roland MO, Campbell SM iwsp.: Me-
asuring general practice: a demonstration Project to
develop and test aset of primary care clinical quality
indicators. London: Nuffield Trust, 2003.
12. Rothman RI, DeWalt DA, Malone R iwsp.: Influen-
ce of patient literacy on the effectiveness of aprima-
ry care based diabetes disease management, JAMA,
2004, 292, 1711-1716.
13. Smith DH, Johnson ES, Weiss JW iwsp.: The Econo-
mic Burden of Type 1 Diabetes in aHealth Maintenan-
ce Organization (HMO) setting in the United States,
poster 1164. 71 Scientific Sessions, ADA, Diabetes
Abstract Book 2011, 60, Suppl 1.
14. Tato J, Czech A: Zwyciy cukrzyc podrcznik
aktywnej samoopieki i samokontroli cukrzycy dla
pacjentw oraz ich rodzin, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2011.
15. Tato J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z:
Cukrzyca wPolsce mona lepiej, Warszawa, Wyd.
Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Sekcji Spo-
ecznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
iczasopisma Medycyna Metaboliczna, 2009.
16. Tato J: Cukrzyca nauczanie samoopieki, PWN,
Warszawa 1995.
17. Tato J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa, 2008.

92 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
Wane zawodowe informacje

Important professional
informations
 PRZYPOMINAMY WYBITNYCH POLSKICH
DIABETOLOGW ROCZNICE ODEJCIA, 2017

Non omnis moriar

multaque pars mei vitabit Libithinam, (Horacy, Carmina III)

50-lecie
Prof. dr hab. med. Eugeniusz Kodejszko (1909-1967), wybitny internista-diabetolog, nastpca na stanowisku kierow-
nika III Katedry iKliniki Chorb Wewntrznych, Akademii Medycznej wWarszawie (diabetologia), po Prof. dr hab.
med. Jakubie Wgierko. Autor wielu publikacji zzakresu klinicznej diabetologii.
Prof. dr hab. med. Mieczysaw Wierzuchowski (1895-1967), Katedra Fizjologii Akademii Medycznej wodzi, badacz
transportu glukozy do komrek

5-lecie
Prof. dr hab. med. Artur Czyyk (1927-2012), wybitny diabetolog, twrczo czcy biochemi zklinik, akademik,
autor ponad 300 odkrywczych prac naukowych krajowych izagranicznych, wiceprezes European Association for the
Study of Diabetes oraz International Diabetes Federation, czonek honorowy wielu towarzystw naukowych, nastpca
Prof. dr hab. med. Eugeniusza Kodejszko na stanowisku kierownika Katedry iKliniki Chorb Wewntrznych (diabe-
tologia) Akademii Medycznej wWarszawie oraz organizator Katedry iKliniki Gastrologii iChorb Przemiany Materii
Uniwersytetu Medycznego wWarszawie.

Zainteresowanie cukrzyc idiabetologi jest wan czci historii medycyny wPolsce. Dziaalno wtym zakresie
dotyczy przede wszystkim diabetologii klinicznej.
Diabetologia powstaa irozwina si wPolsce dziki kontynuowanej ju od ponad 80 lat (od podjcia produkcji
insuliny wPolsce w1924 r.) pracy naukowej, zawodowej iorganizacyjnej, wykonywanej ztrafnym przewidywaniem
potrzeb spoecznych iztwrcz wyobrani przez wielu lekarzy iich wsppracownikw. Jest to obecnie specjalizacja
obejmujca wzintegrowany iplanowy sposb biologiczne, kliniczne, spoeczne iorganizacyjne problemy zwizane
zcukrzyc. Dotyczy to take szczeglnego holistycznego ujcia problematyki cukrzycy. Przebieg wistocie - wszyst-
kich chorb uosb nalecych do licznej subpopulacji chorych na cukrzyc jest nasilany przez hiperglikemi. Dlatego
wrodowisku warszawskim stworzono pojcie medycyny diabetologicznej. Posugujc si tym pojciem, lekarze
wszystkich specjalnoci mog we waciwy, patofizjologiczny sposb podchodzi do rnych rodzajw zaburze zdrowia
wystpujcych uchorych na cukrzyc.

94 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 LIST DO REDAKCJI
Zygmunt Trojanowski, Urszula Sobecka-Trojanowska
Poradnia Diabetologiczna w odzi

Inspiracj do napisania listu odramatycznych przeyciach przewlekle chorych wtym przypadku na cukrzyc pod-
czas ich kwalifikacji do hospitalizacji, woddziaach SOR oraz izbach przyj szpitali jest ich nasilenie.
Nieuzasadnione, czsto groce yciu odmowy, brak empatii ipotrzebnych, opiekuczych obyczajw jakich doznawali
kierowani przez nas do szpitali pacjenci to take nasze, wsplne zpacjentami stresujce dowiadczenie.
Kierujcy swoich pacjentw do szpitala lekarze staj si, tak jak pacjenci, rozczarowani izagroeni.
Hospitalizacja ma wieloskadnikowy, szczeglny charakter, jest stwierdzeniem braku skutecznoci leczenia ambula-
toryjnego. To wydarzenie wskazuje pacjentowi ijego rodzinie na zwikszanie si zagroenia dla zdrowia iycia. czy
si ze zmianami wyciu rodzinnym, przynosi stres iemocje.
Pacjenci przeywaj potrzeb leczenia wszpitalu na swj sposb. Pojawia si lk, niepewno iobawy dotyczce
przebywania ileczenia wnadzwyczajnych dla nich warunkach.
Ztych wzgldw lekarz, ktry pisze skierowanie do szpitala oraz przede wszystkim lekarz, ktry decyduje oprzyjciu
pacjenta wszpitalnej izbie przyj lub oddziale SOR, powinni ogranicza stres, ktry pacjentom stwarza sama proce-
dura hospitalizacji. Wymaga to okazania specjalnej yczliwoci ikultury zawodowej. Wrealnej praktyce jednak czsto
pojawiaj si okolicznoci negatywne. Obejmuj one wiele problemw.
Kierujc pacjentw zporadni diabetologicznej do szpitala coraz czciej spotykamy si zprowadzeniem procedury
przyjcia do szpitala wsposb przynoszcy wiele negatywnych emocji iprzey.
Osobnym problemem s tzw. kolejki czyli odkadanie terminu przyjcia wedug organizacyjnych ustale szpitala.
Pojawia si problem jak odkadanie interwencji medycznych pogorszy przebieg choroby, zmniejszy szans nie tylko
na popraw zdrowia ale czsto na uratowanie ycia. Tzw. kolejka jest nie tylko moralnym ale take medycznym
iprawnym przestpstwem obejmujcym zarzut naraenia na utrat zdrowia lub ycia. Stwierdzenie powysze dotyczy
szczeglnie chorych na zoliwe nowotwory. Obejmuje take wiele le rokujcych, przy zaniechaniach leczniczych,
zaostrze wprzebiegu przewlekych chorb, do ktrych naley np. cukrzyca.
Dla przypomnienia tych spraw piszemy list. Ilustruj je wybrane przykady takich wydarze podane jako nasze
skromne wezwanie do poprawy relacji lecznictwa ambulatoryjnego ze szpitalnym.

Wydarzenie 1.
Do Poradni Medycyny Rodzinnej zgosi si mczyzna lat 25 zostrymi objawami zaamania kontroli cukrzycy typu 1.
Wielomocz glikemia 320 mg/dl, ketonuria, cechy odwodnienia, cinienie ttnicze 105/65 mmHg. Pacjent zwykszta-
ceniem podstawowym, zzawodu brukarz, zupenie nie zorientowany wsamoopiece cukrzycy, bez wsparcia rodzinnego.
Nie przestrzega zalece dotyczcych wstrzykiwania insuliny. Jest wdepresji ale pobudzony psychoemocjonalnie. Wy-
tworzenie znim porozumienia jest bardzo utrudnione. Ze wzgldu na caoksztat problemw zdrowotnych otrzymuje
skierowanie do szpitala zadnotacj przyjcie pilne tak ze wzgldw medycznych jak ispoecznych.
Woddziale SOR szpitala odmwiono hospitalizacji bez badania iwyjanienia motyww decyzji. Skierowano pacjenta
do Poradni Diabetologicznej. Pacjent si zgasza, zachowuje si agresywnie, objawy niewyrwnania cukrzycy nasilay si
do stopnia, ktry uniemoliwia ich korekt wwarunkach ambulatoryjnych take ze wzgldu na spoeczno-ekonomiczn
sytuacj pacjenta. Podejmujemy telefonicznie interwencj winnym szpitalu, skutek wtpliwy.

Wydarzenie 2
Do Poradni Diabetologicznej zgasza si kobieta lat 39, chora na cukrzyc typu 1, przewlekle niewyrwnan. Poziom
HbA1C na rekordowo negatywnym poziomie 21,7%, eGFR mniejsze od 40 ml/min. Wyksztacenie podstawowe, bez
zawodu, bez wsparcia rodzinnego. Wizyty ulekarza ma nieregularne, nie przestrzega zalece medycznych. Glikemia
406 mg/dl, schuda ostatnio 6,2 kg, wielomocz, glikozuria rzdu 3,0%, cinienie ttnicze 150/95 mmHg. Nie prowadzi
samokontroli, nie ma rodkw finansowych na odpowiedni realizacj zalece medycznych. Wczeniej skierowana przez
lekarza rodzinnego do szpitala zoddziaem diabetologicznym. Nie zostaje przyjta. Przypadkowy opiekun prowadzi
pacjentk do polikliniki szpitala do diabetologa zpytaniem jak naley postpi. S bardzo podenerwowani, wpoli-
klinice jest planowa kolejka na przyjcia nowych pacjentw. Istniej ztego powodu zadranienia.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 95

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Szpital nosi miano centralnego dla weteranw (przychodz pacjenci take uprzywilejowani, zasueni itp.).
Dokonujemy dodatkowej interwencji wszpitalnym oddziale SOR, powoujemy si na pilne wskazania medyczne
ispoeczne do hospitalizacji iuoenie waciwego planu leczenia dla cakowicie zagubionej yciowo pacjentki zcechami
zaburze zagraajcych yciu.
Dugie, wrcz rozpaczliwe, adresowane do rnych instancji szpitala nasze dodatkowe rozmowy przynosz skutek.

Wydarzenie 3
Do Poradni Diabetologicznej zgasza si po raz kolejny kobieta zcukrzyc typu 2, lat 58, wdowa, bez wsparcia ro-
dzinnego, utrzymujca si zniewystarczajcej renty na realizowanie odpowiedniego do potrzeb terapeutycznych stylu
ycia isystemu samoopieki. Cierpi na liczne naczyniowe powikania cukrzycy retinopatia, nefropatia, niedokrwienna
choroba serca. Glikemia 413 mg/dl, zwahaniami wcigu ostatniego miesica od 50 do 350 mg/dl.
Ostatnia wizyta ulekarza 10.09.2015; wdroono wtedy leczenie insulin. Edukowana przez pielgniark diabetolo-
giczn (samodzielnie dokonaa iniekcji wsposb standardowy 16j/d). Zmojej adnotacji ztego okresu wynikao, e miaa
ju wwczas zawone funkcje poznawcze, upoledzon zborno mylenia izapamitywania. Wydawao si jednak, e
jest wstanie opanowa samo leczenie. Niestety tak si nie stao, chora znieznanych powodw insuliny nie wstrzykiwaa
lub wstrzykiwaa wsposb dowolny. Poradnia na okres wielu miesicy stracia zni kontakt.
Wtej sytuacji ze wzgldu na trudnoci wrealizacji leczenia oraz objawy wielu zespow angiopatii cukrzycowej
skierowano pacjentk do szpitala wcelu wdroenia potrzebnego, wieloskadnikowego leczenia.
Oddzia SOR stwierdzi jednak, e szpital ma inne zadania anieli pielgnacja przewlekle chorych. Odmwiono ho-
spitalizacji. Pojawia si bardzo trudna organizacyjnie imedycznie sytuacja. Poradnia nie moe polepszy leczenia bez
szpitalnej analizy problemw tej pacjentki iustalenia odpowiednich, opartych na tej analizie metod leczenia. Szpital nie
moe pacjentki przyj, bo jak stwierdzi SOR ma inne zadania. Nie ma wic wsppracy miedzy rnymi formami
opieki medycznej ispoecznej. Ludzi otakich potrzebach cika cukrzyca typu 2, zaostrzenie objaww wielu powika
cukrzycy, ubstwo przybywa.

Wydarzenie 4
Mczyzna zcukrzyc typu 2, leczony insulin, zcechami ostrego niewyrwnania cukrzycy zgasza si do Poradni Dia-
betologicznej. Wczeniej skierowany przez lekarza rodzinnego do pilnej hospitalizacji wOddziale Chirurgii Naczyniowej
miejscowego szpitala zpowodu martwiczego owrzodzenia podudzia prawego postpujcego wstron stopy. Wszpi-
talu, po krtkiej, zdawkowej rozmowie iocenie odmwiono hospitalizacji ipomocy, mimo rozpoznania krytycznego,
nieodwracalnego niedokrwienia prawego podudzia. Jako przyczyn odmowy podano brak moliwoci rewaskularyzacji.
Naley zauway, e nic nie mwiono okrytycznym stanie oglnym, zagraajcej sepsie, horendalnych cierpieniach
blowych. Zero konsultacji (szpital wielospecjalistyczny wwielkim miecie). Dalej pacjent przewieziony zosta do
centralnej izby przyj kolejnego szpitala (powiatowego), wktrej przebywa 6 godzin, bez opieki personelu, zkocow
odmow: wchwili obecnej brak wskaza do amputacji wtrybie pilnym. Zalecenia: kontrola wporadni chirurgii oglnej,
stosowanie maci zgentamycyn (przepisan przez lekarza POZ), Doreta 3 x 1, Augmentin 1,0 co 12 godz. Leczenie
insulin jak poprzednio. Pacjent podpisuje te dokument Owiadczam, e uzyskaem wyczerpujce odpowiedzi
na wszystkie zadane pytania , karta informacyjna jest wasnoci chorego. Na rewersie uwaga: amputacja wtrybie
ostrym ze wskaza yciowych. Co dalej zchorym? Reszta jest milczeniem.
Powysze przykadowe spostrzeenia wzbudzaj tak uautorw listu jak iupacjentw, ich rodzin iopiekunw gboki
sprzeciw.
Kada czynno, take administracyjna, ksztatujca los czowieka, ktry staje si pacjentem musi mie za podstaw
take szczegln, medyczn wasnie, kultur iempati oraz intencj budowania nadziei izaufania.

Adres do korespondencji:
Zygmunt Trojanowski
Zygmunt@cukrzyca-terapia.pl

96 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 REGULAMIN OGASZANIA PRAC

1. Wkwartalniku Medycyna Metaboliczna szamieszczane artykuy zamwione przez Redakcj, prace oryginalne
ikliniczne, prace pogldowe, artykuy redakcyjne, miscellanea, oceny ksiek oraz inne, stosownie dopotrzeb
czytelnikw.

2. Redakcja przyjmuje dodruku prace wjzyku polskim lub angielskim zzaczonymi streszczeniami wobu jzy-
kach nadyskietkach zdwoma egzemplarzami wydruku (margines lewy oszerokoci 4cm, zpodwjnym odstpem
midzy wierszami).

3. Przesanie pracy jest rwnoznaczne zowiadczeniem, enie bya dotychczas nigdzie publikowana ani zoona
winnej redakcji.

4. Prace dowiadczalne przeprowadzone na ludziach musz odpowiada wymogom Konwencji Helsiskiej, tzn.
enaich przeprowadzenie autorzy musz uzyska zgod odpowiedniej terenowej komisji etycznej. Dopracy naley
doczy powiadczenie autora ouzyskaniu takiej zgody.

5. Objto prac oryginalnych nie powinna przekracza 9 stron maszynopisu, apogldowych 12 stron.

6. Napierwszej stronie tekstu naley poda tytu pracy wjzyku polskim iangielskim, pene imi inazwisko autora lub
autorw artykuu, nazw placwki, zktrej praca pochodzi, pene imi inazwisko jej kierownika. Prace osb, ktre
nie ssamodzielnymi pracownikami naukowymi, powinny zawiera akceptacj kierownika lub ordynatora. Tekst
pracy oryginalnej powinien si skada zewstpu, materiau, metodyki, wynikw, omwienia wynikw iwnioskw.
Wpracy naley stosowa jednostki SI.

7. Wykaz pimiennictwa (wpracach oryginalnych do25 pozycji, awpracach pogldowych do40 pozycji) naley prze-
pisywa naosobnych kartkach, podajc prace wkolejnoci cytowania wtekcie artykuu, wktrym zawsze naley
poda wnawiasie numer pozycji zwykazu. Kada pozycja pimiennictwa (pisana odnowego wiersza) powinna
zawiera kolejno: nazwisko autora, inicja imienia (bez kropki), tytu pozycji, nazw czasopisma (skrt wg Index
Medicus), rok wydania, tom, stron pocztkow ikocow, aprzy ksikach nazw wydawnictwa, miejsce irok
wydania. Jeeli autorw pozycji pimienniczej jest wicej ni 3, podaje si tylko nazwiska pierwszych 3 autorw
oraz skrt iwsp.. Pod wykazem naley umieci adres pierwszego autora zdopiskiem: Adres dokorespondencji.

8. Tabele iryciny naley przepisywa naosobnych kartkach, anaich odwrocie zaznaczy owkiem tytu pracy ina-
zwisko pierwszego autora. Wtekcie nalewym marginesie naley owkiem zaznaczy miejsce wamania tabeli.

9. Podpisy pod ryciny, jeli sdoczone dopracy, naley przepisywa naosobnych kartkach.

10. Wtekcie nalewym marginesie naley owkiem zaznaczy miejsce wamania ryciny. Ryciny powinny by przy-
gotowane wtaki sposb, aby si nadaway doreprodukcji.

11. Streszczenia pracy wjzyku polskim iangielskim (do200 sw) zpodaniem inicjaw imienia, nazwiska autora
itytuu prac powinny by przepisane naosobnych kartkach. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoci zapoprawno
tumaczenia. Przy streszczeniach naley umieci sowa kluczowe wjzyku polskim iangielskim (do5).

12. Redakcja zastrzega sobie prawo dodokonywania niezbdnych poprawek oraz koniecznych skrtw bez porozumie-
wania si zAutorem.

13. Ponadesaniu pracy ipopozytywnej kwalifikacji Redakcja zawiadamia Autora ojej przyjciu. Prace nie przyjte
zostan Autorowi odesane.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 97

www.medycyna-metaboliczna.pl
 TRANSFORMACJE OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ
plusy i minusy
TAK
Szybka translacja (stosowanie) postpw naukowych
wpraktyce
Wdraanie postpw technologicznych laboratoryjnych
Wiksza aktywno profilaktyczna ikontrola jakoci wynikw
leczenia
Reformy opieki spoecznej ipomocy ekonomicznej
Zasada patient centred care
Nowy program specjalizacji zdiabetologii
Rozwj towarzystw pacjentw zcukrzyc
NIE
Nadmierny wpyw menederw ipolitykw na system opieki
diabetologicznej
Brak krajowego programu iplanu profilaktyki ileczenia
cukrzycy
Brak kontroli jakoci wynikw leczenia
Wpyw celw marketingowych na programy konferencji
naukowych
Brak systemu organizacyjnego poradnictwa diabetologicznego
Niska sprawno worganizacji caociowej
indywidualizowanej opieki diabetologicznej
Niedostateczny wpyw rodowisk lekarskich na decyzje
wzakresie publicznej diabetologii

98 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Zapowied publikacji
tom XXI, nr 3, 2017

Komunikacja lekarza ze wspczesnym pacjentem

Diabetologia publiczna
Personalistyczna diagnostyka stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2
Potrzeba nowej klasyfikacji cukrzycy z uwzgldnieniem zasady patient centred care
Personalistyczny wybr farmakoterapii cukrzycy
Epidemiologia nefropatii cukrzycowej dane NFZ.

Apel moralny Matki Teresy z Kalkuty take do medykw

Czy dobro
Ludzie s nierozsdni, nielogiczni i zajci sob.
Kochaj ich mimo to.
Jeli uczynisz co dobrego, zarzuc ci egoizm i ukryte intencje.
Czy dobro mimo to.
Jeli ci si uda, zyskasz faszywych przyjaci i prawdziwych wrogw.
Staraj si mimo to.
Dobro, ktre czynisz, jutro zostanie zapomniane.
Czy dobro mimo to.
Uczciwo i otwarto wystawi ci na ciosy.
Bd mimo to uczciwy i otwarty.
To, co zbudowae wysikiem wielu lat, moe przez jedn noc lec w gruzach.
Buduj mimo to.
Twoja pomoc jest naprawd potrzebna.
Ale kiedy bdziesz pomaga ludziom, oni mog ci zaatakowa.
Pomagaj mimo to.

Apel o zwikszenie aktywnoci profilaktycznej w cukrzycy

Skuteczno profilaktyki pierwotnej w cukrzycy typu 2 jest udowodniona

Prewencja pierwotna priorytet realizacyjny.

Wpyw prewencyjnego stylu ycia i wybranych lekw na zapadalno na cukrzyc typu 2 w odsetkach. Przed-
stawiaj one zmniejszenie zapadalnoci na cukrzyc typu 2 po odpowiednich interwencjach prewencyjnych.
Jest ona znaczco wysoka.

Metody Spadek zapadalnoci w rnych badaniach

Styl ycia 58% (DPP USA, DIP, Bad. J. Tuomilehto Finlandia)
dieta + aktywno fizyczna 38% (Da Quing Study Chiny)
Metformina 31% (DPP USA)
Akarboza 25% (Bad. STOP-NIDDM)
Tiazolidynediony 55% (Bad. TRIPOD, troglitazon)
 Szanse profilaktyki powika cukrzycy

Odsetki przedstawiaj wielko obnienia zapadalnoci na rne rodzaje powika pod wpywem lepszego
leczenia cukrzycy, ktre odzwierciedla spadek HbA1c.
Typ 1 Typ 2 Typ 2
DCCT Kumamoto UKPDS
HbA1c 9 7% 9 7% 8 7%
Retinopatia 63% 69% 17-21%
Nefropatia 54% 70% 24-33%
Neuropatia 60%
Choroby sercowo-naczyniowe 41% 52% 16%

1. DCCT Research Group, NEJM 1993, 329, 977-86;

2. Okhubo Y iwsp., Diabetes Res Clin Pract., 1995, 28, 103-17;
3. UKPDS 33, Lancet, 1998, 352, 837-53.

Profilaktyka pierwotna i wtrna jest najwaniejszym

zadaniem diabetologii publicznej i klinicznej

Szanowni Pastwo,
Prosimy oprzyjcie kolejnego numeru naukowo-zawodowego czasopisma Medycyna Metaboliczna
wydawanego wformie tekstowej oraz internetowej: www.medycyna-metaboliczna.pl.
Medycyna Metaboliczna naley obecnie do najlepszych krajowych czasopism naukowo-zawodowych
wzakresie patofizjologii, diagnostyki ileczenia chorb metabolicznych przede wszystkim cukrzycy.
Obecny, 1-2/2017 numer Medycyny Metabolicznej ma szczeglny charakter.
Obok publikacji ornej, wanej tematyce przedstawia zestaw 10 publikacji obejmujcej nowoczesne ujcie
terapeutycznej regulacji stylu ycia osb zcukrzyc jako podstawy zwikszajcej skuteczno caoksztatu
leczenia cukrzycy we wspczesnym ukadzie warunkw medycznych ispoecznych..
Rada Programowa, Zesp Redakcyjny igrupy lekarskie dziaajce wramach programw Medycyny
Metabolicznej prosz oblisk wspprac, nadsyanie artykuw, ocen, listw, wcelu zwikszenia wartoci
izawodowych wpyww naszego czasopisma.
Liczymy na Pastwa aktywn wspprac ipomoc wtakim doskonaleniu woparciu owiatowe ikrajowe
osignicia naukowych ipraktycznych aspektw chorb metabolicznych, szczeglnie diabetologii.
Dzikujemy za przychylno, liczymy na wspprac.

Wimieniu Zespow
Rady Programowej iRedakcji Medycyny Metabolicznej
Redaktorzy Naczelni