Diagnstico

La infeccin por VIH puede ser diagnosticada en muchos nios a la edad de un mes y
virtualmente en todos los nios a la edad de seis meses.
Un examen virolgico positivo (deteccin de VIH por cultivo o PCR ADN o ARN)
indica posible infeccin y debe ser confirmada en otra segunda muestra tomada tan
pronto como sea posible despus de obtener el resultado del primer examen. Las
muestras para diagnstico virolgico pueden ser tomadas a las 48 horas de vida, entre 1
y 2 meses y entre 3 y 6 meses. Los hijos de madre VIH positivo deben ser evaluados por
un especialista en Infectologa peditrica.
PCR ADN es el mtodo virolgico preferido para el diagnstico de VIH en la niez,
pues mltiples estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad. Un
metaan- lisis de 271 nios infectados encontr con este examen 38% de positividad a
las 48 horas de vida, 93% a los catorce das y cerca del 100% al mes de edad.
La deteccin de carga viral (VIH ARN) puede ser til para el diagnstico de infeccin
perinatal e incluso puede ser ms sensible que PCR ADN para el diagnstico temprano;
sin embargo, los datos an son limitados y falta ms informacin sobre la sensibilidad y
especificidad de esta prueba comparada con la anterior para el diagnstico temprano. El
Comit de Infeccin de la Academia Americana de Pediatra acaba de publicar sus
recomendaciones para el diagnstico de infeccin por laboratorio en nios menores de
dieciocho meses (vase tabla 1).

La
prueba
Elisa
generalmente es positiva en el hijo de
madre VIH positivo debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. Se
considera la edad de dieciocho meses como la fecha lmite para la positividad por IgG
materna; despus de esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace
diagnstico. Los nios hijos de madre VIH positivo con exmenes virolgicos negativos
a la edad de 1-2 meses deben ser reevaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses. La
infeccin es diagnosticada por dos exmenes virolgicos positivos en diferentes
muestras y es excluida con dos o ms exmenes virolgicos negativos obtenidos
despus del mes de edad, uno de ellos despus del cuarto mes.
Por otra parte, un nio que tenga dos muestras Elisa negativas obtenidas despus del
sexto mes con un intervalo de al menos un mes entre ellas puede ser considerado no
infectado, especialmente si se encuentra asintomtico. La infeccin puede ser
definitivamente excluida en un nio asintomtico si la Elisa es negativa en ausencia de
hipogammaglobulinemia a la edad de dieciocho meses.

Tratamiento de los nios que tienen el VIH

Los nios con VIH reciben dos tipos principales de tratamiento:
medicamentos para tratar el VIH;
medicamentos para prevenir otras infecciones.

Tratamiento La terapia antirretroviral ha probado ofrecer beneficios clnicos a nios

infectados por VIH con deficiencia inmunolgica o manifestaciones clnicas. Diversos
estudios han demostrado mejora sustancial en el neurodesarrollo y crecimiento, as
como en los parmetros inmunolgicos y virolgicos con la terapia.
En 1993 el grupo de trabajo sobre terapia antirretroviral y tratamiento mdico de los
nios infectados con VIH concluy que la terapia antirretroviral estaba indicada para
nios con un diagnstico definitivo de la infeccin, con evidencia de inmunosupresin
(basada en la disminucin marcada de linfocitos T CD4) o sntomas clnicos indicativos
de la enfermedad.
La monoterapia con zidovudina (AZT) fue recomendada como el tratamiento de
eleccin. No se recomend el uso de terapia en aquellos nios asintomticos o con
pocos sntomas: linfadenopatas aisladas o hepatomegalia. Estudios posteriores
demostraron que las combinaciones de AZT y lamivudina (3TC) o AZT y didanosina
(DDI) son clnica, inmunolgica y virolgicamente superiores a monoterapia con AZT o
DDI.
A partir de 1996 se desarroll una nueva clase de agentes antirretrovirales inhibidores
de proteasa (IP); estos agentes reducen la carga viral a niveles indetectables y han
reducido la morbimortalidad por la infeccin. Por lo tanto, las estrategias teraputicas
actuales consisten en la iniciacin temprana de tratamiento con agentes antirretrovirales
que sean capaces de suprimir la replicacin viral, evitar el desarrollo de resistencia y
preservar la funcin inmunolgica. Adicionalmente, los resultados del protocolo 076
han demostrado que los riesgos de transmisin perinatal pueden ser sustancialmente
disminuidos con el uso de AZT administrada durante el embarazo, parto y al recin
nacido.
Terapia antirretroviral
Los antirretrovirales se pueden dividir en dos grandes grupos: inhibidores de la
transcriptasa inversa (ITR), que pueden ser anlogos de nuclesidos (ITRAN) o no
anlogos de nuclesidos (ITRNAN) e IP. Los anlogos de nuclesidos actan por su
similitud estructural con los nuclesidos fisiolgicos que el virus utiliza. Los no
anlogos actan mediante una unin alostrica a la transcriptasa inversa del virus. Los
inhibidores de la proteasa impiden que la proteasa vrica corte el complejo polipeptdico
del que surgen los componentes funcionales para el ensamblaje del virus. Segn su
mecanismo de accin los antirretrovirales se pueden clasificar en:
 Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos: zidovudina, didanosina,
zalcitabina (ddC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), abacavir (1592U89)
Inhibidores de transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos: nevirapina,
delavirdina, efavirenz
Inhibidores de la proteasa: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir
saquin-HG, saquin-SG, lopinavir/ritonavir
Otros antirretrovirales en fases preliminares de investigacin: hidroxiurea, adefovir
Antes de plantear las pautas para seleccionar el rgimen antirretroviral es necesario
revisar el ciclo biolgico del virus para comprender el mecanismo de accin de los
distintos medicamentos y el sinergismo existente entre algunos de ellos. VIH es un
retrovirus ARN de una sola banda, capaz de sintetizar ADN mediante transcripcin
inversa, para as integrarse al genoma de la clula invadida y dirigir la gnesis de
millones de nuevas partculas virales, cuya liberacin conduce a la muerte celular.
Los pasos fundamentales de este proceso son, en su orden, la fusin de la envoltura viral
con la membrana de la clula, para que el genoma del virus ingrese a esta; la produccin
de una cadena de ADN y su correspondiente banda complementaria, que forman el
complejo de preintegracin viral y la translocacin de dicho complejo al interior del
ncleo.
El paso siguiente es la integracin del ADN del virus con el material gentico de la
clula y el comienzo de los procesos de transcripcin, que da origen a un filamento de
ARN mensajero, el cual, al incorporarse con la maquinaria de sntesis protenica, genera
el polipptido gag/ pol; luego, esta macromolcula es escindida por accin de la
proteasa viral en varios fragmentos que constituyen las distintas enzimas y las protenas
estructurales del virus.
Eleccin de la terapia inicial antirretroviral Los principios generales que el clnico debe
conocer para conseguir un tratamiento efectivo son:
Conocer la eficacia de los diferentes medicamentos
Conocer la toxicidad e interaccin de los diferentes medicamentos
Conocer los tratamientos anteriores y la posible resistencia adquirida
Garantizar la adherencia (cumplimiento) al tratamiento propuesto
Controlar peridicamente la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4
Iniciar tratamiento temprano
Hacer siempre tratamientos combinados
Intentar disminuir la carga plasmtica lo ms intensa y prolongadamente posible
No agregar una sola droga a un rgimen que est fallando
Cuando hay falla del tratamiento, cambiar todo el modelo o por lo menos dos drogas
Antes de decidir el tratamiento antirretroviral es necesario conocer:
 La penetracin de los frmacos en el SNC para prevenir la encefalopata: entre
los anlogos de nuclesidos, AZT, d4T y 3TC son los que mejor atraviesan
barrera hematoenceflica, junto con abacavir. De los no anlogos, nevirapina,
y entre los IP, indinavir
Las caractersticas farmacolgicas de los antirretrovirales administrados: evitar
superposicin de toxicidad con combinacin de d4T y ddC; as mismo, la
combinacin de dos IP aumenta toxicidad
La interaccin entre antirretrovirales: combinaciones AZT/d4T o ddC/3TC son
antagnicas (compiten por la misma va de fosforilacin)
La mxima eficacia de combinaciones utilizadas teniendo en cuenta la potencia
frente al VIH segn la actividad celular: ddI, ddC y 3TC ms eficaces en clulas
latentes, AZT y d4T ms activos en clulas activadas.
Cundo iniciar terapia
En nios menores de un ao de edad la terapia debe ser iniciada tan pronto como el
diagnstico se haya establecido, independientemente de su estado clnico, virolgico o
inmunolgico. Se acepta que el nio menor de un ao sea considerado de alto riesgo
para progresin de la enfermedad y que los parmetros inmunolgicos y virolgicos que
sirven para identificar aquellos nios que progresarn rpidamente hacia el deterioro
son menos vlidos que los encontrados en nios mayores.
Antes de iniciar cualquier modelo de tratamiento se deben efectuar entrevistas con las
personas encargadas del nio y se les debe brindar explicacin detallada sobre el
padecimiento, la teraputica, los posibles efectos colaterales, los controles, con el fin de
garantizar la adherencia al tratamiento y evitar la aparicin de resistencia. En pacientes
mayores de un ao, asintomticos, pueden existir dos enfoques de tratamiento. El
primero consiste en iniciar tratamiento a todos los nios infectados independientemente
de su edad o de su estado clnico. Este enfoque tiene beneficios y riesgos potenciales
que son necesario conocer.
Los beneficios de iniciar tratamiento temprano son:
Control de la replicacin viral y reduccin de la carga viral
Prevencin de la inmunodeficiencia progresiva
Reduccin de la progresin al sida y aumento de la sobrevida
Reduccin de cepas resistentes
Reduccin de toxicidad Los riesgos potenciales de este enfoque son:
Reduccin de la calidad de vida por efectos adversos
Limitacin de las opciones disponibles para futuros cambios de tratamiento
Toxicidad a largo plazo desconocida
Duracin desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles

El segundo enfoque consiste en diferir el tratamiento en nios asintomticos mayores de

un ao con estado inmune normal, especialmente en aquellas situaciones en las cuales el
riesgo de progresin hacia la enfermedad es bajo (carga viral baja, niveles de linfocitos
T CD4 normales) y cuando otros factores (preocupacin por la adherencia, la seguridad
y la persistencia de respuesta antirretroviral) favorecen posponer el tratamiento. En
estos casos el mdico debe establecer vigilancia estrecha de parmetros clnicos,
virolgicos e inmunolgicos.
El nivel de carga viral indicativo de gran riesgo para progresin de la enfermedad no
est bien definido en nios pequeos. Independientemente de la edad, cualquier nio
con carga viral mayor de 100.000 copias/ml tiene alto riesgo de mortalidad y la terapia
debe ser iniciada sin demora. En el nio mayor de treinta meses asintomtico el nivel de
carga viral en el que se recomienda iniciar tratamiento es el mismo del adulto (> 10.000-
20.000 copias/ml).
En resumen, cualquier nio con carga viral que demuestre un aumento sustancial, ms
de 0,7 log10 en menores de dos aos y ms de 0,5 log10 en mayores de dos aos en dos
exmenes con diferente muestra debe recibir tratamiento independientemente de su
estado clnico o inmunolgico.
Las indicaciones para iniciacin de terapia antirretroviral en nios con infeccin por
VIH son:
Sntomas clnicos asociados con infecciones por VIH (categoras clnicas A, B y
C)
Evidencia de inmunosupresin indicada por el recuento o porcentaje de
linfocitos T CD4
Edad menor de doce meses independientemente de su estado clnico virolgico o
inmunolgico
En nios mayores de un ao, asintomticos, inmunolgicamente normales pueden
considerarse dos opciones:
Opcin preferida: iniciar terapia independientemente de su edad o estado
sintomtico
Opcin alternativa: diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo de
progresin clnica es bajo y otros factores (preocupacin por la duracin de la
respuesta, seguridad y adherencia) favorecen diferir el tratamiento. En estos
casos se deben establecer monitorizacin estricta del estado clnico y de los
parmetros virolgicos e inmunolgicos
Factores que deben ser considerados para iniciar la terapia:
Carga viral elevada
Rpida cada de recuento de linfocitos T CD4
Desarrollo de sntomas clnicos En los adolescentes, las indicaciones para el
comienzo de terapia son las mismas que en los adultos