You are on page 1of 5

ARKADIUSZ GOWANIA

ZASTOSOWANIE NOWOCZESNYCH TERAPII


IINDYWIDUALIZACJI LECZENIA ZGODNIE ZTEORI
ZOWIESZCZEGO OKTETU PRZYPADEK KLINICZNY
THE USE OF MODERN THERAPIES AND INDIVIDUALIZED
MANAGEMENT ACCORDING TO THE THEORY OF OMINOUS
OCTET ACLINICAL CASE STUDY
Diabetologiczna Specjalistyczna Praktyka Lekarska, Warszawa

STRESZCZENIE. Opisano przypadek zastosowania indywidualizacji terapii dostosowania leczenia do preferencji pacjenta, z uwzgldnieniem
protekcji komrek beta trzustki oraz przeamania mechanizmw zowieszczego oktetu wg teorii R.A. DeFronzo. Dostosowanie terapii do pato-
fizjologicznych i spoecznych potrzeb pacjenta poprawio wyrwnanie cukrzycy i zyskao wiksz akceptacj metody leczenia przez pacjenta.

Sowa kluczowe Leczenie cukrzycy typu 2, indywidualizacja leczenia, zowieszczy oktet, analogi GLP-1, pioglitazon, metformina.

SUMMARY. The paper presents a case study of individualized diabetic treatment. Adaptation of the therapy to the patients pathophysiological
and social preferences, including the protection of pancreatic beta cells and breaking the mechanisms of the ominous octet, according to
the R.A. DeFronzo theory. Adjustment of the treatment to the patients needs has specifically improved diabetes control and gained greater
acceptance of the treatment by the patient.

Key words Diabetes type 2 treatment, individualized therapy, ominous octet, GLP-1 analogs, pioglitazone, metformin.

WPROWADZENIE 4. upoledzenie sekrecji idziaania inkretyn,


5. nasilenie lipolizy,
Wpraktyce opieki diabetologicznej coraz powszechniej 6. zwikszenie wtrobowej produkcji glukozy,
dy si do realizacji zasad tzw. medycyny precyzyjnej. 7. zmniejszenie dokomrkowego transportu glukozy,
Ujmuj one potrzeb maksymalnie dokadnej diagnostyki 8. zwikszenie reabsorpcji glukozy wnerkach.
czynnikw patogenetycznych wcelu odpowiedniego, in- Poniej przedstawiono przypadek cukrzycy typu 2, ktry
dywidualnego doboru metod leczenia. Interesujce wtym moe ilustrowa praktyczne znaczenie stosowania patoge-
zakresie jest odnoszce si do cukrzycy typu 2 ujcie zapro- netycznie formowanej terapii.
ponowane przez RA DeFronzo pod skrtowa nazw omi-
nous octet zowieszczy oktet (moe lepiej zowieszcza OPIS PRZYPADKU
omiornica) patofizjologicznych czynnikw (1, 2).
Obejmuje on 8 wspdziaajcych zaburze 59-letni mczyzna S.P. zcukrzyc typu 2 od kilku-
patogenetycznych: nastu lat, skojarzon zotyoci brzuszn, powikan
1. zmniejszenie sekrecji insuliny (komrki beta) iinsuli- polineuropati cukrzycow obwodow, wprzeszoci
nooporno (minie, wtroba), kilkakrotnie hospitalizowany woddziale diabetologicz-
2. zwikszenie sekrecji glukagonu (komorki alfa), nym zpowodu niewyrwnania cukrzycy. Wchwili roz-
3. szczeglne zaburzenia funkcji orodkw ineurotrans- poczcia obserwacji leczony metformin wdawce 3 g
miterw mzgowych, dziennie, insulin walgorytmie 4 wstrzykni dziennie

24 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2


www.medycyna-metaboliczna.pl
(analogiem insuliny lispro do posikw - 5, 5, 4 jed- 7,10%, Hgb 14,0 g/dl, AlAT 34 U/l, cholesterol LDL
nostki oraz glargin 20 jednostek przed snem, wsumie 54 mg/dl, HDL 32 mg/dl, TG 219 mg/dl, TSH 2,45 IU/
ok. 34 jednostki insuliny dziennie) ilinagliptyn 5 mg ml, kreatynina 57,4 mol/l, eGFR >90 ml/min., badanie
dziennie. Zchorb dodatkowych leczony zpowodu oglne moczu bez nieprawidowoci. Wbadaniu dna
nadcinienia ttniczego, zaburze rytmu serca pod po- oczu angiopathia hypertonica gr. II, bez zmian cukrzy-
staci pobudze dodatkowych pochodzenia komorowe- cowych. W badaniu neurologicznym polineuropatia
go, hiperlipidemii mieszanej ihipoalfalipoproteinemii, czuciowa obwodowa (wpostaci uczucia mrowienia stp
niedoczynnoci tarczycy po przebytej strumetktomii. oumiarkowanym nasileniu, zaburze czucia blu iwi-
Przyjmowane leki: torasemid 10 mg, telmisartan 80 mg, bracji wdystalnej czci prawej stopy, braku odruchw
lerkanidypina 10 mg, nebiwolol 5 mg, preparat potasu kolanowych ize cigien Achillesa po obu stronach).
16 mEq, preparat magnezu 187,5 mg, rosuwastatyna 10 Wbadaniu ekg rytm zatokowy, bez pobudze dodatko-
mg, tyroksyna 200 g, witamina D3 2000 jednostek. wych, bez cech niedokrwienia serca. Wbadaniu przed-
Pacjent jest wacicielem cukierni, wykonuje aktyw- miotowym internistycznym poza otyoci bez innych
nie zawd cukiernika. Stanowi do due utrudnienie istotnych nieprawidowoci. Zakres glikemii wdniu
wprzestrzeganiu diety cukrzycowej, poniewa poza modalnym przedstawia ryc. 1.
produktami waciwymi oniskim indeksie glikemicz- Zastosowano modyfikacj leczenia wczono ekse-
nym spoywa rwnie wtrakcie pracy produkty swojej natyd LAR 2 mg raz wtygodniu, dodatkowo pioglita-
cukierni. Ponadto Jego aktywno ruchowa jest znacz- zon, wpierwszym miesicu 30 mg dziennie, nastpnie
nie ograniczona zpowodu choroby zwyrodnieniowej 15 mg dziennie, odstawiono insulin (lispro cakowi-
krgosupa ldwiowego i staww biodrowych, jest cie od pocztku zmiany leczenia, zmniejszono dawk
pod sta opiek ortopedy. Problemem dla pacjenta jest glarginy do 10 jednostek dziennie przez 2 tygodnie,
rwnie konieczno wykonywania czstych kontroli nastpnie odstawiono) oraz odstawiono linagliptyn,
glikemii oraz wzmoone aknienie, ktre pacjent wie dawk witaminy D3 zwikszono do 4000 jednostek
ze stosowan insulin. Nie zgadza si na leczenie oty- (brak ekspozycji na soce), wczono kwas alfa-lipo-
oci metod chirurgii bariatrycznej. nowy 600 mg dziennie. Pozostae leki pozostawiono
Wyjciowo masa ciaa 111,7 kg (niezmienna od kilku bez zmian, zalecono zmniejszenie czstoci pomiarw
lat), wzrost 176 cm, BMI 36,6 kg/m2, obwd talii 129 glikemii wg schematu dla osoby ztypem 2 cukrzycy
cm, cinienie ttnicze krwi 130/70 mmHg, rednia gli- na lekach doustnych.
kemia zsamokontroli zostatnich miesicy 127 mg/dl Obserwowano upacjenta stopniowe obnianie si gli-
(zakres 79-221 mg/dl), raport dnia modalnego przed- kemii, wdrugim miesicu po modyfikacji rednia gli-
stawia Ryc. 1. Wbadaniach laboratoryjnych HbA1c
Ryc. 1. Raport dnia modalnego glikemie przed zmian kemii zsamokontroli 114 mg/dl (zakres 83-156 mg/dl),
leczenia.
Ryc. 1. Raport dnia modalnego glikemie przed zmian leczenia.

Dzie modalny

00:00 02:00 04:00 06:00 08 :00 10:00 12:00 14 :00 16:00 18:00 20 :00 22:00 00:00
mg/dl

Warto rednia za okres


Glukoza rednia
mg/dl 127

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 25


www.medycyna-metaboliczna.pl
wtrzecim miesicu rednia 115 mg (zakres 79-149 mg/ HbA1c 6,24%, AlAT 34 U/l, cholesterol LDL 80 mg/dl,
dl), raporty dnia modalnego przedstawiaj ryc. 2 iryc. 3.
HDL 40 mg/dl, TG 182 mg/dl, badanie oglne moczu
bez nieprawidowoci. Po wykonaniu bada kontrolnych
KOMENTARZ zwikszono dawk statyny wcelu osignicia obnienia
stenia cholesterolu LDL poniej 70 mg/dl.
Pacjent obserwowa zmniejszenie si aknienia, zredu- Pacjent dobrze toleruje leczenie, wg wywiadu obecnie
kowa mas ciaa wcigu 3 miesicy do 108,1 kg, BMI zaproponowane leczenie zdobyo wiksz akceptacj pa-
34,9 kg/m2, obwd talii 124 cm, cinienie ttnicze krwi cjenta. Jako plusy terapii podaje brak koniecznoci czstych
Ryc.
140/80 2. Raport
mmHg. dnia modalnego
Wkontrolnych badaniachlaboratoryjnych
glikemie w drugimpomiarw
miesicu glikemii,
po zmianie leczenia. insuliny izmniejszenie
odstawienie
Ryc. 2. Raport dnia modalnego glikemie w drugim miesicu po zmianie leczenia.

Dzie modalny

00:00 02:00 04:00 06:00 08 :00 10:00 12:00 14 :00 16:00 18:00 20 :00 22:00 00:00
mg/dl

Warto rednia za okres


Glukoza rednia
mg/dl 114
Ryc. 3. Raport dnia modalnego glikemie w trzecim miesicu po zmianie leczenia.
Ryc. 3. Raport dnia modalnego glikemie w trzecim miesicu po zmianie leczenia.

Dzie modalny

00:00 02:00 04:00 06:00 08 :00 10:00 12:00 14 :00 16:00 18:00 20 :00 22:00 00:00
mg/dl

Warto rednia za okres


Glukoza rednia
mg/dl 115

26 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2


www.medycyna-metaboliczna.pl
aknienia. Dobrze opanowa technik wstrzykiwania ekse- metaboliczny, speniajc wszystkie 5 kryteriw Reavena.
natydu LAR, jest jednak zawiedziony zbyt woln redukcj Redukcja masy ciaa iobwodu talii jest wtym przypadku
masy ciaa. Przeszkod wszybszej redukcji masy ciaa jest kluczowym celem leczenia (2, 3, 4).
znacznie ograniczona aktywno ruchowa spowodowana
problemami ortopedycznymi oraz fakt wiadomego ama- PIMIENNICTWO
nia zasad diety cukrzycowej.
Zastosowanie opisanego leczenia obejmuje wikszo 1. DeFronzo RA From the Triumvirate to the Ominous
mechanizmw zowieszczego oktetu wg teorii Ralpha Octet: ANew Paradigm for the Treatment of Type 2
DeFronzo (1). Poczenie metforminy, analogu GLP-1 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009 Apr; 58(4): 773-795.
ipioglitazonu ma silne dziaanie protekcyjne na funkcjonu- 2. DeFronzo RA, Ferrannini E, Zimmet P, iwsp. Inter-
jce jeszcze upacjenta komrki beta (1, 2), uzyskano przy national Textbook of Diabetes Mellitus. Fourth Edi-
tym silniejszy efekt obnienia glikemii, przy duo niszym tion. Wiley Blackwell, 2015.
ryzyku wywoywania niedocukrze. Wg aktualnie wyko- 3. Reaven GM The Metabolic Syndrome: Requiescat
nanych upacjenta bada laboratoryjnych leczenie farma- in Pace. Clinical Chemistry 2005, 51:6, 931-938.
kologiczne cukrzycy nie wymaga dalszych modyfikacji, 4. Rexford S. Ahima - Metabolic Syndrome. ACompre-
chocia mona rozway doczenie flozyny w celu hensive Textbook. Springer 2016.
uzyskania szybszej redukcji masy ciaa oraz uzupenienia
ochronnego wpywu na nerki wzowieszczym oktecie Adres do korespondencji:
(1, 2). Warto zwrci uwag, e pacjent prezentuje zesp a.glowania@interia.pl

OTYO BRZUSZNA
WG DEFINICJI INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION
BMI > 30 kg/m2, obwd wtalii ukobiet wEuropie > 80 cm, umczyzn > 94 cm.
Kojarzy si czsto z insulinoopornoci, nadcinieniem ttniczym i innymi zaburzeniami zoliwego oktetu
RA DeFronzo.
Osoby otye zrodzin, wktrych wystpuje cukrzyca, osoby otye chore na cukrzyc niezalenie od jej nasilenia,
bezwzgldnie musz znormalizowa mas ciaa. Wpierwszym przypadku moe to zapobiec wystpieniu cukrzycy,
wdrugim bardzo uatwia jej leczenie. Otyo naley zwalcza, poniewa przyczynia si ona do rozwoju wielu innych
poza cukrzyc chorb, np. ukadu sercowo-naczyniowego.
Szczeglnie zoliw postaci jest otyo brzuszna. Rozpoznaje si j, gdy nadwadze (BMI > 25 kg/m2) towarzyszy
powikszenie obwodu talii ukobiet powyej 80 cm, aumczyzn powyej 94 cm. Zreguy czy si ona zcukrzyc
lub upoledzeniem tolerancji glukozy, nadcinieniem ttniczym, podwyszeniem stenia tuszczw (triglicerydw,
cholesterolu) we krwi iinnymi zaburzeniami metabolicznymi. Dotyczy okoo 15% dorosej populacji Polski. Jest bardzo
silnym wieloskadnikowym czynnikiem ryzyka niedokrwiennej choroby serca, mzgu ikoczyn dolnych (miadyca).
Otyo brzuszna powinna by zawsze celem dziaa leczniczych zmierzajcych do jej redukcji, co pozwala zapobiega
powikaniom (zawa serca, udar mzgu, zesp stopy cukrzycowej). Podstaw redukowania nadmiaru masy ciaa jest
ywienie zzaplanowanym deficytem poday kalorii rzdu 500600 kcal dziennie, wspomagane przez wysiek fizyczny
iczsto leki.
Otyo brzuszna jest te szczeglnym wskazaniem do operacji beriatrycznych.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2 27


www.medycyna-metaboliczna.pl
INSULINOOPORNO WPRAKTYCE KLINICZNEJ
Insulinooporno odgrywa zasadnicz rol wpatogenezie licznych zaburze metabolicznych. Moe manifestowa si
wpostaci zespow klinicznych, takich jak:
upoledzenie tolerancji glukozy;
upoledzenie glikemii na czczo;
cukrzyca typu 2;
dyslipidemia, np. hipertrjglicerydemia (wzrost stenia frakcji lipoprotein VLDL), wzrost stenia frakcji
LDL-cholesterolu, obnienie stenia frakcji HDL-cholesterolu ipodwyszone stenie apolipoproteiny B;
zaburzenia ukadu krzepnicia ifibrynolizy;
otyo typu brzusznego;
nadcinienie ttnicze;
kliniczne manifestacje miadycy ttnic, takie jak choroba niedokrwienna serca, udar mzgu, miadyca zarostowa
ttnic koczyn dolnych.

Za zoty standard oznaczania wraliwoci tkankowej na insulin uznano metod klamry metabolicznej.

Ze wzgldw technicznych stosuje si t metod najczciej do celw badawczych. Polega ona na pomiarze iloci
glukozy potrzebnej do utrzymania glikemii na staym poziomie (normoglikemia) wwarunkach dowiadczalnie wytwo-
rzonej hiperinsulinemii. Test obejmuje:
zmienny wlew doylny 20% glukozy;
stay doylny wlew insuliny;
pomiar glikemii co 5 min warterializowanej krwi ylnej;
ocen zmian wwielkoci wlewu glukozy potrzebnej do utrzymania glikemii na staym poziomie wstosunku do staych
iloci podawanej insuliny.

28 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 1-2


www.medycyna-metaboliczna.pl

You might also like