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Acta Pediatr Mex 2006;27(5):268-78

Artculo de revisin

Acidosis tubular renal


Dr. Silvestre Garca de la Puente

RESUMEN
La acidosis tubular es un sndrome clnico caracterizado por acidosis metablica hiperclormica producida por disfuncin tubular para la
secrecin de iones hidrgeno con una funcin glomerular normal o relativamente menos deteriorada que la funcin tubular. Se clasifica
en dos grandes grupos: Acidosis tubular proximal o tipo II y acidosis tubular distal o tipo I. En la acidosis tubular proximal existe dismi-
nucin en la reabsorcin proximal de bicarbonato, que causa bicarbonaturia y disminucin del bicarbonato srico. En la acidosis tubular
distal disminuye la secrecin de iones H+ y hay acidosis metablica crnica. Existen dos variantes de la forma distal; una se acompaa de
prdidas importantes de bicarbonato por la orina, (tipo III), la otra, de hiperkalemia (tipo IV). Ambas pueden ser primarias o secundarias a
distintas enfermedades. El signo ms comn es detencin de crecimiento. El diagnstico se basa en la presencia de acidosis metablica
hiperclormica persistente. El examen de orina, la creatinina y los electrlitos sricos y urinarios permiten diferenciar el tipo de acidosis
y los estudios de laboratorio y gabinete complementarios permiten diagnosticar una causa secundaria. El tratamiento sindromtico es
con soluciones alcalinizantes como bicarbonato, citrato de sodio o de potasio, a dosis de 3 a 5 mEq/kg para las formas distales y 10 a 12
mEq/kg para las formas proximales. Este tratamiento se complementa con el etiolgico cuando existe una causa secundaria susceptible
de ser tratada.
Palabras clave: Acidosis tubular renal, detencin de crecimiento, acidosis metablica, potasio, funcin tubular.

ABSTRACT

Renal tubular acidosis is a clinical syndrome characterized by hyperchloremic metabolic acidosis as a result of tubular insufficiency for renal
secretion of H + ions, in the presence of a normal or near normal glomerular function. There are two main types: Proximal tubular acidosis or
type II and distal tubular acidosis or type I. In proximal tubular acidosis there is a diminution in the proximal absorption of bicarbonate which
results in bicarbonate wasting and low serum bicarbonate. Distal renal tubular acidosis is characterized by a decreased distal secretion of
H + ions which results in metabolic acidosis. There are two variants of the distal type: one of them is associated with bicarbonate wasting
in the urine (type III) and the other with hyperkalemia (type IV). All types of renal tubular acidosis may be primary or secondary to various
diseases. The most common feature is growth arrest. Diagnosis is based on the presence of persistent hyperchloremic metabolic acido-
sis. Measurement of urinalysis, creatinine, and serum and urine electrolytes permit the differentiation of the type of renal tubular acidosis,
while complementary studies indicate if a secondary condition is present. The treatment is with alkaline solutions of either bicarbonate or
citrate of sodium or potassium at 3 to 5 mEq/kg/day for distal acidosis and 10 to 12 mEq/kg/day for proximal acidosis. Treatment of any
other additional condition is required.
Key words: Renal tubular acidosis, growth retardation, metabolic acidosis, potassium, tubular function.

L
a acidosis tubular renal es un sndrome algunas causas de acidosis tubular renal (ATR), con el
caracterizado por acidosis metablica hiper- tiempo pueden evolucionar a insuciencia renal.
clormica debida a disfuncin tubular para
la regulacin del equilibrio cido base, con REGULACION RENAL DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
funcin glomerular normal o relativamente menos
deteriorada que la funcin tubular. De acuerdo a esta Para comprender la siopatologa de la ATR, se revi-
denicin, se excluyen las acidosis metablicas secun- sar brevemente la participacin renal en la regulacin
darias a insuciencia renal aguda o crnica, aunque del equilibrio cido base. Los riones realizan cuatro

Mdico adscrito al Servicio de Nefrologa del Instituto Nacional Correspondencia: Dr. Silvestre Garca de la Puente. Instituto
de Pediatra Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes
Profesor titular del curso de Bioestadstica del programa de Cuicuilco. Mxico 04530 D.F.
Maestras y Doctorados en Ciencias Mdicas, Odontolgicas E-mail: garciadelapuente@hotmail.com
y de la Salud de la UNAM Recibido: abril, 2006. Aceptado: agosto, 2006.
Profesor adjunto del curso de especializacin en Nefrologa
Peditrica de la UNAM La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicas.com.mx

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Acidosis tubular renal

funciones: a) reabsorcin del bicarbonato ltrado; normales; cuando el HCO3- en el plasma aumenta,
b) eliminacin del exceso de bicarbonato durante es excretado para disminuir su concentracin hasta
alcalosis metablica; c) eliminacin de cidos no vo- alcanzar la normalidad. Varios factores regulan la
ltiles con regeneracin del bicarbonato consumido; reabsorcin de bicarbonato, los principales son: la
d) eliminacin de los aniones o cationes orgnicos acidosis metablica o respiratoria, la angiotensina II,
no metabolizables que se acumulan despus de la la hipokalemia y el furosemide aumentan la reabsor-
sobrecarga de cidos o bases jos. cin mientras que el amiloride y la alcalinizacin del
Reabsorcin de bicarbonato. En un adulto, se ltran espacio peritubular la disminuyen.
aproximadamente 4300 mEq de bicarbonato (HCO3-) Eliminacin de cidos no voltiles y regeneracin de
por da; el 85% se reabsorbe en el tbulo contorneado bicarbonato. Durante el metabolismo, se producen
proximal; 10 a 15% en la porcin ascendente gruesa cidos de dos tipos: los voltiles que se eliminan por
del asa de Henle y una pequea cantidad en el tbulo los pulmones como el CO2 y los jos o no voltiles que
colector. En condiciones normales, prcticamente son amortizados por los sistemas buffer consumiendo
todo el bicarbonato es reabsorbido y no se excreta HCO3.- E n los nios, dependiendo del tipo de dieta,
en la orina. La gura 1 muestra el mecanismo de la la produccin diaria de cido jo es de 1 a 3 mEq/Kg.
reabsorcin del bicarbonato en el tbulo proximal. Estos cidos se eliminan por secrecin tubular; casi
El ion H+ es secretado a la luz por el intercambiador todos los segmentos tubulares lo hacen, aunque la
Na+ x H + (NHE-3) y en menor proporcin por la secrecin ms importante se efecta por las clulas _
bomba H+ ATPasa; el H se une al HCO3- ltrado y intercaladas del tbulo colector. El mecanismo para
forma cido carbnico (H2CO3) que se transforma efectuar esta secrecin, se muestra en la Figura 2. En el
por la anhidrasa carbnica luminal (tipo IV) en agua interior de la clula se producen H+ y HCO3- en forma
(H2O) y bixido de carbono (CO2); ste se difunde semejante a lo que ocurre en la clula proximal; el H+
al interior de la clula donde es hidratado por la es secretado por la H+ ATP asa y en menor proporcin
anhidrasa carbnica citoslica (tipo II) para formar por la H+ K+ ATP asa; en la luz, el H+ es amortizado por
H2CO3, que se disocia en un ion H+ y un ion HCO3-; el amonaco (NH3) para formar ion amonio (NH4+) y
el H+ es secretado y el HCO3- sale de la clula por por buffers urinarios; el ms importante es el fosfato
medio de un cotransporte con sodio (NBC-1) o por dibsico (HPO42-) para formar fosfato monovalente
un intercambiador Cl- x HCO3-. (H2PO4-), otros buffer urinarios con menor participa-
cin, son la creatinina y los uratos; el H+ excretado por
los buffers urinarios recibe el nombre de acidez de
titulacin. El bicarbonato sale de la clula por el lado
basolateral por medio del intercambiador HCO3- x
Cl- (AE1). Por cada H+ secretado, se forma una nueva
molcula de HCO3-; la diferencia con la clula proxi-
mal es que el ion H+ no es captado por el bicarbonato
y no se difunde nuevamente a la luz. El amonio es
producido en la clula tubular proximal a partir de la
glutamina; en este proceso se forman bicarbonato y
amonio; este ltimo es secretado en el tbulo proximal
y reabsorbido en la porcin ascendente gruesa del
asa de Henle; se difunde al intersticio medular por el
Figura 1. Acidificacin en el tbulo proximal.
sistema multiplicador de contracorriente y nalmente
La reabsorcin de bicarbonato normalmente tiene es secretado por el tbulo colector. El fosfato proviene
una capacidad mxima llamada Tm que determina del fosfato ltrado que no es reabsorbido.
el umbral plasmtico de bicarbonato y mantiene la La excrecin neta de cido por el rin (ENA) se
concentracin plasmtica de bicarbonato en lmites mide por la frmula:

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se acompaa de hiperkalemia y se denomina AT tipo


IV. Tanto la ATP como la ATD pueden ser primarias
o idiopticas y secundarias a distintas enfermedades;
las primarias a su vez pueden ser transitorias o perma-
nentes. Las causas de cada una de ellas se muestran en
los cuadros 1 y 2. En nuestra experiencia, la mayora
de las ATR son primarias y hereditarias.
Cuadro 1. Causas de acidosis tubular proximal

I. Aislada
A. Primaria
Gentica
Espordica
Figura 2. Acidificacin en el tbulo colector. B. Secundaria
Inhibidores de anhidrasa carbnica
Sulfas
ENA = Amonio + acidez titulable bicarbonato. En Tetraciclinas caducadas
condiciones normales es igual al cido jo producido; Metales pesados
en un adulto la excrecin diaria de cido sera: 40 + 30 Mieloma mltiple
Sndrome de Silver-Russell
0 = 70 mEq de H+ y se forma la misma cantidad de Sndrome de Sjgren
nuevo HCO3-. En la acidosis metablica, la excrecin Amiloidosis
de cido aumenta sobre todo por el incremento de la Deficiencia o resistencia a vitamina D
Enfermedad qustica medular
amoniognesis y la excrecin de amonio. Sndrome nefrtico
La secrecin de iones H+ es inuida por la reabsorcin Cardiopatas congnitas ciangenas
de sodio en las clulas principales del tbulo colector Trombosis de vena renal
II. Asociada con sndrome de Fanconi
ya que esta reabsorcin produce electro-negatividad
A. Primaria
luminar que favorece la secrecin del H+. En estados Gentica
de deciencia o resistencia de aldosterona, disminuye Espordica
la secrecin de protones y ocasiona acidosis distal. B. Secundaria
Cistinosis
Galactosemia
ETIOLOGIA Sndrome de Lowe
Tirosinosis
Glucogenosis
La ATR tiene varias causas. Se divide en dos grupos: La Enfermedad de Wilson
acidosis tubular proximal (ATP) o tipo II y la acidosis Intolerancia hereditaria a la fructuosa
tubular distal (ATD) o tipo I. En la ATP disminuye la Citopatas mitocondriales
Enfermedad de Leigh
reabsorcin proximal de bicarbonato y causa bicarbo-
Intoxicacin con metales pesados
naturia y disminucin del bicarbonato srico. El defecto Aminoglucsidos
puede ser nico, que slo involucra la reabsorcin de Tetraciclinas caducadas
bicarbonato o puede ser parte de una disfuncin tubular Tolueno
cido valproico
proximal generalizada, lo que se denomina sndrome Antineoplsicos
de Fanconi, en el que existe adems, glucosuria, hi- Mieloma mltiple
peraminoaciduria e hiperfosfaturia; esta ltima causa Sndrome nefrtico
Nefritis intersticial aguda
hipofosfatemia y raquitismo. Trasplante renal
En la ATD disminuye la secrecin de iones H+ y hay
menor regeneracin del bicarbonato lo que conduce a EPIDEMIOLOGIA
la acidosis metablica crnica. Existen dos variantes
de la ATD; una se acompaa de prdidas elevadas de La ATR es un sndrome relativamente frecuente. No
bicarbonato por la orina; se le llama AT tipo III. La otra se conoce su frecuencia en Mxico. En el Instituto

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Acidosis tubular renal

Cuadro 2. Causas de acidosis tubular distal


bicarbonaturia y descenso del bicarbonato srico a un
A. Primaria nivel en que la cantidad de bicarbonato ltrada es igual
Gentica al Tm, es decir, el umbral plasmtico de bicarbonato
Espordica
est reducido y la severidad de la acidosis se relacio-
B. Secundaria
Osteopetrosis na con este umbral. Cuando el bicarbonato srico se
Deficiencia de anhidrasa carbnica II encuentra en el umbral (por ejemplo 17 mEq/L), no
Sndrome de Ehlers-Danlos existe bicarbonaturia y el pH de la orina es cido (5,5);
Enfermedad de Wilson
Eliptocitosis hereditaria sin embargo, si se administra bicarbonato para llevarlo
Enfermedad de clulas falciformes a cifras sricas normales, se produce bicarbonaturia y
Sndrome de Marfn el pH de la orina se torna alcalino. Si se suspende la
Nefronoptisis
Enfermedad de Fabry
infusin de bicarbonato, ste bajar paulatinamente
Hiperoxaluria primaria hasta llegar al umbral de bicarbonato. Debido a esto,
Hipergamaglobulinemia el tratamiento de la ATP requiere administrar grandes
Sndrome de Sjgren
cantidades de lcali, distribuidos en las 24 h.
Lupus eritematoso
Amiloidosis El potasio srico generalmente es normal, pero
Hepatitis crnica activa cuando se trata a estos pacientes, la bicarbonaturia
Cirrosis heptica eleva la excrecin de potasio, lo que hace necesario dar
Tiroiditis
Nefrocalcinosis suplementos de potasio, usualmente como mezclas de
Trasplante renal bicarbonato de sodio y potasio. La enfermedad sea
Rin en esponja (raquitismo), que acompaa a la acidosis crnica, es
Pielonefritis crnica
Hipertiroidismo
discreta, probablemente porque la excrecin neta de
Desnutricin cido es normal. En cambio, cuando la ATP es parte del
Anfotericina B sndrome de Fanconi, el raquitismo es severo debido
Litio
a la hiperfosfaturia y la hipofosfatemia.
Tolueno
Analgsicos Existen varios mecanismos responsables del tras-
Vanadato torno de la reabsorcin de bicarbonato en la ATP, ya
Amiloride sea cuando se acompaa de sndrome de Fanconi o si
C. Acidosis tubular distal hiperkalmica
Hipoaldosteronismo primario o secundario el defecto es nico. En este caso se han descrito mu-
Insuficiencia suprarrenal taciones en el gen que codica para el intercambiador
Seudohipoaldosteronismo Na+ x H + y en el cotrasportador Na+ x HCO3-.
Espirinolactona
Triamterene
En la ATD disminuyen la excrecin de amonio y la
Heparina acidez de titulacin, hay moderada bicarbonaturia; el
Trimetoprim pH urinario es mayor de 6 an en acidosis. En la ATD
Anti-inflamatorios no esteroideos
clsica, aumentan las prdidas urinarias de sodio y de
Bloqueadores beta adrenrgicos
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina potasio. La reabsorcin de sodio se reduce y origina
Ciclosporina contraccin de volumen, aumento en la secrecin de
Uropata obstructiva renina y aldosterona; esto a su vez aumenta la excre-
Nefropatas tbulo intersticiales
D. Acidosis tubular distal con prdida excesiva de bicarbonato cin de potasio y causa hipokalemia. En cambio, en la
ATD hiperkalmica, la excrecin de potasio disminuye
Nacional de Pediatra es de 35 casos por cada 10,000 y produce hiperkalemia.
expedientes. La mayora son idiopticos. Debido a la disminucin en la excrecin de ci-
do, los hidrogeniones son amortizados en el hueso
FISIOPATOLOGA y producen descalcicacin sea, hipercalciuria e
hiperfosfaturia. Adems existe hipocitraturia lo que
En la ATP la capacidad mxima de reabsorcin de aunado a la hipercalciuria favorece la nefrocalcinosis
bicarbonato (Tm de HCO3) est disminuida; ocasiona y la nefrolitiasis.

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Los mecanismos que pueden producir la ATD son algunos pueden presentar ebre sin causa aparente,
los siguientes: que se corrige con la ingestin de agua. Otros datos
Defecto secretorio. En este caso, las bombas se- clnicos dependen de las anormalidades bioqumicas
cretoras de protones, la H+ ATP asa y la H+-K+ ATP asociadas; en caso de acompaarse de hipokalemia,
asa estn disminuidas o ausentes. Se han encontrado hay hipotona muscular progresiva. El raquitismo es
mutaciones en el gen que codica para la H+ ATP asa una manifestacin temprana en la ATR del sndrome
y en el que codica para el intercambiador HCO3- x de Fanconi y tarda en la ATD; la nefrocalcinosis o la
Cl-. Otros defectos son la deciencia de anhidrasa nefrolitiasis ocurren en la ATD y rara vez en la ATP.
carbnica tipo II (citoslica). Otras manifestaciones clnicas dependen de la
Defecto de voltaje. La secrecin de H+ es favorecida enfermedad responsable en caso de que la ATR sea se-
por un potencial elctrico negativo en la luz tubular, cundaria; puede haber signos de insuciencia renal si
a causa de la reabsorcin cortical de sodio. Cualquier se debe a nefrocalcinosis o a la enfermedad original. La
circunstancia que disminuya la reabsorcin de sodio historia clnica debe incluir los antecedentes familiares
a este nivel, disminuir la secrecin de protones. pues muchas causas primarias o secundarias son here-
Defectos de permeabilidad. En este caso, una parte ditarias. Si la ATR es primaria, puede haber familiares
del H+ secretado regresa a la clula y causa disminu- con talla baja y otros con talla normal. Algunas causas
cin en la eliminacin del cido. hereditarias se deben a sndromes genticos como el
Existe un tipo de ATD en la que en condiciones de Silver Russell. En la historia se debe investigar si
estables se mantiene el equilibrio cido base; sin em- la ATR es debida a medicamentos como inhibidores
bargo, cuando se requiere aumentar la excrecin de de la anhidrasa carbnica, aminoglucsidos, anfo-
cido por algn evento intercurrente, se maniesta tericina B, litio, diurticos ahorradores de potasio,
el defecto en la acidicacin distal. A sta se le ha anti-inamatorios no esteroideos, bloqueadores beta
llamado ATD incompleta; probablemente se debe a adrenrgicos, inhibidores de la enzima convertidora
deciencias parciales secretoras o de voltaje. Se ha de angiotensina y ciclosporina.
sugerido que este tipo de acidosis, tambin podra La exploracin fsica puede sugerir una alteracin
producir nefrocalcinosis. gentica o una malformacin renal si existen altera-
La ATD hiperkalmica puede deberse a decien- ciones de los pabellones auriculares, de la columna
cia de aldosterona o resistencia a la aldosterona. En lumbosacra, de los genitales o masas renales; o bien,
estos casos el defecto de acidicacin se debe a una hemihipotroa facio corporal, cara triangular, clino-
combinacin de defecto secretorio, ya que la aldoste- dactilia de quintos dedos y otras dismoras.
rona estimula la H+ ATPasa y a un defecto de voltaje
debido a la disminucin en la reabsorcin de sodio. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Otras causas de ATD hiperkalmica como la producida
por amiloride, por una nefropata obstructiva o por Gasometra: Es el examen ms importante para conr-
una nefritis intersticial se atribuyen principalmente a mar el diagnstico. Hay acidosis metablica, pues la
defectos de voltaje. causa primaria del trastorno cido base es el descenso
del bicarbonato; la presin parcial de bixido de carbo-
CUADRO CLINICO no (PCO2) se encuentra reducida como compensacin
respiratoria; el pH es bajo o normal, lo que depende
El signo predominante es la detencin del crecimiento de la severidad de la acidosis.
manifestado por disminucin en la ganancia de peso Al interpretar una gasometra en los nios, debe
y talla; otros sntomas son vmito, muchas veces aso- tomarse en cuenta que el llanto causa hiperventila-
ciado a reujo gastroesofgico, anorexia, constipacin, cin, lo que agrega al trastorno metablico primario,
poliuria, polidipsia, propensin a la deshidratacin alcalosis respiratoria aguda, o sea, que el pH puede ser
con cuadros gastrointestinales intercurrentes. Los lac- normal o ligeramente elevado y la PCO2 ms reducida
tantes tienen retraso en el desarrollo y en la denticin; de la compensacin esperada en relacin al descenso

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del HCO3. Otro aspecto importante es que para evaluar srico est en el umbral o por abajo del mismo, el pH
el equilibrio cido base, no se requiere sangre arterial o urinario es de 5.5; cuando se da tratamiento con bicar-
arterializada; la sangre venosa obtenida sin torniquete bonato, el pH aumenta en proporcin al bicarbonato
o liberndolo durante la extraccin de sangre es til ya srico debido a la bicarbonaturia; es decir, en acidosis
que el pH es 0.02 U ms bajo, la PCO2 4 mm de Hg ms el pH urinario es cido y cuando el bicarbonato alcan-
alta y el HCO3 1 mEq ms alto. Desafortunadamente, za cifras normales, el pH es alcalino (mayor de 7).
la gasometra no se realiza o no es conable en la En la ATD, el pH urinario es mayor de 6 y usual-
mayora de los laboratorios clnicos y slo en algunos mente mayor de 7 independientemente del nivel
hospitales se hace en forma sistemtica. de bicarbonato srico debido a la disminucin en la
CO2, Na, K y Cl en suero. La mayora de los laborato- excrecin de cido. En la ATD hiperkalmica, el pH
rios clnicos que cuentan con autoanalizador, miden el urinario generalmente es menor de 5.5 en acidosis y
contenido total de CO2 (TCO2) y lo informan como tal mayor de 6 con HCO3 normal. La densidad urinaria
o como HCO3; para nes prcticos, esta determinacin puede ser baja si la ATR es secundaria a nefritis in-
es equivalente, ya que el TCO2 es igual al HCO3 ms tersticial, a nefropata obstructiva, a algunas causas
la suma del H2CO3 con el CO2 disuelto en la sangre, del sndrome de Fanconi o cuando existe nefrocalci-
que equivale a 0.03 de la PCO2, es decir, aproximada- nosis. El sedimento urinario puede mostrar cristales
mente 1 mEq ms que la concentracin de HCO3; o de oxalato o fosfato de calcio debido a hipercalciuria.
sea, si no se cuenta con gasometra, la determinacin En caso de leucocituria o eritrocituria, podra sugerir
del CO2 evala el bicarbonato plasmtico que es el la enfermedad causal en unin con el cuadro clnico
que ms se altera en la acidosis metablica. La nica y de laboratorio.
excepcin es la alcalosis respiratoria crnica en la que Calcio (Ca), fsforo (P), fosfatasa alcalina. Generalmen-
el HCO3 se encuentra disminuido como compensa- te son normales, salvo en el sndrome de Fanconi en
cin al descenso de la PCO2. El Na, suele ser normal, el que el fsforo est disminuido, el calcio es normal
pero puede ser bajo en la AT hiperkalmica asociada o ligeramente bajo y la fosfatasa alcalina elevada.
a hipoaldosteronismo o a insuciencia suprarrenal. Cuando disminuye mucho la ltracin glomerular,
La cifra de K, vara; usualmente es normal en la ATP puede haber hipocalcemia e hiperfosfatemia.
sin tratamiento, bajo en la ATD clsica y alto en las Creatinina, urea, cido rico. Su determinacin per-
AT hiperkalmicas. Al evaluar el K plasmtico debe mite valorar la funcin renal. La creatinina es la ms
tomarse en cuenta que en acidosis, se eleva debido a til, ya que la cifra srica es constante dependiendo
que difunde al espacio intracelular en intercambio con de la edad y desarrollo muscular; la creatinina srica
hidrgeno. El Cl se encuentra alto, lo que caracteriza permite calcular la ltracin glomerular (FG) de acuer-
a las AT hiperclormicas. do a la siguiente frmula:
Brecha aninica (Anion gap). Representa los aniones
no medibles. Se obtiene por la frmula: Anion gap = K x talla (cm)
Na (Cl + HCO3). Normalmente es de 12 2 mEq. En FG =
la ATR es normal lo que permite diferenciarla de las Creatinina plasmtica
acidosis por acmulo de diferentes cidos orgnicos
en los que aumentan sus aniones acompaantes como K es una constante de 0.45 para nios menores
en la acidosis lctica, diabtica o urmica. de un ao, 0.55 para nios de 1 a 13 aos, 0.57 para
Examen general de orina. Debe realizarse con la pri- adolescentes y adultos de sexo femenino y 0.7 para
mera o segunda orina matutina sin que el nio haya los de sexo masculino. El resultado se expresa en
ingerido lquidos por 8 h en lactantes y 10 a 12 hs en mL/min/1.73m2 SC.
nios mayores. En estas condiciones, el pH normal La urea se eleva cuando disminuye la FG deplecin
es cido (5.5) y la densidad urinaria, mayor de 1.020. de volumen o hipercatabolismo.
Con algunas excepciones, el pH urinario permite dife- El cido rico suele estar reducido en la ATP. Puede
renciar el tipo de acidosis. En la ATP, si el bicarbonato estar elevado si disminuye la FG.

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Depuracin de creatinina. Es la forma de medir la FG con bicarbonato plasmtico normal o alto. En la ATD
ms utilizada; sin embargo, clnicamente su exactitud clsica es de 3 a 5% y en la tipo III, entre 5 y 10%.
depende de que la orina se colecte adecuadamente y Na, K, Cl. Se usan como mtodo indirecto para
que se anote el tiempo de coleccin en forma precisa. medir la excrecin de amonio, ya que ste no se de-
Para calcularla se utiliza la siguiente frmula: termina en orina en la mayora de los laboratorios
clnicos. Dado que el amonio es un catin, se excreta
UxV 1.73 acompaado de un anin, principalmente, Cl-; ste
Depuracin de creatinina = X reeja indirectamente la excrecin de amonio. El n-
P SC
dice utilizado es el llamado anion gap urinario que se
obtiene por la siguiente frmula:
U = concentracin de creatinina en orina Brecha urinaria (Anin gap) = (Na + K) Cl
V = volumen urinario/ tiempo en minutos Si el resultado es una cifra negativa, es decir, el Cl
P = creatinina plasmtica
SC = superficie corporal real en m2
mayor que la suma de Na y K, indica una excrecin
suciente de amonio; por el contrario si el valor es
El valor normal en nios mayores de 1 ao es de positivo en presencia de acidosis metablica, indica
120 15 mL/min/1,73m2 SC y equivale a la ltracin menor excrecin y por consiguiente, la causa de la
glomerular. Debido a los errores en la coleccin de acidosis. Su disminucin puede deberse a uno de dos
orina, la forma habitual de calcularlo es con la crea- factores: defectos en su produccin o defectos en su
tinina srica. transferencia a la orina nal. La produccin de amonio
Determinaciones urinarias de HCO3, Na, K, Cl, Ca, P, disminuye cuando se reduce la FG (insuciencia renal)
creatinina. Pueden efectuarse todas las determinacio- o por inhibicin de la amoniognesis inducida por
nes en la primera orina matutina colectada durante hiperkalemia. La transferencia de amonio puede alte-
un tiempo corto (aproximadamente dos h) o colectarse rarse por tres factores: a) Disminucin de la absorcin
la orina de 24 h. En este caso, la determinacin de de amonio en el asa de Henle debido a hiperkalemia o
HCO3 no es vlida a menos que se obtenga la orina deciencia de aldosterona; b) alteracin en el sistema
en condiciones anaerbicas. En cualquier caso se multiplicador de contracorriente como en las nefritis
efectan determinaciones sricas simultneas de estas intersticiales; c) disminucin de la secrecin de hidro-
substancias. geniones por alteraciones en las bombas secretoras de
HCO3. En condiciones normales, con bicarbonato hidrgeno, por defectos de voltaje o por alteraciones
plasmtico normal o disminuido, prcticamente todo de permeabilidad.
es reabsorbido y no aparece en la orina o se excreta La excrecin urinaria de Na y de K est regulada
una pequea cantidad. Un ndice para valorar su por distintos factores. En general, en la ATD clsica y
excrecin, mide la fraccin excretada de bicarbonato en la que se acompaa de prdida de bicarbonato, el
(FeHCO3) y la relaciona con la ltracin glomerular. Na y el K urinarios se encuentran elevados; en cambio
Se usa la siguiente frmula: cuando existe AT hiperkalmica, la excrecin de K
est disminuida. La excrecin de Na est aumentada
U/P de HCO3 en casos de AT hiperkalmica debida a insuciencia
FeHCO3 = X 100 suprarrenal, a hipoaldosteronismo o a seudohipoal-
U/P de creatinina dosteronismo.
Ca, P. El calcio permite saber si existe hipercalciuria
U = Concentracin urinaria que es frecuente en la ATD y es causa de nefrocal-
P = Concentracin plasmtica cinosis. Se puede obtener la excrecin de 24 h que
normalmente es de 1 a 4 mg/kg; los lactantes pueden
Normalmente es menor de 2%. En la ATP con bicar- excretar hasta 5 mg/kg. Se requiere colectar orina, lo
bonato plasmtico inferior al umbral tambin es menor cual tiene dicultades, por lo cual se utiliza un ndice:
a 2%, pero cuando es ms alto se eleva a ms de 15% relacin Ca/creatinina que se obtiene dividiendo la

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Acidosis tubular renal

concentracin urinaria de Ca en mg, sobre la con- superior a 6.8. En los lactantes, el umbral plasmtico
centracin urinaria de creatinina en mg. El lmite de bicarbonato es de 21.5 a 22.5 mEq/L y aumenta
superior normal en adultos y escolares es de 0.2; en paulatinamente hasta 24 a 26 en el adolescente. En la
preescolares, 0.3 y en lactantes puede ser hasta de 0.6. ATP se encuentra disminuido al igual que el Tm.
La calciuria es una gua para valorar la ecacia del Niveles de amonio, acidez titulable, bicarbonato, creati-
tratamiento, ya que desaparece al corregir la acidosis. nina y pH urinario. Se miden simultneamente con la
El fsforo urinario se determina para valorar si no est prueba anterior o se pueden efectuar en una muestra
elevada su excrecin como en el sndrome de Fanconi. de orina, midiendo el tiempo, si el paciente tiene aci-
El ndice ms utilizado es el porciento de reabsorcin dosis espontnea; se determinan adems gasometra
tubular de fosfato, con la siguiente frmula: y creatinina srica. La excrecin de amonio, la acidez
titulable y la excrecin neta de cido son bajas en la
U/P de fsforo ATD y normales o ligeramente disminuidas en la ATP.
% reabsorcin tubular de fosfato = 1 x 100 Si el pH urinario, es mayor de 5.5 en presencia de
U/P de creatinina acidosis metablica, es altamente sugestivo de ATD
por defecto secretorio, de voltaje o de permeabilidad.
Normalmente es mayor de 85%; en caso contrario, En la mayora de los casos de ATP, AT tipo IV y ATD
indica hiperfosfaturia. incompleta, el pH urinario desciende por debajo de
Ultrasonido renal. Se efecta para descartar acidosis 5.5 pero en los dos ltimos casos y a veces en la ATP,
secundaria a uropata o malformacin renal. Si mues- la excrecin neta de cido se encuentra disminuida
tra alteracin se complementa con cistouretrografa como ocurre en la ATD. La prueba tiene su principal
miccional y urografa excretora. Tambin es til para utilidad para diagnstico de ATD incompleta.
detectar nefrocalcinosis al inicio y durante el segui- Los valores encontrados por Edelmann en nios
miento. normales son como se muestra en el cuadro 3.
Radiografa de huesos largos y edad sea. Se efectan Cuadro 3.
si se sospecha desmineralizacin sea y para valorar
Edad Amonio Acidez titulable pH urinario
el crecimiento.
(mcEq/min/1.73 m2)

Lactantes (1 a 6 meses)
PRUEBAS ESPECIALES Periodo control 32 6.6 53 9.8 5.32 0.17
En acidosis por clo- 57 8.6 62 9.8 4.9 0.07
ruro de amonio
No se realizan rutinariamente ya que son laboriosas y Nios (7 a 12 aos)
requieren una metodologa especial, a menos que sea Periodo control 25 6.4 15 4.8 6.25 0.37
En acidosis por cloru- 80 7.4 50 6.2 4.87 0.11
necesario caracterizar mejor el problema de acidica-
ro de amonio
cin o con nes acadmicos. Estas son:
Titulacin de bicarbonato. Se efecta en pacientes con Determinacin de la PCO2 urinaria en orina alcalina.
acidosis espontnea o si no es muy severa, inducida Cuando la orina tiene un pH mayor de 7.8, los hidro-
por cloruro de amonio. La prueba consiste en admi- geniones secretados distalmente, se unen al HCO3 para
nistrar bicarbonato de sodio para elevar el bicarbonato formar H2CO3 el cual es muy lentamente deshidratado
plasmtico en unas seis h, hasta 2 mEq/L arriba de a CO2 debido a que en el tbulo distal no hay anhidrasa
lo normal; se colecta orina cada hora para cuanticar carbnica luminal, lo que aumenta la PCO2 en la orina.
el pH, bicarbonato y creatinina; se toma sangre cada La prueba se puede realizar simultneamente con la
hora a la mitad del perodo de coleccin para medir titulacin de bicarbonato o en forma aislada infundien-
gasometra y creatinina. Con estos datos se calculan do bicarbonato de sodio hasta alcanzar el pH urinario
el Tm, la fraccin excretada y el umbral plasmtico de deseado, momento en el que se mide la PCO2 urinaria
bicarbonato. ste se dene como la cifra plasmtica y plasmtica por lo menos en dos determinaciones. En
en la cual se excretan 0.02 mEq de bicarbonato por condiciones normales la PCO2 urinaria es 20 mm de
100 mL de ltrado glomerular o el pH de la orina es Hg, superior a la PCO2 plasmtica. Este gradiente se

Acta Peditrica de Mxico Volumen 27, Nm. 5, septiembre-octubre, 2006 275


Garca de la Puente S

denomina U-B PCO2; cuando es bajo, indica un defecto Cuadro 4. Diagnstico diferencial de acidosis tubular

secretorio o de voltaje; es normal en los defectos de ATP ATD A T D c o n ATD hiper-


permeabilidad. Es til principalmente para la ATD prdida de kalmica
bicarbonato
incompleta en la que se encuentra baja.
Con bicarbonato plasmatico bajo
Citratos en orina. Se determinan en la orina de 24 h
K plasmtico Nl o Nl o
ms determinacin de creatinina. Los valores norma- K urinario Nl o
les son los siguientes: pH urinario < 5.5 > 6 > 6 < 5.5
Masculino: Ms de 128 mg de citrato/ g de crea- Anion gap urinario Negativo Positivo Positivo Positivo
tinina. Fe de HCO3 <2% <5% < 10% <5%
Ca urinario Nl Nl o
Femenino: Ms de 300 mg de citrato/ g de crea-
Amonio urinario Nl o
tinina. Acidez titulable Nl
En pacientes con ATD, con excepcin de la mayora Con bicarbonato plasmtico normal
de las formas hiperkalmicas, existe hipocitraturia,
K plasmtico Nl o Nl o Nl o Nl o
que favorece la nefrocalcinosis y nefrolitiasis. K urinario
pH urinario > 6 > 6 > 6 > 6
GUA PRCTICA PARA EL DIAGNSTICO DE ATR Anion gap urinario Positivo Positivo Positivo Positivo
Fe de HCO3 > 15 % 3a5% 5 a 10 % 3a5%
Ca urinario Nl Nl o Nl o Nl
En los nios con detencin del crecimiento, se debe Amonio urinario Nl
descartar una causa renal, como infeccin urinaria, Acidez titulable Nl
glomerulopata, insuciencia renal o una tubulopata;
entre estas destaca por su frecuencia la ATR. En este
caso, puede haber los sntomas mencionados previa- Una vez diagnosticado el sndrome de ATR,
mente o nicamente la falta de aumento de peso. No se valora si es primario o secundario a las causas
es obligado realizar todos los exmenes de laboratorio listadas en los cuadros 1 y 2. Esto ltimo es muy
listados previamente en primera instancia. Recomen- importante porque la mayora requiere tratamiento
damos realizar los siguientes estudios: Determinacin especco. Posteriormente se pueden pedir estudios
en suero de creatinina, urea, cido rico; gasometra de laboratorio y gabinete necesarios para completar el
venosa, Na, K, Cl, CO2, Ca, P; de examen general de diagnstico. Se puede iniciar el tratamiento y diferir
orina en una muestra matutina sin ingestin de lqui- los estudios como ultrasonido renal y gasometra (o
dos por 8 a 12 h, para medir creatinina, Na, K, Cl y exclusivamente HCO3 o CO2), Cl, K, Na, y EGO para
HCO3, Ca y P. Con estos estudios se pueden sospechar valorar la respuesta a la teraputica. El paciente debe
o diagnosticar las nefropatas sealadas y se valoran referirse al nefrlogo pediatra cuando el mdico
casi completamente las ATR. tratante considere que la opinin del especialista es
El diagnstico de ATR se apoya primero en la importante, para conrmar el diagnstico, cuando
presencia de acidosis metablica hiperclormica con la evolucin no es adecuada, cuando la ATR no es
brecha-anin (anion gap) normal. En segundo lugar, primaria o cuando disminuye la FG.
se valora la FG por la creatinina srica para saber si
hay insuciencia renal, glucosuria, hipofosfatemia e TRATAMIENTO
hiperfosfaturia, que sugiera el diagnstico de sndro-
me de Fanconi. Por ltimo, se miden el pH urinario, El tratamiento es de dos tipos: El de la causa del
el K plasmtico y urinario, se calcula la fraccin excre- sndrome de ATR y el sindromtico, para corregir las
tada de bicarbonato y la brecha-anion urinario como alteraciones metablicas.
mtodo indirecto para la medicin de amonio. Con El objetivo inmediato del tratamiento es corregir
estos datos, se puede caracterizar con bastante preci- la acidosis metablica y encontrar la dosis adecuada
sin, el tipo de ATR de que se trate como se muestra de mantenimiento del alcalinizante. Los objetivos
en el cuadro 4. mediatos son el aumento de peso y talla del paciente

276 Acta Peditrica de Mxico Volumen 27, Nm. 5, septiembre-octubre, 2006


Acidosis tubular renal

de acuerdo a su edad y evitar las complicaciones de Bicarbonato de sodio 56 g


la acidosis crnica. Bicarbonato de potasio 33 g
Los alcalinizantes ms usados son el bicarbonato Agua destilada 1000 mL
de sodio, mezclas de bicarbonato de sodio y de po- Jarabe de grosella u otro jarabe para mejorar el
tasio y soluciones de citratos. La dosis habitual que sabor (opcional).
se requiere es de 3 a 5 mEq/Kg/da en la ATD y l0 Cada mL contiene 0.66 mEq de bicarbonato de
a 15 mEq/Kg/da en la ATP repartidas en 4 dosis. sodio y 0.33 mEq de bicarbonato de potasio y 1 mEq
Como regla general, se comienza con una dosis baja, de bicarbonato.
ajustndola cada 3 a 4 das hasta corregir la acidosis -Solucin de citratos:
metablica. Posteriormente se vigila a los pacientes (Solucin de Shohls)
peridicamente y se registran: el crecimiento, los Acido ctrico 140 g
electrlitos, la creatinina y el estado cido-base; se Citrato de sodio 90 g
reduce o se aumenta la dosis del lcali de acuerdo a Agua destilada 1000 mL
la evolucin. Cada mL contiene 1 mEq de base (el citrato se con-
El problema principal en nios pequeos es que acep- vierte a bicarbonato)
ten el alcalinizante. Los padres deben buscar la forma -Bicitra (Solucin comercial) 5 mL contienen:
para lograrlo; mezclndolo con agua, jugo, leche o solo y Acido ctrico 300 mg
decidir cual alcalinizante tolera mejor. Los nios mayores Citrato de sodio 500 mg
pueden deglutir cpsulas con bicarbonato o citrato de Cada mL contiene 1 mEq de base
sodio o de potasio en proporciones adecuadas. -Polycitra (Solucin comercial) 5 mL contienen:
Durante el tratamiento de la ATP, la bicarbonatu- Acido ctrico: 334 mg
ria produce prdidas de sodio y potasio; para evitar Citrato de sodio 500 mg
ste ltimo se administra bicarbonato de potasio, Citrato de potasio 550 mg
por ejemplo 2/3 de bicarbonato de sodio y 1/3 de Cada mL contiene 2 mEq de base
bicarbonato de potasio. El tratamiento dura mientras
el bicarbonato plasmtico se encuentre bajo o nor- En el sndrome de Fanconi, se deben corregir la
mal; cuando el bicarbonato se eleve, a ms de 23.5 acidosis, la hipofosfatemia y la enfermedad sea, lo
mEq/L en los lactantes y preescolares, se reduce la que se logra con soluciones de fosfatos (0.5 a 3 g por
dosis progresivamente hasta suspenderlo sin que el da) y vitamina D, usualmente como la forma activa,
bicarbonato descienda a menos de 22 mEq/L o que es decir, calcitriol, 0.25 g diarios o cada tercer da.
no haya alcalosis respiratoria crnica. Una complicacin seria con la teraputica, es hiper-
Los mEq que contienen los principales alcalinizan- calcemia, hipercalciuria y nefrocalcinosis, lo que
tes utilizados son: requiere vigilancia peridica y reducir o suspender
-Bicarbonato de sodio: 1 mEq = 84 mg; un gramo la vitamina D.
equivale a aproximadamente 12 mEq. En la acidosis hiperkalmica secundaria a nefropa-
-Bicarbonato de potasio: 1 mEq = 100 mg; un gramo tas tubulointersticiales con disminucin de la FG, se
equivale a 10 mEq. restringe el K en la dieta y se administran pequeas
-Soluciones de bicarbonatos: dosis de mineralocorticoide con lo que suelen corri-
Bicarbonato de sodio: 42 g gerse la hiperkalemia y la acidosis; sin embargo, el
Bicarbonato de potasio: 50 g mineralocorticoide est contraindicado en caso de
Agua destilada 1000 mL hipertensin arterial o edema porque propician la
Jarabe de grosella u otro jarabe para mejorar el retencin de sodio. La furosemida tambin corrige los
sabor (opcional). trastornos y en caso necesario se pueden dar pequeas
Cada mL contiene 0.5 mEq de bicarbonato de so- dosis de alcalinizante sin potasio.
dio, 0.5 mEq de bicarbonato de potasio y 1 mEq de En la ATD hiperkalmica sea secundaria a decien-
bicarbonato. cia de aldosterona sola o combinada con deciencia de

Acta Peditrica de Mxico Volumen 27, Nm. 5, septiembre-octubre, 2006 277


Garca de la Puente S

glucocorticoides, es necesario el reemplazo hormonal. 5. Capasso G, Saviano C, Rizzo M, et al. Update on renal acidifica-
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