Cientfico

La mirada enfermera en
la descripcin de un caso
clnico.
INTRODUCCIN.

La prdida de tejido subcutneo provoca la alteracin de la morfologa de la piel, por lo que la persona

diabtica requiere del apoyo y asesoramiento del enfermero educador en diabetes para afrontar esta situa-

cin.

Aunque las complicaciones cutneas derivadas del uso de la insulina han ido disminuyendo desde la intro-

duccin de las insulinas de nueva generacin (1), en la actualidad, y concretamente en nuestra regin,

existe el caso de una nia diagnosticada de lipoatrofia cutnea severa secundaria a la inyeccin de insuli-

na.

Descripcin del caso.

Nia de nueve aos de edad que debuta en Junio de 2001 (con 5 aos) con

DM tipo 1. Al ao del debut comienza la aparicin de lipoatrofia en brazos,

muslos y glteos, de aparicin progresiva, y lipodistrofia del tejido subcutneo

en el abdomen.

Tratamiento con insulina glargina (Lantus) en Febrero de 2004 sin mejora

de las afecciones cutneas en brazos, muslos, glteos y abdomen (lugares de

inyeccin de insulina). Inicia terapia con bomba de infusin continua de insu-

lina (ISCI) en Marzo de 2005.

Datos analticos:
(Antes de iniciar
HbA1c Fecha
el tt con ISCI).
9,6 % 12/01/05 (dos meses antes del tt)

8,5% 07/06/05 (a los tres meses del inicio)

8,7% 15/09/05 (a los seis meses)

Mtodo (2)

VALORACIN (Segn Necesidades de V. Henderson):

Desconoce, tanto la nia como la madre (cuidadora principal), la dieta por

raciones.

La nia come a escondidas en casa, segn su madre.

Realiza actividades deportivas extraescolares de forma habitual.

No existe un adecuado autocontrol: hiperglucemias frecuentes, aproximadamente 3 controles de glucemia

al da, dedos con cicatrices y heridas por autopuncin, desconocen la hemoglobina glicosilada, etctera.

El verano anterior no quiere utilizar prendas de vestir que dejen ver las lesiones en brazos y muslos (es

una nia preadolescente).

Disposicin de los padres a iniciar el nuevo tt, con dudas, miedos e inseguridad ante lo desconocido.

24 Cuidar y Educar.Nov - 05
DIAGNSTICO (3)
Cientfico
Dficit de conocimientos sobre autocontrol relacionado con ausencia de fuentes de formacin protocoliza-

das (ausencia de Unidades de Diabetes Infantil en la regin de Murcia).

Temor relacionado con el desconocimiento sobre cmo afrontar los posibles

problemas que puedan surgir.

Dficit de conocimientos especficos de ISCI relacionado con ausencia de fuen-

tes de formacin protocolizadas (ausencia de Unidad de Diabetes Infantil).

Trastorno de la imagen corporal relacionada con la colocacin en la superficie

corporal del infusor de insulina.

Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con falta de asesoramiento y

refuerzo positivo ante un cambio teraputico importante.

Prdida de la integridad cutnea en los dedos (sobretodo de la mano izquier-

da) relacionado con una mala tcnica de autopuncin.

PLANIFICACIN

Objetivo general: garantizar el desarrollo de habilidades teraputicas necesarias para alcanzar un buen

control metablico y una buena calidad de vida. (4)

Objetivos especficos:

Diagnsticos 1 y 2:

Identificar los conocimientos errneos y ausentes de padres y nia

sobre autocontrol antes de iniciar el nuevo tt.

Conocer la relacin e importancia de dieta, ejercicio, autoanlisis e

insulina.

Disminuir los valores de HbA1c a los 3 meses de iniciar el tt y man-

tenerlos al ao.

Diagnsticos 2 y 3:
(Antes de iniciar
Realizar correctamente el cambio de catter por s solos en casa a
el tt con ISCI).
partir de la 2 vez.

Conocer y utilizar el telfono 24 horas para la resolucin de dudas

sobre funcionamiento, alarmas o problemas relacionados con el infu-

sor, que pone a su disposicin el fabricante.

Diagnstico 4:

Identificar correctamente los lugares de rotacin del catter y esco-

ger el accesorio de sujecin de la bomba adecuado para la nia y su

estilo de vida.

Diagnstico 5:

Expresar verbalmente la aceptacin de su diabetes y la motivacin de padres y nia para iniciar el

nuevo tt antes de su puesta en marcha.

Diagnstico 6:

Recuperar la integridad cutnea de los dedos.

Actividades (5)

Dficit de conocimientos sobre autocontrol

Cuidar y Educar. Nov - 05 25

Cientfico
Realic una sesin evaluativa previa al inicio del tratamiento, de 30 minutos de duracin con un len-

guaje sencillo y dinmica bidireccional.

Expliqu los contenidos del autocontrol adaptado al uso de ISCI, en una sesin participativa de una

hora y media de duracin utilizando terminologa propia del contexto.

Temor

Escuch activamente sus miedos y temores.

Transmit mi apoyo en la decisin que haban tomado, recordndoles en todo momento que no era algo

definitivo, si no una alternativa para poder corregir el problema de su hija.

Entregu a los padres mi telfono personal como apoyo para la resolucin de

dudas.

Dficit de conocimientos especficos de la bomba de insulina

Expliqu el cambio de catter, y cuidados del mismo en general, con un lengua-

je sencillo y especfico, utilizando soporte informtico para ilustrar el proceso con

imgenes reales. En una sesin de 30 minutos antes del inicio del tt.

El delegado de la casa comercial mostr el funcionamiento del infusor: pantallas,

alarmas, mantenimiento, en dos sesiones. La primera, una semana antes de la

puesta en marcha del tratamiento (donde entreg la bomba a la familia), y la (Despus de 6 meses de

segunda, antes de la colocacin del primer catter, donde pregunt las dudas iniciar el tt con ISCI).

a la familia.

Trastorno de la imagen corporal

Identificamos conjuntamente los lugares de rotacin del catter, evitando las

zonas con afectacin del tejido subcutneo.

Mostramos las alternativas disponibles para llevar el ISCI adherido al cuerpo

y la nia decidi, con el asesoramiento de su madre, el accesorio de sujecin

que quera utilizar.

Afrontamiento familiar inefectivo

Escuch (a los padres) con actitud emptica qu le vean de positivo y nega-

tivo a la nueva herramienta teraputica, hacindoles razonar cada una de sus

aportaciones, antes de iniciar el trabamiento.

Reforc positivamente, sobretodo los primeros das, su contribucin a la buena adaptacin de la nia

al ISCI. Con posterioridad, cuando se pusieron en contacto conmigo va telefnica, aprovech para

seguir este refuerzo positivo.

Prdida de integridad cutnea

Ped que se realizara una glucemia capilar, as identifiqu errores como: puncin excesiva para obte-

ner una gran gota y tendencia a pinchar en el pulpejo del dedo.

Expliqu la correcta tcnica de autopuncin y entregu un medidor que utiliza una cantidad de sangre

para el anlisis menor que el suyo.

EJECUCIN

Puse en marcha las intervenciones planificadas contando con mis recursos propios (ordenador porttil y

material didctico elaborado por m) y el material elaborado por las casas comerciales. Acudimos al hos-

pital en horario de tarde para utilizar la consulta como aula.

26 Cuidar y Educar.Nov - 05
 Cientfico
EVALUACIN

Tras 6 meses de utilizacin del nuevo tt:

La nia ha aceptado totalmente el uso del ISCI y la muestra sin pudor.

La afectacin del tejido subcutneo ha mejorado de forma visible.

Los dedos no tienen heridas y las cicatrices son ms pequeas y menos nume-

rosas.

La familia expresa la mejora de la calidad de vida de su hija (durante el vera-

no ha estado en la playa, ha utilizado cami-

setas de tirantes y pantalones cortos, ha

realizado cursos de natacin y ha ganado

una competicin).

Menor nmero de hiperglucemias y mayor sensibilidad para reconocer

las hipoglucemias.

Ha disminuido la HbA1c, aunque no ha cubierto los objetivos iniciales.

Para los pocos medios disponibles con los que contamos para desarro-

llar esta intervencin (ni espacio, ni recursos materiales, ni tiempo

dedicado a la educacin diabetolgica, ni protocolos educativos, etc-

(Despus de 6 meses de
tera), actualmente los diagnsticos 3,4 y 5 ya no existen. El dficit de
iniciar el tt con ISCI).
conocimientos sobre autocontrol y el temor, an no ha desaparecido,

por lo que tengo que replantear tanto los objetivos como las activida-

des.

CONCLUSIONES

Aunque la revisin bibliogrfica de revistas cientficas slo aporta un

documento publicado en 1993 donde se describe la utilizacin de ISCI

para el tratamiento de la lipoatrofia (5), nuestra realidad, contradicien-

do las publicaciones ms recientes, es que para esta nia el nuevo tra-

tamiento junto a la intervencin de Enfermera han sido las herramien-

tas adecuadas para conseguir un mejor control metablico y una buena

calidad de vida.

Para concluir, voy a hacer referencia a unas palabras que me dijo el padre de la nia pasadas dos sema-

nas del inicio de la utilizacin de ISCI, tras una sesin educativa. Resumen perfectamente el papel de la

enfermera educadora en un momento vital tan decisivo: - has sido la luz que nos ha guiado en la niebla -.

M Dolores Rodrguez Rabadn

Enfermera educadora

BIBLIOGRAFA

Pierard-Franchimont C, Hermanns-Le T, Scheen AJ, Pierard GE: Cutaneous complications of insulin therapy. A drug-induced condition on the decline
(Letter). Rev Med Liege. 2005 May-Jun; 60 (5-6): 564-5.

ALMANSA MARTNEZ, Pilar. Metodologa de los cuidados enfermeros. Ed: DM Serie Tresmiles. Murcia. 2002.

N.A.N.D.A. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2005-2006. Nanda International. 6 edition.

DOCUMENTO MARCO DEL EDUCADOR EN DIABETES. Guas de la Federacin Espaola de Asociaciones de Educadores en Diabetes. ed. FEAED. 2004.

1 Jornada sobre ltimos Avances en Diabetes: Bombas de Insulina. Cuidados de enfermera al paciente con BICI. Asociacin Murciana de Educadores
en Diabetes. Murcia. 2004.

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