Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 111120010217Y000616

Puskesmas/Dokter : SOKARAJA I(11112001)
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUMAS(0142)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Instalasi Gawat Darurat

Di RSU : RSUD MARGONO SOEKARJO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : DWI MAULANI Umur : 22 Tahun 06-Aug-1994

No. Kartu BPJS : 0001016843883 Status : 5 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Other immediate postpartum haemorrhage, Postpartum coagulation defects

Telah diberikan : Inf RL 20 tpm

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 01 February 2017

dr. Sugeng Rahadi

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DWI MAULANI

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)