You are on page 1of 106

Tehnologi Aface Referat Didactic Legislat Famili

e ri e a ie e

Acasa familie medicina


LUCRARE DE DIPLOMA - Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului cu A.V.C.

LUCRARE DE DIPLOMA - Rolul asistentului medical


in ingrijirea pacientului cu
A.V.C.

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII,

TINERETULUI SI SPORTULUI

COLEGIUL ROMANO-CATOLIC SF. IOSIF

INVATAMANT POSTLICEAL SANITAR

LUCRARE DE DIPLOMA

Rolul asistentului medical in ingrijirea

pacientului cu A.V.C.

Motto
A apara si a promova, a venera si a iubi viata este o
misiune pe care Dumnezeu o incredinteaza fiecarui om,
chemandu-l in calitate de imagine vie a sa, sa fie partas
la stapanirea pe care El, Dumnezeu o are asupra
lumii

Papa Ioan Paul al II-lea

Evanghelium Vitae

Introducere

Dupa O.M.S 1971 AIT este definit ca o instalare brusca a unor episoade cu caracter
repetitiv de tulburare a unor functii cerebrale, determinate de o ineficienta a irigatiei sanguine
intr-o regiune limitata si care dispare complet in 24 ore.

Un accident ischemic tranzitor este un semn care poate anunta aparitia unui accident
vascular cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare cand fluxul sanguin catre o parte a
creierului este temporar redus sau blocat (obstructie partiala sau totala) adesea, datorita unui
cheag de sange. Aceasta obstructie produce aceleasi simptome cu cele ale unui accident vascular
cerebral constituit, dar diferenta este ca fluxul de sange se restabileste in cateva minute si
simptomele dispar complet. Spre deosebire de accidentul ischemic tranzitor, in accidentul vascular
cerebral constituit obstructia nu dispare, fluxul de sange nu se restabileste, iarleziunile
cerebrale care apar sunt definitive. Desi manifestarile accidentului ischemic tranzitor sunt
temporare si dispar complet, pacientul necesita obligatoriu un consult medical pentru stabilirea
diagnosticului si tratamentului corespunzator, cu scopul de a impiedica aparitia unui accident
vascular
Multi pacienti nu stiu ca au avut un accident ischemic tranzitor pana la efectuarea unei
consultatii medicale, in general pentru un alt motiv, ocazie cu care, medicul, pe baza relatarilor
pacientului poate stabili un diagnostic retrospectiv.

Reversibilitatea fenomenelor neurologice este caracterul de baza al AIT. Intervalul de


timp de 24h pare sa aibe un caracter arbitrar.

Majoritatea autorilor admit ca limita maxima de reversbilitate 24h de la debut, iar pentru
fenomenele reversibile in 24-72 de ore la 3 saptamani folosesc termenul de atac ischemic
reversiv care poate fi precoce, cand simptomatologia cedeaza in 24-72 ore si tardiv cand
simptomatologia dispare complet in 3-21 zile.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata. Ne


administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea
fi lezate permanent, accentuand amploarea dizabilitatii.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate


fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un
AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca lunide zile dupa aceea.

Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie ale sistemului nervos

Sistemul nervos central

Sistemul nervos, impreuna cu sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor


organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si a
glandelor secretorii ( atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin regleaza in
principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este realizata de SN
somatic, iar reglarea activitatii musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si endocrine) este
realizata de SN vegetativ. Intre SN si sistemul endocrin exista o stransa interdependenta.

Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor


intre sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol
in analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si
multe altele apar in sistemul nervos central.

Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza impulsurile.


Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori, le selecteaza si
analizeaza si dupa aceea, transmit
impulsurile de-a lungul fibrelor
motorii, producand un raspuns
adecvat al muschilor si glandelor.

Functia de analiza sau de


procesare poate fi relativ simpla
pentru unele activitati ce se
desfasoara in maduva spinarii, dar
analiza la nivelul creierului este de
obicei de o inalta complexitate,
implicand participarea a mii de
neuroni diferiti. Desi multi neuroni senzitivi se termina si multi neuroni motori au originea in
creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt interneuroni care au functia de a filtra, analiza si
stoca informatiile.

Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care furnizeaza
oxigenul si substantele nutritive.

El este de asemenea protejat de doua tipuri de


iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care adaposteste
creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva
spinarii. Cel de-al doilea este constituit din trei
membrane fibroase denumite meninge. Acestea acopera
in intregime creierul si maduva spinarii.

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede,


apos, care circulain meninge, in maduva spinarii si in
ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de
amortizare, ajutand astfel la protejarea tesutului nervos
vital fata de agresiuni.

Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor
coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific,
ventriculii cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele cerebrale in jos,
catre maduva spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali) sunt si cei mai mari.

Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al treilea si


apoi, printr-un canalsi mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care este putin mai
larg. De aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu
lichid care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre
partea superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre
proeminente speciale, denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei
meninge.
In principiu, creierul poate fi
impartit in trei regiuni distincte:
creierul posterior, creierul mijlociu si
creierul anterior. Fiecare din aceste
regiuni este divizata in zone separate,
care controleaza functii distincte, toate
interconectate cu alte portiuni ale
creierului.

Cea mai mare structura a creierului posterior estecerebelul. Aceasta zona are, in
principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile inconstiente ale
muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile
motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor corpului.

Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul
posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al
tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea
dreapta a creierului si viceversa.

Variatele structuri ale trunchiului cerebral -


incluzandu-le pe cele denumite bulb (medulla
oblonga) si punte, care fac parte din creierul
posterior, si formatia reticulata (uneori, denumita
sistem reticulat activator), care face parte din creierul
mijlociu - au functii vitale. Ele controleaza frecventa
cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea,
respiratia si somnul. Controlul gradului de constienta
este una dintre cele mai importante functii ale
creierului. Formatia reticulata este cea care filtreaza
afluxul de informatii, decide care este destul de
importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile
nervoase din intregul organism trimit ramuri catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un
flux constant de semnale cu origine in celulele nervoase. In consecinta, acest fapt determina
formatia reticulata sa emita semnale catre toate zonele creierului la centrii adecvati, unde
semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate. Daca aceasta capacitate de conducere scade
sau este impiedicata sa apara, partea din creier denumita cortex cerebral devine inactiva si
persoana devine inconstienta.
Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este un strat gros


de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie
cenusie cu aspect cutat reprezentand
suprafata exterioara a creierului. Aceasta
parte a creierului a devenit atat de dezvoltata
la oameni incat a necesitat plieri repetate
pentru a avea loc in craniu. Depliata, ar
acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.

Intre pliuri exista cateva santuri


adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere ale cortexului in patru zone numite lobi.
Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai multe functii specifice. Lobul temporal
serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru pipait si gust, lobul occipital pentru vaz, iar
cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara.

In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale
dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul
parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police.
Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica
si altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi
- vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale
sistemului nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si
motorii ale cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si
periferic pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate
constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul

Partea cea mai mare din creier este


reprezentata de emisferele cerebrale
(cerebrum) localizate in creierul anterior.
Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la
orice alt animal si sunt esentiale pentru
gandire, memorie constienta si procesele
mentale superioare. Acesta este locul unde
toate celelalte parti ale creierului transmit
mesajele pentru a fi luata o decizie.

Creierul mare este impartit pe linia


mediana in doua jumatati, cunoscute sub
numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la
baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase,
denumit corp calos.
Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet diferite
si conlucreaza prin intermediul corpului calos.

In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule


nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control,
care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferite
tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in
balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei
si in pozitionarea membrelor inainte de ridicarea in
picioare sau de mers.

Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub


cele doua emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o
alta structura importanta din creierul
anterior, talamusul, care functioneaza ca un releu
telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale.

Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt conectati
cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicata in
controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea. Este strans legat
de sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans
legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni
cu arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei.

Maduva spinarii

Maduva
spinarii
este o
coloana de
tesut
nervos

aproximativ cilindrica, in lungime de circa 40


cm (16 inci), care este situata in interiorul
canalului vertebral de la creier pana la vertebrele
inferioare. Este compusa din aglomerari
de neuroni si fascicule de fibre
nervoase. Materia cenusie - denumire a
aglomerarilor neuronale - are forma de H pe
sectiune transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare jumatate. Cel anterior
este compus din neuroni motori, in timp ce cornul posterior contine corpii celulari ai
neuronilor de asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta
este imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care
conecteaza creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente propaga
impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc
impulsurile senzitive catre creier.
Functiile maduvei spinarii

Maduva spinarii are doua functii


principale. In primul rand, ea functioneaza ca
un sistem de conducere in ambele sensuri
intre creier si sistemul nervos periferic.
Aceasta functie este indeplinita prin
intermediul neuronilor senzitivi si motori;
fibrele acestora din urma formeaza fascicule
lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului.
Ele coboara pe distante variate prin maduva
spinarii si la capatul lor, la mare distanta de
creier, vin in contact cu dendritele sau cu
corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori apartinand sistemului nervos periferic.
Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, intre neuronii periferici si cei spinali.

A doua functie a maduvei spinarii este


de a controla activitatile reflexe simple.
Aceasta se obtine prin neuroni, ale caror
prelungiri se extind pe distante mici in sus si
in jos prin maduva spinarii si prin interneuroni
care transmit mesajele direct intre neuronii
senzitivi si cei motori. Daca puneti mana pe o
soba fierbinte, receptorii pentru durere din
piele transmit mesaje la maduva spinarii.
Unele dintre acestea sunt transmise imediat
prin interneuroni la neuronii motori ce
controleaza miscarile muschilor bratului si ai
mainii si mana este retrasa rapid si automat.
Mesajele urca prin maduva spinarii si sunt
conectate prin interneuroni cu nervii motori care controleaza miscarile gatului.

In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt
transportate pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere.

Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul
conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea in
sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului (nervii
cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii
spinali).

Nervii cranieni inerveaza, in principal,


organele de simt si muschii capului, desi un nerv
cranian foarte important, vagul, inerveaza organele
digestive, inima si caile respiratorii din plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic,
contin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin


intotdeauna atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai
jos de gat. Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua radacini,
una alcatuita din fibre motorii si cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele
doua tipuri de fibre se alatura pentru a forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de
cealalta, ca doua fire ale unui cablu electric. (In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati
de regiunea inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de
regula, nervi separati).

La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, la
randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot corpul.

Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si
motorii. Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.

Fiziologia neuronului si a sinapsei

Neuronul reprezinta unitatea


morfofunctionala a sistemului nervos din
punct de vedere al formei si al dimensiunilor,
sunt foarte diferiti forma neuronilor este
variabila: stelata ( coarnele anterioare ale
maduvei), sferica sau ovalara (in ganglionii spinali), piramidala (zonele motorii ale scoartei
cerebrale), si fusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale).

In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi:


o unipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire;
o psdudounipolari se afla in ganglionul spinal si au o prelungire care se divide
in T dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central;
o bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii
opusi ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular Scarpa, din retina si
din mucoasa olfactiv);
o multipolari au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase
prelungiri dendritice si un axon (scoarta cerebrala, cerebeloasa, coarnele anterioare din
maduva spinarii).

Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, receptioneaza
stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si
viscerosenzitivi), motori, ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare (somatomotori
sau visceromotori), intercalari (de asociatie ) care fac legatura dintre neuronii senzitivi si
motori.

Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe
prelungiri care sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au
mai multe dendrite ) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului.
Corpul neuronului este format din neurilema (membrana
plasmatica), neuroplasma (citoplasma) sinucleu.

Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura


lipoproteica.

Neuroplasma contine organite celulare


comune (mitocondrii, ribozomi, reticul
endoplasmatic, cu exceptia centrozomului,
deoarece neuronul nu se divide), incluziuni
pigmentare si organite specifice: corpii tigroizi
(Nissl) din corpul celular si de la baza
dendritelor, cu rol in metabolismul neuronal si
neurofibrilele care se gasesc atat in neuroplasma
cat si in prelungiri avand rol mecanic, de
sustinere si in conducerea impulsului nervos.

Nucleul. Celulele nervoase motorii


senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-
2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau
periferice prezinta deseori un nucleu excentric,
aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.

Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In ele se
gasesc neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului.

Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este format
dintr-o citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale
reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma se numeste
axolema si are un rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau,
axonul emite colaterale perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica;
ultimele ramificatii butonii terminali contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care
inlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai contine
neurofibrile si mitocondrii.

In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare sistemul nervos periferic


(SNP) sau sistemul nervos central (SNC) si de diametrul axonului, urmatoarele structuri.

Nevroglia

Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera


un potential de actiune care se propaga si este condus.

Conducerea impulsului nervos

Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia
unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia unui potential de actiune intr-un
anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse de un potential de
actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui
axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv .
Conducerea la nivelul
axonilor mielinici

In acest caz, potentialul


de actiune poate sa apara in
orice zona a membranei.
Proprietatile electrice ale
membranei permit
depolarizarea regiunilor
adacente iar potentialul de
actiune este condus intro singura directie opusa, unde s-a produs potentialul de actiune
anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt, termenul de conducere este
impropriu deoarece orice nou potential de actiune este un eveniment complet nou, care se
repeta, se regenereaza de-a lungul axonului.

Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul


nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie. Acest
tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de 10m/s in fibrele
amielinice ). Aceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele .

Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. In snc, a doua celula
este tot un neuron dar in snp ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie. Desi
similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau
jonctiune neuromusculara. La nivelul sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens.

Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau


dendrodendritice.

Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi
chimice sau electrice.

Oboseala transmiterii sinaptice

Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte


nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul
acestora sa scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie
impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de
la nivelul terminatiei presinaptice.

Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele


anestezice).

Reflexul

Mecanismul fundamental de
functionare a sistemului nervos
este actul reflex .reflexul
reprezinta reactia de raspuns a
centrilor nervosi la stimularea unei zone receptoare. Termenul de reflex a fost introdus de
catre matematicianul si filozoful francez Rene Descartes (1596-1650). Raspunsul reflex poate
fi excitator sau inhibitor.

Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente anatomice:
receptorul, calea aferenta, centrii nervosi, calea eferenta si efectorul.

Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potentiali
gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale,
diferentiale si specializate in celule senzoriale(gustative, auditive, vestibulare). Alti receptori
din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre
conjunctive si terminatii nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar
terminatiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei
stimulului in impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc:

Exteroreceptori - primesc stimulii din afara organismului

Interoreceptori - primesc stimulii din interiorul organismului

Proprioreceptori - primesc stimulii de la muschi, tendoane, articulatii si informeaza despre


pozitia corpului si permit controlul miscarii, in functie de tipul de energie pe care o
prelucreaza

Chemoreceptori - stimulati chimici: muguri gustativi,


epiteliul olfactiv, corpii carotidieni si aortici,
nociceptorii sunt considerati ca facand parte din
aceasta categorie deoarece sunt stimulati de substante
chimice eliberate de celulele distruse

Fotoreceptori - sunt stimulati de lumina: celule cu


conuri si bastonas Termoreceptori - raspund la
variatiile de temperatura: terminatii nervoase libere

Mecanoreceptori - stimulati de deformarea


membranei celulare:receptori pentru tact, vibratii si presiune .

In functie de viteza de adaptare :

Fazici - raspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar, in ciuda mentinerii


acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv

Tonici - prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului: receptorul
vizual

La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie nervoasa
specifica (impuls nervos ).

Calea aferenta receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale neuronilor
senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii unui
reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa la
actul reflex respectiv.

Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP)


contine prelungirile neuronilor care constituie
nervii pe traiectul carora se pot gasi si
ganglioni (aglomerari de corpi neuronali
situati in afara snc;cei senzitivi sunt asezati pe
radacina posterioara a nervilor spinali si pe
traiectul unor nervi cranieni si sunt alcatuiti
din neuroni senzitivi;cei vegetativi se afla de o
parte si de alta a coloanei vertebrale in
apropiere de viscere sau in peretele acestora si
sunt alcatuiti din neuroni vegetativi).
Prelungirile axonilor sunt :axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula )si dendritele
(prin care influxul vine la celula) . Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului
nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba

Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi ,fie motori
sau micsti . din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii
rahidieni .

Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea si
activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari:

Nervul I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.

Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie,


hemeralopie, nictalopie .

Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie,


midriaza

Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare .

Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta motorie care
inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza
corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie
faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului ), paralizia
muschilor masticatori .

Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.

Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii


fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea
secretiei lacrimale si salivare .
Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte ):
srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .

Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu


dificultate de deglutitie.

Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-
abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive,
fonatie intestinale.

Nervul XI spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui si


valului palatin, paralizia maschilor trapez, si sternocleidomastoidian.

Nervul XII - hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in


articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.

Capitolul 2
Date din literatura legate de A.V.C

Prezentarea generala a accidentului vascular cerebral

Definitie

Accidentele
vasculare
cerebrale(AVC) sunt
suferinte grave ale sistemului nervos central, determinate de modificari circulatorii cerebrale
si se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari
de echilibru, sensitive, senzoriale si de limbaj.

Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza
sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva
minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat,
acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona
adecvat.
In momentul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta,
exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput
cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate
permanent.

Accidentul vascular cerebral care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este
denumit si ictus apopletic (ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitura, suprimarea brusca a
functiilor unui organ).

Aceste tulburari de motilitate (a functiei


motorii musculare) pot fi de diferite grade de la
pareze (diminuarea fortei musculare) pana la paralizii
(disparitia totala a functiei motorii =

plegie).

Clasificare

Din punct de vedere al sindroamelor anatomo-


chimice, accidentele vasculare cerebrale pot fi
clasificate in:

Ischemia cerebrala - suspendarea temporara sau


definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita
zona a creierului in care sunt cuprinse:
a) infarctul cerebral care
poate fi dat de: tromboza
arterelor cerebrale, embolia
arterelor cerebrale

b) ischemia cerebrala
tranzitorie (fara infarct)

Hemoragia cerebrala - Conceptia actuala


precizeaza ca AVC hemoracic poate fi dat la
randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si
anume:

a) Hemoragia cerebrala - revarsare sanguina difuza in tesutul cerebral

Hemoragie cerebrala

b) Hemoragia intracerebrala - colectie sanguina


bine delimitata, localizata in substanta

alba

Hemoragia subarahnoidiana

Mai pot fi cuprinse in AVC


si: H.intracerebrala

Encefalopatia hipertensiva
Trombofeblitele venelor cerebrale sunt procese
inflamatoii ale vaselor si sinusurilor cerebrale

Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic

AVC ischemic este cauzat de un cheag de


sange care blocheaza circulatia sangvina a creierului.
Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera
ingustata care iriga creierul sau poate ajunge in
arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la
nivelul inimii sau din orice alta regiune a
organismului.
Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care
determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:

- rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea


arteriala crescuta, dediabetul zaharat si de nivelul crescut al colesteroluluisangvin
- fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
- anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva
cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau
stenoza (ingustarea) orificiului valvula
- infectia valvelor cardiace (endocardita)
- un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
- tulburari de coagulabilitate a sangelui
- inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
- infarctul miocardic.

Cu toate ca este mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate
sa cauzeze unaccident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea
circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare
a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.

Stenoze de valve cardiace

Anumite interventii chirurgicale


(precum endarterectomia) sau alte
procedee (cum ar fi angioplastia)
folosite pentru tratamentul arterelor
carotide ingustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit,
cauzand ulterior un accident vascular cerebral.

Cauzele accidentului vascular cerebral

hemoragic

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul


creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau in Ruptura anevrism

spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana).

Hemoragia in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp


indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de
ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.
Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin
frecvente, sunt:

- inflamatia vaselor sangvine, care poate


aparea in sifilis sautuberculoza
- tulburari de coagulabilitate ale sangelui,
precum hemofilia
- leziuni ale capului sau gatului care
afecteaza vasele sangvine din aceste
regiuni Traumatisme
craniene
- iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului
- angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine).
Alte cauze:
- etilism acut
- diabet
- intoxicatie acuta

- tumori cerebrale

Factori de risc

Pentru un accident vascular cerebral, factorii de risc pot fi modificati sau nu.
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute sub
control, riscul de AVC poate scadea.

Factorii de risc care pot fi controlati sunt:

- tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta


dupa varsta
- diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC.
Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza
afectarii circulatiei care apare in aceasta boala.
- nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare si
la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii
(miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC
- afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic si a
unui accident vascular cerebral
- alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor
cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
- fumatul, inclusiv fumatul pasiv
- lipsa activitatii fizice
- obezitatea
- folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in special la femeile
care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare - si
anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza, terapia
de inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral
- consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special cele
care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia alcoolica se
defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o perioada scurta de
timp
- folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

- varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu


fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au
varsta de 65 de ani sau mai mult.
- rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase.
In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de
2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza
- sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la
varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele,
mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC
- istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a
avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor
- prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic
tranzitor.

Simptomatologie

Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:
- starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe
o parte a corpului
- tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete,
vedere dubla sau pierderea vederii
- confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
- tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii
- dureri de cap severe
- simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui
hemoragic.
- Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a
hemoragiei si de extinderea regiunii afectate
- simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de
obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De
exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a
corpului.
- simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor
produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea
crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, 'intepenirea'
gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta
- simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva
minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu,
slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a
misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.
In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare
(ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde.

In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de
obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva
zile.
Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici
dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii,
comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct).

Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite
gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si
care pot fi asemanatoare.

Insuficienta circulatorie cronica

Insuficineta circulatorie cronica cuprinde mai multe forme clinice: cauzele sunt
multiple dar cea mai frecventa este arteroscleroza cerebrala.

Pseudoneurastenia aterosclerotica este cea mai des intalnita. Apare de obicei dupa
45de ani in special la hipertensivii moderati. Tulburarile sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie, astenie fizica si intelectuala). Cefaleea este mai intensa dimineata
la desteptare. Insomnia este persistenta bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputand
dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameteliile sunt frecvente.

Evolutia este oscilanta cu tendinte de agravare.

Tratamentul adecvat: antiaterosclerotic igiena dietetica si medicamentoasa poate duce la


remisiuni durabile, impiedicand si aparitia unor tulburari mai grave.

Insuficienta circulatorie tranzitorie

Este o alta forma clinica intalnita tot la aterosclerotici, sub aspectul unor fenomene de
deficit in raport cu zona arteriala la nivelul careia s-a produs tulburarea.

Se caracterizeaza prin tulburari de vorbire, pareze trecatoare si ameteli.

Dupa cateva ore fenomenele cedeaza rapid persistand mici semne clinice.

Uneori aceste tulburari precedeaza si anunta instalarea unui accident vascular


major.Tratamentul trebuie sa fie energetic si continuu:

- vasodilatatoare (vit.PP, B1, B6), papaverina, sedative, clofibrat, heparina

Sindromul pseudobulbar

Este o manifestare grava care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune) datorita
unor AVC mici repetate si adesea neglijate.
Vasele cerebrale prezinta leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici si diseminate
bilateral, apar tulburari de deglutitie si fonatie, tetrapareze si tulburari sfinteriene.

De obicei bolnavul este un vechi aterosclerotic hipertensiv.

Fata este inexpresiva, labilitate emotiva pronuntata (plange si rade usor) atentia si memoria
sunt diminuate, tulburarile de mers sunt caracteristice (pasi mici, tarati pe sol, miscari lente).

Refelxele sunt exagerate , vocea slaba cu dizartrie.

Evolutia este progresiva fiecare nou puseu agravand tulburarile prin scoaterea din functiune a
unor teritori cerebrale.

Tratamentul vizeaza ateroscleroza cerebrala, o atentie suplimentara trebuie acordata masurilor


de igiena si alimentatie a bolnavului.

Insuficienta circulatorie acuta

Cunoscuta sub numele de accident vascular cerebral, cuprinde mai multe forme
clinice, se instaleaza brusc, lovind bolnavul in plina sanatate aparenta, este denumit ictus
apopleptic.

Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensiva)

Apare de obicei ca urmare a unor tulburari circulatorii consecutive, unei hipertensiuni


arteriale si mai rar a unui proces infectios, alergic sau toxic. Creierul este edematiat cu mici
focare hemoragice ischemice.

Debutul poate fi acut sau subacut.

Clinic se manifesta prin sindrom de hipertensiune intracraniana; cefalee, vasaturi, staza


palpabrala.Acestea se pot instala in 1-2 ore sau numai in cateva ore.

Cefaleea este atroce insotita de varsaturi, insomnie totala, tulburari psihice, convulsii si
semne de atingere piramidala (pareza, afazie).

Simptomele sunt de obicei tranzitorii, disparand dupa cateva zile, dar daca se
repeta pot aparea leziuni organice grave.

Diagnostic

Se bazeaza pe cefalee intensa, varsaturi, convulsii, tulburari de vedere, ameteli, greutate in


gandire si exprimare.

Tratamentul edemului cerebral uramareste scaderea tensiunii arteriale cu furosemid (fiole de


20 mg administrate i.v. repetat la 8 ore).

Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de Mg 25% (10-30ml intravenos


lent) sau de solutii hipertonice de glucoza 20% (100-200ml in perfuzie) si manitol 10% 20% .
In cazul in care bolnavul este agitat, se administreaza plegomazin (intravenos sau
intramuscular) sau fenobarbital (0.10-0.20 mg i.m)

Ramolismul cerebral

Este un accident vascular acut care duce la necroza ischemica a unui teritoriu din
parechimul cerebral.

Cauzele: trombozele, emboliile, insuficienta circulatorie fara obstructie.

In zona necrozata se fomeaza o cicatrice cerebrala scleroasa sau o cicatrice chistica plina cu
lichid.

Tromboza cerebrala este o boala a varstei de peste 60 ani intalnita in general la barbati.

Infarctul cerebral prin arterita este intalnit la varste tinere.

Leziunile mari ale ramolismentului se produc atunci cand anorexia cerebrala dureaza mai
mult de 3 minute.

Debutul infarctului are loc de regula in a doua parte a noptii: manifestari, semne,
simptome.

Semnele de debut:

- vertij, diminuarea fortei musculare,parestezii si pareze (posibil tranzitorii) la fata si


membre, tulburari vizuale,tulburari de vorbire usoare

Semnele de evolutie:

- cefalee puternica

- vertij intens

- accentuare tulburarilor de vorbire (afazie)

- instalarea deficitului motor partial, semipareza sau hemiplegie

- cand hemiplegia se instaleaza brusc pacientul isi pierde constiinta si poate intra in
coma (in cazul trombozelor mari).

Este un sindrom caracterizat prin deficit motor partial sau total a unei jumatati de corp.

Marirea suprafetei corticale lezate nu este in raport cu volumul muscular, ci cu


complexitatea, finetea, precizia miscarilor in mod special al mainii si gurii.

Cauzele:

- afectiuni cardiovasculare, posttraumatisme craniene, hipertensiune arteriala, diabet


zaharatboli autoimune colageneza, boli infectioase
Factori favorizanti

Alcoolismul ,tabagism, efort fizic, stres emotional, bai fierbinti, hemoragii masive

Caracteristici de debut

- durata este de cateva saptamani

- hemiplegia poate lua diferite aspecte in functie de localizarea leziunii cerebrale.

Daca pacientul este dreptaci si hemiplegia afecteaza partea dreapta - apar tulburari de
vorbire - afazia

- Tumefierea mainii si a degetelor, blocaj articular al mainii si degetelor

- Mana este edematiata difuz, uscata, blocata in pronoflexie

- Durerea cu debut brutal sau agravat

- Durerea are caracter de arsura, cu intensitate mare

- Tonusul muscular este scazut

- Capul si privirea sunt deviate spre partea sanatoasa

Catacteristici de recuperare

paralizia flasca devine treptat paralizie spastica


musculatura afectatata prezinta contracturi permenente care duc la atitudini caracteristici
ale membrelor paralizate

Evolutie si prognostic

Prognosticul este rezervat datorita ictusurilor repetate determinand decesul rapid prin coma
vasculara cerebrala.

Evolutia in infarctul cerebral este cronica de luni si ani de zile.

Diagnosticul ramolismentului cerebral se pune pe hemiplegie.

Tratamentul ramolismului cerebral

Este in principal profilactic adresandu-se in special aterosclerozei si factorilor de risc.

Tratamentul curativ consta in repaus la pat , schimbarea pozitiei in pat pentru evitarea
escarelor si a pneumoniei hipostatice.

Se mai administreaza sedative, vasodilatatoare (papaverina, miofilin) anticoagulante


(heparina, trombostop), antibiotice profilactice (pentru prevenirea infectiilor).
Tratamentul sechelar se face prin masaje si miscari
pasive ale muschilor paralizati si antrenarea bolnavului
pentru a executa miscari cat mai precoce.

Embolia cerebrala este o alta forma clinica a


ramolismului cerebral

Cauze:
Este datorata stenozei mitrale, endocarditei lente, infarctului
de miocard si exceptional unei embolii gazoase.

Semne de debut:

debutul este brusc


dupa un efort mai mare
cefalee
scurta pierdere a constientei
uneori convulsii
frecvent la cei cu antecedente cardiace

Semne de evolutie:

hemiplegie
crize comitiale
tulburari respiratorii
tulburari psihice - delir, dezorientare
aspectul clinic este asemanator celui din tromboza , adesea fara coma profunda.Rasetele
sunt frecvente observandu-se embolii si in alte viscere.

Diagnostic: se bazeaza pe instalarea brusca a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie,


afazie), la un bolnav care prezinta o cardiopatie emboligena.

Tratamentul emboliei cerebrale consta in vasodilatatoare, combaterea edemului cerebral cu


manitol 20%, .

Hemoragia cerebrala

Definitie este revarsarea de sange in parenchimul cerebral.

Cauza cea mai des intalnita este hipertensiunea arteriala.

In absenta acesteia in special sub varsta de 40 ani, pot fi luate in consideratie


malformatiile vasculare congenitale (anevrism sau angioame), discraziile sanguine, purpura
si leucemia.

De asemenea pot aparea ca urmare a unui traumatism cerebral.


Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale, mijlocii cel mai ades pe
stanga.

Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul penfocal.

Simptomatologie

- debutul este de obicei de o brutalitate extrema aparand cu ocazia unui efort a unei emotii,
mese copioase, unui puseu hipertensiv, sau fara cauza aparenta.

Clinic aspectul clinic este de ictus care apare in plina sanatate cu cefalee violenta, semne
meningiale ,greturi,varsaturi,redoarea cefei

Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si


prelungita (cateva zile). In cazuri mai usoare bolnavul nu intra in coma si asista la instalarea
progresiva a paraliziei.

Coma este caracterizata prin pierderea totala a constientei, sensibilitatii si mobilitatii


voluntare.

In forme grave apar tulburari de ritm cardiac, respirator, febra mare si transpiratii
profuze.Respiratia este stuporoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata
a capului si a ochilor, membrele de parte paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de
partea paralizata bombeaza in timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii
bucale de aceeasi parte (semnul pipei).

Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic.

Semnul clinic principal este hemoragia si hemiplegia, care evolueaza in aceleasi


stadii ca la tromboza (hemiplegie faza spastica, sechele definitive).

Evolutia este variabila , unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi, iar unii
se pot vindeca cu sechele definitive.

Riscul unei hemoragii in lunile sau anii care urmeaza este obisnuit.

Forme clinice:

a) hemoragia cerebrala meningeala este o hemoragie initial cerebrala, care cuprinde


ventriculii si spatiile subarahnoidiene.

Coma este profunda, febra ridicata, sindromul meningeal prezent, lichidul cefalorahidian
hemoragic.

Evolutia de obicei letala in 24, 48 ore.

b) hemoragia cortico meningeala

Este alta forma clinica, mai benigna in care hemoragia este inttial meningeala atingand
ulterior o mica portiune din cortex.
c) hematomul intracerebral

Hemoragie intracerebrala

Este o hemoragie cerebrala


circumscrisa

d) hemoragia meningeala

Este un accident vascular cerebral


relativ frecvent aparand la orice
varsta in deosebi dupa 40 ani.

Cauze:

- malformatii vasculare

- ateroscleroza vaselor cu sau fara HTA

- traumatisme craniene

- discraziile sanguine

Malformatii vasculare in
creier

- leziunile toxice

- arteritele trofice sau luetice

Debutul este brusc, de obicei in plina activitate, in urma unui


efort cu cefalee intensa, exacerbata de zgomot sau lumina si cu
semne de sindrom meningeal:

- cefalee difuza, fotofobie, varsaturi ,redoarea cefei, semnul


Kernig pozitiv

Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar


delirant, adesea prezentand o stare de coma care de obicei nu este pofunda, lichidul
cefalorahidian este hemoragic.

Cand suferinta este si corticala apar semne de iritatie piramidala.

Mai rar debutul este pregresiv cu cefalee, ameteli, obnubilare, varsaturi.

Prognosticul:
- este favorabil bolnavul vindecandu-se fara sechele

- pericolul recidivelor este insa mare.

Tratamentul hemoragiei cerebrale:

-in coma, deplasarea bolnavului este interzisa, iar ingrijirile igienice vor fi practicate cu
maxima atentie.

-se vor asigura drenajul vezical si cel rectal

-se va mentine igiena bucala si a pielii pentru evitarea escarelor

-partile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebi de atent curatate cu alcool, pudra
de talc si protejate prin colaci de cauciuc bandajati cu tifon

-asternutul si lenjeria vor fi mereu schimbate si intinse pentru a evita cutele ce pot duce la
escare

-hidratarea bonavului este principala grija in aceasta perioada, ea asigurandu-se prin perfuzii
cu glucoza izotonica sau ser fiziologic, sonda gastrica.

-terapia medicamentoasa urmareste scaderea edemului cerebral cu solutie glucozata,


hipertonica 33% sau sulfat de magneziu 25%, intravenos si combaterea sangerarilor prin
hemostatice

-antibioticele se recomanda pentru prevenirea infectiilor. Asocierea sedativelor este


recomandata la bolnavii agitati, in cazul formarii unui hematom intraparenchimatos in
hematomul cronic subdural sau angioame si anevrisme, interventia neurochirurgicala se
impune de urgenta

-dupa iesirea bolnavului din starea de coma, el prezinta semnele leziunii cerebrale, in general
o hemiplegie

-in acest stadiu se cotinua tratamentul etiologic ateroscleroza, diabet cardiopatic,


hipertensiune ca si regimul alimentar indicat

-imediat ce este posibil se incepe gradat chinetoterapia si recuperarea nervului.

Mecanism fiziopatologic

In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sange bogat in
oxigen in zona respectiva a creierului. In accidentul vascular cerebral hemoragic este o
sangerare in creier.

Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate si
pot muri.
Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul celulelor
prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei afectate. Daca blocajul este
intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida, organismul ar putea fi incapabil sa
furnizeze sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine.

Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a zonei
respective.
Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului care sunt
controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi usoara sau
severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de extinderea regiunii
afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in zona afectata.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata.


Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar
putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate


fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un
AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea.

Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de AVC


si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii afectate. In
general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai mica si
dizabilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai complete.

Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un
accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se face lent, daca
se face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor
avea o perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea
deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului, care le afecteaza relatiile
cu membrii familiei sau cu prietenii.

Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar


fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana la
cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat
la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic.

Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau
un accident ischemic tranzitor (AIT), 14 % vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul
urmatorului an.

Accident ischemic tranzitoriu

Definitie: dupa I. Cinca si C. Popa, ischemia cerebrala tranzitorie (Accident


Ischemic Tranzitoriu AIT) defineste alterarile chimice, hemodinamice si metabolice ale
creierului de scurta durata, repetitive si ireversibile.

Forme clinice in AIT


1. AIT ce dureaza 1 minut, pana la 24 ore in sistemul carotidian si cateva minute pana la
72 ore in sistemul vertebrobaziliar
2. AIT reversibil in 24 -72 ore pana la 3 saptamani
3. Atac ischemic constituit dupa 3 saptamani
a) atac ischemic partial constituit
b) atac ischemic total se refera la aria vasculara daca este prinsa partial sau total.

Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale :

mecanismul tromboemboliei
mecanismul hemodinamic

Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-cervicale este


mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici importanta cunoasterii
mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc.

Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru
ateroscleroza.

a) Ateroscleroza altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala dintre


ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu localizare
electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si
mijlocii, leziunile arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din
copilarie (perioada 10 20 ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate de
ischemie in teritoriul irigat de artera atinsa.

Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a reducerii


calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice .

Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se constituie


brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom intramular care
bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de debriuri din placa
ulcerata.

Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu prin:

- mecanismul de reducere a calibrului arterei

- mecanismul trombozei arteriale

- mecanismul emboliei arteriale

b) Embolii de origine cardiaca

Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in


majoritatea cazurilor o stenoza mitrala cu fibrilatie atriala
33% dintre pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2
ani, 50% dupa 6 ani si 100% mai tarziu.

Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.


Cauzele cardiace clasice: valvulopatii reumatismale, infarct de miocard, boli
congenitale ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.

Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca

marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a
autorilor considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari
hemodinamice.

Aceste realizari pot fi realizate prin:

- scaderea temporara a presiunii de perfuzie

- perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale.

In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza
circulatorie sau criza hemodinamica.

Crizele hipertensive

Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a tensiunii


arteriale, decat o scadere.

Boala hipertensiva afecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc in creier,
precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale reprezinta
colaterale ale arterelor cerebrale majore.

Hipertensiunea agraveaza modificarile aterosclerotice ale vaselor mari extracraniene


si reduce in acelasi timp potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea arteriolelor superficiale.

Rolul spasmului arterial cerebral

- spasmul cerebral a jucat multa vreme un rol important in explicarea etiopatogenica a


ischemiilor cerebrale tranzitorii

- in prezent acordul este unanim in a nega rolul spasmului in AIT aterosclerotic.Se vorbeste de
spasm arterial in raport cu migrena, cu encefalopatia hipertensiva si in special in hemoragia
subarahnoidiana prin anevrism cerebral, traumatisme craniocerebrale sau tumori cerebrale.

Simptomatologia clinica - simptomatologia clinica a AIT include o gama variata de


manifestari clinice, care poarta urmatoarele trasaturi caracteristici:

- instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in cateva


minute

- caracterul deficitar al fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari


excitatorii

- durata variabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72 ore


- caracterul repetitiv al crizelor este intalnit in special in cazul stenozelor avand
frecventa mai ridicata in primul an dupa debut.

Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT)

Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu exceptia


urmatoarelor:
- pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea vederii unui ochi

- tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de minute, dar
ele pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca simptomele se datoreaza
unui AVC sau unui AIT, este nevoie de un tratament de urgenta in ambele situatii.

Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care:

- au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca simptomele au
disparut
- persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu aspirina sau
alte medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a aparut orice semn de
sangerare
- persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii
unor alimente
- au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange profunde, care
pot fi inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat sau a unui picior.

Tratamentul chirurgical al AIT

Primele incercari terapeutice chirurgicale in insuficienta circulatorie cerebrala au fost


intreprinse prinsimpatectomie pericarotidiana sau rezectia ganglionului cervical superior.
Aceste metode par sa realizeze un efect antispastic, cat si o vasodilatatie la nivelul sistemelor
anastomotice.

Sunt totusi dezavantaje multe printre care si faptul ca sunt necontrolabile


intrucat vasodilatatia realizata poate provoca hemoragie in focarul cerebral cu efecte
agravante.

Concluzii Ischemia cerebrala reprezinta perturbarea functionala si/sau anatomica a


tesutului cerebral determinat de intreruperea sau dimnuarea circulatiei cerebrale si care se
traduc clinic prin diferite manifestari.

Tabloul clinic si formele clinice de boala

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome


comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor.

Pe langa accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai
sunt definite si alte forme de afectiuni cerebro-vasculare care includ: hemoragia
subarahnoidiana, hematoamele si tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand
o serie de caracteristici clinice si paraclinice.
Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe
descrierea simptomatologiei accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie
cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in hemoragia cerebrala produsa prin
ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si semne premonitorii.
Acestea preced cu cateva ore sau zile instalarea accidentului vascular, dar pot sa si
lipseasca total ca in cazul ictusului apoplectic ce apare in plina sanatate aparenta.
Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata
de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform.
Simptomele premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate
uneori intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o senzatie de gol in
cap' ce poate precede cu cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa
cefalica cu caracter compresiv.

Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au fost evidentiate pe


piesele anatomo - patologice.

Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme:

hemoragia cerebrala supraacuta (masiva)


hemoragia cerebrala acuta
hemoragia cerebrala subacuta.
Hemoragia cerebrala
supraacuta (masiva): survine
adeseori fara nici un simptom
premontor, de obicei la tineri,
barbati in jurul varstei de 50
deani, in plina activitate, din
senin' de obicei in plina zi, foarte
rar noaptea, de obicei in urma
unor stari tensionale negative Hemoragie masiva subarahnoidiana

de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap,
rosteste cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese
niciodata.

La examenul obiectiv, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu


obezitatea, caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa numitul habitus
apoplectic'. Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv
complet la stimulii nociceptivi de intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este
pastrat, abolirea lui indicand un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt
initial pastrate, abolirea lor indicand un prognostic grav.

Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor


paralizate,
bolnavul privindu-si leziunea.
Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratiestertoroasa si
periodica de tip Cheyne-Stockes, indicand gravitatea situatiei.

Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia inconsiderare


hipotonia faiala (semnul pipei'), caderea membrelor pe planulpatului si cu prezenta
unui Babinski prezent in peste 50 % din
cazuri. Semnul
pipei Semnul Babinski

Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta


unor manifestari severe din partea sistemului nervos autonom
si anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este
scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile
grave, febra apare precoce depasind 40 0C fiind de
origine centrala; apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri
se constata crize de epilepsie si hemoragii digestive insotite de
hematemeza indeosebi in afectarea hipotalamusului, acestea
fiind semne de mare gravitate. La fel, inversiunea tipului
respirator presupune un deznodamant fatal in numeroase
cazuri de hemoragie cerebrala supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de
rapida, in cateva ore mergand spre exitus prin depasirea capacitatilor terapeutice actuale.

Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc dar nu de dramatismul


formei anterioare.

Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute intra in coma, dar o coma vigila,
examenul obiectiv punand in evidenta semne de focar.

Evolutia poate merge prograsiv, agravant, spre coma profunda cu accentuarea


fenomenelor clinice vegetative si exitus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre stergerea
starii de coma vigila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurologice severe: pareze,
paralizii, hemiplegii.

Hemoragia cerebrala subacuta: debuteaza de obicei cu simptomele prodromale


amintite, in acest context instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu agitatie.

Examenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp.

Evolutia poate fi progresiva, cu


accentuarea starii de coma si
aparitia manifestarilor vegetative ce
anunta deznodamantul final, dar exista
cazuri cand bolnavul supravietuieste cu
grave sechele neurologice.

Diagnosticul pozitiv si diferential al


AVC

Diagnosticul pozitiv - se stabileste pe:


anamneza

examenul clinic si

examenele paraclinice

Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale


simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si existenta si rolul factorilor etiopatogeni
declansanti, favorizanti si de circumstanta.

In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de ani si


de varsta a-II-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza in plina sanatate
aparenta sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici.

La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul pe


aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale.

Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul


survenind, in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome premonitorii,
cu instalarea unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene vegetative si redoare de
ceafa.

Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice,


si anume: hipertensiunea arteriala; debut brusc si profunzimea comei; dezvoltarea in
cateva secunde sau minute a hemiplegiei si a altor semne focale; instalarea ictusului in
conditii de stress' psihic sau efort fizic; violenta durere de cap in momentul apoplectic,
depistabila daca pierderea de cunostinta nu este fulgeratoare si LCR xantocromic saumediu
sangvinolent.

In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului pot persista cateva
zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice.

Punctia lombara pune in


evidenta a in LCR sau unui lichid cefalo-
rahidian rozat sau xantocrom. In ceea ce
priveste oportunitatea efectuarii punctiei
aceasta este un subiect de disputa pentru
ca extragerea LCR poate declansa
fenomenul de angajare in cazul exitentei
unui edem cerebral important sau poate
sa declanseze o nouasangerare.

Punctia lombara poate fi efectuata in


orice afectiune a sistemului nervos,
efectuandu-se cu multa precautie la
bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu
compresiuni medulare, morb, fiind contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese
expansive craniene.

Lichidul cefalo-rahidian
La examenul LCR se apreciaza:

- Aspectul - in mod normal este clar ca apa


de stanca prezentand, in patologie, diferite
aspecte: limpede, hemoragic, xantocrom
si tulbure. In AVC este evident ca
LRC este hemoragic in toate cele trei
eprubete,deosebindu-l astfel de lichid
accidental hemoragic din cursul unei
punctii rahidiene prin inteparea unui vas

meningean.

Punctia lombara cu analiza LCR

- Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in general, sunt
limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci de mii pe mmc.
Astfel lichidul devine tulbure si se face determinarea calitativa a elementelor prin
centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen sau hematoxilina.

- Examenul chimic - consta in dozarea albuminei, clorurilor si glucozei. Albumina se


determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara nici o reactie, in timp ce, in
patologie apare un nor fin alb albastrui.

Cantitatea normala de albumina este de 0,2-0,3 g/l.

Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scazand mult in meningitele
tuberculoase, la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8

Examenul fondului de ochi pune in - evidenta existenta unui edem cerebral important sau
declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie hipertensiva severa.

Este indicat sa nu se apeleze Ja substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor


modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom intracranian
acut.

O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei


rahidiene examenul fundului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si arterelor
cerebrale si mai putin a arterelorcerebrale mari.

Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus
rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna.
Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau
hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un
AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul
vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).

Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da


simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii.
Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular
cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de
radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune
diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN
(rezonanata magnetica nucleara) cu scopul determinarii extinderii leziunii cerebrale; el poate
ajuta la prezicerea recuperarii.

Alte teste care pot fi recomandate


initial intr-un accident vascular cerebral
ischemic includ:
- electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a
cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si
fibrilatia atriala
- teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma
completa (HLG), glicemia (glucoza din
sange), electrolitii, testele pentru evaluarea
functiei ficatului si rinichilor si timpul de
protrombina (un test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se
coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte
afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.

- in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste


sugereaza existenta unei ingustari a unei artere
carotide, se poate recomanda efectuarea
unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului
sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o
angiograma cu rezonanta magnetica (MRA), o
angiograma cu tomografie computerizata (CT
angiograma) sau o angiograma carotidiana.
- in cazul in care se suspecteaza ca accidentul
vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o
afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare
electrocardiografica Holter sau un test telemetric.

- este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu


scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea
aparea in viitor.
- Electroencefalograma (EEG) - este o metoda de
explorare a activitatii bioelectrice cu o valoare
importanta ce contribuie la
certificarea diagnosticului de accident vascular
cerebral putand aduce clarificari privitoare la
patogenia si topografia AVC precum si la stadiul lui
evolutiv. In perioada initiala se constata o
depresiune moderata a ritmului alfa iar in cursul
evolutiei traseul este invadat de unde delta mai
bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond se
poate contura focarul lezional format din unde
delta polimorfeuneori intricat cu varfuri spike-uri.
In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din
unde de voltaj crescut.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential in cazul AVC hemoragic se realizeaza, cu urmatoarele afectiuni:

- Hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al varstei tinere


produs de o malformatie vasculara si care se dezvolta in substanta albaa emisferei cerebrale
spre deosebire de hemoragia cerebrala ce se dezvolta topografic in zona capsulo
striata, diferentierea se face pe angiografie, scintigrama si EEG si dau posibilitatea
diferentierii si stabilirii deciziei operatorii.
- Hemoragia meningeana - se caracterizeaza prin debut brusc insotit de stare de
agitatie psihomotorie cu semne de focar putin importante, iar daca exista coma-aceasta este
superficiala si rapid reversibila.
- Embolia cerebrala - survine de regula la persoanele tinere suferind de
valvulopatii cronice, fibrilante, avand un debut, brusc cu ictus in plina sanatate si
intrare in coma imediata dar o coma fara semne vegetative.

Diferentierea se face pe absenta sangelui in LCR, pe ameliorarea


simptomatologiei generale si de focar si pe existenta unei embolii in teritorii extracerebrale.

- Encefalopatia hipertensiva - se intalneste la bolnavii hipertensivi ce prezinta


brusc un sindrom de hipertensiune intracraniana (H.I.C.) la care pierderea de cunostinta
este putin importanta, semnele focale lipsesc adeseori,iar evolutia este remisiva imbracand un
caracter pseudotumoral.

- Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evolutie ondulatorie si


semne de focar putin exprimate. Dupa o perioada lunga de timp se instaleaza un sindrom de
H.I.C. ce se accentueaza progresiv. Diferentierea certa este facuta prin examen
arteriografic.

- Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumoral ca modalitate


de debut a unei tumori cerebrale, evolutia mergand de cele mai multe ori spre deces.
Diferentierea se face prin scintigrama cerebrala.

Cel mai important diagnostic diferential este cel dintre hemoragia cerebrala
si ramolismentul cerebraldatorita atitudinii terapeutice diferite pentru cele doua afectiuni.

Diagnosticul diferential al A.I.T. are in vedere excluderea unor manifestari ce nu


sunt determinate de o ischemie cerebrala tranzitorie:

- vertijul labirintic - ce se manifesta izolat sau insotit uneori de fenomene


cochleare si vegetative; se diferentiaza prin probele vestibulare instrumentale, pozitive
pentru vertijul labirintic;
- crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefalul, spre deosebire
de cele din AIT ce cuprind dintr-o data tot teritoriul interesat;
- unele tumori cerebrale (meningioame sau glioame) - care debuteaza
si evolueaza lent, progresiv si de care se diferentiaza prin EEG si prin
scintigrama cerebrala:
- hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestari senzitive si
motorii;

- migrenele de acompaniament - ce insa debuteaza la varste mult mai tinere,


aparand progresiv, in 5-45 minute si care se insotesc de tulburari vizuale si parestezii;
- tulburari nevrotice - ce se intalnesc la pacientii sub 50 ani, apar in urma
unor conflicte psihogene, lipsind simptomatologia organica neurogenica.

In general pentru a diferentia cele doua tipuri de ictus utilizam o constelatie


simptomatica clinica si paraclinica in care elementele de luat in considerare sunt:

- varsta: hemoragia survine la varste mai tinere 40-60 de ani, in timp ce ictusul
ischemic sever si durabil se intalneste dupa 60 de ani, insa variatiile de varsta sunt foarte mari
in cele doua afectiuni.

- valorile tensionale crescute - indeosebi ale diastolei pentru hemoragia 'cerebrala, in


tim ce in ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau scazute,

- dintre semnele prodromale, cefaleea este considerata caracteristica pentru


hemoragia cerebrala fiind rara in cazul ramolismentului in timp
ce parezele, afaziile, hemianopsiile tranzitorii, limitate in spatiu, si fara durabilitate
sunt caracteristice ictusul ischemic.

- modul de instalare este diferit in cele doua afectiuni nepunand nici un


fel problema in cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicand probleme in cazul formelor
subacute. De regula instalarea actului ischemic este mai lenta durand de la cateva ore la 2-3 zile
in timp ce, daca cel din hemoragia cerebrala survine ziua in plina activitate cel din
ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori noaptea;la varstnici cu hipertensiune
moderata sau mare.

- starea de coma este caracteristica prin gravitate si profunzime de la debut in


hemoragia cerebrala in timp ce in ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau
o coma superficiala. De asemenea, febra este precoce si ridicata, in hemoragie fiind de
natura central diencefalica, in timp ce, in ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei
complicatii infectioase;

- instalarea semnelor neurologice este rapida in hemoragie cu bilateralitate


a semnelor obiective: hemiplegie masiva, deviatia conjugata a ochilor si capului.in timp
ce, in ictusul ischemic, instalarea si
definitivarea simptologiei obiective este lenta, unilateralitatea este stricta, deviatiac
onjugata absenta, hemipareza disociata, iar tulburarile sfincteriene,
foarte marcate in hemoragia cerebrala, sunt absente in ictusul ischemic. De asemem
ea sindromul meningeal ce constituie regula in hemoragia cerebrala lipseste intotdeauna in
ictusul ischemic.
- modul de evolutie - in cel mai mare numar de cazuri de ictus hemoragie
merge inexorabil spre deces in timp ce forma ischemica este oscilanta uneori cu
caracter partid remisiv.

- semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar si
nemodificat in ictusul ischemic si hemoragie sau xantocrom in forma hemoragica.
Evolutia, complicatiile si prognosticul accidentelor vasculare cerebrale

Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare


definitiva si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pana la o
evolutie nefavorabila, infausta, cu deces, in cazul formelor hemoragice masive.

Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru, ierarhizarea in


ordinea gravitatii fiind urmatoarea:

- hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore


- hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48 ore
- hemoragia in teritoriul striat - daca nu intervine inundatia ventriculara permite
supravietuirea pana in a 14-a zi.

O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice cu ramolisment


cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau
tetraplegii cu tulburari neurovegetative intense.

Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si complicatii.

Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si forma
nefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina, si a progreselor in
ingrijirile de sanatate.

Prognosticul variaza in functie de evolutia bolii si de gradul de dependenta


al bolnavului referindu-se la prognosticul imediat si la cel quo ad vitam.

Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin


sumbru la persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau
acutajinortalitatea putand scadea pana la 50 %.

Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si iminenta


prognosticului fatal:

- Invadarea sangelui in spatiile subarahnoidiene cu instalarea concomitenta


sau succesiva si a unui sindrom meningeal;

- Inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera orice speranta de


supravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil.
- Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin coma profunda,
areactiva, cu pierderea timpului reflex al deglutitiei, disparitia reflexului cornean,
respiratie Cheyne-Stockes sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilara;

- Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral concomitent


si fenomenele de angajare.

- Hemoragiile digestive ca si complicatii redutabile si de rau augur pentru


bolnav.
Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de
prognostic imediat si de prognostic indepartat.

Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in cursul primelor patru


saptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind intre 13 si 42 %
mortalitate.

Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece zile,
urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata a bolnavilor:

varsta si sexul - cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat efectele infarctului
cerebral sunt mai grave, datorita starii sistemului vascular si predispozitiei la
infectii respiratorii prin imobilizarea la pat; In ceea ce priveste sexul nu exista diferente
semnificative;
viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate
crescuta comparativ cu debutul progresiv.
antecedentele de boala cerebro - vasculara - cresc mortalitatea prifl A.I.T. pana la 60
%.
tulburarile starii de constienta - supravietuirea este mai mare la cei ce nu prezinta stare
comatoasa.
localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic mai
bun decat cele din teritoriul emisferelor cerebrale.

Factorii de prognostic indepartat sunt:

hipertensiunea arteriala sistemica;


complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard;
recidivele;
starea mentala si fizica, prezenta tulburarilor psihice agravand prognosticul;
localizarea leziunii;
varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati.

Tratamentul AVC

Tratament - generalitati

Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale


asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta,
poate minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire. Inceperea
unui program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare
a unora din abilitatile care au fost pierdute.

Tratamentul initial al accidentului vascular cerebral

Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauza -
daca a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare in creier (hemoragic).
Inainte de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii
computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta magnetica nucleara (RMN)
pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi efectuate in continuare pentru a se determina
localizarea cheagului sau a hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In
timp ce se determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si
capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen.

Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC ischemic)
sau pe controlarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca si in cazul infarctului miocardic,
lezarea permanenta datorata unui accident vascular cerebral se dezvolta adesea in primele
cateva ore. Cu cat se administreaza mai repede un tratament, cu atat lezarea este mai mica.

Accidentul vascular cerebral ischemic

Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular


cerebral ischemic depinde de localizarea si de cauza
formarii cheagului. Se vor lua masuri pentru
stabilizarea semnelor vitale, folosindu-se inclusiv
medicamente.Daca AVC este diagnosticat in primele 3
ore de la debutul simptomelor, se administreaza
medicamente pentru dizolvarea chegurilor,
numite activator tisular de plasminogen (t-PA), care ar
putea creste sansele de supravietuire si de recuperare.
Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la
orice pacient. In cazul in care accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA
este periculoasa.Alegerea optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de
garda. Examenul Doppler transcranian
Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt
medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore
dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor
sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea
arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220
mm Hg si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120).
Accidentul vascular cerebral hemoragic
Tratamentul initial pentru accidentul vascular cerebral hemoragic este dificil. Se fac
eforturi pentru controlarea sangerarii, pentru scaderea presiunii intracraniene si pentru
stabilizarea semnelor vitale, in special a tensiunii arteriale.
Exista cateva medicamente care se administreaza in AVC hemoragic. In unele cazuri,
se pot da medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale, scaderea tumefierii cerebrale, a
nivelului glicemiei, febrei sau convulsiilor. Se monitorizeaza indeaproape semnele de crestere
a presiunii intracraniene, precum nelinistea psihomotorie, confuzia, dificultatea de a efectua
comenzile si durerea de cap. Alte masuri pot fi luate pentru ameliorarea eforturilor provocate
de tusea excesiva, de varsaturi, de ridicarea din pat, de schimbarea pozitiei sau de eliminarea
scaunelor.
De regula nu se recomanda interventii chirurgicale pentru controlarea sangerarii
usoare sau moderate. Totusi, daca a avut loc o sangerare in cantitate mare si daca starea
generala a persoanei se inrautateste rapid, poate fi nevoie de o operatie cu scopul indepartarii
sangelui care s-a acumulat in creier si a scaderii presiunii intracraniene
In cazul in care sangerarea se datoreaza rupturii unui anevrism, se face
o interventie chirurgicalapentru a se repara anevrismul. Repararea poate include:
- folosirea unui clip de metal pentru clamparea anevrismului, cu scopul prevenirii unei noi
resangerari
- embolizarea endovasculara, o procedura care consta in insertia unui mic 'coil' in interiorul
anevrismului care sa-l blocheze.
Decizia de efectuare sau nu a acestor interventii chirurgicale depinde de localizarea
anevrismului si de starea generala a persoanei respective dupa accidentul vascular cerebral.
Tratament de intretinere
Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a pacientului
s-a stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei unui alt accident
vascular cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea
arteriala crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul.

Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant


plachetar. In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de un cheag sanguin),
poate fi nevoie de anticoagulante pentru a se preveni un alt AVC. Poate fi nevoie de
asemenea de medicamente precum statine, pentru scaderea colesterolului sau de medicamente
pentru controlarea tensiunii arteriale.

Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ:

- inhibitori ai enzimei de conversie ai


angiotensinei (IEC)
- blocanti ai receptorilor angiotensinei II
- betablocante
- diuretice
- blocanti ai canalelor de calciu.
De asemenea
se poate
recomanda
o endarterecto
m iechirurgicala
carotidiana cu
scopul indepartarii placii de aterom formate in
arterele carotidiene.
O procedura relativ noua care consta in
motarea destenturi in artera carotida este o alta
optiune pentru persoanele care au un risc crescut de
AVC. Aceasta procedura seamana mult cu angioplastia, care este folosita frecvent pentru
deschiderea arterelor inimii (coronarele) care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un
chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit 'stent' in interiorul arterei carotide,
cu scopul cresterii fluxului sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi
un stent in asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei.
Reabilitarea precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii
normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se pe
starea generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea
pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii cotidiene,
precum mesele, dusurile si imbracarea.
Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a tratamentului
de intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou accident vascular
cerebral. Este importanta efectuarea deexercitii fizice atat cat este posibil, respectarea unei
diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o dieta speciala care sa ajute la
scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea
alimentelor cu continut scazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe
cereale, fructe, legume si produse lactate sarace in grasimi.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte importanta a
procesului de reabilitare.
Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana:
- alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a caror
manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabinte
- imbracarea: dispozitive denumite 'reachers' pot ajuta la punerea sosetelor sau a ciorapilor
daca mana sau bratul este slabit
- mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile.

Optiuni de medicamente

Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista simptome de
accident vascular cerebral. Daca este vorba de un AVC ischemic, care este cauzat de un cheag
sanguin, se poate administra un activator tisular de plasminogen (t-PA), un medicament care
dizolva cheagurile. Acest medicament este recomandat cu tarie, dar este cel mai eficient daca
este administrat in primele 3 ore de la debutul simptomelor. Daca se administreaza t-PA in
acest interval de timp, pot fi sanse mari de imbunatatire a vindecarii. Noi studii arata ca ar
putea fi un oarecare beneficiu si in cazul in care t-PA s-ar administra si dupa primele 3 ore.
Totusi, t-PA poate fi periculoasa (potential letala) daca se da la un pacient cu un accident
vascular cerebral hemoragic, cauzat de o sangerare.
De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de chegurile
sanguine, medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt folosite pentru prevenirea
AVC-urilor ischemice ulterioare. Aceste medicamente sunt de obicei administrate dupa
tratamentul initial. Ele nu sunt recomandate in primele 24 de ore de la administrarea de t-PA.
Cele doua tipuri de medicamente folosite pentru prevenirea formarii chegurilor sunt:
- antiagregantele plachetare, care impidica cele mai mici celule din sange sa formeze
agregate. Aspirina este cel mai frecvent folosit antiagregant plachetar care este folosit pentru
prevenirea accidentului vascular cerebral. Doua studii de amploare au aratat ca aspirina luata
in primele 48 de ore de la un AVC poate reduce sansa aparitiei unui alt AVC si poate preveni
decesul. Persoanele care nu pot lua aspirina sau cele care au accidente ischemice tranzitorii
(AIT) sau un accident vascular cerebral fiind sub tratament cu aspirina, sunt sfatuite uneori sa
ia alte medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi clopidogrel sau ticlopidina. Aggrenox
este o combinatie de aspirina si dipiridamol cu eliberare prelungita, si care previne aparitia
unui AVC ischemic. Aggrenox reduce riscul unui AVC la fel de eficient ca si aspirina si
semnificativ mai mult decat clopidogrelul. Aspirina nu se recomanda in primele 24 ore de la
administrarea de t-PA
- anticoagulantele, care previn producerea de proteine necesare pentru formarea normala a
cheagurilor sanguine. Administrarea de anticoagulate (in principal de warfarina) este cea mai
buna metoda pentru prevenirea formarii cheagurilor in inima din cauza fibrilatiei atriale,
a infarctului miocardic, a afectiunilor valvulare cardiace si ainsuficientei cardiace. Ele nu se
dau ca tratament de urgenta in accidentul vascular cerebral.
La persoanele cu boala arterelor coronare, tratamentul cu medicamente care scad
colesterolul, numite statine, poate incetini dezvoltarea aterosclerozei in arterele carotide si
poate, de asemenea, scadea riscul aparitiei unui AIT sau AVC. Studiile arata o reducere de 20
pana la 31% a riscului de AVC la persoanele care iau statine.

Tratament chirurgical

In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un accident


vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate generala de dinainte
de eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca parte a
tratamentului initial sau a celui de urgenta a unui AVC.

Medicul chirurgul poate efectua:


- endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care consta in
indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au
ingustare moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta interventie poate ajuta la
prevenirea altor accidente vasculare cerebrale
- interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din
jurul creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic)
- interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism
cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig in
interiorul anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta interventie chirurgicala se poate face
sau nu depinde de localizarea anevrismului, de marimea lui si de starea de sanatate a
pacientului (daca poate suporta aceasta procedura terapeutica)
- interventie chirurgicala pentru
repararea vaselor sanguine anormal
formate (adica malformatiile
arteriovenoase) care au cauzat
sangerarea in creier. O malformatie
arteriovenoasa este o afectiune
congenitala

care formeaza o retea anormala a vaselor sanguine din creier sau din maduva spinarii. Peretii
vasculari ai unei malformatii arteriovenoase pot deveni mai subtiri si se pot fisura sau rupe.

Endarterectomia carotidiana nu se recomanda urmatoarele situatii:- ca tratament de urgenta


pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag sanguin (AVC ischemic)

- la persoanele la care este improbabila supravietuirea dupa accidentul vascular cerebral


- cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana respectiva poate
avea anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea riscanta sau nu este nici un
doctor specializat in aceasta procedura

- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular cerebral
in arterele din partea posterioara a creierului (arterele vertebrobazilare)

- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o ingustare mai


mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut un accident ischemic
tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depasesc beneficiile.
- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide (ingustare de
50% pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei chirurgicale este inca
investigat.
Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a tuturor
simptomelor lor pentru a se determina daca este indicata o operatie. Embolizarea
endovasculara este tratamentul preferat la acesti pacienti. De asemenea, mai este recomandat
la cei care au un risc crescut de a face complicatii dupa o operatie de reparare a anevrismului
cerebral. In cazurile la care embolizarea endovasculara nu este posibila, se face o craniotomie
cu punerea de clipuri la nivelul anevrismului.

Tratamente noi

Montarea de stenturi in
artera carotida poate fi utilizata
uneori pentru a se deschide
arterele ingustate in incercarea de
a preveni un accident vascular
cerebral. Denumita siangioplastia
percutanata transluminala
cerebrala, aceasta procedura este
asemanatoare cu cea folosita
pentru deschiderea arterelor
ingustate care furnizeaza sange
inimii (angioplastia cardiaca). In
timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit stent
in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de placa de
aterom.

Studiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la fel de eficienta ca si


endarterectomia carotidiana in prevenirea accidentului vascular cerebral, a infarctului
miocardic si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut de AVC. In prezent se fac studii
pentru a se clarifica in ce situatii se indica montarea de stenturi in artera carotida.

Montarea stenturilor in artera carotida

Anexe

Capitolul 3
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu

AVC

3.1 Anexa 1 - Rolul AM in profilaxia AVC

Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul masurilor medico-sanitare impuse


pentru prevenirea aparitiei si a raspandirii bolilor.
AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace si neoplazice.
Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un pericol ridicat in
dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat ca in majoritatea
cazurilor nu e vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi
factori.
Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri care vizeaza - in
prima linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece marea parte a tablourilor clinice de
suferinta cerebrala vasculara apare pe un fond de ateroscleroza, se impune luarea din timp a
unor masuri de profilaxie.
Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera la echilibrarea
modului de viata si munca:
alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor calorice ale organismului
prin administrarea unui regim alimentar hipolipidic,normoglucidic.
si bogat in acizi grasi nesaturati, consumul de alimente sarac in colesterol;
respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca a perioadelor de
activitate si de odihna;
evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice si cafea;
participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii
in aer liber cu scopul de a ameliora respiratia, de a mobiliza capacitatile de
rezerva ale aparatului cardiovascular si de a activa metabolismul lipidic si glucidic.

Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc

Medicamente antitrombotice si anticoagulante

Profilaxia secundara - se adreseaza bolnavilor ce au reprezentat un AIT sau un AVC si


pe langa cele mentionate mai sus, include si tratamentul afectiunilor de baza si al
complicatiilor lor.

Medicatie antitrombotica si anticoagulanta

Aspirina in doze de 50-325 mg/zi trebuie administrat ca prima alegere in reducerea


recurentei AVC.

Clopidogrelul este mai eficace decit aspirina in preventia accidentelor aterotrombotice


si se poate administra de prima intentie, sau cel putin pacientilor cu risc crescut, cei care nu
tolereaza aspirina, cei care au avut un nou AVC in timpul trat cu aspirina.

Pacientii cu AVC si Fibrilatie atriala sau alta conditie cardioembolica, trebuie


anticoagulati pina la un INR de 2-3, daca riscul recurentei este mare.

Pacientii cu proteze valvulare trebuie sa primeasca intotdeauna tratament


anticoagulant pe termen lung cu INR intre 3 si 4.

Tratamentul transvascular si chirurgical

Endarterectomia carotidiana (EAC) este indicata la pacientii cu stenoza carotidiana


mai mare de 70%, fara a aveaun deficit neurologic sever (in 180 zile de la AVC). Pot beneficia
de EAC si barbati cu simptome neurologice hemisferice recente, cu stenoze carotidiene de 50-
69%. Stenozele mai mici de 50% nu au indicatie.
Angioplastia transluminala percutana carotidiana cu montarea unui stent poata fi
indicata la pacienti cu stenoza in locuri inaccesibile chirurgical sau la pacienti cu restenoza
dupa EAC initial.

Pacientii selectionati dupa efectuarea echodoppler carotidian, vor fi dirijati in


servicii de chirurgie cardiovasculara cu experienta in aceste tehnici.

Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe dupa ce
au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca un AVC ar
putea sa apara in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea ajuta la
prevenirea unui accident vascular cerebral.

Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care apar
simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si care
cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire. Un AIT
poate provoca o pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala
intr-o parte a corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa
10 pana la 20 de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore.

Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin tratarea altor
conditii medicale care pot duce la aparitia unui accident vascular cerebral.

Daca la pacientul respectiv s-a spus ca are


o rigidizare/ingrosare a arterelor (ateroscleroza),
poate fi nevoie sa ia o aspirina pe zi si/sau
medicamente care sa scada colesterolul.
Administrarea unei tablete de aspirina zilnic poate
reduce riscul de aparitie a unui accident vascular
cerebral la o persoana care a mai avut deja un AVC
ischemic.

Daca se aude un sunet ca un fosnet la


auscultarea fluxului sanguin din vasele sanguine
mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se
recomanda continuarea examinarii, de obicei cu
efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare administrarea de aspirina sau o
interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei carotide
blocate.

La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesara


inserarea unui stent(un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului
de sange in zonele blocate de placa de aterom.

Prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor se face prin controlul factorilor
de risc.
Pacientul trebuie sa faca periodic, examinari medicale pentru controlul hipertensiunii
arteriale, hipercolesterolemiei, afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), diabetului
zaharat si bolilor hematologice care favorizeaza coagularea sanguina cum sunt policitemia si
siclemia.
Intreruperea fumatului este necesara. Fumatul zilnic creste riscul de aparitie a unui accident
vascular cerebral de 2,5 ori. Fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care inhaleaza fumul de
tigara) poate creste, de asemenea, riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral.
Medicul va stabili daca este necesar un tratament cu aspirina sau medicamente
hipocolesterolemiante. Studiile au aratat ca tratamentul zilnic, cu aspirina sau alte
antiagregante plachetare, ca aspirina asociata cu dipiridamol, la pacientii care au avut un
accident ischemic tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit oendarterectomie,
poate preveni aparitia unui alt accident vascular cerebral. Medicamentele care scad nivelul
seric al colesterolului, numite si hipocolesterolemiante, cum sunt statinele, sunt indicate la
pacientii cu hipercolesterolemie sau care au avut un atac cardiac. Daca pacientul este
hipertensiv si a avut deja un accident ischemic tranzitor, medicamentele antihipertensive pot
preveni aparitia altui accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral.

Este importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Excesul ponderal


sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale, afectiunilor cardiace
si diabetului zaharat, toate aceste boli fiind factori de risc pentru aparitia unui accident
ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare, scaderea
consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care aduc un aport
crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina.

Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular
cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos.

Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade riscul
de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocare unei artere
cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular cerebral.
Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si alti factori de
risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; acestia sunt
fumatul, hipercolesterolemia sau o alta afectiune produsa de un cheag sanguin. In cazul
acestor paciente medicul va prescrie o alta metoda contraceptiva, care nu creste riscul de
aparitie a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

3.2 Anexa 2 - Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

Asistenta medicala asigura si indeplineste o serie de sarcini, avand ca scopuri


principale: ingrijirea omului bolnav si prevenirea complicatiilor.

In cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, masurile de igiena ocupa un loc de o


importanta deosebita, deoarece acesti bolnavi sunt de cele mai multe ori imobilizati la pat
datorita plegiilor sau parezelor.

Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:


Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular cerebral.
El are rolul de a reduce la minimum eforturile si arderile din organism si asa exagerate prin
metabolismul crescut alpacientului cu AVC, contribuind astfel la crutarea fortele de aparare a
organismului obligat sa lupte cu boala. Acest repaus va fi pastrat in toata perioada acuta a
bolii si se va prelungi in functie de aparitia unor noi elemente simptomatice sau daca evolutia
este severa.
Igiena corporala - se adreseaza rufariei de corp, tegumentului si mucoaselor
bolnavului.

Rufaria trebuie confectionata dintr-un material moale, care sa nu irite pielea, sa nu fie prea
stramta, sa nu-1 jeneze pe bolnav in nici un fel. Ea trebuie sa fie in permanenta foarte curata,
urmand sa fie schimbata cat mai des.

Tegumentul bolnavului va fi intretinut intr-o stare de perfecta curatenie. Orice bolnav


trebuie spalat zilnic pe toata suprafata corpului cu apa si sapun, si atunci cand este necesar
chiar de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit.

Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebita, mai ales in cazul cand


pacientul prezinta pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate si prezinta secretii, fiind
predispuse la infectii supraadaugate, fapt pentru care la orice bolnav vor trebui luate masuri
riguroase de igiena. Astfel, se vor indeparta secretiile oculare, prin stergerea ochilor, cu un
tampon de vata muiat intr-o solutie slaba de acid boric (2%). Narile vor fi curatate de secretii
si se vor picura in ele 2-3 picaturi fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta avand pe langa o usoara
actiune antiseptica si rolul de a usura respiratia bolnavului prin micsorarea secretiilor. De
asemenea, se vor face gargarisme si spalaturi bucale si faringiene cu ceai de musetel sau
solutii slabe de permanganat de potasiu.

Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara, cu


responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea
suferintei. Rolul sau este de a suplini independenta, de a incerca sa inlocuiasca necesitatea in
asa fel incat persoana sa-si satisfaca cerintele mai usor si fara handicap.

Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere omul in globalitatea sa, interventia
va fi orientata asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a creste independenta fizica,
psihica si morala a bolnavului.

Salonul

Temperatura optima a saloanelor sa fie


de 20-220C, pacientii cu afectiuni neurologice
necesitand o temperatura constanta. Salonul
trebuie aerisit ori de cate ori este necesar,
avandu-se grija ca bolnavii sa fie protejati de
curentii de aer rece.

Curatenia se va efectua zilnic: dimineata


si dupa-amiaza. Curatenia de dimineata se va
incepe imediat dupa terminarea toaletei
bolnavilor si se termina inainte de inceperea
vizitei medicale, iar cea de dupa-amiaza se va efectua dupa odihna pasiva a bolnavilor, inainte
de servirea cinei, iar in zilele de vizita se va face imediat dupa plecarea vizitatorilor.

Mobilierul sa fie cat mai simplu pentru a facilita executarea curateniei si pentru a nu
retine praful. Curatenia se va face exclusiv cu aspiratoare si carpe umede pentru a evita
ridicarea prafului si a nu antrena inhalarea germenilor existenti.
Bolnavii vor fi plasati in saloane in functie de afectiunile lor, varsta, sex, tinand cont de
similaritatea bolii, avandu-se in vedere posibilele propagari a heteroinfectiilor (infectii
incrucisate).

Igiena salonului - incaperea in care sta bolnavul trebuie sa fie spatioasa, curata si bine
aerisita. In saloanele de bolnavi nu trebuie sa fie mai mult de patru paturi, iar distanta intre
ele sa fie de minimum un metru.

In anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra ramanand larg
deschisa 20 de minute, timp in care bolnavul va fi bine invelit; in anotimpul cald, fereastra
poata sa ramana deschisa in permanenta. Temperatura camerei trebuie sa fie constanta in jur
de 200C.

La curatenia incaperii se va evita maturatul, folosindu-se tehnica umeda sau mai bine
aspiratorul de praf. In acest fel, se evita ridicarea in aer a particulelor de praf incarcate cu
microbi.

Patul si accesoriile sale

Paturile trebuie sa fie deplasabile pe roti, rabatabile, prevazute cu rezemator mobil la


care treimea cefalica a somierei poate fi ridicata in pozitie oblica de 450, necesara pentru a
asigura confortabilitatea in pozitie semisezanda, in scopul favorizarii respiratiei.

Salteaua optima este cea din burete sau cauciuc umplut cu apa, pentru a preveni
escarele de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, in numar de doua, una mai mica si alta
mai mare pentru a asigura bolnavului o pozitie comoda. Patura trebuie sa fie confectionata din
lana moale. Lenjeria trebuie sa fie alba, din bumbac, cu cat mai putine cusaturi.

Patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde isi petrece majoritatea timpului si i
se asigura ingrijirile necesare. De aceea toate aceste accesorii au atat rolul de a proteja
bolnavul impotriva umiditatii, frigului si impotriva producerii leziuniloe tegumentare
(escare), cat si de a usura munca asistentei medicale.

Toaleta bolnavului

In functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua toaleta


acestuia pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena sau daca pacientul
este independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta generala, in salile de baie/dus ale
salonului.

Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a evita
aparitia eczemelor si iritatiilor pielii.

Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest nivel
stagneaza un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati motorii se poate
accidenta in cadrul crizelor de agitatie.

Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe care o


stimuleaza, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele reticuloendoteliale din
tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ asupra organismului
Alimentatia

Alimentatia constituie substratul vital in ingrijirea


bolnavului, constituind un obiectiv important de realizat
pentru asistenta medicala, alimentatia mentinand energia
organismului. Aportul alimentar trebuie sa tina cont de nevoile
organismului, diferentiat in functie de varsta, starea de
sanatate sau boala, precum si de munca (efortul) depusa.

In cazul pacientilor cu accident vascular cerebral, in


perioada acuta cand poate prezenta si febra, regimul alimentar
va fi hidrozaharat, bogat in vitamine, mai ales vitamina C,
sucuri de fructe, siropuri, ceaiuri calde, lapte. Progresiv dupa
ameliorarea simptomelor, se va trece la regimul lacto-faino-
zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala, hipercalorica,
usor digerabila, incercand sa se respecte si preferintele
culinare ale pacientului.

Pacient cu afectare mana


dreapta

Asistenta trebuie sa educe pacientul in ceea ce priveste alimentatia sanatoasa, aportul


de elemente nutritive de care are nevoie organismul sanatos si calitatile energetice ale
alimentelor, pentru a le aplica acesta dupa ameliorarea bolii si chiar dupa externare. Tinand
cont de gravitatea acestei afectiuni si de faptul ca unii pacienti prezinta plegii sau pareze,
alimentatia este facuta la pat de catre asistenta medicala.

Lichidele se vor administra in doze mici, fractionate, in acest timp bolnavul stand in
pat pentru conservarea energiei, iar asistenta medicala va urmari si calcula cu atentie ingesta-
excreta, pentru a elimina posibilitatea unei deshidratari masive sau aparitia unui dezechilibru
electrolitic.

3.3 Anexa 3 - Rolul AM in stabilirea diagnosticului

Continua multiplicare si dezvoltare a mijloacelor de investigatie din toate domeniile


medicinei impun o revizuire periodica a cunostintelor si o permanenta completare. Progresele
realizate in ultimul timp in domeniul inverstigatiilor, ofera medicului practician posibilitati
reale de obtinere a unor date pe baza carora este posibila conturarea unui diagnostic cat mai
precis, precum si in profilaxia, diagnosticul si tratamentul multiplelor maladii cu care se
confrunta oamenii.

Diagnosticul si tratamentul afectiunilor SNC necesita o anamneza foarte atenta,


un examen fizicsistematic, un examen radiologic, examene complementare.

Rolul asistentei medicale consta in pregatirea pacientului pentru


executarea investigatiilor paraclinice si chiar efectuarea unora dintre acestea, precum si
asistarea medicului.
In cadrul vizitei medicale, asistenta medicala are indatorirea:
de a explica pacientului (sau apartinatorilor) in ce consta aceasta, de a-l sprijini, de a-l
linisti si de a explica cele ce se vor petrece;
de a dezbraca bolnavul pentru consultatie daca este necesar, in functie de starea sa
fizica si psihica;
de a pozitiona pacientul conform cerintelor etapei de investigare;
de a prezenta medicului evolutia starii bolnavului si interventiile efectuate.

Anamneza reprezinta un interogatoriu la care este supus pacientul sau apartinatorii


(in cazul afectarii grave neurologice a pacientului) in vederea depistarii cauzelor ce au dus la
imbolnavire si la prezentarea acestuia la medic, momentul aparitiei primelor simptome si
caracterul acestora, a atitudinii adoptate de pacient sau apartinatori in aceste circumstante.

Pentru realizarea planului de ingrijire, asistenta medicala va purta o discutie similara


cu pacientul sau apartinatorii (in cazul pacientilor cu dizabilitati), denumita culegere de
date, insistand asupra sferei socio-familiale. In timpul anamnezei asistenta medicala va
indemna bolnavul sa vorbeasca deschis medicului, il va incuraja si sustine si va interveni
numai la cererea medicului sau cand pacientul se abate de la raspunsurile cerute.

Examenul clinic / fizic este realizat de catre medic, bazandu-se pe date obiective
furnizate de metodele utilizate in acest scop.

Inspectia are drept scop depistarea modificarilor locomotorii, faciesului si culoarea


tegumentelor precum si alte semne care pot orienta diagnosticul.

Auscultatia permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote cardiace, care pot


sugera o fibrilatie atriala sau o stenoza aortica. Auscultatia se poate realiza: direct cu urechea
pe torace, sau indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracica.

Pozitia bolnavului trebuie adaptata: in picioare sau semisezand cand starea bolnavului
o permite, pozitia de decubit sau pozitia in care se afla pacientul.

Asistenta medicala trebuie:


sa cunoasca etapele examenului clinic pentru a
putea explica bolnavului in ce constau tehnicile;
asigura confortul fizic si psihic al acestuia;
pozitioneaza pacientul conform indicatiilor
medicului sau etapei din cadrul examenului clinic;
asigura instrumentarul necesar efectuarii tehnicilor.

Examenele paraclinice

Examenele
de laborator se pot grupa in doua categorii:

- examene curente: hemoleucograma,


VSH, glicemia, ureea sanguina (eventual si
creatinina), sumar de urina; determinarea
nivelului seric
al colesterolului si trigliceridelor (valorile crescute ale acestora pot creste riscul de aparitie a
cheagurilor sanguine si a aterosclerozei).

. Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni
care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.

Asistenta medicala trebuie sa respecte regulile de


asepsie in timpul recoltarii, sa cunoasca foarte bine tehnica
pentru a nu aduce noi suferinte pacientilor, care au in
majoritatea cazurilor deficit senzo-motor.

Recoltarea

Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei lombare:


Pregatirea materialelor necesare;
Organizarea mediului -punctia se executa in cabinetul de tratamente sau in
salon la patul bolnavului;
-luminozitate adecvata, temperatura camerei de cca 20s
C;
-se interzic activitatile de curatenie, servitul mesei,
activitati
zgomotoase ale celorlalti pecienti sau prezenta
vizitatorilor;
Pregatirea pacientului:
-Pregatirea psihica -Informeaza pacientul asupra necesitatii efectuarii punctiei
si minimele riscuri ce le comporta;
- Pozitionarea pacientului
pentru punctie:
- Pozitia sezand: pacientul este pozitionat pe
pat sau scaun cu mainile pe coapse sau incrucisate pe
piept sau spatar; capul pacientului este aplecat
inainte; spatele este incovoiat in forma de arc spate
de pisica; asistenta medicala sta in fata pacientului
si apasa moderat capul acestuia in regiunea occipitala (pentru a-si indoi spatele) iar cu
mana cealalta impinge inapoi epigastrul, accentuand pozitia dorita;
- Pozitia decubit lateral:
pacientul este pozitionat la marginea
patului ghemuit; genunchii sunt cat mai
ridicati spre gura si coapsele pe
trunchi; capul pacientului este aplecat
inainte; spatele incovoiat in forma de
arc pozitie embrionara; asistenta
medicala ce sta in fata pacientului
fixeaza cu o mana coapsele, iar cu
cealalta ceafa acestuia (daca pacientul este agitat vor participa pentru mentinerea
pozitiei doua asistente medicale; copiii in timpul punctiei sunt tinuti in brate, pe
genunchii asistentei, fata in fata sau intr-o parte; aceasta ii poate fixa cu o
mana umerii si ceafa iar cu cealalta va efectua o presiune moderata asupra regiunii
epigastrice;

Procedura de laborator numita electroforeza lichidului cefalorahidian este o metoda


folosita pentru studiul nivelul de proteine in LCR

Ingrijiri acordate pacientului post-punctie:


transportul pacientului este asigurat obligatoriu numai in decubit dorsal pe
targa .
pozitia pecientului in pat este in decubit dorsal sau ventral fara perna.
Servirea alimentelor si lichidelor se face la pat dupa cca 2 ore de la punctie.
In caz de evacuare a unei cantitati mari de LCR, pacientul este asezat in pozitie
moderat Trendelenburg.
Supraveghere atenta a functiilor vitale (P, R, Ts).
Medicul va fi informat de aparitia unor manifestari ca: greata, durere de cap,
ameteala, varsaturi sau rahialgii.
Dupa 6-8 ore pacientul poate folosi perna.
Dupa 24 h pacientul se poate mobiliza activ.
Administrarea de calmante, antiemetice, solutii perfuzabile se va face numai la
indicatia medicului.

Computer tomograf

Examenul CT este de examenul paraclinic de electie in cazul AVC pentru depistarea


caracterului ischemic sai hemoragic al acestuia.

Tomografia computerizata (CT) utilizeaza


razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor
din interiorul corpului. In timpul examinarii,
pacientul sta intins pe o suprafata plana conectata la
scanner. Scannerul trimite impulsuri de raze X spre
partea corpului ce este examinata.CT se utilizeaza
pentru examinarea craniului, toracelui, abdomenului,
pelvisului, membrelor. De asemenea, poate oferi
informatii asupra vaselor sanguine (Angiografia CT),
oaselor si coloanei vertebrale.

Substanta de contrast este o substanta pe baza de iod folosita pentru o vizualizare


optima a structurilor si organelor investigate. Substanta se administreaza intravenos si se
foloseste pentru a examina fluxul sanguin, pentru a evidentia tumori sau alte afectiuni.

Tomografia computerizata nu este dureroasa. Unii pacienti (care sufera de


claustrofobie) se pot simti neconfortabil in interiorul scanerului. Substanta de contrast
administrata da senzatia de caldura si cateodata senzatie de greata si dureri de cap. Pacientul
trebuie sa informeze tehnicianul radiolog cu privire la toate simptomele pe care le are. Dupa
examinarea cu substanta de contrast, pacientul trebuie sa bea cat mai multe lichide pentru a
grabi eliminarea substantei iodate din organism.

Asistenta medicala insoteste pacientul la sala de examinare, a carei temperatura este


climatizata, indeparteaza obiectele radioopace, il linisteste, deoarece izolarea in sala de
examinare timp indelungat ii determina o stare de nesiguranta, teama si anxietate. Explica
caracterul nonagresiv al investigatiei, conditiile in care se desfasoara aceasta, privind gradul
de luminozitate, posibilitatea de mobilizare, durata examinarii (aprox 30 minute),
obligativitatea folosirii unei substante de contrast in caz de necesitate, inainte de care AM
efectueaza testul de sensibilizare.

Nu pot efectua aceasta


investigatie pacientii purtatori de:
tije metalice, valve cardiace
metalice, pacemaker cardiac.

Contraindicatii majore:

Graviditate

Alergie la iod

Insuficienta renala
Examinarea radiologica

Pentru preciarea diagnosticului afectiunilor neurologice contribuie in mod decisiv si


examenul radiologic simplu sau cu substanta de contrast.

Mult timp radiografia standard a capului era o investigatie de rutina a pacientilor cu


afectiuni neurologice, dar de la aparitia metodelor de diagnostic moderne aceasta si-a pierdut
din utilitate.

Sunt folositoare pentru a observa: modificari de forma, dimensiuni si structura a


segmentelor osoase, modificari de transparenta ale sinusurilor paranazale, modificari de
forma, dimensiuni si contur a seii turcesti. Pe radiografie se pot observa calcificari
intracraniene patologice: tumorale - craniofaringiom, psamom, oligodendrogliom, pinealom si
cordom; vasculare, infectioase - parazitare, facomatoze, boala Fahr; dar si calcificari
fiziologice: glanda pineala, plexuri coroide, coasa creierului, cortul cerebelos, granulatiile
Pacchioni, ligamente interclinoidiene si petroclinoidiene.

Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN sau IRM)

Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic
si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale
corpului omenesc. In multe din cazuri, IRM
ofera informatii care nu pot fi vizualizate
prin radiografie, ultrasonografie
sau tomografie computerizata.
In timpul IRM, regiunea corpului ce trebuie investigata, este plasata intr-un aparat
special care reprezinta un magnet urias. Informatiile furnizate de IRM pot fi stocate si salvate
intr-un computer. De asemenea pot fi facute poze sau filme daca situatia o cere. In anumite
cazuri se poate utiliza o substanta de contrast pentru a vizualiza mai clar anumite structuri ale
corpului.

Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic
si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale
corpului omenesc.
IRM se efectueaza pentru diagnosticarea anumitor afectiuni ca tumori, sangerare,
leziuni, afectari vasculare sau infectii. Prin folosirea unei substante de contrast in timpul IRM,
se pot vizualiza clar anumite tesuturi. O IRM este indicata pentru:
- regiunea cefalica - IRM poate
detecta tumoti,anevrisme, sangerari
la nivel cerebral, leziuni nervoase si
alte afectiuni, ca si cele cauzate
deaccident vascular cerebral; IRM
poate de asemenea detecta afectiuni
ale nervului optic si globului ocular,
ale urechilor si nervului auditiv
- regiunea toracica - IRM poate
vizualiza cordul, valvele cardiace si
vasele coronare; poate stabili daca plamanii sau inima sunt afectate; de asemenea poate fi
folosita pentru diagnosticarea cancerului de san sau pulmonar
- vasele sanguine - IRM poate fi folosita pentru vizualizarea
vaselor de sange si a circulatiei sangelui prin vase, in acest caz
purtand numele de angiografie prin rezonanta magnetica; poate
depista afectiuni ale venelor sau arterelor, ca anevrisme vasculare,
un cheag la nivel vascular sau ruptura partiala a peretelui vascular
(disectie); uneori se foloseste substanta de contrast pentru
vizualizarea mai clara a vaselor sanguine.
Ecografia Doppler

Ecografia Doppler este un mod de investigare a aparatului cardiovascular, care


se foloseste de ultrasunete si se bazeaza pe efectul Doppler.

Cu ajutorul acestei tehnici se vizualizeaza organe interne, poate fi folosita pentru a


ghida explorarea chirugicala, dirijeaza gesturile punctiei sau biopsiei si se poate vizualiza fara
probleme fatul in uterul mamei.

Tot acest tip de ecografie ajuta ajuta la observarea fluxurilor de urina, sange si alte
fluide, fiind chiar posibila ascultarea semnalelor emise de acestea.

Pentru prima oara descris in 1842 de catre Christian Doppler, efectul care ii poarta
numele consta in modificarea frecventei receptionarii semnalului, in momentul in care sursa
de emisie sau receptorul sunt in miscare unul fata de celalalt.

Intre frecventa undei initiale si cea reflectate intervine o variatie ce poarta denumirea
de semnal Doppler.
Prin analiza semnalului obtinut, se obtin informatii despre viteza si directia de deplasare a
sangelui in diverse regiuni ale organismului.

Luam ca exemplu aparatul cardiovascular. In acest caz, sursa este una fixa. Se studiaza
modul in care se modifica frecventa ultrasunetelor pe care hematiile aflate in miscare le
reflecta, fata de frecventa initiala.

Exista mai multi factori de care depinde normalitatea semnalului Doppler inregistrat la nivel
vascular:

De modul in care ventriculul stang realizeaza ejectia eliminarea sangelui, actiune


care duce la cresterea vitezei sangelui unda a.
De tonusul muscular activ al peretelui vascular si de elasticitatea acestuia. Acestea
doua permit inmagazinarea in sistola a unei cantitati de energie, energie ce va fi
restituita sub forma unei usoare accelerari diastolice unda c.
De repartitia vitezelor hematiilor din coloana de sange, caci semnalul Doppler
reprezinta o medie a acestora.

La nivelul vaselor de sange, se intalnesc doua fenomene:

1. Stenoza este o ingustare a calibrului vascular. In cazul stenozei, observam doua consecinte
hemodinamice:

Local avem o crestere a vitezei de circulatie.


Distal de stenoza se observa o scadere a amplitudinii semnalului Doppler.

2. Obstructia asa cum arata si numele, vorbim despre o intrerupere a circulatiei intr-o regiune
vasculara a organismului.

Local, semnalul Doppler este absent, iar distral de obstructie, el poate sa apara cu o amplitudine
scazuta. Acest lucru se datoreaza existentei circulatiei colaterale.

Ecografia
Doppler color
Dezvoltarea rapida a aparatelor de
explorare cu ultrasunele a dus la crearea
ecografiei Doppler color. Acest lucru este
posibil prin prelucrarea semnalelor cu
ajutorul microprocesoarelor, ce realizeaza
imagini color ale circulatiei sangelui.

Semnalul este afisat in timp real si este


codificat in doua culori:

rosu, reprezentand fluxul sanguin


ce vine spre transductor.

albastru, reprezentand fluxul sanguin ce se indeparteaza de transductor.

In cazul in care viteza creste, culoarea, fie ea rosie sau albastra, va deveni mai
stralucitoare. Daca viteza scade, culoarea se intuneca.
In prezent, ecografia Doppler color este
folosita pentru a se realiza o apreciere calitativa si
cantitativa, a sunturilor intercardiace, a regurgitarilor
valvulare, a curgerii sangelui. Totul cu o mare
acuratete.

Electroencefalograma (EEG)

EEG consta in culegerea biocurentilor


produsi in tunelul cerebral cu ajutorul unor electrozi de Ag sau Pb, aflati la o distanta minima
de 2 cm intre ei si plasati pe pielea capului,
intranazal si intraauricular.

Biocurentii sunt amplificati, inregistrati de


encefalografe electrice cu 4, 6, 8, 10,12 sau 24
derivatii.

Inregistrare EEG

Pregatirea pacientului :

-asistenta medicala va pregati fizic si psihic bolnavul , va interzice bolnavului cu 24h inaintea
examenului orice medicatie, sedative sau excitatoare;

-capul pacientului va fi curat, parul curat si despletit, pozitia pacientului va fi asezat pe un


fotoliu sau culcat pe pat cu ochii inchiti. Camera va fi izolata fonic si de lumina.

Modificari patologice :
epilepsie
traumatisme cranio-cerebrale
neuroinfectii
AVC
tumori cerebrale
modificari EEG pot sa apara in hipofizie , hipoglicemie, hiperhidratare

Arteriografia cerebrala
Consta in injectarea unei substante de
contrast in sistemul carotidian sau vertebro-bazilar

Tehnica : In sistemul carotidian:


punctia directa a vaselor la nivelul gatului
cateterismul femural
pe cale humerala (pe dreapta)

In sistemul vertebrobazilar
punctia directa a arterei vertebrale pe cale humerala (stanga , dreapta)
cateterism femural

Pregatirea pacientului: se pregateste fizic si


psihic pacientul, se pozitioneaza in decubit dorsal cu
gatul in extensie si capul rotit opus locului de
punctie, se fac teste de toleranta de iod, se sedeaza
pacientul, se supravegheza functiile vitale ale
pacientului pe tot parcursul examinarii

Complicatiile care pot apare in timpul examinarii:

- hematom local

- lezarea arterei

- crize comitiale Jacksoniene

- crize grand mall

- tulburari de sensibilitate : afazie, hemipareza, hemiplegie


- exitus

Manifestari patologice: anomalii vasculare cerebrale, procese expansive intracraniene,


stenoze, modificari ale dinamicii circulatorii cerebrale, obstructii vascul

3.4 Anexa 4 Rolul AM in semiologie

Asistentele profesioniste sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale starii


neurologice a pacientului.

Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a permite
asistentei sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectueze activitati de
autoingrijire si de a aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate de deficitele
identificate la nivelul capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.

In ingrijirea bolnavului asistenta are obligatia:


- sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii
acestuia;
- sa comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate de medic.

Asistenta va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari:


- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea generala, somnul);
- functiile vitale si vegetative ale organismului;
- aparitia unor manifestari patologice.

Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta culege observatiile, in mod stiintific si


obiectiv. Notarea incorecta, fara pricepere si cunostinte obiective a modificarilor, impiedica
asigurarea unor ingrijiri de buna calitate a bolnavilor.

Datele culese de asistenta, in urma supravegherii bolnavului, prin masurarea functiilor


vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura, componenta a foii de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii generale

Scop: cunoasterea starii psihice si a


reactivitatii generale a bolnavului este
necesara in stabilirea diagnosticului si
aprecierea evolutiei anumitor boli. Acestea
determina bolnavului un anumit
comportament, tradus prin cateva elemente
care, impreuna cu caracteristicile lor,
trebuie bine cunoscute si observate de
asistenta, raportate la timp medicului
pentru interpretare.

Elemente de observatie:

a) Pozitia bolnavului in pat:


bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in pleurita sau fractura costala
bolnavul sta pe partea sanatoasa; in ulcerul gastric sau duodenita bolnavul sta in decubit
ventral sau in decubit lateral stang);

pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitand si o presiune cu pumnul
asupra regiunii dureroase);

pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie, in


afectiuni pulmonare);

decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasa);

pozitie in cocos de pusca (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate articulatia


coxofemurala si cea a genunchiului);

opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsala,
corpul sprijinindu-se pe ceafa si calcaie: in tetanos).

Expresia fetei bolnavului:

fata anxioasa, cianotica (bolnavii cu insuficienta circulatorie grava);


fata acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre, nasul ascutit si
privirea anxioasa fata peritoneala) in peritonita, ileus, alte afectiuni abdominale grave;

fata congestionata, agitata, cu ochii sclipitori (boli infectioase grave);

fata exprima spaima (boala Basedow);

fata rotunda, asemanatoare cu luna plina (in mixedem);

trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea incretita
adanc, intristata (in tetanos).

Starea psihica a bolnavului:

bolnavul isi pastreaza constienta;

starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele grave de febra
tifoida);

carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea mustelor din
aer);

obnubilatie bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial evenimentele;

delir stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli infectioase acute,
afectiuni cerebrale, intoxicatii);

apatie stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana;

stupoare bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde
la intrebari;

somnolenta necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar adoarme


imediat;

sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice;

coma stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata


prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii,
fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia si respiratia).

d) Somnul bolnavului:

somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat;

somnolenta - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica);

stare de insomnie (reala sau falsa raportul dintre somn de zi si de noapte se inverseaza);
somn agitat intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni, stari de
tensiune nervoasa).

e) Durerea:

intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare intensitate
(colica renala, hepatica);

spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe,
ruptura, sfasiere, tensiune, arsura;

de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta
sau intermitenta;

directia in care iradiaza durerea in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din
epigastru in spate, in colelitiaza din hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in
fosa iliaca dreapta etc.

f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale


unor grupe musculare; contractia musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor
musculare):

convulsii locale sau generale;


convulsii clonice (scurte);

convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).

g) Parezele si paraliziile (pareza = o scadere a functiei motorii musculare; paralizia =


disparitia totala a functiei motorii musculare):

paralizii periferice scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare);
paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat;

hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului;

paraplegia paralizia membrelor inferioare;

tetraplegia paralizia celor patru membre;

paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale;

paralizia sfincterelor cauza a incontinentei de urina si materii fecale.

3.5 Anexa 5 - Rolul AM in aplicarea tratamentului si recuperare


Conduita de urgenta :
-atitudinea este legata de locul de manifestare a
accidentului vascular cerebral
-se va masura tensiunea arteriala si pulsul de urgenta
Conduita de urgenta in spital :
-se va examina bolnavul de urgenta
-se vor urmari functiile vitale si vegetative
-in caz de cianoza se va administra oxigen
-se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice schimbare
-se urmareste diureza
-asistenta medicala va urma tratamentul indicat de medici

Una dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este administrarea
tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul medicamentos.

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca


bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale.
Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de
calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic,
dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte
bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de
actiune al acestora.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de


administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca
prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene
toxice reactionale;
doza toxica este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica
periculoasa;
doza letala este doza care produce exitus-ul.

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca:


efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat,
timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor,
fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care


amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin
citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de
administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului
pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a
medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor
(solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in
prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si
antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale.

Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor medicamentelor


prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in timpul administrarii
medicamentelor sau la aparitia unor efecte secundare severe.

Caile de administrare ale medicamentelor sunt:


respiratorie,
orala / bucala,
percutana,
rectala,
parenterala,
prin aplicatii locale.

Pe cale respiratorie se administreaza gaze sau substante gazeificate, lichide fin


pulverizate sau sub forma de vapori.

Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea mucoasei


cailor respiratorii, imbogatirea aerului inspirat in O2 (oxigenoterapie), pentru combaterea
hipoxiei, tinand cont ca in cazul accidentului vascular cerebral starea generala este total
afectata.

In cazurile grave se administreaza oxigen pentru combaterea hipoxiei determinata de


scaderea oxigenului alveolar.

Sursele de oxigen sunt: statia centrala de oxigen, microstatia de oxigen si butelia de


oxigen.

In cazul utilizarii surselor de oxigen sunt necesare anumite


precautii, dintre care enumeram:
- pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului
reprezentat de fumatul in preajma sursei de oxigen;
- se vor verifica echipamentele electrice din incapere, evitandu-
se utilizarea materialelor generatoare de electricitate statica si
a materialelor inflamabile;
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea
opusa sursei de oxigen;
- buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate de perete cu
inele metalice;
- cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul, a locului de plasare a
extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.
Metodele de administrare a oxigenului
prin sonda nazala este metoda cea mai frecvent utilizata. Permite
administrarea O2 de concentratie de 25-45%. Nu poate fi utilizata la pacientii cu
afectiuni ale mucoasei nazale. Oxigenul introdus trebuie umidificat (instalatia este
dotata cu un vas cu apa numit barbotor), pentru a evita lezarea mucoasei cailor
respiratorii superioare.
prin masca permite administrarea O2 in concentratie de 40-60%, insa este
incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare, accentuand starea de anxietate
mai ales la copii. Poate cauza iritatia tegumentelor fetei, fapt pentru care este
contraindicata la pacientii cu arsuri la nivelul acesteia.
prin ochelari pentru oxigen ochelarii sunt prevazuti cu doua sonde ce se
introduc in ambele nari. Se utilizeaza la copii si pacienti agitati, fiind mai bine tolerati de
catre acestia.
prin cort de oxigen utilizat frecvent la copii. Concentratia oxigenului nu
poate depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera de suport se incalzeste si se
supraincarca cu vapori datorita aerului expirat de pacient in acelasi mediu cu aerul
inspirat. Oxigenul introdus in cort nu poate fi umidificat ci trecut prin instalatii de
racire.
Asistenta medicala va efectua pregatirea psihica a pacientului, pe care il va linisti
asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie. Pacientul va fi asezat intr-o pozitie
corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie semisezanda, pentru favorizarea
expansiunii pulmonare.

Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea nu permit


trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a oxigenului, care consta in:
- introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea
mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la tragus)
- fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
- fixarea debitului de administrare a oxigenului
- urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului observarea culorii
tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului;
- supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
- mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea in cealalta
nara.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca accidentele si incidentele care pot interveni in


timpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si inhalarea lichidului impins de
oxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem alveolar, hemoragie intaalveolara,
atelectazie, distensie abdominala in cazul patrunderii gazului prin esofag in tubul digestiv,
precum si metodele de interventie cat mai rapida in cazul semnalarii acestora.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri,
extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:


medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de
acestea;
bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;
bolnavul este inconstient (coma, are trismus)
medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la


nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului
organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca
atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite
cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se
piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi


neglijate:
absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului
digestiv;
medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate
in stomac sau intestin;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea


medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.

Astfel:
se utilizeaza calea subcutana cand substantele
sunt usor resorbabile, au densitate mica si
presiune osmotica apropiata cu cea a
organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;
se recurge la calea intramusculara daca
densitatea medicamentului este mai mare, daca
prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia
acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se instaleze
rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce
modificari in compozitia medicamentului injectat;

.
calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o
actiune prompta si cand substanta medicamentoasa
introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare,
nefiind suportata de celulele tesuturilor moi;

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in


administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea
trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de
electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau
i.v., regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in
cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului
sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita
aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului daca apare sange se retrage sau se
introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita
unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate
acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata
prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a
unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate
acestea in cazul injectiei i.v.);

Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu


picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar
de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si
introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este cel
antibiotic, asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la respectivul
antibiotic, pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea pacientului.

Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza


functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le noteaza in


FO; urmareste zilnic comportamentul bolnavului pozitia, atitudinea, expresia fetei, somnul
si starea psihica.

Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a tegumentelor,


eruptii cutanate, edeme si transpiratii.

Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.

Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l adopte dupa
externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand efectul nociv al acestora
asupra organismului.

Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai ales
in cazul AVC ischemic).

Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.

Recuperarea deficitului motor consta in :

reducerea miscarii
procesul de recuperare etapizat
individualizarea recuperarii
continuarea recuperarii
stimularea pacientului pentru propria recuperare
supravegherea factorilor de risc
evitarea efortului prelungit al pacientului
terapia recuparatorie sa fie obligatoriu avizata de catre medic

Etapele recuperarii :

- reeducarea functionala trebuie inceputa in perioada acuta

- mentinerea pozitiei corecte a membrelor paralizate

- combaterea pozitiei de flexie a genunchilor , rasuciri ale trunchiului , rotatia externa a


coapselor

Mobilizarea bolnavilor paralizati are trei etape:


1.Mobilizarea pasiva - se maseaza extremitatile pentru prevenirea complicatiilor
tromboembolitice
- se efectueaza miscari ale segmentului paralizat

- se mentine supletea articulara

- durata unei sedinte de mobilizare pasiva sa fie intre 10-30 minute

- intre mobilizari se vor face scurte pauze obligatoriu

2.Mobilizarea autopasiva educam pacintul ca miscarile desi sunt simple sa se


execute corect si eficient si anume: abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie,
supinatie, pronatie

3.Mobilizarea activa - se vor supraveghea:


- calitatea miscarilor

- viteza de executie a miscarilor deficitare

- forta fizica

- excitarea miscarilor deficitare

Capitolul 4

Planuri de ingrijire ale pacientilor

cu A.V.C.

- Studiu de cazuri -
4.1 Plan de ingrijire al pacientei P.V.

Perioada de ingrijire 24.02 27.02.2012

Prezentarea cazului

Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul Clinic


Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic, hemiplegie stanga,
HTA, Obezitate gradul II

Domiciliul: mediul rural

Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu patru camera
si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si
agricultura.

Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV

Motivele internarii
-deficit motor hemicorp stang

Antecedente medicale

Fiziologice - menarha- la 13 ani;

- menopauza la 54 ani;

- sarcini: 2; nasteri : 1 ; avort spontan 1

Patologice - bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie

Istoricul bolii

Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu


urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui
reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inainteainternari, in urma unui efort fizic acuza
brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi,
fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a
corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se
interneaza de urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate

Protocol medical

Examen fizic general

La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au


constatat urmatoarele aspecte patologice:

Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2C.

-Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul fetei de partea


stanga a corpului;

-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. .

-Tesut celular subcutanat: reprezentat in exces, obezitate gradul II.

-Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, hipotomie musculara


de partea hemicorpului stang;

-Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie


stentertoasa, torace usor emfizematos; la palpare- vibratii vocale transmise pe ambele
arii pulmonare pana la baze; la percutie sonoritate pulmonara crescuta; la
auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.

-aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in


spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate,
sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, cu aspect batracian,
nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculara dreapta,
splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit.
- Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la
intenare, semnul GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea stanga,
BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareza flasca a
hemicorpului stang, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila, nedureroasa.

Examen neurologic

-Atitudine = absente

-Ortostatiune = mers imposibil

- Mobilitate = deficit motor drept

- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigatii

Sectia Radioimagistica

Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic

Regiune examinata:craniu

Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem
perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

Analize de laborator

Analiza 24.02.2012 25.02.2012 26.02.20 27.02.2012


12

HEMATOLOG RBC= 5.14/10*10/


IE
MCH=28.88/pg

WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L

HGB=14.85/g/dl

MCHC=33.47/g/dl

NEU%=91.2%

HCT=44.35%

RDW=14%

NEU#=12.84/*10/L

BAS#=0.07/*10/L

MCV=86.28/fL

MPV=10.24/fL VSH(1h)=20/
mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mm ol/l

LDH=193/u/l

GOT=20/u/l

K(ser)=3.4/mm ol/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=91/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein. Totala=8.3

Glucoza=127/mg/dl

T.Bilir=0.61mg%

Lipide=688/mg/dl

Trigl.=52mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=298/u/l
EXAMEN LCR - aspect
LCR
Aspect
sanghinolent
ENT(+++)

LCR - culoare
XANTOCRO M(+
)

LCR - R Pandy
Pozitiv(++)

LCR -
Albumina 0.52/g

LCR - nr celule
256/mm

LCR - nr eritrocite
138.240/mm

Tratament medicamentos prescris de medic

24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012


Enap 2f 2f 2f 2f
Miofilin 1f 1f 1f 1f
ACC 2f 2f 2f 2f
Algocalmin 2f 2f 2f 2f
Ranitidina 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp
Metoclopramid 3f 3f 1f
Nimotop 2cp 2cp 2cp 2cp
Vit B2 , B6 2f 2f 2f 2f
Diazepam 1f 1f 1f 1f
Silimarina 3cp 3cp 3cp 3cp

Manitol 22 % 758 ml 758 ml 758 ml 758 ml


Solutie NaCl 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Glucoza 10% 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I
insulina insulina insulina insulina

Apreciere nursing

Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se


apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:

alterarea mobilitatii fizice;

deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara

risc de alterare a integritatii pielii;

risc de alterare a nutritiei;

incapacitatea de a comunica;

alterarea imaginii de sine;

circulatie inadecvata;

riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2012)

1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din
mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnosti Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare


c de
ingrijire
Pacienta -sa prezinte
-monitorizarea functiilor vitale 24.02.2012
prezinta o cai R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/ - rezultate analize:
respiratie respiratorii
min Hb=14.85g/dl;L=7800mmc
zgomotoa permeabile
-posturi adegvate care sa favorizeze ;
sa cu si o bunarespiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) Ht=45%;TS=5ming30sec;
dispnee, respiratie
-efectuam tapotaj TC=7 min;TQ=18 indice
senzatie -sa-si -educarea pacientului pentru executarea protrombina 60%;
de diminuezeunor exercitii respiratorii grup sanguina BIII
sufocare dispneea -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu glicemie=127mg/dl
recoltarea de analize in urgenta : grup colesterol=298mg/dl
Probleme -sa aibe un sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de 25.02.2012
- ritm protrombina,calcemie -schimbarea pozitiei
dificultate respirator pacientului din 2 in 2h
a in a regulat -administrarea medicamentelor prescrise ajuta bolnavul sa respire
respira de medic mai usor
-senzatie 27.02.2012
de -starea bolnavei se
sufocare imbanatateste progresiv,
-dispnee respira mai bine

-zgomote Obiective realizate


respiratori
i
Surse de
dificulate
-durere
-anxietate
-
diminuare
a
mobilitati
i
intolerant
a la
efortul
fizic

-lipsa
cunosterii
despre
boala sa

Manifesta
ri de
dependent
a

-senzatie
de
sufocare

2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi
in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra
diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic de Obiective Interventii autonome si Evaluare


ingrijire delegate

Alterarea mobilitatii - sa-si -mobilizez pasiv pacientul din 2 25.02.2012


prin AVC deficit recapete in 2h rezultatul EKG : axa
motor al membrelor forta si -maseaz regiunile predispuse la QRS
pe partea stg tonusul escare 40C;AV=70bat/min cu
muscular -ajut pacientul in satisfacerea extrasistola
Problemele nevoilor sale il servesc la pat cu supraventriculara ,
-autonomie cele necesare modificata cu ischemie
-deficit motor al in deplasare -asigur conditiile necesare in V4-V6
membrelor si miscare repausului la pat 26.02.2012
superioare/inferioare -iau legatura cu serviciul -fortificarea treptata a
pe partea stg exploarari functionale pentru a musculaturii
-pacientul nu are voie efectua EKG la patul bolnavului -pacientul a inteles ca
sa se miste din cauza -monitorizarea functiilor vitale nu are voie sa se
hemoragiei T.A=190/105mmHg deplaseze din cauza
R=20resp/min dispneic ; hemoragiei
dificultatea de a se AV=70bat/min 27.02.2012
ridica, a merge T=38C;diureza=800ml/24h ; nu
a avut scaun -interventia familiei
Sursa de dificultate face ca pacientul sa faca
-hemoragia -administrarea medicamentelor fata nevoilor fizice
-oboseala prescrise de medic+Aspatofort
-slabiciune 2f/zi I.m Obiective realizate
-lipsa de cunoastere a
tehnicilor mobilizarii

Manifestari de
dependenta
- imobilizare la pat,
grad limitat de
miscare

3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba


alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si Evaluare


delegate

Alimentatie inadegvata - sa fie echilibrat - asigur stare de confort 24.02.2012


datorata varsaturilor, din punct de pentru prevenirea am purtat zilnic
greturilor, aportului vedere fizic, varsaturilor si aspirari conversatie cu
insuficient de alimente sa nu mai -pregatesc tavita renala pacientul pentru a-
prezinte sindrom pentru varsaturi si sustin l educa cu privire la
Problemele digestiv capul bolnavului in timpul obiectivele dietei
-alimentatie -sa primeasca efortului de varsatura pacientul respectand
neadegvata:surplus alimentatia care -diversificarea alimentelor in dieta si
-varsaturi sa corespunda functie de regimul alimentar recomandarile
-greturi din punct de prescris de medic tinand cont medicului
-hidratare neadegvata vedere calitativ de boala 25.02.2012
si cantitativ -rehidratarea dupa pacienta este
-aport insuficient de -reechilibrare varsatura,abordez calea echilibrata hidric si
alimente hidro- venoasa pentru perfuzia cu nutritional
electrolitica NaCl 500ml+Glucoza 10% 26.02.2012
Sursa de dificultate +10 U.I de insulina nu mai prezinta
-obisnuinta de -ridic capul bolnavului in greata si varsaturi
hidratare deficitara si timp ce acesta mananca 27.02.2012
alimentare deficitara -monitorizarea functiilor se poate alimenta pe
vitale T.A=180/90mmHg ; cale naturala
-lipsa de cunoastere a AV=72 bat/min T=37,9C Obiective realizate
valorilor nutritive ale ;R=19 resp/min
alimentelor si nevoilor -asigur regimul igieno-
organismului dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10%
Manifestari de 500ml
-administrarea
dependenta medicamentelor prescrise de
medic
- grad de deshidratare

- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se


odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de incredere 24.02.2012
de odihna si somn nevoii de somn incurajand pacientul si ii -starea de anxietate
manifestate prin a pacientului favorizez odihna s-a diminuat vizibil
agitatie,indispozitie -invat pacientul cum sa 25.02.2012
psihomotorie,iritabilitate execute tehnici de relaxare -pacientul si-a
-educam familia cum sa recapatat ritmul
Probleme comunice cu pacientul in veghe-somn
-incapacitatea de a se vederea diminuarii anxietatii 26.02.2012
odihni -observ si comunic medicului -pacientul respecta
-epuizare fizica si psihica schimbarile survenite in perioadele de
comportamentul pacientului relaxare
-agitatie -monitorizarea functiilor 27.02.2012
vitale T.A=175/95mmHg ; -pacientul
Sursa de dificulatate AV=72 bat/min T=36,9C doarme 6-7 h seara
-anxietate ;R=19 resp/min cu somn fara
-pacientul este agitat din administrarea medicamentelor intreruperi
cauza hemoragiei prescrise de
medic+HALDOL 1f/i.m seara Obiective realizate
-stare depresiva din cauza
bolii

Manifestari de
dependenta
-insomnie

-epuizare

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele
sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-
si poata indeplini functiile.

Diag Obiecti Inte Evaluare


nostic ve rve
de ntii
ingrij aut
ire ono
me
si
dele
gate
Degra - -asigur 24.02.2012
darea pacient lenjerie -absenta alterarii pielii
auton ul sa-si curata de 26.02.2012
omiei pastrez corp si pat -tesutul adipos nu a fost afectat
pentr e -asigur 27.02.2012
u tegume microclima -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
ingriji ntele tul in salon ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat
ri integre si repaus la
perso - pat absolut Obiective
nale evitare -asigur realizate
a regimul
Probl riscului igieno-
eme de dietetic si
- aparitie hidratare
imob al corespunza
ilizar escarel toare a
ea or bolnavului
- -sa-i pe cale
trans asigura parenterala
pirati m -explic
i materia pacientului
abun le consecintel
dente necesar e posibile
subfe e ale
brilit pentru imobilizari
ate efectua i si
rea masurile
- igienei de
dezint la pat prevenire
eres luate
fata -schimb
de pozitia
masur pacientului
ile de din 2 in 2h
igiena -
monitoriza
Sursa rea
de functiilor
dificu vitale
latate T.A=185/1
- 00mmHg ;
dific AV=71
ultate bat/min
a de T=38C
a se ;R=20
misc resp/min
a diureza=10
-stare 00ml/24h
depre -
siva administrar
din ea
cauza medicamen
bolii telor
- prescrise
slabi de
ciune medic+Asp
atofort
pertur 2f/zi I.M
barea -ii
imagi recolteaz
nii de analize de
sine laborator(
HLC , TS ,
Mani TQ,IP,glice
festar mie) la
i de indicatia
depe medicului
ndent
a -explic
pacientului
- acesta
incont manevra
inenta
urinar
a

-
hemip
legie

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de


substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Dezechilibrul in - sa-si recapete -am monitorizat permanent 24.02.2012
eliminarea urinara legat forta si tonusul cantitatea/calitatea emisiei de
de prezenta sondei muscular urina si fecale -eliminarea urinei
se face pe sonda
Probleme -autonomie in -la indicatia medicului montez
deplasare si o sonda Foley nr.16, 25.02.2012
-mobilizarea obligatorie miscare respectand toate regulile de
la pat a pacientului din asepsie si antisepsie si ale -pacientul a
cauza AVC hemoragic tehnicii de lucru stiind ca cele prezentat tranzit
mai multe infectii ale tractului intestinal in
Sursa de dificultate urinar survin in urma limitele fiziologice
sondajului , un scaun la una-
-sonda urinara doua zile
- monitorizarea functiilor vitale
-mobilizarea pacientului T.A=180/95mmHg ; AV=70 27.02.2012
la pat bat/min T=37,2C ;R=20
resp/min diureza=1100ml/24h -ameliorarea
Manifestari de disconfortului
dependenta -administrarea medicamentelor
prescrise de medic Obiective realizate
-disconfort, jena

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Manifestari de Obiective Interventii autonome


Fundamentala independenta

-pacientul este afebril - sa evite orice infectie - il invat cum sa se


Nevoia de a-si care ar putea protejeze impotriva
mentine determina cresterea infectiilor
temperatura temperaturii
corpului in limite -il educ in ceea ce
normale priveste imbracamintea
adecvata
-pacientul comunica cu -sa prezinte -incurajez pacientul sa
Nevoia de a personalul medical dar independenta in comunice AM orice
comunica si cu ceilalti bolnavi satisfacerea acestei problema care apare in
din salon nevoi pe perioada evolutia starii de
spitalizarii sanatate

Nevoia de a actiona -participa la slujbe -respectarea -determin pacientul sa-si


conform propriilor religioase ocazional convingerilor exprime propriile
convingeri si valori, convingeri
de a practica religia

-integritate psihica -sa-si continue -incurajez pacientul in


Nevoia de a fii -manifesta ambitie in activitatile conform orice activitate care il
preocupat in realizarea activitatilor varstei si aptitudinilor intereseaza
vederea realizarii specifice varstei sale sale
-il stimulez pentru a
-sa-si cunoasca obtine performanta
resursele intelectuale dorita
Nevoia de a se -scaderea starii de -pacientul este multumit
recreea incordare -planific cu pacientul
-dezvoltare psihologica activitati recreative
si emotionala optima
-dorinta si interesul de -pacientul trebuie sa -ii sustin motivarea fata
Nevoia de a invata a invata cunoasca norme de de cunostintele pe care
-acumularea de
cunostinte mentinere a sanatatii dobandeste

Nevoia de a se -pacientul se poate -sa fie echilibrat fizic -ajut pacientul in


imbraca si dezbraca imbraca singur si psihic alegerea lenjeriei
corespunzatoare

-pacientul nu prezinta -asigur conditiile de


Nevoia de a evita teama -sa nu prezinte stare demediu adecvate pentru
pericolele anxietate si disconfort evitarea pericolelor prin
accidentare

4.2 Plan de ingrijire al pacientei R.I.

Perioada de ingrijire 14.03 17.03.2012

Prezentarea cazului

Doamna R.I. in varsta de 45 ani, se interneaza in data de 10.03.2012 in Spitalul Clinic


Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC ischemic dreapta, hemiplegie
stanga, HTA, Diabet zaharat tip II

Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotul, ambii pensionari, intr-un


aprtament cu trei camere

Motivele internarii

-hemiplegie stanga

-varsaturi alimentare

Antecedente medicale

Fiziologice - menarha- la 15 ani;

- sarcini: 5; nasteri : 2 ; avort 3;

Patologice - bolile infectioase ale copilariei

Antecedente heredo-colaterale -mama hipertensiva, decedata in urma unui stop


cardio-respirator

Istoricul bolii

Pacienta este cunoscuta ca o veche hipertensiva in tratament cu Enap , Nifedipin


etc., pe care-l urma inconstant si diabet zaharat de tip II , ultima valoare in luna martie a
glicemiei 180mg/dl mentinuta prin: regim alimentar, prescris de cabinetul de nutritie si
hipoglicemiante Maninil 2tb/zi :
-de circa 1 saptamana a observat :

o scadere de forta discreta la membrele de partea stanga


tulburari de echilibru
- in dimineata internarii este gasita cazuta in casa prezentand :
varsaturi alimentare in jet
relaxare sfincteriana

Protocol medical

Examen fizic general

Pacienta constienta , orientata temporo-spatial prezinta :


labilitate psihoemotionala
fara redoare de ceafa
pupile egale reactive
pareza faciala stanga de tip central
hemiplegie stanga
Romberg nesistematizat
tulburari de vorbire de tip afazic
stare generala buna , tesut adipos bine reprezentat
stare de nutritie buna
T.A=235/140mmHg , AV=88/min , T=36,9C
Sfinctere incontinente pentru urina
- medicul neurolog decide efectuarea in urgenta a testarii glicemiei cu glicotest valoare
de 320 mg/d

Examen neurologic

-Atitudine = absente

-Ortostatiune = mers imposibil

- Mobilitate = deficit motor stang

- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigatii

Examenul RMN

Examen IRM cerebral cu substanta de contrast


-mica retea de structuri vasculare serpinginoase cu signal void de reflux rapid in toate
secventele , vizibila superficial parietal posterior pe partea stanga ,fara modificari de semnal in
parenchimul adiacent ; secventele angio IRM evidentiaza malformatie vasculara cu ramuri de
hranire din ACM stg si ACP stg si drenaj venos prin vene corticale in sinusul sagital superior si
in sinusul transvers stg aspect ingrosat al mucoasei ce tapeteaza ambele sinusuri maxilare.
Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%
-trombocite=176.000/mm
-leucocite=8.200/mm
-formula leucocitara : Neutrofile segmentate=62% Limfocite=27%
Euzinofile=3% Monocite=6%
Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie /24h=fara albumina , glucoza=130mg%

Tratament medicamentos prescris de medic

14.03.2012 15.03.2012 16.03.2012 17.03.2012

Manitol 20 % 200ml 200ml 200ml 200ml

Solutie Ringer 500ml 500ml 500ml 500ml

Glucoza 10% 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i
insulina/250ml insulina/250ml insulina/250ml insulina/250ml

Algocalmin 3f 3f 3f 3f

Cerucal 2f 2f 2f 2f

Clexane 2f 2f 2f 2f
(40mg)

Furosemid 2f 2f 2f 2f

Piracetam 1f 1f 1f 1f

Cerebrolysin 1f 1f 1f 1f

Maninil 3tb 3tb 3tb 3tb

Vitamina B1 2f 2f 2f 2f
100

Vitamina B6 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml


250

Vitamina C 4f 4f 4f 4f
500

KCl 1g 10 ml 10 ml 10 ml 10 ml

Sintrom 4 tb 4 tb 4 tb 4 tb

Enap 2tb 2tb 2tb 2tb

Apreciere nursing

Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se


apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:

alterarea mobilitatii fizice;

deficit de autoingrijire;

incontinenta urinara

risc de alterare a integritatii pielii;

risc de alterare a nutritiei;

incapacitatea de a comunica;

alterarea imaginii de sine;

circulatie inadecvata;

riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE I (14.03-17.03.2012)

1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din
mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnosti Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare


c de
ingrijire
Respiratie - cai -monitorizarea functiilor vitale 14.03.2012
zgomotoas respiratorii R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/mi
a cu permeabile n rezultate analize:
dispnee, si o buna -posturi adegvate care sa favorizeze
senzatie de respiratie in respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) VSH=14mm/h
sufocare perioada -efectuam tapotaj
spitalizarii -educarea pacientului pentru executarea uree=31mg%
Probleme -diminuarea unor exercitii respiratorii
- dispneei -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu trombocite=176.000/mm
dificultate recoltarea de analize in urgenta : grup
a in a - ritm sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de leucocite=8.200/mm
respira respirator protrombina,calcemie
-senzatie regulat pe TQ=14 sec TH=100sec
de timpul -administrarea medicamentelor prescrise de
sufocare spitalizarii medic HB=16,20g% Ht=45,6%
-dispnee glicemie=320mg%
colesterol=298mg/dl
-zgomote 15.03.2012
respiratorii -schimbarea pozitiei
pacientei frecvent
Surse de ajuta pacienta sa respire
dificulate mai usor
-durere 17.03.2012
-anxietate -starea bolnavei se
- imbanatateste progresiv,
diminuare respira mai bine
a
mobilitatii Obiective realizate
intolerant
a la
efortul
fizic

-lipsa
cunosterii
despre
boala sa

Manifesta
ri de
dependent
a

-senzatie
de
sufocare

2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi
in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra
diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
Diagnostic de Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
ingrijire

Alterarea -mobilizarea -mobilizez pasiv pacientul din 2 in 15.03.2012


mobilitatii cu pasiva a 2h rezultatul EKG : axa
reestrictie in pacientul de 6 -maseaz regiunile predispuse la QRS
miscare si ori/12h escare 40C;AV=70bat/min cu
autonomie -ajut pacientul in satisfacerea extrasistola
-pacientul sa-si nevoilor sale il servesc la pat cu supraventriculara ,
Problemele mentina cele necesare modificata cu ischemie
-dificultatea in satisfacute -asigur conditiile necesare in V4-V6
a se misca, celelalte nevoi repausului la pat 16.03.2012
-pacientul nu fundamentale pe -iau legatura cu serviciul -fortificarea treptata a
are voie sa se timpul exploarari functionale pentru a musculaturii
miste din cauza spitalizarii efectua EKG la patul bolnavului -pacientul a inteles ca nu
hemoragiei -monitorizarea functiilor vitale are voie sa se deplaseze
T.A=190/105mmHg din cauza hemoragiei
dificultatea de a R=20resp/min dispneic ; 17.03.2012
se ridica, a AV=70bat/min
merge T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a -interventia familiei face
avut scaun ca pacientul sa faca fata
Sursa de nevoilor fizice
dificultate -administrarea medicamentelor
-hemoragia prescrise de medic+Aspatofort Obiective realizate
-oboseala 2f/zi I.m
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

Manifestari de
dependenta
- imobilizare la
pat, grad limitat
de miscare

3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba


alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si Evaluare


delegate

Alimentatie inadegvata - sa fie echilibrat - asigur stare de confort 14.03.2012


datorata varsaturilor, din punct de pentru prevenirea am purtat zilnic
greturilor, aportului vedere fizic, varsaturilor si aspirari conversatie cu
insuficient de alimente sa nu mai -pregatesc tavita renala pacientul pentru a-
prezinte sindrom pentru varsaturi si sustin l educa cu privire la
Problemele digestiv in 48 capul bolnavului in timpul obiectivele dietei
-alimentatie ore efortului de varsatura pacientul respectand
neadegvata:surplus -sa primeasca -diversificarea alimentelor in dieta si
-varsaturi alimentatia care functie de regimul alimentar recomandarile
-greturi sa corespunda prescris de medic tinand cont medicului
-hidratare neadegvata din punct de de boala 15.03.2012
vedere calitativ -rehidratarea dupa pacienta este
-aport insuficient de si cantitativ in varsatura,abordez calea echilibrata hidric si
alimente 72 h venoasa pentru perfuzia cu nutritional
-reechilibrare NaCl 500ml+Glucoza 10% 16.03.2012
Sursa de dificultate hidro- +10 U.I de insulina nu mai prezinta
-obisnuinta de electrolitica -ridic capul bolnavului in greata si varsaturi
hidratare deficitara si timp ce acesta mananca 17.03.2012
alimentare deficitara -monitorizarea functiilor se poate alimenta pe
vitale T.A=180/90mmHg ; cale naturala
-lipsa de cunoastere a AV=72 bat/min T=37,9C Obiective realizate
valorilor nutritive ale ;R=19 resp/min
alimentelor si nevoilor -asigur regimul igieno-
organismului dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10%
Manifestari de 500ml
dependenta -administrarea
medicamentelor prescrise de
- grad de deshidratare medic

- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se


odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de incredere 14.03.2012
de odihna si somn nevoii de somn incurajand pacientul si ii -starea de anxietate
manifestate prin a pacientului favorizez odihna s-a diminuat vizibil
agitatie,indispozitie in perioada -invat pacientul cum sa 15.03.2012
psihomotorie,iritabilitate spitalizarii execute tehnici de relaxare -pacientul si-a
-educam familia cum sa recapatat ritmul
Probleme - diminuarea comunice cu pacientul in veghe-somn
-incapacitatea de a se starii de vederea diminuarii anxietatii 16.03.2012
odihni anxietate in -observ si comunic medicului -pacientul respecta
-epuizare fizica si psihica 48h schimbarile survenite in perioadele de
comportamentul pacientului relaxare
-agitatie -monitorizarea functiilor 17.03.2012
vitale T.A=175/95mmHg ; -pacientul
Sursa de dificulatate AV=72 bat/min T=36,9C doarme 6-7 h seara
-anxietate ;R=19 resp/min cu somn fara
-pacientul este agitat din administrarea medicamentelor intreruperi
cauza hemoragiei prescrise de
medic+HALDOL 1f/i.m seara Obiective realizate
-stare depresiva din cauza
bolii

Manifestari de
dependenta
-insomnie

-epuizare

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele
sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-
si poata indeplini functiile.

Diag Obiecti Inte Evaluare


nostic ve rve
de ntii
ingrij aut
ire ono
me
si
dele
gate
Degra - -asigur 14.03.2012
darea pacient lenjerie -absenta alterarii pielii
auton ul sa-si curata de 16.03.2012
omiei pastrez corp si pat -tesutul adipos nu a fost afectat
pentr e -asigur 17.03.2012
u tegume microclima -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
ingriji ntele tul in salon ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat
ri integre si repaus la
perso - pat absolut Obiective
nale evitare -asigur realizate
a regimul
Probl riscului igieno-
eme de dietetic si
- aparitie hidratare
imob al corespunza
ilizar escarel toare a
ea or bolnavului
- -sa-i pe cale
trans asigura parenterala
pirati m -explic
i materia pacientului
abun le consecintel
dente necesar e posibile
subfe e ale
brilit pentru imobilizari
ate efectua i si
rea masurile
- igienei de
dezint la pat prevenire
eres luate
fata -schimb
de pozitia
masur pacientului
ile de din 2 in 2h
igiena -
monitoriza
Sursa rea
de functiilor
dificu vitale
latate T.A=185/1
- 00mmHg ;
dific AV=71
ultate bat/min
a de T=38C
a se ;R=20
misc resp/min
a diureza=10
-stare 00ml/24h
depre -
siva administrar
din ea
cauza medicamen
bolii telor
- prescrise
slabi de
ciune medic+Asp
atofort
pertur 2f/zi I.M
barea -ii
imagi recolteaz
nii de analize de
sine laborator(
HLC , TS ,
Mani TQ,IP,glice
festar mie) la
i de indicatia
depe medicului
ndent
a -explic
pacientului
- acesta
incont manevra
inenta
urinar
a
-
hemip
legie

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de


substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Dezechilibrul in - montarea -am monitorizat permanent 14.03.2012
eliminarea urinara legat unei sonde cantitatea/calitatea emisiei de
de prezenta sondei vezicale urina si fecale -eliminarea urinei
se face pe sonda
Probleme -evacuarea -la indicatia medicului montez
urinii prin o sonda Foley nr.16, 15.03.2012
-mobilizarea obligatorie sonda respectand toate regulile de
la pat a pacientului din asepsie si antisepsie si ale -pacientul a
cauza AVC hemoragic tehnicii de lucru stiind ca cele prezentat tranzit
mai multe infectii ale tractului intestinal in
Sursa de dificultate urinar survin in urma limitele
sondajului fiziologice , un
-sonda urinara scaun la una-doua
- monitorizarea functiilor vitale zile
-mobilizarea pacientului T.A=180/95mmHg ; AV=70
la pat bat/min T=37,2C ;R=20 17.03.2012
resp/min diureza=1100ml/24h
Manifestari de -ameliorarea
dependenta -administrarea medicamentelor disconfortului
prescrise de medic
-disconfort, jena Obiective realizate

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Fundamentala Manifestari de independenta Obiective

-pacientul este afebril - sa evite orice infectie ca


Nevoia de a-si mentine temperatura determina cresterea temp
corpului in limite normale

-pacientul comunica cu personalul -sa prezinte independenta


Nevoia de a comunica medical dar si cu ceilalti bolnavi din salon acestei nevoi pe perioada

Nevoia de a actiona conform -participa la slujbe religioase ocazional -respectarea convingerilo


propriilor convingeri si valori, de a
practica religia
-integritate psihica -sa-si continue activitatil
Nevoia de a fii preocupat in vederea -manifesta ambitie in realizarea si aptitudinilor sale
realizarii activitatilor specifice varstei sale
-sa-si cunoasca resursele

Nevoia de a se recreea -scaderea starii de incordare


-dezvoltare psihologica si emotionala -planific cu pacientul act
optima
-dorinta si interesul de a invata -pacientul trebuie sa cuno
Nevoia de a invata -acumularea de cunostinte mentinere a sanatatii

Nevoia de a se imbraca si dezbraca -pacientul se poate imbraca singur -sa fie echilibrat fizic si p

-pacientul nu prezinta teama


Nevoia de a evita pericolele -sa nu prezinte stare de a
disconfort

4.3 Plan de ingrijire al pacientei M.L.

Perioada de ingrijire 21.03 24.03.2012

Prezentarea cazului

Doamna P.V. in varsta de 54 ani, se interneaza in data de 20.03.2012 in Spitalul Clinic


Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC aterotrombotic, hemiplegie
stanga de lob parietal nedominanta HTA

Motivele internarii

-deficit motor hemicorp stang

Antecedente medicale

Fiziologice - menarha- la 13 ani;

- menopauza la 50 ani;

- sarcini: 3; nasteri : 2 ; avort 1

Patologice - bolile copilariei

Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie

Istoricul bolii

Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu


urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui
reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inainteainternari, in urma unui efort fizic acuza
brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi,
fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a
corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se
interneaza de urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate

Protocol medical

Examen fizic general

-Stare generala : mediocra


-Stare de nutritie : normo ponderal
-Stare de constienta : somnolent
-Facies : asimetic
-Tegumente : normal colorate
-Mucoase : normal colorate
-Fanere : fara modificari
-Tesut conjunctiv : adipos-normal reprezentate
-Sistemul osteoarticular : integre normofunctional
-Ap. Respirator : ampliatii respiratorii simetrice
-Ap cardio-vascular : T.A=150/70 AV=84
-Sfinctere si functia genetica : sonda urinara
-Limbaj : dizartrie
-Psihic : constient , somnolent

Examen neurologic

1.Atitudini particulare : nu are


2.Miscari involuntare : Fobille I
3.Semne meningeale : fara redoare de ceafa
4.Nervii cranieni
a.nervul olfactiv(acuitate olfactiva , halucinatii olfactive) : nu are
b.nervul optic(acuitate vizuala ,camp vizual ,fundul de ochi) : AS normale
c.nervul oculomotor ( per. III , IV , VI ) pozitia globilor oculari , mobilitatea globilor
oculari : pupile egale , RFM(+) bilateral
d.nerv acustico-vestibular : aude
e.nervul glosofaringian (examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii , deglutitia pt
solide ) : fara tulburari de gust , deglutitie posibila
5.Mobilitatea
a.Ortostatiunea si mersul : imposibile
b.Miscarile active segmentare , forta musculara segmentara , probe pareza : hemiplegie
stg
c.Tonusul muscular : hipotonie mb stg
d.Coordonarea miscarilor : fara ataxie drp

Investigatii

CT cerebral nativ :
Rezultat : Arie hipodensa extinsa fronto-temporo-parietal , insular si caudato-capsulo-
lenticular drp , cu stergerea reliefului cortical si efect de masa asupra sistemului ventricular .
Arii hipodense , infracentimetice , localizat pontin si axial si in nucleul lenticular stg . Sistem
ventricular asimetric prin colobarea V.

Concluzii : infarct subacut in teritoriul carotidian drp cu discret efect de masa . Infarcte
cronice lacunare pontin si lenticular stg .

Analize de laborator

Analiza 21.03.2012 22.03.2012 23.03.2 24.03.20


0 12
12
HEMATO RBC= 4.59/10*10/ MCH=34.58/pg W
LOGIE BC=18.28/*10/L

LY#=1.68/*10/L

HGB=14.55/g/dl MCHC=33.12/g/dl NEU


%=95.4%

BAS%=0.6%

HCT=43.65% RDW=13.56% NEU


#=15.54/*10/L

BAS#=0.12/*10/L

MCV=95.36/fL MPV=10.56/fL LY
%=7.5% VSH(1h)=22/mm
BIOCHIM NA(ser)=142/mm ol/l
IE
LDH=153/u/l

GOT=40/u/l

K(ser)=4.4/mm ol/l

CK-MB=6/u/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=95/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein. Totala=8.3
Glucoza=161/mg/dl

T.Bilir=0.71mg%

Lipide=628/mg/dl

Trigl.=132mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=198/u/l
EXAMEN LCR-Aspect
LCR sanghinolent
ENT(+++)
LCR-culoare
XANTOCRO
M(+)
LCR-R Pandy
Pozitiv(++)
LCR-
Albumina 0.52
/g
LCR-nr celule
256/mm
LCR-nr
eritrocite
138.240/mm

Tratament medicamentos prescris de medic

Tazocin 2f (1f /12 h i.v)


Gentamicina 2f (1f/12h i.v)
Dexametazona 2f (1f/12h i.v)
Miofilin 1f in perfuzie
ACC 2f ( 1f I.v perfuzabil/12h)
Pentoxifilin 1cp ora 14
Vit B1 , B6 2f (in perfuzie)
Tarosin 3cp (1cp la 8h)
Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)
Vit A 2 cp
Fenitoin 2cp (1cp/12h)
Fenobarbital 1cp seara
HIDRATARE : Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v)
Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v)
Haloperidol 15 picaturi /zi (per os)
Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:

alterarea mobilitatii fizice;

deficit de autoingrijire;

incontinenta urinara

risc de alterare a integritatii pielii;

risc de alterare a nutritiei;

incapacitatea de a comunica;

alterarea imaginii de sine;

circulatie inadecvata;

riscul de aparitie a
sindromului de inutilitate
social.

PLAN DE INGRIJIRE
I (21.03-24.03.2012)

1. Nevoia de a respira a
respira reprezinta nevoia
fiintei umane de a capata
oxigenul din mediul
inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon
rezultat din arderile celulare .

Diagnosti Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare


c de
ingrijire
Pacienta -sa prezinte -monitorizarea functiilor vitale 21.03.2012
prezinta o cai R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/ - rezultate analize:
respiratie respiratorii min Hb=14.85g/dl;L=7800mmc
zgomotoa permeabile -posturi adegvate care sa favorizeze ;
sa cu si o buna respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) Ht=45%;TS=5ming30sec;
dispnee, respiratie -efectuam tapotaj TC=7 min;TQ=18 indice
senzatie -sa-si -educarea pacientului pentru executarea protrombina 60%;
de diminueze unor exercitii respiratorii grup sanguina BIII
sufocare dispneea -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu glicemie=127mg/dl
recoltarea de analize in urgenta : grup colesterol=298mg/dl
sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de 22.03.2012
Probleme -sa aibe un protrombina,calcemie -schimbarea pozitiei
- ritm pacientului din 2 in 2h
dificultate respirator -administrarea medicamentelor prescrise ajuta bolnavul sa respire
a in a regulat de medic mai usor
respira 24.03.2012
-senzatie -starea bolnavei se
de imbanatateste progresiv,
sufocare respira mai bine
-dispnee
Obiective realizate
-zgomote
respiratori
i

Surse de
dificulate
-durere
-anxietate
-
diminuare
a
mobilitati
i
intolerant
a la
efortul
fizic

-lipsa
cunosterii
despre
boala sa

Manifesta
ri de
dependent
a

-senzatie
de
sufocare

2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi
in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra
diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic de Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare


ingrijire
Alterarea -mobilizarea -mobilizez pasiv pacientul din 2 in 21.03.2012
mobilitatii cu pasiva a 2h rezultatul EKG : axa
reestrictie in pacientul de 6 -maseaz regiunile predispuse la QRS
miscare si ori/12h escare 40C;AV=70bat/min cu
autonomie -ajut pacientul in satisfacerea extrasistola
-pacientul sa-si nevoilor sale il servesc la pat cu supraventriculara ,
Problemele mentina cele necesare modificata cu ischemie
-dificultatea in satisfacute -asigur conditiile necesare in V4-V6
a se misca, celelalte nevoi repausului la pat 22.03.2012
-pacientul nu fundamentale -iau legatura cu serviciul -fortificarea treptata a
are voie sa se exploarari functionale pentru a musculaturii
miste din cauza efectua EKG la patul bolnavului -pacientul a inteles ca nu
hemoragiei -monitorizarea functiilor vitale are voie sa se deplaseze
T.A=190/105mmHg din cauza hemoragiei
dificultatea de a R=20resp/min dispneic ; 24.03.2012
se ridica, a AV=70bat/min
merge T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a -interventia familiei face
avut scaun ca pacientul sa faca fata
Sursa de nevoilor fizice
dificultate -administrarea medicamentelor
-hemoragia prescrise de medic+Aspatofort Obiective realizate
-oboseala 2f/zi I.m
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

Manifestari de
dependenta
- imobilizare la
pat, grad limitat
de miscare

3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba


alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si Evaluare


delegate

Alimentatie inadegvata - sa fie echilibrat - asigur stare de confort 21.03.2012


datorata varsaturilor, din punct de pentru prevenirea am purtat zilnic
greturilor, aportului vedere fizic, varsaturilor si aspirari conversatie cu
insuficient de alimente sa nu mai -pregatesc tavita renala pacientul pentru a-
prezinte sindrom pentru varsaturi si sustin l educa cu privire la
Problemele digestiv capul bolnavului in timpul obiectivele dietei
-alimentatie -sa primeasca efortului de varsatura pacientul respectand
neadegvata:surplus alimentatia care -diversificarea alimentelor in dieta si
-varsaturi sa corespunda functie de regimul alimentar recomandarile
-greturi din punct de prescris de medic tinand cont medicului
-hidratare neadegvata vedere calitativ de boala 22.03.2012
si cantitativ -rehidratarea dupa pacienta este
-aport insuficient de -reechilibrare varsatura,abordez calea echilibrata hidric si
alimente hidro- venoasa pentru perfuzia cu nutritional
electrolitica NaCl 500ml+Glucoza 10% 23.03.2012
Sursa de dificultate +10 U.I de insulina nu mai prezinta
-obisnuinta de -ridic capul bolnavului in greata si varsaturi
hidratare deficitara si timp ce acesta mananca 24.03.2012
alimentare deficitara -monitorizarea functiilor se poate alimenta pe
vitale T.A=180/90mmHg ; cale naturala
-lipsa de cunoastere a AV=72 bat/min T=37,9C Obiective realizate
valorilor nutritive ale ;R=19 resp/min
alimentelor si nevoilor -asigur regimul igieno-
organismului dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10%
Manifestari de 500ml
dependenta -administrarea
medicamentelor prescrise de
- grad de deshidratare medic

- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se


odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de incredere 21.03.2012
de odihna si somn nevoii de somn incurajand pacientul si ii -starea de anxietate
manifestate prin a pacientului favorizez odihna s-a diminuat vizibil
agitatie,indispozitie -invat pacientul cum sa 22.03.2012
psihomotorie,iritabilitate execute tehnici de relaxare -pacientul si-a
-educam familia cum sa recapatat ritmul
Probleme comunice cu pacientul in veghe-somn
-incapacitatea de a se vederea diminuarii anxietatii 23.03.2012
odihni -observ si comunic medicului -pacientul respecta
-epuizare fizica si psihica schimbarile survenite in perioadele de
comportamentul pacientului relaxare
-agitatie -monitorizarea functiilor 24.03.2012
vitale T.A=175/95mmHg ; -pacientul
Sursa de dificulatate AV=72 bat/min T=36,9C doarme 6-7 h seara
-anxietate ;R=19 resp/min cu somn fara
-pacientul este agitat din administrarea medicamentelor intreruperi
cauza hemoragiei prescrise de
medic+HALDOL 1f/i.m seara Obiective realizate
-stare depresiva din cauza
bolii

Manifestari de
dependenta
-insomnie

-epuizare

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele
sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-
si poata indeplini functiile.

Diag Obiecti Inte Evaluare


nostic ve rve
de ntii
ingrij aut
ire ono
me
si
dele
gate
Degra - -asigur 21.03.2012
darea pacient lenjerie -absenta alterarii pielii
auton ul sa-si curata de 22.03.2012
omiei pastrez corp si pat -tesutul adipos nu a fost afectat
pentr e -asigur 23.03.2012
u tegume microclima -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
ingriji ntele tul in salon ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat
ri integre si repaus la
perso - pat absolut Obiective
nale evitare -asigur realizate
a regimul
Probl riscului igieno-
eme de dietetic si
- aparitie hidratare
imob al corespunza
ilizar escarel toare a
ea or bolnavului
- -sa-i pe cale
trans asigura parenterala
pirati m -explic
i materia pacientului
abun le consecintel
dente necesar e posibile
subfe e ale
brilit pentru imobilizari
ate efectua i si
rea masurile
- igienei de
la pat prevenire
dezint luate
eres -schimb
fata pozitia
de pacientului
masur din 2 in 2h
ile de -
igiena monitoriza
rea
Sursa functiilor
de vitale
dificu T.A=185/1
latate 00mmHg ;
- AV=71
dific bat/min
ultate T=38C
a de ;R=20
a se resp/min
misc diureza=10
a 00ml/24h
-stare -
depre administrar
siva ea
din medicamen
cauza telor
bolii prescrise
- de
slabi medic+Asp
ciune atofort
2f/zi I.M
pertur -ii
barea recolteaz
imagi analize de
nii de laborator(
sine HLC , TS ,
TQ,IP,glice
Mani mie) la
festar indicatia
i de medicului
depe
ndent -explic
a pacientului
acesta
- manevra
incont
inenta
urinar
a

-
hemip
legie

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de


substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Dezechilibrul in - montarea -am monitorizat permanent 21.03.2012
eliminarea urinara legat unei sonde cantitatea/calitatea emisiei de
de prezenta sondei vezicale urina si fecale -eliminarea urinei
se face pe sonda
Probleme -evacuarea -la indicatia medicului montez
urinii prin o sonda Foley nr.16, 22.03.2012
-mobilizarea obligatorie sonda respectand toate regulile de
la pat a pacientului din asepsie si antisepsie si ale -pacientul a
cauza AVC hemoragic tehnicii de lucru stiind ca cele prezentat tranzit
mai multe infectii ale tractului intestinal in
Sursa de dificultate urinar survin in urma limitele
sondajului fiziologice , un
-sonda urinara scaun la una-doua
- monitorizarea functiilor vitale zile
-mobilizarea pacientului T.A=180/95mmHg ; AV=70
la pat bat/min T=37,2C ;R=20 24.03.2012
resp/min diureza=1100ml/24h
Manifestari de -ameliorarea
dependenta -administrarea medicamentelor disconfortului
prescrise de medic
-disconfort, jena Obiective realizate

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Manifestari de Obiective Interventii autonome


Fundamentala independenta

-pacientul este afebril - sa evite orice infectie - il invat cum sa se


Nevoia de a-si care ar putea protejeze impotriva
mentine determina cresterea infectiilor
temperatura temperaturii
corpului in limite -il educ in ceea ce
normale priveste imbracamintea
adecvata
-pacientul comunica cu -sa prezinte -incurajez pacientul sa
Nevoia de a personalul medical dar independenta in comunice AM orice
comunica si cu ceilalti bolnavi satisfacerea acestei problema care apare in
din salon nevoi pe perioada evolutia starii de
spitalizarii sanatate

Nevoia de a actiona -participa la slujbe -respectarea -determin pacientul sa-si


conform propriilor religioase ocazional convingerilor exprime propriile
convingeri si valori, convingeri
de a practica religia

-integritate psihica -sa-si continue -incurajez pacientul in


Nevoia de a fii -manifesta ambitie inactivitatile conform orice activitate care il
preocupat in realizarea activitatilor
varstei si aptitudinilor intereseaza
vederea realizarii specifice varstei sale
sale
-il stimulez pentru a
-sa-si cunoasca obtine performanta
resursele intelectuale dorita
Nevoia de a se -scaderea starii de -pacientul este multumit
recreea incordare -planific cu pacientul
-dezvoltare psihologica activitati recreative
si emotionala optima
-dorinta si interesul de -pacientul trebuie sa -ii sustin motivarea fata
Nevoia de a invata a invata cunoasca norme de de cunostintele pe care
-acumularea de mentinere a sanatatii dobandeste
cunostinte
Nevoia de a se -pacientul se poate -sa fie echilibrat fizic -ajut pacientul in
imbraca si dezbraca imbraca singur si psihic alegerea lenjeriei
corespunzatoare

-pacientul nu prezinta -asigur conditiile de


Nevoia de a evita teama -sa nu prezinte stare demediu adecvate pentru
pericolele anxietate si disconfort evitarea pericolelor prin
accidentare

Concluzii
Am ales aceasta tema deoarece sistemul nervos face legatura dintre organism si
mediul inconjurator ; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor.
Nu putem supravietui fara un sistem nervos functional.

AVC ul este o
suferinta grava a SNC care duce la modificari cerebrale, pierderea motilitatii unei parti
din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru. Alaturi de tulburarile de motilitate
apar si alte tulburari : de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale, de comunicare.
Factorii determinanti

o HTA, arteroscleroza, traume psiho-afective, stari de incordare, conflictuale si de


tensiune emotionala, oboseala fizica, excese alimentare si/sau alcoolice, insolatie,
variatii bruste de temperatura si de presiune atmosferica,

etc.

Discutii

Indiferent de cauza care a dus la producerea accidentului vascular, problemele pacientilor


sunt

- alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si senzorial, diminuarea fortei
musculare;
- alterarea comunicarii verbale;
- lipsa autonomiei in ingrijirile personale;
- alterarea conceptiei despre sine;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- riscul alterarii tegumentelor;
- risc de accidente ( caderi, loviri, raniri ).

Concluzii
1. AVC tranzitor reprezinta o urgenta neurologica deoarece netratat la timp si corect se
transforma dupa mai multe repetari in accident ischemic constituit ( infarct cerebral ). In
functie de vasul afectat, deci de nivelul circulator de la care nu mai trece sangele,
simptomatologia este caracteristica.

2. AVC hemoragic hemoragie subarahnoidiana se datoreaza sangelui care invadeaza


spatiul subarahnoidian care in mod normal contine LCR si circulatia acestui amestec pe
caile anatomice de curgere a LCR pana la nivel spinal, evolutia fiind rapida spre deces.

3. AVC hemoragic hemoragie cerebrala are drept cauza HTA si ateromatoza reprezinta
una din cele mai grave suferinte ale creierului, grefata de o mortalitate crescuta, iar
pentru supravietuitori, de sechele neurologice importante : paralizii, tulburari psihice.

BIBLIOGRAFIE

1. TITIRCA L. URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE


PENTRU CADRE MEDICALE, Editura
'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2000.

2. TITIRCA L. GHID DE NURSING, Editura 'Viata Medicala


Romaneasca', Bucuresti, 2000

3. TITIRCA L. TEHNICI DE EVALUARE Sl INGRIJIRE A


BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti,
2001.

4. TITIRCA L. BREVIAR DE EXPLORARI -FUNCTIONALE SI-


INGRLJIRI SPECIALE, Editura 'Viata Medicala
Romaneasca', Bucuresti, 2001.

5. MOZESC.C TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,


Bucuresti, 2001.

6. BALTAG. G INGRIJIRI GENERALE Sl SPECIALE ALE


BOLNAVILOR, VOL. 1 - II, Editura Didactica si Pedagogica
, Bucuresti 1981.

7. MORARU I. ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,


Bucuresti 1980.

8. ARSENI C. TRATAT DE NEUROLOGIE, VOLIV. PARTEA II Editura


Medicala, Bucuresti 1982.

9. CIMPEANU E. NEUROLOGIE CLINICA VOL II, Editura Dacia, Cluj


1980.

10. WWW.AVC.ro Plansele , imaginile din lucrarea de diploma

11. Atlas ADAM

loading...
1 truc pentru a Un Secret Simplu
Nu Reueti S Metoda Nou i
1 Truc Ciudat pierde n greutate. Pentru Pierderea
Slbeti? ncearc Ajut S Slbeti Bea Asta Pentru A
Pentru A Pierde n Medicii cer n Greutate
Acest Uciga Al Cu 12 Kg n 14 Slbi Rapid
Greutate. interzicerea Ascuns De Ctre
Grsimii Azi! Zile
acestei metode! Medici

Copyright 2017 - Toate drepturile rezervate.


.com Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.

Proiecte
vezi toate proiectele
PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si
scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere
peste ordin
Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in
echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor
auto - proiect atestat
Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu
aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma
vezi toate lucrarile de diploma
Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA
CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA
INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
Lucrare de diploma managementul firmei diagnosticul si
evaluarea firmei

Lucrari licenta
vezi toate lucrarile de licenta
CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE
FIZICA SI SPORT
Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de
poluare a clisurii dunarii
LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii
prime si materiale

Lucrari doctorat
vezi toate lucrarile de doctorat
Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor
rutiere produse intre autovehicul si pieton
Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale
si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE
DOCTORAT
LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE
- Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul
ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat
vezi toate proiectele de atestat
Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de
calcul - Unitati de Stocare
LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE
CALCUL - Placa de baza
ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA -
programare FoxPro for Windows
Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia

URGENTE ACIDO-BAZICE
METABOLISMUL FIERULUI SI CUPRULUI
PULBEREA ALCALINA F.R.X
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR - EXPLORAREA CIRCULATIEI
PERIFERICE
EDENTATIA TOTALA
Diabetul zaharat - trateaza cu plante
Anatomia functionala a sistemului urogenital
MAMITA BRUCELICA (MASTITIS BRUCELLOSA)

Bea Asta Pentru A Slbi Rapid

1 Truc Ciudat Pentru A Pierde n Greutate.

Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu
Share to FacebookShare to TwitterShare to Google BookmarkShare to PrinteazaShare to Mai multe...

You might also like