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TRAUMATIZADOS
CRNIO-ENCEFLICOS
DOCUMENTO E.B.I.S.
E. B. I. S.
1
O DOCUMENTO E.B.I.S.: FIABILIDADE E VALIDADE
Toda a escala de avaliao de doentes deve obedecer a critrios de fiabilidade e de validade. A fiabilidade
refere-se estabilidade dos resultados entre os diferentes examinadores. A validade a capacidade da
escala medir com preciso o que suposto medir.
Para testar a fiabilidade, dois observadores utilizaram o documento para avaliar os mesmos doentes (o
que foi feito com 15 doentes) e foram identificadas diferenas entre os dois examinadores. Os parmetros
nos quais existiam diferenas foram modificados ou (mais frequentemente) simplesmente suprimidos.
RESUMO
A base de dados E.B.I.S. comporta um grande nmero de casos. Este documento constitui um recurso para
os profissionais que avaliam traumatizados cranianos e a base de dados permite abordar questes clnicas no
que diz respeito natureza, gravidade e previso de incapacidades e desvantagens (handicaps) depois
de um traumatismo craniano.
3
ANEXO 1: PARTICIPANTES
Este documento foi elaborado no decorrer de reunies de trabalho em Bruxelas (1988, 1991), com a
colaborao de numerosos especialistas (ver a seguir) representando principalmente os doze pases da
C.E.E. e oriundos dos mais diversos ramos profissionais (mdicos, psiclogos, terapeutas ocupacionais,
assistentes sociais, representantes de associaes de famlias, etc...).
A coordenao foi assegurada pelo Doutor D. N. BROOKS (Northampton, REINO UNIDO) e pelo
Professor J. L. TRUELLE (Paris-Suresnes, FRANA).
Agradecemos:
Andrews (GB), Arga (F), Attal (F), de Barsy (B), Berrol (USA), Betts (IRE), Bori (SP), Boucand (F), Bricolo (I),
Brooks (GB), Bryden (GB), Castro-Caldas (P), Chadan (F), Chevrillon (F), Chiron (F), Courros (F), Danz (F),
Dartigues (F), Dessertine (F), Drouin (CAN), Eames (GB), Eyssette (F), Fugl-Meyer (S), Gerhard (D), Grondard (F),
Guerreiro (P), Hall (GB), Hamonet (F), Held (F), Janzik (D), Jennett (GB), Joseph (F), de Labarthe (F), Laloua (F),
Lamas (SP), Lay (B), Leclercq (B), McKinlay (GB), McLellen (GB), Maguet (F), Math (F), Mazaux (F), Meurant (F),
Mondain-Monval (F), Morris (GB), Nadeau (F), Potagas (GR), Rmy-Nris (F), Richer (F), Schmieder (D), Stehman
(B), Talbott (GB), Thomsen (DK), Truelle (F), Vanier (CAN), Van Zomeren (HOL).
4
REPRESENTANTES NACIONAIS E. B. I. S.
ALBNIA IRLANDA
Dr. E. ASDURIAN Me B.L. O FLAHERTY
Neurochirurgien Avocat 13 Stradbrook Lawn
50 Haven Avenue Blackrock
NEW-YORK NY 10032 Co. DUBLIN
U.S.A.
ITLIA
ALEMANHA Pr A. MAZZUCCHI
Mme H. SCHMIEDER-WASMUTH Mdicin de Rducation Neurologique
M.A. Psychothrapeute Istituto di Neurologia
Kliniken Schmieder Universita di Parma, Via del Quartiere 4
78262 GAILINGEN 43100 PARMA
BLGICA LUXEMBURGO
Pr Th. De BARSY Dr G. SANDAT
Neurologue Neurochirurgien
Centre Wili C.H.L., 4 rue Barbl
1210 LUXEMBOURG
DINAMARCA
Pr A.L. CHRISTENSEN NORUEGA
Psychologue Pr A. FINSET
Center for Rehabilitation of Brain Injury Psychologue
University of Copenhagen, Amager Dep. Of Behavioural Sciences
Njalsgade 88 and Rehabilitation Medicine
2300 COPENHAGENS University of Oslo - P.O. Box 1111
BLINDEN 0317 OSLO
ESPANHA
Dr I. BORI DE FORTUNY PORTUGAL
Mdecin de Rducation Fonctionnelle Pr A. CASTRO-CALDAS
Departement de Rehabilitaci Neurologue
Hospital de Traumatologa I Rehabilitaci Language Research Laboratory
Passeig Vall d Hebron s/n Centro de Estudos Egas Moniz
08035 BARCELONA Hospital Santa Maria
1600 LISBOA
FRANA
Pr J.-L. TRUELLE REINO UNIDO
Neurologue Dr D. N. BROOKS
Hpital Foch Psychologue
40, rue Worth, B.P. 36 Kemsley Unit - St Andrews Hospital
92151 SURESNES CEDEX Billing Road
NORTHAMPTON NN1 5DG
GRCIA
ROMNIA
Dr C. POTAGAS
Neurologue Dr M. MARINESCU
3 rue Premetis Neurologue
16121 ATHENES Service du Pr J.L. Truelle
Hpital Foch - 40, rue Worth, B.P. 36
HOLANDA 92151 SURESNES CEDEX
Dr A.D. VAN ZOMEREN
SUCIA
Neuropsychologue
University Hospital Pr A.R. FUGL-MEYER
9713 EZ GRONINGEN Mdecin de Rducation
Departement of Physical Medicine
University of Umea
901 85 UMEA
5
AVALIAO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS
DOCUMENTO E.B.I.S.
EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY
INFORMAO PRELIMINAR para os dados mdicos, pode ser necessrio o apoio de
um mdico). A informao inicial e o seguimento
I A informao contida neste documento mdico-social so preenchidos, habitualmente, em
inteiramente confidencial. etapas diferentes. Cada uma das partes do documento
demora cerca de uma hora a ser preenchida.
Este documento no deve ser entregue a ningum sem
autorizao do doente ou da pessoa por ele
responsvel. Agradecemos que enviem ao Dr. D.N. BROOKS uma
cpia dos documentos preenchidos, pelo menos os 12
II Este documento tm dois objectivos: primeiros. Eles sero includos numa base de dados que
pode ser consultada para obter dados estatsticos gerais
1. Clnico: ou dados relativos ao seu centro. Agradecemos que
Obter um perfil das capacidades e incapacidades preencham os documentos com caneta preta para
nos diferentes estadios aps o traumatismo e facilitar a leitura dos dados.
durante a reabilitao e, assim, guiar os diferentes
profissionais ligados reabilitao e reinsero do
doente. A elaborao deste documento foi patrocinada pela
O documento cobre todos os aspectos - mdicos e Comisso das Comunidades Europeias (MR4* 10201)
sociais - do traumatismo craniano e pode ser usado e foi coordenada pela E.B.I.S. ( European Brain Injury
como instrumento global de avaliao (e por isso Society).
deve ser repetida a sua aplicao) e para fins Este documento est disponvel em disquette em Word
mdico-legais. Perfect 5.1 e em Microsoft Word para Windows 2.0, em
francs e em ingls. Em disquette Microsoft Word para
2. Cientfico: Windows 7.0 em portugus. Pode ser adquirido junto da
Fornecer dados que melhorem os conhecimentos E.B.I.S.:
sobre o traumatismo craniano e as suas
consequncias; definir as necessidades especficas E.B.I.S.
dos doentes; julgar a eficcia da reabilitao e 17 rue de Londres
definir os padres de qualidade dos programas de 1050 BRUXELLES
interveno. BLGICA
Telefone (32) 2 502 34 88
O objectivo principal definir linhas directrizes para Fax (32) 2 514 47 73
uma avaliao mnima do traumatizado craniano
susceptveis de representar uma base comum para a Doutor D.N. BROOKS
maior parte dos profissionais e dos centros que tm a Antigo Presidente da E.B.I.S.
cargo estes doentes. Isto quer dizer que a avaliao Kemsly Unit
clnica de cada doente necessita muitas vezes de St Andrews Hospital
investigaes complementares. So feitas sugestes em Billing Road
cada sector de avaliao sob o ttulo Opo. NORTHAMPTON NN1 5DG
INGLATERRA
III Para preencher o documento, so necessrios 3 Telefone (44) 60 42 96 96
participantes: Fax (44) 60 42 62 49
_____________________________________________
um profissional familiarizado com a interveno _
na rea dos traumatismos crnio-enceflicos,
o prprio traumatizado, Professor J.-L. Truelle
um acompanhante (se possvel o familiar que Antigo Presidente da E.B.I.S.
aps o traumatismo foi ou responsvel pelo Service de Neurologie
doente). Centre Mdico-Chirurgical Foch
O documento pode ser preenchido, na sua maior parte, 40, rue Worth, B.P. 36
atravs de uma entrevista. 92151 SURESNES CEDEX
Convm que seja preenchido por uma s pessoa (mas FRANA
Telefone (33) 1 46 25 24 15
Fax (33) 1 46 25 21 54
6
AVALIAO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS
ENTREVISTA PRELIMINAR
Explique o interesse desta avaliao e o mtodo que vai ser seguido (refira-se folha precedente).
Em seguida deixe que o traumatizado e o acompanhante exprimam, com as suas prprias palavras, a
sua histria, os seus problemas e as suas necessidades. Registe os aspectos mais importantes desta
aproximao preliminar.
HISTRIA
7
1 ESTADO INICIAL
Esta parte (parmetros 1 a 52) deve ser preenchida na primeira avaliao e, se possvel, durante a
hospitalizao inicial; caso no seja possvel, pode reconstituir-se esta avaliao inicial. O
examinador no deve hesitar em completar as respostas codificadas acrescentando os seus
prprios comentrios, de preferncia no espao deixado livre direita. A informao em falta ou
inapropriada deve ser sempre codificada 9, 99, 999, etc...
Nome do examinador
Morada e telefone
Qualificao
Servio/Departamento
12 Informante......................................................................................................................I___I 36
O prprio doente.................................................. 0
Cnjuge................................................................ 1
Pai ou me............................................................2
Amigo...................................................................3
Tutor.................................................................... 4
O doente e outra pessoa....................................... 5
Outro.................................................................... 6
Especifique______________________________
9
16 Epilepsia.................................................................................................................I___I 40
17 Toxicomania (lcool/droga)....................................................................................I___I 41
18 Deficincia fsica ou sensorial pr-existente.........................................................I___I 42
19 Deficincia mental pr-existente...................................................................................I___I 43
20 Instabilidade familiar (e.g. separao ou divrcio do traumatizado ou dos seus pais).I___I 44
21 Instabilidade social.........................................................................................................I___I 45
(e.g. problemas com o tribunal
ou com a polcia)
22 Instabilidade profissional ou escolar.............................................................................I___I
46
(Despedimentos, desemprego repetido ou prolongado)
(Mais de uma reprovao ou ensino especial)
ASPECTOS POSITIVOS
O examinador deve investigar os aspectos positivos e relevantes da situao pr-traumtica
(profissional, social, sindical, escolar, desportiva). Indique os xitos, os sucessos, as
responsabilidades que podem constituir, posteriormente, suportes da reabilitao.
10
Familiar ou amigo morto..................................... 2
Outra pessoa gravemente ferida...........................3
Outra pessoa morta.............................................. 4
Combinao......................................................... 5
Especifique______________________________
1.4 GRAVIDADE DO TRAUMATISMO
Esta parte deve ser preenchida por um mdico ou atravs de registos mdicos.
1.4.1 ALTERAES DA VIGILNCIA
Escala de coma de Glasgow
11
1.4.2 CONSEQUNCIAS INICIAIS
29 Traqueotomia.............................................................................................................I___I
56
No........................................... 0
Sim....................................... 1
30 Respirao assistida.......................................................................................................I___I 57
No....................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
31 Sedao precoce..............................................................................................................I___I 58
No......................................................................... 0
< 24 horas............................................................... 1
1 a 7 dias................................................................. 2
> 7 dias................................................................... 3
32 A vigilncia diminuiu relativamente ao nvel inicial?.................................................I___I 59
( excluir os efeitos da sedao)
No...................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
33 Fractura da base.............................................................................................................I___I 60
No...................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
34 Outra fractura................................................................................................................I___I 61
Ausente................................................................ 0
Linear................................................................... 1
Cominutiva.......................................................2
Linear + cominutiva............................................. 3
Outra situo........................................................ 4
Especifique______________________________
Leses cerebrais
35 Ferida penetrante...............................................................................................I___I 62
Ausente................................................................ 0
Dura-mater visvel............................................... 1
Crebro exposto.................................................. 2
36 Hematoma (excludas as contuses hemorrgicas)......................................................I___I
63
Ausente................................................................ 0
Extra-dural........................................................... 1
Sub-dural..............................................................2
Intracerebral......................................................... 3
Associao........................................................... 4
Especifique______________________________
37 Outras leses (para alm dos hematomas)...................................................................I___I 64
Nenhuma.............................................................. 0
Contuso hemorrgica focalizada........................ 1
Contuso hemorrgica difusa.............................. 2
12
Outra leso focalizada..........................................3
Outra leso difusa................................................ 4
(leses axiais difusas identificveis
nas neuro-imagens, TAC ou RNM)..................... 5
Combinao......................................................... 6
Especifique______________________________
38 Localizao da leso principal (Hematoma ou outra).................................................I___I
65
Ausncia de leso identificvel
na neuro-imagem..................................................0
Frontal direita.......................................................1
Frontal esquerda...................................................2
Frontal bilateral....................................................3
Hemisfrica posterior direita............................... 4
Hemisfrica posterior esquerda....................... 5
Fossa posterior..................................................... 6
Peri-ventricular.................................................... 7
Difusa...................................................................8
39 Interveno neurocirrgica (excluda a medio da presso intra-craniana)..........I___I 66
No....................................................................... 0
Hematoma............................................................ 1
Outra.................................................................... 2
Especifique______________________________
Complicaes extra-cranianas
40 Cardio-vasculares...........................................................................................................I___I 67
No....................................................................... 0
Choque ou paragem cardaca............................... 1
Tromboflebite ou embolia (excepto pulmonar)... 2
Mltiplas............................................................. 3
Outra.................................................................... 4
Especifique______________________________
41 Pulmonares.....................................................................................................................I___I 68
No...................................................................... 0
Hemo ou pneumotorax.........................................1
Embolia pulmonar................................................2
Infeco................................................................ 3
Mltiplas.............................................................. 4
Outra.................................................................... 5
Especifique______________________________
42 Infeces (excepto pulmonares)....................................................................................I___I 69
No....................................................................... 0
Urinrias...............................................................1
Buco-faciais......................................................... 2
Septicmia............................................................3
Mltiplas.............................................................. 4
Outra.................................................................... 5
Especifique______________________________
13
Traumatismos extra-cranianos (descrever as leses)
43 Torax ( excludas fracturas simples das costelas).......................................................I___I 70
No....................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
44 Abdmen.........................................................................................................................I___I 71
No....................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
45 Bacia...............................................................................................................................I___I 72
No....................................................................... 0
Sem leso do aparelho urinrio............................1
Com leso do aparelho urinrio........................... 2
46 Coluna vertebral...................................................................................................I___I 73
Nenhuma leso.....................................................0
Leso sem complicao neurolgica....................1
Complicao neurolgica.....................................2
47 Membro superior direito...............................................................................................I___I 74
Nenhuma leso.....................................................0
Osso..................................................................... 1
Tendes................................................................ 2
Msculos e/ou pele...............................................3
Leses mltiplas...................................................4
48 Membro superior esquerdo (cf. 47)...........................................I___I
75
49 Membro inferior direito (cf. 47)...........................................I___I 76
50 Membro inferior esquerdo (cf. 47)...........................................I___I
77
51 Face e mandbula............................................................................................................I___I 78
Nenhuma leso.....................................................0
Dentes.................................................................. 1
Mandbula............................................................ 2
Outros ossos da face.............................................3
Tendes................................................................ 4
Msculos ou pele................................................. 5
Leses mltiplas.................................................. 6
Especifique_______________________________
52 Queimaduras implicando investigao ou interveno...............................................I___I
79
No...................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
OPO Para um estudo mais detalhado da gravidade do traumatismo pode utilizar-se o ISS
(BAKER SP. O' NEILL B. HADDON W, LONG WB. The Injury Severity Score: a method of
describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-
197).
Para um estudo mais detalhado do estado inicial pode utilizar-se o documento canadiano: "Histoire
et Examen des Traumatiss Crnio-encphaliques", version neurochirurgicale abrge, PROVOST
14
J., BOULANGER Y. L., 1993. Morada: Institut de Radaptation de Montral, 6300, avenue
Darlington, Montral, Qubec, CANADA.
Ateno! O examinador deve incluir aqui o resumo conciso das leses cranianas
e extra-cranianas que permita a preparao de um relatrio mdico inicial:
15
AVALIAO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS
DOCUMENTO E.B.I.S. - SEGUNDA PARTE
2. SEGUIMENTO MDICO-SOCIAL
Um novo exemplar deste segundo captulo deve ser preenchido em cada avaliao. Principais
etapas de avaliao sugeridas: hospitalizao inicial, 3 meses +/- 1 ms, 6 meses +/- 1 ms, 1 ano
+/- 1 ms, 3 ano, 5 ano. Quando do exame inicial, esta segunda parte deve ser preenchida da
forma mais completa possvel. Para os traumatismos mais graves, este captulo s pode ser
parcialmente preenchido. A participao de um membro da famlia essencial ( se possvel, a
pessoa responsvel pelo doente).
Relembramos que a informao inexistente ou inadequada deve ser codificada 9, 99, 999, etc...
Se o acompnhante e/ou o examinador no so os mesmos, relativamente ao exame inicial, indique:
Nome
Profisso
Servio/Departamento
Morada e Telefone
REGISTO 2
53 Seguimento mdico-social.........................................................................................I___I 01
Primeiro exame...........................................................1
Segundo exame...........................................................2
Terceiro exame...........................................................3
etc...
54 Cdigo de identificao.........................................I___I___I___I___I___I___I___I___I 02-09
Para o pas (ver anexo 3) Pas Centro N
55 Data (d/m/a)...........................................................................I___I___I___I___I___I___I 10-15
2.1 QUEIXAS
Pea ao traumatizado sem lhe fazer sugestes, para descrever os problemas de que se queixa no seu
dia-a-dia. Faa o mesmo pedido ao acompanhante sobre os problemas do traumatizado (
interrogando-o szinho, se necessrio):
DOENTE:
ACOMPANHANTE:
16
2.2 SITUAO ACTUAL
Este pargrafo deve ser preenchido durante a hospitalizao inicial e em cada fase do seguimento
mdico-social.
2.2.1 VIDA ACTUAL (no momento do exame)
56 Actividade quotidiana actual......................................................................................I___I
16
Trabalho/Escola....................................................0
Formao profissional..................................1
Servio de reabilitao......................................... 2
Hospital (excepto reabilitao)............................ 3
Centro psiquitrico...........................................4
Em casa , sem actividade................................. 5
Centro de dia................................................ 6
Instituio para pessoas com deficincia............. 7
Outra situao...................................................... 8
Especifique______________________________
57 Onde dorme habitualmente o traumatizado?.........................................................I___I 17
Domcilio pessoal.................................................0
Domcilio familiar................................................1
Alojamento c/ objectivos teraputicos/repouso.. 2
Alojamento institucional/Lar............................... 3
Outro................................................................... 4
Especifique______________________________
58 Durao do internamento hospitalar.....I___I___I___I___I 18-
21
(em dias)(excluindo a reabilitao)
59 Nmero de dias de internamento em centros de reabilitao.........I___I___I___I___I 22-25
60 Nmero de dias em ambulatrio........................................................I___I___I___I___I 26-29
(e.g. centro de reabilitao ou ocupacional)
O examinador deve indicar aqui, com a respectiva morada, a lista de todos os servios e centros
frequentados pelo traumatizado (Inclundo os tratamentos iniciais, a reabilitao e a reinsero):
2.2.2 COMPLICAES
Neurolgicas
61 Epilepsia ps-traumtica..........................................................................................I___I 30
No..............................................................................0
17
Generalizada................................................................1
Focalizada....................................................................2
Combinao.................................................................3
62 Frequncia das crises.....................................................................................................I___I 31
Nenhuma........................................................... 0
S 1 crise durante a 1. semana......................... 1
S 1 crise depois da 1. semana............................ 2
Mais de 1 crise depois da 1. semana................ 3
63 Meningite ou meningo-encefalite.................................................................................I___I 32
No...................................................................... 0
Sim sem sequelas............................................. 1
Sim com sequelas............................................ 2
Especifique______________________________
64 Hidrocefalia....................................................................................................................I___I 33
No....................................................................... 0
Sim, tratado com sucesso..................................... 1
Outra.................................................................... 2
Especifique______________________________
65 Hematoma sub-dural crnico........................................................................................I___I 34
Nenhum................................................................0
Tratado com sucesso............................................ 1
Outra.................................................................... 2
Especifique______________________________
66 Urinrias.........................................................................................................................I___I 35
Nenhuma.......................................................... 0
Infeco................................................................ 1
Outra.................................................................... 2
Especifique______________________________
67 Cutneas.........................................................................................................................I___I 36
Nenhuma.............................................................. 0
Apenas cicatrizes residuais.................................. 1
Escaras necessitando tratamento......................... 2
Escaras necessitando ciurgia................................ 3
Combinao..................................................... 4
Especifique as localizaes_____________________________________________
___________________________________________________________________
68 Outras complicaes......................................................................................................I___I 37
No...................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
Especifique (traqueais, endocrinas, ____________________________
outras complicaes neurolgicas
e ortopdicas): ____________________________
Tratamento medicamentoso
18
69 Anti-epilpticos..........................................................................................................I___I 38
70 Neurolpticos..............................................................................................................I___I 39
71 Benzodiazepinas ou outros tranquilizantes/hipnticos..............................................I___I 40
72 Anti-depressivos.............................................................................................................I___I 41
73 Analgsicos.....................................................................................................................I___I 42
74 Outros (anti-espsticos, etc...).......................................................................................I___I 43
Especifique__________________________________________________________
Interveno pluridisciplinar (no decurso dos 3 meses que precedem o exame actual)
75 Fisioterapia....................................................................................................................I___I 44
76 Terapia ocupacional..................................................................................................I___I 45
77 Terapia da fala e/ou de outras funes intelectuais................................................I___I 46
78 Psiquiatria, psicologia...............................................................................................I___I 47
79 Fisiatra............................................................................................................................I___I 48
80 Assistente social e/ou tcnico de orientao vocacional/profissional.....................I___I 49
81 Outra terapia..................................................................................................................I___I 50
Especifique__________________________________________________________
82 Tratamento cirrgico.....................................................................................................I___I 51
Se se tratar da primeira avaliao:
especifique todas as intervenes cirrgicas consequentes do acidente.
Se se tratar da segunda avaliao ou de uma avaliao posterior:
especifique as intervenes efectuadas desde a avaliao precedente.
Nenhuma.............................................................. 0
Neurocirurgia....................................................... 1
Ortopedia............................................................. 2
Cirurgia plstica................................................... 3
Outra interveno.................................................4
Associao
de vrios tipos de interveno..........................5
Especifique a natureza e a data_________________________________________
__________________________________________________________________
A maior parte dos parmetros deste captulo reflecte as deficincias mas, a quantificao da
gravidade da perturbao deliberadamente baseada nos critrios de incapacidade, com o
objectivo de planificar a interveno.
Baseie a sua apreciao em primeiro lugar no exame do traumatizado, seguidamente na
informao dada pelo acompanhante e pelo traumatizado. Se no houver concordncia, exera o
seu julgamento clnico.
necessrio apreciar a gravidade das deficincias e das incapacidades em funo das suas
consequncias funcionais.
Salvo indicao em contrrio, o cdigo o seguinte:
0 = Nenhuma
19
1 = Moderada: Significa que uma actividade quotidiana independente possvel para todos os
actos elementares da vida quotidiana (cf p. 12).
2 = Grave: impede uma actividade quotidiana independente, pelo menos para uma dessas
actividades.
2.3.1 ESTADO FISCO REGISTO 3
83 Lateralidade...................................................I___I 01
Dextro.............................................. 0
Canhoto............................................ 1
Ambidextro.......................................... 2
Deficincias motoras que originam alteraes funcionais
Ortopdicas
84 Limitao da amplitude articular dos membros.I___I 02
Nenhuma...............................................0
Moderada sobre uma s articulao..... 1
Grave sobre uma s articulao........... 2
Moderada em mais que uma articulao.. 3
Grave em mais que um articulao...... 4
Outra..................................................... 5
Especifique________________________
Indique, no esqueleto, as articulaes funcionalmente
afectadas. Para uma avaliao mais precisa (mdico-legal)
utilize um gonimetro para registar a(s) amplitude(s)
articular(es).
85 Causa(s) da (s) deficincia(s) articular(es).I___I 03
Nenhuma...............................................0
Osteoma(s)............................................1
Retraces tendinosas...........................2
Complicaes das fracturas iniciais
(osteonecrose, infeco,...)............... 3
Outra.................................................... 4
Especifique________________________
Complicaes mltiplas....................... 5
Especifique________________________
Neurolgicas
86 Hemiparsia (com ou sem espasticidade).....................................................................I___I 04
Nenhuma.........................................................................................................0
direita: moderada........................................................................................ 1
esquerda: moderada.................................................................................... 2
direita: grave............................................................................................... 3
esquerda: grave........................................................................................... 4
Dupla hemiparsia: moderada.................................................................... 5
Grave de um dos lados................................................................................... 6
Grave dos dois lados...................................................................................... 7
Outra paralisia de origem central(paraparsia, tetraparsia)......... 8
Especifique___________________________________________________
87 Espasticidade..................................................................................................................I___I 05
Nenhuma.........................................................................................................0
Perturbao moderada unilateral da utilizao de
um membro superior e/ou de um membro inferior........................................ 1
Perturbao grave unilateral........................................................................... 2
20
Perturbao moderada de todos os membros................................................. 3
Perturbao grave de todos os membros........................................................ 4
Outra.............................................................................................................. 5
Especifique___________________________________________________
88 Paralisia de origem perifrica (excluindo nervos crnianos).....................................I___I 06
Nenhuma.............................................................. 0
Parcial do plexo braquial direito.......................... 1
Parcial do plexo braquial esquerdo...................... 2
Completa do plexo braquial direito..................... 3
Completa do plexo braquial esquerdo................. 4
Outra paralisia parcial perifrica
(por exemplo: citico popliteo externo)............... 5
Outra paralisia completa...................................... 6
Especifique______________________________
Paralisias mltiplas.............................................. 7
Especifique______________________________
89 Sindroma cerebeloso, discinsia, tremor......................................................................I___I 07
distonia ou outra perturbao da coordenao motora
Codifique como no parmetro 87 (Espasticidade)
Descreva os problemas:
90 Alteraes da marcha....................................................................................................I___I 08
Nenhuma.............................................................. 0
Alterao moderada do equilbrio mas no identificada no exame. 1
Alterao moderada do equilbrio, identificada no exame
mas permitindo uma actividade quotidiana independente.............. 2
Alterao da marcha perturbando moderamente
a actividade quotidiana independente.............................................. 3
Alterao grave da marcha impedindo a
actividade quotidiana independente............................................. 4
91 Perturbao da acuidade visual..................................................................................I___I 09
Nenhuma.............................................................. 0
direita, moderada (acuidade visual > 3/10)...... 1
esquerda, moderada..........................................2
direita, grave (acuidade visual 3/10)............ 3
esquerda, grave.................................................4
Perturbao moderada bilateral....................... 5
Perturbao grave bilateral.............................. 6
Combinao......................................................... 7
Especifique______________________________
92 Defeito de campo visual.................................................................................................I___I 10
Nenhum............................................................0
Moderado......................................................... 1
Grave....................................................................2
Especifique______________________________
93 Defeito culo-motor........................................................................................................I___I 11
21
Codifique como no parmetro 92 (Defeito de campo visual)
Especifique os nervos e os tratamentos: ___________________________________
___________________________________________________________________
94 Perturbaes auditivas...................................................................................................I___I 12
Codifique como no parmetro 92 (Defeito de campo visual)
OPO A menor anomalia visual ou auditiva justifica um exame especializado oftalmolgico e/ou
ORL (incluindo um audiograma). Com efeito, estas perturbaes so muitas vezes ignoradas pelo
doente e, por vezes, so de natureza complexa e eventualmente incapacitante.
2.3.2 COGNIO
Salvo indicao em contrrio, o cdigo o seguinte:
0 = Nenhuma alterao
1 = Alterao moderada: descrita pelo traumatizado e/ou pelo acompanhante, como tendo
acontecido durante o ltimo ms, mas no observada pelo examinador
2 = Alterao grave: observada pelo examinador ou por outro tcnico
Nos parmetros em que o doente questionado codifique a primeira resposta.
98 Ateno...........................................................................................................................I___I 16
O doente mostra uma das alteraes seguintes:
dificuldade em manter a ateno, fadiga mental durante o exame
ou incapacidade de seguir uma conversa com mais de duas pessoas?
Nenhuma.......................................... 0
Moderada......................................... 1
Grave................................................2
99 Controlo mental.............................................................................................................I___I 17
Pea ao doente para contar ao contrrio, de 7 em 7, a partir de 100 at 72
(100, 93, 86, 79, 72). Registe o nmero de erros (mx. 4)
Comunicao
100 A expresso oral compreensvel?..............................................................................I___I...18
Sim.................................................. 0
Disartria e/ou disfonia moderadas... 1
Disartria e/ou disfonia graves.......... 2
Afasia moderada permitindo uma
22
expresso oral informativa.............. 3
Afasia grave .................................... 4
Alteraes mltiplas........................ 5
Especifique______________________________
101 Compreenso oral.....................................................................................................I___I
19
Demonstra dificuldades (afasia) em compreender o que se lhe diz?
102 Fluncia verbal..................................................................................................I___I___I...20-21
Pea ao doente para dizer o maior nmero possvel de
animais, em 60 segundos. Registe o nmero de animais citados.
Pontuao mdia para sujeitos de controlo: 18 (4) (DP) (Goodglass).
103 Leitura.......................................................................................................................I___I 22
Pea ao doente para ler em voz alta o texto seguinte: Houve um incndio
num grande armazm de Lisboa, na avenida da Liberdade. A gerente, D. Isaura
Silva, pensa que tenha sido um cigarro mal apagado que pegou o fogo na cave.
Registe a leitura da seguinte forma:
Nenhuma dificuldade............................................ 0
Dificuldade moderada (omisso ocasional ou paralexia,
mas a compreenso no est perturbada). 1
Difilculdade grave (pelo menos uma frase incompreensvel).. 2
104 Escrita.......................................................................................................................I___I 23
Pea ao doente para escrever uma frase sua escolha
__________________________________________________________________
Nenhuma alterao............................................. 0
Alterao motora moderada............................... 1
Alterao motora grave (escrita ilegvel)........... 2
Alterao moderada da ortografia ou da sintaxe 3
Alterao grave da ortografia ou da sintaxe....... 4
Alteraes mltiplas........................................... 5
Especifique_______________________________________
Orientao, Memria e Aprendizagem
Se a amnsia ps-traumtica no foi ainda avaliada, responda ao parmetro 28.
105 O doente perde-se?..................................................................................................I___I 24
No..................................................................... 0
Nos trajectos no familiares............................... 1
Nos trajectos familiares.................................. 2
106 Orientao Temporo-Espacial................................................................................I___I 25
O doente sabe a data exacta e o local do exame? (nome do estabelecimento)
Nenhuma alterao ( aceitvel um erro de 2 dias na data)... 0
Alterao moderada (1 parmetro errado).......... 1
Alterao grave................................................... 2
Memria e aprendizagem
Apresente oralmente e de modo sucessivo as palavras abaixo indicadas (1 palavra por segundo) e
pea ao doente para as fixar. Diga ao doente: Vou dizer-lhe 10 palavras para fixar. Assim que eu
acabe de as dizer, diga-me o maior nmero possvel das palavras que ouviu, em qualquer ordem.
Repita a instruo uma segunda e uma terceira vez. No registo do resultado, o examinador deve
indicar, por baixo de cada palavra, a ordem pela qual foi repetida (1, 2, 3,)
Rosa Noite Vago Papel Neve Co Garrafa Olho Relgio Cadeira
107 I......................................................................................................................I___I___I 26-27
23
108 II.....................................................................................................................I___I___I 28-29
109 III.......................................................................................................................I___I___I 30-31
Indique as palavras que o doente produzir, para alm das da lista indicada:
___________________________________________________________________
110 Percepco, Construo..................................................................................................I___I
32
O doente reproduz os trs tringulos, copiando-os?
MODELO CPIA
1 ponto para cada tringulo reproduzido - 1 ponto para o tringulo pequeno bem colocado
2 pontos para a interseco correcta dos dois tringulos grandes.
Nota de 0 a 6 - Pontuao normal: 6
Raciocnio lgico
111 O Pedro tem 4 mas o Joo tem mais 3 que o Pedro.Quantas mas tm ao todo?I___I
33
Correcto................. 0
Errado.................... 1
112 O que que existe de comum entre um barco e um automvel?..I___I 34
Correcto................. 0
Errado................... 1
OPO Se identificou problemas cognitivos no decorrer deste curto exame, pea uma avaliao
especializada, por exemplo, neuropsicolgica ou de linguagem, realizada de preferncia por um tcnico
treinado na avaliao de traumatizados cranianos.
122 Ansiedade........................................................................................................................I___I 06
Est ansioso ou preocupado?
25
no decurso dos ltimos 3 meses? D um ou mais exemplos:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
O examinador deve avaliar este empenhamento:
Empenhamento activo..................................... 0
Empenhamento limitado.............................. 1
Nenhum empenhamento.. 2
127 Motivao do acompanhante...................................................................................I___I
11
O acompanhante esteve empenhado activamente na reabilitao
do doente no decurso dos ltimos 3 meses? D um ou mais exemplo(s):
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
26
1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------
2 --------------------------------------------------------------------------------------------------------
3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Outros ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
OPO Se identificou problemas de comportamento durante este exame, pode ser til complet-lo atravs
de investigaes mais aprofundadas e, em particular, pela aplicao da escala neurocomportamental de H.
LEVIN Neurobehavioural Rating Scale, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1987, 50, 183-
193 (Verso francesa revista-1993) - Morada: EAP 6bis rue Andr Chnier 92130 - Issy-Les-Moulineaux,
Frana
2.5 INCAPACIDADES E DESVANTAGENS (HANDICAPS)
Ateno! Esta parte deve ser prenchida no momento em que o doente tem alta do hospital ou numa
data posterior.
Destina-se a ajudar o examinador a identificar os servios que sero necessrios. D tambm
ideias para utilizar os recursos existentes de maneira adequada e imaginativa.
Baseia-se nos dados do exame e na opinio do acompanhante relativa aos 3 meses precedentes. Se
estes dois dados forem diferentes, o examinador deve exercer o seu julgamento clnico.
Salvo indicao em contrrio, o cdigo :
0 = Normal/Independente
1 = Independente,apesar de uma certa limitao(e.g. lentido ou necessidade de uma ajuda
tcnica)
2 = Parcialmente dependente (necessita por vezes de ajuda humana ou de estimulao)
3 = Totalmente dependente (em grande parte das situaes e do tempo)
Pontue cada parmetro se qualquer dos problemas estiver presente.
2.5.1 ACTIVIDADES DA VIDA DIRIA
O objectivo avaliar a autonomia nos aspectos fiscos e tambm nos aspectos mentais.
Actos elementares da vida diria REGISTO 5
131 Alimentao e bebida.................................................................................................I___I 01
132 Controlo dos esfincteres.........................................................................................I___I 02
Pontue 1 para: aumento da frequncia urinria, urgncia, incontinncia.
133 Higiene........................................................................................................................I___I 03
134 Vesturio.....................................................................................................................I___I 04
135 Transferncias (levantar, deitar, passagem da cama para o sof...)...................I___I 05
136 Mobilidade em casa................................................................................................I___I 06
Uma incapacidade grave, particularmente a nvel fsico, pode justificar a utilizao de uma escala mais
aprofundada como a de FIM (Functional Independance Measurement). GRANGER C.V. Functional
Assessment in Rehabilitation Medicine, Williams & Wilkins ed., Baltimore 1984, 14-25. Verso francesa:
MIF (Mesure d Indpendence Fonctionnelle). Imprimerie Louis Beyron 9 Carrefour Saint Roch, 42140
CHAZELLES-SUR-LYON.
Terceira pessoa
143 O doente precisa de uma terceira pessoa por razes de ordem fisca?.....................I___I 13
No................................................................... 0
Ocasionalmente................................................1
Continuamente................................................ 2
144 O doente precisa de uma terceira pessoa por razes de ordem mental?...........I___I 14
Pontue como no parmetro precedente.
145 Proteco legal................................................................................................................I___I 15
No necessria..................................................... 0
Desejvel mas inexistente................................... 1
Em curso...................................... 2
Fixada...................................................................3
Especifique a natureza desta proteco e a pessoa designada:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28
150 Foi perturbado o equilbrio das crianas (no feridas no acidente)?........................I___I 20
No...................................................................... 0
Sim................................................................... 1
151 A famlia sente que o doente precisa de perodos de descanso de curta ou longa
durao? I___I 21
No...................................................................... 0
Sim....................................................................... 1
152 Avalie a atitude do acompanhante................................................................................I___I
22
Adaptada............................................................. 0
Superprotectora................................................... 1
Distante............................................................... 2
Agressiva............................................................. 3
Combinao/Outra............................................... 4
Especifique______________________________
153 Vivncia subjectiva do acompanhante..............................................I___I
23
Pergunte agora ao acompanhante:
"Como se tem sentido face s consequncias do acidente?
Numa escala de 0 a 6 como classifica o que sente?
Codifique de 0 a 6 no local previsto para o efeito
6 5 4 3 2 1 0
I_________________I_________________I
Stress grave Stress moderado Stress nulo
154 A habitao foi arranjada em funo do handicap?...................................I___I 24
No.. 0
Sim.......................................................................1
Quais as mudanas?__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
OPO A avaliao do handicap e da situao familiar podem justificar uma visita ao domiclio
do doente.
29
Sim...................................................................1
Impossvel........................................................... 2
J escolarizado ou no trabalho........................ 3
157 Tipo de actividade actual...............................................................................................I___I 27
Trabalho a tempo inteiro..................................... 0
Trabalho a tempo parcial devido ao traumatismo.. 1
Trabalho a tempo parcial por outras razes... 2
Formao ou treino de apredizagem3
Escola.................................................................. 4
Sem actividade profissional ou escolar............... 5
158 Escola/trabalho: Qual a descrio que define melhor o doente?...........................I___I 28
- Retorno sem ajuda ao mesmo nvel..................... 0
- Retorno ao mesmo nivel mas com ajuda inicial.. 1
- Retorno ao mesmo nvel mas com ajuda permanente. 2
- Retorno a um nvel inferior ou a tempo parcial, sem ajuda. 3
- Retorno a um nvel inferior ou a tempo parcial com ajuda permanente.. 4
- Trabalho protegido ou escolaridade especial para deficientes... 5
- Sem actividade profissional ou escolar............... 6
159 Remunerao do trabalho.............................................................................................I___I 29
- Salrio idntico/superior...................................... 0
- Salrio inferior..................................................... 1
- Apenas subsdio teraputico.................... 2
- No remunerado/voluntrio..................3
- No trabalha......................................................... 4
160 Sem actividade escolar ou profissional:........................................................................I___I
30
Qual a descrio que melhor define o doente?
- Competncia comprovada para trabalhar ou frequentar a escola, com as mesmas
capacidades, mas no existe trabalho ou escola disponveis... 0
- Pode ser que seja capaz de trabalhar ou de estudar, com as mesmas
capacidades, mas no existe trabalho ou escola disponveis.. 1
- Com capacidade para trabalhar ou estudar, a um nvel inferior,
mas no existe trabalho ou escola disponveis................................. 2
- Orientao em curso.........................................................................3
- Retomou a escola ou o emprego mas foi excludo...........................4
- Cedo demais para trabalhar..................................5
- Incapaz de trabalhar ou estudar........................................................6
- Em actividade...................................................................................7
161 Tutor................................................................................................................................I___I 31
Algum foi designado para desenvolver e orientar
um processo de regresso escola ou ao trabalho?
No.................................................................................................... 0
Sim......................................................................................................... 1
No necessrio................................................................................... 2
Nome e qualificao:___________________________________________________
Morada e telefone: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
2.5.6 RECURSOS
Ateno! O examinador deve informar-se sobre os recursos existentes para o pblico em geral,
sobre os servios para as pessoas deficientes e, em particular, os destinados aos traumatizados
cranianos. O examinador dever recomendar o caminho a seguir.
31
Especifique o nmero de horas por dia da terceira pessoa:____________________
Especifique a qualificao da terceira pessoa:______________________________
Especifique o total dos custos mensais: ___________________________________
171 O doente e a sua familia so ajudados por um grupo ou por uma associao?.I___I
41
No necessrio.................................................. 0
Associao destinada a traumatizados cranianos.1
Associao no especfica............................2
Nenhuma associao implicada ou disponvel.... 3
Nome e morada do grupo/associao existente ou proposto(a):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
32
Muito satisfeito Moderamente satisfeito Muito insatisfeito
Plano de aco
33
Indique as suas propostas nos seguintes domnios:
- Investigaes suplementares
- Tratamento mdico e/ou cirrgico
- Reabilitao e orientao
- Trabalho e lazer, aspectos familiares e de habitao
- Recursos suplementares (e.g. famlia, associao, centro de apoio, etc...)
- Aspectos mdico-legais e financeiros
- Opinio pessoal do doente e do acompanhante sobre o seu novo projecto de vida
34