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de la Sociedad Espaola
de Periodoncia
poca I, Ao II, n 5
Director: Ion Zabalegui 2016 / 5
periodonciaclnica
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL
Director Invitado:
Jos Nart
PUBLICIDAD
Presentacin
TRANSDISCIPLINAR,
MULTIDISCIPLINAR O
INTERDISCIPLINAR?
DAVID HERRERA, PRESIDENTE DE SEPA 2013-2016.
ADRIN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019.
ANTES DE EMPEZAR A DISFRUTAR DE ESTE EXCELENTE en el campo de la odontologa. No se puede entender cmo
VOLUMEN de Periodoncia Clnica titulado Tratamiento realizar tratamientos exitosos de ortodoncia sin una adecuada
interdisciplinar en el paciente periodontal, queremos que evaluacin periodontal previa y sin un seguimiento continuado.
reflexiones con nosotros sobre la influencia de los prefijos en el Es difcil entender la evaluacin de lesiones endodontales, su
significado de las palabras. tratamiento y seguimiento, sin una evaluacin periodontal
En 2006, John Lynch public un editorial en el International paralela. No se puede conseguir y mantener resultados estticos
Journal of Epide-miology, titulado Its not easy being sin estabilidad periodontal. No se debera reponer dientes
interdisciplinary. Y esta frase permite empezar a explorar perdidos mediante implantes dentales, sin controlar previamente
las diferencias de matices que aportan los diferentes morfemas o la salud periodontal. Y los ejemplos ocuparan todo el volumen de
afijos que integramos, anteponemos o posponemos, alterando el Periodoncia Clnica que tienes entre manos.
significado gramatical o semntico de las palabras. De igual modo, los periodoncistas, o dentistas con formacin
No es lo mismo ser multidisciplinar o interdisciplinar que adecuada en periodoncia, deberan formar parte de equipos
transdisciplinar (palabra no recogida en nuestra lengua, por multidisciplinares en el campo de la biomedicina. Hoy
cierto, pero ampliamente estudiada por intelectuales como el en da, no se debera entender la atencin a un paciente de
francs de origen sefard, Edgar Morin, impulsor de la visin del diabetes, a quien haya sufrido un infarto de miocardio, o a una
pensamiento complejo y multidimensional). mujer embarazada, sin un equipo multidisciplinar en el que
Lo transdisciplinar presentara una visin ms holstica, haya un dentista, y que atiendan a cada persona de manera
por encima de todas ellas, bien por su carcter transversal, bien interdisciplinar.
por ir ms all. El reto de ser interdisciplinar es crtico para la atencin
En lo multidisciplinar se combinan los conocimientos de clnica adecuada a nuestros pacientes. La exigencia de que
diferentes disciplinas, pero cada una desde sus propias teoras y haya equipos multidisciplinares es fundamental para una
fundamentos, sin alterarlos. ptima actividad asistencial basada en la excelencia. Idntico
Slo en lo interdisciplinar se combinan las teoras o razonamiento se ha de aplicar a la investigacin o al desarrollo
metodologas de cada disciplina, de forma novedosa, casi creando del conocimiento. O para el avance de una sociedad cientfica
nuevas disciplinas. como la Sociedad Espaola de Periodoncia (SEPA), que est
Como escribi Ana M. Jar, en la Revista Argentina consiguiendo que todos estemos con la periodoncia y que, por lo
de Microbiologa en 2010, reflexionando sobre este tema, tanto, la periodoncia sea para todos.
pertenecer a un equipo multidisciplinario es condicin Este editorial, por otro lado, es multipresidencial e
necesaria, pero no suficiente, para trabajar en forma interdisciplinar, dado que lo firmamos conjuntamente los
interdisciplinari. Por tanto, el reto es la interdisciplinaridad presidentes entrante y saliente, pero fundamentalmente es
o interdisciplinariedad. interpresidencial porque el resultado no ha sido la suma de
Y ese reto ha sido afrontado por la periodoncia, como lo que cada uno ha escrito, sino una combinacin sinrgica de
actividad clnica, de una manera elegante, como demuestran ambos, que nos transciende y se pone al servicio del legado de
los casos clnicos y la revisin de este volumen, que aborda SEPA, permitiendo seguir avanzado desde el rigor, la innovacin
un enfoque verdaderamente interdisciplinario. Porque la y la excelencia, comprometidos con la ciencia y el conocimiento,
periodoncia es interdisciplinar por naturaleza. Y con el firme propsito de continuar la misin que nos une: el
los periodoncistas, o dentistas con formacin adecuada en desarrollo de la periodoncia y la promocin de la salud.
periodoncia, deben de formar parte de equipos multidisciplinares
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periodonciaclnica
Junta Directiva Comit Direccin Comit Editorial Revista cientfica de la Sociedad
SEPA 2016-2019: Periodoncia Clnica: Periodoncia Clnica: Espaola de Periodoncia
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Editorial
NO HAY QUINTO MALO. Por tanto, el nmero de Periodoncia El lenguaje es fundamental, de vital importancia para poder
Clnica que presentamos ser tan atractivo y sugerente como esparcir nuestro compromiso con la excelencia. Pero su verdadera
sus antecesores. Cuatro monogrficos que nos han condensado relevancia consiste en identificar su valor como medio para la
el panorama cientfico y clnico, respectivamente, de las generacin de sentido de pertenencia y de comunidad, para
enfermedades periimplantarias; de la hipersensibilidad poder entendernos y establecer criterios comunes de actuacin
y ciruga mucogingival; de la periodoncia y esttica; y de o tambin fructferos y abiertos debates que resuelvan las
la regeneracin periodontal, temas que han abarcado los sanas controversias clnicas, origen de la evolucin de cualquier
primeros cuatro nmeros de esta publicacin que ha tenido el disciplina cientfica.
honor de contar con directores invitados como Juan Blanco, Jos Pese a los matices que nos aporta la lingustica en sus
Luis Fernndez, Eva Berroeta y Mariano Sanz en cada una dimensiones psicolgicas o sociolgicas, la reflexin que quiero
de las monografas citadas, disponibles tambin desde el pasado 12 compartir es directa y clara.
de mayo de 2016 en aplicacin para telfonos mviles o tabletas. La mayor innovacin que podemos presentar actualmente es el
El proyecto est lanzado. Y ahora este ejemplar cuyo director uso correcto de un lenguaje clnico basado en la evidencia cientfica
invitado es Jos Nart sobre Tratamiento periodontal en un y en los conceptos compartidos por la comunidad profesional.
entorno interdisciplinar cubrir tambin las expectativas de En este sentido, Periodoncia Clnica aspira tambin a ser
socios de SEPA y lectores de Periodoncia Clnica. un ejemplo como una de las publicaciones de referencia para la
Estamos ultimando tambin el nmero de otoo sobre comunidad odontolgica en su prctica cotidiana.
periodoncia y ortodoncia, bajo la batuta de Isabel Ramos. Mi reconocimiento y agradecimiento a los numerosos autores
Por tanto, reitero a los afines al mundo de la periodoncia clnica y coordinadores de los magnficos contenidos que estamos
que se sumen a los ms de 500 usuarios que durante la celebracin publicando, especialmente a los tres directores asociados de la
de SEPA Valencia 2016 se han descargado la aplicacin SEPA publicacin: Laurence Adriaens, Andrs Pascual y Jorge
Periodoncia, disponible en las dos plataformas de referencia: Serrano, con quienes es un honor colaborar y quienes son los
Apple y Android. verdaderos merecedores de las numerosas felicitaciones recibidas
Asumimos una nueva etapa en la difusin del conocimiento por parte de los lectores y socios de SEPA, destinatarios de todo
aprovechando la tecnologa al mximo. Sin embargo, quiero hacer este ingente y atractivo trabajo.
una reflexin que va ms all de la coyuntura actual y que est
vinculada al origen de la ciencia y del saber. Es perfecto que
aprovechemos las ventajas de las herramientas actuales, pero no
lo es menos que reivindiquemos el valor del rigor en cada uno de
los artculos y casos clnicos que publicamos. Y para ello, debemos
ser cuidadosos con el uso correcto del lenguaje, tanto verbal como
visual. Esto es crucial.
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Presentacin
SON YA VARIOS MESES TRABAJANDO para que llegue a La evolucin en las tcnicas diagnsticas y los mtodos de
vuestras manos el nmero 5 de la revista Periodoncia Clnica. trabajo en endodoncia tambin permiten el tratamiento de dientes
Cada nmero es especial y diferente al anterior, y as queremos previamente desahuciados, mejorando el pronstico periodontal,
que quede reflejado en las pginas que leis. Este nuevo nmero incluso en combinacin con terapias regenerativas periodontales.
est enfocado en el tratamiento interdisciplinario del paciente No menos importante se aborda en este nmero: la
susceptible a la enfermedad periodontal. importancia del mantenimiento periodontal en el tratamiento
Debido a la prevalencia de las enfermedades periodontales, es interdisciplinar, quedando claro y demostrado que ningn
comn en la prctica de nuestra profesin resolver casos que las tratamiento debe ser planificado sin tomar previa consideracin de
involucren y las consecuencias y las secuelas de stas. esta fase.
El compromiso funcional y esttico debe ser abordado con una No quiero olvidar dar las gracias a mi amigo y colega el
perspectiva interdisciplinar siempre considerando la satisfaccin Dr. Jose Nart, quien ha colaborado como editor invitado en
del paciente sin abandonar el ms estricto control de los factores este nmero y tambin a todo el equipo de SEPA que participa
de riesgo que puedan afectar al pronstico y al mantenimiento a activamente en este proyecto.
largo plazo.
Los beneficios que aportan otras especialidades son claros y
cada vez mejor contrastados con la evidencia cientfica. Tal es
el caso de la ortodoncia que, gracias al avance de las tcnicas
quirrgicas periodontales, permite mejorar y acelerar movimientos
dentales disminuyendo riesgos y mejorando el pronstico. As
tambin las tcnicas restauradoras adhesivas permiten solucionar
y corregir las consecuencias estticas resultantes de la prdida del
soporte periodontal, de una forma muy poco invasiva y predecible.
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TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR Periodoncia Clnica
EN EL PACIENTE PERIODONTAL
casos clnicos 9
Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades
de la adhesin en un entorno no favorable 11
Jon Gurrea
Manejo del exceso de exposicin gingival.
A propsito de un caso 23
Mara Nart, Jim Janakievski, Vincent Kokich
ndice
Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una
modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje 35
esqueltico ortodntico
Antonio Santos, Jaume Mestres, Manuel Cabezas,
Natalia Mateo, Olaya Gutirrez, Ana Molina,
Andreu Puigdollers
Rehabilitacin implantosoportada en pacientes
periodontales. Una planificacin pensando en el 53
futuro
Francisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago
Mantenimiento periodontal en el paciente
interdisciplinar. A propsito de un caso. 69
Resultados a largo plazo
Carolina Manresa
Un nuevo protocolo para el tratamiento de las
lesiones endoperiodontales. A propsito de dos 79
casos clnicos
Beatriz de Tapia, Fernando Durn, Jos Nart,
Anis Ramrez
artculos de revisin 93
Manejo ortodntico de dientes periodontalmente
comprometidos 94
Giulio Rasperini, Giorgio Pagni, Angelina Gorbunkova
conclusiones 118
Tratamiento interdisciplinar en el paciente
periodontal 118
7 Jos Nart
Periodoncia Clnica 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
01
periodonciaclnica
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TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL
clnicos
entorno no favorable
Jon Gurrea
Manejo del exceso de exposicin
gingival. A propsito de un caso
Mara Nart, Jim Janakievski,
Vincent Kokich
Intrusin de molar
sobreerupcionado mediante una
modificacin de la tcnica de
corticotoma y anclaje esqueltico
ortodntico
Antonio Santos, Jaume Mestres,
Manuel Cabezas, Natalia Mateo,
Olaya Gutirrez, Ana Molina,
Andreu Puigdollers
Rehabilitacion implantosoportada
en pacientes periodontales. Una
planificacin pensando en el futuro
Francisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago
Mantenimiento periodontal en el
paciente interdisciplinar.
A propsito de un caso. Resultados
a largo plazo
Carolina Manresa
Un nuevo protocolo para el
tratamiento de las lesiones
endoperiodontales. A propsito de
dos casos clnicos
Beatriz de Tapia, Fernando Durn,
9 Jos Nart, Anis Ramrez
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Caso clnico
ADHESIN EN EL PACIENTE
PERIODONTAL.
POSIBILIDADES DE LA ADHESIN
EN UN ENTORNO NO FAVORABLE.
JON GURREA.
Introduccin
EL MANTENIMIENTO PERIODONTAL de los pacientes con periodontitis crnica es hoy
da una terapia de contrastada predictibilidad (Wood y cols. 1989; Axelsson y cols. 2004),
incluso en pacientes que requieren una regeneracin periodontal (Cortellini y Tonetti
2004). Con un adecuado seguimiento y monitorizacin, un paciente colaborador puede
mantener su denticin por muchos aos (Salvi y cols. 2014). Pero el tratamiento de las
Correspondencia a: secuelas estticas derivadas de la prdida de insercin es muchas veces ms complejo.
Jon Gurrea De hecho en numerosas ocasiones el tratamiento es tan malo como no tratar, en cuanto a
jon@dentistabilbao.com resultados estticos.
Agradecimiento:
11 Jon Gurrea
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 1.
Situacin inicial. 12
Jon Gurrea. Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin en un entorno no favorable Caso clnico
Figura 2.
Situacin inicial. Visin frontal en que se ven las recesiones y las lesiones cervicales no cariosas y las tinciones por
tetraciclinas.
Figuras 3 y 4.
13 Vistas laterales de la situacin preoperatoria.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 5.
El sector anterior superior era la principal preocupacin de la paciente.
Tratamiento
PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS ESTTICOS Y REHABILITADORES de la paciente,
en dientes con exposicin radicular y leve, se planificaron ocho restauraciones cermicas
adheridas de 1.4 a 2.4, para unificar todo el sector anterior en cuanto a forma y color,
y dos restauraciones cermicas para 3.1 y 4.1. Adems debamos cambiar algunas
restauraciones defectuosas en los molares (3.7, 3.6, 4.6 y 2.6) y un premolar (1.5). Y se
realiz el tratamiento endodntico del 2.1 ya que no presentaba vitalidad pulpar.
14
Jon Gurrea. Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin en un entorno no favorable Caso clnico
Figura 6 a.
Periodontograma inferior.
Figura 6.
Tallado. El final se repasa con una fresa de carburo de tungsteno multilminas (Komet H375R.314.016).
Figura 6 b.
Periodontograma superior.
Figura 7.
Imagen del tallado antes de tomar impresiones con tcnica de doble hilo.
Para el tallado usamos el mock-up para guiar la preparacin (Gurel 2003). Se finaliz
el tallado con fresas de carburo de tungsteno multilminas (Figura 6). Inmediatamente se
sell la dentina para protegerla y evitar su contaminacin (Magne y cols. 2007). Una vez
sellada la dentina con un sistema adhesivo de tres pasos de grabado total se elimin la
capa inhibida y se tomaron impresiones (Figura 7).
Se realizaron todas las restauraciones de cermica feldesptica y se cementaron
siguiendo un protocolo de cementado adhesivo con aislamiento absoluto (Magne y Belser
2002), arenando la capa de adhesivo del sellado dentinario inmediato, aplicando un
adhesivo de grabado total de tres pasos y usando un cemento de resina fotopolimerizable.
Tras retirar el dique se observ una recesin gingival que persisti durante unas
semanas a pesar de la precaucin tomada en eliminar cualquier resto de adhesivo y
cemento que pudiera producir inflamacin gingival o trauma. (Figuras 8, 9, 10, 11, 12 y 13).
15
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 8.
Restauraciones de cermica feldesptica realizada sobre muones refractarios dos semanas despus del cementado adhesivo. Se observa una leve recesin de los tejidos
que muestra los mrgenes de las restauraciones a pesar de haberse tallado levemente subgingival.
9 10
Figuras 9 y 10.
Vistas laterales dos semanas despus del cementado.
11 12 13
14
15
Figuras 14 y 15.
Visin frontal del tratamiento tras dieciocho meses. Se observa una mejora del tejido y cmo las restauraciones ya no tienen mrgenes supragingivales.
16 17 18
19 20 21
Finalmente, con el tiempo la recesin desapareci y obtuvimos una salud gingival que
ha perdurado en el tiempo. De este modo, el resultado satisfizo a nuestra paciente a pesar
de una leve fractura del borde incisal de uno de los incisivos centrales que fue reparada.
(Figuras 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22).
Esta leve fractura denota algn tipo de hbito del que la paciente no es consciente
como la onicofagia u otros.
Figura 22.
Revisin a los tres aos. Se repar la pequea
Discusin
fractura de la restauracin cermica. Se mantiene LOS TRATAMIENTOS ADHESIVOS en el paciente periodontal tienen limitaciones en
la estabilidad de los tejidos.
varias reas: longitud de dientes en la mayora de casos, espacios interproximales abiertos
que obligan a un tallado interproximal, adhesin en dentina o malposiciones. En casos
donde hay malposiciones, el problema es la exposicin de dentina coronal en un tallado
excesivo. En los casos de diastemas y tringulos negros es necesario tallar subgingival
para poder dar un perfil de emergencia adecuado a la restauracin y poder obtener
un buen cierre del espacio (Gurrea y Bruguera 2016). En el caso descrito, el principal
problema era la adhesin en dentina radicular. Es sabido que la adhesin a dentina
radicular es problemtica y extremadamente sensible a la tcnica. Adems, segn algunos
autores, tiene influencia en el aumento de la tasa de fracasos en restauraciones cermicas
adheridas (Gurel y cols. 2013). Es por ello por lo que para disminuir esa tasa de fracaso
el protocolo adhesivo debe ser meticuloso y as poder hacer que esa tasa de fracaso sea lo
ms cercana posible a la de las restauraciones completamente en esmalte o con esmalte en
los mrgenes.
Un punto a favor de usar el dique de goma es la visibilidad que permite al operador
retirar excesos de cemento de resina o composite que de otro modo es complicado eliminar.
Estos restos de cemento suelen producir inflamacin en el caso de ser subgingivales o
impiden que el tejido vuelva a su posicin original si quedan inicialmente supragingivales
tras retirar el dique. El trauma que un fragmento de cemento subgingival puede producir
durante unas semanas puede ser la diferencia entre el xito y el fracaso del tratamiento
restaurador.
RELEVANCIA CLNICA
LAS RESTAURACIONES ADHESIVAS en pacientes periodontales son un
tratamiento predecible y que pueden mejorar la percepcin del tratamiento
en general por parte de los pacientes corrigiendo las secuelas estticas de la
enfermedad. Adems, la preservacin de estructura dental en un paciente que
ya ha sufrido la prdida parcial del tejido de soporte se convierte en un factor
importante a la hora de mantener los dientes en el largo plazo. Un tallado agresivo
conlleva mayor riesgo. Finalmente, un profundo conocimiento del sustrato donde
vamos a adherir las restauraciones y de los materiales nos permitir obtener
resultados estables a medio y largo plazo.
18
Jon Gurrea. Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin en un entorno no favorable Caso clnico
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Caso clnico
Introduccin
EL PACIENTE INTERDISCIPLINAR, en el que varias disciplinas trabajan en equipo, es
aquel que no presenta una arquitectura gingival armnica.
La clave en el diagnstico del exceso de exposicin gingival o comnmente conocido
como sonrisa gingival (Bynum J. 2016) es determinar la posicin vertical del incisivo
superior en reposo (Sarver DM. 2001). Evaluar la exposicin gingival en la sonrisa puede
ser equvoco ya que no es siempre reproducible, puede variar en tamao dependiendo del
grado de animacin de la musculatura perioral. Por ejemplo, aqullos con labio hipermvil
ensearn exceso gingival en la sonrisa aunque la dimensin vertical del maxilar sea
Correspondencia a: correcta. Adems de la evaluacin clnica, otra herramienta muy til para evaluar la
Mara Nart exposicin del incisivo superior en reposo es la cefalometra tomada con los labios en
maria@nartortodoncia.com reposo.
Figura 1.
Exposicin del incisivo central en reposo (6 mm).
Figura 2.
Exposicin gingival en sonrisa (5 mm).
Figura 3.
Movilidad del labio superior (8 mm). 24
Mara Nart y cols. Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso Caso clnico
Segn varios estudios, los ortodoncistas consideran que una sonrisa es gingival cuando
la exposicin de la enca es de 3 mm o ms; sin embargo, los no especialistas tienen un
lmite de tolerancia algo mayor, de 3,6 - 4 mm (Kokich y cols. 2006; Kokich y cols 1999;
Ker y cols. 2008).
En el diagnstico de una sonrisa gingival es importante determinar si el exceso de
exposicin gingival va acompaado de una corona clnica normal o corta (Robbins
1999). Para conseguir un tamao esttico y harmnico para todos los dientes del sector
antero superior, el rango de la proporcin entre la anchura y la altura de la corona debera
oscilar entre el 75 y el 85% (incisivos centrales 85-86%, incisivos laterales 76-79%, canino
77-81%, en mujeres aumenta y en hombres disminuye, (Kokich y cols. 1984).
Si la corona clnica es corta nos podemos encontrar ante un caso de erupcin pasiva
alterada, erupcin activa alterada, desgaste dental o erupcin compensatoria, o la
combinacin de las tres. Por el contrario, si la corona clnica es normal, el diagnstico
diferencial es: exceso vertical del maxilar, sobreerupcin anterior, labio hipermvil (Polo
2008; Nasr y cols. 2016) o labio corto.
Despus de haber determinado la exposicin del incisivo central en reposo hemos
de evaluar la posicin del borde incisal respecto al plano oclusal. Si stos no
se encuentran nivelados, lo ms probable es que se trate de un caso de sobre erupcin
anterior.
La exposicin del incisivo superior en reposo vara segn la edad. El estudio realizado
por Morrow LA describe una exposicin normal del incisivo superior en reposo de 3,5 mm
a los 30 aos y disminuye aproximadamente 1 mm por dcada (Morrow y cols.2000; Da
Motta y cols. 2010). Esto es debido a la disminucin de la tonicidad de la musculatura
perioral y del labio superior con el envejecimiento. La exposicin gingival en la sonrisa
tambin cambia con la edad segn la animacin y la movilidad del labio superior.
(Vig y Brundo 1978) describen que el labio superior en animacin de desplaza de 6 a 8 mm
de la posicin en reposo.
En todo anlisis dental es esencial empezar por realizar un anlisis facial, desde
los tercios faciales, sus proporciones y simetras, evaluar la dinmica de la sonrisa, la
longitud del labio superior que (Iblher 2012) refiere como ideal cuando mide de 20
a 24 mm en pacientes de 25 a 30 aos, la elevacin del mismo al sorer, la exposicin
del incisivo central en reposo y al sorer, la longitud de la corona clnica y anatmica, la
proporcin entre la anchura y la longitud de la corona, y los niveles seos interdentales
as como tambin la distancia del hueso alveolar a la lnea amelocementaria y al margen
gingival.
25
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 4.
Discrepancia entre el plano incisal y el plano oclusal.
Figura 5.
Altura de la corona clnica del 1.1 (10 mm) y 2.1 (8 mm).
Figura 6.
Radiografa periapical al inicio del tratamiento. 26
Mara Nart y cols. Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso Caso clnico
Figura 8.
Extraccin del diente #2.1 y preservacin alveolar.
Figura 7.
La lnea azul muestra el nuevo margen gingival al ajustar la nueva posicin del borde incisal en reposo.
En este caso, las coronas clnicas parecen tener un tamao normal, por lo que el
posible diagnstico es: exceso vertical del maxilar, labio hipermvil o sobre erupcin Figura 9.
anterior. Hemos confirmado que la movilidad del labio superior est dentro del rango Colocacin de coronas provisionales en #1.1 con
normal (8 mm) y el exceso de exposicin gingival ocurre nicamente en el sector anterior, un cantilever en #2.1 .
su plano incisal no es coincidente con su plano oclusal posterior (Figura 4); por lo tanto,
descartamos pueda ser un caso de exceso vertical del maxilar. Nos encontramos ante un
caso de sobre erupcin anterior.
Sin embargo, una consideracin adicional que debemos tener en cuenta en este
caso son las previas restauraciones que presentan los incisivos centrales dndoles una
apariencia algo corta y ancha (Dolt y Robbins 1997). Las coronas clnicas del #1.1 y 2.1
median 10 y 8 mm, respectivamente (Figura 5). Observando las radiografas periapicales
podemos apreciar la presencia de esmalte por debajo o apical al margen gingival del diente
#1.1 y la cresta alveolar a la misma altura que la lnea amelocementaria (Figura 6). Esta
situacin define la presencia de erupcin activa alterada (Gottlieb y Orban 1993).
La opcin teraputica recomendada en este caso para corregir la erupcin activa
alterada y la sobreerupcin anterior es la siguiente: intrusin ortodntica, alargamiento
de corona y restauraciones para devolver el tamao harmnico (Kokich 1996).
El plan de tratamiento es el siguiente:
1. Extraccin del diente #2.1 y preservacin alveolar. Colocacin de coronas provisionales
en #1.1 con un cantilever en #2.1 para sustituir su ausencia. Los provisionales fueron
cambiados (Figuras 8 y 9).
2. Inicio del tratamiento ortodntico para intruir el sector antero superior y nivelar el
plano oclusal (Figuras 10 y 12). El movimiento de intrusin se llev a cabo nicamente
mediante la nivelacin del plano oclusal con el adecuado posicionamiento de brackets.
3. Intrusin ortodntica hasta un nivel aceptable permitiendo que el ltimo cambio de la
posicin del margen gingival fuera obtenida mediante la ciruga de alargamiento de
corona (Figuras 11 y 13). La intrusin fue aproximadamente de 3 mm.
4. El pntico fue ajustado varias veces para acomodar la intrusin del #1.1 y para
contornear el margen gingival del #2.1.
27
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 10.
Imagen intraroal del inicio del movimiento
ortodntico, nivelacin del plano oclusal.
Figura 12.
Inicio del movimiento ortodntico; se aprecia el cambio en la posicin de los mrgenes gingivales en sonrisa.
11
13
Figuras 11 y 13.
Continuidad del movimiento intrusivo y nivelacin de mrgenes gingivales.
Figura 14.
Alargamiento de corona en los incisivos
superiores 1.2, 1.1 y 2.2.
Discusin
EN ESTE CASO, EL TRATAMIENTO IDEAL para conseguir un resultado ptimo tanto
funcional como esttico fue la combinacin de la ciruga periodontal de alargamiento de
corona y gingivectoma, junto con la intrusin ortodntica y las restauraciones estticas
(Levine y McGuire 1997).
Si se decidiera nicamente hacer gingivectoma y alargamiento de corona evitando el
tratamiento ortodntico nos encontraramos con problemas restauradores de adhesin en
cemento, aparicin de defectos mucogingivales y una forma triangular del diente que deja
espacios negros interproximales o largos contactos interproximales. Adems de disminuir
la proporcin corono-radicular hasta un nivel desahuciable y no permitir eliminar toda
la exposicin gingival conseguida con la intrusin ortodntica, con lo que estticamente
causaramos un compromiso esttico tambin. Lo mismo sucedera si hacemos el
alargamiento de corona al finalizar la ortodoncia.
29
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 20.
Imagen intraoral comparando el inicio y el final del tratamiento.
Figura 21.
Cambio en el plano oclusal del inicio al final del tratamiento.
30
Mara Nart y cols. Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso Caso clnico
Figura 22.
Comparacin de la posicin del incisivo central en reposo del inicio al final del tratamiento.
Figura 23.
Sonrisa del paciente al inicio y final del tratamiento.
Es clave la evaluacin del incisivo central en reposo ya que debemos descartar que
se trate de una hipermovilidad del labio superior y no intruir los dientes si la causa
es la musculatura del labio. El labio decae 1 mm por dcada despus de los 40 aos de
edad. Cuando decidimos intruir hay que prever sus efectos, como la extrusin de los
contralaterales. Hay que tener en cuenta tambin la edad del paciente ya que nuestro
punto de partida, exposicin del incisivo superior en reposo, cambia. La edad tambin
entra en juego cuando diagnosticamos erupcin pasiva alterada ya que hasta pasada la
adolescencia no ocurre la migracin apical del margen gingival (Alpiste-Illueca 2012; Nart
y cols. 2014). En el caso de que se tratara de un caso de sonrisa gingival por erupcin
pasiva o activa alterada o desgaste/erupcin compensatoria, debemos tener en cuenta
la proporcin entre el ancho y alto de la corona, lo ideal es que la anchura de la corona
sea el 80% de su altura, el rango entre el 75 y el 85% es aceptable, si fuera ms de 85%
la gingivectoma debera estar dentro del plan de tratamiento (Sterrett y cols. 1999). Si
existe desgaste dental y no hay presencia de erupcin pasiva alterada, el tratamiento es
simplemente intrusin y restaurar la estructura dentaria perdida. Es importante tambin
evaluar la forma de la raz para el perfil de emergencia la arquitectura gingival ya sea
plana o festoneada y la futura restauracin. La profundidad del sulco nos har diferenciar
entre una erupcin pasiva alterada o activa y por consecuente si el tratamiento de eleccin
es la gingivectoma o el alargamiento de corona.
31
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Conclusin
COMPARANDO LAS FOTOGRAFAS INICIALES CON LAS FINALES del caso podemos
observar el dramtico cambio en la exposicin gingival en sonrisa, exposicin del incisivo
superior en reposo y el plano oclusal, resultado del tratamiento interdisciplinar; nivelacin
ortodntica (intrusin), alargamiento de corona y rehabilitacin protsica, que se refleja en
una mejora en la esttica y la funcin del paciente respetando la biologa.
RELEVANCIA CLNICA
EN EL PASADO, LA IMPORTANCIA DE LA ESTTICA estaba subestimada por
conceptos como la funcin, la estructura y la biologa. En la odontologa de hoy en
da, la esttica no slo se ha convertido en un concepto muy respetado, sino tambin
en el pilar principal en nuestro objetivo de tratamiento. De hecho si no empezamos
nuestro plan de tratamiento con una visin clara y bien definida del impacto
esttico que ste tendr en nuestro paciente, el resultado puede ser desastroso. En
especial, los tratamientos interdisciplinares deben iniciarse definiendo los objetivos
estticos y luego considerar cul es el impacto de stos en la funcin, la estructura
y la biologa. De este modo, los especialistas de la odontologa podremos ofrecer el
mejor servicio a nuestros pacientes.
En pacientes adultos nuestros objetivos deben centrarse en conseguir gua
anterior, lneas media dental superior centrada o hasta 2 mm desviadas siempre y
cuando no estn canteadas, dientes posteriores en contacto y dientes anteriores con
tamaos proporcionados.
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33
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34
Caso clnico
Correspondencia a:
Antonio Santos
santosalemany@gmail.com
Agradecimiento:
A todos los alumnos del mster de Ortodoncia
y del mster de Periodoncia de la Universidad
Internacional de Catalua (UIC) por su ayuda y
continuo estmulo. Antonio Santos Jaume Mestres Manuel Cabezas Natalia Mateo
INTRODUCCIN
LOS DIENTES QUE MS FRECUENTEMENTE ESTN AUSENTES EN ADULTOS
son los molares mandibulares permanentes (Roberts 1998). Pacientes con molares
sobreerupcionados debido a la falta de dientes antagonistas son un hallazgo clnico comn.
El tratamiento de eleccin ms comn en pacientes con un diente nico ausente es un
puente de tres unidades o un implante dental endoseo. Sin embargo, a veces, debido
a la presencia de dientes sobreerupcionados, stas dos opciones de tratamiento no son
siempre posibles. Tambin, al corregir estos dientes sobreerupcionados con ortodoncia
fija puede ocurrir la extrusin recproca de los dientes adyacentes siendo ms evidente
que la intrusin de los molares sobreerupcionados. En estas situaciones, este tipo de
dientes sobreerupcionados son a menudo reducidos mediante el tallado de la corona,
y en los casos en que el tallado es importante, estos dientes necesitan ser tratados
endodnticamente y tambin ser reconstruidos con una nueva corona (Spalding y Cohen
1992). La opcin ms aceptada y prctica en la actualidad es, tras el control y tratamiento
periodontal si procede, la intrusin del molar sobreerupcionado mediante microtornillos.
Melsen (1991) ya indicaba la dificultad en intruir molares con ortodoncia convencional.
Ms recientemente, (Ng y cols 2006) indican que no se puede realizar una intrusin real
con ortodoncia convencional mientras s que es posible con microtornillos.
La eficiencia en la intrusin de molares sobreerupcionados con anclaje esqueltico
se puede aumentar. Para reducir el tiempo de tratamiento ortodntico, se han descrito
diferentes enfoques de tratamiento con diversos grados de xito en estudios animales y
en humanos (Kalemaj y cols. 2015). Se han introducido un abanico de tcnicas novedosas
para acelerar el movimiento dental ortodntico. Estos enfoques pueden ser tanto
quirrgicos como no quirrgicos.
Entre los mtodos quirrgicos se incluyen la decorticacin alveolar, la corticotoma, la
distraccin del ligamento periodontal y la distraccin dentoalveolar (Kalemaj y cols. 2015).
Las tcnicas no quirrgicas incluyen la irradiacin con lser de baja intensidad, la
vibracin de resonancia, corrientes elctricas, campos electromagnticos pulsados y
terapias farmacolgicas (Kalemaj y cols 2015). Hasta la fecha, aunque no existe mucha
evidencia, parece que la tcnica de corticotoma es la que consigue mejores resultados.
(Kalemaj y cols. 2015; Liem y cols 2015).
En los ltimos aos, se han descrito diferentes modificaciones de la tcnica bsica de
la corticotoma y los autores han utilizado diferente terminologa como Wilckodontics,
ortodoncia asistida mediante corticotoma, ortodoncia osteognica acelerada, tcnica
de dislocacin dental monocortical y distraccin del ligamento periodontal (MTDPLD),
corticisin, Piezocisin y piezopuncin.
La MTDPLD fue introducida por (Vercelotti y Podesta 2007) y esta tcnica implica
la aplicacin de una fuerza biomecnica fuerte en dientes corticotomizados mediante la
elevacin de un colgajo vestibular y el uso de una microsierra piezolctrica. Segn los
autores, el movimiento dental ocurre mediante la dislocacin simultnea de la raz y del
hueso cortical, sin compresin del ligamento periodontal ni reabsorcin sea y debido al
fenmeno regional aceleratorio (RAP).
La tcnica de Piezocision es un procedimiento mnimamente invasivo, sin la
elevacin de colgajo, que combina microincisiones limitadas al rea vestibular que
permitirn el uso de la microsierra piezoelctrica y tnel selectivo que permite injertos de
tejido blando y duro (Dibart 2009).
El objetivo de este artculo es mostrar el efecto de la intrusin realizada mediante
corticotoma y anclaje esqueltico en un caso clnico todava en tratamiento ortodntico.
En este caso clinico se describe el uso de la combinacin de dos tcnicas (la MTDPLD y la
Piezocision) para la intrusin de un molar sobreerupcionado junto con la insercin de
microtornillos, como parte del tratamiento ortodntico.
36
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico
Figura 1.
Situacin clnica inicial. Visin frontal.
Figura 2.
37 Situacin clnica inicial. Visin lateral derecha.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
2. Diagnstico
El examen ortodntico mostraba una oclusin de clase II incompleta bilateral. Presenta
un apiamiento leve superior e inferior con protusin de los incisivos. Se observaba una
sobrerupcin del 1.6 y volcamiento mesial del 3.7 y del 4.8 . Tena una discrepancia de
Bolton de defecto anterosuperior de 1 mm y mrgenes gingivales desnivelados. El paciente
presenta una cara media con tendencia a larga. El anlisis cefalomtrico confirm una
clase I esqueltica con una DOD 4 mm superior y de 5 mm inferior.
El diagnstico periodontal (Figuras 3 y 4) fue de periodontitis leve generalizada y
moderada en sectores posteriores, trauma oclusal secundario, presencia de recesiones
gingivales leves asintomticas, defecto horizontal y vertical en tramo edentulo sexto
Figura 3. sextante y vertical en cuarto sextante y con ausencia de primer y segundo molares
Periodontograma inicial arcada superior. mandibulares derechos y primer molar y segundo premolar mandibulares izquierdos. La
ausencia de los molares mandibulares derechos condujo la sobreerupcin del primer molar
superior derecho. Sin embargo, no se observaba ni asimetra facial ni problemas de ATM.
En la seriada radiogrfica (Figura 5) se observa una prdida sea leve a moderada
generalizada, de tipo horizontal.
4. Plan de tratamiento
Figura 4.
Periodontograma inicial arcada inferior.
El plan de tratamiento inclua la extraccin del tercer molar superior derecho y del tercer
molar inferior izquierdo. El tratamiento periodontal consisti en fase higinica que incluy
una profilaxis supragingival, enseanza de la higiene oral y motivacin, raspado y alisado
radicular con anestesia local en bolsas moderadas y ajuste oclusal. La reevaluacin
periodontal se realiz a las seis semanas. Estabilizada la condicin periodontal, se inici la
terapia ortodntica (Figuras 6 y 7).
El tratamiento de ortodoncia, como se indicaba todava en curso, alinear los dientes
anteriores superiores e inferiores y corregir la oclusin clase II mediante reduccin
interproximal secuencial tanto en la arcada superior como en la inferior.
En los sectores posteriores, se crear espacio para la colocacin de implantes futuros
mediante la intrusin del primer molar superior derecho y la mesializacin del tercer
molar inferior derecho. Para el primer molar superior derecho sobreerupcionado se
planific ciruga piezoelectrica seguida de la intrusin anclada esquelticamente.
Figura 5.
Seriada radiogrfica inicial.
Figura 6. Figura 7.
Periodontograma arcada superior tras fase Periodontograma arcada inferior tras fase
I periodontal. I periodontal.
38
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico
Figura 8.
Situacin clnica prequirrgica del 1.6.
Figura 9.
39 Incisiones vestibulares en la zona del 1.6.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 10.
Corticotoma vestibular del 1.6 con Piezosurgery.
Figura 11.
Corticotomas verticales y horizontales realizadas. 40
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico
Figura 12.
Situacin clnica una vez eliminada la cuas de hueso.
5. Procedimiento quirrgico
En la Figura 8 se observa la situacin prequirgica del 1.6. Despus del diagnstico
radiogrfico mediante el uso del CBCT, se realiz el procedimiento quirrgico bajo
anestesia local. En vestibular, se realizaron una incisin intrasulcular y dos descargas
verticales que se extendan ms all de la lnea mucogingival (Figura 9). Se elev un
colgajo mucoperistico vestibular para exponer el hueso cortical ms all de los pices
del molar. Se realizaron cortes verticales mediante al aparato ultrasnico y el inserto
OT7S-3 (Mectron), de 1-2 mm mesial y distal al primer molar, inicindose a los 2-3 mm
apical a la cresta alveolar interproximal y extendindose unos 3 mm apical al pice. A
continuacin, se realizaron dos cortes horizontales separados entre s unos 3 mm (Figuras
10 y 11). El corte horizontal inferior se realiz unos 3 mm apical al pice del molar, y
se elimin una pequea cua de hueso cortical para facilitar el movimiento vertical del
diente (Figura 12).
41
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 13.
Incisiones palatinas en la zona del 1.6.
42
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico
Figura 14.
Piezocision palatina en la zona del 1.6.
Figura 14.
Piezocisin palatina en la zona del 1.6
Figura 15.
43 Sutura del colgajo vestibular.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 16.
Sutura de las incisiones palatinas.
Figura 17.
Situacin clnica vestibular a los catorce das del postoperatorio. 44
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico
Figura 18.
Situacin clnica palatino a los catorce das del postoperatorio.
Figura 19.
45 Situacin clnica vestibular a los tres meses del postoperatorio.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 20.
Situacin clnica palatina a los tres meses del postoperatorio.
Figura 22.
Situacin clnica vestibular a los seis meses. 46
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico
Figura 23.
Radiografa periapical del 1.6 a los seis meses.
Figura 24.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin frontal.
Figura 27.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin arcada
superior.
Figura 25.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin lateral derecha.
Figura 28.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin arcada
inferior.
Figura 29.
Periodontograma arcada superior a los ocho
meses.
Figura 26.
47 Situacin clnica a los ocho meses. Visin lateral izquierda.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
DISCUSIN
ALGUNAS VECES ES DIFCIL REALIZAR PUENTES FIJOS o colocar restauraciones
implantosoportadas para sustituir dientes ausentes debido a la sobreerupcin de dientes
antagonistas El mtodo convencional era reducir la corona del diente antagonista. En
casos ms severos de sobreerupcin puede indicarse la terapia ortodntica, la osteotoma
subapical y tratamiento ortodntico o la extraccin, pero la mayora de pacientes rechazan
el enfoque extraccionista.
La intrusin mediante mtodos convencionales suele producir la extrusin recproca
Figura 30. de los dientes adyacentes y requieren largo tiempo de tratamiento. Actualmente, las
Periodontogrma arcada inferior a los ocho meses. intrusiones de molares como las de este caso se realizan con anclaje esqueltico, lo que
evita todos los inconvenientes de los mtodos tradicionales.
El inters de este caso clnico es el uso combinado del anclaje esqueltico junto a
corticotomas. La ortodoncia asistida mediante con corticotoma tiene diversas ventajas,
entre las que se incluyen un tiempo de tratamiento ortdntico reducido, menor grado
de reabsorcin radicular y menos problemas periodontales (Vercellotti y Podest 2007;
Kalemaj y cols. 2015; Liem y cols. 2015).
Diferentes autores (Akay y cols. 2009) han mostrado que el uso combinado de
tratamiento ortodntico con corticotoma y anclaje esqueltico proporciona una intrusin
rpida, segura y que no requiere la colaboracin del paciente en dientes posteriores, y
puede sugerirse como un mtodo alternativo a cirugas ms traumticas (Tuncer y cols.
2008).
En relacin con los aspectos quirrgicos de la corticotoma, la literatura ha mostrado
Figura 31. que la mayora de los procedimientos iniciales utilizaban tanto colgajos vestibulares
Radiografa periapical del 1.6 a los ocho meses. como palatinos para realizar las incisions de corticotomas para los movimientos de
intrusin (Wilcko y cols. 2009; Grenga y Bovi 2013). Estos autores (Grenga y Bovi 2013)
publicaron un caso exitoso de intrusin acelerada mediante corticotoma de un molar
sobreerupcionado utilizando anclaje esqueltico y ciruga ultrasnica. Sin embargo, en
este caso realizaron la tcnica de corticotoma mediante dos colgajos: uno vestibular y el
otro palatino.
Sin embargo, estos procedimientos eran bastante traumticos, laboriosos y con cierta
dificultad para ser realizados, sobre todo, en palatino. Para minimizar estas limitaciones,
se han descrito la corticotoma de colgajo nico (Vercellotti y Podest 2007; Brugnami y
Caiazzo, 2015) y las tcnicas de corticotomas sin colgajo como la piezocisin, (Dibart y
cols. 2009), la piezopuncin (Kim y cols 2013) o las microperforaciones corticales (Alikhami
y cols. 2013).
Tambin, aunque puede utilizarse una fresa quirrgica para realizar las incisiones de
corticotoma, se ha sugerido el uso de los insertos piezoelctricos que proporcionan una
reparacin y remodelado seo ms favorable, menos inflamacin y son menos traumticos
que las fresas (Vercelloti y Podesta 2007; Grenga y Bovi 2013; Vercellotti y cols. 2005)
investigaron el uso del inserto piezoelctrico en ciruga periodontal resectiva. Estos
autores compararon, en un modelo animal, el grado de cicatrizacin postoperatoria tras
realizar ostectomas y osteoplastias con esta insercin, fresa de carburo de tungsteno o
fresa de diamante. Los resultados mostraron que las reas quirrgicas tratadas con fresas
de carburo de tungsteno o con fresas de diamante perdan hueso, mientras que las reas
tratadas con el inserto piezoelctrico mostraban una ganancia en el nivel de hueso. Los
autores concluan que el uso del inserto piezoelctrico proporcionaba una reparacin y
remodelado seo ms favorable despus de la ciruga periodontal resectiva.
Tambin, algunos autores sugieren que el uso del inserto piezoelctrico puede ser
superior a las fresas quirrgicas en trminos de inflamacin postoperatoria (Sivolella y
cols. 2011). Ms recientemente, (Dibart y cols. 2014) en un estudio preliminar en animales
han encontrado que la piezocisin y el uso del inserto piezoelctrico, aunque son ms
conservadores como procedimiento quirrgico, parecen inducir una desmineralizacin ms
extensa y difusa que las fresas.
En base a ello, en este caso, hemos aplicado la tcnica de colgajo nico en vestibular
y la tcnica de piezocisin en palatino para minimizar los efectos secundarios de las
corticotomas convencionales.
48
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico
CONCLUSIN
EN CASOS DE MOLARES SOBREERUPCIONADOS por la prdida del antagonista, la
combinacin de anclaje esqueltico con corticotoma es una opcin eficaz que minimiza el
dao biolgico y acelera el movimiento de intrusin. La ciruga piezoelctrica ultrasnica
es ms segura e induce menos trauma seo que otros mtodos en la realizacin de las
corticotomas.
RELEVANCIA CLNICA
ESTE CASO CLNICO MUESTRA UNA NUEVA POSIBILIDAD de cooperacin
entre periodoncistas y ortodoncistas. La intrusin ortodncia ha sido siempre
un movimiento prcticamente imposible con ortodoncia convencional. Con el
advenimiento del anclaje seo, en forma de microtornillos o miniplacas, se puede
realizar de una manera previsible y estable. Pero, adems, con la ayuda de las
corticotomas el lmite del movimiento dentario y la velocidad con que se produce
es mayor. Adems, minimiza los riesgos biolgicos como la reabsorcin apical y
permite el movimiento dentario disminuyendo el riesgo de recesiones, dehiscencias
y fenestraciones. Desde la perspectiva de la tcnica quirrgica, el uso de las
tcnicas de corticotomas menos invasivas es ms confortable para el paciente y
ms sencillo y menos agresivo para el periodoncista.
El caso clnico muestra nuevamente la relacin de cooperacin entre las
dos especialidades, periodoncia y ortodoncia, en la solucin de problemas
tcnicamente difciles de solucionar y muy tpicos de pacientes adultos como son las
sobreerupciones por prdida de los dientes antagonistas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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52
Caso clnico
REHABILITACIN IMPLANTOSOPORTADA
EN PACIENTES PERIODONTALES.
UNA PLANIFICACIN
PENSANDO EN EL FUTURO.
FRANCISCO J. ENRILE, PEDRO J. BUITRAGO.
Agradecimiento:
Figuras 1 a, b y c.
Imgenes de la situacin clnica previa al tratamiento. Vistas frontal y laterales. 54
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago
INTRODUCCIN
LA TENDENCIA CLNICA ACTUAL ha posicionado los implantes dentales como una de
las primeras opciones de tratamiento para los pacientes total o parcialmente edntulos.
Una predictibilidad mayor, el acortamiento de los plazos temporales y las mejoras
estticas en el resultado de la prtesis han avalado esta tendencia y posicionan este tipo
de tratamiento en uno de los ms atractivos para profesionales y el pblico en general. Sin
embargo, el primer Workshop Europeo de Periodoncia de 1993 (Albrektsson e Isidor 1994)
supuso una clara inflexin con la definicin de las enfermedades periimplantarias, pues
hizo patente una realidad que comprometa el resultado de los implantes dentales a medio
y largo plazo.
Las primeras sospechas acerca de su causa apuntaron al posible origen mecnico,
(concentraciones de estrs o ulceraciones traumticas (Lekholm y cols. 1985). Tambin
se insinu su carcter infeccioso ligado a determinadas localizaciones (Mombelli y cols.
1987). En el 6 Workshop Europeo de Periodoncia se concret su definicin y se acept
la etiologa infecciosa como el factor etiolgico primario (Zitzmann y Berglundh 2008).
Posteriormente, el 7 Workshop Europeo en Periodoncia seal que tanto la mucositis
perimplantaria como la periimplantitis son enfermedades de naturaleza infecciosa Figura 2.
causadas por las bacterias originadas en el biofilm dental (Lang y Berglundh 2011). Periodontograma inicial (visita diagnstica).
Una vez definida la enfermedad y establecida su causa, el siguiente paso fue su
abordaje epidemiolgico. Con las normales precauciones derivadas de una definicin
tan poco concreta y que llev a emplear criterios diagnsticos diferentes, los estudios
apuntaron que la prevalencia de la periimplantitis pareca ser del orden del 10% respecto
a los implantes y del 20% respecto a los pacientes tras un periodo de 5 a 10 aos despus
de su instalacin (Mombelli y cols. 2012). Tambin se identificaron como indicadores de
riesgo para su aparicin una higiene bucal deficiente, el consumo de tabaco y la historia
a b
previa de periodontitis.
Mediante la presentacin de un caso de enfermedad periodontal avanzada con
migracin dental, planteamos la planificacin especfica que los pacientes periodontales
necesitan para abordar con xito su rehabilitacin con implantes dentales.
c d
55
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
a
Figura 4.
Periodontograma final (visita de reevaluacin
periodontal).
Figuras 5 a, b y c.
Imgenes clnicas tras finalizar el tratamiento periodontal. 56
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago
Figura 6.
Imagen clnica del frente incisivosuperior donde comprobamos las alteraciones estticas existentes en esta rea tras el tratamiento periodontal.
3. Objetivos
Establecimos los siguientes objetivos: 1, erradicacin de la enfermedad periodontal; 2,
oclusin con la menor discrepancia entre relacin cntrica y mxima intercuspidacin;
3, adaptar el espacio rehabilitador para el 1.4; y 4, preparar los mrgenes gingivales
a nivel anterosuperior para la posterior rehabilitacin mediante prtesis dento e
implantosoportada.
4. Tratamiento
Figuras 7 a, b y c.
Elevacin de mordida removible para equilibrar la oclusin con contacto en los sectores posteriores y liberar el
sector anterior. 58
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago
Figuras 8 a, b y c.
Aparatologa fija multibrackets a nivel del
maxilar superior. Se posicionaron los brackets en
la arcada superior (Inovation R, prescripcin de
CCO en ranura de 0,022x0,028), siguiendo los
a b ejes radiculares y colocando los brackets de 1.2
y 2.2 en una posicin ms apical para realizar la
Figuras 9 a y b. extrusin ortodntica. Realizamos la erupcin
Durante el tratamiento vamos comprobando mediante radiografas periapicales los cambios a nivel seo. forzada de ambos incisivos laterales.
Figura 10.
59 Durante la fase de consolidacin de la arcada superior realizamos el tratamiento de la inferior.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figuras 11 a, b y c.
Retirada de la aparatologa de ortodoncia. Imgenes clnicas del resultado del tratamiento. Observamos el
margen gingival y el pilar de cicatrizacin del implante colocado a nivel del 1.4. 60
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago
Figura 13.
61 Prtesis provisional: Realizamos un tallado yuxtasupragingival, y se cierran las troneras.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 14.
Restauracin definitiva del frente incisivo superior. Es importante que la zona interproximal, al tratarse de coronas ferulizadas, permita el paso de algn instrumento de
higiene.
a b
Figuras 15 a y b.
Imgenes clnicas y radiogrficas de la corona implantosoportada. La colocacin tridimensional del implante es muy importante no slo para conseguir los objetivos
estticos, sino tambin para permitir la higiene del paciente de cara al mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantarios.
Las coronas del frente incisivo superior fueron confeccionadas con cermica de
disilicato de litio inyectada (IPS e.max), que a da de hoy ofrece un balance ptimo entre
propiedades pticas-estticas y mecnicas en el sector anterior (Figura 14).
El implante fue rehabilitado con una corona metal-cermica atornillada, mecanizada
de cromocobalto (MG Bio-CAM) y con modificacin de plataforma para la preservacin
del hueso crestal.
Tras la colocacin de las coronas definitivas y la instauracin de unas adecuadas
medidas higinicas, puede observarse la mejora del estado del margen gingival a nivel
del diente 1.2 (Figuras 16 a, b y c). La prtesis permite una adecuada disoclusin posterior
sin participacin de los incisivos laterales durante el movimiento protrusivo con contactos
oclusales que impidan la aparicin de sobrecarga oclusal y favorezcan una funcin
equilibrada y armnica de todo el sistema.
62
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago
Figuras 16 a, b y c.
63 Imgenes clnicas del resultado final del tratamiento.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
5. Tratamiento de soporte
Durante el tiempo que dur el tratamiento, la paciente acudi a visitas de seguimiento
periodontal cada tres meses. En ellas concedimos especial importancia a la comprobacin
y motivacin de la higiene oral, y a la eliminacin del biofilm supra y subgingival. Tanto
las profundidades de sondaje como el ndice de sangrado se mantuvieron estables durante
el tiempo que dur el tratamiento (Figura 17).
DISCUSIN
LOS PRIMEROS ESTUDIOS acerca de la supervivencia de los implantes parecen
haber generado la idea entre algunos profesionales y el pblico en general de que los
implantes podran resolver todos los problemas (Carlsson 2009). La consecuencia lgica
ha sido la aparicin de un nuevo paradigma: la extraccin estratgica. Este enfoque
propone que la extraccin de dientes de pronstico periodontal comprometido situados
en posibles localizaciones para poner implantes tendra el potencial de prevenir la
progresiva prdida de hueso (Kao 2008). Esta tendencia conllevara la eliminacin de
Figura 17. dientes periodontalmente afectados pero que podran haber sido tratados en algunos
Periodontograma correspondiente a la casos (Greenstein y cols. 2007). Para algunos autores esta situacin slo pondra de
finalizacin del plan de tratamiento. manifiesto que se est dejando paulatinamente de lado, o no estn siendo empleados en
todo su potencial, los estudios bien documentados y basados en la evidencia que avalan
los medios tradicionales de tratamiento de la enfermedad periodontal (Lundgren y cols.
2008). Esto quedara confirmado en una revisin sistemtica que apunta que, en pacientes
bien mantenidos desde el punto de vista clnico, los dientes no slo parecen presentar un
menor cambio en el nivel de hueso sino que su tasa de supervivencia es mayor que la de
los implantes (Tomasi y cols. 2008).
Por otro lado, la identificacin de las enfermedades periimplantarias supone el
reconocimiento de una situacin clnicamente ineludible: los implantes no son una
solucin exenta de problemas. Este hecho obliga al clnico a incluir el enfoque periodontal
en su toma de decisiones. Por esta razn, la estrategia de rehabilitacin en los pacientes
periodontales debera basarse en el esquema clsico propuesto por Ramfjord para el
tratamiento de las enfermedades periodontales (Ramfjord 1953) que incluye las siguientes
fases: sistmica, higinica, correctora y de mantenimiento.
El primer paso deber ser diagnosticar el estado periodontal y establecer las posibles
necesidades de tratamiento. Existe una fuerte evidencia de que la historia previa de
periodontitis, la higiene oral deficiente y el consumo de tabaco son factores de riesgo
para las patologas periimplantarias (Heitz-Mayfield 2008). Por tanto, durante la
determinacin de los parmetros clnicos tradicionales se deber aadir un especial
nfasis en detectar factores genticos y hbitos adquiridos.
Una vez controlada estas circunstancias y puestas en conocimiento del paciente
para recabar su colaboracin, deberemos planificar una colocacin de los implantes que
permita un diseo de prtesis que tenga en cuenta el riesgo periodontal. Sabemos que
la posicin del implante determina el remodelado seo circundante y una colocacin
profunda provocar un surco periimplantario ms profundo (Hmmerle y cols. 1996). Del
mismo modo, la proximidad de dos fijaciones demasiado cercanas (Tarnow y cols. 2000)
o la intencin de recrear la ilusin de una papila interdental (Gallucci y cols. 2011) son
situaciones que pueden aumentar la profundidad del surco periimplantario y, por lo tanto,
el riesgo microbiolgico. En este mismo sentido, el aumento de las exigencias estticas
conlleva la realizacin de prtesis con perfiles de emergencia o eptesis gingivales que
dificultan la higiene por parte del paciente. Una herramienta fundamental puede ser el
empleo de la ortodoncia. Tradicionalmente, su uso en l ha permitido mejorar su esttica
y situacin oclusal mediante la correccin de la migracin dental e incluso la creacin
de hueso mediante la extrusin de dientes peridontalmente no viables. En el caso que
presentamos, adems de los objetivos citados, con el movimiento dental hemos buscado
un manejo del espacio interproximal que permitiese una ubicacin de los implantes que
facilitase el acceso para la higiene interproximal.
64
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago
Aunque la evidencia no sea tan fuerte como la de los factores citados anteriormente,
los estudios tambin sealan que factores relacionados con la prtesis como el cementado
(Linkevicius y cols. 2012) o el tipo de pilar (Adell y cols. 1981) podran constituir factores
de riesgo a la hora de colocar implantes. Es labor y responsablidad del profesional
establecer un diseo de prtesis consecuente con el riesgo periodontal del paciente, y que
sea coherente con su motivacin y habilidad a la hora de conseguir un control de placa
efectivo y regular.
Por ltimo, el clnico debe comprender que en el paciente periodontal es imprescindible
un programa de seguimiento para mantener los resultados. Curiosamente, una revisin no
pudo mostrar que dicho seguimiento fuese capaz de prever las complicaciones biolgicas
y la prdida de fijaciones (Hultin y cols. 2007). Sin embargo, trabajos ms recientes
han documentado la importancia de este seguimiento, especialmente en los pacientes
con periodontitis. De esta manera, se ha documentado que la falta del mantenimiento
periodontal es un factor relacionado con una mayor incidencia en la prdida sea y prdida
de implantes (Roccuzzo y cols. 2010) y que los pacientes periodontales con recidivas de la
inflamacin presentan un mayor riesgo de periimplantitis y prdida de implantes que los
pacientes periodontalmente estables (Pjetursson y cols. 2012).
CONCLUSIN
EN LA PLANIFICACIN TERAPUTICA del paciente periodontal, el objetivo primario
debe centrarse en mantener los dientes mediante un adecuado tratamiento periodontal
para as posponer su reposicin con implantes dentales (Lundgren y cols. 2008). En el
caso de rehabilitar con implantes este tipo de pacientes, ser requisito imprescindible
conseguir de forma previa la salud periodontal e informarle del riesgo aumentado de
complicaciones biolgicas que supone esta condicin as como el hecho de fumar, no
llevar un buen control de placa o padecer determinadas patologas como la diabetes. As
mismo deberemos planificar la fase quirrgica y prostodntica poniendo especial cuidado
en permitir los necesarios cuidados periodontales. Por ltimo, ser necesario incluir al
paciente en un programa de soporte para mejorar el pronstico a largo plazo.
RELEVANCIA CLNICA
EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PERIODONTALES REHABILITADOS
con implantes ha revelado una especial idiosincrasia en relacin con la aparicin
de las complicaciones biolgicas que podra determinar el resultado a medio y a
largo plazo del tratamiento. La responsabilidad del clnico no se limita a planificar
y ejecutar en funcin de esta caracterstica, sino establecer previamente el riesgo
tanto a nivel del paciente como de la localizacin concreta a rehabilitar para as
poder establecer una valoracin de coste/beneficio en relacin con las expectativas
del paciente.
65
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
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Caso clnico
MANTENIMIENTO PERIODONTAL
EN EL PACIENTE INTERDISCIPLINAR.
A PROPSITO DE UN CASO.
RESULTADOS A LARGO PLAZO.
CAROLINA MANRESA.
INTRODUCCIN
LA RESOLUCIN DE CASOS COMPLEJOS periodontalmente comprometidos que
requieren la intervencin de varias especialidades para su exitosa resolucin deben
estar fundamentados en un buen diagnstico (AAP 2003a) y correcta planificacin de
las distintas fases del tratamiento. El tratamiento periodontal se inicia con la terapia
periodontal activa (TPA) y le sucede el mantenimiento periodontal (MP), que es
indispensable para prevenir y controlar la enfermedad periodontal a largo plazo (AAP
Correspondencia a: 2003b y 2011). La primera fase del TPA, denominada fase higinica o causal, est dirigida
Carolina Manresa a eliminar la infeccin (remocin de bacterias, clculo u otros factores locales irritativos) e
cmanresa@ub.edu incluye la motivacin y la enseanza al paciente de las tcnicas de higiene oral.
Agradecimiento:
Mi agradecimiento a la higienista
dental Mireia Zambrano por su
constancia y buen hacer.
69 Carolina Manresa
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
2. Diagnstico
Figura 2. A la exploracin extraoral y anlisis dinmico de la sonrisa, la paciente presenta
Periodontograma inicial. incompetencia labial, labio corto superior y extrusin esqueltica del maxilar superior; lo
que le confiere una amplia sonrisa gingival (Figura 1).
En el examen periodontal se observa un biotipo periodontal grueso, sangrado al
sondaje generalizado y profundidades de bolsa aumentadas. La prdida de insercin se
estima en valores comprendidos entre 4 y 10 mm. Presencia de frmitos, trauma oclusal
y movilidades grado I (#11, #21, #22), grado II (#12) y grado III (#18) (Figura 2). En
a b la exploracin radiogrfica inicial, se observa una prdida de soporte del 60% para los
Figuras 3 a y b.
dientes incisivos del maxilar superior y de un 20% para el resto de la denticin (Figuras
Ortopantomografa y radiografa periapical de los 3a y 3b). Los estudios gentico y microbiolgico solicitados indican que la paciente
dientes incisivos superiores. presenta una susceptibilidad aumentada a desarrollar formas agresivas de la enfermedad
periodontal (interleuquina I positivo) y niveles por encima del umbral patolgico para
Tannerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia, lo que nos
lleva a concluir que la paciente presenta una periodontitis agresiva localizada.
Funcionalmente, la paciente presentaba dificultad para la masticacin y una maloclusin
secundaria de clase II/1 (periodontitis activa, trauma de la oclusin y hbito de interposicin
labial) con un abanicamiento severo y extrusin de los dientes anterosuperiores, a pesar de
estar preservada la denticin de los sectores posteriores (Figura 4).
71
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 6.
Secuencia del tratamiento de ortodoncia y resultado final.
Figura 7.
Secuencia del tratamiento restaurador y resultado final.
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Carolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. Caso clnico
A propsito de un caso. Resultados a largo plazo
Sangrado al sondaje
Figura 8.
Periodontograma al inicio de la fase MP.
Factores Presencia de bolsas
ambientales residuales (PS5)
Dientes perdidos
Sistmica/Gentica
Prdida de soporte
periodontal/edad
Figura 9.
Diagrama funcional que evala el riesgo de la paciente frente a la progresin de la enfermedad periodontal
y recomienda el intervalo entre visitas de MP. Cada vector representa un factor de riesgo (a) Porcentaje de
localizaciones con sangrado al sondaje, b) Presencia de bolsas residuales 5 mm, c) Prdida de dientes, d) Prdida
de soporte periodontal en relacin con la edad del paciente, e) Condiciones sistmicas y genticas, f) Factores
ambientales como, por ejemplo, el tabaco) (Lang y Tonetti 2003). Imagen obtenida y adaptada de:
www.periotools.com
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Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Procedimiento Evaluacin/Procedimientos
Evaluacin de la evolucin del estado periodontal Comparacin de los hallazgos clnicos y radiogrficos actuales con los iniciales y sucesivos.
Comparacin de los hallazgos actuales con los iniciales y sucesivos. Si es necesario, motivacin
Evaluacin de la higiene oral
y reinstruccin en tcnicas de cepillado.
Estado de salud actual y cualquier tratamiento adicional necesario. Consulta con otros
Comunicacin
profesionales de la salud para tratamientos adicionales.
5. Resultados
Desde el punto de vista del estado periodontal, la evolucin y los resultados tras nueve
aos de seguimiento fueron satisfactorios, habindose podido preservar toda la denticin
y obtenido una estabilidad generalizada de los parmetros clnicos periodontales, a
excepcin de en algunas localizaciones puntuales. Se perdi insercin y hubo retraccin
a nivel del #21 (medial), #23 (mesial) y #27 (furcaciones) (Figuras 10 y 11). El ndice de
placa promedio registrado durante el MP fue del 26%.
Durante todo el periodo de seguimiento, fue necesario reparar en dos ocasiones la
retencin fija de ortodoncia y, en ltima instancia, rehacerla por completo, lo que explica
el casi imperceptible desplazamiento del #21 a vestibular durante alguno de estos
procedimientos. No se registr incremento de las movilidades dentarias y las revisiones
y los ajustes oclusales y de la frula reflejan una correcta estabilidad oclusal y funcin
masticatoria (Figura 12).
Figura 10.
Periodontograma de la ltima visita MP,
seguimiento a los nueve aos.
Figura 11.
Ortopantomografa de la ultima visita MP,
seguimiento a los nueve aos.
Figura 12.
Vista lateral intraoral ltima visita MP, seguimiento a los nueve aos.
74
Carolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. Caso clnico
A propsito de un caso. Resultados a largo plazo
Figura 14.
Sonrisa de la paciente en su ltima visita de MP.
Figura 13.
Aspecto intraoral del tratamiento interdisciplinar y programa de MP recibidos, tras nueve aos de seguimento.
A nivel esttico, la retraccin en #21 deja cemento radicular expuesto y conlleva una
asimetra de 1,5 mm respecto al margen gingival del #11 (Figura 13). Sin embargo, y
gracias al tipo de restauracin, libre de metal y prcticamente sin preparacin cervical,
tiene un mnimo impacto esttico en la sonrisa de la paciente (Figura 14).
Por ltimo, cabe destacar la satisfaccin y el agradecimiento de la paciente por los
resultados obtenidos hasta la fecha.
DISCUSIN y CONCLUSIONES
LA MOVILIDAD DENTAL es junto con la repercusin esttica lo que ms preocupa al
paciente periodontal que solicita tratamiento odontolgico. Hoy en da, el conocimiento
de las bases biolgicas que explican la accin del trauma oclusal sobre el periodonto
permiten llevar a cabo tratamientos ortodnticos complejos en denticiones con mnimo
soporte periodontal, de manera fiable y con excelentes resultados a largo plazo
(Vanarsdall 1995). Sin embargo, representa un desafo para la profesin el inadecuado
cumplimiento de los pacientes con las medidas de higiene oral diarias y las visitas de
mantenimiento. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes comprometidos
con el MP muestran mejor salud periodontal y mejor pronstico a largo plazo que los
pacientes no cumplidores (Wilson y cols. 1987, 1996 y 1998). Tambin, se ha descrito
que a mejor cumplimiento menor prdida de dientes (Ng y cols. 2011). No obstante, dos
revisiones sistemticas sobre los factores que afectan la prdida de dientes durante el MP
(Chambrone y cols. 2010) y el efecto de la eliminacin mecnica de placa profesionalmente
(Trombelli y cols. 2015) no encontraron evidencias concluyentes de la asociacin entre
cumplimiento y prdida de dientes. Por otro lado, recientemente, una revisin sistemtica
y metaanlisis llevada a cabo por (Lee y cols. 2015) concluy que el cumplimiento regular
de los pacientes durante el MP puede reducir el riesgo de prdida de dientes. Adems,
los autores sealan que es crucial interpretar cautelosamente los resultados debido a la
considerable heterogeneidad de los datos (procedimientos de mantenimiento, severidad
de la periodontitis, susceptibilidad del paciente, etc.). En este contexto, el caso clnico
que aqu se presenta est en la lnea de la relacin causal entre un alto cumplimento del
paciente con el programa de MP y una adecuada estabilidad de los parmetros clnicos
periodontales (y consecuentemente tambin de los parmetros funcin y esttica), tras
nueve aos de seguimiento.
75
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
RELEVANCIA CLNICA
EL ABORDAJE INTERDISCIPLINAR del paciente periodontalmente
comprometido constituye un enfoque teraputico que rene los objetivos de
preservar la denticin en salud, otorgndole a su vez una adecuada funcin y
esttica. El xito del tratamiento integral, a todos los niveles y a largo plazo, se
basa en un adecuado control de los factores de riesgo y de la remocin de la placa
bacteriana supra y subgingival por parte del paciente y de forma profesional
peridica. El paciente debe conocer el carcter crnico de las enfermedades
periodontales, lo que le ayudar a comprender la necesidad de recibir un
mantenimiento periodontal continuado en el tiempo y la importancia de su
supervisin por parte del periodoncista y su equipo.
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76
77
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78
Caso clnico
INTRODUCCIN
EL PERIODONTO SE ENCUENTRA NTIMAMENTE RELACIONADO con la pulpa,
la principal va de comunicacin es el foramen apical; no obstante a travs los conductos
laterales y accesorios as como de los tbulos dentinarios tambin puede darse un
intercambio de elementos nocivos (Zehnder y cols. 2002).
Tanto la enfermedad periodontal como la endodntica presentan una naturaleza
infecciosa anaerobia y muchas de las especies encontradas en los canales radiculares se
han encontrado tambin en las bolsas periodontales (Rupf y cols. 2000).
Las lesiones endoperiodontales implican una alteracin patolgica pulpar o periodontal
Correspondencia a: que puede afectar al periodonto, a la pulpa o a ambos, siendo el diagnstico confuso en
Fernando Durn muchos casos. Se han propuesto mltiples clasificaciones aunque la ms aceptada es la
fduran@uic.es propuesta por Simon en 1972.
1. Lesiones endodnticas
2. Lesiones periodontales
3. Lesiones combinadas
3.1. Lesiones endodnticas primarias con afectacin secundaria periodontal
3.2. Lesiones periodontales primarias con afectacin secundaria endodntica
3.3. Lesiones concomitantes: independientes o comunicadas
En el caso concreto de las lesiones periodontales primarias con afectacin endodntica
secundaria, la progresin de la lesin periodontal contina hasta involucrar la zona apical
del diente, donde a travs del foramen mayor se produce una infeccin y la consecuente
necrosis de la pulpa (Langeland y cols. 1974). En muchas ocasiones es francamente difcil
identificar de manera retrospectiva la causa primaria de la lesin combinada; es por ello
por lo que (Abott y cols. 2009) proponen una nueva clasificacin en la que diferencian
entre lesin endoperiodontal sin comunicacin y con comunicacin
El tratamiento de estas lesiones puede llegar a ser un reto, y es fundamental el
trabajo en equipo para realizar un correcto diagnstico diferencial y establecer un plan
de tratamiento. Se deber trabajar de manera multidisciplinar teniendo en cuenta el
tratamiento de la lesin endodntica y la lesin periodontal.
El pronstico de las lesiones periodontales primarias endodnticas secundarias
depende principalmente de la severidad de la lesin periodontal y de su respuesta al
Figura 1. tratamiento periodontal.
Radiografa inicial 3.3.
Factores modificadores
Se le explicaron al paciente los riesgos de continuar con el hbito tabquico y la influencia
del mismo en el desarrollo de su enfermedad actual y en los resultados del tratamiento
periodontal; tras esta informacin, el paciente suspendi el hbito txico desde la primera
visita.
Figura 3.
Registros clnicos iniciales. 80
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos
Figura 4.
Defecto infraseo de 16 mm, vista frontal.
Figura 5.
Defecto infraseo, vista oclusal.
81
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 6.
Regeneracin tisular guiada mediante un
aloinjerto mineralizado.
Figura 7.
Colocacin de la membrana de colgeno reticulado.
Figura 10.
Radiografa seis meses despus de la ciruga.
Figura 13.
Injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar.
Figura 11.
Parmetros clnicos seis meses despus de la ciruga.
Figura 12.
Aspecto clnico a los seis meses, donde se
Figura 14. observa la ausencia de enca queratinizada y la
83 Durante la ciruga mucogingival se pudo observar el nuevo tejido regenerado. inflamacin en el punto mediovestibular.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Pronstico
Tanto clnica como radiogrficamente se apreci la estabilidad del tratamiento en la
reevaluacin a seis a doce meses con una ganancia de insercin de 9 mm as como una
reduccin de profundidad de sondaje de 11 mm. En el seguimiento a un ao se observ
un aumento de la enca adherida gracias al injerto de tejido conectivo. Los resultados
obtenidos han mejorado el pronstico del diente y facilitan su mantenimiento a largo
Figura 15. plazo, que depender fundamentalmente del ndice de placa y del cumplimiento por parte
Registro radiogrfico doce meses despus. del paciente del programa de mantenimiento.
Mantenimiento recomendado
Actualmente, el paciente acude a revisin y a mantenimiento periodontal cada tres meses
con el objetivo de monitorizar los resultados obtenidos y asegurar su estabilidad a largo
plazo.
Figura 16.
Aspecto clnico doce meses despus.
84
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos
Figura 17.
Situacin inicial. Recesin 8 mm de 3.1 y dehiscencia en 4.1.
Figura 18.
Parmetros clnicos iniciales.
CASO 2
Problema del paciente
Varn de 47 aos de edad que acude a consulta preocupado por una recesin progresiva en
3.1 que haba sido tratada previamente con dos injertos gingivales libres fracasados. Dos
aos antes recibi tratamiento ortodncico y se haba sometido a una ciruga ortogntica.
No es fumador y no presenta antecedentes mdicos de inters.
Diagnstico
El examen clnico periodontal revela la presencia de una periodontitis crnica moderada
generalizada. A nivel del 3.1 se observaba una recesin de 8 mm con ausencia de
enca adherida y notable inflamacin adems de una fenestracin a nivel de la enca
queratinizada del 4.1 como consecuencia de las intervenciones previas (Figura 17). El
sondaje periodontal de esta zona se encontraba dentro de los parmetros compatibles
con la salud excepto por mesiovestibular del 3.1 que presentaba una profundidad de
sondaje de 5 mm con supuracin (Figura 18). A nivel interproximal del quinto sextante se
observaba prdida de soporte de 2 mm por lo que dicha recesin se clasific como una clase
III segn la clasificacin de Miller (Miller 1985).
El examen radiogrfico puso de manifiesto una lesin radiolcida a nivel apical del
diente 3.1 (Figura 19), que no responda a las pruebas de sensibilidad al fro. Por tanto, el
3.1 presentaba una lesin periodontal primaria con afectacin endodntica secundaria.
85
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
Figura 20.
Tunelizacin del colgajo a travs del 3.1 y dientes adyacentes.
Figura 21.
Injerto de tejido conectivo.
Plan de tratamiento
Se llev a cabo un tratamiento periodontal bsico reforzando las instrucciones de higiene
oral. A continuacin, se realiz el tratamiento de conductos en una visita.
Cuatro semanas despus se realiz la ciruga mucogingival, tras valorar la situacin se
opt por un injerto de tejido conectivo subepitelial. El lecho se prepar mediante un tnel
(Zabalegui y cols. 1999) a travs de los mrgenes del 3.1 y los dientes adyacentes (Figura
20). Se obtuvo un injerto de conectivo del paladar mediante la tcnica de incisin nica
(Hrzeler y cols. 1999) de 10 x 14 mm (Figura 21) y se sutur el paladar con dos puntos
compresivos en aspa dentoanclados. Finalmente, el injerto se fij mediante una sutura
continua mucoanclada con monofilamento de 6-0 (Figura 22).
86
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos
Pronstico
Los controles a los seis meses tras el tratamiento y al ao y medio revelan la estabilidad
de la terapia realizada demuestran una completa resolucin de la infeccin y una
recuperacin de gran parte del tejido periodontal perdido (Figuras 23, 24 y 25), habiendo
conseguido de manera efectiva aumentar la banda de enca queratinizada y propiciando
una situacin ms favorable para el mantenimiento del diente.
Mantenimiento recomendado
Al tratarse de un paciente susceptible a la periodontitis con un buen control de placa, el
Figura 22.
paciente acude a mantenimiento periodontal cada seis meses. Sutura del injerto.
Figura 25.
Radiografa que demuestra completa
cicatrizacin a los dieciocho meses.
87
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
DISCUSIN
LA LITERATURA SOBRE EL TRATAMIENTO de las lesiones combinadas
endoperiodontales con regeneracin tisular guiada o terapias reconstructivas es escasa, y
principalmente compuesta de comunicaciones de casos.
Existe evidencia de que el primer paso a seguir en este tipo de lesiones es el
tratamiento de conductos (Paul y cols.1997), lo que an est en controversia es cunto
esperar tras l. En la literatura se ha sugerido una espera prudencial de seis meses
(Schmidt y cols. 2014; de Miranda y cols. 2013), antes de proceder con las terapias
reconstructivas periodontales con el objeto de dar tiempo a la regeneracin propia de la
cicatrizacin de la lesin originada por la contaminacin pulpar, y determinar la necesidad
o no de la terapia reconstructiva periodontal.
En estos casos presentados, sabindose el inicio de la lesin de origen periodontal,
no parece necesario esperar para determinar la necesidad de la terapia reconstructiva.
Por otro lado, de la misma manera que ha sucedido en un principio la infeccin cruzada
desde el periodonto al conducto radicular del diente, si nos demoramos para desinfectar
al completo el periodonto, ese traspaso de elementos nocivos podra volver a ocurrir.
La gutapercha no est considerada como un buen material de sellado, por lo que es de
especial inters disminuir el tiempo en que las bacterias tienen acceso al foramen mayor a
travs de la bolsa periodontal. Por estos motivos, en los casos descritos se tom la decisin
de llevar a cabo en el primer caso, la limpieza del conducto dejando una medicacin de
Ca(OH)2 en su interior, para proseguir con la desinfeccin y el tratamiento completo
de la lesin periodontal y finalizar el tratamiento una vez el sistema de conductos y la
bolsa periodontal se encuentran desinfectados con la obturacin definitiva del sistema
de conductos. En el segundo caso, el acceso a la desinfeccin de la lesin periodontal
previa a la ciruga es bueno, por lo que se opt por terminar el tratamiento de conductos
en una sola sesin y transcurridas nicamente cuatro semanas, proceder con la terapia
reconstructiva periodontal.
Ghezzi public un caso de una lesin combinada con datos histolgicos a los dos aos
del tratamiento; en este caso concreto no hubo tiempo de espera entre el tratamiento
de conductos y la regeneracin tisular guiada, que fue realizada mediante xenoinjerto
de origen bovino y hueso autlogo. La histologa revel nueva formacin de cemento,
ligamento periodontal y hueso alrededor del pice, as como una regeneracin completa de
la pared vestibular del diente afectado (Ghezzi y cols. 2012).
CONCLUSIONES
LA MEJORA DEL PRONSTICO as como la estabilidad de los resultados obtenidos
en ambos casos pone de manifiesto que la secuencia de tratamiento utilizada en la
que no demoramos la terapia reconstructiva periodontal es una buena alternativa
para el tratamiento de las lesiones periodontales primarias con afectacin endodntica
secundaria, evitando de esta manera los riesgos de recontaminacin endodncica que
conlleva la espera tradicional de seis meses tras el tratamiento endodncico.
RELEVANCIA CLNICA
EL TRATAMIENTO AS COMO EL DIAGNSTICO de las lesiones
endoperiodontales combinadas puede llegar a ser un reto y no existe un protocolo
que defina las secuencias exactas de la terapia adecuada. Es primordial hacer un
buen diagnstico diferencial, as como una comunicacin interdisciplinar.
No parece necesario adoptar una actitud expectante tras el tratamiento
endodncico asumiendo los riesgos que conlleva como se crea tradicionalmente.
Este protocolo plantea una posibilidad segura de acortar el periodo de tratamiento
obteniendo resultados fiables y estables a largo plazo.
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Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos
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Periodoncia Clnica 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
01
periodonciaclnica
92
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL
de
comprometidos
Giulio Rasperini, Giorgio Pagni,
Angelina Gorbunkova
revisin
93
Artculo de revisin
Conclusiones
El tratamiento interdisciplinar orto-perio puede aportar beneficios significativos en la
Correspondencia a: rehabilitacin dental. Los ensayos clnicos son necesarios para crear protocolos clnicos y
Giulio Rasperini definir la coordinacin del tiempo entre ambos tratamientos cuando se requiera realizar
giulio.rasperini@unimi.it un enfoque interdisciplinar.
Traduccin:
Introduccin
EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN PACIENTES ADULTOS representa una
parte esencial del tratamiento dental multidisciplinar. El objetivo del tratamiento de
ortodoncia es corregir la posicin de los dientes para conseguir una adecuada interrelacin
de los arcos dentales proporcionando as una mejor esttica y funcin dental. El
tratamiento de ortodoncia puede realizase de manera independiente o formar parte de
una preparacin preprotsica para lograr unas condiciones oclusales favorables con el
fin de conseguir una rehabilitacin protsica satisfactoria. Aunque el tratamiento de
ortodoncia en adultos en comparacin con el tratamiento de ortodoncia en adolescentes
requiere de un abordaje diferente y presenta ciertas limitaciones, puede realizarse con
xito en la mayora de los casos clnicos. Por ejemplo, el tratamiento de ortodoncia puede
considerarse para crear un espacio para la colocacin de un implante o para prevenir
la preparacin excesiva de un diente (en caso de dientes inclinados) mejorando as el
pronstico a largo plazo de la denticin debido a la estabilizacin de las fuerzas oclusales.
A consecuencia de la alta prevalencia de la enfermedad periodontal en adultos
mayores de 30 aos (Eke y cols. 2014), los ortodoncistas de hoy en da a menudo tratan
pacientes afectados por enfermedad periodontal y por otras condiciones preexistentes. La
malposicin dental es un factor de riesgo para la progresin de la enfermedad periodontal
debido a la proximidad radicular y a la menor efectividad de los procedimientos higinicos
contribuyendo as a la inflamacin periodontal (Gusmo y cols. 2011). Las fuerzas
oclusales no distribuidas equitativamente actan a lo largo del eje axial del diente
causando un trauma oclusal y afectando a la salud periodontal (Hallmon 1999). En
tratamientos complejos con dientes malposicionados y periodontales comprometidos, el
pronstico del diente a largo plazo puede mejorar si se realiza tratamiento de ortodoncia
(Re y cols. 2000).
El objetivo de este artculo fue estudiar las interacciones entre la ortodoncia y la
periodoncia en el tratamiento de la denticin periodontal comprometida.
Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica publicada en ingls empleando las bases
de datos de MEDLINE PubMed utilizando las siguientes palabras clave Periodontology
and Orthodontics. La literatura seleccionada de nuestra bsqueda fue evaluada y
complementada con materiales bibliogrficos de otros artculos seleccionados.
95
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
a b
13 12 11 21 22 23 13 12 11 21 22 23
323 327 733 227 833 334 322 325 422 224 422 323
323 248 663 369 663 334 333 234 442 334 342 233
a. Vista palatina y periodontograma antes del tratamiento periodontal. b. Vista palatina y periodontograma dos meses despus de la fase periodontal no
quirrgica.
c d
13 12 11 21 22 23 13 12 11 21 22 23
322 223 322 223 322 223 323 223 323 223 322 223
232 223 322 323 323 323 232 222 322 323 322 323
c. Vista palatina y periodontograma un ao despus de la fase periodontal no d. Vista palatina y periodontograma siete aos despus de la fase periodontal no
quirrgica. quirrgica.
96
Giulio Rasperini y cols. Manejo ortodntico de dientes periodontalmente comprometidos Artculo de revisin
a b
a. Vista oclusal despus de remover el fragmento de la corona del premolar. b. Vista intraoral de la extrusin ortodntica despus del tratamiento endodntico.
c d
c. Alargamiento de corona despus de la extrusin ortodntica. d. Vista intraoral de la restauracin final del 1.4.
98
Giulio Rasperini y cols. Manejo ortodntico de dientes periodontalmente comprometidos Artculo de revisin
23 24 25 26 27 28
334 / 764 534 643 334
323 / 753 424 734 333 b
a. Vista intraoral del 2.5, profundidad del defecto periodontal y b. Vista intraquirrgica: defecto infraseo vertical.
periodontograma.
23 24 25 26 27 28
222 / 323 424 424 /
e 333 / 323 445 424 /
Conclusiones
MUCHOS PACIENTES AFECTADOS POR ENFERMEDAD PERIODONTAL
que necesitan rehabilitacin dental completa se benefician del tratamiento
interdisciplinario orto-perio. El tratamiento no quirrgico, quirrgico y tratamiento
periodontal regenerativo pueden combinarse con xito con el tratamiento de ortodoncia
proporcionando un aumento de la salud periodontal, esttica dental y del pronstico a
largo plazo.
RELEVANCIA CLNICA
EN SOPORTE PERIODONTAL REDUCIDO es posible obtener un alineamiento
dental sin ningn efecto daino para las estructuras de soporte. La aplicacin de
fuerzas ortodnticas en combinacin con el tratamiento periodontal y un buen
mantenimiento conlleva a mejorar los resultados clnicos. As pues, el alineamiento
dental beneficia significativamente el mantenimiento de dientes comprometidos
periodontalemnte por parte del paciente y a la vez mejora el pronstico del diente a
largo plazo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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