Awal Duduk pada Pasien Stroke Iskemik (SEVEL):

Percobaan Acak Terkontrol

Objektif:

Karena mobilisasi dini telah terbukti layak dan aman, kami menguji
hipotesis bahwa duduk yang segera dapat bermanfaat untuk hasil pasien
stroke.

Metodologi:

Studi prospektif multisenter ini menguji dua prosedur duduk pada fase
akut stroke iskemik, dengan cara yang dikendalikan secara acak (nomor
identifikasi klinistrials.org NCT01573299). Pasien memenuhi syarat jika
mereka berusia di atas 18 tahun dan tidak menunjukkan tanda-tanda
infark besar atau kontra indikasi untuk duduk. Pada kelompok yang duduk
yang segera, pasien duduk di tempat tidur pada waktu sedini mungkin
namun tidak lebih dari satu hari kalender setelah onset stroke, sedangkan
kelompok yang duduk secara progresif pertama kali duduk di tempat tidur
pada hari kalender ketiga setelah onset stroke. Hasil ukuran primer adalah
proporsi pasien dengan skor Rankin yang dimodifikasi [0-2] pada 3 bulan
pasca stroke. Hasil ukuran sekunder adalah a) prevalensi komplikasi
medis, b) lama tinggal di rumah sakit, dan c) toleransi terhadap prosedur.

Hasil:

Seratus enam puluh tujuh pasien dimasukkan dalam penelitian ini, dimana
29 dikeluarkan setelah pengacakan. Data dari 138 pasien, 63 pada
kelompok duduk awal dan 75 di kelompok yang secara progresif duduk
dianalisis. Tidak ada perbedaan mengenai hasil orang dengan stroke,
dengan proporsi skor Rankin [3-2] pada 3 bulan 76,2% dan 77,3% pasien
pada kelompok awal dan kelompok yang progresif (p = 0,52). Juga tidak
ada perbedaan antara kelompok untuk ukuran hasil sekunder, dan
prosedurnya dapat ditoleransi dengan baik di kedua lengan.

Kesimpulan

Karena pendaftaran yang lambat, lebih sedikit pasien daripada yang

diantisipasi yang tersedia untuk analisis. Akibatnya, kita hanya bisa
mendeteksi efek menguntungkan / merugikan dari +/- 15% dari prosedur
duduk awal pada hasil stroke dengan kekuatan 37% yang direalisasikan.
Namun, pendaftaran cukup untuk menyingkirkan ukuran efek lebih besar
dari 25% dengan kekuatan 80%, menunjukkan bahwa duduk dini tidak
mungkin memiliki efek ekstrem di kedua arah pada hasil stroke. Selain itu,
kami tidak dapat memberikan penilaian buta terhadap hasil utama.
Dengan mempertimbangkan keterbatasan ini, hasil kami dapat membantu
memandu pengembangan strategi rehabilitasi stroke yang lebih efektif,
dan perancangan uji coba stroke akut di masa depan yang melibatkan
aktivitas di tempat tidur dan rejimen mobilisasi lainnya.

Pendahuluan

Dengan sekitar 17 juta kasus di seluruh dunia, dimana 70% hasil dari
cedera iskemik, stroke memiliki dampak sosial ekonomi yang dalam [1].
Hasil pasien bergantung pada tingkat keparahan awal dari infark serebral,
komorbiditas dan komplikasi medis berikutnya, seringkali karena
imobilitas berkepanjangan [2,3]. Dalam konteks fase stroke akut, memulai
mobilisasi di luar tempat tidur bisa menjadi keputusan klinis yang
menantang. Memang, ketidakmampuan sirkulasi serebral untuk
beradaptasi dengan perubahan hemodinamik, dan disfungsi sensitivitas
baroreseptor jantung diharapkan dapat membatasi penggunaan posisi
tegak awal [4]. Di bawah kondisi fisiologis, mekanisme kompensasi
(dikenal sebagai regulasi otomatis serebral) mencegah aliran darah
serebral (CBF) dari berbagai tekanan darah sistemik. Selama stroke akut,
mekanisme auto-regulasi serebral terganggu dan setiap fluktuasi tekanan
darah dapat mempengaruhi CBF secara langsung. Bila terjadi perubahan
pada posisi tubuh, seperti dari berbaring ke duduk, penurunan tekanan
darah sistemik secara potensial dapat diterjemahkan secara teoretis
dalam penurunan CBF. Mengingat potensi neurologis memburuk karena
adanya perubahan pada posisi tubuh, protokol untuk mengarahkan pasien
menuju posisi tegak secara progresif kemudian dapat ditunjukkan selama
tahap stroke akut. Oleh karena itu, klinisi harus mempertimbangkan
aktivitas out-of-bed yang berpotensi menguntungkan dalam pencegahan
komplikasi, melawan potensi kejenuhan defisit neurologis, dengan sedikit
bimbingan yang tersedia.

Hipotesis bahwa mobilisasi awal di luar tempat tidur (duduk atau berdiri
dalam waktu 24 jam dari onset stroke) akan memperbaiki hasil orang
dengan stroke yang pertama kali diuji coba dalam uji coba percontohan.
Analisis gabungan dua studi pilot, AVERT (n = 71 pasien) dan VERITAS (n
= 32 pasien), yang masing-masing dilakukan di Australia dan Inggris,
menunjukkan bahwa mobilisasi dini di luar waktu meningkatkan
probabilitas pasien menjadi mandiri (dimodifikasi Rankin skor 0-2) pada 3
bulan, dan menurunkan risiko komplikasi pada saat rawat inap. Namun
demikian, uji coba AVERT yang baru-baru ini dipublikasikan, yang
mendaftarkan 2104 pasien yang diacak dalam perawatan "perawatan
biasa" dan "mobilisasi dini" (VEM), yang terakhir dengan frekuensi dan
durasi aktivitas out-of-bed yang lebih tinggi, tidak dapat Konfirmasikan
efek yang lebih baik dari prosedur VEM [12]. Karena kedua kelompok
dimobilisasi relatif dini setelah onset stroke (masing-masing 18,5 vs 22,4
pada kelompok VEM dan kelompok kontrol), frekuensi meningkat (median
6,5 vs 3 kali per hari) dan durasi (median 31 vs 10 menit), mungkin
Sebenarnya berfungsi sebagai diskriminasi yang lebih kuat antara
kelompok pengobatan daripada onset mobilisasi.

Dalam penelitian ini, kami meneliti hipotesis bahwa posisi tegak lurus (out
of bed) dalam 24 jam onset stroke akan bermanfaat bagi hasil pasien
pada 3 bulan, dibandingkan dengan protokol penentuan posisi tegak yang
lebih progresif selama 3 hari, yang akan meminimalkan serebral akut.
Perubahan hemodinamik. Untuk menjawab pertanyaan ini, kami
merancang sebuah studi kontrol acak prospektif di mana kedua protokol
tersebut diuji.

Bahan dan metode

Perancangan studi dan perhitungan ukuran sampel
Desain penelitian adalah percobaan multisenter prospektif multikenter
secara acak dalam kelompok paralel dengan pengacakan yang sama.
Pasien didaftarkan dan diacak setelah pemeriksaan untuk kriteria inklusi /
eksklusi dan mendapatkan informed consent. Pengacakan antara awal
dan progresif duduk dilakukan melalui amplop tertutup yang diberi nama
penyidik yang akan diambil secara berturut-turut (dengan blok rasio 4 in
1: 1, dikelompokkan menurut pusat) setiap kali pasien terdaftar dalam
penelitian ini. Urutan acak dihasilkan oleh ahli statistik kami (C. V.) dengan
menggunakan perangkat lunak SAS. Data dilaporkan online menggunakan
server yang didedikasikan untuk penelitian.

Ukuran sampel diperkirakan dari penelitian sebelumnya dimana data dari

2 percobaan individual yang menguji mobilisasi dini dalam 36h onset
stroke dikelompokkan [11]. Perhitungan dilakukan berdasarkan risiko
kesalahan tipe I 5% dan daya 80%, dalam pendekatan dua sisi dan
dengan uji pasti Fisher. Sebanyak 183 pasien per kelompok dihitung
seperlunya untuk menunjukkan perbedaan 15% prevalensi pasien yang
menunjukkan skor Rankin [0-2] pada tiga bulan setelah onset stroke: 35%
pada kelompok duduk progresif versus 50% Di kelompok awal duduk.
Risiko tambahan untuk toleransi rendah untuk duduk dini diperkirakan
sebesar 9% (dari pengamatan kita sendiri) sehingga ukuran sampel telah
disesuaikan dengan total 200 pasien per kelompok.

Persetujuan protokol, pendaftaran dan persetujuan pasien

Studi penentuan posisi SEVEL (Stroke dan Early VErticaL) telah disetujui
oleh Komite Etika di Rumah Sakit Universitas Nantes di Prancis (disetujui
pada 6 September 2011). Penulis mengkonfirmasikan bahwa semua
percobaan yang sedang berjalan dan yang terkait untuk intervensi ini
telah didaftarkan. Penelitian ini didaftarkan di clinicaltrials.org (nomor
registrasi NCT01573299), dengan penundaan. Memang telah terdaftar
sebagai studi "perawatan biasa" di tingkat dewan riset Institusional, dan
miskomunikasi antara tim kami dan departemen penelitian klinis
menyebabkan penundaan tersebut, yang tidak cukup bermasalah untuk
memaksa penelitian dimulai kembali. Informasi dan persetujuan tertulis
diperoleh dari semua pasien.

Kriteria pasien, inklusi dan eksklusi

Pasien direkrut dari 11 pusat yang terletak di wilayah Utara Barat

Perancis. Stroke iskemik didiagnosis oleh ahli saraf dan didefinisikan oleh
onset mendadak defisit neurologis yang terus-menerus tanpa tanda
pendarahan pada CT scan, atau MRI. Pasien memenuhi syarat untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini jika mereka berusia di atas 18 tahun,
menunjukkan defisit neurologis pada waktu inklusi, disimpan di tempat
tidur (maksimum 30 ) sampai waktu inklusi, dan jika mereka terdaftar
dalam rencana perawatan kesehatan (jaminan sosial Prancis ). Pasien
harus disertakan sedini mungkin, dan paling lambat satu hari kalender
setelah onset stroke. Kriteria eksklusi didasarkan pada 1. tingkat
keparahan stroke (infarksi maligna, NIHSS> 22, perubahan kesadaran
dengan Skor Koma Glasgow <13), 2. fluktuasi tanda-tanda neurologis
sebelum masuk (riwayat memburuk yang terkait dengan posisi tegak), 3
Stenosis intra kranial yang diketahui> 50%, gejala episode saat ini, 4.
defisit neurologis ringan (palsi wajah yang terisolasi, hemianopia
terisolasi, gangguan sensorik terisolasi), 5. muntah berulang atau sulit
bernafas, 6. kontra indikasi untuk duduk , Misalnya Trombosis vena dalam
(didiagnosis atau dicurigai) atau fraktur anggota badan bagian bawah, 7.
Skor Rank Rank Pra-masuk [3-6] 8. diantisipasi sulit ditindaklanjuti
(misalnya tidak berbicara bahasa Prancis, tinggal di wilayah lain), 9.
wanita hamil, dan 10 Pendaftaran di pengadilan lain atau penolakan untuk
berpartisipasi.
Intervensi

Dalam penelitian ini kami bertujuan untuk menguji dua protokol yang
berbeda untuk duduk pada pasien stroke iskemik akut: dini dan progresif.
Pada lengan duduk awal, pasien akan duduk di tempat tidur pada waktu
paling awal, tapi tidak lama kemudian hari kalender setelah onset stroke.
Lengan duduk progresif memulai hari onset stroke (hari 0) saat pasien
diposisikan di tempat tidur pada suhu 30 , 45 sehari setelah (hari 1)
dan 60 pada hari ke 2 dan duduk di tempat tidur pada hari ke 3 ( Yang
sesuai dengan duduk pertama dalam kelompok ini). Sudut tersebut
mencerminkan posisi tubuh bagian atas relatif terhadap tempat tidur (dan
lantai). Untuk kedua protokol tersebut, durasi minimal duduk pertama
adalah 15 menit. Prosedurnya bisa dilanjutkan tergantung kelelahan dan
toleransi pasien (maksimal 60 menit). Fisioterapis atau perawat
bertanggung jawab untuk mengumpulkan data (tekanan darah,
toleransi ...) yang terkait dengannya. Sikap duduk (kaki menjuntai atau
kaki diposisikan pada sandaran kaki), dilakukan seperti biasa sesuai
dengan protokol masing-masing unit. Penggunaan pengangkat, jika perlu,
diizinkan. Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung dilakukan
dengan seksama: sebelum prosedur duduk, segera setelah dan 5 menit
setelahnya. Sambil duduk, pasien menunjukkan tanda toleransi rendah,
yang didefinisikan oleh pemburukan neurologis (defisit neurologis saat ini
atau yang baru), reaksi vagal (bradikardia atau mual), peningkatan
tekanan darah di atas 40 mmHg yang melebihi 180 / 100mmHg, atau
penurunan simtomatik. Dalam tekanan darah, akan dimasukkan kembali
ke tempat tidur.

Duduk diulang setiap hari sesuai dengan toleransi awal prosedur,

sebagaimana disetujui oleh dokter yang bertanggung jawab. Fisioterapi
dan pencegahan trombosis dalam vena dengan heparin dengan berat
molekul rendah dilakukan seperti biasa di setiap unit.

Ukuran hasil

Evaluasi dilakukan selama titik waktu antara 7 hari (atau hari debit, jika
sebelum 7 hari) dan pada 3 bulan setelah stroke, oleh ahli saraf dari unit
stroke yang sama, mengetahui studi tersebut dan tidak terbaca pada
kelompok pasien. tugas. Ukuran hasil utama adalah proporsi skor Rankin
yang dimodifikasi [0-2] pada kunjungan tiga bulan setelah onset stroke.
Pasien dengan penyimpangan besar terhadap protokol atau kejadian
buruk serius yang didaftarkan namun tidak dapat melanjutkan penelitian
diberi skor Rankin dalam kategori.

Hasil sekunder dinilai selama masa tinggal di rumah sakit pada titik waktu
antara 7 hari (atau hari debit, jika sebelum 7 hari), dan juga selama follow
up 3 bulan. Pada titik waktu evaluasi menengah, nilai NIHSS dan Rankin
dievaluasi. Nilai Rankin, NIHSS dan Barthel diberikan kepada staf studi
dari situs pusat NINDS atau Internet stroke center. Data tentang toleransi
posisi duduk (termasuk prevalensi efek samping yang memaksa
penghentian prosedur) juga dikumpulkan. Sebuah tinjauan akhir tentang
komplikasi yang terjadi selama masa inap di rumah sakit juga dilakukan
pada 3 bulan dengan menggunakan daftar pilihan ganda, dan
berdasarkan wawancara pasien dan rekam medis. Kehadiran kelelahan
(pertanyaan tentang adanya atau tidak adanya sensasi abnormal karena
lelah, yang akan berdampak pada aktivitas pasien) dinilai hanya pada 3
bulan. Durasi duduk di tempat tidur dihitung dari waktu yang direkam
dimana pasien diposisikan duduk di tempat tidur sampai pada waktu
pasien akan dimasukkan kembali ke tempat tidur. Pengamat akan
langsung menulis tentang laporan kasus baik waktu duduk pertama dan
duduk berdurasi melalui bagian tertentu. Panjang rawat inap juga tercatat
untuk setiap pasien.

Analisis

Analisis dilakukan pada semua data yang tersedia dari pasien yang hasil
utamanya dinilai. Variabel kontinyu disajikan dengan mean dan standar
deviasi. Data kategoris dinyatakan sebagai jumlah dan persentase
(dihitung berdasarkan jumlah data yang tersedia dari masing-masing
kelompok). Hasil primer dan sekunder dibandingkan antara kelompok
dengan uji Chi kuadrat, uji Siswa, uji Wilcoxon atau model gabungan linier
umum (dengan memperhitungkan pengacakan acak yang dielompokkan
berdasarkan pengukuran NIHSS pusat dan dasar untuk variabel kontinu).
Model campuran linier mencakup NIHSS awal sebagai efek tetap dan
pusat sebagai efek acak. Uji statistik dua sisi, dan signifikansi telah
ditetapkan pada 0,05. Analisis dilakukan dengan menggunakan software
SAS19.3.

Hasil

Masa pendaftaran dilakukan antara bulan November 2011 dan April 2014.
Penelitian ini berakhir sebelum waktunya karena tidak dapat berjalan
karena degradasi tingkat rekrutmen. Seratus enam puluh tujuh pasien
didaftarkan, di antaranya 29 dikeluarkan (19 di kelompok duduk awal, 10
di kelompok duduk progresif): untuk 17 pasien kunjungan 3 bulan tidak
dilakukan (6 pasien tidak tidak dijadwalkan, 6 pasien gagal Untuk
menghadiri pengangkatan dan untuk 5 pasien tidak ada alasan yang
diberikan), 6 pasien tidak memiliki penilaian terhadap skor Rankin pada 3
bulan, satu pasien menarik kembali persetujuannya dan 5 pasien
kemudian memenuhi kriteria pengecualian (1 didaftarkan dalam
penelitian lain, dua pasien tanpa persetujuan tertulis , Dua pasien salah
didiagnosis untuk stroke), Gambar 1. Sebelas tiga puluh delapan pasien
karenanya tersedia untuk analisis. Enam puluh tiga pasien dianalisis
dalam prosedur duduk awal dan 75 dalam prosedur duduk progresif.

Deskripsi sampel diberikan pada Tabel 1. Kedua kelompok serupa

mengenai usia, jenis kelamin, etiologi stroke dan tingkat keparahannya.
Stroke pada waktu duduk pertama adalah 1,1 0,2 hari pada kelompok
duduk awal versus 3 0,2 hari pada kelompok progresif, yang
mencerminkan kepatuhan yang baik terhadap protokol untuk kedua
kelompok.