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Sociedad Argentina
de Hipertensin Arterial

Fascculo Especial:
Pediatra
Femme se Poudrant de Joan Mir
3
Fascculo Especial: Pediatra

Autoridades.
Sociedad Argentina
de Hipertensin Arterial

Comisin Directiva 2011 - 2013

Presidente Dr. Daniel Piskorz


Presidente Anterior Dr. Hernn Gmez Llamb
Vicepresidente 1 Dr. Felipe Inserra
Vicepresidente 2 Dra. Cristina Arranz
Secretario Dr. Fernando Filippini
Prosecretario Dra. Ana Mara Balaszczuk
Tesorero Dr. Roberto Coloccini
Pro Tesorero Dra. Judith Zilberman

Vocales
Dr. Gustavo Blanco Mar del Plata Dr. Roberto Miatello Mendoza
Dra. Irene Ennis La Plata Dra. Silvia Nanfara Ro Gallegos
Dr. Nstor Garca Crdoba Dr. Marcelo Oras Crdoba
Dra. Silvia Garca C. A. de Buenos Aires Dra. Mara Peral de Bruno Tucumn
Dra. Mariela Gironacci C. A. de Buenos Aires Dr. Jos Anbal Pizzorno Corrientes
Dra. Margarita Morales C. A. de Buenos Aires Dr. Martn Salazar La Plata

Revisores de Cuentas
Dr. Mario Bendersky
Dr. Pedro Forcada
Dr. Alejo Grosse

Secretara Permanente: Tte. Gral. Juan D. Pern 1479, 2 piso oficina 4, C1037ACA
Buenos Aires, Argentina. Tel. Fax: 4371-3019 / 4600-4651 E-mail: saha@saha.org.ar

Presidentes y perodos
Dr. Carlos Mara Taquini 1992-1994 Dr. Emilio Kuschnir 1995-1996 Dr. Norberto
A.Terragno 1997-1999 Dr. Anbal Damonte de Ela 1999-2001 Dr. Alberto J. Gallo
2001-2003 Dr. Luis Juncos 2003-2005 Dr. Gabriel Waisman 2005-2007 Dr. Horacio
Carbajal 2007-2009 Dr. Hernn Gmez Llamb 2009-2011
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Fascculo Especial: Pediatra

Hipertensin Arterial
en nios y adolescentes

autora contacto
Dra. Rosa Simsolo rosa.simsolo@gmail.com

La hipertensin arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo de Enfer-


medad Cardiovascular (ECV). Actualmente hay mltiples evidencias de que la mis-
ma comienza en la infancia.1 El inters por la HTA en la infancia y adolescencia em-
pez a surgir recin en los ltimos 40 aos. El primer obstculo que surgi fue cmo
definir HTA en esta etapa ya que no se conocan los valores normales. Se comenza-
ron a obtener datos de la presin arterial (PA) en nios, observando que la misma
aumenta con el crecimiento, y se publicaron tablas de percentilos de PA basadas
en la edad y sexo, a las que luego se agreg la talla.(2) (Anexo 1 y 2) El diagnstico de HTA
peditrica se basa predominantemente en datos epidemiolgicos y en la opinin de
expertos, ms que en eventos basados en la evidencia como en los adultos.

El siguiente obstculo para definir HTA en nios es la toma ade- se familiarice con la tcnica, y porque la primera suele ser ms
cuada de la PA. Para ello se requiere contar con los manguitos elevada que las posteriores. Las tablas se basan en mediciones
adecuados para el tamao del brazo del nio, ya que la utiliza- realizadas con esfigmomanmetro de mercurio (mtodo aus-
cin de un mango pequeo sobreestimar la presin llevando a cultatorio) que sigue considerndose el patrn oro, aunque en
un sobrediagnstico. El manguito (se considera el tamao de la muchos lugares su uso se est prohibiendo. Cuando se utilizan
cmara inflable interior y no el de la funda que la cubre) debe aparatos automticos (mtodo oscilomtrico) hay que tener en
cubrir el 80% de la circunferencia y 2/3 de la distancia acro- cuenta que los mismos tienden a sobreestimar la presin sist-
mion-olcranon. En nios pequeos se puede utilizar el man- lica y subestimar la diastlica, por lo cual si encontramos tomas
go de adulto en el muslo auscultando sobre el hueco poplteo. altas, deberan corroborarse con mtodo auscultatorio. (3-5)
El nio debe estar sentado con el brazo apoyado a la altura del La toma de la PA debe formar parte del examen peditrico de
corazn y si es muy pequeo se puede sentar en el regazo de su rutina desde los primeros das de vida. Esto permite obtener el
madre. No debe estar llorando ni movindose. Siempre trata- perfil de PA del nio, junto con el de su peso y talla, evaluar las
mos de realizar ms de una toma de presin para que el nio variaciones que se esperan por su normal crecimiento y desarro-
5

La hipertensin de guardapolvo blanco se define cuando la PA


est elevada en el consultorio y es normal fuera del mismo. Es
sobre la autora muy frecuente en la adolescencia, llegando al 45%, y para diag-
Dra. Rosa Simsolo nosticarla se requiere un Monitoreo Ambulatorio de la Presin
Especialista en Hipertensin Arterial. Arterial (MAPA) (8-10)
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez

Factores de Riesgo
La PA en la infancia, junto con la historia familiar de HTA (in-
llo y detectar precozmente desviaciones anormales de la misma. cluyendo abuelos, tos antes de los 55-60 aos) es uno de los
Los nios con PA elevada se convierten en adultos hipertensos y principales predictores de HTA en la vida adulta. Otros factores
esto subraya la importancia de su control (tracking de la PA o de riesgo son los antecedentes familiares de ECV prematura,
el encarrilamiento de la PA en un percentilo). (6-7) bajo peso al nacer, obesidad, dislipidemias, tabaquismo, raza
negra y nivel socio-econmico bajo. Adems, es obligatorio
Definicin de Hipertensin Arterial medir regularmente la presin en nefropatas, DBT, tratamiento
La PA normal se define cuando la presin arterial sistlica (PAS) prolongado con corticoides, ciclosporina o AINEs; trasplante de
y diastlica (PAD) son < percentilo 90 para edad, sexo y talla. rganos; neurofibromatosis; recin nacidos con vas en vasos
La PA limtrofe o prehipertensin o presin normal alta, se umbilicales; sndrome de Turner; coartacin de aorta corregi-
define como el promedio de PAS y/o PAD percentilo 90 pero da; sndrome urmico hemoltico; insuficiencia cardaca inex-
< percentilo 95 en 3 o ms ocasiones. Los adolescentes con plicable; miocardiopata dilatada y convulsiones de etiologa
niveles de PA 120/80 mm Hg deberan considerarse con PA desconocida.
limtrofe, como los adultos. La prevalencia de HTA en nios y adolescentes se estima en
La hipertensin arterial se define cuando la PA es percentilo 3.5%, siendo significativamente mayor en los obesos. (11-14)
95 para sexo, edad y talla en 3 o ms ocasiones. Se clasifica en: La HTA leve en nios y adolescentes es mucho ms comn de lo
Estadio 1: PA percentilo 95 y < percentilo 99 + 5 mm Hg. que se pensaba. Un desplazamiento de la distribucin de la PA
Estadio 2: PA percentilo 99 + 5 mm Hg a niveles ms altos se ve actualmente en nios y adolescentes
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muy probablemente secundario a la epidemia global de obesi- diagnstico correcto. En los nios ms grandes y adolescentes
dad. Si bien en los nios ms pequeos y en las hipertensiones pueden realizarse tomas domiciliarias, teniendo en cuenta que
ms severas se deben investigar siempre causas secundarias, la deben realizarse con un aparato validado y mango adecuado.
hipertensin primaria o esencial es la ms frecuente en nios En pediatra se ha mostrado una reproducibilidad mejor que la
ms grandes y adolescentes. El nio o adolescente con hiper- PA de consultorio y similar a la del MAPA. El esquema mnimo
tensin primaria se caracteriza por tener principalmente hiper- requerido es 2 tomas diarias (maana y tarde) al menos 3 das,
tensin sistlica. aunque se recomienda control durante 7 das. (17). No recomen-
Actualmente se considera indispensable confirmar el diagns- damos la toma domiciliaria en los nios ms pequeos, ya que
tico de hipertensin con un MAPA que permite descartar hiper- hay muchas dificultades con los mangos apropiados.
tensin de guardapolvo blanco, dada la alta prevalencia en este
grupo etreo. Un MAPA normal implica no medicar innecesa- En la historia clnica se deben tener en cuenta los antecedentes
riamente a un paciente hipertenso en el consultorio. El MAPA neonatales y de infecciones urinarias, historia familiar de HTA
permite adems evaluar el comportamiento de la PA durante el y/o ECV, medicamentos, etc. El examen fsico completo debe
sueo (la hipertensin nocturna se ha asociado a mayor dao incluir la toma de PA en los 4 miembros, la Frecuencia Cardaca
de rgano blanco y a hipertensin secundaria)(15) y permite (FC), los pulsos perifricos y la presencia de soplos vasculares.
diagnosticar hipertensin oculta (cuando hay sospecha de hi- Si se confirma la hipertensin, el primer estudio que solicita-
pertensin, con tomas casuales normales). Es importante des- mos es el MAPA Figura. 1
tacar que el informe del MAPA debe ser realizado por un mdico
familiarizado con este estudio y los valores normales para nios Si se confirma el diagnstico de HTA, se procede a realizar es-
y adolescentes.(7,16) Ante la imposibilidad de realizarlo controla- tudios para diagnosticar la etiologa y buscar compromiso de
remos al paciente en mltiples oportunidades para llegar a un dao de rgano blanco. Tabla 1

Los resultados normales en los estudios sealados en la tabla 1 cos: centellograma renal con captopril, angiorresonancia y/o
establecen el diagnstico de HTA esencial o primaria. Si los tomografa multislice con contraste, arteriografa aortorrenal
resultados clnicos y/o de laboratorio hacen sospechar HTA (enfermedad renovascular)
secundaria, se proseguir con estudios especiales, que com- catecolaminas y cido vainillilmandlico urinarios (feocro-
prenden: mocitoma)
pruebas endocrinolgicas (aldosteronismo y Cushing)
ecografa doppler de arterias renales, estudios radioisotpi- ecografa Doppler cardaca y artica (coartacin de aorta)
7

Tratamiento no farmacolgico tor de angiotensina II (ARA II), los bloqueantes beta (BB), los
Est basado principalmente en cambios del estilo de vida. In- antagonistas clcicos (AC) y diurticos (25-31). Se comienza con
cluye descenso de peso cuando est indicado (18-19), medidas una droga y de acuerdo a la respuesta se aumenta la dosis o
dietticas como incorporacin de verduras y frutas, lcteos se combinan 2 drogas de distinta clase a dosis bajas. Las dosis
descremados y disminucin de la ingesta de sal (20-21), actividad recomendadas de los distintos antihipertensivos se detallan en
fsica regular y restriccin del sedentarismo (22-23), evitar el ta- la tabla 2. Las drogas que utilizamos ms habitualmente son los
baquismo, el consumo de alcohol y drogas. Es importante re- IECA y en caso de falta de respuesta se agrega un diurtico tia-
marcar que ante un nio o adolescente sano con hipertensin zdico. Hay que tener en cuenta que los BB y diurticos pueden
estadio 1 no se suspende la actividad fsica, an la competitiva; bajar el rendimiento y provocar cuadros de deshidratacin,
si la hipertensin es ms severa se suspende la actividad hasta respectivamente, en los deportistas. Los IECA y ARA II deben
controlar la PA y si hay compromiso de rgano blanco, la deci- usarse con precaucin en adolescentes mujeres con riesgo de
sin se tomara en cada caso particular. (24) embarazo, ya que estn contraindicados durante el mismo.
Hay situaciones especiales como las enfermedades renales y la
diabetes donde las drogas de eleccin son los IECA o ARA II,
Tratamiento Farmacolgico ya que demostraron prevenir y enlentecer la progresin de la
Debe iniciarse: enfermedad renal. (32-34)
1) ante la falta de respuesta al tratamiento no farmacolgico
2) en pacientes con HTA primaria no obesos Actualmente existen datos que prueban que la prevencin de
3) cuando hay dao de rgano blanco la adquisicin de factores de riesgo desde la infancia lleva a
4) en pacientes con HTA secundaria. adultos con menor grosor carotdeo (35). Diagnosticar y tratar
precozmente la HTA ayudar a que los nios y adolescentes se
Las drogas utilizadas en pediatra incluyen los inhibidores de conviertan en adultos ms sanos y a disminuir la morbimorta-
la enzima de conversin (IECA), los antagonistas del recep- lidad cardiovascular de nuestra poblacin.
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9

Anexos
10 Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial
Fascculo Especial: Pediatra

Situaciones especiales
de Hipertensin Arterial
en nios y adolescentes

autores contacto
Dr. Luis Pompozzi pompozziluis@hotmail.com

La enfermedad cardiovascular del adulto sigue siendo una de las causas ms fre-
cuentes de discapacidad y muerte, tanto en nuestro pas como en los pases desarro-
llados. Hay claras evidencias que con un adecuado control de la presin arterial (PA)
y de otros factores de riesgo desde la infancia y adolescencia, disminuira la inciden-
cia de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular en etapas avanzadas
de la vida.
Los niveles de PA en los primeros aos de la vida y la historia familiar de hiperten-
sin arterial son los predictores ms importantes de hipertensin arterial en la edad
adulta.(1,2,3,4)
La prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en la infancia y adolescencia es del
1 al 4,5%; mientras que en adultos jvenes entre 20 y 34 aos la misma aumenta a
11.4 % para los varones y a 6,4% para las mujeres. La prevalencia de pre HTA en la
poblacin americana mayor de 20 aos es de 37,4%, en los nios y adolescentes es
de 16-17%. (5) Mientras que la HTA primaria o esencial es ms frecuente en los ado-
lescentes, las formas secundarias de HTA predominan en los preadolescentes.
11

estudio transversal de salud en 247 adolescentes mostr que el


sobre el autor 38,8% de los hipertensos tenan un espesor IMT carotideo supe-
rior a dos desvos estndar por encima de lo normal. (13).
Dr. Luis Pompozzi
Mdico pediatra integrante del equipo multidisciplinario de Rin: el diagnstico del dao renal asociado a la hipertensin
Hipertensin Arterial del hospital Juan P. Garrahan. suele comenzar inicialmente por una elevacin en la elimina-
Mdico pediatra del Servicio de Hipertensin de la Fundacin cin de albmina urinaria o de la relacin albmina/creatinina
Favaloro. urinaria (Microalbuminuria y/ o Proteinuria) a lo que posterior-
mente puede agregarse una reduccin de la funcin renal (clea-
rance de creatinina medido o estimado por frmula).

Causas de Hipertensin Arterial Cerebro: trastornos visuales y cambios vasculares retinianos, la


en nios y adolescentes presencia de convulsiones o el accidente cerebrovascular son
(porcentajes de acuerdo al estadio de desarrollo).(6) las complicaciones asociadas a la HTA severa en nios.

PRE PUBER PUBER Oftalmoscopa: en etapas tempranas del desarrollo de HTA


( < TANNER G II)* ( > TANNER G II)* pueden observarse lesiones en pequeas arterias (estrecha-
miento de las arteriolas) (15). Un estudio que incluy a 97 nios y
adolescentes con HTA esencial el 51% present alteraciones re-
HIPERTENSIN 15% - 30% 85% tinianas que se detectaron en el fondo de ojo. (14). La aplicacin
PRIMARIA rutinaria de la oftalmoscopa debe restringirse a la evaluacin
de la encefalopata hipertensiva y/o HTA maligna.
HIPERTENSIN 70% - 85% 15%
SECUNDARIA
Tratamiento
Es muy importante lograr los cambios de hbitos, que segura-
Una vez confirmado el diagnstico de hipertensin arterial mente deban involucrar a la familia, en el tratamiento de la hi-
*Acorde a madurez por tamao de gnadas pertensin de nios y adolescentes

Recomendaciones no farmacolgicas: (16)


Evaluacin del dao de rgano blanco en pediatra 1. Disminuir el consumo de sodio, as como tambin desaconse-
As como en los adultos, es de suma importancia la evaluacin jar los alimentos con conservantes.(17-19)
del dao en rgano blanco en nios y adolescentes, ya que po- 2. Control y normalizacin del peso corporal con extensin al
dra ser de utilidad para decidir estrategias de intervencin (es- grupo familiar.
tudios y tratamiento) en esta poblacin. El impacto de la HTA 3. Actividad fsica aerbica regular e intensa, (40 minutos, de 3-5
debe buscarse en: veces por semana.)(20-21).
4. Evitar el sedentarismo, (limitar horas de TV, computadoras y
Corazn y vasos: la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la juegos)
disfuncin diastlica constituyen una forma altamente docu- 5. Dietas ricas en potasio, frutas y vegetales.(18)
mentada de dao de rgano blanco en nios y adolescentes. La 6. Modificacin de otros factores de riesgo.
eco cardiografa es una herramienta suficientemente sensible 7. Evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol.
para valorar la masa ventricular, utilizando la ecuacin de De- 8. Evitar el consumo de drogas.
vereux (7); sta debe estandarizarse en funcin de la altura (m/)
para minimizar el efecto de cambios de tamao corporal en la Tratamiento farmacolgico:
infancia. A diferencia de los adultos que recomiendan bajar la P.A. por
Los valores de corte en nios es 38,6 g / m 2.7 que significa per- debajo de 140/90 mm.Hg.; en los nios no hay suficiente evi-
centil (Po) 95, pero sin embargo el valor de corte en adultos es dencia por ausencia de estudios prospectivos a largo plazo; por
de 50 g / m 2.7 que significa Po 97.5. lo tanto el Po. 95 se usa como punto de corte para definir Hiper-
La prevalencia de HVI en adolescentes es de 14-42%. (8-9). tensin de Normotensin, pero probablemente sea ms seguro
En los vasos sanguneos los primeros cambios morfolgicos son y sabio alcanzar como objetivo el Po 90.
en la pared como el engrosamiento del espesor ntima media
(IMT) que se puede identificar por ultrasonido de alta resolu- Objetivos de la terapia farmacolgica:
cin; este patrn no slo se encuentra alterado en nios con hi- Reducir la morbimortalidad.
percolesterolemia (10); sino tambin en nios y adolescentes con Reducir la hipertrofia vascular y ventricular izquierda.
sobrepeso u obesidad con o sin HTA (11-12). En relacin a HTA un Reducir la microalbuminuria y/o proteinuria.
12 Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial
Fascculo Especial: Pediatra

Reducir la progresin a la enfermedad renal crnica. uso en pediatra debera estar restringido a pacientes con riesgo
Llevar a la P.A. a valores por debajo del Po90 para sexo y talla, vascular aumentado.
y en enfermedad renal crnica sin proteinuria por debajo del La Academia Americana de Pediatra recomienda la medicin
Po75 y en nios con proteinuria por debajo del Po50. de las lipoprotenas a partir de los 2 aos de vida en nios y/o
adolescentes con sobrepeso u obesidad, diabticos, historia fa-
Indicaciones de inicio de terapia farmacolgica: miliar de dislipemias o de enfermedad coronaria a temprana
Hipertensin arterial secundaria. edad.( 31 )
Hipertensin arterial sintomtica.
Hipertensin arterial con dao de rgano blanco. Insuficiencia cardaca
Diabetes tipo 1 o 2. Sabemos que la hipertensin arterial es un factor de riesgo im-
Enfermedad renal crnica. portante para el desarrollo de insuficiencia cardaca. Al igual
Hipertensin arterial en paciente trasplantado. que en los adultos, en los nios se utilizan diurticos, beta blo-
Persistencia de hipertensin arterial a pesar del tratamiento queantes, IECA. (32)
no farmacolgico.
Hipertensin arterial resistente
Se define como: ante un plan teraputico que incluya medidas
Situaciones especiales de Tratamiento no farmacolgicas y la prescripcin de por lo menos tres me-
Existen algunas situaciones donde el manejo de la HTA debe dicamentos incluido un diurtico; no se ha logrado reducir la
tener consideraciones especiales. P.A. sistlica y/o diastlica a la meta propuesta, confirmada por
Enfermedad renal: el estudio ESCAPE sugiere que la hiperten- MAPA y habiendo excluido las siguientes condiciones:
sin en nios con enfermedad renal crnica, especialmente si Hipertensin arterial secundaria.
se acompaa de proteinuria tenga un tratamiento ms intensi- Pobre adherencia al tratamiento.
vo con frmacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina- Ganancia de peso.
aldosterona; a fin de reducir la proteinuria y evitar el deterioro Consumo de drogas que interfieran con el tratamiento an-
ofensivo de la funcin renal. (22-23-24-25). tihipertensivo.
Sndrome de apnea obstructiva.
Nefropata diabtica: si bien es poco frecuente en este grupo Persistencia de sobrecarga de volumen, por inadecuado
de edad, requiere un enfoque similar al de la enfermedad re- tratamiento diurtico, insuficiencia renal progresiva, consumo
nal crnica. Tener presente como fenmeno de alarma para el elevado de sodio.
inicio del tratamiento para estos pacientes, no slo la presencia
de microalbuminuria persistente, sino tambin la prdida del En caso de confirmarse la presencia de hipertensin arterial re-
descenso nocturno de la PA valorada en el MAPA. (26-27). sistente, es oportuna la consulta con un pediatra con experien-
cia en el manejo de estos pacientes.
Diabetes tipo 2 y sndrome metablico
Sabemos que el incremento de diabetes tipo 2, sndrome metab-
lico y resistencia a la insulina en la poblacin peditrica coincide
con el aumento de la obesidad. Estos tienen insulinoresistencia
en el 60% de los cuales un 5% tiene intolerancia a la glucosa y
el 1% tiene alterada la glucosa en ayunas; mientras que el 0,2%
tienen diabetes tipo 2. (4). El tratamiento de la P.A. elevada en cada
caso deber basarse en cambios del estilo de vida, de la dieta y ac-
tividad fsica lo que permite una reduccin del peso y una mejora
en el flujo sanguneo muscular. Si con sto no fuera suficiente la
medicacin indicada, para reducir la resistencia a la insulina y los
cambios posteriores en el perfil lipdico y los niveles de glucosa
se basan en los inhibidores de la enzima de conversin (IECA),
Es muy importante lograr
los antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA II) y los cambios de hbitos, que
los antagonistas del calcio (AC) se prefieren sobre los diurticos y seguramente deban involucrar
beta bloqueantes (BB) (28-29).
a la familia, en el tratamiento
La Metformina, medicacin de uso oral que ha sido aprobada de la hipertensin de nios y
en nios por FDA a partir de los 10 aos, en nios con diabe- adolescentes
tes tipo 2, en nios obesos e insulinoresistentes, ha demostra-
do tener favorables efectos sobre la composicin corporal, la
insulina y glucosa en ayunas. (30). Pero quisiera aclarar que su
13
14 Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial
Fascculo Especial: Pediatra

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