Captulo 13

Ductus arterioso persistente

en el prematuro
C. Tejera Ramrez1, M.P. Bas Surez1,
P. Surez Cabrera2, M. Antnez Jimnez2, H. Falcn Gonzlez2
1
Unidad de Neonatologa; 2 Unidad Mdico-Quirrgica de Cardiologa Peditrica.
Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria

INTRODUCCIN
El ductus arterioso es una estructura vascular fetal que comunica la aorta con la arteria
pulmonar favoreciendo un shunt pulmonar sistmico en la vida fetal. El cierre del duc-
tus es un fenmeno funcional y anatmico. As, el cierre funcional se produce horas
despus del nacimiento (habitualmente, a las 10-72 h), y el anatmico, 2 o 3 sema-
nas ms tarde. En la mayora de los nios a trmino el ductus se cierra en los prime-
ros 3 das de vida; sin embargo, en los recin nacidos pretrmino (RNPT) con un peso
inferior a 1.500 g y sndrome de distrs respiratorio, la incidencia de ductus arterioso
persistente (DAP) es elevada(1,2).
Estudios epidemiolgicos muestran una relacin entre la persistencia de ductus y
una mayor morbimortalidad en nios prematuros, aumentando el riesgo de presentar
hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrotizante (ECN), displasia bron-
copulmonar (DBP)...

INCIDENCIA
La incidencia en los RNPT aumenta de forma inversamente proporcional a la edad
gestacional y al peso al nacimiento. En los recin nacidos menores de 32 semanas de
edad gestacional (SEG), el DAP se encuentra presente en un 20% y aumenta hasta
ms del 50% en los RNPT de extremado bajo peso (< 1.000 g).
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FISIOPATOLOGA

Mecanismos de cierre ductal

El aumento de oxgeno, el aumento del calcio intracelular y el aumento de endoteli-
na-1 favorecen el cierre del DAP despus de nacer.
En la mayora de los recin nacidos a trmino (RNT) se produce una contraccin de las
fibras musculares de la capa media, lo cual conduce a un descenso del flujo sanguneo lumi-
nal y a una isquemia de la pared interna, lo que da lugar al cierre definitivo del DAP(3).
En los RNPT, comparados con los RNT, existe una disminucin del nmero de
fibras musculares y del tono intrnseco da la pared ductal, as como un escaso teji-
do subendotelial, lo que facilitara el fracaso del cierre del ductus(3). Adems, en los
RNPT existe un aumento de la concentracin y de la sensibilidad de la pared ductal
de prostaglandinas vasodilatadoras como la prostaglandina E2 (PGE2) y la prostaglan-
dina I2 (PGI2)(4). Tambin el incremento de la produccin de xido ntrico en el tejido
ductal favoreca el fracaso del cierre del DAP.
Algunos factores afectan a la incidencia del DAP. As, la diabetes materna, la hemo-
rragia preparto y el embarazo mltiple se asocian a un alto riesgo de DAP, mientras
que la administracin de corticoides prenatales disminuye su incidencia. La infeccin
e inflamacin se han relacionado con el DAP debido al aumento de prostaglandinas
circulantes que condicionan una posible reapertura del ductus y una escasa respuesta
al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenasa(5).

Repercusin hemodinmica
En el periodo fetal, la elevada resistencia vascular pulmonar permite un shunt pul-
monar-sistmico, mientras que en el periodo posnatal, tras descender las resistencias
vasculares pulmonares, la persistencia del ductus conduce a un incremento del flujo
sanguneo desde la aorta a la arteria pulmonar. Este cortocircuito de sangre izquierda-
derecha supondr un incremento del flujo sanguneo pulmonar y un secuestro de san-
gre de la circulacin sistmica.
Se considera DAP hemodinmicamente signicativo (DAP-HS) cuando se demues-
tra en el ecocardiograma Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha
(Tabla 1) importante a travs del DAP. En general, es sintomtico, pero puede no serlo,
por lo que los signos clnicos (Tabla 2) no son de gran valor para diagnosticar un DAP de
forma precoz, ya que, cuando se presentan, el DAP ya ha afectado seriamente al recin
nacido. Estudios ecocardiogrficos seriados han puesto de manifiesto que la aparicin de
la clnica puede demorarse una media de 2 das respecto al diagnstico por ecografa.
La evolucin natural de un DAP-HS, si no se toman medidas para cerrarlo o si
se demora su cierre, es una mayor morbilidad. Adems, puede resultar perjudicial y
desarrollarse un DAP persistentemente prolongado (> 14-21 das).
A nivel pulmonar, la persistencia del ductus incrementa el flujo sanguneo, favo-
rece el edema pulmonar y reduce la compliance pulmonar, disminuyendo el volumen
pulmonar y la capacidad funcional residual. El tiempo de ventilacin mecnica se pro-
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Tabla 1. Ecocardiografa en el DAP-HS

Cortocircuito izquierda-derecha por Doppler
Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h
Signos de magnitud importante:
Flujo continuo a travs de DAP
Flujo retrgrado holosistlico en la aorta descendente
Distensin de la aurcula izquierda (ndice aurcula izquierda/aorta > 1,3)
Relacin tamao ducto/dimetro aorta descendente > 0,5
Dimetro ductal > 1,5-2,0 mm:
> 1,5 mm: Qp/Qs > 1,5
> 2,0 mm: Qp/Qs > 2

longa, y aumentan las necesidades de oxgeno, incrementndose el riesgo de presentar

enfermedad pulmonar crnica(5,6).
El descenso del gasto cardiaco secundario al cortocircuito de izquierda a derecha
lleva consigo una disminucin del flujo sanguneo renal y esplcnico, con un aumen-
to de la incidencia de insuficiencia renal y ECN.
A nivel cerebral, el DAP altera el flujo sanguneo diastlico favoreciendo la apa-
ricin de HIV.

CLNICA Y TRATAMIENTO
La clnica se muestra en la Tabla 2.
En cuanto al tratamiento, se han de tener en cuenta los aspectos que se desarrollan
a continuacin, esquematizados en la Tabla 3.

Tabla 2. Signos clnicos de DAP

Taquicardia
Precordio hiperdinmico
Empeoramiento del estado respiratorio
Taquipnea
Apnea
Cardiomegalia
Soplo sistlico in crescendo
Pulsos pedios saltones
Dependencia CPAP
Hepatomegalia
Oligoanuria
Acidosis metablica
Hipotensin diastlica
Aumento de la presin diferencial (presin del pulso > 25-30 mmHg)
Cada de la presin arterial media
Acidosis metablica
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Tabla 3. Aspectos a puntualizar acerca del tratamiento del DAP

Debe ser tratado el DAP?
Tratamiento profilctico con indometacina
Tratamiento precoz vs. tardo
Tratamiento con indometacina vs. ibuprofeno
Contraindicaciones del tratamiento mdico frente al DAP
Tratamiento con indometacina con pauta corta vs. pauta prolongada con dosis baja
Otros tratamientos complementarios
Cundo hay que intervenir quirrgicamente?

Debe ser tratado el DAP?

La persistencia del ductus arterioso aumenta la morbimortalidad neonatal, especial-
mente en los RNPT (< 28 SEG y < 1.500 g de peso al nacimiento). Un DAP-HS
siempre debe tratarse para evitar las complicaciones, que no slo incrementan la
morbilidad, sino que tambin son potencialmente letales(7,8).

Tratamiento prolctico con indometacina

El uso de indometacina profilctica (administrada en las primeras 6-24 horas) reduce
la incidencia de DAP, la necesidad de ligadura y el riesgo de hemorragia pulmonar(8).
En un metaanlisis que inclua 19 estudios, la indometacina profilctica redujo la inci-
dencia de DAP, la necesidad de ligadura quirrgica y la HIV de grado 3-4, sin que se
observase mejora en el neurodesarrollo a largo plazo(9). Sin embargo, en una revisin
del Cochrane(10) que incluy 2.872 pacientes tratados con indometacina profilctica, se
observ un incremento en 1,5 veces el riesgo de desarrollar DBP, as como un aumen-
to de las necesidades de administracin de oxgeno adicional a partir del 3.er da.
Aunque la administracin de indometacina profilctica ha suscitado mucha con-
troversia, creemos que ha de reservarse a aquellos casos en los que no se disponga de
un equipo ecocardiogrfico que facilite el diagnstico y tratamiento precoz. De esta
forma, no puede recomendarse el uso prolctico uniforme de inhibidores de la
ciclooxigenasa para disminuir el DAP, ya que esto podra exponer a muchos recin
nacidos a frmacos no necesarios y no exentos de efectos secundarios.

Tratamiento precoz versus tardo

El tratamiento precoz va dirigido al tratamiento presintomtico o al del DAP que
comienza a ser sintomtico. Varios ensayos clnicos demuestran que tratar el DAP
antes del 3.er da (diagnosticado por ecocardiografa Doppler) da como resultado
menos DAP, menos ciruga y la inexistencia de diferencias en DBP y ECN(11).
Por otro lado, el riesgo de persistencia de DAP en los nios tratados de forma tar-
da se increment en los recin nacidos con ms baja edad gestacional, en los nios
con mayor dimetro ductal y en los casos de DAP-HS. Por lo tanto, desde el punto de
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vista prctico, se aconseja el tratamiento precoz (primeras 24-72 h) en RNPT con

DAP-HS.

Tratamiento con indometacina versus ibuprofeno

El ibuprofeno es tan efectivo como la indometacina para el cierre de ductus pero, a dife-
rencia de la indometacina, no reduce el flujo sanguneo cerebral, renal o intestinal(12) y en
modelos animales tiene funciones neuroprotectoras en el estrs oxidativo(13). Sin embar-
go, esa terica ventaja del ibuprofeno frente a la indometacina no se demuestra en los
dos amplios metaanlisis(14,15) que incluyeron 20 ensayos clnicos, ya que no se halla-
ron diferencias en la efectividad del cierre del DAP en los nios tratados con ibuprofe-
no frente a los tratados con indometacina. Tampoco existan diferencias de morbilidad
(HIV, leucomalacia periventricular, ECN, retinopata del prematuro, sangrado gastroin-
testinal) entre los dos grupos. La nica diferencia estadsticamente significativa fue que
el grupo tratado con ibuprofeno present menos oliguria. Asimismo, se han registrado
casos de hipertensin pulmonar grave tras la administracin profilctica con ibuprofe-
no en RNPT. Por lo tanto, en base a los datos clnicos disponibles en el momento actual,
el ibuprofeno no ofrece ventajas sobre la indometacina, por lo que se puede utilizar
cualquiera de los dos frmacos, en funcin de la experiencia de cada centro.

Indometacina Ibuprofeno
< 48 h > 48 h > 7 das
DOSIS DOSIS
de vida de vida de vida
1. dosis
1. dosis 0,2 0,2 0,2 10
(mg/kg)
2. dosis
2. dosis 0,1 0,2 0,25 5
(mg/kg)
3. dosis
3. dosis 0,1 0,2 0,25 5
(mg/kg)
3 dosis en total, cada 12 horas, constituyen 3 dosis en total, cada 24 horas, constituyen
un curso completo de indometacina un curso completo de ibuprofeno

Contraindicaciones del tratamiento mdico frente al DAP

Insuficiencia renal: oliguria < 0,5 mL/kg/h o creatinina > 1,8 mg/dL (en este caso,
sera de eleccin el ibuprofeno por no presentar efectos renales)
Plaquetopenia < 25.000 (valorar transfusin)
Hemorragia activa o HIV
ECN
Tratamiento con indometacina con pauta corta
versus pauta prolongada con dosis baja
Se plantea si la pauta prolongada (dosis ms bajas durante ms tiempo: 0,1 mg/kg
5-7 das) con indometacina desciende la frecuencia de reapertura del DAP. Aunque la
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indometacina produce un cierre efectivo del DAP en la mayora de los casos, un 35%
de los nios presentan reapertura del mismo(16). En un metaanlisis(17) que inclua 291
nios el porcentaje de cierre de ductus fue similar con ambas pautas, observndose en
la pauta larga un ligero aumento de la frecuencia de reapertura del mismo. Adems, se
ha observado que el curso prolongado se asocia con una mayor incidencia de entero-
colitis y de alteraciones en la funcin renal (oliguria e incremento de creatinina)(18).
Como conclusin, y en base a la bibliografa consultada, no existen datos definiti-
vos para recomendar una pauta prolongada de indometacina.

Otros tratamientos complementarios

Se ha planteado el uso de dopamina en nios tratados con indometacina para reducir
los efectos renales adversos de esta ltima. Un metaanlisis no mostr ventajas del uso
de dopamina en nios tratados con indometacina en lo referente a la reduccin de la oli-
guria o el incremento de la creatinina(19). Tampoco la furosemida ha demostrado benefi-
cio alguno a largo plazo. A pesar de que algunos autores recomiendan su uso posterior
a cada dosis de indometacina para evitar los efectos adversos de este frmaco a nivel
renal, el incremento de la produccin de prostaglandinas a nivel renal minimiza la res-
puesta del DAP al tratamiento farmacolgico con inhibidores de la PGE(20).

Cundo hay que intervenir quirrgicamente?

El cierre quirrgico se realiza en el RNPT en el 20% de los casos. Varios estudios
demuestran que el grupo tratado con ligadura quirrgica despus del tratamiento
mdico presenta una mayor necesidad de ventilacin prolongada, mayores concentra-
ciones de oxgeno y una mayor incidencia de BDP, as como retinopata del prema-
turo grave y problemas neurosensoriales(21). De ah que el cierre quirrgico se reserve
para aquellos pacientes en los que existe contraindicacin para el tratamiento farma-
colgico y en los que no se ha producido el cierre del DAP tras la administracin de
2 ciclos, bien sea de indometacina o ibuprofeno. En casos puntuales podra conside-
rarse la administracin de un tercer ciclo.
En los ltimos aos se est generalizando el uso de toracoscopa videoasistida
cerrando el DAP con clips. Los estudios(22,23) demuestran que se reduce el tiempo ope-
ratorio con menor morbilidad acompaante y una menor incidencia del ductus resi-
dual (0%) frente a la ligadura clsica (3-5%).

CONCLUSIONES
El DAP aumenta la morbimortalidad neonatal, especialmente en los RNPT
< 28 SEG.
El fracaso de cierre est en relacin inversa con la edad gestacional y con la edad
posnatal del diagnstico e inicio del tratamiento del DAP.
Se recomienda el inicio precoz del tratamiento, una vez realizado el diagnstico
(1-4 das) por ecocardiografa Doppler.
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No se recomienda el uso sistemtico de indometacina profilctica para el cierre

del DAP.
El ibuprofeno es tan efectivo como la indometacina para el cierre del DAP.
No se debe administrar furosemida tras la administracin de indometacina, debi-
do a que esta prctica conlleva un mayor riesgo de DAP.
La ciruga del DAP (clip preferible) est indicada en casos de contraindicacin de
tratamiento mdico o fracaso teraputico (tras 2 o 3 tandas).

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