Lpidos mdulo 1: metabolismo lipdico y su papel en

la aterosclerosis
Principios bsicos de los lpidos
Los lpidos son sustancias grasas que se requieren para el mantenimiento de la funcin corporal
normal. El colesterol y los triglicridos son los principales lpidos que circulan en el plasma
sanguneo y se transportan en glbulos conocidos como lipoprotenas. El colesterol es un
componente importante de las membranas celulares y es necesario para la sntesis de hormonas
esteroides y cidos biliares. Como la necesidad diaria de colesterol no se puede satisfacer de la
ingesta diettica, la mayora (80%) se deriva de la biosntesis en el hgado. Los triglicridos son
la forma de almacenamiento de cidos grasos, derivados de la dieta o sintetizados en el hgado,
que son una fuente importante de energa y cidos grasos necesarios para la formacin de
fosfolpidos, un componente esencial de las membranas celulares.Tanto el hgado como el
intestino empaquetan colesterol, triglicridos y vitaminas liposolubles en lipoprotenas para su
administracin a otros tejidos.
Fracciones de lipoprotenas

Figura 1. Los componentes de una lipoprotena

Todas las lipoprotenas tienen una estructura bsica comn (figura 1), pero que varan en gran
medida en su tamao, la densidad y composicin (Figura 2 y Tabla 1).

Figura 2. La familia de partculas de lipoprotenas

Tabla 1. Composicin de las diversas lipoprotenas y sus vas de transporte

Las fracciones lipdicas son mezclas de lipoprotenas de tamao y densidad similares que pueden
separarse por la ultracentrfuga y se denominan en consecuencia como:

Lipoprotenas de alta densidad (HDL)

Lipoprotenas de baja densidad (LDL)

Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL).

Como VLDL son metabolizados en LDL (vase ms adelante), las lipoprotenas de vida
corta de densidad intermedia tambin se observan (IDL).
Los quilomicrones, que aparecen despus de las comidas, son las lipoprotenas ms grandes y de
menor densidad y flotan rpidamente a la parte superior del plasma almacenado sin
ultracentrifugacin. Los quilomicrones se metabolizan rpidamente en partculas pequeas de
tamao VLDL (restos de quilomicrones).
Apolipoprotenas
Adems de sus componentes lpidos, lipoprotenas contienen componentes proteicos especficos
conocidos como apolipoprotenas que proporcionan un marco estructural y tienen un nmero
de otras funciones importantes, incluyendo la unin a receptores y la activacin de los
transportadores de lpidos y enzimas metabolizantes. Ms detalles sobre apolipoprotenas
especficas se pueden encontrar en el cuadro desplegable.
Apolipoprotenas especficas Ocultar detalles
La apolipoprotena B100 es el granelero de lpidos producidos endgenamente y es secretada por
el hgado como componente principal de apolipoprotena de VLDL y LDL, una molcula por
lipoprotena, que permanece con la partcula hasta que se retira de la circulacin por el receptor
de LDL. Una forma ms corta de esta apolipoprotena, la apolipoprotena B48, es secretada por
el intestino como el componente estructural principal de los quilomicrones que llevan lpidos
dietticos (exgenos).
Los grandes VLDL y quilomicrones ricos en triglicridos tambin contienen mltiples copias de
pequeas apolipoprotenas intercambiables (apolipoprotenas AI AII AIV, CI CII CIII y E) que entran
en la fraccin HDL a medida que los triglicridos son eliminados por las lipoprotenas lipasa
(LPL). La apolipoprotena A1 es secretada tanto por el intestino como por el hgado y es el
componente apolipoproteico principal del HDL que tiene un papel importante en el transporte
inverso del colesterol al hgado desde los tejidos perifricos.
Vas de los lpidos plasmticos
Las tres vas principales son coordinadas por el hgado para asegurar que se mantenga el
equilibrio (homeostasis) de las principales clases de lpidos, evitando los peligros gemelos de
deficiencia y sobrecarga:

endgeno

Exgeno

marcha atrs.
Va intestinal (exgena)

Figura 3. La va de la lipoprotena exgena

La Figura 3 muestra la va intestinal (exgeno). El colesterol y los triglicridos derivados de los
lpidos de la dieta se absorben en el intestino y se incorporan a los chiomicrones, regulados por
el gen Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) y la protena de transferencia de triglicridos
microsomales (MTP). Estas lipoprotenas ricas en triglicridos, muy grandes, son segregadas en
la linfa y pasan por el hgado, penetrando en el plasma post-prandial a travs del conducto
torcico. Los quilomicrones entregan la grasa al tejido adiposo a travs de la lipoprotena
lipasa (LPL), que permite que sea absorbido rpidamente en la forma de cidos grasos . Una vez
lo suficientemente pequeo como el remanente de quilomicrones resultante se elimina del
plasma por el hgado a travs de apoE (ver cuadro desplegable) la unin al receptor remanente
(LRP) o al receptor de LDL (LDLR). El material superficial y las apolipoprotenas intercambiables
(AI AII AIV, CI CII CIII y E) pueden entrar en el lecho HDL como "HDL naciente". Entre las comidas
(fase post-absorcin), a medida que los niveles de insulina disminuyen, los cidos grasos se
liberan del tejido adiposo por liplisis y entran en la circulacin unida a la albmina.
Va heptica (endgena)

Figura 4. La va de la lipoprotena endgena

Los cidos grasos, llegando al hgado unido a la albmina o recin sintetizadas (de
novo lipognesis), se re-esterificados para formar triglicridos y, junto con el colesterol se cargan
en apoB para formar VLDL.Estas lipoprotenas ricas en triglicridos grandes entran en el plasma
entre las comidas y entregan la grasa en el tejido adiposo y el msculo a travs de la
lipoprotena lipasa (LPL), que permite que se recogi en forma de cidos grasos (vase la figura
4). Una vez lo suficientemente pequeo, el IDL resultante es bien absorbido directamente por el
hgado (cf. remanentes de quilomicrones) o se convierte en LDL por la lipasa heptica
(HL). Que el LDL es entonces ocupado por los tejidos perifricos a travs del LDLR para
satisfacer las necesidades locales de colesterol. Cualquier resto de partculas de LDL se eliminan
finalmente por el hgado a travs del LDLR.
Va reversa del colesterol
Figura 5. La va inversa del colesterol
HDL inhibe el desarrollo de ateroma y la enfermedad arterial coronaria mediante el transporte de
colesterol exceso de tejido en el hgado, donde se convierte en cidos biliares y se
excreta (figura 5) Los niveles ms bajos de HDL se han correlacionado con un aumento del
riesgo de la aterosclerosis, la causa primaria de enfermedad cardiovascular. La va HDL principal,
denominada transporte reverso del colesterol (RCT) es un componente principal de la
homeostasis lipdica. La protena de transferencia de ster de colesterilo (CETP) es responsable
del intercambio de steres de colesterilo de HDL a fracciones de colesterol ms aterognicas
incluyendo LDL y VLDL. Los individuos que carecen en el gen que codifica la CETP se han
identificado como que tiene un menor riesgo cardiovascular y la enzima se ha convertido en una
diana farmacutica (ver mdulo 4 para ms informacin sobre inhibidores de la CETP como
clase de drogas).
El HDL nascente, en forma de discos aplanados, se genera a partir de liplisis mediada por LPL
de lipoprotenas ricas en triglicridos (TRL), incluyendo (VLDL y cChylomicrons), o lipoprotenas
ricas en triglicridos (TRLs) o secretadas directamente desde el intestino o hgado Plasma y
donde recoge las apolipoprotenas intercambiables adicionales.
El colesterol libre se elimina de los depsitos en los tejidos perifricos a travs de la casete de
unin al ATP A1 (ABCA1) activada por apoA1, rpidamente esterificada por la accin de la lecitina
colesterol acil transferasa (LCAT) y canalizada al ncleo de la nueva partcula HDL convirtindola
en la madura Esfrica. Los intercambios de lpidos de ncleo entre HDL y TRLs ocurren en la
circulacin, catalizada por CETP. Esto permite que el colesterol sea descargado de HDL en VLDL y
LDL que estn destinados a la captacin heptica, lo que permite una mayor absorcin de
colesterol de los tejidos. Por ltimo, la cola de HDL enriquecido HDL devuelve el colesterol al
hgado para la excrecin biliar. Las partculas de HDL agotadas en colesterol pueden entonces
volver a la circulacin para emprender ms transporte reverso del colesterol.
Homeostasis del colesterol
La tasa de formacin de colesterol por el hgado y la absorcin por el intestino delgado es
altamente sensible al nivel celular de colesterol. Esta regulacin de alimentacin se controla
principalmente por cambios en la cantidad y actividad de la 3-hidroxi-3 metilglutaril CoA
reductasa (HMGCoA reductasa). Esta enzima cataliza la formacin de mevalonato, el paso
comprometido en la biosntesis del colesterol. (Para ms detalles sobre este proceso de
homeostasis del colesterol, vea el cuadro desplegable).
Figura 6. Homeostasis del colesterol

Lipoprotenas y aterognesis
La mayora del colesterol circulante se lleva en LDL que es la lipoprotena ms estrechamente
asociada con el desarrollo de la aterosclerosis.
Tabla 2.

Los pasos en la aterognesis se resumen en la tabla 2.

En circunstancias normales, el LDL puede pasar del plasma al espacio subendotelial y regresar al
hgado para ser removido de la circulacin. En este punto se ha realizado sus funciones de
transporte sin ser tomado por los macrfagos y, de hecho no es capaz de estimular la formacin
de clulas espumosas in vitro. Sin embargo, si la retencin de LDL en el espacio endotelial se
incrementa debido a la lesin endotelial (por ejemplo, con el tabaquismo, la hiperglucemia, la
hipertensin) o si se retira la LDL de la circulacin puede daarse por oxidacin o modificarse de
otras maneras.
Las LDL oxidadas o modificadas de otro modo se retienen en el espacio subendotelial y son
absorbidas por macrfagos derivados de monocitos a travs del receptor de secuestros que
conduce a la formacin de clulas de espuma y al desarrollo de vetas grasas subendoteliales
arteriales precursoras de ateroma. Las pequeas partculas densas de LDL, encontradas
tpicamente en asociacin con hipertrigliceridemia posprandial prolongada y colesterol HDL bajo,
parecen ms susceptibles a la oxidacin, lo que puede hacerlas ms aterognicas. La retencin
de las lipoprotenas oxidadas en el espacio subendotelial genera una reaccin inflamatoria - la
hiptesis de "respuesta a la retencin" de la aterosclerosis
Los remanentes parcialmente metabolizados de lipoprotenas ricas en triglicridos (lipoprotenas
remanentes) que aparecen post-prandialmente son capaces de inducir la formacin de clulas de
espuma sin modificacin. Estos son considerados los ms altamente aterognicos de
todos. Otras lipoprotenas aterognicas fcilmente retenidas en el espacio subendotelial incluyen
LDL glicada y lipoprotena (a). HDL son, sin embargo, capaces de penetrar profundamente en el
espacio subendotelial y son capaces de eliminar los lpidos oxidados de los macrfagos y
prevenir la formacin de clulas de espuma, adems de tener un efecto protector sobre el
endotelio. Por lo tanto, la reduccin del nmero de partculas de HDL o la actividad funcional es
pro-aterognica.

La Figura 7 muestra la progresin de la aterosclerosis. Para obtener ms informacin sobre el

proceso de desarrollo de la placa aterosclertica, visite el mdulo 3 de nuestro programa de e-
learning angina de pecho.
Figura 7. La progresin de la aterosclerosis
Apolipoprotenas

Las apolipoprotenas son protenas que se unen lpidos para formar lipoprotenas. Transportan
lpidos a travs de los sistemas linftico y circulatorio. Tambin sirven como cofactores de
enzimas, ligandos de receptores y portadores de transferencia de lpidos que regulan el
metabolismo de las lipoprotenas y su absorcin en los tejidos. Para ejemplos de su Beneficia l
papel por ejemplo apoE en el aclaramiento heptico de los quilomicrones y
su trombognica por ejemplo, potencial de lipoprotena (a), ver cuadro desplegable.
Mediciones del perfil lipdico de rutina
El perfil lipdico de rutina se basa en las mediciones de:
- colesterol total (TC),
- HDL
-triglicridos
Estos pueden medirse fcilmente en analizadores de laboratorio automatizados y en algunos
sistemas de puntos de atencin.

Midiendo TC proporciona informacin limitada sobre el riesgo porque el nmero incluye tanto
aterognico (LDL, IDL y VLDL) y, la fraccin anti-aterognica, HDL. HDL es esencial para el
clculo de la relacin TC / HDL como se requiere para la evaluacin del riesgo cardiovascular.
Los triglicridos, principalmente transportados en VLDL, no se consideran directamente
aterognicos, sino que son un modificador del riesgo, un componente del sndrome metablico,
un marcador centinela de hiperlipidemia secundaria y un factor de riesgo de pancreatitis
severamente elevado (> 20 mmol / L). Adems, 12 horas de ayuno de medicin de los
triglicridos es necesario para el clculo de LDL. La LDL se considera generalmente la clase ms
importante de lipoprotenas aterognicas. Medicin de la LDL es compleja por lo que por lo
general se calcula usando la ecuacin de Friedewald:
LDL = TC - (HDL + TG / 2,2)
Sin embargo, esta ecuacin supone una relacin constante (1: 2.2 0.45) de colesterol a
triglicridos en VLDL y requiere ayuno para asegurar la ausencia de lipoprotenas postprandiales,
incluyendo quilomicrones y restos de quilomicrones y es vlida slo si el triglicrido en ayunas es
menor de 4.5 mmol / L . A medida que la proporcin se altera con el tratamiento con estatinas,
la ecuacin subestima significativamente la LDL en los pacientes tratados.

No-HDL es una alternativa simple a LDL que es ms fcil de calcular y se prefiere cuando TGs
son elevados o el paciente no ha sido ayuno cuando muestreada, dando la concentracin de
lipoprotenas aterognicas totales:
No HDL = TC - HDL
Ambas mediciones de LDL y no HDL se utilizan para la orientacin del tratamiento, pero el ltimo
es ms fiable en los pacientes tratados que recibieron la terapia con estatinas muy eficaz, ya que
el clculo de LDL es cada vez ms inexacta a concentraciones ms bajas (vase la tabla 3).
caja desplegable

Tabla 3. Valores normales (Encuesta de Salud para Inglaterra 2003)

Comprensin de los resultados clnicos
Un paciente con bajo nivel de LDL y alto no-HDL es un ejemplo de un paciente con mayor riesgo
que puede deslizarse a travs de la red, ya que slo mirar a LDL. Estos pacientes tambin son
propensas a tener un alto nmero de LDL de partculas (LDL-P), as como altos niveles
de ApoB.

Las apolipoprotenas se miden por inmunoensayo y por lo tanto son pruebas ms caras. ApoB
es una medida alternativa de las lipoprotenas aterognicas y la proporcin de ApoB / ApoA1, que
se ha utilizado en estudios epidemiolgicos como INTERHEART 1, proporciona informacin similar
a la relacin TC / HDL. La lipoprotena (a) tambin se mide por inmunoensayo y se requiere una
cuidadosa seleccin del mtodo para asegurar un reconocimiento igual de las partculas que
contienen diferentes isoformas de apo (a).
Por lo tanto, existe la necesidad de un parmetro lipdico que refleje mejor la cantidad de
colesterol dentro de todas las partculas aterognicas. Esto es de particular importancia cuando
los niveles de triglicridos son altos, lo cual es bastante comn, por ejemplo entre personas con
obesidad abdominal y / o sndrome metablico.

Tales personas tienen triglicridos elevados, HDL bajo y LDL calculada relativamente normal. A
pesar de esto, albergan lipoprotenas altamente aterognicas tales como restos de TRL y IDL
(lipoprotena de densidad intermedia) as como pequeas partculas densas de LDL.
No se ha demostrado que el HDL no sea un mejor marcador de riesgo en los estudios de
prevencin primaria y secundaria. En un anlisis reciente de los datos combinados de 68
estudios, el no-HDL fue el mejor predictor entre todas las medidas de colesterol, tanto para los
eventos de CAD como para los accidentes cerebrovasculares.
Lpidos mdulo 3: diagnstico clnico de
dislipidemia
Introduccin
Para la mayora de las personas con una dislipidemia primaria, el buen control del colesterol se
logra fcilmente con las terapias actuales, de las cuales las estatinas son el pilar.1 Sin embargo,
los clnicos siempre deben considerar la posibilidad de una causa familiar, especialmente en
aquellos pacientes con antecedentes familiares fuertes de enfermedad coronaria (CHD) .2 Las
anomalas en las concentraciones plasmticas de lipoprotenas se encuentran en siete de cada
10 pacientes con enfermedad coronaria prematura, con un trastorno familiar en ms de la mitad
de estos casos. Desafortunadamente, los trastornos de lpidos hereditarios son comnmente
subdiagnosticados en la prctica. Con un diagnstico preciso, los cambios en el estilo de vida
teraputico y la instigacin de terapia hipolipemiante adecuada, se pueden prevenir
complicaciones cardiovasculares importantes, destacando la importancia de la identificacin y
tratamiento tempranos de los miembros de la familia afectados.
El diagnstico preciso depende de una cuidadosa evaluacin de:

Historia personal y familiar

Signos clnicos y pruebas de laboratorio (caractersticas que en conjunto definen el

fenotipo)
Exclusin de causas secundarias mediante una investigacin apropiada antes de buscar
condiciones hereditarias.
Es importante reconocer las causas secundarias de la dislipidemia ya que se pasan fcilmente
por alto y el tratamiento con frmacos reductores de lpidos puede no ser apropiado. La diabetes
mellitus no controlada, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, enfermedad heptica y el uso
excesivo de alcohol cholestastatic estn todas asociadas con la hiperlipidemia y deben ser
excluidos por la historia, el examen y pruebas bioqumicas basales (tabla 1). El patrn de
alteracin de las lipoprotenas vara y en algunos casos puede ser patognomnico, como la
aparicin de la lipoprotena-X (Lp-X). Lipoprotena-X es una lipoprotena anormal encontrado en
el suero de pacientes con ictericia obstructiva (tabla 1).
Tabla 1. Pruebas clave para excluir las causas secundarias de dislipidemia

Adems, una amplia gama de medicamentos puede causar dislipidemia, incluyendo:

antipsicticos atpicos, corticosteroides y ciclosporina, que aumentan el colesterol y los
triglicridos
bloqueadores beta, frmacos antirretrovirales, estrgenos y retinoides, que aumentan los
triglicridos
 Esteroides anablicos, que disminuyen el colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (HDL).
Echar un vistazo a caso escenario 1 en el cuadro debajo del cual illiustrates la importancia de
considerar las causas secundarias de dislipidemia.
Caso 1
Considerar las causas secundarias de la dislipidemia
Carol, una asistente de 49 aos de edad, fue trasladada a la clnica de lpidos despus de la admisin con dolor torcico
agudo (posteriormente considerado no cardaco, troponina cardaca negativa). Su colesterol total en el momento del
ingreso fue de 10,0 mmol / L. Se haba sometido previamente a la tiroidectoma ya la ablacin con radio-yodo para el
cncer papilar de tiroides. Tena antecedentes de hipertensin (presin arterial [BP] 126/80 mmHg), tena sobrepeso
(ndice de masa corporal [IMC] 30,1 kg / m2), fsicamente activo, bebedor moderado (10 unidades por semana), ex fumador,
Y la evaluacin diettica indic posibilidades de mejora. Ambos padres tenan diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia pero no
tenan enfermedad cardiovascular clnica. Se le dio de alta con simvastatina 40 mg / da, aspirina 75 mg / da, levotiroxina
125 g / da y lisinopril 5 mg / da. No hubo evidencia de estigmas asociados con hiperlipidemia.
En la clnica un mes ms tarde, su colesterol total fue de 5,2 mmol / L (colesterol LDL) 3,7 mmol / L, triglicridos 1,3 mmol /
L, colesterol HDL 1,2 mmol / L) y tiroides Perfil se encontraba dentro del rango objetivo para el tratamiento supresor
(hormona estimulante de la tiroides [TSH] <0,05 mU / L, tiroxina libre [FT4] 25,2 pmol / L). Como post-ablacin
hipotiroidismo se consider una posible causa de su dislipidemia en la admisin, simvastatina fue retirada para reevaluar su
perfil lipdico. Al repetir la prueba de lpidos un mes despus, su colesterol total fue de 6,3 mmol / L (colesterol LDL 4,5
mmol / L, triglicridos 1,5 mmol / L y colesterol HDL 1,0 mmol / L). Su riesgo cardiovascular de Framingham a 10 aos se
estim en 13%. Se aconsej a Carol que continuara con las intervenciones teraputicas de estilo de vida y regresara para
la repeticin de la prueba de lpidos en seis meses.
Punto de aprendizaje
Este escenario de caso destaca la importancia de considerar las causas secundarias de la dislipidemia antes de
instigar el tratamiento de la modificacin de lpidos. El hipotiroidismo de Carol debido a la ablacin con radio-yodo
fue la causa probable de la dislipidemia. Despus del inicio de la levotiroxina, sus niveles de TSH y FT4 se
normalizaron y su colesterol volvi a niveles ms normales, y estos se mantuvieron despus de suspender la
terapia con estatinas.
Hipercolesterolemia familiar
En ausencia de causas secundarias, una fuerte historia familiar de enfermedad coronaria
prematura es sugerente de un trastorno lipdico aterognico familiar (tabla 2). De todas las
condiciones hereditarias de colesterol alto, la hipercolesterolemia familiar (FH) es la mejor
reconocida, con una prevalencia estimada en los caucsicos de uno de cada 500 (0,2%). Esto
significa que en el Reino Unido, cerca de 120.000 personas tienen FH.4 Sin embargo, slo
alrededor de 20.000 casos han sido identificados. FH est presente desde el nacimiento y casi
todas las personas afectadas son heterozigotos (HeFH). Homozygous FH (HoFH) es
extremadamente raro (~ uno en un milln) .5
Tabla 2. Prevalencia de dislipemias genticas comunes en personas de origen
europeo. Derivado de las directrices ESC / EAS (2)

Datos recientes sugieren que la prevalencia de HF puede ser considerablemente mayor que uno
de cada 500, quizs tan alto como uno de cada 200. 6
Los niveles de colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL) en individuos con HeFH son
tpicamente dos niveles normales desde el nacimiento, alcanzando en la edad adulta, el rango de
5-10 mmol / L.2 Se deben sospechar las formas HoFH y heterozigotas compuestas mucho ms
raras en aquellos con Un LDL-C mayor que 13 mmol / L.
HeFH aumenta el riesgo de CHD prematura de forma espectacular, con un riesgo acumulado de
50% en hombres a los 50 aos y 30% en mujeres a los 60.4 aos. Si los individuos afectados no
son diagnosticados y tratados, el 50% de los hombres y el 15% Sintomtica a los 50 aos. 4 Si se
diagnostican y tratan a los individuos con HFH, pueden esperar una esperanza de vida normal.3
Sin embargo, en HOFH, se puede encontrar enfermedad aorto-coronaria severa en la infancia y
como respuesta a la reduccin de lpidos La terapia es pobre, la LDL-afresis es necesaria. 6
Causas de FH
FH se debe a una mutacin gentica que afecta a la va receptora de LDL.7 La FH puede estar
causada por mutaciones en los genes que codifican el receptor LDL (LDLR), la apolipoprotena
(apo) B100 (el ligando del receptor LDL) y una proteasa conocida Como la proprotein convertasa
subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK-9), que participa en la regulacin del reciclado de los receptores
de LDL.Como FH se hereda como una condicin co-dominante autosmica, el 50% de los
familiares de primer grado y el 25% de los segundos - los parientes de la tercera edad se vern
afectados.
Diagnostico clinico
El hallazgo de los xantomas tendinosos (TX) confirma el diagnstico clnico de FH definida
segn los criterios Simon Broome (tabla 3). Adems de su significacin diagnstica, la
presencia de este signo clnico tambin se asocia con un aumento significativo en el riesgo de
enfermedad cardiovascular en todos los grupos de edad.8 Aunque se encuentran TX en menos
del 30% de los casos, la mayora de los que tienen TX tienen FH monognica con una
enfermedad que define mutacin en LDLR, apoB o genes PCSK9 (figura 1) 0,4
Tabla 3. Criterios diagnsticos para la hipercolesterolemia familiar en adultos
(Criterios de registro Simon Broome) (4)

Aunque otros genes an no descubierto puede dar cuenta de algunos casos de monognica FH,
la ausencia de una mutacin sugiere la probabilidad de la hipercolesterolemia
polignica, que no suele mostrar un patrn dominante de herencia claro. El Instituto Nacional
de Salud y Cuidado excelencia (NICE) recomienda directrices4 anlisis de ADN para la
confirmacin del diagnstico en el caso ndice y familiares de pruebas en cascada, donde la
mutacin ha sido identificada, para asegurar un diagnstico inequvoco de los miembros de la
familia afectados (tabla 3). Si no se identifica mutacin o no se dispone de pruebas genticas,
los familiares afectados pueden ser identificados en funcin de los umbrales de LDL-C especficos
de edad y sexo (segn lo recomendado por NICE), pero hasta un tercio de los casos puede no ser
posible Para hacer un diagnstico firme, haciendo este enfoque mucho menos eficiente. 4

Subdiagnstico
Debido a que el FH es fcilmente tratable con las estatinas, 3 hay claramente un rol para la
atencin primaria en el diagnstico e identificacin de los miembros afectados de la familia con
FH . Desde una perspectiva de GP, la prctica de grupo promedio de 10.000 pacientes, tendr
alrededor de 20 casos de HF. Esto suena bajo, pero porque FH es una causa tan importante de
muerte cardaca prematura, y la probabilidad de que algunas personas desarrollen problemas
cardacos o morir de causas cardiovasculares prematuramente en sus aos treinta, cuarenta o
cincuenta, hace la identificacin de estos pacientes una prioridad.
Grandes pasos estn siendo realizados por HEART UK - The Cholesterol Charity y la Fundacin
Britnica del Corazn (BHF) para aumentar la conciencia de FH. Ambas caridades producen
folletos tiles y prcticos sobre la condicin.
HEART UK - 'Hipercolesterolemia familiar: un folleto educativo para las personas con
FH'
British Heart Foundation - 'La vida con la hipercolesterolemia familiar'
En las guas se recomienda un enfoque nacional, proactivo y sistemtico para las pruebas en
cascada (identificar a las personas en riesgo de presentar una enfermedad gentica, siguiendo
las indicaciones de su familia), pero la mayora de las partes del Reino Unido carecen de apoyo
para su implementacin.

Se han establecido servicios nacionales de FH en Irlanda del Norte, Escocia y Gales. En Inglaterra
hay un inters renovado en la implementacin de un servicio de FH. La Estrategia de Resultados
de las Enfermedades Cardiovasculares apunta a que aproximadamente el 50% de los ingleses
con FH sean diagnosticados y tratados apropiadamente con estatinas potentes.9 NICE tambin
public estndares de calidad FH en 2013.10 A pesar de esto, no hubo programas de pruebas de
cascada en Inglaterra A principios de 2013, ya que los Grupos de Comisionamiento Clnico (GCC)
consideran que los nuevos servicios de salud fsica son inasequibles debido a los compromisos
de gasto existentes y la necesidad de ahorrar.
Si quieres saber ms sobre FH, mira nuestro podcast
Hiperlipidemia combinada
Un perfil lipdico mixto que muestra un aumento del colesterol total, triglicridos o ambos puede
sugerir una serie de dislipidemias. stas incluyen:

Hiperlipidemia familiar combinada (FCH)

Hiperlipidemia remanente (tipo III o disbetalipoproteinemia familiar)

Dislipidemia asociada con el sndrome metablico,

Presentaciones ms benignas de la hipertrigliceridemia familiar.

Todos parecen mostrar una base gentica comn, con una carga aumentada de triglicridos
comunes que aumentan las variantes gnicas que confieren susceptibilidad al estilo de vida
adverso y causas secundarias como la obesidad.
Tabla 4. Perfil lipdico asociado a la hiperlipidemia familiar combinada (2)
FCH afecta a aproximadamente uno de cada 100 personas. 1 El mecanismo subyacente implica
la sobreproduccin de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y apoB. La base gentica es
compleja influenciada por factores ambientales. Dado que hay una variabilidad considerable en
la presentacin, a menudo se pierde el diagnstico en la prctica. FCH se debe sospechar si los
niveles de colesterol total estn en el intervalo 6,5-9,0 mmol / L y / o triglicridos entre 2,3 y 5,0
mmol / L (tabla 4).
Los niveles elevados de colesterol y triglicridos, solos o en combinacin, en pacientes y otros
miembros de la familia confieren un "fenotipo variable". ApoB es invariablemente elevado y
est, por lo tanto, una herramienta de diagnstico til, con niveles> 1,20 g / l, junto con niveles
elevados de triglicridos y la historia familiar de enfermedad cardiovascular, fuertemente
sugestivos de la diagnosis.6 El hallazgo de una concentracin de apoB que es inesperadamente
baja (relacin de colesterol apoB / total de <0,15 g / mmol) hace sospechar de la
hiperlipidemia remanente 0.12 La presencia de xanthelasma (figura 2) no es de importancia
diagnstica especfica, pero se ve ms frecuentemente en FCH y representa un rea de
macrfagos cargados de lpidos, Que predice de forma independiente un mayor riesgo de EC,
aterosclerosis y mortalidad.13
Figura 2. mostrando: panel a) arca corneal (anillo de colesterol en el ojo); Panel b)
debajo del ojo. Xanthelasma representan reas de macrfagos cargados de lpidos y
la presencia de estos es predictivo de un mayor riesgo de enfermedad coronaria,
aterosclerosis y mortalidad

Caso escenario 2 en el cuadro a continuacin describe cmo diferenciar las causas de

hiperlipidemia combinada familiar.
Caso 2
Diferenciar las causas familiares de la hiperlipidemia combinada
Derek, un ex ingeniero de la RAF de 40 aos de edad, fue trasladado a la clnica de lpidos despus de la reciente admisin
a la Clnica de dolor de pecho de acceso rpido con dolor torcico central ardiente (electrocardiograma [ECG] fue
negativo). Simvastatina fue iniciada por el clnico, pero Derek ms tarde detuvo esto debido a dolor de cabeza severa y
fatiga.
Derek era un no fumador, fsicamente activo, un bebedor ligero (4-6 unidades por semana), tena sobrepeso (IMC 29,5 kg /
m2) y tena una presin arterial bien controlada (136/84 mmHg), y una insuficiencia heptica renal normal Y la funcin
tiroidea. La glucemia en ayunas fue de 4,7 mmol / L. No hubo antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Sin
embargo, hubo evidencia de xantelasma junto con colesterol total en ayunas elevado (8,1 mmol / L), aunque los triglicridos
estaban cerca del rango normal (1,8 mmol / L). En un test de repeticin en ayuno un mes despus, ambos fueron mayores
(8,4 mmol / L de colesterol total y 3,4 mmol / L de triglicridos). El colesterol HDL estaba dentro de los lmites normales (1,4
mmol / L).
Punto de aprendizaje
Este escenario de caso destaca el fenotipo variable de la anomala de los lpidos en la dislipidemia combinada y las
limitaciones de la historia familiar. El primer perfil es sugestivo de posible hipercolesterolemia familiar, el segundo
sugiere que un diagnstico de dislipidemia combinada tpicamente asociada con el sndrome metablico puede ser
ms probable. Se requieren al menos dos perfiles lipdicos para hacer un diagnstico.

Hipertrigliceridemia grave
Los pacientes con triglicridos severamente elevadas (> 10 mmol / L) tienen acumulacin
significativa de quilomicrones en el estado de ayuno y estn en mayor gran medida el riesgo de
pancreatitis (figura 3).Al igual que aquellos con insuficiencia renal leve a moderada
hipertrigliceridemia, la mayora de estos pacientes tienen defectos subyacentes polignicas de
aclaramiento de triglicridos con pero con factores precipitantes secundarios adicionales (tabla
1). Sin embargo, aquellos que presentan una enfermedad grave en una edad temprana o
pancreatitis recurrente en la infancia tienen ms probabilidades de tener una causa monognica
subyacente. Una vez que las causas secundarias se han dirigido la restriccin gorda de la dieta
es la piedra angular de la gerencia. El tratamiento con estatinas puede ser ineficaz y la mayora
de los pacientes con hipertrigliceridemia predominante responden mejor a los frmacos fibratos.
Figura 3. Los xantomatos eruptivos son caractersticos de hipertrigliceridemia
extrema

Perfiles lipdicos

Es evidente que el perfil lipdico completo es clave para el diagnstico de la dislipidemia. Debido
a que el colesterol total implica la medicin tanto de las fracciones aterognicas (colesterol LDL,
de densidad media de lipoprotenas [IDL] y colesterol VLDL) como anti-aterognicas (colesterol
HDL), las concentraciones de colesterol total, Es inadecuado para el monitoreo del
tratamiento. En su lugar, se prefieren el colesterol LDL y no HDL.
De los dos, hay un argumento fuerte para el uso preferencial de colesterol no-HDL, dado que:

se trata de un simple clculo (colesterol no HDL = colesterol total - colesterol HDL)

Puede medirse fcilmente en muestras sin ayuno15.

En contraste, el colesterol LDL debe medirse en muestras de ayuno. Su clculo supone una
relacin constante de colesterol / triglicridos en VLDL de 0,45. Esta suposicin no se mantiene
en condiciones de no ayuno o cuando la concentracin de triglicridos en ayunas excede los 4,5
mmol / L.2 Adems, la proporcin se altera mediante el tratamiento con estatinas. Por lo tanto,
el papel principal para el colesterol LDL calculado es en la evaluacin de la sospecha de HF antes
del tratamiento.
El colesterol no-HDL representa la suma total de colesterol en lipoprotenas que contienen
apoB. Esto incluye lipoprotena (a) (Lp [a]), que comprende una partcula de LDL rica en
colesterol con una molcula de apo B100 y una protena adicional de tipo plasmingeno, la
apolipoprotena (a).
Lipoprotena (a)
La Lp elevada (a) se asocia con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular,
especialmente si los niveles superan los 50 mg / dL (500 mg / L o 125 nmol / L), donde el riesgo
de infarto de miocardio aumenta de dos a tres veces. La asociacin entre la elevacin de la Lp
(a) y el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular parece continua e independiente de
los niveles de colesterol LDL. Sobre esta base, una declaracin de posicin de la Sociedad
Europea de Aterosclerosis16 ha recomendado la medicin de Lp (a) en personas con
antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular prematura y en aquellos con
eventos recurrentes a pesar del tratamiento con estatinas. No hay tratamiento especfico
disponible para reducir Lp (a) actualmente aparte de LDL-afresis (figura 4).
Aunque ha habido mucho debate acerca del papel de otros nuevos factores de riesgo como el
biomarcador inflamatorio sistmico C-Reactive Protein, medido por un ensayo de alta
sensibilidad (hsCRP), la evidencia actualmente disponible sugiere que estos aaden poco y no se
recomienda su uso En la evaluacin rutinaria del riesgo de ECV en las directrices del Reino Unido
(NICE CG181 y JBS3).
Figura 4. LDL-afresis

Resumen
Las anomalas en el perfil lipdico pueden surgir de causas secundarias o pueden ser causadas
por factores genticos y ambientales. Las causas secundarias conocidas de dislipidemia se
identifican fcilmente en la qumica clnica rutinaria y es importante tratar la causa subyacente
en tales casos. Las formas familiares de dislipidemia son comunes y estn subdiagnosticadas y
subtratadas. En particular, FH presenta niveles elevados de colesterol total y LDL en suero y
coloca a los pacientes en un riesgo muy elevado de enfermedad coronaria prematura. Las
causas ms raras y severas de dislipidemia como HoFH pueden causar aterosclerosis aorto-
coronaria avanzada en la vida temprana y con frecuencia requieren la eliminacin de partculas
lipdicas por terapias avanzadas como la afresis srica. La hiperlipidemia combinada surge
cuando se observan elevaciones de triglicridos en tndem con elevaciones en el colesterol total
y LDL. Las hipertrigliceridias tienen una etiologa monognica o polignica mixta y colocan a los
pacientes en riesgo de desarrollar pancreatitis cuando son graves.
Mensajes clave

El diagnstico de dislipidemia debe incluir una evaluacin clnica

exhaustiva. Se deben excluir las causas secundarias de dislipidemia

El colesterol LDL es importante en el diagnstico de hipercolesterolemia

familiar; ApoB es diagnstico en dislipidemia mixta

La medicin de la lipoprotena (a) debe considerarse en pacientes con

cardiopata coronaria prematura
Los marcadores de riesgo inflamatorios sistmicos aaden poco a la evaluacin del
riesgo

Lpidos mdulo 4: tratamiento de la

dislipidemia
Fondo
Los principales estudios epidemiolgicos han demostrado la relacin exponencial entre el nivel
de colesterol en la sangre y el riesgo de desarrollar enfermedad cardaca coronaria (CHD)
(ver figura 1). El colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL) ha sido descrito como el
"camino comn final para desarrollar la aterosclerosis" .1
Figura 1. Cunto puede reducir el colesterol reducir el riesgo de enfermedad
coronaria

Los niveles muy altos de colesterol se observan en trastornos hereditarios, como la

hipercolesterolemia familiar (FH) (donde los niveles a menudo pueden ser el doble de los que se
ven 'normalmente'), y la probabilidad de desarrollar enfermedades cardacas prematura ya
menudo fatal aumenta mucho. La mayora de los que desarrollarn la aterosclerosis, sin
embargo, pueden tener slo un colesterol LDL moderadamente elevado, que podra ser "normal"
para esa sociedad occidental en particular. Muchas poblaciones en el mundo en desarrollo con
ndices insignificantes de mortalidad por cardiopata coronaria tendrn niveles de colesterol LDL
de 2 mmol / L o menos, probablemente reflejando nuestros ancestros cazadores-recolectores.
Varios polimorfismos genticos han sido identificados como asociados con niveles bajos de
colesterol LDL en suero y consecuentemente menor riesgo cardiovascular a lo largo de la
vida. Un estudio mendeliano de aleatorizacin de una seleccin de estos polimorfismos ha
demostrado que la exposicin permanente a niveles ms bajos est relacionada con un riesgo
sustancialmente menor de CHD2. Mutaciones que resultan en la inactivacin del regulador del
receptor de LDL, proprotein convertasa subtilisina / kexin - 9 (PCSK9) Se han relacionado con
niveles particularmente bajos de LDL y riesgo cardiovascular y se han convertido en un objetivo
farmacutico.3, 4
La base de la evidencia
Muchos ensayos clnicos aleatorios en los ltimos 30 aos o ms han demostrado que la
reduccin del colesterol reduce los eventos cardiovasculares. La Colaboracin de los Trialistas
para el Tratamiento del Colesterol (CTTC) revis los datos de 27 ensayos clnicos de estatinas
(170.000 participantes) para la prevencin primaria y secundaria y report una reduccin del
20% del riesgo relativo por 1 mmol / L de reduccin en la concentracin de colesterol LDL para
eventos vasculares mayores. No hubo evidencia de ningn umbral dentro del rango de colesterol
estudiado, lo que sugiere que la reduccin del colesterol LDL en 2-3 mmol / L reducira el riesgo
en un 40-50%. Estos efectos benficos se observaron tanto en hombres como en mujeres, en
edades de <60 a> 70 aos, en personas con y sin enfermedad cardiovascular, en riesgo de
enfermedad cardiovascular alta y baja, en pacientes con diabetes y en aquellos con niveles
medios De colesterol en sangre.5 No se observ ningn exceso en la mortalidad no
cardiovascular, incluyendo cnceres, con disminucin de lpidos.
Qu tan bajo para ir?
Se han propuesto varias estrategias de tratamiento para el tratamiento de la dislipidemia, entre
ellas tratar a la meta, fuego y olvido y cuanto ms bajo, mejor. Las ltimas
recomendaciones de las Sociedades Britnicas Conjuntas para la prevencin de las
enfermedades cardiovasculares (JBS3) 6 sugieren que en pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida (CVD) y otros de alto riesgo, se recomiendan las estatinas, ya que son
"altamente eficaces para reducir eventos CVD con evidencia De beneficio para los niveles de
colesterol LDL <2 mmol / L, lo que justifica el descenso intenso del colesterol de las lipoprotenas
de alta densidad (HDL) ". JBS3 tiene un objetivo sugerido de colesterol no-HDL <2,5 mmol / L. El
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atencin (NICE) no recomienda objetivos especficos,
pero propone un seguimiento con un logro de> 50% de reduccin del colesterol LDL en pacientes
con HF que se considera una respuesta satisfactoria (CG71) 7 o> 40% de reduccin de HDL
Colesterol en pacientes no con FH (CG181) .8
Intervencin en el estilo de vida

La intervencin teraputica en el estilo de vida respalda el tratamiento de la dislipidemia . De

hecho, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiologa / Sociedad Europea de
Aterosclerosis (ESC / EAS) sobre la dislipidemia ponen nfasis en los enfoques nutricionales, solos
o complementarios a la farmacoterapia, en la gestin de la hipercolesterolemia para reducir el
riesgo cardiovascular.9
Dieta
La intervencin diettica influye favorablemente en los lpidos y el riesgo cardiovascular y por lo
tanto debe ser una piedra angular de los esfuerzos de tratamiento. Los estudios observacionales
han demostrado que las dietas tradicionales mediterrneas, incluyendo verduras, frutas,
pescado, cereales integrales, legumbres, grasas no saturadas, consumo moderado de alcohol y
consumo limitado de carne roja, mejoraron los lpidos y el control glucmico y redujeron la
mortalidad cardiovascular.
Mejorar la dieta mediante la sustitucin de grasas saturadas con grasas insaturadas o
monosaturadas no slo reduce el colesterol LDL, sino que tambin beneficia a los triglicridos
(TG) y el colesterol HDL. Hay un creciente apoyo para el valor de los llamados "alimentos
funcionales" en la dieta. El consumo de esteroles o estanoles vegetales se asocia
constantemente con la reduccin de los niveles de colesterol LDL hasta en un 10%. Adems, el
aumento de la ingesta de fibra soluble (viscosa), tal como en la avena, puede producir
reducciones modestas en el colesterol total y LDL (en aproximadamente 0,13 mmol / l). El
asesoramiento sobre la incorporacin de estos alimentos a la dieta se incluye en las recientes
guas de ESC / EAS, especialmente para pacientes cuya evaluacin del riesgo cardiovascular total
no justifica el uso de la farmacoterapia.9 La comparacin muestra que los cambios en la dieta
pueden producir una reduccin acumulativa del 20-30% en el colesterol LDL (tabla 1) 0,10
Tabla 1. Efectos de los cambios en la dieta en colesterol de lipoprotena de baja
densidad (LDL)

Una va AGRADABLE rene toda la gua NICE, normas y materiales para apoyar la aplicacin de la
prevencin de las enfermedades cardiovasculares calidad, incluyendo la 'dieta cardioprotectora'
y el ejercicio fsico: disponible en: http://pathways.nice.org.uk/pathways/cardiovascular-
la prevencin de enfermedades
Ms informacin sobre la importancia de centrarse en el estilo de vida, y los aspectos prcticos
de sostener este cambio es discutido por el profesor Naveed Sattar, Instituto de Ciencias
Cardiovasculares y Mdicas, Universidad de Glasgow, en este podcast.
Actividad fsica
El ejercicio tambin es fundamental para mejorar los lpidos y reducir el riesgo
cardiovascular. Mientras que la actividad fsica mejora los niveles de colesterol LDL, hay un
beneficio an mayor en trminos de reducir TGs (hasta un 20%) y aumentar el colesterol HDL
(hasta un 10%). No todo el efecto cardioprotector del ejercicio se debe a la prdida de peso
mediada por el ejercicio, ya que hay evidencia de que tanto la prdida de peso como el ejercicio
fsico actan independientemente y sinrgicamente para mejorar los lpidos y el riesgo
cardiovascular.
Manejo farmacolgico de la dislipidemia

Aviso importante: los mdicos deben consultar el Formulario Nacional y el Resumen de

Caractersticas del Producto (RCP) de un asesoramiento ms amplio sobre la prescripcin y el uso
de todos los agentes de lpidos discutidos en este mdulo modificando britnica.
Las dificultades asociadas con el mantenimiento de un estilo de vida saludable a largo plazo a
menudo significan que los pacientes dislipidmicos requerirn una intervencin teraputica
adicional. El tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatina) sigue siendo la
piedra angular del tratamiento modificador de lpidos para prevenir la enfermedad
cardiovascular. Se puede considerar la necesidad de un tratamiento adicional para reducir TGs
elevados, de acuerdo con las directrices actuales.
NICE estima que hasta 8.000 vidas podran salvarse cada tres aos ofreciendo estatinas a
cualquier persona con un riesgo del 10% de desarrollar ECV dentro de una dcada.
En una actualizacin de sus directrices de 2008 sobre la modificacin de los lpidos, NICE
recomienda que el umbral para iniciar el tratamiento preventivo de las enfermedades
cardiovasculares se reduzca a la mitad de un 20% de riesgo de desarrollar ECV durante 10 aos
a un riesgo del 10%. Hasta 4,5 millones de personas podran ser elegibles para las estatinas bajo
el umbral inferior. Ofrecer estatinas a todas las personas elegibles podra prevenir hasta 28.000
ataques cardacos y 16.000 accidentes cerebrovasculares cada ao.
En la ltima gua clnica8 - CG181 Modificacin de los lpidos: evaluacin del riesgo
cardiovascular y la modificacin de los lpidos sanguneos para la prevencin primaria y
secundaria de la ECV, publicada en julio de 2014 - las recomendaciones clave incluyen:

Identificar y evaluar el riesgo de ECV utilizando la herramienta de evaluacin QRISK2

para la prevencin primaria de ECV en personas hasta la edad de 84 aos.

Priorizar a las personas para una evaluacin formal completa del riesgo si su riesgo
estimado de 10 aos de ECV es de 10% o ms.

Tomar un perfil lipdico completo antes de iniciar la terapia de modificacin de lpidos

para la prevencin primaria. No se necesita una muestra de ayuno.
NICE seala que no todo el mundo con un riesgo de 10% o ms de ECV dentro de 10 aos tendr
que tomar una estatina y la directriz aconseja que las medidas preventivas de estilo de vida se
adoptan en primer lugar.
Estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa)
Seis estatinas estn actualmente disponibles en el Reino Unido: simvastatina, pravastatina,
fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. Las estatinas se agrupan en tres
diferentes categoras de intensidad de acuerdo con el porcentaje de reduccin en el colesterol
LDL que producen (vase la tabla 2):

Baja intensidad si la reduccin es del 20% al 40%

De intensidad media si la reduccin es del 31% al 40%

Alta intensidad si la reduccin es superior al 40%.

Cuadro 2. El agrupamiento de estatinas en la categora de intensidad (haga clic para
ampliar)

Se ha informado que las estatinas tienen efectos pleiotrpicos no lipdicos. Estos incluyen
actividad antiinflamatoria y mejora de la disfuncin endotelial y estabilidad de la placa. No se
establece en qu medida estas acciones contribuyen al efecto beneficioso de las estatinas.
Indicaciones
Las estatinas estn indicadas para la reduccin del colesterol total elevado y del colesterol LDL
en pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria y dislipidemia combinada cuando la
respuesta a la dieta y otras medidas no farmacolgicas son inadecuadas.
Modo de accin
Las estatinas funcionan mediante la inhibicin de la va del mevalonato y la sntesis de colesterol
por lo tanto heptica (figuras 2 y 3) y regular por incremento la actividad del receptor de LDL
heptico.
Figura 2. La va sinttica del colesterol (haga clic para ampliar)

Figura 3. Modo de accin de las estatinas (haga clic para ampliar)

Eficacia

Hasta 55% de reduccin en el colesterol LDL (vase la tabla 2)

Modesta cada en TG (10 - 30%)

Ventajas

Potente, en su mayora bien tolerado, dosis nica y nocturna

Desventajas

Toxicidad muscular

Potencial de interacciones txicas (rabdomilisis)

Toxicidad heptica

Precipitar la diabetes (pequeo riesgo superado por los beneficios cardiovasculares)

Efectos del msculo y del hgado

Las estatinas son generalmente bien toleradas y los eventos adversos graves son raros. El efecto
secundario ms grave es la miopata que puede progresar a la rabdomioloyesis, sin embargo la
incidencia de miopata es baja (<1 por cada 1.000 pacientes tratados) .9 La creatina
fosfoquinasa (CK) es el marcador primario de dao. La miopata es ms probable que ocurra en
pacientes con problemas mdicos complejos o en mltiples medicamentos y en los ancianos. La
mialgia sin elevacin de la CK se produce en el 5-10% de los pacientes, muchos de los cuales
pueden continuar con la medicacin si los sntomas son tolerables. Se sugiere que el riesgo de
sntomas musculares es menor con las estatinas hidrfilas como pravastatina y rousvastatina.
La alanina aminotransferasa (ALT) es un marcador de dao hepatocelular y puede ocurrir en el
0,5-2,0% de los pacientes tratados con estatinas y es dependiente de la dosis. El tratamiento
debe interrumpirse si hay un aumento de ALT ms de tres veces el lmite superior de la
normalidad. La progresin a la insuficiencia heptica es extremadamente rara, pero los niveles
deben ser monitoreados y los niveles altos pueden resolverse con la reduccin de la dosis.

Nota del editor: Si desea leer ms en todo este tema, ver: https://www.gov.uk/drug-safety-
update/statins-benefits-and-risks
Efectos secundarios e interacciones
Muchas estatinas experimentan un metabolismo heptico significativo a travs de las enzimas
citocromo P-450 (CYP), excepto pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina, que no se
metabolizan por esta va. Por lo tanto, existe la posibilidad de interaccin con otros frmacos
como la warfarina, que se metabolizan a travs de la misma va.
Los pacientes recetados sinvastatina o atorvastatina deben ser advertidos de evitar el consumo
de productos de toronja, mientras que en estos medicamentos. Aunque los estudios sobre las
interacciones de la toronja con pravastatina, fluvastatina, pitavastatina o rosuvastatina no son
tan significativos, probablemente es recomendable no consumir jugo de toronja unas horas antes
o despus de tomar este medicamento y moderar el consumo de (o evitar) pomelo Productos.

Las combinaciones de estatinas y fibratos pueden aumentar el riesgo de miopata; Esto es ms

alto para gemfibrozil pero el riesgo aumentado de miopata es pequeo cuando las estatinas se
combinan con otros fibratos, por ejemplo fenofibrato, bezafibrato. A continuacin se muestra un
resumen de algunos de los frmacos con los que las estatinas pueden interactuar:

Fibratos (especialmente gemfibrozil)

Ciclosporina, tacrolimus

Antibiticos macrlidos (quinolonas)

Warfarina

Digoxina

Bloqueadores de canales de calcio esp. Verapamilo, posiblemente diltiazem,

dihidropiridinas

Antifngicos azoles

Antirretrovirales

Amiodarona.
Los inhibidores de la absorcin de colesterol (ezetimibe)
Hay solamente un medicamento actualmente disponible en esta clase, ezetimibe. Esto ha estado
disponible por ms de una dcada y generalmente se combina con una estatina para lograr una
reduccin adicional del colesterol LDL.
Indicaciones
Ezetimibe est indicado como un complemento a las medidas dietticas para:

Reducir los niveles de colesterol LDL en personas con hiperlipidemia primaria, sola o con
una estatina

Reducir el colesterol LDL en personas con hiperlipidemia mixta, en combinacin con

fenofibrato

Reducir los niveles de colesterol LDL en personas con hipercolesterolemia familiar

homocigtica (HoFH), en combinacin con estatinas especficas

Reducir los niveles de fitoesteroles circulantes en personas con sitosterolemia

homocigtica (un trastorno hereditario raro).
Modo de accin
Esto acta como un inhibidor especfico de la absorcin del colesterol en el intestino
delgado (figura 4), sin afectar a la absorcin de los nutrientes solubles en grasa. Ezetimiba
bloquea la recirculacin enteroheptica del colesterol mediante la inhibicin del transportador
NPC1L1. Esto conduce indirectamente a la reduccin del colesterol heptico ya la regulacin
positiva de los receptores de LDL, imitando la accin de las estatinas.
Figura 4. Modo de accin de los inhibidores de la absorcin de colesterol

Eficacia

Reduccin del 20% en el colesterol LDL - Hasta 15

Modesta cada en TG (10 - 20%)

Ventajas

Sobre todo bien tolerado, dosis nica y nocturna

Desventajas

Trastornos gastrointestinales

Toxicidad del msculo (rara)

El ster de estanol y las margarinas de ster de esterol (vase ms arriba) tienen un efecto
inhibidor ms dbil sobre el efecto de absorcin de colesterol a travs de un mecanismo no
relacionado. La reduccin tpica del colesterol LDL es inferior al 10%.
Efectos secundarios e interacciones

Hay poca evidencia de hepatotoxicidad asociada con ezetimiba. No se han reportado efectos
secundarios importantes. Los efectos secundarios ms frecuentemente observados son la
elevacin moderada de las enzimas hepticas y el dolor muscular. No es necesario ajustar la
dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve o insuficiencia renal leve a grave.
Secuestrantes de cidos biliares
Los secuestrantes de cidos biliares fueron el pilar de la terapia de reduccin del colesterol en la
era pre-estatina. Esta clase teraputica adicional incluye colesevelam, colestipol y el agente ms
antiguo, la colestiramina.
Indicaciones
Esta clase de frmacos puede utilizarse en la hipercolesterolemia como complemento de la dieta,
ya sea sola o con una estatina, en hiperlipidemias que no responden a la dieta u otras medidas y
donde se debe evitar la exposicin sistmica a las estatinas (por ejemplo, embarazo, Una historia
de toxicidad grave a las estatinas).
Modo de accin
Secuestrantes de cidos biliares son resinas de intercambio aninico no absorbibles que se unen
a las sales biliares en el intestino, impidiendo su reabsorcin del leon terminal (figura 5). El
agotamiento resultante en la acumulacin de cidos biliares conduce a la desviacin del
colesterol para formar nuevos cidos biliares. Esto, a su vez, conduce a la regulacin positiva de
los receptores de LDL para mantener la concentracin de colesterol dentro del hgado y disminuir
los niveles de LDL.
Figura 5. Modo de accin de los secuestrantes de cidos biliares

Eficacia

18 - 25% LDL bajar

Ventajas

Puede reducir los niveles de glucosa en pacientes hiperglucmicos

Desventajas

Puede agravar la hipertrigliceridemia

Puede causar deficiencia de cido flico con el uso a largo plazo.

Agentes ms viejos menos apetecibles

Efectos secundarios e interacciones
Los efectos secundarios gastrointestinales como el estreimiento o las nuseas
predominan. Colesevelam es generalmente mejor tolerado.
Los secuestrantes de cidos biliares tienen interacciones importantes con muchos frmacos
comnmente recetados y se recomienda que se tomen cuatro horas antes o una hora despus
de otros frmacos.Colesevalam es menos interactivo y puede ser co-administrado con una
estatina.

Fibratos
Los derivados del cido fbrido (fibratos) incluyen bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato y
gemfibrozil. No son recomendados para la hipercolesterolemia aislada, pero son los frmacos de
eleccin cuando los TG estn gravemente elevados (> 10 mmol / L) y el riesgo de pancreatitis
aguda es la preocupacin ms inmediata. Tambin pueden ser de gran valor en combinacin con
estatinas en hiperlipidemias mixtas graves (especialmente tipo III). Pueden mejorar los perfiles
lipdicos de pacientes que tienen un patrn de TG moderadamente alto y colesterol HDL bajo, la
forma ms frecuente de dislipidemia observada en el sndrome metablico y la diabetes tipo
2. En ausencia de ensayos a gran escala que muestren mejora en los resultados, la evidencia
favorece a las estatinas como tratamiento de primera lnea para la reduccin del riesgo
cardiovascular.
Indicaciones
Los fibratos estn indicados en el tratamiento de la hipertrigliceridemia de moderada a grave, en
la hiperlipidemia mixta (donde el componente predominante es el TG aumentado) y en la
dislipidemia de tipo III (generalmente como resultado de un defecto hereditario de la
apolipoprotena E).
Eficacia

Los fibratos pueden reducir TGs hasta en un 50%

Bajan el colesterol LDL en hasta un 25%

Ellos aumentan el colesterol HDL en un 10 - 15% de

Ventajas

Muy adecuado para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave

Desventajas

Efectos variables en el colesterol LDL

Aumento del riesgo de efectos musculares si se aumentan los TG y se combinan con

estatinas (ver las estatinas anteriores)

Aumento de la litogenicidad de la bilis y el riesgo de clculos biliares

Modo de accin
El mecanismo de accin de los fibratos implica la activacin de receptores activados por
proliferadores de peroxisoma (PPAR), particularmente PPAR-, lo que conduce a: reduccin de la
sntesis de TG heptica; Reduccin de la apolipoprotena CIII, un inhibidor endgeno de la
lipoprotena lipasa; aumento de la actividad de la lipoprotena lipasa (figura 6) y por lo tanto
aumenta las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y el aclaramiento de partculas
remanente y aumento de los niveles de colesterol HDL.
Figura 6. La accin de la lipoprotena lipasa

Efectos secundarios e interacciones

Los efectos secundarios con los fibratos son generalmente leves. Se reportan problemas
gastrointestinales en aproximadamente el 5% de los pacientes y erupciones cutneas en el
2%. El principal problema es la dispepsia. Tambin pueden aumentar la formacin de clculos
biliares y por lo tanto no deben utilizarse en pacientes que se sabe que tienen clculos
biliares. Las estatinas parecen reducir el riesgo de clculos biliares y la combinacin puede ser
ms segura a este respecto. Usados solo, pueden causar miositis y elevaciones de las enzimas
hepticas. Gemfibrozil y estatinas no deben ser utilizados concomitantemente debido a la mayor
frecuencia de miopata grave.
El cido nicotnico (niacina)
El cido nicotnico est relacionado con la nicotinamida, parte del grupo de la vitamina B. En el
pasado se ha considerado para uso como un complemento a una estatina o donde una estatina
no fue tolerada.Siempre se ha considerado problemtico ya que un efecto secundario destacado
es la vasodilatacin cutnea mediada por prostaglandinas, que conduce a un enrojecimiento
facial a menudo profundo. Acta para reducir el colesterol TG y LDL, y los niveles de lipoprotena
(a) (Lp [a]) tambin se reducen mientras hay un aumento del colesterol HDL. Se consider que
puede reducir los eventos cardiovasculares a largo plazo, pero la formulacin ms ampliamente
prescrita de niacina fue retirada del mercado europeo por razones comerciales. Del mismo
modo, una preparacin de niacina combinada con un agente anti-flushing (anti-prostaglandina) -
laropiprant - se retir en toda la Unin Europea en 2013 despus de un estudio (HPS2-THRIVE:
Tratamiento de HDL para reducir la incidencia de eventos vasculares) 11 mostraron un fracaso
para reducir los eventos vasculares mayores y un aumento en los eventos graves no mortales.
Si desea aprender ms acerca de niacina, que ya no se utiliza clnicamente en el Reino Unido,
por favor ver el cuadro desplegable Ver detalles
Aceites de pescado (cidos grasos omega-3)
Las poblaciones que consumen dietas ricas en aceite marino (cidos grasos omega 3), tales
como los esquimales de Groenlandia (vase la figura 8), tienen tasas de enfermedad cardaca
baja. Estos compuestos pueden usarse para reducir TGs como una alternativa a los fibratos y
adems de las estatinas en pacientes con hiperlipidemia combinada (mixta) no controlada por
una estatina sola. Hay poca evidencia de ensayos clnicos de que los efectos reductores de TG
de los aceites de pescado disminuyen el riesgo cardiovascular y NICE no recomienda estos
compuestos para la prevencin primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular.
Figura 8. Las personas Inuit tienen tasas bajas de enfermedad cardaca

Resumen del tratamiento

Un resumen de los frmacos utilizados en el tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia
se muestra en la Tabla 3.
Cuadro 3. Clases actuales de frmacos que reducen los lpidos

Tratamiento de las dislipemias en diferentes contextos

Este mdulo actual revisa tratamientos especficos en lugar de trastornos lipdicos
especficos. stos se tratan de forma exhaustiva en las directrices de la Sociedad Europea de
Cardiologa / Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC / EAS) 9, que cubren los diferentes
entornos clnicos donde se puede encontrar dislipidemia. stas incluyen:
 Dislipemias familiares, por ejemplo hipercolesterolemia familiar

nios

mayor

Sndrome metablico y diabetes

Sndrome coronario agudo / revascularizacin coronaria percutnea

Insuficiencia cardaca enfermedades valvulares

Enfermedades autoinmunes

enfermedad renal

Pacientes con trasplante

enfermedad arterial perifrica

carrera

Virus de la insuficiencia humana.

La forma en que se tratan las dislipidemias vara con la presentacin clnica. Muchas de ellas
requieren derivacin a atencin secundaria. Mientras que los mismos frmacos pueden ser
desplegados, stos pueden ser utilizados en diferentes dosis, en diferentes combinaciones, y
para diferentes duraciones de tiempo de acuerdo con el entorno clnico
Hipercolesterolemia familiar
Un ejemplo de una de las presentaciones clnicas de dislipidemia que requieren atencin
especializada es FH. Los niveles de lpidos plasmticos se determinan genticamente y una de
las formas ms extremas de hiperlipidemia hereditaria es la hipercolesterolemia familiar (FH). La
Tabla 4 muestra los trastornos de lpidos familiares asociados con CHD. Hipercolesterolemia
familiar heterocigota (HeFH) puede afectar a tantos como uno de cada 200 de la poblacin
(vase el mdulo 3 ). Los niveles de colesterol total TC y colesterol LDL son aproximadamente
dos veces normales en estos pacientes, muchos de los cuales desarrollan una enfermedad
coronaria prematura severa. Estos pacientes deben ser remitidos a una clnica de lpidos para
consejera, educacin y pruebas familiares (en cascada) adems de optimizar su
tratamiento. Las estatinas de alta intensidad (atorvastatina, rosuvastatina) son el pilar del
tratamiento, pero incluso stas pueden ser insuficientes para lograr la reduccin de ms del 50%
necesaria para normalizar los niveles de colesterol LDL. Los pacientes pueden requerir un
tratamiento combinado con ezetimiba o un secuestrante de cido biliar o los tres agentes (con
menos uso frecuente de fibratos o niacina). Vea la gua NICE sobre FH para ms informacin.
Cuadro 4. Asuntos familiares: trastornos de lpidos familiares asociados con la EC
La respuesta a las estatinas puede ser decepcionantemente pobre en pacientes con las formas
ms severas, compuestos y heterocigotos y homocigotos hipercolesterolemia familiar (HoFH) que
pueden requerir tratamiento con LDL afresis.
LDL aferesis
La afresis de LDL se asemeja a la dilisis y es una tcnica para eliminar fsicamente el colesterol
LDL del torrente sanguneo, tpicamente requiriendo tratamiento quincenal en un centro
especializado que dura varias horas por sesin. Un afresis de LDL kit de herramientas est
disponible para los profesionales de la salud.

Para una revisin de vdeo muy completo en FH, ver nuestro podcast donde los expertos
mundiales discuten la condicin, su investigacin y tratamiento.

Las pautas europeas sugieren que "no fumar, comer sano y ser fsicamente activos son los
fundamentos de la cardiologa preventiva" .9 Muchos pacientes, particularmente aquellos con
condiciones hereditarias, no lograrn metas de tratamiento del colesterol con intervenciones de
estilo de vida por s solas. Por lo tanto, la mayora de los pacientes requieren tratamientos con
frmacos modificadores de lpidos. La adherencia al tratamiento con estatinas es deficiente, ya
que hasta un tercio o ms de los pacientes suspenden su medicacin en un ao. Esta mala
adherencia y la realidad de que los prescriptores no titulan suficientemente la dosis de estatina
son algunas de las razones por las que ms de la mitad de todos los pacientes coronarios y cerca
de cuatro de cada cinco pacientes de alto riesgo no estn alcanzando los objetivos del
tratamiento. razones por las que los pacientes no llegan a meta se muestran en la tabla 5. los
consejos sobre cmo esto puede ser mejorado implica el desarrollo de una buena alianza con el
paciente y otros enfoques de la tabla 6.
Cuadro 5. Por qu los pacientes no alcanzan los objetivos del tratamiento?

Tratamientos futuros
Colesterol HDL como objetivo de tratamiento
Hay pruebas concluyentes de que la reduccin de los niveles de colesterol LDL con estatinas
reduce el riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular. Las estatinas, incluso cuando se usan
ptimamente, no siempre ofrecen una proteccin vascular completa y persiste un riesgo
cardiovascular residual sustancial a pesar de los mejores esfuerzos de tratamiento. Parte de este
"riesgo residual" estar determinado por factores de riesgo modificables, como los lpidos, la
hipertensin, el tabaquismo y la diabetes. La reduccin adicional de las lipoprotenas
aterognicas que contienen apolipoprotena (apo) B o el aumento de las lipoprotenas
ateroprotectoras, especficamente elevando el colesterol HDL, son propuestas alternativas para
reducir este riesgo.
Cuadro 6. Cmo se deben tratar los lpidos

En contraste con el colesterol total, colesterol LDL y TGs, el colesterol HDL est inversamente
relacionado con la enfermedad cardiovascular. El colesterol bajo en HDL (<1 mmol / L en
hombres y <1,2 mmol / L en mujeres) se asocia con un mayor riesgo de cardiopata coronaria,
mientras que los niveles ms altos de colesterol HDL protegen contra la aterosclerosis. Esto
puede ser debido a transporte inverso de colesterol (ver mdulo 1 ), pero el colesterol HDL
tiene numerosas funciones independientes de metabolismo de los lpidos (Figura 9) incluyendo
la actividad anti-inflamatoria que puede ser cardioprotector.
Figura 9. Visin general de los efectos antiaterognicos de las lipoprotenas de alta
densidad (HDL). Adems de mediar la absorcin reversa de colesterol, el colesterol
HDL confiere efectos antiinflamatorios, antiapoptticos, antioxidantes y
antitrombticos que actan en conjunto para mejorar la funcin endotelial e inhibir la
progresin de la aterosclerosis
La evidencia de que el aumento del colesterol HDL previene los eventos cardiovasculares todava
se est probando en ensayos clnicos. Hay relativamente pocas opciones disponibles para
aumentar el colesterol HDL. Medidas de estilo de vida como la reduccin de peso, ejercicio
vigoroso, dejar de fumar y consumo moderado de alcohol puede mejorar los niveles de colesterol
HDL. Tambin niacina (con sus limitaciones) aumenta los niveles de colesterol HDL (aunque se
ha retirado en el Reino Unido). Una nueva clase teraputica, los inhibidores de la protena de
transferencia de ster de colesterilo (CETP) pueden elevar sustancialmente los niveles de
colesterol HDL en aproximadamente un 30%. Las investigaciones con el primer inhibidor de
CETP, torcetrapib, se terminaron debido al exceso de mortalidad y eventos cardiovasculares
mayores, que se asociaron con aumentos de la presin arterial. Otro inhibidor de la CETP,
dalcetrapib, tambin se retir debido a la falta de efecto en los resultados clnicos. Las
investigaciones con el agente anacetrapib continan.
Para ms informacin sobre el papel del colesterol HDL, vea nuestro podcast con un experto en
lipidos, el Dr. Dirk Blom, del Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo, Sudfrica, que discute el
estado del arte del colesterol HDL incluyendo nuevos enfoques de manejo .
Lipoprotena (a)
Lp (a) es una partcula compuesta que contiene apoliprotena B, en comn con la LDL, pero
tambin contiene una protena nica tipo plasmingeno, la apolipoprotena (A) [apo (a)], con un
mayor nmero de variantes estructurales (isoformas) que otras apolipoprotenas. El nivel
plasmtico de Lp (a) es en gran medida un reflejo de la tasa de produccin heptica que est
determinada genticamente y depende del tamao de la isoforma. Esencialmente, la
lipoprotena (a) no es eliminada por el receptor de LDL y, a diferencia de las LDL, el aclaramiento
no es afectado por las estatinas. Se conocen varios tratamientos de reduccin de lpidos que
reducen los niveles de Lp (a) incluyendo los estogens, la niacina, la afresis de LDL y una nueva
clase de frmacos en desarrollo, los inhibidores de PCSK9. Hasta la fecha, no ha habido pruebas
de ensayos clnicos que demuestren que la reduccin de la Lp (a) conduce a una mejora en los
resultados cardiovasculares, aunque la evidencia de los estudios genticos de aleatorizacin
mendeliana predice que es un factor de riesgo causal. La Lp (a) de plasma no se recomienda
actualmente para el cribado de riesgos en la poblacin general; Pero la medicin de Lp (a) debe
considerarse en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y en pacientes con FH o
una fuerte historia familiar de enfermedad aterotrombtica prematura.
Para saber ms sobre el papel de Lp (a) como un nuevo marcador de enfermedad cardiovascular,
vea nuestro podcast con el Profesor Borge Nordestgaard, la Universidad de Copenhague y el
Hospital Universitario de Copenhague, Dinamarca, que tambin discute cmo manejar Lp (a) en
la clnica .
Tratamientos de investigacin
Una serie de prometedores nuevos compuestos para la reduccin del colesterol LDL estn en
desarrollo, incluyendo:

MTP (inhibidores de la protena de transferencia microsomal

Mimticos de la hormona tiroidea con selectividad heptica

Oligonucletidos antisentido, por ejemplo, mipomersen

Inhibidores de la PCSK9 (proprotena convertasa subtilisina / kexina tipo 9), por ejemplo,
alirocumab, evolocumab, bococizumab.
Inhibidores de PCSK9
Se espera que algunos agentes de la clase PCSK9 pronto estn clnicamente disponibles. El
objetivo de la va PCSK9 es ahora un nuevo mecanismo bajo investigacin para reducir el
colesterol LDL. Al inhibir PCSK9, se cree que los inhibidores de PCSK9 aumentan el nmero de
receptores de LDL en hepatocitos y facilitan la eliminacin de LDL de la sangre, llevando en
ltima instancia a la reduccin del colesterol de LDL. PCSK9 normalmente se une a los
receptores de LDL, impidindoles reciclar a la superficie de los hepatocitos y apuntarlos para su
destruccin en el lisosoma. Bloqueando esta unin, los inhibidores de PCSK9 ayudan a proteger
los receptores de LDL de ser destruidos. Los inhibidores de PCSK9 actualmente en fase de
desarrollo tardo son anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos monoclonales estn diseados
para unirse a un objetivo especfico, evitando al mismo tiempo otros objetivos.
Mensajes clave

El tratamiento eficaz est disponible para la mayora de las hiperlipidemias

Los frmacos de baja densidad de lipoprotenas de mayor edad (como la resina y la

niacina) han sido reemplazados por terapias de primera lnea mejor toleradas y ms potentes
(estatinas y fibratos)

La reduccin del colesterol de lipoprotena de alta densidad (lipoprotena de baja

densidad, lipoprotena de densidad intermedia o lipoprotena de muy baja densidad) de 1 mmol /
L reduce el riesgo de enfermedad coronaria en aproximadamente un 25% durante cinco aos

Los tratamientos combinados pueden demostrar tener un beneficio adicional

Varias clases de frmacos hipolipemiantes se encuentran actualmente en ensayos

clnicos de ltima fase y pueden reducir el riesgo residual
Los tratamientos que alteran la composicin de las lipoprotenas (por ejemplo, el aumento de la
lipoprotena de alta densidad mediante la inhibicin de la protena de transferencia del ster de
colesterilo (CETP) plantean un desafo para el laboratorio