QUIN1~ ED~CN

Julio Meneghello R.
Profesor de Pediatdn y Emrito, Univcrsqnd de Chile
Profesor Adjunto de Pediatra, Gcorgetown University, Washington DC (Estados Unidos)
Profesor Titular de Pediatra, Pontificia Universidad Cntlica de Chile (19541967)

Enrique Fanta N .
Profesor Titular de Pediatra. Pontificin.Univemdad Cutlica de Chile
Profesor Titular de Pedia~rfa, Universidad de Chile ( 1970-1980)

Enrique Paris M.
Profesor Auxiliar y Jefe de Servicio de Pediatra. Pontifica Universidad Callca de Chile

1eodoro F. Puga
Profesor Titular de Pediatra. Universidad de Buenos Aires (MC), Argcntina
Ex Presidente, Sociedad Argentina de Pedintr(n
Director de Publicaciones, Sociedad Argentina !k Pediatra

@EDITORIAL M.fDICA~
panamertcana
MARCELO T. OE ALVEAR 2145- BUENOS AIRES
BOGOT CARACAS MADRID MXICO SO PAULO

ERRNVPHGLFRVRUJ
Coordinadores
JOS E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediairics and Genetics, Mount Sinai
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Cientfico Asociado, Fundacin para el Estudio de las
Enfermedades Neurometablicas, Buenos Aires, Argentina.
Parte XX/l/. Enfermedades metablicas
MARA ANTONIETA BLANCO
Mdica Pediatm Fisiatrn. Docente de Fisiatra, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Directora Acadmica,
Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santiago, Sociedad
Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
Parte XXXI. Rehabilitacin de enfermedades invalidames
de la infancia
GUILLERMO J, BUSTOS
Profesor Asistente, Ctedrn de Clnica Peditrica, Universidad
Catlica de Crdoba, Argentina. Director, Instituto Privado de
Alergia Infantil, Crdoba, Argentina.
Parte X. lnmwrolog(a
Parte XI. Enfermedades alrgicas y trastomos relacionados
RUBN J, CUTTICA
Jefe, Seccin Reumatologa, Hospital de Pediatra Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
Parte XII. Enfermedades de/tejido conectivo en nilio.1
ENRIQUE FANTA N.
Profesor Titulnr de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Santiago, Chile.
Parte lll. Tra/C/miento medicamenwso en pecliatrfa
Parte IX. Enfermedades inficdo.ms y pt~rasiwrias
Parte XXXIV. Apndices
HERNN GARCA BRUCE
Profesor Asistente, Instituto de Invesrigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Universidnd de Chile,
Santiago, Chile.
Parte XXI. Enfermedades del sistema endocrino
ARTURO GRAU MARTNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatra, Universidad de Chile. Jefe,
Unidad de Psiquiatra. Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
Parte XXV. Salud mental y problemas psicosocia/es
y psiquiltricos
WALTER GUBELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dermatologa y
Microbiologa. Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte XXVII. Enfermedades (/e la piel
FELIPE HEUSSER RISOPATRN
Profesor Auxiliar de Pediatra. Director, Unidad de
Cardiologa Peditricn, Hospital Clnico, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Pane XV. Enfermedades de/aparato cardiovascular
EDDA LAGOMARSINO
Profesora Adjunta de Pediatra, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Parte XVIII. Enfermedades tlel aparato urinario
FRANCISCO LAURAN BARROS
Profesor Auxiliar, Dcpnrtamento de Pediatra, Escuela
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Parte XVII. Enfermedades del apamto digesti1o
JORGE LAS HERAS BONE1i'O
Profesor de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Parte XX, Oncolog(a
RAMIRO MOLINA
Profesor Tilular de Ob~tetricia y Ginecologa, Universidad de
Chile. Ma~ler en. Salud Pblica, Universidad Johns 1-Iopkins;
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desarrollo
Integral de Adolescentes, Facullnd de Medicina, Universidnd
de Chile, Santingu, Chile.
Parte VI. RcpmduccicSnlmmmw y ginecologfa pedictrim
HEHNN MOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe,
Servicio de Tmunmtulogfa y Orlopedia, Hospllal Roberto
del Rfo, Santiago, Chile.
Parte XXIX. l'rol1/emas ortopclicosfncuemes
TERESA NEGROTTI
Docente de Gentica Mdica de Posgrndo, Carrera de
Especialistas en Neurologa Infantil, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Gentica,
Departamento oc Pcdiatra,l-lospitalllaliano, Buenos Aires,
Argentimt
Pcll'le XXII. Fwu/amt/1/os clt gcm!tim clnica
en pedimrfa
FRANCISCO OSSANDN
Profesor Asociado de Ciruga Peditrica, Facullad
de Medicina, Universidad de Chile. Jefe, Servicio
de Ciruga, Hospilal Luis Calvo Mackcnna.
Santiago, Chile.
Par/L' XX\'lll. Problemas qrtirrrgicos
 VIII Coordinadores
ENRIQUE PARIS M.
Profesor Auxiliar de Pcdiatrfa. Jefe del Servicio de Pediatrfa,
Hospital Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlico de Chile, Santiago, Chile.
Parte VIl/. Principios de cuidados intensivos en pediatrfa
Parte XXXI/. EJ(ermedade.\' no clasijic:mlas
SAL PASMANIK
Profesor Auxiliar de Oftalmologfa, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio de Of!almologfa, Hospital Roberto del Rfo,
Santiago, Chile.
Parte XXVI. Ofw/mologfa peditttrica
TEODORO PUGA
Profesor Titular de Pedintrfa, Universidad de Buenos Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatra. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de Pediatrfn.
Parte XXX/ll, Perspectivas defwuro
ERNESTO ROS
Profesor Asociado, Departamento de Pediatrfa, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
Ptlrte XIX. Enfermedades de la sangre
PATIUCIO ROMERO
Jefe, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequiel
Gonzlez Corts, Santiago, Chile.
Parte./V, Tcnicas y procedimielllos en pediatrfa
Parte XXX. Accidentes, violencias e intoxicaciones
RICARDO RONCO
Profesor Auxiliar de Pedintrfa, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Parte VIl/, Principios de cuidados imensivos en pediatrftl
JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para la Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965-1968); Asesor Regional en Salud Materno
lnfuntil, Organizacin Panamericana de In Salud (1968-1978).
Pan e l. Pedimrfa buegral,familia y cmllllllidtld
IGNACIO SNCHEZ D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlicu de Chile, Santiago, Chile.
Parte XIV. Enfermedades del apara/o respira/ario
CECILIA SCHELLHORN
Odontlogu, con especialidad en Odontopediutra. Encargada
de la Capacitacin Nacional sobre Control Odontolgico del
Nio Sano. Consultora en Lactancia Materna, Ttulo por
Wellstnrt, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitacin en Lactancia Materna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.
Parte XVI. Salud oral y ttfecciones relacionadas
ANDRS SIBBALD
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Britnico de Buenos
Aires, Argentina.
Parte Xl/l. Ofdo, nariz y garganta
LVARO TLLEZ
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Escela
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Parte 11. Bases del diagnstico y de fa atencin en pediatrfa
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Investigaciones Clnicas
Perinatnles, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte VI/, Perfotlo perinata/
RICARDO UAUY
Profesor de Nutricin y Pediatra, Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
. Santiago, Chile.
Pane V. Nutricin, alimentacin y trastornos mllricionales
HCTOR A. WAISilURG
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefe de Clnicas
lnterdisciplinarias, Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juno P.
Gurralmn, BucnosAires, Argentina.
Pllrte XXIV. E1tjermet/(l{/es tlel sistema nenio.1o
Colaboradores
KATIA ABARCA
Docente, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
JOS E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediatrics and Genetics, Mount Sinni
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Cientfico Asociado, Fundacin para el Estudio de las
Enfermedades Neurometablicas, Buenos Aires, Argentina.
NELLY ABODOVSKY
Profesora Asociada de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Jefa, Unidad Endocrinologa Infantil,
Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile.
MAR CELO L. ABRAtMCZYK
Infectlogo, Universidad Federal de Sfio Paulo, EscoJa
Paulista de Medicina, Brasil.
VALERIA ACEVEDO ARANGUA
Cardiloga Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
JmNATO ACUA
Docente, Cirugfa Infantil, Universidud de Chile. Jefe, Servicio
Ciruga Infantil, Hospital San Junn de Dios, Snntingo, Chile.
UELISARIO AGUA YO
Cirujano Infantil, Servicio Quemudos y de Ciruga Phlsticn
Infantil, Hospitnl Clnico San Borja Arrianin, Santiago. Chile.
GUSTAVO ALDUNATE
Profesor Asociado de Ciruga Pedittrica, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
MARGARITA ALDUNATE
Instructora Docente, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARGARITA ALONSO
Profesora Titular de Pediatrfa, Facultad de Medicina,
Universidad de Valladolid. Jefa, Seccin de Gastroenterologa
y Nutricin Peditrica, Hospital Universitario de Valladolid.
Espaa.
JAIME ALTCHEH
Laboratorio de Parasitologa, Hospital General de Nios Dr.
Ricardo Gutirrez, Buenos Aires, Argentina.
CECILIA LV AREZ G.
Instructora Asociada, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
FRANCISCO LVAREZGUJSASOLA
Catedrtico de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad
de Valladolid, Espaa.
JORGE ALVEAR
Profesor Adjunto, Instituto de Nutricin y Tecnologa
de Jos Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
GRISELDA DE ANDA
Profesora Titular, Ctedra de Dermatologa, Hospital de
Clnicas Dr. Mnnuel Quintela, Fncullad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.
WERNERAPT
Profesor Titular de Parasitologa, Facultad. de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JAVIER ARANCETA
Profesor Colaborador, Departamento de Pediutrfa, Hospital de
Bnsurto, Bilbao, Espaa. Profesor de Nutricin, Universidad
de Nvarra, Esp111ia.
CECILIA Al{ AYA
Psicloga. ProfesoCII Asociada. Universidad de Chile,
Suntiugo, Chile.
MAGDALENA AI{AYA
Profesorn de Pedintra, Instituto de Nutricin y Tecnologa de
Jos Alimentos (INTA), Universidud de Chile, Santingo, Chile.
.JULIO AIWUHA
Catcdntico de Pediutra. Facullnd de Mcdicinu, Univcr:;idad
de Valladolid, Esparia.
.JOS A. ARIAS
Profesor Asistente, Scmiologfa Psiquitrica, Licenciatura
en Psicologa, Universidad Catlica de Asuncin (UCA).
htstructor, Ctedra de Psiquiatrfn, Hospital Neuropsiquitrico
de Asuncin, Universidad Nacional de Asuncin, Paraguay.
.JAVIER DE AIUSTEGUI
Profesor de Pediatra. Universidad del Pas Vasco, Espaa.
lnfcctlogo Pcdintra.
VILl\IA ARMENGOL
Centro de Estudios y Terapia Sistmica, Snntingo, Chile.
PILAR ARNAIZ
Profesora Auxiliar de Pcdiatrfa, Departamento de Pediatra,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
 X Colabmndorcs
CLAUDIO ARRETZ VERGARA
Centro Cnrdiovascular, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile. Cirujano Cardiovascular, Departamento
de Enfermedades Cardiovusculares, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.
i'IORiYL\ B. ASPRES
Jefa, Consultorios Extemos de Pediatra, Hospital Municipal
Ramn Sard, Buenos Aires, Argentina.
PEDRO ASTUDILLO O.
Jefe, Programa Infecciones Respiratorias Agudas, Ministerio
de Sulud, Santiago, Chile.
EDUARDO ATALAH
Profesor de Nutricin, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
LUIS F.AVENDAO
Profesor Titular, Departamento de Microbiologa, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARA LUISA VILA AGERO
Fellow en Infectologfa Peditrica, Servicio de fnfectologfa,
Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera, San
Jos, Costa Rica.
EDUARDO BANCALARI
Profesor de Pediatra. Director, Divisin de Neonatologfa,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
PAULINA BAQUEDANO DROGUETT
Urloga y Cirujana Pcditrica, Departamento de Urologfa,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile.
MARIO DEL BARCO
Directo"r Mdico, Servicio de Atencin Pedi1trica del Nio Directiva, Asociacin de Psiquintrfa de Rosario, Argentina.
Jess, Hospital Materno Infantil, Argentina.
LEWIS A. BARNESS
Professor of Pediatrics, Univcrsity of South Florida, Collcgc
of Medicine, Estados Unidos.
NORA BARONI
Mdica Especialista en Otorrinolaringologfa, lnslilllto de
. Alergia Infantil, Ccrdolw, Argcnlina.
PAMELA HAURAZA
Profesora Asistcnlc, Universidad de Chile. Unidad de
lnfcctologa, Hospital Rubcrlo del Ro, Suntiago, Chile.
CRISTINA BARREIRO
Profesora Adjunla, Citcdrn de Gcnlica Humana, Facultad
de Medicina, Universidad del Salvador, Buenos Aires. Jefa,
Servicio de Gentica, Hospital de Pcdiatrfn Prof. Dr. Juan P.
GmTahan, Buenos Ai~es, Argentina.
FRANCISCO BARRIGA
Profesor Auxiliar, Dcpanamenlo de Pcdiatrfa, Facultad
de Medicina, Ponlilicia Universidad Callica de Chile.
Hematlogo Oncol6gico.
LUCIANO T. BASAURI
Profesor Titular de Neurociruga, Universidad de Chile.
Departamento de Neurociruga, Clnica Las Condes,
Santiago, Chile.
FRANCISCO BEAS
Profesor Titular, Instituto de Investigaciones Materno Infantil,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JUAN P. BECA
Profeso Asociado de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, !:ianLi<~go, Chile. Consultor del
Programa Regional de Biotica pura Amrica Latina
y el Caribe.
MARIO BECERRA
Investigador Asociado, Instituto de Nutricin y Tecnologa
de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
PEDRO BEDATE
Profesor Asociado y Gastrocntcrlogo, Hospital Rfo-IIortegn.
Universidad de Valladolid, Espaa.
EDGARD J, BELFORT
Profesor de Psiquiatra Infantil y Juvenil, Universidad Central
de Venezuela. Jefe, Servicio de Psiquiatra Infantil, Hospital
Psiquitrico de Caracas, Venezue.lri.
YEHUDA BENGUIGUI
Asesor Regional, Infecciones Respiratorias Agudas y
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de In
Infancia, Organizacin Pnnameiicana de la Salud
(OPS/OMS), Washington DC, Estados Unidos.
ALICIA M. BENTEZ
Miembro, Equipo de Seguimienlo de Prematuros, Hospital
Municipal Ramn Snrd, Buenos Aires, Argentina.
BERTA B. BENTEZ DE NALE
Federacin Latinoamericana de Psiquiatras de Nhios,
Adolescentes y Familias (FLAPIA). Miembro de In Comisjn
ALBERTO BERCOWSKY
Profesor de Clfnicn Peditrica, Facultad de Medicina.
Univcrsidnd Cenlml de Venezuela. Jefe, Servicio de Pcdiutru
y Ncfrologfa, Hospitnl Pcdilltrico Elns Toro JVSS. Caracas,
Venezuela.
CF..SAR BERGAD
Dircclor, Cc111ro de lnvcsligacioncs Endocrinol<gkns
(CEDIE), Divisin de Endocrinologa. Hospital Gcnerul de
Nilios Dr. Ricardo Gutirrez, Buenos Aires. Argentina.
LIONEL BERNIER
P~ofe~or Adjunto, Universidad de Chile. Jefe. Unidad de
Recin Nacidos, Hospital Roberto del Ro, Santiago, Chile.
PABLO BERTRAND N.
Instructor Asociado de Pediatrfa, Departamento de Pediatra,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
.JUAN .J. HESTARD
Profesor Titular. Oiledra de Pcdilllra. Director, Departamento
de Educacin Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas.
Universidad Nacional de Asuncin, Pnrnguny.
.JOAO BEZERRA AL VES
Profesor de Pcdintra, Facult:!d Ciencias Mdicas de
Pernambuco. Coordinador de Enseanza. Instituto
Muterno Infantil de Pernambuco (!MIP), Brasil.
HORIS BIR~IAHER BAUM
Profesor Asociado de Psiquiatra, Centro Mdico de la
Universidad de Pittslmrgh, Western Psychiatric Institute
& Clinic, Estados Unidos.
ANr;EL BLANCO
Profesor Agregado, Departamento de Pcdiutra, Facullud
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Miembro
de In Sociedad Latinoamericana de Oncologfa Peditricn.
MARA ANTONIETA lJLANCO
Mdica Pediatra Fisiatrn. Docente de Fisiatrfn, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Directora
Acadmica, Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santiago,
Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
AURORA BOJORQUEZ OCHO A
Servicio de Nefrologn, Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico DF, !\lxico.
MARA LINA BOZA
Profesora Adjunta de Pediatra, Universidad de Chile. Jefa,
Unidad de Respiratorio Infantil, Hospital Clnico San Borja
Arriarn, Santiago, Chile.
MIRE YA BRAVO
Profesora Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Universidad de Chile. Unidad de Hematologfn-Oncologfn,
Servicio de Pedintrfa, Hospital Roberto del Ro, Santiago, .
Chile.
LUIS BRA VJJ VALDIVIESO
Profesor Titular, Departamento de Educacin Especial,
Facultad de Educacin, Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Miembro, Academia Internacional de Investigadores en
Trastornos del Aprendizaje (IARLD). Miembro, Academia de
Ciencias de Nueva York, Estados Unidos.
PATRICIO iJRINCK MIZN
Jefe, Unidad de Gastrocnterologn, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
.JUAN BRINES
Catedrtico de Pedililra, Universidad de Vulcncia, Espniia.
INGRID BRINKMANN
Psiclogu, Snmiago, Chile.
SOLANGE S. BRUGERE
Profesora Asistente de Farmacologa Clnica, Departamento
de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Mdica del Centro Cardiovascular, Hospital Clfnico,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JOS BRUNO
Profesor Adjumo, Clnica Dcrmntolgicn, Hospital de
CHnicas, Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.
OSCAR IHW~SEI~
Profesor de Pediatra. Jefe, Unidad de Gastroenlerologu,
Instituto de Nutricin y Tecnologfa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MEDARDO L. BURGUEO AGUILERA
Ayudunte Primero, Unidad de Endocrinologfa,lnstituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad Profesor Asociado, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
de Chile, Samiago, Chile.
Colaboradores XI
RAQUEL BURROWS
Endocrinloga Infantil. Profesora Asistente, Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
DANIEL BUSTOS
Director y Mdico Asocindo, Instituto Privado de Alcrgiu
Infantil, Crdoba, Argentina.
GUILLERMO J, BUSTOS
Profesor Asistente, Ctedra de Clfnica Peditricn, Universidad
Catlica de Crdoba, Argentina. Director, Insliluto Privado de
Alergia Infantil, Crdoba, Argentinu.
GUSTAVO J, BUSTOS
Director Asociado, Instituto Privado de Alergia Infantil,
Crdoba, Argentina.
H.AL CABRERA
Jefe, Unidad de Dermatologa, Clfnicn Alemann, Santiago,
Chile.
LIDIA CCERES
Jefa, Seccin de Neurologa Infantil, Servicio de Pediatra,
Hospital Nacional Prof. A. Posadas, Ramos Meja, Buenos
Aires, Argentina.
RAL CALZADA LEN
Jefe, Servicio de Endocrinologfn, Instituto Nacional de
Pedintrfa, Mxico DF, Mxico.
JORGE CAMACHO-GAMBAt
Profesor Titular de Pedintrfa, Universidad Nncionul.
Ex Profesor de Pediatra, Escuela J.N. Carpas, Bogot,
Colombia.
MYIUAM CAMPBELL
Unidad Hemntologfa-Oncologa, Servicio de Pediatra,
Hospitnl Roberto del Rfo, Santiago, Chile.
M. CECILIA CAMPOS
Profesorn Titular, Dcpurtnmcnto Enfermera Pcditrica,
Escuela de Enfermcrfu, Pontificia Univcrsidnd Cntlica
de Chile, Santiago, Chile. Mngister en Salud Pblica con
Mencilin en Snlud Materno Infantil.
CIUSTINA A. CAMI'OYt
Bioqumica, Fundncin pnrn el Esllldio de las Enfcrmcdmlcs
Ncuromctnblicas, Buenos Aires, Argentina.
FERNANDO CASSORLA
Profesor Titulnr,lnstituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
JULIO CASTAOS
Jefe, Servicio de Neurologfa Infantil, Hospital Italiano,
Buenos Aires. Docente Autorizado, Universidad de Buenos
Aires, Argentina.
JUAN C. CASTERN
Instructor de Pediatra, Escuela de Medicina, Pontilicia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
CARLOS CASTILLO DURN
Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
 Xll Colaboradores
MARA ELISA CASTILLO NIO
Cardiloga Pediatra. Jefa, Unidad de Cardiologa Infantil,
Hospital Dr. Stero del Ro, Santiago, Chile.
ANDREINA CATTANI
Profesorn Auxiliar, Departamento de Pediatra, &cuela de
Medicina, Pontifica Univcrsidud Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
HELOISA CA TTINI PERRONE
Profesora Adjunta. Jefa, Departamento de Pediatra
y Puericultura, Santa Casa de Slio Pnulo, Brasil.
FELIPE CA VAGNAHO
Profesor Auxiliar (Nefrlogo Pediatra), Departamento
de Pediatda, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.
NGEL E. CEDRATO
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Buenos Aires.
Presidente, Fundacin "Ctedra de Pediatra", Buenos Aires,
Argentina.
MARIO CERDA
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Jefe,
Departamento de Pediatra, Clfnica Alemana, Santiago,
Chile.
JOS M. CERIANI CERNADAS
Neonatlogo. Jefe, Divisin Neonatologfa, Departamento
de Pediatra, Hospital Italiano, Buenos Aires. Presidente,
Sociedad Argentina de Pediatra.
ELIANA CERUTI
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile. Especialista en Enfermedades Broncopulmonares,
Hospital Roberto del Rfo, Santiago, Chile.
AMANDA CF..SPEDES CALDERN
Neuropsiquintrn Infantil. Posgmdo en Psiquiatra Infantil,
Univcrsita degli Studi, Turn, Italia. Ex Docente, Escuelas
de Psicologa, Universidad Diego Portnles y Pontificia
Universidad Cntlica de Chile, Santiago, Chile.
.JUANA DEL CAI{MI~N CHACN SNClmZ
Pcdintm lnfcct<ilogn. lnstilllto Nacionnl de Pcdintrn,
Mxico.
NAIIUAFF CHAMAS
Servicio Ortnpcclin y Traumatologa Infantil, Hospital Luis
Calvo Mnckenna, Snntiago, Chile.
BERNARDO CHERNILO
Unidad de Traumatologa, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Snntingo, Chile.
ALUERTO CHINSKI
Profesor Adjunto de Otorrinolaringologa, Universidad
de Bueno:; Aire~. Jefe, Servicio de Otorrinolnringologfa,
Hospital lsmclita. lluenus Aires. Argentino.
AXEL CHHISTENSEN
OtoJTinolaringlogo, Clnicu Las Condes, Santiago, Chile.
MARTA CIACCIO
Servicio de Endocrinologa, Hospital de Pedintra SAMIC
Prof. Dr. Juan R. Garrahan.Buenos Aires, Argentinn.
ETHEL CODNER DUJOVNE
Endrocrinologfa Infantil, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
PILAR CODOER
Profesorn Titular de Pcdintra, Universidad de Valencia,
&pui\a.
JACOBCOHEN
Profesor Asistente de Pediatrfa y Microbiologfn, Facultad de
Medicina, Universidnd de Chile. lnfectlogo, Hospital Luis
Calvo Maekenna, Santiago, Chile.
NGEL R. COLN
Section of Gastroenterology & Nutrition, Department .
of Pediatrics, Georgetown University Hospital, Estados
Unidos.
RAMN CRDOBA PALACIO
Profesor Emrito, Universidad Pontificia Bolivariana.
Profesor Titular de Pediatrfa, Universidad de Antioqua
y Universidad Pontificia Bolivariana. Profesor de Biotica
y de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia.
RAL J. CORRALES
Profesor Asistente de Farmacologfa y Pediatra, Departamento
de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Pediatrn Neumlogo, Unidad de Cuidados Intensivos
Peditrica y Laborntorio Funcin Pulmonar, Clnica Alemana,
Santiago, Chile.
AMANDA CORTNEZ ROSSEL
Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
HORACIO COX MELANE
Departamento de Pediatra, Unidad de Neonatologn, Clnica
Alemana. Santiago, Chile.
CARLOS CRESPI
Mdico Rcsiden.te de In Carrera Superior de Dcnnatologn,
Fncultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Argentina .
IICTOR CRESI'I
Profesor Titulnr de Dermntologn, Fncultad de Medicina,
Universidnd dei.Sulvador, Buenos Aires. Argentina.
l\IARCOS CUSMINSKY
Profesor de Medicina Infantil, Facultud de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Licenciado en
Salud Pblica.
RUBN .J. CUTTICA
Jefe, Seccin Reumatologa, Hospital de Pediatra Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
ALFONSO DELGADO
Catedrtico Numerario de Pediatrn y Puericultura. Director,
Departamento de Pediatra, Universidad del Pas Vasco.
Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa.
NGELA DELUCCHI
Profesom Asociada de Pediatra, Universidad de Chile.
Nefrloga Infantil, Hospital Luis Calvo Mackennn. Sanriago,
Chile.
ENZO DEVOTO CANESSA
Jefe, Departamento de Endocrinologfn, Hospital Clnico San
Borja Arrinrn, Santiago, Chile.
ARMANDO DAZ C.
Profesor Auxiliar de Pedhurfa, Fncullml de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JOS L. DfAZ ROSELLO
Centro Latinoamericano de Perinatologfa y Desanollo
Humano, Montevideo, Uruguay.
IGNACIO DOCK.ENDORFF
Profesor Agregado de Ortopedia y Traumatologa,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ALBERTO L. DUBROVSKY
Profesor Adjunto de Neurologfa, Universidad de Buenos
Aires. Jefe, Seccin de Enfermedades Neuromusculares
y Electromiograffa, Centro Neurolgico, Hospital Francs,
Buenos Aires, Argentina.
GASTN DUFFAU
Profesor Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina, Uni\'crsidad de Chile, Santiago, Chile.
LUISEGUIZA
Profesor Titular, Universidad Autnoma de Mxico, Mxico,
DF,Mxico.
PATRICIA EISSMANN VALENZUELA
Psicloga, Universidad de Chile. Docente, Departamento
de Psicologa, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ELIZABETH ERDOS
Mdica Ginecoobstelrn, Especialidad en Obstetricia y
Ginecologa de la Infancia y la Adolescencia, Centro de
Medicina y Desarrollo Integral del Adolescente, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GUIDO ESPINOZA
Fisiatra. Docente de Fisiatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JULIO ESPINOZA
Profesor de Pediatra. Instituto de Nutricin y Tecnologa de
los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
PAUL ESTOL HAYWARD
Centro Lutinoamcricano de Pcrinatologfa y Desarrollo
Humano, Montevideo, Uruguay.
SASKIA ESTUPIN-DAY
Asesora Regional de Salud Oral, Organizacin Panamericana
de In Salud (OPS/OMS), Washington DC, Estados Unidos.
RAMN A. EXENI
Jefe. Servicio Nefrologa. Hospital de Ni nos de San Justo,
Provincia de Buenos Aires. Argentina.
ENRIQUE FANTA N.
Profesor Tirulnr de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Santiago. Chile.
CALIL K. FARHAT
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Federal de So
Paulo. Escota Paulista de lv!edicina. Profesor Titular de
Colaboradores XIII
Molestias Infecciosas, Facultad de Medicina de Marilia- SP,
Sao Pnulo, Brasil.
ODETTE FARR
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile. Fcllow of thc Amcrictm College of Cardiology.
Miembro Correspondiente, Sociedad de Cardiologa
Peditrica Europen.
CARLOS FASOLA
Profesor Auxiliar, Divisin de Cirugfa, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santingo, Chile.
ROBERTO FERNNDEZ LABRIOLA
Profesor Titular de Psiquiatra Biolgica, Instituto Superior
de Formacin de Posgrndo, Unidad Docente, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires. Profesor Asociado,
Universidad del Salvador, Buenos Aires. Profesor, Ctedrn
de Historia de la Psicofarmacologfa, Universidad de In
Fundacin Barcel, Argentina.
MARCELA FERRS GARRIDO
Profesora Auxiliar de Pediatrfa,Infectologn
Peditrica, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
GONZALO FIGUERAS
Profesor de Pedintrfn, Universidad Autnoma de Barcelona.
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Nuestra Seora del Mur,
Barcelona, Espniin.
DANIEL FONSECA
Profesor de Clfnica PcdiLrica, Facultad de Medicina,
Montevideo, Uruguay.
FAUSTO FOJUN ALONSO
Profesor Adjunto de Dcrmatologfa, Facullad de Ciencias
Mdicas de Suntn Cada, Siio Pnulo, Brasil.
HCTOR FHEILI,J
Laboratorio de Parnsitologfn, Hospital General de Nios Dr:
Ricardo Gutirrcz, Buenos Aires, Argentina.
MJCHAEL FIUWNDLICH
Profesor Clnico Asm:indo, Departamento de Pediatrfa,
University of Mlurni, School of Medicine, Miami, Florida.
Estados Unidos.
INGEUURG JiUHRMANN
Directora Aendmica, Centro de Estudios y Terapia
Sistmica, Santiago. Chile.
MARA PILAR CAMIJRA
Departamento de Microbiologfa, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
STELLA l\1. GARA Y
Jefa, Un?dad Reunmrologfa. Hospital de Niiios Sor Mara
Ludovica, La Plata, Argcnrim1.
PATRICIA GARCA
Profesora Instructora en Microbiologfn, Depnrtari1ento
Laboratorios Clfnicos, PonLificin Universidad Catlica
de Chile, Santiago. Chile.
CRIS;fiN GARCA BRUCE
Profesor Adjunto de Radiologa. Profesor Adscripto de
 XIV Colaboradores
Pediatrfa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.
HERNN GARCA URUCE
Profesor Asistente, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultnd de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
MIGUEL GARCA COTO
Mdico Especialista en Psiquiatra. Master en Psicologa
Cognitiva. Profesor Adjunto de Psicopatologa, Universidad
de Belgrano, Argentina.
MANUEL GARCA DE LOS ROS
Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile. Fellow del American
College of Physicians.
EDUARDO H. GARIN
Professor and Chief, Divisin of Nephrology, Department
of Pediatrics. University of South Florida, Estados Unidos.
JAIME GARRIDO
Director, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital CHnico Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun
Aguirre, Santiago, Chile.
IRMA GENTILE-RAMOS
Profesora Emrita, Facultad de Medicina, Montevideo. Jefa,
Servicio de Infectocontagiosos, Hospital Pereira-Rosell,
Montevideo, Uruguay.
(#
LAURA GERMAIN
Profesora Asistente de Pediatra, Universidad de Chile.
Departamento de Pediatra, Servicio de Neuropsiquiatra,
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
FABIO GIRALDO
Dermatlogo. Bogot, Colombia.
GUIDO GIRARD~ B.
Profesor Asociad9 de Pediatra, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
CARLOS Gl\'IEZ LIRA
Profesor Asistente de Obstetricia y Ginecologa, Facultad
de Medicina. Universidad de Chile. Santiago, Chile.
LILIAN E. GMEZ PEA
Servicio de Ncumpsiquiatra Infantil, Hospital Luis Calvo
Mackcnna. Santiago, Chile.
ELECTRA GONZLEZ
Asistente Social. Master en fnvestiuacin en Poblacin.
Universidad Excter, Inglaterra. Ac;dmica, Escuela de Salud
Pblica. Universidad de Chile. Centro de Medicina
Reproductiva del Adolescente (CEMERA), Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
HERNN GONZLEZ
Profesor Adjunto de Pediatra. Jefe. Unidad de Neonatologa.
Hospital Clfnico, Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad E:atlica de Chile, Santiago, Chile.
MARIO GON.LEZ
Profesor Asociado de Pcdintra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago. Chile.
MILTON GONZLEZ
Jefe, Departamento Mdico, Instituto de Rehabilitacin
Infantil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado,
Chile.
LV ARO GONZLEZ MORAND
Instructor de Pediatra, Unidml de Neonutologa, Hospital
Clfnico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.
NAPOLEN GONZLEZ-SALDAA
Profesor de Pregrndo y Posgrado de Infectologfa. Jefe,
Departamento de lnfcctologa, Instituto Nacionul de Pediatra,
Mxico.
EDUARDO GOTUZZO
Profesor, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director,
Medicina Tropical, Instituto de Medicina Tropical Alexandcr
von Humboldt, Lima, Per.
ARTURO GRAU MARTNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatra, Universidad de Chile. Jefe,
Unidad de Psiquiatra, Hospital Lis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
JOS GRUNUERG
Jefe, Unidad de Nefrologa, Hospital Pereira-Rossell. Jefe,
Servicios de Pediatra, Hospitales Italiano y Espaol,
Montevideo, Uruguay.
WALTER GUUELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dermatologa y
Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
RAFAEL GUERRERO-LOZANO
Jefe, Servicio de Gastroenterologfa, Hospitallnfantil
Universitario Lorencitn Villegas de Santos, Santa Fe
de Bogot, Colombia.
ANTONIO GUGLIELMETTI
Profesor Auxiliar de Pediatra Dermatolgica. Jefe, Ctedrn
de Dermatologa, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Valparaso, Valpnraso, Chile.
EI~NESTO GUIRALDES C.
Profesor Adjunto de Pediatra, Departamento tic Pediatra,
Fucultad de Medicina, Pontificia Universidad C;lltiica
de Chile. Santiago, Chile.
.JOS M. GUTIRREZ
Director.lnstituto Clodomiro Picado, Universidad de Costa
Rica.
HERNN GUZMN
Servicio Ortopedia y Traumatologa Infantil. Hospital Luis
Calvo Mackcnna, Santiago, Chile.
ROBERT .J. HAGGERTY
Profcssor of Pediatrics, Emcritus, Dcpartmcnt of Pcdiatrics,
University of Rochestcr. School of Medicine. Estados
Unidos.
EDUARDO HALAC
Profesor Adscripto y Docente, Ctedra de Clfnica Pcditrica,
Escuela de Medicina, Universidad Nacional de Crdoba,
Argentina.
PAUL R. HARIUS
Instructor, Divisin de Gastroenterologfa Pediltrica,
Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad
de Alnbnma, Birminghmn, Estados Unidos.
iVTAHfA TS:\HEL HERANE
Profesora Asistente de Dermatologa. Jefa, Unidnd de
Dermatologa, Universidad de Chile, Hospital San Juan de
Dios, Santiago, Chile.
MARTA HERMOSILLA VALENCIA
Psicloga, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
GIUSELDA HERNNDEZ
Profesora del Posgrndo de Educacin Mdica Continuada,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico y del Hospital
Santelena, l-.Ixico DF, Mxico.
ROBERTOHERNNDEZ
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Valencia,
Espaa.
HERlYIINIO R. IIERNNDEZ DAZ
Profesor Principal, Departamento de Pcdiatrn, Universidad
Peruana Cayetano Hercdia, Lima, Per.
IGNACIO HERNNDEZ NAVARRO
Unidad de Cardiologa y Cirugfa Cardiovascular, Hospital
Roberto del Ro, Santingo, Chile.
OSCAR HERRERA
Jefe, Unidad Broncopulmonar, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
FELIPE HEUSSER RISOPATRN
Profesor Auxiliar de Pediatra. Director, Unidad Cardiologa
Peditrica, Hospital Clnico. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
TAMARA HIRSCH BIRN
Profesora Asocinda, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
MARA ISABEL HODGSON
Profesora Auxiliar de Pediatra, Facultad de Mcdicinn,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiugo, Chile.
J. MIGUEL HOFFMANN
Psiquiatra de la Primera Infancia. Director, Centro de
Investigaciones, Fundacin Infancia y Desarrollo Humano,
Buenos Aires, Argentina. Miembro del Comit Ejecutivo,
Tesorero, World Association for Infant Mental Health
(WAIMH).
LUZ J .. HOLMGREN
Docente en Fisiatrfa, Facultad de Medicina. Universidad
de Chile. Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santinuo,
Sociedad Pro-Ayuda del Ni1io Lisiado. Chile. ~ California, Estados Unidos.
NILS L. HOLi'VIGREN P.
Instructor Asociado, Departamento de Pediatra, Pontillciu
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
JUAN HONEYIVIAN
Profesor Titular de Dermatologa. Director, Departamento de
Dermatologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Colaboradores XV
Jefe, Unidad Docente Asociada de Dermatologa, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
LUIS HURTADO GMEZ
Profesor Emrito de Pediatra, Universidad Mayor de San
Andrs, ,\~adcmia J),Jiviana de 1\kdi~ina, 13olivia.
MAHA JUDITH IGLEsiAS
Terapista Fsica, Hospital de Pediatrfa Dr. Pedro de Elizalde,
Buenos Aires, Argentina.
ALBERTO E. IN
Jefe, Servicio de Ciruga Peditricn, Departnmento de
Pediatra, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
DORA IVANOVIC
Q.F. Docente Parasitologa, Pontificia Universidnd Cntlica
de Chile, Santiago, Chile.
GERARDO IZQUIERDO
Urlogo Pediatra, Departamento de Especialidades
Mdico-quinrgicas, rea de la Salud, Banco de Previsin
Socinl, Uruguay.
CF..SAI{ IZZO
Profesor Titular de Ciruga Infantil, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Unidad de Urologfa, Hospital de Nios
Luis Calvo Mackenna, Snntiugo, Chile.
GERMN JARA
Profesor de Biologa y Ciencias Naturales. Magster en
Biologa de la Reproduccin, Centro de Medicina
Reproductiva del Adolescente (CEMERA), Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
IVN JAnA l'AI>ILLA
Servicio de Dermatologa, Hospital Clnico Universidnd
de Chile D1. Jos Jonqufn Aguirre, Santingo, Chile.
SERGIO .JARI'A
Prolcsor.Titulm de Pediatra, Pucultad de Mcdicinu,
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
ANA M. KAEMI'FFEI~
Profesora Titular, Mcdicinu Preventivu y Salud Materno
lnfnntil, Fncultml de Medicina, Univcrsidnd de Chile. Master
of Puhlk 1-(cllh. 1lmvard Univcrsity.
CATALINA P. KAMINKER
Mdica Genctista, Hospital de Pcdimra Dr. Pedro de Elizaldc,
Buenos Aires, Argentina.
ANA R. KAMINSKY
Profesoro Titular de Dermatologa, Facultad de Medicina,
Universidud de Buenos Aires, Argentina.
MARSHALL KLAUS
Profcssor of Pcdiatrics, Univcrsidud de Oakland, Bcrkclcy,
CHAHLES S. KLEINMAN
Profcssor of Pediatrics, Dhision of Pediatrics Cardiology,
Yale University School of Medicine, Estados Unidos.
CARLOS D. KOJ?MAN
Mdico, Centro Respiratorio, Hospital General de Nios
Dr. Ricardo Gutincz. Buenos Aires, Argentina.
 XVI Colaboradores
DINA KRAUSKOPF
Profesora Emrita, Universidad de Costa Rica, Psicloga
Clfnica.
CLAUSKREBS
Profesor Asocindo, Universidad de Chile. Subdirector
Mdico, Clnicn Alemnna, Santiago, Chile.
EDDA LAGOMARSINO
Profesora Adjunta de Pediatrfn, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
ELIZADETH LAGOS
Ayudante Agregada, Universidad de Chile. Nefrloga,
Servicio de Pediatrfu, Hospital Snn Juan de Dios, Santiago,
Chile.
ROSSANA LAGOS
Pediatra, Infectloga,l-lospital Roberto del Rfo, Santiago,
Chile,
FRANCISCO J, LARRAfN BARROS
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Escuela
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
MARGARITA LARRALDE DE LUNA
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefa, Seccin
Dermatologa Peditrica, Hospital Ramos Mejfa, Buenos
Aires, Argentina.
JORGE LAS HERAS BONEITO
Profesor de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
LUIS LASSALETA GARRA YO
Profesor Asociado de Pedintrfa, Facultad de Medicina,
Univcrsidud Autnoma, Mudrid. Jefe, Unidnd de Cirugfu
Neonatal, Departmnento de Cirugfa, Hospital Infantil La Paz.
Madrid. Espnn.
SOFA U~CAIWS
Psictlnga Clinka lnfantnjuvcnil. Servicio Ncurologfa-
Ncurocirugfa. Universidud de Chile: Snntingn, Chile.
HORACIO l.l~.JARRAGA
Profesor Titular de l'ediatru, Universidud de Buenos Aires.
Jefe, Servicio de Crecimiento y Dc:mrrollo, Hospital de
Pcdintrfa Prof. Dr. Juan P. Gnrruhnn, Buenos Aires,
Argentina.
LORETO LEWIN MimiNO
Servicio de Pedintrfn, Hospital Clfnico, Facultad
de Medicina, Pontificio Univcr.;idnd Cutlica de Chile,
Santiago, Chile.
SUSANA LILLO
Do~:ente de Fisimra. Facullld de 1\ledicinn, Universidad
de Chile, Snntiag.o, Chile. Mdic;a Tratante, Instituto
de Rclmbilitncin lnlimtil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda
del Niiio Lisiado, Chile.
ANBAL LLANOS
Profesor-de Fisiopalologa, Departamento de Mc.dicina
Experimental. Facultad de Medicina. Unhcrsidnd de Chile.
Santiago. Chile.
ALEJANDIW LLANOS-CUENTAS
Profesor Principal, Departamento de Medicina, Instituto
de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad
Peruana Cuyellno Heredia, Per.
.JOSR LI.ORRNS-TEHOL
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Barcelona,
Espan.
OMAR A. LPEZ CARRIEDO
Neonatlogo, Instituto Privado de Neonatologfa y Pedintrfa,
Crdobn, Argentina.
XIMENA LUENGO
Instructora, Departamento de Pediatra, Universidad
de Chile. Subdirectora, Centro de Medicina Reproductiva del
Adolescente (CEMERA), Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
MERCEDES MACiAS PARRA
Profesora Adjunta, Ctedra de Jnfectologa, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, Mxico,
CIROMAGUIA
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales,
Profesor Principal, Facultad de Medicina, Universidnd
Peruana Cayctano Heredia. Director, Instituto de Medicina
Tropical Alexnndcr von Humboldt, Per.
ANAM.MAIDA
Psiquiatra lnfnntil y Terapeuta Fnmiliar. Docente,
Universidad de Chile. Depnrtnmento de Pediatr(n, Servicio
de Neuropsiquintra, Hospital Luis Cnlvo Mackenna,
Snntingo, Chile.
SERAFN MLAGA GUERUERO
Profesor Titular de Pediatra. Jefe, Servicio Nefrologa
Peditricn, Depunnmcnto de Pediatra, Hospital Central
de Asturius, Universidad de Oviedo, Es paila.
JA VIEit MAI.LOI.
Profesor Titular. Fucultud de Ciencias Mdicas, Universidad
. de Chile. Neumlogo, Hospital El Pino, Santiago. Chile.
SILVIA U. MAUCIIJWSKY
Jefa. Scrvicin de Oncologa Pcdhltricu, Hospitnl Peditrico
Dr. Hurnhcrto Nnlli. Mcndozn. Jefn, Progrumn Pmvincinl de
Oncologa. Ministerio de Snlud y Desnrrollo Social, Provincia
de Mendo1.11. Argentina.
JOS MAUC DEL J>ONT
Mdico Pediatra lnfcctlogo, Hospital ltalinno, Buenos Aires,
Argentina.
FRANCISCO I\1AIWONES
Profesor Titular. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MIGUEL 1\'IAifi'EI.L
Profesor Agregado de Neonntulogfn, Fncultnd de Medicina,
Montevideo. Mdico Neonutlogo, Centro Lutinoumcricano
de Pcrinntologa (OPS/Of\1S), Montevideo. Uruguay.
HUGO N. MARTIN
Mdico Peclintrn. Adseripto ni Servicio de
Otorrinolnringolog.u. Hospitnl de Pediatra Prof.
Dr. Juan P. Garrahan. Argentina.
FERNANDO MARTNEZ
Supervisor, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Roberto
del Ro, Santiago, Chile.
FERNANDO D. MARTNEZ
Director. Rcspiratory Sciences Centcr, College of Medicine,
The University of Arizona, Estados Unidos.
WINSTON MARTNEZ
Mdico Dermatlogo, Clnica Alemana, Santiago, Chile.
CSAR MARTiNEZ-1\'lEYER
Profesor Titular de Pediatrfn, Universidad del Salvador,
Argentina. Profesor Adjunto de Pediatrfa, Universidad
de Buenos Aires, Argentinn. Jefe, Servicio de Pediatra,
Hospital R. Mejfa, Buenos Aires, Argentina.
ESPERANZA MARZOUKA
Hematloga Infantil. Jefa, Banco de Sangre, Hospital Luis
Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
MARIO E. L. MASSARO
Jefe, Seccin de Neuropediatra, Fundacin de Lucha
contra las Enfermedades Neurolgicns Infantiles (FLENI),
Argentina.
ANDRS MATURANA PEREA
Centro de Investigaciones C!Cnicas Perinatales, Facultad
de Medicina, Universidnd de Chile, Snniiago, Chile.
GLORIA MAUREIRA LAGOS
Psicloga Clnica en Terapia Familiar. Coordinadora,
Departamento Salud Mental, Instituto de Rehabilitacin
Tnfnntil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado,
Chile.
CARLOS MEDINA
Jefe, Seccin de Neurofisiologfa, Hospital de Pediatrfn
Prof. Dr. Juan P. Garrahnn, Buenos Aires, Argentina.
RICARDO MEISCHENGUISER
A cargo de In Seccin de Neuropcdintr(u, Servicio de
Pcdintria. Hospital Municipal Pirovnno, Buenos Aires,
Argentina.
miS I\IELLA GUERRA
Profesora Asociada de Medicina, Facultad de Medicina.
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ISMAEL MENA
Profesor Emrito de Ciencias Radiolgicos, Escuela de
Medicina, Universidad de California, Los ngeles, Estados
Unidos. Departamento de Medicina Nuclear, Clnica L1s
Condes. Santiago, Chile.
MARTA MENA
Mdica Fisintra Tratante, Instituto de Rehabilitacin Infantil
de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
PATRICIA MENA NANNIG
Profesora Asociada Adjunta, Departamento de Pediatra,
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Profesora Asociada,
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Snntiago, Chile.
JOS !\I. MNDEZ RIBAS
Profesor Adjunto de Ginecologa, Universidnd de Buenos
Colaboradores XVII
Aires. Jefe, Seccin Ginecologn Infantojuvnil, Primera
Ctedra de Ginecologa, Hospital de Clnicas, Buenos Aires,
Argentina.
HERNN MENDILAHARZU
Servicio de Enclocrinologfa, Hospital de Pediatra
SAMIC Prof. Dr. Juan P. armhan, Buenos Aires,
Argentina.
JULIO MENEGHELLO R.
Profesor de Pediatrfa y Emrito, Universidad de Chile.
MARA VERNICA MERICQ GUIL
Endocrinlogn Infantil e Investigadora Asociada, Instituto
de Investigaciones Materno Infantil, Universidad de Chile,
Snntingo, Chile.
TOMS MESA
Profesor Auxiliar de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Pontificin Universidad Catlicn de Chile, Santiago, Chile.
Especialista y Magster en Neurologa Infantil.
PATRICIO MICHAUD
Profesor Titular de Medicina, Departamento de
Endocrinologa, Fncultnd de Medicina, Pontificia
Univcrsidnd Catlicn de Chile, Santiago, Chile.
MAnCELA MILAD
Hospital Dr. Stcro del Rfo, Santiago, Chile.
L. DA VID MIRKIN
Professor of Pnthology nnd Pediutrics, Wright Stntc
University, School of Medicine. Director of Pathology and
Clinicnl Lnboratory, The Children's Medical Ccnter, Dayton,
Ohio, Estados Unidos.
RAMIRO MOLINA
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de
Chile. Mnstcr en Snlud P1blica, Universidad Johns Hopkins,
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desurrollo
lntcgrnl de Adolescentes, Facultud de Mcdicinn, Universidad
de Chile, Snntingo, Chile.
LUIS MONAS'I'EIUO
Profesor Auxilinr de Ciruga, Universidad de Chile. Ciruga
Plsticn, Uriidnd de Fil;urudos, Clnica Alcrnnna, Suntingo,
Chile.
FERNANDO MNCKEBERG
Profesor Titulur de Pcdintra y Nutricin, Universidad
de Chile, Santigo, Chile.
HERNN MONTENEGRO
Profesor Asociado de Psiquiatra, Facultnd de Medicina,
Universidad de Chile. Profesor Titular de Psiquiatrfn Infantil,
Escueln de Psiquintrn, Pontificin Universidad Cntlica
de Chile. Director, Instituto de Terapia Familiar de Santiago,
Chile:
FRANCISCO MONTIEL
Jefe, Lnborntorio Microbiologa Clfnica, Hospital Clnico.
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cutlica
de Chile, Santiago, Chile.
IRMA MONTT FUENZALIDA
Psicloga, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.

XVIII Colabomdorcs
TERESA DEL MORAL
Profesora Asistente de Pediatra, Divisin de Neonatologa,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
MARA MERCEDES MORALES GANA
Mdica Hematloga Pediatra. Subdirectora Centro
1-lcmol"licos, 1-lospilal Robcrtu dd Ro, Santiugo, Chile.
MOISS MORALES SU;\ImZ
Profesor Titular de Nconatologfa, Instituto Nacional
de Perinatologfa (INPer), Mxico.
PEDRO MORERA
Profesor Titular de Parasitologa Mdica, Facullad
de Medicina, Universidad de Costa Rica.
FERNANDO MOYA
Profesor de Pediatra, Obstetricia y Ginecologa, Universidad
de Texas, Southwestern Medica! Center, Dalias, Texas,
Estados Unidos.
HERNN MOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe,
Servicio de Traumatologa y Ortopedia, Hospital Roberto del
Rfo, Santiago, Chile.
HERNN MUOZ
Profesor Asistente y Jefe, Unidad de Perinatologa,
Departamento Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico
Universidad de Chile Dr.Jos Joaqun Aguirre, Santiago,
Chile.
JOS MUOZ-YUNTA
Profesor Asociado de Neuropediatra, Universidad Autnoma
de Barcelona. Jefe, Neuropediatra, Clnica Peditrica 1
Hospital Nuestra Seora del Mar, Barcelona, Espaa.
SANTIAGO MUZZO BENAVIDES
Profesor Titular. Jefe, Unidad Endocrinologa, Instituto
de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (lNTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
CF..SAR NQUIRA VELARDE
Profesor Principal de Jlmsitologfa y Jefe, Seccin
Parasitologa. Depnrtmncnto de Microbiologn Mtlicn,
Instituto de Medicina TropicJ Daniel Carri<in, Universidd
Nacionnl Mayor de San Marcos, Lima, Per.
AIADOR NEGHIVIE't
Profesor Emrito, Universidad de Chile. Instituto de Chile,
Santiugo, Chile.
RlCAIWO NEGRONI
Profesor Titular de Microbiologa, Facultad de Medicina,
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina. Jefe,
Unidad Micologa. Hospital General de Infecciosos Francisco
J. Muiz. Buenos Aires, Argentina.
TERESA NEGROTTJ
Docente de Gentica Mdica de Posgrado, Carrera de
Especialistas en Neurologa Infantil, Facultnd de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Genticn,
Departamento de Pediatra, Hospitalltnliano. Buenos Aires,
Argentina.
ISAI3EL NOEMI
Departamento de Parasitologa. Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Jefa, Unidad de Parasitologa, Hospital
Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
COLOJ\-IBA NORERO
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
l'ATRICIO NUEZ CARRERA
Mdico Subjefe, Servicio de Traumatologa y Ortopedia,
Hospital Roberto del Ro, Santiago, Chile.
MARA GABRIELA OBREGN
Jefa, Seccin de Gentica, Departamento de Pediatra,
Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
CARLA M. ODIO PREZ
Profesora, Ctedra de Pediatra, Escuela de Medicina,
Universidad Autnoma de Centroamrica, San Jos,
Costa Rica.
ELHA OLIVARES
Unidad de Psiquiatrfa, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
MANUEL OLIVARES
Pediatra-Hematlogo Onclogo Infantil. Profesor Asociado,
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
PILAR ORELLANA BRIONES
Profesora Auxiliar, Departamento de Radiologa, Laboratorio
de Medicina Nuclear, Hospital Clfnico, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
MAnA DE LA LUZ OROZCO-COVARRUBIAS
Departamento de Dermatologa, Instituto Nacional de
Pediatra, Ciudad de Mxico, Mxico.
NELSONORTA
Profesor Titular de Pcdintra. Adjunto de Nefrologa
Pcdi11tricn, Hospital de Nios de Valencia, Universidad
de Carabobo, Venezuela.
JUAN .J. ORTEGA ARAMDURU
Profesor Asociado de Pediatra, Universidad Autnoma
de Barcelona. Jefe, Servicio de Hcmntologa y Oncologa, FERNANDO PINTO LASO
Hospitnl Univcrsitnrio Materno Infantil Vall D'Hchron,
Barcelona, Espaa.
MIGUEL O'RYAN
Profesor Asistente, Departamento de Microbiologa. Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago. Chile.
FRANCISCO OSSANDN
Profesor Asociado de Ciruga Peditrica, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Jefe, Servicio de Ciruga,
Hospital Luis Calvo Mnckenna, Santiago, Chile.
ENIUQUE OYARZN
Director, Unidad de Medicina Perinntal, Departamento
Obstetricia y Ginecologa, Escuela de Medicina. Pontilicia
Universidad Catlicu de Chile, Santiago, Chile.
ENRIQUE J>ARIS iVI.
Profesor Auxiliar de Pediatra. Jefe, Servicio de Pediatra,
I-Jospitul Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
MAURO PARRA
Instructor, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital Clnico Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun
Aguine, Santiago, Chile.
SAL PASM;\NIK
Profesor Auxiliar de Oftalmologa, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio Oftalmologa, Hospital Roberto del Rfo,
Santiago, Chile.
VCTOR PENCHASZADEH
Profesor de Pediatra, Albert Einstein College of Medicine,
Nueva York. Jefe, Divisin de Gentica Mdica, Beth Israel
Hospital de Nueva York. Estados Unidos.
ANTONIO PERERA
Docente, Facultad de Medicimi, Universidad de Venezuela.
Jefe, Servicio de Ginecologa Infantil-juvenil, Hospital de
Nios J. M. de los Ros; Caracas, Venezuela.
CARLOSPREZ
Profesor Asistente de Parasitologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santi.ago, Chile.
CECILIA PERRET
Unidad Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile.
FERNANDO PESSE
Profesor Asociado de Pediatra, Unidad de Hematologfa-
Oncologfa. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
JUAN F. PETIT
Jefe, Unidad de Neonatologa, Instituto Privado de
Neonatologa y Pediatra. Crdoba, Argentina.
PEDRO H. PICCO
Director, Programa del Curso Superior Universitario de
Neurociruga, Universidad de Buenos Aires. Jefe, Divisin
de Neurociruga, Hospital General de Nios Dr. Ricardo
Gutirrcz. Buenos Aires. Jefe, Seccin de Neurociruga,
Departamento de Pediatra. Hospital Italiano. Buenos Aires,
Argentina.
Profesor Asistente, Facultad de Medicina. Universidad de
Chile. Santiago. Chile.
ERNESTO PLATA-RUEDAt
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Nacional
de Colombia. Profesor de Pediatra. Universidad del Rosario,
Colombia.
J, ANDRS PODLETE
Unidad de Medicina Perinatal. Depnrtmncnto Obstetricia y
Ginecologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago. Chile.
HUGO U. POMATA
Docente, Ctedra de Neurociruga. Universidad de Buenos
Aires. Mdico Principal. Servicio de Neurocirugfn, Hospitnl
de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garralmn, Buenos Aires.
Argentina.
l\'IANUEL POi.HBO ARIAS
Catedrtico de Pediatra, Complejo Hospitalario Universitario,
Colaboradores XIX
1
Universidad de Santiago de Compostela. Jefe, Unidad
Endocrinologa, Hospital General de Galicia, Santiago
de Compostela, Espaa.
MARCELA IOTN
Pc.:diatra-lnfcctloga. Directora, Investigacin en Clnicas
Biolgicas, Laboratorio Smithkline Beecham, Santiago, Chile.
PRISCILLA PRADO
Profesora Instructora, Departamento de Pediatra, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
VALERIA PRADO
Profesora Titular.Jefa, Unidad Microbiologfa, Depnrtnmento
de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
LUIS PREGO SILVA
Ex Profesor de Psiquiatra de Nios y Adolescentes, Facultad
de Medicina, Universidad de la Repblica, Uruguay.
TEODORO F. PUGA
Profesor Titular de Pedintrfa, Universidad de Buenos Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatra. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de Pedintru.
EDDA PUGIN PARETO
Asociada de Weflstart International. Coordinadora de
Proyectos de Investigacin, Centro de Educacin en Lactancia
de In Pontificia Universidad Catlica de Chile (CELUC),
Santiago, Chile.
,JUAN C.I'UIGDEVALL
Jefe, Divisi6n de Ciruga Peditrica, Hospital Italiano, Buenos
Aires, Argentina.
J-IUGO PUMARINO
Profesor Titular de Endocrinologa, Universidad de Chile.
Jefe, Seccitn Endocrinologa, Hospital Clnico Universidad
de Chile Dr. Jn~ Jonqufn Aguirre, Santiago, Chile.
.JUAN A. QUINTANA
Profesor Asistente de Pediatra. Pediatra Onclogo, Hospital
Luis Calvo Mackcnna y Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
TERESA QUIIWGA
Servicio Lalmmtorins CHnicns, Hospital Clnico, Facullnd de
Medicina, Pontificia Universidad Cutlica de Chile. Santiogo,
Chile.
MARA EUGENIA RADRIGN
Profesora Asociada de Pcdiatru, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
ALFREDO l{AIMANN
Profesor Titular de Ortopedia y Traumatologa Infantil, Uni-
versidud de Chile. Jefe. Scnicio Ortopedia y Traumarologa
Infantil, Hospital Clnico San Borja Arrinnin. Santiago, Chile.
CARLOS A. REZZNICO
Profesor Titular. C!tedra Clfnica Pedhllrica, Univcrsidnd
Catlica de Crdoba. Argentina.
ERNESTO ROS
Profesor Asociado. Departamento de Pediatra. Facultad de
 XX Colaboradores
Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
GUSTAVO ROS RODRGUEZ
Profesor Adjunto, Departamento de Pediatrfn, Facultad de
l'vkdicilm, Universidad de Vnlparnso, Valparafso, Chile . .Jefe,
Servicio de Pediatrfa y Cuidados Intensivos, Hospital Gustavo
Fricke de Via del Mar, Via del Mar, Chile.
RAQUEL RIQUELME
Profesora Asistente, Departamento de Bioqumica y Biologa
Molecular, Fucultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARCO A. RIVAROLA
Director Asociado de Docencia e Investigacin, Hospital de
Pediatra SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires,
Argentina.
LUIS RODRGUEZ
Jefe, Servicio Laboratorios Clnicos, Hospital Clnico,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Santiago, Chile.
MARIO T. RODRGUEZ
Jefe, Servicio de Neurologa Infantil, Hospital Vecinal
de Lnns, Buenos Aires, Argentina.
MANUEL RODRGUEZ LEIVA
Profesor Titular de Microbiologa, Facultad de Ciencias,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
JOS A. RODRGUEZ I'ORTALES
Profesor Adjunto de Medicina, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
JUAN RODRGUEZ-SOJUANO
Catedrtico de Pediutra. Jefe, Departamento de Pcdiutrfa,
1-lospitul de Cruces, Bilbao, Esplllin.
UASILIO RO.JAS
Prufcsur Asociado de Oflnhnologu, Universidad de Chile,
Saruiago, Chile.
WOU'ItAM RO.JAS ECimVmtRfA
Profesor Titulur de Oflnlrnolog(n, Universidud de Chile,
Santingo, Chile. Miembro Titular, Socicdud Pmmmcricnnu
de Oflalmuloga.
GRACIELA ROMANO
A cargo de In Seccin de Neuropcdiutrn, Servicio de
Neurologa, Hospitul Francs, Buenos Aires, Argcntinn.
OMARROMERO
Ex Docente, Ctcdrn Inmunologfa, Universidad Nacional
de Crdoba, Argentina.
I'ATitiCIO ROMERO
Jefe, Unidnd de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequicl
Gonzlcz Corts, Santiago, Chile.
IUCARl>O IWNCO
Profesor Auxiliar de Pcdintria. Facultad de Medicina,
Pontilicin Universidlld Cutt\lica de Chile, Snntiugo, Chile.
ALBERTO ROSETO
Director de Investigaciones, Centre Nucionnl de In Recherchc
Scientifique, Francia. Profesor y Director de Investigacin,
Universidnd Tecnolgica de Compeigne, Frunca. Ex Profesor
Titulnr de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
KATHERINE ROSSEL
Ayudante Agregadtl, Divisin de Nconatologa, Hospital
Clfnico San Borja Arriarn, Santiago, Chile.
JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para In Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965-1968). Asesor Regional en Salud Materno
Infantil, Organizacin Panamericana de la Salud ( 1968-1978).
PEDROROSSO
Profesor de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile.
RAMN RUIZ MALDONADO
Profesor Titular de Dern1ntologa y Dermatologa
Peditrica, Instituto Nacional de Pediatra, Ciudad
de Mxico, Mxico.
RAL RUVINSKY
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Buenos Aires.
Jefe, Departamento Mntemo-infanto-juvenil, Hospital Durand,
Buenos Aires, Argentina.
CARLOS SAA VEDRA VALDIVIA
Ayudante Adjunto- Coordinador Docente, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Subjefe, Servicio de
Ortopedia y Traumatologa, Hospital Clnico San Borja
Arriarn, Santiago, Chile.
XA VIER SEZ-LLOUENS
Profesor de Pediatra e lnfectologa, Universidad de Panam,
Facultad de Medicina, Hospital del Niilo, Pananut.
CARLOS SAIEH
Profesor Asociado, Universidnd de Chile ( 1980-1988).
Subdirector de Servicios Mdicos, Clnica Lns Condes,
Santiago, Chile.
MAIUO SALCEDO
Profesor Titular de Enfermedades lnfccciosus, Fncullad
de Medicina, Univcrsidnd de Chile y Pontificia Univer:ddnd
Cutlicn de Chile, Suntingo, Chile.
lUCARDO SALINAS
Centro de Investigaciones Perinatalcs, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
IATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL
.Jefa, rea de lnfectologa Neonatnl, Instituto Nacional de.
Pediatra, Mxico DF, Mxico.
ELENA SNCHEZ
Profcsoru Titular de Pediutrfn, Facultad de Medicina,
Univcrsidnd del Pnfs Vasco. Mdicn Jefa, Seccin de
Pediatra, Hospitul de Unsurto, Bilbao, Espaa.
IGNACIO SNCHEZ D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago. Chile.
IHARIO SANCHO
Prnrcsor de Pediatra y Dermatologa, Universidad Autnoma
de Centro Amrica. Unidad de Dermatologa, Hospital
Nacional de Nios, San Jos, Costa Rica.
IRIS T. SCHAPIRA
Mdica Pediatra y Neonatloga, Coordinadora del Sector de
Evaluacin del Neurodes:trrollo, Hospital Municipnl Ramn
Sard, Buenos Aires, Argentina.
CECILIA SCHELLHORN
Odont61oga, con especialidad en Odontopecliatrfa. Encargada
de la Capacitacin Nacional sobre Control Odontolgico del
Nio Sano. Consultora en Lactancia Materna, ttulo por
.Wellstart, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitacin en Lactancia Materna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.
HUGOSCHENONE
Profesor Titular de Parasitologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
NSTOR SCHOR EULALIA TAULER-TORO
Profesor Titular y Jefe, Departamento de Medicina,
UNIFESP, Brasil.
JOS A. SEPLVEDA
Cirujano Infantil, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile.
EDITH M. SERFATY
Mdica Psiquiatra, American Society of Adolescent Medicine,
Centro de Imestigaciones Epidemiolgicas, Academia
Nacional de Medicina, Colegio Argentino de
Neuropsicofarrnacologfa. # Docente de Ortopedia y Traumatologa, Universidad de
ANDRS SIBBALD
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Britnico, Buenos Aires;
Argentina
RICARDO SILVA
Endocrinlogo Infantil, Hospitnl Roberto del Rfo, Santingo,
Chile.
FRANCO Sll\UNI
Centro Lntinonmcricano de Perimllologfa y Desurrollo
Humano, Montevideo, Uruguay.
.JEANETIE SOLANO l\IORENO
Estngiaria en Pediatra y Puericultura, UNIFESP, Brasil.
PILAR SOLER
Cardiloga Pedintra, Servicio de Cardiologa, Centro Cardio-
vnscular, Hospilnl Luis Calvo Mnckennn. Santiago, Chile.
RICARDO U. SORENSEN
Profesor de Pediatra e Inmunologa. Jefe, Divisin de Alergia Puebla. Mxico.
e Inmunologa, Depanamcnto de Pediatra. Louisiana State
University Medica! Ccnter. Ncw Orleuns. Louisiann. Estados
Unidos.
CLAUDIA E. SOTOMA \'OR
Profesora Adjunta, Inmunologa General e lnmunoqumicn,
Departamento de Bioqumica, Facullad de Ciencias Qumic;1s,
Universidad Nacional de Crdoba, Argentina.
l\IANUEL E. SOTO QUIRS
Profesor de Pediatra y Neumologa Peditriea. Universidad
de Costa Rica, Hospital Nacional de Nios. S un Jos. Costa
Rica.
Colaboradores XXI
SERGIO STAGNO
Professor and Chairman, Department of Pediatrics,
University of Alabama at Birmingham, Alabama,
Estados Unidos.
F. BRUDER STAPLETON
Pcdiutrician-in-Chief, Children's Hospital and Medica!
Ccnter Seattle, Washington, Estados Unidos.
MARA SOLEDAD TAGLE VARGAS
Pediatra en Atencin Primaria, Santiago, Chile.
EDUARDO TALESNIK GUENDELMAN
Profesor Auxiliar de Pediatra, Inmunologfa Peditrica,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
JOS L. TAPIA
Profesor Adjunto de Pediatra, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Pedintrn Especialista en Medicina de la Actividad Fsica
y el Deporte, Hospital Nuestra Seora del Mar, Barcelona,
Espaa.
LVAUO TltLLEZ
Profesor Auxilinr, Departamento de Pediatra, Escuela
de Mcdicinn, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiugo, Chile.
CARLOS A. TELLO
Buenos Aires. Jefe de In Unidad de Patologa Espinal,
Hospital de Pediutra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos
Aires. Argentina.
ALEJANDRO M. TEI,ER
Jefe, Labomtorio Pulmonnr, Centro Respiratorio,
Hospital General de Nios Dr. Ricnrdo Gutirrez, Buenos
Aires. Dircltor Asociado, Cnrreru de Neumonologn, Facultad
de Medicinn, Universidad Nncional de Buenos Aires,
Argentina.
VmGINIA TOLEDO
Jcli1, Unidad l'sicnsncial. Centro de Medicina y Desurrollo
lntcgml dd Adnlcsccntc, Fncultad de Medicina, Univcrsidud
de Chilc;Santingn. Chile. Psiquintrn Infantojuvenil, Master en
Salud Pblica, Univcrsidud Johns Hopkins, Estados Unidos.
ANDUS TORALES
Profesor de lnfcctnlngn Clnica, Escuela de Medicina.
Universidad Autl1nonm de Puebla, Mxico. Adscripto
al Servicio de Pediatra, Hospital General Regional del IMSS.
.JORGE TORO ALBORNOZ
Docente. Escuela de Salud Pblica, Universidud de Chile.
Ex Jefe~ Departamento Epidcmiologu, Ministerio de Snlud,
Santi:1go. Chile.
1\IARA DI!:L VALLE TORRADO
Mdicn Principal. Servicio de Gentica, Hospital de Pediatra
Prof. Dr. Juan P. Gnrrahan, Buenos Aires, Argentina.
ISABEL l\'1. TORREALBA
Endocrinlogn Infantil, Hospital Stero del Ro, Santiago.
Chile.
 XXII Colaboradores
LIBIATORims
Profesora Asistente, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela. Adjunta, Servicio
de Nefrologfa, Hospital Peditrico Elas Toro IVSS,
Caracas, Venezuela.
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Investigaciones Clnicas
Perinatales, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
JUAN A. TOV AR
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Autnoma de
Madrid. Jefe, Departamento de Ciruga Peditrica, Hospital
Infantil La Paz, Madrid, Espaija.
MIGUEL W. TREGNAGHI
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Infantil Municipal,
Crdoba, Argentina. Presidente, Sociedad Latinoamericana
de Infectologa Peditrica.
RICARDO UAUY
Profesor de Nutricin y Pediatra, Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
FRANCISCA UGARTE
Endoerinloga, Instituto de Investigaciones Matemo Infantil,
Universidad de Chile. Unidad de Endocrinologa, Hospital
Dr. Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile.
JOS M. UGARTE
Profesor Titular, Facultad de.Medicina, Universidad
de Chile. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidnd Catlica de Chile, Santiago, Chile.
GONZALO URCELA Y MONTESINOS
Profesor Auxiliar de Pediatra. Cardilogo Pediatra, Hospital
Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santingo, Chile.
VERNICA VALDS LATORRE
Instructora Asociada de Pcdiatrn, Pontificia Univcrsidnd
Cattlica de Chile, Santingo, Chile. Profesora Adjunta de
Wcllstart lntcnmtional.
HERNN VALENZUELA HAAG
Profesor Titular de Ortalmologa. Director, Departamento de
Ortalmologfa, Fncul!ad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
ALFREDO VALLO BOA DO
Jefe, Seccin de Ncfrologa Peditrica, Hospi!lll de Cruces,
Bilbao, Espniia.
!1.-IARIO VARELA GUZI\-IN
Profesor Asistente de Ciruga Infantil. Universidad de Chile.
Jefe, Unidnd de Urologn, Servicio de Cimgfn, Hospital Luis
Calvo Mackcnna,Santiago. Chile.
ALFHEDO VARGAS KOTHER
Profesor Auxiliar de Oftnlmologn, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
SIL VANA VEINBERG
Fononudiloga. Master en LingUistica, Universidad de
Purduc. Directorn, Departamento de Pedagoga,
Colnboludorcs XXIII
Confederacin Argentina de Sordos. Asesora Pedaggica, Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirre, Santiago, EMILIA ZEGPI
Fedemcin Mundial de Sordos. Chile. Profesora Instructora, Departnmento de Dermatologa,
Universidad de Chile, Samiago, Chile.
EULOGIO VELSQUEZ ALCANO ROBERTO A. YUNES
Profesor de Oftalmologfa, Especializacin en Cirugfa Plstica Profesor Adscripto, Universidnd de Buenos Aires. Director, MARA SOLEDAD ZEGPI TRUEBA
Oftalmolgica, P:~cultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospitnl Carolina Tob<lr Garca, Buenos /\ires, \rgenlina. Prnfesom Auxiliar, D.:pmta111cnto d..: D..:nnatologa,
Santiago, Chile. Presidente, Asociacin Argentina de Psiquiatrn lnfnntil. Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
LUIS VELSQUEZ-JONES JAMES ZAPATA PALLAGI
Profesor de Pediatra de Posgrndo, Facultad de Medicina, Mdico Adscripto, Unidad de Cuidados Intensivos GASTN ZILLERUELO
Universidad Autnoma de Mxico. Mdico Adscripto al Neonatales, Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico DF, Profesor de Pediatra, Divisin Nefrologn Pcditrica,
Departamcn!o de Nefrologa, Hospital Infantil de Mxico Mxico. Profesor Adjunto. Especialidad de Neonatologa, Universidad de Miami. Director Mdico, Unidad Dilisis
Federico Gmez. Miembro, Academia Nacional de Medicina, Instituto Nacional de Perinatologa. Instruclor Regional, Pcditrica, Jackson Memorial Hospital, Miami, Florida,
Mxico. Programa de Reanimacin Neonatal, American Academy Estados Unidos.
of Pediatrics y American Heart Association.
AMPARO VENTO
Mdica Residente, Servicio de Pediatra, Hospital Clnico,
Valencia, Espaa.
PATRICIO VENTURA-.TUNC
Profesor Titular de Pediatra. Jefe, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cntlica de
Chile, San!ingo, Chile,
MARA CRISTINA VER OCA Y
Jefa, Departamento de Pediatra y Servicio de Ncfrologa
Pcdiltrica, Hospital Central de las Fuerzas Armadas y
Hospital Sanatorio Espaol, Montevideo, Uruguay.
PABLO A. VIAL
Profesor Adjunto de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica
de .~hile, Santiago, Chile.
JORGE VILDSOLA
Profesor Asociado de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GLADYS VILLABLANCA CARRASCO
Profesora Adjunta de Ortopedia y Traumatologa lnfuntil,
Universidad de Chile. Mdica Traumntloga Infantil. Servicio
de Ortopedia y Traumatologa Infantil, Hospital Clnico San
Borja Arriarn, S<mliago. Chile.
LUIS F. VILLAR LVAIU:Z
Psiquintra Visitante, Centro Mdico, Univcrsidud de
Pinshurgh. Estndos Unidos.
HltCTOR A. WAISBURG
Docente, Universidad de Duenos Aires. Jefe de Clnicas
lnterdisciplinarias, Hospital de Pediatrfn Prof. Dr. Juan P.
Garrahan, Buenos Aires, Argentina.
TOMS \"1'/.\LTER
Jefe, Unidad de Hcmatologa, Instituto de Nutricin
y Tecnologa de los Alimentos (!NTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
JOHNY \VENGER
Profesor Agregado de Pcdiutra. Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
MARA EUGENIA WILLSHA W ZAMORA
Emlocrinloga Pedhltrica, Hospital Militar y Hospiwl Fnch,
Santi;go, Chile.
RONALD YOULTON RIVADENEIRA
Prolcsor de Pcdiatriu, Serl'icio de Gentica, Hospital Clnico
Algunos prrafos del Prlogo
a la 1a edicin de 1972
La necesidad que tiene el estudiante de medicina de
disponer de un texto en el que pueda obtener una infor~
macin sistematizad de las materias fundamentales de
la pediatra, de acuerdo con la realidad que viven los pa-
ses de la Amrica Latina, nos ha decidido a publicar es-
te libro. En esta forma creemos desligarlo en parte de te-
ner que recurrir a las anotaciones personales, general-
mente incompletas y a veces inexactas, o a la informa-
cin en tratados forneos de medicina infantil, cuyas en-
seanzas no siempre pueden aplicarse en nuestro medio.
No tenemos la ambicin de reemplazar a muchos exce-
lentes textos existentes, sino que, por lo contrario, habr
quienes muchas veces debern completar la informacin
con ellos, muy especialmente cuando en su desempeo
ulterior en la prctica de atencin del nio se vean en-
frentados a revisar problemas que no son habituales en
nuestra patologa. . Los problemas de salud en la infancia, condicionados
Ofrecer un libro que sea de utilidad para el estudiante
de medicina y para el mdico activo en la prctica pedi-
trica no es tarea fcil, ms an cuando se pretende que
ste sea diferente de los tratados clsicos. El esfuerzo de
resumir demasiado presenta el inconveniente de hacerlo
menos didctico y rgido. reducindolo a un contenido
escaso para el aprendizaje de los requerimientos infor-
mativos actuales. La inevitable tendencia a la subcspc-
cializacin en pediatra conspira de igual forma cuando
se trata de hacer una sinopsis que logre el objetivo de
constituir una informacin satisfactoria.
El inusitado avance tecnolgico, unido al progreso fi-
siopatolgico que explique los mecanismos fundamen-
tales de las enfermedades. exige un esfuerzo que equili-
bre la distancia entre la ciencia btsica y la clnica pcdi-
trica. Si se hubiera resuelto el problema de combinar la
brevedad y la claridad no existiran tantos textos, que
-es obvio- estn buscando un equilibrio que es difcil de
alcanzar.
Este libro pretende nnalizar ciertos problemas pedi-
tricos sobre la base de In experiencia obtenida en am-
bientes de condiciones socioculturales y econmicas
propias de los pases en desarrollo. Tal vez sea sta una
de las razones por las cuales no hemos vacilado en rom-
per con las exigencias tradicionales que. a nuestro juicio.
llevan a esclavizar el contenido a un orden impuesto mts
bien por In elegancia y armona editorial que por la ver-
dadera necesidml que tiene el estudiante de aprender lo
que realmente le ser til en su descmpcii.o profesional.
Las precarias condiciones econmicas, culturales y so-
ein les de muchos pases en nuestra Amrica Latina con-
figuran una situacin peculiar que, por un lado, nos en-
frenta a considerar en phmo prominente el anlisis biode-
mogrfico de las poblaciones y su patologu predominan-
te y, por otro, a no descuidar los progresos que enrique-
cen en forma casi vertiginosa la tecnologa mdica. No
creemos haber logrado el objetivo, pero hemos intentado
insistir en aquello que consideramos contribuir a una
mejor y amplia informacin prctica de estudiantes y
mdicos latinoamericanos. Por tanto, no se extrm1e el
lector si encuentra a veces una excesiva extensin de al-
gunos cuptulos, porque en parte lo hemos hecho respon-
diendo u un propsito determinado. Obviamente, nues-
tros mdicos de la generacin presente y de la futura in-
mediata debcnn tener conocimientos definidos en plani-
ficacin y administracin de servicios mdicos, que les
permitan distribuir acertadamente recursos con los cua-
les muchas veces se cuenta sin utilizarlos en forma ade-
cuada. Es necesario, por tanto, que en un libro de esta na-
4\uralczn se lmgu lomar conciencia sobre estos aspectos.
por In diversa magi1itud del impacto que ejerce sobre los
procesos de desarrollo de la vida infantil un ambiente de
variable riesgo, fuerzan a nuestros mdicos a conocer
plenamente los medios preventivos individuales y colec-
tivos de la patologa comn que nos atlige; deben tam-
bin poseer slidos conocimientos para el diagnstico y
tratamiento de los principales procesos mrbidos, como
la diarrea, la desnutricin y las afecciones agudas respi-
ratorias.
La medicina infantil debe adecuar mtodos y tcnicas
para la informacin elicaz de profesionales que dispon-
gan preferentemente de soluciones de proyeccin colec-
tiva en el muntenimiento o reparacin de la salud del ni-
o, d1ndoks el sello y la dimensin social que los pases
que se esfuerzan por salir del subdesarrollo exigen. Lo
hace imperativo el m mero pavoroso de muertes que pue-
de ser evitado en Amrica Latina.
Si del contexto de este libro el lector lograra recibir el
mensaje de que el desafo significa comprender el pro-
blema de salud con1o un engranaje armnico, que recla-
ma la integracin de las ms variadas disciplinas, nos da-
ramos por satisfechos.
Otm caracterstica del libro reside en que no se trata de
un texto completo, por consiguiente, para consultas ms
especializadas se ha considcrudo la existencia de otros
tratados muy difundidos, de los cuales existen satisfacto-
rias traducciones al espaol. Cada captulo consigna una
bibliografa seleccionada que pcrmitin complemelllar
los conocimientos cuando scu necesario.
Hemos tratado de evitar, en lo posible, las repeticio-
nes; empero, no creemos que cuando existan constituyan
un defecto grave; por lo contrario, estamos tentados a
pensar que son preferibles a un exceso de referencias
cruzadas, las cuales a menudo significan molestias pura
XXVI Algunos prrafos del Prlogo a la 1" edicin de 1972
el lector. Muchas de las repeticiones se deben al simple
hecho de que numerosos problemas diferentes obedecen
a causas bsicas semejantes.
La participacin de numerosos colaboradores, muchos
de los cuales son reconocidas personalidades mdicas de
~mrica Latina y Espaa, significa para el editor cient-
fico un hono; y pan~ los lectores la posib.ilidad de dispo-
ner de un mas amplio espectro de la pedmtrfa y sus pro-
blemas en el continente sur. Hemos tratado de conservar
el contenido de interpretacin de los colaboradores en su
casi totalidad, y cuando algn cambio se ha introducido
es de responsabilidad exclusiva del autor.
Agradecemo.s sinceramente a todo el personal mdico
y de colaboracin que nos ha acompaado durante mu-
chos aos en nuestra labor asistencial y docente con ab-
negacin y generosidad. Al esfuerzo sostenido de todos
ellos se debe que este libro haya podido ser realidad.
L~s seoras S~ra Verdugo, Blanca Carvallo y Edith
Prlogo a la sa edicin
Mohna, secretanas del Departamento de Pediatra del
Hospital Roberto del Rfo en Jos ltimos diez aos han
significdo un apoyo constante y han desempead~ una
eficiente labor.
E! personal de la editorial ha comprometido nuestra
gratitud, al habernos facilitado con su experiencia ello-
gro de nuestros objetivos.
'
JULIO MENEGHELLO R.
Santiago, Chile
Febrero de 1972
Ha transcurrido ms de un quinquenio desde la ltima A muchos de los factores mencionados se les hu dedi-
publicacin de nuestro libro Pediatrfa y, como era de es- cado adecuada y amplia atencin, por lo cual se hu con-
perar, en esta em de profundos y acelerados avances figurado un libro acorde con la situacin actual que vive
cientfico-tecnolgicos, la sn edicin que hoy presenta- la pediatra.
mos ha experimentado cambios de gran magnitud. Una obra de esta magnitud ha requerido de mucho
En extensin, el nuevo libro comprende 34 Partes con pensamiento y esmero. Nos complace expresar nuestro
480 Captulos y 2 Apndices, de Jos cuales casi la mitad reconocimiento a todos los pediatras que han contribuido
son nuevos.en su totalidad y los restantes han sido am- con su esfuerzo y dedicacin entregando lo mejor de sus
pliamente remozados y actualizados. Ello ha significado experiencias.
ampliar la obra de manera sustancial. La ardua tarea en el complejo proceso de las diversas
A pesar de esta amplitud, hemos intentado mantener etapas que encierra la produccin de una publicacin tan
Jos principios bsicos que nos propusimos desde el co- extensa ha comprometido nuestra gratitud con el perso-
mienzo: un libro que sea de utilidad para el estudiante de nal tcnico de la Editorial Mdica Panamericana, con su
medicina, el mdico general y el pediatra en ejercicio Presidente, el Sr. Hugo Brik, y con el Dr. Hora~io Argen-
profesional de pases que viven en condiciones de subde- te, porque han demostrado gran eficiencia, caballerosi-
sanollo econmico y sociocultural. dad y cooperacin en todo momento.
i~
No obstante, y habida consideracin de los progresos Deseo destacar en fonna muy particular la labor de
en educacin y saneamiento ambiental y de los adelantos mis secretarias, las seoras Mara Edith Malina T. y Ro-
cientfico-tecnolgicos que estos pafses han registrado sa Olivares A., sin cuya competente y desinteresada ayu-
en los ltimos decenios, amn de la repercusin del sur- da no habra sido posible llevar a cabo esta tarea.
gimiento de un nuevo perfil demoepidemiolgico, se ha
logrado que muchas naciones latinoamericanas mejoren
la calidad de vida de las personas y, en consecuencia, en- JUI.IO MENEGHELLO R.
frenten nuevos problemas emergentes de salud en la in- Santiago, Chile
fancia, la niez y la adolescencia. Agosto de 1997
Estructura general de la obra

TOMO!
PARTE
1 Pediatra integral, familia y comunidad
II Bases del diagnstico y de la atencin en pediatrfa
111 Tratamiento medicamentoso en pcdiatrfa
IV Tcnicas y procedimientos en pediatra
V Nutricin, alimentacin y trastomos nutricionales
VI Reproduccin humana y ginecologa pcditrica
VII Perodo perinatal
VIII Principios de cuidados intensivos en pcdiatrfa
IX Enfermedades infecciosas y parasitarias
X Inmunologa
XI Enfermedades alrgicas y trastomos relacionados
XII Enfermedades del tejido conectivo en nios
XIII Ofdo, nariz y garganta
XIV Enfermedades del aparato respiratorio

TOM02
PARTE
XV Enfem1cdades del aparato cnrdiovascular
XVI Salud oral y afecciones relacionadas
XVII Enfermedades del aparato digestivo
XVIII Enfermedades del aparato urinario
XIX Enfermedades de la sangre
XX Oncologa
XXI Enfermedades del sistema endocrino
XXII Fundamentos de gentica clnica en pediatra
XXIII Enfermedades metablicas
XXIV Enfem1edades del sistema nervioso
XXV Salud mental y problemas psicosociales y psiquitricos
XXVI Oftalmologa peditrica
XXVII Enfermedades de la piel
XXVIII Problemas quirrgicos
XXIX Problemas ortopdicos frecuentes
XXX Accidentes, violencias e intoxicaciones
XXXI Rehabilitacin de enfermedades invalidantes de la infancia
XXXII Enfem1edades no clasificadas
XXXIII Perspectivas de futuro
XXXIV Apndices
 ,
Indice

TOMOl
PARTE l. PEDIATRA INTEGRAL, FAMILIA 15. Conceptos bsicos de la supervisin del nio
Y COMUNIDAD sano 128
Marcos Cusminsky
l. El pediatra en Amrica Latina
Julio_ Meneghe/lo R. 16. Semiolog(a en clnica peditrica: historia clfnica
y examen fsico 134
2. Resea histrica de la pediatra latinoamericana Lewis A. Bamess
Teodoro F. Puga
17. Mtodos rpidos de diagnstico por el laboratorio 146
3. Indicadores biodemogrficos y sociales 21 Luis Rodrfguez y Patricia Garcfa
Jos M. Ugarte
18. Los mtodos de diagnstico por imngenes en In
4. Promocin de la salud en pediatra 24 prctica peditrica 152
Robert J. Haggerty Cristiatz Garcfa Bruce

5. Valores, derechos y riesgos del nio y de la familia 28 19. Informtica y telemtica en pediatrfa 157
Jorge Rosselot Franco Simini y Jos L. Dfaz Roseflo
q
6. Conceptos y prioridades en salud familiar 31
Jorge Rosselot PARTE III. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
EN PEDIATRA 167
7. El nio y In familia en situacin de riesgo biosocial 36
Jorge Rosselot 20. Bases farmacolgicas de la teraputica peditrica 167
Juan Brin es, Roberto Herncndez y Amparo Vento
8. Situacin de la salud maternoinfantil en Amrica
Latina y el Caribe 40 21. Frmacos de uso en pediatra 178
Jorge Rosselot Solange S. Bmgcre y RaiI J. Corrales

9. La salud y el bienestar social del adolescente

y del jo\'cn en Amrica Latina y el Caribe 55 PARTE IV. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Ana M. Kaempffer EN PEDIA TR(A 235

10. tica en pediatra 61 22.1. Dhlisis peritoneal aguda 235

Juan P. Beca Patricio Romero

11. Aspectos biolgicos del desarrollo 65 22.2. Dilisis peritoneal crnica intermitente 240
Pedro Rosso Felipe Clnagnaro y Eclda Lagomarsino

12. Gufa del crecimiento y desarrollo en el nio 22.3. Hemofiltracin y hcmodiafiltracin continua
y el adolescente 79 en pediatra 241
Enrique Fanra N. Felipe Cal'agnaro

13. El juego,la educacin fsica y el deporte 22.4. Puncin pleural y torncoccntesis 244
en el nio 117 Pmricio Romero
Tcodoro F. Puga
22.5. Pcricardioccmcsis 248
Patricio Romero
PARTE II. BASES DEL DIAGNSTICO Y DE
LA ATENCIN EN PEDIATRA 125 22.6. Ostcoclisis tibia! 250
Enrique Pars M.

14. Modelos de atencin en pediatrfa 125 22.7. Instalacin de catter intraartcrial 251
/l'(lro T/lez Enrique Pars M.
 ndice XXXIII
XXXII ndice

22.8. Cntcterizucin yugular interna por vfu percutnea 252 PARTE VI. UEPRODUCCIN HUMANA 52~ Apego de los padres hacia su hijo y contacto 7'3. ~recimiento en nios de muy bajo peso al nacer
483 L..-----(MBPN) 630
Enrique Pars M. Y GINECOLOGA PEDITRICA 367 inmediato
Marshalf Klaus Norma B. Aspres
22.9. Cutetcrizacin femoral por vfn percutnea 254 34. Desarrollo embrionario y fetacin 367
Rical'tlo Ronco Amonio Pert?m 53. Asfixia perinntal y su repercusin sistmica 486 74. Evuluacin del desarrollo psicomotor y deteccin
Anbal Llanos y l?aqrwi/Uqut!lme precoz de trnsturnos del neurodcsarrollo
22.10. Cutelerizacin de In vena suhclavia por va 35. Malformaciones congnitas urogcnitalcs en niiius: y sensoriales durante el seguimiento en recin
634
percutnca 255 etioputogenia y conducta teraputica 372 -_s)~eanimncin neonaml 489 nacidos prematuros
Ricardo Ronco Amonio Perf!ra L~/ Mario del Barco Iris T. Schapirtl
:-: --)
501 75. Transporte nconntal 643
22.11. Cmter de arteria pulmonar 257 36. Salud reproductiva del adolescente 384 ( 55. I:!renaturez y bajo peso de nacimiento
Ricardo Ronco Ramiro Molino y Ximena Luengo \.____./Patricio Vemura-Ju11c Eduardo Halac, Juan F. Petit y Omar A.
Lpez Cctrrietlo
22.12. lnsllllacin y uso del catter en el bulbo yugular 258 37. Regulacin neuroendocrina del eje hipotlamo- 56. Retardo del crecimic!nto intrauterino 510
Jreto Lewi11 Merino y Ricardo Ronco hipofisario en la pubertad 388 Enrique Oyarztll, J. A11drs Poblete, Jorge PARTE VIII. PRINCIPIOS DE CUIDADOS 647
Francisca Ugarte Torres-Pereyra y Ricardo Salinas INTENSIVOS EN PEDIATRA
22.13. Tonometr(n intragstricn 260
528 76. Septicemia y shock sptico 647
L!Jreto Lewin Merino y Ricardo Ronco . 38. Desarrollo psicosexual del nio y del adolescente 392 57. Patologa placentaria con repercusin fetal
Virginia Toledo Jorge Las Heras Bo11etto Xavier Sez-Llorens
22.14. Intubacin endotrnquenl 261 650
Pablo Bertrmul Navttrrete 39. El adolescente y In sexualidad 399 58. Nutricin del recin nacido de alto riesgo 531 77. Reanimacin cardiopulmonar
Ramn Crdoba Palacio Patricia Mena Nmmig Enriq11e Paris M.
22.15. Enfermera en tcnicas y procedimientos en
pedintrfn 264 40. Adolescente embarazada 405 59. Enterocolitis necrosante 539 78. Sndrome de distrs respiratorio del adulto
en el nio 658
M. Cecilia Campos Rm11iro Molina, Ximena Lllt!llgo, Virgi11ia Mario Becerra y Ricardo Uauy
Toledo y Electro Gonzrflez Eliana Ceruti y Fernando Martfnez
60. Traumntismo fetal en el parto 544
79. Insuficiencin heptica aguda 664
PARTE V. NUTRICIN, ALIMENTACIN 41. Regulacin de la fecundidad en In adolescencia: Daniel Fonseca
Y TRASTORNOS NUTRICIONALES 271 anticoncepcin 406 Mario Cerda
Ramiro Malina 61. Hipoglucemia 550
23. Pollicasy programas de nutricin en Amricn Jorge torres-Pereyra. Andrs Ma111rana 80. Traumatismo infantil grave: dingnstico q
y manejo inicial 667
Latina y el Cnribe 271 42. Abuso sexual en nias y adolescentes 409 Perea y Horacio Cox Melane
Eduardo Ata/ah y Fmncisco..1ardmu.>s Eli?.abeth Erdiis Patricio Romero
.<-:---- . 62. Hipocalcemia neonatal 553
81. Ventilncin mecnica en pediatrfn 674
24. 1 Evaluncin del estado nutricionnl en pcdiatrfa 282 43. Educacin sexual: conceptos bsicos 414 Femando R. Moya
\.._...-.--/ Jlnier Amncem Germn Jara __.---""'"""\
Ricardo Ronco
6l.--1ctericia neonntal 559
82. Posopcrntorio del nio trasplantndo 679
25. Lnclnncia materno 295 44. Scmiologfa ginecolgica de In nia y \.....-."' Jost! M. Cerimzi Cemadas
Vt!rduim Valdc~r Lmorre y Eclcla PuRIII Parcw In ndolesccntc 419 Carlos Faso/a
Eli:.obeth El'(/ils 64. Enfcnnedad hemoltica 569
26. Nutricitn y nlimentacin del nio y del ndolc:;cente 306 Moi.w!s Momles Surl'::. )'James Ztlpoltl Pllllagi 83. Rcgulncioncs y alteraciones del equilibrio
hidroelcctrolflico y cido-base 682
Marra r:ux,nio Rtulrixtfn 45. Patologfn ginecolgica en la infancia
---\ 571 Luis Vclt.rruC't.-Jones
y la adolescencia 425 65. Enfcnnednd de memhrana hialina
27. Desnutricin enlrico-pmlcica: marasmo F.ll:.abt?tlt Erc/lis Ec/unrclo Bmzcolari ." Ttre.w del Moral 6R5
y liwnshiorlwr tn In infnndn no 84. lnsuliciencha renal ngudn
Fcrnmu/o Miiuc/;/1~ 46. Mtodos auxiliares de dingnstico en 66. Maduracin pulmonar fctnl 5!17 Gu.1tmol?fos Raddgue'l.
ginccnlogfn infantojuvcnil 4-tO Femmu/o R. Moya. Amlr.r Mamrrma Paf!a
2R. Desnutrkin sccundarin .l2 .losr M. Afllndf!::. Rilms y Jorge TorresPf!rf!,l'rcl 85. Palel del surfnctantc exgeno en cltrntami~nto
del dislrs respiratorio agudo del Iacwntc 690
.lorxe Ahwu y Sr,r:io .larm
67. Cuidado intensivo del recin nacido 592 Jos 1.. 1'apia y Ricardo Rauco
29. Alimentacin cnlernl en pedintrfn 331 PARTE VII. PERODO PERINATAL 4-t5 Eduardo Bancalari ,1' Ttresa del Moral
__
Cmlos Castillo Durtn ,,~~\

47. Cuidados fetales nntenatales e intrapnrto 445 68. hifecciones virales congnitns y perinntales 597 PARTEIX.ENFERMEDADESINFECCIOSAS
Y PARASITARIAS 693
30. Asistencia nutricional intensiva: nutricin Hermn Mmioz. Mauro Parra y Jaime \.._ .. -" Pablo A. Vial, Priscilla Pmdo y Sergio Sragno
parcnlcrnl 335 Garrido
Mada lsa!JC'/ Hod:srm , 69:~~Septicemia bacteriana neonatnl 608 86. Magnitud del problema de las enfermedades
693
48. Control prcnntal por imgenes 459 '--,_//Jorge Torres-Pert?yra y Katllerine Rosul infecciosas y parasitarias en Amrica Latina
31. Obesidad infnnto-juvenil 341 Carlos Grme;: Lira r:niiquf! Frmw N.
Elena Srncl11'':. 70. Enccfnlopata hipxi.::o-isqumic:a 614
87. Vncunaciones 710
-!9. Nutricitn materna y crecimiento feral 464 Fermuuio Pililo Lttso
32. Trnslornos del apetito y anorexia nervioso 349 PcdmRos.w Jorge Toro Alb_ornoz
Ell'lla Srnchf!: <,"'"'~--..~
71. Hemom1gin intracrancnna en el recin nacido 620
88. Antimicrobinnos en pediatra 725
50.-xmncn del recin nacido 467 Hemn Gonz.dlez y Tomlis Mesa
3J. Efectos de In nutricin lcmpnma en ellnrgo pinzo: Uo~ul Bt!rnier .~-...
ngel E. Cedrato )'Csar Martfne~-Meyer
pnpcl del pediatra en ln prcvcncitn de has (.]_i .seguimiento de prematuros de muy bajo 736
enfermedades crnicas del adulto 358 51. Valoracin y atencin inmediata del recin nacido 475 - peso ni nacer 626 89. Anlivirales
Ricardo Umt,\' '' Marrcla Mitad Mi,r!,llc'l Mclrftlly Pa11/ Eslol Hayll'artl Alicia M. Benftez Luis F. Ateu/mio
 XXXIV . ndice
ndice XXXV

90. El laboratorio en las enfermedades infecciosas 744 110. Infecciones por H(temophilus influenzae 865 130. Infecciones por virus de Epstein-Barr: 150. Fascioliasis (distomatosis) 1056
Jacob Cohen Carta M. Odio Prez y Marfa Luisa mononuclcosis infecciosa 974 Enrique Fmlla N. y Amador Neghme
vi/a Agilero Maree/a Ferrs Garrido, Katia Abarca
9!. El laboratorio en las enfermedades parasitarias 753
Dora lwmovic
y Priscilla Prado 151. Filnriasis 1058
l 11. Infecciones por anaerobios en el niiio 871 Jocio Bezerra Alves
l'danuel Rodrfguez {.eiva 131. Virus herpes simple (HSV 1 y 2) 977
92. El hemogramn en hw o:nli::rmcthuJes infecciosas
Cecilia Perret y Pablo A. Vial 152. Giardiasis (lambliasis) 1060
y parasitarias 757 112. Gonococias 876 Enrique Fanta N. y Amador Neghme
Fernando Pesse Luis Eguiza 132. Virus herpes humano 6 983
Cecilia Perret y Pablo A. Vial 153. Hidatidosis (quis!e hidatdico o equinococosis) 1062
93. Flora normal y patolgica del niilo 767 113. Infecciones por grmenes gramnegativos 878 Enrique Fanla N. y Amador Neghme
Manuel Rodrfguez Leiva lrma Geulile-Ramos 133. Virus herpes humano 7 y 8 986
Cecilia Perret y Pablo A. Vial 154. Leishmaniasis 1065
94. Infecciones de partes blandas 770 114. Lis!eriosis (Listeria monocytogenes) 883 Alejandro Llanos Cuentas y Csar
Tamara Hirsch Bim . Rossana Lagos 134. Infecciones por virus varicela-zoster: Nquira Ve/arde
varicela y herpes zoster 987
95. Meningitis bacteriana 777 115. Meningococias 885 Pablo A. Vial y Cecilia Perrer 155. Malaria (paludismo) 1069
Teodoro F. Puga y Rml Ruvinsky Jos Llorens-Terol Joiio Bezerra Alves
135. Parotiditis infecciosa epidmica 994
96. Sndrome febril en el nio 793 116. Psitacosis 897 Jos Llorens-Terol 156. Oxiuriasis (enterobinsis) 1072
Femando Pesse Luis Eguiza Enrique Fama N. y Amador Neghme
136. Poliomelitis 999
117. Ttanos 898 Mario Gonzlez 157. Sndrome de larvas migrnntes en pediatra 1074
Infecciones bacterianas 801 Napolen Gonzlez-Saldaria, Patricia Isabel Noemi
Salrigeral Simental y Juana del Carmen 137. Rabia 1006
---.....
97. Carbunco (Bacil/us anthracis) 801 Chacn Snchez
Franclsco Montiel
Griselda Hernndez 158. Toxoplasmosis 1077
Jaime Altcheh y Hctor Freilij
118. Tos ferina 903 138. Rubola 1008
98. Botulismo 805 Jos Llorens-Terol Pamefa Barraza 159. Tricocefalosis (tricuriasis) 1083
Mercedes Macfas Parra y Napolen
Enrique Fama N.
Gonzcfez-Sa/daia 119. Tuberculosis 912 139. Sarampin 1011
Enrique Fama N. Enrique Fanta N. 160. Triquinosis (triquinelosis) 1085
99. Brucelosis 806 Enrique Fama N. y Amador Neghme
Herminio R. Henlndez Daz 120. Tulnremia 929 140. Infeccin por HIV en el nio 1020
Andrs Torales Alfonso Delgado 161. Uncinariasis 1088
IDO. Clamidiasis 808
Maree/a Potfn Jucm J. Bestard
121. Verruga peruana o enfermedad de Carrin 930
Ciro Maguilia y Eduardo Goruzzo lnfecciolles parasitarias !033
101. Clera 813
Valeria Prado
Infecciones por treponemas 1090
Infecciones virales 932 141. Amebiasis 1033
102. Difteria 816
l:.l1riqueFalllaN. Carlos Prez 162. Mal de pinto 1090
l 22. Adenovirosis 932 Jorge Camaclw-Gamba
Mercedes Madas Parra 142. Angiostrongilosis abdominal 1036
103. Enfermedad de Lyme 822 Pedro Morera 163. Frambcsia {pian, buba) 1091
Marfa Pilar Gambra y Miguel O'Ryan 123. Diugnslico difcrenciul de los exantemas Fal1io Gira/do
virales 935 143. Ascaridiosis 1038
104. Estafilococias 828 Eulalia Tau/er-Toro Pedro Morera 164. Lep!ospirosis 1092
Juan Brnes
Mario Salcedo
124. Entcrovirosis en el nio 937 144. Balantidiasis 1041
105. Endocarditis infecciosa 837 Jmier de Aristegui Enrique Fama N. y Amador Neghme 165. Sfilis 1095
Maree/a Ferrs Garrido y F,/ipe Heus.1er
Ri:mpatrn Napolen Gonzlez-Saldaiia, Palricia
125. Erircma infeccioso y parvovirosis humanas 941 145. Blastocistosis (Bfastocystis hominis) 1041 Salrigeml Simema/ y Juana del Carmen
Lrlis F. Avendmio Enrique Fallta N. Chacn Slinchez
106. Estreptococias 841
Miguel W. Tregnaghi 126. Fiebre ammilla, fiebre hemorrgica viral, 146. Tcniasis y otras cestodiasis 1042
dengue y fmntavirus 943 Enrique Fanta N. y Amador Neglrme lnfecciot~es por hongos 1099
107. Enfermedad por amazo de gato Marctlo L. Abramc:;yk y Ca/il K. Far/wr
(linforrcticulosis benignu por inoculacin) 849 147. Coccidiosis intestinales: criptosporidiosis,
/'dara Luisa ita Agiiao y Carla 127. 1-lcmtitis virales 951 isosporosis, snrcocistosis y ciclosporosis 1047 166. Micosis superficiales 1099
M. Odio Prez ngl'l R. Colrn Enrique Fama N. Ricardo Negroni
/?}-
!OS. Fiebre por mordedura de rala 851 128. Hcpmitis crnica 959 148. Enfermedad de Chagas 1050 167. Micosis profundas y sistmicas 1102
Karia Abarca .~uan Brines )'Pilar Codmier "-"-/ Werner Apt Ricardo Negroni
r
109. Fiebres tfficas y otras salmonelosis 853 / 129. Infecciones por citomegalovirus 968 149. Esquistosominsis 1053 168. Micosis oportunistas 1107
Enrique Fama N. \ / Pablo 11. l'ial. Cecilia Perrer y Kmia Abarca Joiio Bczerra Alles Ricardo Negroni
 XXXVI ndice ndice XXXVII
Mord_eduras por armias, escorpio11cs y serpientes 1110 186. Lupus eritemntoso sistmico (LES) 1189 204. Resfro comn, influenza y otras infecciones 215. Bronquiectasias . 1332
Rubn J. Cullica y Stella M.. Garay respiratorins virales 1264 Eliana Cerllfi
169. Euvenenamienlos provocados por araas Luis F. Avendmio
y escorpiones IJJO 187. Dermatomiositis 1193 216. Atelectnsin 1336
Hugo Schenone. Ste/la M. Garay y Rubn J. Culfca 205. Asma bronquial 1268 Eliana Cel'llli
Efiana Ceruti
170. Envenenurnienlo ofdico 1115 188. Esclerodermia 1195 217. Edema agudo de pulmn en la altura 1341
Jos lvl. Glllirrez Rubt!n J. Cuttica y Stelltt M. Garay 206. Obstruccin de la va area superior 1288 Luis Hurtada Gmez
Ma1111el E. Soto Quirs
189. Vasculitis 1200 218. Apnea del sueo en lactantes y nios 1348
PARTE X. INMUNOLOGA 1119 Rubr!11 J. Cuttica y S te/la M. Garay 207. Sibilancias recurrentes en lactantes 1293 Ignacio Snchez D.
Ignacio Snchez D. y Armando Dfaz C.
171. El sistema inmune 1119 190. Trntamiento integral de las enfermedades 219. Tratamiento ambulatorio del sndrome
Claudia E. Sotomayor reum1lticas en nios 1205 208. Bronquiolitis aguda 1297 de obstruccin bronquial 1351
Rubn J. Cultica, Stelltl M. Garay y Marta Ignacio Snchez D. y Pablo Bertrand N. Guido Girardi B. y Pedro Astrrdil/o O . .
172. Evaluacin del sistema inmune 1136 Jutlitlt Iglesias
OmarRomero 209. Neumonas bacterianas 1301 220. Farmncologa aplicnda a los trastornos
Osear Herrera broncopulmonares 1354
173. Inmunodeficiencins 1142 PARTE XIII. ODO, NARIZ Y GARGANTA 1209 Rml J. Corrales
Ricardo U. Sorensen y Gustal'o J. Bustos 210. Complicaciones de las neumonas bacterianas 1306
191. Anatoma, fisiologa y procedimientos Cecilia Al11arez G. e Ignacio Snchez D. 221. Insuficiencia respiratoria 1363
diagnsticos 1209 Eliana Ceruti y Fernando D. Martfnez
PARTE XI. ENFERMEDADES ALRGICAS Arel Christensen 211. Neumonfa viral 1312
Y TRASTORNOS RELACIONADOS 1155 Marfa Lina Boza 222. Fibrosis qustica 1374
192. Pesquisa (screening) de hipoacusia grave 1217 Ignacio Snclrez D. y Emesto Guiraldes C.
174. Bnses inmunolgicas ~e lns reacciones alrgicas 1155 A11tlrs Sibbllld 212. Neumopatfas atfpicns 1315
- Omar Romero y Gustavo J. Bustos lgnacia Snchez D. y Nils L. Holmgren P. 223. Estudio rndiolgico en las infecciones
193. El desarrollo del lenguaje en el nio sordo respimtorias agudas bajas en el lactante
175. Diagnstico y lratnmiento de lns enfermedades y el hipoacsico 1219 213. Neumonitis intersticial crnica 1320 y clniiio mayor 1380
alrgicas 1159 Sill'tmtt Vei11berg Armando Dfaz C. Cri,ltit1n Gardtt B.
Guillermo J. Busto.~
194. Otitis 1221 214. Enfermedades de la pleura 1324 224. Acrosoltcrnpin en lactantes y nios 1385
176. Intervencin temprana en lns cnfermedndes A11tlrr!s Sibbalt! Juan Brlt1es JmicrMallo/
alrgicas 1160
Guillermo J. Bustos 195. Sinusilis 1224
HugaN.Martn
177. Rinilis alrgica 1162
Nortlllamni y Dmrit/ Bu.\Jos 196. Faringoamigdalilis 1226 CONTENIDO DEL TOMO 2
Jti.w!Mmntle/Pcmt
17!!. Urticaria y anginedcmn 1165
Guillermo J. Bu.1tos y Daniel /Justos 197. Procesos supurativos de la faringe 1229 PARTE XV. ENFERMEDADES DEL APARATO 232. Insuficiencia cardiaca
Albtrw Cllillskl CARDIOVASCULAR Ignacio /lcmtfl/(ltz Nmarm
179. Annfilnxiu 1166
Gu.\'ltlt'o J. /Justos 198. Epistnxis 1230 233. Trustomos del ritmo curdfnco
225. Aspectos hsiens del desarrollo cmhrionario del
AlberwCitim'ki cornztSn, circulacitn fetal y ndnptndn cardiovascular Ft/iul/eus.\'1'1' Ri,\'IIJICif/'1111 ~ Vtileria Arcl't'do AI'IIIIRIIll
1!!O. Alergia a inscclns 1167
Gustmo J. /Justo.\' al nacimiento
199. Otros lemas otorrinnlnringnhgicos 1231 Fdipc Htusser Ri.wptltl't/1 234. Enfcrmcdmlc~ del miocardio
181. Alergia alimentnl'ia
Ct1rh1s A. Re~::.rlne'c1
1168
Alber/11 Cltimki
r

226. Evaluacin del sistema cardiovascular en clnirio
Felipe Hcusstr Risopatr11 y GmrwftJ Urce/ay
Pilar Amai-:. ,\' l'ilar Sq/tr

235. Enfermedades del pericardio

I'ARTE XIV. ENFERMEDADES DEL APARATO Molllesinos lgnado Hemcindcz Nmarro
1!!2. Alergi:1 a medicnmenlos 1173 RESPIRATORIO 1235 !
Dcmitlllu.ftos
227. Cardiopat.fns congnilas. Generalidades 236. Tumores cardiacos
200. Magnitud del problema de las infecciones Julio Ardwa PilarArnai<.
rcspimtorias agudas en Amrica Latina 1235
PARTE XII. ENFERMEDADES DEL TEJIDO YelmclaBellguigui 228. Cardiopatas congnitas acianticas 237. Fiebre reurmtica
CONECTIVO EN NIOS 1177 Felfpe Neu.fscr Ri.wmtrdn y Mart'tl Eli.m Castillo Nhio
Felipe Heusser Ri.wwtrll y \'aleria Acel'('(/0
183. Introduccin al e1i1udio de lns enfermedades
20 J. Crecimiento y desnrrollo del pulmn desde
el primer no de vidu 1247
\
\
Arangua
238. Enfcrmcdud de Knwusaki
del tejido conectivo en nios 1177 Ftmtmdo D. Marflile<:. \ 229. Cardiopatas congnitas cianticas Maree/a Ferrls Garrido y Eduardo Talemik
Rubn J. Cuttictl
\. Gonzalo Urce/ay Motlfe.I'iws G111'11dt'fman
202. Bases funcionales de la exploruci6n del apanllo
184. Artrilis crnica juvenil 1178 respiratorio 1250 230. Ciruga en el tralamicnto de las cardiopalfns congnitas 239. Ecocardiografa fewl
Stella M. Gamy y RubtJn J. Cwtictt Armmulo Dfm:. C. e lg11ado Stndre:. D. Charles s._Khd!IIIUIII}' Gonzalo Urce/ay Montesinos
Claudia Arret:; Vergara
185. Espondilonrtropnlfas scronegativas 1186 203. Funcin pulmonar en lactantes y nios pequeos 1260 Jo 'Crdiopatfas congnitas en el recin nacido
231. Cntetcrismo cardiaco teraputico
Stel/a A-1. Garay y Ruhctn J. Cwtil'tt Ah',jmulro M. Ttptr y CmJos D. Kofman Felipc Heusser Risopatrn VOdtlleFarrtl \
\
 XXXVIII ndice ndice XXXIX

241. 1-Jipertensin pulmonar 255. lcera ppticn. Gastritis 274. Nefropatfas intersticiales PARTE XX. ONCOLOGA
Alvaro Gonzlez Morand y Gonzalo Urce/ay Margarita Alonso y Pedro Bedate Carlos Saeh
Montesinos 294. Panorama latinoamericano en cncer infantil
256. Enfermedades inflamatorias intestinales 275. Litiasis renal JuanA.Qu/nlclna
Hipertensin arterial (vase el captulo concspondiente Pmrl R. Harris Heloisa Cattini Perrone, Nstor Schor, F. llruder
c:n la Parte XVllL Euft:rntcadcs del aparato urinario) Stapleton y Jeanette Solww \;/areno 295. Introduccin <1 lu oncologa pedhtricu
257. Hepatomegalia ; Francisco Barriga
Patricio Brinek Miz6n 276. Hematuria: diagnstico diferencial
PARTE XVI. SALUD ORAL Y AFECCIONES Alberto Bercowsky y Libia Torres 296. Leuccmias
RELACIONADAS 258. Hipertensin portal Jorge Vildsola y Myriam Campbell
Johny Wenger 277. Hipercalciuria
242. La salud oral en Amrica Latina y el Caribe . Alberto Bercowsky y Libia Torres 297. Linfomas
Saskia Eswpicn-Day Jorge Las Heras Bonetto
PARTE XVIII. ENFERMEDADES DEL APARATO 278. Disfunciones vesicales
243. Conceptos actualizados de odontologa peditrica. URINARIO ngela Delucchi 298. Tumores slidos de In infancia
Manejo clnico y preventivo de las afecciones Francisco Barriga y Jorge Las }Jeras Bonello
de la salud oral 259. Embriologa, antomfa y fisiologfa renal 279. Traumatismo urogenital en pediatra
Ceeilia.Schellhom Edda Lagoliwrsino Csar lzzo 299. Osteosarcoma en nios
Juan A. Quintana y Nahuaff Chamas
244. Fisura labial y palatina 260. Procedimientos diagnsticos. Anlisis de orina, biopsia 280. Patologfa de los genitales externos
Luis Monasterio y funcin renales masculinos 300. Neuroblustoma
Jos Gmnberg, Nelson Orla y Michael Freundlich Paulina Baquedano Droguell Silvia B. Marchevsky

PARTE XVII. ENFERMEDADES DEL APARATO 26 I. Sfntomas y signos oricntndores de enfermedades del 281. Hipertensin arterial 30 l. Tumores testiculares
DIGESTIVO aparato urinnrio Colomba N01ero Jorge Las Heras Bonello y Csar lz~o
Jos Grrmberg, Marta Cristina Veroeay y Gerardo
245. Anatoma y fisiologa del aparato digestivo Izquierdo 302. Tumores del sistema nervioso central enln infancia
Osear Brunser, Magdalena Araya y la ndolescencia
y Julio Espinoza 262. Diagnstico por imgenes en nefrouro!oga peditrica PARTE XIX. ENFERMEDADES DE LA SANGRE Lucano T. Basauri y Jorge Las He ras Bonello
Pilar Ore/lema Briones y Cristin Garcfa Bruce
246. Tecnologa de apoyo y procedimientos diagnsticos 303. Histiocitosis
en gastroenterologa peditrica 263. El rin del recin nacido 282. Crecimiento y desarrollo de los rganos ~ L. Dal'id Mirkit1
Paul R. Harrs Felipe Cavagnaro hematopoyticos
Ernesto Rfos
247. Sndrome diarreico agudo\ 264. Malformaciones congnitas del aparato urinario PARTE XXI. ENFERMEDADES DEL SISTEMA
Francisco Ossandn 283. Procedimientos diagnsticos en hematologfa ENDOCRINO
247.1. Infecciones entricas bacterianas Ernesto Rfos
Va/era Prado 265. Enfermedades hereditarias 304. Caractersticas generales del sistema endocrino
Eliwbelr Lagos 284. Clasificacin y diagnstico de las anemias Frandscolleas
247 .2. Infecciones entricas virales Mireya Bral'o
Miguel O'Ryan 266. Infeccin del tracto urinario
Elida Lagomarsino 285. Anemia ferropriva Trastornos da/ crecimicmto y el desarrollo
247.3. Diagnstico y trntamicnto del sndrome diarreico Mcmual Olil'(lfes
agudo 267. Reflujo vcsicourctcrnl y nefropata del reflujo 305. raclmc.s rcguladnrcs del crecimiento
Gast611 Duffwr 286. Anemias hemolfticas y el desarrollo prcnntal y posnatal
Erlda Lagomarsino, Paulimr Baquee/ano Drogue/1,
Pllrr Ordlcma Briones, Cristicm Gmcfa Bruee y Felipe Francisco l1arez-Guisa.mla Francisco }Jeas
248. Diarrea crnica Cmagnaro
Emes/o Guiraldes Camerati 287. Anemias uplsicas 306. Talln baja
268. Insuficiencia renal aguda Frcmcisco l1arez-Guisasola Hemcn Garda /Jmct )' Manuel Pombo Arias
249. El nio vomitador Serajfn Mclaga Grw'l'ero
Rafael Guerrero-Lozano y Emes/o Plata-Rueda 288. Neutropenias adquiridas y congnitas 307. Talla alta
269. Sndrome urmico hemolftico Emesto Ros /Jern11 GCircfa Brm:e
250. Reflujo gastrocsofgico Ram6n A. Exeni
Julio &pinaza, Osear Brunser y Magdcrlena 289. Adenopatas en el nio
Araya 270. Insuficiencia renal crnica Emesto Rfos Trastomos tiroideos
Gastn Zillemelo
251. Constipacin 290. Prpuras 308. Hipotiroidismo congnito
Francisco J. Larran Barros 271. Sndrome nefrtico. Glomcrulonefritis aguda Tomc.~ \Valter Nclly Aboclmwky
posc~trcptocdca
252. Dolor abdominal Edda Jgomarsno 291. Coagulacin, hemostnsia y sus alteraciones 309. Hipotiroidismo adquirido del nio y del adolescente
Rafael GuerreroLo~cmo Marta Mercedes Momles Gana Santiago Mu:.=o llctull'itles
272. Sndrome ncfrtico
253. Dolor abdominal recurrente Eduardo H. Garin 292. Terapia transfusional 310. Bocio
Emesto Gui/'(/fdes Camemti Espermr;,a Marzouka Patricio Miclwucl
273. Enfermedades tubulares renales
254. Hemorragia digestiva Juan Rodrfguez-Sorimw y Alfredo 293. Trasplante de mdula osen en pediatra 311. Bocio endmico
Jolmy Wenger Vallo Boado Jucm J. Ortega Arambrmr Santiago Muu.o Benwides
 XL ndice
ndice XLI
312. Tirotoxicosis en el nio y el adolescente Trastomos go11ada/es
Andreina Caucmi 344. Ellnborntorio en las enfermedades metablicas 362. Electromiografa
328. Trastornos de la diferenciacin sexual Jos E. Abdenur Alberto L. Dubrovsky
Ronaltl Youlton Rivadeneira
Pubertad y sus alteraciones 345. Trastornos del metabolismo de los hidratos de 363. Electroencefalografa
329. Micropene cmbono Carlos Medina
313. Pubertnd normul RiC:CIJ'{lo Si11'a Jos E. Abdenur
Francisca Ugarte 364. Neuroimgenes del sistema nervioso central
330. Criptorquidia 346. Defectos del metabolismo del piruvato Hctor A. Waisburg
314. Pubertad precoz Francisco Beas Jos E. Abdenur
Fernando Cassorla
331. Disgenesins gonadales 347. Trastornos de In fosforilaein oxidntiva
315. Pubertad retrasada Jos E. Abdenur Trastomos tleurolgicos
Merar<lo L. Burgue1io Agui/era
Csar Bergadc~
348. Trastornos de la oxidacin mitocondrial de los cidos 365. Malformnoiones estructural~s del sistema nervioso
316. Ginecornastia grasos (~-oxidacin) central
Trastomos del metabolismo de la glucosa
Marfa Vernica Mericq G11il Jos E. Abdenur Mario T. Rodrfgr1ez y Hctor A. Waisburg
332. Diabetes en el nio
Iris Mella Guerra y Hemn Gar~fa Bruce 349. Trastornos del metabolismo de los aminocidos 366 .. Macrocefalia y microcefalia
Trastomos hipojisarios Jos E. Abdenur Hctor A. Waisburg
333. Cetoacidosis diabtica
350. Acidosis orgnicas 367. Sfndromes neurocutneos
RatU Calzada Le11 y Aurora Bojorquez Ochoa
317. Diabetes insfpidn de origen central Jos E. Abdenur Hctor A. Waisburg
Hemn Mendilaharz11, Marta Ciaccio y Marco 334. Perspectivas futuras en el tratamiento y la prevencin
A. Riwwola de la diabetes insulinodependiente 351. Trastornos del metabolismo de las vitaminas 368. Retardo mental
Manuel Garcfa de los Rfos Jos E. Abdenur Hctor A. Waisburg

Trastomos srlprarrellalos 335. Hipoglucemia 352. Trastornos del metabolismo de purinas y pirimidinas 369. Trustomos del desarrollo del lenguaje
Ethel Codner Dujo111re y Marfa Vernica Cristina A. Campoy Julio Castmios
MericqGuild
318. Fisiologfa de In glndula suprarrenal 353. Defectos del metabolismo de los metales 370. Parlisis cerebral
Amanda Cortfnez Rosscl (1
Cristina A. Campoy Hctor A. Waisburg

319. Insuficiencia suprmTenal en el nio y el adolescente PARTE XXII. FUNDAMENTOS DE GENTICA 354. Enfermedades del transporte 371. El nio hipotnico
Isabel M. Torrealbtl CLNICA EN PEDIATRA Jos E. Abdenur Mario E.L. Mas.mro

320. Hiperplasin suprarrenal congnita 336. Enfermedades genticas y defectos congnitos 355. Enfermedades lisosomnles 372. Enfermedades ncuromuseulares
Ammu/t Cortnez Rns.wl Vfctor B. Penchaszadel! Cristina A. Campoy Alberto L. Dulmll'sky

321. Hipcrsccrecin de minernlocorticoides 337. Etiologfa de los defectos congnitos 356. Enfermedades peroxisomnles 373. Sfndromc convulsivo en pcdiatrfn
Jo.w! A. Rodrfgiii!Z Porftlle.f Cristina A. Campo')' Hc:tor A. Waisfmrg
Catalina P. Kaminker y Marfa Gabriel(/ Obregtn
322. Hiperfuncin de la mdula supmrrenal 357. Alteraciones del metabolismo de las glucoproteflias 374. Fisiologfa y pal<llugfus del sucio
338. Diagnstico de enfermedades genticas y defectos
Jos A. R(/(lrf.~uez.PortalC's congnitos Jos E. Abdenur Ricardo Meisrlun~lti.I'C'r
Vfctor B. Penclwszadelr
:l23. Sndmmc de Cushing 358. Pesquisa neonatal de enfermedades metablicas 375. Sfndrume de hipertensin cnducmneana
Marta Hu genia Willslww Zt1mort1 339. El nio con retardo de crecimiento disunnnico. Jos E. Abdenur Liditl CtC'I!I'C'S
Displasins seus
:124. Hirsutismo 376. Cefaleas en pcdiatrfa
Homcio Lejcwraga y Cristina Barreiro
Enza De1oto Cmu!ssa PARTE XXIV. ENFERMEDADES DEL SISTEMA Lidia Ctceres
340. Retardo mental de etiolog(a gentica NERVIOSO
Marfa del V(il/e Torrado 377. Ataxia en In infancia
Trastnmos de/metabolismo fosfoclcico llltroduccill a la 11euro/ogia ill/alltil Mario E.L. Massaro
341. Manejo del nio con patologa gentica y su familia Hctor A.Waisburg
Teresa Negrotli . 378. Trastornos visuales en In infancia desde
325. Raquitismo 359. Neurobiologfa del desarrollo infantil normal el punto de vista ncurolgico
Hugo Pumarbw y anormal: conceptos generales flctm A. Waisbill'g
342. Aspectos ticos en gentica peditrica
Vctor B. Penclwszadeh Hctor A. Waisburg
379. Sndromes meningucncefalticos de eliologfa
Traslomos paraliroidcos 360. Semiologfa y examen ncurolgico infecciosa
PARTE XXIII. ENFERMEDADES 1\IETAIJLICAS GmciciCI Romano Hc:tor A. Wc1islmrg

326, Hipoparntiroidismo y seudohipoparntiroidismo 379.1. Meningitis bacterianas y otros focos supurativos

Raquel Burrow.f lnlroduccill Procedimientos llellrodiagnslicos del encfalo
Hctor A. IVaislmrg
327. Hiperparntiroidismo 361. Lquido cefalorraqudeo y radiograffa simple
Raquel Burrnll's 343. Cundo debemos pensar en enfermedades metublicas'l
Jos E. AluiC'Ilur de cnneo 379.2. Meningitis micticas
Hc/rlr A. Waislmrg Ht!c/or A. Waislmrg
 ndice XLIII
XLII ndice

437. Yirosis
3793. Encefalitis virales y meningoencefalitis 397. Trastornos de ansiedad en el nio y el 417. Adopcin
Marta Hermosi/la Valencia Antonio Guglie/melli
Hctor A. Waisburg ndolescente
Bori.r Bimwher Baum y Luis F. Villar lvarez
418. Diagnstico psicolgico: test de uso frecuente 438. Acn
379.4. Meningoencefalitis por parsitos Ana R. Kwninsky
Hctor A. Waisburg 398. Manejo psicolgico de la ansiedad por scpnracin, lngrid Brinkmmm
el rechazo escolar y el mutismo electivo 439. Lesiones vasculares cutneas en la infancia
380. Enl'cnncades cerebrovasculares en fa infam:ia Sojra Lecaros y Cecilia Araya PARTE XXVI. OFTAUIOLOGA PEDITRICA Mllrfa Soledad Zegpl Trueba
y In adolescencia
Hctor A. Waisburg 399. Enuresis 419. Anatoma, fisiologa y semiologfa del sistema visual
440. Tumores cutneos en In infancia
Amanda Cspedes Ca/dcr6n Smll Pasmanik
EmiliaZegpl
381 . Deterioro intelectual y motor: enfermedades
neurodegenerativas 400. Encopresis 420. Vicios de refraccin 441. Alteraciones de los anexos: pelos y uas
. Hctor A. Waisburg Lilian E. Gmez Pe1Ta Smll Pasmanik
Marfa Isabel Herane
382. Traumatismo encefalocraneano y vertebromedular 401. Elnutismo infantil 421. Estrabismo
Hugo B. ?amara, Pedro H. Picea y Carlos A. Te/lo Luis Prego Silva A/ftedro Vargas K01her
I,ARTE XXVIII. PROBLEMAS QUIRRGICOS
383. Manifestaciones neurofgicas de las enfermedades 402. Trastornos generalizados del desarrollo; comorbilidad 422. Ojo rojo en nios
sistmicas y diagnstico diferencial Wolfram Rojas Echcl'errfa
442. Consideraciones ticas en ciruga neonatal
Hctor A. Waisburg Miguel A. Garcfa Coto Francisco Ossaml6n
423. Catarata congnita
403. Tics y sndrome de Gills de la Tourette Sml Pasmanik
PARTE XXV. SALUD MENTAL Y PROBLEMAS Jos Mmioz-Yrmta Pllto/ogfa quinrgica del recill 11acido
PSICOSOCIALES Y PSIQUITRICOS 424. Retinoblastoma
404. Alteraciones de la conducta alimentaria: anorexia Hemn ValenzuelaHaag
443. Atresia de esfago
384. Introduccin a la psiquiatra del nio y del adolescente y bulimin nerviosas Alberto E. /Mn
Arturo Grau Marrfncz Roberto A. Yrme.v 425. Retinopatfa del prematuro
Basilio Rojas
444. Obstruccin intestinalneonatul
385. Problemas psicosociales de la niez 405. Trastomos del sueo en el nio y el adolescente Luis Lassalcta Garbayo
Henun Molllencgro Berta B. Bcnfrez de Na/e 426. Traumatismos oculares en nios
Eulogio Velsquez Alca1o
445. Mnlformacioncs anorrcclnles
386. Salud mental infantil 406 ..~risis social y dificultades en la adolescencia
Mario Vlm!la Guvndll
Henu11 Monlenegro Dina Krauskopf
PARTE XXVII. ENFER.\IEDADES DE LA PIEL
446. Hcrnin <linfragmtica congnita
387. El desarrollo psicolgico del nio: Erikson y Piagct 407. Dingnstico del abuso y de la dependencia de sustancias Luis 1.~.wlew Garbayo
Patricia Eissnuum Valcmzuela en el nio y el adolescente 427. Anatomfn y fisiologa de la piel
.los A. Arias Rmfl Cabrera y Wii!SI0/1 Martfnez
44 7. Dcf~ctos congnitos de In pared abdominal:
388. Los trnstomos psiquitricos del nio: conceptos actuales onfaloccle y gnstrosquisis
E/ba 0/il'(lres 408: Delincuencia infnntil y juvenil 42ll. Scmiologfa cutnea
ClausKrdJs
Gmrwlo Fiueras /l'Cil Jara Padilla
389. Entrcvi~taclnica y examen mental del nio
Elba OlimrC'.\' 409. Maltrato infnntil 429. Dermatosis neonutalc.s l'atoluga quinrgicn propia tic/ lactante y el11ititJ
Teadora F. l'ull Marge1rita Larra/de de Luna
:wo. Psiquiatrfn de la primera infancia 448. Jnvaginaci(lll intcstinnl
J. Mi:ut'llloj(mmm 41 O. Elnil1o enfrcntndo n In enfermedad crnica 430. Dcrmntitis utpica y prurigos alrgicos
Jwm C.l'uigc/,a/1
y n lunmcrlc Juan Hcmeymcm
391. Problemas de consulta frecuente que no cunstiiUycn li.lba 0/il'lln'.~
431. Dcnuntitis de contacto y dermatitis de la regin 449. Estenosis hipcrtrlicn del ploro
patologa. Ynriilcic>nes nonnalcs y Mbitos ClcmsKrC'!J.r
desadnptativos 41 1. NeuroSPECT; imgenes funcionales en psiquiatrfa ghlteo-genital
Mar(a S(}/edad Tal{ le Var:as infantil Gri.w:lcla de Anda y Jos Bruno
450. Putologrn de la regin inguinoescrolal
l.mull'!Mena Fnmci.~co Os.wuuMn
392. El frac;Jso c~colnr y los trastornos del aprendizaje 432. Dcrmntitis seborrcicn
Luis Bmo \laldilit:so 412. Y nadie nos ense a ser padres Hctor Crcspi y Carlos Crcspi
451. Abdomen agudo
lmw Monlt Fuenza!idn Frcmci.te'cJ O.rsmuln
393. Trastorno por dficit de atencin con hipcractividad 433. Afecciones critematoescamosas (psorinsis
(TDAH): aspectos clnicos 413. Psicofrmncos en el nio: uso y abuso ypitiriasis rosada)
Arturo Grau Martinc::. Arruro Grau klanfnez Ramn Rui'i:.Maldonado y Mara ele la Luz
Prob/euus complejos cr1 cirugfn
Oro::.co-Cmarrubias
394. Aspectos teraputicos dclrrasrorno por dficit 414. Terapia familinr: una alternativa pura abordar 452. Reflujo gastrocsofgico quirrgico
de atencin problemas 434. Dermatosis parasitarias
Mario Sancho Jua11 ti. TCJI'llr
l:'dl{ard J. /Jc/fort l..<mra Gemwin y tina M. Maida

435. Micosis superficiales en In infancia' 453. Malfonnuciones pulmonares

J95. Trnslorno depresivo en el nrio y el adolescente 415. Nio, familia y enfermedad Gusuno Aldwwre y Margarita Aldrmatc
Robcrto Fcnufnde::. Ll1briola l'ilmn Armengol y lngeburg Fulmnmm Fausto Forin Alonso

436. Piodcrmias 454. Tumores de medh1s1ino

396. Riesgo suicida en adolcsccmes 416. El nio y la separacin de sus padres Ingt'l Blanco
Edith M. Serfaty lngdmrN Fuhrmwm Wa/t,rGu/Jelin
 XLIV fndice
455. Vas de acceso quinlrgico
Renato Acwia y Jos A. Septflleda
PARTE XXIX. PROBLEMAS ORTOPDICOS
FRECUENTES
456. Semiologa ortopdica infantil
HemdnMoya
457. Patologa ortopdica del pie
Gladys Vi/lahlcmca Carrasco
458, Displasin y luxacin congnitas de cudem
Alfredo Raimamr
459. DefomJidadcs de In columna
Ignacio Dockentlorff
460. Necrosis seas avasculnres en el nio
HernnMoya
461. Infecciones osteoarticulares
Nahua.ff Clwmas y HeriUfn Guzm(fll
462. Fracturas frecuentes en el nio
Carlos Sa(tVedra Valdivia
463, POrlopt;dia en las enfermedades neuromusculares
atrlcto Nw1ez Carrera
464. Medicina del deporte
Bemardo Chemilo
PARTE XXX. ACCIDENTES, VIOLENCIAS
E INTOXICACIONES
465. Mngnill~d de los llccidcnres en Amrica Lntina
Yel Canbe
Ptllricio Romero
466. Accidentes en la inlimcia
l'mricio Romcn1
467. Qucrnadurns en el nio
llt>li.mrio Aguttyo
lnto).fcaciones
468. dDingn~stic~, lr~tamicnto general y prevencin
e las llltOXJCIICJOIICS
Enrique Pars M.
469. lnroxicncioncs ms frecuemes
Enrique /'(lri.l M. y M(lrfo Ct'l'(/a
PARTE XXXI. REHABILI'rACIN DE PARTE! ;
ENFERMEDADES INVALIDANTES
DE LA INFANCIA
PEDIATRIA INTEGRAL, FAMILIA:
470. Aspc:ctos ge~ernles de In rehabilitacin
Mona Antometo Blanco Y COMUNIDAD
471. Tratamientos. en In parlisis cerebral
Marra Antometa Blanco
472. Rehabilitacin en enfermedades neuromusculares
Luz J. Holmgren Y Marra Alltolliera Blallco
473. Espina b(fida
Susana Lil!o y Miltoll Gonz/ez
474. Trasr~mos ~osrurales en enfermedades invnliduntcs
en In mfnncJa
Susona Lillo y Mlltoll Gonzlez
475. Moduli~~de~ teraputicas en medicina ffsicn
Y rehabJhtacn .
Marra Anronieta Blanco, Susana Lil/o
Marta Mella y Guido Espilroza ,
476. Norn~ns de a!encin psicolgica en pacientes
con dlscnpacJdad motora
Gloria Maureira Lagos
PARTE XXXII. ENFERMEDADES ..
NO CLASIFICADAS
1
..
477. Muerte sbita en cllnctunte
Jorge Las Heras Bonetto
El pediatra en Amrica Latina
JULIO MENEGHELLO
478. JShock hemorr~ico con encefalopntfa (golpe de calor)
11011 C. Caster(/11
479. Falta de medro INTRODUCCIN OBSERVA ClONES GENERALES
Alfonso Delgado
En 1972, hace 25 aos. escribimos este captulo en In El pediatra latinoamericano debe enfrentarse con los
primera edicin de nuestro libro, cuando los pa(ses lati- problemns propios de su pns, que dependen de la. ubica-
PARTE XXXUJ. PERSPECTIVAS DE FUTURO noamericanos se encontraban en una situacin econmi- cin geognfica, caractersticas climticas, tnicas y otras
co-social que permita englobarlos en un todo homog- que surgen de las condiciones socioeconmicas y cultu-
41!0. La mctlkina molecular en la pedintrn del siglo XXl neo con caractersticas especiales: elevada tnsn de morta- rales de cadn pas y que tienen su origen en el subdcsn-
AlberroUo.wto lidad general; crecimiento vegetativo en constante nu- rrollo. El hecho de vivir en un pas de insuficiente desa-
mento; mortalidad infantil superior a 100 por cada 1.000 rrollo le plantea al pediatrn situaciones de salud comple-
nncidos vivos, y mortalidad por causas obsttricas y pe- jas, e incluso ulgunas que exceden este campo y nfectan
PARTE XXXIV. APNDICES rinatnles significativamente preocupantes. su actividad profesionul y universitaria. Los problemas
En lneas generales estos pases estaban inmersos que gravitan sobre el pediatra son de tal naturaleza que
l. Valores de referencia nonnalcs en pediatra en condiciones ambientales donde predominaban no es posible soslnyarlos sin peligro de que la lnbor asis-
Teresa Quil'ogcry Luis Rodrrguez peyorativos factores demogrficos, socioeconmicos, tencial, docente y de investigacin se esterilice. Tampo-
culturales y sanitarios que condicionaban graves esta- co se Jos puede postergnr, porque se trata de situaciones
2. Publicacione~.del Profesor Meneghello y otras dos de desnutricin presa de infecciones intestinales que estn nctuando en forma dinmica y ncumulativa.
en colaboraciOn con pediatras latinoamericanos traducidas en procesos diarreicos con deshidratacin, a Muchos de ellos son propios de las condiciones genera-
los cuales se sumaba otra pntologa infecciosa y para- les de vida de los pases con grandes extensiones territo-
sitaria predominante (sarampin, difteria, coqueluche. riales, sin medios adecuados de comunicacin. con mi-
NDICE ANALTICO tuberculosis, poliomielitis, sffilis, neumonas-bronco- gracion~s imporl:lntes y decreciente ruralidnd, alto anal-
neumonas y ttanos). que diezmaban a las poblacio- fabetismo, bajo ingreso pcr capif(l y subalimentncin y
nes. que originan problemas de salud importantes (alta mor~
Hoy, a 3 aos de iniciarse el final del siglo XX. si bien talidad infantil, desnutricin, prematuridad, elevada inci-
la situacin ha experimentado una modificacin sustan- dencia de trastornos digestivos, enfermedades infecto-
cial de sus problemas, que se proyectan en un amplio es- contagiosas y parasitarias).
pectro que incluye las reas clnica, docente y de inves- El anlisis de los problemas sealados nos indica que
tigacin, subsisten mn grandes desaffos que no han sido la solucin de algunos de ellos no es responsabilidad ex-
superados y hacen todava vigentes los comentarios ver- clusiva de la medicina, y que tampoco es posible imple-
tidos en nuestras ediciones anteriores. mentar con rapidez y eficacia patrones y modelos, que

2 Pediatra intcgnl, fmnilin y comunidad
hoy estn empleando con buen resultado los pases desa- inevitablemente hacia una medicina funcionaria, que. po-
rrollados e indus'trializados. Buscar las soluciones en su see un enfoque muy diferente de la liberal privada. El pe-
propia realidad y con los medios que tiene a su alcance diatra latinoamericano deb tomar conciencia de este fe-
constituye el gran desafo que tiene hoy el pediatra lati- nmeno e ir preparndose para cumplir con eficacia su
noamericano. . futura labor. Este tipo de atencin mdica se realiza con
Este desafo concierne tanto a su actividad profesional un equipo multiprofesional ele salud, integrado por mdi-
como a la actividad universitaria. A wntinuacin se tra- cos, enfermeras, matronas, asistentes sociales, auxiliares
ta de abordar en forma separada estos diferentes aspectos de enfermera y nutricionistas. En este grupo, el mdico
que, con frecuencia, tienen interrelaciones e imbricacio- debe desempear el papel de lder, lo cual le exige cono-
nes cuya separacin muchas veces es imposible. cimientos de administracin y de organizacin de la co-
munidad. La integracin del mdico y un equipo multi-
profesional no constituye una labor fcil, en especial
ASISTENCIA MDICA cuando est acostumbrado a trabajar con una medicina
individualista. Sin embargo, esta integracin ocurre con
Poblacin injallfil, natalidad y mortalidad. Dentro de el tiempo si el mdico toma conciencia de los problemas
su trabajo asistencial, el pediatra latinoamericano se en- de su pas y de su comunidad, y comprende que su ren-
cuentra con una labor inmensa. Casi el 40% de la pobla- dimiento se acrecienta con esta modalidad de trabajo, ya
cin es menor de 15 aos, y constituye el sector ms sus- que le permite circunscribirse a la atencin tcnica ms
ceptible, el que depende en forma ms directa de las con- compleja, dejando a otros profesionales muchos aspectos
diciones familiares que lo rodea, tanto econmicas como que antes pretendfa solucionar, no siempre con suficien-
culturales. La mortalidad infantil se mantiene elevada si te idoneidad. Otro beneficio indiscutible del trabajo de
la comparamos con la de pases ms desarrollados; a pe- equipo es la posibilidad de realizar programas masivos
sar de que actualmente existen adelantos importantes en de tipo preventivo (vacunaciones, entrega de leche, con-
la medicina que permiten a estos ltimos pases mante- trol de niiios sanos y educacin sanitaria), en particular
ner un ndice bajo de mortalidad, parece evidente que en en el nivel de atencin primaria de salud.
los pases subdesarrollados existen impedimentos para El pediatra y la subcullllra de la pobreza. No se pue-
que se logren los beneficios de la medicina moderna, los de hacer un enfoque realista de los problemas de la salud
cuales no siempre parecen ser de tipo econmico. Com- de la poblacin sin poseer un conocimiento adecuado de
. pensando esta elevada mortalidad, existe simultnea- las costumbres, hbitos y creencias que tienen las perso-
mente un alto fndice de nacimientos, de tal modo que el nas que la constituyen. La mayorfa de Jos mdicos de
crecimiento demogrfico es del 2 al 4% en los diferentes nuestros pases provienen de familias ms o menos aco-
pases. Hasta ahora este fenmeno permita un aumento modadas, que participan de In cultura occidental; sin em-
moderado de la poblacin, a pesar de la elevada mortali- bargo, investigaciones antropolgicas realizadas en al&u-
dad infantil; sin embargo, en los ltimos tiempos, el des- nos pases latinoamericanos han comprobado que la re-
cubrimiento de medios teraputicos ms efectivos y las volucin industrial y la elevacin del nivel de vida de las
modernas orientaciones de la medicina preventiva estn ciudades originnron la migracin de gente hacia ellas, ca-
ocasionando, en todos los pases, un quiebre de la eleva- si siempre de origen rural: junto con su instalacin en los
da curva de mortalidad, hecho que conduce a un aumen- arrubales de lus ciudades, han trado sus costumbres
to verdaderamente explosivo de la poblacin. El pediatra arraigadas desde untiguo, muchas heredadas de sus ante-
latinoamcricuno dcbcn tener conciencia de este fenme- pasados aborgenes. Los antroplogos han comprobado
no -alla natalidad y alta mortalidad- cuando tenga que que no :;e ha producido la asimilacin total de esta gente
decidir sobre el desarrollo de programas de planificacin a la cultura propia de los sectores urbanos, sino que si-
familiar, porque va a estar continuamente presionado en- guen manteniendo sus costumbres, y sobre todo, sus
tre estas do:; fuerzas, en especial cuando se sahc que los creencias. Por consiguiente. se ha ido formando alrede-
sectores con mayor mortalidad coinciden con IQs de ma- dor de las ciudades una masa amorfa que no se ha inte-
yor natalidad. grado y conservu su cultura. que se ha denominado la
\wn.~ de la lll<'dcina planij/cada. El C'quipo de suhc'ulfllra ele la po/Jre:.c1. El mdico general y el pl.!dia-
salud. En nuestras grandes urbes se han ido formando lra ven con frecuencia el esca5o efecto que logran sus es-
verdaderos cinturones de pobreza con:;tituidos, en gran fuerzos y sus desvelos frente a enfermedades corrientes.
parte, por familias rurales que han e111igmdo de los cmn- como. por ejemplo, la desnLHricin, la diarrea infanlil,la
pos en busca de mejores posibilidades de vida. Este fe- bronconeumona y en general las infecciones.
nmeno ha creado una necesidad de salud mayor que en Se evitaran muchos inconvenientes en la accin m-
cualquier otra poca. Para satisfacer estus nuevas necesi- dica si el mdico conociera esta cultura en la cual el em-
dudcs,la pcdiutra ha tenido que proyectarse fuera del re- pac/w, el mal de ojo, las meicas, las parteras, las brujas
cinto del hospital, donde se hace una medicina funda- y quiromnticas, la supersticin y la adoracin idoltrica
mentalmente curativa, hacia los sectores perifricos. en de las imgenes son algunas de las curactersticas princi-
el lugar mismo donde hts necesidades ocurren. para aten- pale:;. No se pretende que estas costumbres :;can elimina-
dcr la demanda asistencial con criterio social y preventi- das en pocos aiios. pues, para con:;eguirlo. probablemen-
vo. Nuestro mdico se est enfrentando con esta 11/ll!\'ll te sea necesario esperar una o dos gcnentciones, sino que
pl'diatrf, que no slo obedece a una evolucin natural. el conocimiento y el buen manejo de ellas permitan, en
sino a una necesidad categrica e impostergable. muchas ocasiones. lograr la confianza de la comunidad.
Mucho:; pases latinoamericanos, conscientes de los que de suyo es desconfiada, fcilitando In introduccin
bcnclir:ios reales de la medicina moderna, que se hace de la medicinu cientfica.
cada vez nus onerosa a medida que progresa. estimulan Enfoque pretellfii'O de los grandes pmblemas de .~a
su extensin bajo la responsabilidad preferentemente es- lud delnillo lalinoamericano. Los pases en desarrollo
tatal a todos los sectores de In poblacin en forma pro- pre:;entan graves problemas de salud que los desarrolla-
gresiva. Lo:; progresos de la medicina planificada llevan dos han solucionado con xito. Entre ellos estn la des-
nutricin del niiio menor, que afecta su dcsanollo fsico
y probablemente el desanollo mental; la diarrea aguda,
que adquiere caractersticas. epid~micas en los perfo.dos
estivales: las enfermedades mfecctosas como saramptn,
tos ferina. tifoidea, difteria y tuberculosis. que ocasionan
todos Jos aiios numerosas muertes; las enfermedades pa-
rasitarias y tropicales que afectan a muchos pases (ma-
laria, anquilostomiasis, bilharziasis, enfermedad de Cha-
gas y lepra); adems de los uccidentes en el hogar, que
constituyen una parle importante de las consultas en los
servicios de urgencia y otros de diversa ndole.
Buscar la solucin de estos grandes problemas es tmo
de los desafos mayores que tiene nuestra pediatra en su
prctica diaria. No cabe duda de que las n~edidas ms efi-
caces se encuentran en el terreno preventtvo. En algunos
pases se est~n .apro.vech~ndo las fa~il.idades que propor-
ciona la medtcma fmancmda y plmufrcada por el Estado
para unificar criterios y recu:sos, con 1~ f!nalidad de
abordar estos problemas. medtante un entena de salud
pblica eminentemente preventivo ..
Otro problema importante del pedtatra en nuestros pa-
ses, que incluso ha sido dif(cil abor~ar en otros con ma-
yores recursos es la elevada mortahdad neonatal. No es
necesario insis'tir aqu en el hecho, por todos conocido,
de que muchas enfermedades del recin nacido se ges!a.n
durante el embarazo y que muchas de ellas son preVISI-
bles. Por este motivo, el pediatra latinoamericano debe
tener bien claro el concepto. de que su labor no comienza
con el nacimiento del nio, sino mucho antes; por tanto,
debe promover la cooperacin con el obstetra para esti-
mular e impartir una ~ueri~ultura pret~alal Y.peri~ab<;l con
el criterio de que el bmomJo maternomfantrl es md!solu-
ble e indivisible. Adems, se debe estimular la atencin
del parto y del recin nacido en el hospital, con la crea-
cin de servicios de tratamiento intensivo y neonatal, en
los casos de mayor riesgo.
Esca.re:. de mdicos y especialistcis. En la mayora de
los pases latinoamericanos hay escasez de mdicos y. a
su vez, una mala distribucin de ellos. En los pueblos
graneles. capitules de estados y provincias, se concentrn
el mayor nmero de mdicos, quedando abandonados los
pueblos pequeos y la poblacin rurul. que hoy da tnm-
bin estn despertando u los beneficios de la salud. a.m:-
dida que se va extendiendo el desarrollo rural. Este leno-
meno, que se observa en la dotacin y dbtribuci(ln de los
mdicos. se ngudiza con los especialistas. entre los cua-
les el pediatra no e:; una excepcin. Esta responsabilidu~
gravita sobre el mdico latinoamericano. que debe mech-
tar y resol\'cr con oenerosidad y a veces con sacrificio,
pero ello sin duda ~ proporcionan satisfuccioncs y .con
tinuar una pmle importante de su formacin profesiOnal
y humana. Al respecto. cabe destacar que el planteamien-
to expuesto exige imperativamente el desarrollo adecua-
do de los recursos humanos propios de la atencin de la
salud, desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.
Es importante en esta materia considerar tanto lu forma-
cin del personal como analizar su distribucin e idnea
capacitacin.
En el temu expuesto. uno de los factores 1ms impor-
tantes se relaciona con In inarmnica promocin de pro-
fesionales tcnicos y pcrsonul auxiliur. lo que restringe
las posibiliddcs del trabajo grupal en equipo.
Dkmoma l'ilfre medicina funcionaria." meclieina pri-
ada. Nuestro pediatla tampoco es ajeno a los proble-
mas que afectan a los pases ms cle:;arrollados. Existe en
nuestros pases una dicotoma inevitable entre dos tipos
de medicina. cuyos problemas son por completo clifcren-
El pcdlnlrn en Amrica Latina 3
i
tes: la medicina que atiende en consultorios priva~o~ a
los hijos de la poblacin ms acomodada y la medJcm.a
que se practica en los ;onsultorios del Est.ado para los hi-
jos de los sectores m~ pobres. En ~1 ~r~mer gmpo, los
problemas de ~alud ttenen mucha s.mul~ud con los d~
pases desarrollados, tanto e~1 lns ex1genctns como en ~<1
naturaleza de la putologu nusma. No es raro que e~ J~le
dico se vea enfrentado con una patologa a veces triVIal,
pero que cuusu un trasr.o~no impo,rtante ~n el medio ~~mi
Jinr, porque las cond!CJones psrcol.gJeas .Y matenales
que rodean ul niiio son de una modal!dad d1ferente de la
que tiene la clientela de los consultonos del Estado; ade-
m~s. ul mdico le es posible disponer de medicamentos Y
anlisis de laboratorio con mayor facilidad, encontrndo-
se como nico responsable de su paciente, hecho que no
siempre sucede en !a medi.cin~ funci?na~i~. En. nuestr?s
pases es muy difcil prescmdn del eJerciCIO pnvado sm
daar gravemente las condiciones econ~n.1icas del. md.i-
co, porque nudie desconoce que 1~ medrcma func.wnan.u
no ha logrado alcanzar remuneraciOnes que penmtan VI-
vir de acuerdo con las necesidades que exige un profesio-
naluniversitnrio. Este fenmeno encierra un nuevo peli-
gro pam nuestros mdicos latinoamericanos; as. no es
raro <1ue se :;ientnn ulrudos por los beneficios econmi-
cos de la medicina libcml y comiencen a descuidar sus
obligaciones funcionuri~ts, creando una. scpar~cin ;e~f
entre los dos tipos de clientela, con desdoblan11ento lrt'l-
lan!c e injusto de su personalidad. El desafo es mantener
el equilibrio humnno y profesional en estas dos situacio-
nes, con plena con.cienci:t ?? su dependencia econ~nic.a
de una de ellas y :;m postbthdades actunles de prescmdn
de dicha dependencia.
Medicina Jmdidmwlversus medicina plcmijicada. No
terminan aqu todos los problemas que se le presentan al
mdico en ::;u actividad profesional en los pases subde-
sarrollado::;. Los adelantos de la ciencia y de la tcnica
acontecen en el mundo en f(mna acelerada e ininterrum-
pida, sobre todo en los pnsc:; induslrinlizados. El progre-
so en la medicina, en el dingn:;tico y la teraputica es
enorme. Se e:;t insistiendo en cnf'ermcdadcs que !mee
mio:; se desconocan n apenas se sospechaban (enferme-
dudes metnhcilicas. genticas y endocrinns); la difusin
de los medios de conHmicci6n hace po:;ible lfliC lus in-
fecciones se extiendan con rapidez increble a todas par-
les del mmufo. Aqu aparece oii'O desafo para nuestra
medicina infantil: por un Indo. :-;e hJia ngobiada por pro-
blcmus locales y dcrhadns de :;u condicin subdesarro-
llada; por otro. se cncucnlm comlicionudu por lus carac-
tersticas de umt medicina altnmente tecnificada y cient-
fica. Su dilema reside en escoger entre dos posiciones
doctrinarias distintas. aplicar un criterio prioritario los
problemas de sulud: desnutricin. diarrea infantil, enfer-
medades infecciosa:; y parasitarias, postergando el caso
individual con patologas menos comunes que requieren
nu:; recursos humunos y materiales segn los nuevos al-
cunees y logros de In medicina moderna, o bien conside-
rar qus cl1!1.d.ico debe tr:ttar.a lo~ enfermos agotan~o. to
d<ts las posthll1dmks que la I.'Jenct puede aporrar. sm un-
portar In cmuidnd y calidad de los recursos que deben
emplearse. si e~t;in dirig.idos u la mejora del nio. con
independencia de qu niito y de qu patologa frecueme
o excepcional se trata.
El mdico latinoamericano debe resolver c:;te dilema
con criterio amplio y humano en la asignacilSn ele recur-
sos que promuevan, en forma racional. la cobertura, y se
consideren las prioridades que demandan los mayores
riesgos hinsociulcs.

4 Pcdialr(a integral, familia y comunidad
, Ne:esidad de desarrollar la psicologfa infantil con
enfasls en los p~o.blei!IOS socioculturales. Queda otro
campo de la mechcmn mfnntil que en los pases en desa-
rrollo es m~ complejo que en los desnn-ollados, por el
hec.ho ya se.nalndo. de que la profesin se ejerce en dos
est~~r.o~ soct~les dt~erentes. Nuestra Amrica Lntina no
es <IJCilt~ a l?s cumbJOs que hoy se estn produciendo en
:~ cons!ttuctn de la sociedad y la crisis que vive la fami-
tn, que se ve constantemente amenazada de disolucin
As( como l.os medios de difusin nos traen Jos ltimo~
adelantos CJent(ficos y tcnicos, nos traen tambin la ola
de rebeldfa,descontento y frustracin de lajuventud. Los
sectores ms favorecidos econmicamente estn enfren-
tando graves. problemas con sus escolares y adolescen-
tes, en espectal con estos t11timos. El mismo problema se
o?serva en los sectores ms modestos pero por causas
dtferentes; En estos ltimos, los factor~s dinmicos tie-
nen su orJgen en el hecho de haber nacido y crecido en
est~ subcult~ra de In pobreza, caracterizada por el alco-
holismo, 1 ~ tlegalidnd. Y la delincuencia. Parece evidente
que In pe.dt~trfa n~ceslta ~esnrrollar la psicologa infantil,
con una mstslencta espectal en estos problemas sociales
q~e afe~tan los ~os ni~eles. No cabe duda de que el m~
dtco latm?amet'lcan~ ttene la responsabilidad de buscar
u.nn s~luc!n preventiva a problemas como el del nio en
Sltuactnlrregulnren !odas sus fomms y desarrollarequi-
p~s. lo bnstm~te capacttados, que renan diferentes disci-
plmas pro_fesJOnales, pura abordar en forma integral In
problemnt1ca de In adolescencia
Un nn~lisis gene~al del desnff~ de un pafs subdesarro-
llado hacm sus !Jldtcos pemlite afirmm que exige de s-
tos una fommctn mucho mns amplia y extensa que la
aceptabl~ pnm .el mdico de un pas desarrollado, er~
que al O:ISmo. tiempo lo exponen a set' ms superfickl y
menos c1entfftco. ' alcanzando actualmente ~n alto nivel cientfico y tcni~
ACTIVIDAD UNIVERSITARIA
~1 p~din.tra latinoamericano con vocacin por la vida
t'Tversttana .se encuentra tambin con problemas gene-
~n1cs.y especmlcs P~':n resolver. Los primeros se refieren
'' ~ ,tcl~ml concepcmn sobre el papel que debe tener la
t~nlvcr~Jdnd en los pnfscs suhdcsarrolludos y frente n la
commudud: los segundos tienen relacin con los as >ec-
10;; docente~ .Y de in.vcstigncilln en el campo de 1~ '1;ddiu-
tn,t en Amcm:u Lnllna.
Docencia
Desafos ltllilersilllrios Jlrioritarios. La universidad
e~~ nuestra poca se halla en frecuente crisis porque, en-
ttc o.tro,s factores, debe enfrentar el acelerado proceso de
crecmuento de In ciencia y de In tcnica, el crecienie nu-
t~lcnto de nuevos ~ducandos en mltiples inquietudes y
el d:spertar, en la JUVentud, el deseo de participar en los
destinos ~e su pas e incorpornr a lodos los sectores d~
1~ co!l~UIHdad a los henenc10s de fa cultura y de la civi-
hzucton. ' en comhcmnes de afrontar con espritu realista)' racional
El docente latinoamericano se encuenlru en este 1110 _
men!o con nuevos conceptos sohre In misin de In uni-
verst.dnd, que e:;tn cambiando su posicin hacia In co-
mmudad a In cual pertenece. Se sostienen dos conceptos
ent_re los cuales ~1 .~niversitnri~ debe elegir. Uno de ellos
e~ttma que In mtslon de In unrversidad es-formar profe-
siOnales y promover In inve:;tigncin cientfica y lns be-
Jlas ?rtes; independientemente del pas donde dicha uni-
versidad ~e e~~uentra, debe alcanzar el mayor nivel do-
cente y c1enttfco, progresando dentro de lo posible al
unsono con los logros de cualquier universidad del
mundo. La .otrn tendencia, si bien concuerda con el con-
cepto nntenor, e1~ lo que se ~efierc al nivel cientfico y
docent~ de su pe1sonal, constdera que la universidad no
debe atslarse y .que necesita conocer la realidad del pas
en el cual est mserta, y debe colaborar en forma activa
en su ~esanollo, e~ ~1 sentido d~ contribuir a modificar
la socteda.d y adqun:lr responsabtlidades. De este modo,
la formacin profesiOnal debe estar orientada a analizar
los gr~ndes problemas nacionales, y capacitar al futu;o
profesl~nal e~ el ~onocimi~nto de su realidad, evitando
frustract~mes mtde~ y p7hgrosas. De acuerdo con este
razonamJento, la umversldad debe identificar los gran-
des problemas. de su pas por medio de sus profesionales
Y de la extenstn.universitaria, dirigida hacia todos los
sectores de In sociedad, para contribuir al mejoramiento
de su desarrollo y de su nivel de vida. El problema plan-
lea~o es arduo y ofrece dificultades para alcanzar su so-
lucin, aunque se est observando en este ltimo tiempo
un. avance de In segunda concepcin, la cual est con-
qutstnndo numerosos adeptos entre los jvenes educan-
dos y los docentes.
Al'li~ICes de la medicina moderna y las necesidades
apremumtes de salud de la poblacin. El problema ge-
nera~ plm!teado es de trascendental importancia, porque
grav!ta drrectamente en los objetivos de la formacin
mdrc~ en un pafs subdesarrollado. L!J. medicina es una
profestn que posee una constitucin particular; es una
~ezc!a de.tsm.ca y arte con fundamento cientffico en las
c:e~~Jns bJOiogtcas y sociales. Por un lado, tiene una tra-
dtcron que se remonta a las primeras pocas del hombre
co. Por otra parte, su accin se extiende en formq direc-
ta a to?os Jos es~ratos de la sociedad y en su labor diaria
se enflenta conl.t~~uamente con un sinnmero de proble-
n~as que la n~odtftca.n o la limitan. El mdico, en su acti-
VIdad profeslonnl, tJene la oportunidad de conocer pro-
fundamente los aspectos econmicos, sociales y cultura-
e~ de su pueblo. El pediatra es, quizs el mdico ue
1 ~1 ~5 cstrecl1amel~le vive es.ta realidad, d~ ah que se jits-
ttltc~ ~n su totalidad In ortcntacin que esta rama de In
medt~ll.ln hu tomado en muchos pafscs latinonmericnnos
convJrttndosc en una pediatra cUnica y social. Nu~s~~~
doccnt~ se encuentra, entot!ces. entre dos tendencias: por
una. pmte, cst~ e~ avance ctcntrlico y tecnolgico que le
obhga a espcctahzarse y supcrespecializarse, separndo-
lo ca~ a vez ms del enfermo, considemdo como una uni-
dad u~tcgral; por la otra, existe una poblacin con tales
nccest~ades de salud, con problemas cuya magnitud
urgencm son tm~ enormes e impostergables que lo tienta~
a lomar una actitud docente ms simplista y pragmtica
pero 9ue 1~ m.nenaza de superficialidad y falta.de espfrl-'
tu .~mversrrarto., El equ!librio entre estas dos fuerzas es.
qtuzs, el d~saflo m~s Importante que tiene nuestro do-
c7nte, ~n L~!t~lOamrtca: formar mdicos de capacitacin
ctcnttltc.a .solida y modema, que al mismo tiempo estn
los pro?Jemns de salud de su comunidad.
. Hac!a ~a fonu~t~i~n de md~cos genemles con slida
n ep~u,ttcln pedwtr!ca. En pnmer lugar, In docencia en
med!cma debe constderarse como una continuidad que
co.nllenza en el pregraduad?, pasa po~ el grnduado y ter-
n~~~~~ en el ~ocente. ~os obJetivos de mformncin, expe-
dtcton, hbitos y actitudes sern diferentes se~n el ni-
vel al que se dirija la enseanza. Se ha sealado antes
que en nuestros pases latinoamericanos existe unl} esca-
sez real de mdicos, sobre todo en las poblaciones de
pocos habitantes y en Jos sectores rurales. Se hace impe-
rativa In solucin de esta situacin, que es urgente e in-
justa. Se ha visto tambin que en nuestros pases predo-
mina la poblacin joven, ya que casi el40% es menor de
15 aos. Estos dos problemas apuntan a la necesidad ac-
tual de disponer de mdicos generales con una slida
formacin peditrica. Este mdico, adems, debe reunir
conocimientos amplios del medio con el cual tomar
contacto, en especial de los sectores ms pobres, cuya
cultura y costumbres obedecen a otros principios. Ade-
ms, el mdico general debe tener prctica en la medici-
na ambulatoria y en la atencin primaria, que ocupa
gran parte de su actividad diaria, y del manejo adminis-
trativo de los consultorios. En los pases donde la insti-
tucionalizacin de la medicina se estn desarrollando, los
docentes no deben olvidar estos aspectos, que influyen
con preponderancia en los objetivos de habilidades tc-
nicas y expedicin clnica. La enseanza en estos casos
debe desplazarse desde el hospital hacia los consultorios
perifricos de atencin primaria ambulatoria y al sector
rural, importante campo de prctica de nuestro mdico
latinoamericano.
Sin embargo, no basta la formacin de mdicos gene-
rales exclusivamente. En In mayora de los pases, el
mdico general no especializado puede terminar aqu su
formacin, Jo que de ordinario slo constituye una etapa
obligatoria que el Estado exige a todos los mdicos j-
venes para contribuir a solucionar los problemas de sa-
lud del pas, otorgndoles posteriormente facilidades pa-
ra que completen su formacin eq algn centro especia-
lizado.
Formacin del e!t1Jecia/ista en pediatrfa. Pediatrfa
general o subespecializada? E11 la formacin del espe-
cialista surgen nuevos aspectos que el docente tendr que
resolver. Debe estar la especializacin, en el caso de la
pediatra, dirigida hacia la formacin de un pediatra ge-
neral o a la formacin del subespecinlista en alguna rama
de la pediatra? Estos interrogantes tendr que resolver-
Jos el docente, tratando de equilibrar las vocaciones indi-
viduales de cada educando y las necesidades que In co
munidad tengn. Connnmente, el criterio que con nus
frccucnciu se emplea en nuestros pases es la fonnncin
de un pediatnt general. quien una vez terminndo su pcrfo-
do de adiestmmiento, puede elegir o no una subcllpecia-
lidad. Queda an por resolver un aspecto importante de
In formacin del especialista. Dnde debe recibir su for-
macin?: en su pas de origen o en el extranjero? El
ideal es que sen en su propio pas, pero esto no siempre
es posible por diversos motivos, entre los cuales puede
contarse un recargo de In enseanza de pregrado que im
pide el surginiiento de una preocupacin verdaderamen-
te intensa y profunda que impulse a la formacin del gra-
duado; en otros casos, faltan algunos departmnentos. sin
los cuales no es posible completar la formacin del espe-
cialista; a veces existe la necesidad de crear un servicio
de subcspecialidnd que no haya en el pufs, con un perso-
nal idneo para su direccin y funcionamiento. Adnde
debe ir el futuro especiulista? Es comn que se decida
enviarlo a un servicio (le llll pas desarrollado, pero por
desgracia, esta actitud expone al futuro especialista a
perder de v'ista el verdadero objetivo de su formacin,
porque se pone en contacto con una realidad mdica di-
ferente de la que existe en su pnfs de origen. Parece que
la medida ms adecuada se1a establecer intercambios en
El pediatra en Amrica Latina 5
la formacin de especialistas entre los pafses latinoame-
ricanos que tienen problemas similares de salud y desa-
rrollo, siempre que dispongan de la experiencia y los me-
dios necesarios para impartir la docencia en un nivel sa-
tisfactorio, aunque no sen con una tcnica tan depurada y
altamente cientfica como In de un pas desarrollado; en
cambio, tendrn In gran ventaja de no desorientar y frus-
trar al mdico, que una vez formado volver a trabajar en
su pas. .
Formacin del docimte. Conocimiento de la realidad
nacional. Regionalizacin asistencial y docente. Tam-
bin existen algunos aspectos que es necesario tener pre-
sente en relacin con el docente latinoamericano. Es ha-
bitual que no se preste mucha atencin a su formacin,
la cual se hace en la mnyorfa de los casos en forma au-
todidacla y desordenada. Creemos respecto a esto que te-
nemos que definir muy bien cul debe ser el docente que
nuestros pnfses necesitan. Los departamentos de pedia-
tra, que imparten enseanza a los diferentes niveles de
educandos, deben propugnar la formacin de docentes
que vean muy claros Jos o~jetivos de la enseanza pedi-
trica y en especial, que conozcan las condiciones en las
que el futuro docente debe salir por un tiempo n-trabajar
en contacto directo con la realidad nacional en los cen-
tros provinciales o departamentales. Existe, en muchos
centros de formacin peditricn, la falsa idea de que la
docencia debe dnrse prioritariamente en el hospital, gas-
tando grun parte del tiempo curricular de los alumnos en
el aprendizaje de una patologa de atencin hospitalaria.
Esta concepcin afecta los requerimientos de personal
docente que el servido solicita a la universidad para im-
part1t la docencia, y en muchas ocasiones deforman los
docentes jvenes, porque los estimula a formarse en el
sentido de una medicina superespecializndn desde un co-
mienzo, sin preocuparse por tener antes una visin rea-
lista e integral de la pediatra. El contacto del fututo do-
cente con los servicios provinciales o departamentales
tiene otro beneficio, que recae sobre los profesionales
que se encucntrnn trubajando en forma permanente en
estos lugares. Pura ellos :;ignifica una renovacin de sus
conocimiento:; y tcnicns. con la posibilidad de volver a
concctnr:;e con In universidad aprovechando las conexio-
nes que truc el mdico joven. Quizs ste sea un meca-
nismo cncuminndo a :mplir, en parte, una falla. de que
ndolcce nuestra cnsciinnzu universitaria en Amrica Ln-
tinu y que constiluyc el motivo de queja casi permanen-
te de los profesionales que cumplen su tmbajo en zonas
alejadas de los graneles centros universiiarios. Se ha ob-
servado que la pnrticipnci6n de In universidad en la for-
macin de profcsionnlcs se detiene bruscamente una vez
que les da el ttulo, quedando stos ubandomtdos en el
nivel que recibieron en las uulns, sin avanzar en sus co-
nocimientos y sin modemizur sus tcnicas. As, no es ra-
ro ver a mdicos con 1O o 15 nos de profesin realizan-
do medicina esencialmente pragmtica, cuyos funda-
mentos cientficos son escasos y adems anticuados. Se
han creado escuelas de posgraduados en muchos pases
pnru obviar este inconveniente, pero, por desgracia, su
accin se limita a la programncin de cursos cortos. la
mayor(n de las veces tericos y en algunas ocasiones sin
una visin clara de lo que el mdico necesita en la reali-
dad. Se han pluntcado otras soluciones adcnus de la
creacin de escuclns de posgradundos, entre las cuate:;
existen algunas a largo plazo y otras que necesitan ur1
tiempo ms corto. Entre las primeras est la descentrali-
zacin de la universidad, con la creacin de centros uni-
versitarios distribuidos en puntos estratgicos del pas,

6 Pedintin integral, familia y comunidad
que puedan extender su influencia a toda In nacin. En-
tre las segundas, est el.envo a provincias de mdicos
jvenes que hayan completado un perodo de adiestra-
miento de 2 a 3 aos en pediatra en un centro docente
universitario. Ya se ha analizado el beneficio que esta
medicina aporta al mdico joven y a la regin que lo re-
cibe. Sin embargo, este t !limo procedimiento puede l'ra-
casar si el mdico que se incorpora al equipo provincial
no tiene el respaldo del centro docente que lo forma y no
se ha establecido un intercambio entre ambos servicios,
con visitas peridicas informativas y evaluativas. Por
ese motivo, es muy prometedora la iniciativa de algunos
pases que han empezado un plan de regionalizacin,
que divide al pas en reas de dos a ms provincias ad-
yacentes, que son asignadas a centros docentes califica-
dos, los cuales se comprometen a establecer un inter-
cambio permanente de docentes becarios y materiales
con el fin de elevar el nivel mdico del rea regionaliza-
da a su cargo, y a solucionar los problemas asistenciales
que necesitan alta especialidad. Es evidente la necesidad
de una enseanza continua de posgrado.
Carrera acadmica. Creemos que los docentes lati-
noamericanos deben exigir la instauracin de una carre-
ra acadmica, que contemple etapas que deben cumplir-
se obligatoriamente antes de pasar a la etapa inmediata-
mente superior en el ascenso acadmico. Tambin se de-
be decidir el tipo de docente que estl capacitado para al-
canzar los grados acadmicos superiores y los puestos di-
rectivos importantes. Debe ser ste un docente que ha
cumplido todas las etapas, partiendo de una formacin de
pediatra generul con una experiencia en servicios provin-
ciales o departamentales que haya participado en la for-
macin del pregrado y posgrado, adems de habe1 cola-
borado y dirigido algunas lnens de investigacin? O de-
be ser un docente que no ha cumplido todas estas etapas,
pero que conoce muy bien una rama de la pediatr(a en la
cual tiene actividad creadora'?
lnlegrac:in emre Unhersidad y senic:io.\' de salud.
En los pases en desarrollo, en los cuales los recursos
econmicos y humanos destinados a la doccnciu y a )
asistencia mdica son siempre insuticientes, se hace im-
perativa la colaboracin entre el Ministerio de Salud y la
Universidud. El primero puede proporcionar nlos docen-
tes y a su cducundns las dependencias asistenciales y los
rc<:msos materiales parn que la enselianza pueda des:uTo-
llnrse en la forma nus adecuada, medh1n1c la implemen-
tacin de sus servicios nHs esenciales, en un nivel 6pti-
mo. Los docentes universitarios, a su vez. tienen la opOI'-
tunidad, con la colaboracin de los profesionales de sn-
lud estalales. con el debido reconocimiento universitario,
de impartir una cnsc11anza en un medio poblacional simi-
lar a aquel que los futuros mdicos y especialistas tcn-
dnn la oportunidad de atender. Ambas instituciones sal-
dnn beneficiadas. La Universidad ampliar sus recursos
humanos y materiales y el Estado ayudar a formar a sus
fuwros profesionales asistenciales del pas. Todo esto fa-
cilitar tanto la etupa de formacin de pregrado como la
cducackn continuada de posgrado. nus si estos progru-
mas se integran a una adecuada rccionalizacitn mdica
del pas, tal como se ha comentado anteriormente. En es-
te contexto tambin son muy titiles los esfue1~1.os de ins-
tituciones privadas o fundaciones de docencia oientndas
al mismo objetivo.
Futum cl}bque de la en.lc1an:a tmil'asitaria. En el IIU/1/0S y materiales. A la inllucnciu que ejercen los cen-
futuro de In enseanza se vislumbra un camhio imporran-
tc derivado del incremento acekmdo de los conocimien-
tos. Este hecho hace pensar, con fundumento, que en un
futuro cercano, la funcin de la Universidad en la ense-
anza no va a ser la entrega de contenidos especializados
para la formacin de los profesionales, sino que su ftin-
cin ser la de ensear a aprender, por s mismo, a sus
educandos el manejo de la informacin, para que ellos se
vayan renovando er1 su labor cotidiana. Por este mismo
lu-:cho se har evidente la necesidad de una formacin
continua del profesional, y la trascendencia que adquiri-
rn los centros universitarios que cumplan con esta mi-
sin renovadora permanente, que no tem1ina con la en-
trega de un ttulo o un certificado, sino en una entrega de
informacin y orientacin durante toda la vida til del
profesional. Este, a su vez, podr en forma continua con-
trastar su realidad laboral con el desarrollo cientfico y
tecnolgico, con un beneficio para la comunidad a la
cual sirve.
Investigacin
Al'ance cientfjico y tecdolgico de los pafses indus-
trializados y sus repercusiones en los pases /atinoame-
riccmos. Hasta ahora se ha analizado el aspecto docente
de la actividad universitaria, la que hemos separado arti-
ficialmente de la pnrte de la investigacin, aunque se sa-
be que ambas deben ir ntimamente unidas. En nuestros
pases latinoamericanos surgen una serie de problemas
con respecto a la investigacin que el universitario tam-
bin debe enfrentar y resolver con espritu crtico. El
avance cientfico y tecnolgico de los pases industriali-
zados ha llegado a un nivel que parece increble. Nadie
duda en la actualidad de que casi siempre este progreso
es paralelo a una elevacin del nivel de vida y econmi-
co de la poblacin. Poco a poco, estos pases se van cons-
tituyendo en centros de atraccin cientfica para otras na-
ciones menos desarrolladas, en especial para sus elemen-
tos mtls talentosos. Este desnivel que se establece.l!n los
pases que tienen distinto desarrollo econmico y social
estimula o favorece una dependencia cientfica y tcnica,
llena de riesgos paru los pafses preindustrializados, por-
lue puede poner en peligro el desarrollo de las potencia-
lidades originales y desviur la atencin a temas y activi-
dades sin relaci6n direct; con los problemas nacionales y
autctonos. Este ltimo fenmeno es inevitable. porque
los intereses de los investigadores de pafses desarrolla-
dos son distintos y de <Jtra naturaleza. Lu tradici6n cien-
tfica y la disponibilidad de instrumental, de equipos y de
personul especializado, les permite una invcstignddn en
ciencias bsicas en la ultrafnmtcra del conodmienlo. En
la investigachn aplie<1da o clnica, tambin sus intereses
son distintos, porque sus problemas prcticos o inmedia-
tos no tienen relacin con los grandes problemas que
aquejan n un pafs subdesarrollado (desnutricin. infcc-
c:ioncs. prcmaturidad. enfermedades infecciosas).
Necesidad ineltulible ele la ime.wigacin. Es necesario
hacer una tltima rellexin sobre lu investigacin en ge-
neral. Es absolutamente indispcnsuble que Jos pases en
desnrrollo estimulen y realicen la invcstigaci<Sn en lodos
los cmnpos de la ciencia. Si no se elaboran planes reno-
vados al respcclo, se va a ahondar mucho ms lu brecha
existente con los pasc:; de mayor desarrollo y que yu uti-
lii'.an una tecnologa nHs avunzada.
Falta tic tmdici11 ciem(/ica y cscasl':. de rcmr.1os ltu-
tros cientfico:; extranjeros en nuestros invcsligadoresse
agregan otros factores que hacen nuls diffcil su lnbor: u)
en muchos departamentos peuitricos de Lutinonmricu
no existe una tradicin cientfi~a ~n una ra~na es~ecffie.a
de la pediatra, sin la cual es d1ffcil produc1r una mv~sti pone. Es indudable que dentro de estus dos pos1bJhdudes
?e
gacin original; b) existe escasez. re~urso~ matenales
y humanos; e) finalmente, la presion asislencml y docen- debe evitar todos los factores de fraca~~; para esto, el be-
te es de tal magnitud que la mayora de las energfas de
nuestros mdicos st.: gasta en satisJ'accrlu, qur;~ando esca-
so tiempo para las actividades d~ investigaciOn, que ne-
cesitan tranquilidad y c,oncen.tracin. . .
Generalizando, podna decirse que l.os ~~andes pt?ble-
mas internos de la investigaci~l peda1tnca en Latmoa-
mrica se centran, en la mayor.a de los departamentos,
en la falta de tradicin cientfica y en 1~ escasez ~e reclll:-
sos personales y materiales. Si en realidad s: quiere esti-
mular la investigacin creadora y de al~o mve~, .se debe
mantener el optimismo y no rechazar, sm anhs1s, solu-
ciones que no siempr~ son las n!eJores, pero que pueden
abrirle el camino hacm las defimtr;a~. . ,
Necesidad de formar ut1CI tradzczn cze111fica. Con-
tratacin de ciemficos y el papel de las becas., Elyr~
blema de la tradicin cientffica es uno de los I"J!as dffel-
les de abordar. No cabe duda de que la formacin de un
grupo de investigadores alrededor de una o dos p~rsonas
que hayan realizado aportes originales a la ciencw ~s .un
acontecimiento que necesita tiempo y a v;ces cond~c!O
nes excepcionales para que ocurra espontaneamente, pe-
ro una vez formado, deber mantenerse con los aportes
de los elementos ms jvenes, los cuales, a su vez, los
transmitirn a sus sucesores. Lo importante es crea~ es-
te ambiente y favorecerlo. No sin razn, muc~as umye~
sidades de Norteamriea y de muchos_P~fses mdustnall-
zados contratan investigadore~ prestigiosos en alguna
rama de la ciencia, con la finahdad de formar a su alre-
dedor una plyade de investigadores con un pro_fundo
conocimiento del mtodo cientfico y una lfnea. de mves-
tigacin bien definida. Parece. que este mecanr~nlO, que
permite a un cientfico ex~ranJei:o cr~ador trabaJar en un
pafs cuyo desarrollo de la mv~st1gaci!l e~ s.t~ficJ~nte1 se-
ra el ms fructfero parn inicmr una tradicwn c.Jenufica
que ms tarde dar sus resultados. Por desgrucm. es un
recurso que por razones diversas, ent1:c las ~mlles las
econmicas son las ms importantes, solo esta al alcan-
ce de los pases desarrollados. Qu~da otro recurso q~: -~s
el nus empleado en nuestros p:mes! :ero que. cnc1e11 a
muchos inconvenientes, si no se adn~mrstra en fornm, m~
cional. Las organizacion~s intcrnacJO!lales y .lo~ pa1~es
industrializados. por mecho de fundncton~s o m~tiiUcio~
nes universitarias, dan bccus a los futuros I}lvesttgull<!res
y subespccinlistus para que tengan un penu~lo de .ndJes-
tnuniento en un centro bien equipado y con mvcstlgado-
rcs de !'nmn mundial. . .
Al~wzos pr!ligros de las becas. Este proced!nu~~~to.
que cla In oportunidad de formarse a mucl~os unJVCISJt!-
rios, entraa un peligro cuyas consccuencws las ~xpcn
mentaron muchos de nuestros jvenes, en especml ~or
una mala oricntucin al lijar Jos objctiv~s ?e su~ trabajos
en el extranjero. De modo general y qurza por jUVentud,
o
inmadurez falta de conviccin en los proye.ctos q~c
pensaban desarrollnr. cambi~n.f;cilmente, su orre!lt~~l.tl.ll
primitiva y comienzan a participar de la !mea de lll'.~.:sll
gacin del centro cientfico que los acoge. El mnb1cnte
cientfico y la facilidad de disponer de recu.r~os van acos-
turnbr:mdo a nuestro mdico a c:;tas comh~mnes d~ t!~
bajo. de modo tal que al regresar a su palna le es .<h.fi~Il
adaptarse considerndose frustrado e in.capaz d~ ~mewr
una actividad creadora denlro de su metilo. Elmcd1co la-
tinoamericano se encuentra frente al dilema de pennane-
<:er uislado en su pas, sin csperanzns de pwgresar. recha-
Ellcdiatrn en Amrica Latina 7
zando las posibilidades que le proporc_idna una beca, o
bien nceptar sta y exponerse a los peligros qt~e .e~la su-
no le queda otra solucin que escoger In segunda, pero
cario necesitar cumplir algunos reqllls_Itos entre lo~ ~ua
les estn: a) obtener un programa pre~10 de lns actiVtda-
des que debe desarrollar en .el. ~xtranJero; b) que ~a for-
macin adquirida tenga pos1bl11dades de ser contmuada
en el pas de origen, y e) que se establez~an lazos perma-
nentes entre el Departamento que lo recibe, para J~o per-
der el contacto ni el estmulo, qu7 ~on tan :11e~esanos pa-
ra el progreso cientfico. Las v1s1tas pcr!6diCas de ~os
miembros de ambos equipos y la elaboraci6n de trabaJOS
conjuntos que tengan beneficios para ~mbas partes ayu-
dan a obviar las dificultades que se senalaron en un co-
mienzo. d 1
Formacin de espec:iali.ytas en ~IIW ra_ma . e a pet ICI-
r
trfa. Otro ca1ino para mejorar la. I_nvesttgacin en nues-
tros pases es fomentar la formac10n de .grupos de traba-
jo que se dediquen a una rama de la pcdmt:fa ,Y se su~es
pecialicen en ella. El aumento de l.os conocm11entos c!en-
tficos y lu necesidad de emplear mst!11mentos Y.eqtupos
complicados estn haciendo nccesnnn e~ta mcchda. Las
investigaciones serias y creadoras se realizan ~on el plan-
teamiento de hiptesis seguidas, ininterru.mpl~ament~ Y
sin dispersi6n de los temas y con un ~onocimJentoyio
fundo y completo de lo que se e~l l~nc1endo en elmts~1o
campo en otros centros. La dechcacJn a una ~u.bespecta
lidad favorece el cumplimiento de estos requ1s1tos.
Poltica etlucativa. Por ltimo, queda un aspecto ge-
neral que tiene importancia en !~1 for!na~in de ~os futu-
ros investigadores y que tp,do umver~1tano tmtara d~ pr~
movcr en su pas. La pohtrca cduc~~va escola_r_Y p1eum-
versituria debe estimulur, en los IllllOS y los.Jovenes, la
formacin del mtodo cicntfic~ -que debe, ~Jgurny,como
parte importm~te en sus. contenidos- el .cspmtu. cnti~~.el
autoaprcndi:r.aJe, In !6grc.u Y. el pensa!nicnto m~ltem.allc<?
En la ensclianza uJuversJtnrm. ndemas c~e conttn.um ap!J-
cando las mismas exig,cncins. es uconscJnble esumula~ al
tlumno y con posterioridad ni graduado, pnra qu?..rcahce
;rubajos de investigacin dirigidos y bien plaml1cndos:
de c~te modo :;e familiariza en el empleo del mtodo
eientlico y llcgn comprender que al ~ado de la cuma del
enfermo. en el consultorio nmbulll<!l'lo y ~n la ela~10ra
ci6n de progranws de salud. est unpl.fc1tn el ~net_odo
cientfico. sin el cunl no se puede trnba.rur con <hgnrdnd
ni ser un verdmlero profesional. .
Empleo racional tic lo.\' rc'C'/11'.\'<~s. Proy('C'/o.nle mtcs:
tigaci<Jn /Jien dal)(mulos. El otro grun problema de 1.~
invcstigaci6n cientfica en los pases ~ubdcsarro.lludos
consiste en la cscasei'. de r~curso~ m~t;nalcs. L~s tondo;<;
nacionales dedicados a la mvestJgaciOn en 1~ucstr?s pUl-
ses son escasos y estn destinados. con prclcrenc!a ~ la
in~~sligacin lecnol?g~cn? ap.l~cnda. ~a fuente pr,Hl~lpal
de recursos para la mvest1gac10n provren~ <.le l.t wl.Jbo-
racin extranjera. fundan!e.n~almentc en rnstru.m~ntos. Y
apamtos modernos de annlls1s. los cunles rcquJcJen pt:~
sonal adiestrado en su uso y udecuado gnsiO de manteni-
;11icnto. Esto lillimo crea responsubiliua<.l a. las personas
que vun a realizar la invesli~aci<in ~!entfrc.a: ~n!t:u: ,d:
centralizar los recursos cuya msralucJon Y. l~h.llll~.:~urnl~l~
lo resulta muy onerosa para que sean UIIIIz.,cJos JIOI t:l
m1yor nmero posible de investiguuorcs: procun1r '!ue la
cl;tbomcin de proyectos de invcstigacitn sea reah~ath~
en forma cuidadosa. para cvitnr el fracaso del. trabajo s1
110 se previeron con anticipacin los inconvenientes qut.!
 8 Pediatra integral, familia y comunidad
ten~. Tambin debe evitarse la repeticin de trabajos ya
realizados, ta~t~ en el extranjero como dentro del pas,
por des?o.nocJmJento de su existencia, sin que se aporte
nada ?ngm~l a la hi~6tesis primitiva.
Elmvest~gador latmoamericano decidir en qu temas
desea :rabaJnr. Debe ser en temas cuyo inters trascien-
da los ~ntereses locales de su pas o debe hacerlo en aque-
llos atmentes a la actividad profesional y local? Nadie
duda de que nuestros pases tienen graves problemas en
alguno~ campos d~ la medicina peditrica. Los trastornos
c.ongl1lto~ y permatales, la desnutricin, la prematu-
r~dnd, las tnfe~ci~mes entricas, las enfermedades infec-
ctosa~ Y pnrns1tanns y las que impactan el desarrollo psi-
cosoctal son un desafo para el investigador latinoameri-
ca~o. ~ucho~ de .estos temas pueden ser materia virgen
pma.Ia mv~stJgactn por su frecuencia, prevalencia geo-
grfica, latitud y etnologa.
Conclusin. Se ha abordado en este anlisis gran par-
~~ de los problemas que a diario tiene que enfrentar el pe-
dJ~tra latmoamerican<! e1.1 su vida profesional y universi-
tana. Se h~ tratado, asimismo, de describir algunas de las
caractersticas d~ la pediatra latinoamericana comparada
co~ la de las nact~nes altamente industrializadas y se han
senalad?, por ltimo, las reas de controversia, cuando
~Ilas ex1sten, entre corrientes doctrinarias distintas, rese-
nand? ~lgunas de las posibles causas de los problemas
que hm1~an esta labor. Se debe destacar que la bsqueda
?e solu~IOnes. adecuadas a los problemas en referencia es
Imperativa, st se pretende obtener la meta, de consenso
umversal~ de alcanzar la Salud para Todos en el mio
200!J. Es tmp~rtante contar para ello con el concurso del
pedmt1~, a quien le compete un papel insustituible en la
~ro~oc16n de la salud y bienestar para el nio y su fami-
h.a_, stend?, por lo tanto, imperativo fortalecer su forma-
cton contmua idnea clnica-social.
BIIILIOGRAFA
Banco Mundlal:.lnfonne sobre el De~arrollo Mundinl.lnvestlsncin en
Snlud. Wnslunglun D.C. 1993.
. CE~tk~ 1~J3~io Econmico de Amrica Lnrinn, 1993. Smtlingo de
CAPTUL02
Resea histrica de la pediatra latinoamericana
TEODORO F. PUGA
La historia es el recuerda
ni senidfJ de una t'.fJ1l'mm:.a
I'EDRO LAIN ENmALOO
ORGENES DE LA PEDIATRA
DE OCCIDENTE
l:acer una .res~a histrica de la pediatrfa lalinoameri-
cm~t\ puede s1gmficar abocarse a relatar la vida y la obra
de sus figuras seeras o a escribir la crnica de las insti-
Resea histrica de In pediatra latinoamericana 9
CEPf\L: ~n pobreza en Amrica Latina: dimensiones y politicns Estu-
diOs e mformes. f.!" 54. Snntingo, .1985. Fig. 2-1. Los primitivos mdicos
Mencghello _J: Consl<lentcioncs ncercn de la enseanza de pediatra occidentnles aprendfun de Hipcrn-
res In importancia de In obscnncin
Rcv. Pedmtrra, 1957; 28:255-72: '
y de In annmncsis, n In sombrn del
Mencghello J: Desunol!o de In ped.intr(a en Chile. Experiencia de un
depnt:tnmento ~e pedmtrfa. En Dtlogos en pedintrn. Publicaciones phlano de Cos.
Tcrucas Medue.rr~eo Ltda. 1992; Vol. VI: 171-191.
Menegh.:!.llo J: S~mmnnos de perfeccionamiento paru mdicos genera-
les .lnlmoamencanos y personnl profesional del equipo de salud. Rev
Clul de Ped, 1972; 43:7-8. .
Meneg!1ello 1, Rosselot 1, AguiJ C y col.: Infantile dinrrhea and dehy-
drnt!on: Ambulntory trenunent in n Hydrmion Center. Advances in
Pedmtncs, 1960; 21:183-208,
Meneghello J, Ros~elol J, Mnnterola A, Monckeberg F: Enseanza in-
tegral de In pe~mtrfa. V Congreso de Confederaciones Sudnmerica-
nas y Pannmencnnns de Pedialrfn. Lima, Per, 1957.
Mcne&hello 1, Rosselot J y Mardones F: El rol de la pedintrfn cHnica y
socml en l?s nvamces de In salud del nio y de In familia. Chile 1900-
1995. Pedmtrfo ni Dfn 1996; 11:225-232.
Meneghello J, Sorin.no f! Mncnya J: Seminario sobre sndrome diarrei-
co agudo. Expenencm de nueve nfios en Chile y en Latinoamrica
(1968-1976). Pedintrfa (Santiago, Chile) 1977; 20:219-30.
Menel?hello J Y col.: El Departamento de pediatrfa. Pedinlrfn (Santiago-
Chile), 1075; 18:129-307.
Meneghello 1 y Mncayn _1: Tendencias de In mortalidad por diii!Tea en
el la~tant~, :n. los hunos 20 aos y su relacin con medidas tern-
pu~Jcas mdt~Jdunles y colectivas. Boletn Mdico del Hospital In-
f~ntd de Mx1co, 1992; 29:735-56.
Nn~~~:s~~~.dns: Cumbre Mundial en favor de In infancia. Nueva
Organizacin Mundi~l de ~a Salud: Aprender juntos a trabajar juntos
f~~J~ salud. Sene de mformes Jcnicos OMS N" 769. Ginebra,
fue una prctica comn entre las tribus esquimales cuan- drmaca en la llfada de Homero, revela algunos pasajes
Orgn~lznc_in Mundial de In Salud: Reunin Internacional de Atencin do el primer hijo era una nia, pues precisaban asegurar pedittricos muy interesantes.
Prm~ana de la Snlud.ALMA-ATA 1978. Serie Salud para Todos N" la descendencia masculina pura la supervivencia y el La cultura romana tambin enriqueci a la medicina
l. Gmebrn, 1978. .
Organiznc}n Panamericana de la Salud. Anlisis prospectivos de In control de sus poblaciones; eran slo los hombres los infantil. Basta con recordar los aportes del Derecho Ro-
ed~cnc\n mdica. ~ev. Educacin y Salud, 1988; 22:240-372. que salan desde el igh a cazar y a traer el sustento pa- mano y el inicio de los estudios sobre Derecho de Fami-
Orgnmznc1n Pan~mencann de In Salud. Encuentro Continental de ra toda la tribu. lia, Jos libros de o~stelricia con conceptos sobre Pueri-
Educncin Mdtca. Serie de Recursos Humanos N" 102. Washing-
ton D.C. 1994. Han quedado documentados hechos y referencias de cultura de Aurelio C.~ornelio Celso, lus reflexiones pedi-
Organizacin Panamericana de la Salud: Evaluacin de las esladfsticns las antiguas civilizaciones que muestran la preocupacin tricas de Galeno de Prgnmo (siglo I) y Areteo de Capa-
de s.nlud p~rn :rodos e~ el Ao 2000. Sptimo infom1e sobre In si- por la madre, el nio y la familia. Las tablas de arcilla dacia (siglo 11), nsf como los conocimientos de So rano de
:~~~~~C.~~~~~~~ nmndtnl. Vol. 3, regin de Jps Amricas. Wnshlng- con escritura cuneiforme encontradas en la Mesopota- Efeso, discpulo de la escuela metodista de Asclepades,
Ros~elol J: Salud !lfnntil en Chile y el rol de In coluborncln lntema-
mia, que datan del 2100 a.C., los papiros (le Ebers ( 1550 sobre higiene y nutricin infantil y su relato sobre raqui-
~mnul. Rev. Chtl. Pedialr., 1982; 53:481-90. a.C.), de Westenr o de Berlfn, los escritos de la escuela tismo.
Sorm~o H. Macnyn J, Mcneghello J: ~n nuevo mtodo de enseanzn de de Alejandra y el cdigo de Hammurabi. son ejemplos La historia pediltricn 1rahe comienza con el Corn y se
posgr.ndo par~ cur:;os c011os e mtensivos en pedintrfa. Pedintrfn demostrathos. concctn con uutorcs que tradujeron los ms importantes
(Snntmgo, Chile), 1977; 20:213-8.
Poemas como el Veda o las le\'es de Mam, el Malw- textos de medicina de la poca e hicieron diversos apor-
UNICEF: Estado Mundial de In lnfnncla 1996 Nue1n York 1996
World .Hc~lth Orgnni7.ntio~; Technlcnl rcport. Sludy group 0'11 leacting barata, el manuscrito Bower de!'ao 400 d.C. y el Cara tes a los conocimientos de la medicina del nio. Entre
pcdmtncs. Gcncvu, Senes N" 119, 1957. Kasamhita. que describe la teraputica brahrmnicu, son ellos debemos mencionar a Razcs (860-932), que descri-
asimismo documentos que contienen dcscl'ipciones sobre bi cicntlicmncnlc el sarampin y la vi111ela, a Avicena
distintos aspectos vinculados con la salud de los nios. (980-1037), cumbre de cxcclcncin en In medicina 1rabc,
Los antiguos griegos no contaban con mdicos o la- cuyo Canon se us como libro de texto hnsla In Edad Me-
Iros para la asistencia de los nios. pero conocan las dia ( 1650), enumeracin que se completa con los nom-
enfermedades de la inli111cia. Se rcl'ernn a Paidda. que bres de Averrocs (1126-1198), Avenzoar (1072-1162) y
todava u principios del siglo V a.C. significaba crian- Mnimnides ( 1135-1204).
za de los nirios, una definicin similar a la de Puel'icul- El oscurantismo de In Edad Media, con el predominio
tura. Hasta los 18 aos. al referirse al nio. hablaban de del cristianismo. hiz.o que el saber mdico se aislara en
conventos y en las grutas y cuvcmns de magos y alqui-
Pafs y denominaban Efebo ni adolescente hasta los 21
aos. mistas. El conceplo de infancia no exista y los nios
No tena iguales cnracterfsticns ser nio en Atenas. en eran tratados como adultos pequeos.
Esparta o en Troya. En Esparta. por ejemplo, In discipli- La medicina de los siglos XI y XII elev su nivel a tra-
na militar ern rfgida desde el nacimiento y en los Tribu- vs de la Escuela de Salerno, una "Civitas Hippocratica"
!u~im~es que de una u otr!l' forma se ocuparon de la salud nales. si los recin nacidos presentaban malformaciones que comenz u entregar ttulos de "Mcdicinae Doctor"
mlantrl.
despus de una evaluacin fsica, se los arrojaba desde lo (M.D.) a los alumnos que culminaban sus estudios.
. Pero debe ser reconocido que desde el comienzo de Jos alto del monte Taigeto. siguiendo las leyes espartanas de En ef m1o 1400 un nio nuciclo en Europa tena una es-
tiempos. Y durante muchos siglos, el cuidado de In salud Licurgo. peranza de vida de alrededor de 30 aos.
de los 111os parece haber sido una preocupaCin exclusi- En Atenas tanto las nias como los nios eran atendi- Con la llegada del Renacimiento comienza un perodo
va de las n~adres y el reflejo de las lfneas de pensamien- dos en el gineceo y compnrtfun los juegos )msta los siete de renovacin y de incesante actividad intelectual. A la
to Y de las Ideas y culturas que existieron en las distintas ni1os. Muecas. sonajeros de barro, pelotas ele trapo. ob- invencin de In imprenla debemos asociar la publicacin
pocas.
jetos blicos de madera, columpios, balancines, fueron del 21 de abril de 1472 del primer libro sobre pediatra
Es posible. que ~~~ ~olo ejemplo pueda aclarar este hallados en excavaciones vecinas n la ciudad. Libellus de Egriwdinibuslnfantiwn, cuyo autor fue Pao"
c~nc~pto. El.mfnntiCldto que viene desde la prehistoria, En el Corpus Hippacraticum. entre los Aforismos. lo Bngellardo de la Universidad de Padun. as como en
solo fue p~mble despus de In llegada de la civilizacin existen referencias de nios tratados de diversas enter- 15.:10. la edicin de Scbastinnus Austrius en Basilen. de
romanu. Sm embargo, hasta mediados de nuestro siglo medades (lig. 2-1 ). La famosa despedida de Hctor y An- la obra De l!f'mrun sil'e puerorum nw/Tomm el symo-
 10 Pcdintrn intcgn11, rnmilin y comunidnd
matwn dia.gnotione twn curatione liver y la aparicin en
1545 del ltbro The Boke of Children, el primero en len-
gua inglesa, escrito pOI' Toms Phayre (1510-1560).
LA P.~tDIATRA ABORIGEN Y LA CONQUlSTA
ESPANOLA
La llegada de los espaoles al continente americano en
1492 determina una modificacin en el desarrollo de las
ciencias mdicas. Se enfrentan dos culturas absoluta-
mente desconocidas entre s, diferentes no solamente por
e! grado y estilo de formacin sino tambin por el am-
biente natural que les toca vivir y sus circunstancias eco-
lgicas.
Al cambim: de mbito, el conquistador tuvo que incor-
P?r~r necesanam~nte nuevos hbitos de vida para sobre-
VIVIr y, a su vez, Imponer los suyos.
Es all donde tiene su origen la Pediatra Latinoameri-
cana,_ en la forma como Jos aborgenes de la poca preco-
lombma actuaban frente a la madre, al nio y la familia
Y que los primeros conquistadores recogieron, intecrrn-
dolas a su propio acervo. "'
Fi~. 2-2. l?in~a az~<'Cil Tlnwlh:ull. tlilada con aJiicadunc~ llllll<'ada\
!ramucs (Jicdra HlJil) en el al'ln lklnncimicnln.
Hbitat, costumbres, herboristera, ritos, supersticio-
nes, curas mgicas, profundamente internalizaclas a tra-
vs ele los siglos, fueron transmitidas de padres a hijos y
se conservan todavfa entre las pautas culturales de la me-
dicina popular, de la folkmedicinn, que a veces vemos en
las puerta~ de las graneles ciudades de Amrica Latina y
que ~1 pedwtr~ debe aprender, interpretar, orientar y si es
prectso corregrr.
~~ medicina, .Y 111~1~ especialmente la farmacopea, ad-
qumeron otra chmensin. El hallazgo de nuevas hierbas
enriqueci la teraputica europea e increbles supersti-
ciones, revelnro~ en Amrica Latina un ser humano que
~ecurna a extranas maneras de ahuyentar el dolor y con-
JUrar la enfermedad. Los nativos, como en todas las me-
dicinas primitivas, atribuan las calamidades del cuerpo y
el espritu a la determinacin divina, y la magia y la he-
chicera dominaron el empirismo, no obstante ser ste,
muchas. veces, de considerable valor.
Los aztecas adoraban a una diosa de la medicina que
llamaban Izapohatenan, a la que ofrecan sacrificios hu-
ma!l_?s en ~iertas oport~I~ida~es. El dios Ope protegfa al
rcciCn nacido y Xoathicttl velaba las cunas durante las
noches. Piltzustenetli em un dios de "lite", destinado a
los nios acidos de matrimonios legales, sobre todo, no-
bles (fig. 2-2).
A pesar de los cruentos sacrificios humanos que ofre-
can a los dioses, esta civilizacin distante e ignota tam-
bin tena normas de vida y principios morales simhares
a los de culturas ms evolucionadas.
Despus de nacer, el nio era baado al tiempo que se
pronunciaba unu oracin especial. : camitas, camatas y colla,raguas de Ilolivia y Per y los
Al cuarto ~quinto da se efectuaba el segundo bao,
antes de la sah~a del sol, con una ceremonia y maniobras
de orden p_rcu.co rodeadas ~e un halo d'; n~isterio y de
temor 9!'e lllliptraban los conJuros y las suphcus.
El nmo era puesto ni pecho al segundo da de vida. Lo
tomaba dunmte dos o tres aos y si la madre no pocla ali-
mentarlo se recurra a una nodriza. El destete constitua
asimismo una ceremonia.
lxtlillon significa el pcquctio negro. Los nios enfer-
mos eran llcvndos a su templo parn ser curados. Los pe-
queos que estaban en condic:iones de hacerlo deban
bailar hasla caer rendidos. repetir las oraciones que for-
nwlahan sus padres y bebe el agua bendita.
. El escud<~ que el dios llevn en su brazo izquierdo tiene
pmtado el s1mholo del sol y en la numo derecha lleva un
cetro en cuya extremidad se ve un coraz6n. En la actua-
lidad. el Hospilal Infantil de Mxico an conserva como
cmblenm este dios que posda el poder de curar n los ni-
iios enfermos (tig. 2-3).
~~~a creencia tpica de los a:.tecas, y muy difundida. se
re lena al hecho de pasar por encima de un nio acostado
o ~entado. ~sic acto. llamado "Tequcnchol huilistli", le
qtutnba la VIrtud de crecer. Para rcpnmr el dao deba de-
sandarse ~1 camino. Los nios deban dormir sqbre este-
ras pura fortalecerse: se baaban con agua fra y se ali-
mentaban casi exdushmncnre de cereales.
A la celad de Xo 9 mios comenzuban a ser caslic.ados
por~~~ pereza. Al principio eran pinchados con agu]as de
maguey. despus de los 11 mios les hncan respirar vapo-
res de chili. Los ~.asligos inferidos las nilias eran con-
IJ~llados pun.t no afectar su belleza. A partir de los 12
anos. las lllllJCres. y de los 15. los varones. pasnbana dc-
pend7r.(!el estado. La orientacin hacia la guerra y hach1
la rcl.rgiOn :omenzaba en In cuna. prosegua en la adoles-
cenc arrmgnndn en ellos slidos principios morales so- miemras que la mujer apenns gurda el semen en su vien-
bre ht di\'inidad. In patria y ht fnmilia.
Rcscn histticn de In pcdiutrn lutlnomncricnnn 11
La figura del mdico se identifica, en. esta cultura, con
la del sacerdote y con la del brujo. Los herbolarios, en
cambio, ernn una especie de farmacuticos que se dedi-
caban a recoger todo tipo de hierbas; andariegos incansa-
bles que llegaron a formar verdaderas boticas en las que
incluan piedras y objetos de origen animal.
Lpez de Gomnrn menciona en su crnica de la Nue-
va Espaa algunas "casillas": antidiarreicos, narcticos,
yerbas para hacer orinar, para provocar abortos y blsa-
mos para calmar las enfermedades de la piel. Pero espe-
cialmente purgantes, vomitivos, y sudorficos que ayuda-
ban a expulsar del cuerpo los malos espritus que lo en-
fermaban.
Los niayas aplicaban los remedios mediante una cere-
monia mgica, no obstante conocer las propiedades de
vegetales que empleaban como purgantes, sedantes o
calmantes; otros ayudaban a orinar, transpirar y bajar la
fiebre. Curaban las enfermedades de los ojos con la leche
de los tallos del "chicalote". La ingestin de cocimiento
de las hojas de "izbut" aumentaba la secrecin lctea de
la madre.
Los sibonevs de Cuba se conformaban con sangras y
purgantes y, 'en ocasiones. recurran a las propiedades
narcticas del tabaco.
En algunas regiones, la medicina para el hombre for-
maba un captulo aparte. As suceda entre los indios pia-
ches en Venezuela y las Antillas, losj(baros y carahybas
del Amazonas, los hondos o buhitis en las zonas orien-
tales cerca del Pacfico, los lwcmcavilcas sin dientes, Jos
mahanes, los vilcacamas y los ZIJaros del Ecuador, Jos
Fig. 2-3. Dios lxtlillun.
l'Citiris de Puno.
Entre los indios quijos del Ecuador. cuando un nio
nncfa, la mujer continuaba con sus tareas domsticas en del padre. Sociolgicamcnte, escribe Gilberto Freyre, la
tnnto que el marido tomaba su lugar en la cama de la em- "couvade" representa el primer paso en el sentido de re-
barazada y hacfn dieta, a \'eces hasta el extremo de morir conocer la importancia biolgica del padre en ).genera-
por inanicin. cin de un hijo.
En el ao 1964. tuvimos la oportunidad de presenciur El adulterio femenino causaba horror. Los 111pim co-
en Ecuador el parto de una india de In tribu ecuatoriana mfan a sus hijos cuando morun despus de nacidos. Jos
de los colorados, Jiu mudos as porque tanto la mujer co- lmrorcs los mutubun para uplacar malos sueos y 110 fu-
mo el hombre se pintuban de rojo la cura, parte del cuer- maban ni bebun agua parn que el nlio fuera resistente ul
po y la mujer. los senos. La parturienta era sostenida en humo y a In sed. Los cumpeb no coman carne hum:mu.
posicin vertical desde las axilas y al mu:er. el recinnu- Los ca.rinwu.1 hacan rcgfmenes dietticos. EJpadrc sec-
cido cna sobre un colchn de pasto preparado al efcclo. cionaba el ctmltn umbilical del recin nucido con los
Viajantes. cronistas y misioneros coinciden en descri- dicnles o lo cmtuha con piedras frol:ldns una contra la
bir el trato mnoroso dado por las madres aborgenes brn- otra y algunos usahan hiSl'a de tucuara.
sileas u sus hijos. Tanto el "cavalheiro" Pigaf'ctta en En el Bmsil primitivo lus enfermedades autticlonus
1519. como Stadcn en 1557 y el padre capuchino Claude cmn pocas y benignas.
d'Abbcville, ul referirse n la prim.itiva madre tllpiuunbd Los pueblos Boro/'( y Xawmte del Mato Grosso prac-
o a las indias de> Maranluui se1ialan que "cariosas y vi- ticaban la planilkacidn familiar. Para no quedar cmhara-
gilallles" cargan a sus hijos al lado de sus cth!rpos. casi 7.adas las indias usuban varias plantas (tallo. llor. ra?.).
siempre prendidos al pecho. con una faju de ulgodn. la cuyos nombres mantennn en secreto. Prepurubun inl'u-
"tipoia''. y as. con ellos. trabajan. Los nios duermen y sioncs. Una planta habra sido el "C:1pitao".
van contentos. por 1ms que ellm; se agachen o se muevan En numerosas tribus los deficientes eran sacrificados
!... ) nunca Jos abandonan ni les dan custigos. Destacan In :ti nacer. por eso rara \'e7. se enconlruban nilios discapa
asombrosa energa fsico de las mujeres que paren en. los citados o prematums.
campos y npidumentc despus del parto se lavun con su Cumulo indagamos en las costumbres incas encontra-
nilio en el ro m:s prximo y no reposan nus de 2 o J mos que' tambin l'llos disponan de un pequcliu rito pa-
das. Mientrns que el hombre se acuesta en la hamaca de l'll destetar nlnitio" los 2 :uius de ed:td. Se le cortaba por
su choza parn recibir visitas. mimos de su mujer y comi- primera vez el cabello. d:mdo d padrino el primer tijere-
das especiales. como si fuera l quien va a parir [... )los tazo ..En ese momento se le impona el nomhre y rcliha
ni1ios pueden llegar a nmnmr 7 u 8 aos." numerosos presentl!s.
La ~eou\'ndc".o "chctf dos. il1dios. cuando van u pa- Los medios que disponan para curar 11 los ni1ios eran
rir lasmujercs. im1>resimi sobre todo ni pudre. Simiio de muy primitivos y m:gicos. Ablllcer el nilio, se le corta-
Vasconcellos. Pum el indio el hijo le sale de los lomos. ba el cordn umbilicul y lo guardaban para <hrsclo u chu-
par cuundo se enfermaba: si padeca tlcbre lo lavaban
tre. donde se crin el nio. El hijo es una multiplicuci6n con orina de la nuuiana y si la consegu:m del mismo en-
 12 Pedlntrn Integral, fnmilin y comunidad
fermito, le daban de beber una pequea cantidad. Lama-
dre calmaba los dolores del hijo con su saliva; las pulmo-
n!ns con su leche y las picaduras con sus excrementos.
S1~1 embargo, dentro de la prctica mdica, la cimgfn in-
cmca alcanz gran desanoiJo, destacndose como exito-
sos trepnnadores de cnneo.
. _Lu dcforma~i~n del cn\neo habfa alcanzado gran difu-
SJon en .la Amenea precolombina. Aunque no se conoce
a.ci~n~ia cierta sumotiva.c!6n, Pedro Weiss la atribuye a
d!stmttvos d~ grupos fam!lmres o categoras y rangos so-
ctales u ofic1os. Se efectuaban durante In infancia Po-
dan ser de tres clases, cada una con aparatos y tct;icas
determinadas.
Tanto en In zona del Per y de Bolivia, como en el
noroeste argentino, el susto era una enfermedad mstica
(psicosomtica)_, .originada por un impacto violento que
s.ep~raba el, espmtu del cue~o, provocando un desequi-
hbno. Segun el grado de la unpresin, podan aparecer
vmitos, fiebre e incluso la muerte.
Los, nio~ eran los ty,s vulnerables, pues su espritu
era mas dbtl. La curacmn se efectuaba mediante una ce-
remonia por 1~ cual se restitua el alma al cuerpo.
Otra creencm sobre el futuro del recin nacido afirmaba
q~e un nio haba nacido :'uicado", porq~e la madre haba
vtolado las normas prescnptas para la mujer embarazada.
"Aicado" significa que no caminara en el momento ade-
cuado, que tendra poco peso, deshidratacin, etc.
Para tratarlo lo colocaban desnudo dentro de las entra-
as de un animal recin sacrificado. En realidad la falta
de locomocin y dems sntomas eran productd de una
grave desnutricin.
. Cuando. el parto ~e atrasaba procellfan a ovillar y deso-
VIllar un lulo espectnlllamado lloque, para que por "sim-
pata" el nio se "desenredara" en el tero materno.
En el noroeste argentino y, sobre todo, en la provincia
argentina de Santiago del Estero, al morir un nio se
efectuaba el "velorio del angelito". Solfn durar 2, 4 o 6
das, pues los vecinos y amigos solicitaban a Jos padres o
dcu~os el cuerpo de la criatura para celebrar en su casa
la btenhadada fiesta. El cadver en descomposicin era
llev~d? ~le casa en casa, dando motivo a que la juventud
se drvrrtrera. Una cinta roja o azul cefa el cuerpito del
"ngel", Cada uno de los pre/\cntes hacfn un nudo en ella.
P}lra que llevara al ciclo un recuerdo de quienes lo que-
nan.
, Los indios tobas y tllllltlcos de la regitn chnquca te-
ruan escasos conocimientos aceren de lus enrermedndcs.
pero saban distinguir los males intestinales y especial-
mente la pnrasitosis de los niiios.
Los guaranes, como ningn otro pueblo en el mundo.
segn Moiss Bertoni, sltpieron resolver de mnnera bri-
ll.ant~ los prol~l~mns de la higiene. El "puy" era quien
eJercm la m.edrcma~ empleando magnetismo y sugestin
en actos y ntos vnnados. Tambin la practicaba el "ava-
r arnnd", hombre de edad. que era el sabio de la tribu.
El P.u:to de la mujer se realizaba en cuclillas y el cordn
umbtltcal era cortado con un cuchillo ele tncuaremb.
costumbre que tambin siguieron los clwrnas de la Re-
nblica Oriental del Uruguny.
Los guamnes, uno de los grupos ms numerosos del
Paraguay y del litoral argentino no fajaban a los nios
. como en el Norte y les daban el pecho hasta los 3 o 4
aos, y hasta los 8 en ocasiones. Al comenzar el destete
se ag1:egaba a su alimentacin fti.rtas y miel de abeja.
Tambtn c,or~1an man~ioca pre\iament<; masticada por la
madre y rnptdamenrc mclufan como alimento el "tmnbti
asado". <]Ue es el gusano que se cra en el carozo de co-
co. Esta costumbre ha continuado hasta hoy entre los
can~pesinos. Su sabidura natural les inspir una especie
de mcubadora para colocar a los prematuros. Consista
en una olla de bano "ynpepo", recubierta de plumas por
dentro y colocada no muy alejada del fuego. Los alimen-
taban con agua, miel y grasa de tamb. Como antihel-
mntico agregaban una cucharita de ficus a la leche. En
la zona del Paraguay, lo primero que daban al recin na-
cido era un t de yerba mate al que algunas veces agre-
gaban una cucharadita de aceite comestible. Denomina-
ban t a cualquier infusin caliente o fra de hojas de na-
ranja, de malva o de tilo. El t de yerba favoreca la ex-
pulsin de la pez (meconio). Los indios la llamaban
"ca" (yerba por excelencia).
Co~nba~an los parsitos con 1~1edicamentos de proba-
da eftcacta como el chenopodto, planta difundida en
Amrica del Sur con el nombre de "paico". Para comba-
tir "los gusanos de los nios" colocaban polvo de semi-
lla de paico en la mazamorra, despus de retirarla del
fuego, "para que no se amargue". Posteriormente sella-
m "t de los jesuitas", debido al uso que le dieron los
misioneros. A pesar de su probada toxicidad, an hoy se
sigue usando en mcleos poblacionales suburbanos, lle-
gando a producir incluso la muerte de algunos nios.
Los tupi-guaranes practicaron las escarificaciones.
Algunas de carcter mdico-religioso, que se efectuaban
en las nias en su primera menstruacin, y en los nios
pequ~os 1~ llamada escarificacin bautismal, que se
p1actrcaba JUnto con el padre para_ dar al recin nacido
parte de su espritu.
Segn el padre Cobo, las paperas, que llamaban "co-
to", las trataban haciendo morder la zona parotidea por
una culebra pequea.
El pueblo araucano, que cubra amplias zonas de Chi-
le y la Argentina, confiaba la curacin de sus enfermos a
los hechiceros o "machis" que se limitaban a realizar ho-
rribles contorsiones implorando la mediacin de ros dio-
ses. pues crean que slo ellos estaban facultados para
curarlos. Las cunas de los pequeos eran cajones de bor-
d~s bajos o tablas en las cuales eran atados: esto les per-
mltfa apoyarlos contra un rbol o una piedra. Para darles
d~ mammlos sostenan ~on la tabla. Ligeros de ropa, los
n,ros no comfan car~e nt grasa. slo legumbres y harinas
sm.sn!, Cuando ernnmdo!cntes les lastin]aban las piemas
ohhgmulolos a correr hacta el agua del no donde se Java-
han. El fro. la alimentacin li\'iann y el dolor fsico eran
elementos que contribuan u lonnnrlos giles y fuertes.
Los pampas y lllllpuchC's trataban las enfermedades
gastrointestinales con bilis de guanaco por va oral o con
enemas. A los nios con trastornos gstricos les daban
polvos de buche de avestmz. Muchos medicamentos re-
sultaban ridculos, pero los hubo de probada eficacia, co-
mo el empleo del hgado crudo en casos de debilidad.
En In Tierra del Fuego habitaban los indios onas lln-
mudos, a s mismos, "shelknam". Vivan en medio de
una increble escasez, prcticamente sin jefes. El hom-
hre.la mujer y los hijos constituan una cenada comuni-
dad que nos remonta a los orgenes del hombre: los hijos
e!~ esta raza tan aparta~la eran giles y bien dispuestos. El
lno y las largns recorndas despertaban en ellos un apeti-
to voraz .
Los senos de In mujerona estaban bien desarrollados.
no obstante. ser muy delgadas y producan cuantiosa le-
che. Er~ clntual de.l amamantamiento participaban todas
lus lll~Jere.s ~~ la tnbu. Lo.hadan de la misma forma que
la mUJCt' crv1hzadn. el pezon entre los deds ndice y ma-
yor y la lactancia se prolongaba hasta los 3 o 4 aos.
El recin nacido recubierto de pieles era ubicado sobre
acolchados de lana de guanaco. Protegfan los ojos de los
nios con una vscera atada con tiento, que segn las
abuelas los preservaban de la reverberacin de la nieve.
Tenan un sentido de la belleza muy especial que los ha-
ca depilar completamente. Este culto se extenda hasta
el nio, quien a los pocos das de nacido era depositado
sobre el suelo donde luego de retirarle las pieles, le qui-
taban todo el vello. A las pocas semanas era colocado en
el "tahalsh'' semejante a la cuna de los araucanos, pero
sta poda clavarse en el piso.
Los o1ws, como los telwelclles, de la Patagonia y de la
llanura pampeana, establecieron una relacin entre la
unin sexual y la preez, creyendo que las repetidas c-
pulas contribuan al feliz desarrollo del feto. El parto se
realizaba en cuclillas y el recin nacido podfa llegar al
mundo en medio de muy bajas temperaturas. El nico
auxilio que reciba era el corte del cordn umbilical con
una valva afilada. Al tercero o cuarto da de vida la ma-
dre untaba las articulaciones de brazos y piernas del nio
con una pasta blanda de greda y saliva. Se sabe que su-
fran de sebonea y que algunas de sus caractersticas f-
sicas eran: abdomen prominente, coloracin triguea ro-
sada que luego se modificara y rpido desarrollo pon-
doestatural. .
El ap011e de trigo, cebada y legumbres que hicieron
los espaoles a la exclusiva alimentacin de maz, frijol
y chile, que consumfan otros indgenas, no lleg hasta
habitantes tan australes.
PEDIATRA COLONL-\.L
En varias regiones de Amrica Central, Amrica del Sur
y en el Ro de la Plata, los partos se producan regularmen-
te en el hogar y la puericultura del recin nacido quedaba
en manos de las matronas. Una orden real .de 1795 que do-
cumentaba la 1plicacin del aceite de palo en el cordn
umbilical, como prevencin del mal de los siete das, da
motivo a una cartndirigida al virrey de Buenos Aires que
dice: " ...dir solamente sobre este pm1to. que las matronas
de Montevideo, y particularmente Madama Sanson, usaba
al mismo fin. aunque ignoro con qu antecedentes. el bl-
samo de Copa ybu llamado vulgarmente aceite de pulo".
Este aceite habfa sido descubierto en Cuba.
Mal de los siete das era como se dcnominabu en ton-
ces al ttanos neonatal, que se pwduca por el uso difun-
clido de la telaraa para la hemostasia del cordn cuando
sta contena esporas del Clostridium.
No cabe duda de que la medicina aborigen influy en
gran medida en el tratamiento de las enfermedades y al ir
conocindola, el hombre blanco lleg a descubrir coinci-
dencias con la teraputica del Viejo Continente, como el
empleo ele piedras bezoares, clculo intestinal de vicua
u otro animal similar, que hacan los indios comechin~o
nes de la regin cordobesa argentina y que usaban como
antdoto contra toda clase de cnvencnurnientos, tcnicu
sta empleada en Europa en la Edad Media.
La introduccin en el Nuevo Mundo de la religin ca-
tlica aporta a las prcticas mgicas de los nativos algu-
nos elementos nuevos (oraciones y cruces). Dicho sin-
cretismo fue posible por la coincidencia de elementos
que rundumcntari el proceso de una mismu concepcin
terica en una y otra cultura. Por ejemplo el sahumerio,
comn en la Amrica aborigen. es trado de Espaa en el
ritual de ceremonias de la Iglesia. El conquistador lo in-
troduce con sus pnctkas mdicas, rundamentalmente
Resea histrica de lu pcdintrn lntinoamcricann 13
para conjurar daos o brujeras como el mht de ojo o mal
aire.
Durante la conquista, no obstante estar en pleno rena-
cimiento, Espaa conserva su fanatismo t'eligioso y con
l muchas prcticas y creencias medievales que daban fe
de las brujeras al igual que los indgenas americanos.
Pero la cultura europea estaba en plena transicin y la
medicina comenzaba a ser experimental:
De este lado del Atlntico el antiguo hechicero se iba
despojando poco a poco de sus disfraces y elnwchis se
transform en la machis, es decir en la curandera conser-
vadora del carcter 1;ngico de la medicina y refugio de
los espritus superstiCiosos.
Cataplasmas y, ventosas alternaban con "tiradas de
cuerito", clsico mtodo de "quebrar" el empacho.
Dentro de la terminologa empleada por la medicina .
popular infantil 'no haba "enfermedad" ms diagnostica-
da que el "empacho"; prximo a l y sobre todo en el pri-
mer ao de vida el "mal de Simen" y la "pata e' cabra"
son denominaciones empleadas por las curanderas con
bastante frecuencia para catalogar trastornos digestonu-
tritivos. El empacho, dellatfn implagium (accin de lle-
nar) ya se menciona en los versos de Bretn de los He-
neros:
"Turrn ... lo que quieras t,
no hay ninguno que me empache
mazapn, nieve, guirlache ...
...entra luego n relntar
las gracias de los muchachos
sus lombrices. sus tmpachos
su romper y su chillar.''
Desde el punto de vista conceptual el empacho es in-
terpretado como un "asiento", una sustancia extraa que
queda retenida en algn lugnr del aparato digestivo y que
es necesario eliminar o "quebrar".
Telmnco Susini en su tesis de doctorado del ao 1879
"Contribucitln al estudio del empacho", al hacer una cla-
siflcucin clfniea lo divide en empacho ngudo y crnico.
destacando que el primero se prcscnta en los primeros
meses de vida. ohscrvndosc el segundo despus del pri-
mer ari(l.
Adcnus de usar la populnr numiohra ele despegar la
piel. "timr el cucrito". a los lados de la columna verte-
bral y u la altura del nhtlomcn. se trntuba con purgantes.
bmios calientes con mostnzas y emplastos. Tambin
erun populares el incienso y los polvos de buche de
avestruz.
Las viejas costumbres se fueron relajnndo en uno y
otro bando, se cometieron abusos y el nii'io fue el princi-
pal receptor de tal dcscomposici~n. st.l.abandono se. hizo
frecuente. Aunque hubo en la !egsfacton ro muna clausu-
las que rcconocfan a la patl'la potestad el derecho de
abandonar al hijo en ciertas circunstancias, el cristianis-
mo modific completamente ese espritu de posesin y lo
considr criminal. Fue a:; que para reparur la vileza de
unos existi el altruismo de otros. Muy pmnto npnrccie-
ron en Mxico y en Per inslituciones que rccogicmn los
nios abandonad.os y los hurfanos. siendo las nus tpi-
cas las Casas de Exp6sitos. denominadas tambin lnclu-
sus. La primera se cre en Lima en 1596. seg1r narra el
padre Bernab Cobo. ~a ele M~xico surgi~~~ 1?82 cuun-
do Pedro Lpcz fundo el hospt.t~l de la ,Eptlanrn. y arre-
gl un departamento parn los !unos expos1tos. pero no se
conoci su destino. En ese pms la verdadera Casa de Ex-
 14 Pediatra integl'al, fmnilin y conmnidnd
P~.sit~s se innug;u en -1776 a In llegada del arzobispo
Ft,m~rtsco Antonto Lorenzana y Butrn.
E~~ C~Iombia lo~ nii1os abm1donados yacan en "La
Gloueta , en el antiguo Hospital Sun Juan de Dios en la
calle I2 ele Caracas.
En Chile tom estado pblico en 1758 con los bienes
lcgud~s por el comerciunte vulcnciano Pedro Tisbe y Jus
donuc1ones de su nlbaccn .luan Nicohs Aguirre.
En 1761 ~ por Rcul Cdula de Carlos 111 se fund6 la
C:a~:~ el~ Hurfanos, que cobijaba a nit1os lactantes que
~IVI.'ll.lJllllto a. sus amas de leche; haba tambin una a-
l~t p.ua partuncntas vergonzantes y un tomo parn exp-
Sitos.
La C;!:;a de Expt.~ito:; dl' Buenos Ail"l~s fue fundndu
por el. Vtrrcy .luan Jos de Vrti~ d 14 de julio de 1779
a !)~(licio d<;l ent~HJccs procurador sndic1i general don
~~~~.os .lo~e ,de Rtglos. ~1u7 en nota dirigida ni Virrey dc-
C,I.'I. .: ..que c,/1/re. la:\' f!.ub~~as nc<e.lidade.\' que padece//
clfa <IUt/(1(/ ,\ su Jlfl'l.wllcnon. cs de las nus ur~c'IIIC!.I' que
!!aya una casa en que medwt recogerse los ,;mcho.1 ni-
110.1' que se cxpone11. Son, a la l'erdad, mur /amelllables
/~11 1'llce.1~ 11 que se han e.rperimc'lllado. Cu(ntos, no sen-
tu/os altumw de exponerlo,\ hanJerecido a las puer1a1
Y ~n~anas,cle los l'ecinos por la misma intemperie de,;,
noc ~~~ Cua/1/(~.l'.f)(J~ que c.rmnerlo.1 en la misma l'ereda
~!:as(:, luu: .Hdo nsaclo.1: Cudnw.1 comidos de perms \'
t ~' dn.\ Citc~ntos que c~rroJac/o.\ en las calles nblica.1 /l(i-
cllc: -~~~~ po~ildo rcn~c:char su :rdgica mua/e, Y siendo lo
111a.1 eomrm e.\'fl0/1/CIIl/o/o.\ .1'111 agua ele /mutismo cm cu-
1
rre C'.l'~a W'(/\'IIUI cii'C//11,\'/(///C'l/ para hacer 1/Ur do/oro-
SO su ufe'/i~.fal/ecimiento."
El 7 de agosto ele 1779 se uhrcn al servicio pblico h
s~s~ ~.e_' .lorno. En Sl~ portada se lea la siguiente inscrip-
CJOIl. M1 padre y 1111 madre me arro;an de s la piedad
cill"lna me recoge aqu" (fig. 2-4). ' so_b1c t1~do a. la ln~nc~sa y ~lla alc11~ana. que fueron los ci-
En el Un1gt!ny. el padre Lnrrmiaga logra el apovo del
gobernador Y lunda la Casa. que comienza a funcio.nar en
Flg. 2-4. Un antiguo lorno rcfaccio
nado, que se.conservn en un conven-
IO de Cnnnclilas Dcscnlzns en Buc
nos Aires,
Montevideo, en el Hospital de Caridad en noviembre de
1818. '
E~J Bras.il la primera providencia oficial de proteccin
a los marg,lllados y n.bandonados la lleva a cabo la Metr-
pole en Rm 51e Jnnc1ro en 1693 y dos siglos despus en
1738, RonHl? de Maltos Duarte inaugura la Roda dos Ex-
postas, el pnmer asilo pam nios. ' As las cosas, fue ine\'table la aparicin de las prime-
PEDIATRA MODERNA
Influencia de los pases europeos
Y. c~e los Estados Unidos en In pediatra
lattnoameticnna
. E!~ nuestra 1\mt:icn, ?1 siglo XIX fue testigo del advc-
ntmlen!o. de lus Unr~crstdadcs y con ellas el anumeccr de
la m:~JCIIHI ncndmtca. As surgieron las Facultades de
M~d!cmu. :u?'IIS d!cdrus rundumentnlcs fueron Clnicu
Mechen. Chmca Qlllrrgicn y Obstetricia.
, .. Por :quello:; n?s: con la concepcin de que el nio
c1.1 un ,dulto en mmnllura,la enseanza de sus cnferme-
dade~ ~staba d~ntro de los contenidos educacionales de
la Chn!cu Mdrca o de la Cttcdra de Partos como se la
denommaha entonces.
La difusin de los descubrimientos bacteriolgicos lo-
grados en .Europa por Listcr, Erlich, Koch, P~stcur y
Scml!l.elw~ts: su metodologa cientfica y su pen;amicn-
to Cl"ltl~'(~, lll!lu_yer~)JJ Cll Ju lllCdicina )' especiuJmenle en
la mech.~m.a mlantll, que dio origen n las urandcs escue-
las pcdt~llncas europeas. ~
La n11rnda. t.lc.los primeros pediatras de Amrica Lnti-
I_HI. ~~~tmo dJI'I~Ida a esas notables escuelas pcditricas.
llliCJl~t~s de l,ty~chntna lmmonmencun.a moderna y que la
nutti~:I~)IJ pructJcamcntc desde sus comienzos. Entre
otros. fueron los aportes ele l3retonncnu. Ribadeau-Du-
Rcsciin histrica de la pcdintra lntinonmerlcnnn 15
mas. Trousscnu, Marfan. Parrot, Hutinel, Hayem, padre ciedadcs Nacionales de Pediatrfa y junto a ellas, nacieron
de la hematologfa, Roger. Grancher y Comby en Francia; del gran tronco comn, varias revistas societarias que
de Heubner, Keller, !\loro, Pfaundler, Schlossmnnn, fueron sus herederas: Archivos Argentinos de Pediatra,
Czerny, Escherich, Hcnoch y Finkelstein en Alemania; Re1ista Chilena de Pediarrfa, Joma/ de Pcdiatrfa de
de Cadogun. Armstrong y Marriot en Gran Bretaa: ele Brasil y Archil'O.I' de Pediatrfa del Umguay.
Von Rosen en Sut!cia; de Margan, Koplik y Jacobi en A mediados uel siglo, las Asociaciones se fueron fede-
Estados Unidos; de Maragliano y Golghi en Italia y de ral izando, se crearon Filiales en las ciudades principales
Ramn y Cajnl, Marniion, Suier, Benaventc y Mnrtinez de cada pas, alcanzando el conjunto de ellas una dimen-
Vargas en Espaia, que bsicamente enriquecieron a los sin nacional. En algunas, lns Filiales llegaron a ser tan
profesionales de nuestro continente. numerosas que se hizo necesaria la Regionalizacin.
Es recin alrededor de 1880, que en las Facultades de A las revistas se agregaron normas de diagnstico y
Medicina latinoamericanas comienznn a crearse las cte- tratamiento, boletines informativos, folletos, libros y los
dras de Pediatra y de esta manera, al tomar individuali- encuentros cientficos aumentaron su frecuencia. Co-
dad y personalidad propia la enseanza de la medicina menzaron las Jornadas y Congresos Regionales y Nacio-
infantil, se inician avances notables con relacin al cono- nales, con In participncin de pediatras destacados a ni-
cimiento de la crianza del nio, de los cuidados de su sa- vel nacionnl, que Juego fueron representantes de sus pa-
lud y de sus enfermedades. ses a nivel internacional.
Se inauguran servicios de pediatra en hospitales ge- La culminacin fue la organizacin de Congresos In-
nenlles y comienzan a funcionar los primeros hospitales ternacionales de Pediatra en varias naciones latinoame-
peditricos tomando como ejemplo el "Hopital des En- ricnnas, como el XII Congreso del ao 1968 en Mxico,
fants Malades", fundado en Pars en 1802, que fue el el XIV Congreso en el ao 1974 en Buenos Aires y en
primer hospital dedicado exclusivamente n la internn- 1992, el nmero XX en Rfo de Janeiro.
cin de nios. A partir de entonces, la medicina del ni- El11Uge de las especialidades peditricas, signific la
o y los pediatras comienzan a gannr espacio en forma inicincin de los Comits, Secciones o Cnpftulos nacio-
continuada. nales de estudios, del trabajo de Subcomisiones en temas
No fue cnsual entonces que por ese sentido gregario especficos y con ellos la ampliacin del campo de acti-
que tienen los grupos humanos, en las primeras dcadas vidad de las Asociaciones. Simposios, Conferencias, Se-
del siglo XX se fueran crenndo las Sociedades Naciona- minarios, Talleres y Cursos de perfeccionamiento enri-
les de Pediatra, que han cumplido hasta el momento ac- quecieron la taren acadmica y significaron un avance
tual una relevante labor cientfica en todos los pases de importante en In nctualizncin de los pediatras latinoa-
Amrica Latina. mericanos. -.
Iniciaron sus actividades en las cnpitales de cada pas Varias Sociedades crearon Programas Nacionales de
donde los pediatras realiznban reuniones peridicas, que Actualizacin Pcditricn a Distancia y Consejos de Eva-
consistan en In presentacin de qbservaciones de inters luacin Profesional reconocidos oficialmente, que certi-
clnico y muchas veces de pacientes con patologas ex- fican y recerlifican al pediatra general y a las especiali-
cepcionales en ateneos anatomoclnicos. dades peditricas para In obtencin de ttulos.
Se fornmron bibliotecas especiulizudns para todo el
ras revistas cientficas. hoy extendidas en todo el conti- equipo de Snlud pedi<trico, se crcnron becas de investi-
nente. Tal vez la primera publicacin especializada edi- gacin y pcrtcccionamicnto, se otorgaron premios a los
tada en Amrica Latina desde junio de 1889, aunque de mejores trabajos cientl1cos y en algunas sociedades sur-
manera precaria, haya sido la Re1i.~ta de la Clnica de los gieron Fundaciones tlue realizaron y realizan nccioncs de
Nilio.1 Polm.1 que diriga Jos Manuel de los Rfos, ilus- cducnci1n para la salud en medios masivos de comunica-
tre profesional y pionero de la sistcncia infuntil venezo- ci<in. escuelas y asociaciones colnttnitarias. En la mayor
lana. acompaado por Francisco A. Rsquez.. En 1897 se parte de los pases, este ctmulu de tareas se hizo l'omplc-
funda In Relista del Hospital ele Nilios Dr. Rimrt!o Grr mentando la educHei1n mdica de pregrado y posgrado .
tic:rrez en Buenos Aires. a la que se sum6. poco tiempo que se llcvnha a cabo en las Ctcdras de Pediatra de las
despus una publicacidn seera. verdadero incunahle.los Facultades de Medicina y en los Servicios pedi<tricos
t\r'chi1os Latinow11ericanos ele Ptlliatra (fig. 2-5). hospitalarios. con prolcsionalcs destacados que interac-
Creada por cuatro grundes de lu pediatru de Amrica tuaban en tod;~s esas Instituciones.
del Sur: Luis Morquio. de Montevideo. Gregorio Araoz. A travs de los mios. J'uc cada ve~ mayor la vineulu-
Alfaro, de Buenos Aires. Olinto de Olivcira, de Porto citn. el acercamiento y la toma ele resoluciones conjun-
Alegre y Fcmndez Figucirns. de Ro de Janeiro, desde tas, de las Asm:iaciones con los Ministerios de Salud y
su aparicin en marzo de 1905. marc un hito en el pe- con organizaciones intenmcionales. como el Centro ln-
riodismo cientfico latinoamericano. ternncional ele la Infancia. el Instituto lntcrmnericano del
En el primer nmero qued rcncjada la mentalidad y Nilio, la OPS/OMS y UNICEF. La vinculacin con el
la concepcin ele una pediatra total que defina a sus edi- Centro Internacional" de la Infancia en Pars facilitl la
tores. Una intcresa111e crnica seala In importancia que contit.lllidacl ele la rclacidn con la pediatra .francesa. re-
los destacados pediatras de principios de siglo le daban. presen lada en rigums como Robert Dcbr.!VI. Lclong. A.
ya por entonces, a los gmndcs temas que hoy agrupamos Rossier. A. lvlinkowski. A. Thomas, Saint-Anne O~trgas
dentro de la Pediatra Social. Y ele c6mo, no sohuncntc sies v Pierrc Rover. Dentro de la Pediatra Soda! l'uc no-
haba que interesar a los poderes pblicos. sino tnmbi!l lnhlc la inllucnc'ia de NathHlic f\1assc v de su continuador
d~~le difusin y participacin a la comunidad en la solu- :vi. Mnnciaux. El libro de Nathalic sobre el tema ha sido
Cion de muchos de. los problemas de la patologa infantil. consultmlo_por generaciones de pediatras.
Pasaron 25 aos de intercambio cientficopenancnte El acerca1nicnto a la Organizacin Sanitaria Paname-
entre Amrica y Europa. a travs de los_Archii'(Js Lati- ricana (OPS) permiti el L'Ontncto pcnnancnte con In
1U~m~lericmro.\ y paralelamente a In publichcin que una pediatra ele los Estados Unidos. partkipar de sus pro-
e mlormaha. se fueron desarrollando muchas de las So- gresos. sohre lodn cn las especialidades pedhtrkas y en
 16 Pcdlntrfn intcgnl, fnmllln y comunidad
~~!'!H~IJ,c!:~' ;,ltt;t.)il:''f'::u ':::~t;:U~i!
~~,~~-=~- ;;, ;.;ti~:,~:A: k~~i~~
~ ~.~ :~ ~!~?~ ~:.~.,: ~:' ;:_:'':::" '.~~ ::~. .. ~:"~'"''' :.~~;:::~~tii\~,;(;;;;;:.~~~::~f;,
Fig, 25 l'nl1mln de t\rchil'lls l.minomluric'mws tltl'l'llimrla. ~uyn primcm cdkhn upmeci1i en ubril de 1905.
l~rnpi.~t i1~~cnsivn nelmntnl y pediltrica, y recibir nuevos
t:OJ~octmlcntos de !lllmerosus profesionales, entre los
que po~f.cmos mencJomr u C. Smith, Hess, Lubchcnko
Mctcoff. Barness, Wilkins, Gcllis, Oski Krugmm'
~1E: A~ery. K~ndig, Cuffey, Bchkmnn. We,hrle, Ush,er:
SJiverm.m, Odell, Stern. Khms, Fanurof nurnelt y Ta-
ranta. ' Ch1le Y Uruguay al iniciarse el siglo XX nos ms ta;.:
, A~imisJ~lO, ~1~) qu~remos dcjur de seiinlnr la importan-
!~ YcomptomctJdn t.tren clesurrollnda por quien fuera Di-
r~ctor General de ~NICEF, James P. Grunt. En Jaactua-
hdad to?ns.lns Soc:d~des esttn nfiliadus a In Internatio-
nal Ped.mtnc Assoc1:ton (IPA) y u In Asociacin Lati-
noamencana.dc Peduuria (ALAPE) fundudus en 1910 y
196J respect1vmnente.
La obra nu~s trascendente de la pedimria lminonmcri-
cana en este s1glo se ha cumplido u travs de la atencin
de l~1 ~alud del nilio en dispensados, centros de stlud
se~vicJ~s d~ pediatra de hospitales genemles y hs~ita.'
les. pcd!tr!cos; a tnl\'s de In docencia en las ctedms
~m~ver~un:1ns cumpl!mentando el proceso de enseiianza-
plendJZaJe Yen In fecunda lnbor de lus Sociedades N1
c1onales de Pediatra. ' , p.uur~e In scgm~da guerrnmundml, umtlmportante la-
::,,;J. :! .." !: :).:_: :.-'.:'-":~;.;,.'.,;.'_ _.;.,..
'~:{~:~: :e~;j~;::.~1-:iy: T.:"'t4,,..;-' su inquietud de incorporarse al grupo sudamericano. La
. Algu~10s. de. !os pri!1!eros Hospit!lles de Nios surgic-
J~lll de J, llunslormac1on de las nn11guas Casas de Exp-
sitos o Casa~ Cunas y _otros se inaugumron directamente
com? Hospitales Pedutricos. En Mxico, Argentina v
Bn!s1l en la segunda mitad del siglo XIX en Colombii
y El 1 de ugosto de 1963 en los Congresos de Pediatra
de, en otros pnfses de Amrica Latina
. De.l~s naciones del continente tmnbin surgi la orgn-
mzn;JOn de la. Soci7dad Sudamericana de Pediatra, que
l.lego ~~ orgmu.~nr s1~te Congresos Sudamericanos, que
s~ realizaron smmltanenmente con Congresos Paname-
ncanos.
C!iiTord q. Grulee, uno de los fundadores de la Aca-
~le:uu Amcncunu de Pediatru de los Estados Unidos, en
JUIHO de 1930 y su pl'imer presiclente.Isane Abt. partici-
paron e1! esos Congresos Panamericanos: Gnrlce tuvo la
1dcn de m:orporar.a los pediatrus de Centro y Sudamri-
ca ~n una lntegr~1c16n que benefici a ambos grupos. As
se fueron orgamznndo en Amrica Latina, los Captulos
~le !t~ ~mene~~~ Acudemy of Pedin~rics. qu.e cumplieron.
bor de mtercnmb1o nacional y regional y de perfec-
cionamiento, por intermedio de becas y pasanlfns para
profesionales, en diferentes centros de alto nivel cientfi-
co de los Estados Unidos.
La adquisicin de nuevos conocimientos npidamente
se vio renejada en el mejoramiento de la atencin de los
nios y de In organizacin de los Servicios de Pediatra y
Neonatologa de los distintos pases. A ello debemos su-
mar la tarea realizada por los Comits de especialidades
de la Academia, que aportaron normas de diagnstico,
tratamiento y prevencin y recomendaciones peridicas
para el mejor manejo de las patologas infantiles. Este
modelo de los Comits de estudios fue asimilado por las
distintas Sociedades Peditricas Nacionales de Amrica
Latina y ha rendido importantes frutos.
Uno de los ejemplos ms demostrativos ha sido In la-
bor del Comit de Enfennedades Infecciosas de la Aca-
demia, que a travs del Red book o Libro Rojo, desde su
ln edicin en 1938 y despus de ms de 20 ediciones, si-
gue prestando enormes beneficios a los pediatras latinoa-
mericanos. Asimismo, hnn sido trascendentes los aportes
de reconocidas publicaciones cicntrticas. Entre ellas que-
remos destacar n Pediatrics, revista oficial de In Acade-
mia Americana, que desde principios de siglo ha nutrido
a nuestros pediatras de los avances que se producan, al
Year Book de Pediatrfa, que ao tras aiio nos present
una seleccin compendiada de In mejor bibliografa pe-
ditricn del aiio, con comentarios de destacados colabo-
radores, en un volumen que lleg a ser verdadera obra de
consulta y n las Clfnicas Peditricas de Norteamrica
que en volmenes trimestrales, desde hace medio siglo,
. nos entrega temas actualizados exhaustivamente .
Una mencin especial para In Asociacin Latinoame-
ricana de Pediatra (ALAPE).
En los Congresos Sudamericano, Panamericano Y. Na-
cional de 1960, llevados a Cabo en Caracas, Venezuela, las "Gotas de leche" que entre otros organizara Pie1Te
los representantes de Mxico y Guatemala manifestaron
En esa lfnca y siguiendo los conceptos de Luis Mor-
idea fue aceptada en forma unnime,.formndose una co-
misin permanente para estudiar una nueva organizacin
y sus estatutos. Tendra carcter latinoamericano, reem-
plazara a la original sudamericana y su sigla sera
ALAP, siendo linulmente ALAPE por razones legales.
Presidi la comisin Luis Guribny Gutirrcz de Mxi-
co, en ese momento Rector de In Universidad de Gundn-
lajara, actuando como Secretario ~jccutivo Eduardo Ur-
danetn, de Venezuela y como representantes de otros m-
ses Jos Rml Vsquez, de Argentina, Aldo Muggia, de
Ecuador, No Hummn. de Per. Anbal Ariztia, de Chi-
le y Alfonso Vurgns Rubiano y 1ms !urde Ernesto Plata
Rueda, ambos de Colombia.
de Quito, Ecuador, con la firma del Acta de Quito se con-
cret su creacin, se aprobaron los estatutos y se eligi la
primera Comisin Directiva que fue presidida por Luis
Garibay Gutirrez.
Durante ms de 30 aos. la Asociacin Latinoamerica-
na de Pediatra ha desam)llado una importante tarea de
acercamiento e intercambio cientfico entre las distintas
Sociedades de Pediatra del continente, habiendo realiza-
do diez Congresos en las principales ciudades de Amri-
ca Latina.
El XI Congreso Latinoamericano se realiznn en San-
tiago de Chile en el mes de abril de 1998, donde ser en-
tregado por primera vez el Premio "Dr. Carlos Giananto-
nio" al mejor trabajo de Clnica Pedi<tricn.
Asimismo se han organizado en su seno numerosos
Comits de estudios de ~espccialiclndes, que han influido
Resea histrica de In pediatra lntinonmel'icana 17
en la ampliacin de las actividades de la ~ociedad. Da-
das las dificultades de la comunicacin, se encuentra en
estudio la Regionnlizncin de ALAPE, sobre la base de
cuatro Regiones: Cono Sur, Andina o Bolivariana, Cen-
troamericana y Mxico y el Caribe.
En distintas pocas, dos Revistas cientficas han sido
sus rganos oficiales Acta Pedictrica Latinoamericana
que dirigi Lzaro Bennvides, de Mxico y Criterio Pe-
didtrico que dirige actualmente J. Cnmnrena Bolaiios.
En distintas pocas han ocupado la Presidencia de la
Asociacin, los Dres. E. Plata Rueda, de Colombia, Jos
R. Vsquez y A. Cedrato de Argentina, E. Kasse Acta de
Repblica Dominicana, B. Schmidt y F. Olinto de Brasil,
Enzo Dueas de Cuba, S. Guerra Jimnez y J. Camarena
Bolaos, de Mxico y actualmente Julio Lorenzo, de
Uruguay.
En Europa estn adheridas a ALAPE, las Socieddes
Espaola, Portuguesa e Italiana de Pediatr(a.
Debemos mencionar tambin a la Sociedad Latinon-
mericnnu de Investigacin Peditrica -SLAIP- creada en
In ciudad de Mendozn, Argentina, en 1962, que ha pro-
movido en el continente el desarrollo de In investigacin,
estimulando In formacin de investigadores jvenes.
Varios hitos deben ser sealados en esta proyeccin de
ms de cien aos ele la moderna pediatra.
PEDIATRA SOCIAL y PROTECCIN
A LA INFANCIA
A principios de siglo, las Instituciones de Proteccin a
la Infancia y los Patronatos crearon lactarios, centros pa-
ra inspecciones de nodrizus, institutos de puericultura y
dispensarios de lnctuntes que fueron la reproduccin de
Budn, en Pars.
quo, en 1927 se cre en Montevideo el Instituto Intera-
mericano del Nio, organismo dependiente de In OEA.
Los fundamentos tcnicos de Jos dispensarios, mode-
los de atencin primaria, siguen siendo vlidos hoy y
contribuyeron significativamente n la disminucin de las'
tnsns de mortalidad infmllil, que entonces eran superiores
al 300 por mil.
En las dcadus del 20 y del 30, lus diarreas y los lla-
mados tmstornos nutritivos del lactante, fueron unn gran
preocupucin de los pediatras. Comcnz. el dcsaiTollo de
la industria de la alimentacin en la infancia: primero las
diluciones de In leche de vaca: despus las leches acidi-
ficadas, entre ellas el Babcurrc, por slo nombnir una,
descubierto por los holandeses: luego In leche albumino-
sa de Finkelstein y finalmente las leches modificadas ac-
tuales. Fue tanto el progreso que In industria se sobredi-
mension y lleg a prcscribirse In lactancia artilicial,aun
en las situaciones de normalidad, en los cuales In Jactan-
cia natural erlt posible.
Se gener una intropatologn preocupante, que hizo
necesaria la organizacin de campaas de promocin del
amamantamiento materno y hace nus de veinte mios la
aprobacin por parte de la OMS, a la que se adhirieron
lps Sociedades Nacionales de Pedintra. del Cdigo de
Etica de comerciulizaci6n de fnnulas infantiles.
Tambin han quedado en la historia las distrofias fari-
mceas del lactante. las inyecciones de leche tyndalizada
y los abscesos de fijacin para aumentar las defensas, las
inyecciones de sangre intramuscular para tratar enferme-
dades alrgicas. la rehidratacin con sueros subcut\neos

18 Pcdintl'{n inlegrnl, familia y comunidad
con la formacin del tercer espacio y la puncin del seno
longitudinal a travs de la fontanela anterior, que se rea-
liz hasta la dcada de140. Ya no vemos las salas hospi-
talarias donde se internaban adultos y nios en la misma
sala, ni las que estaban dedicadas a patologas especiales
como las de difteria y ttanos, por ejemplo. Han desapa-
recido la seudopnnlli~is de Parrot y otrus munifesluci.ones
clnicas de la sfilis connatal, el craneotabes y el rosario
costal del raquitismo, las encas sangrantes del escorbu-
to y los sntomas oculares de hipovitaminosis A. Ya no
diagnosticamos las graves ictericias del recin nacido por
incompatibilidad Rh, que observbamos antes de la lle-
gada de la exanguinotransfusin, las hidrocefalias incon-
trolables antes de las derivaciones del LCR, las secuelas
de poliomielitis ... y tantas otras que sera muy largo enu-
merar.
A la vacuna antivarilica iniciada por Jenner en el si-
glo XVIII, se sumaron otras y en el momento actual, con
las nuevas vacunas, el captulo de la prevencin n travs
de las inmunizaciones ha tomado una dimensin impen-
sada.
A quien recona el tema de las enfermedades inmuno-
prevenibles por vacunas y lo compare con lo que suceda
a principios de siglo, no le ser difkil comprobar los im-
portantes cambios que se produjeron en la epidemiologa
de patologas como la difteria, el ttanos, la tos ferina y
el sarampin.
La llegada de las sulfamidas en 1935 y de los nntibi-
. ticos en 1942 modific la historia natural de muchas en-
fermedades infecciosas en la infancia.
La introduccin de los corticosteroides, los avances,
en la dcada del 50, de los mtodos auxiliares de diag-
nstico en el estudio del medio interno 9 del estado ci-
do-base, produjeron un cambio en el manejo de Jos pro-
blemas metablicos, en la atencin del recin nacido pre-
maturo y de bajo peso y en el control de las patologas
neonatalcs y de todas las especialidades pedhtricas.
La enfermedad diarreica aguda, una preocupacin per-
manente de la pediatra de todas las pocas, ha sido con-
trolada y el aporte de las sales de rehidratucin oral para
su tratamiento mostr un beneficio indiscutible.
Hacia 1960, las investigaciones sobre fisiologa obst-
trica y perinallll, iniciadas en Montevideo (Uruguay), en
el Centro Latinoamericano de Perinatologu y Desarrollo
Humano (CLAP) de OPS/OMS. que organizc y dirigi
dumnte nus de un cuarto de siglo Roberto Caldeyro Bur-
da. alcanznron enorme trnsccndencia y gmn difusitn in-
ternacional.
Rdpiclamentc, estos estudios se vieron rcrJejados en el
mejon1micnto de la atencin obsttrica y nconatul de mu-
chas maternidades y servicios de iJConatologa de Am-
rica Laliia. ~ MA-ATA. en algunos pases de Amrica Latina se ha-
En esa misma poca, la insistencia de Florencio Es-
card sobre los dmios que produca el hospitalismo y lu
necesidad ele la internacin conjunta efe la madre con
su hijo. comenz a ser implementado en los servicios
hospitalarios. Adems la "nurscry'' clsica de los Ser-
vicio:; de Neonatologa comenz a cucslionurse. As
nacieron los sectores ele alojamiento conjunto o "roo-
ming in". donde el recin nacido se encuentra junto a
su madre desde el momento del nacimiento. favore-
ciendo la formacin del vneulomadre-hijo v la lactan-
cia nliltcrna.
Dentro de la literatura mdica. desde fines del siglo
pasado y en el trnnscurso de este siglo. algunos textos !u-
. vieron gran intluenciu en la formacin de los pediatras de
Amrica Latinu.
Entre ellos, el Trait des maladies de l'enftmce de J.
Grancher y J. Comby, editado en Pars y en el que parti-
ciparon varios autores latinoamericanos; los tratados de
las Enfermedades ,{e/ nilio de PfuundJe y Schlossmann
y de Enfermedades dellacta/lle de Heinrich Finkelstein,
editados en Alemania; el 7httado de Pediatra de Guido
Fanconi y A. Wallgren editado en Suiza y el Tratado de
Pediatra de Waldo E. Nelson de los Estados Unidos.
De autores latinoamericanos, debemos mencionar dos
libros de excepcin.
El primero apareci en 1921 y en el curso de 40 aos
tuvo 8 ediciones, con ms de 80 n1il ejemplares. Su autor
Juan P. Garrahan, brillante docente, lo escribi con gran
claridad de concepto y con lectura fcil y agradable. Po-
co a poco desplaz a Jos tratados clsicos.
El segundo, editado en 1972,1Ien6 el espacio que ha-
ba dejado vacante el libro Medicina Infamil de Garra-
han. Su ttulo Pediatrfa, lleva cuatro ediciones, est diri-
gido por Julio Meneghello, uno de los pediatras ms des-
tacados de nuestra Amrica, al cual se ha sumado un n-
mero importante de relevantes pediatras. Hoy estamos
publicando la 5" edicin .. :
Merece una profunda reflexin la evolucin histrica
de la atencin de la salud del nio y la familia y el dese-
quilibrio producido en la asistencia peditrica, segn los
niveles de atencin.
En esta ltima mitad del siglo XX, la invasin perma-
nente de nueva tecnologa en los grandes centros urba-
nos, aunque no en forma uniforme, dio paso a un desa-
rrollo espectacular de la alta complejidad.
La perinntologfa, los avances en terapia intensivn pe-
ditriea y neonatal, en nefrologn, cardiologa, infectolo-
gra, endocrinologa, oncologa, trasplantes, gentica,
etctera, muestran esos enormes progresos. Han sido tan
avasnllantes, que hoy se ve con mucha claridad el dese-
quilibrio producido.
Por un lado. el nio enfermo y su tratamiento. en base
a la alta tecnologa, a veces usada sin la idoneidad debi-
da y con la consiguiente iatrogenin. Por otro. el nio sa-
no, la familia y su dinmica, In prevencin y promocin
de la salud.los aspectos psicosocialcs y lcgalc:;, es decir,
el equivalente a la puericultura de Caron y Pinard de
principios de siglo, que tambin demostr en las estads-
ticas su eficacia.
En 197R. con la participacin de lns uutmidacfcs de
salud de todos los pnses del mundo, en la rcuni<n de
ALMA-ATA. se intent corregir ese desequilibrio bajo
el lema "Salud parn todos en el mio 2000" y con la es-
trategia de "Atencin primurin paru In salud" parn con-
cretarla.
Debemos destacar que yn antes de la reuni6n de AL-
ban desarrollado programas orientados u una concep-
cin holstica de In atencin peditrica.
El Servicio Nacional de Salud de Chile, creado en
1952, fue un hito histrico relevante: asumi la respon-
sabilidad !Otal de la atencin matcrnoinfantil en un con-
texto sistmico. basado en la planificacin y en la pro-
gramacin integrad de salud n lo largo de todo el pas.
Estns se llevaron n cabo en los niveles hospitalarios y
ambulatorios. pr(lycct<ndose udcnus a la comunidad. De
la misma manera. la organizacin de In atencitn pccli:tri-
ca en la provincia argentina de Neuqun, Jos programas
desarrollmlos en Costa Rica y Panmm tambin con la
participacin de la comunidad. y la puesta en marcha de
la mencin de In salud infantil en Cuba hace rms de 30
arios. con resultados cspecwculares en la disminucin de
las tasas de mortalidad infantil y con una organizacin
parecida a la de Chile, fueron realizaciones trnscende.ntes
que es imprescin~ible sealar en honor a la verdad hr~t
rica. Nosotros mrsmos en la dcada del 70, en el Institu-
to Maternoinfantil de Lans, un departamento del Gran
Buenos Aires, llevamus a cabo una enorme tarea basada
en esta estrategia, tanto en el campo asistencial como en
el docente. En un hospital sin muros, nos proyectamos a
la comunidad y nuestros pediatras residentes y el equipo
de salud peditrico, se nutrieron de sus enseanzas y de
sus costumbres y creencias.
A pesar de In propuesta de ALMA-ATA y del apoyo
permanente de OPS, OMS. y UNICEF, los desfnsnjes
continuaron y todnvfa no existe una oferta moderna y de
excelencia de cuidado primario, primordial o.prioritario,
que ha quedado solamente en cuidado precano.
Tambin fueron notorios en este siglo los avances en la
educacin peditrien de pregrado y posgrado. Los conteni-
dos educacionales predominantemente biologistas y orga-
nicistas se enriquecieron con los psicolgicos, intelectua-
les y sociales y con la concepcin de equipo de salud pe-
ditrieo, de In multidisciplina y de la interdisciplina.
Sin embaroo, es necesaria una permanente reflexin
sobre la actu~lizacin y la aplicacin de estos conteni-
dos, en especial en la educacin que se imparte en las re-
sidencias peditricas de posgrado y diferenciar la forma-
cin del pediatra del primer nivel de at!:!ncin, del pedia-
tra internista y del pediatra de las especialidades.
Los avances logrados se reflejaron, aunque en muchos
pases no en la medida deseada, en la disminucin de las
tasas de mortalidad infantil y tambin en la aparicin de
la nueva morbilidad peditrica del siglo XXI.
Hoy, muchos nios no se mueren, pero quedan con ~e
cuelas definitivas y, por ejemplo, el fantasma de In dr~
rrca de otro tiempo ha sido sustituido por la gran canti-
dad de accidentes (enfermedad nccidente) que los nios
y adolescentes sufren en el hogar o en la va pblie~.
Discapacidades motoras, secuelas de la prcmaturrdad.
parlisis cerebral, dficit sensoriales (hiiloacusia, sorde-
ra, ceguera). violencia, abuso sexual, abandono, mnltr~
to, suicidio de adolescentes, adicciones. SIDA, trabu.Jo
infantil, nios de la calle. trastornos genticos, adopcin,
los derechos del niiio en las nuevas familias. trnstornos
de aprendizaje. senn temas que el pediatra dcben ahor-
dnr con mucha frecuencia en el prximo siglo y los con-
tenidos educacionales de prcgrado y posgrado que pro-
cramcn nuestras Universidades deberdn rcncjar esos
cambios.
Asimismo. In Educncin paru la Salud de nuestras co-
munidndcs scn tambin una prioridad que dcbcn avan-
zar desde el marco terico a la prctica.
Despus de haber recorrido su historia. con las vicisi-
tudes y cambios del :;iglo XX. podemos decir que !a pe-
diatra actual es la que cuida y controla la salud pnmero
y atiende In enfermedad despus. Es la que incorpora In
tomografn computariznda por un lado y rescata la figu-
ra de los abuelos por el otro, In que considera a la madre
y recupera al padre como factores esenciales en. el desa-
rrollo del niiio. la que detiene atentamente su mrrada an-
te los trastornos psicocmocionales de la sociedad actual,
de tantos contrastes en muchas regiones de Amrica
Latina.
Es la pcdintrn que integra def-initivamente como tarea
fundamental la atencin del adolescente: que nos devuel-
ve la laetnncin materna y la internacin conjunta madre-
hijo al mismo tiempo que realiza un tntsplantc. atiende
un beb de probeta. respeta la ecologa. protege a la in-
Rcsciia histrica de In pcdlntrfa lntlnonmcrlcnnn 19
fancia de los factores ambientales y tien~ en. cuenta los
aspectos ticos de In prctica profesional. .
No debe existir ningn tipo de duda de que el mdrco
de familia y de cabecera del nio, desde su cor~eepcin
hasta el final de su crecimiento y desarrollo, ha srdo y se-
guin1 siendo el pediatra.
Por eso decimos que In pedintrfa latinoamericana ac-
tual no es slo cosa de pediatras y hablamos de equipo de
salud, no es slo cosa de medicina y hablamos de n~tri
cin, de snnn convivencia~ de educacin,de modcrmza-
cin y cumplimiento de la nueva Convencin de los De-
rechos del Nio y dems leyes sociales referidas a la ma-
dre y al nio; hablamos de economa y de programas de
gobierno.
Si nuestras falencias actuales consistieran slo en la
carencia de algunos aparatos, no serfnn tan graves.
Nuestros problemas, ms que de subdesarrollo son de
inmadurez, y potlo tanto, de organiz~cin y de respeto a
In organizacin.
Cuando digo "pediatra posible',' para ~mri~~ ~atina
no peso el dinero qu7 nos falla! smo la d1spos.!C.ron que
tenemos para producrr un cambio antes que exJgulo.
Los pediatras, como parle integrante ele ln.sociedad ln-
tinonmcricana, podemos y debemos ser factor de cambio
dentro de In comunidad. Ese cambio lo podemos efectuar
de dos muncms.
Por un Indo, a travs de nuestra capacitcin y perfec-
cionamiento, cunlquiera que sea el lugar y el pas del
continente que habitemos. Por el otro, evaluando el acon-
tecer pcditrico oficial, privado o de la .scgl~ridad social
y acercando a los gobernantes nuestras mqutetudes.
Hoy ms que nunca se necesita el dilogo, In partici-
pacin y comunicacin permanentes y adems, la cons-
tancia y fuerzas necesarias para conocer y hacer cono.cer!
para aprender y ensear, informar, evaluar y corregrr SI
fuera necesario.
Esa relacin debe existir entre nosotros los pediatras,
pero tambin con las autoridades encargadas de adminis-
trar eficazmente dichos conocimientos y tareas.
En sntesis, la comunicacin y la participacin en la
accin son indispen:mhles para poner en marcha, en for-
ma coherente y racion:tl, toda esn rica teora almacenada
por aiios.
Como lo hemos visto en esta resctia de lu pcdiatru la
tinomnerieann. seg.1n los ticmpos,los enfoques pcdhtri-
cos.hun variado. Pero el espritu de la pediatra, esa eons-
lantc de atender al nit1o y la familia en cualquier tiempo
y lugm. con prcocupncilSn, n;spommhilidad y profundo
caririo, hacen a su permnnencw.
ADDENDUM
No sera completa una resea histrica ele la pediatra
latinoamericana si no seiinlramos In trascendencia que
tuvieron en su desarrollo, lns Instituciones de Salud que
cobijaron a sus nios. y los pediatras que Jos asistieron.
desde l segunda mitad del siglo XIX y a lo largo del si-
ulo XX. con vocacin. compromiso. inteligencia y respe-
to de los valores ticos. En el rescate de los nombres cs-
t< el rescate de las ideas y del criterio eon que se enfoc
cada idiosincrasia. Aspiramos ir cue quienes necesiten
profundizar en Jos caminos que la pediatra de cada pas
tom en el cuidado de sus nios, puedan hacerlo desde la
trayectoria de sus predecesores. En los no!nbre~ que des-
tacamos los englobamos a todos. que sllencmsamcntc
"caminando con los pies de los niiios''. siguen luchando
 20 Pediofifa iJtcgra, fmnili~ y comunld~d
"por u!1 ~io sano en un mundo mejor", porque "nada
hay mns Importante que un nio".
Argentina
Dres. M. Blancas, M. Herreru Vegas, A. Centeno, O. Araoz
Alfnro, E.. Coni, M. Acuiia, P. de Elizalde, r. Schweizer, J.C.
Navarro, f. YA. Lnrgufu, R. Cibils Aguirre, Florencia Escard,
J.P. G?rrahan, fos Rivurola, J. Mnurin Navarro, C. Cometto,
~ Ortt~, J. Omco, J. M. Vnlds, A. Chatts, A. Segura, C. Mu-
nta~urrm, F. Menchnca, H. Noui, R. Kreutzer, N. Sbarrn, L..
Connt, J~. Murt?gh, J.R. Vasquez, J.M. Albores, A. Minujin,
J. Noce111 Fassolmo y Carlos Gianantonio.
Bolivia
Dres.' V.Abecia,J. Mendoza,M.Ascencio Villn~oel,N. Mo-
rnles_Ytllazn, N: Salinas Aramnyo, V. Sumos, N. Medrnno,J,
Rnmtrez Ach, Vlllnrrenl, E. Hertzog, J. A. Osorio, R. Pacheco
IlutTalde, J. Pereirn, P. Torres Bmcnmonte, E. Trigo Pizarra, c.
Abela Dehez? C. Femttino, Marra J. Snavedm, L. Hurtado Go-
mez, L. Peretm y O. Moseoso.
Brasil
Ores. F. Franco de Mello, J. B. de Andrnda o Silva, da Ro-
cha Mozarm, ~J. Xavier, MJ.M. Durochcr ( Jrv purtern diplo-
mada), J. Pcret~ Rego (Bnriio do Livradio), C. Costa, C.A.
. M?ncorvo de Ftgueiredo, Baptistn, Cnmeiro, C. de Barata Ri-
vetro, A. Fernandes Figueim, L. Gonzaga, J. Martinho da Ro-
chn . Gomes d~ Mallos, Pedro de Alcntara, L.P. Bnrbosn, A.
Agumr, ~ Oh?to, N. Al?nno, L. Torres Bnrbosa, C. Perneua,
R. Morer?, Ohnto de O!Jvciru, F. Ygnrta, D. Mnrtins Costa,
C. H?fme1ster, Marra C. Mnriano da Rocha, Murtagilo Gcstei-
. ra, Cm~n, R. ~e Lama~, N. Barros, R. Mcnezes Martins, A.
Magalhnes, Ehczer Audtfucc y F. Figucims.
Clrile
Ores. F. J. Tocornnl, Phillipi, Snnrn Cmz, Th. Amstmng. B.
Saldes . Scrvom, Roberto del Rfo, Luis Cnlvo Muckcnmt, A.
Custodto Snnhuczn, L. Fuenznlida Bravo, Arturo Scroggic A
Commentz. E. Cicnfucgos,J. Schwarzcnbcrg, R. Ortega A;un~
Y.o. P. Aruyn, Com. Mnycrs (In i"'" muJer pcdiulm}, Anibal Ariz-
tm, A: Bnc1.:1 Go1, A. Stccgcr. J. Mcncghcllo y Hcinrich Fin-
kclstcm.
Colombia
Drcs. A. Vargas Reyes. GJ. Cnstaedn.J. C. Mutis, M. Plu-
tn Azucro, J. l. llarhcri, C. Torres Umnn. M:lrqucz, lriurtc.
Mont?yu. J. Cnn!ncho Cimnhn, E. Plnln Rucdn. J. K. Bonillo, L.
CnllcJas. L. Cnsulln. C. E. Cnstillo y A. Vnrgns Ruhinno.
Costa Rica
~res. C. Saenz Herrcnt. R. Lorin Corts. Pei1a Chavnrrfn.
Lujn y R. Hcnuindcz.
Cuba
Ores. J. Gunno, JJ. Hcvin, J. Cristbal Dunn y Bomls, A.
Jover. Ang_cl Arr.uro Abnlli (padre de la pcdimria cubnnn), Mcs-
lrc. J. Duenas Pnclo. O. Arostcgui. D. Madnn.lncln, Victn, F.
Hur111do, G~po Nacional de Pcdintrfn: E. Ouc1ias Gmez, S.
Vnlds Martm,J. Jordnn Rodrguez. Blanco Rabassn, Luis Cor-
dovn. M. Amador. R.L. Rivcron y L. Borholhm Vnchcr.
Ecuador
Dres. C. Andrnde Marfn, Fn~sio, Estrada Coello, Arnujo, F.
de 1cn.za Bustamnnte, Aldo Muggiu, A. Ceballos CmTin, P.
~nrnnJo, M. A. Buyos Valle, C.R. Sanchez, E. Prndo p., N. Es-
pmo~n Romn, L. F. Snnchez Astudillo, O. Arias, L. Estupinn,
P. Vtll:unar, F. V:sconez Romn, F. Bnlmmondt:.
Mxico
O~es. M. Torree:! la, M. Crdenas de In Vego, M. Herrera, M.
Dommguez, Mendzbnl, Alnreon, Escontra, R. AguiJar Pico
J. Muoz .Tumbull, R. Soto Allande, F. L6pez Ciares, el Mues~
tro Fedenco Gomez .snntos, L. Garibay Gutierrez, S. Frenk
Freud, Lzaro Bennv1des, R. Ramos Gnlvn, J. Craviouo, E.
Jurado Gnrcf~, J. Barn F.,~ Valenzueln, J. Lozoya Solis, E.
Dfaz del Castillo C:, G. Gordtllo, A. Garclida Chavarrfa, L. Ve-
lasco Cndano, H. Femndez Varela.
Pauam
Ores. R Arce, E. Burgos, P. Nuez, L. Benedetti, J.R. Esqui-
ve!, P. Vasco Nuez, R. Crespo, C. Sousa Lennox, J. Vnllnrino,
P. Moscoso, H. Cambrn de Vnreln (Iom pediatra panamea).
Paraguay
Ores. Ludgero de Oliveirn Campos, B. Coronel, R. Odrioso-
ln, J. Roy, O. Valenzuela de Franco Torres, J.C. Chen-B.or-
dn . ~- Gubetich, P. N. Ciancio Sarubi, M.A. Mnftiodo, c.
Sanuvmgo, C.V. Ros, F. Vallejos, S. Baudo, M. Britez Caballe-
ro de Frutos, J. J. Bestard.
Perr
Ores . Vnlds, Ahnennrn Butler, Ncuhnus, c. Krumdiek E.,
E. Gnrem Cnldern, O. Lioso Ric~ets, M. Snlcedo F:o. H. Cn-
chny. J. Mon.tenegro, A. Mispiretn, O, Filo meno, M. Coppo. G.
Morey. M. PrzmTo. O. Bollo, Hunnun No, M. Salcedo, u. Lo-
znno Scg.arrn, M. Oliveros, A. Mezu Cundrn, E. Len Gnrda,
Ego AgUJrrc, Su:rez.
Reptblica Domi11ica11a
Ores.~ Peguero. R. Mirundn, J. Jorge, M. Lebrn Saviiion,
R. Smllmu. A. Hmlrigucz. V. Febles, V. Cholas, P. Pudovnni J
A.l~nposo,IL Sarmiento, N. Caldern, JI. Mcndozn, E. Ka~s~
~l'tn. N. de ~nto,tt.Aeru, T. G~nrticr Abreu, O. Bcrgcs.J. Pu-
dtlln. J. Rodng11cz Htb, A. Kollrtc, R. Cruzudo, L. Guerrero, A.
C:nsnnova. Huyd~c Rondon Snchcz (1"" mujer Prcsidcnln So-
crcdad de Pcdiutrn).
Uruguay
Drcll. Luis Morquio. P.M. Castro, F. Soca, c. Pclfort, J.llo-
nnbn. R. Berro, J.A. Bauz. A. Cnrrau, W. Pinggio Garzn. J.
Mnrcos, V~ Escard y Annyn. Mnrfn Annand Ugn p Peno V
Zcrbi~o, V. ~colpini. H. C. Bazznno, E. Pcluffo, Mnrfn L. Sal:
ddn de Rodrtguez, J .A. Soto. J. Obes Pollcri. J. Lorenzo y Leal.
R. Negro. A. Rnmn Guerra, R. Cnldciro Barcia, M. Gajcr.
Vene:.uela
Orcs. J.M. de los Rfos, Crdenas, Villcgas Ruiz, G.H. Mn-
chudo, R. Delgado Rovuti, G. Barrera Moncndn, F. Castellanos.
O. Tobar. H. Mcndez Cnstcl!nnos. A. Moto Solazar, E. F'igue-
ron Perdomo. Prcz Cnrrco. C. Ollolinn. P. Lobo, Vizcnrron-
do, Pastor Oropeza, Lya Jmber de Coronil. E.S. Mendozn, E.
Urda neta. C. Costilla.
Otros pases de Amrica Ceutral
Ores. Llcrcna, Cinnzalcz. Ramos. Peralta; en Be/ice: Dr. H.
Ahmadiych; en El Sal1atlor: Ores. Trigueros, M.A. Vilanobu,
B. Montes; A.G. Funes, J. Cnldern, N. Onz Nuila, C. Lard
Allhs, R. Cceres Bustnmnnte; en Guatemala: Ores. P. Mol- Jacgcr W. Pnideia: Jos ideales de In cullum griega. Fondo de cultura
na Flores, C. Canosa, Moiss Bchar, O. Arroynve, G. Cnslmie
da, R. Montiel Hedges; en Hailf: Dr. J. Jenn llnptiste, en Holl
dums: Ores. R. Villedn Momles, O. Osorio.Contreras,J. Mar
tfnez Ordnez, C.M. Ghez; en Nicamgua: Ores. O. Castillo,
A. Cuadra, J. Gmez, R. Bolaos, A. Nuiiez; en Puerto Rica:
Ores. R. Torres Pinedo, M. lvarez Pngn.
BIBLIOGRAFA
Aguinr A,l\!enezes Mnrtins R. Historia dn Pedintrin Bmsileiru. Socie-
dad Brnsileirn de Pediatra, 1996.
Alonso D. Prof. Dr. Angel Anuro Aballi, Muestro de In Pedintrfn Cu-
bana. La Habana, Cuba, 1977.
Cardo Mannez (Belize), Tellera Guzmdn J. (Bolhin}, Cnbrnl Sergio A.
(Bmsil). Costa Marn T. (Brasil}, Serrnto Pinzn J. (Colombia), Her
nandez R. (Costa Rico), Du~ilns E. (Cuba), Vnrgns Nelson (Chile).
Genmln Argentino (Dominicnnu}, Lcnin W.L.C. (Ecuador), J. Ren
Vnrela S. (El Snlvndor), Moya M. (Espniln}, Madero L. (Espaa). S.
Lovo Lpez (Honduras), Amniz Toledo CJ. (Mxico). Sals J.E.
(Nicnrngun), Bissot A. (Pnnnm),Jimenez Jimmy Hnssel (Pnmguay).
Benitez Lcite Stela (Pamguny), Mara J. Rojas Gabulli (Penl). G.
Ginmbruno (UIUguny) M~za Benitez J. E.(\ enezueln), Gurda J.F.
(Venezuela}. Mimeos. 1996.
Chatts A, Edo JS, Cnslailos JA. Sociedad Argentina de Pediatra. Su
11
historia. 1911-1991.
CAPTULO 3
Indicadores biodemogrficos y sociales
JOS M. UGARTE
INTRODUCCIN
El conocimiento del nivel de snlud de la pohlnd<ln
permite el dingnstico. In progrnmm:in .la ejecucin y la
evuluucin de los progmmns dcstinndos a su mejora-
miento. Sin embnrgo.ln medicin de este nivel es un pro-
ceso complejo por clmimero y diversidad de los factores
que innuycn en su dctcnninncin. y que son difciles de
evaluar. ya que el nivel de salud de!'endo est en un con-
tinuo proceso de cambio debido al progre;o,
La determinacin del nivel de salud actual. as como
sus posibles cambios en el tienJpo. utiliza los llamados
indicadores biodemogrficos. Estos son cocientes que
procuran medir In probabilidad de ocunencin de hechos
vitales como los nacimientos. las enfermedades y las
muertes. as como conocer la existencia y evaluar el ren-
dimiento de diferentes recursos de salud.
El cumplimiento de estos propsitos requiere que los
indicadores posean ciertos requisitos:. a) Especialidad,
entendida como la capacidad de reconocer In ocurrencia
o existencia del hecho que se desea medir. b) Sensibili
dad, es decir la posibilidad de modificar su magnitud
frente u cambios en la ocurrencia del hecho medido. e)
Indicadores biodemogncos y sociales 21
Chen- Bordn J.C. Algunos perfiles de In pediatrf~ en el Pnrnguny. Pe-
diatra m. 2, 3-10, 1972.
Depalma D. Ln pediatra en lns culturns uborfgencs nrgentinns. SAP
editom, 1982.
Garrison F.H. Historia de In Medicina. Ed. Intemmericnna, 4' ed. 1966.
Gentn Mesn G. Historin de In Pediatra y la Pucricullura. En: Fundn-
rncul!ls de l'cdin!ra, l'l'lcclelln, Colomhia, CIB.Tomo 1, Cap. 2, 22-
~~9~. .
Hospilnl de Nios "Dr. Carlos Snenz Herrern". Resea histricn. San
Jos, Cosln Rica, 6" ed. 1990.
cconmicn. Argentinn. Libro cuarto. 781-829, 1993.
J. Meneghcllo R. J. Rosselot V, F. Mmdones R. El rol de In pcdintrfu
clnicn y socinl en los avances de la snlud del niilo y de In fmnilin:
Chile 1990-1995. Pediutrfn ni Dfn. 11:4; 223-231, I995.
Mol! A. A:Acscuinpius in Lntin Americn. W. B. Snundcrs Compnny,
USA, Cnp. 53,327-333, !944.
1\luiloz Labrnn C, Arringndn Seguel P. 50 Aos Sociedad de Pediatra
de Concepcin (Chile), 1994.
Puga TF. A los setenta nilos de In fundacin de In Sociedad Argentinn
de Pcdimr(n. Arch Arg Pedintr 1981; 79:285.
Pu~n TF. Archivos Argent!!OS de. Pediutra, en la difusin cientfficn
1berunmericunn. Sus bodas de oro. Arch. Arg. Ped. 78; 4:475-480,
1980. . .
Pugu TP. Child Hculth nssistunce in colonial nrgentine. Book of nbs-
tmcts. 35th. lnternntionnl Congress onthc History of Medicine. Kos
lshmds, Grcecc, 2-& Scptcmber, 1996. . .. .
Rinrl GA. Historin de In Pcdiutrfn en el Paraguay. Pediutrfn 1985;
.13(1):6-34.
Snchc1. Villnrcs E, Grnnjel LS. Antecedentes hi~tricos y evolucin de
In cspecinlidud. En: l'.:dintr(n y sus rcus cspee(ficns. Colegio Mdi-
co de Espufin. Cnp. 1, 311, 1990.
Sociedud de l'cdintru doRio Gnmdc do Su!. 60 nilos de historh1. 1936-
1996.
Sociedad Dominicnnn de Pcdiutr(n. Su hislorin. Notos biogrfkns de
pasndos presidentes 1947-1994.
Socied:ul Vcnczolmm dtl Puericulturn y Pcdiatrfa. 50 Aniversario, Jun-
ta Dircctivn SVPP, 1987-1989.
Vnrgns Rubinno A. Uni\crsidnd Nacional y Pedintr(a Colombiana.
Apuntes histtricos. 1994.
Factibilidad, entendida como la posihilidnd de obtener
los datos necesarios para su clculo. d) Conjiahilidad, es
decir la verosimilitud de los duros por usar, en trminos
de su intcgridnd n cuhcrtum. Todos estos requisitos se
cumplen en grado variable por los diferentes indicado-
res. lo que es una lirnitantc para su interpretacin. Sin
embargo. los errores dchidos n dcliciencias en el cum-
plimiento son de carcter sistemtico, lo cuul es un in-
conveniente importanle para el estudio de tendencias en
el tiempo.
Las fuentes de obtencin de los datos para el clculo
de los diferentes indicudores biodemogrlicos son diver-
sas. En trminos generales. se obtienen de las publicacio-
nes de 'los Ministerios de Salud, de los Institutos Nacio-
nales de Estadstica. dLl Registro Civil as como de otro
tipo de publicaciones que entreguen informacin rclacio-
nadu con In sulud.
INDICADORES BIODEl'viOGRFICOS
Los indicadores de salud son cocientes en los cuales
el numerador indica In rrecuencin con que sucede el

22 I>ediatru integral, familia y comunidad
hecho cuya probabilidad de ocurrencia se desea cono-
c~r y el denominador, la poblacin expuesta a dicho
nes&o El cociente obtenido se multiplica por una po-
tencia de lO para darle una expresin en cifras enteras.
El i1~dicador es llamado tambin tasa, dado que intenta
medir la probabilidad de ocurrencia de hechos vitales
tales como nacimientos, enft:rmcclades y muertes, los
que se producen en forma continua en el tiempo y el lu-
gar en que suceden los hechos registrados, tanto en el
numerador como en el denominador, lo que permite su
estudio en e[ tiempo.
En trminos globales, los indicadores incluyen a aque-
llos que se refieren a la probabilidad de ocurrencia de un
hecho yital, relacionado con la poblacin total, y que se
denom!nan wsas generales; los que inciden en un grupo
determmado de personas expuestas al riesgo reciben el
nombre de tasas especfjicas. En el presente captulo se
har referencia especial a los indicadores relacionados
con la salud maternoinfantil.
Tasa de natalidad general
Este cociente, que tiene un amplio uso, en realidad no
mide la probabilidad de tener un hijo, sino que slo ex-
p~esa el nmero de nacidos vivos que ocurren por mil ha-
bitantes en un perfodo y rea determinados. Su utilidad
reside en que, relacionado con la tasa de mortalidad ge~
.neral, se puede medir el crecimiento vegetativo de lapo-
blacin. Su procedimiento de clculo es:
No total de nacidos vivos en
rea y tiempos dados
- - - - - - - - - - - - - - x 1.000 hnb.
Poblacin total a mitad de perodo
en esa misma J'ea y tiempo
Tasa especfica de fecundidad por edad
Este !ndicador procuru medir In probabilidad de que
u~Hl muJer de u!1u edad ~eterminada tenga un hijo nacido
VIVO !::U un pcnodo de llempn determinado.
Esrus tasas se takulan pum grupos de edud quinque-
nales entre los 15 y 49 niios y se expre:mn por mil muje-
~es _del grupo de edad corrcspontliente. Por ejemplo, este
mciJcador paru las mujeres de 25 u 29 aiios se culcula de
la siguiente maneru:
N" de nacidos vivos de mujeres de
25 a 29 mios de edad en rea y
tiempo dndos
- - - - - - - - - - - - - - x 1.000 mujeres
N" de mujeres de 25 a 29 mios de
edad existentes en csn rea y
tiempos dndos
Tasa global de fecundidad
Dado que es:; ta'lls dilicren para los distintos grupos
de edad, se las resume en una tusa global de fecundidnd
que. expresa el promedio de hijos que se espera que una
muJer tenga durante su vida frtil. Su procedimiento de
cIIculo es el siguiente:
Suma de las tasas especficas de
fecundidad multiplicada por la
magnitud del intervalo de clase usado
x 1.000 mujeres
1.000
La importancia del conocimiento de estas tasas de na-
tali?~d y fecu!1didad resid~ en el hecho de que su compa-
racJOn en el tiempo pernute conocer tnnto el porcentaje
de crecimiento natural o vegetativo de la poblacin como
f':_cilitar ~a es.tiJ~Jacin.~el nmer? de nios en el primer
ano de VIda, mformacwn que es Importante para los dis-
tintos programas de atencin infantil.
Tasa de mortalidad infantil
El riesgo de morir del nio en el primer ao de vida es
ms alto que en el resto de los aos siguientes. El indica-
dor de la probabilidad de muerte en este perodo se cono-
ce con el nombre de tasa de mortalidad infantil, utilizado
frecuentemente como una sei'ial del nivel de vida de la
poblacin, debido a la influencia que tienen los factores
sociales, econmicos, educacionales y otros, aparte de
los de carcter mdico propiamente tal. Su procedimien-
to de clculo es el siguiente:
No de defunciones de menores
de 1 ao en rea y
tiempo dados
- - - - - - - - - - - - x -1..000 nacidos vivos
N de nacidos vivos en esa . N de muertes fetales tnrdfas
misma rea y tiempo
Dado que el riesgo de morir es diferente en el curso
del primer aiio de vida, siendo mayor en los primeros
meses, !a tasa de m01:talidud infuntil se desglosa en diver-
sos penados en el pnmer aiio de vida, los que se de tullan
a conrinuncin.
Tasa de mortalidad uemwtal
Esta lnsu procura medir el riesgo de morir del recin
nacido en !as prim~ras cuatro sem:mas ~le vida, dado que
en es~ p~rwdo el nc:;go es mayor. deb1do que lns cau-
s.as prmcipalcs de l~lllerte, entre ellas las congnitas o las
ligadas. u prematundnd, son nus freluentes y graves. Su
proecdnnicnto de clculo es el siguiente:
N" de defunciones de ni1ios
menores de 28 das en rea
y tiempo dados
x 1.000 nm:iclos vivos
N" de nncidos vivos en esa
misma :rea y tiempo
Tasa de mortafitlad de 28 das a 11 meses
~~te in(~icad~r procura medir el riesgo de muerte del
rc_(.'lell n:!c1do VIVO en los 11 meses restantes del primer
ano de vJdu. En gcnernl. su reduccin es mts ftcil. debi-
do a que lns causns de muerte son de difcrcme tipo de las
del grupo unterior.
Tasa de mortalidad ueouatal precoz
Con el propsito de conocer mejor ~1 riesgo de muer-
te en las primeras cuatr~ se.manas de v1da y alrede~lor d~l
parto, se utilizan otros mchcac~ores de carcter mus refi-
nado como la tasa de mortalidad neonatal precoz, que
mide dicho riesgo en el perodo indicado y cuya frmula
de clculo es la siguiente:
No de defunciones de menores
ele 7 das en rea y
tiempo dados
x 1.000 nacidos vivos
N de nacidos vivos en esa
misma rea y tiempo
Tasa de mortalidad perinalal
La tnsa de mortalidad pel'inatal es una estimacin del
riescro de muerte alrededor del nacimiento. Es una medi-
da dril, tanto porque evita muchas de las _dificult~de.s que
existen al determinar si un recin nac1do esta VIVO o
muerto en el momento del parto, como tumbin debido al
hecho de que las causas de mu~rte, en e~ ltin;o trimesu~e
del embarazo y durante los pruneros srete dms des~ues
de l, son muy semejantes. por lo que es muy conveJ.Hcn-
te considerar a estos dos grupos como una sola entidad.
Su frmula de clculo es la siguiente:
ms las defunciones de 7 das
en rea y tiempo dados
- - - - - - - - - - - - x 1.000 nucidos vivos
No de defunciones fetales
tardas ms el No de nacidos
vivos en esa rea y tiempo
Tasa de mortalidad fetal
Esta tasa intenta medir el riesgo de morir untes del na-
cimiento. v su validez depende de la calidad e integridad
del registro de las defunciones fetales. Su fcnnula de ctl-
tulo es la siguiente:
N" de defunciones fetales
- - - - - - - - - - - - - x 1.000 nacidos vivos
N" de defunciones fcrnles
ms N" de nacidos vivos
Conviene tener presente que se distinguen tres grupos
de defunciones fetales: las precoces (menos de 20 scma
nns de gestacin), las intermedias (20 a 28 seJilaml~. de
gestacin) v lus tardas (nHs de 28 scmmms de gcstncJOn).
be csros ties grupos, :;6lo se conoce el tltimo cuundo
existe registro de este tipo de defuncio1!cs y_c_s. por lo t!lll
to. el que se emplea cuando es ncccsano _u11~1zar este upo
de infonmtdcn en el c;lculo de 11lgunos mchcadores.
Tasa de mortaliclatl mnularia (TMMS)
En uiios recientes. Naciones Unidas. conmndo con el
liderazgo de UNICEF. lm promovido la utilizacin del.
indicador del epgrafe. que proporcionara tina informu-
Indicadores biodemogrlicos y sociales 23
cin ms aproximad~ ncerca del estado dd salud del niiio
menor, al ponderar el riesgo de morir del nio menor de
S aos. Su frmula de clculo es la siguiente:
No de defunciones de menores
de S mios en rea y tiempo
dados
- - - - - - - - - - - - - x 1.000 nacidos vivos
N de nacidos vivos en esa
misma rea y tiempo
Tasa de mortalidad matema
Esta tasa procura medir el riesgo de muerte a que es-
tn expuestas las mujeres embarazadas por causas pro-
pias de esta condicin, como son las mnternas y puerpe-
rales. La confiubilidad de este indicador depende de lo
difcil q"ue es conocer el n!nero. ~e mujeres embara~a
dus, recurrindose a una estunac10n de ellas en funcrn
del nmero de nacidos vivos. Su frmula de clculo es la
siguiente:
N de defunciones por causas
del embarazo, parto y puerperio
en rea y tiempo dados
x 1.000 nacidos vivos
N" total de nacidos vivos en
esa misma rea y tiempo
CONFIAUILIDAD DE LOS INDICADORES
La con fiabilidad de los diversos indicadores biodemo-
grMicos pam determinar el nivel de salud de una pobl~
cin, en trminos del valor cue cxpresun, depende de eh-
versos factores que influyen de distinta manera en.los di-
ferentes pases. Estos factores son variables y no son de
.carcter excluyente, y pueden, de una manera gencrul,
cla~ificarsc en los siguientes grupos:
Determinacin tle los e.rmestos al riesgo
El requisiiU fundamentnl para que los indicadores pon-
deren la probabilidad de ocurrencia de un hecho es que
el denominador de didw cucieme exprese la magnitud de
los que en reulidud esun expueslos al riesgo de ocurren-
da de. ese hecho. A mane m de ejemplo, se puede indicar
que lu tasa de natalidad general wm en el denominador la
poblacin total a miwd .del perodo ya que esr sometida
a un proceso de cambio durante el ailo. por lo que la
magnitud indicada es In mejm estimacin de su tamaiio
para el cIIculo de la probabilicla~ buscada. .
Orro cnso es la tasa de mortalldncl materna. En ngor,
se dcb~ru usar el m mero de mujeres embarazadas, cifra
imposible de conocer con exuctitud. por lo que se usa una
csrimacitn de ella. en trminos del mmero de nacidos
vivos. por lo que :;u v_a!or es una subc~ainmci6n de grado
variable de la prohah1hdad exacta.
Calidad del registra tic los l~eclzos italcs
Este conjunto de fm:torcs afecta la integridad del regis-
rro de los hechos cuyn frecuencia se desea conocer, y de-
pende. rumlamemalmente, tanto de la organiznci6n del
 24 Pediatra intcganl, rnmllin y comunfdnd
sistema encargado de la recoleccin de los datos, como
de la y~racidacl del dato requerido. Po1 ejemplo, el Regis-
tro Civ1l u otm organismo similar no tiene al mismo de-
sarrollo en los diferentes pases pm diversas razones, lo
que afecta el grado ele cobertura en la obtencin de los
c~atos requeridos. Otro fncto1 es la calidad y al mismo
l1empo la verncidnd del dato proporcionado al organismo
antes mencionado. Un porcentaje variable de los certifi-
cados de defuncin se llenan sobre In base de informa-
cin de testigos, por lo que In informacin referente a la
causa de muerte no tiene una exactitud satisfactoria he-
cho que tambin se observa en los certificados ext;ndi-
dos por mdicos que muchas veces se limitan a la causa
inmediata, sin proporcionar datos sobre otras causas.
Todos ~stos factores constituyen limitanles tanto para
comparacmnes entre pa(ses como dentro de cndn uno de
ellos, en los estu?ios de carcter longitudinal, ya que
pueden ser correg1dos a t1avs del tiempo.
Medici1t del nivel de salud
Como y~ se dijo. los indicadores biodemognficos pro-
curm: med1r el n1vel de salud de la poblacin. Sin embar-
go, SI se observa el comportamiento de ellos en el tiem-
po, se adviert~ la .gran variabilidad segn el pas, que en
~encr~l van d1smmuyenclo y con un diferente grado de
mtensJdad.
. La,compar~cin ~e este descen.so, que en principio in-
dlcana un meJoramiento de los m veles de salud y de vi-
da de In poblacin, no indica una correlacin sntisfacto-
r~a_. ya.ue persisten factores como el grado de desnutri-
CIOn de In poblacin, su bajo nivel educacional condicio-
y
nes de vivienda deficientes, mal sanenmiento otros. Es-
CAPTUL04
Promocin de la salud en pediatra
ROJ!ERT .I.IIAGGERTY
"La i1(anciano es un .fin ,\inn unmtclio."
M. ZIAI. 1975
L~ prom?cin de In salud, trmino que abarca la prc-
v~ncton ~ctJva as( como el mantenimiento de In salud, ha
stdo elegtclo ~omo ltulo de estn seccin por considerarlo
clmls nproptndo. No decimos mantenimiento de la salud
porque implica t~na sitt!aci?n 1mis estticn de In que ve-
m~s en la mfnncm. Pcchntna preventiva es demasiado Ji-
nu~n~tc. y pedintrfn prospeetivn o predictiva. trminos
~~~~z~ mc.rorc~. no.~on de us~ ~onuln. Pero ct~ulquicrn que
sc.t '' dcnommac10n t]ue ullhcemos. las nc11vidadcs que
tt:ularcmos en cstu sccci6n son nqucllus en lns que el pe-
charra n~rual insume cnsi la mil.ad de su tiempo.
El pnmcr paso en In pmmocJt)n de la salud es conocer
las enfermedades que deseamos prc,enir. En tiempos pn-
sn~os. y aun a~tualmente en algunas punes del mundo. In
mitad de los mos nncidos vivos mueren untes de llegnr
a los 5 aos. En estas situaciones, las enfermedades que
pueden causnr In mucrrc son la preocupacin principnl de
tn discordancia se debe bsicamente al mejommiento de
la atencin de salud, incluida la disponibilidad de nuevos
elementos teraputicos que han permitido un tratamiento
ms eficaz de diversas enfermedades. Ello ha determina-
do que en la actualidad se est buscando un indicador ele
cancter sinttico. que englobe no slo los factores de or-
den mdico sino que incluya, con la debida ponderacin.
todos a9uellos que se han mencionado con el propsito
de medtr ms exacta y adecuadamente el nivel de salud
de la poblacin.
Para ello, en aos recientes ha surgido la necesidad de
vulo!ar las cm~di~iones de de~arrollo humano, concepto
que mcluye a mchcudores conJuntos de crecimiento eco-
nmico equitativo, desarmllo social eficaz y de acceso
expedito a programas de cuidado integral de la salud.
DIDLIOGRAFfA
Tnride M, ~osch M, Soto}~ Medinn E. Proposicin mclodolgicn pn-
rn el desarrollo de un md1ce de s.nlud. IV Jornadas Chilenns de Sa-
lud Pblica, Facultad de Medicina Escula de Salud Pblica Uni-
versidad de Chile, 1984. . . ' cia. Por lo tanto, el pediatra deber conocer bien los pro-
Ugnrte JM. ~oses estnd(sticns de la investigacin mdico. Col. Mono-
gmff~s BJOigi.cas N" 10. Universidad de Chile, Imp. Universidad
Cnlhcn de Clule, Ed. 1958 y 1965.
Ugnrtc JM. Evolucin de algunos indicadores de salud. Chile, 1960-
1980. Cua. Med. Soc. 1982: 23 (3):5-8. ~ medades cardacas, la artritis, el reumatismo, los proble-
Ugarle JM. Helcrogeneidnd de In siluncin de salud en Chile. Cuad.
Md. Soc. 1978: 21 (4):5-14.
Ugnne JM. Vnlor prediclivo de los indicadores de salud. Cuod. Md.
Soc. 1985:26 (1):19-29.
UNICEF.Infonne Anual 1980. Nueva York, 1989.
UNICEF. Status of the lnformntion Syslems in the Americas for fo-
llow-up of gonls for children. American Protemporn Sectorinl. UNI-
~EF TRACTRO: ln!erngency Coordlnntion. Bogot, 1992.
Wolld Hcnllh ~~:gamzauon. Manual of morlality nnulysis. Division of
Hcnhh S!llllsllcs. Genevn, 1977.
In mcdicinn. Pero en los Estndos Unidos, hoy por hoy,
n~cnos ele 1 cada 500 nios ha de morir durante In infan-
cm, una vez p~sado sin riesgos el perodo neonatal. Esra
notable reduccin de las muertes en la infancia durante el
tltimo siglo vuelve ms importante y posible concentrar
nuestros esfue~zos en aquellas enfermedades, discapaci-
dades y molestms que. aunque no es probable que termi-
nen en la muerte. lienen In capacidad de causar conside-
mbles sufrimientos y disfunciones.
El !ndico del consultorio de salud infantil debe estar
cspecmlmenrc preocupado por la prevencin de estas en-
fcnncch!dcs y. en consecuencia. por las actividades de
pmmoc!tSn de la snlud. En otros tiempos. In mala salud y
la mu~rl~. sobre todo en los primeros tiempos de la vidn.
se ntnbumn a netos de Dios o a errores personales. y se
ucepta?an ~on ciena ecuanimidad npoyada por In fe. En
estas Sltu~cmnes,la atencin mdica tena principalmen-
te la finahdnd de lograr que el sufrimiento fuern menos
intenso. Slo en el siglo pasado se pens que la atencin
mdica podfa mejorar In salud. . vencin de estos problemas en la vida adulta son, eviden-
En la actualidad esta actitud se ha desmTOIIado rpida-
mente hasta el punto de que muchos piensan que la ma-
la salud se debe enteramente n la mala atencin mdica o
a la falta de ella. Las expectativas de la sociedad en cuan-
ro a la atencin mdica han sido muy limitadas en otros
tiempos y ahora son demasiado amplias. Muchos facto-
res, adems de la atencin de la salud, contribuyen a s-
ta: vivienda, nutricin, medio, herencia y hbitos sanita-
rios. Gran parle del trabajo del mdico en el consultorio
en cuanto a promocin de la salud es educar a Jos nios
y a sus familias acerca de las mltiples causas de enfer-
medad, la importancia de un estilo de vida sano y las li-
mitaciones de la medicina curativa.
La prevenci11 de las enfermedades del adulto
comiema en/a injallcia
La infancia debe ser el comienzo de una vida adulta
sana. El objetivo de la pediatra es mantener sano al in-
dividuo durante toda su yida, asf como durante la infan-
blemas de salud del adulto. Cuatro enfe1medades -car-
diopatas, cncer, golpes y accidentes- constituyen el
70% de las muertes entre los norteamericanos. Las enfer-
mas de cintura y de cadera, las enfermedades mentales y
nerviosas y la hipertensin son responsables del 40% de
las discapacidades no fatales en el adulto. Los problemas
de conducta, el fracaso escolar y laboral, las discordias
conyugales, los embarazos no deseados, las enfermeda-
des venreas y la violencia son causas principnles de dis-
funcin en los adolescentes y los adultos. El pediatra, por
lo tanto, deber dar prioridad a lo que puede hacer duran-
te la infancia para prevenir estas situaciones.
Los factores principales que contribuyen a algunas de
ellas han sido definidos razonablemente bien: para la en-
fermedad cardiovascular, sobrealimentacin (especial-
mente grasa y colesterol), hipertensin, exceso de cigarri-
llo y poca actividad fsica; para el C!ncer, excesivo con-
sumo de tabaco, deficiencias y excesos nutricionales, y
algunas exposiciones ocupacionules; pum los accidentes,
alcoholismo, abuso de drogas, personalidad impulsivo.
defectos de las ctuTcteras y de los diseos de automviles.
Muchos de estos factores son hbitos que tienen su
origen en In infancia. Varios problemas de los adultos
que no son fatales, pero sf frecuentes, tmnbin tienen su
origen en la infancia, como In obesidad (que se correla-
ciona con varias enfermedades de la vida udulta). Por
ejemplo, un estudio permiti demostrar que los lactantes
rollizos a los 6 meses de edad tenfan tms probabilidad de
ser adultos obesos que los delgados. Nuestro xito en
educar a los nios para prevenir estos problemas no esl!
claramente demostrado, pero es un asunto que debe inte-
resar al mdico de nios.
El riesgo de enfermedad en el adulto se debe tambin
en parte a la herencia. En el futuro, la identificacin de
los individuos con riesgo gentico de enfermedad, espe-
cialmente por exposicin a ciertos riesgos del ambiente.
sen\ una de las principales tareas del pediatra. Por ejem-
plo, si podemos identifcnr ul individuo con riesgo de
cncer de pulmn entre los que no se encuentran en el
mismo riesgo, es probable que podnmos persuadirlo de
que no fume, con mayor xito que los programas para
combatir el cigarrillo en el nivel general.
El papel y la eficiencia del mdico personal en la pre-
Indicadores biodemogl'ficos y sociales 25
temente, limitados. Pero la educacin debe cbmenznr du-
rante la infancia, con refuerzos en todo momento posible.
Para el control efectivo de muchos de estos ~roblemas
podemos aceptar cierto grado de control extremo, como
la prohibicin de conducir vehculos en estado de ebrie-
dad y las leyes de seguridad en el trnsito para prevenir
la enfermedad y la muerte. Parece probable que una
combinacin de la educacin con la legislacin pueda te-
ner el mejor xito para la correccin ele un estilo de vida
insalubre. .
stos son algunos de los hechos de la infancia que tie-
nen consecuencias sobre la salud ms adelante, mucho
despus que el individuo ha dejado de ser un paciente del
pediatra. Por lo tanto, es necesario abarcar un perodo
mucho ms prolongado de la salud del nio de la actua-
lidad. Se trata de realizar durante la infancia aquellas co-
sas que promueven y mantienen la salud durante toda la
vida. Esto es ms difcil cuando se trata de enfermedades
en las que transcurre un largo perfodo entre In causa y el
efecto que en el caso de servicios preventivos como la
vacuna antipoliomielftica, cuya eficacia es ms fcil de
demostrar de manera directa. Dado que el xito de mu-
chos servicios preventivos actuales, destinados como es-
tn a los problemas de la salud que nuestros pacientes
pueden tener cuando llegan a adultos, no es inmediata-
mente visible pum el nio y sus padres, nuestro objetivo
preventivo es ms difcil de lograr.
El mejornmiento de la salud es un proceso prolonga-
do. Se contribuir a que los padres y los nios se fijen ob-
jetivos a largo trmino, desde muy temprnno, para logmr
la conviccin personal ncercn de las medidas preventivas
y de un modo de vida sano. Aun ct!.tndo insistamos, esto
es difcil de alcanzar, ya que debemos recordar que algu-
nos objetivos a corto plazo, como las inmunizaciones,
aunque son nus fciles de lograr, no siempre se cumplen
lotalmente en ulgunos nios. En el intento de lograr ob-
jetivos a largo trmino no deben descuidarse los inme-
diatos.
SERVICIOS DI~ PROMOCIN DE LA SALUD
A comienzos de siglo, en los Estados Unidos los ser-
vicios preventivos se hnllnbnn separados de los curnti-
vos, pncticn que todava se sigue en muchas partes del
mundo. Los dcpartnmc.nros de salud proporcionaban
atencin ni nio sano. micntrus que las enfermedades
eran atendidas por el mdico particular o en el hospital.
En los ltimos 50 m1os,cn los Estudos Unidos se han uni-
do los servicios curativos a los preventivos para el pa-
ciente privado, micntrus que para los menesterosos se-
guan separados hastu alrededor de 1960, cuando apare-
cieron los centros de salud vecinales, los programas para
la infancia y la juventud y otros programas de salud am-
plios.
Hay mucho que decir en favor de la integracin de los
servicios curativos y preventivos sobre una base indivi-
dual, per tambin tiene sus problemas. En un sistema
que no est basado en la poblacin, nadie sabe quines
los usan. mienlras que los servicios preventivos organi-
zados por sepnrndo por 1reas geognficas permiten que se
desarrollen programas que comprenden a aquellos que
no recutTen voluntariamente a esos servicios. Como ocu-
rre a menudo, cndu sistema liene sus desventajas y nin-
guno de ellos atiende al nuximo ambos fines.
En esta seccin, partimos de lu base ele que un mdi-
co que acta en un consultorio, o su equipo. proporcio-

26 Pediatra integral, familia y comunidad
na a uri grupo conocido de nios servicios curativos y
preventivos eh el mismo local. Es til tener una lista de
pacientes para determinar en una poblacin definida
quin no ha recibido los servicios preventivos, con el
objeto de identificar al paciente de alto riesgo y dedicar-
le una atencin especial e iniciar contacto con estos pa-
cientes. Rara vez constituye un problema el aspecto ti-
co ele la bsqueda del paciente. Los recordatorios de la
necesidad de una visita profilctica al dentista hace
tiempo que se han constituic)o en parte de la atencin
dental y muchas familias agradecen el inters demostra-
do por esta prctica.
Creemos que, en el futuro, una de las funciones del de-
partamento de salud ser identificar a quienes no reciben
atencin, en la poblacin en general, y en insistir en que
lo hagan. Esto llevar a que se deseche la creencia del
mdico "a la caza" del paciente. Como ya lo dijimos, sin
embargo, esto rara vez es un problema.
PRINCIPIOS GENERALES
Ser til tener como base para los captulos que siguen
acerca de la promocin de la salud en edades especficas,
algunos de nuestros principios y creencias generales so-
bre el tema.
La promocin de la salud es una de las mayores prio-
. ridades. Se ha insistido sobre los lmites de la medicina
curativa. Esto torna ms importante la tesis de que la pro-
mocin de la salud es la medicina del futuro. El punto
principal en la atencin de la salud del nio es el desarro-
llo de sus potencialidades por medio de la determinacin
de las vulnerabilidades y el empleo juicioso de los aspec-
tos positivos de l y su familia. Creemos con Miller y
col. (1974) "que la cuestin centml de la medicina actual
es cmo hacer que la prevencin de la enfermedad sea
profesionalmente tan satisfactoria como su tratamiento".
El estudio de la salud y las evaluaciones prospectivas
en el nio difieren de los que se realizan en el adulto en
lo siguiente: 1) en el adulto, dado que se ha consumido
gran parte de su potencialidad, los objetivos de la pre-
vencin deben ser a plazos ms cortos que en los nios,
y muchas de las posibles opciones de la prevencin han
desaparecido por el paso del tiempo: 2) el estudio de In
salud y las evaluaciones pcdittricns prospcctivas en un
nio exigen que vayan acompaados del mismo estudio
en los pudres que se encuentran en un nivel evolutivo
muy diferente; por desgracia el estudio de los pacientes
adultos no incluye, a menudo, la evaluacin de sus hijos.
La buena salud ffsica no es necesariamente el valor
nHS elevado en los nilios, o dicho de otra manera, el pre-
cio de la salud ffsica puede ser demasiado alto en algu-
nos casos. Por ejemplo, la obsesin por lo que se cree
una dieta nutritiva, o el intento de evitar todas las infec-
ciones o todos los riesgos, quita parte de la alegra de vi-
vir. objetivo ste tambin importante. Como en todas las
cosas, el objetivo debe ser el equilibrio. El mdico, la fa-
milia y el nio. cuando ste tiene edad suficiente, dcbe-
nn comentar los orjetivos de la salud. stos pueden va-
riar de una familia a otra y de un mdico a otro. Es pru-
dente que el mdico determine qu valores y expectati-
vas tiene cada familia y que- haga un "contntto'' (no es-
crito) con ellos con respecto a lo que consideran el equi-
librio adecuado, sin presionar a sus pacientes con sus
propias creencias.
Nos llaman la atencin los recursos nutocorrcctivos de
los nios y creemos que a veces se ha perjudicado en vez
ele beneficiar con el tratamiento ac.tivo de problemas ta-
les como las variaciones normales en el proceso del cre-
cimiento o la presencia de piernas arqueadas y la depen-
dencia preescolar. Preferimos estar dispuestos a ayudar
cuando se nos llame, conteniendo nuestro impulso de
adelantarnos en ciertos casos.
La humildad debe ser la base de la prctica. Debemos
reconocer las grandes limitaciones de nuestros conoci-
mientos sobre cmo guiar a tlll nio hacia la salud. Com-
parado con las dems fuerzas de la sociedad, el mdico
tiene relativamente pocas opciones para mantener y pro-
mover la salud. Esto es asf en parte a causa de factores
biolgicos invariables, en parte por falta de conocimien-
to de Jo que acta, y en parte por las fuerzas sociales ex-
traordinariamente poderosas ajenas a la atencin de lasa-
lud. La credibilidad nos exige que no ofrezcamos ms de
lo que podemos dar.
Es tan importante la salud fsica como la psicolgica.
En la actualidad, muchos pediatras dedican gran parte
de sus esfuerzos a orientar acerca de la conducta, el de-
sarrollo, el juego,la escuela, la televisin y la educacin
sexual, ms que a tratmIas enfermedades fsicas. As es
como debe ser, dado que stos son hoy los principales
problemas de la infancia. Dado que todo lo que interfie-
ra en el bienestar f(sico o mei1tal del nio debe preocu-
par al mdico, tanto l como sus colegas pnramdicos
deben estar preparados para ayudar u orientar, si bien re-
conociendo que hasta el momento no se ha determinado
exactamente cmo cumplir estas tareas con resultados
ptimos. El mdico no tratar de solucionar los proble-
mas JOr sf solo. Sin embargo, un reciente estudio efec-
tuadd' en Australia sugiere que el mdico interesado y
experto puede prevenir los problemas de conducta por
medio de sesiones de orientacin de 20 a 30 minutos, 2
veces por ao, clurnnlc los mios preescolares. En este es-
tudio controlado el grupo experimental de nios tuvo
menos temores, perturbaciones del sueo o problemas
con la alimentacin, y mostr menor agresividad (Co-
llen, 1976).
El desarrollo de relaciones mdico-pacientes construc-
tivas es uno de los principales objetivos de las visitas de
rutina, porque estas relaciones constituyen la herramien-
ta m;s importante para el diagnstico y el tratamiento de
los problemas del nio, sean ellos fsicos o psicolgicos.
La continuidad y la coordinaci6n de la atendn, as( co-
mo su disponibilidad durante las enfermedades agudas.
ayudarn a obtener esta relacin.
Tanto los pacientes como los mdicos tienen necesida-
des emodonales: la neccsidnd de ser amado, la necesidad
de xitos, cte. Como en un matrimonio, no debe ser una
de las partes la que lo d todo. Considerar con tacto la
conducta inazomtble de los pacientes es tan importante
como permitirles que se muestren francamente en desa-
cuerdo con algunas acciones del mdico.
Las visitas de promocin de la salud debern fortale-
cer la autoestima de los padrcs.y el niiio por medio de
francas palabras de aprobacin y elogio. Los padres de-
sean y necesitan atencin, reconocimiento e inrers por s(
mismos tanto como sus hijos. Si se los elogiu cumplinn
mejor con su tarea y fortalecenn su propio yo.
La depresin y olros problemas emocionales en los pa-
dres y en sus hijos son comunes. Deben ser cons idcrados
por el pediatra porque los nios son a menudo una espe-
cie de "tarjeta de cntntda", aunque el paciente primario
es el padre. Existen diferencins indhidunlcs de rempcru-
mento entre los nilios y. si los padres comprenden esto.
los ayudar mucho.
Cualquier teraputica o cambio en el modo de vida de
la familia, por lo menos en nios pequeos, debe ser lo-
grado en gran parte a travs de los padres, no del mdi-
co. Por lo tanto, es fundamental para el xito la compren-
sin ele los sentimientos de In madre y del padre, su me-
dio, sus valon:s y sus deseos.
Se debe educar a los nios para que asuman mayor
responsabilidad sobre su propia salud y para que apren'-
dan a utilizar convenientemente los servicios de salud.
Cada visita es una oportunidad para ensear actitudes
que lo llevan a bastarse a s m~smo, a disminu~ ~u depen-
dencia y a fomentar el uso raciOnal de los serVICIOS de sa-
lud. Los experimentos en que nios de 6 a 8 aos van so-
Jos a la consulta mdica, dndoseles una copia de las in-
dicaciones para los padres, son nuevas maneras de pro-
mover una mayor responsabilidad del paciente en la
atencin de su salud.
El pago de los servicios de promocin de la salud es el
tpico central para determinar cmo se prestan dichos
servicios. Es preciso que ellos sean gratuitos en el mo-
mento de su empleo, aunque reconocemos que pocos los
utilizarn por considerarlos innecesarios. (En la expe-
riencia canadiense, este grupo representa solamente alre-
dedor del 1% de la poblacin.) Dado que el pago de ho-
norarios parciales o totales en el momento de la presta-
cin del servicio demuestra que limitan su empleo (espe-
cialmente tratndose de servicios preventivos), el siste-
ma no arancelario en el momento de la atencin parece-
rfa conveniente, ya que as tendra acceso a ella un 15 a
20% de los que no utilizan los servicios preventivos a
causa de su costo.
Creemos que una manera conveniente de organizar el
pago anticipado consistira en la organizacin de "pro-
gramas" de atencin preventiva. Un "programa bsico"
podr(a consistir en procedimientos comprobadamente
tiles, por ejemplo inmunizaciones y ciertos estudios de
deteccin. Estos deberan ser garantizados por la socie-
lhtd para todos los nios. Algunos "programas mejora-
dos" que constan de procedimientos prudentes, pero de
valor no comprobado, podran ser adquiridos por fami-
lias, grupos o compafas de seguros si lo desean. En ellas
se descartaran los mtodos de valor cuestionable.
Se deberan preparar proyectos especiales para evaluar
nuevos procedimientos o aquellos cuyo valor es incierto.
La mayora de los pediatras desea usegumrse de que sus
pacientes recibun servicios comprohadamcntc tiles. Si,
como sociedad, debemos hace elecciones en virtud de
nuestros recursos limitudos, h1 prioridad debe ser usegu-
mrse de que todos los nios setm sometidos u proced-
mientos de valor "comprobado". y no que algunos gocen
de las vcntujus de todos los mtodos, aun los de vulor
cuestionable, mientras que otros no puedan contar con
ninguna de ellas.
Nos sentimos menos seguros en recomendar servicios
sin aranceles para la atencir1 de todns las enfermedades
que para los servicios preventivos, por elnbuso que de
ellos pueden hacer los mdicos o el paciente. Sin embar-
go, la experiencia ha demostrado que los nios no son los
que usan con exceso los servicios de enfermedades, aun
cuando stos sean de fcil accesibilidad. Debemos reco-
nocer que una minora de la poblacin emplea los servi-
cios de manern despropordonadu, pero no neeesariamcn-
tc intil. En un estudio, el 15% de los nios utiliz el.
50% de los servicios. En nuestros estudios (Robertson y
col., 1974). sin c.mburgo.la fcil accesibilidad de los ser~
vicios preventivos llev a que disminuyeran las visitas
por enfermedud. resultado ntlioso en nuestra opini6n.
Indicndorcs biodcmogrficos y sociales 27
Nio Familia Comunidad
Potencialidades
Recursos
Vulnerabilidades
Enfermedades
y problemas
Acciones
desarrolindns
Fig. 4-1. Esquema conceptual de In visita de promocin ele In snlud.
Adems de financiar los servicios, muchos otros fac-
tores de organizacin determinan la prestacin de esos
servicios. El mdico debe analizar la organizacin de su
prctica y su propia personalidad y estilo en su consulto-
rio, y tratar de evaluar el efecto que tiene sobre sus es-
fuerzos en la promocin de la salud.
No existe un "programa" nico de atencin que con-
venga a todos los niiios. Podemos bosquejar un plan de
la frecuencia de visitas a diferentes edades, y de los pro-
cedimientos por emplear, pero slo se usnr como gufa,
modificada de acuerdo con las necesidades. Un primog-
nito prematuro, hijo de una madre adolescente soltera,
tiene mayores necesidades de servicio que el segundo hi-
jo de trmino de una familia que ha criado conveniente-
mente a un primer hijo. Por medio de estudios se busca-
nn problcmus previamente no conocidos y para los cua-
les existen trutamicntos eficaces. '
La pcdiutrfu prospcctivn prepanm al nio y a la fami-
lia para los hechos cierlos; es decir. las etapas del
desarrollo, y puru los inciertos, o sea las crisis y otms
tensiones.
Dadn su dcclicacitn al mantenimiento de In snlud, los
estudios y In evaluncitn pcdiiltricu pruspectiva, el mdi-
co de nios es un profesmnal orientado hacia lns perso-
nas llmto como hncia los problemas. Como se ve en In fi-
gura 4-1, el pediatra se concentra en personas (el nio y
su familia) ms que en los problemas solamente.
La promocin de In salud en el nitio es directa, pero di-
fcil de alcanzar.
La madre necesita una dicta fnvornblc durante In gcsrncin y
una utcnchn pn:nntnl y obsttrica simple pero clicicll!c; los ni-
ilos ncccsilnn 111111 dicta mfnima pero ndccundtt-prcfcriblcmcn-
. te leche de' mmlrc en los primeros meses de In vida- con espe-
cial arcncin 11 :;us ncccsidndcs nutricicmales en el pcdodo del
desrcte y poslerior n l. Precisan un medio rawnnblemcntc lim-
pio con [JUndancin de agua limpin: ncccsihm las inmuni7.acio-
nes bsica:> contra las cnfcrmetdc:> contagiosas comunes de la
infancia. que deben ser rcnli7.ndns por v;cumls potcnrcs; requie-
ren un trutnmicnto simple pero veloz, poco costoso y flcilmcn-
tc accesible cuando csun enfermos. y In posibilid11d real de nn
npida derivacin n cstublecimicntos profesionales especiuli-
zndos cunndo sen preciso. Neccsiwn una fnmilin c1llida y cri-

28 Pcdiaha Integral, familia y comunidad
osa, y mejor an con una seguridad econmica mfnimn. Es
prefenble que la familia sen reducida, con un intervalo genero-
so entre cada hijo (Wray, 1975).
A ~ste "programa bsico" agregaramos que los nios
ncces1tnn una. relacin continuada con un mdico que
t~1.1ga la cupuc!dnd de establecer un lazo con el padre y el
hiJO y Ul~~ sociedad que trate de promover In salud.
Los .nmos l?resentan problemas de muy diversa ndole
Yrequieren.di.ferentes enfoques para la promocin de la
salud en d1stmtas edades. Este enfoque que tiene en
cuenta la etapa de desarrollo es una de las diferentes cla-
ves e~tre la pediatra y otras ramas de In medicina.
Existen ciei~os principios gufa para la promocin de la
salud que no tienen en cuenta la edad, pero s las necesi-
~a.des. Estos se ~e.scriben en In figura 4-l que es una gufa
utll para cada v!s1tn. En un eje se obtendr informacin
acer.c~ de tres mveles de organizacin social: el nio, la
fatmha y la comunidad. Para cada una de estas tres reas
se buscarn cuatro tipos de inforinncin: potencialidades,
recu!~os . vulnerabilidades y enfermedades, y hay una
secc1on fmal sobre las acciones tomadas por cada una de
estas tres unidades sociales. Es til mantener un sistema
de registro que siga estas lneas, el cual no debe llenarse
CAPTULO 5
Valores, derechos y riesgos del nio
y de la familia
JORGE ROSSELOT
INTRODUCCIN
. Los problemas propios de la vida infnntll y familim
afectan n grupos definidos, que eslln en ciertos medios
cxpucs!os ni eventual impucto del subdesurrollo socioe-
conrmco y cultural. us como ni incremento demognfi-
co ~c:lcrudo: ste puede dificultnr el otorgamiento de
sc1:VICIOS s.ocml.e;o;udecundos. incluidos Jos de ndole snni-
tana. La s1tuacion mencionada determina riesgos que in-
nuye_n en los procesos de crecimiento, desarrollo y repro-
duc.cJn. Y subsecuentemenle en las condiciones de salud
Y btencstar posteriores del nio. del joven y del adulto.
ConvenciOnalmente, se ha estimado que In fraccin de
1~ poblacin en referencia abarca todo un perodo genera-
cJOnnl. ~~- <1ue se pu~d~ considerar que comienza en In
concepcron, y se conunun durante el perodo embrionario
Y fetal -etapa que corresp~nde n In poca gestncionnl- y
gue despus .del parto pros1gue durante la infancia, la ni-
nez. In ~d?lescencia y la juventud. Asf. se ciernt el ciclo y
se conch?!ona la a~erturn de un ~uevo proceso amlogo.
Los mnos y los J<\v~ncs nccc:;ltan proteccin especial,
tan!o ~~~. los aspcc10s ltgndos u su adaptacin armnica a
1:1 lmlllh.a y a la comuni~nd. co!n? en su preparacin pa-
r,, L~na vrda que les perrmtn part1c1pnr con eficiencia en In
soctednd.
. En el deveni: histrico, en pocas pasadas y con dis-
tintas co~t~otncJOnes gc~g~llticns. demogrficas y tni-
cas. las d1ferentes colecttvtdades han asignado diversos
en cada visita sino que puede servir como resumen que
se completar peridicamente.
BlnLIOGRAFfA
Coll~n 1<!. A six y.:ar c~ntrollcu trial uf prevmuion of childrt:n's beba-
. vtorchsorders.J. Pedmtr. 88:662, 1976.
Ftfth ~nnu.al Report 1994/19~5. The Centcr for Henhh Promotion.
U!Hverstty ofToronlo. Bantmg lnstitute.
Hnnull PVV, Drizd, TA,Johnson CL, Reed RB and Roche, AF: NCHS
Growth Chnns 1976. Monlhly Viral Stntistics Report 'l6 junc n
1976 (HRA) 761120 Supplcment HEW. .- ..
Holkelmnn RA. _Whnl conslitutes adcquntc well baby cnre? Pedintrics,
55:313, 197;!.
Mil.ler FJW. Court SDM, Knox EG and Brundon S. The School Yenrs
m Newcastle-Upo~-Tyne. lond?" Oxford University Press, 1974.
Reporl of. lh~ Commtllee on Jnfecttous Disenses: American Acndemy
of Pedtntncs.{The Red Book) Evanston, III., 1974.
Robertson LS, Kosn J, Hengnrty MC, Hnggerty RJ and Alpert J ,\
Chnnging lh~ :\1edicnl Cnre System: A Controlled Expenmenti~
Comprehenst\e Cnre. New York, Prneger, 1974.
Verno~ TM, Conner JS. Shaw BS, Lampe JM, and Doster ME. An e\a-
lunlton of thr~ techniques for improving immunizalion trends in
elementar~ schools: Am. J. Pub. Hcnlth, 66:457, 1976.
Wrn~ JD. Cluld carc m the People's Republic of China: 1973. Pedia-
tncs, 55:734. 1975.
Zini M, Jnnewny CA nnd Cooke RE. Pedintrics. Boslon, Little, Brown
& Co.,I975.
valores y prioridades a la promocin de las condiciones
qu~ aseguren el bienestar integral del nio. lo que impe-
rntlvmnente se r~J~ciona con el nivel de vida que puedan
alcanzar las famllras, que es el entorno inmediato en el
que transcurre la vida infantil.
DECLARACIN DE I>ImECHOS
HUMANOS
. Des~c In dcada del 20 se hnn registrado avances sig-
m~cauvos en la problemtica reseada, que se han con-
~oltdado en _fomm pr'?wesiva en los postulados de con-
senso colectivo. especificados en In Dec:laracin de Dere-
cho.~ Humc!nos. y que incluyen el otorgamiento de asis-
tenc.m y cmdad~s espe.ciales durante el perodo de la mn-
t~rn!~nd Yen la mfancm. y un nivel de vida adecuado a In
lmmh~, fo.~lentando. como seal la Constitucin de la
Orgmuzncton Ivlundml de la Snlud, In capacidad de 1irir
en armonfa con un mmu/o que cambia constantemente.
~l.des~tfo
que aun implica la atencin satisfactoria de
1~ tnfancm se hnce explfcito en toda su magnitud al con-
siderar que en In actualidad el volumen de la poblacin
menor.de 15 nos en Amrica Latina alcnnz a cerca de.
160 mtll?nes de habitantes, estim1ndose el nmero co-
rrespondiente anual de nacimientos en 12 millones.
. Por otra prte. cabe destacur que los riesgos se tradu-
Jeron en 1990 en tasas de mortalidad infantil del orden de
47%o en Latinoamrica, en tanto que en Canad y en Es-
tados Unidos por va de comparacin, alcanzaron a 7 y
9%o, respectivamente.
La Declaracin de los Derechos Humanos ya mencio-
nada. as como los pactos internacionales que desde 1973
la complementan en aspectos rehtlivos 11 derechos civi-
les, polticos, econmicos y culturales, constituye el sus-
trato en que se fundamentan las posibilidades de que los
nios y las familias tengan una mejor salud y gocen de
un mayor bienestar. Ello, pese a las situaciones adversas
-- actualmente existentes, segn se indicar.
DECLARACIN DE LOS DERECHOS DEL NIO
. Los Derechos del Nio fueron inicialmente postulados
en 1924 en Ginebra, con el patrocinio de la Unin Inter-
nacional de Proteccin de In Infancia. stos se han ido
perfeccionando en forma sucesiva en ulteriores declara-
ciones, en Washington, D.C. (1930) y en Caracas (1942
y 1948). En estas ltimas. se puso nfasis en la protec-
cin familiar y en la salud integral, respectivamente.
A partir de la dcada del 50, se inicia una notoria ex-
pansin de las actividades y de los programas de bienes-
tar infantil, contando con el apoyo de las Naciones Uni-
das y de sus organismos especializados, en particular de
UNICEF. Esta institucin. que se haba creado hacia
1946 como una entidad integrada a la Agencia Interna-
cional de Reconstruccin y Auxilio (UNNRA), para sub-
venir las necesidades de los nios en la .posguerra, se
constituy en 1953 en un organismo administrativo aut-
IJ
nomo, con su denominacin actual de Fondo de las Na-
ciones Unidas para In Infancia. En aquella poca empez
a codificarse la continua actividad que sobre la materia
se estaba realizando en provecho de la infancia, hasta lle-
gar el 20 de noviembre de 1959, en Nue\'a York, a In
ProclamacirJn de los Derechos del Niiio cuyo texto, en
atencin a su trascendencia. se transcribe in extenso.
Principio 1
El nio disfrutar de todos los derechos enunciados en
esta declurncin. Estos derechos scnn reconocidos a to-
dos los nios sin excepcin alguna ni distincin o discri-
minacin por motivos de raza. color. sexo. idiomu. rcli-
gi6n. opiniones polticas o de otra ndole. origen nacio-
nal o social. posicin econmica. nacimiento u otra con-
dicin. ya sen del propio nio o de su familia .
Principio 2
El nio gozar de una proteccin especial y dispondr
de oportunidndes y servicios. dispensado todo ello por In
ley y por otros medios. para que puedn desnnollnrse fsi-
ca, mental. moral. espiritual y socialmente en forma sa-
ludable y normal. as como en condiciones de libertad y
dignidad. Al promulgar leyes con este fin. In considera-
cin fundamental a que se atender ser el inters supe-
rior del nio.
Principio 3
El nio tiene derecho desde su nacimiento a un nom-
bre y n una nacionalidad.
Vnlorcs, dc1echos y riesgos del nio y de In fnmilia 29
Principio 4
El nio debe gozar de los beneficios de la seguridad so-
cial. Tendr derecho a crecer y desarrollarse en buena sa-
lud; con este fin deber proporcionarse tanto n l como a
su madrt!, cuidados especiales, incluso atencin pr~natnl
y posnntal. El nio tendr derecho a disl'rutar ele alimen-
tacin, vivienda, recreo y servicios mdicos adecuados.
Principio S
El nio ffsica y mentalmente impedido o que sufra al-
gn impedimento social debe recibir el tratamiento, la
educacin y el cuidado especial que requiere su caso par-
ticular.
Principio 6
El nio, para el pleno y armonioso desarrollo de su
personalidad,necesita amor y comprensin. Siempre que
sea posible, deber crecer al amparo y bajo la responsa-
bilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente ele
afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstan-
cias excepcionales, no deber separarse al nio de corta
edad de su madre. Ln sociedad y las autoridrides ptblicas
tendrn la obligacin de cuidar, especialmente a los ni-
os sin familia o que carezcan de medios adecuados de
subsistencia. Para el mantenimiento de los hijos de fami-
lias numerosas conviene concede subsidios estatales o
de otra ndole.
Principio 7
El nio tiene derecho a recibir educacin, que ser
gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elemen-
tales. Se le dar una educacin que favorezca su cultura
general y le permita, en condiciones de igualdnd de opor-
tunidades. desarrollar sus aptitudes y su juicio indivi-
dual. su sentido de responsabilidad moral y social. y lle-
gar n ser un miembro (lti! de la sociedad.
El inters superior del nio debe ser el principio rector
de quienes tienen la rcsponsnbilidacl de su educacin y
orientacin: dicha rcspommhilidad incumbe. en primer
trmino, n sus pudres.
El nio debe disfrutnr plenamente de juegos y rccrea-
cione:;.los cuales dehcnn estar orientados hncin los tincs
perseguidos por la cducuci6n: In sociedad y lns nutoridn-
des publicas se esforzarn po1 promover el goce de este
derecho.
Principio 8
El nio debe. en todas tus circunstancias. figurar entre
los primeros que reciban proteccin y socorro.
Principio 9
El nio debe ser protegido contra toda forma de aban-
dono. cnteldnd y explotacin. No ser objeto de ningn
tipo de trata.
No deber permitirse al nio trabajar antes de una
edad mnima adecuada: en ningtn caso se le dedican ni
 30 Pediatra integral, familia y comunidad
se le permitir que se dedique a ocupacin o empleo al-
guno que pueda pe1judicar su salud, educacin, impedir
su desarrollo fsico, mental o moral.
Principio 10
El nio debe ser protegido contra las prcticas que
puedan fomentar la discriminacin racial, religiosa o de
cualquier otra ndole. Debe ser educado en un espritu de
comprensin, tolerancia, amistad entre Jos pueblos, paz y
fraternidad universal, y con plena conciencia de que de-
be consagrar sus energas y aptitudes al se1vicio de sus
semejantes.
Los principios en. referencia han sido divulgados exten-
samente y han constituido la fase inicial de un proceso de
institucionalizacin progresiva de acuerdo con la cual los
gobiernos han adquirido el compromiso de atender las ne-
cesidades de la infancia y de la niez en concordancia con
recomendaciones surgidas en el nivel internacional.
LA INFANCIA Y LA JUVENTUD
EN LA PLANIFICACIN GENERAL
DEL DESARROLLO
En coincidencia con la formulacin, en la dcada del
60, de los planes globales de desarrollo econmico-so-
cial por las Naciones Unidas, surgen oportunidades para
una amplia promocin sanitaria, en la que se priorizan
los programas de salud infantil y familiar. Muy apropia-
da, para llevar a cabo dicho cometido, fue la adopcin
del enfoque recomendado en la Conferencia Internacio-
nal de Bellagio, Italia ( 1-7 de abril de 1964), acerca de la
necesidad de incorporar, para obtener una mayor efica-
cia, la atencin de la infancia y la juventud a la planifi-
cacin general del desarrollo.
En un orden similar de ideas, cabe mencionar, por Jo
que respecta a Amrica Latina, la ejecucin a partir del
decenio de los 60, de cuatro sucesivos planes deccnales
de salud, los que, orientados por la Oficina Sanitaria Pu-
n~mcricana (_OPS/OMS). constituyen un renovado, cfi-
c!sntc y co:Jtmuo apoyo pa_ra. los procesos de programa-
cJon coonhnada de las actiVIdades de salud matcrnoin-
fantil en los pases de Latinoamrica. y que se han pro-
lon~ndo al incluirse en los propsitos de obtener la metu
socwl, de consenso universal, de alcanzar la Salud para
Todos en d A1io 2000.
El esfuerzo mencionado, nunque persiste con idntica
magnitud. ha tenido resultados que se han visto rcstringi-
d?s en pocas recientes, debido a que los grupos bioso-
cmles mas vulnerables de la poblacin se han visto afec-
~ados po~ la cris.is financ_icrn internacional y su ulterior e
mequ1tat1vo rC!lJUSie socml acaecido en los ltimos aos.
AO INTERNACIONAL DEL NIO
Debe estimarse como una circunstancia favorable In
proposicin hecha por la Asamblea General de Naciones
Unidas de proclamar 1979 como el Afio Internacional del
Nilio. senl<ndosc que dicho evento. con el patrocinio de
UNICEr. constituira un estmulo para que los pases medio ambiente.la erradicacin de la pobreza. y el apo-
fortalecieran sus programas de bienestar familiar, de
acuerdo con sus prioridades nacionales. y teniendo pre-
sente el cumplimiento de las siguientes finalidades:
n) Subrayar la relacin que existe entre la salud, la
educacin, el bienestar dctnio y el desarrollo socioeco-
nmico, poniendo de relieve su futura participacin en el
mismo durante su juventud y en la vida adulta. b) Con-
ceder la debida atencin, no slo al bienestar fsico, sino
tambin al desarrollo intelectunl, psicolgico y social in-
fantil. e) Destacar en especial la condicin jurdica de los
nios, para protegerlos contra todo tipo de negligencias,
crueldad o explotacin. d} Insistir en que se brinde espe-
cial asistencia a los nios desposedos y en general a los
que integran los grupos ms vulnerables.
En el curso de los aos recientes se ha llevado a cabo
una vasta labm de informacin, anlisis y divulgacin en - Educacin oportuna y accesible a todos los nios y re-
los niveles regionales y de los pases, la cual ha servido
para el estmulo del desarrollo de los programas perti-
nentes.
Pese a dichos esfuerzos, los riesgos que contina en-
frentando el nio son an innecesariamente elevados, ya
que en gran medida pueden prevenirse.
Ello se ha traducido en Latinoamrica en el deceso
anual de cerca de l milln de nios con anterioridad al
quinto ao de vida, en desnutricin, y en general en el
deterioro de la calidad de vida infantil y familiar.
La problemtica mencionada es la consecuencia, en
gran medida, de su coexistencia frecuente con la pobre-
za cr~tica que se registra y cuyo control progresivo es im-
perativo.
CONVENCIN DE LOS DERECHOS
DEL NIO Y CUMBRE MUNDIU,.
A FAVOR DE LA INFANCIA
En noviembre de 1~89 se realiz en Nueva York,
contando con el patrocmio ele UNICEF,la Conl'encin
de los Deteclws del Nilio, en la que purticiRaron 130
pafses. .
En dicha reunin se procedi a actualizar el conjunto
de recomendaciones de Naciones Unidas en torno a la
proteccin del nio, dcstac;ndose usimismo que la im-
plementacin de los nuevos derechos que se establecen
es de responsabilidad de los gobiernos. teniendo presen-
te lo dispuesto en los pactos intcn)acionalcs de derechos
civiles, polrticos, econmicos, sociales y culturales. Pos-
teriormente, y en este contexto. el 30 de setiembre de
1990. en la Sede de las Naciones Unidas en Nueva York.
se efectu, con el auspicio de UNICEF.la Reunin Cum-
bre Mundial en favor de la infancia, en la que fue apro-
bada la Dcclarncin sobre la supervivenciu, la proteccin
y el desarrollo del ni1io.
El evento mencionado. al que asistieron 7 I jefes de
estado y de gobierno, constituy un compromiso sin
precedentes de apoyo a la infancia, y se bas en una
nueva tica que debe garantizar una mxima prioridad
para atender los requerimientos de los nios. Con este
motivo se formul un Plan de Accin rigurosnmehle
e!aborado. qu.e estableci objetivos y melas. los que de-
bieran cumplirse de acuerdo con una estrategia a inser-
tarse en el plan correspondiente al Cuarto Decenio de
Naciones Unidas pura el Desarrollo ( 1990-2000). Entre
los componentes esenciales del Plan se incluven los re-
l:ivos a la salud matemoinfantil y familiar. la nutri-
ci6n.lu educacin. la proteccin frente a la agresin del l:1 familin pl\ra la salud y la felicidad de la generacin ac-
yo necesario al niJio en situacin especial, debido al
abandono. maltrato. minusvalidez o porque presenta
conducta antisocial.
Para llevar a cabo el Plan de Accin, se inst al cum-
plimiento, antes del niio 2000, entre otros, de los siguien-
tes objetivos:
-- Reduccin n un tercio de las tasas de mortalidad ele los
menores de 5 aos.
- Disminucin a la mitad de las tasas actuales de morta-
lidad materna.
- Disminucin a la mitad de la desnutricin moderada y
grave de los menores de 5 aos.
- Suministro de agua potable y provisin de saneamien-
to ambientnl bsico a toda la familia.
duccin en un 50% de las tasas de analfabetismo.
- Reconocimiento de las necesidades especiales de la
mujer a lo largo de todo el ciclo vital.
- Acceso a los servicios de atencin prenatal, atencin
tcnica de! parto y a la informacin en actividades de
regulacin de la fecundidad.
- Divulgacin educativa en materia de seguridad alimen-
taria domstica a toda In familia, incluido el fomento de
la lactancia materna. promovindose el amamanta-
miento hasta al menos Jos seis meses de vida del nio.
- Institucionalizacin de la vigilancia y promocin del
desarrollo infantil.
- Vacunacin del85% de los nios para controlar lns en-
fermedades inmunoprevenibles.
- Proteccin de todos los nios en situacin especial, in-
cluidas las acciones soeinles y jurdicas que sean reque-
ridas.
- Compromiso en la divulgacin de los principios y dis-
posiciones de la Convencin de los Derechos del Nio
y evaluacin permanente de las actividades cumplidas
CAPTULO 6
Conceptos y prioridades en salud fa1niliar
JORGE ROSSELOT
INTRODUCCIN
El logro de la meta (de consenso universal) de alcan-
;-.ar la Salud para Todos 1!11 ('{ Afio 2000, postulada en
1977 por la Organizacin Mundial de la Salud y refren-
dada en 1978 por las Naciones Unidas, est sujeto a la
implcmenhtcin de una estmtegia basada en la atencin
primaria de salud.
El contexto mencionado tiene un rol primordial: con-
citar la participacin activa de la comunidad y en parti-
cular de la familia, esta ltima en atencin a que consti-
tuye el entorno biosocial tms prximo e importante en
que se promueve la salud de las personas. y en particular
la del nio.
Al respecto, cabe destacar, de acuerdo con el Dr. Half-
dan Mahler, director emrito de la Organizacin Mundial
de la Salud. que "sera difcil exagerar la importancia de
timidad solidnria y socinlizuntc.
tual Y de lns venideras. Sin familias sanas, no hay puc-
blll~ sanos. Sin embargo, en muchs lugares no se est
hac1endo ni con mucho lo que sera necesario para dis-
pensar a las familias cuidados adecuados de salud".
Conceptos y pl'lorldodcs en snlud fomilinr 31
al respecto, incluido el apoyo internacional, segn as
procediera.
Las metas mencionadas constituyen promedios inter-
rcgionales, de modo que cacla pas deber considerarlas
slo como trminos de referencia, debiendo adaptarlas u
la realidad nacional de acuerdo con los problemas exis-
tentes y los recursos disponibles. En todo caso, el cum-
plimiento requiere el diseo de una estrategia intersecto-
rial en la que se contemple el empleo de una tecnologa
apropiada, se ponderen las condiciones de especial ries-
go y se concite la participacin de la comunidad.
BlllLIOGRAFA
Bnnco Mundlnl. Informe sobre el Desurrollo Mundial. Wlllihington,
D.C. 1995.
CELADE-UNICEP. Morlnlidnd en In Niilez. Unn base de datos nctun
lizndos. Santiago, Chile, 1995.
CEPAL. Esludio Econmico de Amrica LnJinn 1995. Washington,
D~IH~ .
CEPAL. Panorama Social de Amrica Lntinn. Snntingo, Chile. 1995.
Fondo de lus Naciones Unidns para In Infancia. Ln infnncin y In juven-
tud en In plnnilicaein de desarrollo. Nueva York, 1964.
Instituto lnlernmcricnno del Niilo. Los derechos del nio. Monlcvidco,
1961.
Naciones Unidas. Convencin da los Derechos del Niilo. Nueva York,
1989. .
Orgnnizncln Mundial de In Snlud. Reunin lntenmcionnl de Atencin
Primnrin de In Snlud. ALMA-ATA 1978. Salud pnra todos N" l,
1978, Ginebra,l979.
Orgnnizncin Pnnnmericnnn de In Snlud. Cumbre Mundial en favor de
la infnncin. Comit Coordinador lnterngcncinl pnrn los Amricns.
Washington, D.C. 1995.
Organizacin Pnnmncricnnn de In Snlud. Las Condiciones de Sulud en
las Amricas. Publ. Cien!. N" 549. Washington, D.C. 1994.
En los tltimos aos. se hnn cstndo obteniendo expe-
riencias importantes, en orden a considcrnr In fumilin co-
mo unidad de salud, lo que implicn tanto un conocimien-
to epidemiohigico de rigor cientfico. como una atencin
individualizada y humanista de las pcnmnas.
CONCEPTO, VALORES Y DERECHOS
DE LA FAMILIA
c'onccpto
De aucnlo con lns Naciones Unidas, y fundamental-
mente en relacin con la obtencin de informacin cen-
sal, se postulan los siguientes distingos conceptuales:
Familia: es la unidad psicosocial condicionnda por la
conjuncin de convivencia cmmn, consanguinidad e in-
Hogar: se refiere a una o ms personas que conviven,
cualquiera que sea su relacin de parentesco, y que com
parten una vivienda (hogur-vivicnda) o alimentacin y
necesidades b\sicas comunes (hogar-unidad domstica).

32 PecJintr(n lntegrnl, rnmllln y COillllllldnd
En la prctica, los enfoques conceptuales mencionn-
d?s suelen ser a veces de diffcil delimitacin, en reJa-
CI~ con las diversas circunstancias en que deben ser
aplicados.
La fnmilin puede comprender una o ms generaciones
de !tcuerdo con las caractersticas de su ciclo biolgico y
temendo p1:esente el c?ntexto socioeconmico y cultural
correspondiente, prop1o de cada regin, pa(s o sector
geogrfico.
En di~ha ~orma, el concepto de familia es esencial~
n;ente dmm!co y abare~ la~ etapas ligadas a su forma-
CIn, expansi~n, consohdac1n, apertura y disolucin.
Sus caractersticas dependen de sus antecedentes tnicos
y culturales y de la naturaleza del entorno ffsico socioe-
conmico y jurdico existente. ' En !n vida de las personas, como en In de las fnn~ilins
Como resultado de los cnmbios continuos que se regis-
trnn en los pases, con referencia a su desarrollo global y
de lo_s nuevos tipos de relacin entre los factores de pro-
duccin, la fisonoma de las familias tiende a modificar-
se, en lo que respecta al nmero de tipo de sus integran-
tes. A ello contribuye asimismo, y de un modo especial
el proceso de modernizacin de las ciudades debido ~
subsecuentes pr?~esos de migracin temporal' o perma-
nente de l~s fam1has o de algunos de sus miembros, des-
de ~1 med1o rural. De este modo, se tiende a registrar una
vanable p1:evalencia d~ familias nucleares constituidas
por una ~~!dad gene:ac10nal, propia de las reas urbanas
Y de fam1has extendidas, que incluyen a ms de una uni-
dad generacional (proyeccin vertical) o n individuos de
pnre1!t~sco cercano (proyeccin horizontal) y que se
Jd<:nt1f1ca con grados restringidos de desarrollo comuni-
# tariO.
En sfntesis, In familia como unidad bsica de In socie-
_dad puede. considerarse un micros!stema muy dinmico
en el qu~ se cumplen, entre otros Importantes procesos
l?s reh1c1onados con las 1rens biolgica, psicolgica, so:
cJOcultural. econmica, educacional y afectiva.
Vnlorcs y derechos
Lns Naciones Unidas, en 1948, en lu Decfaracir111 de
lo.\'Perc;chos Humanos, destacan en el artfculo 16.3 que
h! lnrmhn ~s el elemento nnturul y fundamental de luso-
C.'ICdad, Y l1cne derecho a In pmtcccil)n de la sociedad y
~el Estado, y sc1inlan, en el artculo 25, que toda persona
t_1e1~c ~lcrccho a un ni~~~ devida ndccua~lo, que le nsegu-
Je, .1s1 com? a su fmmha,la salud y el bienestar. y en es-
pccl~l la _nl~mentacin. el vestunrio, In vivienda, In asis-
~c.I~CI~ mediCa Y los servicios sociales necesarios, Tiene,
IStmlsmo,' de~cch~ a los ~eguros en caso de desempleo.
enfc~med,Jd. mvnh~lcz. vmdez, vejez u otros casos de
prd1da d~ sus mcd10s de subsistencia, por circunstancias
1ndcpcnchcntcs de su voluntad.
P?r o~~a parte. en 1984 la Asamblea General de In Or-
g_m~Jzaclon d~ los Estados Americanos estnbleci dispo-
s~cmncs tendientes a proteger el bicncstnr econmico-so-
cm( Y el pr~greso cultural de sus integrantes. Pese a todo
~!lo, son evidentes los vados existentes al respecto y que
ruc:ron hechos explcitos por :;u Santidad Juan Pablo U ni
s~nalnr en In E~l~ortacin Apostlica Familiaris Cons;JJ-
tw. q~rc: la fnnuha, en los tiempos modernos, ha sufrido
q~nz~ts com~ ninguna o!rn institucin,Ja acometida de las
u_ansformac10nes amplias, profundas y rpidas deJa so-
ctedad Y 1~ cultura. Muchas familias viven esta situacin
permaneciendo fieles a Jos valores que constituyen el
fundamento de la institucin familiar.
Algunas otra~ se si.enten inciertas y desanimadas de
cara a ~u cometido, e mclus en estado de duda o de i!!-
noranc!n con r~specto al significado ltimo y a la verdad
d7 In vrda f~nuh.nr y conyugal. Otras, en fin, a causa de
dfere~tes Situaciones de injusticia, se ven impedidas pa-
ra r~ahzar :ms derechos fundamentales.
~malmente . cnbe destacar que en 1993 las Naciones
Umdas patrocmnron el Ao Internacional de In Familia,
oportun!dad en que se analiz todo lo relacionado con la
promoctn del bienestar familiar integral.
In uh!ncin prinm3.
DINMICA FAMILIAR
se regtstran etapas, que en condiciones normales se su:
cede~ ~rm?nicam~nte. Sin embargo, cabe seala; que la
tran~!ct?n mtet;fsica, al implicar modificaciones en un
equlltbrro previO, puede originar alteraciones significati-
~ns que s.e traducen. en situaciones de crisis,las que cons-
tituyen ctrcunstancas que, al afectar a los individuos y a
l~s familias, configura'! obstculos en sus expectativas
vttales que ~uelen ser msuperables al no ser atendidas
con oportumdnd y eficiencia, en particular en Jo que res-
pecta a los nios.
Dichas consideraci.o~es son impo!'antes, ya que de es-
te modo se pueden ongmar repercusiOnes inadecuadas en
el funcionamiento f~milinr y e~ las actividades especffi-
cns que l_as caractertznn y que mfluyen en el bienestar \'
en 1~ .calidad de la salud de los integr1,1ntes de Jos grups
fnnuhares.
. Es por ello ne:~snrio conocer tant~ la capacidad fun-
c~onal de. las famJ~tas como Jos mecanismos de apoyo de
d1verso tiP? que tienden a fortalecerla, en los casos que
as lo amenten.
Etapas de los ciclos vitales individual y fnmiiar
~e a~uerdo con Erikson. hay que distinguir las si-
gu1ent~s etapas y caractet{sticas en lo referente a los ci-
clos VItales {se ilustrnn en las tablns).
~ns _ct.upns de los ciclos vitales yn mencionados de ca-
da md~v,1duo se ~clacionan con las de otros miembros de
la fmmha ~ ~onllgurun de este modo In naturaleza de las
etapas fmmll11rcs cuyas fisonomas se observan en las tn-
hlns 6-1 y 6-2.
Esfems de funcionamiento familiar
A.las famili~s .compete el cumplimiento de diversas
funciones, en d1stmtos tipos de reas; su logro adecuado
Tabla 6-1. Etapas del ~iclo l'ital indI'idual
lnfnndn Adquisicin de confinmm bsicn
Niez 1cmprnnu Adquisicin del scmido de uutonomfa
Nifiez consolidmln Adquisicin del sentido de iniciarha
Esc:oluridud r\dquisicitln del scnlido dC' induslrialidml
Adullo jo\'cn Adquisicin del sen! ido de idcntidnd
Adullonmduro Adquisicin del senlido de producli\"idnd
Adullo lnrdCo Adquisicin del sentido de integridad
Conceptos y pl"ioridndes en salud fmnilim 33
Tabla 6-3. APGARfamiliar. Capacidadfuilcional de la
Tabla 6-2. Etapas del ciclo familiar
familicl
Ewpa Ctlractl!r(sticas
Adnplnbildnd Capucidnd de u1ilizar recursos familiares y conm-
Formacin Nmiazgo y matrimonio nitnrios pnrn resolver situaciones de crisis
Capacidad de compartir lns problemus y cxplorur
Expunsin Nnc:imicntn y c:rianzn inicinl de los hijns
Familia con nios cseolnres o ndolescenles, lmsln
Participacin
l"nnul;ts rcsolulivas
Consolidacin y
Gradienle de cre- Cumcidad de progrcsnr en lns elltpns del ciclo fa-
nperturn su abandono del hogar
cimiento miliar en forma madura
Disolucin Ancinnidnd \' ,iudez, hnstn el fin de In vidn de los
progenilores Afecto Cupncidad de demostrar cnriiio, preocupacin y
emociones pnra cudu miembro de la fnmilin
fuonlc: Horwilt, N. Floo:nzuno. R y l!in~<lin~. l; Familia )" salud fun1iliar. Un enfoque pum Resolucin Cnpacidad de insrnunentnlizur los rubros nnlcs
mcncinnudos, compnrlicndo el concurso de ca-
da miembro de ht fnmiliu
rucnlc: Smlksteln, O. The fnmily APGAR: A 11mposal for n fnmly funcliuns le<! nnd lts use
offmuilyprncllcc.
-que es coincidente con las condiciones normales de In
salud- se ve influido por diversos factores, sean stos de
tipo biodemognfico, socioeconmico, educacional o
cultural. En dicho contexto, pasan a precisarse las esfe- ya establecidas en la familia o en sus integrantes. De
ras funcionales en referencia: Biolgica: reproducciil, acuerdo con Smilkstein, un sistema de apoyo del tipo su-
crianza de los hijos, nutricin, proteccin de la salud y gerido incluye los siguientes componentes bsicos y sus
recreacin de los integrantes. Psicolgica: seguridad cnracterfsticas: Sociabilidad: lneas abiertas de comuni-
emocional. identidad de sus miembros, mnduracin de la cacin, en particular en familias extendidas, que com-
personalidad. proteccin psicolgica, adaptacin fami- prenden amigos y organizaciones comunita!'ias. Cultura:
liar y comunitario. Socioculmral: transferencia de valo- participacin de un sistema de conocimient{)s, normas y
res, socializacin y normas de comportamiento. Econ- valores propios de un sistema tnico, ideolgico o nacio-
mica: adquisicin y distribucin de recursos, satisfaccin nal. Religiosidad: creencias y vivencias trnscendentes
de las necesidades bsicas actuales y previstas a futuro. que ordenan la propia vida, como asimismo permiten la
Educacio11al: promocin de conocimientos, habilidades incorporacin a un grupo externo. Educachn: la adecua-
y actitudes apropiadas, preparacin para In vida adulta y da pam comprender yPenfrentar los problemas existentes.
parn la convi\"encia social. Afectiva: estmulo de vnculos Atencin mdica: preventiva y curativa, y accesible a la
de solidaridad a lo latgo de todo el ciclo vital.
La normalidad en el funcionamiento de las reas men- fnmlia, para promover su salud.
En circunstancias en las que exista un aislamiento so-
cionadas configura la esencia de lo que cabe calificar co- cial extremo, o situnciones tnicas o culturales especiales
mo ptimas condiciones de salud y bienestar de la fami- y deterioros sociocconmicos importantes, es mucho
lia. La ponderacin de esta situacin exige un enfoque nus difcil poder afrontar adecuadamente unn situacin
pluridisciplinario. en torno tanto al control de las anoma- de crisis. Tal es el caso de las situaciones que caracteri-
las eventuales, como a la prevencin de los riesgos per-
tinentes, y ni fomento adecuado de condiciones que se zan la extrema pobreza.
estimen fuvorables.
Es por ello de singulur inters poder contar con ndi-
ces prcdictorcs de In cnpacidad funcional de la familin. SALUD FAMILIAR
los que asimismo scnn de utilidad tanto en el mnncjo de La salud de la familia trasciende la adici<in de los ni-
las crisis familiares como en la utilizaci<n de hts redes de veles de snlud de sus integrantes. proyccttndosc hacia la
upoyo de la familia, cuando as proceda. lptinm intcg.l'l\C(n de stos, y promoviendo su armnkn
Al respecto, cabe destacnr la importancia del indicador inscrci6n comunitaria. De ncuerdo con este aserto, la sa-
propuesto por Smilkstcin e idcntificudo como el APGAR
Familiar. cU}'Os componentes, que se enumeran a conti-
nuacin, ponderan por medio de preguntas especficas en
entrevistas cul lwc, el gntdo de satisfaccin y armona Tabhl 6-4. Crisis en la !"ida familiar
existente en la vida familiar (tabla 6-3). Crisisnoruwtil'cts Crisis 1w narllllllii"IIS
El APGAR constituye, en sntesis, un instrumento til
para determinar si la familia es un recurso o si, por el Adicin
contrario, constituye un impedimento para el logro de su N;tcimicnto del hijo Emhnrnzo no dc$cl\do
Adupci6n Llegmla de parienlcs o nmigns
normalidad. contribuyendo de este modo a la salud de
no plan~;uht
ella. ,\hmuh>lll>
En la tabla 6-4 se senlan los hechos nus significa- Mucrlcs fumilian:s lkscrci<n ck lns hijos
1h>$pil:tliz;d6n
tivos, cuyu aparicin condiciona las crisis normativas de Prdidas tic funchn
Scmrm:icin o mucrlc de uno de
superacin nus fcil. y que tienen un nfusis educativo. Alcjmnicnln de lns los micmhw~ de la p;ucjn
hijos
y lns crisis no normativas que implican, al ser de mayor Cmnhin d~ .vwrm
severidad, una actitud de intervencin. segn sea el caso, Camhio de cslilo de t\kohnlismn. drogndkdtn, de-
vida o de c1apas lincucncin. infid~lidnd. tlismi
propia de la psicoterapin individual o de la terapia fami-
del ciclo vilnl o nucitn o prdidu del ingrcsn.
liar. Adems de la capacidad resolutiva internn, c<).racte-
de cxpcclnlivns
rstica de la fmnilia, es importante evaluar In calidad de
Fu~:ntt:': SIUilbl\!in. . Th!! (nmily ,\PG,.\It: ;\ prultto;al rnr n fouuily fun~lion\ tc.,l nmJ jb u..c
la red externa de recursos. que implican un apoyo social.
llffmnily(lr.1CIC\.,
en particular en las condiciones de riesgo o de nnornalns
 34 l'cdin!rn inlcgrnl,fnmilin y comunidad
lud familiar es una interfase entre los procesos de salud
de las personas y los cmTespondientes de la colectividad.
En pocas recientes, se ha tendido a priorizar el enfo-
que de salud familiar, en particular en Jos aspectos ati-
nentes al desarrollo de las actividades propias de la aten-
cin primaria.
CONCEPTOS, COMPONENTES Y FACTORES
CONI)ICIONANTES
Concepto
La salud de la familia es el resultado de los factores in-
ternos, propios de la salud de sus integrantes, as como
~e los externos, caractersticos del entorno biosocial per-
tmente, y los que en su conjunto, en un proceso dinmi-
co, mantienen la normalidad de las reas de funciona-
miento al interior de la familia.
Componentes
Entre los componentes de la salud familiar cabe desta-
car los que se identifican con los factores genticos, la re-
produccin humana, el crecimiento y el desarrollo de los
hijos, la alimentacin y la nutricin de todos los inte-
. gran tes, as como su proteccin frente a los agentes mr-
bidos, en particular los de ndole ambiental,la asistencia
mdico-social de los adultos y de los ancianos y, funda-
mentalmente, la educacin del grupo familiar y la pro-
mocin de su participacin informada en el cuidado de
su salud.
Factmcs condicionantes
La normalidad de la salud familiar est ligada a la po-
sibilidad de subvenir sus requerimientos especficos, los
que son multifactc.:os y de cancter intcrscctorial. Idn-
ticas caractersticas tienen tambin las circunsll1ncias
condicionantes de la salud de la familia, entre las que ca-
be mencionar las relacionadas con los panmctros que in-
dican:
. Medio ambicn1e: geognfico, mctcorolcgico y ecol-
gico.
Fi.1onmna s~JCial: tnico-cultural, sociocconmica, la-
bond y educacmnnl.
Estructura y dindmica familiar: nmero, calidad bio-
lgica e interaccin de los miembros.
PROBLEMAS E INDICADORES
DE SALUD
Estos rubros deben analizarse sei'ialando explcita-
mente tmllo los que son de _ndole individual y que
pueden repercutir en la normalidad de la familia. como
los que son propios de sla. consideradu en s misma
como unidad epidcmiol<giea y de atencin de ltt salud
global.
Problemas
Ellos corresponden a una amplia gama de afecciones
que pueden presentar los integrantes de los grupos fa-
miliares, priorizando los que impliquen mayores ries-
gos actuales o potenciales en el futuro, y los que ejer-
cen su impacto durante el ciclo reproductivo, el desa-
nollo infanta-juvenil, In actividad en la madurez adulta
y en la adaptacin fsica y psicosocial en el curso de la
vejez.
Al respecto, cabe destacar que existen problemas de
salud que afectan al individuo en forma aparentemente
exclusiva e independiente, como suele ocutTir en el caso
de las enfermedades intercurrentes agudas, en tanto que
en otros casos, en especial en Jos de fndole crnica, la in-
terferencia familiar de Jos mismos es significativa. Final-
mente, en ciertas ocasiones,los problemas existentes son
originados por situaciones anmalas especficas de las
familias, como ocurre en circunstancias de conflictos
psicoemocionales, incluido el alcoholismo, la drogadic-
cin, y las conductas violentas o delictivas; problemas
socioeconmicos agudos en los casos de desempleo o su-
bempleo, y jurdico-conyugales, tales como la gestacin
acaecida en las adolescentes solteras, la unin consen-
sual, la disrupcin familiar, y el abandono o maltrato de
Jos hijos. : Unidas, para el desarrollo en los pases que lo precisaran,
En todo caso, en cualquiera de las situaciones mencio-
nadas siempre es fundamental pmceder al estudio global
del funcionamiento de la familia.
Un enfoque similar fue planteado en el curso de la' IV
Reunin Internacional sobre la Mujer efectuada en Bei-
jing, China, en 1995.
Indicadmcs
Los indicadores en referencia pueden abordar as,)ectos
relacionados tanto con In salud individual como con el
bienestar global familiar. Asimismo, deberan ponderar-
se los factores ligados a la problemtica de la provisin
de los servicios asistenciales pertinentes. . educacin y orientacin vocacional. y en la que se consi-
Los indicadores individuales son, en general, de ndo-
le indirecta, y tienden a evaluar la salud por la magnitud
de los daos acaecidos -con el anlisis de las tasas de
morbimortaliclad e incapacidad- en particular en los gru-
pos biolgicamente nus vulnerables y los que tienen ma-
yor inlluencia en la salud integral del ncleo familiar. La
utilizucin de indicadores directos que expresen en tr-
minos positivos el desarrollo humuno puede traducir con
mayor fidelidad el estado de la salud de cada miembro de
la familia, y de sta en su conjunto. Sin embargo. hasta
la fecha. con excepcin de evaluaciones no continuas del
estado nutricional. dicho enfoque an no se ha materiali-
zado suficienlementc.
En lo referente a los indicadores globales que pcrmi-
len evaluar la sulud y el bienestar de la familia, ellos de-
beran poder identificar las alteraciones eventualmente
existentes en torno al cumplimiento de las funciones de
la familia, en las distintas reas a las que se ha hecho re-
ferencia con anterioridad. tales como los grados de armo-
na familiar, de seguridnd emocional, de maduracin de
la personalidad. de sociabilizacin de los hijos. de aclqui-
sid<in de nonnns y lubitos adecuados de conducta y fi-
nalmente. de capacidad econmica. cxprcsnda en trmi-
nos de oponunidacles satisfactorias de trahaj9. ingreso,
consumo y ahorro.
La situacin de In salud de cualquier familia cventunl-
mcnle puede ser afcclacla en forma negativa o positiva
por los factores mencionados. La familia misma cuenta
con respuestus variables, frente a los estmulos que im-
pliquen situaciones ele estrs. los que impactan en cliver-
so grado en su ciclo vital. El conocimiento de este hecho,
que define .un ecosistema ;speciat,. ~s important~ ~a que
slo en su contexto debenan plamf1carse las actiVIda(!es
integradas que se llevan a cabo, contando con expe(IJto
acceso a los servicios de salud y a los afines de bienestar
social.
Se comprende el inters en promover ~studio~ pluri-
disciplinarios e intersectoriales, para prec1snr la mterac-
cin de los indicadores de mayor relevancia y -de ser
ello factible- en una etapa ulterior, configurar sobre la
base de ellos, ndices globalizadorcs que tendr(nn utili-
dad parn establecer el diagnstico y materializar la aten-
cin de la salud y del bienestar familiar.
PROGRAMAS DE SALUD
FAMILIAR
En el perodo de los aos 70, se inician en diversas re-
giones actividades de apoyo, principalmente bajo la res-
ponsabilidad de organismos especializados de Naciones
de la extensin de programas integrados de salud mater-
noinfantil y familiar.
En Jo que respecta a Latinoamrica y el Caribe, dt~ran
te la III Reunin de Ministros de Salud de las Amncas, el) Fomentar la colaboraci<ln insustituible de los organis-
llevada a cabo en Santiago de Chile, en 1972, fue apro-
bado el segundo Plan De~cenal de Salud Pertinente, don-
de se hace una recomendacin especfica en tomo a la sa-
lud familiar, y concretamente seala que: "Debe formu-
larse una pol~ica intersectorial de proteccin a la fami-
lia, la maternidad y la infancia, en In que se incluyan as-
pectos relacionados con disposiciones que garanticen sus
derechos cvicos y jurdicos, reglamentaciones que ase-
guren su proteccin econmico-laboral; In promoci1~ en
la niez y en la juventud, de actividades de recreac1n,
e) Apoyur las actividades docenles, de investigacili y
dcrcla ejecucin de actividades programadas de salud
maternoinfantil y bienestar familiar. El programa men-
cionado deber obtener cobertura universal, eficiencia
operativa y accesibilidad gcognfica, institucional y fi-
nanciera".
En 197:0, la Organizm:in Mundial de la Salud convo-
C<, en su sede en Gincbru. a un grupo inlerdisciplinario
de estudio. que annlizt en forma exhaustiva el marco de
referencia correspondiente a la prohlcnutica de la salud
familiar, considerando con cspeciul relevancia los aspec-
tos J'c)l<:ionados con el desarrollo y gesti6n de los pro-
gramas pertinentes.
La implementacin coiTCspondientc se ha enriquecido
mucho en los ltimos aiios, habindose realizado impor-
tanles investigaciones.tanto epidemiolgicas -referentes
a los hechos biolgicos miS caractersticos que ocurren tual correspondicnles. y la formulacin de pautas para in-
en el ciclo vital familiar-. como operativas. en las que se
destaca el carcter integrador e intcrsectorial que deben
tener las acciones. sobre todo en los aspectos rcfetentes
a la atencin. Asimismo. se ha adverlido, en particular en
Latinmunrica, un inters creciente por parte de los go-
biernos y de las universidades de fortalecer el proceso de
adiestramiento correspondiente en torno ni tema en refe-
rencia. C\llltando con um1 impol:tante l'olaborad6n de dis-
tintas organizaciones internacionales. debiendo citarse
entre ellas las Organizaciones i'vlundial y Panamericana
de la Salud. UN!CEF. el Fondo de Naciones Unidas pa-
m ac1ividades de poblacin. el Instituto Interamericano
del NiJio,la Fundacin W.K. Kcllog y la Federacin Pa- Flnrcn;:;mo R: Familia y s:~lud de Jos j\'cncs. Ed. U. Catlica. Sanriu
namericana de Falulludcs ele ivledicina.
Conceptos y Jll'iol'idndcs en snlud fnmllinl' 35
A la luz de las premisas expuestas, se lan desarrolla-
do en la mayora de los pases de la regin de las Amri-
cas, programas aplicados principalmente e1.1 el nivel de la
atencin primuria, cuya implementacin ha sido progre-
siva, en atencin a que se trata de una empresa de orga-
nizacin compleja, que debe ser desarrollada en etapas
sucesivas, a medida que se dispone de financiamiento y
de recursos humanos adiestrados.
En el nivel de ejecucin local, deben llevarse a cabo
las siguientes actividades:
a) Establecer un cronograma operacional, que conduzca
a la materializacin progresiva, en el contexto de los
servicios de salud, de un proceso de sectorizacin
geogrfica, que permita la asignacin del cuidado
continuo de la salud de las familias residentes, a equi-
pos sanitarios razonablemente estables.
b) Aplicar las normas tcnicas y administrativas que
. permitan sistematizm la implementacin de lns acti-
vidades de salud familiar, incluidas las pertinentes del
proceso de evaluacin. .
e) Fortalecer el proceso de educacin de las familias, pa-
ra lograr su participncin activa, promoviendo esen-
cialmente el cuidado responsable de su salud y de la
comunidad a que ellas pertenecen.
mos de bienestar social, que permiten 'apoyar las re-
des comunales de programas de seguridad social. As,
se deben asegurnr oportunidades dignas y permanen-
tes; proporcionar los subsidios y asignaciones legales
vigentes, y faciliuu la utilizacin de las instituciones
de cuidndo de niiios y de los adolescentes en riesgo, y
de los servicios de atencin especial de los minusv:-
Jidos y de los uncianos. Todo ello deberfa operar en el
marco de una permanente articulacin comunitaria e
intersectorinl.
de evaluncin que se precisen -requiriendo la colabo-
racin internacional en :reas especficas- y cuyos re-
sultados deben conduciJ' tanto al perfeccionamiento
de las actividades como a la obtencin de una grntili-
caci\n funcionaria. econmicn, profesional. cvica y
humanitaria.
Por otrn parte, cabe ~eiialar que en 1980 la Organiza-
ci6n Pnnamericana de la Salud. al implementar la instru-
mcntacilin de las estmtcgias regionales, destinadns al lo-
gro de la salUd para todos el ao2000, acordd que una de
las principnl?s lneas d:J plan es el !omento y .dc~i.nTollo
de pollicas mtersectonales que cstunulcn y lacJIJien la
prestacin de asistencia integral n In familia. Ello exige
el examen crtico de las polticas y de la legislacin ac-
troducir las reformas necesarias que promuevan la salud
y el bienestar social de la familia,los nios.l~s escolares
y los jcvencs.
Bllll.IOGitAJo'A
CEI't\L: Ln pnhn:;:a en A1111iricu l.:uinn: dim~nsiun~s y pnl1ic:~s. EMu
dins e lllfnrmcs N" .'-1. S:nui;1gu de Chile. t!Jli5.
Corpornci<ln de Prnnuu:iln Unhcrsilnria (CI'U). Smlli;gn. 19!'i6.
Eriksun, EH: ldcnJy nmllh~ lifc cyc1c. Ncw Yurk. tnlcrnnlionnl Uni
\'CrsiJics l'rcss 1959. .
Fnll;ncr F: Pn:n:nlion in d1itdhoml of hcahh prubtcms in mluli lifc.
Wurld Hcallh Orgnniwliun. Gcnc\a.t!JI!O.
!O. 191)5,
 36 Pedintrfn integral, fmnilin y comnnldnd
Plorcn~nno R Ycol.: Salud fmnilior. Divisin Ciencias Mdicas Orien-
1
te .. ncu tad de Medicina. Universidad de Chile, 1986.
HofiwHz N, Florenzano R y Ringeling 1: fnmilin y snlud fnmilior Un en-
9~!f\1/~~~ la atencin primaria. Bol. Of. Sunil. Panom: 1985;
Mm~cinux ~ Dcschn.mps JP, ~rilz MT: Snnt de In mere el de l'enfanl.
f:hlmman?n. Medicine, Sc1cnecs. Pnris, 1984.
Nnc10ncs Un1das.IV Conferencia hllcrnacional sobre la mujer. Bcijing
19~5. Nueva York. 1996.
Org:m'~'!cin. Mnndi~l ~e In Salud: ndice estnd(stlco de In salud ele In
:lll!lhn: Gmebm .. Sene Informes Tcnicos N" 587. 1876.
Orgnn~ncl~!l Mundml_de In Salud: Informe de uno consulto sobre In sn-
lml. fnn11hnr. Doc. IHE/75. 4. Ginebra. 5-12 noviembre 1973
Orgamzocin Pnnnmcricuna de In Salud: Sah;d para Tocios el 'Aiio
CAPTULO 7
El nio y la familia en situacin
de riesgo biosocial
JORGE ROSSELOT
INTRODUCCIN
. El des~I!ollo nnnnico del nio y su adaptacin a Jn
~tda fnmtlmr y comunitaria estn relacionados con mt11-
ttples factores biolgicos, socioeconmicos y culturales
que ncttla~ en estrecha interdependencia. ' transmitir informacin que pem1ita un dilogo cons-
Cualqurer !~echo que .origine un impacto peyorativo
puede deternunar condtciones de irregularidad en el
trans.curso de 1~ vida infantojuvenil, que se proyectarn
ulteno~mente SI en forma oportuna no se han realizado
lus ncc!~nes de prevencin, tratamiento, rehnbilitnci6n.
educacton especutl y apoyo jur(dico tutelar, segtn co-
rresponda.
.. <;~nstituye ..u In luz d7 lus id~us expuestus, una respon-
~~htl~dud tcm~a y U!l t111pernt1vo tico, el proceder, de
.JcueJ do con lus p_rem1sns expuestus, en concordancia con
lns ~.crcchos .UniVl~rsales que nscguran ni nio una Jlro-
IL'Cclon cxpccral.
_Los d~tos de In snlud parvularin hnn experimentndo en
anos rec1cntcs unn rcndcncin decreciente en su magnitud
en la mayora de los pases de Amrica Lutina y el Cari-
be. hec~lo que se ha traducido en un descenso de lus ta-
sas !?er~mcntes de mortalidad, debido al control de In des
nu11rc1on y dc.lns secuelas de las enfermedades infeccio-
s~t~ severas. Sm embargo, cabe ndvertir que dicha situn-
Cion! aun c~undo puede ser vlidn como reflejo de pro-
mcdt~s nactonales, no excluye In existencia de unn renli-
dad diferente en el ~ivcl de lns ~as marginales periur-
bm~ns y ru.ralcs, .debrdon unn restncta extensin de In co-
l~~~.~~~r~ a~tslcncml. In que. suele ser discontinua y de cfi-
c.tcl_n lnmtndu. Es nccesnrro, po1 ello. que en los aos por
\'Cntr se establczcnn prioridades rcnovudas que conlem-
pl;! la pro.tcccin integral infantil y familiur, con el pro-
poslto ~C: lomenlnr la calidad de la vidn de los menores
supervrv1.c1;tes. Esto implican el obtener las ms ndccun~
da~ condrc1~~es de salud pn.,itil'tl.~ que pemitan In udlip
~~~1n del !llllo a su entorno biosocinl prximo. Ln situa-
CIOI~ !ncncJonndu exiginl el desarrollo de programas cs-
pectfJcos por llevarse n cabo en el contexto de planes de
desmT~IIo global. en que pueda privilcgiarse la situacin c!Jns vec:s susceptibles de prevenir y que pueden condi-
que cxtstn en medios de mayor carencia sociocultural y
2000. Plnn de accin para In implementacin de estrategias regiona-
les. Doc. Ofici:1l N" 119. Washington, D.C. 1982.
Ro~sclot .J: S!tlud _fnmiliur: unu estrategin y un objetivo en In ntencin
t.nfmH!I prnnnnn. Rev. Chil. Pediatra. 1987; 58:337-45.
Smtlkstelll C?: The fnmily APGAR: a proposnl for a fmnilv functions
~~~Sn;n1,: ~~ ~~~.of fnmily prnctice. The Joumnl of Fnmiy Praclici!.
3 la irregularidad se encuentra un medio familiar anmalo.
Su ~anti~lnd Juan Pnblo 11. Exhortacin apostlica Familiaris Conso-
;~~~n~:f.~~sf~a Polrgloru Vmicuna. Santiago de Chile. Editorial sn-
World Health Orgnnlzntion. Fmnily formntion paltems nnd henhh Ge-
nevn, 1976.
World Henllh Orgonizacion: Women's henhh ond humnn rights. RJ
Cook. Gcneva, 1994.
afectiva, especialmente donde In pobreza cr(tica es pre-
vnlente.
Collcepto
El !nstitut? .Interamericano del Nio (IIN) en su Vocn-
bulnrto Mult1l!ngOe aceren de la terminologfn por utilizar
en. la protecctn de los menores, los identifica como
qmenes no ha!l al~nnza_do an su plena capacidac,i desde
el punto de VJsta_Jurfdtco y de participacin social. La
cd~d en que el!o ?curre flucrn. de acuerdo con lu Jegis-
lnct~ de. los dtstmt~s p~fse~: entre los 18 y Jos 21 aos.
P.m ot!l! p~rte. la mstJtllcJon antes mencionada define
In sllltacum trregu/ar como aquello en la que se encuen-
t!a u~ menor, tanto cuando ha incurrido en un hecho un-
~lsocml como ct~undo afronta condiciones de peligro, de
.1bandono mntcrml o moral. o padece de un dficit fsico
~l. me1.1~nl que pu~de llegar a ser cliscupucitnnte. Dicha
~cpct~m. que se tncluye en el concepto actual de riesgo
h1osocml: se ampla asimismo a los nios que no reciben
el tratumrento: In. e~lucu~in y los cuidados que corres-
ponden a ~us mdtvJduahda~les. La concepcin expuesta
es lo, sufictet~tcm7~1te amplm como pura considerar que
cst~nan en srtuac1on especial los nios cuvos derechos
estipulados por Naciones Unidas. se encuetr~n cercen~~
dos.
En general. debe se_n!nrse q~re In legislacin pertinen-
te de los pufses de Amertcn Lntma y el Caribe es disfmil.
~ceptnd_ose quc.ln esencia del proceso que caracteriza la
m-e~ularrdud !'e~tde en~! severo deterioro o en In inexis-
tencm c~c luturcrn farmlmr.lo que dctcnninaunn falta de
protecctcn del menor y una alterncin de su conducta.
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS
stas estn lign~ns tanto a factores congnitos. mu-
c!o!nr. mmusva!(a fsica y social. como 1111omalfns de la
dtnmmca de In lamilia y de su entorno. determinadas fre-
cuentemente por Jos hechos que caracterizan a In c11ltura
de la pobre::.a, tales como bajo ingreso econmico, redu-
cido nivel de calificacin laboral y educacional y defi-
ciente organizacin social. En el centro de la gnesis de
en situacin de crisis permanente, que genera altos ndi-
ces de desproteccin del menor, cuyas ne.cesidades se en-
cuentran insatisfechas.
Montenegro y Dahse en Chile han realizado investiga-
ciones que caracterizan el proceso aludido, anotando
que, entre otras variables. debe destacarse la pobreza, In
cesanta, la inestabilidad laboral, la anormal situacin
conyugal (unin consensual o abandono} y la ausencia de
figuras parentales en el hogar, ya sea porque los padres
no se encuentran presentes o porque estndolo, no ejer-
cen sus roles en forma adecuada.
TIPOLOGA PSICOSOCIAL
sta puede definirse teniendo presentes las siguientes
variables.
a) Educacionales, definidas por bajo nivel de escolari-
dad, unida a trastornos del aprendizaje, retmso esco-
lar y desercin precoz de In escuela.
b) Cognitiras, identificadas por retardo mema/ socio-
cultural que constituye unn deficiencia intelectual
originada por condiciones ambientales negativas.
e) Lingl/(sricas, las que suelen se insuficientes para
tructivo.
d) Afectims y emocionahs. que condicionan un desarro-
llo social inarmnico en el que predomina la descon-
fianza y la indiferencia.
e) Vi1enciales, traducidas en sentimientos de minusvala
personal.
1) De la conduc!CI, que determinan egocentrismo, acom-
paado de la bsqueda de gratificaciones inmediatas y
de reacciones de conductu impredecible o exagerudn.
Las caractersticas resendas pueden llegar u ser udap-
tntivas, como un medio de supervivencia a la inseguri-
dad: tal puede ser el origen del abuso de ch'ogas como
una for111a de escape u una realidad fnmiliar hostil e indi-
ferente, como tambin el origen de netos agresivos que
generan una conductu nmisocinl.
MAGNITUD DEL PROHLEMA
La diversidad en la apreciacin conceptual antes
mencionada y In tendencia evolutiva prolongada de los
trastornos correspondientes dificultan el ponderar con
precisin su severidad en trminos de valorar su inci-
dencia. Ello puede superarse parcialmente realizando
investigaciones Jocnles de rigor cientfico que orienten
hncia In probable realidad que existe en el nivel na-
cional.
De ncucrdo con Montenegro y col . en Chile, hnciu
1970, en un rea periurhnna que contaba con un restricto
nivel de vida, se comprob la prevalencia de 39,9% de
menores en situnci1~ irregulur, de los cuales el 6,47%
eran menores con conducta antisocial, 33,4% se encon-
traban en necesidad de proteccin, estando el 15,4 y el
17.9% en situacin de peligro social y emocionul, res-
pectivumente.
El nio y In fnmilin en situucin de riesgo biosocinl 37
CATEGORAS CLINICOSOCIALES
Cabe sealar ni respecto que con frecuencia las cate-
goras son interactuantes y pueden coexistir, hecho que
tiene especial importancia en lo referente n su prevencin
y control.
Deben distinguirse en esta materia los siguientes ru-
bros patolgicos:
a) Minusl'(t/fa. Es un trastorno secundario a distintas
afecciones congnitas, hereditarias o adquiridas, y
que origina dificultades para cumplir roles en In so-
ciedad.
La minusvala es la etapa de mayor severidad en
una dinmica orgnica que se ha iniciado con un d-
ficit, caracterizado por nnomalfas estructurales o fun-
cionales a las que sucede la invalidez, que implica
restriccin parcial o total para realizar una actividad.
Los agentes causnles estn constituidos por afeccio-
nes de mltiple etiolog(a: alteraciones intelectuales,
psicolgicas, sensoriales, musculoesquelticns y vis-
cemles,lus que a su vez se han originado por daos de
In snlud secundarios u factores hereditarios, congni-
tos, y lesiones ocurridas durante la vida fetal y/o pe-
rodo perinutal, o como resultado de secuelas de en-
fermedades infccciosus, desnutricin y accidentes.
Es importante destacar que cuulquieJ'a de los tipos
de minusvulu reseados pueden interactum con otras
circunstancias determinantes de irregularidad, tales
como el abandono, el maltrato familiar y la conducta
antisocial.
Sin duda, en el tpico en amlisis tienen una espe-
cial gmvedad Jus minusvalas ligadas al retardo men-
tal y n los dficit auditivos, visual y del lenguaje. El
hecho de que en Amrica Latina.entre el 6 y el 10%
de la poblacin infuntil necesitu utencin especial por
sus limitaciones de orden psquico o fsico, pone de
manifiesto In magnitud del problema, que tiene mm
proyeccin social, jurdica. econmica, cultural y
ufectivu. En efecto, el minusvlido, por ser sujeto de
derecho, debe ser protegido en su persona y en sus
bienes, debiendo tenc1se presente que u menudo ellos
mismos pueden intervenir como autores y vctimas de
delitos. Es necesario. por lo tanto. que los deficientes
mentales queden sometidos a una normativa que debt:
formar parte de la legislacin especial de menores. En
el :mbito internacional este asunto ha sido contem-
plado en la Dcclaraci6n de Nuciones Unidas ( 1971)
sobre los Derechos de los Deficientes Mentales. los
que consagran la seguridad econmica, el ejercicio de
una nctividad til. In convivencia en la familia propia
o adoptiva, y en general el otorgnmiento de facilida-
des para participar en los distintos aspectos de la vida
social.
b) Conducta antisocial. Esta incluye todas las manifes-
taciones de In conducta del menor contrarias a In ley
penal. normas jurdkas. estilos de vida y escala de va-
lore!; de la comunidad.
La violacin jurdica originada por el menor no es
imputnble. debido a que ste no tiene plena concien-
cia de las consecuencias de su actuacin, y por otra
parte no posee tumpoco capacidad de derecho.
La imputabilidad del menor generalmente se ha es-
tablecido en la mayora. de los pases con posteriori-
dad a los 18 aos. existiendo sin embargo algunos
medios en los que se contempla entre Jos 16 y los 1R
aos una etapa en que se analiza la capucidad de dis-
 38 Pcdiata intcgrnl, familia y comunidad
c.ernimiento y, de acuerdo con sta, se procede a cali
f1car el grado de punibilidad que corresponda.
El .acto antisocial en s interesa tambin porque
const1tuye un sntoma de que el nio o el joven se en-
cuentra en estado de peligro, y que es necesario adop-
tar con premura medid<L<; de proteccin, asistencia,
cducncin, y rehabilitacin.
e) Situacidn de peligro. As se denominun los casos de
predelincuencia, en los que tiene gran importancia la
influencia ndversa que puede ejercer un medio am-
biente riesgoso, que puede llegar a controlarse en sus
efectos si se acta con criterio preventivo, evitndose
el potencial delito.
El fenmeno de la predelincuencia es trascendente
en la actualidad dado su tendencia al incremento, co-
mo resultado, entre otros factores, de la urbanizacin
no planificada, de los procesos de migracin, y en oe-
neral de la modificacin, en sentido desfavorable,"'de
los valores que se registran en la sociedad moderna
urbana. En este contexto deben incluirse los casos de
alcoholismo, drogadiccin, vagancia, vandalismo,
prostitucin y violencia.
d) A~andono .. Este yuede ser de tipo material, en que
exJste neghgencm en lo que respecta a la alimenta-
cin, higiene, vestuario y atencin de la salud del me-
nor, por ~nrte tunto de los padres como de los tutores,
o de caracter moral, en que las carencias impactan
preferentemente al proceso educativo, en una forma
tal que puede convertir al menor en un ser inadaptado
para la normal convivencia social.
El aspecto ms importante por considerar en el
ooandono es el lograr la integracin a un hogar esta-
ble, sea ste constituido por la familia natural o, si s-
ta no contara con un funcionamiento normal recu-
rriendo a la colocacin familiar o la adopcin.'
e) Ma/rraw. Constituye un caso severo de irregularidad.
Generalmente, aunque no en forma exclusiva, se ori-
gina en la familia mismn y tiene una fisonoma clni-
ca definida. Este trastorno exige la adopcin de medi-
das de proteccin del mcnor,las que suelen incluir ac-
ciones teraputicus y de apoyo sociul: asimismo, los
cuad!os. ~n rc_fcrencin plantean comnmente proble-
mas JUnthcos 1111portantcs, tmto en rclaci6n con el ca-
r:cter ddit:tivo que pueden adquirir las acdoncs de
:;us cawmntes como por la imperativa necesidad de es-
tablecer la tuicitn del menor y de proceder en forma
temporal o permanente a ~u separacidn de la familia.
El maltmto, por su extcriorizaci<in clnica manifiesta
es analizado con especial detalle en otro captulo del
texto.
Por otm parte. en el trustorno en referencia cabe in-
duir (IJ~lbi~r~ los delit~s s~xuules. en los que los des-
bordes JlcgrtJmos del mstmto sexual se traducen en
violencia o perversin. constituyendo liCios reproba-
dos por la moml. En el rubro que se comenta se abar-
ca In. ~iolacin. el incesto. el estupro. e! rupto. y as
tnmbJen los abusos sexuales y la corTupcJn de meno-
res. Los casos de delito se.xual pueden no afectar a ve-
l'es a una persona en particular. sino que atentan con-
tra toda In sociedad. en cuanto representan un ultraje
a las buenas costumbres. Por t !timo, cabe serialar que
l_os casos individuales de delitos sexuales ocurren pre-
ferentemente en los preadolesccntes. origimndolcs
trastornos psicopatolgicos y de la vida afectiva. y
so.n. ~on frecuencia producidos pm integrantes ele fa-
llllhas con francos msgos anormales que incluyen el
akoholismo crnico.
f) Otras cmegorfas. Adems de las ya mencionadas, es
importante tener presente las que cuentan con una
etiologa ligada a familias econmicamente minusv-
lidas, o jurdicamente mal estructuradas, las que cul-
minan en la separacin ele los padres, que puede ser
refrendada por la ley, como en el caso de la nulidad
matrimonial o del divorcio.
. Const~tuyen asimismo circunstancias propicias de
nTegulandad del menor las reacciones no compensa-
das de ste -principalmente por falta de apoyo afecti-
vo o moral- frente a hechos fortuitos que debe afron-
tar el nio ante la enfermedad, los accidentes, la inter-
nacin hospitalaria o el deceso de familiares o de per-
sonas ligadas por vnculos de amistad.
. Finalmente, debe considerarse en este acpite el
nesgo de carcter globalizante, que afecta a los indi-
viduos, a las familias y a la comunidad, otorgndoles
una condicin de vulnerabilidad. Al respecto cabra
referirse a las crisis de diversa ndole que afectan a
pases o regiones de stos. Tal es el caso de 1as rece-
siones econmicas que suelen ser sucedidas por pro-
gramas de reajuste social inequitativo y pueden con-
tribuir a intensificar la migracin masiva y anrquica
de las familias o ele algunos de sus integrantes.
En casos extremos, la crisis en referencia puede
asimismo ligarse a hechos blicos, sean de proyeccin
internacional o de ocurrencia en el interior de los pa-
ses, llegando en estos casos la violencia a adquirir una
gran severidad y a asociarse aun a fenmenos en los
cuales los menores pueden ser vctimas o tambin au-
tores de actos de terrorismo.
SISTEMAS Y ESTRATEGIAS
DE PREVENCIN, PROTECCIN
Y CONTROL
El riesgo del menor debe ser prevenido, o en ~asas en
que ste ya haya ocurrido se exige el desarrollo de acli-
vidad.cs sis!e1~1nt!z~das educ~tivns.: de.upoyo biosocial y
de us1stencw JUndJca. Con chcha lmnhdad, los pases de
Amrica Latina, en conocimiento de In experiencia per-
lincnte adquirida en pases de Europa occidcntul y en los
Estados Unidos, tienden a proceder n su aduptacin de
acuerdo con cadu realiclml nacional.
. El proceso mencionado, en atcncitn u su origen mul-
tJcausal, debe plantcurse necesariamente en un tmbito
intersectorial, materiulizando sus acciones en un contex-
to po!tico y adn~ini~trativo (1(//toc:. propio de cada pas y
que tiende a pcrlecciC>narse en el t1cmpo. Para ello es im-
portante el mHlisis estricto de los programas realizados
para proceder a su eventual reajuste.
En la formulacin de un phm nacional de fomento del
bienestar integml de la minoridad, entre otros sectores a
quienes compete una definida responsabilidncl, deben
contemplarse lo~ Ministerios de Salird. Educacin, Go-
bierno Interior, Justicia y Planificacin. En lo que res-
pecta a las acciones operativas mismas, stas deben ser
progranwdas )' supcrvis&~das por instituciones guberna-
mentales o semiautnonws, lus que pueden delegar parte
de su quehacer en organismos no o11cinles. comnmente
filumrpicos o que ncllan en el interior de la comunidad
y a menudo en su representacin.
En general, en Amrica Latina y el C&~ribe prctica
mente todos los pases han constituido instituciones de
coordinacin. la mayora de las veces ubicadas en el con-
texto de la administracin pblic&~, y contando con dile-
rente posicin jurdica, nivel de jerarqua, di~n~nsin pre-
supuestaria y dota~in de p~rsonal. Este ul~H~lo. es. un
problema de gran unportancm, dada. la multtdtsctphna-
riedad e idoneidad que debe caractenzarlo.
Al respecto, cabra referirse a 1<~ ~abor que cum~len la
Subsecretara del Menor y la Fanuha en la Argentrna; In
Funda~ao Nacional do Bem-Estar do Menor en Brasil
(FUNAEB); el Instituto Colombiano de Bie.nestar del
Menor (ICBF) en Colombia; el Patronato Nac10nal de la
Infancia en Costa Rica; el Servicio Nacional del Menor
(SENAME) en Chile; el Instituto Nacio.nal para el ~io
y la Familia (INNF) en Ecuador; el S1stema Nac1onal
para el Desarrollo Integra~ de la Famil_i~ (~I_F) en M~i
co el Instituto Panameno de Habihtacwn Espectal
(IPHE) en Panam; el Instituto N.a~ional de Asistencia y
Promocin del Menor y la Fmmha (INAPROMEF) en
Per y los Consejos del Nio existentes en Uruguay y
Venezuela.
En general, las actividades que se realizan en el mbi-
to de las instituciones mencionadas incluyen, entre otras
las siguientes:
&~) Prevencin, orientada hacia aquellos casos en que In
situacin que presenta la fa~1ilia del nyenor .o el. me-
dio social que la rodea constttuyan un nesgo mm men-
te para aqul. Las medidas adoptadas con este objeto
deben apoyar la labor de la familia para ~bten~r el lo-
gro del desarrollo integral normal delmno, sm desa-
rraigo de su ambiente familim.
b) Proteccin, destinada a la atencin de aquellos meno-
res cuya situacin de riesgo tiene un marcado acento
sociognico, cbmo son los casos de orfandad, aban-
dono y maltrato.
e) Rehabilitucin, responsable de la atencin de aquellos
menores que presentan deficiencias psquicas o fsi-
cas, adenus de alteraciones de In tuicin.
ti) Observacin, diagnstico y asesora cuyo objetivo es
prestar upoyo a los tribunales de menores, con el fin
de sugerir al juez de menores la medida de atencin
nus adcuuda en cada caso.
El sistema jurdico, que tan importante papel dcscm-
pclin en lu proteccin de !u minoridad. est basado por re-
gla generul tanto en las disposiciones legales comunes
estipuladas en distintos cdigos. como en las relaciona-
dus con lus nonimtivas establecidas en los Derechos de
Menores y de Familia.
En todo cuso, debe destacarse que la institucin bsi-
ca en materias jurdicas desde el punto de vista opcrucio-
n:tl reside en el Tribunal y Juzgado de Menores, depen-
dientes de In rbita judicial y teniendo responsabilidades
de tutela, proteccin y reeducacin. Sus actividades se
realizan en coordinacin con las Casas de Menores, esta-
blecimientos que cuentan con secciones ligudas con la
Justicia y con otros sectores con responsabilidades en In
proteccin del nio y de la familia.
En todo el quehacer relacionado con las actividudcs
jurdicas desempea una labor singular el equipo pwfe-
sioml constituido por mdicos pediatras, psiquiatrns,
psiclogos y trabajndores sociales, quienes entre otrus
funciones cumplen con la de orientur a las autoridadeli
judiciales en la determinm:in del grado de disc.:crnimicn-
ln con que han actuado los menores, especialmente cuan-
do han realizado netos antisociales. Cabe sellulur que In
imputabilidad penal tiene en los distintos pases de Am-
rica Latina una diversa conccptunlizadn, como ya se
seal anteriormente.
El nio y In familia en situacin de riesgo biosocial 39
De acuerdo con el diagnstico realizado' en las casas
de menores stos pueden ser remitidos al tribunal perti-
ncnic para que se promueva la rea?aptacin del nio se-
gn corresponda en centros especmles o fuera c!e ?llos,
aplicando el sistema de la li11ertad vigilada. Asumsmo,
en los casos que as lo ameriten, las funciones de trata-
miento y rehabilitacin, principalmente ~~~ casos de re-
traso mental y sensorial avanzados, precrsan de centros
ad lwc de apoyo y de protecci!l de discapacitados .. En
otras ocasiones, el menor es envmdo a centros de etuda-
do diurno, a hogares sustitutos o entregados en adopcin.
Este ltimo sistema es de singular importancia y ha evo-
lucionado significativamente a lo largo del tiempo, tanto
en lo que respecta a su concepcin con~o a las bases de
su gestin. Sin duda, la adopcin conslltuye uno de los
ms importantes recursos de proteccin y de apoyo so-
cial del menor, y est destinado a proporcionar un hogar
a los nios que no lo tienen o que carecc:n en l de una
tuicin satisfactoria.
La adopcin se rige por disposiciones jurdicas .varia-
bles en los distintos pases y que tienden a garanttzar la
eficacia del procedimiento utilizado, estableciendo re-
quisitos que deben cumplirse. As, los adoptantes deben
ser mayores de 25 y menores de 60 aos y deben tener 20
aos de diferencia con el menor adoptado, cuyos dere-
chos son diferentes de acuerdo con la legislacin vigen-
te, pudiendo ser permanentes e i~tegrales e1i los casos de
adopcin plena, o transitorios e mcompletos en la adop-
cin simple.
Finalmente, cabe enfatizar que de acuerdo con la di m-
mica de In morbilidad en situaciIJ.de riesgo y en lo que
ataiie a su gnesis, es imperativa la adopcin de progra-
mas que tiendan a otorgar ~ontinuidad al ~~mento d~l
bienestar y de lu salud del mo y de la fnm1ha. C:on di-
cho propsito, en los pases latinoamcrica!los,)llrtrcula~
mentc en los ltimos aos, se han extcnd1do y fortaleci-
do redes de apoyo S(Jciul que benefician a los hogares
mismos en l'nnu directa o a travs de instituciones inter-
medias que proveen cuidado infantil. Tal es el caso de
centros educativos, de rccreaci6n, de promocin alimcn-
turiu o de ndole ms nmpliu que incluyen los jardines
infm;tilcs. en los que se cumplen funciones biolgi~as, de
formacin de lubitos, educntivns, de estmulo pslcoso-
cial y de convivencia.
Todas lus acciones expuestas, pum que tengan elka-
cia, deben estar debidamente pmgrmnadas e inserlas en
planes de desarrollo social indicativo, en tue se ~oordi
nen lns acciones que competen ni Estmlo en sus d1versos
niveles con las prvndas, princip.al!ncr~tc con las. exister~
tes en distritos y comunas. pnvllegrando el lm1alcct-
miento jurdico y socioecommico, y fundamentando
conductas solidarias y ticas.
IIIIII.IOGRAFA
CEPA L. ,\ilu hnl.'rn:ll:innnll lns llllll:didus. Sl.'nidn1lc tnrurnmcilin
N" J:l2. S:uui:gu. tJH:!. . . . .
Curls JE: c:mtch:riMio:a~ Jl''''UMII:ralc~ del mcnnr en ~llnn.:n\n rrrcgu
lar. llul. lnM.Inll.'r. dd Ni1i11 11Jll7: 11-::!1.
Cml'illhl J. De Lil:mli EH. llird1 ltG: Nulriliun !rowlh :utd ncu
roilllcgr;Hivc dcn~hIHll'lll.l'cdintrk~ 1966: Jl\:Jt9.
Dahsc F: SillmCillll d.:l niilu de la rnmili:l puhrc. ml.'iiSII !le Chile.
UNICEl'. S:uningo, 191!2. . ..
FJkncr F: l'r.:vcntion in dlildhoml or h.:allh prnhlcms 111 aduh hk.
Wortd 1-tcalih Orcaniz;uiun. Gcncl'l. 19RO.
Florcn?.lllll R: Fmniii y slmt de l1s jvcncs. Ed. U. Cattilk. S:m
liagu. 1995.
 40 Pcdlnhn intcgrnl, fnmilin y comnnldnd
Situacin de In snlud matcmoinfantil en Amrica Latina Cnribe 41
Klnus MH, Kenncll JH: Mlllernnl infant bonding. The impuct of de su frecuencia y de In nsocincin con algunas vnrinbles. Bol.
enrly scpnrntion or loss on fnmily dcvelopmcnt. St. Louis, Thc lnst. lnter. del Nio. Montc\ideo, No 186, 1987. Tabla 8-1. Indicadores demogrcjicos en pases seleccionados de las Amricas
CV. Mosby Ca., 1976.
Lira MI, Folch J: Mnnuulcs de estimulacin en el primer y segundo Rosselot J: El nio en situacin irrcgulnr. Consideraciones clnicas,
epidemiolgicas y sociales, lnst. lnter. del Nio. Montevideo, Tasa Tasa Tasa Ta.m Espt!l'(lll:a
no de vidn. Buenos Aires. Ed. Gnldoc, 1979. 1981. Pafs brilla global Ut!d//II.'II/0 brwa di! 1ida Poblacin
Mnncinux M, Lebovici S, Jennncret O y col.: L'Enfunt el SI! Sunl. nma/idad jCCIIIIdidad (/llllalde morwlidad mios urbana%
Doin Ed. Tnrdy-Qucrcy, Bourgcs. 1987; 621-!!4. Snjn R, Achnrd JI', Culvento U: lvlenores en situacin irregular. As-
pectos sociolegalcs de su proreccitin. Bol. lnst. lntcr. del Nio <;, 'Ira po/Jiaciin '7~ 'k o
ivlinislcrio de Justicin de Chile. Seminilrio Naciomtl de Orgnnismos 1977; 627-66. 1-1 M
Ptblicos que pnrticipnn en la ntcncin del menor en situacin irre- UNICEF. Estado Mundinl de In Infancia 1996. Nuevn York,
gular. Snntingo, 1980. 1966. Argentina 20,4 2,8 1.2 8,2 68,6 75,7 88
Ministerio de Justicia de Chile. La crisis econmica y su impacto en UNICEF. Estrategia de intervencin en fmnilins de nito riesgo social.
In fmnilin. Ln respuesta institucional. Snntingo, 1987. Bolivia 35,7 4,8 2,4 10,2 57,7 61 61
Suntingo 1989.
Montencgro 11, Adrinsoln G, Jnrnmillo G, de In Fuente P: El menor Brasil 24,6 2,9 1,7 7S 64 68,7 78
en situacin irreguluren un distrito del Grnn Snntingo. Medicin UN!CEF. Menores en circunsrancins especinlmcntc dif(ciles. Snntin-
godcChile,l991. Canad 15,1 1,9 1.2 7,6 74,2 80,7 77
Chile 21,9 2,5 1.6 5,7 68,5 75,6 84
Colombia 24 2,7 1.6 6 66,4 72,3 73
Costa Ricn 26,3 3,1 2.4 3,7 74 78,6 50
Cuba 16,9 1,8 0,8 6,8 73,5 77,3 76
Ecuador 28,3 3,5 2,1 6,3 66,4 71,4 61
CAPTULO 8 El Salvador 33,5 4 2.2 7,1 63,9 68,8 45
Estados Unidos 15,9 2,1 1 8,7 72,5 79,3 76

Situacin de la salud maternoinfantil Guatemala

Hnit
38,7
35,3
5,4
4,8
2,9
2
7,7
12
62,4
54,9
67,3
58,3
42
33
Honduras 37,1 4,9 3 6,2 65,4 70,1 44
en Amrica.Latina y el Caribe Jnmnica
Mxico
21,7
27
2,4
3,1
0,7
l.S
6,2
5.2
71,4
68,5
75,8
74~'i
54
75
JORGE ROSSELOT Nicaragua 4 5 3.7 6,8 64,8 68,5 63
Panam 25 2,9 1.9 5.3 70,9 75 53
Parnguay 33 4,3 2.8 5.5 68,1 77,9 53
Pcn1 27,3 3,4 1.9 6,9 64.1 67,9 72
INTRODUCCIN Rep. Domnicana 27 3,t 1,9 5,6 67,6 71,7 65
quirir permanencia, al revertirse la actual situacin eco- Trinidad 20,9 2,47 1.1 5,8 69,3 74 72
nmica. '!ruguay 17,1 2,3 0,6 10.4 69,3 75,7 90
La situacin de la salud maternoinfnntil en Aml'ica Venezuela 27,4 3,3 V 4.7 68,9 74.7 93
Latina es el resultado de la interaccin de factores de- "#
mogrficos, socioeconmico y culturales, cuyas carac- DINMICA DE LA POBLACIN
tersticas han sido variables en el curso del tiempo, en l'ucnle: OPS/OMS. Situncitln do sulud <n 1 Am~rlcns.
P.nrticular u partir de la segunda mitad del p1esente La poblacin global de Amrica Latina y el Caribe
srglo.
ascendi estimativamente a 482 millones de ha.bitnnles
As(, en el mbito de In dinmica de la poblacin, des- en 1995, eslando previsto que hacia el mio 2025 alcan-
pus de haberse registmdo husta los aos 70 un numento Estas tendencias son consecuencia de la dinmica propia dos con las tendencias de las tusas de mortalidad, fecun-
ce a 700 millones. Desde el punto de vista de la dinmi- de las distintas etapas de In tmnsicin demogrfica, lns didad y migraciones.
significntivo de su tnmniio, se est comprobando nctual- ca demognficu, cabe destacar entre los hechos ms im-
r~lente una tendencia notoria hacia la transicin demogr- que configuran caractersticas singulares a la pirdmide de La situacin referente a la di mmica de la poblacin en
portantes, el significativo incremento de la poblacin pob/acir11 propias de cuela regin y de los pases que las Amrica Latina. considerando la regin en su conjunto,
ltcn, fenmeno condicionado por In exislencin de tosas registrado en las dcadas nus recicnles -1.8% entre
declinuntes, en un inicio de morrnlidnd general y luego integran. . ., . . tiene importancia. ni definirse 1~anmctr~s de. compa~a
1990 y 1995- delerminado muyormenle por descensos Un rasgo muy smgulur de In poblnc1on lntmonmenca- cin con otras rcg10nes. y alanahzar las srtuacrones exis-
de nutulidnd. Por otrn pnrte. se ha evidenciado lnmbin nprecinblcs de las lusas de morlalidad. y ms restring-
un proceso paulatino de migrncicn y de urhnniznch~n. nu es el ritmo ucelerudo con que nn se produce el pro tentes en cudn pas. De acuerdo con ello. parece factible
dos de lns lasas de natalidad. Sin emhnrgo, el proceso ceso de urbunizncidn. que alcanz a 74.5* en 1995 (In incluir en tatcgorns relativamente scmejnnlcs a pases
Todo ello ha tenido influencia en In mngnilud y en la nn- ha sido muy dislinto de un lugar u otro en el contincn-
tumlcza de los dm1os de In salud. bla 8-2). Una caracterstica muy definida de la urbaniza de una din:mica de pohlaci<n ufn.
le. Los incrernenlos segn pnfses ha variado desde 0.6% cin en In rcui6n es su lcndcncin n la concentraci6n en En un primer grupCl. cubra incluir a la Argentina. Chi-
En lo referente al csccnnrio econmico-social cnhe
deslacar cuc en los lllimos decenios. como consecuen-
en Uruguay n 3,1% en Honduras. En In tubln 8-1 se ilus- grandes ciudades. Cerca del 75% de In po~lncin urb~ le. Cubo y Uruguny. En los pases mencionados el proce-.
lra ucercn de In fisonoma demognrica y de lus varia- na vive ci1 ciudades de ms de 100.000 habitantes. y mus so de transicin demognifica se commtchu en una ctnpa
cia de sucesivns crisis llnancicras inlernncionnlcs, los bles delerminuntcs regislradas en pa(ses de In regin de
pmcesos de renjuste de Jos planes correspondientes -ni del 50% de la poblnci6n \'ive en la ciudad ms populo- avanzndn nucurando el incremento demognfico entre el
las Amricas. sa. Hacin fines del siglo. Amrica Latina tendr cercn de 0.6 y el 1:7%. como rcsuhado de que lns tasas de natali-
~arcccr de una indispensnble cquidnd- hnn afectado pre-
El acelerado crecimiento de In poblacin en Amrica 50 ciudades de nus de 1 milln de habitanles. y proba- dad y de morlrilidad son razonablemente moderndas.
lcrentcmcnle el desarrollo socinl, impactando en los Latina hu esludo influido en singular medida por In ele-
programas de proteccin inlcgrnl de los grupos de mn blemente 5 ciudades estann entre lus diez ms grandes
vada fecundidad, cuyas tosas en los ltimos aos han del mundo. con ms de 20 millones de habitantes resi-
yor vulnerubilidad biolgicu e interfiriendo por lo tonto fluctuado entre el 2.3o/I'C' en Uruguay y el 3,1o/l'c. en Hon-
d~- un modo especial en la snlud de las madres y de los diendo en cada una de ellas. Esto implica la aparicin en Tabla 8-2. Porc('IIU{i(' de poblacin urba11a ('/1 la re-
durus, en tanto que por va comparativa, en Cunad y Es- estos medios de riesgos adicionales para la snlud. condi- gi<ll de las Amricas, 1960-2000
nmos cuyas familias subsislcn en L'onclicioncs ccom)mi- lados Unidos de Amrica han nlcanzndo slo a 1.2%t y
cns precarias. cionados primordialmente por In conlmninacin am
1%r rcspcclivnmcnte. Es as como, al llegur n la edad de biemnl. los accidentes del trnsito y la inadaptacin so- /960 1980 2000
Pese n ello, ha proseguido In cxpnnsi1i yn iniciadn de In procreacin. generaciones cado vez ms numerosas Subrr:itlJ 1ft 1ft t.
la cobertura nsislcncial, sobre lodo a nivel de las ;rcas ciocullurnl.
han originado un mmcro de nacimienlos cada vez mn Cabe sealar que In disp('J',\'/1 de la poblacin rurnl se
pcriurbnnns y dclmcdio rural, utilizando la eslnllcgia de yor. que ha aumentado desde 36 millones en el pcrfodo Amricn Lntinn -19.1 65,..1 75.7
l1~ atencin prirnnrin. Esle proceso hu sido apoyado prin- quinquenal 1950-1955. hasta 60 millones entre .1990 v
hu reducido comparati\'amente poco. persistiendo en Cnrihc 3ll,7 51 ..i 62J
ctpalrncnlc, por In ampliacin del sislcnm educacional, gran medida el aislamiento acentuado de una gran mayo- Amrica Ccnrr.tl -16,7 60.7
1995, y se posiUia que diha cifra seni del orden de 64 r(a de las comunidades rurales. La inte1pre1acin de los
71.6
por una mns ndccundn usignncin de Jos recursos huma- millones en el quinquenio 2000-2005. Amrica del Sur Templada 72.7 !!2,:! S7.S
nos. por In utilizacin de lccnolog(a apropiado y por In fenmenos reseados esH relacionada fundaincntalmen- Amrica del Sur Tropical 45,7 66.:! 77.6
participacin de In comunidad. Ln poblucin de Amrica Lalinn es notoriamente jo- te con las oportunidades de empleo. los raclores cultura-
ven. Entre 1950 y 1955 el grupo de Q. 14 aos represen- Amrica del Norte 69,9 76,9 ll3.1
En el contexto mencionado. la snlud mntcrnoinfanlil les. psicosocinles y las pcrspecti\'as que los individuos
tnbu el 41% ele la poblacin lotnl y en 1995 ste alcanza- tienen pnrn ellos mismos y sus hijos. En resumen, el In-
ha revelado cierto gmdo de progreso. el cual dcbcrilud- bu 341ff. ele los ctmles el 3.31k fueron menores de 1 ao.
Fucnll:: llnih.d N~tliuns. furinlills."li nmJ Jlrnjcclinn~ nf urh:m. rurnl :md rily pll\ulalinn. JCI~O
mario y la composicicn de In poblacin eshn relaciona- ~U55.

42 Pediatra integral, familia y comunidad
En un segundo grupo de pafses, las caracterfsticas de-
mogrficas bsicas son de una mayor heterogeneidad, in-
cluyendo a Costa Rica, Panam, y a ciertos pases del
Caribe ingls, los que se encuentran en una etapa de tran-
sicin que ha registrado cambios notorios en la ltima
dcada, y a Brasil, Colombia y Mxico. En general, en el
grupo de pases mencionados el crecimiento demognfi-
co es igual o algo superior al promedio regional ( 1,8%),
. las tasas de natalidad y fecundidad son ms elevadas que
en el grupo anterior, y la mortalidad tiene tendencia al
descenso. En los pases en referencia, la urbanizacin ha
sido ms tarda y la concentracin urbana es variable, pe-
ro se encuentra en notorio incremento.
El tercer grupo engloba a los pses restantes de la re-
gin y tiene una fisonoma demogrfica peculiar, carac-
terizada por altas tasas de natalidad, fecundidad y morta-
lidad, y que son propias de pafses que se encuentran en
las fases iniciales de la transicin demogrfica, compro-
bndose un ndice de crecimiento de poblacin comn-
mente superior a 3%. En este grupo,la urbanizacin ha
sido un fenmeno tardo y es ail reducido, siendo la
concentracin urbana moderada.
Finalmente, cabe destacar que las caractersticas de-
mogrficas de Latinoamrica, y en especial de los pafses
que la integran, coinciden en medida importante con el
proceso de desarrollo socioeconmico existente.
DESARROLLO ECONOMICOSOCIAL
Para interpretar la ecologa de la salud matemoinfantil
y familiar es menester estudiar tambin,junto a los fac-
tores demogrficos mencionados, los ligados al desarro-
llo economicosocial y cultural, analizando el ingreso fa-
miliar y las condiciones de trabajo, vivienda, alimenta-
cin y nutricin, calidad del medio ambiente y la partici-
pacin comunitaria.
Los panmetros glObales, que definen el desarrollo
econmico, constituyen los ndices de mayor trascenden-
cia que influyen en la calidad de vida de los pases y de
las comunidades. En Latinoamrica, stos se sitan en
una posicin intermedia entre las grandes regiones del
mundo. En los mios 70, en Amrica Lntinu el fenmeno
ha sido el resultado de un crecimiento moderado, que al-
canz en 1973 a un .5,6%. Sin embargo. In situacicn ac-
tual es muy diferente, debido a la prolongada recesin fi-
mmciem mundial innuicla pCll" la crisis cnerglica inicia-
da en la dcada del 70 y prolongada por el proceso de re-
ciclaje y endeudamiento subsecuente. Es as como se han
registrado tendencias declinantes, que se tradujeron en
un incremento restricto en 1980 de un 2.6% con fluctua-
ciones importantes entre los diversos pases y dentro de
cada pafs.
Este proceso se ha modificado a partir de 1991. al-
canzando a 4,6% en 1994. y se ha acompmiado ele limi-
taciones en la movilidad social que se han constituido
en factores determinantes de importantes rasas de de-
sempleo, principalmente juvenil. Todo ello traduce la
incap:Jcidacl de la cconomu para generar oportunidades
Jabontles. e impacta de un modo especial en lm; condi-
ciones sociales y sanitarias de una fraccin importante
de la poblacin. Por otra parte, las desigualdades en la
distribucin del ingreso son muy uccntuadas, tmllo en
los pases como en los diversos estratos sociales de ca-
da tmo de ellos.
Cabe destacar al respecto que la desigualdad de ingre-
so entre niveles 1ms bajos y 1111s altos es de 1 a JO en al-
Situacin de In snlud mnternoinfnntil en Amrica Latinn y el Caribe 43
i
do aproximadamente a 130 millones de personas, situa- Tnbla 8-3. Amrica Latina: pobreza total
gunos pases. Tal es as, que aun cuando el incremento
pertinente en Latinoamric subi entre 1950 y 1994 ele cin que se ilustra en la tabla 8-3. 1970 /980 2000
398 a 2.888 dlares la prevalencia de la pobreza no se re- Dicha proyeccin, basada en los mismos pases y en
dujo proporcionalmente, y el nmero de pobres aument supuestos similares a la estimada para 1980, permite pre- N1mem dc personas (miflmws)
a nus del doble. Adems, la mera concentracin del in- ver que a fines del siglo el nmero de pobres se halm ex- Argentina J.') 2,2 2,3
greso en los estratos sociales altos no ha tenido un efec- pandido casi en un tercio con respecto a 1980, llegando Brasil 46,7 52,6 65,6
to suticiente para generar las tasas de inversin requeri- a 170 millones de personas, pese a haberse obtenido una Culombiu 9.-t 11,1' t5,6
das para reactivar el proceso econmico, ni tampoco ha reduccin en el porcentaje de la poblacin total que se Co~ln Ricn 0.-t 0,5 0,7
asegurado una equidad distributiva que permita superar encontrara en situacin de pobreza de 35 a 30%. En la Chile . 1.6 1,8 2,1
las condiciones de marginalidad,las cuales tienen su ms tabla 8-3 se ilustra acerca de la magnitud del proceso Hondums 1.7 2,4 4,5
connotada y dramtica expresin en las llamadas condi- mencionado y de la estimacin de sus tendencias hacia el Mxico 17.4 20,2 24,3
ciones de pobreza bsica y extrema o de indigencia, que lllO 2000. Pnnnm 0.6 0,7 0,9
se analizarn con mayor detalle dada su trascendencia. Se hace urgente una revisin de los estilos de desarro- Pe ni 6,7 8,6 14,7
llo prevalecientes por cuanto, si se mantienen las carac- Venezuela 2.8 3,7 6,3
tersticas que han tenido en el pasado,lo ms probable es Towl Anu!rim llina 112 /30 170
La extrema pobreza que el costo del ajuste que estn experimentando las eco- Porccnrajes tfe.la po/Jiacicln
nomfas latinoamericanas recaiga de una manera despro
porcionada e injusta en los sectores ms pobres, que por Argentina 8 8 7
Para conocer la magnitud y las caractersticas de lapo- 43 35
otra parte fueron los que obtuvieron un menor beneficio llrasil 49
breza, es necesario establecer un paradigma que permita 41
en los perodos de bonanza. Culombin 45 43
identificar la poblacin pobre en una sociedad determi- 22 19
Las condiciones en que se encuentran los pases lati- Cosln Ricn 24
nada. El criterio seguido e las investigaciones de CEPAL 16 14
noamericanos son muy diferentes, tanto por la magnitud Chile 17
ha sido el consumo alimentario. Para ello se estim el 64 64
de la pobreza absoluta como por la capacidad para en- Hundurns 65
costo de una canasta de alimentos segn las caractersti- 2!1 2t
frentarla. As(, por ejemplo, Bolivia, El Salvador, Haitf, Mxico 34
cas de produccin, ingresos, consumo y precios de cada 32
Honduras y Nicaragua, que tienen un producto interno l'mmm:l 39 37
pafs, y que permite satisfacer, al menor costo, los reque- 4!l
bruto por persona de entre 500 y 1.000 dlares anuales y Pcnl 50 49.
rimientos calricos y proteicos mfnimos para el desarro- 24 23
a In vez una elevada magnitud de pobreza, no podrn su- Vcnczucln 25
llo nonnal de una persona. Los valores de dicha canasta 35 JO
perar esa situacin en un horizonte razonable de tiempo Tow/AmrimLatina 40
se expresan luego en monedas de cada pas convertidos a
una cantidad monetaria comn (dlar norteamericano) si no se cuenta con una decidida y especial cooperacin
internacional y particularmente regional. Tambin se en- rucntc: (1;1'111.: 1.1"'""''" en llmmCll l.otimc dlntcnl< ..cs y Jtlfticn
con el fin de poder realizar comparaciones entre los dis-
tinto~ases. Esto a su vez permite definir los niveles mf- cuentran en una posicin desmedrada Guatemala, Para-
nimos aceptables ele satisfaccin de un conjunto de nece- guay, Per, Repblica Dominicana y Ecuador.
sidades bsicas. Si stas no logran cumplirse, se estar En el resto de los pases, que podran clasificarse co-
mo de mediano desarrollo. tambin existen algunas dife- de Iu poblacin, Jos que son provistos gratuitamente o a
frente a una situacin de deprivacin crtica para el desa- precios inferiores n los del mercado.
rrollo de las personas y de las familias que estn en esta rencias importantes entre ellos, pero es presumible que
condicin y que se identifica con la lnea de lq pobreza su cupacidad econmica actual y potencial les permitir,
extrema o la indigencia. Esto significa que dichas perso- eventualmente, enfrentar en forma exitosa un programa
de superacin de la pobreza absoluta. PROBLEMTICA SOCIAL ~ECTORIAL
nas, aunque destinaran la totalidad de sus ingresos a la
alimentacin, no lograran cubrir sus requerimientos m- Lu heterogeneidad de Amrica Latina hace imposible
pl:mtear polticas de validez generul, pero Jos rusgos co- En relacin con la siluacin social, cabe mencionar los
nimos. siguienles fnctores ecohgicos que influyen en la salud
Obviamente, la alimentacin constiluye slo una parte lllliiH!s que existen entre grupos de pases permiten pro-
de las necesidndes bsicns ele las personas. Por lo tanto, poner algunas orientaciones de polticas y sugerir priori- m;ternoinfantil y familiar:
es preciso analizar ia relacin entre lo gastudo en alimcn- dades.
raci6n y el resto de las necesidades b{isicas. Cubc dcstu- La pobreza no puede tralarsc como un fenmeno ais
cnr que los grupos urbanos cuyo ingreso superaba el va- lado de In <]Ue ocurre en el resto de la sociedad. Por lo Vil'icmltl y .\tmemuicuta mnbieutal
lor de la c:masta dcstinahnn al costo de la alimentacin tml!o. el objetivo de supcrucidn de lu pobreza y Jus pol-
ticas especfic<~s que th:nen ese prop6sito deben formar Siendo In urhani;ncin lntinunmeric:um un proce:;o no
uproximad:unentc el 50% de su gasto rornl de consumo. plnnificndo y descupitalit.;do,la extensin del permelro
De nqu que se ha convenido en que la lnea de pobreza purtc de los >lunes glob<~les de desarrollo econmico-
social. de las ciududcs hn dndo mil:!en 11 barrios de condiciones
es equivalente al doble del valor de la canasta de alimen- habitacionales precarias, a los <lliC dchcn mindirsc los
tos. ya que aquellos que tengan un ingreso inferior a di- El propsito centntl de una estrategia orientada a supe~
mr In pobrez es Jogrnr que el ingreso (1!nl permanente de sectores cntricos nntiguos nu renovados y que han en-
cho valor no estn en condiciones de satisfacer sus nece- trado en progresivo deterioro. En conjunto, ambns situn-
sidades fundamentales. cada familia sea, por lo menos, equivalente al que se re-
quiere para satisfacer sus necesidades b:sicns. El ingreso cioncs afectnn entre un 5 y un 50% de lns trens urbanas.
Los clculos de la condicin de la pobreza en el pasa- La disponibilidad de agua potable en el quinquenio
do indican que. alrededor de 1960. la mitad de la pobla- 1"\.nl de las familias es el que obtienen como compensa-
cin monetaria por el trabajo.de sus integrantes, y el que 1990-1995 traduce la existencia de progresos ocurridos.
cin latinoamericana viva en condiciones ele pobreza b- espccinlmente en las ltimas dos dcadas. As, Chile.
sica. porcentaje que se redujo al 40% en 1970. y se esti- perciben a travs del acceso a bienes y servicios que co-
nninmente se ponen a su disposicin en fornm gratuitn y Cosla Rica y Cuba revelan cohcnuras de alrededor de un
ma que en 1984 alcanz a cerca del JO% de In poblacin. 90%, en t&mlo que los vulores n~ts hnjos se registran en
El crecimienro econmico es una co1dicin necesaria subsidiada.
Se considera que la distribucin ele los activos existen- Hait (28%) y en Bolivia (55%). En lo concerniente ni sa-
pero no suficiente para mejomr las condiciones de vida neamiento adecuado. los avances han sido 1ms limilados
de los grupos pobres de la poblacin. As(, el tipo de de- tes constiluye la va m:s directa pura incrementar los in-
grc:ms de los pol?rcs, pew a la vez es In m:s cnflictiva y van desde cifras bajas en Hait (24lfr) hasta elevadas en
sanollo en e~tos aos fue ineficaz para reducir las comli-
ciones de pobreza que afectaban a una ulta proporcin de desde el punto de vista de las resistencias que dicho pro- Cosla Rica (97%).
la poblucidn hllinoamericann. ceso puede gcnernr. Existe. al respecto. un margen nprccinble de supera-
La proyecci\111 realizada para estimar la magnit~1d de la Lns mltics redistributi1as, en lugar de afectar la dis- cin en relacin con las mctns pertinentes postuladas por
ui~lucin primaria del ingreso. tienden a corregir su ine- Naciones Unidas pant el iuio 2000~ y cuyo logro es impe-
pobreza para 1980 se bas en anrecedentes sobre distin- mlivo si se pretende reducir el impacto de aquella situa-
ws pa:;es Iurinoamcricunos. y revel que la incidencia de lJllllativa distribucin mediante lrunsferencias de ingre-
sos y de bienes o de servicios entre los distintos grupos dn en la morbimortalidad excesiva que :un registran
la pobreza en ese niio fue ele alrededor del 35CX.. afecrun-
,-----------

Situacin de In snlud mutcrnoinfnnlil en Aml'ica Lutina y el Curibc 45

44 Pedlntrfn lntcgrnl, fnmilln y comunidad
Tnbla 85. Amrica La1ina: Morwlidad infantil seg111 pafses, por qllinquenios. 1960-1995
T~bln 8-4. Disponibilidad de tlgua potable )' sanea Dinmica familiar
mtelllo adecuado{%) en Amrica Llllina y el Caribe (al- Pafs
Morwlidml inftmlil
rededor de 1992) Finalmente, y como. hecho de In mayor trascendencia, (mr mil)
cabe destacar que In familia, que es el medio ambiente 1975- /9.'?0- /985- /990-
DispmJibilitlml %Pabltldtll 1960 /965- 1970
ms inmediato en el cual transcurre la vidn del nio en 1970 1975 /980 i985 /990 /995 11
cm1 ttrce.\'11 a agua wlable /<i65
particular en la menor edad, est< impactada por la situa-
cin econmico-social descrita, que influye en forma de- 41 32 27 24
Toln1 80 Argentina 60 57 49
cisiva en las condiciones de la normalidad de sus inte- 131 109 90 75
Urbnnn 87 Bolivia 164 157 151
grantes, en especial de quienes tienen una mayor vulne- 91 79 71 63 57
Runtl 51 Bl'llsil 109 100
rabilidad biolgica y social, o ambas. 69 45 24 18 14
Chile 109 90
% Saneamitmlo cult!cllatlo La estructura y la dinmica familiar condicionan en 59 41 30 27
Colombin 92 82 73
Totnl 68 forma decisiva la calidad de vida y el bienestar de sus 30 19 16 14
Cosln Ren 81 68 53
Urbana 71 miembros. Al respecto, los riesgos adversos ms impor- 22 17 13 10
Cubn 59 50 38
Rural 36 tantes estn constttuidos por la condicin njurfdica tradu- 82 65 50 44
Ecuador 119 107 95
cida. en la .unin consensual temporal o permanente o en 105 95 77 54 44
El Salvador 113 110
l'ucntc: UNICEF. Estado mundlnl de In htrancia. 1996.
su dtsoluctn legal o defacto. Ello se suele ligar a In mal 102 92 79 67 55
Guatemala 118 116
llamada ilegitimidad infantil, que en pases de In regin 139 122 100 90
Hait t76 165 152
de las Amricas alcanza hasta un 70% y que tiene un de- 81 65 53 43
Hondurns 135 119 t04
diversas infecciones infantiles, en particular las entricas cisivo impacto en In calidad de vida de la descendencia 57 47 40 34
88 79 69
(tabla 8-4). Tambin debe recordarse el problema determinado por 1~ Mxico
Nicnrngun 131 115 98 90 80 65 52
ausencia de los padres del hogar, por razones muchas ve- 35 30 28 25
Panam 63 52 43
ces justificadas, como bdsqueda de oportunidades !abo- 55 51 46 41 38
Parnguny 62 59
Educacin . rales, hecho en particular importante en el caso de las mi- 110 100 82 70 56
Pen 136 126
graciones familiares. A todo ello debe agregarse-la ine- R4 71 55 42
Rep. Dominicana lt7 105 . 94
En las ltimas dcadas se ha advertido un significati- xistencia de un suficiente conocimiento sobre las respon- 42 33 24 20
Uruguay -18 47 46
vo ~vanee en la cobertura de los sistemas educativos, es- sabilidades de la vida familiar, incluyendo los derechos v 39 :14 27 23
Vcnezueln 73 60 49
pectalmente desde 1950, que ha conducido a una reduc- In adquisicin de. ~apacidnd~s especficas que conduzcan
. cin del analfabetismo y a una mejora en los niveles de a la armona famthar y al cutdado adecuado de los nios.
fouonlc: CELADEL'~ICEF. 1996.
instruccin. La situacin mencionada se ha visto influi- Debe, en consecuencia, ponerse el nfasis en la necesa- :Valorosproycota.,,,
da, en cierta medida, por la urbanizacin acelerada y la ria promocin de una paternidad responsable que inclu-
industrializacin, que han obligado a incorporar mano de ya ~a tica, libre e info!~mda decisin acerca de la opor-
obra de cierta capacitacin a una economa mifs moder- tumdnd de In procreacton, que conduzca a la obtencin sarrollo global. As se explica que en dichas circunstan-
nuar, hasta alcanzar en el ltimo quinquenio del presen-
na. Las tasas de alfabetismo en 1992 fluctuaban entre el de los ~ijos ~e:~eados, e~gendrados. teniendo presente la te siglo una tasa de monalidad bruta de 6 defunciones cias, en ciertos medios y pases, prevalezcan rubros mr-
97% en Uruguay y el 42% en Hait, siendo ms elevadas normaltdad ftstca, psfqutca y emoc10nal de los progeni- bidos tales como enfermedades cardiovasculares, tumo-
en las reas urbanas. En general, la cobertura de la edu- tores. por mil habitantes.
La disminucin de In mortalidad general en Amrica res y accidentes.
cacin primaria ha progresado apreciablemente, pero an En lo referente a lu morbilidad, los sistemas de regis-
son elevadas las tasas de los que han de repetir el curso Latina ocurrida en los ltimos aos se explica, en parte,
por la reduccin lograda en In mortalidad de los nios tro de la informacin correspondientes no tienen preci-
y de los que abandonan los estudios. SITUACIN ACTUAL Y PERSPECTIVAS sin amloga, por lo que no siempre es fcil (a veces es
DE LA SALUD MATERNOINFANTIL menpres de 5 aos, y en especial en la mortalidad infan-
til. Esta ha disminuido desde valore!! situados alrededor imposible) estimar los progresos obtenidos.
de 85,2 defunciones infantiles por mil nacimientos en el La situacin de la salud infantil en Latinoamrica es
Alimentaciu En Latinoamrica se han logrado progresos sustancia- una tmduccin de In fisonorn(n global sanitariu existen-
les en las condiciones de salud de fracciones importantes quinquenio 1965-70 a 47'l-c entre 1990 y 1995. En igual
forma. las defunciones de niiios de 1 n 4 uos de edad te en los pases de In regin y se cnracteriza por la alta
En lo que rcspcctn u un componente hlsico del desa- de In poblacin. en purticular a partir de los aos sesen- prevalencia de daos reducibles. Este fenmeno se con-
nollo social. que es la condici<n alimentaria y nutric.:io- ta. Ello es incuestionablementc el resultado de las dcl'i han descendido durante lu dcudu, desde 8.4%c a 6,3%r
nios de dicho grupo etario (tablas 8-5 y 8-6). figura entre otros f'nctores, tanto por los que determinan
nal. se hu comprobndn que hn existido un incremento del siones pol(ticas ndoptadus por los gobiemos de los pases una especial susccplihilidud del niiio frente u las cir-
cons~rmo calrico. pero mn se mantienen importantes di- de In regin. tendientes n priorizur una utencin integral A dichos logros han contribuido fundmncntnhnentc el
mejoramiento paulatino del estado nutricional en In me cunstancias ecolgicns nntcs reserindas y muchas veces
ferencias entre los diversos pases. <.on fluctuaciones que y sistemntizndu de las personus y de las comunidaCJcs. adversas. como por la influencia de la polticn sanitaria
van desde 1.707 a 3.180 cnlor(as, en I-Juit( y In Argenti- hasndn en el desarrollo de uctividadcs que, a un costo ra- nor edud: el progresivo control de los riesgos derivmlos
del peyorativo saneamiento del ambiente; la atencin de en ejecucin y la actilud participante de las familias en
na, respcctivnmcnte; Todo ello en relnci6n tanto con la zonable. han permitido extender significutivnmente la el cuidado de la salud de sus hijos. Las condiciones de
diferencia en la produccin y la disponibilidad de ali- cobertura asistencial. en particular de los grupos biolui- lu salud en extensin continua, especialmente en el nivel
primario e incluyendo actividades de gran eficacia: tul es salud mencionadas se traducen indirectamente en los
mentos como con su distrihucic.Sn. cn y econmicamente ms vulnerables. Todo ello ha con- riesgos cuantificables de la mortalidad acaecidos en
Cabe destacar. por otra. parte, que los consumos de figurado un proceso continuo de accin, basado en un el caso de los programas de inmunizaciones, de supervi-
sin durante el ciclo reproductivo y el perodo del creci- aquel perodo de la vida. Entre otros indicadores bsi-
protenas totales y de origen animal tambin se han in- conocimiento epidemiolgico cada vez ms perfecciona- cos. es comn el analizar las tasas de mortalidad en el
crementado discretamente, pero. de nuevo se revela una do. el que en singular medida est influido por la fisono- miento y desmTollo, las intervenciones alimentarias: In
regulacin de la fecundidad libremente decidida, y de un primer ao de vida, reconociendo que dicho fndice tie-
gran dispnridad de situnciones entre un pnfs y otro, con ma dell!~gnficu y el escenario econmico-social. Esto modo s'ingular. la educacin de las familias en el cuida- ne, en particular en los medios en subdesarrollo, un ca-
fluctuactones de 46 g n 105.2 g de protenas totales en !m pcnmlldo formular programas espedficos, que se han
do personal de su salud y la participacin eapncitnnle de rcter r~stringido debido u las omisiones producidas en
Haitf y ~rgcntina . r~~pcctivamente. Influye en ello tanto mcorporado u los planes generales de desarrollo.
la comunidad. Obviamente. el quehacer sanitario ex- el registro estnd(stico.
In cnpnctdnd adqtt1stt1Va de consumo como el nivel edu- Ln situacin de In salud en Latinoamrica. en la actua- En In tnbla 8-5 se ilustra aceren de las tendencias de-
cacional y las polticas paliativas de intervencin nutri- lidad, slo puede evaluarse en forma aproximada. utili- puesto tiene una amplia gama de cumplimiento segn los
pases y sus estrutos socioeconmicos. Todo eUo ha con- clinantes de la mortalidad infantil observada entre los
cionnl y alimentaria que llevan n cabo In mayora de los zando indicadores indirectos que permiten ponderar los ducido a que en In actualidad se registre un incremento aos 1960 y 1995. En la tabla 8-6 se ~egistra In disminu-
pn(ses de la regin. riesgos de morir y enfermar analizando las tasas de mor- cin ms acentuada ocurrida en menores de 5 mios.
La mala nutricin que ufelta a In madre embarazada talidad y morbilidad, de variable grado de continbilidad. de la esperanza de vida, la que alcanz en 1994 a 65,2 y
67,4 aos en hombres y mujeres, respectivamente. Cabe Por otra parte, los indicadores mencionados no expre-
origina da~os en su snlu~ '! con<!iciona el riesgo preveni- La m~rtnlidad general de la regin, a partir de 1970. hu
sealar que In mayor supervivencia de los grupos de In san el riesgo ulterior de morir en las diversas etapas de la
ble del baJO peso del rec1en nnc1do. Por otra parte, ha si- descendtdo desde un promedio de 9,4%r. habitantes en el vida infantil, ni tampoco traducen los eventuales dmios
poblacin. donde as ha ocurrido, ha tendido a configurar
do muy evidente la disminucin de la prevalencia de ma- qui.nqu~nio 19z0-1975 a 6,5%c et:tr~ .1990 y 1995. Segtn de salud de los sobrevivientes debido a las secuelas invn-
rasmo y kwushiorkor, que correspondfan n formas seve- cst1mucrones etectundas por la DIVISIn de Poblacin de una tipologa de riesgos y daos de la salud anloga a la
comprobada en pases y regiones de mayor grado de de- lidantes de los trastornos que puedan haberse condicio-
ras de desnutricin del nio menor. Naciones Unidas. estn tendencia a In disminucin conti-
 Situacin de In salud malcrnolnfnnlll en Amrica Latina Yel Caribe 47
46 I>cdlntra inlcgml, familia y comnnidml 1

Tabla 8-7. ndice de desarrollo humm10 en pafses sefecciomulos (c/recledor tle 1992)
Tabla 8-6. Amrica Latina: Mortalidad en menores de cinco a1ios segn pases, por quinquenios. /960-1995
Espcnmzcr efe 1icfa PNB
/Dfl Mmrfcu/(lt!.lt"Ofar Dclfcrres
Pafs Morllllicfcul cm menore.v ele cinca CCiias Pas huliceillll'grcula AI1CJS
Rcmu perctlpitcl
(fJ/11'11/J) 'ir.
/960- /965- 1970- 1975- /9SO /9.'15 /990- 77,4 19.970
1965 /C.J70 ICJ75 /980 1985 /990 19!15" 100
Cunad 76 24.740
2 95 3!.490
E~tados Unidos 79.5
Argentinu 73 69 58 48 38 32 28 3 77
Jupn 76,9 25.970
Bolivia 274 259 244 206 162 132 99 7 RR
Noruegn 76,9 22.490
Brasil 152 139 125 107 96 87 79 8 86
Fmncin 76 23.560
Chile 134 105 80 53 28 22 17 15 81
Alemnnin 76 18.060
Colombia 131 114 101 80 52 41 37 18 77
l~dno Unido 73,3 2.150
Cos!a Ren 111 87 64 39 24 19 16 28 66
Co~tn Rica 72,1 7.220
Cuba 76 59 44 27 21 16 12 30 79
Argentina 72.5 3.830
Ecundor 175 155 136 116 89 67 57 32 77
Untguay 73,!1 3.170
El Salvador 183 164 !52 136 108 73 57 33 71
Chile 71,7 2.840
Guatemala 218 193 162 139 118 99 82 47 71
Vcnczucln 69,3 1.400
Hnitf 263 247 227 20T 179 155 137 57 67
Colo111bin 76,3 2.930
Hondurns 201 174 150 114 89 70 55 63 70 1.170
nrusil 75,3
Mxico 134 118 98 74 57 48 42 72 80
Cuba 66 1.330
Nicnrnguu 198 174 151 137 117 90 70 93 79
l'cr 59.4 750
Pnnmn 97 82 68 52 42 38 33 113 66 370
lloli\ht 56,6
Pnrnguny 86 81 75 69 60 52 47 148 30
llnit
Per 220 200 167 147 118 97 76
Rcp. Dominicnnn 18-! 158 132 111 89 70 56 :11 culo: I'NUD,Iurmm de dc,.;tmdlo hun1:1nn. 1995.
Uruguay 53 53 52 47 37 28 23
Vcnczucln 103 R4 67 52 42 33 28
ren significudo diferente, coe~istiendo las cn~sas p1~opias
Fucmc: CEI.AD!l-UN.ICEI'. 11196.
de vida hasta duplicarse la moryalidad po~ dicha.circun~ de la pobreza con las prcvalcct~nlel! e_n _los pmses mas de-
": Vnlures pmycclmlns. tancia y siendo el fenmeno mas ~evero s1 no :x!sten al!- sarrollados. Asf, tienden a dcclmar mtcJ~h!lente las enfer-
mentos sustituti)s adecuados o SI faltan condtctones lu- medades infcctocontngiosns y la desnut.ncJn, a aun~cntar
ginicas bsicas. . . . . . los accidentes y lus cnfermeda~es cr?~Jcodegenernt~vas.
nado en la menor edJd. Por ltimo, cabe sealar que es dan relacin con la extensin de las coberturas de aten- Uno de los hechos mus stgmficattvos de la mortnhd~d La escasa entidad de In certtficacton de las funciOnes
imprescindible, en el futuro, establecer indicadores di- cin institucional del parto. cuyo rango fluctuaba, en infantil y la de los nios menores de 5 aos es el cam~10 acaecidas en la infancia determin q~e el verdad7ro sus-
rectos y positivos que traduzcan el gruclo de bieneslur del 1994, entre 20% en Hnit y 98% en Cuba y en Chile. observado en la composicin de su estructura: A medt~a trato de sta -la desnutricin- no rcgtstrnra antenormen
nio. Quiz<i para ello In vulorucin del crecimiento y dc- En Latinoamrica se registran aproximadamente que las tasas descienden.las causas de defunctn adqme-
smTollo infantiles podra estimnrse como un panmetro 28.000 muertes mntcrnns. pero existe un notorio subre-
de gran utilidad. Obviamente, clichn informacin, al me- gistro y una deticicnte certificacin ele los factores que ;. 1ti1Ia \'el Caribe (alredcdor de /994)
nos en los niveles internacionales, esh disponible en la las ocasionan, como se ilustm en la tabla 88, donde se Tuhlu 8-8, lndicadorc.~ sclecciomulos de Milud matema en Ame 11<a
actual idael. consignan asimismo algunas vnriublcs epidemiolgicas Alc'JIC'itlntcrrninl /lC'C'icln.nlldclo
En In presenle dcada, Naciones Unidns (PNUD} ha importnntcs. l'af.1 Morwficlllcilllcl/c'l'llll /llljOfli'.W('R-}
(mr lOO mili cMmrlll(rf.)
promovido un nuevo indicador de mayor globalidad: el Sin dejar de considemr las circunstancias macrosocin-
Indice de Desarrollo Humano, que incluye panmetms lcs que aclun como condicionantes, la mayora de las 117 K
Ar!l~'nlinn
24 12
biodemognl'icos. sociales y de crecimiento econmico. muertes maternas en In regin pueden prevenirse me~ ({){) -!7
En es la forma, y como lo ilustra la labia X- 7. pueden es- diante ucciones sistcmalizadus de sulud. La existencia de llnlivin 1)5 11
Brn~il 200 7
lllblcccrse calcgoras de rango que permiten visualizar si- tusas clcvadus de mortnlidud maternu en un pas consti .l5
1)!\
tuaciones de progreso muy variables en los pases. tuye una seria advcrlcncin acerca de las deficiencias que Chile 111 10
Colomhin 200 (J
Debe destacarse que los riesgos de morir en la infan- seguramente existen. tmllo en lo referente n la coberturu J(J
l).l
Cn~ln l~icn K
cia y niez son an elevados. en pnrticular si se estable- y/o cnlidnd de los servicios de salud como del restringi- J2
1)1)
Cuhn 11
cen compnracioncs rcspctto de l<> acaecido en Norteam- do cumplimiento de los derechos fundamcntnlcs de la 170 114
rica. Es as como las razones de muerte de menores de 5 mujer. La salud de lu gestante inrluye e~1 lu inmaturidad. Hcundor 66 11
El Snl\'ndor 1-10 14
aos en esta ltima subregi6n cmn, en 1980, de un 2,8% y en general. en el bujo peso al nacer. Eslns constituyen 200 51
Gualcnmin 15
del total de los decesos. en ttmto que en Centro y Suda- circunstancius ele alto valor predictivo en In salud infan- (1{)0 20
Hail 9
mrica las cifras fueron de 33 y 24%, respectivamente. til, tnnto por lo que se retiere ul riesgo de muerte como a 220 MI
Hnndums 11
Sin duda. Jos datos de la salud infantil estn influidos las condiciones de salud ulteriores. Debe destacarse que. 110 ll2
Jmnaicu 12
significativamente, por las condiciones propias de In .m en lo referente al bajo peso alnaeimiento. su prevalencia 110 77
Mr.ico 15
lud matcnw, incluidas las pcrtincnles ul perodo del de- f'luctu amplimnenle en los distintos medios: es as como
Nicurngun ISO 7.' 1(1
sarrollo fetal y a las caraclcrsticas del perodo del recin estudios comparativos revelan una variacin que vn des~ Panam ({}
\)()
nacido, A esle respecto. cabe destacar la existencia de de el 6% en Cannd: al 15% en Gualemala. ((J K
l'ar.JgUa)' 300 11
importantes riesgos de morir durante la gestacin y el Existe lnmbin una rclnci6n muy imporlanle cnlrc vn- !',ni 300 !i.?.
((!
parto, la mayora de ellos prevcnibles. y que se trnducan. rinblcs ligadas al proceso de In reproduccin hun1(inn. en R:p, !Juminic:ma 90 42
alrededor de 1984. en tasns de mortnlidad materna pro- particular la baja edad mnterna.mmero total y de orden 98 JO
Trinid:~d 120 8
medio del orden del 9 y 0,9%r en Amricn Latina y Nor- de los hijos en la familia, y los mayores riesgos de mor- Um!\IU)' 36 96
teamrica, respectivamente. talidad mmema, infantil y neonatnl. . (!) 9
Venezuela 63
En la tubln 8-8 se ilustra aceren de las tasas de morta Debe destncnrsc, por otra parte. que el riesgo de muer-
lidad materna rc;gistradas en pases de In regin de las te en los nios menores se ve agravado por In reduccin f'uC"ntc 1':"\l'l>. lnr''""~ ,t.: ""'"arrullt1 hunt;tnn. IJt~~.
Amricas, cuyos vulores, emre otros panlmetros. guar- de la lactancia matcmn. llegando en los primeros meses
,------------
48 Pedinlrfn inlegrnl, familia y comunidad
te su real prevalencia. sta, sin embargo, fue comproba-
da en la Investigacin Interamericnnn de mortalidad en la
Niez, renlizuda en 1968, en In que la desnutricin en In
il~fancin, unida a fu insuficiencia ponderal del recin na-
cido, se revelaron como causns bsicas y nsocindns de los
decesos ocurridos en la menor edacl en el 57% de los
casos.
En suma, se demostr en la investigacin mencionada
que, estimativamente, cerca de medio milln de nios
desnutrido~ moran en el primer ao de vida por enfer-
medades d1versas, en que lns deficiencias nutricionales
h~n sido la causa subyacente. A ello deben agregarse 28
nullones de casos de desnutricin entre los supervivien-
tes, de los cuales 8 millones fueron severos.
El anlisis de la tasa de mortalidad en menores de 1
ao, hast~ la dcada del 70 revel que el grupo de enfet-
medndes mmunotransmisibles y el de afecciones origina-
das en el perfodo perinatal eran la causa de mortalidad
ms _importante. Desde esa poca, el ordenamiento se ha
modificado, llegando las afecciones de perodo neonatnl
a adquirir la primera prevalencia.
Las tasas de mortalidad en nios de 1 a 4 aos tienen
como causa ms frecuente las enfermedades infecciosas
las entricas, los accidentes y los tumores. ' domstjco, educacin y s.upervisin mdica u gestantes
En lo referente a lu mortalidad en el grupo de 5 a 14
niios, continan predominando las causas exlernas, reve-
lndose unu preeminencia de los nccidenles de lrnsilo.
. _En el perfodo de In adolescencia y entre los 15 y 25
anos, se aaden n las causas mencionadas tus relaciona-
das con los daos de lu salud materna y con In violencia
(homicidios y suicidios).
PLANES, PROGRAMAS Y ACTIVIDADES
DE SALUD MATERNOINFANTIL
La promocin de In snlud de In madre, elniiio y el jo-
ven solo se concibe en el marco de In ejecucin de piu-
nes generulcs de desarrollo econmico-socinl y de pro-
grmnns de sal u~ y .bienestar de la fumiliu que contribuyen
a f~v~recer su mlormada cooperacin para cataliznr las
actividades que competen a los servicios de salud. Preci-
smnente ste fue el espritu de Jns mctns snnilurins estipu-
ladas en In Carla de Puntn del Este y rcl'rcndudns en In 1
l~eunicn de Ministros de Sulud de Amricn -Washing-
ton, D.C., 1963- y una de lm; cuales residi< en la rcduc-
ciln en la dcuda 1961-197 1 en un 50% de Jus lnsus de
mortalidad registradas en nios menores de 5 aos. Asi-
mismo, en aquella ocasin se poslul que parn In obten-
cin de dicho proplisito era imperativo llevnr n cabo un
Plnn Decena! de Salud, integrado en la programacidn ge-
neml del d~sarrollo de los pases. Sin embargo, como
conscct!:ncm de hnherse logruclo una restringida imple-
mentacl~ll1 de los piunes y programas a que se hu hecho
referencia, se han estado comprobando en Latinoamrica
Y.el Cnrtt:e progresos limitados en lo que respectan cam-
bto~.~ohttcos estru~t.urulcs .crecit~lient~ econmico y cx-
t~nsl~m de los serv1~tos socmlcs. mcltudos los de tipo sn-
llltarro. Ello es particularmente Vllido en el sector de In
sal.ud, er~ cspeciul en lo rcferenle u la proteccin matcr-
nomfantll. E~ u~( como las metas convenidas no lograron
pleno cumpl.umento. mm cuando se comprob un des-
censo en el nesgo de morir en la menor edad, aunque s-
te, en general, se mnnluvo por debajo de los indicadores
postulados.
Por otra parte. debe nccptarse que ni inicio de Jos aos
70. en .la nmyorn de los pnses de Lntinonmrica y el Ca-
ribe~ la co~ertura ~e los pr~grmnas d~ ~alud maternoin-
fnntll contmunbn s1endo hmlladn, renltzandose las acthi-
dades sin In continuidad y In eficacia requeridas, y no
contndose comnmente con In necesaria coordinacin
con las acciones correspondientes de los programns nti-
ncs,entre otros, de Jos de !llcncinmclico-odonrol6oicn
epidemiologa, nutricin, salud mental, educacin pa~a 1~
salud, y promocin comunitaria, llevados a cabo por Jos
Ministerios de Salud y por otras instituciones del sector
salud y de otros sectores.
La pro?lemtica 7xpuest~ explica que, en la mayora
de los pmses de Latmoamnca, la cobertura en materia
de asistencia de embarc1zadas es an restringida y de or-
dinario alcanza niveles inferiores a un 70%. En conse-
cuencia, es comprensible que todo esfuerzo destinado a
sup~rar la actual situac_in descrita, deba contemplar,
particularmente en las nreas ms carentes de recursos
t~nto el incorporar progresivamente al programa men:
cronado personal adicional auxiliar como el establecer
pl'ioridades selectivas de control que permitan asignar la
asiste1~cia de los casos de alto riesgo a la responsabilidad
profesmnnl. El funcionamiento en dichos niveles de ho-
gares de embarazadas que otorgan alojamiento, apoyo
proyenJentes de reas leJanas coadyuvan a dicho pro-
pstlo.
Lct atenci~'! tcnica a~lecuatla del parto, de prefereJl"-
cra en serVICIOS obsttncos, sean stos especializados
~com? sue.le ocurri~ en el nivel metropolitano) o con
rden~JficncJn de umdades especficas .en centros hospi-
tnlanos generales, de variables cntegorfns, debe consli-
tui_r la etnpn subsiguiente al control prennrnl. La realidad
existente en esta materia caracteriza la situacin propia
de ciert.os pafses latinoamericanos que revela valores
p:omedrales de 75% en In regin, con grandes diferen-
c~ns; puede destncnrse que en ellos una proporcln im~
portante de los pnrtos no estaba recibiendo asistencia
profesionul, la que generalmente tenfn Jugar con motivo
de la atencin que se efecta a nivel de hospitales ubicn-
dos.en el medio urbano y pnrticulnrmente en las ciudades
cnpllales de provincias y en In metrpoli. En estas condi-
c}ones, pre~u~iblemente en dichos medios y por un pe-
nodo lransrtono, debenn promoverse soluciones realis-
tas que compntibilicen la garanta de una asislenciu tc-
nica eficiente del parto con las limilaciones de los recur
sos Jocale;~. Un phu~tenmicnto de este tipo debera poslu-
lar l,ayartlclpacrn unporlante en el proceso del personal
au~r,har <!c. enfermera, y contem~hlr asimismo la cnpnci-
rucron bns1ca de personal empfnco debidamente selec-
cionado y con habiliducl rcnica y reconocido prestigio
humano en el seno de la comunidad, a ttulo de solucin
rempornl y en reas rurales dispersas. En la rabia ante-
riormente expuesta, se ilustra acerca del rango existente
en pases de la regin de las Amricas en lo que respec-
ta u la cobertura institucionnl del pnrto.
lFf.cont~ol en el perodo d~l pucqu!rio constituye una
actrvJdnd unportunte en el cu1dado tanto de In madre, en
lo que respecta a .In supervisin ginecol6gica de rigor.
como a su promocrn cducntiva en aspectos relacionados
con J vid<t familiar. En este senrido cabe destacar que
actualmente su cobertunt promedio regional es de cerca
del 50%. En muchos pases, con motivo de la atencidn
del pueiJ~erio se estn dando condiciones que fncilitan la
p,aomocJon de la maternidad responsnble. poniendo nfa-
SIS en ~~~ aspectos educativos y en la provisin ulterior
de scrvrc1os que permitan la regulacin de In fecundidad.
respetando la libertad y la dignidad de In~ personas en lo
Situacin de la salud male1noinfnntil en Amrica Lntinn y _el Caribe
referente a Jos procedimientos tcnicos por adoptar. Asi-
mismo, el control del puerperio permite iniciar an ms
pronto la supervisin del nio en el perodo neonatal, en
el que exislen riesgos elevados.
Dada la severidad y la fuctibilidad de prevencin de
los daos de la salud nmterna, desde la dcada del 80,
OMS y OPS, con la colaboracin de UNICEF y UNPFA,
iniciaron el desarrollo de un programa especfico de apo-
yo tcnico a los pases de In regin para alcanzar mw ma-
ternidad sin riesgos. Esta estrategia contempla la aten-
cin precoz, oportuna y eficaz durante todas las etapas de
la gestacin, e incluye tambin la educacin en activida~
des que nseguren la patemidnd responsable, y en general,
contribuyan a la ptima salud reproductiva femenina.
Aun cuando ltimamente se ha registrado un descenso
apreciable en las tasas de mortalidad materna, infantil y
al trmino de la dcada, de un 90 y de un 50% en lo re-
parvularia como consecuencia del relativo perfecciona-
miento de los programas sanitarios y de apoyo social,
persisten sin embargo diferencias regionales y sociales
en torno a diversas condiciones de ruralidad, analfabetis-
mo y pobreza.
Es difcil ponderar en trminos positivos lo acnecido
en la menor edad en el ltimo decenio, en particular en
lo referente n la obtencin de un desarrollo psicosocial
normal del nio. Parece que, en ciertas condiciones, las
reducciones en la mortalidad han pennitido la super-
vivencia de menores con deficiencias intelectuales y sen-
soriales, condicionadas ranto por In persistencia de se-
cuelas biolgicas, como por el efecto de la deprivacin
sociocullural debido u lus condiciones de mnrginnlidad
en SJUe viven sectores importantes de la poblacin y que
originan especiales riesgos para In infancia y la niez, y
cuyo cuidado es precario y se relaciona con el abandono
y hasta con el maltrato.
Los riesgos de morir ms all del perfodo de la niez,
y durante In adolescencia. son considerablemente meno-
res: las causas prevalecientes en esta poca esti1 relacio-
nadas con accidentes, muertes violenras, cierto tipo de
enfermedndes infecciosas, afecciones metablicas, endo-
crinas y tmnorules. Es manifiesto en esta etapa de la ida
el papel mrbido preponderunle que han adquirido Jos
trastornos psicosocinles que contribuyen o son conse-
cuencia de la disarmona fmniliar y que se trnducen en
drogadiccin. tabaquismo. nlcolmlismo. trastomos sen-
soriales. dilic:ultades del uprendiznje, y anomalas de la
conduela que pueden llevar a la prostitucin y a la delin-
cuencia juvenil. Una mencin especial debe lmccrsc. en
el perodo de la adolescencia, de In importnncia que ud-
quiere la putologu ligada a In inicincin el ciclo repro-
ductivo, como consccuenciu del cambio progresivo de
los roles y de los valores pertinentes y de la falla de unu
adecuada educacin sexual para Ju vida familiar. Todo
ello favorece la aparicin de enfermedades de tnmsmi-
sin sexual. incluido el SIDA. de la procreacin no de-
seada y del aborto inducido clandestino.
Debe tenerse presente que en Amrica Lntinn existen
25 millones de adolescenrcs mujeres. las que dan origen
u 2 de los 13 millones de nacimiemos anuales de la re-
gin.
El descenso de la fecundidad en edades mayores deter-
mina que la proporcin de embarazos en adolescentes
aumente. pese a que no siempre se registrnn.tasus nuls al-
tas de fecundidad en este perodo. Los hijos de madres
jvenes afrontnn riesgos especiales que incluyen In negli-
gencia y clmultrato infantil. y predisponen a que ocurra
aborto inducido. Todo ello se favorece en el caso de ma-
dres uclolescentes solterns.
49
Con ocasin de la Segunda Reunin de; los Ministros
de la Salud de las Amricas (Suntiago de Chile, 1972),
y en el contexto del Plan Decenal de Salud aprobado en
dicho evento se analizaron los problemas de salud infan-
til y de mayor gravedad an existentes, y se establecie-
ron metas tanto en lo que respecta a la reduccin de ries-
gos como a la expansin de coberturas. Se dise una
estrategiu para favorecer el cumplimiento de los prop-
sitos mencionados y orientada a solucionar los proble-
mas tcnico-administrativos que limitaban la eficacia de
los programas. Concretamente, se postul, en lo referen-
te a In reduccin de riesgos, el descenso promedia/ en
Amrica Latina y el Caribe en w1 40% de las rasas de
mortalidad materna e infantil, y en un 60% en los niiios
de 1 a 4 cu1os. En lo relativo a la ampliacin de la cober-
tum de los pi'Ogramas, se recomend promover el logro,
ferente a las actividades de salud en embarazadas y ni-
os menores de 1 ao y de 1 a 4 aos de edad, respecti-
vamente. Como es obvio, las metas mencionadas tradu-
jeron cifras estimativas regionales, debiendo Jos pases
adaptarlns de acuerdo con las val'iadas circunstancias
que curncterizaban la problemtica nacional. Las estra-
tegias sugeridas bsicamente contemplaron las siguien-
tes premisas, cuyo grado de implementacin hu sido va-
riable en los distintos pases:
a) Formulacin de una polftica intersectorial de protec-
cin de In fnmilin, In maternidad y la infancia, que gn-
rantice sus derechos cvicos, jurdicos, y de protec-
cin econmico-lnboml, y que promueva en la niez
y en In juventud, actividades recreativas, educativns,
y de orientacin vocacional.
b) Elaboraci<n de 1111 programa, que en el contexto de
los servicios genemles de salud promueva la protec-
cin maternoinfantil. Este programa deber ser acce-
sible, tener cobertura universal y eficiencia, y su eje-
cucin debern renlizarse en coordinacin con lns ac-
tividnde!l ufines de In promocin del bienestar fami-
liar, ororglndosc un especial nfasis u la atencin de
los procesos de reproduccin humnnn, por cuanto
ellos influyen en el crecimiento y el desarrollo del ni
iio y en general en In salud matcrnoinf'antil.
En el prol.'eso progrmnlico mencionado, si as prol.'e-
diera, deben cstahl"c<:crse criterios que perniitun la nsis-
tencia preferente y oportuna de los cusos que lo ameriten
por su peculiar riesgo /Jiomt1dico-social. Todo ello exige
que se materialice en la orgnnizlcin sanitaria nacional
una estructura tl.'nico-ndministrativu definida, pero no
independiente, con responsabilidad en la formulacin,
asesora y evaluacicn de lus actividades que realicen los
serviios sistematizados de cuidados de la salud 11 los ni-
Iios y u sus familias, cunlquiera que sea su condicin eco-
nmico-social y ubicacin geogrfica. Los servicios
mencionados implican lu existencia de un sistema de re
gimwli<.{IC'in asistencial de diversa complejidad e im-
plementado funclamenlnlmcntc sobre la bn:;c tnnto del
trnbujo sectorizado de equipos multiprofesionales y fun-
cionarios como de la nsignaciln. con la mayor pcnna-
nencia posible en el prog.rmna, de familias que viven en
distrilos administrativos definidos, con lo que puede fa-
cilitarse In articulacin comunitaria y concitarse con ma-
yor facilidad el inters de In colectividad en su propia sa-
lud. Al respecto cabe desrncnr que es plenamente concor-
danle con las recomendaciones de la Conferencia Inter-
nacional de ALMA-ATA (URSS) pntrocinadn pm OMS y
50 Pediatra integral, familia y comunidnd
UNICEF en 1978 y en la que se insta a los gobiernos a
su instrumentacin, empleando la metdica de la aten-
cin primaria. sta tiene por objeto alcunzar la meta de
consenso universal de obtener Salud para Todos en el
wio 2000. postul<ndosc una prioridnd singular a la pro-
blem<tica relacionada con la salud maternoinfantil y fa-
miliar. Este programa exige asegurar la continuidad, In
oportunidad y In eficiencia de acciones que deben exten-
derse a lo lnt~go de todo el proceso del crecimiento y el
desarrollo, desde la etapa preconcepcional hasta la niez
y la adolescencia, en cuyo per{odo la proteccin en el ini-
cio del ciclo reproductivo tiende a asegurar el cuidado de
la salud de la nueva generacin. En todo el proceso de-
ben considerarse tres etapas estrechamente ligadas, en
las cuales deben cumplirse las actividades que se indi-
can: orientacin familiar; proteccin materna; supervi-
sin de la salud.del prvulo y proteccin sanitaria del es-
colar, del adolescente y del joven.
El ptimo estado de salud de los progenitores, la edu-
cacin oportuna en materias ligadas a la responsabilidad
conyugal y familiar, la supervisin sanitaria prenupcial,
incluida la actividad de importancia creciente del conse-
jo gentico y la orientacin hacia el ejercicio de una ma-
ternidad conscientemente deseada, constituyen acciones
bsicas en la etapa preconcepcional y que deben contri-
buir a evitar algunos riesgos prevenibles de la salud de la
madre y del nio. El cuidado prenatal precoz, iniciado
en el primer trimestre del embarazo y mantenido con una
sistematizada regularidad, de ser posible mensual, debe-
r ser integral e incluir Msicamente supervisin mdica,
obsttrica y dental, promocin de hbito~ higinicos, en
particular orientacin y suplementacin alimentarias,
gua psicosocial y proteccin econmica y laboral, si asf
procediera; todo ello de acuerdo con Jos requerimientos
fisiolgicos propios del perfodo gestacional. El esquema
resetiado no siempre es fcil de materializar. debido R
que exige no slo contar con una disponibilidad adecua-
da de recursos. fundamentalmente de personal. que en
general son reducidos, sino que adems requiere una in-
formada motivacin por parte ele las mismas madres res-
pecto de Jos beneficios por adquirir con motivo del con-
trol realizado durante In gcstnci<'in.
La ,\'11/)('l'l'isirn de la salud dl'lnilio. en particulm en la
infancia y la niez, pocas de la vidu en las que los pro-
cesos de crecimiento y desarrollo adquieren gran impor-
tancia. puede con notorio beneficio pondcmrsc en gnfi-
cas ad lwc y constituye la llave maestra de la protccc.:i6n
infantil. Ln supervisin aludida y In atencin subsiguien-
te representan un proceso lnico, que contempla la ejecu-
cin coordinada de actividades preventivas y curativas.
El proceso mencionado debe iniciarse precozmente; es
indudable que el cumplimiento de este objetivo. como ya
se ha destacado, se liga estrechamente a los recursos dis-
ponibles con que sea posible materializar el cuidado eri-
ciente de la salud materna -incluida In adopcin de expe-
ditos sistemas de referencia con postcrioridnd al parto- y
que permitan In captacin oportuna del recin nacido, en
pnrticulm en los casos que constituyen un mayor riesgo.
La supcrvisicn de la salud infantil debe ejercitarse en una
cobertura suficiente. que constilllyn un nivel til opera-
cional. En este sentido. la situaci6n en la mavora de los
paises latinoamericanos es deficitaria. en paricular en lo
referente a lo acaecido en In niaicz. El control infantil de-
bera constituir una labor continua. cuyo nfnsis. particu-
larmente requerido por la restriccin de recursos. estar
determinado por la eventunlidad de prevenir los nus al-
tos riesgos que implicn In menor cdncl (controles mcnsuu-
les, cuatrimestrales o anuales en la infancia y niez res-
pectivamente) y la peculiar condicin biolgica del nio
(anomalas congnitas, premnturidad, desnutricin) y
econmico-sociales y culturales de la familia (cesantfa
laboral, alcoholismo. distorsin jurdica o psicosocial
conyugal, anulfabelismo, desconocimiento de la identi-
dad de los padres). . des de hidratncin oral- y de las afecciones respiratorias
La supervisin aludida tiene por finalidad bsica guiar
la normal evolucin del desarrollo orgnico en este pe-
r{odo, para lo cual deben implementarse las tareas por
realizar. Entre ellas se incluye fundamentalmente la eva-
luacin del crecimiento antropomtrico y de la madura-
cin fsica y psicosocial del nio, ponderando su interde-
pe.ndencia con las diversas variables endgenas o am-
bientales que lo condicionan, en particular, y en el medio
latinoamericano, con las condiciones alimentario-nutri-
cionales del nio y del grupo familiar a que ste pet1ene-
ce. En este ltimo sentido, las acciones por realizar de-
ben tender a reforzar la educacin, en especial en lo re-
ferente al amamantamiento y condiciones del destete, y a
la promocin, sobre todo en el medio rural, del in.cre-
mento de las disponibilidades locales de alimentos mer-
ced a la ejecucin de pmgramas de extensin agr{cola y
nutricin aplicada. Pese a estos hechos, es indudable que
en muchos pases y en fracciones importantes de la po-
blacin, la det1ciente disponibilidad alimentaria, en espe-
cial por parte de los grupos biolgica y econmicamente
vulnerables de la comunidad, exige el suplemento nutri-
cional a tmvs de instituciones de salud o de bienestar.
stas deberan suministrar gratuitaJ!lente (o a un costo
reducido) alimentos protectores, entre los que cabe men-
cionar la leche desecada, completa o modificada, u otro
tipo de producto, generalmente de elaboracin sinttica,
y que se caracteriza por su aporte importante de nutrien-
tes esenciales, su bajo costo y su razonable aceptabilidad.
Puede discutirse conceptualmente tanto la exteQsin a es-
enia nacional de las actividades reseadas como en parti-
cular el canctcr transitorio o permanente de este tipo de
poltica, pero es indudable que, en tanto no se logre mo-
dificar la realidad econmico-social y agraria propia de
las regiones en subdesarrollo, la distribucin expedita de
alimentos suplementnrios a las gestantes, las nodrizas y
los nios que especialmente as lo requieran, constituye
una medida eficiente en la promoci<ln de la salud de di-
chos grupos.
Las actividades mencionadas deben facilitar el logro
de In supervisin continua del desarrollo del nio y de su
estmulo psicosocial. constituyendo asimismo la mejor
oportunidud para In prevencin de los desgos sanitarios
del perodo. Se destacan especialmente las tcnicas de
vacunacin con eficientes agentes profilcticos, que per-
miten la prevencin de la tuberculosis, el ttanos, la dif-
teria, la tos ferina. In poliomielitis y el sarampin. Ellas
han permitido, merced a la gestin en Amrica Latina en
In presente dcada del Programa Ampliado de Inmuniza-
ciones (PAI) -en un proceso coordinado por OPS-, in-
crementar apreciablemente la cobertura pertinente, la
que en la grnn mayora de los pases ha alcanzado un
9W/c-: tambin se han incorporado nuevas vacunas quc
demostraron ser eficaces, entre ellas la de la rubola y tu
de In parotiditis.
Asimismo. la atencin de la morbilidad del niaio en los
servicios intcgrndos de salud es realizada juntamente con
la supervisin del desarrollo. debiendo disponerse para
este propsito del mismo personal. utilizando equipo y
capacidad instnlnda comunes y aprovechando los benefi-
cios suhsi.ruientes a Jos sistemas de coordinacin y re-
Situacin de In salud molernoinfontil en Amrlco Latina y el Cal'ibe
gionalizacin asistencial existente y que permitan esta-
blecer giles mecanismos de referencia hacia el nivel de
los centros hospitalmios prximos. Vale tambin men-
cionar el avance que ha significado en los ltimas dca-
das el control ele las infecciones entricas relacionadas
con la deshidratacin -merced al desarrollo de activida-
obstructivas, muy frecuentes en los meses invernales y
de especial gravedad, en nios menores de l ao. . mientos adicionales que exige el proceso de aprendizaje,
.. En las acciones de control de la salud infantil tiene una
importancia destacada la educacin sanitaria. Son sus t-
picos bsicos en la mayorfa de los medios en Latinoam-
rica los relacionados con la ptima alimentacin del nio
y de la familia, la preYencin de los riesgos de enferme-
dades transmisibles y de accidentes, la promocin de h-
bitos higinicos y la ms adecuada adaptacin psicoso-
cial en el hogar y en la comunidad. Para cumplir estos
objetivos, las tcnicas son diversas y no excluyentes, pu-
diendo aprovecharse las oportunidades que proporcionan
los mltiples contactos del nio y la madre con los servi-
cios de salud. Tambin se ptiede, en casos selectivos, re-
currir a las visitas domiciliarias, las cuales comnmente
son de la competencia del personal de enfennerfa gra-
duado o auxiliar.
Finalmente, en tomo a la proteccin infantil integral
que se ha reseado, cabe hacer mencin especial de que
ella debe atender el objetivo de satisfacer las necesida-
des de los nios en materia de recreacin, esparcimien-
to y actitudes de con\'iYencia social, que pueden mate-
l'ializarse en diferentes formas, pero cuya ejecucin ms
racional exige conocimiento de la biopsicologfa de esta
etapa del desarrollo de la vida, lo que no es un hecho fre-
cuente. Todo ello, unido a la modernizacin de In vida
familiar, especialmente en el medio urbano, justifica la
existencia y el desarrollo progresivo de los jardines in-
.fantiles y. en general. de centros de atencin diurna. en-
tidndes que vienen a responsabilizarse de las ncciones
antes mencionadas, y que deben cumplir una valiosa la-
bor sustituta temporal en los casos, en incremento pau-
latino, en que as{ lo demande el desempeo laboral ma-
terno. La proteccin /Jialgica del escolar y del adoles-
cc'llle debe prolongar la labor efectuada durante la infan-
da y In niaiez, finalizndose en esta formn la promocin
de la salud rculizmla durante el ciclo l!lobal del desarro-
llo y abrindose. en consecuencia, h~ perspectiva de la
proteccin sanitaria por materializarse en el curso de In
nueva gcncraci6n.
En los mses en vas de desarrollo. en particular en La-
tinoamricn, y debido $Obre todo a la limitacin de los re-
~.ursos disponibles y a los mnyores riesgos registrudos en
la menor edad. puede explicarse parcialmente (aunque
no justificarse) el menor nfasis con que son ejecutados
los programas de proteccin sanitaria en las etapas esco-
lar y juvenil. Sin embargo, es indudable que durante los
pe(odos mencionados. cuya delimitacin cronolgica es
difcil de establecer y que conscnsualnicntc podrfan con-
siderarse terminados al finalizar la segunda dcada de vi-
da. debe mantenerse una proteccin ele la salud b<sica y
eficiente. As lo exigen tanto la magnitud demognfica
de.l perfodo -30% de la poblacin global- como la mn-
plta oportunidad pre\cntiva que puede desarrollarse
frente a los riesgos bio16!!icos nus caractersticos de
nqul, que inciden en las f~ses finales de .la mndurucin
org:inica y que configuran la capacidad de logrm una
;,~lccuada udnptacin ('colgica al medio fsico y psicoso-
ctal. La proteccin bioltigica del nilio en In escolaridad
-pruceso en incremento progresivo en Latinoamrica- y
51
en el inicio de la juventud, debe realizars~. al igual que
en los perodos de la infancia y la niez, en armona con
las actividades complementarias y destinadas en su con-
junto a la obtencin del bienestar integral en esta poca
de la vida y que se proyectan a la formacin educativa, la
orientacin familiar, la capacitucin y proteccin labora-
les, y la incorporacin cvica.
El nio escolar necesita, en atencin a los requeri-
una supervisin individual en algunos aspectos de su de-
sarrollo fsico y mental, adversamente impactado en el
medio latinoamericano, entre otros factores, por la sub-
nutricin previa, que tiende a adquirir permanencia ulte-
rior. El control pertinente, de ndole multidisciplinario y
en el que cabe, junto al mdico y al odontlogo, una im-
portante participacin al personal de colaboracin y au-
xiliar en salud, y de un modo singular u los maestros, de-
be tener una sistematizada periodicidad -controles al ini-
cio y al trmino de la escolaridad- concordante con los
recursos disponibles, que prevea asimismo la asistencia
selectiva individual de Jos casos de referencia, y que im-
pliquen un alto riesgo biolgico y social. En todo caso, el
control debera estar integrado por acciones btsicas que
cuenten con un nfasis educativo importnntc. Entre aque-
llas prevalecen las relacionadas en la mayora de Jos me-
dios con la prevencin, entre otros, de lo~ riesgos de la
subnutricin -merced al aporte alimentario adicional de
desayunos y almuerzos escolares-, de las alteraciones
bucodentarias -anomalas congnitas o adquiridas-, ca-
ries y periodontopatfas, cuya repercusin en ulteriores
perfodos de la vida es trascendente; de cierto tipo de en-
fermedades infecciosas transmisibles, en particular de las
vncunables -cuyas dosis de refuerzo BCG y diftrica de-
ben administrarse en esta poca: accidentes, trastornos y
anomalas relacionadas con el proceso pedaggico,
trnstornos ortopdicos, nnomnlns de la visin, audicin
y capncidnd resllingida de aprendizaje.
Por ltimo, debe destacarse lo mucho que cabe esperar
del efecto de catdlisis que sobre el desarrollo de los pro-
gramas sanitarios escolares mencionados puede tci1cr.
eventualmente. el concitar el inters de grupos organiza-
dos parentales -crculos o centros de padres-: de Jos mis-
mos educandos -clubes deportivos, asociaciones de
,\'C'outs. Cruz Roja Juvenil- y de la comunidnd, tales como
municipios y juntas vecinales. El adolesccl/lc' constituye
un grupo ctnrio cuyas actividades. en tendencia creciente
en Latinoamrica al menos en el 1rca urbana y en las
grundes ciudades, transcurren en el medio escolar, y por
tanto le son aplicables tambin las pautns antes reseadas.
A ellas debe aadirse las que plnntenn In necesidad de
subvenir los requerimientos gcncmdos durante la puber-
tad, que se traducen en modificaciones orgtnicas diver-
sas. De esta forma se configura la patologa prevrilccicn-
tc del perodo. en la que adquieren relevancia Jos trastor-
nos endocrinos, algunos de los cuales csun ligndos n ano-
malas de la maduracin y conducta sexual -c.mbarazos
prccoc;s. aborto inducido. homosexualidad, prostitucin
ju\'enil y enf('rmedades wnreus-. los accidentes, inclui-
dos los condicionados por la Yiolendu. en incremento
progresivo. y las ullernciones de conducta.lllnto las mani-
fiestas. como d alcoholismo. el t11h:1quismo. la drogadit:-
cin y la delincuencia juvenil. como las de sintomatolo-
ga larvmlu. y que inciden en la ammnla ndaptucidn a la
vida J'nmilinr. escolar y laboral. La pr<lblem<tica expues-
ta explica que se tienda a considerar como propsito ht-
sico en la proteccin de la salud y promodcn del bienes-
tar en este perodo de vida. el logro de la tms adecuada
 52 Pcdiatrfn intcgrnl, fumllln y conmnldnd
Tabla 8-9. Recursos lmmanos seleccionados en 8 pa(-
ses de la regin de las Amricas (alrededor de 1992)*
Pafs Mt!dicos Enfermems
Argentina 26,!! 5,4
C;mud 22,1 95,8
Cosru Ren 12,6 9,5
Cubu 4:1,4 69
Chile 11 4,2
Estado~ Unidos 24~1 87,8
Mxico 17 9,2
Per 10.6 .. 8,7
TnSUl 10 mil bubllnnle&.
Fuenre: Orgnnluri6n l'unnmcrlcono da lu Salud. Las eondlclnncs de lud en la. Am.!ricns,
1994.
adaptacin f(sicn, mentnl y social del joven en su cmn-
biante ambiente, que incluye la familia, el establecimien-
to educacional o laboral y los crculos comunitarios. La
mencionada es una tarea muy compleja acerca de In cual
no hay en Latinoamrica una importante experiencia, pe-
ro s un creciente inters por realizar, lo que es exigido
por la toma de conciencia por pnrte de la misma juventud
de su rol en el desmTollo de In sociedad. La orientacin a
la vida familim, incluida la armnica adaptacin conyu-
gal y la promocin de la paternidad responsable, In selec-
cin vocacional y In motivada incorpomcin dvicn, cons-
tituyen, entre otras, las actividades a ejecutar en el cum-
plimiento de los objetivos antes reseados. La materiali-
zacin del progrnmn expuesto exige impef.ttivnmente un
sistema de formacin y capacitacin de todo el personal,
basndose en una metdica que asegure In enseanza y el
adiestramiento continuos, de acuerdo con los problemas
de cada comunidad, y que a su vez contribuya a esthnular
el desmTollo de investigaciones que permitan perfeccio-
nar In eficiencia de los servicios.
Recursos humnnos e invcstigncin
Alannlizar los recut"SOS hunmnos que contribuyen u la
atencin de In salud de lnnmdrc, del nio y de In familiu,
se pueden destacar ulgunos aspectos que uyudan n defi-
nir la fisonoma de In problcnutkn.
Al respcclo, cabe deslncar que el recurso humano po-
tencial de mayor relevancia es la propia madre dC'Inilio.
Le siguen en orden de importancia: las integrnntcs feme-
ninas del ntcleo fnmiliar,las vecinns,los l(deres de In co-
munidad, incluidos los maestros, y parteras empl'icns si
se fuera el caso, las que a clinrio inlluyen en aspectos
importantes de In salud materna e infantil, en particular
en el nivel de la atenci<ln rural. Los recursos humanos
mencionados constituyen lo que se hu convenido en
identificar como el sistema l!{oruwl de snlud, que debe
upoyarse en el sistema .formal. estructurado por varindos
profesionales, tcnicos. y personul de colabonlci<n auxi-
liar (pedlalms, obstetras. mdicos generales. enfermeras,
obstelrices. trnbnjndorcs socinlcs, educndores :mnilnrios
y parvulnrios,nUiricionistas. psiclogos, y personul poli-
valente auxiliar). los cuules. cuando se orgnnizun rncin
na! mente en trminos tanto cunntitutivos como cunlilnti
vos, y guardando relaciones armnicas que impliquen un
mutuo apoyo cataltico pura la ejecucitSn de las actividn-
des pertinentes. constituyen un autntico eq1dm de .WI
lite!. cuyo rol en los progrmnas sanitarios es insustituihle.
Situucin de la sulud mntcrnoinfantil en Am1ica Latina y el Cnl'ibc 53
nido siempre en Amrica Latina una significativa impor- Tabla 8-10. Amrica La!ina: morlalidc/d infimlil y en
en particular en lo que respecta a In atencin primaria.
Para ello es de gran importancia promover en el nivel de tancia. sta ha sido brindada pm distintas instituciones, menores de cinco mios, lllio 1990 y melas para el mio
los centros de salud distritales un proceso de sectoriza- sean de tipo privado, gubemamental o de cooperacin 2000
Auxilit~res cin geogrfica, sobre cuya base cabe asignar respon~a multilateral. pertenecientes mayormente a la Organiza- q( 1)'~ q(5)~
de salud cin ele Naciones Unidas. Las actividndes colaborativas
bilidades especficas u los integrantes de los equipos, en !'m:v
torno al cuidado continuo de la salud de las familias en en el contexto de la salud maternoinl'antil han significa- /990 2000 IYYO 2000
15.4
31,3 control. Esta metdica es eficaz, proporciona una aten- do en ciertas ocasiones un apoyo directo a las acciones
especficas nacionales. en tanto q~e en o.trns el be!1eficio 95 50 146 70
12,5 cin de calidad tcnica y humana y contribuye ni desa- Hnitf
para la salud de la madre y del nmo I~a s1do o,btemdo c~ 82 50 116 70
0,3 rrollo de actividades de docencia, de adiestramiento y de Bolivin
mo resultado de programas cooperattvos de mdole sam- 63 42 87 58
21,2 investigacin epidemiolgica y operacional. Per
taria global. Tal es el caso de Jos realizados fundamental- 61 41 91 60
54,9 Deben mencionarse, entre otros aspectos, a los que tie- Gunlcnmla
mente en torno a la higiene de In vivienda, el saneamien- 60 40 83 55
7 nen relacin con la pisponibilidad de los recursos huma- Brnsil
to ambiental y la erradicacin de enfermedades epidmi- 59 39 80 53
17,3 nos correspondientes, su formacin y adiestramiento Nicnrugun
49 33 65 43
continuo, y su racional utilizacin. En lo referente al n- cas que pueden afectar a toda la poblacin. El Snlvndor
Una cooperacin de gran magnitud~ continuid~d es la 49 33 63 42
mei'O de personal participante en los programas de salud, R. Dominicana
que ha prestado desde comienzos del stglo la Oficma Sa- 48 32 63 42
cabe destacar que se ha registrado en aos recientes un Honduras
nitaria Panamericana, Secretariado Regional de las Orga- 47 31 62 41
incremento, pero no suficiente, en la disponibilidad de Ecundor
nizaciones Panamericana y Mundial de In Salud. Dicha 40 26 50 33
mdicos y personal de enfermera, tan ligados a los pro- Pnruguny
institucin ha ajustado racionalmente sus actividades de 37 25 45 30
gramas de salud maternoinfnntil. En la tabla 8-9 puede Mxico
colaboracin de acuerdo con una dinmica que ha con- 29 19 39 26
apreciarse la disponibilidad de .mdicos, enfermeras y Colombia
templado las necesidades y el requerimiento de los pa- 27 18 36 24
auxiliares de enfermer(a, e.n pases de las Amricas en el Punnm
transcurso de In ltima dcada. Sin duda, In problemti- ses, en concordancia con la problemtica sanita~ia global Argcntinn 26 17 30 20
de las Amricas, favoreciendo de este modo el mtercam- 25 17 31 20
ca actual en lo que se refiere a recursos humanos contem- Vcnczuuln
bio de las experiencias y la cooperacin tcnica entre los 22 15 26 17
pla, y de modo prioritario, aspectos de tipo cualitativo re- Uruguuy
pafses latinoamericanos. Por otra parte, debe destacarse 16 11 20 13
lacionados con las nuevas funciones por cumplir, ya no Chile
que la labor de la Oficina Sanitaria Panamericana, en el 15 10 !JI 12
tan slo en el orden individual, sino tambin con las re- Cosln Ren
transcurso de las ltimas dcadas, ha pasado de la asis- 12 8 14 9
sultantes de la modit1cacin de roles exigidos imperati- Cubn
vamente por el trabajo realizado en el contexto del equi- tencia en situaciones covunturales a corto y mediano pla- r~timou:hm~:s por mil nucldns vl\'m.
po de salud. Ello es especialmente vlido en lo que res- zo (tales como la erradicacin de enfermedades cuaren- Nom: fa mclltC11Inb1~:c:c: n."tlnccitntl!s de un tcrdn u unn morlulidnd inrmuil Ycnntl!Ulli'\!S cit.~ .cin~
pecta al nivel de atencin primaria e implica la expansin tenales e infecciosas, saneamiento rural -con el apoyo en nlt\ di! $0 y 70 por mi1tmcidus \'l\'11!i, n:spc&:llvumL'111C', til clln Npn::-amtn mm nturtnldud
del Banco Interamericano de Desarroll<r.-, nutricin Yes- tncnnr.
de las actividades por realizar, la subsecuente delegacin l'ucnlc: Cfii.Alli!UNICill'. I1J1ll1,
de funciones, y un incremento en los procesos de adies- pecialmente la formacin de recursos humanos) a una
tramiento y supervisin continuos, que han recibido en cooperacin tcnica conjunta a largo plazo, sirviendo de
forma regular un apoyo internacional muy importante. apoyo a los servicios de salud, con nfasis en el desano-
Debe hacerse mencin n In contribucin de la Oficina sa- llo de las actividades de saludmaternoinfantil y familiar, cios locales de salud (SILOS), adoptando un proceso de
nitaria Pnnmncricnnn en el desarrollo de cursos. . awmza- en el contexto sucesi\'amente de Jos Planes de Salud descentmlizacitll distrital, en el que se contemple la
Continentales -1961-1981- y actualizados hasta el ao aplicacin de prioridades asistenciales segn riesgos b~o
dos de proyeccit111 latinoamericana, emre otros, los de sociales existentes; In utilizucin de tecnologfns npropta-
petllatrfa c/(nic'a y .wcia/, y de atencir1n primaria en .m- 2000. dns; la purticipncin eomunituriu y la coordinacin in ter-
fud inftmtil, en colaboracin con departamentos de pe- Con motivo de In postulacin por In Organizacin
dialrfa universitarios y las escuelas de salud pblicn. Es Mundial ele la Salud de In meta de ulcanzar la Salud pa- sectorial.
ra Tndos m el mio 2000. y de la adopcin para ello en En In dcada del 90. se h:m formulado nuelas orienta-
tns ltimas instituciones son de insustituible valor en la ciones estra/l~~icas y prioridades pro:rmmtica.1, que
l'ormucin sanitaria. Asimismo, se hit fortalecido el 1978 de la Estrate:ia lit' la Atencin Primaria, acordada
enln Conferencia Intemacionnl de ALMA-ATA ya ante- han privilegiado el enfoque de l!1 promoci6n de la salu~l,
adiestramiento e investigacin en el tmbito de In uten- In cducaci6n, el !'omento de h:httos saludables .y la parlt-
ci6n pcrinatnl contundo con el upoyo de una red de cen- riormente mencionuda. se hu materializado en l'ormu pro-
tros nacionales espcciulizudos. orientados por el Centro gresiva en los pases de la rcgi6n de las Amricas un plan cipncin comunitaria.
de accin cuya finalidad reside en la obtcnci6n al. trmi- El Fondo de /a.\' Naciones Unidas wm la ft(/(lllda
Latinonmerknno de Perinatologa (CLAP/OPS). Por otra
parle, en el rca de In capacitacin, se ha contado en no del milenio. del cumplimiento de metas nactonnlcs (UNICEF) ha sido ~l~nt de las agcnci:!~ de Nacionc~ U.ni-
que contemplan diver:;os objetivos. Entre stos, cabe das cuya colahoracton L'onstanlc y cllcaz hu contnburdo
Amrica Latina con la colaboracin del Centro lnterna- a In promoci<ln de la salud y del bienestar del nio y de
cionnl de la Infancia de Pars y del Instituto Interameri- destacar los siguientes: (tabla 8-10).
cano del Niilo. en tomo ni desarrollo intcgrnl del nio y In familia. tanto por su participacin en los pmycclos
de lal'nmilin.abordnclose los aspectos biolgicos, socia- a) Alcanzar tasas inferiores a 30 y a 3.4%(. en lo refercn cooperativos internacionales antes mencionados como
les y de proteccin jurdica. te a mortalidad infantil y parvulario, respectivamente. en los que han significado un apoyo de actividades espe-
b) Otorgnr atencin b1isica de salud al 100'*- de In pobla- cficas en el campo de la alimentacin infantil y el fo-
Concomitantemente con el apoyo docente menciona- mento de In lactancin mnterna,los programas de vacuna-
do, debe sealarse que en diversos pases de Amrica La- cin.
tina se han llevado n cubo imestigaciones cooperatims, e) Vacunar al total de los grupos susceptibles. en parti- cin. la implementacin de.unid~des de nte~1ci1~ pcdh-
en 1rens tules como crecimiento y desarrollo (Centro In- cular de los nios. trica en divcr:;os niveles nsJstcncmles. con enfas1s Cl) In
ternacional de la Infancia. OPS y OMS). amamantamien- d) Extender apreciablemente la l!tencin institucional atcncipn primaria aharc~!1do to~l~ la gama de ct~tid:!clcs
to (OMS y Centro Internacional de In Infancia). atencin del purlo: proporcionar informacin y servicios de re- asistenciales de proteccton al ntno. tales como JUrdmes
primarin l'nmilinr (OPS. Fundacin Kellog), reproduc- gulacin de los nacimientos n las familias que libre infantiles. mclcos escolares y centros de tutela de meno-
tin humana (OPS. OMS) gentica y anomnlfas de con- mente lo requieran: promover un control oportuno'y res. y que en su conjunto confi~urnn l?s Pmg1:mnas N~l
duela (OPS y OMS). eficaz del recin nacido y del plrvulo. cionales de Menorc'.l' de los pa.tscs htltnomnoncunos. Se
e) Asegurar condiciones satisfactorias respecto del sa- ha puesto en estos casos un n!'nsis. especial en el forl!llc-
neamiento ambiental. en particular del abastecimien- cimiento de las acciones de csumulnctn tempruna pstco-
Colaboracin inlcrnncional to de agua potable y de disposicin de excretas. sensorinl. sobre todo a nivel de las reas de deprivacin
sociocultural. propius de los medios de pobreza crti~a. en
Ln cooperm:itn internacional en relacin con In salud Todo el proceso expuesto implica ~tn importante con~ que actan los proyectos y para los cuales se ha rcctbtdo
en general. y en particular la del nio y In familia. ha te- promiso gubernamental en orden a fortalecer los serv1- el apoyo del Instituto lnterumericuno del Nio (IIN).
 54 Pcdiatrn integral, fumilia y comunidad
agencia especializada de la Organizacin de Estados
~me~icanos (OEA) y cuya finalidad reside en la protec-
CIn mtegral de la maternidad, del nio y de la familia.
En ltimo trmino, de lo que se trata, como ha sido
seal.ado por UN!CEF, es de resolver la problcnutica
relaciOnada con la supervivencia y el desarrollo normal
del nio, y que ha sido analizada en la Convencin de
los Derechos del Nio ( 1989) y luego en la Cumbre
Mundial en favor de la Infancia (1990). En estos even-
tos, que fueron convocados por Naciones Unidas con el
patrocinio de UNICEF, se obtuvo el compromiso de to-
dos los gobiernos para lograr al trmino de la presente
d~cada metas especficas y adopt-r estrategias que per-
nHtan obtener en los ai'ios por venir el bienestar del nio
y de su familia.
Finalmente, cabe sealar que en los aos recientes
UNICEF ha otorgado un nfasis especial a la prevencin
Ycontrol de los daos que afectan a la infancia, y que son
la consecuencia de la pobreza, las actividades violentas
(maltrnto intrafamiliar) y carencia de proteccin en las
emergencias naturales y en los conflictos blicos, ocasio-
nes en que el nio tiene la mayor vulnerabilidad.
En ~calidad, Salud para Todos constituye un propsi-
to socwl del mayor significado biolgicoy tico, que s-
lo podrc alcanzarse si exisle 1'0/umad poltica en los ni-
vele.~ llctcional e inlernacional. Debe destacarse el apoyo
tcnico que ha prestado Naciones Unidas y sus organis-
mos especializados, para favorecer el logro de las metas
reseiiadas. La colaboracin en este nibito ha incluido
t~nto a los organismos de financiumiento (Banco Mun-
dial, PNUD, Banco Interamericano de Desarrollo) como
de apoyo tcnico (FAO, UNESCO, UNPFA, PNUMA).
De este modo, se ha podido materializar en las ltimas
dcadas, en el nivel internacional, una serie sucesiva de
conterencias mundiales sobre el desarrollo humano de
los pafses, cspccinlmcnte de sus sectores mts desfavore-
cidos.
Es en dicho contexto que en los mios por venir debe-
ran materializarse los piunes relacionados con la salud y
el bic!1cstm de la infancia, In juventud y la familia.
El mtcrrognnte mayor ncerca del cumplimiento de lus
metas expucstus es saber si el crecimiento econmico de
lt~s J;.ases de 0mrica Lmina y el Caribe sen capaz ha-
cia !mes del s1glo de respaldar el csl'ucr~:o que tcndnn
que rcalizur los scctorc; sociales. incluido clrclncionado
con la :mlud. Las perspectivas estin limitadas. como con-
secuencia de la crisis financiera mundial acaccidu en las
ltimas dos dcadas. y que se proyecta con incertidum-
bre en los :uios por venir.
Ello exige. imperativamente. llevar a caho procesos
de modificaciones estructurales en el interior de los pa-
ses. que l'ucilitcn la utilizacin de Jos servicios sanitarios
y de bienestar social. para poder de este modo satisfacer
las. necesidades de quienes con mayor prioridad lo re-
qLueran.
IIIIII.IOCIItAFA
Bnckct EM. Dal'ics Al\t y Petrus llarrazi:m A: Thc risk appm:tch in
hcahh can:. Wnrld H<ahh rganiz:ttinn. Puhlk Hcthh l'apcr.; N" 79
G<'llC\';t I'JSJ.
Bancn :-.hmdi:tl. lnl'nrmc ~uhrc ct dcsarrnlln mundial IIJ9J. hl\'crtir en
S:tlud. \Vushingtnn D.C. 199:1.
CELAD E. Boletn D~nl\lgr:lico N" .J::!. Smuiago. 19HS.
CELADE-UNICEF. Mortalidad en In niiiez. Una base de datos aclmtli-
zndn 1995. Snntiago de Chile. 1995.
CEPAL. Estudio econmico de Amricu Lutnn. 1995. Smuia.:o de
Chile. 1995.
CEPAL. Lu pobreza en Amrica Latina: dimensiones y poltica. Estu-
~ La salud y el bienestar del adolescente y deljoven
dios e Informes N" 5-I. Snmiago de Chile. 191!5.
CEPA L. Pttnorama social d.: Amrica Latina. Samiago de Chile. 1995.
Cusminsky M, Moreno EM y Suarez. Ojcda EN: Crecimiento\' Desa-
rrollo. Publ. Cen!. OPS N" 5t0. Washington D.C. 1988.
Instituto Interamericano de! Nio. Los derechos dctniiio. Montevideo
1961.
Manciuux M, Lcboviai S, Jeanneret O, Sund EA ct Tomkicwcz. S:
L'Enfnnt ct sa snnt. Ed. Dnim. Paris. 1987.
Mencghello J, Rosselot J. Maniones F: El t'ol de In pedntrfn clnica y
social en los avances de In salud: Chile 1900-1995. Pedimra Vol.
11:225-332.
Nnciones Uuidns. Conferencia lnlemacionnl sobre Medio Ambiente y
Desarrollo. Rfo de J;meiro 1992.
Nncioues Unidos. Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desa-
nollo. El Cniro, 1994.
Nociones Unidas. IV Conferencia lnternacionnl sobre In Mujer. Bei-
jing. I995.
Naciones Unidas. Convencin de los Derechos del Nio. Nueva York.
1989.
Naciones Unidas. Cumbre Mundial en favor de la Infancia. Nueva
York 1990.
Naciones Unidas. Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social. Copenha-
gue, 1995.
Omrnn AR: Fecundidad\' salud. La experiencia latinoamericana Orga-
nizacin Pmmmcricaa de In Sulud. Washington, D.C. 1985: ~
Orgnnzacin Mundinl de In Salud. Nuevas tenclencius y mtodos de
nsistcncin de la sutud mutcrno-infuntil en Servicios de Salud. Serie
de Informes Tcnicos N" 600. Ginebra 1976.
Organizacin Mundial de In Snlud. Reunin Intc111ncionnl de Atencin
Primnrin de In Salud. Alma-Ata 1978. Serie Salud para todos :-- 1.
Ginebra 1978.
Orgunizucin Pannmericanu de lu Sulud. Cumbre mundial en fnvor de
In Infnncin. Comit Coordinador Interngcilcinl pnrn Jns Amricas.
Washington. D.C. 1995.
Organizacin P:mnmcricann de la Salud. Gnero, Mujer y Snlud. G-
mez S y col. Washington, D.C. 1994.
Orgunizucitn Pmmmcricana de la Salud. Indicadores Bsicos 1995.
Washington, D.C. 1995.
Orgnni1.ncitin l'annmcricana ele In Snlud. La salud del aclnlescentc ,. del
juv.:n en lnsAmrcas. Puhl. Cen l. N" 480. Wnshington.:D.C. J9S5.
Orguni~a.citn P!lllllmcricamt. de f~ ~ulud. Ln sulud y lus mujer.:~ en
Am.:nca J.nuna y el Canhc: ''tCJllS prublcmus y nuevos enflllJUcs.
!Juc. ODR/H en Sc~ta cunfcrcnda rcgintml sobre In intcurut:i.ln de
la mujer en el dcs:uTolln. Mur del Phun. t990. - cin ha sido muy importante en la cstimulacin y en la
Orgunit:aci\u l'anmn.:ricuna de la Sulud. Lns cnndidnncs de salud en
lns Amricus.l'uhl. Cicnt. N" 5-19. Wushingl<lll. J).C. 1994.
Orgnnit:UClII l'anmncricana de l:t Salud. Oricntm:iuncs cstratgktts y
prinridmles pmgnmllilicas IIJIJ5-IIJIJI!. Dnc. Olidnl N" ~69. \\'ts
hingtnn. D.C. 1995.
Ormnizm.:iin Panumcricanu de In Salud. l'lun d~l'elurl de snlud ~~~ lns
Amliricas. Doc. Olkinl N" ltll. Wushingtun D.C. 19llll.
Orgmtizudt\n l'unmnericmta del; S:ttml. Salud nuucrnn-infmuil r oucn-
dtin prit11aria l'll lu~ .\m<:rk:ts, l'uhl. Cknt. N" .J.:'i l. Wushin.:tn.
D.C. IIJI!.J.
l'NUI>. lnrnrmc snhn: el cles:umllo humnnn. Mxicu. D.F. 199.:'\.
Rossdut J: l.u salud del udnlc:;ccnrc y del joven en Amrica Latimt ,. d
Curihc. Bol. Or. Sanit. l'mmn.l\J:~IJ5.109. Washington, D.C. 1977.
Rns;clut J: Pmle.:d!n de In inruncia hndu el miu :!{)(Kl. Desaru> ,.
<purlnnidndcs pam In ~alud ,n\'1 niwl comunnl en: Dilogos cnlli-
dtutrfu VIl. Mcneghcllo L. f:d.lllcdilcmlneo. Sumiago 1994.
Rns~clut J: Salud nmh:mo-inf:uHil en Lutinoumricn. Bol. Of. Sanil.
P:111am. 70:.JU7--I:!I. \\'ashinptun.D.C. 1971.
UNICEF. EMadumundial de la infancia 1996. Nuel'a Ynrk 1996.
UNITED NATIONS. W"rld l'nmtutinn Pmsll!cts. Thc 199-1 Rcvbion.
Ncw Ynrk 199.J.
World Bnnk. Sm:i:tl lndicators uf Dci'Ciupmcnl 199-1. Washingtlln,
D.C.J'JI):'i.
\\'nt)') ~1calth rgmi;.miun. i'rcwnting ~latcrnal l),ath~. G<'ll<'':t
11
Wnrltl llealth Orgmtiz:uinn. l~cncwing thc Hcallh-Fnr All Str.U~g1.
C1>nsul1atinn Dncumcm. Cit:tJcv; l1JIJ5. '
Wnrld H.::tlth Org:miz:Uiun. The World Hcnlth Rcpl>l'l 191J6.1lrtldng
thc gup. Gcnt:\'a 1996. - C,\RACTERSTICAS Y PROBLEMAS
\Vurld He:1hh Orgunizmion. Wumml's lkalth and Hum:m Riglus. Tl>tl.
J. Cnuk. Gcnc\':t 191!9.
CAPTULO 9
en An1rica Latina y el Caribe
ANA M. KAEMPFER
INTRODUCCIN
La preocupacin por el adole~cente y el joven es ~e!a
tivamente reciente y no se mamfest en forma explicita
sino despus de la segunda guerra mundial.
Varias y poderosas razones pu~den ~xplicar. este apa-
rente abandono de una etapa del Ciclo VItal tan Importan-
te. En los aspectos biomdicos la mayor parte de los pa-
ses de la regin enfrentaban el desafo de reducir las ta-
sas de mortalidad infantil, que alcanzaban niveles de tal
magnitud que obligaban a priorizar los programas de su-
pervivencia del menor de 1 ao.
Por otra parte. en el mbito de lo social las exigencias
en materia educacional v de capacitacin laboml eran
menores que las de hoy. ~Iuchos adolescentes podan in-
corporarse al mercad~ laboral con pocos aos de escol~
ridad y destrezas bstcas porque los avances tecnolgi-
cos incipientes Jo permitan. Muchas nias se casaban a
edades tempranas porque su rol social se limitaba a ser
una buena ama de casa. una esposa sumisa y una buena
madre. La incorporacin al mundo de IOS#ldultos no era
tun brusca como las ceremonias de iniciacin de las cul-
ttll'as tribales, aunque era mucho ms rpida y f\cil que
en la actualidad.
El siglo XX ha trado un gran nmero de cambios. Los
progresos en los cuidados de la salud y las mejoras en la
nutricin hun acelerado el crecimiento fsico y In madu-
rad6n sexual. El desaiTollo de los medios de comunica-
creacin de necesidades que el adolescente de hace 50 o
60 aiios no tena.
Dm; guerras mundiales en 30 mios obligaron, en un co-
mienzo. a las mujeres a integrarse al mundo laboral. a en-
fentar riesgos y n tomar decisiones que enm privatints
de los hombres. No se ha estudiado lo suficiente cmo
in!luyerun en lu progresiva incol'poracin.lle la mujer a
lns uctividudes laboralc:; de toda ndole y que deben ha-
her repercutido en Jos cambios de lm; cxpcctativns juve-
niles. en In dinmica ramilinr. en los patmnes reproduc-
tivos y sobre todo en la pmlongaci6n de Jos aiios de es-
colaridud para capnciturse para trabajos de muyor exi-
gencia tecnolgica.
El mundo que se les presenta a los udolcsccntcs y a los
jvenes del siglo XXI es complejo. competitivo y exigente
y con esenias de valores diferentes y muchas veces colllm
dictorius respecto de Jm; de las generaciones preccdenh.:s.
Lu taren de los padres como guus, orientadmcs y pro-
\'eedorcs de afecto y seguridad en los momentos difil'iles
tampoco resulta sencilla.
DEL ADOLESCENTE
La udolescencia es la clltpa de la vida en la que se pro-
d~lcen una serie de cambios fsicos. psicolgicos y de
a.JU!.tc sochtl que condu~cn a la adultez.
A pesar de la importuneia creciente que se le est< dan-
do a este grupo en In sociedad y en la medicina de hoy,
no existe consenso sobre los lmites cronolgicos de la
adolescencia. En algunos pases el inicio se ubica alrede-
dor de los 12 aos, y el trmino cuando el individuo al-
canza la total autonoma, lo que a su vez depende de fac-
tores econmicos, sociales y culturales.
En muchos pases de la regin se ha optado por ubicar
la adolescencia entre los 1O y los 19 uos; en el ltimo
tiempo se ha extendido el pel'fodo para. abarcar adoles-
cencia y juventud como un grupo que enfrenta probl~nuts
similares en el rea social en muchos pases. Por eJem-
plo: una de las ltimas publicaciones de OPS lleva por t-
tulo "La sulud del udolescente y el joven".
Lu adolescencia es una etapa del ciclo vital en que
ocurren numerosos y dramticos cambios en Jo fsico,
psicolgico y social, es decir en todus las facetas del cre-
cimiento y desarrollo humano.
En Jo ffsico oculTe en primer lugar una brusca acelera-
cin del crecimiento, con desproporciones transitorias de
la armona corporul; se pioduce la pubertad y el desarro-
llo de los caructeres sexuales secundarios, tan bien des-
critos por T:mne1 y que siendo los cambios ms predeci-
bles presentan unu gran variubilidad en su aparicin.
En lo psicolgico cmnbia el estilo de pensamiento ha-
cia el hipottico-deductivo, que se truducc en In prctica
en connictos constuntcs con las figuras de autoridad y
crticas, no siempre inl'undadns. n la sociedad actual.
En el terreno de Jo social es donde el adolescente y el
joven encuentran Jos pwblemns m:s candentes y difci-
les de resolver. Los largos perodos de escolaridad en:Jas
sociedndes industrinlizndas y en desarrollo. junto n unu
mnyor prt.!cocidad en In mndurucitin fsica y psicol{gicn.
creun espucios n ~cces prulongnd{~s e!1 !os cuales el ~tdo
lesccnlt.: se conv1crtc en adulto hmlogico aunque s1gue
dependiendo en gnmmedida de los recursos ecommcos
de su; padres.
La juventud ( 15 n 2-t m1os) es una cntegorn soC{llgi-
ca y es la eta?n pospuh~ml de In ndol.csc~n~ia. Mien.tras
la udolescencm parece hgudn a cnmh10s lfs1cos y piiiCO-
Iuicos.lajuventud cst; ligadn los pwccsos de intcrm:-
cin socinl. de delinici<n de In identidd y de In toma de
rcsponsnbilidades por los jvenes. Es por ello qt!e In con-
dicin juvenil vnra de itcuerdo con el grupo socml que se
considere y dista de ser una categora uniforme.
Al examinar el nivel de salud de un gmpo determinudo
de un,pohlacitn convicne.tcner um~ de~ni~ilin cronol-
cicn. En l!cneral. el nwncJO suele mchur lundamentnl-
lnente a h;s ni1ios de JO H 19 m1os. Se hace. entonces. ne-
cesario crear algtln grado de consenso sobre los lmites
del grupo etaru infantojuvcnil.lo que no rcsulla f;cil.
La poblacitn adolescente representa uproximadamen-
te el 25% del total de la regin. Se estima que en el aiio
2000 sumann unos 225 millones, de los cuales un 70%
se encuentra en Amrica Lutina y en el Cnribe.
Cuando se desea medir los pwblemas de salud de un
grupo es posible recurrir a diferentes fuentes de informa-
 56 Pccllnlrn lntegrnl, familia y comunidad
Tabla 9-1. Intervenciones en la salud del adolescente
Nll'elim/Mc/ual Ni1e/ co/eclii'O
BiomMico Pslctlmdal Familiares
Sociales
Promocin de In salud Usu del tiempo libre. Tc- Talleres de desarrollo Educacin para la vida J'n- Edueacin. Centros cullu-
nicus deportivns Gun nnticipntorin. Afecti- milinr. Legislacin sobre rnles. Centros jureniles
vi dad el menor
Prevencin primnrin Educncin sexual. Seguri- Alcohol y drogns. Sexuali- Escuelas de padres, Talle- Brigadas de salud. Campa-
dad en el trnsito. Cnpn- dad. Servicios de orien- res de padres activos. as. Concursos
citncin pnrn no escolares !acin escolar Orientacin fmnilinr
Diagnstico precoz Examen de salud escolar. Prevencin del suicidio. Programas de medicin de Entrenamiento de lderes y
Screening ETS y gmpos Programns pnrn hijos de funcionalidad familiar. profesionales. Control
npoyo. Servicios de ur- alcohlicos. Embnrazndn Familias de riesgo narcotrfico
gencia udolescente
Tratamiento y Servicios integrales. Aten- Servicios integrnles. Cen- Unidades de salud fmnilinr. Centros de rendnptncin so-
rehnbilitncin cin primnrin. Uniclndes Iros de rehnb.ilitacin Medicina familiar. Inter- cial. Asistencia legnl.
hospitalarias. Servicios drogadictos. Centros de vencin en crisis. Tcrn- Servicios para menores
de snlud mcnt11l. Apoyo tratamiento alcoholismo. pin familiar en situncin irregular
psicolgico en proble- Unidud pum ndolcsccn-
mns mdicos tes emburnzndns
IITS: enrcm1cdndcs de lrnnsmisin suunl.
cin, cada una de las cuales tiene ventajas y limitaciones los trastornos de aprendizaje, el dficit atencional y los
(vase tabla 9-1). trastornos del apetito.
Se mencionan tres enfermedades: la tuberculosis. rela-
cionada con las condiciones de vida, la fiebre reumtica
Mortalidad como indicativa de acceso a los servicios de salud. y el
~IDA, relacionada con estilos de .vida y conductas de
La mortalidad es un indicador fcil de obtener, ya que nesgo.
la muerte es fcil de definir, ocurre una sola vez y en la La tuberculosis es an un problema y su incidencia va-
mayor parte de Jos pases el registro es, o debera ser, ra entre el 21, por 100.000 en Uruguay al 180 por
completo. Sin embargo, este indicador, muy til en Jos 100.000 en Peru, en el grupo de 15 a 19 aos. Se supone
nios menores, es de escasa utilidad en los adolescentes. un subregistro del 20 al 30%.
E_n genernl In mortalidad de este grupo es baja. En la re- Los datos sobre fiebre reumtica son escasos y la si-
grr~ alcanza a alrededor de 7 x 10.000. La regin andi- tuacin de los pases es muy heterognea.
na trene una tasa de 11 x 10.000 y el Cono Sur de 5,9. Los casos de SfDA en adolescentes de 1Oa 19 mios re-
Mayormente la tasa de mortalidad de los adolescentes es presentan el 4% del total de casos notificados, excepto
10 veces inferior 11 In mortalidad general en muchos pa- Honduras (8,3%) y Estados Unidos (9.8%). Segn la
ses. La tasa de mortalidad de los adolescentes varones OMS al menos la mitad de los infectados por el 1-IIV tie-
casi duplicn la de las muJeres. Las m1s baJas se encuen- nen menos de 25 aos, por lo que el SIDA es una preo-
tran en el subgrupo de 10 u 14 ni1os. cupacin importante.
Las principales cnusns de muerte en los adolescentes Otro de los focos de inters de problemas puntuales
son los accidentes, envenenamientos y la vinlcncili que de los adolescentes es la conducta sexual y la sulud re-
en vurios paf:;es (Estados Unidos, Chile) representan el productiva. Huy que reconocer en primer lugar que In ta-
60% de las defunciones totales del grupo, miemras que sa de fecundidad en ndolescentes ha ido disminuvendo
en otros no llega al 50% por existir otras patologas ngu- pero. co!no. las tasas de fecundidad en mujeres miryorc;
d:ts prcvnlecientes. En segundo lugnr de mayor frecuen- hu chsmmutdo en mucho mnyor medida. la importnncia
c!a se encuentrun los tumores malignos. Las muertes de- relativa de hijos de adolescentes aumenta. Por otra par-
lmlns a embnrazo. parto y puerperio representan un 19% te, el grupo de mujeres de 15 a 19 aos ha aumentado.
de las de adolescentes mujeres en Paraguay. 13% en Por lo tanto. aunque 1!! tasa de fecundidad muestra des-
Ecuador, y menos del3% en Chile y en Cuba. censos, la proporcin de embarazos en adolescentes nu-
El problema de Jos accidentes y de In violencia, en au- n~:ntn. As(, por ejemplo. en Colombia el porcentaje su-
mento como causa de muerte, es tema de preocupacin bto del 10,4 a 15,3% de todos los nacimientos para el
por ser In primera causu de aos p(ltenciales de vidn per- quinquenio 85-90. En Cosla Rica fue de 12.4 a 16.3% en
didos y por ser muertes prevenibles. igual perodo.
Lu iniciacin de relaciones sexttales en la regin es
precoz: un 50% lus comienza antes de los 20 mios. Los
Morbllldnd vurone~ iniinn relaciones a edades ms tempranas que
lns mujeres. . te adiestrudo. En cambio. las nias menores de 16 o 17
B1 amlisis de In morbilidad udolescente en Aml'icn La mayor parte de los jvenes entre los 15 y Jos 19
Latina est limitado por problemas de calidad y cailtidad nilos se han casado o viven en uniones libres con fre-
de la informacin. derivada a su vez de In escasez (por no cuencias que fluctan entre un 11% en los Estados Uni-
lmblnr de inexistencia) de programas de atencin de sn- dos y un 30% en BISalvador. En Chile ms del 60' de
lud de este grupo. Se mencionan cifrns globnles de algu- los hijos de adolescentes provienen de uniones libres per-
nas patologas que estn siendo objeto de inters. como nmnentcs o transitorias.
La salud y el bienestar del adolescente y del joYcn en Amrica Latina y el Caribe 57
La preferencia por uniones consensuales no es un buen Los centros de atencin para emban\zadas adolescen-
augurio para la estabilidad de la familia en Amrica La- tes han aumentado en la regin pero sin alcanzar la co-
tina por las numerosas carencias que suelen implicar tan- bertura necesaria ni los recursos calificados y suficientes
to para la madre y el padre adolescentes como por los como para emprender programas de prevencin del em-
riesgos biolgicos econmicos y sociales que enfrentar barnzo no deseado ni planificado, como los que existen
la familia, entre ellos una alta rasa de divorcios. en algunos pases desarrollados en los que, adems de los
En investigaciones realizadas entre 1960 y 1970 tmn- recursos, existe el compromiso social y la voluntad pol-
bin las mujeres del mundo desarrollado que tenan hijos tica de abordar el problema especialmente con educacin
durante la adolescencia comprometan gravemente su sexual oportuna. Resulta lastimoso darse cuenta del nivel
desarrollo educacional. econmico y personal y las opor- de ignomncia sobre salud reproductiva que existe entre
tunidades de sus hijos. nuestros adolescentes escolares. Sin embargo, ms del
Sin embargo, el comportamiento reproductivo es slo 14% de los varones tienen relaciones sexuales. Un 88%
una de las facetas del problema; es necesario fijar polti- de los adolescentes opina que la educacin sexual debe-
cas para adolescentes de ambos sexos en materias educa- ra ser una asignatura obligatoria.
cionales y de empleo. servicios de salud fsica y mental Como se ha dicho, la actividad sexual se inicia tem-
y cambios de actitud de los jvenes y los adultos ante las pranamente, pero ello no ha ido acompaado por una
transformaciones y las nuevas formas de relaciones y de mayor utilizacin de anticonceptivos. Por un lado, en
estructuras familiares y sociales. muchos pases de la regin las relaciones sexuales preco-
Se ha observado una relacin inversa entre el grado de ces y fuera del matrimonio son consideradas pecamino-
escolaridad y la mortalidad infantil. Un mayor tiempo sas o una "deshonra" para la familia. Los servicios de sa-
dentro del sistema escolar y mejores oportunidades de lud son renuentes a recomendar y proveer los anticon-
trabajo remunerado podran ser buenas estrategias para ceptivos ms aconsejables, ya sea por falta de normativas
disminuir o retardar el ejercicio de la fecundidad. claras o por prejuicios del personal. Por otro lado, los
Las mujeres con 6 aos de escolaridad sobrepasan el adolescentes aducen que no tenfan o no tienen idea sobre
50% en Brasil, Colombia, Repblica Dominicana, Ecua- la asociacin causal entre relacin sexual y embarazo,
dor, Mxico, Chile, Per, Trinidad Tobago, si bien rela- que no saben c<lmo ni d6nde obtenet los anticonceptivos
tivamente pocas tienen ms de 1O aos de escolaridad o que no lo huccn por temor a la crftica de los mayores.
promedio (Chile). Poco se ha investigado sobre los problemas del padre
Asimismo existen grandes diferencias en la propor- adolescente que asume su responsabilidad. l enfrenta
cin de muchachas con empleos remunerados, que tluc- los mismos problemas educacionales, laborales y perso-
ta entre un 6,9% en Trinid11~ Tobago y un 31.3% en nales que la madre udolescente. Para ello no hay sino ex-
Brasil, entre las que hay que investigar cuntas abando- cepcionalmente progrmnas especiales de apoyo y de ser-
nan sus estudios. Cuanto ms instruida es la joven sus vicio.
probabilidades de inicio de relaciones sexuales antes de Cules son las estrategias que utilizuron los pases
los 20 aos es menor. especialmente entre las que tienen que han reducido las tasas de embarazo y de aborto en
JO o ms aos de escolaridad. adolescentes? Suecia y Holanda tienen las tasas m~s ba-
Detrs de todas estas cifras hay otra problemltica. jas de Europa occidental y Norteamrica. Por lo general,
compleja: el embarazo mismo. Muchos embarazos, cuyo los pases que han tenido un impacto importante en In
nmero conocemos slo parcialmente, terminan en abor- disminuein del embarazo en el adolescente comparten
to, con frecuencia clandestino y tardo, debido al fen- lus siguientes carncterfsticas: un mmcro creciente de clf-
meno de negacin del embamzo, sobre todo en In adoles- nicas de planificacitin familiar que ofrecen servicios gra-
cente menor. tuitos o de hnjo costo a los adolescentes (estos servidos
El sufrimiento psicosocial del embarazo precoz ha da- se ofrecen a toda la poblaci6n y no sdlo a los de tms ba-
do origen al trmino "sndrome del fracaso". que contri- jos ingrcsos);clnicas especiales para adolescentes. que
buye a perpetuar el ciclo de pobreza y a grupos de nios m:mtiencn relaciones con las escuelas, y brindan servi-
que sufrett abuso fsico y emocionnl y que exhiben pro- cios confidenciales de planificacin familiar como parte
blemas de salud fsicos. desnutricin y comportamientos de las acciones de salud y unu poltica nacional clara, di-
unormnles. rigida a ayudar u jvenes sexu:tlmente activos a evitar el
El embnrazo en landolescencia se asocia con factores embnrazo. El nfnsis estl puesto nus en la nnticonccp-
que abarcan el bajo nivel socioeconmico. adenus de cin que en la planificucin familiar, la cual no forma
inestabilidad htboral. disfunciones fmniliarcs. el antece- parte de las preocupaciones de los adolescentes.
dente de provenir de una madre adolescente, la baja au-
toestimn y bsqueda de In relacin sexual como escape
de la soledad. del ubandono. del ubuso. de la familia dis- SALUD MENTAL .
funcional.
En cuanto al embarazo como fenmeno biolgico. lns No es f:cil dclimitnr. en el contexto global de la salud
adolescentes mayores no corren riesgos de morbimorta- n1ental. qu es la salud mental de los adolescentes. En es-
lidad diferentes de los de mujeres tmls adultas. siempre le n1omento. incluso se los considera como un grupo
que reciban una atencin adecuada en el control prenatal. "nuevo" (Dra. V. Toledo. comunicacin personal) por
el parto y el puerperio por parte de personal debidamen- estar en un nivel dc transicin en el que no es posible pe-
dirles que cumplan con la definicin del l'vlinisterio de
aos presentan nus riesgos de putologns. como toxemiu Salud de Canud: de 19XS la cual expresa:
y mayor riesgo de mortnlidud maternu. . "La salud mental es la capacidad de las pcrsonas y los
Muy poco se han estudiado los problemas de salud urupos para interactuar entre s y con el medio nmbicntc
mental que produce el emburazo, Jos cuales se agregan a ae modo de promover el bienestar subjetivo, el desarro-
los propios de la crisis de In adolescencia. Son especial- llo y uso ptimo de las potencialidades psicolgicas.
mente severos en las emharnzadns menores de 15 aiios. cognitivas. afectivas Y. relacionadas al logro de las metas
 58 Pediatra intcgal, familia y comunidad
individuales y colectivas en concordancia con la justicia
y el bien comn".
Es probable que en un contexto tan amplio el adoles-
cente est "a medio camino". La mayor parte de los es-
tt~dios disponibles se refieren a las patologas psicoorg-
nicas \J a co1iductas desviadas o desadaptativas.
Hemos encontrado que en un estudio realizado en
Chile en 1984 se analizaron diferentes situaciones fami-
liares que, en lugar de cumplir un papel protector frente
a las angustias, frustraciones e inquietudes de sus ado-
lescentes, tienen hbitos o conductas que Jos peljudican.
El mtodo empleado fue el de revisar las fichas de con- . todos los estudios epidemiolgicos sealaron al tabaco
sultantes en un centro especializado en adolescentes de
ambos sexos, quienes a lo largo de-sucesivas entrevistas
iban aportando espontneamente datos sobre sus proble- . la esperanza de vida al nacer era corta y Jos efectos del
mas.
En primer lugar, los padres pueden estar daando la
salud mental de sus hijos a travs de hbitos y conductas.
Entre los 243 nios que mencionaron la relacin con los
padres se encontr un 18% de padres alcohlicos o adic-
tos a otras sustancias; un 20% de padres y madres consi-
derados como muy restrictivos; en un 14% el nio consi-
deraba defectuosa In comunicacin afectiva con los pa-
dres al mismo tiempo que un 8% se quejaba de madre so-
b~eprotectora. Un 20% dio como dato negativo la ausen-
cm de alguno de sus padres o la separacin de ellos. Un
8% revel tener problemas por patologa psiquitrica de
alguno de los padres.
Cuando se revisaron fuentes de conflicto derivadas de
la relacin con Jos hermanos, de los 142 nios quemen-
cionaron esa categora un 43% estaba resentido por ser el
"hijo del medio" y un 38% el f. hijo nico". En los casos
de familias extendidas, slo 38 nii1os se refirieron a pro-
blemas derivados de esa situacin. Un 40% habl de re-
laciones interpersonales difciles; un 17% mencion el
alcohol y las drogas.
Cuando se analiz el medio extrafamiliar ms prxi-
mo, la escuela, slo 6 nios tuvieron percepcin de dao:
la mitad por sobreexigencia escolar. En relacin con el
grupo de pares, 19 de 21 alumnos refirieron rechazo por
sus pares.
Los autores concluyen recomendando la educacin de
los nios y los padres para In vida familiar. que, fuera de
ser el eje central del futuro del ni1io, es el mbito en
el cual los niiios identificaron la mayor cantidad de pro-
blemas.
Las otras ;reas que han mtivado a los investigad(lrcs
son el consumo y In adiccin u diferentes tipos de sustan-
cias. Aunque el problema abarca a la sociedad completa.
el origen del consumo y de la ndiccin se dn en la ndo-
lcscencia. Diversos autores en toda In regin han estudia-
do el fenmeno que, segn el Director de la OPS de ese
momento ( 1990) es un problema de salud prioritario no
slo para el individuo sino una amenaza para las institu-
ciones sociales, polticas y jurdicas de la regin.
El abuso de bebidas alcohlicas y de tnbaco es end-
mico en muchas de nuestras sociedadc:;. mientras que el
abuso de sus!andas psicoactivas presenta caractersticas
diferentes. Aunque el fcndmeno no sea nuc\'o ( y en la
dcada del 20 fue frecuente en dcrtos grupos sociales) s
lo es la modalidad que revist..: en la actualidad. Las con-
secuencins rebasan el :ren de J salud; tienen que ver
tambin con cnmhios en pncticas agrkolas en detrimen-
to de la muricin. y con el delito y la violencia que gene-
ra el inters econmico cleltrMico de drogas ilcitas.
En un conjunto de estudios epidemiolgicos realiza-
dos en 10 pases utilizando estudios en dili:rentes pobla-
ciones, desde escolares "normales" a consultantes en ser-
vicios de urgencia, crceles, etctera y Murillo y col. tra-
tan de sugerir o encontrar estrategias multisectoriales de
enfoque, muy particularmente sobre la edad de inicio y
de consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) e ilega-
les (marihuana, cocana, herona, solventes).
El alcohol y el tabaco, hasta aqu drogas legales, son
de consumo endmico en todos los pases de la regin.
Como forman parte de In cultura ancestral de los pue-
blos, la lucha nntialcohol se ha iniciado a causa de la
precocidad del consumo; In antitabquica, despus que
como el causante de entre el 8 y el 20% de la mortali-
dad de adul~os, lo cual no haba sido percibido cuando
tabaco en el nivel familiar y social no eran tan recono-
cibles y dramticos como los que provoca el alcohol.
Los estudios sobre sustancias psicotrpicas provienen
de Mxico, Colombia, Canad, Costa Rica, Ecuador,
Bnhamas, Estados Unidos, Argentina y Chile. All se
encuentran pases productores de psicofrmacos y pa-
ses consumidores.
Casi todos los estudios coinciden en que el uso y
abuso de alcohol y tabaco son los m<s frecuentes y los
que m1s tempranamente se inician. Adems, provocan
daiios fsicos y psicolgicos no slo al consumidor sino
a .quienes viven con l. La lucha antitabquica y antial-
cohlica emprendida en varios pases no tiene mucho
xito si no se cuenta con el decidido apoyo de grupos
sociales influyentes por su tamao o. por su capacidad
de dictar normas. El xito ha sido algo mayor en la lu-
cha antitabquica, a pesar de todas las dificultades que
presenta.
Tambin existe consenso en que, de las drogas ilega-
les, la primera que se ensaya es la marihuana y luego In
cocana y algunos compuestos poco refinados qiJe crean
adiccin muy rpidamente. Los consumidores habituales
y los adictos suelen consumir varias drogas simult<nea-
mentc.
El tntlco y el consumo de drogas ilegales es difcil de
combatir. Es tul su difusin y los intereses econmicos y
aun polfticos que se mueven a su alrededor. que las pro-
habilidades de erradicacin son bajas. Nuestro rol con
los niiios es el de promover su salud, de modo de evitar
que ellos se pongan en contacto con este tipo de sustnn-
cins mediante un desarrollo sano.
Debemos tener presente que en el ciclo vital humano
cada etapa, a pesar de diferencias en la forma y veloci-
dad del crecimiento y de los cambios corporales, psico-
lgicos y sociales, forma parte de un proceso continuo.
Cada fase es un resultado y un pronstico.
Por lo tanto; un desarrollo sano debe partir desde las
primeras etapas de la vida y presupone el acceso a la sa-
lud en todos sus niveles: no slo es responsabilidad del
sector salud. sino de otros como son la educacin, eltra-
bajo.la cultura y el deporte .las organizaciones religiosas
y otras organizuciones sociales.
Los servicios de salud deben coordinar su accionar
con todos ellos para promover la salud de los jvenes con
el fin de mantenc1 informados a todos aquellos que se
ocupan de Jos nirios y los j<\'cncs.
Actualmente. la transicin de la infancia a la edad
adulta tiene lugar en el marco de cambios de una cspcc-
tacularidud sin precedentes. Los modelos tradicionules
de tonducta y lns cxperiencins y los consejos de los ma-
yores con frecuencia purecen curecer de pertinencia en el
contexto moderno.
Ln salud y clllicnestar deladolcsccnlc y del joven en Aml'icn Latina y el Cnrillc 59
Los jvenes son menos vulnerables a In enfermednd Violencia
comn pero no a los cambios sociales: mayores POJ:c~!1-
tajes de embarazo precoz. enfermedades de transmJsion Entre los diferentes grupos de edad el de la adolescen-
sexual, alcohol, tabaco y otras drogas fciles de conse- cia es uno de los ms afectados por la violencia en sus
f!Uir. violencia voluntaria e involuntaria. nutricin inade- diferentes formas. Las principales vctimas de las viola-
cuada. l!iones son mujeres adolescentes. Los hombre jvenes
En el pasado reciente solamos hablar de "factores de son los que aportan las mayores cuotas n las tasas de ho-
riesgo" y la investigacin epidemiolgica se interesaba micidio del pas. Buena parte de los muertos en ambos
por identificnrlos_y prevenir sus consecuen_cias. E!lla a~ bandos de los conflictos blicos que desde hnce aos
tualidad se maneJa un concepto ms ampho y mas posi- afectan la regin son menores de 20 aos, y son los j-
tivo, como es el estudio de factores protectores, que no venes de ambos sexos los principales integrantes de los
slo tienen que ver con la salud fsica, sino con un desa- registros de suicidios, como sucede en Canad y Estados
rrollo integral hacia un adulto sano. Dicho concepto se Unidos.
engloba en el trmino "resiliencia", que es la capacidad A Jos "nios de In calle" de las ciudades no los espera
de reponerse hasta la nom1alidad despus de recibir un una adolescencia mejor: sern los integrantes de las le-
dao. giones de desempleados marginales. Y son tambin ado-
El principal factor de proteccin para el desarrollo sa- lescentes de ambos sexos los que reciben maltrato en el
no es la familia, la cual es fundamental durante la crian- hogar, en la escueln, en las crceles y en los centros de
za. La familia debe ser apoyada y estimulada en el cum- trabajo.
plimiento de sus roles bsicos, como proveer proteccin, Pero no slo son vctimas; con frecuencia son actores,
seguridad, pertenencia y afecto, los que pueden cumplir- agentes intermediarios o directos de diversas formas de
se en forma ptima aunque los controles sobre el nio y.., violencia cuando individualmente o como pandillas asal-
el adolescente sean menores que en el pasado. tan, violan, hieren o roban.
Otro importante factor de proteccin es el sistema esco- La violencia como realidad humnnn implica su elubo-
lar, que debe estar coordinado con el sector de la salud, racin, su direccionalidad, su mediatizacin y su ejerci-
con el del tmbajo y con las asociaciones de padres para cio en los contextos de relaciones sociales establecidas.
purticipnr en la orientacin de la conducta y de la vocacin La violencia es un proceso, en tnnto elaborada. Convie-
de los nios y los jvenes. adems de crear instancias de ne separarla del uccidente, que es fortuito. Ln concien-
capacitacin pura los niiios que han dejado la escuela, pa- cia social de In violencia es baja: existe una especie de
m fomentar un mayor nivel de aspiraciones y apartarlos de aceptacin del fenmeno y se le asigna slo su aspecto
conductas asociadas con el ocio improductivo. policial.
Muchos adolescentes inician su vida laboral muy pre- La OPS registr 76.715 homicidios y 49.589 suicidios
cozmente debido a.la pobreza o a la miseria y cada vez en In regin en 1990. El28% de los homicidios y un 18%
que se produce cesanta los mts afectados son los jve- de los suicidios ocurrieron en personas de 15 a 24 aos.
nes. especialmente las mujeres. A todo esto debe agregarse el tema del maltrato infantil
En In mayor parte de los pases el sector de In salud no que afecta tambin a los adolescentes.
dispone de suficientes recursos para la salud integral de Los delitos cometidos por adolescentes tmnbin van
los udolcscentes y los j\'enes, a quienes. por Jo dcnus. en aumento. A veces los delitos. sin ser muy numerosos.
se los considera sanos porque sus problemas no son los pueden ser :;eiiales de ulannu socinl, proyechnclose hacia
tpicos de la niez. ni de los del adulto. Por ejemplo, los In medicina forense y 11 lus instituciones de pmtcccin
m:cidcntcs causan entre el 40 y el 60% de las defuncio- social y jur(dicas. ;
nes de adolescentes y jl1\'cnes; la mlll'tnliducl materna es
muy nlta entre h1s niiias de 15 a 17 aos; lm; tasas de cn-
fcrmcdmlcs de trunsmisin sexual notilicablcs se produ- Pobrezn y empleo
~en en los grupos de 20 a 24 mios. y es muy probable que
la mayor(u de los casos de SIDA en udultos jvenes hn- El porcentaje de jtvcnes de 13 a 17 mios que estaba
y;m sido contagiados durante la adolescencia y la prime- tmbajando en 1992 ~:n Amrica fluctuaba. en lus trcas
ra juventud. urbmius. entre el 6% en Chile, el 13% en Venezuela y
La obesidad, el htbito tabtquico y el abuso de otras Costa Rica y el 32% en Brnsil. En casi todos los pases el
sustancias se inician en la adolescencia. La sulud bucal porcentaje de adolescentes rumies que tmbaju duplica el
tampoco debe ser descuidada. registrado en zonas urbanas.
Los comportamientos destructivos, en especial el La preocupacin por el desempleo juvenil se vincula
~omportmniento suicida ha ido en aumento. Se calcula con el desafo de In tmnsformacin productiva. El de-
que por cuda suicidio consumado hay 40 intentos de sui- sempleo y el subempleo de este grupo implican el desa-
ciclio en este grupo. provechamiento de un recurso esencial pum la modcmi-
zacin y que lu pnrticipncin de jvenes educados y ca-
pacitados.cn el proceso pmductivo es impcriusu para las
l~L BIENESTAR SOCIAL economas de la regi<n.
Las diswrsiones surgen l'unndo el adolescente y el jo-
El bienestar social forma parte del concepto de snlud ven se ven forwdos a acortar su ndolcsccncia parn ingre-
de la OMS. ,Qu podemos entender por bienestar social'! sar prematuramente en. el trabajo. sin antes haber com-
La palabra "bienestar" es definida como "comodidad. pletado el ciclo de educacilin/fmnHIC<n que le gamntiz.a-
conveniencia y sutisfacci6n''. ,Gozun de bienestar sociul ra una insercin ocupacionul adecuada. Esto le <K'liiTe
l~s :dolesecntes y los j\'cncs de Amrica Latina y del habituahncnte 11 los adolescentes y los jvenes ele esca-
Can be'! Es difcil imaginar <u e esa sea la situacin cuan- sos recursos que necesitan sobrevivir y que aumentan In
d!l para. ellos se hucen evidentes problemas tales como la poblacin econmicamente activa no agrcola por migra-
\'llllencm. el desempleo y la pobreza. ci6n a las ciudades. lo que los huce iniciar su vida labo-
 60 Pcdfnhn Intcgrnl, fnmiliu y comunldnd
rnl en condiciones muy desfavorables por falta de capa-
citacin, como bajas remuneraciones, inestabilidad labo-
ral y marginacin.
Hay una mmcada diferencia de oportunidades entre
los jvenes nmtles e indgenas de los estratos ms po-
bres, y los jvenes de grupos sociocconmicos altos.
En Ecuador slo el 20% de los adolescentes de 15-19
aos obtienen ingresos iguales o algo mejores que el sa-
lado mnimo por 40 o ms horas de trabajo semanal. El
45%, a pesm de trabajar al menos 40 horas a In semana,
percibe ingresos inferiores al mnimo vital.
Los jvenes reciben salarios inferiores a los que co-
bran los mayores de 24 aos por un trabajo similar.
Todo esto perpeta el crculo vicioso de pobreza-desem-
pleo.
En el caso de Mxico, en 1987 un 55% de Jos adoles-
centes y un 27% de Jos jvenes ocupados tenfan salarios
inferiores al mnimo vital, y los adolescentes ocupados
sin remuneracin alcanzaban el 14%.
Se hace urgente crear polticas de empleo juvenil que
permitan la realizncin de programas de capacitacin.
La situacin de incorporncin precoz al trabajo limita
las posibilidades de capital educacional. En In mayora
de las reas urbanas 3 de cada 4 adolescentes con traba-
jo no estudian. La excepcin es Brasil, pas en donde tra-
baja una alta proporcin de adolescentes, In mitad de los
cuales siguen estudiando. La situacin es mucho ms
dramtica en zonas rurales porque la proporcin de ado-
lescentes que trabajan, a veces sin remuneracin, es ms
alta y slo el 15% siguen estudiando.
El ordenamiento de los pases de acuerdo con In esco-
laridad promedio de los jvenes no autnomos de 15 a 24
aos refleja un grado importante de asociacin invesa
con el porcentaje de adolescentes que trabaja. En Brasil,
hacia 1990, los jvenes urbanos tenan una escolaridad
promedio de 6,6 aos, y trabajaba un 32%; en cambio, en
Chile los jvenes alcanzaban nlgo m1s de 10 aos de es-
colaridad y slo el 6% entre 13 y 17 aos estaba traba-
jando.
Los datos empricos sealan que los adolescentes de
estrato bajo y medio bajo se incorporan al mundo laboral
para elevnr o mantener el ingreso l'amiliar. En las zonm;
rurales hay menos ndolcsccntes de los cstutos medio y
medio bajo que dcchuen lmhajm. pero eso no significa
que la rnuym parte est estudinndo: no estudian ni truhn-
jan, lo que implica mayor desaprovechamiento de los re-
cursos de In sodcdnd. Esos nios quedan ulrapados entre
la l'altn de colegios de cnse11nnzn secundaria. las escusas
fuentes de trubnjo remunerado y la imposibilidad de es-
tablecerse por cuenta propia.
En los ltimos aos en la regin el porcentaje de ado-
lescentes que no estudian ni trabajan en los estratos po-
btes constituye uno de los "ncleos duros" de la pobreza
y comprende a quienes sern protagonistas del crculo vi-
cioso y de su reproduccin a corto y mediano plazo. Ade-
tms. de este grupo proviene gran pm1e de Jos que engro-
saran In legin de los nios "en la calle" y "de In calle",
con sus secuelas de mendicidad. pmstitucin, delincuen-
cia e infelicidad.
PROGRAMAS DE SALUD INTEGRAL
PARA EL ADOLESCENTE Y m.. .JOVEN
E~ general, los autores reconocen que los programas
son madecundos yu sea porque toman un solo problema
(embarazo. drogas. irreguluridnd) o porque enfrentan al-
gunas falencias, como falla de personal entrenado paro la
atencin de los jvenes, fragmentacin de In atencin en
programas diversos, indefinicin respecto de si los pro-
grumos deben seguir perteneciendo a una especialidad
bsica (pediat(n, por ejemplo) falta de financiamiento
permanente, falta de volumad poltica para crear instan-
cias programticas y legislativas: fallas en la utilizacin
de los servicios por los adolescentes. medicalizacin de
In atencin con desconocimiento de lo que otros sectores
pueden hacer.
En In mayor parte de los lineamientos programticos
se sugieren las siguientes caractersticas deseables de los
programas:
1) Enfoque de salud integral: toda la problemtica juve-
nil. Carcter anticipatorio (resiliencia).
2) Enfoque interdisciplinario, multiprofesional.
3) Sistema jerarquizado que asegure el acceso a todos
los niveles de complejidad de los servicios.
4) Activa participacin social y comunitaria. Si la parti-
cipacin de las familias, organizaciones comunita-
rias, instituciones es suficientemente activa y organi-
zada se puede llegar a la cogestin.
Es de suma importancia que en el programa de aten-
cin integral de adolescentes y jvenes se enfaticen con
especial. inters los dos conjuntos sociales pl'imordiaJes:
la familia y la escuela.
81ULIOGRAFiA
. DILEMAS TICOS FRECUENTES
Adolescencia; Un Enfoque Integral. Equipo de Apoyo del FNUAP Ofi-
cina para Amrica Latina y El Caribe. Coleccin Seminarios. 1994.
Fmnilin y Niiiez: Pnnoramn Social de Amrica Lntinu 1994. CEP AL.
p>71-107.
Florcnzano 1~; lntelvenciones en salud del adolescente. En Ciecimicn-
, to y Desarrollo. Puhlicncitin CientCfica 510. Orgnnizacih Pnnnme-
ricnnn de In Snlud 19!!8, pp 405-441.
Hcnr<IIICZ ME, Guujardu S y col.: Crisis de Adolescencia. Cumlcmos
Mdico Sociales 1984. Vol XXV N" 3, pp 93-100.
Horwitz N: El efecto del cambio social en la familia y el desarrollo de
Jos mlolesccntes. Cundcrnosl'vldico Sociales 1991. Vo132 N"2. pp
2836.
lunes J: Mnrlnlidud y morhilidad en clndolesccntc. Eds. Silbcr T. Mu-
nisl M, Mnddntcnu M Suuret. Ojcdu N. En ~1nnunl de Mcdicinn dd
Adulesccntc. Orguniznchn Panamericnnn de la Snlud, pp 57.i-
5!16.
Kncmpffcr RA: Cnmctcrlsticas y pruhlcmus de snlud en :ulolcscentcs.
El cuso chileuu. ()ucumcntu mimcngntfim.lo. Escudn de Snlud l'li
hlicn. U. di! Chile. 1991.-
l.n sulud de los ululescentes y jtwncs y lus sistcmus loculcs de sulud
o.m Lulinonmrict. M. Mnddnfcno. Documento mimcogmfiado. Fun
dncitn W.K. Kellogg Pacultnd de Medicina. U. de Chile.
Lineumicmos purn la l'rogrmnnd<in de fu Atencinlnlegrul del Adolcs
ceme y l\'lmlclos de Atcncidn. Organizacin Pannmcricunu de In Sl-
lud- Fundcin W.K. Kellog.
Monroy A: El cmhnrnzo en In ndolcscent'in. En Salud reproductiva en
lns Amricas. Ldpcz G. Yunes J.Solfs J. Omrum A. Editores.
Mnrillo L. Florcnzuno R. Esculona R. En Abuso de Drogas t990. Or-
gunizm:itn Pmmmericnna de In Snlud. Publicucitn Cicntficu N"
522. ppl.JIJ-107.
Orguni7.ucidn Mundial IIJIJ!'i. Ln ~nlud de los jtivencs. Un reto y unu es
pcmnzu. Follctn 1211 Jl!!inns.
Ol"!.!ilnizm:itn Pumuncricuna de la Salud, 199!1. La sulud de lo~ adulcs-
CI!'ntcs y los j<iwncs en hts Amrkus. Escribicllllo el futuro. Folleto
.J6tJIginus.
Problemas y ncccsithtdcs de s:lud del udnlcscenlc y el joven. Or!!uni
zncin l'anumcricana de lu Stlud. Folleto 36 pdginas.
S:tlazur RD: Adulccenciu.culnmt y salud. En Mnddalcno 1'1-l,l\lunbtl\1.
Su:ircz Ojcdn N, Yunes E. La salud dd adolescente y el joven. OI'S
l'ublit:acitn Cientfficn 55:!. pp 15-17.
Shingh S. Wulf D; Adolcscenlcs de hoy. padres dclnmann. l!n pcrlil
de lns Amries, Thc Alan Gullmncho:r Found. Folleto 96
pliginns.
CAPTULO
., 10
Etica en pediatra
JUAN PADLO DECA
La preocupacin y el desarrollo de la tica en su rela-
cin con la medicina y, por lo tanto con la pediatra, ha
existido siempre. Pero en los ltimos aos el vertiginoso
avance de la ciencia, de la tecnologa y de los diversos sis-
temas de salud planten nue\'os problemas. stos exigen un
anlisis con una nueva perspectivn,la biotica como disci-
plina, que integra los valores del paciente y de la sociedad
a las nom1as de comportamiento profesional. Se hace ne-
cesario entonces considerar un anlisis multidisciplinario
que logre desarrollar un mtodo de trabajo que pennita In
toma de decisiones en una \'ariedad de situaciones nuevas
y en aquellas que el mayor conocimiento y el desarrollo
planteen en el futuro. De esta manera, los conocimientos
de la biotica han llegado a constituir parte irrenunciable
del ejercicio de una medicina modema que cumpla con su
papel de promover y recuperar la salud en el nivel indivi-
dual y en el social o comunitario. Este captulo se propo-
ne revisar brevemente el tipo de situaciones que en pedia-
tra constituyen dilemas o desafos ticos. Jos principios y
enfoques ms aceptados hoy en biotica, y las bases fun-
damentales del mtodo aplicable en ~tica clnica.
EN PEDIATRA
Como ya se ha dicho, los nuevos problemas planten-
dos por la medicina moderna, altamente tecnificada y
diversificada en especialidades y subespecialidades, son
numerosos y variados. Se podra decir que ellos se con-
centran alrededor del inicio v del final de la vida. en el
plano de la relacin mdico:paciente y de In organiza-
cin de las prestaciones de salud en sus respectivos ni-
\'eles.
En la prctica pediti'ica los dilemas o conllictos ticos
que con mayor frecuencia hacen necesaria una reflexin
profunda. imparcial y muhidisciplinaria :;e refieren a: In
aplicacin de tratamientos aparentemente dcspropmcin-
nados o extraordinarios. prolongaci6n o su:;pensin de
tratamientos. ingreso o no a unidades de cuidado intensi-
vo, rdenes de no resucitar. suspensin de ventilacin
mecnicn. cirugfas complejas en nios con dnios crni-
cos o congnitos severos. cirugn y cuidados paliativos en hospitales o consultorios cxtern.os del sector ptb!ico
de pacientes terminales, y otras situaciones propias de la
prctica hospitalaria. A ellos hay que agregm los connic-
tos que plantean los diagnsticos prenatales y las con-
ductas posibles que de ellos se dtrivan. el tratamiento de
prematuros extremos d conocido mal pronstico. parti-
cularmente cuando no se cuenta con upoyo social pra su
seguimiento. Jos problemas del consejo gentico. y todo
lo relacionado con la pediatra ambulatoria en hts distin-
tas edades y en sus vuriadas formas de ejercicio .
RELACIN IVIDICO-PACIENTE
EN PEDIATRA
En la prctica peditrica In relacin mdico-paciente
se ejerce en muy variadas situaciones. El pediatra debe
cstab.lecer una relacin de confianza con el nio desde la
edad de lactante, cuando slo se tratar de una comuni-
cacin afectiva realizada a travs de gestos y actitudes,
hasta la edad de los adolescentes menores y mayores,
cuando se deber crear una atmsfera que favorezca la
comunicacin mediante el dilogo y el respeto recproco
entre mdico y paciente. POI' otra parte, esta relacin, as
como la construccin y el refuerzo de la confianza tam-
bin deben establecerse con los padres, que son los pri-
meros responsables de la salud de sus hijos. Y aqu nue-
vamente la variacin es enorme en condiciones socioeco-
nmicas variadas, en edades, en grados de madurez, y en
niveles de estabilidad familiar muy diversos.
En todas las situaciones mencionadas, el hecho de lo-
grar una buena relacin mdico-paciente basada en la
confianza. la vemcidad, la lealtad con el paciente, y el
respeto a los principios ticos, es condicin irrenunciable
para unn buena pncticu peditrica. Sin ella,habr desde
errores diagnsticos hasta fallas en el cumplimiento de
los tratamientos, adenus de toda suerte de conflictos in-
terpersonalcs y de litigios legales. Por otro lado, una vez
establecida una relacin de confianza con los padres y
con el niilo o nia. el pediatra contar con toda la infor~
mncin necesaria pan1 el cuso, la colaboracin para el
cumplimiento de los tratamientos, y la comprensin en
las situaciones en las cuales el curso de la enfemedad o
de sus complicaciones no encuentren adecuada solucin.
Sin embargo, la relaci6n mdico-paciente en la medi-
cina moderna no se concreta slo entre el paciente y sus
padres por un lado y el pediatra por el olro. La medicina
subespecializada e institucionalizada hace necesario en-
contrar formas que permitan igual o similar relacin de
confianz.n cuando Jos pacientes consultan a un especialis-
ta a quien no hnban vislo antes. a un mdico residente o
a quien (por las inevitables rotaciones) les correspondi
en esa ocasin. Los parientes deben llegar confiar en
los profesionales e instituciones aunque sean annimas.
pero los mdkns deben tratar a los pacientes como per-
sonas individunles necesitadas de ayuda o tratamiento y
jams como an6nimos o s<llo como un "cuso" portador
de una enfermedad.
Particulur importancia reviste el caso de los pacientes
de salud. Se tmta de personas que t1enen escasa concien-
cia de sus derechos y mnima capacidnd para exigirlos.
con escalas de valores o conceptos culturales diferentes
de Jos del mundo profesional. pero que tienen las mismas
necesidades y sensibilidades de todo paciente. Es por lo
tanto responsabilidad del pediatra buscar formas de co-
municacin v de ntencidn a los pacientes que respeten los
principios icos sin distincin alguna por sus condicio-
nes culturales o econmicas, aunque hts csttuctunts de
trabajo muchas veces no lo favorezcan.
PROBLEMAS SOCIALES Y FAI\HLIARES
La enfermedad en general se produce o se condiciona
a travs de una relacin estrecha con factores nmbienln-
62 Pcdiatrn integrnl, l'amilia y comunidad
les de diversa ndole. En el caso de la pediatra, a los fac-
tores ambientales generales se agrega la ntima relacin
entre la salud del nio y factores sociales de nivel educa-
cional, pobreza, vivienda y capacidad de acceso a lasa-
lud,junto a factores de In estructurn familiar misma del
nio. Es claro que tanto la prevencin como la consulta
oportuna y el desarrollo de la enfermedad, su tratamien-
to y su rehabilitacin varan sustmcialmente si se trata de
un paciente de extrema pobreza, hijo de una madre ado-
lescente y de bajo nivel cultural, o de aquellos con igual
patologa pero que son parte de familias bien estructura-
das, con adecuados niveles de educacin y capacidad de
acceso a las prestaciones de salud necesarias. Si bien es-
tos problemas de tipo social, econmico, cultural o de la
estructura familiar son cuestiones de tica social y eco-
nmica y no directamente temas de tica en medicina o
en pediatr(a, ellos condicionan fuertemente las decisio-
nes que se deben tomar en la prctica profesional. Su co-
nocimiento y anlisis con realismo y rigurosidad consti-
tuyen, por lo tanto, una base importante en los complejos
procesos de toma de decisin que enfrenta a menudo la
prctica peditrica.
PROBLEMAS FUTUROS O EMERGENTES
La prctica cotidiana, tanto en el nivel de los hospitales
especializados y bien equipados como en el de la atencin
ambulatoria, est repleta de situaciones que revisten dile-
mas o conflictos ticos. Pero si se piensa en la medicina del
futuro prximo se debe tambin pensar en nuevas situacio-
nes que inevitablemente deber enfrentar el pediatra con
los debidos criterios ticos y mtodos de anlisis. Entre es-
tas nuevas situaciones est<n la medicinu y la ciruga fetal,
el diagnstico gentico antenatal, las posibilidades de se-
leccin o de intervencin gentica smmitica o germinal, te-
raputica o de mejoramiento, el tratamiento de recin naci-
dos prematuros cada vez mls inmaduros y de pronstico
ms incierto, los trasplantes de rganos a edades ms tem-
pranas, la donacin de rganos de niiios en muerte cere-
bral. la prolongacin "exagerada" de la vida.los problemm;
relacionados con la conducta y el medio ambiente, particu-
larmente en adolescentes. entre otros casos.
Los cambios en los sistemas de salud. por otra parte.
esttn creandonuevns condiciones en las cuales los mdi-
cos dchcnusumir.junto a su responsabilidad principal de
atender y lmtar al paciente con todo lo disponible. un rol
social y econmico de asignar recursos en fornw propor-
connda y equitativa. Nadie duda de que cuidar nus los
recursos que al paciente es ticamente reprochable, tanto
como buscar el lucro personal antes que el bien del en-
fermo. Sin embargo, hacer que el paciente, su organiza-
cin previsional o el pas incurran en costos despropor-
cionados es tambin ticamente reprochable por cuanto
en ltimo trmino perjudica a la comunidad y a los mis-
mos pacientes en culmto miembros de ella. Si bien el
equilibrio en este punto es extremadamente difcil. es
una necesidad a la cual se ver enfrentado cada da nHs
todo pediatra. tanto en su condicin de mdico tratante
intra o extrahospitalario. como cunndo asume responsa-
bilidades directivas en programas o servicios de salud.
EL DUELO EN PEDIATRA
Junto a estos dilemas propios de la pnctica peclitrica
y de la aplicacin de procedimientos teraputicos es ne-
cesario considerar las especiales implicancias de algunas
situaciones particulares y ntre ellas resalta el problema
que plantea el cuidado del paciente terminal. Es impor-
tante analizar en este tema la actitud del pediatra ante la
muerte de un paciente ele las distintas edades que consi-
dera la pediatra: recin nacidos, lactantes, preescolares,
escolares y adolescentes. Cada una de estas situaciones
es vivida, desde un punto de vista psicolgico y antropo-
lgico, en diversas formas por las distintas familias. Pe-
ro todas necesitan al pediatra como gua que, con expe-
riencia y especial sentido de la compasin, otorgue pti-
mos cuidados al nio y todo el apoyo necesario a los pa-
dres. La prctica muestra sin embargo que-con frecuen-
cia el pediatra enfrenta el estado terminal y la muerte del
paciente sin comprenderlos ni aceptarlos como procesos
naturales e inevitables, sino ms bien como una frustra-
cin o un fracaso de su capacidad tcnica o profesional.
Esta posicin es determinante de un deterioro de la con-
fianza y contribuye en forma muy negativa a la acepta-
cin de los hechos y a la elaboraCin del duelo que los
padres deben realizar. El tema de la actitud y conductas
del pediatra ante In muerte inminente o actual del pacien-
te debe ser desanollado y profundizado por cada pedia-
tra y grupo de profesionales, como condici9n indispensa-
ble para mejorar la calidad del ejercicio de In especiali-
dad. Es importante aceptar la muerte del paciente, cuan-
do es inevitable, como parte final del proceso de la enfer-
medad, otorgar el "mximo cuidado" paliativo, favorecer
el contacto con la familia. informar completamente sobre
los hechos y las conductas, y finalmente establecer las
causas y aprender de ellas. Las reuniones (lOSteriores con
Jos padres constituyen valiosas oportunidades para clari-
ficar hechos, dar consejo familiar o reproductivo, y ofre-
cer apoyo psicolgico.
EL ,PROBLEIVIA DE LA ,INVESTIGACIN
CLINICA EN PEDIA TRIA
La investigacin biomdicu con participacin de se- tando formas de pensar y mtodos que un:rn el mundo de
res humanos constituye um1 preocupacin primordial
de la hiotica. Se trata de proteger a quienes participan
en la investigacin de eventuales ahusos. y de favore-
cer slo aquellas investigaciones que, siendo inobjcta-
hles en lometodo16gico y en lo tico. conduzcan a con-
clusiones v;lidas. Despus de la comprohaci6n de abu-
sos gravsimos en expcrimentaci6n hum;rna. los ofga-
nismos internacionales han fonnuludo diversas n~co
mendaciones y cdigos a los cuales debe ajustarse. El
ltimo de los cdigos es el de CIOMS. el cual hncc re-
ferencia espedfica al problema que se suscita en pedia-
tra en In Pauta N" 5.
La participacin de seres humanos en proyectos de in-
vestigacin exige que ellos lo hagan en forma voluntaria.
expresando su aceptacin mediante actas de consenti-
miento informado que deben ser llenadas despus de un
proceso de informacin completa y comprensible. sin
que se ejcr7.a presin alguna. En el caso de ndult<ls. esto
presenta siempre algunas dificultades. pero en el caso de
menores el consentimiento v:lido debe ser otonwdo en
forma subrogada por los padres. lo que sigue sicdo dis-
cutido. De cualquier manera. fu partidpaci6n ele niiios en
proyectos de investigacin debe reducirse a emprendi-
micnlos de clam utilidad. irreprochables en lo metodol-
gico. con riesgos demostradamente mnimos. con claras
cl:usulas de suspensin de la investigncin si aparecen PI"IIIIIIIIIIIOIIIWcen. es b:sieo en la tica mdica hipocn-
erectos lalcrnlcs o complicaciones. y siempre que se ob-
tenga un consentimiento informado vlido de los padres
si son menores y adems del de los nios si ellos son ma-
yores. Aparte del tema del consentimiento informado, de
la justificacin del tema de la investigacin, de la atJsen-
cia de riesgos para el paciente, se debe respetar la confi-
dencialidad de la participacin del paciente y del resulta-
do de la investigacin. Esto es an ms importante cuan-
do se truta de temas que contemplan patologas relacio-
nadas con conductas humanas tales como las enfermeda-
des de transmisin sexual, el uso de drogas, el maltrato
iutnntil y otras.
La regulacin tica de la investigacin es una respon-
sabilidad !!Ompartida entre investigadores, pediatras cl-
nicos que colaboran, y los organismos acadmicos o fun-
daciones que concurren a su financiamiento. Las entida-
des que deben aprobar los proyectos son los Comits de
tica de la imestigaci6n, los cuales deben estar integra-
dos por investigadores ajenos al proyecto, especialistas
en el tema. representantes legales e idealmente tambin
miembros de la comunidad. Estos comits evalan la
idoneidad de los investigadores, los objetivos y validez
del mtodo, los riesgos y condiciones de seguridad para
el paciente, el proceso de informacin y el acta de con-
:;cntimiento informado, las condiciones de libertad para
participar o negarse a hacerlo, la confidencialidad de los
resultados, y los eventuales conflictos de intereses invo-
lucmdos. Ningn proyecto de investigacin debera rea-
lizarse sin la aprobacin de un comit de tica debida-
mente reconocido.
PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS
I>E BIOTICA
La variedad y la complejidad de los temas antes plan-
tcmlos slo pueden ser resueltos mediante mtodos de
amilisis basados en slidos conceptos que logren respetm
unmnicamente los valores y principios ticos en juego.
Esto es lo que propone In biotica como disciplina, bus-
ye decisiones en muchos niveles en cuanto a equilibrios
los "hechos" propios de la ciencia y de la tecnologa con
los "valores'' propios de las diferentes culturas. Por lo
tnn.lo husca planteamientos que deben ser seculares. plu-
ralrstas. racionales y autnomos. El principio hlsico y
universal de la vida moral es el respeto ufos seres huma-
nos, considcnndolos siempre como fines en s mismos y
lodo lo dcnus como medios. Sobre esta hase se han de-
finido teoras y enfoques divcn;os, siendo probublemcn-
te los ms relevantes los Principios de la Molica, desa-
rrollados mnyoritarimnente por la escuela norteamcrica-
nn: .bencliecncin, no maleficencia. autonoma y justicia.
1.~.1 principio de beneficencia es blsico en la prctica
clnrca y se refiere a ccntmr las decisiones en la bsque-
da del m:ximo beneficio pura el paciente. Se considera
en este concepto "el bien" del paciente en forma rms in-
tegral que la sola curacin de la enfermedad o el alivio
de los slllomas. Establecer el bien o "el mejor inters"
del enfermo, en funcin de sus propios valores y cspe-
r:umts. es condicin b:sica para la toma de dcci.sioncs.
Se h? relacionado el principio de bcncllccncia con con-
cepcroncs demasiado patcrnalistas de la medicina, lo
cu:~l es una objecin vlilida slo si se la consideru o se la
npllca en formu autoritaria y en desmedro del ejercicio de
-los derechos del paciente.
~1 principio de no maleficencia. basado en la mtxima
posiblemente insuficiente en biotica.
licn en pcdiatl'fn 63
ticn y es obligatorio e irrenunciable como principio. No
se trata simplemente del lado negativo del concepto de
beneficencia, sino de un principio en s mismo, que obli-
ga a definh con la mayor precisin posible lo que se pue-
da considerar "dao" al paciente. Bl principio de no ma-
leficencia se relaciona estrechamente con la tica de la
investigacin por un Indo y con importantes temas de ti-
ca clnica tules como la diferencia entre mutar y dejar
morir, la suspensin de tratmnientos en pacieiltes termi-
nales, el tratamiento de nios severnmente mnlfonnndos
o de pacientes con dao neurolgico profundo, y otras si-
tuaciones,
El principio de uutonomfa se refiere u un conjunto de
conceptos de autogobierne, libertad, derechos indivi-
duales y privncidad. En el campo de la salud se refiere
a la capacidad y derecho de cada persona a tomar sus
propias decisiones. El ejercicio de In autonoma ha da-
do paso al concepto y documentos de consentimiento
informado, de tanta importancia en la medicina actual.
La aplicacin de este principio requiere personas aut-
nomas capaces de comprender la informacin sobre su
enfermedad y condicin, de razonar y nnulizar alterna-
tivas, que tengan una jerarqua de valores y sean cupa-
ces de aplicarlos. Cuando estas condiciones no existen
o estn disminuidas, como ocurre en pediatra y en
otras situaciones clnicas frecuentes, los intereses del
paciente deben ser representados por terc'ems perJ;onn>
que son habitualmente sus familiares. Si bien mu-:h:
situaciones en In prctica mdica pueden constilurr
atropellos explcitos o inadvertidos de la autonomfa del
paciente, la aplicacin irrestricta de sta puede llevar a
una relacin mdico-paciente poco equilibrada en In
cual el mdico llega a ser slo un prestador de servi-
cios que no asume un papel como agente moral en las
decisiones.
El principio de justicia es rector en la tica de la salud
pblica y debe constituir la base de las decisiones polti-
cas y de nsignacin de recursos con criterios de equidad.
Aplicar justicia en salud es materia compleja que inclu-
de salud primaria y terciaria, seguros de salud, privatit.a-
ci<in de salud. conceptos de derechos u In sulud, introduc-
ci6n de nuevas tecnologas y otros. Igualmente imporlllll
te es la considernciln y nplicaci<in del principio de justi-
cia en las decisiones que cada instituchn de salud debe
tomar en la distribuci<in de sus recursos. bustando un
equilibrio entre fu soluci<in de problemas frecuentes y ur-
gentes por un lado. y el progreso y nmyor cohertura por
otro. Desde el punto de vista del puciente individuul. el
principio de justicia se refiere ni concepto de mereci-
miento. es decir, que cada paciente reciba la atcnciln ne-
cesaria de acuerdo con su patologa y pronstico. con un
criterio de proporcionalidad a los recursos existentes y a
los resultados esperables.
Lo~ cuatro principios brevemente descritos han sido
ampliamente aceptados pero igualmente discutidos. Lll
principal dificultad es que no todos los valores morales
se pueden enmarcar en ellos. y que no queda clnra la
prioridud entre ellos. Es evidente que los principios ex-
plicitan valores fundnmcntales que deben ser respetados
y que l'acilitan el nn:lisis de los aspectos ticos de cnsos
clnicos. proyectos de investigaci\il y de decisiones de
polticas de-salud. Sin embargo. su aplicacin armnica
. es difcil y no siempre se llega a ucuerdos, por lo cual se
critica actualmente el "principnlismo" como un modelo
 64 Pcdintrn integrul, fnmilin y comunidnd
Una de las propuestns que complementa la tica basada
en los principios es la llamada "tica del cuidado del lm-
ciente" que, para el caso de In tica en pediatra, tiene
enorme importancia y riqueza conceptual. Se enfatiza en
esta propuesta el concepto de que en la relacin mdico-
paciente interactan dos ilgcntcs en un mismo nivel: mdi-
coy puciente, con sus valores, esperunzas y creencias. Las
decisiones se toman caso a caso, considerando y ponde-
rando sus circunstancias y entorno, y otorgando importan-
cia a sentimientos, emociones y afectividad. Se da prima-
da al concepto de sanar a una persona enferma por sobre
el de curar una enfem1ednd. Esta propuesta permite la
aplicacin equilibrada de los pringipios y pone el foco en
el paciente como el fin de In medicina y en el mdico co-
mo agente moral que nctttn buscando el mejor inters del
paciente. Se hace entonces necesario desanollnr una rela-
cin de confianza en la cual el paciente confa en el mdi-
co, en el equipo profesional y tambin en las instituciones
que lo atienden. Para lograrlo se requiere volver al antiguo
concepto de la profesin mdica como vocacin, como
compromiso de vida que "profesa" en funcin de la bs-
queda del bien del paciente. Es In llamada tica de la vir-
llld que vuelve al antiguo nfasis de In tica que busca des-
cubrir el bien y lograr personas buenas que adquieran ca-
ractersticas deseables, las que reciben el nombre de "vir-
tudes". La tica de In virtud propone que para In medicina
clnica lo esencial son las virtudes del mdico y otros pro-
fesionales de In salud. Si se tienen profesionales virtuosos,
que hayan logrado incorpornr las virtudes a su manera de
actuar y de ser, se logrnm priorizar el bien del enfermo,
evitar cargas excesivas paro l y su familia, respetar su vo-
luntad y valores, y asignar los recursos con prioridades
justas. Las principnles virtudes necesarias pura ser buenos
profesionales de In salud son: benevolenc,iu, tidelidnd a la
confianza del pa<;iente, compasin,justicia, honestidad in-
telectual, fortalezn mornl, postergacin del inters perso-
nal, y por sobre todo la vi11ml de lu. "pntdencin".
La pnctica de la medicina es un arte que, junto con las
destrezas y lus tcnicas indispensables, se ejerce lomando
continuas decisiones. muchas de ellas complejas y dif'ci-
les. Es precisamente en las decisiones de qu es mejor pa-
ra el enfermo donde se delincn los mejores resultados de
la accidn prof'csionnl y donde se hace necesario aplicar
juicios de valor. Aplicarlos adecuadamente es misin del
mdico.
COl\HTS DE It'riCA HOSPITALARIA
Los procesos de toma de decisin en situaciones con
dilemas ticos requieren capacidad cientfico-tcnica, vir-
tudes propias de la medicina, conceptos de bioticn y ul-
gn mtodo que logre aplicarlos correctamente. Es por lo
tanto necesario concretar lns teoras y principios de In
bioticn en formas de trabajo que apliquen un mtodo
apropiado a la medicina clnicn. a la mvestigncin y u In
formulacin de progrmnns y polticas de salud pblica.
Los diferentes tipos de comits de tica cumplen esta fun-
citn. de acuerdo con sus propios objetivos.
Los comits de tica hospitaluria son grupos intcrdis-
dplinarios que se ocupan de las consullus. el estudio. el
consejo y la docenciu frente n los dilcmns ticos que sur-
gen en In pncticn de In ntencin mdicn hospituluriu. Los
mtodos que se aplican al anlisis de casos clnicos con
conllictos ticos deben ser rigurosnmente objetivos para
evitar que las impresiones personales. sesgos, prejuicios
o presiones ele diversa ndole desempeen un pnpel deli-
nitorio. Se comienza por el anlisis del caso clnico con
su grndo de certidumbre en el diagnstico y el pronsti-
co, parn luego precisar Iris dudas ticas que han surgido.
En segundo lugar deben conocerse muy bien los antece-
dentes sociales y circunstanciales, las opiniones y las es-
pcnmzas de los padres y del mismo niiio segn su ednd.
Luego deben unnliznrse todas las nlternntivns o los cur-
sos de nccin posibles, con los aspectos ticos que se
comprometen en cada uno de ellos. Slo entonces puede
intentarse definir lo que se considera "el mejor inters
del paciente", es decir la alternativa que mejor respeta su
propio bien sin vulnerar principios ticos. Sobre esta ba-
se los consultores en tica cl(nica o los comits de tica
pueden establecer recomendaciones para las decisiones
que debe tomar el mdico tratante juntamente con el pa-
ciente o su representante.
CONCLUSIONES
Los problemas y situaciones clnicas o sociales que en
pediatra plantean dilemas ticos son numerosos e irn en
aumento con la emergencia de nuevos conocimientos,
tecnologa y alternativas teraputicas. Ante ellos no es
plunteable ni puede existir una posicin nica y univer-
sal, as como tampoco normas de conducta que solucio-
nen estos problemas. Los ideales y los principios ticos
aplicables en pediatra son los de cada sociedad y, por lo
tanto, son compartidos entre pacientes y profesionales de
la salud. La biotica aporta una visiQn nus clara de estos
principios y propone formas y mtodos de anlisis para
que lns decisiones respeten armnicamente los vnlores
comprometidos. Como tal, es una disciplina en desarro-
llo y necesariamente abierta a la crtica y a In contribu-
cin de todos.
Siempre habr dilemas y problemas cuyas ~ccisiones
plantean connictos morales. Su solucin adecuada exige
que los pediatras hayan adquirido conocimientos de prin-
cipios y mtodos de la biotica, y que ndenus hayan in-
corporndo las virtudes propias del buen ejercicio de In
profesin. M1s que dictar y uplicat normus se requiere,
ante las complejas decisiones de la prctica mdica. una
reflexin multidisciplinnria con la participacin de pa-
cientes. la cual en el caso pedi1trico incluye a los padres
y u los nios mayores.
IIIIH.IOGRAFA
Bcnuchnmp TL. Childrcss JF: Principies of Biomedicnl Ethics. Ox-
ford Univcn;ily Prcss, Ncw York. Fourlh Edition. 1994.
lleca JP. Bann A. Cordcr J. Cofr&! J, Guerrero JL. Urrcjoln M: Dile-
mas ticos en pcdintr(n: cxpcricndn de un comit de licn hospi-
lnlnrio. Rcv. Chil. Pcdintr. 64:245-250, 1993.
Bccn JP: Rctncitln mdico-pncicnte en pedintrin. Rev. Chil. Pedintr.
65:2425-246, 199-l.
Burdin C. Frncamni'~1. Giannnccari 1 Bodmlcy A: Bio.!licn: Expc-
ricncilt transdiciplinnr desde un comit htlspitahtrio lntinoamerka-
no. Unh-crsidmf Nuciunnl de Cuyo. Mcndo7.a. Argentina. 199-1.
Curse t\: Particularismo cnlificado \' \'rtud asocimivn: nfnsis de
una tendcm:ht rccicnle en licn. Cundcrno~ del Programa Regio
tml de Biuticn OPS/OMS N" 2:61-76. 191J6.
Con~cjo de Organi;(udoncs huernndunnles de las Ciencias Mdicas
!CIO!\I.S). Pnu1us tit:as internacionales pam la invcstigaci11n y
clipcrimcntnciiiU biomdicn en Seres Humanos. Gincbrn. 199.1.
Gruciu D. Fundamentos de bioticn. Eudcnm. Mndrid, 1989.
Gr.u:iu D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Eudema S.A ..
Uni\'crsidad Complutense. 1\lndrid, Espmia. 1991.
Kopelman LM.l\loskop JC: Childrcn ami Henhh Carc: Moral and So-
ciul lssues. Kluwer Acadcmic Puhlishers. Dordrccht, Thc Ncdcr-
hmds. 19RIJ.
Pcllcgrino ED, Tomusmn OC: 111~ Virtues in Medica! Practice. Oxford
Unhcrsity Press, New York. 1993.
Pellegrino ED: Trust nnd Distrust in Profcssionnl Ethics. En Edmund
Pcllcgrino. Robert Veutch and Jotm Lnngnn: Ethics. Trust nnd thc
Professions, Gcorgetown University Prcss, Wnshinglon DC, 1991.
pp 69-89.
CAPTULO 11
Aspectos biolgicos del desarrollo
PEDRO ROSSO
INTRODUCCIN
Un ser humano adulto es el producto de la transforma-
cin de una clula inicial en un organismo pluricelular
capaz de vivir en forma autnoma y de reproducirse. Es-
ta transfonnacin involucra dos procesos: In multiplica-
cin de la clula inicial en muchos billones de clulas hi genticas y las ambientales en las caracterfsticas del
jas, y la organizacin espacial de estas clulas en rganos crecimiento y desarrollo de un nio puede ser muy di-
y tejidos dotados de caractersticas morfolgicas y fun-
ciones especficas.
El proceso de multiplicacin celular y, ms tarde, el
nurnento en el tamao de cada clula individual determi-
nan un incremento progresivo en el tamao y In masa
corporal que finaliza poco despus de haberse nlcnnzudo
la madurez sexual. Este aumento de tamao corporal se
denomina crecimiento. Por otro Indo, el ordenamiento
especial de las clulas en rganos y tejidos, su organiza-
cin en sistemas, la adquisicin grndual de especificidad
y capacidad funcional cuantitativamente similares al
adulto se denomina desarrollo o macluracin. Ambos
procesos son simulhineos y, en gran medida, interdepen-
dientes. Muchas veces el crecimiento puro permite ma-
duracin funcional. Por ejemplo, el crecimiento de los
tbulos renales posibilita un mejor control del equilibrio
hidrosalino: otras veces. In maduracin influye en el cre-
cimiento; por ejemplo, la madurncicn gonadal y la Jiro-
duccin de andrgenos acelcrn el crecimiento muscular
en los hombres.
El control de! cecimicnto y desarrollo reside en el cd-
digo gentico. Este regula un plan de complejidad extre-
ma. el1 el que eventos sucesivos ocurren dentro de lmi-
tes de tiempo muy precisos. Si algn factor. ya sea exter-
no, o una anomala del ctdigo mismo, impide la ocu!Ten-
cia de un evento dentro de los plazos necesarios. se pue-
de producir una ultemcin pennanente del crecimiento o
del desarrollo. El resultado de esta alteracin puede ma-
nifestarse en una anomala severa anatmica o funcional.
Estos perodos en los que una desviacin. a veces peque-
i1a, de la normalidad determina un cambio irreversible. se
llaman perodos crticas. Estudios teratolgicos han de-
mostrado que la misma noxa puede producir efectos muy
diversos o no producir efecto alguno. dependiendo del
perodo de crecimiento en que sta se aplique.
DETERl'viiNACIONES GENTICAS
Y AMBIENTALES
Junto con la programacin gentica. la intluencia
del medio ambiente. definirlo como el conjunto de fac-
Aspcclos 1Jiol6gicos del dcsanollo 65
Tcnfdi JC: Los comits de tica, 6 aiios despus. Cuadernos del Progrn-
mu Regionnl de Biotica, OPS, 1995; vol 1: 121-134.
Zuner RM: Thc Phcnomenon of trust und the Pnlicnt-Physician Rcln-
tionship. En Edmund Pcllcgrino, Robert VcniCh nnd Jolm Langan:
Elhics, Trust nncl the Professions, Gcorgelown Univcrsity Prcss.
Washington DC. 1991, pp 45-67.
tores externos al genotipo, es decisiva en el crecimien-
to y desarrollo de un individuo. El ambiente puede re-
tardar o acelerar el crecimiento y, de esta manera, jun-
to a la orden gentica, contribuye a plasmar las carac-
terfsticas finales que tendr el individuo como adul.to.
Establecer las magnitudes relativas de las influencias
ffcil. Ms an cuundo se truta de toda una poblacin
de nios. Por ejemplo, In con.elncin signiricativa en-
tre In estuturn 'de pudres e hijos se suele interpretar
como un efecto gentico. Sin embargo, el medio
ambiente familiur es nus parecido entre dos generu-
ciones de la misma fumilin que entre dos familias di-
versas. Por lo !'unto, la correlacin entre estatura adul-
ta de padres e hijos, es, muy probnblcmcnte, el resul-
tado combinado de factores genticos y ambientales.
Por otra parte, In influencia gentica en In estutura es
un hecho bien estahlccido. Un estudio de crecimiento
en parejas de mellizos hu demostmdo que existe una
corrclacidn en la estatura de pares monocigticos de
0,94, mientras que en pares dicig(ticos la corrclnci<in
bujn n 0.49.
Existen dos tipos de medio nmbientc: fsico y socio-
culturnl. El ambiente fsico csll determinado por facto-
res clhmticos y por altura. El ambiente sociocultural
cst detcnninndo por el ingreso familiur. la cclucaci6n
de los padres y la composici<'111 de la f:unilia como as-
peciOs primarios. De estos aspectos primnl'ios del'iva
una constelaci<in de fm:tores secundarios. como la nu-
tricin o el riesgo de contraer enfermedades. que son
los efectos reales del m~dio amhicntc en el crecimien-
to. A estos factores ambientules hahrn que agr~gar el
umbientc materno durante la poca de crecimiento pre-
natal. Desviaciones extremas del crecimiento fetal nor
mal. provocadas por enfermedades de la madre o por
desnutricin. consumo de alcohol o cigarrillos pucd~n
tener un impacto permanente en el crecimiento posna-
tal. Lu influencia de factores ambientales queda de ma-
nifiesto en las comparaciones del crecimiento de nios
pcrtencientcs a grupos de ingteso diverso dentro del
mismo pas. Los niiios de clases ms acomodadas sue-
len ser ms altos que los nios de grupos de bajos in-
gresos. Entre grupos extrem~s. la diferencia en est~llu
ra es ya manifiesta a los 2 anos y aumenta progresiva-
mente con la edad. En Europa las diferencias en esta-
tura entre adultos de bajo y alto ingreso son de 5 a 7
cm. En pases en vas ele desarrollo. donde las dispari-
dades socioeconmicas en calidad de vida son mucho
ms acentuadas que en Europa. las diferencias en esta-

66 Pcdint1a integral, familia y comunidad
tura promedio entre individuos de alto y de bajo ingre-
so son de 10-15 cm.
CRECIMIENTO NORMAL
Hay una estrecha relacin entre la normalidud del cre-
cimiento y el estado de salud de un nio. Por esta razn,
la evaluacin del crecimiento y del desarrollo fsico
constituye uno de los aspectos ms importantes y ms ca-
ractersticos del examen fsico peditrico. La evaluacin
se realiza en dos etapas: medicin de valores y compara-
cin de los valores observados con una norma.
Medicin del crecimiento
Las variables tradicionales usadas para evaluar el cre-
cimiento fsico son el peso y la estatura o, en los nios
ms pequeos, la longitud corporal en posicin supina. A
estas mediciones bsicas suelen agregarse otras que re-
flejan el crecimiento de segmentos, rganos o tejidos de-
terminados, como la circunferencia craneana, la circun-
ferencia torcica, la circunferencia del brazo, el pliegue
cutneo, la estatura en posicin de sentado y otros. Estas
ltimas suelen utilizarse tambin en la evaluacin del es-
tado nutritivo. Para una estimacin adecuada, las medi-
ciones deben ajustarse a ciertas prcticas comunes y de-
ben ser realizadas en forma rigurosa.
a) Peso. Para esta medicin debe procurarse que el nio
est desnudo, condicin obligatoria si se trata de un
lactante menor. En un nio de ms edad podra acep-
tarse la mepor cantidad posible de ropa, siempre que
el peso de esta pueda ser evaluado de manera que per-
mlla expresar los resultados como peso desnudo. Es
importante, tambin, que la balanza sea de palancas y
no de resortes, por la menor exactitud de estas ltimas.
E1i conveniente dcterminat' el peso en ayunas o tener
en cuenta la ingestin previa de comida o lquidos.
Adenus, sobre todo en nios pequeos, pueden influir
en el peso las condiciones de plenitud o vaciamiento
del intestino y de la vejiga.
b) Longitud. Puede hacerse la medicicn con el nio acos-
tado o de pie; esto ltimo es preferible en los mayores
de dos aiios. Ambas mediciones. si se hacen en el mis-
mo niiio. dan resultados algo superiores parn lu /ongi-
uu/ cnmsicirn de acoswdo. Para medir la longiuul ele
pie, el nio debe mantenerse con la cubeza,la espalda
y ll~s talones apoyudos contra la pared y la vista fija
hacta adelante, de modo que una lnea imaginaria que
pase por el ngulo interpalpcbral y el meato auditivo
incida en la pnrcd en un ngulo de 90". Se baja, en ese
momento. en ngulo recto contru In pared una burru
mvil que se detiene al tomar contacto con la cabeza.
y en ese punto se Ice en la escala graduada. La longi-
tud tomada con el nitio en dectbito dorsal requiere el
u:;o de un cartabn especial denominado pedfmetro o
infanlcmetro. Se mantiene al niiio sobre este ped6me-
tro, con la cabeza apoyuda contra el dique fijo y lus ca-
deras contra la superricic y se desplaza el dique mvil
. contra la placn ele los pies. Se lec en una escala adhe-
rida a la superficie.
e) Circlll!/"creacia crcmeww. Se mide pasando una cinta
de medir. para muyor exactitud una metJica, alrede-
dor de la cabeza. Se toman como puntos de referencia.
para la ubicaein de la cintu. el occipucio y el reborde
supruciliar.
Normas
La evaluacin de los valores obtenidos en la medi-
cin de un nio se basa en la comparacin entre lo ob-
servado y (os valores obtenidos en una poblacin repre-
sentativa de la misma edud. Estos valores se presentan
generalmente en forma de curvas y tablas. Las normas
para evaluar el crecimiento humano tradicionalmente se
han confeccionado a partir de estudios transversales. Un
estudio transversal consiste en medir variables de creci-
miento en grupos de nios de diversas edades, por ejem- mas derivadas de nios con mejores condiciones de vi-
plo, desde recin nacidos hasta 18 aos, y los valores
obtenidos se consideran representativos de las etapas
por las que debe pasar un individuo. En las cunas
construidas de esta manera se supone que la unin de to-
dos los puntos observados para las diversas edades re-
presenta la modalidad normal de crecimiento de tUl in-
dividuo. En cambio, en los estudios longitudinales el
mismo grupo de nios se mide en intervalos peridicos
hasta el cese del perodo de crecimiento. Existen, tum-
bin, estudios de tipo mixto en los que se combinan es-
tas dos modalidades. Como es fcil imaginar, la realiza-
cin de estudios longitudinales reviste mucha dificultad
y requiere un plazo de tiempo considerable para com-
pletarse. Sin embargo, sus resultados tienen la ventaja
de reflejar,con mayor fidelidad que un estudio transver-
sal, la verdadera modalidad del crecimiento.
Los valores de peso, estatura y otras variables biol-
gicas de un grupo de nios normales y sanos se distri-
buyen de acuerdo con una curva gaussiana. La disper-
sin de la mayorfa de los valores alrededor del prome-
dio aritmtico es, generalmente, de un 12-15%. De
acuerdo con esto, el 66,6% de los individuos tiene va-
lores iguales o inferiores a los correspondientes a 1 des-
viacin estndar (DE), 2 DE comprenden el 98% de la
mu~s~ra y 3 DE el _99,7%. La mediana es el,valot que
esta slluudo en la mttud del rango de valores 0bservados
y, por lo tanto divide el rungo de dos mitades iguales: el
50% superior y el 50% inferior. Por esta razn. el valor
de la mediana se denomina el perccntilo 50. Para facili-
tar la evaluacin individual del crecimiento de un nio
se lmn agregado otros percentilos superiores e inferio-
res al perccntilo 50. De esta manera. una curva de cre-
cimiento tradicionul, como la que se mucslnt en la figu-
ra 11-1. posee los siguientes perccntilos: 5, 10, 25. 50.
75, 90 y 95. La ubicacin de los valores de un nhio en
esta curva permite hacer una comparacin inmediata
con otros nios de la mismu edad. Por ejemplo. si los
valores de la talla de un nio se acercan a los del pcr-
centilo 75. esto indica que un 75% de los nitios de esa
poblacin son nus bajos.
A partir del tercero o cuarto mes de vida, perfodo en
el cual los eventos prenatales influyen en forma mani-
fiesta en las caractersticus del crecimiento. los nios se
estabilizan en un ritmo de crecimiento que los mantiene
en un pcrccntilo fijo. Es decir. un niiio que al cuarto mes
de vida tiene una talla correspondiente al perccntilo 50
tcnden n mantenerse en ese perccntilo. stos se consi-
deran "canales" o "rnles" de crecimiento: cualquier des-
viacin de un canal determinado merece la atencin del
observador. Debido n la influencia que ejercen en el cre-
cimiento los factores genticos y ambientales discutidos
con anterioridad, ha sido motivo de gnm preocupacin
el uso de normas en las cuales la presencia de estos fac-
tores no constituye un elemento de error de evaluacin.
generalmente sobrcstimacin de valores. Por ejemplo. si
los nios pertenecientes u grupos de bajos ingresos tie-
nen una estatura menor que la de ni~s pertenecientes a
grupos de ingresos ms al~~s, parece madecuado eyaluar
el crecimiento de estos mnos usando normas denvadas
de observaciones obtenidas en nios pertenecientes a
grupos de ingresos nitos. Sin cmb_argo, se pu~de. argu-
mentar que si los nios s<-;_n ~!el mtsn~~ grup? :tntco, y,
por lo tanto, con cara;t~nsttcas, genet1c~s smulares l~s
diferencias en el crecmuento solo refleJan la presencm
de factores ambientales adversos en los nhios pertene-
cientes al grupo de bajo ingreso. Luego, el uso de nor-
Intcl'pretacln de las normas
da permitir aquil.atar ~1 impacto_ ~egntivo del me~io
ambiente. Este mcwcmio parece log1co, y en la prct1ca
se usa, pero la situacin no es tan simple. Estudios rea-
lizados en InglateiTa han demostrado que la estatura
puede ser un factor ele movilidad social en la mujer. Mu-
jeres ms ultas tienden a ~ubir peldaos en l~ esc.ala. so-
cial, mientras que las muJeres de e~tatura mas baJa ti~~l
dcn a hacer lo contrario. Esto sug1ere una segregac1on
en sentido positivo o negativo, antes de la pubertad.
de estaturas en la polarizacin social que, necesariamen-
te, agrega un componente gentico a las diferencias de
eshttura entre clases sociales.
El factor gentico ligado a etnicidad, al que ~e aludi
en p:rrafos anteriores, es otro aspecto por constderar en
el uso de normas de crecimiento. Diversos grupos racia-
centilo 10 o sobre el 90 deben ser motivo de sospecha
les parecen tener distintas estaturas promedios. Por
ejemplo, los blancos y los negros parecen ser ms altos
que los orientales o que los amerindios. Desafortunada-
mente, muchas de estas comparaciones interraciales es-
llln distorsionadas por factores ambientales cuya in-
fluencia no est del todo bien establecida. El prob~ma
de etnicidad y crecimiento tiene proyecciones pncticas
obvias en Lntinoamrica donde, en un mismo pas coe-
xisten habitantes de descendencia africana, nmerindia y
europea en diversos grados de mestizaje. An ms,en la
mayora de estos pases los grupos tnicos tienden a dis-
tribuirse en estratos de ingresos distintos. con predomi-
nio de los descendientes de curopeo"s en los grupos de
ingresos tms altos y de negros y amcrindios en los gru-
pos de ingresos bajos. En considcrucin u estos hechos.
parc<.'C difcil escoger una norma de validez universal
apropiada paru Latinoamrica y. en consecuencia, los
dhlrsos estudios realizados en diferentes pases del
continente no tienen nHs que un inters regional. Mien-
tras lil' cncucntrn una rc:;puestn :;atisfactorin al problema.
el Uli(l de curvas de crecimiento realizadas en Europu o
l'll los Estmlos Unidos parece ser la soluci6n trunsitmia
m~is apropiada. De las diversas curvas de crecimiento
puhlicndas en la llima dcada, las preparadas por el
C~ntro Nacional de Estadsticas de Salud (CNES) de los
l.~htados Unidos son las que ofrecen aspectos de nus in-
ters para Latinoamrica. Entre otras razones. porque un
mmero significntivo de estadounidenses es tnicamente
negro, "hispnico'' o mnerindio. Despus de un amlisis
detallado del conocimiento actual sobre crecimiento en
div~rsos grupos tnicos. dentro y fuera de los Estados
Unzdos, un comit de expertos lleg a In conclusin de
que efuso de las curvas del CNES como norma para to-
dos los nios estadounidenses, de cualquier raza. "no
prod.ucira errores graves". Estas cunas y las tablus n:s-
pccll\'Us se presentan en las figuras 11-1 11-1 Oy en las
lnhlas 11111 11-5.
Sobre estas mistmts curvas del Centro Nacionul de
E:stadsticas de Saluddc Estados Unidos. la Organizu-
l'tn Mundial de lu Salud desarrolld una fichu de crcci-
miemo para uso internucionul en el cuidado de la salud
matcrnu e infantil. Esm licha de servicio (figs. 11-11 a
Aspectos biolgicos del dcsmrollo 67
11-14) est hecha para ser utilizada en el ontrol de sa-
lud durante los primeros 5 aos de vida del nio. Al mis-
mo tiempo que permite la evaluacin del:crecimiento,
agrupa resumidamente un conjunto de otras informacio-
nes b(lsicas de salud relacionadas con la familia, las in-
munizuciones, la alimentacin, etctera, por lo llue su
empleo parece altamente recomendable en la labor dia-
ria del mdico pediatra.
La interpretacin del significndo de valores indivi-
duales comparados con las normas sugeridas sigue pre-
ceptos bien establecidos. Valores entre los percentilos
25 y 75 con toda probabilidad representan crecimiento
normal. Un entrecruzamiento de percentilos dentro de
este rango no es raro y puede considerarse normal
siempre que la desviacin no se haga progresiva, sea
Valores entre los percentilos lO y 25 o entre el 75 y el
90 pueden ser anormales. La decisin de investigar es-
tos cusos debe adoptarse considerando los valores ob-
tenidos en mediciones anteriores, las caractersticus
ambientules y la estatura paterna. Valores bajo el per-
y exploracin mdica, una vez que las niediciones se
hayan aceptado como conect~s. Mediciones que s_ugie-
ren un "salto" de un percentllo a otro dentro de mter-
valos de tiempo relativamente breves (en relacin con
la edad del nio), deben ser consideradas primariamen-
te como un error de medicin o de anotacin, y sola-
mente reflejo de cambios reales cuando haya razones
para sospechar la existencia en stas. Sin embargo, _no
es infrecuente que algunos nios presenten cambios
marcudos en el ritmo de crecimiento prepuberal sin
que existan causas aparentes.
Durante la pubertad se produce un aumento notable
del ritmo de crecimiento. Todos los nios experimentan
este cambio, pero en edades diversas; por este motivo.
los niiios que inician la pubertad zms tempmno comien-
zan a sobrepasar en estatura a sus cochncos. Esto se mu-
ni fiesta en un traslado de los valores de peso y wlla ha-
cia percentilus m:s nitos. Pm el. cc>ntrari~>. en aq~Jcllos
nii10s en los que la pubertml comzcnza en lorma mas !ur-
da se produce un de:;ccnso de los valores de tamao
corporal hacia perccntilos nus bajos. En el uso de una
curva de crecimiento debe rcconlurse siempre que, en la
comparaci6n de val mes individuales, con la norma sola-
mcntl! se clasifica e identifica In situnci<n de un niiio
ccm respecto a sus coet;neos, pero no se hace un ding-
nstico. El diagnstico de normalidad o anormalidad es
un paso posterior que debe basarse en los antecedentes
am1mns1cos, el examen clnico y los resultados de una
exploracin.diagn6stica. Por ejemplo. un nio por deba-
jo del percentilo 1Ode pc:;o y talla puede cstnr padecicn-
clo de dcsnutricicn o de alguna otra putologu que inter-
fiere co1 el crecimiento normal, pero tambin es posible
que sea perfectamente normal y que tenga padres muy
bajos. En general. cuando un nilio de edad prcpuhcral
csi por dehnjo del pcrccntilo 1O para su edad. debe in-
\'Cstigurse a tr:ns de la historh1 fmniliur, antcccdentes
del emb~m1zo y parto. incluyendo peso de nacimiento.
antecedentes de enfermedades. antecedente:; dietticos.
actividad fsica. sntomas gastroenterolgicos y snto-
mas de otrasaJternciones de tipo cardiovascular o respi-
ratorio. La ausenda de antecedentes significativos eon
 68 Pedinh'n inlcgul, fnmllln y comunidad
Aspectos biolgicos del dcsnrrollo 69

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Edad meses Edad (meses) Edad (aos) Edad (aos)

Flg.ll-1. PercentlloR de longilud corporal entre el nacimiento y los 36 Flg. 11-3. Percentilos de peso entre el nacimiento y los 36 meses de Flg. 11-5. Percenrilos de estoturn entre los 2 y los 18 aos en nias es- Flg. ll-7. Pcrccntilos de peso entre los 2 y los 18 nos en nii:rs esla
meses de vicln en nins estnclounidenscs. vida en nios estadounidenses. duunidcnses.

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Edad (meses)
!:dad meses

flg. 11-6. Po:n:o:nrilos de o:slntura ~111ro: los:! y los 1!! :u1os de \'idn en Flg. 11-8. l'erccmilos de peso .:nrrc los :! y los 1S nilos de vitln en ni
folg. 112. Pcrccnlilos de longitud eorpoml cmrc el nncimienro v los :16 ~'!ll 114: Perccnrilos de p~so cnlrc elnncimicnro v los 36 meses de
nilios csr:rd(lunidcns.:s. i\ns cslndounidensc~.
meses ele vidn en nio~ c~rndouniden~es. \'tdn en nulo~ cslndounidcnscs.
 70 Pcdhtlrfa intcgl'al, fmnilin y comunidad
Aspectos biol6gicos del desarrollo 71

Tabla 11-2. Percemilos de peso (kg) entre el nacimiento y los 36 meses de vida pam nbios estadounillcmses de am-
9) :::: =;:: t::- 1--
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:::;:;::: 95
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Nilios
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}, ~ ~ ~ 5 JO 25 50 75 90 95 5 JO 25 50 75 90 95

lh ~ f?' ~ lf 2,36 138 2,93 3,23 3,52 3.64 3,81 2~'i4 2,78 3,00 3.27 3,64 3,82 4,15
Recin nnddos
10/,~ f1;j 2,97 3..:!2 3,59 3,98 4,36 4.65 4,92 3,16 3,43 3,82 4,29 4,75 5,14 5.38
r-- 1 mes
r-- ~w l7' 3 meses
6 meses
4,18
5,79
4..17
6.12
4,88
6,60
5,40
7,21
5,90
7,83
6J9
8,38
6,74
8,73
4.43
6,20
4,78
6,61
5,32
7.20
5,98
7,85
6.56
8,49
7,14
9,10
7,37
9,46
'(/ .. 9 meses 7,00 7.34 7.89 8,56 9.24 9,83 10,17 7,52 7,95 8,56 9,18 9,88 10,49 10,93
12 meses 7,84 8.19 8,81 9,53 10,23 10,87 11,24 8,43 8,84 9,49 10,15 10.91 11,54 11,99
18 meses 8,92 9.30 10,4 10,82 11,55 12.30 12,76 9,59 9,92 10,67 11,47 12.31 13,05 13,44
o 24 meses 9,87 1026 11,10 11,90 12,74 t3.s7 14,08 10,54 10,85 11,65 12,59 13,44 14,29 14,70
M
30 meses 19,78 1121 12,11 12,93 13,93 14.81 15,35 11,44 11,80 12,63 13,67 14,51 1.5,47 15,97
co 12,69 14,69 17,28
C\1 36 meses 11,60 12.o7 12,99 13.93 15,03 15,97 16,54 12,26 13,58 15.59 16,66
o 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
o 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Edad (meses)

Edad (meses)

Fig. 11-9. PcrccntiloR de circunlcrencin crnncnnn entre el nacimiento Flg. 11-10. PcrccntiloR de circunferencia crnneanu cmre el nacimiento
y los 36 mese5 de vida en nias estadounidenses. y los 36 meses de vidn en ni1ios cstndounidenses.
Tabla 1 t-3. Percentilos de estatura (cm) entre los 2 y los /8 {//ios de ida para nilios estadounidenses de ambos
sexos

J:dml Nitias Nil1tJS

(l//lO.~) Percclllilas f't-ccmilos
respecto a estas posibilidades, o de hallazgo en una ex- CURVA DE CRECIMIENTO GENERAL
ploracin diagnstica de rutina, sugiere la neces1dad de Y SUS EXCEPCIONES 5 /0 25 50 75 90 95 5 /0 25 50 75 !JO 95
estudios mns especializados, incluyendo evaluacin en-
docrinolgica. :!,0 81,6 82,1 84,0. 86.8 89r"\ 92.0 93.6 82.5 ll3~'i 85,3 86.8 89.2 92.0 94.4
Si graficumos los datos obtenidos en el estudio longi-
La percepcin por parte de los padres de que el creci- tudinal de un infante, poniendo en las ordenadas las di- 2,5 84,6 85J 873 90.0 92~'i 95.0 96.6 86.4 11(.5 llR,5 90.4 92.9 95,6 97,8
miento de un hijo no parece normal, en comparacin con versus magnitudes y el tiempo en Jus ubscisas, obtendre- :l.O RR,3 89.3 91.4 94.1 96.6 99.0 100.( 89.0 90.3 92.6. 94.9 97~~ 100.1 102.0
hermanos o amigos, motiva consultas peclitricas con re- mos una representacin de las variaciones que experi- .l ..'\ 91.7 93.0 9.5.2 97,9 1005 102.R 10-t..'i 92~'i 93.9 %.4 99.1 101.7 104.3 106.1
lativa frecuencia, especialmente para quienes estln en menta con el puso de los aos el parmetro escogido. lo 4.0 95,0 96.4 98,8 101.6 104.3 106.6 J()B_l 95.R 97.3 100.0 102.9 JO!i.7 108.2 109,9
edad puberul. En este perodo no es raro que el nio mis- que llamamos una "curva de crecimiento". La figura 11- IS 98.1 99,7 102.2 105.11 107.9 IIU.2 112.0 911.9 1()(1,(1 10.1.4 10(1,6 109.4 111.9 IIJ.5
mo exprese preocupacin por su retardo aparente en 15 expone uno de estos gnficos basudos en los datos de .'\,!1 101,1 102.7 105.4 108.4 111.4 113.H ll!i.6 102.0 IO:l.7 JO{l~'i 109,9 112.8 ll!i.-1 117.0
el crecimiento. Una explicaci(il de las caractersticas del la estatura y nos indicu la magnitud que sta alcanza en :i.'i 103.9 105.6 108.4 111.6 114,!! 117.4 119.2 104.9 106.7 109.6 113,1 116.1 118.7 120,J
crecimiento puberal o una demostruci6n de la ubicacin cada edad, como tambin sus fluctuaciones. Si estos mis- 6,0 Hl6.6 108.4 IIU 114.( 118.1 120.!! 122.7 107.7 IOIJ. 112~'i 11(,,1 119.2 121.9 I.5
del niiio en una curva de crccimicnlo suele ser una ayu- mos dutos de "magnitud alcunzmla" los expresamos co- (,: 109.2 111.0 114.1 117.6 121J 124.2 1:!6.1 IIU.4 112.3 115M'\ 119.0 122.2 124.9 1:!6,6
da udccuntla para In discusin del caso y para reducir la mu incrementos de longitud, es decir.la cantidad de cen- 7,tl 111.8 11.1.6 1lf>.R 12(1,6 124.4 127.6 1.29.5 IIJ,O 115.0 111\,() 121.7 l~!i.(l 127.'1 12 1).7
ansiedad del pndre o del hijo. tmetros crecidos cada aiio, obtendremos esta vez una 7.'\ 114.4 116.:! 1195 IB.5 127.'i l;i(l,l} IJ2.9 115.6 117.( 1:!11.6 124.4 1.27.8 J.l(),S 1:\2.7
XJl 116.1} IIH.7 122.2 126.4 l.l0.6 l:l4.2 l.l6.2 1111.1 1:.!11.2 1.2.\.2 127JI l.lll~" IJJ.6 IJ5.7
R.~ ll9_'i 12Ll 124,1) 129.3 1.\M m ..J I.W,6 121l.'l 122.7 1.:!5.7 J21JJI IJJ.2 IJ6.'\ l.iS,II
I)J) 122.1 123,1) 1:!7.7 l:l2.2 1.16,7 1411.7 142.9 12.:!.9 J:!!i.:! 1.2112 l:l.22 1.16.(1 1.\9,4 141.11
Tnbla 11-1. P,rccntilos de longitud corporal (cm) entrt l'ilwcimiC'nto y los 36 mcscs cll! ic/a C'llllilios eswdounidC'n- l).'i 114,9
ses de amho.1 sc.ros 124,R 126.6 l.l0.6 D!\.2 IJ9.R 14:1.9 146.2 12!\.l 1:.!7.6 IJ!l.R IJ4.ll J.lK.l! 142.4
((),() 127.5 129~'i D3.6 13R ..l 142.9 147.2 149.5 127.7 1:10.1 J:IJ.4 IJ7.'i 141.() 14!iM'\ 1411.1
lll~'\ J:lll,l IJ.25 136.7 141,5 146.1 150.-l 15.2.R IJil.l IJ:!J l.l6.() 140~1 144.6 118.7 151.5
Edad Nitias
(llll'S('S} Nitlo.t 11.0 l:l.l~'i 135.6 140.0 144.11 149.3 l;'i.l.7 156.2 1:12,6 1:1.5.1 IJR.7 . 14.U 147,8 l!i:!.l 154.9
/'rnmilos l'eranti/os 11.'1 13(.( 139.0 143~'i 148.:.! 1.52.6 156.9 1.595 135.0 IJ7.7 141 ..'i 146.4 1.51.1 155.6 l!ill.!i
5 l.!.O 139.8 . 142.3 147.0 151.5 155.11 160.0 162.7 137.6 140.3 144.1 149.7 15-1.6 159,4 162.3
/0 25 50 75 90 !15 JO 2S 50 75 90 95 12.5 142.7 145.4 150.1 154.6 158.!! 162.9 165,6 140.2 14M 147.4 153Jl 15!!.2 16.1.2 16fl.l
Recin nacidos 45.4 46.4
1.'.0 1'45.2 14!!.0 152.8 157.1 161.3 165 ..1 168.1 142.9 14:i.R 1505 156 ..'i l61.R 167.0 169,R
4!!.2 49.9 51.0 52.0 52.9 46.4 475 49.0 5CJ_'l .51.!!
J lllCS 5.l.5 54..1 l.l.S 147,2 150.0 154,7 159.0 ((13.2 167,3 170.0 14!\,7 14!!.7 153.6 1.59,9 tfi!iJ 1711.5 17.1.4
49.2 S0.2 51.9 5.1.5 :14.9 :i6.1 56,9 50.-1 !il.3 :i.l.O 54.6 56.2 57.7 511.6 14,() 148.7 1515 155.9 160.4 164.6 161\.7 171.:\ 14R;R l!ii.R 156.9 16.1.1 161\5 17.1,1\ 176,7
Jmc~cs :\S..l 56.2 :'i7,S 59,5 61.2 62.7 6.1,4 ~6.7 !i7.7 59.4 61.1 6.1.0 6-1.5 (5.4 14.5
6 mese~ 6l.ll 149,7 15.2..1 156,R 161.2 165.6 169,1\ 172.:! 152,0 155.0 1fl0.1 ]((,,2 171.5 176,(1 179.5
62.6 64.:! 65.9 67.8 (1),4 70,2 6.1.4
9 lllC~L'S 66.1 67.0 6X,7
64.4 66.1 67,1! 69,7 71.3 n.l 15,0 1505 153.2 157.2 161.8 166.3 170~'i 172.8 15:'\,2 151!.2 l6.l.J 169.0 174.1 17!l.1) IS],IJ
70.4 7.:!.4 74.0 75.0 6S.O 69.] 70.(1 7:! .1 7-1.0
12 lllC~C~ 6'l.X 70.S 72.4 74 ..1 76J 7S.O 79.1 71.7 7.:!.ll 74..'
75..9 77.1 l:i,.'i 151.1 15.1.6 157.5 162.1 166.7 17(),9 m.1 15!!,3 161.2 166.2 171 ..'i 176 ..1 1Htl,8 ISJ,I)
76.1 77.7 79.!! Sl.2 1(1.0 151.6 154.1 157.X 162.-t 166.9 171,1 n:u 161.1 ](IJ,rJ 16X,7 17.1.5 17S,I IS:!.4 11\5.4
IS llli.'SCS 7(1,0 77.~ 7:-:.:; l\0.9 llJ.O 1!5.0 l\6.1 77.5 7S.7 XO_'i H:!.4 H4J S6.6 1\1\,1 16.'1 "17 1}5 IH.l.CI ISCI.(
24 mese~ XIJ R2~~ X-1.:.! l\(l~'i
152.2 154.6 15!!.2 16:!.7 167.1 171.:! 17.1.4 16:1.4 166.1 170.1i 175.2
llll.7 911.1! 92.0 H:!J ll.l.5 1!5.6 X1l1 89,9 92.2 9.\S 17.0
JO meses l\6.0 152,7 155.1 158.7 163.1 167 ..l 171.2 173~'\ 164,9 167.7 171.9 176.2 ISO~'\ lil4.4 1:17.:1
H7.0 XR.IJ 91..1 9.1.7 1>5.6 96.9 S7.1l RH.2 90.1 IJ:!.J 9-1.6 97.0 IJH.7 17.5 15:l.2 155.6 159.1 163.4 167.5 171.1 17.15 165.6 16115 17:!.4 176.7 ISI.Il 1:15.0 11\7.6
.16 meses CJO,O 91.0 9.l.l 95.() IJS.I 1110.0 101.5 91.6 9:.!.4 9-1.2 %5 9S.9 lfll.-1 10.'.1 111~1 I.SJ,(l IS6.0 I:W.6 167.6 171.0 173.6 165.7 168.7 17!J 176.11 ISI.:! IS:'J IS7.6
163.7
 72 l'cdinlrn lntcgrnl, fnmllin y conmnldnd

Ficha da servicio (para nios)

Tubla 11-4. Percentilos de peso ( kg) entre los 18 meses ( 1,5 {/Jios) y los 18 arios de vida ennitios eswdounidenses de
ambos sexos Nio Estatura Ficha da crecimiento
t3orrn~rrnorrnn~TrrrrnT~~~~~~~~
----,
Eclad 1 Centro de salud IN" de nio ~
(mios)
Nbitts
Pc>rcelllilos
Nilias
Percemi/as 125 -- --+- Nombre del nio
120 r--1---1
10 Fecha de la primem visita J Fecha de nacimiento t
25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 115 -
1.5 9,02
Nombre de la madre jw de registro
9,16 9,61 10,38 10,94 11,75 12,36 9,72 10,18 10,51 11,09 110
12.02 12.95 14,42 Nombre del padre j N" de registro
2,0 9,95 10.32 10,96 11,80 12,73 13,58 14,15 10,49 10.96 11,55 12,34 13,36 l.t,38 15,50
2,5 10,80 11.35 12,11 13,03 15,23 105
15,16 15,76 11,27 11,77 12.55 13,52 14,61 15,71 16,01 Dnde vive la familia (domicilio) - - - - - - -- - ..
3,0 11,61 12.26 13,11 14,10 15,50 16,54 17,22 12,05 12,58 13,52 14,62 15,78 16,95 17,77 100 -------
3,5 12,37 n.os 14,00 15,07 16,59 17,77 18,59 12,84 13,41 14,46
------
4,0 13,11 13,84 14,80 15;96 17,56 18,93 19,91
15,68 16,90 18.15 18,98 95 --
13,64 14.24 15,39 16,69 17,99 19.32 20,27 Hermanos y hermanas
4,5 13,83 14,56 15,55 16,81 18,48 20,06 21,24 MesNac Madrebadr ObseM!cfones MesNac IMrlelnte ObselvacX:nes
14,45 15,10 16,30 17,69 19,()6 20,50 21,63 90
5,0 14,55 15,26 16,29 17,66 19,39 21,23 22,62 15,27 15,96
~
17,22 18,67 20,14 21,70 23,09
5,5 15,29 15,97 17,05 18,56 20,36 22,48 24,11 85
16,09 16,83 18,14 19,67 21,25 22,96 24,66
6,0
6,5
16,05 16,72 17,86 19,52 21,44 23,89 25,75 16,93 17,72 19,07 20,69 22,40 24,31 26,34 ~ 80
16,85 17,51 18,76 20,61 22,68 25,50 27,59 17,78 18,62 20,02 21.74 23,62 25,76
i
7,0 17,71 28,16 (.)
18.39 19,78 21,84 24,16 27,39 29,68. 18,64 19,53 75
21,00 22,85 24,94 27,36 30,12
7,5 18,62 19.37 20,95 23.26 25,90 29,57 32,07 19,52 20,45 22,02 24,03 26,36 29,11 32,73 ~F-~~~~~~-r-
~T~ub~e-ro-ub~s~ls~(~BC~G~)~--~V~ac~u~nac~~~~~~~~--------
8,0 19,62 20,45 22.26 24,84 27,88 32,04 34,71 20,40 21.39 23,09 25,30 27,91 31,06 34,51
8.5 20,68 21.64 23,70 26,58 30,08 34,73 65 Fecha de vacunacin ............... Fecha de vacunacin ......................
37,58 21~11 22,34 24.21 26.66 29,61 33.22 36,96
9,0 21.82 22.92 25,27 28,46 Fecha de examen de la vacuna.....
32,44 37,60 40.64 22,25 23.33 25,40 28.13 31,46 35.57 Fecha de revacunacin ...................
9,5 23,05 39,58 60~~~~--+-~
24.29 26,94 30,45 34.94 40,61 43,85 23,25 24.38 26,68 29,73
10,0 33,46 38,11 42,35
24,36 25,76 28,71 32,55 37,.'i3 43,70 47.17 55 Tos ferina, ttanos y difteria Poliomielitis
24.33 25.52 28,07 31.44 35,61 40.80 45,27
1(),5 25.75 27J2 30,57 34,i2 40,17 46,84 50,57 25,51 Fecha da la primera Inyeccin........ Fecha de la primera vacunacin ........
26.78 29~~9 33JO 37,92 43.63 48,31
11.0 27,24 28.97 32,49 :16,95 42,84 49,96 54,00 Fecha de la segunda lnyeccil1...... Fecha de la segunda vacunacin .....
26,80 28,17 31,25 35.30 40,.18 46.57 51,47
11.5 28,83 30.71 34,48 39,23 Fecha de la lercera inyeccin......... Fecha de la tercem vacunacin........
45,48 53,03 57.42 28.24 29,72 33,08 37.46
12.0 .:lO~'i2
43.00 49.61 54,73 45
32.'i3 36,52 41,53 48,07 55,99 60,81 29,85 31.46 35,09 39,78 45,77 52,73 58,09 Sarampin
12,5 32,30 34.42 38,59 43,84 50,56 58,81 64,12 31,64 33,41 37.31 42i7
40~~uu~~~~~~~~~~~~~
o
48,7o' 55.91 61~~2
13.0 .:14,14 36.35 40,65 46.10 52.91 61,45 67,30 33,64 35,60 39.74 A B Fecha de.~acunacln ................
IJ~'i 35,98 44.95 51,79 59.12 65,02 Meses
38.26 42.65 48,26 55,11 63,87 70,30 35,85 38.03 42,40
14.0 47,81 55,02 62.35 68,51
37,76 40.11 44~'i4 50.28 57,09 66,1!4 73,118 38.22 40.64 45.21 50.77 58,31 65,57 72,13
14.5 .:19,45 41.83 46,28 52.10" 58,84 Fig.llll. Ficha de cre.:imiento parn uso internacional. A. Talla de nios de 1 mes 11 5 ;~ns.ll, Datos familiurcs y de vncunncion~s.
67,95 55~'i9 40.66 43.34 48,08 53.76 61.58 68.76
15.0 40,99 43.38 75,66
47.1!2 53,61! 60.32 69.~4 77,78 43.11 46.06 50.92 S6.71 64.72 71.91 ,79,12
15.i 42,32. 44.72 49,10 54.% 61.48 711,79 7959 45.50 48.69 53.64 59.~1 57.64 74,98 . 82,45
16.0 43.41 45.71! 50,09 55.89 62,69 Ficha de servicio (para nios)
71.68 80.99 47.74 51.16 56.16 62.10 70.26 77.97 85.62
16.5 44.20 4.'i4 50.75 5(1,44 62,75 72.18 81,1J3 19,76 53.39 58.38 64,39 72.46 80.84 8859 Molivos de cuidado especial 22
17.0 44,74 47,()4
~Nio
51.14 56,69 62,91 72,.18 82.46 .il.50 55.28 60,22 (l6JI Nombre............................. .
17.5 74,17 8358 9J.:H Peso al nacer.....................,kg 21
45.08 47J.l 51,33 56,71 62,89 7Vo7 82,62 52,89 56.78 61.61 67,71! 75,32 86.14 93,73 20 1-4-H+f.H,I-+1-!H-Hi+Hi+H+H
18.0 45.26 47.47 51 .:19 .i6,(2 62.78 72.2.'i 82.47 53,97 57.89 62.61 (18,!!8 76.04 88,41 95,76 191H.fl.rf++f.14+ftl+H+il+4

Tabln 11-5. Pcrccmilos de circmifrencia crammw ewre l'l1wcimielllo ,\'los 36 meses de l'idtt en nilios estadouni-
dense.\' de ttmbos ,\'cxos
l:'tlml Nit1as
(lllt'JC'S) Ni11os
f>trcc>milo.t PercC'IIIi/os

5 /0 25 50 75 9(} l).'i 5 /(1 25 50 7.5 90 95

Rcdl!n nacidos 3:'!.1 .l2.9 .U~'i .l4J .ll.ll ,\55 J!i.9 J2.6 .l,l,() 33.1) 34,8 35.6 36.( J7.2
1 mes ;!4,2 ;14,!1 J5Jl .l6.4 37.1 .H.8 JXJ .14,9 3.'i.4 36.2. :\7.:! .l!!.l .W.O
J m~scs. :IV .17,8 Jl!,7 :w.s 40.4
.W.6
41.2 41.7 .l8.4 ;!11,9 ,\9,7 -10,6 41.7 4:!.5 4.\.1
l! mese~ 4(1.\ -10.9 -11.6 42.4 43 ..1
11 mese~ 4.J.I 4Hl .tU 41.11 42.8 4;1,!! 44.7 45,6 46,2
42J .t.:!.8 43.5 44J 4S.I 4(1,0 .Jll.ol 43.~ 4-1.0 44,!! 45.X 4(1,6
I.:!JileSL'S 11.5 41!.1
4.15 44.1 44.8 45.( 46,4 47.:! 47.6 44.1! 45 .l
IX mese'
46.1 .J7.0 47.'1 48.!1 49,.1
45,0 45,6 46.1 47.1 47,9 48,6 49.1 46J 46,7
~~ ll\CSt.:'!oa
.J7.-t .JII..f 49.3 50.1 50,6
46.1 465 47 Ml 48,1 4!!.X 49,( 50.1 47,:1 47.7
JU meses 48.3 49,2 50.2 51.0 51.4
47,0 47.1 4!1,() 48,8 49,4 50.3 50,1! 41!.0 4!1.-1
:l6meses 49.1 49.9 51.0 51.7 52.2
.j7J -17,9 485 49.3 50Jl 50.8 .'il.4 4!1,6 49,() 49,1 5U.'i 51.5 5:! ..1 5.:!.8
Fig. 1112. Fichn de crcdmicnto paru uso intcrnm:i1>nnl. Peso de nilius d.: 1 mes u 5 ;Ui11S. (OPSIOi\ISl.
 Aspectos biolgicos del dcsorrollo 75
Ficha de servicio (para nias)

Nia Estatura Ficha de crecimiento curva que nos demuestra la "velocidad" con que el mis- conocer con exactitud su verdadera for~1a. Un estudio

i"'''"~
130 mo individuo aumenta de tamao en las edades conside- longitudinal nos hace, adems, conocer la edad ms
Centro de salud
125 l.
r- ... - - - ; .. Nombre del nio radas (fig. 11-16).
La longitud sigue con estrecho paralelismo las varia-
frecuente en que esta curva se inicia o alcanza su tm-
ximo y sus correspondientes desviaciones estndar o
120. - . :. ,
Fecha de la prlmem visila jFecha do nacimiento---
ciones que experimenta el cuerpo durante el crecimien- percenlilos; esto hace posible la realizacin de curvas
A to considerado corno un lodo, y lm; curvas anteriores, en de crecimiento en que aparecen sealadas las variacio-
115 . ,. ' .
1 t.-
Nombre de la madre jN de registro consecuencia, nos permiten analizar las caractersticas nes normales que el proceso del crecimiento experi-
110 No more 001 padre -- de lo que podramos titular "curva de crecimiento gene- menta durante este perodo para cada uno de los per-
i jN de registro
1

1 ral", es decir, las variaciones que experimenta en el centilos del rango normal.
105 ""i" r- Dnde vive la familia (domicilio) ---- - -- tiempo el crecimiento del cuerpo considerado como un La mayora de los rganos y tejidos sigue en su creci-
100 1
1 _._ i - todo. En primer lugar, se advierte que el crecimiento no
tiene una velocidad constante; por el contrario, tiene
miento, con mucha aproximacin, la misma curva del cre-
cimiento general, entre ellos el esqueleto, la musculatura
95

90 1
t

1
cambios bruscos en algunos perodos. Durante el primer
ao de vida, pese a que todos los parmetros aumentan
estdada, el hgado, el bazo, los riones, los pulmones y el
cornzn. Hay, empero, diversas excepciones que se apar-
g 85 1
1
con celeridad de magnitud, la velocidad del proceso nos tan en forma apreciable de este patrn de crecimiento, de
demuestra que ste se encuentra en una fase de desace- las cuales se mencionarn las ms caractersticas.
~ 80 leracin que se inicia en las ltimas etapas de la vida fe-
c3 tal y que contina, con un ritmo cada vez ms lento, has-
75
70
-1 ~T~~~e~rcu-.l~~~s~(BC~G~)----V~a~c=un,ac~~~~=esr~--------------~
ta el tercero o cuarto ao de vida. Comienza a esas eda-
des una fase de crecimiento regular y uniforme que ter-
Cerebro

mina, despus del 9 ao en la mujer y del 12 en el El cerebro completa su desanollo con rapidez. El pe-
65 Fecha de vacunacin. .............. Fecha de vacunacin......................
Fecha de examen de la vacuna ..... hombre, con la sbita iniciacin de una etapa de creci- rmetro craneal, cuyos valores parecen ser buenos indica-
Fecha de revacunacin ................... miento acelerado, el nico de la vida extrauterina, que dores del tamuo cerebrul, alcanza a los 6 aos valores
'ri1i:;::o::::sf:::en:;:.n::::a,:;:t:;:lano:::::::s=y=.d;;;:ifle::::;ri;::a====: Poliomletis corresponde a la adolescencia. Lo que vuelve a restar correspondientes a un 90% de lo que se considera el pe-
del crecimiento es una fase de desaceleracin, que ter- rmetro craneal del udulto.
Fecha de la primera lnyecci6n........ Fecha de la primera vacunacin ........ mina esta vez en un punto O, es decir, la detencin del Un estudio renlizndo con material de autopsias demos-
Fecha de la segunda lnyecci6n...... Fecha de la segunda vacunacin .....
Fecha de la lercem lnyecci6n......... Fecha de la tercem vacuoac!o ........ proceso, alrededor de los 20 aos. tr que la cantidad de DNA cerebral comienza a hnce1:se
La aceleracin que ocurre en la adolescencia reviste constante cercu del 8"- 1O" mes de vida; esto significa que
Sarampin caractersticas similares en todos los nios, pero la la multiplicacin celular es prcticamente nula despus
12 18 24 30 36 42 48 54 60 B Fechadevacunacl!l................ edad en que se inicia, como sucede con la menarqua o del primer ao. La cantidad de protenas, en cambio, has-
A la aparicin del vello pubiano, ti.~ne grandes variacio- ta los 14 meses de vida, edad mxima incluida en este es-
Meses
nes individuales. Como ya lo hemos mencionado, un tudio, mantena an una relacin lineal con la edad; lo
estudio transversal distorsiona aesta edad el. verdade- mismo ocurre con el peso. Este aumento progresivo en la
Flg. 11 13. Fichn de crecimiento pnm uso intt:nutcionnl. A. Tnlln de niiin~ de 1 me~ n 5 mios; B. Dntos familiares y de vacunaciones. ro aspecto de la curva de crecimiento general, porque cantidad de protenas. pese a que In cantidad de clulas
"promedia" los valores individuales. En un estudio despus de los 10 meses sealados es pnkticamente
longitudinal, en cambio, la forma de esta curva apare-
Ficha de servicio (para nias) ce en los datos de cada uno de los nios estudiados, lo
22 que nos permite, mediante su adecuada combinacin,

O
Motivos de cuidado especial
21H+H+H+H+~M+H+~ cm/aos
Nombre.............................. Aumento do estatura
Peso al nacer...................... kg 20H4~~~~~+H+tH 24
Nia
22
19 H4+H~~+H+H+H+tH cm
21
lr-~~~rT,rr~~rT~~~~~~ rr~~~-rrT01~18~~~~H+~~~ 190
20
Esvnc~~~g"
10
. . . . . . . . . ' . ._.. 17H4-+1f++H.+t++tt+H:lo+"''Hti ::!1 160
Eslatura
Hombres
nunlo H-+-t-+-+-+-+-+-+4-f-H-1-+4-f-+-1-rl g. 19
~~0 ~ 5 PMtr ...... ~ . . . ..,,. ........ 16 ......... .. O>
16
................................... g. 170
.........~.~!?:~~ 17
15 15 H+HJ.t'RH+H+H+H+~ o 160 16
Peso 14 ............... ........... ... .... .. 14 A+H+H+H+H+H+H+*I ~

: : . :. . . . : i: 15

~;~::~ ::~~:::~: :::.~:~>>~<::~~:~

150
14
o 140
"O
13
O> 130
iil 12
10 .. ~ / ...-:' ............ ...-.: ............................ ~ ........ 10' . . . .. e: t1
120
8
:-~~tu:~~::~~::::: ~:::.:::~~- ~:~~: :::::.~~::: . . . 5'
m
~
11
10
9
~ 7~44~4~~~-r+
..~~ ..~..~F+-~--r+;..~~..~~~=.. ++~~-r+
..~..+;;~~h~ ..;--r..+.+";
o
~::;:.v.:.~::
"/ l:l ~

:::.:.;............................................ .
.... .., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

l 6
:= ~ .................... 253527:::S::93J3132333oi35:E 4" ao 5" ao
!<: : : / . -~ ::~ : : : : . . . . . . . . .... . . . . . . .. J LU 1JlllllJ
;.. ~~ ................ 131415161711!193121222324 3" ao Edad en aos
2 Edad en aos
50
1 2 8 91 1112111111111111
1 2. 3 4 5 6 7 8 '9 10 1012 1314 151617 11!19
J1 ll 1J 2" ao
Edad en meses
1 2 3 4 5 G 7 8 910111213141516171819

Flg. 11-15. Eslnturn alcanzada en diferentes edudcs (has In lus 2 aiios. Fig. 11-l<. lncrcmenlos ;mua les de la es1murn en di\'crsas ed;dcs (los
Fig. 11-11. Ficha de credmi~nto para u~o lliL'rnadonal. Pc~o de niiias ~~~ 1 m.:~ a 5 niios. (OPS!Ol\IS). mcditln aLostmlos). mismos dutos de J; lig. ;uncrior).
 76 Pcdinlrn intcgrnl, fnmilin y comunldnd Aspectos biolgicos del d~~arrollo 77

200

...... ..
mm~~----------------------~~----,
130 Grosor del panlculo adlposq
%
180 ;\ Tipo linfoide .........
120
. Mx.
:d' 160
\
110
100, ..
Q
140 / \..
90 / \.Tipo neural ___ _
120
.: .
:~ \. . .
50% Q

.----- 100 .Jl----------~::_.>

60 .................... . 80 /:? Tipclgeneral_
Min. O 1 / /

40
60
/
,, i
,.
40 d 1
30 50%d'
1/ ./
20 Min.d' 20 ~.,..--------- ..."/ Tipo genitaL-
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718
B 2 4 6 8 10 .12 14 16 18 20
Edad en al'los Edad en aos

Flg, 11-17. Vnrincioncs en el grosor del pnnfculo adiposo en el hom- 2 mes 5 mes Recin 2aos 6 anos 12 aos 25 aos
Fig. U-18, Formns cnrncter(sticns de crecimiento posnntnl de diven;os (fetales) nacido
b!'C y en In mujer c.luranre el crccimicnro. Lns curvns represenrun In me- rejidos comparados con In curva general de CI'Ccimienlo.
dmnn, Y los punros y tringulos los vnlores m1ximos y mnimos pnra
cndu sexo.
Flg. 11-19. Proporcin de los diver~os segmentos corporales desde el segundo mes de vidn intrauterina hasta In edad ndulta.

constante, nos indica que el crecimiento cerebral ya ha
entrado en su tercera fase (de hipertrofia). El mejor indi-
cador de esta diferencia lo constituye la relacin prote-
nas/DNA. En trminos de velocidad de crecimiento, lo
anterior significa que el cerebro experimenta una desace-
leracin constante en su crecimiento, sin que ste tenga
prcticamente ninguna modificacin durante la udoles-
ccncia.
Tejido mli>Oso
El tejido adiposo crece con celeridad durante los 9
primeros meses de vida y desde entonces hasta los
9 mios el incremento es pncticamente nulo. En esta
poca vuelve a comenzar una etapa npida que culmina
en los mios previos a In ndolesccncin y que suele dcter-
minar, con bastante frecuencia, una obesidad transito-
ria. Este mayor contenido de tejido udiposo. en especial
el suhcuttnco, es t',\'tirado o repartido uniformemente
por el crecimiento en l.a talla que ocurre en este pero-
do. Junto con esta redistrilmdtn, se inicia un pe(odo
ele verdadera prdida o incremento negativo, que dura
hasta In edad adulta. Las ullernativns descritas pertene-
cen al tejido adiposo masculino: la mujer, adems de
mantener siempre mayor p1oporcin de grasa corporal
no presenta In disminucin en los depsitos que se ori-
gina al final de In adolescencia y llega a In edad ndultn
con un contenido de lpidos bnstantc superior al hombre
( fig. 11-17).
Gnndns
El crecimiento de estas glndulas. as como el de los
rganos relacionados con In reproduccin. se mantiene
desde el nacimiento hasta los 8 aiios, nproximadamente.
en una desacelerucin constante y rpida. que termina a
esa edad en una verdadera detencin de[ proceso. ste se
reanuda al comenzar el perodo de la adolescencia y lle-
ga a un vrtice de mxima velocidad con In pubertad. A
ella sigue una nueva desaceleracin que termina con la
edad adulta.
Tejido linftico
Durante los primeros 2 o 3 meses de vida extrauterina
hay un rpido incremento en el tamao de los ganglios y
folculos linfticos, donde aumenta la densidad de linfo-
citos, clulas plasmocitoides y clulas plasmticas. En
forma concomitante, existe tambin un aumento en la
cantidad de ganglios. Este crecimiento del tejido linf:ti-
co se mantiene durante los primeros 12 aos de vida.
aproximudamentc: coincidiendo con el inicio de la adn-
lescencia, estos tejidos comienzan una npidn desacelera-
cin que finuliza con la edad adulta. El timo, que al na-
cer pesa alrededor de 12 a 15 g, ha triplicado este peso a
los 7 aos, ms o menos, y desde ese momento deja de
crecer. En la figura 11-18 se expone la curva de creci-
miento general y algunos de los patrones de crecimiento
antedichos.
Cambios en la popmcin de los segmentos
corporales
Las diferencias en la velocidad de crecimiento que
presentan distintos lSrgnnos y tejidos en las diversas eta-
pas del proceso ocasionan cambios notables. tanto en la
coilliguracin externa como en la proporcin de los dis-
tintos segmentos corporales (fig. 11-19). Los dos cam-
bios ms importantes en cuanto a In proporcin de los
segmentos son: mayor crecimiento de las extremidades
compnmdas con el tronco y aumento del tamai'io del
cuerpo en relaci6n con el tamao de la cabeza. Esto tlli-
1;0 se debe. como ya sealamos, al rpido crecimiento
del cerebro en relacin con el resto del cuerpo durante
los primeros aos de vida, con una estabilizacin poste-
rior cerca de los 10 aos.
En cuanto a la relacin entre In longituq del tronco con
In longitud de las extremidades inferiores, medida segn
lu relacin longitud cabezn-sntisis pubiana/snfisis-plan-
In de los pies. que es de 1.7 en el recin nacido, se hace
de 1 cerca de los 1O aos. valor que permanece casi in-
variable en el adulto. Esta relacin est ulterudn en diver-
sas patologas que comprometen seriamente el creci-
miento seo en forma caractcr:.;ticn: el cretinismo y In
condrodistrofin.
MADURACIN DEL ESQUELETO
Y EDAD SEA
Al comienzo de este captulo se haban puesto como
ejemplo de desarrollo los cambios histolgicos del hue-
so. El estudio de esta metamorfosis, que transforma el es-
queleto membranoso y cartilaginoso del feto en los !me-
sos del adulto calcificados y organizados por completo,
es una fuente de informacin muy importante para eva-
luar el progreso del desarrollo de un nio. Este proceso
de osificacit1n origina una serie de cambios en los huesos
que pueden \'erse en una radiografa y sirven como indi-
cadores de madurez, la denominada edttd tsea, porque
tienden a ocurrir con regularidad en un orden definido e
irreversible. En la mujer todos estos cambios ocurren en
un perodo aproximado de 20 aos, y en el hombre en un
tiempo algo rn~:~yor.
El lapso en que se desarrolla este proceso es divisible
en tres fases bien definidas (aunque tienden a sobrepo
nerse algo en los extremos): la primera es de osificacin
de la dilfisis de los huesos largos y cortos y se completa
in utero: la segunda es de osteognesis en la epffisis de
estos huesos y en los huesos redondos, coillienza antes
del nacimiento y ya est! completa en el momento en que
se inicia In pubertad; la fase final es la fusin de la epfi-
sis y la dilifisis, proceso que comienza con In pubertad y
seala el trmino del crecimiento. Esta coincidencia del
trmino del crecimiento con la fusidn de la epfisis com-
prende uno de los elementos que valorizan 1ms la impor-
tancia de este pnnmelro y que permiten, incluso, segn
los datos aportados. hacer un pronstico respecto del
probable crecimiento que va a alcanzar un individuo. Si
se toma al azar un grupo de niiios de 15 mios, resul!an
obvias lus grandes diferencias que existen entre clloli, no
Sllo en cuanto altamaiio. sino, sobre todo. en lo referen-
te al desarrollo puesto de relieve en lu musculatura. tim-
hrc de voz e hirsutismo. Estas diferencius se deben las
variaciones individuales del desarrollo y se destacan mds
esta edad. porque el m mero de cambios por unidad de
tiempo es mucho mayor que en olt'lls pocas de la vida.
Para designarlas se crel el trmino cdad flsioltgica: co-
mo In maduracin del esqueleto sigue con estrecho para-
lelismo todos estos cambios que anteceden al trmino del
crecimiento. la edad sta es la mejor representacin ele
esta edad fisioltgica.
Se han realizado una serie de mapas o atlas. tomando
como base la secuencia en la osilicnci6n. En el lactante
mayor.)trvulo y escolar se usa la tmuicca y la mtmo. En
el lactante menor de un ao la cadera y In rodilla. Esto
puede apreciarse en lu figura ll-20 A y B.
De acuerdo con sus patrones de crecimiento y desarro-
llo, los nilios pueden clasificarse en seis grupos:
l. Un grupo que se aproxima a In curva promedio de pe-
so y talla para edades determinadas.
2. Nios de maduracin temprana, que son mds altos
que el promedio, pero slo porque son nus maduros.
 78 Pediati'a intcgml, familia y comunidad Gua del ceclmicuto y desarrollo en el nio y el adolescente 79

Vrr O \10 CJ( \J( \JTI cm cm n de los valores promedio correspondientes a su edad cro-
nolgica.
Denticin permanente
Los dientes deciduos son reemplazados gradualmen-

~ ~ =:::;(
~ ~ ~ ~( ~~
.::::.-
_ ~~ DENTICIN
te por la denticin permanente, perdindose el diente
deciduo algunos meses antes de In erupcin del di.ente

r f lf
pcnnuncntc. Esta denticin consla de 32 piezas: 8 inci-

IW&~I!!
u
~Ullo ~Ollo WJfl!lf ~OM~ co ~b; ~
~~~
o~uUlJ D I)ULlU
~~~ff
~u Los dientes aparecen en edades determinadas de In sivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares. Nueva-

f
1.\tll.l
vida, y de acuerdo con cierta frecuencia. Estas etapas mente existe una variacin individual considerable en
~- sucesivas en el desarrollo de In dentadura, por Jo menos estus fechas (tabla 11-7). .
nn nn ;}, ,~ (.,f? :,~ o~ 1 ;'ti at7 las primeras, significan capacidad de recibir alimenta- El anlisis de Jos parmetros esenciales del desarrollo
cin diversa. El momento de iniciacin del proceso, infantil, antes mencionado, proporciona una adecuada

o~ o~ ~ ~ J;) ~ cBJ; IJ:f7~ ~ !ffJ ~ considerado para nuestros fines como la erupcin de In
dentadura, no guarda mayor paralelismo con el creci-
miento del resto del cuerpo. Es frecuente observar en
evaluacin de aqul y constituye por tanto un ndice po-
sitivo de la salud del nio, cuya normalidad depende de
diversos factores ecolgicos. La dinmica del proceso

f f rf ff 1
1
l
i & nios con graves trastornos del crecimiento que la den-
ticin progresa en forma adecuada. La denticin tiene
dos etapas sucesivas: en primer trmino, la erupcin de
pertinente exige su ponderacin continua, utilizando in-
dicadores establecidos de acuerdo con el consenso inter-
nacional.

~d~ &<9~ ~csf~ ~

!
~ .~
la dentadura decidua o de leche y ms tarde la denticin
l!f
&.~
J1f
&o~
(%J
definitiva.
BIBLIOGRAFA
6 1 7 6 9 10 11 1213
1 ao 2 3 4 5

.
l'!_aclmlento 6 meses
6 7 6 9 10 11 Fnlker F, Tnnner JM. Humnn growlh. 11 Postnutul growlh, Plcnum
Naclmlanlo 1aM < a 1 Untnda la
Denticin dccidua
Prcss, Ncw York, 1978 .
Cabozadol cabeza y la Hmnill PVV y col. Physicnl gmwlh. Nntionnl Ccntcr fnr lhmlth Suuis-
Hombro Tuberosidad tuberosidad
htimoro
t3masas) mayor Los dientes de leche comienzan a calcificarse durun- ties perecntilcs. Am. J. Clin. Nutr. 1979:32:607-29.
Codo Emlnoncla
menor Cobez:a del radlo Ef~T2~~1a Trclaa
Olcranon
Eplcndilo te el cuarto mes de v.ida extrauterina y las races no es- Lowry GH. Growlh und de1clopmenl of children. Ycnr Bnok Mcdicnl
externa Publishers, Chiengo, 1978.
Uni:ilorme(4m) Trapezoide tn formadas del todo hasta dos aos despus de In
Hueso grande Plramldai.Epil. Eplllsls del Estll. dol erupcin. Esta denticin completa consta de 20 piezas: Ritzu M. y col. The biology of normal humun growJh. Ruvcn Press.
Mano defamuneca rnotacarplano. Trapecio Pisiforme
Somiunar cbllo Cliblla New York, 1981.
ep,f~,~~:r:!d,a
Escafokfos
Epll.la1angoo
Unin del
4 incisivos centrales, 4 laterales, 4 caninos, 4 primeros Ronn RJ. Genclics nnd environmcnlal fnctors inlhe control of gwwlh
Epll.del
Cndorn
Cabeza del
fmur Troc:Antermeyor
lsqulon y el trocnter molares y 4 segundos molares. in childhood. Br. Mcd. Bull. 1981: 37:265-72.
pubis menar UNICEF. Comit Mundial de In lnfnncin, Nuevo York, 1990.
{9masos) Como se dijo, el momento de la erupcin varfa mu-
RocfiUa,cpifisls Tubrculo chsimo en Jos nios normales y el proceso mismo de WHO Subcomiltce on lnfnnl Growlh (Nutrilion Unil). An cvulunlion of
del lmur y do Cnbezndel
la ~bla poron Rr;fa llblal infnnl growth (A summnry of analyses performcd in prcpnrntion for
Eplf. del
la erupcin de la corona puede dumr de uno a tres me- the WHO Expcrl Comminee on Physicnl Stnlus: The uses and intcr-
Cunaiforme
Piacuboldos externo Eplfisls Cunolformefnfemo CunoiformemedJo
Epll.melalarslanos Escafofdasdolple
calcneo ses. Tanto el proceso de la erupcin como el de des- pretnlion of Alllhropometry). Doc WHO/NUT-94.8. Geneva: WHO.
Eplflslstibfa poron
prendimiento de esta dentadura tienden a ser ms pre- 1995.
Los centras de osilicacln nuevos que aparecen cada ao estn sealadas en negra Wl-10 Subcommillce on lnfnnl Growlh (Nutrition Unil). An cv;dunlion
Los contras da osificacin nuevos que aparecen cada ao estn sealados en negra coces en In 11t1jer que en el hombre. En la tabla 11-6 se of infnnt gmwth: A summnry report of n WHO subcommillcc on !he
A B .. observan las fechas promedio ele erupcin de la denta- uses nnd inlerprctnlion of nmhropometry in infmns. Bull. WHO (en
dura decidua. prensa).
Fg. 11-20. Orden cronolgico de npnrcin de los centros de osificucin del esqueleto.

Alt~rminar su desarrollo no son ms altos que el pro- Al decidir la normalidad o anormalidad de In forma
medio. en que un nio crece o se desarrolla, se tendrn presen-
3. Nios con maduracin temprana, genticamente al- tes los grupos anteriores, aunque en general debe hner- CAPTULO 12
tos. Son nios que se hacen adul!os antes y con un tu- se sospechoso todo individuo que se aparte en un ao
mao menor que el promedio.
4 y 5. Grupos opuestos al 2 y 3.
Gua del crecimiento y desarrollo en el nio
6. Infantes que comienzan su pubertad mucho antes, o
mucho despu:;. en forma brusca o gradual, y tienen Tabla 11-7. Empc:in demara deflntil'a
y el adolescente
una ida de crecimien/0 ms corta o nus larga.
ENRIQUE FANTA
Ft!dws
Dl!micitfn tlr!ddun pmmedio
cla erupcicin
Tabla 11-6. Empcidn dentaria decidual Primeros molares Inferiores 6 aiios En este cupfiUio se expondr un resumen de los acon- cisiones acerca de cmo criar a los nios. La evaluacin
Superiores 6-7 aos 1ecimientos decisivos nsf como de los lfmites normales aceren de cmo se estn satisfaciendo sus necesidades den-
Fl!chtl.l
en exmcne; peridicos dumnte las distintas fases ele de- tro de un determinado contexto cultural puede ser aborda-
{)('lfficirndcciclua Incisivos centrales Inferiores 6-7 ai\os sarrollo y de consulta del nio sano. Los cxtlmenes peri- da usando el mejor conocimiento disponible como criterio.
promcdio Supcrion:s 6-7 m1os
df!C'I"IIJII'irlll <licos en etapas espedficus del desarrollo y del creci-
Superiores lm:isi\"us l:uerales lnf.:rinr.:s 7-8 uiios mienlo permiten identificar en forma temprana los pro-
Incisivos centrales Superiores 8-9 uos blemas y fomentan una buena relacin entre el nio. In EL PRil\IER EXAi\IEN
S" mes
h1rcrhrcs Primeros premolares Supcrior.:s 10 aos
madre. la familia y el pediatra.
Cuninos Infcrion:s 10-11 niios Esta gua del crecimiento y del desarrollo debera servir El primer examen. que se cfccna en cJ momento del
Superiores Primeros prcmolnres Inferiores 11 niios para cumplir el principio de lo que es razonable esperar que nacimiento. debe ser minucioso. pues permite idcntificur
lndsilos laterales Segundos premolares
Inferiores
Superiores 10-12 nos l~s estudiantes ele medicina, los mdicos generales, los pe- anonnalidudes y defectos congnitos, permeabilidad de
Caninos Superiores 11-12 niios
Pri111cros moh1rcs 1:!" mes Segundos premolares Inferiores 11-12 aos
dmtras. una madre. un padre, In fmnilia o la comunid11d re- orificios, integridad del paladar y una gran variedad de
Cnninus 18" mes Segundos molares COI~ozcan para que puedan actuar COilSCielllcmente y COn defectos leves e importantes. Es til informar inmecliatn-
S~gundus molares 12 m1os
24" mes Terceros molnrcs 17-25 m1os can.o. Tambin es til al juzgmla adecuacin del cuidado menle a los padres de todos los problemas que se encuen-
prov1sto. Es interesante comprender mejor para tomar ele- tran e iniciar la aplicacin de la gua anticipatoria.
 80 l'edinlrn lntcgnl, fnmllln y comunldnd
La gufa anticipntoria ha de ser parte integrante de en-
da consulta del nio sano. Los padres podrn conocer y
comprender los diferentes estados del desarrollo de sus
hijos. Esto les permite no slo observar y evaluar el de-
sarrollo del nio sino tambin conocer en qu etapa esta-
r en unas semanas o meses tniS. El uso de la gua mti-
eipatoria en el adolescente puede ayudar a comprender y
prevenir muchos de los problemas psicosocinles del jo-
ven (p. ej., el fumar, el abuso de drogas o de alcohol, los
problemas de sexualidad, etc.).
Para lograr el mximo provecho de la gua nnticipnto-
ria es necesaria una udecuadn aplicacin. Para ello se re-
quiere que el mdico logre una cq.municncin efectiva
con los padres, pues si In poca comprensin de stos in-
terfiere con el cuidado peditrico, se debent a la incapa-
cidad del mdico para comunicarse y no a In habilidad
del paciente para comprender. En general, In sensibilidad
del mdico a las necesidades y problemas de los pacien-
tes y su destreza para comunicarse con ellos tiene un
efecto importante en el cuidado, en pm1iculnr, si nos re-
ferimos al pediatra. Si, tomando en cuenta lo nnteri01, Jo-
gramos xito en la aplicacin de In gufn anticipatoria, y
en general, en la educacin de los padres, se establecet
nnturn!men.te una relacin mdico-paciente ptima, que
podr mt1un de modo favorable en In salud fsica y men-
tal del nio y de su familia.
Es importante discutir los contenidos de la gua an-
ticipatorin junto con Jos padres pam que no sea slo
una informacin escrita o un mero punteado oral, pues-
to que se caera en el riesgo de entregm un set de infor-
maciones que podran no ser compatibles con el modo
ele ser de los padres, el temperamento del nio o el mo-
do de interaccin entre unos y otros, tornndose enton-
ces en un factor de riesgo pam In salud de cada uno. De
all( nuevamente In necesidad del conocimiento que
tenga el mdico y lu comunicacin que logre con los
padres y su hijo.
Finalmente, el uso de lns guns unticipatorius requiere
de una comprensin completa de lo que se esu entregan-
do y no dche tomarse como unn mera receta que se da u
los padres y nlniiio.
L:n evalunci6n del recin nacido hahittmlmentc se basa
en el Apgar y posteriormente en el exnmen ncurolgicn.
Sin embargo. no hay que olvidar que lns reacciones del
nconato es ttil buscarlas cunndn csll en el nivel de cal-
ma (seis modos de cnncicndas de Prechtl). En este nivel
de calma y atencin. los recin nacidos responden 1mls y
son cnpaccs de las interacciones mts complcjns con el
entorno. Bmzclton idc6 una prueba pnra medir el desa-
rrollo d~l recin nacido. Lu exploracin yue realiza el
test se efectta en In esfera motora. cognitiva, social y de
respucstns camctcrolgicas. No existe en cltcst un valor
tnico.final sino un conjunto de valores que intentan cn-
mctcnznr al RN en 4 nspectos fundamentales:
PI'Ocesos interacli\'os
Procesos mnlores
Procesos de orgnnizacin - Control del estado de con-
dcnl'iu
- Respuestus fisiolgicas al estrs
Evalunci(il
Se describe la serie de tem considerados dentro del
test ordenados de acuerdo con las esferas de comporlu-
micnto untes mcndonmlas.
Respuestas i11teractivas
- Orientacin hacia elementos innnimados
- Orientacin hacin sonido inanimado
- Orientacin hacia un rostro
- Orientacin hacia una voz
- Orientacin hacia un rostro y voz
-Alerta
- Enternecimiento
- Consolnbilidad
Resmestas motoras
- Tono muscular
- Nivel de actividad
- Madurez motora
- Facilidad para llevar In mano a In boca
- Movimientos defensivos
-Esfuerzo para sentarse
Control del estado de conciencia
- Disminucin de la respuesta a estmulos luminosos
- Disminucin de la respuesta n estmulos de ruido
- Disminucin de la respuesta a un timbre o campana
- Disminucin de la respuesta a pinchazos
- Rapidez de activacin hasta el llanto
- Peak de excitacin
- Irritabilidad
Autoaquietamiento
-Labilidad de los estados de conciencia
Respuestas fisiolgicas al estrs
- Temblorosidnd
- Cambios de color
- Sobrcsnltos
CONSULTA DE SALUD DE LAS 2-4 SEMANAS
Supervisin del desarrollo
l. Analice la interaccin padre-hijo, hnsndose en In
miamnesis y la observacin.
1.1. Anote el estado emocional de los pudres:
Se sienten ngrndados con su hijo.
Se ve la madre fatigada, agobiada, deprimida.
1.2. Se ven los padres capaces de comprender las nece-
sidades de su hijo.
Mencinele que en algunos nios es difcil interpre-
tar sus necesidades, que pueden ,ser irregulares su sue-
lio y la forma de alimentarse, y que es difcil lograr cal-
mnrlos.
2. Anote el peso. talla, circunferencia craneana. y mus-
trclc los progresos a sus padres.
3. Exumcn fsico: revise el ombligo. pene. corazn y o-
do del nio. Busque signos de dacriocistiiis. resulte de
las caderas y mnsus abdominales.
4. Vea el desarrollo psicomotor. segn In anumnesis y la
observacin.
A cstn edad el nio debe ser capaz de:
1. Levantar moment:neamente la cabeza cuando est en
dectbito prono.
2. Debe ser enpnz de fijar la mirada en una cosa u obje-
to y seguir su movimiento.
5. Screening neonntal
Ver los resultados de los ex<menes realizados pura
descartar hipotiroidismo, FKN y otros trastornos del me-
tabolismo.
6. Haga una descripcin del desarrollo y personalidad
del nio ..Por ejemplo: se ve alerta, tiene buen tono.
Vacunaciones
-Asegurarse de que recibi BCG.
- Ver In reaccin local y si hay adenitis.
Gua anticipatoria para el perodo
de 2 a 8 semanas de Yida
Expectatims de este periodo
ste es un perodo de silenCio y de ajuste hacia una ru-
tina diaria. establecida tambin para que los padres lle-
guen a ser ms sensitivos ala individualidnd del modelo
de reacciones de un nio y a In relacin interactiva que
se va estableciendo entre la madre y el hijo.
l. Madre
l.l. DesnJTollar su contianza en su habilidad para inter-
pretar las necesidades de su hijo.
1.2. Gozar y tener satisfaccin con el cuidado del nio.
2. Beb
2.1. DesmTollar un modelo diario de sueo, alimenta-
cin.y vigilia.
2.2. Tranquilizarse fcilmente cumido las necesidades
son satisfechas.
Ambie11te familiar
l. Ajuste de los miembros de In familin.
2. Satisfacer necesidades b!isicus y referir cuando sen
necesario, con seguimiento posterior.
3. Sistemas de apoyo apropiados disponibles.
Patrones de salud
l. Nutricin
1.1. Lactancia materna o frmula es c1 nico alimenlo
necesario.
1.2. Vitnminu A. C. D. 10 gotas diarias.
2. Eliminaci(Sn
2.1. Deposiciones tienen poca consistencia.
2.2. Orina clara y sin olor. Si esto cambia. identificar la
causa, como por ejemplo, puede ser un signo precoz de
deshidratacin.
lnterpretmulo se1iales de/niio
1 Llora despus del alimento y la muda
1.1. Molestias fsicas
l. 1.l. Movimientos intestinales; es til colocar un apoyo
a los pies del nio para que empuje contru eso; sosttl
galo sobre los hombres y coloque la otra mano bajo las
plantas de sus pies.
1.1.2. Si hay aire en el estmago puede distenderlo: es
molesto y disminuye el apetito del nio. Djelo ncostn-
Gun del crecimiento y desarrollo en el nio y el ndolesccntc 81
do con sus rodillas en flexin y con su cabeza descnn-
snndo sobre el brazo de la madre; coloque una mano
sobre el abdomen del nio y presione frotando suave-
mente en un movimiento hacia anibn.
1.1.3. Irritacin por el paal: djelo sin paales el m-
ximo de tiempo posible. Use otra marca de desecha-
bles. Si usa algodn, cambie el jabn, enjuague bien
y use vinagre en el enjuague final. Llame ul mdico
si no hay mejorfa y avise cualquier irritacin vagi-
nal. .
1.2. Aiorm contacto fsico y sonidos escuchados en el
tero.
1.2.1. Abrigo y comodidad: arrpelo y acarfcielo.
1.2.2. Msica: el arrullo es importante. La msica graba-
da es una manera fcil de darle msica.
1.2.3. Mecerlo: cunas y mecedoras son efectivas.
1.3. Necesidad ele estimulacin.
El desasosiego y nlboroto pueden ser una forma de de-
cir del nio que no desea dormir.
1.3.1. Use portabeb (canguro) sobre el pecho para lle-
var ul nio. Goza con el sonido de los latidos del cora-
zn de la madre y del movimiento.
1.3.2. Tome un bao con el nio.
1.3.3. Djelo desnudo. Los baos de sol permiten In li-
bertad de movimientos. Cmbielo de posicin.
1.3.4. Smue al nio fuem de In casa para un cambio de
colores, sonidos y tempcratum.
2. Desasosiego persistente
2.1. Revise lns ropus: pueden ser incmodas (dema-
siado calurosas. demnsindo fras, demasiado apreta-
das).
2.2. Clico:
2.2.1. Pecho: darle pecho m1s seguido, pero menos can-
tidad por vez.
2.2.2. Dieta de la madre: restringirse u comidas nus sen-
cillas. No beber caf, t. No tomnr medicamentos o vi-
tmninus: adicione una comida "al acostarse". y ven si
hay ulgtn cambio.
2.2.3. Alimcntaci6n con l'rmuln: mamudems 1ms sc-
guidas, pcr<> en menor c1mtidad. Elimine vitaminas por
unos pocos dCus.
2.2.4. Consulte al mdico si no hay mejora.
EstimulacilJn
l. Lu estimulacin depende del nivel de energa e indi-
vidualidad del nio.
2. El nhio reacciona a la eslimulacin de todos Jos sen-
tidos: gusto. olfato. taclo. visin y audicin.
3. Interpretacin adecuada. por parte de la madre o niiie-
ru. de las setiales del nitio, para descansar. estar tran-
quilo.
4. Los padres pueden dar una adecuadn cstimulacin ali-
mentndolo. mecindolo. sostenindolo. cambindolo
de posicin. estublccicndo contacto visual, habl<ndole
y cunlndole.
5. Juguetes sugeridos para la cuna
5.1. Relojes con ruido musical (radio o grabada).
5.2. Pintnr una cara l'cliz en un cart{m y colgarla nproxi-
madmncnte a 30 cm de la cara del nirio o colocndola
a ui1 Indo de In cuna.
Seguridad
l. Los accidentes ocutTcn nus frecuentemente:
82 Pediatra integral, familia y comunidad
1.1. Cuando la rutina vara (vacaciones, festividades,
enfermedad en la familia).
1.2. Luego de acontecimientos que causan tensin a la
persona que lo cuida.
1.3. Cuando la persona que lo cuida est cansada o en-
ferma.
1.4. Al acercarse la noche.
2. Prevencin de accidentes
2.1. Cuna: los barrotes de la cuna a no ms de 5 cm de
separacin. Colchn firme. No usar forro de plstico
para el colchn.
2.2. Casa: sistema de alarma de incendio, plan de huida
en caso de incendio. No fumar e11.la pieza del nio. No
hay que dejar solo al nio en la casa, ni siquiera por un
minuto.
2.3. Para. llevarlo: "A lo rugbista": la criatura sobre la
cadera con una mano que contenga y proteja la cabeza.
La otra mano libre para prevenir que el que la lleva se
caiga.
2.4. Auto: cuna adecuada para el nio, y en el asiento
trasero.
2.5. El nio puede dormir en posicin prona, con la ca-
beza algo ms alta en caso de vmito, o de lado.
3. No' todas las lesiones son producto de accidente. In-
vestigar posible agresin.
4. Instrucciones a In niera o persona que lo cuida.
;J. Telfonos de emergencia en Jugar visible.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 2 MESES
Supervisin del desarrollo
l. Los padres que se desenvuelven adecuadamente ha-
cen todo lo posible para que su hijo se sienta com-
placido. La madre es capaz de entender las necesidades
del nio y utiliza diferentes formas de comunicacin
con su hijo. Estos padres lo entretienen con una gran
variedad de estmulos animados e inanimados. Se ga-
nan la atencin de su hijo y utilizan diferentes modali-
dades, como tacto, visin y audicin, para que el nio
explore el mundo que lo rodea. Los padres que no se
desenvuelven adecuadamente se muestran ajenos a sus
hijos, ensimismados en sus problemas, deprimidos, y
slo mantienen una rclaci<n intermitente y catica con
su hijo. Muchas veces se observa exceso en estimuln-
ci<n y estado de ansiedad respecto del hijo.
2. El nio que se desenvuelve adecuadamente se ve re-
lajado, con un ritmo de sueo prolongado, y calma r-
pidamente su llanto cuando es atendido.
Se ve alerta y observa a las personas cuando le hablan.
Se alegra cuando se le estimula vi'sual, tctil y auditi-
vamente.
El nio con patologa se ve aptico, no responde a los
estmulos, se altera y llora con facilidad.
3. Desarrollo psicomotor
A esta edad el nio debe ser capaz de:
3.1 . Mantener su cabeza erecta slo momentneamente
cuando es puesto de pie. Se mantiene fija a los 3 me-
ses.
3.2. Coge un cascabel cuando es puesto en su mano.
3.3. Sostiene un cascabel trnnsitoriamentc.
3.4. l'vlucsrra una sonrisa social.
3.5. Vocaliza recprocamente.
3.6. Comienza a distinguir a los padres de otras perso-
nas. y responde nus a ellos.
3.7. Reacciona a ruidos fuertes.
3.8. Anote el peso,la talla, la circunferencia craneana y la 1.2. El nio comienza a desarrollar un horario de comi-
relacin peso/tnlla. Muestre los progresos a sus padres. das (5 veces al da); la alimentacin nocturna se man-
tiene hasta que se d una mayor cantidad en el da. El
estmago tiene una capacidad de 120 a 180 ce.
Vacunaciones 1.3. Cuando se usa mamadera, el nio igualmente debe
ser alimenlado en los brazos.
l. DPT. 1.4. Frente al desasosiego persistente despus y entre
2. Sabin. comidas: investigar otras reas que necesiten satisfac-
3. Anti Hemophilus Injluenzae. cin y consultar al mdico si el problema persiste.
4. Prevenga a los padres sobre posibles reacciones: fie- 2. Sueo
bre, irritabilidad, eritema y sensibilidad local. 2.1. El sueo es por perodos ms largos (8 homs): total
Indique dosis de paracetamol cuando sea necesario de 15-16 hs/da.
usarlo. 2.2. Descontinuar alimentacin nocturna, en tanto sea
capaz de tomar volmenes mayores durante el da.
2.3. Puede dormir a pesar del ajetreo casero cotidiano;
Gua antieipatoria para el perodo cuando el nio est dentro del recinto de actividad de
de los 2-4 meses de vida la familia, incluso si se est escuchando msica, puede
dormir tranquilamente.
Expectativas de este perodo 2.4. A los 4 meses de edad, el nio est atento a la sepa-
racin de la madre: se desasosiega cuando no est. Los
La sonrisa como respues~a es una de las primeras evi- ruidos y melodas familiares (conocidas) ayudan a di-
dencias importantes de que el nio comienza a tomar en sipar el sentimiento de soledad.
cuenta lo que lo rodea. A medida que sus sistemas fsicos 3. Eliminacin
se estabilizan y maduran, sus energas estn liberadas pa- 3.1. Deposiciones: la mayor maduracin del sistema
ra permitirle estar atento a lo que sucede a su alrededor. digestivo permite una mayor absorcin de lquidos.
Aunque contin(m respondiendo instintivamente, va desa- Las deposiciones son ms consistentes y menos fre-
rrollando un modelo de reaccin frente al mundo. Reac- cuentes.
ciona alegre y con energa al cuidado adecuado y amoro- 3.2. Orina: los riones no funcionan en su nivel de ma-
so. Reacciona con llanto e irritabilidad cuimdo sus nece- durez completa hasta los 4 meses de edad. La deshidra-
sidades bsicas no son satisfechas. A los 4 meses de edad tacin an es una preocupacin.-
sus reacciones sern menos instintivas: comenzar a res-
ponder de la manera que mejor sirva a sus propsitos.
l. Mam Crecimiento y desarrollo
1.1. Debe ser sensible al "ritmo" y seales del nio.
1.2. Debe ser capaz de definir y apreciar la individuali- l. Fsico
dad de su hijo. Sistema nervioso central: la mielinizacin sigue en
2. Beb una direccin cefalocaudal.
2.1. Responde con sonrisas a la persona que lo cuida. y 1.1. Es el sistema de ms rpido crecimiento; la nutri-
con el contacto visual prolongado, girando la cabeza al cin adecuada es esencial para su mximo desarrollo.
or su voz. 1.2. Cabeza: progresa de apoyarla sobre la cama a man-
2.2. Se tranquiliza y satisface fcilmente. tenerla en la lnea media.
1.3. Brazos: avanza con movimientos al azar y luego
con movimientos deliberados.
Ambiente familiar 1.4. Manos: abre y cierru las manos. El pulgar ayuda en
la aprehensin.
1 Satisfaccin de necesidades b;sicas. 1.5. Extremidades: inferiores: mueve las piernas vigoro-
2. Padres. sumcnte; las saca afuera de la cuna.
2.1. Ajuste y deleite con los nuevos papeles. 1.6. Visin: la visin bifocal (estereoscpica) se desa-
2.2. Comprender el papel simbitico de la relacin ma- rrolla cuando mantiene la cabeza en la lnea media. La
dre e hijo y que ambos tendnn una importante base madre observa su atraccin por los colores, examina
emocional a Jos 4 meses. las cosus y "descubre" sus manos.
2.3. Conocimiento y apreciacin de las tareas de desa- 1.7. Audicin: discrimina sonidos (reconoce voces). La
rrollo de la infancia. madre observa que gira la cabeza al escuchar su voz.
3. Indicadores de agresin infantil 2. Desarrollo emocional
3.1. Debido a mal ajuste a los nuevos papeles y respon- La confianza bsica se establece por:
sabilidades. 2.1. Quien lo cuida primordialmente y le da un cuidado
a. Fatiga y mala salud en los padres. carioso y adecuado.
b. Nio odioso. 2.2. El nio le responde vocalizando. mirndola y son-
3.2. Presiones cmocionnles y sociales no solucionadas. riendo.
3.3. Padres agredidos en su infancia. 3. Desarrollo intelectual
3.1. Los modelos de reaccin son nus estables y consis-
tentes: silencioso o ruidoso, pasivo o enrgico, alegre o
Patrones (/a salud triste.
3.2. Hay conciencia y dependencia de la persona que lo
1 Nutricin cuida: la permanencia mental de objetos (memoria) no
1.1. El pecho o frmula sigu~ siendo la nica nutricin aparece mn: por lo tanto, se inquieta cuando se separa
adecuada y sutlcientc. de la madre o de la persona que lo cuida.
Gua del crecimiento y dcsnrl'ollo en el nio y el ndolcscenlc 83
3.3. Lenguaje: produce sonidos y experimenta con ellos.
Pone mucha atencin a la boca de la madre cuando s-
ta le habla.
4. Factores de alto riesgo
4.1. Si la persona que lo cuida no es cariosa.
4.2. Si elniio es maioso, inconsolable.
5. Metodologa para la crianza
5 .l. Rgimen cotidiano regular: pocos cambios en cuan-
to a salidas o visitantes.
5.2. El tocarlo y mecerlo es necesario, adems de la ali-
mentacin y el dormir.
5.3. Intervencin precoz para inquietudes y problemas.
6. Estimulacin
6.1. Comunicacin y sonidos.
6.1.1. Cntele.
6.1.2. Estimule la sonrisa y la risa.
6.1.3. Mantenga msica ambiental suave en forma dis-
continuada.
6.1.4. Introduzca sonidos nuevos: agua que corre, casca-
beles, sonidos caseros.
6.2. Tacto y olfato
6.2.1. Abrcelo, sostngalo, bselo, dele golpecitos.
6.2.2. Alimntelo desde derecha a izquierda.
6.3. Visin
6.3.1. Coloque un objeto brillante y sencillo, como un m-
vil a unos 30 cm de los ojos; cmbielo frecuentemente.
6.3.2. Mueva objetos en arcos y crculos para que sus
ojos Jos sigan.
6.4. Motor grueso
6.4.1. Ejerc(tele brazos y piernas, mientras lo baa.
6.4.2. Djelo sobre su abdomen en una superficie firme
(preferentemente el piso, si ste es seguro; es decir, si
no hay animales y hermanos, artefactos elctricos, en-
chufes, braseros). .
6.4.3. Aydelo a darse vuelta: primero de la posicin
pronn a la de espaldas y viceversa.
6.4.4. Si dispone de una silla de resortes que le permita
brincar, le aumentar la fuerza de sus piernas .y disfru-
tar con sus movimientos corporales.
6.5. Motor fino
6.5.1. Psele objetos de diferentes texturas pam que los
agarre.
6.5.2. Lleve sus manitos juntas alrededor de la mamadera.
6.5.3. Mustrele objetos brillantes para que los siga con
la mirnda.
6.6. Alimentacin
Haga de las alimentaciones un momento placentero y
relajado cada 3-4 horas.
6.7. Horados.
Una rutina diaria adecuada ayuda a establecer ritmos
corporales y respuestas anticipatorias.
7. Seguridad
7 .l. Los accidentes ocurren ms frecuentemente:
7.1.1. Cuando la rutina habitual cambia (fiestas, vaca-
ciones, enfermedad en la familia).
7.1 .2. Despus de sucesos que causen tensin a quien lo
cuida ..
7.l.J. Cuando quien lo cuidn cst; cansado o enfermo.
7 .1.4. Al anochecer.
7.2. Prevencin de accidentes
7 .2.1. Que la cuna est lejos de la ve mana y de lns cuer
das de In persiana o cortina.
7.2.2. Fuego: nunca dejar al niiio solo en la casa.
7.2 .3. No llevarlo nunca en auto sin una silla porta beb
adecuada. Nunca llevarlo en las faldas de un adulto.
Todos los adultos deben usar cinturn de seguridad al
viajar.
84 Pediatra lntegal, familia y comunidad
7.2.4. La silla portabeb: el nio debe vitiar con cintu-
rones de seguddad puestos, bien sentado en un rea
protegida (asiento trasero}.
7.2.5. Mnntenet todo objeto de menos de 5 cm de tmnn-
o lejos de su nlcance.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 4 MESES
Supervisin del dcsartollo
l. Desarrollo psicomotor
A esta edad el nio debe ser capaz de:
1.l. Mantener su cabeza firme, al ponerlo en decbito
prono se sostiene sobre sus manos.
1.2. Mantiene su cabeza firme cuando es puesto en posi-
cin vertical.
1.3. Se da vuelta de posicin prona a supina.
1.4. Mantiene sus manos en la lnea media.
1.5. Juega con sus manos.
1.6. Mira un nivil y agita sus brazos.
1.7. Sostiene en sus manos un cascabel.
1.8. Sigue los objetos y a sus padres con In mirndn en un
radio de 180".
1.9. Sonre, carcajea y gorjea.
1.1 O. Inicia contacto social con la sonrisa o vocalizacio-
. nes. Se enoja o llora cuando los padres.se alejan.
1.11 . Reconoce cuando le estn preparnndo sus alimen-
tos y es capaz de esperar un corto tiempo.
2. Si se detecta un retraso del desarrollo psicomotor a
esta edad o despus, se deben descartar los problemas
neurolgicos u otros factores relacionados con el nio
o su fnmilia. Por ejemplo: est la madre deprimida o
agobiada? Si es as(, debe introducirse precozmente un
programa de estimulaci6n o indicar contmles posterio-
res. Si el retraso es leve, reevuluar en un perodo de 4
semanas.
3. Anote el peso, In talla, In circunferencia craneana y
In relacin peso/tnllu. Mustrcle los progresos a sus
padres.
4. Exnmen fsico: descarte In presencia de estrubismo.
Vncunncnncs
Indicar la segunda dosis dtl DTP. Sabin. Anti IIC'IIWJJ
Ml11s in.f/IIL'IIZlle.
A vcrigUe las reacciones producidas previamente por
la vacunncin.
Gua nnticipntorin >ara el perodo
de los 4 n 6 meses de edad
E.rJectati1as de este perodo
l. Es un delicioso perodo parn un niiio que ahoru es
fsicamente ms capaz y comienza u alejarse de
quien lo cuida y del medio. y as encuentra que sus
nctividudcs pueden influenciar el ambiente que lo
roden.
1.1. Padres
1.1.1. Responden a sus insinuaciones de atencin y
aprobucin.
1.1.2. Se inquietnn por el comportnmicnto negativo. In-
vestigan y piden ayuda prol'csionnl. si no hny xito en
In comprensi<in e imimcin.
1.1 .3. Se aseguran de que la _persona que lo cuida sea 3.2. Hasta poco antes de los 2 aos, hay deglucin auto-
cuidadosa y afectuosa (p. ej., In niera). mtica.
1.2. Nio 4. Sueo
1.2.1. Los gmjeos, las sonrisas, los movimientos corpo- 4.1. Desasosiego al irse a dormir. Trate de dejar una luz
rales vigorosos y In mirada mantenida logran respues- tenue encendidn o msica ambiental.
tas de aprobacin y atencin. 4.2. Mantngalo en la cuna, pero llvelo a donde est lu
1.2.2. El desasosiego, el desvelo y In mala alimentacin familia,. Se queda tranquilo slo con la seguridad de es-
tambin logran atraer la atencin, y llegarn a ser un tar junto a otros.
modo de interaccin si stas son las nicas formas de 5. Eliminacin
obtenerla. 5.1. Deposiciones: son menos acuosas, ms formadas a
2. Angustia de separacin medida que el sistema digestivo madura.
El nio va tomando conciencia generalmente de quin 5.2. Distensin: causada por comidas no digeribles o por
lo cuida, y la permanencia mental de los objetos (memo- enfermedad. Reducir la dieta suprimiendo todos los
ria) no est suficientemente desarrollada como para dar- alimentos menos la frmula (mamadera); si contina,
se cuenta de que la ausencia de esta persona no es cons- diluir la frmula con agua. Consultar mdico si no hay
tante. mejorfa.
2.1. Mam 5.3. Orina: observar el color y In cantidad. Si hay cam-
Debe entender la angustia que provoca la separacin. bio, aumentar la ingesta de lquidos. Consultar mdico
Hay que mantener la cuna en el rea familiar; los ruidos si no hay mejorfa.
familiares no deben disminuirse. El hablarle y la msica
pueden ayudar en este problema transitorio.
2.2. El desasosiego en el momento de dejarlo para ir a Cl'ecimiento y desarrollo
dormir, incluso al irse de su la.do (p. ej., la madre), ge-
neran llanto angustioso. l. Fsico
1.1. Sistema nervioso central: mn es el sistema de ms
rpido crecimiento. La nutricin adecuada es esencial
Ambie11te familiar para su desarrollo.
1.2. Habilidad motora gruesa: es capaz de sentarse con
1. Los padres deben dar un ambiente adecuado a cada apoyo, darse vuelta. sostener su peso de pie; utiliza y
mienibro de la fmnilia disfruta de una silla con resortes.
2. Los padres deben entender las necesidades de <;pda 1.3. Habilidad motora fina: es capaz de alcanzar y coger
nio cosas, de llevarse la mano a la boca.
3. Adecuado sistema de apoyo para las necesidades de 2. Habla
los padres. stos no deben tener al nio como nica 2.1. Intenta producir sonidos; trata de repetirlos.
fuente de gratificacin. 2.2. Presta atencin a los movimientos de In boca de
quien Jo cuida e intenta imitarlos.
2.3. Escucha sus propios sonidos e intenta repetirlos.
Patro11es tle saltul 3. DesaJTollo emocionnl (segn Erikson)
El nio comienza en este perodo n sentir confianza en
l. Nutricin sf mismo. Encanta a quien lo cuida y le presta atencin
1.1. El nio sigue requiriendo 110 cnllkg diurinmente. de mancm sorprendente.
1.2. El pecho exclusivo o frmula es el nico alimento Repetir esta actividnd pnra atraer su atencin.
necesario hasta nproximadamente los 6mcses de edad. 3.1. Sonre, vocaliza y logra huen contacto visual.
1.3. Elnporte de vitaminas :;igue el esquema mdico. 3.2. Tiene en quien lo cuidn a alguien cnri1ioso y upro-
1.4. El crecimiento ndccundn es 11110 de los indicadores bador. Se podn dcsaiTolhuun modelo de respuesta po
del esindo nutritivo. sitivo.
1.5. En cnso de desasosiego persistente o llanto despus 4. Desarrollo intelectual (segn Pingct)
de ulimcntarse: invcstigm otms causas adems de hm- Se desarrolla la permanencia mentnl de objetos (me-
brc (incomodidncl. instinto de mamar insatisfecho. ne- moria). que comprueba en sus propins actividades y en la
ccsidnd de cario. ropa apretadn, nio que necesita mu- de los otros.
darse. gases.nccesidad de eontncto corporal posterior ni 4.1. Comienza a darse cuenta ele que si la nuum lo deja
pecho). Consultar si el problema contina. solo. ella volver.
2. Alimentacin 4.2. Se anticipa a los sucesos de la rutina diaria.
2.1. Horario estable: duerme durante toda la noche 4.3. La mam observa que:
(8 horas); como el tamao del estmago aumenta. se 4.3.1. Al alcanzar y tocar. conoce tamaos. formns y
pueden dar cnntidades mayores de alimento durante el texturas.
dn. 4.3.2. Al cscuchm. reconoce voces y sonidos familiares
2.2. Ln protrusin y el empuje de lu lengun disminuyen. y responde a los ritmos.
2.3. Huy mndumcin de las papilas gustativas. Se hace 4.3.3. Al mirar. se fascina por las caras (incluso su pro-
presente In discl'iminacin de sabores. piti reflejo) y por diferentes formas y colores.
2.4. No es necesario inti'Oducir nuevos alimentos: adi- 4.3.4. Hay un gran desarrollo muscular: goza de la activi-
cione cereal de nrroz: slo se agregar papilla. dad libre, usa In silln para brincar y columpiarse (balan-
2.5. Se debe estar alerta a la sobrealimentacin y la obe- cearse). se mueve a snltitos para alcanzar sus juguetes.
sidad. 4.3.5. Tiene confianza en su cuerpo: goza al ser levanta-
3. Salivncin do en d nirc. o al ser columpiado intensamente (el co-
3.1. Aumcntu In actividad de lns glndulas snlivnles.lo lumpiarlo o levanturlo por los brazos puede dislocar
cual no es indicio de la salida de los dientes. sus codos. cuidado!).
Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente 8.5
4.4. Lenguaje: al responder los padres a lo que l voca-
liza, tmta de imitarlos y repetir los sonidos.
5. Factores de alto riesgo
5.1. Padres
5.1.1. Inhabilidad para enfrentar los problemas.
5.1.2. Falta de placer y satisl'accin en el cuidado del ni1io.
5.1.3. No comprender la importancia de los principios
del desarrollo del nio.
5.2. Nio
5.2 .l. Presencia de retraso en su desarrollo fsico.
5.2.2. Deprivacin nutricional e inadecuado modelo de
desarrollo.
5.2.3. Inmadurez emocional: poco reactivo, sin contacto
visual, predominio del temperamento irritable.
5.2.4. Inadecuado cuidado del nio. Niera inapropinda.
6. Metodologa para la crianza
6.1. Horario regular: debe ser con el menor nmero de
interrupciones posibles. El aprendizaje del nio para
que anticipe los sucesos se ayuda con lo adecuado y
consistente del horario.
6.2. Demanda de atencin: hay que responder dentro de
lo razonable. Aportar diferentes estimulaciones: jugue-
tes diversos, sonidos, cosas para mirar (cambiar de lu-
gar la cuna dentro de la casa).
6.3. Snln cuna: In relacin niera-nio debe ser 1:3. Se
debe dar cstimulacin visual y auditiv.a. Es necesario
que hnyn tiempo puru ejercicios (no tenerlo todo el
tiempo en In cunu). Debe haber momentos para que
quien lo cuida lo tenga en brazos y lo acaricie.
6.4. Nicm (nana). Se debe seleccionar con cuidado. co-
nocerla personalmente y tener referencias. Hay que
describirle el trab~tjo que ha de realizm, remunemrln
bien. Facilidad pam contactarla telefnicamente o lo-
calizarla.
7. Estimulacin
7.1 . Comunicaci<n y sonidos
7.1.1. Llame al nio por su nombre.
7.1 .2. Cuntele lo que usted c,~t1 haciendo, nmbrelc oh-
jetos.
7.1.3. Scllcle diferentes sonidos: el viento, los autos.
los animales, los susurros, etc.
7.2. Tacto y olfntn
7.2.1. Envulvalo con tclas.de diferentes texturas: seda.
lana, hilo.
7.2.2. Realice con l juegos en que se toquen mutua-
mente.
7.2.3. Presntcle diversos olores: flores, ropas. alinwn-
tos,etc.
7.3. Visi<in
7.3.1. Movilice la cuna alrededor de In JJiczn. desplace ul
nio por las dile rentes habitaciones cerca de las ventanas.
7.3.2. Use sbanas. f'mzadas y ropas de colores vivos.
7.3.3. Colquelo fl'lmtc a un espejo.
7.4. Motor grueso .
7.4.1. D lelo sentado por pcrfodos breves.
7.4.2. Sidntelo en un felpudo. sobre el piso.
7.5. Motor fino
7.5.1. Psclc un cascahd.
7.5.2. Estimlclo pum que haga ejercicios en su cuna.
8. Seguridad
S.1 . Los accidentes suceden con 1ms frecuencia:
8.1.1. Cuando la rutnu varu (vucuciones. fiestas. enfer-
medad en la fumilia).
8.1.2. Luego de sucesos que cmisan tensin en quien lo
cuida.
8.1 .3. Cuando quien lo cuida est cansado o enfermo.
8.1.4. Al anochecer.
 86 Pcdiatl'a integral, fmnilia y comunidad
8.2.' Prevencin de accidentes
8.2.1. Se debe mantener la cuna lejos de ventanas abier-
tas y cordones de persianas.
8.2.2. Fuego: el nio nunca se debe dejar solo en la casa.
8.2.3. No llevarlo nunca en auto sin una silla adecuada
para tal efecto. No llevarlo en las faldas de un adulto.
Todo adulto debe viajar con el cinturn de seguridad
puesto.
8.2.4. Al usar silla portabeb: llevarlo con cinturones de
seg_uridad puestos, bien sentado, en un rea protegida
(asiento trasero).
8.2.5. Se debe mantener fuera de su alcance todo objeto
de menos de 5 cm de tamao. ..
CONSULTA DE SALUD DE LOS 6 MESES
Supervisin del desarrollo
(registre los hallazgos en la ficha de) paciente)
1 Aspectos en los cuales debe fijarse
1.1. Si ve al nio alegre, atento, entretenido con sus pa-
dres.
1.2. Muestra el beb placer, excitacin y goza en la re-
lacin con sus padres? . concentrmldo su atencin sobre esta persona. Otros
1.3. Pueden los padres intuir y anticiparse a las necesi-
dades de sus hijos?
2. Desarrollo psicomotor
A esta edad el nio debe ser capaz de:
2.1. Voltear su cuerpo.
2.2,. Mantener firn:; su cabeza cuando se lo moviliza o
s1enta.
Comienza a aparecer el "reflejo de paracaidista".
2.3. Se sienta con apoyo.
2.4. Se sostiene sobre sus pies momentneamente, si es
ayudado.
2.5. Puede alcanzar y sostener objetos. Al final de los 6
meses es capaz de transferir objetos de una mano a otra.
2.6. Es capaz de sostener su mamadera cuando se ali-
mento.
2.7. Aproxima objetos hacia l con movimientos de ras-
trillo.
2.8. Juega con sus pies.
2.9. Reaccionan ruidos que se originan fuera de su ha-
bitaci<n. y cambia de actividnd.
2.10. Muestra los primeros signos de ansiedad frente n
personas extrm1as. que manifiesta en gestos de su cara
y cuerpo. Es capaz de distinguir las palnbras cariosas
de los regaos.
2.11. Sonre. canta y toma iniciativa en la interaccin
con los dems; imita sonidos. tales como tos, canas-
peo, cte.: puede jugm y hacer ruidos mientras est solo
o acompaado.
2.12. Se enoja cuando le quitan un juguete.
3. Anote el peso, la talla, la circunferencia craneana, la
relacin peso/talla y mustrele los progresos a sus pa-
dres.
-L Examen fsico: destaque los hechos positivos como:
se ve fucnc. bien nlimcntado, muy activo.
5. Revise la visin y la audicin. ,Gira la cabeza cunn-
cfo la madre entra en su pieza'?
Vacunaciones
l. Ti_ene alguna reaccin con las vncun:ts previas'! ,C- 1.5. Las vitaminas siguen segn esquema mdico.
mo fueron'?
2, Debe recibir una tercera dosis de DTP, Sabin y anti
Hemophilus influenzae.
Gua anticipatoria para el perodo
de los 6 a 8 meses de edad
Expectativas de este perodo
l. Mayor integracin al medio:
Tiene un insaciable deseo de investigar: trata de tocar,
probar el sabor, observa lo que sucede.
1.1. Beb
Mayor intensidad de las pataletas; si desea alcanzar al-
go o experimenta algo se frustra cuando es incapaz de
realizarlo.
1.2. Padres
Deben:
a. Reforzar de manera positiva los logros del nio.
b. Dar estimulacin, pero en un ambiente seguro.
2. Ansiedad frente a extraos
2.1. A los 8 meses, la permanencia mental de los objetos
(memoria) est presente. Ahora puede identificar de
quin recibe mayor atencin y auxilio, y lo manifiesta
adultos parecen interferir con su esfuerzo por lograr un
vfnculo estrecho con quien lo cuida, y por lo tanto son
rechazados.
2.2. Este vnculo es el comienzo de la formacin de su
capacidad emocional para una futura relacin de con-
fianza y amor.
2.3. Si esta ansiedad frente a ext.raos no est presente,
puede indicar que no huy una persona que lo cuide, que
sea significativa para l.
Ambiente familiar
1 Satisfacer necesidades b1sicas.
2. Padres
Capacidad de:
2.1. Evaluacin del desarrollo del nio
2.2. Entendimiento de la individualidad de cada nio
Patrones lle salud
l. Nutrici<n
1.1. Pe~ho: el nio que est en ~1 perodo de erupcin
de.ntana, cede en su comportmmento y se controla por
pnmera vez cuando al morder se le quita el pecho; as
el nio rpidamente abandona tal costumbre.
1.2. Destete: no hay momento ptimo para el destete;
puede ser ahora o ms adelante; depende del horario y
sentimiento de la madre y de las caractersticas ele! ni-
o. Retardarlo si huy malestar por la salida de los dien-
tes o por enfermedad. Hacerlo lentamente, en una se-
mana o ms tiempo.
1.3~ Frmula: puede ser reemplnzada por leche de vaca
en polvo o evaporada (segn indicacin mdica). Los
riones y el sistema digestivo estn maduros para ma-
n~jar los solutos agregados y pam la digestin de todo
ah mento.
1.4. La leche descremada no es recomendable, debido a
la ausencia de cidos grasos esenciales.
3.5.4. No es indispensnble dar carne todos los das (bas-
2. Introduccin de nuevos ulimentos
2.1. Agiegue un nuevo alimento a la vez (uno por semana).
As pueden identificarse posibles reacciones alrgicqs.
2.2. El cereal es el primer alimento nuevo; comience con
arroz enriquecido con hierro. Use cereal seco mezcla-
do con jugo de manzana (la leche disminuye la absor-
cin de hierro).
2.3. Verduras o frutas: son el segundo alimento nuevo;
comience con una cucharada de t, llegando a las 3-4
cuchamdas soperas de frutas y verduras al ao de edad.
2.4. Frutas: los pltanos y las manzanas son constipan-
tes; Jos duraznos y las ciruelas dan las deposiciones
ms blandas.
2.5. Verduras: las verduras amarillas son dulces; por lo
tanto, comience con las verdes.
2.6. La carne o el pollo molido agrguelos al final, en
forma de pasta, usando licuadora o moledora de carne
y cedazo. Evite pescados y mariscos.
2.7. Si usa alimentos preparados, tener en cuenta que
una vez que se abre el frasco se usa de una vez. Lo que
sobre no se debe usar en una prxima oportunidad.
2.8. Lea el contenido de sal y azcar en la etiqueta del
frasco; evite los alimentos muy dulces (con exceso de
azcar).
3. Preparacin de comidas caseras
3.1. Equipo necesario
3.1.2. Fuentes para cocinar limpias.
3.1.3. Utensilios: cuchillo, rallador de plstico y no me-
tlico, descarozador, escobilla para verduras, etc.
3.2. Congelamiento y servido
3.2.1. Despus de que prepar la comida (como pur)
virtala en los recipientes para cubos de hielo.
3.2.2. Congele rpidamente.
'3.2.3. El cubo ya congelado, squelo de su recipiente y
envulvalo en papel aluminio: etiqutelo y fchelo;
mantngalo en el freezer-congelador.
3.2.4. Que cada cubo tenga 3 cucharadas de t aproxi-
mndas.
3.2.5. Antes de servirlo. squelo del refrigerador y cles-
conglelo n bao de Morfa.
3.2.6. Un cubo se mantiene sin problemas si se lo trasla-
da por trayectos co11os; se descongelan rpidamente.
3.3. rmtas.
:u.l. Las fmtas frescas retienen mejor su valor nutritivo:
sin embargo, se pueden usar jugos o frutas cnvusndos.
3.3.2. Lns frutas frescas o cnvnsodns deben hacerse pu-
r. y la consistencia linal debe ser espesn.
3.3.3. No agregar azcar; los nios prefieren el sabor na-
tu mi de las frutas.
3.3.4. Al pur de frutas puede agregarse quesillo o yogur
natural (que es una buena fuente de protenas, calcio y
rihoflavinn).
3.4. Verduras
3.4.1. Las verduras frescas tienen mejor valor nutritivo;
las congeladas tambin son adecuadas. Las verduras en
conserva ya vienen precocidas y slo necesitan hacer-
se pur.
3.4.2. Cuando use verduras enlatadas, que no tengan sal.
3.5. Carnes (en forma de pollo o carne de vacuno).
3.5.1. En la moledora tienden a desmenuzarse 1ms que a
hacerse pur. Es ms f\cil si primero vienen molidas.
Agregue una tacita de ngua por cada medio kilo de car-
ne molida.
3.5.2. Los hfgados de pollo son muy buenos.
3.5.3. Las carnes deben cocinarse al homo o a la plan-
cha; no frerlas. El sazonarlas no es necesario.
tan 4 das por senmnu).
Gufn del ccclmicnto y desmollo en el nio y clndolesccntc 87
3.6. Todas las comidns pueden combin~rse para hacer
guisos. POI' ejemplo, carne, papas y verduras pueden
mezclarse juntos. El sazonado no es necesario.
3.7. Legumbres
3.7.1. Agrguelas 2 meses despus de la introduccin
del pur de verduras con curne.
3.7.2. Siempre pselas por cedazo y sin hollejos. No
compre preparados comerciales.
3.8. Preparacin del pur de verduras
3.8.1. Verduras que puede usar:
- acelgas - zapallitos italianos
- espinacas - zapallo
- porotos verdes - zanahoria .
- alcachofas (alcauciles) - betarraga (remolachas)
- esprragos (de cabeza verde) - camote (batata)
-papa
3.8.2. Escoja 2 verduras cada vez, una de cada grupo.
3.8.3. Cueza en agua sin sal.
3,8.4. Pselas por cedazo plstico y no metlico.
3.8.5. Agregue l/2 o 1 cuclmradita de aceite de maz
(Mazola) o aceite de pepa de uva (Chef).
3.8.6. Sirva sin agregar sal, ni otra sazn.
3.8.7. Puede esparcir yema de huevo duro, sin clara.
3.8.8. La consistencia final debe ser espesa.
3.8.9. No obligue a su hijo a comer toda la cantidad pre-
parada. .
3.8.10. Puede preparar la comida por varios dfas. La que
no use djela en el congelador; pero una ve que la sa-
que no debe volver a congelarla (se usa una sola vez y
lo que sobre debe desecharse).
3.9. Estableciendo buenos hbitos de alimentacin
3.9.1. El nio ingerir la comida suficiente para latisfacer
sus necesidades; cuando est satisfecho, no comer ms.
No lo obligue a consumir toda la cantidad preparada.
3.9.2. Los nios son desordenados, inquietos, de modo
que escupirn la comida, la arrojarn, darn vuelta el
plato, no estann sentados tranquilamente.
3.9.3. Dnr la alimenttcin en un ambiente grato y de
tranquilidad.
3.9.4. Los lllhitos alimcntnrios establecidos en la infan-
cia pueden tener efectos para todu la vida.
3.9.4.1. El comer es una experiencia que se aprende. Cn-
da nio la dcsamllla a su propia velocidad.
3.9.4.2. Se adquieren las preferencias alimentarias.
3.9.4.3. Los patrnncs tnicos influyen en las prcfcren-
cius ulimentarins.
4. Sueo
4.1. Menos inquieto n In horn de ir a dormir. Puede ne-
cesitar de su juguete o frazada favorita.
4.2. Duerme durante todn la noche. Despierta temprano.
No llora. Puede entretenerse solo por perodos cortos.
4.3. An suele necesitar dos perodos de sueo durante
el dn.
5. Eliminacin
5.1. Los nuevos alimcnlos no crean problemas si se incor-
poraron gradual o progresivnmcnte. Si ocurre algn pro-
blem!l. suspenda la nueva comida y trate nuevamente. un
tiempo despus de hm:crlo. pero en peque Ji as cantidades.
5.2. Orina: contine revisando el volumen. el color y d
olor.
Crecimiento J' desarrollo
l. Fsico
1.1. Denticin: es la primera experiencia dolorosa del
nio. Gencrnlmentc el primer diente es el ms molesto.
88 Pedinhn lntegrnl, fnmilln y comunldncl
Disminuye la hinchazn de las encas y el dolor al dar-
le un morded01 helado.
1.2. Baja inmunidad: es susceptible a infecciones. Su
sistema inmune es an poco experimentado. La protec-
cin de los anticuerpos mnternos disminuyen.
1.3. Habilidades motoras gruesas: progresa tle estar in-
mvil a la autopropulsin. De sentarse - arrastrarse -
gatear - pararse, hay un largo perodo ele ensayo y
CITO!".
1.4. Habilidades motoras finas: usa las manos parn al-
canzar a agarrar y dejar algo; palpa como unn manera
ele investigar. El alcanzar algo es una destreza motora
de percepcin.
1.5. Habla
1.5.1. Intenta duplicm los sonidos. Repite sflabas como
"da-da", "ma-ma".
1.5.2. Al despertm balbucea contento.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
El establecimiento de una confianza bsica le da se-
guridad para investigar el medio que lo rodea. Esto es
hecho tentativamente: mira o vuelve donde est In ma-
m para reasegurarse. Se necesita de un cuidador
apropiado para darle aliento en estas nuevas aventu-
ras.
2.1. Aumento de la atencin al movimiento, color, soni-
dos.
2.1.1. Agudo observador de movimientos, colores, soni-
dos.
2.1.2. Alcanza, toca y sostiene las cosas.
2.1.3. Se fascina ul mirar y coger objetos pequeos.
2.2. Es un perodo peligroso, ya que el niQ<' es ffsica-
mente capaz de desplazarse y es incapaz de controlar
su comportamiento como para confiarse en el "no lo
hagas ele nuevo".
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget)
La permanencia mental de objetos (memoria) se desa-
nolla mejor, y usa las acciones repetitivas para estable-
cer una cantidad con propsito.
J. l. Las acciones repetitivus establecen una memoria de
causa y efecto.
::1.2. Desarrolla el control por ensayo y error. Se sienta
sin ayuda; usa la:~ piernas para desplazarse en un andn-
dor (no aconsejnblc). gatea en direccin recta y alrede-
dor de los obst:culos.
3.3. Lenguaje
3J.I. Goza cuando se le habla y se le canta: responde a
los ritmos.
3.3.2. El inters por Jo que sucede a su ulrededor predo-
mina sobre el concentrarse paru desurrollnr la vocaliza-
cin.
4. Factores de alto riesgo
4.1. Mam
4. J. l. Incapaz de enfrentar los perodos de frustracin
de su hijo.
4.1.2. No dar un ambiente estimulante. No darle oportu-
nidades a su hijo de moverse 11ibrcmentc.
4.1.3. Presencia de factores favorecedores de ugresin.
4.2. Niiio
U. l. Falta de buen desarrollo fsico.
4.2.2. Pusividud. No intcntuulcllll7.Ul' objetos ni investi-
gar .
..J.2.3. Niera poco cariosa. inudecunclu.
5. Metodologa para l:t crianza (consejos pant el desurro-
llo personal)
5.1. Los perodos de patulctns pueden deberse a f'rus-
lraein por no ser capaz de tener, tonmr o realizar
algo.
5.2. La existencia y persistencia de dificultades hacen la
vida ms complicada tanto para el nio como para la
persona que lo cuida. .
5.3. Importancia del ambiente:
5.3.1. ~.ebc hubet un rea suficientemente grande para
pcrnllttr el gateo.
5.3.2. La seguridad es un factor importante:
5.3.2.1. No se puede confiar en que el nio controle su
comportamiento.
5.3.2.2. Retire objetos pequeos. Se los puede llevar a 1~
boca. . curiosidad.
5.3.2.3. Es necesaria una vigilancia permanente. La per-
sona que lo cuida necesita instrucciones adecuadas.
6. Estimulacin
6.1. Comunicacin y sonidos
6.1 .l. Elogie sus intentos de lenguaje, pero no se exce-
da.
6.1 .2. Psele juguetes que hagan ruido o tengan msica.
6.1.3. Hblele y cntele, ensele ritmos.
6.2. Tacto y olfato
6.2.1. Hgale diferentes movimientos, tales como baile.
juegos en el agua, balanceo.
6.2.2. Juegue con l hacindole cosquillas, tocndolo.
6.2.3. Psele objetos de diferentes texturas.
6.2.4. Presntele diferentes olores.
6.3. Visin
6.3.1. Alterne In seleccin de juguetes. Divfdalos en gru-
pos. Cambie los grupos frecuentemente. As(, por ejem-
plo, si tiene 20 juguetes en total, haga 4 grupos de 5 y
psele un grupo cada da. , como: "dnde est mam?" o respecto de algn obje-
6.3.2. Haga juegos con espejos.
6.3.3. Indquele objetos que se mueven fue1a de In casa:
veh(culos, p1jaros, aviones, etc.
6.4. Motor grueso
6.4.1. Djelo mecerse de guatitn (posicin prona) sobre
una pelota de playa. , 1.11. Reacciona frente a Jos extmos con seriedad, an-
6.4.2. Aydelo a sentarse hasta que logre hacerlo solo.
6.4.3. Mntelo sobre sus hombros.
6.4.4. Permtule saltar en su silla de resortes.
6.4.5. Tngale un rea amplia y segura para que gatee.
6.4.6. Que tome clases de natacin con alguien que ten-
ga experiencia en hacerlo.
6.5. Motor l'ino
6.5.1. Djelo que golpee bloques de madem.tupas. etc.
6.5.2. Tngnle reci1Jientes de diferentes tamaos pam
que los llene y vace. . dres.
6.5.3. Plscle objetos de diferentes formns para que los
tome (de tnmniio sul'iciente para que no se los tmgue).
6.6. Alimentacin
6.6.1. Ofrzcale la comida en taza, pocillo. plato, etc.
6.6.2. Que coma con la mano galletas. tostadas.
6.6.3. Unte sus dedos en las comidas,llveselos luego a
In boca.
7. Seguridad
7.l. Accidentes que ocurren ms frecuentemente.
7.1.1 . Cuando cambia la rutina diaria (lieslas. vacacio-
nes. enfermedades en la familia).
7.1 .2. Lucgn de sucesos que produzcan tensidn a quien
lo cuida.
7.1 J. Cunndo quien lo cuida est cnnsndo o enfermo.
7.1 A. Al anochecer
7.2. Prevencin de accidentes
7.2.1. Cnsn "a p1Ueba de nios", segura: objetos calien-
tes, frgiles o de vidrio, cables, fuera de su alcance; en-
chulcs protegidos.
7 .2.2. Movilidad~ sus nuevas habilidades hacen necesa-
ria vigilancia constante.
7.2.3. Tenga cuidado con todo objeto que puedn llevar-
se a In boca.
7.2.4. Asfixia: aprender instruccione's bsicas, segtn in-
dicacin mdica.
7.2 .5. Seguridad frente al agua: nunca lo deje solo en la
tina o la piscina.
7 .2.6. Tenga un lugar seguro para el nio, cuando la per-
sona que lo cuida no est (p. ej., cuna-corral}.
7 .2.7. Use silla porta beb para el auto siempre.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 9 MESES
Supervisin del desarrollo
1. Control del desarrollo psicomotor, basado en la
anamnesis y la observacin.
A esta edad el nio es capaz de:
1.l. Sentarse correctamente.
1.2. Gatear, arrastrarse sobre sus manos o sobre su trase-
ro.
1.3. Tiende a pararse.
1.4. Hurguetea con el dedo ndice.
1.5. Lanza dos juguetes juntos.
1.6. Puede alimentarse con la mano parcialmente.
1.7. Tiene una o dos vocnlizacion~s con significado,
imita y muestra balbuceo con monosflabos (y posible-
mente con polislabos).
1.8. Responde a su propio nombre y a preguntas, tales
to familiar. Entiende algunas palabras no-no, chao-
chao.
l .9. Puede decir da-do o mam de una maner no espe-
cfica.
1.10. Disfruta de los juegos con los adultos.
siedad, incluso temor.
1.12. Demuestra sus emociones a tmvs de las expresio-
nes faciales.
1.13. Imita gestos simples.
1.14. En la mayora de los casos tiene el concepto de
pennanenciu de los objetos: recupera un juguete escon-
dido debnjo de un pallo.
2. Anote el peso, la talla, la circunferencia crnncnna y la
rclncin peso/tulla. Muestre .las mediciones sus pu-
3. Ln determinaci6n de hemntocrito y hemoglobina es op-
tntivo paru los nios de trmino entre los 9 y 12 meses.
Vacunaciones
. AverigUe si el nio hn recibido todas sus vacunas. Al
ao, vacuna triple viral (antiparotiditis, antisarampin,
antirr.ubola-MMR).
CONSULTA DE SM.UD DE LOS 12 MESES
Supervisin del dcsturollo
l. Refcrencins generales
1.1. Los padres que se desenvuelven adecuadamente ad-
miran In iniciativa del nio y aceptan su forma de ser.
El padre estimula al nio a supemrse y ofrece su apo-
yo en diferentes aspectos. incluyendo dependencia, cu-
riosidad. agresin: ul mismo tiempo. establece lmites
Gufa del caccimicuto y desmaollo en el nio y cludolesccntc 89
adecuados para ayudar al nio a tomar la iniciativa en
su autocontrol. Acepta la separacin, pero est atento y
sabe cundo el nio necesita apoyo y una palabrn cari-
osa.
1.2. Los nios que se desenvuelven adecuadamente
aceptan lmites; continuumentc sorprenden a sus pa-
dres con nuevas y graciosas conductas, y muestran
una dlida relacin. Expresan una amplia gama de
conductas de significado social (simpata, alegra) y
son capaces de expresar protestas, rabia, ansiedad y
2. Control del desarrollo psicomotor, basado en In
annmnesis. A esta edad el nio debe ser capaz de:
2.1. Tender a pararse.
2.2. Pode dar algunos pasos solo.
2.3. Mostrar el uso de la funcin de pinza en forma pre-
cisa.
2.4, Lanzar dos cubos juntos.
2.5. Poner un objeto dentro del otro.
2.6. Poder decir o hacer una o tres palabras o sonidos
con significado, y adem<S usar la palabra mmm o pa-
p adecuadamente; imitar vocalizaciones.
2.7. Poseer el .concepto de permanencia de los objetos:
buscar un objeto escondido o que se ha cado.
2.8; Ayudar u vestirse y a alimentarse. Poder usnr una
taza.
Vacunaciones
A esta edad debe recibir la vacuna triple viral. Debe
advertirse a los padres sobre posibles reacciones adver-
sas.
En la tabla 12-1 se presenta una recopilacin de modelos
de cartillas de desarrollo para nios desde su nacimiento
hasta los 12 meses utilizados en algunos pases ele Am-
rica Latina.
Gua anticipatmia para el petodo
de los 8 a 14 meses
ExpeclatiJas tle este perotlo
Estos 6 meses son un perodo crtico. tanto para los pa-
dres como para d hijo, ya que en esta etapa debe estable-
cerse entre l(ls padres y el hijo na reluci6n de trabajo
cooperativo. Elnitio. con su nueva habilidad pum dcspfa ..
zursc, est ansioso de investigar lo que lo rodea. a su nm-
ncra y para su ddeitc, sin interferencias. Es necesario que
los padres lo protejan durante estas aventuras y lo ayuden
a aprender que slo el comportamiento aceptable rccibin
premios y recompensas. A su vez aprende que para que
sus necesidades de aprobacin y afecto sean satisfechas
es necesario cumplir estas obligaciones. A travs de esta
voluntad de comprometerse el nio experimenta la mara-
villosa sensacin de autoestima y conl1anza.
1. Tnrcus de los padres
1.1. Un ambiente seguro que le d oportunidad para usar
sus nuevas habilidades molorus de g:tteo y marcha. y
parn satisface la necesidad de investigacin a lravs
del tocar, probar y manipular.
1.2. Si no est a cargo de la madre en el da. proveerlo
de una persona contiable y apropiada que vigile todo el
tiempo las actividades de su hijo.
1.3. Darle un rgimen cotidiano regular. de modo que
nnticipe y-acepte estas actividades diadas.
90 Peclialrfn integral, fnmilin y comunidad
1.4. Permitirle libertad de actividad dentro de este rgi-
men y ambiente, para que haya pocas posibilidades de
rebelin y frustracin.
1.5. Entender las etapas del desarrollo, de modo que no
se esperen tareas irrealizables (corno avisar sus necesi-
dades: obrar y orinar, comer sin ensuciar, compartir, te-
ner un comportamiento controlado).
1.6. Comprender que la atencin prestada a una activi-
dad en particular har que sta se repita. Las recompen-
sas y premios por un comporcnmiento dado ayudarn a
establecerlo como un patrn de conducta. El comporta-
miento inaceptable tender a repetirse si es el nico
modo de llamar la atencin.
1.7. Que quien lo cuide le d aliento y ayuda y que acep-
te bien las muestras de afecto del nio.
2. Tareas de desarrollo del nio
2.1. Dominio de las habilidades de marcha y uso de las
manos para llevar y manipular objetos.
2.2. Muestra un deseo insaciable para investigar lo que
lo rodea.
2.3. Aprende, por repeticin de una actividad, a antici-
par su resultado.
2.4. Desarrolla una estrecha relacin de cario por al-
guien que est fuera de s mismo, a travs de una inte-
raccin consistente con quien lo cuida.
3. La enfermera puede extender sus controles y visitas
domiciliarias, pues son una fuente de apoyo para los
padres, de tal manera que puedan enfrentar este perfo-
do crtico de crecimiento.
Ambiente familiar
l. Satisfaccin de necesidades bsicas
1.1. Si el paciente fue derivado, debe haber un segui-
miento que asegure la eficacia o utilidad de la intercon-
sulta.
1.2. Sistemas de apoyo adecuados disponibles
2. El grupo familiar
2.1. Mam
2.1.1. Satisfaccin con el papel desempeado; confia-
ble, cariiiosa, enrgia.
2.1.2. Sistemas de apoyo ntegros. Presencia de intere-
ses externos.
2.1.3. Nivel de madurez: satisfaccin de sus propias ne-
cesidades. Capacidad de mirar objetivamente a su beb
y no como una manera de satisfacer sus propias nece-
sidades.
2.1 .4. Poder enfrentar los papeles contrapuestos ele la
mujer en la sociedad actual: derechos. profesin, divor-
cio, separacin, ejercer el papel del jefe de hogar.
2.2. Mam que trabaja
2.2. t. Satisfaccin con la distribucin de horarios para
cuidar a su hijo.
2.2.2. Ajuste a fu tensin fsica de los dos trabajos.
2.2.3. Capacidad para manifestarse y trabajar. a pesar de
reacciones emocionales tales como sentimiento de cul-
pabilidad. necesidad por dejar la casa. angustia si va a
uabujar por necesidad y lograr satisfaccin por su nue-
vo papel.
2.3. Padre nico o madre nica
2J.l. Identificar necesidades y establecer las metas.
2.3.2. Si es derivado a otro especialista. debe haber se-
guimiento posterior adecuado.
2.3.3. Programar consultas nl profesional que correspon-
da, para apoyar y ayudar al establecimiento ele mcti-
cas de crianza.
2.4. Padre y madre
2.4.1. Deben desarrollar una filosofa conjunta unificada
para la crianza de su hijo:
2.4.1.1. Evaluur Jos propios patrones con los cuales fue-
ron ellos criados y sus influencias culturales.
2.4.1.2. Jdenlificar como stos influyen en sus mtodos
para la crianza de su hijo.
2.4.1.3. Lograr mayor conocimiento de los principios de
desarrollo.
2.4.2. Destrezas en fu comunicacin e interaccin.
2.4.2.1. Patrones de conducta cuando se est bajo ten-
sin.
2.4.2.2. Conocer y aplicar tcnicas para la solucin de
problemas.
2.5. Hermanos
Su meta es lograr sentimientos positivos de unos con
otros.
2.5.1. Cada nio debe tener la oportunidad de desarro-
llarse a su propio ritmo, sin interferencia.
2.5.2. Debe haber planificaciones diferentes para cada
nio, segn edad, capacidad, intereses, etc. (hora de
dormir, actividades, juegos, colegios).
2.5.3. Los padres deben reforzar el comportamiento po-
sitivo y demostrar cario con sus hijos.
2.5.4. Los pudres deben apreciar los intentos del nio
por interesarse en el otro hermano.
Patroues de salud
l. Nutricin
1.1 . El nio demuestra poco inters en la comida; est1
demasiado ocupado investigando su mundo.
1.2. La velocidad de crecimiento es ms lenta, de modo
que la menor ingesta es nonnal.
1.3. Anemia. Es el perodo en que puede aparecer. Si se
sospecha, solicitar hemograma. : 1.2.2. No disminuye su actividad, a pesar del dolor.
Para evitarla:
1.3.1. Dar dieta rica en hierro.
1.3.2. Limitar la ingesta de leche.
1.4. Debe haber una dieta balanceada, que incluya:
1.4.1. Alimentos que pueden comerse con la mano: fru-
tns, verduras, carne.
1.4.2. Protenas: huevos, pescados, cereales integrules,
curne.
1.4.3. Leche: de vaca no descremada.
1.4.4. Agua: ofrzcala con frecuencia; no darle nunca
bebidas gaseosns.
2. Sueo
Hay que ayudar al nio u tranquilizarse.
2.1. Establecer una rutina para la hora de dormir. Que
sea una hora tranquila, con los padres que leen o escu-
chan msica ambiental. No es el momento para hacer
alboroto.
2.2. Ocasionalmente despierta durante la noche, pues
necesitu sentirse seguro a menudo. Dormir toda la no-
che cuundo logre una mejor autonoma y confianza en
s mismo.
2.2.1. Desarrolle algunas rutinas para estos perfodos:
mudarlo; or msica ambiental sunve; cantarle desde la
pieza de los paps, o encender una luz tenue.
2.2.2. Este perodo es parte de su desarrollo. Necesita
considera.ciones cuidadosas y respuestns consistentes
por parte ele los padres.
2.3. La cuna: hay que vigilar cuidadosamente los inten-
tos de bajarse de la cuna. La seguridad es el factor pri-
mordial.
2.3.1. Si logra bajarse saltando las barandas, es mejor
que deje stas abajo, para evitar una cafda de altura.
2.3.2. Colocar el colchn a ras del piso o trasladarlo a
unu cama corriente.
2.3.3. Su habitacin debe ser a pmeba de nios: venta-
nas seguras y cajo.111.:s cerrados con llave.
2.3.4. Cerrar con una reja la salida de la pieza para que
no pueda salir de la casa mientras sus padres duermen.
3. Eliminacin
3 .l. Todava el control de esfnteres no est suficiente- 3.2.3. Se entretiene solo por perodos ms largos.
mente desarrollado pura ensearle a avisar.
3.2. El volumen de orina ayuda a evaluar la ingesta de l-
quidos.
3.3. Puede haber constipacin de vez en cuando. sta
puede ser producida por exceso de protenas. Para pre-
venirla, incluya en la dieta mayor volumen de Hquidos,
cereales integrales, frutas secas, y consulte al mdico si
el problema persiste.
Crecimiento y desarrollo
1. Fsico
1.1. Desanollo motor
1.1.1. Motor grueso. Las alegras y peligros de que goza
y sufre en el aprendizaje del arrastrarse, avanzar o re-
troceder, gatear y caminar, logran una direccin recti-
lnea; logm detenerse, aprender a sentarse, sortear obs-
tculos, incorporndose, movindose hacia atrs. Usar
los brazos y manos como barras de equilibrio. Necesi-
dad de llevar algo en las manos.
1.1.2. Motor fino. Puede manipular objetos, girar peri-
llas, abriendo o cerrando cosas, empujando, y logra
usar la mano como pinza.
1.2. Reaccin al dolor
1.2.1. Es incapaz de localizarlo.
1.2.3. La irritabilidad es el indicador habitual.
1.3. Reaccin a la enfermedad.
1.3.1. Se detiene la adquisicin de habilidades.
1.3.2. Vuelve a un estado de desarrollo previo.
1.3.3. La separacin de quien Jo cuida Jo angustia.
2. Dcsurrollo emocional (segn Erikson)
Existe una progresin: de;dc un estado de conrianza
bsica a uno de :mtonomu. Este es un perodo de trunsi-
dn durante el cual, si es exitoso, muestra el sorpren-
dente progreso de un niiio estacionario a uno vivaz. de
un nio impaciente n un incansable investigador. Co-
mienza a darse cuema de que.gracins al aliento de quien
lo cuidn. es capaz de estar bien,la mayor parte del tiem-
po, solo.
2.1. Afecto: responde a los carios y a los besos.
2.2. Alegra; ante el retorno de los padres, al lograr cum-
plir una tarea y al ritmo del movimiento corporal.
2.3. Ambivalencia: retrocede en sus comportamientos
cuando est cansado. descontento o enfermo.
2.4. Obstinacin: persiste en resolver los problemas por
el mtodo del ensayo y error.
2.5. Enojo: reacciona as cuando se le interrumpe su jue-
go o se le impide moverse.
2.6. Miedo y ansiedad: es una respuesta natural n las
uventurns nuevas. de modo que es importante que la
persona que lo cuide le d confianza.
2.7. Molestias: es irritable, ap<tico y poco caririoso. Pe-
ro es un factor de riesgo. si es su modo de ser predomi-
nante.
.1. Desarrollo intelectual (segn Pinget)
Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y cladulcscente 91
3.1. Desarrollo de la causalidad: progres~ desde activi-
dades sin propsito hasta alcanzar aquellas que poseen
intencin en lo que se observa, y recordar los resulta-
dos previos de una actividad en particular.
3.2. Etapas en el aprendizaje del autocontrol
3.2.1. Ayuua al ser vestido.
3.2.2. Acepta esperar los hechos gratificnntes tales co-
mo: a) que se le sirva la comida; b) espera que vengan
por l cuando despierta primero.
3.2.4. Se satisface y se ayuda l mismo.
3.3. Memoria
3.3.1. Se reconoce en un espejo (se toma alguna parte de
su cuerpo que l observa en el espejo).
3.3.2. Se anticipa a In secuencia de la rutina diaria.
3.3.3. Permanencia mental de objetos (memoria); busca-
r algn objeto que desapareci de su vista.
33.4. Reconoce sonidos: el auto del pap, o sus pasos, o
las voces aisladas.
3.3.5. Realiza acciones repetitivas, para hacer seas.
3.3.6. Reconoce alimentos y demuestra sus preferencias
por ellos.
3 .4. Lenguaje
3.4.1. Desrrolla palabras: repite sonidos definidos (pa-
p, mam!).
3.4.2. Comprende palabras antes de que. sea capaz de
usarlas (p. ej., rdenes simples, nombres, partes del
cuerpo).
3.4.3. Escucha su propia voz.
3.4.4. Presta atencin cuando quien lo cuida le mencio-
na objetos que estn a su alrededor.
3.45. Puede dejar el desarrollo del lenguaje en un se-
gundo plano, mientras aprende unn nueva habilidad
motora.
4. Factores de alto riesgo
4.1. Los padres deben identiticar favorecedores de agre-
sin
4.1.1. Insatisfaccin de la madre con su papel materno.
4.1.2. Mnncrus como fueron criados ellos mismos. Pue-
den ser inadecuadas y no deberan aplicarlas con su
hijo. ;
4.1.3. Pobrc1.a cmocionul (baja autoestima. patrones de
respucst:1 rgidos, conflicto matrimonial).
4.2. Nilio
4.2.1. Retraso fsico y psicomotor.
4.2.2. hTitublc. :p:tico, tfmido.
5. Metodologa para la crinn7.a (consejos pnrn el desarro-
llo personal)
5.1 . Los pudres deben tener In confianza necesaria en
su capacidad pura enfrentarse con la realidad de sus
sentimientos csponllncos de frustracin, fustidio y
enojo, y apreciar In necesidad de tener pucicncin, in-
genio y maneras positivas de expresar estas emocio-
nes.
5.2. Que haya respuestas honestas: el nio pronto apren-
de cmles de sus comportamientos generan "abrazos" y
cules causun molestias.
5.3. H:y que rcforznr el comportamiento positivo: que el
mnbiente que se le da al niiio permita pocas oportuni-
dades de comportamiento negativo.
5.4. ldcn1il1car al niiio como un individuo con cupucidn-
dcs y patrones de reaccin propios.
5.5. Crear un ambiente carioso. alegre.
6. Elementos de ayuda en el cuidado dclniiio
6.1. Niera
6.1.1. Su personalidad: debe ser cnriiiosa, enrgica pero
gentil.
 92 Pediatra intcgal, familia y comunidad Gua del cccimicnto y dcsaJ-rollo en el nio y el ndolcsccntc 93

6.1.2. Responsable; que siga el horario diario, que respe- 7.5.3. Que lleve objetos. Tabla 12-1. Descripcin de cartillas de desarrollo. Pases de Amrica Latina recopilados por Llaiws Zuloaga
te las normas de seguridad, que responda apmpiada- 7.5.4. Que construya tones de cubos. (UNICEF) de O a 12 meses de edad
mente a las caracter(sticas del nio, y que disfrute con 7.5.5. Abre y ciei'Ja las puet1as de los muebles.
su cuidado. 7.6. Alimentacin J>uf.<~s
6.2. Sala cuna 7.6.1. Toca In comida: cereales,la masa, verduras,lqui-
Los padres deben visilar las salas cunas, antes de csco- dos. Cmulll<'lll \'em:;,uc!la ,,(.,., Colombiu (iumcmaltl 1/msi/ l:'mwlm Unl,C:IIll.\' Cmw/Unl Argcmlilla 1/tnu/unl.\ Ah~,itu

ger alguna. 7.6.2. Salpica, revuelve y vierte la comida.

Fijn In mimcla RN 0-1 0-1
Entre los requisitos estn: 7 .6.3. Se alimenta solo; usa vasos, tazas. Rc~pondc n lo~ ruidos RN 0-1 0-1 RN
6.2.1. Aprobacin legal para su funcionamiento; con 8. Seguridad Aprictn dedo exnnlinndor RN
personal profesional y entrenado. 8.1. Los accidentes ocurren con mayor frecuencia Ousen el ~e no de la madre RN 01 RN
6.2.2. Medio ambiente: atractivo, tranquilo, con espacio 8.1.2. Luego de episodios que causan tensin en quien Abn: y cicrru manu-RcOcjo lloro 0-l
Postum hncia arriba, piernas y bra-
suticientc para las actividades con equipamiento sufi- lo cuida. zas rclujndos
ciente para la estimulacin, que se q_bserven las debidas 8.1.3. Cuando quien lo cuida est cansado o enfem10. Mlm In persono que lo observa
precauciones de seguridad. 8.1.4. Al anochecer. Re~pondc rl<!ndosc

6.2.3. Nieras: con experiencia en el cuidado de los ni- 8.2. Prevencin de accidentes Colocado sobre el pecho, levanta la 12 01
cnbezn csponulncnmcntc
os; que responda a las necesidades individuales y ten- 8.2.1. El nio tiene mayor movilidad y necesita lber- Sostiene In cnbczn ()..3 0-3 ()..3 03 0-4 0-3 0-3
ga tiempo para atenderlos individualmente. tad para investigar, pero debe ser vigilado constante- Sonrfe esponu!nenmentc ()..3 03 0-3 U-4 23 0-3 1-3 0-3
6.2.4. Servicios de salud: mente. Tiene reflejo lloro y succin 1-3
6.2.4.1. Condiciones sanitarias y de seguridad adecua- 8.2.2. Debe estar en un lugar seguro mientras est fuera Fijo y sigue objetos 0-3 0-4 1-3
Intenta coser objetos o.:; 0-3 03 4-5 36
das. de la vista de quien lo cuida. Renccionn ni sonajero 0-3 0-3 ()..3 0-3 0-3
6.2.4.2. Alimentos nutritivos. 8.2.3. Hay que instruirse en primeros auxilios para las Se lle\'n lus manos n In bocn 3-4
6.2.4.3. Buena identificacin del nio enfermo y con cn(das y quemaduras. Colocado sobre el pecho lcvnnln la 1-3
planes apropiados para su cuidado (o derivacin). cnbezn npoytlndose en el nntebra
zo
6.2.4.4. Con st;rvicios de salud para los padres: reunio- Voltea In enbcza en direccin de \'OZ 4-6 6-8
nes de grupo, boletines de salud peridicos paru lns fn- u objelo
milias. CONSULTA DE SALUD DE LOS 15 MESES Alcnnzn y toma objetos pequeos
6.2.5. Evaluacin de la sala cuna (sus facilidades): Sostiene objeto~ en In mono .J.s J-6
Pasa objclos de lns mnnos 3-6 6-9 6-9 4-6 1H (-8
6.2.5.1. Observe que los nios que asisten a In sala cuna Supervisin del desarrollo Disminuye reflejo lloro 4-5
estn tranquilos, contentos. Coge un objeto en cndn mono J-6 3-6 J-6
6.2.5.2. Observe las respuestas de las nieras a los re- Con respecto al desarrollo psicomot<;>r, a esta edad el Emite sonidos y \oculizn 11-4 ~-6 1-J
querimientos de los nios. nio debe ser capaz de: Se dn In vuelta 3-
Rfc espomnen y fuertcmenle ti 4-5
6.2.5.3. Pida opiniones a otros padres. Lcvuntndo por lo~ brnzos uyudn cC~n 4-6
7. Estimulacin l. Caminar solo, caminar hacia atrs, agacharse, explo- el cuerpo
7.1. Comunicacin y sonidos rar. Monos nbiea1us ..;; fl-3
Se sientn con npoyo y sostiene In <'3 3-6 ~$ 4-5 J.(l
7.1.1. Tngale un telfono de juguete. Deje que escuche 2. Subir escaleras.
beza
un telfono verdadero. 3. Construir una torre de 12 cubos e introducir u obje- Se sostiene scntndo solo 36 J.(, 7-K ,l-6 (.
7.1.2. Use un solo nombre paru cudn juguete. alimentos, lo pequeo en unu botella. . Pnrticipn juegos. cnrillt~ escondidas 7-R
nombres de animales. 4. Beber de una taza, usar sus manos para alimentarse. Se sicnlu sulo 6-9 6-9 (.\) (.<) 8-'1 6'1
7.1.3. Nmbrele e indique lns diferentes pnrtes del cuer- 5. Tener un vocabulario de 3 a 6 palabras, usar un len- Rcncjo llum ;mscntc liX
Gulen J.(J (J.\) (.<} <}.JO 6-9 9-11 69
po. guaje de jerga y gestos (si a los 18 meses no es ca- Rcspundc rdenes con estos '110
7 .1.4. Ihgale juegos en que se sople: cometns, globos, pnz de pronunciar una pnlabru reconocible, debe ser Rc~onnc~ pcr.mnus. rcuccinnu nnt~ .l.( J.. ( .l(l (.(} 7-R l.l7 ~- ,.
burbujas. llevado pura que se le realice una evaluacin fonoau- cxtrm\ns J..(
7.1 .5. Lalc lil'uos con temas sencillos. repetitivos y con Tr.thl de imitnr snnidns J.( (I.CJ fX
dialgica). l.lura :mtc~xtrnilt>s
.l-(l

rimas. 6. Reconocer y sealar una o dos partes de su cuerpo P:1rlnhm 7-X

7.1 .6. D le juguetes que ul empujm a otros produzcun cuando se le pide. Tnmn nbjelos cnn pnnicip:u:i<in <M (>'1
ruidos. 7. Entender 6nlcncs simples, por ejemplo: no, dme, 1mlgnr
'1-1! (.J(l '111
7.2. Tucto ven acti, cuando se le pide. Se mm llllll)'ttdn 69
Tnmn jUJ.!Uclc (11 c:ul:1 mano '111
7.2.1. Estimule alnii'io para que devuelva el afecto. 8. Mostrar sus zapatos. cuando se le pide que lo ha- Dice pn>a, mamn (.1} (.1) f>IJ (,.!} '111
7.2.2. Son juguetes adecuados pant el bao: botes, rcci- ga. llche de una taza cnn nyudn 'l-11
picnics de diferentes tamaos, esponjas de colores vivos. 9. Disfmtar con las figuras de los libros de cuentos, y Dice mlitls con In mnno (.1) 1-12 '112
7.3. Visin entretenerse cuando se le narra una historia. Dice no con In cnhc7JI <}.J.:!
Descubre niljt1os hujo un tmpo (.<)
7.3.1. Que tenga cuadros con textum; nstelo n que los 10. Reconocerse en un espejo. Hnee pnlmmeo '1-12 (.\) (>-IJ 9-12 {.1)
toque, y cmbielas a menudo. 1l. Encontrar un objeto que est fuera de su habitacin Se para por un mmncnto 69 J(l-12 'l-12
7.3.2. 0\mbielo de ambiente: vinjes a las tiendas: stique- cuando se le solicita. Se pnm y cnminn con ~poyo 9-1.! '1-12 1!111 9-12 9-12
lo en el auto, indietndole objetos lejanos tales como Se paro y da pasos 1-12
1 9-12 '112 Hl-12 IJ-18 12-15
12. Disfrutar mucho al tirar y recibir una pelota. Se ngaclm y se parn 1215
pjnms. aviones, nubes. 13. Sncitrse una prcndnde vestir y ponerse un sombrero. lndicn sus dc!\cos cnn gesto~ 12-15
7.4. Motor grueso 14: Dar y recibir un juguete. ,\gnrrn con dos dedus 9-12 91 9-1 Jll.J~ 1!.12
7.4.1. Ayuda al desvestirse. 15. Dur abrazos y caricias. l>icc duro pnptl )' mnnui 9-12 91 I).J IU-12 11112 1112
7.4.2. Vu u buscnr y lleva cosas. lmrmlucc y su,u ubjctu~ de unu CUJil 11 I).J 111~ '112 121.~ 121.~
Su11ln '112
7.4.3. Trepnr. Utili1.n pur lo m~nos unu pnlabm
7.4.4. Se mueve huciu atrtls y tambin sobre diferentes Vacunaciones cnn sentido '112 lf>l'l
superficies: pasto, colchn, nccru. Camina hndu ntnis 151X
7.4.5. Que use lu piscina bnjo supervisin. Asegurnrse de que haya recibido todns sus vacunas, Dn un objclo cmmdo se le pide
Camina hacia el lado 15-lll
7.5. Motor tino especialmente la antisarampionosa. De no ser asf, debe
7.5.1. Coloca y saca cosas de cajas. indicarse In que fnlte. Avisar a In madre que en In prxi- Tuml f1cm~ 19 18 16 20 11 16 15 31 IIJ
7 .5.2. Juega en la arena con cucharas. tazas. autitos. co- ma supervisin de salud ni nio le coJTesponde ser vncu-
lador. etc. nudo con DTP. Sabin y Anti Hemophilus lnfluen:.ae. Ra:in rmdtht.
94 l'ediaiJa Integral, familia y comunidad
Gua anticiilatol'ia parn el perodo
de los 14 a 18 meses
Los lineamientos anteriores debern ser revisados pa-
ra identificar las tareas que los padres y el nio han lo-
grado. El desarrollo es un proceso tan individual que sus
etapas no pueden relacionarse con un perodo determina-
do de la edad. Los controles mdicos o las visitas domi-
ciliarias an necesitan programarse sobre una base per-
sonal.
Expectativas de este perodo
El nio es ahora un preescolar menor y con este nue-
vo ttulo, afortunadamente pam su familia, las habilida-
des adquiridas se afianzan. Fsicamente tiene una mejor
coordinacin y control muscular, y sus energas ahora ya
no se pierden en actividades al azar, sino que se usan pa-
ra llevar a cabo una tarea especfica. Es capaz de retribuir
mejor la atencin de quien Jo cuida y est ms dispuesto
a responder con el tipo de comportamiento que logra una
mayor atencin, contina el encuentro de la nutoestima,
a travs del contwl del comportamiento y ahora es un
miembro ms cooperador en la familia.
1 Tareas de los padres
1.1. Alentar con alabanzas y recompensas (caricias, no
alimentos) el tipo de comportamiento esperado.
1.2. Continuar dando un ambiente seguro y un horario
regular.
1.3. Estimular nuevas actividades y luego dejar que el
nio las realice solo (pero sin presionar para una acti-
vidad completa).
1.4. Que la persona que lo cuide :;ea cariosa y preocu-
pada.
2. Tareas del nio
2.1. Se adapta a la rutina casera.
2.2. Desarrollar un patrn de comportamiento que reci-
ba la nuxima atencin de quien lo cuida.
2.3. Requiere a quien lo cuida de aliento y afecto.
Ambiente familiar
l. Satisfaccin de necesidades bsicas a travs de:
Seguridad del medio, estabilidad del modo de vida.
2. El grupo familiar
2.1. Padres
2.1.1. Un patrn de interaccin adecuado, habilidad pa-
ra la re:;olucin de problemas.
2.1.2. Cooperncn mutua en el establecimiento de los
mtodos de crianza (dcsarmllo personal de su tipo).
2.2. Madre que trabaja
2.2.1. Arreglos adecuados para el cuidado del nio.
2.2.2. Aceptacin del compartir el cuidado del nio con
otros.
2.2.3. Comunicacin de la filosofa acerca de los mto-
dos de crianza de su hijo, a quien lo cuide.
2.2.4. Mantenimiento de la salud.
2.3. Padre tnico o madre nica
2.3.1. Debe tener un adecuado sistema de apoyo.
2.3.2. Debe muntcner buenos lubitos de salud.
2.3.3. Mantener sus metas de satisfaccin laboral.
2.4. Padre. Su importancia para el bienestar del nio:
2.4.1. Ampla la respuesta emocional.
2.4.2. Servir de modelo para sus hijos hombres.
2.4.3. Ayudar a sus hijas a desarrollar la habilidad para 1.4. Agarra y suelta a voluntad. Si est bien establecido,
formar una relacin estrecha con el sexo opuesto. puede indicm que es tiempo de inicim el cntrcnnmien~
2.5. Hermanos to para avisar sus necesidades.
2.5 .1 . Que tengan actividades independientes y progra- 1.5. Relaciones espaciales: gasta mucho tiempo traba-
mas separados. jando en esto: colocar y sacar juguetes de cajas; dejar
2.5.2. Que desarrollen un modelo de comportamiento caer y lanzar objetos; trepar (subiendo o bajando), sor-
positivo hacia su hermano menor. tear obstculos sin ayuda.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
2.l. Desarrollo de la autonoma. El nio est estable-
Patrofles de salud ciendo un balance entre su deseo por la independencia
y la necesidad de llegar a ser un miembro de la socie-
l. Nutricin dad. Esto significa hacerse capaz de aceptar reglas que
1.1. Los factores fsicos y emocionales pueden aumentar moderen sus impulsos y voluntad propios. Aprender
la dificultad para mantener una nutricin adecuada. a hacer todo esto a travs de la aprobacin que obten-
l.!. l. Factores fsicos: el nio tiene una velocidad de cre- ga al presentar el comportamiento esperado de la per-
cimiento ms lenta. sona que lo cuida.
1.1.2. Factores emocionales: facilidad para distraerse y ne- 2.2. Desarrollo de la autoestima, se establece a travs
gativismo. Pueden rehusarse a comer como una fom1a de de:
mostrar poder. 2.2.1. Negativismo: prueba su poder para afectar a
1.2. Mejora en los hbitos de alimentacin: se mantiene otros.
sentado por ms tiempo;. se divierte comiendo l mismo 2.2.2. Desafo en actividades fsicas: lleva objetos nus
(a mano). pesados y trepa ms alto.
2. Sueo 2.2.3. Tomando la iniciativa para las acciones: se entre-
2.1. A los 18 meses se duerme ms fcilmente. tiene solo.
2.2. Es capaz de entretenerse y conversar solo; puede ig- 2.2.4. Exigencias: se hace el interesante, maldadoso,
norar estmulos externos. alegre.
2.3. Duerme toda la noche. Despierta temprano y puede 2.2.5. Trata de hacer ms de lo que es capaz de hacer.
entretenerse solo por ratos cortos. 2.2.6. Absorbe actividades y sentimientos mostrados
2.4. Es importante que tenga un horario regular para dor- por otros hacia l. Comienza a seleccionar el compor-
mir. . tamiento que se ajusta a estas expectativas.
2.5. Siestas: vara de tener dos siestas a un perodo de sue- 2.2 .7. Metodologa para la crianza.
o ms largo en la mitad del da. 2.2.7 .1. Tntelo con respeto; intente ver el mundo desde
3. Eliminacin su perspectiva.
3.1. Se establece un hbito regular. Los nuevos alimentos 2.2.7.2. Evite las batallas de "no" cuando sea posible y
son menos irritantes. no trate de ganarlas todas.
3.2. Si huy distensin y flatulencia, volver u comidas ms 2 .2.7 .3. D le suficiente libertad para ensayar nuevas ac-
simples. tividades.
3.3. Permanece seco por perodos ms largos, conforme la 2.2.7.4. Utilice refuerzos constructivos frente a los lo-
vejiga tiene mayor capacidad. gros del nio.
3.4. Entrenamiento para controlar y avisar sus necesidades 2.3. Desarrollo del autocontrol
de defecar y orinar. 2.3.1. Identificado por:
3.4.1. Observe la hora en que defecar, si es que ya esta- 2.3.1.1. Acepta y anticipa la rutina diaria; siendo menos
bleci un patr6n, y adehntese a esto coloc<ndolo en la impulsivo, se adapta mejor a Jos planes familiares.
bacinica. 2.3.1.2. Aprende que su comportamiento tiene conse-
3.4.2. Haga que prnctique: sintclo en una bncinica: prime- cuencias; la reacci(n de los padres le cnsenn lo que
ro con los paules puestos. y luego sin ellos (el inodoro es "correcto" y lo que es "incorrecto".
cotTicnte lo asusta). 2.3.2. Metodologa para la crianza
3.4J. No espere xito enseguida. El presionarlo para que Proporcionarle un ambiente seguro, ya que no se pue-
lo logre, slo lo confunde. de conl'iar en que el nio, a esta edad, no acte sobre la
3.4.4. Lns nias aprenden m<s npido que los nios. Los base de impulsos.
ms pequeos aprenden ms fcilmente que los ms 2.4. Dcsnrrollo de In agresividad.
grandes. 2.4.1. Las frustraciones por el exceso de rdenc:; y ex-
3.4.5. No le d demasiada importancia. Si l se da cuenta pectativas poco realistas llevan a un almacenamiento
de que as puede lograr mayor atencin entonces prolon- de energa; el nio tiene pocas maneras de liberar esta
gar el proceso. ele aprendizaje. energa de odio en forma constructiva.
2.4.2. Las frustraciones son causadas tambin por sus
hermanos, la fatiga, el hambre. la enfermedad. los
Crecimiento y desarrollo cambios en la rutina. el cambio de persona que lo cui-
l. Fsico da, cte.
1.1. Habilidad para alcanzar la mayora de los lugares. 2.4.3. Esta energa almacenada se libera deuna manera
Inicia la prctica de bajarse retrocediendo (p. ej., de los destructiva para l mismo y para otros, ya sean patale-
sillones). tas, apnea emotiva; muerde, golpea, etc.
1.2. Fuerza aumentada: necesita usar msculos mts 2.4.4. Metodologa para la crianza
grandes. Empuja o lleva objetos mayores. 2.4.4.1. Pataletas
1.3. Motor fino: se establece el movimiento ele pinzas. 2.4.4..1 .l. Sujetnrlo firmemente para tranquilizarlo (te-
Se deleita al tomar objetos pequeos. echarlos en una nerlo bajo el brazo); no dejarlo solo, yn que el nio se
bolsa, empujarlos. cambiarlos. asusta al perder el control.
Gua del Cl'Ccimicnto y desarrollo en el nio y el ndolcsccntc 95
2.4.4.1.2. Anote los sucesos que preceden al incidente,
In intervencin y los resultados.
2.4.4.1.3. Dlc un ambiente seguro, carioso y consis-
tente.
2.4.4.1.4. Consulte con un mdico si el comporlmt1icnto
destrm:tivu persiste.
2.4.4.2. Negativismo
2.4.4.2.1. Use el "no" como un medio de ensearle qu
comportamientos son aceptables; demustrele que el
aceptable tiene ms poder para lograr el cario y la
atencin de los suyos que el inaceptable.
2.4.4.2.2. Evite las oportunidades de que el nio use la
respuesta negativa: no le pida que elija lo que quiere
hacer, sino establezca usted lo que se han.
2.4.4.2.3. Establezca lmites, no ceda frente a peticiones
no razonables.
2.4.4.2.4. Mantenga una rutina dinria, cariosa, nlegre y
bien organizada.
2.4.4.2.5. Brinde un ambiente seguro, estimulante y am-
plio.
2.4.4.3. Factores de riesgo
2.4.4.3.1. Padres. Demandar un comportamiento que es-
t ms all de la habilidad del nio.
2.4.4.3.2. Nilio: negativismo excesivo, pataletas fre-
cuentes; predominio de los estados de nimo irritables
o apticos, enfermedades frecuentes.
3. Desarrollo intelectual (segn Pinget)
El nio est aprendiendo intuitivamente acerca de su
medio ambiente, gracias a In mayor agilidad fsica y el
desarrollo de la memoria. Est tambin dando sus prime-
ms pasos en el pensamiento simblico, pero primero ne-
cesita de smlfolos concretos (p. ej.: si quiere darle algo a
su mueca, necesita una taza o un vaso).
3.1. Acciones independientes: comienza a observar las
acciones de otros, para luego imitar al que lo cuida, a
hermanos y a sus padres.
3.2. Estudio: experimentos (cosas en movimiento. dife-
rencia en pesos).
3.3. Lenguaje:
3.3.1. Vuelve a la fascinacin con las palabras; est de-
scoso de ellas. :
3.3.2. El vocabulario es mejor que la articulacin del
lenguaje. Mantiene conver:mcione:-; en jerga consigo
mismo y sus juguetes.
3.3.3. Experimenta con el uso de palnhrns para agradar a
uquellos que lo rmh:an.
3.3.4. Metodologa pura In criunza:
3.3.4.1. 1-hblele. n6mbrdc objetos, sentimientos. textu-
ra:;, sonidos, c:ntele.
3.3.4.2. Escuche: preste especial atencin cuando l in-
tente hablarle.
3.3.4.3. Acepte sus esfuerzos por expresarse l mismo;
no lo sobrecorrija: no lo presione: deje que tome la ini-
ciativa en lo que quiera decir.
3.3.4.4. Mustrelc fotografas y nmbrele cosas; no es-
pere que est quieto mientras le cuenta un cuento.
4. Estimulacin
.f. l. Comunicaci6n y sonidos. lndicucioncs para los pa-
dres:
4.1.1. Lale cuentos simples.
.f.l.2. Dle rdenes sencillas.
4.1 .3. Nmbrele el objeto que el nio desea.
4.1.4. Brndele libros con p:iginus de curtn. dibujos
sencillos y coloridos. rimas y canciones. etc.
4.2. Tacto
Dle recipientes grandes para que pueda jugar con
agua (piscina. tina. etc.).

96 PedlnMn lnteganl, fnmllln y comunldnd
4.3. Visin
Coloque en la pieza cuadros grandes simples; indfque-
le cosas distintas.
4.4. Motor grueso
4.4.1. Sube y baja escaleras.
4.4.2. Se balancea en un pie.
4.4.3. Salta.
4.4.4. ManeJa un auto de juguete.
4.4.5. Se da "vuelta de carnero".
4.5. Motor fino
4.5.1. Usa papel y lpices para hacer garabatos. Psele
>apeles grnndes, como diarios viejos.
4.5.2. Disfruta pintando con Jos de~os.
4.5.3. Se lava y seca las manos.
4.5.4. Se pone los zapatos.
4.6. Alimentacin . del nivel de desarrollo del nio. Es importante que la fa-
. Ofrzcnle alimentos de diferentes texturas, sabor, co-
lor, etc.
5. Seguridad
5 .l. Los accidentes oc un-en ms a menudo:
5.1.1. Cuando la rutina habitual varfa: vacaciones, fies-
tas. enfennedad en In familia.
5.1.2. Luego de sucesos que causan tensin a la persona
que lo cuida.
5.1.3. Cuando esta persona est cansada o enferma.
5.1.4. Al anochecer. . ciales. El nio comienza a experimentar y se anticipa a
5.2. Prevencin de accidentes
s.2.1. Es la edad ms peligrosa, ya que es un nio mvil do. Sin embargo, el deseo y el impulso de independencia
con poca habilidad para controlar su comportamiento;
su visin de profundidad es mala (puede caerse en una
escalera).
5.2.2. Casa,com1l. tenaza, seguros.
5.2.3. Es necesaria una vigilancia constante.
5.2.4. Insistir en mantener al nio sentado en su silla
cunndo viaja en auto.
CONSULTA DE SALUD A LOS 18 MESES
Supcvlsln del desarrollo
1. Contml del dcsilrrollo psicomotor
A esta edad el nio es cupaz de:
1.l. Caminar l'Uil SL'guridml
1.2. Correr. subir cscnlcrns sostenido de unnnumo. Cil
minat hncia ntnts. sentnrsc en unn silla pcqucu: su-
birse a llllil silh1 p<~rn adultos. patcnr unu pclotn.
1.3. Juntar 3 o 4 cubos: poner un nnillo sobre un cono.
de:mrmarlu y ordenarlo de nuevo.
1.4. Puede hojenr un libro o una revista.
1.5. Tcnetun vocabulario de 4 a 10 palabras. construir
frases de 2 palubras: entender y seguir indicaciones
simples; expresar dos o nus deseos; su capacidad pu-
ra imitur el vocabulario es mucho mayor que su vo-
cabulario espontneo.
1'.6. Tirar un juguete.
1.7. Lanznr unn pelota.
1.8. Alimentarse por s( solo. usar una cuchara adecua-
dn, sostenerse y beber de un jnrro.
l.9. Mirar las figums de un libro e identificarlas.
1.10. Imitar un bosquejo sobre p~pel.
1.11. Sacar una pastilla de unn otelln sin previa de-
mostracin.
1.12. Encnritiarse con un mueco o un osito de pelu-
che.
1.13. Fruncir sus labios y besaren In mejilla.
2. Examen fsico
Anote el peso, la talla, la circunferencia craneana y la
relacin peso/talla; compruebe la marcha.
Vacunaciones
A esta edad debe recibir la cuarta dosis de DTP, Sabin
y Anti Hemophilus Injluen<.ae. Prevenga los probables
efectos colaterales. . apoyo emocional.
Gua antlcipatoria pata el perodo
de los 18 a los 24 meses de edad
Revisar las guas previas como un punto de referencia
milia lo identifique all, donde el medio no apoya o faci-
lita el desarrollo ptimo del nio. La intervencin apro
piada en ese momento puede ser de gran ayuda.
Expectativas de este perfodo
En estos meses contina el. largo camino de establecer
Un balance entre SUS necesidades y las expectativas SO
los resultados que produce un comportamiento controla-
regulan la mayorfa de sus actividades. Es tarea de los pa-
dres (o cuidadm) persuadirlo, a travs .de la atencin, del
afecto, de que vale la pena ajustarse a ciertos cnones
que de l se esperan. Ahora la adquisicin dellengunje es
una herramienta adicional, que puede hacer de este desa-
rrollo una taren ms fcil.
l. Tareas de los padres
1.1. Continuar dando un ambiente seguro. , frustra al nio, hace que derive en actos agresivos o fas-
1.2. Proveer de oportunidades para que el nio desarro
lle fuerza y agilidad f(sicns.
1.3. Posibilitar que tenga experiencias diversas.
1.4. Alentar y recompensar los esfuerLos del nio, hu
hhndole y escuchando sus esfuerzos parn usar el len-
gunje.
2. Turcns del nio
2.1. Transigir parn ohtencr un comportnmiento ade-
cuado.
2.2. Utilizar el lenguaje pnrn controlar sus uctiviclades.
:u. Aumento de In sociuliznci6n, se deleitu estando con
o mirundo a los denuis.
Ambiente familiar
l. Satisfaccin de necesidades bsicas
Con interconsultns pam In ayuda necesaria y con el se-
guimiento posterior de ellas.
2. El grupo familiar
2.1. Padres
2.1.1. Tienen salud y recursos suficientes para mantener
un estilo de vida satisfuctorio.
2.1 .2. Apreciar la importancia de este perodo de la vida
de su nio.
2.1.3. Establecer prcticas integrales y coherentes en Jos
mtodos de crianza delniiio.
2.2. Madre
2.2.1. Obtiene satisfaccin y orgullo por su papel.
2.2.2. Sutisl'nccin con el estilo de vida.
2.3. Madre <1ue trabaja
2.3.1. Tiene salud y nivel de energa suficiente para el
horario diario.
2.3.2. Hace an-eglos adecuados para el cuidado del nio.
2.3.3. Dispone todos los das de un tiempo, que puede
compartir libremente con sus hijos.
1.4. Padre nico o madre (mica
2.4.1. Recibe satisfaccin por el cuidado del nio, pero
no depende de este cuidado como la nica fuente de
2.4.2. Desarrolla habilidades adecuadas para su pap~l.
2.4.3. Tiene sistemas de apoyo adecuados.
2.4.4. Mantiene sus metas de satisfaccin labmal.
2.5. Hermanos.
2.5.1. Los hermanos mayores demuestran dedicacin y
cario con su hermano.
2.5.2. Si llega un nuevo hermano:
2.5.2.1. Este nio de 18 a 24 meses va a presentar un
comportamiento que atmiga la atencin de los padres;
la regresin en el comportamiento debiera ser com-
prendida y no castigada.
2.5 .2.2. El nio experimenta In nueva emocin de los ce-
los y tiene que aprender a manejarse con ellos.
2.6. El nio
2.6.1. Se satisfacen las necesidades fsicas y emociona
les bsicas.
2.6.2. Aprende que todas las necesidades son satisfe-
chas, aunque no pueden satisfacerse todos sus de-
seos.
2.7. Factores de riesgo
2.7 .l. Las reacciones de los padres hacia los nios du
rante el divorcio o la separacin: falta de atencin, so-
breproteccin, usarlo como apoyo emocional, ruptura
de la rutina, abandono.
2.7 .2. Hermanos
Molestarlo o tener conductas agresivas con l, lo cual
tidiosos y Jo llevan hacia conductas destructivas consigo
mismo o con los dems.
Patrones de salud
l. Nutricin
l. Suficientes culorns pant su nivel de energa: incluir
alimentos de nito \'alor nutritivo (papas. pan negl'(l,
vogur. miel).
2. Evitur darle gaseosas. bebidas de runtasa no gaseo-
sas. conlites. chicles. cte.
3. Variedad en los alimentos: tngalc platos y acompa-
amientos sencillos. uiiuda alimentos nuevos en pe-
queas cantidades.
4. Hbitos de alimentacin:
a. Hay mejor atencin pnm comer, se distrae menos.
b. Espera alimentarse l mismo: por lo tanto. las co-
midas que puedun comerse con las manos son me-
jores.
c. Ofrzcale comidas simples. blandas: no le d sus-
titutos. ni colaciones entre las comidas si t'ehsa
comer a la hora habitual.
d. Observe In ingesta de leche y ofrzcnln slo des-
pus de las comidas.
e. No di! excesiva importancia a la hora de la alimen-
Hicin. Procure que sta dure un lapso adecuado y
no lo obligue a comer todo lo ofrecido.
2. Sueo
2.1. Duerme entre 1O a 15 horas al da.
2.2. Se establece un horario definitivo.
Gufn del crecimiento y desmollo en clniiio y el ndolesccntc 97
2.3. Es ms capaz de ignorar lo que sucede' a su u! rede-
dor, y por lo tanto se duerme 1111s fcilmente.
2.4. Disfruta conversando solo, y necesita compaa, co-
mo una mueca o un osito de peluche, a In hora de dor-
mir.
2.5. Vuelve a dormir durante toda la noche:
2.6. Siesta larga a mitad del da.
2.7. Fatiga: estar atento a su comportamiento; cuando
est cansado, aydelo a establecer un lugar tranquilo.
3. Entrenamiento para avisar sus necesidades
3.1. Lns nias aprenden ms rpido que los nios, y los
ms pequeos ms rpido que Jos ms grandes.
3.2. Aborde el problema de manera casual; prestar de-
masiada atencin al hecho, condicionar un retraso en
el aprendizaje de llamar la atencin.
3.3. Intente el entrenamiento si:
3.3.1. Se estableci ya un horario regular para obrar. .
3.3.2. Si ha vinculado el estmulo rectal con los deseos
de los padres para ir al bao (se dirige al bao cuando
siente la estimulacin rectal).
3.3.3. Si el nio est dispuesto a sentarse gustoso en la
bacinicn.
3.4. El control de In vejiga no se logra hasta, al menos,
los 3 uos.
4. Factores de riesgo
4.1. Enfermedades frecuentes.
4.2. Alcjm11icnto del pl!trn de crecimientoesperndo.
4.3. Nio irritable, con facilidad para distraerse.
4.4. Problemas de eliminucin o de alimentaciiJ exage-
rada.
Crecimiento y desarrollo
1. Fsico
1.1. Mejor coordinacin y agilidad.
1.1 .l. Necesita de espacios grandes "pan1 gastar su ener-
ga".
1.1.2. Salta y corre.
1.2. Relaciones espaciales: explom las posibilidades pa-
ra trcpur (subir o bajar): gateu; deja caer sus juguetes
unos sobre otms: se fascina con las pelotas que ruednn
o dnn bote.
2. Desarrollo cmociunnl (segn Erikson)
2.1. Contina el desarrollo de su nutoestimu. Ln adquisi
cit)n del lenguaje es una nueva herramkntn que puede
dnr para aumentar este sentimiento, al ayudnrle a con-
trolar sus propias actividades e influir en su medio nm-
bicnte.
2.2. Menos negativismo: deliarrolla el sentimiento de
competencia. que aumenta sus necesidades de probar el
poder.
2.3. Flucta menos en los estados de nimo. Las pala-
bras le ayudan n que otros entiendan sus necesidades y
deseos.
2.4. Sigue demostrando afecto.
2.5. Sufre menos frustraciones: aprende a transformar
en pal'abras lo que le cnusa problemas.
2.6. Sigue siendo ego~ntrico: egosta, porlindo.
2.7. Sentimientos destructivos tales como el desafo. la
obstinacin v In comhntividad necesitan una cuidadosa
investiguci.pma determinar qu es lo malo (o equi-
vocado) en el medio ambiente del nio.
2.8. Metodologa para la crianza.
2.8 .1 . La recompensa exagerada puede ser entendida co-
mo poco sincera por el nil1o.
2.8.2. Espera que se cumplan lns promesas.
 98 Pedialtn integral, familia y comunidad Gua del crccimicnlo y desarrollo en el nio y el udolcsccnlc 99

2.8.3. Brnclele ambientes diferentes para que los ob- ciones. Esto ayuda al nio a desarrollar un vocabulario Tabla 12-2. Descripcin de cartillas de desarrollo, pases de Amrica Latina recopilado por Llaiws Zuloaga
serve. apropiado. (UNICEF). De 12 a 24 meses de edad
2.8.4. Juegue con l jueg~s que ejerciten la memoria, tal 3.8.4. Quienes lo cuidan deben mirarlo cuando intenta
es como jugar a las escondidas. decirles algo. Pn.n.r
2.8 .5. Evite poner al nio en situaciones en las que se es- 3.8.5. Libros de aventuras sencillos, pues el nio tiene 1/mu/urax Mc:.riro
Cmulm:ltl 1
cnc;tl'ltt l'cn Colmubia Guatcmalu 1/msi/ Hcuacfor 1Jrus1my Ctulflilirfl t\1-;.:(.'lllillll
pera ms de lo que l puede realizar. lapsos de atencin breves y no puede esperarse que se \

2.8.6. La sobreestimulacin puede reducir el deseo de quede tranquilo escuchando el cuento. . hnita Jo que hncen sus pndres J5-IH
aprender. 3.8.6. Se fascina con las rimas y la msica; disfruta con Trutn de comer solo 12JS J6-J9
J2-J8 JJ-2J J2-J5 J5-J8
2.8.7. Proporcinele un horario regular y tranquilo la las rimas infantiles. Haga que cante con quien Jo cuida Dice 5 pnlnbrns
15J8
mayor parte del tiempo. (padres, nana). Arruslrn objetos
Combino por Jo menos 2 pnlnbms J2-J8 2430 1224 20-23 1224
2.8.8. Escuche con atencin todas las cosas que tiene 3.8.7. Audicin: identifica diferentes sonidos e indica fmsc
que decir. los nuevos. Cercirese de que el nio escuche bien los Sucn mcdins y znpntos J2-J8
J2-J8 J2-J5 J3-21 J2-24 J6-19 12-15
2.8.9. Empieza a evidenciar un est.Uo propio de aprendi- sonidos dbiles. Cnminn seguro
24-36
Se quila In ropa JS-21
zaje (observador, conservador, etc.). 3.9. Factores de riesgo J2-24 12-24 12-24 J2-24 20-23 J2-24
Aludn n vestirse
2.9. Factores de riesgo 3.9 .1. Que no responda hablando cuando se le habla a l. Corre 12-24 12-24 J2-24 18-24 J2-24 24-30 J2-24
2.9.1. Pataletas, apnea emotiva, irritabilidad, llorn. 3.9.2. No hay una persona que lo escuche y le hable. Sube escnJcrns npoyudo 12-24 JS-24 2023
2.9.2. Problemas con el comer, dormir yla eliminacin. 4. Desarrollo social Avisn cuando va n orinnr J2-24 J2-24 J2-24 1824 12-24
Construye torre. con 2-3 cubos 1824 J6-19
2.9.3. Retraso en el desarrollo: que persista en las carac- 4.1. Autonoma. Usa su propio nombre; es posesivo 18-24
En compnfn de otros ni1los juega
tersticas de los 14 meses de edad (se distrae fcilmen- acerca de sus cosas, demuestra hostilidad hacia sus her- aisJndnmente
te, no se interesa en nombrar objetos, negativismo x- manos mayores y pelea." Manda a sus hermanos meno- Dice su propio nombre 18-24
tremo). res. Usn JpJz J2-24
2430
Dice el nombre de un dibuju 18-24
2.9.4. Sobredependiente: falta de iniciativa. 4.2. Autocontrol. Es mei1os impulsivo. Comienza a 2J-24
Lnuzn objetos n distnncln
2.9.5. Excesivamente llorn, que parezca flojo (siempre comprender el efecto de sus acciones. Paten peloto hncin ndelnlllc 20-23
que no haya un problema fsico; aparece la flojera). 4.3. Egocntrico. Es incapaz de compartir; ve el mundo Reconoce pnrtcs de su cuerpo 12-24 24-30 1619
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget) 20-23
slo desde su perspectiva. Construye torres con 3-4 cubos
24-36
Dice frn:;es y oraciones J2-24 - 2436 24-36
El lenguaje le permite desarrollar la capacidad de usar 4.4. Amoral. Comienza a apreciar cul es el comporta- J224 J2-24 12-24
Abre y cierro pucrtns
.las palabras para simbolizar acciones, objetos y senti- miento aceptable a travs de la enseanza de sus pa- Reconoce cosas de la cnsn J2,24 J2-24 24-3C>
mientos. Esta habilidad se desarrolla gracias a la repeti- dres; eventualmente aceptar el cdigo moral y cultu-
cin de actividades, la memoria y el desarrollo del voca- J2
ral de sus padres a cambio de seguridad, respeto y ToluJ flem
bulario. amor.
3 .l. El lenguaje le abre un mundo nuevo; clasificar y ca- 4.5. Metodologa para .fa crianza .'
tegorizar el mundo es un trabajo difcil. Qu es eso? 4.5.1. Dle oportunida'f de que observe a otros nios.
es su pregunta favorita. 4.5.2. No espere que comparta o juegue cooperativa- 6.1.3. Cuando esta persona est cansada o enferma .. 1.7. Poseer un vocabulario de 50 o ms palabras y pue-
3.2. Mejora sus tcnicas para resolver problemas; busca mente (en conjunto) con otros nios. 6.1.4. Al anochecer. de construir frases con pronombres como yo, t, mi.
soluciones alternativas. 4.5.3. Enfatice el comportamiento aceptable, a travs de 6.2. Prevencin de accidentes. 1.8. Referirse as{ mismo por su nombre (si el lenguaje
3.3. Aumenta la memoria. Reconoce lo que es propio y la atencin y del afecto. _. 6.2.1. El perodo de negutivismo hace que el nio se tor- no es comprensible por los padreso est retrasado de~
dnde debe guardarse. 4.5.4. Ignore el comportamiento inaceptable mientras ne desobediente. be realizarse una evaluacin fonoaudiolgica).
3.4. Ocupa tiempo observando el mundo a su alrededor, las normas de seguridad lo permitan. 6.2.1.1. Use un tono de voz severo para las emergencias. 1.9. Patear una pelota.
hay gran inters cuundo mira u travs de la ventana o 5. Estimulacin 6.2.1.2. Desarrollo un mtodo para avisar las emergen- 1.10. Hacer frecuentemente preguntas. Es la edad del
anda en auto, o al llevarlo de compras. 5.1. Comunicacin y sonidos. cias (silbido, aplausos, etc.). Practquelo y use recom- por qu?
3.5. Imita las acciones de quienes estln a su alrededor: 5.1.1. El nio llena palabras de las historias y rimas. pensas para ello. 1.11. Hacer trazos horizontales o circulares con un lpiz.
tono de voz. expresiones faciales, gestos. 5.1.2. Le gustan las muecas y las casas de muecas. 6.2.2. No confe en el entrenamiento del nio. La falta 1.12. Iniciar el control de la miccin y defecacin.
3 .6. Tiene perodosen que aparentemente no hace nada: 5.1.3. Enselc juegos. de control del comportamiento y poca memoria no lo 1.13. Disfrutar con la imitacin de actividndcs domsti-
se demora en "ponerse al da" (puede ser tlll factor de 5 .1.4. Audicin: que escuche sonidos, msica. pocsu. detendnn en una actividad peligrosa. cas o trahujos del adulto.
riesgo, si esto se convierte en su conducta nus frecuen- etc. 1.14. Cooprnr en vestirse, lavursc y secnrsc lns manos.
te). 5.1.5. Libros: ele rimas infantiles. En la tabla 12-2 se presenta una recopilacin de mode- 1.15. Usar adecuadamente sus juguetes.
3.7. Lenguaje: 5.2. Visin los de cartillas de desarrollo para nios de 12 a 24 meses' 2. Examen fsico
3.7 .l. Aprende qu es lo mejor que ha de conocer cuan- 5.2.1. ldentilicurle colores. utilizndos en algunos pases de Amrica Latina. Anote el peso. la lnllll, la circunferencia craneana y la
do necesita saber algo; recuerda, primero. las palabras 5.2.2. Identificarle formus. La tabla 12-3 muestra la escala de evaluacin del de- relacin peso/tulla. Descarte In presencia de estrabismo,
que le son importantes: 5.2.3. Indicarle e identificarle cosas distantes. sarrollo psicomotor de 1 a 24 meses realizada por Rodr- compruebe la audicin.
3.7 .1 .1 . Palabms que logran la atencin hacia l ("ha- 5.3. Motor grueso guez S. y colnboradDres que se emplea en Chile.
cer", "yo'', "mirar"). 5.3.1. Hacerlo vestirse con ayuda.
3.7.1.2. Palabras que expresan sensaciones ("cansado", 5.3.2. Hacerlo jugar juegos en que haya que caminar y Gua anticipntoria pnm el perodo de los 2 a 3 aos
"hambre"). avanzar, mientras tengan un trayecto bien definido (p. CONSULTA DE SALUD DE LOS 2 AOS
3.7.2. Usa su propio nombre y el yo, lo cual indica un ej .. luche). Revisar las guas anteriores para tener un punto de re-
mayor conocimiento de s mismo. 5.3.3. Hacerlo andar en juguetes a los que haya que su- Supervisin del desal'l'ollo y examen ffsico ' ferencia del nivel de desarrollo del niiio y programar las
3.7 .3. La reaccin de quien lo cuida ante los esfuerzos birse. visitas aJ. mdico segn seun necesarias.
del niiio por expresarse da o quita motivacin para ad- 5.4. Motor lino. l. Desarrollo psicomotor. basndo en la anamnesis y la
quirir el lenguaje. 5.4.1. Dle una pizarra. observacin.
3.8. Metodologa de la crianza: 5.4.2. Dle plasticina A esta edad el nio tiene que ser capaz de: E.\]Jectati1as de aste perodo
3.8.1. Debe haber un mnimo de instrucciones y correc- 5.4.3. Entrguclc un rompecabezas muy sencillo. 1.1. Subir y bajar solo escaleras.
ciones: el niJio se frustra si las exigencias vai1 m<is alld 6. Seguridad 1.2. Saltar con ambos pies juntos; sostenerse sobre un Durante este ao tan importante, el nio completa las
de su cnpacidad. 6.1. Los accidentes ocurren ms frecuentemente. solo pie momentneamente, correr con soltura .. tareas del primer pcrfodo de crecimiento. Puede esperar-
3.8.2. Observe los errores. pues ellos demuestran mto- 6.1.1. Cuando la rutina habitual cambia (fiestas, vaca- 1.3. Abrir puertas. se que a los 3 aiios el desarrollo de estas tareas evoluti-
dos de aprendizaje. ciones, enfermedad en la familia). 1.4. Subirse a los muebles. vas est completo.
3.8.3. Los que lo cuidan deben describirle en trminos 6.1.2. Luego de sucesos que cuusan tensin n quien lo 1.5. Alinear 3 a 5 cubos. despus de una demostracin. 1. Estabilidad en los procesos corporales y dominio de
sencillos lo que estn haciendo. sus reacciones y emo- cuida. 1.6. Usnr con soltura una cuchara y una taza. las habilidades ffsicas.
 Gun del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente 101
100 l'cdintrfnlntegrnl, l'nmilin y comunidad

Tabla 123. Escala de evaluacin del descwrol/o psicomotor de Rodrfguez S. y col. utilizada en Chile. De 1 a 24 me- Tabla 12-3. (Cont.)
ses de edad
MES
.11/-:S
Ft:C.'fltl
FECfhl

EDAD ITEM l'ONDcRACIN

EDAD lrcM I'ONDER.-lCIN

51. (M) Camina ulgunos posos de In mnno

l. (S) !'ijn In mlrndn en el examinador
52, (C) Junta las mnnos en In lfnea media
2. (l) Reacciono ni ~anido de !u cnmpnnllla DOCE 12
53. (M) Se pone de ple solo
UN MES 3. (M) Apricln el dedo lndice del cxuminudor MESES c/u
c/u 54. (LS) Enrregn como rcspucsm n unn orden
4.!C) Sigue con In vistilla nrgolln en dngulo de 90"
55. (L) Dice al menos dos pnlnbrns
S. (M) Movimlenlo de cubcza en posicin prunn
56. (M) Caminu solo
6. (S) Mfmlcn en respuesta ni rostro del examinador
57. (C) Inrroducc In paslllln en el fmsco
7. (LS) Vocalizo en respucstn n In sonrisa y con\ersucin del exami- QUINCE 18
58. (C) Espontdncnmcnte gnrnbatcn
DOS nador MESES c/u
59. (C) Coge el tercer cubo conservando los dos primeros
MESES R. (CS) Renccinnn nntc In desaparicin de In cara del exnminndur c/u
60, (L) Dice ni menos tres palabras
9. (M) lnlcntu cuntrolnr In cnbczn nlscr llevado a la posicin scntndn
10. (L) Vocnllzn dos smldos diferentes
61. (LS) Mu~stra sus znpntos
62. (M) Camina varios pasos hacia el lado
11. (S) Sonrfe en respuesta n In sonriso del examinador 18
DIECIOCHO 63. (M) Caminn varios pnsos hacia ntnls
12. (CLJ Busca con In vlstn In fuente del sonido c/u
MESES 64. (C) Retiro inmedintnmcnte la pu.~tilln de lu botella
TRES 13. IC) Sigue con la visln lu nrgulht en alngulo de IS(la clu 65. (C) Atrae un cubo con el palo
MESES 14. (M) Mnnlicnc In cnhc7Jt erguida nlscr lle\'Udo n la posichn scmndu
15. (L) Vucalizucitln pmlun!!ndu
66. (L) Nombro un objeto de los cuatro presentados
67. (L) Imita tres p:tlnbms en el momento del exnmen
16. (CI l..n cubc7JI sigue In cuchnrn cuumlo desaparece 18
VEINTIN 68. (C) Construye una torre con tres cubos
17. CCL) Oirn In cnhczn ul ~anido de In cnmpanilln c/u
MESES 69. (L) Dice ni menos seis pnlnbms
CUATRO IH. (M) En poslchln pmnn se Jevnutn n d mismo
c/u 70. (LS) Uso palabras pura comunicnr sus deseos
MESES 19. (1\1) Lcvnntn In cnbczn y los hombm~ al ser lle\'Ddo n In posicin sen-
tado
"20. (LS) IUe a cnrcnjmhL< 1
71. (M) Se para en un pie con ayuda
72. (L) J">ombm dos objetus de los cnntro presentados
VEINTICUATRO 18
*73. (S) Ayuda en tnrens simples
21. (SL) Vuelve In cubczn hacia 1uicn le hubla MESES c/u
74. (L) Apuntn cuatro o ms pones del cuerpo de In muficcn
22. tC) l'ulpa el borde de In me~n
CINCO 75. (C) Construye unn torre con cinco cubos
2J. (CI hllcntn tumor lnnrgulln c/u
ME.'iES 2-1. IM) Tmccionn Jmsln lupmr In 111slci<ln ~cnrndn
2!\.tl\1) Se mantiene sentndn cnn IL\'e upnyo

:!h. (1\1) Se mnntlcnu scntallu ~nln. mmncntdncnmcnte 2.2. Madre que trubajn
27. C) Vuelve la cuhczn hndnln cudmm cnlda 2. El nio se ve a sf mismo como un individuo valioso y
SEIS con habilidades. 2.2.1 . Pncticas de sulud adecuadas y satisfaccin en su
28.1CI CuJle In nrgulln
Mr!SF.S
:!11.1<.') CuJlc el cubu
t:.'u 3. Aparece seguro en sus netividades y con curiosidad modo de vida.
Jll. ti.SI \'t~<.1tli1n cmmh se le hnhln (imhuchlnl para investigar su mundo. 2.2.2. Disponer del tiempo suficiente con el niiio de tal
4. Usa el lenguaje como unu hernunientu para inlluir en manera que permita aumentar su experiencia en la
.11.1~11 Se lllnntlcnc ~cnlmln ulurur :111 ""'S nnuh sus propias acciones ~ afectar su medio. crianza del niiio.
n.IC'llnl<'lll11<1>!1:rlnpa,till:l 5. Es capaz de comprometer sus actividades para lograr 2.2.3. Disponibilidud de orientacit}n pam sus metas pro-
SII!TH ,l.l,ll.l Erudta ~k'dhmnente lll1luhm~ rmnillnr~
la atencin de una persona significativa para l. fesionales y apoyo personul.
MliSI!S ;1~.1S1 C'nnpcm en hl'i juepn 2.3. Pudre nico o muche 1nica
;1!\. ICl Cu~c dn~ cuhns. uno en enda mono
6. Comparte el afecto con quien lo cuida.
2.3.1. Habilidnd para cv:1luur la calidad ele los cuidados
que le brinda la persona que lo tiene a su cargo. y coor-
.lft.tMI Se lenta Mtln )' 111: mnnti'llC .:rpuidt
;17.tMJ Trnt.'\'hlllll hu>ra lngrnr la l~l!lfcj\n de pie Ambieute familiar dinarlos con los propios.
OCIICJ ;1li.IMJ lniciacitln de JIIIMI~ l<ll>tcnhh hajnlnli brazo
2.3.2. Poseer un grupo de apoyo adecuado. No mirm al
Mf:.SE.S .W. tCJ Coge In p:Milla <'llll """imicnlll!l de rn.\lrlllo
t:/u
l. Satisfaccin de necesidades bsicas nio como In nica mancrn de satisfaccin cmocionul.
~O.tl.l Dk..: dnodn'o <'tuhnll'nt Autoorientado en resolver problemas (cuando hay 2.4. Hermanos
problemas no trata de que se los resuelva otro). 2.4.1. Los padres dan la oportunidad a cada hijo de pa-
-11. ti\III.OJlr.l llepnr n In ruslcin de Jli~.npoyndo en unmueltle
2. El grupo famifiar sar a travs de cndn cstudo del desarrollo. sin que sus
~2. 11\11 Cmninn Ml~tcnldo !onJu l11s bm7n< hcrmnnos interlierun.
Nlli!\'E 2.1. Padres
~.l. tCI Co!c In pnstilla con mnictrnrin del pul!nr 2.4.2. ldentifiar si un hijo es excesivamente dominante
~li!SES .:.'u 2.1.1. Estabilidad en el modo de vida.
~4. 1<.'1 llnncntra el cuhn h:~n cl1:u\nl
"'4S. ti-'\J Rc1t1:dnnn n t:utn~nrnrin!\ \'Crbah:"' 2.1.2. Entendimiento y mutua cooperacin en sus mto- o sumiso.
dos para criar al nio. 2.4.3. Prohibir que moleste al otro. Ensctiar maneras al-
IC.ll'l Cu!e la lla'till:t cuu pul~ar e ndice 2.1 J. Comprender que el nio comenzar a alejarse de ternativas de interaccin.
47. CSI hnitn g<"stn simples ellos y se interesar en sus pares y en el mundo exterior. 2.4.4. Iniciarlo en el uso de sus habilidades de comu-
DIEZ -1~.1C1 Cope ~1 tcro:cr 'u hu dcjnndttuno de los dot~ primen" 2.1.4. Identificar e lilplementar un plan para desaiTollar nieacin, como una forma de expresar sus sentimien-
MESES c/u
-ll!. !Cl Junta los cubus en In lnea media los propios intereses de Jos padres. tos.
50.rSL\ Rcncclonn al notlO 2.1.5. Comprender el papel como coordinadores fmni- 2.4.5. Dar el ejemplo con actitud cariosa y cuidadosa.
liares y transmisores de las normas de comportamiento 2.4.6. Comprender la importancia de que cada nio ne-
familiar. espiritual y civil. cesita un espacio propio.
 102 Pediatra integrnl, fmnilin y comunldnd
Patroues de salud
l. Nutricin
1.1. Buen apetito; comer la mayor parte de lo que le
ofrecen.
1.2. Se debe ofrecer una dicra adecuada.
1.2.1. Los nutrientes y caloras adecuadas pueden darse
de maneras simples, fciles de comer y que puedan to-
marse con la mano; confiar en alimentos de alto conte-
nido calrico, tales como pan, papas, queso.
1.2.2. Una ingesta suficiente de lquidos se puede
identificar por el color y olor de la orina. Evite bebi-
das dulces, tales como bebidas con chocolate, bebi-
das de fantasa no gaseosas y b'ebidas gaseosas. Esti-
mule que tome agua y jugos de frutas diluidos, fre-
cuentemente.
1.2.3. Investigar los perodos de irritabilidad y fatiga.
1.2.3.1. Ofrzcale comidas que se absorban rpidamen-
te como jugo de fruta y una galleta.
1.2.3;2. Si-lo anterior es til, intente evitar estos pero-
dos programando las comidas y colaciones a intervalos
ms frecuentes.
1.3. Hbitos de alimentacin
Son tantas las tareas por desarrollar en este perodo
que poner demasiada atencin en el alimento y en comer
puede llegar a ser una carga innecesaria para el nio.
1.3 .l. Preguntar qu quiere comer o darle a elegir puede
causar demasiada confusin a un nio ocupado en sus
propios asuntos (como experimentar con las cosas a su
alrededor y aprender un lenguaje),
1.3.2. Usar la comida a modo de recompensa puede ini-
ciar el estableciiniento de la necesidad de satisfaccin
oral durante toda la vida, como se ve en el obeso, el fu-
mador empedernido y aquellas personas que invie11en
el proceso y tienen dificultad para comer y disfrutar de
la comida.
1.3.3. Los nilios imitan el mundo que los rodea, y adop-
tarn las actitudes y hbitos sobre las comidas que tie-
nen los dem:s.
2. Sueo
2.1. H:bito regular
2.1.1. Duerme 1O a 12 horas en la noche y, gencrahnen-
te, la sicstu.
2.1.2. Se duerme npidamcnte.
2.1.3. Duerme toda la noche.
2.2. Las alteraciones en lo que era su ritmo habitual de
sueo pueden indicar problcmns de salud o emocio-
nales.
2.2.1. Revise las guas anticipatorias previas para detec-
tar las habilidades que no ha alcanzado.
2.2.2. Identifique cambios ambientales.
2.2.3. Verifquelo mediante examen fsico y de labora-
torio.
2.3. Seguridad
2.3.1. Cmbielo de la cuna a una cama.
2.3.2. Su pieza y las ventanas deben ser segurus. Man-
tenga una reja en su puerta para evitnr que deambule en
la casa. mientras el resto de la familia duerme.
J. Elimnacidn
3.1. Su hbito es regular. Hay pocos efectos al introdu-
cir nucVU$ comidas. La persistencia de problemas re-
quiere una invcstigac.:in especial.
3.2. Entrenamiento para avisar
Se espera que controle su lubito intestinal y el mojar-
se durnnte el da. a los 3 mios.
3.2.1. Programe horarios regulares para scmarlo en la
bacinica.
3.2.2. Las ropas deben ser fciles de sacar. Use pantalo-
nes de entrenamiento (p. ej., buzo).
3.3.3. Observe cuidadosamente la reaccin del nilio al
entrenamiento.
3.3.3.1. Si l lo usa como un medio de lograr atencin,
vea si hay insatisfaccin en otras reas.
3.3.3.2. El xito en el entrenamiento le da un sentimien-
to de autocontrol y aumenta su autoestima.
4. Factores de riesgo
4.1. Enfermedades frecuentes con padres excesivamente
ansiosos por ellas.
4.2. Mal apetito. Nutricin inadecuada.
4.3. Comportamiento regresivo.
Crecimie11to y desarrollo
1. Fsico
1.1. Motor grueso. Buena coordinacin, suavidad de
movimientos; agilidad, aumento en la fuerza muscular.
1.2. Motor fino. Mejora la coordinacin ojo-mano; pue-
de abotonar botones grandes, puede hacer lazos con al-
guna intencionalidad.
1.3. Disfruta de In actividad fsica; tiene confianza en su
cuerpo, le encanta rodar en una pendiente, salpicar y
chapotear en el agua.
1.4. Hay estabilidad en los sistemas corporales.
1.5. La velocidad de crecimiento disminuye.
1.5.1. Crece 7,5 cm en el ao.
1.5.2. Aumenta 2.200 gen el ao ...
1.5.3. Las piernas crecen ms rpido que el resto del
cuerpo. La cabeza disminuye su ritmo de crecimiento.
1.5.4. El nio pierde su apariencia rechoncha.
1.6. Habla
1.6.1. DcsmTollo del vocabulario: 50 palabras; cesa el
uso de la jerga.
1.6.2. Articulacin de la palabra; ' 2.7 .2. Dle oportunidades para que se rena con sus pa-
1.6.2.1. Aparece semiinteligible a las personas extraas
a la familia.
1.6.2.2. Omite In mayor(a de las consonantes finales.
1.6.2.3. Usa todas las vocales.
1.6.3. Estructuracin de las frases:
1.6.3.1. Usa frases gramaticalmente correctos, de dos o
tres palabras.
1.6.3.2. Usa correctnmcntc los pronombres y las prepo-
siciones.
1.6.3.3. Usa adjetivos simples (grande, chico, corto, lar-
go).
1.6.3.4. Las formas verbales denotan sentido del tiempo,
no siempre usadas correctamente salvo hasta los 5 aos
de edad. . otro.
2. Desarrollo emocional {segn Erikson)
A los 3 aos el nio est listo para usar la autonoma
-o autoestima- que ya se ha estableddo, y puede mo-
verse y usar sus habilidades para aprender otras nuevas
e intcrnctuar con los dcnus. Sin esta confianza el nio
se vuelve a sf mismo con un sentimiento de culpabili-
dad y vergenza. Erikson, sin embargo. conviene en
que estos mios son tiempos de gran fluctuacin en In
independencia y sobredcpendencia. Los rasgos de per-
sonalidad que se nsientan durnntc este mio son los si-
guientes:
2.1. Temperamento
2.1.1. Acciones positivas: realiza toreas sin usar actos
destructivos hacia s mismo o a los dems.
2.1.2. Agresividad: el control del nio es inadecuado
frente a las presiones ejercidas sobre l.
2.1.2.1. Sustituye acciones como enuresis o pataletas.
2.1.2.2. Observe con quines es agresivo e identifique
las razones.
2.1.3. Obstinacin. Vea si ella se produce al tener que
renunciar a algn agrado, o bien por miedo.
2.2. Temores y ansiedad
2.2.1. stos se desarrollan ahora, pues la memoria y la
fantnsa estn lo suficientemente activas para distorsio-
nar la renlidad.
2.2.2. Exigirle que controle sus impulsos produce miedo
al fracaso; lo enfrenta proyectando el fracaso a otras
personas, o a otras cosas y puede incluso tener un ami-
go imaginario para echarle la culpa. . aquellos que lo rodean.
2.2.3. Necesita ayuda si los temores interfieren con las
funciones normales de la edad.
2.3. Afecto
2.3.1. Forma uniones con otras personas, adems de los
padres.
2.3.2. Es carioso y cooperador con los hermanos.
2.4. Ambivalencia
2.4.1. A pesar de insistir en el "yo lo hago", retorna fre-
cuentemente a sus padres para reasegurarse.
2.4.2. Cambios en el medio ambiente y perodos de en-
fermedad causan regresin a patrones de comporta-
miento anteriores.
2.5. Cooperacin
Contina desarrollando la capacidad de posponer In
gratificacin y aceptar el compromiso de hacer algo pre-
vio.
2.6. Alegra
La combinacin de buena salud, autoestima y otros ele-
mentos pueden condicionar que la alegra sea su estilo
dominante.
2.7. Metodologfa para la crianza
2.7.1. Contine conversando con su hijo; aydelo a ex-
presar sus ideas y sentimientos.
res.
2.7.3. Es necesaria una supervisin cuidadosa pura evi-
tar que el nio llegue a ser muy dominante o muy su-
miso.
2.7.4. Ln variedad de amigos le da la oporlunidad de ob-
servar una gama ms amplia de comportamiento.
2.7.5. Recuerde que el nio de 3 aos es complclamcnle
cgocnlrico.
2.7.6. "Jugar" a los 3 aiios consiste en disfrutar hacin-
dolo con otro y mirndolo, pero con poca intcracci6n
entre s.
2.7 .7. Escuche sus conversaciones: cada uno habla sobre
un tpico diferente, que tiene poca importuncia para el
2.7.8. Al adulto se lo toma como un juez.
2.7.9. Cada vez que sea posible, dle un ambie11te cohe-
rente y cnriiioso.
2.7.10. Empiece a ampliar su medio ambiente para que
tenga experiencias ms variadas.
2.7 .11 . Proyecte otros mtodos. pero lugalo consideran-
do lus capacidndes individuales de desarrollo. Cudese
de las reacciones regresivas.
3. Desarrollo intelectuul (segn Piaget)
Progresa el aprendizaje (de sensorial a intuitivo). lo
cual se demuestra por el desnrrollo de In memoria y el
juego simblico. La memoria se usa para recordar lo que
ha sucedido en las experiencias previas y predecir el re-
sultado dc.Ja presente siluacin. En el juego simblico, ni
usar los smbolos {pulubras) para el objeto verdadero el
niiio se lihcm de la realidad y cae en la limtasra. o aparta
Gun del crecimiento y dcsmrollo en el nio y el ndolcsccntc 103
la realidad y la junta de una manera diferente para dar
forma a hechos rmgicos.
A los 3 aos estn presentes las siguientes cnractc-
rsticas:
3.1. Usa los juguetes parn diferentes cosas (los blo-
ques de madera son puentes, cte.).
3.2. Anticipa las consecuencius de las acciones; espe-
ra la reaccin de sus padres cuando es sorprendido
haciendo algo malo, y es ms cuidadoso al intentar
las actividades fsicas.
3.3. Simboliza y finge; el simular es parte del juego.
3.4. Aparece el juego drnmtico; generalmente imita a
3.5. Se concentra en _sus proyectos, pero se mantiene
atento a lo que est ocurriendo a su alrededor.
3.6. Comprende lo que implica el tiempo: "antes",
"despus", "ayer".
3.7. Lenguaje:
3.7.1. Aumenta su vocabulario. Mejora la estructura y
gramtica de lns frases.
3.7.2. Contim1a rotulando y categorizando.
3.7 .3. Puede verbalizar la mayor parte de sus deseos.
3.7.4. Da a conocer en frases sus sentimientos ("Yo te
quiero", "Yo te odio", "Estoy enojado contigo").
3.7 .5. Comprende la mayor parte de lo que se le dice.
3.7 .6. Puede seguir instrucciones simples (en tres eta-
pas: ej.: anda a la pieza de tu nbuelita; abre el cnjn,
y treme un zapato.
3.7.7. Puede relacionar experiencias del pasado reciente.
3.8. Metodologa para la crianza:
3.8.1. La estimulacin es importante en este perodo
para alentar el desarrollo inteleclual.
3.8.1.1. Tngnle apuralos pura que ejercite su agilidad
y use los msculos .ms grandes (barras para trepar,
balancn, etc.).
3.8.1.2. Motor fino: cosas para raynr, puzzles, varie-
dad de texturas para palpar, juguetes con diferentes
formas y tamaos.
3.8.1.3. Relnciones espaciales: son tiles cajas de are-
na. tina de baiio.
3.8.1.4. Lenguaje: cuntclc historias sencillas y mlls-
trclc libros con J'igurns. Hable con l y dle un mni-
mo de instrucciones y correcciones. ya que el nio se
"frustru" si lu que de l se espera estt m1s all de sus
capucidudes.
:uu .5. No lo aguhic hacindolo elegir o ruzonur en
exceso.
3.R.2. Anticipando consecuencias:
3.8.2.1. Convrselc aceren de los piunes pnra el da.
3.8.2.2. Hagn que el nio tenga tantos planes como sen
posible (''despus del desayuno haremos ... ", etc.).
3.8.2.3. Discuta con l "si yo hago esto, luego tendr
que hacer esto otro".
3.8.2.4. Espere e insista en gratificncioncs retardadas
(si te portas bien hoy dfa, el domingo haremos talco-
sa ... )
3.8.2.5. Hngn que el nio inicie proyectos, pero pcrmi-
111 qc l los realice como quicru.
3.!!.2.6. El fin es tener estimulado ni niiio. pero no
agobindo.
3.8.3. Juegos dramlicos:
3.8.3.1. Algunas simuh1cioncs ayudan u aumcnt;u la
imaginacin.
3.8.3.2. Ayude al nio a desnhognrsc sobre temas con-
flictivos (rivalidad con sus hennanos, pnres domi-
nantes, entrenamientos para avisar, miedo al abando-
no .. castigo. agresin).
 104 Pedintrfn lnlegml, fnmllln y comunldnd
3.8.4. Necesita de una atencin individual para recom-
pensas personales e intercambio de afecto.
3.9. Factores de riesgo:
3.9.1. Coordinacin motorn pobre.
3.9.2. Retroso en el desarrollo del habla (investigue po-
sible hipoacusia). Incapaz de usar el lenguaje como he-
rramienta.
3.9.3. Incupaz de iniciar actividades por s mismo; jue-
gos al azar, sin sentido o sin imaginacin.
3.9.4. No disponer de un cuidador a quien se vuelva por
ayuda y socorro.
4. Desarrollo social
4.1. Muestra iniciativas pam alejarse por sus propios
medios
4.1.1. La mayora de las veces se separa de su madre f-
cilmente.
4.1.2. Disfruta estando con sus pares, pero puede jugar
solo e iniciar sus propias actividades.
4.2. Puede demostrar afecto hacia otros
4.3. Practica el autocontrol, aprende a aceptar lmites
realistas
4.4. Contina necesitando de control externo para "por-
tarse bien"
4.4.1. El incentivo es el afecto y aprobacin de Jos pu-
dres; pero l necesita que se le fijen lmites consisten-
tes antes de que su autocontrol sea digno de confianza.
4.4.2. Se siente culpable slo si lo descubren "portndo-
se mal".
4.4.3. La aceptacin de la autocrtica y de la responsabi-
. lidad de sus ucciones necesita de mucha insistencia so-
bre los comportamientos deseables.
4.4.4. Culpar a otros e incluso usar un amigo imagina-
rio como "chivo expiatorio''.
4.5. Tiene confianza en buscar ayuda en Jos adultos;
buen contacto visual.
4.6. Cooperador, afectuoso, fcilmente dispuesto a agra-
dar.
4.7. Disfruta con un grupo reducido de sus pures; agudo
observador del comportnmiento de ellos; compnrte po-
co. no hay "conversaci<ln". cudn uno habla acerca de
sus propios intereses.
4.8. Se estahlccc la identidad sexual
4.H.I. Es capaz.dc observnr nlls alh de s mismo; nota
las diferencias corpomlcs.
4.1\.2. Selecciona los estereotipos que In socicdnd nceptn
para cada sello.
4.X.2.1. Nias: <hndolc refuerzos positivos sobre la in-
dulgencia y afectividad.
4.8.2.2. Nios: dtndole refuerzos negativos y menos
carii'los: Jos juguetes y juegos son de naturaleza agre-
siva.
4.8.3. Modelo de papeles del cuidador femenino: lus ni-
as son rceompensadns si adoptan el modelo de la cui-
dadora: los nios son castigados por ello. El comp011a-
miento deseable es de ensnyo y el1'or. que requiere tan-
to ingenuidad como crcuti\idad.
4.lL4. Mnsturhacin: es un rcsultudo nntuml de la mayor
noci<n del cuerpo. Preocuparse si se usa como una for-
nut importnnte de autosatisfaccitn.
4.9. Metodnlogu para la crianza:
-L9.1. La seguridad es In principal preocupacin. tus ex-
pectativns de lns personas <1ue lo cuiclnn pueden ser po-
co rculistus.
4.9.2. Aumente lns exigcncins. pero cuide que ellas no
sean excesivas.
-l.9.J. Suministrele amigos. l\'lirc y escuche cmo inte-
rm:lla: est tlispnnihlc cnmo juez.
4.9.4. Intente equilibrnr las expectativas de comporta-
miento de cada sexo.
4.9.4.1. Trate a Jos nios positivu y cariosamente.
4.9.4.2. Trate a las nius con mayores expectativas de
independencia y autoconfianza.
4.9.5. Acepte la masturbacin como un hecho normal;
consulte si se hace necesario.
4.9 .6. La "disciplina versus castigo": debe haber accio-
nes positivas que promuevan el autocontrol versus ac-
ciones agresivas de quienes lo cuidan, lo cual llevara a
la nutodegradacin del nio.
4.9.7. Fije lmites: dle una mtina coherente y un medio
ambiente seguro. Ponga atencin a todo tipo de com-
portamiento aceptable; conijn el que sea inaceptable
prestndole poca y aparente atencin.
4.9.8. Papel de los padres: establecer ejemplos que el ni-
o pue!fa identificar y entender.
4.10. Factores de nito riesgo:
4.10.1. Que la imposicin de lmites no termine en el
control de los impulsos.
4.10.1.1. Excesiva permisividad: como el nio no pierde
el afecto de sus padres no transa de ninguna manera
con un comportamiento adecuado para In aprobacin y
atencin.
4.1 O. 1.2. Padres excesivnmente estrictos: se siente teme-
roso del rechazo de sus padres, por lo cual no admite
haber cometido travesuras y culpa a otros o a un ami-
go imaginario. Se forma inseguro de controlar su com-
portamiento, ante una nueva situacin se rehsa a
tratar. . Antipoliomicltica-DTP.
4.102. El nio es malo y cruel con los dems, incapaz
de sentir o dar afecto; por ejemplo, carece de la com-
prensin de los sentimientos de Jos otros, y no siente
remordimiento por sus. acciones hacia Jos dems.
4.10.3. Mam:
. 4.10.3.1. Excesivamente unsiosn, estricta o penniliva.
4.10.3.2. Desea que el nio alcance patrones que no pue-
de sutisfacer.
4.10.3.3. Incapacidad para aceptar el sexo del nio y.
por lo tanto, alienta un comportamiento inapropiado.
4.10.4. Nio
4.10.4.1. Comportamiento inmaduro; ncgntivismo; ftcil
de distraer; impulsivo.
4.-10.4.2. Incapaz de relacionnrse con los adultos y pares
con afecto: parece lejano, agresivo. usustadizo, poco
feliz.
5. Seguridad
Los accidentes ocurren con m1s frecuencia:
5.1. Cuando la rutina habitual vara (vacaciones, fiestas.
enfermedad en la familia, etc.).
5.2. Luego de acontecimientos estresanles (para quien lo
cuida o parn el nio).
5.3. Si la persona que lo cuida est cansada o enferma.
5.4. Al anochecer.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 3 AOS
Dcsltrl'Ollo psicomotm
. A esta edad el nio es capaz de:
J. Saltar en el mismo lugar, pateur una pelota. bulan-
cearse y mantenerse firmemente en un pie.
2. Conducir un triciclo.
3. Subir escaleras con pasos alternndos.
4. Abrir puertas.
5. Construir una torre de 9 cuhos.
6. Imitar un puente con 3 cubos.
7. Su lenguaje es 50% entendible (el nio con dificulta-
des para construir frases o cuyo lenguaje es ininteligi-
ble debe ser referido para una evaluacin fonoaudiol-
gica).
8. Decir su nombre completo, saber su edad y su sexo,
contar hasta 3.
9. Comprender lo que es tener fro, estar cansado, estar
hambriento; entender las preposiciones sobre de y bajo
de; distinguir entre ms grande y ms chico. Usar tije-
ras, llave y lpiz.
10. Copiar un crculo, imitar una cruz y comenzar a re-
conocer Jos colores.
ll. Describir la accin que se muestra en un recuadro de
un libro de cuentos.
12. Ponerse algunas prendas de vestir.
i3. Alimentarse solo.
14. Lavarse y secarse sus manos solo.
Examen fsico
Mida la presin arterial, evale la audicin y el len-
guaje, compruebe la agudeza visual, descarte estrabismo
cubriendo y descubriendo el ojo y observando en ambas
pupilas un punto luminoso.
Vacunacin a Jos 4 aos de edad
Gua anticipatoria para el perodo
de 3 a 6 aos
Expectativas de este perodo
Estos 3 uos proveen el tiempo necesario para conso-
lidar y expandir las habilidades ffsicas y psicosociales yn
establecidas. A los 6m1os de edad el nio tendr confian-
za en sr rllismo: un escolar de 1cr ao bsico, hbil' segu-
ro y amistoso.
l. Madurez fsica
1.1. Aumenta la fuerza y resistencia muscular.
1.2. Desarrolla mayor inmunidad a lus cnfcnncdades in-
fecciosas ..
2. La magia y In f'nntnsu dan paso a la rculidad,
3. Se desarrollan habilidades del lenguaje paru expresar
ideas y comenzar a e!llcnder lns ideas de los dctms.
4. Se internalizun Jos valores del medio que lo rodea, y
sus acciones son guiadas por estas normas.
Patrones de salud
Nutricin
1.l. El nio es ms selectivo e independiente en cuanto
a su alimentacin.
1.2. Estimule su pnrticipacin en la eleccin y prepara-
cin de las comidas. . 1.4. Habla
1.3. Estimule buenos lubitos referentes al desayuno,
preparndose para los niios escolares. .
1.4. Ofrezca a menudo pequeas cantidades de comidas
nutritivas.
1.5. Estimule el consumo de frutas y verduras (los nios
generalmente las prefieren crudas).
1.6. El nio no debe ser forzudo a comer, el mal apetito
necesita mayor investigacin.
Gufn del clecimicnto y desarrollo en el nio y el ndolcscentc 105
1.7. La comida no debe usarse como sob011no, amenaza
o recompensa.
2. Salud
Los resfrfos son frecuentes debido a la compafa de otros
nios.
3. Sueo
3.1. Se establece un horario regular (10 a 12 horas en la
noche).
3.2. Siestas: aydelo a reconocer sus perodos de fatiga,
y provale un "rea de descanso".
3.3. Los sueos pueden asustarlo, ya que eL nio an es-
t aprendiendo a distinguir los sueos de la realidad.
Investigue posible sobreestimulacin, ansiedad o ago-
tamiento.
3.4. Bruxismo: si correlaciona con la frecuencia de pe-
sadillas, puede ser una forma de descargar tensiones
emocionales.
4. Eliminacin
4.1. Se estableci un horario regular. Aprende a menjar-
Jo solo.
4.2. Hay accidentes ocasionales, generalmente debido a
alguna enfermedad intercurrente, cambios en su mun-
do o alguna experiencia traumtica.
4.3. Es necesaria una mayor investigacin si manchu
continuumentc su ropa interior o vuelve a mojar la ca-
ma, y antes no ocurrfa.
4.4. Enurcsis.
5. Metodologfn parn In crianza
5.1. No le d recompensas por el solo hecho de estar en-
fermo.
5.2. La responsabilidad por hacer las cosas bien debe
formur parte del ap'fendizaje del nio.
5.3. Dlc oportuniclndes pura que exprese sus problemas
sobre funciones corporales, mallrato y otros.
6. Factores de alto riesgo
6.1. No habituarse a las normas blsicas de cuidados en
salud.
6.2. Utilizacin de problemas somticos pam obtener
apoyo emocional.
Crecimiento y tlc:wrrollo
l. Fsico
1.1. La velocidad de crecimiento disminuye n 7.5 cm/
afio.
1.1.1. Las piernas sun las que crct.en nus npido.
1.1.2. Se desarrollan los huesos de In cara y desaparecen
los cojinetes de grasa. de modo que a los 5 ai1os se vc-
n cmo sen de ndul!o.
1.1.3. El aumento de In fuerza y el desarrollo muscular
se debe n la nctividad; no dependen del sexo.
1.2. Motor grueso
La mejor coordinacin hace posible que pueda bailar.
saltmla cuerda, brincar, cte.
1.3. Motor fino .
A los 5-6 niios el nio es capaz de dibujar objetos reco-
nocibles.
1.4.1. Vocnbulnrio:
1.4.1.1. Aumcntn sin ningLn esfuerzo apnrente.
1.4.1.2. A los 5-6 aos mm corrcctamcnh:: lns formas
verbales y el plural.
1.4.2. Articulacin:
1.4.2.1. Ocasionalmente tnrtamudea, ya que lns ideas
son ms rpidas que las palabras que necesita para ex-
presarlas.
 106 Pcdintrfu inlcgl'nl, familia y comunidad
1.4.2.2. La vocalizacin levemente imperfecta hasta los
5-6 aos es una forma de madmacin.
2. Desa1TOilo emocional (segn Erikson)
2.1. Iniciativa versus culpa.
En esta etapa hay una progresin desde las activida-
des motivadas meramente como re~pucstas a estfmulos
o acciones imitativas hasta una actividad con propsi-
to. El iniciar actividades tanto fsicas como intelectua-
les aumenta las capacidades y In sensacin de indepen-
dencia. Sin disponer de las habilidades ffsicns o In
oportunidad de tener la libertad para explorar, manipu-
lar o desafiar el medio que Jo rodea, la suficiencia e in-
dependencia. que debera logrm se retarda o no se desa-
nolla.
2.2. Conforme el nio se desmTolla, las emociones lle-
gan a ser ms estables.
2.2.1. Sensacin de que puede hacer cosas por sf mismo.
2.2.2. Capacidad para manejarse lejos de su casa.
2.2.3. Capacidad para hacer amigos y relacionarse con
adultos que no sean sus padres.
2.2.4. Aumento en su capacidad intelectual, de modo
que comprende hechos y puede planear actividades.
2.3. Temperamento
2.3.1. Egocntrico: disfruta estando con sus pares, pero
slo a los 7-8 aos de edad podr entender el punto de
vista del otro nio.
2.3.2. Creaclo1 en sus actividades.
2.3.3. Acciones positivas: la mejor memoria y mejores
habilidades de lenguaje se utilizan para dirigit sus ac-
ciones y lo ayudan a influenciar a los dems.
41 2.3.4. Agresin: es un modo de comportamiento que
persiste al observar el modelo que presentan los adul-
tos: una manera de liberar tensiones.
2.3 .5. Afecto: es una reaccin egocntrica para lograr
atencin y aprobacin.
2.3.6. Cooperacin. sigue vigente su pacto de comporta
miento adecuudo, a cambio de atencin y aprobacin.
2.3.7. Miedo: es una reaccin esperada, debido a su
mundo de fantasas y a su mayor osada en actividades
fsicas.
2.3.8. Pasividad: el excesivo control de los adultos pue-
de tomarlo temeroso de actuar por s mismo. La falta
de controles internos del comportamiento puede impe-
dirle el intentar una actividad.
2:3.9. Dehido a la gran cantidad de metas que debe lo-
grar en estos :l aos, se puede espcnuuna ocasional re-
gresin a modos de comportmnicnto anteriores.
2.4. Factores de alto riesgo
2.4.1. Timidez.
2.4.2. Rabia.
2.4.3. Ociosidad.
2.4.4. Retraimiento.
2.5. Metodologa para la crianza.
2.5 .l . Tres-cuatro mios:
2.5.1 .1. Debe tener perodos breves de compaa junto a
sus pares, con In supervisin de los adultos. Necesita
un tiempo suficiente para que l mismo desarrolle el
gusto por realizar y completar actividades.
2.5.1.2. Que tenga espacios nbicrtos y objetos grandes
para jugar.
2.5.1.3. Lmites seguros y precisos para su comporta-
miento.
2.5.1.4. Debe tener un adulto que lo escuche, en el que
confe y le d afecto y aprobacin.
2.5.2. Cuatro-cinco mios:
2.5.2.1. Que pase mayor tiempo con sus pares, pero con
supervishn constante.
2.5.2.2. Proveerle variedad de actividades y experiencias.
2.5.2.3. Posibilidad ele usar el lenguaje ms que actos
agresivos para obtener lo que quiere.
2.5.2.4. Darle oportunidades para tener la responsabili-
dad de su propio comportamiento.
2.5.2.5. Debe tener un udulto que le preste atencin, le
d afecto y en el cual conffe y lo escuche.
2.5.3. Cinco-seis aos:
2.5.3.1. Darle las oportunidades para usar sus mayores
habilidades en planear y realizar actividades indepen-
dientes.
2.5.3.2. Planearle interaccin con sus pares y su partici-
pacin en sencillos juegos de grupo.
2.5.3.3. Ayudarlo a mejorar la comunicacin: que repita
ideas dadas por otros.
2.5.3.4. El nio necesita de un adulto que le d apoyo y
atencin.
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget)
Durante estos aos, el nio sigue mirando el mundo de
manera egocntrica. Aprende intuitivamente a travs de la
propia actividad; tiene poca preocupacin por la realidad y,
usando su mayor lenguaje y memoria, construye su mundo
a la manera de sus necesidades. A los 6 aos la influencia
de sus pares y sus propias experiencias Jo forzarn a tomar
el mundo desde un punto de vista ms realista.
3.1. Expectativas
3.1 .1 . Tres-cuatro aos:
3.1.1.1. Aprende intuitivamente a travs de actividades
de libre iniciativa.
3.1.1.1.1. Simulando papeles o actividades de otros (p.
ej., es piloto de un avin).
3.1 .1.1.2. Investigando y manipulando cada cosa que es-
t a su nlcnnce.
3.1.1.1.3. Observando las actividades de otros.
3 .1.1.1.4. Mundo mgico: debido a lo limitado de sus ex-
periencias da explicaciones incorrectas a lo que sucede.
3.1.1.2. Su memoria contina almacenando los sucesos
y sus resultados.
3.1.2. Cuatro-cinco aos:
3.1.2.1. Prosigue el aprendizujc intuitivo, a travs de in-
tentar nuevas y creutivas mancrus de hacer cosus.
3.1.2.2. El mundo mtgico da paso n In realidad. a medi-
da que las experiencias anteriores permiten predecir los
rcsultndos correctos.
3.1.2.3. An qucdu un largo camino para el razonamien-
to 16gico.
3.1.3. Cinco-seis aos
:u .3.1. Comienza a aprender a travs dcllcnguujc.
3.1 .3.2. Puede mantener una Hnea de pensamiento cohe-
rente, pero sencilla.
3.1.3.3. Escucha a los dem\s. pero intercambia pocas
ideas.
3.1.3.4. Integra las experiencias pasadas para fonnar
una versin ms confiable de la renlidad.
3.1.4. Factores de alto riesgo:
3.1.4.1. Pasivo y cauteloso en las actividades.
3.1.4.2. Si el pensamiento mgico es la actividad predo-
minante a los 5 aos.
3.1.4.3. Si a los 5 aos tiene un comportamiento impul-
sivo y peleador.
3.1.4.4. Ausencia de un adulto que le d apoyo y atencin.
3.1.5. Metodologa para In criunzn:
3.1.5 .l. Proveerle <lrcas seguras donde pueda gastar su
alto nivel de energa. 3.4.3. Es incapaz de distinguir la renlidad de la fantasa.
3.1.5.2. Brindarle diversas actividades en las que tenga
la oportunidad de relacionarse con nhios algo mayores
que l.
3.1.5.3. Aparatos para jugar: adecuados para la mayor
actividad muscular; para el aprendizaje perceptivo, y
materiales y oportunidades para desarrollar el juego
dramtico.
3.1.5.4. Discusin de actividades. Debe haber un tiempo
pura que alguien lo escuche.
3.1.5.5. Debe tener un adulto que lo apoye y le d afecto.
3.2. Lenguaje
3.2.1. Tres-cuatro mios:
3.2.1.1. Hace declaraciones acerca de lo que quiere y
siente.
3.2.1 .2. Piensa en voz alta; no se puede esperar que
guarde un secreto.
3.2.1.3. Las conversaciones consisten en que cada nio
habla para s mismo, sin escuchar o responder a las
ideas de Jos dems.
3.2.1.4. El lenguaje corporal complementa aquellas li-
mitaciones del lenguaje oral.
3.2.2. Cuatro-cinco aos:
Es un perodo de peleas para aprender a interactuar con
los otros; estas peleas fuerzan al nio a expresar sus ideas
y escuchar las de Jos dems.
3.2.3. A los 5 aos:
3.2.3. 1. Mejora la habilidad de escuchar a otros, pero s-
lo hasta los 7-8 aos puede escuchar lo suficiente como
para intercambiar ideas.
3.2.3.2. Mejora la capacidad de usar las palabras en vez
de la accin. Necesita aprender esta actitud de alguna
persona que lo haga y le ayude a desarrollar tal capaci-
dad.
3.2.4. Factores de alto riesgo:
3.2.4.1. Collportamiento impulsivo; incapaz de usar el
lenguaje como un control de sus acciones.
3.2.4.2. Demasiado tranquilo; si se queda callado en las
discusiones.
3.2.4.3. Si persiste el hablar como nene y con poca fluidez.
3.2.5. Metodologfn para la crianza:
3.2.5.1. Evite corregir los errores. El nio har sus pro-
pias correcciones.
3.2.5.2. No le preste utencin al tartamudeo en absoluto:
la excesiva impmtancin slo aumenta el problema.
3.2.5.3. Provale de adecuados modelos parn un buen
lenguaje y modo de hablar.
3.2.5.4. Escchelo pacientemente para que pueda expre-
sar sus sensaciones e ideas.
3.3. Aptitudes escolurcs
3.3.1. Capuz de manejarse fuera de casa.
3.3.2. Capaz de aceptar lus expcctativus de control de su
comportamiento.
:l.3.3. Capaz de interactuar con otros adultos fuera de
sus padres.
3.3.4. Suficiente desarrollo del lenguaje como para ex-
presar sus ideas.
3.3.5. Suficiente desarrollo de la capacidad de escuchar
a otros como para prestar atencin a sus ideas.
3.3.6. Satisfactoria autoestima como para poder llevar
una actitud independiente.
3.4. Mirar televisin
3.4.1. Es una actitud pasiva que reemplaza al conoci-
miento importante y buscado por s mismo.
3.4.2. Elnhio se fascina con el coltw.el sonido.y el mo-
vimiento. Pone su atencin en las imgenes, no en la
trama.
3.4.4. A los 5 aos, se relaciona con los personajes to-
nundolos como modelo. Considera aceptable el com-
portamiento agresivo.
Gun del cl'ccimlcnto y desarrollo en el nio y el ndolcsccnlc 107
3.4.5. Usurpa la convivencia familiar (conversacin e
interaccin).
3.5. Control de la televisin
3.5.1. Discuta con la familia qu programas vern, y que
cada miembro tenga una eleccin limitada.
3.5.2. Discuta los progrumas en el grupo familiar.
3.5.3. Mire junto con los nios tantos progrnmus como
le sea posible.
3.5.4. Instale juguetes cerca de In televisin como una
manera alternativa de mirarla.
3.5.5. Defina los momentos para ver televisin y aque-
llos en que estar apagada.
4. Desarrollo social
4.1. Expectativas
Hay un desarrollo secuencial para llegar a set un
miembro de In sociedad, ingresar en el primer ao bsi-
co. Se deben haber logrado las siguientes expectativas,
de modo que haya superado su egocentrismo y pueda
aprender a disfrutar de la compaCa de otros nios.
4.1.1. Tres-cuatro aos:
4.1.1.1. Manejarse fuera de casa con suficiente habili-
dad para controlm su comportamiento. ,
4.1.1.2. Observador de lo que ocurre a su alrededor; las
relaciones con sus pares consisten en mirarse unos a
otros, pero juegan con independencia.
4.1.1.3. Promueve sus propias actividades.
4.1.1.4. Volviendo u los udultos para uyuda y apoyo.
4.1.2. Cuatro-cinco uos:
4.1.2.1. Acepta fcihnente el comportamiento adecuado
que de l se espera.
4.1.2.2. Las relaciones ~n sus pares n menudo son con
peleas, ya que el nifio quiere imponer su posicin.
4.1.2.3. Deseoso de agradar, y con sentimiento de culpa
si se le encuentra haciendo algo malo.
4.1.3. Cinco-seis nfios:
4.1.3.1. Es capuz de unirse n sus pares en juegos de in-
teraccin sencillos.
4.1.3.2. Es dogmtico: cnmhia las reglas para su propio
beneficio.
4.1.3.3. Internnliza modelos de comportamiento, ac<;pta
los cnoncs familiares y del grupo de pares.
4.1.3.4. Tiene suficiente nutocstimn pnru nctividades in-
dependientes, 1iin tuc necesite que le pre:ilen ntenci(lll.
4.2. Identidad sexual
4.2.1. Entre los 3 y 5 :uios. genem1mcnte discrimina qu
sexo tiene; tomn uno u otm papel indistintamente: en
los juegos dmmatizn.
4.2.2. A los 6 mios prcl1crc la compara de su propio se-
xo; esta prefcrencta se nmnticnc hust<llu udolcscencin.
4.2.3. Se intcrnalizan lns cxpcctativns socinlcs de cada
sexo.
4.2.3.1. Los nios son nus combativos y tcmernrios.
4.2.3.2. Las nias usan el lenguaje como armn y moles-
tan o se burlan para obtener lo que desean.
4.2.4. Modificaci<in de las conductas esperadas, segn el
sexo:
4.2.4.L. Nios: sonnus amnhles y recurren al castigo no
punitivo.
4.2.4.2. Niiias: desarrollan sentimientos de competencia
y trabajo: cont:iben actividades fsicas nus difciles y
proyectos intelectuales.
4.3. Factores de alto riesgo
4.3.1. Los padres con poca autoestima tienen diticultad
en encauzar al nio hncin patrones de comportamiento
consistentes.
4.3.2. Medio ambiente inndecado para un nio activo.
curioso.
 108 Pcdiatrfn integral, fnmllln y comunidad
4.3.3. Pocas oportunidades para estar con otros nios y
escusa supervisin cuando lo est.
4.3.4. Falta de un adulto que tenga la principal responsa-
bilidad en su vida.
4.4. Metodologa para la crian7.a:
4.4.1. Promover el comportamiento aceptable dando:
4.4.1.1. Ambiente seguro, con suficiente espacio y equi-
po para actividades constructivas.
4.4.1 .2. Rutina diaria coherente. Expectativas de com-
portamiento definidas y mantenidas.
4.4.1 .3. Comprender las habilidades del niilo, para poder
pedirle lo que se puede esperar de l.
4.4.1.4. Disponer de algn tiempo para estar con nios
mayores. La imitacin es la forma ms fcil de que
aprenda (siempre que estos nios mayores sean un mo-
delo adecuado). . Gufn nnlicipntoria pnrn el perodo
4.4.1.5. Refuerzos positivos, tales como caricias y be-
sos. Necesita aprobacin para cada etapa que avance,
por pequea que sta sen. Estm atento a las cosas que
hace bien.
4.4.1.6. Recordar que an no tiene la habilidad del razo-
namiento y la lgica.
4.4.2. Disciplina:
4.4.2.1. El comportamiento debe se controlado para
brindar al nio la atencin y aprobacin que l busca. cia qu importante etapa es sta. El nio de 6 aos retie-
4.4.2.2. Reforzar positivamente todo comportamiento
adecuado.
4.4.2.3. Ha de impedirse el comportumiento peligroso
parn s mismo y para otro.
4.4.2.4. Necesidad de investigar los modelos del nio si
tiene un comportamiento habitualmente agresivo y no
controlado. Tambin buscar tensiones no desahogadas
y problemas fsicos.
4.4.2.5. El corregirlo en forma punitiva alimenta el odio
y la violencia.
S. Seguridad
5.1. Los accidentes suceden ms frecuentemente curm-
do:
5.1.1. Lu mtina hubituul vara (fiestas, vacaciones, en-
fermedad en la familia).
5.1.2. Luego de sucesos que causan tensin, ya sea al ni-
Jlo o a la persona que lo cuida.
5.1.3. Si la pc1-sona que lo cuida csll cnnsada o enferma.
5.1.4. Al unochecer.
5.2. Prevencin de accidentes:
5.2.1. El nio comienzo u comprender las consecucncins
de las acciones.
5.2.2. El darle responsabilidades ul nillo den1ucstrn con-
fianza en l.
5.2.3. El pensamiento nugico hnce que el nio crea que
puede hacer lo imposible.
5.2.4. Se deben estublecer y discutir las reglas familia-
res:
5.2.4.1. Hay que delinear las responsabilidades de cada
miembro de la familia.
5.2.4.2. Hty que hacer ejercicios. de escape de incendios
Y fijar puntos para reunirse en el exterior.
5.2.-U. Establecer planes de emergencia y ensayarlos.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 6 AOS
Habilidades nd(uiridas
A esta edad el nio debe ser capaz de:
l. Hacer botnr una pelota 4-6 veces. lanznrln y recibirla.
2. Patinar.
3. Conducir una bicicleta.
4. Amarrarse los zapatos.
5. Contar ms de 10, escribir su nombre, escribir ms de
10 nmeros, y escribir unas pocas letras.
6. Diferenciar la derecha de In izquierda.
7. Dibujar una persona con todas sus partes y usando ropu.
Vacunaciones
Debe recibir a los 6 aos (1 bsico) la vacuna BCG y
triple viral. En 2 bsico, a la edad de 7 aos, la Toxoide,
DT (una dosis).
de los 6-9 afios
Expectativas de este periodo
Como los otros perodos de edades, este perodo de los
6 a los 9 aos no es un perodo simple como un escaln
ms.
Al comparar un nio de 9 aos con UIJO de 6, se apre-
CrecimielltO y desarrollo
ne muchas caractersticas de los perodos ya pasados, in-
cluyendo la pugna por encontrar una forma de estable-
cerse a s mismo con sus pares, y tambin va a su fami-
lia en busca de muestras de afecto. Sin embargo, a los 9
aos es un miembro firme de la pandilla: acepta sus re-
glas y "rituales" y soporta estoicamente sus desilusiones
y dolores. Este perodo, el primero que puede recordarse
cronolgicamente, incluye aos de libertad, diversin y
recuerdos gratos.
A los 9 aos el nio:
l. Se est separando de In familia y toma decisioites in-
dependientes.
2. Es capaz de relacionarse exitosamente con sus pares y
con ndultos que no senn sus padres.
3. Distiutn de In escuela y le es fcil aprender.
4. Desunolla proyectos: persevera en ellos y pospone In
diversin hasta completarlos.
5. Vuelve a su f'mnila para apoyo y aprobacin.
l'afl'(mes de salud
En cada control se deben identificar y discutir con el
nio las siguientes reas:
l. Nutricin
1.1. Aprender normas de ulimentacin y valores nutriti-
vos de algunas comidas.
1.2. Participar en la eleccin y compra de las comidas.
1.3. Mantener una tabla adecuada de caloras y requeri-
mientos nutricionales.
2. Enuresis.
3. Sueo
3.1. Hay un pntr6n individual (8-1 O horas).
3.2. Los nios mnyores tienden a acostarse ms tarde
que los menores, lo que permite n los padres estar con
cada uno y darles un sentimiento de individualidad.
3.3. Es capaz de despertar a tiempo en la maana.
4. Ejercicio
4.1. El alto nivel de energa y desarrollo muscular re-
quiere oportunidades para el ejercicio.
4.2. Los programas de deportes en la escuela y fuera de
clln deben se1 supervisados.
4.3. Perodos para el juego libre en un ambiente seguro,
necesariamente limitados.
4.4. Restringir el tiempo asignado a mirar tlevisin.
5. Responsabilidad por la propia salud
5.1. Modelos de papeles adecuados.
5.2. Percibir el placer y la ventaja de la buena salud y las
desventajas de la enfermedad.
5.2.1. Conocimiento y buena voluntad para obtener el
cuidado de la salud.
5.2.2. Se deben identificar los problemas sociales y
emocionales. Pueden ayudar a esto los padres y el per-
sonal escolar.
6. Seguridad
6.1. El pensamiento realista promueve el ser ms caute-
loso.
6.2. El nio propenso a los accidentes: investigar posi-
bles causas.
6.2.1. Torpeza motora.
6.2.2. Es temerario para lograr la atencin de los pares.
6.2.3. Ambiente inestable en el que hay poca preocupa-
cin por el nio y por lo tanto un alto nivel de frustra~
cin.
2.2.1. El pensamiento egocntrico contina hasta los
l. Fsico
1.1. Ln velocidad de crecimiento disminuye en ambos
sexos.
1.1.1. El crecimiento muscular es igual para ambos se-
xos. Lo de,ermina la cantidad de ejercicio.
1.2. Dientes: "la edad del diente suelto".
1.2.1. El reemplazo de los dientes sigue el mismo orden
de erupcin de los dientes de leche.
1.2.2. Cuidado dental: discutir con el dentista un posible
tratamiento de fluoracin de los dientes si el agua po-
table no es fluorada.
1.3. Visin
A los 7 aos, la ngudeza visual es 20/20-20/30
1.4. Habla
1.4.1. Articulacin: enviarlo al fononudilogo si hy
problemas con la pronunciacin, J'nrfullco y lluidez.
1.4.2. Usa frases 1ms completas (5-7 palabras).
1.4.3. Rpido aumento del vocabulario.
1.4.4. La pronuneincin errnea puede perfeccionarse
silbando. cantando jingles, diciendo trubulcnguas y
cantando en gencrnl. Grubur In voz del nio tumbin
ayudu.
1.5. Desarrollo de las camctersticas sexuales secunda-
rias:
El crecimiento de los rganos sexuales se inicia 2-4
mlos antes de In pubertad.
1.5.1. Nias: el "estirn"' ocurre entre los 9 y los 14; el
crecimiento de los pechos se produce entre los 8 y los
13 aos y la menstruacin entre los lO y los 16.
1.5.2. Nios: el "estirn'' ocurre entre los JO aos y me-
dio y los 13 aos y medio; los testculos aumentan de
tamao entre los 9 aos y medio y los 13 y medio.
1.6. Metodologa para la crianza:
1.6.1. En cuanto a actividades deportivas. Debe asignilr-
se igual tiempo y recursos tanto para nios como nias.
1.6.2. Seis-siete mios
1.6.2.1. El nio est aprendiendo a interactuar, u jugar
con reglas, pero es un mal perdedor.
1.6.2.2. La coordinacin fsica hace posible realizar jue-
gos sencillos como jugar a la pelota: la coordinacin
ojo/mano y la recepcin de profundidad an no esl<n lo
Guu del clccimicnto y desarmllo en el nio y el adolescente 109
suficientemente desarrolladas como par~ juegos que
requieran mayor destreza.
1.6.2.3. Hay un rpido progreso en la fuerza y desarro-
llo muscular.
1.6.2.4. Mucho mejor resistencia fsica, pero es necesa-
rio saber reconocer los signos de fatiga.
1.6.3. Ocho-nueve aos:
1.6.3.1. El ser buen deportista es un requisito de la pan-
dilla.
1.6.3.2. El nio puede interactuar lo suficiente para dis-
frutar de los deportes que son en equip.
1.6.33. Las nias necesitan suficientes oportunidades
pura desarrollar la fuerza muscular.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
2.1. Laboriosidad vs. inferioridad .
Sobre la base de las habilidades de autoconfianza,
competencia e independencia previamente.desnrrollndas,
el nio intenta nuevos proyectos. En completar estos pro-
yectos alienta las sensaciones de placer y satisfaccin, ni
hncer algo y obtener xito en ello. Estas mismas habili-
dades las aplica exitosamente para participar en la escue-
la y hacer nuevos amigos. Se desarrolla un sentimiento
de inferioridad, si no tiene la oportunidad para hacerlo.
2.2. Temperamento
7-8 aos, cuando el nio incluye en su mundo a sus
~~. .
2.2.2. Afecto: busca afecto y aprobacin en su profesor.
y grupo de pares, ndem1s de su familia.
2.2.3. Es espont1nco y entusiasta: disfruta de su nuevo
. mundo exterior.
2.2.4. Acciones positivas: intenta persuadir n otros pura
hacer lns cosas u su manera; pide tener parte en ellas:
su turno de hacerlas y su pertenencia.
2.2.5. Autocontrol: se ve a s mismo diferente a los de-
ms, y comienza a percibir sus propias habilidades.
2.2.6. Autoidcntidud: se despega de su familia; se vuel-
ve dependiente de las imposiciones de su pandilla.
2.2.7. Autoestima: la aprobacin o desaprobacin de
aquellos que le son importantes se refleja en la forma
que se ve a s( mismo.
2.2.8. Identidad sexual: interacta mejor con los ele su
propio sexo (tanto adullos como pares): asume los pa
peles esperudos por la sociedad.
2.2.9. Frustrncilin: est aprendiendo a enfrentar los con-
tratiempos y a tener expectativas nus realistas.
2.3. Factores de nito riesgo
Las actitudes de dcsnfo. rebelin, agresitn y pnsivi-
dncl excesiva requieren de esfuerzos cuidadosos e inten-
sos para subsunarlos. ya que a esta edad habn 1ms opor-
tunidad de un tratamiento exitoso de lo que sen posible
a cualquier otra edad.
2.4. Metodologa para la crianza
2.4.1. Debe haber independencia tanto de los padres eo-
mo del nio. Es importante tener momentos juntos pa-
ra plnncm. ucompmiarsc y apoyarse.
2.4.2. Observar cuidadosamente los xitos y fracasos del
nii1o n el colegio y con sus amigos: promueva una
adecuada cornunicadn paru llegar a la comprensin
de los problemas.
2.4.3. D le oportunidndes de tener experiencias positivas.
2.4.3.1. Nivel escolar de ncucrdo con las habilidades del
nio.
2.4.3.2. Que tenga compmleros de juegos de edad. tama-
o e intereses semejantes; jugar con nios mayores o
menores que l lo hunn dominado o dominante sin po-
sibilidad de una interaccin recfproca.
 110 Pediati'n integral, familia y conmnldnd
2.4.4. Afecto y aprobacin
2.4.4.1. Tiene la perspicacia suficiente para saber si me-
reca o no la aprobacin que se le hizo. Exige y da opi-
niones honestas.
2.4.4.2. El nio necesita ayuda para expresar su cario y
mnor; es imprescindible que tenga un modelo compa-
sivo.
2.4.5. Pedir ayuda si:
2.4.5.1. El nio fracasa en el colegio o en hacer amigos.
2.4.5.2. Si es incapaz de controlar sus acciones o tiene
un comportamiento predominantemente pasivo.
2.4.5,3. Existe poca comunicac-in entre sus padres y l.
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget)
Durante esta etapa, el nio progresa del aprender intui-
tivamente a hacerlo a travs de experiencias concretas.
Se aclara la diferencia entre la fantasa y la realidad, y es
reemplazada por hechos y secuencia. Organiza, clasifica
y piensa sistemticamente. . 3.2.3.1. Desarrollo del vocabulario:
Los problemas necesitan ser probados en la realidad,
pues las hiptesis an le son incomprensibles.
3.1. Expectativas
3.1.1. Seis-siete aos:
3.1.1.1. An aprende intuitivamente, pero tiene mejor
memoria y construccin de experiencias, lo que le ayu-
da a ser ms realista.
3.1 .1.2. Dispuesto a aprender.
3.1.1.3. Es poco explcito para narrar acontecimien-
tos.
3 .1.1.4. Puede recordar letras y nmeros.
3.1.1.5. Gasta mucha energa aprendiendo a manejarse
fuera de la casa y a interactuar con el profesor y sus pa-
res, pudiendo cat_Isar problemas ele aprendizaje.
3.1.2. Siete-ocho aos:
3.1.2.1. Aprendizaje concreto; mejora el razonamiento
lgico.
3.1.2.2. Capaz de permanecer sentado por perodos ms
largos.
3.1.2.3. Mantiene la atencin por ms tiempo y mejora
su capacidad de escuchar a otros.
3.1.3. Ocho-nueve aos:
3.1.3.1. Busca la relacin causa-efecto (cientfica).
3.1.3.2. Comprende la inrorrnacin escrita ms fcil-
mente.
.~.1.3.3. Tiempo y lugar: le importa el pasado: se interc-
:m en lugures lejanos.
3.1.3.4. Se logra una escritura; ortogrufa y lectura bsi-
cas .
.:u.4. Identificar el comportamiento intelectual por lo
siguiente:
3.1.4.1. Se adapta exitosamente a las nuevas situaciones.
3.1.4.2. Vara su modo de pensamiento frente a las nue-
vas necesidades. . otro antes de responder.
3.1.4.3. l mismo maneja sus propios asuntos, y de ma-
nera efectiva.
3.1.4.4. Tiene un agudo sentido del humor.
3.1.4.5. Tiene metas clnras para lo que quiere hacer.
3.1.5. Factores de alto riesgo:
3.1.5.1. Mala adnptacin al alejamiento del lugar (al ir al
colegio, por ejemplo).
:u .5.2. Educacin inapropiada para las habilidades del
nio.
3.1.6. Metodologa para la crianzu:
3.1.6.1. Tener un in{ers sincero y consistente por los
deberes escolares del nio.
3.1.6.2. Participar en las organizaciones escolares.
3.1.6.3. Detinirle expectativas realistas, siguiendo el
consejo del profesor y su propio juicio.
3.1.6.4. Si surgen problemas sociales o acadmicos en 4.1. Expectativas
su carrera escolar, ste es el mejor momento para 4.1.1. Seis-siete aos:
darle al nio la oportunidad de recuperarse. Observe: 4.1.1.1. Se puede manejar bien todo un da en el cole-
3.1.6.4.1. Nio: si es de los menores y ms chicos de gio, tomar el bus, comer fuera de la casa, con inde-
su clase. pendencia para sus necesidades lisiol6gicas. Es ca-
3.1 .6.4.2. Nilin: si es de las menores de su clase, con paz de manlencr:;e sentado, ntendcr, co111es1ar pre-
una historia familiar de pubertad tarda; si en 6 o 7 guntas y estar particularmente atento a lo que hacen
bsico es una niita mientras sus compaeras ya son otros.
unas muchachas; si est socialmente inadaptada en 4.1.1.2. Se establece una interaccin con el profesor.
un perodo crucial del desarrollo. 4.1.1.3. Se debe controlar su comportamiento para brin-
3.2. Lenguaje darle la atencin y aprobacin que l desea.
3 .2.1. El desarrollo del vocabulario es importante pa- 4.1.1.4. Hace amigos con unos pocos compaeros de la
ra poder expresar una gama ms nrnplia de senti- clase.
mientos y experiencias. 4.1.2. Siete-ocho aos:
3.2.2. El expresar IQs sentimientos e ideas se. usa co- 4.1 .2.1. Disfruta al estar en el colegio y aprende con fa-
mo una forma de enfrentar y resolver los problemas. cilidad.
3.2.3. Metodologa pani 'la crianza: 4.1.2.2. Es digno de confianza y acepta las expectativas
de comportamiento que de l se esperan.
3.2.3.1.1. Estimule los juegos de palabras, puzzles, 4.1.2.3. Se hace de amigos, pero cambia a menudo de
pruebas de sinnimos y antnimos y el uso del dic- afectos.
cionario. 4.1.2.4. Los grupos tienen lazos dbiles: cambian para
3.2.3.1.2. El expresar lo~ sentimientos e ideas se usa servir sus propios propsitos.
como una forma de enfrentar y resolver los proble- 4.1.3. Ocho-nueve aos:
mas. Es un perodo excepcional de buena salud, buenos
3.2.3.1.3. Estimule la lectura: lale hasta que pueda rendimientos escolares, amigos y pocas preocupacio-
hacerlo solo y lo disfrute. Planee idas a la bibliote- nes.
ca. 4.2. Grupos de pares: es un fenmeno del comporta-
3.2.3.1.4. Televisin: aprende de las figuras y voces; miento que se desanolla en toda sociedad.
puede ser difcil llevar este aprendizaje a la lectura. 4.2.1. Tiene reglas y rituales rgidos, forman Hmites de
3.2.3.2. Aydelo a desarrollar sus-habilidades de co- comportamiento. . .
municacin: e 4.2.2. El jefe es el ms grande (en Jos nios) y la ms 4.5.3.1. Curiosidad e inters en el otro sexo.
3.2.3.2.1. Expresando sus sentimientos y hallando el conversadora (en las nias) y el que tiene la habilidad
vocabulario preciso para ello. de entender los sentimientos de los otros miembros de
3.2.3.2.2. Definiendo Jos pwblemas. la pandilla.
3.2.3.2.3. Desarrollando mentalmente posibles solu- 4.2.3. Satisfacen la necesidad de compaa y aproba-
ciones. . cin.
3.2.3.2.4. Prediciendo el resultado de cada so'lucin. 4.2.4. Dle la oportunidad de comparar los estndares de
3.2.3.2.5. Disponiendo de una persona adecuada que la pandilla con aquellos de la familia.
lo escuche. 4.2.5. Se perpeta la segregacin: contina la discrimi-
3.2.3.3. Casa bilingile: nacin de sexos, incluso ms all de este grupo de edad
3.2.3.3.1. La mayora de los nios lo llevan sin pro- (fraternidades,logias. clubes de servicio. etc.); general-
blemas. mente es parte de un grupo de vecinos, los cuales man-
3.2.3.3.2. Si hay problemas, el nii1o debe manejur tienen afiliaciones tnicas.
adecuadamente un idioma y luego retomar el otro. 4.2.6. Los grupos de pares organizados. como scouts.
3.2.3.4. Habilidades pam escuchar: grupos de Iglesia, cte . mantienen los pntmnes culturn-
3.2.3.4.1. Pura el dcsarmllo del hahla: estimule el me- lcs de la sociedad.
morizar y recitar, el repetir listas de cifras (hacia 4.3. Fnctores de alto riesgo
adelante y hacia atns); uprcnder trubalcnguas. 4.3.1. Incapacidad pura formar amistades.
3.2.3.4.2. Msica: enseliarle a tocar un instrumento y 4.3.1.1. Es solitario o huce dcnumdns extras ni profesor
leer msica. parn llamar la atencin, es en especial cooperador (el
3.2.3.4.3. Ense1iarle a repetir la declaracin verbal del favorito del profesor).
4.3.1.2. Centra su afecto en mascotas, especialmente las
3.2.3.4.4. Un nivel de ruido ambiental alto disminuye ni1ias que tienen dificultades para mantener amistades.
sus esfuerzos para escuchar. 4.3.1.3. Usa un cierto comportamiento innceptable co-
3.2.3.4.5. Que tenga un adulto que lo apruebe y con mo medio para lograr la atencin de sus pares (p. ej., el
quien conversar. payaso de la clase. ntrevido, ladrn).
3.2.3.5. Habilidades de escritura: 4.3.1.4. El sello recibido de su pandilla puede persistir
3.2.3.5.1. A los 6 mios tiene el suficiente control mus- por todos los aos escolares (gordifln. payaso. chupa-
cular para escribir letras maysculas. medias).
3.2.3.5.2. A los 7-8 aos escribe frases cortas y senci- 4.3.2. Grupos de pares con comportumiento inaceptable:
llas, Ufla idea o un hecho, con pocos adjetivos o ad- 4.3.2.1. Darse cuenta de que los pares se usan por) ne-
verbios. cesidad de aprobacin y nfecto.
3.2.3.5.3. A los 9 aos puede redactar composiciones 4.3.2.2, El criticar y/o hablar mal de sus amigos obliga
de 200 palnbrus. al nio a defenderlos, ya que su autoestima depende de
3.2.3.5:4. Ortografa: mejora su relacin entre lo que ellos.
oye y lo que escribe. 4.3.3. Abrumado por la presin del colegio y sus pares.
4. Desarrollo social o tiene un comportamiento pasivo o exngerado.
Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente 111
4.3.4. El divorcio de Jos padres es particularmente trau-
mtico.
4.3.4.1. Poca capacidad de reconocer en otros senti-
mientos que no se refieran a l.
4.3.4.2. Por el miedo al abandono.
4.4. Metodologa para la crianza
4.4.1. Expectntivus de eomportumicnto de acuerdo con
patrones familiares.
4.4.2. Revisar las tareas de desarrollo que se han logra-
do, e identificar aquellas que faltan.
4.4.3. Suministrarle un adulto carioso y preocupado,
con tiempo suficiente para hablarle y escucharlo.
4.4.4. Discutir planes que permitan retirar expectativas
inalcanzables para el niiio, y encontrar una manera de
que l pueda operar en un ambiente que le.permita te-
ner xito.
4.4.5. Lns insuficiencias familiares y ambientales nece-
sitan referirse a servicios de asistencia social y/o escue-
lu para padres.
4.5. Identidad sexual
4.5.1. Seis-siete aos: comienza a preferir compaeros
de juego del mismo sexo.
4.5.2. Siete-ocho uas:
4.5.2.1. Prefiere la compuifa ele su mismo sexo, pues se
relaciona mls mcilmentc.
4.5.2.2. Los nios aspiran a In masculini9ad y las nias,
a la femineidad.
4.5.2.3. Los padres y profesores del mismo sexo que el
nio son usados como modelo.
4.5.3. Ocho-nueve aos:
4.5.3.1.1. Comentarios a escondidas acerca del sexo:
cuenta "cuentos picuntes", experimentan o se inspec-
clonan uno al otro buscando en el diccionario palabras
que se refiernn al tema. .
4.5.3.1.2. Es un momento upropiado para dar informa-
cin y vocabulario acerca del tema, antes de que las
emociones se mezclen con In realidad.
4.5.3.2. Hay una mayor dcfiici<ln y adherencia a los pa-
peles segn el sexo.
4.5.3.2.1. Los nios son nns ugrcsivos y se fijan mtas
vocacionales nus altas.
4.5.3.2.2. Las nias son menos agresivas y motivudns
para triunl'ur. Lus J~ucvos papeles de la mujer afectan
lcntmncntc los prolundos putroncs cullurales.
4.5.3.3. Las actitudes y acciones pmcntnlcs son modelos
de al'cctu y amor.
5. Seguridad
5.1. Estadsticas
5 .1.1. Los accidentes de wdo tipo son 1ms frecuentes en
los nios.
5.1.2. La mayor frecuencia la tienen los accidentes auto-
movilsticos: luego, en orden decreciente. los-peatona-
les, por inmersin. fuego y cadas.
5.2. E~lucacin
5.2.1. Dar responsabilidades al nio que prueba ser con-
fiable.
5.2.2. Estar atento a la incidencia de accidentes.
5.2.3. Discutir y planear la prevencin de ellos.
5.2.4. Establecer y ensayar planes de emergencia.
5.3. Nilios propensos a accidentes
5.3.1. Los accidentes siguen a acontecimientos que cau-
. sen tensin.
5.3.2. Los accidentes son ms comunes cuando el com-
portamiento agresivo es una conducta reactiva.
5.3.3. Si usan los accidentes como una manera ele obte-
ner atencin.

112 Pcdintrn intcgnl, fnmilln y comunidad
CONSULTA DE SALUD
DELOS9AOS
Adems de las preguntas dirigidas a los padres, elm-
di~o debe estar con el nio a solas dunmte unos pocos
mmutos.
Control del desarollo
l. Analice In intemcci6n padre-hijo.
l. l. Los padres que se desenvuelven adecuadamente tie-
nen las siguientes caractersticas:. elogian ni nio, lo
aprueban, lo apoyan, lo atienden; estimulan In indepen-
dencia, amistades y actividades fuera del hogar; estable-
cen lfmites y reglas apropiadas y justas; se enorgullecen
de las habilidades y logros de su hijo; tienen confianza
en l; comprenden lo que est experimentando.
Los padres que no se desenvuelven adecuadamente
tienen las siguientes caractersticas: son excesivamente
crticos, inestables, poco interesados, depresivos, regafia-
dores; tienen dificultades para separarse del nio; pro-
mueven In dependencia y ansiedad de ste; no establecen
lmites ni proporcionan un resultado adecuado.
1.2. El niilo que se desenvuelve adecuadamente tiene las
siguientes cnrncterfsticas:
Tiene buena salud, tiene confianza en lo que hace y en
s mismo, disfruta de la relacin con sus amigos.
Tiene actividades de recreaci6n, reconoce In necesidad
de roles y obligaciones dentro de la familia; le va bien en
la escuela; es razonablemente dedicado y responsable
con sus tareas, sin caer en exceso; asume la responsabi-
lidad de su propia salud; se siente cmodo al hacer pre-
guntas a los padres; tiene hbitos alimentarios; es coope-
rador y considerado.
El nio por el cual hay que preocuparse tiene algunos
de los siguientes problemas:
Muestra poca autoestima: no tiene amigos; le va mal
en la escuela, no tiene supervisin de adultos fuera de su
h.orario escolar, tiene dilicultades con sus iguales. es an-
Sioso, temeroso y extremadamente sensible; se ve ajeno
y depresivo: tiene comporlnmiento agresivo (miente, ro-
ba,juegn con fuego, es destructivo y cruel con los animu-
lcn): padece de cnurcsin, quejas somlticns. comportn
miento compulsivo, fobh1s, pocn inicintivn.
2. Observe la intcrnccin con el mdico.
Se ve nmigahlc, interesado, confortable, coopcrudor.
nhicrto. seguro y con lindo, o es tmido, ansioso. distm-
do e incapmulc aceptar lfmitcs.
3. Exumcn ffsico.
3.1. Anote el peso, la talla y In relacin peso/talla.
Las caractersticas sexunlcs secundarias comienzan a
expresarse a los 9 aiios y medio en las nias y alcanzan
:;u cima mtlximn a los 12 mios.
3.2. Agudeza visual.
3.3. Evahe la audicin si existe una historia sugerente
de problemas.
3.4. Grndos de Tnnner.
3.5. Prcsi<n arterial.
3.6. Dcscllrte de escoliosis.
-l. Revise los informes escolares.
Vacunaciones
Ascgtrese de que haya recibido todns sus vacuna-
ciones.
,.
Gua anticipatoria para el perodo
de los 9 a los 11 aos.
La revisi6n de las guas ayuda a identificar aquellas ta-
reas del desarrollo que se han logrado o no.
Expectativas de este perodo
ste es un perodo de transicin: todo aquello que se
desnrroll6 en aos anteriores es llevado a un nuevo desa-
fo. Las fortalezas y debilidades que traen a estos aos de
preadolescente influirn en el xito durante el paso de la
infancia n la madurez. Especialmente importante en estos
aos es In comprensi6n y gua de la familia, escuela y or-
ganizaciones de In comunidad para asegurar las mejores
oportunidades de que cada nio contine en su propia
senda hacia la madurez.
l. El conocimiento de la secuencia de los cambios fsi-
cos del preadolescente permitir predecir el patr6n de
crecimiento individual. .
2. La comprensin de la teora de Pinget del desarrollo,
desde el pensamiento concreto al abstracto, permitir In
estimaci6n de las habilidades del preadolescente para
asumir responsabilidades y actividades independientes.
3. Darle oportunidades al prendolescente pnrn que tenga
logros exitosos, desarrolle as{ una comprensi6n de sus
capacidades, y contine desarrollando. la autoestima y
nutovnHa.
4. Disponibilidad de un adulto carioso y preocupado
que acte cgmo un modelo aprapiado, fuente de alien-
to y paciente auditor.
Ambiente familiar
.
l. Satisfaccin de necesidades bsicas; derivarcuando
sea necesario.
2. Padres
2.1. Comprensin adecuada de las tcnicas de solucin
de problemas y de comunicacin.
2.2. Apreciacin de In cambiante dinmica familiar y
necesidad de abrir y dcsnrrollnr oportunidades ulniiio.
para que tome decisiones independientes.
3. Prcadolcscentc
3.1. Cnpncidad de establecer tilla relacin estrecha fuera
del grupo rumiliur.
3.2. Mantener lus rcsponsabilidnden escolares y de la
casa.
3.3. Gran inters en las actividades fuern de In casa: de-
portes, iglesia o grupos de comunidad.
3.4. Contina retomando a In familia para apoyarse.
Patrones de salud
l. Nmricin
El estndo del ciclo de crecimiento y el nivel de activi-
dad determinan los requerimientos nutricionales.
1.1. El perodo de crecimiento ms npido comienza en
el ao anterior n In pubertad; la obesidnd. antes y des-
pus de este ailo, puede conducir a que In dieta interfie-
ra con un crecimiento ptimo. . cular y apreciar las imgenes (metforas) en la poesn.
1.2. El preaclolescente asume In responsabilidad de co-
nocer Jos est1ndnres nutricionnles. la ingesta adecuada
y los hbitos de alimentacin apropiados.
2. Mantenimiento de la salud
Gua del crecimiento y dcsnl'l'ollo en el nio y el ndolcscente
2.1. Proveer de conocimientos pura el adecuado cuidado
de la piel, el pelo, el olor corporal y la menstruacin.
2.2. Debe drseles instrucci6n sobre el arreglo y el cui-
dado personal.
2.3. Ejercicio:
2.3 .l. La importancia de los deportes en equipo y d~
competencia favorece n los que maduran ms tempm-
namente.
2.3.2. Las actividades individuales son necesarias para
los que maduran ms tardamente, de modo que puedan
desarrollar y apreciar sus propias capacidades.
2.4. Disponer de supervisin de la salud .. . . 3.5.2. Estar en un curso inapropiado para su nivel de de-
2.5. Evaluar y tratar las enfermedades; exanun~r la actt-
tud hacia la enfermedad.
2.6. Derivar, enviar en interconsultas o enviar a especia-
listas a los nios propensos a accidentes, para investi-
gar la causa subyacente.
Crecimiento y desa~rollo
l. Fsico
1.1. Evaluar el patrn de crecimiento segn la escala de
Tanner. . 3.6.2. Los "mejores amigos" y los grupos de pares se
1.2. La torpeza es esperable debido al crecimiento de los
mt1sculos grandes antes que los msculos motores fi-
nos.
1.3. Denticin: disponer de cuidado dental; es necesaria
a veces la ortodoncia.
1.4. Habla:
1.4.1. Disfruta del inters en las palabras, rimas y
puzzles. . discusiones con sus pares y familia, limita el desarrollo
1.4.2. Aumenta el vocabulario para manejar el creciente
conocimiento y expresar ideas y emociones.
1.4.3. Es necesaria la ayuda profesional para los proble-
mas de hubla, nrticulacin y sintnxis .
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
Identificnr versus confusin de papeles. La taren es vu-
rim de la seguridad de la familia y amigos al desarrollo
de unn identidad capaz de tomar decisiones independien-
tes y comprender y nsumir las consecuencias de estns de-
cisiones.
2.1. Los primeros pasos de este cumbio requieren de una
cuidudosn atencin pura que el hncersc cargo ele uctivi-
dudcs independientes vaya en nrmon(n con In ctapn de
desarrollo fsico e intelectual.
2.2. Factores de nito riesgo:
2.2.1. Modelos regresivos de sobrcdependencin fami-
liar, timidez, pasividad o agresividad.
2.2.2. Si el prcadolcscente usa la enfermedad como un
medio de no enfrentar los nuevos desafos.
2.2.3. Si usa In comida (demasiada comida o insuficien-
te ingesta) como una forma de lograr satisfaccin y
atencin.
2.2.4. No disponer de oportunidndes para tomar nuevas
responsabilidades.
2.2.5. Si el preadolcscente no es capaz de hacer y man-
tener nmistades o tiende n ser un solitario.
3. pesarrollo intelectual (segn Piaget)
Este es un perodo de transicin del pensamiento con-
creto al formal (nbstrncto). Durante este proceso, se :Ull-
plan los horizontes, incluyendo aprendizjes como cal-
Sin embargo, el preadolescente no tiene la experiencia
necesaria para entender las limitaciones pncticns de In
vida: puede mostrarse indeciso. aceptar ideas poco pnc-
ticas y ser excesivamente crtico.
113
3.1. Darle oportunidades para que asuma nuevas respon-
sabilidades, pero con supervisin cuidadosa.
3.2. Ampliar la lectura y experiencias para aprender las
consecuencias reales de ciertas actividades.
3.3. Estimular el trabajo independiente mediante progra-
mas acadmicos.
3.4. Grupos de discusin para ayudarlo a formular y ex-
presar las ideas y la necesidad de escuchar y responder
a las ideas de otros.
3.5. Factores de alto riesgo: .
3.5. l. Fmcnso en mantener las expectativas escolares.
sarrollo.
3.5.3. Asumir responsabilidades ms all de su capaci-
dad para definir y asumir las consecuencias de sus ac-
ciones.
3.6. Lenguaje
Llega a ser In herramienta ms importante para ayu-
darlo a entender y aceptar las nuevas experiencias de es-
te perodo de transicin.
3.6.1. Los netos agresivos son reemplazados por el uso
de las habilidades de comunicacin y de solucin de
problemas.
usun parn ensayar nuevns ideas.
3.6.3. Ampliar programas de lecturn pm:a introducir In
trudici6n cultural.
3.6.4. Debe haber un adulto carioso que escuche los
problemas y nuevas ideas y le ofrezca alternativas.
3.6.5. Fuctores de alto riesgo:
3.6.5.1. Ve televisin demasindo tiempo: esto inhibe las
de su vocabulario.
3.6.5.2. No usa el lenguaje para expresar sus sentimientos
e ideas; an recurre a la agresin para tomar el control.
3.6.5.3. Ausencia de un auditor adecuado.
4. Desarrollo social
4.1 . Es imporl:t!lte para el preadolescente volcarse hncia
su grupo de pares en la escuela y grupos de comunida-
des pnrn observar In cultura, moral y valores de los de-
ms. El evaluar stos en relacin con los modelos fa-
milinres y establecer Nlls propios patrones toma un lar-
go perodo de ensayo y erro Un adulto que sea :;igni-
ficutivo pam l debe reforzar el comportamiento mlc-
cuado.
4.1 .l. Ln fnmiliu dchc CNtnblccer las pnutns y patrones
de comportmnientu. hora de permisos y nctividudes c.x-
tracurriculnrcs pam estos aos prcndolcsccntes.
4.1.2. Estns pautas scl1nlan el inters e importancia que
le dtm sus padres y suministran seguridad en los lmi-
tes de comportamiento.
4.2. Identidnd sexual
4.2.1. Depende del estndo del desarrollo, la atencin e
inters por el sexo o1juesto.
4.2.2. Lns nias maduran ms precozmente que los ni-
. os. lo cual buce que las actividades en conjunto a una
misnm ednd sean nus difciles; deportes, clubes, gru-
pos de encuentro.
4.2.3. ste es un tiempo adecuado para dm la informa-
cin y el vocabulario necesario antes tic que las emo-
ciones se mezclen con los hechos.
4.3. Fnctores de alto riesgo
4.3.1. Comportamiento antisocial.
4.3.2. Mal rendimiento escolar.
4.4. Metodologa para In crianza
4.4.1. Es un n1omcnto adecuado para investig~r y eva-
luar cuidadosamente las fuerzas que impulsan al prca-
 114 Pediatra integral, familia y comunidad
dolescente a avanzar hasta transformarse en un miem-
bro responsable ele la sociedad.
4.4.2. Debe haber intervencin y derivacin al protesio-
nal adecuado si es necesario.
5. Seguridad
5 .l. Estadsticas
5 .1.1. Los acc;idcntes de todo tipo son ms frecuentes en
los nios.
5.1.2. Los ms comunes son los accidentes automovils-
ticos; luego, en orden decreciente, los peatonales, por
inmersin, fuego y cadas.
5.2. Educacin
5.2.1. Dar responsabilidades al nio que prueba sei' con-
fiable,
5.2.2. Estar atento a la incidencia de accidentes.
5.2.3. Discutir y planear la prevencin de ellos.
5.2.4, Establecer y ensayar planes de emergencia.
5.3. Nios propensos a accidentes.
5.3 .1. Los accidentes siguen a acontecimientos que cau-
sen tensin.
5.3.2. Los accidentes son ms frecuentes cuando el com-
portamiento agresivo es una conducta reactiva.
5.3.3. Si usan los accidentes como una manera de obte-
ner atencin.
ADOLESCENCIA
Introduccin a la consulta de salud
del adolescente
.
Existe una mayor correlacin, en lo que se refiere al
desarrollo fsico y fisiolgico, entre adolescentes del
mismo grado de Tanner que entre los de igual edad cro-
nolgica. Sin embargo, debido a la necesidad de catego-
rizar la adolescencia en temprana, media y tarda, se uti-
liza la edad cronolgica, de acuerdo con el esquema de la
Academia Norteamericana de Pediatra.
Las diferencias entre la supervisin de salud del ado-
lescente con respecto al preescolar o escolar deben dis-
cutirse prospectivamente con los padres y el adolescente,
quienes tienen que estar preparados para consultas ms
largas y entender que el mdico necesita ver al adoles-
cente a solus, tanto como con sus padres. El adolescente
debe estar seguro de lo confidencial de estas entrevistas,
y entender que la tnica excepci<n puede producirse en
casos en que haya que proteger la salud y seguridad del
adolescente, como. por ejemplo, si se sospecha de abuso,
donde la ley lo demanda.
La manera en que el pediatra interroga ucerca del com-
porlnmento sexual y el uso de drogas depender del gra-
do de desarrollo deludolescente, la situacin cHnica y In
forma de interrogar del mdico. Los adolescentes estn
dispuestos n responder ms honesta y menos ansiosa-
mente si la pregunta del mdico es apropiada y se ajusta
al contexto de la entrevista. si hay una razn obvia para
preguntar, si el mdico es directo o claro y si respeta el
deseo de intimidad del adobcente.
Las preguntas acerca del comportamiento sexual' pue-
den surgir fcilmente al discutir ulgunos puntos. Por
ejemplo: amistad. menstruacin, descarga nocturna o
educacin sexual. Asimismo. el temu de lns drogas pue-
de ser abordado durante el curso de la discusin. inda-
gando sobre la influencia de los pudres. presiones esco-
lares o los hdbitos generales de salud. El mdico puede
fcilmente pasar del tema del alcohol y el tabaco a la ma-
rihuana u otra droga ilcita.
El examen fsico, hecho sin la presencia de los padres,
a menos que el adolescente asf lo requiera, constituye un
arma pscoteraputica importante cuando se utiliza para
asegurm al adolescente acerca de la normalidad de su
cuerpo. Durante el examen contina la entrevista, en el
sentido de que el examen fsico facilita preguntas acerca
de aspectos corporales.
El dilogo puede surgir como sigue: "a medida que te
examino pueden surgir preguntas acerca de tu cuerpo y
sus cambios, de las que no te habas acordado". Mejor
que esperar hasta completar el examen fsico, el mdico
debe ir dando informacin acerca del examen: "tu cora-
zn est ... , tu presin arterial es normal..., tus pechos son
normales", etc.
Cualquier informacin respecto de un defecto fsico
(p. ej., escoliosis) debe ser presentada como un hecho
claro, y explicar qu se puede hacer para corregirla.
Consulta de salud de los.12-14 aos
12 mios (adolescencia temprana)
La adolescencia temprana, el perodo entre los 10 y los
14 aos de edad, se caracteriza por un rpido crecimiento
fsico y el desarrollo sexual (pubertad). Es el momento en
que se inicia In independencia y separacin de los padres,
cambian Jos patrones de comunicacin, deja el adolescen-
te de interesarse por participar en algunas actividades fa-
miliares, se preocupa por la relacin con los pares, desca-
lifica a los mayores. Si bien contina predominando el
pensamiento concreto, hay mayor habilidad para el pen-
samiento abstracto. Hay una preocupacin en aumento en
cuanto al desarrollo corporal y una constante compara-
cin con los pares respecto a la propia normalidad.
14 mios (adolescencia media: 13 a1ios las mujeres:
14-17 aFias los hombres)
En esta etapa ya se ha desarrollado y completado la
pubertad en la mayorfa de los individuos; disminuye la
preocupacin por el cuerpo, se aumenta e intensifica la
relacin con los pares .. En este momento son mximos
los conflictos con los padres acerca de la independencia.
Es el grupo de pares el que establece Jos estndares de
comportamiento. En esta etapa el adolescente destaca
por su idealismo y altruismo.
Evaluacin del desarrollo
Fortaleza y debilidad de los pdres y los adolesce/lles
l. Los padres que esperan manejarse bien con,un hijo o
hija en la adolescencia media tienen alguna de las si-
guientes caractersticas.
Elogian. aprueban. apoyan y muestran inters en el
adolescente: promueven la independencia, amistades
e intereses fuera del hognr; encuentran el tiempo para
estar con y escuchm al adolescente: es un buen mode-
lo tico y de cotiducta: establece consistentemente l-
mites adecuados y reglas justas; se enorgullece de las
habilidades del adolescente y sus logros; confa y en-
tiende Jo que el adolescente est experimentando: res-
peta la intimidad del mismo y le va bien en su propia
vida y trabajo.
2. Los padres deberan preocuparse si tienen algunas de
las siguientes debilidades o problemas: no compren-
den las conductas normales del adolescente medio;
son muy crticos, castigadores, indiferentes, distantes,
suspicaces, depresivos, poco asequibles, promotores
de dependencia, inconsistentes e inseguros; no esta-
blecen lmites; se sienten incmodos con la comuni-
cacin; son abusivos, violentos, alcohlicos, o fsica y
psquicamente enfermos, o son desdichados en su
propia vida y se sienten insatisfechos con su situacin
laboral.
3. De un adolescente se espera que posea alguna de las
siguientes fortalezas: que tenga buena salud y hbitos
alimentarios; que se sienta bien, tenga confianza en s
mismo y sentido del orgullo y competibilidad, goce
de la interaccin con pares de ambos sexos; que sa-
que provecho de actividades recreacionales fuera del
hogar; que reconozca la necesidad de reglamentos en
los juegos y justicia, que sea enrgico, entusiasta,
idealista, vital, que se sienta bien en su colegio; que
sea razonablemente trabajador y que no sea necesa-
rio recordarle e insistirle en sus quehaceres escolares;
que tenga deseos de independencia; que est empe-
zando a pensar en planear el futuro; que se sienta res-
ponsable de su propia salud; que sea un conductor
responsable; que se est comprometiendo o que ten-
ga inters en hacerlo, si tiene una enfermedad crni-
ca que se comprometa con el tratamiento; que se co-
munique con comodidad y sea generalmente coope-
rador y considerado con sus padres, aunque a veces
l pueda ser inconsistente, impredecible y ambiva-
lente; que tenga algunos objetivos concernientes al
futuro y sea realista acerca de lo que tendr que ha-
cer para conseguirlo.
4. Un adolescente medio debera preocupar si tiene
una autoestima baja, pocos amigos; si se siente mal
en el colegio, hace la cimarra (falta a escondidas);
si necesita superYisin adulta fuera del colegio
cuando Jos padres no estn en el hogar~ si no se co-
munica con Jos pudres, experimenta dificultades en
relacionarse con sus pares; si es fsicamente inacti-
vo. ansioso y miedoso, agresivo y tiene conductas
alteradas (es desafiante, hurta. comete acciones
vandlicas o destructivas); si tiene cnuresis, moles-
tias sonuticas, conductas compulsivas, fobias o si
es muy introvertido, depresivo y sin iniciativa.
lllleraccin mdico-culolescente
Es el adolescente amistoso. interesado, cmodo, coo-
perador, comunicativo. seguro y confiado: o es suspicaz,
reservado, hostil, ansioso o provocativo?
E:mmen fsico
l. Graficar peso y talla.
2. Screening de visin-audicin.
3. Presin arterial.
4. Etupa Tanner.
5. Ginccomastia en hombres.
6. Scrccning de escoliosis.
7. Sereening de habilidades para deportes.
8. Examen pelviano en adolescentes (p. ej .. tmstornos
menstruales).
9. Enscl1ar autocxamcn de mamas y testfculos.
Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente 115
Procedimientos
l. Hcmatocrito (opcional).
2. PPD si est indicado.
3. Ttulos de anticuerpos para rubola, si no se han he-
cho previamente.
Vaczmacioues
l. Revisar vacunaciones.
2. T. diftrico, recomendada cada 10 aos.
3. Vacuna antiparotidftica, si no ha sido colocada pre-
viamente o si no hay una historia de parotiditis.
4. Vacuna antirrubelica en mujeres si no hay evidencia
de inmunidad serolgicn, si no est embarazada y si
est de acuerdo con no embarazarse en los prxin1os
3 meses posvacunnci6n.
Gufa anticipatoria para los arios de adolescencia
Expectativas de este perfodo
La fascinacin y desafo de estos aos, tanto para los
padres como para el adolescente, son el ;:ntender y apre-
ciar las fuerzas e individualidad necesarias en el proceso
de llegar a ser un miembro responsable e independiente
de la sociedad.
1. Aceptar y desarrollar el orgullo en las propias capaci-
dades y trabajos por lograr las metas vo.~acionales .
2. Establecer valores independientes que provean un
marco de referencia para evaluar el comportamiento
adecuado.
3. Tener modelos del papel de miembros de la sociedad,
preocupados y responsables.
Ambiente familiar
l. Satisfacci6n de nccesidudcs bsicas: autodircccin
para enfrentar los problemas.
2. El grupo J'arnilinr
2.1. Padres
2.1.1. Demostrnr actitudes positivas hacia los cambian-
tes lazos emocionales, entre ellos y el adolescente.
2.1.2. Disponer de tiempo para escuclutrlo (no discutir)
y alentar la vcrbalizactln de sus nuevas idcns y scnti-
miclllos.
2.1.3. Entregar un modelo pura mantener Jos valores
culturales y morulcs de la familia.
2.2. Padrastros
2.2.1. El cambio en las relaciones familiares demanda
que los padres seun modelos de personas maduras y ca-
riosas.
2.2.2. El mal ajuste puede llevar al udolescente a tener
proplemas de conducta y escolares, y n los padres ni
abuso de confianza.
2.3. Adolescentes
2.3.1. Hogar con padre nico o madre nica.
2.3.1.1. Es una responsabilidad cxtm pum l (adolescen-
te).
2.3.1.2. El adolescente se siente dejado fuera de algunas
nctividades.
2.3. 1.3. Aora la atencin del otro padre.
2.3.1 A. Puede avergonzarse de tener solo uno de Jos pa-
dr!!s.
 116 Pedintaa integral, familia y comunidnd
2.3.2. Divorcio de los padres
2.3.2.1. Puede comprender mejor el problema.
2.3.2.2. Siente alivio al cesar las peleus entre sus padres.
2.3.2.3. Puede sentir abandono y desesperacin.
2.3.3. Nuevo mutrimonio de uno de los padres
2.3.3.1. Puede estar feliz y senlir aprecio por ellos.
2.3.3.2. El adolescente se alegra de aliviarse de las res-
ponsabilidades que estaba llevando.
2.3.3.3. La desconfianza y el resentimiento pueden pre-
sentarse en el adolescente, si el padre depende mucho
de l para su satisfaccin emocional.
2.4. Hermanastros
2.4.1. Es importante que cada nio sen visto como un in-
dividuo.
2.4.2. Los padres establecen una relacin de cario con
cada hijo.
2.4.3. Los padres proveen de oportunidades para una
amplia comunicacin. . bios corporales causan un exceso de preocupacin, lo
2.4.4. A los nios y jvenes se les da oportunidad para
desarrollar y tener intereses externos.
2.5. Hermanos
2.5.1. Los diferentes estados de desarrollo general, dife-
rentes necesidades y expectativas.
2.5.2. Es importante proveer de intimidad y respeto por
las posesiones de cada uno.
2.5.3. Se espera un frente unido si tmo de los hermanos
.es agredido o criticado.
Patrones de salud
l. Nutf.icin
Es un perodo de rpido crecimiento fsico, de modo
que es esencial una nutricin adecuada.
1.1 Consideraciones
H1bitos de alimentacin tnicos, patrn de crecimien-
to pasado, historia nutricional .. enfermedad familiar co-
mo hipertensin arterial, infartos nlmiocnrdio, diabetes,
obesidad, etc.
1.2. Requerimientos nutricionnles
1.2.1. Nios: 45 cnl/kg/dn.
1.2.2. Nins: 38 cnl/kg/dn.
1.3. Problemas que tienen que evaluarse
1.3.1. Disponihilitlad inndecundn de comida.
1.3.2. Obesidad.
l.:u. Anorexiu nerviosa.
1.3.4. Malos lulbitos de ulimentncin.
2. Mantenimiento de In snlud
El udolcsccnle asume esn rcsponsnhilidnd.
2.1. Hay patrones establecidos de eliminacin, sueo y
cuidado pcrsonnl.
2.2. Vigor fsico y orgullo en el mantenimiento de la
buena salud.
2.3. Aceptuln responsabilidad de su identidad sexual.
2.4. Busca ayuda cunndo surgen problemas.
3. Ejercicio
3.1. La varinbilidad de los patrones de crecimiento hnce
necesario un progrmnn individualizado.
3.2. La fucrzn y resistencinmusculntmejornn. pero el ti-
pode uclividud debe cstur acorde con In etapa de dcsa-
nollo.
3.3. Se debe asignar iguallicmpo y recursos en las acli-
vidndcs fsicas pura ambos scxs.
3.4. Evaluar peridicamente el proceso de crecimiento
con mediciones de la tulla. el peso, In musa musculur y
el nivel de energa.
4. Seguridad y pt:-cvencin de accidentes
4.1. Meditar frente u la posibilidad de sufrir accidentes.
4.2. El comportamiento impulsivo y agresivo es un mo-
do de reaccin ante Jos acontecimientos que generan
tensin.
4.3. Capacidad de identificar y asumir responsabilida-
des.
4.4. Controlar sus actividades en beneficio de Jos dems.
Crecimiento y desarrollo
l. Fsico.
l.l . Ahora se puede reconocer un patrn de crecimiento
individual. . dimiento acad.mico y a las presiones de pruebas y no-
1.2. Se le puede entregar informacin acerca de Jos cam-
bios corporales (p. ej., la escala de Tanner).
1.3. La preocupacin por sf mismo y los rpidos cam-
4.1.2. El colegio suministra opmtunidades para que el
que puede originar problemas de salud.
1.3.l. Los padres y los profesionales de la salud se dan
cuenta de la realidad de los. problemas del adolescente.
1.3.2. Proyectar un plan de cuidados entre los padres, el
adolescente y los profesionales.
1.3.3. Identificar si el adolescente usa el estar enfermo
como un chivo expiatorio para los problemas emocio-
nales o sociales.Intervenir y pedir ayuda profesional si
es lo predominante.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
Contina durante los aos de adolescencia la tarea de
establecer In propia identidad de una persona indepen-
diente y autosuficiente, que se inici en la preadolescen-
cia.
Evaluar lo siguiente: 4.3. La familia contina desarrollando un importante
2.1. Un proceso de desarrollo positivo.
2.1.1. Muestra confianza en su propio juicio y acepta las
consecuencias de sus actos.
2.1.2. Evahln sus hubilidades y trabaja hacia metas vo-
cacionales.
2.1.3. Disminuye el egocentrismo e incrementa su en-
tendimiento de los dems.
2.2. Ver proceso de desarrollo negativo.
2.2.1. Falta de autoestima y de confianza en sus habili-
dudes potenciales.
2.2.2. Enfermedades frecuentes, accidentes y perodos
de dcpresi6n.
2.2.3. Contina usando patrones de comportnmienlo au-
todcstructivos. tules como drogus, promiscuidad, robos
y trampas.
3. DesanoJio intelectual (segn Piagef)
El proceso de desarrollo, desde el pensamiento con-
creto hacia el pensamiento formal (abstl'llcto), conlinn a
un ritmo individual.
3.1. Los primeros pitsos estn identificados por la habi-
lidad de pensar en forma abstracta.
3 .1.1. Conccptualiza y teoriza ideas !JUC incluyen una
serie de variables. Esto es visto por los padres como di-
licultad para lomar decisiones y vacilacin al iniciar
proyectos.
3.1 .2. Teoriza desde su propia perspectiva: es incapaz de
incorporar ideas de otros: esto es visto por los padres
como un comportamiento porlindo. poco cooperadm y
alegador. Se muestra idealista en In solucion de sus
problemas con expectativas poco realistas.
3.1.3. Observa el mundo de los adultos con "disgusto'',
por la "estupidez" de stos.
3.1 .4. Se siente cmodo en sociedad y acepta el papel de
miembro responsable de ella.
4. Desarrollo social
Las siguientes aseveraciones ayudan u identificar el
logro exitoso de las tareas de aprender n aprovechar las
oportunidades y vivir dentro de las reglas de la sociedad,
para convertirse en un miembro til de sta.
4.1. El colegio es usado, ms alh1 de un propsito acad-
mico, como un lugar de reunin y un ambiente seguro.
4.1 .l. En el ambiente del colegio, el adolescente puede
intelectual y emocionalmente: .
4.1.1 .l. Apreciar otras culturas y valores morales.
4.1.1.2. Observar una amplia gama de estratos econmi-
cos, con sus privilegios y diferencias.
4.l.l.3. Reaccionar ante la importancia que se da al ren-
tas.
4.1.1.4. Probar y desarrollar habilidades de relacin in-
terpersonales.
adolescente desarrolle habilidades, encuentre orgullo
en lo logrado y desarrolle habilidades de lder.
4.1.3. El adolescente necesita profesores y administrnti-
vos que mantengan los patrones por los cuales las ac-
ciones y habilidades sean adecuadamente juzgadas.
4.2. La comunidad
4.2.1. Entrega al adolescente oportunidades para obser-
var y tomar parte en proyectos que sirven a otros seg-
mentos de la sociedad.
4.2.2. Mantiene suficientes actividades recreacionales
que le entregarn un escape adecuado n su nivel de
energfa y a su necesidad. de andar en grupo.
4.2.3. Demuestran inters, preocupacin y orgullo en su
poblacin adolescente.
papel.
CAPTULO 13
El juego, la educacin .fsica
y el deporte en el nio
TEODORO F. PUGA
INTRODUCCIN
En las antiguas civilizaciones, como una manitesta-
cin importante que se sumaba a In cultura general, el
ejercicio y la actividad fsica fonnaban parte de los pro-
gramas de enseanza-aprendizaje. Entre los griegos cada
adolescente era acompaado por su tutor a In casa de los
profesores de mntemticn, de grmmtica. as como t~m
bin a In palestra, donde desarrollaba su cultura f(stcn.
Ya adulto. concurrn solo ni gimnasium. En estos centros
deportivos se reunfnn deportistas junto n pensadores y fi-
lsofos como Platn y Aristteles. Ln cultura y el depor.
te, unidos, participaban en la formacin integral del ser
humano. As sucedi en las culturas griega y romana:
ms tarde llegaron Jos perodos en que las definiciones
no fueron tan claras. La educacin fsica y su concepcin
actual no cintan de muchos aos. En Europa, durante si-
glos el set humano. nl aceptar la condena de la Iglesia.
El juego, la educacin ffsica y el deporte en clnio 117
4.3.1. Entrega un medio ambiente seguro y udecundo.
4.3.2. Ofrece ayuda y aliento cuando tienen o suceden
problemas.
4.3.3. Respeta sus ideas y opiniones.
4.3.4. Da respuestas y sugerencias honestas y abiertas,
cuando se le pide consejo. .
4.3.5. Representan los papeles de ctudadanos responsa-
bles y preocupados.
lliULIOGRAFA
Acudemia Americana de Pediatra 1985: Guidelines for Henlth Supcr-
vision.
Bnnkson A. el ni. 1989: New Parent Guide, Family Prnctice Center
North Cnrolinn Memorial Hospital, Chape! Hill, North Cnrolinn,
E.U.A.
Cu:iminsky M." Control del nio ni nlcnnce del pediatra general. En Me-
ncghcllo J. Dilogos ca Pcdintrfn Vol. I: 28-44.
Cusminsky M, Itnrle H, Mercer R. Crecimiento y desarrollo fsico des-
de In concepcin n In ndolescencia. Buenos Aires: Eudebn, 1985.
Cusminsky M, Moreno E y Surez Ojcda E, 1988: Crecimiento y De-
surrollo. Hechos y tendencias, Publicacin Cientfica N 51 O, Orgn-
llizucln Pmuunericnnn de In salud. Washington D.C. E.U.A.
Funtn E. 1989: Mnnunl de ntencin prinmrin en pedintrfn. Consultn del
nitio suno. Ed. Publicaciones Tcnicas Meditemnco Ltdn. Santiago,
Chile.
Frankcnburg WR, Dodds JB: Thc Dcnvcr developmcntnl sccrccning
test. J. Pcdintr. 1967: 71(3):181-6.
Fundm:itln Ford: Orgnnizncin Pnnnmcricnnu de In Salud. Guu pnru la
educncitln y participacin comunitnrin en el control del crecimiento
y dcsmTollo del nio. Wushington DC:OPS, 1988.
Oreen M. 1995: Bright Futures, Guidelines for Henlth Supcrvision of
infunts, Childrcn nnd Adolesccnts. Ed. Mntcrnnl nnd Child Hcallh
Burenu, Wushingtnn D.C .. E.U.A.
Meneghcllo J. El control intcgml sistcmati~ulo de In snlud infnntil y fu-
miliar a truvs de In atencin primnriu y umbulntorin. Pcdintrln ni
orn 1987: 3(5}:277-82.
Sociedad Argentina de Pcdintrru. Criterios de dingnstico y lrntmnicn-
to: crecimiento y desarrollo. Buenos Aires; SAP. 1986.
vivi en cltms ab:;oluto abandono de su cuerpo. lo ncg<S
y lo ocult cubrindolo de ropas. Con la llegadu de In so-
ciedad industrial, lns ideas y las condiciones cambi;tron,
disminuy eltrnbnjo muscular, se increment el tiempo
libre y apareci la necesidad de un hombre nuevo. Ling.
en 1813. aseguraba que "In pedagoga es el medio por el
cuul se aprende a sometes el cuerpo a la propia voluntad"
y ns la,gimnnsiu individual nnci en Suecia a principios
del siglo XIX. En cambio. la visin inglesa. nus partici-
putiva, fue diferente: ellos estimularon el desarrollo de
los deportes y los juegos en equipo. Depmle o g.imnnsia
fue la disyuntiva: se dclinirn en favor del deporte por
distintas circunstancias: la nus trnscendente, el nvuncc
de los medios masivos de comunicacin, que comem:
tmidamente en la segunda mitud del siglo XlX y que au-
ment el inters por Jos deportes. Hoy. de una u otra ma-
nera, informaciones deportivas invaden todos los hoga-
res del mundo.
118 Pediatra integal, familia y comunidad
EL DEPORTE EN LA EMBARAZADA
Y EL LACTANTE. LA HERENCIA
La preocupacin ele la pediatra en relacin con esta
temtica aparece desde el nacimiento y an durante el
embarazo, incluyendo en este perodo los aspectos vin-
culados con la herencia y los estudios llevados a cabo en
el terreno de la gentica deportiva y la influencia del me-
dio ambiente. Una primera pregunta que debemos hacer-
nos, pensando en el desarrollo del feto, es si la mujer em-
barazada puede practicar deportes. Ha sido tradicional
negar su participacin desde el comienzo del embarazo,
sobre la base de distintos argumentos tales como la mas-
culinizacin del organismo femenino, In produccin de
rigidez perineal o de vicios pelvianos que aumentaban
interrupciones de la gestacin, rotura prematura de mem-
branas y desprendimientos placentarios tempranos. Sin
embargo, en la actualidad, autores ms modernos sealan
que la prctica regular del deporte no produce diferencias
entre el embarazo y el parto de las mujeres deportistas y
de las que no lo son. Debemos tener en cuenta que el de-
porte, para quien lo practica, implica tener una actitud
psquica especial y que muchas veces se realiza al aire li-
bre, en momentos de esparcimiento y camaradera. Su
prohibicin puede dar origen a una reaccin psicolgica
negativa: la embarazada puede sentirse marginada y has-
ta discapacitada. La mujer deportista adquiere una adap-
tacin cardiocirculatoria y respiratoria en relacin con
cada actividad, domina mejor su respiracin y segura-
mente su prensa abdominal es ms fuerte y maneja me-
jor la relajacin durante el perodo expulsivo. Znkharie-
va niega las rigideces perineales y Bruser seala como
inconveniente el deslizamiento de la snfisis pubiana por
la relajacin articular que produce el embarazo, sin tener
en cuenta que el dolor que aparece en estos casos es una
limitante natural de la actividad. En ninguna de las espe-
cies, tanto de mamferos salvajes como de animales do-
msticos. las hembras disminuyen su actividad hasta el
parto, mm en el caso de la leona. que sigue cazando has-
ta llegar a trmino e inmediatamente recomienza en el
puerperio. En definitiva, consideramos que la exigencia
psicofsica intensa o competitiva de la embarazada debe
evitarse. pero que se puede realiza una actividad depor-
tiva llllS limitad, En cuanto a la herencia en el deporte,
debemos seJialar que. de acuerdo con numerosos autores.
el mayor m mero de las cualidades especficas de los de-
portistas tienen un gran componente hereditario. que en
muy poca medida se modifica con el entrenamiento. La
metodologfa utiliZllda pura obtener informacin cientfi-
ca sobre la herencia en el deporte se ha basado en los si-
guientes mtodos:
1) Con resultados muy variables, en estudios familiares
de primos-hcnnanos, tos-sobrinos, hennana:;tros-pa-
dres. hijos-hermanos. gemelos dicigticos y, sobre to-
do. en gemelos idnticos o monocigticos.
2) En el amlisis de numerosas familius con lazos de pa-
rentesco. tratando de detectar en una familia In forma
como se hereda un rasgo determinado. Es muy difcil
llevarlo a cabo y es muy costoso.
3} Al estudiar poblaciones bien definidas en ambientes
totalmente diferentes, observando la forma en que se
presenta un determinado rasgo.
El estudio de la relacin entre lo que se hereda. repre-
sentado en el genotipo. y su variacin por la influencia
del medio ambiente es una ele las investigaciones ms
trascendentes que se llevan a cabo en gentica deportiva.
La m.ayora de los aparatos y los sistemas de nuestro or-
ganismo participan en el ejercicio y en el deporte. Tanto
el tejido muscular como el desnrrollo de la motricidad,
las funciones respirutoras. el sistema carcliovascular, la
capacidad aerbica y In adaptacin al trabajo fsico. en-
tre otros, tienen en mayor o menor grado influencia ge-
ntica.
Pero vayamcis al lactante, al primer ao de vida. A
qu edad aparece el primer juego y en qu consiste? Por
qu aparece un juego y no otro a una edad determinada?
Por qu se observan perturbaciones en un nio que no
practica el juego adecuado a su etapa de desarrollo'? Los
pediatras muchas veces hemos vivido experiencias que
tienen relacin con estas preguntas. En lactantes con
trastornos del sueo y en nios con anginas a repeticin
o que habfan padecido una convulsin, por la sola cir-
cunstancia de modificar la organizacin de su vida coti-
diana, pero sobre todo por cambiar la orientacin de su
actividad h1dica, hemos comprobado muchas veces la
desaparicin de los s{ntomas y visibles cambios en la es-
tructura del nio. Durante las distintas etapas del desa-
rrollo infantil van apareciendo diferentes necesidades
que deben ser atendidas para que ese desarrollo siga su
curso normal. En algn momento surge el aprendizaje
del movimiento y la necesidad del desplazamiento y,
junto a ellos, la exigencia de moverse, mostrar la fuerza
y manipular objetos a veces con violencia. Para el creci-
miento y el desarrollo integral del ser humano resulta im-
prescindible la implementacin de una actividad motora,
es decir un ejercicio fsico que puede presentar distintas
caractersticas segL1n la edad, el objetivo fijado y In fina-
lidad establecida. Lo llamamos juego o dil'ersin cuando
est dirigido a satisfacer psquicamente las necesidades
innatas del niiio: educacin fsica, cuando la finalidad es
el aprendizaje reglado de la motricidad. y deporte, cuan-
do la actividad motora se organiza y puede estar regulu-
da con la colaboracin o sin ella de los que intervienen
en dicha actividad. Si el objetivo es la distraccin o el
mejoramiento de la salud psicofsica del nio o del ado-
lescente, al dcporle lo denominamos de ocio o de 1iemu1
libre; si, en cambio.lo que se busca es conseguir el triun-
fo entre varios participantes. lo llamamos de alta compt'-
/C'ncia (labia 13-1). El nio tiene siempre (o casi siem-
pre) una natural disposicidn o tul vez UJHI mayor mruc-
citn haciu la diversin. y el juego lo conduce, dira es-
ponhlncamcntc. hacia ella. En cambio. acercarlo a la
educacin fsica tradicional es mucho m:s difcil; las re-
sistencias son mayores. a pesar de que para el niiio la en-
scJ1anza-aprendiz<tie de la actividad motora desde etapas
muy temprnnas.Je permite adquirir habilidades muy im-
portantes para su desarrollo psicofsico y social.
Cuando un nilio juega desplaza al exterior sus angus-
tias y sus miedos y los va dominando mediante la accin.
Como deca Sigmund Freud, no slo juega para repetir
situaciones placenteras. sino tambin para elabornr las
que resultan dolorosas o lraunuticas. Elnilio muestra sus
connictos a travs de la actividad ldicn. As, podemos
reconstruir su pnsado, tal como un adulto lo hace me-
diante su palabra. El juego es un lenguaje. un medio de
representacin simblica de Juntasas. deseos y experien-
cias. El simbolismo es slo una parte del juego y hay que
entenderlo en conexin con todo el comportamiento del
ni1io. Hu de tenerse en cuenta todo el material que el ni-
iio produce durante su juego: el juego con juguetes. la
dramatizacin. jugar con agua. dibujar. el modo en que
lo hacen. la razn por la que cambian de un juego a otro.
El juego, In educacin fsica y el depo1te en el nio 119
Tabla 13-1. Cronograma del juego y del depol'le en la infancia
4 MESES Sonajero, juegos de prdida y recuperacin (como ocultarse trns In sbana de su cuna).
7 MESES Objetos de distinta forma, algunos lipo recipiente para contener objetos, cspeclnlmente en las nius.
9 iVtESES Cubos, cilindros de Ynrios colores y de distintos volmenes.
t2 MESES Tnmbor, pelotas.
18 MESES Coches para tirar de una cuerdn,.torres con cubos, juegos con ngun, lierrn, arena, plastilinn; globos, calesita, tobogn.
Muecos y animales de peluche, .
Recipientes para trnsvnsar lquidos de uno n otro, juguetes de encaje, dactilopinturn, lpiz ncunreln, cuentos, libros de
2AOS
hojns guesns con figuras; en nias: juegos de cocina, muebles, etc.; pntenr objetos.
3AOS Locomotorns, nulos, triciclos, juegos libres, juegos pnrn mmnr, dibujos, canciones de rondas, discos, hnmncns, sube Y
bnjn. , . . . . . . . , . .:.
4AOS Rompecabe?.as, juegos para armar ms complejos, mecanos, jugnr n In mam; n In mneslrn, ni do~or, n los novios, ni
veo-veo, Don Pirulero, Martn Pescador; usar tijeras pnm recortar. Oimnnsin, aureras con nulos, knrting n pednl.
5AOS Juegos de conquista, ncci6n, leatmlizacin; disfrnznrsc, en lns nins emulando relnclones sociales, Identificndose con
In mndre. Autos de control remoto, soldnditos,muilccns mccnlcns; n las escondidas, n In mnnchn, o In pnlcln, pntines,
monopnlfn, bicicleta, snltnr n In cuerdn o el eldstico, yo-yo, domin, cnr'.ns,ludo, na1o;in, cquiJocl6n.
6AOS Juegos con mmeros ~ letrns, revistas, historictns, dnmns, rnngo, tn-te-Jf, lotcrfn, recortar y pegar. En los varones, n ins
figurilns, ni mctcgol.
7 AOS Carrerns,luchn,lrepnr, colgarse, fJbol. En las nias: tejido crochet, burdndo, cosJum; en los varones: nviones de pnpel,
colccionar figuritas. Rnyueln, boliJns, pnynna o tincnti, trompo,tocur instrumentos musicales, pescar.
BAOS Comienzan los deporJcs en equipo: ftbol, voley, b1squct. Tenis. nurrih:te,lmlcro, 7.nncos.
9AOS Ajedrez, go, cstnnciero, scrnbel, billnrdn.
PUBERTAD n) Deporte.~ indiYiduntcs: lnnznmicntos, snllo en largo, nutacin, tenis. hnwling, ping pong.
.,
. b) Dcporlcs colccJhos: ftbol, bsquct, hndbot, hockey, volcy, croqucl.
e) Dcporlcs de combnlc: yudo, esgrima.
d) Deportes ni nire libre: golf, veln (clns!) optimist), csquf, orqucrfu.
ADOLESCENCIA a) Snlto en nllo, con garrocha, gimnasio con aporalos, ciclismo. hillnr, peloln n paleln.
Se ngre~nn b) Rugby, wmerpolo.
e) Kornle, esgrima, luchn.
ti) Remo, velo (clase snipc), knynk. polo.
los medios que eligen para sus representaciones. Como donados, pues adenuls el juego es una parte trascenden-
lo hnn scaludo Klaus. Winnicot, Piagct, Melanie Klein, te del deporte, nunque no son Jo mismo. Por su parte;
Spitz. Abcrastury y Escard. los primeros dus y el pri- Caillois le ntrihuye ni juego In libertad y voluntnricclad
mer ulio de vida de un niJio son fundamentales en el de- que empieza y termina cuando el participante lo desen:
sarrollo del vnculo madre-hijo. De In misma mancra,no- limitacin en el espacio y en el tiempo, falta de utiliclacl.
sotro:~ consideramos que tambin es trascendenrc en la cconmicn, incertidumbre en los resultudos finules, el
estmcturacn de la per.1mwlidad del nilio, la iniciacin vencedor debe ubtcner la distincin por ml'itos propios
del juego a traw!s de los juegos bcsicos y en el momento (nunca por azar) ausencia de conceptos reales en lus ln-
OfJOI'I/1110, reas que le constituyen y presencia de alguna forma de
Las escondidas a los cuatro meses, en las que el lac- competicin.
tante desaparece y aparece detrs de una sbana; los la- Hay que tener en cuenta las posibilidades que nos
leos en su primer intento de expresin verbal, el juego brinda In realizacin de la gimnasia en el lactante a par-
con los sonidos a travs del sonajero, In sonaja de cala- tir de los 3 o 4 meses de vida. Consiste en adiestrar el
baza, jugado por todos los nios del mundo en todos los cuerpo desnudo del lactante mediante movimientos apro-
tiempos: el juego de meter y sacar cosas, explorar aguje- piados n su educacin lll!>triz, con In finalidad de conse-
ros e introducir objetos penetrantes en el segundo semes- guir equilibrio y nrmonn. Debe ser individual. diaria y
tre de la vidn.Iosjuegos que revelan su significado geni- llevada a cabo por In persona a cargo del beb. En una
tal. sealaran los fundamentos de todos los desarrollos habilacintcmplada, despus del bmio que ha relajado al
posteriores de la acti\'idnd ILdica y de su sublimacin. nio. se lo ncuesla desnudo en una mesa cubierta con unn
Coincidimos con Huizingn cuando afirma que en el toalla. Se comienza muy lentamente durnntc unos minu-
juego se hallan muy bien caructerizadas la libertad, que tos y da n dn se aumenta el tiempo de las sesiones has-
respeta la voluntad del niiio. el uislnmiento en el tiempo ta llegar a una duracin mxima de 15 minutos.
Y el espacio y el reglamento y las normas, mucho ms Elnccionar debe ser muy suave, delicado, con un rit-
elsticas que lns del deporte. Huizingn seala que la mo lento, regular, dirigido, acompaado por una cancin
competicin es el hecho fundamental que diferencia el que genere una relacin mnm-bcb. El ritmo es un im-
deporte del juego. sea ste entre participantes o en el lo- portante factor educativo. Las sesiones se desarrollan
gro de un objetivo determinado. Sin duela que estn rela- con el beb en posicin supina o acostado boca abajo.
 120 Pcdinlra inlcgrnl, fmnllin y comunldnd
ejercitndose los brazos, las piernas, las articulaciones y
el tronco {figs. 13-1 y 13-2). Se pueden realizar en el me-
dio familiar o en el jardn maternal, tanto en lactantes
n~rmales como mnlformados o con algn dficit. Asi-
mr~t!lO queremos sealar la importancia que han ido ad-
qumendo las escuelas de natacin para lnctantes.
-.~-.'"4 ..... _. . _
.}~::t
. :, ~1~]
Flg. 13-1. Gimnnsin dellncrnntc.
Con excepcin del mono, todos los mamferos saben
nadar pm instinto. En lo que se refiere a la natacin, el
hombre se parece ms al mono que al delffn, pues no sa-
be mantenerse instintivamente en el agua. Suman cientos
de miles las personas que se ahogan todos los aos. En
los Estados Unidos el nmero anual de nios menores de
! . : ;;
Fig, 13-2. Gimnn~in dcllnctnnrc.
4 aos que se ahogan accidentalmente est muy cerca de
los 10.000. En la Argentina, entre 1986/87 las muertes
por ahogo de nios menores de 14 aos sumnron 433 y,
despus de los accidentes, fue la segunda causa de falle-
cimiento. De todas las medidas propuestas y ensayadas
para evitar este problema, la ms eficaz es la organiza-
cin de cursos especiales de natacin para lactantes y ni-
os pequeos. En algunas ciudades de Europa se organi-
zan a partir del segundo semestre de vida. Para ensear-
le a un nio se comienza por quitarle el miedo al aguu;
luego se le ensea a flotar y ms tarde a coordinar la res-
piracin con los movimientos de los brazos y piernas, es
decir, a avanzar en el agua y nadar.
LA EDUCACIN FSICA Y EL DEPORTE
EN LA ESCUELA
Un pediatra moderno tiene mucho que hacer y debe te-
ner conciencia de la responsabilidad que asume en todos
los aspectos vinculados con la medicina escolar, inclui-
dos el deporte y el juego en In escuela. Los programas
han de contar con contenidos educacionales que se refie-
ran a la actividad fsica y deportiva de los alumnos, que
se integren a los dems contenidos y que se cumplan con
total conviccin.
Como lo manifiesta el comit de Salud Escolar de la
Sociedad Argentina de Pediatra, la actividad fsica es una
camcterstica natural de nios y adolescentes sanos, la
cual, por medio de la educacin fsica, se tiende a optimi-
zar mediante la incorporaci~n sistemtica de normas y es-
trategias que disciplinan la enseanza, por lo que debe
respetarse la maduracin psicomotriz, psicolgica, neuro-
muscular, endocrinolgica, sea y tica del alumno. Una
adecuada aptitud fsica debe evitar el exitismo. Por lo tan-
to, los planes de educacin fsica sern elaborados para cin. Esto ha llevado a que algunas instituciones depm-
todos por equipos interdisciplinarios, sin olvidar a Jos ni-
os con discapacidades, y a edad temprana (institucional-
mente u partir de Jos 4 ailos) con el fin de que logren una
buena psicomotricidad. La inclusin de los deportes se
har con fines formativos y recreativos y como aplicacin
de las destrezas alcanzadas pura mejorar las posibilidades
ele todos y obtener tambin mejor calidud de vida.
Los nios y los adolescentes excepcionales. tanto en
rms como en menos, se hann pasibles de una orienta-
cin adecuada n sus posibilidades, con supervisin ase-
sora, con el conocimiento y el consentimiento de los pa-
dres y del pedilllra. Estos niiios tendnn que cumplimen-
tar un examen mdico psicolgico y todo otro estudio de-
porto lgico acorde con el ni\'el de exigencia y/o el ries-
go al que se venn sometidos: igual medida se toman con
los minusvlidos.
tos planes debern tt'IWr continuidad y una dedica-
cin horaria 110 inferior a las cumro lloras semmwles.
Ln aptitud fsica es la cualidad para cfcctum cualquier
tipo de acti\'idad fsica de acuerdo con el sexo y con In
edad. Debe realizarse sin compulsin ni obligacin y de-
he ser formativa y recreatha. Recreacirin es diversin y
entretenimiento sin coercin. Durnnte la annmnesis. se
debcnn documentar todos los antecedentes vinculados
con enfermedades anteriores y realizar un examen clfni-
co completo donde constunn el peso y In tulla. el pulso,
In presin arterial y el ritmo respiratorio. En caso necesa-
rio, se solicitarn exmenes complementarios y las nter-
consultas que correspondan teniendo en cuenta el costo-
beneficio. Completada la historia clnica. se recaban\ la
firmn de la madre. del pudre o el tutor. para salvar el se-
El juego, In cducncin f{sicn y el dcpm'tc en ~!nio 121
Tnblu 13-2. Propue.\'ill tic uwtle/o de certljicatlo de at;tillld Jfsica
En el momento ncruul, certifico que ......................................... .
;~::::::::::;;~~~:~~~;;l~~.;~,;~~p~~~,;:~~,;;,;;.~~~;;;;;;;;;~:
. dimcnlo nlguno para cl'cclllar actividad fsica y deportiva rc-
crcurivu. acorde con su edad y su sexo.
Arch. Arg. Pedilur 1995; 9r:JOB.
creto mdico y dejar constancia de la recepcin del cer-
tificado conespondiente. El objetivo del citado Comit
de Salud Escolar es llegar a implementar un modelo ni-
co de certificacin para todos los educandos, en relacin
con los distintos niveles (tabla 13-2). En el nivel de es-
cuela primaria, es suticiente el examen peditrico acon-
sejado dejando constancia de que hasta los trece aos Jos
alumnos no deben entrar en niveles competitivos. En el
futuro, ser necesario incorporar a la enseanza-aprendi-
zaje del pregrado universitario contenidos educacionales
vinculados con la educacin fsica, con el juego y el de-
porte. Tambin se habr de estudiar en reuniones inter-
disciplinarias e intersectoriales la certificacin de educa-
cin fsica n nivel competitivo y de alto repdimiento y
asegurar que todos los educandos tengan cobertura mdi-
ca. El pedido de ergometrfa a los nios para autorizarlos
a prcticas deportivas es considerada una exigencia inne-
cesaria. El desarrollo de la educacin fsica en las escue-
las est basado en ejercicios ffsicos sostenidos y en de-
terminadas circun:;tancias extenuantes. Se calcula que
uno de cada 20.0.000 deportistas llega a tener un acciden-
te sincopal que puede producirle muerte sbita o disca-
pacidad permanente. con gran repercusin en la pobla-
tivas o educacionales exijan una prueba de esfuerzo gra-
duada u nios y adolescentes presuntivamente sanos, an-
tes de ingresar en lns actividades fsicas. La crgometra
curece de significucin como dato aislado; a diferencia
del adulto con cnrdiopata isqumica, en el nio es poco
sensible y su utilizacin masiva como prueba primaria no
se justifica sobre la hase de la relacin costo-beneficio.
El resultado c:on frecuencia se informa sin conocer las
variables fisiolgicas normales del protocolo utilizado
para la edad o la superficie corporal del nio. Por olra
1n1r1e, su falta de sensibilidad se comprueba diariamente
en niiios con cardiopatns congnitas o udquiridas. La er-
gomctrfu no rccmplnt.a unn buena anamncsis. un detalla-
do examen ffsico y un elcctmcardiograma. que de cual-
quier forma no identilican a todos los nirios en riesgo
porque no existen medios adcctwdos para detectarlos.
Las variaciones en el nmero de pulsaciones con el
ejercicio y el tiempo que transcurre hasta alcanzar In ci-
fra de reposo puede ser de utilidad para trabajos estads-
ticos, pero. como seriulu Bcrri, su interpretacin puede
desencad~nnr trastornos psicolgicos en el niiio y la fa-
milia. Por lo tanto, ta11to t'.l'f0.1 esmdios cm110 las prdcti-
cas in11ecesarias no deben scr aplicadas a los nirios en
las escuelas e instituciones deportims.
CLASIFICACIN DE LOS DEPORTES.
ASPECTOS PSICOLGICOS
En la actualidad nadie pone en tela de juicio los bene-
licios psicofsicos tue el ejercicio y el deporte producen

122 Pcdint1n intcgnl, fmnilia y comunidad
en los nios y los adolescentes, tanto sanos como con
discapacidades o en situaciones especiales, sobre todo
cuando el deporte se realiza en forma placentera y como
un fin en s mismo. Esto puede observarse en la prctica
de deportes que han sido clasificados como de comacto
u colisic5n, entre los que se encuentran clhockey sobre
csped o hielo, el rugby, el ftbol, las artes marciales o la en elnilio deportista. En una sociedad que sobrevalora
lucha libre; en los de contacto o impacto limitado, como
el vleibol, el bsquetbol o el bisbol, el ciclismo, el pa-
tinaje y el esqu en sus variadas formas, los saltos, la
equitacin y la gimnasia; en los de no contacto extemum-
tes, como la natacin, los lanzamientos, el tenis, la dan-
za aerbica, el remo, la esgrima, l~J.S pesas o el atletismo;
en Jos moderadameme extenuantes, como el tenis de me-
sa; y en los no extenuantes, como In arquera, el tiro al
blanco o el golf. Aunque el comit de medicina deporti-
va de la Academia Americana de Pediatra incluye el bo-
xeo como deporte de contacto o colisin, preferimos no
incluirlo, pues en muchos mbitos ha sido descalificado
como deporte.
Los problemas psicofsicos se manifiestan especial-
mente en los deportes organizados, de competencia y de
alto rendimiento, cuando surge en los nios y los ado-
lescentes la obsesin de obtener el triunfo y recibir d-
divas y recompensas de todo tipo. Numerosos trabajos
demuestran que una intensa actividad fsica se acompa-
a de mltiples manifestaciones psicolgicas, la mayo-
. ra pasajeras, de distinta intensidad y de variada forma
de presentacin. Segn la opinin de muchos autores,
no todas son negativas. A veces son muy beneficiosas y
positivas en cuanto a la propia estimacin, la ansiedad,
ef'brcter y la personalidad. Piaget, hace ms de cua-
renta aos, public que lns mejoras que se observaban
en el aprendizaje motor producan importantes benefi-
cios en la adquisicin de conocimientos y en el desarro-
llo intelectual. Estudios actuales ratifican tales concep-
tos: Vollc, Curcio y Shephard, por ejemplo, refieren
progresos importantes en el aprendizaje de las mnterm-
ticas, sobre todo en las nilias. Por otru parte, In influen-
cia del deporte infantil sobre el canctcr se describe co-
mo muy fuvorablc en diversos estudios, no slo en
cuanto a la dcportividud sino tambin en relacin con la
moralidad, la cooperacin y In convivencia. La agresin
y la violencia presentes en todos los seres humanos se . las seudoartrosis y las lesiones ligamentosas, es menor In
atemnn y, especialmente en las competencias de nir1os
y adolescentes, se transforman en energa deportiva. La
preocupacin actual de padres, docentes, mdicos y tc-
nicos se focaliza en las consecuencias psicolgicas ne-
gativas que pueden originarse por In actividad deporti-
va. Las emociones desencadenan reacciones ncurovc-
gctativas y hormonales, un verdadero estrs psquico,
que repercuten en todo el organismo, tanto en el rea f-
sica como en la psquica, sobre todo cuando los estmu-
los emocionales se tornan crnicos. All intervienen el
tlamo, el hipotlamo, el sistema lfmbico y la corteza
cerebral.
Cada estmulo origina un tipo especial de respuesta.
A veces predomina el sistema simpttico, con aumento
ele la secrecin de adrenalina y del nivel de vigilia; en
otras ocasiones. el sistema vaga!, con reacciones inver-
sas. Son los llamados sndromes crgotropo y trofotropo,
respectivamente. Si la respuesl<l crgotropn es la ms fre-
cuente. puede aparecer un estrs crnico y manifestacio-
nes de fatiga. Sin embargo, no debemos olvidm que mu-
chas de las altcruciones psquicas de los pequer1os y j-
venes deportistas pueden estar presentes antes de las
prcticns dcporti\'as y stas solamente tienen la respon-
sabilidad de ponerlas de manifiesto. Por otra parte, de-
bemos recordar que en el juego y en el deporte de ocio
predomina la motivacin intrnseca, mientras que en el
de alta competicin la motivacin es extrnseca. El pre-
dominio de esta ltima es la que pmvoca la aparicin de
la gn111 mayora ele los numerosos trastornos psicofsicos
el xito, todos debemos estar atentos n las exigencias
desmedidas que sufren los nios y los adolescentes, y a
que la competitividad puede destruir al equipo. Muchas
veces no son slo los mos y los adolescentes quienes se
equivocan, sino tambin los padres, los entrenadores y
los dirigentes.
LESIONES Y TRAUMATISMOS
La prctica deportiva trae aparejada la realizacin de
actividades fsicas que por su fuerza, su velocidad, el
contacto personal o impersonal y el uso de instrumental
complementario pueden ocasionar diferentes tipos de le-
siones traumticas. De acuerdo con la edad, la zona afec-
tada, el futuro deportivo del nio o del adolescente y el
tipo de lesin (contusiones, heridas, luxaciones, fractu-
ras, esguince:;, rupturas ligamentosas, desgaJTos), se de-
bern tomar las medidas de prevencin y tratamiento
adecuadas. David Hall seliala que en los Estados Unidos
.ms de cinco millones de adolescentes participan cada
ao en actividades deportivas en In escuela y que un 39%
de nios y adolescentes y un 20% de nias y adolescen-
tes tienen algn accidente cada ao. La mayor frecuencia
se produce durante la prctica de deportes de colisin o
de contacto. El 80% de ellos pueden reanudar la activi-
dad deportiva en el curso de una semana. Las lesiones
ms frecuentes son desgarros y esguinces. En la niez las
fracturas tienen gran tendencia a la consolidacin espon-
tlinca y a la remodelacin sea con restitucin de los ejes
fisiolgicos; excepcionalmente se producen seudoartro-
sis,la fisiotentpia no es imprescindible y la existencia de
cartlagos de crecimiento funcionantes puede provocar
diferencias de longitud o alteracin progresiva de Jos
ejes. En la adolescencia las fracturas tienen otras caruc-
tcrfsticas: la consolidacin sea es ms lenta, aumentan
posibilidad de remodclacidn cspontnen y lm; indicucio-
ncs quirrgicas son mts frecuentes. El pediatra de aten-
cin primaria en el primer nivel de utcncin ha de tener
conocimiento de las precoces medidas por tomar untes de
llegar al diagnstico y al tratamiento definitivos. Entre
ellas, la compresin y el uso de hielo cada 4 a 6 horas en
la zona afectada, la inmovilizacin cuando se sospecha
una fractura evitando la contaminacin si es una fractura
expuesta, y el mantenimiento de la extremidad en reposo
y elevada. Las distintas lesiones y fracturas se producen.
segn In edad, en la columna vertebral, en los miembros
superiores e inferiores y en la ciniura pelviana. Su diag-
nstico y su tratamiento son patrimonio del mdico de-
portlogo y del ortopedista.
DROGA Y DEPORTE
El uso de las .drogas es un riesgo que debe ser valor:l-
do en toda su dimensin y al que llegan los jvenes por
propia iniciativa o por consejo de amigos o entrenadores
para mejorar su nutricin. su rendimiento fsico o sus do-
lores. El pediatra, ubicado estratgicanrenle en el medio
r
familiar, debe estar atento ante esta posibilidad y detec-
tar precozmente el abuso de vitaminas, protenas, mine-
rales, analgsicos, ami inflamatorios y fundamentalmente
de marihuana, cocana, cido Jisrgico, alcohol, anfeta-
minas, anablicos u hom10nas.
Las anfetaminas estimulantes como el "crack", las
"blancas" o las "bellezas negras" se utilizan para mejorar
el desempeo; la cocana, en cambio, se usa como sus-
tancia motivadora y es preferida por los deportistas por-
que el comienzo de su accin es ms rpido que el de las
anfetaminas. Dado que la competenciaaumenta .In ndre-
nnlina corporal, drogas depresoras como el alcohol, el
diazepam, los barbitricos e inclusive la marihuana, son
usadas para amortiguar el dolor de una derrota o para cal-
mar al joven atleta despus de un buen juego. Los opioi-
des como la codena, el darvon o el vicodin, tambin de-
ben ser tenidos en cuenta, as como las llamadas sustan-
cias "ergognicas", que aumentan la fuerza y la resisten-
cia, aunque no son psicoactivas. Los esteroides llamados
"roides" tambin tienen efectos psicoactivos. Entre ellos
los anablicos como la testosterona, el diana bol y el sta-
nozol son bsicamente hormonas masculinas que aumen-
tan la masa muscular y las adrenocorticnles, como la cor-
tisona o algunos de sus derivados, se usan para acelerar
la curacin de heridas y disminuir la inflamacin de los
tejidos. stos son solamente algunos ejemplos de In adic-
cin a In~ drogas en el deporte. Ln enumeracin de todas
ellas es mucho ms extensa.
TERAPIA POR EL JUEGO
EN LOS HOSPITALES
Es un tema que est ocupando un lugar cada vez ms
ampUo en In asistencia peditrica. En 1977 una ley pro-
mulgada en Suecia estableci que cada nio internado
en un hospital ten fa derecho a una terapia de juego. Al
principio. el jLego no era considerado unn terapia en el
sentido mdico, sino un medio de estar ocupado. Gra-
dualmente se form la idea de que el juego es una tera-
pia muy importante para el nir1o. El adulto puede enten-
der su situacin, soportar el dolor y el aislamiento y ha-
cerles frente mejor que el niiio. Para ste, el juego ofre-
ce una desviacin de las tensiones y sentimientos agre-
sivos, mientras que el adulto la encuentra en In conver-
sacin y la escritura. Los sectores de terapia ldica es-
pecial en el hospital dan el cambio de ambiente que cu-
da nir1o enfermo necesita, estimula sus actividades
creativas y le proporciona libertad imaginativa. Es un
aliento pura el paciente nirio. As como cuando se inte-
rrumpe la respiracin apelamos a la inhalacin, cuando
el juego falta, recurrimos a la ternpia hdica. Iguales
consideraciones podramos hacer en relacin con el jue-
go en el hospital de da y en los consultorios externos
de pediatra.
Este solo ejemplo nos muestra la importancia de irllro-
ducir el juego en nuestros tradicionnles hospitales: 1111 ni-
iio de seis mios esperaba siempre la ida al hospital y de-
scaba que se prolongara, porque tena muchas co.ms q11e
hacer en la mesa de juego. Algrmas reces su 1/UIIIIC se
l't'a obligada a 1/emra la lrc'rnwnita q11e eswba enl'jio
.w de su lrermano, porque slo l poda ir a e.~e lugar
marmilloso del que !rabiaba ... Nuestra experiencia no
pudo ser ms exitosa y gratif1cantc. tanto en el servicio
de pediatra del hospital Durand como en el hospital de
da del hospital Prof. Juan P. Garrahan. ambos de la ciu-
dad de Buenos Aires.
El juego, In educacin fsica y el deporte en el nio 123
ENFERMEDADES CRNICAS.
DISCAPACIDADES
En referencia a los nios con discapacidades, enferme-
dades crnicas o en situaciones especiales y a su partici-
pacin en actividades deportivas, la pediatra, desde ha-
ce ms de dos dcadas, se defini por una posicin faci-
litndora. En estos ltimos aos, se ha ratificado esta con-
ducta, basndose en la clasificacin de los deportes, en
funcin del grado de contacto fsico y del grado de ener-
ga que exigen.
En cuanto a la hipertensin arterial y a otras enferme-
dudes cardiorrespiratorins, la Second Task Force on
Blood Presure in Childrcn seal pautas smnmente fle-
xibles en cuanto a las limitaciones aplicables a los nios
y los adolescentes deportistas con hipertensin arterial.
Defini la hipertensin significativa cuando Jos exme-
nes seriados de presin se encuentran entre los pcrcenti-
los 95 y 99 para la edad y la hipertensin severa cuando
persiste ms arriba del percentilo 99,"cstableciendo cier-
tas restricciones a In actividad y recomendando la pncti-
ca de nctividodes dinmicas aerbicas. Los nios con
cardiopatas congnitas o adquiridas leves pueden hacer
todo tipo de deportes. Cuando la cardiopata es ms sc-
vem, se debe consultar al cardilogo pedintm, aunque si
el deporte no produce contacto o csfuerq importante, to-
dos pueden rcalizur actividades fsicas. En cuanto n los
nios con enfcrmcdudcs respiratorias crnicas como la
rinitis ulrgicu o el nsmn bronquial, en el plan tera:-. .,:;
co tiene <ue ser considcrudu In importancia de la ed;,._ ,.
cin fsico y del deporte como .~lementos de gran trascen-
dencia tanto en lo fico como en Jo psicolgico. Si los
nios con broncoespasmo inducido por el ejercicio reci-
ben el tratamiento udecuudo, tambin podrn practicar el
deporte que deseen. Ltis enfermedades musculares es-
quelticas requieren cvaluncin individual. Los niiios
que las padecen pueden rculiznr actividndes fsicas. Una
situacin especial es la de los nilios con sndrome de
Down, pues alrededor del 15% prcsentun inestabilidad
atluntoaxial y en ellos, antes de In indicacicn deportiva.
debe realizarse un estudio rudiolcgico de la columna cer-
vical. Cuando falta un rgano en los casos que existen
dos rganos iguales (lestculo. riri6n. ojo). la situacicn
dehcn ser analizada individtwlmcnte. Dumnre In cvolu-
citn de las cnfcnuedadcs agudas. es pruderue limitar las
attividndes httsta In J'innlii'.:td<in dd cuadro clnico y rca-
nudarlns pnulntinamente durante la convalecencia. Asis-
tir durante dos dcadas a nirios y :tdolescentcs con discn-
pacidadcs me permiti valorar en toda su dimensin la
trascendencia de la mctica deportiva en lo que fue en-
tonces en la Argentinu el Instituto Nacional de Rehabili-
tacin del Lisiado. Tuve la fortuna de conocer a Sir Lud-
wig Guttman de lnglutcrnt, iniciador en 1948 de los de-
portes para discapacitados. que luego recorrieron el mun-
do en olimpudas nacionnles e internacionales. Las di:;ca-
pacidudcs pueden localizarse en el aparato locomotor,
como Jos imputados. los parapljicos. la pnnlisis cere-
bral; pueden ser tambin cardiovasculares. pulmonares.
scnsorinlcs o mentales. En los discapucitados motores.la
mctica deportiva se hace sobre sillas de ruedas. con
prtesis o sin ella en los amputados, segtn la reglamen-
tackn. Los ciegos y los discupacitados mentales lgica-
mente necesitan orientacidn especial. pero no pntesis u
mtcsis. Los deportes rms comunes son el bsquctbol o el
tenis de mesa en silla de ruedas. el lanzamiento de jaba-
lina de precisidn. el arco y la flecha. el njcdrez. la c:;gri-
ma.la natacin. las carreras. etctera (lig. 13-3).
 124 Pedintrln lnlegrnl, fomllln y eomunldnd

Convencin Internacional fue aprobada y convertida en PARTEII ..1'

ley en numerosos pnfses y en muchos de. ellos ha sido in-
corpo_rada a la Constitucin Nacional. Pensemos que si
la actttud de los padres y de toda la familia en relacin
BASES DEL DIAGNOSTICO
con el juego y el deport~ es positiva desde que el niio
nace o tal vez desde el embarnzo, el hbito para prncti- Y DE LA ATENCIN EN PEDIATRA
c~rlo desde pequeio no va a ser una situacin impuesta,
smo que, precisamente, ser un hbito que insensible-
mente se ir desarrollando durante la infancia y la ado-
lescencia, para manifestarse con espontaneidad en la
edad adulta. De esta manera, se ven facilitada la tarea
de los educadores, los J)rofesores de educacin fsica
los p_siclogos, los socilogos, los ortopedistas y los de:
portologos.
El resultado habr sido lograr en la familia el hcbito
del juego y del deporte.

BIBLIOGRAFfA

Abernstury A: El nino y sus juegos. Ed. Poids. Bs.As.: 1968.

Flg. 13-3. Carrera sobre sillu de rucdns.
~ONCLUSION
De hecho, el pediatra moderno debe incorporar los as-
pectos vincu.lado~ al juego, al ejercicio y al deporte, al
examen sem10lgtco de todo nifio o adolescente tanto en
la consulta ambulatoria como en la internacin.
. Por o.trn _Parte, ~odas los inte~rantes del equipo de sa-
lud pe~n1tnco estan comprometidos a cumplir y a hacer
cumphr el artfculo 31 de la Convencin Internacional de
los Derechos del nio y del adolescente, que en su inci-
so 1 seala: "Los Estados Partes reconocen el derecho
delnilio al desct/IISO")' al e.\1Jllrcimiento, al juego va las
actil'i.dades recreatil'asprnpias de Sil edad y a iartic:i-
par libremente en la l'lda cultural y en !as artes". La
Arch. Arg. Pedintr. (mlmero extraordinario). El juego, In pedintrfn y el
deporte. Rs. As.; 1978.
Bnrro Nogus A: El deporte en lo edad escolar. An. Esp. Pedintr. 1989;
~o (S36): 9-17.
Be~~~~.M: El nio y el deporte. Ed. Rofnel Snntojn Gmez. Madrid;
Berri GG: Se debe sollcitnr ergometrfn en los nio~ pum autorizarlos
n prilcticns deportiva~? Arch. Arg. Pediotr. 1993; 91:319.
Cusnsn JM: Elnhlo y In prctica deportiva. An. Esp. Pedintr. 1986 24
(524):58-67.
Chemilo B: Medicino del deporte. En Mcneghello, Pedintrfn. 4" Ed,
P~bl. Tec. Mediterrneo, 1681-85, Snntingo, Chile, 1991.
Conut ~e Solud ~scolnr S.1'-.P. Certificacin de aptitud fsico parn In
pnicllcn deport1vn de n1ilos Ysadolcscentes: Arch. Arg. Pedintr.
1995; 93:107-108. .
Gentile Ramos 1: Puericultura y pedintrfn socio!, Ed. Libr. Mdico, 2"
Ed.,401-418, Montcvidco,l988.
Hnll DE: Sports injuries. En Hockclnmn, Primary Pcdintric Cure, 1497-
1502, C.V. Mo~by Compnny. 1987.
Klein M: La personificncin en el juego de los nios. Pnrfs; 1~29.
Pugu TF, N!ilo, mlole~ccn!c sal u~ y ejercicio. Procecding del Simposio
lntemncmnul du C1cncms Aphcudus ul Deporte. Rosnrio. Argentina.
p 192. 1996.
IHsser WL: Ejercicios fsicos pnnt nios. Pcdilllr. in rc\'icw 1989; 10
(5):131-139.
CAPTULO 14
Modelos de. atencin en pediatra
LVARO TLLEZ
INTRODUCCIN
La consulta mdica es una oportunidad para imerl'e-
nir en el pmce.m .wlud-enfermedad de mrnitio y su.fami-
lia. Esta nfirmucin nos puede ayudar a dcscribhlns hn-
.ses de los modelos de atencin en pcdiatrfa. Annlicmos-
la por partes.
-La consulta mdica. es decir el contacto entre un mdi-
co y su paciente, es una opol'lunidad pam que el mdi-
co irrumpa en la intimidad de una persona con el obje-
to de influir y actuar en tomo al cuidndo de la salud. Es-
tu manem de enlcndcr la consulta difiere de la tradicio-
nal, en la que es el paciente quien tiene la opm1tmidad
de obtener la ayuda mdica. Si bien es cierto que en la
realidad puede ser muy difcil para un paciente obtener
una atencin mdica. transformndose esta consulta en
una oportunidad para el enfermo. esto no debe tmstocar
el sentido 1111s profundo que tiene este acto. Es el mdi- diagnstica y tcmpt1uticn cs. asf. una herrmnicnta fun-
co quien, a travs de la consulta. tiene acceso al pacien-
te y a su familia. los verdaderos dueos y responsables
del cuidado de su salud. Por este motivo. existe en este
encuentro una oporttmidad nica para influir efectiva y
respetuosamente en la salud del consultante.
- La intervencin se dirige al proceso salud-enfermedad.
Los mdicos hemos sido formados para trabajar en tor-
no a la curacin de la enfermedad y. en el mejor de los
casos, tambin en la prevencin de ella, de sus compli-
caciones y secuelas. Sin embargo. el consultante nunca
estan totahncntc enfermo ni totalmente sano. La salud
y la enfermedad no son estados absolutos ni excluyen-
tes. Por ejemplo. un nio que padece la enfermedad de
Down puede ser considcmclo sano en determinado mo-
mento. si se dan un conjunto de condiciones pam que
su bienestar sea adecuudo. Por otra parte, no es l'tdl
hacer el diagn6stico de sano. si se considera la clefini-
cicn de la Organi;:acin Mundial de la Salud de "pleno
biencstm" biopsicosocial. Pero ms que detenernos n
discutir este concepto de salud, lo que interesa es ubi-
cm la atencin mdica entorno del complejo equilibrio
de factores que determina el grado de hicnestur presen-
te y futuro de nuestro pncicnte. Desde esta perspectiva
la semiologa debera ayudarnos u entender estos fncto-
res y sus efectos o manifestaciones clnicas (sntomas y
signos) para. a partir de ellos, construir los diagnsti-
cos opcrntivos que nos ayudarn a tomar las mejores
decisiones para nuestro paciente. La estandarizaci6n
damental que aporta clicaciu y eficiencia al acto mdi-
co. pero que de ninguna manera lo agota. Ningn pa-
ciente ser igual a otro. aunque compartan el mismo
diagnstico. el mismo sexo. In misma celad y los mis-
mos padres biolgicos. Cada uno sobrellcvan su mal
de una manera particulnr. en un contexto propio. que
intluir en forma ms o menos determinante en su evo-
lucin clnica.
-La intervencin tendr su objetivo en 1111 nil7o y srt fa-
lllilia (en In persona y su contexto significativo). Es ob-
 126 Bases del diagnstico y de In atencin en pcdlnh'n
vio que la preocupacin del mdico siempre debe abar-
car a todo el individuo, a pesar de que su problema se
concentre en un hueso, en el hgado o en un equilibrio
bioqumico a nivel de ciertas sinapsis cerebrales. A ve-
ces podr poner el nfasis en aspectos tan especficos
como stos, pero no se limitar a ellos. El objetivo de
la intervencin es una persona, que tiene una gentica,
una historia, un proyecto vital y un contexto particular;
que tiene cuerpo y espritu, y ambos estn sanos o en-
fermos en forma simultnea.
Esta perspectiva no pretende slo dar un sentido hu-
manista al acto mdico, sino ubicar la salud-enfermedad
en su dimensin real. En Ja medida que sepamos conocer
los factores que intervienen en la salud y podamos iden-
tificar la manera en que actan en cada persona, estare-
mos en condiciones pam intervenir en forma adecuada.
La familia, especialmente en el nio, siempre formar
parte protagnica en el proceso salud-enfermedad y por
supuesto estar muy involucrada en su cuidado, fomento
y rehabilitacin.
A esta altura el lector puede pensar que el acto mdi-
co es tan complejo que se hace inabordable para un m-
dico mortal. No es as. Se trata tan slo de hacer un cam-
bio en la mirada, en la perspectiva desde la cual se en-
frenta al paciente y en saber reconocer las propias limi-
taciones.
Para aplicar estos conceptos en la consulta mdica in-
fantil es necesario distinguir diferentes modelos de inter-
vencin clnica, lo que nos permite reconocer los lmites
de cada uno y obtener el mejor provech~ en cada caso.
MBITOS Y MODELOS DE ATENCIN
El mdico puede atender al nio en distintos <mbitos
o circunstancias. La descripcin que se propone a conti-
nuaci6n se basa en la hiptesis de que estas diferentes
circunstancias determinan signif"icativamente su queha-
cer, configurando modelos de atencin diferentes.
Modelo de ntcnci6n hospitalaria
El ho:;pital es un recinto dise1iado especialmente pura
que el mdico pueda realizar su trabajo en las condicio-
ne; de mayor ef'iciencia y seguridad. Este establecimien-
to cuenta con una infraestructura, con un equipo de salud
y con servicios de npoyo diagnstico y teruputico espe-
cialmente pensados para ofrecer ulenci6n al enfermo.
Cuando ingres en el hospital, el pnciente abandona su
ambiente natural, dejando afuera la mayora de los facto-
res externos que intervienen en el desarrollo de su enfer-
medad, para ingresur en un ambiente donde, en teora, se
dun las mejores condiciones posibles para su mejora.
All se controlan el tipo de actividad. la alimcntucin,
las visitas y. por supuesto, el tratamiento indicado para.
su recuperacin.
El mdico realiza una historia clnica completa, plan-
tea los diagnsticos e indica un estudio y un trawmiento
en formularios disciiados para ello. Posteriormente. un
completo equipo de salud aplica cada una de las indica
ciones mdicas y mantiene una supervisin del pacien-
te. consignando en la ficha clnica la evolucin de sus
signos vitales, el peso. el estado general. el apetito. la in-
gesta alimentaria. la diuresis y toda otra infornmL"i6n
pertinente. El niiio es revaluado por el mdico cada vez
que sea necesario y deja nuevas indicaciones de acuerdo
con la evolucin clnica y los resultados de los estudios
diagnsticos realizados. Una de las principales ventajas
que tiene el mdico en este modelo de atencin es In po-
sibilidad de efectuar una evaluacin permanente del en- Modelo rle atencin telefnica
Jermo, pudiendo examinarlo, modificar indicaciones y
solicitar nuevos exmenes tantas veces como sea nece-
sario.
El paciente y su familia depositan toda su confianza en
el mdico y en el equipo de salud, quienes asumen prc-
ticamente toda la responsabilidad del cuidado del pacien-
te las 24 horas del da. Es deber del equipo velar por su
mximo bienestar.
El lenguaje utilizado por el mdico es bastante tcnico
y preciso. Abundan las abreviaturas, lo que en general no
ofrece problemas para el personal de salud. La familia
del nio, suele desempear un papel secundario, sin par-
ticipar en su supervisin ni en sus cuidados.
Se trata de una atencin donde se intenta controlar to-
dos los factores posibles con el fin de asegurar el xito de
la intervencin mdica. Su mejor expresin se alcanza
frente a enfermos crticos o que requieren una interven-
cin quirrgica o algn otro tipo de tratamiento o estudio
imposible de realizar ambulatoriamente.
La hospitalizacin siempre ser una situacin de ex-
cepcin y con un efecto traumtico para el nio. Por es-
te motivo, el mdico deber evitar su indicacin y acor-
tar su duracin todo lo que sea posible, sin que esto sig-
nifique poner en riesgo la seguridad del nio. . consulta ambulatoria, de acuerdo con las indicaciones de
Modelo de atencin ambulato1ia
Lo esencial en este modelo de atencin es que ocure
en el ambiente del nio, donde los factores externos no
son controlados por el equipo de salud y siguen,intervi-
niendo en su crecimiento y desarrollo, as( como en su en-
termedad.
El encuentro entre el mdico, el nio y su familia ocu-
rre en un centro de atencin ambulatoria o en el domici-
lio del paciente. Nuevamente el mdico realizan una his-
toria clnica completa, que incluye Jos aspectos psicoso-
cinles y culturules de la salud del nio, plantear sus
dingnsticos y finalmente dan indicaciones.
La principal dilcrcncia con el modelo hospitalario l'O-
micnza cuando termina la consulta. En este caso sen la
f'mnilia quien interprctun lus indicucioncs mdicas, las
aplican y luego supervisan In evolucin clnica del nilio
y el'ectuan su propia cvaluaci6n. En la prxima consulta
senn los pndres quienes relatann al mdico cul ha sido
la evolucin clnica, cmo ha recibido la alimentacin,
cules han sido sus signos vitales y cmo ha respondido
al tratamiento.
Durante todo el perodo de tratamiento, el nio segui-
n sometido u muchos de los factores ambientales que in-
fluyen en su evolucin: el tipo de calefaccin, los hbi-
tos familiares, los trutamientos caseros,las inlluencias de
terceros. la escasez de recursos (p. ej., para adquirir los
medicamentos indicados o administrar la dicta. adecua-
d:~). lu interferencia con otros problemas fumiliares, los
estilos de relaciones, cte. No es conveniente pensar que
estas inllucncias son neccsarimnentc negativas: de he-
cho,constituyen una realidad con factores positivos y ne-
gativos que se van modificando en el tiempo.
Se trutu de un modelo de atencin en el cual el mdico
tiene encuentros puntuales con el paciente y su familia.
donde su cap<1cidad ele intervencin est mediada por per-
sonas sin fommcin especfica pero que conocen y saben
interactuar en las circunstancias que rodean al enfermo~
Es frecuente que el pediatra reciba llamadas telefni-
cas de los padres de sus pacientes para hacer preguntas
sobre las conductas por seguir frente a problemas espec-
ficos. Por constituir una consulta inesperada e informal,
que interrumpe las actividades habituales, muchas veces
tendemos a no promover su uso. Sin embargo,la consul-
ta telefnica encierra una riqueza que es necesario desta-
car, pues no slo evita muchas consultas innecesarias si-
no que tambin constituye un modelo de interaccin con
potencialidades especficas por desarrollar.
La llamada telefnica es una oportunidad para interve-
nir oportunamente en el proceso de salud-enfermedad de
un nio, a travs de s11 familia. Es en esta oportunidad
cuando con mayor intensidad se da la posibilidad de que
sea la familia quien evale, asista y revale al nio, ha-
cindose ms capaz y responsable del cuidado de la sa-
lud. Es una oportunidad para fomentar el autocuidado.
Por otra parte, pennite una comunicacin ms oportu-
na entre el mdico y la familia, In cual puede ser relevan-
te cuando se trata de discernir sobre la necesidad de una
atencin de urgencia. Tambin es una manera de realizar
un seguimiento del paciente atendido en el hospital o en
observacin entregadas a la familia. Por ejemplo: "en ca-
so de que la fiebre no baje en dos d(as, llmeme por tel-
fono", o "si se agrega algn otro problema, avseme". En
otras palabras, el recurso telefnico es una manera de
crear un vnculo ms directo y permanente entre el mdi-
co y la familia, lo que facilita el cuidado del nio, dama-
yor seguridad y responsabili9ad a la familia, evita con-
sultas innecesarias y favorece un uso apropiado de Jos
servicios de urgencia.
Para aprovechar todas las potencialidades de este mo-
delo es necesario que el mdico adapte sus conocimien-
tos semiolgicos a esta particular interaccin mdico-fa-
milia-paciente. Se trata de saber escoger las preguntas
precisas paru hacerse una idea a distmciu sobre el estado
del nio y sus potenciales riesgos. Scnn preguntas de ta-
mizaje, claras y dirigidas a obtener la informacin nns
confiable que puedan entregar los padres: por ejemplo.
nimo o actividad del niiio, apetito y aceptacin de la ali-
mentacin. forma de respirar, temperatura corporal. cte.
Despus que el mdico se ha informado del estado dc;lni-
iio o de las preocupaciones de los padres. debe entregar
una respuesta consistente con el problema planteado y
con las caractersticas del contexto familiar (situacin so
cioeconmica, acceso a los servicios de atencin, grado
de preocupacin frente al problema, recursos de autocui-
. dado de la familia, experiencia anterior frente a situacio-
nes similares, etc.). Si es una consulta pot algn episodio
de morbilidad, el mdico deber orientar a la familia so-
bre la necesidad de acudir a un servicio de urgencia o
consultar en forma eventual segn la evolucin del nilio.
entregando adems las indicaciones de cuidados que
pueden hacerse en la casa.
Se trata ele una de las situaciones que ms exigen el
buen criterio del mdico. La respuesta no slo debe satis-
Modelos de ntcncln en pcdintrn 127
facer la duda de esa familia: tambin debe resguardur la
seguridad del paciente y, en lo posible, evitar consultas
innecesarias. Por otra parte, como yn s~ mencion, es
una excelente oportunidad de educur a la familia pura
que enfrente situaciones de este tipo.
Por ltimo, mantener una rclucin telefnica entre el
pediatra y las familias que atiende refuerza la confianza
hacia el mdico y da mayor tranquilidad a los padres,
sobre todo con su primer hijo. Esto facilitar el plantea-
miento de dudas aparentemente banales sobre la crianza,
las cuales, si no se uclnran, pueden conducir a serios pro-
blemas.
MODELOS Y PRCTICA MDICA
Los mdicos, en general, hemos sido formados para
actuar de acuerdo con el modelo de atencin hospitalaria.
Nuestros conocimientos, habilidades y actitudes han sido
desarrollados principalmente en torno del enfermo hos-
pitalizado, caso en el que la enfermedad es descontextua-
lizada y se toma ms vulnerable a nuestra intervencin.
Si a esto agregamos que In formacin mdica tradicional-
mente ha tenido un sesgo hacia lo biolgico en desmedro
de lo psicosociul, el resultado es que Jos mdicos somos
formados para uctuar con premisas y en. circunstancias
que se dan casi exclusivmnente cuando la persona est
enferma y en el hospital.
El problema es que, cuando atendemos en forma am-
bulatoria, muchas veces actuamos como si estuviramos
dentro del hospital. En otras palabras, tendemos a traba-
jar presumiendo que el ambiente esl! controlado y que
nuestras indicaciones sern ejecutadus en forma experta
y segma. Tendemos a creer que la enfermedad evolucio-
nar en formu independiente de Jos factores ambientales
y a suponer que la informacin entregada por los padres
se cie n los mismos cdigos que nosotros manejamos y,
de la misma manera, damos )or sentado que nuestro len-
guaje seni intcrprcl!ldo como nosotms lo entendemos.
Decimos. por ejemplo: "el examen result negativo",
queriendo signilkar que es normal, pero los padres en-
tienden que el resultado es negativo para el pronstico
del enfermo.
El modelo de ah:ndt'm umhulutorin supcmc que el m-
dico aclla consciente de sus limitaciones y lJUe el pacien-
te y su familiu son los protagonistas de la intcrvencicn, y
que dominamos una scmiologn m;s mnplia. que incluye
.las variables psicosodalcs. Supone tambin que nuestra
intervencin debe sumarse a los fuclores favorables del
contexto y contriuTestar uquellos desfavorables. y que la
responsabilidad del mdico sobre su paciente no finalit.a
cuando termina In consulta, sino que se prolongan\ mien-
tras se mantenga la relacin entre el profesional. el nil1o
y su familia.
BIIILIO,GHAFA
Bruwn J. l'cdhllric Tckphunc 1\lcdicinc. J Edicin. Ediluriul Lippin
cntt Cump:my. Filnddfia. 19119, ..1-9,
!\k\Vhinncy Y. Medicina tic ramitia. Et.licin en cspunt. Edilurinl
1\losb\'/Doynm Lihrns . ... 7J.
Schncidnnnn 1-1: La hi~111ria clnica oricnmdu al prohlcma. En l'cdia
Ira general. de O.~k)'. 1995. Cap. 7; .J.
 128 Bases del dingnstlco y de In ntcncln en pcdintrn
CAPTULO 15
Conceptos bsicos de la supervisin del.nio sano
l'viARCOS CUSMINSKY
CONCEPTO DE NIO SANO
El creciente y mejor control sanitario del medio, las
inmunizaciones, Jos avances tecnolgicos y los progre-
sos registrados en In educacin de..la poblacin han sido
los factores determinantes del descenso de la mortalidad
infantil y del nio menor de 5 aos.
La consiguiente supervivencia, proceso notable a par-
tir de la dcada del 60 en algunos pafses de la regin de
las Amricas, ha originado un inters progresivo por el
desarrollo integral de In salud del nio.
Por otro lado, la observacin de que factores de ries-
go, presentes en Jos primeros aos de vida, tienen una in-
cidencia notable en el desarrollo de las enfermedades
crnicas del adulto, ha sido motivo de estfmulo para
otorgar a In supervisin de In salud del nio real ttascen-
dencia.
El cuidado de la salud integral del nio se constituye
as( en In llave maestra para lograr la incorporncin del jo-
ven y del adulto a una vida activa, en condiciones que
concuerden con el sentido tico de In vida y el desempe-
o social adecuado.
La epidcmiologfa se ofrece como un valioso instru-
mento parn analizar Jos factores que condicionan In salud
del nii1o. Esta metodologa cientffica permite identificm
los agentes cuusules en juego:
a) El husped (nio), organismo en crecimiento y desa-
nollo, resullante de un patrn gentico que interacta
con el i11edio ambiente en el cual vive.
b) El agente, determinanlede procesos patolgicos que
hnn de interferir en el husped por la accin de virus,
bacterias, sustancius qumicns o agentes fsicos. Pue-
de estar representado lnmhin por otro individuo, unn
institucicn o el Estado, como en Jos cusos de nmltru-
to o violencia.
e) El ambiente, con sus condicionnnlcs. cllubitnt, In si-
tuncin econl)micu. poltica y cultural de ncucrdo cun
el momento histrico-social en el que crece el niiio.
A esta lrndn clsica es necesario incorporur un cuarto
elemento:
d) La familin, nido ecolgico que imprime su sello en
forma indeleble mediante pautas de conductus que se
van transmitiendo de padres a hijos (fig. 15-1 ).
De ah( que ni considerur la salud del nilio. elln debe in-
tcgrmsc con la de su familia y su ambiente.
La supervisidn de este proceso cstl ligada a unn nten-
cin racional y quien In practique debe poseer conoci
mienlos suficientes paru nhurdor los desajustes del niiio
y su umbicntc, nsi como Jos problemas psicoffsicos que
presente.
CONCEPTO DE SUPERVISIN
Se entiende por supervisin el proceso pm el cual. a
travs de una mirado crtica. se analizn el cumplimiento
de pnutus de crecimiento y la adquisicin de conductas,
se advierte acerca de los desvos que puede presentar el
nio con respecto a su estado de salud y se acta en con-
secuencia.
Esta actitud, inteligentemente inquisidora, pretende
captar en la entrevista las necesidades del nio y su en-
torno. Alrededor de esta actividad se han de articular las
acciones tendientes a la prevencin y promocin de
aqulla, dependientes del momento evolutivo en que se
encuentra el nio y a In recuperacin y rehabilitacin de
la salud, de ser necesnl'ias.
La supervisin del nh1o sano constituye uno de los
componentes ms importantes de las acciones que se lle-
van a cabo en cumplimiento de los programas de aten-
cin maternoinfantil.
La anamnesis y el examen clfnico son los ejes alrede-
dor de los cuales se articula In supervisin. Mediante una
buena anamnesis, es posible tener un conocimiento aca-
bado acerca de las caractersticas afectivas que rodean al
nio: In observacin de sus actitudes y conductas; el
comportamiento materno; indagar ac;erca de In relacin
del nio en el seno de la familia, as como sobre las con-
diciones de vida que caracterizan al grufo.
La supervisin comprende tambin e examen clnico
completo, In evaluacin del crecimiento y el desarrollo,
la maduracin dentaria, In valoracin de la audicin y de
la visin, el cumplimiento del plan de vacunaciQnes y la
deteccin de probnbles ulleraciones o anomal-as que el
nio puede presentar.
La informacin se registrn en la historia clnica, que
muchas veces se enriquece con el aporte de otros miem-
bros.del equipo (enfermeras, trubajadoms sociales y psi-
clogas) aceren de situucioncs cotidianos que afectan al
niiio, recogidas ya sea en la visita domiciliaria, en las sa-
Ju:. de espera, en lu escuela o en la vida comunitaria.
Husped } Nio
Agente
Flsico Condicionantes
Qulmico Hbitat
Virus Social
Bacterias -Econmico
Individuo Poltico
lnslilucin Cultural
Estado -Histrico
;g, 151. Epidemiologa de los probl!!mns de sulud delniliu.
La confonnncin de equipos de salud que interactan
con sus tcnicas especficas en la supervisin de la salud
integral del nio ho sido un proceso gradual de suma im-
portancio.
La supervisin lleva implcita la idea de un seguimien-
to, un control peridico que otorga a la entrevista una
imagen cinematogrfica acerca de las caractersticas
cambiantes que va presentando el nio a travs del tiem-
po. De ah que incluya prcticamente todos los hechos
biolgicos y psicosocinles que tienen lugar a lo largo de
la vida del nio: el crecimiento fsico en sus distintas eta-
pas; el desarrollo motriz, cognitivo e intelectual; las ad-
quisiciones en el lenguaje; la moduracin sexual; los Jo-
gros educacionales; la conducta social y In integracin n
su familia y nmbiente. . .
El objetivo de In supervisin es la de asegrar al indi-
viduo el logro de una vida plena, que le permita poste-
riormente integrarse en forma activa a la sociedad, que se
traduce como In copncidnd de trabajar y amar.
OBJETIVOS DE LA SUPERVISIN
DEL NIO SANO
La caracterstica fundamental del nio es que cambia
rpidamente su configuracin intema y externa (crece),
adquiere nuevas funciones y pautas de conducta (se de-
sarrolla), en tanto que los escenarios por los que cursa se
modifican rpidamente a medida que va adquiriendo ma-
yor independencia: el antro materno, la casa, la escuela,
la ciudad, etc.
La supervisin del niiio sano tiene como eje funda-
mental el control de su crecimiento y de su desmTollo. Si
bien ambos trminos -crecimiento y desarrollo- suelen
usmse en forma indistinta, expresan conceptos diferen-
tes, pero que apuntan a un mismo fin: la maduracin del
individuo.
Cada duplicacin celulor (crecimiento) comprende
tanto In escisin de una clula como un cierto grado de
diferenciacin (desarrollo). A medida que este proceso
se hace m:s complejo, opera con diferente intensidad en
distintos momentos de In vida, por lo que requiere que
sen considerado por scpnrado.
Adems. mientras el crecimiento es un proceso emi-
nentemente cuantitativo y, pm lo tanto mensurnblc, el
desarrollo es cualitativo y se tmmilicsta por In adquisi-
cin de nuevas funciones y conduelas.
Aunque el crecimiento esl! controlado genticamente:
los genes "no funcionan en un vado gentico ambien-
tal". sino que interactan con otros mltiples genes y con
el medio ambiente interno y externo (ffsico, biolgico,
psicolgico y social). Estos factores extrnsecos actan
como modeladores a travs de una accin que puede ser
pem1isiva o inhibitorio.
Los factores genticos regulan no slo In tallo y la
morfologa final del individuo, sino tambin el ritmo y In
velocidad del crecimiento. El tamao corporal. as( como
la edad de comienzo del empuje pubernl y la menaren,
estn determinados genticamente.
Tanto el crecimiento como el desarrollo y su compor-
tamiento social sufren cambios y modificaciones con
respecto a su estadio anterior. Cada nio va "constru-
yendo" a travs del tiempo, su propio patrn. La super-
visin implica confrontar este crecimiento con parme-
tros, valores o conductas que se toman como referencia
elaborados n partir del estudio de poblaciones conside-
radas normales.
Conceptos bsicos de la supervisin del nio suno 129
La detencin o el alejamiento de los valores hallados
en relacin con estos patrones de referencia en lo que
respecta al crecimiento y el desarrollo indican In necesi-
dad de investigar la causa de tol situacin.
La figura 15-2 seala In secuencia seguida en la eva-
luacin del crecimiento. La seleccin de las variables por
investigar depende de los objetivos planteados. En el ca-
so individual,ln obtencin de los valores del peso, lata-
lla .y el permetro ceflico es suficiente para la supervi-
sin del nio sano.
En In figura 15-3 se sealan los pasos bsicos por se-
guir en la evaluacin del desarrollo. Para cada conducta
es necesario seleccionar los logros por considerar y el
rango de edad en que se hacen presentes. Existe una se-
rie de grficas elaboradas por distintas instituciones que
orientan al observador acerca del cumplimiento de di-
chos logros. Sin embargo, es necesario ser cauteloso
cuando se evahun conductas sociales y del lenguaje con
patrones elaborados en otras culturas.
El desarrollo se expresa exteriormente por las reaccio-
nes reflejas, voluntarias, espontneas y aprendidas (par-
padear, asir un objeto, volver la cabeza, repetir dos sla-
bas, sealar las partes del cuerpo, vestirse solo, etc.) que
deben considerarse como modos de comportamiento.
Estas conduelas del nio se encuentran organizadas ya
desde su nacimiento; siente y se expresa qe diferentes
maneras, de acuerdo con su edad y sus cmncterfsticas in-
dividuales. En un primer momento, es a travs de su
cuerpo que se relaciona con el mundo circundante, per-
mitindole a su constitucin biolgica ir estructurando la
conciencia de s. Este proceso es la resultante de IQS efec-
tos combinados de In nntutaleza, el ambiente y la activi-
dad personal del individuo.
Algunas caractersticas del desarrollo son:
-Un proceso continuo ordenado, en sucesin de etapas o
fases, en el que los cambios son previsibles. Cada fase
es un soporte para In estructura de la siguiente.
-Cada etapa se caracteriza pnr una organizacin basada
en los niveles anteriores, pero cualitativamente original
respecto de ellas.
-La direccin del desarrollo es ccfalocaudal, proximo-
distal y de actividades globales a las especficas.
-No existe corrcladl>n clWl'ln entre la apariciln de una
etapa y la edad cronolgica. El ritmo e intensidad de
las funciones le son propias n cada individuo. De nh
pueden nprccinrsc atclcrncioncso retrocesos en los di-
ferentes aspectos del dcsarrollu.
Por otra parte, cabe destacar que el g111po familinr
constituye la trama b:sica del desarrollo. En este nicho
ecolgico transcurren los primeros y ms trnsccndentales
actos de la vida del individuo. donde In madre nciLn co-
mo el elemento esencial. Esta matriz familiar ho de posi-
bilitar el intercambio ntimo del nio con las personas
que lo rodean. adquirir la capacidad de funcionar en for-
ma nutn.oma e independiente y elaborar su capacidad de
socializacin sobre la base de lus experiencias recibidas.
Es a travs de esta relaci6n interpersonal que el niilo va
estructurando nuevas conductas. que a su vez generan
nuevos comportamientos. l grupo familiar se constituyl!
as en la fuente que satisface las necesidades biolgicas
de afecto y de estmulo.
Surge de esto la importancia del conocimiento de la
historia de la pareja, de sus orgenes y aspiraciones has-
ta que la llegada del hijo los transforma en familia. De-
sentraar si estas nuevas responsobilidades van acompa-
130 Buses del diagnstico y de la atencin en pedintrn
1 CRECIMIENTO 1 DESARROLLO
t t
Variaciones en:
Se manifiesta
por cambios Peso
antropomtricos 'Talla
Par. ceflico
Par. braquiai
Otros
Seleccin
de las variables
segn el objetivo
Empleo de tablas
y grficas Comparaciones :_
estndar Tendencias
RESULTADO
Investigar causa: ...,[ Acciones )loo- . - - - - - - - - - - - ,
Historia, examen clnico Control usual
Otros segn la norma
general
Fig. 152. Supcnisilin del crccimicnlo.
adns por un sentimiento de placer o de rechazo del hijo, El observar los modos de comportnmiento desde el na-
es tal vez una de las funciones mts delicadas del pedia- cimiento frente a estfmulos reactivos, adaptados al inte-
tra, donde debe poner u prueba toda su sagacidad y estar rs y condiciones psquicas del nio, permite discriminar
especialmente atento a que el vnculo se establezca y se comportamientos en edades claves que posibilitan el an-
afirme. lisis de In organizacin funcional de la conducta.
En gencml. se toma como lmite de riesgo cuando los
distintos logros estn presentes en el 90% de los nios
EVALUACIN DEL DESARROLLO normales, es decir, en el percentilo 90. Sin embargo. y
esto hay que destacarlo. In falta de determinado logro no
La identificacin de los logros o nuevos modos de significa ms que un riesgo elevado de retrnso y no un
conducta alcanzados por el nio en cuda etnpa constitu- diagnstico de ste.
ye la evaluacin del desarrollo. Alcunzar un logro en una La deteccin precoz de las alteraciones del desnn-ollo
conducta dcterminuda significa que se ha cumplido ante- permite intentar un tratamiento adecuado. La prdida de
riormente con una serie de ctupus en las cuales se apoya esta oportunidad. frecuentemente tnica y breve. hace
esta nueva adquisicin. ms difcil compensar este dficit que ha de influir pos- nllcraciones del desarrollo evolutivo. ya sea total o espe-
Los estudios longitudinales con registro cinematogn- teriormente como elemento ncgntivo en el potencial fu-
fico sistemtico (cincmanlisis),llevados a cabo por Gc turo de ese nio y sus probabilidades.
sell y Amntruda. constituyen un hito importmHe y son la Otras escalas o pruebas toman como eje de su concep-
base sobre la que se ha estructurado gnm parte de los cin el desmTollo psicosociul. annlizanclo con detalle los
tests de desarrollo. diversos escalones que recorre el nio en su proceso de
Seleccin de los fo~ros para
cada conducta, segun la edad
posnatai
Empleo de p.ancar!as, grficas
pruebas ~e desarrollo, ele.
INADECUADO
Adquiere Jos logros como el 10%
ms lento del estndar
Riesgo mayor
de alteraciones
Investigar condiciones de:
...,[
Baja esllmulacln
Enfermedades orgnicas
Otras
Efectuar observaciones frecuentes
(seguimientos)
Consulta especializada
(Pruebas sistematizadas)
Jlig. 15-.l.
socializacin progresivn. Se acepta que existen perodos
crticos en la vida del individuo, durante los cuales el de-
sarrollo de ciertas facultades est nltamente facilitado;
pasado este tiempo, las posibilidades decrecen en forma
considerable.
En los ltimos nos y a medidn que el control del nio
se ha impuesto como una actividad esencial por parte del
pediatra. se insiste en promover la evaluacin del desa-
rrollo de manera sistematizada. Esto tiene como objeto
detectar alteraciones. confinnnrlns y tratarlas prc,oz-
rnente. para lograr que el nio llegue a In edad preesco-
lar y escolar con el mximo de sus posibilidades.
Adems. la indicaciln se hace inexcusable ante una
historia de riesgo anlcrior o de retardo previo en los lo-
gros psicomotores, o en In deteccin de diversos tipos de
cfico.
Toda entrevista suele generar una serie de preguntas
sobre el desnn-ollo del hijo._ncerca de posibles problemas
de carcter psicolgico u orgnico que pueden provocar
en los padres preocupaciones respecto de futuras reper-
Conceptos bslcos de In supervisin del nio sano 131
t
Secuencia temporal con que se adquieren los
logros o hitos en las conduelas de progresiva
complejidad
Presencia o ausencia de los logros para
esa edad y para las edades ms prximas
Comparacin de los logros adquiridos
con los esperados (los de un grupo estndar .
control)
RESULTADO
ADECUADO
Se comporta como el 90%
del estndar
Bajo riesgo
de alleraciones
Acciones )loo-
Sup~rvbitin del tlt:sm-rnlln.
cusiones. mtu:has de cllns en rclncit~n con la poslbilidnd
de que su hijo :;e cdutlue.
El mdico de niiio:; debe evalunr In profundidud de los
problemas que se le prcsenllln y que, generalmente. me-
den ser resueltos siempre que tenga cierta prcparucin y
capacidad de observacin, si bien en ulgunos casos debe-
r solicitar una consulta con un especialista competente.
Debemos recordar nquf que los factores socionntropo-
lgicos y psicolgicos tienen un imporlnnte papel en el,
desarrollo de las conductas que prcscntun los nios. de
manera tal que no se puede -al igual que con el .creci-
miento- ofrecer pautas uni\'ersulcs. Es necesario llevar a
cabo investigaciones <1ue pcrmitun validur los instrumen-
tos por usar en cuela pas y. nus !lln, en cada regin de
acucnlo con sus caructcrsticas sociocultumles.
Los tests de desarrollo permiten valorar los logros y
sealar los fracasos dclniiio en su proccstl de mudurez y
do independencia. Se debe tener en cuenta que son ape-
nas herramientas o medios complementarios de diagns-
tico y de valor 1'Ciativo dentro del examen peridico del
nio. que se enriquece en la relacin establecida a travs
 132 Bases del diagnstico y de la atencin en pediatra
Meses de edad
10 11
!Alza ma1!9.i:t!i'?f.l !sentado sq[~Ji!!Rtil ciiiiiiii"iij~
jAiza cabeJW}ll joe pie con apoyo J?.WIJ2 a3 pasos por si solof!l\Mbilli~l
JAiza pechoJWJ jso para opoy@i@MIIcamlna blan brazos bfi!j~ttl@l
JAI senl. cab'fffiiil@BJ
10 11
Meses
FIA. 15-4. Adnpl;tcitln ~implilicndn de In csc;tlu de Denver, Este tipo de esenia tiene In principal ventaja de sealarle n cada evento p~icocvoluti\o
In mnplitud de cdudcs nornmtivns. Lns rcns smnbrcndns indican sospecha de rcturdo del desarrollo. (Bnrrcm Moneada G: Crecimiento y desnrrollu
tlclnii\o wncwlnno. Ediciones l'sh:o-Pcditltril:as. Cumcns, 1981.)
de lns distintas entrevistas que mantiene el pediurra con
los pudres, el conocimiento de su htbilnt, sus expectnti
vas y deseos.
Prcticamente ninguna de las pntebas en uso est
exenta de crticas. Dirramos entonces que el tema se en-
cuentra en la actunlidad en amplio debate.
Para los primeros seis nos de vidn, ndems de Gesell
y Brunet Lezine entre otros. In prueba de desarrollo ms
en boga es In mteba de Dem-er, que consta de 105 tem
o col)ductns de diferentes grados de complejidad, que el
nio debe responder de acuerdo con su edad cronolgica.
Fue cstandariznda en Denver. Estados Unidos. paro ayu-
dar a los pediatras a detectar tempranamente los trastor-
nos potenciales de maduracin desde el nacimiento hasta
los seis m1os de edad (fig. 15-4).
Aunque los requisitos impuestos por los autores para
In administracin de In prueba son un tanto r(gidos, sobre
todo en cuanto a In utilizacin de un material especCfico,
esta prueba se ha difundido en casi toda Amrica Lntina
y ha merecido modificaciones, que n nuestro entender
hacen mucho ms accesible su uso por parte del pediatra
general.
M os
12 13 14 15 16 16 20 22 24
lsa agacha, no s~lt-;.~11
.....---:------r=,;.~;=:;====~~
J#i\1
Aos de edad:
O+DD2,5
Fig. 15-5. Tomado de Bnrrern Moneada G: Crecimiento y desarrollo psicolgico del nio venezolano. Ediciones Psico-Pcditricns, Cnrtlclls, 19Sl.
El examen debe llevarse a cabo cuando el nio se en-
cuentre tranquilo y contento, ya sea sentado ante una me-
sa y sillitas pequeas o sobre la falda de la madre. El in-
lenogatorio a la madre acerca de lo que el nio puede ha-
cer en relacin con los diversos actos anotados en la es-
cala nos orienta sobre el nivel deJas pruebas a las que se
lo debe someter posteriormente.
12 13 14 15 16 16 20 22 24 a El Dr. Barrera Moneada, que ha trabajado tambin
mucho en el tema, so.stiene que no slo hay que sabet qu
M os es capaz de hacer el nio, sino ver cmo lo hace. Acumu-
lando lo que es capaz de hncer junto con las pruebas que
realiza, se puede establecer con bastante aproximacin la
edad del desarrollo. Pnra ello se debe trazar una Hnea
vertical que comprenda Jos cuatro sectores de la prueba,
u In nlturn de la edad del nio. Esto permite descubrir la
existencia de nlgn retnrdo purcinl o global.
Es at:onsejnble repetir la prueba despus de un lapso
La C!icnln que se adjunta es unn ndnptncin simplifica- prudencial de tres semanas, si In misma es nnormnl o
da de In originnl nortemnericana y ha sido construida por cuc!itionnblc. En cnso de repetirse los resullados, el nio
el Dr. Barrera Moneada, sobre la base de un estudio lon- debe ser derivado a un especialista pum un estudio ms
gitudinal de nios venezolanos. Consta de 62 (tem y, co- profundo. Esta escala modificada tiene la ventaja de su
mo puede observarse, las reas de la conducta que se fcil y r:pidn nplicucin en cualquier consultorio y no re-
examinan son la motriz, la adaptativa, In del lenguaje y quiere un prolongado entrenamiento previo para su ad-
In personal-social. En In parte superior e inferior de In es- ministracin.
cala, se inscribe In edad en meses y aos.
Para cada uno de los eventos o conductas del desarro-
llo, se establece un rectngulo limitado en su longitud PAPEL DEL 1\-IDICO GENERAL
por la amplitud de la variacin en edades en que cada ac- Y DEL PEDIATRA EN LA SUPERVISIN
to debe establecerse normalmente. Cada uno de los rec- DE LA SALUD DEL NIO
tngulos contiene una zona sombreada, que significa sos-
pecha de retardo evolutivo. ~1 cuidado de la salud del nio comienza desde su ges-
Adems de In escala. se requieren elementos sencillos. tacin. Lns circunstancias sociales en las cuales el nio
de fcil adquisicin: papel sin myas. un lpiz. un objeto nace y crece son poderosos determinantes de su creci-
colgante, un sonajero, seis cubos de 2.5 cm de lado, una miento fsico y su desnrrollo menlnl.
botella de vidrio claro con un pequeo orificio superior. Supervisar su snlud es no slo satisfacer las necesida-
una tnbletn o pldora, un libro o lminas con figuras cla- des bsicas de alimentacin. afecto y abrigo (las tres "A"
ras y familiares y figuras geomtricas simples donde del l~ctun~e), la vigilnneia del proceso biolgico, sino
consten las edades en que ya el nio es capaz de copiar- t~mbtn ofrecerle seguridad (psquica y social) en el am-
las (fig. 15-5). btentc que lo rodea.
Conceptos bsicos de la supervisin del nio sano 133
Grfica con figuras
3,5. 4 5
Es en la atencin primaria de la salud, efectuada pri
mordinlmente en Jos consultorios perifricos de atencin
ambulatoria, a cargo del mdico general o del pediatra.
donde existe In oportunidad nica de realizar, juntamen-
te con In vigilancia epidemiolgica del crecimiento y dl'
sarrollo, un gmpo de otras acciones de salud: estimula-
cirt de la Jactancia materna; oportuna indicacin ace11.a
de la alimentacin complementaria; control del calenda
rio de inmunizaciones; supervisin de la denticin. \'
sin y audicin, estas ltimas a travs de la simple ob~er
vacin de In conducta ante estmulos fuertes, a!i com'
todas las acciones rclucionudas con el diagnstico y d
tratamiento de la morbilidad.
Todas ellas deben tener, para ser efectivas, un fuertl'
contenido cducntivo. Ln rarea del mdico gcncralist:t ~
del pcdiatm cohrn relevancia en la medida que dcsurwlll'
esn "mirada crtica" 11 que se hacfn referencia antcri\)f
mente. Esto permite ni profesional ejercer una condul'l;l
unticiputoria, informundo 11 In madre aceren de las con-
ductas que se inician y las que deben aparecer en el futu-
ro prximo,nsr como inlcrvenir en forma oportuna cuan-
do se presentan ulterncioncs.
El uso en casi todos los pases de un cnni dcsalud \)
libreta sanitaria, originudos de un modelo de la Org:mi-
zaein Mundial de In Salud, tiene como finalidad el re-
gistro de los datos recogidos con respecro a la salud in-
tegral del nio, sealando reas de riesgo. Este mnlc-
rinl, cuyo cuidndo est a cargode In madre, tiene un oh-
jetivo primordinl; lograr In incorporacin de la madre :1
In supcrvi!iin de la salud de su hijo y. a travs de ella.
motivar a In comunidnd para que vigile In salud tld
nio.
Por su parte, el Centro Lntinoanwricuno de Perinato
logia y Desnrrollo Humano ha elaborado recicnten\cnlt:
un cuadernillo ''Material de apoyo para la promocilSn.
proteccin y vigilancia de la salud del nio", para ser
usado en el consultorio, que puede ser solicirndo a c:.m
institucin (CLAP. C.C. 627. 11000, Montevideo, Uru
guay).
 134 Bases del diagnstico y de la atencin en pedlatl'ia
BIBLIOGRAFA
Benios X, Jadue L: Prevencin primaria de lus enfermedades crnicas
delndulto: Intervencin sobre fnctores de riesgo en poblncn csco-
lnr. Rev Chil Pedialr(n, 1996, 64(6):397-902.
Centro Latinoamericano de Perinutologfn: Crecimiento y Desarrollo
Pcrinatal. El desarrollo humano en los primeros cinco mios de vida.
Salud Pcrinutal, 1991,3(11):137-153.
Lejnrrnga H: Ln supervisin del crecimiento. En Organizacin Punu-
mercnna de In Sulud. Crecimiento y desntTollo: hechos y tenden-
cias. Wushington OPS, 1988, Pub Cientffica 510. pp. 507-29.
Mcneghello J: El control integral sistematizado de In salud infantil y fa-
miliar n travs de la atencin primaria y ambulatoria. Pedint Al D(n
1987. 3(5):277-282.
Moreno EM: Introduccin en Organizacin Pnnnmcricann de In Sa
lud: Salud maternoinfantil y atencin _l)rimarin en las Amricus.
CAPTULO 16
Semiologa en clnica peditrica:
historia clnica y examen fsico
LEWJS A. BARNESS
HISTORIA CLNICA
q
Una historia completa no slo es necesaria sino que
permite el diagnstico correcto en la grnn mayorfn de Jos
nios. Usualmente se obtiene. de los padres, de un nio
mayor o de la persona encargada del cuidado del nio en-
fermo. Despus de aprender los fundamentos para In ob-
tencin y registro de los datos de la historia, deben. inter-
pretnrse los matices asociados con el hecho de proporcio-
nar esta informacin.
En el caso del nio con una enfermedad aguda, un re-
cuento del pasado inniediato npidamente obtenido pue-
de ser suficiente en forma tcmporal'ia. pero cuando ya se
ha controlado la crisis se requiere una historia mts com-
plehl. Un mlodo conveniente para obtener una historia
significativn es realizar en forma sistemticn y directa
todas las preguntas que se presentan ms udeluntc. Lue-
go que se gana confianza a travs de In experiencia, las
preguntas pueden estar dirigidas al problema y ser plnn-
teudns en un orden establecido paru lograr mayor infor-
macin especfica acerca ele un presunto estado patol-
gico o un diagnstico. Algunas deducciones psicosocia-
les resultan obvias, pero es posible obtener detalles ms
sutiles planteando preguntas abiertas. Los pacientes con
e.nfermedades orgnicas habitualmente presentan histo-
nns breves. mientras que aquellos con enfermedades
ps!cosom1ticns tienen una lista de sntomas y quejas
mas extensa.
Durante la entrevista es importante registrar el inters
del progenitor en el nio as como la enfermedad. Al co-
mienzo se permite que el progenitor exprese su preocu-
pacin en sus propios trminos. El entrevistador debe
mirar direcwmcnte los pudres o al nio en forma inter-
mitente y no slo a sus elementos de esciituni. A menu-
do una persona simp<tica que se dirige a los pudres o al
nio por el nombre obtiene informacin miis exacta que
un entrevistador distrado. La obscnndn nlenta durante
Hechos y tendencias. Wnshington: OPS, 1984, Pub. Cicntrtica
461. p. 5.
Myers R: The twelve who survive. Stregthening progrnnunes of early
childhood development in the Third World. Routledge: London,
1992.
Organizacin Panamericana de In Salud: Gua sobre educacin y parti-
cipacin conmnitnria en el control del crccimicnlO y desarrollo del
niiio. Washington: OPS, 191!8.
Orgnnizncin Mundinl de In Salud: Prevencin en In niiiez de los pro
blemns de sulud de los adultos. Ginebra: OMS, 1981.
Penchaszndeh V. Condicionantes bsicos pnra el crecimiento -una lar-
ga polmica- herencia o mnbienle. En Orgonizncin Pnnnmcricana
de lu Salud. Crecimiento y Desarrollo. l:lechos y tendencias. Was-
hington. OPSZ, 1988, Pub. Cientrlico 510 pp. 90-101.
World Health Orgunizntion. A growth churt for internntionul use in ma-
ternal nnd child cnrc. Gcnevn WHO, 1978.
In entrevista frecuentemente permite: descubrir estrs y
preocupaciones que de otro modo no se evidencian.
El registro escrito no slo es til para establecer el
diagnstico y tomar decisiones, sino que es imprescindi-
ble para observar el crecimiento y el desarrollo del ni1io.
El registro bien organizado facilita la recuperacin de la
intormncin y soluciona problemas si sta es requerida
con fines legales.
Las pautus siguientes indican In informacin necesa-
ria. Si se prefiere, existen diversos formularios impresos,
que contienen un material similar; tambin pueden modi-
ficarse los formularios si se mantiene la congruencia.
Infol'macin gencl'al
La identil1caci6n de los datos incluyen la fecha, el
nombre, In edad y fecha de nacimiento, el sexo, la raza,
la fuente de derivacin si es pertinente, In relacin entre
elnilio y el informante y alguna indicacin aceren del es-
tado mental o la confinbilidnd de este ltimo. Con fre-
cuencia es til incluir los antecedentes tnicos o raciales,
la direccin y el nmero de telfono del informante.
Sntomas principales
Luego de los datos generales, deben registrarse los
snlomas nus importantes.
En las propias palabras del informante o del paciente,
los sntomas principales constituyen una breve exposi-
cin de la razn por la cual el paciente fue trado a la con-
sulta. No es infrecuente que los sntomas expresados no
sean la verdadera razn de la visita al mdico. Exten-
diendo la pregunta de: "por qu trajo usted al nio?" a
''qu es lo que lo preocupa?", se permite al informanle
enfocar mejor el problema. Las preguntas cuidadosa-
Semiologa en cUnicn pcditrlcn: historia clfnlcn y examen fsico
mente enunciadas permiten obtener informacin con ma-
yor facilidad.
Historia de la enfetmedad pl'csentc (HEP)
A continuacin se registran los detalles de la enferme-
dad actual en orden cmnolgico. En el caso de un nio
enfermo es til comenzar: "El nio se encontraba bien
hasta ... das antes de esta visita". Esto es seguido por una
descripcin diaria de los acontecimientos hasta el mo-
mento presente, incluyendo signos, sntomas y trata-
miento recibido, si existi. La informacin debe ser re-
gistrada mencionando el nmero de dfas antes de la en-
trevista o bien segn la fecha, pero no expresada en dfas
de la semana porque de este modo la cronologa se hace
ms difcil de recordar unos das ms tarde. Si el nio to-
ma algn medicamento se debe registrar In cantidad, el
nombre y In frecuencia de administracin y su efecto, as
como desde cundo ha sido tomado.
Para el nio sano, es suficiente expresar una frase co-
mo "sin sntomas" o "sin enfermedad". Es pertinente
preguntar acerca de In concurrencia a la escuela. Si la
historia mdica pasada es importante para el proceso ac-
tual, se incluye un breve resumen. Si se obtiene informa-
cin a partir de registros anteriores debe anotarse aqu o
bien en la historia de los antecedentes personales.
Historio de Jos antecedentes personales
La historia mdica pasada no slo sirve para propor-
cionar un registro de los datos sino que en la actualidad
o en el fuluro puede ser importante para el bienestar del
nio y tambin para proporcionar evidencias de nh1os
con riesgo de problemas de salud o psicosocinles.
Historia prenatal
Si se ha realizado una entrevista prcnutal (vase ms
ndclantc) esta informacin puede estar ya disponible. Lus
preguntas que deben ser respondidas incluyen la salud de
la madre duranle el embarazo, en especial en relacin
con infecciones, otras enfermedades, hemorragias vagi-
nales, toxemia o cuiduclo de animales como 1,\II!OS, los
cuales pueden inducir toxoplasmosis, u otrus enfermeda-
des transmitidas por animnlcs capaces de causar efectos
pcm1nnentes en el embrin y en el nio. Preguntar el mo-
mento y tipo de movimientos in utero. Debe registrarse
el nmero de embarazos previos y sus resultados, radio-
grafas o medicamentos tomados durnnte la gestucin,
datos de In serologfn y tipificacin sangufncn de la madre
y el nio y los resultados de otros ensayos tales como
anmiocentesis. Tambin debe incluirse si la ganancia de
peso de la madre hn sido excesiva o insuficiente.
Historia del nacimiento
Son importantes la duracin de In gestacin. In fncili.-
dud o dificultad del parto asf como su extensin, en espe-
cial si existe un problema de retardo del desmTollo.
Siempre que se conozcan deben registrarse el tipo de
alumbramiento (espontneo, ayudado con frceps o ce-
s;rea), el tipo de anestesia o analgesia usada durante el
parto, la atencin por otros miembros de la familia du-
135
rante el parlo y la forma de presentacin. Si se trata de un
nacimiento mltiple, indicar el orden de na-cimiento y el
peso al nacer.
Hislorin nconntnl
Muchos informantes conocen los ndices de Apgar al
nace y a los 5 minutos, el aspecto anormal del nio co-
mo cianosis o distrs respiratorio, los esfuerzos de resu-
citacin y su durncin. Si se tard en llevar el nio a In
madre luego del nacimiento, deben buscarse las razones.
La existencia de ictericia, anemia, conv.ulsiones, estados
dismrficos o anomalas e infecciones congnitas de la
madre o del nio son algunas de las causas que retardan
la entrega del beb a la madre. El tiempo de aparicin de
cualquiera de estos estados anormales puede ser impor-
tante.
Historia de la alimentacin
Registrar si el nio fue amamantado o alimentado con
mamadera y cmo tom su primera alimentacin. Una
mala succin durante la primera alimentacin puede de-
berse a sueo del beb pero tambin es un signo que aler-
ta sobre posibles anomalas neurolgicas,'que pueden no
manifestarse abiertamente hasta mucho despus. Incluso
los niiios con daiio cerebral ya succionan bien en In se-
gunda o tercera alimentacin.
Si el lactante hu sido alimenta~o con mamadera, pre-
guntar el tipo y la frmula y la cantidad tomada durnnte
un perodo de 24 horas. Al mismo tiempo preguntar acer-
ca de la reaccin inicial de In madre con respecto a su be-
b, In naturaleza de In unin y del contacto por la mira-
da, el patrn de llanto, sueo, miccin y defecacin.
Tambin se deben registrar los requerimientos de ali-
mentacin suplementaria, vmitos, regurgitacin, cli-
cos, diarrea u otros problemas gastrointestinales o de ali-
mentncin.
Determinar In cdnd en que se introdujeron los alimen-
tos slidos y los suplementos de vitaminas y/o lluoruro,
as como In edad y el mtodo de destete, la introduccin
de alimentos pura hehs, para nios pequeos, alimentos
comunes, la respuesta u stos y las cvidcncins de intole-
rancia u los alimentos o vmitos. Si existen dificultades
en In ulimentaci<ln se deben determinar el comienzo del
problenm.los mtodos de ulimcntacidn, las ruzones pum
su modilicacin. los intervalos entre las comidas,l.a can-
tidad ingerida en cada unn de ellas, los vmitos, ellhullo
y las modilicnciones del peso. Frente u cualquier pwble-
ma de alimentacin se debe evaluar el efecto sobre la fa-
milia preguntando: ",Cmo manej usted el problema?"
Si se trata de un nio mayor, solicitar al informante
que indique algunos menes del desayuno, el almuerzo y
la cena. el gusto, y la aversin y In respuestn de la fami-
lia a lqs problemas en In alimentacin.
Historio del desarrollo
La estimacin del desarrollo fsico es imporwnle. Tra-
tar de estublccer el peso al nacer, u los 6 meses, 1, 2. 5 y
10 aos. Tambin es conveniente conocer la altura a esas
edades. Estos datos se registran en grlicos de crecimien-
to ffsico. Debe anotarse toda ganancin o prdida brusca
de peso. ya que su comienzo puede corresponder al de
 136 llnscs del dlngnstlco y de In otcncln en Jcdlntrrn
una enfermedad orgnica o .psicosocial. Puede ser til
comparar el crecimiento del nio con el de los hermanos
o padres.
Las edades de las principales pautas de desarrollo con-
tribuyen a indicar desviaciones de lo normal. Algunas de
estas pauta~ son: seguir a una persona con los ojos, man-
tener erguida la cabeza, sonrer en respuesta, mantenerse
sentado sin ayuda, caminm con apoyo y en forma inde-
pendiente, decir las primeras palabras y frases y erupcin
de los dientes. Tambin deben registrarse las edades en
que el nio comienza a vestirse solo, atar sus propios za-
patos, saltar, saltar a la cuerda, andar en triciclo y bicicle-
ta, el grado en In escuela y su desempeo escolar.
Adems debe indicarse la edad de comienzo del con-
trol esfinteriano vesical y rectal; si existen problemas,
las edades a las cuales se iniciaron pueden indicar sus
causas.
Historia de la conducta
Debe interrogarse acerca de horas de sueo y proble-
mas con el sueo, hbitos como alotriofagia (pica), fu-
mar y uso de alcohol o frmacos. El informante debe re-
latar si el nio es feliz o si resulta difcil de manejar, sus
respuestas frente n situaciones nuevas, a extraos y n la
escuela. Tambin deben registrarse los beiTinches tempe-
ramentales, llanto excesivo o no provocado, hbito de
roerse las uas, pesadillas y terrores nocturnos. Interro-
gar al nio acerca de masturbacin, relacin con perso-
nas del otro sexo y respuesta de los progenitores frente a
In menstruacin y desarrollo sexual.
Historia de inmunizaciones
Como parte de la historia deben registrarse los tipos de
inmunizaciones. incluyendo su nmero y fechas. sitio de
administracin y reacciones posteriores. Adems es til
representar estas inmunizaciones en la parte anterior de
la historia o en un lugar evidente, con un nmero que sir-
va para futuras referencias cuando se completan Jos ex-
menes fsicos escolares o cuando se determina la necesi-
dad de inmunizaciones de refuerzo o posibles rencciones.
Historia de enfermcdndcs previas
Realizar un breve comentario aceren de la salud gene-
mi antes de la presente visita. como modificaciones del
peso. fiebre, debilidad o alteraciones del estado de lni-
mo. Las preguntas especfticns son tiles para conocer los
resultados de pruebas de deteccin y respecto a enfemte-
dndes como rosola. rubola. sarampin, tos ferina. pam-
Liditis infecciosa, varicela, escarlatina, tuberculosis, ane-
mia, amigdalitis recurrente. otitis media. neumona. me-
ningitis, encefalitis u otras cnfenncdades del sistema ner-
vioso. del tmcto gastrointestinal u otra patologa. ns co-
mo los tmtmnicntos especficos. resultados y secuelas.
La historia de cada enfermedad pasada debe incluir fcchn
de iniciacin. curso y finalizacin. Si fue necesaria la
hospitalizacin o una intervencin tluirrgica, tambin
deben .registrarse el diugnstico. las fechas y el nombre
del hospital. Las preguntas con respecto n alergias inclu-
yen In existencia y el tipo de reacciones a frmacos. aler-
gias alimenticias. fiebre de heno y asma. Deben registrar-
se los accidentes. lesiones e intoxicaciones.
Revisin de sistemas
La revisin de sistemas sirve como control de infor-
macin pertinente que podra haber sido omitida. Si ya se
ha obtenido la informacin indicur simplemente "vanse
Antecedentes Personales" o "vanse Enfermedades Pre-
vias". Las preguntas referentes a cada sistema pueden ser
planteadas, por ejemplo: "Existen sntomas relaciona-
dos con ... T
Cabeza (p. ej.,Jesiones, cefalea).
Ojos (p. ej., alteraciones visuales, estrabismo o ten-
dencia al estrabismo, secrecin, emojecimiento, tume-
faccin, lesiones, anteojos).
Odos (p. ej., dificultad de la audicin, dolor, secre-
cin, infeccin del odo, miringotoma, conductos de
ventilacin). . v/f.hen.
Nariz (p. ej., secrecin acuosa o purulenta, dificultad
para respirar a travs de la nariz, epistaxis).. .....
Boca y garganta (p. ej. dolor de garganta o de lengua,
dificultad para deglutir, defectos dentales).
Cuello (p. ej., tumefaccin de glndulas, masas, rigi-
dez, simetrfa).
Mamas (p. ej., ndulos, dolor, simetra, secrecin por
el pezn, molestias).
Pulmones (p. ej., falta de aliento, capacidad de igualar
a los pares, tos incluyendo duracin y carcter, ronquera,
sibilacin, hemoptisis, dolor de pecho).
Corazn (p. ej., cianosis, edema, soplos cardacos o
"molestias cardacas", dolor en el rea cardaca).
Gastrointestinal (p. ej., apetito, nuseas, vmitos, su
relacjn con In alimentacin, cantidad; color, presencia
de sangre o de bilis, movimientos intestinales indicando
nmero y carcter; dolor o distensin abdominal, icte-
ricia). . les, de conducta o mentales; cncer u otra enfermedad
Genitourinnrio (p. ej., disuria, hematuria, frecuencia,
oliguria, cn!'cter del flujo urinario, enuresis, d~carga
uretral o vaginal, historia menstrual, actitud frente a la
menstruacin y al sexo opuesto, lceras, dolor, relacio-
nes sexuales, enfermedades venreas, abortos, mtodo de
control de In natalidad).
Extremidades (p. ej., debilidad, deformidades, dificul-
tad para mover las extremidades o al caminar, dolores ar-
ticulares y tumefaccin, dolores o calambres muscula-
res).
Ncumlgicos (p. ej .. cefaleas. desnmyos. mareos, in-
coordinnciln, crisis, obnuhilucit)n, temblores).
Piel (p. ej., erupciones, urticaria, altemciones de color.
crecimiento de pelo y uas, color y distribucin, facili-
dad para equimosis o hemorragia).
Psiquitrico (p. ej., estado de nimo usual, nerviosis-
mo, tensin, uso o abuso de drogas).
Historia familim (HF)
La historia familiar proporcim1a evidencias para con-
siderar enfcnncdadcs familiares as como infecciones o
enfermedades cnnlllgiosas.
Un 1rbol gentico es ftcil de leer y resulta til. Debe
incluir a los pudres, hermanos y abuelos con sus edades.
snlud o causa de muerte. Si existen problemas genticos.
preguntar acerca de todos los familiares conocidos. Si se
usa un 1rbol gentico, los embarazos deben ser presenta-
dos en serie y se debe incluir el estado de salud de los
hermanos (fig. 16-1 ).
Deben incluirse las enfermedades familiares. como
nlergin. enfermedades sanguneas. cardacas. pulmona-
Semiologa en clfnicn pcditl'icn: historia clnica y exnm!!n fsico
67 v/s 62 m. corazn 66 v/s 71
C0
12
v/s d.resp.
@@@
Fig. 16-1. rbol gentico. (El crculo indica sexo femenino; el cundrn-
do, sexo masculino.) l. Abuela materna, 67 aos, viva y sann. Abuela
paterna, 66 aos, viva y snna. 2. Abuelo materno, muri nlos 62 nos
por enfem1edad cnrdfncn. 3. Abuelo paterno, 77 aos, vivo y snno. 4.
Unn lnea horizontal: casndos. 5. Doble lfnca horizontul: matrimonio
consanguneo. 6. Madre, 39 aos, vivn, dinbticn. 7. Pndre, 41 aos, hi
pertenso. 8. Aborto, 1968 (x =muerto). 9. Hermano de 14 aos, vivo,
liebre de heno. 10. Pnciente de 12 nos (observar crculo con trazo li
no). 11. Hemmno de JO aos, \'ivo y snno. 12. Nia de 2 dfns de vida,
muerta, distrs respiratorio (no puede ser incluido).
res, venreas o renales; tuberculosis; diabetes; fiebre reu-
mtica; convulsiones; trastornos de piel, gastrointestina-
que el informante mencione. Estas enfermedades pueden
tener un efecio hereditario o contagioso. Tambin deben
registrarse las respuestas negativas pertinentes.
Histol'ia social
Los detalles de la unidad familiar incluyen el nmero
de personas en el hogar y el tmnaiio de ~te. la presencia
de abuelos, el estado marital de los progenitores. una per-
sona de importancia que cuide al nio. el ingreso fami-
linr total y su origen y si In madre y/o padre trabajan fue-
m del hogar. Si es pertinente en rcl:1cin con Jos proble-
mas que presenta el nio. se debe inquirir ncercu de In ac-
titud de la familia hacia el nio y entre s, el tipo de dis-
ciplina y In persona que la impone. Si el problema es psi-
cosocial y slo uno de los progenitores es el informante.
puede ser necesario entrevistar ni otro y delinear un da
tpico de la vida del nio.
Entrevista prenatal '
Si es posible, resulta conveniente entrevistar a la ma-
dre y al padre untes de que nazca el nio. No ~lo pue-
den obtenerse algunos datos necesarios sino que los pa-
dres se familiarizan as con el mdico que los ver poco
despus de la llegada del recin nacido. Puede determi-
narse la salud de la madre. si amamantar al nio o lo ali-
mentar con bibern y si el padre apoya su decisin, los
preparativos para la llegada del beb al hogar y si se dis-
pondni de ayuda. Dado que el padre puede sentirse des-
plazado por el embarazo. excepto en cuanto a su contri-
l 37
'
bucin inicial, es importante dirigirle algt;nas preguntas
v/s como: "Usted desea circuncidar a su hijo?" y en una pri-
mera instancia obtener de l la historia familiar de enfer-
medades.
Histol'iu pl'oporcionada por el niio
Incluso los nios pequeos deben ser interrogados
acerca de sus sfntomas y su comprensin del problema.
Esto tambin proporciona una oportunidad para determi-
nar la interaccin del niiio con el progenitor. En la mayo-
ra de los casos, es importante tomar parte de la historia
a partir del adolescente en forma privada luego de haber
obtenido su consentimiento. Se debe obtener la historia
sin tener en cuenta In propia opinin, en forma objetiva,
sin consideraciones morales, comenzando con preguntas
abiertas referidas al problema presente y luego dirigien-
do las preg~ntas.
EXAMEN FSICO
El examen del lactante y del nio pequeo comienza
con la observacin y el establecimiento de una corriente
de simpatfa. El orden del examen debe ajustarse al nio
y a las circunstancias. Es conveniente no realizar movi-
mientos bruscos y completar primero la paite del examen
que requiere In cooperacin del nio. Los procedimien-
tos dolorosos y desagradables deben ser diferidos ha~ta
el final del examen y deben ser explicados al nio antes
de realizarlos. En el caso de nios ms grandes y adoles-
centes, el examen puede comenzar por la cabeza y termi-
nar en las extremidades. El abordaje debe ser suave pero
expeditivo y completo. Con nios temerosos,la chal'la.la
confianza u otro tipo de comunicacin permiten UJfexa-
men ordenado. En algunos casos es conveniente que el
progenitor sostenga al nii'o durante el examen; en otros,
parte del examen puede requeJ'ir sujecin.
Cuando el problema incluye dolor en un lrea, stu de-
be ser examinada en ltimo lugar. Si el nio presenta de-
formidades obvias, esa trea debe ser examinada en for-
ma rutinariu sin ningn nfasis indebido, ya que una
atencin especial puede aumentar lu turhacicn o la sen-
sacin de culpa.
Dado que debe examinarse por completo al nilio. en
algn momento dchc quitarse la ropa. Esto no significa
sacnr toda In ropa ni mismo tiempo. S61o debe descubrir-
se la parte que se examinar:!, que luego se volvcn a cu-
brir. Excepto durante los primeros aos, debe respetarse
el pudor y hnccr sentir al niiio lo nus cmodo posible.
Con prctica. el examen del ni1io se completa _nipit!~
mente incluso en los estados de emergencia mas cntJ-
cos. Slo en aquellos con apnea, shock, ausencia de pul-
so u ocasionalmente con crisis se demora el examen
completo. Si bien puede variar el mtodo del procedi-
miento. el registro del cxumcn debe hacerse en la misma
forma para todos los nios. Esto proporciona 1ms tarde
un fcJI acceso a In informacin necesaria. La descrip-
cin que sigue constituye la forma usual de registrar el
examen y no indica necesariamente el orden en que se
realiza. Cuando las enfermedades se anotan con un sig-
no, stos son ejemplos y no una preferencia completa
para ese signo. Nunca es suficiente insistir en la impor-
tancia de un examen previo. Un soplo no escuchado un
ao atrs pero ahora fcilmente audible tiene una impor-
tancia muy diferente a un soplo similar encontrado ya
varios aos antes.
 138 llascs del diagnstico y de In atencin en pedlatrfn Scmlologn en clfnicn pedltrlcn: historia clfnlcn y examen ffslco 139

La historia puede completarse durante el examen fsi- 115

~:
95
co. La conversacin con el progenitor con frecuencia 115 110

!l~------------::
140 ao
v-============~~
105
tranquiliza al nio. El elogio de los nios pequeos,la ex- 135
plicacin de parte del examen a los nios ms grandes y
110 ro .~ 100 75
130 as
brindar seguridad al adolescente de los hallazgos norma-
.!::!
= 125 ~
; ao
50

~50
les facilita la explomcin. Por Jo comn, si el examinador 85
"'
; 120 (/)
o. 80
disfruta con la espontaneidad y la capacidad de respuesta en
o. 115 75
del nio, el examen resulta ms fcil y completo. 75 '/ 110
70
70 65
105 ._.__ _....___ __.__ __.___ _...___ __. o 1 2 3 4 s 8 1 a o 10 11 12
65u_-L~~--~~~~-L~~~~
13 14 15 16 17 1a
Mediciones (signos vitales) o 1 2 3 4 5 6 7 a 9 10 11 12 Meses

=~~
75
Meses
75 70' ----95
La temperatura se toma en la axila o el recto en el ni-
~::
' -- - - - - - - - - - - = - - - - - - 9 0
o pequeo y en la boca luego de los 5-6 aos cuando ya 70 65 ...._____----
~
el nio comprende cmo sostener el termmetro. La tem-
peratura est elevada en casos de infecciones, excitacin,
ansiedad, ejercicio, hipertiroidismo, enfermedad vascu-
lar del colgeno o tumores. El descenso de temperatura
se observa en enfriamientos, shock, hipotiroidismo o
-~
:0
~
'O
65

60

55 ~::
: ===========:: 60~

55

60
'- -----75

50

inactividad. La temperatura puede disminuir luego de to- en

o.
65 - - - - - - - - - -
60 45
~0~~72~3~4~5~~6~7~8~9~~10~1~1~12
50
mar ciertos fm1acos, en el hipocortisolismo o en casos 13 14 15 1a 17 18
de una infeccin incontrolable. 45 Aos
La frecuencia del pulso puede obtenerse en cualquier o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses
Percenlilo
pulso perifrico, femoral, radial o carotdeo o por palpa- Meses Porcentllo PS sistlica 78 98 101 104 1os 106 100 106 106 106 106 108 1os
cin sobre el corazn. La frecuencia normal vara entre Percenlilo PS sistlica 124 126 129 131 134 136 PS dlaslllca aa as 54 64 es 65 66 66 66 67 67 67 67
PS sistlica B7 101 106 10a 108 105 105 105 105 105 105 105 105
70-170 al nacer hasta 120-140 poco despus, 80-140 en- PS diastlica 68 65 63 63 63 65 66 67 66 oa 69 69 69
PS diastlica 77 76 79 81 83 64 Allura cm 54 ss se sa a1 63 66 68 10 12 74 75 11
Altura cm 51 59 63 ss 60 70 72 73 74 76 77 78 80 Alluracm 105 172 178 182 184 164 Peso kg 4 4 4 s 6 6 7 8 9
9 10 1o 11
. tre l-2 aos, 80 a los 3 aos y 70-115 despus de esta Poso kg 4 4 5 5 6 1 6 9 9 10 10 11 11
Peso kg 62 68 74 so 84 86
edad. A partir de los 2 aos el pulso durante el sueo es
normalmente unos 20 latidos/minuto menor que durante Flg. 16-4. Pcrccntilos, cspecfficos pnra In edad, de las mediciones de Flg. 16-5. Pcrccntilos, especflicos puro In edad, de lus mediciones de
las horas de vigilia, pero no disminuye en la fiebre reu- .Fig. 162. Pcrccntilos, especficos para la edqd, de lns mediciones de presin sangunea (PS) en varones de 13-18 nos de edad; se us la fa- presin snngufncn (PS) de nins desde el nacimiento hnstn los 12 me
mtica o tirotoxicosis. Por cada grado de elevacin de presin sangufncn (PS) en vnrones desde el nacimiento hasta los 12 se V (K5) de Korotkoff para la PS diastlico. (Tnsk Force on Blood ses de cdnd; se us In fnse IV (K4) de Korotkoff pnrn la PS diustlicn.
meses de vida; se us la rase IV (K-1) d@ Korotkoff para la PS dinstli Pressure. Pediatrics 1987; 79:1.) (Tnsk Force on Olood Prcssure. Ptdicllric:$ 1987; 79: 1.)
temperatura el pulso se acelera unos JO latidos/minuto. en. (Tnsk Force on Blood Pressurc. Pcdiatrics 1987; 79: 1.)
La frecuencia del pulso se eleva con la excitacin, el
ejercicio o el estado hipermetnblico y disminuye en los
estados hipometablicos, hipertensin o aumento de la 95 130 95
presin intracraneana. La irregularidad puede deberse a 90 125 90
una arritmia sinusal pero puede indicar una enfermedad 140
cardaca subyacente. La ausencia de pulso femoral es un 120 75 g 120
75
as
signo cardinal de conrtacin posductul de la aorta. 115
O 115

-~ 50 ~ 110 50 .~ 90
110
:0
-; 105
(/)
o. 105 ~
;
75
Frecuencia tcs>imtmia
en 100 en
o. 50
o. 95 -
Determinar la frccuem:ia respiratoria observando el
movimiento del tmx o del abdomen o auscultando el pe- 90 90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
cho. La frecuencia normal en el recin nacido oscila en- Aos

~~.S~~
tre 30-RO: esta frecuencia disminuye a 20-40 en In prime-
:~::
90
ra infancia y niez y a 15-25 en los tltimos aos de la ni- 85 95

::~::
ez y en la adolescencia. Aumenta con el ejercicio, la an- ro 90
siedad, la infeccin y los estados hipcrmetablicos y dis- 80
.!:!
minuye en casos de lesiones del sistema nervioso centml, :0

:~"
75
~
75
anon}lalidadcs metablicas. alcalosis, depresores y otros 'O
txicos. 70
(/) 50
60--------
55
o. 65
55
50~~--L-L-~~~~~L-L-~~~ 60
Presin sangunea SOL1~2~3~~4~5~6~7~8L-~9-1~0~11~12~13 234567 10 11 12 13 13 14 15 16 17 18
Aos Aos Aos
Medir la presin :;angunca con un manguito que ro-
dee complctmnentc In extremidad y cuyo ancho cubra Percentilo Percenlilo
Percentllo PS sistlica 124 125 126 127 127 127
una mitad o dos tercios de la longitud de la parte supe- PS sistlica 105 105 106 107 109 111 112 114 115 117 119 122 124
PS sistlica 105 106 107 108 109111 112 114 115117119 121 124
PS diastlica 67 69 69 69 69 70 71 72 74 75 77 78 80 PS diastlica 78 61 82 61 60 eo
rior del brazo o de la pierna. Registrar y comparar con PS diastlica 69 68 68 69 69 70 71 73 74 75 76 77 79
Altura cm 77 89 98 107 115 122 129 135 142 148 154 160 165 Altura cm 165 168 160 170 170 170
los valores nonnnlcs (vanse figs. 16-2 n 16-7). La pre- Altura cm 80 91 100 108 115 122 129 135 141 147 153 159 IGS Peso kg 63 67 70 72 73 74
Peso kg 11 13 15 18 22 25 30 35 40 45 51 56 63
Peso kg 11 14 \6 18 22 25 29 34 39 44 50 56 62
sin sistlica se eleva con la excitacin, la ansiedad y
los estados hipermetablicos. Se observa presin sistli- Fig. 163. Pcrclllilos. csp.:cilicus par;t In ednd. de las mediciones de Fig. 166. Percentilos. especficos para In edud. de lns mediciones de Flg. 16-7. Pcrccntilos.csxclicos para In edad, de las mediciones de In
ca y diastlica alta en las enfermedades renales. fcocro- presin sangunea CPS) en \'aroncs de l-1.3 ailos de edad: se us la fa- presin sungunen (PS) en niiins de 1-13 mios de cdnd: se us la fas.: presi11 snngufnca (I'Sl d~ niiius de 13 1R;1iios de edad; se us In rase
mocitoma. enfermedad adrenal. arteritis o coartacin de se IV (K4) de Korotkoff pnra la PS diastlica. (Task Force un Blood IV (K4) de Korotkoff pum la PS diustlica. (Task Force on Blood Pr.:s- V (K5) de Korotkoff para In PS dimalicn. {Tnsk Force on Bloml Prcs-
la aorta. Pn:ssurc. P<rlimrics l9X7; 7lJ:l.l surc. P<'dimrics 1987; 79:1.) surc. Ptcliarri!.~ 1987: 79: 1.)
 140 Bnscs del dlngn6stlco y de lo ntencln en pcdlntrrn
Peso, altura, clrcunfcrencin
de la cnbcz.'l
Medir allnctantc en posicin supina hasta los 2 aos y
luego en posicin erguida. Medir la circunferencia de la
cabeza en todos los lactantes menores de 2 aos y en
aquellos con defommciones craneanas. Registrar en un
grfico In altura, el peso y la circunferencia de In cabeza
expresadas en percentilos.
La corta estatura puede deberse a malabsorcin, enfer-
medad crnica, problemas psicosociales, desorden hor-
monal, patrn familiar o sfndromes con enanismo. El gi-
gantismo puede deberse a anormalidades de la pituitnl'ia.
Comparar la altura en posicin sentada y la altura total en
enanos para detenninar el tipo de sfndrome.
El peso reducido se debe a condiciones similares n las
que causan una corta estatura. En estados de desnutricin
el peso es inferior que la altura; la circunferencia de la
cabeza pem1anece normal a menos que la afeccin sea
sevem y persistente. El sobrepeso habitualmente es ex-
geno y est asociado con una mayor altura hasta el cierre
de las epflisis. El sobrcpeso debido a desrdenes endo-
crinos est asociado con disminucin del crecimiento li-
neal.
Medicin de pliegues cutneos
Las mediciones de pliegues cutneos son tiles para
determinar la obesidad e identificar y seguir la desnutri-
cin. Los calibres para pliegues cutneos se aplican so-
bre In mitad del trceps.
Aspecto general
Registrar un comentario nccrca del grado de alerta.
distrs. de:mrrollo generul y nutricin del nhio. El estado
mental. la actividnd, lus posiciones inusuales o In apren-
sin y cooperacin pueden orientar hacia In considcrn-
C<)n de enfermedades agudns o cr<lnicas o de ninguna cn-
lcrmcdnd. El niilo tue permanece quicio, mimndo ni vn-
co. puede estnr grnvcmente enfermo. El nio que permn-
nece quieto pero se vuelve irrilnhlc cuando es :mstcnido
pm In madre (irritahilidad panuh1jica) puede tener me-
ningitis o dolor frente al movimiento. Notnr cualquier
olor inusual que puede sugerir la ptescncin de un cuerpo
extrao en algn orificio o ciertas enfermedades metnb-
licas o toxinas.
Piel
Registmr el colot. la turgencia. el tipo de lesiones y In
condicin del cuetlJO, el pelo de la cabeza y lns uas.
El color normal de In piel se elche a In mclnninn: las
drens dcspigmcntadas corresponden n vitligo: la l\llscn-
cia de pigmento se observa en el nlbinismo. La ciunosis
estt cuusnda por la no saturacin o por formas anormales
de la hemoglobina: la ictericia se debe a un depsito ex-
cesivo de bilirrubina en el tejido adiposo. Observar el
borde y el tnmno de los ncvos, usualmente reas de co-
lor oscuro. y de las manchas de color caf con leche.
t~eas de color pardo que pueden indicar neurolibromato-
sls. L1~s manchas blancas en forma de hoja sugieren es-
t..'lcrnsls tuhcrnsu. Las equimosis o petequias v cicatrices
pueden inllil:nr ;huso.
Ln tumefaccin puede estar causada por edema. La
falta de turgencia se observa en la deshidratacin o en la
prdida de peso reciente. Describir las erupciones, mu-
chas de las cuales son caractersticas de infecciones bac-
terianas o virales.
Cabeza y cara
Registmln forma, la simetra o los defectos de la ca-
beza; la distribucin del pelo y el tamao y tensin de las
fontanelas. Una cabeza grande puede ser un signo tem-
prano de hidrocefalia o de una masa intracrnnenna. Una
cabeza pequea puede deberse al cierre precoz de las su-
tums o a la falta de desarrollo cerebral. En caso de cual-
quier desviacin con respecto al tamao normal de la ca-
beza, son necesarias mediciones frecuentes (figs. 16-8 y
16-9). Normalmente las fontunelas son planas. La fonta-
nela posterior se cierra ulrededor de los 2 meses y la an-
terior entre los 12 y 18 meses. La presencia de "remoli-
nos" inusunles de pelo est asociada con severas nnonnn-
lidades intracraneanus. :
La cara puede presentar caracterfsticns distintivas de
diversos sndromes. Por ejemplo, la parlisis facial uni-
luteral puede estar asociada con enfennednd cnrdfacn
congnita. Los rasgos gruesos se observan en las enfer-
medades por depsito. Los pliegues epicnticos se en-
cuentran en diversos sndromes, incluyendo el de Down
o trisoma 21.
Ojos
Probar la visin en el nio pequeo mediante objetos
de colores brillantes. En el nio mayor, emplear la grfi-
ca de Snellen. Eva.lum el estrabismo observando la posi-
cin de la luz proveniente de una fuente lejana rt:flejnda
en In crnea. Evaluar el intervalo de movimientos ocula-
res y In presencia de nistagmo. Ambos p{irpados deben
abrirse en forma parejo. La incapacidad pnrn abrirlos se
denomina ptosis y puede deberse a enfermedades neuro-
lgicns o sistmicas. El sesgo hacia arriba de las fisums
palpchralcs cubriendo el canto interno (pliegues epicln-
ticos) es un signo del sndrome de Down. La conjuntiva
dehc ser de color tosudo pero no debe estar innnmada; la
csder<iticn debe ser blnnca. Examinar la crnea paru de-
tectar turbicdad.un signo de glaucoma u opacidad. Regis-
trar el tamao y forma de las pupilns, el color del iris y su
respuesta a la luz y a la acomoducin. En el cxanien fun-
doscpico, usar un lente cero y observar la presencia de
un renejo rojizo. hemorragias o reas pigmentadas y ella-
mao de las venas en comparacin con el de las arterias.
Cualquier obstruccin, como cataratas comeanas o lenti-
culares, podr obliterar parte o todo el reflejo rojo. Los
bordes del disco deben ser ntidos; son bon-osos cuando
existe aumento de la presin intracrnneana. La mcula
puede no ser clara, un signo de enfermedades degenerati-
vas. Obsctvar el rcnejo corncuno tocando snvementc la
crnea con un trocito de algodn. La ausencia de pmva-
dco indica lesin de los nervios trigmino o racial.
Odos
Observar la posicin de las orejas y las anonnalidades
del odo externo, el pabelln de In oreja. Las orejas bajas
pueden sugerir In presencia de agenesia renal. Los ma-
melones y lns deformidades con frecuencia estn asocia-
dos con otras anomalas menores o mayores. Evaluar In
Scmiologfn en clfnlcnJcdilltl'icn: historia clnlcn y examen fsico 141
Circunferencia de la cabeza VARONES
58~~--~~--~~--~-+--+--4--+--+--+-~~+-~-r+-~-+~~~~~~~23
56~4--1--~-+--+--+----+--+--+-~--r--r+1-r,_~-r.~~~~~~-r+~~~~22
-16
15
~
~
..:;
~~ 32~+-~-4--~4--+~~4--+-4--+-~r+~r+~rr~rr+;~~J
em
o-c 30~~~-L~~~~~~~~~~-L~~~~~~~~~~~~~~ 12
z.:g~ 4 8 10 12 14 16 18 ~ 8 10 12 14 16 18
o-
QlO Meses------------~---~~-Aos
LI.Z
Fig, 16-8, Circunferencia de In cabeza, vnrones. (Nellhnus G. Composite intemutionnl mul intcn-ucial gruphs. Pcc/i(((rics 1968; 41: 106.) DE: D~s
vincin estndar.
audicin y luego proseguir con el examen del odo me- exista menor probabilidad de obstruccin de la faringe
dio. Tirar el lbulo de la oreja hacia arriba y adelante. por la lengua. Se tcgistnm las deformidades o infeccio-
Asir el otoscopio con una luz brillante de modo que la nes alrededor de los (ubios. Contar y observar el estado
mano que lo sostiene se apoye en la cabeza del nio y se de los dientes. Ohsetvm tumbin In condicin y el color
mueva con clln y usar el espculo 1ms gmnde que pueda de la lcngun.lnmucosa bucal. el paladar,las mngdalus y
~~justnrse dentro del canal. Este ltimo debe estar libre y la ft1ringe posterior. Normalmente son de eolor rosado.
el tmpano debe ser de color gris pcrln y cncavo. Se Ln presencia de exudado indica inf'ccci(ll por bacterias,
itlcntificnn un cono de luz, el martillo y a veces el estri- virus u hongos. pero In etiologn no puede ser detcrmin:l
bo. Si no se visunlizan los huesecillos, el tmpano no es dn por el exumcn fsico. Ohservur In presencia del rene-
de color gl'is o est infectndo o no es cncavo, puede jo nauseoso y la vo7. o el llanto. Si el niiio parece roneo.
existir lquido en el odo medio y el diagnstico es otitis preguntar nlncompmiantc con respecto a su vo7. normal.
media. La luringitis puede llevar a In obstruccin de las vas a-
reas. Despus de los 2 niios de edad los niiios no deben
babear. El babeo crnico puede indicar deficiencia men-
Nariz tal pero In aparicin aguda del babeo es un signo grnve
de epiglotitis o ingestin de un veneno.
Levantar la punta de la nariz y observar el interior con
una luz brillante. Deben registrarse las deformidades del
tabique, hemorragias o secreciones. La mucosa nasal Cucll,o
normal es de color rosado claro. Golpear sunvemente so-
b;e los senos maxilares y frontales para detectar sensa- Palpar el cuello para detcetur los ganglios linftticos
ctn dolorosa. Observar la salida de aire de ambos orifi- que normalmente no son dolorosos y tienen un tammio
cios. no mayor de 1 cm tanto en el trizngu lo cervical anterior
como en el posterior. Los ganglios ms grandes o dolo-
rosos se producen por infecciones locnlcs o sistmkus o
Boca y garganta procesos malignos. Palpar In tnquca en su lnea mcdin.
El tiroides puede no ser palpable. Si existen otras masas
. sta es_ la parte ms resistida del examen y debe reali- siempre son anormales. Flexionar el cuello. La resisten-
zarse al ltnal. El nio debe estar sentado de modo que cia a In llexin es un signo cardinal de meningitis. pero
 142 Bases del diagnstico y de In atencin en pcdintfa Semiologa en clfnlcn peditricn: historia cUnica y cxnmcnllsico 143

Circunferencia de la cabeza VARONES en Jos lactantes prematuros y recin nacidos y en aque- Inspeccin: la protuberancia precordial es un signo de
cm pulg. 1Jos con anormalidades intracraneanas o metablicas. La aumento de tamuo del Judo derecho. En el nio pequeo
U1
(Vas~ el reverso para NIA~) 1
disnea, dificultad al respirar, est asociada con proyec- puede no ser notado un impulso cardfaco pero en el nio
~ 62l 1
cin de los espacios intercostales y fosas nasales. La dis- delgado nctivo puede sugerir el tamao y posicin del co-
U1
o<l: GO ! - 1
24
nea inspimtoria es ms comn cuando la obstruccin es razn. El latido npical fuera de la lfnea clavicular media
a.. alta dentro del sistema respiratorio y la disnea espiratoriu en el quinto espacio intercostal indica cardiomcgalia, sig-
.J
U1
o
56 1 1
., . 1-23 es ms frecuente en Jus enfermedades pulmonares . no importante de enfermedad o insuficiencia cardfaea. Ya
se ha descrito la palpacin y percusin. Auscultar tanto en
O
z
56
' 1
t ~ .. l!'
22
Palpacin posicin sentada como supina. Determinar la frecuencia y
o<l:
::2
54

52
" ,... ...
l.f21
:-
Palpar todo el tm.x con las palmas de las manos y las
ritmo cardfuco si no se ha hecho previamente. Inicialmen-
te auscultar sobre el pice (rea mitra!), borde esternal in-
a: ,,.. puntas de los dedos. Observar las masas o reas doloro- ferior derecho (rea tricspide), segundo espacio inter-
o D)<,:B_:tt_ L..,
u. 50~ .... + ... r """ 20 sas. El frmito, sensacin vibratoria durante el llanto o el costal izquierdo-derecho en el borde esternnl (rea pul-
~
46 ...... ...... "'";edla1(50o}o) t.P
;
~ . . L habla, se percibe normalmente en todo el trax; est au-
sente si las vas areas estn obstruidas .
monar) y segundo espacio intercostal derecho en el borde
esternal (rea artica). Continuar luego con el resto del
._ ... l--"""'i l,.....o~E-1 ~ ,, 1 19
precordio, axila, espalda y cuello. Buscar anitmias y rui-
46

44 ~
.. ~ ..
~
b..."'" -1 . . .J.. ... ..-~-
lP
-16
..
Percusin dos cardacos. Se produce un primer ruido fuerte en el
pice en casos de estenosis mitra!, un segundo ruido fuer-
i~""V .... Puede emplearse la percusin directa, golpeando con te en el rea pulmonar se observa en la hipertensin pul-
tlf' ... -17
42 monar y un segundo ruido partido fijo en el rea pulmo-
suavidad la pared del trax directamente con el dedo fn-
40
1 V ,..~oo -16 dice o medio, o la percusin indirecta, colocando firme- nar se debe a un defecto auricular. Los soplos inocentes
mente un dedo sobre la pared golpendolo con el dedo son sistlicos, musicales o vibratorios de baja intensidad
36 l1 ;;
- 15 ndice o medi de la otra mano. Se examina por percu- y usualmente se escuchan en el segundo espncio intercos-
36
Llj / ~ sin todo el trax, en su parte anterior, posterior y a lo tal izquierdo, justo dentro del pice o por debajo de cada
o largo de la Hnea media axilar. Debe obtenerse un ruido clavfcula. Este ltimo es un susurro venoso y puede ser
E
Q)
.E 34 111 ,... 14
- resonante en la mayor parte del trax, excepto sobre la
escpula, el diafragma, el hfgado y el corazn donde se
continuo y desaparecer cuando el paciente se encuentra
en posicin supina. Los soplos diastlicos (;asi siempre
.. '(:;
~:g
321i i 13 obtiene una matidez. Esta ltima detecta consolidacin son importantes. Los soplos sistlicos significativos pue-
E a> 1' de los pulmones asf como el tamao y posicin del hfga- den ser cstenticos y son algo ms intensos en la mitad de
o 'O 30 12
do y el corazn. La percusin por raspado (scratch). gol- la sstole sobre las reas articas o pulmonares. Los so-
z~~ 2 4 6 8 10
MESES
12 14 16 16 ~ 4 6 8 10 12 14: 16 18
peando la pared torcica con un dedo mientra se escu- plos regurgitantes comienzan inmediatumente despus
Q) o AOS
u.z cha con un estetoscopio de campana sobre el corazn y del primer mido. Si estn sobre el rea mitral o tricspide
el hgado, es especialmente til para determinar el tama- indican insuficiencia valvular. Un soplo continuo o irre-
r<:i~, 16-9. Circunferencia de la cahczn, niins. (Nellhnus G. Composlc nternutonnl and intcrrncinl grnphs. Prditurics 1968; 41:106.) DE: Desvin- o de estos dos ltimos. Se observa aumento de resonan- gular a lo largo del borde es terna! superior izquierdo indi-
cJOn csuindar.
cia cuando existe atrnpamiento areo, enfisema o aire en ca persistencia del conducto arterioso.
el espacio pleural (neumotrax).
tambin se produce con infecciones severas del cuello o Abdomen
Mamas Auscultacin
dislocaci6n de las vrtebras cervicales. Observar la forma del abdomen. Si es plano puede in-
Normalmente las mamas estn hipertrofiadas al nacer; Escuchar con una pequea campana en el nio peqe- dicm hemia de diafmgma; un abdomen distendido p~ede
regresan en6 meses y se desarrollan durante la pubertad. io y con el diafragma en el nio 1ms grande. Los ruidos corresponder a obstruccin intestinal o ascitis. Auscultar
Ganglios linf'ticos Este desarrollo durante la adolescencia se realiza en eta- respiratorios normales son broncovesiculares y la inspi- antes de la percusin o palpacin. Normalmente, los rui-
pas; suele comenzar en forma asimtrica tanto en los va- racin es el doble de la espirncill en los nios ms gran- dos pcristlticos se escuchun cadn 10-30 segundos. Los
Adcnus de los ganglios linf:ticos del cuello, palpar rones como en las nias. Palpar para detectar ndulos des. Los ruidos respiratorios disminuyen en presencia de. nlidos frecuentes de tono nito se observan con obstruc-
los ganglios inguinales, cpitrocleares, supraclaviculares, que pueden ser quistes o tumores. En general la presen- consolidacin o lfquido pleural en los nilios pequeos y ci<n o peritonitis; la ausencia de ruidos indica leo. Lue-
axilares y occipitales posteriores. Normalmente, los gan- L'ia de enrojecimiento, calor y sensacin dolorosa indica aumentan en el caso de neumona en los nios ms grun- go. palpar suavemente comenzando en el cuadrante infe-
glios inguinales pueden l!cgar a tener 1 cm de dilimclro; infcccicn. des. Las finas crepitaciones en la inspiracin o espiraci6n rior izquierdo, despus en el superior izquierdo, superior
los otros no son palpables o tienen menos de 5 mm de (estertores) indican presencia de sustancins extraas. derecho. inferior derecho y lncu media. A continuacin
clidmctro. Los ganglios de mayor tamatio o dolorosos tie- usualmente lquido, en Jos alvolos o pequeiios bron- pul par mlis profundmnente en Jus mismas 1reas y seguir la
nen el mismo significado que se describi para los gan- Pulmones quios, como en el caso de bronquitis, neumona o insufi- palpacin presionando con la mano desocupada en direc-
glios cervicales anormales. ciencia cardaca. Los ruidos extraiios bajos, ronquidos, cin de la mano en el frente. desde la espalda del nii1o.
El examen de los pulmones incluye observacin, pal- se deben a la presencia de sustancias extraiias en las vas Palpar especialmente el hgado en el cuadrante superior
pacin, percusin, auscultacin y, si est indicado, trans- areas nus grandes -como en el llanto- o a una infeccin derecho y el bazo en el superior izquierdo y estimar sus
Ttax iluminacin. tamaiios. Cualquier otra masa es anormal. Determinar la
respiratoria superior. Los sonidos extraos musicales (si-
bilancias) se deben al pasaje del aire a travs de vas a- sensacin dolorosa y tratar de localizar el tmximo punto
Observar la forma y la simetra del trax. La pare! to- reas grandes alteradas. como en el asma. doloroso. que puede indicar infeccin intraabdominal. co-
rqica es casi circular en los lactantes y en Jos niJios con Obsen,aciu mo peritonitis. cistitis o apendicitis. o un aumento npido
enfermedad obstructiva pulmonar. La respiracin es pre- deltammio de Jos drgunos. como sucede en caso de hcpn-
Trmz.~ifuminacin
dominantemente abdominal hasta ulredcdor de Jos 6 Observar el tipo y frecuencia respiratoria. Esta ltima tomegulia e insuficiencia cardaca. Recurrir a la percusin
at1os, cuundo se vuelve torcica. Observar lns retraccio- vara como ya se ha descrito. La frecuencia rpida, ta- Si se sospecha un neumotrax. se debe transiluminar para verificar los hallazgos. Palpar en los ngulos costo-
nes supracstcrnales, intercostales y subcostales, signos quipnen. est asociada con infeccin. fiebre. excitaci6n. el trax .. Esto es especialmente til en el recin nucido. vertebrales para determinar el Ulnmo de los rilioncs. La
de mayor trabajo re~piratorio. Lu tumefaccin de las ejercicio, insuticienciu cardaca e intoxicaciones. Las sensacin dolorosa usualmente indica pielonefritis.
uniones costocondrales es una indicacin de raquitismo. frecuencias ms lentas son caractesticas de lesiones in-
En ni1ios con obstruccin de la vena cava superior se ob- Corazn
trncraneanas, depresin causada por sedantes, bloqueo Genitales
serva edema de la pared toncicn. La asimetra en la ex- cardaco o alcalosis. La respiracin de Cheyne-Stokes. Adems le In frecuencia (pulso) y del ritmo carducos
pansin se produce en casos de parlisis del diafragma, que consiste en perodos de respiraciones profundas rpi- y de In presin sangunea, se debe observar el tamaiio.la La etapa de desarrollo puberal se estima por la presen-
neumotrax u otras anormalidades intratoncicas. das seguidos por perodos lentos superficiales. es comn forma. la calidad de Jos ruidos y Ju presencia de soplos. cia de pelo pubiano. En las nias el desarrollo mlolescen-
 144 Bases del dingn6sllco y de la atencin en pcdlntrfn
te promedio se produce de la siguiente manera: desano-
llo de mamas, despus de los 8 aos; pelo pubiano, 12
aos; aceleracin del crecimiento, 12 aos, y menaren y
pelo axilar, 13 aos. En los varones el desarrollo prome-
dio es el siguiente: aumento del tamao testicular, ll ,5
aos; pelo pubiano, 12,5 aos; aceleracin del crecimien-
to, 14 aos, y pelo facial y axilar, 14,5 aos. Las varia-
ciones en el orden del desarrollo sugieren anom1alidades
hormonales. Durante el examen, en particular de los ge-
nitales, debe respetarse el pudor del nio.
Inspeccionar los genitales para detectar secreciones
uretrales, que siempre son patolgicas e indicnn infec-
cin en alguna parte del sistema genitourinario.
En las.nias In prdida de sangre vnginal postel'ior al
perodo neonntnl y antes de In pubertad puede deberse a
una lesin o cuerpo extrao. La fusin de los labios me-
nores usualmente se soluciona con higiene. El himen no
perforado causa hidrocolpos antes de la pubertad y he-
. mntocolpos despus de la menaren~ La secrecin vaginal
en In nia puede deberse a lesiones y cuerpos extraos:
al comienzo de In pubertad esto es nonnal y en la nia
mnyor sugiere una infeccin. Las adolescentes con secre-
cin vaginal, disuria, dolor nbdominal bajo, sangrado
irregular y actividnd sexual, requieren un examen vagi-
nal completo. En la nia ms pequefia se palpa el tero
p~ra detectar su tnmao, forma e hiperestesia con una
mano sobre el abdomen y un dedo de la otra en el recto.
En In nia mayor, se visualiza el cuello con un vaginas-
copio o pequeo espculo y se realizan cultivos.
En los varones, luego del nacimiento, los testfculos de-
ben hallarse dentro del escroto si bien los reflejos cremas-
tricos activos pueden vaciar tempornriamente el escroto.
Ln nbertura del mento debe ser como una hendidura y el
flujo urinario debe ser fuerte. El hidrocele, que no reduce
pero que transiluminn y las hernias, que reducen pero no
trnnsiluminnn, agrandan el escroto. Ln hipercstesm testi-
cular sugiere torsin de los testculos o c>ididimitis.
Recto
Inspeccionar el uno parn dctcctm lhuras, innnmnci<n
o fnltn de tono. Esto tltimo puede indicar abuso del nii1o.
El recto no se examina como rutina, pero s en los nios
con mnlcstm ubdominnl o gnstruintcstinul <ue incluye
dinrrcu, constipacin o prdida de sangre rectnl.
Extremidades y esmldn
La asimetra, nnomnlfas, tamao desusado, dolor, hi-
perestcsin, cnlor y deformidades por tumefaccin deben
ser distinguidas de lus mnlfonnncioncs congnitas, osteo-
mielitis, celulitis. miositis o, mm vez, rnquitismo y escor-
buto. Lu presencia lle l'alor articular. sensncin dolorosa,
tumefaccin, derrnme. enrojecimiento y limitacin o do-
lor durante elmovimilmto, pueden indicar artritis, urtrnl-
gin. sinovitis o lesiones y nrtritis spticn. una emergencia
mdica. Observm micntnts el nii1o cnminn In existencia
de una cojera. Los dedos en palillo de tmnbor constituyen
un signo de hipoxemin crnica. como en las enfermeda-
des cnrdacns congnitns o pulmonares crnicas.
La columna debe ser derecha. con leve lordosis lum-
bar. La cifosis, escoliosis. masas. hiperestesia. limitacin
de! movimiento. espina bfida. hoyuelos pinolidnlcs o
qutsles. pueden deberse n lesiones de In espnlda. mnlfor-
nmci<ln e infecciones u tumores.
La debilidnd, hiperestesia o paresia de los msculos
sugiere enfetmedad inflamatoria muscular, enfermeda-
des neuromusculnres congnitas o metablicas y anor-
malidades del sistema nervioso centml.
Exnmen ncuroJ6gico
El estado mental y la orientacin contribuyen a deter-
minar la agudeza de la enfermednd, dependiendo de las
condiciones ambientales. La postura en el descanso y los
movimientos anormales como temblores, retorcimientos,
movimientos coreifom1es y atetosis, son caractersticas
de la hiperirdtnbilidnd del sistema nervioso central. La
incoordinncin en In marcha usualmente indica disfun-
cin cerebelm. El signo de Kemig (incapacidnd de exten-
der la pierna con la cadera flexionada) y el signo de
Brudzinski (flexin del cuello con la resultante flexin
de In cadera o rodilla) son signos de irritacin menngea.
Deben examinarse los nervios craneanos. La disfun-
cin del nervio olfatorio 1 da: como resultado anosmia.
Las alternciones del 11 par se manifiestan por disminu-
cin o prdida de la agudeza visual, hemianopsias o sen-
saciones visuales anormales. Suelen mostrnr signos en el
fondo de ojo. Las lesiones a nivel del ncleo deiiJI, IV
y VI par craneano, de uno de los nervios o del propio
msculo, originan trastornos en el campo de accin del
msculo afectado, mala alineacin del ojo, con diplopa
sin ella. Las lesiones pueden ser congnitas o adquiri-
das. La disfuncin del nervio V, trigmino, causa la fal-
ta de sensibilidad en la cara y la lengua. Cuando existe
parlisis del nervio facial tanto In frente como In cara ca-
recen de movimiento. En la parlisis nuclear del nervio
VII, la frente tiene movimiento. La dificultad para deglu-
tir y In prdida de los reflejos farfngeos se deben a dis-
funcin del nervio IX, glosofnr(ngeo, o del nervio X, va-
go. Los pacientes no pueden contmer los nisculos ester-
nocleidonmstoidco o trapecio cuando est comprometido
el nervio XI, espinal accesorio. Cunndo existen lesiones
en el netvio Xll, hipogloso, In lengua protmye del Indo
nfectado.
El examen de los reflejos tendinosos, de bceps, tr-
ceps, putclnr y de Aquiles es menos importante que la ob-
servaci<ln de In nctividnd general. Los reflejos hiperacti-
vos indican lesin de las neuronas motoras superiores o
hipocalcemin. La disminuci6n de los reflejos se observa
en las.lesioncs de neuronas motoras inferiores o en dis-
trofias musculares.
EXAMEN DEL RECIN NACIDO
En In sala de partos es necesario un examen mfnimo.
Se observa el aspecto general y a. los 1 y 5 minutos de
vida se asigna un ndice de Apgar (tabla 16-1). Un ndi-
ce igual a 7 o menor indica un nio con riesgo.
El niiio se coloca en un ambiente cnlcfaccionado. Se
pns:t un pctuciio catter n travs de ambos orificios nn-
:mles, se aspiran tus secreciones y se contina el pasaje
del tubo hasta el estmago cuyo contenido es aspirado.
El pnsaje sin dificultad del catter indica que las fosas
nnsnles no estn obstruidns y su extensin hnstn el est-
mago descnrta fstulas traqueoesofgicas de tipo snco
ciego. Ellnctante puede orinnr o defecar, lo que indica In
ausencia de obstruccin de estos orificios. Se inspeccio-
na la boca parn detectar el paladar hendido. Se determi-
na In edad gestucionnl sobre la bnse de los signos de de-
Semiologa en clnica pcditrlcn: historia clnica y examen fsico
Tabla 16-1. Pumaje de Apgar
C/asijicacill O El tamao de las fontanelas y la circunferencia cefli-
P:lido o nwl Cuerpo resudo Todo de color ro-
Aspecto
E~trcmidadcs sndo
nzulcs
Pulso Ausente 100 100
Gesticulacin Ninguna Dbil Fuerte
Actividad (tono) Dbil Ciertn nexin Movimientos es-
ponttlncos
Esruerzo respira- Ausente Hipoventilncin Coordinado
torio Jndeo Llanto vigoroso
sarrollo neurolgico. Se proporciona el cuidado propio
del recin nacido y el resto del examen se difiere para la
sala de neonntologn.
Preferentemente dentro de lns primeras horas del nnci-
miento, se realiza un examen del neonato en presencia de
Jos progenitores. A diferencia del examen de lactantes o
de nios ms grandes el mdico debe desnrrollm una ru-
tina para este examen de manera de no omitir- nunca las
reas crticas. Durante las primeras horas de vida el beb
suele estar despierto, pero despus de 4 horas ya est
somnoliento. La pregunta ansiosa que debe responderse
en este primer examen es: "Es mi hijo normal?" Si bien
el orden del elll!lmen puede variar, igunl que en el caso de
la historia, debe registrarse en una forma estereotipada
de modo de poder obtener fcilmente la infonnacin, si
es requerida ms adelante.
Signos vitales
Incluyen temperatura, frecuencia cardaca, frecuen-
cia respiratorin, presin sangunen (emplenndo un apa-
rato especial pura neonatos) en una extremidad superior
y otra inferior, peso y longitud y circunferencias de In
cnbczn. trax y abdomen. Adems de registrar estos va-
lores, es importante que se representen en un gnfico.
Aspecto general
Observar en unos pocos momentos el movimiento de
las cuatro extremidades, aspecto de In cabeza y el cuello,
simetra corpornl y anormalidades evidentes.
Piel
Ln piel puede estar recubierta por un material blanco,
grasoso, que se elimina fcilmente denominndo vmix
cnscnsu. Observar el color de In piel, su consistencia e hi-
dratacin. Lu presencia de cianosis, ictericia, erupciones,
. cde:m. equimosis, petequius y palidez son anormalida-
des ll!lportnntcs. Observar tambin la presencia de he-
mangtomns y nevas, su tamno y localizacin. Las man-
chns monglicas (pnrdus) en la espalda no significan en-
fermedad, pero las manchas de color caf con leche, si
son nu.merosas. pueden ser signo de neurofibromatosis.
Lus pupulns y pstulas deben ser identificadas como
!!rupcioncs normales o infecciones.
145
Cabeza y cuello
ca son variables durante el primer da debido al moldea-
do. Puede estar presente el edema del cuero cabelludo
(caput succedaneum) que cruza la lnea media y debe
distinguirse del cefnlematoma, que no cruza la lfnea me-
dia y se debe a una hemorrngia subperistica.
La cara inusual sugiere sndromes dismrficos. Son
comunes las parlisis de nervios faciales perifricos. El
edema de los prpados se debe al proceso de nacimiento
o a la p'rofilaxis con nitrato de plata. Con frecuencia se
encuentran hemorragias subconjuntivales y retinianas.
La ausencia de los reflejos rojos del fondo indica alguna
obstruccin en las cmnrns prerretinianas. Las malforma-
ciones del pabelln de la oreja a menudo estn acompa-
adas por severas malformaciones congnitas. Si la nariz
est obstruida debe pasarse en este momento un catter a
travs de ambas fosas nasales; se vuelve a exnminar la
boca para detectar el pnladar hendido. Examinar el cue-
llo para detectar acortamiento, como en el sndrome de
Klippei-Feil, pliegues cutneos redundantes, como en la
disgenesin gonadal, anomalas vertebrales, quistes, senos
y limitacin del movimiento (tortcolis).
Trax
Normalmente, ni nncer el trax tiene forma de barril,
sin protuberancias, y se expnnde simtricamente sin re-
tracciones. La expansin desigual o nsimetra sugiere
una patologa intratorcica, como aumento de tamao
cardaco, neumotrax o hernia de dinfragma. Ln frecuen-
cia respiratoria es inferior n 60, siendo norn1ales las irre-
gularidades ocnsionales con apnea no mayor de 10 se-
gundos. La auscultacin puede revelar sonidos acciden-
tales durante las primerns 4-6 horas. La percusin es re-
sonante en todo eltrnx. El mximo impulso cardaco se
percibe en el cuarto espacio intercostal cerca del ester-
nn. La presencia de estremecimientos generalmente in-
dica anormalidades curdncns. Se encuentran soplos en el
60% de Jos recin nacidos normales, pero su ausencia no
elimina el diagnstico de enfermedad curdnca congni-
ta. Si los pulsos bruquial y femoral no tienen igual inten-
sidad, sugieren unomnlus vuscularcs como coartacin de
la noria. Si la expnnsi(m torcica es desigual, se debe
tmnsiluminnr el tlSrax. Se observa trnnsiluminacin en
casos de neumotrax y. en ocasiones, de hernia de dia-
fragma.
Abdomen
La distensin del abdomen se produce por sepsis, obs-
truccin intestinnl o urinnriu, ascitis, tumores o neuma
peritoneo. El abdomen cscafoide sugiere utia hernia de
'diafragma. Pnlpnr con suavidad. El borde del hgado se
percibe 1-2 cm por debajo del margen costal por donde
tambin asoma el bazo. Si la vejign es palpable debe ser
reexaminada despus de In miccin. Ln pulpncin deltn-
gulo costo vertebral contribuye n determinar el tnmao de
los rit1ones. El cordn umbilicnl contiene dos arterias,
pequeas y de pared gruesa. y una vena que es ms gran-
de y de pared delgadn. La presencia de una sola arteria
umbilical est asocinda con unn mayor incidencia de
anomalas congnitas. El eritema de In base del col'dn
sugiere onfalitis. Comprobar la falta de obstruccin del
146 Bases del diagnstico y de la atencin en pediatrfa
meato uretral y del ano observando la miccin y el pasa-
je de meconio, respectivamente, o insertando un peque-
o catter de ltex.
Extremidades
La postura asimtrica requiere la palpacin cuidadosa
de las clavculas, los hombros y las extremidades para
detectar fracturas o lesiones del plexo braquial. Deben
registrarse las anomalas de las manos y los pies, las
membranas interdigitales, polidactilia y pie zambo. Ab-
ducir ambas piernas para detectar ;.Jimitacin de movi-
miento o inestabilidad de las caderas, caractersticas de
la luxacin de la cadera.
Genitales
En los nios de trmino los testculos normalmente se
encuentran en el escroto. Determinar la posicin y tama-
o del meato uretral. El pene del recin nacido tiene ms
de 2 cm de longitud. Un cltoris agrandado puede con-
fundirse con un pequeo pene y requiere la evaluacin
del sexo cromosmico y otras anormalidades del sistema
CAPTULO 17
- por el laboratorio
Mtodos rpidos de diagnstico
LUIS RODRGUEZ
PATRICIA GARCfA
Los avances de los ltimos aos han permitido incluir
la mayora de los extmenes de laboratorio en la catego-
ra de mtodos rpidos de diagnstico. La gran disponi-
bilidad de equipos que informan, en segundos o minutos.
apoyados por un sistema de informtica que permite una
comunicacin expedita, hacen posible hoy disponer rpi-
damente de un resultado. Sin embargo, tambin es posi-
ble la realizacin de este tipo de exmenes fuera del la-
boratorio. Es una realidad su implementacin con equi-
pamiento mnimo o sin l, en unidades de cuidados in-
tensivos, en consultas mdicas, en servicios de urgencia,
alindo de la cama del enfermo y en el hogar. Para instru-
mentarlos o usarlos se debe velar por una adecuada se-
leccin. exactitud y precisin con el fin de obtener de
ellos un mximo rendimiento. Slo as es posible que
disminuyan los tiempos de respuesta y contribuyan n
acelerar el diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento
precoz.
Es a este tipo de exmenes .que nos referiremos en el
presente Cl.lptulo incluyendo aquellos con mayor fre-
cuencia de solicitud, costo rnzonable y con alto impacto
clfnico en pediatra.
Los exmenes de respuesta rpida son aplicables en to-
das las especialidades del laboratorio clnico como hemn-
tologa, qumica clnica. inmunologa.microbiologa. etc. cas impregnadas de reactivos ha simplificado enorme-
genitourinario. Se debe examinar la abertura de la vagi-
na, los pliegues mucosos, el himen no perforado o los ge-
nitales ambiguos.
Examen neurolgico
Evaluar el tono y la fuerza musculares. Las extremida-
des retroceden espontneamente cuando se las extiende a
partir de una posicin de flexin y se sacuden cuando se
las irrita. El reflejo de Moro como respuesta a un ruido
intenso o un movimiento biUsco implica la abduccin de
la parte superior de brazos y piernas, extensin de codos
y rodillas, seguida por su flexin. La ausencia de este re-
flejo indica depresin del sistema nervioso central. La
asimetra sugiere fractura de una extremidad o lesin
nerviosa perifrica.
BIBLIOGRAFA
Barness LA. Mnnunl of Pedintrics Physicnl Diagnosis, 5h ed., Chicngo:
Yenr Book Medical Publishersi 1981.
Bnrncss LA. Manual of Pcdiatrics Physicnl Diagnosis, 6h ed., S t. Louis
Mosby Ycar Book, 1991.
Bnrncss LA en Oski A Frnnk. Pediatrics. The Pedintric History nnd
Physicul Exnminution, J .13. Lipincott Company, Philudclphia, 1994.
. cambio que produce un analito sobre esta molcula se tra-
Su clasificacin se debe hacer sobre la base de su lo-
calizacin, equipamiento, mtodo y tipo de muestra (fig.
17-1).
En cuanto a su localizacin (fig. 17-2), estos tests r-
pidos pueden realizarse en el laboratorio tradicional o al
lado del paciente. Las posibilidades de hacerlos cerca del
paciente son: alindo de la camn cuando est hospitaliza-
do, en la consulta mdica o en su hogar.
En cualquiera de estas situaciones, en el laboratorio o
cercanos al paciente, estos exmenes se pueden realizar
con un mnimo de equipamiento. Al lado del paciente se
pueden hacer sin equipos, con equipos transportables
(gases. electrlitos), o con equipos porttiles (fig. 17-3).
Corno equipo transportable se entiende aquel que puede
ser llevado ni lugar donde est el paciente, mediante un
curro tnmsportndor. Equipo porttil es aquel que el ope-
rador o el usunrio llc\'U constnntcmentc con l, similar a
lo que ocurre con el telfono celular.
Scgln el mtodo por emplear. los emenes rpidos
pueden ser qumicos. inmunoqumicos y electroqumicos
(fig. 17-4). En qumica ha sido tradicional la utilizacin
de mtodos calorimtricos que an se siguen empleando.
Sin embargo, en los ltimos aos la aparicin de las tc-
nicas de qumica seca que emplean pequeas cintas o pla-
Exmenes de respuesta inmediata
Segn equipamiento
Flg.171. Exmenes de respuesta inmediata. Clasificacin.
mente la realizacin de este tipo de exmenes. Los mto-
dos inmunoqumicos, basados. en upa reaccin antfge!lo- ..
anticuerpo permiten en forma rpida detectar antgenos
especficos por desan-ollo de color (ELISA), o por agluti-
nacin (ltex), lo que ha sido de gran ayuda diagnstica,
. especialmente en patologas infec~iosas. En cuanto a los
mtodos electroqufmicos,la impedanciometra, basada en
la interrupcin de un impulso elctrico por algn elemen-
to como una clula, permite la realizacin rpida de los
recuentos celulares. Los biosensores son en la actualidad
uno de los mtodos ms empleados para los tests rpidos;
su componente principal es un dispositivo microelectr-.
nico que utiliza una molcula biolgica como sensor. El
duce como una seal que es proporcional a su concentra-
cin. Utilizan siempre micromtodos y hacen posible la
monitorizacin constante del paciente.
Con respecto al tipo de muestra (fig. 17-5); se pueden
realizar en sangre, fluidos de cavidades estriles, secre-
ciones, orina y deposiciones.
Considerando todos estos antecedentes, en las siguien-
tes tablas se presentan los exmenes de uso ms frecuen-
te en pediatra.
Para el trea hemntolgica (tabla 17-1) y el rea inmu-
noqumica (tabla 17-2), se presentan estos exmenes con-
siderando la muestra por utilizar, tipo. mtodo, si requie-
ren o no equipamiento y el tiempo de procesamiento.
Con respecto al <rea de microbiologa, se debe consi-
dcmr que en la actualidad existen mtodos que permiten
obtener n~sultados rpidos (3-4 homs) para la mayora de
las enfermedades infecciosas. Sin embargo, en el presen-
Fig. 17-2. Ex:imcncs de rcspu~~la inmcdiuta ~cgtin localizm:in.
Mtodos rpidos de dingn6stico po1 el laboratorio 147
Flg. 17~3. Ex~J!ene~ de resp~cs~ inmediata scgtin equipamiento.
.. ;t.. .... ........ ~.;. .;...~.. ~ '
le captulo se destacan slo los que son de respuesta in-
mediata (no ms de 20 minutos) y que no requieren equi-
pamiento complejo. Para evaluar el rendimiento de estos
tests (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) se
deben considerar los siguientes puntos:
a) Metodologa empleada: test del ltex. ELISA, inmu-
nonuorcscencia, etc.
b) Sensibilidad analtica del test: cantidad mnima del
analito que el test puede detectar.
e) Precisin y exactitud del test.
d) Correlacin entre los distintos tests.
Son todos estos antecedentes los que se han considera-
do pnra presentar en la tabla 17-3 los exmenes micro-
biolgicos de rpida respuesta.
La etapa actual que estamos viviendo, de automatiza-
cin y de facilitacin en la realizacin de exmenes, ha
llevado a plantear In salida de stos a lugares fuera del la-
boratorio. Existen de diversos tipos, constituyndose as
en una herramienta de gran ayuda dingnstica. En gene-
ral, su utilizacin se debe principalmente a que disn1inu-
ycn los tiempos de respuesta, ofrecen grupos de tests a
gusto de los usuarios, optimizan las estrategias diagns-
ticas y tcraputicns, u1ilizan pequeos volmenes de
muestra. evitan los errores pre y posnnnlticos y contribu-
yen a una mejor relacin mdico-paciente. Sin embargo,
pese a su sencilla metodologa, se debe cuidar que su
costo no sea superior a las tcnicns que ofrecen los labo-
ratorios centralizados, que In exactitud y la precisin del
mtodo sean udecumlus u los propsitos clnicos y que
haya una garanta de calidad (tcnica, admiilistrativa y de
manejo de datos). Los estudios de Fleisher demuestran
que los laboratorios centralizados, equipados con un
buen sistema de transporte de muestras (tubos neumti-
cos. por ejemplo) dan un mejor servicio que los tests cer-
canos al paciente. Por lo tanto, hnbn que asegurar su
conlinbilidad. El laboratorio clCnico tradicional debe es-
tar acth;mnentc involucmdo en la seleccin de mtodos,
valiclncin, comparacin,udquisicin de equipos, mante-
nimiento, entrenamiento, educacin, control de calidad y
bioseguridad. E.o; decir. debe haber siempre un centro de.
informacin y de manejo para tests descentralizados,tan-
to dentro como fuera del hospital; poco u poco se debe
introducir la cultura de laboratorio entre el personal que
no es de laboratorio, con el fin de evitar ni 1i1ximo los
errores y contribuir todo lo posible en beneficio de Jos
pacientes.
148 Bases del diagnstico y de la atencin en pediatra Mtodos ripidos de diagnstico pm clla~oratorio 149

Exmenes de respuesta Inmediata

Tabla 17-1. Test de respuesta inmediata en el rea hemaiolrJgica

Muestra Examen Tipo Mwdo Requiere equipamiemo Tiempo de procesamiento

Snngre total con ci- Tiempo de protrombinn Tipo tnrjetu (TAS*) Qufmicn secn. S 2 a 3 minutos
trato (l gota) TTPK
Sangre totnl con Hemnlcrilo Contador hemutol- lmpedunciometrfn Sf 2 n 3 minutos
EDTA Recuento de leucocitos gico
Hemoglobina
Suero (! gotn) DfmeroD** Aglutinacin en tnr- Test del ltex No 3 a 5 minutos (1,2,3)
jeta
Constlluyc 01111 mnrcn rcgltmda.
Scnsbilldnd )' cspcclficidnd variable segn mctodolog/o y dngn.llco (congulncin imrnvnsculnr tllscmlnndn,trombol:mbollsmo pulmonar).

Flg. 11-4. Exmenes de respuesta inmedlntn segtln la me~dologfa.

Tabla 17-2. Test de respuesta inmediata en el rea inmunoqu(mica

Requiere Tiempo
Muestra Examen Tipo Mluulo cqmmmiellto de procesamitma

Sm1gre total (0.5 mL) Gases arteriales Trnnsportnble* Sensor electroqufmico sr 1 o 2 minutos
Electrlitos (GEM Premiert) (Bioscnsor)
Cnlcio
Hemntcrito
Snngre total (2 gotas) Electrlito/1 Port;ltil// Sen.~or electroqulmicu sr lu2 mimuos
Cnlcio (i-STATt) (Diosensor)
Nitrgeno ureico
Glucosa
HcmnttK:rito
Snngre totnl (1 mL) Electrlitos Trunsxlrlnhle Sensor elcctrmumkn SI 1 n J minutos
Calcio (Stnt-Profilet) (Biosensor)
Nitrgeno urelco
Glucosa
Gases nrlcriulcs
Hcmatcrito
Crcntininn
Sangre totnl ( 1 gola) Glucosn Porttil Rcflectancin fotom Sf !minuto
(Giucometert) trien
Tira renctivn Qufmicn sccn No 1 a 3 minutos
Suero (0.1 mL) Protena C reactiva Porltil Ncfclometrla S 1 n 3 minutos
(Quick Read 3t)
Aglutinacin en tarjeta Test del ldtex No 2 n 6 minutos

'Tran'l"lf1ah!e: '"" oquello cqull"ll que pued~n "'' lle-..luo dnml< <1;1<1 pucionle m<lnnle un oorm lmnl"'nadnr,
1 Cnnhlu)e un:~ man:o rcgl.rrcdn,
Flg. 17-S. E:u.lmeiiC5 de respuesta inmcdintn seglln tipo de muestra. 1
1'11114111: nn uquelln equlpn P.'<!utllu$ cuc el np.:mur o uu:uin llcw cnn>tnnlomonlc cnn ~1.
 150 Bases del diagnstico y de ln.atencin en pedintrfn Mtodos rpidos de diagnstico por el laboratorio 151

Tabla 17-3. (Cont.). Test de respuesta inmediata en el drea microbiolgica

Tabla 17-2. (Cont.). Test de respuesta inmediata en e( rea immmoqunica
Obsenn~loncs
Requiere Tiempo de (S= sensibilidad}
Rcquiae Tiempo Mueslm E.ramw Tipo Mwdo equipos pmcesamienlil (1?= cspr.cijicirlad}
Muestra E.WI/IU!/1 Tipo Mt!iodo equimmicu/o ele proceswuicmw
Suero Protena C reactiva Aglutinacin en Test del hile No 2 a 6 minutos Permite diferenciar inlecciones bncleria-
Orina Glucosa Tirn reactiva Qufmicn secn . No 2-3 minutos tarjeta nns de virales (15)
(0,5 rnL para todos) Protefnas (Nycocard) Ding. de apendicitis agudn (29)
Nitritos Diag. de meningitis bacteriana
Leucocitos S= 100% (24,30)
Eritrocitos/Hemoglobina
Cuerpos cetnicos Antgeno de Cmulla Aglutinacin en Text del hilex No 5 n 10 minutos Diagnstico de candidiasis invasiva:
Bilirrubingeno tnrjctn S= 70% (31-33)
(Pastorex*) E=90%
Orina Drogas de abuso: Tarjeta Qufmica seca (inmu- No 2-3 minutos (Cnnd-Tec*) Criterio de(+) ltex> 1:4
(3 a 5 gotas) Anfetnminns (Easy Cnrd*) noensnyo)
Barbitricos (Tringe+) Lfquido ccfa Protcfnn C rcnctivn Aglutinacin en Test del ltex No 2n 6 minulos S= 52-100% (21-24)
Benzodinzepinns (Rnpid test Bnr*) lorraqufdeo tntjeta E=70-90%
Cannbinoides (Siide cunnttest*) Utilidad en meningitis bacterinnu varia-
Cocnfna (Nycocard) ble; dependientes de resp. innamatoria
Opiceos del paciente
Antidcpresivos tricfclicos
Mctadonn An.tfgenos bncte- Aglutinacin en fnmunoensnyo No 2 n lO minutos S= 65-96% (25,26)
nanos tarjeta cromognico E=95%
Deposicin Sangre oculta Tarjeta Qufmica seca (inmu- No 2-3 minutos S1rc1 grupo B (Dircctlgcn) Sensibilidad vnrinblc scglln los agentes
(Monohaem Screen*) noensayo) H. injluetiZfl~ etiolgicos
(Easy Cnrd*) S. pnewnoniae
N. mcningiJidis (Wellcogen) Test del ltex No 2 a 6 minutos
Con."ilituyc umt mnrca rcgbtrad3.

Protefnn Tim reactiva Qufmicnsccn No ln3 minutos Tirn renctivn pnrn meningitis
Leucocitos (Combur9*) =
S 97% (27-28)
Glucosa E= 100%
Deposicin Rotnvirus Tarjeta Inmunoesnyo No JO n 20 minu- S= 63100% (16)
(Deteccin de nntfgc (Test Pnck) cromognico tos E=98%
no)
Tabla 17-3. Test de respues/a inmediata en el crea microbiofc)gica Aglutinacin Test del ltex No 6 a IO minulos S:: 61-95% (17) .
(Dinrlcx*) 8=98,6%
ObsC'rvacimws
Requiere Tiempo (S= .rcnsibilidid} Cito1oxinaA Aglutinacin en Test del ltex No 2 a 6minuto~ S = 58-92% ( 18-20)
Muestm EXll/11('/1 Ti)(} Mwdo C'qllipo.r ih' f'I'OC'l'S(IIIIif!IIIO (E = mpccijicidm/J C.difficile lurjetn B=95%
(Ltex test BD'') lntcrprclncin de resultados positivos con
Suero/l'lnsma tvlonomlcleosis Tarjeta lnnumoensnyo No J n 8 minutos S=H5% precaucin
!gM (Ac helcr<lri!os) (Easy C.trd*) cromognico E= 95% (4r'i}
('nn,tilnyC' una muren rcgi~lrudu.
Rubola IgG Tnrjeta lnmunocnsnyo No 2 n 6mimuos S= vnrinble
(Eusy Curd*) cromognicn E::: Vllrillh!c (6)

Fns<' stlidn EL! SA Sf JO mina 2 h. IIIUI,IOGRAFfA Mnthcsun BA. Chistmhn SM. 1lo-Yen IJO. Asscssmcnte uf mlid Eli-
(Ahlmn. 0'1'*) sa lcst for delcctiun uf l!l~~tcin-Unrr virus infccliun, J Clin l';tthol
nn~but F, Knjzcr e, Plnnns N. Pctil JC: Cmnlmri~on of thrcc enzymc 1990; 43:691{193.
Moo.~n AA. Quortum JIA. lhmhim Mn: lhtp!d dingno$i~ of buc1crlnl
llllnmm,assuys, u citutoxil:ily ns5ny,mld luxigcnie culture fur tlhlg- meningitis with nugcnt Mrips.l.nccr 1995; 345:12901291.
CMVJgG Tmjcta lnmunucnsayu No 2 u 6minullls S = 93-97% (7) nu~is of Clustridium diflicih: nssociatcd diurrhca.
(Eusy Card*) cromognico E =93!00'l'r llcd>cr DM,I'hilbrick JT. Bachhubcr TL, Humphrics JE: D-dhncr tcs- l'nmdow$k M. Lobos M. Kuyduwic1. J. Krnkowia KM, ct ni.: Acule
tln!l nnd ncule venous thrombocmbolism. Arch lntcrn Mcd 1996: phnsc protcins In scn111 nnd cerchrospinnl nuid in thc cuursc uf lHtc
Fnsc slidn ELISA Si :!hnms tcrinlmcningili~. Clin.lliochcm. 199.5; 28:4.59-466.
ISCJ:939946.
Chn~lcs. LA, Edwurds T, Mncil.: BG: Evuluution of scnsili\'ity und spc
Paradowski M. Lobos M. Kuydowicz J el ni.: Acule phasc prolcins in
Aglulinncin en Test del ltex No S minutos ctfic.aly of sb. D dimcr Jatcx ussays. Arch Puthol Lab Mcd 1994: scrum nnd ccrcbrospinul Ouid in thc coursc of bnctcrialmcningiti$,
lnrjcta IIR:I 1021105. Clin. Diochcm. 1995: 28:459-466. -
Chom~l JJ, Rcmlllcux MF. Mnrchmul P, Aymard M: Rapid dingnosis
Przyjalkowski W, Lipovosl.:i D, !fisa E: C-rcnctivc prolcin (CRJ>) nnd
Secrecin fn- Srnpwcaccus gru- Tarjeta lnmunoensnyo No 5 u lO minutos S= 6!-95% (8,9) uf mOucnzn A. Compurison with Elisa innnunocapurc and culture. rts significance in purulcnt meningitis. Ncurol Ncurochir Poi. 1995:
ringcH po A (Ensy Cnrd*) cromognico E=98-l00* J. Viral Mcth 1992; 37:337-344. 29:687-693.
(Dctcccilln de muge- (Te:;t Pack*) Todo test ncgmivo debe confir- Dale JC, Vcncr EA, ContezncJM, herson LK, el al.: Evnluation oftwo Ramfrcz E, Aznnr J, Pascual A: Evaluatlon of .5 mclhods for lhc diag
no) (Si\S*) marsc con cultivo fnrfngco mpld nmigcn assuys, Blostar Strcp O OlA and Pacil'ic Bitllcch Cards nosis by Rcspimtory Syncytinl \'irus. Enfcrm. lnfccc. Microbio!.
O.S., nnd culture for dctcclion of group A Strcptococci in tront Clin. 1992: 1O: 103 106.
Muestra rcspi- Virus sim:ilinl rcspi- THrjcta lnmunocnsayo No 15 n 20 minulos S= 76-92% (10-12) ~wnh.~. J Clin Microbio! 1994: J2:2698270 l. Sondcnna K, Bunn B. Surcidc Ji\, el nl.: Rnpid C-rcnctivc protcin
r:uoria nllnrio (Test P:tck*) cromognico E= 82-%~t Dunccl.1 W. Bcnuli A. Eckert D, Frnnccs B, Hamblin J, Kerr T. Ryun (CRI') mcnsurcmcnls in thc dingno$S of acule apendicitis. Sc;md J
(Dcletcitn de antigc- (Dirccligcn*) lnmunocnsuyos no sustituyen el C, Skump 1: Mulliccntcr cvuhmtion of ti ve commcrcinl Rubclln I' Clin Lab lnvcsl !992: 52:5H5-5H9.
no) mlodo de Hislumiel!lo viral ru~ !n.ununoglobulin G l:its which report in imcnmlional Unils pcr Waner JL. Todd SJ, Sh;tlnhy 1-1. Murphy P. Wnll LV: Comparisiun of
. rmlhhtcs. J Clin Microbio! 1992: 30:6J3641. Dircctigcn FLU-A with viml isolation nnd dircct immunofluorcs-
Virus inilucnzn A
(Dclc,ci<ln de :ml-
Tarjcln
(Direcligcn Flu
Inmunocnsayn
cromognicu
No !5 a 20 minutos S= 73-9-1% ( IJ,ll)
E=97%
cr
htulkn WR: Lnbora1ory diagnosis of disscminntcd intrnvusculnr coa ccncc for thc rapid dctcction ami idcntifit:ution of lnflucn7.U A virus.
1 Clin Microbiol199l: 21:479:482.
gu 1nllon (DIC). Lnb. Report 1995: 17:15.
fCIIO) A*) Garcfn P, ~~n E, Snchez T, Quiroga T: Diagnstico diferencial de Wnlson MA. Mitchcll GS: Clinicnl lllility ofbiochcmicnlnnnlisis of ce
rcbrospirnl fluid. Clin Chcm 1995; 41:343-360.
Aglutinacin en Test del hite:< No 15 n JO minutos S =65-100% d"!~nlngl!ls por la tim reactiva de orina. Congreso de Tccnologfn M-
Jcn. Antofngnstn, 1996.
Htrjela
" C\1ll~liluy~ una m:m:a r~!i:-.tr.ala.
 152 Bases del diagnstico y de In atencin en (Jedlnlrn Los mtodos de diagnstico por lmgcnes en In pncticu pcdltricn 153

CAPTULO 18
Los mtodos de diagnstico por imgenes
en la prctica peditrica
CRISTIAN GARCA BRUCE
Durante las ltimas dcadas, la tecnologa del diag-
nstico por imgenes ha avanzado a una velocidad in-
creble. La introduccin de nuevas tcnicas de obten-
cin de imgenes ha modificado de un modo revolucio-
nario algunos aspectos del diagnstico mdico, con un
gran impacto en los sistemas de salud, llegando al pun-
to de que un porcentaje significativo del diagnstico
mdico se basa en el diagnstico pm imgenes. La me-
dicina nuclear desarroll la cmara gamma y nuevos ra-
diofrmacos comenzaron a usarse clfnicamente. La ul-
trasonografa (US) o ecografa, que empez con imge-
nes estticas, desarroll primero el tiempo real y luego,
transductores de alta resolucin que permitieron estu-
diar las partes pequeas superficiales. Junto con esto, la
US desarroll el Doppler, que marc un gran avance en
el estudio no invasivo de las estructuras vasculares, lo
que alcanz un grado mayor de sensibilidad y sofistica-
cin co~ el uso del Doppler-color. La tomografa com-
putarizada ha experimentado un crecimiento acelerado,
desde los escner iniciales hasta la tomograffa helicoi-
dnl o espiral en los ltimos aos. La radiologa inter-
vencionista tambin ha experimentado un crecimiento
explosivo y es hoy en da una herramienta diagnstica
y teraputica fundamental en la prctica clnica. La an-
giogrnffa por sustraccin digital ha aumentado ms an
el espectro de los nuevos mtodos de diagnstico por
inugenes. La resonancia magntica, largamente utiliza-
da en qumica maltica, desde su introduccin en In ob-
tencin de iJmgcnes. ha sido uno de los elementos des-
tacados en el desarrollo de lns tcnicas de diagnstico
por imgenes y es tumbin hoy una herrumicnta J'uJidn-
mental, aun considerando que es unn tcnicn explomda
y utilizada slo parcinlmente y su potencial diagnstico
puede ser ilimitudo, en especial por el desarrollo de la
espectroscopia. La radiologa simple tambin ha mos-
trado desarrollo, en especial por el uso de la radiologa
digital,lo que disminuye significutivumente la dosis de
radiacin.
El poder de resolucin de las imgenes mejora de un
. modo constante, y los progresos tcnicos han permitido
reducir significativamente la exposicin a los rayos X y
In dosis de radiacin recibida con fines diagnsticos.
Desgraciadamente, los equipos son en general de alto
costo y por lo tunto los extmcnes individuales son tam-
bin relativamente costosos.
Lu certeza diagnstica de las tcnicas por imgenes
depende del problema clnico especfico, del tipo de alte-
racin radiolgica y ele la experiencia del mdico radi-
logo. Desgraciadamente, hoy se tiende a emplear mlti-
ples modalidades diagnsticas, aun cuando algunas de
ellas pueden no aportadnformacin adicional realmente
til y slo aumentan los costos para el paciente. De esta
munera, los bcnclidos cspcrudos son pequeos cuando
se relacionan con Jos costos. En general, en el momento
de elegir la tcnica de imgenes inicial o la secuencia de
mtodos de imgenes para utilizar en un paciente deter-
minado, se debe intentar cumplir con los siguientes prin-
cipios: n) redu<;ir In exposicin a radiacin al mfnimo po-
sible, b) evitaral nio cualquier tipo de trauma, eligien-
do las tcnicas menos invasivas, e) disminuir el tiempo
de estudio lo ms que se pueda, intentando llegar a un
diagnstico de la forma ms rpida posible y de esta ma-
nera contribuir a disminuir el tiempo de hospitalizacin,
d) bajar los costos, reduciendo al mnimo el nmero de
exmenes.
Este control del uso de los mtodos de diagnstico por
imgenes no significa restricciones irracionales, sino
ms bien justificacin y optimizacin de su uso. La uti-
lizacin racional de estas tcnicas permitir emplear este
recurso en las mltiples patologas donde el diagnstico
no puede ser hecho sin las imgenes y, de esta manera,
los beneficios deben superar los riesgos, temores y cos-
tos del procedimiento. Este balance positivo se consigue
cuando puede objetivamente esperarse un beneficio para
el paciente y cuando el riesgo total y los costos se man-
tienen lo ms bajo posible. Aquellos exmenes en los
cuales los hallazgos esperados no tendrn real influencia
en el diagnstico, manejo, tratamiento y pronstico final,
no deben ser realizados. Si por el contrario existen otros
mtodos alternativos con la misma certeza diagnstica y
con menor riesgo para el paciente, deben preferirse estos
ltimos.
Es siempre importante destacar la necesidad de comu-
nicacin permanente entre el mdico pediatra y el mdi6-
logo, paru de esta manera obtener el nuximo de informa-
ci<n con los mtodos diagnsticos estrictmnentc necesa-
rios. El rendimiento diagnstico de un mtodo de inuge-
ncs mejoru considerablemente cuando se correlacionan
los antecedentes clnicos con los hallazgos radiolgicos.
Es deber del mdico pediatra tener los conocimientos b-
sicos acerca de la utilidad y lus indicaciones de los dife-
rentes mtodos de diagnstico por imgenes y en caso
contrario, consultar ni mdico radilogo acerca de la sen-
sibilidad diagnstica y los riesgos potenciales del proce-
dimiento; debe adems aportar la informacin pertinente
en la solicitud de examen. Por otro lado~ el mdico radi-
logo debe tener los conceptos clnicos bsicos, al menos
de las patologas peditricas ms frecuentes.
Desgraciadamente, en los tltimos m1os,los problemas
mdico-legales n que se han visto enfrentados muchos
mdicos en gifcrentes pases hun trado como consecuen-
cia un aumento signifiCativo en l nmero de extmenes
y estudios radiolgicos innecesarios, efectuados slo pa-
ra certificar totalmente la impresin clnica y de esa ma-
nera descartar con certeza la p9sibilidad de un error diag-
nstico. Esto ha sido difcil de frenar en pases desarro-
llados como los Estados Unidos, fundamentalmente por
Jns fuertes sumas ele dinero que suelen estar involucra-
das, con un potencial beneficio econmico para el pa-
ciente y para los abogados que intervienen en estos en-
sos.
En la prctica de la radiologa peditricn, los nios son
en general difciles de examinar y, a menudo, estn asus-
tados y ofrecen tenaz resistencia. Para obtener imgencs
satisfactorias en pediatra, se necesita paciencia, to!emn-
cia, experiencia, conocimiento y capacidad, as como un
equipamiento adecuado.
RIESGOS POTENCIALES . aos y su carncterfstica fundamental es su baja osmola-
DEL USO DE LA RADIACIN
DIAGNSTICA
;.,.. t inicos. Desgrnciadamente su costo es bastante mayor,
A pesar de muchos estudios, persiste incertidumbre y
no es bien conocido el riesgo real de las bajas dosis de ra-
diacin, como ocurre en el uso de la radiacin diagnsti-
ca. Hasta ahora, no hay evidencia concreta de un Hmite
de seguridad bajo el cual la radiacin diagnstica puede
considerarse inocua. Si bien el riesgo de radiacin aso-
ciado con el diagnstico por imgenes es muy bajo, esto
no debe subestimarse, aunque es mucho ms pequeo
que muchas otras influencias nocivas de la vida moderna
y del desanollo industrial. En general, en la actualidad se
considera que los riesgos por bajas dosis de radiacin son
muy bajos y pueden no existir. En dosis bajas, los ries-
gos potenciales (carcinognesis, mutagnesis) son muy
infrecuentes y estn muy alejados del probable factor
causal. Las potenciales complicaciones son difciles de
evaluar y estudiar para establecer estimaciones concretas
de riesgo. Los nios, en muchos aspectos, tienen un ries-
go ms alto de radiacin que el adulto. La dosis de super-
ficie es relativamente ms alta por el menor dimetro
corporal del nio y los rganos ms radiosensibles, como
son In mdula sea, las gnadas, la glndula tiroides; es-
tn ms cerca del haz primario, por el tamao ms peque- nancia magntica, angiografa y ullrasonogrufa-Dop~
o del paciente. Sin embargo, la dosis completa es me-
nor, debido al menor volumen de tejidos que reciben ra-
diacin.
Para prevenir los potenciales riesgos de la radiacin
diagnstica, deben considerarse algunos factores bsi-
cos: deben hacerse slo los cxmenes necesarios; usar el
cquipnmicnto adecuado, evitar exposiciones repetidas,
proteger las gnadas cuando es posible y preferir tcni-
cas diugnsticas que no utilizan radiacin ioniznntc si las
condiciones lo permiten. Como conceptos generales, de-
be considerarse que no huy radiacin buena, aunque no
se hayan demostrado categricamente efectos nocivos en
personas expuestas a bajas dosis de radiacin y deben ex-
tremarse lns medidas de precaucin, para prevenir los
potenciales efectos nocivos.
REACCIONES ADVERSAS
AL USO DE MEDIOS DE
CONTRASTEINTRAVASCULAR
Los medios de contruste (MC) de u~o intrnvascular
son fundamentales en algunos de los mtodos de diag-
nstico por imgenes en elnillo, incluyendo tomografa de contraste permite adems el csmdio del tubo gastroin-
eo~1putarizada, angiogruffa, urografa excretora y cate-"
tcnsmo cardfnco. Son compuestos yodados hidmsolu-
bles, de alta solubilidad en el plasma y rndiopacos por
la pr~sencia del yodo. Las reacciones adversas al uso de
fv~C tn~ravnscular son muy frecuentes en In prctica ra-
dJOlglcu, siendo excepcionales aquellas que implican
un riesgo vital, tanto en nios como en adultos. La ma-
yor proporcin de toxicidad est determinada por su hi-
perosmolnridad respecto del plasma y en menor propor-
cin por la quimiotoxicidud intrnseca del compuesto.
Dentro del grupo de pacientes con mayor riesgo de pre-
sentar una rem:cin adversa al uso de MC intravusculur,
se incluyen: nios menores de un a'o de edad, pacien-
tes con antecedentes de alergias significativas, asma
bronquial, atopia, antecedentes de reaccin previa a
MC y deshidratacin. Los medios de contraste no ini-
cos han sido intmducidos al mercado en los ltimos
ridad, con lo que se ha observado una menor incidencia
global de reacciones adversas, con respecto a los MC
por lo que, cuando no es posible financiar su empleo
masivo, se recomienda su uso en todos aquellos pacien-
tes con mayor riesgo de presentar una reaccin adversa,
incluyendo los factores ya mencionados. En estos pa-
cientes est tambin indicada In premedicacin con cor-
ticoides. En todo caso, en todo paciente que manifieste
algn factor de riesgo de presentar una reaccin adver-
sa, debe cuestionarse la necesidad real de efectuar el
examen y evaluar la posibilidad de reemplazarlo por
otro mtodo diagnstico. En caso contrario, deben to-
marse todas las medidas preventivas ya mencionadas y
estar preparado para resolver una reaccion adversa.
SEDACIN EN LOS PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS PEDITRICOS
.
En el nio, muchas veces es necesario utilizar seda-
cin para obtener imgenes adecuadas y suficientemente
diagnsticas, lo que ocurre fundamentalmente en nios
menores, con el uso de tomografa computarizuda, reso-
pler. Sin embargo, esto no ocurre con los mtodos ms
ampliamente utilizados, como la radiologa simple y la
ultrasonogrufa convencional. En todo caso, cuando es
requerida la sedacin, sta debe ser siempre supervisada
por un mdico y debe ser de corta duracin e implicnr el
mnimo riesgo paru elnh1o. Esta sedacin puede ser ud-
ministrada en el servicio de radiologa, si se cuenta con
In infraestmctura necesaria pura ello. Las drogas ms fre-
cuentemente utilizadas son hidrato de cloral, pcntoburbi-
tal y midazolam.
TCNICAS DE DIAGNSTICO
POR IMGENES
Estudio radiolgico convencional
El estudio radiolgico mediante In radiografa simple
es nn el mtodo por imgenes ms utilizado en pediatra
y constituye un elemento diagnstico fundamental en al-
gunas'clc Jus pittologfas pcditricas ms frecuentes. inclu-
yendo infecciones rcspirutorias altas y bajas, trmunatis-
mo esqueltico y patologa abdominal. El uso de medio
testinal (esfago, estmago, duodeno, intestino delgado.
colon), de utilidad en el estudio del nio con vmitos.
sangrado digestivo, y el estudio del tracto genitourinnrio
(urogrnfa excretora, uretrocistograffa), de utilidad en la
evaluacin del nio con anomalas congnitas o infec-
cin del tracto rinario.
154 Bnses del diagnstico y de In atencin en pcdlntrn
Ultrasonogl'afa
Despus de la radiologa simple, la ultrasonografa
(US) o ecografa es la tcnica de diagnstico por imge-
nes ms utilizada en pediatra. El desarrollo y perfeccio-
namiento de esta herramienta diagnstica, junto con las
caractersticas propias del nio, hacen de esta tcnica una
alternativa diagnstica ideal en pediatrfa. La US es un
mtodo inocuo, rpido, no invasivo, que no requiere se-
elacin, no necesita uso de medios ele contraste, no utili-
za radiacin ionizante, es relativamente de bajo costo, de
mayor disponibilidael con respecto a otros mtodos y per-
mite estudiar prcticamente cualquier parte del cuerpo
del nio, segn su edad. De esta manera, ha llegado a ser
una herramienta indispensable en el estudio de patolo-
gas nefrourolgicas, abdominales, en la exploracin cra-
neoenceflica y raqufdea (fig. 18-1), en el estudio de las
partes blandas superficiales, como testfculo, cuello, gln-
dulas salivales, glndula tiroides, estructuras gangliona-
res, sistema musculoesqueltico (caderas, rodillas, es-
tructuras musculotendneas, etctera (fig. 18-2). Al igual
que el efecto del radar, la imagen de la US resulta de la
emisin de un haz de ultrasonidos y la posterior reflexin
de stos, por las interfases que encuentra en los diferen-
tes tejidos y cuyas caractersticas fsicas (impedancia
acstica) son diferentes. Se obtiene as una demostracin
del contorno de Jos rganos estudiados adems de su es-
tructura, ya que los diferentes constituyentes tisulares
son los que definen su arquitectura interna en la US. Se
utiliza un transductorque contiene un cristal. piezoelc-
trico, que funciona como fuente de ultrasonidos y a la
vez como receptor de los ultrasonidos o ecos retlejados.
Estos ecos se reflejan en la pantalla en funcin de su in-
tensidad, en una escala de grises, y en funcin de la dis-
tancia con respecto al transductor. Mientras ms elevada
sea la frecuencia de un transductor, menos profunda es la
penetracin del haz de ultrasonidos y mejor es la resolu-
cin espacial. En el nio, por ser ms pequeo y por te-
ner menos grasa alrededor de los rganos, es posible la
utilizacin de transductores de alta frecuencia y alta re-
solucin, lo que permite obtener imgenes de gran defi-
nicin y calidad. Las desventajas de la US se relacionan
con los medios biolgicos "enemigos" de esta tcnica:
los huesos reflejan el haz ele ultrasonidos en su totalidad,
sin ser penetrados por ste y por lo tanto no son suscep-
tibles de ser estudiados con esta tcnica. El gas intestinal
tambin detiene la progresin del haz y no permite obte-
ner una buena demostracin del intestino ni de las estruc-
turas que lo rodean. Esto dificulta el estudio de la mitad
inferior del abdomen, lo que se puede facilitar mediante
la utilizacin de una "ventana acstica", como puede ser
la vejiga en replecin, que permite estudiar las estructu-
ras intrapelvianns, de especial importancia en el estudio
de los genitales internos de In nia.
An no se han demostrado efectos nocivos de la US,
con las frecuencias utilizadas. Desgraciadamente, el ren-
dimiento de esta tcnica es directamente proporcional a
la destreza y experiencia del operador.
Uno de los avances ms significativos de la US pedi-
trica en los ltimos aos ha sido su utilidad en el diag-
nstico de displnsia del desarrollo de In cadera, deteccin
de disrnfia espinal oculta, diagnstico diferencial del do-
lor abdominal agudo, deteccin de patologa intracranea-
na fundamentalmente en el recin nacido y estudio de
partes blandas superficiales.
Ultrasonografa-Doppler
E("efecto Doppler ha sido utilizado -en el diagnstico
mdico por muchos aos y permite detectar flujo en las
estructuras vasculares, aun en aquellas muy pequeas, no
demostrables por la US convencional. La US-Doppler
puede determinar In presencia o ausencia de flujo vascu-
lar,la direccin y velocidad del flujo y sus caractersticas
y proporciona infonnacin audible y visual deiflujo vas- estudio de cardiopatas congnitas, patologfa vascular
Flg. 18-1. Uhmsonogrnfn de co-
lumna vcrlcbrnl normul en un re-
cin nacido <ue muestra gran panc
de in nnmoma inlrnrrnqudcn nor-
mal. Un corte s:ighnl n nivel de la
regin dorsolumbar muestra k>s
cuerpos v.:rtebrnlcs (V), d canal m-
quidco (Oeclms blnncus) y en su in-
terior. hl mdula espinal (m). el co
no medular (e) \'las mices de h1 co-
la de caballo (I.
Los mtodos de dlngnstlco por lmgcnes enln prctico pcditricn
do de resolucin.
Flg. 18-2. Ullrasonogruffn de cndem nonnnl cnunnii\o de 3 meses da
cdnd. Un corte coronnlmucstm el hueso illnco (i), el ncetbulo (cabe-
za de nechn). In cabeza femornl cnrtilaginosn (F) en buena posicin,
con osificncin cenlral inicial.
cular. En el. nio, est fundamentalmente indicado en e.l
adoptununn posicin detenninadu. Luego, se hace llegar
perifrica, hipertensin portal, sndrome escrotal agudo,
estudio de masas de partes blandas o lesiones vasculares
superficiales, hipertensin arterial, insuficiencia renul
uguda, patologa intracraneana y en la evaluacin de tras-
plante renul o heptico.
Tomogtafn computnrizuda (TC)
La TC consiste en introducir al paciente en un aparato
circular, con dos o nus tubos que rotan y generan un haz
de rnyos X. el que despus de pasar por el paciente es
captado por detectores que giran junto con Jos tubos de
rayos X. Esta secuencia lineal o "corte" es efectuado en
repetidas oportunidades y en diferentes (~ngulos. A partir
de estos datos y a travs de un algoritmo matemtico
complejo. se obtiene Ulll! imagen tomogrficn transversa
(corte transversal o axial) del objeto examinado. Esta
tcnica permite una excelente demostracin anatmica
hiclimensionul de Jos tejidos. no es operador-dependien-
te, permite medir densidad de los tejidos. demostrar las
estru.cturns vasculares )' estudiar el comportamiento de
las diferentes estructuras ante el uso de medio de contras-
te intravenoso. Utiliza radiacin ionizante. su costo es re-
l~tivameme nito. puede. requerir sedf\cin y.puede necc.-
snar el uso de medio de contraste oral o intrnvenoso. Lu
r~solucin espacial y la cajJatidnd para diferenciar entre
diferentes tejidos es significativamente mayor en la"TC
con respecto a la radiografa convencional. Permite acle-
155
ms efectuar reconstrucciones en difer~ntes planos, a
partir de los cortes obtenidos, aunque co11 un menor gra-
:
La TC con tcnica helicoidal o espiral (TCH) repre-
senta el avance 1111s significativo de esta tcnica en los
ltimos aos. Al igual que en la TC convencional, el pa-
ciente es acostado en una mesa de examen e introducido
en un aparato circular, donde ocurre la emisin de rayos
X, pero en el caso de la TCH existe emisin continua de
rayos X con avance sostenido del paciente, con lo que se
obtiene una proyeccin helicoidal o adquisicin volum-
trica de datos. Las ventajas son su mayor rapidez, adqui-
sicin continua de datos, mejor aprovechamiento del
.efecto del contraste intravenoso y menor dosis de radia-
cin. Permite adems efectuar reconstrucciones tridi-
mensionales y multiplanares con una excelente defini-
cin y calidad; con tiempo muy corto de procesamiento.
Esto ltimo alcanza un alto rendimiento en la definicin
de las estructuras vasculares, como In aorta, la circula-
cin intracrauenna, en la patolog!n maxilofacial y en el
traumatismo musculoesqueltico. La TCH est especial-
mente indicada en nios, sobre todo por la marcada re-
duccin en el tiempo de duracin del examen, lo que mu-
chas veces obvia la necesidad de sedacin.
La TC est indicada en nios, fundmnentalmcnle en el
estudio de patologa del sistema nervioso central, en el
estudio y la investigacin de neoplasias y'en algunas pa-
tologas pulmonares.
Resonancia magntica (RM)
Los principios bsicos de esta tcnica son bastante
complejos y tolnhnente diferentes de las otras tcnicas de
imgenes. El paciente es instalado en una mesa de exa-
men e introducido en un alto campo magntico, donde
lodos los protones o tomos de hidrgeno de su cuerpo
energfa al paciente, en forma de ondas de radiofrecuen-
cia, en pulsos repetidos y esta encrgfa es absorbida por
los protones previamente alineados. Al interrumpir el
pulso de radiofrecuencia, Jos protones liberun la energa
acumulada, tmnhin en forma de radiofrecuencia, la qu~
es cnptuda por detectores. De esla mnneru, seiules de di~
ferenle intensidad y frecuencia son recibidas de distintas
partes del cuerpo y luego procesadas a travs de un sis-
tema computadorizudo hasta crear unn imagen, que apa-
rece en forma de un corte corporal en una oricntacrn
predeterminada. Esta tcnica permite obtener una alta
definicin anatmica (fig. 18-3) y su gran ventnju es que
permile efectuar cortes en mltiples planos, sin movilizar
al paciente. Es un mtodo totalmente no invasivo, utiliza
bnjn energfa, no usa radiacin ionizante y es una tcnica
considerada relativamente segura para el paciente, consi-
derando las precauciones necesarias, en especial cuando
el paciente tiene elementos ferromagnticos. En nios
puede .ser necesaria la sedacin. pnru obtener irmgcncs
adecuadas. Su potencial diagnstico es muy grnndc y mn
no totalmente conocido, en especial por el desarrollo de
la espectroscopia, que no esu\ dircclmnentc relacionada
con la creacin ele inulgcnes y permite analizar la corJl
posicin qumica de lns clulns corporales y de esta.ma-
. nera oblener medicin de sus diferentes metabolitos. La .
RM es superior n la TC en el estudio de las patolog(as del
sistema nervioso central, el" crneo y lu columna verte-
bral. Es tambin superior a la TC en el estudio de pato-
loga osleoarlicular o musculoesqucltica. Tiene adcnus
 156 Bnses del dlngnstlco y de In nlencln en pcdlnlrfn
un alto rendimiento en el estudio de patologfa cardiovas-
~ular, mediante la RM-angiogrnffa, donde se logra una
representacin anatmica de alta resolucin de las es-
tructuras vasculares deseadas. Desgraciadamente es an
un mtodo de alto costo, que no est disponible en todos
los centros. En nios est Indicada especialmente en el
estudio de patologfa intrncraneana, de la columna verte-
bral y en patologa osteoarticulnr o musculoesqueltica.
Tambin est indicnda eil el estudio de patologa del sis-
tema nervioso central, cuando la TC no es diagnstica y
Flg. 184. Angiogrnfrn digltnl ccrebml. Unn nrteriugrnfrn cnrotfdcn ln-
tcmn, en pro)'eccin lnto:rnl, muestrn In mnlfonnncin nrterlo\'cnosn in
traccrehrnl (neo:hasl.
Flg, 18-3. Resonnncln mngnticn normal de cere-
bro en un nlilo de 3 nos. Un corte sngitnl n nivel de
In lfnen medin muestra con gmn detnlle In nnntomrn
intmcrnnennn nomml.
..."~ ..
:!
en ciertos casos, en el estudio de masas abdominales, por
su mejor representacin anatmica de la lesin y de su
relacin con las estructuras vecinas. Tambin est indi-
cada en patologfas menos frecuentes, como anomalas
vasculares del mediastino.
Angiogrnfn
La nngiograffn es un mtodo invasivo que consiste en
la inyeccin de un medio de contraste en el espacip intra-
vnscular, generalmente despus de puncin percutnea y
cateterizacin vascular selectiva. Utiliza radiacin ioni-
zante y en nios generalmente requiere sedacin. El de-
sanollo de In angiograf(n por sustraccin digital ha per-
mitido disminuir la dosis de radiacin por este procedi-
miento y la dosis necesaria de medio de contraste, con
una alta resolucin. En pediatra, las indicaciones de es-
te mtodo son limitadas y poco frecuentes. Fundamental-
mente est indicndn en el estudio de putologfn vascular
cncemlica (fig. 18-4),mull'ormaeiones vasculares, hiper-
tensin portal, hemorragia digestiva activo de causa no
precisado, estudio preoperutorio de tumores hepticos y
secuestro pulmonar. Es un mtodo relativamente seguro.
cuando se efecta con la tcnico y las precauciones ade-
cuadas y por un operador entrenado y experto.
Estudios de medicina nuclear .
Los mtodos de imgenes a travs de medicina nuclear
son de mucha utilidad en el estudio de diversas patolo-
gas en el nio. Se basnn en el uso de ciertos compuestos.
que ligados n sustancias radiactivas o istopos, son in-
yectados en forma intravenosa. Estos radiofrmacos son
captados en forma selectiva por los diferentes rganos
del cuerpo y posteriormente transformados en imgenes
u travs de una cmara gamma. De esta manera, las im-
genes obtenidas por este mtodo dependen del aspecto
funcional de los tejidos estudiados. Los estudios de me-
dicina nuclear son en general considerados mtodos de
alta sensibilidad. pero de menor cspeciticidnd, por lo que
sus hallazgos deben ser en la mayor{a de los casos corre-
lacionados con otros mtodos de diagnstico por imge-
nes. El istopo ms utilizado es el Tecnecio 99111 Estos
mtodos son considerados seguros para el paciente y uti-
lizan radiacin ionizante, en una dosis bastante menor
con respecto a la radiologa convencional. Los mtodos
ms utilizados son: centellograffn sea (osteomielitis, tu-
mores seos, metstasis), centellogrnfa renal (hidronc-
frosis, hidroureteronefrosis, anomalfns obstructivas, pie-
lonefritis aguda, deteccin de cicatrices renales por ne-
fropatfa secundaria n reflujo vesicoureternl), centellogra-
fa tiroidea (tiroiditis, bocio difuso o noduJar,tiroides ce-
tpico), centellografa hepatobiliar (hepatitis neonatnl
versus atresia de vas biliares), centellogmfa gastrointes-
tinal (deteccin de mucosa gstrica ectpica en dive11cu-
CAPTULO 19
Informtica y te_Iemtica en pediatra
FRANCO SIMINI Y JOS LUIS DfAZ ROSSELLO
.
INFORJVITICA YTELEMTICA
Las computadoras y los nuevos medios de comunica-
cin estn introduciendo cambios en todas las activida-
des humanas. La informtica ha dejado de ser una disci-
plina independiente para introducirse en las nus diversas
actividades humanos: In medicina y en particular la pe-
diatra han incorporudo la infonmtica como herramienta
adicional en esta segunda mitad del siglo XX. En Argen-
tina. Brasil. Chile y Uruguay en 1997 aproximadamente
el 50% de los mdicos posee o tiene acceso a una com-
putadora: sin embargo sdlo un JO% de ellos la usa efec-
tivamente en su profesi<in. Si la tendencia nctunl con-
tina, antes del ao 2005 la proporcitn se habn inverti-
do dejando solamente al 10% de los mdicos en la situa-
cin de "no usuario" de computadora en la prctica pro-
fesional.
La disponibilidad de informacitn y In velocidad de las
comunicaciones estn cambiando el uprcndiznje y el
ejercicio de la pediatra. El pediatra toma contacto con la
informtica desde su fonnacin de pregrado para escribir
textos. recabar infonnacin bibliogrfica y acceder a re-
des de informacin: tareas que siguen a lo largo de su
prctica profesional. Estos conocimientos tambin pue-
den servirle para acercarse en su conversacin al escolar
o al adolescente. en cuya jerga se introduce npidamente
el lenguaje de la informtica.
Uno de los cambios mayores en el ejercicio profesio-
nal est dado por la cantidad de informacin rpidamen-
te disponible para tomar decisiones y que est sujeto a
actualizaciones frecuentes. Un rea importante que no
abordaremos es la de los "padres navegantes" que traen
a la consulta informacin obtenida "navegando por Inter-
net'' que hasta ahora les era inaccesible. Esto traer cnm-
Informtica y tclcmticn en pedinti'n 157
lo de Meckel, hemonagia digestiva), cist~grafa isotpi-
ca (deteccin de reflujo vesicoureterul), centellografa
escrotal (torsin testicular).
IIIBLIOGUAFA
Cohnn R; Dunnick NR. lntrnvnsculnr con1n1st medin: Adversc rcuc-
lions, AJR 1987;149:665-670.
Forndori G, Gnrcfu C. Fnvn M. Rcnccioncs nclvcrsns ni uso de medio de
conlrnstc intmvnsculnr. Revista Mdicn de Chile 1991:119:819-824.
Hihon JW. Rndlntion cffects und prolcclion in children. En: Pmcticat
Pcdinlrie Rudiotogy. Editores Hilton JW, Edwnrds DK, Hitlon JW,
1984, pp. 575-602. W.B. snunders Co., Philndelphin, USA.
Kirks D. Prncticnl Pcdilllric lmnging. Dingnostic Rnd!ology oflnfunts
nnd Childrcn, 1984, p>. 1-32. Lillle, Brown nnd Co., Boston, USA.
. .
'
bios en In relacin entre el pediatm y la familia. Estos pa
dres tienen la posibilidad de establecer vnculos con
otros con problemas similares, creando "grupos de apo-
yo virtuales", imposibles de establecer en el entorno so-
cial limitado gcognficamcnte.
En este cnptulo se presentan algunos aspectos de la
informtica y de la telenutica (combinacin de infonm-
tica y telecomunicaciones), desde el punto de vista de la
prctica peditricn. El primer aspecto que preocupa ni
pediatra se refiere al uso que le dn a una computadora 1!11
su consultorio. En segundo lugar se describen las carac-
tcrsticns de los registros mdicos en este camhio de si-
glo. Luego se prcscntnn los sistemas informticos del
1reu mnternoinfantil dcsarmllados por el CLAP y en ~:s
pecial el Sistema lnfcmntico del Nitio, conjunto de t~:c
nologns vertebrador de la atencin pedittrica. Seguida-
mente se menciona la funcin ele la informtica en el es-
tablecimiento de normas o pmtoeolos y en la realiznci<in
de la evaluacin de los servicios de salud. Por ltimo se
describe el desarrollo de la instrumentacin mdica que
tiende n incluir computadoras.
LA CQMPUTADORA EN EL CONSULTORIO
La computadora en el consultorio cui11ple actualmente
tareas de "incremento de productividad", segn la jerga
de los productos informticos: procesador de textos. pla-
nilln electrnica, bnse de datos, entre otros. Los procesa-
dores de textos en manos de la secretaria nylldan a pro
ducir cartas, informes y documentos en general. Las pla-
nillas electrnicas y los programas de bases de datos ne- .
cesitan un aprendizaje previo. En algunos casos, progra-
mas desarrollados especficamente se encargan de la
158 Bases del diagnstico y de la atencin en pedintr(n
contabilidad o de tareas relacionadas con la administra-
cin de recursos y de la actividad profesional. En muy
contadas ocasiones se ve en los consultorios algn tipo
de ingreso de datos cHnicos con fines de estadstica o de
evaluacin de la tarea asistencial. Estos elatos son ingre-
sados en programas de uso general epidemiolgico (EPr-
INFO, SAS, SPSS, entre otros) o en las llamadas "plani-
llas electrnicas" (por ej., Lotus, Quattro, Excel).
Los dems usos de la computadora se relacionan con
el acceso a la informacin como terminal de una red o
como equipo "multimedia". La conexin a una i'ed per-
mite acceder a servicios bibliogrficos descritos ms
adelante o a informacin de todo tipo en la red Internet;
En esta red existen productores de informacin que po-
nen datos, textos y figuras a disposicin de los que seco-
nectan. Con el equipo "multimedia" se accede a un disco
CD-Rom, que despliega en forma interactiva informa-
cin sobre un determinado tema: el caso ms claro es el
de la enciclopedia u obra de consulta publicada en medio
electrnico. La computadora en el consultorio asume la
funcin de "soporte de libros" necesario para acceder a
informacin no disponible de otra manera.
La miniaturizacin de los componentes hace que ha-
yan salido al mercado computadoras de tamao de la pal-
ma de la mano, que reciben informacin en forma escri-
ta en lugar de tecleada. La tarea de documentar hechos y
observaciones mdicas en forma manuscrita se ve facili-
ta.da de esta manera al traducir automticamente la cali-
grafa a texto de computadora. Como ayudas adicionales,
estas computadoras incluyen programas que llevan agen-
das, una base de datos de pacientes, recordatorios de do-
sificacin de frmacos y la posibilidad de enviar y reci-
bir mensajes de la red de comunicaciones. La figura
19-l muestra una computadora de mano ("palm top com-
puter"), que est destinada a ser un complemento port-
til de la computadora de escritorio.
REGISTROS MDICOS
Los registros mdicos contienen la documentacin de
todos Jos contactos entre el paciente y el sistema de salud;
si el proveedor de servicios mdicos es nico, la informa-
cin se acumula en un voluminoso expediente o historia
clnica. Mientras el paciente no emigre y toda Ju atenci6n
se realice en la misma institucin. es probable que In his-
toria clnica est disponible cada vez que se requiern. En
este caso el acceso a la informacin es completo porque
todns las observaciones, indicaciones y evoluciones pasa-
das cstn disponibles para el mdico en cada nuevo epi-
Flg. 1?1. Comput;idonl de muno ("pnhn lop") en la cual se escribe
con unn punta roma y cuyos progrmnus pueden ahnucenar d;1tus de pa-
cicnh:s. ;l(knuls de contener normus. funnacopcas y ngcnd;s pcrsonn-
lcs. Se mucstm aqu d modelo Mcssage Pnd 130. con el progrmnu l'oc-
k~t Doc. cortesa de Applc Computcrs y de l'hysi:t 1nc.
sodio presentado por el paciente. La historia clnica est
disponible porque el lugar de atencin es dnico.
Este modelo ya no es satisfactorio en caso de consul-
tas a especialistas distantes, de hospitalizaciones impre-
vistas en otras instituciones o de cambios momentneos
de residencia. Las dific.ultades derivadas de esta t"rag-
mentacin de la informacin mdica en mltiples ubica-
ciones son corrientes en la medicina de la segunda mitad
de este siglo. Toda comunicacin de la informacin de la
historia cUnica est limitada a la capacidad de sintetizar-
la en un resumen clnico escrito. Los estudios de imge-
nes son de muy difcil consulta en estas situaciones, por
el costo de In duplicacin de imgenes diagnsticas. de barras (similar al cdigo de identificacin de produc-
Los intentos de automatizar el acceso a la historia cl-
nica por red desde computadoras dispersas han tenido
xitos muy limitados hasta el presente, debido a que la
informacin deba ser transcripta en una nica gran com-
putadora; las terminales desde las cuales se poda acce-
der a los datos eran nicamente las de la red .local, limi-
tada generalmente al centro hospitalario. Las imgenes,,
por otro lado, tenan hasta ahqra vedada su difusin elec-
trnica por el alto costo de sli almacenamiento en medio
magntico y por los elevados tiempos de transmisin. La
confidencialidad de los datos clnicos no estaba bien re-
suelta por el simple mecanismo de usar claves secretas
alfanumricas ("password").
TARJETAS DE SALUD
Las tarjetas de salud aparecen en el contexto de una
medicina distribuida en el espacio, con variedad de ofer-
tas pensadas en forma comercial. Para que la informa-
cin imprescindible est disponible en el momento en
que se la necesita. la nica solucin hasta el presente ha
sido la de entregarla al propio paciente. Por ejemp,lo, el
Sistema Informtico Perinatal incluye en su esquema de
manc:jo de datos la entrega a la embarazada del carn pe-
rinatal que contiene todos los datos de la historia clnica
perinatal. De esta forma la embamzada lo puede exhibir
en. cualquier emergencia, en cualquier Jugar y en cual-
qUier momento.
En la dcada de 1980 se alcanz la globalizacin del se avecina se basa en la existencia de la red mundial te-
acceso a las cuentas bancarias. Desde pncticamente
cualquier ciudad del mundo. mediante una tmjeta mag-
ntica. el titular de una cuenta puede acreditar gastos o
consultar su cuentn. La informacin clnica es mucho
rms compleja que un nmero de cuenta, su saldo. In su-
ma mxima a extraer y la identificacin de la nuquina
que entreg el dinero. Esta complejidad,junto con consi-
deraciones de tipo econmico. hizo que la globalizacin
ele la informacin clnica llegue veinte aos despus de
la bancada. . ceso a toda la informacin, independientemente de su
Lu historia clnica del siglo XXI es infom1tica porque
el costo de manejar In informacin por computadora es
menor que con mtodos tradicionales. Las necesidades
de investigacin. de evaluacin de resultados y la rapidez
de comunicacin requerida por la clispcrsi<in geognfica
no seran posibles con tmquinas de escribir. mucho per-
sonal y telfonos. La historia clnica totalmente informa-
tizada es posible gracias a la existencia de redes melero-
sus y omnipresentes. Como todas las aplicaciones en red,
la informacin se encuentra distribuida en unn variedad
de computadoras distantes. Queda superado el mito de la
super computadora que custodia toda In informacin, en
beneficio del enfoque algo "cooperativo" de potentes
computudorus conectadas en red.
Inforuuilicn y telenulicn en Jlcdiulrfn 159
La tmjeta de salud es el instrumento de acceso a la in- Existen varios servicios que anuncian cl~ramente la si-
formacin clnica de un individuo, ordenada en su histo- tuacin descrita, como la creacin de "repositorios de in-
ria clfnica. Es necesario diferenciar el concepto de instru- formacin clfnica": una empresa custodia informacin
mento de acceso del ele informacin propiamente dicha. mdica de pacientes y la entrega por telfono (a viva
Si la tmjeta de salud es el equivalente de In tatjeta de cr- voz) o por telemtica a quien tiene derecho a ella. De es-
dito, la informacin de la historia clnica es el equivalen- la formn un paciente atendido lejos ele su entorno puede,
te del dinero que se retira gracias a la tmjetn. mediante el acceso telefnico ni repositorio, darle a su
La tmjeta ms simple cumple una funcin de identifi- mdico circunstanciul el acceso a todos los detalles de su
cacin nicamente: tiene impreso un nombre y un nme- historia clnica.
ro para que el personal administrativo reconozca al pa- Con estn globalizacin de la historia clnica mediante
ciente y acceda a su historia clnica, ya sea en legajos de la lelemtica, la pnktica de la medicina se basar en
papel o en un programa local de computadora. El cdigo abundancia de informacin, cosa que la distingue de la
medicina tradicional practicada sobre evidencia clnica y
tos en el comercio) es una modalidad que permite la lec- poca informacin previa registrada. Por un lado esta si-
tura de la identificacin por parte de una mquina. tuacin mejorar los resultados de los cuidados a los pa-
Existen tambin tmjetas que pueden contener informa- cientes que dispongan de la tmjeta de salud y estn regis-
cin clnica, adems de la identificacin: el soporte es trados en las bases de datos de hospitales y laboratorios.
una franja magntica o una superficie tratada pticamen- Por otro lado las poblaciones que no estn amparadas por
te (tarjetas "lser"). De esta forma el paciente lleva con- el soporte telemtico sern atendidas poi' personal mdi-
sigo informacin que puede ser leda y actualizada por co acostumbrado a tomar decisiones sobre nbuiidante in-
una computadora en cada encuentro con el sistema de sa- formacin, con un posible deterioro de la atencin reci-
lud. Una modalidad similar es la de entregar al paciente bida respecto de la situacin actual.
un disquete comn con la informacin, siguiendo el con-
cepto de camet. Este soporte est siendo patentado y
puesto en prctica pot el CLAP en los Sistemas Infonn- SISTEMAS INFORMTICOS
ticos Perinatal, del Nio y del Adolescente.
Pero la tatjeta mdica no puede contener la historia El desmTollo de un sistema informtico 'en salud tiene
clnica completa en carcter de original, ya que puede como objetivo mejorar la atencin y, por lo tanto, debe
extraviarse o ser destruida y tiene un lmite en su capaci- ser un instt'umento activo y til para la toma de decisio-
dad de almacenamiento. Por lo tanto, la informacin que nes en todos los niveles de atencin. El CLAP ha desu-
se le confa no es ms que una copia de los datos bsl$os. nollado conjuntos de tecnologas para apoyar la atencin
Una funcin que la tarjeta est llamada a cumplir es la perinatal, peditrica y la atencin integral del adolescen-
de asegurar la confidencialidad de los archivos. La tec- te. Estos productos son el Sistemalnformtico Perinatal
nologa informtica permite establecer niveles de confi- (SIP), el Sistema Informtico del Nio (SIN) y el Siste-
dencialidad en los datos y autorizar el acceso slo en ma Informtico del Adolescente (SIA). En ellos el regis-
presencia de una determinada tatjeta y de un cdigo se- tro mdico se integra a una filosofa de creacin de infor-
creto. Este cdigo puede ser sustituido en caso de emer- macin, de acceso y de distribucin que anticipa el esce-
gencia por la tarjeta de mdico, que deja autOJmtica- nario de globalizucin presentado anteriormente.
mcnte constancia de su intronisin por razones de Los formularios de registros estn minuciosamente di-
emergencia junto con la identificacin del mdico res- seiiudos para generar informacin y ~ugerir acciones que
ponsable. han sido aceptadas como normus bsicus de utcncin. Es
El escenario de los registros mdicos globnlizados que importante recordar que u difcrcncin de un simple regis-
tro de datos, In infonnucicn es el conocimiento que sur-
lcnutica (actualmente identificada con el nombre Inter- ge de comparar un dato observado con marcas de rcfc-
net), las tecnologas ele tarjeta de identificaci<in y la dis- renciu. Cuando en un formulario del SIN se escribe el pe-
ponibilidad de computadoras veloces y hamtas. La infor- so dcl nilio, el formulario facilita la vulomcin del <luto
macin de la historia clfnica est disponible en los equi- para dcterminur si es normal o no. Pnximamcmc el for-
pos de computacin de In institucin que la gener. Su . mulario en cartn dcjun el lugut' al ingreso en pantalla.
ncceso desde terminales conectadas a la red global es au- sin modificar el cspfritu del sistenHI que alerta en cuso de
torizado por medio de la tmjeta del paciente y ele la tar- riesgo.
jeta del mdico tratante; en efecto, la presencia combina- La claborncin de un formulario del sistema infonm-
da del acuerdo del paciente y de su mdico permite el ac- tico est precedida por el anlisis de las normas bsicas
de atencin existentes y el consenso sobre los datos m-
ubicacin en el planeta. La existencia de redes globales y nimos indispensables para la atencin, asf como el orden
de un estndar de comunicacin y de almacenamiento de en que deben ser recogidos. La figura 19-2 presenta el
datos hace que desde cualquier punto se pueda recoger la fonnulnrio blisico de tllcncin del SIN. A su vez Jos for-
historia clnica del paciente dispersa por las instituciones mulurio.s b:sicos son complementados por otros que se
que alguna vez lo atendieron. Las imgenes estn custo- usan solamente en situadoncs especficas adem:s de per-
diadas en el departamento que las gener, los resullndos mitir el agregado de notns redactadas. El formulario in-
de anlisis ele sangre en el laboratorio que los determin corpora presentaciones para la deteccin de riesgo pura
Y las notas clnicas en el hospital en el que cslllvo inter- el paciente: si el dato observado es diferente del normal
nado. La financiacin del mantenimiento de la informa- esperado, se registra una setial de alerta. Esta seal se
cin en medio magntico por un lapso prudencial de en- identifica con el color de fondo anmrillo en los formula-
tre 10 y 50 aos es asegurada por el pago debitado cada rios. Un ejemplo en el cuso del SIN sera una patologu
vez que se accede a una pgina o a una imagen. Para es- nconntal que necesita un seguimiento especial y en el en-
te aspecto las redes bancarias globales ofrecen el medio so del SIA el trabajo nocturno o el consumo de alcohol
de cobro nutonutico. por parte del adolescente.
160 Buses del diagnstico y de In nlenci6n en pcdlnlrfu LISTA PARA LA CODIFICACIN DE PATOLOGAS
A la derecha de cadn pulologn ligurn el cdigo de In Clnsilicncin lntemncionnl de Enfermedades lOma. Revisin (ClE-10), Of'S/OMS 1992
Pnra la codificacin en esle formulario, utilice el m!mcro en negrilla que uparccc n In izquierda de cada palologfa '
ENFERMEDADES RENALES DEFECTOS CONG~NJTOS
INFECCIONES 1:'-TESTINALES-DIARitEAS 5(, Del sistcmu nervioso ccntml QOI-Q07
01 Cl~rn AOO 32 Nefritis mbulointcrsticialngudn
y crnicn NIO-NII 57 ()~ lus ojos, oldos, cnrn y
02. Otro infeccin intestinnl de origen cucllu QIOQIS
conocido (Salllwuelltt 'illlge/111, di- 33 Glomcrulures (lomcmloncfritis, Q2Cl-Q2H
slnd. ncfr<tico) NO(l-N08 58 Del sistema circululurio
scnterlll bacilar. intoxicncin:llilll~n NIS 59 Del sislcuut respiratorio Q~O-QJI
taria bactcrian;t. ~uucbinsis, oleas J.t lns11fidcnciu remtl cnlnka Q35-QJ7
60 Fisuru lnhiul )' pulutinn
por protozoario; y virules) AO 1-AOS 61 Del sistcmn digestivo Q38-Q45
03 Diarreas y gnsuu.:ntcritis de OTRAS I>NFEitMimADES mJ, TUllO Q50-Q56
DIGESTIVO 62 De los cirgnnus gcnillllcs
presunto origen infeccioso A09 63 Del sistcmu urlnurio Q60-Q64
35 Trastomos del dcsnrrollu dentario Q65-Q79
y de In cn1pcin KOO 64 Musculucsqucltico
INFECCIONES RESPinATORIAS 65 Resto de lns mn1rorumcioncs
AGUDAS Y ASMA 36 Cnries dcntnl K02 Q80-Q8')
JOO 37 Anomnlfns dentofncinlcs (incluye congnilus
04 Rlnofnrlngitis tresfrlo comn) mnloclusin) K07 66 Anomullus crmnusmicns Q90-Q99
OS Faringitis)' ami;dnlilis l2-J03
06 Lnringitis,trnqueltis, cmp, cpiglotitis J04-J05 38 ItcOujo gnstroesofgico K21
39 Hernin inguinal K40 ACCIDENTES Y MALTRATOS
07 Bronquitis J20 67 HcridiL~. fruclurus,lcsiuncs por
J21 ~O Mnlnbsorcin intestinnl K90 SOO-TI9
08 Bronquiolitis cuerpos extrnos
09 lnfluenzn o gripo: JIO.JII 68 Quemndurns y comsloncs T20-T32
10 Ncumonln bacterinnn y viml DESNUTRICIN, (scg1n compnrncln con peso
de pnblncln snnn) 69 Envcncnnmientns e
(excluye Influenza) J12-J18 into~icncioncs T36-T65
11 Olllls medio a~dn no supurado 41 Severa (Kwnshiorkor, nmmsmo, T74
3 DE. dcbnjo de In medio) E40-E43 70 Slndromcs de mnltruto
y supurndn H65-H67
H90,0-H90.2 42 Moderndn (2 DE. dcbnjo de In mcdiu) E44.0
12 Sordem de conJuccin E44.1 OTnAS ENI~ERMEUADF..S
J45 43 Leve ( 1 DE! debajo de In mcdlu) resto
13 Asma 71 Infecciosos y pnmsitnrins
OTRAS DEFICIENCIAS NUTIUCIONAI.ES de A20-B99 .
OTRAS ENFER~IEDADES INFECCIOSAS n Ncoplsicns COU-D48
14 Tuberculosis AISAI9 \' ANEI\IIAS CAitENCIALES
E50 73 De In ~nngre y runos
15 Tos ferina
16 Surnmpin
A37
BOS g~~~:~~~l: ~~ ~:::~::~: ~
:tl (rnquillsmo E55
74 ~~~~~~~r~rs:t~~~~:lcionnles rcstn de DSS-DB9
17 Vnriceln BOl activo) resto de EUU-fl'Jil
~6 Otrns dcnclenclas nutricinmdcs y mclnlnlicns
18 Rulx!oln B06 75 Mcntnlcs y del
19 Anginu estrcpt,x:cicn y escnrlntinn J02.0-A38 resto de E!\IE64 resto de F(I(I.J'I}I)
47 Anemln 1mr dencicncin de hierro D50 comportumicnto
20 Meningiti5 bact~rlnnns y vinlcs GOUG02.0 D51D53 76 Del si~tCIIliiiiCrViOSO ccntruJ resto de GtlUG99
21 Hepatitis \'irnl BIS-819 ~8 Otros uncmins nutricionalcs resto de 1-J(Kl-1159
22 Paperas (pnrotiditis cpldt!micn)
23 Slfllis con!)nita
826
ASO RETARDOS MEI'\'TAI.IS 1111'1~1tQUJNI~SJA i~ g~~~~~d~~~Jc J::~~~~~tuidc resto de H(t(}-1195
1

79 Del sistcnm circulntorio resto de 100-199

24 Helmintiasis 865-883 \' ENFERMEDADES ogL SNC resto de JO(I-J'JQ
-19 Retardo mcnlnllcve F11l 80 Del sistcmn rcspirutoriu
25 Dcrmntofitosis B35 81 Del sistemn digestivo resto de KOO-K9~
26 Cnndidlasis B37 SO Rcturdo menlnl modcrudn, severo
y profundo 1'711'73 82 De In piel )' del tejido
27 P~diculosi5 B85 subcnlllncll resto de LOU-L99
28 Imptigo Ull S1 ~hpcrquincsin 1'90
83 Del sistcmu musculo-
OTRAS ENFER..,IEOADES DE I.A PIEl. ~~ ~~:~~~~~acercbrnl infuntil g~g 84 ~~ :i~~~~~
11
scniloutinurio r~~!~,';i/~\~~~~~
29 Dcnnntitis ntpka, eccema 1..20 54 Disminucin de la visin y cegucrn 1154
SS Sordera scnsoneurnl y cnnductlvn- HS Oriinndns en el periodo pcrinntnl 1'00-1'99
30 Erilemn del p.1nl L22 5Cil50ncurul H'J{l,3-U90.!!
31 Dermatitis ::c'Nrrelcn L21
120 m
110 ~
@
tll
100 ::1
n
3
23
22
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Fig. 192 tCrmt.J

162 Bases del diagnstico y de la atencin en pediatra
El diseo de Jos formularios del SIN y del SIA invita
a la interpretacin de las medidas antropomtricas toma-
das y a la valoracin conjunta de variables asociadas.
Una vez anotada la talla del nio, se la debe ubicar en la
gnfica ele peso para la edad y determinar si se encuentra
por debajo del pt:rcentilo 1O, cn cuyo caso se marca el
tringlllo amarillo de alerta. Estas grficas se encuentran
en la propia historia clnica y en el material anexo, como
las pancartas murales y Jos manuales.
Si la informacin de la historia clnica es considerada
bsica, debe estar disponible en cada instancia de aten-
cin. La copia de dicha informacin en un documento
que quede en poder del paciente es un procedimiento
sencillo para lograr este requisito. Los carns se impri-
men en cartn para prolongar su duracin, y su diseo
debe ser idntico al formulario de historia clnica para,
adems, facilitar el llenado simultneo de ambos. El pro-
fesional, durante la visita, marca dos veces cada tem f-
cilmente ubicable en ambos documentos, que tienen
exactamente la misma apariencia. Los sistemas inform-
ticos desarrollados por el CLAP tienen esa caracterstica,
lo que permite la ubicuidad del registro mdico. La ni-
ca condicin es que la familia jerarquice el valor del do-
cumento, lo cuide y lo lleve a la consulta. En el futuro
podr cambiar su apariencia o ser acompaado de infor-
macin en medio magntico, de lectura ptica o incluida
en un microchip si el sistema de salud tiene los lectores
correspondientes en cada consultorio. El carn seguir
siendo el vehculo de informacin mdica, llevando al-
gunos datos de la historia clfnica y permitiendo el acce-
so a toda la informacin de la historia al generalizarse el
uso de las redes telemticas.
Los sistemas informticos permiten consolidar infor-
macin primaria de lugares de atencin dispersos, para
constituir bases de datos nacionales o regionales que sir-
van para la planificacin e investigacin epidemiolgica
continua.
Al marcar casillas en los formularios de los sistemas
inf'onmticos cuidadosamente diseiiados, el pediatra est
acc_ecliendo de hecho al registro de historins clnicas glo-
bahzado. En efecto, el documento que marcan en una ca-
silla o en un programa scn ledo y evaluado a distm1cia
y en otro momento. Esto se realiza llevando un carn o
gracias a lns caractersticas de los sistemas tclcmdticos
reseadas.
SISTEMAS EXPERTOS
El sistema experto puede definirse como la encarna-
cin en una computadora de un conocimiento especiali-
zado para que pueda opinar sobre un problema o sugerir
decisiones como si fuera un experto. La ambicin teri-
ca de los mios 50 de reproducir el comportamiento huma-
no con computadoras fue seguida por el entusiasmo ms
realista de dcadas posteriores. en las cuales se aprendi
a limitur el campo del conocimiento y a estructurar pro-
gramas que lo manejaran. Los sistemas. expertos actual-
mente permiten obtener resultados similares a los de ex-
pertos humanos en campos muy limitados. No se han ge-
neralizado en la pnctica clnica justamente por cstu ca-
racterstica que los vuelve tiles ci1 situaciones muy de-
limitadas, mientras la realidad exige respueslas npidas
ante situaciones complejas. La diversidad de la proble-
mdtica del pediatra general hace prever que el sistema
experto que lo satisfaga totalmente no cstan disponible
en los prximos aos.
En la atencin especializada se asiste al uso de algu-
nos sistemas expertos como auxiliares en las etapas de
diagnstico diferencial y de manejo del paciente. Los sis-
temas expertos ms simples estn a veces integrados a
sistemas de registro de datos clnicos, en los cuales el
usuario es guiado "inteligentemente'' en sus preguntas ,.
decisiones de conducta.
LA BSQUEDA BIBLIOGRFICA
INFORMATIZADA
La informacin bibliogrfica es compilada peridica-
mente en medio magntico y existen programas que rea-
lizan bsquedas basadas en las especificaciones del inte-
resado. Por ejemplo, se puede solicitar la lista de publi-
caciones entre los aos 1995 y 1997, que incluyan en su
ttulo o en las palabras clave la expresin "rinofaringi-
tis". El progmma recone la base seleccionada y contesta
diciendo cuntos registros encontr. Si el interesado
piensa que son demasiadas citas, afina su especificacin
indicando que estn presentes adems las palabras "pe-
diatra" o "nio", lo que reduce considerablemente el n-
mero de trabajos. Una vez aceptada la cantidad, se soli-
cita su impresin o su copia a un disquete para su revi-
sin posterior. La base de datos ms difundida en medi-
cina es conocida como MEDLINE y es producida por la
Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos.
Los programas de bsqueda son numerosos y estn dis-
ponibles en cualquier pas. . en el Uruguay 1996
La gene1:alizacin de esta tcnica hace que la simple
mencin de,n bsqueda bibliogrfica evoque el acceso a
una terminal o a una computadom. Ya no sera pensable
esta actividad sin el instrumento informtico y tambin
telemtico, ya que estas bsquedas se realizan frecuente-
mente en forma remota, lejos de la biblioteca dep,ositaria
de las bases de datos en CD-Rom o en otro medlo mag-
ntico. La consulta a travs de la red mundial (fnternct)
se est difundiendo sobre todo para la consulta de citas
de publicaciones del mes en curso o de los meses veni-
deros. En efecto, se crean los ndices de lus revistas es-
pecializadas varias semanas antes de su impresin y dis-
tribucin en papel, lo que permite que la lectura deltlll-
Jo y de su resumen se haga en una fecha anterior a la fe-
cha de tapa.
LISTAS DE DISCUSIN EN LA RED
TELEMTICA MUNDIAL
La globalizacin del planeta lleva a que se conformen
"listas de discusin" en la red mundialtelcrmtica. Cual-
quiera de los inscriptos a una lista escribe mensajes en su
terminal, que son enviados a un "nodo", donde un pro-
grama los reenva a todos los dcrms inscriptos. stos. en
el morilcnto en que les rcsultn ms cmodo, se "conec-
tan" a la red y Icen los mensajes que han llegado desde
lutltima lecturu. Existen lbtas moderadas por un comit
coordinudor que evlla lu pcninencia y el valor de cada
mensaje antes de emitirlo. en una manera similar al co-
mit editorial de una publicacin. Otras listas publicun
un resumen semanal o mensual de todos los mensajes in-
-tercambiados ("readcr's digest") para facilitar la consul-
ta posterior de la discusin. El tema de discusin de la
lista es establecido por sus fundadores y puede resultar
en un importante apoyo en la tarea protesional. siempre
y cuando se logre calidad y com:isin en los mensajes de
versin 1.31
CLAP OPS/OMS os pano!
. casilla da Correo 627 nmero da serie 373
11 oooMontevideo 21 de agosto, 1996
URUGUAY
A: <Entor> . - registrar datos de inters legal
INSTALE C: <En!>
C:<Enter>
SIN <Enter.o
Fig. 19-3. Disquete del Sistema Informtico del Niiio. La inslnlacicn
de este programa en una computadora en In propia policlfnicn pcdhitri-
cn permilc el ingreso y el mullisis de daros en furmn local. Los dmns de
diferentes instituciones pueden ser consolidudos con el SIN. Este pfl.l-
grnma es parte de un paquele tecnolgico disponible en las representa
CLAP 1346 Sistema lnfonmtico Perinutnl
cioles de OPS/OMS.
todos los integrantes de la lista. Existen grupos de nter-
consulta internacional sobre. temas muy especficos.
EVALUACIN DE LA ATENCIQN
CON LOS SISTEMAS INFORMATICOS
Los sistemas informticos incluyen un prognuna de
computacin para recoger y analizar la infonnncin cl-
nica. Ln figura 19-3 muestra el disquete en el cual~>e dis-
tribuye actualmente el programa del SIN. Las 170 varia-
bles que se registran para cada binomio madre-hijo en el
Fi:. 19-.t, Pmunlln delmem ud Siste
ma lnfurm:itko dt!l Niiu. Al inl.!r~sar
diariamente los datos de las constillus a
ht computmlnrn se obtienen restmcth!S
clnicos imlhidtml.:s v ncmncntos epi
dcn~iol6~kos mm cl'luar ht atencin y
rcahz:~r 111\'e~tigncioncs. Lns dos bases
de datos definidas son lus de los nios
{cun Mts fechas de nacimiento) y la de
las con~ulws.
Informtica y tclcnutlca en [Jctlinlra 163
SIP,las 48 del SIN (y las 12 de cada consltu peditricu
posterior) y las del SlA pueden ser analizadas con las op-
ciones del men del sistema informtico del CLAP. La
figura 19-4 presenta este men, en el ctial se destaca,
adems del programa de ingreso de datos, los procedi-
mientos de control de calidad (control de llenado y detec-
cin de incoherencias) y el de estadsticas bsicas, ciuc
resume los indicadores de uso corriente para la evalua-
cin de la atencin a una poblacin. Los sistemas infor-
mticos del CLAP son herramientas diseadas para inte-
grarse al proceso de atencin de la salud en los diferen-
tes niveles de complejidad. En pm1icular sus funciones
incluyen:
-servir de base para planificar la atencin
- normatizar y unificar la recoleccin de datos
-facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles
-obtener localmente estadsticas confiables
- favorecer el cumplimiento de normas
- facilitar la capacitacin del personal de salud
-facilitar In auditora
-caracterizar a la poblacin asistida
- evaluar la asistencia
- categorizar problemas
- realizar investigaciones epidemiolgicas.
Existen varios programas de anlisis estadstico de ca-
rcter general en el mercado. Se destaca pOI; su versatili-
dad, difusin y disponibilidad el Epi Info desarrollado
por el CDC ("Centers for Disease Control") de Atlanta,
Estados Unidos. Epi tnfo es un conjunto de programas
para el manejo de datos epidemiolgicos con ayudas pa-
ra la planificacin de estudios prospectivos y pllra la pre-
sentacin de resultndos. Con un modesto entrenamiento
previo, se puede definir un cuestionnrio y su programa de
cntruda de datos. Se pueden ineorpornr controles de cali-
dad y los procesamientos de datos son de fcilobtenci<n;
La interprelacitn de resultados necesita de todas mm1c-
ras una formaci<n estadsticu. El uso de Epi lnfo consti-
 164 Bases del dlngnsllco y de In ntencln en pedlnh'n
.Fig. 19-5. Equipo para medir pnr1tmelros de In mecnica ventilatorin
en recin nacidos y nios, MECVENT. Est construido con una com-
pulndorn, circuitera eleclrniea y trnnsductorcs de presin. MEC-
VENT fue desarrollado por el Ntlcleo de Ingeniera B1omdicn de las
Facultades de Medicina e lngcnicrfn de In Universidad de In Repllblica
Oriental del Uruguay en coluborncin con el CLAP.
tuye un paso de mayor requerimiento y de mayor inver-
sin en tiempo respecto de los sistemas informticos de
uso inmediato como el SIP, el SIN y el SIA, propuestos
por el CLAP.
EQUIPAMIENTO MDICO
DE USO PEDI TRICO
q cine; Whcrc do we stand? Ncw England Joumal of Medicine, Vol.
El equipo de uso mdico incorpom elementos infor-
mticos a medida que stos disminuyen de tamao y de
costo. Las primeras incubadoras tenan circuitos electr-
nicos de control del dispositivo calefactor para mantener
la temperatura entre Umites fijados por el usuario. Desde
la dcada de 1980, las incubadoras incluyen una compu-
tudom que cumple la funcin de control automtico de
temperatura mediante el encendido y llpugado de ventila-
dores y culcfactores, udem1s de In indicacin visuul de
temperaturas, su regislro y el dispuro de ah1rmas. Ln in-
cubadora es el ejemplo pmndigrmtico pam el pcdintnt y
por esta raz1n fue descrito, pero lodos los denus instru-
mentos que incluyen alguna funcin hgica o de cIIculo.
de procesamiento de seriales n inlgcncs o de nlnmcenu-
micnto de informacitn, csun hechos con unn computa-
dora.
La resistencia pulmonm (R) y la complacencia (C) son
panmetros de inters para evaluur In mecnica ventilnto-
rin en los recin nncidos. MECVENT es un instrumento
(cuyo primer prototipo fue proyectado y construido en
1984) que registra las seales de flujo areo y de presin
bucal y esofgica. A partir de estas seales, calcula In R
y In C y las presenta en un informe diagnstico. La figu-
ADDENDUM
Direcciones electrnicas de inters peditric
Abnsc-L
Alt.Support.Diabctcs.Kids
American Acndemy of Child nnd Adolescentes Psychintry
Infomultica y tclemticn en pediatl'ln 165
rn 19-5 muestra un ejemplar del equipo MECVENT de-
sarrollado en un entorno de Investigacin aplicada. Americnn Academy of Pediatrics ht!p://www .anp.org/dogl!dogl.html
American Acndemy of Pcdintrics hltp://www .power .net/users/dvk/scot/scot.html
818LIOGRAFA Computcr Scction
Cordier MO: Les systemes cxperts. Lu Recherce vol. 15, 151:60-70. Attenlion Deficil Disorder ht!p://www .scns.upenn .edu/-mengwong/add/
1984.
Denn AG, Denn JA, Burlen AH y Dicker RC: Epi lnfo: a word proccs-
sing, dntabase nnd stntistics program for epidemiology on micro- Autism LISTSERV @SJUVM .STJOHNS .EDU
compulers. Centers for Disense Control, Allanta, Georgin, USA, Behaviour LISTSERV@ASUVM.INRE.ASU.EDU
distributed by USD, Inc. Stone Mountnin, Georgin, USA, 1990,
DCnz AG, Schwarcz RL, Dfuz Rossello JL, Simini F y otros: Sislemn gopher://gopher.fldc.cornell .edu :70/1
infom1tico pcrinatal. Publicacin cientflicn CLAP 1203 Montevi- Child Abuse and Neglect
deo; Centro Lalinonmericnno de Pcrinatolog(a; 100 p. 1990. Nntional Data Archive
Dfaz AG, Schwarcz RL, Simini F, L6pez R: The perinatal informntlon
systcm. IV. Experience in ils use in 12 coumries; Joumnl ofPerina- CHILD-NEURO LISTSERV/MAILSERV@WAISMAN.WISC.EDU
tnl Medicine; 15(supl):231, 1987.
D(az Rossello JL, Mnrtel! M, Dlaz AG, Giacomini H, Martfnez G, Si-
mini F, L6pez R, Schwarcz RL: Sistema infom1tico del niilo, Pu- CHILD-PSYCHIATRY LISTSER V/MAILBASEMAILBASE.AC.UK
blicacin cientrtica CLAP 1204 Montevideo; Centro Latinoameri-
cano de Perinntologln y Desarrollo Humano; 2dn. edicin, 109 p. http://www .biostnt.wisc .edu/diknow/index.h tml
1993. Childrcn's Diabetes Center
Esto! P, Plriz H, Pintos L, Nieto F y Simini F: Assessment of pulmo-
nnry dynamics in normal newboms: a pneumotachogmphic mcthod; Cystic fibrosis LISTSERVFRMOPJI.CNUSC.FR
Journnl of Perinntal Medicine, vol. 16, 183-192, 1988.
Hnyes-Rolh F, Wnterrnnn DA y Lennl DB: Building expert systems. CYSTIC-L LISTSERV@Y ALEVM.CIS.YALE.EDU
London; Addison Weslcy; 44-1 p. 1983.
~1cdicnl Records lnstitute Townrds nn Electronic Patienl Record '96.
Twctrth lnlcrnnlional Symposium on the Crention of Elcclronic DOWN-SYN LISTSERV@VM l.NODAK.EDU
Henllh Record Syslem nnd Global Conference on Patient Cards, 567
Wnlnut Street, Newton MA, 02160 USA, 646 p. +688 p., 1996. Down Syndrome WWW Page http://www .nns.com/downsyn/
Schwurcz RL, DCnz AG, Fescinn RH, Dfnz Rossello JL, Martcll M, Si-
mini F, lpez R, Tenzer SM: The perinntal information system. l.
The simplificd perinatal clinicnl record (SPCR) J. Perinnt. Med; EMSC (Emergency Medien! Services for Children) LISTSERV@LIST.COLORADO.EDU
15(supl):9, 1987. .
Schwnrtz WB, Pnlil RS y Szolovits P: Artificinllntelligence in Medi- Europenn Journnl of Pedintrics gopher://trick.ntp.springer.de
316, N" 11.685-688, 1987.
Simini F: El mdico hospitalario como usuario directo de computado- 1-lenrt Sounds-Congenitnl Heart Disease http://synapsc .u ah .ualbcrtn .cn/synnpse/OOb 10000 .html
ras, VIII Congrcsso de Engenhnria Biomedicu. Florinnpolis, p. 68.
noviembre 1983. Jmmunization Network- Virginia hltp://galcn.mcd.virginiu.cdu/-smb4v/immunc.html/
Simini F: Sislcmn infonm!tico pcrinutnl en el Uruguay, Puhlicncioncs
Cientficas CLAP 1229, 127R.l300. 1329 y 1346 Montevideo; Ccn-
lro Latinomncricano de Perinntologfa y Desarrollo Hunmno: 1991. lntegl'lltcd Mnnagcmcnt of lhe Sick Child-WHO ht!p://cdtwww .who.ch/dcfuult.hlm
1993. 1994, 1995 y 1996. .
Simini F, Dnz AG, Lpez R, Sd1wmcz RL: Sistcnm infonntko pt!ri- lntcrnationnl Socicly for Child nnd Adolesccnt lnjury Prcvcntion http://wchcr.u.washington.cdu.hiprc/iscaip.hlml
nnlul: dcsurrollo de un instrumento de apoyo n In nsistcncia pcrinn-
1111. Revista Brnsilcra de Engcnharfn. Cadcrnos de Engcnlmrn Bin-
mcdicn. Volumen 7. m mero 2. pp. 65-81, 1990. Nconntology Baylor hHp://l.nco.tch.lmc .cdu/nco.htrnl
Si mini F, Dfaz AG. L<ipez R. Schwnrcz RL: The pcrinmnl lnfnnnntion
sr~tcm. 111. An instrumcnt fnr epidemiolut!C control: Journul of l'c- LISTPROC@U.WASHINGTON.EDU
TIIlllUtl Medicine: l~(supi):IJI. 19117. NICU-NET
Simini r. fornnco S y Pnsquulini D: Sistemnlnfonmllicn del Adolescen-
te. Publkncitin cicnrilicu C'l.Al' l.l24 Mnnlcvidco: Ccmro Lntinnn- On linc Mcndcl lnhcritnncc Mm1 gtlphcr://guphcr.gdh.orp}7wnissrt~'tiJn/Datahnsc-lncal/wais/
mericnno di! l'crinutnlnl.!u: 1~!11. I'JIJ!\. OMIM-onlinc-Mcndclian.lnltcril:lncc-in-mnn.srt
Simini F. LtJlC1. R. Diuz AG. Schwnrcz RL: l'rncesnmicntn de dmus
del sistcmu infonmltlco perimllnL l'uhlicucitln cicruificn CI.AJ> 1~117 HI:::ART@MEDISUN.UCSFRESNO.EDU
Montevideo: Cclllro Lnlinonmcril'uno de Pcrinntnlugiu: 1:!O p. I'EDIHEART
. 1992.
CLAP 1346 Sistema lnfonmlit:o l'crinulal en el Umguuy 19%. PEDIATRIC VACCINATION MANAGER hl tp://www .shadow .nct/rulan/honwpagc .html
Simini F, Lpcz R, Schwarc1. RL. Drn1. AG. Tcnzcr SM: Thc pcrimllal
infonnntion systcm. 11. Dcwlupmcnt uf a software mckngc for p.:- ht!p://pog.un .cdu/
rinntnl cure. J. Pcrinnl. Mcd: l!\(supl):222. 1987. Pcdiatric Oncology Group
Sosn-ludiciNsn MC, Leven J, Mundil SH y Bcnlcs PF: Hcnlth. lnfonnn-
lion Socicty nnd. Dcveloping Countrics. European Commission nnd Pcdiutric-Pnin miJscrv@nc .dnl .en
WHO,IOS Press, Amstcrdam, 199!\.
PED-El\oi-L (Pcdintric Emcrgcncy Medicine) listscrv@hrown VM.Bmwn .cdu
PED-EM-L WcbPagc hnp://ww\~.hruwn.cdu,/\dministrlllion/Emcrgcnc.:y Mcdic.:inc/pcd-
. cm-Lhcml
Pcdiatrics Ccdars Sinai Medien! Ccntcr htlp://www .e~ me .cdu/pedintrics/defnul! .html
Pcdintrics Childrcn's Hospitni-Arknnsas hllp://www.ach.mlms.edu/
LISTSERV@UBVM.CC.BUFFALO.EDU
news: nlt.support.dinbetes.kids Pcdiatrics Knnsns Univcrsity Medien! Ccntcr
http:llkumchttp.mc.uknns.cdu/instntc!ion/mcdicine/pcdcard/dcfnult.htnll
hllp:/lwww.mcd.umich.edu/nncnplhomcpnge.html
166 Bases del diagnstico y de In atencin en pcdlnti'n

Pcdiatrics http://www.pcds.umn.edu/
PARTE III
Univcrsity of Minnesota

Pediatrics Stanford University

gopher://gopher.pcds.u mn.edu

http://www-med.stnnford.edu:801MedCentcr/LPCH/
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Pcdiatrics Universily o!' Frankfurt-Gcrmuny hllp://www .zk i .uni-frankfurt .del EN PEDIATRA
Pcdiatrics University of Virginia hltp://galen.med.virginia.edu/-smb4\'/cmchome.html
Vnnderbilt University http://bmcs.mc.vnnderbilt.edu/chilhosp.htm
Pcdiatrics Oopher U. of Minmi gophcr://clndmcd.mcd .minmi.edu/11/.gopher/disciplinc/
Discipline-Spccific%20Sourccs/Pcdiatrics
PEDNEFRO-L LISTSERVLFMOTOL.CUNI.CZ
PEDSLEEP sadeh@ccsg.tnu.uc.il
PICU (Pedint.Intens.Care Unit) 1istproc@ its .mcw .cdu
Virtual Children's Hospitul http://indy .rndiology .uiown.edu/
VirtuniChildHospNCHHomePage.html

CAPTULO 20
. s

Bases farmacolgicas de la teraputica peditrica

JUAN BRINES
ROBERTO HERNNDEZ
AMPARO VENTO

INTRODUCCIN dos fraeusos y consecuencias funestas. La consideracin

El o~jctivo de este cnpflulo es dcs<:rihir somcmmcntc
las buses cientficas de la ternputicu pcdi:tricu. A lo lar-
go de la obra se han considerado los tratamientos espec-
ficos, en el cupftulo que sigue se incluin In posologa.las
indicucioncs y los efectos secundarios de los lirmacos de
uso tms comn en el niiio.
La teraputica medicamentosa de las enfcrmedndes in-
familes se fundamenta en la farmncologfa pcdiltricu.quc
incluye la farmacocinticn (destino de los f:rmacos en el
organismo) y la farmacodimmica (respuesta del organis-
mo, o sus partes. a la introduccin de un medicamento)
durante la etapa de conocimiento y mauuraein (desarro-
llo). La intensidad y duracin de la accin farmacolgica
depende de la conccntrncin del frmaco en el lugar de
accin (receptor, microorgunismo). de sus propiedades fi-
sicoqumicas y de las caractersticas del paciente. Desde
el nncimicnto hasta la edad adulta se producen una serie
lle modilicncioncs anat<Smicas.lisiolgicas y bioqumicas
que van afectar profundmnente los receptores y los pro-
c~~os de absorcin. distribucidn. metabolismo y excre-
clon en el organismo. Estas modilic:u:iones son m:ximas
e~l In poca perinatal, en que se producen grandes c:un-
l~los y requerimientos adaptativos que condicionan pecu-
liares curacterstit:us farmacocin~ticas. y respuestas de los
receptores cuyo desconocimiento hn conducido a rotun-
del niiio. en especial el recin nacido (RN), como un mo-
delo en miniuturn del mlulto hu inspirado algunas de las
p:ginas m:s negras de la nmdcrnu iutrogenia: el kernicte-
rus asociado al empleo neonutal de sulfumidns,cl.~ndm-
111<' wis por clor:unfcnicol. lns sorderas pm estreptomici-
na. cte .. constilllycn ejemplos relevantes de una nns mn-
plia y dnmuticn renlidud. Por otru parle. In posihilidad
que tienen muchos mcdicmnentos de ntmvcsar la barrera
placentaria e incidir sobre un ser en npido desarrollo. y
por consiguiente muy vulnernblc. y la sfntcsis ubmmado-
. ra de nuevos productos -cuya comercializacin se ha
efectuado n veces sin las debidas garantas- ha provoca-
do desastres como los de la talidomida. No siempre In re-
lacin causa-efecto txico ha sido tan notoria. es muy po-
sible que algunos de los medicamentos que se dan a la
embanzada repercutan n co11o y largo plazo sobre el de-
sarrollo. pero de fmma m:s subrepticia. menos e\'idente.
En la tabla 20-1. se desl.'riben los posibles mccnnismos de
produccin implicados en In iatrogcniu mcdicament.nsa.
Para gumntizar la accin teraputica y la inocuidad
de In prcsnipcidn. sera conveniente realizar ensayos
farmacolgicos en las etapas nus activas del desarrollo.
Slo nsf se puede determinar el ndice teraputico (do
sis eficaz/dosis t<Sxicu) y el margen teraputico (inter-
valo del m:lximo efecto tcrap~utico con el menor efel-
to txico).
 168 Tnlnmicnlo mcdlcnmentoso en pcdinlrn
Tabla 20-l. Mecanismos mds habituales de las reacciones medicamentosas adl'ersas
CAUSAS Fnnuncutlcus - Altcmcin en lu prcpantcin, composicin o
EXTERNAS velocidad de libemcin.
* M~tlicas - Error en elu~o dcllirnmto, vfa de ndminis-
rrucin o do~ilicncitn.
- Contrnindicocioncs o interacciones ..
Fnrmucocinticns - Altcrucin en tu absorcin, distribucin o
eliminncin.
"' Furmucodimlmicns Ahemcin en los receptores, mlmcro o nfi-
nidnd.
- Efectos colnternlcs y secundnrios.
CAUSAS "' ldioslncrnsin
INTERNAS
* Hipersensibilidnd inmune - Tipo 1 (inmedintn o nnntilctlcn).
-Tipo II (citotxicn).
- Tipo 111 (inmunocomplejos).
-Tipo IV (celulnr).
* Hipers~nsibilidnd metnbllcn - Dficit enzinuticos.
CAUSAS Rcncciones scudonlrgicns - Liberacin directa de histaminn.
MIXTAS
lntolemncins digestivas
Por estas razones, y a pesar de las fuertes limitaciones Las inyecciones intmvenosas (IV) e intraarteriales
ticas, la investigacin farmacolgica peditrica se ha (!A) de preparados en solucin acuosa se distribuyen con
centrado en Jos ltimos aos en In poca neonntal hasta rapidez por el organisnio; lo mismo ocurre con la adre-
el punto de que, en muchos casos, poseemos ms datos nalina intratraqueal; los preparados intramusculares (IM)
en relacin ul RN que sobre edades posteriores. A pesar en solucin hfdrica alcanzan rpidamente la circulacin.
de estos avances, todav(a existen lagunas importantes No ocune lo mismo con los medicamentos en suspensin
que limilan la valoracin riesgo-beneficio de algunas oleosa o los precipitados poco solubles de depsito que
drogas. se liberan lentamente del lugar de inyeccin. Tambin
Por otra parte, dndn In gmn vnriabilidad intraindivi- suelen incorporurse rpidamente a la circulacin ls so-
dual e interindividual en la disposicin de los frmacos luciones hdricas por va ornl y ms lentamente lo hacen
en el nio, se justifica la necesidad de monitorizacin de las tablctns, los comprimidos, lns cpsulas y las suspen-
aquellos que presentan un estrecho nmrgen entre dosis siones. que deben sufrit un proceso previo de disolucin;
txica y tcmputica (aminoglucsidos, digoxina. teofili- algunos de estos preparados llevan incorporados exci-
na, fcnobnrbilal, cte.), pam conseguir un tratamiento se- pientes idneos para rctrusar su ubsorcin (p. ej., tabletas
guro y eficaz. de teofilina returdada).
Lns caructcrfsticus del ftmaco y su excipiente condi-
cionan el ritmo de absorcin y su puso u travs de mem-
CAi{ACTim.STICAS branus orgtnicas sobre la base de leyes fisicoqumicus.
lt'ARMACOCINI~TICAS Conviene insistir en que el vehculo fundamental de dis-
trihuci<in de productos en elurganismo es clngua. y que
El trmino disposicin fmnucocinticu o de un ftnna- sta constituye a su vez el medio en que tienen lugar la
co se ef'icre a los procesos de su absorcin, distribuci<ln. mayoru de las reacciones qumicas y cnzimtticns. En
almaccnumiento, metabolismo y excrccicn en el organis- consecuencia, Jos productos en solucin hdrica senn
!no. ~1 proceso d~ maduracin de Jos sistemas mg<nicos m~s fcilmente procesados (absorbidos, transpm1ndos,
nnphcados que t1ene lugur desde el nacimiento hasta la etc,), mientras que los liposolubles debenin sufrir modi-
adolescencia condiciona sucesivas modificaciones en la ficaciones previas. La absorcin tambin depende del
disposicin de los f!rmacos. grndo de ionizacin de los flirmacos y de su comporta-
miento cido o b1sico. Los ftrmacos atraviesan las mem-
branns orgnicas de modo preferente y nus npido en
forma no ionizada -por un proceso de difusin mediado
por un gradiente de concentracin- para ucumulnrse don-
Ln nh1>mcin es el pmceso por el que un frmaco pasa de su ionizacin y disolucin scun mayores.
l!d lugar de udministmciln ll la circulllcin: depende
lundamcntalmcntc de In vu empleada y de las caracters-
ticas lisicoquimicas dcllirmaco. ;\ bsorciln gastroi11testinal
Los ftrmm:os pueden entrar directamente a In circula-
cin por vn intmvusculnr (intravenosa, intrnurterial. in- En In temputica infuntilla va oral es In empleada con
trn<.tmlaca) o por \'a cxtra\'ascular (oral. sublingual. in- nuis frecuencia. El patrn de absorcin gastrointestinal
tnunusculur. traqueal. rectal. suhc:ttttnea, cuttnea) rclJlli- dilkrc segn In ednd. En elniiio son escasos los estudios
riendn en este caso ser ahsorhidn'i IJrc\iamcnte. sobre la biodisponibilidnd de Jos f1rmacos administrados
por esta va, y muchos de ellos no son concluyentes da-
da la multiplicidad de factores implicados y las notables
diferencias segn edad. Por esto mismo, hay que tener
suma precnucin al inferir ~ctuacio.ncs sobr~ 1~ base de
los datos obtenidos de estudtos en ntos de dtstmtns cela-
des y por supuesto de los de adultos.
La mayora de Jos fnnacos se absorben a nivel gas-
trointestinal por difusin pasiva. Los factores implica.dos
en este proceso incluyen, entre otros, las earaeterfstiCas fundamental pam que se produzca el vactamiento gnst.n-
del frmaco y su excipiente (concentracin del frmaco,
tamao molecular, grado de ionizacin, vehculo acuoso
u oleoso, envoltura protectora, etc.), el rea y la magni-
tud de la perfusin de In superficie absortivn, el tiemp.o
que el frmaco permanece en contacto con esa superfi-
cie, el contenido intraluminal y la florn bacteriana local.
La difusin de Jos frmacos se efecta por un. vehculo,
la sangre, cuyo pH es de 7,40; este valor contrasta fuer-
temente con el muy bajo pH gstrico ( l-2), con el pH ye-
yunal (S-6 en circunstancias fisiolgicas) ,Y con el del in
testino grueso (alrededor de 8). Los medtcamentos cuya
constante de disociacin sen cida se mantendrn en el
estmago en gran parte no ionizados y sern absorbidos
all( con rapidez (cido acetil saliclico, penicilina V). Por
el contrario, los cidos dbiles (fenobarbital) y las bases
atravesarn la cavidad gstrica para absorberse principal-
mente en el intestino delgado.
La mejor absorcin intestinal se obtiene con los medi-
camentos que presentan indistintamente propiedades de
Jiposolubilidad e hidrosolubilidad. L~s sustaneia.s .grasas
o con excipiente oleoso son nbsorbtdas con dificultad
hasta que se transforman en compuesto~ ms hidrfilos
por accin digestiva (vitamina A, palmitato, etc.).
Todos estos factores que regulan la absorcin gas-
trointestinal se modifican durante el desnn-ollo. Los cam-
bios ms significativos se producen en el primer mes de
vida y es sobre todo en el recin nacido (RN) pretrmino
en quien se pueden apreciar las alteraci<?nes ms noto-
rias. Posteriormente y en forma progrestva se produce
una maduracin funcional hasta alcanzar los valores del
adulto. La mayora de Jos estudios sob1e absorcin gas-
trointestinal de drogas se han realizado en el RN de tr-
mino y pretrmino, y son escasos en el nio entre 1 y 15
aos.
Entre los factores que modifican la absorcin gastroin-
testinal debemos tener en cuenta, ndenus de Jos genera-
les ya mencionados. Jos que se seiiahm a continunci6n.
El Ph gcstrico
En el RN de trmino. el pH gstrico al nacimiento se
encuentra entre 6 y 8, posiblemente por la ingestin de Jr-
quido amnitico. Disminuye en las siguientes horas has-
ta valores entre 1,5 y 3 para volver a la neutralidad en el
plazo de 24-48 horas. Despus. a partir del 10" da de vi-
da, desciende en forma progresiva en corrclncin con el
desntTollo y la madurez de In mucosa gstrica y con el in-
cremento de la secrecin cida. alcanzando los valores
del adulto alrededor de Jos 2 ailos.
En el ptctrmino no se observa este descenso en las
primeras 24-48 horas, debido a la inmadurez de los me-
canismos secretores. Como consecuencia de esta situa-
cin de aclorhidria relativa, se favorece In biodisponibi-
lidad de algunas penicilinas (ampicilinn, nafcilina, etc.).
ya que al reducir su degradacin. aumenta la cantidad
'que alcanza el intestino delgado contrarrestando Jos efec-
tos negativos de la retencin gstrica. La absorcin gas-
llnscs fnrmncolgicns de In tcrnputlcn pcdtricn 169
'
trointestinnl del fenobarbital y la fenitofnh es menor Y
ms lenta en el RN que en el nio may<?r, ~ad~ que son
compuestos cidos con mayor grado de JOI!tzactn.
Tiempo de acado gdslric:o
La distensin del cstmngo es el estn~ul~ fisiol~gic?
co; tambin contribuye a ello In acidez local. Cu~lqu!er
frmaco por va oral que pueda alterm el pH gstn~o m-
fluir en la absorcin de otro administrado conJUnta-
mente.
El vaciado gstrico de Jos lquidos es ms rpido que
el de los slidos por lo que In fonna ideal de administra-
cin oral de un frmaco es en solucin. Se ha demostra-
do ausencia de peristnltismo gstrico durante los 2-4 pri-
meros das de vida. En este perodo, el estmago se va-
ca por una combinacin de factores como el incremento
del tono de In musculatura gtstrica, tu contraccin del
antro y la presin hidrosttica. El tiempo de vaciamiento
gstrico en el RN de trmino y pretrmino es prolongado
(6~8 homs) y, segn algunos autores, est en relacin con
In edad gestacional y la posnntnl.
En el RN de trmino se ha observado un vaciamiento
bifsico, con una fase inicial rpida de 10-~0 minutos de
dumcin, seguida de una fase ms lenta y lmeal. Estepa-
trn bifsico no se observa en el pretrmino, que desde
un principio sigue un patrn lineal que es ms lento que
el del RN de trmino. A partir de Jos 6 meses se suelen
alcanzar los valores del adulto.
Este retmso en el vaciado gsti'co es itTegular y en ge-
neral se modifica con el tipo de alimentacin. Pueden in-
fluir, incluso detener el vaciamiento gstr.ico, In inmovi-
lizacin en decbito dorsal. el estrs, el dolor, algunos
proced~n:ientos quirrgic<?s: ~nfermedades metablicas Y
neurologtcas y In malnutncton.
La presencia de alimento en el estmago altera la ab-
sorcin. Si In unin del mrmnco a alguno de los compo-
nentes del alimento es reversible, su biodisponibilidad no
se modifica, aunque el vaciamiento es tms lento; si .es
irreversible, se producen modificaciones. tanto. en .la bJo-
disponibilidad como en el tiempo de vncltldo. El C.Jcmplo
1ms dtsico es el de la administracin conjunta de tctra-
ciclinas y leche que disminuye et.l un 50-90'Y~ su ahsor-
ci6n por uni6n a las sales de calc1o.Y magnesiO di! la 1.1!-
che formando complejos no uhsorbtb!es. E1.1 al?-unn~ ~~~:
cunstancias se produce un aumento de la !1tO.(~tspo1l!bd!
dad como consccucncia de que el compleJO funnuco-all-
mcnto se elimina nus lentamente. permaneciendo duran-
te ms tiempo en contacto con la superficie ~le absorci~n
del intestino delgado; ste es el caso de la l~Jdroclor.olln
zida, hidralazina, proprnn?lol, carbm~1azept!1a Y g:t~co
fulvina. No existen estudiOs exhaustivos nt defimttvos
sobre In interaccin de Jos medicamentos y la leche en el
perodo neonatal.
Inmm/urt!~ dt! la nwcosa y mnsilo intestinal
El RN de trmino durante los primeros 3-5 das de vi-
da tiene un tiempo de trnsito intestinal entre 3 y 13 ho-
ras. En el lactante de 45 das alimentado con leche mu-
tema el trnsito intestinal es ms lento (ms de 10 ho-
ras) que en el lactante alimentado con f'rm~ln adapta-
da (menos de 10 horas). En edades postenores es de
unas 2-3 horas. por Jo que Jos frmncos permanecern
170 'l'l'atamiento meclicnmentoso en pcdintl'fn
menos tiempo en contacto con la superficie intestinal
siendo menor la absorcin.
Actl'dad de las euzimas gastroiutestinales
En el RN se observa inmadurez de la funcin biliar,
con escasa secrecin de cidos biliares, lo que afectar la
absorcin de los frmacos liposolubles. En el pretrmi-
no, durante el primer mes de vida, no existe la enzima al-
fa-ami lasa a nivel duodenal, por lo que drogas -como el
palmitato de cloramfenicol- que requieren enzimas pan-
creticas para hidrolizarse a la forma .activa, se absorbe-
rn en forma errtica e incompleta. En el lactante de 4 a
6 meses tambin poden)os observar una actividad dismi-
nuida de la alfa-amilasa y otras enzimas pancreticas que
afectarn la absorcin de Jos frmacos.
Colonizacin intestinal por la micraflora
Se sabe que los microorganismos habituales del intes-
tino pueden mctabolizar los frmacos e influir sobre su
biodisponibilidad. Estas reacciones metablicas son
fundamentalmente de hidrlisis y reduccin. La edad
puede modificar intensamente este fenmeno. Durante
la vida fetal el tracto gastrointestinal es estril, tras el
naCimiento se produce la colonizacin y pueden .identi-
ficarse diferentes especies de bacterias entre las 4 y 8
horas de vida.
Cuando el RN ha eliminado el meconio y comienzaJas
deposiciones de trnsito, la microtlora intestinal ya est
claramente establecida y compuesta por estafilococos,
enterococos, Streptococcus l'iridans y varias especies de
coliformes. Si el nio est alimentado con pecho predo-
minan las especies bacilares incluido el Lactobacillus
b({idu.1', mientras que si lo est} con frmula adaptada pre-
domina el tctobacillus acidaphilus y varios anaerobios.
En los RN hospitalizados trntudos con antibiticos. se
produce una colonizacin intestinal nnmala distinta de
la habitual que suele incluit grmenes multirresistentes,
como consecuencia, se producen en la microllora gran-
des tumhios que van a repercutir sobre el rnetubolismo y
la absorci{ln de los frmacos.
Otras circ1mstmtcias patoldgica,\'
que afectau la ab.wm:icn
En el RN se tienen escasos cintos sobre Jos efectos de
las enfermedades sobre la absorcin gastrointestinal de
los medicamentos. pero se piensa que la hipoxia y la hi-
poperfusin sangunea intestinal en los estados de shock
podran reducir la absorcin. En el nio mayor. las enfer-
medades tiroideas allcran la absorc6n de la ribollavina:
el hipotiroidismo la aumenta mientras que el hpertiroi-
dismo la disminuye,
Efecto del primer paso
Con esta dctiominaci6n se comprende el fenmeno
por el que una fraccin del medicamento absorbido a ni-
vel gastrointestinal llega al hgado, donde puede ser me-
tabolizado o excretado con la bilis sin alcanzar In circu-
lacin sistmica. Aunque este proceso parece tener me-
nor inters en el nio que en el adulto puede afectar In
biodisponibilidad de algunos medicamentos, lo que 'ex-
plicarla su gran potencia cuando se administran en forma
sistmica en contraste con su ineficacia por vfa oral, aun-
que tengan las propiedades adecuadas para su absorcin.
Los frmacos que sufren efecto de primer paso, tienen
una importante eliminacin heptica. En el adulto,mues-
tran un efecto notable de primer paso la aspirina, el pro-
pranolol, la hidralazina, el isoproterenol,la morfina, etc.
Existen escasos datos sobre este efecto !!11 nios, quienes
presentan importantes diferencias del metabolismo hep-
tico respecto del adulto.
Absorci611 intramuscular
La cantidad de frmaco absorbido por va IM depen-
de, adems de las caractersticas qumicas del producto,
de la perfusin vascular del rea de inyeccin y de la ma-
yor o menor facilidad con que el frmaco atraviesa el en-
dotelio capilar. La inyeccin IM de una sustancia fcil~
mente soluble en agua, en solucin hdrica en un rea
muscular bien perfundida alcanza con rapidez concentra-
ciones plasmltJcas similares a las conseguidas por va IV
o IA. Si la sustancia se mantiene en suspensin acuosa u
oJeos, el paso a la sangre se efectuar con ms lentitud
liberndose poco a poco; esta circunstancia puede apro-
vecharse cuando se pretende prolongar el efecto de un
producto activo incluso en bajas concentraciones (peni-
cilina O, procana, penicilina, benzatina, etc.).
Los factores que afectan estas variables, como la hipo-
perfusin tisular (shock, insuficiencia cardaca), situa-
ciones de vasoconstriccin perifrica, cambios del flujo
sanguneo muscular duratite las distintas etapas del desn-
nollo y alteraciones de la contraccin muscular, modifi-
carn la velocidad y fraccin del frmaco absorbido.
Aunque existen escasos datos en la literatum, se..sabe
que la velocidad y la extensin de la absorcin IM pue-
den variar considcrublemente durante los primeros 15
das de vida en relacin fundamentalmente con:
a) Las modificaciones adaptativas del flujo sanguneo.
b) La insuficiente contracci6n muscular.
e) La reducida musa muscular esqueltica.
d) La escasez de tejido adiposo.
e) Diversas situucioncs pntolgicas frecuentes en estn
etapa como la insuficiencia circulatoria, el distrs res-
pirutorio, o mnhos, que conllevan diversos grndos de .
hipoxemia con una vasoconstriccin perifrica que
reduce todava tms la absorcin IM.
En el RN la absorcin IM es ms rpidn para el feno-
barbital y menor para la gentamicim1 y la digoxinn que en
otras edades.
En tlll estudio reciente en adultos. se hu demostrado
que muchas de las inyecciones intramusculares se efec-
tan realmente intralipomntosns; se desconocen las con-
sccucnchts teraputicas y farmacolgicas de este hecho.
Absorcin rectal
La superficie de absorcin del recto m; pequea pero
muy vasculurizada, lo que justificn su frecuente utiliza-
cin. en el lactante y en nios pequeos reacios a ingerir
mechcamentos.
Los datos disponibles sobre la absorcin rectal de fr-
macos en el niiio son escasos. se ha podido comprobar
que, utilizando una formulacin a?ecuada, esta va pue-
de ser tan eficaz como la oral (cltazeparn, paracetamol,
cloramfenicol) o incluso superior (hidrato de cloral). Va-
rios estudios demuestran que, con la utilizacin de diaze-
pam en forma de enema, a los 15-30 minutos se alcanzan
concentraciones mximas similures a las obtenidas por
otras vas, por lo que est indicada su administracin en
forma de enema o directamente con jeringa como profi-
laxis o teraputica de urgencia de las convulsiones febri-
les. En poca reciente se han realizado tambin estudios
de administracin vfa rectal con el cido valproico.
La absorcin rectal es baja en el recin nacido, y m-
xima en el perodo entre el lactante y el escolar, para dis-
minuir otra vez en adolescentes y adultos. Al usar esta
va no se debe olvidar la posibilidad de una absorcin
errtica del medicamento por alteracin en la composi-
cin del excipiente en particular cuando se trata de supo-
sitorios (teofilina).
Absorci6n subcutnea
Dada la escasa irrigacin del tejido subcutneo, la in-
yeccin en esta rea ofrece una liberacin muy lenta de
los frmacos. Esta circunstancia puede aprovecharse pa-
ra prolongar la presencia en el organismo de nfgun~s pro-
ductos (insulina semilenta y lenta, vacunas, etc.). Sm em-
bargo, se desconocen los efectos de la mndurncin sobre
la fannacocintica de los frmacos por va subcutnea.
En el nio. esta va se ha utilizado para la administracin
de morfina en el control del dolor debido a enfermedades
malignas terminales.
Absorcin percutnea
La absorcin por esta va est relacionada de modo di-
recto con el grado de hidratacin de la piel y de modo
inverso con el espesor del estrato crneo. Durante el de-
sarrollo se incrementa la vuscularizacin drmica, el
desarrollo de las glndulas exocrinus y apocrinas y el es-
trato crneo. por lo que se piensa que fa absorcin pcrcu-
ttnea scn diferente segn fa edad. Sin embargo. se des-
conocen los efectos de~la maduracin de la piel sobre la
furmacocintica de los ftnnucos por esta vfn.
El RN. sobre todo si es pretrmino, tiene muy poco de-
sarrollado y qucrntinizado el estrato c<irneo pero con una
grnn hidratacin de la piel: de este modo se favorece la
absorcin. con cierto riesgo de intoxicaci6n cuando se
cubren amplias reas se han publicado casos de into~ica
cin por el uso tpico de soluciones de hexncloroleno.
cido brico o alcohol.
Otro hecho a considerar es que los nios presentan una
gran relacin de la superficie cutnea con respecto al pe-
so. Por lo tanto. tras la aplicacin similar por rea de piel
de un medicamento. la absorcin sistmica ser mayor
cuanto tms pequei'io sea el nio. Por ello constituye una
buena va de administracin para una serie de frmacos
como hormonas. anestsicos o vasodilatadores. que se
absorben a travs de la piel cuando se aplican en forma
de gel percuttneo. soluciones o emulsiones grasas.
Otras 1as ele absorcin
Existen otras vas de absorcin- por las cuales el fr-
maco llega ele modo directo al rgano afecto. En la ac-
Bnscs fnnnncolglcns de In lernputlca (ll!l!htl"lcn 171
tualidnd la v(a inhalatoria es la va local ms amplia-
mente utilizada, y as, la administracin de algunos fr-
macos como la budesonida, el cromoglicato, el nedo-
croml' el snlbutamolu otros broncodilatadores, en for-
ma de 'aerosol o en las llamadas cmaras de inhalacin,
. constituye In modalidad de eleccin en nios mamlicos,
tanto pum la profilaxis como para tratamiento en el pro-
ceso agudo.
Por otro lado, la va nusul, adems de ser utilizada pa-
ra la administracin de flrmacos anticongestivos o vaso-
constrictores en lus rinitis, constituye In va de adminis-
tracin general de la desmopresinu en In diabetes inspi-
da. Otros ejemplos frecuentes de In utilizacin de la va
tpica lo constituyen los colirios utilizados en las conjun-
tivitis y otros procesos oculares asf como las soluciones
otolgicas en los casos de otitis, sobre todo externas.
Distl"ibucin
Tras la ubsorcin, el frmaco se distribuye vchiculndo
por la sangre y alcanza los diversos compartimientos del
organismo, y slo una fraccin de lllegnr u destino (re-
ceptor, microorganismo) donde generan la acci(m far-
macolgica. Los principales factores que determinan el
grado y porcentaje de distribucin de un frmaco son:
a) Cantidad del producto presente en el sistema circula-
torio.
b) Propiedades fisicoqufmicus (solubilidad hfdrica y li-
pfdica, constante de ionizacin).
e) Porcentaje de unin n protefnas plasmticas y a otros
tejidos.
d) Volumen y composicin de los compartimientos tisu-
lares ..
e) Flujo sanguneo de los distintos rganos y tejidos.
t) Porcentaje de botrnnsformacin y excrecin.
g) pH de los Hquidos corporales.
h) Cantidad de tejido adiposo.
Todos estos factores varan con el desarrollo (vase tit-
bla 20-2). Las modificaciones tms importantes tienen lu-
gar en el perodo nconatal y en el lactante y alcam~an las
caractersticus del mlulto entre los 1J y 15 aos.
Concentracin plasm(tica
Depende de la cantidad absorbida as como del volu-
men de distribucin. vclocidnd de mctnbolismo y tasa de
excrecin. Determina en algunos casos la posibilidad te
mputica y txica dc,lt?roducto (p. ej.: an;~nogluc6sidos:
de igual modo, condtc10na fa conccntmcton en comparti-
mientos limitados por membranas semipermeables: asf.
la penetracin de la umpicilina en el SNC es del 20-307r
en caso de meningitis. Estu facilitucin del transporte
transmcmbnma cuando se inllumun las meninges es de
c;tpitaf importancia teraputica.
Propiedades fsicoqumicas
La mayora de los fMmacos son hidrosolubles y por lo
comn se distribuyen segn el flujo sanguneo de los r-
ganos. de tal modo que corazn. pulmones. ri6n. ms-
culo. hgado. huesos y tubo digestivo son los principulcs
destinatarios. Su volumen de distribucin es amplio~ gc-
 Bnscs fnrmncolgicns de In tcrnputicu pcdi:trica 173
172 Tantnmlento mcdlcnmcntoso en pcdlntrfn
Tabla 20-3. Unin a prote(nas pJasmticas de frmacos de rrsofrecuente en pediatrfa (% defdrmaco igado)
Tabla 20-2. Factores relacionados con la edad que afectan a la disposici611 de los frmacos en nitios
RECIN NACfi)O NIOS
FRMACO
l. ABSORCIN 2. DISTRIBUCIN
Gti.\'II'O/1/estinul Flujo sanguneo de rgnnos y tejidos ANTIMICROBIANOS 85
pll gistrico Volumen y COIIlllosicin de compnrtimicntos hdricos Pcnicilinn 65
Tiempo de vucindn glsrrico Unin n protenas plnsm<ticas 7-12 15-30
Ampicilina 90
Tiempo de trnsito intestinnl Alinidnd del rgnno o tejido Cefnlotina 72
"lpo de nlimentncin Cefolnximn 30-50
69 89
Superficie de absorcin 3. METABOLISMO Nafcifina 93
Aclividnd enzimtico gastrointestinal Superficie de absorcin Cloxncilinn 89
46 66
Microllorn gnslroinleslinal Allemciones en el flujo songufneo heptico Ctornmfcnicof 0-30
0-30
,.;,~~~~::}~cin de en1Jmns y cofnclorcs
1111 4. ELIMINACIN RENAL
Gcntnmicinn
Amikucinu 010
0-10
0-10
O-to
. Flujo sanguneo locol Flujo sanguneo rennl Tobrmnicinn
Mnsn muscular y contmccioncs musculares Filtracin glomcrulur
Percllldllett Excrecin y reabsorcin tubular ANTICONVULSIVANTES 48
Estructuro de In copo crnea pH urinario . 28-43
Hidratacin cutnnca , ~!~ft~{~~~ilal 7t-86 89
85
Val pronto 85
84-98 96
Dinzepam
METILXANTINAS 50-60
Teolilina 32-48
neral Y a grandes rasgos se cmTesponde con la distribu- unin con la albmina y aumente In concentracin de su Cafena 25
cin del agua corporal. forma libre y, con ello, el riesgo de ictericia nuclear. Sin
DIGITLICOS 23-40
L?s ~rod~ctos liposolubles ofrecen un gran volumen embargo, esto slo ocurre con algunos frmacos de ca- Digoxina 14-26
de drstnbucrn dado que se acumulan sobre todo en Jos rcter cido (salicilatos, indometacinn y sulfnmidns) con
depsitos gmsos.del organismo y en el SNC, y perma- elevada afinidad por In nlbmina. DIURTICOS
95 95
necen en escasa concentracin en el espacio intravas- Estudios recientes sugieren que la afinidad de la bili- Furosemidn
An_tiinOnmntorios-onlipirlicos 83
cular. rrubina por la albmina es mayor que In de cualquiera de Acido ocelilsulicfiico 74
los frmacos estudiados, por lo que su desplazamiento 37 48
Acetnminofeno 93
por un frmaco es poco comn, en consecuencia son ne- lndometacinn 95
Uni611 a las prolefnas cesarios nuevos estudios sobre la patogenia de In icteri-
cia nuclear y la influencia de la competencia entre fnnn- ANT/H/PERTENSJVOS 85
Proprnnolol 57
l}no de !os .fact?res que determinan de forma signifi- cos y bilirrubinn por su unin n la albt1min!ll!
catiVa la drstnbucrn de un frmaco es In unin con las La administracin de dos medicamentos puede ocasio-
prot~nas del plasma, ya que slo In fraccin libre del nar una interaccin farmacolgica de distribucin, com-
medrcmnento es capaz de ntrnvesnr las membranas bio- pitiendo los frmacos por el sitio de unin n las protefnas, mente en el compartimiento hfdrico extrncelulnr y en los Metabolismo
l~gicas para interactuar con el receptor o los microorga- de lo que resulta una disminucin de la unin de uno de depsitos grasos, segt1n el coeficiente lpido/ngun y In
msmos. Numerosos factores condrcionan la capacidad ellos. Muchos agentes temputicos son liposolubles, por lo
~e fijacin del medicamento n las protenas. Los ms La presencia de acidosis o hipoxemin puede iambin perfusin relativa de cada rgano. que necesitan ser transformados en compuestos ms po
El parmetro cintico que da idea de In distribucin
Importantes son: lns concelllntcioncs respectivas, el ti- modificar la unin a las protenas plasmticas. del frmaco a nivel extravasculur es el volumen de distri- lares y con mayor solubilidnd en agua para poder ser mc-
po ele protena y In afinidad intrfnsccn del f1m1aco por En conjunto, todos estos factores condicionllll un in- bucin (Vd). Un Vd pequeo implica una retencin del tubolizndos y eliminndos por va renul. Esta transfornm-
ella. crementos de la fraccin libre del frmaco. Estas modifi- medicamento en el compnrtimiento vascular, por el con- cin puede dar lugar a metabolitos activos que tengan
La albmina. que es In protena ms nbundante,trnns- c~cioncs nfec!nn. sobre todo al RN: In capacidad de fijn- efectos teruputicos o txicos (p. ej.: In teorilimt en el RN
trario,un frmaco con un Vd grande se distribuye funda-
porta los f'rmncos dcidos y algunas otrns molculas co- crn n In albununn alcanza los valores del udulto hacia mentalmente a nivel tisular. El Vd de algunas drogas (fe- es parciahncnte metaholi:wda a cafena. siendo ambas
mo los 1cidos grasos y la hilirrubinn. Los flrmncos blsi- Jos 2-~ mios. nobarbitul, fenitonn, tcofilina, l'urosemidn, nminogluc- c11caces parn el tratumicnto de la apnea nconatal).
cos. por su parte. se unen n ulf'n-1-glucoprotcnn y a lipo La disminucin de In cnpncidad de fijacin de los sidos) es mayor en el recin nacido que en el nio mnyor La mnyora de <rganos y tejidos, incluidos el hgndo.
protenas. farmncus n las protenas, junto con las modificaciones y el adulto. como consecuencia de la distinta distribucin el rin,ln sangre. el puhmn y cltructo gastrointestinal.
. El RN, y sobre todo el prctrmino.ticncn una conccn- en la composicicn de lm; compnrtimientos orgnicos son cupaces de mewboli:t.nr los l'rmacos. De tlldos ellos.
tr.uci6n total de protenas disminuida, con unn menor (agua totul, intracelulur, cxtrucelulnr), explican lns cu- de los compartimientos del agua corporal. el hgado es el principal responsable de la biotrunsforma-
concentrnci6n de ulfa-1-glucoprotcna y de lipoprotenas, ractersticu de In distribucin de los ftlrmncos en las cicn de los frmnc<lS.
n~l~m:s e~isten di.fercncins <:ualitntivns en In composi- distintas etapas peditricas. En el RN, los ftrmacos hi- Las reacciones mctnb61icas ms importantes pueden
cum protcrcu, dcb1do sobre todo n In persistencia de nl- drosolubles tienen un volumen de distribucin nus al- Perfusin 1ascular de los rga11os y tejidos ser sintticas o no sinlticus. Las reacciones no sintticas.
btminn fetal con una menor afinidad. Todo lo anterior to que en edades posteriores, y con na misma concen- Las alteraciones en la perfusin vascular pueden afee. o de fase 1, incluyen los procesos de oxidaci<ln, rccluc-
c.ondiciona una mayor proporcin de frmaco libre que tracin srica de un medicamento, el RN puede tener lar de fomm importante la distribucin de un frmaco. El
tiende n desplazarse a mvel extrnvnscular, acumulndose una mayor concentracin tisular que el nio mayor o el ejemplo ms claro lo tenemos en In poca neonatal en
a nivel tisular. adulto. Estas diferencias se observan sobre todo duran- Tpbln 20-4. Composicidn de los cmnpclrtimielllo.r orgcf
que la persistencia de la circulacin fetal secundaria al
~ivcrsas situaciones patolgicas pueden alterar In te el primer ao de vida. igunlndose posteriormente al nicos
distrs respiratorio, a una ustixin grnve, etc., conduce al
UlliI~ .ele !as protenas a los frmacos y aumentar nsr In adulto (tabla 20-3). establecimiento de un slrrmt derecha-izquierda con la
f~acc1on hb.re de stos. Ln prcsencin de sustancias org- AGUA COIU'OHM. AGUA
consiguiente anomnlfa en la distribucin de In sangre Y. TOT:Il. f:XTHACI!I.UL\R
nlclls de ong~n muterno. transferidas a travs de la pln- de los frmacos si existe una hipertensin pulmonar. el
/:"/)t\/)
c.en~n: e~ p~opta!i del ~N. como los :leidos grasos libres y Composicin de los COI~lpal'limieu/os orgnicos tratamiento con tolazolina IV soslayar el territorio pul- (l()'lf
RN prctrmino H?'k
1: h1lmubma no conJugada. pueden actuar como compe- monar y se distribuir por la circulacin sistmicn produ- nr, .J5'H
ll~orcs en ]!)S Jugnr;s de fijacin ~ lus protenas. En los , ~~~ comp~sicin de los distintos compartimientos or- RN de trmino
pnmeros dms de VIda, In prcsenem de concentraciones ciendo vasodilatncin perifrica que reducir aun ms el :lmc~cs 7.Wc 33%
gnmcos es drferenre a lo largo del desanollo. La cantidad
elevadas de b!lirrubiryn libre puede competir con los fr- de agua corporal total y extracelulnr es mayor en el re~ dbito sanguneo pulmonar. 1 no 59% :!8%
El Oujo sanguneo cerebral es mayor en el RN que en Adulto 55o/r :!O'i!-
macos de caracter c1do por los lugares de fijacin en In cin nacido y sobre todo en el pretrmino. que en el niiio otras edades, y est: demostrado que algunos frmacos li-
albmina, como ocurre con In ampicilina, In penicilina mayor. En In tabla 20-4 se expresa el contenido de agua posolubles son flujo-dependientes, por lo que alcanzan C\lllh!nitlo d1! a;un cUrfK'ml hmtl y c~trn~<.luhlr c'pn:sndn t.n fKU'C'l'ntajc dd po...~o f."t1rlor.11 t~t"
el fenobarbital y la fenitona. Tambin puede suceder 1~ corporal total y extnrcelulnr como porcentaje del peso mayores concentraciones a nivel cerebral. !tin Frii~-J lmncn n. 19711.
contrario. que el flrmuco despince a In bilirrubina de su corporal. Los medicamentos se distribuyen fundamental-

174 Trntnmlcnto mcdicnmcntoso cnpcdinti"n
cin e hidrlisis. La actividad de los procesos de oxida-
cin y reduccin dependen del sistema enzimtico del ci-
tocromo P-450 y del NADPH-citocromo-L-reductasa,
presentes en las membranas del retculo endoplasmtico
microsmico he1ntico. La actividad del citocromo P-450
del feto y del RN est disminuida al 50-70% de los valo-
res del adulto. La actividad del NADPH-citocromo-L-re-
ductasa es menor en el pretrmino que en el RN de tr-
mino, y en ambos muc.ho menor que en el adulto.
Los procesos de hidrlisis dependen de sistemas enzi-
mticos presentes en el hgado (desaminasas) y en la san-
gre y tejidos (esternsas). Estas reacciones tambin estn
disminuidas en el RN, y as, la hidroxi1acin de frmacos
como el fenobarbital, la fenitona, la furosemida, los sa-
l~cilatos y la indometacina es menor que en etapas poste-
nares. Las reacciones ele dealquilacin estn menos alte-
radas y afectan sobre tqdo el metabolismo del diazepam.
La N-demetilacin, que implica drogas como la teofilina
o el diazepam, est presente en el RN, pero con una me-
nor actividad respecto del adulto.
La actividad estersica est disminuida en el RN, y so-
bre todo en el pretrmino, aumentando de forma gradual
durante el primer ao de 'vida, paralelamente al incre-
mento de las protenas plasm'ticas. Esta deficiencia ini-
cial explicara la depresin cardiorrespiratoria que puede
aparecer en el RN cuando se emplean en el parto anest-
stcos locales con enlaces ster. En el perodo neonatal in-
mediato,la fenitona, e! fenobarbital, el diazepam, la teo-
filina y la cafena tienen una vida media ms larga y un
menor aclaramiento. La velocidad de maduracin de los
distintos sistemas enzimticos es diferente segn los pro-
cesos. As, el proceso implicado en l metabolismo del
fenobarbital y de la fenitona madura ms rpidamente
que el de las metilxantinas. El aclaramiento de la fenito-
na alcanza los valores del adulto a las dos semanas,
mientras que el de la teofilina es deficiente hasta los dos
meses.
Las reacciones sintticas o de f'ase JI incluyen Jos
procesos de glucuronoconjugacin, sulfatacin, acetila-
cin y conjugacin con aminmlcidos. La sulfatacin es
la nica actividad cnzinutica totHimcnte madura en el
momento del mtcimicnto. Los prematuros acetilan con
ms lentitud que los RN de trmino y stos tms lenta- RN menor de 34 semanas de edael gestacional (EG) tiene
mente que los adultos. Ltt conjugaci6n con los aminm-
cdos cst! presente en el nm:imictHn. y alcanza los va-
lores del adulto hacia los 6 meses de edad. La glucuro-
noconjugacin e:;t muy disminuida en !.!1 RN y no al-
cnnza los valores del ndulto hasta los 24-30 meses; por
ello, los frmacos que precisan este proceso pura su eli-
minacin tienden u acumularse en el organismo; el clo-
ramfcnicol administrado al RN en dosis hnbituales pue-
de alcanzar concentraciones txicas con riesgo de co-
lapso cardiocirculntorio (sfndrome gris del RN), como
consecuencia de su deficiente rnetabolizacin. La glu-
curonoconjugacin ulcanza los valores del adulto elure
h1s 3-4 aiios de vida.
/nduccitn en:.imtica
Algunos t':rmacos pueden producir induccin enzilm-
tkn. acclcr:tndo el metabolismo hcntil:o ele otros frma-
cos o incluso el suyo propio (carbamuzepina). La res-
puesta del hgado nconatal u los agentes inductores es
tn?~or y ~11s npidu que .In cid adulto, por lo que su ad-
mrntstractn puede ocastomu concentrm:ione:; subtcra-
puticns o txicas. cuando se suprima el indw:tor. si la
llnscs fnrmncolglcos de In tcrnputico pcditl'icu 175
dosificacin se hubiera incrementado previamente para Tabla 20-5. Farmacocinlica ele los medicamentos de uso habitual en/a edad pedictrica
corregir el efecto inductivo. T/12(11)"' Vc/(Ukg)f
La significacin clfnica de un dt1cit de metaboliza- FRMACO CONCENTRACIN NIO
TE/lAPUT/CA (mg/L) /lN NIO UN
cin depende tambin de la existencia o no de vas alter-
nativas de metabolizacin y eliminacin capaces de com- Anliconl'lllsirnntes 0,6-l~'i 0,4-1,3
t5-40 100-500 20-130
pensar esta deficiencia. f'cnobnrbiml
15-105 2-7 0.8-2,0 0.3-1.0
f'cnitonu 1020
En general, a partir de los 15 das de vida se observa 50-100 t4-8& tO 0,2-0,4 0.2-0,4
Valproato 2.2-3,0
un incremento importante en el metabolismo de ciertas Diazepmn 0,5 40-400 20-30 1,4-1,8
drogas que contina hasta los 2-3 aos, para declinar
progresivamente, alcanzando los valores del adulto hacia ,tfelil.wmtnas
12-64 1,9-8.5 0,2-1.2 0.20,7
Tcolilinu 10-20
los 12-13 aos. Un cambio tan brusco puede tener conse- 7-20 37-231
Cafena
cuencias teraputicas importantes, pasando de concentra-
ciones txicas en las primeras semanas de vida a concen- Digillicos 12-42 6-10 10-22
traciones subteraputicas a partir de los 15 das, si se Digoxinn 1,1-1,7 20-70
mantiene la misma dosis. Adems, en el RN se obl>erva Alllinflamcuorios-mlliprtims
una gran variacin interindividual, de ah la importancia cido ncetilsnticlico 20-100 0,25-0,35
2,2-5.0 1,0-3,5 0.8-1,0
de la monitorizacin de las concentraciones sricas de Acctnminofeno 0,23-0,5
0,5-3,0 15-30 4,0-10
frmacos con estrecho margen entre dosis txica y tera- lndometncina
putica (fenobarbital, fenitona, digoxina, aminogluc-
~do~. Diurticos 0,07..0,18
Fu rose mida 8-27 0,5-3,0 0.20-1,1
Vldamcdin.
t Volun"'n de dislri~ucidn.
Excrecin
dores rpidos y lentos de la isoniacidn ), S-metiltransfe-
El rin es la principal va de eliminacin de los fr-. mos y en los nios que presentan cualquier grado ele in-
suficiencia renal. rasa y las ms recientes variaciones estudia9as en las en-
macos hidrosolubles y de algunos de los metabolitos de- zimas de la familia de citocromo P-450. La hidroxilacin
rivados de los liposolubles. Los tres procesos bsicos que La funcin tubular es inmadura en el momento del na-
cimiento debido sobre todo a una disminucin del flujo polimrfica del antihipertensivo debrisoquina, la defi-
contribuyen a la eliminacin renal son la filtracin glo- ciencia de la N-glucosidacin del amobarbitnl, el dficit
merular, la secrecin tubular y la reabsorcin tubular. sanguneo de la regin peritubular, a que los mecanismos
transportadores son insuficientes y a una inmadurez de de la parahidroxilucin de las hidantofnas o la grave in-
La inmadurez y el desarrollo posnatal. de los procesos
de eliminacin renal condicionan claramente la fannaco-
cintica de distintos compuestos. El rin es anatmica y
. los procesos energticos. El sistema de transporte de los
cidos orgnicos dbiles puede ser estimulado por su ex-
tolerancia a la succinilcolina constituyen algunos de los
ejemplos de estudios farmacogenticos, cuyo mayor co-
posicin repetida. La capacidad del rin para secretar nocimiento ha permitido que en estos pacientes se eviten
funcionalmente inmaduro en el nacimiento, con menos reacciones adversas que, aunque infrecuentes o incluso
glomrulos en el. pretrmino que en el RN de trmino, cidos dbiles, como penicilinas, sulfonamidas, cefalos-
porinas, est muy disminuida en el RN. Lu vida media excepcionules, pueden revestir extrema gravedud. En la
cuyo nmero de nefronas es similar al del adulto; tabla 20-7, se muestran algunos ejemplos de situaciones
El filtrado glomerular (FG) de un frmaco depende de del PAH (el cual se filtra y se excreta) alcanza los valo-
la unin a protenas. ya que slo la fraccin libre puede fil- res del adulto entre los 3 y 6 meses. La secrecin tubular farmacogenticas.
trarse, del !lujo sanguneo renal y de la superl1cie y natu- de glucosa. fosfato, bicarbonato, PAH,tambin est dis-
raleza de la filtracin. Todos estos factores se modifican minuida en el RN.
Algunos autores hun demostrado unu disminucin de MONITORIZACIN DE FRMACOS
con fu maduracin, existiendo una importante variabilidad
interindividual e intmindividual. Elliltrado glomerular se la reabsorcin pasiva en el RN,llSf como el aumento en
la capaci?ad para reabsorber sustancias cnd~genas (g!U La dctcnninaci6n de la concentracin srica de f'trmu-
correlaciona ele modo directo con la edad gestacional. El cos en nios y, sobre todo. en los recin nacidos, cuya es-
cosa. sodto. fosfato) con la edad posconcepctonal. Es m-
tcrcsantc destacar In importancia que tiene el pl-1 del l- pecial farmacocintica requiere ajustur m:; hts dosis. ha
un FG menor que el RN de trmino yu que la nefrogne- permitido mn.lcntar la ericacia .tcr~tputica y !a seguridad
sis finulizn u lns 34 semana de EG y de las 34-36 scmanus quido tubular en la renbsorcicn. Durante el sueo nor-
mal. en el nio mayor y en el adulto, se puede observar de la mcelicaci(il empleadu. Asumsmo. penmte controlar
se produce una maduracin a nivel glomcrulur. al pucicnte crdnieo y vnlorur el cumplimiento del !ruta-
El aumento que se produce en el FG se debe posterior- una disminucin del pl-1 urinario, lo que incremcnlll In
mente al incremento del gusto cardaco. it la disminucin reabsorcin de los frmacos lcidos, excretndose con miento prescripto. Aun u:;, In monitorizacicn de frma-
ms rapidez los frmacos de carcter bsico. En el RN cos no es t exenta de molcsthts para el nio, y represen-
de las resistcncius pcrifricus y al incremento de In per- ta gastos econmicos. por lo que se debe realizar slo en
meabilidad de lu membrana glomerular. normal no se observa esta alteracin del pl-1 y la elimina-
Los ft1rmucos que dependen fundumentalmente de la cin renal de mrmacos con carcter cido es mayor. En circunstancias relativamente espcclicns:
va renal para su eliminacin (aminoglucsidos, vanco- las tablus 20-5 y 20-6 se incluyen los valores l'annacoci-
micinn, furosemidu,) presentan una vida media muy pro- nticos nHs tiles de los medicamentos de uso frecuente a) cuando exista unu amplio variacin farmacocinticn
longaclu. Por ello. en el RN y sobre todo en el pretrmi- en pediatrfa. as como los de los antimicrobianos ms co- entre diferentes individuos.
munes para el recin nacido. b) cunndo existe un estrc;ho margen entre dosis txica
no. con frect.tencia se producen concentraciones elevadas
a pesar de que administren las dosis recomendadas. Exis- y teraputica,
e) en dptcrminndo:; perodos de In vida (poca ncona-
ten diversos trabajos sobre la furmacocintica de los ami- tul) en que se producen cambios fisiol6gkos lJLte
noglucsidos en el RN. en los que se observa un aclura- FARl\IACOGENTICA
pueden allcrur la farmacocintica de nlgunos fnna-
miento menor del l'lrmaco durante la primera semana de
vidu. La maduracin del aclaramiento se produce de for- Existen en el hombre unu serie de variaciones bioqu- cos,
ma parnlcla u! desarrollo de In .funcitn renal correspon- micas. ya sea en el metabolismo o en In re:; puesta u ln ad- d) cuando se sospeche interaccidn medicamentosa.
ministracin de ciertos lirnuicos, que estn determinadas e) cuando los signos de toxicidad son difciles de reco-
diente. teniendo en cuenta que pueden existir algunas cir-
cunswncius. patolgicas del RN, la udministmcin de gcnticmncnte y de cuyo estudio se encarga una nueva nocer clnicamente,
disciplina denominada fannacogentica. La mayora de 1) cuando se sospeche el no cumplimiento del tratamien-
otrus dwgas. etc .. que pueden moelificar ese desarrollo.
De nh. la importancia de la monitorizacin srica de las estas nltemcioncs se deben u variaciones funciomtles en to o el mal uso del f<rmaco.
la actividad de algunas enzimas. entre ellas los ya cono- g) cuando la dosis lmbitunl no d los resultados espera-
concentraciones de los aminoglucsidos. sobre todo en el
RN pretrmino y de bajo peso. en los gravemente enfer- cidos ejemplos de polimorfismo N-acctilacin racetila- dos.
 176 Trntmnicnto medicnmcnloso cncdlnlrn Bnses fnrmacol6gicns de In tcnputica cdltricn 177

Tabla 20-6. Farmacocintictl de los antibiticos de uso 11us frecuente en el recin nacido b) el fnnaco activo y sus principales metabolitos han de Tabla 20-8. Fcrmacos que se monitorizan con mayor
poder ser medidos, frecuencia en pediatrfa
Etltul 0-7: tlft1s Etlad: > 7 clfas e) no se ha de desarrollar tolerancia a nivel del receptor,
CONCENTRACINcnl Ve/ d) la concentracin del frmaco en plasma ha de ser pro- A) VALORACIN DE LA EFICACIA:
T /12 l'd T 112
AN11LJITICO MIX/Mtl (flglm/.J (mUkgJ (lroms} porcional a su concentracin en ellugar.de accin f<r-
(mUkg) (!toras) - Dignxinn
Penicilina G 21-24 maco-receptor, -Tcufilina
511-668 2,6-4,9 600-650 2,6
Ampicilinn 80-130 516-623 4,9-6,4 296-442
e) debe existir una buena conelacin entre la concentra- Anticonvulsivnnles: Fcnitonu
Oxncilinn 50 2,3 . cin plasmtica y efecto teraputico, Fcnobnrbitnl
3 1.5 Cnrbmnuzcpina
f) el rango teraputico debe estar bien definido, cido valproico
Cnrbcnicilinn !43-186 692-722 4,2-5,7
Ticnrcilinn 125-189
597-630 2,1.-3,6 g) los valores obte11idos han de ser correctamente inter- Felbnmuto
663-115 4,9-5,6 690 2,2
Mezlocilinn 370-420 3,5 pretados. Etosuximidn
2,2
Moxnlnctmn 122-128 - A~inritmicos: Procainmnida
Cefotaximn
5!5-537 5,4-7,6 517 4,4 Asimismo, el laboratorio ha de cumplir una serie de Quinidinn
116-133 392-400 2,5-4,6 350 1,5 normas importantes, como h\ correcta. identificacin
Ceftrinxonn 145-158 520-608 Lidocnnn
10,6-23,4 497 .4-12 del paciente (peso, edad ... ) y de su enfermedad, frma- Amiodnronn
Ceftnxldlmn 77-125 464 5-12
Ccftizoxhnn 464 2-5
101 co empleado, hora en la que se ha obtenido la muestra
CcFopernzonn 300 399-509
5,6 1,7
y hora de la ltima dosis, va de administracin em- - lnmuo~~presores: Ciclosporinn
59.5 399-509 3-7
Aztrconam 100-200
pleada y terapia concomitante. Los frmacos monitori- B) VALORACIN DE LA TOXICIDAD;
260-360 5-!0 260-360 2-4
Imipenem 53!!-600 1,9-2,1 zados habitualmente en pediatra se describen enlata-
538-600 1,7-2,4 Antibiticos: Aminoglucsidos
bla 20-8.
Gentnmiclnn 4-6 500-800 4,5-14 . Clornmfenicol
Tobrnmicinn 450-500 2-3 Vnncomicinn
4-6 340-435 4,5-17 3<10-435 4-6
Amikncinn 15-20 260-710 7-9
Netihnicinn 150-750 4-6 PRINCIPIOS DE DOSIFICACIN - Antimotnbolitos: Mctotrexnto
3-7 600-900 5-11 400-500 4
Vnncomicinn 17-J.J 4251.350 6-11 PEDITRICA ,
Clonunfenicol 340-810 4-5 - Antipirticos: Acctmninufcno
10-25 134 27,1-28 119
Trimetoprimn 3-6 9J-IO Snlicilutos
2.700 19 Cada nio es, desde el punto de vista farmacolgico,
Sulliunctoxnzol 1()()..200 480 16,5 un ser diferente; en consecuencia la cantidad requerida
(n) Cunccntmclunos dcscobls de medicamento variar segttn las caractersticas de su
patologa y su idiosincrasia. Los principios en los que El RN presenta, como ya hemos indicado, rasgos fnr-
se basa In dosificacin peditrica deben asentarse en ri- macocinticos y farmacodinmicos peculiares por lo que
gurosos estudios fannacolgicos para cada etapa del las dosis y pautas de administracin difieren del resto de
desarrollo. Las dosis y las pautas derivadas han de con- la infancia y toman como referencias, adems del peso,
h) en circunstancias patolgicas (nefl'Opat(as, hepatopatfas) ro que se cumplan los siguientes requisitos para la co- templar las peculiaridades del nio y la respuesta ob- la edad gestucional y la edad posnatal. Estas caractersti-
en las que se ve alterada la fnnnacocinticn habitual. rrecta monitorizacin de los frmacos: servada. cas neonatales han forzado los estudios farmacolgicos
Por lo general,la cantidad de medicamento a adminis- en esta poca y ello ha generado en los ltimos aos ms
Por otro lado, todava existen discrepancias entre los a) los mtodos annlfticos han de ser espec(ficos, sensibles trar se determina segn el peso o la superficie corporal. informacin que para edades ulteriores.
datos clnicos y los de labomtorio. por lo que es necesa- y disponibles en un perfodo de tiempo determinado, La disposicin de un frmaco suele estar en funcin de la La sntesis y la comercializacin acelerada de nue-
masa corporal, por lo que -para calcular la dosis de fr- vos productos, con escasos o nulos datos peditricos,
maco que se ha de administrar- se realiza habitualmente planten frecuentes problemas de decisin cuando se su-
el producto de miligramos de frmaco por el peso en ki- ponen imprescindibles pura algunas afecciones infanti-
Tuhln 20-7. Allt'rttciones ge~~t!tic.a.~ t'll elmNalm/i:mw y la re!>1JIIt!SICI c1 los ftrmcu:os les. El mismo conflicto se presenta al ensayarse en el
logmmos del paciente (mg/kg). Ln regla de Clark permi-
te, por ejemplo, ajustar la dosis al peso: nio un nuevo medicamento. En tales circunstancias,
PHMACO O SUS'I'ANC/A
/)/::'1/:'NC:ti/)/:"N,\NT/:' cuando lns tnicas referencias proceden de la expcri-
1'HASTOHNO mcntndn animnl y de los cnsnyos ctrnicos en el adul-
Dosis adulta x Peso del nio en kg
AI.TEHACION ENZIMTICA EN m. Dosis para nios = to, tanto el pcdiatrn como el farmaclogo deben sope-
- METABOLISMO
150 sar con sumo cuidndo los posibles riesgos y bcneficicH;
C;t:llasa l'cnhido de hidrgeno extremando el ajuste de In dosificacin y la investiga-
Acatalusin
Cnlinesternsa su~cinih:nlina El peso es una medida de fcil obtencin, resulta prc- cin de efectos secundarios. Es preferible entonces
Pn~:~~i~ prolongada de In muscu huuru respi-
tica y til sobre todo en los primeros aos de vida. Sin orientarse por In superficie corporal que por el peso,
Arilnminu N-ncctiltransfcrasn Sulfumctacinn Acetilndores lentos ' embargo, puede rcsul!arerrnea en caso de desnutricin, dado que ste no guarda estrecha relacin con el meta-
Cufcinn
Procuinmnida deshidratacin, edema u obesidad, circunstancias que, bolismo.
Dnpsonn cuando se presenten, debern tomarse en consideracin. Otras aproximaciones las constituyen las reglas de
Hidrnlncinn Esta gua puede conducir n exceso de medicacin en el Fried para lactantes y la de Young para nios mayores:
!son incida nio mayor y el adolescente por lo que es frecuente que
lsocn?.imus citocromn p.sn Dcbrisuqninu en las recomendaciones del laboratorio se indique la do- Edad en 111eses
Actividud antihipcrtcnsivn ms pronuncindn sis total mxima para nios. . Dosis de lactantes= x dosis del adulto
Espnrleinn
Dtidt de mclihrnnsfcmsa Az:uinprinn La dosificacin basada en In superficie corporal 150
Depresin mduln sea
(mg/m ) se ajusta mts a la actividad metablica del orga-
2

;\I.'IJ:I{ACIN EN LA IH!SI'lll!STA AL nismo por lo que su aplicacin se extiende ms amplia- Edad del nhio (aos)
FAI{I\11\CO mente a cualquier edad pedittricn. La superficie corpoml Dosis nio = x dosis del adulto
Mutm:i1in dd receptor
se obtiene a partir del peso y la talla mediante normogm- Edad (aos)+ 12
Wurfnrinn Sin nnlicoagnlncin mas.
l'dnnncns 11uc conlicncn el grupo N-CS
(tinciunnlo) ln~::~~:~~~:t~~id~borenr In fenihiouren o fe Sin embargo, conviene insistir en que se trata de
Dficit de ghu:osn6fosfnto dcshidmJ.!I.'no5n Anal~sh:os Anemia hcmollticu Superficie corporal procedimientos orientativos que no permiten soslayar
Snlfomida~ del nio (ml) el anlisis farmacolgico del medicamento. de la res-
Antlpnhldil-o~ puesta teraputica o txica del organismo infantil. o de
Dosis - - - - - - - - - - - x dosis del adulto
peditrica 1.73 ambas.
 178 Tratamiento medicamentoso en pediatra
FARMACOVIGILANCIA
A pesar de los amplios estudios realizados en la fa-
se de desarrollo de nuevos frmacos, existen determi-
nados efectos indeseables, que debido a las limitacio-
nes que presentan los ensayos clnicos actuales, no son
detectados en un principio, por lo que se requiere un
sistema de control cuyo objetivo sea la deteccin, eva-
luacin y cuantificacin de las reacciones adversas ob-
servadas.
Estos sistemas de farmacovigilancia inician su funcio-
namiento en algunos pafses europeos ya en la dcada de
1960, en Espaa oficialmente en 1982. El Sistema Espa-
ol de Farmacovigilancia se basa sobre todo en la notifi-
cacin voluntaria de tales efectos adversos. Existen cen-
tros de farmacovigilancia en las distintas comunidades
autnomas, que recogen la informacin y la procesan re-
mitindola al Centro Nacional que coordina y difunde las
conclusiones obtenidas. Una red de farmacovigilancia
auspiciada por la OMS, todava incompleta, intenta a ni-
vel mundial coordinar la informacin sobre efectos ad-
versos de los medicamentos obtenida de los diferentes
pases.
I.HBLIOGRAFfA
Anmdn JV, Chemlob S, Luudignon N y cols. Phnrmncologic cffccls of
lheophylline in the newbom. J Allcrgy Clinlmmunol 1986;78:773-80.
Benilz WE, TU!ro DS. The Pcdimric Drug 1-lundbook. 2nd ed. Chicngo:
Ycnr Book Mcd Pubis, 1988.
Borcus LD. Thcrnpeutic drug monitoring. En: Yuffc SJ, Arnndn JV
(eds). Phnnnncology Thcrapeulic. Principies in Practicc. 2nd cd.
Flelcher: Saunders Compnny, 1992. pp. 63 71.
Brin es J. Aspcclos actuales de la tcrupulicn ami microbiana en pcdin-
tra.V Reunin Nacional dc.lu Asociacilln Espaiioln de Furmuclllo
gos. Libro de Ponencias. Tcncri fe: 1980. pp 3967.
Curcy JC, Cmz C. Drugs uscd in lnhor and dclivery, En: Ynffc SJ,
Arnudu JV (cds). Phnnnucology Thcmpcutic. Principies in Pntclice.
2nd cd. Fh:lchcr: Smmdcrs Compuny. 1992. pp: 128-142.
Ch1rk ll. Smilh DA .lnlruduccim ;fu F:mmwucintica. Znrngnzu: Acri-
hia, llJR9.
Gnl P. Gilman JT. Drug disposilion in ncomllcs wilh pnlenl duclus ar
tcrinsus. Annl'hurm;lcothcr 1993;127:138388.
CAPTULO 21
Frmacos de uso en pediatra
SOLANGE S. BRUGERE
RAL J. CORRALES
En este captulo se ha realizado una revisin completa
ele los medicamentos de uso pcdi<trico existentes en la
actualidad. Se ha puesto especial nfasis en el efecto
principal o en el mecanismo de accin: se incluyen tam-
bin las dosis nHs frecuentes en relacin con su principal
indicm:itn. Adcnus. para cada ftrmm:o se describen sus
principales reacciones adversas. interacciones y riesgo
de uso durante el embarazo o la lactancia.
La seleccin de la dosis de un l'lrmaco determinado
requiere considerar nultiples ftlctores. como la afeccin
que se va u tratar. otras patologas concomitantes. las ca-
ractersticas clnicas del paciente que va a recibir el me-
dicamento: edad. peso. superficie corporal y funcin del
F1rmncos de uso en pcdlatrfn 179
Gibnldi M. Phununcogenetic: Pnrl l. Ann Pharmacother 1992;26:121- ble, y depende no slo de su carcter, sino tambin del o ASI: actividad simpaticomin1tica intrnseca
26. de Jos frmacos involucrados; es asf que las interacciones AV: auriculoventricular .
Gibnldi M. Pharnmcogenctic: Pnrlll . .-\nn Plmrnmcolher 1992; 26:255
61. que involucran frmacos de estre.cho margen teraputico BHE: barrera hematoenceflica :
Jncqz-Aigrnin E. Aznncoi-Bcnisty A. Felnl phurmncology and thernpy: tienen mayor significado cHnico que las que ocurren en- DBP: displasia broncopulmonar
Supmvemriculur urrhylmias as nn exnmple. En: Ynfle SJ, Arundn tre frmacos con amplio margen teraputico. FR: factor ele riesgo
JV (cds). Phunnacology Thcrnpcmi~. Principies in J>rnctic~. 2" cd. Debido a los cambios constantes en el conocimiento G6PD: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Fletcher: Snunders Compnny, 1992, pp: 143-153.
Knccw S. Advcrse cffccts of drugs and chemiculs in breas! milk onlhe de los frmacos y en el tratamiento de las enfermedades, h: hora
nursing infant. J Clin Phnnnncol 1994;34:200-214. se recomienda revaluar peridicamente la indicacin y lu IAM: infarto agudo de miocardio
Levin RH. Principios del tratamiento mcdicnmenloso en lnclnllles y ni dosificacin de los medicamentos. lECA: inhibidor de la enzima convertidora de an-
os. En: Rudolph AM. Pedinlra. 17" ed. Bnrcelonn: Labor, 1985, Para clasificar el riesgo del uso de frmacos durante el giotensina
pp: 835-844.
McCracken GH, Nelson JD. Anlimicrobial Thcrnpy ofNewboms. New embarazo se han utilizado los criterios de la Food and IM: intramuscular
York: Grune nnd Slrallon, 1983. Drug Adm.inistration (FDA). Segn sta, a cada frmaco IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa
Me Leed M, Evnns W. Pedintric phnrmncokinctics and lherupculic drug administrado durante el embarazo se le asigna un factor de lNR: International Normalized Ratio = tiempo
moniloring. Pedinlr Rev 1992;13:41321. riesgo (FR) (A, B, C, Do X), basado en el nivel de riesgo protrombina paciente/tiempo protrombina
McLcod SM, Rndde !C. Textbook ofPedinlric Clinicnl Phnrmacology.
Litlleton, PSG Publishing, 1985. para el feto que posee ese frmaco. Esta clasificacin ha control
Nnhntn MC. Advances in pnedintric pharmncoternpy. J Clin Plmrm sido sobresimp1ificada con el objeto de hacerla operacio- IRA: insuficiencia renal aguda
Ther 1992;!7:141-46. nal; para mayores detalles respecto del posible efecto de IV: intravenoso
Nnhaln MC. Progrcss in pcdinlric drug lherapy. Drug ln!ell Clin Phnnn cada frmaco se debe revisar la bibliografa especfica. kg: kilogramo
1986;20:388-90.
Nuhntn MC. Vnrinbility in "clinicnl phnrmncology of drugs in children. L: litro
J Clin Phnrm Ther 1992;17:365-368. LCR: Hquido cefaiOITaqudeo
Nnhntn MC, Powell DA, Durrcli DE y col. Effects geslational age and DEFINICIONES UTILIZADAS PARA ASIGNAR tmx: mximo
birlh weighl on lobramycin kinelics in ncwbom infnnts. J Antimi EL FACTOR DE RIESGO min: minuto
crob Chcmother 1984;14:59-65.
Pndbury JF, Agnln Y, Bnylen BG y col. Dopnmine pharmncokinetics in mg: miligrmno
criticnlly ill newbom infants. J Pedinlr 1986;110:293-8. Categora A: Estudios controlados en mujeres no han RAM: reaccin adversa a medicamentos
Pnrk MK. Use of digoxine in infnms nnd childrcn, wilh specific demostrado riesgo para el feto durante el primer trimes- relacin UP: relacin leche/plasma
cmphnsis on dosngc.J Pedinlr 1986;108:871-7. tre y no existen antecedentes de riesgo del empleo del RN: recin nacido
Pcris A, Nez F, Blnsco L y col. lmporlnncin de In monitorizacin de
las concentraciones sricas de los frmacos en pcdinlrfn. An Esp Pcd frmaco en los ltimos meses del embarazo. La posibili- SC: subculneo
1989;30: lo 1-02. dad de dao fetal es remota. SDR: sfndrome de distrs respiratorio
Recd M, Blumer J. TI1crnpcutc drug moniloring in pcdinlric intensive Categora B: Estudios de reproduccin llevados a ca- s: segundo
cnrc unil. Ped Clin N Amer 1994:41:1227-41. bo en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no se m: semana
Rcgazzi MB, Rondanelli R, Cnlvi M. Thc need.for pharmncokinelics
protocols in specinl cnses. Phnrmncol Res !993;27:21-31. existen estudios controlados en mujeres embarazadas; o SN: sonda e1sogstrica
Ricder MI. Jnmunophnrmacology nnd ndvcrse dmg rcnclions. J Clin estudios de reproduccin animal han demostrado algn t 1h: vida media
Phnrmncol 1993;33:316-23. efecto adverso que no se ha confirmado en estudios con- TDC: tuberculosis
Robert M, Ward MD. Drug lhcrnpy of lhe fclus. J Clin Phnrmncol trolados en mujeres durante el primer trimestre y no exis- TET: tubo endolmqucal
1993;33:780-89.
Rylnncc GW. Morci:md TA. Drug lc\'.:1 moniloring in pnedilllric prm:- ten evidencias de riesgo fetal en los meses posteriores. TGOA: tr:msaminasa glutmico-oxalactica
ticc. Arch Dis Child 1980:55:8998. Categora C: Estudios realizados en animales han de- TGP: trunsnminnsu glultmico-pirvica
Slcwarl CF, 1-lurnplon EM. EITect of mnlllrntion on drug disposilion in . mostrado efectos adversos en el feto (teratogenia u otro) U: unidades
pcdinlrie pulicnls. Clin Pharmm:ol 1987;6:548-<H. y no existen estudios controlados en mujeres o no exis- ~g: microgrumo
Tangc S. Grey V. Scnccnl P. ThcrnpcUlic drug moniloring in pcdiatrics:
n nccd fnr improvcmcnl. J Clin Phnnnncol !994:34:200-14. ten estudios controlados en mujeres ni en animales. El Ul: unidades internacionales
Wcrner K. Phannacogcnclics: lis hiologic ruots nnd thc medien! chn firmaco debe ser administrado durante el embarazo slo YO: va oral
llenge. Clin Pharmncol Thcr 1993;5-1:235-41. si el beneficio de su empleo justifica el posible riesgo de WPW: Wolf Parkinson White
efecto adverso parn el feto.
Categora D: Exislcn evidencias de riesgo fetal. pero
los henclicios de su empleo en el emhnrn:w lo hacen ACimUTOLOL
uccptnhle a pesar de ello. si el frmuco es nccelinrio en
una situacin de umenaza parn lu vida o en unu enferme- Efcclo: Antihiperlensivo. (l-hlm1ueador cnrdio~clcctivo
dad grave en la que no existe un flrmaco nus seguro. con ASJ.
Categora X: Los estudios rculizndos en humanos y
animales han demostrado anormalidades fetales o existen
Dosis y \'n de ndminislrnci6n: 4-8 mg/kg cuda 8-24 h
VO. Dosis mlix: 400 mg.
evideneius de riesgo fetal que sobrepasa claramcnle los lndicJciones: Hipertcnsicn urterial.
posibles beneficios de su empleo. F;rmaco contruindicaclo Reacciones udvcnms: Uradkardia, efecto inotnpico ne-
n la mujer embarazada o que pucdu quedar embara7.:tda. gativo, broncoconstrkci<n, trastomos de la circulacin
Pma los f!nnacos administrados a In madre durante la perifricn. En pacientes lf:ltados con insulina favorece In
lactancia se ha utilizado de preferencia la recomendacin hipoglucemia y cnmusc:tra sus sntomas y signos.
rgano que elimina el mrlllaco. Por lo tanto. cuando se de la Asociacin Americana de Pediatra (AAP). Se de- FR cuundo se ndminislrn 11 In nmclre: B.
utiliza una dosis peditrica promedio, sta puede no ser be destacar que para muchos frmacos no existe informn- Paso a la leche mnlcrnu y relacin L/1': S. L/P =7.1 y
la adecuada para el paciente en particular. En este cap- cin respecto de sus riesgos durante la lactunciu y sus po- 12.2 para :;u meluholito, N-acclil-acebutolol. La AAP lo
wlo se hace mencin a las dosis promedio utilizadas en l>blcs efectos deben ser deducidos de otros frmncos rc- con:;idcra compatible ton la lacranda materna.
el paciente pediltrico, por lo que se aconseja siempre re- lncionndos. Como regla general se puede decir que ellir~ Intcrncciones: Efectos aditivos con simpalicopljicos.
visar In dosificacin en relacin con las vuriables descri- maco que se puede utilizar sin riesgo en el niio puede ser Se puede producir hipcncnsicn si se cl1mbina con ago-
tns anleriormente. Respecto de los f<rmacos de estrecho utilizudo sin problema durunte la lactanciu .. nistas a (presentes en mezclas para la rinitis).
margen teraputico se hace rcfcrenciu al nivel plasmti-
co til, lo que permite asegurar un mejor tratamiento y ABREVIATURAS
evitar reacciones adversas. ACENOCUMAROL
Al analizar los efectos y las interacciones de los fr- AAP: Academia Americunu de Pediutru
macos. se menciona su mecunismo cuando ste es cono- AAS: <cido acetilsaliclico Efecto: Anticoagulnntc cumarnico oral, inhibe la snrcsis
cido. El significado clnico de las illleracciones es vuria- AINE: ailtiinllumntorio no e:Hen1idc de factores de J toagulaci<n dependientes de la vi1amin:1 K.
 180 Tmtmnlento mcdlcnmcnloso en Jcdlntrfn
Dosis y va ele administracin: 0,25 mg/kg/d(n, dosis
nica, ajustar segn INR.
Indicaciones: Prevencin y tratamiento de In enferme-
dad tromboemblica.
Reacciones aclvmsns: Manifestaciones hemorrgicas de
gravedad diversa. Menos frecuentes: urticaria, dermati-
tis, fiebre, reacciones de hipersensibilidad que requieren
la suspensin del tmtamiento y trastornos gastrointesti-
nales.
FR cuando se administra a la madre: X.
Paso n In leche matema y relacin L/P: No hay datos
disponibles, sin embargo se sabe que el dicumnrol y la
warfarina no pasan n la leche.
Interacciones: Pueden aumentar el riesgo de hemorragia
por desplazamiento de su unin a protenas plasmticas
y/o inhibicin de su metabolismo heptico: barbitricos,
AINE, metronidazol, trimetoprima-sulfametoxasol, mi-
conazol, cloramfenicol, ticlopidina, haloperidol, mnioda-
rona, cimetidina, eritromicina, glucocorticoides. Inhiben
el efecto anticoagulante: a} por disminucin de su absor-
cin en el tubo digestivo (los anticidos, la colestirmni-
na, el sucralfato y el carbn), b) po1 aumento de su me-
tabolismo (la primidona, la carbamazepina, In rifampici-
na y la griseofulvina). El aumento del riesgo de hemorra-
gia producido por los AINE se debe, adems de las alte-
raciones cinticas, u su efecto nntingregnnte plnquetnrio
y a su potencialidad de producir dao de la mucosa gas-
trointestinal.
ACETAMINOFENO. Vase PARACETAMOL
ACETAZOLAMIDA
Efecto: Inhibidor de la anhidrasa carbnica. Diurtico
dbil. Disminuye la presin intraoculm. Estimula el cen-
tro respiratorio.
Dosis y va de administracin: 2-7,5 mg/kg cada 8 ho-
ras VO. Dosis llliX: 350 mg.
Indicaciones: Glaucoma. Edema pulmonar por altura.
Reacciones adversas: Parestesias, tinnitus, prdidu del
apetito, alteraciones del gusto y trnstornos gastrointesti-
nales. Acidosis mctnMiica hipcrclurmica e hipopotns-
mil:a.
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso a la leche materna y relacic)n L/P: S. L/P =0.25.
La AAP In considera compatible con la lactancia.
Interacciones: Hipersensibilidud cruzada con las sulf'o-
nmnidas.
ACETILCISTENA
Efecto: Mucoltico, antagonista del paracetnmol (nceta-
minofeno).
Dosis y vn de administracin: En In intoxicacin por
pamcctnmol: 140 mg/kg VO en dextrosa al 5% en 15
min,lucgo 70 mg/kg cada 4 h hnsta completar 17 dosis.
monitorizar el potasio srico. Mucoltico: 3-5 mL solu-
cin 20% diluido en igual volumen de suero fisiolgico.
nebulizar 3-4 veces ul da.
Indicaciones: lntoxicncidn por pnmcetumol (ucctumino-
fcno). Fibrosis qusticn, broncorrea.
Reacciones ndYcrsns: Con dosis altas pueden presentar-
se trnstomos digestivos como epignstmlgins. nuseas y
diarren.
FR cuando se administra a la mndre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No se reco-
mienda su uso durante la lactuncia.
Intemccioncs: La asociacin de mucolticos con antitu-
sgenos y atropnicos es irracional.
ACICLOVIR
Efecto: Antiviral activo contra herpesvirus. Para ejercer
su efecto debe ser fosforilado, dentro de la clula infec-
tada, por una enzima viral. El aciclovir trifosfato inhibe
la DNA polimerasa viral. Por su mecanismo de accin no
erradica los virus latentes.
Dosis y va de administracin: Herpes cutneo = 250
mg/m2 cada 8 h IV. Encefalitis herptica, varicela o virus
=
EB 500 mg/m2 cada 6-8 h IV. RN: 10 mg/kg IV cada
12 h en< 8 das, cada 8 h entre 2 y 12 semanas de vida.
Herpes zoster: 400 mg/dosis en < 2 aos, 800 mg/dosis
en > 2 aos, 5 dosis/da por .7 dfas.
Indicaciones: Herpes _simple, varicela zoster, virus de
Epstein-Barr y citomegalovirus.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, diarrea o cons-
tipacin, cefalea; la anafilaxia es rara.
FR cuando se administm a In madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se concentra
en la leche matema. L/P 3,24. La AAP lo considera
compatible con la lactancia.
Interacciones: El probenecid disminuye su clearance
urinario.
CIDO ACETILSALICLICO (ASPIRINA)
Efecto: Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio, antia-
gregnnte plnquetario. lnhibidor de la ciclooxigenasa.
Dosis y va de administracin: 10-15 mg/kg cada- 4-6 h
VO. Como nntiplaquetario 2-5 mg/kg/dn. En la' enfer-
medad de Kawasaki 25 mg/kg cada 6 h durante 14 dfas,
luego 4 mg/kg/da. En casos de artritis 25 mg/kg cada
6 h durante 3 das, luego 15w20 mg/kg cada 6 h. Dosis
mx: 2g.
Indicaciones: Antipirtico, analgsico, antiinflamatorio.
Se lo utiliza en casos de nrtritis y en In enfermedad de
Kuwasuki.
Reacciones nd\'el'sas: Con dosis ;:::: 1g/da. epigastralgia.
muscus y/o vmitos y hemormgin digcstivu. Aumento ele
In prcsitn arterial. del nitr6gcno ureico y del \e ido rico.
FR cunndo se nchninlstm a In madre: C. Si se utiliza
en dosis altas en el tercer trimestre: D.
Paso n In leche materna y relacin UP: Excrecin en
baju concentracin en la leche. UP =0,6-1. Debe usarse
con precaucin durante la lactnncia.
Interacciones: Riesgo ulcerognico aumentado al aso-
ciar con otros AINE. Aumento del riesgo de hemorragia
con anticongulantes orales, hepnrina. trombolticos, ti-
clopidina. Aumenta lns concentrnciones plasmticas de
los unticongulantes orales. los hipoglucemiantes y el me-
totrexnto por dcsplnznmiento de su unin a las protenns
plasmticas. Disminuye el efecto de los uricosricos. Los
corticoides disminuyen los niveles plasmticos de los sn-
licilntos porque uumcntnn su excrecin, ni igual que los
frmncos que nlcnlinizan la orina.
Acmo Fuco
Efecto: Cofnctor en la sntesis de DNA.
Dosis y va de administracin: 0,1-0,3 mg/kg/dn IV,
IM o VO. Dosis mx: 15 mg.
Indicaciones: Anemia macrocftica por carencia de cido
flico. Trastornos crnicos de In absorcin intestinal. Ca-
. rencin ele aporte (desnutricin_, nlcoholismo).
Reacciones adversas: Hipersensibilidad.
FR cuando se administra a In madre: A. Si se lo admi-
nistra en dosis inayores de las recomendadas: C.
Relacin L/P: Excrecin activa hacia In leche matema,
dosis de 0,2-10 mg/da determinan concentraciones de
2,3-5,6 ng/mL en la leche. La AAP lo considera compa-
tible con In lactancia.
Interacciones: Disminuye el nivel plasmtico de los an-
ticonvulsivnntes inductores enzimticos por aumento de
su metabolismo heptico.
CIDO FOLNICO
Efecto: Metabolito activo del cido flico.
Dosis y va de administracin: 5-15 mg/da VO, o 1
mg/da IM o IV. Tratamiento de rescate 24 h despus
del metotrexato: 10-15 mg/m 2 cada 6 h por 36-48 h.
Toxicidad por metotrexato: O,l-1 g/m 2 cada 6 h IV.
Administrar antes de la dosis de 5-fluorouracilo (370
mgfm2): 200 mg/m2/dfa IV pOI' 5 das, repetir cada 3-4
semanas.
Indicaciones: Prevencin y tratamiento de la carencia de
folatos, de la malabsorcin grave y alimentacin paren-
tero! total y prolongada. Asociado con 5-fluorouracilo y
como rescate del tratamiento con metotrexato. e bles.
Reacciones adversas: Relacionadas con la dosis de
5-fluorourncilo, mucositis. estomatitis, sequedad de la
piel, eritema, conjuntivitis, Moderada toxicidad hemato-
lgica.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y elacin L/P: Similar al ci-
do flico.
1nteracciones: Por ser cofactor cnzimtico disminuye
los niveles plasmtticos de fenobarbital. primidona y fe-
nitonn. Potencia los efectos citosttticos y las RAM del
5-fluorourncilo. Antagonista delmetotrcxuto.
CIDO FUSDICO
Efecto: Antimicrobiuno activo contra cstalilococos.
Dosis y \'ll de ndministmcin: 10 mg/kg cada 8 h VO
o IV en 2-8 h. Niveles pico 30-200 ~mmi/L. Uso tpico
en crema o pomada al 2% por pcrfodos inferiores u 7
das. Dosis mx: 500 mg.
Indicaciones: Infecciones estafiloccicas.
Reacciones adversas: Trastornos gastrointcstinnlcs le-
ves. Sus efectos adversos ms graves son la ictericia y las
alteraciones hepticas. El uso tpico puede producir ec-
cema alrgico de contacto. Las lesiones eccematosas se
pueden diseminar a distancia de las zonas tratadas.
FR cunndo se administra a la madre: B.
Paso n In leche matelna y relacin L/P: sr. escasa-
mente.
Interacciones-: Antagonista de las quinolonas.
,\ciDO MEFENI\UCO
Efecto: AlNE. derivado de fenamatos. Analgsico, an-
tiinflnmntorio y antipirtico.
Frmacos de uso en pediatra 181
Dosis y va de administ!'acin: 10 mg/kg cada 8 h VO.
Dosis mx: 500 mg.
Indicaciones: Tratamiento sintomtico de las afecciones
dolorosas o febriles. No aconsejado en menores de 12
aos.
Reacciones adve1sas: Diarrea, museas con vmitos o
sin ellos, dolor abdominal, erupcin cutnea, rnsh y pru-
rito. En personas alrgicas a la aspirina y otros AINE
puede producir broncoconstriccin. Si se administran do-
sis elevadas o tratamiento prolongado puede sobrevenir
insuficiencia renal. Tambin puede observarse vrtigo,
cefalea y visin bonosa. .
FR cuando se administra a la madre: D, los AINE no
deben ser administrados durante el tercer trimestre del
embarazo ni en In lactancia por el riesgo de toxicidad
cardiovascuiUI'.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Sf, escasamen-
te. No se aconseja su empleo durante la lactancia.
Interacciones: Comunes a los AINE, vase ibuprofeno.
CIDO NALIDXICO
Efecto: Antimicrobiano de la familia de las quinolo-
nns. Grmenes hnbitualmente sensibles: E. cofi, Pro-
/eus, Enterobacrer, Klebsie/la, Citrobacter, Sa/mone-
1/a.
Dosis y va de administracin: 7,5-15 mg/kg cada 6 h.
Indicaciones: Infeccin urinaria baja, aguda o recidi-
vante no complicada producida por grmenes sensi-
Reacciones adversas: Trastornos neurosensoriales: ce-
falea, soinnolencin, lipotimia, vrtigo, alteraciones vi-
suales (visin borrosa, visin coloreada. halos de colores
alrededor de los objetos). Nuseas, vmitos, diarrea. Ma-
nifestaciones ulrgicus: rush. prurito, urticaria, artralgins.
Fotosensibilizaci6n o fototoxicidad: bulns en zonas ex-
puestas. Anemia hcmoltica si existe dlicit ele G6PD.
Contrnindicado en lactantes < 3 meses debido a la inma-
durez de sus sistemas enzirmticos; puede producir acido-
sis metablica. hipertensin cndocnmcana y convulsio-
nes.
FR cuando se administrn 11 In madl'e: B.
l'aso a In leche mate1'1UI y relnci61i L/P: Excrecin en
hnjns conccntrnciones en In leche materna, L/P = O.OH-
O.i 3. La AAP lo considera cnmpatihlc con la lactancia.
Interacciones: Aumentad efecto de los nnticoagulnntcs
orales al desplazarlos de su unidn a las protenas plasm:-
ticas. lo cual aumenta su fraccin libre. Puede interferir
con los siguientes cx:mcncs: falsos positivos en la deter-
minacin de glucosa en orina por tcnicas de reduccin
(tipo Clinitest). altera la determinacin de 17-cetostcroi-
des en ol'ina por tcnica colorimtrica o de cido vui-
nillilmandlico en orina.
ACTH (CORTICOTROFINA}
Efecto: Hormona adrcnocorticotrficu.
Dosis y va de administrncin: ACTH gel 1-5 U/kg/da
IM du111nte 3-6 semanas. Dosis mx: 80 U/da.
Indicaciones: Espasmos infnntiles.
Reacciones adversas: Secundarias a estimulacin de los
corticosteroi(les endgenos.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche matemn y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
182 Tratamiento medicamentoso en pcdlatr(a
ADENOSINA
Efecto: Nuclesido natural, metabolito farmacolgica-
mente activo del ATP.
Dosis y va ele administracin: Dosis inicial: 50 ~tg/kg
(V en bolo (en l-2 segundos), se incrementa a razn de
50 f.tg/kg cada 2 min hasta recuperar el ritmo sinusal.
Indicaciones: Tratamiento agudo de la taquicardia paro-
.xstica supraventricular sostenida.
Reacciones adversas: Su principal ventaja es la corta
duracin de su accin, que es de segundos (t 1/2 = 10 se-
gundos). Asistolia transitoria es frecuente pero dura
menos de 5 segundos y es en realidadel objetivo terapu-
tico. Flush, disnea e irritabilidad son frecuentes con
menos de 1 min de duracin.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
ADRENALINA (EPINEFRINA)
Efecto: Catecolamina a y Badrenrgica.
Dosis y va de administracin: Laringitis obstructiva:
adrenalina racmica 2,25%; 0,05 mL/kg/dosis en nebuli-
zacin o adrenalina 1/1.000; 0,5 mL/kg/dosis (mx 5 mL)
en nebu!izacin. Paro cardaco: 0,1 mL/kg de solucin
1/10.000 IV, intracarclfaco o en TET (hasta 1 mL/kg/do-
sis si no hay respuesta). Anafilaxia: 0,05-0,1 mL/kg/dosis
de solucin 1/10.000 IV o 0,01 mg/kg de 1/1.000 SC. Do
sis mx: 1 mg. . FR cuando se administra a In made: B.
Indicaciones: Broncoconstriccin, reacciones de hiper-
sensibilidad graves, paro cardaco y adicionada a anest-
sicos locales con el objeto de prolongar el efecto de es-
tos ltimos.
Reacciones adversas: Ansiedad, cefalea. palpitaciones
y temblor.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche matema y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Su:; efectos pueden potenciarse con los :m-
tidcprcsivos tricclicos y ulgunos unthstamnicos (difcnh- Dosis y va de administmciln: 15- 1& mg/kg/da IV o
dramina). No se debe asociar con altm; dosis de digoxina u
otms f:rmacos que sensibilizan el coraz<in a las arritmins.
ALBI~NDAZOL
Efecto: Antihelmntico del grupo de los bcnzoimidazolcs.
Dosis y vn ele :tdministraci6n: 15 mg/kg cada 12 h du-
rante 3 das VO. En ca:;os de neurocisticercosis clumnte
JO das y de hidatidosis durunte 28 das. repetir 3 veces
con intervalo de 14 das. Infeccin entrica 1 dosis, repe-
tir en 2-4 sermmas. Dosis rmx: 400 mg.
Indicaciones: Helmintiasis por nematodos. cestodos y
trcnwtodos (incluidas ncuroci:;ticercosis e hidatidosis) en
> 2 arios.
Reacciones adversns: Trastornos castrointcstinnlcs. Ce-
falca. ~ macos ototxicos o nefrotxicos (diurticos. bncitracina.
FR cuando se administm n la mndre: C.
Pnso a la leche materna y elacin L/1': No hay dutos
disponibles.
AMANTA DI NA
Efecto: Amiviral y an!iparkinsoniano.
Dosis y va de administlacin: 2 mg/kg cada 12-24 h
VO. Profilaxis: 100 mg/dfa (5 a 9 aos), 100 mg/12 h
(> 9 aos). Dosis mx.: 100 mg.
Indicaciones: Prevencin y tratamiento de las infeccio-
nes por virus intluenza A, enfermedad de Parkinson y
reacciones extrapirumidales inducidas por frmacos.
Reacciones adversas: Las ms frecuentes son nuseas,
marcos e insomnio.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
la leche materna en bajas concentraciones. Aunque no se
han infom1ado RAM durante la lactancia, su uso durante
este perodo podrfa producir retencin urinaria, vmitos
y rnsh en los lactantes.
Interacciones: Potencia el efecto de los frmacos esti-
mulantes del SNC y de los anticolinrgicos.
AMBROXOL
Efecto: Estimula la produccin de surfactante pulmonar
y de secreciones bronquiales ms fluidas y aumenta la
actividad ciliar.
Dosis y va de administracin: 0,2 mg/kg cada 12 h VO
olM.
Indicaciones: Tratamiento sintomtico de la hipersecre-
cin bronquial en las bronquitis obstructivas, bronconeu-
monas y fibrosis qustica. Otitis media aguda y sinusitis.
Reacciones adversas: Nuseas y vmitos excepcionales
que ceden al disminuir la dosis.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
AMIKACINA
Efecto: Antibitico nminoglucsido. Inhibe la sntesis
proteic<J al unirse u la subunidad ribosmicn 30s. Activa
sobre muchos bacilos. gramnegntivos resistentes a In
gentamicina (vase gcntamicina).
AMIODARONA
IM en 2 o 3 dosis. En < 30 scm de gc:;tacin 1 dosis dia-
ria de 7.5 mg/kg: entre 30-35 se m de gestacin 1O
mg/kg/da. Dosis m:x: 15 g dosis total.
lndicnciones: Infeccione~ graves por gnunncgntivos
sensibles. En RN debe usarse con prccmrcin debido a la
inmadurez enal.
Reacciones nd\crsas: Toxicidad auditiva. vestibulm y
renal. Bloqueo ncuromusculnr.
FR cuando se adminisha a In mad1e: C.
Paso n In leche materna y relacin L/P: Excrecin en
bajas concentraciones a la leche materna y su absorcin
por vfa oral es escasa. Puede presentar los problemas co-
munes a los antimicrobianos (vase ampicilina).
lntemccioncs: Potencin el bloqueo ncuromuscular de
los bloqueadores musculares (tubocurnnina. succinilcoli-
na. dccamclonio). Evitur el uso simulhnco de otros f:r-
cisplatino. anfotcricina B. ccfaloridina. panunomicinn.
polimixina B. colistina, vancomicina u otros aminoglu-
csidos) por la posibilidad de efectos uditivos.
AMILORIDA
Efecto: Diurtico ahorrador de potasio.
Dosis y va de administracin: 0,2 mg/kg cada 12 h
VO. Dosis mx: 5 mg.
Indicaciones: Tratamiento coadyuvante de los diurti-
cos perdedores de potasio. en la hipertensin arterial y In
insu ficiencin cardaca.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, diarrea, hiper-
potasemia (> 5,5 mEq/L), mareos, encefalopatfn, tos y
disnea.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a: la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Potenciacin de In hiperpotasemia con
otros diurticos ahorradores de potasio (trinmtereno, es-
pironolactona), con IECA y con indometncina. Aumenta
la toxicidad del litio. Los AINE disminuyen la eficacia
de los diurticos.
AMINO.FILINA
Efecto: Broncodilatador, espasmoltico.
Dosis y va de administracin: ( 100 mg aminofilina =
80 mg teofilina). Carga: 7 mg/kg IV en 1 hora. Mante-
nimiento: 1" sem de vida: 2,5 mg/kg/12 h; de 1-9 aos:
24 mg/kg/d(a en 3-4 dosis; > 9 aos: 18 mg/kg/da
en 3-4 dosis. Nivel plasmtico, rango teraputico:
10-20 f.tg/mL.
Indicaciones: Broncodilatador til en asma bronquial y
las apneas del prematuro.
Reacciones adversas: Vase teofilinn.
FR cuando se administra a la madre: C. Atraviesa la
placenta y el RN puede tener niveles plasmticos tera-
puticos. Se ha observado taquicardia, irritabilidad y v-
mitos en los RN de madres que reciban el frmaco.
Paso a la leche mateana y relacin L/P: S. LIP =0,7.
La AAP la considera compatible con la lactancia, pero
debe tenerse presente que puede producir irritabilidad en
el lactante.
Interacciones: Vase teofilina.
Efecto: Antiarrtmico clase Ill (clnsi11caci6n de Vnu-
ghan-Williums).
Dosis y va de administracin: IV= 25 tg/kg/min por
4 h. luego 5-15 tg/kg/min. YO= 4 mg/kg cada 8 h por
1 scm, c/12 h por I scm.lucgo cuda 12-24 h. Dosis mx:
IV = 1,2 g/24 h: VO =400 mg.
Indicaciones: Taquiarrilmias ventriculares y suprnvcn-
tricularcs.
Reacciones adversas: Microdepsitos corncunos de yo- ducidas por grmenes sensibles.
do asintomticos, museas, vmitos, constipacin y ano- Reacciones ad\ersas: Nuseas, vmitos y diarrea.
rexia. fatiga, temblor, movimientos involuntarios, in~
coordinacin, neuropatn perifrica, hipotiroidismo o hi-
pcrtiroidismo, neumonitis. fibrosis pulmonar, efecto
proarritmognico, rash cutneo por fotoscnsibilizacin.
hcpatotoxicidad.
FR cuando se administra a la madl'e: C.
Paso a la leche materna v relacin L/1': S, L/P =2~1 a
9,.1. La amiodaronn contie'ne 75 mg de yodo en una do-
sts de 200 mg. Se ha calculado que el lactante recibe 1,4-
1:5. ~ng/kg/da de frmaco activo. Los efectos de J expo-
SJCion nconatal son desconocidos, por lo que no se reco-
mienda su administracin durante In lactancia.
lnterl:!ccioncs: Dada su prolongada vida media las in-
!cracctones se pueden presentar hasta un mes despus
Fnrmncos de uso en pcdintra 183
de suspendida la amiodarona. Aumenta Jos niveles s-
ricos de digoxinn (en 50%), quinidina, procainami-
da, fenitofna, ciclosporina. Potencia el efecto de los
anticoagulantes orales, cuya dosis debe ser reducida
en 1/J o en un 50%. Sinergia en sus efectos cardacos
con (3-bloqueadorcs y bloqueadores de Jos canales de
calCio.
AMITRIPTILINA
Efecto: Antidepresivo tricfclico con efectos sedantes,
cuyo mecanismo no est bien esclarecido. .
Dosis y vu de administracin: 0,5-1 mg/kg cada 8 h
VO. Enuresis = 1-1,5 mglkg en la noche. Dosis mx:
IOOmg. '
Indlcncfoncs: Enuresis. Depresin.
Reacciones ndve1sas: Signos y sntomas anticolinrgi-
cos; constipacin, visin borrosa, trastornos de la aco-
modacin, aumento de In presin intraocular, midriasis,
sequedad de la boca. Cambios inespecficos del ECG,
arritmias, hipotensin ortosttica, hipertensin. Con me-
nor frecuencia se observan diferentes grados de cxcilr!-
cin del SNC, debilidad, mareos, neuropatfn perifrica,
movimientos involuntarios anormales, nuseas, vmitos,
diarrea. inflamacin pnroHdea, lengua negra, rara vez he-
patitis.
FR cuando se administm a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: La amitriptili-
na y su metabolilo nortriptilina se excretan a la leche ma-
terna. LIP 1. Aunque no se ha detectado en el suero del
lactante, el f1rmnco es considerado por la AAP como de
efectos desconocidos sobre el lactante, pero pueden ser
de riesgo.
lnternccioncs: Potcnciucin de sus efectos con otros nn-
. ticolinrgicos. La cimctidina disminuye su metabolismo
heptico y numcnta :;us niveles plnsmticos. Su asocia-
cin con IMAO puede inducir un sfndromc scrotoninr-
gico, caracterizado por hipertensin, taquicardia. hiper-
termia, mioclonns, hipcrrcnexin, rigidez, diarrea. agita-
cin y confusi<n hnstn llcgnr al coma.
AMOXICILINA
l~fecto: Antihi<lticn\.Jnctrnico. Amplio espectro. Inhi-
be lu sntesis de lu pnred hncteriann.
Dosis y v:t de mlministrnchn: 50-75 mg/kg/da en ~
dosis YO. Dosis mx: 2 g.
Indicaciones: Infecciones del trncto respiratorio. otorri-
nolaringolgicas, renales, urogcnitnlcs y digestivas pro-
Reacciones de hipersensibilidad cruzada con otras peni-
cilinas y ccfnlosporinas.
FR cumulo se administra a In madre: B.
Paso Ula leche nmlel'lla y relacin LIP: Se excreta en
la leche mntcrna en bajas concentrucioncs. LIP 0.04.
Pueden presentarse los problcmns comunes a los nntimi-
crobianos (vase ampicilina}. Existe adems el riesgo de
scnsibilizacidn del lactante n lus penicilinas. La AAP la
considera compatible con la lactancia.
Interacciones: En dosis altas puede alterar los resulln-
dos de In glucemia. la determinacin de protefnas sri-
cns totales y dar una reaccin falsa positiva ele gluco-
suria al utilizar el mtodo calorimtrico semicuantila-
tivo.

184 Trnlnmicnto medlcnmentoso en pedlntrfu
AMOXICILINA + CIDO CLA VULNICO
Efecto: Antibitico ~-lnctmico + inhibidor irreversible
de las ~-lnctnmnsas. Amplio espectro. Inhibe In sfntesis
de In pared bacteriana.
Dosis y va de administl'ncin: 40-50 mg/kg/da en 3
dosis VO;
Indicaciones: Infecciones de trncto respirntorio inferior,
otitis media y sinusitis producidas por cepas de Haemo-
phillus influenzae productoras de ~-lactnmnsas y Bran-
hamella catarrhalis. Infecciones del tracto urinario pro-
ducidas por cepas de Escherichia coli.
Reacciones adversas: Las mismas de la amoxicilinn.
Mayor frecuencia de sobrcinfeccin. .
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin I)P: Se excreta en
la leche matema en bajas concentraciones. Existe riesgo
de sensibilizacin n las penicilinas. Pueden presentarse
los problemas comunes n los antimicrobinnos (vase nm-
picilina).
Interacciones: Igual que para la amoxicilina.
AMPICILINA
Efecto: Antibitico ~-lactmico. Amplio e~pectro. Inhi-
. be la sntesis de la pared bacteriana.
Dosis y va de administracin: 50-100 mg/kg/dfn en
3-4 dosis IV, IM o VO. Infeccin severa: 50-100 mg/kg
IV cada 6 h (cada 12 h s lu sem de vida). Dosis mx:
2 g. . lfl
Indicaciones: Infecciones del trncto respiratorio, otorri-
nolaringolgicus, renales, urogenitales y digestivas pro-
ducidas por grmenes sensibles. Meningitis, septicemias
y endocarditis.
Reacciones adversas: Glositis, estomatitis, nuseas, v-
mitos, diarrea. Reacciones de hipersensibilidad comunes
n las penicilinus.
FR cuando se adminisha n la madre: B.
Paso a la leche matcana y relacin L/P: Se excreta en
la leche materna en bajas concentraciones, L/P s 0,2.
Existe riesgo de sensibilizacin a las penicilinas. Se pue-
den presentur problcmns potenciales coinunes a In udmi-
nistruci<in de antimicmbinnos en el Inctunte: modificu-
cin de la llora intestinal, efectos directos sobre l y po-
sibilidad de enmnscnrnr un proceso infeccioso. Se hun
descrito casos de candidiasis y diarrea en el lactante, pe.-
ro son raros.
Interacciones: En dosis altas prcscntu las mismas inter
fercncias con los extmencs de luborntorio que la amoxi-
cilina.
AMPICILINA + SULBACTAM
Efecto: Antibitico [3-Juctmico + inhibiclor de 3-lnctn-
musas: Amplio espectro. Inhibe In s(ntesis de la pared
bactcrmna.
Dosis y va de administracin: 20-40 mg/kg de ampici-
Iina coda 12 h VO o cada 6 h IM o IV en 30 min. Dosis
rmx: 2g.
Indicaciones: Las mismas que pura la nmpicilina, inclui-
das meningitis, infecciones por grmenes productores de
B-lactamusas y Acinetobacrer.
Reacciones adversas: Dolor en el sitio de inyeccin.
trombollebitis (IV). muscas. vmitos, diarrea, rash cut-
neo. eosinofilia. edema de Quincke. Menos frecuentes:
anemia, leucopenia y trombocitopenia reversibles. La
colitis seudomembranosa es poco frecuente.
FR cuando se administran la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en la leche materna. Puede pesen-
tar los problemas comunes a los antimicrobinnos (vase
nmpicilina).
Interacciones: En dosis altas presenta las mismas inter-
ferencias con los exmenes de laboratorio descritas para
la nmoxicilina.
AMRINONA
Efecto: Efecto inotrpico positivo y vnsodihitador. Inhi-
be la fosfodiesterasa y aumenta el flujo de calcio intrace-
lular.
Dosis y va de administracin: Menores de 4 aos:
4 mg/kg IV en 1 h, seguir con ~-5 ~tg/kg/min. Mayores
de 4 aos: 1-3 mg/kg IV en 1 h, seguir con 5-15
J.lg/kg/min. . micinn o antimicticos tipo ketoconazol.
Indicaciones: Insuficiencia cardaca congestiva aguda.
Reacciones adversas: Poco frecuentes: nuseas, vmi-
tos, fiebre, cefalea, aumento reversible de las pruebas he-
pticas, trombocitopenia, especialmente en tratamientos
prolongados.
FR cuando se ndininistrn a la madre: C.
Paso n la leche materna y relacin L/P: No hay dntos
disponibles.
ANFETAMINA
Efecto: Aminn simpaticomimtica estimulante del SNC.
Dosis y va de administracin: 0,2 mg/kg/da VO, has-
ta 0,6 mg/kg cada 12 h. Dosis mx: 30 mg.
Indicaciones: Sndrome de dficit de la atencin en> 3
aos. Obesidad en > 12 aos.
Reacciones adversas: Pulpitaciones, taquicardia, au-
mento de la presin nrterial, inquietud, mareos, insom-
nio, euforia, disforia, temblor, cefaleu, sequedad de la
boca, diarrea o constipacin. Puede producir dependen-
cia psfquica.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a In leche materna y aelnci<n L/P: Se concentra
en In !eche materna. LIP = 2,8-7 .5. Aunque no se hun in-
formado efectos adversos durante la lactancia, la AAP la
considei'U contrninclicada.
Interacciones: Similares a lns de In adrenalina.
ANFOTERICINA B
Efecto: Antibitico antimictico polinico.
Dosis y va de ndminishacin: Dosis de prueba: 0.1
mg/kg IV en 6 h, luego 0,5-1 mg/kg/da IV en 6 h. Dosis
totnl30-35 mg/kg en 4-8 semanas.
Indicaciones: Infecciones micticas graves: aspergilo-
sis, criptococosis, candidiasis sistmica, histoplnsmosis.
coccidioidomicosis.
Reacciones advea:sns: Ficbre,escnlofros (n los 15-20 min
de iniciada In administracin}.nnorcxia, nuseas, vmitos.
diarrea, dispepsia. dolor abdominal. Dolor en el sitio de in-
yeccin con flebitis o sin ella. Cefnleu, hipotensin, tn-
quipnea. Dolores musculares y articulares. Nefrotoxicidad
(se puede prevenir y tratar con una carga de sodio). La hi-
popotascmia y la prdida de peso son frecuentes.
FR cuando se administra a In mache: B.
Paso a In leche materna y t'elacin LIP: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Puede aumentar In toxicidud de In ciclos-
porina.
ASTEMIZOL
Efecto: Antihistnmfnico, antagonista H1, desprovisto de
efectos sobre el SNC y nnticolinrgico.
Dosis y va.de administracin: 0,2 mg/kg/d{a VO, 1 do-
sis. Dosis mx: 10 mg.
Indicaciones: Alivio sintomtico de In rinitis alrgica y
In urticaria idioptica.
Reacciones advetsas: Mareos, cefalea, sequedad de In
boca, fatiga, aumento del apetito y el peso, nuseas. Ra-
ra vez se observa alargamiento del intervalo QT en el
ECG y arritmias graves que pueden ser potenciadas por
In ndministrncin concomitante de eritromicina, claritro-
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso n In leche materna y relacin L/P: Escaso paso a
la leche materna.
Interacciones: El ketoconnzol, el itraconnzol, el mico-
nazol, la eritromicina. la claritromicina y la josamicina
aumentan sus niveles sanguneos mediante disminucin
de su metabolismo heptico, lo cual favorece la aparicin
de arritmias ventriculares graves del tipo torsin de pun-
tas. En algunos estudios se sugiere una interaccin con la
quinina.
ATENOLOL
Efecto: ~-bloqueador cardioselectivo, sin ASI.
Dosis y va de administracin: 1-2 mg/kg cada 12-24 h
VO. Dosis mx: 100 mg.
lndicnciones: Antihipcrtensivo.
Reacciones adversas: Astenin, frialdad de las extremi-
dades, bradicardia, hipotcnsi6n postura!, mareos, nu-
seas, epigastralgias. Con menor frecuencia se presentan
bloqueos mrriculoventricularcs. insuficiencia cardaca,
broncocspnsmo. hipoglucemia. sndrome de Ruynaucl,
manif'cstucioncs cuH1ncas diversas (erupciones psoriusi-
l'ormcs).
ft'R cunndo se adminislrn n In nuidrc: C.
Puso n la leche materna y relacin L/P: S, por ser una
base dbil se ncumuln en In leche. L/P 1.5-6.8. El ries-
go de hipoglucemia y bradicardia en el luctante no ha si"
do evaluado.
Interacciones: Aumenta los niveles plasmticos de li-
docaina ni disminuir su metabolismo heptico. Los AI-
~E pueden disminuir su efecto antihipertcnsivo al inhi-
bir l.as prostaglnndinas vasodilatndoras y p~oducir re-
lcncrn de sodio y agua. Los corticosteroides tambin
p~r;clen disminuir su efecto antihipertcnsivo por reteil
~ron de sotlio y agua. El verupumilo potencia su efecto
motr6pico negativo. Los untideprcsivos tricclicos y los
n;~rrolpticos aumentnn el riesgo de hipotcnsi6n ortos-
tallen.
ATRACURIO
~recto: l~clajante muscular no despolnrizante de accin
mtcrmcdra.
F1lrmncos de uso en pcdintru 185
Dosis y va de administracin: Dosis' inicial: 0,3-0.6
mglkg,luego 5-10 ~tg/kg/min IV.
Indicaciones: Relajacin muscular durunte la anestesia
general y la ventilucin mecnica.
Reacciones adversas: Reacciones alrgicas que rara vez
son severas, hipotensin, taquicardia o bradicardia, rash
cutneo.
FR cuando se administra a In madre: C.
Poso a la leche materna y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Potenciacin del efecto curarizante con
los agentes anestsicos voltiles halgnos (halotano, en-
fluornno, isofluorano), algunos antimicrobianos (amino-
glucsidos, colimicina,lincomicina), diurticos, sales de
litio y de magnesio, antian(tmicos (tipo quinidina, lido-
cafna). Reduccin del efecto curarizante con: nnticoli-
nestersicos (neostigmina, edrofonio, eserina), agonistas
adrenrgicos, teofilinn. La administrncir1 de curarizan-
tes despolat'iznntes puede disminuir o aumentar el blo-
queo y puede inducir un "bloqueo mixto" difcil de anta-
gonizar.
ATROPINA
Efecto: Anticolinrgico.
Dosis y va de administracin: 0,02 n1g/kg IV o IM .
Luego 0,01 mg/kg cada 4-6 h. Intoxicacin por organo-
fosforudos: 0.05 mg/kg IV,luego 0,02-0,05 mg/kg cudu
15-40 min hasta alcanzar In atropinizacin, continuar du-
rante 12-24 h. Dosis mx: 0,6 mg.
Indicaciones: Dolores espasmdicos agudos (gastroin-
testinales, he1niticos, nefrticos), premedicacin operato~
ra (asociada con neurolpticos y anestsicos).
Reacciones adversas: Sequedad de la boca, espcsamicn-
to de las secreciones bronquiales, disminucin de la se-
crecin lagrimal,trastornos de la acomodacin, taquicar-
dia, palpitaciones. constipacin, retencin urinaria, exci-
tacin, irritubilidad.
FR cuando se administn1 n In madre: C.
Paso a la leche malcl'lln y relacin L/P: Controvertido.
La AAP la considcm compatible con la lactancia.
lnlernccioncs: Adicin de efectos anticolinrgicos con
los untiparkinsonianos, los anticolinrgicos. los nntidc-
presivos irniprmnnicos y los neurolpticos f'cnotiaz.ni-
cos.los antihistmnnicos H 1 y la disopiramida.
AZATIOPRINA
Efecto: Antineophsico/inmunosupresor.
Dosis y vfa de administracin: 25-75 mg/m~/da ( 1-3
mg/kg).
Indicaciones: Prcvenciln del rechazo de rganos tras-
plantudos. Enfermedades autoinmuncs.
Reac~iones advcrsns: L!.!ucopcniu y/o trombocitopi.!nia
dosis-dependientes. muscas y vcmitos.
FR cuando se ndministrn ti In mndrc: D.
)Jaso n In leche mnteana y relnci()n LIP: No hay datos
. disponibles.
Interacciones: El alopurinol aumenta las concentra-
ciones plasrmticas (la dosis de azntioprina debe dismi-
nuirse en 2/3 o 3/4). Antagonizu el efecto de algunos
relajantes musculares no dcspolarizantcs. Potcncin
el bloqueo nctu'omuscular provocado por la succiniko-
lina.
186 Tratamiento medicamentoso en pcdiutrfn
AZITROMICINA
Efecto: Antimicrobiano, macrlido azlido. Inhibe la
sntesis proteica a nivel de la subunidad ribosmica 50s.
Dosis y va de administracin: 10 mg/kg/dosis en el
primer da, 5 mg/kg/dosis los das 2 a 5. Administrar 1 h
antes o 2 h despus de las comidas; Dosis mx: 500 mg
carga y 250 mg/dfa mantenimiento.
Indicaciones: Comunes a los macrlidos, vase critro-
micina.
Reacciones adversas: Diarrea, nuseas y dolor abdomi-
nal, aumento reversible de las transaminasas hepticas,
neutropenia leve y transitoria. ..
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Aumenta los niveles plasmticos de bro-
mocriptina y derivados del cornezuelo de centeno (vaso-
constrictores). No se ha observado interaccin con la teo-
filina.
AZT. Vase ZIDOVUDINA.
AZTREONAM
Efecto: Antimicrobiano, monobactmico. Inhibe la sn-
tesis de la pared celular.
Dosis y va de administracin: 30 mg/kg cada 8 h. Infec-
cin severa: 50 mg/kg cada 12 h ( 1" sem de vida), cada 8
h (2"-4" sem), cada 6 h o infusin continua (~ 4 sem).
Indicaciones: Infecciones por grmenes gramnegativos.
No atraviesa la BHE.
Reacciones adversas: Dolor, inflamacin en sitio de in-
yeccin, flebitis. Nuseas, vmitos, diarrea y rash alrgico.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Escaso paso a
la leche materna.
Interacciones: El probcnccid y la furosemida aumentan
moderadamente ws niveles plasmticos.
BACITRACINA
Efecto: Antibitico polipcptdko. Activo sobre gnnc-
ncs gnunpositivos, incluido el Swphylococclts a~trcus
r~-lctamasa positivo.
Dosis y va de udministracin: 1-2 gotas en instilucio-
ncs oculares 3-6 veces al da.
Indicaciones: Heridas y quemaduras superficiules de la
piel y las mucosas. debido a su toxicidad sistmica.
Reacciones adycrsas: Ncfrotxico en caso de absorberse.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No huy datos
disponibles.
BACLOFENO
Efecto: Relajante muscular y antiespstico.
Dosis y \'a ele administradiin: 0.1 mg/kg cada 8 h YO.
aumentar 0.1 mg/kg/dosis cada 3 das. Dosis efectiva
0.5 mg/kg cada 8 h. Infusin intratecal 2-20 ~tg/kg/da.
Dosis nux: 1 mg/kg cada 8 h YO: 1.000 pg intratecal.
Indicaciones: Contracturas espdsticas en la esclerosis en
placa. en afecciones medulares (infecciosa. degenerativa.
trnunHtiL'a y nenplska) y de origen cerebral.
Reacciones adversas: Somnolencia, marcos, debilidad.
fatiga, confusin, cefalea, insomnio, nuseas y constipa-
cin son ms frecuentes al iniciar el tratamiento y gene-
rahnente se relacionan con la dosis.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
pequeas cantidades a In leche. La AAP lo considera
compatible con la lactancia.
Interacciones: Aumento de la hipotonfa muscular con
los antidepresivos imipramfnicos. Potencia los efectos
farmacolgicos de los antihipertensivos, los depresores
del SNC y la levodopa.
BECLOMETASONA
Efecto: Corticosteroide inhalatorio.
Dosis y va de administracin: Rotacaps o aerosol: 100-
200 Jlg, 2-4 veces al da.
Indicaciones: Tratamiento nntiinflamatorio continuo del
asma bronquial moderada y'severa. Rinitis alrgica.
Reacciones adversas: Alhorre. Con poca frecuencia se
produce disfona, sequedad de la boca, irritacin nasal y
estornudos. Como todo producto inhalado, puede produ-
cir broncoespasmo paradjico que debe tratarse con
broncodilatadores. Con dosis elevadas durante perodos
prolongados se observa retardo del crecimiento y supre-
sin suprarrenal.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No huy datos
disponibles, se asume que como otros corticosteroides
alcanza bajas concentraciones en In leche materna y no
se recomienda su administracin durante la lactancia.
BERACTANT(SURVANTA)
Efecto: Surfactunle, extracto pulmonar bovino con el
ngregado de pnlmitato de colfosceril (DPPC), lcido pal-
mlico y lripalmilina.
Dosis y va de administrucin: 4 mL/kg dividido en 4
alcuotas, por TET.
Indicaciones: Profilaxis de SDR, en RN pretrmino con
peso < 1.250 g o mayor con signos de inmadurez JUimo-
nar. Tratamiento del SDR modemdo y grave.
Rcuecione.s ud\'el'sns: Reflujo de surf'actantc por TET.
hipoxemia, bradicardia.
FR cuando se administra a la madre: No hay datos
disponibles.
Paso n la leche mntcma y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
BETACAROTENO
El'ecto: Viwminu. precursor de la vitamina A.
Dosis y va de ndministracin: 1-5 mg/kg/da YO.
Indicaciones: Porfiria.
Reacciones ad"ersas: En do~is altas puede producir tin-
cidn amarilla de la piel que se inicia en lus palmns de las
manos y las plantas de los pies. Eslu tincitn desaparece
al disminuir la dosis o al suspender el mrmaco.
FR cuando se administra n la madre: C.
l'nso n la leche materna y relaci!n LIP: No hay elatos
disponibles.
BETAMETASONA
Efecto: Corticoide sin accin mineralocorticoide. En re-
=
lacin con su efecto glucocorticoide 1 mg 25 mg de hi-
drocortisonn.
Dosis y va de administrncin: O,Ql-0,2 mg/kg/dfn YO.
Indicaciones: Enfermedades alrgicas; urticaria severa,
rnsh alrgico, edema de Quincke, shock anafilctico.
Anemia hemoltica autoinmune. Edema cerebral postrau-
mtico o tumoral. Laringitis obstructivn aguda. Preven-
cin del sfndrome de distrs respiratorio por parto pre
maturo.
Reacciones adversas: Se observan trastornos hidroclec-
trolticos en el tratamiento prolongado; tambin sndro-
me de Cushing, depresin suprarrenal, disminucin de la
tolerancia a la glucosa, detencin del crecimiento, osteo-
porosis con fracturas patolgicas, trastornos hemorrgi-
cos intestinales, retardo de la cicatrizacin, hipertricosis,
acn, sobreexcitacin y trastornos del sueo, glaucoma y
cataratas.
FR cuando se admiitistra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Intel'IJcciones: Vase cortisona.
BETANECOL
Efecto: Colinrgico directo.
Dosis y va de administracin: 0,2-1 mg/kg cada 6-8 h
. VO. 0,05-0.1 mglkg cada 6-8 h se. Dosis mx: 50 mg
V0,5mg se.
Indicaciones: Retencin urinaria funcional no obstructi-
va posquirrgica, vejiga neurognica.
Reacciones adversas: Se observa con poca frecuencia
dolor abdominal, nuseas, diarrea, urgencia urinaria, ce-
falca, hipotensin.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin LIP:.Se posee esca-
sa informacin. Se han descrito cafios de dolor abdomi-
nal y diarrea en Jos lactantes expuestos l frmaco.
Intemccioncs: Su asociacin con bloqueadores gnnglio-
narcs produce una cada brusca y significativa de la pr~
sidn arterial precedida generalmcnle por dolor ubdonu-
nal.
HIFONAZOL
Efecto: Antimictico imidazlico de amplio espectro.
Dosis y Ya de adminishacin: Crema al 1%; una apli-
cacin diaria durante 2-4 semanas.
Indicaciones: Dermatofitosis. candidiasis:
Reacciones adversas: Irritacin local (prurito, eritema.
maceracin y descamacin) generalmente moderada y
transitoria.
FR cuando se administra n la madre: No se han des-
crito efectos terntognicos en animales. pero se reco-
mienda no administrar el r;rmm:o durante el primer tri-
mestre del embarazo.
Paso a la leche matel'na y l'clncin L/P: No hay datos
disponibles.
IlLEOMICINA
Efecto: Antineophsico. citoslltico.
Fl'mncos de uso en Jediatrn 187
Dosis y va de administracin: 10-20 Ult~1 2 IM, SC o IV
en 15 min durante 1-2 semanas. Dosis mx total: 250
U/m2
Indicaciones: Carcinoma de clulas escamosas,linfoma
de Hodgkin, sarcoma de clulas reticulares y linfosarco-
ma, cnrcinonm tcsticulnr.
Reacciones adversas: Eritema, rash, estras, vesculns,
hiperpigmentncin. Neumonitis y fibrosis pulmonar di-
rectamente rclncionndns con la edad y la dosis.
FR cuando se administran In madre: D.
Paso n In leche materno y rclncin UP: No hny datos
disponibles.
BRETILIO
Efecto: Simpaticoltico. Antiarrtmico clase lil (clasifi-
cacin de Vaughan-Williams).
Dosis y va de ndministmcin: 5-10 mg/kg IV en 1 ho-
ra, luego 5-30 ..g/kg/min.
Indicaciones: Fibrilacin ventricular y otras arritmias
ventriculares graves como taquicardias ventriculares que
no hnynn respondido a los antiarrtmicos de primera l-
nea.
Reacciones ndversns: Hipotensin. Con la administra-
cin IV rpida se pueden observar nuseas y vmitos.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin UP: No lmy datos
disponibles.
Interacciones: Puede agravar los trastornos del ritmo
producidos por la digoxina.
BROMEXINA
Efecto: Estimula la produccin de sialomucinu. lo que
disminuye la viscosidad de las secreciones y facilita su
remocin.
Dosis y va de administtacin: 0,1 mg/kg cada 12 h
YO.
Indicaciones: Tralmnicnlo sintomtico de la hipersecrc-
chn bronquial en las hronquitis obstructivas. las bronco-
neumonas y la fibrosis qufsticu. Tambin se utiliza en la
otitis media uguda y In sinusitis.
Reacciones mlvcrsas: N;uscas y vmitos cxcepcionnlcs
que ceden al disminuir la dosis.
FR cumulo se administm n la mndrc: B.
Puso :t la leche materna y cl:tciln L/P: No hay dalos
disponibles.
BROMOCRIPTINA
Efecto: Agonista de receptores dopaminrgicos.
Dosis y vn de adminish;ncin: 0.025 mg/kg cada S-12
h. Dosis nux: 1.25 mg.
Indicn.ciones: Tumores secretores de prolactina.
Reacciones ndvcrsns: Nliuseus. cefalea. marcos. fmign.
vmitos. dolor abdominal. congesti6n nasal. diarrea y
somnolencia.
FR cuando se administra n In mndte: C.
Paso a In leche materna y relacin L/P: Ln AAP la
considern contraindicada durante In lactancia. ya que su-
prime la lactancia fisiolgica.
Interacciones: Potencia los efectos de los alcaloides del
cornezuelo de centeno v de otros vasoconstrictores con el
consiguiente riesgo de "crisis hipertcnsivas. La griseo fui-
 188 Tratamiento mcdlcnmcntoso en lcdlnl.-fn
vino disminuye sus niveles plasmticos por aumento de
su metabolismo heptico. Los macrlidos aumentan sus
niveles plasmticos.
IWDESONIDA
Efecto: Corticosteroide inhalatorio.
Dosis y va de administracin: Aerosol presurizado:
50-200 ~1g cndn 8-12 h. Spray y aerosol nasal: 100-200
~1g/fosn nnsnl/d(a.
Indicaciones: Tratamiento antiinflamatorio del nsmn
bronquial moderada y severa. Rinitis alrgica.
Reacciones adversas: Alhorre, disfonfn, tos, sequedad
de la boca e irritacin de la mucosa nasal. No se ha des-
crito retardo del crecimiento con las dosis recomendadas.
FR cuando se administra n la madre: C.
Paso n In leche materna y relacin UP: No hay datos
disponibles. Al igual que con otros corticoides, no se re-
comienda su administrncin durante In lactancia.
CALCITONINA
Efecto: Antiosteoclstico, disminuye !u. reabsorcin sea
osteoclstica y la reabsorcin tubular renal de calcio, fs-
foro y sodio.
Dosis y va de administracin: Hipetculcemia: 4 UI/kg
cada 12-24 h IM o SC. Hasta 8 UJ/kg cada 6-12 h. Enfer-
medad de Paget: 1,5-3 Ul/kg (mx: 160 mg) durante 3
sem IM o SC.
Indic~ciones: Hipercalcemia. Enfermedad de Png:t sin-
tomittca.
Reacciones adversas: Nuseas. vmitos. Rubor facial
minutos despus de In inyeccin. Estas RAM mejoran
con el tratamiento continuo. Polaquiurin.
FR cuando se administra n In madre: B.
Paso n In leche .materna y relacin IJP: No hay cintos
disponibles, sin embargo en unimales se hn observudo in-
hibicin de lu lactnncin.
CAPTOPRIL
Efecto: lnhioidor de In cnzimu convertidora de mlgioten-
sinu (lECA). Disminuye los nhdcs plnsrmticos de un-
giotensinn 11 y aumenta los de bradiquininu:
Dosis y vn ele administracin: 0.1-1 mg/kg cndn 8 h
VO. Dosis nux: 50 mg.
lndicnciones: Hipertensin arterial. insuficiencia cmdu-
cu, t'cmodclacin pos IAM. pura clisminuitJa progresin
de la nefropata diabtic:t.
Reacciones ad\'ersns: Tos, hipotensin. leucopeniu (rn-
ra. mris frecuente en pacientes con insuficiencia renal).
rash y protcinuria.
FR cuando se nchninistm a la madre: C.
Paso u la leche mntcrnn y relacicn LIP: Se excrctu en
=
bajas concentraciones en In leche materna. UP O.O 12.
La AAP lo considera compatible con la luctunciu.
I~tleracc~one~: Puede inducir hipoglucemia en los pa-
ctcntcs dm~~~tcos tratados con insulina e hipoglucemian-
tes orulcs ttpo sulfonamidas. Puede aumentar Jos niveles
plasnuticos de litio y cligoxinn. Existe l'icsgo de hipcrpo-
tasemiu si se lo asocia con diurticos ahorradores de po-
tasio o con sales de potasio. Los nnticidos pueden dis-
minuir su biodisponibilidnd. Los AINE pueden reducir 1:.
respuesta antihipertensivn a los lECA.
CARBAMAZEPINA
Efecto: Anticonvulsivante.
Dosis y va de administracin: 2 mg/kg cada 8 h VO, se
puede aumentar hasta 5-10 mg/kg cada 8 horas. Nivel
plusmtico, rango teraputico: 5-12 ~tg/mL.
Indicaciones: Epilepsia tipo gmn mal, epilepsia psi-
comotora del lbulo temporal y neuralgia del trig-
mino.
Reacciones adversas: Las ms frecuentes son mareos,
somnolencia, inquietud, nuseas y vmitos. Se minimi-
zan reduciendo In dosis.
FR cuando se administra a Ja madre: C. Los niveles
fetales son 50-80% de los maternos.
Paso a In leche materna y relacin L/P: S f. L/P = 0,24-
0,69. Se considera compatible con la lactancia.
Interacciones: Disminuye In t 112 de la fenitofna, In
warfarina, In doxiciclina y la teofilina. Puede dismi-
nuir l~s niveles plasmticqs de haloperidol y cido
vnlprmco.
CARBOCISTENA
Efecto: Fluidificunte de las secreciones de las vas respi- diarrea, vmitos. Reacciones de hipersensibilidad cru-
mtorias, mucolftico.
Dosis y va de administracin: 10-15 mg/kg cada 8-12
hVO.
Iud.i~nciones: Hipersecrecin bronquial, otitis media, si-
nusttts. . de Coombs.
Reacciones adversas: Epigastralgias, nuseas y diarrea.
FR cuando se administra a In madre: B.
Paso a In leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles
CEFACLOR
Efecto: Antibitico fl-lnctmico. Cefalosporina oral de
segunda generacin. Actividnd: vase ccfuroxima.
Dosis y ~fa de aclmfnfstracin: 10-15 mglkg cada 8 h
VO. DOSIS mx: 1 g.
Indicaciones: Infecciones respiratorins bajas. otitis me-
dia, sinusitis, infeccin urinaria y piodennitis producidus
por grmenes sensihlcs ni flrmncu.
l~caccioncs nclversns: Urticnrin, rash cuhneu. cosinofi-
lin trnnsitorin. dinrrea. Reacciones de hipersensibilidad
cruzndn ( 10-20%) con las penicilinns. Positivizacin del
test de Coombs.
FR cuando se administra n In madre: B.
Paso n In leche mnlcrnn y relacin L/P: Se excteta en Reacciones adversas: Rnsh cutneo, fiebre. shock anu-
bnjas concentruciones en la leche materna. Puede presen-
tar los pmblemas comunes a los antimicrobianos (vase
nmpicilina).
Interacciones: Se produce ncfrotoxicidad si se lo asocia
con nminoglucsidos o diurticos de asa.
CEFADROXILO
Efeclo: Antibitico B-lactmico. Cefalosporina oral de
pl'imera gencmcilin. Actividad: vase cefradina:
Dosis y va de aclminlstraci6n: 20-25 mg/kg cada 12 h
VO. Dosis tmx: 1 g.
Indicaciones: Infecciones respiratorias bajas. otorrino-
laringoltigicas y urinarias producidus por grmenes sen-
sibles.
Reacciones advetsas: Urticurin, rnsh cutneo, eosinofi-
lia transitoria. Reacciones de hipersensibilidad cruzada
(10-20%) con las penicilinas. Positivizacin del test de
Coombs.
FR cuando se administra a In madtc: B
Pnso a In leche matema y relacin L/P: Se excreta en
=
bajas concentraciones en la feche materna, L/P 0,019.
Puede presentar los problemas comunes a los antimicro-
bianos (vase ampicilina).
Interacciones: Se presenta nefrotoxicidad si se lo asocia
con nminoglucsidos o diurticos de asa.
CEFALEXINA
Efecto: Antibitico J3-lactmico. Cefalosporinn oral de
primera generacin. Actividad: vase cefradina.
Dosis y va de administracin: 10-25 mg/kg cada 6-8 h
VO. Dosis mx: 1 g.
Indicaciones: Infecciones respiratorias bajas, oton-inola-
ringolgicas y del tracto urinario producidas por grme-
nes sensibles.
Reacciones adversas: Rash cutrineo, fiebre, shock
nnafilctico, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia,
dnd sobre estafilococos.
zada (10-20%) con penicilinas. Pueden presentarse
trastornos gastrointestinales, entre los cuales In diarrea
es la ms frecuente. Aumento transitorio de la TGOA,
la TGP y la fosfatasa alcalina. Positivizncin del test
FR cuando se administran In mncke: B.
Paso a In leche mntetna y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en In leche materna, UP .s 0,14.
Puede presentar los problemas comunes a los antimicro-
binnos (vase ampicilina).
Interacciones: Se produce nefrotoxicidnd si se Jo asocia
con aminoglucsidos o diurticos de asa.
CEFAMANDOL
Efecto: Antibitico ~-lactmico. Ccfalosporina de se-
gunda gcncrncilin. Actividnd: vase cefui'Oxima.
Dosis y va de ndministraci<n: 15-25 mg/kg cada 6-8 h
IV. Infeccin severa: 25-40 mg/kg cada 6 h o en infusitn
continua. Dosis mlX en infccci6n severa: 2 g.
Indicaciones: Infecciones del tmcto urinario. ostcoarti-
culares, respiratorias bajas. otitis media. sinusitis, pio-.
dermitis, septicemia y peritonitis producidas pm mi-
croorganismos sensibles.
cruzada ( 10-20%) con las penicilinus. Trustornos gas-
l'ihctico, eosinofilia. lcucopenin. tromhocitopenin, dia-
rrea, vmitos. Reacciones de hipersensibilidad cruzada
(10-20%) con las penicilinas. Aumento transitorio de la
TGOA, la TGP y la fosfntasa alcalina.
FR cunitdo se administra a In madre: B.
Puso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en la leche matcrnn. LIP = 0.02.
Puede presentar los problemas comunes a los untimicro-
bianos (vase mnpicilinu).
Interacciones: Efecto tipo antubs con el alcohol.
CEFAZOLINA
Efecto: Antibitico B-lactrimico. Cefalosporina de pri-
mera generacin. Actividad: vase ccfradina~
Frmacos de uso en pcdiutra 189
Dosis y va de administracin: 20-50 mg/kg cada 8 h
IV o IM. Dosis mx: 2 g.
Indicaciones: Infecciones respiratorias bajas, otorrinolu-
ringolgicas y del tracto urinario producidas por grme-
nes sensibles.
Reacciones advCJsns: Urticaria, rash cutluco, cosinori-
lia transitoria. Reacciones de hipersensibilidad cruzadu
(10-20%) con las penicilinas. Positivizacin del test de
Coombs.
FR cuando se administra a la madre: B. Las concen-
traciones obtenidas en el cordn en recin nacidos de tr-
mino son 35-69% de las del suero materno.
Paso n la leche mntema y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en la leche materna, UP 0,02. =
Puede presentar los problemas comunes a Jos antimicm-
bianos (vase ampicilina).
Interacciones: Nefrotoxicidad cuando se lo asocia con
aminoglucsidos o diurticos de asa.
CEFIXIMA
Ef'ecto: Antibitico ~-lactrimico. Cefalospol'ina de terce-
ra generacin. Actividad: ver ceftriaxona,no tiene activi-
Dosis y va ele aclministraci6n: 8 mg/kg cada 24 h VO.
Indicaciones: Infecciones respirutorias bajas, otorrinola-
ringolgicas y urinarias producidas por grmenes sensi-
bles.
Reacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad
cruzada (10-20%) con las penicilinas. Trastornos gas-
trointestinales.
FR cuando se ndminislrn a In madre: B.
Paso a In leche matel'lln y elacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en In leche materna. Pueqe presen-
tar los problemas comunes a lo:; antimicrobianos (vase
nmpicilina).
Interacciones: Nef'rotoxicidud si se In asocia con amino-
glucsidos o diurticos de usa.
CEFOPERAZONA
l:f'ccto: Antibi6tico rl-lactiillCO. Ccfalosporina de terce-
ra gcnctacin. Mucsua actividnd contm l'.\cudmllmws.
vase ceftriaxona.
Dosis y vu de ndminisllnci<n: 20-50 ing/kg cada 6-12
h IV en 1 h o IM. Dosis rmx: :\ g.
Indicaciones: Infecciones graves por Ps!'/1(/omona.l'.
Reacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad
trointestinales. Aumento trunsito1io de la TGOA. la TGP
y In fosfatnsa alcalina. Neutropcnin, anemia. eosinofilia.
FR cuando se administra a In madre: B. Las concen-
traciones obten idus en el cordn corresponden al 34-49%
de las maternas.
Jlaso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas co"ncentracioncs en la leche materna. Puede prcscn
tur los problemas comunes a los antimicrobianos (vas!!
mnpicilina).
Interacciones: Efecto 1ipo antahtis con el alcohol.
CEFOTAXIMA
Efecto: Antibitico B-lactrimico. Cefalosporina de terce-
ra generacin. Actividad: vase ceflriaxona.
 190 Tratamiento medicamentoso en pediatra
Dosis y va ele administracin: 50-75 mg/kg IV cada 8
h. RN pretrmino: 50 mg/kg IV cada 12 h, RN de trmi-
no: (l" S(')m de vida) cada 8 h. Dosis mx: 12 g/da.
Indicaciones: Infecciones graves: septicemia, meningi-
tis, peritonitis e infecciones graves en las cuales no seco-
noce el microorganismo causal.
Reacciones adversas: Locales: en sitio de inyeccin IV,
inflamacin; IM, dolor e induracin. Reacciones de hi-
persensibilidad cruzada (10-20%) con las penicilinas.
Trastornos gastrointestinales. Aumento transitorio de la
TGOA, la TGP y la fosfatasa alcalina. Con menor fre-
cuencia neutropenia y trombocitopenia.
FR cuando se admiilistra a la madre: B.
Paso a la leche matema y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en la leche materna, LIP = 0,9-
0,16. Puede presentar los problemas comunes a los anti-
microbanos (vase ampicilina).
Interacciones: Aumento de la nefrotoxicidad cuando se
la administra simultneamente con aminoglucsidos y
diurticos de asa.
CEFRADINA
Efecto: Antibi6tico [3-lactmco. Cefalosporina de pri-
mera generacin. Actividad similar para todas las de
primera generacin, activas sobre: cocos grampositivos y
bacilos gramnegativos, E. coli, Klebsiella y P. mirabi!is.
Poco activas sobre enterococos, Staphylococcus'cwreus y
H. in.fluenzae.
Dosis y va de administracin: Oral: 5-25 mg/kg/dosis
cada 6 h. Va IM o IV: 20-40 mg/kg cada 6 h. Dosis mx:
1 g YO, 1-2 g IV o IM.
Indicaciones: Infecciones respiratorias bajas, otorrinola-
ringolgicas y del tracto urinario producidas por grme-
nes sensibles.
Reacciones adve1sus: Urticaria, rash cut:neo, eosinofi-
lia transitoria. Reacciones de hipersensibilidad cruzada
( 10-20%) con las penicilinus. Positivizacin del test de
Coombs.
FR cuando se administra nla mndre: B.
Paso a la leche mnlema y relacin L/P: Se excreta en
h:~jas conccntrac.:ioncs en 'a leche materna, LIP = 0.2.
Puede presentar los problemas comunes a los antimicro-
bianos (vase ampicilina).
IutcJacciones: Ncl'rotoxiddad cuando se asocia con
aminoglw:sidos o diurticos de asa.
CEFTAZIDIMA
Efecto: Antibitico [1-lnct<mico. Cefalosporina de terce-
ra generacin. Es activa contra Pseudonw1ws, vase cef-
triaxona.
Dosis y va de administracin: 40-50 mg/kg/dosis cada
X h IV o IM. Infcccidn severa: 50 mg/kg/dosis cada 12 h
(la sem de vidn), cada 8 h (2"-4;' sem), cada 6 h o infu-
sin continua(> 4 sem). Dosis m:x: 2 u.
Indicaciones: Infecciones graves, reservada especial-
mente para Pseudomo1ws mmgino.m. Fibrosis qustica.
La seguridad del componente de arginina en < 12 aiios
no ha sido cstablcdda. Cuando est indicado en < 12
mios se debe administrar con una formulacin de bicar-
bonato de sodio.
Reacciones adversas: Flebitis e influnmcin en el sitio
de inyeccin en < 21k. Reacciones de hipersensibilidad
cruzada ( 10-20%) con las penicilinas. Trastornos gas-
trointestinales. Aumento transitorio de la TGOA, la TGP
y la fosfatasa alcalina.
FR cuando se administra a la mad1e: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas conccntruciones en la leche materna. Puede presen-
tar los probkmas comunes a los antimicrobanos (vase
ampicilina).
Interacciones: Nefrotoxicidad si se asocia con amino-
glucsidos o diurticos de asa.
CElrTIZOXIMA
Efecto: Antibitico ~-lactmico. Cefalosporina (le terce-
ra generacin. Actividad: vase ceftriaxona.
Dosis y va de administracin: 20-60 mg/kg cada 6-8 h
IV. Dosis mx: 3 g.
Indicaciones: Infecciones graves producidas por gnne-
nes sensibles.
Reacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad
cruzada (10-20%) con las penicilinas. Trastornos gas-
trointestinales.
FR cuando se adminisha a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en la leche materna. Puede presen-
tar los problemas comunes a los antimicrobianos (vase
ampicilina).
Interacciones: Nefrotoxicidad cuando se asocia con
mninoglucsidos o dittrticos de asa.
CEFTRIAXONA
Efecto: Antibitico ~-lactmieo. Cefalosporina de terce-
ra generacin. Su actividad es similar a todas las de ter-
cera generaci6n, es de amplio espectro y tiene ac,tividnd
sobre bacterias entricas gramncgntivas, H. injluezae ti- hcmorrgica, tibrosis pulmonar con dosis elevadas.
po B (f~-lactamasa positivo) y Neisseria sp. Poseen cier-
ta actividad sobre anaerobios. Tienen menor actividad
sobre cocos grampositivos que las ccfnlosporinas de pri-
mern generacin. Atraviesan la BHE.
Dosis y va de administracin: 30 mg/kg cuela 12-24 h
IV o IM (en 1% de lidocafna). lnrcccin scvcru, cpiglo-
titis, meningitis: 50-75 mg/kg cada 24 h en RN < 15 das.
cmla 12 h despus de 2n scm de vida. Profilaxis de 1-/ae-
mophil/u.\ y meningococo: 100 mg/kg 1 dosis 1M. Dosis
nux: 4 g/da.
Indicaciones: Meningitis. cpiglotitis y otras infecciones
graves producidas por grmenes sensibles.
Reacciones adveisns: Reacciones de hipersensibilidad
cruzada (10-20%) con las penicilinas. Trnstornos gas-
trointestinales. Aumento transitorio de la TGOA y la
TGP ( 3%).
FR cuando se administrn a In mnd1e: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas conccntnicioncs en la leche materna, LIP = 0,03-
0,04: Puede prcsentur Jos problemas comunes a los anti-
microbianos (vase ampicilna). cin renal. temblor. hirsutismo. hipertensin arterial e hi-
Interacciones: Ncfrotoxicidacl cuundo se asocia con
aminoglucsidos o diurticos de asa.
CEFUROXI!\'IA
Efecto: Antibitico (3-lactmico. Cel'alosporina de se-
gunda generacin. Su actividad es similar a todas las de
segunda generacin. es de nmplio espectro. son ms ac-
tivas que las cefalosporinas de primera generacin con-
tra bacilos entricos gramnegativos, H. injluenzae tipo B
(~-lactmnnsa positivo), Nesseria gonorrhoeae y cocos
grampositivos.
Dosis y va de administmcin: Oral: 10-15 mg/kg cada
8-12 h; IV: 15-30 mg/kg cada 8 h. Infeccin severa: 50
mg/kg cada 12 h JV (1" sem de vida), cada 8 h (2" sem),
cnda 6 h o infusin continua (> 2 sem). Dosis mx: 2 g.
Indicaciones: Infecciones graves, i11eningitis, bronco-
neumona, otitis media y sinusitis producidas por grme-
nes sensibles.
Reacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad
cruzada (10-20%) con las penicilinas. Trastornos gas-
trointestinales, disminucin de hematcrito y la hemo-
globina, eosinofilia, aumento transitorio de la TGOA, la
TGP y la fosfntasa alcalina.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles. Puede presentar los problenms comunes a comastia, galactorrea y dianea.
los antimicrobianos (vase ampicilina).
Interacciones: Nefrotoxicidad cuando se asocia con
aminoglucsidos o diurticos de asa.
CICLOFOSFAMIDA
Efecto: Antineoplsico alquilante.
Dosis y va de administracin: 600 mg/m2 IV en 30
min/diario por 3 das, luego 600 mg/m~/semanal IV o 10
mg/kg/2 veces por sein (si los leucocitos> 3.000/mm ).
Indicaciones: Lnfoma no Hodgkin, leucemia linfoctica
crnica, neuroblastoma, sarcoma, sndrome nefrtico
que no responde a los corticoides.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, anorexia, dolor
abdominal, alopecia reversible, lcucopenia relacionada
con la dosis, esterilidad en ambos sexos, cistitis, uretritis
FR cuando se administra a la mad1e: D.
Paso a In leche materna y relacin L/P: S. La AAP In
considera contraindicada durante la lactancia ya que se
han comunicado casos de neutropenia en el lactante y
existe el riesgo de inmunosupresi6n. alteraciones del cre-
cimiento y carcinognesis.
Intcaacciones: Dosis altas de fenobarbital pueden au-
mentar su actividad.
CICLOSI'ORINA
Efecto: Inmunosuprcsor potente.
Dosis y va de administracin: 1~3 tg/kg/min durante
12-24 h IV, luego 5-8 mg/kg cada 12 h YO. Nivel plas-
nutico, rango teraputico= 120-200 ng/mL.
Indicaciones: Profilaxis y tmtamiento del rechazo en el
trasplante alognico de rin, hgado, corazn y mdula
sea.
Rc1cciones adversas: Lus ms frecuentes son disfun-
perplasiu gingival.
FI~ cuando se administm a la madre: C.
Paso a In leche matema y rclac!n LIP: S. LIP =0.2-
0,4. Lu AAP la considera contraindicada durante la lac-
tancia debido al riesgo ele inmunosupresin, neutropenia,
efectos desconocidos sobre el crecimiento y carcinog-
ncsis posible.
Intcrnccioncs: Aumentan sus niveles plasmticos: eri-
tromicinn, roxitromicina. kctoconazol. fluconazol. itrn-
FtnuJcos de uso en pediatra 191
conazol, doxiciclina, furosemida, tiazida~. corticoides,
cimetidina y untngonistas del calcio. Disminuyen sus ni-
veles plasmticos; trimetoprima, inductores cnzimticos
(rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona).
Aumentan sus efectos ncfrotxicos: anfotericinn B, ami-
noglucsidos, metotrcxuto y tiaziuas.
CIMETIDINA
Efecto: Antihistamnico H2
Dosis y va de administmcin: 10-15 mg/kg cada 12 h
(RN), cada 6 h (> 4 semanus) IV u oral. Dosis mx: 200 mg.
Indicaciones: Esofagitis por reflujo, lcera gastroduode-
nal por estrs o medicamentosa, sndrome de Zollinger-
Ellison.
Reacciones adversas: Aumento transitorio y reversible
de las transaminasus y la creatinina, somnolencia, gine-
. FR cunndo se administra a la madre: B.
Paso a In leche mntcma y relacin L/P: S{, pue(le acu-
mularse en la leche en concentraciones mayores a las
plasmticas mutcrnus; con dosis orales de 200 y 400 mg
se obtienen relaciones LIP de 4,6 y 7,4 respectivamente.
Con anterioridud ern considerudu por la AAP como con-
traindicada durnntc la lactnncia por el riesgo potencial de
alteracin de lu acidez glstl'ica, inhibicin oel metabolis-
mo de frmacos y estimulucin del SNC. Actualmente,
dado que estas RAM no han sido observadas, la AAP la
1 considera compntiblc con lu lactancia.
Interacciones: Disminuye el metabolismo hepttico y
por lo tnntc~ aumcntu los niveles plusmticos de anticoa-
gulantes orales, fenitona. proprnnolol, nifedipinu, clor-
diazepxido, diuzcpam, algunos antidepresivos tricfcli-
cos, lidocana, teolilina y metronidazol.
CIPROFLOXACINA
Efecto: Antimicrobiano del grupo de las quinolonns,
bactericida. inhibe la DNA girasa bacteriana.
Dosis y va de udministrnci1n: 5-1 O mg/kg cada 12 h
IV u oral. Dosis nux: 750 mg.
Indicaciones: Reservado ni adulto preferentemente en
infecciones por gramncgativos. Se recomienda no utili-
zar en < 1H aiios por posible Jesi<in del cartlngo de cre-
cimiento.
Rencciones adversns: Las m:s frecuentes son museas,
diarrea, vmitos. dolor :thdominal, ccfnle:t, inquictud y
rash. Se produce lesi<ln del cartlago de crecimiento en
aninmles.
FR cuando se ndminisll'll la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin LIP: Sf, LIP = l. Se
recomienda no administmr duranle la lactancia por el ries-
go de lesin del cartlago de crecimiento y esperar 48 h
despus de la ltima dosis pam rcunudarla.
Interacciones: Aumentu las conccntmciones sricas y la
t 1h de 'tcofilina. Puede aumentar los efectos de los mili-
coagulantes orales. Los :mtilcidos pueden disminuir con-
siderablemente su ahsordtn.
CIPROHEPTADINA
Efecto: Antihistamnico 1-1 1 y antagonista de la serotoni-
na. Actividad anticolinrgica y sedacin moderada. inhi-
be la produccicn de ACT!-1.
 192 Tratamiento medicnmcntoso en pcdlntl'fn .
Dosis y vn de administracin: 0,1 mg/kg cada 8-12 h
VO. Dosis mx: 12 mg/d(n (2-6 aos), 16 mg/da (7-14
aos).
Indicaciones: Tratamiento sintomtico de alergias. Hi-
peradrenalismo. Orexgeno.
Reacciones ndversas: Sedacin. incoordinaci6n, confu-
si6n, excitacin, nerviosismo, irritabilidad, rash, edema
alrgico, perspiracin excesiva, Ul'ticaria, fotosensibili-
dad. Efectos anticolinrgicos ..
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se considera
contraindicado en la lactancia.
Interacciones: Comunes a los nntihistamnicos H 1 (va-
se clorfeniramina).
CISAPRIDA
Efecto: Frmaco procintico que aumenta la motilidad
gastrointestinal n travs de la liberacin de acetilcolina
desde Jos plexos mioentricos.
Dosis y va de administracin: 0,2-0,6 mg/kg cada
6-8 h VO. Dosis mx: 25 mg.
Indicaciones: Reflujo gastroesofgico, esofagitis por re-
flujo, retardo del vaciamiento gstrico.
Reacciones adversas: Clico intestinal, meteorismo y
dianea. Ocasionalmente cefalea, sndrome extrnpirami-
.dal.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: El alcohol aumenta su absorcin. Puede
interferir con In absorcin de los nnticoagulantes orales,
las benzodiazepinns, la cimetidinn- y In rnnitidina al au-
mentar su absorcin n nivel del intestino delgado.
CISPLATINO
Efecto: Antineoplsico citostlico.
Dosis y va de administracin: 60-100 mg/ml IV en 6 h,
cada 3-4 semanas dunmte 6 ciclos. Se utiliza gencmlmen-
tc asociada con poliquimiotcn1pin.
Indicaciones: Tumores t~sticulnres, ovricos, vesicales,
cuello uterino.
Reacciones nd\esns: Nuseas y vtimitos marcudos de
1-4 h postrutumicnto que dunm hasta 2-t h: insuficiencia
renal rclncionudu con In dosis que se manifiesta durante
la segunda semnnu despus de una dosis: ototoxicidnd,
mielosuprcsin, anemia hemolrticu,neuro>ntfns pcrifi- contra grmenes gnunpositivos no entricos y nnnero-
cas scnsitivo-motoms. rcncciones de hipersensibilidad de
tipo nnnlihctico.
FR cuando se ndministru u In madre: D.
Paso a In leche materna y relacin L/P: La informa-
cin existente es contradictoria en cuanto a su L/P y se
comunic un caso en que sta alcnnz hasta 1.1. Se con-
sidera contraindicado durante In lactnnciu.
lnlernccioncs: Potenciacin de Jos efectos ototxicos
y nefrotxicos con otros r;rmncos que puednn produ-
cirlos, como nminoglucsidos, anfotcricinn B. ciclos-
J)()t'inn.
CITARABINA
Efecto: Antincophisico citost;itico del gntpo de los nnti-
metabolitos.
Dosis y va de administracin: Usualmente: lOO mg/
m2/da durante JO das IV en infusin continua. Intrnte- cia con la interpretacin de cultivos bacteriolgicos.
cal: 30 mg/m2 cada 4 das hasta nonnnlizacin del LCR.
Indicaciones: Induccin de remisin de leucemia aguda
mieloblstica y linfobhsticn.
Reacciones adversas: Mielosupresin, anorexia, nu-
seas, vmitos, diarrea, inflamacin y ulceracin oral y
annl, ataxia, nistagmos, disfuncin heptica, fiebre, rash,
tromboflebitis. Sndrome de eitarabinn: se presenta 6-12 h
posadminislracin con fiebre, malestar general, mialgias,
dolor seo, dolor torcico, rash maculopapulnr y conjun-
tivitis.
FR cuando se administla a la madre: D.
Paso a In leche materna y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Incompatibilidad fsico-qumica con la
heparina, la insulina, el metotrexato, el 5-fluorouracilo,
la penicilina G, la nafcilina y la oxacilina.
CLARITROMICINA
Efecto: Antimicrobinno, macrlido, inhibe la sntesis
proteica al unirse a In subunidad ribosmica 50s. Activi-
dad, vase eritromicinn.
Dosis y va de administracin: 10 mg/kg cada 12 h VO.
Dosis mx: 500 mg/dfa.
Indicaciones: Neumona por Mycoplasma pneumoniae,
tos convulsa, neumonfa por Chlamydia, Legionella, in-
feccin por Campylobacter e infecciones respiratorias
por cocos grampositivos, excepto esu\filococos. Alterna-
tivo en alergia a las penicilinas.
Reacciones adversas: Las mis frecuentes son nuseas,
vmitos y dianea.
FR cuando se ndministra a la madre: C.
Paso a In leche umterna y relacin L/P: No hay datos
disponibles. .'
Interacciones: Aumenta los niveles plasmticos de
teofilina, cnrbamuzepinu, terfcnudinu, unticougulantes
orales y derivudos del cornezuelo de centeno (vnsocon-
trictores), por inhibicin de su metabolismo heplico.
Antugonizun sus efectos la clindamicina y el clorumfe-
nicol.
CI..INDAMICINA
Efecto: Antimicrohinno, bactericida. Inhibe lu srntesis
proteica ul unirse u la subunidud ribosmic:u 50s. Activo
lndicnciones: Crisis convulsivas. nucncins.
bios.
Dosis y va de administracin: 5 mg/kg cada 6 h VO,
IM o IV en 30 minutos. Infeccin severa: 10-20 mg/kg
cuela 6 h IV en 1 hora. Soltrcin (1 %) paru acn: aplicar
cada 12 h. Dosis mx: 1 g.
Indicaciones: Infecciones gmves por anaerobios, espe-
cialmente B.fra:ilis. Infecciones por estafilococo peni-
cilinusa resistente.
l~cncciones nd\'cl'sns: Dolor uhdominnl, museas. vmi-
tos y diurrcu. Lns rcnccioncs de hipcrsensibilidad cu!lnea
genernlizndns son raras. Puede presentarse ictericia y al-
terucin de los tests de funcin heptticn; tambin colitis
scudomcmbrunosa por C/ostridiwu clifflc:i/e.
FR cuando se administra a In madre: B.
Paso n In leche mnterna y relacin LIP: S. La AAP In
considera compatible con In lnctnnciu. Los pmblemas
potenciales que puede presentar el lactante son: modifi-
cncin de In flora intestinal, efectos directos e interferen-
cia, mareos, hipotensin ortosttica, constipacin, seda-
Jnterncciones: Efecto aditivo con los bloqueadores ncu-
romusculares. Antagonismo in vitro con In eritromicina.
CLOBAZAM
Efecto: Benzodiazepina. Deprime la actividad e!ctr~ca
neuronal, lo que facilita el transporte de cloro al mtel'IOJ'
de la clula.
Dosis y va de administracin: 0,2-0,4 mg/kg cada 8-12
11 VO. Dosis mx: 20 mg.
Indicaciones: Crisis convulsivas.
Reacciones adversas: Somnolencia, hiperactividad pa-
radjica, anorexia o aurilento del apetito.
FR cuando se administro a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No ha~ dat~s
disponibles. La AAP consider~ que otras benzodi~zep~
nas (diazepam) pueden producir efectos adversos srgmfl-
cativos en el lactante.
CLOMIPRAMINA (ANAFRANIL)
Efecto: Antidepresivo tricfclico.
Dosis y va de administracin: 0,5 mg/kg cada 8-12 h
vo.
Indicaciones: Trastornos obsesivo-compulsivos.
Reacciones adversas: Efectos nnticolinrgicos perifri-
cos (sequedad de In boca, visin borrosa, t~;~quicardia, su-
doracin, crisis de rub01, constipacin, hipotensin or-
tosttica); los efectos centrnles son poco frecuentes
(somnolencia, temblor, disartria, convulsiones).
FR cuando se administra n la madre: C.
Paso a la leche mnte1nn y relacin L/P: S. La AAP la
considera compatible con la lactancia. aunque con pre-
caucin.
CLONAZEPAM
Efecto: Anticonvulsivantc. Deprime la nctividad el,ctri-
ca ncuronnl, lo que fncilitn el tmnsportc de cloro almtc-
rior de lu clulu.
l>osls y \'a de ndmlnistrncin: 0.02 mg/kg (nux =
0.5 mg) cndn 12 h VO. numcntur lentamente a 0.05 mt;fkg
(m;ix = 2 mg) cndu 6-12 h VO. Status convulsivo:
0,25 mg (nconutos), O,S mg (nios). 1 mg (adultos) IV.
de hipersensibilidad. Sndrome grili en el RN.
Renccioncs adversas: Ln rms frecuente es In depresin
del SNC.
FR cuando se administaa a la madre: C
Paso n la leche materna y relacin LIP: S f. L/P 0,33.
Riesgo de depresin respiratorin del lactante,.
Interacciones: Sus efectos se pueden polencmr con otros
depresores del SNC, antidepresivos y anticonvulsivan-
tcs.
CLONIDINA
Efecto: Antihipertensivo de uccin central, agonista
u:-ndrcnrgico.
. Dosis y \'n ele nchninistl'aci6n: 3-5 ~tg/kg IV lento. 1-6
11g/kg cndu 8-12 h VO. Dosis mx: 300 ~tg.
lndicncioncs: Hipertensin nrtcrinl.
Frmncos de uso en pcdiati'a 193
Reacciones ndvetsus: Sequedad de In boca, somnolen-
cin.
FR cuando se administta a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin LIP: Sf. LIP = 1.5,
no se ha descrito hipotensin en el lactante. No se cono-
ce el riesgo de la exposicin a largo plazo.
Interacciones: Los antidepresivos tricclicos, la mianse-
rinn,los AINE y los corticosteroides disminuyen su efec-
to antihipertensivo. Los neurolpticos aumentan el efecto
antihipertensivo y el riesgo de hipotensin ortostticn.
Puede aumentar los efectos de los depresores del SNC.
CLORAMBUCILO
Efecto: Antineoplsico citosttico alquilnnte.
Dosis y va de administracin: 0,1-0,2 mg/kg/da VO.
Indicaciones: Leucemia linfoide crnica,linfoma Hodg-
kin y no Hodgkin, glomerulonefritis crnica primitiva
extramembranosa con sndrome nefrtico, sndrome ne-
frtico resistente a los corticosteroides.
Reacciones adversas: Mielosupresin generalmente re-
versible si se suspende el fm~nco ~e manera tempmn~1.
Infrecuentes: trastornos gastmmtestmales, del SNC, lu-
persensibilidad. .
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a In leche mntel'lla y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
CLORA~FENICOL
Efecto: Antibitico bacteriosttico. inhibe la sntesis
proteica alunir~c n la sub~nidad ribosmic.a. 50s. Activo
contra In mayorm de los germcnes grnmposJ!Jvos y pram-
negativos (excepto P. aeruginosa). anaerobtos y Rtcke/1-
sias.
Dosis y vns de administracin: RN (0-7 das):
25 mg/kg/dfu. 1 dosis. Lactante < 1 ao: 25 mg/kg cada
12 h. Nio> 1 ao: 25 mg/kg cada 6-8 h IM o VO. Me-
ningitis: 100 mg/kg/da IV.
Indicaciones: Meningitis. especialmente por H. in.flul'/1-
;:ae. fiebre tif<>idea y otras sahnonelosis e infecciones por
Rickeusias.
Rencciones ltchcsns: Miclosuprcsi6n tJUC puede ser re-
versible (clcpcntlientc de la dosis). frecuente o irreversi-
ble (no dependiente dc.l~t d51si.s). infre~l!:J~te. Trast?rnns
gastrointestinales. ncunlls opuca y penlcncu. rcaccmnes
FR cuando se ltdntinistrn a la madre: C.
Paso a la leche mutel'llll y relacin L/P: S. LIP =0,5-
0 6. Su uso durante la lacumcin no es recomendado por
1~ AAP por el riesgo de efecto idiosincnsico miclosuprc-
sor.
Interacciones: Efecto tipo antabs con el alcohol. Au-
mento de las concentraciones plnsnl!ticas de lcnitona.
anticongulantcs orales y !Oihutamida. posiblemente por
disminucin de su metabolismo hcpttico.
CLORAZEPATO
Efecto: Benzodinzepina. nnsioltico,
Dosis y va de administracin: 0,1-0.5 mg/kg cada
8-12 h VO. Dosis mx: 30 mg.
Indicncioncs: Estados ansiosos.
 194 Tratamiento medicamentoso en pedlnlru
Reacciones adversas: Cefalea, mareos, visin borrosa,
trastornos gastrointestinales, sequedad de la boca, confu-
sin mental.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Sus efectos se potencian con Jos de otros
inhibidores del SNC.
CLORDIAZEPXIDO
Efecto: Benzocliazepina, ansioltico.
Dosis y va de administracin: 0,1 mg/kg cada 12 h
YO, hasta un m<x de 0,5 mg/kg cada 6-8 h.
Indicaciones: Estados ansiosos.
Reacciones adversas: Sedacin importante con depre-
sin respiratoria, disminucin de la funcin cognitiva,
dependencia fisiolgica y psicolgica, ansiedad o excita-
cin.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche matel'Ua y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Aumento del efecto depresor dd SNC
cuando se asocia con alcohol; cimetidina y otros depre-
sores del SNC. Riesgo de paro" cardiorrespiratorio si se
asocia con clozapina.
CLORFENIRAMINA (FENIRAMINA).
Efecto: Antihistamnico H1 CO!l leve efecto sedante y
atropnico. Antiemtico.
Dosis y va de administracin: 0.1 mg/kg cada 8-12 h
YO. Dosis mx: 4 mg.
Indicaciones: Reacciones alrgicas.
. ~eacciones adversas: Efectos anticolinrgicos y seda-
Cin leve. Con menor frecuencia excitacin. convulsio-
nes, hipotensin ortost<tica y reacciones alrgicas.
FR cuando se administrn a la madre: B.
Paso a In leche llllllcrna y relacin L/1': No hay datos
disponibles.
lnlerncciones: Potenciacin del efecto sedante con el al-
cohol y otros depresores del SNC. Potcnc:im:icn de los
efectos anlicolinrgicos con los neurolpticos.los :mtide-
prcsivos tricclicos, los IMAO. los nnricolinrgkns y
otros anrihistamnicos.
CLOROQUINA
Efecto: Antipaldico, con propiedades antiinllamatorias.
Produce la muerte de la forma eritroctica del Plnsmo-
dium I'l'a.r, P.malarie y algunas cepas de P.falcipamm.
por un mecanismo no bien esclarecido.
Dosis y Ya de administracin: 10 mg/kg/da IM duran-
te 3 das. Profilaxis: 5 mg/kg/sem VO. Dosis nux: 300
mg.
lndicnciones: Paludismo. amcbiasis extrainrestinal.
Rcacdoncs advcrsns: Dao retiniano reversible (con
rrawmientos prolongados o en dosis elevadas). visidn bo-
ITosa. dificultad en la acomod;citn. visin con escoto-
mas. convulsiones, tinnitus, disminucin de la audicin.
anorexia. nuseus. vmitos, diarrea, clicos abdomina-
les ..Erupcione~ y alte.racionc.s, pigmentarias de la pid.
prunto, alopccrn. La h1potcnsron y las alteraciones clcc-
trocardiognficas son ruras.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna yrelacin L/1': Sf. LIP =0,4.
La AAP lo considera compatible con la lactancia.
Interacciones: Dado que la cloroquina se concentra en
el hgado su asociacin con frmacos hepatotxicos au-
menta el riesgo de hepatotoxicidad de stos.
CLORPROMAZINA
Efecto: Neurolptico fenotiaznicci con efecto vagolftico,
simpaticoltico, sedante y antiemtico.
Dosis y va de administracin: 0,5-2 mg/kg cada 6-8 h
VO, IM o rectal. Dosis rnx: 100 mg.
Indicaciones: Cuadros neuropsiquitricos con agitacin
y agresividad, hiperemesis, hipo rebelde.
Reacciones adversas: Somnolencia, disquinesias preco-
ces (tortcolis espasmdica, crisis oculgiras, trismus),
sndrome extrapiramidal, disquinesias tardas. Hipoten-
sin ortosttica efectos anticolinrgicos (sequedad de la
boca, constipacin, trastornos de la acomodacin, reten-
cin urinaria), endocrinos y metablicos (amenorrea, ga-
lactorrea, gineeomastia, hiperprolactinemia, aumento de
peso). Con poca frecuencia se presenta ictericia en la se-
gunda a la cuarta semana, probablemente por hipersensi-
bilidad, y trastornos hematolgicos (agranulocitosis, eo-
sinofilia, leucopenia, anemia hemoltica, aplstica, pr-
pura trombocitopnica y pancitopenia).
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso a la leche materna y relacin .L/P: Escasa excre-
cin en laJeche materna, LIP < 0,5. La AAP la clasifica
como un 1flrmaco cuyos efectos en el lactante son desco-
nocidos pero que puede producir mareos y lctargia en el
nio y galactorrea en la madre.
Interacciones: Aumenta los niveles. plasnuticos de litio.
Disminuye el efecto de los anticoagulantes oral~s. Puede
disminuir el umbral de las convulsiones Su administra-
citn concomitante con propranolol puede aumentar los
niveles ele ambos frmacos. Su presencia puede producir
falsos positivos pnra fcnilcctonurin.
CLOTRII\-JAZOL
Efc<.'lo: Antimic<itico imidaz61ico de amplio espectro.
Dosis y va de uclminislrncin: Tpico: crema o solu-
ci.tn 1% cada X-12 h. Vagina: tpico o 100 mg/da por 6
dras YO. o crema al 2% o 500 mg/da VO por 3 d(as.
Indicnciones: Dcnnutomicosis. Alhorre.
Reacciones ad\esns: Poco frecuentes. sequedad de la
piel, prurito. eritema. sensacin de quemudura.
FR cuando se mlministrn u la madre: B.
Paso a la leche matel'lla y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
CLOXACILINA
El'cclo: Antihi6tico (1-lact:mico. isoxnzolilpenicilina
resistente a la penicilinasa producida por el estafilo-
coco.
Dosis y va de ndministraci<n: 15-25 mg/kg cada 6 h
VO.IM o IV.lnfeccin severa: 25-50 mg/kg IV cadu 12
h (4" sem de vida). cada 8 h (2-4 sem). cada 4-6 h en> 1
mes. Dosis rmx: 2 g.
lndicucioncs: Infecciones por e:;tatilococo penicilino-
rTesistente.
Reacciones adversas: Las mismas que para la bencilpe-
nicilina. En ocasiones se presenta hepatitis e ictericia co-
lestsica.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S. Puede pre-
sentar los problemas comunes a los anlimicrobianos
(vase ampicilina).
lnterncciones: Al igual que la ampicilina, puede dismi-
nuir la efectividad de los anticonceptivos orales que con-
tienen estrgeno.
CODENA
Efecto: Analgsico narctico, antitusfgeno.
Dosis y va de administracin: Dosis analgsica: 0,5-l
mg/kg cada 4-6 h VO (su actividad analgsica respecto
de la morfina es baja). Dosis antitusgena: 0,25-0,5
mg/kg cada 12 h.
Indicaciones: Tratamiento sintomtico de la tos irritati-
va, no productiva. Como analgsico asociado con para-
cetamol. Se administra slo en nios > 2 aos.
Reacciones adversas: Similares a las del resto de los
opiceos, pe~o menos fr~cue~tes y ms mod~radas a.do-
sis teraputicas. Consupacin, somnolencia, vrtrgo,
nuseas, vmitos, broncoespasmo, reacciones cutneas
alrgicas y depresin respiratoria,
FR cuando se administra a la madre: C. Si se adminis-
tra por perodos prolongados o en dosis altas cerca del
parto: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Escasa excre-
cin en la leche materna. La AAP la considera compati-
ble con la lactancia.
Interacciones: Potenciacin del efecto depresor central
con el alcohol, depresores del SNC y otros opiceos.
COLECALCIFEROL (VITAMINA D3}.
Vase VITAMINA D.~.
CORTISONA
Efecto: Antiinnamatorio cstcroide. Hormona glucocorti-
coide lisiol6gica. Al igual que la hidrocortisona. sus
efectos ms importantes son metablicos o glucocorti
coides. Posee tambin efecto antiinllumalorio. disminu-
ye la respuesta inmunitaria, sus efectos minernlocorticoi-
des son dbiles.
Dosis y vn de administracin: 0.25-0.50 mg/kg/da a
las 8:00, VO. En caso de tratamiento prolongado se debe
identificar la mnima dosis posible. Cortisona acetato 1
mg = hidrocortisona 1.25 mg en efecto glucocorticoide y
mineralocorticoide. Dosis mx: 1-3 mg/kg/dfa.
Indicaciones: Tratamiento de sustitucin en la insufi-
ciencia suprarrenal primaria o. secundaria. Hiperplasia
suprarrenal congnita.
Reacciones adversas: En casos de dosis mayores de las
teraputicas. Trastornos hidroelectrolticos (hipopotusc-
mia, alcalosis hipopotasmica. retencin de sodio y agua,
hipertensin arterial, descompensacin de la insuficien-
cia cardaca congestiva). Trastornos endocrinos y meta-
blicos (sndrome de Cushing iatrognico, atrofia corri-
cosuprarrenal a veces irreversible, disminucin reversi-
ble de la tolcmncia a la glucosa, detencin del crecimien-
to en el nio, irregularidades menstruales). Trastornos
musculocsquelticos (debilidad muscular seguida de
atrofia lentamente reversible. ostcoporosis a veces irTe-
Frmncos de uso en ~ediatra 195
versible, fracturas patolgicas particular~ente vertebra-
les, necrosis asptica de la cabeza femoral). Trastornos
digestivos (lceras gastroduodenales, hemorragias y per-
foraciones de lceras digestivas, pancreatitis aguda).
Trastornos cutneos (atrofia cutnea, rctrnso de la cica-
trizacin, prpura, equimosis, acn, cspe~ialmentc dor-
sal, hipertricosis). Trastornos neuropsqmcos (son fre-
cuentes la excitacin con euforia y Jos trastornos del sue-
o son raros los estados de mana o confusionales, es po-
sib,le observar convulsiones cuando l!e administra por va
general o intratecal, estados depresivos al suspender el
tratamiento). Trastornos oculares (algunas formas de
ghiucoma y catarata). Al suspender el tratamiento, espe-.
eialmente si la suspensin no ha sido lo suficientemente
paulatina, se puede observar un fenmeno de rebote e hi-
pertensin endocraneana.
FR cuando se administran In madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Los inductores enzimticos (fenobarbi-
tal, fenitona, primidona, rifampicina) disminuyen sus
concentraciones plasmticas y por lo tanto sus efectos.
La hipopotasemia que producen favorece la aparicin de
torsin de puntas en pacientes con bradicardia o interva-
lo QT prolongado, o al combinarlos con otros frmacos
susceptibles de producirla (eritromicina IV, amiodnrona,
brctilio, disopiramida, quinidina y sotalol). Potencian la
hipopotnsemia la anfotericina B IV, los diurticos y los
laxantes del tipo estimulantes. Aumenta la eliminacin
de los salicilatos y disminuye sus niveles plasmticos.
Altera el metabolismo de los anticoagulantes orales y de
los factores de la coagulacin, lo que aumenta el riesgo
de hemorragia. La hepurinn aumenta el riesgo de hemo-
rragias propio de los corticosteroides. Disminuye el efec-
to de los antihipcrtcnsivos por retencin de sodio y agua.
Disminuye el efecto de los hipogluceminntcs por dismi-
nuci6n de la tolerancia a la glucosa. Puede disminuir los
niveles plnsnHticos de isoniazida y el efecto del interfe-
rn a. Las vacunns de virus utcnuudos en presencia ele
corticostcroidcs tienen el riesgo de producir enfermedad
grave gcneralizadn.
COTIUMOXAZOI,
(TIUMETOPIUMA: TMP + SULJt'AMgTOXAZOL)
Efecto: Asoci:1cin de unn sulfonamida y trimetoprima
en una proporcitSn de .5/1, con efecto sinrgico que au-
menta el espectro de cada uno. Es hnctericidn y disminu-
ye la aparici<ln de rcsbrcncia. Activa contru E. coli, Pro-
leus, Citmhactcr, Salmonella, Slligella, llacnwpllilus,
vibrin del clera. listeria, Pnewuocystis mrinii, To.WJ
plasma gondii.
Dosis y va de administracin: TMP 2.5-3.5 mg/kg ca-
da 12 h YO o IV. Pneumocystis carinii: TMP iniciar con
250 mgfm2 luego 150 mg/m 2 cada 8 h (< JI arios). cada
12 h (~ 10 aos) IV en 1 h.
Indicaciones: Infecciones urogcnitules, broncopulmonn-
rcs, del odo medio y digestivas, pnrticularmcntc fiebre
tifoidea y sigmoiditis producidas por grmenes sensi-
bles; infecciones por Pnew1rocysti.'i carinii y To.wplasma
~ondii.
Reacciones adversas: Nuseas, .vmitos. epigastralgia,
anorexia, reacciones alrgicas de In piel (rash, urticaria):
otrns manifestaciones de hipersensibilidad son poco fre-
cuentes.
FR cuando se administra a la madre: C.

196 Tratamiento mcdlcnmenloso en pcdlnlrfn
Paso a la leche materna y relacin UP: Sf, L/P = 1,25.
La AAP !a considera compatible con In lactancia.
Intemcc10ncs: Aumento del efecto de los anticongulnn-
t~s orales .Y del metotrexato por desplazamiento de su si-
''?de umn a las protenas plasmticas. Aumento del
dccto de In fcnitona por inhibicin de su metabolismo.
CROMOGLICATO SDICO
Efecto: Inhibe la liberacin de mediadores desde las c-
lulas cebadas.
Dosis y va de administracin: Inhalatol'io: 1 cap (20
mg) cada 6-8 h. Aerosol: 1-10 mg cada 6-8 h. Colirio:
l-2 gotas en cnda ojo cada 4-6 h.
Indica.clones: Profilaxis del asma bronquial.
Reacc10nes adversas: Tos transitoria, sibilancias aisla-
das.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
CROTAMITN
Efecto: Escabicida, antipruriginoso.
Do~is ~va de ndminishacin: Crema o locin al lO%;
apllcac10nes por 2-3/dfas.
Indicaciones: Escabiosis.
Reacciones adversas: Irritacin o reacciones de sensibi-
lidad alrgica.
FR cuando se aclminisha a la madre: C.
Paso n la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
DANTROLENE
Erecto: Miorrclajuntc directo.
Dosis y va. de nchninistrncin: Hipertermia: 1 mg/kg
hnsta obtener respuesta, llegar n dosis 1m1x ucumulada de
10 1~1g/~g. Espnsticidad: 0.5-~mg/kg cada 6 h VO.
lnd1ca.cwnes: Espastic:idnd cn1nicu. Hipertenniu maligna.
Reucc10nes achcsns: Generalmente tmnsitorius. Som-
nolcnciu. marcos, debilidad muscular. malestar gencrul
fatiga y diarrea.
FR cunndo se ndministrn u In mndre: C.
P.aso u la leche materna y relncin L/1': No hay datos
du;ponibles.
lntmn~cioncs: Aumento del riesgo de hepatotoxicidad
al asoc1ar con otros lirmacos hepatotxicos.
DAUNORRUIHCINA
Efect<): Antincophsico citoshtico, antibitico antruciclf-
nico.
Dosis y \'a de ndmlnistrncin: 30 mg/m~ IV lento 1 vez
por sem o 60-90 mgfml cada 3 sem. Dosis m1x totul =
500 mg/ml,
l_nc~ict~~icmes: Induccin de la remisin de In leucemia
hnloc111ca y no linfucticu n!Judu.
R~nccloncs n.d"~rsus: Alopecin reversible, museus, v-
n}llos, nec.ros1s t1sulur en caso de extmvnsacin.
IR cuundo se ndministrn u la madre: D.
P~tso n. In leche mntcrnn y relacin L/P: No hny dntos
<hspomhlcs.
DESMOPRESINA. Vase VASOPRESINA.
DEXAMETASONA
Efecto: Corticoide sin accin mineralocorticoide. En re-
lacin con su efecto glucocorticoide l mg =25 mg de hi-
drocortisona.
Dosis y va de administracin: 0,1-0,25 mg/kg cada 6-
12 ~ VO o IV. Laringitis aguda obstructiva: 0,6 mg/kg,l
dOSIS.
Indicncio~es: Enfermedades alrgicas: mticaria severa,
rush alrg1co, edema de Quincke, shock anafilctico.
A1!~mia hemoltica au~oil~~mne. Edema cerebral postrau-
matJco o tumoral. Lanng1!Is aguda obstructiva.
Reacciones adversas: Trastornos hidroelectrolticos en
e~ tratamiento prol~ng~do. SndrQme de Cushing, depre-
SIn suprarrenal, dismmucin de la tolerancia a la gluco-
sa, detencin del crecimiento, osteoporosis con fracturas
patolgicas, trastornos hemorrgicos intestinales retardo
de la cicatrizacin, hipertricosis, acn, sobreexciacin y
trastornos del sueo. Glaucoma y cataratas.
FR cuando se administra a la madre: C. . unin a las protenas plasmticas. Reacciones alrgicas
Paso a la leche matema y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Comunes a los corticosteroides vase
cortisona. ' DICLOFENAC
DEXTROMETORFANO
Efecto: A~titusgeno central que no p~duce analgesia ni.
dependencia.
Dosis y va de administracin: 0,2-0,5 mg/kg cada 6-8 h
VO. Dosis mx: 1 mglkg.
Indicaciones: Tos I'I'itativa. Contraindicado en < dos
aos. ,
R~n~cioncs nd.ver~~s: Somnolencia, vrtigo, lluseas.
vom1tos, const1pacmn, broncoespnsmo. depresin del
SNC, excitacin.
FR cumulo se adminisha a la madre: C. Utilizado cer-
ca del parto puede producir depresin respiratoriu del
RN.
Paso a In leche materna y relacin L/P: No se reco-
micndn lill uso durante lu lactuncia.
lntenccloncs: Potcnciaci<n del efecto depresor central
con el alcohol. los untihitnmnicos y otros f1lrmacos de-
presores d~l SN~. Potenciacin del electo deprcs01 del
centro respmllono con otroli derivados opiceos.
DIAZEPAM
Efecto: Benzodinzepina. Ansioltico.
Dosis y va de administracin: 0.2 mg/kg IV. 0.2-0.5
mg/kg cada 8-12 h VO.
Indicaciones: Status convulsivo. estados ansiosos.
R:e.accioncs adversas: Somnolencia. fatiga y ataxia. Fle-
bitiS y tromboflcbitis en el sitio de inyeccin. Menos fre-
c~;ntes: co.nfu~i?n, depresin. disartria, cefalea, hipoten-
SIOn, constlpacton.
FR cuando se administra a In mndre: D.
r
Paso a In l~che m~ter1!n relacin L/P: El diuzepam y
su mctabohto N-dunetaldmzepam pasan a la leche con
L/P variables de 0,2-2,7. Se puede acumular en la leche.
No s~ recomienda su uso durante la Jactancia. la AAP lo
cons1dcm un fr1naco con efectos desconocidos y de ries-
go potencial.
Interacciones: No administrar en infusin IV ya que se
une al PVC.
DTAZXIDO
Efecto: Antihipertensivo. hiperglucemiante.
Dosis y va de administracin: Iniciar con 1-3 mg/kg
IV rpido, seguir con 2-5 mg/kg cada 6 h IV. Hiperinsu-
linismo: 30- toO mg/m 2 cada 8 h VO.
Indicaciones: Crisis hipertensivas, hiperinsulinismo.
Reacciones adversas: Las ms frecuentes son hipoten-
sin, nuseas, vmitos, mareos y debilidad. Hipergluce-
mia.
FR cuando se administra a la madte: C.
Paso a la leche inatel'lla y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Se une en alta proporcin a las protenas
plasmticas, por lo que puede desplazar a frmacos como
los anticoagulantes orales y aumentar sus niveles plas-
mticos. Asimismo puede desplazar a la bilirrubina de su
cruzadas con las sulfonamidas.
FR cuando se administan a In mad1e: C.
Efecto: AINE. derivado del cido fenilactico, con acti-
vidad analgsica. antipirtica y antiinflamatoria.
Dosis y va de administracin: 1 mg/kg cuda 8-12 h
VQ. Dosis mx: 50 mg.
InOicacioncs: Procesos inflamatorios. Fiebre.
Reacciones adversas: Trastornos gastrointestinales. Ce-
falea, mareos. . nona e itraconuzol. La eritromicina puede aumentar su
FR cuando se administra n la madre: 8.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S. No se reco-
mienda su uso durante In lactancia.
lntemcclones: Comunes a Jos AINE, vase ibuprofeno.
IJIETILPROPIN
l~feclo: Aminn simpaticornimtica con efecto central.
lJosis y vn de adminlstrnchn: 6-12 mios: 25 mg cada
12 h; > 12 aos: 25 mg cndu 6-8 h VO.
Indicaciones: Obesidad ex6gcna. adyuvante ul rgimen
diettico. No recomendado en < 12 niios.
Reacciones ndversns: Dolor precordial, arritmias. palpi-
taciones. cambios ECG. aumento de presin nrterial. d is-
kincsia. visin borrosa. nerviosismo. marcos. insomnio.
disforia. depresin. temblor, midriasis. cefalea, museas.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a In leche mntcmn y relacin L/P: El dietilpro-
pin y sus metabolitos pasan n la leche. No se han infor-
mado RAM en el lactante.
DIFENHIDRAi\UNA
Efecto: Antihistamnico con efecto sedante y unticoli-
nrgico.
Dosis y va de administracin: 1-2 mg/kg cadu 6-8 h
VO. Dosis mx: 100 111!!
Indicaciones: Reacciones alrgicas. prurito, tos, insom-
nio, estados ansiosos, cinetosis. sntomas extrapiramida-
les inducidos por frmacos. sinusitis. otitis media.
Reacciones adversas: Sedacin y efectos unticolinrgicos.
FR cumulo se administra a In madre: C.
Frmncos de uso en pcdiatrn 197
Paso a la leche materna y relacin L/P: S. No se reco-
mienda su uso durante la lactancia por riesgo de sensibi-
lizacin a los antihistamnicos.
Interacciones: Comunes a los antihistamnicos, vase
clorfeniramina.
DIFENILHIDANTONA. Vase FENITONA
DIGOXINA
Efecto: Glucsido cardaco, digit!lico. Inotrpico y btt-
motrpico positivo, cronotrpico y dromotrpico nega-
tivo.
Dosis y va de ndministmcin: Dosis de carga: RN pre-
trmino: 10-30 ~tg/kg/dfa IV; RN de trmino: 30 ..tg/kg-
/dfa VO; lactante: 40-50 ~tg/kg/da VO. Dosis de mante-
nimiento: RN pretrmino: .S ..tg/kg/da IV; RN de tnni-
no: 10 1-lg/kg/da VO; lac.tante: 15-25 ~tg/kg/dfa VO. Ni-
vel plasmtico, rango teraputico: 0,4-2 ng/mL.
Indicaciones: Insuficiencia cardaca. Fibrilacin auricu-
lar (para disminuir la frecuencia ventricular). .
ReacCiones advctsas: Anorexia, nuseas. vmitos, y
con menor frecuencia diarrea, alteraciones visuales. ce-
falea, arl'itmias (en nios Jo ms frecuente son los tralitor-
nos de conduccin y la taquicardia supruventricular con
bloqueo o sin l).
Paso a la leche materna y relacin L/P: Sf. LIP =0.6-
0,9.
Interacciones: Aumentan su toxicidad la hipopotasemin
(diurticos, corticostei'Oides) y la hipercalcemia. Aumen-
tan sus concentraciones plasmticas y potencialmente su
toxicidad: quinidina, amiodaromt, verapumilo. propufc-
absotcin a nivel del tubo digestivo.
DOHUTAIVIINA
Efecto: Catccohunina udrenrgica f~ 1 Efecto inotrpico
positivo potente. Sus efectos sobre la frecuencia cmda-
ca, la conduccin intracardnca y la prcsi6n nrtcrial son
modcrndoli e inferiores a los producidos pOI' una dosis
equivalente de isoprcnulinu.
Dosis y vn de udminislrucin: 1-20 .tg/kg/min 1V.
lndicuciones: Sndrome de bajo dbito: shock. insufi-
ciencia cnrdfaca aguda.
Reacciones nd\'crsus: Arritmias. hipertensi<in. muscas.
cefaleas: lus rcuccioncs de hipersensibilidad son poco
frecuentes.
FR cuando se administra u In madre: C.
Paso a In leche nutlerml y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
Intetncciones: Efecto sinrgico cuando se asocia con
otms cntccolaminus adrenrgicas:Se inactiva en liolucio-
ncli nlcnlinas.
DOPAMINA
Efecto: Agonista de los receptores dopuminrgicos y
3 1-adrenrgicos. En dosis bajas produce vusoclilutacicn
renal. coronaria y mesentrica. En dosis mayores, 5-20
~tg/kg/min.los efectos de cstimulncin f~ 1 -adrcnrgica se
suman a los efectos dopaminrgicos. efecto inotnpico
positivo y moderado aumento de la frecuencia cardaca.
 198 Tr\ltmniento medicamentoso en pediatra
En dosis elevadas,> 20 ~tg/kg/min, se agrega un efecto
vasoconstrictor adrenrgico.
Dosis y va de administracin: 1-20 ~Lg/kg/min IV.
Indicaciones: Shock de distintas etiologas. Sndrome de
bajo dbito.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, vasoconstric-
cin perifrica y arritmias con dosis elevadas.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Riesgo de arritmia ventricular si se aso-
cia con nnestsicos voltiles halogenados. Riesgo de hi-
pertensin y nrritmias si se asocia .con IMAO.
DOXICICLINA
Efecto: Antimicrobiano del grupo de las tetraciclinas;
bacteriosttico, inhibidor de la sntesis proteica en la su-
bunidad ribosmica 50s; se debe utilizar slo en mayores
de 8 aos.
Dosis y va de administracin: En > 8 ai1os: 2 mglkg ca-
da 12 h 2 veces, luego una vez por dfa. Dosis mx: 100 mg.
Indicaciones: Brucelosis, vaginitis por clamidias, linfo-
granuloma venreo, psitacosis, prevencin del paludis-
mo. Contraindicado en < 8 aos.
Reacciones adversas: Comunes a las tetraciclinas; va-
. se tetraciclina.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S, UP 0,4. =
Vase tetraciclina.
Interacciones: Los anticonvulsivantes inductores enzi-
mticos disminuyen su nivel plasmtico por aumento de
su metabolismo. Otras interacciones son comunes a las
tetraciclinas; vase tetraciclina.
DOXORRUBICINA
Efecto: Antibitico citotxico antmcic!nico.
Dosis y va de administracin: 30 mg/m21V en 15 min
1 vez por semana o diario por 2-3 das cada 3-4 semanas.
Dosis nux: 4HO mg/mJ (JOO mg/m2 en caso de irrmlia-
cin mcdiastnica).
Indicaciones: Leucemia mielobilstica y Jinfobhstiea
aguda, tumor de Wilms, ncuroblastoma.
Reacciones adversas: Miclosupresin, cnrdiotoxicidnd,
alopecia completa y reversible, hiperpigmentacin dr-
mica de los lechos ungulares y pliegues, nuseas y vmi-
tos agudos que pueden ser severos, mucositis (esofagitis,
estomatitis) 5-10 das despus de la administracin, tle-
bocsclerosis.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S, L/P 4. = ca, remodelacin pos IAM, para disminuir In progresin
La AAP la considera contraindicada durante la lac-
tancia por el riesgo de inmunosupresin, carcinogne-
sis. neutropcnia y efectos desconocidos sobre el creci-
miento.
Interacciones: El fenobarbital aumenta su eliminacin.
Puede disminuir los niveles de fcnitona.
DROPERIDOL
Efecto: Neurolptico del grupo de las butirofenonas.
Dosis y va de administracin: 0,1-0,4 mg/kg cada 4-8 h
VO; 0,1-0,15 mg/kg cada 4-6 h IM o IV lento. Dosis
mx: 20 mg YO; 15 mg IV.
Indicaciones: Neuroleptoanalgesia. Para evitar nuseas
y vmitos durante procedimientos.
Reacciones adversas: 1-lipotensi<)n y taquicardia leves,
disforia, somnolencia, ansiedad, hiperactividad, signos y
sntomas extrapiramidales.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Efectos aditivos o de potenciacin con
otros depresores del SNC.
ECONAZOL
Efecto: Antimictico imidazlico. Bloquea la sntesis de Indicaciones: Neumona por Mycoplasma p1~eummu~w,
ergosterol de la membrana celular.
Dosis y va de administracin: Tpico: crema, polvo,
locin al 1%, aplicaciones.cada 8-12 h. Vaginal: crema,
75 mg u vulos, 150 mg 2 veces/da.
Indicaciones: Candidiasis, tia, pitiriasis versicolor.
Reacciones adversas: Prurito, ardor, eritema e hiperpig-
mentacin.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y elacin L/P: No hay datos
disponibles.
EDROFONIO
Efecto: Colinrgico indirecto, anticolincstersico.
Dosis y va de administracin: Dosis de prueba: 20
~tg/kg, Juego 100 f.tg/kg IV.
Indicaciones: Diagnstico diferencial de miastenia gra-
vis. Como antagonista del curare. .'
Reacciones ndYersas: Reacciones colinrgicas severas.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche maternn y relacin L/P: No pasa a la
leche materna yu que est ionizado a pH fisiolgico.
Interacciones: En pacientes miastnicos en tratmnicn-
to con unticolincstensicos puede provocar crisis coli-
nrgica.
ENALAI'IUL
Efecto: lECA. Se administra como prodroga, en el orga-
nismo se transforma en el mrmaco activo cnulnprilato.
Dosis y l'a de administrnci1n: 0,2-1 mg/kg/da YO. FR cumulo se udministrn a la madre: C.
Dosis mx: 40 mg.
Indicaciones: Hipertensin arterial, insuficiencia carda-
de la nefropntfa diabtica.
Reatcioncs ud\'ersas: Tos, cefalea, fatiga, hiperpotase-
mia, nuseas, dimTea, calambres, vrtigo.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L!P: El paso a la
leche como prodroga o como enlaprilato es muy esca-
so y probablemente no tenga significacin clfnica. Por
esta razn la AAP lo considera compatible con la lac-
tancia.
Interacciones: Con diurticos se puede potenciar la hi-
potensin. Potenciacin de la hipeqlotasemia con diur-
ticos ahorrmlorcs de K y con suplemento de K. Riesgo de
hipoglucemia al asociar con hipoglucemiantes.
EPINEFRINA. Vase ADRENALINA.
ERGOCALCIFEROL (VITAMINA D2).
Vase VITAMINA D_,.
ERITROMICINA
Efecto: Antimicrobiano m~crlic!o, i!1h~be In sntesis
proteica al unirse a In subumdnd nboson11ca 50s. Ba:te-
riosttico en dosis bajas sobre Mycopft~sma p1U!II11ll!l.mw,
espiroquetas y la mayori~ de la_s ?nctc;nns grampos~tJ.vas.
La chuitromicina y la azJtroi11Jcma tienen una actiVIdad
levemente superior sobre estos grmenes.
Dosis y l'a de administracin: 10-25 mg/kg cada 6-8 h
YO o IV en 1 h.
tos convulsiva, neumona por clamidi.as, Legwn;lla, !n-
feccin por Campylobacter e infecc10n~s resp1ratonas
por cocos grampositivos, ex~epto es;at~lococo. Com.o
tratamiento alternativo en pacientes alerg1cos a las pem-
cilinas. . d'
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, Jarrea, reac-
ciones de hipersensibilidad.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Sf, ~/P = 0,5.
La AAP la considera compatible con la lact.an~m. \ucde
presentar Jos riesgos comunes a los antnmcrobmnos
(vase ampicilina). . =
Interacciones: El probenecid aumenta sus ~~eles .Plas-
mticos. Pueden antagonizarse con clindnmc;ma, hnco-
micina y cloramfenicol. Puede aumentar lo~ m veles pla~
mticos de teofilina, digoxina, carbamazepmn, terfennd!-
na. astemizol, midazolam, anticongu~antes or~les ~.den
vados del cornezuelo de centeno. Rtesgo de tors1o~ de
puntas si se asocia con amioduronn, quinidina, astenuzol
y terfenndina.
ESMOLOL
Efecto: ~-bloqueador cardiosclectivo de ucci<n c~n-tu.
Dosis y vu de administracin: 0,5 mg:kg en 1 mm,lu~
7
go 50 ~1 g/kg/min por 1~1in. Si no hay respuesta repetir
0.5 mg/kg y 50 ~tg/kgtmm hasta 48 h: . .
Indicaciones: Rpido control <~e Ju lrccucncm ventncu-
lm en talJUinrritmias supn!vcntnc_ulnrcs.- . .. . ., .
Reacciones ndversas: ~hpotcnsi<)n, dmlorcsJs, mmcos.
ccfulcn. muscas.
. Dosis nux: 1 g.
Paso a la leche materna y relacin LIP: No hay datos
disponibles. . . , .. , ..
Intemccioncs: Los sunpatJcopleJICOS potcnc1.111 . sus
efectos. Puede aumentar los niveles plas~uticos de ch9~
xina. La morfina puede aumentar .sus !~veJes plasma!:
cos. No es recomendable su combmacton c~n otro~ fm-
macos que tengan efectos similares sobre e! motroplsmo
y la frecuencia cardaca, como el vcrapmmlo y otros 11-
bloqucadores.
ESPECTINOl\liCINA
Efecto Antimicrobiano de estructura qumica similar a
los an{inoglucsidos. Bact~ricida.- ac~La. i.nhib!endo la
sntesis proteica en la subumdad nbosomc,J 30s.
Frnmcos de uso en pedinh'a 199
Dosis y va de administracin: 40-80 mgikg IM por una
vez. Dosis nux: 4 g.
Indicaciones: Gonorrcn. .
Reacciones adversas: Se presentan con poca frecuen-
cia vrtigos, nuseas, cefalea, m:ticarin, fie~1~e, ~ol?r. en
el sitio de inyccci<n; las reacc10nes anafllacttcns son
~~~~~ando se administm a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
Intmacciones: No debe mezclarse con otros medica-
mentos en la misma jeringa.
ESPIRONOLACTONA
. Efecto: Diurtico ahorrador de potasio, antagonista de la
aldosterona.
Dosis y va de adminlstrncln: 1-3,5 mg/kg cadu8-12 h
vo. . . . d
Indicaciones: Hiperaldosteromsn~o pru~umo Y sccun n-
ro. Asociado con tiazidas en In dJsplasJa broncopulmo-
nar. .
Reacciones adversas: Ginecomastm, trnslorn?s gas-
trointestinales, erupciones cut~neas y somnolencHJ.
FR cuando se adminisha a l,a madre: D. .
Paso a la leche matema y relacin LIP: No se sabe s1
In espironolactona sin metaboliznrse pasa a In leche~ se
ha determinado la excrecin a In leche de su metab?llto,
la cnmrenonn con una L/P 0,7. La AAP la cons1dera
compatible con la lactancia, aunque sus efectos s~bre el
~actnnte son desconocidos. '
Intemcciones: Riesgo de hiperpotnsemia cua.ndo se aso-
cia con otros mrmacos que elevan el potasiO c~mo el .
trinmtereno, In mniloridn,Jos inhibidores de.la enzuna de
convcrsi(il, el suplemento de sale~ ~e potas!~ Pucd~ nu-
mentnr las concentraciones plnsmat17as de ht1o, ~~b1do a
lus mouilicaciones cnlus conccntmc10nes P.lasm:tu~a? de
sodio. Con diurticos perdedores de P?tusJ~l (dmrctlcos
de asa. tim'.idas) se potencia el efecto ~JUrtJco Yse con
trarrestnn los efectos sobre la potusemm.
ESTREPTOMICINA
grcctu: Antimicruhiann aminng!uctisi~lo. l~lhi.bc la s~nte~
sis pmteicn a nivel de la suhumdad nhosmmca ~Os. Se
utilii'.a en fmma casi cxclusivn contra Mycobacfc'rtlllll fll
bcrculosis. ,
Dosis y Ya de mlministmcic)n: :m-30 mg/kg/dm IM.
. .
Indicnciones: TBC. bruccloss, tularcm, ..
Reacciones ad\'ersns: Ncfrotoxiciuad. ototoxJc!dad Y
.
reacciones alrgicas menores.
FR cuando se ndministraa In madre: D. ,
Paso a la leche materna y relacin L/P: St, LIP =
0,5-1. Como su absorcin ontl es escasa, las RAM n.c-
frotxicas v olntxicas son poco probable~. ~ucde. pie-
sentar Jos problemas comunes a .los anllmlcr~Jbmnos
(vnse nmpicilina). La AAP la considera compaublc con
la lactancia. . , .
Interacciones: Potenciacin de los efectos nclrotox.cos
con ccfaloridina. ccl'alotinu. polimixinus. furosen11da,
anfotericina B y cisplntino. Potenc.iacin de e~cc~~s oto-
txicos con l'urosemid y cisplutmo. Pot~ncwc1on. del
efecto bloqueador neuromuscular con relaJantes muscu-
lari!s de tipo curare.
 200 '('nhunicnto medicamentoso en JcdlnMn
ETAMBUTOL
Efecto: Antituberculoso bacteriosttico. Interfiere en la
sntesis de cido nucleico de las micobacterins.
Dosis y va de administracin: 25 mg/kg 1 vez por da
durante 8 semanas, luego 15 mg/kg/da YO.
Indicaciones: TBC.
Reacciones adversas: Disminucin de la agudeza visual
atribuida a neuritis ptica. generalmente reversible y re-
lacionada con In dosis y In dumcin deltrntmniento. Son
excepcionales: reacciones anafilnctoidens, dermatitis,
prurito, dolor articular, anorexia, nuseas, vmitos, dolor
abdominal.
FR cuando se administra a In niadre: B.
Paso a In leche materna y relacin UP: S(, UP = 1,1.
La AAP lo considera compatible con In lactancia.
Interacciones: El hidrxido de aluminio disminuye su
absorcin a nivel intestinal.
ETOSUCCIMIDA
Efecto: Anticonvulsivante.
Dosis y va de administracin: 2,5 mg/kg cada 6 h VO,
aumentar en un 50% cada semana hasta 1O mglkg cada 6
h. Dosis mx: 500 .mg. . t!pacin, inflamacin e hiperplasia de las endas, hirsu-
Indicaciones: Control de ausencias (petit mal).
Reacciones adversas: Anorexia, nuseas, vmitos, dolor
abdominal, prdida de peso y diurrea,leucopenia, ngranu-
locitosis, pnncitopenia con mielosupresin o sin ella eo-
sinofilia, somnolencia, cefalea, mareos, hipo, irritabili-
dad, letargia, fatiga y ataxia. Trastomos psiquitricos.
FR cuando se administra n la madre: C.
Paso n la leche materna y relacin L/P: S(, UP=0,8-J.
La AAP In considera compatibll! con la lactuncin.
Intetacclones: Sus niveles sricos pueden numentnr o
disminuir con el cido valproico. Puede aumentar los ni-
veles sricos de fcnitofna.
FAMOTIDJNA
Efecto: Anticido untihistmnfnico anti 1-1,,
Dosis y vn de ndmlnistrachn: OS-I mg/kg cada 12-24 h
VO: 0,5 mg/kg cada 12 h IV lento. Dosis 1mx: 40 mg
YO, 20 mg IV.
Indicaciones: lcera duodenal. rcnujo gustrocsoligico.
Rcnccioncs nd,crsns: Generalmente es bien tolerada.
Con ~oca_frccucJ.tciu pueden presentarse celitlca,mareos,
const1pnc16n y dwrren.
FR cunndo se administra n In mndre: B.
Pnso n In leche materna y relacin L/P: Sf, se concen-
tm ~n .la leche m~t:r~a aunque en menor gmdo que la ci-
metldllla y la rmlltldma. No huy dutos disponibles sobre
sus efectos en el lactante, sin embargo la cimetidina, que
alcanza mayores concentraciones en la leche, es conside-
rada como compatible con la lactancia por In AAP.
lntcl'llccioncs: No se han descrito internccioncs cHnicn-
mcntc ~igni ficativas.
FENILIWRJNA
Efecto: Simpntic:omimtico n-ndrcnrgico. . Dosis y vfa de administracin: Dosis de cargn: 20-30
Dosis y y~n de administrachn: 0.2 mg/kg cuda 6-8 h
YO. Colmo (0.12%, 101}() 1-2 gotas cada -8 h. Gotas
nusnlcs (0.25'. 0.:\lk) 1-3 gotas o spmy cnclu 6-S h.
Indicaciones: Descongestivo, midritico.
Reacciones adve1sas: Hipertensin arterial, arritmias,
temblor y cefalea.
FR cuando se administran la madre: C.
t>nso a la leche mntema y telacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Riesgo de crisis hipe11ensiva si se asocia
con IMAO.
FENIRAMINA. Vase CLORFENIRAMINA.
FENITONA (DIFENILHIDANTONA)
Efecto: Anticonvulsivante.
Dosis y va de administracin: Dosis de carga: I0-15
mg/kg IV. Dosis de mantenimiento: 2 mg/kg cada 6-12 h
VO. Dosis mx: 100 mg .. Nivel plasmtico, rango tera-
putico: 10-20 ~tg/mL. :
Indicaciones: Crisis convulsivas. Antiarrtmico.
Reacciones adversas: Anorexia, cefalea, mareos, ner-
viosismo transitorio, insomnio, nuseas, vmitos, cons-
tismo.
FR cuando se administra a la madre: D.
Pnso n la leche materna y relacin L/P: S(, L/P =
0,18-0,54. La AAP la considera compatible con lu lac-
tancia. .
In.teracciones: El cido valproico disminuye su concen-
tracin plasmtica total pero aumenta su forma libre. por
desplazumiento de su sitio de unin a las pi'Otefnas plas-
mlticas y por inhibicin de su metabolismo. Con la car-
bamuzepina se observa una reduccin recfproca de sus
concentraciones plasmticas sin una disminucin de su
eficacia. Con el fenobnrbital y In primidona los efectos
son vuriables y generalmente impredecibles, se puede
observar induccin o inhibicin enzhmticn. Con el diu-
zepam se puede observar aumento, disminucin o no
modilicacin de sus niveles plasm1ticos. Aumentan sus
niveles plasnulticos (por inhibicin de su metabolismo)
los nzoles antimicliticos (lluconazol. miconnzol), el clo-
ruml'cnicol, la cimetidina, el disulfinun, la fluoxctinn, la
isonim~idn.ln nmiodaronn,la nifedipina y el sulfametoxa-
wl. Los lhlntns disminuyen sus niveles plnsrmticos por
aumento de su mctubolismo ya que representan uno de
los coli~etores en su metabolismo. Los antidepresivos tri-
dclicos favorecen la aparicin de convulsiones al dismi-
nuir su umbral. Disminuye el efecto diurtico de la furo-
scmida hasta en un 50%. Aumenta la toxicidad hemato-
lgica del metotrexnto por inhibicin aditiva de la dihi-
drofolato-reductasa. Aumenta el metabolismo y disminu-
ye la eficacia de la mexiletina. Puede disminuir o aumen-
tar el efecto de los anticoagulantes orales. por induccin
enzimtica o po1 desplazamiento de su sitio de unin a
lus protenas plasmticas. Aumenta clmctnbolismo de la
clozapina.
FENOBARHITAL
Efecto: Anticonvulsivante, bnrbitrico.
mg/kg IV hasta 100 mg/kg en paciente con ventilacin
mecnica. Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/clu YO o
IV. Nivel plasnutico. rungo teraputico: 18-28 ~tg/mL.
Indicaciones: Gran mal, epilepsia focal, asociado con el
tratamiento apropiado en el petit mal.
Reacciones adversas: Somnolencia, vrtigo, cefnleu;
p~1eden acentuarse trast01:nos eJ~~cional~s. y t:o?ias, en
nu'ios se puede observar hlperactlv!dad e untab!hdad. Su
administracin prolongada puede producir dcfkiencia de
folatos o hipocalcemia. En dosis nltas se observa ataxia,
nistagmo y depresin respirntoria que puede transfor-
marse en severa. Las reacciones alrgicas cutneas
(erupciones maculopapulares escarlatiniformes) son ms
frecuentes en nios.
FR cuando se administra a In madae: D.
Paso n In leche materna y relacin LIP: Sf, UP = 0,4-
0,6. La AAP la clasifica como un frmaco que puede
producir RAM importantes en el lactante y por lo tanto
debe ser ndministrado con precaucin.
Interacciones: El fenobarbital como inductor enzim-
tico puede aumentar el metabolismo heptico y por lo
tanto disminuir la nctividad. de oume rosos frmacos
como fenitona, anticonceptivos orales, anticoagulan-
tes orales, vitnmina D, nntivitaminas K, ciclosporina,
corticoides, doxiciclina, quinidina, digitoxinn, ~-blo
queadores.
FENOLFTALENA
Efecto: Laxante de contacto.
Dosis y va de administracin: 0,5-5 mg/kg VO por la
noche. Dosis mx: 250 mg.
Indicaciones: Constipacin. No indicado en menores de
15 aos, dolor abdominal de causa desconocida y enfer-
medad inflamatol'ia del colon.
Reacciones adversas: Diarrea y dolor abdominal, espe-
cialmente en el colon irritable.
FR cuando se administra n la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta a la
leche materna en forma conjugada. Tericamente podra
causar dinrrea en el lactante si fuera desconjugada en su
tubo digestivo. sin embargo este efecto no ha sido obscr-
vndo.
FENOTEROL
Efecto: r1 2-ndrenrgico selectivo.
Dosis y va de administracin: Oral: 0,1 mg/kg cada 6
h. Aerosol: 1-2 pu!Io; ( 100 ~tg/pul'l) cada 4-8 h. Solucin
pam nebuliznr (0,5 mg/mL): 0,05 mL/kg (1mximo 1 mL)
en 3,5 mi suero fisiolgico, cada 4-8 h.
Indicaciones: Asma bronquial. bronquitis obstructiva.
Reacciones adversas: Muy poco frecuentes: temblor de
extremidades, palpitaciones y taquicnrdiu sinusal.
FR cuando se adminisha a la madre: B.
Paso a In leche materna y relacin L/P: No hny datos
disponibles.
Intemcciones: Disminuye el efecto de los hipoglucc-
miantes.
FENTANILO
Efecto: Analgsico narctico, 80 veces nuis potente que
In morfina.
Dosis y va de ndministracin: Dosis de carga: 1-4
~tg/kg lM o IV. Infusin continua: 2-4 ~tg/kg/h.
Indicaciones: Analgesia pcrioperutoria.
l?!l'lllOCOS de USO Cll pcdiati'a 201
Reacciones advetsns: Depresin respin;toria, apnea, r~
gidez muscular, hipotensin. Signos y sntomas extrapt-
ramidales.
FR cuando se administra a la madre: B. Si se usa por
perodos prolongados o en altas dosis al trmino: D.
Paso a la leche materna y I'clncin L/P: No hay elatos
disponibles.
Interacciones: Potenciacin de efectos con otros depre-
sores del SNC.
FISOSTIGMINA
Efecto: Colinrgico indirecto, anticolineslersico.
Dosis y va de administracin: 0,02 mg/kg IV cada 5
m in hasta obtener respuesta (mx: 0,1 mg/kg), seguir con
0,5-2 ~tg/kg/min.
Indicaciones: Intoxicacin atropnica, glaucoma, anta-
gonismo de bloqueadores neuromusculares curnrizantes.
Reacciones ndvesas: Miosis, ciclopleja, salivacin,
broncoconstriccin, sudoracin, dolor abdominal, vmi-
tos, diurrea.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/t>: No hay datos
disponibles.
FLUCITOSINA (5-FLUOROCITOSINA)
Efecto: Antimictico, interfiere con la sntesis de cidos
nucleicos.
Dosis y vn de administracin: 400-1 .200 mg/m 2 cada
6 h IV en 30 mino VO. Nivel mximo= 25-100 ~tg/mL,
basal < 20 ~tg/mL (x 7,75 =~tmoi!L). Dosis mx: 2 g.
Indicaciones: Micosis sistmicas graves p01 Candida.
criptococos, incluida In localizacin menngea. Tambin
algunas formas de aspergilosis.
Reacciones adversas: Anorexia, nuseas, dolor abdomi-
nal vmitos ocasionnles.la hepatotoxicidud es rara: rash
cut{neo, depresin de la mdula sea, alopecia, dolor
precordial, disnea.
FR cuando se adminis!ta a In madre: C.
Puso u la leche matetmt y telacin L/P: No hay datos
disponibles. No se considera compatihlc con In lactancia.
Interacciones: El arabimsido de citosina inhibe su atti-
vidnd por inhibicidn competitiva. Acti\'idad antimktticll
sinrgica con los antibiliticos polinicos como la anfotc-
ricina B.
FLUCLOXACILINA
Efecto: Antibitico 1-lnct1mico, isoxazolilpenicilinn re-
sistente a la pcnicilinasu producida por el cstafilocoeo.
Dosis y \'a de administracin: 15-25 mg/kg cada 6 h
YO.
lndicuciones: Infecciones por estalilococo pcnicilino-
rresistente. .
Reacciones adversas: Las mismas de la bcndlpcnicili-
na. La hepatitis y la ictericia colcstlsica son ocasionales.
FR cuando se administm a In madre: B.
Pso a la leche materna y relacin L/J>: S. Puede-pre-
sentar los problemas comunes a los antimicrobianos
(vnse ampicilina).
Interacciones: Al igual que la ampicilina. puede dismi-
nuir la efectividad de los anticonceptivos orales que con-
tienen estrgeno.
202 Tratamiento medicamentoso en pcdiatia
FLUCONAZOL
Efecto: Antimictico del grupo de los azoles, inhibe la
sntesis de ergosterol de la membrana celular.
Dosis y va de administracin: Inicio= 4 mg/kg, conti~
nuar con 2 mg/kg VO o IV. Infeccin severa: iniciar 8
mg/kg, seguir con 4~8 mg/kg/da lV. En la meningitis
criptoccica y en pacientes con SIDA, tratamiento: 400
mg/dfa YO; profilaxis recada: 200 mg/da YO. Dosis
mx: 200-400 mg.
Indicaciones: Cnndidiasis, meningitis criptoccica en
pacientes con SIDA.
Reacciones adversas: Nuseas, c~falea, rash, vmitos,
dolor abdominal y diarrea.
FR cuando se administra a la mache; C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Aumenta las concentraciones plasmti-
cas (por inhibicin del citocromo P~450) de los anticoa-
gulantes orales, la fenitofna, la teofilina, las sulfonilu-
reas, las hipoglucemiantes, la ciclosporina y la zidovudi-
na. La rifampicina aumenta su metabolismo por induc-
cin enzimtica.
FLUMAZENIL
Efecto: Antagonista de las benzodiazepinas.
Dosis y va de administracin: 5 ~tg/kg IV repetidos ca-
da 1 min hasta un mx de 40 ~1g/kg. Luego 2-10 ~tg/kg/h
IV. Dosis m;x: 2 mg.
Indicaciones: Reversin parcial o totnl de los efectos de
las benzodiazepinas.
Reacciones adversas: Marcos, dolor en el sitio de inyec-
cin, sudoracin, vasodilatacin cutnea, cefalea, visin cin de quemadura, hipertricosis, ex.ngemcin qel erite-
borrosa, nuseas, vmitos. Se han descrito casos de
muerte y/o convulsiones, principalmente en pacientes
con enfermedades de base severas o que habfan ingerido
grandes cantidades de otros frmacos no benzocliazcpfni-
cos, como los nntidcpresivos tricclicos.
FR cuando se administra a la madtc: C.
Paso a la leche matcnm y relacin L/P: No huy dutos
disponibles.
Interacciones: No !'\e producen interacciones con otros
dcprc$ores del SNC. Se debe tener prccuuci<n al adllli-
nistrnr en pacientes con sobredosis mixtas, ya que los
efectos txicos (como arritmias, convulsiones) de otros
frmucos, especialmente los antidcpresivos tridclicos,
pueden manifestarse al revertir el efecto de las hcnzodia-
zepinas. Se debe tener presente tambin que su efecto
puede desaparecer antes que el de una benzodinzepina de
efecto prolongndo.
FLUNISOLIDA
Efecto: Corticosteroicle inhalatorio.
Dosis y va de administmcin: l-2 puffs (250 pg/puff)
cnda 12 h.
lndicnciones: Trntnmiento antiinllamntorio del asma
bronquial moderada y severa.
Reacciones adversas: Diarrea. nuseas. vmitos, males-
tar gstrico. congestin nasal. odinofagia. alteraciones
del gusto. alhorre. cefalea.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles. Al igual que con otros corticoides, no se re-
comienda administrar durante In lactancia.
5-FLUOROURACILO
Efecto: Antineoplsico anlogo de la pirimidina.
Dosis y va de administracin: 15 mg/kg/da IV en 4 h
hasta la aparicin de RAM. Luego 5-10 mg/kg/sem. Do-
sis mx: lg.
Indicaciones: Tratamiento paliativo del cncer de colon,
recto, mama, estmago y pncreas.
Reacciones adversas: Estomatitis, esofagofaringitis,
diarrea, anorexia, nuseas y vmitos. Leucopenia, a me-
nudo entre el 9 y 14 dfa postratamiento. Rnsh maculo-
papular pruriginoso generalmente de extremidades.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles. Se considera incompatible con la lactancia.
Interacciones: La lcucovorina clcica puede aumentar
su toxicidad. . disponibles, pero se sabe que no se absorbe por va orul
FLUTICASONA
Efecto: Corticoide de accin intermedia.
Dosis y va de administracin: Aerosol presurizado:
50-250 .tg cada 12 h. Spray 0,05%: 1-4 sprays/fosa na-
sal/dfa. Crema al 0,05%: 1 a 2 aplicaciones diarias.
Indicaciones: Tratamiento antiinflamatorio del asma
bronquial moderada y severn, rinitis alrgica, manifesta-
ciones inflamatorias y pruriginosas de las dermatosis que
responden a Jos corticoides.
Reacciones adversas: Alhorre. Con las dosis utilizadas
no se ha descrito retardo del crecimiento. Prurito, sensa-
gulantes orales.
ma. irritacin.
l"R cuando se administra a la mad1e: C.
Paso a la leche materna y relacin LIJ>: No hay datos
disponibles. Al igual que con otros corticoidcs, no se re-
comienda su administracin durante In lactancia.
FURAZOLIDONA
Efecto: Antisptico.
Dosis y va de ndministracin: 2 mg/kg cada 6 h VO
dumntc 7-10 clas. Dosis nux: 100 mg.
Indicaciones: Diarreas bacterianas o por protozoos.
Reacciones adversas: Nu:;eas. vmitos, mareos, cefa-
lea. Hiperscnsibilidncl (hipotensin. urticaria, fiebre, ur-
tralgia, rnsh vesicular morbiliforme).
FR cuando se administm a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles. . Reacciones adversas: Ototoxieidad. nefrotoxicidad.
Interacciones: Renccin tipo antabs con el alcohol. Por
su capacidad de inhibir In monoaminooxidasa debe ad-
ministrarse con precaucin con aminas simpaticomimli-
c;s indirectns y con alimentos que contienen tiraminn.
FUROSEMIDA
Efecto: Diurtico de asa potente.
Dosis y va de administrnci11: 0.5-1 mg/kg cada 6-12 h
(diario si es de pretrmino) IM. IV o VO. Infusin IV:
0.1-1 mg/kg/h. Dosis nux: 5 mg/kg.
Indicaciones: Hipertensin. Estados edematosos de ori-
gen cardfaco, heptico o renal.
Reacciones adversas: Deshidratacin con hipovolemia
e hipotensin ortosttica, hipopotasemia, hipomagnese-
mia, alcalosis metablica, aumento de la uricemia y la
glucemia.
FR cuando se administra a In mnd1e: C.
Paso a In leche materna y relacin LIP: Sf. No se han GLUCAGN
descrito efectos adversos en el lactante.
Interacciones: Aumenta la ototoxicidad y la nefrotoxici-
dad de los aminoglucsidos y las cefalosporinas. Puede
interferir competitivamente con la excrecin renal de sa-
licilatos. Antagoniza los efectos relajantes musculares de
la tubocuranina y potencia In accin de la succinilcolina.
Aumenta la toxicidad del litio por disminucin de su ex-
crecin renal. La hipopotasemia que produce puede po~
tencinr la toxicidad de los antiarrftmicos clase la y III
(que pueden producir torsin de puntas) y la toxicidad de
los digitlicos.
GANCICLOVIR
1 Interacciones: Los f3-bloqueadores disminuyen su efec-
Efecto: Antiviral. Activo contra herpes virus y citome-
galovirus.
Dosis y va de administracin: 2,5-5 mg/kg cada 8-12 h
IV en 1 h. Uso crnico: 5 mglkg lV en 1 h/da.
Indicaciones: Infecciones graves por citomegalovirus.
Reacciones adversas: Fiebre, rash cutneo, alteracin
de las pruebas de funcin heptica, depresin medular,
alteraciones neuropsquicas
FR cuando se administra a la madre: X.
Paso a la leche matema y relacin L!P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Puede aumentar el efecto de los anticoa-
tculo anatmico. Induccin de la ovulacin como !rata~
GENTAMICINA
Efecto: Antibitico aminoglucsido. Inhibe la sfntesis
proteica al unirse a la subunidad ribosmica 30s. Los
mninoglucsidos son activos sobre la mayora de los
gramnegalivos entricos y StaJhy/ococcu,\ aureus. La
gcntamicina y la amikacina son activas adenus sobre
P. aemginosa. Muchos de los grmenes que han desarro-
llado resis1encia a In gentamicinu, son sensibles a la umi-
kacina.
Dosis y va de administracin: 2,5 mg/kg IV cada 12 h
en RN < 7 das, cada 8 h en RN > 7 das, laclantes y ni-
os. Nivel plasmtico basal < 1 mg/L.
Indicaciones: Infecciones graves por gramnegativos
sensibles. En RN debe usarse con precaucin por su in-
madurez renal.
reacciones alrgicas menores (rash, urticaria).
FR cuando se administru a la madre: C.
J>nso a la leche mutema y relucin LIP: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Similares pnra todos los aminoglucsi-
dos. Sinergia de efectos 11efrotxicos con la cefaloridi-
na y la furosemida. Sinergia en la ototoxicidad y la ne-
frotoxicidad con otros aminoglucsidos. Potencia el
efecto relajante neuromuscular de los bloqueadores
neuromusculnres. Son inactivados in vitro por las peni-
cilinas, las cefalosporinas. el cido clavulnico, In furo-
semida, la heparina, el bicarbonato de sodio y algunus
Frmncos de uso en pediatra 203
i
soluciones para alimentacin parenteral, en general con
soluciones con pH alcalino. Por este motivo en general
no deben ser mezclados con otros agentes en jeringus o
soluciones de infusin ni administrados por la misma
vfa venosa.
Efecto: Hom1onn hipergluceminnte que se opone al efec-
to de la insulina.
Dosis y va de administracin: 1 U= 1 mg. 0,2 Ulkg IV
o IM,seguir con 0,005-0,01 U/kg/h IV. Dosis mx: 2 mg.
Indicnciones: Hipoglucemia del RN, hijos de madres
diabticas, hiperinsulinismo, premedicacin en exme-
nes radiolgicos del tubo digestivo de doble contraste.
Reacciones adversas: Con dosis altas pueden observar-
se nuseas, vmitos. Las reacciones alrgicas son rnms.
FR cunndo se administra a la madre: B.
Puso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
ya que es destmido en el tracto digestivo.
to. Puede aumentar los efectos de los anticouguluntes
orales.
GONADOTROnNA CORINICA
Efecto: Hormona producida por lu placenta y obtenida
de la orina de mujer\Ps embamzadas, su efecto predomi-
nante es de hormona luteinizante.
Dosis y va de administracin: 100 UI/kg IM por 3
sem. Dosis mx: 5.000 Ul.
Indicnciones: Criptonuidia en caso de ausencin de obs-
miento de infertilidnd.
Reacciones adversas: Con lns dosis habituales general-
mente no presenta toxicidad. Puede presentarse cefalea,
cansancio, cambios de ;nimo. En dosis altas puede pro-
ducirse retcnci6n de sodio y ;gua.
FR cunndo se HdministJn a In madre: X.
Puso n la leche materna y rcluchn L/P: No hay datos
disponibles.
GRANISI~TRN
El'ecto: Antiscrotonin~rgico. Antiemtico.
Dosis y va de ndministrucicn: 0,05 mg/kg IV en 10
min, hasta 3 dosis/da. con unn separacin mnima de
10 min entre dosis. Dosis nux: 3 mg.
Indicaciones: Prevencin y tratamiento de nuseas y v-
mitos inducidos por In quimioterapia y la radioterapia.
Reacciones adversas: Cefalea, astenia, somnolencia,
dinrrea, constipaci6n.
FR cumdo se ndministrn a In madre: B.
Paso a la leche mntcrnu v relacin L/1': No hav dutos
disponibles. .
Inteaccioncs: Disminucidn de sus concentraciones
plasrmticas por inductores enzitmticos como ell'cnobar-
bital.
GRISEOFULVINA
Efecto: Antimic<'>tico.
 204 Trntnmicnlo mcdlcnmenlosn en pedlnh'fn
Dosis y vn de ndministmcin: 10-20 mg/kg/d(a VO.
Dosis nux: 1 g.
Indicaciones: Dermatotitosis de In piel, el cuero cabellu-
do y las uas.
Reacciones advctsas: Cefalea, 'vrtigo, somnolencia,
anorexia, muscas, perturbacin del gusto. De manern ex-
cepcional se observan reacciones alrgicns cutneas, fo-
tosensibilidad, colestasis intrnheptica y tmstornos he-
matolgicos.
FR cmmdo se administra n Ja mndte: C.
Paso a la leche materna y relnciti L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Los bnrbituratos g~nernlmente disminu-
yen su efectividad. Disminuye In efectividad de los ami-
coagulantes tipo wnrfnrina. Puede potenciar los efectos
del alcohol, efecto tipo nntnbtls. Puede aumntnr las en-
zimas hepticas que metabolizan los estrgenos, inclui-
dos los que componen los anticonceptivos orales, lo cunJ
disminuye su efectividad y produce irregularidades
menstruales.
HALOPERIDOL
Efecto: Neurolptico butirofenonn.
Dosis y va de administracin: O.l mg/kg/d(a, aumen-
tar hasta 0,1 mg/kg cuda 12 h IV oVO. Dosis mx: 0,5
mg.
Indicaciones: Psicosis (esquizofenia, man(a}, trastornos
severos del comportnmiento y agitacin, hipo intratable
y como antiemtico.
Reacciones adversas: Sntomas extrapiramidales, dis-
quinesia tarda, insomnio, irritabilidad, ansiedad, eufo-
ria, somnolencia, depresin. cefalea, taquicardia, hipo-
tensin. nltemciones ECG incluida prolongncin del
intervalo QT. hiperprolactinemia, desregulncin trmi-
ca, aumento de peso, hiperglucemin, alteracin de In
tolernncia a In glucosn: Jo:t trastornos hemUiolgicos
son rnros.
Ji'R cunndo se administra a In mndl'e: C.
J>nso n In leche materna: S. UP =0.6-0,7. Ln AAP In
c:lasil'icn como de efectos desconocidos en cllnctnnte.
lnle~nccioncs: Antagonismo cun h1 lc\'odopn. Sinergia
de electos sedantes tcntrules l'Oil el nlcohnl y otros f;ir-
macos depresores del SNC.
1-IEPARINA
Efecto: Anticongulantc, inhibe la transformacin de In
protrombinn en trombinn.
Dosis y va de aclministrncin: 1 mg = 100 U. Dosis ba-
ja: iniciar con 75 U/kg IV, seguir con 10-15 Ulkg/h (500
U/kg en 50 mL n 1 mUh = JO U/kg/h). Dosis alta: iniciar
con 200 U/kg. seguir con 15-30 Ulkg/h.
Indicncioncs: Prevencin y trutnmicnto de los acciden-
tes tromhocmhlicos venosos y arteriales, embolia pul-
monnl', estados ll'umhognicos.
Reacciones adve1'sas: Hemorrugia, trombocitopenia
grave: Con las hcparinus chsicas (no fruccionndas) y las
de baJo peso molecular se ha observado necrosis cutnea
precedida de ptrpurns o plncas eritemutosus infiltradas y
dolorosas. Hipereosinoliliu. Despus de trutamicntos
prolongados o en dosis altas se puede observar ostcopo
rosis. Lus numifcstaciones alrgicas cut1ncas o generali-
zadas son rnras. Aumento de las transaminasas.
FR cuando se administro n In madre: C.
Paso a In leche matema y relacin L/P: No pnsu a la
leche matema.
Intcl'acciones: El AAS y en general los AINE aumentan
el riesgo de hemorragia po1 inhibicin plaquetaria y da-
o de In mucosa gastroduodenal. Potenciacin del efecto
anticoagulante con los anti~;ongulnntes orales. Aumento
del riesgo hemorrgico con corticosteroides en dosis al-
tas o en tratamientos prolongados por lesin de In muco-
sa digestiva (por fragilidad capilar), con dextrn 40 y ti-
clopidina por inhibicin de la funcin plaquetaria.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Efecto: Fragmentos de heparina con actividad anticoa-
gulnnte. Su posible menor incidencia de complicaciones
hemorrgicns en comparacin con In heparina no ha sido
establecida. Sus efectos son slo parciahnente revertidos
por el sulfato de protamina.
Dosis y va de administracin: Trombosis venosa: 100
U/kg cada 12 h SC o IV. I-Jemodilisis: iniciar con 5-10
Ulkg, continuar con 4-5 U/kg/h IV.
Indicaciones: Se utiliza principalmente va SC en In pro-
filaxis del tromboembolismo venoso.
Reacciones adversas: Vnse heparinn.
de las ami nas presoras. La hipopotasemin puede ser po-
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso a la leche materna y relnciu L/P: Su absorcin
digestiva en el recin nacido es poco probable. Su uso se
considera compatible con In lactancia.
lntcmccioncs: Vase Heparina.
HIDRALAZINA
Efecto: Antihipertensivo. Vnsodilatadm directo.
Dosis y va de administracin: Dosis inicial: 0,1-0.2
mg/kg IV o IM, continuar con 4-6 11g/kg/min. VO: 0.2
mg/kg cada 12 h, aumento paulntino u 1 mg/kg. Dosis
mx IV: 10 mg/dosis o 300 ~1g/min, VO: 50 mg.
Indicaciones: Hipertensin urteriul.
Rcnccioncs ndversas: Tnquicurdin, pulpituciones, dolor
prccurdinl. ccfnlcn. mtuscns. vdmitos. diurren. Con me-
nor frccucncin se observa hipotensin posturul. murcos.
rubor. rctenci<ln de sodio y uguu. sndrome tipo lupus.
Fl~ cumulo se ndmlnisha n In madre: C.
Pnso a In leche materna y relacin L/P: S. LIP = 1,4.
La AAP la considem compatible con la lactancia,
Interacciones: Los IMAO pueden potenciur sus efectos
txicos.
HIDRATO DE CLORA!J
Efecto: Hipntico. sedante.
Dosis y \'a de administrncin: Sedacin: 25 mg/kg cu-
du R h VO o rectal. Hipnosis: 50-75 mg/kg VO o rectal.
lndicncioncs: Prcmedicucin en procedimientos meno-
res.
Rencciones ndvcrsns: itritncin de In piel y lus mucosas.
subor desugradable,mareos. ataxia, pesadillas. depresin
respiratoria en dosis elevadas,
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso a In leche mntel'nn y aeJncin L/P: S. La AAP In
considera compatible con In lactancia.
Intel'acciones: Potenciacin del efecto con otros frma-
cos depresores del SNC.
HIDROCLOROTIAZIDA
Et'ecto: Diurtico tinzdico.
Dosis y va de administracin: 1 mg/kg cada 12-24 h
VO. Dosis mx: 50 mg.
Indicaciones: Hipertensin arterial, insuficiencia carda-
ca congestiva y otros estados edematosos de origen he-
ptico o renal.
Reacciones adversas: Hipopotnsemia, hipomagnese-
mia, alcalosis metablica, hiperglucemia, hiperuricemia,
reacciones de hipersensibilidad cruzada con las sulfona-
midas.
AR cuando se admlnistl'a a In madre: D.
Paso n In leche materna y relacin LIP: S. La AAP la
considera compatible con la lactancia.
Interacciones: Aumento de In concentracin plasmtica
de litio por disminucin de su excrecin urinaria. Poten-
ciacin de los efectos hipotensores de otros antihiperten-
sivos y de depresores del SNC. Puede potenciar los efec-
tos de los bloqueadores neuromusculnres y disminuir los
tenciada por los corticosteroides y los agonistas ~ 2-adre-:
nrgiaos. La hipopotnsemia favorece la toxicidad de los
digitlicos. Los diurticos ahorradores de potasio como
el triamtereno y la amilorida potencian su efecto antihi-
pertensivo y antagonizan In hipopotasemia.
HIDROCORTISONA
Efecto: Principal glucocorticoide secretado por la corte-
za suprmTenal. Posee efecto antiinflamatorio. efecto mi-
ncrnlocorticoide infe1ior al de la aldosterona y disminu-
ye la formacin de unticucq>os.
Dosis y va de administracin: 2-5 mg/kg cndn 3-6 h
IM o IV. Dosis fisiolgica: 0.2 mg/kg cada 8 h IM o IV.
Cortisonn acetato 1 mg = hidrocortisona 1.25 mg en
cuanto ni efecto glucocorticoide y minernlocorticoide.
Dosis nnlx: 20 mg/kg.
Indicaciones: Corticotcrupiu de urgencia. en shock.
reacciones analilcticas y crisis nsm:lticn. Tmtnmiento de
sustitucin en In insuficiencia suprurrcm1l primaria. sc-
cunduria y la hipcrplnsiu suprnrrenal congnita.
Rcnccioncs nd,ersas: Comunes u los corticostcroidcs.
vase cortisona.
FR cumHlo se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y telacin L/P: S. Se uconsc-
ja evitar In Jactancia durante su administracin.
Interacciones: Comunes n los corticosteroides. vase
cortisona.
HIDROXIZINA
Efecto: Antihistumnico con actividad antiemtica, unti-
colinrgica y sedante.
Dosis y va de ndmlnlstrncin: 0.5-2 mg/kg cada 8-12 h
VO. Dosis m:x: 100 mg.
Indicaciones: Reacciones alrgicas. prurito. insomnio.
estados ansiosos.
Reacciones adversas: Sedacin y efectos anticolinr-
gicos.
FR cuando se administm a la madre: C.
l'lrmncos de uso en pcdinti"a 205
Paso a la leche matemn y relacin L/P! No huy datos
disponibles.
Interacciones: Comunes para los antihistamnicos, va-
se clorfenirnminn.
HIERRO
Et'ecto: Cofactor para In formacion de hemoglobina y
procesos de oxidacin.
Dosis y va de administracin: Hierro elemental VO.
profilaxis: 2 mg/kg/dfa; tratamiento: 6 mg/kg/da.
Indicaciones: Anemia ferropnica. Profilaxis en el lac-
tante.
Reacciones adversas: Epigastralgin, nuseas, estrei-
miento o diarrea, coloracin negra de las deposiciones.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche mnterna y elacin L/P: S, en muy ba-
jas concentraciones.
Interacciones: Las ciclinas y los anticidos disminuyen
su absorcin a nivel del tubo digestivo por formacin de
complejos.
HOMATROPINA (COLIRIO 2%)
Efecto: Anticolinrgico.
Dosis y va de administracin: 1-2 gotas cada 4 h.
Indicaciones: Para produch midriasis y cicloplcja m:s
rpida y de menor duracin que con atropina .. No debe
ser utilizado durante los 3 primeros das de v1da por la
posibilidad de producfi ambliopa.
Reacciones adversas: Generalmente se deben a sobre-
dosis y consisten en sequedad de In boca. fiebre, irrita-
bilidad, taquicardia, constipacin. enrojecimiento de lu
cara.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche matel'lla y tclacin L/P: Su paso a la le-
che materna es controvertido. La AAP In considera com-
patible con la lactancin.
IUUI,ROFENO
Efecto: AINE. dcrivudn del :cido pmpi<Snico. Antipir-
tico, antiinllamatnrio m:s miente que AAS. en dosis ha
jns predomina el efecto nnnlgsico sohrc el nntiinllmna-
torio.
Dosis y va de adminlstraci<)n: 2.5-l Omg/kg cndu 6-R h
VO. Dosis m:x: 30 mg/kg/dfn.
Indicaciones: Tratamiento sintomtico del dolor y la fie-
bre.
Reacciones adversas: Trastornos gastrointestinales
(museas. vmitos. cpigustrnlgias dispepsias. hemomt-
gius ocuhns). reacciones de hipersensibilidad dcrmntol-
gicus (erupcin. rash. prurito. edema).
ii'R cuando se administran la madre: B. En el tercer
trimcsrc, D.
l,aso a la leche muternn y relncitn LIP: S. en escasa
cantidad. La AAP la considera compatible con la lac-
tancia.
Interacciones: Aumento dclticsgo de tlcera y hcmorm-
gin digestiva cuando se nsociu con otros AINE. Aumen-
to del riesgo de hemorragia con anticoagulantcs omles.
heparina. trombolticos. ti~lopidina. Aun_1~nto de la con,-
centracin, por desplnzam1~nto de la Ul11011 a las pn~tcl
nns plasmticas. de los unl!coagulantes orales. los h1po-
 206 Tratamiento medicamentoso en pedlatra
glucemiantes orales (sulfonilureas) y el metotrexato. Au-
mento de la litemia por disminucin de la eliminacin re-
nal de litio, que ocurre tambin con el diclofenac, el ke-
toprofeno, el piroxcam, la indometacina y la fenilbuta-
zonn. Aumento de las concentraciones plasmticas y to-
xicidad ele la digoxina y elmetotrexato, por disminucin
de su cleamnce renal. Disminucin del efecto de los un-
tihipertensivos por inhibicin de las prostaglandinas va-
sodlatadoras. Disminucin de la eficacia de los disposi-
tivos intrauterinos.
IDOXURIDINA
Efecto: Nuclesido pirimidnico utilizado en el trata-
miento tpico del herpes simple y el herpes zoster.
Dosis y va de administmcin: Colirio 0,1 %: 1-2 go-
tas/15 min durante 2 h, continuar cada 1 h durante el da
y cada 2 h en la noche. Solucin 0,1% o ungento 0,5%:
se aplica cada hora las primeras 24 h y luego cada 4 h.
Indicaciones: Conjuntivitis y queratoconjuntivitis her-
ptica.
Reacciones adversas: Poco frecuentes: irritacin, pruri-
to, fotofobia, reacciones alrgicas menores.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche matema y elacin L/P: No hay datos
disponibles.
IMIPENEM/CILAST ATINA
Efecto: El ilnipenem es un ~-lact<mico carbapenmico
de amplio espectro. La cilastntimt es un inhibidor de la
enzima dihidropeptidasa I que se encuentra en los tbu-
los renales; su inhibicin previene el metabolismo rennl
del antibitico y por lo tnnto aumenta sus concentracio-
nes plasmticas, ndems protege de la nefrotoxicidad del
imipenem en dosis altas.
Dosis y va de administracin: 10 mg/kg cada 6 h IV en
30 min. Infeccin severa: 25 mg/kg IV en 1 h cada 12 h
( 1" se m de vida), cadn 8 h (2"-4" se m), cnda 6 h o en in-
t'usi6n continua(> 4 semanas). Dosis mx: lg.
Indicaciones: Infecciones graves proclucidns por grme-
. ncs multirresi:;tentes. Sc recomienda no utili7.ar en < 3
aiios.
Rencciones adversus: EritcnHl, dolm e indurucin en el
sitio de inyeccin. Se han observado convulsiones en pa-
cientes predispuestos.
FR cunndo se administra a la madre: C.
Pnso a la leche matema y relacin L/P: S, algunos au-
tores consideran recomendable suspender la lactancin
durante !iU administracin.
Interacciones: Test ele Coombs directo positivo. Se han
descrito convulsiones generalizadas en pacientes que han
recibido el f!rnwco asociado con gnnciclovir.
ll\UPRAMINA
Efecto: Antidcprcsivo tricclico.
Dosis y va de ndministracin: O,5- 1.5 mg/kg cada 8 h
VO. Enuresis: 25 mg 5-6 mios, 50 mg 7-1 O mios y 75 mg
> 10 m1os. Dosis m:x: 75 mg.
Indicaciones: Enuresis, depresin, asociado con analg-
sicos opiceos en el dolor del cncer.
Reacciones adversas: Sedacin, efectos anticolinrgi-
cos (sequedad de la boca, trastornos en la acomodacin
del cristalino, constipacin, taquicardia), hipotensin or-
tosttica, arritmias, con dosis altas: convulsiones.
FR cuando se adminisha a la madre: D.
Paso a la leche matema y relacin L/P: La imiprami-
na y su metabolito, desipramina, pasan en bajas concen-
=
traciones a la leche materna. LIP l. La AAP la consi-
dera como un frmaco de riesgo durante la lactancia, ct~
yos efectos sobre el lactante son desconocidos.
Intetaccioncs: Su asociacin con IMAO puede producir
sndrome serotoninrgico (vase amitriptilina). Potencia
los efectos de los frmacos adrenrgicos y de los depre-
sores del SNC. Disminuye el efecto de los anticonvulsi-
vantes al disminuir el umbral de las convulsiones. Su
asociacin con fluoxetina aumenta los niveles plasmti-
cos de ambos frmacos y por lo tanto su toxicidad.
INDOMETACINA
Efecto: AINE del grupo de' los indlicos con actividad
antiagregante plaquetaria.
Dosis y va de administracin: Ductus arterioso persis-
tente: intravenoso en suero fisiolgico a pasar en 30-60
min, 0,1-0,2 mg/kg cada 12..24 h por 3 veces. Oral: 0,2
=
mg/kg/dfa por 6 das. Artritis 0,25 mg/kg cada 6-8 h
VO o segn necesidad. Dosis mx: 50 mg VO.
Indicaciones: Ductus arterioso persistente. Artritis.
Reacciones adversas: Oliguria, anuria. Trastornos gas-
trointestinales, cefalea, mareos, depresin, somnolencia,
tinnitus. . Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche matermi"y relacin L/P: Sf. No hay da-
tos sobre L/P, la AAP la considera compatible con la lac-
tancia.
Interacciones: Comunes a los AINE.
INSULINA
Efecto: Hormona pancretica anablica hipoglucemian-
te comprometida en In regulacin de la glucemia.
Dosis y va de administracin: Insulina cristalina: 0,05-
0,2 U/kg segn necesidad o 0,1 U/kg. luego 1 U/IOg de
dextrosa IV. Hiperpotasemia: 0,1 Ulkg de insulina y dex-
lrmm 2 mLikg 50%. Insulina cristnlina SC: inicio accin
J0-60 rnin, efecto pico a las 4 h. durncin: 6-ll h. lnsuli-
nn NPH y lcntu: inicio accidn 2-4 y 2-3 h. efecto pico 4-
12 y 7-15 h, duraci<n de nccin 18-24 y 24 h.
Indicaciones: Diabetes. Hipcrpotusemia.
Reacciones adversas: Hipogluccmin. reacciones de hi-
persensibilidad, lipodistrotiu.
FR cuando se ndministra a la madre: B. No atraviesa
la placenta (al menos en el segundo trimestre).
Paso a la leche materna y relacin L/P: No pasa a la
leche materna.
Interacciones: Aumento del efecto hipogluccmiante por
el alcohol (inhibicin de reacciones de compensacin).
/}-bloqueadores (stos adems enmascaran algunos de
los signos de la hipoglucemia). inhibidores de In enzima
de conversin y al!us dosis de AAS.
IPECACUANA .JARABE
Efecto: Emtico en dosis elevadas.
Dosis y va ele administracin: 1-2 mLikg VO o SN.
Nitios: de 6-12 meses: 5-10 mL. 1 dosis: l-12 niios: 15
mL; > 12 aos: 30 mL, las dosis se pueden repetir. Ad-
ministrar con lquidos para favor~cer s.u e~ecto.
Indicaciones: Como emtico ~n mtox.tcaciones. . ..
Reacciones adversas: En dosts altas UeJ.lC un efecto !lll-
tante y se pueden pmducir vmitos y charrea sangumo-
l~nta. La adicin de cmetina si !os vmitos no se han.Jro-
ducido favorece la cardiotoxic1dad, que puede ser gtave
asociada a deshidratacin.
FR cuando se administra a la madre: No hay datos
disponibles. , d
Paso a la leche materna y relacion L/P: No hay atos
disponibles.
IPRATROPIO
Efecto: Antimuscarfnico inhal~torio. que no altera el
transporte mucociliar en las dosis habituales.
Dosis y va de administracin: Aero~ol: 20 ~tg/puff, 2
puffs cada 6-8 h. Solucin para nebuhzar: 250 ~tg/mL,
0,025 mL/kg (mx 1 mL) diluido en 3,5 mL de suero fi-
siolgico cada 6-8 h. . . . .
Indicaciones: Asma bronquml, de pref~renc1~ ~s~c1a?~
a un ~ 2-adrenrgico. Bronquitis obstructtva y m11t1s ale!-
gica. . . . .,
Reacciones adversas: Sequedad de la boca, HTilacton
farngea.
FR cuando se administra a la madre: B.
disponibles. . halgenos aumenta la renctividad cardaca (riesgo de
Interacciones: Se potencia su efecto cuando se asocm
con un ~ 2-ndrenrgico.
ISOCONAZOL
Efecto: Antimictico imidazlico de amplio espectro
que incluye Ccmdida y dermatfitos.
Dosis y va de adminislta.cin: Tpico: crema 1% cnda
12 h. Vaginal: 600 mg (2 tab.) cada 1~ 1~.. . . 6 h o segn necesidad. Dosis 1mx: 10 mg sublingual. 40
Indicaciones: Cundidiasis. vulvovagmllls. mlertngo Y
dcnnatofitosis de In piel lampia. .. . Disminuci6n de la precarga en la insufi-
Reacciones adversas: Ardor y prurito en el SltJo de apll-
encin.
FR cuando se administm a la madre: C.
Paso a la leche maternn y elacin L/P: No hay datos
disponibles.
ISONIAZIDA (HIN)
El'ecto: Antimicrobiano bacreri~id~ que acta ~cle:~iva
mcnte sobre el bacilo de Koch, mlubtemlo la smtests de
cidos miclicos.
Dosis y va de administracin: 10-15 mgfkg/dn VO.
Dosis mx: 300 mg.
Indicaciones: TBC. . Dosis y \'n de adminisllucin: 2-4 mg/kg cada 12.-24 h
Renccioncs adversas: Generalmente es b1cn tolerada.
Los acetiludores lentos y los desnutridos prcscnt~n I~Al\1
con mayor frecuencia: neuritis yerifrica po.r dcfictt de
vitamina B( aumentos tntnsitonos de l.'s enzmuts l~er~~
ticas en los primeros meses de tratam1cn~o y que tegl~-.
s:
san esponllncament~. r~~~.a vez ncomp~nan d~ mal~st,~l
general que puede stgmflcar dano he~at1co Y 1ecuen.r l,t
suspensin del trmamicmo. Las ye~ccmnes de l~tpe:sen
sibilidad,los trustornos hemntolog1cos, metablicos Y el
sndrome tipo lupus son raros.
Frmncos de uso en pcdiatrfn 207
FR cuando se administra a la madre: C.~
Paso a la leche matema y relacin L/P: S1! L!P 1. La =
AAP la considem compatible con In l~ctanCJ~.
Interacciones: Los anestsicos vohules hnlogen~s Y la
rifampicinu favorecen su t?xic.ida.d por la fon~m~I.l~ de
mcwbolitos t.xicos de la lSOntaZida. Au!uent.t .l.ts. c~n
centradones plusmticas de ca.rbamaze~t~a Y !'emtoma
. por disminucin de s~t m~tab~llsmo. AdJcJn d~ ~fe~to~
hepatotxicos con ptrazmmmda. Los J?lucocmttcmdes
disminuyen sus concentraciones pla.smllcus al a~!nentar
su metabolizacin. Disminuye los mvclcs plasmal!cos de
ketoconnzol.
ISOPRENALINA (ISOPROTERENOL)
Efecto: Catecolamina ~-ndrenrgica. Ino!r?pico, cro!lo-
trpico, dromotrpico y batmotrpico posttlvo, vnsodtla-
tador y broncodilatador. . . .
Dosis y va de administracin: 0,1-1 ~tglkg/mm mfu-
sin continua. . . . d' ,
Indicaciones: Bradicardia con c~!llprom1so hemo ma-
mico. Disminucin de la contrnctJhdad en el shoc.k.
Reacciones adversas: Arritmias ventriculares, lupotcn-
sin en el paciente hipovolmico.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a In leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles. 1.( .
Intetacciones: Su asociacin con anestsicos vo <~11 es
arritmias ventriculares graves).
ISOSORBIDE DINITRATO
Efecto: Relajador de In muscul~tur~ lisa, vasodilutador
predominantemente vc~10_so. A1~~mngmos?. . .
Dosis y va de admuustrac10n: Sublmgu<tl. 0,1-0.2
mg/kg cada 2 h o scgtn necesidad. VO: 1-5 m.g/kg cada
~~:~~~~~iones:
ciencia cardaca congcstivn. .
Rcucciones ud,ersas: Cefalea. l~ipotcns!ln. trustornos
gastrointestinales y, con mcnm l rccucncm, mctahemo-
globinemia.
FR cuundo se ndministru n In mudre: C.
Paso n la leche matcma y I'CIIlci(n L/P: No hay datos
disponibles. . .. . . . . .
Inlcmccioncs: Potenctacton del electo lupotcnsm con
frmacos untihipcrtcnsivos.
ITRACONAZOL
Efecto: Antimic<itico trinzlico de mnplio espectro.
despus de las comi~l:~s. ~o~i~ m:~x.: }~~. ~~~~: .. . ,. _
Indicaciones: Candlthasts. tma. pllu hiSJS \ ctslcolot ) ,J
gunas infecciones micliti~as sis~micas. . . . . _
Reacciones mi versus: Dtspepsm. dolor .tbdomm.tl.p.tu
seas. v<)mitos. diarrea. cefalea y nuu:cos. rash. ~ut~ne~.
l'vlcnos frecuentes: aumento de las enwnas hepat1cas. h~;
patitis e ictericia colestsicn.
FR cumulo se administm n la madre: C.
Puso a la leche malct'JH1 y relacin L/1': No hay datos.
disponibles.
 208 Tmtnmicnto mcdlcmncntoso en !lCdiaMa
Interacciones: Aumento de las concentraciones plas-
mticas de anticoagulantes orales (warfa.-ina), antihis-
tarnfnicos H1 (aumento del riesgo de torsin de pun-
tas), ciclosporina, midazolnm y triazolam por disminu-
cin de su metabolismo. Aumento de las concentracio-
nes plasnuticas ele digoxina por disminuci6n de su eli-
minacin. Ln rifnmpicinn y otos inductores enzimti-
cos (fenito(na, fenobnrbital, carbamazepina, primido-
na) disminuyen su concentracin plasmtica por induc-
cin enzimtica.
KANAMICINA
Efecto: Antibitico aminoglucsido. Inhibe la sntesis
proteica al unirse a la subunidad ribosmica 30s. Los
aminoglucsidos son activos sobre In mayora de las
bacterias gramnegativas entricas. En la actualidad la
gran mayora de ellas son resistentes a la kanamicina.
Dosis y va de administracin: 5-7 mg/kg cada 8 h IV
oiM. . Indicaciones: Candidiasis: esofgica, infecciones mi-
Indicaciones: Infecciones producidns por bacterias
gramnegativas sensibles, TBC (micobacterins resisten-
tes a Jos anti TBC habituales).
Reacciones ndvetsas: Comunes a los aminoglucsi-
dos, sin emburgo la ototoxicidnd y In nefrotoxicidad
son ms frecuentes.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S, UP =
0,05-0,4. La AAP la considera compatible con In lac-
tancia.
Interacciones: Comunes n Jos aminoglucsidos (vase
gentnmicinn). Se ha descrito adems inaetivncin con
In unfotericina,los barbitricos, el colistn, la hidrocor-
tisona, la hepnrinn, In nitrofurantofnu, las fenotiazinas,
In fenitofna y los electrlitos como calcio, magnesio.
citrato y fosfato.
KAOLfN PECTINA
I~fccto: Antilcido adsorbente y protector de la mucosn
g::;tricu.
llosis y vn de ndminishnchn: 1 g cndu 12 h.
Indicaciones: Tmtmnicnto sintmmtico del dolm pns-
trointcstinnl, C(lloputn funcional. Se recnmiendn no
utilizar en < 3 mios.
Reacciones ndversas: Deplccin de f:;foro con el uso
prolongado (por el aluminio que contiene). Ln consti-
pncicn es poco frecuente.
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso n In leche nmle1nu y relacin L/11 : No huy da-
tos disponibles. se considera que no debera tener efec-
tos adversos en el lactante.
Inlerncciones: Disminuye In absorcin intestinal de
numerosos flfmac<1s. por lo que se :mgiere adminisum-
los ni menos con 2 h de diferencia.
Kln'AMINA
Efecto: Anestsico gencrnl no barbitrico de nce1on
rnpida que produce nncstcsin disociativn (caractcrizadu
por catalepsia. nmncsiu y mnrcndn analgesia).
Dosis y va de administracin: 1-2 mg/kg IV. 5-10
mg/kg IM. Infusin: anestesia: 10-20 ~1g/kg/min: mml-
gesiu: 4 Jlg/kg/min.
Indicaciones: Inductor anestsico, agente anestsico
nico o nsocindo con otros anestsicos.
Reacciones adversas: Taquicardia, hipertensin arte-
rial. Menos frecuentes: depresin respiratoria transito-
ria, movimientos tonicoclnicos, nistagmo, diplopfu e
inflamacin del sitio de inyeccin.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay da-
tos disponibles.
Interacciones: Por incompatibilidad qumica no se de-
be asociar con barbitricos en una misma jeringa.
KETOCONAZOL
Efecto: Antimictico imidazlico, inhibe In sfntesis de
ergosteml de la membrana celular.
Dosis y va de administracin: 3-5 mg/kg cada 12-24 h
VO. Tpico: crema 2% cada 12-24 h. Dosis mx:
400 mg VO.
cticas sistmicas no graves y sin compromiso del
SNC.
Reacciones adversns: Nusens, vmitos, dolor abdo-
minal, diarrea o constipacin, elevacin de las enzimas
hepticas y hepatitis. Por interferencia con la sfntesis
de esteroides se puede observm ginecomastia y supre-
sin de la corte:z;a adrenal. Con la administracin tpi-
ca se pueden producir signos irritativos locales.
FR cuando se administra .a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay da-
los disponibles.
Interacciones: Los frmacos que disn1inuyen la acidez
gstrica como los anticidos, los antimuscurfnicos y
los nntihistamnicos H2 disminuyen su absorcin. Au-
menta las concentruciones plnsmticas de los antihista-
mfnicos H1 (aumenta In posibilidad de que se produzca
torsin de puntas). la ciclosporina, el midazolam,
el triazolam y los hipoglucemiantes tipo sulfonilurens
por disminucin de su metnbolismo. Puede disminuir
la etectividad ele los anticonceptivos orales. La isonia-
zida y la fenitonn disminuyen sus concentraciones
plasnuticus. El'ccto tipo nntabs con el alcohol. Acti-
vidad sinrgicu con In unfotcricinn B sobre Asper- Paso n la leche mnternn y relacil)n L/1,: S. La AAP lo
~:illus.
KETOI'I~OFI!:NO
Efecto: AINE con propiedudes nnalgsicn. untipirticn
y en menor grado nntiinllumntorin. lnhibidor de la ci-
clooxigennsn. . J>nso n In leche mnternn y relacin L/P: Se excreta en
Dosis y va de administracin: 0.5-2 mg/kg cada 8-12 h
VO o rectnl.
Indicaciones: Dolor posoperatorio. postrnumtico.
muscular. osteoarticular y asociado a neoplasias. Se re-
comienda evitar su uso en < 15 uos.
Reacciones advesns: Los ms rrecucntes son los tras-
tornos gastrointcstinulcs. Puede observarse cefaleu.
mmeos. tinnitus. somnolcncin o insomnio. Las J'eaccio-
ncs de hipersensibilidnd son raras. . Reacciones adversas: Flatulencia, mnlcstm y clico in-
FR cuando se aclminlstl'n ala mndre: B. Utilizado en
el tercer trimestre. D.
l'nso n la le<.'11c mntci'IHI y elacin L/P: No hay du-
tos disponibles.
Interacciones: Disminucin del clearance renal y au-
mento de la tm:icidad del mctouexato.
KETOROLAC
Efecto: AINE con propiedades analgsica, antipirtica y
antiinflamatorin. Inhibidor de la ciclooxigenasa.
Dosis y va de administracin: 0,2 mg/kg VO cada 4-6
h. Va IM: iniciar con 0,6 mg/kg, seguir con 0,2-0,4
mg/kg cada 4-6 h por 5 das. Dosis mx: 0,8 mg/kg/dfa o
40 mg/da.
Indicaciones: Dolor posoperntorio, postraumtico, mus-
cular y asociado a neoplasias. Se recomienda no utilizar
por perfodos mayores de 5 das.
Reacciones advesns: Dependen de la dosis y la dura-
cin del tratamiento y consisten en nuseas, dispepsia,
dolor abdominal, cefalea, mareos, somnolencia, edema
de las extremidades, hipertensin arterial, rash, prurito.
FR cuando se ndministra a la madre: C.
'Paso a la leche materna y relaci6n L/P: Sf. Se han de-
tectado pequeas cantidades en laleche materna, L/P =
0,037.
Interacciones: Como otros AINE se une en alta propor-
cin a las protenas plasmticas y puede desplazar a los
anticoagulantes orales y aumentar su concentracin. Dis-
minuye los efectos de la furosemida. Inhibe el clearance
renal de litio lo que numenta sus concentraciones plas-
mticas. El probenecid numenta sus concentraciones
plasmticas.
LABETALOL
Efecto: Bloq~ndor a y p-udrenrgico.
Dosis y va de administracin: Crisis hipertensivn: 1
mg/kg/h IV (infusin continua). Dosis mx: 3 mg/kg/h,
=
mx total 300 mg. Hipertensin arterial: 2 mg/kg cadn
12 h VO, aumentar semanalmente hasta un mx de 10
mg/kg cada 6 h VO.
Indicaciones: Crisis hipertensiva, hipertensin arterial.
Reacciones adversas: Trastornos gastrointestinales, as-
tenia, reacciones de hipersensibilidad, cefnlens. Menos
frecuentes: insomnio, pesadillas, hipoglucemia. bradi-
cardia e insuficicncin cnrdacn en pacientes su:;ccptiblcs.
Excepcionalmente se observa hcpntoxicidnd reversible.
FR cuando se administra :1 la nuuhe: C.
considera compatible con la lactancia. Aunque no se lum
descrito RAM en el lactante. debe vigilm'lie In posihle
aparicin de bradicardia. hipotcnsi6n y otros sntomas
y/o signos de bloqueo a y ~-aclrcnrgico.
Interacciones: Comunes a los ~~-bloqueadores, vase
proprunolol.
LACTULOSA 509'o
EFECTO: Laxante.
Dosis y va de administracin: Laxante: 0.5 mL!kg en-
da 12-24 h VO. Coma heptico: 1 mL/kg cadn 1 hora
hastn lograr una dcposicil'in. seguir cadn 6 h.
Indicaciones: Tratamiento sintmmtico de la constipacin.
prevencin y tratamiento de la cncc!'alopma hep!tica.
testinal, muscas y vmitos.
FR cuando se administra a In mndte: B.
Paso a la leche materna y relacin L/1': No hay datos
disponibles.
Interacciones: Los nntitcidos no absorbibles. al impedir
la disminuci6n del pl-l del colon. antugonizan su efecto.
Frmacos de uso en pediatra 209
LEVAMISOL
Efecto: Antihelmfntico imiclazlico. Produce pnnlisis
muscular en el parsito.
Dosis y va de administrncin: Ascnridiasis: 3 mg/kg
1 dosis; Ancylostuma: 6 mg/kg 1-2 dosis.
Indicaciones: Infestacin por scaris o Ancylostoma.
Reacciones aclvctsas: Nuseas, ocasionalmente vmi-
tos.
FR cuando se administran la madre: B.
Paso a In leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
LEVOTIROXINA (T4)
Efecto: Derivado sinttico de la hormona tiroidea.
Dosis y va de administraci6n: Va oral, inicial: 10-14
~tg/kg cada 24 h o va IV. 5-8 J.tg/kg cada 24 h. Ajuste:
incrementos de 12,5 ~tg.
Indicaciones: Hipotiroidismo, bocio simple no txico.
Reacciones adversas: Craneosinostosis y aceleracin de
In edad sea con el tratamiento prolongado y dosis eleva-
das, hipercalciul'ia, menor cnrdiotoxicidad que con la lio-
tironina (T.1), signos de hipertiroidismo por exageracin
de sus efectos. .
FR cumido se administra a la madre: A.
Paso a In leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bnjns concentraciones en la leche materna, demasia-
do bajas para ser consideradas como tratamiento del hi-
potiroidismo del lactante o como pam que puedan inter-
ferir con las pruebas de hom10nas tiroideas en l.
Interacciones: Potencia el efecto de los antagonistns de
la vitamina K. Los inductores enzimticos (fenitonn.
carbamnzcpina, rifnmpicinu) aumentan su catabolismo:
potenciacin mutua con los antidepresivos tricclicos.
LIDOCANA
Efecto: Anestsico local y antiarrtmico clase lb.
Dosis y va de admlnislrncin: Dosis inicial: 1-2 mg/kg
(0,1-0.2mLikgdcsoluci6n nlll}(.) IV o intra TET,scguir
con 15-50 pg/kg/min.
Indicaciones: Ancstcsin local previa n procedimientos
dolorosos. pum cardi<ll'l'cspimtorio. prcvcncicn y tnua-
micnto de las arritmins ventriculares.
Reacciones ndvcsns: Ocasionalmente m~uscas. parcstl.!-
sins. temblor. trastonms nuditivos. Convulsiones con do-
sis elevadas.
FR cuando se udminlslrn a la nmch-e: C.
pequeas cantidades en In leche. por lo que el riesgo del
lactante se considera bajo. La AAP la considera compa-
tible con In lnclnncia. .
Interacciones: Los [~-hloqucadorcs y la cimetidina au-
mcntmJ sus niveles plnsnuticos.
LINDANO CREI\tA Y LOCIN 1%
Efecto: Insecticida activo en In escabiosis y la pediculosis.
Dosis y va de administracin: Escabiosis: aplicar por
8-12 h en todo el cuerpo. excepto In carn y el cuero cabe-
lludo. Pediculosis: aplicar en el cuero cabelludo por 4
minutos, lavar. repetir a las 24 h. Repetir esquemas n los
14 das.
 210 Tratamiento medicnmentoso en pediatra
Indicaciones: Sarna, pediculosis. Se aconseja no utilizar
en< 2 aos. . das en la hidatidosis se observan reacciones alrgicas,
Reacciones adversas: En caso de ingestin accidental o
absorcin cutnea aumentada se puede observar toxici-
dad neurolgica (convulsiones), .hematolgica y hepti-
<:a.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se estima que
las concentraciones alcanzadas en la leche materna se-
ran del mismo orden que las absorbidas despus de la
administracin tpica de lindano al lactante y probable-
mente clnicamente insignificantes.
LIOTIRONINA (T3)
Efecto: Derivado sinttico de la hormona tiroidea.
Dosis y va de administracin: Oral: 0,2 ..g/kg (mx 10
~tg) cada 8 h, se puede aumentar a 0,4 ..g/kg (mx 20 ~tg)
cada 8 h. Va IV: 0,1-0,4 ~tg/kg cada 8-12 h. Dosis mx:
20 ..g cada 8 h. . mglkg IM. Infusin 100-300 ..g/kg/h.
Indicaciones: Hipotiroidismo, bocio simple no txico.
Reacciones adversas: Cardiotoxicidad, signos de hiper-
tiroidismo e hipercalciuria.
FR cuando se administra a la mdre: A.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en la leche mntema demasiado
baJa~ para ser consideradas como tratamient~ del hipoti-
rOidJsmo del lactante o como para que puedan interferir
con las pruebas de hormonas tiroideas en l.
Interacciones: Potencia el efecto de los antagonistas de
la vitamina K. Los inductores enzimticos (fenitona,
cnrbamazepina, rifan.1picina) aumentan su catabolismo;
potenciacin mutua con los antidepresivos tricclicos.
LOPERAMIDA
Efecto: Antidiarreico, nnlogo estructural de los opi-
ceos. Inhibe la peristalsis y la sccrecilSn gastrointestinal.
Dosis y va de administracin: 0,05-0,1 mg/kg cadu 8-
. 12 h VO. Dosis 1mx: 2 mg.
Indicaciones: Tral:lmicnto sintormtico de diarreas agu-
das y crnicas. as como en In ileostom(a pura controlar
la pcristalsis intestinal. No se recomienda su uso en me-
nores de 4 aos. Si no existe mejora a las 4ll h en la din-
rrcn aguda y n los 1O dus en la crnica se debe suspen-
der el tratamiento.
Reacciones adYersus: Dolor abdominal, constipacin.
sequedad ele la bocn, mnrcos, fatiga y reacciones de hi-
persensibilidad. ~
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: La AAP la
~0~1sidera compmiblc con la lactancia por la ausencia de
mformcs sobre RAM en el lactante.
LORATADINA
El'ct'lo: Antihistamnico selectivo H 1 perifrico. que oc-
ncralmente no produce sedacin o efectos antimuscarKli-
cos. Su efecto es de inicio npido y prolongado.
Dosis y va de administracin: 0.2 mg/kgllu YO ( 1 do-
sis diaria). Dosis nux: JO 1111.!.
Indicaciones: Alivio sintmntico de las reucciones de
hipersensibilidad. como rinitis y afecciones cuunens. Se
recomienda no utilizar en < 2 ios.
Reacciones advetsas: Rara vez se produce sedacin.
FR cuando se administla a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Sf, no hay
otros datos disponibles.
Intemcciones: Potenciacin del efecto sedante con el al-
cohol y otros depresores del SNC.
LORAZEPAM
Efecto: Benzodiazepina de accin corta.
Dosis y va de administracin: Vfa IV; 0,05-0,2 mg/kg
en 2 minutos. YO: 0,02-0,06 mg/kg cada 8-24 h. Dosis
mx: lO mg.
Indicaciones: Ansiedad, insomnio, convulsiones, pre-
medicacin en cirugfa y otros procedimientos. Coadyu-
vante de la terapia antiemtica postratamientos oncolgi-
cos.
Reacciones adversas: Somnolencia, sedacin y ataxia.
Su uso regular provoca depei1dencia. Las dosis elevadas
o la administracin parenterafpueden producir depresin
respiratoria e hipotensin.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
=
bajas concentraciones en la leche materna, L/P 0,2. La
AAP lo considera como un frmaco con efectos descono-
cidos en el lactante y que puede ser de riesgo, especial-
mente en exposiciones prolongadas.
Interacciones: Potenciacin del efecto sedante con el al-
cohol y otros depresores del SNC (antihistamnicos H1,
antidepresivos, neurolpticos, barbitricos, derivados
11
morfnicos, etc.).
MANITOL
Efecto: Diurtico osmtico cuando se ndministra p~r va
parentcral: si se administra por va oral produce diarrea
osmtica.
Dosis y va de administracin: 0,25-0~'> g/kg (2-4 mUkg
de solucin al 12.5%, l,25-2.SmUkg de solucin al 20% .
1-2 mUkg de solucin al 25%) cada 2 h segn necesidad.
nsumicndo una osmolaridud sricn < 300 mmoi/L.
Indicaciones: Hiperlcnsin cndocraneana, edema cere-
bral. Profilaxis de la insuficiencia renal ngucla.
Remciones ndvcrsm;: Cefalea. nuseas, vmitos. Si
!u hidrawcilin no es adecuada puede producir dcshidra-
lacin e hipcrnatrcmia. Contraindicudo en la insufi-
ciencin cardaca por la expansidn del volumen extruce-
lular.
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso a la leche matema y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
MEBENDAZOL
Efecto: Antihelmntico benzomidnzlico activo contra la.
mayora de los nematodos y ccstodos. Escasa absorcin
en ellubo digestivo.
Dosis y \'a de ndminislraci!n: .100-200 mg cada 12 h
pl)l' 3 das. Entcmbiosis: 100-200 mg 1 dosis, repetir dcs-
pul!s de 2-4 semanas.
Indicaciones: Infestacin por oxiuro. 1scaris. Triclmri.v
lrichiura y olras helmintiasis.
Reacciones adversas: El dolor abdominal transitorio v
la diarrea son poco frccucnrcs. En las altas dosis utilizi-
aumento de las enzimas hepticas, alopecia y depresin
de la mdula sea.
FR cuando se administra a la madre: C. Si se utiliza
en el primer trimestre, D.
Paso a lu leche materna y relacin L/P: No huy datos
disponibles, salvo un caso de supresin de la lactancia
que fue atribuido al frmaco, au~que no se sugiri. el !ne-
canismo. Dada su escasa absorc10n en el tubo digestiVO,
es probable que no se excrete en cantidades significativas
en la leche materna.
MEPERIDINA (PETIDINA)
Efecto: Analgsico narctico (petidina 60-80 mg =mor-
fina 10 mg), produce depresin respiratoria y leve efecto
atropnico.
Dosis y va de administracin: 0,5-1 mg/kg IV, 1-1,5
Indicaciones: Dolores intensos o que. no responden a los
analgsicos perifricos; dolores producidos por neopla-
sias, postrnumticos, posoperalorios, clicos renal o bi-
liar.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, constipacin,
vrtigo, taquicardia e hipotensin ortosttica. Moderada
depresin respiratoria. En general produce dependencia
fsica y psquica despus de su administracin durante 1-
2 semanas.
FR cuando se administra a la madre: B. Si se utiliza
por perodos prolongados o en altas dosis cerca del par-
to: D.
Paso a la leche matema y relacin L/P: S, LIP >l. La
AAP la considera compatible con la lactancia.
Interacciones: Asociado coniMAO selectivos se obser-
va hipertermia, rigidez muscular y delirio. Potenciacin
del efecto depresor central con el alcohol y otros depre-
sores del SNC (benzodiazcpinas, amihistamfnicos H,.
antidepresivos. neurolpticos, barbitricos. cte.).
MEPROBAMATO
Efecto: Ansioltico.
Dosis y Ya de administraci!n: 5-l Omg/kg cuda 8-12 h.
Dosis nux: 800 mg.
Indicaciones: Ansiedad o agitncin aguda, prcmedica-
cin en ciruga y otros procedimientos. Contrncturns
musculares dolorosas re!lcjus.
Hcnccioncs adversas: Somnolencia. Poco f'rccucntcs:
gastrointestinales, cefalea, vrtigo, reacciones alrgicas.
FR cuando se administm a lu macJe: D.
Paso a la leche materna y relncin L/P: S. LIP = 2-4.
Efectos desconocidos sobre el lnctunte.
Interacciones: Polenciacin de sus efectos con el alco-
hol y otros depresores del SNC (benzodinzcpinas. unal-
gsicos narcticos. antihistamnicos H,. antidcprcsivos,
neurolpticos. burbitricos. etc.).
MERCAPTOl'URINA (6MP)
Efecto: Antineophsico citos11tico, nntimclabolito.
Dosis y va de administracin: 75-100 mg/m~/dn
YO.
Indicaciones: Leucemia linfobhsticn aguda. leucctiJia
micloblstica uguda. leucemia micloide cn1nic:~.
Frnmcos de uso en pediatra 211
Reacciones adversas: Leucopenia, trombcitopenia, ic-
tericia colestsica, anorexia, nuseas, vmitos, lceras
bucales, amenorrea, azoospermia.
FR cuando se administta a la madre: D.
Paso n la leche materna y relacin L/P: No hay elatos
disponibles.
h1tcraccioncs: El alopurinol y otros inhibidores de la
sntesis del cido rico aumentan su concentracin plas-
mtica al inhibir su metabolismo.
MES NA
Efecto: Antdoto de la acrolefna, metubolito irritnnte pa-
ra la mucosa vesical formado durante la biotransforma-
cin de la ciclofosfaminda y la ifosfamida. La eficacia
nntitumoral de ellas no se modifica.
Dosis y va de administracin: 20-60% de la dosis de
ciclofosfamida, IV en 30 min cada 4 h por 3 veces.
Indicaciones: Prevencin de la cistitis hemorrgica por
ciclofosfamida e ifosfmnida.
Reacciones adversas: Sabor desngmduble, diurrea, nu-
seas, vmitos y rash cutneo.
FR cuando se administra a la mad1e: B.
Paso a la leche matema y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
METADONA
Efecto: Analgsico narctico de accin prolongada.
Oosis y va de administmcin: O,l-0,2mg/kg cada 6-12
h VO, SC o IM. Dosis mx: 10 mg.
Indicaciones: Dolor posoperatorio, oncolgico, adiccin
a los opioides narcticos.
Reacciones adversas: Depresin respiratoria, hipoten-
sin arterial, nuseus, vm1tos, retencin urinaria, cons-
tipacin y ndiccin.
FR cunndo se udminislm a la mad1c: 13. Cuando se
utiliza por pcr(udos prolongados o en dosis altas cerca
del trmino del embnruzo: D.
l'nso a la leche materna y rclacitn 111': Sf. LIP s O,H.
La AAJ> la considera compatible con la lactancia.
lntcrncciones: Los antideprcsivos tricclicos y los de-
presurcs del SNC potencian sus efectos.
MI~TANFETAMINA. Wase ANFETAMINA
METICILINA
Efecto: Antibitico 1)-lactmico. isoxazolilpcnicilina re-
sistente a la pcnicilinasa producida por el estafilococo.
Dosis y \'a de adminisll'l!cin: 100-200 mg/kg cada
4-6 h IV.
Indicn~ioncs: Infecciones por cstalilm:oco penicilino-
rrcsistcntc.
Reacciones ndYersns: Las mismas de In bencilpenicili-
nu. Ln hepatitis y la ictericin colcsHsica son ocasionales.
FR cuando se administrn a la mndrc: B.
Paso a In leche mnterna y relachn L/P: No hay datos
disponibles. Puede presentar los problcms comunes .u
los antimicrobianos (vse nmpicilina).
lnleruccioncs: El probcnccid aumenta sus niveles. plas-
mticos y prolonga su electo al inhibir competitivamcn-
te su sccrcdn tubular renal.
 212 Tnttmnlcnto mcdlcnmentoso en pcdlntrCa
METILDOPA
Efecto: Antihipertensivo, agonista a 2
Dosis y va de administracin: 3 mg/kg cada 8 h. Dosis
mx: 15 mg/kg, 750 mg.
Indicaciones: l-lipertcnsi6n arterial, crisis hipcrtcnsiva.
Reacciones adversas: Sedacin, hipotensin ortosttica,
edema de las extremidades, bradicardia, nuseas, reac-
ciones alrgicas, anemia hemol(tica con test de Coombs
positivo.
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso a la leche matema y relacin L/P: Se excreta en
pequeas cantidades en la leche materna. La AAP la con-
sidera compatible con la lactancia.
Interacciones: Disminucin del efecto antihipertensivo
si se asocia con AINE y corticoides. Aumento de su efec-
to con antidepresivos tricfclicos y neurolpticos. Aumen-
ta las concentraciones plasmticas de litio. . alcohol, las benzodiazepinas, los neurolpticos, los deri-
METILFENIDATO
Efecto: Estimulante del SNC, psicoestimulante.
Dosis y va de administracin: Hipernctividad: 0,25
mg/kg/da VO, se puede aumentar hasta un mximo de
2 mg/kg/dn. Nnrcolepsia: 0,1-0,4 mg/kg cada 8 h VO,
mximo 20 mg.
Indicaciones: Sfndrome de dficit atenCional con hipe-
ractividad o sin ella. Para obtener narcolepsia.
Reacciones adversas: Anorexia, prdida de peso, tics,
irritabilidad, dolor abdominal, insomnio, disforia, taqui-
cardia e hipertensin o hipotensin.
FR cuando se administra n la madre: C.
P.aso a. In leche materna y relacin L/P: No hay datos
dtspombles.
Interacciones: Puede inhibir el metnbolismo de los anti-
coagulantes orales, los anticonvulsivantes (fenobarbital.
difcnilhiduntona. primidona) y los antidepresivos tric-
cllcos.
METILPREDNISOLONA
Efecto: Corticostcroidc sinttico. de nccilln corta.
Dosis y va de administruciln: Asma: 1-2 mg/kg cada
6 h YO. IM o IV el da l. cada 12 h el dfn 2. seguir con
1 mg/kg/da hasta reducir u la dosis mnima necesaria.
Laringitis ohstructiva severa: 4 mg/kg IV. seguir con 1
mg/kg cada 12 h. Trauma espinal: JO mg/kg. continuar
con 5 mg/kg/h durnntc 4H h. Mctilprcdnisolonn 1 mg =
hidrocortisona 5 mg en actividud glucocorticoide y 0.5
mg en actividad minerulocorticoide.
Indicaciones: Comunes a los corticosteroides, vase
prednisona.
Reacciones ndve1sas: Comunes a los corticosteroides.
vase cortisona.
FR cuando se administra n In mndre: B.
Paso n la leche nmterna y relacin LIP: S. en escusa
cantidad. vase prcdnisona.
Intcmcciones: Comunes n los corticosteroides, vase
cortisona.
l\IETOCLOPRAMIDA
Efecto: Estimulante de la motilidnd del tubo digestivo y
antiemtico centml. Fenotiaznico.
Dosis y va de ndministmcin: 0,12 mg/kg cada 6 h
(mx: 15 mg) IV, IM o YO. Vfa rectal: 0,2-0,4 mg/kg
(mx. 20 mg) cada 8 h.
Indicaciones: Nuseas y vmitos. Dispepsias relaciona-
das con trastomos de la motilidad digestiva.
Reacciones advctsas: Somnolencia, lasitud, vrtigo,
trastornos extrapiramidales (espasmos faciales, movi-
mientos involuntarios, tortfcolis), trastornos endocrinos
(amenorrea, galactorrea, ginecomastia, hiperprolactine-
mia).
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a Ja leche matel'Oa y relacin L/P: Sf. Se acumu-
la en la leche materna por ser sta ms cida que el plas-
ma, LIP =1,8-1 ,9. Aunque no se han descrito RAM en el
lactante, la AAP la considera de riesgo por su potente
efecto central. . frmaco.
Interacciones: Potencian su efecto depresor central el
vados morfnicos, la mayora de los antihistamfnicos H 1
y otros depresores del SNC. Los anticolinrgicos pueden
neutralizar sus efectos en el.tubo digestivo.
METOTREXATO
Efecto: Antineoplsico, nntiflico.
Dosis y va de ndministlacin: Leucemia: 3,3 mg/m21V
diario, por 4-6 sem,luego 15-20 mg/kg IV cada 2 sem o
30 mg/m 2 VO o IM du1:ante 2 sem; dosis mayores asocia-
das con cido folfnico de rescate. Intratecal: 12 mg/m2
semanal por 2 sen, luego mensualmente.
Indicaciones: Leucemia linfoblstica aguda, linfoma no
Hodgkin, osteosnrcoma, coriocarcinoma, epitelioma de
cabeza y cuello.
Reacciones adversas: Toxicidad aguda: estomatitis ul-
cerativa, leucopenia. nuseas, vmitos, dimrea, malestar
general, escalofrfos, fiebre. mareos y menor resistencia a
las infecciones.
FR cuando se adminisfla a la madre: D.
Paso a la leche matcl'lln y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en In leche materna. L/P =0,08. Se
desconoce el signilicudo de estas concentraciones. sin
embargo dado que clmetolrexato puede concentrarse en
los tejidos del lactante. la lactancia no se recomienda. Ln
AAP lo considcr:t contrnindicado durante ella por la po-
sihilidnd de inmunosuprcsi6n. ncutropenin. altcracicn
del crecimiento y carcinogncsis en el lactante.
Interacciones: Los AINE no deben administrarse antes
ni junto con el metotrexato, ya <1ue uumentan sus niveles
s ricos. y prolongan su efecto, probablemente por dismi-
nucin de la secrecin tubular renal. similar n lo que ocu-
rre cuando se asocia con probenecid. Su efecto se poten-
cia cuando se administra con vitaminas que contienen
cido flico o derivados. Algunos antimicrobianos como
In tetraciclinn, el cloramfenicol y otros de amplio espec-
tro interfieren con su absorcin intestinal.
l\mTRONIDAZOL
Erecto: Antibitico. inhibe la sntesis de los 1cidos nu-
clcicos. Bactcricidn sobte la mayora de los anaerobios.
incluidos B.jiagilis y C. clifjicilt. Activo sobre tricomo-
nas. amebns y ginrdias.
Dosis y \'(a de ndminishnci!in: Dosis de carga: 15
mg/kg y 48 h despus en el RN pretnnino y 24 h en RN
de trmino, administrar 7.5 mg/kg cada 12 h en neonato
y cada 8 h en > 1 mes. Dosis mx: 800 mg.
Indicaciones: Infecciones pm anaerobios, incluidos B.
fragilis y C. dif.ficile, amebas, giardins y tricomonas.
Reacciones ndversns: Con poca frecuencia se observa
coloracin castai1o rojiza de la orina debido a pigmentos
hidrosolubles de su metabolismo, trastornos digestivos
leves, gusto metlico. La urticaria, la cefalea y los vrti-
gos son raros. Con dosis altas o tratamiento prolongado
se observa leuc"openia y neuropatas sensitivas perifri-
cas reversibles.
FR cuando se administra a la mndte: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S. LIP l. La cisaprida aumentan sus efectos.
AAP recomienda suspender la lactancia por 12-24 h des-
pus de una dosis tnica para permitir In excrecin del
Interacciones: Efecto tipo antabs con el alcohol. Dis-
minuye el catabolismo heptico de In warfarina. Potencia
la accin del vecuronio. Disminuye el clearnnce del 5-
fluorourac ilo.
MEXILETINA
Efecto: Antiantmico clase lb (clasificacin de Vaughan-
Williams modificada). . arritmias ventriculares.
Dosis y va de administracin: Dosis inicial: 8 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 4-8mg/kg cada8 h. Dosis nux:
400 mg.
Indicaciones: Tratamiento de mantenimiento en arrit-
mias como extrasistolia y taquicardia ventricular.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, epigastralgia,
hipotensin, somnolencia, vrtigo.
FR cuando se ndminh;tra a Jn madre: C.
Paso a la leche materna y relacin LIP: S, LIP =
1,1-2. No se han descrito RAM en ellnctante, la AAP la
considera compatible con la lactancia.
Interacciones: Disminuye el metabolismo heptico de la
teofilina, lo que aumenta sus concentraciones plasmti-
cas. Ln fenitonu y In rifumpicina disminuyen sus con-
centrncioncs plasmticas por induccitn enzinuticu (au-
mento de su metabolismo hcpttico). Los analgsicos nar-
cticos, la atropina. el clorhidrato de aluminio y de mag-
nesio disminuyen ~u absorcin en el tubo digestivo.
MICONAZOL
Efecto: Antimictico imidaz<llico.
Dosis y \'a de udminishacicn: 7,5-15 mg/kg cada S h
IV en 1 h. Tdpico: crema al 2%. polvo. loci6n. tintura o
gel cada 12-24 h. Vaginal: crema al2% u vulos 100 mg/
da. Dosis mx: 1,2 g cuda 8 h IV.
Indicaciones: Candidiasis: intertrigo. vulvitis. balanitis.
Dermatofitosis. . IUecto: Analgsico narctico potente.
Reacciones .adversas: Con poca frecuencia se produce
irritacin o scnsibilizncin.
FR cuando se administra a la madre: C.
(>uso a In leche materna y relacin L/P: No huy datos
disponibles.
Interacciones: Puede potenciar los efectos de los hipo-
glucemiantes orales.
MIDAZOLAM
Efecto: Benzodiazcpina de accin cortu.
Frmacos de uso en pcdintrn 213
Dosis y vu de administracin: Sedacin; 0,1-0,2 mg/kg
IV o IM. Anestesia: 0,5 mg/kg, luego 2 ~tg/kg/min. Do-
sis mx: s 0,5 mg/kg.
Indicaciones: Sedacin. Medicacin preanestsica y
previo a procedimientos.
Reacciones adversns: Somnolencia, depresin respira-
toria, dolor fugaz en el sitio de inyeccin, reacciones pn-
mdjicas en algunos individuos.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a In leche matcma y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: El alcohol, otros depresores del SNC y la .
MlLRINONA
Efecto: Inotrpico positivo y vasodilatador. Inhibe la
fosfodiesterasa y aumenta el flujo de calcio intracelular.
Dosis y va de administracin: 50 ~tg/kg/min IV en JO
min, luego 0,375-0,75 ~tg/kg/min. Dosis mx: 1.13
~tg/kg/cla.
Indicaciones: Tratamiento a corto plazo de la insuficien-
cia cardaca congestiva aguda.
Reacciones adversas: Cefalea, hipopotascmin, temblor,
FR cuando se administra a la madre: .
Paso a la )eche materna y relacin L/P: No hay dutos
disponibles.
MINOCICLINA
Efecto: Antimicrobiano del grupo de las tetraciclinas,
bacteriosttico: inhibe la sntesis proteica en la subuni-
dad ribosmica 50s: se debe utilizar slo en mayores de
8 aos.
Dosis y \'a de ndministraci6n: Dosis inicial: 4 mg/kg.
continuar con 2 mg/kg (tmx 100 mg) cada 12 h YO o IV
en 1 h.
Indicuciones: Errudicacin del estado de portador de
meningococo, hrucclosis. vaginitis por clamidia, linfo-
granuloma venreo, psitacosis. prevencin del paludis-
mo. No usar en < H aos.
Reacciones ndve1sns: Trastorno vcstihulal' rcvcrsihlc.
otras comunes a las tctmciclinas. vase tctraciclina.
I?R cuando se ndminishn n la madre: D.
Paso a In leche mntel'lln y relncin L/1': No hay datos
disponibles. Vase tctmciclina.
Interacciones: Vase tetrnciclinn.
MORFINA
Dosis y va de administracin: 0.1-0.2 mg/kg cada 2-4 h
IV o lvt. Infusin intnwenosa continua: 0.5-2 pg/kg/min.
Indicaciones: Analgesia. anestesia. crisis cianticas o
hipxicas en In tetraloga de Fallo!.
Reacciones ndYersns: Frecuentes: muscas, constipad6n
y confusin. Poco frecuentes: v6mitos. sedacin o exci-
tacin, aumento de la presin intracruneana, m1mento de
la presin de la va biliar principal, retencin urinnria en
. casos de estenosis uretral. Depresin respiratoria depen-
diente de la dosis, moderada con las dosis usuales. Pue-
de observarse dependencia psquica y fsica con trata-
mientos a dosis tcrnputicas a In semanu de inicindo su
 214 Trntmniento medicamentoso en pedintrn
uso. El sndrome de abstinencia aparece como mximo a
las 36-72 h de la suspensin: bostezos, midriasis, lagri-
meo, rinorrea, estornudos, contracciones musculares ce-
falea, astenia, sudoracin, ansiedad, irritabilidad, ins~m
nio, ~gitacin, ar~orexia . nuseas, vmitos, prdida de pe-
so, diarrea, desludratacn. clico intestinal, taqui;ardia,
polipnea, hipertermia, hipertensin. En casos de sobre-
dosis: marcada depresin respiratoria, miosis acentuada
hipotensin, hipotermia y coma.
FR cuando se administra a la mndre: B. Si se utili7.a
durante un tiempo prolongado o en altas dosis cerca del
trmino del embarazo, D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Slo cantida-
des mnimas llegan a la leche materna. La AAP la consi-
dera compatible con In lactancia.
Interacciones: Los antidepresivos tricclicos y los de-
presores del SNC potencian sus efectos.
MOXALACTAM
Efecto: Cefalosporina de tercera generacin. Oxcefa-
losporina con actividad similar a la cefotaxima aunque
ge~ernlmente menos activa contra grampositivos y ms
act1va contra Bacteroides fragilis,
Dosis y va de administracin: 25-50 mg/kg/dosis cada cutnea, equimosis, aumento del tiempo de coagulacin.
4-6 h IV o.JM. Dosis mx: 2 g.
I.ndicaciones: Infecciones graves, septicemia, peritoni- FR cuando se administra a la madre: B. Cuando se ad-
tis.
Reacci~nes adversas: Hipoprotrombinemia, inhibicin
de la fUJfcin plaquetaria. Reaccin tipo disulfiram con el
alcohol.
FR cuando se administra a la madte: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S. Lu AAP lo
considera compatible con la lactancia, con los riesgos
que para el lactante tienen los antibicticos (vase amoxi-
clina).
Interacciones: Nefrotoxicidad si se asocia con amino-
glucsidos o diurticos de asa.
NADOLOL
El'ecto: 11-hloqueador hidmsoluhlc. no sdcc:tivo, sin
ASI.
Dosis y vu de llclministrncin: i -5 mg/kg/du VO. Do-
sis nux: 240 rng.
Indicaciones: 1-Iipertcnsi<Sn arterial.
Reacciones advel'sas: Comunes a los li-bloqueadores,
vase proprnnolol.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche matema y relacin L/P: S. L/P 4-5.
La AAP lo considera compatible con la lactancia. El ries-
go de aparicin de hipoglucemia y bradicardia en el RN
no ha sido determinado.
IIJiel'acciones: Comunes a los ji-bloqueadores. vase
propranolol.
NALOXONA
Efecto: Antagonista narctico competitivo.
Dosis y va de administraci<n: Intoxicacin opidcea:
inicio con 0,1 mg/kg IV o intratrnqucal, luego 0.01
111~/kg/h l V. Sedacin posopt!ratoria: 0.002 mg/kg cada 2
111111. luego 0.2 pg/kg/min IV.
Indicaciones: Intoxicacin opicea, sedacin posopera-
toria.
Reacciones adversas: Una reversin aguda de la depre-
sin por opiceos puede producir nuseas, vmitos, su-
doracin, taquicardia, aumento de la presin arterial, otros antibiticos y/o corticoster9ides): infecciones ocu-
temblor, convulsiones y pnro cnrdaco. Dosis altas en el
posoperatorio pueden revertir In analgesia y producir ex-
citacin. La hipotensin,la hipertensin, la taquicardia y
' la fibrilacin ventricular y el edema pulmonar se han
asociado a su uso en el posoperatorio.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
NAPROXENO
Efecto: AINE con propiedades analgsica, antiinflama-
toria y antipirtica.
Dosis y va de administracin: 5-7,5 mg/kg cada 12-24
h. Dosis mx: 500 mg.
Indicaciones: Fiebre, artritis reumatoidea, osteoartritis,
artritis juvenil, tendinitis y bursitis, dolor leve a modera-
do y dismenorrea primaria.
Reacciones adversas: Constipacin, dolor abdominal,
nuseas, cefalea, mareos, somnolencia, prurito, erupcin
tinnitus, edema, disnea.
ministra en el tercer trimestre o cerca del parto, D.
Paso a In leche materna y relacin L/P: S(, escaso.
LIP O,OI.La AAP lo considera compatible con la lac-
tnncia.
Interacciones: Puede aumentar los niveles plasmticos
de h.idantona, sulfonamidas y sulfonilureas, por despla-
zanuento de su unin a las protenas plasnuticas. Como
otros AINE puede disminuir el clearance del metotrexa-
to, Jo que aumenta su toxicidad, y puede disminuir la
efectividad de la furosemida.
NEDOCROMIL
grecto: lnhihc lu liberacin o In sfntesis -de mediadores
celulares hronc<K'onstrictorcs, proinflnnwtorios y qui-
miol;clicos potcnles (histamina. prosHtglandinn D,, Jcu-
colrienos C.1 y B~, 5-IIETE). - FR cuando se administra a la madre: C.
Dosis y va de ndministracicn: Inhalatoria: 4 mg cada
6-12 h. Gotas oculares 2%: 1 gota cada 6-24 h.
Indicaciones: Tratamiento profilclico del asma leve a
moderada.
Reacciones ach'ersas: Cefalea. nuseas, erupciones cu-
tncas, prurito. irriracin farfngea, sensacin de gusto
amargo, vrtigo. Broncoespasmo ocasional.
FR cuando se administra a la mad1e:,B.
l'uso a la leche materna y l'elaci!n L/P: No hay datos
disponibles.
NEOMICINA
Efecto: Antimicrobiano del grupo de los aminoglucsi-
dos, se usa slo en forma local debido a su toxicidad.
Dosis y va de administracin: Oral (escasa absorcin): en gastralgias, nuseas v vmitos.
12.5-25 mg/kg cada 6 h. Pomada: 2-3 aplicaciones/da.
Colirio: 1-2 gotas oculares cada 3-4 h. Dosis mJ:(: 1 g ca-
da 6 h. . disponibles.
Indicaciones: Uso oral: diarrea aguda de origen bacte-
riano. Uso cutneo (pomadas con mezclas de antimicro-
bianos): infecciones de la piel producidas por grmenes
sensibles. Uso ocular (colirio o pomada con mezclas con
nas.
lares producidas por grmenes sensibles.
Reacciones ndvel'sas: Su administracin por va digesti-
va puede producir nuseas, vmitos, diarrea (por dese-
quilibrio de In flora intesrinal), en dosis altas y cuando se
administra duranle un tiempo prolongado puede producir
sndrome de malabsorcin por atrofia de las vellosida-
des. Su administracin cutnea y ocular puede desenca-
denar reacciones alrgicas y sobrcinfcccin. En casos de .
dosis muy elevadas y dao de mucosas, la neomicina po-
dra absorberse en cantidades significativas y producir
las reacciones adversas tpicas de Jos aminoglucsidos:
ototoxicidad y nefrotoxicidad. Las presentaciones con
mezclas de frmacos manifiestan adems las RAM posi-
bles de cada uno de sus componentes (vase RAM corti-
costeroides).
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche matcma y tclacin L/P: No hay datos
disponibles. . porina (por inhibicin de su metabolismo)
Interacciones: Los frmacos que disminuyen la veloci-
dad de trnsito intestinal aumentan su absorcin a nivel
del tubo digestivo.
NEOSTIGMINA
Efecto: Inhibidor reversible de la colinesternsa, aumenta
la concentracin de acctilcolinu en las sinnpsis colinrgi-
cas.
Dosis y va de administracin: Dosis diagnsticas: 0,3-
0,6 mg/kg cada 3-4 h VO, 0,01-0,05 mg/kg cada 3-4 h
IM o IV. Para revertir el efecto de relajantes: 0,05-0,07
mg/kg IV.
Indicaciones: Minstenia. atonfa inlestinal o vesical po- .
soperatoria. decurarizacin posopcratoria. Contrnindica-
do en el asma bronquinl.ln enfermedad de Parkinson y la
obstruccin mecnica digestiva o urinaria.
Reacciones adversas: Efectos colinrgicos (nus fre-
cuentes en individuos vngot6nicos y cuundo se adminis-
tnlll dosis altas): miuscm;, hipersalivnci<in. bradicardia, li-
potimia, miosis. calambres abdominales. fasciculucio-
nes. Eslos efectos son reversibles con la ulropinu.
Puso u la leche nmterna y relacin L/P: A pH fisioh-
gico se encuentra ionizada. por lo que upurcnlcmentc no
pasa a la leche materna. o al menos no en cnntidHdes im-
portantes.
Interacciones: Puede potenciar el efecto depresor respi-
ratorio de los derivados morfnicos y barbitricos. ginnl.
NICLOSAMIDA
Efecto: Tenicida, inhibt! la fosforilacin oxidativa en la
mitocondria de Jos cestodos.
Dosis y Ya de administracin: 40 mg/kg VO. Dosis
nux: 2 !!.
Indicaciones: Tcniasis.
Reacciones adversas: Son poco frecuentes y consisten
Efecto: Antimicrobiino con efecto bactericida.
FR~cuanclo se adniinis.tra a la madre: B.
Paso a la leche materna y !'elacin L/P: No hay datos
Fnrmncos de uso en pcdintrn 215
NIFEDIPINA
Efecto: Antihipcrtensivo. Vasodilatador, bloqueador
de los canales de cnlcio, del grupo de las dihidropiridi-
Dosis y va de administracin: Sublingual: 0,25-0,5
mg/kg. Oral: 1-1 ,5 mg/kg cudu 6-12 h. Dosis mx: 20 mg
cada 8 h.
Indicaciones: Hipertensin arterial, crisis hipertensiva.
Reacciones ad,ersas: Taquicurdia, cefaleas, hipoten-
sin, edema de las extremidades, epigastmlgia.
l'R cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin LIP: Sf, en escasa
cantidad. Se recomienda retrnsar la lactancia 3-4 h des-
pus de la dosis. La AAP la considera compatible con la
Jactancia.
Interacciones: Potenciacin del efecto hipotensor con
otros antihipertensivos. Los antihistamfnicos H2 aumen-
tan sus niveles plasmticos por inhibicin de su metabo-
lismo. Aumenta las concentraciones plasmticas de feni-
tona (por desplazamiento de su unin a las protenas
plasmticas e inhibicin de su metabolismo) y de ciclos-
NIMODII'INA
Efecto: Bloqueador de los canales de calcio, del grupo
de las dihidropiridinns, con actividad vasodilatadora sig-..
nificativa a nivel de los vasos cerebrales.
Dosis y va de administracin: 10-15 .tg/kg/h IV por 2
h,seguircon 10-45 ~tg/kg/h IV.11osis mx: 1 mg/h IV.
Indicaciones: Prevencin del dficit neurolgico isqu-
mico, posruptura de aneurisma cerebral.
Reacciones adversas: Cefalea, enrojecimiento de la ca-
ra, dolor abdominal.nuseas, hipotensin, aumento tmn-
sitorio de lns enzimas hcp;ticns.
FR cuando se udminislm a la madre: C.
Paso a la leche matema y relacin L/1': No hay dmos
disponibles.
Interacciones: Similares a las de la nifcdipina.
NI.STATINA
Efecto: Anlimictico, aclivo fundamentalmenh.: contm
Cwulicla.
Dosis y vn ele achninishncicn: 500.000 U ( 1 tableta)
cuda 6-8 h SN u ornl. En RN 100.000 U ( 1 mL) cada 8 h.
en profilaxis 50.000 U (0.5 mL) cmla 12 h. Tpico:
100.000 U/g cada 12 h gel. crema o unglicnto. .
Indicaciones: C:mdidiasis oml, del tubo digcsrivo y va-
Rencciones udyesns: Reacciones alrgicas ocasionales,
rara vez trastornos digcslivos leves.
FR cunndo se udminis!m a la madte: B.
Paso a In leche mnlerna y relnci<n L/1': Duda su esca-
sa abs6rcicn se estima que no deberan cncontmrsc nive-
les dctcctnblcs en la leche materna.
NITROFURANTONA
Dosis y va de administlacin: 1,5 mg/kg cada 6 h
VO. Profilaxis: 1-2.5 mg/ku en la noche. Dosis nux:
100 mg. - ~
 216 Trnlnmlcnto mcdlcnmcnloso en pedlnh'Cn
Indicaciones: Infeccin urinaria producida pm mi-
croorganismos sensibles. Profilaxis de la infeccin pos-
terior a procedimientos umlgicos, sondeos vesicales.
Reacciones adversas: Nuseas, reacciones alrgicas
(erupcin cutnea, edema pulmonar transitorio, icteri-
cia colest<sica}, neuritis perifrica, mareos, somnolen-
cia.
FR cuando se administJa a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin UP: Sf, en bajas
concentraciones. La AAP la considem compatible con
la lactancia.
NITROFURAZONA
Efecto: Antimicrobinno tpico de amplio espectro.
Dosis y va de administracin: Crema y solucin al
0,2%. Aplicar cada 1-3 dfas.
Indicaciones: Tratamiento profilctico de In infeccin
en casos de quemaduras de segundo y tercer grado e in-
jertos de piel.
Reacciones adversas: Dermatitis de contacto.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
NITROGLICERINA
Efecto: Vasodilntador preferentemente venoso.
Dosis y va de administracin: 1-5 ~tg/kg/min JV.
Indicncioi'tes: Disminucin de In precarga en la insufi-
ciencia cardaca aguda, posciruga cardaca y en la an-
gina de pecho.
Reacciones ndversns: Cefalea, hipotensin, taquicar-
dia, museas y rara vez vmitos.
FR cunndo se administra n In madre: C.
Puso u In leche materna y relacin UP: No huy datos
disponibles.
Interacciones: Potencincin del efecto hipotensor con
otros nntihipertensivos y el alcohol. . Interacciones: Puede inhibir el metabolismo heptico
NITROPIWSIATO 1m SODIO
grccto: Potente vasodilatudor predominnntementc ve-
noso.
Dosis y va de administracin: 0.5-1 O ~tg/kg/min.
Dosis nux: 4 ~tg/kg/min si es utilizado durante nus de
24 h.
Indicaciones: Emergencia hipcrtensivn. insuficiencia
carduca aguda con resistenciu perifrica elcvuda, en
anestesiologa pnrn inducir hipotensin controlada.
Reacciones adversas: Relacionadas con la hipoten-
sin: musens. vmitos, cefalea, taquicardia, sudora-
cin. Bloqueo de In va de degradacin del nitroprusia-
to,lo que conducen In acumulacin de tioeianutos: con-
trolnr diariamente el nivel plasnutico de tiocinnatos.
Puede presentarse cianosis por formacin ele mctahe-
moglobina.
FR cuundo se adminislm n In madte: C.
Paso a la leche nmtcrnn y relacin UP: No hay datos
disponibles. . enzinutico citocromo P-450, su metabolismo hepltico
Inlemcciones: Potenciacin del efecto hipotensor con
otros antihiperrensivos. inotrpicos negativos y anestsi-
cos vohtiles. Es inactivado n\pidamente por la luz. por lo
que debe protegerse de ellu.
Fmtncos de uso en pcdiutra 217
NORADRENALINA (NOREPINEFRINA) XIDO NTRICO Indicaciones: Infestacin por Enterobius l'ermicu/aris.
Reacciones adversas: Por ser un colorante tie las heces
Efecto: Vasoconstrictor, catecolamina a.-adrenrgica. Efecto: Vasodilatador (Factor de relajacin secretado por de un color castao rojizo. Las nuseas, los vmitos y el
Dosis y va de administracin: 0,05-1 ~tg/kg/min IV el endotelio), broncodilatndor, relaja In musculatura lisa dolor abdominal son poco Frecuentes. Los vmitos se
infusin continua. por estimulacin de !n guanilato ciclasa. presentan fundamentalmente con la preparacin en sus-
Indicaciones: Coadyuvante en el tratamiento del paro Dosis y va de udmillistracin: 5-40 ppm (hasta 80 ppm pensin.
cardaco, shock e hipotensin severa. usado ocasionalmente). 0,1 L/min de 1.000 ppm adicio- FR cuando se administra a la madre: C.
Reacciones advetsas: Ansiedad, cefalea trnnsitorin, hi- nado a 10 Llmin de gas brinda 10 ppm. Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
pertensin (que si es significativa puede inducir bradi- [NO]= cilindro [NO]* (I-[Fi0 2 del paciente/Fi02 admi- disponibles.
cardia refleja), hipoxia tisular por vasoconstriccin exa- nistmda]). Exposicin mxima: 7 horas a 50 ppm.
gerada, necrosis en el sitio de inyeccin si se produce Indicaciones: Circulacin Fetal persistente, hipertensin
extravasacin. pulmonar, SDRA, crisis asmtica. PANCURONIO
FR cuando se administra a In madre: C. Reacciones adversas: Oxidante txico que puede pro-
Pnso a In leche materna y relacin L/P: No hay datos ducir dao pulmonar con exposiciones> 50-100 ppm. Erecto: Bloqueador neuromuscular sinttico no despola-
disponibles. FR cuando se administra a la madre: No hay datos rizante, 5 veces ms potente que la d-tubocurarinn.
Interacciones: Potenciacin de sus efectos con IMAO disponibles. Dosis y va de administracin: Dosis de induccin: 0,1-
y nntidepresivos tricfclicos. Los anestsicos como ci- Paso a In leche materna y relacin L/P: No hay datos 0,2 mg/kg IV segn necesidad. Infusin IV continua:
clopropano o hnlotnno que aumentan In irritabilidad disponibles. 0,25-0,75 .tg/kg/min.
cardfnca automtica, sensibilizan el miocardio ni efecto Indicaciones: Intubacin endotraquenl, ventilacin me-
de la norndrenalinn con el riesgo de taquicardia ventri- cnica con resistencia muscular significativa, ttanos
cular. OXITROPIO neonatal.
Reacciones adversas: Taquicardia, aumento de la pre-
Efecto: Antimuscarfnico inhalatorio que no altera el sin urterial, especialmente en el lactante.
OMEPRAZOL transporte mucociliar a la dosis habitual. FR cuando se administra a la madtc: No hay datos
Dosis y va de administracin: En > 5 aos: 2 puffs disponibles.
Efecto: Antiulceroso. Inhibidor especfico de la bomba (200 .tg), vfa inhalatoria cada 8-12 h. Pnso a h1 leche materna y relacin L/P: No hay datos
de protones H+tK+ ATPasa de In clula parietal gstri- Indicaciones: Asma bronquial, de preferencia asociado disponibles.
ca. con un ~ 2 -adrenrgico. Bronquitis obstructiva y rinitis Interacciones: Potenciacin del efecto bloqueador neu-
Dosis y va de administracin: 0,4-0,8 mg/kg/dfa YO. alrgica. romuscular con los anestsicos voltiles, los anestsicos
Dosis mx: 40 mg. . Reacciones adversas: Rara vez se observa sequedad de locales y los nminoglucsidos. Antagonizan su efecto
Indicaciones: lcera gstrica y duodenal activa, reflu- In boca e irritacin farfngen luego de In administracin los colinrgicos indirectos como ne9stigmina, piridos-
jo gastloesofgico, esofagitis erosiva severa, condicio- prolongada. tigmina.
nes patolgicas hipersecretoms como sndrome de Zo- FR cuando se administra n In madre: B.
llinger-Eilison. Paso a la leche materna y relacin LIP: No hay datos
Reacciones adversas: Dolm abdominal, dinnea, vmi- disponibles. PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)
tos, flatulencia, cefalea. Rara vez alteraciones hemato- Interacciones: Su efecto se potencia cuando se asocia
lgicas y elevacin reversible de las tmnsaminasas. con ~ 2-adrenrgicos. Erecto: AINE. Analgsico, antipirtico, con escasa aCti-
FR cuando se administta a la madre: C. vidad antiinflamatoria.
Puso a la leche materna y telacin LIP: No hay datos Dosis y va de adminishacin: 20 mg/kg inicial, seguir
disponibles. con un m:ximo 15 mg/kg cada 4 h YO o rectal. Dosis
PAMOATO DE PIRANTEL mx: 4 g/da.
del cliazcpam, la warfarina, la ciclosporina y el disulfi- Indicaciones: Tratamiento sintmmtico de las alecciones
ram. Tccricnmentc tambin el de otros frmacos que se I~recto: Antihelmntico que produce panlisis espstica dolorosas y/o febriles.
metnboliznn a tJavs del citocromo P-450, como In teo- del pal'lsito (efecto tipo succinilcolina en In unin neuro- Reacciones ndversm;: Sntfpoco !'recuentes. Reacciones
filinu y el proprnnolol. aun(ue estas ltimas interaccio- musculnr del pnnsito). ulrgicas: rash cut:nco con eritema o urticaria.
nes no hun sido descritas. Dosis y va de administracin: 10-12 mg/kg en una do- FR cuando se ndminisha n In lllliCh-e: B.
sis que puede repetirse a las 2-3 semanas. En caso de in- Pnso a la leche maleJ'IUI y relacin L/P: Se excn:la en
festacin grave por Ancy/ostoma: 20 mg/kg/dn durante bajas concentraciones en la leche materna. LIP =O.X-1.
ONDANSETRN 2-3 das. Lu AAP lo considera computible con la lactancia.
Indicaciones: Infestacin por nematodos: Enterobius Interacciones: Puede ulterar las determinaciones de glu-
Efecto: Antiemtico, antagonista selectivo de los re- l'ermicularis, scaris. Anc\'lostoma. cemia y de uricemia.
ceptores serotoninrgicos 5-HT~. Reacciones adversas: Son poco !'recuentes y consisten
Dosis y va de administtacin: O,l-0,2mg/kg IV en 15 en anorexia, nuseas, vmitos, dianen, dolor abdominal,
min, luego 0.25-0,5 ~tg/kg/min. VO: 0,1-0.2 mg/kg en- numento leve y transitorio de las transaminnsas. PARALDEHDO
da 8-12 h. Dosis mx: Smg. . FR cuando se administrn a la madre: C.
Indicaciones: Prevencin ele nuseas y vmitos asocia- Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos Efecto: Hipn6tico de accin r:pida ( 10-15 m in). Eficaz
dos con la quimioterapia del cncer. disponibles. contra todo tipo de convulsiones y delirio.
Reacciones adlcrsas: Cefalea. constipacin o diarrea. Dosis y va de administrnchn: Va IM: iniciar con 0.2
FR cuando se administra ala madtc: B. mL!kg. (1mx: JO mL). luego 0.1 mL!kg cada 4-6 h. Va
Paso a la leche nmlernn y relacin L/P: No hay datos I)A!\IOATO DE PIRVINIO IV: 0.2 rnLikg (mx: 10 mL) en 15 min, luego 0,02
disponibles. - .mL/kg/h (mx: 1.5 mL/h). Va rectal o por SN: OJ-0.4
Interacciones: Como es metabolizndo por el sistema Erecto: Antihelmntico. Colornte de cianina que inhibe mL/kg diluido 1:10.
In captacin de glucosa exgenn y 0 2 por el parsito. Ac- Indicaciones: Estado de mul epilptico. convulsiones
puede ser afectado por inhibidores o inductores enzi- tivo contra nematodos. fundamentalmente Emerobius neonatales, delirio (delirium tremens).
mticos. Por incompatibilidad qumica no debe ad- l'ermicularis. Reacciones adversas: Fuerte olor armmtico. sabor dl'
ministrarse en In misma jeringa con otros medicamen- Dosis y va de ndministrncin: 5 mg/kg: puede repetir- sagradable. irritante. Por va IM puede causar necrosis y
tos. se a las 2 semanas. lesiones nerviosas. En dosis elevadas puede producir de-
218 Tratamiento nrcdicmnentoso en pedlnlrfu
presin respiratoria e hipotensin. Su uso prolongado
produce tolerancia y dependencia.
FR cuando se administra a la madre: No hay datos
disponibles.
Paso n la leche materna y tclacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Potenciacin del efecto depresor central
con otros frmacos depresores del SNC.
PARAMOMICINA
Efecto: Antimicrobiano aminoglucsido, no absorbible.
Activo contra estafilococos, bacilos coliformes, Proteus,
salmonelas, shigellas y algunos parsitos del tubo diges-.
tivo: amebas y giardias.
Dosis y va de administracin: 10 mglkg cada 8 b du-
rante 5-10 das VO.
Indicaciones: Amebiasis intestinal.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, diarrea por
modificacin de la flora intestinal. La ototoxicidad y la
nefrotoxicidad son raras dada su escasa absorcin.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Su baja solu-
bilidad en los lpidos limita tanto su absorcin digestiva
como su paso a la leche.
Interacciones: Su absorcin puede aumentar al dismi-
nuir In velocidad de trnsito en el tubo digestivo.
PENICILAMINA
Efecto: Agente guclante del cobre, el mercurio, el zinc y
el plomo derivado ele la penicilina. Promueve su excre-
cin por la orina.
Dosis y va de administracin: 5-7,5 mg/kg cada 8 h
VO. Dosis mx: 2 g/da.
Indicaciones: Enfermedad de Wilson, cistinuria, artritis
rcumatoidea, intoxicacin por metales pesados.
Reacciones adversas: Anorexia, dolor epigstrico, nu-
seas, vmitos, Iinfadcnopatns, reacciones alrgicas des-
de cut:ncas leves 11 srndromc tipo lupus y dermatitis ex-
foliativa. proteinuria, depresi6n de la mdula 6sea. tras-
tornos ncurol6gicos (neuritis ptic:a y perifrica. ncuro-
pata motora, sensorial).
FR cuando se administra a la mach'c: D.
Pnso a lu leche matc1na y relacin L/1': Aunque no hay
datos disponibles. se recomienda no a(hninistrar durante
la lactancia.
PENICILINA BENZATNICA
l~fecto: Antimicrobiano B-lact:mico. grupo 6-amino pe-
nicilnico. La adicin de benzatina determina menor ve-
locidad de absorcin de la penicilina, con lo cual se al-
canza un menor nivel plasmtico pero de mayor dura-
cin. Actividad: vase penicilina G.
Dosis y va de administracin: 25.000-50.000 U/kg IM.
1 dosis. - PENICILINA V (FENOXIi\IETILPENICILINA)
Inclicncioncs: Infecciones leves a moderadas del tracto
respirutorio superior. profilaxis de la cnfermedod reum-
tica y In sfilis.
Reacciones adversas: Vase penicilina G.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin LIP: Vase penici-
lina G.
Interacciones: Vase penicilina G.
PENICILINA G CRISTALINA
(PENICILINA BENCLICA)
Efecto: Antimicrobiano (3-lactmico, grupo 6-nmino pe-
nicilnico. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana.
Dosis y va de administracin: Meningitis: 75.000-
l 00.000 UI/kg cada 8-12 h en RN, cada 4-6 b en > l mes.
Otras infecciones: 30.000 UI!kg cada 8-12 h en RN, ca-
da 6-8 h en> 1 mes. Infeccin por estreptococos grupo
B: 200.000-400.000 UI/kg en 4-6 dosis.
Indicaciones: Infecciones respiratorias, menngeas, oto-
rrinolaringolgicas y estomatolgicas, cutneas, renales,
urogenitales y ginecolgicas producidas por grmenes
sensibles, sepsis, profilaxis de la enfermedad reumtica y
sfilis.
Ucacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad
cutneas (dem1atitis maculopapular a exfoliativn), urtica-
ria, edema larngeo, fiebre, eosinofilia, reacciones tipo
enfermedad del suero (escalofros, fiebre, edema, artral-
gias, postracin), shock anafihctico. Excepcionales: ane-
mia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, nefritis in-
tersticial con hematul'ia y albuminuria (especialmente
meticilina). Existe un 10-20'K de hipersensibilidad cru-
zada con las cefalosporinas.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
=
bajas concentraciones en la leche, LIP 0,02-0,13. Aun-
que no se ha informado de RAM en el lactante, existen
para l los riesgos potenciales comunes al resto de los an-
timicrobiunos (vase ampicilina).
Interacciones: Las tetraciclinas )el cloramfenicol. por'
ser bacteriostticos, pueden antagonizar a las penicilinas.
El probenecid aumenta sus niveles plasmticos y p,rolon-
ga su efecto al inhibir competitivumente su secrecin tu-
bular renal.
PENICILINA PROCANA
Efecto: Antimicrobiano (1-lactmico. grupo 6-amino pc-
nicilnico. lnhihe la sntesis de la pared bacteriana. Lu
udicitn de pmcana determina que la penicilina tenga
una velocidad de ahsordtn rms lenta y alcance menores
niveles plasmiticos y mayor durncin del efecto. Activi-
dad: vase penicilina G.
Dosis y vu de ndministmcin: 50.000-100.000
Ul/kg/du IM cadu 12 h en RN. cada 8-12 h en nios.
Indicaciones: Sfilis congnita. infecciones gonoccicas.
Reacciones adversas: Vase penicilina G. Mayor inci-
dencia de reacciones alrgicas.
FR cuando se administra a In madre: B.
Paso a la leche matema y relacin LIP: Vase penici-
lina G.
Interacciones: Vuse penicilina G.
Efecto: Ami microbiano i3-lactmico, grupo 6-amino pe-
nicilnico. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana.
Dosis y va de administracin; 50-100.000 Ul/kg/da en
3-4 dosis VO.
Indicaciones: Infecciones leves a moderadas del tracto
respiratorio supcrim producidas por grmenes sensibles.
Reacciones adversas: Epigastralgias, nuseas y vmi-
tos. La reacciones de hipersensibilidad son menos fre-
cuentes que por va parenteral.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso n la leche matema y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Vase penicilina G.
PENICILOIL POLILISINA
(Bencilpeniciloil polilislna, prepen 0,00006 molar)
Efecto: Antgeno para test cutneo que se utiliza para de-
terminar la alergia a la penicilina. Reacciona espec(fica-
mente con el grupo hapteno bencilpeniciloil de la penici-
lina.
Dosis y vu de administracin: Escarificacin: 1 gota.
Intradrmica:; O.l-0,02 mL.
Indicaciones: Diagnstico de alergia a la penicilina.
Reacciones adversas: Son poco frecuentes y consisten
en inflamacin local intensa y reacciones alrgicas (eri-
tema, prurito, edema angioneurtico, urticaria, disnea,.
hipotensin). Existe riesgo de sensibilizacin con el uso
repetido.
FR cuando se administra a la madae: C.
Paso a la leche matema y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
PENTAGASTRINA
Efecto: Secretagogo sinttico de cido gstrico de efec-
to fisiolgico.
Dosis y va de administracin: 6 ~tg/kg SC o 0,6
J.tg/kg/h IV.
Indicaciones: Se utiliza como agente diagnstico para
determinar la funcin secretora de cido gstrico (anemia
perniciosa, atrofia o carcinoma gstrico. sndrome de Zo-
llinger-EIIison, lcera duodenal o gstrica posoperutoria).
Reacciones adversas: Dolor abdominal. deseo de defe-
car, nuseas, vmitos, borborigmo. rubor, taquicardia.
marcos, fatiga, cefalea. Las reacciones de hipei'scnsibili-
dad son raras.
FR cuando se administm ala madre: C.
Paso a la leche materna y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
PENTAMIDINA
Efecto: Diamidina aromtica con actividad contra Pneu-
mocystis cariuii, tripanosomas y Li!islmranias. Su meca-
nismo de accin no se conoce completamente (inhibicin
de la sntesis de ADN o fijacin al ARN de transferen-
cia).
Dosis y va de administracin: ( 1 mg base = 1.5 mg
mesilato = 1,74 mg isetionato) 4 mglkg base en 2 h IV, o
diario IM durante 10-14 das.
Indicaciones: Prevencin de la neumona por Pneu-
mocysris carinii (NPC) en pacientes de alto riesgo infec-
tados por HIV, definidos como los que cumplen con uno
o ambos de los siguientes criterios: antecedentes de una
o ms NPC, recuento perifrico ele linfocitos CD4+ (T4
hclper/incluctores) :s 200/mmJ. Leishmaniasis viscerales
y/o cutneas.
Reacciones ad\'el'sas: Va inhalatoria: tos, broncoespus-
mo. disnea. fatiga. gusto metlico. rash. anorexia, fiebre.
Frinncos de uso en pediatra 219
i
Va general: dolor en el sitio de inyeccin, reacciones lo-
cales, pulidez, hipotensin, estado nauseoso, lipotimia.
Alteraciones de la funcin renal: uumentode In uremia,
In creatininemia, disminucin del clearnncc de creatini-
na, hipeqJotasemia, hematuria, proteinuria. Trastornos
del metabolismo de los hidrutos de carbono: hipogluce-
mia inmediata seguida de hipcrglucemia, casos raros ele
pancreatitis aguda. Trastornos hematolgicos (leucope-
nia, anemia, tromboeitopenia) y hepticos (aumento de
lns transaminasas). Prolongacin del intervalo QT en el
ECG y torsin de puntas.
FR cuando se administra n In mndre: C.
a
Paso la leche mnterna y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
PENTOBARBITAL
Efecto: Barbitrico, depresor no selectivo del SNC.
Dosis y va de ndmlnistrucin: 0,5-1 mglkg cada 6-8 h
VO, IM, IV lenta. Hipntico: 2-4 mg/kg. Dosis mx: 60
mg, hipnticn: 200 mg.
Indicaciones: Scducin, hipnosis, induccin de anes-
tesia.
Rencciones ndvcl'S:ls: Somnolencia, agitacin, confu-
sin, hiperguincsia. ataxia, depresin del SNC, pesadillas,
trastornos psiqui:tricos, alucinaciones, insomnio, ansie-
dad, mureos, hipoventilacin, apnea, brudicardia, hipo-
tensin, sncope, nuseas, Vl)mitos, constipacitn, cefalea.
FR cuando se ndminishn u In mnd1c: D.
Puso a la leche matel'lln y relacin L/1): Sf, en peque-
as cantiddes.
Interacciones: Similurcs u las del fenobnrbital.
PETIDINA. Vnse MEPERIDINA.
PILOCARPINA
Efecto: Pmasimmticurnimtico de ncci6n colinrgica di-
recta.
Dosis y va de udminls!mcin: 12 gotas oculures cada
6-12 h.
Indicaciones: Glau~oma. diagnstico de cnusas de mi-
driasis.
Rcnccinncs ad\'CJ'SIJS: Altcruciones del cnmp(l visual,
miosis. panlisis de In m:omudacin de nprclximadnmcn-
tc 2 h de dumcin. aumento de In secrcci<n lagrimal, va-
sodilutacin conjuntiva!.
FR cuando se administr:1 11 la madre: C.
Paso a la leche materna y rclucin L/P: No h:ty datos
disponibles.
lntemcciones: Puede porcncinr el efecto de los curari-
znntes.
Efecto: Antimicrobiano ~-lactmico del grupo de las
ureidopenicilinas.
Dosis y va de adminislracin: 50 mg/kg cada 4-6 h IV
o infusin continua en > 2 scmunas de vida.
Indicaciones: Limitadas n infecciones graves produci-
das por grmenes sensibles, fundamentalmente en .septi-
cemias y endocarditis. infccciones rcspiratorins. renales,
genitourinarias. digestivas. biliares. menngeas y scns.
 220 Tratamiento medicamentoso en pediatra
Reacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad,
trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, dimTea,
candidiasis). Poco frecuentes: aumento trnnsitorio y mo-
derado de lus transnminasas, nefritis intersticial aguda.
anemia, leucopenin y trombocitopenin reversibles.
FR cuando se administnt a la nmdre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajas concentraciones en In leche materna. Puede produ-
cir los problemas comunes a los nntimicrobinnos (vase
ampicilinn).
Interacciones: Puede inactivar los nminoglucsidos.
Otras comunes n las penicilinas.
PIPERAZINA
Efecto: Antihelmntico que produce pnrlisis flccida de
In musculntum del parsito.
Dosis y va de administracin: 75 mg/kg/dfn VO dumn-
te 2 dfas en ascaridiasis y 7 das en oxiuriasis. Dosis
mx: 4g.
Indicaciones: Oxiuriasis, nscaridiasis.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, diarrea; los
trastornos neurolgicos son excepcionales.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin LIP: S. No hay
!Jti'Os datos disponibles.
PIRAZINAMIDA
Efecto: Antituberculoso. Bactericida, especialmente a
pH cido, derivado de la nicotinamidn.
Dosis y va de administracin: 20-35 mg/kg/d(a VO.
Dosis mx: 3 g.
Indicaciones: TBC.
Reacciones adversas: 1-Iepatotoxicidad relacionada con
la dosis: la aparicin de hepatitis citolticn <tufmicn sin
sntomas clnicos es frecuente: se hun producido ulgunos
cnsos de hepatitis severa en pacientes que recibfnn nde-
nus otro frmaco hepatotxico, como por ejemplo HIN.
Se observan con frecuencia hipcmriccmin y artralgias.
Pueden producirse nnorexin. n:uscus, vllmitos, dolor ab-
dominal. 11chre.
FR cunndo se nchnlnistra n In mndrc: C.
l'aso a In leche mnterna y relncin IJP: Se ha cncon-
tntdo en peque1lns cantidades en In leche mntema.
Interacciones: Potenciacin del efecto hepatotxico con
la isoniazid. Altero las pntchus de deteccin de cctonuria.
PIRIDOSTIGMINA
Efecto: Colinrgico indirecto. aumenta In transmisin
pnrnsimptticn por inhicin de la enzima ncetilcolineste-
msn que degrada In ncctilcolinn.
Dosis y va de administracin: 1-3 mg/kg cada 4-12 h
VO ( 1 mg IV. IM o SC = 30 mg VO). Dosis nux:
200 mg.
lndlcnclones: Minstenia grnvis. Reversin del efecto de
los relajantes musculnres no despolarizantes.
Reuccioncs adversas: Generalmente se relacionan con
dosis elevndns y consisten en efectos muscarnicos (mu-
seas, vmitos, diarrea, aumento del pcristnltismo intesti-
nal. clicos abdominales. aumento de secrecin lagrimal
y bronquial. sudoracin. miosis) y efectos nicotnicos
(calambres. fnsciculuciunes y debilidad muscular). En
los casos ms severos puede inyectarse sulfato de atropi-
na va SC o IM. .
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S, L/P = 0,36-
1, 13. Por ser un compuesto ionizado de amonio cuater-
nario no se detectaron niveles en el lactante ni se han in-
formado RAM en l. La AAP la considera compatible
con la lactancia.
Interacciones: Potenciacin de sus efectos con otros fr- .
macos colingicos.
PIRIDOXINA
Efecto: Vitamina B6 Acta en su forma activa, el fosfa-
to de pil'idoxal interviene en numerosas reacciones enzi-
mticas.
Dosis y va de administracin: En < 3 aos: 50-100 mg/
da, y J00-500 mg/da en> .3 aos IV u oral. Asociado a
isoniazida: 5-JO mg/dfa IV .u oral. Anemia sideroblsti-
ca: 2-8 mg/kg/dfn IV u orat Dosis mx: 500 mg/da.
Indicaciones: Profilaxis y trntamiento de los estados ca-
renciales de vitmninn B. Tmtamiento y profilaxis de neu-
ropatas secundarias al uso de HIN.
Reacciones ndvel'sns: Los sulfitos, presentes como exci-
pientes en la solucin inyectable, pueden desencadenar
reacciones de tipo nnnfilctico.
FR cuando se administra a In madre: A. Si se utiliza
en dosis elevadas, C. . .
Paso a la leche materna y relacin LIP: Sf. En dosis al-
tas inhibe la prolactina y por lo tanto In lactancia.
Interacciones: Inhibe la actividad de In levodopa cuan- .
do sta no se utiliza combinada con un inhibidor de la
dopadescarboxilasn perifrica.
PIRIMETAMINA
Efecto: Antiparasitario, inhibe dos enzimas que intervie-
nen en In sntesis del {ciclo folnico. FR cuando se administm a la mnchc: X.
Dosis y vn de administracin: Puludismo: 25 mg/dn
por 2 das en nios de 4-10 nos, luego 12,5 mg una vez
a In scmunu y 6.25 mg scmunnl en < 4 aos. Protilaxis
del pnludismo: 12.5 rng/scmunal en < 4 uos y 6.25
mg/semunal de 4-10 nos .. Toxoplusmosis: 0~1 mg/kg en-
da 12 h dunmte 4 das, luego disminuir la dosis 11 In mi-
tad durante 1 mes.
Indicaciones: Paludismo, toxoplnsmosis.
Reacciones advesas: Ln anorexia y los vmitos son po-
co frecuentes y disminuyen cuando se In administra con
las comidas. Pueden presentarse reacciones de hipersen-
. sibilidnd de distinta gmvednd, fundamentalmente cut-
neas y en especial si se In administra con sulfonamida.
Trastornos hemntolgicos: anemia megnloblsticn, leu-
copenia. trombocitopenia, que pueden requerir In admi-
nistracin IM de 1cido folnico.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso u la leche mnternn y relacin L/P: S. se ha esti-
mado que el lactante ingiere u rmvs de la leche un 17-
46% de In dosis matemn. La AAP In considera compati-
ble con In lactancia.
Interacciones: Su asociacin con otros frmacos que in-
terfieren con la sntesis del cido flico (sulfonnmidas,
trimctoprima) aumenta el riesgo de depresin medular.
Se hn descrito la aparicin de hcpatotoxicidad leve al ad-
ministrarlo jur1tnmentc con lorazepnm.
PIROXICAM
Efecto: Antiinflamatorio no esteroide de vida media pro-
longada, del gmpo de los oxicnm. Posee efecto nntiinfln-
matorio, analgsico y antipirtico. Inhibe In sntesis de
p1ustaglandinas y la agregacin plaquetarin.
Dosis y va de administracin: 0,2-0,4 mg/kg/dn VO.
Gel: aplicar 1 g cada 6-8 h durante 2 semanas como nu-
ximo.
Indicaciones: Dolor e inflamacin musculoesquelticn,
dolor posoperatorio, dismenorrea, osteoartritis, artritis
reumatoidea.
Reacciones adversas: De escasa frecuencia: trastornos
gastrointestinales (anorexia, epignstrnlgia, nuseas, cons-
tipacin, flatulencia, diarrea, dolor abdominal). Muy po-
co frecuentes: edema, mareos, cefalea, trastornos hemn-
tolgicos, rash. Excepcionales: trastornos de la funcin
heptica, nefritis intersticial.
FR cuando se administra a In madre: B. Si se utiliza
en el tercer trimestre, D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S, LIP =0,01-
0,03. La AAP lo considera compatible con In Jactancia.
Interacciones: Por su alta unin a las protenas plasm-
ticas puede desplazar a otros frmacos con alta unin co-
mo los anticoagulantes orales, lo que aumenta sus nive-
les plasmticos. La administracin concomitante de aspi-
rina disminuye sus niveles plasmticos aproximadamen-
te en un 80%. Al igual que otros AINE, aumenta los ni
veles plasmticos de litio.
PODOFILINA
. Reacciones adversas: Dolor leve a moderado en el sitio
Efecto: Antimittico y citoltico de uso tpico.
Dosis y va de adminisbacin: Solucin o ungilento 15-
25%; aplicar en verrugas durnnte 2 dfas.
Indicaciones: Condilomas acuminados externos de su-
perficie menor de 4 cm2,
Reacciones adversas: Congestin, dolor leve y/o ulcern-
cin superficial del epitelio de In zona trntada.
Puso a In leche materna y relacin L/1': Contrnindica-
do durante In lactancia.
POTASIO, CI.OIWRO
Efecto: Elcctn)Jito, constituyente natuntl de tejidos y
nuidos biolgicos.
=
Dosis y vfa de ndministrncln: lg KCl 13.3 mmol K,
KC l 7,5% = 1 mmollmL. Rcqueimientos: 2-4 mmollkg/
da. Dosis mx IV: 0,4 mmollkg/h VO: 1 mmollkg (< 5
allos), 0,5 mmol/kg (> 5 aos).
Indicaciones: Hipopotasemia.
Reacciones adver~ns: HipeqJotasemia. ulceracin gas-
troduodenal cuando se administrn por va digestiva en
dosis altas.
FR cuando se adminisha n la madre: A.
Pnso n In leche materna y relacin L/P: La concentra-
cic>n de potu!;io en la leche materna es naturalmente baja.
Si las concentraciones plasmtticns maternas se mantie-
nen en niveles normales. la administracin de potasio a
la madre no imt11icn riesgo para el lactante.
Interacciones: Riesgo de hiperpotnsemin si se asocia
con frnuicos que aumentan el potasio srico, como los
diurticos ahorradores de potasio y los inhibidores de In
enzima de conversin.
F!l'ntncos de uso en pcdintrn 221
POVIDONA YODADA
Efecto: Antisptico de amplio espectro; bactericida y
con actividad fungicida sobre Candida albicans.
Dosis y va de administrncin: Uso tpico en solucin,
pomada y crema cada 6-12 h.
Indicaciones: Infecciones menores de In piel, heridas
quirrgicas o traumticas infectadas. Prevencin de la
contaminacin en heridas y quemaduras superficiales y
de poca extensin. Preparacin de In zona operatoria.
Reacciones adversas: Con administraciones repetidas y
prolongadas se puede producir una sobrecarga de yodo y
alteracin de la funcin tiroidea, especinlmente en el lac-
tante y en pacientes con quemaduras extensas. Hipersen-
sibilidad al yodo. Dermatitis custica y eccema de con-
tacto.
FR cuando se admiuistra a la madre: No hay datos
disponibles.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
PRALIDOXIMA
Efecto: Reactivndor de la colinesterusa perifrica.
Dosis y va de administracin: 25-50 mg/kg en 30 min;
Juego 10-20 mg/kg/h. Dosis mx: 2 gen 30 min y l2
g/cla.
Indicaciones: Intoxicacin por anticolinestersicos or-
gnnofosforados.
de inyeccin, elevacin trnnsitoria de las trnnsaminasas
glutmico-oxalactica y glutmico-pirvica y de la crea-
tinfosfoquinasn.
FR cuando se udministra n la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin LIP: No hay datos
disponibles.
PRAZIQUANTEL
Efecto: Antihelmntico que acta produciendo panlisis
cspdstica del p;msito.ulnumcntnr la permeabilidad de In
membrana celular delnmsito al culcio.
Dosis y va de nclministl'llci!n: T. sa~inala, T ..wlium y
D. lmum: 10-20 mg/kg 1 dosis VO: Schisto.wmas: 20
mg/kg cndn 4 h por J veces.
htdicuciones: Util en infcsrncioncs por ccstodos y tre-
matodos. El tratamiento de In cisticercosis cerebral con
altas dosis de pm7.iqunnrcl es controvertido.
Reacciones aclversns: Dolor abdominal. nuseas. cefa-
lea, mareos, hipertermia. somnolencia. En la cisticercosis
cerebral las reacciones innnmatorias al prnziquantcl pue-
den producir meningismo. convulsiones y pleocitosis del
LCR.
FR cuando se administran la madre: B.
Pnso a .In leche nmte.-na y relacin L/P: S, LIP = 0.25.
Se recomienda suspender In lactancia el da de su admi-
nistracin y 72 h despus.
Interacciones: La dcxumcHisonn puede disminuir sus
concentruciones plasimticas.
PRAZOSN
Efecto: Antihipertensivo. vasodilatador bloqueador se-
lectivo a 1
222 Tratamiento medicamentoso en cdiotl'n
Dosis y va de administracin: 0,005 mg/kg como prue-
ba, luego 0,025-0,1 mg/kg cada 6 h VO. Dosis mx:
5 mg.
Indicaciones: Hipertensin arterial.
Reacciones adversas: Hipotensin en la primera dosis,
hipotensin ortostti<.:a, taquicardia, palpitaciones, reten- cncer, tambil~n utilizado como tratamiento antiemtico
cin de sodio y agua (edema y aumento de peso), cefa-
lea. De menor frecuencia: somnolencia, acufenos, nu-
seas, vmitos, diarrea o constipacin, sequedad de la bo-
ca, priapismo, polaquiuria, incontinencia urinaria, epista-
xis, congestin nasal y conjuntival, erupcin cutnea de
carcter alrgico.
FR cuando se administra a la mad1e: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Pasa en peque-
as cantidades a la leche materna, no hay otros datos dis-
ponibles.
Interacciones: Potenciacin del efecto hipotensor con
otros anlihipertensivos, anestsicos generales y antide-
presivos imipramnicos. Reduccin del efecto antihiper-
tensivo al asociar con AINE (por inhibicin de prosta-
glandinas vasodilatadoras y retencin de sodio y agua) y
corticoides (por retencin de sodio y agua).
PREDNISOLONA
Efecto: Antiinflamatorio estcroide. Adrenocorticosteroi-
de sinttico.
Dosis y va de administmcin: Asma: 0,5-l mg/kg ca-
da 6 h el primer da, cada 12 h el segundo da, luego 1
mg/kg/da. Laringitis obstructiva severa;41inicio 4 mg/kg,
luego lmg/kg cada 8-12 h VO.
Indicaciones: Asma, laringitis obstructiva severa. Uso
intraarticular: inyeccin intralesional o en tejidos blan-
dos en artritis, bursitis. tenosinovitis.
Reacciones adversas: Se observan especialmente con
tratamientos prolongados o en dosis alias. Comunes a los
corticosteroides. vase cortisona.
FR cuando se administm a la madre: 8.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Vnse prcdni-
sona.
Interacciones: Vase cortisona.
PREDNISONA
Efecto: Antiinllamatorio cstcroide. Glucocorticoide sin-
ttico. En dosis altas disminuye la respuesta inmunitnria.
Los efectos metablicos y la retencin de sodio son me-
nores que con la hidrocortisona.
Dosis y va de administracin: 0.25-0.50 mg/kg/da.
VO. Su accin es equivalente a la ele la preclnisolona. Se
d~bc administrar de preferencia en una dosis a las 8:00 y
SJ~mpre que sea posible da por medio. con el objeto de
cv1tnr el retraso del crecimiento en el nio. Prednisona l
=
mg = preclnisolona 1 mg hidrocortisona 0.8 nu! en ac-
cin mi!lcrnl:>corticoide~ y 4 mg en efecto gluco~oiticoi
dc. Dos1s max: l-3 mg/kg/da.
Indicaciones: Afecciones: alrgicus graves (como asma
severa. edema de Quinckc): dermutolgicas (pnfigo. ec-
cemas. afecciones bulcosas): digestivas (rcaguclizaciones
de 'colitis hcmorngica. enfermedad <.le Crohn. hepatitis
crnica activa autoinmune): endocrinas (tiroiditis no su-
purada. tiroiditis subaguda. hipercalccmia parnncoplsi-
ca): hcmatolgicas (prpura trombocitopnicu idionti- el fenobarbital.
ca, anemia hcmoltica autoinmunc. crit<Jblus!Openias
idiopticas. asociudo a quimioterapia en enfermedades
hematolgicas malignas); infecciosas slo acompaando Indicaciones: Epilepsias tipo gran mal, psicomotoras y
a tratamiento etiolgico especfico (tromboflebitis spti-
ca, forma visceral grave de fiebre tifoidea y algunos ca-
sos de TBC); neoplsicas (tratamiento paliativo de Jeuce-
mias, linfomas, mieloma mltiple y numerosos tipos de
durante quimioterapia); nefrolgicas (algunas glomeru-
lonefritis y sndrome nefrtico); neurolgicas (edema ce-
rebral, particularmente tumoral o traumtico, tratamiento
paliativo de tumores cerebrales inoperables, parlisis fa-
cial, reagudizaciones de esclerosis en placa, algunas po-
lirradiculoneuritis, miastenia); oftalmolgicas (va local
en uvetis anterior y posterior gmves, exoftalmas endo-
crinas edematosas); otoninolaringolgicas (algunos ca-
sos de rinitis alrgicas, poliposis nasosinusales y sinusi-
tis agudas o crnicas); respiratorias (algunas neumopa-
tas crnicas obstructivas, asma grave y enfermedades
pulmonares intersticiales difusas); reumatolgicas (reu-
matismo articular agudo, artritis y poliartritis, seudopo-
liartritis rizomilica, radiculitis severas e hipercalcemias
no tumorales)~ enfermedades del colgeno y tejido con-
juntivo. Sarcoidosis. Trasplante de rganos.
- En el tratamiento de sustitucin en la insuficiencia supra-
rrenal primaria o secundaria y en la hiperplasia congni-
ta de las suprarrenales son preferibles los corlicosteroi-
des naturales cortisona e hidrocortisona, ya que son ms
potentes.
Reacciones adversas: Se observan especialmente con
tratamientos prolongados o en dosis altas. Comunes a
corticosteroides, vase cortisona.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S, en bajas
concentraciones. Se considera que estas concentraciones
no implican un riesgo clnicamente significativo para el
lactante, la AAP la considera compatible con la lactan-
e~. ~ pnraaminobenzoico, que inhiben las sulfonamidas.
Interacciones: Comunes a los corticosteroidcs, vase
cortisona.
PRIMA QUINA
Efecto: Antipahdico; su mecanismo de accin no es
bien conocido.
Dosis y va de ndminishacin: 0.3 mg/kg/da VO du-
rante 14-21 das. Dosis m:x: 15 mu.
Indicaciones: Paludismo por P. l'i~ax y P.faldparwn.
Reacciones adversas: Poco frecuentes y se deben gene-
ralmente a sobredosis. Clicos abdominales y epigastral-
gias. Anemia leve, cianosis (por metahemoglobinemia) y
leucocitosis o leucopcia, hemlisis en pacientes con d- disponibles.
ficit de G6PD. Hipertensin arterinl. arritmias y trastor-,
nos del SNC.
FR cuando se adminisha a la madre: C.
Paso a In leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Polcnciacin de la toxicidad hematolgi-
ca si se asocia con otros f'tnnacos potencialmente mielo-
supresores o que puedan inducir hemlisis.
PRIMIDONA
Efecto: Anticonvulsivante cuyo principal metabolito es
Dosis y va de ndministl'acin: 5-15 mglkg cada 12 h
YO. Dosis nux: 750 mg.
crisis jacksonianas.
Reacciones adve1sas: Somnolencia, vrtigo y ataxia, es-
pecialmente al inicio del tratamiento. Anemia megalo-
bhsticn por dficit.dc cido flico. Ocasio.nalmente nu- ventricular.
seas, anorexia, vmitos, faliga. Puede producirse sndro- Reacciones advel'sas: Efecto prourrtmico. hipotensin
me de dependencia posaclministracin prolongada.
FR cuando se admiuistm a la madre: D.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Sf, LIP =0,8.
La AAP la clasifica como un frmaco que puede produ-
cir RAM significativas en el lactante, por lo que debe ser
utilizada con precaucin.
Interacciones: Potenciacin del efecto sedante con fr-
macos depresores del SNC (alcohol, antihistamnicos H1,
benzodiazepinas, etc.). Los antidepresivos tricfclicos dis-
minuyen su efecto y favorecen la aparicin de crisis con-
vulsivas generalizadas. El cido valproico y la fenitofna
(al agregarla al tratamiento con primidona) aumentan las
concentraciones plasmticas de primidona por inhibicin
de su catabolismo heptico. La adicin de primidona al
tratamiento con fenitofna tiene efectos imprevisibles, lo
ms frecuente es que las concentraciones plasmticas de
fenitona disminuyan. La suplementacin con cido fli-
co disminuye sus concentraciones plasmticas por lo que
debe reajustarse la dosis durante su suministro.
Disminuye las concentraciones plasmticas y por lo tan-
to el efecto de los anticonceptivos orales (estrgenos y
progestgenos), los anticongulantes orales, la ciclospori-
na, la teofilina, los corticosteroides, In carbamazepina, la
digitoxina y la acetildigitoxina, la disopiramida, la quini-
dina, la doxiciclina, el itraconazol, la levotiroxina y el
propranolol.
PROBENECID
Efecto: Agente uricosrico. Compite con el cido rico
a nivel del tbulo renal inhibiendo su reabsorcin.
Dosis y va de administracin: Dosis iniciul: 25 mg/kg
(mx: 1 g). seguir con 10 mg/kg (mx: 0.5 g) cada 6 h
YO.
Indicaciones: Hiperuricemin: Pnra aumentar las concen-
traciones plasmticas y prolongnr el erecto de las pcnici-
linus, por la compctcnciu de su sccrcci<n lllbulur renal.
Reacciones adversas: Poco frecuentes. en general es
bien tolerado. Puede producirse irritaci<ln gastrointesti-
nal: nuseas, vmitos. anorexia y reacciones de hipersen-
sibilidad, generalmente erupciones cuttneas leves.
FR cuando se adminisha a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin LIP: No hay datos
mlisis moderada. rcvcrsihlcs al suspender cltmtnmicntn.
Intel'acciones: Aumenta la excrecin del cido rico por
inhibicin de su reabsorcin tubular. Aumenta la dura-
cin del efecto y las concentruciones plusmticas de las
. penicilinas y, en menor grado. las de las sulfomunidus
por inhibicin de su secrecin n nivclwbular renal.
PROCAINAMIDA
Efecto: Antiarrtmico clase 1a (clnsificacin de Yaughan-
Williams modificada).
Dosis y \'a de administmcin: Iniciar con 25 mg/kg
(m:x: 1 g).lucgo 10 mglkg (mx 500 mg) cndn 6 h YO.
Indicaciones: Taquinrritmias supravcntriculurcs y ven-
triculares. Prolonga el perfodo refractario efectivo del
haz accesorio en el WPW. Debido a (JUC disminuye la
Frmacos de uso en pediatra 223
conduccin intraauricular y a un efecto colinrgico dbil
que aumenta la velocidad de conduccin AV, su uso en
el aleteo o la fibrilacin auricular requiere digitalizacin
previa con el objeto de evitar aumentos de la frecuencia
si se administra por va parenteral. Reacciones ele hiper-
sensibilidad: fiebre, leucopenia, trombocitopenia, sn-
drome tipo lupus. Anorexia, museas, vmitos.
FR cuando se administra u In madre: C.
Puso'n In leche materna y l'elacin L/P: Tanto la pro-
cninamida como su metnbolito activo, N-acetilprocaina-
mida, se acumulan en In leche materna, LIP = 4,3 y 3,8
respectivamente. La AAP la considera compatible con la
lactancia, sin embargo los riesgos potenciales de una ex-
posicin prolongad~ sobre el lactante son desconocidos.
Interncciones: Existe riesgo de arritmias graves si se
combina con dosis txicas de glucsidos cardacos, por
lo que se recomienda no utilizm en arritmias de la into-
xicacin digitlica.
PROCANA
Efecto: Anestsico loen! de bnja potencia, inicio lento y
cortn durucin de accin. .
Dosis y va de ndminlshncin: Dosis 1mx: 20 mg/kg
(1 mL/kg solucin ul 2%).
Indicaciones: Anestesia local por infiltracin.
Reacciones adversas: Reacciones de hipersensibilidad,
desde cut:ncas leves hustn shock anafilnctico.
FR cuando se udministm a la madre: C.
Paso a la leche mntcmn y relacin L/P: No hay datos
disponibles. .
Interacciones: En el organismo se transforma en cido
PROCARHAZINA
Efecto: Antincnphsicn citost:tico, derivado de la mctil-
hidrazina.
Dosis y v:1 de ndministrncicn: 1 mg/kg/da VO por
4-6 dm;, mnncnHII' a 4-6 mg/kg/da (nux: 300 mg) hasta
la remisin. luego 1-2 mg/kg/dfa. Su~pcndcr si los lcuco
citos disminuyen a nH:nns de 3.000 mm.l o con plnquclas
< RO.OOO mm.l.
Indicnciones: Enfermedad de Hodgkin. tumores cere-
brnlcs. carcinoma pulmonar de clul~1s pequeas.
Reacciones adversas: Lcucopl!nia. trombocitopenia. he
Anorexia, nuseus, vmitos. Amenorrea. azoospermia.
FR cunndo se administm n la madre: D.
Paso a la leche nmtcrnn y r.clncin LIP: No hay datos
disponibles .
lntcl'nccioncs: Otros agentes citosHticos y la radiotera-
pia aumentan su toxicidad.
PROCLORPERAZlNA
Efecto: Antiemtico. sedante. Neurolptico fenotiuzni-
co del grupo de las pipcrazinns.
Dosis y ,(a de ndministrncin: 02-0,4 mg/kg/dn cada
6-8 h YO, va rectal o!M.
Indicaciones: Nuseas y vmitos severos en nilios de
m:s de JO kg.
 224 Tratamiento medicamentoso en pcdintrfn
Reacciones adve~sns: Comunes a Jos fenotiazfnicos,
y~se cl?prom~zma. La pl'Oc!orpernzinl\ tiene elevada
~c1dencm de d1stonas, especialmente si se administra
VJalM. ' f~ecuent~s: bmdtcardm, que puede ser severa, asistolia,
FR cuando se administrn a la mad1e: C.
P.aso a. la leche mnterna y elacin L/P: No hay datos
<hspon1bles.
Interacciones: Vase clorpromazina.
PROMETAZINA
Efect~: Ant.ihistam~ico. H1, fenotiaz(nico. Efecto sedan-
te, n_ntJemtJco y antJcohngico.
Dos.s Y va de administracin: Antihistamnico, antie-
mtico: 0,2-0,5 mg/kg (mx: 25 mg) cadn-6-8 h IV IM 0
VO: Se~ante, hipntico: 0,5-1,5 mg/kg (mx: 100 ~1g).
Indlc~cJOnes: Mareo de traslacin, hiperemesis.
~eacc10nes adversas: Somnolencia, efectos anticolinr-
g!~os (seq~edad de la boca, trastornos de la acomoda-
:on, :ons~1pa~in), excitacin, ms frecuente en los ni-
nos, d1squmesm tarda de baja frecuencia.
FR cuando se administra a la madte: C.
P.aso a. la leche materna y relacin L/P: No hay datos
dtspon.bles. . en tash. urtJCana.no, artrnlgJas, parestesias, cefalea, nu-
Interacciones: Potenciucin de sus efectos depresores
co~ oh;os d~presores del SNC. Potenciacin del efecto
nnt1colmrg1co con fl'macos nnticolinrgicos.
PROPAFENONA
Efecto: ~ntiarrftn~ico grupo le (clnsificncin de Vaug-
hnn:Wtlllams mociJficnda).
Dos!s Y ~a de adminishacin: 3-5 mg/kg cada 8 h VO.
Dos1s max: 300 mg. Vfa IV 1-2 mg/kg en 15 min seguir
con 10-20 1g/kg/min. ' dea en el .lactante. La AAP lo considera compatible con
lndi~aciones: T~quinrl'itmius suprnventriculn~es: menos
efcctrvn en ventriculares.
Rc~c~ioncs. ~d,ersns: Nus~ns, vmitos, hipotensin, Ji-
I~Ottm~n. v1t1~o. t~nsrornos vts~ules y del gusto, temblor,
cefalc,t, co!lStlpnc<ln, ntsh curunco. Efecto proarrtmico
Y exugemc!n de sus electos: bmdicurdia, trastornos de
h~ conducctn. &~gravumientodcltrnstorno dclitmo ini-
cml. Puede pl~lduci torsin de puntns cuando los niveles
de su mctnbohto. N-ucctilpmcninmnidu sobrcpusnnlus ~O
tg/mL. Efecto t1po lupus, especialmente en ncetilndorcs
lentos y en tmtnmicntos >rolongndos.
FR cuando se ndmlnisha n In mndre: C.
P.nso a. In leche mnternn y rclnci<n L/P: No hay duros
dsspomblcs.
Intera~cioncs: Tiene cierta actividad B-bloquendora por
lo que sus efe~ros cardacos se potencian 'con ellos. Inhi-
be el metuboltsmo de los anticoagulantes orales, por Jo
que aumenta su efecto.
PROI'OFOL
l~fc~to: Apcstsico l_ip~flico de accin rtpidn.
Dos1s Y vm de nchn!m~h:~cin: Induccin, dosis tnica:
2.5-3:5 mg/kg IV, mlus1on IV continun: O l-0 3 rilg/
kg/mm. ' '
In~icnclones: Inducci6n y mnntenimiento de la anes-
tesra.
Reacciones nd\'ersas: Dolor en el sitio de inyeccin
Apnea. cuya frecuencia es similar n la del halotuno y ei
tiope.t~tal. Signos m!nil!los de ~xcitncin durante In in-
1uccton. Nusea~, vo!mtos y cefalea posanestsica. Poco
h1potenstn, broncoespnsmo.
li'R cuando se administra a la madre: D.
~aso a l.a leche matenm. y relacin L/P: S, en peque-
nas can.lldndes. Se recom1enda no administrar durante la
lactancw.
Inte~ncciones: .P?ten~ial aumento del tono vaga! si se
asocrn con ~u~~mllcolma; se. previene utilizando atropi-
. n~. L~ asocJa71on ~on nnrcttcos y sedantes permite dis-
mmulr la dos1s de mduccin.
Efecto: Sustancia natural, lipdica, vasodilntndor, antia-
PROPILTIOURACILO
Ef~~to: Frmaco anti.tiroideo ..Interfiere con la incorpo-
racJOn del yodo a Ia ttroglobulma y con la oxidacin del
yoduro.
~osi~ Y .va d~ administracin: 50 mg/m2 cada 8 h YO, Indicaciones: Dilatacin de ductus arterioso en RN con
dtsmmuu segun respuesta.
Indica.ciones: Hipertiroidismo.
Re~cc10ne~ a~vetsas: So~ poco frecuentes y consisten
sea~, ptgmentacrn de la piel, prdida del cabello, alte-
rne!~" de J~s. pruebas hepticas, excepcionnlmente he-
pntJtl~, n~fnus. Su RAM de mayor gravedad es la agra-
m!locttosts, In cual es reversible al suspender el trnta-
mrento.
FR cuando se administra a la madre: D.
Pa.so a la leche .na terna y rJiacin L/P: Se excreta en
b.aJas con~entmcr_ones en la leche matema; en dos pa-
ctentes se mformo una LIP 0,55, en ninguno de los lac-
tante~ se observaron RAM, sin embargo se considera ne-
cesano efectuar controles peridicos de la funcin tiroi-
In lactancm. . QUININA
PROIRANOLOL
~fcc_to:.fl-bloqucadm no selectivo. Antihipcrtensivo, an-
tuu:ntm~co clase II (clasificucin de Vnughan-Williums)
nntumgmoso.
l>osls Y vn de ndminishncin: Arl'itmins, vn IV: 0,01-
0,1 mg/~g cuela 6-8 ,h (nux: 1 mg/dosis): YO: 0.5-4
m~/kg/dm .en. 3;~ dosts (mx: 60 mg/d(n). Crisis nnox-
'!l.'cus: dosts '!Hcutl: 0,15-0,25 mg/kg IV. se puede repe-
tl! a. los 15 111111 (rmix: JO mg/kg/dosis); dosis de munte-
mmsento: l-2 mg/kg cada 6 h YO.
l!ldfcncio!es: Hipertensin. Disminucin de la frecuen-
cm. ve.ntnculnr. en tnquiarritmins supl'aventriculnres.
Arr!mms vent~tculnrcs debidas a estmulo adrenrgico.
Cns1s anoxm1ca en In tetraloga de Fallot. Angina de
pecho.
Rcacci?ncs ~dversns: I:Jipotensin. brndicardiu, hipo-
g.lu.cemm, fnllgn. deprestn y menor tolernncin ulejcr-
CICIO.
~R cuando se ndminlstrn a la madre: c.
1 aso a In leche materna y relacic)n L/P: S. L/P =0.2-
1.5. Aunque no se ha descrito RAM en el lnctante, ste
debe obscrv:~rse por posi~1les efectos de {i-bloquco. Ln
AAP lo ~ons1dem compaltble con la Jactancia.
In.tet~c~IOnes:. La .cl?rpromnzina, la furosemida, la hi-
dr<~l.a.zuM Y In cnnetsdullraumentan sus efectos por dismi-
nucJon de su metabolismo. Potenciacin de el<~ctos de-
presores cardacos con amioduronu. verapamilo. diltia-
zem, disopiramida y propafenona. Los antidepresivos tri-
cclicos aumentan su efecto nntihipertensivo y el riesgo
de hipotensin ortosttica. Disminuyen sus efectos los
inductores enzimticos (barbitricos, fenitona y rifampi-
cina), as como los AINE y los corticoides. Los ~-blo
queadores aumentan el riesgo ele hipoglucemia por insu-
lina y enmascaran sus sntomas. Disminuye el metabolis-
mo de la liclocnna.
PROSTAGLANDINA E 1
gregante plnquetario y estimulante del msculo liso in-
testinal.
Dosis y va de administracin: Dosis inicial: 0,05-0,1
.Lg/kg/min en infusin continua. Dosis de mantenimien-
to: 0,01 ~tg/kg/min, titular segn respuesta oxigenacin
vs RAM.
oardiopntfa congnita parn asegurar una adecuada oxige-
nacin/perfusin ..
Reacciones adversas: Apnea, fiebre, bradicardia. Poco
frecuentes: convulsiones, hipoventilacin, hipotensin,
taquicardia, paro cardaco, edema, sepsis, diarrea y coa-
gulacin intravnscular diseminada. Raras: broncocons-
triccin, sangrado, hipoglucemia e hipocnlcemia.
FR cuando se administra a la madre: No hay datos
disponibles. .
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
PROTAMINA
Efecto: Antagonista de la hepal'inn.
Dosis y va de ndministtndn: lmg/100 U heparina lV
lento (hasta 50 mg en 10 min).
Indicaciones: Hemorragia grave debida a nnticoagula-
cin con heparina.
l~encciones advet'sas: En pacientes diabticos que han
recibido insulina que contiene protmnina (NPH. insuli-
nn cinc protnmina) se pueden presentar ocasionalmente
'
( 1%) renccioncs anal'ihkticns. Poco frecuente: vaso-
constriccin pulmonar. disfuncin del ventrculo dere-
cho. hipotensin sistmica y neutmpenia transitorin. En
dosis nltas puede producir efecto anticoagulunte al intc-
rnctunr con plaquctns, fibringeno y otras protenas
plnsm:ticns, por lo que debe utilizarse In dosis mnimn
necesaria.
l<'R cuando se administra a la madre: C.
Paso a In leche mateJ'na y relacin LfiJ: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Con insulinas que contienen protamina
existe el riesgo de sensibilizacin.
QUINIDINA
Efecto: Antinrrtmico, g111po la (clasificacin de Vnug-
han-Williams modil1cada). con efecto unticolinrgico y
vusodilatador (bloqueo u-udrenrgico).
Dosis y va de administracin: 15-60 mg/kg/da dividi-
do cada 6 h el sulfnto o cada 8 h el gluconato.
Indicaciones: Taquiarritn~ias supraventriculares y ven-
triculares. Prolonga el perodo refractario efectivo del
Frmacos de uso en pediafln 225
haz accesorio en el WPW. Debido a que' disminuye In
conduccin intraauricular y a un efecto colinrgico dbil
que aumenta la velocidad de conduccin AV, su uso en
aleteo o fibrilacin auricular requiere digitalizacin pre-
via con el objeto de evitar aumentos en la frecuencia ven-
tricular.
Reacciones adversas: Diarrea, trombocitopenia, cin-
conismo (cefalea y tinnitus), prolongacin del interva-
lo QT y riesgo de torsin de puntas (aumento del ries-
go en presencia de hipopotasemia), otros efectos proa-
tT(Lmicos.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a In leche materna y relacin L/P: Sf, LIP =0,71.
La AAP la considera compatible con In lactancia.
Interacciones: Los nlcnlinizantes de la orina (bicarbo-
nato, acetuzolamida) y el magnesio aumentan sus con-
centraciones plasmticas. Disminuyen sus concentracio-
nes plasmticas Jos inductores enzimticos (fenobarbi-
tal, fenitofna, carbamnzepina, primidonn, rifampicinu).
Aumentu el riesgo de torsin ele puntas ni combinnrla
con otros frmacos con tendencia a producirla (los antia-
rTtmicos: procainamida, disopiramidn, amiodarona,
bretilio y sotalol y otros no antinrrftmicos: astemizol,
eritromicina IV, pentamidina, terfenadinn) o con frma-
cos que producen hipopotasemia (tiazidns, furosemida,
laxantes cstimulnntes, anfotcricina B, glucocorticoides y
minerulocorticoides). Potenciacin de sus efectos anti-
colinrgicos con otros frmacos con efecto anticolinr-
gico (antidcpresivos tricfclicos, gran parte de los antihis-
tamnicos 1-1" ulgunos neurolpticos). Aumenta las con-
centraciones plasmticas de la propnfenona (por inhibi-
cin de su metabolismo) y de la digoxina (disminuye su
clenrnnce renul).
Efecto: Antipuhdico.
Dosis y vn de ndministrncin: 10 mg/kg cada 8 h por
7-10 dfus. Parcntcral: 20 mg/kg IV o !M e11 4 h.luego 7.'5
mg/kg cudu X h IV en 1 h o IM durante 2-3 das, luego
10 mg/kg cada X h YO w 5 das.
Indicaciones: Puludismo (P. I'l'ciX, P.malariae y l' ..fill-
ciparum).
Reacciones ad,esns: Cinconismo. tinnilus. cefalea,
nuscns y trn:;tornos de h1 visin: con dosis lll<s elevadas
se agregnn trustornos gastmintcstinalcs. arritmias. piel
caliente. msh cut:neo. sudorncin, nngioedcr11a. Hipo-
glucemia por hiperinsulinismo.
FR cuando se ndministrn nlu madre: X.
Paso a In leche materna y J'elncin LIP: S. despus de
dosis de 300-6.40 mg YO en 6 madres se encontraron
concentraciones en In leche de 1 11g/mL: no se obser-
varon RAM en los lactantes. La AAP In considera com-
patible con In lacwncia. excepto en lactantes con dficit
de G6PD (contrnindicmla).
lnternciones: Aumentan sus concentraciones plnsmti-
cns los alcalinizantes de la orina (bicnrbonato, acctazola-
midn) y lu cimetidina. La quinina aumenta las concentm-
ciones plasnulticns de digo:dna (glucsidos card(!tcos en
general) y de anticongulantes orales. Posee un efecto blo-
queador neuronniscular que potencia a otros fll'macns
bloqueadores neuromusculnres o que produzcan este
efecto (anestsicos voltiles. anestsicos locales. amino-
glucs idos).
 226 Tratamiento medicamentoso en pedintru
RANITlDINA
Efecto: Antihistamnico H2 Disminuye la secrecin de
cido gstrico sin modificar la secrecin de mucus.
Dosis y va de administracin: Parenteral: 1 mg/kg ca-
da 6-8 h IV o 2 ~tg/kg/min en infusin continua. VO: 2-
4 mg/kg cada 12 h. Dosis mx: 300 mg.
Indicaciones: lcera gastrocluodenal, prevencin de la
lcera por estrs, esofagitis posreflujo, sndrome de
Zollinger-Eilison.
Reacciones adversas: Poco frecuentes: rash cutneo, ce-
falea y mareos.
FR cuando se adminisha a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Sf, UP 2.
Los efectos sobre el lactante son desconocidos.
Interacciones: Inhibidor dbil del sistema citocromo
P-450, por lo que interfiere escasamente con el metabo-
lismo de la teofilina y los anticoagulantes orales.
RETINOL A (VITAMINA A 1)
Efecto: Vitamina esencial para el funcionamiento de la
retina, necesaria para el crecimiento y la diferenciacin
del tejido epitelial, el crecimiento seo y el desarrollo re-
productivo y embrionario.
Dosis y va de administracin:< 8 kg: 100.000 UI, > 8
kg: 200.000 UI VO o 1M cada 4-6 meses.
Indicaciones: Dficit de vitamina A.
Reacciones adversas: Debidas a intoxicacin crnica:
piel seca, descamacin, prurito, eritema, trastornos del
crecimiento del pelo, dolor seo, hiperostosis, cefalea,
edema de papila, anorexia, edema, fatiga, ITitabilidad y
hemorragia, aumento de la presin intracrnncnna, seudo-
tumor cerebral.
FR cuando se administra a la madte: A. Si se utiliza-
da en dosis superiores a las requeridas, po1 su cnpacidud
de acumularse en el tejido adiposo. luego de tratamientos
prolongados existe riesgo para el feto hasta 2 nilos des-
pus de suspendido.
Paso a la leche materna y !'elacin L/P: Es un consti-
tuyente naturul de la leche. Se desconocen los efectos
que producen dosis maternas elevadas en el lactante.
RIFAMPICINA
Efecto: Amimicrobiano semisinttico derivado de la ri-
famicina B. bactericida de amplio espectro, activo contra
M. tubaculosi.l'. Inhibe la sntesis de DNA al inhibir la
RNA polimcrasn dependiente del DNA de las micobac-
tcrias y otros grmenes.
Dosis y va de administl'acin: TBC: 10-15 mg/kg/da
(mx: 600) VO en ayunas o IV lento en 3 h. Profilaxis:
20 mg/kg/da VO por 4 das.
Indicaciones: TBC, meningitis TI3C, profilaxis menin-
goccicn y H. injluen~ae.
Reacciones advesas: En general son poco frecuentes:
las m:s comunes son rash clltlnco. liebre. museas y v-
mito. Puede presentarse ictericia transitoria por compe-
tencia cnzim:tica con la bilirrubina. no asociada con da-
Jio hep:tico. HcpUiitis txica, con illllllenlo reversible de
las transaminnsus. Con el tratamiento prolongado en do-
sis altas, se observa un sndrome tipo gripe: uumento de
In temperatura, escalofros, cefalea, dolores musculares y
malestar general.
FR cuando se administl'a a la madre: C.
Paso n la leche materna y elacin L/P: Sf, UP 0,2.
No se han descrito RAM en el lactante. La AAP la con-
sidera compatible con la lactancia.
Interacciones: Aumenta el metabolismo de los corticoi-
des, el fenobarbital, los digitlicos, In quinidina, el.keto-
conazol, el fluconazol, las sulfonilureas, lt1 teofilina, el
propranolol, el verapamilo, el halotano, In ciclosporina y
los anticoagulantes orales.
ROXITROMICINA
Efecto: Antimicrobiano, macrlido, inhibe In sfntesis
pmteica al unirse a la subunidad ribosmiea 50s. Activi-
dad igual a la de la eritromicina, posee mayor vida me-
dia.
Dosis y va de administracin: 2,5 mg/kg cada 12 h
VO, antes de las comidas.
Indicaciones: Reservado para mayores de 12 aos, sin
ventaja aparente respecto de la eritromicina. Alternativa
en pacientes alrgicos a las penicilinas.
Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, diarrea. Reac-
ciones de hipersensibilidad.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche matema y relacin L/P: No hay datos
disponibles,
Intemcciones: El probenecid puede aumentar sus nive-
les plasmticos. Puede antagonizar con la clindamicina,
la lincomicina y el cloramfenicoi.
SALBUTAMOL
Efecto: Broncodilntador, relajador de In musculatura
uterina. ~2-udrcnrgico selectivo.
Dosis y va de ndministmcin: Crisis asmtica;,. 2 puffs
(200 ~l) cada 10 min hasta 5 veces o solucin al 0,5%,
0,05 mUkg (rmx: 1 mL) en 3.5 mL de suero fisiolgico,
nebulizar cada 20 min por 3 veces. Tmtamiento de man-
tenimiento: 2 puffs cada 4-12 h o nebuliznciones cada 4-
6 h. VO: 0,1-0,15 mg/kg cada 6-8 h. IV: dosis inicial:
10 ~tg/kg/min en 10 min, luego 0,2 ~tg/kg/min, aumentar
0.2 ~tg/kg cada 20 min hasta obtener el efecto deseado o
taquicardia~ 200/min (mx: 2 ~tg/kg/min).
Indicaciones: Asma bronquial, crisis asnutica, bronqui-
tis obstructiva. bronquiolitis.
Reacciones adversas: Muy ruru vez se observa temblor
de las extremidades, palpitaciones y taquicardia sinusal.
Son tms frecuentes cuando se administra por vfn oral.
FR cuando se adminisha a la madre: B.
Paso n In leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Disminuye el efecto de los hipogluce-
miantes.
SALMETEHOL
Efecto: BroncodilUindor, rchuante de la musculatura ute-
rina~ (~2-adrenrgico selectivo. de accin prolongada.
Dosis y vn de administracin: 50-100 ~tg ( 1 pu ff =25
~1g) cada 12 h, aerosol.
Indicaciones; Asma bronquial. Usar slo en niiios > 4
mios.
Reacciones adversas: Rnra vez temblor y palpitnciones.
FR cuando se ndminisha a la madre: No hay datos
disponibles.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay datos
disponibles. , . . . . Ciruga a corazn abierto.
Interacciones: Podna d1smrmur el efecto de los hlpoglu-
cemiantes.
SECOBARBITAL
Efecto: Depresor no selectivo del SNC. ~arbit1:ico d.e
efecto rpido. Sedante, hipntico y en dos1s subhtpntl-
cas anticonvulsivante. .
Dosis y va de administracin: 6 ~1g/~g/da en 3 d.osJs VO.
Indicaciones: Sedacin. Premedrcac1n an~s~~Jca.
Reacciones adversas: Comunes a los barb1tuncos, va-
se fenobarbital.
FR cuando se administra a la ~!ladre: D..
Paso a la leche materna y relacin L~: S1, su cant1dad
y efectos sobre el lactante son desc~noc1dos. La AAP lo
considera compatible con la lactanct.a~ .
Interacciones: Comunes a los barb1tuncos, vase feno-
barbital.
SUCCINILCOLINA
Efecto: Bloqueador o relajante muscular ~espolarizante
de accin ultracorta. . . . .
Dosis y va de ad~ninistraci~: ~os1s tmcml: 1-2 mg/kg
IV por 1 vez. Dosts de mantenm11ento: 0,3-0,6 mg/kg ca-
da 5-10 min. '6
Indicacjones: Intubacin endotraqueal, premed1cac1 n
anestsica.
Reacciones adversas: BradiatTitmins, apnea prolonga-
da, colapso cardiova~eular, hipertermia maligna.
FR cuando se admmlstra a la madre: No hny datos
disponibles. ,
Puso a In leche matemn y aelacion LIP: No hay datos
disponibles. . SULFASALAZINA
Interacciones: Mioglobinemia cuando se asocm con hn-
lotano y barbitricos.
SUCRALFATO
Efecto: Gel citoprotcctor de In mucosa gastroduodennl,
se adhiere con alta afinidad a los cnlcres ult'erosos.
Dosis y va de administracin: Nilios < 2 mios: 0.25 g
cada 6 h. De 3-12 aos: 0.5 g cada 6 h. Mayores de 12
aos: 1 g cndn 6 h VO. . ,
Indicaciones: lcem gastroduodenal. Prevenc10n de ul-
cera por estrs. . lctico.
Reacciones adve1sas: Son poco frecuentes y consisten
en constipncin y sequedad de la boca. . Paso a la leche materna y relacin LIP: Se excreta en
FR cuando se administm a la madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Mfnimo, dadn
su mnima nbsorcin en el tubo digestivo.
interacciones: Disminuye la biodispm~ibili~ad de. nu-
merosos flrmacos. como tetmciclinas. d1goxum. femtof-
nn, cimetidina. kctoconazol y fluoroquinolonas.
SUFENTANILO
Efecto: Analgsico nar~<?tico, 5-10 vcc:~ ms potente
que el fentanilo. se lo ut1hza como anestcs1co.
Dosis y vn de administl'acin: 2-50 ~tg/kg IV lento,
continuar con infusin hnstn 1 ~tg/kg/h.
Frmacos de uso en pedintru 227
Indicaciones: Anestesia en procedimienlos quirrgicos.
Reacciones adversas: Depresin respiratoria, efectos
colinrgicos (bradicardia, hipotensin}, rigidez muscu-
lar nuseas y vmitos.
Fii cuundo se adminislt'H a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: No hay dntos
disponibles. . . . .
Interacciones: Potencmc1n de sus efectos con otws fl-
mncos depresores del SNC.
SULBACTAM. Vase AMPICILINA + SULBACTAM
. SULFADIAZINA
Efecto: Antimicrobiano, sulfonnmida ab~orbible: Bacte-
riosttico considerado de espectro reduc1do deb1do n la
aparicin de resistencia.
Dosis y va de ndniinistmcin: 50 mg/kg cadn 6-8 h
VO. Dosis mx: 2 g. . . .
Indicnciones: Nocnrdiosis, toxoplasmos1s (asoc1ada con
pirimctaminu). . ,
Reacciones ndversns: Comunes n Ins sulfonmmdns, vea-
se sulfisoxnzol.
FR cuando se administra a In madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: Se excreta en
bajns concentraciones en In leche materna, UP =0.5-0,?.
La AAP In considera contraindicada durante la lactancm
en prematuros y en RN con hiperbilirrubi1~emia o dlic!t
de G6PD. En el resto de los casos la cons1dera compati-
ble con la Jactancia. .
Intemcclones: Comunes a sulfonarmdas, vnse sulliso-
xuzol.
Efecto: Antimicrobiano, sulfonnmida no ~bsorbi~lc.
Bnctcriostltico considcrudo de espectro reduc1do dcb1do
a la upuricin de resistencia.
Dosis y va de ndminisll'ncin: 10-15 mg/kg cuda 6 h
!l
VO. En n.:misitin: 5-7,5 mg/kg cuda (? YO: .
Indicaciones: Colitis ulcemsu, cntcnlls rcg1onal. roxo-
plasmosis (asociada ~on P!rimetan~.inn). . ...
Reacciones ndvcl'sns: N:mscas, lrchrc,, .utralgras. ~o1sh
cutnco ugrunulocitosis, anemia hcmohllca en caso de
d11cit de G6PD. Reacciones de hipersensibilidad qu.e
pueden vnrim desde reacciones leves hastn shock anafl-
FR cuando se administra a la madre: B.
bajas concentraciones en In l.ccJ:e materna, UP = 05-0.?.
La AAP In considera contrnm.d1ca~~ dt!r~nte 1~ lact~~~~~'l
en prematuros y en RN con hperb1hrrubmemm o dcllclt
de G6fD.
SULFISOXAZOJ...
Efecto: Antimicrobiano, sulfonmnida ab~orbible; 13actc-
riosttico considerado de espectro reduc1do dcb1do a la
aparicin de resistencia. .
Dosis y va de administracin: ln!cio: _75 mg/kg, segu1r
con 35 mg/kg cada 6-8 h VO. Dos1s max: 4 g.

228 Trnlnmlento medicamentoso en pedlnlrra
l~lCiicn~i~nes: Nocardiosis, profilaxis de In infeccin es-
tleptococlcn y enfermedad reumtica en personas alrgi-
cas a In penicilina, infeccin urinaria.
R~accio!les adversas: Anorexia, nuseas, vmitos,
cn.staluna es. menos frecuente con sultisoxazol que con
ot1ns sulfnrmd~s. ngrnnulocitosis. Kernicterus en el RN
por des?htzamJento. de la bilirrubinu desde las prote(nas
plasmt_1cas. Rencc10nes de hipersensibilidad que pue-
<!en vanar desde reacciones leves hasta shock annfilc-
tlco.
FR cuando se administra a la madre: B.
Pa.so u la leche !llatema y relacin L/P: Se excreta en
baJas concentraciOnes en Ja leche materna UP = 0,5-0 6
La AAP In considera contraindicada dura~te In lnctan~i~
en prematuros y en RN con hiperbilirrubinemia o dficit
de G6PD. En el resto de los casos la considera compati-
ble con la lactancia.
Interaccion~s: Aume~ta el efecto de los anticoagulantes
o!ales,l_?s lup~glucemtantes orales sulfonilurens y fenil-
hldantoma deb1do a una disminucin de su metabolismo.
SULINDAC
Efec~o: ~!NE ca~ ~ctividad antiinflamatoria, analgsica
Yan!tptre~1ca. lnhtbl?<!r de In sntesis de prostaglandinu~.
Dos!s Y ~m de adnumstracin: 4 mg/kg cada 12 h VO.
Dos1s mux: 200 mg.
Indica.ciones: Artritis reumatoiden, osteoartritis.
ReacciOnes adyersas: Trnstomos gastrointestinales Ie-
v;s. somnol~nc1a,mareos, cefaleu, nerviosismo, rash cu-
taneo Y pru:1to: C0111pocn frecuencia se produce un au-
mento trans1tono de las enzimas hepticas.
FR cuando s.e administra a In madre: B: Si se utiliza
en el tercer tnmestre o cerca del' parto, D.
P.aso a. la leche materna y elacin L/P: No hay datos
dt!ipombles.
lnle~accioncs: Riesgo ulcerognico aumentado si se
a~ocm con ~Iros AINE. Aumento del riesgo de hemorrn-
~m c~n.untJconguluntcs ornles. hepurinn, trombolticos,
t~clop1du~n. Am~1ento de 1!' concentracin de imticongu-
J.mtes ~r.tlcs, lupoglucemmntes y metotrexato por dcs-
pluzarmcnto de In unin u protenas plusmticns. Disn{i-
nuyc el erecto de los uricosricos.
SULPIRIDA
El'eclo: Sedante. antugonistu dopaminrgico (D, cen-
tral).
IJosis Y va de ndminislmcic)n: 4 mg/kg c:tda 12 h VO
u~unc~Har lentamente hasta 24 mg/kg cada 12 h VO. Do~
s1s max: 1.2 g.
Indicaciones: Trastornos conductuales reactivos triste-
za. m1~iedad, irritnbilidml. rebelda.
~eacc.JOnes ?d'ersas: Efectos anticolinrgicos: seque-
d.t~l el~ In hocu. trastornos de ln acomodacin. reicncin
un nana.
F.R cu~ndo se adminisha a la madre: No huy datos
tllspombles.
P.nso a. In leche mnllrna y elacin L/1': No hny d~tos
<hspm11hlcs.
Intem~ciones: Potcncin el efecto de los frmacos untihi
pertcns1vos y depresores del SNC.
SURFACTANTE. Vase BERACTANT.
SURFACTANTE SINT~ICO (EXOSURF)
Efe~fo: Surfactnnte a1tificiul, libre de protenas.
Dosts y va d~ ad!ninistracin: 5 mL/kg en 2 alcuotas,
por TE~. ~rofllax1s: ~ dosis, la fl' lo antes posible luego
del nac.umcnto, repetir a las 12 y 24 h si es necesario.
Tra~am17nto de SD~: ~dosis con 12 h de diferencia.
Ind1cnctones: ProftlaxJs del SDR, en RN pretrmino con
peso < 1.259 g o mayor con signos de inmadurez pulmo-
nar. Tt:atamlento del SDR moderado y grave.
~eacc10~es adv.ersa~: Reflujo de surfactante por TET,
lupoxemm, bmd1cardm. Poco frecuente: hemorragia pul-
monar
F~ cu~ndo se administra a la madre: No hay datos
d1spombles.
P.aso ~ la leche materna y relacin L/P: No hay datos
dtspombles. . .
TEOFILINA
Efe~to: Broncodilatador, espasmoltico.
Dosis y va .de ~~ministracin: RN: 2-6,5 mg/kg/du
VO e~ 4 dos1s..: Nmos l-9 aos: 24 mg/kg/da VO en 3 0
4 dosts;. > 9 anos: 18 mg/k~/da VO en 2-3 dosis. Nivel
plasmtico, rango teraputJco: 4-10 .tg/mL, como esti-
n~ulante centro respiratorio; 10-15 .tg/mL como bronco-
dtlatador.
lndica.ciones: Asma bronquial y apneas del prematuro.
ReacciOnes ad\:ers~s: Dolor abdominal, nuseas, vmi-
t<?s he1~nteme~ts, ~mrren, cefalea, irritabilidad, palpita-
Ctones, msomnto,luperexcitabilidad refleja, contracturas
musculares, convulsiones generalizadas tonicoclnicas
FR cu~ndo se administra a la madre: C. El RN pu,ede
tene~ lll:'~le~ P!as~J~ticos te~ap~uticos. Se ha observado
taqmca!d~a, liTJtn.b.'hdad y vomttos en los RN de madres
que rec1bmn teofllma. . midias, neumona por M. meumoniae, linfogranulomn
Paso a la leche ~mterna y relacin L/P: S. L/P = 0,7.
Ln AAP la constdera computible con In lactancia, pero
debe tenerse presente que puede producir ilritubi lidad del
lactnnte.
l!tlel'?c.ciones: La eritromlcinu, la trolcundomicina y la
CJmetJdlll!l u~un7ntan s~s conccntruciones plnsm:\ticus.
Puc.dcn ~llsmmmr sus ntvelcs plnsmticos los inductores
cnzm::.ucos: fenobarbital, cnrbamazepinu. fcnitonu y ri-
fmnplcma.
TERHUTALINA
~feclo: Bronc!ld!latudor. relajante de la musculatura ute-
rma: ~ 2-adrenerg1co selectivo.
Dos1s Y vn de administracin: 2 puffs ( 1 puff = 250 ~tn)
cada 4-1~ h o soh.icin (1%, 10 mg/mL) 0,3 mg/kg (m~:
5 mg/dos1s) en3.5 mL de suero fisiolgico, nebulizar ca-
d!t 4-6 h. VO: 0.~5-0,1 mg/kg cada 6-8 h. IV: dosis 'ini-
cml: 10 ~tg/kg/mm en 10 min,luego 0.4 ~tg/kg/min au-
mentar !!asta _obtener el efecto deseado o tnquic1;rdia
;;: 2(~0/n:m (mnx: 6 ~tg/kg/min).
I.ndtcactones: Asma bronquial. crisis usmticn. bronqui-
tisobstructivu. bronquiolitis.
Reacciones nd,esas: Muy mm vez se observa temblor
de lus extremidades, palpitaciones y taquicardia sinusnl.
Son ms frecuentes por v(a oral.
~R cuando se administra a la madre: B.
1.aso n. In leche materna y relacin UP: No hay datos
d1spontbles.
Interacciones: Disminuye el efecto de los hipogluce-
miantes.
Indicaciones: Triquinosis, larva migrans cutnea y vis-
TERFENADINA
Efecto: Antihistamfnico selectivo H1 perifrico, que ge-
neralmente no produce sedacin o efectos untimuscarni-
cos. Su accin es de inicio rpido.
Dosis y va de ndminlstmcin: 1 mg/kg cada 12 h VO.
Dosis mx: 60 mg.
Indicaciones: Alivio sintomtico de las reacciones de
hipersensibilidad como rinitis y afecciones cutneas.
Reacciones adversas: Rara vez se produce sedacin.
FR cuando se administra a In madre: B.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S, L/P = 1,4-
2,9, se hn calculado que el lactante ingiere un 0,7% de
la dosis materna. No se han jnformado efectos estimu-
lantes ndrenrgicos en los lactantes expuestos; los
efectos de In exposicin prolongada no se han evalua-
do. La AAP la considera compatible con la lactancia
materna.
Interacciones: Potenciacin del efecto sedante con el al-
cohol y otros depresores del SNC.
TETRACICLINA
Efecto: Antimicrobiano del grupo de las tetraciclinas,
bacteriosttico, inhibidor de la s(ntesis proteica en la
subunidad ribosmica 50s; se debe utilizar slo en mayo-
res de 8 aos.
Dosis y va de administracin: 250-500 mg cada 6 h
YO.
Indicaciones: Brm~elosis, vaginitis y neumona por cla-
venreo, psitacosis, infecciones por rickettsias, preven-
cin del paludismo. Contraindicado en < 8 aos.
Reacciones adversas: Discromfa dentaria e hipoplm;ia
del esmalte cuando se administra en < 8 aos. Poco fre-
cuentes: trastornos gastrointestinales, reacciones alrgi-
cas. hipersensibilidad solar. Pueden presentarse signos
reversibles de hipertensin cndocruneuna y aumento de
la uremia por hipercutnholismo.
FR cuando se administran In ma<h'e: D.
Paso n la leche materna y relacin L/P: Tericamente
puede producir tincin y ultcrucin de la formacin den-
taria y del cartlago de crecimiento en el lactante, sin em-
bargo los niveles plasnuticos que alcanza en l son me-
nores de 0,05 ~tg/mL por Jo que esta posibilidad parece
.remota. Pueden producirse en el lnctunte los tres proble-
mas potenciales comunes a los antimicrobianos (vase
ampicilina).
Interacciones: Aumenta el efecto de los anticoagulantcs
orales al disminuir la actividad de In protrombinu. Dismi-
nuyen su absorcin: lns sules de hierro. los anticidos cu-
ya base son sales de calcio. magnesio y aluminio. Riesgo
de hipertensin endocruneana si se asocia con vitamina
A. Como agente bactcriosttico puede disminuir la efec-
tividnd de las penicilinas.
TIABENDAZOL
Erecto: Antihelmntico. derivado benzoimidnzlico. In-
hibe una enzima propia del met:tbolismo del parsito (fu-
Frmacos de uso en pediatra 229
marato reductasa), posee adems cierto efecto antiinfla
mutorio.
Dosis y va de administracin: 25 mg/kg cada 12 h VO
durante 3 das. Dosis mx: 1,5 g.
ceral.
Reacciones adversas: Son frecuentes la anorexia. las
nuseas, los vmitos y los mareos. Con menor frecuen-
cia se presentan dimTea, mareos, somnolencia, initabili-
dad, trastomos psquicos. Algunos pacientes excretan un
metabolito de mal olor en la orina. En ocasiones se ob-
serva hepatotoxicidad, tinnitus, visin borrosa, sequedad
de In boca y los ojos, hipotensin, hiperglucemia, leuco-
penia transitoria, hematuria, enuresis, manifestaciones de
hipersensibilidad diversas.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin Lf>: No hay datos
disponibles.
Interacciones: Aumenta las concentraciones sricas de
tcofilinu, al competir con ella por sus sitios de metabolis-
mo.
TINIDAZOL
El'ecto: Antimicrobiano 5-nitroimiclazlico, activo con
tra bacterias unaerobias y contra parsito!;: Triclwmonas
vagitw/is, Giardialamblia, Entamoeba histolytica.
Dosis y va de administracin: Giardiusis: 50 mg/kg
una dosis, repetit a las 48 horas. Amcbiasis: 50 mg/kg/
da durante 3 das. Dosis mx: 2 g.
Indicaciones: Giurdiasis, tricomoniasis.
Reacciones adversas: Son poco frecuentes y con~isten
en nuseas. vmitos, diarrea, gusto met<lico en la boca.
reacciones de hipersensibilidad, generalmente eu!!neas y
leves, cefalea, fatiga, rara vez leucopenia transitoria.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a la leche matema y relncin L/P: S. no hay
otros datos disponibles.
Interacciones: Aumento de las concentraciones plasnu-
ticas de los unticouguluntes. por inhibicin de su metabo-
lismo. Efecto tipo antabs con el alcohol.
TIOPENTAL (Pit:NTOTAL)
Erecto: Barbit1rico de accin ultracorla. Depresor no:>c-
lcctivo del SNC.
Dosis y va de administruei6n: lntubacitn o induccitn
anestsica: RN: 3.5 mg/kg IV. luct:mtc < 1 ao: 6-7
mg/kg IV, nio> 1 ao: 4-6 mg/kg IV.
Indicaciones: Induccin y/o mantenimiento de la anes-
tesia. sedacin preopcmtoria, manejo de emergencia de
las crisis convulsivas.
Reacciones adversas: En dosis altas produce hipoten-
sin y disminucin del gasto cardaco. secundario uun
efcct dcpresm del miocardio y aumento de la cupuctan-
cin venosa. Con dosis altas puede producirse espasmo
vascular y gangrena. probablemente por su pH muy alca-
lino. Tambin se observan reacciones nnafihcti<:ns con
hipotension scvcn. broncoespasmo y vasodilatucin cu-
tnea.
FR cuando se administra a la madre: No hay datos
disponibles.
Paso n In leche mntcrna y relacin L/P: No hay dntos
disponibles.
 230 Tratamiento medicamentoso en pcdintrfn
Inte~acciones: Comunes a los barbitricos (vase fcno-
barb.ital), nu!1que muchas tienen menor significncin por
su Vida meda corta.
TIROXINA (T~). Vase LEVOTIROXTNA.
TOCOFEROL (VITAMINA E)
Efecto: V~~amina E, antioxidante que protege los cidos
grasos P?hmsat~Irados de la membrana celular, fij1ndose
a los radiCales libres.
Dosis y va de administracin: 25-40 UI/da (1 mg ==
U) VO hasta los 2-3 meses de edad
lndicaci.on~: Prevencin de la a~emia hemolftica, la
trombocJtosis,, el.edema, la fibroplasia retro lenta), la DBP
Y la hen~on~ga mtr~ven.trieular. Prevencin y tratamien-
to de c.mencas de VItamma E en RN pretrmino.
Rea~ciO~es adversas: En sobredosis puede producir:
cr~atu~u.na, retardo .~e los procesos de cicatrizacin, fi-
brmh?Is.y agregac1o~ plaquetaria. En RN de bajo peso
de nacume1.1~o se aso?Ja con mayor incidencia de sepsis
y enterocolitis necrot1zante.
F.R cu::tndo se administra a la madre: No hay datos
disponibles.
P~so a. la leche materna y relacin L/P: No hay datos
d1spombles.
TOLAZOLINA
. VALPROATO (CIDO V ALPROICO)
Efe~to: B_Joqueador a-adrenrgico no selectivo.
Dosis Yvm ~e administ~acin: Dosis inicial: 1-2 mg/kg
IV ~n 10 mmutos, segu1r con 0,2 mg/kg/h en infusin
contmua.
Indicaciones: Hipertensin pulmonar del RN con sn-
drome.de distrs respiratorio.
R~acc10.nes. udvcsas: Hipotensin, taquicardia, arrit-
mias, ohguna, lmmhoc~topenin y sungmdo gastrointesti-
n?l. Aumenta .la sc~rectn de cido gstrico y la motili-
cl,td de~ tubo <!Ig?stJvo por lo que ptll.'dc observarse dolor
a}xlommal, vomllos y diurrcn.
I~R cuando se administra a la mmlre: C.
1 .aso a. la leche mnterna y claci(II L/P: No hay datos
<hspo111blcs.
Inteacciones: Actividnd disminuida a pl-1 cido.
TRIAMTERENO
Efe~to: D~urtico ahorrador de potasio.
Dosis Y ~m ~e administn~ein: 2 mg/kg cada 8-24 h
YO: Do?Is max:IOO mg.
Il.Jdi~~cwnes: En la hipertensin arterial asociado con
d!llretr;os perdedores de potasio como las tiaziclas.
I~';IICCI()l.l~~ l\~\'ersas: Hipcrpotascmia. rotosensibilizu-
Cl011, nclntrs Jntcrslicinl. muscas, vmitos. diarrea, ca-
lambres y marcos.
~R cuando se administm a la madre: D.
I .aso a. la leche llll.llema y relacin LfP: No hay datos
<hspombles.
Interacciones:. Aumento del riesgo de hiperpotascmia
cu~ndo se asocn1 con otros diurticos ahorradores de po-
tasio, suplemento de potasio e lECA.
TRIMETOPRIMA. Vase COTRIMOXAZOL.
TIUYODOTIRONINA (T3). Vnse LIOTIRONINA.
TUBOCURARINA (D-TUBOCURARINA)
Ef~cto: Bloqueador ncuromuscular sinttico no despo-
lanzante competitivo, de accin prolongada. Antagoni-
zad~ por In neostigmina y la atropina.
Dos1s y va de administmcin: Intubacin: 0,6 mg/kg
IV, adyuvante anestesia general: 0,15 mg/kg/dosis
s.o.s.
Indicaciones: Intubacin, ventilacin mecnica, adyu-
vante ~n la anestesia general.
Reaccwnes adversas: Hipotensin. Exageracin de
s.us efectos: apnea prolongada e hipotensin significa-
tiva por bloqueo ganglionar y liberacin de histamina
es ms frecuente en nios mayores y adultos. '
F;R cu~ndo se administl'a a la madre: No hay datos
d1spombles. :
Paso. a la .leche materna y relacin L/P: No hay da-
tos d1spombles.
Interacciones: Potenciacin del efecto bloqueador
neuromuscu.Jar con, ~nestsicos voltiles, anestsicos
loc~les, .lllm~og!ucosJdos. Antagonizan su efecto los
coh~rg.Jcos md1rectos como In neostigmina y la piri-
dostJgmma.
Efecto: Anticonvulsivante.
Dosis Y v~ de ~dministracin: 5-25 mg/kg cada 8-12
h V~.posrs max: 500 mg. Nivel plasmtico, rango te-
rap~utc?: 43-100 ~tg/mL. : clorpropamida y el clofibrato potencian su efecto an-
IndJcac.ones: Ep.ilepsia generalizada primaria: gran
m?l pet!t n~ul, moclonas, ~pilepsia parcial de sinto-
lllcltolo~.n st.mple o co!llpleJa. Convulsiones febriles,
convul.s1ones del RN, smdrome de Lennox-Gastaut.
Re~ccwncs. adve~sas: N~se~s, epigastralgia, tem- VECURONIO
bl~ nlopec1a e hiperamo111emm. La depresin de la
medula sea es rara.
FR cuando se administm u la madre: D.
Paso : la leche mate1nu y relnci6n L/1': Se excreta
en ha.1as conccntruciones en la leche maternu, L/P =
0:15. La AAP lo considera compatible con la lactan-
Cia,
Interu~cioncs: .At!menta los niveles plasnuiicos de fe-
r
n?_burbt.tal pru111dona, lo cual produce mayor seda-
cJon. Dtsmmuye el nivel plasmtico total de fenitona
pero .~umenta la fraccin libre por desplazamiento el~
la unmn a las protenas plasmticas.
VANCOMICINA
Efecto: Antimicrobiano bnctericida. Activo contra
Swph~'~ococcu:\' aureus, coagulas negativo y cepas
metlcdtnmTcsistcntes, tambin contra enterococos
ncu.mococ~s, c!ostridios, Listeria y Cm)'nebterium:
lnlu?e la ;~mtess de la pared bacteriana. .
Dos1s Y.vm de administracin: 30-45 mg/kg/dfa IV en
3-4 .dos1.s. En RN lO mg/kg cada 12 h.
~!Hhcncwnes: l~1fccciones severas producidos por esta-
t 1lococos. estafilococos meticilinorresistente y estrep-
tococos ~-hemolfticos, asociada con un aminoglucsi-
do en las endocarditis por enterococo.
Reacciones adversus: Reaccin anafilnctoidea con la
administracin IV rpida (pmrito, erupcin de la cara,
el cuello, los hombros, la espalda, mialgias del cuello
y los hombros), otoloxicidad, ncrrotoxicidnd, mus~as.
vmitos, fiebre, cosinofiliri y neutropenia rpidamente
reversible. Flebitis posadministracin en venas perif-
ricas.
FR cuando se administra a la madre: C.
Paso a la leche materna y relacin L/P: S. Se desco-
nocen sus efectos en el lactante, dadn su escasa absor-
cin en el tubo digestivo, se considera que alcanzara
niveles sistmicos no significativos, sin embargo pre-
senta los riesgos comunes a los antimicrobianos en el
lactante, vase ampicilina.
Intetacciones: Aumento del riesgo de ototoxicidad y
nefrotoxicidad si se asocia con aminoglucsidos, diu-
rticos de asa y otros fmacos que puedan producir es-
tas alteraciones.
VASOPRESINA {DESMOPRESINA)
Efecto: Extracto purificado de neurohipfisis.
Dosis y va de administracin: 5-10 ~tg (0,05-0,1 mL)
cada 12-24 h intranasal.
Indicaciones: Diabetes inspida, enuresis noctuma en
> 5 aos.
Reacciones adversas: Cefalea, vnsodilatncin facial,
clicos abdominales con dosis elevadas.
FR cuando se administra a la madre: B.
Paso a Ia leche matema y relacin L/P: No se han in-
formado RAM en el lactante.
Interacciones: Potencia el efecto vasopresor de los va-
soconstrictores. La indometacina, la carbamazepina, la
tidiurtico. La glibcnclamida disminuye el efecto
antidiurtico.
caloides de la vinca.
Efecto: Bloqueador neuromusculnr no despolarizante,
curariformc. Posee mnimos efectos anticolinrgico y
antihistumfnico.
Dosis y va de administracin: Intubacin: 0.1 mg/kg
IV. Infusin: 1-10 ftg/kg/min.
Indicaciones: lntubucin cndotraqueal, coadyuvante
en In anestesia general y en la ventilacin mecnica
Reacciones ad,casas: Taquicardia, cxtensi<ln de su
efecto bloqueudor neuromuscular por un pcrfodo de
tiempo mayor del necesario.
FR cuando se administra a In madre: C.
Paso a la leche materna y aelacin L/1': No huy ela-
tos disponibles.
Interacciones: Potencian su efecto bloqueudor neuro-
muscular la succinilcolina, los anestsicos vohtilcs.
los aminoglucsidos. lns tctraciclinas. In polimixina B
y el colistn.
VERAPAMILO
Efecto: Antagonista de canales de calcio con efectos
significntivos cardaco y vascular.
Frmncos de uso en pcdiah'II 231
Dosis y va de ndminislrncin: 0,05~0,1 mg/kg IV.
Oral: 1,5-5 mg/kg cada 8 h.
Indicaciones: Taquiarritmius suprnventrieulares, hi-
pertensin arterial.
Reacciones ndversns: Hipotensin, bradicnrdia, blo-
queo A V, niiuscas, constipacin. Contraindicado en
menores de 1 ao.
FR cuando se ndministm a In madre: C.
Puso n la leche materna y relacin L/P: S, en bajas
concentraciones, se considera que el lactante ingiere el
0,01% de la dosis materna. La AAP lo considera com-
patible con In lactancia.
Interncciones: Aumento de los efectos depresores car-
dacos con ~-bloquendores y quinidina. Riesgo de hi-
potensin severa con bloqueadores a y otros antihiper-
tensivos. Aumenta los niveles plasmticos de digoxina,
carbamazepina y ciclosporina.
VIDA RAniNA
Efecto: Antiviral de In fnmilia de los nuclesidos pur-
nicos, inhibe In replicncin del DNA viral.
Dosis y va de ndmlnlstrncln: Encefalitis: 15 mg/kg/
da IV durnnte 10 d(us. UngUento ofttUmico: 5 veces al
dfn.
Indicaciones: Encefalitis por herpes simple, herpes
neonutnl, querutoconjuntivitis herptica.
Reacciones ndvcl'sas: Nuseas, vmitos, diarrea, pr-
dida de peso, miulgias, temblor, trombocitopenin, leu-
copenin, atnxin ocasionul.
FR cuando se ndminishn a la mndrc: C.
Paso a In leche materna y aelacln L/P: No hay da-
tos disponibles.
Intenccloncs: El alopurinol interfiere con su metabo-
lismo.
VINULASTINA
Efecto: Antineophsico citosftico del grupo de los al-
Dosis y \':t de ndmlnisllnci<n: 6-.5 mg/m2 IV en 1
min cada 1-4 s~:nuums.
Indicaciones: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin, cn-
cc testicular, epitelioma de llHillln y ovario, sarcoma
de Kaposi. coriocarcinnnws.
Renccioncs mlvesus: l.eucupenin, lromhocitopcnia.
constipacin. cdlil.os ahtlmninalcs. muscas. v<Smitos.
diarrea. leo paraltico, neuritis perifrica, disnea agu-
da y broncoespasmo severo, nlopccia parcial y transi-
toria. debilidad. vrtigo, dolores en el sitio del tumor.
dermatitis vesiculur.
FR cuando se administra n In madre: D.
Paso n la leche materna y rclnci6n L/P: No hay da-
tos disponibles.
Interncciones: Su asociacicn con mitomiCIIHt C au-
menth su toxicidad hroncopulmonar.
VINCRISTINA
Efecto: Antineophsico t'tosttico del grupo de los al-
caloides de la vinca.
Dosis y va de ltdministracln: 1-5 mg/m~ semanal.
IV en 1 min.

232 Trnlnmlcnto mcdlcnmentoso en pcdlntrfn
Indicaciones: Leucemias agudas, enfermedad de
Hodgkin, purpura trombopnica idiopticn resistente al
tratamiento usual.
Reacciones advetsns: Parestesia, dolores neurfticos,
alternciones motoras eventuales, nuu vez convulsio-
nes. leo paraltico, constipacin, clicos abdominales,
nuseas, vmitos, dinrrca, poliuria, disuria, disnea agu-
da y broncoespasmo severo, prdida de peso, fiebre,
cefalea, atrofia ptica, ulceracin bucal, sndrome ele
secrecin inadecuada de hormona nntidiurtica, ame-
norrea, azoospermia.
FR cuando se administra n In madre: D.
Paso a la leche matetna y relacin L/P: No hay cin-
tos disponibles.
Interncciones: La administracin de L-asparaginasn
previa a la vincristina puede disminuir su clearance he-
ptico y aumentar su toxicidad. Su asociacin con mi-
tomicina e aumentn su toxicidnd broncopulmonnr.
VITAMINA D3
Efecto: Interviene en el metabolismo fosfoclcico,
permite la absorcin activa de calcio y fsforo a nivel
intestinal y su fijacin a nivel del tejido seo.
Dosis y va de administracin: 400 U/dfa YO. Raqui-
tismo: 1.500-5.000 U/dfa YO.
Indicaciones: Profilaxis y tratamiento del raquitismo
por carencia de vitamina D.
Reacciones adversas: Con sobredosis: hipercalcemia,
hipercnlciurin, anorexia, sed intensa, nuseas y vmi-
tos.
FR cuando se administaa a In mnclte: A. D si se uti-
liza en dosis elevadas.
Paso a In leche materna y relacin L/P: Escasu ex-
crecin a In leche materna. La AAP In considera com-
patible con la lactancia.
VITAMINA K (Sustancias naftoquinonas:
Acetmncnaf'tonn, Menadiol, Menndiona,
Fitomenndiona)
Efecto: Cof'm:tor esencial en la sntesis hcp1ticn de
protrombina y de otros factores de In congulnci<ln.
Dosis y va de nchninistrncic)n: 0.3 mg/kg IM o IV.
Dosis m:x: 10 mg. Profilaxis en RN: 1 mg IM al nacer.
Indicaciones: Hipoprotrombincmia y trastornos hc-
morngicos.
Rcncciones adversas: Renccioncs de hipcrsensihili-
dnd (rubor fucinl. sudoracin, precordnlgiu, disneu,
cianosis. colapso cnrdiovnsculnr), dolor e inflamacin
en el silio de inyeccin. Reacciones cut:ncus localiza-
das posudministrncin va IM o SC.
FR cuando se administra a la madre: C.
Pnso n In leche mnterna y relacin L/P: S. La AAP
la considera compatible con In lactancia.
lnlcrnccioncs: Disminucin de Jos efectos de nnticou-
guluntcs orales. La nsociaci6n gcntnmicina-clindnmici-
na disminuye su efectividad.
WARFARINA
Efecto: Anticongulantc oral cumnrfnico, inhibe la sn-
tesis de factores de In coagulacin dependientes de vi-
tamina K.
Frnmcos de uso en pedintrfn 233
Rndde IC, MncLeod SM. Pcdintric phnrmncology & thernpeutics. 2'
Dosis y va de administracin: Dosis inicial habitual: BIBLIOGRAFA ed. St. Louis, Missouri: Mosby, 1993. .
0,2 mg/kg/dfn YO, hasta lograr INR < 1,3. Dosis de Snnford JP, Gilbert DN, Snnde MA. Guide lo nntimicrobtal therapy
mantenimiento: 0,05-0,2 mg/kg/da YO hasta INR = Briggs GG, Freemnn RK, Y_n~fe SJ. Dr~gs. in pregnnncy nnd lnctn- 26" cd. Dnllns, Tcxns: Antimicrobin! Thernpy hl~, 19?6 ..
tion. 4" cd. Bnltimore: W1lhnms & Wtlkms, 1?94: Shnnn F. Drug doscs.lntcnsivc cnrc 11111t. Roynl Clmlrcn s Hospital.
2-3. Dosis mxima diaria: JO mg/dfn. Committce on Drugs. Amcricm~ Acnd7my of Pedrntn~s. Th~ tr!~n~fc~ Parkville, Australia: 9' cd. Collcctivc Pty Lt~l, 1996. .
Indicaciones: Prevencin y trutamiento a largo plazo of clrugs nnrl othcr chenncnls rnto human mrlk. 1 cd~oltncs Vidnl. Dictionnaire des spcialits pharmaccullJUCS. 71" cd. Pans:
de la enfermedad lromboemblica. 1994;93:t37-150. OVP, 1995. . p OVP
Reacciones adversas: Comunes a Jos cumarnicos, Hnrdman JG, Limbird LE, Molinoff ~B, Rudoon R~. G~odmnn & Vida!. Fuscicules interactions mdicnmenteuscs. nns:
Gilman. The phnrmncologicnl bnsrs of thernpeutrcs. 9 ed. New
vase acenocumnrol. York: McGmw Hill. t996. .
1995. d
Young TE, Mnngum O~. Neofnx 94: A manual of rugs use m neo
d'
FR cuando se administra a la madre: X. Knlzung BG. Bnsic and clinical phnmmcology. 6' cd. Connccllcut: nntnl cnre. 7' ed. Ohw: Columbus, 1995.
Paso n In leche materna y relacin L/P: No. La AAP Appleton & Lange, t995.
la elnsifica como compatible con la lactancia.
Interacciones: Comunes n los anticongulantes orales,
vase acenocumarol.
ZIDOVUDINA (AZT)
Efecto: Anlogo nuclesido pirimidfnico.
Dosis y vn de administracin: Los datos disponibles
parn su administracin por perfusin en el nio son es-
casos, se ha utilizado una dosis de 80-160 mg/m 2 cada
6 h (320-640 mg/m 2/dfa). Pnra prevencin de la trans-
misin materno-fetal del virus se recomienda iniciar
despus de las 14 semanas de embarazo con 500 mg/da
(dividido en 5 dosis) YO hasta el inicio del trabajo de
parto; durante ste y el alumbramiento In posologfa es
de 2 mg/kg en perfusin IV durante 1 h seguido de 1
mg/kg/h hasta el clampeo del cordn umbilical. En el
RN el tratamiento debe iniciarse a lns 17 h despus del
alumbramiento con 2 mg/kg YO cada . 6 h hasta las 6
semanas de vidn. En los nios que no pueden recibir
tratamiento YO se administra IV 1,5 mg/kg cada 6 h
en perfusin por lo menos durante 30 minutos. En en-
so de cesrea programada la perfusin se iniciar 4 h
antes de la intervencin. .;
Indicaciones: Infeccin pot HIV.
Reacciones adversas: Las ms severas son anemia,
leucopeniu, neutropenia. Son ms frecuentes con dosis
altas ( 1.200-1.500 mg/dn}, en los pacientes con enfer-
medad declurada o en los que esun en estado ARC
(AIDS related complex =pacientes que presentan I-2
de los siguientes signos: fiebre. adelgazmnienlo, erup-
cin cut1nea persistente, leucoplusia pilosa de la len-
gua, herpes simple. cundidiasis bucul -especialmente
en caso de insuficiencia rncdulm antes del tratamien-
to- y subrc todo en pacientes con linfocitos CD4
< 100/mm'). Ln incidencia de ncutropenia es muyor en
los individuos con dficit de neutrfilos, hemoglobina
y vituminn B2 antes de iniciar el trutamiento y en
aquellos que ingieren adems paracetamol. Pueden
presentarse nuseas, cefalea, mialgias. insomnio.
FR cuando se administra a la madre: D.
Paso a In leche matern~,t y relacin L/P: No hay da-
tos disponibles.
Interacciones: Aumentan su toxicidad: a) por numen-
lo de sus niveles plnsm:ticos: :cido vnlproico, fluco-
nuzol. isoprinosine y probenecid; b) la toxicidad he-
matolgica por inhibicin aditiva de In dihidrofolato
rcduclasa: pirimetnminu y sulfnmeloxazol + lrimeto-
prima: e) la toxicidad hematoltSgicn por adicin de
efectos de toxicidad medular: anfolericinn B, flucito-
sinn y ganciclovir. Pueden disminuir su eficacia por
aumento de su metabolismo heptico los inductores
enzimticos: nnticonvulsivuntes (fenobarbitnl. fenito-
nn. primidonn. carbnmnzepina). la rifampicina y la gri-
seofulvina.
PARTE IV
TCNICAS Y....PROCEDIMIENTOS
EN PEDIATRIA
22.1 Dilisis peritoneal aguda
PATRICIO ROMERO
INTRODUCCIN
La di1lisis peritoneal aguda (OPA) es una modalidad
teraputica eficiente. rclutivumente fcil de rcalbmr y con
escasas complicaciones en manos de profesionales udies-
trados en su tcnica y manejo. idealmente cfectuucla en In
Unidad de Cuidados Intensivos e indicada en situaciones
clnicas que determinan acumulaci6n peligrosa de pro-
ductos metablicos txicos. en severos desequilibrios de
lquidos y electrlitos. que se han demostrado refracta-
rios a Jos tratamientos convencionales, y en intoxicacio-
nes por drogas, medicamentos y otras sustancias.
En comparacin con otros procedimientos dialticos
(como la hemodilisis) que son ms rpidos en sus efec-
tos, la OPA est especialmente indicada en ni1ios peque-
os (menores de 2 aos), cuyos accesos vasculares son
tcnicamente ms restringidos y en los cuales la inestabi-
lidad hemodinmica que involucra el sistema extrncor-
prco es rms frecuente y difcil de controlar. Deben ser
consideradas tambin otras importullles ventajas como la
prontitud y facilidad del procedimiento que no requiere
de equipos caros o sofisticados. lo que posibilita su ms
frecuente y difundida realizacin, sin mayores riesgos.
El fundamento terico del procedimiento. se basa en
que el peritoneo se comporta como una membrana semi-
permeable. que por efectos de procesos de difusin y ul-
trafiltraein permite el movimiento pasivo de agua, elec-
trlitos y so lutos. de acuerdo con su gradiente de concen-
tracin, desde los capilares pcriiOncalcs hacia el interior
de la cavidad ocupada por el lquido de dhlisis. En los
niiios, en especial en Iactnntes, la superficie peritoneal
disponible pura el intercambio dialtico comparada con lu
mmm corporul es el doble ms cfcctivn que en los adul-
tos, y alcanza el 50% de la eficiencia de In hemodi:lisis.
efecto suficiente para nlcnm~ar los objetivos deseados en
la mayora de las situaciones clnicas donde se indica tal
procedimiento. Es importante considernr entonces que su
rendimiento dcpcndcn de factores tales como el llujo
sanguneo csplllcnko.las gradientes de concentruci<in de
solutos,la calidad y el tamao de la superficie peritoncul.
las caractersticas fsil.:as de las molculas que scnn diu-
lizadas,la calidad,la temperatura y el volumen del lqui-
do de dilisis, las posibles dificultades tcnicas del pro-
cedimiento y su adecuado manejo posterior.
Indicaciones
o En la insuficiencia renal aguda, que m:ompaa al sn-
drome hemoltico urmico, cuya evolucin inicial
muestra npida agravacin de parmetros clnicos o de
laboratorio.
o En la insuficiencia renal aguda de otras etiologas, cu-
yas complicaciones clnicas o bioqumicas sean refrac-
tarias a manejo o tratamiento conservador. como en el
edema agudo del pulmn. insuficiencia cardaca por
sobrecarga de volumen. hipertensin arterial. severos
trastornos electrolticos (hiponatremia, hipcrpotm;cmia
 236 Tcnicos y procedimientos en )ledlntrfn Dilisis pcritone:1lngudn 237

Tabla 22-1. Drogt1s y txicos dializables por vfa perifo- Procedimiento el interior), haciendo fluir entonces entre 20 a 30 mL/kg impedir el ingreso de aire ni sistema de flt:jo lquido, si-
nea/* de solucin de dilisis isotnica, con el propsito de pw- tuacin que con frecuencia provoca dificultades, entor-
Alcoholes: La modalidad de DPA ms frecuente es In que utiliza vocar distensin abdominal (ascitis) que separe las asas peciendo la viabilidad o la velocidad del recambio. Con
Metales y sustancias orgtlnicns:
Etilenglicol IJronmros el catter de DPA, colocado junto a la cama del paciente intestinales, disminuya el riesgo de perforacin intestinal el propsito de evitar fuga de lquido por la incisin de la
Etmml Flunruros y por medio de una tcnica relativamente fcil de inser- cuando se implante el catter y aumente In presin que se piel, sta se suturn con un punto, que adems sirve de fi-
Metnnol Lirio, plomo, llolnsio, sodio cin. Este catter puede ser mantenido pm 48-72 horas, y opone u la ejercida por el operador al introducir el trocar, jacin al catter (fig. 22-38).
Anlidcpresivos: Sohcntes:
sus desventajas consisten en la posible obstruccin inicial facilitando el procedimiento. Luego de completar el vo- Posteriormente, se comienzan los ciclos de infusin
Anfetnminns Tctracloruro de carbono (por fibrina o epipln), lo que provocar dificultades es- lumen introducido, se retira aguja (o catter). del lquido de dilisis elegido, previamente entibiado,
lnhibidores MAO Tricloroctileno pe~i~lmente en ~os ~ujos de. salida~ requ~rir de mnnipu- El volumen lquido intmducido en esta fase, deber con volumen de 30 n 50 mL!kg (en nil1os mayores has-
lacton y el constgUJente pehgro de mfecctn secundaria. permanecer dentro de la envidad y slo ser retirado ta 80 mL/kg/bao), cuidando de controlar, medir y re-
Anthnicrobinnos; Toxinus, hcrbicldus, insecticidas varios . Se recomienda, entonces, respetar la siguiente secuen- cuando In dilisis peritonenl ha concluido, lo cual permi-
Etnmbutol Clornto de pornsio
gistrar Jos volmenes administrados, y de evitar gran-
lsonincidn Clornro de .sodio c!n de acciones para prevenir la aparicin de complica- tir mantener el sistema de sifn que facilitar un ade- des distensiones abdominales, que provocan trastomos
Anilinas Clones y asegurar un procedimiento rpido y sin riesgos: cuado flujo de Jns soluciones. cnrdiorrespiratorios adicionales (fig. 22-4). Es reco-
Bnrbitdrlcos: Boratos Sedacin y analgesia, con midazolam y morfina (en En el mismo punto ya descrito, realizar pequea inci- mendable pasar el primer bao, con rapidez, para pro-
Fenobarbitnl Cromntos dosis ambas, de 0,1 mg/kg/ dosis IV o IM).
Tiocinnntos
sin transversal de la piel y celular subcutneo con bistu- mover In fluidez del circuito, comprobar su permeabili-
Hipnticos, Sedantes: Inmovilizacin del paciente. l, suficiente para dar cabida al trocar, que consta de un es- dad y evitar las eventuales obstrucciones del sistema
Difenilhidnntofnn Vaciamiento de la vejiga, por medio de sonda vesical tilete metlico de punta roma que se ubicaen el interior del por fibrina.
Primidonu que se mantendr dumnte el procedimiento, y los prime- catter de dilisis, plstico, multiperforndo en su extremo La velocidad de la infusin, posteriormente, ser la su-
Tudn, olio Kon nllcmd dinlizohlc por llcmodidll>il.
ros baos; se prevendr adems la perforacin vesical, distal (fig. 22-IB). El trocar se inset1a perpendiculannen- ficiente para que el ingreso dellfquido dure nproxilllhda-
con el trocar o conductor, especialmente en lactantes, en te a travs de la incisin dentro de la cavidad abdominal, mente 15 minutos; 30 minutos ser el per(odo de reposo
los cuales la vejiga se encuentra con frecuencia por enci- ejerciendo presin manual hacia abajo, y haciendo mtar el con el lquido en el interior, y de lO n 15 minutos el egre-
ma del pubis, ocupando la cavidad abdominal inferior. trocar en un mismo sentido, hasta percibir In sensacin de so del lquido dializado.
o hipercalcemia) y del equilibrio cido-base, niveles de . Aseo riguroso de In pared abdominal; pincelar con po- vacfo al perforar la pared abdominal (tig. 22-IC) . La duracin de la dilisis se estima en un perodo de 48
creatinina plasmtica mayor de 10 mg%, o nitrgeno Vtdona yodudn. Tcnica estril de procedimiento quirr- En este momento, avanzar suavemente el trocar apro- horas (48 baos), y In prolongacin del tiempo del inter-
ureico plnsm1ttico mayor de 125 o 150 mg%. gico para operador y ayudante. Preparacin del campo ximadamente 2 cm, con el objeto de asegurar su ubica- cambio depender de la condicin cHnicn del puciente.
En pacientes con errores congnitos del metabolismo, con. cubierta o ropa estril. Preparacin y revisin de los cin dentro de In cavidad, y posteriormente retirat' par- El procedimiento y todo el perodo de in.tercambio dia-
usada como medida de emergencia con el objeto de re- equtpos y soluciones requeridos para el procedimiento. cialmente el estilete, conteniendo firmemente el catter Htico debe ser estrictamente controlado, con monitot'eo y
movet el producto txico metablico cuya ncumuln- Infiltrar la pared abdominal (lidocnnn al l %) en un pun- con el propsito de evitar su traccin y eventual mala po- vigilancia hemodinmica y respiratoria, control metab-
ci~n pr~vocn u~ serio riesgo vital (hiperamonemins, to ubicado a 2 cm por debajo del ombligo en In lnea me- sicin (ubicacin pre-peritoneal o subcutnea). . lico y del balance hidroelectroHtico, idealmente con el
actdenuas orgmcas, etctera). dia, o en In unin del 1/4 superior con los 3/4 inferiores en Luego, el catter se debe avanza hacia In fosa ilfaca paciente hospitalizado en unidad de cuidados intensivos.
En intoxicaciones agudas. especialmente aquellas en la lfnea entre el ombligo y snfisis pubiana (tllg. 22-lA): izquierda o derecha (fig. 22-2A) cuidando calcular In Otra de las modalidades utilizadas para la ubicacin
las que el-agente txico se elimina predominantemen- Introduccin de aguja gruesa (calibre 14 o 15) o de un longitud de In porcin introducida, y evitando que algu- del catter intraabdominal es realizar el procedimie11to en
te por el rin y cuando no se dispone de hemodilli- cntle~ calibr~ ~ 8 (para uso. intraven?so), en. el Jugar es- nas de las perforaciones proximales se ubiquen inadver- el pabelln quirrgico, fijndolo bajo visin directa. y
sis, que pam estos casos es mts efectiva y rpida (ta- tablecido, dll'lgtndolo hacm In cavtdad abdominal (en tidamele fuera de In cavidad abdominal, lo que provoca evitando as( su desplazamiento y ulterior contaminacin.
bla 22-1 ). caso de usarcatter, retirar In aguja y avanzar _;;ta hacia dificultades posteriores en el flujo de los lrquidos de Se usa para estos efectos un catter blando (Tenckhofl).
DPA. Retirar definitivamente el estilete (fig. 22-28). El que se pueda mantener en forma indefinida en la cavi-
cattet es entonces conectado al sistema de administra- dad, y se indica cuando el paciente requiera de procedi-
cin. El catter posee en su extremo proximal un adapta- mientos dialticos prolongados o cuando ha sido someti-
dor que ajusta hermticamente al coneclurse el sistema do previamente a ciruga abdominal (por el riesgo de per-
de administrncin (fig. 22-3A), por lo que no es conve- foracin debido a las adherencias de asns intestinales a la
niente seccionar, ya que el dispositivo descrito asegura pared).

A B

Fi~t. 22-2 ,\. A\':mee del cnth:r hndu In fosa ilfaca: i7.quicrtln o derecha. B. Retiro dcliniti\'O del estilete.
 238 Tcnicas y procedimientos en pediatra
A B
Flg. 223. A. Conexin del catter al sistema de ndministrncin. U. Fi
jncin del cutler.
En la actualidad se encuentran disponibles cicladoras de
DPA, que penniten ciclos au~omticos de volumen prees-
tablecidos de hasta 50 mL por ciclo, recomendables en ni-
~s. mu?' pequeOJ o l~em?dinmicamente inestables, cuya
u~thzactn ademas ~tstmt!uye los riesgos por manipula-
ctn, y ahorra el vahoso tiempo de las enfermeras tratan-
tes. La cicladora automtica funciona mejor cuando los
accesos son con catter crnico (tipo Tenckhoft); en los
agudos se comportan a veces irregularmente, gatillando
las alarmas del sistema e interrumpiendo los ciclos.
Caractersticas de las soluciones
de dilisis peritoneal aguda
Las soluciones de DPA disponibles tienen concentra-
c_in de dextr~sa variable, de 1,5%, 2,5% y 4,25%; al uti-
hzar las soluciOnes de mayor concentracin aumentar el
volumen del ultrafi!trado; las soluciones de 7,4% no son
rec?mendables ya que provocan hiperglicemia, irritacin
t~entoneal y dolo~. Los niveles electrolticos y la osmola-
':tdad de las soluctones ~omerciales disponibles, y de ms
!recuente uso, se descnben en la tabla 22-2.
Al ~omcnzar el procedimiento se debe recordar que las
soluc!oncs de OPA no poseen potasio, por lo que es ne-
cesano agregarlo cuando los niveles plsnuticos de ste
se hayan normalizado o estn bajos (ustt:tlmente agrega-
mos 3 mL de KCL al 10% por cadnlilro de soluci(n de
OPA, lo que representa una concentrm:itn de potasio de
4,05 mEq/L).
Se rcc~micnda agregar ndem;s heparitu1 en dosis de
5~0 U x ll(ro de solucin, con el objeto de evitar, espe-
cmlmente en los primeros baos, la obstruccin del cat-
ter por cogulos o fibrina que dificulten o hagan fracnsar
el procedimiento.
Las soluciones de dhlisis deben ser infundidas previa-
mente entibiadas. Esto disminuini las molestias doloro-
Tnbln 22-2. Solucion!'s para dic/isis )(riwmal a~mla
l:>ullnicn por Hipcrttinicu por
I.OOOmL I.OOHmL
Na -1,1( mEq
Cl
IJ6 mEq
mEq
1(1.-lj 10-1.~lll&J
Ca 3,5 mE1
I'IIB
.15 mEq
1 mElJ 1 mEq
Lnclnlo J6 mEq J( mEq
Ghu:u~a 15 u Lus complicacioncs m:ls frecuentes son habitualmente
Osmolaridad
-125
.UO mOs1n -180 mO:;m
Fig. 22-4. Infusin del l(quido de dilisis.
sas que provoca ellfquido al ingresar en la cavidad abdo-
minal. , -
Es preciso recordar que cuando se usan las soluciones
nus hipertnicas, el lquido extrado se observa con fre-
cuencia turbio, lo que puede corresponder a 1& reaccin
inflamatoria ocasionada por la irritacin de las membra-
nas peritoneales en contacto con el lquido (peritonitis
qumica). Este fenmeno tiende a disminuir en. el curso
del procedimiento y no requiere de tratamiento alguno,
excepto tomar los controles bacteriolgicos que deben
ser efectuados peridicamente en los lfquidos extrados
de todo paciente dializado. Al usar soluciones con altos
niveles de dextrosa, recomendadas especialmente en pa-
cientes crticamente sobrchidratados (p. ej., edema agu-
do del pulmn) que requieran de un npido retiro de l-
quido, puede haher dificultades por una mula indicacin
en la l'recuencia de tales hmios, originundo una excesiva
rcmocidn de volumen, especialmente considerando que,
tc6ricamente, la potencial cnpacidad de extraccin de
una soluchn de dhlisis al4.25%, en baos de 1 litro/ho-
ra, dumntc 24 homs, por ejemplo, provocar un balance
negativo de 3,5 a 6 litros/da.
En los casos especiales, donde la DP se indica para el
manejo y control de los trastornos derivados de errores
metablicos, como en las deficiencias del ciclo de In
urca, por ejemplo, ht realizacin del procedimiento deter-
minar una rpida recuperacin clnica; en los casos de
acidosis lctica secundaria a trastomos congnitos del
metabolismo del acetato, se usann soluciones de dillisis
que contengan bic:trbonato en vez de acetato, y que no
tengan cnlcio para evitar In consiguiente precipitacin de
la mezcla.
Complicncioncs
g renternl o pcritoncnl en los pacientes que no responden
de f:cil solucin y no requieren la suspensin del proce-
dimiento:
Lquido peritoneal teido con sangre: se observa gene-
ralmente durante los primeros baos y se relaciona con
la lesin traumtica de In pared abdominal. Requiere
slo de observacin estricta, y muy rara vez explora-
cin quirrgica por Jos eventuales daos en vasos ele la
pared abdominal o lesiones perforantes intestinales.
Disminucin del flujo de salida: con frecuencia deter-
minado por mala posicin del catter (posicin alta) u
obstruccin de ste por fibrina o cogulos; se logra re-
solver cambiando la posicin del paciente, haciendo
ingresar con mayor rapidez el lquido o desplazando 1i-
geramente la posicin del catter. Si estas medidas no
tienen xito ser necesario el cambio de catter, respe- peligrosas del ritmo cardaco. En estas circunstancias
. tanda las normas para el procedimiento descritas ante-
riormente.
Distensin abdominal: es comn que se produzca al in-
troducir las soluciones ms hipertnicas, y no conside-
rar en el registro del balance de ingresos y egresos el
volumen excesivo, que se acumula en la cavidad abdo-
minal, que debe ser retirado fraccionadamente en cada
ciclo. El volumen por retirar se calcular tentativamen-
te considerando a la palpacin y la tensin abdominal,
consecutiva al egreso dellfquido.
Dificultad cardiorrespiratoria: se puede observar origi-
nada por el derrame pleural producido por el paso
transdiafrngmtico del lquido de dilisis, especial-
mente por la disminucin de la movilidad diafragmti-
ca por excesiva distensin abdominal, y secundatia-
mente la hipoventilacin de la bases pulmonares, au-
mento de la resistencia vascular pulmonar, y del corto-
circuito intrapulmonar. Estas complicaciones se pue-
den resolver disminuyendo el volumen del lquido in-
gresado, aumentando el volumen del lquido extrardo
como se mencion. adecuando la posicin del pacien-
te con una eficiente ayuda quinsica, y si es el caso,
con apoyo ventilatorio mecnico.
Se ha mencionado tambin que la OPA puede pro-
vocar reduccin del dbito cardaco y del volumen de
eyeccin, con un aumento compensatorio de In fre-
cuencia cardaca, de la presin arterial media y de la
resistencia vascular sistmica. Por ello, en situaciones
clnicas de pacientes con duos miocrdicos graves o
cardipatas crnicos hcmodimimicamente inestables,
se recomienda utilizar otros prm:cdimientos como, por
ejemplo, la hcmofiltrnci<ln.
Alteracin bioqumica y metablica: la m~s habitual es
In hipoproteinemia derivada de la condicin clfnica
primaria, de la restriccin de lu alimentacin o ltl into-
lerancia digestiva connn en este tipo ele pacientes, que
se agrava por la prdida de protenas en el lquido ex-
trado durante el procedimiento (estimado en aproxi-
madamente 0.5 g de protefna por cada litro de solucin
egresada). Se intentar prevenir esta situacin median-
te un adecuado aporte ele protenus de alto valor biol-
gico, manteniendo un ingreso de 1 n 2 g/kg/da, usan-
do, si el caso lo requiere, alimentacin purenternl con
mezclas de aminocidos apropiados para pacientes con O;wcnpillt,\. Thc 1\l:mngcmcntnf Renal foailure In pnlicms ni Ri:.k of
insuficiencia renal.
Con cierta frecuencia se observan, especialmente ul
usar soluciones hipcrosmticas. moderadas alzas en el
nivel de In glucosa sangunea. lns que se estabilizan ni
disminuir la velocidad del flujo: en el caso de hipcrgli-
cemias severas es recomendable internunpir el ingreso
de dichas soluciones o ndministrnr insulina por v(a pa-
Dhlisls pcriton.cnl ngudn 239
al tnitamiento iniciaC En los casos de pacientes diab-
ticos se recomienda utilizar insulina cristalina en do-
sis d~ 4 a 5 unidades en cada litro de solucin de di-
lisis, al 1,5%, que es adems la concentracin de dex-
trosa adecuada para estos casos.
Trastorno circulatorio agudo: al utilizar soluciones de
DPA en concentraciones altas de dextrosa, y especial-
mente en pacientes hipoproteinmicos, pueden obser-
varse severos trastornos circulatorios, caracterizados
por la aparicin de sntomas y signos de hipovolemia,
en pacientes frecuentemente edematosos, con taqui-
cardia persistente, hipotensin arterial y alteraciones
se recomienda como medida preventiva usar tales so-
luciones slo inicialmente, y posteriormente altemar-
las con aquellas de menor concentracin, cuando la
condicin clnica del paciente as lo amerite. En el
mismo contexto, es imprescindible mantener estricto
control sobre las medidas de monitoreo y evaluacin
clnica en particular detectando evidencias de signos y
sntomas de hipovolcmia o deshidratacin, vigilando
el balance de ingresos y egresos, asf como el peso del
nio. Si la complicacin con dficit circulatorio o hi-
potensin aparece, se debern suspender las soluciones
de OP utilizadas e infundir a la vez soluciones salinas
etldovenosas, hasta superar In emergencia.
Se describe que la complicacin m<s temida y peligro-
sa de la OPA es la infeccin peritoneal. Nuestra expe-
riencia clnica demuestra que si las medidas bsicas de
prevencin y asepsia son estrictamente observadas, res-
petando cada uno de los pasos descritos en el procedi-
miento, la posibilidad de peritonitis disminuye notabl~
mente. Cuando los cultivos y los recuentos celulares di-
ferenciales en el lquido extrado, habitualmente sospe-
choso si es turbio, identifiquen la presencia de una infec-
cin bacteriana o por hongos, se administrar el trata-
miento antibitico correspondiente, por va general, y
pcritoneul si el cnso as lo demanda. E.o; recomendable
adcm<s aumentar la rupidez de los lavados, prolongar el
perodo dialftico por 24 a 48 horas nus, y mantener el
trutamicnlo antimtcrobiano por 10 a 14 das. En general,
la respuesta dfnica al tratamiento es muy npida y se ma-
nilicstn por la disminuci(n de los signos de irritad6n pe-
ritoncal. ohscrv<lndose en el lquido extrado su aspecto
transparente, cultivos negativos, y dismirHlci(n subst:m-
cial de los recuentos celulares.
Las contraindicaciones para realizar la DPA incluyen
la infccci<n de la pared nhdominal, cimga reciente, ud-
herencias peritonenles por infeccin o ciruga anterior, y
lesiones o malformaciones dinfmgm:ticas. En los casos
de transplante renal, con rin ubicado cxtrnpcritoneal.
no existira contraindicacin para In OPA.
lliRLIOG RA FA
Ccrehml Edema llipnxin Ncw llnriwns. l9lJ5 Vnl. .l (-l);71772.l.
Fine RN.I'critoncJ dial\'sis updatc J.J>cdialr. 1982; 1!10:1-7.
Rogcr~ 1\!C: Texlbonk nf Pcdinlric lnlcns\'c Carc. Willinms y Wilkins.
:!mi Editiun. Ualtimnre, 1992.
Tnuginllas J. 1\IU. Tudd S, tng 1\IB. lhllldhook of Dinlysis Edil. Lil
lle. Brown and Cu. Bnstun, Tornnto.
VclsqW7.Joncs. L. Utilidml de los procedimientos de dilisis en lns
imoxicnciancs. Vol. Mcd. Ho~p. tnfanl. Mx. 19!lJ; .n (2):72-115.
Zimmcnnnn SS. Gildca JH. Crilical Care l'cdi;llries. Philml.:lphiil,
1985.
 240 Tcnicas y procedimientos en pcdintrfn
22.Z Dilisis peritoneal crnica intermitente
FELIPE CA VAGNARO Y EDDA LAGOMARSINO
. Entre las alternatiyas de reemplazo renal crnico pedi-
tnco. en etapas previas al trasplante, la dilisis peritoneal
crmca (DPC) es la ms aceptada y difundidt, tanto en
pases desarrollados como en los que se hallan en vas de
desarrollo .. M~ltiples razones existen para esto (tabla
22-3): Ja prmcipal, In buena tolerancia de los nios a este
procedimiento, en contraposicin con la hemodilisis.
. La DPC se basa en los principios de difusin y smo-
Sis, que impulsan el movimiento de agua y solutos a tra-
~s de una me~brana semipermeable, como Jo es el pe-
ntoneo. La tcnrca en sf consiste en la colocacin, en pa-
belln, de un catter de material bioinerte (Tenckhoft) en
111g~ 22:5. Sistema bsico de DPC. Rc11Uicre de: l. lfquido de di:llisis:
~;~-~~cuno con conc.,in en Y: 3.-cnh!tcr pcritoncal y ol. bolsn de dre-
la zona abdominal, y cuyo extremo distal perforado yace
en la cavidad peritoneal (fig. 22-5). A travs de este ca-
t~ter se infu~~e en la cavidad un lfquido con concentra-
CIn electroht1ca y osmola1 -sobre la base de glucosa hi-
pertnica- conocidas, el cual buscar equilibrarse con el
P!asma circulante en los vasos sanguneos del peritoneo
circundante; de esta manera, se obtiene un filtrado plas-
mtico con los productos metablicos y agua que nor-
malment: se eliminan e~ la orn~. Finalmente, este lqui-
do es ret1rndo de la cav1dad pentoneal a travs del mis-
mo catter y desechado, volvindose a llenar la cavidad
peritoneal con lquido fresco de dilisis. Este ciclo se re-
pite en el tiempo todas Jas:veces que sea necesario para
lograr los objetivos clnicos y bioqumicos propuestos en
forn~a p~evia. Entre las contraindicaciones ms aceptadas
que 1mp1den el uso de la DPC se encuentran la existen-
cia de onfalocele o gastrosquisis, abscesos abdominales
enfermedad inflamatoria crnica severa, y la presenci~
de una vlvula derivativa ventrfculo-peritoneal. Contra-
indi~aciones ms relativas seran problemas respiratorios
crntcos, obesidad mrbida, masas abdominales impor-
tantes, ostomas y la prdida de supeiticie peritoneal se-
cundaria a mltiples cirugas abdominales previas. .
Existen, principalmente, tres variedades de DPC: la
an~bulato:ia (DPCA), la cclica automatizada (DPCC), y
la mterm1tente (DPCI). Estas diferencias radican princi-
p~lmente en Jos lapsos (duracin y frecuencia) de trata-
mle!lto ~ctivo y en la implementacin requeridq"para su
renhzactn. De esta manera, In DPCA se realiza en for-
ma manual con 3 a 5 intercambios diurnos, efectuados
preferentemente fuera del centro asistencial por el propio
paciente o sus padres si el nio carece de madurez o des-
treza para realizarlo. La DPCC, aunque similar a la ante-
rior, incorpora la ventaja del uso de una mquina progra-
mable (cicladora), In que se encarga de realizar los baos
en. forma automtica, generalmente durante la noche,
m1cntrus el paciente duerme. Ln ltima variedad-DPCI-
e~ ln.rne~os usacln C!l la actunlida~, y requiere de la hos-
pltahzacJn del pac1ente pam reahznr secuencias de 8 a
JO intercambios continuos, distanciadas por lupsos varia-
Tabla 22-3. Ventajas de la ditlisis peritoneo/ cr11ica
ennb1os
Buen control de volcmin y panmelros bioqufmicos debido a su na-
tunllc7.n continua de tmtanucnto.
Procedimiento seguro y rclntivumcnte fiimple de nprcndcr.
Menores restricciones diclticas y usunhncnte sin restriccin de Jr-
tuido.
r
Posible de hnccr en lnctantcs niftos menores en los 'luc In hemu-
diilllsis es leniearncnlc dif(cl y p~lcolgicnmcntc mn tolcmdn.
lndependencin.
Num,1nlizn las nuinns del nio (a~i~tir u cducncin, vncncioncs. mn-
yor ucmpo libre).
No ncccsitu de m:ccsos vnsculnres ni de punciones \'nsi:ulnrcs como
Jo hemodldlisis.
Disminuye o climinn los medicamentos nntihipertcnsivos.
":fcnC!rcs requerimientos de trnnsrusin y/o uso de erllropoyctina
Slllh!IICll,
Mejor conlrol de ostcodistrolin renal y crecimiento cswtuntl.
Tabla 22-4. Indicaciones clnicas de inicio de didlisis
perifonea/ crnica enniios.
Compromiso de In curvadc crccimienlo eslnlurnl.
Compromiso de In curva de crecimiento craneano (lnctnnlcs).
Presencia de sntomas "urmicos" (anorexia, nslcniu, disgcusia, in-
somnio).
Evidencias de relrnso del desarrollo psicomotor o mnl rendimiento
escolar .
Mala lolerancin n In polifnrmacin requerida pnrn controlar uIteracio-
nes bioqufmicns e hipertensin.
Signologfn neurolgicu (convulsiones, hipoton(a, neuropntfn perif-
rica).
Pobre control de ostcodis!rolin rcnnl.
bles, pero generalmente de 2 a 3 veces por semana.
El momento de iniciar la DPC en un nio con insufi-
ciencia renal crnica no est claramente definido; la deci-
sin se basa ms en aspectos clfnicos (tabla 22-4) que de
laboratorio. En todo caso, valores de nitrgeno ureico en
sangre (BUN) mayores de lOO mg/dL y en ascenso, o al-
teraciones importantes del equilibrio hidroelectroHtico
y,lo cido bsico de difcil control con medidas conserva-
doras, pueden facilitar esta decisin. Es de suma impor-
tancia que el paciente (o su familia en la mayora de los
casos) asuma con responsabilidad y motivacin la realiza-
cin del procedimiento, as como que cuente con las con-
diciones higinicas mnimas para evitar su fracaso debido
a infecciones. Ellos deben recibir un entrenamiento
exhaustivo en las tcnicas dialticas, con miras a que lo-
gren cierta autonomfa en el manejo del procedimiento.
Entre las complicaciones de la DPC se encuentran en
primer lugar las infecciosas, siendo la ms importante la
peritonitis, generalmente secundaria a eritrada de grme-
nes de la piel como el Staphy/ococcus aureus. Otros gm-
pos de complicaciones son las relacionadas con el proce-
dimiento mismo (inadecuada depuracin de solutos o ul-
22.3 Hemofiltracin y hentodiafiltracin continua en pediatra
FELIPE CA VAGNARO
La tcnica de hemoliltrucin continua (HC) ha llegado
a ser un pmcedimiento seguro y efe<;tivo en el manejo de
pacientes en estado grave con falla renal agudn. Debido a
su fcil implementacin y a que no necesita de personal
de enfermerfa altamente entrenado, este procedimiento se
ha vuelto cada vez nuls nttinario en unidades modernas de
cuidados intensivos peditricos en todo el mundo. Sus
nplicuciones son cada vez mayores en pediatrfa, siendo
considerada actualmente como unu ultemativu de reem-
plazo renal en situaciones de cstudos urmicos e hipcm-
monmicos, hipervolemins refractarias u diurticos, into-
xicaciones, alteraciones hidroclectrolfticas graves y, lti-
mamente, en condiciones de sepsis, Falla orgnica mlti-
ple y sndrome de lisis tumoral. Aunque la HC no sustitu-
ye a las hubituules tcnicas dialticas (como la dilisis pe-
ritoncal) en fallus renales que tienden n cronificarse.ln m-
Hemoliltrncin y hemodiutiltrncin continua en pcdiatr(a 241
trafiltracin insuficiente), mecnicas (hernias, constipa-
cin, lumbugo, filtraciones) y metablicas (hiponatre-
mia, hiperglucemia, hipoproteinemia). La correcta ade-
cuacin de la DPC deber tomar en cuenta las caracters-
ticas propias del paciente (tamao, funcin residual fun-
cional, necesidades metablicas, calidad de membrana
peritoncal), asf como de las preferencias, disponibilidad
de tiempo y recursos de ste o su grupo familiar. La tc-
nica de DPC permite ajustar In "dosis" de dilisis con
cuatro elementos variables: la frecuencia de los ciclos, la
duracin de cada uno de ellos, la concentracin de la so-
lucin de dilisis y el volumen de esta solucin a infun-
dir. El test de equilibrio peritoneal desarrollado por
Twnrdowski, y modificado para nios, puede ofrecer va-
liosa informacin en relacin con caractersticas indivi-
duales de cada paciente, asf como su mejor altemativa
dialtica. Finalmente, hay que destacar que para el co-
rrecto funcionmiento de un programa de DPC, debe for-
marse un equipo multiclisciplinario e interactivo, com-
puesto por nefrlogo y ciJUjano peditricos, enfermera
de dilisis, nutricionistn y un profesional del rea de lu
salud mental.
IIIIILIOGnAI~A
Alcxundcr S: Pcrilonenl Diulysis. En Hollidny M, Barrut M, Avncr E
(cds.): Pcdhllric Ncphrology, third edition, 1994, Willinms & Wil-
kins. Bultimorc, cnp. 66, 1339-1353.
Fine R, Suluskyl, Ellingcr R: Thc Thernpeutic Approach to thc lnfun!,
Child. nnd Adolcsccnl wlth End-Stnge Rennl Disensc. Pcdinlr Clin
Nor!h Am 1987. 34:789-80 l.
Gruskn A. Bnluurtc J, Dabbngh S: Hcmodinlysis nnd Pcritoncnl Dialy-
sis. En Edclmunn C (cd.); Pcdintric Kdncy Disensc, sccond cdition,
1992, Lltlc, Brownnnd Company, Boston, cnp. 39,827-916.
Holloway M: CAPD/CCPD Orders m Childrcn. En Nisscnson A. Fine
R (eds.): Diulysls Thcrnpy, sccond edition, 1993, Mosby-Y~nr
Bnok,lnc. SI. Luis, cnp. 66, 1339-1353.
pidez y facilidad de su instalucin le otorgan un inestima-
ble valor en situaciones de emergencia.
El sistema b1sico de HC (fig. 22-6) consiste en uncir-
cuito extrncorprco que conduce sangre desde el pacieri-
te hacia un filtro compuesto de mltiples capilares de pa-
redes scmipermcublcs. Desde este filtro se recolecta un
ultrnfiltrndo plasnutico hacia un recipiente especial. al
riempo que el resto de lu sangre es dcvucltn al paciente
luego de cruzar el filtro. Los principios fisiolgicos b:;i-
cos que guan este procedimiento son muy similares a los
de la filtracin glomerulnr. esto es, la produccin de un
ultmtiltrado generado por la gradiente de presi6n ncla
derivada de las presiones que favorecen la ultrafiltral'!n
(presin hidnulicn e hidrosttticn) y por In prcsil~n qttL' se
opone a ella (presin oncticu). La presin hidrulica es
generuda por In presin arterial del nitio o por una hom-

242 Tcnicas y procedimientos en pcdiatrn
2 lacin con otras drogas, como citrato y prostaciclina, pa-
4 quiere de una cmara atrapaburbujas para evitar el pasa-
Fig. 226. Sistema bsico de HC. Requiere de: l. Una Unen arterial;
2. Un sistema de anlicongulacin; 3. Un hemofiltro; 4. Una bolsn de re
coleccin del ultrnfiltrado y 5. Una lfncu venosa de nito flujo.
baque impulsa la sangre ha~ia el filtro, esta presin pue-
de verse muy influenciada por la resistencia en contra
que opongan los catteres vasculares, las lnens sangu-
neas o el mismo hemofiltro. La presin hidrosl!tica, que
se ejerce desde el ludo del filtro y la bolsa de recoleccin,
o de la fuerza de succin que imponga una bomba n este
nivel. Finalmente, la presin onctica, creada por las
protenas plasmticas que no escapan hncin el ultrafiltra-
do, tender a retener el agua en el lado de la membrana
donde circula la sangre.
En relacin con las caractersticas del ultra filtrado, s-
te contendr agua, electrolitos y so lutos plusmticos con
un peso menor a 50.000 daltons. Estu cuulidad de alta
permeabilidad puede ser utilizada paru lu remocin de
drogas y txicos no unidos a protcfnas con coeficiente de
"sieving" (concentrucin en ultrafiltrudo dividido por
concentmcin en plasma pref'iltro de una determinada
sustuncia) cercano a l (tabla 22-5). Debido a que los vo-
lmenes de ultrafiltrado pura obtener el objetivo clnico
deseado pueden llegar a ser importnntes. los pacientes
sometidos a este procedimiento deben regulunnente reci-
bir una solucin de reposicin pnrenteral continua que
equilibre las prdidas de determinados solutos plasnHti-
cos necesarios, como los elcctrolitos, el calcio y el bicar-
bonato. Esta reposicin puede hacerse pre o posfiltro. Es-
ta lrima forma permite un mejor control.dcl equilibrio
hidroelcctroltico, ya que nada de Jo infundido pasa a tra-
vs del hemofiltro. El prefiltro. por otro lado, diluye la
Tabla 22-5. Coejicicmes d~ "sierin.q" en HC
Apro.rimculcmiC'/11<' J Mc11maJ Muchomcnora 1
Sud in C:tldn .-\llnimina
f'ClliiSiO CPK
Otms prolcnns
Cloro Bilirruhina
Crcntininn
Un:;
C01
F~toro
cido trico
Gltu:osa
lnulina
Bkarhonalo
concentracin de protenas y reduce la presin onctica
plasmtica, aumentando la ultrafiltracin; adems, ayuda
a libemr sustancias nitrogenadas de los eritrocitos, mejo-
rando la depuracin de stas.
De modo similar a otros circuitos artificiales extracor-
preos, la HC conlleva un riesgo de formacin de trom-
bos, cuya ms frecuente expresin es la coagulacin de
la sangre dentro del filtro. Para intentar que no se produz-
ca esta complicacin, el circuito es heparinizado en for-
ma individualizada de acuerdo con el estado de coagula-
cin del paciente; aquellos con marcada coagulopatn o
en riesgo de hemorragias pueden no requerir hepariniza-
cin, o recibirla pero revirtiendo su efecto a In salida del
filtro con una infusin de protnmina (heparinizacin re-
gional). En la actualidad, se est evaluando la anticoagu-
ra su uso en pediatra.
En este captulo, dividiremos la tcnicu de HC en tres
modalidades (fig. 22-7): la. arteriovenosa (HCAV), la ve-
5 1
3 quieren depurar. Su utilidad estn especialmente relacio-
Flg. 22-7. ll'lonlidades de HC: A. HCAV: B. HCVV v C. Diafihra-
dcln (IIDCA V o HDCVVl. l. Acc:cso urtcrinl: 2. Hcmufilrro: J. Ultra-
nltmdo: .J. Solud1in de reemplazo: 5. y 6. Acceso venoso: 7. Bumha:
S. Solucicin de ditilisis.
r
1
novenosa (HCVV) y la diafiltrncin (IIDCA V o
HDCVV).
HCA V. Es la modalidad ms difundida, dada su faci-
lidad de implementacin. Requiere de una vfa arterial,
'lue bombea sangre hacia el filtro, y una venosa para el
retorno sanguneo hacia el paciente. Dada su dependen-
cia de la presin arterial. esta modalidad es poco til en
pacientes cuya presin arterial media (PAM) es menor de
50 mm Hg, o en quienes los accesos arteriales sean muy
difciles.
HCVV. Similar a la anterior, pero la sangre del pa-
ciente es retirada y retornada slo a travs de accesos
venosos; estos accesos pueden utilizar dos venas distin-
tas, o la misma ocupando un catter venoso de doble lu-
men. Para propulsar la sangre hacia el filtro, utiliza una
bomba artificial con velocidades de flujo variables. Re-
je de aire por desconecciones deJas lneas sanguneas.
Su utilidad es creciente en nios con malos accesos ar-
teriales (recin nacidos) o con pobre situacin hemodi-
nmica.
Diafiltracin
Aunque similar a cualquiera de las dos anteri?res en
cuanto a circuito, esta modalidad agrega la cuahdnd de
difusin en la produccin del ultrafiltrado, por lo que au-
menta la depuracin plasmtica de muchos elementos.
Su tcnica se basa en hacer pasar, en sistema de contra-
corriente por fuera del'otspacio intracapilar, una solucin
con concentraciones electrolticas conocidas que aumen-
ta la gradiente de concentracin de las sustancias que se
nada con aquellos pacientes en quienes se necesita dismi-
nuir rpida y efectivamente la concentracin plasmtica
de productos metablicos (amonio, nitn'geno ureico) o
txicos dializubles.
Descripcin de la tcnica
Identificado el paciente que rcqucrin HC, se procede-
ni u seleccionar una de las variedades del procedimiento,
dependiendo para ello de la condicit1n hcmodimmica del
paciente, de los accesos vasculares y de los recursos dis-
ponibles. . de estos cx:hnenes. Debe recordarse que estos pacientes
Como accesos vasculares, deben usarse los catetercs
de mayor dimetro posible. idealmente de corta longitud.
Los vusos umbilicnles en recin nacidos y los fcmorules
en nios mayores son una buena eleccitn, pero no exclu-
sivos. No usar estos catteres para otros fines.
Los hemofiltros, as como las lnens de conduccin de
la sangre. deben ser ndecuados ni tmnno del paciente.
existiendo para ello equipos de hemofiltracin peditricn
incluso para recin nacidos. Todo esle equipo debe ser
"cebado" para eliminar el aire. as como pnrtculas de
plstico y age111cs estcrilizantes. El cebado se hace desde
el lado arterial. infundiendo por gravedad 1000 mL de
suero fisiolgico. seguidos por otros 1000 mL ele suero
fisiolgico heparinizados con 10.000 U de heparina sdi-
ca. anticoagulando todo el circuito. Si el volumen conte-
nido entre tubos y filtro es mayor al 10% de la volemia
del p:~ciente. entonces el cebado debcn h:~cerse con san-
gre lotal o snngrc reconstituida con glbulos rojos llHS
plasma fresco o suero fisiolgico. agregndose 1-2 U de
hcparinu por mL de sungrc.
llcmoliltracin y hemodinliltracln continua cnpcdlatrn 243
Luego de una primera dosis de heparina de 10-20 U/kg
directo ni paciente, se inicia una infusin (o bolos) de l~e
parinn a razn de 10-20 U/kg por hora en el Ja~o a:tenal
(y protnmina a 1 mg por 7adn 1~0-150 U .h~par!~a mf~n
didos en el lado venoso st se qmerc hcparm1zacwn regto-
nal). Si el paciente presenta coagulopata severa (tiemp_o
de coagulacin activada TCA > 200 s), el uso de hepan-
na puede no ser necesario o al menos reducido. La meta
ser mantener el TCA (o el TTPK) 1 1/2-2 veces el nivel
basal, medidos en el lado venoso a In salida del filtro an-
tes de la entrada de In protaminn; es importante sealar
que se requerir ms heparinn cuando In presin arterial
media sea baja, se utilicen catteres muy largos o haya
poliglobulia (neonatos, cardiopata ciantica). A excep-
cin de la heparina, todas las otras infusiones de solucio-
nes deben ser hechas por el lado venoso del circuito (sin
sobrecargarlo).
La infusin de solucin de reemplazo se har de acuer-
do con la situacin hidroelectrolftica del paciente, pu-
diendo partirse con Ringer lactato en pacientes sin dao
heptico. La velocidad de infusin depender de la velo-
cidad de ultrafiltracin y de la necesidad de obtener ba-
lances hdricos negativos (o positivos).
La va del ultrafiltrado puede dejarse a cada libre o
conectarse a una bomba de infusin y luego a una bolsa
colectora graduada. La velocidad que se dnr n es tu bom-
ba depender del balance que se quiera obtener y de In
urgencia de esto pero, como regla prctica, la ultrafiltra-
cin neta no debera, en principio, sobrepnsar los 0,5
mUkg/min. Si no se dispone de esta bomba, se deber
ubicar la bolsa de recoleccin de ultrafiltrado lo ms ba-
jo posible con respecto al paciente, regulando por grave-
dad In velocidad de ultrafiltrncin.
Una vez iniciado el procedimiento. se medirn, durante
las primcms 24-48 horas, y c/6 h de intervalo: electrolitos
plasmticos, BUN, creatinina, C02 total o bicarbonato,
calcio, glucemia, hematcrito, plaquetas y TIPK o ACT.
Debe mantenerse una PAM mayor de 40-50 mm Hg para
permitir ultrafiltracin y evitar coagulacin. Si no se logra
esta PAM. considerar cambio a HCVV o iniciar infusin
de drogas vasoactivas. El filtro y las lneas arterial y veno-
sa deben ser examimtdas horariamente, en bsqueda de
congulacin o ncodaduras. Enfrimniento del filtro, "enne-
grecimiento de la sangre" o disminucin del volumen de
ultraliltrado pueden estnr indicando estos problemas.
El seguimiento posterior depender de In estahilidnd
no estn, en generul. recibiendo K+ ni fosfntos, por Jo
que puede ser nccesurio tue se agreguen por va separu-
da. Una buenu munern de conocer las prdidas de elcc-
trolitos o minerales es medir su concentracin en el ultrn-
filtrndo. Es frecuente ver acidosis de dirfcil control en
CA VH, por lo que en tales casos puede agregarse una in-
fusin de bicarbonato de 0.5 mEqlkg/hora.
Si se hu seleccionado HCYV ,la velocidad de flujo que
debe drsclc a la bomba es de 5-10 mUkg por minuto,
pudiendo eventualmente numenturse en tanto la resislcn-
ciu posliltro sea baja y el pucicnte no se hip'!tcnse .. El
funcionamiento de la bomba ha de ser supervtsado lrc-
euentcmente. Ante un corte de energ, es posible conti-
nuar el procedimiento en forma manual o cambiar a un
circuito artcriovenoso.
Cuando la necesidad de depuracin de determinadas
sustancias del organismo aconseje incorporar dialiltra-
cidn al sistema. sta se lograr haciendo pasur una solu-
cin isotnica de dillisis peritoneo! por fuera de los capi-
lares en sentido L'ontrnrio al dclllujo sanguneo.
 244 Tcnicas y procedimientos en pcdinlrn
La velocidad de flujo del dializan te depender de In ra-
pidez con que se quiera corregir una determinada sustan-
cia sangunea. En generni,Jos flujos van entre 200 a 1000
mL/horn. Mayores flujos pueden alcanzarse con dos
bombas de infusin conectadas en Y. Es importante re-
COI'dar que la solucin dializnntc no tiene potasio, el cunl
debe agregarse en dosis de 2-4 mEq/L a esta solucin, si
no existe hiperpotasemia.
En esta variedad de HC, In bomba delultrnfiltrndo de-
ber ser programada para una velocidad que sume la ve-
locidad de infusin del dinlizante ms In de la cantidad
que se quiere remover del paciente por hora. Es de suma
impm1ancia ir revisando, en forma horaria, si la cantidad
esperada de ultrnfiltrndo corresponde a In cantidad real
que hay en la bolsa colectora (riesgo de hipervolemia/hi-
povolemia). Adems, por tratarse de un circuito extrncor-
preo, debe vigilarse la temperatura corporal por riesgo
de hipotermia. EJIfquido dinliznnte puede ser "entibia-
do" con un foco o calefactor cercano.
Debe recordarse que la HC tambin depura el plasma
de sustancias necesarias para el paciente (como las dro-
22.4 Puncin pleural y toracocentesis
PATRfCfO ROMERO
Introduccin
El diagnstico de derrame pleural se efecta clnica-
mente mediante el examen fsico y los ex1menes radio-
lgicos complementarios (radioscopia, radiografa, eco-
grafa, etc.); con cierta frecuencia, la causn del detTame
es desconocida o dudosa, por lo que es necesario realiznr
In puncin plcurnl pnra obtener una muestra del Hquido
pleural y proceder a su anlisis citoqu(mico y cultivo.
Lus causas de derrame plcurnl son vuri:l(hts, y es clni-
camente pnctico dilcrcnciurlns de acuerdo con lns caruc-
te,sticas dellfquido obtenido, en exudados y trasudados:
las causas tms frecuentes se detallan a cmllinuaci6n:
Trasudados: insuficiencia cardncn congestiva, glome-
ruloncfritis aguda, sndrome nefrtico, dhlisis pcrito-
ncnl. etctera.
Exudados: infecciones (en cspecinl, bacterianas), neo-
plasias, traumatismos, enfermedades del col:igeno, enfer-
medades gastrointestinales (pnncrentitis, absceso subfr-
nico). etctera.
En la definicin de exudado, se considera In presencin
de un.a concentracin de prolenns en el lquido pleurul
su1~cnor a 3 g/dL y una densidad mnyor de 1.0 16; tul cri
teno se presta a error y no se nceptn como especnco en
In actualidad: el diagnstico de certeza, en un 90% de los
ca~os.dc exudados, se obtiene ul cumplirse los siguientes
crllenos:
Relac!n entre protenas del lquido pleural y del sue-
ro supenor a 0.5.
Concentracin de lnctato-deshidrogenasn (LDH) en el
lquido pleural mayor de 200 UI.
Relacin de LDH entre el lquido pleural y el suero su-
perior a 0.6.
Puncin plcurnl y torncoccnlcsis 245
gas). Por esta razn, en lo posible, los niveles de drogas Otras determinaciones valiosas para establecer el oti- en la inspiracin permitir la penetracin de aire a travs
con escaso margen teraputico sern monitorizados con gen del dename pleural son: la citologa en el caso de los del defecto torcico, y en In espiracin que.~ar atrapado,
frecuencia y sus dosis reajustadas en concordancia. tumores; los cultivos, la tincin de Gram y otros ms es- causando un constante aumento de In pres10n en el espa-
pecfficos en las infecciones de distintas etiologas; lns cio pleural, con desplazamiento del mediastino contra el
determinaciones de glucosa y cambios en el pH son ti- pulmn contrulateml, compresin ele sus estructuras y re-
UIHLIOGUAFA les adems en los procesos reumntoideos y en las infec- duccin del retomo venoso hucia el corazn (neumotrnx
ciones, y por las mismas causas los niveles de comple- a tensin). En estus circunstancias, el tratamiento de ur-
Alcxnnder S. Conlinuous nrtcriovenous hcmofillration. Essentinls of mento en el lquido pleurnl prestan ayuda en el diagns- gencia consiste en cubrir con gasa estril que ocluya
lediatric intensive Cnre, D Levin (editor), Qunlity Medien! Publis- tico diferencial. completamente la zona lesionada, transformando este ti-
l
ling lnc. SI. Louis, MO. 1022-1048, 1990. La presencia de exudados o trnsudndos pleurales no po de neumotrax en uno cerrado, para descomprimirlo
Bishop N, Wclch T, Strife F, Ryckmnn F. Continuous hcmodiulillrn-
implica siempre que deban ser drenados, a menos que el posteriormente con puncin y tubo pleural de drenaje ba-
lion in chlldren. Pcdinlrics 1990; 85:819-823.
Bunchman T, Donckcrwolckc R. Conlinuous m1erial-venous dinhcmo- paciente tenga alguna indicacin clfnica que lo acredite, jo agua, si el caso as lo requiere.
filtralion nnd continuous veno-venous dinhemofillration in infants como dificultad respiratoria progresiva por atelectnsias, Es oportuno recordar que en estos pacientes el uso
and children. Pediotr Nephrol 1994 8:96-102-5. compresin o desplazamiento del mediastino, en el caso concomitante de In ventilacin mecnica con presin po-
Licb~rmnn K. Contlnuous orrerlovcnous hcmofiltrnlion in children. Pe-
dmtr Ncphroll987; 1:330-338. del diagnstico de un empiema pleural significativo, por sitiva, puede transformar un neumotrax simple en uno a
la obtencin de un Hquido pleural purulento o con un re- tensin, que si no es advertido y tratado con rapidez, pue-
Mehta R. Thernpcutic altemnlives to rennl replncemenl for criticnlly ill
pnlienls In acUle renal failurc. Seminnrs in Nephrology 1994; 14:64- cuento superior a 25.000 leucocitos/mm3 ; en esta ltima de complicar gravemente su situacin cHnicn. En esos
82.
situacin est indicada una toracocentesis con drenaje casos, es particularmente peligroso, por el riesgo de ba-
Pnscunl J, LpezJ, Molinn M. Hemofiltrntion in children with renal fni-
lurc. Ped Clin North Am 1987; 34:803-818. cerrado (figs. 22-8A y B). rotrauma, mantener presiones inspiratorins altas y tiem-
De In misma maner, la presencia de un neumotrax pos inspimtorios prolongados, asociados a presin posi-
Suddnby E, Bell S, Murphy K. Continuous hemotillration in infonts
nnd children. Pedintric Nursing 1990; 16:19-82. (aire en la cavidad pleural), de origen espontneo, como tiva al final de la espiracin.
complicacin de la ventilacin asistida, o por intentos de
punciones venosas en el cuello o po! ~terida contusa pu!-
monar o penetrante enJa pared toractca, puede requem Toracocentesis. Puncin con aguja
su evacuacin, en especial cuando se encuentra a tensin
(la presin interpleural excede la presin atmosfrica), Indicaciones
desviando el mediastino y provocando dificultad respira-
toria, o cuando el volumen del neumotrax es superior al Neumotrax a tensin confirmndo
20% del volumen torcico. La evacuacin se realiza me- Sospecha de neumotrax a tensin
dimite aspiracin por puncin percutnea en el caso de Neumotrax con compromiso respiratorio
un paciente estable, pero si este procedimiento no es Slll- Derrame pleural con compromiso respiratorio y/o he-
ficiente, el tratamiento consiste en In insercin de un tu- modinmico, y
bo de drenaje cerrado con tmmpa de agua, de acuerdo Puncin diagnstica en caso de derrame pleural.
con In tcnica que se detallar ms adelante. En caso de
Los recuentos de leucocitos mayores de 1.000 se en- neumotrax traumtico, ste se acompaa con frecuencia
cuentran es~e~ialmente en las infecciones puht)'nares, de hemotrax, por lo tanto se requieren tubos torcicos Procedimiento
con predommto de los polimorfonucleares en las infec- grandes. para evitar obstrucciones y permitir el fcil dre-
ciones bacterianas y de los linfocitos en In tuberculosis naje de aire y sangre de la cavidad pleural. Adems. se Premedicacin: con atropina 0,02 mg/kg SC, 30 minu-
los linfomas y otras neoplasias. ' debe considerar que lns lesiones traumticas penetrantes tos antes de comenzar el pmcedimiento {siempre que
La aparicin de glbulos rojos en el lquido puede del trax pueden provocar un neumotrax por lesin de su condicin lo haga posible}, sedacin y analgesia:
ocurrir debido ni tmumntismo por puncin, infeccin, la pleura visceral; en estos casos se produce una comuni- midazolmn 0.1 mg IM o EV.
pnncrcatitis, o tambin se debe considcrur la posibilidad cacitn enlrc el cspncio pleural y el medio mnbicnte. que Morl'ina 0,1 mg/kg IM-EV-SC.
de origen neophsico o por contusin pleuropulmonar de
cnusn accidental. El resumen de algunas caractersticas
que dilcrcncinn los exudndos de los trasudados se mota
en la tubla 22-6.
Tabla 22-6. CaracJerslicas diferenciahs tle los derra-
mes phm'tlles
Tmsuclatlo E:rmlaclo
Color clnro o lrunspnrcnte claro. lechoso (p. ej .. qui-
lolrnx ), snngrc (he mot
rnx), turbio (empiema)
Olor inmioro
pH
de mulnlor o inodoro
>7.2 <7
Densidad < 10t6 > til16
Glucosa > 61lmgldL < 60 mgldL
Prutdnas <3g/dL > 3 g/dL
Pmtcfnn liquido/
snngre <05 >0.5
LDI-I(U!} lq/
snngre <0.6 >0,6
Leucocitos < 1000/mm-' > 10.000/mm-'
(linfocitos) B
r\mllu<;t ~~~ d l{&uidll plcumlnu&ynr d< ~00 U!ml su~ len: nmorcmllls Fijl. 22-8. Lupnr de colocacin de agujn y tubo pura pr~ccdcr ni drcnnjc de colecciones libres en la C!l\'idad pleural: A. 6" o 7" espacio inlcrcoslnl;
CnmLI.:rhlka' tumhi~n arlkahl~ .. allfaultltt Jll.!fil:dfllicu y """tk"11. ti, En la lfneunxilnr posterior, inmcdi!llanll.'nh: por debajo del extremo inli:rior th: 1!1 cs~lpula.
 246 Tcnicas y procedimientos en cdintrn
o Inmovilizacin en posicin supina (para lactantes),
sentado (para nios mayores). Si !u situacin clnica lo
permite, idealmente en posicin sentado, cuidando de
no, restringir con In inmovilizacin el trabajo de los
J~msculos respiratorios y provocar hipoventilacin pe-
hgrosa.
o Localizar y marcar el punto elegido, en caso de derra-
mes pleurales, por el nivel de la matidez a la percu-
sin o con ayuda de radiografa de trax, en posicin
erecta.
Aseo de la pared torcica; pincelar con povidona yoda-
da. Tcnica estril de procedimiento quirrgico, para
operador, ayudante y campos. .. .
o Anestesia local (con lidocana I %), para infiltrar piel,
celular subcutneo y pleura.
Se realiza la puncin, utilizando aguja gruesa (18 G
para lactantes y 16 G para nios mayores). Para recin.
naci~os se puede utilizar, en caso de neumotrax que
re.quiera descompresin rpida, una aguja mariposa o
"mtracath".
~a puncin se efecta, ent.onces, en el 2 o 3 espacio
mtercostal en la lnea clavicular media, o entre el so y
7o espacio intercostal, en In lnea axilar media o ante-
rior, y este mismo lugar, para los casos de derrame
pleural (figs. 22-8 y 22-9).
. Si,se intenta el drenaje c;on fines teraputicos, se re-
. ti:ara la mayor cantidad de lquido pleural, interpo-
mendo e_ntre aguja (catter) y jeringa, una llave de tres
pasos. S1 el !quido es purulento, tluye con facilidad y
alcanza a mas de 1O mL en lactantes y 15 mL en nios
mayores, ser necesario realizar.~oracotomfa mnima y
Fig. 22-9. Lugnrcs tic dccdlin para In ubicndn de agujn. c:lllcr. lrn
cnr o l~bo plcuml para pr0ccdcr a In C\'lll'llill'itln de ncumoi!rax: ,\. L
nca ll.X1I;1r media: :1 ni\~1 de lnea mmnilur: B.:?." o 3'' c~pudu inlcrcu~
lnl, en lin<!n mctliodnncular.
drenaje pleural bajo agua o con aspiracin, segn co-
Tabla 22-7. Tamwios ele tubos de drenaje pleural
rresponda.
Otra modalidad utilizada pura realizar este procedi-
miento es usar aguja gruesa de catter endovenoso (in-
tra.cath), luego de alcanzar con ella el espacio pleural,
se mtrodm:e el catter, des! izndolo por sobre la super-
ficie de la aguja, y dirigindola hacia el interior de la
ca~idad hasta asegurar su permanencia en sta; luego,
retirar suavemente la aguja, conectar la llave de tres
pasos a jeringa o sello bajo agua, segn sea la calidad
del lquido o aire, respectivamente. Este procedimien-
to tiene la ventaja comparativa, respecto del anterior-
mente descrito, de ser menos traumtico y de que el ca-
tter puede ser movilizado, en busca de la coleccin si
el caso as lo requiriera, recomendndose durante di-
cho procedimiento dirigir el catter hacia mTiba y ade-
lante en los casos de neumotrax o hacia atrs y abajo
en las colecciones lquidas.
Insercin de tubo de dren3jc pleural
bzdicaciones
- Evacuacin de neumotrax.
. - Dren.aje de den-ames pleurales, hemotrax o empie-
mas significativos.
Procedimiento
o Los pasos de premedicacin, sedacin, analgesia,
anestesia local, preparacin del paciente y operadores
son los mismos que los descritos pura la puncin pleu-
ral.
El sitio de insercin corresponde para el caso de neu~
motrax, a:
- Lnea axilur media, a nivel de la lnea mamilar o lige-
ramente por encima (fig. 22-9).
- En In regin lllltcrior o superior del hcmitrnx compro-
metido, en el 2 o 3 espacio intercostal. en la lnea
medioclavicular (fig. 22-9).
- En lugar elegido con ayuda de estudio radiolgico o
ecognfico, en el caso de neumotrax tabicados, locu-
lados o cnquistndos.
La nguJ.a debe .ser introd.ucida por el borde superior
de l~ costlll:r, evll<.mdo lcstonar el paquete vascular y
ncrvmso que se ubrca por debajo del borde costal infe-
rior. La aguja debe estar adnptitda a jeringa de 20 mL,
con 2 mL de agua destilada en su interior; se avanza
hasta caer en el espacio pleural, aspirando el mbolo
de !n je~inga suavemente apareciendo lquido o aire en
su mtenor.
Si se trata de puncin para descompresin (neumo-
trax), se intentar retirar la mayor cantidad de aire
con la jeringa, y si se estima necesario se colocarn las
conexiones bajo sello de agua (frasco de drenaje bajo
agua).
o Luego de linalizur el procedimiento se tomar la deci-
sin de mantener las conexiones bajo sello de agua o
retirar def'inilivamente la aguja o catter: en este caso
se procede. a extraerlo con un movimiento npido, apli-
cando pov1dona yodada y gasa estril con lela oclusi-
va. en el lugar de la puncin.
En los casos de puncin diagnostica, slo se retirar
5 a 1O mL del lquido, sul1cientes para la detenina-
cin bioqumica y hacterioldgicn correspondiente.
(Frenc/r)
Pcso(kg} Neumottntr Tru.mdmlo Exudado
-3 8-10 8-10 10-12
3-8 10-12 10-12 12-16
8-15 12-16 12-16 16-20
16-40 16-20 16-20 20-28
>40 20-24 24-28 28-36
Se deben evitar punciones en niveles inferiores al 7
espacio intercostal, para evitar rupturas diafragmti-
cas, hepticas o en otras vsceras abdominales.
Para los pacientes con hemotrax o colecciones li-
bres en la cavidad torcica, el sitio de insercin corres-
ponde a un punto ubicado subescapular, a nivel del 7
espacio intercostal y en la lnea axilar media o poste-
rior (fig. 22-8).
En el caso de colecciones enquistadas, el lugar se
ubicar con ayuda radiolgica o ecogrfica.
En caso de hemotrax con drenajes que superen los
4 mL/kg/h por 4 horas, la de 10 mL/kg en 1 hora, o del
10% de la volemia, se requerir el tratamiento quirr-
gico de tal complicacin (toracotomfu) .
o El material que se requiere para efectuar el procedi-
miento debe incluir trocar de distinto tamao, bistur,
tijeras, pinzas Kelly, portaagujas, hilo (seda}, agujas de
sutura y los equipos de tubos, llaves de tres pasos, je-
ringas, y frascos de drenaje bajo agua ya preparados;
adems, se elegirn previmnente los tubos de drenaje,
apropiados al tamao del nio Y. a la calidad del ele-
mento (aire o lquido) a drenar (tabla 22-7).
Se realiza pequea incisin cutnea, transversal, de O,5
cm, con el bistur, sobre la costilla inferior del espacio
elegido, disecando con la pinza Kelly curva, un tnel a
travs de Jos tejidos celulares subcutneos y muscula-
res del espacio intercostal hasta ulcanzur y cntrur el es-
pacio pleural, momento en el cual se abre la pinza, ha-
ciendo pasar a travs de sus extremos el tubo de drena-
je hacia la cavidud pleural en la direccin upropiada
(hacia atns y abujo en caso de colecciones lquidas ha-
cia adelante y urriba en caso de ncunmtrax); se retira
la pinza y se uvanza el tubo, cuidando _que su ltinm
ventana pcnnanezca al menos dos ccnt1metros dentro
del espacio pleural. Es importante estimar ladistanda
que se introduce el tubo con el propsito de evitar que
quede ste ubicado en posicin muy alta. o muy super-
ficial, lo que provocara entrada de aire a la cavidad
pleural o cxtubacin accidental con los movimientos
del nio, o del operador.
Es preciso recordar que en algunas oportunidades, ~s
pecialmente en lactantes menores, basta la colocacin
de un catter intrapleurul conectado a trampa de agua,
para lograr el adecuado drenaje del neumotrax y la
completa reexpansin pulmonar. no siendo posterior-
mente necesaria In colocacin del tubo toncieo.
o Una modalidad alternativa a la tcnica descrita es rea-
lizar la colocacin del tubo pleural. utilizando trocar y
estilete metlico. Se elige el trocar correspondiente al
tamao del nio, asegurando su permeabilidad y pro-
bando que el tubo o sonda pleural elegido pase con fa-
cilidad por el interior del trocar, y disponga adems de
suficientes ventanas en su extremo distal,lo que dismi-
imye la posibilidad de obstruccin y facilita la salida
de aire o lquido. Introducir el trocar, a travs de In in-
cisin. avanzndolo con movimientos rotatorios. hasta
Puncin Illcurnl y torncoccnlcsis 247
sentir su paso a la cavidad _Pleural. Ase~;1rar su pene-
tracin, avanzando la cam1sa y contemendola firme-
mente, para luego retirar el estilete metlico del trocar
e introducir a travs de la cumisn la sonda elegida, cui-
dando de que todas las perforaciones se encuentren en
el interior de la envidad. Se retira la camisa. Se conec-
ta la sonda al sistema de drenaje bajo agua.
Actualmente, se utilizan preferentemente equipos
desechables (VYGON), que incluyen trocar con estile-
te metlico y catter pl<stico (de PVC) dispuesto sobre
el estilete; los hay de diferentes tamaos, para recin
nacidos (XRO) de 8 cm de largo, 8-JOjiench, con uim
ventana lateral, y marcas cada l cm en su superficie
exterior para nios de mayor tamao, el denominado
trocar de Joly XRO, de longitud de 15 cm, 12-14-18
jiench, que posee 2 ventanas laterales y 2 marcas a 5 y
1Ocm de la punta, y un fijador plstico circular, que se
adosa a la piel y a travs del cual se mantiene en posi-
cin el catter sobre la pared torcica.
Ln introduccin de este tipo de trocar se realiza con
tcnica similar ala descrita, a travs de In incisin cu-
tnea se penetro la pared torcica con relativa facili-
dad, se retira el estilete, y se avanza el catter plstico
exterior, cuidando de controlar In profundidad de In in-
troduccin, utilizando las marcas dispuestas en In su-
perficie del catter. Posterionnente se realizan tus co-
nexiones correspondientes, en los sistemas de drenaje.
A continuacin, se conectar el tubo o sonda al siste-
ma de drenaje (frnsco) bajo agua, con presin negativa
entre 5 y 15 cm de Hp. Si adems se requiere aspira-
cin continua, se agregar un segundo frasco, que dis-
pone de tres bocas, una de las cuales se unir ni primer
frasco, la segunda introducida bajo agua tantos cent-
metros como centmetros de presin sean requeridos
para aspirar, y el tercero. conectado al sistema de aspi-
racin (pared o motor).
Conectado ya el sistema de drenaje elegido, se observa-
r en el frasco la salida del material lfquido, burbujas
areas o In Ouctuacin de la columna area, que confir-
mar la permeubilidad de los tubos y equipos utiliza-
dos. Con el pmptsito de cvitnr peligrosos desplazu-
mientos del mcdinstin. es recomendable regular el !lu-
jo de salida de lquido especialmente en aquellos derra-
mcs pleurales voluminosos. oduycndo transitorimncn-
te los !lujos, para posteriormente reanudar el drenaje.
Punto de suturu en lu incisi6n cuttnea, fijando mlcnus
el tubo pleural u la piel. parn evitar su desplazamiento.
Aplicar povidona yodada n la superficie, cubrir con
apsito y tela colocada en sentido transversal, que se-
llan la zona de salida del tubo.
Se extremann los cuidados y control del sistema de
drenaje, manteniendo su permeabilidad y los niveles
de agua destilada estril en los frascos, procurando
siempre que stos se encuentren por debajo del nivel
toncico: evitar adems la oclusin (accidental por aco-
dumicnto) del tubo. cuando se realice el traslado del
paciente.
Los tubos pleur:tle:; pueden ser rctimdos cuando se
confirma la rcexpansin pulmonar completa y la au-
sencia de burbujeo o drenaje signil1cativo de lquido
pleural, durante 24 horas.
El procedimiento se efecta retirando los hilos que
han fijado CI tubo, extrayndolo con un movimiento
npido, aprovechando un ciclo de inspiracin. Si es
necesario. aplicar un nuevo punto de sutura en la inci-
sin cuhnea, povidona yodada, gasa estril y tela
trnnsversal en la zona.

248 Tcnicas y procedimientos en pcdlotrfo
Con~rolar con radiografas de tmx, AP y laterales, in-
medmtamente despus de realizar cualquiem de los
procedimientos descritos, con el objeto de confirmar In
ubicacin del tubo y las posibles complicaciones deri-
vadas.
Comp/ic(lciolles
- Sangrnmiento cutneo local.
- Hemotrax o contusin pulmonar.
- Infeccin secundaria.
- t-!eu~otrax por lesin pulmonr o desconexin del
CirCUitO. . kins. 2" Edition. Bnltimore, 1992.
- Fstula broncopleural.
- Lesiones pOI' puncin de aguja o trocar, en rganos ve-
22.5 Pericardiocentesis
PATRICIO ROMERO
Introduccin
La acumulacin aguda y progresiva de J(quido separa
el pericardio del epicmdio; comienza en el espacio pos-
tenor por detrs del ventrculo izquierdo y luego, segn
progresa el volumen del lquido pericttrdico, tambin
o~upa el espacio anterior entre In pnred torcica y el ven-
!nculo derecho. Aumenta us la presin del lquido en el
~~~~erior ~el saco 1~ericr~ico qu.e interfiere por compre-
smn el ltbre trabaJo curd1nco, d11icultnndo el lleno dias-
tlico y disminuyendo el dbito, pam superar linalmentc
los lmites de la capacidad de compensacin. Esto provo-
ca gmves altcmcioncs del lleno vcntricuhu y un crtico
compromiso hcmudimmicn, que <.unstituyc entonces el
taponamiento cnrduco.
Esta situuci6n.una vcrdadcm emergencia mdico-qui-
rrgic~, requiere de un rpido diagnstico y un oportuno
tratmmento que In resuelva, mediante la nspiracin o el
drenaje del lquido acumulndo.
Sus signos clfnicos son:
- Ruidos cardacos dbiles y apagados.
- Presin arterial disminuida.
- Presencia de pulso paradjico (exageracin de la cu-
da normal de In presin nrtcrinl con la inspiracin. por
encima de 10 mm Hg).
- Prcsi6n venosa central mnncntudu, con ingurgitacin
venosu del cuello.
- Hcpntomcgnlia dolorosa.
Otros elementos importantes en el diagnstico son el
estudio radiolgico del trax. que muestra un aumento de
In silueta cardaca y escasa movilidad. aunque se debe re-
cordar que inicialmente en un taponamiento cardaco
agudo pueden no upurecer estos cmnbios, debido a la Ji-
n~itada distensibilidad del pericardio. En el electrocm-
chogmma se puede observar In elevacin del segmento
cinos (diafragma, hgado, pericardio, otms vsceras
abdominales).
- Enfisema subcutneo, con frecuencia por permanecer
inadvertidamente Jos mificios ms proximales del tu-
bo o sonda, fuera de In cavidad pleural.
RIULIOGRAFfA
Fleisl!e: G, Ludwi,g S. Textbook of Pcdintric Emergency Medicine.
Wllmms & Wllkins. Baltlmorc, 1983.
Mnry Grigorinn Orcen, The Hnrriet Lane Hnndbook. Twelfth Edition.
Mosby- Ycnr Book. 1991.
Rogers MC. Textbook of Pedintric lnlensive Cnre. Williams & Wil-
Ruza F. Tratado de euidndos Intensivos pedh:ltricos. 1994. 212; 469-
70:495-96; S10; 552.
ST y disminucin de la amplitud en l~s complejos QRS;
con frecuencia, la ecocardiograf(a confirma el diagnsti-
co clnico con In imagen del corazn "nadando" dentro
del s.aco pe,ricrdico y ayuda adems a des~artnr In pre-
sencut de otras fallas endomiocrdicas, con disminucin
de la contractilidad cardaca; tambin se utiliza como
elemento de control evolutivo de In complicacin. as co-
mo del resultado del tratamiento.
Lu ~uncin .PeriCtrdica con el propsito de aspirar el
contentdo lqUido que se ha acumulado entre el pericar-
dio y el epicardio se denomina pericardiocentesis. Es un
procedimiento de gran importancia diagnstica y tera-
putica; en los casos de taponnmiento cardaco, se la
considera una medida de emergencia que puede salvar la
vidu del pncicnte nfcctado.
Ln pericnrdiocentesis es indicada con fines diagnsti-
cos cunndo el derrame pcridrdico se mmcia n enferme-
dudes sistmicas tales como la tuberculosis, las infeccio-
ne~ SCJ~ti~micas. especialm?ntc .aquellas de ct.iologa es-
tnhlococlca o por Haemoplulus uifluen:.ae, la msuticien-
cia renal crnica, o en todas aquellas situaciones clnicas
en q;te la efusin pericMdica no muestra una etiologa
prec1sa.
. C?mo ~ned!dn terap~tica este procedimiento adquiere
s1gmlicat1Va tmportanctn en los casos de acumulacin
aguda de lquido intrapcricrdico, en situaciones deriva-
das de:
- Lesiones traumticas torcicas (contusas o penetrantes
d~ difcr~ntes orgenes) que daen el pericardio o el
n11ocardto, provocando acumulacin de sangre (heme-
pericardio).
- En los casos de hemol1'agias secundarias a cirug(a car-
daca. especialmente por la obstruccin de los tubos de
drenaje por cogulos.
- En el denominado s(nclrome de pospcricardiotomfa.
condicin clnica que aparece. tardamente. luego de
una lesin traumtica o quirrgica sobre el pericardio,
y que puede provocar un derrame pericrdico e inclu-
so taponamiento card(aco, que con cietta frecuencia se
asocia a derrame pleural izquierdo, y cuyo origen se
ha relacionado con una reaccin autoinmune, asociada
a una infeccin viral.
Procedimiento
- Aguja de puncin lumbar, metlica (tambin en su ex-
trema proximal), nmero 20, 1 112 pulgada (3,75 cm)
para lactantes, y 2 pulgadas (5 cm) para nios mayo-
res u obesos. Se recomienda disponer adems de intra-
cath N 19.
- Inmovilizacin del paciente. Preparacin de la pared
toracoabdominal con solucin de povidona yodada.
Uso de ropa estril para la preparacin del campo y las
vestimentas del personal mdico que realizar el pro-
cedimiento.
- Premedicncin con atropina 0,02 mglkg IV o SC y con
midnzolam 0,1 mglkg IV o IM.
- Paciente en posicin supina, en ngulo de 30"-45, del
plano horizontal, y conectado a monitor cardfnco, con
disponibilidad de trozado electrocardiogrfico.
- Anestesia local, lidocnnn ni 1%, de In piel y celular
subcutneo de la zona epigstrica, ligeramente a In iz-
quierda de In lnea media, inmediatamente por debajo
del extremo xifoideo. .
- Conectar jeringa de lO a 20 mL a la aguja, en cuyo ex-
tremo proximal metlico se ubicar el broche de la de-
rivacin V del electrocardigrafo, que se utilizar pa-
ra registrar los eventuales cambios que se pueden pro-
ducir en el trazado, durante el procedimiento (vanse
t1gs. 22-10 y 22-11).
Introducir la aguja en un ngulo de 45" de la superfi-
cie cutnea y de 45" hacia la izquierda del extremo xifoi-
deo, hacindola progresar cuidadosamente, en direccin
oblicua y arriba, apuntando hacia el hombro izquierdo
del paciente, aspirnndo suavemente el mbolo de Ju jerin-
ga hasta que se obtenga lquido pericrdico (fig. 22- 10).
Luego aspirnr lcntumcnte, evitando excesiva rupidez en
la cxtmccin que puede provocm shock o insuficiencia
miocrdica, vigilar permanentemente los cnmbios en el
111~. 22-10. Aguj:1 en ht c;l\idad pcric;rdicu y concctnda n monitoren
cnn 1razndn clcctroc;trdiogr.ifico, no modilicndo respecto del ohscr\'11-
tlu previumcnle uf pmLcdimicnlo
Pericnl'diocentesis 249
trazado electrocardiogrfico que demuestre'n lesin mio-
crdica; en este caso, retirar lentamente la aguja (vase
fig. 22-11). Si se ha obtenido lquido que fluya fcilmen-
te, la aguja puede ser reemplazada por el intrac:atli N 19,
con el objeto de proceder a In aspiracin teraputica del
ltuido. Luego que el procedimiento ha l'inalizado, reti-
rar la aguja (o catter), pincelar con povidona yodada,
cubriendo la zona con apsito estril.
Interpretacin de la calidad del lquido obtenido
Obtencin de sangre que no coagula en el tu.bo de vi-
drio: indicara que la muestra obtenida co!1'esponde a he-
. mopericnrdio; en esta circunstancia debe ser aspirada la
mayor cantidad de sangre posible y se debe efectuar,
adems, interconsulta con cirujano infantil o de trax,
para determinar, en conjunto, el control y la conducta
posterior. :: ' ..
Muestra coagulada en el tubo: si esto ocurre, el origen
de la sangre es probablemente intracardfaco, por lo que
debe retirarse In aguja y controlar al paciente cuidadosa-
mente, con el objeto de diagnosticar posibles complica-
ciones derivados del procedimiento.
Obtencin del lfquido claro, seroso, turbio o scrohc-
mtico: se retirar el volumen que con facilidad logre as-
pirarse y se enviarn muestras para examen bacteriolgi-
co, qumico y citolgico. En caso de presencia de lfqui-
do purulento, se considerar la posibilidad de drenuje
quirrgico (ventana pericrdica).
Control
Se recomienda que el procedimiento y los controles
posteriores sean realizados en una unidad de cuidados in-
tensivos, con vigilancia y monitoreo, especialmente de
parmetros hcmodinmicos, trazado electrocardiognfico
y radiologa del trax, con el objeto de diagnosticar pre-
cozmente alguna complicacin.
Riesgos y com)Jicucioncs
El problema lJUC con may(lr frecuencia se puede prc-
sentm es que la puncin resulte en blanco. pese a existir
Fig. 22-11. Agujn en In pnred miol'llrdicn \'cntriculnr. Trnzndo de le-
sin en elmonilor (fl. ej., cnmhios extremos en ontins ST y T: alnrga-
micnto o ensanchamiento del complejo QRS).
 250 Tcnicas y procedimientos en pediotifn
un importante volumen de lquido acumulado, por locu-
lacin o tabicamiento del saco pericrdico. En estas cir-
cunstancias se requerir una reevaluacin de la ubicacin
del derrame con los procedimientos diagnsticos seala-
dos con el propsito de repetir el intento, realizarlo con
control ccocardiogrfico simultneo o decidir, ele acuer-
do con la etiologa, el tratamiento quirrgico.
Las complicaciones que infrecuentemente se observan
durante el procedimiento son la puncin miocrdica o de
la cavidad cardaca, las arritmias cardacas, la hemorra-
gia en el interior del pericardio, y el neumotrax.
Despus de la puncin, es importante tener en consi-
deracin y vigilar la aparicin de n~.umopericardio, neu-
22.6 Osteoclisis tibial
ENRIQUE PARIS
El acceso al espacio intravascular sigue siendo un pro-
blema en el nio en estado crtico. En el paro cardion:es-
piratorio muchas veces es casi imposible lograr una va
v.enosa permeable.
Una alternativa vlida para la administracin de dro-
gas y lquidos es la osteoclisis.
Posicin del paciente. Paciente en decbfo supino.
Inmovilizar con sbana el miembro que no ser punzado.
El otro es inmovilizado manualmente por un asistente.
Localizar el sitio de puncin. Punzar 1 cm hacia dis-
tal y 1 cm hacia medial de la tuberosidad de la tibia (fig.
22-12 A y B).
Preparar el sitio de puncin. Aseo de un rea de 10
a 12 cm de dimetro. Usar tcnica estril: guantes, aseo
con povidona y pao perforado; infiltrar subcullneo y
pcriostco subyacente con 2 mL de Jidocana al 1%.
Jnseicin del trocar. Introducir el trocar con ligera
A B
Fig. 22-12 A y ll. Localizaddn dd sitio de pundlln. C. lntroUl'Cln del trocar en ;ingulo aproxinmdo e 45".
motrux o hemopericardio, ambos de progresin lenta, o
la posible infeccin de la zon cutnea punzada.
BIBLIOGRAFA
Advnnced trnumn life support studcnt manual. (ATLS) Chicngo. Dy lhe
American College of Surgeons 1989,
Fleisher G, Ludwig S. Texlbook of Pedintric. Emcrgency Medicine,
Willinms & Wilkins. Ballimore, 1983.
Me Intyre K, Lewis J: Changing concepls of cnrdim: tnmponnde. Mod
Concepts Cardiovns Dis. 1983; 52(4).
Rogcrs MC. Textbook of Pedlnlrie lnlensive Cnre, Willinms & Wll-
kins. 2nd edition, Bultimore, 1992.
direccin caudal en ngulo aproximado de 45. Insertar
trocar con su obturador. Al encontrar el hueso, aumentar
la fuerza aplicada para traspasar la corteza; al llegar al
espacio medular se percibe una disminucin de la resis-
tencia. Aspirar para asegurarse una buena posicin (debe
salir sangre espumosa) (fig. 22-12C).
Administraci6n d drogas o soluciones. Pueden ad-
ministrarse por esta va: soluciones cristaloides como
suero fisiolgico, suero glucosado o glucosalino, y dro-
gas: catecolarninas, atropina, lidocana, bicarbonato.
IIJIILIOGRAFA
Campos S.lnfusinlmrnscn. Pcdhtricn Baca Ortiz. 1994; 2:65-69.
KruHe JA. Vyskocil JJ, Kaupt MT.lntraosscus infusions: A flexible op-
lion fo1 the itdull or child wilh dclaycd, difficult or impossible con-
vcntional vascular uccess. 1994; Cril Cure Mc.; 22.5:728-729.
22.7 Instalacin de catter intraarterial
ENRIQUE PARIS
El uso de catter arterial estl\ justificado en todo pa- usar un bao de lidocafna para prevenir el espasmo
ciente crtico en el cual exista un estado hemodinmico arterial, al introducir el catter.
inestable, y en todos aquellos pacientes que, debido a su e) Campo estril. Povidona yodada.
estado cardiovascular, respiratorio, metablico o neuro- d) Benjuf, tela adhesiva o tensoplast y conexiones.
lgico alterado requieran frecuentes muestras de sangre
arterial para anlisis.
En el paciente crtico deben controlurse: el estudo he- Procedimiento
modinmico,la presin arterial y la perfusin tisular. Si el
paciente est en shock se hace muy difcil el control de la
presin arterial por mtodos indirectos y se impone la me-
a) Una vez elegida la arteria por cateterizar (usualmente
la radial) se debe practicar aseo prolijo de la zona de
dicin de la presin arterial mediante mtodos invasivos. piel y luego aplicar povidona yodada.
En pediatrfa se preconiza (haciendo excepcin del re- b) Preparar campo con paos estriles dejando al descu-
cin nacido) la cateterizacin de las arterias radial, cubi- bierto la zona por punzar.
tal, tibia! posterior y peda (fig. 22-13). e) Palpar con calma y con tiempo la arteria elegida e
No deben cateterizarse jams dos arterias de una mis- imaginar su trayecto y la profundidad (fig. 22-14).
ma extremidad. d) Introducir el catter elegido y avanzar lentamente (a
Est contraindicada la cateterizacin de las arterias hu- veces girando), elevndolo en un ngulo de 30" (fig.
merales; las femorales slo deben ser utilizadas en pro- 22-15).
cedimientos de excepcin. Debe abandonarse en forma e) Permunecer atento al reflujo de sangre arterial.por el
definitiva la puncin, para toma de muestras, de las arte- estilete del tefln y en ese momento detener el avan-
rias femorales y humerales. ce e introducir el tefln retirando suavemente el esti-
La cateterizacin de una arteria perifrica para la ins- lete (fig. 22-16).
talacin de una Hnea arterial est indicada en los siguien-
tes casos:
a) Muestras frecuentes para pH y gases en sangre.
b) Monitoreo continuo de presin arterial y onda arterial.
e) Obtencin rpida y atraumtica de otros exmenes.
d) Exanguneo transfusin.
e) Hemofiltracin.
El material necesario pura In instalacin de un catter
arterial es el siguiente.
a) Catter tipo "te.lln" G 22 o G 20. segn tamao y pe-
so del nio. Catter tipo Seldinger G 18 pma nios
mayores. Es preciso tener presente que cuanlo tms
pequeo sea el catter. sen ms dil'cil 11jarlo y se
obstruin flcilmente, Flg. 22-l.f. PaJpcin de In nrtcri;t elegid! Imaginar sutrayccln y pru-
b) Jeringa desechable de 2 o 2,5 mL con bao de hepa- fundid,
rina y llena con suero fisiolgico. Tambin se puede
A. Cubital
Fig. 221.5. Introduccin del catter. Se avnnza elcv;ndolo en un ;in
Fig. 22-13. Cmclcri7.acitn do: las arlcrins radial y cubital. gulo de 30".
 252 Tcnicas y procedimientos en 1cdiatt-rn
Flg. 22-16. Introduccin deltenn. Se relim el estilete.
f) Asegurarse de que exista un buen flujo de sangre e in-
troducir bien el tefln para Juego fijarlo (vase fig.
22-17).
g) Conectar el catter a la jeringa desechable previamen-
te preparada y mantener permeable la arteria c!lteteri-
zada, fijar el catter y practicar las conexiones nece-
sarias.
Complicaciones
a) Obstruccin del catter y trombosis de la a.perin; se
debe retirar de inmediato el catter si ste est obs-
truido o npnrecen signos de isquemin.
22.8 Cateterizacin yugular interna por va percutnea
ENRIQUE PARIS
La necesidad de monitorizar a los pacientes crfticos, el
aportnr volumen o alimentacin parentcml requiere de 111111
va venosa centrol,lo que signilicu abordar In vena cava.
Una de las vas de ncce:;o n In vena cava superior es In
puncin de In yugular intemn, que es lo que revisaremos.
En geneml, existen accesos perifricos y centrales pa-
ra In vena cava.
Perifrkns: vena bnsflica y vena ccrlicn (pliegue del
codo).
Cemrale.\: vena yugular intemu, vena yugular ex tema.
venu femoral y vena subcluvin.
Respecto al tipo de catter, existen en el mercado 3 ti-
pos para el abordaje venoso central por vfn de In yugulur
interna: aguja con catter intraluminnl, catter intracnt-
ter y mtodo de Seldinger.
En In descripcin de In tcnica. utilizaremos In tcnica
de Scldinger. Las indicaciones de cutcterizacin de In ve-
na cnvn superior son:
Flg. 22-17. Fijacin dcltcfln.
b) Sangrado a partir de las conexiones. Este fenmeno
puede ser masivo y rpido: siempre debe tenerse a la
vista la extremidad cuya arteria ha sido cateterizadn.
e) Infeccin local: si exi~te debe retirnrse el catter de
inmediato.
d) Isquemia local: el catter debe retirarse de inmediato
si existen signos de malo perfusin local, que condu-
cirn a la isquemia.
RIBLIOGRAFA
Brown AE, Sweeny DB, Tumlcy J. Percutnneous mdinl nrtery cnnnuln
lfon. 1969. Anesthesin: 24:532.
Pnris E. Cntter arterial. 1996. Cuidados intensivos en pedintrfn. Publi
cncloncs Tcnicas Mcditcmlnco; 379381. s'nntlngo, Chile.
Selldcn H, Nissen K, Lnrsson LE, Ekstmm-Judol B. Rndinl nrtcry cnt
heterlzation in children nnd nconntes. 1987; Crlt. Cnre Med.
15:1106.
...
Situaciones programables: n) Infusin de nuidos y
medicamentos. b) Alimentacin pnrenternl. e) Medicin
de PVC. d) Acceso venoso cet1ero y duradero. e) Toma
de muestras de sangre.
Silttaciones de urgencia: n) Paro cardioJTespiratorio.
Durante las maniobras de resucitacin es tcnicamente
dificultoso punzar la yugular, por lo que se prefiere la de
nudacin de In safena o In osteoclisis. b) Shock. e) Venas
perifricas innlcanznblcs.
El material que se utiliza pum la puncin de In yugu-
lar interna es el siguiente: jeringa desechable de 5 mL.
con bao de hcpnrina y llena con suero fisiolgico: tc-
nica estril, pnktico, gorro.mnscnrilla y guuntes. Cnmpo
estril, asco local con povidonn yodada, benju y tela o
tcnsoplnst.
Debe scdnrse al paciente con morfina n dosis de 0.05
n 0,1 mg/kg IM o IV y/o infiltrm el sitio de puncin con
lidocnmt local.
Cntetel'izncin yugular interno por vfn pcrcutncn 253
Tcnica alta
y central
Flg. 2218. Posicin del ejecutor y paciente. El ejecutor n In cubcccrn.
El paciente en decbito dorsnl, en Trcndelenburg, con la cnbezn girudn
hucin el Indo opuesto a In puncin. Ahnohadilln bnjo los hombros.
Tcnica de la puncin de la yugular
interna
Posicin del ejecutor a la cabecera del paciente y po-
sicin del paciente en decbito dorsal, Trendelenburg,
cabeza girada hacia el lado opuesto a la puncin y almo
hndilla bajo los hombres (fig. 22-18) .
Procedimiento
Una vez ubicado el ejecutor y el paciente se procede
de la siguiente maneru:
u) Ubicar el !iitio de puncin: preconizamos In puncin
alta y central segn In tcnica descrita por Prince y
col. en el 1ngulo superior del tri:ngulo formado
por el estcrnocleidomu!iloideo al dividirse en sus ra-
mas cstcrnal y cluvicuhu. Se punza en el :ngulo su- Fl~. 2219. Uhit::1dtln del siiil de puncin. Se dirige In ugujn. mnnln
du en la jcringn dcscchahlc. hncinlunmmiln hnmolalcml (AIl).
perior.
b) Se dirige la aguja, montada en la jeringa descchublc.
hacia In mamila homolatcml (AB) (fig. 22-19).
e} Se lcvuntulu aguja en 45" y se punza nspirnndo en for-
ma continua pnrn crcnr una suave presin positiva
(fig. 22-20).
d) Una vez que ;e observa renujo de sangre venosa se
introduce (por el lumen de In aguja) el conductor y
luego.. por fuera del conductor. se introduce el catter.
Una vez introducido el catter, se retira el conductor
(fig. 22-21 A, B. C. D. E y F).
Antes de introducir el cuttcr es til medir In distancia
aproximada entre el sitio de puncin y la ubicacin te-
rica de la aurcula derecha. para no introducir el catter
en exceso. De todos modos es imprescindible un control
radiolgico de la posicin del catter antes de utilizarlo.
Una vez introducido el catter se fija con tela o tenso-
plast y se practican las conexiones, mientras se toma In
radiografa de control es prudente mantener un volumen Flg. 22-20. Se le\'nntn In ngujn en 45 y se punzn uspimndo en fonnn
de infusin bajo. eontinun pnm crear unn sun\'c presin positiva. .
254 Tcnicas y pl'occdimientos en pediatra
~ a) Puncin carotdea: la puncin de la arteria cartida
~
Fig. 2221 A, ll, C, D, E y F. Introduccin (por la luz de In aguja) del
conductor. y Juego, por fuera del conductor, se introduce el catter.
Una vez introducido el cntter, se retira el conductor.
22.9 Cateterizacin fen1oral por va percutnea
RICARDO RONCO
La obtenci6n de una va venosa utilizando la vena fe-
moral es una de las tcnicas nus seguras en In instnlncicn
de un acceso a la circulacin central. La gran ventaja en
relacin con otros sitios de puncin es el bajo nmero de
complicaciones. Adems, al estar a distancia de la zona
de reanimacin, la hace de eleccin en estas situaciones,
ya que permite llevar a cabo el procedimiento mientras
se realiza In rcanimaci1_1. !.,.a insercin se realiza con tc-
nica de Scldinger con gua mcullicu.
Indicaciones
En general scnn las mismas para cualquier acceso a la
circulacin venosa central.
Reanimacin cardiopulmonar.
Shock.
Estado convulsivo prolongado.
Uso de inotrpicos.
r Cn!clcrizucin de In vcnn subclnvin por vfn percutnen 255
Complicaciones
puede producir un hematoma local que en ocasiones )
comprime el simptico cervical con aparicin de un Ligamento inguinal
sndrome de Claude Bernard Horner. Si por acciden-
te se punza la arteria, debe retirarse la aguja y compri-
mir firmemente el sitio de puncin, por el lapso de 5
minutos.
b) Trastornos del ritmo: por accin del conductor o
del catter sobre la pared auricu'lar; en tal caso, reti-
rar el conductor o el catter hacia una posicin ms
alta.
e) Neumotrax: en el paciente consciente y coperador,
para evitar esta complicacin,se le solicita contener
la respiracin. En el paciente conectado a ventilador
mecnico se aconseja disminuir la presin inspirato-
ria en el momento de la puncin.
d) Embolia area: se evita con la posicin de Trendelen- Fig. 22-22. Ubicacin de la vena femornl en relncin con la arteria fe- Flg. 2223. Punciu de vena femoral e instnlncin de catter.
burg. moral.
e) Embolia del catter: slo con la tcnica de aguja con
catter intraluminal. Nunca se debe retirar el catter a
travs de la aguja, sino ambos juntos.
talacin como en el cuidado del catter hacen que el metro hacia medial y dos centmetros bajo la arcada cru-
nmero de infecciones disminuya a niveles menores rnl se encuentra la vena. La aguja puede o no estar conec-
BIBLIOGRAFA al3%. tada a una jeringa. Si se realiza de esta manera,-es con-
veniente, a medida que se penetra por los planos tms
Chathns MK, Pnton KB, Fisher DE: Percutancous central venous cat- profundos, ejercer una suave aspiracin del mbolo. De
herization.I990.Am.J.DisChild 11:144. Tcnica utilizarse slo la aguja, se debe observar el retorno de
Puris E. Puncin yugular intemn por vfu percutnea. 1990. Pediatra al
Dfa; 3:183185. sangre a travs de sta y cuando esto ocurra se debe in
Paris E, Cordero J. Cateterismo venoso central por vfa pcrcutnnen. Re- Se realiza con tcnica.Jlsptica, es decir usando masca- sertar la gufa de alambre a travs de la aguja. sta debe
vista Chilena de Pediatrfa. 19BB; 6:377-379. rilla, gorro, delantal estril y lavado de manos con solu- entrar fcilmente y sin barreras ya que de no ocurrir de
ciones antispticas. esta manera se puede formar una falsa va. Una vez con
Se debe administrm analgesia y sedacin por va oral la gua adentro se retira slo la aguja y se enhebra el di-
o parenteral. Las drogas ms utilizadas son elmidazolam latador en la gua de alambre, procedindose a dilatar la
como sedante y la ketamina o morfina como analgsicos. piel y el celular. Posteriormente se retira el dilatador y se
El paciente se coloca en decbito supino con la pierna instala el cntter enhebnndolo por la gua metlica. En
elegida en ligera abduccin y rotacin externa. Se debe este punto es importunte recordar que la gua debe apare-
realizar un aseo de la regin inguinal en forma generosa cer por la luz distal del catter; de estn manera se asegu-
con antispticos. Se recomienda povidonn yodada y lue- ra que no quede en el interior de la vena. Posteriormenle
go alcohol. La regin a punzar se puede infiltrur con li- el catter se debe fijar con sutura y controlar con radio-
docana al 1%. El punto a punzar (vunse figs. 22-22 y grufa de abdomen. El catter que se utilice puede ser de
22-23) se localiza palpando el pulso femoral y un .ccntf- mayor longitud, llegando incluso n la aurcula derecha.
Aporte de soluciones hiperosmolares (nutricin parcn-
terul).
Toma frecuente de exmcncs.
Monitoreo hemodinmico (cuando el catter es supra- 22.10 Cateterizacin de la vena subclavia por va percutnea
diafragmtico).
RICARDO RONCO
Contraindicaciones
lnfccci6n del sitio de puncin.
Complicaciones Descripcin Indicncioncs
Hematoma perivesical. La calcterizncin de In vena subclavin por va percut- Al igual que con otros accesos centrales, ste permi1c
Puncin arterial con formacin de hematoma y com- nea usando la tcnicu de Seldingcr es otra alternativa de .la .toma de cxmencs, gases venosos y la mcdicidn con-
promiso de la circulacin arterial. (Cuando se punza la acceder u la circulacin central. Es un procedimiento tc- tinua de la presin venosa central; adcms posibilita el
arteria debe comprimirse firme por al menos 5 minu- nicamente lll<S difcil que los otros descritos para este aporte de drogas vasoactivas y alimentacin parentcral
tos.) propsito y tiene un mayor porcentaje de complicuciones. lotal.
Infeccin. Mantener normas de asepsia tanto en su ins-

256 Tcnicns y >roccdlmicntos en JlCdintrfn
Cateterizacin de la vena su!lclavla
Fig. ~224. Referencins nnntmlcns y posicin del pnclente pnm In lns-
tnln~Jn de ~uttcr centrnl en vena subclnvin: l. clnvfculn; 2. vena sub
clavm; 3. prnnem costllln.
Contraindicaciones
La !l!ca contraindicacin absoluta es la presencia de
derm~lltrs en el lugar de In insercin. Sin embargo, In
clecctn c_le e:~la vfu no se recomienda en puciemes con
~m.nprormso tn~porrnnte de la coagulacin, yn que es di-
1fcrlyoclcr rcahzar compresin directa en la regin sub-
clavtculn.r. Tambin en pacicnles con ntrapumiento de ni-
re o pr~stoncs altns de la vnarca puede existir uscenso
cr: In cupulu piC'untl. uumentundo los riesgos de ncumo-
torax en mnyor proporci<ln tiUC con otros accesos. En luc-
tantes pequeos estu va dehe uliliznrse cumulo no huy
otru disponible.
Procedimiento
Luego de la sedacin y In analgesia adecuada se debe
proseguir en el siguiente orden: '
n) Paciellle en posici(n supina, en Trendelenburg. con
un rollo a lo hugo de In columna para separar Jos
hombros y lu cnbczn lateralizada ni lado contrario ni
sitio de puncit\n (lig. 22-24).
~lg. 22-25, Tcnica de puncin de la vena subclavio pura In instnln-
CJn de catter venoso central: l. vcnn subclavia; 2. clnvfculn.
b) Debe conectarse la aguja con la jeringa y dirigirla en
un plano paralelo a la espalda del paciente.
e) Dirij.a la aguja con la jeringa, aspirando levemente a
medtda que avanza, hacia medial y ligeramente hacia
ce~lico, por d_etrs de la clavfcula, hacia la cara pos-
tenor de la un1n de In clavcula con el esternn (fig.
22-25). .. . encfnvada en el capilar pulmonar (wedge) (vase fig.
d) Establezca un punto de referencia presionando firme-
mente con la punta del dedo ndice, en la escotadura
esternal, y dirija la aguja ligeramente detrs de la pun-
ta del dedo.
e) Cuando se ha penetrado en la luz de la vena, lo ideal
e~ aseg~mtrse de que el bisel de la aguja se dirija ha-
cm ab~JO, ~e tal manera que al pasar la gua' siga el
curso mfeno1 y no suba por la vena yugular interna.
Complicaciones
Puncin de. l.a mteria subclavia, difcil de compl'imir.
con fonnacron de henmtoma. con aparicin potencial
de smdrome de Claudc Bernnrd Horncr. por compre-
sic)n del sim1ntico cervicul.
Tl'llstornos del ~hmo cardaco, caracterizndos por ex-
ti'Us(st~lcs vcntncularcs o taquicardias auriculares.
Emboha nrcn, que tiende u disminuir con In posicin
en Trendelenburg.
Neumotrax.
Hemotrax.
Localizacin en In vena yugular interna.
11181.JOGitAJrA
TnroFi!:!Uen!a 1.. Vennus ncccss In Esscntinls uf pcdinlric intcusi\'C
Cnrc.l.e\'111 D Morris F (cd.). Missunri Quality McdicaJJ>uhlishinl:!.
lne 1990. Jl[l 1100-l!l!'i.
---
22.11 Catter de arteria puhnonar
RICARDO RONCO
Descrito hace ms de 25 aos por Swan, Ganz y Fo-
rrester, el catter de arteria pulmonar fue concebido ini-
cialmente como una herramienta para la investigacin en
los casos de infarto agudo al miocardio. En la actualidad
forma parte rutinaria del monitoreo hemodinmico en
unidades de cuidados intensivos de adultos y nios y
contribuye de manera importante a una mejor compren-
sin de los fenmenos fisioputolgicos que ocurren en el
paciente con compromiso hemodimmico.
Descripcin
El catter de arteria pulmonar consta de 4 luces: una
distal, que se localiza en In arteria pulmonar; una proxi-
mal, que queda en la aurfcula derecha o en la vena cava
superior; otra que mide la temperatura (termistor), per-
mitiendo cuantificar el cambio de temperatura para la
medicin del dbito cardaco; y una luz por la cual se in-
fla el baln, en el extremo distal, para medir la presin
22-26). Los tamaos con que se cuenta en pediatra son
de 4, 5 y 7 F; existen adems hasta de 2 French, pero s-
lo con termistor (sin baln), el cual en general es instala-
do por el cnrdiocirujano. El catter de 5 French se utiliza
conniiios cuyo peso sea inferior a 18 kilogramos.
Colocacin
Lus vfas de abordaje son In yugular interna, la subcla-
via y la remornl. L1s complicuciones de la puncin son si-
milares a la colocacin de una va centml e incluyen he-
2
Fig. 22-26. Cnrter de Swnn-Ganz de cunlro luces: l. luz proximal pa
m In infusin de SF frn: 2. cone:'li6n pnrn eltennistor: 3. luz p:trn in-
nnr el bnllln: 4. luz disrnl purn medir In presin en In nrterin pulmnnur
y presin de enclnvmnicnlo (wed~e}; !i. aberturn proxhnnl pnrn PVC y
s:tlida del SF rra: 6. nbcJturn deltcnnistnr.
motrax, neumotrax, lesin del conducto torcico, per-
foracin miocrdica, taponamiento cardaco, hematoma
en el sitio de puncin; adems, con el catter de arteria
pulmonar se observan con mayor frecuencia arritmias
ventriculares, anudamiento del catter, ntptura de la arte-
ria pulmonar al inflar el baln e infarto pulmonar por en-
clavamiento proJongaclo. El catt!!l' se introduce atr!lvs
de una vaina de poliuretano que es cubierta por una cami-
sa de polietileno, que permite mantenerlo estril, y luego
se avanza dentro de la vaina (la cual se coloca con la mis-
ma tcnica Seldinger, de un catter venoso central). El ca-
tter es dirigido por el flujo sanguneo; por Jo que una vez
alcanzada la circulacin central debe avanzarse con el ba-
ln inflado: al mismo tiempo, la luz distal debe conectar-
se a un transductor de ptesin para visualizar lq forma de
la onda de presin que se genera al avanzar el catter por
las diferentes cmaras vasculares (vase fig. 22-27). Ha-
bitualmerlte es ms fcil lograr la ubicacin ideal (tronco
o rama principnl de arteria pulmonar) cuando se introdu-
ce por va yugulm o subclavia. Una vez alcanzada la con-
figuracin de la onda carncterfsticn de arteria pulmonar, y
lograda la.&urva de enclavamiento al inflar el baln, se
debe controlar radiogrticamente.
El baln slo debe inflarse por el tiempo necesario pa-
ra medir la presin enclavada. La migracin distal del ca-
tter, o el enclavamiento persistente, son causa potencial
de infarto pulmonar.
En casos en que no sea posible ubicar el catter en la
posicin deseada. puede instalarse bajo radioscopia.
Pmmetl'os n medh
El catter de arlcria pulmonar permite monitorizar en
rormn dircctu In presiln de arteria pulmonar, las presio-
nes de llenudo del ludo izquierdo del coruzln y medir el
dbito cardiaco conlatcnicn de tcrmodilucicn. Adenus
se pueden obtener mtiltiplcs variables hemodin:micas
l~ig. 22-27. Catter de Swnn-Gnn7. en: l. nrterin pulnt(lnnr: 2. cn7lnvn
do enunn ramn de In uncrin pulmomtr con sus curvas cmnltcrlsucas.
 258 Tcnicas y procedimientos en pediatra
Tabla 22-8. Parmetros posibles de medir y calcular a to cardaco en litros/min. Habitualmente se realizan tres
travs del catter de arteria pulmoJwr mediciones y se toma el promedio de las tres.
Partmctros mcdib/es
\lll{l/l'l!SIWI'IIICIs Indicaciones
P. venosa central (I'VC) 1-5 mmlfg
P. nrtcrh1 pulmonur (PA) 30110 lllllll-lg Las indicaciones de su uso son variables y dependen de
P. cnpilur pulmonm 5-10 mml-lg la experiencia de cada centro. En general se debe utilizar
fndice Cardaco 3-5 Umin/ml en nillos en los que la informacin obtenida sea indispen-
Pardmetros ca/cullldos Vt/(1/'1!,\' IIOTIIUI{cs sable para un buen manejo hemodinmico y sobrepase los
riesgos derivados de su instalach?n y uso. Por ejemplo,
ndice de RVP (IRVP) 80-250 dinus/cmSJnz casos en los que el compromiso cardiognico aconseje
fndice de RVS (IRVS) 900-1600 dlnns/cm'/m'
fndicc de vol. de cycccin (IV E} 30-60 mUm 2/lmido
disminuir la poscarga y mantener un volumen intravascu-
fml. Trub:~o VI {ITVI) 45~15 g/m 2/latido lar apropiado con mantencin de una presin arterial nor-
Transporte de 0 2 (00 2) 520-720 mL/minJmz mal y un buen dbito cardfaco; tambin permite monito-
Consumo de 0 2 (V0 2) J 10-160 mUmin/m 2 rizar los posibles efectos hemodinmicos perjudiciales de
Co~licientc de extraccin (CE) 22-32% la ventilacin mecnica, especialmente cuando se utilizan
presiones muy altas en la va area. Como ejemplo, las si-
guientes situaciones hacen aconsejable la monitorizacin
con un catter de arteria pulmonar.
derivadas, como la resistencia vascular perifrica, la re- o Sfndrome de distrs respiratorio, cuando se utilizan
sistencia vascular pulmonar, el cortocircuito intrapulmo- presiones positivas al final de la espiracin (PEEP) ele-
nar, la entrega de oxgeno, el consumo de oxgeno y la vadas (JO cm H20 o ms).
diferencia arteriovenosa de oxfgeno, entre otras (vase o Shock cardiognico.
tabla 22-8). La gran cantidad de informacin aconseja un Shock sptico que no responde a tratamiento habitual.
enfoque organizado en su inteq>retacin. La presin de Hipertensin pulmonar.
aurcula izquierda ser la que se obtenga al "enclavar"
(presin enclavada del capilar pulmonar) el catter, in- La pennanencia del catter estar dada por la necesi-
flando el baln, y refleja la presin de fin de distole del dad de la monitorizacin hemodinmica; idealmente de-
ventrculo izquierdo. El dbito cardaco se mide utilizan- ber retirarse antes del quinto dfa pnra no aumentar los
do la tcnica de termodilucin. Se inyecta un volu.nen riesgos de infeccin causados por el catter.
conocido a una temperatura conocida (0-25), por la luz
proximal y el termist01, ubicado en el segmento distal del
catter detectani el cambio de temperatura del volumen lllULIOGHAFA
inyectado, que ser integrado (por el computador de d-
bito) en relacin con el tiempo, entregando el flujo o gas- Thc Pulmonury Arlt!ry Cnthclcr: Discuse n Month August,l99l.
22.12 Instalacin y uso del catter en el bulbo yugular
LORETO LEWIN MERINO Y RICARDO RONCO
La catctcrizacin del bulbo yugular (BY) permite ob- venosa mixtu o de vena cava superior. ya que existe un
tener informacin indirecta del flujo sanguneo cerebral mayor consumo de O~ u nivel cerebml. En monitoriza-
(FSC) y del metabolismo cerebral. Tomando mucstrus de cin clnica se acepta como valor crftico para tomar me-
sangre venosa que sale del tejido cerebral a ese nivel didas para mejorar el FSC una saturacin menor a
<?ulbo) y companndolas con muestras arteriales del pa- 50-60%.
c!cllle se puede calcular la extruccin y producci(Sn de Se elche catetcrizar la yugular del lado ms comprome-
ctertas molculas. Utilizando distintas frmulas con sus tido o, si la lesin es difusa. del lado derecho. La indica-
valores se puede tener una aproximacin de la suficien- ciln de c~lc pmcedimiento csu dada en aquellos pacien-
cia de entrega de 0 2 en relacin con los requerimientos
tes que han ~ufrido un duio cercbrul severo, quienes pue-
cerebrales. y utilizar la terapia adecundola a la informa- den desarrollar como lesin primaria o a trnvs de su
ci6n obtenida del 13 Y. Por ejemplo, es posible disminuir evolucin una lesidn hipxica-isqumiea con hiperten-
la hipervcntilad6n como nuinejo del edema cerebral si la sin endocnmeana. En geneml estara indicada en TEC.
saturaci6n es bnju. y usar otras medidas como manitolo aslixia por inmersin, resucitacin cardiotTespiratoria,
disminucin del consumo metablico cerebral de 0,, con que evolucionan con un Glasgow menor o igual a 8 den-
el fin de no provocar mayor isquemia. - tro de las primeras 72-96 horas de su ingreso.
La saturacin del 13 Y considemda normal es de La insercin se debe efectuar con un catter de poliu-
60-65%. siendo menor a la satunu:i<n obtenida de sangre rctano n" 3-.f Gauge (catter venoso central). colocando
al paciente en decbito dorsal, con In cabeza neutra o li-
geramente extendida. Se eleva discretamente la regin de
los hombros con un rollo de paal.
El sitio de puncin es n nivel del vrtice superior del
tringulo de base inferior que se forma entre el fascculo
esternal y clavicular del estemoclcidomustoideo, pun-
zando levemente lateral al impulso carotfcleo, dirigiendo
la aguja en sentido ceflico en direccin a la apfisis
mastoides hasta obtener sangre en la jeringa. El resto de
la tcnica es por Seldinger, introduciendo el catter hns-
ta chocar con una resistencia. Si no refluye sangre se de-
be retirar unos pocos milmetros (2-3). Se debe mantener
permeable con una infusin continua de solucin fisiol-
gica heparinizada con T.JUmL a una velocidad de 2-3 mL/
hora. Se debe efectuar un control radiolgico lateral ele
cuello que demuestre estar a la alt.ura del odo medio.
Las muestras sanguneas deben ser extrafdas lenta-
mente para disminuir la contaminacin de la sangre ve-
nosa cerebral con la del retorno facial. La velocidad de
extraccin debe ser 1 mL sangre en +/-10 a 60 segun-
dos, tomndose una muestra habitual de gases sangu-
neos para obtener la saturacin de OJ, calcular el conte-
nido venoso de 0 2 del BY, y permitir el clculo de la di-
ferencia arteriovenoyugular de 0 2 Idealmente, adems
de medir la saturacin \'enosa a ese nivel deberfa contro-
larse un cido lctico arterial y uno venoso del bulbo,
para permitir el clculo del fndice de lctico y oxigena-
cin (LOI) que, segn estudios de In Drn. Robc11son y
col., sera ms confiable en determinar realmente la hi-
poxia-isquemia.
La determinacin del LOI es importante ya que si hu- utilizando los valores tnnto de oxigenacin como de !ci-
biera muerte celular o si el consumo de 0 2 cerebral estu-
viera disminuido por isquemia -aun sin necrosis-In satu-
racin a nivel del bulbo yugular podra permanecer en
rangos normales o incluso altos, con una diferencia arte-
riovenosa disminuida. lo cual hara pelisar que el FSC es
ms que suficiente. Este hecho sera aun de consecuen-
cias ms graves para el paciente si se somete u una tera-
pia de hiperventlucin. con el objeto de disminuir la hi-
pertensin endocmneana. lo que lo llevara a una mayor
isquemia. Al contar con lctico de origen cerebral podra
diagnosticarse el empeoramiento o la mejora con las me-
didas efectuudus. En caso de aumento del LOl y aumento
de la PIC estara indkado el uso de manilol y/o medidus
para disminuir el CMROl (coma barbitlrico), que por lo
menos cvilurnn la deuda de OJ y una muyor isquemia.
Algunos de los vulorcs normules y sus frmulas se
enumeran a conlinuacin:
El consumo de Ol cerebral (Cl\IR0 2) depende del
flujo .wmgufn<'O cercbral y de la cuntidud de OJ que lleva
ste. Para graficarlo, est lu hubitual frmulu de Fick: "lo
que se consume es lo que <'1/lra por el lado arterial lo
que sale por el lado venoso".
FSC x Ca02-FSC x Cvby0 2
100
FSC x (CuOJ-CvbyOJ) = mUIOO g/min
El Ccmrenido de 0: en sangre lanto urterial como ve-
nosa (CoaO:CmO:) es el Ol que csH unido a la hemo-
globina 1m\s el Ol disucllo en el plasma. La frmula pa-
ra calcularlo es: /fb x 1.39 x satO,+ PO. x 0,003. Este
valor se expresa en volmenes de /100 inL sangre.
La diferencia del contenido al'tcJial con el veno-
so de ol (en este caso obtenido del bulbo yugular)
(Dr\VbyO!) se calcula l'Onambos contenidos.
Instalacin y uso del catlel' en el bulbo yugulm 259
Su valor normal es entre 2 y 4 micromol/mL, o 4,5-8,5
vol%, siendo interpretudo como hiperemia un valor < 4
mL/100 y como isquemia un valor> n9."
El valor normal de CMR0 2 en personas sanas es de 1,5
micromol/gm/min pero se reduce en los pacientes en co-
ma de origen traumtico o metablico. Habituulmentc el
FSC est acoplado al metabolismo cerebral y por lo tanto
la AVD0 2 se mantiene normal. Si el CMR0 2 disminuye
(hipotermia o disminucin farnmcolgica), el FSC tam-
bin disminuye y por lo tanto la extraccin de 0 2 y la
AVD02 no cambian; se muntienen constnntes. Lo mismo
ocurre en sentido inverso: al aumentar el metabolismo ce-
rebral (convulsiones) el FSC aumenta y permanece cons-
tante la AVD02 sin necesidad de aumentar la extraccin.
Es por esto que la AVD0 2 no es til para inferir cmo es-
t la entrega de 0 2 si el FSC est acoplado al CMR0 2 En
teorra, In diferencia arteriovenosa serfa til en aquellos
2/3 de pacientes en coma en Jos que se encuentra desaco-
plado este mecanismo de adecuacin. La medicin del
FSC no es de fcil aplicacin en clnica, y la AVD0 2 pue~
de ser interpretada etTneamente lo que ha llevado a in-
corporarlo al igual que en hemodinamia In medicin de
:cido hctico para demostrar un metabolismo anacrbico.
El ndice hictico oxgeno (LOI) utiliza, ndems de la
vnriublc de oxigenncin, In produccin de eido lctico
por el tejido cerebral. Con este fndice se podrfun diferen-
ciar nquetlos pacientes que se bcneficiarfan con medidas
pam aumentar el flujo sangu(neo cerebral.
El fndice de LOI se calcula por la siguiente frmula:
LO/ = -AVDUAVD02 Su valor normal es < n 0,03,
do lctico en micrumoles/mL.
Normalmente existe una pequea produccin de cido
lctico cerebrul, con cifras mayores de ste a nivel del
bulbo yugular que n nivel de urteria, dando su diferencia
valores (-).En esta frmula se agrega un signo (-) para
que los valores se transformen en(+).
Un LOI menor 11 0,08 serfa indicativo de que el m-
ciente no hu sufrido isquemia cerebral.
Se demostr que dentro de estos pacientes que no cur-
saron con metnholismo anncrohio, existan 3 grupos:
aquellos que cunmron con hiperemia (A VD0 2 < 1,3
micromolcs/mL), FSC nonnal (A VD0 2 1.3 a 3 micromn-
lcs/mL), o con "himpcrfusin compensada" (A VD0 1
> 1.3). Los investigudmcs demostrnron unu mejora del
CMRO, en lus pacienlcs con hipoperfusidn compcnsmln
al cfccinr medidas pam uument:~r el FSC, como dismi
nuir lu hipcrvenlilaeitin (llcgnndo a PCO~ de 35~..Jo mm
Hg), agregar o munentnr In infusitn de dopamina, o efec-
tuar unu hemodilucitin hipcrvolmicn.
Un LOI >1= 0,08 fue indiculivo de isqucmiu-infurlu.
Lo importante de eslc trnbajo es que dcmos1rt> que los
pacientes en este grupo podfnn cursar con diferencias ar-
tcriovcnosas normales, numcntndas o disminuidas, y que
el uso de esta variable en forma nislada poda llevar u
errores de manejo.
En resumen: la asociacitSn del LO! y la diferencia ar-
reriovcnosn de 0 2 son cupaccs de guiar la terapia para mt-
mentur el FSC, o intentar disminuir In deuda de 0 2, se-
gn scnn lus condiciones de PIC.
La Lrunsformndln de mg% o vohmcncs.% u moles se
efecta de acuerdo con el peso molecular de la sustancia.
Cadn molculn de cido lctico pcsn90 gramos, y 1 molar.
equivale a 90 grumos/litro. Por lo tanto, cada mgr% de \ci-
clo lctico es de 1.11 micromolcs/mL. El peso molecular
del 0 2 es de 32 g, pero 1 mol de 0 2 a 37"son 28,9 litros de
0 2 = 1 microMol de 0 2 es igual a 0.0289 mL de 0 2 As.

260 Tcnicos y proccdhnlenlos en pedlntrfo
cada vol% de 0 2 equivale a 34,6 micromoles/100 mL de
sangre o su equivalente 0,346 micromoles/mL.
BIIILIOGRAFA
Chan K y co1s. '"Thc c1Tccls of chnnges in cerebral perfussion l'ressurc
uponmiddle cerebral urtery blood flow velocity nndJugulnr mlb ve-
nous oxygcn snlurntion ufter severo brnin injury ', J Neurosurg
77:5561, 1992.
Gibbs EL, Lennox WG, Nims LF, Glbbs FA. "Arterial nnd Cerebral
Venous Blood; Arterini-Vcnous Differcnces in Mnn": J Biol Chcm:
325-332, 1942.
22~13 Tonometra intragstrica
LORETO LEWIN MERINO Y.RTCARDO RONCO
La tonomctrfa es un mtodo que, a travs de la medi-
_cin del PH intramucoso del territorio esplcnico, permi-
te evaluar la suficiencia de entrega de 0 2 a los tejidos.
Se puede utilizar en forma complementaria o -alternativa
a otras mediciones como gasto cnrdraco, cido lctico,
consumo de 0 2, etc. Tiene In ventaja de ser menos inva-
sivo que un catter en arteria pulmonar y de requerir so-
lamente una determinacin de gases sanguneos, que en.
este caso de efecta en una muestra de solucin salina
colocada por un tiempo determinado en una sonda con
un baln distal de mate1ial semipermeable (tonmetro).
Existen 2 tipos de estas sondas: una que es gstrica y que
puede reemplazar a la conocida nnsogstrica, y otra que
es ms delgada y larga, que puede colocarse en el colon
o en el estmago pero que no tiene el segundo lumen pa-
ra aspirar contenido.
El principio de la tonomctrfa ;e basa en que, a travs
de In medicin de 0 2 y C0 2 en los tejido;, se puede ob-
tener informacin respecto del flujo sanguneo y del me-
taholismo tisular. Como In insercin de electrodos en el
tejido es engonosn, esto se puede hacer a travs de In me-
dicin ele gases en unu vfsccm hueca. Los guscs de un l-
quido uhicndo dentro de sta (estmago, colon, yeyuno,
leon, vejiga) se equilibmn en el tiempo con la tensin de
los gases del tejido circundante, es decir con las clulas
epiteliales (i1mcosa) que rodenn este Jrquido. Bajo la mu-
co;a existe una densa malla capilar que est en intercam-
bio continuo con ella, siendo su funcin llevar a la clu-
la o~ y nutrientes, y retirar los productos finales del me-
tabC!Iismo celular, en especial C02, para su posterior eli-
minacin. Las mucosas del intestino delgado, del intesti-
no grueso, del estmago, de la vescula biliar y de la ve-
jign estn rodendas de esta malla capilar y cumplen con
2 cnrnclersticns importantes: fcil acceso para In intro-
duccin de una sonda o catter y, que dentro de In fisio
patologfa ele los estados de. hiponujo. estos rganos son
los primeros en comprometerse con vasoconstricci6n y
disminucin de In entrega local de 0 2 que puede hacerse
ms severa con cada hacia un metabolismo anaerbico
local.
Cuando disminuye la entrega de 0 1 n los tejidos y s-
tos no pueden ya aumentar la extraccin n travs de me-
-------------------------------------------------------------------------------------~
Goelting M, Prestan 0: "Jugulnr bu1h cnlhelerizntion. Expcricnce with
123 pnlients", Cril Cure Mcd 18(11)1220-1223, 1990.
Prough, Donnld "Brain Monitoring", en SSCM Stnle ofthe Art, vol. 12,
pgs, 157-195, 1991. Editcd by Rohert Tnylornnd Willlnm Shoemn-
ker.
Robcrtson C, Nnrny:m R y cols. "Cerebral nrtcriovenous oxygen diffc-
rcncc ns nn estimule of cerebrul blood llow in conmlosc puticnts", J
Ncurosurg 70:222-230, 1989.
Shcinberg M, Knnter M, Roberlson C y cols. "Conrlnous Moniroring of
Jugulnr Venous Oxygen Snrurntion in Hend-lnjurcd Pntients". J.
Neurosurg 1992;76:212-217.
Swedlow DB, Kellrick RG, Rnphnely RC: "Jugu1nr venous bulb cnlhe
teriznlion in children": Crit Cure Mcd 1981;9:287.
canismos compensatorios, se cae en anaerobiosis. Por ca-
da molcula de glucosa metabolizada, se obtienen slo 2
ATP, en vez de los 36 ATP obtenidos en condiciones ae-
rbicas, Junto con esto, el piruvato no puede entrar ni ci-
clo de Krebs y se transforma en cido lctico. Hay un au-
mento de los hidrogeniones (H+) intrace,ulares dados
por el cido lctico, y por la degradacin de molc;ulas
energticas con alto contenido de fosfatos (ATP). A su
vez, el sistema buffer amortigua Jos H+ consumiendo
HC03 y formando cido carbnico (HCO~) que es des-
compuesto en C0 2 y agua. El C0 2 formado es 'fetirndo
por el lado venoso del capilar para ser eliminado princi-
palmente por los pulmones. Es as como primero existe
un aumento de la acidosis e hipercnrbin a nivel celular y
tisular, y posteriormente a nivel venoso que drena el o los
rganos comprometidos.
Basndo en todo esto, la tonometrfa ha comenzado a
utilizarse en clfnica como una forma de evaluar perfusin
tisular, la re;puesta a distintos tratamientos para mejorar
el shock. y como factor pronstico. El vnlm de l'h intra-
mucoso demostrado como vnlm crtico, predictor de
mortalidad y complicuciones (p. ej., falla multiorgtnica),
si no se mejorn con medidas que aumenten la entrega de
O~. es de 7,32 en unos y de 7,35 en otros.
La PCO, obtenida a travs del tonmetro (Tonome-
trics*) se trduce segn In frmula de Henderson-Hassel-
bach a PH; denominado PH intramucoso (PHi)
. PHi =pK + log HCO/aPCO~;
donde pK es el logaritmo negativo de In constante de di-
socinciJ) del cido carbnico, siendo su valor de 6,1: a
es el coeficiente de solubilidad del C0 1 en el plasma.
HC03 es el bicnrbonnlo arterial (tomado de una muestra
simultnea de gas arterial); . te grnnde para In c:widad oral que ob:truye el campo_ vi-
PCOl1es la PC01 intraluminalmcdida por tonometrn en
gases de sol. salina. El valor de In PC02; debe multipli
* Tonomctrics, lnc. 373 Plnnrnrion Strecl, Won:e~ter. MA 01605.
USA.I'honc: (508) 754-2269.
curse por el factor de correccin segn el tiempo que se
ha permitido para el equilibrio ~e la solucin y la toma
de muestra. El factor de correcc1n para 30 mm 1,24; =
para45 min =1,17; para 60 min = 1,13 y si es >1= 90 min
= 1,12.
Tcnica de insercin y toma de muestra
La insercin se efecta igual que una sonda nasogs-
tricu u orogstrica debiendo controlarse con radiografa
su posicin y verificar que no est acodado. Despus de
lavar y sacar el aire dellumen del baln, se inyectan 2,5
mL de solucin fisiolgica, cerrando la llave de 3 pasos
y dejando la solucin en su lugar hasta su equilibrio pa-
ra tomar la muestra. El tiempo de equilibrio en general es
de 30 minutos. Para tomar la muestra se debe aspirat' 1
mL de la solucin y eliminarla por la llave ~e ~ pasos,
volviendo a aspirar los _1,5 mL restantes en laJerm_gn que
se sella, se coloca en h1elo y se envra al Iaboratono para
22.14 Intubacin endotraqueal
PABLO BERTRANDNAVARRETE
.
El manejo de la vfa area tiene un_a prioridad e1_1 la re-
sucitacin de los pacientes de cualqUiera edad. La mtuba-
cin endotraqueal constituye un procedimiento de gran
importancia por el ;iesgo vital qu~ con_l!eva y la destre~a
requerida para r~nhzarla, sea en _slt~racJon de ~mergencm
o en forma electiva. Este proced11mento amenta el cono-
cimiento de la vfa nren, de la funcin de los reflejos pro-
tectores de la misma, de Jos medicamentos necesarios
para el control de los tejidos y del cuidado integral del
nirio.
Va area normal en el nio coordinando una espiracin forzada contra la glous ce-
La va uren, como muchas otras estructuras, va a su-
frir un proceso de crecimiento y desarrollo que modifica-
r sus caractersticas am1t6micas y funcionales en forma
significntivn desde el perodo de r~cin nacido hasta la
vida adulta. De este modo, el maneJO de la vfa area de-
be considerar estas diferenCias para obtener un resultado
exitoso.
Los factores anatmicos que van a influir en el adecua-
do manejo de la vfa area en un nio son: l) occipucio
prominente que dificulta la posicin de la cabeza para lo-
grar la alineucin requerida; 2) lengua proporcionalmen-
sual operutivo; 3) losas nasales pequenas que pue~en un-
pedir la instalacin de un tubo nas9traqueal; 4) la_rmge al-
ta (nivel C3) que estorba en la ubicacin dellarmgosco-
pio; 5) cuerdas vocales de insercin oblicua que emp~o
ra la canalizacin larngea, y 6) forma cnica de la lann-
ge, que puede atascar el tubo mmque ste haya franquea-
do las cuerdas vocnles (fig. 22-28).
Intubacin endotrnquenl 261
la delcrmIIIICin de gases, tomando siniultneam_ente
una muestra de gases arteriales para contar con el. bicar-
bonato arterinl. Con los ,datos de PC~ 2 en la so.luc1~ sa-
lina 1m1s el HC03 artenal se determma el Phr segun la
frmula anteriormente descrita.
BIBLIOGRAFA
Bergofsky EH J "Dctcrminntion of tissue 0 2 !ensions by ho!low vis-
ceral lonom'et~rs: cffect of brenthing enriched 0 2 mixtures'\ J. Clin.
Fid~J~~=~!!:~~..~~~e~ ;, .:Prcdictive vnluc of the stomnch .wnll PH
9 4
for complicntions nfter cnrdinc operutions: Compnrison wlth olher
monitoring", Crlt Cnre Mcd 15:153-156, 1987.. . . .
Grum e, Fiddinn-Grecn R y co1s. "Adequncy ofTISSIIC XIgenatJOO m
inlnct dog inlestine", J Appl Physiol56:1065-1069, 1984.
Outirrcz G, Pnlizas P y cols. "Gnstric inlrnmucosnl PH ns n therapeu-
tic index. of tissue oxigenntion in criticnlly il1 pntients", Lancet
339:195-199, 1992. .
Gys T, Hubens A, Nee1s H y co1s. "Prognostic vn1ue of gastric inlramu-
rnl PH in surgica1 intensive care patlcnrs", Crlt Cnre Med 16: 1222-
1224,1988.
La va area se divide en dos secciones: la superior,
que comprende desde 1~ nari.z y labios hasta 1~ gloti_s. y_la
inferior, que es la contmuactn desde la glotiS hacia dis-
tal. .
Existen cuatro mecanismos de proteccin para evttar
paso de material extrao a la v~a a~rea inferi?r. ~1 prin;e-
ro de stos es la deglucin que mh1be la resp!ractn y cie-
rra la lnringe en tres niveles favoreci~ndo el !rnsito ~e~
material hacia el esfago. Si el matennl perstste segmra
la apnea mientras dura el episodio, luego el larinxoes-
pasmo que intentar evitar mccnicnmente el. p~tso ~1~1
material y, finnlmente,la tos. que pretende In elumn~cron
rrada.
Indicaciones
La indicacin de intubar a un paciente siempre debe
ser evaluada en el contexto individual. Algu~os pa~me
.tros obligan a asegurar In va area en un pacten te stendo
que en otro podra ~onsidernrsc. . .,
Las recomendacrones generales de mtubac1on son las
siguienCes:
- reanimacin cardiopulmonar
- insuficiencia respiratoria aguda (regla del 60)
- obstruccin ele la va area superior
- apnea . . , ( . d' . . b .
- control de la venulae1on p. eJ., tsmmurr tra UJO res
piratorio, alcanzar un valor de PaCa0 2)
- proteccin de la va area (p. ej., ciruga)
hipoventilacin severa (p. ej., Guillnin-Barr)

262 Tcnicos y pmccdimlcntos cu cdintrfn
Fosa nasal pequea _,_:_::::::,.:;s:r),.....
Lengua grande ---r;;!---t--tfl-
,.......,1.--..-~~"''uerdas
oblicuas
Laringe alta,
anterior y cnica
Occipucio -----"'-----
promnente
Flg. 22-28. Carnctcrfsticas anntmicns de In vfa nren superior en lnc-
tnntes.
Equipo requerido
Todo el material necesario debe estar fcilmente dis-
ponible en una unidad mvil especialmente diseada pa-
rn este fin, con el objeto de que la preparacin sea efi-
ciente y contribuya a la calma de las personas involucra-
das. ste se enumera en la tabla 22-9.
El equipo humano necesario para el procedimiento de-
be involucrar al operador, quien est a cargo y dirige las
acciones, una enfermera que se ocupa de la monitoriza-
cin e informacjn del estado del nio y por la adminis-
tracin de drogas, y una auxiliar que se preocupa de la in-
movilizacin del nio.
Procedimiento
La intubacin endotraqueal es un procedimiento de
riesgo y de estrs para el paciente y, nun en situacin de
emergencia, debe ser realizado con un cabal dominio de
la situacin para disminuir la posibilidad de trauma y
descompensncin del nio. La intubncin es ms segurn
cuando se reu!iza en condiciones de estabilidad, con una
buena oxigenacin, hemodinamia, etctera.
Antes de comenzar se debe revisar el equipo necesario
descrito previamente y solicitar la ayuda del personal que
asiste en la posici<Sn y monitorizacin del paciente. La
Tabla 22-9. Equipo uece.\'(/rio para la iutuluwitll
- Hojn de drogas necc~arins con dosi~ ujustadas por kg de JlCM>
- Gmullcs estriles
- Sonda~ de nspirucin g:istric:1 de distintos cnlihrcs
- Tuho de Ynnknucr
- Equipo de nspiradtn (sistema de \'UCu. vaso reculct:tor, ~ilicom1s)
- Muscnrllln. hnlsa y fuente de oxgeno
- Drogas prcpamdns en dilucium:s cst:lndar
- C:lnulas orotrnqueal y nnsufnrfngcn eJe distintos tmn:1iios
- Pin7.a Mngill
- Cintn mlhesivn pum fijacin
- Conductores de di~tintos tamaos
- Tubos cndntraqucnlcs eJe distintos tnmaiios cnn si1 concltor csun-
dar
- Larinf!tlscopin completo cnn hojas de varios tam:uios y fornn1s
lllonitnr c:mla~n. de presin nrtcrinl y de Sn01
Equipo ndicion:ll upcionul
- Luhricmll's del tubo
- Ancst.!sio.:o en spmy
- Muscarilla protectora
- Tubos especiales (tanmiio cspcci:ll. doble huncn, mayor rigidez)
- Manmetro conectado ul siMcnm
- Capngrafo
monitorizacin debe estar presente durante todo el proce-
dimiento. .
Se comienza poniendo al paciente en posicin decbi-
to supino con su extremo ceflico hacia el operador. La
maniobra se facilita al extendet levemente el cuello del
paciente ubicando una almohadilla bajo los hombros en
posicin de olfateo; sin embargo, esto est contraindica-
do cuando existe sospecha de lesin cervical.
Se aspirarn las secreciones y el contenido gstrico
con una sonda gruesa inicialmente, lo que se repite si es
necesario por distensin abdominal, acmulo de secre-
ciones o sangrado.
La oxigenacin previa a Sa02 de 100% permite el re-
cambio alveolar y provee una reserva para el momento
en que el paciente no sea ventilado. Esto debera ser efec-
tuado por un ayudante. Durante este tiempo se. comienza
la sedacin, analgesia y paralizacin del paciente, segn
sea el caso, y se elige el material necesario para el proce-
dimiento. . mediada por un reflejo vaga! con la simple aspiracin
L.1 hoja del laringoscopio a elegir depender del "rea
potencial de desplazamiento", que est relacionada di-
rectamente con las caractersticas anatmicas del sujeto.
Es posible hacerse una idea general evaluando la regin
submanclibular y la distancia que existe entre la rama an-
terior de la mandbula y el hueso hioides que debera ser
mayor al ancho de dos dedos. En recin nacidos el ali-
neamiento necesario para observar la laringe se obtiene
mejor con el uso ele una hoja recta; sin embargo, en tan-
lo el nio va creciendo depender de las condiciones in-
dividuales del paciente (micrognatia, hidrocefalia, mal-
formaciones craneofaciales) y de la p!cferencia del ope-
rador. . senta un descenso de la saturacin y/o bradicardia, el
Se introduce el laringoscopio en la boca por el lado de-
recho desplazando del campo visual la lengua y buscan-
do la ubicacin que permita traccionar las partes blandas
y alinear la boca con la glotis. La posicin para la hoja
curva ser ubicando la punta en la vallcula, justo ante-
rior a la epiglotis, y para la hoja recta ser comprimien-
do la epiglotis. La truccin se realiza con todo el brazo y
no con la mm1cca, puesto que contribuye a despinzar la
laringe y se puede daar la dentadura.
La decisin de usar la va oral o nasal dcpcnden de la
habilidad del operador, de la emergencia requerida, de
las condiciones anat6micas y de las contraindicaciones
para cada ncccso. Habitualmente se considera la ruta oral
como nns expedita y es In recomendada pura In inluba-
cicn endotraqucal de emergencia. Tambin es In eleccin
cuando ex istc sospecha de fmcturu de base de cnnco y
presencia de coagulopata, puesto que resulta ser menos
traumtica en la rcgi6n rinofurngea. Sin embargo, en pa-
cientes que van a permanecer intubados por ms de 24
horas, y en quienes la tolcrancin y la fijacin del tubo son
impo11antes, es mejor usar la va nasal.
La visualizacin de la laringe se puede facilitar presio-
nando el cartlago cricoides con el dedo me1iique o con
la ayuda de un operador. Esta maniobra permite adems
sentir el paso del tubo por la laringe. Una vez que son vi-
sibles las cuerdas vocales se introduce el tubo elegido
(vase tabla 22-10) lcnlamcntc, procurando asegurar la
entrnda en el lugar correcto. Debido a que In zona nus
estrecha de la laringe es subglticu. hay que introducir un
par de centmetros el tubo antes de asegurar su paso. Si
no es posible deslizarlo se debe reemplazar el tubo por
uno ue tamat1o menor de manera de asegurar una mnima
filtrucin que debiera existir con 20 cn1 de 1-1 20.
A partir de este momento se verifica la posicin del tu-
bo observando el efecto que tiene una insutlacin en el
Intubncin cndotrnqucnl 263
sis sea rpida y transitoria; sin embargo, t;odos estos me-
Tabla 22-10. Tamaiio de tubo endotraqueal y distancia dicamentos tienen efectos adversos que se deben tomar
de ubicacin en cuenta en cada situacin particular.
Tubo Distmlcitl OT DisWndaNT
Etlad
eJu/otraqueal (t'/11) (cm)
Complicucioucs
prematuro (<1 kg) 2,5 7-8 9
prematuro (> 1 kg) 3 8-9 9-10 Las comp.licaciones de In intubacin endo~raqu;,al se
recin nncido 3 9-10 11-12 relacionan dtrectamente con el operador y la Sltuac!On en
3 meses 3,5 10-11 12
3-9 meses 3,5-4 11-12 13-14 que se intenta el procedimiento.
9-18 meses 4-4,5 12-13 14-15 La hipoxia es la complicacin ms comn y potencial-
1 1/2-3 nilos 4,5-5 12-14 16-17 mente nus grave, puesto que habitualmente se acompa-
4-5 nilos 5-5,5 14-t6 18-19 a de bradicardia y otras arritmias. La forma ms eficaz
6-7 nilos 5,5-6 16-18 19-20
6-6,5 17-19 21-23 de evitarla es hiperventilando a Sa02 lOO% en forma
8-10 aos previa al procedimiento y reiniciando In ventilacin con
10-11 nilos 6-6,5 (cufl) t8-20 22-24
1213 nos 6~S-1 (curl) t9-21 23-25 bolsn y mnscnrilla si la Sa02 desciende o si han pasado
14-16 nos 7-7,5 (curl) 20-22 24-25 ms de 20 segundos durante el intento.
La bradicardia puede desencadenarse en forma precoz
traqueal o introduccin del laringoscopio. Para esto en
forma rutinaria se utiliza atropina de manera de bloquear
trax y en el tubo (se empaa con la humedad); auscul- este renejo deletreo.
tando el trax y abdomen y, si est disponible, midiendo A pesar ele que en la mayorCa de los procedimientos el
la presin de bixido de carbono espirada (etPCOJ. Si dao mecnico producido es mnimo, ste puede uumcn-
ninguna de estas maniobras logra asegurar la posicin tar si es que la intubacin resulta difcil o si el operador
del tubo, se verifica con el laringoscopio observando el no tiene experiencia. Pueden producirse contusiones de
marcador de c,erdas vocales que dispone el tubo en su la lengua, faringe, laringe y daiio gingival o de In denta-
extremo distal, y reubicndolo en correcta posicin. Si dura. Cuando los intentos son J.'epetidos, puede de:mrro-
existe deterioro se debe retirar para estabilizar antes de llarse edema de la mucosa, el cual dificultar ms mn la
intentar nuevamente. intubacin.
Si en algn momento de la maniopra el paciente pre- El control artificial de los reflejos protectores de In va
area conlleva el riesgo de aspiracin de contenido gts-
procedimiento se interrumpe para ventilar con mascari- trico, con un potencial empeoramiento de la condicin
lla y bolsa hasta volver a la situacin de estabilidad con clnica del paciente. Por esto es que se justifican todas las
que se comenz. Se proceder del mismo modo si exis- medidas preventivas untes descritas.
ten vmitos y/o sangrado que dificulten la visin. En es- La intubacin monobronquial se evita rijando el tubo
te caso es posible aplicar una mnima presin sobre el segn la marca circular que posee, auscullando simtri-
cricoide de manera de proteger la vfa area de nmtcrial cmnente el trax y comprobndolo rudiolgicamcntc. La
presencia de neumotrax no es infrecuente, sobre todo
gstrico. .. .. cuando In intubaci<)n se lleva a cabo como procedimien-
Finalmente se procede a fiJar el tubo. lo que se fuclh-
ta con tintura de bcnzona y cinta udhcsiva. Siempre hay to de urgencia o exislc monointubacin. En estos casos,
que verificnr la posicin del tubo con una radiografa de conlllr con un mum)mctro permite informar ciclo a ciclo
trax, que permite adenu\s detectar In cxist~ncia de com- de la presi6n de insulluci<in utilizada.
plicaciones.
IIJIILIOGUAtlfA
Sedacin, analgesia y pal'alizacin llcrry F\, Ycmen TA. "l'.:diutric uirways in hcuhh und dbcasc",l'e
dinlr Clin Nurth Am 199-1: .JI(I)1.5.1-IHO.
Exceptuando la intubadn de urgencia y aquella rcco- BMJ l'ublbhing Gruup. "Ah;m,cd J>cdintric Lifc Supmrt (AI'l.S).
nocidamente difcil en pacientes con malformaciones Th~ pmcticul UJlpruuch". BMJ. T:wishlck S1um~. Lundm~: 1993 ..
craneofaciales, la intubacin endolraqueal debera reali- Ccrdn M. "ln!Uimcin traqueul". En. Ccrdn M. l'uns E. "C111dudns .m-
tensho~ en l'cdiatrn", cnp. 37. Mcditcrnin.:u. S:mtiugo de Chile.
zarse bajo efecto de sedantes. La apropinda sedacin y
1
Eck c~l~l~ff JE. "Some nnntomic considenuions of thc infnnt
relajacin contribuye a establecer la vn area mls fcil- larynx in-
mente pero tambin previene la hipertensin cndocra- nucncing cndotmchcal uncsthcsia". Ancsthesiolugy 1951: 12:40 . Hl.
neana y trauma que ocurre si el nio est despierto y se Huuck CS. "Acccss to thc nirwuy".ln: Holbrook. PR. "Tc.xtbook of Pe,
diatrh: critk:!l carc", Cln1ptcr .19. Smmdcrs.l'hiludclphia. !993,
defiende. M:uinn I'L. 'T1hcs. hluwuuts ami thc occull". In: Marino I'L. "Thc
Usualmente se elige un inductor suave con un relajan- J.C.U. [l1nk". Clmptcr 29. Len & Fchigcr. J>cnnsylvnnia. 1991.
te muscular (p. ej.,midazolam y vccuronio). que facilitan Murris FC. S tune J .llutlcr J./11. "lntuhatiln".ln: Lcvin DL.l\lnrris FC.
"Es~clllials uf l'cdiutrk lntcnsi\1! Carc", Ch:l(llcr 1:!7. Qu;llily 1\lc
el control artificial de la respiracin y la inlubncidn mis- dical Puhlbhing. St Luuis, 19911. .
ma. Dependiendo de la situacin, se podra usar un bar- Smudars uml Guiddinc~ f1>r c:mliu~lUimunnry N~u~cit:niun "J'~Jiatric
bitrico como el tiopcntal si es que existe riesgo de hi- ad\'nnc.:d lif.: suppnrt". JAI-IA: _(JX:226!-22R l.
pertensin endocrnncana: ketamina, cuando el paciente Whitl! PR. Wuv WL. Trc\'1\r AJ. "K~tuminc-its phnrnmcolugy :md llu:-
mpcutics uses. An.:sthc~iology 56:111J. 1982.
est hipotcnso; succinil colina, si se desea que la parli-
264 Tcnicas y proccdlmlcnlos en Jlcdln!rfn
22.15 Enfermera en tcnicas y procedimientos en pediatra
M. CECILIA CAMPOS
El cuidado de In salud de un nifio requiere, en diferen-
tes instancias de su vida,la realizacin de tcnicas y pro-
cedimientos de (!nfermerfa: unos, con fines de otorgar
cuidados bsicos o evaluar el proceso de crecimiento y
desarrollo; otros, destinados a la prevencin de enferme-
dades o ni control y tratamiento de episodios mrbidos.
Para su realizacin, cualquiera sea su edad, los nios
necesitan preparacin al igual que sus padres. Muchos de
los procedimientos producen en el nio dolor y temor,
especialmente cuando para su ejecucin el personal de
salud prescinde de la presencia y colaboracin de los pa-
dres. En el nio, la satisfaccin de su necesidad de segu-
ridad est en relacin con la confianza que l tiene en sus
padres; por ello la enfermera debe considerar siempre In
ejecucin de un procedimiento en presencia de uno de
ellos. No hay nada cientficamente demostrado que lo
contraindique, pero an desgraciadamente en In prctica
clfnica diaria se los excluye con demasiada frecuencia.
Si se tuviera en cuenta que los padres pueden ser unos
excelentes aliados, serfa posible prepararlos con mayor
eficacia en la lucha por reducir el dolor y el temor, y asf
obtener la colaboracin del nio. Existe un tipo de anal-
gesia que no ha sido utiJl"ndn de modo suficiente, cons-
tante y formal: la tranquilidad de los )(ldres; el hecho de
hablar o tocar al nio tiene un efecto m:mquilizador sobre
ste. Para ello, es necesario eXJ>Iicnr con sencillez y cla-
ridad a los padres las tcnicas que se van a realizar, indi-
carles cmo colaborar, dnde colocarse y en qu mo-
mento hablar y tocur u sus hijos. Su pnrticipncin va mu-
cho rms all que su presencia f(sica dumnte la realiza-
cin del procedimiento, abaren tanto la informacin que
dan al nio untes de su renlizncin como su nctitud fren-
te ni nio en el momento mismo de su ejecucin.
Es labor de enfcrmcfn prepamr y otorgar n los padres
las herr:rmientas que les permitan uyudur u sus hijos u en-
frentar mcjm los pmeedimil.ntos, en especial los dolorn-
sos. Tmnhin es de grnn importnncia In lahor destinada a
que los padres aprendan a realizar correctamente y udup-
tlndolos n sus realidades todos los procedimientos nece-
sarios puru cuidar como corresponde a sus hijos.
En este captulo se rcvisar.in nlgunns generalidades de
las tcnicas y los procedimientos relncionadus con el mu-
nejo de In fiebre, la administracin de medicumentos y
ulgunos cuidados para ayudar a In funcin respiratoria,
destacnndo In importnncia que en cada uno de ellos tiene
la participacin de los pudres. POI' lltimo, se incluyen re-
comendm:iones destinadas a ayudar alnh1o a enfrentar en
mejor forma un procedimiento dol<woso.
Tcnicus y procedimientos
Existe mm grun vuricdad de tcnicas y procedimientos
de diferente grndo de complejidad. Algunos requieren de
una formucin especializada pnrn su realizacin; otros
forman parte de los cuidados bsicos tanto del nio sano
como enfermo y. en su g.nmnmyora. pueden ser ejecu-
tados por sus pr(1pios pudres.
Como parte del enfoque de nutocuidndo en salud, la
enfermera es quien debe orientar a los padres acerca de
cmo nyudnr n su hijo, especialmente en aquellos proce-
dimientos invnsivos y en los que producen dolor o temor.
Con respecto a los procedimientos que forman parte del
cuidado bsico, el control de salud desde la etapa prena-
tal es, pura la enfermera,una valiosa oportunidad para re-
visar con los padres y ensearles todo aquello que los
ayudar a conducir y supervisar adecuadamente el proce-
so de crecimiento y desarrollo de sus hijos.
A continuacin se presenta una agrupacin de las prin-
cipales tcnicas y procedimientos que, segn la situacin .
de salud de cada nio, podran ser realizados por los pro-
pios padres, o en forma compartida con el personal de sa-
lud, dependiendo de la situacin de salud del nio y las
capacidades de nutocuidndo de los progenitores.
Procedimientos bsicos
En este grupo se incluyen las tcnicas relacionadas
con la alimentacin, el vestuario, la higiene, el cambio de
muda, bao, aseo de cavidades, corte de uas y arreglo
del cabello. Procedimientos destinados a la valoracin de
los signos vitales, como control de temperatura, pulso y
respiracin, y los de formacin de hbitos, como lavado
de dientes y manos y control de esfnter. Ln ma:t,orn de
ellos en situacin de salud o durante los cuidados en el
hogar del nio enfermo son realizados por los padres. A
la enfermera le corresponde ofrecer a los padres las opor-
tunidades de aprendizaje y revisar con ellos la forma ms
correcta de ejecutarlos y adaptarlos segn su particular
situacin.
Con el fin de inlluir positivamente en el nivd ele sulud
de nuestrn poblacin, clehemos ascgurnmos de que todos
los pndrcs sepan, por ejemplo, controlnr In tempemlura
con un tcnm1metro, lcel'ln correctamente y manejar uccr-
rmlnmenle el concepto de fiebre; de que sepan realizar
como corresponde un asco genital, observar y reconocer
signos de deshidratacin y signos de dilicultnd rcspimto-
ria, etc. Es as como la principal responsabilidad de la en-
fermera. frente a este grupo de procedimientos, es la edu-
cacin para desarrollar en los padres capacidades para
que asuman el nutocuidado de sus hijos. El control de sa-
lud es una valiosa oportunidad, como tambin lo es la
hospitalizacin, ya que en ese momento. por el problema,
de salud que padece el nio, los padres pueden estar rmis
motivados a aprender.
Procedimientos de valoracin del crccimiento
y desarrollo
En este grupo se consideran. entre otras, las tcnicas
de antropometrfn. medicin de In visin y audicin, y
evaluacin del desarrollo psicomotor. Si bien la mayora
de 5tas las realiza el personal de salud. cada da parece
ser nuls necesario que los padres vayan asumiendo una
responsabilidad creciente, en especial en lo que se refie-
re al anlisis e interpretacin de los resultados de las me-
diciones. En la medida en que los padres aprendan y par-
ticipen en este tipo de cuidados, asumirn de mejor for-
ma la responsabilidad de favorecer y supervisar el creci-
miento y desarrollo de sus hijos.
Las experiencias de participacin de los padres en di-
bujar la grfica de evolucin de peso y talla, de aplicar
pruebas para evaluar el desarrollo psicomotor y de regis-
trar observaciones relacionadas con la salud de sus hijos
han tenido resultados exitosos.
Procedimientos derivados de cuidados
de enfermera especficos
En este grupo ~e pueden incluir procedimientos como
administracin de medicamentos, medidas fsicas para
bajar In fiebre, medidas para favorecer la funcin respi-
ratoria, inmovilizaciones, toma de muestras para exme-
nes y curaciones. . o In intravenosa. Actualmente se dispone de equipos que
Cuando el nio est enfermo y sus cuidados se reali-
zan en el hospital, In mayora de estos procedimie~tos
son ejecutados por personal de enfermera. Adhenr ni
modelo de autocuidndo y n los principios filosficos de
la atencin primaria obliga a la cnfem1ern considerar
siempre la participacin de los padres y aprovechar to-
das las oportunidades para realizar una interaccin edu-
cativa.
A continuacin se revisan aspectos generales de los
procedimientos ms clsicos en los cuidados de enfer-
mera.
Administracin de medicamentos
Su administracin en los nios es casi siempre difcil,
aunque ms compleja n menor edad. Por lo general, los
lactantes e incluso los preescolares rechazan o escupen
los medicamentos orales. Cuando stos son inyectables,
la sola visualizacin de In jeringa o aguja los atemoriza;
sta es una de las razones que justifica In pmticipncin
directa de la enfermera en In ndministmcin de medica-
mentos en los nhios hospitalizados, cuulquiera sea In va
por In cuul se administren.
Entre los problemus frecuentes en lu administracin de
medicamentos u los nios se pueden mencionar los si-
guientes:
- Necesidad de modificar In presentacin del medica-
mento. Recordemos que un algunos flrmacos no vie-
nen en presentaciones peditricus y dada In gran varie-
dad de edades que incluye esta etapa, n veces es nece-
sario partir, moler y diluirlos para hncet' posible su ud-
ministracin por vn oral.
- Necesidad de hacer clculos y fraccionar los medica-
mentos para obtener las dosis indicadas.
Dificultad para que el nio reciba el medicamento por
va ornl,lo que obliga muchas veces a buscar con crea-
tividad estrategias pura lograr su administracin.
- Cuando se usa la va intramuscular, el poco desarrollo
del tejido muscular del lactante limita las zonas para
puncin y el volumen a administrar. - Determinar el lugar de puncin, de acuerdo con la eva-
- Riesgo de causar temor o problemas psicolgicos por luacin que realice del tejido muscular del nio.
el dolor que produce la administracin del medien- - Efectuar un buen registro del tratamiento inyectable
mento, o por las medidas que se toman para lograr su
administracin.
Enrcm1erfa en tcnicas y Jll'occdimicntos en pediatra 265
Va oral. En los nios pequeos por la ~a oral slo se
pueden administrar medicamentos de consistencia lqui-
da, ya que no son capaces de tmgar tabletas o cpsulas.
Por lo tanto, si el indicado viene en tabletas, stas deben
molerse y disolverse. En los nios no es conveniente ad-
ministrar medicamentos durante o inmediatamente des-
pus de las comidas, ya que puede provocarles rechazo a
los alimentos, negativa a seguir comiendo o vmitos. Si
el medicamento se debe diluir, es preferible lmcerlo en
un volumen reducido y con lquido de gusto agradable
(agua azucarada, jugos), de modo que permitu la deglu-
cin de una sola vez. Nunca es recomendable disolver un
medicamento en el contenido de la mamadera.
Va inttamuscular. Esta va no debera usarse en pe-
diatra, pero como en algunos casos puede ser la nica
posible, la enfermera debe comprender muy bien sus
riesgos y ser capaz de decidir en qu msculo inyectar
frente a In necesidad de usarla.
Slo debe recurrirse a ella cuando existen motivos jus-
tificados, y muy bien evaluados, para no usar la va oral
hacen menos riesgosa la va intravenosa que In intramus-
cular (tenones, bombas de infusin, buenos inmoviliza-
dores).
La vfn intramuscular, si bien ofrece mayor garanta
que In oral en cuanto n ndice de absorcin, tiene incon-
venientes debido al traumatismo provocado por la admi-
nistracin, al mayor riesgo de sensibilizacin y de re~c
ciones o lesiones locales. En los nios se suman a los m-
convenientes mencionados, el poco desarrollo del tejido
muscular, que limita lns zonas para puncin y el voluJncn
n administrar. Los nios recin nacidos y lactantes no po-
seen un tejido muscular suficientemente desarrollado y
apropiado pura recibir In agresin de medicamentos. Es-
ta situacin se ugrava si el estado nutritivo est deterio-
rado.
La va intramuscular slo debe utilizarse para ndminis-
trur medicamentos de escaso volumen. no superior a los
0,5 mL en hrcluntcs y 2 mL en preescolares. Volmenes
superiores causun excesiva distensin ele lus fibms mus-
culares y es posible que con determinados medicamentos
se produzcan incluso lesiones tisulares. La sensackn do-
lorosa, secundaria a la inyeccin, se dchc al desgmro de
las fibras musculares que estn profusamente incrvmlas y
a la distensin de los tejidos en los que se deposita el l-
quido.
Las complicncioncs producidas pqr lns inyecciones in-
trmnusculnres pueden ser desde las rms benignas, como
una simple induracin, hustngruvcs, como fihmsis mus-
culares y lesiones de nervios de importancia, con las si-
guientes secuelas funcionales. Publicnciones de diferen-
tes autores nacionales y extmnjcros dan a conocer fibro-
sis iatrognica del cudrice.ps, fibrosis del m~sculo g!t-
teo, contracturas del vasto rnterno y del deltOides. lesiO-
nes del nervio ciltico, cte., como secuela de inyecciones
intl'llmusculures.
La ;esponsnbil_id:1d de In enfermera frente a. un nio
con tcrupia por vm mtnunuscular puede puntuahzarse de
la siguiente forma:
- Responsnbjliznrse de su administracin en todos los
lactantes menores.
administrado. donde quede siempre consignado el lu-
gar de puncin.

266 Tcnicas y procedimientos en Jcdintrfn
- Determinar el volumen a inyectar cuando se trata de
medicamentos que hay que diluir, considerando siem-
pre el poder irritante de la droga.
- Sugerir al mdico en forma precoz, de acuerdo con la
evolucin del nio y con la tolerancia oml, el cambio
de va de administracin del medicamento.
- Evaluar diariamente las zonas de puncin en los nios
sometidos a tratamiento intramuscular, para identificar
posibles signos de complicacin.
- Tener presente que en todas las zonas existe riesgo de
dao, que aumenta en proporcin al nmero de pun-
ciones. De ah la necesidad de rotar y evaluar los sitios
de las punciones para pesquisar.. precozmente una po-
sible lesin.
Para la administracin de medicamentos, ya sea en el
hogar o en un centro de salud, conviene tenet presentes
las siguientes reglas bsicas:
- Administrar slo medicamentos prescritos por el m-
dico, respetando dosis y va indicada.
- Comprobar si el medicamento a administrar es el indi-
cado, leyendo su nombre y dosis en la etiqueta.
- Verificar su vigencia revisando la fecha de venci-
miento.
- Preparar el medicamento en el momento en que se va
a administrar.
- Ceirse al horario indicado.
Procedimientos para bajar la fiebre
Slo se incluyen las medidas fsicas para disminuir la
temperatura, que consisten bsicamente en: modificacin
de la temperatura ambiental: disminucin de la ropa de ca-
ma y de vestir; administracin de lquidos; aplicacin de
puos tibios y bao de agua tibia. Las tres primeras medi-
das se usan como acciones iniciales y de preferencia en los
enfermos que permanecen muy abrigados. La modifica-
cin de la temperatura ambiental se puede lograr abriendo
una ventana, o usando un ventilador, pero por ningn mo-
tivo debe exponerse al nio a una corriente de aire.
Es habitual que las madres abriguen ms a sus hijos
cuando est:n febriles, provocando un electo contrapro-
ducente, ya que el exceso de ropu impide que el cuerpo
pierda calor y la temperatura tiende a subir m:s. La ad-
ministracin de lquidos y la disminuci6n de la ropa fa-
cilitan la prdida de calor. Debe desabrigarse progresiva-
mente al nilio hastu dejarlo. si es necesario, slo cubier-
to con la s:bana. La administracin de lquidos frfos de-
b~ r~alizarse en forma fraccionada para evitar provocar
vom1tos, que ~e presentan con mayor frecuencia en los
nilios febriles.
Si lu temperatura no disminuye y por el contrario au-
menta despus de m:s o menos una hora de haber inicia-
do el empleo de estas medidas, sen necesario aplicar
adcm<s paos humedecidos en agua en las zonas de ma-
yor irrigacin del cuerpo.
Aplicncin de paos tibios. Este mtodo se twrega a
los anteriores si no han dado resultado. o se inicia con-
julllamcnte cuando lu tempcrmura axilar excede los
38.5nC. Las compresas. ?e menor temperatura que la del
cuerpo. se colocan estrtljadus en las zonas de mayor irri-
gacin: cabeza. axila, ingle y nbdomen. La cama debe
protegerse con phstico o hule pnrn evitar que se moje.
Los paiios deben cambiarse peridicamente. Entre un
cambio y otro se debe friccionar la zona donde han sido
aplicados, para favorecer la vasodilatacin y con ello la
transmisin de calor del cuerpo a los paos tibios. Los
padres o el personal de salud debe acompaar al nio,
observar sus reacciones, mantener su cuerpo cubierto
con una sbana o toalla y controlar In temperatura cada
10 a 15 minutos. El descenso de temperatura se produce,
por lo general, despus de media hora de iniciado el pro-
cedimiento. Si despus ele una hora ilo ha bajado, se de-
ber dar aviso al mdico o a la enfermera.
Este procedimiento se debe realizar en una habitacin
donde no haya corrientes de aire, se debe suspender si el
nio presenta escalofros, cianosis peribucal o se produ-
ce un descenso brusco de la temperatura (ms de 1,5 a
2C) en menos de una hora.
Bao de tina. Este mtodo se emplea en casos de tem-
peraturas muy altas y cuando los mtodos anteriores han
fracasado. Para su empleo es necesario contar con una
baera y un termmetro para medir la temperatura del
agua, la que debe ser tibia (alrededor de 2C menos que
la temperatura del nio).
El procedimiento se realiza introduciendo al nio en la
baera, y con la mano se le deja escurrir agua por su es-
palda y pecho durante 20 a 30 minutos. Es normal que el
nio llore, pero no debe presentar temblores o escalofros
durante el procedimiento.
Conviene recordar que las medidas fsicas para dismi-
nuir la fiebre estn destinadas solamente a aminorar las
molestias y a evitar complicaciones derivadas del alza fe-
bril.
Tcnicas quefavorecenlafunci6n resiratoria
Ambiente hmedo. El aumento de la humedad mn-
biental se puede lograr con elementos caseros simples,
como uso de un recipiente con agua en una estufa (con
las debidas precauciones para evitar riesgos de .acciden-
tes), o con equipos especiales, como vaporizadores; es
conveniente tener las ventanas y puertas cerradas para
mantener el nivel de humedad.
Otra forma de proporcionar un ambiente hmedo fren-
te a un cuadro de obstruccin aguda, especialmente a ni-
vel larngeo, es instalurse con el ni1i0 en el bai'io y hacer
funcionar la ducha con agua culicnte, para que se produz-
ca vapor.
En los hospitales se usan Cl halo y el hood.los que pro-
porcionan oxgeno y a los que se les acoplan dispositivos
especiales paru aumentar el porcentaje de humedad del
aire inspirado.
Ncbulizaciones o aerosoles. A travs de este sistemn
se administra humedad directamente a las vus respirato-
rias, en forma de pequeas partculas de agua que son
transportadas por el uire. Pueden agregarse medicamen-
tos broncodilntadores, mucolfticos y antimicrobianos.
El nebulizador es un aparato especial en el cual, me-
diante la presin impulsada por un sistema de aire com-
primido u oxgeno. se produce la divisin del lquido en
pequeas partculas. El lquido a usar debe ser siempre
suero fisiolgico. solo o con mcdicmncntos: no debe em-
plearse agua destilada porque produce initacin de la
mucosa respiratoria.
. Para que este trntumicnto cumpla su objetivo se requie-
re de la colaboracin del nio. Esto se logra en los mayo-
res explic:ndoles lo que se les han y pidindoles que co-
laboren realizando inspiraciones profundas. Los lactantes
habitualmente lloran cuando se les realiza In nebuliza-
cin. lo que es beneficioso para lograr el efecto. porque
de este modo se producen inspiraciones profundas. La
persona que realiza el procedimiento debe tener el crite-
rio para distinguir hasta cundo el llanto lo favorece o,
por el contrario, agrava el problema respiratorio. En este
ltimo caso es preferible suspenderlo moment:neamente.
Para evitar que el nio se anguste puede ser de ayuda to-
marlo en brazos, mantenerlo sentado en la faldn, con su
espalda apoyada en el pecho de la persona que administra
la nebulizacin. En algunos casos, para fac11itar el proce-
dimiento, es necesario inmovilizar al nio.
Se recomienda que la duracin de la nebulizacin no
exceda los diez minutos. Despus de este tiempo se pro-
duce oxidacin del medicamento. Adems, el agua del
aire expirado se mezcla con la nebulizacin y cambia la
osmolaridad.
Otra manera de efectuar aerosolterapia es a travs de
un inhalador presurizado, el cual al ser presionado admi-
nistra una dosis premedida, lo que exige una coordina-
cin en la respiracin. Como esto no es posible en los ni-
os pequeos debe utilizarse un "espaciador o aerocma-
ra", que es un tubo de alrededor de 15 cm de largo por 12
cm de ancho que se adosa por un extremo al inhalador y
por el otro a la nariz y boca del nio. De este modo dis-
minuye la velocidad de las partculas y se logra la aero-
solterapia adecuada.
Posicin que facilita la respiracin. A veces cuando
existe compromiso del estado general y la actividad del
nio est disminuida, es necesario ponerlo en una posi-
cin en la cual la cabeza y el trax queden ms altos que
el resto del cuerpo, y con el cuello en extensin. Esta po-
sicin favorece la mecnica respiratoria, evita que las
vsceras abdominales presionen el diafragma limitando
su movilidad y disminuyendo la capacidad torcica. La
extensin del cuello facilita el paso del aire, al mantener
el espacio faringolal'ngeo ms separado.
Para lograr esta posicin se puede colocar bajo el col-
chn un cojn o almohada, o cuando se dispone de camas
con somier mvil, levantar la cabecera en unos 30 grados
(ms o menos 20 centmetros ms alta que los pies). La
extensin del cuello se obtiei1e colocando un paal enro-
llado bajo los hombros.
Aspiracin de secreciones. Este procedimiento con-
siste en la extrnccin de secreciones del aparato respira-
torio a tmvs de una sonda conectada u un sistema de as-
piracin. La retencin de secreciones en las vfus respira-
torias aumenta la obstruccin, altera los movimientos de
los cilios. interfiere en la produccin de mucus, aurncntu
el riesgo de sobreinfccci<n bacteriana, y puede ser causa
de atelectasias.
La aspiracin de secreciones es un procedimiento no
exento de riesgos, ya que la introduccin de la sonda
puede liberar catccolaminas, que estimulan el sistema
nervioso simptico, aumentando el trabajo cardfaco y la
demanda de oxfgeno. Adems puede producirse estimu-
lacin del nervio vago, que desencadenara una serie de
alteraciones cardfacas que podra conllevar a un paro car-
diorrespiratorio.
Para efectuarlo es necesario tener una fuente de aspi-
racin (aire comprimido central o motor elctrico); son-
da N" 8 a 10, estril; guantes estriles; ampolla de suero - En todo nio que permanezca inmovilizado hay que
fisiolgico; tubos de conexin en "y" (si la sonda no dis-
pone de vlvula de control).
Los pasos a seguir para realizar la aspiracin son:
- Si el nio est recibiendo oxgeno, hay que aumentar
el flujo ( 10% ms) uno.s pcos minutos, antes y des-
pus de efecltmr la aspiracin, ya que ella produce un
cierto grado de hipoxemia.
Enfcrmcrnl'll tcnicas y procedimientos en pcdlatrfn 267
- Poner al nio en posicin semisenta~o, pm:a favorecer
In cxpunsin pulmonar y la tos efect1va. S1 es necesa-
rio inmovilizarle las manos.
- Colocarse el guante en la mano derecha (si es diestro).
- Con !a mano enguantada tomar la sonda del env.oltorio
(previamente nbierto);conectarla al tubo del asp1rador.
- Comprobar permeabilidud de la sonda con el suero fi-
siolgico; esto puede hacerse directamente introducien-
do la sonda en In umpolla, o vaciando su contenido en
un recipiente estril.
- Para saber la longitud de sondn a introducir, medir la dis-
tancia entre el lbulo de la oreja y la punta de In nariz.
- Introducir con suavidad la sonda, sin aspirar, por el ori-
ficio nasal del nio. Retirar en forma rotatoria aspiran-
do, sin efectuar movimientos bruscos que daen la mu-
cosa. Esto debe realizarse en no ms de 10 segundos.
- Repetir el procedimiento hasta que las vfas areas es-
tn despejadas, comprobando cada vez la permeabili-
dad de la sonda.
- Para aspiracin orofarfngea, introduzca In sonda en la
boca del paciente siguiente uno de sus lados hasta al-
canzar la parte posterior de la garganta.
- Entre cada aspiracin, hay que verificar que el nio no
est muy agitado, y una vez concluida la aspiracin
dejarlo cmodo y tranquilizarlo.
- Eliminar el material sucio. La sonda, los guantes y el
recipiente (si se us) deben ser eliminados despus de
cada aspiracin.
- Registrar lo efectuado, tipo y cantidad de secrecin us-
pirada.
- Si el flujo de oxgeno fue aumentado, dejarlo en la
cantidad indicada, verificando posteriormente la Fi 0 2
(fraccin del oxfgeno inspirada por el nio).
Inmovilizaciones en el nbio
Muchos procedimientos y algunas acciones teraputi-
cas que se reuliznn en nios requieren que permanezcan
o adopfcn una determinada posicin. Las caructerstkas
propias de la etapa de crecimiento y de~nrrollo del .lac-
tante impiden que lo hagan por sf solos. Por lo tanto es
necesario hacer uso de algn sistema de inmovilizacin
que los mnntengn en la posici6n descuda.
Las inmovilizaciones son medios de contencin ten-
dientes a limitar los movimientos. Existen vurios tipos de
inmovilizadores que se emplenn en los lnctnntcs y nios
pequeos. stos pueden abarcar casi todo el cuerpo os-
lo segmentos; pueden ser usados por perodos cortos o
prolongados. dependiendo del objetivo.
Al inmovilizar un nio es necesario considerar que:
- El tipo de inmovilizacin elegido debe ser el m1s ade-
cuado al propsito con que se emplea.
- el ilio debe permanecer inmovilizado slo el tiempo
estrictamente necesario. Si por alguna razn la iluno-
vilizacin es prolongada. el cuerpo y las extremidades
deben mantenerse en posicin fisiolgica.
preocuparse de la prevencin de los problemas fsicos
y psicolgicos derivados de la inmovilidad.
Inmovlllzncin "en momia". Esta inmovilizacin se
utiliza cuando se necesita realizar algn procedimiento n
nivel de la cabeza o el cuello del nio. Con ella se logra
una inmovilidad completa desde los hombros hasta los
pies. Se usa slo durante el momento en que se realiza el

268 Tcnicas y Jroccdimlcnlos en }Jcdlnlra
procedimiento. Ejemplo: puncin de venas del cuero ca-
belludo, aseo de cavidades,lnvndo de cabeza, etctera.
Para efectuarla se procede de In siguiente forma: acos-
tar al nio sobre una snbnnitn colocada a lo ancho; doblar
uno de los extremos de la snbanita pasndola sobre el bra-
zo de ese lado y el cuerpo del nii'io; fijar ese extremo in-
troducindolo por debajo del cuerpo y dejando libre el otro
brazo; con el otro lado de la sabanitn cubrir el brazo libre
pasndolo por sobre el cuerpo y fijndolo debajo de l. '
Inm~w!lizacin "en avin". Se usa para efectuar un
procedumento en el cual es necesario inmovilizm mo-
mentneamente los brazos y dejar libre In parte inferior
del cuerpo. Ejemplo: puncin vesical, colocacin de son-
da vesical.
Para efectuarla se procede de la siguiente forma: acos-
tar al nio sobre una sabanita colocada a lo ancho; pasar
c~da uno de Jos extremos laterales de la sabanita por en-
Cima del brazo del mismo lado, e introducirla por debajo
del cuerpo. En este mtodo, como en el anterior, el pe-
so del cuerpo del nio es el que sujeta el inmovilizador.
Imnovilizncin con corpio, chaleco o mameluco
Existen diferentes prendas de vestir del lactante que pue:
d~n ser utilizadas como inmovilizadores si se les agregan
cmtas o amarras. Por lo general, stas se usan para que
permanezca en un lugar y una posicin determinada en
su cuna, por ejemplo, en una cama metablica. Tambin
se. usa~ para mantener al nio en posiciones lateral o se-
Imvert!Cal (en ngulos de 30 a 45 grados), para prevenir
o tratar los vmitos y el reflujo gastroesofgico.
Inmovilizacin "de codo,. Se usn para inmovilizar en
forma pmlongadn las extremidades; impide In flexin de
In articulacin pero le permite realizar movimientos con
la extremidad extendida. Por lo general se emplea pnrn
evitar que el nio dirija las manos n In cabeza. se logm
colocando el inmovilizndor en el tercio medio de In ex-
tremidad superior, n nivel de In articulacin del codo.
El inmovilizndor se confecciona con un rectngulo de
tela doble, en el cual se introducen, cndn cierto espacio
palitos de madera. plstico o metal, y en uno de los ex~
Iremos del rectngulo l'ie cosen cintas destinadas a fijarlo
en el brazo.
Inmovilizncln con venda o manguito. E.c; el mtodo
menos conveniente ya que mantiene In extremidad fija ul
l~1gm donde se amnrl'll el vendaje. Es el que tiene ms
nesgo de erosionar In piel y dilicultur la circulnci<n. Es-
tos problemas se aminoran utilizando una venda dobludn
y protegiendo con algodn ellugur de In extremidud don-
de se colocn el lazo.
Para realizar la inmoviliznci6n con venda hacer un la-
zo en forma de ocho, enfrentar ambos crculos y pasarlos
por In extremidad, tirar los extremos de la venda hasta te-
ner In tensin deseada.
Usando In venda de estn fonna se evita que con elmo-
vimicl~to que realice. el nio. el lazo se vaya apretando y
compnmn In extren11dnd.
Este ~ipo de inmovilizacin tambin se puede realizar
confecc1onnnd? un manguito de un gnero suave, de un
ar~cho p1:oporc1onnl. un cuart.o a un quinto del segmento
n. mmov1hznr (an!cbrazo o paerna), y que cuente con un
SIStema que pcnnlla adaptarlo ni dimetro necesario (oja-
les o velero). Uno de los extremos lleva dos cintas largas
con las cuales se nmnrrn n In cama.
Inn~ovilizncin c~n !nblilln. Se usa cuando se requie-
re realizar un procedm11ento en el que es necesario man-
tener una extremidad inmovilizada en forma muy segura
y por un tiempo prolongado. Por ejemplo: mantener una
va venosa.
Se realiza utilizando una tablilla de tamao aproxima-
do a la longitud del segmento, acolchonada y cubierta de
plstico. Sobre esta tablilla, previamente protegida con
una funda de algodn, ~e ubica la extremidad del ni11o;
que se sujeta a elln con tela adhesiva. Si es necesario, la
tablilla puede fijarse a la cama.
Los problemas que se pueden presentar dependen del
tipo de inmovilizacin usada, de las partes del cuerpo
que se inmovilizan y del tiempo durante el cual se em-
P!ee. La i~movilidn? prolongada afecta al organismo a
mve! de chferentes Sistemas, adems de daar el desarro-
llo psicomotm y emocional del nio. Para su prevencin
es necesario considerar que:
- Por lo general, los lactantes y nios pequeos pueden
presentar problemas respiratorios derivados de la dis-
minucin de la amplitud de los movimientos respirato-
rios y de In dificultad para eliminar secreciones. Esto
se ~vila a travs de kinesioterapia respiratoria y aspi-
racin de secreciones, c~:~nndo sea necesario, y si In
edad del nio lo permite,.eon ejercicios respiratorios.
Ln restriccin prolongada de movimientos puede tam-
bin afectar los hbitos de eliminacin y producir es-
treimiento. En estos casos es conveniente adecuar el
rgi~en, aumentando In cantidad de alimentos que
contienen fibras, frutas y verduras, y proporcionar ma-
yor cantidad de Hquido diario.
- La piel es otro rgano que puede verse afectado por
esta causa, especialmente en nios y ancianos, por las
cnrncterfsticas que posee a estas edades. Para evitar es-
tos problemas, cuando el nio pernianece inmoviliza-
do, es necesario tener especial preocupacin por In hi-
giene y lubricacin de In piel. Las fricciones y Jos
cambios de posicin, si la inmovilizacin efectuada Jo
pern~ite, tambin sern de gran ayuda.
- La lliPO!OJ~a musculn~ que se puede producir ~J'or fnltn.
de movmuentos se ev1tn efectuando masajes y ejerci-
cios pasivos de las extremidades.
Ln nctividnd le permite ni nio logrm un desarrollo
psicomotor adecuado. A travs de ella vn adquiriendo
conocimientos y reforzando sus sistemns musculares. lo
que n su vez le permitir ir pmgresando en su motl'icidad
y aprendizaje. En el Inctnnte, gran parte de esta nctividad
debe Her estimulada y t'ucilitndn vistindolo y cubrindo-
lo.eon ropa adecuada, que le pe1mita amplitud de movi-
mtcntos. Cunndo es necesario usar una inmovilizacidn.
estos aspectos se ven limitados y, por lo tanto, hay que
proporcionar en forma especial mayor diversidad de es-
t(mulos dirigidos n uquellns reas que no estn afectadas
por In inmovilizacin: estmulos visuales, auditivos tc-
tiles, sociales, etc. Adems de esta mayor estimula~in,
el nip en esta situacin necesitar de un mayor apoyo
emOCIOlllll.
En todo nilio que debe permanecer inmovilizado por
un detenninado tiempo, In cnfem1era debe valorar todos
los aspectos mencionados y elaborar un plan de atencidn
con acciones precisas n reuliznr en formu peridica. des-
tinadas n In prevencin de estos problemas.
Estrategias de ayuda para enfrentar
los procedimientos dolorosos
Ln primera experiencia del nio durante un procedi-
miento marca In pnutu pnm sus reacciones futuras, razn
por In cual desde el principio se debe ayudar al nio con
los mejores mtodos para disminuir el temor y aliviar el
dolor. Entre ellos, de acuerdo con su edad, se incluyen:
.explicaciones verdaderas; manejo adecuado de In angus-
tia; presencia de los padres, y la realizacin de juegos en
torno del procedimiento antes y despus de In ejecucin
de ste.
Conviene recordar que la toma de una muestra para
exmenes de laboratorio es algo frecuente en el <mbito
de In enfermera peditrica y no constituye un hecho ex-
cepcional en la vida de un nio. Parece ser que el dolor
ms temido por los nios de todas las edades es el de los
"pinchazos con una aguja". Un estudio realizado en 242
nios hospitalizados, cuyas edades fluctuaban entre los 4
y 10 aos, revel que cerca de la mitad de los menores
(49%) reconoci que In aguja era "lo peor" de todo lo
ocurrido durante su hospitnlizncin;aun considerando el
dolor producido por In ciruga.
Dentro de las estrategias utilizadas para disminuir el
estrs que el dolor y temor producen en los nios estn:
personnlizncin de Jos cuidados; mejoramiento de la co-
municacin con el nio y sus padres; clarificacin de sus
expectativas; estimulacin de la cooperacin del nio y
favorecimiento de una participacin activa de los pa-
dres durante el procedimiento.
La personnliznci6n de los cuidados incluye considerar
la edad del nio, su nivel de desarrollo, su personalidad,
su capacidad de cooperacin y su situacin familiar. De
acuerdo con la edad del nio, es fundamental explicarle
honestamente cundo, dnde y cunto dolor podr expe-
rimentar; estimulndolo a verbalizar sus sentimientos.
Para nios de 2 a 3 aos es suficiente una s!J.nple descrip-
cin de lo que ocurrir inmediatamente nnfes del proce-
dimiento. Sin embargo, en los nios mayores es benefi-
cioso prepararlos d(ns antes del procedimiento, este tiem-
po previo les permite pensar acerca de cmo responder y
qu acciones o conductas pueden ser usadas para colabo-
rar en el procedimiento. Su participacin les genera sen-
timientos de control sobre In situacin que les toen vivir.
Entre los 3 a 7 uos da buen resultado en .c;u preparacin
el uso de historias y dibujos que expliquen In experiencia
dolorosa.
Lu interaccin de la enfermera, tanto con los padres
como con el nio. es de trascendental importancia. Se de-
be reconocer In existencia del dolor y explicar a los pa-
dres que sus temores y aprensiones son normales. Diver-
sos estudios sealan que In preparacin de los nios pre-
via al procedimiento es beneficiosa tnnto para el nio co-
mo para los pudres. La presencia de Jos padres es una
medida eficaz en In reduccin del dolor y la ansiedad del
nio. Durante la rcnlizucin de los procedimientos invn-
sivos le brinda al nio apoyo emocional parn reducir la
Enl'crmcru en lcnicns y procedimientos en pediatra 269
.ansiedad, y le permite desarrollar ciertas habilidades pa-
ra lograr una conducta ms colaboradora. Parece ser una
incongruencia pedir a los padres que salgan de In habita-
cin cuando se va n efectuar un procedimiento invasivo
a su hijo, en el momento en que los nios necesitan mts
apoyo ele sus padres, y stos, en la mayora de los ca~ os,
estn nus dispuestos a <hrselo.
Si In edad lo permite, tambin es necesario que el ni-
o entienda lo que se le realizar y preste su colabora-
cin. Esto ayudar pura que el procedimiento le resulte lo
menos traumtico posible y le facilitar enfrentarse a si-
tuaciones similares futuras.
pn muchos procedimientos pcditricos, especialmente
los que causan dolor, por lo general las enfermeras nos
enfrentamos a un triple desaffo: ayudar a los nios y a
sus padres pam que ambos enfrenten el procedimiento en
forma efectiva, adems de asegurar que el procedimien-
to se realice de In manera ms etlciente posible.
IJIULIOGRAFA
Barrientos e, Mnturnnn S: Jnnuencln de In pmticipacin de los pudres SO
bre In conducta de Jos preescolares sometidos 11 punciones wnosus.
Tesis pum optar nltftulo de Enfetmcm Mutronn y ul gmdn de Liccn-
cindo en Enfcmtcrfa. Pontilicin Universidad cntlicn de Chile, I!J1J5.
Bnuchner H: Reaccin de los padres nnte el dolor y lns tcnicns dnlo-
rosns. Pedintrics 31(4):191-193,1991.
Bnuchner.H: Resullndos de 50 obscrvnciones sobre In prescncln de lns
pudres durnnte los procedimienlos de unn snln de urgencins. Pcdiu-
lrics 31(4):211214.3, 1991.
Brennn A: Cnring for childrcn during procedures: A review of lhc lite
rnture, Pedintrie Nursing 20(5):453, 1994.
Broome M: Prepnrntion of children fm pninful proccdurcs. Pcdintric
Nursing 16(6):540. 1990.
CmnposC,Cnsnssns R: Inmovilizaciones: unmul necesario pnrn In rea-
lizacin de nlgunos procedimientos. Revista Pcdinlrn al dfn. Vol.
5(5):293-2296, 1989.
Cnmpos C el ni: Eshnlos pndrcs cnpucitndos pnrn evaluar el Dl'viS de
sus hijos? Rcvisla Pedi:ttrfn ni dfn. Vol. 9(4):236-241. 1993.
Campos C ct ni: Pnrticpncin de los padres en In Evnlunci1n del DMS
de sus hijos. Rcvisln EPAS 9(4):30-35, 1992.
Cnsnssns .R. Cmnpos e: Cuidndos h:sicos del niiin Silll() y del cnfcrlllo.
Ediciones Universidnd Cnltllicn de Chile, Cnp. V, p:lgs. 841!!8.
1994.
Gmmtlcs Rinn: Conductas que dnn cuentn de dnlnr en niiios somclidns
nmm:iuncs. Tesis pnrn optnr ul tftuln de Espccialistn cn Enfcrnwrla
J>cdhitrku.l'nntincia Uniwrsidnd CuJlil:n de Chile. IIJR9.
Nursing Ph1llnhouk: C'nidmlos l'cdhlricus en Enfermera. Es1miu. Edi-
torial Dnymn, 19!15.
Orcm IJ: Mmlcln de Orcm. C'nn~cplus de cnfcnncrn en la pnktkn.
Ediwrinl Hnrccltmn.Cnp.ll.pdg. 79. 199:1.
Jliaget J: l'siculogu del nio: Sentimientos y juidus morales. Editorial
Moratn,Cni>.IV,IIJ75.
Ruhcrtsun J: l'cdiatric minasst::;smcnl: vnlidation of muhidimcn~iunnl
tuul. Pt:dinlric Nursing 19(~):206. JIJIJ3.
Whulcy y Wong: Enfcrmcrn l'cdhllricu. Editurial Mushy, Ctwrla ~di
cin, Tomo.', 1995.
 r
PARTE V
NUTRICIN, ALIMENTACIN
Y TRASTORNOS NUTRICIONALES
. CAPTULO 23
Polticas y programas de nutricin
en Amrica Latina y el Caribe
EDUARDO ATALAH
FRANCISCO MARDONES
Los problemali nutricionules por dficit representan una
cuusa importante de mortalidad en todos los pases de La-
tinoumrica, detcrminundo cerca de la mittd de lns muer-
tes del menor de 5 niios. Tambin constituyen un motivo
frecuente de consultus y hospitalizncioncs, por la recono-
cida asociacin entre nutricin e infeccin. No menos im-
portantes son los costos sociales dctenninados por frucu-
sos en la educacin bsica asociados n desnutricin, bocio
o anemia fcrropriva. En el adulto las repercusiones econ-
micas son inmensas por menor resistencia fsica, disminu-
cin de productividad laboral y mayor morbilidad.
En In medida que mejoran las condiciones de vida de
la poblacin adquieren ms importancia las enfermeda-
des crnicas no transmisibles ligadas a la nlimentncin:
\leroesclcrosis, hipertensin, obesidad, algunos tipos de
cncer, diabetes, ostcoporosis. En pases con desurrollo
intermedio esta~ patologas reprc.sentnn ms del 50% del
total de defunciones y una de las principales causus de
morbilidad. En varios pases de la regin la mortalidad
por estas causas presentan tasas crecientes y constituyen
una pesada carga asistencial para los servicios de salud.
En el sistema de salud con frecuencia las actividades
de nutricin tienen una baja prioridad y la mayor parte de
lm; dependencias de nulricin carecen de los recursos fi-
nancieros y humanos necesarios para actumdicazmcnte.
'41
La aplicacilin elicnz de polticas de salud parn mejorar la
nutricin requiere al mismo tiempo di.! ,oluntml poltica
y recursos humanos y linancieros sulicientl.!s. El fmtale-
cimiento de la cupacidad de gesti6n en el sl.!ctor de la sa-
lud, especialmente en el diseo y ejccuci<n de acti\'ida-
dcs de nutrici6n en todos los niveles, es entonces una
prioridad. La necesidad de mejorar In siluaci<Sn nutricio-
nnl derivu de consideraciones sanitarias. ticas y ecom-
micas. Las repercusiones sociales de no invertir en nutri-
cin son demasiado graves para que una sociedad en de-
sarrollo pueda asumir su costo. Diversas experiencias in-
lernacionales avalan que esta inversin en capital huma-
no constituye uno de los usos ms eficicnlcs de los recur-
sos par~ el desarrollo.
SITUACIN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL
Es fundamental cnoccr la magnitud ele los. problemas
nutricionnles pam disc1iar las estrategias ms ndccuadas
pura abordarlos. La mayor parte de los pases de Amri-
ca Latina realizan grandes esfuerzos para desarrollar pro-
grumas de alimentacin, pero dcmuestnm menos preo.:u-
pacin por tener informncin que contribuyn cfccti\'a-
menlc a oplimizar el uso de los recursos. El conmimkn
 272 Nutricin, nlhncnlncln y trnstornos nutricionnlcs Polticas y programas de nutJicln en Amrica Latina y el Caribe 273

Tabla 23-1. Produccin y tlisponibilitlatl de alimentos en algunos paf.res de 1tinoamrica Tabla 23-2. Prevalencia de desnutricin en menores de 5 (//lOS y escolares en algunos pafses de Latinoamrica
Disponibilidt1cf < 5mios <5 litios Estalares
Pr(}(/1/cdtll lmpnrwdc11 E.rpnr/cldtn Adecuacin Peso!Edttd 1'a/la!Etlcul Talla/Edatl
Pas Ktal/pdtl"tl Kctlllpcldfa Kcrtl!pc!tlfa Pt1f.r %<2de' % <2tlr:"
% %<2tle'
Argt:nlimt 1!.0!!2 R 4.063 13oliviu 13,3 38,3 35
Bolivia 129
1.913 277 173 93 Brnsil 7 15,4
Brusil 4.082 176 Chile 0,9 2,7 8,5
295 122
Chile 2.774 346 104 109 Colombia 10,1 16,6
Colombia 2.325 305 118 109 Costn Rica 2,8 7,8 11,3
Cos111 Ricn 2.575 1.049 403 121 Ecuador 16,5 34 37,1
Ecundor 2.224 499 42
El Snlvador 109 El Salvador 11,2 22,8 30
2.058 515 96 107
Gunlcmala 2.642 459 Guntcma1n 38,5 57,9 37,4
481 104
Hundurns 2.153 343 HOI)duras 21 39,6 39,8
184 99
Mxico 3.242 940 91 Nicaragua 11,9 23,7 18,7
139
Nicurugun 1.635 646 Panam 7,1 9,4 24.4
229 104
Pnnnm 1.733 726 206 Paraguay 3,7 16,6
Purnguuy 97
5.036 57 933 117 Per 10,8 36,5 48
Per 1.848 268 11 93 Uruguay 6,5 14,6 4
Uruguny 4.916 264 1.969 113 Venezuela 8,2 17 37,6
Venezuela 1.510 1.375 23 110
Fucme: FAO. Sinnp~is olhncnloriu ynutriciunol de Amt!rlco Lotino. Santiago, Diciembre 1995. USAID, LAC HNS. OPS. Pnutos pnru pol(licn.< sectorlnlcs de nutricin y ullmentncln en pofses de Am~rlca Lotlnn y el Cnribo.
Pe: pcr cpito. 'PAO. Red de Coopcrucldn Tcnica en Sltemns de Vlyilnncin Alimentnn y Nutrlclunnl de Antricn lntinn. Santiago, Chile, diciembre 1995.

to de la situacin nutricional es entonces una etapa fun-
damental en la definicin de las polticas del sector.
Las hojas de balance de alimentos constituyen una
primera herramienta para evnlua la situacin nutricional
de un pars. La disponibilidad de alimentos representa el
balance entre produccin, importaciones, donaciones y
exportaciones. A partir de la cantidad neta de alimentos
de consumo humano se obtiene In disponibilidad de ali-
mentos o nutrientes per cpita/dfa. En promedio se re-
quie:en alrededor de 2.200 a 2.400 Kcnl/persona/da, de-
~eJ.ldlend,o.de la estructura etar!n de la.poblncin y su ac-
li:'Jdad. f~s.Jca. La FAO rec01111enda sm embargo que la
<hspolllblhdad supere al menos en 10% In recomenda-
ddn, para compensar los problemas inherentes a la dcsi-
gunl distribucin del consumo. Cerca de la mitud de los
pases de Latinoamrica tienen una disponibilidad ener-
gtica infc:i~w al 110%, lo que indica que los alimentos
no son su11c1cntcs mm cuundo se distribuyan equitativa-
mente (tabla 23-1 ). Un mulisis similnr pnr nutriente de-
muestra que los pnfscs de menores ingresos presentan de-
ficiencias en la disponibilidad de culcin. hierro, cinc, vi-
tamina A. rihollavina y 1cido flico, elllrc otros. Debe
recordarse que una disponibilidad sntisfactoriu no es si-
ndnimo de consumo adecuado, el que va n depende del
acceso fsico, econmico y cultural u los alimentos. En
varios pases la importacin de ulimentos constituye una
fmccin importante de la disponibilidad, lo que determi- .
nu una fuerte dependencia externa.
El costo mensual de una canasta bsica de alimen-
tos y su compurncin con el salario m(nimo es una forma
indire:ta de medir el acceso a los alimentos y la seguri-
dad alunentnrin en el interior ele la familia. Esta metodo-
loga propuesta por CEPAL permite definir In l(nen de
p~lhrtza (ingreso inferior u 2 canastas bdsicns) o indigen-
mnyor parte de los pases un trabajador no calificado re-
querira trnbajar ms de 100 horas semanales, para cubrir
las necesidades alimentarias bsicas de una familin de 5
pe1sonas. Conociendo entonces In distribucin del ingre-
so se puede estimar In proporcin de familias en riesgo
de desnutricin. ' realizado en Santiago la incidencia de diarrea aguda con
La fOI'ma ms directa de medir el consumo de alimen-
tos es a travs de encuestas alimentarias. A pesar de su
importancia existen pocos estudios nacionales en mues-
tras representativas de poblacin, por las dificultades in-
herentes a su ejecucin, anlisis e interpretacin. Qlsi to-
das las encuestas confirman la existencia de un importan-
te problema de subalimentacin en los sectores de meno-
res ingresos, que afecta fundamentalmente el consumo
de energa, hierro, vitamina A, calcio, cinc, 1cido flico
y, en menor proporcin, de las protenas. En todas cllns
el ingreso aparece como el principal determinunte del
consumo, el que disminuye en 30-40% ni comparar gru-
pos de nivel medio con nivel bujo. Este hecho es espe-
cialmente importante pura los alimentos de mayor valor
hiolgico y mayor costo (leche, cnrnes, pescado, fmtns,
verduras, etc.).
Lnnntropometl':t represcntn In forma nus difundida
y ms simple de evaluar el estado nutricionnl. En su in-
terprctncin deben tenerse en cuentn los problemas deri-
vados del estndar de referencia y del punto de corte pa-
ra definir el lmite de normalidad. Es necesario recordar
que el retnrdo de crecimiento constituye una fnse relnti-
vumente tardfn de la subalimentacin y que su etiologa
no es necesariamente de origen nutricionnl. A pesar del
costo relativamente bajo de los estudios antropomtricos.
pocos pases mantienen infonnncin nacional en forma
nctualizada. lo que dificultn hnccr comparnciones v:li-
das. Segn un estudio reciente de UNICEF, ms de In
. desnutricin leve o riesgo nutricional. Este hecho repre-
senta una pesada carga para los servicios de salud, la fa-
milia y la sociedad por la reconocida asociacin entre
desnutricin, enfermedades infecciosas, retardo del desa-
rrollo y mortalidad infantil. De acuerdo con un estudio
deshidratacin y bronconeumona fue ms de 30 veces
mayor en nios con desnutricin moderada o grave en re-
lacin con nios cuyo estado nutricional era normal.
El dficit de talla en escolares alcanza prevalencias
aun mayores, lo que refleja que la desnutricin crnica se
mantiene despus de la edad preescolar. Aun cuando a
esta edad los efectos biolgicos de In desnutricin son
menores, se ha demostrado que afecta In capacidad de
aprendizaje, lo que repercute negativamente en la pro-
ductividad futura del individuo y la generacin de ingre-
sos, perpetuando el ciclo pobreza/desnutricin. A pesar
de las altas prevnlencias, In tendencia en los ltimos aos
es fnvornble (tabla 23-3). En la muyor parte de los pases
que disponen de encuestas nacionales recientes se obser-
va una reduccin de In tasa de desnutricin de ni menos
dos puntos porcentuales entre un estudio y otro.
Tabla 23-3. Temlencia de la desnutricin infantil en algunos paf.res de Lalinoamc1rica
Paf.r
Costa Rica
Rcp. Dqminicana
El Snlv:tdor
Guymm
El embarazq constituye otra etapa de altt vulnerabili-
dad por el efecto negativo de la desnutricin en el peso
de nacimiento. A pesar de este hecho, muy pocos pa(ses
de Latinoamrica poseen informacin sobre el estado nu-
tricionnl de la embarazada. El problema se explica en
parte porque no existen normas aceptadas internacional-
mente, aunque existen varias que han sido propuestas en
la regin (Rosso-Mnrdones, CLAP, Gueri, etc.). El bajo
peso al nacer(< de 2.500 gramos), se puede utilizar co-
mo un indicador indirecto del estado nutricional mater-
no, el que muestra prevalencias del orden del 5% en po-
blaciones con buen estado nutricional. En la mayor parte
de los pases de la regin la prevalencia supera el 10%,
sugiriendo que existe un importante problema de desnu-
tricin durante el embarazo (tabla 23-4). El bujo peso ni
nacer representa uno de los principales factores de riesgo
de enfermar y morir en el primer ao de vida, lo que de-
termina que In intervencin nutricional de la embarazada
sea altnmcnte efectiva en relacin al costo.
La anemia fenopriva representa la prii1cipal carencia
nutricional espcdficn u nivel mundial. La prevalcncin de
nnemia en menores de 5 aos supera el 30% en la mayor
AllCISt.'lllrl' EIICI/t.'Sia
C'IICIII!.ftas lllti.frf!C('/1/1! Tetuhncia
10 .1992 Desccndenlc
5 1991 Dcsccndcnlc
S 1993 Dcsccndcnlc
2 199.1 Dcs~cndcmc

cm. cuando el totul de los ingresos no cubre el costo de 11nilf 12 1990 D.::;ccndcnlc
mirad de Jos pases tienen esrud(sticas nutricionales con Honduras 5 1992 Dcsccndcnlc
una cannstn. Scg1n este criterio, cerca de la mitad de la un atraso s_uperior a 5 ailos.
poblncin de .Latin~amricn se ubicn en In categora po- l'nnnm t2 1992 Descendente
Ln desnutricin infantil contina siendo un imporlnn- Pe ni 8 1992 Descendente
bre. Un cstud1o rcnllzndo en 1996 por la Agencia Alemn- te problema de salud pblica en la mayor parte de Jos
nn de Prensa demostr que In mitad de los pa(ses de In re- Nicurngua ti 1993 Esldlicn
pn(ses de In regin (tabla 23-2). Cerca del 8% de los me- . Bolivia 5 199-1 Asccndenlc
gin ten(a un snlnrio in(nimo inferior n 100 dlares men- nores de 5 aos presenta una desnutricin moderada o
suales. cifru que representa menos del20~ del gasto pro- Jnmnica 1993 Asccndcnlc
gruve (peso para la edad inferior n 2 desviaciones estn-
medio estimudo de una fumilia de bajos ingresos. En In dur). proporcin que uumenta 2 a 4 veces al considerar In l'uomo: ACCISCN Thlrd Rrflllll 1rtfu.o Wndd Nutritlnn Statu.Gcnc-c I'I'XI.
27 4 Nutricin, alimentacin y trnstomos nuhicionnlcs

Tabla 23-4. Prevalencia de bajo peso al nacer en algu-

nos pa(ses de Latinoamrica
El bocio endmico constituye otro importante proble-
ma nutricional en varios pases de la regin. Si bien ha
r Tabla 23-6. Prevalencia lle niveles ele retino! srico
< 20 ug/cll en preescolares
Polticns y mganmns de nutricin en Aml'icn Lntinn y el Caribe

Tabln 23-7. Prevalenciu de bocio en escolares

i
275

. Prcl'aiencia
habido una preocupacin especial por el tema en los l- PCif.~ 1\110 %
Pl'SIIIWcimiento timos aos, todava una proporcin significativa de esco Pafs At1o Porcrmtaje
< 2,500 g lares presenta bocio (tabla 23-7), con todos los efectos Argentina
Pa % Belicc 1990 10,3
negativos que tiene en el crecimiento y el desarrollo in- 11,3 Snntn Cruz 1990 10,3
Boliviu 1991
fantil. La yodacin universal de la sal en forma manteni- Bolivia 1989 20,9
Argentina 6,5 Brnsil
Bolivia 12 da permitira controlar este problema, medida que se es- Noreste 1984 13,2 Bn1sil 1990
Brnsil 11 t aplicando de manera exitosa en la mayor parte de los 17,5 Mnrhnnno 18,2
Noreste 1983
Chile 5,8 pases. Cifrns recientes de UNICEF demuestran niveles 30,2 Goins 35,9
Sur 1984
Colombia JO efectivos de yodacin en ms del 80% de las muestras 48,8 Minns Gerais 47,5
Sur 1983
Costa Rica 6 analizadas, lo que permite esperar mayores avances en Ecuador 1986 14,1 Colombia' 1986
Ecundor 15 los prximos aos. Yopnl 13,5
Pobres 1993 17,7
El Salvador 16 Transicin epidemiolgica y nutricional. La mayor Chumezn 52
Guntemnln 14 El Snlvndor 1988 36
Honduras 10,6
parte de los pases de la regin estn experimentando Guritemnln 1988 21,6 Costn Rico 1990
cambios significativos en los indicadores demogrficos: 17,7 Punlnrcnns 3,3
Nicaragua 10 Honduras 1987
menor tasa de fecundidad y natalidad, mayor espacia Gunnncnste 11,3
Panam JO Mxico
Pnmguny 7,6 miento intergensico, reduccin de la mortalidad infan- Yucntn 1994 25,9 Chile 1991
Penl 12 til, cambios en la pirmide poblacional, aumento de las 32 Tcmuco 9,1
Hermosillo
Uruguay 6,9 expectativas de vida. A ello se suma un proceso de urba- Nicnrngun 1993 31.3 Santiago 13,5
Venezuela 10.4 nizacin creciente que determina un menor gasto energ- Pnnnm 1992 5,8 Ecundor 1983 36
tico en la actividad laboral, inayor sedentarismo, lo cual 13,2 El Snlvndor 1990 25
Fuente: I'AO. Red de Coopcrncldn Tcnica en Shtcmn' du Vlsilnncin Alimentllrin y Nutrido Indfgcnns
nul. Sinnpsl!i Alhncni:J:J y Nutridunnl de Arntricalnlinn. S;uningu. Chilc.t.licicrnbn: 199.5. favorece el consumo de alimentos industrializados de es- Guntcmnln 1987 20,4
Per 1992
caso valor nutritivo. La mejorn de las condiciones sani- Puno rural 14,1 Hnit( 1992
tarias ha contribuido tambin a reducir las enfermedades 32,8 M~sctn Ccntrnl 10
Piurn rural
infecciosas. En algunos grupos de poblacin han mejora 22,7 Honduras 1987 8,8
Rep. Dominicana 1993
parte de los pases (tabla 23-5), proporcin que se dupli- do los niveles de ingreso y el acceso a los alimentos. Sudoeste 1991 19,6 Mt!xico 1991
ca si se analiza la carencia de hiet1'o o la deplecin de de- Todo ello est detenninando un cambio en el perfil Hidnlgo 6
psitos (porcentaje de saturacin de transferrina, niveles epidemiolgico de la poblacin, coexistiendo los proble Guerl M. Sltuncin )'magnitud de lo denclcncia de mlcrunutrientcs 011 Amricnlnt!nn 'J el CA Nicnrngun 1990 3,9
ribc. OPS, Washington, 1994. 13,2
de ferritina srica o protoporfirina libre eritrocitaria). mas nutricionales tradicionales con tasas crecientes de Pnnnmtl 1991
Tambin representa un importante problema de salud p- obesidad y muertes por enfermedades nsocindas a la so- '11 Azucm 23,2
blica en la embarazada, con prevalencias similares a las brealimentacin (cardiovnsculares, algunos tipos de cn. Pnrnguay 1988 49
observadas en la poblacin infantil. A pesar del amplio cer, diabetes, etc.). En muchos pases de la regin la pre- su prevencin y tratamiento. En muchos tcnicos se ob- Per 1987
conocimiento de esta situacin y las normas de suple- valencia de obesidad en la poblacin adulta supera el serva una posicin "fatalista" por la impresin de que el Selvn 25
mentacin con hierro que existen desde aos, los progre- 25% (fig. 23-1), proporcin que es mayor en mujeres y sector salud poco puede hacer para controlarlos. Este de- Sierra 38
sos en esta rea han sido mnimos. en sectores de bajos ingresos. En las causas de .,morbi- sencanto se acenta pm el escaso impacto logrado con Uruguny 1990 <1
La hipovitaminosis A es otro problema nutricional de mortalidad predominan las enfermedades crnicas no las intervenciones alimentarias, que es In respuesta que Venczucln 1993
salud pblica. por su alta prevalencia y el negativo im- transmisibles, situacin que debe tomarse en considera- con mayor frecuencia se ha ofrecido a travs del sector. Mcridn 64.6
pacto sobre la morbimortalidad infantil. La distribucin cin en las futums poHticas de salud y nutricin. Con un concepto errado y muy restringido, los progrn
de este problema es ms geogrfica, observndose im- mas nutricionales casi se han hecho sinnimos de los Furnh!: Oucri M. Situnn y 11101Jtnilud e l;a \.r~eh:ntl:a de mimmutric:nh:lll \:O An~rh.a 1-nli
portantes diferencias entre pases y entre las regiones de programas de ayuda alimentaria. no 'J 1!1 Coril.,. Cli'S. Waldn:tlln.IQII~.
un mismo pas. en funcin de la disponibilidad de ali POLTICAS DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN
mentos y de los patrones alimentarios existentes. En zo- EN EL SECTOR SALUD
nas de alta prevalencia 1ms del 20% de los nilios presen-
tan niveles sricos bajos de retino! (tabla 23-6). propor- No ohstnnte que la mayor parte de los pases reconoce Mxico jj 1\l\\li\j~\l!l! lill !l ~
ci6n que es an mayor cuando se annlizn el consumo n la gravedad de los pmblcmas nutricionnles. este hecho ;; H! H :!H ~ i! H :!!! ::H ,; ~;
travs de encuestus. no siempre se rcllcju en unu m:titud agresiva oricntuda a
Cuba H!!! 1!1 n; nnl! n:H!
; : ! : : : ~ : : : : : : : ; : . ; : : ! : . ! :

Tabla 23-5. Prel'alencia de anemia en preescolares (Hb < 11 g/dL) costa Rica 11!!l!!!!!H;i!HHH!l! i!l!
::::::::::::.::::::::::: .. :::
Fuelf/e
l'ai's A1io % de informadn
Per !lil!l!!i!!WHI!!i!!!! ~~~~
: : : ; ; ; : : : : : : : : : : ; ~ ; : ! : : J: ! :
Argcnlina, l'vlisioncs 1986 55 Centro de salud
Argcmina. Buenos Aires 1986 48 Centro de salud
Costn Rica 1992 33.9 Ccnlro de snlud
Rl'P Dmninicnna 1991 27.4 Encuesta nacional
El.'uadur 1994 J7.R Encuesta locnl
El S:tl\'mlor 1988 23.2 Encucstn nncionnl
Gumcnmlu 1995 21 Encucstu nncionol
llail 1978 .17.8 Encucstn nndonal
Honduras 19li7 16.'i Encucstn nncionnl o 10 20 60
:"\icaraguu 1'193 28.'i Encuesta 1mdmml
Pcn. Lihcrtadorcs 199.' 79.6 Encucstn local Flg. 231. Prc\'nlencin de obesidad en la poblacin adultn en algunos paises de Amricn Lntinn.
Pcn. Lima llJlJJ 21.8 Encuesta locul Fuente: FAO. Sinopsis alimentaria y nuuicionnl de Amcricn Latina. Snntiago. 1995.
'' ndkc de masa corpuml > 25.
 276 Nutricin, nllmentncln y trastornos nutrlclonnlcs
Diversas condiciones determinan que exista actual-
mente un ambiente ms favorable y mejores oportunida-
des para instmmentar polfticas de nutricin en el sector
snlud. Entre ellas se pueden destacar: n) los compromisos
nclquiridos por los gobiernos parn favorecer In infnncia y
la nutricin en distintos foros intenmcionales: Cumbre
Mundial en favor de la infancia en que los pafses se com-
prometieron a poner fin a la desnutricin y a las enferme-
dades prevenibles (1990); la Declaracin de Innocenti,
sobre promocin, proteccin y apoyo a In Jactancia ma-
terna (1990); la Conferencia Internacional de.Nutricin
de 1992 en que se comprometieron los gobiernos a elimi-
nar la desnutricin energeticoproteica, el hambre crnica
y las carencias de micronutrientes esenciales; b) las lec-
ciones aprendidas en las ltimas dcadas en relacin con
el tipo de intervenciones con mayores probabilidades de
impacto, y e) el apoyo de agencias bilaterales y multina-
cionales pam avanzar en forma efectiva en la prevencin
y control de los problemas nutricionales (UNICEF,
FAO, OPS, Banco Mundial, BID).
OPCIONES DE POLTICA EN SALUD
La prevalencia de desnutricin es un balance entre los
casos nuevos (incidencia) y el nmero de desnutridos
. que se recupera. Con frecuencia el mayor esfuerzo de las
intervenciones se dirige a la recuperacin nutricionnl, pe-
ro no es posible disminuir la prevalencia de desnutricin
sin reducir la incidencia, con medidas de prevencin. Un
programa adecuado de control de In Qesnutricin debe in-
cluir, por lo tanto, una combinacin de ambas interven-
ciones. Las principales opciones de poltica de nutricin
en salud se presentan en la tabla 23-8.
Promocin de la salud
La promocin de la salud es una poltica y una estra-
tegia para mejornr la culidad de vida de In poblacin y re-
ducir las necesidades de servicios de atencin cHnica. El
objetivo ltimo es fortalecer la cnpacidad del individuo y
la comunidad pura el autocuidudo de In salud y lu preven-
cin de cnfcrmedudcs. mediante la udopci6n de compor-
tamientos, ambientes y modos de vida snludnblcs y la
bsqueda de atencin oportuna en euso de enfennednd.
Lu promocin de la salud requiere la transmisidn de in-
formucidn oportunu y adecuada a todos los miembros de
In sociedud sobre la importancia y mtodos ms clicaccs
para proteger la salud y prevenir In enfermedad. Es im-
portante la concientizacin sobre la responsabilidad indi
viduul y colectiva en la promocin de la .salud, parn lo
cual se debe utilizar la comunicacin educativa, a tra-
vs de todos los canales disponibles, con el fin de propi-
Tabla 23-8. Opcimus tfe poltictl t'lllllffl'icilll t'll elstc-
torSalud
l. l'romodn de lu sulud.
2. Att!ndtin.prinmrin dt! sulud.
3. Complcmcntucin illimo:ntnria.
4. Prevencin y control de dclicicncins de micronutricntcs.
5. Snncnmicnto ambiental.
6. lnforrnncin, educ:1cin y comunicacin en nutricin y snlud.
7. Desarrollo de recursos hum:mos.
ll. Sistema de infornmcillnnutricional.
ciar cambios positivos en los comportamientos alimenta-
rios, nutricionales y de salud. Es imperativa la participa-
cin activa y democrtica de la poblacin pum identificar
y resolver sus propios problemas, apropindose de los
instrumentos conceptuales, nctitudinales y de comporta-
miento necesarios para mejorar In calidad de vida. La
promocin de la salud reconoce el papel fundamental de
la educacin como instrumento de cambio positivo den-
tro de un marco de respeto n la dignidad humana.
Atencin p1imaria de la salud
De todas las opciones de poltica, la estrategia de aten-
cin primaria es la que tiene un mayor potencial para me-
jorar la situacin nutricional. Es la estrategia universal-
mente aceptada para alcanzar la salud para todos y es ins-
trumentada en grado variable en todos Jos pases. La es-
trategia considera una reorientacin del sistema de salud,
redistribucin de recursos, mayor cobertura de servicios
en las propias comunidad~s con actividades de promo-
cin y fomento de la salud, costo-efectivas, con tecnolo-
gas simples y de bajo costo. A pesar de los esfuerzos por
mejmar la cobertura de atencin primaria; sta es inferior
al 50% en varios pases de In regin, lo que limita enor-
memente la aplicacin de las polticas de nutricin. A
continuacin son descritas las actividades que en la aten-
cin primaria se handemostrado ms efectivas en la pre-
vencin y control de In desnutricin.
Promocin, proteccin y apoyo a la lactancia ma-
terna. Es una de las intervenciones ms efectivas en re-
lacin al costo para mejorar la situacin nutricionnl en la
etapa de mayor vulnerabilidad. La incidencia de diatea,
hospitalizacin y la prevalencia de desnutricin es varias
veces mayor en nios con lactancia artificial en relacin
con la alimentacin natural, especialmente en, familias
pobres. Los mayores beneficios se obtienen cuando se
logra Jactancia exclusiva hasta los 6 meses de vida y
cuando sta es adecuadamente complementada con ali-
mentos no lcteos despus de esn edad. El esfuerzo debe
estar orientado n evitar la introduccin precoz de otros
alimentos fuera de la leche matema, incluyendo el agua,
y a estimular la incorporacin de alimentos con una adc-
cuadu densidad energtica despus de los 6 meses.
Control del crecimiento y desarrollo. Constituye
otra herramienta fundamental para la prevencin y con-
trol de los problemm; nutricionules. Controles precoces y
peridicos, especialmente durante los dos primeros aos
de vida, adecuadamente interpretados, permiten detectar
precozmente las desviaciones del crecimiento y orientar
a las madres sobre cmo mejorar lns prcticas nlimenta-
rius. En In mayor parte de los pafses el monitoreo del cre-
cimiento no cumple una funcin efectiva de servir como
un instrumento de apoyo a la educacin en nutricin y a
un cambio de comportamiento en relacin a conductas
imtdecundas.
Control prenatal y nutricin materna. Debe incluir
la evaluacin del estudo nutricional materno, educacin
nutricional, suplementncin alimentaria en grupos de al-
to riesgo y suplcmcntacin con hierro y folatos. Aunque
se reconoce la importancia de la desnutricin materna, en
pocos pases se diagnostica el estndo nutricional. ele-
mento fundamental para orientar la educacin nutricio-
na!. Los programas de complementacin alimentaria n la
embarazada contribuyen a mejorar la situacin nutricio- . industrializadas o elaborndus en el hogar, representan
na! mutema. disminuyen la proporcin de nitlos de bajo
peso y mejoran In adhcsividnd ni control de salud.
J>olftlcns y progrnmns de nutricin en Amrica Lntlna y el Cnril>c
Programas de paternidad responsable. Las poHticns
que reducen In fecundidad, redciendo el nmero de hi-
jos por mujer y nlargnnd.o. los intervalos entre ~~cimien
tos tienen un efecto posttlvo en el estado nutnc10nal de
madres e hijos. Numerosos estudios demuestran que en
un mismo nivel de ingresos las familias numerosas estn
ms expuestas n la carencia de energfa y otros nutrientes,
especialmente lns familias pobres. Est demostrado que
un espacio intergensico inferior a 18-24 meses se asocia
con un aumento significativo del riesgo de desnutricin,
retardo del desarrollo y mortalidad infantil.
Conttol de enfermedades transmisibles. Los progra-
mas ampliados de inmunizaciones evitan enfermedades
que afectan negativamente el estado nutdcional. Ofrecen
adems la oportunidad de incluir suplementos de micro-
nutrientes o ti'atamientos antiparasitarios con un costo
adicional bajo.
Cuidados alimentarios del nio enfermo. En las fa-
milias pobres los nios presentan alguna patologa infec-
ciosa durante una fraccin importante del tiempo, Io que
tiene un efecto negativo sobre el estado nutricionnl. El
problema se agrava por un inadecuado manejo diettico,
ya que con frecuencia los nios son sometidos en forma
injustificada a dietas con un bajo aporte nutricional por
perodos prolongados. Un mejor manejo diettico duran-
te ln enfermedad y en el perodo de convalecencia, cons-
tituyen intervenciones de gran costo-efectividad para
mejorar el estdo nutricional de la poblacin infantil. de salud y la complementacin alimentaria, es difcil es-
Tratamientos masivos con antiparasitarios. Las
helmintiasis afectan en algunas comunidades a ms del
50% de la poblacin preescolar. Producen, entre otros
efectos, detencin del crecimiento, anemia y dificultades
en el aprendizaje, sntomas que pueden corregirse con
una dosis oral semestral de medicamentos de bajo costo.
Las recadas se pueden reducir con mejoras en el sanen-
miento ambiental, medidas educativas y terapias repeti-
das.
Produccin y conservacin de alimentos. En nlgu-
IUIS condiciones pueden ser tiles los huertos familiares,
escolares o comunales destinados a mejorar In disponibi-
lidad de alimentos, especialmente de hortalizas y frutas
que constituyen una buena fuente de micronutrientes (ca-
rotcnos por ejemplo). La experiencia en la tcgin ha si-
do variable. nunque en general se puede concluir que su
efectividad es relativmnente bt~ja. El personal de salud
puede con.tribuir a esta iniciativa coordinando los esfuer-
zos provenientes de otms instituciones, ms que a tomar
el problema bajo su responsabilidad. Otra actividad que
puede tener mayor impucto es la capacitacin en tcnicas
para mejormJa conservacin, preparacin y consumo de
los alimentos disponibles.
Cuidados alimentarios y nuttlcionales de nios
desnutl'idos. El tratamiento diettico constituye un ele-
mento fundamental en la recuperacin de In desnutrici.n
infantil. A pesar de la inseguridad alimentaria de las fa-
milias pobres. existen experiencias que demuestran que
es posible a travs de In educacin nutricional reorientar
parte de los escasos recursos familiares y utilizar mejor razons de equidad. costo-eficacia y cficicncin. Es indis-
los alimentos disponibles. El esfuerzo por mejorar la ali-
mentacin se dificulta por los insuficientes conocimien-
tos del personal sanitario en relacin a cul debiera ser In
alimentacin ms adecuada para los nI1os desnutridos de
acuerdo con su edad y grado de desnutricin. Las cremas
o papillas a base de mezclas de cereales y leguminosas,
una forma satisfnctorin de mejornr la alimentacin del ni-
o con desnutricin.
277
11rogramns de complementacin alimen~aria
Los programas ulimentarios s.e util!zan ~n todos los
pafses como parte de ht red de ns1stencm socml por ra~o
nes nutricionales, humanitarias o polticas. El propstto
es contribuir a snlisrncer las n~cesidades alimentarias de
la poblacin que no pede hacerlo por s misma, espe-
cialmente en Jos ms vulnerables (nios pequeos, muje-
res en embarazo o htctancia, escolares) o con mayores
cnrencins sociules (familias de bajos ingresos).
Los sistemas de salud constituyen el canal ms ade-
cuado para distribuir In ayuda alimentaria. Sin embargo,
la capacidad del sistema de salud para llegar a los ms
necesitados depende de sus niveles de cobertura y efi-
ciencia. En los pases con alta prevalencia de desnutri-
cin los servicios de atencin primurin han sido tradicio-
nahnente dbiles, con baja cobertura y relativamente ine-
ficientes en quienes ms lo necesitan, lo que limita los
potenciales beneficios de In intervencin. Se requiere un
slido sistema de atencin primaria como un prcrrequisi-
to para implantar acciones efectivas de nutricin, carac-
terstica comn de los pafses que han reducido en forma
drstica In desnutricin infantil. En esos pases los servi-
cios de atencin primaria, con alta cobertura y bien foca-
Iizados, se han utilizado con xito como centros de ope-
racin de programas de complementacin alimentnrin
materno-infantil. Dado el sinergismo entre las acciones
tablecer en qu proporcin ha contribuido cada unn de
ellas en la reduccin de la desnutricin.
Objetivos de los programas. El objetivo inmediato
de Jos programas alimentarios es aumentar el consumo
de alimentos del grupo materno-infantil, entregando ali-
mentos para consumo directo (centros de recuperacin
nutricionnl, jardines infantiles, escuelas) o para preparur
y consumir en el hogar. Se espera as mejorar el estado
nutricional de los ms vulnerables. El objetivo puede
estar vinculado tambin con reducir In inseguridad ali
mentnria de las familias pobres (programa contra la po-
breza ms que nutricional).
Los objetivos relacionados con el incremento de co
bertura de los servicios de nt(!ncin primaria pueden
ser tanto o ms importantes que los objetivos nutriciona-
lcs directos. La distribucitin de alimentos es un incentivo
eficaz para uumenlar la denumda de servicios preventi-
vos de salud. Jo que a su vez puede contribuir signil'ica-
tivmncntc a mejorar el estado nutricional. La tnmsfccn
cia de ingresos a los ms pobres tambin se ha propues-
to como un objetivo legtimo de In complcmcntacin uli-
mcntal'in. Estos programas tienen efectos variables de
transferencia de ingresos como resultado de la libcruci6n
de recursos familiares destinados a lu compra de alimen-
tos. Cuando el objetivo principal es de transferencia de
ingresos, la distribucin intrilfamiliar de alimentos. la
sustitucin y otras desviaciones tienen menor imporlnn-
cia.
Focalizacin. Ln focalizacin apropiada es crtica por
pensable para maximizar la utilizacin de recursns que
son siempre limitados. su concentra~i?n en la pohlnci_n
de mayor riesgo y con mayor probabthdnd de ser benefi-
ciada. Se puede focaliznr por gmpo de ednd (menores de
3 aos por ejemplo). por estado fisiolgico (emburm~adas
o madres lactantes), por necesidad individual (nivel so-
cioeconmico o desnutricin) o por regin geogrfica.
La focalizacin por edad es siempre recomendable
cuando el objetivo es nutricional. aunque la distribucin
 278 Nuhicin, alimcntucin y trastornos nutl'icionalcs
intrafamiliar de los alimentos disminuye la eficacia en
determinados miembros de la familia. La focalizacin
individual es eficaz, aunque la verificacin de la necesi-
dad por medio de indicadores sociales o econmicos
puede resultar difcil y costosa.
La eficacia de la focalizacin por regin geogrfica
depende de la distribucin espacial de la pobreza y des-
nutricin. Existe la tendencia a concentrar programas en
la poblacin urbana, por la mayor accesibilidad, menor
complejidad logstica y mayor visibilidad poltica, aun-
que en toda Latinoamrica In poblacin rural es la ms
afectada. La focalizacin por autoseleccin se ha pro-
puesto mediante la utilizacin de alimentos poco atracti-
vos para familias de bajo riesgo u otros miembros del ho-
g.ar .(ali~ent.os del destete) .. Se puede obtener un efecto
simtlar dJstnbuyendo los ahmentos en sitios adonde lle-
gan preferencialmente familias pobres o vinculando la
entrega con servicios de atencin bsica de salud (aten-
cin prenatal, vigilancia del crecimiento del nio, educa-
cin nutricional).
Modalidades de distribucin. Las modalidades ms
utilizadas son: 1) entrega de alimentos preparados, en
institucione~, 2) distribucin de alimentos sin preparar
P~!a ser coc1dos y consumidos en el hogar, y 3) distribu-
cton de cupones de alimentos. Cada una de ellas tiene
ventajas y desventajas.
La distribucin directa de alimentos asegura el con-
sumo d~ 1~ racin por el grupo objetivo, evita problemas
de ~esVHlCIn y sustitucin y facilita la vigilancia. Impli-
c~ sm embargo una gran carga logstica para la moviliza-
cin, transporte, almacenamiento y distribucin de ali-
mentos. Otras limitaciones son el alto costo la cobertura
limitada y el reducido impacto sobre otros ;niembros de
la familia. La contratacin del servicio de alimentacin
con empresas privadas ha sido una alternativa exitosa en
Chile en Jos programas de alimentacin escolar y prees-
colar.
La distribucin de alimentos para llevar al hogar es
la modalidad ms utilizada a travs de los servicios de
salud. Sus principales ventajas son la posibilidad de al-
canzar altas coberturas, menores requisitos administrati-
vos y logsticos. menor costo que la alimentacin directa
y sobre todo la po~ibilidml de vincularse con servicios
lns.icos de salud. Las principales desventajas son la ne-
cesidad de contar con un extenso sistema de distribucin.
transporte y almacenamiento. mecanismos eficaces para
llegar a la poblacin con mayor riesgo, lu posibilidad de
venta o desviacin de las raciones hacia otros miembros
de la familia y la sustitucin o reemplazo de alimentos de
la dicta habitual. . te, una ractn de 3 kg mensuales permite la preparacin
Los cupones de alimentos se han usado extensamen-
te en los Estados Unidos y en menor escala en algunos
p~~cs en vfa de ~esarrollo (Jamaica, Colombia). El pro-
post~o es .proporcionar a la poblacin con riesgo de des-
nutncin una transferencia de ingreso ligada a alimentos,
n:ediante la d!stribucin de cupones que pueden ser cam-
bwdos por alu:Jentos. S~ ~spera que los cupones induz-
can n l_os usm:nos a ndqumr nu~s alimentos que las trans-
fercncHts equivalentes en efecuvo. La caracterstica nus
atractiva es ev.ita~ In .complicacin logstica que implica
almacenar y d1stnlnur grandes volmenes de alimentos.
La utilizacin del sistema normal de mercadeo de ali-
mentos h~t~e que esta mod~lidad sc~t ms apr~pindu para
la poblnc10n urbana. Los mconvcmentes denvan de los
costos administrativos relativamente grnndes para la vi-
gilancia del uso y redencin de los cupones. la necesidad
de contar con un sistema desarrollado de distribucin de
alimentos accesible a la poblacin ms pobre, la acepta-
cin ?e un in.strumt;nto de pago paralelo por parte del co-
mercw y el mcenttvo que representan los cupones para
est-imular comportamientos ilegales de los usuarios y de
los proveedores, que puede generar corrupcin. La infla-
cin tiende a disminuir el valor real de los cupones, los
que pueden requerir ajustes peridicos.
Los cupones por dinero se han utilizado en Hondu-
ras. Aun cuando el objetivo bsico es la transferencia de
dinero en efectivo a los ms pobres, el programa se desa-
rrolla a travs de los servicios de salud, acompaado de
la prestacin de servicios de atencin primaria. Se espe-
ra, por lo tanto, que se incremente la utilizacin de Jos
servicios de salud y as lograr un impacto nutricional.
Tipo de alimentos. La aceptabilidad por parte de In
pobla~in objetivo es crti?a para asegurar el consumo y
reducir el mal uso y desviaciOnes. Deben seleccionarse
alimentos que formen parle de los hbitos de la pobla-
cin. Los alimentos ms utilizados son harina de trigo y
de maz, maz, avena, frijoles, aceite, leche en polvo,
ar:oz, azcar y carne enlatada. Varios pases consumen
alimentos donados por el Programa Mundial de Alimen-
tos,Ia Comunidad Europea y USAID (PL 480 Ttulo II),
lo cual reduce significativamente los costos. Sin embar-
go, 110 se pueden seleccionar alimentos afines con las
preferencias de la poblacin y a menudo se producen
cambios en las donaciones, lo que dificulta la continui-
dad y la educacin. Los alimentos tradicionales tienen
buena aceptabilidad, pero habitualmente son consumidos
por todo el grupo familiar y una baja proporcin llega
efectivamente al grupo objetivo. -.
La~ mezc!as prot~icas o ali.mentos para el destete (In-
cnparma, B1enestanna, Nutncerenl, Panacrema, Sopa-
pur, etc.) tienen menor dilucin intrafnmiliar, pueden
ser fortificados con micronutrientes a un costo relativa-
mente bajo y su forma de preparacin respeta los hbitos
alimentarios de la poblacin infantil, por lo que pueden
tener mayor impacto nutricional.
Racin y aporte nutricional. El tamao de la racin
individual es importante y tiene efecto directo sobre los
costos y la probabilidad de tener impacto. En teora el
aporte de la racin deberfa ser suficiente pnru cubrir la
brecha nutricional existente en la poblncin objetivo. Da-
do que la deficiencia de caloras es en general nus acen-
tuada que la de protefnus, se puede estimar el tamao de
l~t racin sobre la hase de la magnitud de la brec!n calc-
ncn. El. tamao ~le 1ft racin es an mts importante en
presencm de sustlluctn y desviaciones en la distribucicn
intrafamili?r. Cuando se utilizan ali1entos para el deste-
de dos raciones diarias de 50 gramos, lo que representa
un aporte calrico equivalente al 35% de las necesidades
diarias de esa edad.
Criterios de egreso. Los programas deben establecer
criterios de egreso que limiten la duracin del derecho a
participar. En programas destinados a nios desnutrido~
los criterios tendran que estar vinculados con la recupe-
mcin de los indicadores antropomtricos (p. ej .. tres
meses despus de la normalizacin nutricionul). Tam-
bin es til definir a priori un tiempo rmximo de perma-
nencia ( 12 meses por ejemplo) o suspender el programa
cuando la prevalencia de desnutricin en el nivel pobla-
cional descienda por debajo de cierto punto.
Gerencia y logstica. Los programas de alimentacin
exigen una slida capacidad de gestin institucional. Una
causa frecuente de fracaso es la gestin inadecuada, es-
pecialmente en relacin con el transporte, el almacena-
T Polticas y prognunas de nutl'icln en Amrlcu Latina y el Curibc
miento y la distribucin de alimentos. En 'muchos pro-
gramas de la regin la distribucin de alimentos es muy
inegular y est deficientemente coordinada con otras ac-
tividades de salud. Los intentos por establecer programas
de alimentacin de gran escala que exceden la capacidad
gerencial y administrativa institucional tienden a fraca-
sm, a menos que se hagan esfuerzos deliberados por for-
talecerla. Estas dificultades son una de las razones para
promover los programas de cupones que utilizan los ca-
nales de distribucin comercial.
Costos. Los programas de alimentacin muestran una
amplia variedad de costos anuales por beneficiario (10 a
160 dlares), dependiendo de los servicios provistos
(educacin, atencin mdica, vigilnncia del crecimiento),
del tamao de la racin y de la eficacia de la focaliza-
cin. Un paquete de 5 a 10 kg de alimentos tradicionales
vale alrededor de 4-8 dlares mensuales por beneficiario.
El costo es significativamente mayor cuando se utiliza
leche en polvo (nlrededor de 4 dlares por kg), producto
de alto valor nutritivo y de gran aceptabilidad aunque
ms caro pm unidad de caloras o protenas. El costo es Prevencin y control de las deficiencias
menor cuando se distl'ibuyen mezclas protenicas cuyo
valor es del orden de 1 a 1,50 dlar por kg.
Eficacia de los programas. El consumo de alimentos
por otros miembros de la familia, el mal uso de ellos
(venta, regalo), la sustitucin de los alimentos habituales
por Jos complementos y la presen~ia de enfermedades in-
fecciosas limitan con frecuencia el incremento real del
consumo en el grupo objetivo. Ello explica en parte los
modestos resultados de algunos programas alimentarios
sobre el estado nutricional. El impacto nutricional es ma-
yor cuando es acompaado por acciones simultneas de
atencin primaria de salud, particularmente educacin
nutricional y acciones dirigidas a la prevencin y control
de enfermedades infecciosas. Depende tambin de la im-
portancia relativa de la carencia de alimentos y de In
morbilidad infecciosa como causa de la desnutricin, del
grado en que la complementacin cubre la brecha ali-
mentaria existente y de la coexistencia de otras acciones
para mejorar el aprovechamiento biolgico de los ali-
mentos consumidos.
Evaluacin de los uogrmnas. A pesar de la magni-
tud del esfuerzo realizado por Jos pases en este campo
existen pocos antecedentes que permitan medir su efecti-
vidad. Es fundamental que toda intervencin nutricional
sea evaluada, tanto en su proceso como en su impacto, y
la evaluacin debe estar definida en el diseo mismo del de focaliznr en regiones geognllcas o grupos de pohln-
programa. Se ha estimado que una asignacin de recur-
sos equivalentes al 1% del costo de los alimentos distri-
buidos permitira satisfacer los requerimientos en este
sentido.
Problemas asociados con la ayuda alimentaria.
Existen numerosas crticas a los programas de ayuda ali-
mentaria, especialmente cuando utilizan alimentos dona-
dos, por su potencial efecto negativo sobre la produccin
agrcola. Tambin existe conciencia de las dificultades
logsticas que implican, las que con frecuencia determi-
nan su fracaso. Otra crtica ms conceptual se refiere a
que su efecto es slo sintomtico y no aborda las cau:ms
del problema, que depende de la pobreza y la insulicien-
te capacidad de compra de las familias.
Entre los inconvenientes reales o aparentes que gene-
ran los programus alimentarios se pueden destacar: 1) el
desincentivo potencial para la produccin local de ali-
mentos: 2) el cambio de hbitos de los beneficiariosque
dejan de consumir alimentos de produccin local por
otros importados que implican un gasto en divisas: 3) las
i
limitaciones para seleccionar alimentos que se ajusten a
las preferencias locales, y 4) la depend~n~!a de produc-
279
tos donados paru los programas de nutnciOI,l. La depen-
dencia de Jos beneficiarios es un riesgo potencial SI los
progrumm; no se disean de manera que contribuyan a
generar una situacin en fu que no semi necesarios. El de-
saffo consiste en aprovechar la uyuda alimentaria mien-
tras se eren In capacidad de In poblacin de obtener los
alimentos sin ayudu alimentaria. Ello implica mejorar en
forma autosostenida In cupacidad de producir alimentos
y/o de genemr mayores ingresos.
A pesar de sus limitaciones y sus dificultades, los pro-
gramas alimentarios adecuadamente focalizados, tcni-
camente bien planificados y ejecutados e integrados con
otras acciones de atencin primaria de In salud; han de-
mostrado ser una herramienta eficaz en la prevencin y
control de los problemas nutricionales de la poblacin
materno-infantil.
de micronutricntes
El objetivo final de las polticas de micronutrientcs es
que la poblacin aumente su consumo. Ello se puede al-
canzar mediante una combinacin de intervencitmes a
corto y largo plazo que comprenden la provisin directa
de micronutrientes a individuos de ulto riesgo (suple
mentacin teraputica o preventiva), la fortificacin de
alimentos bsicos y la diversificacin alimentaria.
Suplementncin con mlcronutricntes. La suplcmcn-
tacin incluye el uso teraputico o preventivo de ultus
dosis de un micronutriente espccffico: a) tratamiento de
casos clnicos (xeroftalma, anemia, bocio endmico) o
de algunas enfermedades que responden n un micronu-
triente (vitamina A para el sarampin), y b) distribucin
peridica profihctica para proteger a grupos de pobla-
cin con alto riesgo de deficiencia.
La suplemcntacin teraputica debe ser una pncti<:a
rutinaria en el tratamiento de algunas enfermedadc~ es-
pecficas, independientemente de la importancia de lns
carencias de micronutrientes en el pas. La suplcmenla-
C(il preventiva (universal o focalizadn u determinados
grupos) csl; indicadu cuando lu magnitud de un:t cmcn-
cia especfi<:a alcanza trasccndenciu como problema de
salud pblica en la totulidnd o en parte del pas. Se pue-
cin a Jos que no se llega con otrus intervenciones (p. ej .
los que no consumen sal yodnda o nzcnr fortificada). Ln
distribucicn geognfica de las carencias de yodo y de vi-
lamina A requiere a menudo una suplcmentacin focali-
znda en detcrminadus zonas. Ln suplcmcntacin debe
concebirse como una medida temporal mientras se ponen
en prcticn intervenciones ms prolongadas y sostenibles
(fortificncin,y diversificacin alimentaria), con excep-
cin d.e la suplcmcntacin con hierro y ;cido flico en
cmbaruzqdas, que dcben continuar aun en presencia de
otras intervenciones m;s permnnenles.
Los progmmas de suplcmentacin tienden a ser popu-
lares y atractivos por razones polticas (gran visibilidad)
y varios pases los han instrumentado en detrimento de
otras intervenciones ms sostenibles. La suplcmcntacin
con micronutrientes presenta sin embargo nlgunos aspec-
tos crticos. Incluso cuando se aplica dcbidamente,la su-
plementacin no ofrece una solucin permnnentc y sos-
tenible para las carencias de micronutrientcs. La venlllia
terica de poder focalizarse en la poblacin de mayor
 280 Nutricin, alfmcntncln y trastornos nutrlclonolcs
riesgo suele verse restringida en la prctica, por In baja
cobertura de los servicios de salud y In incapacidad de
stos de llegar a los que ms Jos necesitan.
Fortificacin de alimentos bsicos. La fortificacin
de alimentos de amplio consumo representa una de las
intervenciones ms t:Ficnces pura prevenir y controlar lus
carencias de micronutrientes y es una de las causas prin-
cipales de su erradicacin en los pafses industrializados.
Una de las ventajas principales es que no hace falta mo-
dificar los hbitos alimentarios de la poblacin y se pue-
den lograr amplias cobertums a bajo costo. Sin embargo,
en la mayor parte de los pases en desarrollo el compro-
miso poltico es todava dbil y la identificacin de veh-
culos adecuados pnm la fortificacin es a veces difcil. A
medida que se desarrollen nuevas industrias locales y se
disponga de mayor cantidad de alimentos elaborados, la
f011ificacin resultar ms factible. El costo de la fortifi-
cacin por persona cubierta es slo de 14 a 29 centavos
de dlar para la vitamina A en el azcar, de 1O a 84 para
el hierro en la sal o el azcar y de 4 centavos para la yo-
dacin de la sal.
Los vehculos potenciales para fortificar con vitamina
A son mltiples: leche lquida y en polvo, harina de tri-
go y de maz, aceite vegetal, margarina, azcar, polvos
para preparar bebidas, etc. En el caso del hierro se ha uti-
lizado la leche en polvo, harina de trigo y de mafz, arroz,
. sal, azcar, margarina, agua, entre otros.
Diversificacin alimentaria. Con este trmino se de-
signa una serie de intervenciones multisectoriales, a me-
diano y largo plazo, dirigidas a aumentar la produccin,
distribucin, conservacin, prepamcin y consumo de
fuentes alimentarias naturales de micronutrientes. La di-
versificacin alimentaria y In fortificacin de alimentos
constituyen el llamado "enfoque centrado en Jos alimen-
tos'', el cual se espera que sea ms sostenible y de impac-
to permanente en comparacin con las medidas a corto
plazo, como la suplementacin. Aunque el sector salud
tiene una funcin limitada en la promocin directa de la
produccin, distribucin o comercializacin de alimen-
tos, puede desempear un importante papel de promotor
de polticas apropiadas en agricultura y otros sectores.
Las prcticas alimentarias pueden mejorarse por me-
dio de intervenciones educativas destinudus n mejorar In
conservuci6n y preparacin de los alimentos y el mayor
consumo de aquellos que son ricos en micronutrientes,
incluyendo )(ls fortificados. Debe desarrollarse un tmbn-
jo intenso de difusin, sensibilizacin y eliminacin de
baneras sociales/cultumlcs y una estrategia de comuni-
cacin y educacin hiel) diseada y nplicndn, con el fin
de modificar positivamente el comportamiento alimenta-
rio, especialmente de las mujeres embamzadas y los ni-
os pequeos.
Polticas de saneamiento ambiental
En las familias pobres el entorno domstico tiene ele-
vados riesgos parn lu salud a causa de las deficiencias de
los servicios de snnenmiento y suministro de agua, de los
sistemas de eliminacin de basura, de la contaminacin
del aire en el interior de la vivienda y del hacinamiento.
Estos riesgos aumentan a menudo por inadecuadas prc-
ticas de higiene. Las enfenncdades relacionadus con el
medio ambiente representan casi un tercio de In carga
global de morbilidad en los pases en desnrrollo. Mejoras
del entorno podran evitar casi una cuurtn parte de la
morbilidad. principalmente como resultado de la reduc-
cin de enfermedades dianeicas y respiratorias. El im-
pacto nutricional de reducir las enfermedades infecciosas
o de transmisin hdrica puede ser tanto o ms importan-
te que los programas de distribucin de alimentos.
De todas las deficiencias del medio ambiente la caren-
cia de agua es la ms importante. En Amrica Latina ca-
si un tercio de la poblacin no tiene acceso a agua limpia
y carece de un sistema adecuado pam la eliminacin de
las heces, proporcin que supera el 60% en las reas ru-
mies de los pases con menor desarrollo. Las heces depo-
sitadas cerca de las viviendas,la contaminacin del agua
potable y la utilizacin de excretas como fertilizantes re-
presentan otros tantos peligros para la salud. Sin agua
abundante dentro de las casas o en sus proximidades es
difcil cumplir con prcticas mnimas de higiene como
lavarse las manos despus de defecar, lo que explica las
altas tasas de enfermedades transmitidas por las heces en
pases en desarrollo (diarrea, fiebre tifoidea, hepatitis,
helmintiasis). Estas enfermedades tienen un efecto Qega-
tivo sobre el estado nutricional y determinan una carga
econmica por el costo d~l tratamiento y la prdida de
productividad de la persona enferma.
Informacin, educacin y comunicacin
en nutricin y salud
En todos Jos pases, independientemente de su nivel de
desarrollo, es indispensable la formulacin e implanta-
cin de poltticas y estrategias de infonnacin, educacin
y comunicacin (lEC) en nutricin y salud. Los objetivos
bsicos son: a) sensibilizar a los diferentes niveles de la
sociedad e incrementar el compromiso polftico, con el
fin de impulsar la movilizacin y participacin social pa-
m la promocin de In alimentacin como parte integral
del autocuidndo y de una "cultum de In salud", y. b) faci-
litar cambios positivos de actitudes y comportamientos
alimentarios y nutricionales en la poblacin, mediante la
utilizacin de los canales y medios de comunicacin ms
npropiados.
Las prcticas alimentarias inadecuadas constituyen
uno de los factores determinantes de la desnutricin. El
comportamiento de las personas no se cambia solamente
medmnte la entrega de informacin y conocimientos
cientficos sobre alimentncin, nutricin y salud. La edu-
cacin nutricionnl por s mismu no conduce a mejornr el
estado nutricional de la poblacin si no se complementa
con ncciones conjuntas interscctoriulcs, continuas y t'ed-
procamente respaldadas. La educacin en nutricin y sa-
lud contribuye con procesos facilitadores que llevan n es-
tablecer condiciones positivas para la adopcin de nue-
vos comportamientos, n partir del conocimiento previo.
Debe desarrollar metodologfns participativas tendientes
n: a) favorecer el intercambio de experiencias retlexiona-
.dns y analizadas en actividades grupales o personaliza-
das; b) poner en duda las prcticas adquiridas en apren-
dizajes sociales y culturalmente asumidas, que afectan
positiva o negativamente el estado nutricional y la salud
y e) elabomr nuevos aprendizajes que pasan a integrurse
a costumbres y prcticas cotidianas,luego de haber expe-
rimentado resullndos grntificnntcs en miembros del gru-
po familiar, especialmente la mujer, la madre y el nio
pequeo.
Lil comunicacin a travs de los medios masivos cons-
tituye un valioso complemento que crea condiciones pro-
picias para facilitar las acciones educativas. Mediante
tcnicas modernns de comunicacin social se puede di-
-r, I>olticns y (ll'ogramus de nuh'lcin en Aml'lcu Lullno y el Cni'ibc
vulgar informacin tcnica a niveles de decisin y de
opinin pblica, sensibilizando sobre la magnitud y tms-
cendencia de Jos problemas nutricionales y los costos so-
ciales y econmicos que implican y se puede fortalecer
1 el compromiso polftico para la formulacin e implanta-
cin de polticas e intervenciones. Debe facilitarse un
proceso educativo dirigido a la toma consciente de deci-
siones sobre cambios para mejorar las condiciones de vi-
da . Para que los materiales educativos y los canales de
comunicacin empleados no cansen o aburran e insensi-
bilicen a In audiencia, se recomienda el uso alternativo,
variado y creativo de tcnicas mltiples.
Desarrollo de -recursos humanos
Los recursos humanos constituyen uno de los elemen-
tos fundamentales para instrumentar cualquier polftica o
programa. Sin embargo, con frecuencia no existen poHti-
cas claras de formacin y desarmllo de recursos huma-
nos en la mayor parte de los pases de la regin. Habi-
tualmente In formacin profesional incluye una limitada
capacitucin en atencin primaria, con fuerte sesgo hacia
la atencin hospitalaria y los contenidos de alimentacin
y nutricin tienen un bajo perfil en todos los profesiona-
les del sector salud. Existe escasa preocupacin por la
formacin de .enfermeras. nutricionistas, auxiliares de
enfermera, ayudantes de salud u otros tcnicos que
constituyen el pilar de In atencin primaria. Ello se agra-
va por las limitadas posibilidades de capacitacin duran-
te In vida laboral.
No slo es necesario desarrollar recursos para In eje-"#
cucin de los programas de atencin primaria sino ade-
ms personal calificado para la planificacin, monitoreo
y evaluacin de las intervenciones nutricionales. Es im-
portante destacar la experiencia chilena, en la que un n-
mero significativo de profesionales hu realizado cursos
de posgrado en s<tlud pblica, nutricin, administracin
de salud, evaluacin de proyectos sociales u.otrns espe- cin y porque el ~istemu se convirti en un fin en s mis-
cialidades afines, lo que permite disponer de una masa
crfticu ndecunda pura In gestin de los programas. La in-
teraccin entre grupos acadmicos y los tcnicos respon-
sables de los programas a nivel ministcriul ha sido unn
constante en Chile, lo que sin dudn ha contribuido u me-
jorar In cliciencia y cficaciu de los progmmas.
Sistema de inrormaci<)n nutricionnl
La informacin es fundamental para conocer la preva-
lencia de los problemas nutricionnlcs, disear el tipo de
intervencin nuis npropindn y evaluar el efecto de los
programas. Con el fin de cumplir con estos objetivos es
importante que la informacin que se utilice sea vlida,
representativa y est presentada en forma simple y com-
prensible para contribuir a sensibilizm u los niveles de
decisin.
La mayor parte de los pases realizun grandes esfuer-
zos e importantes inversiones para desaiTollar programas
de nutricin, pero existe bnstnnte menos preocupuci6n
por tener informn~in que contribuy<t efectivamente a
optimiznr el uso de los recursos que se invierten. Es fre-
cuente tambin gcnerur ms informacin de la necesaria.
lo que aumenta los costos de recoleccin. procesamiento
Y unlisis. Habitualmente la informacin se obtiene con
retraso y es subutilizada por su insuliciente calidad. por
su complejidad o por una limitada capacidad de anlisis
281
del nivel de decisin. La mayor parte de ios pases utili-
zan un nmero excesivo de formularios para obtener la
infonnaci6n nutricionul del sector salud,la que no siem-
pre permite responder las preguntas fundamentales en re-
lacin con el temu. Es necesario entonces definir un limi-
tado nmero de indicadores que sean sensibles, fciles de
recolectar y de interp1'ctar y que sirvan efectivamente en
la formulacin de las polticas de alimentacin y nutri-
cin. . . ... '
Dos principios fundmnentales deben tenerse en cuenta
al seleccionar los indicadores: a) la informacin slo es
til si efectivamente se utiliza y b) debe !nnntenerse un
equilibrio entre los recursos utilizados para In obtencin,
procesamiento y anlisis de los datos y ~os recursos pum
In intervencin consiguiente. En una primera fase se jus-
tifica invertir una cantidad reducida de recursos para la
obtencin de informacin. Sin embargo, aunque el costo
de la informacin sea relativamente bajo, no se justifica
gastar recursos en generar informacin que no se trnduz-
ca en medidas de accin. En una segunda etapa huy que
considerar que las intervenciones que pueden tener un
impacto positivo suelen ser costosas y se justifica enton-
ces invertir tliayores recursos en la obtencin de informa-
cin que contribuya a un uso ms eficiente de Jos recur-
sos pblicos.
En los ltimos 20 aos diversas agencias internaciona-
les han promovido la creacin de sistenuis de vigilancia
para monitorear la situacin alimentaria y nutricionul del
pas. Considerando la multicausalidad de los problemas
nutricionales, estos sistemas han sido concebidos con in-
formacin multisectorial incluyendo variables sobre toda
la cadena alimentaria: disponibilidad, consumo y utiliza-
cin biolgica de los alimentos (indicadores agropecua-
rios, econmicos, educacionales, labornles, saneamiento
ambiental, salud y nutricionales). La experiencia de mu-
chos pases en este campo no ha sido sutisfaclorin por las
dificultades de implementar un sistema de esta compleji-
dad, por la limitnda capacidad de anlisis de In informa-
mo ms que en una herramienta eficaz para In formula-
cin de polticas. Ms que un sistema nico, multisccto-
rial, lo fundamental es que la informacin est disponi-
ble en los sectores respectivos, con nfasis en indicado-
res sensibles y especficos y que sea utilizuda efectiva-
mente en la formulncin de polticas.
CONSIDERACJONgsFINALitS
Los progrmnas sociales en general y alimentarios en
particular constituyen una de lns causas funclumcntales
del mejoramiento de las condiciones de vida de Jos sec-
tores ms pobres obscrvuda en Chile en los ltimos cin-
cuenta aos. La intervencin estntal en este mbito tiene
una incidencia distributivu y cumple una funcin crucial
en mejorar la situacin nutricional y proveer canales de
movilidad social. Actunlmcnte Chile invierte cercu de
200 millones de dlnres anuales en programas alimenta-
rios. lo que representa alrededor del 0.4% del PBI. cifra
muy superior a la obscrvnda en la mayor parte de Jos pa-
ses latinbumcricanos. Los cambios nutricionalcs son el
resultado de polticas sociales adecuadas. relativamente
integrales, estables en el tiempo y bien focalizadas. Es
difcil establecer la importancia relativa de Jos clif'crentes
programas sectoriales en el mejoramiento de In situacin
nutricional. pero sin lugar a dudas tienen que ver con los
programas alimentarios. con In alta cobertura en atenci6n
 282 Nutricin, alimentacin y trnstornos nutriclonales
primaria, con el mejoramiento del saneamiento bsico,
con programas de planificacin familiar, con el mejor ni-
vel educacional de la poblacin y con las polticas eco-
nmicas, entre otros factores.
En contraste con los avances en Chile en salud mater-
nonfantil, existen numerosas tareas pendientes en otros
grupos etarios en relacin con los problemas nutriciona-
les por exceso. A pesar de la importancia creciente de la
obesidad, enfermedades cardiovasculares y otras patolo-
gas vinculadas con la alimentacin, no existen polfticas
explcitas para abordar el problema desde un punto de
vista de salud pblica. La experiencia internacional ense-
a que se pueden reducir las tasas. de mortalidad en la
medida que se apliquen medidas de promocin, orienta-
das a favorecer estilos de vida ms adecuados. El desafo
actual es consolidar lo logrado, reducir las desigualdades
que an persisten en salud materno-infantil e implemen-
tar nuevas estrategias ms de acuerdo con la realidad epi-
demiolgica actual de nuestro pas.
A nivel mundial se reconoce que la nutricin es un in-
sumo crtico para el desarrollo social y econmico de los
pases y a la vez el resultado de ste en el largo plazo. La
justificacin para invertir en nutricin deriva de las re-
percusiones sociales y econmicas de la desnutricin, as
como de los impmtantes beneficios econmicos logrados
al mejorar la situacin nutricional. La inversin en nutri-
cin es una forma eficaz de contribuir al crecimiento
econmico y lograr las metas globales de desarrollo.
Tambin contribuye a mejorar la equidad al aumentar el
consumo en los ms pobres y una mayor productividad
futura. Diversas experiencias demuestran ql,],e existen so-
CAPTULO 24
Evaluacin del estado nutricional
en pediatra
JAVIER ARANCETA
INTRODUCCIN
Cada. ve;:: se conoce mejor el papel que desempea la
nutricin en el crecimiento y desarrollo del nio. Tam-
bin se reconoce que algunos aspectos relacionados con
la nutricin en la edad pedtrica influyen sobre la salud
y calidnd de vida no slo en la infancia, sino tambin du-
rante In futura etapa como adulto. La valoracin del esta-
do nutricional permite proporcionar una asistencia sani-
taria de alta calidad en la edad infantil e identificar nios
en situaciones de riesgo nutricional. ste es un aspecto
que debe incluirse de manera habitual en la atencin pe-
ditrica.
Cualquier etapa del desarrollo puede ver~e afectada
por un dficit en el aporlc energtico, plstico y/o de
otros nutrientes (malnutricin primaria) o bien por alte-
raciones en su utilizacin, debido a situaciones patolgi-
luciones eficaces en funcin de los costos, con alta ren-
tabilidad social. Fuera de las consideraciones ticas y sa-
nitarias la inversin en nutricin constituye uno de los
usos ms eficientes de los recursos sociales de un pafs.
DIBLIOGRAFA
Atalah E: Anlisis de In situacin nutricionnl de In poblacin de Santia-
go y de los programas orientados n mejorarla. Arch Latinom Nutr
1992; 42:22-JJS.
Atnlah E: Anlisis de las polflicns, programas e intervenciones que in
fluyen en el estado nutricional de In poblacin chilena. Rev Chil
Nutr 1991; 19:169-80.
Atnlnh E y Solimano G: Actividades de Alimentacin Complementaria
en Amrica Lntlnn y el Caribe. En: Meneghello J. Pedintr(n. 4' Edi-
cin,Pub Mediterrneo, Santiago, 1991, p. 158-161.
FAO. Conferencia Internacional sobre Nutricin. Nutricin y desarro
llo: una evaluacin mundial. Roma, 1992.
FAO. Red de Cooperacin Tcnica en Sistemas de Vigilnncin Alimen-
taria y Nutricional. Sinopsis alimentaria y nutricionul de Amrica
Latina. Santiago, Chile, diciembre, 1995,
Gueri M: Assessment of the prevalence of anemia in Latin Americn
nnd the Cnribbenn. PAHO, Wrishlngton DC, 1996.
Gueri M: Situacin y magnitud de In deficiencia de micronutrientes en
Amrica Lntinn y el Caribe. OPS, Wnshington, 1994.
Mora JO, Atulnh E. Pautas pnrn polflicas sectorinles de nutricin en
pases de Amricn Latina y el Caribe que reciben el apoyo de
USA ID: Polticos de nutricin en salud. University Resenrch Corpo
ration, lntemntiounl Scieuce nnd Teclinology Institute, Bethesda,
MD, 1995.
Organizacin Panamericana de la Salud. Estudio sobre las intervcncio
nes nlimentario-nutrieionnles pnra poblaciones de bajos ingresos en
Latinoamrica y el Caribe, Wnshinglon DC, nbril 1990.
UNICEF. El progreso de las Naciones 1996. H,& 1 Asociados, Barce
lona, Espnn, 1996.
cas digestivas o extradigestivas (malnutricin secunda-
ria). En general,las formas de malnutricin primaria apa-
recen con mayor frecuencia en los pa{ses de desarrollo,
originadas por la pobreza y la escasez de recursos. En las
sociedades desarrolladas, por el contrario,los estados de
malnutricin derivan principalmente de otros procesos,
observndose un aumento en los casos secundarios a en-
fermedades como el SIDA, el cncer, la premnturidad o
el retraso en el crecimiento intrauterino. Tambin en es-
te entorno se detectan situaciones de abandono y maltra-
to infantil que dan lugar a cuadros de malnutricin pri-
maria.
Estudios transversales llevados a cabo en pases de
Europa y Amrica han puesto de manifiesto que la dieta
de los nios y adolescentes en las denominadas "socieda-
des de la abundancia" presenta una estructura que se ale-
ja progresivamente de los patrones recomendados. Al
r mismo tiempo, los aportes de algunos micronutrientes se
identifican como ingestas de riesgo en un porcentaje ele-
vado de casos.
Desde el punto de vista de la salud pblica, es intere-
sante estructurar programas de vigilancia nutricional que
permitan identificar los problemas nutricionales nus fre-
cuentes en la poblacin y tambin realizar un control y
seguimiento de los mismos. Esta informacin ser In ba-
se diagnstica sobre la que se estructuren los Programas
de Intervencin en Nutricin Comunitaria. A travs de
este proceso de valoracin nutricional dispondremos de
un medio objetivo para evaluar la efectividad de estas in-
tervenciones.
La valoracin exhaustiva del estado nutricional puede
estar indicada en algunos casos. Sin embargo, con el fin
de identificar nios en riesgo y proporcionar una asisten-
cia nutricional de calidad es suficiente con elaborar un
buen protocolo de screening (minivaloracin) que pueda
ser aplicado por personal sanitario bien entrenado. Estos
protocolos de screening nutricional deben adaptarse a las
caractersticas de la poblacin a la que van dirigidos, a
los recursos disponibles y a las posibilidades futuras de
intervencin tcnica.
APARTADOS QUE fORMAN PARTE
DE LA EVALUACION DEL ESTADQ
NUTRICIONAL EN LA EDAD PEDIATRICA
En lfneas generales, la evaluacin del estado nutricio-
nul deber contemplar diversos apartados con los si-
guientes objetivos:
a) Detectar el origen del trastorno nutricional, a partir de
la historia clnica y del anlisis de la ingesfll.
b) Evaluar las alteraciones mott'olgicas y la gravedad
del cuadro por medio de la exploracin clnica y cm-
rropmntrica.
e) Valorar los mecanismos de adaptacin y las reservas
orgnicas utilizando los indicadores bioqumico.~ y
las t!.\]Jioraciones complementarias.
Incluso los protocolos de screcning o minivaloracio-
nes deben contemplar en mayor o menor medida estos
apurtados.
La histol'in clnica
La historia clnica constituye el primer paso en la eva-
luacin del estado nutridonal. Es necesario saber si el ni-
iio presenta algn proceso que se acompniie de inalabsor-
cin, alteraciones del metabolismo, necesidades de ener-
gfn y nutrientes aumentados o bien falta de apetito. Deben
conqcerse los antecedentes patolgicos del niiio. alergias
alimentarias, etcteru. Tambin es de inters valorar el rit- Tambin en este caso es necesaria la formacin adecua-
mo de crecimiento del niiio, la edad gestacional al nacer,
el peso al nacer. las desviaciones respecto del ptltr6n de
crecimiento observado con anterioridad, etctera.
Otro tipo de informacin a considerar hace referenciu
a las posibles dificultades para la ingesta. ya sea por al-
teraciones en el desarrollo psicomotor, anorexia, vmitos
repetidos, dificultades pnru la masticacin y deglucin e
incluso necesidad de soporte nutricional. Se valorar el
seguimiento de dietas no convencionales y tambin el
consumo de medicamentos. suplementos dietticos o nu-
tricionales. u otro tipo de f<rmacos o drogas ..
Evalunc16u del estado uulrlclonnl en pediatra
La exploracin fsica
Los signos clfnicos de dficit nutricionales se mani-
fiestan cuando los estados carenciales son muy avanza-
283
dos. Habitualmente, en los pases desarrollados, encon-
tramos situaciones de dficit larvados en las cuales es di-
ffcil hallar sntomas o manifestaciones evidentes. Estos
cuadros pueden confirmarse mediante indicadores bio-
qufmicos que permitan concretar su posible origen nutri-
cional.
La exploracin se realiza con el niiio desnudo. Tras la
inspeccin general se practica una exploracin sistemati-
zada por rganos en busca de signos carenciales espec-
ficos. En la tabla 24-1 se resumen los signos clnicos que
con mayor frecuencia se asocian a dficit nutricionales y
el nutriente implicado.
Anlisis del consumo alimentario
El anlisis de la ingesta y la evaluacin de los hbitos
alimentarios proporcionan informacin de gran inters y
permiten estimar la ingestn de energa y nutrientes. Al
comparar In ingesta habitual con las recomendaciones es
posible detectar la probabilidad de ingcsta inadecuada
pura uno o ms nutrientes y, por lo tanto, !dentificar si-
tuaciones de riesgo.
En el transcurso de la entrevista tambin se contem-
plan otros aspectos, como las preferencias alimentarias,
caractersticas psicosociales que pueden intluir en los h-
bitos de consumo, la historia diettica del nio, as como
la historia y los hbitos de la familia y del entorno del ni-
o. Toda esta informacin es de gran utilidad en la pres-
cripcin de pautas dietticas individualizadas. Asimis-
mo, es muy vuliosa para la estruCturacin de intervencio-
nes en educacin nutricional.
Mtodos de mu/isis del consumo alimentario
Existen diferentes mtodos pura estimar la ingesta de
ulimcntos. Cada uno de ellos presenta ventnjns e incon-
venientes que es necesario evaluar en funcin del tipo de
inl'ormucin <tue se desea obtener. Es posible combinar
varius tcnicas de nmnem complemcnlltria.
Ln historia dicl~lica permite determinar el palnn de
consumo nlimentario usmtl. Este mtodo se aplica por
medio de una entrevista detnlhtda que debe ser realizmla
por un nutricionista bien elttrcnudo y con experiencia en
la utilizacin de la tcnica. Es posible estimar la ingcsta
habitual de energa y nutrientes.
El "Recuerdo 24 horas" C<Jn:;iste en recoger informa-
cin lo tms detallnda posible respecto de los alimentos
consumidos el da anterior (tipo, cantidad, modo de pre-
paracin, ctctern) en el transcurso de una entrevista.
da del entrevistador. Se puedenutiliznr modelos fotogn-
ficos y rplicas de alimentos que habitualmente forman
parte de la dicta en la regi<in en la que se aplica la tcni-
ca, con el lin de realizar mejores aproximaciones al w-
mao.dc las raciones consumidas.
En los niiios pequeos In entrevista debe realizarse en
presencia de la madre o la persona responsable de la ali-
mentacitr familiar. Este mtodo permite obtener con
precisin estimaciones de la ingesta media de grupos de
individuos. Sin embargo, puesto que el consumo de ali-
mentos presenta grandes variaciones de un da a otro. si
 284 Nutricin, nllmcntncln y trnstornos nutrlclonulcs Evaluacin del estado nutricional en pediatra 285
1
Tabla 24-1. Signos clfnicos de illlers nutricional y mttriente implicado
Tabla 24-2. Mtodos de anlisis de la ingesta alimentaria aplicables en las distinws etapas de la vida delnilio
Signo dfnlco Nrttrlente
Edad Observaciones Mt!tados
PIEL Xcrosis, piel escmnosn cidos grnsos esencinles, vitamina A
Hlpercuermosis Recin nacido Pcsnda antes y despus de cdu toma
Lnctnnle Entrevism ~:on ht mmlrc (tipo di! lnclllllcia)
Equimosis, petequias Vitnminn K Pormn de preparacin del bibern
Vilaminn C Registro diettico
Palidez (anemia) Hierro, cido flico, vitnminn B12 , cobre
lnlroduccin nlimcntnrin Eleccin del mtodo segtn objetivos Entrevista con la mndrc:
CABELLO Frngilidml Energa-protenas complcmentnria Historia de In dieta
Dcsplgmentacln Registro diettico
Observacin y pesada
UAS Coiloniquia Hierro
Preescolar Necesidad de colnborncin de In mndre o personn - Historia de In dieta
MUCOSAS Boca, labios, lengua Vitnminns grupo B responsable de In nlimentncin y el cuid~do del nio - Registro diettico
Estomatitis angular Bl - Recuerdo 24 horas
Queilosis B2 ,B6 - Cuestionario de frecuencia de consumo
Glosllls B2 B6, Nincinn - Observacin y pesada
Lengua mngentn B~
Edema lingunl,lisuras Nmcina Ednd escolar -Fmnilin - Observacin y pesada
Adolescentes - Medio escolnr - Registro diettico
ENCAS Gingivitis VitaminnC. - Entorno social - Recuerdo 24 homs
Hemorragia gingival - Cuestionario de frccuenciu de consumo
- Historia diettica
OJOS Palidez conjuntival (nnemia) Hierro,llcido flico, vitnmina B12 , cobre,
vitnminn E (prematuros)
Mnnchus de 8itot V.itnminaA
Xerosls, qucrntomnlncin VilnminoA
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Crnneotnbcs' Vilomina D tica" son ms elevadas que las obtenidas por el "Recuer- energa y nutrientes parn un gran nmero de alimentos.
Escorbuto2 VitnminnC do 24 horas" o por el registro de la dieta. No obstante, es importante seleccionnr con cuidado la
Lesiones csquclc!tlcns Cobre Puesto que existe una gran variabilidad en la dieta, pa- base de datos a emplear para que sea la ms adecuada y
Disminucin musa muscular, Protefnos, energfn representativa de los alimentos que habitualmente se
prominencia sea, hipotonfa ra obtener una imagen de la ingesta habitual de un suje-
consumen en In zona en la que trabajamos. La eleccin
GENERAL Edema
Palidez (onemin)
Protefnns
Vilnminn E (prematuros), hierro, cido fllco,
. to es necesario considerar varios das de anlisis de la
dieta tanto por el mtodo "Recuerdo 24 horns" como pa-
ra el registro de la dieta. El nmero de das que es nece-
equivocada de la base de datos y la codificacin errnea
de los alimentos conllevan una alteracin muy importan-
vilnminn B11, cobre te en las estimaciones de In ingestn.
sario contemplar depende del nutriente de inters y de la
SISTEMA NERVIOSO Conrusin mentol Prolefnns finalidad del estudio. Existen tablas de ingestas recomendadus (RDA) para
Tinmina En todos los casos es necesario que la madre o la per- energa y nutrientes seleccionados, ~ormul~dns pm: ins-
sona responsable de la alimentacin familiar est presen- tituciones de muchos pases y orgamsmos tnternacJOna-
ALTERACIONES Beri-beri) Timninn les. Estos niveles de ingcsln se utilizan como referencia
CARDIOVASCULARES TmJuicurdln (nncmiu) Hicrro,tlcido flico, vitnminn B1!, cobre, te durante la entrevista a nios pequeos para que facili-
\'tnmina E (pr,cmatnros) te una mejor descripcin y colabore en el clculo del ta- para evaluar la calidad de .la dicta analizada. Es ncce.sn-
mao de las rociones. Pura que el registro de la dieta sen rio tener en cuenta que las mgestns recomendadas se for-
GASTROINTESTINAL Hcpntumcgulla Encrg(n, protcfnn.~ liable en In mayor porte de los casos debe cumplimentar- mulan con un amplio margen de seguridad que permite
GLNDULAS Hipcnmfio tiroidea Yodo lo In madre. satisfacer las necesidades nutricionales de casi la totali-
Un elemento clave para obtener informacin vlida y dad de la poblacin sana, por lo que los niveles de ingcs-
1
CtUIIN>Iolhr.: rrhlonllllmltnln d.:l "''""'' tttlnNnnltniO nwunondtnl (nHotkt IIK~ohkul. de cnlidnd es que el nutricionista tenga una preparacin tu inferiores u las RDA no indican necesariamente dfi-
: f~urlmrm llnnuua,io wah1~rl&ti(a en httc'4t\ bu.,u, d4.1nk"k\n tI.'ti~111:\b m huc.o,ur.l:uttl\.
1/_,;.t,rrl: Cunliumr~lia, hl>an<itnda <'111\fla<a nuo:..livu.Joqnkllrdill. adecuada y experiencia en la aplicacin del mtodo em- cit nutric:ionul. Sin emhnrgo. cuando los niveles de in-
pleado. Este nspecto es muy importante en tocios los es-
tudios dietticos. pero cspecialmcnle en la poblacin in-
fantil por sus peculiaridades y limitucioncs para recordar
y describir los alimentos consumidos. Tabla 24-3. Caractcrtica.\' c!Sfl<'c(/icas del mrdlisi.1 dC'
se pretende obtener una imngcn de In dieta habitual de un Los cuestionarios de frecuencia de consumo permi- Las caructersticas especficas de la edad pcdi!Hrica la ingesta alimentaria ctt la c'dad pedidtrica
individuo, sl!n necesurio reuliznr cnuevistas referidas a ten obtener informacin sobre la frecuencia con que se hacen que el anlisis de la ingesta en esta etapa de la vi-
varios dfas diferentes. consumen los alimentos incluidos en una lista estableci- da plantee dificultades adicionales. En In tabla 24-3 se Hastn los 4 nos. tcndnlquc rcsllllldcr In madre o persona rcspnnsn-
El registro de la dieta es otrn tcnica muy utiJ.iz\da. da y cul es el tamao de la racin habitual. A veces es- resumen algunos aspectos que deben tenerse en cuenta. hle del cuidado del nio
Consiste en nnotnr cuidadosamente todos los alimentos te tipo de cuestionarios estn diseados de manera que Nios menores de 8 oilos: rc~pundc: mejor la personn responsable de
consumidos durnnte un perfodo de tiempo detemtinado. puedan ser autondministrados. En la mayor pl\rte de los la nlimcntncin familiar
Deben describirse muy bien el tipo de alimentos ingeri- casos, este mtodo conlleva una sobreestimacin de los Tablas de composici11 de alimentos
dos y tambin el tnmno de In rucin. Pnrn ello pueden alimentos consumidos. Enlre tos 4 y los 8 ao;: cntrcvisln con el nio y con In madre o el
utilizarse medidas enseras, familiares a todus las perso- En In tabla 24-2 se recogen diferentes mtodos de nn- Toda In informacin recogida por cualquiera de los responsable del cuidndtl del niilu ...
Si el niM pasa mucho tiempo en unn gunrdcrn. fu~ru de su donmthu
nus en la zonu que nos ocupa (una cucharnda, un vaso lisis de la ingcsta uplicubles en las distintas etapus de la mtodos descritos se codilicn adecuadamenle con el fin o hien ni cuid:ulniiC 111n1s pcrMm:ts, ser ncccsann cumplcmL'Iltnr la
grande, una rebunada, etctera. vida evolutiva. de transformar el consumo de alimentos en ingesta de informndtn de nmncra udccumln: comida en la g11nrdcrn. nhudns.
Al igual que el "Recuerdo 24 horns", deben realizarse energa y nutrientes. Pnm ello generahnente se utilizan las personas qne lo cuidan
registros de varios das -hnbituuhncnte perfodos de 3 o 7 tablas de composicin de ulimcntos. Estns tablas propor-
dns- con el lin de aburcnr dfas dilerentes de la semana. Ventajas y limitacioties de los mtodos A partir de los 10-12 nilos yn puede colllcMar solo. Inters de In pre
cionan informacin respecto del contenido en energfn y ~enca de In madr.: pnrn cstinmr cltmnailo de In rudn consunuda
Sin embargo, se ha constatado que a medida CJUe transcu- de alllisis de la i11gesta determinados nutrientes para diferentes alimentos, segn Los adolescentes colnbonm con mayor ngrndo en cntrc,ista indili
rren los dfns se deteriora In calidad de In informacin re- mtodos de prepnmcin culinaria. envasado, etctern. dunl
cogida. Como opcin ultemativa pueden. utilizarse regis- En general, algunos estudios compamtivos hun puesto En la actualidad existen programas informticos que Es necesario adecuar el instnnncnlll que se vn n utilizar: ndaptac:iln
tros de menor nmero de dfus. pero prefiJando los das de en evidencia que las estimuciones de In ingestu de ener- simplifican en buena medida esta tarea. Las bases de da- dcllengunjc,la prcscmncicin.mnthacin a participar
In semuna que se contemplan. gfa y nutrientes obtenidas por el mtodo '"Historia dict- tos de estos progrnmns contienen In composicin en
 286 Nutricin, nlimcntacln y lrnstornos nutriclonalcs
ges~a ,estimad?s durante un perodo razonable de tiempo
se s1tuan considerablemente por debajo de las RDA pue-
de sospecha.rse la existencia de un riesgo nutl'icional que
debera analizarse con mayor detalle para su confirma-
cin.
Evaluacin de la actividad fsica
~s necesario estimar la actividad fsica practicada, con
el fm d.e evaluar las necesidades calricas. Para ello pue-
de realizarse un recuerdo de la actividad desarrollada en
las. 2~ horas precedentes, o bien realizar un registro de
actiVIdades durante 3 das.
Las necesidades calricas dependen principalmente de
la tasa de metabolismo basal -reflejo del gasto energti-
co en reposo- y del gasto energtico con el ejercicio fsi-
co. El efecto trmico de los alimentos depende de su
composicin, pero slo supone del 5% al 10% de la in-
gesta ~ne~gtica. Los cambios en la composicin corpo-
ral, prmcipalmente en la masa muscular, modifican en
buena medida las necesidades energticas.
La exploracin antropomtrica
. La. antropometra nutricional pretende evaluar las di-
mensiOnes y proporciones corporales, al mismo tiempo
q.u~ ,valora algunos aspectos macroscpicos de la compo-
SICJOn .corporal y .sus variaciones. La medicin repetida
en el tiempo .d,e diferentes parmetros antropomtricos y
su comparac10n con los patrones de referencia permite
detectar precozmente desviaciones de la normalidad y
controlar la evolucin del estado nutricional y la respues-
ta al tratamiento establecido.
Peso
. Debe detc:min~rse con el nitio desnudo (lactantes) o
bten en ropa u:t~nor ligera, descalzo (nios mayorcitos).
Para ello se uullzan bcscu/as clllicas -precisin mnima lecturas concordantes entre s 1 mm. La medicin de
500 g- o pe.yubebes -prcci~in. mnima 100 g- pura los
lactantes, cutdando que cslcn b1cn calibradus.
Talla
Paru la dctcrminncin de la talla se utiliznn estudimc-
lros, con una precisin mnima de 0.5 cm. La tcnica de
medicin requiere que se coloque al nio de pie, erecto y
des~alzo, con los pies unidos por los talones formando
un angula de 45 y la cabeza situada con el plano de
Fn~nk~urt -lnea imaginaria que une el borde inferior de
l~l orbttn y el conducto auditivo externo- en posicin ho-
nzontal. J?ebe cuidarse que los talones, lns nnlgas y la
parte medm superior de la espalda tomen contacto con In
gu~ vertical de medicin. Se desliza la pieza superior del
talllmetro ha~ta tocar In cabeza del nio.
En los la~tantcs y nillos peque1ios se obtiene la longi-
tud con el nuio en decbito supino, utilizando un tablero
de medicin horizontal, de precisin 0,1 cm. El nio de-
be colocarse sujetando la cabczn con firmezu contra el ta-
blero y con los ojos mirando verticalmente. Las piernas
deben estar extendidas y los pies en ngulo recto con las
pantorrillas. La pieza dcslizall!c del tablero se desplaza
hasta tomar contacto firme con los talones.
Permetro craneallo
T El pern1etro braquial depende del compartimento
muscular y del compartimento graso. por esta razn se
Uvnhmcin del estado nutriclonal en pedintru
cacioncs en relacin con el estadfo de m~duracin se-
287
xual. En los chicos es frecuente encontrar un incremento
Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible han calculado ecuaciones de regresin que permiten esti- prepuberal en los depsitos grasos.
-precisin 1 mm- alrededor ele la cabeza, de manera que
mar el iea muscular y el rea grasa a este nivel, a partir
cruce In frente sobre In glnbcta y los arcos superciliares 1 de la combinacin del permetro del brazo y el pliegue
y, e!l la parte posterior, sobre lu prrtc nus prominente del tricipitnl. Se estima que el rea muscular refleja la reser- Patrones tle referencia
OCCipUCIO. va proteica, mientras que el rea grasa estima indirecta-
mente la reserva energtica. En todos los centros de atencin peditricn se realiza
Serfa interesante considerar las circunferencias de la de manera rutinariu In determinacin del peso, de In talla
Pliegues cutneos cintura, cadera y el muslo, y evaluar los ndices cintura/ y del permetro ceflico con el fin de evaluar el ritmo de
cadera y cintura/muslo. La informacin sobre estos ndi- crecimiento de los nios. Estos datos se comparan con
Los pliegues cutneos permiten medir la deplecin o ces referida a poblacin infantil es muy limitada. Sin em-
el exceso de los depsitos de grasa. Se pueden tomar en
las tablas de crecimiento de una poblacin sana de refe-
bargo, estudios epidemiolgicos en poblacin adulta han rencia. Existen diferentes tablas de referencia para el pe-
diferentes localizaciones, aunque los ms utilizados son relacionado valores para el ndice cintura/cadera por en- so, la talla y el permetro craneal. Es importante seleccio-
el pliegue tricipital, bici pi tal, subescapular y suprailaco.
cima de 0,9 en la mujer y por encima de 1 en el hombre nar como estndar de referencia patrones extrados de
El pliegue del trfceps estima la obesidad generalizada adulto, con un mayor riesgo cardiovascular. En la actua- una poblacin sana de caractersticas similares al indivi-
o perif~rica, mientras que el pliegue subescapular mide
lidad se presta una gran atencin al ndice cintura/muslo duo o colectivo motivo de estudio. La OMS y la Acade-
la obes1dad t:oncular, con mayor valor predictivo respec- pues parece ser mejor estimador de la obesidad troncular. mia Americana de Pediatra proponen como patrn de re-
to de la obes1dad en la edad adulta. La relacin entre am- Tiene tambin un mejor valor predictivo del sobrepeso ferencia las tablas en percentilos elaborados por el Nato
bos pliegues es un buen indicador del patrn de distribu-
en edades posteriores. na! Centcr for Health Statistics. Tambin pueden utilizar-
cin de la grasa y se correlaciona con el perfil Iipdico en Algunos dimetros de inters son el de la muieca y el se las tablas de crecimiento elaboradas po1 Tanner en el
sangre asociado a un mayor riesgo cardiovascular. codo. Estos indicadores permiten estimar la complexin Reino Unido. En Espaa, Hernndez y col. confecciona-
El pliegte tricipital se toma en la cara posterior del del individuo. Frisancho sugiere que se determinen en ron unas tablas de referencia a partirdel Estudio Longi-
brazo,, a nivel del p~nto m.edio, entre el olcranon y el poblacin adulta, aunque se carece de informacin en tudinal de Crecimiento y Desarrollo, realizado sobre po-
acrOJmon. A este m1smo mvel -pero en la cara anterior poblacin infantil. blacin infantil de Bilbao. Estas tablas incluyen adems
del brazo- se toma el pliegue bicipital. Debe tomarse un En In tabla 24-4 se presentan distintos indicadores an- curvas de percentilos referencia para el perfmetro bra-
pliegue de la piel y del tejido graso subcutneo siguien-
tropomtricos de utilidad en la valoracin del estado nu- quial y para los pliegues tricipital y subescapular..
do el eje longitudinal del brazo. El pliegue subescapular tricional en pediatra, edad en la que son aplicables y el Con frecuencia a partir de estos indicadores sencillos
se mide justo por debajo del ngulo inferior de la escpu- tipo de informacin que permiten obtener. se calculan ndices para evaluar otros aspectos. El udice
la derecha, siguiendo una lnea imaginaria que forme un
Al interpretar los datos antropomtricos debe tenerse peso para la talla o fndice de Waterlow permite identifi-
ngulo de 45 con el eje de la columna vertebral. Cuan- en cuenta la madurez y el desarrollo del nio. En los ni- car.ios obesos o bien 90n malnutricin proteico ener-
do se va a considemr un solo pliegue se recomienda la tios pretrmino es necesario hacer la correccin adecua- gtica (MPE). Se calcula dividiendo el peso real del nio
utilizacin del pliegue tricipital.
da para la edad gestacional al nacer. Cuando se trata de por el valor del percentilo 50 del peso referencia corres-
Para medir el espesor de los pliegues cutneos se uti- nios con retraso en el crecimiento o bien maduracin pondiente a la edad que representa la talla del nio. Los
lizan lipocalibres. Existen diversos modelos estandariza- precoz se valora la edad sea a partir de estudios radio- nios que presentan un valor para este ndice igual o ma-
dos ~n el mercado. La medicin de los pliegues cutneos lgicos. Los nios mayorcitos pueden presentar modifi- yor a 1,l ( 110% del estndar de referencia) requieren un
reqmere un perodo de adiestramiento del observador. de
manera que sea capaz de aplicar correctamente In tcni-
c~; Es recomendable. que se utilicen. ~ipoculibres de prc-
Sion constante, que CJCI'Zan una pres1on de 10 g/cm2. De- Tabla 24-4. Indicadores antropomtricos t!e ulilidad en la valoracin del estado nllfricional en pediatrfa
ben tomarse medidas repetidas hasta que se obtengan
lm/ictl(/or Etltul llplcall/1! Tipo lll! informacilln I'C'n/Cija.r lnrotnmiC'IIII!S
los pliegues cutI~co.s en lm.:tantcs es muy difcil y pre-
PESO Todos los gmpos E.~ludo nulricionnl nclunl Frtcil No inforutn sohrc In composici1\n
senta gmndcs varmcmncs. (defecto y exceso) Uso gcncmli1.ado corporal
Se recomienda la mcdki<in de los pliegues cut1ncos en Hclncionndo cun ednd y lulln
(noliCn~ihlc)
los nhios que presentan un peso en reluci6n con la talla
por encima del perccntilo 90 de referencia o por debajo TALLA Todos los grupos Eslndo nulricionnl crnico Fdcil lnnuycn otrus faclurcs
del perccntilo 10. (mulnulricin crnico) Uw gcncmlillldo
PERMETRO CEFLICO 0-4 ni\os Estado nulricionnl Sencillo tnnuycn utms faclnrcs
Otros iudicatlores antropomtricos de inters intmlllerino e infnncin
Mnlnutricin crnico
Adems de los pnnmciros comentados hasta ahorn. CIRCUNFERENCIA DEL Todos los grupos Estado nulricionul nciUnl Sencillo No hay lmilcs claros pnm
tambin suelen considerarse algunas circunferencias y di- BRAZO (dcfcclo o exceso) lmlcpcndicnlc de la cdnd ~ituacioncs de exceso
Aplicnhle en gmndc.~
metros ~orporalcs. La circunferencia del brazo es un buen csludios
indicador para predecir el riesgo de mortalidad en nios
pequetios mal nutridos en los pases en vas de desm1'0Jio. PLIEGUES CUTNEOS Todos los grupos Esladu nulriciunul actual Jndicn composicin Mnlcrial rclnlivnmcnlc caro
(dcfeclo o exceso) corpoml Dif(cil cslnndnrizaci6n en
Signo de ohc5idml grnndcs estudios
Permetro braquiul RELACIN PESO/ Todos Es1ndo nutricional actual Indica cumplcxilil Ncccsila buena cnlihmcin de lns
TALLA/EDAD (dcfcclo, exceso) corpoml bnlan7.ns
Independiente de In edad
La determinacin del permetro braquinl se realiza a
entre 1-4 aiios
nivel del punto medio entre el ucromion y el olcranon.
con el brazo colocado en ngulo recto con el antebrazo. CIRCUNFERENCIA DEL 3-48 meses Malnulricin achtnl Sencillo No hay cslndar de referencia en
BRAZO/PERMETRO lndcpcndicnu: de la edad ndullos
Se utiliza una cinta mtrica inextensible -precisin 1
CEFLICO y el sexo
mm- colocada alrededor del brnzo relajado sin compri-
mir los tejidos. Mu<lificotlutlo~lcl.ur<n.IWI.
 288 Nutricin, nllmentncln y trnstornos nutrlclonnlcs
estudi~ ms detnlla~o . p~es pueden presentar sobrepeso
~ <?bestd.ad. valores mfenores u 0,9 (90% del estndar de
teferenc!~) pu~den plantear sospecha de mnlnutricin.
, Tnmbt~n extsten !ablas de referencia del peso pura la ta-
ll,t. Val? es por encmm d~l percentilo 95 presentan riesgo
<.le ~b~s1d~d .Y los que se st~I:t!l por debnjo del pt:rcentilo 5
s~~tetet~ 1.1esgo de mulnutrtCJOn. En los casos de malnutri-
ct~n .cromen esta relacin se sita prxima ni percentilo
50, sm embargo, los valores del peso para la edad y de Ja
talla par~ la edad se encuentran en percentilos bajos.
El fnd1ce de McLal.'en y Read relaciona el peso real (g)
Y In talla (en!): comparndse el valor obtenido con un
monograma uttl hasta .Jos 60 meses de edad. El fndice de
Sllllkla e~ presa el cociente entre el peso y In talla actua-
les,y Jos Ideales (percentilo 50). . lndic~dores bioqufmicos del.cslndo nutricional
Indicc de masa corporal (IMC). Quetelet seal que
en adult~s de constitucin normal el peso (en kilogramos)
es aproxuuadamente proporcional al cuadrado de la talla
(en metros). Se ha observado una conelacin lineal entre
la grasa corporal detenninnda por hidrodensitometrfa y el
I~C en adultos con un rango normal de contenido graso
Sm em!Jargo, en sujetos delgados u obesos esta relaci1;
es curvi!fnen. Aunque se han discutido las limitaciones de
este [nd1ce, parece un parmetro til como indicador de
obesidad tanto e1! a~ultos como en nios. En el lactante,
e! lMC es ll)~IY dtffctl de interpretar y algunos uutores su-
~tere~ la utJtzacin de otros fndices antropomtricos pa-
Ja estJmar la grasa corporal en este grupo de edad, Se ha
observado una buena cmrelacin (r2 = 0,87) entre la gra-
sa c~rporal de Jos lactantes y la relacin (peso x circunfe-
rencia de la pantorrilla/longitud) en estudios comparati-
vos con otros mtodos de anlisis de la composiein cor-
poral, como la conductividad elctrica corporal total.
La~ tablas que recogen la l'elocidad de c:recimielllo
pe~nuten ~valuar el ritmo de crecimiento en perodos
:mio~ de UeJ~~o para una de!erminada edad, en relacin
c~n. l.t !mblac1m~ de refere1!cta. El ritmo de crecimiento
p1escnt,1 un pntron muy vunuble en cada individuo en di-
f~re.ntes ctflpns de su cdnd evolutiva. Los ritmos de crc-
ctmaento sttuac!os por encima o por debajo del percentilo
50 de. referencm pum una dcterminudu edud sugieren In
neccs1dad de un estudio ms detullndo
~ste tipo de ~nficos son muy tiles ,;ura evuluur la cfi-
cuctl~ de t~utlmu~nt~ls de rcnutrici6n e incluso otms inter-
vcncao~es ternpcuttcas en pmccsns que se ntompniinn de
altcracmncs en el crecimiento.
Tcnicns Jllll'll In cvnhmcin
de In composicin coqmrnl
Tradicionn.lm;ntc se ha utilizado la antropometra co-
mo mtodo llldtrecto para estimar los compartimentos
c~ql~rales. Exi~ten ecuaciones de regresin deducidas e 1;
es~uc~!os :xpenmct~tules que penniren calcular lns di-
'~.lcnsJoncs de los dtfet:cntcs compnrtimentos (agua. gra-
5.1 _mnsa magra~ a purtar de los datos obtenidos en la me-
du:tn d_c 1?s phcgucs Y las circunferencias corpnrulcs
.. ~as t~<..mc:s nmrupmntricus, al igual que otras tca;i-
c.ts tradtclnn~lles, se basan en cJue el orgnnismo constad'
dos compartimentos: compartimento gmso y masa lih e
de.grmm. Los <.'omponeanes de l.umasa libre de grusn s~~
el ,gua, la protcfnn y h: mas} nuncrnl del esqueleto. Ade-
ms de In antropomctnn, extsten otros mtodos tradicio-
nales y n~v~dosos para evaluar la composicin corporal
que descnbtremos brevemente en los siguientes aparta:
dos y que esl!n resumidos en la tabln 24-:'i.
Tabla 24-5. Mtodos de el'aluacin de la composicin
corporal . La resistencia elctrica depende de la forma corporal,
Conrpmlimienln
Mtodo
1111\SAMAGHA t\rca nmscuhtr del brazo (nntrupomelra)
(AGUA Y Agun corporal totul (TBW):Deutcrio
PROTENAS)
Oxfgcno 18 0"
Trillo
Potasi~ :orp?rnl .totnl (Potasio 40)
Excrecmn unnnnn de crcntinina
Amlisis nctlvncin de neutrones
Mctuboliaos musculares:
- Crcntinina plasmticn
- 3-metilhislidinn urinaria
Impedancia elctrica
prote1co . total, asumiendo que en los adultos sanos el 73% de la
MASA SEA Tnl!n
. Rndiogrnfn
Absorciometr(a de fotones
Anlisis de nctil'acin de neulmnes (calcio
c:orpornltolnl) . propiedades medibles y componentes conocidos. Este es
MASA GRASA Pliegues cmneos (nlllropometrfa)
Relnciones.e!Jire pliegues (Womcrsley,
Brozeck. Srn)
Densitometrfn (Inmersin; Pletismogrnffn)
co!ll!Jmll~tal (TBW)
Agun
Con~uctJVIdud bmelctricn tolnl (TOBEC)
.
Rnchograffn de tejidos blondos
Tomograffn nxinl compulnrizndn
Resonancia magntica
Ultrasonidos
'!nternclnncin infrarrojo
En los ltimos a~os la investigacin de la composicin
corporal ha e~per1mentndo un rpido avance y se han
propues~o vanos modelos para describir los diferentes
comparttme~tos co~porales. Estos pueden estructurarse
de manera stst~mttca en cinco niveles: atmico, mole-
:ular ..celular, t1sular y corpoml. A nivel utmico, el pe-
so.~orporal es el resultad? de In suma de once componen-
t;s: oxfgen? carbono, h1~lrgeno, nitrgeno, calcio, fs-
loto, polnsto, az~fre, sodto, cloro y magnesio. En el ni-
vel molec~htr extsten diferentes ecuaciones, desde 1110
~el.os seJt_:tll~s .que. ~ontemplan. dos componentes (peso
cm porul,- m.tsd ,;r<~sa + masa hbrc de grasa) hasta mo-
l.lelos mus <.'omplcJos que incluyen seis componentes: pe-
so cmvoral = gn.tsa + uguu + protenas + mineral de teji-
dos hlundos + nuncrul seo+ glucgeno. A nivel celulr.
el peso corp.ornl es el resultado de In stima de la masa ce-
lt!lnr -J: lquado extr~celular + S(lido extmcelular. En el
nv.eltasular s~.const~ern que el peso corporal equivale a
la suma del teJado ndtposo + nnisculo esqueltico + !me-
so+ otros tejidos.
. ~tra manera de .cl.a.sificar los diversos mtodos de am-
l!sls de la compostciOn corporal es el sistema multicrite-
n.~ propu_esto por Wang y cols. Este sistema de clasirica-
Ciot! chstm~uc .en primer lugnr los mtodos de amlisis
renhzndos 111 yuro -referidos ni anlisis de cadveres v
de mucstr!ls tisulares- y los mtodos in 1im.
Lo~ met~lt~os utilizados in vi\'o se resumen en um1
ecuac1n bastea:
C=f(Q)
doa~~c Ces el co!npo.':ente corporal que se desea estimar.
~ ~s una. determ!l~acton cun.n~l!ntiva que es posible reali-
ztu Y fes In functon matema!Jcu que reluciona ambos pa-
nimctros.
Evnluncin del estado nutricionnl en pediatra 289
Podemos agrupar los mtodos de anlisis segtn el tipo
de determinacin cuallfitativa utilizada. En algunos ca- por lo que deben aplicarse correcciones en funcin de la
sos se miden propiedades especfficns de los componen- talla, derivadas de ecuaciones de regresin o bien a partir
tes que se desea estimar, como en los mtodos que utili- de la relucin (tullu)2/resistencia. Para estas tcnicas de
zan istopos radiactivos, la impedancia bioelctrica, la anlisis se considera el cuerpo humano como un cilindro.
H' atenuacin de rayos X, la hidrodensitometra e incluso La biompedan<.:ia es un mtodo de fcil nplcacin,
Jos pliegues cutneos. Son mtodos basados en propie-
econmico y que requiere poco tiempo. El volumen cor-
H' dades especificas. poral (V) puede expresarse como:
K"
En otras ocasiones, la cuantificacin de un componen-
te por un mtodo del gntpo anterior, es decir, a partir de Y=LIR
una propiedad especfica, permite posteriormente esti-
mar otro componente no conocido, puesto que existe una donde Les la talla en bipedestncin (cm) y Res la resis-
relacin estable entre ambos. As, se puede estimar la tencia en ohmios.
masa libre de grasa a p~rtir del clculo del agua corporal
. El mtodo tetrapolar consiste en hacer pasar una co-
masa libre de grasa es agua. Son los mtodos basados ell rriente de 800 t-tA a 50 khz, una vez colocados los elec-
los componentes . trodos. Permite estimar la composicin corporal en fun-
Existe un tercer gtupo formado por mtodos combina- cin de los valores obtenidos de resistencia y renctancia.
dos, en los que las determinaciones cuantitativas ins:luyen En los ltimos aos han aparecido nuevos sistemas -Bio-
Impedance Spectroscopy (BIS)- que utilizunun rungo de
el caso en la frmula de Siri para estimar la grasa corpo- frecuencias entre 50 khz y 1 mhz. Lns altas frecuencias
ral total a partir del peso y volumen corporales (propieda- atraviesan las membranas celulares y permiten obtener
des) y un componente conocido (agua corporal total). una mejor estimacin del agua corporal total y de sus
Otro criterio de clasificacin de los mtodos de valo- componentes intracelular y extracelular.
racin de la composicin corporal es el tipo de funcin En la prctica se estima que el agua corpornl total
matemctica que relaciona el componente a estimar y la (ACT):
cantidad medida. Este criterio diferencia dos grupos:
Tipo l. En este bloque de mtodos la funcin matem-
=
ACT nHt2/Z + e
tica se obtiene por anlisis de regresin sobre determina- tanto A como C son dos constantes y Ht la talla. Otru
ciones cuantitativas obtenidas con un mtodo de referen- ecuacin aplicable es la siguiente:
cia. En algunos modelos complejos tambin se incluye la
edad y el sexo. Un ejemplo de este tipo de ecuaciones es ACT = ai-It2/Z + bP + e
In prediccin del agua corporal total n pmth de la medi-
cin de dos propiedades, la resistencia elctrica (bioim- donde b es otra constante y P el peso.
pedancia) y la talla (antropometra), utilizando como m-
Una vez conocido el ACT es posible cstimur In musa
todo de referencia para el agua corporal total la dilucin
de deuterio. Estos mtodos son especficos de las pobla- libre de grasa (MLG) y la masa grasa (MG). La ecuacin
ciones y caractersticas, como el estado de salud del co- desarrollada por Lukaski y Bolom:lwk para estimar la
lectivo en el que se han aealizado las estimaciones, por lo masa libre de gmsa (MLG) es la siguiente:
que deben revalidarse para su empleo en otras situacio-
nes. Ln nica premisa necesaria es que exista una eleva- MLG =[0,734 .wfRJ x o,J16 Wt + o.096 x. + o.s78
da correlacin entre los trminos de la ecuacin. x sexo- 4,03
Tipo 11. Los mtodos de eSte grupo contemplan propm-
ciones constantes o rclntivmncnte constuntes entre el com- siendo HT = lnllu (cm); Wt =peso (kg): R = bnja resis-
ponente desconocido y In cantidad o propiedud medible . lcncia: Xc = renctancia y parn el sexo: masculino= 1: fe-
que se incorporan en modelos tms complejos. Es preciso menino= O.
establecer algunas condiciones bsicas previas en las que
se fundamenta la validez de los mtodos. Un ejemplo de Recientemente Houtkooper y col. desarrollaron una
este tipo de ecuaciones es la relacin entre el agua corpo- ecuacin paru nios entre JO y 18 aos:
ral total y la musa libre de grasa, parmetros entre los que
existe una relacin constante que permite cstnblecet que: MLG =0,61 x (Ht2/R) + 0,25 Wt + 1J 1
masa libre de grasa = 1,37 x agua corporal tolltl [Ht =tulla (cm); Wt =peso (kg); R =resistencia]
Los mtodos Tipo 11 evolucionan con el tiempo y la Guo y col. estimaron MLG en nios utilizando un mo-
premisa necesaria es mucho ms restrictiva que en el ca- delo multicomponente en el que incli.tan bioimpcdancia,
so anterior. puesto que tiene que existir una relacin rc- antropometra (pliegues tricipital, bicipital. subcscnpu-
lntivamente constante entre los componentes. lar. axilar y lateral: circunrcrencin muscular del brazo y
de lu pantorrilla; peso y Uilla). cdud y porccntujc graso.
l-a impedancia bioelctrica y la comluctMdatl De acuerdo con In ecuacin multicomponentc propuesta
elctrica corporal total (TOBEC) por I,.ohmnn el porcentaje graso corporaJ sera:
Ln impedancia bioelctrica se basa en que el tejido
magro, formado por iones en solucin acuosa, conduce % groso
2.74
=( densidad .ngua1corpoml
- 0,71nuncrn + 1.27) 100
, 04'i x
mejor In electricidad que el tejido graso. La resistencia
corporal seo- -
corporal a la corriente elctrica est inversamente rela- La validez de esta tcnica depende en buena medida
cionada con la masa magra. de In ecuacin que relaciona la impedancia corpmnl y el
 290 Nutricin, alimentncln y trastornos nutrlclonalcs

ACT. Las ecuaciones de regresin que permiten realizar

estas estimaciones se obtienen a partir de estudios pobla-
o pesada bajo el agua y la pletismogra!fa, tanto acstica
como area. Estas tcnicas se basan en el anlisis de la
T Evoluncln del estndo nutriclouol en pcdlntrfa

Tabla 24-6. Comparacin de algunos mtodos para la evaluacin de la composicin corporal

291

Prccisi11
cionales en los que se calcula la impedancia al mismo variacin en las frecuencias de sonidos y el desplaza-
tiempo que se realiza el anlisis de la composicin cor- miento del aire respectivamente. Masa/i/Jre
Di}it:ttltatl llc grasa %graso
poral, mediante tcnicas consideradas estndar ele refe- La hidroclensitoi11etra tiene una validez dudosa para Mtodo Castn
rencia, tules como mtodos isotpicos, hidrodensitome- estimar la composicin corpon!l en nios pequeos. Es
tra, activacin de neutrones, etctera. un mtodo caro, que requiere mucho tiempo y un apara- Agun Mcdin Mcdin
Deuterio Bajo Media
La impedancia es un mtodo potencialmente til para taje complejo. No es una tcnica que pueda utilizarse ele Muy elevado Muy clcvmln l!levndn Elcvnda
Oxgeno 18 Medin Medin
el anlisis de la composicin corporal en el nio, aunque forma rutinaria. Fomon y col. han publicado estimacio- Trilio Medio Medin
su validez y precisin no se han confirmado. Los resulta- nes de la composicin corporal en lactantes y las modifi- Elevado Elevada Elevada Media
dos de las mediciones pueden verse afectados por las caciones de sus componentes utilizando la hidrodensito- Polnsio
longitudes variables de los segmentos corporales en Jns mctrfa. Bajo Media Bnjn Muy bnjn
Creatinina
diferentes etapas del crecimiento, as como por lns varia- En la tabla 24-6 se comparan los diferentes mtodos
ciones en el patrn de distribucin del tejido graso. Tam- de valoracin de In composicin corporal -tradicionales Densitometrfn Muyelevndn Muy clcvndn
Inmersin Medio Elevada
bin influye el grado de hidratacin o sus alteraciones. y novedosos- segn su costo, dificultad de aplicacin y Elevado Media Muy elevada Muy elevndn
Pletismograffn
Estos factores hacen necesario fonnular ecuaciones es- precisin. Bnjn
pecficas para nios en diferentes estadios del desarrollo. Pliegues cucneos Muy bajo Bnja Bnjn
Otro mtodo basado en un principio ffsico similar nl Media Baja Bnjn
Circunferencia Muy bajo
anterior -las diferentes propiedades elctricas del tejido Mtodos de dilucin del brnzo
graso y del tejido magro- es el llamado TOBEC o Coll- Muy elevndn
Muy elevada Muy elevndn
ductividad elctrica corporal total. Una tcnica para C!licular la masa magra es In estima- Activacin Muy elevado
El dispositivo empleado en este procedimiento consta cin del agua corporal total, puesto que el agua slo se de neulroncs
de un selenoide, en el que se aplica una corriente de ra- distribuye en este componente, y se parte del supuesto de Elevado Elevudn Elevada Elevada
Absorcin
diofrecuencia 5 mhz. Cuando se introduce un material que la concentracin de agua en el tejido magro es cons- de fotones
conductor, como el cuerpo en el selenoide, disminuye la tante. Esta estimacin se realiza por tcnicas de dilucin, Medin
3-Metilhistidina Bajo Media
impedancia a la corriente en relacin con la masa del mn- administrando una dosis conocida de una sustanCia mar-
.terinl conductor. Se trata de un dispositivo complejo, no cada que se distribuye por todo el agua corporal. Se em- TOBEC Muy elevado Muy baja Elevada Elevada
porttil y de costo elevado. plea para ello agua marcada con deuterio, tritio, ox(geno Elevada
Se ha validado por comparacin con la densitometra Bajo Muy bnja Elevada
18 o bien agua doblemente marcada con deuterio y ox- Impedancia
y el agua corporal total, encontrndose elevadas cotTela-
ciones.
geno. Para la posterior cuantificacin se han empleado
diferentes tcnicas, como la absorciJi de rayos infrarro-
jos y la espectrometra de masas, de mayor difusin en la
. TAC Muy elevado
Media
Muy elevada
Mcdin Mcdin Media
Ultrasonidos
actualidad. Esta tcnica tiene una gran precisin y utiliza Media Media
lnleractanciu Elevado Medio
Otras tc11icas de J'aloracin istopos estables. Por lo tanto, no conlleva riesgo de ITa-
de la composicin corporal diacin. infrarrojos
Resonancia Muy clcvndo Muyelcvndn
Para la determinacin de la masa celular corporal mngnticn
-parte de la masa magra formada por clulas- se ha uti- Amlisis de activacMn de neutrones in vil'o M\>dilicndt> de Luk3loki.I 1JK7.
lizado la estimacin del potasio corporal total, conside-
rando que el potasio es un elemento principalmente intra- Este mtodo consiste en In irradiacin del sujeto con
celular. La tcnica rms empleada consiste en la medicin neutrones. produciendo una desestabilizacin de Jos n- en etapas subc:lfnicns (tnbln 24-7). Por Jo tanto, tambin
de las radiaciones gamma emitidas por el istopo natural cleos de los tomos, que emiten una radiacin al estabi- Los principales inconvenientes del mtodo rndicnn en
Ju escasa pcnctmcin de los rayos (no nus de 1 cm de te- permiten conlinnar los dficit de nutrientes paru los que
potasio-40. lizarse. La radiacin emitida es camctcrfsticn de cudn se observan ingcstns inudccuadas o de riesgo a partir del
La musa <isca forma parte del compartimento magro. 1tomo. Por este procedimiento es posible cnlculnr lns jido blando). lo que dificuha su aplicacin cnpacicJ.Jtcs
Pum su dctcrminaci<in se emplea en la nctualidud la tc- protc(nas totales del cuerpo. In musa sea o el contenido obesos. Por otro lado. debe asunurse que In detcmmn-
nica de (lbsorciometrn de fotones de lloble energa graso, a partir del N, Ca y C respcctivmncntc, cin en el bceps es una buena estimacin del cuerpo en-
(DXA). Esta tcnica se basa en que el C<lJllcnido mineral El amlisis de activacin de neutrones es una tcnica tero. La prccisi1~ y exactitud de es!at~nica es in_ferior a
del hueso es directamente proporcional a la energa ab- que permite reuliznr un umlisis multicompartnmcntnl de la obtenida mcdmntc untropomctnu e 1mpedancm. P.re- Tabla 24-7. fmlicmlorC's bioqumicos tM rsrado nutri-
sorbida de un fotn emitido por un rndionucleido. Lu ab- la composicin corporal. Sin embargo, requiere instala- scnla la ventaja de ser una tcnica no muy cura, no invn- ciona/
sorciometra dual de fotones emplea la absorcin dife- ciones de costo muy elevado y por otro lado supone In siva y repetible en estudios longitudinales.
rencial de fotones con dos niveles distintos de energa. l. PRUEBAS Dctcnninncin de un nutricnle en fluidos o
administracin de dosis de radiacin importantes, lo que tejidos biolgicos:
Aunque se trata de un mtodo de elevada precisin, se ESTTICAS
impide su empleo en nios. La exploracin se prolonga Snngrc
observan importantes variaciones en funcin de In edad durante 20-30 minutos, perfodo en el que el sujeto debe Indicadores bioJUmicos del estado nutricional Erilrocilos
y el sexo. Por otro lado, el uraclo de mineralizacin sea permanecer inmvil. l.cucocilos
es tambin muy varinblc,lo~quc dificulta la comparacin Los dficit nutricionales siguen una serie de etapas an- Depsitos lisulnrcs
tes de manifestarse clnicamente. en primer lugur, se de- Pelo
' de las estimaciones realizadas con esta tcnica y los re- Uilas
sulludos obtenidos por otros mtodos de anlisis de la Absorcin de rayos infmrrojos plccionan progresivamente Jos depsitos de reserva del 'j'~n de eliminacin urinnrin de un nutriente
composicin corporal. nutriente. Si los aportes deficitarios se prolongun. los n de ~us mclnholil!ls
Tambin se han utilizado mtodos ms sofisticados. Consiste en la irradiacin de los tejidos con un haz ele mecanismos homeost~ticos scnn insuficientes para mun-
tencr Jos niveles tisulares y circulantes del nutriente o los 2. PRUEBAS l'nldm:ros mclnhlicos nnnmlos en sa.ngrc u
como la tomografa a.\'ial computarizada (TAC) y la re- radiacin luminosa prxima n los infrarrojos y la poste- FUNCIONA- orim1
SOJ1(lllcia magntica. pero todava no se hn podido con- rior medicin de la dcnsidud ptica de la radiacin rene- nutrientes afectados. presentando valores por debajo del Cmnhius en In nctivid;d cn7.inulica o en
firmar su precisi6n. No obstante, su elevado costo hace jada. La radiacin detectada depende de las curactersti- rango de normalidad. Tm~1bin pueden verse alterad~~s n!- LES
cumpuncnlcs de In sm1grc
que tengan um1 aplicabilidad limitada. cas del tejido en que se aplica, habitualmente en el rea gunas funciones enzimritrcas e mcluso respuestas tisJOio- Tests in \'ilm de runcioncs in \'ivo
Entre los mtodos ms clsicos se encuentran las tc- del msculo bceps. Los resultados obtenidos se incorpo- gicas en lus que ~st implicud? el nutrient7 defici,t~rio. Tests de sobrecarga y respuestns inducidns in
En estos estad1os no son cv1dentes los stgnos frs1cos o 3. PRUEBAS DE
nicas encaminadas a conocer el olumen total corporal. ran en una ecuacin de regresin que permite calcular la TOLERANCIA \'\"0
A partir de este panmetro es posible calcular la densidad grasa corporal. En la ecuacin tambin se incluye peso. las manifestaciones clnicas. Sin embargo, las pruebas Respuestas cspont:lncns in \'\'o
corporal. Los ms empleados son la hidrodensitometra talla. edad. sexo y actividad. bioqumicas s permiten detectar los dficit nutricionales

292 Nutricin, nlhncntncln y trastornos nutrlclonnles
anlisis de la ingesta. En otras ocasiones se utilizan co-
mo factores predictivos del riesgo de enfermedad, por
ejemplo, colesterol srico.
Los estados de dficit suhctrnicos pueden detecturse
mediante In determinacin de los niveles del nutriente o
sus metabolitos en una mucslm orgtnica que representa
la concentracin corporal total del nutriente o bien la po-
sible depleccin de los depsitos de reserva. Este tipo de
determinaciones se denominan "pruebas estticas".
Existe tambin otro tipo de pmebas que determinan In
posible alteracin de algunas funciones bioqumicas en
las que Intervienen nutrientes especficos. Son las "prue-
bas funcionales". Pueden consistir en In medicin de la
actividad de algunos sistemas enzimticos, la concentra-
cin de componentes especficos en sangre que dependen
de un nutriente concreto, o bien, In determinacin de me-
tabolitos anmalos.
Tanto las pruebas funcionales como las pruebas estti-
cas pueden verse afectadas por factores biolgicos o tc-
nicos independientes del dficit nutricional, lo que puede
inducir a errores en su interpretacin. Para evitat: la inter-
ferencia de estos factores de confusin es necesario es-
tandarizar el protocolo de obtencin y manipulacin de
las muestras de sangre o de otros materiales orgnicos
patn su anlisis.
En general, en la evaluacin del estado nutricionnl se
combinan pruebas estticas y funcionales que permitan
obtener resultados concordantes ms fiables.
Las pruebas estticas consisten en In deterillinacin
de los niveles de nutrientes en fluidos o tejidos biolgi-
cos, habitualmente en sangre, eritrocitos, leucocitos, teji-
dos de depsito (p. ej., h(gndo y mdula sea parn el hie-
rro; tejido adiposo para la vitamina E: hueso para el cal-
cio),. Tambin se puede medir la concentracin de algu-
nos nutrientes en el pelo. Esta tcnica se utiliza en scree-
ning poblacionales, pura la deteccin de dficit de ele-
mentos tntza, como el selenio, cinc o cobre. Sin embur-
go, los chumpts y tratamientos cupilares e incluso el
agua pueden ser factores de confusin.
Recientemente se hu introducido In determinucin de
lus concentraciones de algunos elementos traza en tus
uas de lns manos y de los pies, uunque la experiencia en
este campo todavu.cs limitada.
Otro grnn bloque de pruebas esttticus es la dctcl'lnina-
cicn de tu cxctecic1n urimuia de los nutrientes o de sus
metaholitos. Pueden emplearse pura In vnloracic1n bio-
qumica del cstudo nutricionul de algunos minerales, vi-
taminas hidrosolubles (complejo B, vitmninu C) y prote-
nas, siempre que In funci6n renal sea normal.
Algunos indicadores bioqumicos del estado nutricio-
nal se determinan habitualmente como parte de los ex-
menes de salud en pedintra. Otros, sin embargo, slo se
valoran cuando se desea confirmar una situncin de ries-
go estimada. o bien cuando el dingnstico o el segui-
miento clnico del paciente ns lo requieren. Tambin
pueden ser de inters en estudios epidemiolpgicos nutri-
cionales. Cuando se sospecha una enfermedad org1nica
concreta responsable de la mulnutrici6n se rc111izann
pruebns dingnsticns espedl1cas coincidiendo con las
determinaciones bioqumicas nutricionales.
Los resultados obtenidos en la valoracin bioqumica
del estado nutricionnl se comparan con eshndures de re-
fcrcncin, o bien con niveles de corte obtenidos en sujetos
con manifestaciones clfnicas o funcionales de dficit del
nutriente. Debe tenerse en cuenta que muchos indicado-
res bioqumicos del estado nutricional est1in alterados en
cuadros de patolog(u crnica.
Indicadores del eslttdo lllllricional
proteico
Pnrn evaluar el estado nutricional proteico habitunl-
mente se determinan los niveles de protefnas sricas, co-
mo la albmina. Algunos autor~s han observado un au-
mento significativo en In mortalidad quinrgicn en los pa-
cientes con niveles de albuminemin inferiores a 30 g/L.
El gmpo de Seltzer observ un aumento del 400% en el
riesgo relativo de complicaciones y del 600% pnra el
riesgo relativo de m01talidad en los pacientes con nlbu-
minemia inferior n 35 g/L.
Puesto que la albmina tiene una vida media de dos
semanas y la tasa de degradacin disminuye en perfodos
de ingestn proteica baja, esta determinacin se completa
con frecuencia con In valoracin de otras protenas sri-
cas, como In transferrlna, la ceruloplasmina, la protelna
transporuulora de/retino/ o bien la protena trcmsporta-
dora de tiroxina. La SOI/Wiomedina e y lafibronectina,
de vida media corta, tambin pueden ser tiles para eva-
luar la respuesta a tratamientos de renutricin.
Los niveles de estas protenas sricas pueden estar dis-
minuidos en situaciones de ingcsta insuficiente de ener-
ga o de otros nutrientes. Tambin estn disminuidas en
cundms de infecciones, traumatismos, enteropatas, alte-
raciones renales o hepticas.
Algunos autores han intentado relacionar In severidad
del proceso patolgico y el estado nutticionnl y han pro-
puesto un flulice pronstico nutricional (PINI) como re-
lacin entre el producto de las concentaciones plasmti-
cas de dos protefnns "inflamatorias" -protena e reactiva
y orosomucoide- y dos protefnas "nutricionales" -alb-
mina y prenlbmina. De acuerdo con este ndice se pue-
den establecer cinco gmpos de pacientes:
PINI < 1: Pacientes no infectados y no desnutridos
1-10: Pacientes en riesgo
11-20: Riesgo moderado
21-30: Riesgo de complicaciones elevado
> 30: Riesgo vital
El ndice creatinina-altura es una medida indirecta del
estado proteico. El ndice se calcula como cantidad de
creatinina excretada en 24 horus en relacin con In crcn-
tininu excrctndn por individuos mrmules de igual edad y
sexo multiplicndo por 100. Se h:m establecido relaciones
llllllcnutticns entre la masa libre de grasa (MLG) y la ex-
crecic1n urinaria de creatininn: MLG (kg} = 0,0291 mg/d
Cr + 7 ,38. Es necesario realizar una recogida completa y
fiable de orina en 24 horns. lo que en la pnictica resulta
difcil. Como mecunismos de control de la fiabilidad de
la muestra Binghmn y Cummings sugieren la administra-
cin de cido parnminobenzoico (PABA) que se determi-
na en orina junto con la crentinina. Si la excrecin de
PABA es hl'erior al 85% de la cantidad administrada se
puede asumir que la recogida de orina es incompleta. La
variacin intraindividuul en la excrecin de creatinina
puede llegar ni lO%, lo que sugiere la necesidad de con-
templar varios dfns con el tin de mejorar la precisin.
Otro indicndor utilizado purn vnlorar las protenas so-
mticas es la excrcu:Mn de J-mttilllistidina, aminmcido
presente-cnsi exclusivamente en las libras musculares. Es
un indicador til en el control y seguimiento de trata-
mientos de renutricin y soporte nutricional. Al dismi-
nuir el catabolismo de las protenas musculares como re-
sultado de un tratamiento eficaz, tambin disminuye la
excrecin de 3-mctilhistidina.
1
El perfil de aminocidos plasmticos no es un indica-
dor muy sensible de In desnutricin proteico-energtica,
pero es til en el seguimiento de tratamientos pnrentera-
les pues refleja In calidad de In protena administrada.
Tambin se han propuesto como marcadores nutricio-
miles tu haplQglobiml, ceruloplasmina, protenu e rcacli-
vn, orosomucoide, a 1-antitripsina e interleuquina. La in-
terleuquinn 1 (IL-1) tiene una vida media muy corta y un
pool orgnico pequeo, por lo que se propone como un
buen marcador nutricional, aunque el elevado costo de In
determinacin limita su utilizncin rutinaria.
Como indicadores del estado mttrfcional lipfdico se
est utilizando la detenninacin de los niveles de coles-
terol srico total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trig/i-
cridos,fosfolfpidos totales y algunas apo/ipoprotenas.
Indicadores del estado rmlricional en minerales
y oligoelement(Js
El estado nutl'icional en hierro se evala a partir de la
determinacin de los niveles de hemoglobina y hemato-
crito,junto con el volumen corpuscular medio (VCM) de
los eritrocitos. Los niveles de fetTitinn srica se con-ela-
cionan muy bien con los depsitos corporales de hierro y
son su indicador ms sensible. Cuando se deplecionnn
los depsitos de hierro se observan niveles elevados de
protoporfirina eritrocitaria y disminuye la relacin hierro
sricoffiBC. Tambin disminuye el ndice de saturacin
de la transfeiTina.
Se sugiere que el diagnstico de nnemia ferropnica,
desde el punto de vista epidemiolgico, se establezca a
partir de la deteccin ele niveles de hemoglobina inferiores
n los valores de referencia (anemia) junto a la alteracin
coincidente de ni menos dos indicadores del estado nutri-
cional en hietTO (ferl'itinn srica, ndice de saturacin de
trnnsfen-ina, protoporfirina eritrocitaria y/o VCM).
ltimnmente se ha venido prestando una atencin cre-
ciente al papel del selenio como agente antioxidante. La
determinacin de Jos niveles eritrocitarios de selenio es un
buen indicador de In in gesta de selenio a largo plazo. Tam-
bin puede determinarse en plnsma, en suero, en plaquetas
o bien en sangre total. Como pl'ueba funcionnl del estudo
nutricionul en selenio se utiliza la determinacin de la ac-
tividad antioxidante de la glutntion-pcroxidnsa, enzima
dependiente del selenio. En algunos trabajos se ha utiliza-
do la medicin de la conccntrncin de selenio en el pelo y
en las uas de los pies, nunque e luso de chnmps que con-
tienen selenio puede sel' motivo de eiTOI'.
Se hawutilizudo como indicadores bioqumicos del es-
tado en cobre la valoracin de los niveles sricos y plas-
mticos de cobre,los niveles de ceruloplusminn,la medi-
cin de la actividad de la enzima superxido dismutnsa y
la determinacin del cobre en pelo y uas.
Para la evaluacin del estado nutricionnl en cinc se de-
terminan los niveles sricos de cinc, o bien In concentra-
cin de cinc en eritrocitos o en leucocitos. Tambin se ha
medido el cinc en la saliva y en el pelo. Sin embargo, los
niveles de cinc se ven afectados por fnctores no dietti-
cos y en algunos estudios no se han encontrado correla-
ciones significativas entre In ingesta de cinc y los niveles
en plnsma, sangre o leucocitos ..
lndicatlores del estado nutricional1itamnico
Para In evaluucin del estado nutricionnl en vitamina
A.los indicadores utilizados con mayor frecuencia son la
Evaluacin del estmlo nutrlcionnl en pediatra 293
determinacin de los niveles de retino! y/o cnrotenos en
suero o en plasma. Ln tcnica nnalftica utilizada con ma-
yor frecuencia es la cromatografa Hquida de alta resolu-
cin. Pura la determinacin de betn-carotenos se utiliza
la cspectrofotometra o bien la cromatografa lquida ele
alta resolucin.
El indicador bioqumico del estado nutricionul en vita-
mina E ms utilizado es la determinacin de niJ'a-tocofe-
rol o vitamina E total en sangre, aunque se ha sugerido
que los niveles eritrocitarios de alfa-tocoferol pueden ser
un indicador ms adecuado de la biodisponibilidad de vi-
tamina E. El test de resistencia a hemlisis de los eritro-
citos es un indicador de la proteccin oxidntiva de la
membrana de los eritrocitos debido n los niveles de vita-
mina E. Su aplicacin en grandes estudios epidemiolgi-
cos es limitada .
Para la valoracin del estado nutricional en vitamina C
se determinan los niveles leucocitarios de vitamina e (in-
dicador de la in gesta de vitamina e a largo plazo), o bien
los niveles en suero o plasma, que reflejan la ingesta re-
ciente. El mejor mtodo, no obstante, es la estimacin
del pool corporal total mediante tcnicas de dilucin o
excrecin isotpica. Sin embargo, aunque esta tcnica no
es aplicable en grandes estudios epidemiolgicos, cons-
tituye el mtodo estndar para la validacin de otras tc-
nicus. La determinacin de los niveles de ascorbato en
orinn es un buen mtodo para detectar la ingesta de me-
gadosis de vitnminn C.
El mtodo utilizado con mayor frecuencia para evaluar
el estado en tiaminn es la determinacin de la estimuln-
cin de l.g trunscetolasa eritrocitnria por pirofosfnto de
tiaminu. La determinacin de los niveles de tiamina en
orina no es un buen indicador del estado nutricional en
tiamina en rungos normales. ele ingesta, pero puede ser
til para confirmar la sospecha c](nica de dficit.
El mejor indicador del estado nutricional en riboflavi-
na es la prueba de glutntin reductasa eritrocituria. Con-
siste en la medicin del nume11to de actividnd de la cn:t.i-
ma glutatin reductasa tras In adicin "in vitro" de llavn
adenn dinucietido (FAD).
El procedimiento de uso nus frecuente para In valora-
cin del estado en vitamina B6 es lu dctcrminncin plas-
mttica de pridoxal-5-l'osfato.
Para la valomci6n del estado nutricinnal en :cido fli-
co se determinan los niveles de J'olatos sricos y/o eritro-
citurios. Los niveles de folatos sricos disminuyen tres
semnnus despus de comenzar unn dicta pobre en folatos:
sin embargo. los niveles critrociturios se mantienen den-
tro de rangos normales aproximadmncnte diecisiete se-
manas, coincidiendo con la dcplecin de los dep6sitos
hepticos de J'olatos y la posible aparicin de anomulas
morfolgicas en los eritrocitos.
Un mtodo alternativo consiste en el recuento de lbu-
los ele los leucocitos polimorfonuclenres, aunque una hi-
persegmentnciu puede de~~rse tambin al dficit ?e v!
tamina B1,, Para la valoructon del estudo en esta Vltmm-
na se d(!terminan los niveles de B12 en suero o bien en eri-
trocitos.
Indicadores inmunohlgieos del estado nutricionnl
Ln regulacin nutricional de la inmunocompetencin es
en general un fenmeno sensible y reversible. El timo y
otros rganos linfoides reaccionan frente a dficit nutri-
cionales con mayor rapidez que otros rganos. Ln malnu-
tricin proteico-energtica as como los dficit subclni-
 294 Nutricin, alimentacin y trastornos nutricionnles
cos de algunas vitaminas y minerales pueden dar lugar a
importantes alteraciones funcionales y morfolgicas en
el sistema inmune y, por lo tanto, aumentnr la susceptibi-
lidad a infecciones. Tambin los excesos ponderales pue-
den alterar la respuesta inmune.
Estas alteraciones se revierten con el tratamiento de
renutricin. Sin embargo, durante la infancia la malnutri-
cin proteico-energtica puede dar lugar a alteraciones
en la respuesta inmune que persisten en el tiempo, inclu-
so despus del tratamiento adecuado.
En la valoracin del estado nutricional se han emplea-
do diversos test de inmunocompetencia como indicado-
res. Los utilizados con mayor frecuencia son el recuento
total de linfocitos, recuento de linfocitos T (cociente
CD4/CD8), reacciones cutneas de hipersensibilidad re-
tardada, test de transformacin linfoblstica en presencia
de mitgenos y determinacin de los niveles de inmuno-
globulinas IgA, IgG e IgM. Tambin se valoran los nive-
les de la fraccin C3 del complemento, CH50 y la capa-
cidad bactericida intracelular de los polimorfonucleares.
Debe tenerse en cuenta que la presencia de infeccio-
nes, traumatismos, quimioterapia y tratamientos inmune-
supresores, as como In falta de exposicin previa al an-
tgeno en las pruebas cutneas de hipersensibilidad retar-
dada, pueden alterar los resultados de estas pruebas fun-
cionales.
. El recuento total de linfocitos es el test ms accesible en
pacientes hospitalizados. Valores inferiores a 1.500 se aso-
cian con deplecin nutricional. En lactantes menores de 3
meses se consideran anmalas cifras por debajo de 2.500.
. BIBLIOGRAFA
Otras pruebas funcionales
Existen otra serie de pruebas funcionales en las que se
determinan funciones fisiolgicas o aspectos del com-
portamiento vinculados con nutrientes especfficos, tales
como la sensibilidad gustativa en relacin con el cinc, o
bien funciones cognitivas con la energa y el hierro. En
algu~os casos tambin es de inters la aplicacin de test
funcmnales de maduracin psicosomtica o de capacidad
intelectual (atencin, percepcin, memoria, etctera).
Tambin se ha utilizado la funciin muscular como
indicador de desnutricin, valorando para ello la fuerza
muscular desarrollada mediante dinamometrfa mm11utl.
NDICES NUTRICIONALES
Algunos autores han propuesto la utilizacin de ndi-
ces nutricionales en los cuales se elaboran determinadas
frmulas a partir de la combinacin de diferentes indica-
dores. Estos ndices permiten establecer grupos de riesgo
ante un evento quirrgico, un proceso patolgico o sim-
plemente en relacin con el estado nutricional y de salud
del paciente. Mullen y col. han desarrollado un ndice
pronstico (PNI) que tiene en cuenta los niveles de alb-
mina plasmtica. el pliegue cutneo tricipitai.Ios niveles
de transferrina y la sensibilidad cul!nea n tres antgenos.
PNI = 158% ~ (16,6 x ALB) + (0,78 x TSF) +
(0.2 X TFN) X (5.8 X OH)
siendo ALB :::: albmina sricn (g/dL): TSF =pliegue tri-
cipitnl (mm): TFN = transfcrrina (g/dL): DH =test cut-
neo de hipersensibilidad retardada (0 = no reactivo: 1 =
induracin < 5 mn: 2 = induracin> 5 mm).
Valores para este ndice .superiores a 40 predicen la
aparicin de sepsis y el fallecimiento con una sensibili-
dad del 89% y del 93% respectivamente. Este ndice es
de mayor utilidad en la evaluacin de grupos de pobla-
cin que en la valoracin del riesgo individual de un pa-
ciente.
McCiave y col. han establecido una clasificacin en
dos grupos para los estados de malnutricin. Una forma
lzipoalbuminmica de malnutricin proteico-energtica
(HAF-PCM), asociada a situacio!les de estrs y a la fase
de reaccin aguda frente a agresines y una forma ma-
rsmica (MF-PCM) asociada a una carencia de aporte
global, en la que se conservan los aportes proteico-ener-
gticos en niveles cercanos a la normalidad).
La forma HAF-PCM se caracteriza por la asociacin
de tres de los cuatro criterios siguientes: albmina plas-
mtica < 30 giL; transferrina < 2,2 g/L; prea/bmina <
0,17 g/L y recuemo de linfocitos totales< 1.250 mml; o
bien la asociacin de dos !=riterios mayores: a/buminemia
< 20 g/L y transferrina < l g/L.
La forma MF-PCM se caracteriza por un peso corpo-
ral inferior al 80% del peso ideal, sin otras alteraciones
biolgicas. En ocasiones se asocian formas mixtas que
renen criterios de Jos dos grupos.
McClave y col. observaron que las formas HAF-PCM
pasan coi1 frecuencia inadvertidas en los pacientes hospi-
talizados. En estos pacientes el riesgo relativo de falleci-
miento es cuatro veces mayor en relacin con los pacien-
tes no desnutridos.
Arnnceln J. Evnluncin del e~tndo nulricionnl en pediarrra. En: Meneg-
hello JR (cd). Dhllogos en pcdinlrfn. Sanlingo de Chile: Ed, Medilc-
rrneo (en prensa). _.
Amnccln J, Prez C, Serra L, Mntaix J. Evuluncin del estado nutricio
ual. En: Malaix J (ed). Nutricin y Diclticn. Aspectos suniturios
Tomo 2. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Fanna
cuticos, 1993:828-873.
Aruncetu Dartrinu J, Prez Rodrigo C. Consumo de ulimcnlos y estado
nurriciunul de In poblaciliu csmlar de Dilbao. Gufus nutricionales
para la poblacin escoiur. Bilbao: rea de Salud y Consumo.
Excmo. Ayuntamiento de Bilbao, 1996,
Aruncctn Burtrina J, Ptlrcz Rudrigu C. Diario u registro diettico. M-
todos de doble pesada. En: Scrnt M:tjcm L, Arnncctu Bnrtrinn J. Mn-
laix Vcr J. Nulrici<in y Salud Phlit:t. Mtodos, bases ccntilicas
y aplicaciones. Burcclona: Mnssnn, 199!\: 107il2.
Arnnccln Bnrlrinn J. Scrrn Mujcm, L. Historia dictlica. En: Scrm Ma
jcm L. Arnncctn Burlrinn J. Mntaix Vcrdtl J. Nutricin y Salud !'ti
blica. Mtodos, bases cicnlficas y aplicncioncs.llnrcclonn: Masson,
1995:126131.
Arija Val V. Burcnys Muncnt M. Estcbun Prcz M. Fcrm!ndcz Budcd.
Mnrl licnncbcrg C. Molinn J, Prieto Cid MT, Rccnscns A. Salas
Salvud J. Protocolo de cvuluucin del cstndo de hictTO de una po
blacin, Documento 1 -EP- 1993. Comisin de eslnndnrizucin y
protocolos del comit cicnlf'ico de In Sociedad Espniiolu de Nutri
cin Purcntcrai y Entera! (SENPE), 1993.
de Bmin NC, van Vcltho\'cn KA, Srijncn T, Juunmnn RE. Dcgcnlmrt
liJ. Vis~er HK. Body fut and fat-frcc mnss in infnnts: ncw and clns
sic unthropomctric indexes und prcdicrion cquutions compurcd with
tol:tl-body cicctricnl conduc:thity. Am J Clin Nutr 1995;61:1195-
:!05.
de Bruin NC. mn Velthnvcn KA. Stijncn T. Jullmunn RE. Dcgcnhnrt
HJ. Visscr HK. Quunlilntivc as~cssmcnl of infnnl body fnt by
unthropometry nnd lotul bmly dec:tricul conductivity. Am J Clin
Nutr, 1995:61 :27986.
Dome! SB. Barnnowski T. Lconard Sll. D:tvis H. Riky P. Baranowski
J. Accuracy of fourth-and fifthgradc studcms' li1r rccords c:ompn
red with school-lunch obscrvurions. J Am Cliri Nutr 1994;94
(Suppi):218S-20S. . ben de los beneficios de In lactancia, pocas son las muje-
Forbcs GB. Body composition: lntlucncc of mHrilion, iseasc, growth
ami nging. In: Shils ~lE. Olson JA, Shikc ~1 (cds).IVIodcrn nutrilion
i ~,~~:~~~-:~!:\.discasc. Eigln cditiun. l'hilndclphia: Lea & Fcbigcr.
1 mantando. con la adicin de alimentos slidos. hasta
r Frank OC. Environmentnl intluences oa mclhods used to collccl diclnry
dula from childrcn. J Am Clin Nutr 1994;59 (Suppi):207S-IIS.
amez I, Len-Snnz M, Valero MA, Mnrtfnez a, Hnwkins F. Estudio
comparativo de modelos predictivos de In composicin corporal ba-
sados en impcdnncin. Nu1r Hosp, 1993;8(5):295-300.
Outin B, Litakcr M, Islam S,MnnosT,Smilh C, TrcibcrF. Bmly-com
posiliunmcitsurcmenl in9-ll y-old childrcn by dunl-cncrgy Xrny
nbsorptiometry, skinfoldthickness meusuremenls und bioimpcdan
ce nnnlysis. Am J Clin Nutr, 1996;63:287-92.
Hemndez Rodr(guez M. El futuro en la valomcin del estado nutricio
anl en In infancia. Actualidad Nurricionnl, 1995; n" 20. El pcdinlm y
las nuevas tcnicas de valoracin del cstndo nutricionnl: 7-10.
Krug-Wispe S. Nutritionnl nssessment.ln. Qucen PM, Lnng CE (eds),
Hnndbook of pedintric nutrilion. anilhcrsburg (MD): Aspen Publis-
hers, 1993:2682,
Len Snnz M, Vnlcro IMn, Moreno JM. Mtodos de anlisis de In com
posicin corporal. Allm l>:utri Salud, 1996;3(2):33-43.
Mnrtfnez Costa C, Brines J, Abelln A, anrcfn Vil a A. Vnloracin nutro
pomlricn del estndo de nutricin. Actualidad Nutricional, 1995; n
20. El pediatra y las nuc\as tcnicas de vnlorncin del eslndo autri-
eionnl: 4758.
Marlfnez Costa C, Brines J,Castellnnos ME, Abclln A, anrdn-Viln A,
anrnelo A. Evnlunci6n del estado nutricionnl. Pedinlr Integrnl
1995;1(3); 150-165.
Melchior JC. Evnlunlion de l'elnt nulritionnel. Encycl Md Cbir (Eise-
vicr, Paris), Endocrinoiogie-nulrition, 1996;10-391-A-10.
Montero Brens Cm, Dahnnu Serrn J. Marcadores bioqufmicos del esta-
do muricionnl. Aspectos acrunlcs. Actualidad Nutricionnl, 1995; n
CAPTULO 25
Lactancia materna
VERNICA VALDS LA TORRE
EDDA PUGIN PARETO
La lactancia es la alimentacin natural de todas las
crfas de mamferos, entre los que se encuentra el ser hu-
muna. A travs de la lactancia la madre aporta al nio
mucho m:s que una ptima alimentacin, ya que lu leche
materna es un nuido \'\'o que contiene adetmls de los nu-
trientes en las cantidades y proporciones ptimas, facto-
res inmunolgicos, clulas. nnticueq)(Js, antiinllmnato-
rios, inmunomoduladores, factores de crecimiento, enzi-
mas y hormonas.
El mmunantnr favorece la salud de la mujer y el vncu-
lo entre la madre y su hijo, ya que con el estmulo de la
succin y el contacto piel u piel, la mujer secreta hormo-
nas que facilitan la respuesta maternal, favorecen su ab-
sorcin de nutrientes y retrusan el retorno de la fertilidad.
La leche materna contiene elementos esenciales para el
desarrollo del sistema nervioso del lactante, que no est1n
presentes en oti:as leches, lo que sumado al estmulo del
amamantamiento favorece el desarrollo psicomotot y In
inteligencia del nio amamantado. La lactancia significu
un ahorro de recursos a la familia y a In sociedud por el
costo de las frmulas llctens y botellas. Tambin se re-
ducen Jos gastos mdicos por el menor riesgo de enfer-
mar de los nios amamantados. La leche matema es un
recurso renovable que no genera desechos ni contamina.
Aunque las familias y los trabajadores de la salud sa-
res que logran una IncJancia ptima segn la recomenda-
cin de la OMS: exclusiva por seis meses y seguir ama-
cional: 16-21.
Laclnncia materna 295
20. Elpcdinlrn y las nuevtL~ tcnicus de valornci\1 del estado nlllri-
l'uuerson RE, linincs PS. Popkin Bm. Diet qunlit)' index: Cnpturing 11
muitidimcnsional bchnvior. J Am Dict Assoc, 1994;94:57-64.
Prez Rmlrign C. Fuentes de error en In cvnluncit~n del consumo nli-
mcnlnrio. En: Scm1 Majcml., Arnnceln Bnrtrina J, Mntaix Vcrdtl J.
Nutricin y Sulu'l Pblica. Mtodos, bases ci~111licns y aplkacin
ncs. llnn:clonu: Musson, 1995:163-174. .
Planas Viln M. Avnnccs en In valorncin del cstudo de nutricin. mo-
delos muhicompnrtnnu:ntulcs en valoracin de composicin carpo
rnl. En. Cclnyu Prc7. S. Avnnccs en nutricin nrtiflcinl. Znrngoza:
Universidad de Znrn;ozu, 1993:43-58,
Snrrln Chuccu A, Rui l.1.uro PJ. Dcnsilomctrfn y bloimpedoncin clc-
tricn en el estudio de In composicin corporul en nios. Actualidad
Nutricionnl, 1995; n 20. Elpedlnlra y lns nucvns tcnicas de voto
racin del estado muriclonnl: 111S,
Vnlero MA, LcnSunz M, amcz 1; Mnrtfncz a, Hnwkins F. Compn
racin entre nbsorciometrfn de doble fotn (DEXA), impetlnncin y
nnlropomelr(n en el estudio de In composicin corporal en personas
obesns. Nutr Hosp, 1994;9:12-17.
Vnrela O. lngestns rccomcndndns ptira In poblacin cspniloln. Dcpnrln-
menlo de Nutricin. Univcr.;idnd Complutense de Madrid, 1994.
Wnng ZM,Iieshkn S, Pier.;on RN Jr,licymslicld SO. Syslcmnlic orgnni
znlion of body-composition melhooology: :m ovcrview with emphnsis
on componcnlbnscd mclhods. Am J Clin Nulr, 1995; 61(3): 457-65.
Wnng ZM, Pierson RN Jr, Heymslicld SB. Thc livcmmh:l: 11 ncw np
pronch lo orgnnizing body-composilion rescnreh. Am J Clin Nulr,
1992;56:19-28.
avanzalo el segundo ao. Esto se debe a que en el mLin-
do moderno,la mujer carece del apoyo de la familia ex-
tendida, donde Jo natural era amamantar y donde sus ma-
yores y pnres lo hacan. Se ve inundada de publicidad
que le dice que lo moderno y liberador es dar frmula y
es atendida por un equipo de sulud que :m ele carecer de
los conocimientos paru prevenir y solucionar problemas
de Jactancia. Este captulo tiene como objetivo ofrecer a
pediatras y otros profesionales que micnden u madres y
nios la hase cientfica de la lactancia y su manejo clni-
co. Dado que la lactancia involucra a la dada madre/hi-
jo, no es posible abordarla sin considerar a ambos miem-
bros y sta es una buena oportunidad para ofrecer una
atencin integrul a la madre y al nit1o.
LA LECHE HUMANA
La composicin de la leche materna vara segn la eta-
pa de fa lactancia. El calostro. In leche madura y la leche
del destete son diferentes. Vara tambin a lo largo del
da, durante unu mamada y entre mujeres. Sin embargo.
excepto por casos muy infrecuentes. como hipoplasia de
la ghndula mamaria, sndrome de Shcchan o Cintga ex-
tensa de la glndula mamaria, pncticamcnte todas las
mujeres son capaces de producir In leche que su hijo re-
quiere. El calostro se produce los primeros 5 das pospar-
to. Su volumen es de 2 a 20 mL por mamada en los pri
meros 3 das y cubre los requerimientos del recin nac-
 296 Nutricin, nllmcntncln y trnstornos nutrlclonnlcs
do si ste recibe entre 8 y 12 mamadas en 24 horas. Su
valor energtico promedio es de 67 kcal/1 00 mL y su co-
lor amarillo se debe al betncaroteno. Contiene ms sodio,
potasio, cloro, protefnas, vitaminas hidrosolubles y mi-
nerales que In leche mndurn, pero menor contenido de
grasa y de lactosa. Es rico en inmunoglobulinas, espe-
cialmente JgA y contiene el mximo nmero de linfoci-
tos inmunocompetentes.
Se llama leche de transicin a In que se produce entre
la segunda y tercera semana posparto, mientras se esta-
blece la lactancia. Se caracteriza por un aumento del vo-
lumen, lactosa, grnsn, vitaminas hidrosolubles y calorfas,
asr como por una disminucin de la concentracin de las
ininunoglobulinas y protenas en relacin con el calostro.
Las m~dres con partos prematuros producen por algunos
meses una leche con mayor $=antidnd de protenas, cidos
grasos, caloras, calcio, fsforo, sodio, cloro, hierro, IgA
y lactoferrinn; lo que coincide con los mayores requeri-
mientos de esas sustancias por parte de los nios prema-
turos. A pesar de esto, para los de muy bajo peso de na-
cimiento (MBPN) debe suplementarse la leche materna
con calcio, fsforo y protenas. El volumen promedio de
la leche madura es de 600 a 900 mL/d(a durante los pri-
meros 6 meses posparto. Su principal componente es el
agua (88%) y su osmolnridnd es de 286 mOsm, semejan-
te al plasma, lo que permite cubrir los requerimientos de
.agua de un lactante sano, con lactancia a libre demanda,
en cualquier tipo de clima. Cubre tambin los requeri-
mientos de vitaminas del lactante y su proporcin y bio-
disponibilidad de minerales es la ptima para el nio.
El principal hidrato de carbono es In lactosa (6,8 g/100
mL; 4,9 g/100 mL en leche de vaca). La sntesis de lac-
tosa en la ghndula mamaria es el regulador del volumen
de leche producida. Este disncrido, compuesto de gluco-
sa Ygalactosa, constituye una importante fuente de cnlo-
r(as para el nio. La galactosa es esencial paro In forma-
cin de gnlnctolf>idos, indispensables para el desnrrollo
del SNC. Existen adems otros carbohidrntos complejos,
libres o ligudos n nrnin01cidos o protenas. Los oligosn-
cridos, cuyn concentracin es diez veces mayor que en
leche de vaca, estimulan el crecimiento del lactobncilo
bffido e inhiben la ndhesin de bacterins a Jn's superlicies
epiteliales. ya que compiten por los J'Cceptores n Jos cun-
les se fijan y multiplican lns hncterins.
Los lpidos nport:m el 50% de las calorins de la leche
humnnn y constituyen el componente m:s vnrinhle. Su
concentmcidn y tipo de grasn vara entre mujeres, segn In
frecuencia y dumcin de las rnnmndns, n mnyor frccucn-
cin, mayor contenido de grnsa. y dentro de una mamada va
numentundo con los sucesivos J'Cnejos eycctolcteos que
contraen lns libras mioepitelinles y descargan las gotns de
grasa a la leche. Ms del 98% de In grasa se encuentra en
forma de triglicridos, siendo eltcido oleico ( 18: 1) y pal-
mtico ( 16:0) los nus abundantes, adems de una alta pro-
J~orc~~J~ de cidos grnsos ~sencinles: linoleico (18:2w6) y
hru~!cmco ( 18:3w3). Contiene ndcnus otros cidos grnsos
polummturndos de cadena largu. tales como el amquidni-
co (20:4UJ6) y docosohexnnoico (22:6Ul3), que no estn
pre~-;~ntes en ln,leche de vaca ni pueden ser sintetizudos en
suhcJcntc cnntJdad por el lactante y son importantes pnrn
el desarrollo. del tejido nervioso y In retina.
Las protcums enln leche humanu (0,9 g/100 mL) cst:n
<.'ompuestas por un 30% de cusefna y un 70% de protenas
del suero (la leche de vaca contiene un 80% de casena y
20% de lactoalbminn). Ln principal cnsenn de In leche
humana es la 13-cnscna, que forma unjlomlado suave, de
fcil digestin, que favorece el vaciamiento gstrico del
lactante. Contiene la llnica protefna de origen animal cu-
ya relacin metionina/cistena es cercana a 1, semejante a
los vegetales; adems tiene un contenido muy bajo de
aminocidos aromticos, como fenilnlanina y tirosina,
que el recin nacido, especialmente el prematum, tiene
dilicultad en metnboliznr. La lamina est en ultu concen-
tracin en la leche humana y virtualmente ausente en la
leche de vaca. El recin nacido no es capaz de sintetizar-
In y conjuga los cidos biliares exclusivamente con tauri-
na. Estudios recientes sugieren que In taurina tiene un rol
de neurotransmisor en el cerebro y la retina. La principal
protena del suero es la a-lactonlbmina, que adems de
tener un alto valor biolgico, nctt1a como parte de la enzi-
ma lactosa sintetasa, catalizando la sntesis de lactosa, de-
terminante del volumen de leche. Otras protenas, adems
de ser usadas por el lactante como nutricin, cumplen una
funcin de proteccin contra agentes infecciosos dentro
del tubo digestivo. Entre stas, la lactoferrina se une al
hierro e inhibe la multiplicacin de bacterias digestivas
dependientes de Fe. La lisozima es un factor antimicro-
binno inespecffico. La IgA secretora es In principal inmu-
noglobulina del calostro y la leche humana. La especifici-
dad de los anticuerpos IgA reflejan la exposicin de la
madre a los grmenes del ambiente que In rodean. Los
factores mencionados no son destruidos por las enzimas
digestivas y se potencia su accin al actuar en forma si-
nrgica. Slo el 75% del nitrgeno se encuentm en forma
de protenas, el resto es nitrgeno no proteico de sustan-
cias como In urea, nucletidos, pptidos, aminocidos li-
bres, cidos nucleicos y camitinn; algunas de estas sustan-
cias tienen funciones especfficas y otrns pueden ser trans-
formadas en protefnns por el nio en la ausencia de glici-
na, un aminocido que no est presente en la leche huma-
na, pero sf en la de vaca, por lo que al suplementar al ni-
o amamantado se interfiere con este mecanismo de
trnnsfom1acin del nitrgeno no proteico en protefnns.
Los nucletidos, presentes en In leche humana yauscntes
en In de vaca, juegan un papel clave en procesos bioqu-
micos intracelulares actuando como reguladores metab-
licos y afectando la actividad enzimticn. La cnrnitina es
indispensable en el perfodo postnatnl pam la oxidacin de
los cidos gmsos de cadena larga, fuente ele encrgfa pl'in-
cipal pnru los rganos de nltu demandn. Los lactantes
amamantados tienen niveles superiores de camitina que
los ulimentndos con frmulns.
Se han estudiado nus de veinte hormonas activas en In
leche humana con diferentes funciones, tanto a nivel de
In ghnduln mamaria de In madre como en In digestin y
proteccin del nio. Se ha sugerido que existen tres eta-
pas en el desarrollo neuroendocrino: intrauterino, lactan-
cia y autnomo, siendo la hictnncin el periodo de adapta-
cin entre In vfn intrauterina y extrauterina.
La concentrncin de prostnglandina E2 y F2a en leche
humana es significativamente mayor a la del plasma. Se
postula que stas ejerceran una funcin a nivel de In mo-
tilidnd intestinal. Otra sustancia presente en In leche hu-
mana, que no se encuentra en las frmulas. es el factor de
crecimiento epidrmico, uno de los factores de creci-
miento ms potentes que se han estudiado y que tiene
efecto sobre In maduracin de tejidos del feto y del re-
cin nacido.
Sistema inmunolgico de la leche humana
La leche materna, especialmente el calostro, contiene
un grun m mero de leucocitos vivos. 90% de macrfngos
y 10% de linfocitos. Estas clulas no son destruidas en
el tubo digestivo del nio, sino que siguen activas cum-
pliendo las funciones propias de cada una, tales como
fagocitosis, secrecin de complemento, destruccin de
bacterias, secrecin de anticuerpos IgA. Existe enlama-
dre un sistema general de tejido linftico asociado u mu-
cosas (TLAM). Esto implica que al tener contacto con
grmenes en un lugar (tubo digestivo o vas respimto-
rias) se activa la produccin de anticuerpos IgA por unn
progenie de linfocitos activados que migran a otros si-
tios, entre ellos In glndula mamaria. De esta forma el
lactante se protege de los grmenes espec(ficos que lo
rodean. Los factores inmunolgicos humorales incluyen
las inmunoglobulinas (90% IgA), el factor bfido, el fac-
tor de resistencia al estafilococo, lisozima, lnctoferrina,
interfern, complemento, gangli6sidos e interleuquinas,
que potencian su efe9to al actuar en forma sinrgicn. La
leche humana contiene tambin una serie de factores an-
tiinflamatorios con actividad antioxidante, tiene la capa-
cidad de bloquear la quimiotaxis de los granulocitos, de
inhibir In produccin de radicales libres y de las peroxi-
dasas. Es posible que esto permita al nio amamantado
protegerse de las infecciones sin presentar sntomas.
Existe cada vez mayor evidencia de que la leche huma-
na no slo ofrece al nio inmunidad pasiva, sino que
adems estimula su propia inmunidad. Se ha observado
entre los nios amamantados una mnym respuesta de
IgA despus de las vacunas contra difteria, ttano, polio
y Haemoplzilus influenzae y mayor respuesta de linfoci-
tos T despus de In BCG. Todo lo anterior tiene como
'60nsecuencia que Jos lactantes amamantados, especial-
mente en lactancia exclusiva, tienen un riesgo relativo
de enfermar de diarrea, IRA, otitis y otras infecciones,
significativamente menor que quienes son suplementa-
dos o destetados. Esto incluye especialmente a los pre-
maturos en los que In enterocolitis necrotiznnte confir-
mada fue de seis a diez veces ms frecuente entre los ali-
mentados con fmlllln y tres veces mayor entre los ali-
mentados con alimentacin mixta, comparados con los
que recibieron slo leche materna. Las clulas de la le-
che materna pueden tambin traspasar tolerancia inmu-
nolgica al nio. reduciendo la probnbilidnd de rechazo
u trnnsplnnte de tejidos maternos. Tt~IJlhin se ha obser-
vado que la lactancia ofrece proteccJOn contra enferme-
dades cr<lnicas de inicio posterior, tules como la cnfer-
Jledad de Cmhn. diabetes ilisulino-depcndiente, linfo-
nm y lcucemin nguda.
Cmo se produce In leche'
Para poder apoyar In lactancia se deben tener nocio-
nes bsicas de la anatomfn y fisiologa de la glndula
mamaria, de modo de optimizar el potencial de produc-
cin de leche. Las mamas estn situadas en la parte nn- losis (protenas y carbohidrntps), secrecin npocrina
_terior del tmx y se extienden a su cara lateral hasta la
lnea axilar media. En el centro se encuentra el pezn.
rodeado de una zona de piel hiperpigmentndn, llamada
arola. El pezn contiene numerosas fibras musculares
lisas que se contraen al ser estimuladas, originando la
erecci6n del pez6n. La uroln posee numerosas glndu-
las sebceus que crecen durante el embarazo y lu lactan-
cia, las glndulas de Montgomery, cuya funcin es In de
lubricar y proteger al pezn y In arola durante la Jactnri-
cia. Bajo la urola se ubican las dilataciones de los con-
ductos galactforos. llamados senos lactferos. que acu-
mulan leche y el nio debe exprimir al mamar. Cada determina tambin una prolongacin de In umenorrca e
Lnctnncin ~mlcmn 297
conducto galnctforo (15 a 20 por mama) se ramifica en
conductos ms finos que temunan en lobulillos fornJn-
dos por entre 10 y 100 cinos o alvolos mamarios. Es-
tos estn compuestos por las clulas secretoras de leche
y envueltos de clulas mioepiteliales que los exprimen
durante el rd1ejo cyeclohcleo, y de vasos sanguneos
que transportan Jos elementos necesarios para la fabrica-
cin de leche. El tejido glandular est rodeado de gmsa
y tejido conjuntivo de sostn entre los lbulos mama-
rios. La inigacin proviene de las arterias mamaria in-
terna, axilar e intercostales, las que se unen en una ex-
tensa red anastomtica. La mama posee adems una im-
portante red de vasos linfticos que en su mnyorfa dre-
nan a los ganglios axilares y pnraestemales. La inerva-
cin de la mama viene de ramas de los nervios intercos-
tales IV, V y VI; contiene fibras sensitivasysimpticns
que constituyen la va eferente de los reflejos que inter-
vienen en la secrecin y eyecci6n de leche. En el pero-
do neonatal se puede observar un aumento de volumen
mamario en nios de ambos sexos, a veces con produc-
cin de leche. Esto ltimo se debe al nito nivel de pro-
lactina materna liberada por la supresin de esteroides
despus del parto. Hasta la pubertad las mamns siguen
creciendo en forma isomtrica con el cuerpo. En In nia
adolescente se inicia el funcionamiento del eje hipot:ln-
mo-hipfisis-ovrico, que determina la producci6n de
estrgeno y prdgesteronn. El crecimiento de los conduc-
tos es estimulado por los estrgenos, hormona de creci-
miento y cortisol; y el crecimiento de los cinos por los
estrgenos, hormona de crecimiento, prolactinn, cortisol
y progesterona. Las principales hormonas que determi-
nan modificaciones en la mama durante el embarazo son
progesterona, estrgenos, lactgeno placentario, prolnc-
tina; Durante las primeras veinte semanas de gestacin
hay proliferacin de conductos y cinos, aumento del
flujo snngunco con ncoformacin de capilares alrede-
dor de los lohulillos y mayor pigmentacin del pezn y
arola, con desarrollo de las glndulas de Montgomcry.
Durante In segunda mitad del en'lbnrnzo, disminuye el
nmero de mitosis y In mama continn creciendo debi-
do n In vasculnrizncin y presencia de calostro en los al-
volos. Durante los p1imeros tres das despus del pnrto.
las mumns esttn hlnndas y secretnn calostro. Al dismi-
nuiJ los niveles de las honnonus pluccntarins, estrgeno
y proges!cronn, a niveles que no inhiben In uccicn de la
prolnctinn, comienza la pi'Oduccin de leche. Paru la
mantencin de la produccin de leche se requiere el es-
tmulo de In succin. Por medio de un reflejo neurohor-
monal ste inhibe In secrecin de dopnminn (PIF) y de-
termina In secrecin de proluctina por lns clulas lacto-
tropas de. In hipfisis anterior, Jo que como consecuen-
cia estimula In produccin de leche. Cada clula del epi-
telio alveolar produce leche completa, entregando los
componentes a travs de difusin (agua e iones). cxos-
(grasa), pinocitosis (inmunoglobulinas) y pasaje por va
pnracel.ulnr (clulas). Las clulas alveolares tienen un
potencial nuximo de produccin de leche a Jos ::10 minu-
tos despus de iniciarse una mamada, en presencia de
los mximos niveles de proluctina, con una reduccin de
la presin intrnmnmaria y en ausencia de una protena
presente en la leche residual. que se va activando al pa-
sar las horas y que acta inhibiendo la produccin de le-
che n nivel local. Esto hace indispensable un vaciamien-
to frecuente de la mama para establecer, mantener y re-
cuperar la lactancia. La succin frecuente, dn y noche,
298 Nufl'lcin, alimentacin y hastornos nutricionnles
infertilidad posparto, que ofrece, a la mujer que ama-
manta en forma exclusiva y permanece en amenorrea,
una proteccin frente a un nuevo embarazo del 99,5%
durante los primeros seis meses posparto. Los pediatras
deben ser conscientes de que In introduccin de alimen-
tacin complementaria reducir la frecuencia de mama-
das y la madre aumentar el riesgo de otro embarazo si
no usa otro mtodo de planificacin familiar. El estmu-
lo de la succin tambin determina la secrecin de oxi-
tocina, producida en la hipfisis posterior, que favorece
el vaciamiento de la glndula al desencadenarse el refle-
jo eyectolcteo. La leche tluye de los alvolos a los con-
ductos por la contraccin de las. clulas mioepiteliales
que los rodeari. Durante una mamada se producen repe-
tidos reflejos eyectolcteos que adems de la evacuacin
de la leche, determinan el aumento del contenido de gra-
sa en la leche del final de la mamada. El tero, a partir
de las 20 semanas de gestacin, y las fibras mioepitelia-
les de la mama tienen receptores para la oxitocina. Por
esto, la succin del pezn estimula la contraccin e in-
volucin uterina. El estrs y el dolor pueden inhibir el
reflejo eyectolcteo, posiblemente mediado por epine-
frina a nivel de la clula mioepitelial y de norepinefrina
a nivel hipotlamo-hipfisis.
Amamantamiento
La leche pasa al nio por la combinacin de dos me-
canismos, el reflejo eyectolcteo, desencadenado por la
succin del pezn y la arola; y por el masaje de ordea
que efecta la lengua del nio sobre la arola y los senos
lactferos contra el paladar: los masajea hacia adentro,
Juego comprime la arola con movimientos ondulares
que evacuan la leche a la regin posterior de la boca, pa-
ra ser deglutida.
MANEJO CLNICO
DE LA LACTANCIA
El apoyo clnico continuo de la mujer por parte del
equipo de salud durante el cmharnzo. parto. puerperio y
seguimiento posterior del niiio. constituye un factor fun-
damental en el xito de la lactancia. Observando el im~
pacto de las pnclicas ele los servicios de maternidml. en
una reunidn conjunta eelehrada por In OMS y UNICEF
en 19ll9 para tl'al<lr el tema "Proteccin, Promocin y
Apoyo de la Lactancia Natural". se definieron polticas
para promover la lactancia. Se recomiendan diez pasos
b:sicos para lograr una lactancia exitosa (tabla 25-1 ). s-
tos forman la base de la Iniciativa de los Hospitales Ami-
gos del Nh1o y de la Madre (lHANM).
Apoyo en el perodo pl'CJUltal
En este perodo la mujer cstl receptiva para aprender
nspectos que le permitan brindar una ptima atencin a
su hijo. Es una etapu propicia pnra educar en el tema de
la Jm:tancia. La cducncidn puede entregarse individual-
mente durante Jos controles prenatales. y grupalmente,
permitindoles el intercambio de experiencias con otras
embarazadas. Se debe realizar siempre un examen acu-
cioso de las mamas. La incorporacin del padre en esta
preparacin le permite luego asumir un rol activo de apo-
yo a la mujer en las dems etapas.
Tabla 25-1. Pt1sos bdsicos para lograr una lactancia
exitosa
r Lnctnnci~ inalernn 299
1. Disponer de unu poltica escritu, rclutiva n la lactnncia materna,
que en forma sislcmticu se pongn en conocimiento de lodo el per-
sonal del equipo de salud.
2. Capac.:ilnr u todo el pcrsonnl del hospital de forma que est en con-
diciones de poner en prctica esa polflicn.
3. Informar n lns embarazadas de los beneficios de In lactancia y In
forma de ponerln en pnc!icn.
4. Ayudar n lns madres n iniciar In lnctnncia dentro de In media horn
siguiente ni pnrto.
5. Mostrar a lns madres cmo se debe dar de mumnt ni nio y cmo
mantener In lnctnncin, incluso si hnn de separarse de sus hijo~.
G. No dur a los rccic!n nncidos ms !JUC leche nmternu, sin otro uli-
menlo o bebida, n no ser que est mdicnmcntc indicado.
7. Fncilitnr In hnbilncin conjunta de mndre y nio lns 24 horas.
8. Fomcntnr la lnctancln n libre dcmnndn.
9. No dnr chupetes n los nios nnmmnntndos.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de npoyo n la lactancia nn-
turul y procurar que lns madres se pongan en contacto con ellos a
la salidn del hospital.
Tcnica de amamantamiento
Una coiTecta tcnica de amamantamiento permite eli-
minar situaciones de dolor, temor y estrs, factores que
influyen negativamente en el reflejo de eyeccin de la le-
che. La madre elige la posicin que le resulte ms cmo-
da para amamantar.
Posicin sentada: En una silla donde apoye la espal-
da. Sostener al nio de modo que su cabeza quede en el Fig. 251. Posicin sentitda.
ngulo interno del codo (fig. 25-l). El abdomen del nio
debe estar en contacto con el abdomen de la madre. Es
importante evitar que el cuello del nio quede rotado, lo
cual dificulta la deglucin. El brazo del nio que queda salida del flujo de leche (fig. 25-7). El variatla posicin Flg. 25-2. Mnno en forma de C.
hacia abajo abraza a la madre; con la mano de ese lado la de amamantamiento, de una mamada a oua, puede ayu-
madre sujeta al nio por la zona del paal. Con la otra dar al drenaje de leche de todas las reas de la mama.
mano le debe ofrecer el pecho sostenindolo cm1 el dedo Los profesionales que intervienen en la atencin del
pulgar por encima de la mama y los restantes por debajo parto deben considernr que los tranquilizantes y bnrbitt-
de la arola, formando una C (fig. 25-2). Con el pezn Apoyo durante el prcparto y el parto
ricos administrndos a lu madre interfieren en el estado de
puede tocar el labio inferior del nio para producir el re- alerta del niiio, pueden disminuir su respuesta rell.eja,
flejo de apertura de la boca y con un movimiento suave Es recomendable permitir la secuencia fisiolgica y
natural de los procesos simplificando los procedimientos producir somnolencia y cventualmcnle dificullar la ini-
pero firme acercar la cabeza hacia el pecho. El nio de- ciacin de la lnclancia.
be tomar toda la arola. quedando los !ubios superiores e y las intervenciones durante esta etapa.
inferiores evertidos (fig. 25-3).
Posicin ncosladn: El cuerpo del nillo y de la madre
deben quechtr en el mismo cje. en forma purulcla. El ab-
domen del nillo debe estar en contacto con el de In ma-
dre (rig. 25-4).
Posicin acunada invertida: Es til en caso de una
madre cesariznda o con gemelos; el cuerpo del nio que-
da hacia un costado evitando comprimir la herida opera-
toria. Si existen grietas del pezn es una altemativa de ro-
tacin de la posicin para amamantar. evitando as la
compresin mantenida de la zona afectada, y a la vez per-
mite un mejor mat)ejo de la cabeza del nio (fig. 25-5).
Posicin de caballito: Es til en caso de displasia de
caderas. con indicacin de uso de doble paal o de eo-
LTeas. Le permite al niiio permanecer con las extremida-
des sepnradns. Resulta apropiada en caso de reflejo de
eycccin excesivo de leche: al succionar el nillo se atora
con el chorro de leche que recibe. Jo cual hace que suel-
te el pecho. La posicin de caballito tiende a regular el
flujo de salida de la leche (tlg. 25-6).
Posicin acostada con el nio encima: Se miliza en
caso de difcil manejo del reflejo de eyeccin excesivo
de leche. La madre coloca al nio sobre su abdomen su- Fig. 25-' Nio tunmmlo 1od;1 la fl'ula.
je!ndole la frente. As se regula con mayor facilidad la
 300 Nutricin, nlimcntncin y t.r.nstornos nuhiclonules
Fig. 254. Posicin ncoslndn.
Apoyo. en el. posparto
En esta etapa la madre aplica los conocimientos reci-
bidos durante el embarazo, reforzada por el personal
mdico que In atiende. En nios sanos y con ndice de
Apgar aceptable, se debe favorecer el apego precoz, el
.contacto piel a piel y visual que van a pennitir el inter-
cambio afectivo emocional entre madre e hijo. El nio
normal de trmino posee destrezas neurosensoriales y
motoras que le van a permitir reptar instintivamente y
alcanzar el pecho de su madre. Esta experiencia favore-
ce la vinculacin de In madre y el nio, as como el xi-
to de In lactancia. Se debe permitir que el nio perma-
nezca sobre el abdomen de su madre en In sala de purtos
y mame dentro de In primera hora de vida. Esto hace que
se desencadene en la madre el reflejo de oxitocinn, que
favorece In retmccin uterina previniendo metrorragias.
El contacto piel n piel y el calostro evitan el estrs en el
nio; mantienen In temperatura corporal y el nivel de
glicemia; evitan In deshidratacin y al permanecer jun-
tos da y noche amamantando frecuentemente, disminu-
ye In habituut prdida de peso en el recin nacido y el al-
zn de bilinubinn. La frecuencia dclnmnmnntnmiento dc-
bern setnlibrc demnndn. con lapsos no superiores u cn-
dn 3 horns entre una mmnadn y otra pum mantener un
estmulo pernmnente de In hipfisis, de In produccin de ..
1-'lg. 25-5. l'osicil\n ucumtda. invertida.
viceversa.
Flg, 256. Posicin de: cnballilo.
prolnctina y, por lo tanto, de leche. Ln dumcin de cada
mamada debe se1 In necesaria pura vaciar uf menos una
mumn. de modo que el nio reciba tanto In leche del ini- .
cio de mamadn, rica en lnctosn, como In de final de mu-
nuidu, ricu en grmm, buscando la autorregulucin del
proceso por pnrtc de madre e hijo. El nio no requiere apoyo y nscsorfn.
ms que In leche materna como alimento. Se sabe que se
cst~ nlimentnndo adecuadamente cuando moja y ensucia
alrededor de seis paales en 24 horas; la madre percibe
lns mnmas blandas despus de amamantar y el nio que-
da tranquilo entre mamadas. El mejor ndice de que el
proceso de In lactancia est siendo efectivo es el incre-
mento adecuado de peso y el hecho de que la mdre en-
cuentre un paal mojado cada vez que lo muda, cada 4
horas habitualmente.
Clnica de Jnctnncin
Los servicios de atencin materno-infantil deberan
contar con una clnica de lactancia (profesionales con co-
nocimientos y tiempo pam resolver problemas de lactan-
cia). para apoyar a las madres que amamantan, una vez
dadas de alta del hospital. La mayora de los problemas
de lactancia se presentnn dentro de la primera semana de
vida. por lo cual el primer seguimiento del nio debe rea-
lizarse dentro de este perodo. Toda consulta de lnctnncia
Flg. 25-7. Posicin ncosrodn con el ni-
o sobre: su obdomcn.
se considera una urgenciu ante In cual In inndre pu~de
concurrir en forma programada o espontnea. El perso-
nal que la atiende debe estar capacitado para identificar
y resolver situaciones que dificulten In lactancia o refe-
rirlas. La atencin conjunta para la madre y el nio per-
mite abordar el problema en forma integral, cm'lsidernn-
do que Jos aspectos maternos influyen en los del nio y
MANEJO CLNICO DE PROBLEMAS
DE LA LACTANCIA
Existe una serie de aspectos capaces de dificultar la
lactancia materna, que pueden atribuirse a factores de ti-
po psicosocial tules como: madre soltcrn, madre adoles-
cente, depresin materna, sobrecarga de trnbnjo, proble-
mas familiares, fracaso de lactancias anteriores, etctera.
En estas madres se debe hacer un dingn6stico previo de
su situacin, considernrlus mujeres de riesgo de frneaso
en su lnctnncia y. por lo tnnto, pmporcionarlcs mayor
Dolor ni mnamnntnr
El proceso de amamantar no debe doler. Si esto ocurre
generalmente se debe a una tcnica de amamantamiento
incorrecta. Si el dolor persiste una vez conegidn In tcni-
ca, se deben descartar patologfas maternas y/o de In suc-
cin del nio.
Pezones planos o in\'ertidos
Este problema debe ser pesquisado en l'ormn precoz
durante el embarazo. En el caso de pezones planos se
pueden intentar ejercicios suaves de elongacin y el uso
de un tensndor de pezones. Una vez nacido el nio, se de-
ben aprovechar los primeros. das en que la mama est
blanda para colocarlo al pecho y que aprenda a introdu-
cir el pezn y In arola dentro de su boca. Generalmente
el nmnmnntnmiento nyudn n e longar el pezn y el problc-
Lnctnncin mntcmn 301
ma se soluciona fcilmente. Se puede optar por darle al
nio la leche extrafdn del lado ms afectad.o, durnnte una
a dos semanas, en espera de que el tamao de su boca le
permita abarcar toda In arola. Est especialmente con-
traindicado en estos nios el uso del chupete. En el caso
de pezones invertidos In dificultad para amamantar va n
depender del grado de esta condicin. Si es unilateral.
puede amamantar del lado contrario y extraerse la leche
del lado con pezn invertido o puede suspender total-
mente In lactancia por dicho lado; la mama normal supli-
r totalmente la produccin lctea que requiere el nilio.
No se recomienda el uso de cubre pezones.
Madre con cesrea
No es un impedimento para el amamantamiento pre-
coz. Se deben aprovechar los efectos residuales de la
nnestcsin pnrn coloem el niiio al pecho, ya que la madre
no siente un molestias en In herida operutoria. Colocar
al nio en posicin ncmutda invertida resulta cmodo pa-
ra el amamantamiento. Esta madre requiere cspecinl asis-
tcncin pura colocnr el nio al pecho.
Congestin nmmnriu
Es el efecto del vaciamiento insuficiente o infrecuente
de la glndula. La congestin es primaria cuando se ob-
servan ambas mamas alimentadas de tammio, duras y
sensibles, de las cuales se puede extraer leche. La pre-
vencin y el tratamiento es el vaciamiento efectivo y fre-
cuente, En ocasiones la congestin puede comprometer
In nroln. En tal cnso es ncccsariQ extraer una pequea
cantidad de leche para nblundar la zona de prensin del
nio. La congestin es secundaria cuando adems existe
edema del intersticio de la mama, que puede llevar ~~ In
obliterncin de los conductos, impidiendo la salida de le-
che. Las mamas se presentan duras, enrojecidas, calien-
tes y dolorosas. Se requiere el uso de analgsicos, calor
local, vaciamiento frecuente y luego frfo local pnrn dis
minuir la congestin. Demora dos a tres das en desapa-
recer y puede dejar dao alveolar.
 302 Nutricin, alimentncin y hastornos nutticionalcs
Grietas del pezn
Son la solucin de continuidad del tejido que cubre el
pezn y/o la arola, producida por presin de la boca del
nio. La causa ms frecuente es la mala tcnica ele ama-
mantamiento .. Se soluciona corrigiendo esta tcnica, in-
troduciendo toda la arola dentro de la boca del nio. Se
recomienda la aplicacin de la misma leche materna des-
pus de amarilantar; no se aconseja el uso tpico de cre-
mas cicatrizantes. Puede ayudar el cambio de posicin al
amamantar para evitar la presin mantenida en una mis-
ma zona erosionada. Si son extensas, se sugiere suspen-
der el amamantamiento directo durante 24 a 48 horas, y
que la madre se extraiga la leche en forma manual cada
3 a 4 horas y se la d al nio. Si las grietas no se curan,
se debe sospechar sobreinfeccin mictica o succin dis-
funcional del nio, por lo cual se le debe siempre exami-
nar la boca. Toda madre con grietas requiere de control
peridico hasta resolver el problema.
Mastitis
Es un proceso infeccioso del intersticio que rodea un
lbulo mamario. La puerta de entrada ms frecuente es
una solucin de continuidad de la piel del pezn (grieta).
Otros factores predisponentes pueden ser un vaciamien-
to incompleto de las mamas,la retencin de leche, un au-
mento del intervalo entre mamadas, el destete brusco, el
amamantamiento de gemelos y el agotamiento de la ma-
dre. Se caracteriza por dolor, congestin y eritema loca-
lizado, generalmente unilateral, acompaado casi siem-
pre de malestar general, fiebre y escalofros. El objetivo
en el manejo de la mastitis es detener la infeccin antes
de que evolucione hacia un absceso mamario, siendo ma-
yor el riesgo de ste entre las madres que dejan de ama-
mantar. El tmtarniento incluye: reposo en cama por 24-
48 horas, analgsicos o antiinl1ammorios no esteroides
como ibuprofeno (400 mg cada 8 horas}, lquidos abun-
dantes, vaciamiento frecuente de In mama, sin que est
contraindicado que el nio contine mamando, y antibi-
ticos durante 10 dfas. El antibirico de primera eleccin
es la cloxucilinn mal (250-500 mg cada 6 horas) debido
u que el germen rms frecuente es el Staphilococcus au-
reus. La recurrencia de la mastitis se debe, en general, u
un tratamiento incompleto. Existen casos aisludos de re-
currencia de mastitis a pesar de trutamiento adecuado; en
estos casos conviene rculizar cultivo y antibiograma y
efectuar el tratamiento especfico. Si a pesar de esto es
recurrente, se utiliza despus de 15 das de antibitico un
tratami~nto profilctico de eritromicina (250. mg) o tri-
metopnma (40 mg) y sulfametoxasol (200 mg) en una
dosis nocturna por 2-3 meses.
Absceso ~umnario
Se produce como consecuencia de una mastitis trata-
da inadecuada o tardamente. El tratamiento es el drena-
je quirrgico complementado con arlibi6ticos y antiin-
llamatorios. Si el drenaje se ubica lejos de la arola, la
madre puede seguir amamantando por ambas mamas; si
s~ ubica cerca de la arola es posible inhibir la produc-
CIn de leche del lado afectado, evitando el vacinmicnto
peridico de esa mama mientras se amamantn por el la-
do sano. El lado enfermo se puede reinducir posterior-
mente.
Crisis transitoria de la lactancia
~ -----------------------------------------------------------------------L-nc_t_nt_tc_i,n_n_tn_tc_r_n_n___3_03_
1.'
Se caracteriza por un nio que quedaba satisfecho con
mamadas regulares cada tres a cuatro horas y que repenti-
namente parece quedar con hambre y pide mamar con ms
frecuencia. La madre percibe una disminucin de la pro-
duccin lctea, pero el nio muestra un incremento normal
de peso. Esta crisis ocurre entre los 2 y 3 meses posparto
y dura 4 a 6 das; se debe a que el nio casi ha duplicado .
su peso de nncimiento y requiere mayor volumen de leche.
Se soluciona aumentando la frecuencia de las mamadas
para generar un mayor estmulo de la glndula mamaria y
por consiguiente ~n~ mayor produccin de leche.
Disfuncin motora oral
Algunos nios por inmadurez, problemas neurolgi-
cos transitorios o permanentes, dolor facial como conse-
cuencia del uso de frceps o por el uso de chupetes, pue-
den presentar un trastorno en la succin. Para diagnosti-
carlo se debe efectuar la evaluacin motora oral del re-
cin nacido.
Esta evaluacin debe hacerse con el nio despierto y
tranquilo, idealmente una hora antes de su prxima ma-
mada para que no est con hambre. Se examina la posi-
cin del nio en reposo observando la flexin de las ex-
tremidades, a la que vuelven espontneamente si se las
extienden. Al suspender al nio en decbito ventral, ste
tiende a levantar la cabeza. Al sostenerlo por la cintura
escapular, tiene el tono suficiente en los brazos como pu-
ra no deslizarse de las manos del examinador, elevando
los brazos. El examen de la boca se efecta tomando el
nio en brazos, tocando en forma suave y repetida el la-
bio inferior con el dedo ndice del examinador para esti-
mular el reflejo de bsqueda; el nio lleva la cnbeza ha-
cia adelante. abre la bo"cu y adelanta la lengua sobre el pi-
so de la bocn. sobrepasando In cncfa inferior. Se introdu-
ce el dedo a In boca presionando el paladar con el pulpe-
jo parn estimular el reflejo de succin, al succionar, la
lengua envuelve el dedo y se percibe un movimiento on-
dular de afuera hacia adentro, que hace llegar el dedo
hasta el paladar blundo. Los labios csrn relajados y no
tienden u ir.;c hacinudcntro.
El niiio con disfunci<n motora oral puede presentnr
distinras caraclerrsricas: las rms frecuentes son:
a) 1-/iprrtonfa: El nirio udoplu una posici<)n en extensin,
con la cabeza haciu atnis y las extremidades en ten-
sin, los labios tienden a invcrtirse, In lengua est
abultada en el fondo de la boca y no logra envolver el
dedo del examinador- ni sobrepasar la enca inferior.
El nio muerde el pezn con las encas, atricionndo-
lo y provocando dolor a la madre. Si se observa el pe-
zn despus de la mamada se ve blanco y deformado,
mostrando signos de compresin. La hipertona en
general es transitoria y se corrige poniendo ni nio
con su cuerpo flexionado. scntudo enfrentando a la
rnudrc, postura que favorece la relajncin de la mus-
culnturu fnciul del recin nacido. Los masajes. ejer-
ciendo presin sobre la enca inferior con anterioridad
a la mamada. pueden contribuir a aliviar la hiperlona
de la boca durante el amamantamienlo. Con estas me- .
diclas, en general. esta situacin cede en pocos das.
b) flipotonfa: Se presenta con frecuencia en los nios
prctnnino o de bujo peso y s(ndrome de Down. El
tono del cuerpo del niiio cstli reducido. las exll'emi-
dudes muestran una flexin disminuida y al sostener-
lo de la cintura escapular tiende a deslizarse hacia
abajo, elevando los brazos. La succin es dbil; al in-
traducir el dedo en In boca del nio, el examinador
percibe una lengua plana, qLe no le envuelve el de-
do, el que es muy l'!cil de retirar ya quu se opone es-
casa fuerza de succin. En esta condicin es til que men de mamas y observacin de la mamada. La princi-
la madre sostenga el mentn del nio con el dedo n-
dice de la mano con que sostiene la mama para dar
un mejor apoyo que fortalecer la succin y que co-
laque al nio en posicin sentada, sosteniendo la es-
palda y cabeza. La succin dbil en ocasiones no lo-
gra generar el estmulo suficiente para una buena
produccin y evacuacin de la leche. Por este moti-
vo la madre necesitar estimular sus pezones con el
objeto de obtener una mayor produccin y evacua-
cin de la leche durante la mamada y luego comple-
tar el vaciamiento en forma manual o con bomba,
dndole al nio la leche extrafda.
e) Disfimci6n motora oral secundaria achupete o ma-
madera: El movimiento que efecta el nio al succio-
nar es diferente al que ejerce al mamar. Si el nio se
habita al chupete, empujar con s_u lengua el pezn
fuera de la boca en lugar de comprimirlo contra el pa-
ladar. De esta manera slo In punta del pezn queda
en su boca y lo muerde sin obtener leche, provocando
dolor a la madre. Esto puede corregirse haciendo ma-
sajes con el dedo ndice con el pulpejo hacia arriba en
la boca del nio, ejerciendo presin sobre la lengua y
retirando el dedo paulatinamente. Este ejercicio se de-
be.epelir varias veces al dfa hasta lograr que la len-
gua del nio envuelva el dedo y sobrepuse la enda in-
ferior. Durante este perodo no deben usarse chupetes
ni biberones. Mientras el nio no sea capaz de mamar
efectivamente, debe recibir la leche de su madre con
suplementador, vaso o cuchara.
Problemas anatmicos de la boca del nio
El problema anatmico que con mayor frecuencia inter-
fiere con la lactancia es la fisura labial o palatina. Para su
mnncjo es preciso recordar que al mamar, la leche se ex-
trae por mnsttie y no por succi<in o vncfo. por lo tnnto. es
perfccramcnle posible que el nir1o lisumdo mame. En ge-
neral las pntesis interliercn con la lnctancin en vez de ayu-
darla, por lo que no se recomienda su uso dumnte la ma-
mada. La madre puede ayudar al anumwntamiento com-
primiendo la regin de la arola durante la mamada. como
efectuando una extraccin manual para facilitar la eyec-
ci<n de leche y Juego completnr su vuciumicnto. El niiio
con fisura palatina debe ser sentado u mamar muy vcr1icul
frente a la madre, ya que en dccbilo es probable que se
atore. No existe contraindicacin de amamantar en el
posoperatorio inmediato a un nio lisurado en que se ha
practicado cimga coneetorn. ya que la tisiologa de la
succin y la presencia de leche materna favorecen el cie-
ne de las suturas. pre\'inicndo el llanto que las puede ubrir.
Mul progtcso pondernl en un nio mnnmantado
Una de la~ causas rmls frecuentes de suplemcntacin y
destete precoz se debe a un mal incremento de peso. por-
que se piensa que la madre no es capaz de producir suli-
ciente leche. La incidencia real en un estudio prospccri-
vo de madres que a pesar de una pnktic de lnctnncia
apropiada no fueron cupaces de cubrir los;requerimientos
del nio con su leche fue del l %. Si nos enfrentamos a
un nio con mal incremento se debe anali~nr el problema
considerundo ni binomio madre-nio con una buena
ananmesis de la madre y del nio, examen completo del
nio, evaluacin del estado general de la madre y exa-
pul causa de mal incremento por. leche insuficiente es una
prctica inadecuada de lactancia, es decir, mala tcnica
de amamantamiento que produce dolor, mal vaciamiento
de l;1s mamas, frecuencia insuficiente de mamadas, falta
de mamadas nocturnas y suplementacin innecesaria ..El
mmiejo de estos casos, por lo tnnto, va dirigido a corre-
gir la tcnica de amamantamiento, aumentar la frecuen-
ca de mamadas y la produccin por medio de la extrae-
cin de la leche residual despus de las mamndns, dndo-
sela al nio. Si est recibiendo una cantidad considerable
de suplementos, se debe reindueir In lactancia othiciendo
la frmula por medio de un suplementador.
REINDUCCIN DE LACTANCIA
Un concepto esencial en el manejo clfnico de In lactan-
cia es que la lactancia es recuperable. Si por alguna ruz(ln
el nio esh siendo suplementado o fue destetado, la ma-
dre puede producir nuevamente toda la leche que su hijo
requiere, a travs de la reinduccin de la lnctancin. Se lo-
gra amamantando frecuentemente, cada 1-2 horas inicial-
mente y reduciendo progresivamente In cantidad de su-
plemento. El proceso es ms f~cil cunnto menos peso ten-
ga el nio y menos tiempo haya pasado entre el haber de-
jado de amamantar y In reinduccin. La dificultad de este
proceso no es la recuperacin de In produccin de In le-
che, sino lograr que el nio ya acostumbrado al chupete
succione de una mama inicialmente casi sin leche. Con
este objetivo se puede gotear leche sobre la regin de la
arola cuando el nio inicia el amumnntnmiento. por me-
dio de un gotero, o u travs de una sonda que por un ex-
lrcmo esul conectada a un recipiente con leche y por el
otro se introduce en la boca del nio junto con el pezn.
Al !iuccionar la nmmn el nir1o obtiene leche de In sonda y
a su VC7. dcsencmlcna los reflejos de pruducci6n y eycc-
cin de In leche. Existen suplemcntndorcs en el comerdo.
pero pueden ser fnhricndos ftlcilmcnte C<lll unn mnmnde-
ra y unn sondn linn o tuho de siliconn (lig. 25-H). Se debe
controlur en fornm peri<idicu el peso dclniiio. pum redu-
cir el suplemento en formn prugresivn hasta suspenderlo
cunndo !u mudre recupere su produccin de leche.
Induccin de lactancia en madl'CS adoptivas
Aun sin el estmulo previo del embarazo, una mujer
puede llegar a producir leche u travs del mtodo descri-
to para la reinduccin de la lnctunca. Este proceso re-
quien: gran motivuci6n por parte de la mujer y apoyo
profesional conslnnte. Pero este esfuerzo se ve amplia-
mente recompcnsudo al ofrecer u la madre adoptha la
experiencia y cercana lnicns de ammnantar al niiio. La
mujer que induce lucHIIlciu no experimenta los cnmhios
rmunurios propios de In gcsrm:i<'in. por lo que el pczdn no
se encuentra pigmentado y puede irritarse fllcilmcnte. Si
In mujer ha amanmntndo con untcrioridnd. ya se puede
.observar presencia de leche en los primeros sielc dus. Si
es su primera experiencia, stu uparece en generul duran-
te h1 segunda scmunn. En lus madres adoplivus In produc-
 304 Nutricin, nlimcntncln y tmstomos null"lclonnles
Flg. 25-8. Suplementndor de la lactancia fabricado con mnmndero y
tubo de siliconn. . cual no es necesario comprimir con mayor fuerza, sino ms bicm ha-
cin de leche sigue aumentando aun hasta el sexto mes.
La mayora de estas mujeres logro amamantar a sus hijos
adoptivos aportndoles con su' leche al menos el 50% de
sus requerimientos, pero algunas logran lactancia exclu-
siva. En la lactancia adoptiva y en In reinduccin, lo
esencial para producir leche es el estmulo frecuente de
la mama, que puede aumentarse con In extraccin ma-
nual o por el empleo de bombas extractoras. El estmulo
de la succin aumenta los niveles de oxitocina y pmlac-
tinn en In mujet y como efecto secundario pueden obser-
vmse irregularidades o ausencia de menstruacin. Tanto
las madres adoptivas como las que reinducen lactancia
pueden beneficiarse con el uso transitorio de medica-
mentos que aumentan la prolnctina, como el sulpiride o
la metoclorpramida. Las madres adoptivas deben aumen-
tar su ingestn calrica ya que ellas no cuentan con la re-
serva grasa de la purpera para cubrir los requerimientos
energticos ptlra producir leche.
SITUACIONES DE SEPARACIN
DE MADim 1~ HI.JO
En caso de que la. nutdre debu scpumrse de su hijo, tie-
ne que estar cnpacitndn pnrn que se extmigu la leche con
el prop6sito de ser administmda alnirio o pnrn mantener
In produccin hctea. Al conocer cmo funcionan las ma-
mas, puede comprender el procedimiento a realizar y su
mecanismo de accin, y ns obtener un rendimiento pti-
mo (tabla 25-2).
Nio hospitnllznclo
En tml.os. los servicios de nconatologn y de pedintrfa
dchcn cxtsttr lns condiciones pura que lns madres puedan
:~mumnnlnr y/o extraerse la leche y permanecer todo el
uempo <1ue deseen. con sus hijos. La leche extrada para
un prcmmuro reqmcrc precauciones adicionales: descar-
tar las primcms gotas de leche; utilizar diferentes enva-
ses para cnda extraccin: dcscnrtnr remanentes de leche
de las diferentes nlimentnciones y proporcionar n In mn-
drc envnscs estriles paru nhnnccnnrla. En el cnso de unn
madre con nhundante produccin lctea se recomienda
Tabla 25-2. Tcnica de extraccin manual de leche
1. Preparorse mentalmente pura In extraccin pensando en el nio.
Buscar un lugar tronquilo, In capncidnd de relnjncin nyuda n obte-
ner un mejor y' ms rpido rellcjo de eycccin de leche.
2. Lnvnrsc lns manos con ngun y jubn.
3. Preparar un envase limpio de phtstico o de vidrio pam recibir In le-
che. Slo se requiere esterilizacin en caso de que se trote de un ni-
o prematuro.
4. Efectuar un masaje circular de In mnmn, seguido de otro de nrribn
hncia nbujo, luego mnsnjenr y hnccr rodnr suavemente los pezones
entre los dedos pnrn dcsencudennr el reflejo de bajada de In leche.
En ocnsioncs es efectivo el "peinar la mama": realizar movimientos
sunvcs con los dientes de um1 peinctn pnrn ayudar a In bnjndn de la
leche.
5. Pnlpnr la mnmn paro percibir los conductos lact(feros, seguir su tra-
yecto colocando el dedo pulgar por encimu de la mamn y el fndice
por dcbnjo, hnstn pnlpnr el seno lnct{fcro que en general coincide
con el borde de In nrola.
6. Con los dedos fndice y pulgar fijos en In zona dctns de In uroln co-
menzar n comprimir r(tmicnmente hacin lns costillas con los dedos
abiertos y luego juntndolos hncin el pezn, simulando In succin
del niiio. Evitnr frotar la piel ya que la puede daar.
7. Al principio aparecern gotas y luego saldrn chorritos de leche.
Tener en consideracin que la leche fluye en fom1n sostenida slo
cunndo se hn desencadenado el reflejo de bnjndn de In leche, por lo
cerlo en fomm rftmicn y suuve para desencndcnar este reflejo.
8. Despus de vacinr unn zona, se puede rotar la posicin de los dedos
alrededor de totln In arola pnrn buscar conductos que an conten-
gan leche. - .
9. Altemnr lns mnmns cuando disminuya el flujo de leche, repetir el
masaje y el ciclo varias veces. Ln cnntidad de leche que se obtenga
en cada extraccin puede variar. Existen mujeres que prefieren ex-
trnerse varias veces en el da pequeos volmenes de leche, y otros
que se extroen con menor frecuencia, pero mnyores volmenes por
extraccin. Se recomiendo no dejnr pnsnr m~s de cuatro horas para
evitur que disminuya In produccin de leche.
extraer en envases separados In leche inicial y In del fi-
nal, para dar al nio de preferencia esta ltima, que con-
tiene ms caloras.
Madre hospitalizada
Deben existir las facilidades pnra que la madre pueda
permanecer con su hijo y lo pueda amamantar o para que
se lo puedan llevnr lns veces que sea necesario. Si esto no
fuera posible, se debe ayudar a la madre para que se ex-
trnign In leche tanto para durla al nio como pra evitar
una congestin mamaria y una eventual supresin total
de la lactancia.
Madre que trabaja
La vuelta al trabajo no debe constituir una razn para
la suspensin de la lactancia. Algunas medidas que faci-
litan la tarea de amnmantur y trabajar son: disponer de
permiso posnalnl; reducir y/o llexibilizat el horario de
trabajo en forma transitoria: crear guarderas cercanas al
lugar de trabajo; propOJ'Cionar facilidades para llevar al
nio al trubajo o paru ir a nmamantarlo; otorgar tiempo
legal y un espncio adecundo pura la extraccin de leche
durante las horas de trabajo. Si la madre no puede amn-
mnnlnrlo directnmente, puede extraerse In leche en las
horas de trabajo pnrn dtrseln ni dn siguiente. Ln extrac-
cin de leche frecuente, durnnte In jornada laboral, per- -
mite In estimulncin permanente de In secrecin de pro-
lactina, hormona de la lactancia, mantenindose asf la
produccin lctea. La tcnica ele extraccin debe ense-
tinrse en forma precoz. asr la mujer logra adquirir lmbili-
dad en el procedimiento y le resulta fcil realizarlo cuan-
do vuelve al trabajo.
Para los nios prematuros cada servicio debe contar
con sus propias normas de conservacin y duracin, con-
siderando que la leche es un fluido vivo con clulas, an-
ticuerpos, enzimas, etctera, y que siempre sen mejor
que las frmulas. Ln leche almacenada pierde homoge-
neidad, observndose la formacin de tres diferentes ca-
pas: un precipitado en el fondo, una fase gruesa acuosa
opalescente y una pelcula de grasa en la parte superior.
El agitarla suavemente permite mezclarla y devolver a la
leche su apariencia original. La posibilidad de congelar
la leche materna permite que la madre prepare una reset-
va de leche congelada previa al retorno ni trabajo. Para
almacenar leche congelada la madre puede juntada du-
rante todas lns mamadas del da y congelarla en envases
de plstico o de vidrio previamente lavados con agua y
detergente y con tapa para proteger la leche. Tanto la le-
che descongelada como la que se ha mantenido en el re-
frigerador necesita slo ser entibiada para drsela al ni-
o. No debe hervir ya que el calor excesivo destruye en-
zimas y protenas. El nio requiere aproximadamente
120 ce de leche extrada por mamada que falta. Se reco-
mienda utilizar la leche descongelada dentro del da. Lo
ptimo es drsela al nio con vaso o cuchara para evitar
que se acostumbre al chupete, pero esto depender de Jo
que se acostumbre en su medio. Debido a In duracin de
In leche materna, sta puede mantenerse a temperatura
ambiente, 20-21C. Sin embargo, se recomienda mante-
nerla a baja temperatura, para lo cual se puede utilizar
una caja aislante con hielo para transportarla o para man-
tenerla en caso de no disponer de refrigerador en el lugar
de trabajo (tabll!. 25-3). Diversos programas de apoyo a la
lactancia en madres que trabajan han demostrado ser exi-
tosos mostrando un adecuado crecimiento y desarrollo de
nios nmnmantados exclusivamente con leche matema
durante los seis primeros meses de vida. Esto se ha tra-
ducido en una menor incidencia de enfermedades y un
menor ausentismo laboral. Es esencial para el xito de
estos programas el apoyo familiar, de la empresa y de to-
da la sociedad.
CONTRAINDICACIONES Y CONTROVERSIAS
DE LA LACTANCIA MATERNA
Absolutas y permanentes
Las nicas contraindicaciones absolutas a In lactancia
son la galactosemia del nio y el uso por la madre de me-
dicamentos insustituibles pnru su salud. que estn con-
traindicados en la lactancia, por ejemplo, In quimiotera-
pia oncolgica. Ln galactosemia del nio contraindica en
forma completa y permanente la leche materna, debido n
su carencia de la enzima que metaboliza In galactosa. Las
drogas utilizadas en In quimioterapia oncolgicn pasan
por la leche al nio y lo pueden daar.
Situaciones que requieren un juicio
clnico individualizado
La lactancia es un elemento crucial pura la superviven-
cia infantil.' Por lo tanto; el profesional de In salud que vn
a indicar la supresin de la lactancia debe vnlornr la po-
sibilidad que ese nitio tiene de ser alimentado en forma
artificial y el riesgo que le implica este tipo de alimenta-
Lnctnncin;mnternn 305
Tabla 25-3. Manejo de la leche ex/rada
Los componentes inmunolgicos que contiene In leche mntcrnn e
permiten propcdmlcs cspecinles de conservncin segn diferentes
mtodos.
NiJio de trmino ,\'tillo
Tcmperoturn nmbiente 20-2lC 12 horas
Refrigerodor 4 dfns
Congelador (refrigerudor de 1 pucrtn) 14 dfns
Congelador (refrigcrndur de 2 pucrtns) 3 meses
cin en comparacin con el riesgo que para esa madre o
nio implica In lactancia.
Condiciones del nio que le impiden alimentarse
slo con leche materna
Fenilcetonurin: Es una condicin permanente pero
que contraindica parcialmente el uso de leche materna ya
que, a diferencia de las frmulas corrientes, la leche hu-
mana contiene niveles muy bajos de fenilnlanina. Como
consecuencia el nio que presenta esta p,atologa puede
recibir leche mntemn como complemento a Jus frmulas
especiales sin fenilalanina siempre que se monitorecn sus
niveles plasmticos del aminocido.
Orina en jarabe de Arce. Enfermedad metablica del
nio, que contraindica,J>arcinlmente la leche maierna.
Condiciones en que la leche de la madre puede
contener sustancias que impliquen riesgo al nio
Sndrome de Jnmunodeficiencia Adquirida (SIDA/
HIV) de la madre: El vims de la inmunodcficiencia hu-
mana (HIV) puede pasar a travs de lnleche de una mu-
jer HIV o con SIDA y contagiar al nio si ste no se con-
tagi durante la gestacin. En pases donde existen alter-
nativas segurus pum alimentar al lactante, el SIDA o la
condicin de HIV de la madre es una contraindicacin al
amamnntnmiento y n In leche matema. Una mujer que
tiene riesgo de contrncr el SIDA dumntc el pctodo de lu
lactancia (pnrcjn HIV+. promiscuidad) no debe nmnnmn-
tar a su hijo ya <111e si se contagia durnntc In lactancia til!
nc un nito riesgo de transmitir la enfcrmcdnd al nio.
La recolilcndaci6n de la OMS, despus de In rcuni6n
de expertos en Ginebra en mayo. 1992. es la siguiente:
. "La Jactnncin es un elemento crucial pma In supcrviwn-
cia infantil. El riesgo del nio de morir de SIDA debido
al amamantamiento debe ser balanceado contra el riesgo
de morir por otras causas si no es amamantado".
Alcoholismo o drogadiccin: El alcohol y las drogas
pasan n In leche y afectan al nio por lo que si In madre
se nic~u a suspender su ingcstu. In lactancia cs11 con-
traindicada,
Uso transitorio de medlcnmentos contraindicados
durante la lactancia.
Condiciones en que la lactancia puede comprometer
In salud de In madre
Cncer: El que una madre ponadorn de un cncer uc-
tivo amamante depender de su estado general y del tipo
306 Nutricin, allmenlncin y lroslornos nullicionnlcs
ele tratamiento que est recibiendo. Amamantar despus
de un dncer mamario tratado no signitica un riesgo pa-
ra In madre ni para el hijo.
Lesiones orales del nio por herpes simple: Es una
contraindicncin transitoria y completa al amamanta-
miento mientras el nio presente las lesiones, por el ries-
go de contagio a la madre. Ella se debe extraer la leche y
dtrscla al nio.
Condiciones de la madre que pueden transmitirse
nl nio por la cercana que implica
el amamantamiento
Lesin mamaria por herpes simple: Puede constituir
una contraindicacin parciul y transitoria al umamtmta-
miento por la mama donde estn presentes las lesiones.
Lo puede hacer por la mama sana, cubriendo y extrayen-
do la leche de la afectada. . los medicamentos con los que se .trata In madre sobre el
Tuberculosis (TBC): Puede constituir una contrnindi-
caci6n tnmsitoria al amamantamiento, pero no u la leche
materna. El recin nacido de madre con TBC activa de-
be ser tratado con isioniuzida (IHN), no recibir la vacuna
BCG y practicnrle un (PPD) al primer, cuarto y sexto
mes. Puede recibir la leche de su madre, protegindolo
del contacto de la va area de la madre (mascarilla), o
separarlo hasta que las baciloscopias de la madre sean
negativas y ella lo pueda amamantar.
Varicela: El amamantamiento est contraindicudo en
forma transitoria si la madre se hace sintomticu en el pe-
rodo comprendido entre los 6 das antes y los 2 das des-
pus del parto. La lactancia se puede restablecer cuando
la madre deje de ser infectunte. Esta enfermedad no
constituye una contraindicacin a la leche materna. El re-
cin nacido se debe tratar con aciclovir.
Contraindicaciones a la lactancia
por circunstancias individuales
Existen cas~s de madres que por su situacin personal,
la lactuncia puede estar contraindicada en forma transito-
ria o permanente. Algunos ejemplos son: madre en cui-
dados intensivos, psicosis, depresin severa, etctera.
Estas situaciones deben considerarse cuidadosamente y
CAPTULQ 26
Nutricin y alimentacin del nio
y del adolescente
MARfA EUGENfA RADRfGN
INTRODUCCIN
La alimentacin es el factor ambiental ms importan-
te en la determinacin del crecimiento del nio, puesto
que facilita la;m<xima expresin del patrimonio genti-
velar por el bienestar de In madre y del nio en forma in-
tegral.
No constituyen contraindicacin n la lactancia
Infecciones frecuentes: Cuando la madre presenta
una infeccin. como resfro, gripe. diarrea. c6lera, fiebre
tifoidea. amigdalitis, cndomctritis. etctera. ella ya est
produciendo unticucrpos y stos pasan a la leche. dndo-
le ni nio proteccin cspccffica contra esta infeccin.
Hepatitis: La hepatitis A no es contraindicacin a la
leche muterna o ni amnmuntnmiento. Ln hepatitis B tam-
poco es una contraindicacin siempre que el recin naci-
do recibu la inmunoglobulina (1-IBIG) y In vacuna Hep-
tuvnx ulnuccr. rcvacumndolo al mes y los seis meses.
Epilepsiu: No es contmindicucin n la luctancia o u la
leche materna. Slo se debe estar atento u los efectos de
recin nacido. En ocasiones ste puede presentar somno-
lencin y alimentarse en formu insuficiente, por lo que de-
be ser controlado frecuentemente y recomendar a In ma-
dre que lo despierte para nnuunantarlo o que se cxtrnigu
In leche y se In d.
Virus citomcglico {CMV): La infeccin de la madre
pm citomegalovirus no es una contraindicacin al ama-
mantamiento ni a In leche de la madre biolgica. No obs-
tante, se debe considerar el riesgo de que un nio prema-
turo, hijo de una madre sin la infeccin, reciba leche de
una mujer infectada.
IHBLIOGRAFA
Akrc J: lnfnnt fccding: thc physiological basis, Bulletin of the WHO,
Supplement t989;67. fl.
Lnwrence RA: Brastfecding: n guide for thc medien( profession, 4 cd,
Snlnt Louis. Mustby-Yenr Book,lnc. 1994.
Pugin E: Lnctnncin mutemn: aJ.oyo de cnfermerfn para In madre que
nmnmnntn, en Mcncghcllo Dilogos en Pedintrfa 1994; vol Vll:
26-36. Publicncioncs Tcnicos Mediterrneo Ltdn. Santiago, Chile.
Riordnn J. Auerbnch K: Breas fccding nnd human lnctntion, Boston. Jo
nes nnd Barlett Publishcrs, lnc. 1993.
Vnlds V: Problemas frecuente.~ de In lnctnncia muternn. en Meneghe
llo J. Dilogos en Pediatrfn 1995; vol VIII: 22-24. Publicaciones
Tcnicas Mediterrneo Ltdn. Santiago, Chile.
Vnlds V, Prcz A. Lnbbok M: Lactancia pnrn In madre y el nio, San
tingo, Chile. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. 1994.
co. Si bien el retorno a la vigencia de la Jactancia natu-
ral como la mejor alternativa para la alimentacin del
lactante ha significado un gran progreso, el avance tec-
nolgico, el cambio en los problemas de salud frecuen-
tes en In niez, en la expectativa ele vida al nacer y en
los hbitos de vida de las poblaciones, hacen todavfu
rms necesario un acabado conocimiento de los funda-
mentos de la alimentacin en el nio y el adolescente.
En esos perfodos de la vida aparecern situaciones de
riesgo en salud nutricional que es preciso identificar y
tratar, conociendo y manejando con flexibilidad los
fundamentos de la alimentucin, de acuerdo con las ca-
ractcrfsticas de ada grupo etario y de cada niiio en par-
ticular.
BASES FISIOLGICAS
Una buena alimentacin debe cumplir con los requisi-
tos de ser suficiente {cubrir las necesidades nutriciona-
les), equi/ibratla (aportar proporciones adecuadas de nu-
trientes), variada {incluir diversos tipos de ulimentos) y
libre de riesgos ecolgicos (desprovista de sustancias
que en formu nnturnl o agregada impliquen riesgo para el
organismo: p. ej., pcsticidns).
Para comprender de manera cabal el significado de In
suficiencia, es necesario definir algunos conceptos:
- Nutriente es la unidad funcional mnima que la clu-
la utiliza en el metabolismo intermedio, y que es pro-
vista a truvs de la alimentacin. El organismo huma-
no sintetiza muchos nutrientes en cantidad suficiente
para mantener el equilibrio metablico esperado, de
acuerdo con la edad, el sexo, la talla, la composicin
corporal,el estado fisiolgico y la actividad fsica en
salud, sin embargo, depende total o parcialmente del
aporte externo de otros que no sintetiza o sintetiza en
cantidad o n velocidad insuficiente; esta situacin es la
que permite clasificar los nutrientes como esenciales y
no esenciales, y es tambin la que nos lleva a los con-
ceptos de requerimiento (cantidad mnima de un nu-
triente que debe ser. consumido para mantener el equi-
librio metablico de un individuo en particular) y re
comendacin (sugerencia de consumo de un nutrien-
te para un grupo de individuos de edad, sexo y estado
fisiolgico comparable).
Son nutrientes esenciales el agua, algunos aminoci-
dos, el cido linoleico, todas las vitaminas y los mine-
rales.
- Alimento es cualquier produc~o de origen animal o ve-
getal, inocuo, accesible, atrac~ivo a los sentidos y cul-
turalmente aprobado, que aporta energu y nutrientes.
- Dicta es una mezcla de alimentos utilizados por un
grupo humano en funcin de su aporte en nutrientes,
valor cultural, costo y disponibilidad.
Dado que a cada grupo etario corresponden distintas
caractersticas anatmicas, fisiolgicas y de conducta
frente a In alimentacin, conviene separar ni lactante
(menor de 1 no), del preescolar (1 a 5 aos), del escolar
(6 a 12 aos) y del adolescente (12 a 18 aos).
ALIMENTACIN DEL LACTANTE
En el lactante, ms que en edades posteriores de la
vida, importa conocer en profundidad las recomenda-
ciones nutricionales, el desarrollo anatmico y funcio-
nal del aparato digestivo y la co111pOsicin en nutrientes
de cada alimento u prescrib~. ya sea de fnnulas lc-
teas de preparacin industril o casera, o de alimenta-
cin no lctea.
Nutricin y nllmcnlncln dclnhin y del ndolc.sccntc 307
Recomcnducioncs nutticionnlcs
Las recomendaciones de ingcsta de nutrientes para el
lactante, expresadas por kilogramo (kg) de peso corporal
son mayores que en el adulto para todos los nutrientes.
Esto se debe al mayor gasto metablico basal, el ms r-
pido recambio de nutrientes, In mayor velocidnd de cre-
cimiento, la mayor prdida cutlncu de ngun y cncrgn (ya
que en relucin con el peso, el nitio tiene mayor superfi-
cie corporal) y mayores necesidades espccticas de algu-
nos nutrientes, derivadas <fel ritmo de crecimiento. En
compensacin, hay depsitos de hierro, cobre, vitamina
A y cido flico que se han producido durante la vida in-
trauterina y que duran entre 3 y l2meses despus del nn~
cimiento.
Energa
Un aporte calrico sulicicntc mantendr la termogne-
sis y aportar combustible (ATP) pum lus uctividndes de
sntesis tisulur (crecimiento), movimiento (actividnd fsi-
. ca), costo de las prdidas obligudas (orinn, sudor, heces)
y para In accin dimmico-espccfica (ADE) de los ali-
mentos. En el lactante, y en el ser humano u cualquier
edad. el mayor gasto energtico corresponde al metabo-
lismo basal y equivale al 60%; en segundo lugar est el
crecimiento, en especial durante el primer trimestre de In
vida, que representa el 30% a 34% y dt;:crcce a poco me-
nos del 10% hacia el primer ao; sigue la actividad fsi-
ca, que aumenta del 10% al 25% desde el nacimiento
hasta el primer ao, la accin dinmico-especfica o
efecto. trmico de la metabolizacin de los nutrientes,
que se estima en 5% cuando In dieta es mixta y, por lti-
mo, la prdida obligada de energa por excretas y desca-
macin cutnea, que se estima entre el 3% y el 5%.
La energa liberada por los nutrientes vara segn se
quemen en una bomba calorimtrica (calor de combus-
tin) o se metnbolicen en el ser humano (energfa dispo-
nible). En este sentido, importa recordar los Coeficientes
de Atwater, que provienen de restar al calor de combus-
tin la energa que es perdida o no utilizable por el orga-
nismo (tabla 26-1).
Frente a aportes variables de energa, el organismo hu-
mano carece de mecanismos de adaptacin, Jo que impli-
ca que si el aporte es excesivo, aunque mnimo, y se pro-
longa en el tiempo, conducir a sobrepeso y obesidad; y
si es deficitario, originar desnutricin. Este hecho es
muy importante durante el primer ao, cuando el nio es
alimentado en la medida en que se percibe su reclamo de
hambre mediante frmulas y alimentos de variada com-
posicin en nutrientes. Si recordamos que la recomenda-
cin de ingesta energtica representa la estimacin de los
requerimientos promedio de energa de un grupo de se-
res humanos, se aconsejan para el lactante ingestas ener-
. gticas que decrecen desde 120 cal/kg/dfa como prome-
Tabla 26-1. Coeficientes de Atll'ater
Calor ele com/mstin l:.iwrgfa clisponibfe
Nmriellle (cal/g) (callg}
Hidratos de carbono 4,1
Protefnns 5,65 4
Lfpidos 9.4
 308 Nutricin, nlimcntncin y trastornos nutricionnlcs
dio en el primer trimestre de In vida, a 110 cal/kg/dfa en
el segundo y tercer trimestre, y a 100 cal en el cuarto tri-
mestre. Resulta asf una recomendacin promedio de 110
cal/kg/dfa en el primer ao de vida. Sin embargo, desde
las observaciones de Whitehead en lactantes alimentados
con pecho en forma exclusiva que recibfun vol limenes de
leche tericamente insuficientes para satisface las reco-
mendaciones antedichas, se consider otro factor en la
determinacin de las necesidades de energa: la compo-
sicin corporal. Es conocido que un 40% del aumento de
peso observado en Jos primeros 4 meses de vida corres-
ponden grnsn corporal, que demanda menos energfn que
la masa mngm. Esto sugiere que las necesidades de ener-
ga durante el primer afio de vida, en vez de describir una
lnea progresivamente descendente, describen una curva
parablica que se inicia con valores tan altos como
140 cal/kg/da a los 20 dfas de vida, desciende hasta 70 n
80 callkg/da entre los 4 y 6 meses, y se eleva nuevamen-
te a valores de 100 cal/kg/dfa en el cuarto trimestre.
Fomon demostr que el lactante menor de 3 meses tien-
de a ingerir tanto alimento como sen necesario pam satis-
facer dichas necesidades; como no existe un patrn con-
sensual para el crecimiento de los latantes alimentados
con pecho en forma exclusiva, hay acuerdo en indicar la
Jactancia natural a libre demanda (sin horario) y en vol-
menes a voluntad. Cuando se usan frmulas de concen-
tracin calrica diferente.de In de In leche humana, el lac-
tante menor de 3 meses aumenta su ingesta en volumen
si se le ofrece una frmula hipocalricn, y In disminuye
si ln frmula es hipercalricn. El primer mecanismo tie-
ne como limitnnte In capacidad gstrica, que raramente
excede 150 mL/kg/dfa; el segundo mecanismo es menos
eficiente, ya que aun si hay una menor ingesta en volu-
men,la ingesta neta de energfa resulta mayor que la cal-
culada como necesaria .. Como estos estudios se realiza-
ron en lactantes hasta los 100 das de vida, no hay datos
respecto de su posterior conducta espontnea ni creci-
miento. De este hecho se desprende que al prescribir lac-
tancia artificial a un lactante menor de 3 meses, se deben
utilizar de preferencia leches modificadas n semejanza de
la leche humana, con indicacin a un horario fijo pero en
volmenes a voluntad: en cambio, si se utilizan frmulas
hipercalricas, stas :;e dehen indicar con horario y a vo-
lumen fijo calculado segn las neccsidndes del nio. 1-lny
consen:;o en que In leche entera de vacn no modilicnda
industrialmente. no es recomendable antes del primer
uo de vida.
Agua
Es un nutriente esencial, ya que aun cuando se sinteti-
za en diversas fases del metabolismo intermedio, la can-
tidad sintetizada es menor a la requerida por el organis-
mo ( 1, 1 a 1,5 mL por cada calora metabolizada). Esta
mayor necesidad de agua en el nio se relaciona con la
mayor proporcin de agua como componente del peso
corporal en los organismos j6vcncs. y su disminuci6n
C(~ll la cdnd a medida que se alcanza la madurez bioqu-
llliCl, y con la mayor demanda metablica condicionada
por la velocidad de crecimiento.
Prote{nas
Son el producto final al que se llega con la contribu-
cin de los aminmcidos y a trnvs del complejo mecunis-
mo de sntesis proteica. En rigor, las protenas no son
esenciales en s mismas, sino como apartadoras de ami-
nocidos en In alimentacin; los aminocidos son reem-
plazables entre s como apartadores de nitrgeno, pero
los esenciules reciben esta denominacin debido a sus
cadenas laterales o aromticas que no pueden ser sinteti-
zadas por el ser humano, o a la secuencia de tomos de
azufre o grupos amino dentro de la cadena de tomos de
carbono que los forman.
En la naturaleza existen 300 aminocidos diferentes,
pero los seres vivos contienen 20 aminocidos paro sin-
tetizar sus protenas, de los cuales 9 son esenciales para
el ser humano: fenilalnnina, leucina, isoleucina, metio-
nina, lisinn, treonina, vnlina, triptfano e histidinn; esta
ltima es esencial durante el primer ao de vida, cuando
la sntesis no es suficiente, y cuando la in gesta favorece
la acumulacin de reservas en el tejido muscular y la he-
moglobina; estas reservas metablicas son reutilizadas
con tal eficiencia que para. el adulto dejan de ser esen-
ci~~ . . . en la prctica ocurren combinaciones espontneas que
Las recomendaciones de prot~nas no se establecen en
funcin de un requerimiento promedio, sino del aporte
mnimo que garantice cubrir las necesidades fisiolgicas
de casi todos los individuos de un grupo, por lo que se las
designa mejor con In expresin nivel seguro de ingesta,
que en trminos estadsticos corresponde a dos desvia-
ciones estndar sobre el promedio, asumiendo que no
ms del 2,5% de los individuos normales de una pobla-
cin tendra requerimientos superiores a esta cifra.
Los niveles seguros de in gesta proteica, segttn el infor-
me del Comit de Expertos FAO/OMS/ONU, dis~nu
yen de 2 a 1,85, 1,65 y 1,5.g/kg/dfa en el primero, segun-
do, tercero y cuarto trimestre de vida respectivamente
(tabla 26-2). Se asume que estas cifras rigen para inges-
ta de protenas de ptima calidad nutricionnl (composi-
cin aminoacfdica, digestibilidad y contenido total de ni-
trgeno), como la protena lctea y la protena de huevo.
y que deberan ser aumentadas en funcin de la digesti-
bilidad de las otras protenas que vayan siendo incorpo-
radas en la alimentacin.
La utilizacin de la protena de la dieta con fines de
crecimiento depende de su valor nutricional y de otros
factores de la alimentacin. A su vez el valor nutricional
es funcin de:
- La c'lllidml qumica. que se expresa a travs del puntn-
je proteico. el cual seala en trminos proporcionales
la concentrucin dd aminocido esencial que est en
mayor dficit con respecto a su homlogo en la prote-
na patr<ln o de referencia. Este aminocido recibe el
Tabla 26-2. Recomendaciones diarias de energa y ni-
l'eles seguros de ingesra proteica para lacwllles
Et!atl
E11r1:~ra
(llll'.fc'.\l (l'll/!k:}
0-1 125
12 115
23 110
36 100
6-9 95
9-12 100
~ l'nlldna~ L' \alidatl y dl~.:)lihilidnd c;tunparnhJe, o l:ts dt: l11 IL'(h~ ). ~~ huc\o.
f:tn.nh.': lufttnm: d~:l C't1111h~ dt: l!\}l\!'nn" FAO'()~fS!ONLI.
nombre de aminocido limitan te, ya que su concentra-
cin es la que determina el nivel de utilizacin de la
protena ingerida con fines de sntesis proteica. Este minerales y cido Jinoleico.
pontaje puede variar desde 100, que es el asignado n la
protena patrn de FAO y que tiene In posibilidad te-
rica de ser utilizada en forma total para este fin, hasta
cero, que serfn el pontaje de cualquier protena que cu-
reciem de un aminocido esencial. Este hecho nnularfa
sus posibilidades de ser utilizada para sntesis proteica
en caso de no existir un aporte simultneo externo que
compense dicho dficit. Pam satisfacer los requeri-
mientos, toda protena que se consuma debe tener una
composicin que por lo menos suministre al individuo
In cantidad mnima requerida de cada aminocido. Lns
protenas de alta calidad nutricional, como el huevo,la
carne y la leche, satisfacen este criterio. En las prote-
nas de baja calidad nutricional es usual encontrar dfi-
cit de algn aminocido, que en esta situacin consti-
tuye el llamado aminocido limitan/e. Sin embargo,
hacen supemr este riesgo (platos tpicos en los que se
combinan leguminosas con cereales, por ejemplo).
- La camidad total de nitrgeno, ya sea que provenga
de aminocidos o de bases nitrogenadas (purinas, piri-
midinas, algunas vitaminas), de aminocidos no pro-
teicos, como In ornitina y la citrulina, que participan
en el ciclo de la urea, la taurina, que interviene en la
visin, el cido gamma-aminobutfrico, que es neuro-
transmisor, y los nucletidos, que est!n presentes en la
leche humana y cuya calidad de esenciales para mu-
chos autores radica en su relacin con la estimulacin
y la modulacin del sistema inmune, la absorcin de
hierro, la formacin de microflora intestinal acidfila,
la modulacin del metabolismo de las lipopmtenas,
etctera.
- La digestibilidad, que condiciona la mayor o menor
facilidad de hidrlisis de la protena en el intestino, de
lo que depende su absorcin y, en ltimo trmino, su
utilizacin.
El factor que depende de In nlimentnci6n misma es el
aporte calrico, que debe ser suficiente parn cubrir las ne-
cesidades energticas con el fin de evitar que lus prote-
nas sean oxidadas en vez de que sirvan pura la sntesis de
tejido. Ln interdependencia entre metnbolismo energtico
y proteico hnce que para indicar en forma lisiolgicn el
contenido proteico de unn dieta sen mejor referirse ni P%,
entendido como la proporcin entre las caloras proteicas
y las caloras totales de la alimentacin, en Jugar de la cx
presi6n habitual de gramos de protena en 100 mL de fr
mula. Por cnda calora que se utiliza para sntesis protei-
ca, se necesitan 6 caloras de cualquier origen, que son tan
indispensables como el aporte proteico mismo. En otras
palabras. por cada gramo de protena que se sintetiza (4
cal), se necesita energa equivalente a 24 caloras. Si las
caloras se emplearan exclusivamente para sntesis protei-
ca, la relacin 1:6 entre caloras prote1cas y totales lleva-
Pmt1'IW.f*
(glk.~J ra a deducir que un P% de 16.6 es el ideal. Sin embargo,
como el organismo tiene otros rubros de gasto de energa,
el P% de las frmulas debe ser inferior a 16 para optimi-
zar el uso de las protenas alimentarias. Elfraccionamien-
w de la in:esU1 proteica es importante porque In reten-
1.85 cin nitrogenada mejora en la medida en que se fracciona
1,65 su ingesta. M.A. Tngle y col. demostraron que era posible
1.5 tl'iplicar la retencin nitrogenada en escolares al fraccio-
nar el mismo aporte calrico y proteico en cuatro comidas
diarias en vez de dos. Por ltimo, es necesario el aporre
Nutricin y alimcntncin del nio y del ad.olcsccntc 309
de otros nutrientes para que el "pool" de ~minocidos se
utilice en la sntesis con mxima eficiencia: vitaminas,
.
Mientras exista la prctica de alimentar con leche hu-
mana o frmulas lcteas al nio menor de 1 ao, el di-
culo del P% represc::nta un buen indicador de la propor-
cin protefnns/caloras de la alimentacin. Se consideran
adecuadns aquellas frmulas cuyo P% es similar al de la
leche humana: 6 a 9, y hasta 12, dependiendo de la diges-
tibilidad; aceptables nquellas con P% entre 12 y 15, e
inapropiadas aquellas que exceden l 5, por la sobrecarga
osmolar renal que representan.
Si bien la in gesta recomendada por kg de peso corpor.tl
disminuye a medida que nos acercamos al primer ao de
vida, la cantidad global de protena a ingerir en el da va-
ra muy poco: aproximadamente 10 g en el primero y se-
gundo mes, 12 gel tercer mes y 16 g desde el cuarto mes
y hasta el ao. Esta cantidad de protena est contenida en
1000 mL de cualquier leche modificada y en 600 mL de
frmula preparada a base de leche entera diluida al 10%.
Una ltima fonna de expresar este mismo concepto es
considerar adecuada toda ingesta proteica de 1,6 g/100
cal en Jos primeros 3 meses de vida (P% =6,4), y de 1.3
g/100 cul de los 4 n los 6 meses (P% = 5,2), cuando se
agregan protefnus de ulimentos no lcteos. Las frmulas
lcteas habitualmente contienen 2,2 a 2,3,g/IOO cul (P%
=8,8 a 9,2).
Lpidos
Cumplen funciones estructurnles (lipoprotefnns de las
membranas celulares y nucleares, mielina, etc.), de aisla-
miento trmico, y constituyen la forma ms concentrada
de reserva energtica. Aunque en su mayora pueden ser
sintetizados a partir de aminocidos e hidratos de carbo
no, hay un grupo de :cidos grasos que son esenciales (li-
noleico, linolnico. arnquidnico) en razn de la imposi-
bilidad del ser humano de sintetizar doblcs enlaces en lus
posiciones C6 y C9. La alimentacin aporta habitual-
mente cido linoleico (uceite de maravilla, maz, pepa de
uva), que es desaturudo en el hgado a cido gamma lino
lnico, y po1 elongat:i6n de la cadena ele ttomos de car-
bono se convierte en cido aruquidnico, precursor bio-
qumico de las pmstnglnndinns y de otros ciclos grasos
de cndenn largn. como los eicosahcxacnoicos y docosn-
hexaenoicos, cuyas dcficicncins durante el primer mio de
vida se lum usodndo u problema:; en In maduracin del
sistema nervioso central, con daiio de la visin ydel de-
sarrollo de In intcliuencin.
En una alimcntaci<Sn balanceada, Adam ha demostra-
do que el aporte de cido linoleico mejora la eficiencia
de la ingesta calrica: al aumentar su presencia en fa ali-
mentacin de lactantes de 3 a 9 semanas, desde 0,1% a
8%, se obicnn igual progreso ponderal con aportes de
155 cal/kg' de peso que con 85, respectivamente. El rc-
querin}iento de lcido linoleico en la alimentacin corres-
ponde al 1% de las caloras totales, que es lo que se con
sigue al utilizar leche de vaca sin modificar: sin embar-
go, esta cifra es la cuarlu parte del aporle de la leche hu-
mana. en la que el contenido en lipasa hace muy fciJ su
digestin y absorcin.
Las recomendaciones de ingesta de lpidos y cido li-
noleico se expresan mejor como 0% o proporcin de crr-
. lorfas grasas y AL% o proporcin de caloras provenien-
tes del cido linoleico, y corresponden a 35 y 2 a 4%, res-
pectivamente.
31 () Nu!lici6n, nlimcnlncin y trastornos nutriciunnlcs
Hidratos de carbono
Su funcin fundamental es energtica (45% a 60% de
las caloras en una diela normal), pero tnmbin cumplen
un papel estructural a travs de molculas complejas, co-
mo los mucopolisacridos del tejido conjuntivo. Ningu-
no de los hidmtos de carbono, considerudo individual
mente. es esencial.
Vitaminas
Son sustancias org<nicas, requeridas para funciones
metableus espedfieas dentro de las clulas, que han si-
do descubiertas a raz de problemas nutricionales origi-
nados por su carencia. y que desde el punto de vista es-
tructural y bioqumico se carncterizan por su alto conte-
nido en anillos nitrogenados e hiclrosolubilidad (tinminn,
riboflavinn, tcido f'lco, clanocobalamina, piridoxinn,
biotina), o bien por ser derivados terpnicos liposolublcs
(retino!, carotenos, crgocalciferol, tocoferoles, (jllinonns,
ubiquinonus). El cido ascrbico tiene cnrnctersticns es-
trw.:turalcs de monosadrido y comparte con las vitami-
nas hidrosolubles las siguientes curactersticas, impor-
tantes de considernr desde el punto de vista nutricional:
- sn sensibles a los cambios de temperatura,lo que ha-
ce disminuir su concentracin en los alimentos some-
tidos a procesamiento industrial o a coccin. De aqu
deriva la sugerencia de consumirlos crudos, cocidos al
vapor o en poca agua por tiempos mnimos.
no se acumulan en el organismo al ser suministrados
en dosis superiores a lo recomendado, pues el exceso
consigue ser excretado por el rin o desviado a vfas
metablicas altenativas (p. ej .. cido ascrbico al ci-
clo de las pentosas).
Las vitaminas del complejo B (niacina, riboflavina, pi-
ridoxina, tiamina, biotina) y el cido ascrbico cumplen
funciones de coenzimas en las reacciones de oxidone-
duccin, transaminacin, carboxilacin, descarboxila-
cin y transcarboxilacin. Estn contenidas en vegetales
y frutas frescas, cereales enteros y sus semillas, tejidos
animales, leche, huevo y vsceras.
Las vitaminas liposolubles son almacenables en el or-
ganismo, de ah que las sobredosis impliquen riesgo de
efectos txicos. Cumplen funciones en el ciclo visual, la
diferenciacin celular y la respuesta inmune (vitamina
A), como antioxidantes (betacarotenos y vitamina E), co-
mo factores de la coagulacin (vitamina K), y participan
. en la absorcin y el metabolismo del calcio, la minerali-
zacin, la contraccin muscular y la respuesta inmune
(vitarnina D). Se encuentran en los tejidos animales y en
la leche (vitaminas A Y D), en los aceites vegetales (vita-
mina E), en las hojas verdes (vitamina K y betncaroteno)
y en los vegetales amarillos y rojos (betacaroteno).
Las recomendaciones de ingesta diaria de vitaminas,
que se presentan en la tabla 26-3 (resumida de Recom-
mended Dietary Allowances, National Research Coun-
cil, 1989) corresponden a una alimentacin lctea y no
lctea, variada y preparada en forma adecuada, de modo
que la suplcmentncin vitamnica profilctica no tiene
justificacin en el lactante sano. Sin embargo, hay que
tener presente que In leche de vaca sin fortificar contiene
insuficientes cantidades de hierro, cido ascrbico y vi-
tamina D, y que las Ie.ches semidescremudas pueden ser
insuficientes ~n vitamma A.
\
Tabla 26-3. Recomendaciones de ingesra diaria de vi- te de los alimentos. adenus de las sales de sodio con que
llllllinus y minerales en el primer alo de ida se condimentan stos. La leche humana contiene 7
mEq/L y In leche de vaca 21 mEq/L. No hay justificacin
Nmril!/111! Etftul (IIII!S('S) para el agregado extrn de sul n In alimentacin delluctan
(05l (6./2)
te unu vez que se inicia el suministro de alimentos no lic-
Vitumina A (tg retino!) :ns 375 teos. El potasio tambin existe en una gran variedad de
VitmninnD(UI) 300 400 alimentos, y la deficiencia sobreviene luego de prdidns
Vitmninn E (mg. nlfutucoferoll 3 4 excesivas por diarrea, deshidratacin en In ucidosis diu-
VitnminnC(mg) JO 35 bticu. uso de diurticos y catabolismo celular intenso.
Tlmnina (mgl 0,3 0.-l como el que ocurre en la desnutricin. El cloro es el
Rihollavina (mg) 0.4 0.5 anin nus importante en el mantenimiento del equilibrio
Nincinn (mg) 5 6 hidroelectrolftico, "adems de ser necesario para la snlc
Piridoxim1 (mg) 0.3 0.6 sis de cido clorhdrico. Las prdidas por lo general van
Cinnocobalnmirm (tg) 0,3 O~'i paralelas a las de sodio. salvo en el caso de vmitos in-
FniUlos (tgl 25 3.5 tensos. cuando la prdida es mayoritariamente de cloro.
Cnlcio (mg) 400 600
Fsforo (mg) 300 500
Mngncsio (mg) 40 60 Caldo y fsforo
Hicrro(mg) 6 JO
Cinc(mg) 5 El calcio es el quinto elemento nus abundante en el
Yndo(mg) 40 50 organismo, y la leche y sus derivados son los principales
Selenio (mgl 10 15 aportadores. Aun cuando la leche humana contiene me-
nos de In mitad de calcio que la leche de vaca, ste se ab-
tur.:ntc: lh.'lmunh:lki"'tl Vh:tnry t\llnwum.-c:c. Nntiunal R~o~u:1rch Cuuncil, ICJtN. sorbe en un 60%, en tnnto que en las frmulas hctens la
absorcin no supera el 25% ni 30%. Los oxalatos y fila-
tos limitan su absorcin, en tanto que In lactosa y algu-
nos aminocidos la favorecen; importa tambin In pro-
Minerales porcin calcio/fsforo de la dieta y el aporte globnl de
protenas. As se entiende que las recomendaciones de
Cumplen funciones catalticas y de regulacin meta- ingestn de 360 mg diarios para el primer semestre de In
blica (hiena y citoeromos en la cadena respiratoria, fos- vida y de .540 mg paru el segundo corresponden solamen-
fatos en las coenzimns NAD, NADP, fosforilucin, bom- te para los lactantes que reciben alimentacin artificial.
ba de sodio y potasio, calcio y contraccin muscular, En cuanto al fsforo, la leche humana contiene relativa-
etc.) y estructurales (hierro y cobre en la hematopoyesis, mente poco: 150 a 175 mg/L, en comparacin a los 1.000
yodo en las hormonas tiroideas, cinc en la insulina y In mg/L de la leche de vaca, pero tambin en este caso la
respuesta inmune, calcio y flor en la mineralizacin de absorcin es mejor: 85% en la leche humana y 60% a
huesos y dientes). 75% en la leche de vaca. La absorcin a partir de la ali-
Las recomendaciones de ingestn deben ser tomadas mentacin mixta es de 50% a 70%. As, In leche humana
con reserva puesto que derivan de estimaciones a partir de proporciona suficiente fsforo para el lactante, con la so-
depsitos y prdidas observadas en grupos pequeos de la excepcin del prematuro en fase de crecimiento rpi- tercer mes, en tanto que los prematuros y de bajo peso al
lactantes y con respecto a uno o varios elementos, que han do. Los requerimientos de fsforo para mineralizacin
sido aumentadas en diversas proporciones segn la varia- sea son de l g por cada 2 g de calcio retenido, y para el
bilidad de la absorcin,lus interferencias que pueden pro- fsforo tisular, de I g por cada 17 g de nitrgeno reteni-
ducirse con otros nutrientes o por la presencia de sustan- do. Al formular la recomendacin, se debe recordar que
cias bloqueadoras con las que forman compuestos insolu- la proporcin calcio/fsforo de la leche humana es 2: L, y
bles u otros fenmenos qumicos. Las cantidades requeri- en la leche de vaca 1:2, que puede resultar excesiva, en
das son muy pequeas (mg o ~tg) y una alimentacin va~ especial para los recin nacidos. Por estos hechos, se
riada generalmente aporta todo lo necesario, de ah que no aconseja que la proporcin adecadn de calcio y fsforo
se recomienden aportes medicamentosos extra, salvo si- para el lactante sea de 1,5: l.
tuaciones de riesgo especial. El 99% del calcio est contenido en el esqueleto, en
tanto que ell% circulante cumple funciones en la coagu-
lacin sangunea, la c0ntractilidad muscular y del mio-
Sodio, cloro y potasio cardio, la excitabilidad de los nervios perifricos. El fs-
foro, como ion sulfato soluble, est presente en estructu-
Desde el punto de vista nutricional, el sodio es el prin- ras celulares, enzimticas y bioqumicas, en particular en
cipal catin del Hquido extracelulnr y el potasio el ms las molculas ricas en energa (ADP-ATP) y adems par- succin aparecen a las 28 semanas de vida intrauterina,
importante del lquido intracelular. El sodio participa ticipa en las funciones de coenzirras de las vitaminas del
principalmente en el mantenimiento del equilibrio osm- complejo B.
tico y del volumen de agua corporal, en tanto que el po-
tasio participa ms en las funciones enzimticas intrace-
lulares. El gradiente de concentraciones de sodio y pota- Magnesio
sio a travs de la membrana celular determina el poten-
cial elctrico de dicha membrana, y de este modo la ex- Despus del potasio es el ms importante catin intra-
citabilidad celular y la conduccin de los impulsos ner- celular, participa en el mantenimiento de los potenciales
viosos. Tanto el contenido corporal de sodio como su elctricos en las membranas de msculos y nervios, y en
concentracin en los lfquidos orgnicos estn bajo con- la estructura de sistemas enziiuticos y el esqueleto. Ln
trol homeosttico. El sodio est presente en la mayor par- deficiencia se asocia a enfermedades gastrointestinales,
Nutricin y nlimcnlncin dclnliiu y dclndulcslcnlc Jll
malabsorcin y tambin se manifiesta despus de prolon-
gada alimentacin parenteral total. Luleche humana con-
tiene 40 mg/L y In de vaca el triple: 120 mg. En este ni-
vel de aporte, y de no mediar una patologa. no se han
descrito deficiencias. De nh In recomendacin de
50 mglda.
Hierro
Un 30% de hit!ITO tol!ll se encuentra en depsitos cor-
porales y el resto en In hemoglobina. mioglobinu y en
una variedad de enzimas. Cuando la ingesta es insul1-
cicnte, disminuyen los depsitos, nus turdumente bujan
los niveles de hemoglobina y esto se munificsta en el as-
pecto clnico como unemia. El 1111s importante mecanis-
mo de regulucin del contenido de hierro corpoml es la
absorcin intestinal, que depende de la integridad de la
mucosa, del contenido y la biodisponibilidad del hieno
de los alimentos y de la prcscnciu de factores facilitado-
res (1cido asctrbico) o inhibidorcs (litatos, sales de col-
co y fsforo, anticidos, cido hinico del t). Curiosa-
mente, In excrecin de hierro cusi no vara. El hierro de
In alimentncin debe cubrir las prdidas diarias que son
relativamente tijas ( 1 mg), mantener la conccntrnci.n de
hemoglobina en niveles normales y aportar lo necesario
para la expunsin de In masa hemoglobnica, que ocurre
paralela con el crecimiento. Cuando el aporte es insufi-
ciente, la absorcin aumenta 2 o 3 veces, pero no vara la
excrecin. Los lactantes son espeialmente vulnerables a
la carencia puesto que las frmulus no fortificadas tienen
un aporte bajo y In absorcin tambin es baja: esto no
ocurre con la leche humana, cuya utilizacin es ptima a
pesar del relativo bajo aporte, porque la absorcin es al-
ta en la medida en que no se introduzcan otros alimentos
en In dieta. Tambin son vulnerables los nios y lgs ado-
lescentes en las etapas de crecimiento rpido. ya que se
expande la masa hemoglobnicn en forma paralela. Los
lactantes de trmino requieren 1 mg/kg/da a partir del
nacer necesitan ser suplementados con el doble de este
aporte. La recomendacin promedio es de l ,5 mg/kg/da.
durante el primer ao, estimando en 15 mg el aporte ne-
cesario para nios sanos cuyas edades oscilan entre 1 y 3
aos. Finalmente, conviene recordar que la biodisponibi-
Hdad del hierro es mxima cuando se consumen carnes y
carnes rojas, y disminuye cuando se ingiere en forma de
sales, cuya absorcin con frecuencia es dificultada por
otros factores de la alimentacin.
Desatrollo an~tmico y funcional
del aparato digestivo
Desde el punto de vista <;le la motilidnd, los esbozos de
en tanto que In succin-deglucin inmadura aparece de 4
a 6 semanas antes del parto. As es.como un recin naci-
do normal, hasta las 8 semanas de vida presenta un inten-
so reflejo de bsqueda que le permite ubicar el pezn
mn!emo, un inlenso rellejo de cxlrusin que lo hace ex-
peler todo slido colocado en el tercio anterior de la len-
gua, y un refljo de deglucin que funciona en los dos
tercios posteriores de la lengua. la orofaringe y el esfa-
go. La inmadurez de la porcin superior del esfago ha-
ce que sea frecuente In regurgitacin de alimentos. En es-
te perfodo de la vida lu alimentacin debe ser lquida.
 312 Nutricin, nllmentncln y trastornos nutriclonnles
Entre las 9 y 12 semanas de vida el reflejo de bsque-
da petmanece igual, pero disminuye el de extrusin; es-
to permite que el tercio anterior de In lengua participe en
el reflejo de deglucin, aumente el uso rudimentario de
la m~tsculaturn masticatoria, y disminuya In frecuencia
de regurgitacin. Entre los 4 y 6 meses desaparece el re-
flejo de bsqueda, a In vez que madura por completo la
deglucin y aparece una masticacin rudimentaria que
completa su eficiencia ahededor de los 2 aos. Es el mo-
mento de introducir alimentos semislidos en la alimen-
tacin a manera de estmulo, aun cuando el grueso del
aporte de alimentos sea de consistencia Irquidn.
Queda claro as que la capacidad digestiva durante el
primer ao de vida va dependiendo de la eficiencia con
que el aparato digestivo madura en lo motor y en lo en-
zimtico. Desde el punto de vista motor, el aparato di-
gestivo se inicia en la cavidad bucal, que es In puerta de
entrnda de los alimentos. La ingestin se realiza mayo-
ritariamente por succin, en la que participan el mscu-
lo orbiculnr de los labios y el tercio anterior de la len-
gua propulsando el alimento, que es J(quido, hacia la
parte posterior, donde es deglutido mediante un com-
plejo interjuego de los msculos farngeos: se cierra la
epiglotis y se suspende momentneamente In -respira-
cin, y el alimento pasa al esfago a travs del esfnter
esoftgico superior, que est relajado. Desde allf llega al
estmago a travs del cardias, que tambin est relaja-
do. En el lactante, el cardins adquiere su tonicidad nor-
mal alrededor de los 3 meses de vida, de modo que has-
t~ esta edad es esperable algn grado de reflujo. En
cuanto al estmago, una de sus funciones m~s impor-
tantes es regular el flujo de su contenido hncta el duo-
deno: mientras cuerpo y fundus retienen alimento, el
antro, por medio de peristnlsis regulada, bombea per-
manentemente pequeas cantidades de alimento hacia
el duodeno. La peristnlsis, actividad motora ms impor-
tante del intestino delgado, sirve para mezclar bien su
contenido y favorecer una buena digestin y absorcin,
en tanto que In entrada peridica de quimo a travs del
ploro lo hace avanzar por el intestino delgado por efec-
to de rftmicns contracciones y relajaciones hasta Jlegnr
ul extremo distal. Este proceso es re.lativumente violen-
to en cllnctnntc menor, recibe el nombre de rcnejo gns-
troclico. y cxplicu el hecho de que lus lnctnntes cmitnn
deposiciones varias veces ni du y en rclnci<n con lns
alimentaciones, fenmeno nuis intenso en los nios nli-
mcntados con pecho.
Ln funcin digestiva en el lactante tambin tiene un
desarrollo secuencial. Al nacer el pH gttstrico es neutro o
levemente nlcalino, y a lns 48 homs hu nlcanzndo la aci-
dez que es normal hasta los 3 mios. lo mismo ocune con
el factor intrnseco y la pepsina, de nhC que la hidrlisis
de protenns ocurra principalmente en el intestino delga-
do proximal a cargo de Jns proteasns pancreticas, las
peptidasas del1ibete estriado y los citosoles del enteroci-
to. Con estos datos se ha calculado que aunque In cnpn-
cidnd digestiva sen limitada, un recin nncido de 1O das
puede digerir y nbosorber protenas lcteas ni 1.3% ( 1.95
g/kg/dn). pero no al 1~'i% (2.25 g/kg/ctra). Del mismo
modo, nios de 4 n 6 meses podran digerir y absorber
por completo protena htcten ni 2.5% (3.75 g/kg/da) pe-
ro no ni 2,7% (4.05 g/kg/du). lo cuul sugiere que In cu-
pncidnd de digerir y ab:orber protenas aumenta con In
edad. No hay evidencias de absorcin de inmunoglobuli-
nas por el lactante, sino ms bien que el calostro y In le-
che humnnn ejercer(nn su accin inmunolgica en forma
locnl. absorbindose a In mucosa pnm que se efecte el
Nutl"lcln y nllmcntncl6n del nio y del adolc_sccntc 313
reconocimiento nntignico y se inicie la respuesta inmu- Aporte de nutrientes de los alimentos para lactantes Tabla 26-4. Composicin comparatil'a dei/a leche hu-
ne especfficn. e indicaciones de uso mana madura y leche de vaca (adaptado de Fomon)
Ln digestin y In absorcin de lpidos est determina-
Composici11 por /00 mL Leche lwmana Lec/w de mea
da por la concentracin intrnluminal de lipasas y cidos Puesto que la alimentacin debe cumplir con los requi-
biliares, por la composicin de In gmsn ingerida y por In sitos de suficiencia, equilibrio, variednd y ausencia de Agua (mL) &7,1 R7,3
concentracin de calcio en la alimentacin. La mayor riesgos ecolgicos, es fundamental conocer la composi- Slidos (g) 12.9 12,7
parte de la hidrlisis lipfdica tiene Jugar en el intestino cin de nutrientes de los alimentos que se ofrecen al lac- Energra (kcal) 69 (69-75) 66
delgado proximal, y tiene una eficiencia del 50% con tante, en especial las frmulas lcteas preparadas indus- Prolefnus (g) 1,1 (0,9-1,2) 3,5
respecto a la del adulto en razn de bajos niveles de li- trialmente y en forma casera, ya que pueden ser usadas Cnsernn (g) 0,4 2,7
. pasa pancretica, baja concentracin intraluminal de en la alimentacin durante los primeros 6 meses de vida. Cnscfnn (%) 40 82
cidos biliares y reducido tamao del "pool" de cidos La mejor alternativa desde el punto de vista nutricio- Lnctnlb. (g) 0,4 0,4
Lnctoglob. (g) 0.2 0,2
biliares. Sin embargo, hay rutas alternativas para la di- na!, inmunolgico y de desarrollo psicosocinl armnico Prot. suero(%) 60 18
gestin de lpidos: la lipasn lingual, posiblemente una Ji- es la Jactancia natural porque desde el punto de vista N no proteico (mg) 32 32
pasa- gstrica y In Iipsa de In leche humana, que com- biolgico la leche puede ser considerada un complejo N no proteico(%) 15 6
pensan In menor concentracin de lipasa en el duodeno conjunto de clulas, nutrientes y sustancias qumicas que
Lfpidos (g) 4,5(3,3-4,5) 3,7
y hacen que los lactantes menores absorban mejor la permiten al ser humano lograr una ptima nutricin du- e 18:0(%) 7 13
grasa de la leche humana que la de las frmulas lcteas. rante los primeros 4 a 6 meses de vida. Como compues- e 18:1 (%) 36 28,5
En el mismo sentido, las grasas vegetales se absorben
mejor que las de origen animal, y los triglicridos de
to fisicoqumico,la leche humana puede definirse como
una mezcla en agua, que consiste en una emulsin grasa
x 18:2(%)
cido linolcico (kcnl %)
7
4
1
1
cidos grasos saturados no se absorben tan bien como con dispersin coloidal de protenas y lactosa en solucin Mincmlcs (en 1 L)
los de cidos grasos insaturad.os. El transporte va porta verdadera. Cnlcio(mg) 340 1170
es eficiente, en tanto que el linftico lo es en forina par- La composicin bioqumica de la leche humana (tabla Fsforo (mg) 140 920
cial. -Los recin nacidos de trmino absorben desde 71 26-4) ha servido de modelo para el diseo de las leches Hicrro(mg) O~'i 1
Azufre (mg) 140 300
hasta 95% de la grasa ingerida, la que influye tambin o frmulas lcteas que se usan durante el primer ao de Cinc (mg) 3-5 3-5
en el tiempo de vaciamiento gstrico, que es ms breve vida y tambin para calcular las necesidades de nutrien- Sodio(mEq) 7 22
si se ingieren triglicridos de cadena media y no de ca- tes, a partir de la observacin del crecimiento y Jos cam- Cloro{mEq) 11 29
Potasio {mEtl) 13 . 35
dena larga. bios en la composicin corporal de lactantes alimentados
Magnesio (mEq) 40 120
Lns hidrolasas maltasa, isomaltasa y sacarnsa estn con pecho en forma exclusiva. Yodo (tg) 30 47 {10-200)
presentes desde las 10 semanas de gestacin,llegando al La importancia de la lactancia natural justifica dedi-
70% de lo normal a las 28 semanas de vida intrauterina. carle un captulo aparte en este texto, razn por la que a Vitnminns {en 1 L)
La lactasn, en cambio, se desarrolla en forma tarda y es continuacin se discuten los aspectos ms relevantes re- Vit.A(UI) 1800 1025
Vii.D(Ul) 21 13
muy baja antes de las 28 semanas de gestacin. El com- lacionados con la alimentacin artificial lctea y con In Vit.C(n\g) 43 11
plejo enzimtico sacarasa-isomaltasa adquiere la forma alimentacin no lctea, habitualmente de consistencia Vit.K(mg) 15 60
adulta slo en el ltimo trimestre del embarazo. El recin ms slida. Vit.E(mg) 1.8 0.4.
nacido de trmino es capaz de hidrolizar en promedio En la prctica, la ausencia de dientes .y las caracters-
107 g de maltosa, 72 g de sacarosa, 46 g de isomaltosa y ticas motoras de In cavidad bucal obligan al suministro
60 g de lactosa por da. Los polisacridos requieren va- de alimentos lquidos durante, por lo menos, los dos n
rias enzimas para llegar a monosncridos. En los nios tres primeros meses de vida, en fonnn de leche humana sin de la prescripcin y de aplicarla en una correcta pre-
pequeos, In falta de alfa-amilasa salival y pancretica es o de frmulas; nquf importan los sabores, el olor y In con- paracin y una adecuada tcnica de suministro.
el factor limitante pura In hidrlisis inicial del glucgeno sistencia, que de hecho vara con el agregado de polisa-
y del almidn. Ln ruta alternativa es una glucosidasa del cridos; el agregado de sacarosa, que inicialmente tiene
ribete estriado, gluconmilnsn, que hidroliza el almidn In justificacin nutricionnl de aumentar el aporte calri- Alimentaci11 artijicinlltictea
directamente n glucosa. co, pareciera contribuir n In preferencia por los snbores
En cuanto al calcio. el magnesio, el hierro y el cinc. In dulces que se ha descrito en Jns nias y que es mts noto- Se plantea ante:
nhsorcin del ion calcio depende de su concentracin, de ria cuando el peso al nncer ha excedido 3.500 g, en tanto
In presencin de grusn y de vitamina D. Ellnctunte absor- que los recin nncidos de peso normal succionan ms y - Ausencia de lnctnnciu nnturnl, por fullecimienlo de la
be mejor el cnlcio mientrns mayor es su concentracin en mej01: la leche humana que las soluciones azucaradas. El madre o decisin de no umamnntar, situaciones ufortu-
el intestino. Los cidos grasos de cadena cortu y media 10ment9 de consistencia. ms all de ciertos lmites, y nadnmente de muy baja frecuencia.
potencian In ubsorcin de calcio y magnesio, en tanto prob_tblemente buscando disminuir el renujo y sus ries- - Contraindicaciones absolutas de lactancia naturnl. co-
que los cidos grasos de cadena larga tienden u producir gos, puede dificultar la ingestn por succin si el chupete mo TBC uctiva bacilferu, diabetes mellitus insulino~
suponificncin y disminuyen In absorcin. Ln absorcin no tiene una perforacin suficientemente grande, o pue- dependiente, psicosis, neoplasias, terapias con drogas
de calcio y magnesio tambin se potencia con la inges- de dificultar In digestin si es sobrepasada In capacidad antineoplsicns o con istopos radiactivos, infeccin
tin de fosfatos; stos se encuentian en mayor concentra- de In amilasn pancretica. Una vez iniciado el suministro por virus HIV, citomegnlovirus.
cin en In leche de vaca que en la humana, aunque en la de slidos, los que inicialmente se ofrecen triturados y. - Ante una curva ponderal en deterioro o la aparicin de
leche humana el mayor contenido de lactosa es el que po tamizpdos como papilla, aparece la importancia de una . otros signos clnicos que sugieren desnutricin (infec-
tenciu la absorcin de estos iones. textura suave para facilitar In deglucin y la debida con- ciones repetidas. insuficiente desarrollo psicomotor y
El hierro de la leche humana se absorbe mejor que el sideracin al color, olor y sabor de cndn ingrediente, pa- social). o en mnbas situaciones. Si bien las curvas de
de la leche de vaca y se estima que el 50% del hierro dis- ra poder identificar preferencias y rechazos, que orienten crecimiento de los lactantes alimentados con pecho en
ponible en la leche humann puede ser absorbido por el en In modulacin del progreso hacia In alimentacin de forma exclusiva habitualmente corresponden al per-
lactante. Esta privilcgiuda biodisponibilidad disminuye In cnsu. centilo 90 de In norma OMS/NCHS, tambin pueden
alrededor de un 80CR- cuando se agregan otros alimentos. Las caractersticas cultumles de In persona que ali- corresponder a canales inferiore~ al promedio; como
cualquiera que sea su naturaleza. Un lactante sano y na- menta al nio pem1iten anticipar la importancia que otor- no existen curvns de crecimiento de lactantes alimen-
cido de trmino no requerira agregado exgeno de hie- gar a la satisfaccin del apetito, traducida en cantidades tados con-pecho en forma exclusiva, hay que recordar
rro hasta los 6 meses de vida; en cambio, si se introducen de alin1entos a ofrecer y en In exigencia o no de su inges- que cada lactante tiene un canal de crecimiento que le
slidos o se alimenta con frmulas. habra que controlar tn total, as como en interpretar como hambre cualquier es propio y que lo importante es que lo mejore o lo
que reciban alimentos con alta biodisponibilidnd de hie- otra seal de reclamo o insatisfaccin del nio. El nivel mantenga, pero que no lo deteriore de no mediar pato-
ITO o suplementarios en forma medicamentosa. educacional permite anticipar la capacidad de compren- loga que lo explique.

314 Nutricin, nllmcntncin y trastornos nutriclonalcs
Frmula lctea es unn preparacin culinaria en In que
el ingrediente bsico es leche, fluida o en polvo, con
agregado de azcar (sacarosa), harina de cereales (poli-
sacridos) y aceite (lpidos), o slo alguno de estos nu-
t-rientes. Las alternativas van desde preparaciones case-
ras, u base de leche t1uidn o en polvo sin modificnr, has-
ta frmulas comerciales patentadas (proprietary formu-
/ae), que habitualmente vienen en polvo y slo es nece-
sario diluir en agua hervida tibia. . co AL%, que debe estar en el rango del 2% ul4%. y
La leche t1uida o leche fresca puede ser la nica alter-
nativa en el rea rural o donde no existan programas de
alimentucin complementaria a base de leche. Si recor-
damos su composicin qumica (tabla 26-4), la menor
concentracin calrica y el mayor contenido proteico a
base de casefna, surgen como necesarias la dilucin en
agua para disminuir la carga proteica, la adicin d~ hi-
dratos de carbono para aumentar el aporte de en.crgm: y
la ebullicin a fin de esterilizarla. Estn leche cx1ste clls-
ponible en forma pasteurizadn.1 nece~ita refrigeracin
permanente para su conscrvac10n, o b1en donde se ~n
cucntra disponible en forma de !~ches UH! (ultrn h~gh
tcmpcrature), en donde In leche fresca ha stdo. sometida
a temperaturas de 162" por 30 seg ,lo que pcnmte :llln es-
terilizacin que se mantiene u temperatura ambtcntc y
que debe ser refrigerada una vez que se abre el envase.
Son ideales para uso en preescolares y escolares.
Las leches ms frecuentemente usadas para preparar
frmulas lcteas, tanto a nivel institucional como fami-
liar, son las desecadas o en polvo, que por elpro~eso. in-
dustrial utilizado actualmente son todas de dJiuctn tns-
tantnea en agua tibia. Hay varias categorfas que consi-
deraremos a continuacin.
Leches modificadas
Remedan la composicin bioqufmica de la leche hu-
muna, ya que se ha reducido su contenido proteico y se
ha logrado una relacin lactoalbmina/casefna de 60:40,
se ha combinado grasa lctea con aceites vegetales a fin
de simular la relacin cidos grasos saturados/no satura-
dos de la leche humana, en algunos casos se ha disminui-
do el tenor de fosfatos, y todas tienen agregado de hierro
y vitaminas en las concentraciones recomendadas por los
organismos internaconales. Habitualmente se restituyen
al 14% y aporta~:(fZ!cal en lOO mL; algunas. incluyen en
el envase una medida plstica, cuyo contentdo al ras se
diluye en agua hervida tibia ha~ta completar 60 mL de
volumen. . de necesidad de aumentar el aporte calrico sin variar el
Las leches modificadas se subdividen en frmulas de
inicio y de transicin. Las de inicio o iniciacin satfsfacen
la totalidad de las necesidades nutricionales desde el na-
cimiento y hasta los 4 meses en la medida en que se su-
ministren volmenes crecientes, y las de transicin o con-
tinuacin, que son suficientes para satisfacer, por s solas
o complementadas con alimentacin no lctea, la totali-
.dad de las necesidades nutricionales hasta el ao de edad.
Tienen una mayor concentracin proteica, aunque no tan
alta como la de la leche de vaca sin modifica~, han sido
adicionadas con sacarosa o polisacridos precocidos, o
ambos, y mantienen una baja concentracin de solutos.
Queda mucho por avanzm en el di~eo de estas frmu-
las, y no hay experiencias con~l~yentes re~pecto de las
ventajas del agregado de nuclcottdos, por eJemplo, de la
fortificacin con hierro, o del uso de otras materias pri-
mas, como la yema de huevo, q~te permit~n aportar cidos
grasos de caicna larga, con mas de 18 atamos de carbo-
no. El diseo de las fnnulas de transicin enfrenta el de-
safo de cubrir las necesidades de macronutrientes del tcr-
~er trimestre de l vida, que es extremadamente variable.
Leches e11teras
Denominadas as mm cuando su contenido de grasa es
inferior al de la leche tluida. oscilando entre 26% y 28%
de materia grasn. Habitualmente son leches en polvo, de-
secadas y liofilizadas. a las que adems de extraerles el
agua se les han iiuroducido cambios en el contenido de
grasa. en la proporcin de cidos grasos saturados e insa-
turados a partir de materia~ primas ~egetales y ani~~les,
y en el contenido de protemas. Segun la edad del n!no y
en procura de limitar el n~ortc ~roteico, s~ aconseJa ~i
luirlas nl7.5% o uliO%. sm olvtdnrquc st se pretendte-
m restituirla de trmnem idntica a In leche de vaca habru
que hacerlo al 12.5%. La preparacin casera de frmulas
lcteus se facilita al utilizm medidores plsticos de 5 g,
ya que la capacidnd de las cucharnditas de t. utilizadas
por lo general para este fin, vara enormemente segn el
tipo de cuchillera.
Lec/res semidescnnuulas
Las hay con aportes de 12% y 18% de materia grasa;
en general, corresponden a leche entera sometida a des-
cremado y subsecuente adicin de grasa lctea y vegetal
en proporciones variables. Su uso es ventajoso en nios
con sobrepeso, a partir del segundo ao de vida. En el
lactante con sobrepeso es preferible reducir el aporte ca.:
lrico restringiendo la sacarosa y los polisacridos, ms
que los lpidos de In alimentacin, por el riesgo de indu-
cir una carencia de cidos grasos esenciales. El uso de le-
ches semidescremadas se reserva para el caso de las dis-
Iipidemias familiares.
Leches descremadas
Tienen un contenido residual de 0,5% de materia gra-
sa. Su uso tiene muy limitada aplicacin en el lactante y
se reserva para nios mayores y obesos en quienes no
hay respuesta a la restriccin calrica de la dieta, o bien
presentan dislipidemia.
En general, n la leche entera diluida al 7,5% o al
10%, se le adiciona sacarosa al S% y harinas precod-
das al3% o al 5%. Slo en caso de enflaquecimiento o
volumen a suministrar (desnutricin, cardiopatas des~
compensadas), se agrega aceite vegetal all o/~ o 2%. co-
mo una estrategia que aumenta el aporte calnco, baJa el
P% y aporta cidos grasos esenchdes.
Enfrentados a la necesidad de prescribir alimentacin
artificial lctea, la eleccin de alternativas debe hacerse
tomando en cuenta los criterios de adecuacin de las fr-
mulas disponibles:
- Concentracin calrica. Expresada como el aporte
calrico en lOO mL ele frmula. Se considera adecua-
da si es igual o superior a 70 o 75 cal/lOO mL (leche
humana), recordando que las frmulas isocalricas o
hipocalricas en relacin con la leche hum~na se s~
ministran en volmenes a voluntad, y las htpercaln-
cas, en volmenes fijos calculados segn las necesida-
des de cada nio.
Nutricin y nlimcnlncitn del ubio y del udulcsccntc 315
- Proporcin de caloras proteicas o P%. Debe ser in- preparaciones a base de leche entera adicionada de saca-
ferior a 15, e idealmente tan similar como sea posible rosa, cereales precocidos y aceite o alguno de estos nu-
a la de la leche humana, en especial si se trata de un trientes. No es recomendable la adicin de hidratos ele
menor de 3 meses o si la alimentacin no alcanzan cu- carbono a las leches modificadas, porque si bien se con-
brit las necesidades de caloras: en este caso se puede sigue un mayor aporte calrico, se desvirta su formula-
aumentar la concentrnci6n de hidratos de carbono o l- cin original.
pidos, pero no la de protenas. La leche tluida. sin mayor procesamiento industrial
- Proporcin de caloras grasas o G% y tambin In que el de la pasteurizacin, es alergnica, contiene mni-
proporcin de caloras provenientes del cido linolei- mas cuntidades de hierro de baja biodisponibildad, es
pobre en vitaminas y puede favorecer snngrado intestinal
no ser inferior al 0,5%, recordando que el cumplimien- microscpico. Estas razones hacen uconsejable diferir su
to de este requisito no slo previene la carencia espe- uso hasta el segundo ao de vidn.
cfica sino que aumenta la eficiencia de la ingestu ca- El uso de yogur, a pesar de su elevado costo, se justi~
lrica. ficn en caso de rechazo de In frmulu lctea, a la que
- Carga osmolal intraintestinl. Condicionada princi- puede reemplazar volumen a volumen, pero no es con-
palmente por In lactosa y- In sacarosa, y que al sobre- veniente utilizarlo como alternativa de la fruta de postre,
pasar la osmolnridad plnsmtica, produce un efecto hi- ya que de este modo se aumenta el aporte de protena
dragogo, con hiperpcristaltismo que puede 11grnvar el l<cten y se puede exceder la capacidad renal de excre-
curso de una diarrea. cin de solutos ureicos. Una alimcntucin con exceso de
- Carga enal de solutos. Se calcula adjudicundo 4 leche durante el prin)er uo de vida puede sospecharsc
mOsm u cada gramo-de protena, y 1 mOsm u cada mi- por disminucin del apetito, sed de agua, irritubilidnd,
Iiequivalente de sodio, cloro y potasio. Elluctantc me- orina amoniacal especialmente en la primera muda de In
nor de 1 ao no debera verse forudo n excretar car- maana, y eventualmente dermatitis del paal de tipo
gas de solutos superiores a 500 o 600 mOsm!litro/du, papuloerosivo. Esta misma situacin se puede originar
en especial si hay prdidas extrarrenales de agua. s! la leche en polvo se diluye en concentraciones supc-
rtores al 10%. Los concentrados lcteos no tienen justi-
Adems de estos criterios nutricionales es preciso con- ficacin de uso en el lactante, puesto que implican el
siderar el costo y la facilidad de preparacin que deben riesgo de sobrecarga renal de solutos.
juzgarse en funcin de los ingresos del grupo familiar. de En la prescripcin de alimentacin es importante man-
las dems actividudes que realiza In persona que cuida al tener un orden de pensami~nto que considere:
nio, y de~ su competencia o destreza en materializar la
prescripcin. - El clculo de lns necesidades diarias de caloras, que
La tabla 26"5 seala los ingredientes y el aporte nutri- estarn condicionadas por la edad,la velocidad de cre-
cional de frmulas lcteas de uso habitual en Chile: se cimiento, la composicin corporal, el gasto en activi-
puede decir que las frmulas modificadas son la mejor dad fsica, el peso real, el estado nutricional y la con-
alternativa para el primer semestre de la ~ida, se suminis- dicin de sano o enfermo. En la prctica se multiplica
tran en volmenes avoluntad y tienen el inconveniente la recomendacin de ingesta energtica correspon-
de su_elevado costo. Una segunda alternativa la constitu- diente a la edad del nio, por su peso, lo que da el to-
yen las frmulas lcteas a base de leche entera diluida al tal de caloras a aportar.
7,5%. con agregado de sacarosa al 5% y aceite al 1 o 2% - La eleccin de la frmula a usar, aplicando los crite-
o maltosadextrina al 3 o 5%, en los que el mayor aporte rios de adecuacin a las caractersticas del nio. .
calrico hace conveniente su prescripcin en un volumen - El clculo del volumen diario a suministrar, dividien-
fijo calculado. Las frmulas de transicin se utilizan du- do el total de caloras a aportar por la concentracin
rante el segundo semestre y pueden ser reemplazadas por calrica de la frmula elegida.
Tabla 26-5. Ingredientes y aporte mtlricionai de frmulas /ccteas de uso habitual (en 100 mL)
Frmula lngreclientes (g) Aporte muricio1z~l
Protefnas Hidratos
Maltosa Upidos de Carbono
Leche A41icar De.\'ll'lw Cereal Ca/odas (g} (P%) (g) (g)
Lec/res modijimclas y di! transicin
Leches modificadas 14 67 1.5 8,9 3,4 7,6
Leches modificadas 14 82 1,6 7,8 3,4 10,6
enriquecidas
Nidal (continuacin) 10 70 2,02 11,5 2,6 9,6
F(irmrrlas a bcw! di! lr!clw CIIIC'rcr
F. hlctca inicinl* 7,5 76 2.<1 12,6 1,99 12,2
F.lclca 2 10 88 2,8 13 2,6 13,1
F. hctca 3 10 5** 88,4 3.1 14 2,64 13,1
Por'" b;jo opnrlc de llpldus conviOileenrlquc~crln cun acc:hc vccelolnl 1 o 2%, aumtntarnlo el uponc cuhlrico u 75 u 85 cnl, mil los cidos grosos poliinsacurodos.
Si!asc~n!;alcs no sOQ p~toddttS.1U uw .se ~J.Cf\':1 Jl:lrD Ucsn~.s del cun11o mes..
 316 Nutricin, alimenlacin y trastornos nutrlclonalcs
- La realizacin del fraccionamiento horario segn la
edad y la tolerancia esperada a los volmenes que se
van a suministrar. Este fraccionamiento puede ser ca-
da 4 horas, 5 veces en el dfn, o cada 3 horas, 7 veces
en el da. Si el nio no acepta los volmenes calcula-
dos, es posible aumentar un bibe1n durante la noche,
con lo que no queda un perfcido de ayuno nocturno.
Los horarios n elegir deben interferir lo menos posible
con el horario de sueo del resto de la familia. En ge-
neral, el fraccionamiento debe ser mayor cuanto me-
nor es el nio, cuanto menor es su aceptacin al volu-
men indicado y cuanto mayor es el deterioro nutricio-
na!, si es que existe.
- El clculo del volumen a suministrar en cada bibern,
dividiendo el volumen total calculado por el mmero
de biberones a suministrar.
- La prescripcin como tal, considerando medidas case-
ras o las sugerencias de los elaboradores de productos
infantiles, con letra clara, y evitando el uso de abrevia-
turas o smbolos de uso restringido al mbito profesio-
n~. . nistro en un nio con demandas de hambre ms violentas
Dado el efecto cariognico del bibern, es recomenda-
ble no dejar al nio con el bibern en la boca y no agre-
gar sacarosa a In mamadera de la noche.
Finalmente, la creciente frecuencia con que se diag-
nostican trastornos digestivos originados en la incapaci-
dad transitoria o permanente para digerir ciertos compo-
nentes de la alimentacin ha dado lugar al surgimiento de
frmulas sin lactosa (AL 110, Isomil, Prosobee, Nursoy),
frmulas modulares para uso entera! como Pediasure,
Osmolite y Ensure, frmulas sin fenilalaninn como el
Lofenalac, y frmulas para patologas especiales, como
el Pul mocare. Un ltimo tipo de frmulas hn sido disea-
do para el tratamiento de la alergia a la protena de leche
de vaca y debe distinguirse de un tipo parecido de formu-
_laciones que estara indicado en nios con manifestacio-
nes atpicns y con antecedentes familiares de alergia di-
gestiva, pero sin que se haya comprobado alergia a la
protena de leche de vaca.
En pacientes_graves, infectados, cardipatas descom-
pensados, resecados intestinales, etc., es preferible ser
cnutelosos con el uso de mrmulns enriquecidns en forma
ensera agregando mnyorcs concentraciones de polisac-
ridos o qccitc. o ambos, n lin de no sumar ni estndo hi-
permetnblico o hipercntablico del paciente el trnbnjo
de digerir molculas complejas de nutrientes, o incluso el
trabajo de succionnr una preparacin de mayor consis-
tencia. En estos casos, es preferible el uso de fm1ulns
modulares y. si es necesario, utiliznr In v(a entera! total o
parcial (solamente nocturna, en goteo pem1nnentc o en
bolos).
Alime11tacin 110 lctea
En la literatura sajona aparece con el nombre de bc>i-
kosf. Es de mayor consistencia que las frmulns lctcns y vsceras de vacuno). en cantidad de 1 cucharada sopera
se mntcrinlizn en diversas preparaciones segn los hbi-
tos alimentarios de cnda poblacin: papilla de cereales
fortilicndos o no, frutas o vegctnles en pur. legumino-
sas, carnes. huevo. Su funcil~n es aportar nutrientes, co-
mo vitaminas D y C. oJigoelementos, hierro, cinc y fibra.
que se encuentran en bajas concentraciones o no existen
en las leches. Desde el punto de vista de los estfmulos,ln
alimentacin no lctea familiariza ni nio con alimentos
de formns. olores. colores. sabores y texturas diferentes
de la leche, a la vez que aprovecha la maduracin moto-
ra de la cavidad bucal para iniciar una nueva tcnica de
suministro, que es el uso de la cuchara, y posteriormen-
te, para desarrollnr la masticacin.
La edad adecuada para introducir la alimentacin sli-
da va a depender del grado ele maduracin de la funcin
motora y enzimtica del aparato digestivo, as como tam-
bin de una serie de variables ambientales: recibe lactan-
cia natural o artificial, est al cuidado de su madre o de
otra persona,la madre trabaja fuera del hogar o no, el ni-
o asiste a sala cuna o no, etc. Los 4 meses son un mo-
mento adecuado para iniciar la alimentacin slida, en
especial si la madre tmbaja fuera del hogar y ya ha ter-
minado su reposo posnatal, aunque puede atrasarse en l
y hasta 2 meses si se trata de un lactante alimentado con
pecho cuya madre est en la casa. En el primer caso, la
alimentacin slida aparece como un complemento no
competitivo de la lactancia natural, si ella existe todavfa.
En tanto que en el segundo caso se corre el riesgo de un
ms lento acostumbramiento a la nueva tcnica de sumi-
y acostumbrado a In rpida saciedad que se logra con los
alimentos lquidos.
En la prctica, los ingredientes bsicos de la alimenta-
cin no lctea son: papas, zapallo o zanahoria, acelgas o
espinacas, para ir agregando posteriormente otros vege-
tales blancos (papas de apio, zapallitos italianos), rojos
(betnrragas), o verdes (porotitos verdes, fondos de alca-
chofas, puntas de esprragos), e ir variando su propor-
cin da a dfa a fin de lograr canibios de olor, color y sa-
bor. Otros vegetales como coliflor, brculi, bruselas, pi-
mentn, corresponden ms bien a preferencias de los
adultos y pueden causar flatulencia. Es mejor postergar
su consumo hasta el momento en que el nio se incorpo-
ra al sistema de comidas de la casa.
El zapallo debe usarse con cautela, ya que si bien en-
dulza y suaviza In consistencia de la papilla, implica el
riesgo de impregnacin de In piel con carotenos, al su-
marse su aporte ni de otros vegetales. Ln cnrotenosis se
caracteriza por un color amarillento de la piel, como de
piel bronceada, pero que a diferencia de In ictericia, no
compromete las conjuntivas, no reviste gravedad y se so-
luciona retimndo de In alimentacin el zapallo y la znmt-
horin por plazos de 7 a 10 dfas.
Al pur ns prepnrudo. se le agrega aceite vegetnl n
tiempo de servir, y !le ofrece al nio con una cuchara pe-
quca y blanda que ni tocar el labio superior hace que el
nio abra In boca y reciba su contenido protruyendo ini-
cinlmente el labio inferior. Se explora In nceptacin y la
tolerancia ofreciendo cantidades crecientes que van des-
de 2 o 3 cucharaditns de t (15 g), hasta media taza (100
g). Recin en este momento la alimentacin slida puede
reemplazar ni bibern o a la mamada de mediodfa; se
pueden nndir cereales finos (nutrinn, smola, chuchoca)
como e.spesantes. A medida que aumenta la cantidad
aceptada. se ngregnn carnes (vacuno. ave. pescado. hga-
do de ave si no se tiene certeza del estado sanitario de las
medianamente llena (30 a 40 g), que se prepara con los
vegetales (ave) o separada (pescado). La carne de vacu-
no conviene raspnrla con cuchillo y sancocharla a la
plancha. para agregarla a los vegetales a tiempo de tami-
zar y servir. Posteriormente se agregan cereales gruesos
del tipo del arToz,la avena,los fideos pequeos. A partir
de los 6 meses pueden agregarse leguminosas en pur
(porotos, lentejas, garbanzos. arvejas), dos veces por se-
mana. y siempre pasados por cedazo. Inicialmente se
Nutricin y alimentacin del nio y del ad!!lcsccnte 317
mezclan en partes iguales con el pur de vegetales, y ms Ya al cumplir 1 ao, el nio puede incorporarse al sis-
adelante se suministran como una racin de almuerzo ( 1 temn de comidas de la casa, que idealmente debe conside-
tasa de 200 g) suavizando la consistencia con zapallo o rar 4 comidas. En muchas familias el hbito es ingerir s-
cereales finos; esta preparacin no necesita agregado de lo 3 comidas diarias, reemplazando la merienda y la cenn
carnes. por una sola comida. En este caso es prudente mantener
La comida vespertina puede indicarse en algn mo- el" bibern nocturno por alrededor de 6 meses ms, hasta
mento entre los 6 y 9 meses, reemplazando -tal como que el nio est en condiciones de recibir preparaciones
ocurri con el almuerzo- el bibern vespertino. Exigen- culinarias de mayor consistencia, en mayor cantidad y
cias previas a esta decisin son: buena aceptacin y tole con mayor espaciamiento. Una alimentacin slida bien
rancia al almuerzo, progreso ponderal adecuado y mante- preparada debe nportur no menos de 1 calora por gramo
nido, certeza de que el reemplazo del bibern por cena no de preparacin, lo que significa que el valor calrico de
significar disminucin en el aporte de nutrientes y, por almuerzo y cena debe estar entre 200 y 250 cnlorfas.
ltimo y aunque obvio, que exista la disponibilidad eco- La alimentacin slida preparada industrialmente
nmica en la familia como para preparar una segunda ali- cumple en general con estos requisitos y constituye una
mentacin no lctea con adecuado valor nutricional. buena solucin, pero tiene el inconveniente de su eleva-.
. Al no existir antecedentes o evidencias de atopia, el do costo. No todos los alimentos para consumo infantil
huevo puede agregarse a tiempo de iniciar la comida ves- estn desprovistos de aditivos; de hecho, muchos jugos
pertina. Contrariamente a lo que se supone, los niosto- en polvo o lquidos vienen en envases "tetrapnc)c" en vez
leran mejor el huevo cocido duro que el huevo a la copa de envases de vidrio, y no pocos productos lcteos como
o escalfado; se iniciar el suministro con una cuarta par- yogur y postres de leche tienen agregados de colorantes,
te del huevo entero (yema y clam), dos veces por sema- antioxidantes, emulsificantes, preservantes, en los que la
na y en vez de carne, para aumentar gradualmente a me- sumatoria de consumo parece alejar a ests preparacio-
dio huevo con igual frecuencia, tres cuartas partes y por nes de la ausencia de riesgo ecolgico.
ltimo el huevo entero. En este momento y con la certe- El esquema que se propone en la tabla 26-6 es ms
za de una buena tolerancia, se puede agregar la yema cru- bien una proposicin para ser considerada con elastici-
da al pur de vegetales en el momento de servir, en tan- dad de criterio, tomando en cucntn las car.acter(sticas fa-
to que la clara puede batirse con azcar hasta obtener un miliares y de crecimiento del nio, ms que un calenda-
merengue y agregarse al postre. Al ao de edad o inclu- rio rgido de innovaciones en el suministro de alimentos.
so despus, los nillos empiezan a aceptar el huevo a la Probablemente, su mayor mrito es proponer una se-
copa. Otras alternativas de suministro son las tortillas y cuencia r.nzonnble de cambios en la alimentacin, que
los budines, que por su consistencia esponjosa facilitan cuJminan con la incorporacin del nio al sistema de co-
la transicin a la comida de la casa. midas de la casa.
En cuanto a las frutas, son bien aceptadas y toleradas
y deben suministrarse como. un postre desde el inicio de
In alimentacin slida, tamizadas y elegidas suficiente- ALIMENTACIN DEL PREESCOLAR
mente maduras, sin necesitar agregado de azcar, miel u
otros, salvo que se desee aumentar el aporte calrico. Es- En este perodo de la vida, In alimentacin debe cum-
te hecho es vlido en pnrticular durante el segundo no plir objetivos nutricionnles, de socializacin y de forma-
de vida, cuando con frecuencia In fmtn se da como cola- cin de lubitos. El atributo de variedad ele la alimenta-
cin. Se ha visto asociacin entre la aparicin de caries cin es de enorme importancia, puesto que permite cono-
del bibern y las comidas dulces n deshora y entre el pro- cer las prefcrencins de los nios y los rechazos, modular-
longado contacto del bibern con frmulas ricas en nzt-. los y formur luhilos alimentarios positivos. La incorpo-
car con la dentadurn temporal. racin al sistema de comidas de lacasn. ~oncrctudo a p<lr-
Tabla 26-6. Sc>c:uenc:ia de introduc:dchr dt alimentos 110 lccttos
Edad (m,s,s) TiJiotlelllimtlltll Ca11tirlad
4n Fnllns crudns o cocidas, tnmii'd1dns 50 g en clnlmucrzo
- Pur de vcgelnle~ y tubrculos (pnpns. znpnllo o znnnhorias. acelgas o cspinnc;as, ( 112 n 3/4 de tmm)
nlcnchofns) cun aceite \'cgetnl y cereales linos (nulrinn, smoln. chuchoc:n) 100 n 150 gen clnhnucrzo
6n9 - Mnyor vnriednd de vegetales (pnltn, tomate, porotitos wrdes. ca In bacines. etcte- (ltnzn)
ra), con excepcin de los nnlulcntos
- Leguminosas en pur (porotos, lentejas. gnrbanzos,ar\'cjas) 200 g en el ahnucrzo y la ccnn
- Cnn1e de vucuno, pollo y pescado.
- Cereulcs gruesos (arroz. fideos, n\'cnn)
- Accilc \'egctnl (5 mL por rnlln)
- Fnnn rnlladn gnacsn o molidn con lcncdor 1 rrutn mediana en d almucrl.tl y ha ccam
9 n 12 - lgunles ingredientes, pero en prcmrncioncs de mnyur consistencia (tortillns. (l.tnzn)
budines, albndigas) y picados linos
- Explanar tol~rnncia ni huc1o cocido duro 200 g en el almucr1.u y In cena
- Pnn. gnllclns, bizcochuelos
- Frula fresca o cocida con pocn nzllcnr o en conserva lOO gen el almuerzo y In l'cnn
12 y ms - htcorpnrar ni slstcmn de comidas de la cnsn, CI'imtdo condimentos irritantes. alimentos de elevado contenido en grasas (mayo
nesa, cnrnc de cerdo y cordero. crcmus) y limllnndo clugregodo de snln 1 g dinrio hasta los 3 aos
318 Nutricitn, nlimcntncin y trnstornos nutl'icionnlcs
tir del primer ao de vida. planten el desafo del modela- tes por la variedad de texturas. colores, snbores y olores.
do del hbito alimentario, va que el nio querr comer lo Si recordamos que adems de un aporte calrico sufi-
mismo que sus padres y hermanos, y no siempre ~sta ciente y de In calidad nutricional de las protenas, el frac-
imitacin resul!ar beneficiosa desde el punto de vtsta cionamiento es un factor decisivo en la mejor utilizacin
nutricional. con fines de crecimiento. resultn conveniente que el
Dado que el primer ao de edad preescolar tiene m<!s preescolar reciba 4 comidas diarius (desayuno. almuerzo,
semejanza funcional con In etapa de lactante, las necesi- meriendn. comida) que aporten 20, 35, 20 y 25% respec-
dades de nutrientes se formulan en forma separada para tivmnente. de la ingesta recomendada de energa y pro-
el grupo ctario de 12 a 23 meses y pum el de 24 <\ 60 me- tenas. El tamao sugerido de raciones pura desayuno y
ses. Como la velocidad de crecimiento es ms lcnra que merienda tiene un rungo entre 220 y 300 mL. el almuer-
durante l~l primer ao, la actividnd fsica es variable Y. la zo entre 400 y 550 mL y el de In comida entre 250 y 400
composicin corporal tambin lo es, las recomendaciO- mL. ya que csut proposicin debe ser adaptada a cada ca-
nes de ingesta calrica son. en promedio, de 100 cal/kg/ so individual. y debido a que huy factores que. como la
da para los menores de 24 meses y de 90 cal/kg/da pa- concentracin calrica de una primern alimentacin y la
ra los mayores, cifras que operacionalmente significan proporcin hidratos de carbono-protena. tienen influen-
una ingesta diaria de 1.100 cal/da para los nios meno- cia inversa sobre el consumo de alimentos, energa e hi-
res y de 1.600 cal/da pura los mayores. . dratos de carbono de la alimentacin que viene despus.
Se ha llcgndo a formular el nivel seguro de ingesta A modo de gufa para sugerit' el tipo de alimentos, In
proteicu mcdiunle bnlanccs nitrogenados y por mtodo frecuencia diaria o scmunnl de consumo y lns cantidades
multifactnrialmodificado y se ha concluido que 13 g dia- a recibir por el preescolar u fin de cubrir con lus reco-
rios de protena de ptima calidad son suficientes entre memlaciones, en la actualidad tiende a utilizarse la "Pi-
los 12 y 23 meses, y 18 g para los nios de 24 a 60 me- rmide de los alimentos". diseada en los EE.UU., como
ses: se deben hucer correcciones cuando corresponda si alternativa u "Los 4 grupos de alimentos" y a las "Racio-
el puntajc o la digestibilidad de las protenas utilizadas nes Recomendadas" pura cada grupo etario aplicadas por
en la alimentacin difieren de la protcfna patrn. Enlata- el Ministerio de Salud de Chile hace ya ms de 20 aos.
bla 26-7 se senlan las recomendaciones de ingesta de vi- El vrtice de la pirmide lo constituyen el azcar. las
taminas y minerales. , gmsas y los aceites: el segundo nivel, ms amplio, lo
constituyen dos segmentos, uno representa los productos
La pauta .de alimentacin no es ms que la materiali-
zacin de los requerimientos en minutns que contemplen lcteos (leche, yogur y quesos) y otro los productos cr-
distribuir la ingesta en un nmero de comidas de acuer-
do con los hbitos familiares, un tamao de raciones
neos, huevos, leguminosas secus; el tercer nivel tiene un
segmento de frutas y otro de vegetales, y el cuarto nivel
compatible con la capncidad de digestin del nio, y que est representado por el pan, los cereales, las papas y las
incorpore en forma progresiva todos los alimentos de leguminosas frescas. La idea es que cada pas, de acuer-
consumo habitual en preparaciones culinarias estimulan- do con los riesgos nutricionales de cada grupo etario, las
recomendaciones de in gesta de nutrientes del mismo gru-
po, la disponibilidad de alimentos, su co~posicin y cos-
to, pueda elaborar guas de consumo de alimentos con
una intencin educacional y preventiva, identificando los
Tabla 26-7. Recomendaciones de ilzgesta de nutrientes
nutrientes crticos, es decir, aquellos cuya presencia en In
dieta implica riesgo o proteccin. Hasta este momento
cm el preesco"lar parece haber consenso en disminuir el consumo de az-
Edad car a no ms del 2% de la ingesta calrica diaria, a toda
edad, en tanto se trabaja ilcelerndamente en constituir
Nutriemc 12 a 23 meses 24 a 72 1/lCISI!S grupos de intercambio de alimentos, en los que cada por-
Energa (cal!kg) lOO 90
cin de alimento en cada nivel de la pirmide, aporte nu-
Energa (cal. totales) 1.150 1.600
trientes en cantidades prcticamente similares.
Protenas (g/kg) 1,2 1,1 Como ejemplo tomado de las pautas nortemnericant\s,
Protenas (g totalc.~) 16 18
para nios de 3 a 6 aos, se recomienda escaso uso de
Vitamina A ((lg retino)) 400 500 azcar, grasas y aceites; 2 a 3 porciones diarias del gru-
Vitamina D (U!) 400 400
po de las carnes, en las que es equivalente ingerir 4 cu-
charadas de cualquier tipo de carne (60 g), o l/2 taza de
Vitamina E (mg) 6 7
Vitamina C (mg) 40 45
leguminosas cocinadas, o l huevo, o 1 y media vienesa o
Tiuminn (mg) 0,7 0,9 rebanada de fiambres; 3 a 4 porciones diarias de lc-
Riboflavinn (mg) 0,8 1,1 teos, en las que son equivalentes 180 mL de leche semi-
Niacina (equiv. mg) descremada, 30 g de queso, 3/4 tazn de yogur o postre de
9 12
leche, 3/4 taza de sopa a base de leche; 2 porciones de
Piridoxina (mg) 1 1,1
Cinnocobalnminn (!tg) 0,7 1
frutas y 3 po1ciones de vegetales, en las que es equiva-
Folatos (!tg] 50 75
lente 1/4 tnza de fruta o vegetal cocido o en conserva, 1/2
pedazo de fruta o vegetal crudo o 1/4 taza de jugo de fru-
Calcio (mg) 800 800
Fsforo (mg) 800 Bo ta o de tomate; y 6 u 8 porciones del grupo del pan y
Magnesio (mg) . llO 120
cereales, en las que es equivalente l rebanada de pan, 1
Hierro (mg) 10 10 pnnqueque, 1/2 taza de cereal o arroz o fideos cocidos o
3/4 de taza de cereal seco. Simultneamente, se sugiere
Cinc (mg) 10 10
Yodo (!tg) 70 90 ejercicio fsico como entretencin en vez de mirar televi-
Selenio (ftg) 20 20 sin, se entregan listas de alimentos ricos en vitamina A,
e y hierro, y ejemplos de minutas que son saludables pa-
(:ucnlc:: RccontnH!ndcr\1 Dictnry Allownnccs, Nntional Rcscnrch Ccuncl, i989, rn toda la familia.
~ dmtr Clm N Am 1995; 42:825-838.
ALIMENTACIN DEL ESCOLAR
Y DEL ADOLESCENTE
Dadas lns dificultades tcnicas que implica la medi-
cin del gsto energtico en nios que adem<s de tener
un lnmno y composicin corporal variables realizan
una actividad fsica de intensidad y dumci6n tm;1bin va-
riables, las necesidades energticas para el tramo de edad
de 6 a 12 mios se han derivado de datos de ingesta de ni-
os de pases desarrollados. De los 12 aiios en adelante
se ha agregado al gasto metablico basal, la estimacin
para crecimiento. actividad fsica ligera, moderada o in-
tensn, sueo y trnbajo escolar, de acuerdo con la ecua-
cin multifnctorial de FAO/OMS. Lamentablemente
hay pocos datos disponibles en los cuales fundamentar 1~
aplicnbilidad de las recomendaciones nutricionnles paru
estos ~~s grupos de nios. De un modo general, y por la
edad en qu_c aparecen los cambios fsicos propios de la
aclolescencw, parece adecuado continuar rigindose por
las rccomenduciones de ingcstn de nutrientes del Nato-
na! Reseurch Council hasta los 12 aos, y para el grupo
ele 12 a 18 aos determinar el requerimiento energtico
por el mtodo multifactorial de las ecuaciones
FAO[qMs. Entre los fuctores que, aparte del gusto basul,
condictonnn las mayores necesidndes de energa en la
a?olescencia, .estn la actividad fsica desplegada (inten-
stdad y duractn), y el grado de maduracin puberal al-
1 ~anzado (a igual ednd cronolgica y estatura. el peso
hende a ser mayor cuanto ms alto es el (ndice de madu-
l racin). Las estimaciones 1985 del Comit de Expertos
FAO/OMS resultaron de un lO a un 15% inferiores a las
i f~rmuladas en 1971, y sin e mburgo se decidi no modi-
1 ftcarlas en los pases en desarrollo, en atencin al riesgo
1 de vulnerar el crecimiento ffsico de los nios en esta
edad.
Desgr~ciada',llent~, c:st~ prediccin no pudo anticipar
los cambios eptdemlologtcos de los problemas nutricio-
1 nales, ni la rapidez de su instaluein. Es as como junto
~on In disminucin .de la desnutricin infantil y la morta-
lidad que se le asocm, ha aumentado la prevalencia de ta-
lla baja en el escolar, quin sabe si como secuela tarda
del dao nutricional precoz. De manera paralela al desa-
n:~llo de .la industria d~ los aliment~s y a la incorpora-
e ton creciente de la muJer a la poblnctn econmicamen-
te activa, hn surgido la moda de las comidas rpidas, den-
tro del hogar y fuera de l, las que se han asociado a au-
mentos i~pensados y creciente~ en las tasas de sobrcpe-
so y obesidad en la edad escolar y la adolescencia, al d-
ficit de hierro y a algunas dislipidemias. . .
Con respecto al nivel de ingesta proteica, calculado
por el mtodo multifactorial y con una utilizacin protei-
ca neta del 70%, la estimacin oscila, en los varones; en-
tre 1 g/kg/dfa a los 10 a 12 aos, y 0,9 g/kg/da a Jos 18
aos. En las nias es de l g/kg/dfa a los 10 a 12 aos y
de 0,86 a los 18 aos. '
En cuanto a los nutrientes especfficos, recordemos que
las necesidades de calcio, hierro y de cinc son mayores a
estas edades, derivadas del aumento de la masa esquel-
tica y muscular y de la expansin del volumen sangu-
neo. Las ingestas recomendadas de estos nutrientes son
1:200 mg diarios de calcio! 18 mg ele hierro y 15 mg de
eme. Por otra parte, y denvadas de la mayor demanda
e~ergtica, las necesidades de tiami!1a, riboflavina y nia-
cmn son. mayores, as como las de vitamina A, D, C, y E,
en functn del aumento de .la masa esqueltica y del
mantenimiento funcional de la mayor masa celular alcan-
zada.
Nutricin y ullmcntnchn dclniiio y dclndulcsccntc 319
El hierro merece un comentnrio especial ya que, tunto
pam el adolescente vmn como para In mujer, se reco-
mienda un aporte de 18 mg/da. que se justifica en el he-
cho de corresponder n un perodo de crecimiento npido
y con mayores demandas paru nlmncennr reservaras en
permanente expansin. De los 18 aos en adelante, las
necesidades del varn decrecen a 10 mg diarios, en tan-
to qu~ e!1 la mujer permanecen en 18 mg para compensar
las perdtdas de 0.5 mg/da que corresponden n In sangre
menstrual, promediuda a lo largo del mes. La cobertura
de estas recomendndoncs implica couocer los fuctores
de los cu1~les depcnd~ la biodisponibilidad del hierro en
cada. comtda: contemdo total de hierro. hierro hemnico
(equivnle a 40% del hierro en los tejidos animales). hie-
rro no hemfnico, cido nscrbico y cantidad de carnes.
Arnra ':1 Vcru ~ Alvi~n lvl. Munuul de nlimcntm:itln del prcc~t:olar.
Snntmgo, Ch1lc, I<J<Jt.
lknlun Gh: Nutritiurm1 nccds during thc lirst ycur or lil'c. l'cdimr Clin
N Am I<J1!5;32:275-21l!!.
Bcnkov K. Lclcikn N: A nlliunalnppmm:h lu infnnl furmulus. Pcdimr
Ann J\l!l7;16:22:i-Jil.
11uurgcs H. C;1sanucvu E: Los nutrimentos. En: Nutriulogiu Mdicn
Editorial Mdica Pnmuncricana, 1995:356-375.
Cnbnllcru B: Nutritionul implicntions of dictnry intcrnctions. A rcvicw.
Fuod Nutr Bull 1988:10:9-20.
Castillo .c. Atnluh E. Cnstro E: Alimentucin del menor de 1Hm~ses:
rclnctn con el estado nutricionnl. R.:v Chi1 Pcdiatr 1996;67:22-28.
Clnrk D, Millcr M: Nutrilivc prutcins in feeding thc infanl. En: Whur-
'?n B (ed) . Mutcm.ni-Child issucs in Nutrition. Wyeth Aycrst Nutri-
ll~nul Senunnr. Prmccton: Exccrpla Medien lnc. 1992 (series vol. 2
n 3:41-53).
Chierici ,R. Gumboni C, Vigi V: Milk formulue for !he nom1al infnnt.
111. Ltplds nnd trace clemellls. Acta Pnedintr 1994;402:550-56,
De Curtls !Vl S:nterre J, Rigo J. Renal salute load in prelerm infnnts.
Arch D1s Cluld 1990;65:357-360.
Dwyer J: Promoling good nutrilion for todny nnd the yenr 2000 Ell'
Prevcnlion in Primnry carc, Pedintr Clln N A111 1986; 33:799-S22.
ErnestJ, Drndy M5. Ricknrd K: Food and nutricnt intnke of 6 to 12
!mlllh old lnfnnts fcd fonnuln or cow milk: n summnry of four nn-
IIOnnl surveys. J Pcdintr 1990; 117:S86-100,
FoT~~~I ~g~~~ ~G.Zicler E: Formulas for older infants. 1 Pediatr
6
Garza C, Bulle NF: Energy intukes of hunmn mil k fed infants during
!he firsl yenr 1 Pediatr 1990; 117:5 124-131.
Gil A,Jimnez J, Navarro J: Nucletidos y nutricin. Espniia, Pulevn
ed., 1993.
Giovnnini M, Agostoni C, Riva E. Fnt needs of tenn infnnts nnd~fat
colllent of !llilk fonnulae. Acta Pnediatr 1994; 402:559-62.
Guerrero 5, Ctsternns.P, Morales A, Uauy R: Prevalencia de enries hi
giene ornl, y cariogenicidnd de la dicta en preescolares y escol~res
de ciudades con y sin nt!or natural en su agua de bebida. Rev Chil
Nutr 1993; 21:169-175. . .
Hnrdy S, Klcinman R: Fnt nnd cholesterol in !he diet of infnnls nnd
young children: imp.lic~lion~ for .g~ow.th . developn}~nl and long
tcrm hcnllh. En New msghls mto hp1ds m mfant nutnllon. J Pedialr
1994; 125:569-77. . ....
Hillmnn L: Mineral nnd vitamin D ndequncy in infnnt~ fed humnn milk
~~/~r~~~~~~rtween 6 .nnd 12 months of nge. J Pedintr 1990;
Jen~e!t R, Jenscn G: Invhed rewlew: spccinlty lipids forinfant nutrition. r.
. M1lks nnd Fonnulas. J Pedintr Gostroentcrol Nulr 1992; 15:232-245.
L1en EL: The role of fnuy ncid composhion nnd positionnl distribution
In fnt nbsorplion in infnnts. J Pediatr 1994; 125:862-68.
Mella S, Atnlnh E, Molino X, Rodrguez G: Prevnlencin y factores de
ri~sgo de enries del bibern. Rev Chil Ped 1996; 67:17-21.
Rndngn ME, Juez G, Coronel F. Alimentucin en el primer nilo de vi
du. Rev Chil Pcdintr 1989; 60:S9-19.
Ruiha NCR: Milk protcin qunntily nnd qua1ity in human milk und in-
fnnt fonnulae. Acta Pnedintr 1994; 402:557-58.
Redel C, 5hulmnn R. Conlrovcrsics in the compositlon of infnnl fornm-
lns. ~11: Cnre of,lhe Infnnt, Pcd Clin NI\ 1994; 41:909-924.
Snwntsk1 G, Gcorg1 G. Kohn G: Pitfnlls in !he design nnd mnnufnclure
of infnnt fonnulne. Acln Pncdintr 199-1; 402:S4045. ~
5ch~ecmn~ B, Tinker LF. Diclnry Fiber. En; Pediatric Nutrilion, Pe-

320 Nutricin, nllmcnlncln y trastornos nutrlclonnlcs
Vera G, Alvii\n M, Pak N, Oyarztln MT, Fuentes A, Araya H: Efecto
de In ingestn energlicu del desayuno sobre el consumo de alimen
tos y energla del almuerzo en preescolares. Rev Chil Nutr 1993;
21:133-141.
Vem G, Alvio M, Pnk N, Amyo H: Efecto de In concentracin de pro-
tclnns de un tiempo de comida sobre In seleccin de alimentos y mn-
cronutrientcs en In comida subsecuente en prcescolar.:s. Rev Chil
Nutr 1994; 22:120-127.
CAPTULO 27
Desnutricin calrico-proteica: marasmo
y kwashiorkor en la infancia
FERNANDO MNCKEBERG
INTRODUCCIN
Es una regla sin excepcin que, cuando existe la des-
nutricin, afecta principalmente al nio menor de seis
aos. Ello se debe a que su rpido crecimiento tiene re-
querimientos nutritivos que son ms elevados y especfi-
cos y, por ende, difciles de satisfacer. Por otra parte,
ellos dependen para su alimentacin enteramente de ter-
ceros, los que, muchas veces, no tienen Jos recursos eco-
nmicos suficientes o carecen de un nivel cultural y/o
educacin como para cumplir adecuadamente con este
rol. En los pases subdesarrollados, un alto porcentaje de
los menores de seis aos ven restringidas sus posibilida-
des de crecimiento y desarrollo debido a problemas nu-
tricionnles. Ello significa tambin un mayor riesgo tanto
de contraer enfermedades infecciosas graves como de fa-
llecer prematuramente. . valores culturales, en un esfuerzo por asimilarse a los
En Amrica Latina casi el40% de las familias vive por
debajo de los niveles definidos como de pobreza crtica;
esto itJ.volucm aproximndnmentc n 60 millones de nios
pertenecientes a esns familiar. Ms an, cl20% de las fn-
milias vive en estado de pobreza absoluta, lo que se de-
fine como aquella situacin en que el ingreso total de la
familia no nlcanza pura sntisfacer el hnmbrc. Como con-
secuctlcin de esta situacin, de las malas condiciones sa-
nitarias y los bnjos niveles de educacin de los padres, In
desnutricin en los menores de 6 aos es muy frecuente.
Las numerosas encuestas realizadas en Amrica Lati-
na detliuestran que en la actualidad el 50% de los nios
menores de seis aos sufre algn grado de desnutricin.
La mayora de las veces no alcanza grnn intensidad, lo
. que se traduce aparentemente slo en un retardo de In ta-
lla y el peso para In edad. Sin embargo, tambin en ellos
son tms frecuentes las enfermedades infecciosas, ha-
bindose tambin comprobado un deterioro signincativo
en sus condiciones intelectuales. Un porcentaje mucho
menor llega a grados avanzados, con sntomas clnicos
evidentes, y en ellos Jos riesgos fsicos y psquicos son
atn mayores.
Durante lns ltimas dcadas, In mayor parte de los pa-
ses de In regin han logrado significativos avances en la
prevencin de la desnutricin. Ms que a los progresos
econmicos, se deben u intervenciones directas en las
reas de salud primaria. nutricin, educacin y mejora
World Henlth Orgnnization. Energy and protein requircmenls. Report
of njoint FAO/WHO/ONU expert consultation. Technicol report se-
ries 724. Genevu: WHO, 1985:71-149.
Young V, Pelleticr V: Adnptution to high prole in intnkcs, with pnrticu-
lnr reference lo formula fceding in the heallhy, lcrm infnnt. J Nutr
1989; 119:1799-1808.
Zicgler E, Fomon S: Potcmiul rcnnl solutc loud of infant fonnulus. J
Nutr 1989; 119:1785-1788.
de las c~ndiciones sanitarias ambientales. Los progresos
se han visto especialmente reflejados en la disminucin
de la mortalidad del preescolar y tambin del lactante
(este tltimo caso ha sido ms difcil).
Aparte del progreso observado, se ha presenciado un
desplazamiento de la desnutricin a edades cada vez ms
tempranas, especi111mente en el menor de un ao. Esto ha
coincidido con la creciente migracin rural hacia las
grandes cuidades, que, juntamente con el rpido creci-
miento vegetativo, ha sobrepasado en mucho las posibi-
lidades de crecimiento orgnico de las mismas. Casi en
todas las grandes ciudades de A111rica Latina han apare-
cido cinturones de miseria en los que las familias viven
hacinadas y en psimas condiciones sanital'ins. Se trata
de poblaciones jvenes que, al migrar, sufren un shock
cultural y rpidamente pierden muchos de sus hbitos y
nuevos, Entre ellos se pierde el hbito de la alimentacin
materna y el nio queda expuesto n un ambiente amplia-
mente contaminado a una edad muy temprana. As, son
frecuentes los cundros digestivos. respiratorios e infec-
ciosos. lo que explica el alto riesgo de desnutricin y en-
fermedad n co11n edad.
La prdida de Ju lactancia materna sin lugar n dudas hu
sido un factor muy negativo. Ella constituye In alimenta-
cin ms equilibrada en cuanto a nutrientes y adems
ptotege al lactante de muchas enfermedades (la com-
posicin de In leche de vaca es la adecuada). Muy grave
es que muchas veces las madres no saben preparar ade-
cuadamente Jos biberones. Otras veces, la cantidad de le-
che u otros alimentos, por razones econmicas, no alcan-
za n satisfacer Jos altos requerimientos nutritivos de esa
edad. Mayormente se contaminan los biberones con shi-
gcllas, salmonelns, coli, patgenos, etc .. lo que es causa
de diarreas y deshidrataciones que agravan In desnutri-
cin. Es ns como In desnutricin durante el primer ao
de vida es caracterstiCa de las poblaciones urbanas po
bres. en tanto que la del preescolm es caracterfstica de las
poblaciones pobres rurales. En estas ltimas, es la preser-
vacin de la lactancia materna In que protege al nio du~
rante los primeros perodos de In vida, de tal modo que la
enfennednd se inicia cuando el nio debe comenzar n in-
gerir otros alimentos que of1ece el medio ambiente. En
esas condiciones. y por razones de costo, slo estn dis-
T
Desnutricin cnlrico-protelcn: mnrnsmo y kwnshlorkor en In infnncin 321
ponibles los alimentos ricos en hidratos de carbono y po- mo; el segundo, kwashiorkor. En In mayora'de los casos,
bres en protenas; el resultado es la desnutricin del los dos sndromes clfnicos se superponen, llegando a
preescolar. producirse un cuadro clnico mixto, en el. que pueden
predominar los sfntomns del marasmo o del kwashiorkor.
No obstante, en ocasiones es perfectamente diferenciable
CLASili'lCACIN un sndrome de otro . por lo que por razones didcticas
conviene describirlos por separado (tabla 27-1 ).
En la actualidad se tiende a aceptar los trminos "des- En primer trmino cabe sealar que existe una diferen-
nutricin", "mal nutricin", "subnutricin" o "hiponutri- cia fundamental entre marasmo y kwnshiorkor. La pri-
cin" para referirse al cuadro clnico general producido mera es una enfermedad crnica, mientras que la segun-
por disminucin crnica del aporte de nutrientes, asf como da es relativamente aguda (la mayor parte de las veces
por las prdidas excesivas de stos, consecutiva a trastor- ambos cuadros clnicos se superponen). El nio someti-
nos digestivos o cuadros infecciosos en general. En fun- do a una dieta hipocalricn e hipoproteica llega a una si-
cin del tiempo, esto lleva a una prdida de peso en rela- tuacin de marasmo que, si est libre de infecciones,
cin con la eda~ y a un retardo en el crecimiento. Estas
causas por mucho, representan la mayor parte de los casos.
puede durar meses o aos. Pareciera que, e11cierta forma,
el nio se adapta a esta situacin. En cambio, el que ha
.En una proporcin menor (del 2 al 0,5%), se llega a
cuadros avanzados de desnutricin con prdida muy sig-
estado sometido exclusivamente a una dieta hipoproteica
y normocalrica, en menos de 20 dfas desencadena toda
nificativa de peso, emaciacin muscular, alteraciones de la sintomatologfa propia del kwashiorkor. Despus de
In piel y fanreos, y a veces edema de las extremidades. iniciado el cuadro, no puede permanecer durante mucho
Este cuadro se denomina en general "malnutricin cal- tiempo en estas condiciones. Si no es tratado adecuada-
rico-proteica". . mente, fallece a causa de alguna infeccin intercurrente.
De acuerdo con el porcentaje de deficiencia de peso en
relacin con la edad, la desnutricin se clasifica en tres
grados segn la clasificacin de Gmez (destacado pe- MARASMO
diatra mexicano), que se basa en la prdida de peso en re-
lacin con la edad. Se llama de primer grado cuando el Por lo general se trata de un cuadro clnic'o que se pre-
dficit ponderal oscila entre un 10 y un 24%. Si el dfi- senta en el primer o segundo ao, aunque puede aparecer
cit es de entre un 25 y un 39%, se denomina de segundo tambin en cdndes ms avanzadas. Se caracteriza por un
grado. Si la prdida es de un 40% o ms en relacin con gran enflaquecimiento, alcanzando la prdida ponderal al
la edad, se clasifica como de tercer grado. 40% o mls en relacin con In edad. Hay una disminucin
Se utiliza tambin como parmetro (especialmente en intensa del )anfculo adiposo, que compromete no slo In
el nio mayor) la relacin del peso con In talla, lo que pared abdominal y la cintura escapular y pelviana, sino
puede dar una idea de la duracin de In desnutricin. Si tambin las mejillas (fig. 27-1). En los estados ms avan-
se ha retardado mucho el crecimiento (talla), es un signo
de que la desnutricin ha sido crnica (enanismo nutri-
cional) o "stuting" para los anglosajones. Si se ha afecta-
do ms el peso. Jo probable es que la desnutricin haya
sido ms aguda ("wasting"). Sin embargo, la relacin pe-
so para la talla no parece ttil durante el primer ao, ya
que en ese perodo simultneamente se afecta el peso y
la talla. pudiendo aparecer esta relacin dentro de lmites
normales, a pesar de que el nio puede estar francamen-
te desnutrido. En este caso. es 1ms til evaluar exclusi-
vamente pm la prdida de peso. segn In misma clasifi-
cacin de Gmez.
.Sin embargo, en los casos grnvcs, a veces es posible
distinguir dos cuadros cHnicos muy bien definidos, se-
gn sea preponderante el dficit calrico y proteico o s-
lo el dficit proteico: el primer caso se denomina maras-
Tabla 27-1. Caractersticas histolgicas, bioqumicas y
clnicasen nilios co11marasmo o kll'aslriorkor
AIIII'(I.WIO Kll'll.flliarkor
Mnyur frecuenda llknor de un ni\o Mayor de un ni\o
Protena~ plllsmticas Nonnnlcs Disminuidns
Edema Ausente Presenrc
Anemia Auscllle Presente
Signos de nvitnminosis Aust<nle Presente
ligndogmso Ausente Presente.
llfucosn intestinnl Lesiones m(nimns Ap1aniunienlo
Altcmcioncs inmunitarins Presente Prese1Ue
Estcnturren Mnimo lmporrnnte
Flg. 27-1. Mnrnsmo
322 Nutricl6n, nlimcntacin y trastornos nutricionnlcs
zndos, el lactante ndquiere cam de viejo. La piel aparece
arrugada, de color plido grislcco, seca, contrastando
muchas veces con el enrojecimiento intenso de las muco-
sas. Es muy caracterstico y frecuente el enfriamiento
distal. A nivel de prominencias seas, la piel puede apa-
recer dclgndn y brillante;y hasta con ulccruciones que se
infectun y son difciles de mcjorur. Son comunes las mn-
nifestuciones critcmntoerosivas de la regin gluteogeni-
tnl. Las masas musculares cstn an nus reducidas y el
tono muscular puede ser muy vnriublc.
Existe un compromiso del estado psquico: aun cuan-
do a menudo est consciente y en npuricncin preocupado
por el ambiente que lo rodea, rara vez est ulcgrc y trun-
quilo; por lo general se muestra irritable e intranquilo, o
upltico y somnoliento. Muestra gran tendencia a succio-
nnrse los dedos. Es habitual el llanto dbil y montono, u
veces sin causa aparente. En ocasiones existe compromi-
so de lns funciones vitales, sin que haya infecciones que
lo expliquen; se observa en particular enfriamiento de los
segmentos di.stales de las extremidades. El pulso es mu-
chas veces difcil de apreciar por su escusa tensin y pue-
de hacerse flcilmcnte irregular.
El abdomen llama la atencin por su pared delgada, a
travs de la cual es frecuente observar asas intestinales
distendidas; es comn el meteorismo, que puede ser muy
intenso.
Las protenas plasnuiticas son normales o cstn slo li-
geramente disminuidas. Las alteraciones hematolgicas
no son muy significativas, si es que no hay complicacio-
nes. Por lo general no hay anemia y la hemoglobina es
normal. Tampoco se producen alteraciones importantes
Fig. 27-2. <washiorkor.
de la morfologa del glbulo rojo. El recuento leuco.cita-
rio es bajo y la vida media de los glbulos rojos es nor-
mal. Los signos de la deficiencia de hierro mayormente
son menos frecuentes en Jos nios mansmicos que en los
nios normales menores de un mio. Sin embargo, cuando
se inicia la recuperacin, In anemia y la deficiencia de
hierro se hacen evidentes.
En el marasmo, Ins infecciones son muy comunes y
contribuyen a ugruvar la desnutricin, siendo cnsi siem-
pre la causa de muerte. Se han descrito muchas alteracio-
nes de los mecanismos defensivos espcdficos y no espe-
cficos. que explican esta alta susceptibilidad a las infct:-
cioncs. Con todo, los niveles de inmunoglobulinas plas-
mticas csttn normales o aumentados, pero son muchas
las alteraciones de In inmunidad celular que se hnn des-
crito.
KWASHIORKOR
Este cundro se ve connus asiduidad en el lactante ma-
yor y en el preesc<llar; su causa principal es una dieta de-
ficitaria en protenas. Lo caracterstico es el edema, que
se ve generalizado ya sea con lentitud o brusquedad; sue-
le acompaarse con alteraciones digestivas, como dia-
rreas, vmitos e inapetencia, y generalmente stos son
los sntomas que preceden a la aparicin del edema (tig.
27-2).
El edema es fro, blando y se localiza en un comienzo,
por orden de frecuencia, en Jos miembros inferiores, las
manos, la cara y el antebrazo. A veces puede llegar n la
ansarcn, incluso con edema del escroto.
Existe un importante compromiso psquico: llama la
atencin la gran indiferencia a los estmulos del mundo
externo. La facies es muy tpica y se caracteriza por pr-
pados semicerrados (estn edematosos o no}. La actitud
general tambin es peculiar: pennanecen postrados sobre
In cama, con los miembros flexionados, estatuarios o en
la posicin en que se los deje (fig. 27-2}.
Son tambin caractersticas las alteraciones del cabe-
llo, que pueden set de tres tipos: a} pelo raro, escaso, o.
grandes zonas de calvicie; b) acromotriquia o despig~
mentucin, que puede llegar a In decoloracin completa,
y e} cambios de textura: frgil, fino y seco, que se des-
prende con facilidad u la traccin. . mentacin sometidos a condiciones similares de desnu-
Son asimismo caractersticas lns alteraciones cutaneo-
mucosas. Las ms destacadas son las asperezas y la se-
quedad de la piel, In descamacin y la melanosis. La as-
pereza y la sequedad de la piel son el resullado de la hi-
perqueratosis. La descamacin puede ser fina o en lmi-
nas y a veces en colgajos. La melanosis es muy frecuen-
te, especialmente en las reas de piel expuestas a la luz
solar. Pueden presentarse petequias o alteraciones purp-
ricas escasas. Es comn que haya lesiones de intertrigo.
En las mucosas se destacan la atrofia papilar de la Ien-
gua,Ias ulceraciones comisurnles de los labios, las lesio~
nes gingivales y las alteraciones conjuntivales. En la
conjuntiva existe metaplusia, que se pone de manifiesto
por el raspado y el estudio microscpico. La xeroftalma
y la queratomalacia son manifestaciones ms avanzadas
y se observan con menor frecuencia. Suelen presentarse
tambin sequedad conjuntiva! y falta de lgrimas. Todo
ello traduce la deficiencia de varios principios vitamni-
cos, predominando en especial la deficiencia de factores
del complejo B y las vitaminas A y C.
Es habitual tambin la hepatomegalia, por acumula-
cin grasa en los hepatocitos. La exploracin del funcio-
Dcsnntrlchn cnhricn-prolcicn: marnsmo y kwushinrkor en lu inrnncin 323
nnmiento hcptico demuestra alteraciones de las pruebas
d~ lloculncin.
E~iste tambin compromiso del sistema circulatorio
los principulcs sntomns son: hipotensin, disminucia;
ele la rrecuencia cardaca y tiempo de circulacin prolon-
gado. En el electrocardiograma pueden registrarse ano-
malas, como bajo vultnje y uplanmniento de In onda T.
Es caracterstica del kwushiorkor In hipoprotcinemiu,
~.:on disminucin principalmente de lns nlbminus y en
menor proporcin de las nlruglobulinas y de las bctaglo-
hulinas. Generalmente existe anemia de tipo carencial,
de medianu imensidad e hipocroma. Pueden observarse,
en ocasiones, nnemins mcgaloblsticus, que responden u
la ud~1inistracin de cido flico o vitamina 8 12
Ex1sten tambin alteraciones digestivas, por disminu-
cin de las secreciones del aparato digestivo o su motili-
dad: disminucin de la acidez total y deficiencia de lac-
tosa con mulabsorcin y diarrea permanente. Al micros-
copio la mucosu intestinal uparecc aplanada por borra-
miento de las vellosidades.
Asimismo, es caracterstico que hayu ulteruciones
6scns, especiulmcnte osteoporosis, udclguzamicnto de In
cortical e intensificacin de las lneas de culciricacin
provisional.
COMPROMISO CEREBRAL
EN LA DESNUTRICIN PRECOZ
Son numerosas las experiencias. que demuestran el
compromiso cerebrul en nios con desnutricin grave
durante los primeros perfodos de In vida. Aparte del Flg. 27-3. Histologfa d!! unn neuronn de un Jaclnnte nomtal fnllecido
compromiso psfquico ya descrito, tambin es evidente un por accidente (O) y de un luctnnte desnutrido grave fnllecido' (A). Pue-
menor dimetro craneano con disminucin de la masa de notnr:sc In enorme diferencia del rbol dcndrftico.
cerebral. En cerebros de nios desnutridos fallecidos du-
rante los primeros meses de vida, se comprueban eviden- f!l.
tes alteraciones neuronales, siendo muy significativa la los preescolares presentan un retraso en la talla asf como
disminucin del rbol dendrtico y la orientacin abe- un significativo retraso del cociente intelectual. La causa
rrante del axn neuronal (fig. 27-3). puede ser tanto la subalimentacin crnica como el am-
Diversas investigaciones hnn comprobado numerosas biente psicosocial deprimido de In pobreza en que viven,
alteraciones bioqumicas, neurofisiolgicas, metabli- no pudtendo separarse ambos factores posiblemente con-
cas, bioelctricas y funcionales, que son evidentes en ni- dicionantes. En lodo caso, es obvio que ambos factores
iios con desnutricin grave. Muchas de ellas han sido de-
mostradas tambin en cerebros de animales de experi-
tricin temprana (tabla 27-2). .
Hasta hace muy poco tiempo se pensaba que estas al- Tabla 27-2. Alteraciones del sistema nervioso, descri-
teraciones cerebrales producidas en los primeros meses tas en11iios y en animales de experimelltacin sometidos
de vida eran irreversibles. Sin embargo, en In actualidad a una distribucin grave durame los primeros perfodos
se ha podido comprobar que si durante el tratamiento es- de la vida
tos nios son sometidos a estimulacin psicoafectiva
A11imalesde
temprana, la recuperacin del dficit psicomotor se ace- experimentacin Nit1os
lera marcadamente. El seguimiento posterior de nios
que, habiendo sido desnutridos n los primeros meses, n) Aiternciones qufmicns y morfolgicas
Peso del cerebro ~ !
fueron adoptados por familias de mejor nivel educacio- Protcfnns totnlcs
nal y socioeconmico, demuestra que despus de cierto l ~
Llpidos totnies ~ l
perodo alcanzan puntajes de cociente intelectual norma- Alteraciones histolgicas se Sf
les para la edad. No sucede lo mismo cuando son resti- Contenido RNA ~ l
tuidos n sus fnmilias biolgicas, que por lo general perte- b) Altemciones metablicos
necen a un ambiente sociocultural pobre. Consumo de oxigeno de mitocondrins ~ ?
Lo mismo ocurre con la talla. Los nios que, por ha- Utilizacin de glucosn J
ber sido desnutridos presentan un importante retraso de Altcruciqncs cn~imticus S
la talla para la edad, tambin se recuperan uando son Altcrnciones neurotrnnsmisorns se
adoptados por familias de mejor nivel socioeeonmico. e) Alteraciones bioelctricns y funcionales
Finalmente, es interesante notar que en poblaciones Actividad elctrica cerebral
pobres, donde prevalece la dsnutricin simple (sin lle- Respuestas evocadas
Test de respuesto funcional cerebral
gar a casos graves), se constata que un alto porcentaje de

324 Nuhicin, nllmcntucln y trastornos nutrlclonnlcs
actan negativamente. El retraso, en dichas condiciones,
no parece recuperarse posteriormente durante !a edad es-
colar, aunque la situacin nutritiva mejore. Diversos es-
tudios sealan que ms tarde ello es causa del bajo ren-
dimiento escolar durante el proceso de educacin formal.
TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIN
AVANZADA
La gravedad de la desnutricin est en relacin direc-
ta con la edad en cjue se produce. Esto es pnrticulannen-
te notable durante los primeros meses.de vida, cuando no
se ha alcanzado an el desarrollo completo de muchos
rganos y sistemas. La gravedad se explica por diversas
razones: a) In desnutricin llega n producir numerosas al-
teraciones metablicas, que afectan los mecanismos de
absorcin y utilizacin de los diferentes nutrientes; b)
afecta tambin los mecanismos inmunolgicos y, como
consecuencia, fcilmente adquieren enfermedades infec-
ciosas, las cuales, a su vez son de mayor gravedad, y e)
la desnutricin afecta los mecanismos de regulacin ci-
do bsico e hidrosalino, lo que fcilmente lleva a serias
alteraciones hidroelectrolticas, con deshidratacin y aci-
dosis metablica intensa.
Los lactantes'peqlieios con desnutricin grave muy u
menudo demoran en recuJerarse, porque contraen con
facilidad infecciones intmhospitnlnrias que agravan el
cuadro. La experiencia indica que para lograr la recupe-
racin hay que alcanzar una elevada concentracin cal-
rica: ms de 150 caloras por kilo y por da. Mientras es-
tas cifras no se alcancen, no se inicia la recuperacin, yn
que la eficiencia de la ingestn calrica es muy baja.
En un comienzo es habitual la intolerancia a la lacto-
sa, por lo que no es rara In aparicin de diarreas cuando
se !)dministra este disacrido, Es aconsejable, entonces,
disminuir la ingestn de lactosa durante la fase inicial del
tratamiento, o al menos no producir una sobrecarga, co-
mo sucede cuando se utiliza la leche desgrnsada.
Un punto controvertible es la cantidad de protenas que
debe proporcionarse durante los primeros perodos de tra-
tamiento. Algunos autores aconsejan cantidades elevadas
(4 g o m:s por kilo de peso y por da). Sin embargo, de
acuerdo con nuestra experiencia, la ndministrucin de 3 11
4 g por kilo de protena de leche parece suficiente. No pu-
rece existir ninguna rozn purn administrar cantidades su-
periores; por el contmrio, puede ser peligroso sobrecargar
a lactantes desnutridos de pocos meses, cuya capacidad
de concentracin renal est disminuida.
Aun cuando pareciera aconsejable modificar la leche
de vaca para utilizarla en el tratamiento del lactante des-
nutrido grave (cidos grasos de cadena mediana, bajar el
contenido de lactosa, hidroliznr protenas, disminuir In
osmolaridnd, agregar nucletidos, etc,), hay que conside-
rar factores de costo, que en In prctica son muy impor-
tantes en pases subdesmrollados. Nuestra experiencia
demuestra que basta con diluir la leche de vaca pnrn dis-
minuir el aporte proteico y agregar hidrntos de carbono
simples y/o aceites vcgetnles con el fin de aumentar la
dcnsidnd calricn. Ms importante que todo ello es impe-
dir la contaminacin del bibern y prevenir los cuadros
diarreicos. - labilidad. Como consecuencia de diarreas y vmitos, r-
Durante los tllimos aios, se ha puesto gran nfasis en
el rol que juegan algunos micronutrientes en la alimenta-
cin. especmcamenle en In recuperacin de la desnutri-
cin del nio. Es as como han sido especialmente estu-
diados el hierro, el cobre y el cinc.
La deficiencia de hierro es particularmente notable
cuando se reinicia In recuperacin, sobre todo durante el
perodo de crecimiento npido. La leche de vaca tiene
bajo contenido de hierro y baja biodisponibilidad. Por
ello es conveniente agregar hierro a la dieta durante el
perodo ele recuperacin, en dosis de 1 a 2 mg por kilo y
po1dfa.
Tambin el cobre ha sido reconocido como un elemen-
to traza fundamentul en In nutricin. Su deficiencia pro-
duce anemia, semejante a la anemia por deficiencia de
hierro, adems de leucopenia, neutropenia, anomalfns
seas y defectos inmunitarios. Al igual que el hierro, es-
ta deficiencia se hace ms evidente cuando se reinicia la
recuperacin. Por ello parece conveniente agregar este
elemento durante el tratamiento, bastando 80 J..l. por kilo
de peso en fonnn de sulfato de cobre.
Asimismo, el cinc parece ser un elemento importante
en la recuperacin de la desnutricin grave. Aun cuando
no se detectan niveles bajos en la sangre, se ha podido
observar que la suplementacin de In dieta con cinc au-
- menta la velocidad de recuperacin, acelero el creci-
miento y disminuye las infecciones.
En cuanto n los suplementos de vitaminas, no parece
indispensable, si la dieta est compuesta de leche y otros
alimentos. Tal vez merece mencin especial la vitamina
B 12 , cuya deficiencia afecta diversos procesos metabli-
cos. Sin embargo, para asegurar una adecuada previsin
de vitaminas A, C y D (especialmente cuando la leche es
desecada), es til suplementar con un mu.Jtivitamnico.
Con todo, el tratamiento debe considerar otros factores
no nutricionales aunque igualmente importantes. Nos re-
ferimos al ambiente de afecto y estimulacin psicomoto-
ra que debe rodear al nio desde que comienza el trata-
miento. En nuestra experiencia, esto constituye un ele-
mento fundamental, ya que por una parte favorece la re-
cuperacin psicomotora y por otra se acelera la recupera-
cin del peso y la talla y disminuyen los cuadros infec-
ciosos. Estudios experimentales han demostrado la rela-
cin existente entre estmulos emocionales y factores en-
docrinos. inmunolgicos y metablicos. Ellos parecen
regulurse a trnvs del hipotlamo.
En nuestra experiencia en Chile. ha sido muy exitoso
el trntnmicnto en centros especializados, en que el nio
es tratado durnnte tres meses con un ambiente apropiado
y programas intensivos en la estimulacin psiconfectiva.
En estas condiciones es tambin posible comprometet u
la madre y ensetinrle al mismo tiempo estas metdicas,
juntnmente con elementos fundamentales de nutricilSn.
Es difcil realizar todo esto en un centro hospitalario con-
vencional; adcnus se incrementan l.os riesgos de infec-
ciones cJUzadas, tan comunes en esos centros (fig. 27-4).
TR,ATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
MAS FRECUENTES
Como ya hemos serialado. dos son las complicaciones
que tms SI! observan en nios con desnutricin grave: In
deshidmtacin aguda por trastornos digestivos y las in-
fecciones.
Es caracterstica en el desnutrido grave la gran hidro-
pidamente se deshidrata y se altem el equilibrio cido b-
sico. No es inusual observar que, pese a In administra-
cin de agua y electrlitos, stos no se retienen y se con-
tinan eliminando por va renal o digestiva. Se producen
fcilmente acidosis e hiponalremias, que deben conegir-
Desnutricin calricopl'otcicn: marasmo y kwnshiol'ltor en In infancia
r Flg. 27-4. Estimulnci6n ffsica y
psicoufcctivn, individual y grupal.
1
i
1
se pronto. Su tratamiento requiere de soluciones hidra-
tantes equilibradas, administradas preferentemente por
va ornl-enteral. Ellas se especifican en detalle en el ca-
ptulo sobre hidratacin oral.
En cuanto a las infecciones, es recomendable que los
antibiticos y las drogas se utilicen slo cuando sea in-
dispensable. Numerosos estudios realizados en animales
de investigaciit sealan que en la desnutricin temprana
grave la funcin heptica es la ms afectada, lo cual in-
fluye en los procesos de metabolizacin, conjugacin y
detoxificacin de drogas y tambin de antibiticos. Por
ello, las dosis deben ser cuidadosamente controladas; se
recomienda usar siempre dosis menores que las prescrip-
tas para nios normales. . .
Es muy importante tener precnuctn con los annlg~st
cos y Jos antipirticos. El lactante pequeo es espectnl
mente sensible a la aspirina, pudindose producil' cua-
dros txicos con dosis muy inferiores a las que habitual-
mente se usan en nios mayores. En casos de desnutri-
cin grave. In excrecin y la mctaboli:wcin de la aspiri-
na estn, adenus, retardadas, lo cual hace que sean an
ms peligrosas, especialmente con dosis repetidas.
Del mismo modo, se ha descrito en nios con desnu-
tricin grave unn prolongacin de la vida media de la an-
tipirina y delncetnminofeno (parac~tnmol). Sobr~ 1? ba-
se de estos antecedentes, se recomrenda no ndmmtstrar
drogas ni antibiticos, a menos que sea indispensable, e
indicar siempre dosis menores que las recomendadas pa-
ra nios normales..
HIIILIOGUAFA
l\arez ML. Lo familia pobre. 1966 Ed. Snnlo Tonuis. Snntingo -
Chile.
Brunscr O, Castillo C y Arnyu M. Fine srmcture of thc Snmll Intestinal
Mucosa in lnf:mtil Murnsmic Mulnutrition. Gnstrocntcrology,
1976:70:495. -
Castillo C. Eisbcrg M. Vnlcnzucln A. Egniln J y Uauy R. Controlled
325
Trinlof C<lppcr Supplcmcntntion During Rccovcry from Murusnms.
Am. J. Clin. Nutr., 1983:37:898. . .
C<llombo M y De In Porro A.lnflucncin del nrnbiente ps1cosocml sobre
el crecimiento y rendimiento ill1clectunl de cscolnres con n~rccc~cn
lefi de desnutricin gruve temprnnn (mnrnsm9). INTA, Untvcrn1dnd
de Chile. Tesis de grndo, 1988. . . .
Cordero M, Zvnlghuft A. Muzzo S, Brunscr O. lhstolo[!lcnl Mn!lur.t
tion of the Asrroglinl Cclls in Archicortex of Enrly Mnlnonnshcd
Rals. Pcdiutrics Rcscnrch, 1982:16: 187. .
Fnumun M.Thc Cclllml Nervous Systcm nnd the lmmune Syslem. B1o
logicnl Psychinlry. 19!!2:17:lol59. . ,
Fisbcrg M, Cnstillo-Durn C, Egnilu J, Unuy R. Facto~cs cond!cmnnn-
lcs de hipoL'Upremin en lnclnntes mnrsmicos. Arclnvos Lntmonmc-
ricnnos de Nutricin, 1983:23::!20.
Hcresi G, Suitun M'l', Schlcsingcr L. Leycocytc Migration lnhibition
Pactar Pniducrinn in Marusmic lnfnnts. Am. J. Clin. Nutr.,
1981:34:909. .
Mtlnckcbcrg F. Arlilicinl Fccdin! in lnfunrs. High Risk in Uml~~clcvc-.
lopcd Countrics, pp. 57-63. Al JUsi: F and 1-lcalth nnd NutrlliOI~ ot
Young Childrcn, Sum:mc (.'mmcill'opulalinn ant.l Pmnily l'lnnnmg.
Egipt. 1979. . ., . . . .
Miinckchcrg r-. Dcstmtncmn mfan111. 1988 lmm:wm Creces Ltd.l.
Snnti:tgo C'hilc. .
Milnckchcrg F.lntcgruting Nnlhmnl r:ood, Nutrilion nml Hcullh l'nhLy:
Thc Chilcnn Expcricncc. I!J!J2. Hn: Fronticrs uf Nutrilion nnd Fnod
Sccurity. Ed.: Ncil G. Kotlcr. Smithsonhmlnstjtution. Wnshingtnn.
PP 50-74. 1"1' .
Miinckcbcrg F. RccoVL'I'Y .nf S:v~n:ly ~1alnourishc1llnfnnt~: ~1 C,l:uvc
nf Enrly Scnsory Al~cuvc 1:-;~unutlnlnm 1979. En: llchay1n~nl Etfc,cl
of Encrgy amll'nllcnl Dcficlls. J. Brm:ck, cd. MIH PubhcOIIIIlll N7~-
1906.. .. 1 s
l\1{\nckcbcrg F. Socin~conomic l)c\clopmcnt nnd Nulntmna llllus:
Elicicncy of lnrcrvcntion Progrmns. 1983. En: Nurrition lntcrwn-
tion Strntegics in N:tlionnl Dc\clopmcnl. Ed. Dnrhara A. Undcr-
wood. Acudcmic l'ress. Ncw York, pp. 3139.
Monckcbcrg F. Urhnnit.ation, Undcrdcvelopmcnl, and thc Child. hllcr
nationul Child Hcnllh 1992: Vol. 3, Numbcr 4, pg. 14.
Monckcbcrg F y Riunmllo J. Nutri!i~11ml Recovc9' Ccntcrs:.Th~ Chi
lean Expcricncc. 19113. J.:n: Nutnllon lmcrvcnt!lm Stratcgc.s 111 Nn
tionnl l)c\clopmcnl. Ed. 13nrl>arn A. Undcrwood. Acdcnuc Prcss.
Ncw York,pp.JS9199. .
Ncwman J. HtiW 13~astl'llilk Prorccts Ncwboms. Sc.Amcncan. 199:1.
273:58. . . H J)
Schlcsinger L. Muiioz C y Hcrcst G. lmpnct of NutriiiOil un ~lSL c-
fcnsc. 1981. En: Nutritiun in Hcallh nnd Disc01sc. Sympusm frum
thc Xlllnrcrnntionnl Congress ofNmrition. Ncw York. .
Susking RM> Mnlnuirition and thc lmmune Response. 19115 l~:wcn
Press. Ncw York.
326 Nutricin, nlimcnlncilin )' trnstornos nntrlclonnlcs
CAPTULO 28
Desnutricin secundaria .
JORGE ALVEAR
SERGIO JARPA
El diagnstico de desnutricin secundaria comprome-
te toda la pediatra clnica, yu que cualquier enfermedad
peditrica puede ser responsable de una desnutricin se-
cundaria. Por lo tanto, ms que tratar de reproducir el
contenido de un texto peditrico, este capCtulo tratar de
proveer una aproximacin lgica al diagnstico y mane-
jo de una desnutricin secundaria.
El trmino de desnutricin secundaria implica que la
desnutricin no se debe a un aporte inadecuado de nu-
trientes, sino que es el resultado de una enfermedad o
condicin que afecta la ingestin, aumenta las prdidas,
o reduce la eficiencia metablica con la que los mttrien-
tcs son utilizados. Las consecuencias de la desnutricin
sobre el crecimiento y el desarrollo dependern del tiem-
po, la severidad y la duracin de los dficit nutricionales.
Una aproximacin simple a la desnutricin secundaria
est presente en la tabla 28-l.
La primera aproximacin al diagnstico consiste en In
obtencin de una excelente historia clnica y un muy
buen examen fsico. Una evaluacin cuidadosa de tama-
o parental es muy importante. El tamao materno se
asocia con el tamao de su hijo, aunque el tamao del pa-
dre tambin puede influir. Si ambos padres son pequeos
y el nio presenta retardo de crecimiento simtrico es
probable que su retardo de crecimiento sea familiar y no
dependa de factores nutricionales.
El anlisis de los datos antropomtricos sirve para de-
linear el patrn de crecimiento y los cambios recientes en
la ganancia ponderal y las velocidades de crecimiento.
La simetra o asimetra en los parmetros de peso, talla y.
circunfercnda de crneo sirve para definir potenciales
causas de desnutricin secundaria. Un compromiso si-
mtrico (igual compromiso de peso, talla y circunferen-
cia de cnineo) sugiere daos precoces y severos que afec-
tan el potencial de crecimiento del nio. Las infecciones
congnitas, el efecto de txicos medioambientales y al-
gunos sndromes genticos, pueden afectar el crecimien-
.to hiperplsico a etapas tempranas afectando todos los
ndices antropomtricos.
Tabla 28-i: Desnutricin
Primaria Secundarla
Limitacin nportc. Sin limitacin aporte alimentario
alimentario Problemas de ingcstn (dificultad de deglu-
Pobreza cin por malformaciones genticas, proble-
Contuminncin de mas neurolgicos)
alimentos I'roblemns de nbsnrcin (SMA, intoleran-
Problemas culturnlcs cias alimcnlarias, etctera)
l'rohlcnms de utilizuci6n. Enfermedades
metablicas y de depsito, etctera
Aumento de las prdidas (problemns rena-
les. diarrea crnica, ctctern)
Aumento gnsto (hipcrtiroidismo, infeccio-
nes, ctctcrn)
Tpicamente los dficit nutricionalcs afecmran el peso
y luego In talla, respetnndo el crecimiento de permetro
ceflico a menos que el dficit nutricional sea prolongado
y severo. Cuando se compromete el crecimiento ceflico
se debe considerar efectos sobre el deSmTollo psicomotor.
La mejor forma de definir normalidad es comparar
nuestro caso ndice con medidas cstnndnrizudns. Los va-
lores normales varan entre -2 y +2 dcsviucioncs cstndtr
de la media. Cada nio tiene un canal de crecimiento pro-
pio. Sin emburgo, aquellos que evolucionan entre -1 DS
y -2 OS deberan considerarse en riesgo de desnutricin
y evaluar cuidadosamente su respuesta n In ingesta ali-
mentaria.
Pura aclarar esta situacin se aconseja umncntar el
aporte nutricional y verificar la respuesta en peso y talht.
Si la causa es nutricionulresponder a ingestas ms altas,
pero si la causa de la desnutricin es secundaria, no se
verificar la respuesta esperada.
El prximo paso para establecer el diagnstico ser la
evaluacin de In ingesta real dietara. Si la ingesta es ba-
ja se debe investigar s existen causas anatmicas u org-
nicas que expliquen la baj ingesta nutricional. Se debe
observar In forma en que el nio se alimenta de modo de
asegurarnos una ingesta adecuada. La posibilidad de
anormalidades anatmicas o funcionales del sistema di-
gestivo podran hacer necesario una evaluacin radiogr-
fica que incluya estudio dinmicos.
El reflujo gastroesofgico es una causa muy frecuente
de dficit de ingesta, ya que el vmito puede reducir la
cantidad de alimento que alcanza la zona de absorcin de
nutrientes en el intestino. Los trastornos orgnicos como
infeccin crnica o aguda, enfermedades metablicas,
neoplasias o enfermedades neurolgicas se asocian a me-
nudo con anorexia, reduciendo la ingesta alimentaria.
Un set bsico de determinaciones de laboratorio, he-
mograma VHS, perfil bioqumico, creatinina, BUN,
electrlitos plasmticos, parasitolgico seriado, pH y B~
nedit de deposiciones, sedimento urinario, y urocultivo,
deberan incluirse para delinear una disfuncin orgnica
mayor. La utilidad del hemograma en el diagnstico de
la desnutricin secundaria se grafica en tabla 28-2.
Si la ingesta real es baja, la mejor estrategia teraputi-
ca ser aumentar el aporte va oral. En los casos en que
esto no se logre, a pesar de haber intentado cambios de
consistencia, frecuencia y sabor, se sugiereusar alimen-
tacin enteral por sonda nasogstrica y bomba de infu-
sin continua segn el caso, de modo de obviar la regu-
lacin va apetito.
Si el nio logra aumentar de peso con ingestas re~les
mayores, esta respuesta servira para aclarar la relacrn
entre ingcsta y desnutricin, pero si el nio responde en
forma pobre o nula a la ingestu se deberan considerar
otros factores. En este caso se deberan considerar prdi-
das urinarias o va digestiva.
Es corriente observar prdidas de nutrientes por la on-
na en diabetes, en el sndrome nefrtico y en trastornos
tubulares como el sndrome de Fanconi. Sin embargo,
Tabla 28-2. Hemograma y diagmstico de clesuwricitn
St!CIIIU/aria
t\n~mia mncrucilica: a. sin signos mcguloblsticos: Hipuliruidis
mo. sndrome de Down. cnfcrmcdml hcp1i
ticu.RN nurmul
\'Ci\1>90 h, cun signos rm:galohhstkus: Ddicicncius
Ac Ftilico. Vit Bl2
Anemia nurmucfticu: Ancmin del desnutrido, cnfcnncdad n:nnl cni-
nicu, uncmin sccundnriu u infcccinncs, pr-
dida ;1guda de sungre (chipa inidal)
Anemia microcfticu: Fcrrcmia baja (<30 t(g/dL): Dlicit de Fe. in-
li:cci!II cnnica
\'CM< 70 fcrrcmia normal o ulh1 (>30 (/dL): Talasc-
miu. hcmoglobinopatias, into:~icucin por
Pb. dlicit de Cu y Mg. sndrome miclodis-
Jihlsico
Poli.:il~mht: Enfcrrncdnd pulmonar crtuicn. cnrdiopatn.
dcshidnuacin
Nculropcniu: Hipoplasiu medular, dficit de Cu, insulicicn-
cin p;mcrctticn
Leuco.:iwsis: lnfeccillnucultll
Trumhocitosis: Ncunihhl~tumu. gmnulunm hcp;lticu, infeccio-
nes, uspleniu, cnli:nnedm.l de Kawnsuki. d.!-
licil de vihuninu E
ms frecuentemente los nutrientes se pierden vu digesti-
va. Una lista completu de causas de malnabsorcin odia-
rrea crnica se discuten en otro captulo. Se debe consi-
derar a la fibrosis qufstica del pncreas, enfermedad ce-
lnea. alergia a la protena de la leche de vaca u otras aler-
gias alimentarias, como responsables de malabsorcin
debido a 'SU frecuencia. Muy frecuentemente se obtienen
exmenes de laboratorio positivos, que identifican a pa-
rsitos como responsables de malabsorcin, pero rara-
mente son ellos los responsables, a menos que la infesta-
cin sea masiva.
La determinain de niveles plasmticos de carotenos
y su respuesta a sobrecarga,junto al test de D xilosa, son
herramientas valiosas para estudiar malabsorcin. La
biopsia intestinal con estudio estructural ultramicroscpi-
co de las vellosidades y la determinacin de anticuerpos
y enzimas digestivas son necesarios para clarificar la etio-
loga del sndrome de malabsorcin. Si las prdidas nutri-
cionales se consideran dentro del rango aceptado como
normal, el problema debe ser considerado como secunda-
rio a un uso inadecuado de los nutrientes absorbidos.
La utilizacin eficiente de ls nutrientes puede ser re-
sumida como el peso ganado por calor{a absorbida. Si es-
to es bajo, la ganancia ponderal insuficiente puede ser
causada por aumento de los requerimientos nutricionales
o por metabolizacin ineficiente de los nutrientes absor-
: bidos. Es as como infecciones crnicas o agudas, estrs
de cualquier tipo, cncer, hipertiroidismo u otras condi-
ciones que aumentan las necesidades nutricionales ms
all de las acostumbradas compromenten el crecimiento.
En este ltimo caso, el ensayo teraputico de aumen-
tar la ingesta alimentaria debera ser conducido con nive-
les de ingesta por sobre 150 kcal/kg de modo d obtener
respuestas positivas a la energa suplementaria. De otro
modo la respuesta ser pobre o inexistente. Si la ingesta
es norn1al, las prdidas no estn aumentadas y no hay
causas de aumento de requerimientos, la causa ele la des-
nutricin secundaria debera ser utilizacin ineficiente de
los nutrientes.
. Enfermedades metablicas o endocrinas, secuelas de
problemas neurolgicos, sndromes genticos, infeccio-
nes congnitas o exposicin agentes medioambientales,
incluyendo txicos (alcohol y otros) y radiaciones pue-
Dcsnutrlchin sccundnrln 327
den prov.ocar pobre ganancia pondoestaturul, nunque los
mecanismos de cmo esto opera no se conocen en forma
clnra todnvu.
Si se tienen en cuenta los conocimientos recientes de
regulaci6n de crecimiento. parccerfn lgico que la re);-
puesta anormal n factores de crecimiento se debiera a
produccin insullciente o uilcruda de factores promoto-
res de crecimiento. 11 fulJas en los receptores celulnres in-
dispensubles pum la transduccin de seales de informa-
cin imlucidns por hormonas y otros reguladores de cre-
cimiento. Se necesita mucha investigacin para entender
realmente por qu estas condiciones heterogneas deter-
minan pobre crecimiento. ..
La utilizacin de nutrientes est determinada por el ba-
lance cuidadoso de todos los nutrientes esenciales. Si una
protcnu cnrcce de un aminmcido, su utilizacin estar
limitnda por el mninmcido dellciente y nu); an, el exce-
so rclutivo de los nminocidos remanentes scn catuboli-
z.~lo a ureu, ~\u mentando la carga metablica de hgado y
rmn. De aht que se compromete no slo la srntesis pro-
teica, sino la ~apucidad funcional de estos sistemas.
En In primera inf'unciu la calidad del aporte nutricional
es crfticn: pura lu tolcrnncia gastrointestinal (carga osmo-
lnr entera!), pnru el manejo renal de los productos cata-
blicos (carga osmolm rcnul) y para la mineralizacin
adecuada. El bu lance adecuado del uporte de los nutrien-
tes esenciales es muy importante para su utilizocin p-
tima, como observamos en casos de dficit de cinc, don-
de se ven afectados la utilizacin de protena y por ende
el crecimiento. El cobre y el cinc tienen la misma confi-
guracin elctrica y forman complejos similares con el
agua, por lo que interactan a nivel de su absorcin.
Existe evidencia reciente que aun los aminocidos no
esenciales, como la arginina, juegan roles esenciales en
proporcionar un medio adecuado para el anabolismo. Se
ha demostrado que la glutamina es necesaria como pre-
cursor nitrogenado en la clula intestinal y el sistema in-
munolgico.
El tipo de enfermedades que determinan desnutricin
secundario depender de la seleccin de la poblacin ba-
jo estudio. En la mayora de los estudios clnicos la po-
blacin es derivada a hospitales terciarios o a clnicas es-
pecializadas y, por lo tanto, los diagnsticos especfficos
dependern de la poblacin desde donde fueron deriva-
dos. En la mayora de los estudios predominan las causas
gastrointestinales aunque las causas quirrgicas, bronco-
pulmonares, neurolgicns y genticas tambin son im-
portantes.
Las infecciones crnicas asociadas a inmunodeficien-
cia son cada vez ms importantes, especialmente en hos-
pitales que concentran pacientes con SIDA. Las enfer-
medades cardacas, broncopulmonares, renales, metab-
licas y endocrinas tambin son relevantes. Las causas
psicosociales y defici~ilcias nutricionales especficas de-
ben ser consideradas independientes del nivel socioeco-
nmico, teniendo en cuenta que las relaciones madre-hi-
jo anormales y conductas dietarias aberrantes pueden
darse a todo nivel. La tabla 28-3 resume las causas ms
frecuentes de desnutricin secundaria en el grupo pedi-
trico. La lista no es completa, pero sirve para visualizar
las causas que deben investigarse en nios en los que el
origen de la desnutricin no es el dficit de aporte de pu-
trientes. Debemos tener presente que frecuentemente una
misma enfermedad limita la ingestin de nutrientes de
acuerdo con los sCntomas que produce, que pueden ser
variados, como es el caso de la intolerancia a la leche de
vaca (diarrea, SBOR, RGE, etctera).

328 Nutricin, nllmcnlncin y hnslornos nutricionnlcs
Tabla 28-3. CaUS(IS frecuentes ele desnutricin seCI/11-
daria en orden de frecuencia
(Centro de Referencia de Desnutricin secundaria, CRE-
DES)
Gcnopatns 14%
Problcmns neurolgicos 14%
Reflujo gnstrocsofgico 11%
Sndrome bronquial obstructivo 11%
Peso insuficiente al nacer 10%
Dniio pulmonar crnico 9%
Mnlfornmciones del tubo digestivo (incluye nllos y bnjns) 7%
Mnlformnclones cnrdfncos 7%
Dinrren crnico, nlergio n protena de leche de vncn 6,5%
Otitis crnica 6%
l nfecciones in Ulero 2%
Infecciones urinarias a repeticin 2%
El tratamiento de In desnutricin secundaria es diferen-
te ni de la desnutricin primaria. En el caso de desnutri-
cin primaria la respuesta siempre se relaciona con ms y
mejor calidad de alimentos. Sin embargo, en la secunda-
ria se debe establecer el diagnstico y corregir lo que sea
posible. Esto es ms fcil de decir que realizar, dada la
gran cantidad de condiciones patolgicas que pueden
conducir a una desnutricin. Si In condicin no es trata-
ble, se deben ajustar los aportes nutricionales de modo de
llenar los requerimiento$ especiales del paciente y as( op-
timizar el creciiniento. Como observamos en pacientes
portadores de malformaciones cardacas en que la desnu-
tricin puede relacionarse con una disminucin de la in-
gesta o con un gasto energtico aumentado en los que se
sugieren estrategias resumidas en la tabla 28-4.
Los casos de trastornos del metabolismo aminoacfdico
u otras enfermedades metablicas demuestran claramen-
te la importancia de estudiar con cuidado In dieta ms
adecuada para cada paciente. El prximo paso en el tra-
tamiento es elmonitoreo estrecho de ste, de modo de vi-
sualizar en forma oportuna posibles ujustes de la dieta,
ya que en muchos cusos tu enfermedad de base es crni-
ca y la respuesln ul lratumienlo puede ser lenta.
Tabla 28-4. Estl'tllc:ia.{ lllftricimralc.\' a .w.':lfil' cn m-
cien/es co11 ma({cwmtuirmes rmtlfllc'as rmr.~cfniws
l. Hcimrodnccin lcmn de nlimenl05 con alto contenido cnlrlco
1 kcnl/mL
l'rnt810'Xt
l'lidrato~ de carbono :\5-65~
Grasa 35-50~ (-lt. de !leidos grasos c~cm:inlcs)
2. Aumenmr In inpestn cnldricn
Sin rcstriccit\n hidricn en general, uso de tilidos o scmist\lidos pn-
ra evitar cx~-cso de volumen
Aumentando el contenido proteico
Aumentando el contenido de hidratos de carbono
Aumentando el contenido graso (lriglicllridos de cndcnn mcdinnn o
larga)
En ~nso de mnln respuesta nltmunniento con npo11cs rcnlcs snlis
fact11rios ~e sugiere uso de SNG p:m1 disminuir el !JUsto ni igual
tJIIe en cnso de rcd1azoulimentnrio
3. Evitar sohrecnrn de ltquidos. {debe rcnli7.nr:;e hnlnm:c hidrico en
fnnnn pcritlic:1)
4. Hestricdt\n de sodio (2.23 mEtlldn) en caso de insuficiencin car
daca severa n edema pulmonar
!i. Requerimientos de potasio (2:\ mEq/kg/da) cuando se usa dighd
licos o diurllticos pcrd~dorcs de K
6. l'l"lonilorco de electrlitos
7. Cu111rol de (u osmolaridml urinnrh1 (lam t)Ue no c.,ccdn de -100
mOsm/L
La naturaleza de las enfermedades crnicas es tal que
muchos factores medioambientales inciden en el pacien-
te y su gmpo familiar y estn ms all de In competencia
del mdico tratante por lo que el xito del tratamiento de-
pende de la labor de un equipo multidisciplinario. La te-
rapia nutricional delineudn parn tratamiento de desnutri-
cin primaria por lo general puede ser empleada en In
desnutricin secundaria, en especial cuando los factores
patolgicos responsables del retraso de crecimiento han
sido controlados.
ESTIMACIN DE NECESIDADES
NUTRICIONALES EN ESTADOS
PATOLGICOS
La primera aproximacin de las necesidades nutricio-
nnles se basa en recomendaciones estandarizadas para
sujetos sanos (RDA 1989). stas deben ser ajustadas se-
gn el grado de deplecin, las prdidas individuales y In
disminucin de In utilizacin en el paciente que sufre una
patologfn especftica. Bajo condiciones ptimas, lns nece-
sidades individuales del paciente pueden ser establecidas
por calorimetrfa, balance nitrogenado y flujos de sustra-
to,usnndo trazadores. de istopos estables.
Estos clculos pueden servir como una aproximacin
inicial a las necesidades nutricionales. El prximo paso
consiste en monitorear el estado nutricionnl del paciente
y sus reservas, y modificar el aporte nutricional de acuer-
do con sus necesidades. . conducta similar. Las vitaminas y los cofactores esencm-
Las necesidades cuantitativas de nitrgeno, energa
(requerimientos calricos y proteicos) y cofnctores pue-
den ser excepcionalmente altas en respuesta a estrs y
enfermedad. El gasto calrico en reposo puede estar ele-
vado al doble de los valores nom1ales, variando desde un
20% a un 100% sobre el valor basal en la mayora~e los
pacientes, como consecuencia de estados hipermetabli-
cos asociados a ciruga y enfermedades graves.
La tabla 28-5 resume los requerimientos proteicos en
caso de enfermedades comunes. Los procesos catabli-
cos pueden proveer sustmlo para soportar esta respuesta
rnetublica exagerada, In que a su vez provee elementos
necesnrios para la reparacin de tejido, cicatrizncin de
heridas y sntesis de protenas clave.
Esto ocurre debido ni recambio proteico que se realiza
independientemente del eslltdo nutricional del pncientc.
En el caso de un nio portndor de una desnutricin cal-
rico proteica, sevcnuncnte desnutrido. lus velocidudes de
sntesis o degradacin de protenas es de 4 u 6 g/kg/da,
y aumenta de 9 a 10 g/kg/da en el perodo de crecimien-
to recupemcionnl y se estabiliza en 6 a 7 glkg/da post re-
cuperacional.
Una caracterstica importante de la dinmica de las pro-
tenas considera que mientras disminuye el aporte de pro-
tena exgenn, pareciera aumentar la velocidad del catabo-
lismo proteico sin que se altere la velocidud de sntesis
proteica. La inmovilizacin relativa puede inducir prdida
neta de nitrgeno y de minerales. De ese modo el pool pro-
teico y In masa muscular que csttn relacionndns estrecha-
mente pueden depletarse en forma significativa, cuando
no existen precursores suficientes pura formar nuevas pro
tenas. Un nio normal de un no crece a una velocidnd
aproximada de un gramo por kilo de peso ul da. Para sa-
tisfacer estas necesidades se debe proporcionar un mnimo
de 1.2 g de protena y 100 kcal por kg de peso por da. Du-
rante el perodo de crecimiento npido, In ganancia ponde
ral puede llegar a ser de hasta 20 g por kg por da. Consi-
r
Tabla 28-5. Requerimientos proteicos energtico.~ en condiciones de enfermedad
1
Comlici11 Diagnstico c/(nico
1 Poblncin uormal
Ninsano
Anemia, liebre, inl'eccitnlcvc, ci111gia dcctiva Jllcnor
1 Estrs leve
1 Estrs mediano Frnctums, enfermednd crnicn debilitunte
Sepsis, trauma musculoesqucltico grnvc, ciruga mnyor
Estrs gmve
1 Quemaduras, elnpn de rccuperucin nlpidn de unn desnutricin
Estrs severo
1
derando un costo de 4 kcal por gramo de peso ganado, se
i poral neta, y apareciendo una serie de alteraciones lisio-
debera proporcionar a un nio hnstu 180 kcnl po~ kg de
1 peso. Teniendo en cuenta el hecho de que se necesita. pro-
. tefna para formar nuevos tejidos, debemos proporcionar
3,5 a 4,5 g de protena por kg d(a. Se debe mon~torear la
funcin renal en el caso de usar aportes altos de mtrgeno.
Aunque se necesita energa y protena, Jos requerimientos
1 relativos de protena como proporcin del total de energfa
ser ms del doble. Este tipo de anlisis siwe para justifi-
car la recomendacin que no slo se necesita ms alimen-
to sino que la calidad de ste debe ajustarse de modo que
alcance las necesidades proteicas.
Ms adn en pacientes en estado hipermetnblico agu-
do, en los que el recambio proteico ~e increl!'~ntn por au-
nento de las demandas para sntesis, condtc1onadas por
estrs,lo que conduce a una poten~ial deplecin de nitr?-
geno. Otros const.ituyentes ese!lCIDies para el r~c~mb10
de tejidos (sntests y destrucctn) pueden exlubtr u.nn
les en este flujo no pueden ser sintetizados y aunque se
cuente con ellos, gracias a reservas previas, la falta de
nuevos aportes conducir a la deplecin de algunos de
ellos en el organismo.
Con esto se logran deficiencias ciCnicnmente detecta-
bles. Las vitaminas hidrosolubles (niacina, tiaminn, J'i-
bollavina, piridoxina, folatos, cinnocobalaminn y cido
ascrbico) se depletan fcilmente y consecuentemente
los minerales como culcio, fsforo, sodio, potasio, cloro
y cinc. . . ..
La base energttca parn la sfntests de tejtdo, la produc-
cin de ATP. se obtiene de la oxidacin de glucosa y de
tcidos gmsos. Los cidos grasos cnd<)gcnos derivan de
rcservns variables de triglicridos, de tejido graso, los
que proveen cidos gmsos libr~" qu.c so~ lu 1~11tyor fuen-
te energtica para procesos de ox1dactn ttsular. Est.n
oxidacin de lfpidos. asociada u elevacin de catccolnmt
nas y cortisol parece realizarse en pacientes gravemente
comprometidos a pesar de contar coil niveles de g!ucosa
circulante adecuados. Estn glucosa endgena denva de
reservas mfnimns de glucgeno e indirectamente va neo-
glucognesis de aminocidos, principalmente alnnina.
provenien~e del msculo esqueltico. .,
Este lt1mo recurso, cuando es usado para producc1on
de glucosa. puede efectivamente sacar an~inmck!os des-
tinados a participar en procesos de sntesis protetca. Es-
to conduce a una prdida cuantitativa progresiva de pro
tena muscular. Si no se proporciona glucosa en forma
suficiente para mantener sus requerimie~tos bts!c~s du-
rante estos perodos de nyuno, esta prd1da de mtrogeno
puede llevar a una deplecin de protefna corporal y por
ltimo comprometer la sntesis de protcfnn enclgena.
Los Jpidcis no sirven pura proporcionar sustrato a la pro-
duccin de carbohidrntos.
A menos que se realice una intervencin nutricional
que proporcione estos elementos en forma exgenu. las
velocidades de otras funciones metablicas a nivel celu-
Desnutricin sccundnrin 329
% Gasto c/c energftc cm reposo %cle/'r(JII'fna/WII
100 lOO
150-IHO
100-120
200-250
120-140
250-300
140-170
300-400
170-200
lar se ven alteradas, inicindose deplecin de masa cor-
lgicas selectivas relacionados con el ayuno o la desnu-
tricin. Las consecuencias clfnicas de los cambios meta-
blicos asociados a dficit nutricional modifican la resis-
tencia a infeccin, la sntesis de protenas especfficas, la
entrega de 0 2 a Jos tejidos y la capacidad funcional de r
ganos especficos.
El nio de bajo peso de nacimiento presenta proble-
mas nutricionales especficos, ya que este recin nacido
en especial no ha terminado de llenar sus reservas de nu-
trientes y minerales a diferencia del nio normal pura su
edad gestacional. La. deplecin de sus res~:vas ocurre .re-
lativamente ms rp1do comparada con mnos de tnnmo
o lactantes y nios mayores. El organismo ~n madura-
cin de los niilos pequeos para edad gestac10nal puede
metabolizar minerales y otros sustratos a velocidades va-
riables, considerando que In absorcin de nutrientes es
generalmente menos eficiente que en niilos ms maduros
y lactantes mny<'li'Cs.
Conocer estas caractersticas y In forma en que este ti-
po de niilo hace uso de la energa metabolizable desde
Jos recursos energticos disponibles debera ayudar a de-
finir la resti!Uci6n de estas necesidades en mejor forma.
Los requerimientos energticos pam lograr r~cypera
cin de nios desnutridos tipo marasmo (dcsnutncJon ca-
lrico proteica) htm sido razonnblemenlc bien estableci-
dos en 150-180 o ms kcal/kg/da. El aumento del con-
sumo de oxgeno y eluumento del metabolismo proteico
han permitido calcular los requerimientos durante enfer-
medades severas. El uso de soluciones balanceadas de
mninmcidos par:t reponer el pool de aminmcid~s y red.u-
cir su convcrsi<in n pwductos finales de cntaholtsmo dts-
minuyc In deslruccitn de protenas y permiten tu sntesis.
lngnndose un halanc:c nitrogenado positivo. .
Se tm estublccido lu ncccsidud de uporlllr algunos oh
goclemcntos adiciunalc~ (cinc 1-2 mg/~g/da: c;ohrc SO
~tg/kg/da va cnterJ). Stn embargo. las mteracc10nes ;;;-
pccficns metal sustrato qu~ puc~cn afcct.ar la abs.orcton
de estos minerales no han stdo b1en defintdas. La unpor
tnncia de estos oligoclementos puede ser fcilmentc ob-
jetivada en el rol que juega el cinc en la inmunidad celu-
lar. Se ha determinado el rol de otros oligoelementos co-
mo cofactorcs enzinuticos y roles estructurales. lo que
enftl!i7.a su importancia pura mantener niveles adecuad~s
en el organismo. Sin cml~~~r~o. los ni~~cles de requen-
mientos csttn mn mal deluudos a In lcchn. Igualmente
se reconoce In importancia de los lcidos gr~tsns esencia-
les como precursores y su mi C!ilructurul a 111\'c.l de mem-
brana. por Jo que sus requerimientos diarios akan;.an el
4% de las caloras aportndns va en lera l. en el caso de un
sujeto.normal sin problemas nietablicos y con una ab-
sorcin tambi''n normal. Su aporte debera ser nlilym ~~l~
rnnte el tratamiento de una desnutricin. El aporte de uc:t
dos grasos omega 6 debera ser de 3% .Y el de onu.ga J.
de 0.5* a 1% del aporte total de energta.
330 Nutrici!n, nlmentncin y trastornos nulricionalcs
CONCLUSIONES
La prevencin es sin duda el. 1!1ejor tratamien.to. ~o
existe duda de que se sabe lo suftctcnte para trat~t Ypte-
venir tu desnutricin primuriu. Esto d~bcr.~ comm!crursc
una condicin prevcnible y su crrildtcacton ~cqtucrc. el
compromiso de toda la sociedad. que d~?c .us!gm~r pno-
ridad al cuidado adecuado de la pobluc10n mtanttl. E~to
implica cambios sociocconmicos y culturulcs sustanctll-
les que garanticen ptimo cr~;imict;to y des~mot.l~ ~n lo~
nios, por lo que su prevenc10n esta mas alln de ,\cctones
mdicas especficas. . .
En pafses industrializados los pedmtras necest!an tener
conocimiento de que la desnutricin secundana es _un
factor que retrasa la recuperacin despu~ de una enler-
mcdatl y que acta como un factor d7termmante _e~ la ca-
lidad de vida de un nio con una entermeda~ c_rontca. L.n
necesidad de contar con un grupo de especmhstas ~ledt
cados a este tema enfatiza lo presentado en est~ ~apttulo.
El monitoreo de In ingestn y el estado nutnctont~l en
nios con enfermedades crnicas o agudas es el pnmcr
paso. El conocimiento de cmo intervenir puru ~1scgurur
los requerimientos especficos en una de e~as enfcrn~e~la
des debera ser el prxil;10.paso; esto. r~:Jlllct:c ~n medtco
con conocimientos y pract1ca de nutncton chmca mode:-
na en conjunto con otros profesion.al~s, como un~l nutn-
cionista, una enfermera con conoctmtentos de alunc~ta
cin parenteral y un qumico farmacutico con ex~encn
cia en preparar este tipo de alimentacin, u~1~ aststent~
social, un kinesilogo y una edllcadora de mno~, en~ar
gados de la estimulacin psicomotor~. Deben mclu~rse
investigadores en nuevas fuentes 9e ahment?s. Ytecnolo-
gos de alimentos, ya que proporciOnan servtclo~ de g~an
utilidad, diseando alimentos que aport.en nutr~entes. m-
dependientes de la capac!d~d de absorc!6~ deli~te.stmo,
de modo de utilizar al maxtmo las condiciOnes !mutadas
. del pacient~. Pediatras esl2ecial.i~ados en nutricin deb~
rfun prevemr o al menos Identtftc~S y tratar la desnutr!
cin secundaria cuando la prevenc10n falla o no es pos!-
blc en forma precoz. Es muy importante tener en const-
dcmci<Sn la medicin de la composicin corporal de mo"
do de evitar aumento de peso en base a masa grasa, lo
que podra acelerar la maduracin sea y limitar la talla
final.
IHIJLIOGRAFfA
~lvenr J, Rul1.. S. Funcin muscular csquellicn en pacientes que hnn
sufrido desnutricin. Rcv. Chil. Pedialr. 1995;66(4): 177-181.
Alvenr J, Vial M, Artaza C, Guerrero S. Desarrollo puberul y edad osen
en niiios conuntccl!dcntcs de DCI' grave precoz. Rcv. Chil. Pedintr.
1994:65{6):311-316. . . .
August D. Janghorbuni M, Young VR. Determinutim! ol zmc n~d cop-
per nbsorption ni thrcc dictary Zn-Cu rntios. by usmg stnblc _JSolopc
mcthods in young. adull und etderly subjects. Am J Clm Nutr
llntln~~~:~l: ~~~j: ~iuonic
6
dh1rrhcu nnd nmlnbsorption. Pcdiiur Clin
North Am 1996;43(2):307-331. .
Brookc OG, Alv.:ur J. Arnold M. Em:rg.y retenlion, cncrg.y expendnurc
und g.rowth in henlthy imnuuurc infmus. Pcdim Res 1979;13:215-
Bru~~~~ O. Red A, Munckcbc:rg R, ct ni. Jcjunal biopses in infantmal
nutrition. Pcdialrics 1966;38:605611. . El concepto de alimentacin entera} est relacionudo
Custitlo-Dunn C, Heres G, Fisberg M nnd Uuuy R. Ct?l!trolled tnal of
zinc supph:mentation during recovcry from nmlnutnllon: Effects on
growth nnd humune functon. Am J Clin Nut. 1987;45:602-608.
Davics AEM, Sandhu BK. Diugnosis nnd treutment of gnstroesophn-
gcul renux. Arch. Dis. Chld. 1995:73:82-86 ..
Fomon SJ. Volll!llnry ftlud intnkc nnd ils reguluuon.ln: Fuman SJ (cd)
lnfnnt Nutriton. 2nd. Edilion, Philndclphin. S:nmdcrs: 1974;44-~5.
Forchiclli ML. McColl R. Wnlk~r WA, Lo C. Chtlren wtth cm;genttal
hcarl dis~nsc: A nutrtion clmllcng.c. Nutr ..Rcv. !994;52:34~353.
Guldcn M. Thc cunscttuenccs of protein delictcncy m mtmnn tts rclu
tonship tu thc !'entures of kwnshiorkor. In: Blnxt~r KL. Wntcrlow
JC (cds) Nutritionnl Adnpltllion in Mnn. Lundun, L1bbcy, 1985:169-
Gn~:.~~uld 1'. Fmmknwu H. Mituni S. et ni. lnllucm:e uf cnvironmcntnl
fnctnrs in fuct:~l growth inmnn.Luncct 1967:1:1026. . 3 tipos de preparaciones nutricionales usadas en la ali-
Hm:k M,lln:slau N. Wcissnum B. Armn D. Klcin N, ~ontwskt E: ~f
l'ect of vcry low birth wcight mul subnurmnl head st?.c on cogmttvc
ublitics nt school uge. New Engl J Mcd 1991 ;325(4):~31-237.
Jnckson AA. und Wooton SA. The cncrgy rcqniremcnts tf growl~ ~nd
cutch-up growth.ln: Scrimshnw N~ nnd Schur9h B <.cds) A<:IIVtty,
cncrgy cxpcnditure und cnergy requtremcnls of mfants nnd chtldren.
Lnusunne: IDECG, 1990.
Jones KL, Smith DW. Ullelnnd CN, Streissguth ~p. Pattern of malfor-
mntion in offspring of chronic nlcohohc mothers. Lance!.
1973;1:1268-276. . COMPONENTES DE LA ALIMENTACIN
Monckebcrg F, and Riumall J. Nutrition n;~overy centcr~: the Clulc,an
experiencc In: Underwood B (ed) Nutnuon Intervcnuon Stratcgtes
in Nntonni Development, New York: Acndemic Prcss, 1983:189-
0ss1;;dn p, Bravo l, Acua R, Ginconi. J, Chiong. A: Ciruga de reflu-
jo gnstroe~fgico en nios. EvnlunCln y segmmtento de 85 casos.
Rcv.Chl. Pediatr. 1993;64(5):307-313. .
Schlesingcr L, Unuy RD. Nutrition nnd neonatnl inmune funcuon. Se-
mio Perinnto11991;15(6):469-477. . . .
Tnnner JM. Physicnl growth from conceptton ~o ~atunty. In. Foetus m-
toman. 2 ed. Ware UK. Castlemead Pu~hcatlo~s, 1989.
Uauy R, Alvenr J. Effects of protein energy mteracttons on g.rowth. In.
Schurch B & Scrimshaw N (eds) Protein Energy InternctiOns, Lau-
sanne IDECG Switzerlnnd (1992). . energtica de las frmulas o preparados que habitual-
Un;1y R Hogg R Hollidny M. Protein Encrgy Requirements of Cht!-
drcn 'with Chr~nic Rennllnsufficiency. Scm Nephrol. 1989b;9:24-
Un~~;..vood LE, Clcmmons DR. D'Ercole AJ, Ketclslcgers JM. ~egu
lntion of somatomcdin-C/insulin like growth fnctor 1 by nutnents.
Horm Res 1986; 24:166-176. . protena entera, por alimentos habituales de origen ani-
Vanderhoof JA, Hofschirc PJ, Baluff MA, et ni. Contmuous entera!
feedings: 110 importan! adjunct to the management of complex con-
genital hcnrl disease. Am ~ Dis.Child 198~136:825-7: ,.
Wnrshnw JB y Uauy R. Idenltlicatlon of nulntiOnal deficJency and fa-
lure to thrivc in the ncwbom. Clin Perinntol 1975;2:327-344.
CAPTULO 29
Alimentacin enteral en pediatra
CARLOS CASTILLO DURN
Lpidos .
con el aporte de nutrientes a travs del aparato digestivo,
como una herramienta de la asistencia nutricional en en- Pueden ser aportados por las fuentes habituales de ori-
fermedades especficas. Requiere por lo tanto de una gen animal o bien vegetal.
fundamentacin de los aportes nutritivos adaptados para Los tcidos grasos poliinsuturados y el cido linolcico
cnda enfermedad y de una)ndicacin y supervisin m- son uportndos en lns alimentaciones entcrales por aceites
dicas. Aunque tu mayora de los tipos de nlimentacin tales como los de maravilla, maz. soya o crtamo. Si el
cnternl son de consistencia lquidn, ello no descarta que objetivo es aportar ndems cidos grasos esenciales ome-
se puedan usar alimentaciones con otras consistencias ga-3, esto se logra mediante el aceite de soya (6-10% de
(papilla. slidas). En este sentido, el organismo norlen- su contenido como cidos grados omegu-3). En algunus
mericano que controla lo relncioriado con alimentos y condiciones con limitaci6n de lus capucidndcs de nbsor-
drogas (FDA, Food and Drug Administmtion) distingue ci6n o metnbolizucin de lpidos se justifica entregar tri-
glicridos de cadena media, lo que se hace mcdinnle el
mentacin enteral: preparaciones completas nutricional- agregado del preparado comercial MCT.
mente (protenas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas
y minerales); preparados incompletos (p. ej., mdulos
nutricionales de protenas, grasas o hidratos de carbono), Hidmtos de carbono
y frmulas para enfermedades metablicas.
Las altemntivas son los almidones de los alimentos de
origen vegetal, la sacarosa de uso habitual, la glucosa y
fructosa de las frmulas semielementales, los oligosac-
ENTERAL ridos, como maltodextrinas o polfmeros de glucosa.
Tambin en este rubro se incluye la fibra vegetal, que se-
De acuerdo con las delimitaciones antes mencionadas gn la fuente puede tener un grado variable de digestibi-
y los tipos de nutrientes es posible distinguir diversos ti- lidad y absorcin, adems del objetivo de contribuir al
pos de alimentaciones enterales (tabla 29-1). trnsito y a la fisiologa intestinal.
Hay pntologfas cuya 'mayor frecuencia o complejidad
hacen justificable el disponer fnnulas establecidas in-
cluso a nivel comercial (tabla 29-2). Algunas de estas pa- Energa
. tologas, por su gravedad, tienen indicacin de alimenta-
cin entera! a nivel intrahospitalario. Segn los aportes de macronutrientes, la densidad
Nitrgeno
Tabla 29-2. Enfermedades con frmulas especiales en
Proporcionado en estas preparaiones enterales como pediatrfa
mal o vegetal, por fracciones proteicas de esas fuentes
E1!{ermedad Tipo de frmula
alimentarias, como polipptidos o como oligopptidos.
l. Alergia n protena de leche Frmulas en bnse n nislndo prote-
de vncn: nico de soya
.
2. Intolernncin n In lactosa: Frmulas sin lactosa, con hidratos
de carbono proporcionados como
rnaltodextrinns, o monosncridos
(glucosa, fructosn)
3. Estrs metablico: Frmulas hipercnlricns, con con-
Tabla 29-1. Tipos de frmulas de alimentacin entera! tenido numentndo de aminoci-
en pediatra dos de cndcnn ramificada y otros
ngrcgndos (p. ej., glutnminn, ar-
gininn, cnrnitinn)
l. Polimricns: bnsndns en protena en lera (lcten, cnsenn, vacuno) e 4. Insuficiencin respiratoria, Aumento de In densidad energti-
hidratos de carbono complejos (almidones, polmeros de glucosa) con hipcrenpnia: ca, aumento relativo de lpidos
2. Modulares: uso de componcnlcs separados 1mrn protcfnns, hidratos 5. Enfcnncdudcs mctnblicns:fc- Frnmlas con limitacin o supre-
de embono y grnsas, que pueden usarse como ugrcgndo u olms nl- nilcetonuria, homocistinuriu, sin dcl(los) mninmlciuo(s) no
mcnluciones enfenned:td de In orinu (olor 11 metnbolizndo(s)
3. Semielcmentnles: en basen protenas prcdigcriclus 11 oligopplidos jnrnbc de nrcc), cnfcrnted11dcs
(hidrolizndns), hidmtos de carbono, como monosncrldos (ghtcos11, del ciclo de In uren, olrns:
fntctosn). gmsns, como lriglicridos de cndcna mcdin (MCT) y 6. lnsuficiencin renal crnica, Aporte nilrogenndo, como amino-
cidos gmsos esenciales (de aceites v~gctnles) hepticn y olrn.~ cidos esenciales (renal) o con
4. f'rmulns especinles para enfenn<;dndcs especficas. Modificncin mayor contenido de cadenn ra-
del contenido de algunos nulrienlcs mificada (heptico)
 332 Nul!lcln, nllmcutacln y trnst01nos nutl'iclonnles
mente se usan en alimentacin entera! vara entre normo-
calricas (60-80 kcal/dL) a hipercnlricas, en tomo a las
100 kcnl/dL; ocasionalmente y medinnte In adicin de
mdulos calricos se justifica numentnr la densidad cal-
rica a 110-120 kcul/dL, e incluso hasta 200 kcal/dL
(cuando es necesario restringir el aporte hdrico, por
ejemplo en pacientes con insuficiencia renal crnica). La
proporcin con el aporte de nitrgeno vara entre < 100
y 200 calorfas no proteicas por gramo de nitrgeno
Vitaminas y minerales
Las frmulas, ya senn comerciales o preparadas en
forma modular, requieren el agregado de vitaminas y mi-
nerales. Una dificultad en el uso de las frmulas entera-
les est en que el aporte de estos nutrientes depende del
volumen que se est aportando, el cual en general se cal-
cula para entregar las protenas y energa necesarias para
la enfermedad de tratamiento. Requiere entonces evaluar
la suficiencia de sus aportes y eventualmente adicionar-
los en forma medicamentosa.
Nutrientes condicionnhncnte esenciales
. Son nutrientes que pueden ser sintetizados por el Ol'ga-
nismo en condiciones normales, pero que en situaciones
de enfermedad pueden aumentar sus necesidades o alte-
rarse su sntesis y necesitarse el aporte exgeno. Algunos
de los ms estudiados se comentan a continuncin.
G/utami11a
La glutamina es el aminocido ms abundante en el
plasma y el msculo en los seres humanos. Es sintetiza-
do pricipnlmente en el msculo esqueltico y el cere-
bro, producindose su cutabolismo de preferencia en in-
testino y rin. Es el principal sustrato energtico para el
entcrocito, numcntando su cnptacin por este tejido sig-
nificativamente durunte perodos de estrs metublico.
Tmnbin tiene un rol en la prolifemcitn de las clulas in-
munes y en la cicntrizaci(il. La suplcmentncin CX(genu
de glutmninu. ya sea por va entcrnl o parenternl, tiene
aparentes efectos fuvomhlcs sobre la fisiologa intestinal
us como In de otros tejidos en que esl! involucrudu. El
conjunto de estos funciones es lo que hace a In glutnmi-
nn un uminocido semiesencinl. Sin embargo, an en la
actualidad hay dificultades para su uso ternputico po-
que es un aminocido relativamente inestable en solu-
cin y no hay todava estimaciones de cuntos pueden
ser sus requerimientos paro patologas especfficas. El uso
de dipptidos o de molculas que al metaboliznrse libe-
ren glutnmint n In mucosa intestinal parece ser In alter-
nativa >ara obviar estas dificultndes.
,trgi11i11a
Es otro de los nutrientes considerado semiesencial. Es
sintetizado va citmlinu-omitina, teniendo como sustrato
importante n la glutnmina. Metnblicamente el otgnnis-
mo lo utiliza en procesos de sntesis proteica, en el ciclo
de la urea y como secretagogo (ejemplo de hormonn de
crecimiento). Sobre esta base est implicado en funcio-
nes de crecimiento, cicatrizncin y estmulo de inmuni-
dad (linfocitos T). Hay algunas evidencias iniciales de su
efectividad aportada en forma adicional a un apoyo nu-
tricionnl entera!. .
1
Camitina
Es un aminocido que es sintetizado habitualmente en
el organismo a partir de lisina y metioninn. En condicio-
nes de alimentacin normal, adems puede haber una
provisin exgenn por alimentos de origen animal (le-
che, carne vacuna, pescado).
Su rol metablico est en In transferencia de cidos
grasos de cadena larga a travs de la membrana mitocon-
. drial, transporte de productos ncil CoA de la betnoxida-
cin peroxisomal a la mitocondria en el hgado, esterifi-
cncin de metabolitos acil CoA potencialmente txicos
en condiciones de enfermedad. . Pero adems, el tracto gastrointestinal lleva a cabo una
Adems de condiciones de deficiencia gentica se han
descrito una serie de otras ~nfermedndes que se. pueden
acompaar de deficiencia de carnitina y en las que In su-
plementacin enternl podra tener un efecto favorable:
sfndrome de Reye, secundario al uso de cido valproico,
sndrome de Fanconi, insuficiencia renal crnica con he-
modilisis, kwashiorkor, cirrosis y otrns. No estn claras
cules son las dosis necesarias, basndose su uso ms
bien en tratamientos empfricos. El efecto pretendido es
normalizar las concentraciones plasmticas de cnrnitina,
el cual puede ser reflejo de In normalizacin metablica.
Clnicamente puede significar una mejora en la metabo-
lizacin de los cidos grasos y en la funcin especial-
mente de aquellos rganos que ocupan cidos grasos en
su metabolismo, en especial miocardio y mt1sculo esque-
ltico. Como resultado de estos antecedentes no hay uni-
formidad en el agregado de camitina a frmulas entera-
les. Algunas de ellas no llevan cnrnitina o incorporan do-
sis mnimas en comparacin con las suplementncioncs
medicamentosas usadas en las deficiencias primarias de
camitina (>50 mg/kg/dfn).
cidos grasos omega-.l
Aparte de su papel como un nutriente esencial en pre-
muturez y recin nncidos en general, se ha estudiado su
posible rol en enfermedades especficas. Ante los efectos
litvorubles dcmoslrndos experimenlalmentc en la modu-
lacin de In respuesta inmune, con mejorfu de la funcin
linfocitaria, es posible que pueda eonlribuir n disminuir
las complicaciones infecciosas. Esto es especinlmenlc
importante en enfermedades infecciosas con altas de-
mandas metablicas (p. ej.; sepsis) o en condiciones con
alto riesgo de infecciones sobrengregadns (p. ej., grandes
quemados).
La osmolnlidad, es decir el nmero de pnrtfculas con
cnpacidnd osmtica estandarizado pnrn 1 kg de agua, es
una de las cnracter(sticns imporluntcs de lns alimentacio-
nes para uso enreral. Algunas de las enfermedades con
compromiso intestinal tienen unn limitacin para el ma-
nejo de los nportes alimentarios con mayor osmolalidad.
Las frmulas comerciales tienen osmolalidades que fluc-
tan entre < 200 mOsm/kg y 700 mOsm/kg de agua.
Contribuyen a la osmolnlidad principalmente los hidra-
tos de carbono {mayor osmolnlidad con monosacridos
que con disucridos y que con oligosucridos o polisuc-
ridos) y los nminmcidos u oligopptidos de las frmulas
semiclementales.
1 VAS DE ADMINISTRACIN
De modo central el uso de In alimentacin entera( co-
rno herramienta teraputica depende de In indemnidad
del tubo digestivo y de una comprensin de las interrela-
ciones de ste con el resto del organismo.
El tubo digestivo es uno de Jos sitios principales del
cuerpo, donde se da In interaccin entre el husped y el
medio ambiente. Contribuye, adems a In ingestin, di-
gestin y absorcin de nutrientes, a defender aJ.qrganis-
rno de In accin de agentes microbiolgicos, txicos y
alrgicos. Ya hay suficientes evidencias que demuestran
que para cumplir estas funciones se requiere la presencia
de nutrientes intraluminales y por absorber, que contri-
buyen a la estimulacin de su trofismo, de In produccin
de secreciones digestivas, motilidad, regulacin de. aci~
dez gstrica.
serie de funciones endocrinas, relacionadas con la regu-
lacin de la entrada de nutrientes y en ntima integracin
con otras funciones orgnicas. Las principales hormonas
digestivas con accin trfiea sobre el intestino .son: gas-
trina (accin importante en duodeno, colon, pncreas),
colecistoquinina (accin en pncreas, vescula bilim); se-
cretina (acciones de inhibicin de las acciones de In gas-
trina en intestino delgado, colon, glndulas oxnticns);
pptido intestinal vasoactivo (VIP, con accin en glndu-
las oxfnticas y colon). Pero adems el glucngn, el factor
de crecimiento epidrmico, la hormona de crecimiento y
el factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-I) cumplen
signific~ivns funciones de trofismo intestinal. La esti-
. mulacin para la liberacin de estas hormonas est liga-
da al pasaje de nutrientes intrnluminnles. o en algunos
casos a In presencia de ellos en el organismo, ya sen por
va entera! o parenternl.
Es importante considerar el aprovechamiento del co-
lon como un segmento intestinal con capacidad digestiva
y nbsortiva, especialmente en condiciones de menor fun-
cionmniento o disponibilidad del intestino delgado (p.
ej., intestino corto). Lns grasas son absorbidas en el ye-
yuno e leon, eliminndose lo no absorbido en deposicio-
nes; Jos carbohidrntos a su vez son absorbidos en forina
incompleta en el intestino delgndo normal. La fraccin
no absorbida a ese nivel pasa al colon. donde el almidn
y los hidratos de cm'bono no ulmidonndos solubles sufren
In fermentacitn hacteriunn. quedando como produclos:
tcidos gmsos de cndenn corta (ncetnto, propionnto, buti-
rato). E.'itos cidos grasos son voltiles y absorbibles,
quedando una fraccin muy pequea para ser eliminada
en las deposiciones. Se ha estimado que In fermentacin
colnicn puede npm1ar del 5 al 10% de los requerimien-
tos energticos normales en adultos sanos.
Tomando en cuenta estos conceptos de fisiologa y fi.
siopatologn intestinal, el uso de In alimentacin enternl
est indicado en enfermedades con indemnidad parcial o
total del sistema digestivo, con diversas modalidades (ta-
bla 29-3).
En algunas indicaciones la alimentacin puede admi-
nistrarse en forma mixta, oral y entera! (p. ej., oral, diur-
na y por sonda, nocrurnn). o bien entera! y parenteral.
INDICACIONES
Lns indicaciones pedhtricas ms frecuentes estn aso-
ciadas con: anorexia persistente. ingestin y deglucin
alteradas. coma. diarrea con malabsorcin. necesidades
mentacin entera[
Alimentacin entcrnl en pedintrn
Tabla 29-3. Vfa y modos de administraci6n de la ali-
333
Vfa Modo e imlicaciolii!S
Ornl En forma habitual o en forma l'mccionmla, re-
quiriendo In colnborncin del enfermo, o al
menos In cnpncidnd de succionar y deglutir
Sondn nnsogstricn En bolo, o o goteo, con llmitncin de la suc-
cin-deglucin
Sonda nasoyeyunul Indicaciones relncionadns con condiciones con
compromiso de conciencia, retardo en el \'U
cimnicnto gstrico, vmitos de dificil mnn~jo
o un reflujo gastroesofgico de mnyor inten-
sidad
Gastrostomra Usnda en condiciones de limitacin prolongada
de In allmcntucin oral (mnyor n 1 mes) o in-
definida
Yeyunostomra En condiciones sen1ejnntes n las de In sondn na-
soyeyunnl que limitan In nlimentncin oral,
sumndns a lns limitnciones del uso prolonga
do de la nlimentacin por sondn
metablicas alteradas (principalmente estados hipetcnta-
blicos, enfermedades metablicas). Algunas de las prin-
cipales condiciones clfnicas en la prctica peditrica en
pases como los latinoamericanos son: .
Diarrea petsistcnte. Ya hay evidencias que indican
que la diarrea aguda tiene entre sus fundamentos de tera-
pia la mantencin de la alimentacin habitual, solamente
modificada por la aceptabilidad del enfermo. Ln prolon-
gacin de In dimTea aguda requiere un manejo diferenciu-
do, que comienza a darse desde los das en que se cspcm
la mejora de la evolucin aguda. habitualmente untes de
la semana de tratamiento. Dentro de las primeras alterna-
tivas, est el uso de frmulas sin lactosa si se comprucha
su mnlnbsorcin. Alternativas posteriores incluyen: fr-
mulas sin protena de leche de vaca, en base a soya. fr-
mulas semielementales, administradas eventualmente
mediante sonda nasogstricn n goteo. En estas etapas pns-
tcriores tambin comienza a tener un rol In nlimentncin
purenteral, administrada en forma mixta con In entera!.
Dao neuolgico. Los nios con dmio neurolgico
intenso presentan con frecuencia dcsnutl'icin calrico
protenica. asocindu a dificultades de relacin afectivn
con los padres, de la succin-deglucin, en el mnncjo de
ulimcntos stlidos, n uspiracin de contenido alimentario.
reflujo gnstroesoflgico y 11 hipoxemia concomitante ton
In alimentacin. La nlimer1tacin entera! va sondn naso-
gstrica permite aportar el total de la alimentacin o las
cantidades complementarias a aportes males, pero debe
considerarse tambin In gnstrostoma como una alternati-
va vlida, dado que frecuentemente no van ser posible la
alimentacin ornl en formn prolongada o definitiva. En
estos casos se hace indispensable la prepurncin tcnica
de los familiares, dado que la alimentad6n se va a efec-
tuar en el hogar {Ramos Casado).
t>rcmnturez. El gran avance en el manejo de In pre-
maturez. asociado en pm1e n los avances en la nutricin
neonatal, se trata en el captulo correspondiente.
Insuficiencia respiratoria. Hay evidencias de la jus-
tificacin de alimentacin entera! por sonda nasogtstrica
o nasoyeyunnl en especial en lactantes con insuficicnc!n
respiratoria aguda (bronconeumona) o crnica {displasta
broncopulmonnr). En ambas condiciones basales el au-
mento de In frecuencia respiratoria y In hipoxemiu limi-
tan una ingesta adecuada n las necesidades, acompan-
dose de un dficit agudo de energa. La degradacin de
 334 Nutricin, nlimcntncln y trastornos nutriclonnlcs
msculo para neoglucognesi~ y par~ sfntcs!s de otras
vas proteicas preferentes (p. CJ., protemas de fas~ agu~a)
contribuye al compromiso de .m.uscul~~ura re~p1ratona,
en especial diafragma. Ln admuustrac10n mediante son:
da nasogstrica u goteo permite asegurar esos .aportes ..St
el compromiso respiratorio se acompaa ?e htpercapma.
CS posible 1imitar parcialmente Ja pr?,dUCCIil de CQ~ me-
diante el uso de unn mayor proporc1on de las ~nl<:rfns .t?-
tales, como cidos grasos (> 40%), y una diSll.llllllCion
concomitante de la proporcionada. como hidratos de.c:lr-
bono (<50%). La alimentacin entera) en ~stas condt.clo-
nes se hace especialmente ttil en su maneJo en la l!mdad
de cuidados intensivos micntrns deben ser somettdos a
ventilacin mecnica.
Cardiopatas congnitas. Las cardiop~t.~s con_g~ni EVALUACIN DE LA ALilVIENTACIN
tas se asocian frecuentemente con desnutnc!on ca!or!co-
protenica. Aunque en estos casos el tratmmento opt1mo
de In desnutricin es la intervencin quirrgica, en mu-
chos cusos ella no es posible en los primeros meses de v!-
da o se ve retrasada por dilicultudes u un ucceso .e.~pe(h
to a la ciruga. Sumado a lu cardiopata y a lus dlllcu.lta-
dcs de alimentarse, frccuentementl.! presentan comphca-
ciones de inf'cccioncs respiratorias (pl'incipalmente bron-
coneumonas). influyendo en conjunto sobre un uu!llcnto
de los requerimientos energticos y en la producc~n.dc
la desnutricin. La alimentacin por sonda nasogastnca
con frmulas hipercalricas y ev~ntualmente du~ante las
horas de In noche es una alternativa pura prevemr o con-
trolar la desnutricin.
SIDA. Los avances en el manejo del SIDA incluyen
un apoyo alimentario con aportes adecuados de nutnen-
tes. La anorexia en las etupas ms avnnz~das de In enfe~
medad lleva a una menor ingestn de nutnentes. L1 ndmt-
nistracin mediante sonda nasogstrica, ya sen durante la
,.hospitalizacin o en el hogar, permite mantener un m~jor
estado nutricional, que influye sobre una prolongacin
de la supervivencia y en mejores condiciones.
Enfetmo en condicin crtica. Las enfermedades
ms frecuentes en pases como el nuestro, que reql!ieren
un manejo intensivo en pedi~tra, incluyend~ la al!mcn-
tacin entera!, son: las infecciOnes resptrato.nas ~U,Jas ~n
lactantes pequeos (bronconeumona) con l~sufiCJencm
respiratoria y conexin a ventilacin mecmca, las me-
ningitis, politruumatizados y ciruga may?r, q~en~aduras
y sepsis. En general ellas tienen la vfa dtgest1va mdem-
ne, permitiendo y requiriendo aportes enter~les, va ~on
da nasoyeyunal o nusogstrica, los que permtten cubnr el
total de las necesidades o en forma combinada con ali-
mentacin parenteral. La magnitud de los aportes de
energa va a estar dada por el grado de hipermetabolismo
de la enfermedad. En la mayora de las condiciones men-
cionadas estarn entre el 10 y 80% adicional al gasto
energtico en reposo normal para la edad. El aporte de
protenas flucta en estas condiciones entre el 15 y 20%
(P%) de las necesidades energticas.
COMPLICAClONES
Pueden ser complicaciones propias del tubo digestivo
(vmitos, diarn:~u, san~mn~.cnto),_ mecn!cas (?ciusin o
rotura de la sonda, asp1racton a Vtas resptratonas), o me-
tablicas (hipopotasemi~, hiperpotasemia, hipogluce.mia,
acidosis, otras). Ademas, cstan todas las potencmles
complicaciones de las gastros.ton;as o ent.erosto~1~s: in-
feccin de 1~ herida operatona, mflamac1n qumuca de
la piel, peric{stomfa y otras.
Tabla 29-4. E\'{//uacin de la respuesta a la alimenta-
cin enter(l/ en pediatra
1. Influir f;worablcmcntc sobre la C!ll'cr!nl!d;!d d.: bus.: en trdtamicmo
1. Ausencia c signos de inlolcmncm dgcs!lva . ..
3. Auscncin c complicaciones m.:tnhlllicas o de otro upo (p. CJ., ns-
pirm:in) . . r.
4. Prl!vcncin o cumcin de s.ignos di! dcsnutric!~ ca unco-proh: 111
en y dc dclicicncins mnricionalcs tnic;s o mul!lplcs
5. Crccimil!nlo al!cuno, si ella si! prolonga . Stcl'cnsun RD. Fccding und nutritiun in childrcn with dc\'clopmcntul
6. Sin signos de dclici.:nclas nutricionnlcs cspcc111cas
ENTERAL
Se puede el'cctunr mediante el cumplimiento de los ob-
jetivos en lu enfermedad en que se est usando y una eva-
lunci6n nutricional adecuada (tnbln 29-4). .
En resumen, In nlimentacin entera! es unn hemumen-
tn teraputica de gran valor en clnica pedhtricn, ~ue an
en lu actualidad sigue perfeccion:ndose .. Rcq~ICre u.n
manejo especializado por un cquip? ~e aststenc.~n. nutn-
cional, con mirus u obtener los nmx1mos benellc1os en
enfermedades especfticas y disminuir los riesgos p~ten
ciales de su uso. Necesita adems de recursos muter.IUI.es
indispensables: sondas de alimentacin, bombas de mtu-
sin, frmulas comerciales o en su defecto mdulos nu-
tricionales.
IJIBLIOGRAFA
Bnrbul A. Argininc: biochemistry, physiology, nnd thernpeuticnl impli-
cnlions. JPEN 1986;10:227-238. . muscular y prolongacin de,.ln vida media de algunas
Baue AE. Nulrition nnd melabolism in scpsis ond mulusystem organ
fnilure Surg Clin Nort Am 1991;71:549-565. . dos tradicionales de alimentacin sean insuficientes o
Benoui p, Bislrinn B. Melnbolic nnd nutrilionnl aspects of wcnnmg
rrom mechanicnl ventilnlion. Cril Core M~d 1989;17:181-185. .
Cntnldi-Bctchcr EL, Seltzer MH, Slocum BA. J~n.es KW el ni. Comph-
cutions occurring during externa! nulntJon support. JPEN
Ccr~~~~ :t:~~;;S
7 Los mecanismos de adaptacin descritos permiten
Konstantinides N, Konstnnlinidcs F, Shronls EP,
Holm~n R. Effeci of entcrnl nutrition on in vilro t.e~ts of immune
function in ICU palienls: n preliminnry report. Nulnllon 1990;6:84-
Ch:IIis MJ Snndcrs SV, Websler H, Denn JM, Jnckson D. Early ente
rnl feeding in tbe Pedinlric Intcnsive Cnre Unit. JPEN 1996;20:71-
FA~~B. Guidelines for the scientific review of entera! food products
for specinl medien! purposes. JPEN 1991:15 (Supi):99S-174S.
Fuchs GJ lll. Enlernl support of !he hospilalized child. En: Textboo~ of
Pedintric Nutrilion, Second Edition, Suskind RM, Lewmler-Suskmd
L edilorcs; Rnvcn Press Lid, New York 1993;239-246.
GoU~chlich MM, Jenkins M, Wnrden GD, Bnumer T, Havens P, ~nook
JT, Wesley Alexnnder J. Differentin! cffcct~ of three en;ernl dJclary
regimcns on selected oulcome. vnnables m burn pnuenls. JPEN
1990;14:225-236. . ... . promiso nutricional preexistente asociado con condicio-
Lnccy JM, Wilmore DW. 1s Glutnnune n condtllonnlly csscnunl oml~
noncid? Nutr Rev 1990;48:297-309.
Logruun F Castillo CD. Alimentacin enlernl precoz en laclnnles con
infeccin rcspirnlorin bnjn. Rev Chil Pedintr 1991;62:167-173.
Lebcnthal E.lnlrnclnblc dinrrhen in infnncy. En: ~extbook of Gnslro~r
terology ond Nutrilion inlnfnpcy. Sccond Ediuon. Lebenthnl E, e 1-
lor. Rnven Press Ltd,Ncw York, 1989;1077-1091.
Lcwis D. Khoshoo V, Pcnchn17. PB,Stcvcrs Gollndny.E.Impacl ~r.nu
tritimml rchabililuliou on gnstrocstphng.:al rcOux m ncurologc,tlly utilizacin como sustrato energtico principal.dumntc el
impnire chilrcn. J Pedinlr Surg 1994;29:167-170..
Mnrin MV, Rosati MP. Las Heras MS, Rhe~u ce:. Cnsullo.CD. Rccu=
pcrncin nutricional e lnclnnlcs con card10pnha congml~ Y dcs!1u
tricin severa, con una dicta hipercalricn. Re1 Ch1l Pedmtr
!990;61:303-309. . . 1
McCnrlhy MC. Nutritionnl supporl in the criticnlly ill surg1cal pat1en
Surg Clin Norlh Am 1991;71:831-841.
McMuhon MM, Bcnoui PN, Bislrian BR. A clinicnl upplicution of
excrcise physiology nnd mnrilionul supporl for lhc mcchnnictJly
vcntila!ed pnlienl. JPEN 1990;14:538-542.
McNcil NI. Thc conlribution of lhe Jnrge inlcstinc lo cncrgy supplies in
man. Am J Clin Nutr 1984;39:338342.
Mobarhan S, Trumborc LS. Entcml Juhc fccing: A clinicnl pcrspccli
1'c on recen! :tdvunces. Nutr Rev 1991;49:129-140.
Muntccalvo MA, Stcgcr KA. Farbcr H\V el ni. Nutritimml outcmnc and
meumonin in .criticul cnrc puticnls mndomizcd lo gnslri~ versus jc-
JUnnl Jubc fcedings. crit. Cure Med 1992;20: 1377-1387.
Nichols DG. Respirutury musclc pcrfunnnncc in inl';nus nnd childrcn. J
Pcdiutr t991; 118:493-50 J.
Nirgiolis JG, Hcnncsscy PJ, Andmssy RJ. Thl! cffccls of un nrginine
free entera! die! on wonnd hcaling nnd inm1unl! function in !he posl-
surgicnl rnt. J Pedintr Surg 199t ;26:936941.
Nordgunrd 1, Stenbaek Hansl!n B. Brobech Mortenscn P. Colon ns u di-
gcstive organ in pntients with shorl bowel. Lnnce1 1991;3.J3:373-376.
Rebouche CJ, Pnulson DJ. Cnrnilinc mctnbolism nnd funclion in hu-
mans. Ann Rcv Nutr 1986;6:41-66.
CAPTULO 30
Asistencia nutricional intensiva:
nutricin parenteral
MARA ISABEL HODGSON B.
INTRODUCCIN
La complejidad creciente de In patologa de los pa-
cientes hospitalizados hace que muchas veces los mto-
inaplicables, con el consiguiente deterioro nutricional si
la situacin se prolonga. Adems, el tratamiento de lapa-
tologa que motiva el ingreso relega a un segundo plano
el maneJo nutricional, e incluso en ocasiones interfiere
con l. Un 30 a 40% de los pacientes peditricos hospi-
talizados presentan desnutricin de grado variable, y es-
ta cifra tiende a aumentar en evaluaciones sucesivas, lo
que revela un compromiso nutricional progresivo en el
transcurso de la hospitalizacin.
Los factores involucrados en la gnesis de In desnutri-
cin intrahospitalaria derivan en parte de 1~ enfermedad
propiamente dicha (ingesta insuficiente, malabsorcin,
aumento de los requerimientos) y en parte dependen de
la accin mdica (dietas inadecuadas, iatrogenia, uso de
mtodos diagnsticos que interfieren con la. alimenta-
cin). Con frecuencia se suma a estos factores un com-
nes socioeconmicas y ambientales desfavorables.
El ayuno prolongad,o induce una respuesta metablica
cuyo objetivo es reducir las prdidas de nitrgeno y dis-
minuir progresivamente el gasto energtico. La disminu-
cin de los niveles de insulina circulante permite la mo-
vilizacin de cidos grasos desde el tejido adiposo y su
de que el niiio tiene un gasto energti~o basal ms al lo y
ayuno; adems, los cidos grasos libres son utilizados a
nivel heptico para la sntesis de cuerpos cetnicos, los
que al ser empleados como fuente energtica por tejidos
previamente dependientes d~ glucosa permiten reducir la
neoglucognesis con el consiguiente ahorro de aminoci-
dos. Esto, a su vez disminuye las prdidas nitrogenndas
Asislcncin nutrlcionnllnlenshn: nutricin pnrcnlcrnl 335
Rtlgcrs BT, Arl'cdsun J. Msnll M. Dcmenuh RR. Hypoxcmiu during
oml fccding ol' children with s.:vcre cerebral palsy. Dcvclop Mcd
Child Neurnl 1993;35:3-10.
Schwa17. SM, Gcwi1z II'IH, Scc CC. Hcrzin S. Glussmun MS. Mcdow
CM. Fish BC, Newmun U. Enlcrnl murition in infums with c:nn
gcnilnl hcurt discnse nnd growth failurc. l'cdiutrics 1990;Hfd6H-
371.
Soubtl WW, Smith IU, Wihnnrc DW. Glutnminl! llll!lnlmlism by !he in-
lcstinnl 111ll'l. JI'EN 1985.9:608617.
disubilitics. Pediatr Aun 1995;2.:255260.
Wcisstnub SG. Caslillu CD, Frstcr JM, Drionl!s C. Nutricin en ~:lni
liucun dni\u ncurnlclgicu. Re\' Chil Pcdi;llr 1996:67(3).
Wihnure DW. Smith RJ. o Dwycr ST el ul. The gut: n cenlrul orgnn uf-
lcr surgicnl stress. Surgery 1988; IW:917-923.
Yunis KA, Oh W. Ell\:cls of intnl\'cnuus glucose Jouding on oxigcn
consumption, curbon dioxic Jrouclion, nnd rcsting cxpcndilurc in
infunts wilh brunchopuimmmry displnsiu. J Pcdintr 19!19;1 15.127-
132.
y permite una presentacin relativa de la masa proteica
visceral por redistribucin del nitrgeno desde el tejido
protcfnas circulantes.
El uso prolongado de soluciones glucosadas, al mante-
ner niveles plasmticos de insulina ms elevados, inter-
fiere con la redistribucin del nitrgeno y favorece el de- .
sarrollo de desnutricin proteica visceral.
prolongar la supervivencia y conducen principalmente a
una desnutricin de tipo mnrsmico, pero no son sufi-
cientes para evitar el balance nitrogenado negativo, por
lo cual si se mnntiene el ayuno irremediablemente se pro-
ducir deplecin proteica.
El estrs metablico secundario a infecciones, trauma-
tismo o ciruga desencadena un aumento de las hormonas
catablicas (glucagn, catecolaminas, corticoides), y de
prostanoides y citoquinas proinflamatorios, que favore-
cen In rpida movilizacin de sustratos desde el tejido
graso y el msculo esqueltico para responder al numen-
to del gasto energtico y permitir la redistribucin acele-
rada del nitrgeno hacia sitios de sntesis prioritaria: pro-
tenas viscerales, protenas de fase aguda, del sistema in-
munocompetente y de reparacin tisular.
Las consecuencias nutricionales del ayuno y del estrs
se ven agravadas en los nios por la menor disponibili-
dad de reservas, lo que constituye una situacin crtica en
el recin nacido de bajo peso. A esto se agrega el hecho
un recambio proteico ms acelerado que el adulto. Por
estas razones es necesario comenzar el apoyo nutricional
de los pacientes peditricos lo antes posible. Para enfati-
zar este ltimo concepto conviene recordar que la super-
vivencia de un prematuro de 1.000 g de peso sometido a
ayuno sin estrs es de cuatro das, en un niiio de 2.000 g
 336 Nuh'lcln, nllmcnlncin y trastoanos nulrlclonnlcs
es de diez dfas y en un recin nacido de trmino de 3.500
g se prolonga hasta 28 dfas.
En In aclualidad existe la posibilidad de emplenr lcni-
cns de apoyo nutricional que permiten evitar In desnutri-
cin intrahospitalnrin y corregir estados del1citnrios pre-
existcntes,lo que mejora el pronstico del paciente. Este
hecho ha sido demostrado de manera evidente en pacien-
tes quirurgicos.
La efectividad del apoyo nutricional depende en gran
medida de una indicacin oportunn y adecuada. Esto ha-
ce necesaria la identificacin temprana de todos los pa-
cientes que ingresan con compromiso nutricionnl, lo que
obliga a realizar una evaluacin completa del estado nu-
tricionnl, en especial en aquellos pncientes portadores de
pato logra hipercatablica.
Los parmetros para identificar a los pacientes pedi-
tricos de alto riesgo nutricional pueden resumirse de la
siguiente manera: a) peso para la talla por debajo del
90% del estndar; b) prdida reciente de peso igual o ma-
ym al 10% del peso habitual; e) falta de ingesta oral por
un per(odo mayor de 3 dfas o ingesta insuficiente por un
lapso mayor; d) albmina srica menor de 3 g/dL en el
lactante y menor de 3,5 g/dL en el nio mayor; e) prdi-
das aumentadas de nutrientes por el tracto gastrointesti-
nal, el aparato urinario (proteinurin), la piel (quemadu-
ras), secreciones y drenajes; f) aumento de Jos requeri-
qlientos calricos (hipermetabolismo) o proteicos (hiper-
catabolismo) .. Esto ltimo puede objetivarse a travs de
la medicin del nitrgeno en orina de 24 horas (ureico o
total), y g) uso de drogas con propiedades catablicas o
que intertieren con la alimentacin.
Una vez evaluados los parmetros anteriores, la deci-
sin de iniciar asistencia nutricional es el resultado del
balance entre el estado nutritivo, In gravedad de la pato-
loga y la capacidad de In ingesta oral para satisfacer Jos
requerimientos. Este anlisis debe ser repetido en evalua-
ciones sueesivas, ya que la situacin puede cambiar en el
transcurso de la hospitalizacin.
La necesidad de un apoyo parcial o totnl, ni igual que
la va de eleccin (entera! o parenteral}, depender de las
condiciones del paciente y de In relacin riesgo-benefi-
cio, en especinl en el caso de tcnicas ms complejas.
DEFINICIN
La nutricin parenternl (NP} es una tcnica de asisten-
cia nutricional intensiva que consiste en la ndministrn-
.ci6n de soluciones de nutrientes por vfn intravenosa en
cantidad suficiente para cubrir los requerimientos nutri-
cionales.
El desarrollo de In nutricin pnrenteral ha sido uno de
los grandes avunces tecnolgicos de las tltimas dcadas.
La idea de incorporar nutrientes por va intravenosa se
plante hace ya varios siglos. cuando se descubri que
una vez nbsorbidos, los alimentos pasaban al torrente cir-
culatorio y. por lo tanto. la infusin de nutrientes por es-
In_ va podfa ser una alternativa en pacientes que no po-
dmn comer. La primera comunicacin sobre alimentu-
cidn pnrcntcrnl exitosa en pacientes peditricos dntu de
19~4. pcr~ rc~ina lincs d': lu dcada de 1960, gracias a
l~s mvcsugacmn.es de Dudnck y col . se logr superar las
dtficult~d~s tcntcus y conseguir el objetivo de promover
un crecnmento adecuado con el uso exclusivo de solu-
ciones intravenosas. Desde entonces se han realizado
esfue1zos dirigidos a mejorar lns soluciones, las vas de
acceso y los mtodos de control. hastn convertir la nutr-
ci6n parenteral en una herramienta teraputica segura y
de uso frecuente en el pnciente hospitalizadq.
Por ser un procedimiento de alto costo y no exento de
complicaciones, su indicacin y manejo deberan estar a
cargo de un equipo profesional especializado.
INDICACIONES
Ln indicacin de NP est restringida a aquellos nios
en los cuales el uso de la va digestiva est contraindica-
do o es insuficiente y que deban permanecer en ayuno
por un perodo superior a 4 o 5 das. En recin nacidos,
lactantes pequeos o nios con deterioro ntricional pre-
vio se In debe indicar antes.
Las indicaciones ms frecuentes son las anomalas
gastrointestinales congnitas o adquiridas que requieren
conecci6n quirtgica (atresias intestinales, fstula tm-
queoesofgica, hernia diafragmtica, vlvulo, peritoni-
tis), la enterocolitis necrotizante, algunos casos de dia-
rrea intratable, el sndrome de intestino corto y los recin
nacidos de muy bajo peso que no pueden tolerar aportes
enterale's adecuad9s en los pl'imeros das o semanas de
vWL ' . . duracin del procedimiento va a ser limitada es prudente
La NP constituye un apoyo importante en el manejo de
pacientes crticos, pero en estos casos deben evaluarse
muy bien las ventajas y las posibles complicaciones de
un apoyo nutricional agresivo. En este grupo es de gran
utilidad, cuando es posible, la medicin del gasto energ-
tico niediante calorimetra indirecta y -la evaluacin de
prdidas de .9itrgeno mediante determinacin de nitr-
geno urinario total, que permite estimar el grado de hi-
percntabolismo.
En los ltimos aos se ha sumado al grupo de candi-
datos a recibir NP el grupo de pncientes oncolgicos a
los que se les administra quimioterapia agresiva y~os so-
metidos n trasplante de mdula sea.
VfAS DE ADMINISTRACIN
Ln decisin de usar una va venosa pel'ifrica o central
pura In infusin de nutrientes debe basarse en la dumcin
cstimnda del procedimiento de apoyo nutricionnl.los re-
querimientos cni<Sricos,la facilidad de accesos venosos y
la frecuencia de complicaciones.
La nutrici<Sn perifrica se usa en apoyos de cm1o pla-
zo, para proporcionnr nutricin pnrcinl a pacientes que
no son cupuces de ingerir cantidades suficientes por vfa
cnterul o cuando no es posible el acceso a una va central.
La osmolalidad de la mezcla infundida por esta va no
debe superar los 600 a 700 mOsm/L, lo que limito In con-
centracin en el aporte de nutrientes. Esto es especial-
mente importante en pacientes que requieran restriccin
de volumen. Es In vfa ms usada en los recin nacidos.
El manejo apropiado de esta va venosa es fundamen-
tal debido n que las soluciones son hipertnicas y pueden
producir flebitis por irritacin qumica: frente a cunlquicr
signo inflamatorio debe retirarse la aguja o tcfln y bus-
car una va alternativa.
La va central permite el uso de soluciones 1ms con-
centradas debido a que la mezcla se diluye con rapidez ul
ser infundida. en venus de alto flujo. Est indicada en pa-
cientes que requieren NP por perodos prolongados.
cuando no se dispone de vius perifricas y cuando los re-
querimientos nutritivos o In disponibilidad de volumen
obligun a usar soluciones cuya osmolalidad supera los
1
mrgenes tolerados por las venas perifricas. Se reco-
mienda no superar los 1.300 a 1.500 mOsm/L.
Los catteres implantables son la eleccin en caso de
apoyo parenteral a largo plazo y cuando existe la posibi-
lidad de NP domiciliaria.
Todo c.:mter central debe ser controlado radiolgica-
mente antes de iniciar la infusin de In NP. Lo ideal es
que se lo utilice de manera exclusiva para NP ya que es-
t comprobado que el uso para mltiples funciones, y el
uso de cattetes de doble o triple va, aumenta el riesgo
de infeccin, salvo cuando ste es utilizado por un plazo
muy corto (<6 das). Sin embargo, en pacientes crticos
con frecuencia se requiere ms de una v(a central. En es-
tos casos es posible usar el catter de tres vas para NP
estableciendo una polftica de cambio peridico con gufa
de alambre.
REQUERIMIENTOS.
En trminos generales, las recomendaciones de aporte
calrico en NP son un 10 a 15% inferiores a las requeri-
das por va entera! (tabla 30-1). Sin embargo, cuando la
administt'ar un aporte que cubra el gasto basal y. las ma-
yores demandas ocasionadas por la patologa, sacrifican-
do inicialmente el crecimiento. Esto es especialmente v-
lido en pacientes crticos, ya que un apoyo nutricional
ms agresivo favorece las complicaciones metablicas
(hiperglucemia, hipertrigliceridemia) y contribuye a au-
mentar los requerimientos ventilatorios. En la medida en
que se supere la condicin crtica podr aumentarse de
manera gradual el aporte calrico. Cuando no se cuenta
con calorimetra puede estimarse el gasto de reposo me-
diante frmulas que consideran In edad y el peso (tabla
30-2).
Las recomendaciones de aporte proteico se incluyen
en el tabla 30-1. Conviene recordar que en los pacientes
crticos es prcticamente imposible lograr un balance ni-
trogermdo positivo; de hecho, el alcanzar un balance po-
sitivo sugiere que el estrs grave ha sido superado. Para
optimizar el aporte es recomendable In medicin seriada
de la prcalbmina, In albmina y el nitrgeno ul'inario,
siempre que esto ltimo sea posible. . obtenctun perlil plusnutico de aminocidos similar ni de
La NP debe iniciarse con aportes cnltSI'icos y proteicos
inferiores a los requeridos que se aumentan de manera
gradual hasta alcanzm los aportes deseados en un plazo
de 3 ~ 5 ~J(~s. En apoyos parciales, In progresin puede
ser mas raptda.
Para promover una utilizacin proteica ptima es reco-
mendable aportar entre 150 y 200 kcal no proteicas por
cada gramo de nitrgeno, aunque en pacientes con estrs
severo esta relacin puede ser menor (100-150 kcal).
El volumen total de NP que se debe indicar depende
de In edad del paciente, del estqdo de hidratacin, de la
Tabla 30-1. Aportes diarios de energa y protenas re-
COIIU!IIdados C'/1 lllllrl'cidll JWI'l'llteral total
Edacl(wios} Energfa (km/lkg!tlia} tlmitwclddtJS (glkgltf(a)
0-1. 80- 110 2.0. 2.'i
1 -7 75- \)(1 1.5-2.0
7- 12 60-75 1.52,0
12. 18 30-60 1.0- 1.5
Asistencia nntl'lclonnl intensiva: nutl'icin pnrcntcrnl 337
i
Tabla 30-2. Ecuaciones para esti111ar el gasto energti-
co de repaso (OMS 1985)
GER e.vlimado (kcalldfn)
MujerL"s
Hdml(mios) 1/omhrt's
0-3 (6!1,9 x peso'')- 54 (61.0 x peso)- 51
3- lO (22,7 x peso) +495 (22.5 x peso) + 499
10. 18 (17 ,5 x peso)+ 651 (12.2 x peso)+ 746
patologa asociada y de los aportes hfdricos comprometi-
dos en otros tratamientos. Cuando no existen restriccio-
nes se recomienda iniciar la NP con aportes de 100-120
mL/kg/dn en nios de menos de 1O kg de peso y de
1.500-1.800 mL/m 2/dfa en los de ms peso.
COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES
La mezcla de NP debe incluir una fuente nitrogenada,
sustratos energticos (glucosa y lpidos). electrlitos, mi-
nerales y vitaminas. .
Aminocidos: Las fuentes nitrogenadas actualmente
disponibles son mezclas de aminocidos cristalinos que
apm1an aminocidos esenciales y no esenciales en pro-
porcin adecuada (40-45% esenciales), en concentrnc.:io-
nes que varfan entre 3,5 y 10% y cuya osmolalidad apro-
ximada se obtiene multiplicando la concentracin de
aminocidos en g/dL por 100.
Las mezclas estndar (de uso habitual para adultos)
cubren adecuadamente los requerimientos proteicos de
lactantes y nios mayores. Sin embargo. en recin naci-
dos, especialmente en prematuros, es recomendable el
uso de mezclas que contienen mayor proporcin de ami-
nocidos esenciales (50-60%) y que incluyen cistena (en
la mezcla o como aditivo), taurina y una mayor cantidad
de tirosina e histidina. Estas soluciones favorecen una
mayor ganancia de peso y una mejor retencin de nitr-
geno que lns mezclas convencionules. Adcms, permiten
los nios nlimentudos con leche mutcrna. Pot' otm parte.
estas soluciones se asocian con una menor incidcnda de
alteraciones hcptticas en lu NP prolongada.
Las soluciones con mayor aporte de mninmc.:idos ra-
mificados o con aporte exclusivo de uminmcidos esen-
ciales, formulndus para patologas especficas. no han si-
do lo suficientemente evaluadas en pacientes peditricos.
En general se recomiendan aportes iniciales de 0.5
g/kg en recin nacidos y lactantes pequeos y ele 1 g/kg
en nios mayores. con incrementos diarios de 0,5 g/kg
hasta alcanzar el aporte deseado.
Soluciones glucosadas: La glucosa contina siendo la
fuente ~nergticn 111lS usada en NP. Por lratarse de glu-
cosa monohiclm proporciona 3.4 kcal/g y habitualmente
constituye el 40 u 60% del aporte calrico total. Est dis-
ponible en soluciones al S. 10. 20, 30 y 50%, cuya osmo-
lalidnd se calcula multiplicando por 55 la concentracin
de glucosa en g/dL. Esto restringe su tiso en venas pcri-
:l
tericns n concentraciones mximas de 10%; si se udmi-
nistrnn soluciones ms concentradas es necesario em-
plear unn va de alto flujo.
Se recomienda iniciar In NP con cmgas de gluL'osn de
4 a 5 mg/kg/minuto (6 a 7 g/kg/d(a) e ir aumentando gra-
 338 Nutricin, nllmentncin y lrnslnrnus nulricionnlcs Asislencln nutrlciunallntensivn: nulricltn llarcnlcJa! 339

En pacientes con dimTca persistente u ostomas ele al- mitaciones. ya t]Uc los cationes bivalentes establecen
Tnbla 30-3. Soluciones de elecrrliiOs y minerales urili:adas en maric:in pcmmteral lO llujo, puede ser necesario un uporte de cinc adicional, puentes covalentcs entre las partculas de In emulsin y
Osmnlaliclcld ya que se pierden 16-17 mg/L de tluido gastrointestinal; facilitan su conlescencin.
tlmrtts
(mEqlam) (mO.<mle~mp) c.:ste mnyor aporte no es posible en mezclas 3 en l. En NP La frmula de NP debe administrarse usando una
So/ucitln Prtst'IIWricS/1
exclusiva prolongada puede ser necesaria tambin la su- bomba de infusitn pura usegurur un !lujo conlinuo. Si no
J5 Na J;i Cl 70 plementacin con selenio, pero su aporte no se justiticn se dispone de bolsas de mezcla. debe uscgurarsc el flujo
NaCI Amp. 20 mL ni 10%
J7 Na J7 ucetato 7-l en In NP de corto pluzo. La administrncin de hierro en continuo de los uminmcidos y una fuente calrica en lm-
Na ac~:lato Amp. 10 mL al 30%
IJ K IJ Cl 27 la mezcla de NP es temn de controversia debido a los po- ralelo. Los lfpidos deben administrarse en fornm conti-
KCI Amp. 5 mL al 20'7<.
11 K 11 fosfa1o 22 sibles efectos colatcrnles. nua por 24 horus y por lo menos en 12 homs. El equipo
K fosfato Amp. 10 mL ni 15%
JI K 31 ncelnto 62 Vitmninns: Los aportes recomendados se detnllan en de infusin debe cambiarse diariumente.
K ucetnlo Amp. 10 mi. ul 30%
Amp. JO mL ni IO'i'c .t,6Cn 4,6 gluconato 5 la tabla 30-6. De los preparados disponibles, el MVI-12
Ca glucunmo
10 ~lg 10 sulfato 10 cubre adecuadamente los requerimientos vitamnicos de
Mg sulfato Amp. 5 rnL ni 25'7~
nios mayores y debe adaptarse su dosificacin para ni- MONITOREO Y COMPLICACIONES
Amp.2mL 2mg Zn lmg Cu os menores. En stos, el ideal es usar la formulacin es-
Oligoelemcntos
0,4mgMn 0,01 mg Cr pecialmente diseada para cubrir sus requerimientos El monitorco permite evaluar In tolerancia al procedi-
Zn sulfuro Amp. 10 mL ni O,Mll% 20 mg Zn (MVI peditrico). que un no est disponible en nuestro miento, detectar posibles complicaciones y adecuar los
medio. Debe rccordursc que el MVl-12 no contiene vita- aportes segn los resultados obtenidos con clnpoyo nu-
mina K, por lo que es necesario administrarla por va in- tricional. Los controles deben efectuarse con mayor fre-
tramuscular en un esquema semanal ( 1 u 5 mg). cuencia en las etapas inicinlcs y en los pacientes crlicos.
duulmcntc la carga en 1-2 mg/kg/minuto cada da hasta g/kg/du en premnturos) hasta alcanzar 2-3 g/kg/dfa. El Deben incluir peso diurio y bnlunce hdrico u fin de el'cc-
llegar ul nporte deseado. En trminos gcnerulcs no es upmte del 30 al 40% de las caloras en la forma de lfpi- tunr los 1uustes correspondientes en el volumen indicado.
conveniente ~uperar lo~ 12 mg/kg/min en lactantes)' re- dos reduce los riesgos derivados de una sobrecarga de PREPARACIN Y ADMINISTRACIN Eti lu tabla 30-7 se presenta un esquema sugerido de mo-
cin nacidos. y 8. mg/kg/min en nios mayores. Aportes glucosa. Aportes de 0,5 g/kg de LCT o de 1 g/kg de DE SOLUCIONES nitorco. Si no se cucntu contcnicus de micromtodo de-
superiores u los mencionados se usociun con un muyor MCT/LCT son suficientes pnru prevenir la clelicienciu de be nproveehursc ul.nuximo la sungrc extrufd11 para lograr
riesgo de que se presente hgado grnso, retencin de col cidos gmsos esenciales. Las soluciones de NP deben ser preparadus diariamen- un ptimo rendimiento con el menor volumen.
y balance hdrico positivo. Electrolitos, minerales y oligoelcmentos: Las solu- te por personnl especializado (qumico farmacutico, en- La medicin de la prcalbmina es un elemento de grnn
Emulsiones de lpidos: Proporcionan cidos grasos ciones habituales disponibles (tabla 30-3) se agregan a la fermera), con tcnicn estril y en lo posible bajo campa- valor ya que por su corta vida medin (2 a 3 das) permi-
esenciales y sustratos de alta ~e.nsidad energ!icu Y. baj.a mezcla en cantidad suficiente pnrn cubrir los requeri- na de flujo laminar. te detectar cambios recientes en el compartimiento pro-
osmolalidad. Pueden ser admmtstradus por vta penfn- mientos (tablas 30-4 y 30-5}, los que pueden variar de La adicin de heparina a las soluciones reduce el ries- teico visceral y evaluar en corto plazo los resultados del
ca. Estn disponibles en concentraciones del 10 y 20%, acuerdo con la patologa, por lo que es necesario efectuar go de trombosis en catteres centrales y de flebitis en las apoyo nutricional.
que aportan 1,1 y 2,1 kcal/mL respectivamente, .con os- un ajuste posterior de acuerdo con los resultados de los V(!nas perifricus. Se recomienda agregar 0,5-1 unidad La evaluacin nutriCional debe incluir determinacio-
molalidades de 280 y 340 mOsm/L. Las emulsiOnes al controles de laboratorio respectivos. por mL de mezcla de NP. nes semanales de talla y perfmetro ceflico (en recin na-
20% son mejor toleradas debido a que contienen una me- Conviene rcordur que el aporte sugerido de calcio no Siempre que sea posible debe preferirse el uso de cidos y lactantes) y puede complementarse con medicin
nor proporcin de fosfolpidos, lo que facilita su depu- es suficiente para promover una mineralizacin ptima mezclas 3 en 1, esto es aminocidos, glucosa y lpidos de los pliegues cutneos y el permetro braquial.
1 racin y eventualmente disminuira el riesgo de hepato- en especial en recin nacidos de muy bajo peso y cuando en la misma bolsa, JlOrque permiten reducir la manipu- Va venosa: Las complicaciones relacionadas con la
\} toxicidad. la NP constituye el nico aporte nutricional por perodos lacin de la va, dis.minuir la osmolalidad total de In va venosa pueden ser mecnicas o spticas. En las venas
1:
Las emulsiones convencionales, elaboradas a base de prolongados. El aporte m~ximo tolerado es de 20 ~!-- de mezcla y aumentar el tiempo de infusin de los lfpidos, perifricas pueden producirse flebitis y lesiones cutneas
aceite de soja y crtamo, contienen slo cidos grasos de gluconuto de calcio por htro de mezcla 3 en 1 (hptdos, con lo que disminuye el riesgo de sobrecarga y aumenta derivadas de fa extravasacin de soluciones hipertnicas.
cadena larga (LCT). Las mezclas M~T/LCf .contienen aminocidos y glucosa en la misma bolsa), y de 30 rnLIL In tolerancia. Las complicaciones mecnicas asociadas con la instala- .
tcidos grasqs de cadena lurga y medtana, en tgual pro- en mezclas que no incluyen lfpidos. Las soluciones. de Por tratarse de una emulsin tiene algunas limitacio- cin del catter central incluyen neumotrax, hemotrnx,
porcin. Estas ltimas son mejor toleradas por los pa- aminocidos diseadas para recin nacidos (Trophamme, nes para mantener su estabilidad. Debe administrarse infusin de soluciones hipertnicas en la envidad pleural,
cientes crticos debido a que los triglicridos de cadena Aminosyn PF) tienen un pH ms cido, lo que permite la dentro de las 24 horas siguientes a su prepamcin y la o pericrdica, puncin arterial y embolia area.
mediana (MCT) usan vas metablicas diferentes, son adicin de mnyor cantidad de calcio. . adicin de calcio, magnesio y cinc est sujeta a ciertas li- El cntter central debe ser manejado en forma asptica
menos dependientes de la carnitina y ms estables en Las soluciones de oligoelementos actualmente dtspo- y se recomienda efectuar curaciones tres veces por sema-
mezclas con glucosa y aminocidos. nibles contienen slo cinc, o bien cinc, cobre, mangane- na. La complicacin ms seria asociada con la penna-
Se recomienda administrar aportes iniciales de 0,5 so y cromo, con una relacin Zn/Cu de 2:1, por lo que el Tabla 30-6. Aportes diarios 'de vitaminas recomenda- nencia del catter central es la sepsis de ese origen. Los
g/kg que se incrementan a razn de 0,5 g/kg/dfa (0,25 aporte de cinc de esta solucin no debe superar los ?O- dos en nutricin parenteral
lOO ~tg/kg para evitar una sobrecarga de cobre. Una so-
lucin para uso peditrico debera aportar Zn y Cu en re- Premamros O-JO m1os# > l0011os"'
lacin de 5:1. En caso de colestasia debe suprimirse el Vitamina . (Dosslkg) (Dosisldfa) Tabla 30-7. Esquema de monitoreo sugerido durante la
aporte de cobre. 11utrici611 parenteral
Tabla 30-4. (;amidades recomendadas de electrlitos)' A (~rg) 500 700 990
minerales jJa.ra nutricin parenteral en nios Etg) 2.8 7 10 Frecllellcia de co/1/ro/es
K(.tg) 80 200 1.000
2-4 mEq/kg D(UI) 160 400 200 Parmetro Pedoclo inicial Poseslflbili~aciJI
Sodio
Potasio 2- 3 mEq/kg Tabla 30-S. Aportes diarios de oligoelementos en mttri- Glucosuria c/6-8 h Diaria
Cloro 2-3 mEq/kg cido nscrbico (mg) 25 80 100 Densidad urinnrin c/6-8 h Diaria
cin parenteral Tiamina (mg) 0,35. 1,2 3
Acetato 1-4 mEq/kg Glucemia o HGT Diaria 2-3 veces por semana
0,25 - 0,5 mEq/kg Riboflavinn (mg) 0,15 1,4 3,6 Eleclrlitos Diario 2 veces por semnnn
Magnesio Cinc N. ureleo plasma c/2-3 das 2 veces por semana
Gluconuto de calcio: Prematuros 400 tglkg Piridoxina (mg) 0,18 1 4
250 tg/kg Cakemia 2-3 veces por semana Semannl
Recin nacidos 300 - 500 mg/kg Lnclantes < 3 meses Niacinn (mg) 6,8 17 40 Pcrril bioqulmico t\1 inicio Scnmnul
Liiclilnlcs > 3 meses lOO tg/kg
Laclanlcs y niilos 100 - 200 mg/kg 50 tglkg (5.000)* Ac. pantulnico (mg) 2 5 15 Triglicridos c/2-3 dlas Semmml
Nios nmyores Prenlbminn 2 veces pur scmnna Semnnnl
Adolescentes 50 - 100 mg/kg Cobre 20 tglkg (300) Biotina(tg) 6 20 60
0,2 tg/kg (5,0) Folato{ftg) 56 140 400 Mngncsemin 1 vez por semnnn Semanal
Fosfalo: Cromo Bilirrubinn directa Al inicio Semannl
1- 1,5 mM/kg Mnngnneso 1 tg/kg (50) 8 12 (ftg) 0,3 1 5
Recin nucidos 2 tg/kg (30) Gases en sangre Segn necesidad
l mM/kg Selenio N urinario total 2 veces por senmna Scmunal
LactmHes y niiios 1Aponc cquivolcnlc 1 scl de MVIK:dilrico.
0,5-1 mM/kg Apunecquiva!clllca 1 sctdcMVI12.
(en orinn 24 h)
Adolescente~ Aportt"S tn~:dmos recomendados.
 340 Nutricin, nllmentncln y trastornos nnlrlclonnles
microorganismos ms frecuentes son Staphylococcus tllf-
reus y S. epitlermidis, Grnmnegntivos y Candida albi-
cans. Se debe sospechar su presencia frente a un cuadro
febril sin otro foco aparente. Si se descarta razonable-
mente otro origen del cuadro febril, debe retirarse el ca-
tter, pero antes se debe extmer una muestra para heme-
cultivo a tmvs de l y In punta y el trayecto subcutneo
se deben enviar al laboratorio para realizar un cultivo.
Cuando se trata de un catter implantnble debe intentar-
se el tratamiento antibitico con el catter in situ, con ex-
cepcin de las infecciones por hongos, en las que est in-
dicado el retiro del catter.
Glucosn: Al inicio se deben efectuar determinaciones
de la glucosuria cada 6-8 horas para evaluar la tolerancia
a In carga de glucosa. Si el resultado es positivo debe de-
terminarse la glucemia en el laboratorio o mediante cintas
reactivas. Cuando se constata hiperglucemia debe redu-
cirse In carga de glucosa en un 25-30%, con lo que se con-
trola la situacin en la mayor parte de los casos. Es excep-
cional que deba recurrirse al uso de insulina. De ser nece-
sario administrarla, se recomienda agregar a la frmula de
nutricin 1 U de insulina cristalina por cada l 0-15 g de
glucosa aportada; esta dosis se debe modificar de acuerdo
con los controles de glucemia. El uso de insulina en nios
menores tiene alto riesgo de hipoglucemia y no es reco-
mendable como mtodo para aumentar aportes.
La frecuencia de la hiperglucemin es variable; es ma-
yor en pacientes crticos y en recin nacidos muy inma-
duros y puede deberse a una carga excesiva de glucosa,
a un aumento de la velocidad de infusin o a una dismi-
nua.in de la tolerancia. Su aparicin con cargas de glu-
cosa previamente bien toleradas obliga a investigar In
presencia de infeccin. La hiperglucemia puede inducir
diuresis osmtica con los consiguientes trastornos del
equilibrio hidroelectrolftico. . alto costo y la mayor incidencia de complicaciones hacen
La infusin permanente de cargas elevadas de glucosa
aumenta la secrecin de insulina; por lo tanto, se debe in-
terrumpir el aporte de glucosa en forma paulatina para
evitar hipoglucemias.
Lpiclos: Deben monitorearse los triglicridos plasm-
ticos basales. No debe iniciarse infusin de lfpidos si la
trigliccridcmia es mayor de 150 rng/dL. Posteriormente
deben cfccttmrsc controles luego de cuela modificacin
de aporte. Durunte In infusin, los niveles plasmticos de
triglicridos dchen ser inferiores u 150 mg/dL en recin
nacidos e ideulmcnte menores de 200 mg/dL en nios
muyorcs. Vnlorcs supe1iores n 250 mg/dL oblignn u rc-
ducit el aporte o a pmlongar el tiempo de administntcin
cuando In inf'usi<Sn es discontinua.
En nios con hipcrbilirrubinemia huy que ser cautelo-
so en el uso de lpidos porque stos compiten con In bili-
rmbina en su unin a In albmina y pueden desplazarla
aumentando el riesgo de kemicterus. Si la bilirrubinn ex-
cede los 12 mg/dL los lfpidos deben limitarse a 0,58 kg.
Aminocidos: La hiperamonemia y In acidosis meta-
hclicu son poco frecuentes con las nctuules soluciones de
aminociclos. pero deben monitorearsc en prematuros y
pacientes crticos. en especial en aquellos con falla renal
o hcpttticu. Se recomienda controlar el nitrgeno ureico
plasJmtico pum cvuluar In tolerancia a la carga proteica
y efectuar detcrminucinnes peridicas de nitrgeno uri-
nario total para estimur el balance nitrogenndo.
Allcrncioncs he):ilicns: La sobrecarga de glucosa
puede producir hgado graso. en especialmente en los pa
cientes con hipoalbumincmia o compromiso nutricionnl
previo. Se manifiesta por una elevucin discreta de las
tnmsnminnsns, hcpatomegnlia sensible e ictericia leve.
La ictericia colesttica es una complicacin frecuente en
lactantes menores y recin nacidos sometidos a NP ex-
clusiva por perodos prolongados. Se manifiesta por un
aumento progresivo de In bilirrubina de predominio di-
recto, elevacin de In fosfntasa alcalina y de In gnmma-
glutamiltranspeptidasn. En la mayora de los casos las al-
teraciones revie11en al suspender la NP, pero en un por-
centaje bajo pueden conducir a fibrosis y dao heptico
pi'Ogresivo. Su etiologa es multifactorial y se descl'ibe
una menor incidencia cuando se utilizan mezclas que
contienen taurina; se administra la NP en ciclos cuando
sta debe mantenerse por perodos prolongados y usando
precozmente la va ei1teral.
El uso prolongado de NP aumenta el riesgo de forma-
cin de clculos biliares, en especial en los pacientes que
han sido sometidos n resecciones de leon.
En pacientes con compromiso nutricionnl previo de-
ben controlarse los niveles de potasio y fsforo con ma-
yor frecuencia, ya que existe mayor riesgo de hipopota-
semia e hipofosfatemia durante la fase de replecin nu-
tricional dada la penetracin acelerada de estos minera-
les al Jrquido intracelular.
CONCLUSIONES
Siempre que sea posible debe preferirse la alimenta-
cin enternl. Su uso temprano se asocia con un menor
riesgo de translocacin bacteriana, es de ms fcil mane-
jo, ms segura y ms econmica. . es un factor de riesgo para numerosas enfermedades, lo
La nutricin parenteral es un excelente mtodo de apo-
yo nutricional cuando el uso de la vfa entera! no es posi-
ble o es insuficiente. Los aportes iniciales deben ser pru-
dentes para evitar descompensaciones metablicas. Su
recomendable el paso paulatino a In vfa entera! en cuan-
to las condiciones del paciente lo permitan.
En casos muy calificados, como por ejemplo pacientes
con intestino corto que no logran adaptarse ni uso de In
va entera!, puede administrarse NP por perfodos muy
prolongados y se puede considerm la NP domiciliaria se-
gun la infrnestl'tlctura de apoyo disponible.
nnn.to<mAI'A
A.S.P.E.N. Board of!Jrcctors: Gudclincs forlhe use of Ptrcnh:ral ami
Entera! Nutrtion in Aduh und Pcdintric Pnticnts. JPEN. 199~:
17(4): 27SA- 49SA.
Commiltcc on Nutrilion. Amcricnn Acnclcmy of Pcdhurics:Pnrcnh!ral
Nutrilion. En Pedlnlric Nutrilion Hnnclbook. Bnmcss LA (cd).l99~:
pp 154-166.
Grccnc HL, Hnmbidge KM, Schnndlcr R. Tsung RC: Guidelines for
!he use of vitnmins, trace clemcnls, cnlcium, mngncsium and phos-
phorus in infnnts nnd childrcn rcceiving lotnl pnrcnleml nulrition.
Am 1 Clin Nutr 1988; 48:1324-1342.
llcird WC: Amino Acid nnd Encrgy Nccds.of Pcdialric Pnlicnts Rccei-
ving Pnrcnleral Nutrilion. Pedinlr. Clin. NA. 1995; 42: 765-789.
Hcircl WC: Pnrcnleml SUJlllllrl of lite Hospitulized Child. En Tcxtbook
of l'cdimric Nutrilion. Suskind RM. Lewinter-Suskind L (cds). Rn-
vcn Prcss. Ncw York. 1993: pp 225-238.
Wnlker WA, !Juric PR, Hnmilton JR. Wulker-Smilh JA. Wntkins
Kcmcr JA: Pnrclllcml Nmrition. En Pedintric Gnstmilllcslinni!Jiscnscs.
JB (cds). B.C. Dcckcr lnc. l'hilndclphin. Tornnlo.l991; pp 16.J5-
1675.
M<tiz A: Manual de Asislcncin Ntllricional. Santiago. Chile. Publica-
ciones Tcnicas Meditcrntneo, 1988.
Pollnck MM: Nutritionnl Support of Childrcn in 1hc Intcnsivc Cure
Unit. En Tcxthook of Pcdintric Nutrilion. Su$kind RM, Lcwinlcr-
Suskind L (cds). Rnvcn J>rcss. Ncw York. 1993: pp 207-216.
Romhcmt JL. Cnldwcll MD (cds)! Pnrenternl Nutrilion. WB Snundcrs
C'nmpnny. Philndclphin. 1993.
CAPTULO 31
Obesidad infanto-juvenil
ELENA SNCHEZ
INT,RODUCCIN
La obesidad es la malnutricin ms frecuente en los
nios y jvenes de los pases desarrollados. Si bien a ni-
vel mundial son mucho ms importantes los distintos ti-
pos de mnlnutricin calrica-proteica, a medida que un
pas se desaJTolln, stos pierden relevancia y aumenta la
importancia de In obesidad.
Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud,
un 50% de los adultos mayores de 40 aos que viven en
los pases desarrollados tienen un peso superior al desea-
ble. En In infancia, la prevalencia varia en funcin de dis-
tintos factores: rea geogrfica, nivel cultural y socioeco-
nmico de la familia, hbitos de vida regionales, etc. Se-
gL1n diversos estudios, hasta un JO% de los nios presen-
tan sobrepeso u obesidad en nuestro medio.
Adems de la frecuencia, existen otros factores que
condicionan la importancia del estudio de la obesidad in-
fante-juvenil: su relacin con la obesidad adulta, la cual
investigando frmacos que estimulen el gasto energtico.
que se traduce en un incremento de la morbilidad y mor-
talidad de los adultos obesos; las dificultades de la lucha
contra la obesidad infantil en una sociedad progresiva-
mente ms consumista y, por ltimo, los problemas de
integracin social, que, por diversas razones, los nios y,
sobre todo, los adolescentes obesos tienen.
ETIOPATOGENIA
La obesidad es una situacin en la que se produce un
exceso de grasa corporal, es decir que no se define por el
peso, sino por uno de los componentes de la musa corpo-
ml, que es In masa grasa. Teniendo en cuenta que el teji-
do adiposo, componente histolgico de la mnsn gmsa. ac- nen un origen ext1gcno y endgeno.
ta en el organismo humano como fuente de reserva
energtica, es lgico deducir que se producin obesidad
cuando existe un desequilibrio entre la ingesta y el gasto
energtico, ya que el organismo humuno no constituye
una excepcin a las leyes ms elementales de In termodi-
mmica.
La ingestn energtica est determinada por el aporte
calrico de In alimentacin. El gasto energtico tiene 3
componentes: metabolismo basal, termognesis y activi-
dad ffsicn. Cuando la in gesta supera el gasto, el exceso se
almacena en forma de depsitos grasos y, por el contra-
rio, cuando el gasto es superior a la ingestn se movilizan
las grasas. stas se depositan en el tejido ndiposo. el cual
tiene una doble funcin: aislante trmico y re~crva ener-
gtica (flg. 31-1).
Cada uno de los componentes del gasto energtico
tiene una importancia diferente, la cual depende de una
serie de factores (tabla 31~.1). El metabolismo basal su-
pone el 73% del gasto en un individuo de vida sedenta-
ria. Su cuanta est en funcin de la masa magra, lu
edad, el sexo, las hormonas tiroideas y la tasa de recam-
bio proteico.
El gasto energtico secundario a la actividad fsica va-
ra segn In intensidad y la duracin del ejercicio fsico;
se considera que en condiciones basales representa el
12% del gasto. Diversos estudios han demostrado que no
existen diferencias en este componente entre las personas
sedentarias delgadas y obesas.
Por ltimo, la termognesis vara en funcin de los si-
guientes factores: estrs, factores psicolgicos, exposi-
cin al fro, composicin de la dieta alimentaria y carac-
tersticas genticas de los individuos. En relacin con es-
tos factores, diversos estudios efectuados en seres huma-
nos y en animales de experimentacin apoyan la existen-
cia de importantes variaciones individuales. Asf, se ha
comprobado que determinadas razas de mtns obesas tie-
nen disminuida la termognesis, de forma que no respon-
den con un aumento de esta energu frente.a In hiperJ'ngiu,
u diferencia de otras ratas normales. En la actualidad se
piensa que en los individuos obesos existe una desregula-
cin energtica, por lo que la industria fam1acutica csu
La composicin ~e la dieu~qjuega tambin un impor-
tante papel en la termognesis. Se sabe que las dictas ba-
jas en protenas favorecen el depsito de grasn,lo mismo
que la alimentacin por sonda. Por el contrario, una in-
gesta de metilcelulosa no supone ningn aporte energti-
co extm e induce el mismo gasto calrico que la misma
cantidad de cnrbohidratos.
COMPOSICIN Y METABOLISMO
DEL TEJIDO ADIPOSO
El componente fundamental del tejido mlipos9 son los
lpidos. de los cuales el 98% son triglicridos. Es10s tie-
IINGESTA ENERGTICA 1
~
-~o
Depsitos
grasos
~~
Metabolismo
/ Actividad Termognesis
basal fsica
GASTO ENERGTICO
Ffg. j(.(~ Esqu~nm de In relacin cntrt: la ingc~ta cncrgtitu.lns com-
ponentes del gnsto energtico y los depsitos gr;1sos.

342 Nuttidn, nlimcnlncin y lrnslornos nulrlcionnlcs
Segn datos proporcionados por Fomon. Widdowson y
Tabla 31-1. Componentes del gasto energtico en 1111
indil'iduo con actilidad sedenwria y factores que lo con Grande Covin (tabla 31-2),la masa grasa del feto pasa
de lO g en la 30;' semana de gestacin a 350 g en el mo-
dicionan mento del nacimiento, es decir el 10% del peso corporal.
Acthidad Ttmwgt1msis Mtwlmlisttwbascrl Esto es debido a un crecimiento importante del nmero de
(12"1rJ (15'7r1 73'7r) clulas -5.JQ al mes de vidn-. A lo largo del primer ao
de vida el volumen de los adipocitos aumenta de O,05 g a
Ejercicio fsico Cnructcrfsticus gcnti~us Edud
0,20 g. Desde los 2 aos de vidu el nmero de adipocitos
s~.~o
Dicta sigue aumentando hasll\ la edad adulta, momento en el
Exposicitin al fro !\lasa magrn
Hormomt~ tiroideas
cual se produce un incremento de los adipocitos de 5 a 15
Estr.!s millones. En la pubertad, los adipocitos aumentan en ta-
Factores psicolgicos Recambio proteico
mao y en nmero. En el adulto, el tamao de estas clu-
las oscila entre 0.20 y 0,30 g y el nmero entre 20 y 40
millones. con grandes variaciones individuales. El desa-
rrollo del tejido ndiposo pasa. por lo tanto, por varias fa-
Los triglicridos exgenos son aportados con In i~ges
ta. y en la luz intestinal son hidrolizados por In ltp~sa ses, de las cuales las nus importantes son:
pancretica en leidos grasos y glicerol. Estas. sust~ncms
son absorbidas por las clulas de In mucosa mtestmal Y Perodo intruuterino, en el cual predomina la nmltipli-
cneil)n celular.
transferidas a la corriente linmtica, donde se rcsintetizan
y se unen a las lipoprotenas formando los quilomicro- Primer ao de vida. en el cual el incremento de tejido
adiposo se produce fundamentalmente a expensas del
nes, que son conducidos a la circulacin gencrul ~ tn~vs
del conducto toncico. Los quilomicrones son cscmd1dos tamao celular.
Perodo puberal. en el cual los depsitos de tejido adi-
por la lpoprotcinlipusu de las clulas endolclinles Y, sus
componentes (glicerol y cidos grasos) son absorb1dos poso numentan muy rpidamente, sobre todo en las
mujeres, por crecimiento simultneo del volumen y del
por los adipocitos mediante pinocitosis, clulas en las
cuales se resintetizan y se almacenan. nmero de adipocitos.
Los triglicridos endgenos provienen de la glucosa, a
travs de la nt!olipognesis,la cual es favorecida por la in- Se ha demostrado que puede ocurrir tambin una mul-
tiplicacin de los. adipocitos a lo largo de la vida adulta,
sulina. sta acta a nivel primario favoreciendo la pene-
tracin de la glucosa en el interior de las clulas. A su vez, segn el grado de acmulo de gros?; .
De lo expuesto sobre In evolucton del porcentaje de
In secrecin de insulina se ve favorecida por la ingesta.
La liplisis, que es el fenmeno contrario al anterior- grasa corporal, se podra deducir desde un punto de vis
ta terico que el primer ao de vida y la pubertad seran
mente descrito, es estimulada por las catecolaminas,los
corticoides, el glucagn y, en menor grado,las hormonas perodos crticos para la adquisicin de obesidad, en l.a
tiroideas y la hormona del crecimiento. medida en que en ;sos momentos se acelera el cre~
miento del tejido adiposo. La experiencia clfnica confir-
En definitiva, el metabolismo lipdico es c~mplejo y su
regulacin es plurihormonal. Las variaciones del gasto ma que stos son, efectivamente. perodos sensibles para
el inicio de la obesidad, pero fundamentalmente en la
energtico que hemos descrito anteriormente en relacin
con mltiples factores -estrs, dieta, etc.- se producen,en- medida en que se inician los estilos de vida en cuanto a
la alimentacin, en el primer caso condicionados por In
trc otros meeanismos, a travs de modificaciones en la li-
beracin y concentracin a nivel sistmico y local de las di- familia, fundamentalmente la madre, y en el segundo ca-
so por los comportamientos de grupos tpicos de la ado-
ferentes hormonas implicadas en el metabolismo lipdico.
lescencia.
DESARROLLO DEL TEJIDO ADIPOSO
FACTORES IMPLICADOS
EN LA PATOGENIA DE LA OBESIDAD
Desde hace algunos aos se conocen las caractersticas
del tejido adiposo a lo largo de los diferentes perodos de
la vida; stas se han determinado a travs de estudios his- En la patogenia de la obesidad intervienen dos tipos de
factores: genticos y ambientales. A pesar de los nume-
tolgicos mediante biopsia en individuos vivos, de mto-
dos de determinacin de In composicin corporal y de es- rosos estudios efectuados, es difcil establecer el porcen-
taje que corresponde a cada uno en cada caso individual.
tudios de necropsias. A este respecto, Claude Bouchard ha desarrollado, sobre
In base de sus investigaciones. un interesante modelo
terico, en el que establece el porcentaje de variancia en
la presentacin de obesidad, entendida sta co'?o ex?eso
Tabla 31-2. Contenido de grasa a diversas edades, se- de grasa corporal. Segn este autor, en la obesidad tipo I
gn Fomon, Widdowson Y Grande Co1in* u obesidad generalizada, el 25% de la variancin es gen-
tica, un 30% se debe n la transmisin cultural y del resto
Edad Peso (kg). Grasa(%} Grasa(g) hasta un 45% est influido por otros factores. En todo ca-
so, y desde el punto de vista clnico, conviene tener en
Recin nm:iuo Jr'j 11-l 385-560
4 meses 7 26,3-28.8 1.841-2.016 cuenta los siguientes:
10,5 23,9-25,6 2.510-2.688
12 meses
24 meses 13 20,6-22 2.678-2.860 1. Predisposicin gentica. Ha sido demostrada a t~a:~s
36 meses 15 18,3-19,5 2.745-2.925 de estudios llevados a cabo en gemelos monoc1got1
35,2 aos 65,4 15.3 10.006
cos criados y educados en ambientes diferentes. La
'Tomndotlc F.G~ndcCovidn 1981. influencia gentica se manifiesta a travs de diversas
modificaciones metablicas que inciden en el gasto
energtico:
a) Indice metablico basal: en individuos obesos se
puede encontrur un vnlor bajo de este fndice, cuan-
do se ajusta en relacin con la mnsn corporultotul
y In mnsn magra.
b) Efecto d~ Jos alimentos sobre In termognesis: se
ha obset:vndo que la termogncsis est descendidu
en algunos casos de obesidad.
e) Cociente respiratorio o ndice de oxidncit1n hidra-
tos de carbono/grasas: un coeficiente nito se corre-
laciona positivamente con In grasa corporul y la
ganancia de peso ..
d) Actividad de In lipoproteinlipnsn del tejido adipo-
so: est elevada en los individuos obesos y no dis-
minuye con la prdida de peso.
2. Factores sociales y culturales. La obesidad se asocin,
en general, con niveles socioeconmicos bajos, y es
claramente ms infrecuente en niveles culturales al-
tos. Ln cultura del pas y del cfrculo de amistades con-
diciona los lubitos alimentarios, las actividades de
ocio y/o ejercicio fsico, el lubito de fu mur y el con-
sumo de alcohol, aspectos que inciden claramente so-
bre In presencia o ausencia de obesidad.
3. Influencia familiar. Hace ya muchos aos se pudo
constatar en estudios epidemiolgicos que el riesgo
de presentar obesidad en In infancia se incrementaba
notablemente cuando alguno de los progenitores era
obeso, en particular cuando Jo era la madre. Esto es
bastaqte razonable si se tiene en cuenta que la etiolo-
ga de la obesidad es multifactorinl. Por lo tanto, la in-
fluencia familiar se debe por un Indo al patrn genti-
co heredado y por otro a los hbitos alimentarios y es-
tilo de vida propios de la familia, vinculados a su vez
al patrn cultural.
4. Tipo y cantidad: de ingesta. Los alimentos ricos en
grasa y la alimentacin hipercnlrica en general pue-
den facilitar la obesidad. Fomon demostr la impor-
tancia de este factor desde etapas tempranas de la vi-
da. Este autor y muchos trabajos posteriores eviden-
cian que existe una relacin entre la lactancia artifi-
cial o la introduccin tempruna de la alimentacin
complementaria y la aparicin posterior de obesidad.
5. Regulacin del apetito. Se ha demostrado que en mu-
chos obesos existen alteraciones del comportamiento
alimentario, con hiperfagia y avidez por los alimentos
calricos. A pesar de esto, los obesos infravaloran su
ingesta energtica. Como han puesto de manifiesto
Prentice y col. y Bnndini y c9l. en importantes estu-
dios sobre mujeres y adolescentes obesos, stos infra-
valoran su ingesta energtica en un 35-54%, mientras
que los delgados tan slo un 0-20%. La diferencia en-
tre el alimento que perciben ingerir y Jo que realmen-
te ingieren es un hecho que pone de manifiesto una al-
teracin psicolgica de base en cuanto al comporta-
miento alimentario se refiere.
6. Factores psicolgicos. Hay muchas obesidades secun-
darias a crisis de bulimia, cuadro severo que debe ser
sospechado y descartado en adolescentes. En otras
ocasiones, hay neurosis de ansiedad que es compen-
sada mediante la ingesta de alimentos. La obesidad
produce, por otro Indo, trastomos psicolgicos secun-
darios en el nio y el joven. stos se deben a la falta
de autoestima y la dificultad para la integracin en el
grupo de pares, secundaria, entre otras razones, a los
problemas para la realizacin de actividades fsicas
propias de la edad.
Ohcsldnd lnfnnlnjll\'l:nil 343
7. Ejercicio fsico. Mientras que su realizacin estimula
el desarrollo muscular y el correspondiente gasto
energtico, el scdentarismo aumenta la obesidad. aun-
que n VI!Ces es consecuencia de sla.
DIAGNSTICO ANTROIJOMTRICO
DE LA OBESIDAD
Aunque la obesidad es sinnimo de exceso de grnsn
corporal. cl(nienml!nte se ha considerndo que un indivi-
duo era obeso cuando su peso total supcmbu en un 20%
el peso medio ideal puru su edad y sexo.
Dudo que en In infancia el peso vara segn la talla, es
ms adecuado utilizar lns curvas de distribucin del peso
segn la talla. El punto de corte para el diagnstico de
obesidad vnrian\ segn h1s caractersticns poblncionnles.
En nuestro medio el sobrepeso :;e sitn por encima del
pcrcentilo 75 y la obesidad por encima del percentilo 90,
para In edad y sexo del nio.
Las curvas -de distribuci(il del peso segtn la talla tie-
nen el inconveniente de que en la infancia esta relacin
vura con la edad y en In pubertad con el estadio de desa-
rrollo pubcral. Por estu razn, sera ms correcto utilizar
el cociente peso/talla con relacin a In edad, si bien en la
prctica clnica se siguen utilizando preferentemente las
curvas peso-talla por su simplicidad de mnnejo y facili-
dad de interpretacin.
Diversos autores han investigado el comportamiento
del cociente peso/talla con In edad. El parmetro que ha
mostrado un mayor inters epidemiolgico es el cocien-
te peso (kg)/talln (111) 2, propuesto por primera vez por el
astrnomo belga Quetelet, del que tom su nombre, n-
dice de Quetelet, si bien en los ltimos aos recibe el
nombre de fndice de masa corporal (IMC). Para Jos
adultos el valor lmite frontera de la obesidad es 25, en
Jo que se, refiere a los distintos grados de obesidad segn
su cunnlla:
Obesidad grado 1: IMC > 25
Obesidad grado II: IMC > 27
Obesidad grado III: IMC > 30
Los valores referidos del IMC no son aplicables a la
infancia, perodo en el cual hay que utilizar las curvas de
distribucin del IMC segun In edad. Como en el caso de
las curvas de pe~o-talla, el percentiJo 75 marca la fronte-
ra para el sobrepeso y el percentilo 90 para In obesidad.
A semejanza de todas las medidas que incluyen el pe-
so, el IMC tiene el inconveniente de que no discrimina
lo~ distintos c?mpnrtimientos corporales: esqueltico,
adtposo y proteico o muscular. De forma que, como me-
dida de la adiposidad, puede sobreestimar sta en atletas,
y producir la situacin contraria en situaciones de hipo-
trofia muscular. A pesar de estas limitaciones, diversos
estudios en poblaciones no seleccionadas han demostra-
do que las variaciones de la grasa corporal explican ms
del 90% de las variaciones del IMC, por lo que es un ex-
celente indicador de obesidad.
Los ndices basados en el peso no informan sobre la
composicin corporal, por lo que resultan de utilidad
otros indicadores antropomtricos. Tienen inters Jos
pliegues cutneos, los cuales nos indican la grasa subcu-
tnea, la cual constituye el 50% de la grasa corporal. Se
miden con compases de presin constante, especialmen-
te diseados. El modelo ms utilizado es el Holtain Skin-
fold Cnliper, cuya precisin es de 0,2 mm.
 344 Nutricin, nlimcntncin y ttnstornos nutrlciounlcs
Tabla 31-3. Fenotipos de obesidad segn el tipo de dis-
tribucin grasa*
Tipo 1: generalizndn
Tipo 11: lronconbtlominul ~uhcul:lnen o nndmide
Tipo 111: abdominal visccrnl
Tipo IV: glulcofemornl o ginoide
Cluudc lluuclmrd, 1?91.
La conecta medicin de los pliegues precisa una tc-
nica cuidadosa y una cierta experiencia con el fin de mi-
nimizar el etTor entre las distintas mediciones efectuadas
por el mismo observador o por otro diferente, que con
una buena tcnica no debe superar los 0,6 mm. Aunque
se pueden medir en mltiples localizaciones, en la prc-
ti~a clfnica los ms usados son el pliegue del trceps y el
pliegue subescapular. Otros pliegues de inters en estu-
dios ~u,tricionnles son los localizados en bceps, la regin
suprmhaca y el muslo. Convencionalmente se mide el
hemicuerpo izquierdo.
Se han publicado curvas de distribucin de los plie-
gues del trfceps y subescapular segt1n In edad para nios
y nias. Como en los parmetros nnteriores, en nuestro
medio los percentilos 75 y 90 marcan el J(mite del sobre-
peso y In obesidad. Estos dos indicadores tienen In ven-
taja adicional de que, examinados comparativamente,
n?~ informan sobre el tipo de obesidad segdn la distribu-
cion de la grasa corporal. La tabla 31-3 contiene una re-
ciente clasificacin de Bouchard. Si bien en los primeros
aos de In infancia In obesidad es de tipo I o generaliza-
da, en la pubertad aparecen ya los otros tipos. Se ha de-
mostrado que las obesidades centrales -tipos 11 y lll-,
predisponen nus fcilmente a In obesidad adulta e incre-
mentan, a tmvs de las alternciones del metabolismo li-
pdico, el riesgo cardiovasculnr. Actualmente, se admite
que el pliegue del trceps estima preferentemente la obe-
sidad tipo 1, mientras que el pliegue subescapular mide la
obesidad ccntrul tipo 11.
De! cociente entre ambos pliegues, pliegue subescapu-
lar/plrcgue trceps. se obtiene el ndice de centrnlidad,
que cstan\ elevndo en In obcsidnd tipo 11.
Otrns mcdidns que diversos estudios hnn denmstrado
que tienen un inters en el estnblecimiento del tipo de
obesidad son In relacin permetro de cintura/permetro
de cudcrn y In relncin permetro de einturnlper(metro de
muslo. Ambos parmetros estn numcntudos en las obe-
sidndes tipo 11 y 111 y disminuidos en In obesidad tipo IV.
Aunque tienen el inconveniente de que no estn bien es-
tandarizados en In infancia, estn siendo utilizados am-
pliamente en estudios epidemiolgicos.
Tabla 31-4. Ptmmetros 1111tricimwles de inters en la
l'l'flluacitin de la obl'sidad t'll la infimda
- Pcso-cdml
- P.:s<Hnllu
- J>cso/tall:l:cdm.l
- Pliegue th:llri.:cps-cund
- Pliegue subcscapul:trcd:td
- Pliegue subCSl':IJlUinr/plic!IIC tkllr(ccp~
- Pcrrmctro ciulunllt~~:rimclru cu1h:rn
- Pcrmc1ro dnluralp.!rlmclro nmslu
En general podemos decir que los indicadores antro-
pomtricos son los que mejor definen una situacin de
obesidad. El parmetro ms til en la infancia, por su
sencillez de obtencin e interpretacin, son las curvas de
distribucin del peso segn la talla. No obstante, para oh-
tener una mayor piecisin sobre la intensidad y el tipo de
obesidad, de inters en estudios epidemiolgicos, se de-
ben obtener el resto de los parmetros mencionados:
IMC, pliegues y permetros. La tabla 31-4 contiene una
relacin de todos Jos parmetros de .inters en In evalua-
cin nutricionnl de la obesidad. . neral est elevada, y ste es un dato diferencial impm1un-
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la anamnesis, los antecedentes famili~res y perso-
nales tienen una importancia especial. Entre los prime-
ros, es muy frecuente la presencia de obesidad en los pa-
dres y hermanos, as como la de factores de riesgo cnr-
diovasculnr-hipertensin arterial, dislipemin-, enferme-
dades cmdiovasculnres u otras enfermedades metabli-
cas relacionadas con la obesidad -diabetes mellitus, hi-
peruricemia, etc.-. Estos factores mencionados incre-
mentan, por razones evidentes, los problemas de salud
secundarios a la obesidad. . ocasiones stas son las alteraciones que preocupan, sobre
En la propia historia personal del nio o joven es fre-
cuente encontrar diversas circunstancias relacionadas
con el comienzo de In obesidad: acontecimientos espe-
ciales, alteraciones del comportamiento alimentario, et-
ctem. En cuanto a este ltimo aspecto, muchos estudios
clnicos han puesto de relieve In frecuencia con que se
~n.c~entra en l~s antecedentes del nio obeso un perfodo
. 1mctal de su vtda, generalmente In Jactancia, en que es
forzado a comer por una presunta anorexia, segn la fa-
milia. En otras ocasiones s pueden detectar crisis de bu-
limia, las cuales no suelen ser referidas de maner~ espon-
tnea, sobre todo por los adolescentes, por lo que deben
set' descubiertas tras un interrogatorio adecuado.
Otro aspecto importante que se debe considerar en la
resea son los hlibitos alimentarios especiales -apetencia
por nlimentos especialmente calricos, hbitos de "picar
entre h?ras" y el estilo devida -ejercicio ffsico y depor-
tes realizados hubituulmente. actividudes de ocio, ucthi-
dudcs sedentarias como la lectura. mirar televisin, etc~
tern-. Todos estos uspectos conligurnn, en definitiva. ~1
putrn de ingestn y gusto energtico del paciente. y ll'S
componentes que pueden estar facilitando la obesidad.
El comportamiento hubitunl y las nctividudes socinl~s
pueden estar tambin alteradas. Un cnncter retrado o
ansioso, las dificultades en In escueln o en las nctividad~s
en wu~o: pueden sugerir .trastornos psicolgicos que es-
tn mc1d1endo en la obes1dad. En otras ocasiones se en-
cuentrn!l problemas familiares -separacin de los padres.
alcoholismo-, que generan en los nios una inseguridad
afectiva que es compensada mediante hiperfagin.
. Cuando el paciente acude por primera vez a la con-
sulta es interesante conocer la motivacin reul de sta.
ya que en algunas ocasiones son lus alteraciones asocia-
das a In obesidad las que nus preocupnn ni nilio y a su
fumilia, como In ginecomastin puberal en el. adolescen-
te varn, la cual es exagerada desde el punto de vista
esttico por la obesidad, o el aparente micropene. La \"i-
sin de In obesidad por parte del nio y su fumilia es un
factor fundamental que se debe poner de manifiesto en
la nnnmnesis del paciente. ya que va a condicionar el
seguimiento del tratamiento posterior y las posibilida-
des de xito de ste.
1 En definitiva, nnamnesis en la obesidad es una activi-
dad clnica que requiere bastante tiempo para poder con-
cretar muchos aspectos de la vida del nio y de la fami-
lia que tienen una gran influencia en la gnesis de la obe-
1 sidnd y en la respuesta ternputicn.
La exploracin fsica nos va a poner de manifiesto,
adems del tamao corporal del nio que es evidente y
1 puede ser cuantificado con todos Jos indicadores antro-
pomtricos descritos anteriormente, detetminadas ano-
malas que son secundarins a la obesidad. La tnlln en ge-
te con las obesidades endocl'inas, en la mnyorfn de las
cuales la talla est disminuida -s(ndrome de Cushing, hi-
potiroidismo y dficit de GH-. La tensin arterial casi
siempre es nonnal, mientras que en el sndrome de
Cushing est elevada. Existen alteraciones de otro tipo
que afectan la esttica corporal: intertrigo en Jos pliegues
y aparicin de estras en reas anatmicas de crecimien-
to rpido, como. el abdomen, los muslos o las mamas en
las adolescentes . En los varones, debido al enterramien-
to de los .genitales externos en la grasa pbicn, puede
existir un micropene aparente. Al llegar a la pubertad
puede haber adipomastta, lo que en general empeora el
aspecto esttico de una ginecomnstia puberal. En muchas
todo al adolescente, y las que han motivado la consulta.
Conviene, en ese momento, insistir sobre su relacin con
la obesidad y su mejora tms un tratamiento adecuado.
El exceso de peso corporal repercute sobre el sistema
esqueltico, de fonna que es frecuente encontrar en los
obesos diversas anoma.Uns como escoliosis, genu valgo o
pie plano. En la prctica, muchos obesos de In consulta
de pediatra y/o endocrinologa infantil son referidos por
el traumatlogo, con el objeto de reducir peso para me-
jorar la situacin ortopdica.
En la obesidad exgena, la distribucin de la grasa en
general es homognea, si bien una mayor predominancia
en el tronco o las extremidades dar Jugar a uno de los ti-
pos de obesidad mencionados anteriormente, segtln la
clasiticacin de Bouchard. No tienen pm qu existir alte-
raciones fenotpicas en estos pacientes y el desarrollo
psicomotor es normal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La forma ms frecuente, t)Ue supone ms del 95% de
los cusos que acuden a una consultn especializada de en-
docrinologn infantil, es In obesidad primaria, exgenn o obesidad infantil tiene una clam relacin con la obesidad
nutricional, que es a lu que nos hemos venido refiriendo
en su mayor parte hnsln ahora. El resto de las obesidades
son secundarias a enfennedades endocrinas o genticas.
Entre las alteraciones endocrinas debemos recordar el
sndrome de Cushing, el hipotiroidismo, el dficit de GH
y el hiperinsulinismo. Los sndromes genticos que con
mayor frecuencia cursan con obesidad son el sndrome
de Prnder-Willi. el de Laurence-Moon-Bield y el sndro-
me de Cohen. El diagnstico diferencial puede estable-
cerse sobre In base de las diferencias clfnicns existentes
entre In obesidad exgena y las obesidades secundarias.
lus cuales aparecen esquematizadas en In tabla 31 ~s.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La indicacin de exploraciones complementarias en el
diagnstico ele la obesidnd depcnder de los antecedentes
Tabla 31-5. Aspectos clnicos tiles en ~1 diagnstico
diferencial e111re la obesidad primaria nutricional y la
obesidad secundaria endocrino/gentica
345
Obr:sirlad Obesidad
Aspectos clfuico.\ l'llllocrino-gentit:a nutridmwl
Antecedentes fnmilinrcs Rnros Frecuentes
Tnllu Bnjn Allalnorrnnl
Tensin nrterial Elevndu/normnl Normnl
Ednd sea Rclrusada/normnl A vnnznd:llnonnal
Rclrnso menlnl Frecuenle Ausente
Anomnlfns asociadas Frecuen1es Ausentes
familiares, de la intensidad de la obesidad y del grado de
sospecha clfnka de una obesidad secundaria.
Si la obesidad es intensa o hay antecedentes familiares
se debe efectuar una curva de glucemia -que puede estar
alterada por una resistencia perifrica a la insulina-, un
lipidograma y una determinacin de cido tlrico en san-
gre.
Si bien no en todos los obesos estn alterados los lpi-
dos en sangre, est bien demostrado que en estudios de
. grupos eiiMC tiene una significntiva correlacin positi-
va con el colesterol total y LDL-colesterol, y negutiva
con el HDL-colesterol.
La mudurncin sea tambin puede estar avanzada en
los nios obesos. Se la evala mediante una radiografa
posteroanterior de la mano y la mueca izquierdas. Aun-
que el nio obeso presente en el momento de In explora-
cin una talla alta, sta se debe a un avance madurativo
con relacin a los nios de su edad, por lo que la talla
adulta definitiva de los individuos obesos no es superior
a la talla adulta medin normal.
En el caso de que interese descartar una alteracin en-
docrinolgicn hubr que efectuar las co!Tespondicntes
determinaciones hormonales. Las que se indican con ma-
yor frecuencia son T4 y TSH para descartar hipotiroidis-
mo, cortisol en orinn de 24 horas como deteccin inicial
del sndrome de Cushing y GH tras estmulo si se sospe-
cha una insuficiencia de esta hormona. .
COMPLICACIONES
Las complicaciones pnru In salud en general se produ-
cen en el largo plazo y en la edad adulta. Sin embargo. la
ndulta, que es umto ms elevada cuanto mnyor sea clni-
110. As. la obcsidnd que apnrcee y se consolida en la pu-
bertad tiene un gran riesgo de mantenerse en la edad
adulta. Segn un estudio de seguimiento durante 40 aos
efectuado por Mossberg en Suecia, el sobrepeso excesi-
vo en la pubertad -patrones de peso superiores a + 3 des-
viuciones estndar- se asociaba con una morbilidad' y
mortnli9nd superiores n los esperados en In edad adulta,
adems del sobrepeso.
Las complicaciones de In obesidad fueron puestas de
manifiesto por primera vez por las compaas de seguros
de vida norteamericanas. las cuales. en estudios efectua-
dos en poblaciones de clase media, observnron una corre-
lacin. positiva entre el grado de obesidad y la mortulidad.
Estudios posteriores han demostrado que esta mortalidad
elevada se deba a un incremento de la pntologn de diver-
sos rganos y aparatos: enfermedades cardiovasculares,
diabetes mellitus, alteraciones de la vescula biliar; nrtri-
3-16 i'iutriciln.ulhncnlncin y trastornos nulricionnlcs
Tabla 31-6. Variaciones en/a morra/idad segrn el peso (ndice base: 100)*
Eslltclio "Build ami Bloml/'r,ssun"
(/959)
p,..w f/mulm Muj,r
20<:f bajo la media 95 !!7
IO~i hajo la m~diu 90 tl9
1or+. sub repeso IIJ l!lt)
209( sohrcpcso 125 1.:!1
Jl)<;i- sobrcpcso 142 IJ()
.JO% sobn:pcso 167
5ll'7r sobrcpcso 200
6ll'k sobrcpcso 250
'1~ X;l\'I!r PISunycr, JtNl.
tis. gota, alteraciones de la funcin pulmonar y deter!ni-
nados tipos de c:nccr. En la tabla 31-6 se muestra el nes-
go de mortalidad para individuos adultos. segn el peso.
en 3 estudios diferentes, tomando como base 100 la mor-
talidad de los individuos con peso medio. Como se puede
desprender de los datos, las tasas mnimas de m_or!al.idad
se observan en individuos con un 10% de peso mtenor a
la media. El mayor riesgo de mortalidad es casi el triple
con relacin a las tasas ms bajas y se observa en indivi-
duos con obesidades muy importantes. Este riesgo asocia-
do con la obesidad se mantiene aunque se controlen otras
variables que tambin inciden sobre la mortalidad: nive-
les de colesterol srico, tensin arterial, etctera.
Todos los estudios publicados han demostrado que el
riesgo es tanto mayor cuanto mayor sea la obesidad, ex-
presada por el IMC. El valo1 de este ndice pqr encima
del cual aparecen complicaciones en varones y mujeres
es de 27 en f!i edad adulta. En la infancia, dado que hay
que recurrir a las curvas de distribucin del IMC segn
edad, el percentilo 90 marca ellfmite para la aparicin de
complicaciones.
Ms recientemente, muchos estudios han llamado la
atencin sob1:e la distribucin de la grasa ms que sobre
la intensidad aJoba! de la obesidad. Se ha demostrado
que las obesid~des tronculnres, tipos II y III, se asocian
con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en todas
sus expresiones.
El grupo ms importante de enfermedades asociadas
con la obesidad son las enfermedades cardiovasculares,
fundamentalmente la isquemia coronaria. Existe un de-
bate cientfico sobre si este efecto de la obesidad es inde-
pendiente o se produce a travs de otros factores interme-
dios claramente relacionados con la obesidad, por un la-
do, y con la aparicin de arterioesclerosis, por otro. Es-
tos factores son la hipertensin, la hipercolesterolemia
por resistencia perifrica a la insulina y la disminucin
sicrnificativa de los niveles de HDL-colesterol. Cuando
lo~ estudios epidemiolgicos hacen un seguimiento pro-
longado en el tiempo, el efecto independiente de la obe-
sidad es evidente. Asf lo demuestran los ltimos infor-
mes del estudio Framingham.
Otra enfermedad cuya prevalencia se asocia claramen-
te con la obesidad en la edad adulla es la diabetes melli-
tus tipo Il. El riesgo relativo aumenta con la edad y con
la cuanta de la obesidad y en algunos grupos de edad y
peso llega a ser superior~ 10. . . .
Otra entidad que tamb1n es ms frecuente en md!VI-
duos obesos es la litiasis biliar. Esto obedece a dos razo-
nes fundame{ltales: aumento de eliminacin biliar de co-
'
con esfuerzo. Generalmente la primeru consulta por obe-
Esrmliu Succlacl Amrricmrcr Esrrulio "Buifd ami Blood l'rcssure"
sidad suele ser tarda, y en muchas ocasiones el nit1o y su
de Ctiur (/979} familia no vienen por propia iniciativa, sino que son en-
viados desde otra especialidad por los problemas de sa-
Hcmrbn Mujrr lfcmrlm! Mujer
lud asociados con la obesidad -alteraciones ortopdicas,
110 100 105 110
dcnnatolgicas. estticas, etctera-. Todava en nuestro
lOO 95 94 97
medio. sobre todo en los ambientes culturales ms bajos,
107 108 111 107 se asocia obesidad a "nio sano", por lo que el tratamien-
121 123 120 110 to debe comenzar con la concientizacin del nh1o y la fa-
137 138 135 125
milia de que el exceso de peso es un problema.
162 163 153 136 En nuestra clnica aplicamos el tratamiento en tres fa-
210 177 149 ses: e_n In ~riinera mandamos cumplimentar al paciente un
210 167 cuest10nano para conocer sus hbitos alimentarios y la in-
gesta calrica; en la segunda fase, tomando como base el
cuestionado, se inicia la educacin diettica del nio y su
familia: en una tercera fase se dan las normas del trata-
miento diettico y se controla postrionnente al paciente
con unos cuestionarios para, por un lado, asegurarnos de
lesterol,lo que conduce a una sobresnturacin de la bilis, que han comprendido las normas a seguir y, por otro, re-
y disminucin de la movilidad vesicular. I:Jay .estt~dios . forzar la educacin clietticu de la segunda fase.
que demuestran que se produce una mayor htogenes1s en
Los dos mtodos utilizados con mayor frecuencia pu-
los perodos de prdida de peso debidos a la dieta. Esto ra la v(orncin de la ingesta y los nutrientes son el cues-
se debera a una menor produccin de bilis, lo que con- tionario de 24 horus y el cuestionario de frecuencia se-
ducira tambin u una sobrcsaturaci6n. muna!. En nuestra consulta practicamos un mtodo mix-
La sobrecarga de peso puede generar problemas orto- t~ que consiste en que se le faciliten unos impresos al pa-
pdicos ya desde la infancia -genu valgo, pie plano, es- Ciente para que durante 7 das consecutivos registre toda
coliosis, etctera-. Ms adelante en lu edad adulta apare-
la ingesta, indicndole la necesidad de pesar los alimen-
cen con ms frecuencia osteoartritis degenerativas. Tam- tos. Asimismo se le indica que registre tambin el tipo,
bin se ha observado gota por hiperuricemia en relacin horario y duracin de la actividad fsica. En nuestra ex-
con la obesidad. El riesgo relativo para la gota es casi el perienc~a . estn ~ase inicial ya es teraputica debido a que,
triple segn algunos estudios.
Adems del sndrome de Pickwick que acontece en
ante el 1mj;Jerat1vo de tener que registra~ toda la ingesta,
el propio paciente la restringe ni tomar ms fcilmente
obesidades muy extremas, la obesidad se asocia con una
conciencia de sus excesos.
mayor frecuencia de apnea del sueo, con sus efectos de En una segunda fase, y con el cuestionario de 7 das
hipoxin e hipercarbia, que pueden conducir a un cor pul- adecuadamente cumplimentado a la vista, se debe iniciar
monale. De manera adicional, la sobrecarga de peso in la reeducacin diettica comentando junto con el nio y
cide desfavorablemente sobre la movilidad torcica y
su familia las caractrsticas nutritivas de los alimentos
origina desajustes de la ventilacin-perfusin. ingeridos a lo largo de la semana anterior: aporte calri-
Por ltimo, hay diversos tipos de cncer que se han co, contenido de nutrientes y vitaminas, etc. Se les debe
asociado en diferentes estudios epidemiolgicos con la explicar el valor energtico de los distintos tipos de ali-
obesidad. En el hombre son el cncer de prstata y colo-
mentos, segn su composicin, que los lfpidos son los
rrectal y en la mujer hay datos definitivos y concordan- alimentos de mayor valor energtico, que no todos los
tes para el cncer de endometrio, ves(cula y mama. glcidos tienen el mismo efecto, distinguiendo entre los
glcidos de absorcin rpida -azcares y dulces- y los
de abs.orci~n ms lenta -almido~es- cuyo valor energti-
TRATAMIENTO co es mfenor y, por fin, que las protenas tienen un alto
in~ers n~tritivo por su valor plstico en la infancia y, al
El tmtamiento del paciente obeso descansa sobre tres m1smo t1empo, su ingesta genera un mayor consumo
pilares fundamentales: : Leche, 200 cm3 (n In que se podr aadir caf descafeinado o infu-
energtico que la del resto de los principios inmediatos.
A continuacin expondremos las caracterfsticas del
l. Motivacin. tratamiento diettico propiamente dicho. Siguiendo a
2. Tratamiento diettico. Garrow, debemos recordar que toda dicta adelgazan te
3. Ejercicio ffsico.
debe cumplir tres caractersticas: 1} aportar menos ener-
ga _que la requerida para mantener el peso corporal del
Otros recursos teraputicos son In psicoterapia (indivi- paciente obeso, 2) ser adecuada desde el punto de vista
dual, familiar o grupal), indicada sobre todo en aquellos nutricional, lo cual es bsico en un perodo en el que el
casos con psicopatologfa, y los frmacos, cuyo uso debe
individuo est en crecimiento y 3) la dieta deber ser
ser excepcional y restringirse nicamente al perodo de la aceptable para el paciente.
adolescencia.
Teniendo en cuenta lo anterior, la dieta indicada debe
La motivacin es el elemento inicial ms importante, basarse en los siguientes principios:
ya que, por st!S carnctcrfsticas, el t~atamient~ ~e. la obes!-
dad va a exig1r una gran colaborac1n y sacnf1c1o, no ~o La restriccin culrica debe ser moderada, con el fin de
Jo del nio, sino tambin de toda la familia. El md1co mejorar su tolerancia.
puede hacer mucho para estimular la motivacin, expli- Se restringirn preferentemente las grasas y los hidra-
cando detalladamente las complicaciones de la obesidad,
tos de carbono de fcil asimilacin.
los beneficios de su control, y la posibilidad real de con- Se utilizarn con preferencia alimentos de gran volu-
seguir el objetivo de la reduccin de peso, aunque sea men y escaso valor calrico.
Obcsldnd inrunro-ju,cnll 347
~e indican especialmente que la alimentacin sea va-
nada pam garantizar la ausencia de carencias.
La alimentacin se fraccionar en varias comidas al da
para evitar el acmulo energtico y se cvitan el "pi-
car" entre comidas.
El objetivo fundamental de la dicta en la infancia es
generar nuevos h:bitos alimentarios, por lo que no se
permiten "productos dietticos comerciales especiales",
y se accptarl una variabilidad en la confeccin de los
menes, pam evitar el cansancio. Se indicar que la die-
ta sen seguida, de ser posible, por todos los miembros de .
la familia, sobre todo si son obesos. Dada la frecuente
costumbre en nuestro medio de comer frente al televisor,
lo _que favo_rece la ingcsta sin control, se indicar que se
ev1te esta Circunstancia y que las comidns se efecten en
un ambiente relajado, parn evitar en lo posible la bulimia
por ansiedad.
La tabla 31-7 muestnt un ejemplo de normas dietticas
que se deben ~cguir con un nio o joven obeso. Las can-
tidades suger1das de algunos alimentos pueden modifi-
Tabla 31-7. Normas ele alimemctcin en la obesidcul in-
fantil
NORMAS GENERALES
.
N~!:.~~~~~ tos nlimenlos en formn d~ ~runos ni mrc!s, consumirlos
Como bebida se utilizur nicamente agua
No comer nada emre las ,cmridus
No consumir "bollerfn", "pnslelerfn", "chucherfas"
Pan para lodo el dfn: 80 g
Saf.sas: In nica ser snlsn de lomnte fl.
Las legumbres se prepararn con verduras y hortalizas (zanahoria,
cebolla, ere.) sin emplear en su preparacin carnes (chorizo, costi-
lla, huesos ele.)
Dos veces por semnnn como mrimo comer legumbres
Dos veces por semnnn como mfnlmo comer verduras
Como mdx.imo comer una vez por semema arroz, pnslas y pnpns
Como mfmmo comer una vez por scmrcma pescado
No preparar los nlimcnlos ni rebo<.Cldos ni empcmaclos
Aceite diario para los guisos: md.rimo 2 cucharadas soperas
DESAYUNOS
Un~ pieza de fruta (no en forma de zumo)
c:~~bl~;iJ~in miel, ni chocolnle) 25 g o 3 gnllelns Marfa o 20 g de
siones) o 2 yogures
MEDIA MAANA
Una manzana.
ALMUERZO Y CENA
Como primer plato, verduras (husln 300 g), legumbres (no ms de
150 g), pnstns (mllimo 150 g) elc.siguiendo lns normas genera-
les anles descritas
Como segundo plato, carnes, pescados o huevos (no se aconsejan
ms de 3 huevos a In semnnn como media}
Para acompaar el segundo pinto se puede comer ensalada de le-
chuga
De p<k~lre fruw
MERIENDA
Si se cons~me un bocadillo, que no sen de crema de chocoln!e,
mnnlequlln, pnls, chocolure ni queso
Inlentnr sustituir por lo menos dos das a In semana el bocadillo por
1 o 2 piezas de fruta y un yogur
 348 Nutricin, nlimentacin y trastornos nutrlclonnles
carse en funcin de las circunstancias individuales del
paciente.
En cuanto al ejercicio fsico, hay que partir de la base
de que el nio obeso tiene serias dificultades para reali-
zar un ejercicio intenso. Como nuestro objetivo debe-ser
incidir sobre el estilo de vida y evitar el sedcntnrismo, in-
dicaremos que el propio paciente se autoprograme una
actividad f(sica realizable y que, de ser posible, le agra-
de. Esta actividad puede ser patinar, andar en bicicleta,
subir al monte, o cunkuier otra. Se le recomendar que
evite los ascensores y aproveche la oportunidad que le
ofrece el subir las escaleras, para hacer un poco ms de
ejercicio fsico. En In prctica le--recomendamos que
efecte un mnimo de 1 hora diaria de ejercicio fsico
moderado.
En general, In respuesta inicial al tratamiento suele ser
buena, sobre todo si el nio y In familia estn motivados.
Hay que tener en cuenta que aunque el gasto energtico
para perder 1 kg de tejido adiposo es 7.000 Kcal/dn, al
principio tambin se pierde glucgeno y agua asociada,
cuyo valor energtico es de slo 1.000 Kcal/kg. Por esta
razn, si se sigue adecuadamente la dieta, la prdida de
peso puede ser importante en las primems semanas.
Posteriormente, una vez eliminadas las reservas de
glucgeno y agua, la prdida de peso es ms lenta, ya que
para disminuir 1 kg de tejido adiposo en una semana se-
rfa necesario tener un balance negativo de 1.000 Kcal-
/da. Por otra parte, al adelgazar se pierde tambin masa
magra, con lo que el gasto energtico vinculado al meta-
bolismo basal disminuye y, para mantener el mismo pe-
so, es necesario un menor aporte energtico que al co-
mienzo del tratamiento.
Es necesario comentill' todos estos aspectos al pacien-
te para ir modulando sus expectativas y que no tenga
conciencia de fracaso teraputico, con la. prdida de au-
toeslima que ello conlleva para un P.aciente que, por su
situacin, en general ya In t1ene debilitada.
Conviene hacer un seguimiento frecuente del paciente,
inicialmente cada 3 o 4 semmms. En nuestra consulta les
indicamos que deben ucudir a los controles con el cues-
tionario diettico y de ejercicio fsico de la semana ante-
rior adecuadamente cumplimentndo, ya que constituye un
elemento de rcfueJ"/.O importnnle dcltmlmniento. Pura ha-
cer un seguimiento del efecto tcrnputico se utilizan las
curvns de peso pura tulla, y es un ohjetivu ruzonnble de
que el peso del paciente se acerque ni pcrcenlilo 75.
Una vez alcanzado el objetivo de peso, es nece:mrio
mantener los controles y las normas dietticas, aunque
algo ms nexibilizndas si se quiere, durante un perodo
mm evitar las recadas, las cuales son muy frecuentes.
En nuestra clnica, procuramos mantener los controles, ,
aunque algo ms espaciados. durante un perfodo similar
al que el paciente ha necesitado pura conseguir el objeti-
vo de peso marcado.
En cuanto a la psicoterapia, sta estara indicada cunn-
cio observamos una situacin de psicopatolog(a asociada
con In obesidad: neurosis, ansiedad, depresin, bulimia
nerviosa. etc. No obstante, tambin se ha utilizndola psi-
coterapia familiar y grupal en pncientes que aparente-
mente no presentan un trastorno psicolgico especial, co-
mo mecanismo de refuerzo de comportamientos saluda-
bles en relncin con el estilo de vida y con In alimenta-
cin.
Por ltiino, y en relacin con los rrmncos, los tinicos
que han demostrado una cierta efectividad son los nnore-
xfgenos. y el ms utilizado es In fcnnurnminn. Diversos
estudios con placebo han demostrado que la tasa de re-
misiones iniciales de la obesidad es mayor a corto plazo,
si bien a largo plazo las diferencias de respuesta se redu-
cen de tal manera que difcilmente justifican los efectos
secundarios del frmaco.
En cualquier caso, los frmacos estn contraindicados
en la infancia, aunque se pueden indicar en algunos ca-
sos en la adolescenciacon el objetivo de mejorar la adap-
tacin del paciente al tratamiento diettico inicial.
A pesar de todas estas medidas, hay que reconocer que
los resultados a largo plazo son desalentadores en mu-
chas ocasiones, no slo para el paciente sino tambin pa-
ra el mdico. Garrow habla, en relacin con este fracaso,
de lo que l denomina la "trampa de la relacin dietti-
ca". Se refiere a la situacin de desaliento compartida
tanto por el mdico como por el paciente cuando los ob-
jetivos no se consiguen o cuando se producen las reca-
das. En este momento el paciente en general siente una
enorme sensacin de culpa e interrumpe voluntariamen-
te los controles o el mdico responde al paciente, si ste
acude, con una agresividad que obvia todo tipo de corte-
sa enla relacin mdico-paciente. Como consecuencia,
la relacin se interrumpe, y tras un perodo de abandono
el paciente inicia otm intento en la consulta de otro espe-
cialista. El profesional debe conocer estas formas evolu-
tivas y ser consciente de las limitaciones del tratamiento
de.la obesidad para no incurrir en la frustracin.
Diversos estudios han demostrado que el xito tera-
putico a largo plazo se mantiene en un nmero limitado
de pacientes. en general no superior al 25%. Las proba-
bilidades de xito son tanto mayores cuanto menos inten-
sa sea la obesidad y m~ precozmente se inicie el trata~
miento.
PREVENCIN DE LA OBESIDAD
.
Teniendo en cuenta los malos resultados obtenidos
con el tratamiento, hay que intensificar las nctividades de
prevencin. Existen tres medidas que deben adoptarse
desde el perodo de la lactancia, ya que se ha demostra-
do su impacto favorable en la prevencin de la obesidad:
l. Promocin de In lactancia materna.
2. Retraso ele In introduccin de la alimentacin comple-
mentaria hnstn los 4-5 meses de vida.
3. Vigilar nlos nios con sobrepeso y dar las instruccio-
nes dietticas oportunas desde los primeros meses de
vida.
Existen otrns acciones que exceden el marco sanitario
propiamente dicho y que iran enc!lminadns a la promo-
cin de estilos saludables de vida. Estas incluyen el com-
portamiento diettico y los hbitos de ejercicio fsico. En
In medida en que estos estilos estn condicionados por el
ambiente cultural, social y familiar, las actuaciones de-
ben coordinarse de forma que los esfuerzos se sumen en
los distintos mbitos de actuacin.
Existen diversos trabajos que han demostrado la efec-
tividad de lns intervenciones en el mbito escolar, a tra-
vs de una educncin sanitaria ndecumln impartida por
profesores formados en esta tiren. No obstante. los es-
fuerzos sern estriles si estas actuaciones no alcanzan
los modernos medios de comunicacin como la televi-
sin y la publicidad, o si la legislacin sanitaria no cuida de gran riesgo para la nutricin y para su. vida ...
las normas para que el consumidor conozca las caracte-
rsticas nutritivas y los riesgos snnitarios de todos los ali-
mentos comercializados.
Garantizadas las actuaciones sobre el macroambiente,
al profesional sanitario que atiende al nio le correspon-
de ir educando progreshamente a ste y a su familia a lo
largo de toda la infancia. sobre los hbitos alimenticios y
de actividad que ms van a favorecer su salud.
BIBLIOGRAFA
Borrajo E, GUlirrez E: "Consideraciones clnicas sobre la obesidad in-
fantil". AciUalidnd nutricional. Milupa. 1993; 14:11-18.
Bouchnrd C: "Curren! undersranding of the etiology of obesity: genelic
and nongenetic fnctors". Am. J. Clin. Nutr. 1991: 53:1561S-1565S.
Gnrrow JS: "Trntmniento de la obesidad". The Lancet (ed. esp.) 1993;
22,1:34-38.
Grande Covinn F: "Alimentacin durante In Infancia y obesidad". En
M. Hmndez ''Nutricin. Crecimiento y Desarrollo". Instituto de
Investigacin sobre Crecimiento y Desarrollo. Fundacin Fnustino
Orbegozo. Bilbao, 1981.
Guy-Grnnd B, Crepnldi G, Lcfebvre P, Apfclbnum M, Gries A, Tumer
P: "Ensayo intemncionnl con dexfenfluraminn en la obesidad". The
Lnncet(ed.esp.) 1990,16J:I76-179.
Hemndez M, Castellet J, NnrYaiznJL. Rincn JM, Ruiz I,Snchez E,
Sobradillo B, Zurimendi A: "Curvas y tablns de crecimiento".lnsli-
lulo de Investigacin sobre Crecimiento y Desarrollo. Fundacin
Fnustino Orbegozo. Ed. Gnrsi. Mndrid, 1988.
CAPTULO 32
Trastornos del _ apetito y anorexia nerviosa
ELENA SNCHEZ
INTRODUCCIN
Los trastomos del apetito son relativamente frecuentes
en la infancia. Por un lado, tenemos In obesidad, la cunl
es tratuda en otro captulo de esta obra. uno de cuyos fac-
tores patognicos es la hiperfagia por exceso de npctito.
En el otro extremo del espectro est la anorcxin. In cual
es un sntoma inespecfico que ncompmia u muchas en-
fermedades de la infancia, particularmente en el perodo
de la lactancia y de edad preescolar. Este hecho. junto
con la marcada preocupacin de los padres por la inges-
ta alimentaria de sus hijos, hace que In anorexia sen unn
causa frecuente de consulta mdica. . problemas y preocupaciones en su mente, a esto se un.~'
En este captulo vamos a centrar nuestra atencin en
una entidad especfica dent1o del gnm grup<) de trastor-
nos del apetito. la anorexia nerviosa. sta ha sido defini-
da clsicamente como el sndrome de las 3 A: adelgaza-
miento, anorexin y nmenorren. Es una enfermedad psico-
somtica que se presenta de forma carnctersticn en la
adolescencia. y que afecta fundamentalmente a mujeres.
En esencia se caracteriza por una alterncin de la imagen
corporal y un trastorno del comportamiento alimentario
y del estilo de vida que lleva a los pacientes a prcticas
de distintas concepciones etiopatognicns. En el n~omcn
En los ltimos aos estamos asistiendo en los pases
desarrollado's a'un aumento de la concientizncin social
sobre su importancia. a lo que no es ajeno un aparente in-
Trastornos del npctlto y anorexln
Huberr HB, Feinleib M, Me Nunmm I'M, Ctl~teiii.WJ).'~'Obosltvli~'i.il
indcpendent risk faclor for cardiovusculnr lliscusc:
up of participmts inthe Fmminghum Hcurt SIUdy".
67:968-77. ' .-.....,.. ~.''_1_'.~.~!.~,.u..
Jnckson MY. Proulx JM, Pclicun S: "Obesiry prewntlon", i\ni.J; Clln.
Nurr.l991,53:1625S-163!1S. . ...
Mossbcrg HU: "Control cvululivo de 40 aiios de nii1<Js con sobrup~:w".
Thc Lance! (ccl.csp.) 1990, 16,1:3134. ...
Moya M.Juste M, Planclles A: "Trnrnmiento de In obcsitlnd y sobre pe
so en el niiio y en el ndolesccnle". Actunlidttd m!lricionnl. Milupn.
2trimesrre 1993.14:19-24. , ' ..
Pi-~~~~~~i7~;~l~=~~~ ~:~plications uf obesily''. Am. J. C,lln, Nulr.
3
Rnvussin E, Swinburn BA: "Fsiopatologfn de In ohesidnd". Th: Lnn-
cet(ed.esp.)1993,22,1:28-33. . , .. .
s:~~~~z ;~ I~c~:1~~~~~~ ~~~~~~~~~~ ~~~;~~~~~~~~~ ~}::;1~~~~ ''A~~~:.w~;~ct
Nutricionnl. Milupn. 1991,6:8-16. .
Snrrin A: "Alteraciones del melubolismo de los cnrbolii'cirnts de los y
lfpidos en In obesidnd nutricionnl infantil". Actunlidnd nutricionul.
Milupn. 1993, 14:5-10. :
Scrra L, Morales D, Domingo C, Cnuhet E, Ribns L, Nogus RM:
' "Comparacin de dos mtodos de vnlorncin de In ingcsln de uli-
mentos y nutrientes: recordatorio de 24 horus y cucstionnrlo de fre
cuencia semicuantilntivn": Mcd. Clin. 1994, 103:652656.
The Lance! (editorinl): "Nacido pnrn ser gordo?. Tho l.nnccl (ed. esp.)
1993,22,3:153-154.
cremento en su incidencia, que pnrecc estar asociado. se-
gn algunos nulores,al imperio de nuevos valores estti-
cos vinculados en muchns ocasiones a situaciones de dcl-
gndcz, y a la influencia que sobre la opinin pthlica tic
ncn los modernos estilos de vida difundidos por los me-
dios de comunicacin.
Sin embargo, esta enfermedad ya crn conocida. dcs<IL
los inicios de la medicina. Las primcms efcrcncms es
critas dutun de Avicena en el siglo XI. Se cncucntrn unn
descripcin ms detallada en la obra de Richmd Mor-
ton, del aiio 1689, el cual escribe: ", .. cae en una total
supresin de la menstruacin, debido u una multitud du
que su apetito empiezan disminuir y In ingestn es dcf1
ciente. aparece plida como un esqueleto. es nicamcn
te huesos y piel. tengo que aadir que su cuerpo esr 1!~'
lado. S!JS pensamientos tienen que ver con su ema~lll
cin ...". El trmino "anorexia ncrviosn" datn del s1gln
XIX, si bien esta entidad ha conocido otros nombre~ n
lo largo de la historia: "clorosis", "neurastenin" e "lus
teria anorxica", segn Lasegue, pura citnr algunos
ejemplos.
Estos cambios de denominacin han ido acompa1iados
lo actual se admite un modelo biopsicosocial. que mtcgry1
una- situacin de vulnernbilidnd biolgica con dctcrnu
nantes psicolgicos y sociales.
350 Nutrlchn, ulimcntacin y t&nstornos nulriclonnlcs
EPI[)EMIOLOGA
Cuando se estudia la frccuenciu de presentacin de es-
ta entidad hay que tener en cuenta que la mayor parte de
los estudios epidemiolgicos engloban en un mismo pro-
ceso la anorexia nerviosa propiamente dicha y la bulimia
ncrviosu, debido u que se hu observado que un mismo pa-
ciente puede pusur a lo largo de su evolucin de una for-
ma n otrn varias veces.
Segn diversas invcstigueioncs,la preYnlencia'dc am-
bos trastornos se sita entre el 1 y el 49'c del grupo de
adolescentes y mujeres jvenes -edad inferior a 25 aiios-
dc raza blanca. El estudio efectuado en Madrid por Mo-
mnde y col. encuentra una prevalencia del 0,31% para la
anorexia nerviosa y del 1,25% para In buliminn nerviosa
en mujeres adolescentes. Estos mismos autores estiman
en un 7% la poblacin con cuadros incompletos y, por lo
tanto, de riesgo para el desarrollo completo de la enfer-
medad.
Los porcentajes referidos se elevnn cuando hacen refc-
renciu u grupos de poblacin seleccionada: bailarinas,
gimnastas y atletas. Lus prcvalencias cstinmdas en estos
grupos segn diferentes estudios oscilan entre el 6 y el
30%.
En cuanto a la incidencia de nuevos casos, y siempre
con referencia a series revisadas en pases desarrollados.
stn oscila entre 0,24 y 8,2 casos por cada 100.000 habi-
tantes por uiio.
Lns variaciones encontradas tienen relacin, por un la-
do, con los criterios diagnsticos utilizados y, por otro,
con las caractersticas socioculturales de las poblaciones
objeto de estudio.
La edad de presentacin se sita fundamentalmente en
In adolescencia temprana (13-14 aos) y en la.intcrmcdia
(16-17 aos). No obstante, hay que tener en cuenta que
el diagnstico de esta enfermedad en general es tardo y
que suele haber un perodo previo con sntomas incom-
pletos, por lo que en nuestra experiencia las edades tem-
pranas de la adolescencia son lus de mximo riesgo.
En cuanto al sexo afectado, el mayor nmero de casos
se producen en mujeres. No obstante, puede afectar tam-
bin a varones. Segn datos de distintas series, entre un
5 y un 15% de los casos corresponden a varones.
ETIOPATOGENIA
Como se ha indicado anteriormente, los factores etio-
patognicos son mixtos: biolgicos, psicolgicos y so-
ciales. La enfermedad se presenta de forma caractersti-
ca en pacientes con un perfil psicopatolgico especial.
La personalidad premrbida de la paciente (mujer en la
mayora de las ocasiones) se caracteriza, en general, por
un cierto desequilibrio emocional entre sus diversas
reas. As, junto a una madurez en el desarrollo de cier-
tas reas como la capacidad abstracta y el lenguaje, pre-
sentan un retraso en el desarrollo cognitivo y, en particu-
lar, sexual propio de la adolescencia. En general, son ni-
as "modelo" muy adaptadas a las normas familiares y
sociales, "sumisas" se podra decir, que intentan mejorar
su autoestima 1i1ediante un control fsico sobre su propio
cuerpo. A partir de ese momento 1~ alteracin de la vi-
sin corporal y de los comportanuentos en torno de la
alimentacin se constituyen en el aspecto patognomni-
ca y eje de todas las alteraciones P?steriores,. Se han des-
crito otros desrdenes de personalidad asocmdos en ma-
yor o menor rrado, como neurosis histrica, obsesiva,
depresiva, etc. La depresin se observa con gran frecuen-
cia, sobre todo en los casos de bulimia nerviosa, si bien
puede ser una consecuencia de la enfermedad.
Se ha especulado y estudiado el papel de los factores
genticos, a travs de estudios de incidencia en gemelos
monocigticos y dicigticos. En general se Hcepta que lo
que se hereda es una cierta vulnerabilidad paru el trastor-
no si se presentan otros fnctorcs asociados.
Los neurotransmisores -sistema noradrenrgico, siste-
ma dopaminrgico y sistema serotoninrgico- y algunos
neuropptidos -somatostatina, CRF y opioides endge-
nos- cstn iniplicados tanto en el desencadenamiento co-
mo en el mantenimiento de determinados sntomas de la
enfermedad, fundamentalmente los relacionados con la
regulacin del apetito. Por otro lado, qivcrsos estudios
han demostrado alteraciones hormonales del eje hipot-
lamo-hipofisario.gonadal y adrcnal,lo que condiciona la
amenorrea, por un Indo, y la respuesta al estrs en estas
pacientes.
Los factores umbicntales desempean un pupel funda-
mcntul,tanto en el mbito fnmiliur como en el sociocul-
turul.
As. se conoce el importante papel de la familia, hasta
el punto de que pura algunos autores la terapia familiar
es superior a In individual en menores de 18 aos. En ge-
neml el estereotipo de modelo familiar es madre domi-
nante, rgida y ambivalente con comportamientos tanto
de sobreproteccin como de intolerancia, padre pasivo e
hija dependiente de la madre. No obstante, este modelo
no es constante y la enfermedad puede aparecer en fami-
lias que no se corresponden con este patrn.
El papel del ambiente ~ociocultural ha sido muy ~~ba
tido. En general se cons1dera que los patrones estet1cos
actuales y el modelo de adolescente que difunden los po-
derosos medios de comunicacin tienen una gran respon-
sabilidad en el incremento de la incidencia de la enfer-
medad que se observa en algunos estudios. En determi-
nados momentos, esta enfermedad se comporta como
una enfermedad transmisible y aparece como en "brotes"
en determinados ambientes y situaciones.
Por ltimo, se ha comprobado que existen factores
precipitantes en el desencadenamiento de la enfermedad,
que pueden ir desde una enfermedad que origina un adel-
gazamiento secundario que a continuacin se desea man-
tener, hasta el inicio de una dieta alimentaria por razones
puramente mdicas ante un cuadro de obesidad, por
ejemplo. En otras ocasiones son situaciones afectiva.s
traumticas las que generan una situacin de desamparo
e inseguridad, tras lo que se pone en marcha el proceso
de control del propio cuerpo como elemento para mejo-
rar la autoestima. En cualquier caso, la existencia de un
factor precipitante ha sido mencionada por muchos auto-
res como un criterio pronstico favorable de la evolucin
de esta enfermedad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Como hemos dicho al principio, esta enfermedad se ha
conocido durante muchos aos como el sndrome de las
3A: adelgazamiento, anorexia y amenorrea. Vam?~ a re-
ferirnos u continuacin a la fom1a en que se mamflestnn
estos tres sntomas clsicos.
El adelgazamiento puede llegar a ser espectacular, en
general hay una prdida de peso superior al 25% con re-
lacin al peso inicial o al peso ideal para su talla, sexo Y
edad. La cuanta de la prdida de peso vara segn los au- en desaparecer.
torcs. y oscila entre el 1Oy el 25%. Segn la clasificacidn
del "Manual Diagnstico y Estadstico de Trastomos
Mentales" (DSM-lii R), que es la nus aceptada, el peso
se sita un 15% por debajo del adecuado. Hay que tener
en cuenta que en algunas ocasiones puede no manifestar-
se este dficit de peso, y en su lugur aparece un enlentc-
cimiento o incluso una detencin del crecimiento pubc-
ml normal. Esto' puede ocurrir en nios/us que n han fi-
nalizado an sucrccimiento y ha sido tenido en cuenta
por el grupo de trabajo paru la actualizacin de lu clusi-
ficucin DSM-Ill R. lue ha propuesto como criterio el
"disturbio en la ganancia de peso, tumao y modelado
del cuerpo".
Como consecuencia del adelgazamiento el aspecto f-
sico de estas pacientes es caracterfstico: aparicin de Jos
relieves seos, aspecto androide en las jvenes por desa-
paricin de los senos y de las caderas; las masas muscu-
lares desaparecen. Es necesario desvestir en la consulta u
cstus pacie~Jtes, ya que intentun ocultar la delgadez bajo
ropns nmplms. El cabello y las uas se vuelven dbiles y
lJLtebradizos. Lus alteruciones circulatorias son constan-
tes: bradicurdia, hipotensit>n, frialdad y ciano:;is. Es ha-
bitual la hipertricosis con aparicin de lunugo.
El segundo :;ntoma chsico es In anorexia, la cual e:;
considerada como el sfntoma maestro. Es general es el
que se presenta primero, previo al adelgazamiento, si
bien ni comienzo la paciente no numifestnr anorexia, si-
no que justificar la restriccin alimentaria aduciendo un
rgimen diettico para lu obesidad -este dato es un ante-
c~dente que s~ encuentra con mu~lm frecuencia en pa-
Cientes anorx1cas-. En otras ocas1ones dir que est re-
duciendo la alimentacin por dificultades digestivas o
gastralgias. De hecho, si bien puede llegar a presentarse
una verdadera anorexia de forma secundaria a las altera-
ciones metablicas que origina el cuadro, e incluso una
cierta intolerancia gstrica e intestin~l con dificultad de
vaciado, esto ocurre siempre despus de que la paciente
ha pasado un largo perodo de hambre. Se trata ms bien
de una conducta activa de restriccin alimentaria con una
lucha de la paciente contra el hambre que la acecha si
bien esto no es reconocido por ella salvo en el conte~to
d~ la psicoterapia. En realidad, lo que hay es una altern-
crn de la conducta en relacin con la alimentacin: ac-
cesos bulmicos, inters especial por el alimento, ritos
alimentarios -troceamiento de la comida, mediciones de
!a ingesta y control de la excreta-, vmitos provocados,
mgesta de laxantes y diurticos, preocupacin por la die-
ta de toda la familia y colaboracin activa en la prepara-
cin de alimentos que Juego la paciente no prueba. Sera,
por lo tanto, ms con-ecto, hablar de disorexia, si bien el
trmino anorexia acompa a las primeras descripciones
de la enfermedad y es el que se ha mantenido.
La amenorrea es un fenmeno constante, enel55% de
l~s casos se presenta junto con la aparicin de la anore-
XIa, en un 16% de los casos la precede, y la sigue en un
25%. Puede ser primariasi la paciente es premenrquica
y secundaria si la paciente es posmenrquica; se puede
hablar de amenorrea en las pacientes con ciclos regulares
despus de 3 meses de ausencia de menstruacin y, si los
ciclos eran irregulares, despus de 6 meses. Si bien du-
rante muchos aos se pens que era un fenmeno scctm-
dario a lu prdida ponderal, en la actualidad se cree que
es un fenmeno concomitante con la enfermedad y que
est en relacin con la disfuncin del eje hipotlamo-hi-
~ofisiario-gonndal. Se presenta.hipogonadismo secunda-
no. La amenon-ca es, a su vez, uno de los ltimos signos
Tnlslol'llos del apetito y nnorc:da ncniosa 351
Adems de In trada clfnicu descrita, para efectuar el
diagnstico es necesario demostrar la ausencia de una
enfermedad orgnica que justifique la anorexia y de tras-
tornos mcntulcs mayores. es decir, uusencia de sntomas
de la serie psictica: delirios. ulucinucioncs, delirio de
envenenamiento, anorexia por melancola, cte. En cam-
bio, suelen existir con cierta (recuencin sntomas neur-
ticos. fundmncntalnicntc depresin.
PERFIL PSICOPATOLGICO
Aunque todos los signos y sntomas clnicos mencio-
nados anteriormente son necesarios pura el diagnstico,
no son suficientes. Deben cxistil' tambin "actitudes psi-
colgi<:_ns especiales", que indicnn un con nieto psfquico
cspechco en In unorexiu nerviosa. Segn Jcammet, son
las siguientes:
l. Altcm.c.in de In percepcin de la imagen corporal con
n;gn~mn de In dclgudcz. Por muy cnmciudas que es-
ten, stcn~pre encuentran todo su cuerpo o una parte de
l exccsrvnmcntc gordo. No sienten inquietud, por lo
tunto, acerca de su estado de sulud, sino un sentimien-
to de bienest~r y de triunfo por el control que ejercen
sobre su prop1o cuerpo.
2. Deseo incontrolable de adelgazar y miedo invencible
a engordar; en muchas ocasiones la paciente se niega
a incrementar el peso por encima de un valor que ella
establece y que est muy por debajo del adecuado pa-
ru su talla, edad y sexo. Como siempre se ven mucho
ms gordas de lo que son en realidad, practican incc-
sant:s medidas de verificacin: pesadas posprnndia-
les, mvestigacin del valor calrico de Jos alimentos
etc .. Aigunos psiquiatras hablan de "fobia del peso", '
3. Actitudes ~speciales con relacin a la alimentacin y
n las necesidades corporales en general, que se mani-
fiestan de las siguientes maneras:
Inters exagerado por la alimentacin, estn pen-
sando todo el da en In comida, coleccionan recetas
cocinan y preparan el alimento para los dems, si
bien ellas se contentan con slo contemplarlo.
Intento de controlar el apetito: adems de la restric-
cin ~li~entaria . ndopta!l una fo.rma de comer que
por s1 m1sma es dmgnstJca, mampulnn de forma in-
terminable l?s .alimentos sobre el plato y los trocean
en formas dmunutns, pueden almacenar el alimento
en la boca y posteriormente, de forma clandestina lo
expulsan, consiguiendo una gran destreza para todas
estas maniobras. Estas habilidades se acentan du-
rante la hospitalizacin, y dfa a da pueden llegar a
SC!tprender al equipo teraputico con su ingenio pa-
ra camuflar los alin~entos. Las comidas pueden lle-
gar a hacerse interminables .hasta conseguir que los
cuidadores, vencidos, abandonen la lucha para que
coma. Este gran control lo ejercen igualmente sobre
la evacuacin de los alimentos, se provocan el vmi-
to o ingieren cantidades considerables de laxantes
y/o diurticos,lo que puede ocasionar graves distur-
bios hidroelectrolticos que amenazan su vida, En el
curso evolutivo con frecuencia suelen presentar ac-
cesos bulmicos de determinados alimentos de su
predileccin, siempre en secreto. Estos accesos les
~roducen una gr~n sensacin de culpabilidad, y fina-
ltznn con el vnuto provocado. Pueden ser seguidos
de una intensa reaccin depresiva con un gran com-
ponente melanclico.
 352 Nutricin, nllmcnlncln y trastornos nutrlclonales
lnvestimiento especial de la sensacin de hambre,
que las a.rrnstrn a buscar y provocar esta sensacin.
Este es un fenmeno complejo y difcil de expresar
por parte de las pacientes, pero que existe.
Sobreinvestimiento de la hipemctividad, que es un
mecanismo ms para el adelgazamiento. Multipli-
can las actividades ffsicas, caminan sin cesar, efec-
tan todo tipo de ejercicios fsicos, incluso violen-
tos, marchas agotadoras. No descansan jams y en-
cuentran siempre nuevos objetivos a alcanzar. Lle-
gan hasta el Hmite de sus fuerzns y no reconocen In
fatiga, tienen una voluntnd asctica que las lleva a
elegir las situaciones ms penosas. No se conceden
tan~poco el descanso del sufio, y ste presenta alte-
rncJOn.es, es poco profundo, entrecortado, pueden
tene1 msomnio nocturno y despertar matinal tem-
prano. En definitiva, no se permiten a s( mismas
ninguna relajacin ni abandono de la consecucin
del objetivo.
4. La vida relacional de la anorxica est marcada por
una paradoja: dependencia de los objetos de invest-
miento y al mismo tiempo necesidad de demostrar su
autosuficiencia. Llevado al campo de las relaciones
personales, stas se vuelven manipuladoras de las per-
sonas ms prximas de su entorno, generalmente la
madre, con la que puede llegar a establecer una rela-
cin con componentes sadomnsoquistas.
En cuanto al rendimiento intelectual, ha sido conside-
rado clsicamente excelente, con un sobreinvestimiento
de esta rea, buenos resultados escolares y evaluaciones
psicomtricas i'Or encima de la media. Tienen una espe-
cie de "bulimia" de conocimientos con hiperactividad in-
telectual y grandes dotes parn el aprendizaje, al menos en
las .fases iniciales d~ la enfermedad. Su rigidez de perso-
nah.dad las hace, stn embargo, ser menos creativas. Es
postble que con el abandono de la conducta anorxica se
produzca un descenso del rendimiento intelectual con
dificultades de concentmcin y apatn, sntomas as~cia
dos con frecuencia a una evolucin depresiva.
En referencia al humor vital en esta entidad, la hi-
pernctividad y el sentimiento de bienestar que tienen
cuando eshn consiguiendo sus objetivos hace que estn
relativamente alegres o euf<ricns. No obstante. los senti-
mientos de tristczn y depresin son muy frecuentes en es-
tu enfermedad, hasta el punto de que nlgunos psiquiutr:ts
como Rollins han incluido el sentimiento de inudccuu-
cin de la paciente como uno de los criterios dingnsti-
cos.
Segn diversos estudios. entre un 35 y un 85% de las
P.n_cicntes anorxicas estn deprim.idns, s! bien ,In depre-
st~n se enmare~ dentro del compleJo funct~namtento ps-
qutco de la pactente. En cunlqutel' caso, la mtensidad del
sentimiento depresivo es inferior ni observado en las
neurosis depresivas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstic~ t.emprnno de ano~exia nerviosa mejora
muc!m el pronosttco de estas pnctentes. por lo que en
ocas tones no es ncccsnrio que el mdico o pediatra espe-
re a que se desarrolle el cuadro completo con todos Jos
critetios para confirmar el diagnstico e iniciar la inter-
vencin teraputica. Se deben distinguir los rasgos ini- 3. Altcrncin en la percepcin de In hnugcn corporal (dismorfofobhi)
ciales de esta enfermedad. que son fundamentalmente las
alteraciones del comportamiento descritas anteriormente.
Tabla32-1. Criterios de Feiglmer para el diagn6stico
de la anorexia nerl'iosa
l. Comienzo antes de los 25 aos
2. An~rexia con prdida de peso de ni menos 25% del peso inicial
3. Achtud extremadamente pcrturhndn y rgidn en relacin con todo
lo <uc concierne ul peso, la nutricin y la ingestu de ulimemos, ,.
que no es modincndn por el hambre, los reproches, los consejos' ni
incluso lns amenazas. Asf, se puede conslutar:
negacin de lo enfermedad con incnpncidad pura admitir In exis-
tencia de necesidades nutricionnles
sntlsfnccin.npnrente por la prdida de peso; se manifiesta nbicr-
tnmente placer por el rechazo de los alimentos
deseo de conseguir unn delgadez exlrema. (idenl), el paciente
puede manifestar que es gmtificnnte conseguir este estado y
mnntenerlo
conducta nrfpicn en relacin con In manipulacin y nlmncenn-
miemo de Jos alimentos . . ocurren en situaciones de malnutricin -anemia, leuco-
4. Ausencia de enfennedod mdica que justifique In nnorexin y In
prdida de peso
5. Ausenciade allrnciones psiquitricas mayores: psicosis mnnaco-
depresi\111, esquizofrenia, neurosis obsesiva o fbica
6. Existencia de por lo menos dos de Jns rnnnifestnciones siguientes:
- amenorrea
- Ionugo
- bradicardia
- perfodos de hiperoctividnd
- episodios de bulimia
- vmitos outoinducidos
No obstante, existen algunos criterios diagnsticos.
propuestos por Feighner y col. en el. ao 1972 (vase ta-
bla 32-1). La Academia Americana de Psiquiatra elabo-
r posteriom1ente otros criterios, que fueron incluidos en
el Manual Diagnstico y Estadstico de Enfern1edades
Mentales (DSM-IIIR). Las tablas 32-2 y 32-3 incluyen
los criterios de este Manual para la Anorexia Nerviosa y
la Bulimia Nerviosa, respectivamente. Aunqu~aparecen
como dos entidades diferenciadas, ya hemos menciona-
do que en la anorexia nerviosa pueden existir desde el
principio sntomas de la bulimia nerviosa, y que. por otro
lado, existe un trnsito entre estas dos entidades para mu-
chos pacientes.
El grupo de trabajo para la nueva clasificacin DSM.
la DSM-IV. ha incluido como criterio las alteraciones en
la ganancia de peso, tamao y maduracin corporal co-
mo un criterio que puede aparecer en nios/as que no han
J1nnlizndo an su crecimiento y que, por razn de In en-
fermedad, presentan alteraciones del desarrollo pubeml.
En cualquier caso, el criterio que ms variaciones ha
sufrido segn los autores ha sido el relerido a la cuanta
de peso, de forma que, para el diagnstico de anorexia
nerviosa, si se cumplen los otros criterios no es necesa-
rio que la prdida de peso llegue al 25%. Un peso 15%
por debajo de la media correspondiente es suficiente. Es-
Tnblu 32-2. Criterios DSM-11/R para el diagn6stico de
Jt mwrexitt nerl'iasa
l. Rechazo cnn!undentc a mnntcncr el peso corpnral por encimu de
un. \'ulo.r mfnmto para su talla. cdnd y sexo
2. Mu~do mtenso n gnnar peso. incluso si ste estl dnramente por dc-
hajo de lo nomtal
.J. En las mujeres, amenorrea primaria en Jus premendrquit:as o SI!
cundarin en lns posmenrquicns superior o 3 ciclos menstruales
Tabla 32-3. Criterios DSM-1//R para el diagnstico de
la bulimia nerl'iosa
l. Episodios recurrentes de "comilonas" (ingestil de una grnn cnnti-
dnd de comidn en un corto perfodo de tiempo)
2. Sensacin de prdida de control del compormmiento Hlimentario
durante el acceso bullmico
3. Alteracin del comportamiento para prevenir In gnnnncin. de pc5o:
vmitos nutoinducidos regulares, empleo de laxantes o dmrticos,
diclas o ayunos estrictos o ejercicio J?l'Oiongndo
4. Media mnima de dos ucccsos bulfnucos por semnnn durnnte por
Jo menos tres meses
5. Preocupacin continua por la forma o el peso corporal
te valor coincide aproximadamente en las curvas de dis-
tribucin del peso segn la talla, utilizadas habitualmen-
te en la prctica peditrica, con el percentilo 10.
COMPLICACIONES
Esta enfermedad, que tiene un origen claramente psi-
coJaico, interfiere de forma notable en la nutricin y
puede llegar a producir serios trastomos que conllevan
un riesgo vital.
Por un Indo, la disminucin de la ingesta conduce a
una situacin progresiva de caquexia,lo que da lugar a la
puesta en marcha de ajustes fisiolgicos compensatori?s
-descenso del metabolismo basal, de la termognests,
modificciones hormonales-, pero tambin de manifes-
taciones secundarias a la inanicin a nivel cardiovascu-
Jar, renal, gastrointestinal, hematolgico y sistema inmu-
nolgico. Estas alteraciones estn en funcin de la dura-
cin y severidad de la restriccin diettica, del grado de
disminucin del peso corporal y de la velocidad de dis-
minucin de peso. En general, descensos del peso corpo-
ral del 25% por debajo del adecuado o ndices de masa
corporal inferiores a 16 conducen necesariamente a estas
manifestaciones ..
Los disturbios hidroelectrolticos producidos por los
vmitos autoinducidos y. fundamentalmente. por In in-
gestin de laxantes y diurticos merecen una mencin es-
pecial. Pueden conducir u situaciones graves de hipoten-
sin y alteraciones del ritmo cardaco que representan
una amenaza vital inmediata.
La tabla 32-4 contiene un esquema del mecanismo de
produccin de las manifestaciones clnicas en la anorexia
nerviosn.
Las nnomalfas hidroelectroHticas ms comunes son hi-
ponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis me-
tablica. Tambin puede ocurrir hipocalcemia, hipomag-
nesemia e hipofosfatemia en las formas muy severas. Por
sf mismas producen alteraciones cardacas, renales y, so-
bre el sistema musculoesqueltico, calambres, tetania y
debilidad muscular.
Las manifestaciones cardiovasculares ms frecuentes
son la bradicardia inferior a 60 latidos por minuto, rela-
cionada con una disminucin del metabolismo bnsnl. e
hipotensin inferior a 90/60 mm Hg como resultado de la
deplecin crnica de volumen,lo que da Jugar a frecuen-
tes mareos y eventualmente sncope. Estas dos alteracio-
nes junto con .la hipotermia, temperatura inferior a'36,
son las ms frecuentes y prcticamente constantes en In
exploracin fsica de ms del 80% de las pacientes afec-
tadas de anorexia nerviosa.
Trnstomos del apetito y anorexia ~letvlosn 353
Puede ocurrir insuficiencia cardaco co;ngestiva en la
fase terminal de In enfermedad, pero tambin es u~ peli-
gro de la realimentacin en paci~ntes muy desnutnda~.
Son muy comu.nes las alte~actones del e!~ctrocnr?to
grumn cuando ex1sten .altet:acJOnes elect~ohttcas -hlpo-
potasemia, hipocalcemta, htpomag.ncsema-. Deb? pres-
tarse especial atencin al nlargmmento del espac1o QT,
ya que puede indicar el comienzo de ~na arritmia severa
y conducir a episodios de n~uerte sdbtta. . .
A nivel renal puede oc~mr un descenso d~ _Ja fJitrucJ.n
glomerular y de la capactdad de concentrac1~n ~e la on-
na,.y en las formas graves edema y nefropatm lupopota-
smica.
Los cambios hematolgicos son similares a los que
penia y trombocitopenia-. No tienen, generalmente,
traduccin clnica y son reversibles con la realimenta-
cin.
En el aparato digestivo existe un retraso en general del
vaciamiento gstrico, el cual es responsable de In sensa-
cin de plenitud posprandial que sienten estos pacientes,
y que a veces dificulta la realimentacin. Con frecuencia
se observa tambin una constipacin crnica secundaria
a la ingesta inadecuada y el abuso de laxantes. En las for-
mas buHmicas existe hipertrofia benigna de la par6tida, y
puede aparecer esofagitis de forma secundaria a los v6-
mitos autoinducidos debido a la frecuente exposicin del
esfago al cido gstrico. Otras anomalas digestivas in-
cluyen disminucin de actividad de la lipasa y la Jactusa
y alteraciones dentarias: caries y erosin del esmalte por
los vmitos.
En los ltimos aos se est concediendo tina especial
impmtancia a la osteoporosis secundaria a la enferme-
dad, que puede llegar a ocasionar fracturas ~atolgicas.
Existe una prdida de masa sea que se relactona crono-
lgicamente con la aparicin de In ameno1Tea, y se cree
que es secundaria al dficit de 7strgenos, a scmej~nza
de lo que ocurre en la menopausta. Otros factores etiOl-
gicos implicados seran In malnutriciJ1 en s misma y el
hipercortisolismo. Diversos estudios han c~mprob?d.O
que In osteoporosis es demostrable a los dos anos deluu-
cio de In anorexia nerviosa, y est en relacin con In in-
lcnsidad de la prdida de peso.
ALTERACIONES HORMONALES
Existen diversas nlteraciones hormonales cuya apari-
cin es constante y que dan lugar a sntomas muy cnrnc-
tersticos de esta enfermedad. El trastorno bsico es una
nlteracin del eje hipotlamo-hipfisis y de sus 6rganos
blanco: crecimiento esqueltico, gnadas, tiroides y su-
prmTenales.
El crecimiento esqueltico se ver limitado cuando la
paciente sea premenrquica o no haya finnlizud.o su cre-
cimiento previamente. Se lograr la recuperactn de la
talla deseable tras la realimentacin siempre que el cn-
lentecilliento del crecimiento no haya sido demasiado
intenso y prolongado en el tiempo. En general. se ha oh-
servado una disminucin de las somatomcdinas, funda-
mentalmente IGF-1. a semejanza de Jo que ocurre en
otras 'situaciones de desnutricin. De hecho, este factor
de crecimiento es un indicador bioqumico muy sensible
de la desnutricin. Aunque en general la OH est1 normal
o elevada. seha visto una disminucin de la respuesta al
GRF hipotalmico, y en algunos estudios se han observa-
do incluso concentraciones bajas de GH.
354 Nutricin, ulimentncin y lrnslornos nulriclunnlcs
Tnhla 32-4. Mecanismo ele produccin de las mcmifeswcione.r clnicas cm la cuwrcxia nenio.w*
CAMBIOS PSICOLGICOS
(deseo de dclgadcl.)
DISMINUCIN
DE LA INGESTA
DELGADEZ
CAQUEXIt\
MANIFESTACIOi'<ES CAROlO VASCULARES
MANIFESTACIONES RENALES
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS
CAMBIOS INMUNOLGICOS
TRASTORNOS ENDOCRINOS
OSTEOPOROSIS
Adaplndu tlo (), Mmllnsn 19'13.
A nivel gonadal, el mecanismo es claro, existe una dis-
minucin de la liberacin de LHRH -factor liberador de
gonadotrofinas-, lo que da lugar a niveles basales bajos
de LH -hormona luteinizante- y FSH -hormona folicu-
loestimulante-, lo que producin niveles bajos de estrge-
nos y progesterona, ausencia de ovulacin y amenorrea.
Muchos estudios han intentado identificar el mecanismo
bsico que desencadena estos fenmenos. Si bien no est
definitivamente dilucidado, en apariencia estas alterncio-
nes :;e produciran con la mediacin de los opioides end-
gen~s y estaran influidas ~ambin por el sistema clopami-
nrgico y los neurotransmisores en general.
La glndula tiroides es otro rgano blanco afectado
por la alteracin del eje hipot!Hamo-hipfisis. Hay una
disminucin de la respuesta de la TSH a la TRH y una
disminucin 4e la T3. Esta alteracin se interpreta como
mativo sobre la intensidad de la enfermedad y el riesgo
di! complicnciones.
En general. los parmetros de laboratorio permanecen
inalterados hasta que la restriccin de lu alimentacin se
prolonga bastante en el tiempo. Habra que determinar
siempre el equilibrio tcido-base y los electrlitos, sobre
wdo cuando huy antecedentes de ingcstn de laxantes y
diurticos. El elcctrocurdiogrmua puede poner de mani-
licsto bradicardia y escapes nodales, adems de otras al-
tcradones secundarias al desequilibrio electroltico. Las
pro1enas tmnsportadoras de vidn medin mts corta
INGESTIN DE LAXANTES. -prealbmina, protena ligada al retino! y lransrerrinu-
DIURTICOS. VMITOS son indicadores ms sensibles de la desnutricin que la
albmina y lus inmunoglobulinas sricas. Otras altera-
ciones posibles, aunque menos .frecuentes, son anemia y
leucopeniu.
Las determinaciones hormonales tienen, en general,
un inters nus ucudmico que clnico. Lo mismo se pue-
de decir de la tomografa axiul computarizudn y/o reso-
nancia mugnticn nuclear de In cubczn, que puede poner
DESEQUILIBRIOS
EI.ECTROLITICOS
de manifiesto una cierlu utrofiu cerebml y una disminu-
cin del tamaiio de In hipfisis. No obstante, estas cxplo-
ruciones del crnco tendrn unn indicacin clnica cunn-
do se prctcndn dcscnrtnr un tumor hipotnlmico o del sis-
tema nervioso central.
Segtn In sintonmtologa del comienzo, puede ser ne-
~ J-IIPOTENSIN cesario efectuar otras exploraciones orientadas a descar-
tar patologa orgnica como colitis ulcerosa, enfermedad
!....-~-- .....
BRADICARDIA,
ARRiniiA de Crohn, lceras, sndrome de malabsorcin, enferme-
dad de A~dison, etc.
La densitomctrfa sea es una exploracin complemen-
taria no siempre disponible, y en cualquier caso estara
indicada despus de una evolucin de la amenorrea supe-
rior a un ao.
Por ltimo, en funcin del estado nutritivo, podrn de-
terminarse algunos .nutrientes como Cu, Zn, Fe, folatos,
vitamina B 12 , etctern.
La tabla 32-5 contiene una relacin de las exploracio-
nes complementarias en la anorexia nerviosa, segn el ti-
po de indicacin.
TRATAMIENTO
Una vez efectuado el diagnstico clnico, para lo que
suele ser necesario entrevistarse no slo con el paciente
sino con algn familiar o amigo, dada la tendencia de es-
tos enfermos a negar la enfermedad, hay que.efectuar
una evaluacin del estado nutricional del paciente, para
lo que habr que determinar la situacin ponderal con re-
lacin al peso ideal y efectuar las exploraciones comple-
un mecanismo de proteccin del organismo parn evitar el mentarias bsicas mencionadas anteriormente.
consumo excesivo de energa. El tratamiento debe tener dos vertientes: recuperacin
Por ltimo, una de las alteraciones ms caractersticas nutritiva y psicoterapia. La primera es imprescindible pa-
de esta enfermedad es el hipercortisolismo, con niveles ra que la psicoterapia sea eficaz, ya que la malnutricin
nonnales de ACTH, por un aumento de la vida media del por s sola desencadena sentimientos psicolgicos nega-
cortisol. Hay una exageracin del ritmo circadiano, con tivos, tristeza, baja ai.Jtoestima y, en definitiva, depre-
niveles matutinos de cortisol francamente altos y supre- sin.
sin incompleta del cortisol en el test de estimulacin Segn la situacin de la paciente, el tratamiento podr posible, en unidades multidisciplinarias especializadas
con dexametasona. ser efectuado inicialmente a nivel ambulatorio o requeri-
r hospitalizacin. terna, el psiquiatra y el dietistn. A su vez, el personal de
Si se opta por el tratamiento ambulatorio inicial, debe
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS efectuarse un seguimiento estricto, y si no se registra una
mejora clara en unas semanas se debe optar por la hos-
Aunque el diagnstico es fundamentalmente clnico, pitalizacin, ya que prolongar un tratamiento inefectivo
existen exploraciones complementarias, algunas de las en estas fases es claramente contraproducente para la fu-
cuales han sido mencionadas, que tienen un valor infor- tura respuesta teraputica.
Trnslornos del nJctilo y nno1exln nenlosn 355
Tubla 32-5. Explomcione.~ complenwlllclris ,., /(1 (//10-
rexianenio.w*
l. l'mclms n:cumo:nd:ulas mra lodos los pndcntc~
-l'crlil declnlfilicntolnl.lnduidus K. r.lg. Cn )' fosfutos
-Giucosn
- lh:mogrnmn complclll y eritroscdimo:ntncitin
- l'rotdnas totales y ltlbtimina
- runcitlll hep:tCil
- Func:ilin n:nnl
- Elcc:lrrn:ardiogrmna
- Rmliol,lmfin de trax
JI. l'ruclus iudicad:L~ mm todos los pacientes
-Estudios hcnmlolgkos ndicionull:s: hierro, ticido flko y \'il:t-
mina B 1 ~ .
- Tinmina y otrns vitmninus
- Dcnsitometrn sea (p:tru lodos los pacicnlcs (JUC presenten una
historia de cmacincin y mncnonc de ms de un no)
- R:uliogruri:~~ ubdominnll:s (si hny cxccsivn dislcnsin)
-Tiempo de lninsilo inlcslinnliOinl (pnrn el cstn:ilimicnto perti-
nu7. pcrsistcnle)
- Eslttdios de presin del csrlllcr csulii.!ico (pum el n:Oujo)
- Pruebas de dlicit d~ ln.:lusa (pum la inlolerml\:innln leche)
- Osmoluridud de In orinn y de In s:m~n:
- Niln\~~nu curpurnllulnl
111: Exp!urndunc~ de inlen!s IICat~mico y hnllul.gns cspcro~dus
- LH. FSII (bujo.~ cusi siempn:)
- Eslnigcnus (tmj1~~ cn.~i sicmpn:)
- Cortisol (nunl\:nlado cusi sicmpn:l .
-Funcin tiroidea (disfuncin prubnble)
-Prueba de supn:sitln con dcxnmcln~onn (pusilivn prubnble)
- Amilusa (uumemudu con vmilos)
- TAC y RM (scudmnrulin probable)
Tumadu tlo ll<ulllonl, RuSlll y Tuur 19'1.1.
Lo primero que hay que hacer es convencer al pacien-
te de que presenta una enfermedad que pone en riesgo su
salud y que el tratamiento es necesario. A continuacin
se deben dar indicaciones para In reanudacin progresiva
de un rgimen de alimentacin y de actividad normal y
adecuado a su edad, talla y sexo. En nuestra experiencia,
aquellos pacientes con enfermedad de evolucin breve
-pocos meses- y sin un dficit de peso considerable, con
una familia organizada, con capacidad de cooperacin y
soporte, en general responden bien. Esta modalidad tera-
putica tiene la ventaja de que es ms econmica, evita
la connotaciones negativas de una internacin, se elimi-
na el peligro de que el paciente sea influenciado por las
conductas de otros enfermos, y es mucho mejor tolerado
por la familia.
Cuando fracasa este tratamiento o cuando el paciente
presenta alguna de las condiciones enumeradas en la ta-
bla 32-6 se debe proceder a la hospitalizacin. En nues-
tro medio, el tratamiento en hospitales de dfa est menos
desarrollado que la hospitalizacin en rgimen de inter-
nacin. No obstante, estn ocupando cada vez un mayor
espacio teraputico, sobre todo en formas no excesiva-
mente graves o en la fase de transicin del tratamiento
hospitalario al tratamiento ambulatorio.
Conviene que estos pacientes sean internados, si es
integradas por el pediatra o especialista en medicina in-
enfermera debe estar adecuadamente entrenado y utili-
zar estrategias bien diseadas y consensuadas para evitar
divisiones y prdida de efectividad teraputica.
Para conseguir el aumento de peso durante la hospita-
lizaci6n, el personal sanitario juega un papel fundamen-
tal y debe ser capaz de convencer al paciente de que la
 356 Nuhlcln, nllmentncln y trostornos nutrlclonnles
Tabla 32-6. Criterios de hospitalizacin
Prdidn de peso > 30?6 durnnte 3 meses
Pulso <50 latidos/minuto
Temperatura< 36C
Presin sisttilicn < 70 mm Hg
- PotL~io ~rico < 2~'i mmoUL
- BUN > 30 mgfdL
- Aspecto psicosocinl
-Cronicidad sin resultndos ternputicos o rccn(dns graves
reanuqacin de la comida es lo mejor parn.l. Se deben
evitar los enfrentamientos, pero no iie debe abandonar la
supervisin, sobre todo despus de las comidas, para evi-
tar los v!llitos o la realizacin de ejercicio fsico.
Se comenzar con una dieta diaria de unas 1.500 Kcal,
ya que cantidades superiores pueden ser mal toleradas si
In restriccin diettica ha sido prolongada. El objetivo
ser conseguir un incremento pondero! de 1-1,5 kg/sema-
na. Se ir incrementando el aporte calrico de manera
progresiva y pueden llegar a ser necesarias hasta 3000-
3.500 kcalldfa, segn In talla del paciente, su tasa meta-
blica y su nivel de actividad.
Conviene elaborar In dieta con productos hipercnlri-
cos y de escaso volumen para facilitar su aceptacin por
parte del paciente. Pueden ser tiles los modernos prepa-
rados lfquidos utilizables para nutricin enternl y que se
comercializan en presentaciones y sabores atractivos, en
tonna de batidos. Se intentar evitar las formas de ali-
mentacin artificial: nutricin parenternl y alimentacin
por sonda, si bien en situaciones muy graves ser nece-
sario recurrir n ellos.
En cualquier caso, debe conseguirse un ambiente rela-
jado dumnte las comidas, parn lo que puede ser necesa-
rio un nsesommiento del equipo psicoteraputico.
En ocasiones es preciso reforzar el comportmniento
de los pacientes con tcnicris conductunles, dando acce-
so al paciente n actividades placenteras en funcin del
seguimiento de las normas teraputicas. Si bien hay au-
tores que preconizan una grun dureza en estas pautas
conductunles -uislnmiento del paciente, confinamiento
en In cnmn, cte.- nosotros apoynmos, a semejanza de
Beumont, Russcll y Touyz, una uproximncin conduc-
tunl nus indulgente y flexible. In cual hace que In situa-
cin sea tms aceptable pum los pacientes y el pcr:mnnl
sanitario, y se facilita In comunicacin con el paciente y
la ncci<ln tcrnputicn. Todo esto se debe llevar a cubo sin
ubandonur la necesaria supervisin a lo largo de toda In
internacin.
El peso que se debe nlcunzar durante la hospitulizacin
dependcn de las circunstancias individunles y no es
aconsejable que se convie11a en un objeto de negociacin
con el paciente. Para establecerlo hay que utilizar las gr-
ficas de distribucin del peso segn la talla. Valores de
peso entre el pcrcentilo 1O y el pe1centilo 25 pueden ser
a~eptablcs para poner trmino a In hospitalizacin, si
bien el peso que se debe nlcnnzar debe depender tmnbin
dd peso previo ul inicio de la enfermedad. Una vez ni~
t:anzado el peso adecuado, puede ser conveniente prolon-
gar algo la hnspitulizucin para consolidur el nuevo com-
portamiento alimentnrio. Durante un perodo transitorio
el paciente puede ser remitido los fines de semana a su
domicilio.
En cuanto a la utilizacin de frmacos en el tratamien-
to, ya hemos expresndo que el aumento ponderal mejora
los sntomas depresivos. No obstante, si esto no ocurre
deben utilizarse nntidepresivos tricfclicos siempre que
estn controladas las alteraciones hidroelectrolfticas, ya
que estos fnnncos pueden incrementar el riesgo de arrit-
mia cardaca e hipotensin. La fluoxetina, el bloqueador
serotoninrgico de Jarecaptacin, es una nltemativa ms
segura pero su comienzo de uccin es lento y puede au-
mentar la ansiedad al principio del tratamiento. Aunque
existan problemas de insomnio, es mejor evitar los ansio-
lfticos benzodiazepnicos e indicar al paciente que el in-
somnio mejorar al recuperarse el peso.
La psicoterapia debe comenzar inmediatamente des-
pus del diagnstico, simultneamente con el tratamien-
to y el asesoramiento nutricional. Debe ser conducida
por un psiclogo o psiquiatra experto y tiene que ayudar
a los pacientes a conocer las disfunciones de su pensa-
miento y las conductas de mala adaptacin reactivas que
lo han llevado a actitudes y creencias inadecuadas en re-
lacin con el peso y In comida. ..
La psicoterapia tambin debe dirigirse a ayudar n esta-
blecer la identidad y mejorar la autoestimn, alentatla ex-
presin de los sentimientos y aumentar la tolerancia a la
incertidumbre y el cambio. En definitiva, debe propor-
cionar seguridad ni paciente parn que sea capaz de desa-
rrollarse independientemente.
Dado el papel que juega la familia en la gnesis de es-
ta afeccin y en su resolucin posterior, ser necesario
tambin, segn las circunstancias de cada cuso, algtin ti-
po de terapia familiar. . diados. En general, se .Puede decir, sigu!end'! a Jeammt;t.
En los ltimos aos estn surgiendo con fuerza, al
igual que para otrns enfermedades crnicas, grupos de
autoayuda y soporte, integrados fundamentalmente por
familiares de afectados. E.c; conveniente que estos grupos
sean adecuadamente asesorados y conducidos por un
profesional especializado.
En definitiva, el tratamiento de la anorexia nerviosa es
complejo, multidisciplinal' y se lo debe enfocar desde di-
ferentes ngulos, de forma complementaria y coordina-
da. La tabla 32-7 indica las siete etapns esenciules del tra-
tamiento segn Beumont, Russell y Touyz.
EVOLUCIN
A pesar de lu preocupacin social (1ue genera esta en-
fermedad y de la,importancin y difusin que se otorgun
pmJos medios de comunicacin suele pusm desapercibi-
du en sus etupas iniciales. La joven tpica tiene un com-
portamiento escohu y familiar ejemplar, justifica sus
trustornos alimenturios con alguna alteracin digestiva o
con una dieta por sobrepeso, que es bien vista en princ:i-
Tabla 327. Las siete etapas esenciales en eltraramien
to de la cmorexia nertiosa*
l. Diagnoslicnr y irntnr las complicaciones mdicns de In innnicin
1. Hcs1nurnr un estado normal de nutricitln nlcntnndo n In pacicnic n
ingerir unn dictnnonnal y equilibrada
J. Cumulo scunecesnrio. utilizar tcknicns conduclunlcs que preven-
gan In annncin ponderal
-1. Propurcionnr una gun smm nccn:a de In nlllricin y el ejercicio
5. Ahcn1r las actitudes y el modo de pensar mediante tempin cogni-
tiva
6. Optimiznr el apoyo mediante nsesornmiento Y. educacin fnmililr
7. Aumentar In nutonom(n, fncilitnr In formncin de In identidad, nu-
mcntnr In nulocstimn y prevenir In invalidez mediante psicoternpin
Tomado di:' U~:umnnt. Ru:.scll )' Tou}z. JCJ 1J.l.
po por la familia, y disfraza su delgadez con ropas am-
plias. De forma que, en muchas ocasiones, cuan~o la fa-
milia se da cuenta lleva varios meses de evoluctn y ya
presenta un gran dficit de peso. En nu.estrn clnica,, ca~i
el 50% de los pacientes que hemos temdo que hospitali-
zar no haban recibido un diagnstico y tratamiento pre-
vio a la hospitalizacin, la cual fue indicada en el mo-
mento del diagnstico inicial en nuestras consultas por el
grado de compromiso. . portamientos,
Es decir, que en muchos c.asos la enfern2eda~ ev?lu-
ciona y se consolida tras vanos meses o anos sm dmg-
nstico y tratamiento, lo que segn todos los estudios pu-
blicados empeora notablemente el pronstico. . sexual.
Si bien se han descrito algunas formas de anorexm que
han curado de manera espontnea en la adolescencia, son
ms bien formas incompletas, en las cuales los pacientes
han encontrado la solucin a sus conflictos de tdentidad
e independencia gracias n mt ambiente familiar y social
favorable o a acontecimientos vitales positivos.
La forma clsica de anorexia nerviosa que cumple to-
dos los criterios diagnsticos evoluciona hacia la croni-
cidad y presenta diversos grados de expresin que varan
en cada individuo y con el tiempo.
En cuanto a las anorexias nerviosas que reciben trata-
miento especfico es dificil establecer las tasas de curn-
cin, ya que los criterios varfan segn los aut~res, as( co-
mo las caractersticas de las muestrns de pacientes estu-
que "la anorexia nerv10sa es una afeccrn s1empre sena
con un pronstico a largo plazo a menudo reservado".
La duJlcin de la enfermedad es bastante prolongada,
generalmente superior a los 18 meses. La muerte, secun-
daria a las complicaciones mdicas descritas, n~ es ex-
cepcional y fue de alrededor del 2% en estadsticas re-
cientes. El suicidio es raro, y se asocia en general con la
desaparicin de la conducta anorxica, sobre todo tras un
perfodo de accesos bulmicos. Las recadas son frecuen-
tes y afectan a casi la mitad de los pacientes segn algu-
nas series.
CRITERIOS DE CURACIN
Es muy til la cscah1 de evolucin clfnicn de Morgan-
Russcii-Jcammet, que valora 10 panhnetros fundamen-
talmente: 1) alimentacin. 2) peso, 3) menstruacin, 4)
estado mental. 5) introspeccin, 6) sexualidad, 7) rela-
ciones fmniliares, 8) relaciones sociales. 9) ocupacin y
10) condiciones udictivas.
Para hablar ele curacin es necesal'io que hayu una nor-
malizacin tanto de los parmetros biolgicos clsicos
-alimentacin, peso y menstmaciones- como de los pa-
rmetros de la esfera psicolgica, afectiva y social.
El tratamiento de la enfermedad debe durar como m-
nimo 2 aos, tras los cuales debe continuarse el segui-
miento 2 aos ms aunque haya una aparente normali-
dad.
Si se utilizan slo los criterios somtticos. la curacin
acontece en el 60-80% de los pacientes. Si se incluyen
los otros criterios, el porcentaje desciende a un 30-40%
segn Jeammet. Siguiendo nuevamente a este autor. s-
tos sern los criterios de curacin completa:
Desuparicin completa de la trada clnica sintomtica
clsica durante ms de 2 mios.
Autonomfn de la familia y desarrollo de vnculos afec-
tivos y profesionales estables y nuevos.
Trnstornos del apetito y nnorcxln, nerviosa 357
Autocrtica de la conducta anorxica con una percep-
cin ms justa de la imagen corporal. a?andono del de-
seo insaciable de adelgazar, reconoctmtento de las sen-
saciones corporales y de la fatiga en pmticular.
Adquisicin de una capaci?.ad de in!ro~peccin, d~ re-
conocimiento de los conl"lictos pSilJUICOS, capacidad
para rememorar el pasado y para establecer la vida fan-
tasmagrica y sus relaciones con las actitudes y com-
En definitiva, capacidad para hacer frente sin negacin
ni regresin masiva a las situaciones edpi~as y 1~ np.er-
. tma al reconocimiento del otro y de su dJferenctaCIn
La satisfaccin de todos estos criterios refleja modifi-
caciones lo suficientemente importantes y adecuadas de
la personalidad como para pod~r ha~lar de curacin, au~
que persistan durante toda In v1da ctertos sntomas fbt-
cos y obsesivos en torno de la alimentacin y la imagen
corporal.
FACTORES PRONSTICOS
Muchos estudios han intentado identificur factores
predictivos de una evolucin favorable ~ desfavorable.
Hay que tener en cuenta que estos factores son tun slo
indicativos, ya que han sido identificados en las ~ompa
raciones entre gmpos, pero ninguno puede gmtmllzm un
tipo de resultado ante un individ~o ~oncreto., .
En general se aceptan los cntenos pronosttcos que
aparecen enunciados en la tabla 32-8. No obstnnte, a lu
hora de aplicarlos hay que tener en cuenta, en palnbrns de
Jeammet, que "La severidad global del pronstico de la
anorexia nerviosa debe ser con-egida por el hecho de que
no existe ningn criterio pronstico de v~lor absoluto.
Toda formu de anorexia nerviosa es potencmlmente sus-
ceptible de curacin, aunque sta sea frecuentemente un
proceso lento y difcil de evaluar. El mejor fnct<?r pron6s-
tico parece ser la naturaleza, calidad. coherencta y dun!-
cin del tratumicnto. Puede aadirse a esto la personah-
dad anterior al comienzo de In conduela anorxica ...".
BULIMIA NERVIOSA
Aunque los accesos hulmicos con vmitos aparecen
de formn caractcrfsticn en muchos pacientes con more-
xia nerviosa, la bulimia nerviosa debe ser considcratlu
como una entidad clnica independiente. De hecho. el
DSM-1IIR la clasifica y le asigna criterios indcpcnclicn- .
tes (tabla 32-3).
Tnbln 32-8. Criterios pronsticos de la eto/uchll de la
anorexia IU!I"I'iosa
1. pJ\ornblcs:
Comicm:o al inicio de In mlolcsccndn
Sobrccargn ponderal previa
Existencia de un llcuntcdmicnltl dcscn~ndcnnnic
11. Desfavorables:
Comienzo al linal de In udolc:;cencia
Evolucin prolongadn de la cnfem1cdad y hospitnli?.nciouc:;
prevlns, o nmbns.
Personalidad obsesiva
Negncin.dc In cnfermednd
Dismorfofohin imporinutc
358 Nutricin, nlimcntncin y lrnslornos nulrlcionnlcs
En muchas ocasiones la bulimia nerviosa sigue a una
anorexia nerviosa previa. pero esta enfermedad no es un
reqisito necesario.
Esta patologa es potencialmente tan grave como la
unorexia nerviosa, con unn mortalidad incluso superior.
dcbidn por un lado a Jos suicidios producidos en el con-
texto de la dcpresi<in que acompaa siempre a esta afec-
cin y, por otro. a las complicm:ioncs digestivas y electro-
ltica; producidas por el abuso de laxantes y diurticos.
En la medida en que no siempre huy crisis de adelga-
zamiento, es una enfermedad que muchas veces no se ad-
vierte y que genera una gran vcrgUenza y culpabilidad en
el paciente.
Para su curacin es necesaria una psicoterapia indivi-
dualizada intensiva y un tratamiento con antidepresivos,
con lo que se consiguen buenos resultados despus de
uno o mS aiios de tratamiento.
Esta enf'crmedud aparece en la adolescencia al igual
que la anorexia nerviosa. Slo el conocimiento de .ella y
su sospecha en el contextn de una atcnci<in adecuada en
la adolcsecnda puede mejorar su pronstico y posibilitur
una integrncitn ptima de los pacientes que la padecen
con los retos de la vida adulta.
JIIBLIOGRAFA
Am~ricun Psychiatric Association: "Diagnostic und stntistical nmnuul
or mentol disordcrs {DSM-IJI-Rl", 1987. Washington OC.
CAPTULO 33
(t,
Efectos de la nutricin temprana en el largo
plazo: papel del pediatra en la prevencin
de las enfermedades crnicas del adulto
RICARDO UAUY
MARCELA MILAD
INTRODUCCIN
El estudio de los efectos de la nutricin temprana en el
largo plazo es un tema que recibe un inters cada vez ma-
yor. L~ posibilidad de mejorar la salud y nutricin de la
poblac1n adulta a travs de la optimizacin de la dieta
durante la infancia es de gran significado para la medici-
na preventiva moderna. Se entiende como consecuencia
de la nutricin temprana en el largo plazo la modifica-
cin permanente de la respuesta metablica o funcional n
la dieta, inducida por la presencia o ausencia de algtn
factor en la diela temprana. Esto implica necesariamente
que esa respuesta permanece a pesar de que la accin del
factor inductor ya no est presente.
En In actualidad existen enfoques epic!emioloicos y
biolgicos que permiten detectur en In edad temprana a
los grupos vulnerables a sufrir enfermedades crnicus.
Ms an, en alfunos casos puede detectarse a los inclivi-
Bcumont PJV. Russcll JO. Touyz SW: "Tmlamicnlo de In nnorcxia
ncri'tlsa". Thc Lm1cct (cd.csp.). 19!13.23.5:291-297.
Garu.:r DM: "Putog.:nia dc In m10n:xiuncrviosu". Th.: Lunccl (cd. esp.)
1993:23"~:28028.,
Jcammct PH: "L 'anorcxic mcmnlc". Encvcl. Md. Chir.. Pnris. Psy-
chiatric, 373.50 Au ct A". 2-19R-1.
Kcnncdy SH. Goldbloom OS: "Currclll Pcrs(ll!ctivcs on Drug thcnpies
ror Anon!X:I Ncnosa und l1ulimi:1 Ncnosu". Dmgs. 1991, 41,
3:367377.
Kornn:ich 1.. Shapim A. Horc\' G, Dam:igcr Y. Tynno S. Mimouni M:
"CT und MR Hvuhmtion or thc Brnin in Puticnts with Anorexia Ncr-
vios".A.J.N. R. 19!11.12:121J-121.
1\ludruga D, Astiz 1, SmT;d, Uriburri F. Jimcnl!z F: "Concepto. Epdc
miulugfa. Etiop;uug~nia en la nnorc;o;in ncr\'iosu". Aclunhdml Nutri-
cionnl. l''>'lilupu 1994. 17:3-11.
Mnrugu D. Gnn:iu Apuricio J. Gutirrcz P. Milnn C. Sncz E: "Muni-
fl!stacioncs clinicus. Diagnstico en la anorc:da nerviosa". Actuali-
dad Nutricionul. Milupa 199-1,17:12-21.
ll'ladrugu D. Morandc G: "Protocolo psicopcdhltrico en el trntmnicnto
hospitalnrio de la nnurcxinncrviosu". Actunlid;ld Nulricional. Mi1u-
p<l llJ9.j,17:22-28.
l'vlorumh: O. Cnsus J: "Bulmiuncrviosu". Actuulidad Nutricional. Mi-
lupa. Jl)l}.j,J7:293.,
l'uJTyJoncs W.LL.: "Targct Wcight in childrcn und Adolcsccnts
with Anorexia Ncnns;", Actn Pcdiau. Scand. Suppl. 1991. 37.~:82
90.
Salisbury JJ. Mitchcll JE: "Bunc Mineral Dcnsity und Anorexia Nervo-
sa in Wmncn". Am. J.l'sychiatry l991;1-lll,6:7ll-774.
Silvcr TJ. Dd:mcy D. Smnucls J: "lluspitalizatiun nn Adolcsccnt Mc-
dh:inl! Units und Thinl-l'arly l'uymcnts". Jnunml or Adulcsccnt
Hcnlth Cure 198!1.10:122-125.
Vun llinsbcrgcn C JM. Odink J. Vun Den Bcrg H. Koppcschnnr H,
Coclngu Bcnnink UJT: "Nutritiunul sunus in Anorexia Ncrvosu:
clinicnl. chcmistry, viuunins, iron nnd zinc". Eurupcun Jnurnal of
Clinknl Nutrition 1988.-12:929937.
cluos que presentan una predisposicin gentica para de-
smTollar enfennedndes relacionadas con la dieta. Esto
permite ofrecer la posibilidad de intervenir modificando
la dieta en forma temprana, desde el momento de nacer o
aun antes de ello. La prevencin est dirigida en forma
especfica a los individuos o grupos con alto riesgo de
desarrollar esas patologas. La evidencia derivada de los
estudios experimentales en animales es altamente suges-
tiva de que la dieta temprana tiene profundos efectos en
el crecimiento ffsico. el desnnollo y la funcin de diver-
sos rganos y el patrn de morbilidad y mortalidad; ade-
lllS la nutricin y la dieta afectan la velocidad con que
envejecen los organismos vivos.
El desarrollo de las nuevas tcnicas de gentica mole-
cular permite, en algunos casos, identificar en forma muy
temprana la presencia de los genes respoilsables del au-
mento del riesgo de sufrir enfermedades crnicas o aso-
ciados con l. Esto abre nuevas posibilidades para la me-
dicina prcventivu. yn que posibilita In sclecci6n de los in-
dividuos que ms se beneficiarn por In accin preventi-
va. Una de las grandes crticas n In estrategia de preven-
ci6n actual basada en el enfoque epidemiolgico es que
recomienda la accin preventivn n todos los sujetos en
riesgo potencial, lo que en muchos cnsos significa que
gran cnntidnd de pncicntcs scnn puestos bajo una dicta
rcstri.ctiva cmindo slo aquellos que tienen el patrn gc-
n~tico adverso se bcncliciann. Si el riesgo puede ser in-
dividunlizudo de manera precoz, las modificaciones de In
nutricin temprana u otras medidas preventivas pueden
ser focalizndus de mejo{fonnn, lo cunl minimiza los cos-
tos y riesgos pura In poblncin a la vez que maximiza los
beneficios para el individuo. La salud y nutricin ptima
a tmvs del ciclo vital debern ser los estndares con que
se midan las pnkticns de nutricin infnntil en el futuro.
El uso de este criterio para redefinir In adecuacin de la
dicta tcrnpnmn ofrece grnndes posibilidades para mejorar
la salud de nuestra poblacin.
Los estudios chsicos realizados en animales y en el
hombre para evaluar los efectos de la desnutricin protei-
co energtica (DPE) hun servido para definir clarmncntc
que la dicta posnatul tiene efectos importantes sobre el
crecimiento sonutico y el desarrollo mental. Aun la nu-
tricin prenatal tiene efectos demostrables sobre el peso
y la talla del adulto y la prevalencia de obesidad. Los
efectos de la dicta temprana sobre el desarrollo de nteros-
clerosis, obesidad, ctncer, osteoporosis e hipertensin
son los temas de mayor inters en la actualidad. Estas
condiciones patolgicas representan las principales cau-
sas de muerte del adulto en los pn(ses ms urbanizados
de la regin al igual que en los pases industrializados.
En el resto de In regin de Amrica Latina y el Caribe su
prevalencia relativa esh en aumento.
NPTRICIN TEMPRANA Y CREG,IMIENTO
FISICO: CONSECUENCIAS BIOLOGICAS
Y SOCIALES
Existe amplia evidencia que establece la estrecha rela-
cin entre el estado nutricionnl y el crecimiento y desa-
rrollo del ser humano. Se ha estalecido tambin que In
nutricin materna afecta el crecimiento fetal. Los resul-
tados de nll!nerosos estudios efectuados en animales y en
seres humanos indican que el: tamao corporal que se al-
canzar en la vida adulta est determinado por la interac-
cin entre factores genticos, ambientales y nutriciona-
les. La velocidad de crecimiento y de envejecimiento
puede ser modulada por el aporte de energa en etapas
crticas del desarrollo. Los estudios en modelos animales
demuestran en general que una restriccin moderada (20-
30%) en el aporte de energa en las primeras etapas de la
vida, suficiente como para comprometer el crecimiento,
seguida de una dieta ad lfbitum Juego de alcanzar In ma-
durez se asocia con un aumento significativo de la dura-
cin de la vida.
Los estudios llevados a cabo en nios malnutridos de
pases en desanollo asf como los realizados en nios con
desnutricin secundaria en los pases desarrollados han
demostrado que la dictl tempmna no slo condiciona el
crecimiento somtico sino tambin el desarrollo funcio-
nal ele diversos rganos incluido el cerebro. De esta ma-
nera los posibles efectos beneficiosos de una restriccin
alimentnria temprana se ven sobrepasados por In eviden-
cia de importantes efectos adversos de la desnutricin
temprana. La informacin sobre el efecto de In desnutr-
Efectos de Ju nutl'it:iln tcmJll'ltnn en cllnrgo Jinzo 359
cidn en In velocidad de envejecimiento deriva de estudios
en modelos animnlcs y su implicancia para el hombre es
en el mejor de los casos una especulacin. Con estos an-
tecedentes de base resulta de gran inters efectuar un ami-
lisis de lo que uccptnmos como cst1ndarcs normales de
crecimiento durante la niiicz y la ndolcscenciu y compn-
rarlos con los ndices pondocstuturules aceptables en los
adultos!' De hecho. los dnl<ls de los estndares (NCHS-
OMS) uceptados internacionalmente han sido derivados
de poblaciones que tienen una nlta prevalencia de enfer-
medades crnicus. Mis mm.los valores de peso pamlu ta-
llu del cst1indar NCHS-OMS n los 18 aos se encuentmn
muy por encima ( 15-20%) de los csllndares basados en el
peso ideal para la talla obtenidos de datos actuariales de
lus compniius de seguro (Metropolitun Lifc lnsurance Tu-
bies). De esta lormu resulta parnddjico concluir que lo
que uccptamos como metas para evaluar la nutricidn in-
fantil es conducente u ndices pondocstaturnlcs que se
asocian con un aumento de riesgo de enfermar y morir en
los adultos basado en dutos actunrialcs de las compaiius
de seguros de vida. Estas consideraciones deben ulertur-
nos a la posibilidad de que los estndares utllropomtricos
actuales no sean conducentes nun estado de salud ptimo
en lus elapus mudurus del ciclo vital. Los pediatras deben
reexaminar el viejo dogma de "tms es mejor"; mientras
ms se crece mejor es In sulud y la nutricin del nio.
La necesidad de validar el patrn de crecimiento que
se use como referencia en In infnnciu relaciomndolo con
la morbilidad y mortalidad del adulto es evidente del ti-
po de anlisis realizado.
Al examinar las consecuencias sociales y econmicas
de la nutricin temprana debemos tambin considerar
que en los ncleos urbanos de Amrica Latina las enfer-
medades asociadas con un exceso o desbalance de nu-
trientes coexisten conln desnutricin. La obesidad,.ln hl"
pertensin, In diabetes y In aterosclerosis tienen una alta
prevalencia en varios pases de la regin y en algunos ya
. constituyen las causas ns importantes de muerte, aun
en los. niveles socioeconmicos bajos. Las consecuencias
para nuestros pases son claras: muerte prematura de
adultos en la etapa productiva de sus vidas, gastos consi"
derables para intentar recuperar la salud de los afectados
por estas patologas y cuantiosas prdidas econmicas
por inasistencia laboral y menor productividad. La carga
de enfermedad de la poblacin adulta depende en gran
parte de los hbitos alimentarios y de la buena nutricin
recibida durante la niez. El tiempo para prevenir las
consecuencias de las enfermedades crnicas no transmi-
sibles relacionadas con la dieta y evitar seguir la senda de
los pases ms desarrollados es el presente, no debemos
esperar que los factores de riesgo se transformen en
muertes antes de actuar.
Debemos evitar copiar un patrn de ingesta caracteri-
zado por un alto consumo de gl.'asa saturada y de alimen-
tos procesados en desmedro del consumo de carbohidra-
tos complejos (cereales), legumbres, frutas y verduras.
Debemos reforzar un estilo de vida sn,ludnble para los ni-
os -promoviendo la actividad fsica evitando que miren
mucha televisin- mantener el peso dentro de lmites
normales y evitar el tabaquismo.
Efectos de In dicta temprana en el largo
plazo sobre el riesgo cardiovascuhu
IInce 20 aos Reiser y otros autores propusieron que
el colesterol de la dieta presente en la leche humana (LH)
 360 Nutricin, nlimcntncln y trastornos nutricionulcs
y en la leche de la mayor(a de las especies animales po-
drf~ tener un importante papel en In regulacin del meta-
bolismo del colesterol en la vida adulta. Reiser acu el
trmino de "imprinting metablico" debido a In similitud
con el comportamiento homlogo que muestrnn los pati-
to~ al nacer que seguinn a su madre o u cualquier objeto
ammado que la sustituya. La hiptesis de Reiser ha sido
estudiada en experimentos animales y demostr ser vli-
da en la rata y en el cuis pero no en otras especies.
Otros estudios llevados a cabo en seres humanos han
intentado investigar esta hiptesis comparando las con-
centraciones de colesterol srico de individuos que fue-
ron alimentados con leche humana (nito contenido de co-
lesterol y grasas saturadas) o con frmulas (bajo conteni-
do de grasas saturadas y virtualmente libre de colesterol)
durante la infancia. Sus conclusiones no apoyan la teora
de Reiser. Estas investigaciones iniciales en seres huma-
nos midieron solamente el colesterol total y no incluye-
ron mediciones ms sensibles del metabolismo del coles-
terol o su regulacin. Estudios realizados en primates no
humanos han demostrado diferencias a largo plazo en la
concentracin de Iipoprotefnns, colesterol y metabolismo
de cidos biliares y en la nterognesis en animales ama-
mantados en relacin con Jos alimentados con frmula.
La mayor nterognesis en los primates amamantados no
pudo ser completamente explicada por la 1nnyor cantidad
de colesterol presente en la dieta temprana. Los investi-
gadores han propuesto que otros factores presentes en la
leche materna o respuestas hormonales inducidas por el
amamantamiento podrfnn modificar el patrn del meta-
bolis!llo del colesterol y condicionar este mayor riesgo.
M1ze y Uauy realizaron un estudio de seguimiento de
24 meses en nios que fueron amamnnt~dos durante por
lo menos 4 meses y recibieron aporte controlado de Hpi-
dos el resto del primer ao; se les administr una frmu-
la artificial y alimentos slidos con bajo contenido de co-
lesterol y grasas saturadas desde el nacimiento hnsta los
12 meses. Durante el segundo ao de la vida se consumi
una dieta ad libitum. El estudio confirm que el principal
determinante _de las d!ferencias en el colesterol srico y
en el patrn hpoproteJco observado durante In fase con-
trolado del estudio fue la composicin de cidos grasos,
m:s que In cnrgn de colesteJol. Los nios alimentndos
con leche humann o con frmulas con olento tuvieron
mayores niveles de LDL, HDL y colesterol totnl que
aquellos alimentados con fnnulns con linoleato. El
aporte de colesterol tuvo un efecto solamente en los pri-
meros cuatro meses de alimentacin. La actividad de los
receptores de LDL medida en los linfocitos n los 12 me-
ses revel que los nios alimentados con leche humnna
tuv}e~on una menor actividad de receptores que los que
rcctbJeron frmula con linoleato. Los altos niveles de
L_DL y colesterol total se relacionaron con una baja acti-
vJdnd receptora en los linfocitos. Sin embargo, a los dos
aos de edad el seguimiento de esta cohorte no demostr
ninguna diferencia en cuanto n lipoprote(nas o colesterol
tot:t} . Po.~ lo tnnlo no hubo evidencia de "imprinting me-
tnhohco . En otro estudio reciente se midi In s(ntcsis de
colc~t~ml en rormn aguda usando precursores marcados
c?n 1s_otopos estables del carbono y se demostr que esa
smtcs1s fue menor en los nios nnutmnntndos en relacin
con los nlimcntndos con frmula de soja, que no recibie-
ron colesterol (tabla 33-1 ).
Sin embargo. desde el punto de vistn del riesgo cardio-
vascular Jos datos muestran que los nios alimentados
con leche de su madre tienen l)lcnor riesgo. Estudios epi
demiolgicos recientes de seguimiento en 5.000 sujetos
Tabln 33-1. Efectos de /aleche humana, de lafrmu/t
con leche de vaca, de la frmula con protefna de soja y
de la frmula tle soja modificada con colesterol sobre el
colesterol srico y la velocidad de s(ntesis en los niios
Coles/ero/ Col-l-ID/. Col-LDI" Slmesis (l'SF)
Dieta (mgltiL) (mglc/L) (mglc/L) (%/ti)
Leche humana 172 7 ,7 51 :!: 3,5 98 :1: 8,1 * 2,97 0,49*
Lechedevacn 1299,3 474,2 569,7 9,43 1,12
Prolefnadesojn 120 10,0 554,6 38:1:10,4 12,0 1,36
Soja+ colesterol 131:1:10,8 495.0 58:1:11,2 10,6:1:1,05
p < OJJS oompnmdo con l<a rupos de ft!miUia.
VSF: Vclocldnd do fntcsls frncclonol; es lo fmcddn (%)del pDQI de cnlcstcrol que se lntctl
2l1Clldlldlll.
Adoptado de Crux y Wong. Pcdlotr Res 1994.
en Inglaterra revelaron que In muerte por enfermedad
cardfnca isqumica, las concentraciones de colesterol s-
rico, las npoproternas y las liP.oprotefnas n In edad de 59-
70 aos fueron menores en .los individuos que fueron
amamantados. Los adultos que tuvieron un peso de naci-
miento y peso al ao de edad mayor y que fueron ama-
mantados pero destetados antes del ao de edad tuvieron
colesterol LDL y concentraciones ms bajas de npo B s-
rica, as como un menor riesgo de muerte por enferme-
dad cardaca isqumica.
En resumen, Jos estudios proporcionan clara evidencia
de que In dieta temprana puede determinar la regulacin
del metabolisg10 del colesterol y que In alimentacin con
leche humana tiene efectos beneficiosos sobre el riesgo
cnrdiovnscular en el ser humano n pesar de tener un ele-
vado contenido de grasas saturadas y de colesterol.
Efectos de la dieta temprana en ellnrgo pinzo .~
sobre el riesgo de obesidad
Los efectos de In dieta temprana sobre el riesgo de
obesidad han sido demostrados tanto en animales de ex-
perimentacin como en estudios en seres humanos. El in-
forme clsico del seguimiento de In hambruna holandesa
dumnte la Segunda Guerra Mundial indica claramente
que una rcstriccitn nutricionnl drstica durante el ltimo
trimestre del embarazo se nsocia no slo con un menor
peso. ni nuccr sino que con una meno prcvnlencin de
obesJdud a los 18 mios. El exceso de peso en la infancia.
evaluado como exceso de peso para In edad durante el
prime ao de In vida, se corrclncionn dbilmente con In
obesidad del adulto. Sin embargo, la ingesta energtica
total en la vida tempr-ana se asocia fuertemente con la
adiposidad corporal del adulto. Se han propuesto diver-
sos mecanismos para explicar estas observaciones: pri-
mero, In idea de perodos crfticos pura In hipcrplnsin del
tejido adiposo que condicionara una predisposicin per-
manente a mayor ndiposidud, segundo, cambios en In tcr-
mognesis facultativa inducidos por In dicta, y tercero,
efecto:; permanentes del nivel de ingcstn energtica y In
adiposidad corporal sobre la regulacin del apetito en
etapas cr{ticns del desarrollo.
Al parecer la ingestn energtica total es ms importan-
te que el peso en In infancin como mecanismo predispo-
nentc n In obesidad del adulto. Estudios recientes sugie-
ren que los nios amamantados crecen igual que Jos ali-
mentados con frmula artificial, con menor aporte de
energa. a pesar de presentar un mismo gasto energtico
de reposo y de actividad. Esto es concordante con la ob-
servacin de que el amamantamiento se asocia con un
menor riesgo de desarrollar obesidad en la vida adulta.
Estas consideraciones apoyan los esfuerzos recientes por
revisar los estndares para evalunr el progreso ponderal
durante la infancia, ya que stos han sido obtenidos de
nios alimentados en forma casi exclusiva con frmulas
artificiales.
Debemos considerar que el crecimiento del nio ali-
mentado slo con leche matemn durante los primeros 4-
6 meses de vida es probablemente el mejor modelo de re-
ferencia de una infancia con salud y nutricin ptima.
Mientras no contemos con estos estndares debemos ser
juiciosos al afirmar que In leche humana es insuficiente
para un nio sobre la base de una ganancia ponderal por
debajo de lo indicado por el estndar NCHS OMS vigen-
te, ya que ste est basado en nios alimentados predo-
minantemente con frmulas artificiales. Como corolario
de lo anterior, deben evitarse el aporte excesivo de ener-
ga, las frmulas concentradas o In adicin de cereales y
azcar en los nios alimentados confrmulns artificiales.
Efectos de In dieta temprana en el largo pinzo
sobre el riesgo de hipertensin
Estudios epidemiolgicos recientes sugieren que algu-
nos eventos en la vida temprana y posiblemente la dieta
pueden tener importantes efectos en la regulacin de In
presin sangunea a lo largo de la vida. El hecho de que
el peso de la placenta y el peso de nacimiento tengan un
fuerte valor predictivo en In presin sangurnea sistlica y
en el riesgo de hipertensin de los sujetos a la edad de 50
aos es indicativo de que aun la nutricin prenatal puede
tener efectos en el largo plazo. En este seguimiento las
presiones sistlicas ms altas ocurrieron en sujetos con
bajo peso al nacer y con placentas grandes (tabla 33-2).
La posibilidad de que el medio ambiente fetal estresado,
que incluye la deprivacin nutricionnl, pueda afectar la
masa placentaria y el tamao fetal y determinar respues-
tos cardiovnsculnres alteradas a travs del ciclo vital ha
sido propuesta por algunos autores.
La ingcsta de protenas y sodio en la dicta temprana
tambin puede in !luir en ell'iesgo de hipcrtensi<1n en in-
dividuos genticumente susceptibles. Los modelos ani-
males de las ratas Dnhl genticamente hipertensas y sen-
sibles a In sal apoyan este concepto. Ln distribucin geo-
grfica y tnica del riesgo de hipertensin en seres huma-
nos tambin sugiere In existencia de interacciones gen-
tico-dietaras como factores significativos en la determi-
nacin del riesgo de hipertensin.
Tabla 33-2. Promedio de presir111 sisulica (mm Hg) en
hombres y mujeres a la edad de 46-54 m1ns,naddos dC's
1111s de las 38 senw1ws de gestadcJn, ele ttc/lerdo C0/1 C'/
pe.w tle la placC!nla y el fJC!SO de nadmielllo
P~.to dtla >ltlrl.'ll/11 {kgl
l'tso alnacimillllo
(kg) <0,45 0,45-0,68
<2,95 149 151
:!,95 -3.41 139 146
>3.11 1:11 148
.\doptodo de U:11kcr )" llutl. Ur. Moti. J. 191XI.
Efectos de la nutricin temprana en cll~rgo pinzo 361
Las implicancias prcticas de esta informacin para la
nutricin infantil son claras: eliminar el exceso de sal en
la dieta y en los productos procesados. De igual forma,
no agregar sal adicional a los alimentos destinados a lo~
nios. El consumo de alimentos frescos como frutas y
verduras aseguran un mejor balance entre ingesta de so-
dio y potasio y pueden contribuir a disminuir el riesgo de
hipertensin. Debemos hacer todo lo necesario para re-
ducir el consumo de sal en los nios n un tercio del ac-
tual si queremos evitar la hipertensin del adulto.
Efectos de la dieta temprana en el largo plazo
sobre el riesgo de osteoporosis . ,
. .
Tradicionalmente la ingesta de calcio fuera del perfo-
do de recin nacido y de la infancia no era considerada
como un determinante importante de la formacin del
hueso. Los estudios sobre balance metablico demostra-
ban que fuera de la infancia se lograba alcanzar un balan-
ce positivo con ingestas diarias de Ca tan bajas como 200
mg. Ms aun, In presencia de raquitismo u osteopenia es-
taba condicionada de manera predominante por un dfi-
cit primario o secundario de vitamina D activa y rara vez
se asociaba con una baja in gesta de calcio. Esta situacin
cambi rndicnlmente durante In ltima dcada con el ad
venimiento de la densitometra sea in vivo usando ab-
sorciomctrfn fotnica o de rayos X. Estos mtodos per-
miten detenninar la densidad del hueso a travs del tiem-
po y evaluar de mejor forma el efecto del calcio dietario
y de los factores hormonales que la afectan.
Estudios recientes hnn demostrado que durante la ado-
lescencia se requieren ingestas de calcio del orden de los.
800-1 .200 mg/d para alcanzar retenciones de 400 mg/d;
estas retenciones se asocian con una mayor ganancia en
masa sea. La evidencia obtenida en diversas regiones
del mundo sugiere que la ingesta de calcio durante In ni-
ez y la adolescencia s afecta la formacin de masa sea
mxima (peak bone mnss). La osteoporosis es ms seve-
ra y nus temprana en las zonas en las cuales el consumo
de calcio es menor. Es posible que en ciertas regiones la
ingcsta de calcio sea un factor limitante del crecimiento
longitudinnl y una posible causa del retraso de In talla.
Las recomendaciones nctunles para la ingcsta de calcio,
1.200 mg/d(n, dadas por NAS/NRC USA 1989 parando-
lesccntes y jvenes ndultos estn hasnclns en estas obser-
vaciones.
Ln absorcin y la retencin de calcio estn condicio-
nadas por factores genticos, hormonales y por la in
ternccin con otros nutrientes. El exceso de fsforo y de
proternas de origen animal en la dieta disminuye In ab-
sorcin del calcio y aumenta su prdida urinaria. Dietas
basadas predominantemente en. alimentos de origen ve
getal inducen una mayor retencin de calcio en relacin
con dietas en las cuales predominan los alimentos de ori-
gen animnl; el menor contenido de fsforo y de protenas
condicionan unnmejor absorcin y menor prdida urina-
ria. Otros nutrientes como In vitamina D. el magnesio. el
nor, el cinc, el cobre y el cido ascrbico son funda-
mentales pam alcanzar una buena formacin y minerali-
zacin de la matriz sea. La masa sea tmximn alcanza-
>0.68 da en la adolescencia y la vida adulta temprana es la de-
terminante ms importante de la masa sea en la vida
167
adulta tarda y la vejez. De esta forma, In dieta temprana
159
puede influir en la masa sea de In poca madura de In
153
vida y determinar el riesgo de sufrir fracturas osteopord-
ticas. La osteoporosis es una enfermedad asocinda con el
362 Nutricin, alimcnlucln y traslomos nulricinnalcs
sexo y la edad, ocurre con menor frecuencia y de mane- mente inferiores que las de los lactantes. A pesar de que
ra ms tarda en individuos que han alcanzado una mayor la leche humana tiene un bajo comen ido de hierro, por ser
masa sea clurnnte el crecimiento. Los hombres, aunque ste de mayo biodisponibilidad provee suficiente canti-
tienen una masa sea levemente menor en In niez y la dad de este elemento como para evitar el dficit durante
adolescencia temprana sobrepasan a la mujer y alcnnzun los primeros 4-6 meses de vida. Es por esto que los ali-
un masu sea mxima signiticativnmente ms nlta ni fi- mentos complementarios a la lactancia y los del destete
nal del crecimiento. La masa sea se acumula duruntc la deben asegurar un aporte de hierro apropiado. La fortifi-
niez y en especial durante la adolescencia: un 50% de In cacin de los alimentos infantiles, frmulas lcteas, ce-
masa sea se deposita entre los 10 y Jos 20 aos, de ma- reales y papillas es fundmncntul parn asegurar una provi-
nera que el nfasis preventivo se debe poner In forma de sin suficiente de hieno. en especial en aquellos g'upos
aumentar el acmulo de masa sea durante el crecimien- que no disponen de fuenrcs de hierro hemnicas (carnes)
to ms que en la forma de reponer lo perdido durante la por motivos econmicos. La posibilidad de mejorar la
vejez. biodisponibilidad del hieJTO no-hemnico a travs del
Un estudio doble ciego publicado de manera reciente efecto del 1cido ascrbico es de importancia pnctica ya
realizado en 70 pares de mellizos monocigotas, es decir que al proveer jugos cftricos u otros alimentos con lasco-
con igual patrimonio gentico, demostr que la suple- midas se mcjoran sustancialmente In cnntidad de hierro
mentacin con 1.000 mg de malato/citrato de calcio por absorbido. De manera opuesta, la ingcsta de t u otras in-
sobre la ingesta habitual durante un perodo de 3 uos au- fusiones que contienen taninos disminuye considerable-
ment significativamente hl densidad minerul sea (un mente la absorcin del hierro no-hcmnico: estas pnctieas
5%). En promedio, la ingesta dietal'ia habitunl d9l grupo deben ser transmitidas a travs de la educacin.
era cercana a la recomendacin NAS/NRC. Esta fue El significado del dficit de hierro sin anemia no ha si-
mantenida en el grupo control y era de 908 mg/d mien- do totalmente precisndo en la infancia, si bien la eviden-
tras que en el grupo experimental ulcanz un total de cia sugiere que al igual que en el adulto deben compro-
1.612 mg de calcio elemental. El modelo de pnrejas de meterse la capacidad fsica, In funcin de inmunidad ce-
mellizos permiti la deteccin de esta aparentemente pe- lular y la capacidad fagoctica y bactericida de los neu-
quea diferencia en masa sea en un perodo de slo tres trtilos. La capacidad intelectual y de aprendizaje al pa-
aos, sin embargo debemos considerar que pequeas di- recer se compromete slo cuando coexiste In anemia.
ferencias en la masa sea se asocian con grandes efectos Los efectos a largo plazo, es decir una vez corregido el
en el riesgo de sufrir fracturas osteoporticas en los an- dficit, han sido demostrados en el caso de existir anemia
cianos. Sobre la base de los datos epidemiolgicos de di- en el primer ao de vida. Lu capacidad intelectual se ve
versos estudios se lleg a la conclusin de que una dife- afectada hasta 5 aos despus de corregida la anemia.
rencia de 5% en la masa sea, tal como la detectada en Ms detalles de estas observaciones podrn encontrarse
este estudio, si se mantiene hasta la vejez se traducira en en el captulo respectivo. Los estudios de fortificacin de
una reduccin del riesgo de fracturas de fmur a la mitad. alimentos infantiles, papillas, cereales y de otros alimen-
Llama la atencin el hecho de que la ingesta habitual de tos de uso comn como el azcar y la harina han demos-
los mellizos era cercana a la recomendacin actual y que trado su eficacia y segul'idad.
una ingesta adicional en el grupo experimental de 719 La anemia por carencia de hierro es sin duda un mal
mg por sobre el consumo del grupo control indujo una erradicable en nuestra regin y debe ser una prioridad en
ganancia significativamente mayor en la masa sea al- los programas destinados a mejorar la nutricin. Las con-
canzada en Cl perodo. Los datos tambin indican que el secuencias de la anemia en el desarrollo intelectual pos-
efecto positivo fue ms significativo en el grupo prepu- terior nos obliga a mirar este problema seriamente.
beral, lo que sugiere que de hecho la recomendacin de Cinc: Luego de 30 aos de haberse descrito los prime-
aumentar la ingesta de calcio en el adolescente y el adul- ros casos de deficiencia de cinc en seres humanos, tene-
to joven debe extenderse a la niez. mos los conocimientos acerca de los factores condicio-
Si la recomendacin tiene como meta alcanzar In ma- nantes que la deterntinan. Al igual que otras carencias es-
yor masa sea posible al final del crecimiento, las reco- pecificas, la deficiencia de cinc en grandes grupos de po
mendaciones actuales de 1.200 mg diarios para los ado- blacin es frecuente en los pases en desarrollo. Las cu-
lescentes pueden ser insuficientes. La reunin de consen- sas ms comunes son la baja ingesta de protena de ori-
so del NIH en EE.UU. sugiri hace poco que la ingcsta gen animal, el aumento de las prdidas digestivas por
de calcio durante la adolescencia debe ser de 1.500 mg cuadros diarreicos repetidos, ingesta frecuentemente au.
por da. Debemos considerar que un litro de leche aporta mentada de fibra vegetal, que interfiere con la biodispo-
1.000 mg y que la ingesta promedio habitual de calcio de nibilidad del cinc. Para nios menores de 1 ao las reco-
los nios en nuestra regin raramente excede los 600-800 mendaciones actuales dan cifras de 5 mg diarios de cinc,
mg por da. las que suben a lO mg en nios mayores de esa edad. So-
bre la base de Jos pocos estudios existentes sobre balan-
ce de cinc en nios, las estimaciones de cinc retenido son
Consecuncias del dficit de oligoelementos de unos lOO .tg/kg/dfu, con una estimacin de biodispo-
en la inrancia (Fe, Zn, Cu y F) sobte nibilidacl promedio de 20%. La leche de vaca puede
el desarrollo del nio aportar cantidades marginales de cinc cuando se admi~
nistrn en forma exclusiva en los primeros meses de la vi-
Deticincia de hierro. La deficiencia de hierro en In da; su contenido promedio es de 3 mg/litro.
infancia es la carencia especfica 1ms prevalente en los La baja ingesta de cinc afecta el crecimiento, especial-
pases de la regin. Los resultados de diversos estudios mente la talla. Esta alteracin se recupera parcialmente
indican que entre un 20 y un 40% de los lactantes de en- con la normalizacin del aporte de Zn. Sin embargo, !la"
tre 6 y 18 meses sufren de anemia en estos pases. El d- ma la atencin que los estudios de suplementacin han
ficit de hierro sin anemia es del orden del40-60%. Las ci- provocado recuperacin de la estatura slo en varones; la
fras en la pblacin escolar de bajos ingresos son ligera- respuesta en las nias fue poco consistente. Estudios ren-
!izados en animales de experimentacin han demostrado
tambin un menor crecimiento cerebral ante la deficien-
cia de cinc y alteracin de las pruebas funcionales cere-
brales. Aunque no se conocen resultados en seres huma
nos. algunos datos recientes sugieren un mejor creci-
miento del permetro ceflico en lactantes varones suple-
mentados con cinc. El dficit de este elemento durunte el
desarrollo fetal en animales de experimentacin puede
producir malformaciones congnitas, en especial si coe-
xiste con el abuso de alcohol. Estudios en monos han
mostrado que la deficiencia de cinc puede llevar a mal-
nutricin fetal. En seres humanos los resultados han sido
menos claros, demostrndose un compromiso del peso
fetal y del permetro craneano con In deficiencia de cinc.
Cobre: El cobre sigue ni hierro y al cinc en cuanto a
abundancia relativa en el ser humano, con alrededor de
80 mg en el adulto y unos 14 mg en un recin nacido a
trmino. La leche materna aporta una cantidad suficiente
de cobre como para mantener una buena nutricin de es-
te elemento, al menos durunte los primeros 6 meses de
vida, que se suma a los depsitos prenatales. Los aportes
posteriores deben venir de nlimentos slSJidos, principal-
mente cnrncs, pescados, mariscos. leguminosas, semi-
llas. La leche de vaca es una maht fuente de cobre y no
llega a cubrir ms del 50% de los requerimientos de un
lactante, cuando ste la recibe en forma exclusiva. Los
casos de deficiencia de cobre descritos en Per, Chile y
otros pases se han asociado con prematurez o bajo peso
al nacer, desnutricin protefnico-energtica, destete pre-
coz y aHmentacin basada en leche de vaca, adems de
un aumento de las prdidas digestivas por cuadros dia-
rreicos. Entre las alteraciones secundarias al dficit de
cobre que pueden llegar a ser permanentes la principal es
su participacin en el compromiso de crecimiento. Aun-
que tambin tiene influencia sobre alteracion.es inmuni-
tarias, ellas son reversibles ante la normalizacin de la
nutricin de cobre.
Flor: La distribucin del flor en las aguas naturales
obedece a factores geogrficos y de la historia geolgica
de la corteza terrestre y se relaciona con el sitio en que
caen y se acumulan las aguas de bebida. El contenido es
bajo en aquellas zonas del mundo donde las aguas de llu-
via acumulada representan la fuente de agua de bebida o
donde los ros formados por el derretimiento de las nie-
ves fluyen por la corteza terrestre sometidos al lavado de
los glaciales. Por otro lado,:en zonas donde la nieve de-
rretida fluye por lechos de ros ricos en sales de flor o
donde la actividad volcnica reciente ha retornado el
flor a la corteza, el contenido de este elemento puede al-
canzar >0,5 ppm e incluso exceder e!Hmite mximo re-
comendado de 2 ppm. La situacin en Amrica Latina
respecto del contenido de flor en las aguas naturales se
desconoce en fornm global, los datos disponibles confir-
man la accin de los factores geogrficos y geolgicos ya
descritos. La presencia de flor en los ulimentos tambin
sufre vuriuciones ambientales, ya que el agua y el suelo
poseen diferentes contenidos, sin embargo salvo por la
ingesta de t y el consumo de alimentos de origen mari-
no la dicta aporta una pequea fraccin del flor necesa-
rio para prevenir caries dentarias.
El flor, como compouente estructural de la matriz
mineral del esmalte dentario y de la materia minerul del
hueso, en general confiere propiedades especiales de re-
sistencia me~nica y al ataque cido. La hidroxifluorapa-
tita reemplaza a la hidroxiapatita, con lo que se logra un
diente ms resistente a las caries. La evidencia epidemio-
lgica basada en el contenido de flor de las aguas natu-
Efectos ele In nutricitn lcmJrnnn en ctlnr~n plnzn 363
ralcs as como la de los estudios de f1uorucin artificial
de las aguas son categricas en demostrar el beneficio
frunco y la seguridad de tluorar las aguas de bebida. Los
efectos del flor en lu prevencin de enries son mayores
si se inicin desde el nacimiento hasta el perodo en que se
completa gran parte de la amelognesis (12 aos). Si
bien las capas externus del.esmalte pueden recibir el be-
neficio adicional de pastas dentales o enjuagues con
flor.lo fundamental es incorporar el flor ei1 formu sis-
tmica para as modificar In matriz mineml. La incorpo-
rncin del llo_r a la hidroxhtputita es un ejemplo de c-
mo uil nutriente en una etapa crtica del desarrollo intlu-
ye en forma permanente en la resistencia de este tejido a
una enfermedad como la caries dentaria. El beneficio so-
bre fa prevencin de fracturas osteoporticas est en re-
visin. ya que algunos estudios han demostrado que si
bien aumenta el depsito de hueso nuevo al suplementar
con 11or a mujeres posmenop1iusicns, In resistencia me-
cnicu de ese mntcriul es menor.
Los efectos ndvcrsosde un exceso ele flor se verifi-
cun como manchas blancas o decoloracin del esmalte
dentario, fluorosis. Esto ocurre cuando se exceden las 2
ppm en el agua de bebida o se hu ingerido una cuntidud
excesiva de sales de flor por otros motivos. Los efectos
son predominantemente estticos pero si la ingesta es
aun mayor pueden verificarse problemas de toxicidnd
aguda y crnica.
Con el objeto de favorecer una nutricin ptima du-
rante el primer ao de vida se debe promover el amaman-
tamiento exclusivo por un perodo mfnimo de 6 meses.
Si esto no es posible, deben usarse frmulas suplementa-
das con micronutrientes que promuevan un mejor estado
de salud y nutricin en lu vida adulta.
OTROS EFECTOS DE LA NUTRICIN
TEMPRANASOBRELASALUD
Y LA NUTRICIN
Efectos sobl'e el riesgo de infeccin. La desnutricin
es la causa ms frecuente de inmunodeficiencia en el
mundo actual. La desnutricin pr.oteico-energtica
(DPE) moderada y severa afecta los mecanismos de de-
fensa. Los efectos adversos que se observan con mayor
frecuencia son los que comprometen la inmunidad celu-
lar, en especial los linfocitos T, la capacidad bactericida
y fngocftica de los neutrfilos, el sistema del comple-
mento y la inmunoglobulina secretoria IgA.
La DPE en el perodo de desarrollo fetal y en la infan-
cia compromete en forma importante la inmunidad y la
resistencia a la infeccin. Los efectos en los primeros
meses de vida pueden ser ms severos y pueden tener un
impacto duradero sobre la funcin inmune en compara-
cin con los efectos del dficit nutricionalms tardo. La
evidencia indica que el nio pequeo para la edad gesta-
cional tiene durante meses o aos luego de nacer una al-
teracin de la respuesta inmune mediada por clulas y
una reduccin de la capacidad bactericida de los neutr-
filos. Los nios con desnutricin intrauterina muestran
una disminucin de In quimiolaxis, alleraciones de la re-
uuccilSu oxidativa del colorante nitroazultetrazolio, y una
reduccin de la capacidad de producir lisis bacteriana.
Por el contrario, los nios que nacen con bajo peso pero
adecuado para su edad gestacional recuperan su inmuno-
competencia al cabo de 3 o 4 meses. La desnutricin ma-
terna tambin afecta In respuesta inmune del nio. Los
nios de bajo peso al nacer. cuyas madres estn desnutr-

364 Nutl'lc16n, nlimentnci6n y trastornos nutrlclonnles
das presentan un peso menor del timo y el bazo y altera
ciones mayores de los linfocitos T; ms aun, la transfe-
rencia placentaria de las inmunoglobulinas G tambin se
ve disminuida, todo lo cual aumenta el riesgo de infec-
ciones. Tal como se ha smialado en las secciones referen-
tes a nutrientes espec(ficos, las vitaminas y los minerales
tambin modulan en forma importante la funcin inmu-
ne, Existen evidencias recientes que indican que algunos
nutrientes como la glutamina, la arginina y los cidos nu-
cleicos, no esenciales desde el punto de vista bioqumico
ya que pueden ser sintetizados de novo, modifican en
forma significativa la respuesta inmu.oe .
Efectos de la nutricin temprana sobre el riesgo de
enfermedad alrgica. La prevalencia creciente de mani-
festaciones alrgicas en el nio ha genemdo en la actua-
lidad un inters renovado por el estudio de Jos efectos de
la dieta temprana sobre la alergia. El aumento de las ma-
nifestaciones. alrgicas puede estar condicionado por un
mejor reconocimiento de las manifestaciones de la enfer-
medad u obedecer a un fenmeno real, en todo caso es
una caus.a frecuente de consulta y de preocupacin de las
madres. En la ltima dcada se ha demostrado que la ex-
posicin temprana a antgenos dietarios es una forma im-
portante de sensibilizacin para Jos sujetos susceptibles.
La evidencia actual seala que el postergar la introduc-
cin de slidos y el proveer exclusivamente leche de su
propia madre son medidas efectivas para retrasar las ma-
nifestaciones clnicas de la enfermedad en nios suscep-
tibles, es decir con una historia familiar positiva para
alergias. No se ha logrado establecer plenamente si el re-
trasai'la exposicin a los antgenos tiene un efecto per-
manente sobre las manifestaciones alrgicas, que en todo
caso stas tienen importantes determinantes genticas.
Sin embargo, existe In posibilidad de que los primeros
meses de vida constituyan un perfodo crtico en la expo-
sicin a antgenos dietarios y manifestaciones alrgicas
ya que la incorporacin de mucromolculas enteras a tra-
vs del intestino es muyor durunte e:;te perodo.
La ulimentacin con leche humana puede disminuir el
inicio y In severidad de las mnnifestaciones alrgicas, ya
que es menos probable que la leche de la propia madre
induzca unu respuesta alrgica n menos que est conta-
minada con antgenos exgenos.1 ~ Las inmunoglobulinus
G bovinas consumidas con la leche de vncn pnsan en for-
ma intacta a la leche humana y podrfun ser responsables
de algunas mnnil'cstucioncs nlrgicas, incluido el clico
intestinal del lactante. Algunos estudios recientes sugic
ren que si In madre suprime In ingestin de alimentos
alcrgnicos (productos lcteos, huevos, pescado y otros
mariscos) durante el embarazo y la lactancia se puede
disminuir significativamente elriesgo de alergia en el ni-
lio concebido. Estas observaciones fueron efectuadas en
nios amamantados y en nios que recibieron frmulas
artificiales pero que sus madres evitaron el consumo de
alimentos alergnicos durante In gestacin. El feto es ca-
paz de producir inmunoglobulinns responsables del fen-
meno alrgico (lgE) a partir del tercer trimestre de gesta
cin de numera tal que la sensibilizacin prcsumiblemen
te podra ocurrir in utcro. La leche humana puede contri-
buir n un cierre temprano del intestino al paso de mncro-
molculns, esta maduracin ncelemda puede afectar en
forma permanente In sensibilizacin alrgica y las mani-
festaciones de la enfermedad. Ms an. las propiedades
antiinfecciosns de In leche humana y su efecto sobre la.
flora microbiana. que condicionan una menor prevalen
cia de enfermedades gastrointestinales, pueden disminuir
el riesgo de dmio intestinnl y el paso de ant(genos y otrns
r
1
Efectos de In nutricin tcmprann en cll~rgo pinzo 365
evaluar adecuadamente los riesgos y beneficios. El pa- Guerrero S, Cisternas P. y Uauy R.: Rol del nuor en la prcvencion de
macromolculas antignicas y de esta manera prevenir In enries dentarios. Rev. Med. Chile 109:55-61, 1981.
sensibilizacin y las manifestaciones alrgicas. La mejor pel del cido ascrbico en la detoxificacin de nitrosa- Hnhn P. Lnte effecls of early nutrition. In: Subbinh MTR (de) Alhcros-
manera de prevenir la alergia en nios con antecedentes minas y otros cancergenos ha sido bien documentado clerosis: a pednlric perspectivo. CRC Press, Boca Rnton, FL, p.
familiares positivos para esta enfermedad es la alimenta- en animales, si bien In implicancia de estos estudios pa- 155-164, 1989.
ra la nutricin lmmnnn no ha sido determinada. Mientras Johnston CC, Miller JZ, Slemenda CW, Rcintcr TK, Hui S, Christian
cin exclusiva con leche humana durante los primeros 6 JC amll'cncock tvl. Cnlciu111 supplcmcnUttion ami incrcasc~ in bonc
meses de vida. El uso de frmulas con protenas lcteas tanto las recomendaciones de salud pblica en los pases minen1l density in ehildrcn. N. Engl. J. Med. 327(2):82-87, 1992.
hidrolizadas, protena de soja o con predominio de case- desanollndos son categricas en sugerir un aumento en Krnmer MS. Docs breast fecding help prolcct ngainst ntopic disense?.
na en los nios que no reciban leche humana est basado el consumo de alimentos frescos, en especial verduras y Biology, melhodology, nnd a goldcn jubilee of controversy. J.Pe-
frutas. Nuestra regin debe reafirmar un patrn diettico dintr. 112:181-190, 1988.
en estos conceptos, es decir estas protenas tienen un po- Lucns A, Brooke OG, Morley R, Cole TJ, Bnmford MF. Early dicl of
tencial antignico menor en comparacin con In leche de propio y no debe imitar la dieta de los pases desarrolla- preterm infants nnd devclopmenl of nllergie or ntopic disense: run-
vaca completa. La eficacia de estas alternativas no ha si- dos, ya que esos patmnes dietarios no son conducentes domized prospcctive study. Br. Med. J. 300:837-840. 1990.
do probada en forma comparativa. a una salud ptima. Mntrovic V. Cnlcium lnlnke nnd Penk Bone Mnss. N. Engl. J. Med.
Recomendamos la Jactancia exclusiva durante los pri- Una dieta rica en frutas y verduras permite prevenir 327(2):119-120,1992.
ciertos tipos de cnceres. La meta de la nutricin infantil Mize ChE, Unuy R, Kramer R, Bcnser M, Allen S, Grundy SM. Lipo-
meros 6 meses de vida, con una introduccin gradual de prolein-Cholesterol responses in henlthy infnnts fed defincd d1cts
slidos a partir de esa edad, continuando con leche ma- moderna es contribuir a mejorar In calidad de vida y pro- from nges llo 12 months: compnrison of diets predominnnt in olcic
terna hasta los 12 meses como mnimo. En los nios con longar la vida libre de enfermedades. Todava falta mu- ncid versus linoleic ncid, with pnrallel observntions in infnnls fcd u
historia familiar positiva para alergias severas se debe cho por recorrer. human milk-bnsed diet. J. Lipid Res. 36:1178-1187, 1995
Mize EC,and Unuy RD. Effect ofEarly Infnncy Dietnry Lipid Compo-
evitar introducir alimentos alergnicos (pescado, huevo, sition on Plnsmn Lipoprotein Cholesterol nnd Low-Dcnsity Lipo-
banana, chocolate u otros) antes de los 12 meses. protein Receptor Activity. Hypcrlipidcmin in ChHdhood und thc De-
Nutricin y riesgo de malformaciones. La evidencia BiBLIOGRAFA vclopmcnt of Alhcrosclcrosis. Editors: Chrislinc L. Willlnms nnd
Emst L. Wynder, Annnls of thc Ncw York Acndcmy od Scicncc,
experimental es categrica en sealar la importancia de Bnrker DJP, Bull AR, Osmond C, Simmonds SJ. Felnl un plncentnl si- Vol. 623,455-456, 1991.
las vitaminas y los minerales esenciales en determinar ze and risk of hypertension in adult life. Br. Med J. 301:259-262, Moll GE, Lcwis DS, McGill HC Jr. Progrnmming of cholestcrolmetu-
una morfognesis normal. El dficit o exceso de nutrien- 1990. bolism by breas! or formuln feeding. In: The Childhood enviren
tes o cofactores es capaz de alterar la embriognesis. Las Cnslillo-Durn C, Un uy R. Copper deficiency lmpairs growth of infnnts ment nnd ndull disease. Wiley, Chichestcr (Cibn Found Symp 156)
alteraciones embriopticas y las malformaciones induci- recovcring from mnlnutrilion. Am J Clin NUir 1988; 47:710-4. (1.56-76,1991.
Chnndrn RK. Long-term henlth effects of infnnl feeding. Nulr.Res. 9:1- Schlesinger L, nnd Unuy RD. Nulrition nnd Nconulal lmmunc Func-
das por la diabetes del embarazo representan probable- 4,1989. tion. Seminnrs in Permnlology 15(6):469-477, 1991.
mente .un efecto embriotxico del exceso de glucosa en Fnll CHD, Barker DJP, Osmond C, Winter PD, Clrnk PMS, Hules CN. Thornlmrg KL. Fclnl response lo lntrnuterine stress. In: The Childhood
etapas crticas del desarrollo embrionario. El retino! y el Relnlion of infailt feeding to adull serum cholesterol concentrntion environmenl nnd ndult disensc. Willey, Chichestcr (Cibn Found
cido retinoico son potentes factores .qe diferenciacin nnd death from ischnemic henrt discnsc. B.MJ. 304:801-805, 1992. Symp 156) p. 17-37, 1991.
Fisberg M, Cnstillo-Durn C. Egnn JI, Unuy R. Zinc y cobre plasm- Wnlter T, de Andrnca 1, Chndud O, Peroles CG. !ron deficiency nnc-
celular. El dficit de cinc potencia el dao embriotxico ticos en desnutricin protefnico-energucn. Arch Lntinonm Nutr min: ndvcrse cffecls on infnnt psychomotor devclopmcnl. Pcdinlrics
del alcohol. Si bien en el ser humano no se ha logrado 1984; 34:560-7. 84:7-17. 1989. "#
precisar el beneficio del consumo d polivitamnicos du- Goldenberg RL, Tnmurn T, Neggers Y, Copper RL, Johnslon KE, Du- Wong WW, 1-lachcy DL, lnsull W. Opckun AR, Clnrkc LL, Lnurndor
bnrd MB, HnUih JC. The effecl of Zinc supplementntion of preg- M, Klein P.Inhihilion ofCholesterol Synthesis by Dit:tury Cholcstc-
rante el embarazo para prevenir malformaciones, estu- nancy outcome. JAMA 27-1 (6):463-8, 1995. rol in Brcns1 fcd und Formula Fed Jnfnnts. Pcd Res JI: 120A, 1992.
dios recientes han demostrado el valor del cido flico en
la prevencin de In ocurrencia de defectos del tubo neu-
ml (meningocele y anencefalia). Ms aun, la supfemen-
tacin previa al embarazo y durante la gestacin fue ca-
paz de reducir In ocurrencia de defectos del tubo neural
en un estudio doble ciego recientemente concluido en
Hungrra. La administracin de entre 400 y 800 J.lg por
da logr rcducit a In mitad Jos defectos de cierre del tu-
bo neural y tambin redujo a ht mitad otros defectos de
ciene medial como el labio leporino y el puludnr hendi-
do. Los estudios de prevencin de las malformaciones
congnitns asociadas con diubetes del embnrnzo en Es-
cundinnviu han demostrado que se debe controlur la glu-
cemia antes de In concepcin pam prevenir el dao em-
brioptico. .
Todo indica que tenemos mucho que aprender en lo
que se refiere a la prevencin de malformaciones cong-
nitas y que In nutricin juega un papel importante en es-
ta gentica preventiva. Por el momento se debe recomen-
dar una in gesta mnima de 400 (lg de folato en las muje-
res en edad frtil o por lo menos en las que desean o pla-
nifican embarazarse.
La evidencia tambin sugiere que la dicta a lo lar
go del ciclo \'itnl desempea un papel importante en
la disminucin del riesgo de cncer. Los estudios en
modelos animales sealan que los nutrientes con activi-
dad antioxidante juegan un papel importante en In re-
duccin de algunos tipos de cncer. El tocoferol, el reti
nol y el caroteno disminuyen el riesgo de cncer,los es-
tudios iniciales con suplementncin de estos nutrientes
en dosis supmfisiolgicns en adultos sugieren que esta
hiptesis debe ser evaluada una vez que se disponga de
mayor informacin sobre el metabolismo de estos nu-
trientes a estos niveles de suplementncin; as se podrn
PARTE VI
REPRODUCCIN
, HUMANA
,
Y GINECOLOGIA PEDIATRICA

CAPTULO 34
Desarrollo embrionario y fetacin
ANTONIO PERERA

INTRODUCCIN tiende hasta la sptima semana, y una etapa diferencia-

da a partir de In sptima semana, cuando la gnada bi-
El embrin humano construye su aparato genital in- sexual se diferencia a testculo o comienza su forma-
terno y externo, sobre la base de una estructura histol- cin hacia ovario, siendo reconocido como tal alrede~
gica "indeterminada o bisexual", el rodete urogenital, dor de la duodcima semana.
(fig. 34-l), el cual contiene los elementos histolgicos Cuando somos concebidos por nuestros progenitores
que darn origen a la gnada, conductos mesonfricos recibimos una informacin gentica cromosmica XX o
y paramesonfricos. Es bisexual debido a que de ella se XY contenida en la primera clula o huevo, la cual se
puede originar una gnada: testculo u ovario, de acuer- transmite a cada una de las clulas que determinan la m-
do con su informacin gentica. Posee dos pares de rula y a las clulas producto de las subsiguientes divisio-
conductos. Un par son los conductos mesonfricos o de
Wolff, del cual se origina el sistema urinario y en el ca-
so de que el embrin se diferencie a masculino, deter- Glom~rulo
Tbulo mesonfrlco
mina la parte conductal del testculo: epidfdimo, con- excretorio
ducto deferente y vesculas seminales. El otro par de
conductos son los conductos paramesonfricos o de
Milller que dan origen ni aparato genital intemo feme-
nino: las trompas, tero y a los dos tercios superiores de
la vagina, dado que el tercio inferior se deriva del seno
urogenital. La estructura externa igualmente es indeter-
minada o bisexual, la cual por accin hormonal, en el
caso de que el embrin se diferencie a masculino, se
conforma anatmicamente hacia la parte masculina: pe-
ne y escroto. En el caso contrario, es decir, de embrin
femenino, "no" requiere de estmulo hormonal para di- Rodete
mesonfrico
ferenciarse anatmicamente a. la parte femenina: clto-
ris, labios mayores y menores. Por lo tanto, en el desa- Fig. 34-1. Muestro In constiiUcin histol6gicu del rodete urogenilnl
nollo embrionario del sistema genital se reconoce una de un embrin en In ctnpn indiferente o bisexual. (Fue obtenido de
etapa embrionaria indeterminada o bisexual, que se ex~ Pnnnley, T. 1978.)
 368 Reproduccin humana y glnecologfn pedllrlca
Fig. 34-2. Corte de un embrin de 4 scmnnns, que meslra In formn y
direccin del rodete genital y conducto mesonfrico. Igualmente In mi-
gracin de las clulns germinales desde el saco vitelino ul rodete geni-
tal. (Fue obtenido de Pnrmley, T. 1978,)
nes. Si del producto de la fertilizacin resulta un embrin
XY, en el brazo corto del cromosoma Y, existe un ant-
geno inductor HY, fundamental para In diferenciacin de
la gnada indiferente o bisexual a testculo. El ovario no
requiere para su diferenciacin de antgeno inductor.
Alrededor del final de la cuarta semana una prominen-
cia vertical se desarrolla a cada lado de la pared posterior
de la cavidad celmica en direccin cefalocaudnl, el rode-
te genital o urogenitnl (fig. 34-2), el cual est conforma-
do por epitelio celmico y mesnquima~ los cuales ni
multiplicarse originan un engrosamiento en la parte ante-
rolnteral que se denomina reborde gonadnl. Simultnea-
mente para esta misma fecha aparecen las clulas germi-
nales primordiales, que se ubican entre las clulas endo-
drmicas de la pared del saco vitelina (fig. 34-3), cerca-
nas al origen de In alantoides. Cuando parte del saco vite-
lina se incorpora a la cavidad celmica del embrin, las
clulas primordiales emigran a lo largo del mesenterio
don;al del intcstiilo caudal en direccin a los rodetes go-
nndales (lig. 34-2), siendo el inicio de In gnada indeter-
minada, primitiva o bisexual. Con la llegada de lus clu-
las germinales primordiales, el mesnquima comienza a
Clulas germinales
primordiales
Saco vitellno
Flg. 34-3. Muestra .:1 sitio de origen de lus ccluhts genninnles en el su-
co ''itdinn. (17uo: ohhmitlo tl~l'nnnh:y. T. 11l7l!.)
Flg, 34-4. Ilustra In etnpa proliferante de la gnada bise:tual, con In
fonnucin de los cordones se:ttmles primarios y In ubicncin de los
conductos de Wolffy MUIIer. (Fue obtenido de Pnrmley, T. 1978.)
proliferar, al igual que el epitelio celmico, que emite
unas prolongaciones digitiformes, que se sumergen en el
mesnquima subyacente (fig. 34-4), denominndose cor-
dones sexuales primarios. En este estadio la gnada est
constituida por una corteza externa, una mdula interna y
los cordones sexuales primarios. Hacia la sexta semana,
en el caso de que el embrin tenga la infqrmacin genti-
ca XY ,los cordones sexuales se condensan y se extienden
en la mdula de la gnada, ramificndose, y se anastomo-
san pam formar la red testicular. Los cordones sexuales se
convierten en tbulos testiculares, perdiendo sus relaio- .
nes con el epitelio celmico del cual quedan separados
por una cpsula gmesa, fibrosa, la tnica albugrnea, y sus
clulas dan origen a las clulas de Sertoli. Las clul~s del
estroma gonadal se convierten en clulas intersticiales o
de Leyding. Durante el desarrollo embrionario normal las
clulas germinales fueron incorpomdas a los tbulos, an-
tiguos cordones. De esta forma para la sptima semana, se
ha diferenciado la gnada a testculo, comenzando a pnr-
tit de este momento la fase diferenciada.
En los embriones con componente cromost>mico XX,
partiendo de la g6nndu indiferente, el desurrollo gonadal
ocurre con mucha Jemitud,la cot1czu es la estructura his-
tolgicn que se difcrencht hacia ovario y la mdula se
atrofia. Los cordones sexuales no se hacen prominentes,
pero se extienden en In mdula, constituyendo um1 red
ov1rica mdimentnrin. Estas estructuras se fragmentan,
degeneran y desaparecen; su funcin no es conocida. Si-
multneamente se produce un nuevo brote de cordones
epiteliales por proliferacin del epitelio germinal conoci-
do como "cordones corticales" o del segundo brote (fig.
334-5A), que se extienden desde el epitelio germinal ha-
cia el mesnquima subyacente. En la medida en que es-
tos cordones aumentan su tamao, se les incorporan las
clulas germinales primordiales. Hacia la decimosexta
semana. los cordones corticales se sepamn del cpilelio
germinal y se fragmentan en acmulos celulares aisla-
dos. conocidos como folculos primordiales. que estn
constituidos por un oogonio. derivado de una clula ger-
minal primordial, rodeada por unn capa nica de clulas
foliculares aplanadas que derivan de los cordones corti-
cales (fig. 34-58). Durante la etapa fetal se produce una
mitosis activa de las oogonias; ninguna oogonia se origi-
nn despus de In vidn fetal. El folculo primario est for-
mado por el oocito primario. rodeado de una capa de c-
Mesenterio urogenltal
Conducto
de MQIIer
Epitelio
Conducto superficial
deWolff
A
Fig. 34-5. Muestra In estructura histolgica de In gnada embrionaria ovnrio en la ctnpn de ln diferenciacin. A. Formacin de los cordones sexua-
les corticules, B. La gnndn conformnda como ovario. (Fue obtenido de Pnrmlcy, T. 1978.)
lulas foliculares cuboides. El estroma que rodea los fol-
culos constituye el estroma ovrico. De esta forma se ha
completado In constitucin de la gnada, ovario.
~ homlogo del lado opuesto y ponerse en ntimo contacto
DESARROLLO DE LAS VAS GENITALES
INTERNAS
El embrin humano, como se mencion con antela-
cin, construye su aparato genital interno sobre la base
de dos pares de conductos que hacen su aparicin hacia
el final de la fase indiferente, sexta semana: los conduc-
tos de Wolff o mesonfricos y conductos de Mller o pa-
ramesonfricos (fig. 34-4). que respectivamente originan
a las vas genitales internas masculina o femenina, segn
el sexo cromos<lmico del embrin. El conducto meson-
frico en ambos sexos dan origen al rin y sus vas,
mientras que en el embrin masculino por accin hormo-
nal de la tcstosterona, producida por la gnada diferen-
ciada, se transforma en: epidrdimo, conducto deferente y
vesculas seminales. El testculo embrionario adems se-
creta otras dos hormonas: la sustancia anti-mUlleriana
(MIS) elaborada por las clulas de Sertoli, cuya funcin
es inhibir en el embrin masculino el desarrollo del con-
ducto de Mller o paramesonfrico y la dehidrotestoste-
rona, producto metablico de la testosterona por accin
de la enzima 5 a reductasa, cuya funcin es actuar en la
diferenciacin de los genitales externos masculinos.
En el embrin con informacin gentica XX, el con-
ducto mesonfrico slo dar origen al rin y sus vas.
Por carecer de la sustancia anti-mlleriana (MIS), el con-
ducto de Miiller o parnmesonfrico se desarrolla para
fqrmar el aparato genilal interno femenino, que aparece
como una invaginacin del epitelio celmico, en las su-
perficies laterales del mesonefros. Los bordes de estas
invaginaciones se aproximan y se fusionan para formar
el conducto paramesonfrico o de Mlle.r (fig. 34~4), que
se abren por su extremo craneal en la envidad celmica o
peritoneal. El crecimiento de este par de conductos es en
sentido caudal (lig. 34-6A). paralelos a los. conductos
Desarrollo cmbrlonnrlo y fetacin 369
mesonfricos, a los cuales cruzan en la parte caudal, n ni-
vel del futuro ligamento inguinal o reeondo, para ubicar-
se por dentro de estos conductos y aproximarse con su
para formar el primordio tero-vaginal, el cual contacta
la regin dorsal del seno urogenital. Se denomina "tubr-
culo de MUller" al sitio de unin de ambas estructuras.
Paralelos al tubrculo de MUiler discurren los conductos
mesonfricos para desembocar en el seno urogenital. Los
conductos paramesofrnicos en un ptincipio son macizos
y luego se canalizan para formar la parle craneal a las
trompas uterinas y la parte caudal (fig. 34-6B), que seco-
rresponde con el primordio tero-vaginal, al tero y seg-
mento superior de la vagina (dos tercios superiores). El
tercio inferior de la vagina se origina del endodermo del
seno urogcnital,quc conforma una estructura histolgica
conocida como "placa o lmina vaginal".
DESARROLLO DE LOS GENITALES
EXTERNOS
Al comienzo sealamos que el embrin construye sus
genitales externos sobre la base de una estructura indilt!-
rente o bisexual, la cual aparece en el embrin de cuatro
semanas aproximadamente, cuando a los lados de In
membrana cloaca! (fig. 34-7 A) se ol'igina una prolifera-
cin del mesnquima, que determina un levantamientp
del ectodermo, que se denominan rodetes cloacalcs. La
parte interna de este rodete constituye los pliegues uro-
genitales. El primordio del tubrculo genital aparece por
esta misma fecha, localizndose en posicin anterolatcral
a las mrgenes de la membrana cloaca!. Durante la quin-
ta semana los primordios de los tubrculos emigran ha-
cia la lnea media y se fusionan entre sf, en la parle ante-
rior de la membrana cloacal. El proceso convergente del
crecimiento de los tubrculos g~nitales arrastrn al meso-
dermo al sitio, lo cual es necesario para el desarrollo de
In pared abdominal inferior. Hacia la sptima semana, el
!ubique urorrectal contacta a In membrana cloncnl. divi-
370 Ucprocluccin humnnn y tinccologfn pcdhlrlca Di!snrrullo cmhriunnrlu y retncin 371

Conducto lalopiano Ligamento suspensorio Conducto vllelino Falo

Alantoides
del ostium abdominal del ovario

Intestino
medio
Intestino
Fimbriae distal

A Cloaca 8
Membrana
cloaca!

Cordones corticales Flg. 34-8. Estn lrilogrn de cortes embrionarios del extremo cnudnl del embrin, ilu~trn: A, In ~'Onformaci1~n umumicn de lu cloaca. 11. Ln posici1n
del ovario y rormucin deltnbiquc urorrcctul. C. Ln divisin de In cloaca por este tnbique. (Fue obtenido de Mourc, K. L. 1975.)

Ligamento redondo
del tero
---
Canal uterino
Quiste de
Gartner Vagina
A B
Fig. 34-6. Nos seulu, A: la direccin crneo-cnudnl del conducto d.: Wolff y de MUller, ~u estrec!l~ relncin de vccin~nd. Ln fo.rmncin del pr!-
mordio tcro-vnginul y el sitio de contncto de ste con el seno urogenitnl. B: La conformnc1n defimllva del apnnuo gemtnl fememno. (Fue obtcm
do de Pnrmley, T. 1978.)
dindola en una membrana ventral "urogenitnl" y una testculo u ov.ario. En el caso de testculo, por accin de
dorsal"anal" (fig. 34-7B). El punto de contacto del tabi- la hormona dihidrotestosterona; la estructura sexual ex.:
que con la membruna forma el futuro ncleo perineal. Si- tema indiferente se diferencia a tubrculo genital: pene~
muiHneamente la gnada bisexual se ha diferenciado a prominencia labio-escrotal: escroto y pliegues urogenita-
Membrana
cloaca!
A da como fvea anal o proctodeo. La membrana anal al
Fig. 34-7. Ilustra In confommcin anatmicn de los genitales externos de un embrin, en In cUlpa indefercncinda o bise;-;uul. A. Fase temprano de
la cmbriognesis ; a 7" semana, el piso est fonnndo por 1~ membrana clonen!. B. Despus ~e In sptima scmnnn, cunmlo In membrana cloncnl hn
sido divididu por~! tabique urorreclnl en membrnnu urogenunl y membrana mml. (Fue obtc1udo de Pnrmlcy, T. 1978.)
les: uretra. En el caso de un embrin femenino, la estruc-
tura bisexual, por carecer de estmulo hormonal, se dife-
rencia a la conformacin anatmica femenina: el tubr-
culo genital origina al clftoris, las prominencias labio-es-
crotales a los labios mayores, los cuales se fusionan por
detrs y delante del ano para formar In comisura labial
posterior y por delante el Monte de Venus. La extremi-
dad flica del seno urogenitnl constituye el vestbulo de
In vulva,..donde desemboca In uretra y la vagina ..
DESARROLLO DE LA CLOACA
mesodrmico como endodrmico.
Es importante conocer la embriognesis del intestino
terminal por la estrecha relacin y concuncncia en los
orgenes embrionn~ios y las relaciones anatmicas de los
rganos que formanla parte caudal del embrin. El intes-
tino caudal o terminal se extiende desde el intestino me-
dio hasta la membrana cloaca!. En la conformacin his-
tolgica de esta membrana, participa el endodermo de la
cloaca y el ectodermo del protodco o depresin anal. La
cloaca no es ms que el extremo inferior dilatado del in-
testino terminal (fg. 34-8A), de forma triangular, con la
alantoides y cola caudal form~ndo sus pices, recibe a la
alantoides por su parte ventral, a los conductos meson-
fricos y paramesonfricos lateralmente.
La cloaca es dividida por una hoja o tabique de mesn-
quima, el "tabique uronectal" (fig. 34-8B) que se origina
en el ngulo formado por la alantoides y el intestino cau-
dal. En su crecimiento caudal hacia la membrana cloacal,
emite prolongaciones que determinan pliegues invaginan-
tes en las paredes laterales de la cloaca. Estos pliegues
crecen, se aproximan y fusionan, dividiendo a la cloaca
en dos partes: una ventral seno urogenital y una dorsal
recto y parte superior del conducto anal. Hacia el final de
la sexta semana el tabique urorrectnl ha contactado a la
membrana cloacal con la cual se fusiona y la divide en
membrana urogenital en su parte ventral y membrana anal
en su parte dorsal (fig. 34-8C y 34-?B). El punto de unin
del tabique uro!1'ectal con la membrana cloacal constitu-
ye el ncleo perineal. Las proliferaciones mesenquimato-
sas alrededor de In membrana anal elevan el ectodermo
superficial, formando una excavacin superficial conoci-
fondo de esta fvea se perfora al final de la sptima sema-
na, originndose el conducto anal y ponindose en comu-
nicacin el intestino caudal con la cavidad amnitica. Si-
mulunenmente se hu realizado In perforucin de In mem-
brnnu urogenital, con lo cual la parte cnudnl del embrin
se abre en la cavidad nmnitica.
Las malformaciones urogenitalcs localizadas en el pe-
rin comprenden unn varicdnd especial de patologas,
con un espectro malformativo anatmico muy dismrl'i-
co en su presentacin clfnicn, resultante de una alteracin
en el desarrollo de In cloaca, en etnpus tempranas de la
vidu embrionaria o del seno urogenitnl ms ulterior en el
tiempo. En las malformaciones de In cloaca est compro-
metida una parte importante del tubo digesti\'0, del siste-
ma urolgico, genital y otras estructuras tanto de origen
BIBLIOGRAFA
Austin CR: Sex cromntin in Embryonic nnd fetnltissues. in K.L. Muo-
re (Ed). The Scx cromntin. Philndelphin W.B. Saunders Compnny
1966; pp: 241. .
Dnilez M, Pereyrn B. y Bngnnli, E: Malfornmcioncs dd Conducto de
Mller y de Placa del Seno Urogennilnl. Soc. Arg. de Ginecol. Inf.
Juv. (Ed) Manual de Ginecologfa lnfnnto- Juvenil. Editorial Ascu-
ne Hnos., 1994. pp. 89-114.
Boving BG: Annlomy of rcproductions, in Grcenhill. J.P (Ed): Obste-
tries, Ed 13: Philndclphin W.B. Snunders Compnny 1970 p. 3.
Dewhurst CJ: Congenitnl Malformations of Genital Tract in Child-
hood.I. Obste!. Gynecol. Br. Comm 75:377, 1968. . .
Evnns TN, Poland M and Boving R: Vaginal Mnlformnlions AmJ.
Obslei.Gynecol.l41:910, 1981. ..
Fedele L, Blnnchi S, Aggnoll B, Tozzi L and Vignnli M: Urinnry Trnct
Anomnlies Associnted with unicornnle uterus J. Uml 155:847-848,'
1996. . . . . .....
Iones HW .nnd Heller R: Pedinlric nnd Adolescenl Gynecology. The
Williams & Wilklns Company Bnltlmore 1966. pp.
Jones HW nnd Rock JA: Repnrnlive And Conslructive Surgery of the
femnle generative lrnct. Willinms & Wilklns Bnltimore, 1983; pp
146-185. - ..
Mnrshnll FF nnd Belsel DS: The nssocintlon of utcrine and renal nno-
mnlics. Obst. Gynec. 51:559,1978.
Moore KL y col.: Embrlologln C!fnicn. Inlernmericana. Mxico 1975;
pp 197-235.
Parmley T: Embryology of the femnle eongenitnllract: in Kurman, R
(ed). Blnustein's Pnthology of the femnle trnct, Ed 3' New York
Springer-Verlng, 1978; pp1-14.
Simpson JL: Disorders of Sexual Differcntntion. Ncw York Acndcmic
Prcss lnc 1976: pp49-60.
Simpson JL: Disordcrs of Scxunl Differcntntion Ncw York Academic
Presss lnc. 1986: pp 99.
Ulfelder H nnd Robboy SJ: The Embryology dcvelopment of the hu-
. mnn-Vnginn, An!.I. Obste!. Gynecol. 1976; 126:769776.
Young H: Exstrophy of thc blnddcr. Surg Gynccology Obslet. 1987;
74:729.
Zwiren GT nnd Puuerson JH: E~tstrophy of thc clonen. Pedintrics 1960;
35:687.
 372 Reproduccin humano y ginecologa pcdllrlcn
CAPTULO 35
Malformaciones congnitas urogenitales en nias:
etiopatogenia y conducta teraputica
ANTONIO PERERA
Las malformaciones ~ntemns del aparato urogenital de
la nia son complejas, In gran mayorfa de las veces, dif-
ciles de comprender y relacionar, si no se tiene un cono-
cimiento del desarrollo embrionario urogenitnl. Este pro-
ceso se complica aun ms cuando In malformacin se lo-
caliza en los genitales externos, teniendo como base etio-
lgica de su dismorfismo anatmico una alteracin em-
briolgica en la conformacin de In cloaca, en etapas
tempranas de la embriognesis, o del seno urogenital en
etapas ms tardas.
EXTROFIA DE LA CLOACA
Ln extrolia de la cloaca es la ms grave y compleja de
las mnlfonnnciones de la regin caudal del embrin, de e.-;-
cnsa ocurrencia (un caso por cada 200.000 recin nacidos
vivos) y no hay predileccin por el sexo. Su presentacin
cHnica (fig. 35-1) se caracteriza por una ausencia de In pa-
red abdominal infrnumbilicnl, acompaada de un onfalo-
cele en el 90% de los casos, con exposicin de la mucosa
del ciego y colon, prolapso del leon terminal, aplnsia de la
parte distal del colon, que tennina en fondo de saco ciego,
e imperforacin anal. Se presenta igualmente exposicin
de la mucosa vesical posterior con visualizacin de los ori-
ficios ureterales que desembocan en ella.
Esta entidad clnica se acompaa tambin de arJoma-
las de los cuerpos vertebrales (75%), mielomeningocele
(45%), malformaciones renales (60%), que pasan por un
espectro de alteraciones del desarrollo y posicin del ri
iin hasta In ms grave: agenesia. El sistema genital in-
... ........: . :.1 ,., .
Flg. JS-1. Extn1fia de la dn:tcn. Exposicin de In pnred mucosa del cicgu.
p:n1t!tlt!l colnn y wjiga. Nolmy dl.',:tmJh, deo las <'slntltums dd pcrin~.
te_mo tambin presenta malformaciones (65%), especial-
mente de tipo de la falla de fusin, originando sistemas
dobles con hipoplasin o aplasia vaginal, en uno de los
sistemas o en ambos. Con relativa frecuencia se observan
malformaciones de las extremidades inferiores de tipo
equinovarus.
.La etiopatogenin de estas malformaciones es el resul-
tado del surgimiento caudal de los primordios de los tu-
brculos genitales, contrarios a su posicin normal en la
regin anterolateral de la membrana cloacal. La ubica-
cin del primordio en la parte media de la cloaca deter-
mina que cuando el tabique o el pliegue urorectal contac-
ta la membrana cloaca!, se origina una incompleta fusin
del primordio, que cnusa unn epispadia. La mtgracin in-
completa del mesodermo acompaante deja al ectoder-
mo de la pared abdominal inferior y endodermo de la ve-
jiga sin soporte. Simultneamente la ausencia del tejido
conectivo que forma el pliegue urorrectal ocasiona In de-
tencin en el estadio cloaca!, ocurriendo adems atresia
del colon distal y 11110. La extrofin del colon proximal y
In vejiga, como el prolapSf> del leon terminal, se produ-
ce por carecer la pared abdominal inferior de tejido co-
nectivo. sta se rompe y permite In exposicin de las vs-
ceras sealadas. Todas estas anomalas son estructurales,
no habiendo alteraciones de In funcin fisiolgica de los
rganos malformados. .'
He tenido la oportunidad de evaluar a una recin nacida
con una malformacin del perin, caracterizada por una
hendidura amplia de la Hnea media del perin (fig. 35-2),
del cltoris, separacin de los labios mayores, posicin
Fig. JS-2. C'loncn persistente. A. Labios mayores. C. Cltoris. E. Ano.
G. Vngimt. H. Lnhins llll'IIOrt!s.
l\<lnlformnclones congnitas urogenltnlcs en nias: ctiolatogcnin y conducto tcrpputica
~~~~~~:ia~~~~~n~~=. K~ibari1.ci:~~~~!'e~b~s:U%~~~~f~ ~!:
jiga expuesto. LL. Atresia vaginal. M. Prolapso rectal,
donde se abocan In uretra, el canal vaginal y el ano. No
existe tabique o puente anovulvar y representa una cloaca
primitiva, en la cual el tabique urorrectalno contact con
In membrana cloacal y stu se perfor o rompi, quedan-
do las estructuras abocadas directamente ni perin pero sin
confonnncin anatmica de vulva ni !oven anal. Por lus
caractersticas anatmicas antes resciiudns este defecto de
bi ocuJTir antes o alrededor de In sptima semana de vida
embrionaria.
La conducta ante estas malformncioncs es rcaliznr una
evaluacin minuciosa de las mucosus expuestas. corro-
borar In nonnnlidad de la funcin cardncn, detectar duo
al sistema nervioso central y canal medulnr y descartar
tanto malformaciones renales como de los genitales in-
ternos. Su tratamiento quirrgico es muy complejo, por
las tcnicas quirrgicas que se emplean para la construc-
cin de lu pared abdominal, el restablecimiento de In
continuidad de los sistemas expuestos y In construccin
de los orificios naturales.
EXTROFIA DE LA VEJIGA URINARIA
Se trata de una malformacin menos compleja que la
anterior en relacin con el dao anatmico, el cual se
centra en la pared abdominal anterior infrimmbilicnl.
con exposicin de la mucosa de la pared vesical poste-
rior. No hay malformacin del perin Pt?Sterior y en el.
perin anterior se puede observar (fig. 35-3) ep_ispadia
ectpica de los labios menores, malformaciones del in-
troito vulvar con hipoplasia o aplasia vaginal. No hay
malformacin anorrectal. Se prescntn agenesia de las
373
Flg. 35-4, Seudocxtrofin que ilustra: A, Jnbios mayores. C. Clftoris b(-
fido. E. lmpcrfomcin nnnl. J, Eventracin de pared nbdominnl. N.
Uretra. LL. Atresia de vagina.
ramas horizontales del pubis. Los genitales intemos y
Jos riones pueden presentar malformaciones que va-
ran desde la fnlta de fusin y desarrollo, en el caso del
tero y vagina como de agenesia, e hipoplasia en el ca-
so del rin.
La etiopatogcnia de la malformacin se explica por
In insuficiencia de las clulas mesenquimn!Clsas para
emigrar entre el ectodermo superficial y el seno uroge
ni tal, dul'llnte In cuarta semana de vida embrionaria. La
consecuencia es la no l'mmacin del msculo de In pn
red abdominai anterior. en la regin del hipogastrio;
posteriormente la epidermis delgndn y In pared anterior
de la vejiga se rompen, origimndose una comunica-
cin amplia entre la hemicavidad vesical y el exterior,
visunlizndosc In dcsembocadurn de los urteres en su
mucosa.
En ocnsioncs se puede observar (fig. 35-4) cmo el ec-
todermo de la pared abdominal, piel y el endodermo del
seno urogenital, pared anterior de la vejiga, tuvieron In
suficiente consistencia para no romperse, quedando el
defecto centrado en la pared muscular delnbdomcn. me-
sodenno. originndose una eventracin. En estos casos
se tmta de una seudoextrofia.
Trntnltliento
El paciente extr<ifico debe ser evaluado integralmente
para diagnosticm malformaciones asociadas sobre todo
en el tracto digestivo. ya que la mayora presenta ano an-
terior. Urolqgi(:l!.lllentees necesario realizar ecosonogra-
ma retial ni nacC"r para constatar la integridad anatmica-
de ambO's riones. Posteriormente la urografa es impera-
tiva. De ser-necesario hay que realizar un gammagrnma
renal dinmico y/o diurtico. A todo paciente extrfico
se le debe hacer una evaluacin metablica nefrolgica
374 Rcproducchn humnnn y ginccolog(n pcditricn
Flg. 35-5. Seno urogenital persistente, ncompailndo de impcrl'ontcin
nnul (mcmbnum nnnl persistente).
integral. En el tratamiento de la extrofia vesical deben
perseguirse cinco objetivos:
1 Aspecto fsico aceptable.
2. Futura capacidad funcional sexual normal.
3. Alivio del dolor e hipersensibilidad en el rea ectpica
4. Continencia urinaria.
5. Preservacin de la funcin renal.
El control urolgjco del paciente extrfico es prolon-
gado (ms de 10 aos) ya que las lesiones renales se tor-
nan evidentes en los aos que siguen al tratamiento ini-
cial. Actualmente el tratamiento ms difundido para el
paciente extrfico es el cierre primario por etapas:
l. Cierre vesical primario con osteotoma ilaca o sin
ella (bilateral), neonatal o al momento de la consulta.
2. Luego reconstruccin del cuello vesical y reimplante
ureteral bilateral, con cistoplastia de ampliacin (3
aos) o sin ella.
3. Vulvouretrovaginoplastia.
SENO UROGENITAL PERSISTENTE
Esta malformacin se caracteriza por la falta de perfo-
racin completa de la membrana ~rogenital; es de ocu-
rrencia escasa, a diferencia de su homloga la membrana
anal, y no existe una incidencia tabulable. Una recin na-
cida portadora de esta patologa (fig. 35-5) presentar en
el examen fsico un aumento del volumen a nivel del hi-
pogastrio, por una tumoracin ov~lada, renitente, poco
mvil. Los genitales externos a la mspeccin mostrarn
un fenotipo femenin? no~mal, pero .si uno separa Jos la-
bios mayores no se visualiza elmtr01to vulvar y, por con-
siguiente, tampoco el orificio del meato. uretral y el hi-
men. El cltoris es normal en conformacin anatmica y
posicin. La tMmoracin abdominal se corresponde con
Flg. 35-6. Estenosis del seno urogcnilnl. Se nprccln In perforacin par-
cinl de la membrana.
un globo vesical por In imposibilidad de emisin de ori-
na al exterior. Estas recin nacidas pueden presentar, s
no son tratadas en tiempo perentorio, complicaciones a
nivel de: a) sistema urinario: de tipo obstructivo, con re-
percusin retrgrada sobre urteres; reflujos y dilatacio-
nes; pelvis renal; hidronefrosis, b) sistema genital: ante
la imposibilidad de salir nl exterior la orina y como la va-
gina est abierta en el seno urogenitnl, puede pasar por
presin a la cavidad vaginal y llenarla: urovaginocele. Si
la presin es de mayor cuanta pasa al tero, las trompas
y se vierte en la cavidad abdominal. Este proceso inclu-
so puede originarse en la vida fetal. Por lo tanto, una re-
cin nacida portadora de esta anomala debe tratarse qui-
rrgicamente y luego estudiarse para descartar o corro-
borar complicaciones del sistema urogenital.
Existe una variedad de esta patologa (fig. 35-6) en In
cual la perforacin es parcial. Se la conoce como una
"estenosis del seno urogenital", y puede pasar inadveiti"-
da si el pediatra no realiza el examen de los genitales ex-
ternos de la recin nacida o nia. En caso de no ser diag-
nosticada, presentar cuadros de infeccin urinaria y/o
vulvovaginitis con repercusin sobre el crecimiento y de-
sarrollo corporal.
Etiopatogenia: recordemos que durante la quinta se-
mana de vida embrionaria la cloaca es dividida por el
pliegue o tabique urorrectal en una cavidad ventral, seno
urogenital, donde desembocan los conductos mesonfri-
co y paramesonfrico y una dorsal: recto y ano. Cuando
el pliegue contacta la cara dorsal de la membrana cloa-
cal, la divide en membrana urogenital en la parte ventral
y membrana anal, dorsal. Estas membranas se perforan
alrededor de la sptima semana, de tal forma que para es-
te tiempo estas cavidades se abren por separado en el pe-
rin. El defecto se localiza en esta fecha.
Conducta: en el caso de una recin nacida con seno
urogenital persistente, se impone de "inmediato" In ciru-
gfa correctiva, es decir, la incisin quirrgica de la mem-
brana y reconstruccin del introilo vulvar. En la forma de
i\lullimnucioncs congnitus Ul'ugcnltulcs en nias: clloputogcnin y conductn tcrnputicn
Jllg. J5-7. Duplicacil\n di! uno-vulvn-urctru:A. Lnbio mnyur I!Xtcmu.
11. Tnbiquc cunsrltuidu por lu fusin de lnbios internos. D. Vulvns. E.
Anos. F. Tabiqu.: intcnuml.
estenosis la ciruga correctiva debe ser hecha en tiempo
perenlorio. Se debe realizar a la nia portadora de esta
anomala una evaluacin:
a) Ecosonografa del rin y urteres, del tero, trompas
y vagina.
b) Funcionnlismo renal.
e) Estudio radiolgico contrastado del rin (UE) y ve-
jiga (UCG).
el) Estudio endostpico: uretrocistoscopia y vaginoscopia.
DUPLICACIN DE LA VULVA
Representa una malformacin rara, producto de una
embriopata muy compleja en su explicacin etiolgica y
presentacin anatomoclnica, en la cual estn duplicados .
los rganos ubicados por debajo del ombligo o ms pro-
piamente del divertculo de Meckel. Todo el intestino
caudal est duplicado y separado, terminando en elperi-
n por dos anos igualmente separados; la vulva es doble,
y en ellas desemboca una vagina que se contim1a con un
tero que posee una trompa, dos vejigas con dos uretras,
que se abren en cada una de las vulvas, Se pueden pre-
sentar malformaciones seas a nivel de la columna dor-
so-lumbo-sacra y de las ramas isquiopubianas del pubis.
La apariencia externa anatmica de la malformacin a
nivel del perin es In de una duplicacin de las estructu-
ras que terminan en l (fig. 35-7 y fig. 35-8), con un dis-
morfismo en el tamao y la posicin de ellas. Las dos
vulvas se ubican en el sitio que les corresponde, un poco
lateralizadas, conteniendo sus elementos anatmicos
normales: cltoris, uretra, labios menare y labios mayo-
res. Los internos son Jos ms ostensibles, debido a que
las dos vulvas estn separadas por una prominencia o ro-
dele, resultante de la confluencia de los labios mayores
internos. Los anos duplicados se encuentran lateraliza-
dos, en la misma direccin de In vulva ipsilateral y por
detrs de ella, existiendo un puente de tejido fibroadipo-
so amplio de separacin entre ellos.
La explicacin etiolgica no es clara suponiendo que
toda nia mal formada es nica, no siamesas (en la cual el
375
Flg. 358. Duplicucin de unu-vulvu: A. Lnbios muyorcs. B. TubilJII<!
constituido por fushln de !ubios lnrcmos. F. Tubique inlcnnml.
extremo craneal de la banda primitiva en el blastomn bi-
lnminar se vuelve a dividir para formar blnstosporos). De
stos surgen dos notocordios levemente separados en su
extremo caudal, los cuales subsiguientemente se fusio-
nan en uno, durante su elongacin craneal. Las divisio-
nes notocordiales son evidentes en unos casos y menos
en otros, siendo probable que exista, aunque sea tempo-
ral en todos los casos. El hecho comn es la evidencia de
la divisin del proctedeum, del seno urogenital y posible-
mente tambin de la alantoides. La falla en la fusin de
los conductos de Miiller es en sf secundaria a la divisin
o separacin del intestino caudal.
Conducta
A estas nias se les debe explorar los sistemas duplica-
dos.en el perin para descartar obstrucciones comple-
tas o parciales de ellos al igual que fstulas.
Los anos e intestino terminal se exploran con estudio
radiolgico baritado por separado, igualmente se prac-
tica recto-sigmoidos-colonoscopia. .
Las estructuras genitales se exploran por endoscopia
(vaginscopia). . , .
Se debe realizar ecosonograma renal, urograffa de eli-
minacin y uretrocistografa complementando el estu-
dio con cistoscopia~
El tratamiento quirrgico tiene tres finalidades: a) res-
taurar la permeabilidad de los sistemas obstruidos o su
extirpacin, b) eliminar el colon duplicado "ms hipopl-
sico" y su ano dismrfico y e) reconstruir el perin lo
ms prximo a lo normal.
MALFORMACIONES DEL CLTORIS
A diferencia del varn, a pesar de originarse de la mis-
ma estructura embrionaria, el tubrculo genital, las mal-
formaciones anatmicas del cltoris son mras. Si hace-
mos exclusin de las malformaciones resultantes de los

376 Reproducci6nlnunnna y glnecologfn pcdltrlca
Flg. 359. Ectopia de cUtnris y disnmrlismn nnn1n1ic:o de vulvn.
,\,Labios mnyorcN. C. Cliloris ectJico. 1), Sitio normul del clfloris.
E. Ano.
trastornos de la diferenciacin sexunl, que de por s cons-
tiluyen un cuptulo muy especiul en las mnlfommciones
umgenitnles del perin. podramos sei'\alur malformacio-
nes del clftoris en referencia a su situacin, conforma-
cin y neoformnciones que Jo ocupan.
Las posiciones ectpicns del cltoris son rnrus y suelen
ncompnar a In vulva (lig. 35-9). Otra alteracin de posi-
cin es en los casos de duplicacin de la vulva, ubicn-
dose en situncin lateral. Las anomnlas de su confomut-
citSn son el resultado de la falta de migracin del primor-
dio del tubrculo genital durante la cuarta semana de vi-
da embrionaria que determina la epispadin del cltoris,
ucompanda de una extrolia vesical. Su agenesia slo se
puede observar en In extrolin de In clonen, siendo una
parte integrante de esta embriopntn. Igualmente es poco
frecuente In presencia de hipoplnsia del elftoris (fig. 35-
10). En referencia u lus neoformnciones que lo ocupan,
las mts frecuentes son las de origen vascular, entre stas
los linfangimn:1s (lig. 35-11) donde el compromiso es
m;is de In parte cctod6nnica, pudiendo ser aislado, o de
la vulva y Monte de Venus,. Los hcmangiomns capilares
cavernosos y las fom1as nmtlns de ambos tambin pue-
den ser observndos. Entre las neo formaciones slidas be-
nignas tenemos a la ncurofibrmnntosis del cltoris (fig.
35-12) cuya apariencia scmcj~ un pene. c~m ndulos en
su superlicic. que le dan una lorma no umformc. Puede
Malformaciones congnitas urogenltales en nias: etiopatogeniu y conducta teraputica 377
1
Flg. 35-13. Dismorlismo no hormonal del clftoris (resto embrionurio).
En caso positivo la paciente debe ser evaluada peridica-
Flg. 3511. Linfangioma del cUtoris y Jos labios menores. mente por el gineclogo.
Recordemos que la membrana .del himen toma su ori- ATRESIA VAGINAL
gen de la membrana cloacnl, en el punto de contacto con
Flg. 35-10. Hipoplnsin del clfloris. los conductos de M filler, "tubrculo de Mfiller", sitio que La atresia vaginal se presenta bajo tres modalidades
luego formar parte del seno urogenital, considerndose anatmicas, que pueden estar acompaadas o ho con
a la membrana del himen como el Jfmite de In vagina em- nplnsias o hipoplasias del tero, y sus manifestaciones
presentar ndulos pigmentados, oscuros, en In pi~,l del brionaria y del seno urogenital. La perforacin de la clfnicas depender~n del sitio del obstculo y de la pre-
cltoris. Esta nnomalfn puede ser aislada o como un-com- membruna se realiza alrededor de la vigsima semana de sencia de un tero funcional o no. La etiopatogcnia de
ponente patolgico ms en In enfermedad sistmica de In vida intrauterina. la malformacin se explica por el desarrollo cmbrionn-
neurofibromntosis de von Reklinghausen. De muy poca
El tratamiento es quirrgico, con reseccin de la parte
ocurrencia es la observacin de restos endodrmicos em- central de In membrana, debindose practicar estudio
brionarios (fig. 35-13). histopatolgico para el diagnstico de ndenosis vaginal.
~.
~ ::.:.; ..
IMPERFORACIN DEL HIMEN 'i:...
Es una de las embriopatfas ms frecuentes del aparato
genital femenino, que debe ser diagnosticada al momen-
to del nacimiento y mantener una actitud espectantc du-
rante los primeros quince dfas de vida, para diagnosticar
un "hematocolpo o mucocolpo", en el caso de que la re-
cin nacida presente una "crisis genital": genitorragia por
deprivacin hmmonal. Si la malfom1aci6n no es diag-
nosticada, tiene un curso asintomtico. En la adolescen-
cia, con la instalacin de la "menarquia" y las subsi-
guientes menstmnciones,la sangre, ante In imposibilidad
de salir ni exterior, se acumula en el cnnnl vaginal y te-
ro, denominndose al fenmeno patolgico "criptomeno-
rren" o regla oculta y In consecuencia un"hemntocolpo".
En relacin con el volumen y la tensin de sangre
menstmal acumulada se presenta: dolor abdominal pe-
ridico y aumento de volumen abdominal por tumora-
cin en hipogastrio. Al examinar In vulva se aprecia In
prominencia de la membrana del himen no perforada
(fig. 35- l4), con aumento de In red capilar por la tensin
dentro del canal vaginal. El tacto rectal nos seala el gra-
do de distensin del cilindro tero-vaginal por In sangre Flg. 35-14. hnpcrforncin del hirncn con prominencia de In mcmbra
que los oupn, pudindose confirmar por ccosonogrnffn Fig. 35-12. Ncurolihromntosis del clftoris "aislndn". na pnr mucocnlpo.
plvicn.
378 Hcproducciu humana y ginecologa pcdhiuicn
Fig. 35-15. i\lr~siu vaginal. Nut~ la scpotmdiil estrecha de las pmch:s
de lu vul\a y d rafe medio vulva,
ro distinto de los dos tercios superiores de la vagina.
que procede del conducto puramesonfrico o de Mii!lcr.
y del tercio inferior, que procede del seno urogemtal.
Los conductos de Miiller constituyen el primordio te-
ro-vuginal, que contacta la cara dorsal de la membrana
cloaca!. futura "membrana mogenital", denominndo-
se el punto de unin, "tubrculo de Miiller". La parte
ventral de esta membrana "urogenital" prolifera en la
parte media desde el punto de unin, extendindose n
los lados y en direccin craneal dentro del estroma p~
ra formar la "placa vaginal". El extremo caudal del pn-
mOldio tero-vaginal degenera y es reemplazado por el
epitelio de la placa vaginal, el cual se canaliza alrede-
dor de la octava semana. En este momento es bueno se-
iialar las opiniones divergentes en relacin con el ori-
gen de la vagina: el concepto clsico de que los dos ter-
cios supcl'iores provienen del conducto de Mlller y el
tercio inferior del seno urogenital, y In otra opinin que
sugiere que los dos tercios inferiores proceden del se-
no urogenital y el tercio superior del conducto de MU-
IIer, al igual que se menciona que la placa vaginal y la
vagina pueden desarrollarse bajo la influencia del con-
ducto de MUiler, "accin inductora" y de estimulacin
estrognica. . Se pueden dar diferentes modalidades anatmicas, sien-
Conocido el desarrollo embrionario del tracto genital
superior e inferior, las embriopatfns de la vagina pue-
den ser: aisladas, como es el caso de la atresia vaginal
inferior, la ms frecuente, que se explica por una falla
en la canalizacin de la placa vaginal; combinadas con
las otras estructuras milllerianas: atresia vaginal, uteri-
na y de ttompas o atresia vaginal y uterina con trompas
normales, las cuales se explican por una falla en la ac-
cin inductora del conducto de Wolff sobre el conduc-
to de MUiler.
La presentacin clfnica ele una atresia vaginal es pe-
culiar al examinar los genitales de una niia, en cual-
quier momento, desde la ct:lpa de recin nacida hasta la
adolescencia. La vulva presenta un aspecto anatmico
normal, en referencia a labios, cltoris y uretra. Llama
la atencin que no hay membrana himeneo) y en el si-
tio que ella debera ocupm existe un rafe medio osten-
sible (fig.35-15) que se extiende en direccin vertical.
y el espacio de separacin entre las paredes de la vul-
va es estrecho.
La atresia vaginal pura. si no es diagnosticada durante
el examen de la recin nacida o en los sucesivos contro-
les peditricos. puede seguir dos cursos: a) asintomtica
hnsta la pubertad. cuando la adolescente comienza a pre-
sentar dolor abdominal peridico y aumento de volumen
por tumor en la regin del hipogastrio. o b) en la etapa de
recil!n nacida cuando por una crisis genital la nia hace
un hcmatocolpo o hematometrn o mucocolpo. que se tra-
duce por un tumor en hipogastrio. El diagnstico positi-
vo se realiza con la inspeccin del introito vulvar, que
exhibe la anatoma anteriormente reseada. De los estu-
dios puraclnicos. el ecosonograma abdominal tiene uti-
lidad en ruzn de las caractersticas ecollcidas del tumor
y la urogrufa de eliminacin para la comprobacin de
displasias del rin y vas. Es bueno enfatizar que el
diagnstico en las circunstancias anteriormente seala-
dus es por clnicu: la palpacin del tumor abdominal, la
inspeccin de la vulva y el tncto rectal. que delimita la al-
turn del segmento vaginal atrsico y de la acumulucin
de sangre.
El diagnstico diferencial slo se plantea cuando la
utresia se acompaiin de hcmutocolpo y/o hematomctra.
Se realiza con globo vesical por una retencin de orina,
se descurtn sondeando a la paciente; quiste del mesente-
rio. tumor de 0\'ario y tumor uterino por las caractersti-
cas semiolgicas del "tumor" y t:: inspeccin vulva~
donde se aprecia la membrana del htmen y ci canal vugt-
nnl permeable. El diagnstico entre una imperforacin
del himen y una atresia vaginal es por la presencia de la
membrana del himen y el espacio amplio de separacin
entre las paredes vulvares.
El tratamiento vara segn est o no complicada con
un hematocolp~ o eolpohematometra. En los casos no
complicados se espera hasta In pubertad cuando se plani-
fica la intervencin "vaginoplastia". Si es una recin na-
cida o lactante menor con mucocolpo o eolpohematome-
tra, por laparoscopia se evacua la coleccin uterina o va-
ginal se pospone In vaginoplastia para la pubertad; los
casos que son operados precozmente tienen como com-
plicaciones prdida de la intervencin por mala tcnica o
fuga de slitura. estenosis de vagina y lesiones de estruc-
turas vecinas: uretra y/o recto.
TABIQUES O MEMBRANAS VAGINALES
TRANSVERSOS
Son formns de nombrar a las atresias o hipoplasins
parciales transversas del tercio medio o superior de In va-
gina. Estos tabiques o membranas son estructuras histo-
lgicas constituidas por tejido conectivo, msculo y no
simplemente de naturaleza epitelial. La superficie cra-
neal est recubierta por un epitelio cilndrico, mientras la
caudal est cubierta por un epitelio plano, lo que se ex-
plicn por los diferentes orgenes embriolgicos de la v~
gina. Los tabiques o las membranas se presentan baJO
dos formas: la completa, que es obstructiva y la incom-
pleta o perforada parcial, que permite la permeabilidad
del conducto Yaginal.
La etiopatogenia ele esta embriopatfa se ubica alre-
dedor de la Yigsima semana de vida intrauterina,
cuando la vagina slida comienza su proceso de cana-
lizucin y entra en juego adems un factor vascular ar-
terial. parecido al que origina las atresias membranosas
del duodeno.
i\lnllimnncinnl'S contnitns
Llegada la menaren y con tus subsiguientes mens-
truaciones. la adolescente refiere dolor abdominal pe-
ridico y aumento de volumen del abdomen en la re-
gin del hipogastrio, dependiendo del nivel en que se
encuentren los tabiques o las membranas. Al examinar
In regin vulvur observaremos una conformacin ana-
tmica norn1nl. La membrana del himen es pcrmenblc
y se obscrvu el extremo distal del canal vaginal. he-
chos nnatmicos que la diferencian del himen imperfo-
rado y de la atresin vaginal. Si exploramos el cuna! vu-
ginal con una sonda de Nelaton o un instrumento fino,
romo, podremos comprobar la no progresin del ins-
trumento explorador, despus de haber recorrido ste
un trayecto de 4 o 5 cm dentro del canal vaginal infe-
rior. lo que demuestra el obstculo anatmico. El tac-
to rectnl nos permite corroborar este hallazgo semiol-
gico: permcabilidud del extremo distal de la vagina y
el inicio del tabique al palpar el colpohematometra,
ubicando la distnncia desde el margen anal ul polo in-
ferior del seudotunmr. El ccosonograma con transduc-
tor rectal o abdominal confirman estos hallazgos una-
tdmicos.
La manifestacin clnica de la perforada parcial en
la adolescente es la prolongucin del perodo mens-
trual en el tiempo, pudiendo acusar dolor de acuerdo
con el grado de retencin de sangre menstrual. El
diagnstico se confirma al pructicarse una exploracin
del canal vaginal con espculo virginal o vaginosco-
pia. que pone ele manifiesto la membrana con su orifi-
cio.
El tratamiento en las dos formas ele presentacin es
quirrgico, con reseccin del tabique o la membrana, que
se puede realizar por ciruga convencional con zetaplas-
tia de los bordes, o cirug(a endoscpica. El material ex-
tirpado se envfa para biopsia.
MALFORMACIONES UTERINAS
El tero es asiento de una variedad anatmica de em-
briopatas que se encuentran muy relacionadas y acom-
paan a las de vagina. Esto ha originado una serie de cla-
sificaciones que han contribuido a clarificar In morfolo-
ga y las secuelas en la esfera reproductiva de las mismas
(fig. 35-16). . lo decide la paciente, cuando ella toma la responsabili-
Las malformaciones uterinas se pueden originar por:
una falta de desarrollo del primordio tero-vaginal, lo
que determina una aplasia o displusia de vagina y tero.
do la ms frecuente la reconocida como sndrome de Me-
yer-Rokitansky-Kuster-Hauser (fig. 35-IGA). Esta ano-
ma)(a puede ser diagnosticada precozmente, siempre y
cuando se realice un exhaustivo examen ginecolgico y
ultrasonido pelviano. En la adolescencia se diagnostica
por las complicaciones, cuando una adolescente es lleva-
da a consulta, con desarrollo de caracteres sexuales se-
cundarios bien establecidos, "Tannet V", y sin presentar
menstruacin. El examen ffsico de los genitales externos
mostrar, en el sitio de ubicacin del himen, un rafe me-
dio, que es lo ms frecuente (recordar la embriologa y el
efecto inductor del conducto de Miiller en el desarrollo
de la placa vaginal) o una vulva de apariencia normal con
un himen y una vagina corta, de pocos centmetros de
largo.
Las pacientes con esta oisplasia en ocasiones pueden
presentar talla baja, fusin de las vrtebras cervicales, su-
cralizacin de la quinta vrtebra lumbar, malformacin
urog~nitnlcs ~~~ ni11us: ctinmlogcnin y conductn tcr1111uticn 379
de los huesos pcquetios del odo medio y sordcru. Estas
asociaciones se conocen con el nombre de sndrome de
Pmk y Joncs.
Por In estrecha relacin embrionuria con el conduc-
to mcsonfrico. se observan malformaciones renales
que pueden ser mayores: aplasin o displusia renal. su-
mando un 15%. y las menores: malposicin renal, sis-
temas dobles. rin en herradura y defectos en la rota-
cin un 40%.
La conduela ante esta malformacin es demostrar en
principio la collormucin anatmica de los genitales in-
ternos,lo cual se logra por el ultrasonido abdominal y la
lnparoscopia. evaluacin radiolgica de la columna cer-
vico-dorso-lumbar para demostrar putologa sea usocill-
du. Se debe realizar un estudio rudiol6gico. "urografu de
eliminacin" del riiin parn evaluar su presencia. confor-
macin y posicin. Ante la sospecha de un sndrome de
Park y Joncs se impone unu evaluacin audiolgica por
otorrinolaringclogo.
Es importante In ayuda de un equipo de higiene men-
tal. para estimular y reforzar la autocstinm y lu perseve-
rancia en los controles mdicos, reforzar el hecho de que
es una mujer. con una uctitud positiva unte la vida y que
la ciruga le permite llevar UIUI rclucin de pllrejn y que
existe lu posibilidad de adopcin pura sub:mnar In impo-
sibilidad de In muternidad.
En el tratamiento de la malformacin se pueden
mencionar: a) mtodo ele Frnnk, que consiste en la pre-
sin del piso perineal, a nivel de In posicin anatmica
"normal" del introito vaginal, por medio de una buja
de Heggar, b) procedimiento del asiento de bicicleta:
es un asiento con un sistema de dilatadores intercam-
biables con el mismo principio de presin sobre el pe-
rin, con el fin de elongarlo en direccin craneal, e) la
vaginoplastia, que tiene como fin construir una neova-
gina funcional pam la futura vida sexual de la pacien-
te. Existen diversas tcnicas y procedimientos quirr-
gicos, siendo el ms popular la tcnica de Mclndoe,
que utiliza un injerto de piel parcial para In construc~
ci6n de la neovnginu sobre un molde vaginal. Hemos
tenido la oportunidad de desarrollar una modificacin
a esta tcnica con el uso de los expansores tisulares. De
este modo se obtiene un injerto de piel total, que le da
ms fortaleza a la neovagina. El momento quirrgico
dad del inicio de su actividad sexual.
El diagnstico diferencial de esta anomala embriona-
ria es fundamentalmente con el sndrome de feminiza-
cin testicular, una forma de seudohermafroditismo mas-
culino, producido por una insensibilidad completa a los
andrgenos. Lns adolescentes con este sfndrome tienen
un fenotipo femenino "normal", slo que tienen escaso
vello sexual, pueden cursar con hernias inguinales uni-
lnternles o bilaterales de contenido ganada!. La vulva
presenta un aspecto o una conforn1acin anatmica "fe-
menina", con un himen y un canal vaginal corto. El tac-
to rectal no demuestra estructuro pnramesonfrica (pelvis
vada). El ecosonogrmna corrobora este hnllnzgo y In au-
sencia de gnada ovario. El cariotipo es 46 XY y la g-
nada o gnadas que se palpan en l o los canales ingui-
mtles son testfclllos.
Otra forma de embriopata uterina es la causada por
alterncin en la fusin lateral de los conductos de MU-
ller o paramesonfricos (fig. 35-17), los cuales alrede-
dor de la sptima semana de vida se aproximan y se po-
nen en fntimo contacto para formar el primordio tero-
vaginal, de donde se onginan el tem y parte de la va-
 380 Reproduccl6n humnnn y glnecologfn peditricn Mnlformncloncs congnilns urogcnitnles en nlns: ctiopnlogcnin y conducta tcr~puticn 381

e
.,,,
IJ

,.' ,,..
.. 11
,. 11
JliA 35-17. Displusin de fusinlntcrul. A. tero nnnnul. 11. t~ro didLIfo cun \'nginn sc~lndu. (',lflcru unicurnis. D. lcrn unicurnis L'llll rudhncn-

~
tu latcml. (Tomndo de Jnrchtl, 1946.)

D
a una vagina que termina en el himen (fig. 35-17C). bies, o por un examen de ultrasonido o en el momento de
Flg, 35-16. Los dlugrmnns iluslmn direrenlcs lipos de aplnsia y dlsplnsln de vnginn y tllcro. A. Agenesn de vnginn con tllero hipoplsico, n. Vngi- Como en el caso anterior, se ncompmia de nplnsia o hi- una, cesren.
nn noniml con tero hipoplsico. C. Atrcsin de cuello y lerdo superior de vnginn. D. Alrcsiu vugimsl con lllero nomtnl. E. Himen impeomdo con poplasin renal ipsolateral ni hemisistcma milleriano no Utcro scpto y suhscpto: En estas malformaciones el
distensin de vagina y tlcro. F. Sislcmn didelfo con tabique vnginnl pnrcinl obstmclivo. (Tomndo de Jnrcho, 1946.)
desarrollado. En ocasiones se observa un rudimento de tero presenta una configuracin externa normal y la ca-
este hemisistema, que puede estar unido al tero desa- vidad est dividida por un tabique, que parte del fundus
rrollado o simplemente aislado; puede presentar una llegando hnsta el cuello "nico" o es parcinl. La cavidad
envidad o ser macizo y en raras oportunidades ser fun- uterina en ambas formas est dividida en dos cavidades
gina. Hacia In octava semana se inicia un proceso de tero didelfo con hemivnginn obstruida o tero didelfo cionan te, y si no tiene comunicacin, dar origen a un COil)pltas o parciales .
reabsorcin de la pnred interna de los conductos de con tabique vaginal parcial obstructivo. En la adoles- seus.lotumor (fig. 35-170). Utcro arcuato: El utcro presenta a nivel de la super-
Mllllcr. fornuindosc Jns cnvidndes uterina y vaginal. La cencia esta malformacin se complica con un colpohe- Utcro doble con dos cuellos y vagina no scptacla o ficie externa una hendidura cenlml, pero internamente la
interrupcin de cslc proceso determina dos hemisiste- matometra uniluternl del lado obstruido (fig. 35-16F. tero doble con un solo cuello y vagina no scptada: La cavidad es normal.
mns millcrinnos permeables, que se abren por separa fig. 35-20 y fig. 35-21 ), acompandose ambas de una causa etiolgica en In primera mnlfonnacin es la falta Conducta ante una. malformacin del conducto de
do en el himen. denominndose tero didelfo con vagi- aplnsin o hipoplasin renal ipsolnleral a la malformacin de reabsorcin de las paredes internas del primordio te- MOIIcr:
na septndn (lig. 35-17B.Iig. 35-18 y fig. 35-19). Hay mOJieriana. ro-vaginal en su parte alta. En el segundo tipo la reabsor-
una modalidad o variacin de In mnlformncin nnte- Utcro unicornis: En esta variedad, slo un condue- cin fue parcial. Estas dos embriopat(as por lo general l. Interrogatorio pnra.indagar comienzo de la clfnicn.
rior. que consiste en In obstruccin de una de lns vugi- lo de MUIIer se desarroll y conlactn el seno urQgeni- son diagnosticadas cuando la paciente es sometida a un 2. Examen fsico general: Comprobar malformaciones
mts, la otra dcscmbm:n en el himen: se conoce como lal. originando un tero con un cuerno. trompa. unido examen ginecolgico con espculo vaginal, cuellos do- en la implnntacin de Jos pabellones auriculares. Cuc-
J!i2 HcH'oduccin humnna ~ gincculogn pcdhticn
Fig .35-l!l. Dubl~ sis1cmu vaginal cmnunicmllc con lcru didelfo. en
(;l~lillllC.
!lo corto y movilidad limitada del mismo. Deforma-
ciones de la columna crvico-dorso-lumbar. Desarro-
llo de caracteres sexuales secundarios y su estadio
(Tanner). Palpacin del abdomen en busca de tu mm
en hipo~astrio. Vulva: presencia del himen, permea-
bilidad del mismo, exploracin del canal vaginal, con
instrumento romo, para demostrar su permeabilidad y
longitud. Tacto rectal: detectar la presencia de tumor
en cilindro tero-vaginal.
3. Estudios praclnicos: Evaluacin radiolgica de la
columnu crvico-dorso-lumbar. Urografa de elimina-
cin. Ultrasonido abdominopelviano. TAC. Evalua-
cin del funcionalismo renal. Evaluacin nudiolgica.
l~utinu de laborutorio prcquirrgico.
Fig. 35-19. Doble sislenm vaginal comuuicuute con lero didelfo, en
udulcsccnte.
t. -
Flg .3520. lh:umlu<.nlpus en sislcnm did.:lfn.ur vginu con lnbique
mn:iul uhslludivu. La ulra hcmivilgina es pcnucublc. cnmu sc11ulu la
sundu cmmlada.
4. Estudios endoscpicos: Vaginoscopia. Uretrocistos-
copia. Laparoscopia.
Tratamiento
La conducta quirrgica vara de acuerdo con el tipo de
malformacin y si est complicada por un tumor. secun-
dario a la obstruccin del sistema mUlleriano:
l. tero didelfo con vagina septada permeable: No re-
quiere tratamiento quirrgico, hasta el inicio de la ac-
tividad sexual. Puede ocasionar dispareunin, requi-
l"iendo la extirpacin quirrgica del septo vaginal.
Flg. 3521. Conligumcin nnntmicn externa de thero didelfo. A. He-
mi teros. B. Ovario.
:\lalfunnnduncs cungnilus urugcnltnlcs cnnlns: ctiumlogcnin y conducln tcmpullcn
ta como una estructura pedunculada, que se implnntu en
Fig. 3522. IJichllidc de Morgngni "quslicn" que pm1c del pnbelln ele
Ju tromp. -~
2. tero didelfo con septo vaginal parcial obstructivo:
En esta condicin, al producirse el colpohematome-
tra, se visualiza por vaginoscopia el nivel de la obs-
truccin del hmisistema malformado, pnrn determi-
nar si es asequible el abordaje quirrgico por vfa vagi-
nal. En caso negativo se interviene por vfa abdominal,
cpn extirpacin del hemisistema malformado.
3. Utero unicornis: No requiere tratamiento quirrgico,
salvo que presente rudimento funcionante, que origi-
qa un seudotumor, el cual debe ser extirpado.
4. Uteros dobles con dos cuellos y vagina nica, o te-
ros dobles con un solo cuello y vagina nica: En la
etapa de In adolescencia no requiere ciruga; en la
procreativa, s la amerita, por ser causn de aborto re-
currente, afectando el crecimiento y desarrollo gesta-
dona!.
5. tero septo y subsepto: Igual conducta que en el an-
terior caso.
6. tero mcuato: No requiere ciruga.
RESTOS EMBRIONARIOS
DEL CONDUCTO .MESONFRICO
ENLAMUJER . mento distal del conducto de Wolff en la mujer comien-
En el embrin femenino la declinacin del mesone-
fros origina la prdida de su funcin primaria, atrofin-
dose. Sin embargo, su desaparicin no es completa (fig.
34-6B). El curso obliterado del conducto mcsonfrico en
la mujer comienza prximo ul ostium de la trompa uteri-
na y discurre en el ligamento ancho, cerca de la pared
uterina. A nivel del cuello uterino se coloca en ntimo
contacto con ste y en su descenso mantiene esta relacin
con la pared vaginal hasta muy cerca de su desemboca-
383
Fig. 3523. Quisle conlcnillo en el m~$OSillpinx siendo probble su
origen del epoforu. Observe lu cslreehu relucin con la trompa.
duru. En todo este trayecto se pueden encontrar rl!mancn-
tes de este conducto, como a continuacin se seala:
Hidtide de Morgngni: Esta malfonnncin se prl!scn-
el ostium de la trompa uterina, asociado con las fimbrias
(fig. 35-22). Su origen embrionario se desconoce pero se
supone que se trata de: a) el resto embrionario del extre-
mo craneal del conducto de "lller y b) toma su origeti
del conducto de Wolff o del pronefros (Gardner y col.,
1948).
Apndice vesiculosa o hidtide ssil: Se presenta co-
mo una.estructura qustica de poca frecuencia y no est
asociada con las fimbrias. Se considera el extremo ms
craneal "ciego" del conducto de Wolff. <;;uando se apre-
cia puede adquirir un tamao variable y ser asintomtica
hasta que ocurre una torsin sobre su pedculo, -que de-
tenJlina una "crisis" de dolor abdominal.
Orguno de Rosenmlle o epoforo: Malformacin
originada en un segmento del conducto mesonfrico, al
cual se abocan un nmero variable de t bulos, entre 8 y
13. La ubicacin de estas estructurns es a nivel del ter-
cio lateral del mesoslpinx del ligamento ancho, parale-
lo y muy prximo a la trompa. El conducto del epofo-
ro es el homlogo al epiddimo en el hombre, y su cons-
titucin est dada por un epitelio cuboidal bajo, sin ci-
lias, rodeado de un plano longitudinal y circular de ms-
culo delgado. Los tbulos estn delineados por clulas
ciliadas y no ciliadas, sin evidencia de actividad secre-
toria (fig. 35-23). . ... . . .
Conductos de Kobelt: Son un grupo de;: tbulos ms
caudal que los de epoforo, sin comunicacin entre ellos
y se localizan a nivel de la mitad lateral del ovario, in-
cluidos en el ligamento ancho. Se encuentran con ms
frecuencia en nias.
Cunnl de Gnrtner o conducto de Gnrtner: El seg-
za a degenerar u partir de la dcima semana de vida em-
brionaria. Sus restos o remanentes discurren en l pared
cervical o vaginal, estando referidos como canal de Gart-
ncr o conducto de Gartncr. Antes de la regresin del ca-
nal se produce un ensanchamiento de forma ampular en
la parte bnja, a nivel del segmento supravaginal y cervi-
cal, volvindose ramificado y stos en tbulos enrollados
en el espesor del cuello. Estos tbulos no tienen la pared
muscular tpica del resto del cannl y se distinguen de las
gh1ndulas cervicales por su epitelio cuboidal bajo, el cual
 384 Reproduccin humnnn y glnecologro pedltrlcn
Flg, 35-24. Quiste en lo pared lnteml de In vagina, que se corresponde
con quiste del conducto de Gnrtncr.
no da In reaccin de mucicarmfn. El canal de Gartner es
raramente detectado a menos que desarrolle cambios ha-
cia la formacin de quistes, Jo cual presenta una ocurren-
cia del 20% en mujeres (fig. 35-24).
Ocasionalmente el canal mantiene su funcin urinaria.
Cuando un urter fracasa en realizar su conexin normal
con In vejiga, se logra a travs del conduelo de Wolrf una
desembocadura ectpica del urter dentro de la vagina o
del vestbulo vulvar. La mayora de estos rudimentos tie-
CAPTULO 36
Salud reproductiva del adolescente
RAMIRO MOLINA
XIMENA LUENGO
INTRODUCCIN
Para analizar cualquier aspecto de la medicino del
adolescente, es necesario tener un enfoque en el con-
texto macrosocial de demandas y necesidades de los
jvenes. ya que en este perodo de la vida se producen
pi'Orundos cambios de los procesos de crecimiento, de-
sarrollo fsico, psicolgico y social, que hace indispen-
sable conocer las demanqas del joven que esun fuera
del ambiente de salud. Estas se clusifican en cuatro
grandes treas:
ne como expresin clfnica la. foimncin de un quiste de
tamao variable en el ligamento nncho. Con excepcin
de In hidtide de Morgngni y In ssil, cuya torsin puede
originar dolor agudo abdominal, las otras formas son si-
lentes. El estudio econogrfico muestrn un pntrn qufsti-
co. Por desconocimiento eslus estructums son diagnosti-
cadas como quistes de ovario. El tratamiento de estas tu-
moraciones qu(sticns es quirrgico.
BIBLIOGRAFA
Austln CR: Sex cromntin in Embryonlc nnd fetnl.lissues, In K.L. Moa-
re (Ed). The Sex cromntin. Philndelphin W.B. Snunders Compnny
1966; pp: 241. .: ' .
Bnilez M, Pereym B, y Bilgnotl, E: Malformaciones del Conduelo de
MUilcr y de Placa del Seno Urogenilal. Soe. Arg. de Ginecol. lnf.
Juv. (Ed) Manun1 de Ginecologa Infanto-Juvenil. Editorinl Ascune
Hnos.,1994. pp. 89-114. ,.
Boving BG: Anatomy of reproductlons, In Greenblll, J.P (Ed): Obste-
tries, Ed 13: Philadelphla W.B. Saunders Compnny 1970 p. 3.
Dewhurst CJ: Congenital Malfrmations of Genital Tract In Child
hood. J. Obstet. Gyneco1. Br. Comm 75:377, 1968.
Evnns TN, Polnnd M and Bovi~g R: Vaginal Malformalions AmJ.
Obste!. Gynecol. 141:910, 1981.
Fedele L, Blanchi S, Aggnoli B, Tozzi L nnd Vignnli M: Urinary Trae!
Anomalies Associnted with unicomale uterus J. Urnl 155:847-848,
1996.
Joncs HW nnd Heller R: Pediatric nnd Adolescent Gyneco1ogy. The
Willinms & Wilkins Company Bnltimore, 1966. pp.
Jones HW nnd Rack JA: Reparative And Construcuve Surgery of the
5
~46~~~ ~enerative trnct. Willinms & :OVIIkins Bnltimore, 1983; pp
Mnrshnll FF nnd Beisel DS: The associntion of uterine and renal nno-
mnlies. Obst. Gyncc. 51:559, 1978. . y oportunidades positivas, aceptadas por los jvenes,
Moore KL y col.: Embriologa Clfnicn.lnteramericnnn. Mxico 1975;
pp 197-235. ..,
Pnrmley T: Embryology of lhe femnle congcnilnl tract; in Kurmnn, R
(ed). Blnustein's Pnthology of the femnle iract, Ed 3" New York
Springer-Vcrlng, 1978; pp 1-14.
Shnpson JL: Disordcrs of Sexual Diffcrcntution. New York Acndemic
Press Inc 1976; pp 49-60. _ un fuerte componente colaborador. En el mbito de la ca-
Simpson JL: Disordcrs of Sexual Differcntntion New York'Acndemic
Presss lnc. 1986; pp 99. ' des de desarrollar sus habilidades y aptitudes durante
Ulfelder H nnd Robboy SJ: The Embryology development or the hu-
nmn-Vnginn, Am. J. Obste!. Gynecol. 1976; 126:769-776. . campo de In recreacin. el deporte y el desarrollo de
Young H: Exstrophy of thc blnddcr. Surg Gynccology Obstct. 1987;
74:729.
Zwircn GT nnd Pnucrson JH: Exstrophy of thc chuten. Pcdintrics IIJCiO;
35:687,
Disponibilidad y acceso laboral. Esto abarca lo ad-
ministrativo y legal, que rcgulu el acceso y las disponibi-
lidades de fuentes laborales para Jos jvenes, materia que
comprende la legislacin laboral, demanda potencial del
_mercado, competencia con el empleo de los adultos, not-
mns de seguridad social para los jvenes de trabajo par-
cial y estudios para coordinar o integrar los planes de es-
tudio con las altemativns laborales.
La capacitacin laboral, las polticas de empleo juve-
nil son materias que los pases en desarrollo debern
enfrentar en el corto plazo. dado el crecimiento de una
poblacin considernda hasta ahora inactiva o depen-
diente, pero que tiene tasas de desempleo crecientes. Es
muy evidente que toda In informacin que muestra los consumo de sustnncins es una parte importante de este
perfiles de salud de adolescentes y jvenes, especial-
mente en lo relativo a sexualidad y reproduccin, es
muy diferente si se trnta de estudiantes, trabajadores o
desempleados.
Formacin y desarrollo. Los mtodos y enfoques de
In educacin escolar de los jvenes en los pases en de-
sarrollo no ha cambiado al mismo ritmo de avance de la
ciencia, la tecnologa, las comunicaciones y los cambios
polticos en el mundo.
La actitud crftica normal de los adolescentes debe es-
timularse, pero con slidos fundamentos, basados en el
conocimiento. Los valores esenciales del individuo de-
ben ocupar un Jugar preponderante en su formacin aca-
dmica, como tambin el conocimiento en profundidad
del ser humano en toda su integrnlidad, incluyendo su se-
xualidad.
El respeto por el medio ambiente y su conservacin
debe estar presente en todo el currculo de su formacin.
Es necesario ofrecer modelos alternativos de educacin y
formacin tcnico-profesional para adolescenles-madres
o padres y embnmznd~s precoces. Esta situacin no se
contempla en los planes regulares de educacin y se
adaptan forzudamente a travs de decretos o regulaciones
de excepcin, que tienen un menguado xito.
Recreacin y ocupacin del tiempo libre. La es-
trategia de generar y desarrollar una serie de estmulos
es una excelente herramienta de desarrollo intelectual,
social, fsico y cultural. Acta en consecuencia como
una poderosa palanca de prevencin de conductas de
riesgo.
Es frecuente encontrar a los grupos de jvenes y
adolescentes nburl'idos, sin expectativas ni posibilida-
el tiempo libre, a tmvs de actividades en el amplio
actividades en todas las formas de la expresin cultural
tanto cltsicu como modernista. Esta es una real idnd
tanto en In poblacin perifricll o marginal de las gnm-
dcs urbes como en los niveles socioeconmicos mts
acomodados. Lu recreacin de la juventud tal vez sea
el aspecto menos desarrollado de las polticas pblicas
de desarrollo juvenil. Los escasos esfuerzos son aisla-
dos y conccntrudos en ciertas 1reas solamente, como el
depmte masivo. Lu relacin entre salud mentul, salud
reproductiva y esta rea del desarrollo juvenil es fun-
.damental. La autoestimn.los proyectos de vida y la so-
cializacin de los jvenes se estimula ruertemcnte con
el desarrollo de esta rea.
Salud del adolescente y el joven. Esta rea de deman-
das abarca a su vez cuatro componentes muy interdepen-
dientes entre s(, que son: a) crecimiento y desnrTollo, b)
salud fsica. e) salud mental y d) salud reproductiva.
De estos cuatro componentes. los tres primeros tienen
una delimitacin relativamente clara. Crecimien/0 \'de-
sarrollo es un trmino genrico. que abarca el control
del adolescente normal e incluye actividades de los cl-
sicmnente definido como salud del escolar. Salud .fsica
incluye todo lo rererente a In morbilidad del adolescen-
te y joven, desde lo agudoa las patologas crnicas que,.
en su mayor(a son la continuidad de Jo iniciado en -el pe-
rodo infantil. Salud mema/ abarca todos los aspectos
psicopsiquitricos. pero adems amplfa el enfoque a lo
sistmico como herramienta de rutina. Incluye adems
Salud reproductiva del acl~lesccnte 385
In orientacin y consejer(a en los cnmbi~s importantes
que se producen en esta edad. Lo referente al tema del
componente. Salud r,pmductila es el componente ms
desconocido y conl'uso, que se analiznr en detalle n
continuacin.
Los programus de snlud del adolescente deben incluir
estas cuatro grandes reas definiendo sus actividades y
niveles de aplicacin de acuerdo con el nivel de comple-
jidad de la atencin, con la estructura de atencin en sa-
lud de cada pas, regin o lugar, de los recursos disponi-
bles, el perfil de los problemas de salud del adolescente
y la poltica de atencin en salud para los jvenes. El pa-
ralelismo en los programas en la salud del joven se justi-
fica en la aplicacin o trabajo de estructuras funcionales
y dinmicas ya existentes, las cuales es necesario adaptar
o compartir con Jos adultos. Sin embargo, todos los pro-
fesionales y el personal de salud que desarrolla progra-
mas de adolescentes debe estar capacitado para abarcar
de emergencia algunas de las actividades de estos cuatro
con1ponentes y saber derivar en forma adecuada y en el
momento oportuno al paciente.
La mayorra de las actividades son de carcter ambula-
torio y slo una mnima proporcin de los adolescentes
se hospitaliza. Para los pa(ses en desanollo, aparte de !ns
enfermedades crnicas, esto ocurre en los accidentes y la
violencia como primera causa en los menores de 15 nos
y por razones de embarazo, parto y pos parto en Jos de 16
aos y ms.
Las relaciones, las coordinaciones o los programas
complementarios entre las cuatro reas descritas al inicio
se llaman programas o actividades intersectoriales. cuyo
enfoque y responsabilidad es del Estado a travs de sus
organismos ministeriales u organismos descentralizados.
En esta rea las organizaciones no gubernamentales son
pacitacin de recursos humanos, la investigacin aplica-
da, de desnrmllo institucional o bsica, y en la interven-
cin experimental con modelos alternativos, las universi-
dades y las instituciones de educacin superior son fun-
damentales.
SALUD REPRODUCTIVA DEL ADOLESCENTE
El trmino salud reproductiva. en general, llevan una
serie de asociaciones. desde las m<s restrictivas, que cn-
l'ocan el problema del aborto y de la anticonccpcicn. has-
la los enfoques de derechos reproductivos de In mujer.
En oportunidades el concepto es usado en forma peyoru-
tiva cuando el enfoque es ideolgico. Si a esto se agrega
el trmino de adolescente o adolescencia, la confusin es
aun mayor. Sin embargo, se ha utilizado este trmino pa-
ra englobar un conjunto de actividades, acciones integra-
les y coordinadas que abarquen perodos ms amplios
que el embarazo de la adolescente.
Lu salud reproductiva del adolescente se ha dividido
didctiumcnte en cinco perodos. de acuerdo con el mo-
mento de la uplicacin de !as diferentes actividades yac-
ciones de promocin. preventivas, curativas y de rehabi-
litacin.
Perodo retal e infantil
Va desde el inicio de la vida-fetal hnsta el comienzo de
la pubertad. Muchas de sus acciones son comunes n lo que
J86 Reproduccin humnnn y ginccologn cdillicn
entendemos como medicina perinatal y por lo tanto aplica-
bles a cualquier individuo, sea adulto o joven. Sin embar-
go, se definen algunas acciones muy especficas y otras
que tienen especial nfasis para el futuro del o In adoles-
cente. Las actividades a dcsnrrollar en este perodo son:
Diagnstico gentico. Se aplica a Jos adolescentes
portadores o con antecedentes familiares. Especial nfa-
sis se pone en la adolescente embarazncla muy joven. da-
da la mayor frecuencia de malformaciones y de ulleracio-
ncs genticas descritas cuando la fecundidad se inicia a
edades precoces, por los factores de riesgo asociados con
esta edad nHs que la edad misma.
Consejo gentico. Este proceso de comunicacin. que
trata los problemas humanos asociados con la ocurrencia
o el riesgo de recurrencin de una enfermedad gentica o
tmomala congnita, debe coordinarse con el adecuado
diagnstico y cobrn especial importnncia en la adoles-
cente que an tiene mucha vidu frtil por delante. El te-
ma es especialmente sensible cuando ocurre en unn ado-
lescente embarazada, al cual en la mayorn se agrcgu In
angustia del abandono de la pareja, o cunndo nmbos pa-
dres son adolescentes.
Estudios prenatales. En aquellas o aquellos adoles-
centes con antecedentes personales o familiares de ries-
go de fallas genticas o anomalns congnitas.
Ginecologa/urologa del recin nacido. Esta activi-
dad corresponde fundamerllalmentc a In deteccin pre-
coz de malformaciones congnitas y su reparacin.
Ginecologa/urologa infantil. Es una actividad que
corresponde a equipos multidisciplinarios, en los que
participan el pediatra especializado en ginec.:ologa pe-
ditrica, o en endocrinologa o en ginecoendocrinolog~.
el cirujano especializado en reparacin de malformacio-
nes, el ginecoobstetra especializado en ginecologa in-
fanto-juvenil. Todo esto depende de las disponibilidades
de profesionales y especialistas y de la formacin de es-
tas reas de la medicina. Es necesario agregar que en es-
te perodo aparecen las morbilidades ielacionadas con
los abusos sexuales y en general el maltrato infantil, muy
estrechamente relacionado con ellos. Este tema debe se
abordado en forma multidisciplinnria.
Educacin sexual para nios, prepberes y padres
o apodcmdos. Esta actividad no es slo responsabilidad
del sector salud, pero es muy importante incluir estos
contenidos en la educacin individual del paciente y en
especial de sus padres o tutores. Los profesionales, como
enfermeras peditricas, auxiliares de enfermera, parvu-
Iarias y personal encargado de salas Ctl!lns, jardines in-
fantiles, prekinder y kindergarden deben ser instruidos
en los aspectos bsicos del desarrollo psicosexual y en-
docrino sexual del nio y de la nia, desde su nacimien-
to. Es indispensable que la educacin sexual sen parte in-
herente de toda la enseanza bsica, CO!l personal capa-
citado, programas estructurados y mtterial didctico
adaptado a las diferentes edades. En est~ mbito se enfo-
ca el tema como una enseanza para la vida, donde los
valores y los principios bsicos del respecto a los dems,
la tica, la autoestimn y los proyectos qe vida son parte
ele esta educacin scxual,junto a los aspectos biolgicos
ele la sexualidad.
Perodo antenutal
Es el perodo que va desde el inicio de la pubertad has-
ta que se pro9ucc el primer embarazo, !llltes de cumplir
los 19 aos o los 24, de acuerdo con cada programa. En
este perodo se introducen situaciones nuevas. que son
las siguientes:
Crecimiento y desarrollo cndocrinosexunl. Es el
control del adolescente y joven sano. Es el momento de
los consejos para el adolescente y tal vez el momento
nus importante para reforzar conceptos de educacin y
resolver lns dudas del joven en clrca de la sexualidad.
Salud mental. Esta trca aparece como gran necesi-
dad. La existencia de servicios especinlizudos pura In
refcrenchi de los casos de mayor complejidad es indis-
pensable. Pero tambin es indispensable el apoyo de
salud mental en los diferentes grupos de la atencin del
adolescente. En Jos equipos de salud reproductiva es
indispensable contar con el apoyo de salud mental y
muy en especial con capacitucin para el trabajo en
forma sistmica, es decir, con In familia.
Aparecen estrechamente ligados los problemns del
joven con los conflictos de afectividad y los trastornos
del desarrollo de la pcrsonnlidnd. no como una patolo-
ga. sino como pnrlc del desarrollo y los cambios nor-
males.
El consumo de sustuncius pusa n ser un elemento a
considcrur en este perodo, para lo cual es necesario
una estrecha coordinacin con los servicios especiali-
zados.
Problemas de familia. La edad del o la adolescente
que corresponde a este perfodo. generalmente coincide
con las etapas ms diffciles del desarrollo de In familia
y del desarrollo de la relacin de pareja de sus padres.
Es In edad en que los padres estn en el mximo del es-
fuerzo del adulto (35-45 aos). y desarrollo de capaci-
dades laborales o prpfesionales. En general ambos pa-
dres trabajan y la comunicacin con los hijos se debi-
lita.
Los intereses de los padres est en alcanzar las metas
vlidas que se han propuesto. Este esfuerzo coincide con
la gran necesidad de comunicacin que tienen los jve~
nes. Por otra parte, coincide con el perodo de qmyores
dificultades de comunicacin de los padres, como pare-
ja, y donde los lazos y las expresiones afectivas se debi-
litan o se vuelven rutinarios.
Este fenmeno es captado por los adoles1=entes, afec-
tando sus propias necesidades de afectividad y cpqmni-
cacin. La terapia sis~micn pasa u ser un enfoq4e obli-
gado. . ..
Primeras experiencias sexuales. Esta situacin es tal
vez la que creH los mayores conflictos en los equipos de
salud sin capacitacin. Llama la atencin que una pro-
porcin importante de pediatras y ginecoobstetras de
adultos se incomodan con esta nueva situacin inespera-
da en personas tan jvenes. Su ~onducta pasa a ser nor-
mativa y enjuiciadora, con lo cual pierden la pa9iente y
la opor~unidad de ref{!rir a otros profesionales quf:: facili-
ten la prevencin de consecuencias indeseables.
Regulacin de la fecundidad. Ligado a lo anterior,
esta situacin pasa a ser muy importante y conflictiva. Se
mezclan los conceptos ideolgicos personales, con !a fal-
ta de conocimientos de los aspectos legales y se proyec-
tan principios morales, que incluso atentan contra el se-
creto profesional y la confidencialidad, que es la base so-
bre la cual descansa la tica de la atencin en sallJd y de
la relacin mdico-paciente.
La capacitacin del personal de salud profesional y no
profesional es indispensable para enfocar adecuadamen-
te la anticoncepcin en adolescentes.
Patologa ginecolgica. Esta demanda es In que au-
menta progresivamente cuando se abren servicios para
adolescentes en el nivel primario y no slo como servi-
cios especializados de referencia a nivel intrahospitnlario
o de consultorios ndosados al hospital del nivel secunda-
rio. Se ampla el espectro de In nmrbilidnd y se aumenta
In atencin en ginecologa preventiva ms que curutiva
en casos altamente especializados y de morbilidades muy
especficas. como las endocrinoginccolgicus, tumorales
o de malformaciones. Se produce un aumento de In de-
teccin precoz de muchas patologfns ginecolgicas que
slo sern detectadns en In ndultu joven por sus conse-
cuencias ya irreparables. . debe ser multidisciplinario y con apoyo de la familia, es-
Perodo prenatal
Es el perodo que corresponde ni cuidado del embara-
zo en la adolescencia. En gencrnl abaren las situaciones,
los problemas y las actividades del control prenatal de la
ndultn, pero haciendo nfasis en algunos aspectos pro-
pios de esta edad y de situaciones psicosocinles especia-
les. Estas situaciones son las siguientes:
Control del embarazo nol'mol y patolgico. Se de-
sarrollan las mismas actividades descritas tradicional-
mente en el control prenatal de la adulta. Sin embargo,
existen cuatro elementos bsicos a considerar: n) es re-
comendable que la atencin prenatal sea en espacios
donde se atiendan slo adolescentes, indiferentemente
de su estado civil. Puede ser en el mismo lugar pero con
hor~rios diferidos, lo que facilita los programas de edu-
cacin grupal en la sala de espera y In coordinacin con
los servicios sociales, nutricionales, dentales y de apo-
yo psicolgico, si se cuenta con ellos; b) seleccin de
las adolescentes pOI' factores d'e riesgo predictivo, para
normar la atencin. en los niveles primario y secunda-
rio. Estos factores de riesgo difieren de los observados
en adultas y mayor detalle se encontrar en el captulo
respectivo, y e) fuerte educacin y reforzamiento de los
cuidados y la higiene del embarazo y del futuro recin
nacido.
Es indispensable instruir y preparar para la recepcin
y atencin del parto en la maternidad u hospital. Instruir
muy especialmente acerca del sistema de recepcin, in-
greso, trabajo de parto y parto. Lo ideal es una visita su-
pervisada a las instalaciones del servicio donde se aten-
der el parto. Se debe hacer especial mencin en la ins- reemplaza por una buena atencin del parto. Contribu-
truccin a las adolescentes para exigir y hacer respetar
sus derechos en el hospital.
Salud mental. Este apoyo debe ser de rutina y realiza-
do por psiclogos, profesionales con conocimientos en
orientacin familiar, asistentes sociales y psiquiatras si
es necesario. Su oferta est de acuerdo con los recursos
disponibles y el sistema de referencias segn compleji-
dad de la atencin.
Salud social. El apoyo de la trabajadora o asistente
social es indispensable. La informacin del estudio de
casos es muy importante tanto para la paciente como
para el resto del equipo. El trabajo con la familia y los
futuros abuelos tanto ele ella como del progenitor es
fundamental. Especial importancia es el apoyo al pro-
genitor o parej, cuando es otro adolescente que asume
su papel de padre.
Extrema irregularidad. Existen variads situaciones,
como el rechazo de la familia, la expulsin del hogar, el
embarazo repetido, la violacin en sus diferentes formas,
Salud rcpl'oductlvn del ndolcsccnlc 387
convivencias de los padres con mltiples parejas. stas
son algunas de las situaciones que se presentan en ado-
lescentes y que constituyen factores de riesgo muy gra-
ves. El trabajo de la asistente o trabajadora social es in-
dispensable para el estudio de casos. el tmbnjo con la fa-
milia. lit informacin al resto del equipo y la coordina-
cin con instituciones del Estado o de la comunidud pu-
ra resolver o apoyar situuciones de extrema irrcgulnri-
dad. Ln asesora. legal es indispensable en la mayora de
los Cll'iOS.
Adopcin. Esta situacin es especialmente prevalen te
en el trabajo con adolescentes embarazadas. El enfoque
pecialmente cuando se trata de menores de edad. El tra-
bajo debe abarcar hasta la maternidad donde atcnden el
parto, pues en muchos servicios esta decisin de In mu-
jer no es aceptada culturnlmentc y se llega hasta el.mal-
trato verbal y fsico a la paciente cunndo expresa esta de-
cisin.
En muchus ocasiones, profesionules con falta de infor-
macin al respecto reaccionan negativamente frente a es-
tas situaciones, coloc1ndolas en el plano de la inmorali-
dad y hacen esfuerzos para convencer u Ius adolescentes
de que acepten al recin nacido, por lo inudecuado de su
conducta, refor.lando culpabilidades. Es indispensable
desarr<?l.lar activi~ndcs de educacin y apoyo sistmico a
!n fmmha. En Chrlc, hay rechazo popular u la adopcin,
mcluso en los casos de violacin con desconocimiento
del agrcso,
Discontinuidad de los estudios. Esta situacin es tan
frecuente en In escolar que se embaraza y sus consecuen-
cias tan negativas como la repeticin del embarazo gene-
ralmente de diferente progenitor. Es indispensable consi-
derar el crculo de la extrema pobreza como problema
para aplicar actividades y acciones espe.cfficas por parte
del sector salud.
Perodo natal
Es el cuarto perodo y corresponde a la atencin del .
parto. En general abarca las mismas situaciones y acti-
vidades de la adulta, pero es necesario poner nfasis en
algunas de ellas. Hay tres caractersticas que se deben
considerar: a) los riesgos del embarazo y del parto en
una adolescente se previenen con una buena calidad de
la atencin; b) el inadecuado control prenatal no se
ye, pero no la reemplaza, y e) no son necesarios espa-
cios separados en la maternidad para la atencin de
adolescentes. Basta una buena educacin en el prenatal.
Las situaciones a considerar para mayor nfasis de ac-
tividades son:
Tcnicas de atencin del parto. Todo se resume en
b.uena calidad de la atencin y de que la realicen profe-
SIOnales.
~tencin posparto. Mayores cuidados del control, es-
pecmlmente er.1 las adolescentes muy jvenes, trabajo de
p~yto o expulsivo prolongado, parto operatorio, desnutri-
cmn materna y mayores riesgos ele hemorragias.
Atencin del recin nacido. Observacin ms acu-
ciosa de acuerdo con los antecedentes de riesgo de la
ad?lescente. Ref~rzamie~to y enseanza prctica de los
cuJdudos del rec1n nacido, con mayor nfasis que In
~dulta. ~articipncin de lu abuela y de la pareja eil esta
mstruccrn.

388 Reproduccin humana y glnecologfn pedlntrlcn
Adopcin. Es el momento en el cual se ejecuta la ac-
cin. En general las normas no son claras y la implemen-
tacin de la ley de adopcin en este momento es muy in-
terpretativa. Es necesario instruir a los profesionales, al
personal y, por cierto, n In adolescente !\Cerca de este mo-
mento. En casos de adolescentes con serios problemas de
salud mental, especialmente en violaciones, es perento-
rio que no haya contacto del recin nacido con su madre
adolescente. Esto es muy diffcil en algunos servicios y se
necesita una orden o indicacin especial del juez.
Embarazos repetidos. Dada In frecuencia de este fe-
nmeno es necesario reforzar la educacin y las indica-
ciones de prevencin de un prximo embarazo con el uso
de mtodos anticonceptivos.
Peiodo posnntnl
Es el quinto y ltimo perodo, que se extiende desde el
parto hasta la edad de 19 o 24 aos, dependiendo de la
definicin de lmites de edad del programa. Se describen
las siguientes situaciones o problemas a resolver:
Seguimiento del hijo, In adolescente y el progcni
tor. Es el conjunto de actividades destinadas al estmu-
lo de este seguimiento que es fundamental en el primer
a~o de vida. Es necesario prevenir las diferentes formas
de abandono, el maltrato mfantil y apoyar a la adoles-
cente en In dependencia que se crea por las exigencias
de cuidado del nio. El apoyo al progenitor o padreado-
lescente es fundamental pues en muchas oportunidades
continan su relacin de pareja pero fsicamente separa-
dos. El control del nio corresponde a un nio de alto
riesgo.
Embarazo repetido. El 60% de las adolescentes en
nuestra casufsticn reinician la actividad coitnl entre un
ao y dos despus del parto, por lo tanto la nnticoncep-
cin es indispensable pura prevenir el embarazo repetido,
que es de mayor riesgo que el primero. Incluso en aque-
llas adolescentes cuyo embarazo fue por una violacin,
reinician su actividad sexual en un 40% entre 2 y 5 aos
despus del parto.
Rehabilitacin familiar. Lu fumilin necesita upoyo
para la nueva situuci6n de la ndolescente-mudre y su hi-
jo. En oportunidades un nuevo miembro de In familia,
como ser la pareja de ella, se integra con las dificultades
CAPTULO 37
Regulacin neuroendocrina
del eje hipotlamo-hipofisario en la pubertad
FRANCISCA L'GARTE
INTRODUCCIN
Genemlmcntc los trminos pubertad y adolescencia;
son utilizados como sinnimos. Sin embargo. pubertad
cmTesponde ni perodo de trunsicin en el cual el indivi-
duo adquiere los caracteres sexuales secundarios y la ca-
T
de tipo social y econmico. El apoyo a los abuelos y las
orientaciones de conducta son muy importantes.
Rehabilitacin social. El medio social no siempre
acepta a la madre soltera y es necesario apoyar la integra-
cin de la adolescente en su medio. El apoyo y las acti-
vidades tle la asistente social y de tratamiento sistmico
son muy importantes. Hay necesidad de orientacin en
fuentes de trabajo y en capacitacin laboral.
Rehabilitacin escolar. El abandono 'escolar es muy
alto y no se logra disminuir slo con medidas legislativas
y legales que prohiban la expulsin de las adolescentes
de los establecimientos educacionales. Es necesario de-
sarrollar modelos alternativos de educacin y orientar a
las adolescentes para ocupar las instalaciones de salas
cunas y jardines infantiles e instruirlas en sus derechos
legales.
Ginecologa. Las actividades se hacen de rutina y se
inician los controles normales, tal como ocurre con las
adultas.
BIBLIOGRAFfA
Buvinic M, Vnlcm:ueln P, Molino T, Gonzlez E. Ln suerte de lns ma-
dres adolescentes y sus hijos: un estudio de coso sobre In tmnsmi-
sin de la pobreza en Snntingo do Chile. CEPAL (LC/R 1038).
Agosto, 1991. SniJtingo, Chile.
Centro de Medicina y Desarrollo Integral del Adolescente. Facultad de
Medicina. Universidnd de Chile, Servicio Nnclonnl de In Mujer.
UNICEP. Adolescente Embnrnzndn en Chile. Diagnstico de In Si-
tuacin, 1991. Snntingo de Chile. Agosto, 1991.
Pondo de Nncionc~ Unidas pnm Actividndes de Poplncin/Goblemo de
Chile. Desarrollo de un Centro Universitnrio. de Investigacin y
Adiestramiento en Medicina Reproductiva del Adolescente. Santia-
go de Chile, 1994 (Documento CHI/94/POJ. Work Plnn cntegory
724/56112 acc: OR20).
Luengo X. Ministerio de Salud. Ln situacin del adolescente y el joven
en Chile y los Servicios de Salud. Documento preliminar de trnbnjo
apoyado por OPS/OMS. Santiago. Diciembre, 1994.
Mohnn R. "Conceptos de riesgo predictivo en adolescentes emlinmzn-
dns." Revista Chilena de Obstetriein y Ginecologfn fnramir y de In
Adolescencia. 1994:1(2),77-78.
Organizncin Pmuuncricnnu de lu Sulud/Ccntm de Medicino Rcproduc-
ti\'u del Adolescente. "Seguimiento de Mudrcs Adolescentes y sus hi-
jos de 2 n 6 mios despus del pm1o." Proyccto 1321195/0PS/1988.
(Documento Fotocopiudo.)
Sel"\'icio de Snlud Mctropolituno Norte, Ministerio di! Sntud. Nurnms
de "Atencin y Coordinncicn de In Adolescente Mudrc". (10-19
aos,) Snnliago de Chile. Octubre, 1990. (Documento FotllCllplndn.)
Valcnzucln S. Hcmld J. Morris L. ctnl. Encuesta de snlud rcprudutti-
vn en ndultos j1vcucs en el Grnn Snntingo. Bolct(n de In Olicinn Sn-
nitnin l'nnumcricnnn. 1992: 112(1 ): 19-311.
pacidad de reprducirse, y adolescencia se refiere nus
bien a los cambios psicolgicos y sociales que llevan al
sujeto a In adultez.
CJ(nicnmentc In pubertad se inicia con In aparicin de
los caracteres sexuales secundarios. Sin embargo, para
que esto ocurra se necesita primero In activacin del eje
Tabla 37-1. Moduladores de la secrecin de GnRH*
lnl!ibldores
Glucocorticoides
Mclntoninn
Somntostulinn
Fnclor liberndor de corticotrofinn
ACfH
Pptido vnsouctivo inlestinul
Prolnctinn
Ocitocinn
~:~:~:~~~~~~f.~~i~~riculnr
Factor nctivador de plnquelns
Do Bourulgnon JP, Ocronl A, !vnrez Oonzlcz MI... l'rouehhnont P.TI1e Hypothnlmule mcchanism of lhc on.cl of pubcrty, En: l'ronlicrs in Pncdinlric Neuroc:ndo::rinology; Snvngc. Oourguig
non nnd OroS5mund (&1) Dlnckwcll Scicntific Publlcnllons, t9<J.l.
hipotlamo-hipfisis-gonndal, Jo que se ha llamado go-
nadarquia. Otros componentes del eje hipotlamo-hipofi-
sario que participan en el desarrollo puberal, son el eje
suprntTenal y el de la hormona de crecimiento/IGF-1,
que sern tratados brevemente en este eapftulo.
EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-GONADAL
Desde el. punto de vista neuroendocrinolgico, el
evento central del inicio de In pubertad es el inicio de la
secrecin pulstil de la hormona liberadom de gonado-
trofinas (GnRH) u hormona libemdora de LH (LHRH).
Los mecanismos involucrados en el inicio de la pu-
bertad no estn del todo aclarados en la actualidad; es-
to se debe en parte a In complejidad y el difcil acceso
del hipotlamo para su estudio. Es por esto que muchos
de los mecnnismos propuestos a la fecha se basan en
estudios experimentales en animales o bien estudios in
vitro.
GnRH es un decapptido producido y secretado por un
pequeo grupo de neuronas, ubicadas en In regin me-
diobasal del hipoltilamo, principalmente en el tiren
. preptica anterior. rgano musculoso de la lamina tenni-
nalis y en el ncleo arcuato. Se sintetizn como una pre-
pro-hormona de 91 aminocidos, cuyo gen se encuentra
codificado en el brazo corto del cromosoma 8. Este pp-
tido da origen finalmente ni GnRH y a un fragmento que
ha sido denominado GAP (pptido asociado a GnRH). el
que in vitro presenta actividad inhibitorin sobre la secre-
cin de prolactina y estimulntoria sobre la secrecin de
gonadotrofinas. La importancia fisiolgica de este ppti-
do es desconocida.
La activacin del eje hipotlamo-hi"pfisis-gonadal se
carncterizn por el inicio de la secrecin pulstil de
GnRH.Io que permite que sta tenga un efecto estimuln-
rorio sobre los gonadotropos. Esto se debe a que lrt secre-
cin mantenida de GnRH acta disminuyendo los recep-
tores de GnRH en los gonadotropos ("down regulation"),
desensibilizndolos a GnRH circulante.
Se han realizado mltiples estudios destinados a defi-
nir el o los factores que determinan el inicio de In secre-
cin pulstil de GnRH. Investigaciones recientes realiza-
das en neuronas aisladas productoras de GnRH e inmor-
wlizadas por In expresin de un oncogn junto al gen de
Rcgnlncln neuroendocrino del eje hipotlnmo-hlpofisnrio en la P;Ubertnd 389
lulribidores-Estillmlaclores Estimuladores
Pmgcsteronu Histnminn
l!slrndiol Prostnglnndinn E2
Teslusteronn Endotclina
Dopumina Hormona estimulante mclnnocitos
Norndrennlinn lnsulinu
Adrennlinn Ncurotensina
5-hidroxitriptnminn Factor de crecimiento epidrmico
cido gama mninobutfrico
Glutmnnto
Sustnncin J>
Oploides
Neuropp!ido Y
Colecistoquininn
Angi01ensinn 11
fnterleuqulnn 1
IGF-1
xido nrtrico
GnRH han demostrado que estas neuronas son intrnse-
camente capaces de secretar GnRH en forma pulstil. Sin
embargo, existen mltiples estudios que sugieren la exis-
tencia de un generador de pulsos hipotalmico, indepen-
diente de las neuronas secretoras de GnRH. De stos, en-
be destacar los registros electrofisiolgicos de pulsatili-
dad, que han revelado que los pulsos provienen del ml-
cleo arcunto y no de la eminencia media; y que mientras
exista integridad de este centro y de sus aferencins n la dJ
hipfisis, se mantiene la pulsatilidad en la secrecin de
LH. Ambas teoras no se contraponen necesariamente y
se ha planteado que un generador de pulsos ubicado pro-
bablemente en el ncleo nrcunto modulnrfa la actividad
secretoria de los axones de GnRH y que cambios madu-
racionnles de este generador de pulsos durante el perodo
prepuberal determinaran el aumento de. la frecuencia y
amplitud de los pulsos de GnRH necesarios para el inicio
puberal.
A In fecha se han descrito mltiples sustancias que a ni-
vel hipotnhmico modulan In secrecin de GnRH: neuro-
transmisores, estcroiclcs y pptidos. La tabla 37-1 mues-
tra algunas de stns, clasificadas scgtn su capacidad de
estimular o inhibir la secrecin de GnRH; tambin se st~
alan sust:mcias que tienen la capacidad alternante de ac-
tuar como estimulantes o inhibidores en distintas condi-
ciones. .
En el tltimo tiempo, se han estudiado neurotransmi-
sores y productos neurosccrctorios del SNC extrahipota-
lmicos que participaran en In regulacin de In secre-
cin pulstil de GnRH. De stos, los aminocidos exci-
tntorios (EAA) han despertado especial inters. El prin-
cipal EAA endgeno es el glutamato, que ejerce su acti-
vidad a travs de receptores ubicados en las propias neu-
ronas secretoms de GnRH. Estudios en animales revelan
que pre.cediendo el inicio pubcrnl, se produce un incrc-
menlo en In actividnd de los receptores N-mctii-D-as-
pnrtato (NMDA). receptores ionotrpicos de glutnmato.
El concepto de un "gonadostato" hipotalmico, que
variando su sensibilidad al "feedback" negativo de los
esteroides sexuales determinara la inhibicin en la ni-
ez y la activacin del eje hipotlnmo-hipfisis-gonadal
en la pubertad parece, ery base a los conocimientos ac-
tuales, una sobresimplificncin del complejo sistema
que regula nivel hipotnlmico el inicio de la secrecin
pulstil de GnRI-1.

390 Iteproducchn hunumn y ginecologa pcdhtricn
Hipotfdamo
AAAAAAGnRH
)\
Hipfisis
/~~
LH FSH
~ "'""'" / .
[Aotlbl"' ~(}
t descrito tambin otras protenas, llamadas activinas y fo-
La importancia de la glndula pineal, a travs de 1~ se-
crecin de melatonina, en el desatTollo sexual en amma-
les, hizo plantear su posible ac?in tan:b~ en humanos.
Sin embargo, no existen estudtos longttudmales que de-
muestren los cambios en la secrecin de melatonma du-
rante la pubertad en humanos.
Por otra parte, existen evidencias claras de que se~l~s
externas o perifricas modifican el tiempo en que se tm-
cia la pubertad. Dentro de stas estn el estado nutritivo,
la actividad fsica, el clima, el estrs, el crecimiento Y los
factores tnicos. . FSH relacionado al sueo. Posteriormente a medida que
En resumen, factores neuronales intrnsecos, hipotal-
micos extrahipotalmicos del SNC y factores externos,
podra'n estar ~e~erminando o !nodulando .el inicio de la
secrecin pulsattl d~ GnRH,(ftg. 37-1). Sm embargo, la
importancia fisiolgtca relattva de cada uno de estos fac-
tores en el inicio de la pubertad en el humano an no es-
t esclarecida. . I basal y LH peak en el varn detectan al 100 Y 83%
La secrecin pulstil de.Gn~H al sistema por~al hipo-
tlamo hipofisiario detenmna Incremento en la smtes1s y
liberacin de gonadotrofinas. ~1 test de LHRH, en el que
se miden los niveles plasmltcos de LH y FSH en res-
puesta a la inyeccin intravenosa de LHR~ anlogo, d~
tecta la liberacin de gonadotrofinas preextstentes, debi-
do a la estirhulacin endgena de GnRH, permitiendo
Fig. 37-1. Esquema de la regulacin n~urocn
docrinn del eje hipotlnmo-hipfisis-gonndal en
=
In pubcnud. (SNC Sistema ncnioso central,
EAA e Aminocidos clcitatorios, LH = Hormo-
nn lutcinizantc. FSH e Hormona foliculocstimu-
lnnte).
Estradiol
Testosterona
constatar la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-go-
nadal, caracterstico de la pubertad. . granulosa de los folculos en desarrollo. La FSH estimu-
Los estudios de secrecin de gonadotrofinas en las dts-
tintas etapas de la pubertad, as como la respues!ll: al test
de estimulacin con LHRH anlogos, han permttldo d~
finir algunos patrones de secrecin, que estaran d~mos
trando indirectamente la secrecin de Gn~H. Prevto a la
pubertad la secrecin de LH y FSH es baJa durante todo
el da. En los primeros estadios de la pubertad se produ-
ce un incremento nocturno de LH y en menor grado de
avan~a la pubertad, los nivel.e,s de LH ~ FSH aumentan
progresivamente, como tambten la amphtud de los peaks
de LH. La secrecin de. LH y FSH en respuesta a la ad-
ministracin endovenosa de 100 ~lg de LHRH anlogo
demuestra que una relacin entre peak L?IFSH mayor a
o66 en las nias y un aumento mayor o 1gual a 15 entre
de Jos nios puberales respectivamente. . mo GnRH y en la hipfisis LH y FSH. Alrededor de las
Los estudios antes mencionados han llevado a !a c~t~
clusin de que la secrecin de GnRH en los estadtos 1111-
ciales de la pubertad e~ pulstil durnnt; la noche Y que
progresivamente se exttende a todo el dta, llega.ndo a una
frecuencia ptima de 1 pulso cada 90 a 120 mmutos Y a
concentraciones del orden de Jos 200 pg/mL.
Rl'J.tulncilin mmrucndnl'l'inn del eje hillUhlnmu-hiJlnOsnrlo en In mbcrlllll 391
Tabla 37-2. Niie{,s sr!ricos de DHEA-S durante la il{ancia*
/:.ilmlcrmwlt,~im(w1osJ
1-6 6-8 8-10 10-12 12-J.I f.l./6 16-20
Nilios(m:!tll.J 15.46,8 18.114.1 511,610.1 126..121! DJ.-122.2 26-L319.4 26-1.161.!1
NiiiiS(Jig!tl/. 2-1.711.1 J0,-1:!:7,6 117.341.7 112.716,4 l611,9:tl9.3 25J.5:!:-IIJ 2J2~~-IIJ,H
Edaclti.l't'CI(mios)
f.( 6-8 8-/IJ J(J./2 11-f.l /.f.f( /(J-20
Nilius (Jig/dL 16.66.1 36.36,7 57.48.5. 125:t22.7 214.930.1 -103.499,-1 .
Niri11s ( ~fciLI 2.52.5 27,29,6 112.927,6 159,726,3 26145 l-15,332.2
~ R.:ih:r EO, fufdau.:r VG.Ibxu t\ W. S!!crction or lhl! udn:nal andrue:cn. th~hydrtM.'Iliundnt~l~ntJh! sulruh:, durillt! nunnal infancy. -.hiltlhuud u.nd onlol.:n.-.:m.c. in sid~ lnnuu:~ nn in childl\!n with
~nd1.'Crinulop:ic nbnurnmliri~s. J l'.:dhUr 1977~ 9U:7CI6,
Adems del incremento en las concentraciones de go- eje. cncontnndose los ni veles nus bajos de LH y FS 1-1 al-
nadotrofinas, durante la pubertad se produce un incrc- rededor de Jos 6 aos. Hnstn el inicio de la pubertad, el
menlo de la bioactividnd de las gonadotrofinus. Lu bioac- eje se manlienc inactivo, lo que se dcmucstru por la au-
tividad de LH munenla alrededor de 5 veces ms de lo sencia de elevacin de gonadotrofinas a la administra-
que aumenta la LH medidu por mdioinmunomulisis. Se cin cxgcnu de LHRH amlogo.
ha planleado que esto se dcbcrfn a cambios en el patrn
de glucosilucin de LH, que dctenninnra mayor sensibi-
lidad n LH en las gnadas.
La concentracin de protena ligadora de esteroides
EJE HIPOTLAMO HIPFISIS SUPRARRENAL
sexuales (SHBG) y su capacidad de unin con los este- La concentracin plasmtica de undrgenos suprarre-
mides sexuales disminuye gradualmente 11 medida que nales, comienza u aumentar algunos aos antes de la se-
avnnza la pubertad. Esto aumenlarfn la cantidad de hor- crecin de gonadotrofinas, lo que se ha llamado adrenur-
mona activa circulante; sin embargo, la importancia 11- quia. Los niveles de DHEA y de DHEA-S matinales se
siolgicfi de este hecho es desconocida. Hay estudios que elevan en la nia alrededor de los 6 a 7 aos y en el va-
sugieren que estos cambios en SHBG estaran modula- rn alrededor de los 7 a 8 aos, y continan aumentando
dos principalmente por factores nutricionales. hasta la pubertad media, como muestra la tabla 37-2. Es-
La secrecin de LH en el varn estimula la produccin te aumento se correlaciona con la aparicin de la zona re-
de testosteronn por las clulas de Leydjg y In FSH en con- ticular de la glndula supran-enal..
junto con la testosterona son responsables de la esperma- Los mecanismos que controlan la adrenarquia son in-
tognesis. Las clulas de Srtoli estimuladas por FSH, dependientes de los que controlan la gonadarquia. Du-
producen una protena llamada inhibina, que ejerce un rante la adrenarquia los valores de ACTH y cortisol se
"feedback" negativo sobre la secrecin de FSH. Se han mantienen constuntes; se sabe que la ACTH es necesaria
listatinas, que tendrfnt:~ funcin autocrina u nivel gonadal
para que lu adrennrquia ocurra y se ha postulado la exis-
tencia de otro factor hipofisiario que regulara la secre-'
y endocrina sobre la liberacin de FSH respectivamente. cin de andrgenos suprarrenales y que determinara el
En la mujer, la LH estimula inicialmente la produc- inicio ele la adrenarquin.
cin de andrgenos por las clulas de la teca del ovario, Los andrgenos suprarrenales ejercen sus efectos bio-
los que son convertidos en estradiol por las clulas de la lgicos al transformarse en testosterona o estrgeno,
contribuyendo a la aparicin de caracteres sexuales se-
la las clulas de la granulosa, la maduracin de ovocitos cundarios, como el vello pbico, la sudoracin axilar, el
y In secrecin de estradiol. A medida que aumentan Jos vello axilar y el acn. La DHEA y DHEA-S no afectan la
niveles de estradiol, disminuyen los de FSH y cuando se velocidad de crecimiento, la maduracin sea ni la pro-
sobrepasan los 200 o 300 pg/mL, se activa el "feedback" gresin de In pubertad, lns que seran comandadas por el
positivo sobre la secrecin de LH. Este aumento de LH eje hipotlnmo-hipfisis-gonadal. .
es responsable de la luteinizacin del folculo preovuln-
torio y finalmente de la ovulacin. Entonces disminuye
la produccin de estrgenos, se fmma el cuerpo lteo y EJE HIPOTLAMO GH/IGF-1
aumenta gradualmente la produccin de progesterona;
con esto disminuye la secrecin de gonadotrofinas, el La secrecin de GH se correlaciona con la talla y es si-
cuerpo lteo en ausencia de embarazo comienza a dismi- milar en nios y nias prepubernles. En la pubertad la se-
crecin de GH aumenta en ambos sexos, debido a la ac-
nuir la secrecin de progesterona y estradiol, lo que lle-
va a la descamacin del endometrio y al inicio de un nue- cin de los estcroides sexuales. El aumento en la secre-
vo ciclo. cin total se debe fundamentalmente ni incremento en la
Un hecho importante de recordar es que a partir de las magnitud de los pulsos de GH y no a la frecuencia o du-
11 semanas de vida intrauterina se detecta en el hipotln- racin de stos.
Este aumento de la secrecin de GH es un evento tem-
20 semanas todas se encuentran en niveles similares a los prano en el desnrrollo puberal en la nia y tardo en el va-
de la pubertad media. Esta activacin del eje hipotlamo- rn, y ocurre paralelo a las curvas de crecimiento en es-
hipfisis-gonadal fetal se extiende en la vida posnatal te perfodo. En la nia la secrecin de GH est aumenta-
hasta los 6 meses en el hombre y los 2 aos en la mujer. da en los grados 2 al4, con ascenso de 4 veces en esta-
Posteriormenle comienza el perodo de inactivacin del dio 4 de Tanner con respecto al grado l. En cambio en el

3~2 Reproduccin humnnn y ginccologfn pcditaicn
varn los niveles ms altos se encuentran en los grados 3
y 4 de Tanner. Paralelo al aumento de la secrecin de
GH, se produce un incremento de los niveles circulantes
de IGF-1 , principal mediador de In accin de GH. Los ni-
veles de IGF-1 vuelven al nivel prepubernl en In vida
a<.luiLu temprana ms lento que lo q~te sucede con los ni-
veles de GH.
BIHLIOGRAFA
Albcrtson B, Hobson W, Bumelt B el al. Dlssoclutlon on cortisolnml
ndrcnnlnndrogcn sccrelion in thc hypophysectomized ACTH-repln-
ced chimpnnzcc, J Clin Endocrino! Mctnb 1984; 59:13.
Albertsson-Wicklnnd K, Rosberg S. Annlyses of24-hour growlh hor-
mone profiles in children. l. Rclntion lo growth. J. Clin Endocrino!
Metnb 1988; 67:493-500.
Albertsson-Wicklnnd, Rosberg S. Physiologicnl growth hormone se-
cretion: Chnnges wilh ngc, stuturc and puberly, en Fronticrs in Pne-
dintric Neuroendocrinology; Snvnge, Bourguignon, Grossmun
(Eds), London, Blnckwell Sclentific Publicntlons, 1994 .
Apter D, Pakkerinen A, Hammond G, Vihko R. Adrenocortlcnl func-
tion in puberty. Acta Pnediatr Scnnd 1979; 68:599-608.
Beilins JZ, Pndmnnnbhan V, Ksn-Vud, Reiter EO, Sizonenko PC. The
role ofbiologlcnl nclivity of gonndotroplns In pube11y. Serano Symp
Publ Rnven Press 1990; 67:11726.
Bourguignon JP, Gerard A. Alvnrez MJ, et al. Thc hypolhnlnmic me-
chanism of onset of pub.:ny, en Frontiers in Pnedintric Ncurocndo-
crinology; Snvnge, Bourguignon, Grossmnn (Eds), London, Bluck
well Scientific Publicntions, 1994.
Bourguignon JP, Gernrd A, Malhieu J. Mnlhleu A, Frnnchimont P. Mn-
turntion of the hypothnlnmic conlrol of pulsntlle gonndolropin-relen-
sing honnone secretlon nt onset ofpuberty. I.lncrensed ocuvntion of
N-MethyiD-Asportute receptors. Endocnnology 1990; 127:873-81.
Boyar R, Fmkelstem J, Roffwnrg H, etnl. Synchronlznlion of nugmen-
ted lctelnizing horntone ~ecrellon with slcep dming puberty. N Eng
J Med 1972; 287:582.
Cnvnllo A. The pineul glnnd in humnn beings: Relevnnce to pcdintrics,
J Pcdintr 1993; 123:843-!\1.
Cutler C, Schiebinger RJ, Albcrlson BD. Tite ndrcnnrchc (humnn nntl
nnimnl), en Conrrol of the on.~cl or pubcny, Gmmhnch MM (cd),
Bullimore, Willlnms nnd Wllklns, 1990, p 506.
Forcsl MG, de Perctti E, Du\id M, Sempc M. L'ndrennrche joue-t-clle
vrnimcnt un role dlcmtinnnt don~ le dvcloJlpcmcnt pubcrtcire'/
Ann Endocrinul 1982,4.l:465-95.
Holly IMP, Smirh CP, Dungcr DB, el ni. Relntionship bctwecnthc pu-
hennl fnll in sex hormone hindin!:l plohullnc nnd lnsullne like
growth fnctor bindinp pmtein l. Clin Enducrinol 1989; 31 :27784.
Knwukmni M. Ucnmrn T. Hnyn~hl R. l!lcctnltlhysiology com:lnle~ uf
puls:nile gon:ulntrc1Jlill rdcn.~c In nllll. Ncunl\!ndncrinolopy 1982:
:15:63-7.
CAPTULO 38
Desarrollo psicosexual del nio y del adolescente
VIRGINIA TOLEDO
INTitODUCCIN
El desarrollo de la sexualidad est rntimnmente ligndo
al desarrollo integral del individuo, ya que fonnu pnrte
de su identidad como un todo. La sexunlidnd humanu se
integra 11 los diferentes procesos de In persono, rclttcionn-
dos con su desarrollo afectivo, cognitivo, de valores, mo-
ral y social.
Ln sexualidad es una dimensin esencial del ser huma-
no y purte constitutiva del hombre y la mujer desde su
concepcin hasta In muerte. E." por esto que debe ser
T
Link K, Blizznrd RM. Evnns WS, et ni. The effect of nndrogens onlhe
pulsmile relensc nnd the 24-hour mcnn conccntmlion of growth hor-
mone in pcripuberrnl mutes. J Clin Endocrino) Mctnb 1986; 62: 159-
64.
Lucky AW, Rich BH, Roscnfield RL, et al. LH bionctivity in creases
more than immunorcacliviry during puberty. J Pedintr 1980; 97:205.
Marslmll JC,I<elch RP. Gonadotropin-rcleasiug honnonc: Role ol' pul-
salile secrcrion in the rcgulntion of reproducrion. N Eng J Med
1986; 315:1459.
Mnrthn P, Rogol A, Vcldhius J, et al. Alterarions in the pulsatile pro-
pertics of circulnling growrh hormonc conccntrntions during pu-
berty in boys. J Clin Endocrino) Mclab 1989; 69:563.
Mnrlfnez de In Escalera G, Choi ALH, Weiner Rl. Generalion ancl
synchroniintion of gonndorropin-relensing hormone (GnRH) pul-
ses: intrinsic propcrlics of lhe GTJ GnRH neuronal cell line. Proc
Nntl Acud Sc1 USA 1992; 89:1852-5.
Nickolics K, Mnson AJ, Szonyl E, et ni. A prolnclin lnhibiting focror
wlthln rhe precursor for humun gonndotropin rclensing hormone.
Nnture 1985; 316:511.
Ocrtcr K, Urlnrle M, Rose S, et ni. Gonndolropin secretory dynmnics
during pubct1y in normnl girls nnd boys. J Clin Endocrino! Mclnb
1990; 7.1:1251-8.
Reiler EO, Fuldnuer VG, Rool AW. Secrerion of the ndrenal nndrogen,
dehydroepinndroslerone sulfate, during nonnnl puberry in chilhood
nnd ndolescence, in sick infnnts nnd In children with endocrinologlc
ubnommlities. J Pedintr 1977: 90:766).
Roscnfield R. The ovnry nnd femnle 'sexual mnturntion, en Cllnicnl Pe-
diatric Endocrinology, Knplnn S (Ed), 1" cd, Phllndclphin, WB
Snunders Co, 1990.
Rosenlield RL, Furlnnello R, Rack D. Relntionship of somntomedin C
concentmtlons to pubcrnl changes. J Pedialr 1983; 103:723-8.
Soper BD, Weick RF. Hypothulnmic nnd extrnhypolhnlnmic mediotion
of pulsntile discharges of luteinlzing hormone in the ovnriectomized
rnt. Endocrinology 1980; 106:348-55.
Stelner RA. Nulrlrional nnd metnbolic fnctors in the regulntion of re-
productive hormone secretion in the primnte. Proc Nutr Soc 1987;
46:15975. . rrollo, Freud deline lns etapas del desarrollo psicose-
Tnnner JM, Whilehousc RH. Clinicnllongitudinnl"stnndnrds for helght,
weight, height velocity, weight vc!ocity nnd stges of puberty. Arch
Dis Child 1976; 51:170.
Ullon-Aguirre A, Blizznrd RM, Garcin-Rubi E el ni. Testosterone nnd
oxnndrolone, n non nromutiznble nndrogen, spccificnlly nmplify the
mnss nnd rute of growlh honnonc (GH) secreted pcr burst wlthout
nltcring GH secrctory burst durntlon or frcqucncy or GH hnlf-life. J
Clln Endocrino) Mctnb 1990, 71:84654. ~ rior, que se produce durante la pubertad, en que se al-
Wer~el WC, Vnlencn MM, Mcrchenthnler 1et ni. lntrinsic pulsntile sc-
crclor)' m:rivity of inmortnlizcd lutcinizing hormone-rclensing hor-
mone-~crcling neun1ns. Proc Nnrl Acud Scl USA 1992: 89:4149-
5~.
Wildt L. Murshull G, Knobil E. Experimentul inducrion of puhcrty in
the infuntilc femule rhcsu~ monkey.Scicnce 1980; 207:137375.
Ylng SY.Inhibins, nctlvlns und follistntins: Gonudnl protcins modulu
tin11 thc sccrclion of folliclc-stimulnting hormone. Endocr Rcv
19RR: 9:267.
comprendida corno lo que "somos'' y no slo lo que "ha-
cernos", yn que esto ltimo se reticrc slo a In conducto
scxunl, que es el resultado de unn serie de elementos que
se originan sobre In base de In compleja constitucin de
In identidad sexual y representan aspectos integrales de
In conducta humana de hondo significndo personal.
El concepto de sexualidad es muy nmplio e incluye co-
mo uno de sus aspectos a In genitnlidad, que hace rcfe-.
rencin a los aspectos biolgicos y que en ocasiones es un
concepto que se confunde con sexualidad, In que abaren
todas las dimensiones del. ser humano como ser sexuado.
Dcsnirollo psicosexunl del nio y del adolescente 393
Este concepto comprende aspectos tan complejos como Tabla 38-1. Etapas del desarrollo psicosexual, de
el asumir una identidad sexual y roles concordnntes, el Freud
desarrollo de una capacidad de comunicacin y relacin
con los otros, as como la necesidad de dar y recibir afec- Etapas biolgicus Ewpa del desarrollo psico.rexual
to, todo esto posibilitando In capacidad de comprometer-
Recin nucido Elnpa oral
se y amar.
Segundo inlitncin Etnpaanal
Preescolar Elapa genital, fnse cdfpica
TEORAS DEL DESARROLLO Escolar Lnlcncin
Adolescenle Etapa genital
El desarrollo psicosexunl es parte del desarrollo inte-
gral del individuo, por Jo que es difcil separarlo del res
to de los aspectos del desarrollo cognitivo, emocional,
moral y social de la persona. suelta eficazmente en la etapa apropiada del desarrollo,
Ln teora del desarrollo de Freud (tabla 38-1) es de- experiencias posterires podrn dar otras posibilidades
nominada psicosexual y fue desarrollada casi exclusi- de seguir ejerciendo una influencia positiva sobre su
vamente a partir del anlisis de adultos, mientras trata personalidad. .
ba de comprender los trastomos de la personalidad.
Para poder entender cmo se va produciendo el desa-
Freud design las etapas del desarrollo como psicose- nollo psicosexual normal es importante primero descri-
xuales porque atribuy un papel significativo a los ins- bir cules son los componentes del sistema sexual y los
tintos sexuales en el desarrollo y la formacin de In per- aspectos complejos que constituyen la identidad sexual. .
sonalidad. Considera In energn sexual o libido como el
Sexo biolgico: Es el conjunto de caracteres morfo-
motor que impulsa el desarrollo. En diversos perodos funcionnles que est integrado por diferentes componen-
durante la infancia y niez tempranas, se hacen domi tes: sexo cromosmico, gonadal, de genitales internos y
nantes determinadas necesidades relacionadas con zo- externos, neuroenceflico y neuroendocrino. La constitu-
nas especficas del cuerpo, con capacidad ergenn: In cin armnica de todos estos componentes facilita el po-
boca, el ano y los genitales. Sobre la base de zonas par- der desarrollar una identidad sexual defindn y clara; por
ticulares del cuerpo, que se convierten en centro del el contrario,los desrdenes en alguno de ellos son un ele-
placer sexual durante un determinado perodo del desa- mento importante de riesgo para esta constitucin de
identidad posterior. El estudio de Jos desrdenes interse
xual: etapa oral, durante el primer ao de vida. el se- xunles ha sido en importante medida ilustrador de cmo
gundo es la etapa anal, del tercero al quinto aoia eta se constituye la identidad sexual, tanto para ilustrar cmo
pn flica y de los 6 a Jos 12 aos el perodo de latencia pueden dificultar el proceso o cmo puede ser en gran
como un tiempo de integracin. Estas etapas son esen- parte superado por el poderoso efecto de los factores psi-
cialmente nutoerticas, a diferencia de la etapa poste- colgicos, sociales y culturales que ejercen posterior-
mente su influencia. A la inversa, constituciones biolgi-
canza la etnpl\ genitnl, que caracterizar a la edad adul- cas normales, con influencias posteriores diversas, pue-
la, donde presenta su carcter heteroertico. Este estu- den llevar a dificultades en la adquisicin de una identi-
dio de la sexualidad infantil es de gran complejidad y dad sexual clara.
no se pretender sino slo enunciar sus fundamentos Cabe destacar adems cmo debe considerarse el efec-
principales al ir describiendo ms bien cmo se va de- to que ejercen en el logro de In identidad sexual posterior
sarrollando la sexualidad infantil y del adolescente en el sexo asignado y cnseiindo. El sexo asignado es In de-
nrmonn con los otros aspectos del desarrollo. terminacin dciRexo del recin nacido, como hombre o
La teorra de In personnlidad de Erik Erikson (tubla 38- mujer, dependiente de In morfologa de sus genitales ex-
2), baslndose en la teora del desarrollo psicosexual de ternos. o del estudio que concluya su sexo definitivo en
Freud y nmplindoln mediante su insistencia en Jos ele- caso de morfologa scxunl nmbigun. El sexo cnscmlo
mentos condicionantes sociales del desarrollo de In per- conesponde n todos los aspectos de In formacin que re-
sonnlidnd, propone un modelo que consta de ocho etapas cibe cada nio en una fmnilin determinada. en base a los
del desarrollo, que abarcan el ciclo vital como un todo, estereotipos sociales y culturales.
desde el nacimiento hasta la muerte.
Cada una de estas etapas implica una determinada cri-
sis, que corresponde al desarrollo biolgico, psicolgico
y social de ese perodo del individuo. Por crisis, Erikson Tabla 38-2. Las ocho crisis psicosociales del tlsarro-
no concibe una tensin abrumadora, sino ms bien un llo, tle Erik Erik.wn
punto crucial o quiebre caracterstico de determinada Rr.mfrmln c/C' Rcsulwdnclr
edad en la vida del individuo, en que ste tiene que en Etltul rr.mlrtC'itln lngratla rr.mlucitln fracasad//
frentarse a un nuevo problema y resolverlo adecuada-
mente para poder adaptarse y avanzar a la etapa siguien- l.act:mda Cnnlianzn bsica Desconfianza
te. Estas crisis hacen al individuo vulnerable, pero al Niil~:1.ti:IIIJll1111a Autnmuuin Vcrgiicnzn u duda
mismo tiempo representan lu oportunidad de crecer. Edad del juego lnkiati\'a Culpa
provocandc;> un cambio y reintegracin personal. facili- Edad escolar Cnmp.:tem:in Inferioridad
tando In adquisicin del sentido que se requiere para Adolescencia hlcnridmJ Dirusin
avanzar a In siguiente etapa del desarrollo. Elhecho de AdultoJovcn Intimidad Aislnmicnto
no lograr una realizacin especfica cuando es decisiva Adulto n1oduro Gcncrati\'idad Estnncumlcnio o
nutonhsorcit\n
hace que los problemas se transporten a la etapa siguien Adulto lnnHo hu~gridnd Dcscspcrnnzn
te y dificulten los esfuerzos por resolver los nuevos pro- o senescenlc
blemas emergentes. Sin embargo. si una crisis no es re-
394 Rcproducci6n humnna y gincculogu pcdilrlca
La identidad sexual se constituye entonces sobre la
base ele la interaccin de los factores biolgicos en re-
lacin estrecha con los aspectos psicolgicos. sociales
y culturales. Se constituye en base a los siguientes
componentes;
Identidad genrica: Es la conviccin ntima, el sen-
timiento bsico intcrnalizado de cada pcrsonn de perte-
necer al gnero masculino o femenino. Es la experien-
cia psicolgica interna de sentirse a s mismo como
hombre o mujer, masculino o femenino. Norn1almcnte
este sentimiento ntimo acoswmbra cstnr definido n los
tres aos. Generalmente ste es concordante con el se-
xo biolgico y con el sexo de asignncin al nacer.
Cuando este sentimiento no concuerda se presenta el
trnnscxualismo. patologa muy compleja y severa, en
la que el individuo se siente "atrapado en un cuerpo del
otro sexo" o manifiesta "vivir en un cuerpo ajeno".
Rol de gnel'o: Es el aspecto conductual de esta
identidad de gnero. Se refiere al comportamiento de-
finido como masculino o femenino en diferentes po-
cas y en una culturn determinada. Es la manifestacin
pblica de la identidad genrica, el conjunto de expre-
siones y comportamientos externos, definidos como
masculinos o femeninos, conordantes con las puutns
culturales de una sociedad determinada con la que el
individuo se identifica. Estas conductas estn tambin,
normalmente, en concordancia con el sexo biolgico
y la identidad de gnero, as como con valores deter-
minados, actitudes y creencias que el individuo mani-
fiesta.
Orientacin sexual: Es la direccin de los intereses
erticos y romnticos. El aspecto subjetivo de la orien-
tacin sexual se refiere al tipo de preferencia o atrac-
cin que tiene un individuo por otro, es decir, un tipo
de atraccin heteroerticu, homoertica, biertica. En
el aspecto conductual"de la orientacin nos refedmos a
la atraccin por parejas sexuales de tipo heterosexua-
les, homosexuales, bisexuales. Esta orientacin sexual
involucra muchos aspectos, que van desde las reaccio-
nes neurovegetativas en la atraccin eroticosexual,
hasta las escalas de valores y los aspectos volitivos, en
la vivencia de las emociones y los afectos en la elec-
cin de la pareja sexual.
Conducta sexual: Es el nspecto conductual de la in-
tencin sexual. Es la conducta motivada por el deseo
de alcanzar placer sexual. Es importante destacar que
esta conducta es el resultado final de la interaccin
compleja de todos los componentes que configuran la
identidad sexual.
Cada uno de estos componentes va dando cuenta de
diferentes aspectos de la constitucin profunda de la
identidad sexual; las alteraciones en cada uno de ellos
puede condicionar diferentes patologas.
Es importante entonces hacer notar que estos com-
ponentes se van desarrollando a lo largo de todo el pe-
rodo evolutivo del nio y del adolescente, de manera
muy ntima ligados a todo el resto de los aspectos del
desarrollo integral, es decir, simultneamente con el
desarrollo cognitivo, emocional, moral, social. Difcil-
mente se puede hablar del desarrollo psicosexual sin
referirse al resto ele los spcclos del desarrollo, ya que
la interaccin de cada uno de ellos va dando sentido al
desarrollo del individuo en su conjunto. Es por eso que
se tomar como base de la descripcin de las etapas la
teora de Erikson y se har alusin a algunos otros de
los aspectos del desarrollo integral al ir describiendo
las diferente;s etapas.
PERODO DE LACTANCIA
Durante este primer perodo de la vida. la naturaleza
del recin nacido requiere que obtenga una satisfaccin
apropiada y oportuna de sus necesidades bsicas, requie-
re cuidados en tod<ts las reas: alimentacin. descanso.
sueo, temperatura adecuada, afecto y proteccin. El
sentir satisfechas todas estas necesidades produce placer
y el desanollo de una relacin afectiva de apego con su
madre o con la persona que brinda estos cuidados.
ste es un perodo de gran dependencia. No hay otro
momento del desarrollo del ser humailo, excepto ciertos
perodos de enfermedad o vejez, en que la incapacidad y
dependencia sean tan grandes. Este perodo. tal vez ms
que algn otro en la vida. esh muy estrechamente en re-
lucin con el desmollo biolgico, especticamcnte el
neurobiolgico, dudo el alto grado de inmadurez neuro-
lgica que presenta el recin nacido y el acelerado desa-
rrollo con grnndes cambios durante los dos primeros
aos de la vida. Esto debe tenerse en consideracin paru
comprender el desarrollo psicolgico.
El conflicto blsico que enfrenta durante este perodo
de la vida es el de resolver la crisis de la primera etapa:
confianza versus desconfianza, que se resuelve como re-
sultado de,l afecto y la satisfaccin de sus necesidades. Se
encuentra dividido entre contiar y descontiar de las cosas
y las personas de su medio, si sus necesidades son sati~
fechas sin demasiada frustracin, se desarrolla un senti-
miento de confianza. lo que determina adems un senti-
miento de autoconfianza.
La primera sensacin afectiva de seguridad la estable-
ce con su madre, la que se manifiesta a travs de la lac-
tancia, el calor del pecho, las caricias, las sensacio~es
tctiles, las miradas, su voz y todo lo que su contacto sig-
nifica. Este contacto representa alimento, seguridad,
aceptacin y cario. El nio construye as en forma gra-
dual una representacin interna de su madre como habi-
tualmente disponible,lo que hace que se genere este vfn-
culo seguro o de apego. Esto es m~ty importante para lo-
grar el sentido de seguridad bsica. Por el contrano, todo
aquello que significa una perturbacin del medio de cui-
dados del nio le produce desagrado, agitacin, miedo,
dolor o sobresalto y le provoca un sentido de inseguri-
dad. Desatenciones persistentes de las necesidades bsi-
cas pueden llevar a no lograr este sentido bsico de seg~
ridnd en este perCodo tan temprano y vulnerable en la VI-
da del nio. Situaciones como alimentacin irregular con
horarios muy cambiantes, desatencin de sus nece~ida
des de limpieza y abrigo, trato brusco, exceso de rutdos,
hacen que el niiio npre~da a vivir con desconfianza de
quienes lo rodea?. . . ..
Erikson dcscnbe que st In relactn entre madre e hiJO
es mutuamente satisfactoria, el beb recibe aparentemen-
te un sentimiento de "bondad interna" gracias a una reac-
cin recproca con su madre. Parece ser indispensable
que experimente seguridad en la satisfaccin de necesi-
dades mediante una atencin cariosa y consistente de
aquellos que lo atienden. La madre, cuya atencin del be-
b se armoniza con sus necesidades, produce en l un
sentimiento "de ser aceptable, de ser bueno y de ser dig-
no de ser amado" y stos constituyen elementos esencia-
les del sentimiento de confianza bska.
Las necesidades o los requerimientos del beb deben
satisfacerse no slo en el momento apropiado, sino en la
cantidad apropiada. El incumplimiento en uno u otro de
los aspectos podra traducirse en una diversidad de tras-
tornos.
Este sentimiento no se alcanza de modo permanente y
se ve sometido constantemente a diferentes pruebas n lo
largo de la vida. El beb. impotente, se orientu con res-
pecto a su medio casi exclusivamente, al principio slo
incorporundo y recibiendo.
La medida que sus necesidades se hacen mayores y su
desarrollo neurofisiolgico le pcrmile uumentar sus co-
nocimientos y habilidades. su relacin con el entorno
asume un giro nus activo. Esto le permite. en Jugm de te-
ner una relacin exclusivamente de incorporacin y re-
ceptora, una participacin activa que le hace posible ex-
plorar, manipular 'y tomal' las cosas que l necesita o
quiere. El tomar o conseguir activamente en lugar de re-
cibir o aceptar se convierten en el modo principal de
orientacin del nio antes ele llegar a los dos aos de
edad y enfrentar la nueva etapa.
De acuerdo con las etapas del desarrollo psicosexual
descritas por Freud. es el perodo de lu etapa oral en que
la relacin del nio con su medio se hace principalmen-
te a travs de la ulimentacin y de la boca. En esta eta-
pa In carga libidinul se encuentra en la boca. La primcm
fuente de gratificacin y al mismo tiempo de conllicto y
frustracin son la boca y las sensaciones tlctilcs, por Jo
que es muy importante en este perodo la calidez del
contucto. El placer que encuentra el nio en succionar,
chupar, mascar, morder y vocalizar no tarda en ser repri-
mido por las personas que lo cuidan. Es as como en-
cuentra por primera vez la fuerza de la autoridad, una
autoridad que limita sus actividades buscadoras de pla-
cer. Freud crea que la manera en que las necesidades
son satisfechas o frustradas determina In formacin de
rasgos especficos que moldean In personalidad en for-
mas particulares.
La participacin del padre en la crianza tiene una im-
portancia que ha sido progresivamente reconocida y va-
lorada, no slo por lo que significa pura el desarrollo de nor, se convierten en maneras dommantes de relacin:
los hijos, sino tambin por el apoyo que esto brinda a la
madre. El compartir juntos los cuidados da un mayor
sentido de proteccin al beb, n la vez que fortalece la re-
lacin padre-hijo y la de pareja. Por otro lado, cuando el
padre participa en la crianza, ayuda a modelar una rela-
cin masculina, que tambin provee de afecto y cuida-
dos, pudiendo expresar emociones y sentimientos, dando
as una imagen del rol sexual masculino ms amplia.
Aunque parezca evidente. es necesario explicitar la im-
portancia que reviste el aceptar el sexo del nio. Esta
aceptacin es percibida y valorada por los niios desde
muy temprana edad, no slo a travs de sentirse ellos res-
petados, valorados y queridos como hombres o mujeres
a lo largo de su desanoJio sino, adems, porque el acep-
tar y querer a los hijos como son ayuda a dar una educa-
cin definida y clara que ayudar n consolidar la identi-
dad de gnero, que se configura muy tempranamente en
la vida del nio.
Desde antes del nacimiento, las expectativas de los
padres respecto del sexo del futuro hijo pueden ya estar
ejerciendo alguna influencia sobre cmo ste vn a ser
educado. Los elementos culturales y personales de cada
uno de los padres van a dar un sello particular al modo
de crianza de los hijos. En nuestra cultura, el tender n
valorar ms a un sexo que a otro contribuye a la situa-
cin de desigualdad. Esto hace que los roles de gnero
se enseen en contrnposicin unos de otros, asignndo-
se caractersticas estereotipadas y diferentes. Este proce-
so limita el amplio potelicial de desarrollo que pueden
tener hombres y mujeres en un espectro de caractersti-
cas que ambos son capaces de desarrollar. Por otro lado,
Desarrollo psicuscxunl del niito y d~J ndulcsccnlc .195
para una nia el experimentar que su sexo es de menor
va!o: lmce que su autovalorncin sea menor y se sienta
mas msegurn.
En los aspectos nus conductualcs, el juego de los be-
bs con sus genitales es muy frecuente y es unu manem
de explorar su propio cueqJo, con lo cual aprenden a co-
nocerse y n tener una imagen de s mismos.
PERODO PREESCOLAR
Comprende In niez temprana. de 18 meses a 3 os y
la edad del juego, de 3 a 5 aos.
Niez temprana. Este perodo se caracteriza por
grandes cambios y adquisiciones fundamentales para el
nio. Desde el punto de vista neuromndurativo presen-
ta grandes progresos: lu marcha. el control de esfnteres
y el lenguaje, que son grandes logros que le permiten
ver el mundo desde otra perspectiva. Desde el punto de
vista del desarrollo cognitivo, el nio experimenta el
cambio desde el perodo anterior de' inteligencia senso-
rio-motriz al pensamiento simblico o prcconccptual.
Esta adquisicin de la funcin simblica es fundamen-
tal para la adquisicin del lenguaje y muchos de los
progresos posteriores.
En lo afectivo, es ya un nio confiado y con una rela-
cin de apego segura, que tiene como principal objetivo
lograr autonoma a travs de sentir su propia individuali-
dad. Tiene un gran afn de independencia y curiosidad.
Enfrenta en este perodo su segunda crisis del desarro-
llo: autonoma versus vergilenzn y duda. Debido a todos
sus progresos en el desarrollo, el nio adquiere una auto-
noma creciente. Dos modos de interaccin con el medio,
n.unque prese.ntes de manera primiti~a en la etap~. un te-
retener las cosas y soltarlas. Debido a la inmadurez de
sus facultades psicolgicas, carece an del control ade-
cuado de estas dos facultades en cuestin y entra en con-
flicto con las personas significativas en su vida.
ste es el perodo que Freud denomin etapa anal, ya
que se centra la etapa en el control de esfnteres; el nio
parece experimentar placer del hecho de acumular, rete-
ner y expulsar. Afirma su independencia respecto de su
madre aceptando o negando su cooperacin en el entre-
namiento del control de sus esfnteres. Esto produce por
un lado placer y un mayor sentido de autonoma y por
otro lado lo hace vulnerable al sentido de vergilcnza y
duda.
Tiene un creciente afn de hacer valer su voluntad, de
sentirse capaz y, por lo tanto, de autoafirmarse frente a
los dems, todo esto en gran parte oponindose a los
adultos con frecuencia, con obstinacin y terquedad. Por
otro lado tambin necesita sentirse querido y seguro. As
es como entra de lleno en el perodo de oposicin, que da
cuenta de que el nio est descubriendo y desarrollando
su identidad propia. Por lo tanto debe ser comprendido
as por los padres, quienes con cario y reglas claras pue-
den darle el espacio suficiente para su iniciativa y posi-
bilidad de autoafirmarse junto con la formacin que co-
rresponde . .
Dado que el niiio ya adquiri la funcin simblica, en-
tra progresiva y crecientemente en un perodo de juego
simblico. Durante este perodo es un juego ms bien in-
dividual que cooperativo, dado que se encuentra an en
pleno perodo de egocentrismo. Los intervalos de aten-
cin son todava muy cortos, por lo que las actividades
 396 Reproduccin humnnn y glnecologfn peltrlcn
de juego cambian de un momento a otro, y la interaccin
es mejor con adultos que le prestan atencin que con ni-
os de su edad. El juego tiene diferenciacin por gnero;
se dan juguetes y actividades diferentes a hombres que a
mujeres, tendientes a seguir los roles sexuales determina-
dos por la culturu duda. Se puede observar que presentan
gestos tpicos por sexo, ms comunes en las nias. Des-
de el nacimiento se hace un trato diferenciado por sexo,
"lo propio de ser nio o nia", que en este perodo ya es
parte de lo que ellos mismos estn interiorizando y se
manifiesta en su juego simblico al imitar los roles de
gnero, jugar a ser pap o mam.
Edad del juego. Desde los tres aos y medio hasta
los cinco aos. Este es un periodo muy armonioso, en
que el desarrollo biolgico ha permitido un importan-
te progreso neurolgico, habindose ya adquirido
el control de esfnteres y teniendo un lenguaje y pen-
samiento que le da un acceso cada vez mayor al mun-
do que lo rodea. Por otro lado el perodo de oposicin
comienza a declinar, lo que hace las relaciones ms f-
ciles. . . . en un perodo en el que el pensamiento es concreto,
La crisis de esta etapa es In de desarrollar iniciativa
versus pasividad o culpa. Durante este perodo la auto-
noma adopta una forma ms vigorosa, se hace ms
coordinada, eficiente y espontnea. Hay, segt1n Erik-
son, un poderoso sentido de iniciativa, y el fracaso en
esta empresa se percibe como culpa. Sus capacidades y
facultades siguen madurando y los esfuerios por la au-
tonoma adoptan ahora mayor actividad, direccin y
proyeccin. El nio puede realizarsin mayor esfuerzo
cosas que antes le eran dif(ciles: correr, saltar, hablar,
etctera. La iniciativa del nio puede ser frenada por
los adultos y generar culpa por la negacin de sus de-
seos. Debe haber entonces un buen equilibrio quepo-
sibilite al nio In expresit) de su iniciativa en un me-
dio protegido que le permita tener xito en muchas de
sus ocurrencias, con las restricciones necesarias.
La exploracin del mundo se extiende ms all de la
familia. El mundo social del nio se nmplfa. El juego
es la taren central de este perodo, ocupa la mayor par-
te de su tiempo y busca ahora alternar con otros nios
de su edad en un juego ms bien colectivo y de coope-
racin, no tan individual como el de In etapa previa.
Este juego simblico, en que b1isicamcnte se irnitu u los
adulios, lo nyudu u nprender las turcas asignadas y es-
perublcs de su gnero. Se observa cmo los hombres
mucstmn mayor resistencia a actividades femeninas:
las nia:;, en cambio, no slo en esta etapa, presentan
una gama ins amplia de actividades sin que por ello
sea visto como inapropiado. Estos juegos. ni ser In imi-
tacin de las actividades de los adultos, van cambian-
do con el tiempo: u diferencia de pocas anteriores, los
pudres ayudan en el cuidado de los hijos y las madres
trabajan tambin fuera de casa. Consecuentemente, el
juego con autos y muecas es realizado ahora por am-
bos sexos. aunque con nfasis y connotnciones diferen-
tes. Es importante no estereotipar los roles sexuales
(sepnrnndo de manera categrica nctividndes, senti-
mientos. nctitudes, en mnsculinas o femeninas) para
poder permitir el desarrollo de habilidades mltiples en
nilios y nias, que les permita enriquecer y no limitar
su identidad sexual en formacin. . tran cario y rivalidad. Estos sentinuentos los hacen
A travs del juego, el nio aprende y entrena sus ha-
bilidades. Tiene curiosidad Y un gran sentido de explo-
racin manifestando inters en todo lo que lo rodea, in-
cluido naturalmente el juego sexunl. por el que explo-
ra su cuerpo y el de otros nios como una actividad
ms de su inters en lo que lo rodea, jugando al doctor,
al pap y la mam. En este perodo se observa el orgu- con afecto, comprendiendo y aceptando esta fase que se
llo que muestran los nios por sus genitales; es el lla-
mado perodo de exhibicionismo flico, en que disfru-
Lan viendo y mostrando sus genitales. En esta explora-
. cin de sus genitales descubren sensaciones placente-
ras, por lo que la autoestimulacin o masturbacin in-
fantil se puede producir como un hecho normal. Este
inters en la sexualidad puede estar revestido de cierto
temor o inhibicin, lo que depender en gran medida
de la reaccin de Jos adultos frente a esta situacin. Es xual a travs de la identificacin con el modelo paren-
importante que Jos padres aprovechen la oportunidad
para conversar de esto afectuosamente, reafirmando la
autoestima del nio y su orgullo por ser hombre o mu-
jer. Al mismo tiempo deben ayudar al desarrollo del
sentido de la intimidad y enfocar en ese momento el te-
ma de la prevencin de abusos sexuales. Siempre en el
marco del cario y el dilogo apropiado a su momento
evolutivo.
Es importante recordar que el nio se encuentra an
egocntrico, irreversible y mgico. Sus preguntas re-
quieren respuestas afectuosas, directas, concretas, cor-
tas y sencillas, en especial las preguntas sobre sexuali-
dad, que con alguna frecuencia para los padres no son
fciles de resolver, dado que no saben hasta qu nivel
responder. Recordar que deben ser respondidas ideal-
mente de esta forma, yn que, de otra manera, podrfan
producir inhibicin, arriesgando a que el nio revista
de temor el tema y no vuelva a preguntar sobre sex.ya-
lidad a sus padres.
En cuanto al desarrollo moral, en este perodo la
evaluacin de lo bueno y Jo malo est en funcin de las
consecuencias de los actos o bien del poder fsico de
aquellos que dictan las normas. Es una moral tipo
preconvencional, que depende entonces de las normas
dadas por los adultos significativos para el nio.
Desde el punto de vista del desarrollo afectivo, son
capaces de experimentar una amplia gama de afectos,
muestran un impulso importante de compartir con su
familia, que es el ncleo central que le da el sentido de
pertenencia, y tambin un importante impulso de so-
cializacin ni compartir con otros nios.
Se presenta en este perodo In etapa flica. Los rga-
nos sexuales se convicl'ten en una fuente principal de
placer. Su cul'iosidad Jo hace observar y descubrir dife-
rencias entre hombres y mujeres. Se desarrolla un con-
nieto entre In curiosidad del nio acerca del uso de sus
rganos genitules como fuente de placer y el inters de
los padres por su discrecin en lo sexual.
Para el desarrollo psicosexual se presenta en este pe-
rfodo una etapa muy importante a la que Freud llam
fase edpica, cuya complejidad no ser abordada sino
slo en los aspectos descriptivos que ayuden a com-
prender la fase. Siendo ambos padres muy importantes
y queridos por el nio, se observa que comienzan u
mostmr una preferencia caracterstica por el progenitor
del sexo opuesto. Se puede apreciar cmo tienen una
especial ternura y apego hacia las mndres los nios y al
padre lns nias. a In vez que se observn ambivalencia en
el afecto por el progenitor de su sexo, por el que mues
sentirse muy ambivalentes, entrando sus afectos en :
conflicto, ya que se los puede observar en ocasiones
muy cariosos y respetuosos y en otro momento celo-
sos y temerosos. Estos sentimiento~ generan culpa, ver-
genza y temor, ya que tambin quieren a su otro pro-
genitor. Los padres deben en este perodo ayudarlos
resuelve pronto a travs de la identificacin finalmente
con el padre de su mismo sexo. Esta fase da cuenta de
un proceso complejo de diferenciacin psicosexual, que
se soluciona al producirse la identificacin posterior,
que significa que el nio se sentir "como el padre", por
lo cual va a imitarlo; lo mismo hace la nia con su ma-
dre. Esto es muy importante para la formacin de la
identidad sexual, ya que se produce la tipificacin se-
tal. Las figuras parentales que hacen difcil para el nio
la identificacin (padres ausentes, dbiles, agresivos,
crueles o castigadores) pueden representar para el nio
una dificultad en el proceso de identificacin y desarro-
llo psicosexual posterior. Pero. por otro Indo, es impor-
tante destacar que si los padres no se encuentran pre-
sentes o presentan para el nio dificultades en el proce-
so de identificacin, pueden ser suplidos en parte por
otras figuras o modelos parentales.
ETAPA ESCOLAR
ste es un perodo que abarca desde los 5 a los 10
aos. Se encuentran en un momento muy importante de
la vida, en que comienza el perodo de aprendizaje for-
mal en el sistema escolar.
Desde el punto de vista del desarrollo cognitivo se
produce el cambio en la estructura de pensamiento, des-
9e el pensamiento intuitivo hasta la organizacin de ope-
raciones concretas, entre los 7 y 8 aos. Esto les permite
relacionar su experiencia, establecer !'elaciones causa-
efecto y tener una visin ms propia y crtica del mundo
que los rodea. Esto los pone en una situacin muy apro
piada para comprender los procesos de In sexualidad hu-
mana.
sta es la etapa industriosa del nio. Erikson plantea
que el conflicto central de esta etapa es el de desmTollar
un sentido de competencia versus inferioridad, Con un
sentimiento de confianza bsica, autonoma y una ade-
cuada iniciativa, el nio enfrenta la etapa del desarrollo
de la laboriosidad. El juego, las fantasas y sus ideas nu-
gicas van cediendo paso a la preparacin de las activida-
des de integracin a las actividades del perodo escolar,
comenzando a adquirir los sentimientos del deber y la
realizacin, emprendiendo tareas reales y, aunque In ac-
tividad ldica estli muy presente, el trabajo productivo
escolar est en una mejor perspectiva.
Se espera a lo largo de estos aos que el nio ample
las habilidades adquiridas y desarrolle una vida social in-
dependiente, los principios de responsabilidad personal y
In adquisicin de un tipo de trabajo productivo. El peli-
gro para el nio en esta etapa reside en el sentimiento de
inadaptacin e inferioridad si pierde la confianza en sus
instrumentos y habilidades o en su posicin entre sus
compaeros de trabajo. considerndose como incapaz de
identificarse con ellos.
Es muy importante en este perodo que se relacionen
con amigos de su mismo sexo, ya que necesitan sentirse
integrados a su gmpo de iguales. La separacin entre ni-
os y nias forma parte del proceso de identificacin con
su sexo. Estos grupos ayudan a ir reafirmando su i~enti
dad sexual. Con frecuenci n lo largo del perodo se en-
cuentran con pares que se constituyen en modelos de
masculinidad o femineidad.
Desnrrollo psicosexunl del nio y del adolescente 397
Presentan tambin durante esta etapa juegos de ex-
ploracin sexual mixtos y con el mismo sexo, deriva-.
dos de la curiosidad ertica y que tienen la funcin de
ayudar al proceso de identificacin y apropiacin de
una imagen masculina o femenina.
Al igual que en la etapa previa, los roles de gnero
estn siendo adquiridos intensamente en relacin con
las pautas sociales y culturales de su entorno. Existen
diferencias variables en diferentes contextos en rela-
cin con las expectativas, las posibilidades y los roles
para los sexos, estimulndose diferentes tipos de acti-
tudes segn sean hombres o mujeres.
En el proceso del desarrollo moral se inicia la moral
convencional. La norma est puesta por el grupo de
pertenencia, se acta progresivamente en lealtad y con-
formidad con las normas y reglas sociales sin conside-
rar mayormente las consecuencias de las acciones.
. De acuerdo con la teora psicosexual de Freud, ste
es el perodo de .latencia. Sostiene que este perodo
comprende la consolidacin y la elaborncin.de rasgos
y habilidades anteriormente adquiridos, sin In apari-
cin de alguna dinmica nueva.
Los nios estn expuestos a una sobreestimulacin
en materia de sexualidad, se produce una introduccin
al mundo sexual de los adultos a travs del ambiente y
se desarrolla una curiosidad ertica. Los mensajes pa-
ra ellos son contradictorios y muy poco claros, ya que
su formacin con alta probabilidad no ser concordan-
te con muchas de las cosas que reciba n travs de otras
fuentes. Es as como Jos significados cognoscitivos,
afectivos y de valores los pueden llevar a confusin.
Por esta razn es muy importante que la educucin
sexual sen parte de la formacin que se imparta a tra-
vs de programas apropiados desde los primeros nive-
les de escolaridad. El proceso de desarrollo cognitivo,
emocional, moral y social de los nios hace que este
perodo sea particularmente propicio para que entien-
dan con sencillez y natumlidad sobre estos temas, den-
tro del marco apropiado, conducido por sus padres y
por el sistema escolar. No se debe dejar estas muterias
tan relevantes a In autoinstruccin, que es desnfortuna-
damente el sistema de instruccin en sexualidad mls
frecuente para una grnn proporcin, no sclo de niiios
sino de adolescentes y adultos. Es necesurio tambin
que en estos programas de educacin sexual se ayude a
focnlizar la importancia de nsignur u ambos sexos la
misma valoracin y favorecer relaciones de equidad
entre ellos.
ADOLESCENCIA
Perodo de duracin variable, dependiendo de mlti-
ples factores que se relacionan con los diferentes aspec-
tos del dc.'>arrollo biolgico, psicolgico y social propios
del individuo, y en una poca y cultura determinadas.
Exist~ mayor acuerdo para sealar su inicio que el trmi-
no de la etapa. yn que esto requiere referentes definidos
para considerar In madurez psicolgica y social, madurez
que se establecera al alcanzar una definicin de la iden-
tidad personal y unu independencia econmica relntivn.
De acuerdo con las definiciones de In Organizacin
Mundial de la Salud, se establece como comprendido en-
tre los 10 y I 9 aos. Se inicia con Jos cambios biolgicos
de la pubertad.
La pubertad determina la aparicin de los curnctcrl!s
sexuales secundarios. ejerciendo una influencia dirccrn
398 Rclll'oduccin humana y ginccologn pcditrkn
en el mundo intrnsecamente sexual e impulsando un lar-
go proceso de cambios psicolgicos, ya que estos cam-
bios, adenus de lo biolgico. abarcan las nuevas formas
de pensar, sentir y actunr. El impulso sexual adquiere
gran importancia, ya que se orienta especficamente a la
btsquedn del encuentro con el otro.
Se produce en este perodo el desarrollo del pensa-
miento hipottico deductivo, el pensamiento que tras-
ciende lo concreto y se orienta hacia el mundo d.c las
ideas. Se comienza a evaluar desde otra perspectiva el
mundo interno, los sentimientos y los valores. Se adquie-
re entonces In capacidad para considerar conceptos abs-
trnctos y trascendentes, como la justicia y los derechos.
El desmollo cognitivo posibilita entonces el acceder
al mundo de los valores y las normas desde otro perspec-
tiva. Tomando ahora en consideracin conceptos abs-
tractos referidos a conductas y valores trascendentes y
universales que tienen validez y aplicacin en s mismos.
independientemente de quin los sustente, se cstnlctura
ns( lu conciencia moral nutnomu. El paso ul nivel nut-
nomo de la conciencia morul es un proceso que se inicia
en lu adolescencia y toma tiempo en consolidarse, pero
puede no producirse en este pcrfodo ni tumpoco en la
edad adulta para un porcentaje de individuos.
Comienza un perodo de mayor autonoma y supervi-
sin del adulto; se comienzan a separar de su familia. Es
el perodo que Erikson denomina de bsqueda de identi-
dad, definida como buscar el sentido de continuidad y es-
tabilidad como persona a lo largo del tiempo, en relacin
con los denus y con el propio cuerpo en fase de cambios.
Este largo proceso implica definir las normas, los valores
y las creencias de vida propias y terminar definiendo in-
cluso una ubicacin en el mundo social. En esta bsque-
da se tornan inicialmente egocntricos, sobrevalorados,
subjetivos en su necesidad de independencia y de ser re-
conocidos como individuos independientes. Se entra de
lleno en un perodo de oposicionismo, necesario para es-
tablecer estos cambios. En lo afectivo se observa inesta-
bilidad emocional, sensibilidad especial y deseos de rea-
lizacin de valo~es e ideales. La autoestima y valoracin
personal adquieren una relevancia especial en este pero-
do, ya que suponen un proceso complejo de redefinicin
de irmgenes internas en interaccin con todo lo que va
sucediendo en esta etapa.
En lo social se observa mayor integracin con compa-
eros del mismo sexo, en la bsqueda de seguridad y
confianza entre los pares. Progresivamente se consolidan
grupos de amigos con intereses y valores comunes. Se
establece un patrn especfico de homosociabilidad y he-
terosexualidad que es caracterstico de este perodo. Los
mejores amigos son de su mismo sexo, pero el inters se-
xual est ya definido hacia el otro sexo.
Las diferencias por gnero se mantienen, pero son
ahora discutidas por los adolescentes, principalmente
por las mujeres, quienes objetun el doble estndar en
cuanto a los valores que rigen lm conductas femeninus
y las masculinas. Aun a pesar de ello se observa que las
tttjeres presentan una tendencin a buscar una relacin
de mayor compromiso que los hombres, quienes tienen
un mayor nmero de parejas y buscaran ms bien una
aventma.
Una preocupacin muy especial se tiene en relacin
con los cambios corporales, con la aceptacin del propio
cuerpo y con la relacin con el otro se.x.o. Los c~mbios f-
sicos de la etapa son causa de atenc10n y anstedad, de-
biendo organizarse y ajustarse a su nuevo sentido de cor-
porulidad. Descybren que su cuerpo es fuente de placer y
con ansiedad enfrentan el conocimiento de su propio
cuerpo y las interacciones con el sexo opuesto.
Aparece en este perodo In masturb<1cin como una
conducta normal. que cumple In funcin de liberar y ali-
viar las tensiones sexuales y ayudar en el conocimiento
del propio cuerpo y las sensaciones corporules. Las cifms
alcunzan en diferentes estudios desde 70o/c a 98o/c de los
hombres. y entre 30% y 60% de las mujeres. Muestran
una curiosidad importante al compararse con los de su
propio sexo, cosa que puede tranquilizarlos o dejarlos
m1s nnsiosos, duda In diversidad de ritmos de desarrollo.
lo que ellos no necesarimi1ente conocen. La exploracin
sexual se realiza en ocasiones con personas de su mismo
sexo.las cunles resultan ms cercanas y menos amenaza-
doras (estos juegos homosexuales. no necesariamente
con coito, en hombres alcanzan al 25% o 30%: frecuen-
cin similur en mujeres, Kinsey. 1953).
El ndolescentc vu evolucionando desde el nutoerotis-
mo hustn las diversas rnunifestuciones de relacin con los
otros. Los adolescentes rnnyorcs van disminuyendo la
masturbacin dndo paso u la actividad socioscxual des-
de la amistad y In relncin de pareja. galanteo, hasta !as
caricias ntimas y relaciones heterosexuales. Las rclnclo-
ncs homosexuulcs de tipo explonuorio en ocasiones son
encuentros nicos y aislados que no constituyen en mo-
do alguno homosexualidad y que es importante aclarar si
genera duda. Los estudios muestran un porcentaje bajo
de adolescentes que continan con actividad homose-
xual. Si se analiza retrospectivamente, sin embargo, un
porcentaje alto de homosexuales adultos comenzaron .su
actividad homosexual en In adolescencia.
Las relaciones sexuales en este perodo se van hacien-
do ms tempranas por muchos factores. Estas primeras
experiencias pueden ser satisfactorias o bien originar in-
quietud y sentimientos contradictorios. Lo ms frccue?~e
es que mientras ms precoces, tengan mayor probabilt-
dnd de ser poco placenteras e incluso ser origen de .futu-
ras disfunctones sexuales (problemas de competenctn se-
xual, impotencia secundaria, eyaculacin precoz. ansie-
dad frente al "rendimiento sexual"). Por otro lado los ex-
ponen a riesgos tales como el adquirir una enfennedad de
transmisin sexual o a un embarazo no deseado.
El exceso de estimulacin ertico-sexual nl que estn
sometidos los adolescentes hace complejo para ellos, en
esta etapa de su desarrollo en que hay una gran intensifi-
cacin de su impulso sexual, el integrar en el momento
apropiado cada uno de los elementos adecuados. ya que
desde el punto de vista psicolgico y social an no estn
maduros para una sexualidad adulta.
La educacin sexual en este perodo adquiere mucha
importancia parn ayudar al adolescente a integrar su se-
xualidad de manera armnica al desmmllo de su perso-
nalidad, ya que es importante que sepa situar el desarro-
llo psicosexual como una de las metas evolutivas.
La identidad sexual se establece al final de la adoles-
cencia. Esto supone la integracin de los impulsos sexua-
les a la personnlidnd total de manera concordante con los
diferentes aspectos del desarrollo, establecindose para
ellos una relacin ms clara entre sexualidad. normas,
valores,.tica y metas de vida.
Este desarrollo normal posibilita ni adolescente el en-
frentar la vida adulta con una sexualidad madura y plena
que le har posible pasar a la etapa de la vida en pareja y
constitucin de una familia. As podr resolver la crisis
siguiente, del logro de la intimidad con la adecuada ca-
pacidad de amar que Freud describe,junto con la capaci-
dad de trabajar, como los logros de la edad adulta.
IUBLIOGRAFA
Oowlby J. VnculllS Afectivos. Furmadn, Dcsurrollo y Prdida. Ed.
fllomta, 1986.
Erikson Eli. ldenlity: Yuuth 1111 Crisis. New Yurk: W. \V, N11r1on nml
Compnny, 196R.
Erikson EH. lnlilllda y Socicdml. Ed. Hurnt. Buenus Aires. 1974.
Gnlenson, E. Scxunlity in inlimcy und pn:school-nget.l childrcn. In Mcl-
vin. L nnd Ymo:s, A. (c); Child mtd Adulcso.:cnl Psyd1iutric Clinics
of Nnrth Amcrka. Sc:m;l nnd Gcndo:r !dcnlitv Disnrdo:rs. W. B.
Suundcrs Compmty, 2 N" 3:385<191, July 1993:
CAPTULO 39
El adolescente y la sexualidad
RAMN CRDOBA PALACIO
VISIN ANTROPOLGICA
Las cuestiones sexuales ocupan hoy en da un espacio
tan amplio en los medios de comunicacin de musu, en
los programas escolares, en las conversaciones ordina-
rius, etctera, que parece que el hombre de los ltimos
decenios del actual siglo hubiem descubierto la funcin
gensica y la actividad sexual. Sin embargo, la historia
nos presenta testimonios que demuestran que el sexo y
sus funciones han llamado siempre la atencin del hom-
bre y que ante uno y otro ha adoptado diferentes actitu-
des, que pueden sintetizarse nsf:
l. La exaltacin hasta el culto, como el de IotBaales, el
de Astart o Milita, las Bacanales, etctera.
2. La condenacin parcial o total, como en las exigen-
cias y los castigos a las vestales, a las vrgenes del sol,
o las enseanzas de los maniqueos, etctera.
3. La bsqueda honesta del papel que desempea en la
persona y en la especie, es decir, el aspecto individual
, Adems, la historia nos ensea la variedad de actitu-
y social de la sexualidad.
Sin embargo, estas tres actitudes no agotan todos los
aspectos, uunque son los ms caractersticos. Se encuen-
tran otros:
l. El sexo sin "tab" social, tal como en los pueblos des-
critos por Herodoto y Malinowski, en los cuales la re-
lacin sexual se realizaba en cualquier lugar, sin reca-
to alguno. Hoy en da la falta de recato es notoria en
algunos ambientes, no propiamente primitivos, aun-
que no se realice totalmente en pblico:
2. El sexo como simple expresin de placer, que apare-
ce en los pueblos primitivos ignorantes del papel del
varn y que crefan que In gestacin la ~nducfan peque-
os genios que penetraban por los genitales femeni-
nos. El placer sin ningtn otro compromiso orienta, en
la actualidad, la actividad de muchos adolescentes
que se desentienden de las consecuencias que puedan
resultar de su actividad para su pareja ~exual.
3. El sexo al servicio de diversos elementos culturales o
polticos, por ejemplo las .necesidades demogrficas.
Encontramos histricamente la ley del "levirato" u
obligacin de engendrar en la cuada viuda para dm-
le herederos al hermano muerto; el consentimiento de
El ndolcscentc y In scxunlidnd 399
Phtgel JE,Inhcnder B. Psicologln d.:l nio. Ed. Moruta. Mndrid, 6. Ed.,
1975.
Ruscnli:ld A. nnd W;1sscmmn S. Sexual dcvclopmcnt inthc early school
ngcd child.ln Mclvin L und Yntcs A (cd); Child nnd Adolcscenl Psy-
chi;llric Clinics of Nonh Amcrica. Sexual nnd Gcndcr !dcntily Disor-
ders, W. D. Snundcrs C0111pany; 2 N" 3:393-406, July 1993.
Zumura S. Psio.:os.:.,uulidad dcludolescentc. En PsIJUutri;t del Nh1o y
deJ\dolo:s~:cnh:. Ed. Snlvndor, Santingo, 1994.
Zll.l'kcr Klnnd Grcen R. Gcndcr ldcntily nnd Disordcrs. In Child nnd
Adolesc~:nt Psychiatry. Lcwis M. Willinms nnd Wilkins, Baltimorc,
Cup. 52; 60-1613. 1991.
engendrar "legalmentc"cn cschtvas pam tener here-
dero reconocido por la ley, ambos en el pueblo de Is-
rael, etctera.
4. El sexo al servicio del "poder", como en la legaliza-
cin del incesto pura la familia de los gobernantes, co-
mo entre los egipcios y los chibchas, y de otras fami-
lias con diferentes privilegios.
5. El sexo al servicio del comercio, de la explotacin
monetaria, como la prostitucin, In pornografa, etc-
tera, explotacin que persiste pese a los defensores de
los derechos humanos, de los derechos de la mujer y
de las leyes de proteccin a la niez.
6. Entre los hebreos encontramos elementos culturales
que nos penniten juzgar que entre ellos el sexo se mi-
raba como expresin total de la persona: vocablos co-
mo carne, hombre, persona, tenan un mismo signifi-
cado y la relacin sexual se describfa como "cono-
cer".
des ante la sexualidad, la diversidad de las expresiones
de la misma y de las costumbres sexuales, las diferentes
normas en el comportamiento sexual de Jos pueblos se-
gn su cultura, y obviamente, la poca histrica que se
consulte. El estudio y anlisis de dichas actitudes, ex-
presiones, costumbres y nomms es un valioso elemento
ilustrativo, que nos permite evaluar la importancia de la
sexualidad en el desarrollo humano y nos revela, al mis-
mo tiempo, la relatividad sociocultural de unas y otras,
y la imposibilidad de trasplantarlas o copiarlas, pues los
factores que hicieron posibles o que explican su razn
de ser en determinada poca o en determinado pueblo no
son idnticos ni su accin es similar en otras comunida-
des ni en otros tiempos. Menos aun pueden servir de
punto de partida o de meta para In sexualidad humana
las conductas de los animales imtcionales, pues en el
hombre, ser racional, sta y la funcin gensica impli-
can, o deben implicar, un encuentro, una relacin inter-
personal, un compromiso existencial, mientras que en
aqullos, los animales irracionales, es generalmente s-
lo actividad reproductora, un instinto al servicio de !u
especie. Propiamente hablando, verdadera sexualidad se
encuentra nicamente en el ser humano, aunque Morris
describe algunas conduct{!s similares a "sexualidad" en
simios superiores.
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400 Reproduccin humnnn y glnccologfn pcdltrlcn
Sentido de la sexualidad
" ...En la persona humana, todo puede recibir un co-
lorido o una orientacin de orden sexual... todo sin ser
especficamente sexual puede estar impregnndo y do-
minado por lu sexuulidud", ufirmn Thibon, afirmacin
que es el reconocimiento de la importancia que en In
persona humana tiene como fenmeno existencial su
masculinidad o su femineidad asumida a plenitud en
todas y cada una de las actividades vitales, o al contra-
rio, en permanente conflicto cuando es rechazada. No
es un concepto pansexualista sino In expresin de que
slo podemos realizar como persona masculina o fe-
menina el proyecto de nuestra propia existencia. Pero,
adems, insina una clara diferencia entre la sexuali-
dad y lo que en el lenguaje comn llamamos "lo se-
xual".
Qu es entonces la sexualidad? Abundan las defini-
ciones y cada una de ellas hace nfasis en aspectos que
interesan al autor, segn In filosofa que orienta sus opi-
niones. El Comit de In Sexualidad Humana de la Aso-
ciacin Mdica Americana In define como: "La sexuali-
dad humana implica lo que realizamos, pero tambin/o
que somos. Es una identificacin, una actividad, un im-
pulso, un proceso biolgico y emocional, una perspecti-
va y una expresin de s mismo. Est fuertemente influi-
.da por las creencias sociales y personales y, a su vez, in-
fluye fuertemente tanto en las creenCias como en las con-
ductas". Es una afortunada visin de la sexualidad, ya
que incluye lo individual, lo personal, lo orgnico y lo
espiritual o emocional, al mismo tiempo qije el sentido
social y cultural.
Analicemos algunos aspectos. Si "implica lo que
realizwnos" y ''tambin lo que somos", es necesario
aceptar que la sexualidad humana compromete a la
persona en su totalidad y que es un error reducirla n la
funcin gensica o reproductora o a los contuctos coi-
tivos, genitales, porque escindimos al ser humano en lo
somtico y en "In expresin de sf mismo", en su pleni-
tud de persona libre, responsable, unidad indivisible,
cuya expresin sobrepasa la actividad coitiva y repro-
ductora. Solamente integrada al contexto totul de la vi-
da de la persona, la sexualidad ndquic1e verdadero sen-
tido y justificacin.
Comprendida as(, es flciluceptnr que: "Ln sexuali-
dad es uno de los modos de "ser en elnmmlo", un pro-
blema bsico de In existencia" ... entendido como "rela-
cin a otro". Un"modo de ser en el mundo" ineludible-
mente masculino o femenino, que inspira el comporta-
miento frente a otros modos "de ser en el mundo
igualmente femeninos o masculinos y frente al am-
biente, un "modo de ser en el mundo" que en la perso-
na normal tiene como exigencia esencial In apertura a
otros seres sexuados, modos "de ser en el mundo".
otras personas, con las cuales establece una relacin
intcrpcrsonal, un dhlogo existencial que no se quedu,
o no debe quedarse, a nivel de lo gcnitul ni de la fun-
cin reproductora sino que debe comprometer al ser ra-
cionnl en su totnlidnd.
"Lo scxunl" o "el sexo"
Que nacemos sexuados y que nuestra vida trunscurre
como seres sexuados masculinos o femeninos es una rea-
lidad que no necesita demostrucin, una verdud de Pero-
grullo. Pero trns esa t1rmc afirmacin se descubren he-
chos ms complejos. El vocablo "sexo" comprende va-
rios conceptos, cuya expresin se encuentra en In misma
persona:
1. El sexo gentico o cromosmico. En tanto que el vu-
lo de la madre, siempre portador de un cromosoma X,
sea fecundado por un espermntowide paterno que lle-
ve, a su vez, otro cromosoma X, o bien uno Y, tendre-
mos un embrin XX, femenino, o uno XY, masculi-
no; de la presencia de uno u otro cariotipo depende
que se encuentre o no la cromatina nuclear o cuerpo
de Barr. Sin preguntrnos nuestros propios deseos o
preferencias se determina, al menos genticamente,
. este "sexo".
2. El sexo anatmico. Se refiere a la conformacin de
los genitales externos, que en la mayora de los casos
sin ninguna dificultad, permite que se nos asigne des-
de el nacimiento un gnero que se expresa con el
nombre masculino o femenino, que nos distingue, o
con el apelativo de "nio" o "nia" que se nos d. Con
los progresos tcnicos esto es posible hoy en da des-
de la vida intrauterina.
3. El sexo fisiolgico. Adems de la constitucin gen- opuestas ni complementarias, necesarias para constituir
tica y de In. anatmica, la presencia de gnadas mas-
culinas -testculos- o de gnadas femeninas -ova-
rios- y el predominio hormonal de andrgenos o de
estrgenos determinan un funcionamiento orgnico y
unos caracteres sexuales secundarios propios del va-
rn o de In mujer. Algunos autores dividen este sexo
en "gonndal" y "hormonal" respetivamente.
4. El sexo psicolgico. Lo constituye el sentido de ser
varn o mujer, el sentirse macho o hembra del g-
nero humano. Esto implica una manera de compor-
tarse frente a otros machos o hembras humanos. En
la formacin de este sentido influyen sin duda el se-
xo anatmico, el fisiolgico y el comportamiento,
los mensajes de quienes rodean al nuevo ser, espe-
cialmente los padres o quienes cumplan su papel.
En un sentido y un comportamiento aprendidos y
que pueden estar o no de acuerdo con los sexos
"prefijados", por asf decir: el gentico o cromos-
mico, el anatmico y el fisiolgico. Esto explica por
qu personas que deberan responder y actuar como
muchos dndu su constitucin cromosmica, su ana-
tomfn y su fisiologfu, se comportnn como hembrus
y viceversa. El ncleo de esta identidad sexual se
consolida entre los dieciocho y los treinta seis me-
ses de edad pura algunos investigadores, entre los
tres y los cinco aos para otros, y se reafirma duran-
te la adolescencia.
5. El sexo social. Consiste en aprender y asumir los pa-
peles que In cultura asigna a uno u otro sexo, n uno u
otro "modo de ser en. el mundo". Los padres transmi-
timos paulatinamente dichos papeles ni hijo desde la
ms tierna edad de ste, desde sus primeros contactos
con el ambiente extrauterino. El sexo social implica,
tambin,unus conductas y unas maneras de. responder
que pueden estar de acuerdo. o no. con los "sexos"
previamente citados. Algunos autores unen ni sexo
psicolgico y el social-sexo psicosocial-. otros lo se-
paran. En realidud, In mayorfa de lns veces, la res-
puesta psicolgica y la social surgen paralelamente,
pero algunas personas pueden adoptar un comporta-
miento social exigido por In comunidad segn tengan
detcm1innda apariencia somatofisiolgica o fenotipo,
aunque emocionalmente sus inclinaciones o apeten-
cias sean otras.
Es obvio que los tres primeros sexos son normalmen-
te determinados, por as( decirlo, desde In concepcin; en
cambio, el psquico y el social son aprendidos y pueden
estar de acuerdo con los anteriores o, por el contrario, en
completo desacuerdo. No obstante, aqullos -el sexo
cromosmico, el anatmico y el lisiolgico-, y adems,
el comportamiento, los mensajes recibidos por las actitu-
des de los padres y de otros adultos, el ejemplo, etctern,
contribuyen a In adecuada o inadecuada formacin y
aceptacin del sexo psicolgico y del socinl. La sexuuli-
dud es In integracin y expresin de los cinco sexos en
una persona humana, inteligente, racional, libre y res-
ponsable. Aqu radica, en gran parte, la nobleza y lo de-
licado de ser padre, educador, orientador, etctera.
Ser hombre y ser mujer
Ser hombre o ser mujer es una numera de "ser", una
manera de existir, una manera de realizar la vida y no
solamente poseer unas glndulas y na anatomfa deter-
minada, maneras de ser que son convergentes pero no
una existencia verdaderamente humana, para construir
un mundo realmente humano. Pero, adems de ser con-
vergentes y necesarias en sus diferentes papeles no son,
esencialmente, una superior a la otra, son iguales en dig-
nidad: son personas masculinas y femeninas, poseedoras
de In grandeza y de las limitaciones del ser humano, que
merecen sumo respeto como machos y hembras huma-
nos y cuyo destino reclama udmiracin y mximu consi-
deracin de un "modo de ser" por el otro. Esto implica
que In relacin entre ambos debe realizarse como un di-
logo interpersonal, fundamentado en el respeto sumo a la
dignidad humana y nunca como una exploiacin, reba-
jando al "otro" a In condicin de "objeto", de "cosa", de
la cual se usufructa sin ninguna responsabilidad. En la
visin antropolgica de In sexualidad, la igualdad en la
dignidad y el mutuo respeto son factores de gran signifi-
cacin. Es un "yo" que se encuentra y se relncionu de
manera solidaria con un "T" y que necesariamente con-
forman un "Nosomos" como pareja, como conciudada-
nos y prjimos o, simplemente, como semejantes. "Si el
hombre llega n ser plenamente consciente de su naturale-
za humana, ofende al se1' humano en su pareja, sea sta
el hombre o la mujer. si slo la utiliza como un medio al
servicio de su sexualidad", ufirma Jaspers.
Sexualidad y cuerpo humano
Es un tema importante en relacin con la mal llamada
"educacin sexual", pues de In sana actitud que tenga-
mos al respecto y que transmitamos a los nios depende-
r en gran medida la aceptacin adecuuda de la sexuali- de los rganos de In reproduccin,ln aparicin de los ca-
dad como expresin de la persona humana, que compro-
mete u sta plenamente. Pero dicha expresin exige, co-
mo el concepto de persona humana, In existencia corpo-
ral, pues sin el cuerpo no es posible la realizacin huma-
na, ni In funcin de relacin interpersonal que constituye
In sexualidad. En In realizacin interpersonal el cuerpo
tiene el significado de "presencia", ensea Gevaert.
Consecuencia lgica de lo anterior es que ni la sexua-
lidad ni el cuerpo humano "pueden tener en s nlgo intrn-
secamente malo: son, en su totalidad, morulmente indife-
rentes y pueden "constituir un autntico bien moral" si la
primera se orienta adecuadamente y el segundo est al
El adolescente y In ~exunlidad 401
servicio de esa correcta orientacin, basada en el sumo
respeto por la dignidad de la pareja y de uno mismo, sin
convertir "ni otro" -repetimos- en mero "objeto" para
satisfacer una tensin genital pasajera, momentnea.
Diferencias entre la sexualidad humana
y la actividad sexual de los seres irracionales
Para destacar mejor el aspecto antropolgico de In se-
xualidad y la responsabilidad que implica su manejo, va-
le la pena enumerar, as sea someramente, las diferencias
ms notorias entre ella y la actividad sexual de los seres
irracionales.
l. En la persona humana, en el ser racional, y nicamen-
te en l, la sexualidad implica ineludiblemente una
apertura al "otro", un compromiso existencial, un di-
logo, un encuentro de un "yo" y un "T" que existen-
cialmente constituyen, o deben constituir, un "Noso-
TROs" de solidaridad, de no indiferencia.
2. El animal racional, por ser libre, por tener que optar
necesariamente y en forma permanente, es capaz de
orientar y de dominar sus impulsos. El animal irracio-
nal, que carece por naturaleza de estas cualidades,
obedece ciegamente, fatalmente, a los requerimientos
de su instinto .
3. En el ser racional, no obstante el papel importante que
desempean las hormonas en la maduracin sexual, la
actividad sexual no est sometida a los ciclos horma-
miles, al estro o celo, como s sucede normalmente en
los animnles irracionales.
4. Por ser el hombre un ente simblico, cultural y social,.
en su estimulacin sexual entran en juego elementos
diferentes a los puramente hormonales, en especial
psicolgicos, lo que no ocurre en los animales irracio-
nales, en situaciones naturales.
LA SEXUALIDAD EN EL ADOLESCENTE
Para entender y poder contribuir ni ptimo desarrollo
delndolescente es necesario tener una visin total de l,
o de ella, como personu y en esta visi6n es necesario re-
conocer la importancin que tiene la sexualidad, ya que es
una de las expresiones permanentes y rm\s profundas del
ser humano como tal pcrsonu.lnforlunadumcnte, frente a
la sexualidad se asumen, con igual perjuicio parn el ado-
lescente, posiciones inspiradas en tabtes represivos que
ocultan la realidad, o, al contrnrio, actitudes de libcr1ina-
je, de desenfreno, que In rebajan a la simple expresin
genital, que le restan valor humano y, por lo tanto, res-
ponsabilidad.
Es necesario aclarar que el significativo crecimiento
racteres sexuales secundarios y el "despertar" o el acre-
centruniento" de la "conciencia sexual" no son los tnicos
elementos que di:Hingucn la adolescencia. En el "estirdn
del crecimiento" ocurren cambios en otros rganos: au-
mento de peso o en tummio o en ambos, maduracin en
su funcionamiento. variaciones.en su composicin, etc-
tera, e.inclusive, involucin en el timo y en el tejido lin-
foide. En relacin con los cunbios psicolgicos tambin
suceden elementos que demuestran un grado mayor de
madurez -que no podemos detallar ahora- pero no exclu-
sivamente en el sentido del uso social de los genitales,
anque s( de la relacin de un "modo de ser en el mun-

402 Hcprnduccin humana y gi.nccologn pcditricn
do" masculino o femenino frente u otros modos "de ser
en ct mundo" masculinos y femeninos y frente al mundo
que forma su circunstancia y en todas las situaciones.
Repetimos, la nica forma de realizar la vida humana es
ser y actuar de acuerdo con ese "modo de ser en el mun-
do", varn o mujer, que nos cupo en sue11e o en perma-
nente eonllicto o desacuerdo con l; aqu radica la impor-
tancia de la sexualidad y de su adeeunda orientacin. Pe-
ro, insistimos, no es slo la actividad gcniwllo que nos
caracteriza como macho o como hembru del gnero hu
mano como individuo masculino o femenino entre Jos
seres ~acionales:
Si en las etapas previas y durante la adolescencia el
desarrollo anatomofisiolgico y el psicolgico se cum-
plen correctamente, la madurez tendr entre sus cualid~
des la fuerte atraccin de un sexo por el otro y la capaci-
dad de su conjuncin con sentido humano, como encuen-
tro existencial entre personas, como conjuncin de un
"yo" y un "T", que implica un "NOSOTRos", en el senti-
do explicudo antes. . ,
En el desarrollo pleno de la sexualidad humana cstan
involucrados cinco tipos b1sicos de mnor:
l. El amor de In madre, de los padres. por el hijo.
2. El amor de ste por la madre, ms correcto en nuestra
opinin, por ambos padres.
3. El amor por los coetneos, por los compaeros, por
los amigos de la misma edad, muy importante duran-
te la adolescencia.
4. El amor heterosexual.
5. El amor parental.
Shen destaca la importancia del amor de los coetneos
-o "pares"-como el paso ms significativo hacia el amor
heterosexual; afirma que el juego entre dichos coetneos
es esencial para dicho amor,juego que se "inicia cerca de
Jos tres aos de edad, alcanza su cspide entre los nueve
y once aos y declina con el comienzo de la adolescen-
cia, cuando principian las relaciones heterosexuales".
Pese a los progresos en varias reas en relacin con la
sexualidad, cm:ecemos an de conocimientos seguros en
algunos aspectos: por ejemplo, el exacto papel de las
hormonas en el acrecentamiento del inters sexual, pero
sabemos que influyen. No obstante la presencia de las
hormonas que determinan Jos cambios puberales y la in-
dudable capacidad de responder con reacciones de tipo
sexual a estmulos adecuados desde las ms tempranas
etapas de la niez, es durante la pubertad y la adolescen-
cia cuando surgen y se consolidan las funciones y expre-
siones de la sexualidad de tipo adulto. En otras palabras,
cuando sobrevienen los cambios puberales y el rpido
aumento del inters sexual, el adolescente no est, en
verdad, frente a procesos completamente nuevos ni en el
campo fisiolgico ni el psicolgico, pero s se encuentra
ante circunstancias cambiantes desconocidas por l co-
mo vivencias. Las respuestas orgnicas y funcionales a
las hormonas le exigen afrontar las transformaciones so-
mticas en su propio cuerpo, en su propia imagen, que no
por ser conocidas tericmyente, observadas. en ~tro? y
casi siempre esperadas, deJan de ser extraordmarms, 1!11-
presionantes y no pocas veces perturbadoras. para qutcn
las experimenta. , . . . . .
Como vimos antes, elnucleo ongmano de la 1dent1dad
sexual se fija a temprana edad -desde los dieciocho a
treinta y seis meses para unos; cerca de los cinco aos,
para otros- mas durante la adolescencia, y sin duda ba-
jo el influj~ d11os cambios puberales y de la "cantidad
aadida de conciencia sexual". se hace un replantea-
miento, tmn revisin y se define con tinneza la identidad
sexual. La identidad sexual es uno de los componentes
bsicos de la identidad personal. di? la slida "imagen de
s mismo", que es una de las metas que deben lograrse
como criterio de madurez. pues pcnnitc In expresin to-
tal de la persona masculina o femenina.
Adcms, la sexualidad juega un papel decisivo en la
maduracin de las relaciones interpersonales, pues las
inclinaciones y aclitudes sexuales van a determinar In
buena o difcil comunicacin con otros, el comporta-
miento con otras personas, incluyendo los padres, ~os
hermanos,los coctincos, etctera. de los cuales debe m-
dependiZI\rse psicolgicamente. De igual manera. y de-
bido a su influencia en la fijacin de la identidad perso-
nal y de la maduracin.de las relaciones intcrpersonales,
contribuye a la adecuada o inadecuada formacin de la
imagen de s mismo -la que cada uno tiene de s y la que
considera tienen otros de l-, y al sentimiento de la pro-
pia estimu. sta, In propia estima. se acrecienta o se d~
teriom segn In scguridnd y lu bondad de nuestra propu1
"efigie", de nuestra propia "rcprcs~ntacic?n". y con el re-
sultado que tengumos en las relaciOnes mterpersonalcs,
como sc1 social aceptado, rechazado o muy estimado.
Esto es especialmente valedero para el adolescente, que
genernlmente se muestra muy susceptible al qu dirn
por la inscguridnd peculiar de la crisis que vive. Por l
timo, juega tambin un significativo papel en la for~la
cin del sentido de intimidad, que se hace ms conscien-
te y apremiante durante la adolescencia y que es ~na de
las caractersticas esenciales de la madurez propia del
adulto. No puede haber un adulto verdaderainente sano,
como persona normal, sin intimidad, pues carecera de
libertad para realizar su existencia. Ms aun, en la con-
juncin sexual de tipo adulto, la intimidad desempea
un pnpel fundamental, ya que ex~ge un "mut~gdar ~re~
cibir", un afirmar de la personalidad y, al 1111SI110 ttem-
po, un autoabandono para que se consolide el"nosotros"
existencial.
Algunas manifestaciones sexuales
en los adolescentes
Analizaremos algunos de los comportamientos sexua-
les ms frecuentes en esta etapa de la vida, sin pretender
agotar el tema. Es bien sabido que elementos culturales,
especialmente religiosos y relativos a las costumbres de
la poca y del lugar, influyen poderosamente en las acti-
tudes y en las conductas se.xuales de los adolescente?, y
aun de los adultos, como en el resto de su comportamten
to. Los juicios que emitamos al respecto son de carcter
mdico y por ningn motivo pueden tomarse como co~
ceptos morales, pues ste no es nuestro campo. Nos SI-
tuaremos, s, dentro de lo tico, de lo humano, y dejare-
mos a cada quien que consulte la filosofa o la religin
que inspira y orienta su vida.
Consecuentes con las ideas expuestas antes, la sexua-
lidad del adolescente debe estudiarse dentro del contexto
total de In vida del mismo y de las circunstancias que lo
rodean en esta etapa del desarrollo, tanto las personales
-entre stas los cambios somatofisiolgicos y psquicos-
como las ambientales, especialmente las familiares y las
de sus amistades o coetneos. Estas circunstancias y su
influencia en las decisiones personales no excusan a na-
die de la responsabilidad de hallar adecuadas soluciones
a sus propias exigencias en este campo. como en cual-
quier otro, segn los valores que haya elegido y asumi-
do. Lo que es inconveniente y puede ser causa de trastor-
nos es negar la sexualidad en s misma, no el buscarle
cnuces racionales y de acuerdo con ideales y conviccio-
nes voluntaril!mente aceptados. aunque en un momento
dado unos y otros puedan cambiar.
Las actitudes y las manifestaciones en relacin con la
sexualidad, entendida como un "modo de ser en el mun
do", participan del mismo sentimiento de bsqueda, de
In misma sensacin de inseguridad, que caracteriza todo
el proceso de desarrollo en la adolescencia y no escupa,
tnmpoco, a la angustia existencial que acompaa a mu
chos de los conflictos que deben resolverse en ella. De~
bemos aceptar que, en el momento actual, las actitudes
frente a la sexunlidnd en general y a la manifestacin ge-
nital de la misma han variado, aunque la profundidad
del cambio y su direccin son discutidas por algunos,
por falta de datos confiables. Pero no podemos ignorar
que con la creciente erotizuein del ambiente y dentro
de dichos cumbios, el sexo y su uso ocupan, muchas ve-
ces, una posicin preeminente en todo lo relacionado
con los problemas de la pcrsonn humana, y que se em-
plea como solucin a tensiones en reas no propiamen-
te sexuales y como explotacin de las especfficns en ese
campo.
La curiosidad sexual. Dentro de In oleada de inters
sexual, y como expresin del mismo, encontramos un au-
mento de la curiosidad del adolescente, del deseo de co-
nocer la conformacin y el funcionamiento de su cuerpo
y el de ot,ras personas o de los animales. Obviamente es-
te numento de curiosidad no se limita solamente al aspec-
to sexual sino que se extiende a todos los campos que
despierten su inters y es, por lo dems, una caractersti-
ca de esta edad. El deseo de conocer ms sobre el cuer-
po humano, sobre las funciones reproductoras en espe-
cial, los lleva a avet:guar en libros y en revistas, a soste-
ner conversaciones sobre el tema, a espiar para sorpren-
der intimidades, a explorar el propio cuerpo o el de com-
paeros del mismo o del otro sexo, pudiendo llegar al or-
gasmo, sin que estos actos indiquen de por s una "per-
versin" o una orientacin de tipo homosexual. Para for-
marse un juicio adecuado deben conocerse y evaluarse
las circunstancias en que se desarrolla el adolescente, la
informacin que ha recibido sobre temas sexua1es, el res-
peto por los otros, inculcado desde los primeros aos, et-
ctera. . Amistades con personas del mismo sexo y del sexo
La masturbacin. Es, sin duda, uno de los temas re-
lacionados con la sexualidad acerca de los cuales ms se
ha escrito y que despierta ms controversia. Es uno de los
modos de actividad sexual ms utilizados por los adoles-
centes para calmar las tensiones, sean directamente se-
xuales o no, en las primeras etapas de esta "crisis". Dife-
rentes estudios muestran que entre el40 y 99,9% de los
varones interrogados se han masturbado en algn mo-
mento de su vida; en las mujeres el. porcentaje es menor
en este perodo, 60 a 83%, pero aumenta a partir de fina-
les de la tercera dcada de la vida. Obviamente que debe
tenerse en cuenta el concepto de lo que se califica como
masturbacin al estudiar estas encuestas.
Son muchos los pe1juicios que la fantasa popular atri-
buye u la prctica de la masturbacin, pero ninguno de
ellos tiene base renl y desde el punto de vista mdico no
se ha demostrado trastorno alguno, ni orgnico ni psqui-
co, atribuible en sf a ella, excepto los producidos por los
objetos empleados para lograr la excitacin y que pueden
herir la uretra, el recto, caer a la vejiga en ambos sexos,
lastimar la vagina, el himen o la vulva en la mujer. Fren-
El ndolcsccnlc y In scxuulldnd 403
te a estas creencias han surgido autores que no slo acon-
sejan que no se combata la masturbacin sino que, al re-
vs, Jos padres la propicien y le enseen a sus hijos a dis-
frutarla. Consideramos que un tabd no debe contrarres-
tarse con otro y que es pretender que el impulso sexunl
tiene siempre prioridnd sobre otros valores humanos. La
importancia y el significado de la sexualidad no deben
ser subestimados, pero tampoco exagerados, sino darle la
dimensin adecuadn dentro del desarrollo de lu persona
humana, libre, rucional y social.
Es importante tener presente que no siempre es un ac-
to o "hbito solitario" smo que a veces se practica en gm-
po, aunque el placer se revierte sobre la persona que se
masturba, sin establecer relacin interpersonal y sin esta
blccer el dilogo propio de la sexualidad madura. En mu-
chos casos el acrecentamiento de los actos masturbato-
rios obedece a tensiones en otras reas de inters del ado-
lescente que le crean nngustin, nnsiedad .. Existe un tipo
de masturbacin, el obsesivo compulsivo, en el cual el
adolescente no es cupaz de sobreponerse a In urgencin de
satisfncer su impulso y lo lleva a cabo en sitios o en com-
pnfas no apropiados; generalmente es un signo de !rus-
tomos ms profundos de la personulidad y que exigen
utencin mdica oportuna. En adolescentes con retardo
mental, inclusive leve o moderado, la masturbacin sue-
le ser frecuente y de diffcil manejo desde el punto de vis-
ta social.
La masturbacin en sf no requiere ningn tratamiento
mdico, pero s lo requiere todo factor que aumente la
ansicdad,la angustia, con perturbaciones del sueo, de la
alimentacin, del rendimiento acadmico, etctera, y en-
tre los cuales puede estar la masturbacin. Debe hacerse
un cuidadoso examen fsico para eliminar causas orgni-
cas que provoquen irritacin local, aclarar las dudas so-
bre sexualidad que tenga el adolescente, escuchar y ex-
plorar causas de angustia y tratar de brindarle ayuda.
Cuando encontramos un conflicto de tipo moral o reli-
gioso entre las creencias del adolescente y su hbito mas-
turba torio, lo remitimos a la persona indicada en este
campo -sacerdote, pastor, rabino, etctera- para que co-
labore en bien del paciente. Reconocemos que no es
nuestra rea y la respetamos. El tacto, la comprensin en
el manejo de estas situaciones es la regla de oro en la
atencin del adolescente y obliga no slo al mdico, sino
a todo aquel que coopere con l.
opuesto. La formacin de grupos tnnto heterosexuales
como de personas del mismo sexo es una caracterstica
de la adolescencia y estos grupos tienen una gran in-
fluencia en la conducta de sus miembros, especialmente
entre los varones. En estos grupos se desarrolla y expre-
sa el amor por los coetneos, los "pares", que tienen mu-
cha importancia para la madurez del amor heterosexual,
como lo vimos antes. En sus reuniones, fiestas, juegos,
etctera, se establece una "slida confianza" entre ellos y
"la oportunidad para el surgimiento de una unin amoro-
sa personal", como lo ensea Shen. Con frecuencia, tan-
to el adolescente masculino como el femenino, se apega
a alguna persona del mismo sexo, de la misma edad o un
poco mayor, establece con ella una amistad muy fntima,
a menudo exclusivista, con manifestacin de celos, de
gran admiracin y de devocin, comparten gran parte del
tiempo, sus inquietudes, sus expectativas, etctera. Este
"enamoramiento" puede llevarlos a comportamientos de
"tipo homosexual", incluyendo contactos y exploracio-
nes corporales, pero no siempre indican un desarrollo se-
xual realmente homosexual y es necesario analizar la his-
 404 Reproduccin humano y glnecologlo Jcdh1trlcn
toria completa en relacin con la identidad sexual, las si-
tuaciones en las cuales viven los implicados, etctera. A
veces el "enamoramiento" se efecttln con una figura de
identidad lejana, pero con igual devocin. Es muy impor-
tante evitar r6tulos apresurados y burlas inadecuadas.
Generalmente, con un adecuado manejo, estos episodios
se solucionan sin ninguna consecuencia en la personali-
dad del adolescente y persiste slo una noble y firme
amistad o admiracin.
Conductas homosexuales. En prrafos anteriores he-
mos analizado algunas manifestaciones de tipo homose-
xual, que no significan siempre identidad de este tipo en
el aspecto sexual. Sin embargo, n veces, estos comporta-
mientos no son ocasionales sino que se repiten con fre-
cuencia y no aparecen con claridad los de tipo heterose-
xual. Es necesario,- entonces, un cuidadoso estudio del
desorrollo totol, especiolmente el psicosexual, desde la
niez, pura poder aconsejor una conducta adecuada. De~
snfortunadamente es poco la ayuda teraputica que pue-
de ofrecerse a estos adolescentes, si la meta es un cam-
bio de orientacin psicosexual a esta edad. Es importan-
te no confundir el adolescente varn que se acicala de-
masiado, de gestos suaves, extravagantes, de ademones
y, a veces, de rasgos femeninos, calificado como "afemi-
nado", con el homosexual; tampoco la adolescente brus-
ca, vulgar, que disfruta con actividades culturahnente
asignadas ni sexo masculino, llamada "hombruna" o
"machona" es siempre una lesbiana. Deben agotarse to-
dos los recursos diagnsticos antes de colificnr de homo-
sexual a un adolescente, por el dao que se hace a su per-
sonalidad.
El coito prematrimonial; los anticonceptivos; el
embarazo. Recientes estudios indican que In actividad
sexual coitivn se inicia en edades ms tempranas que ha-
ce unos aos y que la informacin sexual y el sentido de
responsabilidad frente a las posibles consecuencias de
esta actividad no marchan paralelas a sta. E.o; bien sabi-
do que ni orgnicamente ni psicolgicamente se est pre-
parado para ser padres y orientar una familia en dichas
edades, y que tanto la madre como el fruto de In concep-
cin corren mayores y ms graves riesgos que cuando el
embarazo y el parto ocurren en edades posteriores, mm-
que los riesgos se reducen significativamente si se pres-
tan cuidados mdicos, emocionales, etctera, udccundos
y oportunos. Esto es v\lido tanto pnru In adolescente ca-
sada como para la soltera. No aconsejamos el aborto por-
que pensamos con Zubiri que desde la fecundacin del
vulo existe ya un ser que cstmcturnlmente posee una
"personeidad" humunn; es ya, nntropolgicmnente, una
persona humana en su circunstancia, que merece y exige,
desde el punto de vista tico, sumo respeto por su digni-
dad y su existencia; adems, mis convicciones religiosas
no lo permiten. Estamos convencidos de que, como m-
dicos, nuestra misin es cuidar de ambas vidas, In de la
madre y la de su hijo, desde la concepcin, y poner a su
servicio todos nuestros conocimientos, nuestro afecto y
nuestra comprensin, ticamente.
Pese al uso cosi generalizado de anticonceptivos entre
las adolescentes, consideramos que cuando una adoles-
cente solicita la indicacin de anticonceptivos, sea por-
que practica el coito prematrimonial o porque ha deter-
minado llevarlo a cubo, posiblemente est buscando ayu-
da emocional y no slo en Jo genital. Recordemos que su
conducta puede ser la manifestacin de la necesidad de
afianzar su personalidad, su femineidad, una manera de
llamar la atencin o de lograr afecto, cario, compren-
sin, mejor trato, gratificacin, rechazo a los valores de
sus padres o In manera como es tratada, etctera; tambin
puede ser una resolucin meditada y bien fundamentada.
La obligacin del mdico es explorar estas posibilidades
para cumplir cabalmente y de forma honesta su misin
de orientador, de colaborador in solidum al ptimo desa-
rrollo de la existencia de su paciente. En el varn, la pro-
miscuidad puede tener, igualmente, un significado dife-
rente al simple placer del coito: afirmacin de su mascu-
linidad, de su personalidad insegura, llamar la atencin,
necesidad de afecto, rechazo a sus padres, etctera; tam-
bin en l es necesario evaluar todas sus circunstancias
para poder ofrecerle ayuda adecuada si existen conflictos
en su desarrollo.
Las enfermedades transmitidas por contacto se
xunl. No nos ocuparemos de ellas en este captulo, pues
el diagnstico y tratamiento de las ~ismas se encuentran
en otros sitios de esta obra.
DIBLJOGRAFfA
Choza J. Antrofologfn de In sexunlidnd. Madrid. Rinld. 1991.
Crdoba PR. E adolescente y la sexualidad. En: Meneghel.lo R, Julio.
Editor. Dilogos en Pediatrfn 111. Santiago, Chile. Meditcrrneo.
1990. pp. 46-59.
Crdohn PR. La l!tlca y la ntcncin del ndole~cente. Temas en Pcdia blemas adicionales de todo tipo para el prestador de
trfn. Ncstl. 105. Moyo de 1993.
Cuuuhtc!moc SC. Juv!:ntud en xtasis. Mxico, Ediciones Sclcctns Diu-
munte. 1995.
Kntchntlourinn H. Adulc~ccnt Scxunlity. Pedint Clin Nort Am27,1:17-
28. Fchrunry 1980.
Kntchndourinn H. Lu terminologa del gnero y del sexo. En: Katcha
durinn H. Cumpilndor. Ln Scxunlidnd Hummia. Un estudio cumpu ya que no tienen la misma connotaci<in que en fu pae-
mtivu de~~~ evolucin. Mxico. Fundo de Cullurn Ecomlmicn. 1983.
pp. 1545.
Mn~tcr5 WH, Johnsun VE. Knlodny RC. Ln scxuulidnd humnnn. Tu
mo5 1, 2 y 3. Colombia. Grijnlho. 1994.
Romero MI, Mndduhmo M, Silbcr TJ y Munist M. Sulud Rcproducti
vn. En: Mnnuul de Mcdicinu de In Adolescencia. Silhcr TJ, Munist
MM, Mnddnleno M y Smlrcz O. E.N. Wnshingtun. Orgnnizacin
Pnnnmericnnn de In Salud, Organlznc16n Mundial de In Su1ud. 1992.
pp. 473518.
Sfntomns psicosexunlcs en la nio y en In ndolcsccntc. En: Botero U
Jaime; Jubiz H Alfonso; Henno, Guillem1o. Editores. Obstetricia y
ginecologfu. Texto integrado. s edicin. Colombia. Universidad de
Antioqufn. 1994. pp. 501505.
CAPTULO 40
Adolescente embarazada
RAMIRO MOLINA
XI.MENA LUENGO
VIRGINIA TOLEDO
ELECfRA GONZLEZ
INTRODUCCIN
La fecundidad en personas jvenes no es un nuevo
problema de la salud pblica. Los cambios de la fecun-
didad en la mayora de los pases en la regin de las
Amricas, especialmente en los ubicados en e] cono
sur, se caracterizan por un descenso mantenido de las
tasas de fecundidad de los grupos etarios de mujeres
por encima de los 30 aos. Esta disminucin alcanza
proporciones muy. importantes. Este fenmeno no es
tan marcado en Jos grupos quinquenales menores de 19
aos. En estas circunstancias, se produce una propor-
cin relativamente ms importante de los nacidos vi-
vos de las madres menoresde 19 aos en comparacin
con las otras edades. ste es el origen de un problema
emergente.
El problema emergente del embarazo a edad juvenil
se hace evidente en todos los pases de Latinoamrica
y el Caribe, pues se asocia a la disminucin de la im-
portancia de otros problemas de la salud materno-in-
fantil.
Este problema lleva necesariamente al estudio de
las conductas sexuales reproductivas del joven. La
prevencin del embarazo en parejas muy jvenes con
vida sexual activa se transforma en una actividad de
los programas destinados a este grupo. Esto crea pro-
terviene ms precozmente a esta poblacin se produce
servicios.
Junto a las adolescentes embarazadas, aparecen los
padres adolescentes y con ello el componente "fami-
lia" de ambos progenitores, con In absoluta necesidud
de enfrentarlos como parle de los progrumas regulares
rresponden n In dctctci(tn de perodo expulsivo. a la
ja adulta. El riesgo se acrecienta en el hijo de la mudre
adolescente, tanto por ser producto de un embarazo
con alta frecuencia no esperndo y con resultados en ni-
la proporcin de un nio no deseado. Por lo tanto. su
seguimiento debe ser objeto de programas especiales
con el fin de prevenir su mayor morbilidad y mortali-
dad tanto por razones de enfermedades comunes como
por moltrnto y descuido en sus mltiples formas, en
comparacin con el hijo de una madre adulta.
La experiencia nos dice que los abusos sexuales, en
casi la mitad de los casos, se concentran en menores de
edad. Esto se asocia en forma significativa a mayor
morbilidad obsttrica y perinatal como tambin a ma-
yor prevalencia de decisiones de entrega en adopcin
de los hijos de estas madres, con lo cual se abarca otras
reas no considerodas en programas clsicos de salud
materno-infantil del nclulto.
El tema del embarazo repetido en adolescentes
es otra realidad que alcanza aun mayor gravedad por
sus consecuencias que el primer embarazo de la ado-
lescente.
La discontinuidad de In educacin o capacitacin la-
boral en las adolescentes que se embarazan deja en for-
ma significativa a gran cantidad de mujeres en la extre
ma pobreza por no poder acceder a tmbajos mejor re-
munerados y transmite estas conductas y pobreza a sus
hijos, siendo una causo importante de la transmisin
generacional de la dependencia de la mujer y de su po-
breza.
Los programas clsicos de atencin materno-infantil
de adultas no son suficientes para cubrir las demandas
de adolescentes embarazadas y las mismas actividades
deben tener un enfoque diferente. Es necesario hablar
del concepto de la adolescente embarazada, en el
cual lo importante es la persona en su totalidad, con su
entorno y realidad, y no slo la concentracin de las
acciones en el proceso de crecimiento y desarrollo ma-
temo-fetal. Es necesario ubicar estos programas en el
contexto de programas de salud reproducliva del ado
lescente (ver captulo correspondiente).
En cunnto a la morbilidad de la madre adolescente,
estudios de seguimiento con criterios homlogos de
diagnstico y registro prospectivo re\elan que el 11.2%
lineen patologa del embarazo, 37.6 durante el parto y
36,7 en el recin nacido. Durante el embarazo el 77.1%
corresponden a patologas obsttricas y los ms fre-
cuentes son el s(ndrome hipertensivo. los sntomas de
parto prematuro, In infeccin del tracto urinario y In
nnemio del embarazo. Sin embargo. a medida que se in-
una disminucin pmgrcsivn de las patologas clsicas y
queda en primer lugar In oncrnia del embarazo, que s-
lo es un reflejo de In mayor frecuencia de desnutrici6il
de las adolescentes emhnrnzndas.
Durnnte el parto, las patologas ms frccucnlcs co-
desproporci<n feto-pelviana, problemas de la placenta
y el cordn. sndrome hipcrtcnsivo del embarazo. su-
frimiento fetal y lesiones de las pnr1cs blandas del ca-
nal del parto.
En el recin nacido las pntologns nus frecuentes
son las infecciones y scpsis del recin nacido: asfixias
y sndrome de dificultad respiratoria idioptica: el nil1o
pequeo para la edad gestacional y el traumatismo obs-
ttrico.
RIESGO PREDICTIVO DE ADOLESCENTES
EMQARAZADAS
En Chile. anualmente se producen alrededor de
40.000 partos de adolescentes, u las cuales es neccsa
rio brindarles atencin en salud a tnl\'s del control
prenatal, atencin del parto. puerperio y recin nacido.
En Latinoamrica esta cifra estimada pot' la Organiza-
cin Panamericana de la Salud llega a 3.312.000 anual-
mente.
En estas circunstancias es necesario optimizar los
siempre escasos recursos de los cuales dispone el sector

406 Reproduccin humnnn y glnccologfn lcdltricn
salud en nuestros pases. Si se considera la importancin
cuantitativa del nmero de mujeres adolescentes emba-
razadas en cada pas y los cuidados especializados q~te
es necesario invertir, determinar un modelo que penmt.a
racionalizar los recursos en salud requiere un conoci-
miento previo de las variables d.el riesgo predictivo: ~s
ludios llevados a cubo por Molmu y col. !tan pernut1d?
a este respecto diferenciar dos grupos de nesgo obstlr!-
co y pcrinatal, cuyas caractersticas se scalan.a conti-
nuacin:
Grupo de alto riesgo obsttrico
y perinatal
Antecedentes de patologa mdica obsttrica o general
importante.
Antecedentes de abuso sexual.
Enl1uquecida.
Estutura de 1,50 m o menos.
Primeros dos nos de enseanza media o menor de 16
aos. . Chile. Desarrollo de un Centro Universitario de Inwsugncn. Y
Purej estudiante o en el servicio militar o trabaJO oca-
sional.
Actitud negativa o indiferente al inicio del embarazo.
Grupo de mediano riesgo
y riesgo no predecible obsttrico
o perinatal
Menarquia a los 11 aos o menos.
Ser la mayor de los hermanos.
CAPTULO 41
Regulacin de la fecundidad en la adolescencia:
anticoncepcin
RAMIRO MOLINA
INTRODUCCIN
El inicio de la actividad sexual prematrimonial es una
conducta frecuente en todos los pases occidentales, tan-
to en los del mundo desarrollado como los en desarro~lo.
Esta conducta se relaciona a veces con la excesiva
permisividad de ciertos medios de comunicacin social
y se favorece por el retraso de la edad para el matrimo-
nio que se observa principalmente en los pases en los
cuales los niveles de instruccin y educacin superior
aumentan. En estas circunstancias, los jvenes de hoy
pasan largo tiempo de su ad~l~sce~cia y madur~z se-
xual en el proceso de formac1on, s~enclo dependientes
econmicamente hasta la edad de 23 o 24 aos. As, los
jvenes de hoy .se ven enfrent~dos ~ perodos de tiem-
po de abstinencia prematnmomal mas largos de los que
enfrentaron sus tatarabuelos. En Chile el promedio de
edad de inicio de las relaciones sexuales en varones y
adolescentes; estudiantes es de 16,5 aos y de 17,2 en
Todo el resto de las adolescentes hasta la edad que de-
termilie el programn.
Estos grupos tienen diferentes normas de c.?ntrol pre-
natal de acuerdo con los niveles de complejtdad de la
atencin. - .
La prevencin primaria a travs d~ la anticoncepc1n
. y la educacin s~xual ;o!no herrmmenta de la prom~
cin, son los cmmnos logtcos que se d~?en enfrentar .d!-
rectamcnte con adolescentes de la regton de las Al~1ert
C\lS. Este papel le cabe a todos sectores de la conuuud~d,
incluidos los sectores de educacin, salud y de promo-
cin y proteccin de la mujer y primordialmente a las fa-
milias mismas.
lllBLIOGUAI~A
Centro de M~dicinn y Dcsnrrollo lnteJJl!l ~d Ad.olcsccnte. Fnc.uluul de
Medicina Universidad de Chile. Servicio Nnconnl d: la Mujer YNI
CEF. Adolcsccnh! Embarazada en Chile. Dingnstco de In S1tUU
cin 1991. Snnlingn de Chile. Agosto 1991. . .
Fondo de Nncloncs Un idus pura Actividades dcl'obh!C!!liGo~Icl"!lo de
Adicstnuniento en Medicina Reproductiva del Adol<!sce!llc. Santm
go de Chile. de 1991 (Documento CHI/91/PO 1. Work Phm cmegory
721/56/12 ncc: 0820).
Molinn R: Conceptos de riesgo prcdiclivo en ad?l~scenl~s embara7.n
das. Revistu chilena de obstetricia y gim:cologm mfunul Yde In ndo
lcscencin. 1994;1(2).71-78. ..
Orgnnizncin Pannmericnnn de In Snlud 1 Centro de Medicmn Repro
ductiva del Adolescente. Seguimiento de madres adolescentes Ysus
hijos de 2 a 6 aos despus del plirto. Proyecto 132895/0PS/1988.
(Documento Folocopindo). _. .
Servicio de Snlud Metropolituno Norte. lltuusteno de Salud. No~m?s
de Atencin y Coordinacin de la Adolescente Mudre. \ID 19 unos).
Snnlingo de Chile. Octubre 1990 (Documento Fotocopiado).
las mujeres. La edad promedio del ~1atrimonio a los
inicios de este siglo era de 19 u 20 anos. Con estepa-
norama, es necesario enfrentar una realidad qu~ se ex-
presa en la mantencin de las tasas de fecundidad .en
mujeres menores de 19 aos, con las consecuencms
que se han analizado anteriorn~e~1te y con el aumento
de las enfermedades de transm1s1n sexual en la ado-
lescencia. Slo basta recordar que 25 y 30% de los en-
fermos de SIDA adquirieron el virus antes de los 24
aos. Es un grupo muy vulnerable ta~to por sus carac-
tersticas como por la falta de educuc1n sexual formal
de padres, profesores y jvenes.
CONDUCTA ADOLESCENTE
EN LA ANTICONCEPCIN
Dado que el tema es muy sensible y existe al!o grado
de desconocimiento, se genera en forma espontanea una
serie de supuestos que de tanto repetirlos se transforman
en axiomas que nadie cuestiona.
De hecho, los adolescentes de ambos sexos usan poco
los anticonceptivos, aunque los conozcan y tengan acce-
so a ellos. Las razones son diversas; entre ellas se pueden
mencionar la fultu de disponibilidad y de informacin, y
falsas creencias de riesgos inexistentes.
La anticoncepcin en la adolescencia se define como
la prestacin de servicios integrales e individuales en res-
puesta a una demandu espontnen y voluntaria de un m-
todo anticonceptivo por un o una adolescente de 19 aos
o menos o por una pareja de adolesentes con vida sexual
activa permanente o espordica o en riesgo de iniciarla.
Esta definicin no incluye las campaas de uso de an-
ticonceptivos entre adolescentes, que tienen un efecto de
corto plazo y no mantienen un sistema permanente de in-
formacin, comunicacin, educacin y servicios. la deteccin de ETS.
No es infrecuente que los profesionales sientan gran
aprensin frente n esta demanda, especialmente los que
no son de la especialidad de ginecologa y obstetricia. Al
pediatra, otros especialistns y mdicos gcncrulcs, sin la
capacitacin en esta ~rea, se le producen contmindicacio-
nes vitales. As, un mdico que es requerido por su pa-
cicme para orientncin en sexualidad y nnticoncepcin se
le crean situaciones difciles. si no ha pensado previa-
mente en ella y no ha tenido capacitacin previa.
Desde un punto de vista tico, proveer de anticoncep-
tivos y orientacin sexual a una adolescente en riesgo de
embarazo no deseado y que libremente Jos solicita no es
sinnimo de condenar o condonar la vida sexual activa
del consultante.
La confidencialidd y el secreto mdico con un nio y
un adolescente es la base biotica del ejercicio profesional,
reconocido como tal en todas las legislaciones. El compro-
miso de un profesional es individual con su paciente. Es
una relacin profesional individual y que obliga ticamen-
te al profesional a mantener el secreto, mientras no sea au-
torizado porel paciente o consultante a romperlo. Estos
principios bsicos tienden a cuestionarse en sociedades
tradicionales cuando se trata de la anticoncepcin en ado-
lescentes. Es muy importante revisar la legislacin vigen-
te de cada pas en lo relativo al examen mdico y la indi-
cacin de tratamientos y frmacos en diferentes situacio-
nes. en menores de edad, a fin de no daar innecesaria-
mente a la poblacin juvenil con normas inexistentes.
COl\'DICIONES Y REQUISITOS
CLINICOS PARA EL USO DE METODOS
ANTICONCEPTIVOS (MAC)
EN ADOLESCENTES
La adolescente consultante por un mtodo anticoncep-
tivo en su mayora es sana y debe recibir atencin com-
pleta y de calidad tal como ocurre con cualquier pacien-
te que consulta por alguna morbilidad. Adems es el pri-
mer contacto para iniciar un proceso de orientacin y
educacin individual. En muchas oportunidades el inicio
de la vida sexual es la consecuencia de una mala relacin
de familia, con falta de afectos, ms que de un compro-
miso de pareja.
Es indispensable realizar una anamnesis completa, ex-
plorando todos los aspectos de la salud reproductiva y se-
xual. poniendo nfasis en los antecedentes de la historia
ginecolgica y urolgicu de ETS personal y de sus pare-
jas, de sus conocimientos e1i reproduccin, sexualidad y
anticonceptivos.
Rc~uh1cin de In fccumlidnd en In ndolcsceucin: nnticonccpcin 407
Examen fsico
El examen segmentario completo, con udecundo regis
tro de los hallazgos scmiol6gicos de ucucrdo con una
gua prctica proporciona una ayudu importante.
Examen ginecolgico
Es neccsarioscguir nlgunas recomendaciones genera-
les. Lu adolescente en muchas oportunidades es In prime-
ra vez que consulta un gineclogo y por lo tanto esta ex-
periencia puede ser de lu mayor importancia para la con-
tinuidad de los controles.
El examen debe incluir el mamario y vaginal con de-
talle y se deben tomar muestras pam Pupanicolau y paru
Con esta informacin se llega al diugnstico de tres
vertientes:
a) Diugnstico orgtnico y de fccundidnd.
b) Diagnstico o descripcin o apreciacin de la situa-
cin de salud mental de la adolescente. Este aspecto
es de importancia pura los controles postcriores,cspc-
cialmente si lo hace otro profesional.
e) Diagnstico de relacin de pareja.
Con toda esta informacin se tienen los elementos de
juicio para la indicacin de un mtodo anticonceptivo.
Lo ideal es indicarlo en pareja, con lo cual se aprovecha
para entrevistar a ambos. Esta experiencia es muy prove-
chosa pues se instruyen con detalles en sexualidad y re-
produccin y se estimula la continuidad y calidad de luso
y por lo tanto la prevencin de fracasos o embarazos por
uso inadecuado.
DESCRIPCIN DE LOS MTODOS
ANTICONCEPTIVOS ACTUALES
Y SU USO EN ADOLESCENTES
l. Abstinencia peridica. Es un mtodo que suspende
las actividades sexuales genitales y coitales durante el
perodo frtil femenino. Se utilizan varias formas para
determinar este perodo frtil:
1.1. El mtodo del calendario del ritmo o de Ogino y
Knauss.
Tiene como ventajas que no presenta ningn
riesgo de salud y es relativamente sencillo de
aplicar.
Sin embargo, hay que recordar que el xito del
mtodo se basa en la observacin previa de los
ciclos, idealmente por 12 meses o al menos por
6 meses antes de iniciar la aplicacin. El mtodo
se debe planificar de acuerdo con el ciclo ms
largo y ms corto observado.
Requiere por lo tanto disciplina y alta moti-
vacin adems de un nivel intelccUlal y de
instntccin que permita comprender la lgica de
su uso.
Otro problema es la presencia de ciclos irregu-
lares en las adolescentes con la combinacin de
ciclos ovulatorios con anovulatorios, lo que
incide en el fracaso del mtodo. En adultas el
fracaso de este mtodo es de 2 a 20 embarazos
por 100 mujeres/ao en observacin y en adoles-
centes se llega a 30%.
 408 Reproduccin humnnn y glnecologn pcdltrica
1.2. Temperatura basal y mtodo sintotrmico.
Dada la complejidad de este mtodo, exige una
gran rigurosidad de parte de los adolescentes
para ser utilizado.
1.3. Moco cervical o mtodo de Billing.
Este mtodo, segn los expertos, es un mtodo
de vida ms que mtodo anticonceptivo y exige
que sea usado por parejas estables. Da excelente
resultado en las usuarias adecuadas; no est indi-
cado en adolescentes solteras con vida sexual
activa.
2. Mtodos vaginales y de barrera.
2.1. Coito interrumpido o "intem1ptus".
2.2. Condn o preservativo.
.Las ventajas, son su bajo precio, la falta de com-
plicaciones y el bajo riesgo de fracaso cuando se
usa adecuadamente. Sin embargo, requiere moti-
vacin para su uso y se producen roturas oca-
sionales. En general los adolescentes se quejan
de prdida de sensacin e interferencia precoital,
Jo cual disminuye su aceptabilidad. La tasa de
fracaso en adultos es de 2 por 100 mujeres/ao
en observacin, en tanto que en adolescentes In
tasa aumenta al 13%.
2.3. Diafragma.
Este mtodo es muy efectivo al ser usado ade-
cuadamente y con espermicida, adems protege
de las ETS, por el contenido de nonxinol-9 como
espermicida. Sin embargo, requiere motivacin,
inteligencia, ins~ruccin y privacidad para su
uso. En el cnso de adolescentes con vida sexual
regular, la colocacin de este implemento pro-
duce interferencia precoital.
2.4. Espermicidas.
Son sustancias que se colocan en In vagina antes
del coito. Pueden ser cremas, vulos vaginales y
espumas. Tienen un mnimo de riesgo y protege
de las ETS. En general se usa junto con el
.condn o con el diafragma. Su uso requiere alta
motivacin y puede haber alergias locales oca-
sionales.
2.5. Dispositivos intmuterinos.
Esh formulmcnte contmindicndo en nuligcstns.
Requiere slo motivuci<~n iniciul y su uso es
independiente de la voluntad de. la persona. Lu
insercin de un DIU en adolescentes condiciona
mayor frecucnciu de mcnorrngias, dismcnorrcns
y mayor tnsu de infecciones plvicns. La tmm de
fmcaso en adultas es de 1,5 por 100 mujeres/ao.
En udolescentes se eleva a 7%.
3. Mtodos hormonales:
3.1. Honnonnles orales.
Los actuales mtodos tienen muy bajo riesgo y
pocos efectos secundarios. Su efectividad es
muy alta. Adems regulan los ciclos, disminu-
yen la dismenorrea y las prdidas de sangre
menstrual. Sin embargo, requieren motivacin
y disciplino en el uso. Los actuales anticoncep-
tivos orales tienen dosis muy bajas de estrge-
nos y progest1genos de cuarta generacin, que
condicionan goteo intermenstrual en los pri-
meros tres meses de uso. La tasa de nbnndono
de estos anticonceptivos es muy alta en adoles-
cenies.
Hay cuatro grandes dudas que se plantean en uso
precoz de mtodos hormonales orales. El posible
efecto sobre el crecimiento no se ha comprobn-
do. De hecho, el uso se inicia despus de la me-
naren, cuando ya prcticamente se ha completa-
do la fase de crecimiento corporal. Adems, en
poblaciones nrdicas, donde el uso en la adoles-
cencia es importante, no se ha observado un des-
cc,Jso de la talla.
Otra duda se refiere a la posible influencia en el
eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal. Los estu-
dios de seguimiento no han demostrado efectos a
mediano y largo plazo sobre la fertilidad femeni-
na una vez suspendidos los tratamientos como
tampoco efectos de frenacin gonadal al compa-
rarlos con sus controles.
La amenorrea despus del uso del anticoncepti-
vo hormonal oral tiene un grado de recuperacin
comparativo aJ de las adultas. La tasa de ameno-
rrea remanente es la que se observa en la pobla-
cin general.
La cuarta rea de dudas se refiere a la influencia
del consumo a tempranas edades de esteroides
anticonceptivos en la; tasa de cncer crvico ute-
rino y mamario. Este tema an necesita mayor
investigacin para separar los factores asociados
al inicio precoz de las relaciones sexuales y el
cncer crvico uterino.
3.2. Hormonales inyectables de larga dumcin (tres
meses).
Se refiere a la Depo-medoxiprogesterona 150
mg intramuscular que se usa cada tres meses; es
un anticonceptivo de uso rutinado en adolescen-
tes, por sus efectos sobre el endometrio ya que
induce nmenorreas severas y prolongadas.
3.3. Hormonales inyectables mensuales.
Estos anticonceptivos corresponden a un siste-
ma combinado. Hay dos combinn~iones que han
tenido larga investigacin y que tienen 1~ com-
binacin de un progestgeno y un estrgeno.
Uno de ellos tiene como progestgeno la ciclo-
provera {25 mg) y como estrgeno al cipionato
de estradiol (50 mg). El otro compuesto tiene
como progestgeno a la noretisterona {50 mg) y
como estrgeno el valernto de estadio! (5 mg).
La experiencia ha sido mnplin en ndultns, pero
casi inexistente en adolescentes. Las indicacio-
nes, por el momento, de este anticonceptivo en
ndolesccntes deben ser hechas slo por tlll pro-
fesional.
3.4. Mtodo poscoital.
Ms que un mtodo es una forma no convencio-
nal de uso de un anticonceptivo hormonal ornl.
en dosis ms altas que las habitunles (estrgenos
0,05 mg) hasta 72 horas despus del coito.
FUTURO DE LA ANTICONCEPCIN
ADOLESCENTE
La investigacin en anticonceptivos en adolescentes
es diffcil por el hecho de tratarse de menores de edad y,
por lo tanto, los consentimientos son de relativa interpre-
tacin y los riesgos inherentes podran tener efectos civi-
les y legales impredecibles. Adenus, esll eluspecto me- .
todolgico de In bsqueda de controles de In misnm
ednd,lo que eren situaciones imposibles de obviar.
La nnticoncepcin en adolescentes se enfrenta al
dcsaffo de su aceptabilidad. al cambio de psicologa y a
In disponibilidad de servicios ndecundos para jvenes.
Un anticonceptivo ideal para esta condicin (prevencin
del primer embarazo) debe ser inocuo, altamente seguro,
no invasor, independiente de la voluntad, de fcil uso,
confidencial, independiente de la disciplina de consumo
diario y sin efectos tardos, pues ser un anticonceptivo
que se usar por largo tiempo dada la precocidad de ini-
cio de uso. Tambin debe ser barato para facilitar el
acceso de los adolescentes de bajo nivel socio-
econmico, donde se dan con mayor frecuencia las con-
secuencias negativas de la fecundidad precoz y de la
adquisicin de ETS y SIDA.
Son. muy pocos los lugares donde un joven puede
acudir para solicitar ayuda y orientacin en sexualidad y
reproduccin. Los centros, consultorios o policlfnicos
estn adaptados para la atencin general de adultos y de
nios. Los programas especializadosen adolescentes o
en ginecologa peditrica y de adolescentes a nivel hos-
pitalario son excelentes para absorber las morbilidades
1 de mayor complejidad, pero son una barrera para la aten-
cin rutinaria y de orientacin de jvenes sanos y para la
i atencin del adolescente varn.
r Nuestra experiencia en el centro (CEBRE) especia-
lizado especficamente para la atencin de adolescen-
tes aconseja que estos establecimientos tengan cnrncte-
rsticns de acuerdo con sus mltiples funCiones, "tales
como la prevencin del embarazo y de las ETS y el SI-
DA, privncidad y confidencialidad en In atencin; ser-
vicio personalizado, amigable, positivo; debe existir la
entrega cuidadosa de instrucciones en la primera visi-
CAPTULO 42
Abuso sexual en nias y adolescentes
ELIZABETH ERDS
INTRODUCCIN
Los abusos sexuales son una forma de violencia grave
y constituyen un atentado a la libertad sexual de las per-
sonas, sean nios o ndultos, yu que los agresores no res-
pctun cdnd, sexo ni estrato socioeconmico. Un nbuso
sexual a cualquier edad deja importantes secuchts psico-
lgicus y en ocasiones lesiones fsicas a la v(ctinm. A es-
to debemos ngregar elticsgo de contraer una enfermedad
de transmisin sexual y In posibilidnd de un embarazo si
la vctima es una adolescente posmenrquica. El hecho
trasciende y altera adems todo el entamo familiar. prin-
cipalmente cuando el agresor es un miembro del grupo
familiar. Este fenmeno adquiere importancia relevante
al considerar que los grupos principalmente afectados
son las adolescentes y nias mayores. la mayora de ellas
sin haber iniciado an actividad sexual, y es cntontes el
abuso sexual su primer contacto heterosexual. Es recono-
cida In mnyor frecuencia de los nbusos sexuales en los
grandes centros urbanos. y In verdadera incidencia es
desconocido. Se estima que menos de un 20% de las vc-
timas comunica el hecho a las autoridades. La gran ma-
yora oculta lo sucedido debido al temor de represalias
del agresor o de que la investigacin judicial o policial
resulte estril y tanto o mis trnumatizante que la agresin
mismn.
Abuso sexunl en nias y ndolcsccnlcs 409
tn, normas tcnicas escritas al equipo de salud y cono-
cimiento de los aspectos legales pertinentes, descri-
biendo los derechos, las obligaciones y las limitacio-
nes.
En general el equipo de salud debe tener capacitacin
en salud reproductiva del adolesccnle con especial nfa-
sis en educacin sexual. Esta capacitacin debe incluir a
todo el personal y no slo a los profesionales. Asimismo
es fundamental contar con la cooperacin informada de
la familia.
BIBLIOGRAFA
Blum WR. Necesidades en snlud sexuul y anticoncepcin en adoles-
centes con enfermedades crnicas incnpncitnntcs. Rev Ch de Obstet
y Ginecol Infantil y de In Adolesccncin, 1994. 1:3,89-92
CEMERA. Chileno Clinic Serves more thun Medien! Nceds NET-
WORK, Fnmily Henlth lntemntionnl, 1993. 14:2,26-27.
Klcincsek M, Amvena R, Orostegui 1, Unger G, ETS-SIDA: Discursos
y conductns scxuules de las chilenas y los chilenos. EDUK. Editorial
Amrica. Santiago, Chile. 1996.
Molinn R. Allliconcepcin. Gun Prctica. Editorinl Mcditcmlnco
Santiago Chile 3" edicin, Julio 1996.
Woodwnrd K. Anticoncepcin dumnte In adolescencia. En: Ln Snlud
del Adolescente y el Joven en las Amricus. Publicncitn Cicntflica
N" 489 Organizacin Pnnnmericnnn de In Snlud. 19!15.
Woodwurd K. Silber TJ. Anliconcepcin. En: Ln Snlud d~l
Adolescente y del Joven. Publicacin Cienlllicu N" 5S2.
Orgnnizacin Pannmerlcnnu de lu Snlud, 1995.
World Heulth Orgnnizntion. Facts about once-n-month injcctublc
contrnccptivcs: Memornndum from n WHO meeting, 1993. 71:
6,657-820.
A pesar de esto, las denuncias por nhuso sexual van en
numen lo, y en mayor proporcin que cualquier otro deli-
to violento. Segn diversos investigadores. entre cll.y el
38% de las nias menores de 18 aos seran vfctimns de
abusos sexuales. En Santiago de Chile, segn daros del
Instituto Mdico Lcgnl. las denuncias por .abuso sexual
fueron 1.764 en el ao 1993 y se elevaron n I.H59 en
1994,1o que revela un aumento del 5.4% de denuncias en
el lapso de un ao. Una revisin realizada por el departa-
mento de Sociologa de In Universidad Catlica de Chi-
le en 1992 encontr que se producen aproximadamente
20.000 denuncias de.abusos sexuales por nilo en Chile.
Casi todas las investigaciones revisadas confirman que el
grupo de mayor incidencia de abuso sexual se encuentra
en el rango de los 14 a los 17 Jlos de edad. En una in-
vcstigacin chilena rculizudu en 1989 que incluye 249 ni-
tius y adolescentes menores de 20 aos que denunciaron
abuso sexual y llegaron al Instituto Mdico Legal para
examen forense. se encontr que el 46o/r de cllus tena
entre 3 y 11 aos y el 54% entre 12 y 19 aos. siendo
tambin el grupo de 15 n 17 mios el de mayor incidencia.
La incidencia de ubuso sexualen nios y adolescentes
varones no es de rurn ocurrencia. En una revisin de
1.748 denuncias por abuso sexual realizadas en el San
Diego Children's Hospital and Health Centcr ( 1979-
1984). el 91% fueron nias y el 9% niiios. cuyns cdndcs

41 O Rcproducchn hunmnn y ginccologn peditrica
fluctuaron entre 1 y 17 aos con un promedio de 7.2
aos. Otros datos del ao 1986 muestran una incidencia
de abuso sexual en nios varones que vara entre un 17 a
un 25 por ciento.
Frcnt~ a este panorama son cada vez ms las ni~a~ y
los niiios que llegan a nuestras consultas o u los servtctos
hospitalarios en buscu de asistencia, y debemos estar
alertas para sospechar el diagnstico que lwbitualmente
se presenta encubierto y poco cluro. Debemos asimismo
estnr preparados para entregar una at~ncin ud~cundu.
derivar al especialista paru constatar les10nes y oncntar a
la familia acerca del camino a seguir para establecer una
de.nuncia.
DEFINICIONES LEGALES
Las definiciones legales de los delitos sexuales varfan
de un pafs u otro, y tambin pueden ser diferentes en los
distintos estados de un mismo pas. como ocurre en los
Estados Unidos de Nortcamricn. La mayora de los pa- cesto son m1s frecuentes en las niiias de 3 a 11 uas. si
ses. entre los que se incluye Chile. tienen cdigos pena-
les con detiniciones antiguns, restringidas. que cxc}uyen
muchos tipos de agresiones sexuales y que no se aJUStan
a la actunl dimensin del problema. Existe una necesidad
creciente de revisar, reformar y actualizar el enfoque de
estas definiciones legales. En los Estados Unidos de Nor-
teamrica, y posteriormente en Canadt\, han ocurrid.o
cambios radicales en las definiciones legales de los deli-
tos sexuales, sus procedimientos y aspectos administrati-
vos en la dcada de 1970. Estos cambios tambin han si-
do enfocados hacia simplificar y hacer ms expeditos y
privados los procedimientos de denuncia e intervencin
legal, tratavdo as( de que un mayor nmero de vctimas
opten por la denuncia, y adems recibnn la ayuda nece-
saria des<;ie el punto de vista psicolgico, mdico y legal.
Se presentan a continuacin algunas definiciones de
acuerdo con el Cdigo Penal chileno.
Violacin. Se comete violacin yaciendo con la mujer
en alguno de los casos siguientes (yacer se refiere a pe-
netracin deJ'pene en la vagina):
o Cuando hay uso de fuerza o intimidacin.
Cuando la mujer se haya privada de razn o de sentido
po1 cualquier causa.
Cuando sea menor de 12 aos, nun cuando no concu-
rran ninguna de las circunstancias anteriores.
Abusos deshonestos. Son aquellos actos que se carac-
terizan por el mal uso o uso indebido de la funcin se-
xual. Tales actos cpmprenden tocamientos de los rga-
nos sexuales, ya sea con los dedos, con la boca (cunnilin-
gis), cualquier cuerpo extrao, con el pene (coito vul-
var), coito anal y coito o.ral (fellatio). El Cdigo Penal
chileno castiga solamente los abusos deshonestos en ma-
yores de 12 aos y en menores de 20 aos, cualquiera sea
su sexo. Estos actos realizados en menores de 12 aos no
estn considerados en el Cdigo Penal, qued[lndo slo a
criterios de las judicaturas.
Incesto. Es la cpula realizada por personas ligadas
entre s por los vnculos del parentesco a que se refiere la
ley. Se refiere a ascendientes o descendientes por con-
sanguinidud legtimu o ilegtima, hermanos consangu-
neos o ilegtimos.
Estupro. Es la realizacin del acto sexual con una mu-
jer virgen mayor de 12 aos y menor d~ 2~ aiios, intervi-
niendo enga~o para obtener su consentnmento.
Rapto. Es la sustraccin de una mujer de su hogar con
fines de coito delictuoso o abusos deshonestos. Se des-
criben dos tipos, rapto de fuerza y rapto de seduccin.
Sodoma. Se refiere al coito en! re personas del mismo
sexo. especialmente el coitoanal realizado entre hom-
bres cuando:
Se usa fuerza o intimidacin sobre la vctima.
Cuando la vctima se huya pri\udu de In rozn o del
sentido por cualquier causa.
Si el ofendido es menor de 14 aos se impondr pena
aunque no concunan ninguna de lns'circunstancias an-
teriores.
ALGUNAS CARACTERSTICAS DEL ABUSO
SEXUAL EN NIAS Y ADOLESCENTES
Ln mayora de las violaciones ocurren en nias.de en-
tre 12 y 19 aos de edad y Jos abusos deshonestos e in-
bien todos estos delitos pueden presentarse en cualquier,
grupo ctario. Datos chilenos re\elan que slo el 27% de
las vctimas de abuso sexual haban iniciado uctividad
sexual voluntaria antes de la agresin. De este grupo el
56% inici las relaciones sexuales voluntarias entre los
14 y Jos 15 aos, el 33% entre los 16 y los 18 aos. y el
11% entre los 12 y Jos 13 aos.
tvhs de la mitad de las vctimas de abuso sexual pro-
vienen de familias irregulares o desestructuradas (no
constituidas por padre y madre biolgicos), y esto es no-
toriamente ms frecuente en casos de abusos deshones-
tos e incesto, encontrndose en estos casos un 64% de fa-
milias inegulares. Tambin es ms frecuente encontrar el
antecedentes de mala relacin familiar con los padres en
las adolescentes que han sufrido un abuso sexual, lo que
sugiere la existencia de factores ambientales que facilitan
la ocurrencia de este hecho. Sera tambin importante la
falta de factores individuales de proteccin proporciona-
dos en el ncleo familiar a travs de In entrega de afecto,
seguridad, orientacin y del establecimiento de normas y
pautas de conducta.
El agresor, en los casos de violacin, habitualmente es
un hombre .conocido por la vctima (amigo. vecino), y
slo en la tercera parte de los casos son hombres deseo~
nocidos. En los incestos y abusos deshonestos, en cam-
bio, el agresor suele ser el padre biolgico, padrastro o
.conviviente de In madre o algn otro miembro de la fa-
milia. Estos ltimos delitos tienden a producirse en el
propio domi~ilio de la nia.
Todos los abusos sexuales se producen bajo algn gra-
do de intimidacili de la vctima, sea sta con armas, de
palabra o con algn grado de inmovilizacin mediante
amarras u otros elementos. En algunas ocasiones la vc-
tima e.s obligada a beber alcohol o ha recibido tranquili-
zantes o hipnticos en alguna bebida. En las nias meno-
res es frecuente el uso de engao a travs de pequeos re-
galos, promesas y recompensas. mezclados con amena-
zas francas o encubiertas.
En la investigacin chilena, cabe destacar que el 23%
ele las vctimas de abuso sexual tena el antecedente de
haber abandonado sus estudios de educacin bsica o
media por problemas econmicos de la familia; mala
conducta o bajo rendimiento escolar.
El descubrimiento del abuso suele ser accidental, co-
mo por ejemplo al observar un patrn anonnal de con-
ducta o una lesin ffsica que requiere atencin mdica.
En algunas ocasiones la vfctima revela su secreto a un
tercero en busca de ayuda y proteccin. A veces lama-
dre de In nia sabe de un abuso reiterado que ocurre den-
tro de su hogar y tolera la situacin para no perder a su
pareja y por lo tanto el sustento econmico de su grupo
familiar.
Factores de riesgo para la violacin.
Nia entre 12 y 19 aos de edad.
Antecedeotes de abandono escolar e inactividad.
Desestructura familiar y mnlns relaciones con los pa-
dres.
Uso de drogas o alcohol.
Nia con coeficiente intelectual lmite o bajo.
Factores de riesgo de incesto y abusos deshonestos.
Nia de 3 a 12 aos de edad.
Niiia que an no ingresa en el colegio oha hecho aban-
dono de la educacin b<sicu.
Desestructura familiar.
Estrato socioeconmico bajo, hacimu~iento, promis-
cuidad.
Cesanta del jefe del hogar.
Bajo nivel de instruccin de Jos miembros de la familia.
o Alcoholismo y drogadiccin en los hombres de la fa-
milia.
Nia con coeficiente intelectual lmite o bajo.
'
CONSECpENCIAS DEL ABUSO SEXUAL
EN LA VICTIMA
Dao psicolgico. Son las secuelas ms importantes.
Burgess y Holstrum describieron, en 1974, el "sndrome
posviolacin", en el que se diferencian dos fases:
o Fase aguda de desorganizacin, en la que se presentan
las reacciones inmediatas al impacto, apareciendo te-
mor intenso, humillacin, vergenza, desprecio por su
persona, sentimientos de minusvala y de culpa, ansie-
dad, deseos de venganza y grados variables de depre-
sin pudiendo llegar a intentos suicidas. En pacientes
con cierta predisposicin pueden presentarse casos de
histeria de conversin y ot~as se vuelven francamente
psicticas. Pueden tambin manifestarse sntomas so-
mticos, como disfuncin musculoesqueltica, irritabi-
lidad gastrointestinal, cefaleas, anorexia y amenorrea.
o Fase prolongada de reorganizacin, en la que se produ-
ce una vuelta progresiva a las actividades no.rmales,
aparecen conductas preventivas, como cambios de n-
meros telefnicos, cambio de domicilio, cambio de los
patrones de trnsito diario por la calle, pero permane-
ce cierto grado de depresin y recuerdos constantes del
evento.traumtico.
Estas mismas fases son posteriormente definidas en la
tercera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de
Jos Trastornos Mentales (DSM III, 1980) bajo la denomi~
nacin de estrs postraumtico.
Varios investigadores han observado dificultades con
la sexualidad en mujeres adultas que fueron vctiJ'ilas de
abuso sexual en su infancia o adolescencia. Aproxin1ada-
mente el 20% de ellas tienen problemas psiquitricos de
tipo depresivo en su adultez, comparado con un 6% en la
poblacin de mujeres no agredidas. Otros problemas sori
Ahusu scxunl en nliias y ndolcsccnlcs 411
aversin '! la actividad sexual, d!spnrcunia. vaginismo y
anorgasnua. Estos hallazgos sug1eren que el efecto dclc-
treo de.l .abuso ~ex~131l ,PUede continuar contribuyendo u
la morb1l1dad pstqumlncn u lo largo de toda la vida.
Dno fsico. Las lesiones fsicas habitualmente son le-
ves y mejornn cspontlncamcnte. Li1s enfermedades de
transmisin sexual son tambin una secuela del abuso se-
xual y requieren lmtmniento. Hay consenso en reconocer
que la nus gruve y catastrfica secuela delubuso sexual
es el cmbnrazo, por sus efectos u lurgo plazo, por las al-
teraciones en los proyectos de vida y de desarrollo perso-
nal de la mujer afectada y su fmnilin. Surge adenus un
nuevo problema mdico y social al ser concebido un hi-
j? no deseado que representnn para la vctima In reitera-
CIn constante de In agresin, y es probuble que se hijo
se desmTollc en un ambiente fulto de afecto y con nito
riesgo de sufrir algn tipo de maltrnto infantil. Existe
aproximadmnente entre un 1 y un 4% de posibilidades de
que una udolesccnte posmemrquicu quede embarazada
como rcsultudo de um1 violacin. En casos de abusos rci-
tcrndos (incesto). no se conocen cifras.
HISTORIA CLNICA
Es muy importante obtener una completa y detallada
historia clnica, que incluya lu situacin sociofamiliar de
la nia. Si sta es pequea, In informacin se obtiene de
In ~ersona que 1~ ac~mpaia. No es adecuado pcdh u In
pac1ente que repm\ su relato una y otra vez; es til con-
tnrcon ~n esquema o dibujo del cuerpo humano y las zo-
nas gemtales para que las ms pequeas sealen el o Jos
lugares afectados, sin confundirse con las diferentes de-
nominaciones que existen de ellos. En las nias que pue-
dan entregar informacin por s mismas, sta debe obte-
nerse con la paciente a solas, sin la presencia de los pa-
dres o acompaantes. El mdico debe registrar el es'tado
emocional de la nia, su comportamiento y el grado de
lucidez mental. Si esta ltimo. est afectado, deben to-
marse muestras para buscar uso de alcohol, tranquilizan-
tes o drogas. En general los educadores, psiclogos y el
mdico que atiende nios, cualquiera sea su especialidad,
debe estar alerta para detectar un abuso sexual encubier-
to, que suele presentarse con sntomas conductuales o f-
sicos inespecfficos.
Cundo sospechar e investigar un posible abuso
sexual.
Enfermedad de transmisin sexual (gonorrea trieomo-
ni~sis, sfilis, condilomus, herpes genital, ~lnmidias,
m1coplasma).
Embarazo en una nia adolescente.
o Hallazgo de erosiones o heridas en los genitales o ano.
Infecciones urinarias a repeticin, disuria recurrente.
Defecacin dolorosa o rectonagia.
Dolor abdominal recurrente sin explicacin.
o Alteraciones del sueo, terrores noctumos.
Cefaleas.
Aumento o disminucin marcada de peso.
Baja del rendimiento escolar en un plazo determinado.
Conducta sexual inadecuada para su edad.
Depresin y aislamiento social.
Baja autoestima.
o Fugas del hogar.
Drogadiccin o consumo excesivo de alcohol.
Intento de suicidio.
 412 Rcjlroduccln humnnn y glnccologfn Jledltrlcn
HALLAZGOS EN EL EXAMEN FSICO
La posibilidad de encontrar lesiones fsicas genitales y
extragenitales depender del tipo de abuso sexual y del
tiempo transcurrido entre la agresin y el momento de la
consulta. No debe olvidarse q~1e la muyoru de las pa-
cientes son llevndas a consulta en forma tarda, y el he-
cho de no encontrar lesiones fsicas en una menor con
sospecha de abuso sexual no descarta la ocurrencia del
hecho, debiendo pedirse una interconsulta con un espe-
cialista que tenga experiencia en el problema.
Las lesiones fsicas extragenitales y genitales repre-
sentan signos de violencia por parte del agresor y signos
de lucha por parte de la vfctimn, por lo tanto son de gran
importancia mdico-legal y deben ser muy bien descri-
tas, al igual que el estado de las ropas de In paciente.
Lesiones extragenitalcs. Resumiendo los resultados de
varios investigadores se puede concluir que entre el 1Oy el
46% de las vfctimns presenta lesiones menores, como equi-
mosis, contusiones y erosiones, habitualmente en la cnrn,
extremidades, regin dorsolumbar y trax. En In investiga-
cin chilena un 12% de las pacientes present lesiones ex-
tragenitules de igual tipo y ubicacin que las descritas.
Las lesiones graves se presentan entre el4 y el 15% de
las pacientes segn las distintas series revisadas, descri-
bindose TEC, fmcturas, hematomas subdurales, heridas
penetrantes y quemaduras. . Muestra genital para fosfatnsas cidas (antes de las 72
Lesiones genitales y anales.-AI igual que las lesiones
extragenitales, stas dependern del tipo de abuso sexual,
del tiempo transcurrido entre el abuso y la consulta, y de
la ocurrencia nica o reiterada en el tiempo. Las cifras de " Muestra bucal para fosftasas cidas (antes de las 6 ho-
hallazgos de lesiones genitoanales en distintas series pu-
blicadas van de un 8 a un 80%, segn la sofisticacin de
las diferentes tcnicas empleudas para su diagnstico
(examen clnico, colposcopin vulvnr. medicin de di-
metro himenal y otras). Algunas de estas tcnicas son de
dudosa utilidad, y pueden producir un sobrediagnstico.
En la muestra chilena se encontr un22% de lesiones ge-
nitoanales por examen ginecolgico habillud.
Las lesiones se ubicun frecuentemente en el vestbulo
vulvar, encontnndosc erosiones perihimenalcs secunda-
rias ni Humado "coito seco" (frotamiento del pene en la
vulva). Con menos frccucncin se ohscrvnn clcsgnrros del
anillo himcnul. que generalmente se uhicnn entre las 5 y
7 horas (haciendo un paralelo con la esfera de un reloj).
suelen ser nicos y llegan hasta la hnsc de la mcmhrunn
himennl. Los desgarros del himen deben diferencimse de
lns escotndmas congnitas que a veces tiene esta mem-
hrana, que no llegan a la base del himen y generalmente
son dos simtricas ubicadas n ambos lados de la membra-
na himennl. En casos extremos de nitias pequeas que
han sufrido penctrucin vaginal se encuentran desgarros
vaginales que se extienden hacin el perin y el ano: estos
casos suelen llegar a los servicios de urgencia por :m gra-
vedad. Es muy impo11ante no olvidar de exmninnr la zo-
na nnnl, ya que en In investigacin chilena en los casos
de abusos deshonestos e incesto en las nias peque1ias.
un 26% d~ los coitos ocuJ,Tieron por esa v(a.
Lns lesiones anules por abuso reiterado que suelen en-
contrarse son: rclujacin refleja del esfnter. dilotncin mitin, servicios de proteccin al menor si es necesario.
anal. ano hipcrpigmcntudo e infundibiliforme. hona-
miento de los plic,nics anales, fisuras recientes o cicatri-
ces de fisurus, cquimnsis, hematomas y desgarros del es-
fnter en casos extremos.
Aproximndmnenrc el IO'h- ele las ni1ins son sometidas
u un coito ontl. siendo In ~m:n otro lugar que debe ser
examinado en busca de IcsJones.
TOMA DE MUESTRAS
Desde el punto de vista mdico-legnltiene gran impor-
tancia el hallazgo de semen en los genitales de la vfctima
como evidencia de abuso sexual. Por ello se deben tomar
muestras para pesquisa de cspcrmato:wides y estudio de
fosfatasas cidas en el contenido vaginal con este prop-
sito, pero slo cuando el abuso ocurri dentro de las 72
horas previas a la exploracin. Algunos labomtorios fo-
renses realizan en muestra vaginal, anal y de saliva un test
de Elisa especfico para determinar la presencia de una
glucoprotefna de origen prosttico llamada P30, que no
ha sido detectada en tluidos corporales de la mujer, sien-
do ste un mtodo ms especfico. Actualmente se dispo-
ne de estudios para identificacin de DNA (identidad ge-
ntica) a travs de la reaccin de polimerasa en cadena,
los que pueden realizarse en sangre, semen, mezcla de
fluidos corporales, cabellos y material obtenido de In zo-
na subungueal de la vctima, siendo un mtodo con alta
especificidad. Adems se toman muestras para cultivo en
busca de enfermedades de transmisin sexual, las que de-
ben ser tratadas y pueden tener importancia mdico-legal.
Deben recolectarse: _
Ropas con manchas sugerentes de semen.
horas de ocurl'idn la agresin), y para examen dkecto,
Grnm y cultivos para estudio de enfermedades de
transmisin sexual. -.
dad de Chile (CEMERA). Algunas de stas han sido:
ras de ocurrida la agresin), y para examen directo,
Gram y cultivos para estudio de enfermedades de trans-
misin sexual.
Muestra anal para fosfatasas cidas (antes de las 72 ho-
ras de ocurrida la agresin), y para examen directo,
Gram y cultivos para estudio de enfermedades de
transmisin sexual.
Muestm vaginal, anal, bucal u otra para estudio de P30
y dctcmlinacin de DNA en los laboratorios que cuen-
ten con estas tcnicas.
Muestra de sangre para alcohol, toxicologa y determi-
nacin de subunidad [} de gonndotrofina corinicn
cuando la edad de In vctima y el perodo del ciclo en
el que fue agredida lo hagan necesario.
Muestra de sangre para VDRL y renccin de Elisn pa-
ra HIV. . En el departamento de Ginecologa Forense del Insti-
Si In paciente es exmninadu en un servicio de urgencia u
otro lugar en el que no se disponga de los materiales lldc-
cuados para la tomn de muestras, debe ser rcteridn de inme-
dilllo al servicio de Ginecolog(n Forense del Instituto M-
dico Legal con indicaciones claras de no baarse ni lavar
las zonas afectadas. Adems debe hacerse una interconsul-
ta a un servicio de ginecologa u otro se1vicio especializa-
do en In atencin de estas pacientes pum el trntnmiento in-
tcgrnl del problenul, que abarca tmtamiento y control de tus
lesiones y cnlermcclndes ele transmisin sexual, tmtamien-
to psicoi(Sgico y apoyo emocionnl pnra la paciente y su fa
en los servicios de salud co1respondientes, por los cana-
orientacin y nsesor(a legal si se opta por la denuncia.
Es muy importante ser extremadamente cuidadoso con
el sobrediagnstico de abuso sexual, especialmente si no
se tiene experiencia en la deteccin de lesiones de este ti-
po. por la extrema gmvedad que tiene informar a Jos pa-
dres sobre abuso sexual si ste no ha ocurrido. Esta situa-
cil1n descncndena grnn angustia y preocupacin en ellos
y confusin en la nia, que comienza a ser sometida a
mltiples interrogatorios sobre situaciones que no com-
prende. Si In paciente es llevada a la consulta por cual-
quier motivo y el mdico encuentra algo que le parece
sospechoso, debe indicar a los padres sobre la necesidad
de una interconsultu con el especialista sei'ialando olro
motivo y comunicarse con el interconsultor para infor-
mmle de los hallazgos en la paciente.
NECESIDADES DE ATENCIN
EN EL ABUSO SEXUAL
Toda vctima de una agresin sexual, de cualquier An~~~~~~~~~dsticos del Inslimto Mdico Lcgnl, Snntiugo de Chih:,
edad o sexo, requiere ser atendida con respeto, calidez,
tacto y deferencia, poniendo nfasis en mantener la pri-
vacidad de la afectada. De igual modo la obtencin de In
informacin pertinente a In agresin debe ser acuciosa y
los procedimientos mdicos y legales expeditos. Usual-
mente en un servicio de urgencia, con gran volumen de
pacientes, difcilmente se dan estas condiciones, reci-
biendo la paciente un trato impersonal en una atmsfera
de poca privacidad; la informacin que asf se obtiene y
los hallazgos mdicos son habitualmente incompletos e
inadecuados.
Principalmente en los Estados Unidos y Canad, des-
de los aos ochenta hnn surgido alternativas al manejo
tradicional de las vfctimas de abuso sexual, al igual que
en Chile en el Centro de Medicina Reproductiva de la
Adolescente de la Facultad de Medicina de la Universi-
Creacin de centros o salas especiales anexos a los ser-
vicios de urgencia peditricos o de adultos, dotados de
todo lo necesario para la exploracin de estas pacien-
tes, en los que se cuenta con una enfermera entrenada
para obtener la informacin en forma confidencial y
que acompaa al mdico durante la exploracin y la re-
coleccin de las muestras.
Elaboracin de programas especficos para las vctimas
de Hgresin sexual dentro de los hospitales base, que
ofrecen una atencin centralizada a las necesidudes de
stas, tanto psicolgicas como mdicus y legales. Mumm D. Ahusn s~xuall'll ni11as. Clnicas de Ginl'Cillogfa y Ohstclril'i:l,
Creacin de centros de ntcncicn no institucionales y
programus organizados por In comunidad.
tuto Mdico Legal si tundo en Suntiugo de Chile, se atien-
den las vctimas de abuso sexual en lo que se refiere a la
toma de In demuicin, el examen mdico forense y la to-
mn de muestrns para In validacin del abuso sexual. Des-
de fines de 1994 este servicio ampli In atencin a las 24
horas del dfa, incluyendo los fines de semana y los das
festivos. Este departamento no brinda. tratamiento de
apoyo psicolgi~o n las vctimas, pero stas pueden ser
referidas al CA VAS (Centro de Atencin a Vfctimns de
Agresiones Sexuales), perteneciente a la Polica de In-
vestigaciones de Chile. El tratamiento de lesiones fsicas
o de enfermedades de transmisin sexual debe realizarse
les regulares de derivacin.
En general, la revisin de lo publicado sobre el tema
muestra que In tendencia es centralizar la atencin de es-
tus pacientes en un lugm que ofrezca diagnstico y trnta-
Abuso scxunl en nios y adolcsccnlcs 413
miento por personal especializado en las' reas de salud
mental, ginecolog(u forense y laboratorio clnico espe-
ciulizado. Adems, estos centros deben ser capaces de
entregar orientacin sobre el curso legal de In denuncia.
Con esto se pretende evitar interrogatorios mltiples, va-
rios ex<menes _ginecolgicos por mdicos diferentes y
procesos administrativos largos y complicados que au-
mentan el dao psicolgico que ya tiene la vfctima des-
pus de una agresin sexual.
BIBLIOGRAFA
Bnys J, Clmrdwick D. Medica! Diagnosis of lhe scxunlly abused child.
Child Abuse nnd Neglcct, 17:91-110,1993.
Cnrtwrighl P. Reported sexual assnult in Nushville Davison Country, Tcn-
ncssee, 1980-1982. Am. J. Obstet. Gxnccol: 106-1-1068, Mny 1986.
Clnyden G. Annl appearnnccs nnd cluld scxunl nbusc. Lnncct 1:620-
621,1987.
Cdigo Pcnnt chileno, Ed. 1979.
Commince on Adolesccnce: Rape nnd the Adolescem. Pediutrics, 81 :595
597, April 1988. .
De Yong A. The medien! evnlunlion of sexual abuse in childrcn. Hospitul
nnd Community Psichiatry. 36:509-512, May 1985.
Duncnn Ch. Lnw rcfom1, social policy nnd criminal scxunl violcncc. An
nals Ncw York Acndemy of Scicnces. Lmv Rcfonns,379-3!!7, 19H!!.
Endc11 C, Dunicl W. lnlrnfumily sexunlnbusc of ndolcsccnts, Pcdilllrics
Ammls, 15-11:767-772, Norembcr 1986.
Enos W, Conmth T, Bycr J. Forensic cvnluntion of thc scxuully :1buscd
child. Pcdintrics, Vol 78:385-398, 1986.
Erdlls E. Agresiones scxunles en niilns y udolcscentes. Rcvistn chilcnu de
cnfcrmcdndes de lrnnsmisin sexual (ETS), Vol 5, N" 3, 81-84,julio y
sclicmbrc 1990.
Erdt\s E. Cnrnclcrsticns de Jns agresiones sexunlcs en nins y ndolcsl'Cll
tes. Rcv. Pediutrfu, Snnth1go. Chile. Vol 34:201-208, oclubre 1991.
Erdtis E. Molim1 R, Velsquez V. Agresiones sexuales en nias y udolcs
centcs en Snntiugo di! Chile. Tesis de grado. Dcplo. de Obstctriciu y
Ginccologlu, Hnspilnl Clnico. Facullnd de Medicina. Universidad de
Chile, Mnr1.o 1989. (Bihliolcca Fnc. de Medicina.)
Gomes B,tlurowitzJ. Scvcrity of cmolional distrcss among scxually ahu
sed preschool. sclmolnge nnd mlolcsccnl children. Hospiwlnnd Cum-
munity Psychinlry. 36:50~-;iOS, May 1985.
Gutirrcz X. Mulinn R. Estudio de cnsos controles en ndolcsccnh!s cmhu
rnzadns Jrmlucln de unn violncin. Tesis pnrn rnagislcr en snlud p1ihli
en. Bihllllccu del Centro de 1\lcdicina Reproductha del AdolcSl'Cillc
(CEMERAl. Snruiugo de Chile, !lclubrc 1994.
liuntinglun K. Forcnsk Clyncc:ulgy. Thc Practilinncr. 21 :51'J-521l. lila y
1976.
201214. (IJCJ2,
Mur.un D. Child scxunl uhu se, !l'llil:ll limlings inm:puhcml :iris. ,\m. J.
Oh~ICI. Gylll'CIII .. J(J(J:.l:!H-J.lJ. 19!!9.
Orgnnizal'i!il Mullllial pam In Snlud (OMS): La snlud kl mlnlcsl'l'llll' ,. d
joven cnlus AmI'l'ns. Puhlical'in c:icntlica N" 4!!9, JCJR:;.
J>scnc JD. Dutcrtc Oll. 'J'hc m.:dical tlinr.nnsis uf sc.\ual nhn~c inlh~ m:
mt:nurch~al child. l'c!li:trks Annuls, 10-5:187-191. Muy !9H l.
Robin~un H. Shcm:d D. Makam~y C. Rcvicw uf child molcslulion nnd
allcgcd mpc cnscs. i\mct'. J. Ohsh:t. Gynccol, 405-lCl6, Junc 1'171.
Snn Filippo J. Schiklcr K. ldcntifying thc ~cxunlly mnlcstcd prc:lllnlcsl'Cil
te girls. Pcdiuuics Annnls 15-8:621-624, Augusl 191!6.
Schneidcr P. Riuncr C. Expcricncc Wilh thc PCR hascd HLADQ nlph
DNA typing systcm in roulinc forcnsic cnscwork. lnt. J. J.~gal M.
105(5}:295-299,1993.
Sololn A. Scott Ch. Se\cn: H. Howcll J. Rnpc; m:magcrncnl in n nonins
tilutionnl scttiug. Obste!. Gin<-.:ol., 61:~7J-378.19S~.
Spcnccr M, Dunblcc 1'. Scxuul uhusc of hoys. Pedintrks. Vol 7H: 1JJ.J JH.
July r986.
Vchbqucz V. Agreshnc~ Sl'~lmlcs. Servicio Mdico Lcgul de Chik. dl'
partumcnto de Ginccnln!fa Forense. Comunicaciones personales d.:
1981 y 19!!2.
Woodling 13. Knssoria 1'. Sexual misure: rtl(lc!.molc~lllion nnd inccsl.l'.:
dintrks Clinics of lhc Nurth :\mcrl'a :!S:.Jill,499 .1981.
Yun K. Johblin L. Jlrcscncc of hmnan pnpillummims DNA inlondylo
matn ncminntn in .children nnd ndolcsccnts. Pathology. 25(1): 1
3.1993. .
414 Rcpoducchnlmmnna y ginccologfnlcditricn
CAPTULO 43
Educacin sexual: conceptos bsicos
GERMN JARA
INTRODUCCIN
La sexualidad como componente de la personalidad
humana, no slo involucra asl5ectos biolgicos sino tam-
bin psicolgicos, sociales, cullurales, morales, religio-
sos e incluso econmicos.
La sexualidad no puede entenderse independiente-
mente de principios ticos, morales y religiosos, curncte-
rsticos de una determinada cultura.
La sexualidad ejercida en un contexto de pareja madu-
rn. estable, responsnble e infornmda puede tener conno-
taciones de apertura !\la vida y expresi6n ldica-placen-
tera, pero en ambos casos, con la afectivida~ (amor) que
le imprime lo intrnsecamente humano. Sm er~1bargo,
tambin puede implicar graves trastornos en lu V!dayer-
sonal y social de los sujetos, puesto que, de lengmue. de
amor puede transformarse en instrumento de explotuctn
(prostitucin, pornografa), de sufrimientos (violacin,
abusos sexuales) y de conflictos (embarazos inoportu-
nos, adquisicin de algunu E.T.S. o SIDA) cuando se
ejerce en un contexto de ignorancia y desprovista de
afecto, voluntad, libertad y responsabilidad.
La ignorancia no es un factor protector de nada; por el
contrario, favorece el desarrollo de comportamientos es-
clavizan tes. Ella es sinnimo de oscuridad, y por lo tan~
to promotora de mitos y errores, que en el campo de la
sexualidad pueden significar graves frustraciones y con~
flictos personales o de pareja.
Si consideramos por una parte que la sexualidad repre-
scrlta un lenguaje de amor, que pennite la comunicacin
afectiva y fsica entre dos sujetos, y por otra parte que so-
mos sexuados desde que nacemos, y que la ejercemos
diariamente e1i todas nuestras acciones y de forma dife-
rente a lo largo de nuestra vida, es ruzonable sostener,
que ella puede aprender, perfeccionarse, manejar y orien-
tar, es decir, desarrollar conductas entendidas como ex~
presin visible de actitudes y valores, que permitan un
comportamiento sexual basado en una determinacin
personal inteligente, libre y voluntaria.
Como sostiene la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) .la sexualidad sana involucra tre~ aspectos, a saber:
* La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y repro-
ductiva y para controlarla de acuerdo a una tica per-
sonal y social.
* La ausencia de temores, sentimientos de vergenza y
culpabilidad o de creencias infundadas y de otros fac-
tores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o
perturben las relaciones sexuales.
* La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades
y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y
reproductiva.
La sexualidad es una necesidad psicofisiolgica, pro-
pia de todas las personas y que se manifiesta a lo largo
de toda la vida, aunque obviamente en cada etapa (infan-
cia,juventud, adulte~ y anc!~nidad) se vi~e.de forma~ di-
ferentes. Es una mantfestacron de la afectrv1dad que Sien-
te hacia s misno y hacia los dems.
Si reconocemos que el ser humano es un ser sexuado
desde que nace y que tiene capacidad de decisin. debe-
mos manifestar respeto por el comportamiento de l<?s de-
ms, aunque ste pueda ser contr.mo u nuestro propro es-
quema o choquemos con l.
Se puede estar de acuerdo o no con las personas y sus
comportamientos, pero ello no debiera implicar necesa-
riamente, descalificaciones o discriminaciones. Eso sig-
nillca modelar un marco de intolerancia y falta de respe-
to por la persom1 humana.
Es por esto que el dilogo abierto y franco en el cam-
po de la sexualidad permitir a los individuos. conocer,
reconocer y aceptar su propio sexo, desde el punto de
vista fsico, psquico y social, como asimismo conocer,
reconocer y aceptar ni otro sexo y por lo tanto adquirir la
nocin del nosotros. es decir de la pareja.
La prctica de este dilogo fav?rece no ~?lo la ac~p.t~
cin de la sexualidad como tal, smo tambten la posibili-
dad de su ejercicio de forma racionalmente libre. de mo-
do que la responsabilidad y la voluntad representen los
autocontroles personales.
De esta forma, se respalda la capacidad y el derecho que
tienen los individuos de hacer sus propias opciones. termi-
nando as con la arraigada costumbre de los adultos, de de-
cidir por los dems, particularmente por los adolescentes.
No se reconoce y, muchas veces no se acepta la posibili-
dad de que stos se equivoque~. ~s por esto que habitua!~
mente se incurre en la contradtcctn de aceptar la capaci-
dad y el derecho de autodeterminacin del individuo (ado-
lescente}, pero al mismo tiempo se desconfa de l.
Se hace necesario entonces, poner a disposicin de to-
dos las herramientas indispensables para que conozcan
los aspectos relacionados con la sexualidad, en la convic-
cin que, particularmente los jvenes, tienen el derecho
a ser tratados con respeto a su libre albedro, como seres
capaces de tomar sus propias decisiones y de aceptar y
asumir sus consecuencias.
La ley ha establecido la mayora de edad a los 18 aos;
no obstante, se los limita en la toma de decisiones con-
cernientes u su propia vida. Pero aun ms lamentable es
el hecho de que tampoco se los ayuda a desarrollar sus
capacidades, aquellas que les permitirn hacer las elec-
ciones ms adecuadas para su vida futura.
Para que las decisiones sean las ms adecuadas, es ne-
cesario que los individuos cuenten con las herramientas
apropiadas, tanto informativas (contenidos que apunten a
una informacin veraz, medida y oportuna) como forma-
tivas (autocstima, afectividad, principios, valores).
De esta forma se contribuye no slo a la aceptacin de
la sexualidad como tal, sino tambin n desarrollar la ca-
pacidad de ejercerla y orientarla al servicio de la realiza-
cin personal y sin perder identidad, consolidar el futu-
ro, las relaciones de pareja, en un contexto de amor, com-
promiso, respeto, fidelidad y dignidad.
Que estas relaciones sean manifestaciones de comple-
mentariedad y no de antagonismo, explotacin o cosifica-
cin de la persona humana, prisma bajo el cual el sexo se
transforma prcticamente, en un objeto o mercadera de
consumo y muy habitualmente de carcter desechable.
Se puede llegar as, ni ejercicio sa.rua/, con un carc-
ter exclusivamente hedonstico, adquiriendo la sexuali-
dad su ms pura expresin de genitalidad. Puesto que,
desprovista de afectividad, la sexualidad pierde su con-
notacin humanizante.
REALIDADES SOBRE LA EDUCACIN
SEXUAL
Normalmente se ha privilegiado la educ:ac:idn riel si-
lencio evitando enfrentar los problemas e inquietudes
que se dan en el mbito de la reproduccin y de la sexua-
lidqd humana, particularmente en los adolescentes.
Estos, ni no contar con la accin formadora de la fami-
lia o de la escuela, quedan expuestos a aprender de sus
amigos (tan ignorantes como ellos), o de los medios de
comunicacin, que si bien proporcionan informacin, no
siempre vn ncompaiinda de las correspondientes acciones
formativas y de la experiencia directa, que en muchos ca-
sos es nus bien negativa e incluso a veces marcadora pa-
ra una expresin futura de la sexualidad plena y gmtifi-
cante.
Entendiendo y aceptando que son los padres (la fami-
lia) Jos directos responsables del proceso educativo inte-
gral de niiios y jvenes y que por lo tanto deberan cum-
plir un papel informativo en el mbito de In sexualidad y
reproduccin humana, no es menos cierto y reconocido,
que normalmente los pudres no asumen esta responsabi-
lidad. reconociendo habitualmente sus inhibiciones y di~
ficultadespam abordar la temtica.
Esto es comprensible, porque ellos tambin como la
mayora de los adultos, son producto del cfrculo de anal-
1 fabetismo que ha imperado en el campo de la sexualidad
y reproduccin humanas.
Hay autores que piensan que slo los padres deben in~
formar a sus hijos sobre la vida sexual; sin embargo mu~
chos son los que se han quedado esperando y an siguen
aguardando que les llegue dicha informacin. Por el con~ .
trario. otros creen que el sexo es tan natural, que no hay
nada que aprender.
Por su parte, la educacin formal tradicional se ha ca-
racterizado por la ausencia de educacin s~xual en sus
planes y programas. Con excepcin de algunos colegios
confesionales, en el resto, habitualmente se han dado ini~
ciutivns con connotaciones biologicistas, asistemticas,
fragmcntal'ias y muchas veces, riesgosamente voluntaris-
tas, es decir, implementadas por personas sin formacin
amplia y slida y en ciertos casos, con problemas persa~
nales no resueltos en el mbito de su propia sexualidad.
Situaciones como sta pueden implicar el riesgo de pro-
vocar ms daos que beneficios.
Se han realizado acciones ms con carcter de parches
que con una finalidad realmente formativa o preventiva,
frente a problemas puntuales, calificados de alarmantes:
revistas pornogrficas, cuadernos con dibujos erticos,
algn embarazo precoz, etc. Son tpicas las charlas dadas
por especialistas que desde el punto de vista formativo
aportan poco. Es distinto cuando ellas forman parte de un
programa sistemtico y permanente dentro del currculo
escolar.
Tradicionalmente se han puesto e1 prctica actitudes
represivas punitivas y aun discriminatorias, como lo
muestra la marginacin del sistema escolar regular, de la
adolescente embarazada.
Todo esto se ha agudizad por la dificpltad de com-
prometer e incorporar a los padres a una tarJa, en la cual municacin dialgica y asertiva entre padres e hijos,
Educncicn scxunt: conceptos lusicos 415
obviamente, sus responsabilidades debieran ser ineludi-
bles y por tanto decisivas.
RAZONES QUJ!: FUNDAMENTAN
LA EDUCACION SEXUAL
Los nios y los adolescentes cst;ln expuestos a facto-
res o situaciones que fucilitnn el inicio prcmnturo de la
actividnd sexual, generalmente en un contexto de pareju
inmadura e inestable, en ignorancia y por lo tanto, sin
responsabilidad.
Adelantamiento de In madurez sexual. Esto deja a
los jvenes a ednd muy temprana en condiciones de fer-
tilidad, cuando an no han logrado una plena madurez
biolgica y psicosociul.
Presin competitiva y de aceptacin de sus pnres.
Actunlmcntc resulta menos extrao que un muchacho o
muchacl.1n huya ten!do exp~rienciu sexuales y por lo tan-
to pnrectcra ser un rmperat1vo tenerlas ..
No obstnntc, en un proceso formutivo honesto, rcnl y
profundo, es necesario reforzar y vulomr uqucllus opcio-
nes en las cuales los jvenes voluntariamente y de mane-
m libre y responsable, deciden posponer su inicio sexual
como.una forma de realizacin personal y para facilitar
la concrecin de su proyectos de vida.
Imitacin de comportamientos sexuales ajenos (fal-
ta de modelos adecuados). Los medios de comunicacin,
hoy ms que nunca, tnmsmiten mensajes sexoerticos di-
rectos o subliminales, en los cuales se asocia la imagen
del uso de tal o cual perfume o vestimenta y fumar o be-
ber determinada marca, con una mayor facilidad pura las
conquistas amorosas de l o de ella.
La relacin sexual, tiene una connotacin de inmedia-
tez y sin mayores prembulos y compromiso (sexo de-
portivo o por placer).
Carencia afectiva. Siendo importante el lenguaje ver-
bal en los procesos comunicncionules intmfamiliares,
qui~ tan importante como ste es el lenguaje no verbal,
particularmente el de los gestos que manifiestan afectivi-
dad. Un gesto afectivo oportuno, puede ser ms elocuen-
te que las palabras.
Los adultos no debemos tener miedo a manifestar
nuestros afectos y sentimientos, tanto en el contexto de
pareja como modelo positivo para los hijos, como en la
relacin directa con ellos, independientemente de la edad
que tengan.
Es interesante observar como, cuando los hijos son
mayores (casados, por ejemplo), la forma de saludarse
con sus progenitores, particularmente con el padre, ya no
es con un beso (paternal o filial}. Por el contrario se ha~
ce !Us distante y formal, sin razones que justifiquen tal
actitud.
Falla en la autoesthita. La uutoestima est referida n
la autovaloracin que hace de sf el individuo. Es el juicio
de valor que se tiene con respecto a s mismo, pudiendo
ste ser positivo o negativo.
Naturalmente es importante que el individuo se perci-
ba a sf mismo positivamente y que sea capaz de recono-
cer sus limitaciones, pero tambin sus potencialidades.
De este modo podn aceptarse; y quererse tal como es.
Cuando esta percepcin de s es negativa, el individuo
no se valora, se siente insatisfecho, sin expectativas y
aun puede llegar a despreciarse.
La autoestima se da y se refuerza significativamente
en el ncleo familiar. De al!( la importancia de la co-

416 neproduccin hlllllllllll y ginecologfn pedit~icn
asf como las relaciones y manifestaciones de cario y
de afecto.
Una persona querida y que se quiera tendr una ma-
yor capucidad para dar y para integrarse con armonfa y
sin conflictos a su entorno social.
Altc.-acioncs del ncleo familiar. Las ulteracitmes
de estructura o funcionalidad pueden ser cuusadas por:
separaciones, necesidad de incorporacin de las madres
al mundo laboral rentado, enfermedades graves de al-
gn miembro, alcoholismo o drogadiccin, pero muy
fundamentalmente por In pobreza en la comunicacin y
en las manifestaciones afectivas entre padres e hijos.
Retraso del matrimonio. La sociedad de consumo
altamente competitiva en la que est inmerso el hombre
le exige a.ste la necesidad de alcanzar Jos ms altos ni-
veles para poder lograr las metas de vida propuestas.
Esta demanda implica prolongar Jos estudios (esti-
mulados por los propios padres) hasta edades ms nvnn-
zndas, con In consiguiente postergnein de compromi-
sos como el matrimonio, por no contar con los recursos
econmicos que tal responsabilidad requiere. .
Hacinamiento familiar (promiscuidad). Por una
parte, la falta de oportunidades laborales a que se ve en-
frentada la juventud -ms aun si no tiene las competen-
cias requeridas- y por otra, In migracin desde las zo-
nas rurules a las grandes ciudades, son causas que influ-
yen en los hacinamientos familiares (condicin de alle-
gados).
Esta situacin se ve acentuada cuando el grupo fami-
liar es del tipo ampliado, es decir, con presencia de
abuelos, tfos, etc. Este hacinamiento favorece entonces
el hecho de que las manifestaciones sexuales de sus in-
tegrantes se den en un contexto de absoluta falta de pri-
vacidad. Esto obviamente, influir en un aprendizaje
emprico por parte de nios y jvenes, de cuya calidad
formativa es legtimo y razonable dudar.
Falta de manifestaciones afectivas y de comunica-
cin con los padres. Es reconocido por los propios
afectados, muchachos y muchachas, que una de las ra-
zones por las cuales embarazan o se embarazan es la ca-
rencia de afecto y comunicacin con sus padres. Sien-
ten que ese nio(a) les pertenece y que representa la
persona con la cuul pmlnn comunicarse e intercambim
nl'ccto.
De nqu entonces, la necesidud de hucer nfasis en lm;
relncioncs entre padres e hijos. En la poeu actual. um-
bos padres se ven forzados a trabajar y. por lo tanto, de-
jan desprovistos de tutela pot ms tiempo a sus hijos.
Considerando esto. hay que dciitacm y rescatar la ca-
lidad que debe cumctcrizur u lns relaciones familiares
en el escaso tiempo de que se dispone. Lo ideal sera
disponer tambin de cantidad de tiempo.
Estmulos sexocrticos de los medios de comuni-
cncin (TV, cinc, vdeos, diarios y revistas). Proba-
blemente la revolucin comunicacional sea lo que va a
c1m1<:terizar este siglo que termina. La comunicacin
multidimcnsional pncticnmente instant1nca y de flcil
acceso. expone u nios y jvenes, sin herrnmientas for-
mutivns ndecundus, n In multiplicidad da estmulos sc-
xoerticos ()UC cntrcgnn los medios de comunicacin:
peHculus. vdeos. teleseries, compnct disc {CD). TV
Cnblc. Internet, revistus. dinrios. Hoy la formacin del
adolescente es nus urgente. pues clcontrol de estas co-
municaciones es pncticnmente imposible.
Deficiencia en In entrega de una ndecundn infm-
macin y fol'lnncin, en el mbito de In reproduccin
Y sexualidad humnna. Se hu sealado que tonto In fu-
milia (bsicamente responsable) como el sistema esco-
lar (con carcter subsidiario o complementario), en ge-
neral no han asumido el papel formador en el mbito de
la educacin sexual y reproduccin humana, que haga
posible entregm eficaz, adecuada y oportunamente las
ht:tTumientus cognitivas y por sobre todo formntivas,
que permita a los nios y jvenes enfrentar adecuada-
mente el bombardeo sexoertico al que diariamente es-
tn expuestos.
El inicio prematuro de las relaciones sexunles, en
condiciones formativas e informativas inadecuadas,
puede significar costos, perjuicios y situaciones con-
flictivas, difciles de enfrentar por parte de los adoles-
centes, como:
Embarazos inoportunos. Generalmente no espera-
dos ni deseados. Si bien hay casos de muchachas y mu-
chachos que reconocen haber deseado el embarazo, la
mayora manifiesta que no lo esperaban.
Muchos adolescentes an creen que no pueden emba-
razarse o embarazar en las primeras relaciones. Habi-
. tualmente no usan mtodos preventivos creyendo, inge-
nuamente, que a ellas o a ellos no les va a pasar, pues
son otras las que se embarazan u otros los que emba-
razan.
Abortos. Si bien muchas jvenes con un buen npoyo
profesional interdisciplinario y tambin afectivo, hacen
opcin de vida asumiendo la responsabilidad que en
parte les corresponde, algunas se ven enfrentadas al
riesgo de abortos clandestinos y por lo tanto, de alto
riesgo.
Matrimonios fol'Zados, con bajas probabilidades
de ~onsolidacin. En muchas ocasiones es preferible
no presionar este tipo de decisiones que, en lugar de be-
neficiosas, pueden resultar inconvenientes por la inma-
durez y falta de claridad del futuro que tienen los ado-
lescentes. ~ sexual, dispongan de las herramientas que les posibilite
Es necesario recordar que no obstante 'ser 1\1adre o
padre, estos adolescentes deben continuar con el dcsa-
nollo de su adolescencia.
Condicin de madres solte1as. Hnbituulmentc dis-
criminadas y aun estigmatizadas. Con rechazo familiar.
abandono por parte de la pareja y forzada directa o in-
directumente a la desercin escolar.
Conflictos f:nniliarcs. Especialmente en In familia
de la adolescente. Las primeras reacciones de los pu-
dres de lu udolescentc cmhnruzada son de rcchuzo y
descalificacin. especialmente pot parte del padte.
Posteriormente llega la compt-ensin y el apoyo ma-
terno y. ms tarde. el paterno. Sin embargo. hay casos
en los cuales In muchacha es obligada n hacer abando-
no del hogar.
. Desercin escolar. La desercin se produce ya sea
por automarginacin o porque el establecimiento, apli-
cando el concepto de la numzmw podrida, impide que
In adolescente embarazada contine sus estudios.
Absurdamente, algunos an piensan que el embarazo
es contagioso. Lo que es contagioso y adems peligro-
so. es la ignoruncia que esclaviza a mitos, errores y pre-
juicios nncestrnlcs.us como In falta de sensibilidad hu-
mana y social.
I>lticultad para formar fmnilin en el futmo. Nntu-
rultnente que. producto de la estigmatizacin social con
que se suele marcar n la mudre adolescente (mujer. ftcil,
que si lo hizo con uno podr hacerlo con otros). sus po-
sibilidades de matrimonio y de estructuracin de una
familia orgnnizada, sana y estable, se ven en cierto mo-
do comprometidas.
1
j
Renuncian las interacciones sociales. La necesidad
de dedicarse a la atencin de su hijo, influye en que la
adolescente deba renuncinr a fiestas, paseos y otms ac-
tividades propins de esta etapa del desarrollo.
Necesidad de asumir obligaciones y tesponsabili-
dudcs. Como se ha planteado muy clarumcnte, la madre
adolescente debe cambiar los cuadernos por las pm1tt
les y la colacin por la mamadera, mucho ms cuando
no cuenta con el respaldo de la familia.
Se ha visto que las adolescentes que cuentan con es-
te respaldo, muy particularmente de padres y abuelos,
enfrentan ms exitosamente sus obligaciones, lo cual
redunda en una atencin de mayor calidad para el nio,
favoreciendo asf un mejor desarrollo de ste.
Acceso a trabajos menore.s, mal '-:e~nunerados y
sin previsin social. El hecho de tener que abandonar
los estudios y no tener capacitacin laboral determina
significativamente esta situacin.
OBJETIVOS DE LA EDUCACIN SEXUAL
Los programas expresados en trminos de Educacin
para la vida, Educacin para el amor o Educacin para
mejorar In calidad de vida, deberan contribuir con con-
tinuidad sistemntica e interdisciplinarin a:
Desarrollar integralmente a los jvenes. Para esto
se hace necesario estimular en ellos In capacidad de
anlisis crtico y reflexivo, frente a las problemticas o
necesidades que en el mbito de la sexualidad les son
propias y que, tarde o temprano, ineludiblemente ten-
drn que enfrentar.
La Educacin sexual debera preparar y formar a los
jvenes de tal manera que cuando llegue el momento de
decidir por la iniciacin o aplazamiento de In actividad
una opcin madura, voluntaria, libre y responsable.
Desarrollar una"culturn de responsabilidad". Es
decir, estimular In capacidad de asumir las consecuen-
cias que una determinada opcin, pueda trncr apnrejudu.
Ser responsable implicn ser libre pnru tomm decisio-
nes y ser libre a su vez, significa disponer de herra-
mientas. tanto informativas como formativas. que res-
palden tales opciones.
Educt1r en sexualidud es hacer luz en este :mhito pa-
ra que ayude a optm asertivamentc por el camino que
sirva mejor a los proyectos de vida.
La ignoranciu, por el contrario, como sinnimo de
oscuridad, no protegen de tener conductas de riesgo.
que pongan en peligro tules proyectos (embarazos ino-
portunos, E.T.S.).
Desarrollar juicios de valores. A pesar de que los
valores no pueden imponerse y que ellos pueden ir
cambiando con el transcurrir del tiempo. es necesario
reflexionar con los nios y los jvenes acerca de valo-
res permanentes. como son: el respeto a la vida. el
amor. la tolerancia. la verdad y In honestidad. entre
otros:
Desarrollar la capacidad de amnr. Deben com-
prender que la sexuulidad en Japureja no implica cosi-
ficacin u objetivizacin. sino que representa una rela-
cin entre sujetos que son pcrsonus.
La pareja (l o ella) no es simplemente un objeto de
placer al cual se usa y se deja. El ser humano 110 es 1111
ol~ieto desechable: es una persona c011 dignfdad.
En la pareja estable y madura, cada uno se realiza en
el desarrollo y crecimiento del otro. Es en este contex-
Educocin sexual: conceptos bsicos 417
to de dar o entregar, estabilidad, madurez y responsabi-
lidad que la pareja debiera decidir abrirse a la vida y
trascender en los hijos.
La capacidad de amar, como sostienen diversos auto-
res, est en la capacidad de dar sin condiciones, sin es-
perar recibir. Este amor puede expresarse bajo clil'crcn-
tcs perspectivas. Asf tenemos, por ejemplo, el amor
ertico de parejn, el amor gape o de servicio de aqu-
llos que se comprometen solidariamente con el prji-
mo, el amor paternal o maternal, el amor filial.
Desarrollar unn adecuada autocstima. Es decir
que los individuos puedan apreciarse como personas
dotadas con virtudes y capacidades, con defectos y li-
mitaciones. Pero en todo caso siempre perfectibles.
Consolidar una adecuada identidad y orientacin
sexual. Adems de la comprensin y adquisicin de los
roles de gnero que les fncilite una armnica integra-
cin al medio sociocultural vigente, es tambin impor-
tante que se entienda In evolucin que han ido experi-
mentando estos roles. Se busca consolidar el concepto
de responsabilidades compartidas en la pareja en un
contexto de complementariedad y no de explotacin y
abwms.
Los hijos son concebidos por dos y por lo tanto su
crianza, con todo lo que ella involucra, debe ser tam-
bin responsabilidad de ambos.
Dar la opottunidad de superar o coricgir mitos o
errores. Se favorece as la eliminacin de prejuicios y
temores que traban un sano desarrollo de la sexualidad.
El logro de estos objetivos favorecer la consolida
ci6n de los proyectos de ida de /asilos adolescellfes.
El disponer d~ las herramientas adecuadas les permi-
tir hacer sus opciones personales con mayor responsa-
bilidad, voluntad, libertad y respeto, asumiendo por lo
tant.o las consecuencias que emanen de tal opcin.
Asf podnn apreciar en las situaciones conflictivas
no tan slo el hecho en s, sino tambin el sentido. As
por ejemplo. la masturbacin es un hecho que implica
una accin autocr<Stica aceptada como normal en d
sentido de un tnnsito hacia una accin heterosexual
futuru. Pero el mismo hecho se considcran anormal. si
el sentido cstt en ejercerla como sustituto permanente
de In misma.
Es conveniente recordar que In sexualidad no cst: ex-
cluycntcmente en los genitales sino en todo el individuo
y que su manejo reside htsicamente en el cerebro. La
sexualidad 110 es ftlll .w/o lo que hacemos o decimos. si-
no .fundamcmalmtntc lo que somo.\' y .vt'nlimos.
Sin embargo. cualquier iniciativa que apunte al logro
de los objetivos mencionudos pnsa por la necesidad de
incorporar y comprometer a los padres y de contar con
profesores \'erdaderamente motivados y capacitados no
slo en el aspecto cognoscitivo sino muy especialmen-
te en el 1mbito metodol6gico y de recursos didticticos.
pura que puedan asumir con naturalidad y eficiencia su
papel de gua orientador y motivador del proceso ense-
tianzah.lprcndizaje.
CMO ENFRENTAR LA EDUCACIN
SEXUAL
. El proceso .educativo debe estar centrado en el alumno
como el actor princi;at en In bsqueda activa de res
puestas fundamentadas a sus propios contlictos y necesi-
dades. poniendo en pncticu as el principio metodolgi-
co moderno del aprendi~qie en la accin.
418 Hcpmducchn humana y ginccolngin pcdillricn
La Educncin Sexual no debe translornmrse slo en la
montona taren de dur sermones, consejos y advertencias
sobre lo que debiera ser o hacerse en materin de sexo, si-
no tambin acerca de lo que es y se /wce.
Se cree ingenua e hipcritnmente, que se educa u los
ni1ios y jvenes ideali:.mulo de modo exagerado la I"C'ctfi
dad. Por el cowrario, es el en}h!IIWIIIiemo a los ct.\])('C-
/os conflictii'IIS de fa sexualidcu( {o que n.wlw jhmm
educwilo.
11/c!ll/e
De nll que In tarea primaria de la Ec.lucnciti Sexual
sea la de capacitar a los jvenes y tumbil!n a lus udultos.
para que logren encontrar por s mismos las respuestas
adecuadas n las situaciones conflictivas n que la vida se-
xual real los enfrenta y de las t1ue resultar casi imposi-
ble. sustraerse.
La Edcacin Sexual no puede plantenrse ruem del
contexto de unn educacin illlegral del ser lwmww, es
decir en todas sus dimensiones (biolgica y psicosocial).
Por esto es necesario que, desde un punto de vi:;ta edu-
cativo, se le aporte a nios y jvenes lu informudt)n y ar-
gumentos necesarios que les permilu unn postura perstl-
nal definida y l'undamentudu que los capucitc para tliscri-
mimu con voluntad e inteligendu, entre lo que la reali-
dad sociocultural les ofrece y lo que su t'()rmacin. prin-
cipios y valores les indique.
Por esto la Educacin Sexual debe tratar de esclarecer
actitudes y valores a travs de los hechos. Los jvenes
deben tener In oportunidad de sopesar ideas. aclarar in-
formaciones, superar mitos y en general, deben tener el
poder de expresar sus opiniones en temas que los afec-
tan, pues este conocimiento les servin\ a todos los indivi-
duos para el armnico desarrollo de su personalidad y
pura cumplir ms eficientemente su futuro papel de pa-
dres.
~
CAPACITACIN DOCENTE
l' ARA LA EDUCACIN SEXUAL
Para satisfacer este requerimiento se hace necesario
implementar Programas de Capacitacin Doceme en el
campo de la Reproduccin y de la Sexualidad Humana,
de manera que los profesores, el personal de salud, los
padres y apoderados, estn en condiciones de enfrentar
en conjunto, el desafo que demanda en el Sistema Esco-
lar, abordar In Educacin Sexual de nios y adolescentes.
Estos programas debieran basarse en la combinacin ar-
mnica de:
l. Tpicos relevantes, compatibilizando aquellos que
los profesores, por su experiencia docente diaria, per-
ciben como deficientes en sus alumnos; aquellos que
los mismos profesores manitlestan requerir para en-
frentar eficientemente su accin educativa y final-
mente, aquellos que los especialistas, responsables
del programa, estiman que aportarn conocimientos o
enfoques tiles y novedosos.
2. Estrategias metodolgica:\' ~/trayentes e innoradoras,
que permitan que los partiCipantes, a travs de un tra-
bajo eminentemente participativo y reflexivo, viven-
cien empticamente situaciones confrontacionalcs del
mbito ele la reproduccin y ele la sexualidad humana.
De este n1odo podrn apreciar la factibilidad y utilidad
de emplear estas tcnicas ad~ptadas C? enriquecid~s con el
espritu imaginativo y creattvo prop1os, a la reahdad es-
colar en quese desempean.
Dcscnrtur las conductas de evitacin que todava pre-
dominun en el Sistema Formul de Educacin, por uctivi-
dudes motivadorns y participativas. que satisfagan las
reales necesidades tanto de los alumnos como de Jos pa-
dres con el fin de renlizar un trubajo fornmtivo coheren-
te y complementario entre lafamilia y la !'scuela.
A pesur de que los profesores son conscientes de las
necesidades y delicicncias de sus alumnos en lo que a se-
xunlidnd respecta. ellos habitualmente no lns ntienden,
pues como mucstrun nuestms investigaciones de segui-
miento de profesores capacitados en Educacin Sexual,
el33.3% nmnillcsta no haber realizado actividades en es-
te mbito por la inseguridad que an sienten para abor-
darla.
Ello explica en10nces por qu con mayor rnzn aun. no
lo lmcen los profesores que no se han capucitmlo. Mt\s to-
dava, si en sus estudios de pedagoga no han recibido In
formacin que los habilite paru enfrentar con eficiencia y
naturalidad tan importante funcin.
Un profesor que tenga unu nceptable base cognosciti-
va y una adecuada formacin metodolgica. podn\ ha-
blar de sexualidad con segmidad y nuturulidad. estundo
siempre dispuesto a mejorur y perfeccionar su nivel aca-
dmico.
Es iinportante la motivacin en funcin de la percep-
cin de beneficios, es decir. la oportunidad de aprender
tpicos que los mismos docentes perciben como necesa-
rios y de aplicabilidad prctica e inmediata.
Por el contrario, el que carezca de estas herramientas
se expone l y tambin expone a sus alumnos a situacio-
nes embarazosas que, en lugar de ayudar, pueden perju-
dicar el CO!Tecto y normal desarrollo de sus educandos.
Por lo tanto, el desafo es verdaderamente complejo
pero apasionante para los profesores, quienes cualquiera
que sen el nivel educacional en el que acten y la asigna-
tura o especialidad que desempeen, estn en una situa-
cin privilegiada, en contacto directo y prolongado con
sus educandos para realizar procesos formativos en. el
mbito de la sexualidad humana.
CMO IMPLEMENTAR , ELIZABETH ERDOS
UN PROGRAMA DE EDUCACION SEXUAL
Es necesario hacer nfasis en que toda accin en el
campo de la Educacin Sexual debe con lar con el respal INTRODUCCIN
do, beneplcito y compromiso de los padres, adems de
profesores motivados y capacitados y la disposicin ae
los directivos.
Por lo tanto, un programa de Educacin Sexual debie-
ra ser generado por el trabajo coherente de la comunidad
escolar, representada por el cuerpo docente-directivo,
docente propiamente, paradocente, administrativo, de
servicio y los microcentros.de padres y apoderados, esti-
mulados y respaldados por el Centro General de los mis-
mos.
Se requiere tambin de la cooperacin de la Comuni-
dad Extraescolar, representada por ejemplo por Consul-
torios, Hospitales, Universidades e Institutos, los cuales
pueden, a travs de sus profesionales, prestar asesoras
en la ejecucin del programa cuando ste llega a trans-
formarse en una accin educativa pem1anente.
La Educacin Sexual debiera estar incorporada en for-
ma sistemtica y progresiva en el currculo normal plas-
mnclolo transversalmente, lo cual favorecera la partici-
pacin y compromiso de los profesores de las distintas
asignaturas.
Agregarla como asignatura especial de cantcter verti-
cal se vera dificultado por los horarios ya atiborrados de
fUe disponen los establecimientos escolares. Sulvo que
se pudiem extender la jornada escolur dinria, lo que po-
dru permitir desarrollar vcrticulmente, cur.;os pura los
distintos niveles del estublecimicnto cscolur.
Esta accin educativa, oportuna, fundmnentudu, vcruz
y adecuada al desarrollo psicolgico de los niiios y de los
jvenes en el t\mbito de la Reproduccin y Sexunlidnd
Humana, centrada en el alumno, requiere en primer tr-
mino de un adecuado Diagn:uic:o de las reales necesida-
des e inquietudes de los udolescentes.
Esto en razn de que la uccin educativa debe ser con-
cordante con la realidad del grupo humano, a fin de faci-
litarles las respuestas a sus problemticas. . deos duccnlcs, como complemcnlo de l:1 educacin se.\unl, retlexi
Pum ello puede aplicarse un Cuestionario, emplear
mm Cujn de Preguntas o bien se puede desarrollar a tru-
vs de una Actividad Grupal.
Concluido el diagn6stico. se procede n plunificnr y n
elaborar en equipo interc.lisciplinurio, las Unidades Di-
dcticas o Sesiones de Trabajo.
llll.ILIOGRAFA
Alter L, Olivu J. Enscnnzu de cducucin scxunl. Pcrsp.:crivns mctodo-
lgicus. 2" cd. Nuevu York, FIPF. 1983.
Arango MCI. Investigacin diagnstica de conocimienros y opiniones
s?bre sexunlidnd humuna, en el seclor educmivo formal. Cmpom-
Citlll Centro Regional de Poblacin. Bogor:. Colombia, vol. 9, 1979.
AsocuciiJ Uruguaya de Planilicucin Familiar e lnveslgncin sobre
.
CAPTUL044
Semiologa ginecolgica de la nia
y la adolescente
La obstetricia y ginecologa de la infancia y de la ado-
lescencia es una nueva subespecialidad que se ocupa de
la atencin ginecolgica de las nias durante los perodos
de recin nacidas, infancia y adolescencia. Esta ltima se
extiende hasta los 19 aos de edad, segn la definicin de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), aunque en
los Estados Unidos de Norteamrica el lmite de edad se
prolonga hasta Jos 24 aos. Esta especialidad surgi de la
necesidad de una atencin especfica que integrara todas
las alteraciones ginecolgicas en 'estos grupos etarios y
de la importancia de contar con un mdico especializado
en estas etapas de la vida femenina. Esto es igualmente
vlido para el embarazo adolescente, sus complicacio-
nes, la gran problemtica psicosocial que lo acompaa y
los esfuerzos necesarios para su prevencin.
Para realizar una exploracin ginecolgica en nias e
interpretar adecuadamente Jos hallazgos semiolgicos,
es necesario conocer el desarrollo embriolgico de los
genitales internos y externos, y los importantes cambios
fisiolgicos y anatmicos que ocurren en las distintas
Scmtlnlog{u ~.tlnccolcgica de lu niiiu y In udnlcsccnlc 419
R~pnlduc:citln Human: Cun~cpto y fmuhuncnrus du 1;1 o:duc:adn
sexual)' de la pluncucsn funuhur. J\.lonh!\'idco, Uruguay, J\10'1.
Buruch D. N~e\o~ ~l.!to~o.~ de educncin sexual. Ed. J-lonn.! S.A.E.
Buenos Am.'S, Edil. Pusds, 1969. .
Camarero C. Scxunldad en lu o.:scueln. Mnnuul paru educadores. 2' cd.
rev., La Sal., Dun:o.:lona.lli;pm1u. 191!7.
Cardinal de Martn C. Apunles subrc SI:.IIO,lii!XIIalitlad y o.:dm:m:in SI!
xuul. Monugmrfa N" .t. Corpumcitin Cenlm R~:ginnal de l'nblaci!ln
Dugotd. Columbia. 197.5.
cu.~lagninn D. Etlucncin sexuul y plnniricm:in familiar. En: Juimcs R.
~j~~~~~;~~t husnunu y rclncinnes (ll!ninnales. 2' ed. Nu.:vu York.
Gnm.:nsoru A. El noviuzgn. En: Juim.:s R. Scxunlidud humunu y relu-
ciunes persunulcs. 2' etl. Nueva York, FIPF. 1983.
Juimcs R. Scxuulitlud hunmnu y reluciun.:s pcrsnnales. 2'.:d. N. York.
FIPF. 19!!.1. .
Jam G. Melina T, Molinu R. Fermri M. Evaluucin y rettli7.m:itn de vi-
vn y pnrtlcipntiva. Rev. Sngin, 1995 2( 1):9-15.
Jnm G. MolinaR. Educncitln scxunl. Munuulparn cducudnres. Ccmro
d.: Medicina Rcproductivn del Adulesccnll! (CEMERA). Fue. de
Medicina. Unh. di! Chile y Fundo d.: Nacionul Unidus pum Activi-
dndes de Pohlncin. Snntingu. Chil.:, IIJIJ.l,
Jnm G, Mnlinn R. Molim1 T. Seguimiento de prul'esures c:tpndlmlus en
cduc:lcitn sexunl. Rev. Sogia. 199.5, 2(2):511-50.
Knmskulf D. Adulcsccnciu y cducudtin. Edhurinl Universidad Estutal
n Dislanciu .1 ud. curr. y uum. Snn Jos. Cusln IUcn. l\19.5.
l.u enseilnnza de In se.\lmlidud humnna en lns escuelas de N. York.
FIPF/RHO. t9ll5.
Pnlitieu en t.'llcncitln scxuul. Pum el mcjnnuni.:ntu de In cnlidml de In
educncin. Mini~tcriu de Educucin. Suntingo, Chilll, 1993.
Progrmnn vida fnmiliur y educacin scuul (VI FES). Rcv. Educ. N" 35
(Nvn. Xlcn). Snntingo, Chile, 1971.
Scx Education. Scx inrornmliun and educutun. Cuuncil of thc U.S ..
SIECUS. Study Guidc N" l, t97J.
Scu sin secrctus. Orientncin pum jvenes. Librcriu Curios Ccsnnmm
S.A. Ar!,!entina 9, Mxico 1, D.F.. Editorinl Puz, 1974.
etapas, desde el perodo fetal hasta el final de la adoles-
cencia.
El complejo proceso que va desde la determinacin
gentica del sexo, la diferenciacin gonadal, la diferen-
ciacin de los genitales internos y externos hasta llegar a
la maduracin completa -o sea la funcionalidad adulta y
la capacidad de reproduccin-, es un proceso y dinmi-
co continuo con distintos niveles de actividad segn el
perodo de transicin en el que se encuentre el individuo.
DETERMINACIN DEL SEXO
Y DIFERENCIACIN SEXUAL NORMAL
El sexo gentico del embrin est determinado desde
el momento de la fecundacin y segn este sexo genti-
co se producir la diferenciacin sexuaL
. La diferenciacin sexual est determinada por la ac-
. c1n del cromosoma Y que condiciona el desarrollo de la
gnada masculina hacia testculo. Este proceso es media-
do por el antgeno H-Y, ubicado en el brazo corto del
cromosoma Y. Si el antfgeno H-Y no est presente hacia
 420 Reproduccin humnnn y glnccologCn pcrlhltrlcn
las 6" a 8" semanas de gestacin, In gnada indiferencia-
da seguir un proceso de feminizacin.
La funcin hormonal de las gnadas se inicia simult-
neamente en ambos sexos entre la 6" y la 8" semana de
gestacin, a pesar de que el ovado no desarrolla su es-
tructura definitiva hasta las 20 semunns. Se ha demostra-
do que el eje hipotlamo-hipfisis-ovario (HHO) en In
vida fetal, tiene capacidad funcional y secretora desde In
8" semana, detectndose la presencia de FSH y LH fetn
les en concentraciones mnimns, que decrecen hacia el
III trimestre por el aumento de hormonas esteroidales
placentarias.
Simultneamente, en la gnada indiferenciada deben
producirse varios y complejos procesos que culminarn
con el desarrollo de un ovario normal y funcionalmente
activo. . ~
Para el desarrollo de un ovario con funcionalidad nor-
mal es necesario:
Presencia de dos cromosomas X intactos y gentica-
mente activos en la lnea celular genninal.
Ausencia de In porcin activa del brazo corto del cro-
mosoma Y.
Migracin hacia el reborde genital de las clulas ge.
minales provenientes del endodermo del saco vitelina.
Mitosis de estas clulas geiminnles en In gnada indi-
ferenciado.
.Transformacin de ovogonias en ovocitos primarios
con detencin en la profase de la rn divisin meitica,
multiplicndose hasta 6 a 7 millones.
Formacin de un manto de clulas gmnulosas alrede-
dor de estos ovochos. formando folfculos primarios.
Mantenimiento indemne de este manto de clulas gra-
nulosas alrededor del ovocito para que esta unidad fo-
licular sen funcional.
Desm'I'OIIo. de receptores ovricos funcionales y cnpn-
ces de responder a FSH y LH.
Ln nltrnci6n de cualquiera de estas etapas puede pro-
ducir diferentes grados de compromiso en la funcin
ovtricn normal.
Ln difcrcncinci6n de los l,!enitules internos ocun'C n
partir de estructurus cmhriunnrins llnmndus conductos de
Miller en In mujer y conductos de Wolff en el hombre.
Los conductos de ~llllcr dan origen ni ttcro. a las
trompas de Falopio y a los dos tercios supcrimcs de In
vaginu (el tercio inferior se forma de una invuginnci(lll
cctodrmicu).
Los conductos de Wolff originan el cpiddimo. los
conductos deferentes. las vesculas scminules y los con~
duetos eyaculmorios. En el hombre se produce una regre-
sin de Jos conductos de MOIIer. favorecida por In hor-
mona nntimiillerinna (HICM) producida por las clulas
de Sertoli en el testculo. La diferenciacin sexual mas-
culina es mediada por In testosteronu y In dihidrotcstos-
terona que es nctiva n nhcl de receptores.
Estas hormonas determinan el desarrollo de los genita-
les externos masculinos con fusin de lns eminencias ln-
bioescrotnlcs parn fornmr el escroto. el cierre de los plie-
gues uretrales para formar la uretra cavernosa y el desa-
rrollo del tubrculo genital pnrn dur origen ni pene. En el
feto femenino In diferenciacin sexual no requiere de me-
diadores hormonales. as cnausencin de testostcrona y di
hidrotestosteronn el tubrculo genitnl constituye el clto-
ris, las eminencias lnbioescrotales los labios mmores y
los pliegues uretrales sin fusionarse forman los labios me-
nores. dejando unn abcnura que formar el introito.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y ANATMICOS
DEL APARATO REPRODUCTOR
EN LAS DISTINTAS ETAPAS
DEL DESARROLLO
Etnpn fctul y de recin nacida
En el ltimo trimestre del embarazo, el feto est bajo
el influjo de altas tasas de esteroides placentarios. Al na-
cer, stos bajan bruscamente, producindose liberacin
de GNRH hipotalmico (factor hipotalmico liberndm
de gonndotrotinas) y aumenta la produccin hipofisnrin
de LH y FSH . ..En el feto femenino aumenta principal-
mente el FSH, que se mantiene en niveles detectables
hasta los dos o tres aos de vida. .
El ovario fetal presenta as crecimiento focular in
t1tero, folculos primarios a las 20 semanas de gestacin
y folculos de Graaf desde las 32 semanas de gestacin,
encontrndose presentes en el 40-60% de los ovarios de
recin nacidas maduras. En algunas oportunidades estos
folfculos crecen y forman quistes ovricos en el perodo
perinntal. Debemos aclarar que estas lesiones son proce-
sos nutolimitndos, porque al desaparecer la accin este-
roidnlmaterna stos disminuyen espontneamente de ta-
mao.
En la recin nacida podemos ver In accin de los es-
teroides placentmios matemos sobre las mamas, encon-
trndose ingurgitadas y a veces con produccin de ca-
lostro; Hay efecto de estrgenos en genitales externos e
internos, aprecindose aumento de volumen en labios
mayores y menores, himen turgente y grueso y produc-
cin de moco cervical. En el epitelio de la mucosa vagi-
nal hay presencia de clulas intermedias y superficiales,
las primeras cargadas de glucgeno. Se ha demostmdo
colonizacin vaginal pm bacilo de Doderlein a las 24
horas del nacimiento, y debido n su accin enzimtica
de degradar el glucgeno de las clulas interll'ledias,
produce cido lctico y pH vaginal de alrededor de 4 o
5. Producto de In estimuhtcin vnginnl y cervical po1los
cstrgenos maternos. npnrece en los genitales un nujo
mucoso trunspurente compuesto principulmente por mo-
co cervical y clulas del epitelio vaginal. que se denomi-
nnn leucorrea fisiohgicn y desuparccc n los 7-10 dCns de
vid:1.
El tero de In recin nacida tnmhin mucstm los efec-
tos cstmgnicos maternos, numentando en geneml su vo-
lumen y gmsor. pcm predominando el tamao del cuello.
el que se encuentra pmminente, engrosado y en propor-
cin 3: 1 respecto del cuerpo uterino.
Algunas recin nacidas presentan exteriorizacin del
epitelio cilndrico endocervical a travs del orificio ex-
terno del cuello uterino, desplazndose la unin escamo-
colunmnr (unin de los dos epitelios cervicales) hacia
afuem, lo que da origen a Jo que se conoce como seudo-
erosin de Fischer.
En ocasiones tambin el endomctrio puede responder
a los estrgcnos en la recin nacida, y prolifera dando
origen n pc<ueas menstrum.iones que en este perodo
son lisiolgicus.
E~apn infanlil (2 a 8 alios)
El eje HHO sigue funcionando pero an es inmaduro,
lo que se traduce en funcionamiento del gonnclostuto hi-
potnl:mico con alta sensibilidad a Jos esteroides sexuales
producidos en el ovario. Esto significa que pequeas
cm3
- - Edad cronolgica
7
------Edad sea
6 o Macroquslico
-!-Media :1: desv. est.
5
4 60
3 40
2
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Edad
Flg. 44-l. Volunicn ovrico segtln In edad cronolgicn y In edad sen.
(Orsinl L,Snlnrdi S, 1984.)
concentraciones de estrgenos SOf! capnc~s de producir
un gran "feed back" negativo sobre la producCin de
GNRH hipotulmico, de FSH y LH hipofisnrins. Por lo
tanto, en este perodo In produccin de estas gonndotro-
finas hipofisal'ins y su estmulo a la gnada es mfnimo,
siendo casi indetectable la presencia de estrgenos, lo
que se traduce en:
o Una velocidad de crecimiento aproximadamente de 4 a
5 cm por ao.
Mamas infantiles.
Genitales externos con labios mayores pequeos y la-
bios..menores muy finos, piel genital delgada, introito
abierto con la mucosa de color rojo por visualizacin
de sus vasos sanguneos. Este hallazgo normal hace
pensar al explorador poco entrenado en la presencia de
inflamacin de la zona.
Clftoris pequeo.
Epitelio vaginal de tipo atrfico slo con la capa de c-
lulas basales y para basales, colpocitogramn desviado a
In izquierda.
o Ausencia de bncilo de Doderlein.
pH vaginal 6 u 7.
Vagina corta, de 2 a 3 cm de longitud.
tero peque1io con grnn predominio del cuello sobre el
cuerpo (relacin 3: 1) y en posici(n ubdominnl. A la
pulpucin rccto-ubdominnl s61o se palpn un botn cer-
vical. estructura cilrndricn de 1"'5 u 2 cm de Jnrgo en
posicin ubdominnl. hubitualmcnte en In lfnen media.
La uni6n escnmocolumnnr del cuello se desplaza hacia
. el interior del canal endocervicnl.
Ovarios peque1ios y ubdominales, no palpables por tac-
to recto nbdominnl. A In ultrusonogrnfa tienen un vo-
lumen no mayor de 2 cm3 y su morfologa ms fre-
cuente es homognea, aunque pueden encontrarse al-
gunos de aspecto microqusticos sin tener esto signifi-
cado patolgico (figs. 44-1 y 44-2).
Alrededor de los 7 u 8 aos comienza el perodo de in-
fancia tnrdn o perodo prcpuberal. donde comienzan a
ocurrir nuevamente cambios hormonales importnntcs.
El primer evento que se produce es In udrcnarquin o
pubertad supmrrenal, debido al crecimiento progresivo
de In zona reticular continua de la corteza suprarrenal.
que produce un aumento de In secrecin de dihidroepinn-
drosterona (DI-lEA} y dihidroepinndrosteronn sulfato
(DHEA-S). Posteriormente, tambin hay produccin de
undrostenedionu. La adrennrquin se mnnifiestu por apari-
cin de sudor axilnr con olor. como el evento clfnico m1s
ScmiologCn ginccolgicn de In nia y lu ad~lcsccnlc 421
%
Homogneo
100 lill Mlcroqufslico
80
20
o
12 13 234 567 8
Edad
Fig. 44-2. Morfologrn ovricu scstln edad dctcrmnndn por ultrasono-
graf(a. (<;Jrsini L. Snlnrdi S, 1984.) .
frecuente en esta etapa. El vello axilm es muy variable en
cuanto a su aparicin y habitualmente se presenta en eta-
pas ms tardas del desarrollo.
Esta pubertad suprarrenal preceden la pubertad go-
nadul, ms tarda y es independiente de ella. Sepostu-
la la existencia de un factor hipofisario, el corticalnn-
drogen stimulating hormone (CASH). que estimulara
la corteza suprarrenal producindose cre~imiento de In
zona reticular continua y el aumento de los andrgenos
suprarrenales. Adems, la adrenarquin podra influir
sobre la maduracin hipotalmica y como consecuen-
cia, con el comienzo un tiempo despus de la pubertad
gonadal.
Etapa v,uberal (8 a 13 aos)
Sobre los mecanismos que desencadenan o disparan
la pubertad an existe confusin y slo mencionaremos
In hiptesis ms aceptada actualmente. que se refiere al
proceso en el gonndostato hipotalmico. Este gonados-
tnto iniciaru Jos cambios hormonales cnrnctersticos de
la pubertad como consecuencia de una baja en su sensi-
bilidad u los niveles de esteroides sexuales circulantes.
Asf, una pe<1ueu cantidad de cstcmidcs gonad;tlcs yn no
seran c11pnces de inhibir (fced bnck ncgntivo) la produc-
cin de GNRI-1. y luego de FSH y LH. aumcntnndn la
p1oduccicSn de stas y su efecto en la gtnadn. que au-
menta a su vez In producci6n de estcroides. Finalmente
se establece un nuevo equilibrio con una sensibilidad di-
fe~ente.
Esto se traduce en un aumento progresivo de estmdiol,
alcanzando un nivel significativo a los 10-12 nos y que
continn elevndose n lo largo de In pubertad por un pe-
rodo de 3 o 4 os.
Bajo la influencia de las hormonas sexuales gonndalcs
los caracteres sexuales secundarios van evolucionando y
progresando hasta la total mnduraciJl, coincidiendo con
la talla.final delindividuo y la fusin de las cplisis, ha-
cia el final de In pubertad.
Las rnodificncioncs murfolgicas pubcrnles se relacio-
nan ms estrechamente con la edad sea que con la edad
cronolgica. La edad sea se evalu a travs de una ra-
diografa de la mano y de In mueca para cvnluar el de-
sarrollo ele Jos centros seos segn el atlas de Grculich y
Pyle ..
La iniciacin de los caracteres sexuales secundarios
ocurre aproximadamente entre los 8 y los 12 aos de
edad. Se habln de telurquia o pubarquia precoz, si uno de
422 Reproduccin humnnn ~ginecologa pccli:tricn
Tabla 44-1. Grados de Tanner para mama
Grudo 1 Ausencia de desarrollo nuunnrio
Grndoll Se inicia el d~surrollo de !ejido mumario subarcolar
{hultln_nmnmriol
Grudu lll Au mema el dcsunollo dd lcjidu mnmnrio y el crcci-
micnlo de la arola
GwduiV Aumenta el desurrollo del tejido nmmario. mdi;mc-
lm arcoh1r es mayur de 2 cm y huy dcsurrullo del
pc7.\lll
Gntdll V .,.(unms. nrolas y pczoncs ndullos y u veces prc-
scnchl de surco submmnario
estos cambios se inicia en forma aislada antes de los 8
uiios en niiias, y de pubertad precoz si antes ele los 8
uos se presentan todos los eventos como si fuera una
pubertad normal. Se habla de pubertad retmsada cuando
los signos puberales no han aparecido en nias u l.os 14
aos o, s estando los cantctcres sexuales secundanos en
desarrollo, no se ha presentado la menarquia a los 16
aos.
Clnicamente se describen cinco etapas de desarrollo
puberal para mamas y vello pubiano, descritos por Tan-
ner y conocidos como grados de Tanner (tablas 44-1 y
44-2).
Durante la pubertad ocurren adems otros cambios,
como un aumento de la velocidad de crecimiento estatu-
ra! (1 Oa 12 cm por ao), distribucin femenina de la gra-
sa corporal en caderas, glteos, muslos y brazos. La ap~
ricin de la menarquia es tarda ya que debe haber sufi-
ciente secrecin de estrgenos, que son los responsables
del crecimiento uterino y la proliferacin endometrial.
Desde el inicio de la presentacin de los caracteres se-
xuales secund.1rios hasta la menarquia, transctmen apro-
ximadamente entre dos aos y medio y tres aos. La edad
promedio de aparicin de la men~rquia fue el~ 12,8 ~~s
en un estudio efectuado en Santtago de Chtle, comct-
diendo con la etapa IV de Tanner, tanto para mama co-
mo para vello pubiano.
Junto con la aparicin de las caractersticas sexuales
secundadas se producen cambios en los genitales exter-
nos e il1temos:
Aumento de grasa en el monte de Venus.
e Aumento del tamao de los labios mayores y menores
con engrosamiento turgente del himen.
Mayor trofismo de la piel y de la mucosa genital que
se torna ms plida.
Aumento de la amplitud y longitud vaginal llegando a
medir 10-12 cm de largo.
Tabla 44-2. Grados de Tanner para vello pubiano
Grudo 1 Ausencin de vello pubiuno
Grado 11 Aparicin de vello aish1do en monte de Venus o la-
bios mnyorcs
Grndo 111 Aumento de la densidad dd vello, siendo f\clmentc
visible
Grnclo IV Vello pubiano denso, ndquicre fornm femenina nor-
mal, llegando lmsta lus regiones inguinales
Grado V Vello pubiano tic lu mlultu, que sobrepasa las regio-
' nes inguinales
Se produce tambin la mqduracin del epitelio de re-
vestimiento vaginal, estando presentes todos sus estra-
tos (basal, parabasal, intermedio y superlicial), pero
con predominio de los dos ltimos. (Colpocitogramu
desviado n la derecha.)
Reaparicin del bacilo de Dtiderlein y se acidifica nue-
vamente el pl-1 vaginal (pl-1 4 a 5).
Aparicin de leucorrea .fisiolgica que es un !lujo mu-
coso blanquecino asintomtico compuesto de moco
ccrvicul. clulas del epitelio vaginal, escasos leucoci-
tos y presencia de lactobacilo. Se debe a un aumento
progresivo de In actividad estrognica ov\ricn y puede
presentarse desde los inicios de In pubertad. Debe dife-
renciarse de In descarga genital producida por una vul-
vovaginitis, ya que esta descarga fisiolgica no requie-
re tratamiento.
Comienza el crecimiento del cuerpo utel'ino, llegando
u ser mayor que el cuello en proporcin (2: 1).
Descenso del tero y sus anexos desde In envidad ab-
dominal a la pelvis en las cercanas de la menarquia.
Posteriormente aparece la llexin uterina (A VF) que
antes no exista teniendo el h:ro un solo eje cefalocau-
dal.
Ocurre aumento de volumen ovrico hasta alrededor
de 6 cm1 (fig. 44-1) y la morfologa ultrusonogrfiea es
frecuentemente microqustica. En algunos cnsos es ho-
mognea o macroqufstica (fig. 44-2).
La menarquia y los ciclos posteriores a sta, dura~lte
los dos primeros aos, son en su mayora anovulatonos
porque an no se ha puesto en marcha el "fee~ back" ~o
sitivo de estrgenos sobre el gonadostato htpotalm!co
para que se produzca aumento brusco de GNRH y ptco
de LH (produccin cclica de gonadotrofinas) en la fase
media del ciclo que de~encadena la ovulacin. Este even-
to es de aparicin muy variable en el perodo posmenr-
quico -aproximadamente unos 20 meses despus- "t es
de gran relevancia porque la nia adquiere la capactdad
reproductiva.
EXPLORACIN GINECOLGICA EN NIAS
Y ADOLESCENTES
Para que una exploracin pelviana en nias y adoles-
centes sea til y fructfera es necesario mencionar algu-
nos principios bsicos:
Contar con conocimientos anatmicos y fisiolgicos
de las vas reproductivas desde el perodo de recin na-
cida hasta la adolescencia.
Conocer el proceso puberal somtico normal del creci-
miento y maduracin sexual.
e Tener conocimientos prcticos sobre la patologfa gine-
colgica especfica que se presenta en las diferentes
categoras de edad.
Conocer la tcnica de exploracin ginecolgica y con-
tar con el instrumental adecuado para cada edad.
Un factor primordial para el xito del reconocimiento
es contar con un examinador entrenado, con muy buena
capacidad para comunicarse, as como paciencia, genti-
leza y tiempo.
Hay que destacar que Jos primeros exmenes gineco-
lgicos son experiencias muy importantes para la nia y
la adolescente, ya que determinarn su actitud futura ha-
cia su salud reproductiva. Es extremadamente importan-
te que estas primeras exploraciones desarrollen en ella
una actitud positiva hacia su sexualidad y la salud de sus
genitales. Deben evitarse exploraciones. inadecuadas,
traumticas y que produzcan dolor. El objetivo principal
es obtener In colaboracin voluntaria de la paciente parn
el examen. Nunca sujetar en forma forzada a una pacien-
te. excepto en niiias menores de 3 uos y en presencia de
In madre. -
La mayor parte de las exploraciones pelvianas se efec-
tan con xito como parte habitual de la consulta y s61o
rara vez es necesario diferir el examen parn otru consul-
ta (p. ej., una adolescente muy ansiosa y angustiadn), con
la esperanza de entublnr relaciones c\liclas y amistosas
pura lograr el examen posterior.
Es i111portante. tanto con la nia pequea como con la
adolescente, que se confeccione la primera parte de la
historia clnica en presencia de la madre (especialmente
con las pequellas) y que se le explique el tipo de examen
quese realizar: que no se provocar dao del himen ni
dolor, ya que ser muy tranquilizadm pura la madre co-
nocer el procedimiento de examen que se usan y con-
versar con el profesional que utenden 11 su hija. Luego,
especialmente en lns nias mayores de 12 aos, se pide
a la madre que salga de la sala de examen pam hablar
confidencialmente con la pacient~. enfocando la conver-
sacin hacia sus hbitos personales, vida sexual, drogas
y ot~os antecedentes que rara vez comentan en su pre-
sencta.
La madre debe estar en la sala de exploracin sola-
mente en el caso de la paciente pequetia (menor de &
aos). La exclusin de la madre es de extremada impor-
tancia en la adolescente y es aconsejable establecer estas
reglas desde la primera consulta. No se debe cedet a la
presin de los padres, pues el principio de ver a la ado-
lescente a solas es el aspecto que separa el criterio pedi-
trico tradicional del criterio mdico de la adolescencia
desde el punto de 'iista de la paciente. Una vez comple-
tada la historia clnica y el examen ginecolgico, se en-
tregarn las explicaciones que correspondan a la madre.
Con la nia pequea, hay ocasiones en las que se fa-
cilita la exploracin si la madre est fuera de la habita-
cin, especialmente con madres muy ansiosas que inte-
rrumpen con indicaciones fuera de Jugar la tcnica em-
pleada por el mdico para lograr la colaboracin de la
paciente,
Para una exploracin ginecolgica satisfactoria son re-
quisitos bsicos la suavidad, la paciencin, el tiempo, con-
tar con un ambiente privado sin interrupciones y se debe
evitar el forzamiento, el dolor y el malestar, ya que este
tipo de experiencia slo lograr alejar a la paciente de la
consulta ginecolgica. .
Exploracin fsica general
La realizacin de una exploracin ginecoobsttrica en
nias y adolescentes se inicia con un examen fsico ge-
neral completo y acucioso poniendo especial nfasis en
el hbito corporal, peso, talla, proporcionalidad entre
segmentos superior e inferior, estado nutricional, veloci-
dad de crccimie1ito, evaluacin del progreso puberal
(grados de Tanner), bsqueda de malformaciones en ca-
beza, tronco y extremidades, bsqueda de anormalidades
cutneas como lunares, manchas, acn, seborrea y eva-
luacin del vello corporal. Es muy importante tambin
una exploracin cuidadosa de las tiroides,las mamas y el
abdomen.
Semlnln~fn ~lnccnh~lcn de In nhin y lundolcsccntc 423
gxplomcin pelviana
Importante
El examen debe realizarse de prefcrencin en una mesa
ginecolgica con estribos udaptables u la longitud de las
extremidades inli!riorcs de la pncicme logmndo comodi-
dad. La posici6n ginecolgica chsica es preferible a la
gcnupectorul y debe tomarse la precaucin de examinar
c,:on In vejign vuca.
E.mmeu de los genitales extemos
Se examinan los labios mayores, ninfas. capuchn
del clftoris, el clftoris, tipo de himen, escotaduras y des-
garros de ste y visualizacin del tercio inferior de la
vagina.
La tcnica nus usada consiste en separar los !ubios
mayores y menores con el dedo pulgar e ndice de la
mano izquierda a la vez que se hace leve presin hada
abajo. Esto permite visualizar el introito con todas sus
estructuras, y si se le pide a In paciente que pje (au-
mento de presh)n intranbdominal) se ve In abertura hi-
menal y el tercio inferior de la vngina. Otru tcnica
consiste en tomar ambos labios menores con los dedos
ndice y pulgar de cada mano y ejercer una ligera trac-
cin de stos hacia afuera y abajo, con lo que se logra
visualizar tambin el introito. el himen y el tercio infe-
rior de In vagina sin necesidad de hacer pujar a la pa-
ciente. Esta ltima tcnica es til en las pacientes pe-
q.ueas, ya 9ue es difcil lograr que aumenten la pre-
stn abdommal en forma adecuada. El mdico debe
elegit qu tcnica usar para obtener una mejor visin
en cada pnsjente.
Para verificar permeabilidad vaginal se usa una sonda
Nelatonde goma N 8 o .Jo que simultneamente sirve
para obtener algunas muestras pura cultivo o frotis. En
algunos casos es necesario visualizm los dos tercios su- .
periores de In vagina y el crvix, pudiendo usarse un es-
pculo de Kyllinn de valvas largas, un espculo virginal
o un vnginoscopio. Esta instrumentacin no forma parte
de la exploracin ginecolgica rutinaria y debe ser reali-
zada solamente por el especialista.
Obtencin de muestras para estudio
Durante la exploracin, habitualmente es necesario
obtener muestras para estudio de flujo vaginal, colpoci-
tologfa y en ocasiones, muestras vaginales para pesquisa
ele semen n travs del estudio de fosfatasas 1cidas, en ca-
sos de sospecha de abuso sexual.
Los genitales femeriinos en la infancia, con una muco-
sa atrfica por In ausencia de cstrgenos, no toleran f-
cilmente la instmmentacin. Los apliendores con punta
de algodn, aunque estn mojados con suero fisiolgico,
resultan tan dolorosos y abrasivos para la mucosa, que In
nia ms colaboradora slo permitir al mdico un inten-
to por obtener la muestra, y se perder la importante co-
laboracin de la pacienle. Hay adems riesgo real ele da-
o iatrognico al himen y tejidos vulvnres cuando In pa-
ciente se mueve.
Los estudios realizados en muestras que se obtienen
del vestfbulo de la vulva no son representativos del mi-
croorganismo patgeno intravaginal. Por estas razones
es recomendable que la toma de muestra para flujo va-
 424 Reproduccin humnnn y ginecologa peditricn
g!nal en la paciente peditrica, sea tomada por un m-
diCo especinlisla mediante In tcnica de sondeo intra-
vaginal, para lo que se utiliza una sonda Nelaton N 8
~landa y recortada de 1Ocm de largo adosada n una je-
rmga desechable con 2 mL de suero fisiolgico, efec-
tunrJdo un Invado vaginal profundo. Se obtiene as una
muestra representativa, nlruumtica e indolora. AJnu-
n?,s protesionalcs prefieren usar sondas de alimertn-
CH;>n. guc son ms rgidas, o pipetas y goteros de vi-
dno. Estos pueden ser tiles pero son menos flexibles
Y.producen dolor si se tocael himen o las paredes vn-
gm~es, Y los de vidrio pueden quebrarse si In nia pe-
que1.1a. ~e mueve. Prefiero In primera alternativa por la
llexJbJhdad y suavidad de la sonda Nelnton que no pro-
duce dolor ni tiene riesgo de quebt=rse si la paciente se
mue~e. El especialista que .toma estas muestras debe
trabaJar en estrecho contacto con el laboratorio clfnico
par::' .obtener un procesamiento rpido de la muestra y
solicitar que se realicen rect\entos <le colonias de todos
los .grmenes desarrollados en los cultivos y no recibir
un mfonne que diga: "hubo desarrollo de flora vaginal
normal", .Ya que .c,u~Jquier germen puede ser patgeno
e!1 la vagma ped1atrJCa. El estudio de la muestra obte-
mda comprende:
Exn~1en al fresco y tinc"in de Gram.
Cult!vos corrientes y cultivo de hongos.
Cultivos -y exmenes especiales como cultivo de Tha-
. yer Martm y examen para clnmidias, micoplasmas y
otros grmenes si hay historia de abuso sexual o el ti-
po de flujo es sospechoso.
Exame11 de ltJs ge11itales illler11os
. En las nii\.as peque1las Y. adolescentes que no han ini-
~Jado unu VIda sexual actiVa se exploran los genitales
mter!1os a travs de una palpacin bimanunl rectonb-
donHn~l. con el dedo meique de la mano izquierda en
!as .rec!n l!acidas y menores de 4 mios y con el dedo
llldJce r.zqUJCI'du en las mayores. Con la mano derecha
se rc~hzani In pulpucin simultnea abdominal. Es
prefen~l~ un buen examen por tacto rectal que pcrmi-
t~ muvrh~lttd del dedo exnminndor n un examen unidi-
gllal vagmal cnn el dedo rgido que no permite una
bucnn cxplorucil)n y produce dolor. El tncto rectal en
!fCncrul e.s hien tolerado por lns nh1ns si se realizn en
IOI'ma cu1dndosu y suuve, explicando nla pacicnle con
pnlabrus .sencillas y udecundus parn su ednd Jo que se
va a renhzar.
.Lu11nalidud del tncto rcctonbdominul es conlirn1ar que
cx1ste 111.1 llrguno terminal nonnnl (tero), descartar ma-
sas plvu:us o ubdominales (tumores o quistes ov1iricos)
Y palpar cuerpos extraos vaginales.
. El ta~t~ rectal debe formar parte habitual del examen
g!nccolog1co u todas lns edades. No debe omitirse. si
b1e~1 pue~e d~jurse p~rn un~ segunda visita si In paciente
cslu lllU) ans10su o llene Jllledo. Hay que tener presente
que. los cr!?~'?S de dingnstico ms frecuentes en gineco-
logm pcdwtnca son por omisin de cstn parte del cxa-
'~JCil. Los mtodo~ de nyud diugnsriea como In ecogra-
lm complementan el examen ginecolgico. no deben
reemplazarlo. - nccnlogic prohlcm. Clin. Ohstct.nml Gynecol. Vol30 N".~ (143-6~2.
Las adolescentes con vidn sexual activa se examinan
c~m un tacto vaginal unidigitnl o bidigilal segn la elasti-
c!dad del himen, de las paredes vaginnles y de In tolemn-
cm de la pacie'ntc.
La Instrumentacin en la exploracin
ginecolgica
La instrumentacin vaginal no se realiza de rutina den-
tro del examen ginecolgico de nias y adolescentes (ex-
cepto en las que practican una vida sexual activa). Se re-
serva para los casos en que es necesario vismtlizar el tra-
yecto vaginal, extraer cuerpos extraos o ver el cuello
uterino.
Una de las indicaciones ms frecuentes es el flujo ro-
jo en In paciente premenrquica, debiendo descartarse
cuerpos extrnos o algn tumor de las vas genitales.
La instrumentacin ideal se realiza con un vaginas-
copio con fuente de luz propia con conductores de di-
ferentes tamaos (hay. varios tipos). Si no se cuenta
con este equipo tambin es til el uso en la paciente
pequea de un espculo de Kyllian de valvas largas y
una fuente de luz externa. En las adolescentes se pue-
den usar espculos vaginales finos (virginales) y luz
externa. En las adolescentes con vida sexual activa se
realiza especuloscopia de rutina dentro del examen gi-
necolgico como en la paciente adulta, en forma deli-
cada, detenindose un momento para mostrarle el es-
pculo, explicar brevemente para qu lo usamos y c-
mo funciona, explicarle lo que haremos y que es un
procedimiento indoloro, si ella colabora. Con este
prembulo, hubitualmente la especuloscopia se realiza
sin dificultad ni dolor para la paciente, salvo que haya
tenido una mala experiencia en un examen ginecolgi-
co previo. En estos casos es mejor postergnrla para
prximos controles hasta que lli paciente se sienta dis-
puesta a colaborar. Algunas veces estil el uso en in-
troito de a"nestsicos locales del tipo benzocann gel al
7.S % y esperar de 1O a J5 minutos antes de realizar
una vnginoscopin o especuloscopin. Por ltimo, en en-
sos extremos en que el examen es imprescindible y no
se logra In colaboracin de In paciente, es preferible
explorar bajo anestesia en forma completa y fructfera
antes que traumatizar a la nia o adolescente tnnto
fsicu como emocionalmente y slo lograr exploracio-
nes incomplctus y diagnsticos errneos o no conclu-
yentes.
Como mtodos de gmn ayuda en el diagnstico de pa-
tologas ginccol<lgicns, contamos con la ultrasonograffu
que es un mtodo no invasivo. y con la lupuroscopia
diugn6stica y teraputica que tiene cnda vez 1111s nceptn-
cil\n en una nmpliu vnricdnd de patologas ginecolgicas
en >cdintrin y ndolescencin. Este ptoccdimicnro tiene ba-
jo riesgo quirrgico y rpidn recuperacin posterior. En
la adolescente. sus principales indicncioncs son el ding-
nstco y trntnmienlo de la cndometriosis. ayuda diag-
nstica en el dolor pelviano agudo de origen ginecolgi-
co. reseccin de un embarazo ectpico, extirpacin de .
quistes ovricos y diagnstico de malformaciones de los
genitales internos.
IIIIILIOGRAFA
Cowcll C. 'J'hc Gync~ulogic c~uminulionnf infnnt chiltlrcn:rnd yvung
ntlolcsccrll~. l'ctliatrits Clin. North Am. :!11:2-17 .1981.
Gidwani Gitu. Appronch 111 C\'alunlion of prcmcnnrclml child wilh a gy-
Scplcmber 1987.
Giurlundino C, Glcichcr N. Turnmnni C. Ovnrinn devclupmclll of thc
li:mule child mul ntlolcsccnt. Morphology. lnt. J. Gynccal. Obstct.
29:.57-63.1989.
Gordon D. Eticnnc T. Clinit'nl Chnrnclcristics of ndolesccnt cndomc-
triosis. Jnurnnl of ;ulolcsccnt hcalth. I-I:J62-:l68.1993.
Huffmnn JW, Dewhurst C, Cnprnro V. The Gynecology of Childhood
nnd ndolescence. Philndclphin W.Il. Snunders and Co.l981.
McDonought P, Cnmbrell R. The adolesccnt gynecology palien! and
her problems. Clin. Obslet. Gynecol. 22:491,1979.
Orsini L, Salnrdi S. Pelvic Organs in premcnarchenl girls: real lime ul-
trnsonogrnphy. Rndiology 153:113-118,1984.
Pntri A, Valenzueln C. Estudia de In edad de In mcnnrquin cnnins es-
colares de la enseanza nscal del secltll' norlc de Snntingq. Cuader-
nos Mdico Sociales 12-20, Septiembre 1980.
Pokarny S, Storman J. Atrnumnric rcmovnl of secrelions fram lhe pre-
puberal vagina. Am. J. Obste!. Gynecal. 156:581,1987.
CAPTULO 45
.Patologa ginecolgica en la infancia
y la adolescencia
ELIZABETH ERDS
Aunque la patologa ginecolgica a estas edades es
amplia, en este captulo trataremos slo aquellas que con
mayor frecuencia son motivo de consulta al mdico pe-
diatra. Las patologas de mayor incidencia son diferentes
n distintas edades; as en la infancia las vulvovaginitis
son el motivo ms frecuente de consulta y en la adoles-
cencia, los trastorno~ menstruales y la dismenorrea. Ade-
ms una misma patologa tiene etiopntogenia y caracte-
rsticas distintas segn In edad de In paciente. Esta es la
razn por In que trataremos las vulvovaginitis en la in-
fancia y en In adolescencia en forma separada.
VULVOVAGINITIS EN LA INFANCIA
Es In patologa ginecolgica ms frecuente en este
g111po etario, ya que estn presentes varios factores pre-
disponentes:
Genitales poco desarrollados, desprotegidos por nuscn-
cia de grasa vulvur y vello pubiano.
Labios menores poco desarrollados, dejando el introi-
to abierto.
Rafe perineal c011o, con gran cercana entre lu zonn gc-
nilal y la zona anal, favoreciendo la contaminacin fe-
cal de los genitales.
Ambiente hormonul hipoestrognico (epitelio vnginul
de tipo atrfico). . Grmenes del tracto respiralorio superior, orofaringc y
Ausencia de pH cido vaginal, que es un factor protec-
tor en In mujer adultn. La vagina en la infancia tiene un
pH entre 6 y 7 .
Es habitual unn mala tcnica de limpieza anal, lo que
favorece In presentucin d~ esta pntologa.
Se ha encontrado asociacin de las vulvovaginitis con
la constipacin crnica en el 30% de los casos, la infes-
tacin por oxiuros en el 20% y la infeccin urinaria con-
comitante por el mismo germen en el 5%. El anteceden-
te de infecciones urinarias u repeticin est presente en el
16% de estas pacientes. . pues prefiere vaginas estrognicus. En la infnnc~n.~e
Se debe tener presente la upnricin de leucorrea fisi-
lgica desde los inicios del desarrollo puberal para hacer
el diagnstico diferencial, ya que este cuudro no requie-
re trarumiento (vase el captulo de semiologa).
Patologa ginecolgica en la lnfnncia y la adolescencia 425
Reindollnr R. AbnomJolities of sexual differentiation. Evoluntion nnd
manngement. Clin. Obste!. and Gynecol. Vol 30 N" 3. September
1987 ..
Reindallnr R. McDanought P. Neuroendocrine processcs relevont to
the childhood years. Clin. Obslct. nnd Gynecol. Vol 30 N" 3. Sep-
lembcr 1987.
Snn Filippo J, Iloath R, Fellows R. Ullrnsonogmphy in thc pcdiatric
child p:uient. Pcdimrics nnnnls 15.8. August 1986.
Tulbot C. Thc gynccologic cxmninntion of lhc pedinlric patient. Ped u-
tries Annuls 15:7. July 1986.
Yen S,Jnffc R. Rcproductivc endocrinolagy. W. B. Snunders Co., 19B6.
Flora vaginal normal
Se han cultivado mltiples microorganismos de la va-
gina de pacientes durante la infancia, Jo ~u al lleva a mu-
chos investigadores a creer que la vagina est colonizada
por una gran variedad de bacterias potencialmente pat-
genas. Casi todos los estudios de microflora vaginal en In
infancia tienen la desventaja de combinar nias prepube-
rales y peripube;nles, por lo tanto no se ha determinado
cul es In flora vaginal normal en la infancia.
Clasificacin de las vulvovaginitis
Vaginitis cspcc(ficas
Las vaginitis especficas tienen un germen predomi-
nante que se desarrolla de una infeccin mixta. El agen-
te etiolgico de este lipo de vaginitis generalmente pro-
. viene de olros focos de infeccin presentes en la nia,
llegando a los genitales por uutoinoculacin o por cerca-
nu, como sucede con los grmenes de la zona rcctoanal.
Los grmenes pueden provenir de las siguientes localizn-
cioncs:
Grmenes del imcto gustroinlcstinal: Escherichia co/i,
Shigella sp., Salmonel/atyphi.
odos: Haemophi/us influem:.e tipo B, Pneumococc/1.1'
sp., Streptococqts grupo A y Streptococcus belnhemo-
ltico, Meningococcus sp.
Grn1cncs provenientes de infecciones de la piel:
Staplrylococcus aureus. Srreptococcus betahemoltico.
Proteus mirabilis.
Otr~s agentes etiolgicos que pueden producir vulvo-
vaginilis especficas en la infanciu son:
Cundida albicans. Es 1ms frecuente en niiias mayores,
asocia a factores precipitantes como el uso de antlblo-
ticos anres de la aparicin de In infeccin. Pueden ser
severas y recidivantes en diabticas juveniles o en pa~
cientes inmunodeprimidas.
426 Reproduccin humana y gincculogfn pcclhtricn
Neisseria gonorrhoeae. En In infancia se prcse~t~ co-
mo una vuginitis con secrecin purulenta y vulvttts se-
cundaria. Generalmente es consecuencia de abuso se-
xual. Son importantes en el diagnstico la tincin de
Grum y el cultivo en el medio de Thayer Martin. La in-
cidencia de gonorrea en diferentes series llucta entre
un 20 y un 37% en los servicios de ginecologa pcdit-
trica. En general es considerada una infecc!n por con-
tacto sexual. Tambin deben tomarse culttvos de oro-
faringe y zona anal al sospechar ubusll sexual. Yagre-
gar un test serol6gico pura diugndstko de sfilis
(VDRL)..
Tricltonwua mginalis. Puede dar desde una ligera se-
crecin vaginal a una gran secrecin purulenta de r~ull
olor. La vagina de la recin nacida puede ser recepttva
a l colonizacin durante el paso por el canal .d?l parto
en una madre infcctmla, tambin puede adqumrse por
contacto sexual o fsico estrecho. Es ntra en la infun-
da.
Infecciones virales. Varius cnfcnnedades virales tienen
localizucin vulvar y vaginal dando sntomas y sign~s
de vulvovnginitil;: varicela, sarampin. mononucleosts
infecciosa, herpes simple genital primario.
Vulvovaginitis inespecjicas
Son infecciones vaginales bacterium\s !llixtas en las
que no se encuentra un germen .predomil~ante. Es !'r~
cuente encontrur una mezcla de nucroorgnntsmos nerobt-
cos como difteroides, estafilococos, estreptococos y coli-
formes. A veces est~n presentes tambin Gardnerella va-
ginalis y grmenes anaerobios. Son las ms frecuentes en
la infancia.
Sintomatologa
Ambos tipos de vaginitis se presentan como una secre-
cin vaginal de variadas caractersticas en cuanto a color
(blunco, amarillo, verdoso, hemtico), viscosidad y olor,
siendo el tiempo de aparicin muy variable. La mayora
de las veces se encuentra una vulvitis secundaria a la se-
crecin,la que da prurito, ardor y dolor vulvnr. Al exa-
men se manifiesta como eritema que puede comprometer
labios mayores, ninfas, horquilla y ?:Ona perinnal. Es im-
portante no confundir con el color rojo intenso que nor-
malmente tiene el introito o vestbulo vulvar en la infan-
cia. La sintomatologa urinaria habitualmente presente
puede deberse al contacto de la orina con una vulva in-
flamada o a una infecCin urinaria concomitante. El pru-
rito anal debe hacer pensar en In presencia de oxiuros.
Las vaginitis que dan flujo hemticq se relacionan con un
inculo de gran tamao de cualquier microorganismo en-
trico, especialmente E. coli y Shigella. El antecedente
de diarrea acuosa generalmente precede el inicio de una
vaginitis hemorrgica. Si el flujo. vaginal es persistente o
recidivante despus de un ~ratam.Jento adecuado, o es h~
m~tico de mal olor, es obhgatono descartar la presencm
de un cuerpo extrao vaginal.
Investigacin de una vulvovaginitis
Es importante obtener una 'historia clfnicn detallada
acerca de enfermedades previas o concomitantes, del uso
de antibitico~. de Jos hbitos intestinales y de presencia
ele pnrasitosis, as como del comienzo y la evolucin de
la enfermedad actual. El examen f;ico general completo
determinar probables focos u distancia que podran
constituir el origen de la vulvovaginitis. Un examen. s~~
ve y exhaustivo de los genitales c;.;tcrnos con expostcJon
del introito pcrn1itin observar si hay sccreci6n vaginal y
cules son sus caractersticas. Se debe ser muy cuidado-
so en el examen de los genitales inllamados en las nias,
ya que son muy lbiles a ,la trnccin. S~ pueden producir
fisuras y mucho dolor s1 no se cxmmnnn con extrema
suavidad, perdiendo as la colaboracin de la paciente
pura la toma de muestras o futuras exploraciones.
Toma de muestras para examen de flujo 1aginal
Los estudios a solicitar dependl!nn de lus curactcrst~
cus de In secrecin genital y de los antecedentes obtcm-
dos en In histol'iu clnicu. Si huy sospecha de una enfer-
medad de transmisitSn sexual debe solicitarse VDRL y
reaccin pnru HIV. Vuse el cupitulo sobre semiologa.
Trnlnmicnto de las vulvovaginitis
Los trntamientos consistentes en lavados genitales ex-
ternos con sustancins acidificantes. alcalinizantcs o anti-
spticns, tan difundidos, rara vez mejoran una vaginitis,
por el contrario, en los genitales infantiles atrficos e in-
flamudos producen mayor irritacin local e intensifican
los sntomas. Tampoco se corrige nada con aplicaciones
externas en la vulva de cremas antibiticas y antimicti-
cas. Las vulvovaginitis deben recibir un tratamiento lo-
cal por el mdico especialista con cremas de antibiti-
cos, untimicticos o mezclas de stas segn el resultado
de los cultivos y del untibiograma. Estas cremas deben
ser aplicadas intravaginalmente con el mismo sistema
utilizado pura la toma de flujo \'aginal, cons!stente en
una jeringa desechable y una sonda Nelnton fmn recor-
tada de 8 a 10 cm de largo, lo que permite llegar con el
medicamento al tercio superior de la vagina de tul modo
que el antibitico cubra todas las paredes vaginales. En
la mayora de lus vulvovuginitis se realiza pn total de 6
aplicaciones da por medio obteniendo 12 das de c?ber-
tura antibitica con buenos resultados. En infecc10nes
por Ca11dida a/bicans se hacen 8 aplicaciones da por
medio y a veces ms, en pacientes diabticas~ inmuno:-
deprimidas. Es imp?rtnntc. durante e! tratanuento. s~~
pender los bao.s de mmel'SI~ para evttar.que e! anttbto-
tico sea removtdo de la vagma. y no d1scontmuur las
aplicaciones disminuyendo el riesgo de ap~ricin d~ r~
sistencia bacteriana. Slo en contadas ocastones se mdl-
can antibiticos orales asociados ul tratamiento intrava-
ginal, por ejemplo cuando hay coexistencia de algn
otro foco infeccioso distante originario de la vaginitis, o
si se trata de vaginitis por Neisseria gonorrlweae, Shi-
gella o candidiasis muy extensa. El uso de antibiticos
orales sin tratamiento intravaginullocal asociado da ori-
gen u muchas recidivas y u la aparicin de. resistencia
bacteriana, lo que en apariencia se debe al he~ho de qu.e
en la vagina no se alcanzurfnn las concentraciones anti-
biticas necesarias para controlar el problema. Lo que
habitualmente vemos es que la vaginitis mejora durante
la terapia oral, pero al suspender el antibitico el proble-
ma reaparece, por lo que no se recomienda su uso. Las
vulvovnginitis virales se manejan bien. indicando aseo
genital con un antisptico que no provoque irritacin ni
dolor, tratundo as de evitar ~obreinfeccin bacteriana de
las lesiones vulvovaginales.
TratamieJllo de Ncisseria gonorl'lwcae en niiias
de JI/CJIOS (/e 45 kg . ginal.con sondu de goma fina y jcringl de 30 o 50 mL
Penicilina G procana 100.000 Ul/kg IM.
Amo;dcilina 50 mg/kg rms probcnecid 25 mg/kg en
una dosis nica.
Cuundo existe alergia u la penicilina se puede usar:
Espcctinomicinu 40 mg/kg IM por una vez ..
Eritromicina 40 mg/kg cada 6 horas durante 7 clfas.
Tratmniento de NeissCIiu gonorrhoeae eu nias
ele mas de 45 kg y mlo/escentes
Amoxicilina3 g nus probenccid 1 gpor va oral, dosis
nica.
Penicilina G procann IM 4.800.000 UJ por una vez.
Doxiciclina 100 mg cndu 8 horns duruntc 7 dus.
Espectinomicinu 2 g IM por una vez.
Eri~romicina 500 mg cada 6 horas durante 7 das.
Debido a la frecuente asociacin de infeccin con
Chlamydia trachomalis, algunos recomiendan un trata-
miento asociado de penicilina G procana ms eritromi-
cina oni'l durante 7 das (San Filippo, J. 1987).
Repetir los cultivos 7 y 14 das despus del tratamien-
to y el VDRL 6 semanas despus.
Tlatamienlo de tricomoniasis en 11iias
Se trata con metmniduzol 15 mg/kg por da cada 8 ho-
ras durante 7 dfas.
Benzoilmetronidazol suspensin de 200 mg en 5 mL,
15 a 35 mg por kg al da durante 7 n 10 das.
CUERPOS EXTRAOS VAGINALES
En varios grupos estudiados de nias menores de 13
aos con vaginitis, los autores encontraron la presencia
de cuerpos extraos en el 4 ul4,7% de los casos. El m-
dico se debe plantear la posibilidad de un cuerpo extra-
o vaginal si la paciente presenta sangrado vaginal o un
flujo vaginal persistente, generalmente hemtico y de
olor ftido. En la mayora de las pacientes est presente
una vulvitis irritativa secundaria al flujo vaginal crni-
co, el que se manifiesta como una zona lineal eritemato-
costrosa o hiperpigmentada en la porcin ms baja de
.los labios mayores. La mayora de los cuerpos extraos
encontrados en. la vagina son blandos y corresponden a
trozos de papel higinico. Con menos frecuencia se en-
cuentran pinzas de pelo, tapas de lpices, juguetes pe-
queos, etc. Si luego de haber estudiado y tratado co-
rrectamente una vulvovaginitis pe.r!'isle un nujo de las
caractersticas descritas, es necesaria una exploracin
vaginal por el especialista que consta de varias etapas
sucesivas.
Tacto rectal. Palpando el trayecto vaginal se palpan
slo los cuerpos extraosgrandes y duros, como tupas de
lpices, pinches o juguetes, que pueden extraerse si In ni-
l'ulotugin glnccohiglcn en In inrnncin y In ndolcsccncln 427
a coopera aumentando la presin intraabdominal y el
mdico empuja el objeto hacia el exterior con el dedo
rectal.
Exploracin vaginal con anestesia local en el introi-
to y zona perihimcnul. Se puede rculizar un lnvudo va-
que por arrastre climinun cuerpos extruos pequeos y
blandos, como pelotitas de papel higinico, muy frecuen-
tes en In paciente peditrica. Tambin podemos introdu-
cir un estilete de punta roma pum exlmer objetos blan-
dos.
Exploracin con nncstcsin gcncrnl. Pemiile una tran-
cuila y exhaustiva exploracin. El especialista debe se-
lcccionur las pucientespam uno u otro procedimiento.
No se recomiendan los estudios radiognficos, ya que no
detectun la mayor parte de los cuerpos extmos. Los que
son slidos tienden a incluirse en la mucosa vaginnl utr-
fica y debe tenerse extremo cuidudo al removerlos para
evitur lesiones en los trganos vecinos. En estos cnsos se
requiere unestesiu general.
Lu mucosu vnginal carente de cstrgenos responde n
In influmucin y traumatismos crdnicus con una pupilo-
sis de sus paredes, In que consiste en un engrosnmiento
de la pared vuginnl con jelJUeiins prolongnciones de 1 u
2 mm de altura, pero que en ocasiones son pmyecciones
polipoideas de mayor nltum que pueden simular una
neoplasia.
PATOLOGA VULVAR EN LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA
Fusin o sincquin de los labios menores
La fusin de los labios menores se produce secunda-
riamente a una inflamacin vulvar (vulvitis) en una pa-
ciente hipoestrognica que carece de un buen trofismo en
los epitelios de In zona genital, y es importante recalcar
que no se trata de una patologa congnita sino adquir-.
da. Generalmente evoluciona en forma nsintomtica y la
mayorfu de las nias son derivadas ni mdico por la dis-
torsin anatmica que se produce en los genitales, lo que
es notado por la madre o por algn profesional de la sa-
lud durante el control del nio sano. El grado de fusin
es variable y puede ser parcial o completa.
En la fusin completa parece no haber abertura a tra-
vs de la cual pueda orinar In paciente, pero siempre
existe un pequeo orificio en cualquier ubicacin de la
zona fusionada que permite la salida lenta de orina. Se
forma una cavidad donde sta se acumula, un seudoseno
urogenitnl que se vaca en forma intermitente, mante-
nindose la vulva constantemente hmeda. Las fusiones
completas a veces sotl derivadas al especialista con diag-
nstico de himen imperforado y genitales ambiguos, am-
bas patologas de carcter congnito y de fcil diagnsti-
co diferencial. _
El tratamiento consiste en suspender todas las sustan-
cias irritantes que puedan producir vulvitis, como jabo-
nes cosmticos, champ y talcos, y simultneamente se
comienzan masajes en la zona de fusin con crema de es-
lriol o cstrgenos conjugados realizados con el dedo me-
ique de la mano derecha en sentido nnteroposterior ejer-
ciendo una leve presin, a la vez que se separan los la-
bios mayores con el pulgar y el rndice izquierdos logran-
do exponer la zona de fusin. Es suficiente con un masa-
je diario de unos 2 n 3 minutos; stos no deben provocar
dolor ni sangrado de la zona. No deben usarse aplicado-
 428 Reproduccin humnnn y glnecologfo pedltrlco
res con punta de algodn ni otros instrumentos para los
masajes, ya que producen dolor e irritncin local y se
presentar grnn ardor al contacto cunndo la paciente ori-
ne, angustiando n los padres y dificultando los masajes
posteriores por temm de la nia al dolor. Siguiendo estas
rccomendm:ioncs la mayora de lus pacientes toleran sin
dificultad el procedimiento. No es recomendable forzar
manualmente In separacin de la zona adherida por el
gran dolor que produce y las superficies cruentas que
quedan tienden en mayor medida a fusionarse. Los ma-
sajes con crema de estrgenos no deben prolongmse ms
de 10 a 12 das, tiempo suficiente para resolver la gmn
mayor(a de las sinequias si el masaje se realiza correcta-
mente. La mejor manera es ensear In tcnica a In madre
y que el mdico realice masajes de refuerzo cada dos dfas
en la consulta para acelerar la separacin, ya que gene-
ralmente la madre Jo realiza en forma muy superficial
por temm a producir lesiones y dolor. Estos masajes pue-
den ser realizados pm el pediatra si ste se preocupa de
buscar entrenamiento para ello.
Habitualmente el especialista recibe pacientes tratadas
en mltiples ocasiones con crema de estrgenos, aplica-
das por la madre, sin instruccin especfica acerca de la
tcnica del masaje y usadas por meses sin ningn control
mdico. Esta situacin debe evitarse por los efectos se-
cundarios derivados del uso prolongado de estrgenos,
como In hiperpigmentacin de la piel genital, desarrollo
mamario y un posible efecto cancergeno a largo plazo a
nivel endometrial. Se discute un efecto sobre los cnrtfla-
gos de crecimiento y la talla definitiva. Debe instruirse a
la madre sobre estos efectos secundarios del uso de estr-
gcnos por tiempo prolongado, de tal modo que el trata-
miento se realice bajo estricto control mdico. El uso ele
crema con estrgenos sintticos (broparestrol) no da bue
nos resultados. Ln separacin quirrgica de las sinequias
en la edad pedhtrica est contraindicada porque Jos teji-
dos sin estrgenos rpidamente volvern a fusionarse,
tienen muy mala cicatrizacin y pueden formarse grue-
sos puentes de tejido en In zona. Se reserva este procedi-
miento para las sinequias gruesas que se han prolongado
hasta la pubertad, poca en la que ya hay un buen nivel
de cstr<lgenos endgenos que evitarn una recidiva.
l'ato/tJg{a asociada
Despus de obtenidn In separacin de una sinequia o
fusin de labios menores se deben investigar y tratar pa
tolog(as asociadas como vulvovnginitis y oxiurinsis, que
fnvorccen la aparicin de una recidiva. Tambin se debe
dcscart:tr la presencia de una infeccin urinaria concomi-
tante. Siempre debe pedirse un examen de tlujo vaginal.
test. d.e Grahmn, examen de orina completo, urocultivo y
ant1b10grama.
Mantenimiento
Una vez lograda In separacin de las ninfns, deben
mantenerse Jubricndns con un pequeo masaje de vascli-
nu lquidn uplicudn unn vez ni da durante un pinzo mfni-
mo de 2 meses y cspaci:ndolos progresivamente a 2 o 3
veces por semana, segn sea necesario en los controles.
Si la paciente usa pmialcs se debe lubricar en cada muda
la zona tratada y debe realizarse un masaje con vaselina
dos veces por semana hastn que controle el esfnter, yo
que las condiciones ele humedad. el calor y el lavado ge-
nital frecuente son causas de irritacin vulvar que favo-
recen las recidivas. Los controles posteriores se reco-
miendan cada 3 meses hasta la pubertad, con la finalidad
de descubrir las recidivas de fusin en forma precoz y de
este modo reducir al mnimo el uso de cremas con estr-
genos. Se deben indicar a la madre algunas medidas de
prevencin de una recidiva en In fusin:
Evitar los lavados genitales muy frecuentes que elimi-
nan la capa grasa superficial de la epidermis que tiene
una funcin protectora, dejndola expuesta a irritacio- vas:
nes y vulvitis.
Para el aseo genital usar con preferencia jabones neu-
tros.
No usar sustancias cosmticas en Jos genitales como
talco, colonia y cremas con aromas.
Evitar el lavado de la ropa interior con detergentes usa-
dos en mquinas automticas, ya que los residuos de
stos al contacto con la piel genital, la humedad y el
calor de In zona provocan vulvitis por contacto de in-
tensidad variable. Se debe rcomendar el uso de jabn
de lavm y enjuagues repetidos para la ropa interior.
LESIONES DERMATOLGICAS DELA VULVA
Molusco contagioso
Se presenta como ndlos pequeos y firmes o ppu-
Jas umbilicadas en el centro, que tienden a distribuirse de
manera lineal y son muy pruriginosas. El agente etiol-
gico es un poxvirus. Las lesiones vulvares se adquieren
por nutoinoculacin o contacto estrecho de la piel, ya sea
sexual o no. El tmtamiento se realiza mediante curetaje
de la lesin.
Herpes simple vulvar
Se presenta como lesiones vesiculares o ulceradas de
la vulva, mltiples y dolorosas. Siempre hay adenopata
inguinal presente. La primera infeccin suele acompa-
arse de fiebre, decaimiento y uralgiu, y el perodo de in-
cubacin es de 2 u 7 semanas. El diagnstico clnico pue-
de ser confirmado por pruebas serolgicas, cultivos vira-
les o frotis de Tznnck. La infeccin puede ser causada
por virus Herpes tipo 1 o tipo 2, y sta ocurre por contuc-
to sexual aunque algunos investigadores sugieren un v(a
no sexual: por contacto estrecho con ropa de un indivi-
duo afectado. Debe investigarse la posibilidad de abuso
sexual en todos los casos. Se puede acortar la evolucin
de las lesiones con el uso de Aciclovir tpico aplicado 6
veces al da. La utilidad de Aciclovir oral no ha sido es-
tablecida en nios. Debe prevenirse In sobreinfeccin
bacteriana de lns lesiones empleando baos de asiento ti-
bios con una solucin untisptica de Molca (cloruro de
bencetonio y clorhidmto de proflavinn) 2 veces al dfa. El
uso de un uncstsico local tpico. como el gel de benzo-
cunn al 7 ,5%, nyuda n controlar el dolor. En nusencin de
infeccin secundaria las lesiones se curan con rapidez.
Condiloma ncuminndo
Son lesiones solevantadas. blanquecinas, lisas o ve-
rntgosus genernhnente mltiples. que se ubican prefe-
rentemente en In zonu genitonnnl. Podemos encontrar
desde lesiones apenas perceptibles hasta lesiones gran-
des, friables, con tendencia al sangrado. Si sufren infec-
cin secundaria pueden presentar mal olor, prurito y do-
lor. Los virus papiloma humanos tipo 6, 11, 16 y 18 son
responsables de esta lesin, y el perodo de incubncin Dermatitis sehoncica
dura habitualmente de 2 a 3 semanas, pudiendo llegar
hasta 9 meses. Es conocido el potencial oncognico de
este virus en adultos, lo que hace peligrosa su presencia
en nios.
La infeccin puede ser adquirida por las siguientes
En el recin nacido, durante su paso por el canal del
parto de una madre infectada. . por sobre el cHtoris y se unen en la lnea media. La so-
Por contacto sexual (se recomienda investigar abuso
sexual).
Algunos investigadores han propuesto la hiptesis de
una posible transmisin viral a travs del contacto es-
trecho con ropas y diversos utensilios de un individuo
infectado (no sexual), pero esto no ha sido demostrado.
En todas las pacientes portadoras de condilomns deben
investigarse otras enfermedades venreas concomitantes
solicitando VDRL, reaccin para HIV y cultivos para go-
nonea y clnmidia.
Hay varias opciones de tratamiento:
Solucin de podofilina al !5o/~: usado pam lesiones pe-
queas, protegiendo la piel adyacente de quemaduras.
El cido tricloroactico y el fluorncilo no han sido usa-
dos en nios.
Criociruga: es efectiva y slo requiere anestesia local.
Cirugfa: para lesiones grandes y mltiples, requiere
anestesia general.
Terapia inmunolgica: a travs de vacunas con tejido
autgeno obtenido de las lesiones o con el uso de inter-
fetn por vfa intramuscular.
Las recurrencins son frecuentes y en ocasiones hay
que recurrir a varios de estos tratamientos.
Liquen csclcrotrnco
Se caracteriza por pequeas placas rosadas de pocos
milmetros de di!metro que tienden a coalesccr forman-
do placas, y a presentar atrofia de la piel en esa 1ren. Ln
fragilidad de la piel In hace fcilmente traumatizuble, In
que tiende a macerarse, erosionarse einfectarse. La biop-
sia puede ser necesaria para establecer el diagnstico. La
etiologa es desconocida, pero se ha pmpuesto una etio-
loga nutoinmune. El trntamiento es sintonutico con cm-
ticosteroides tpicos.
Liquen plano
La localizacin vulvnr es rara y generalmente se uso-
ca a lesiones de In mucosa oral. Las lesiones cutneas
son p1pulas viollccas o blanquecinas. algunas con delga-
das estras blanquecinas en la superficie. y pueden simu-
lar una .leucoplaquia. Las lesiones son muy p111riginosns
y pueden llegar a erosionarse y ulcerarse. El curso de In
enfermcdud es impredecible. El tratamiento se renlizn
con corticosteroides y nntihistamnicos.los que ayudan o
controlar el prurito. Se hu descrito el carcinoma de clu-
las escamosas en liquen plano vulvar de lurga evolucin.
Pntologfn glnccl6gicn en In infancia y ln ndol,cscencia 429
por Jo que debe efectuarse una biopsia de las lesiones que
tengan cambios sospechosos.
La dermatitis seborreica de la vulva se asocia a lesio-
nes similares en todo el cuerpo. Son lesiones eritemato-
sns con escamas aceitosas que se ubican en la cara, el
cuello, la espalda y las regiones intertriginosas. En la
vulva puede manifestarse como placas eritematosas, fi-
suras e infeccin secundaria. Son caractersticas las fisu-
ras entre los labios mayores y menores que se prolongan
breinfeccin por cndida o por bacterias produce episo-
dios agudos muy sintomticos con dolor, prurito, disuria
y sangrado. El episodio agudo se alivia con buos de
asiento con solucin antisptica y eliminando factores
desencadennntes tales como ropas apretadas o de fibras
sintticas. La infeccin secundaria se trata con antibiti-
cos o nntimicticos tpicos. Puede ser de utilidad el uso
de un coJticoide local (hidrocortisonu 1%) para aliviar
los sntomas agudos.
Dermatitis de contacto
Se divide en dos tipos: la dermatitis de contacto alr-
gica o inmunolgicamente mediada y la dermatitis de
contacto por irritacin. La primera requiere sensibiliza-
cin a un alergeno, en cambio el segundo tipo puede apa-
recer inmediatamente. Ambas presentan edema vulvar,
eritema y en algunas ocasiones vesiculop(Jstulas. En los
casos crnicos pueden aparecer placas liquenificadas.
Las lesiones se limitan al rea de contacto con los agen-
tes etiolgicos que pueden ser jabones, polvos, papel hi-
ginico, detergentes y ropas sintticas. La crema de hi-
drocortisomt al 1% nlivia las molestias y el tmtamicmo
definitivo es eliminar el uso del agente etiolgico.
Psorhtsis
Ln psorj1sis vulvar puede ser un fcn6mcno localizado.
pero gcncmlmcnte es parte de una enfermedad generali-
zada. Las lesiones uptrcccn como un irea demarcad con
npulus rosadas o viohccas con escamas udhcrcntcs. La
distribucin de las lesiones es tpico en las superficies di.!
cxtcnsi6n de las extremidades. como codos y rodillas.
pero pueden aparecer en todo el cuerpo. Las lesiones vul-
vares son menos demarcadas y pueden presentarse como
una difusa placa escamosa usualmente en el monte de
Venus. Lq historia natural de la psoriasis es In de una en-
fermedad crnica con exacerbaciones y remisiones es-
pontneas. El tratamiento debe ser hecho por un derma-
tlogo.
OTRAS PATOLOGAS QUE PUEDEN ,
DETECTARSE DURANTE LA EXPLORACION
GINECOLGICA
Hipertrofia de los labios menores
Los labios menores elongados y prominentes repre-
sentan una variante normal y generalmente sin conse-
cuencias. En geneml definimos una hipertrofia de ninfas

430 Reproduccin humnnn y glnccologn pcditricn
cuando stas miden ms de 6 cm en su longitud mayor
(teniendo la ninfa extendida). Las pacientes consultan en
la pubertad por molestns o dolor con el roce de In ~opa.
pantnlones ajustados o porque se dcstncnn con el tm~c de
buo y sicnlen vcrgiicnza por ello. En estos casos smto-
nuticos y en los que conlirmaml!S una lo!l~ill!d mayor de
6 cm puede plantearse cllralmmcnto qU1rurg1co (correc-
cin pl~stica): este procedimiento es s_implc y ~e o~ticnen
buenos rcsuhados. No debe hacerse nmguna c1n.1g}H de la
vulva untes de que la paciente termine el proceso de de-
snrrollo de sus genitales: de preferencia se realizar uno
a dos nos despus de In menarca.
Asimetra de ninfas
Puede presentarse durante la pubertad por desarrollo
asimtrico de los genitales externos: habitualmente s-
te es un .hallnzgo transitorio durunte el desarrollo pubc-
ntl. pudiendo encontrarse una ninfa de 6 cm en un lado
y una ninfa apenas perceptible contralntcrnl. que des-
pus se desarrollar como su contraparte. Igualmente
no debe int~rvenirsc hasta t]liC la paciente complete el
desarrollo de los genitales externos. es decir uno a dos
aos posmenarca.
Hipertrofia del cltoris
La definicin de hipertrofia del cltoris no est clara.
Huffman propone un ndice clitorial obtenido por la mul-
tiplicacin del ancho por el largo. Un ndice de 4,35 mm
es lo mximo aceptado como normal en la nia pequea
y un ndice por sobre los 10 mm en la nin mayor debe
ser evaluado porque sugiere efecto andrognico numen-
ludo. Se debe tener cuidado de no confundir un capuchn
o prepucio redundante (piel que recubre el cltoris) con
una hipertrofia del cltoris.
El exceso de andrgenos puede ser secundario a tumo-
res ovricos o.suprarrenales en la madre durnnte la ges-
tacin o a In ingestin de andrgenos por sta en igual
perodo. Tnmbin puede corresponder u patologas pro-
pias de In paciente, como una hiperplasia ~upmrrenal
congnita, hermafroditismo o una disgenesm gonadal
mixta. La neurofibromatosis de von Recklinghausen,lin-
fnngiomas o hemangiomas pueden dar clitoromegnlia.
Himen imperforado
Se produce por la persistencia del epitelio central del
diafragma urogenital en el perodo embrionario. Se pre-
senta como una membrana delgada sin perforaciones que
ocluye la entrada vaginal. Estn anomala es a veces diff-
cil de distinguir de los tabiques vaginales transversos,
siendo estos ltimos algo ms profundos y gruesos. La
mayora de las veces es un hallazgo del examen gineco-
lgico en la edad peditrica, pero otras veces puede pre-
sentarse como un mucocolpos en la recin nacida (acu-
mulacin ele mucus en la vagina producido por estimula-
cin de los estrgcnos maternos sobre el endocrvix) o
durante la pubertad, cuando al presentarse la menarca la
sangre menstrual se acumula en In vagina y l_uego.en el
ter<;>, producindose hema~ocolpos y hemato~11etrn res-
pectivamente. La presencm de una hematomctra se
acompaa de ~ran sintomatologf~ dolorosa pelvhma c-
clica, que se r7pite cada mes, pud1endo llegar a palparse
una tumoracin abdominal (hematmetra) o un abomba-
miento de la membrunn himenal (hematocolpos). si no se
ha hecho el diagnstico en el perodo premenrquico.
Puede haber paso de sangre menstrual a tnws de las
trompas hncia la cavidud nbdominnl-fenJ~~el~o ll~.mado
llujo retrgrado- que produce un cuudro de Jmtacmn pe-
ritoneal e implantacin de nu11tiples focos de tejido en-
dometriul en el peritoneo. pntologn llamada endometrio-
sis. que puede nltcntr la fertilidad. Si se hu hecho el diag-
nstico de himen impcrfomdo en la infancia cltratmnien-
to es quirrgico antes de la menarca para permitir el libre
llujo menstrual.
Himen microperforndo y cribiformc
El himen microperforudo es una membrana ddgnda
que ocluye la entrada vuginal y presenta slo una perfo-
racin muy peque1ia. a veces difcil de identificar, que
gencrnlmente se ubica en el tercio superior. El himen cri-
hiforme es similar pero con mltiples microperforacio-
nes en toda la superficie del himen. Ambas son ~e reso~
le quirrgico antes de la menaren pues n,o pcnml~~ el li-
bre llujo de In sangre menstrual. Ademas. dan dificulta-
des al inicio de In actividad sexual presentando ruptura,
con dispareuniu intensa y hemorragia que. en ocasiones.
obligan a la paciente a acudir a un servicio de urgencia.
Himen tabicado
Generalmente son tabiques que se ubican en la lfnea
media del anillo himenal en direccin anteroposterior.
Pueden tener distinto grosor. Si bien no obstruyen el flu-
jo d~ sangre menstrual, pueden desgarrarse y dar gran
dolor y hemorragia al inicio de la vida sexual. Una vez
hecho el diaanstico debe advertirse a la paciente o a su
madre y pla;tear su reseccin antes del primer coito.
LESIONES TRAUMTICAS
DE LOS GENITALES
Los traumatismos genitales en la infancia son comu-
nes y favorecidos por la inquietud propia de esa edad y
por la exposicin a riesgos no percibidos. Comnmente
In lesin es causada por una cafda sobre un objeto romo
que golpea la vulva; rara vez la lesin es resultante de
cadas sobre objetos puntiagudos que pueden penetrar la
vagina u otras zonas del ren perineal. Afortunadamente
la mayora son lesiones leves y autolimitadas. aunque al-
gunas pueden ser serias y requerir cirugfa reconstructiva;
La mayora de las lesiones son accidentales. pero hay
un gran nmero de nias en las cuales stas son provoca-
das~por abuso sexual. Asf, es extremadamente importan-
te que el mdico examinador pida la colaboracin de un
gineclogo especialista con experiencia para determinar
In naturaleza de la lesin que presenta la paciente.
Hematomas vulvarcs
El perin, la vulva y la vagina son muy vascularizados
y un golpe o una cada sobre algn objeto. como una bl-
rra de biciCleta, rejas. pisos. etc., causar sangrado y rup-
tura de la piel, y habitualmente habr formacin de un
hematoma subcutneo de tamao variable. Se produce
intenso dolor y aumento de volumen tenso. con cambio
de coloracin de In piel. Si In contusin de In vulva es le-
ve no requiere tratniniento especial. Si el hematoma es
pequeo bnstu la comprensin local con un pack de hie-
lo y untiinllumntorios orales. Los hcmntomas gmndcs
que siguen creciendo necesitarn ser incididos pum reu-
lizur ligadurJ_dc los puntos sangrantes. Es necesario dar
antibiticos profihcticos y mantener con pnck de hielo
hasta el da siguiente. Rura vez. cuundo un hematoma
grande obstmyc la urctru. es necesario usur sonda urelrnl
y a veces instulucin de un catter suprupbico. Debe
realizarse unn radiogruf(n pelviana para descurtnr frnctu-
ra de huesos pelvianos.
Lesiones vaginales
Ocurren por cada sobre objetos penetrantes y produ-
cen lesiones de grudo variable en el anillo hfmenal y en
la Yagina. Cuando una lesi<n himenal es enconlrmla. es
necesario un e;.amcn exlmustivo para descartar lesiones
en In vagilla o en alguna vscera intrapelviunn. 1-lubitunl-
mente las lesiones del himen no requieren trntumicnto y
las de la vagina requieren suturu. Debe descartarse abu-
so sexual; la penetracin en estos casos suele producir
ruptura del himen en la posicin de In hora 6 del reloj.
VULVOVAGINITIS Y CERVICITIS
EN AD_LESCENTES
Durante el desarrollo puberal, los genitales sufren
transfonnaciones anatmicas lnles como aparicin del
vello pubiano, aumento del tejido graso en los labios ma-
yores y de la distancia introito anal y cambios fisiolgi-
cos derivados de l.n elevacin del nivel estrognico, co-
mo aumento en el rimero de capas celulares del epitelio
v~ginal: el que adqujere varjas capas de clulas superfi-
cmles ncas en glucogeno. Este es el sustruto necesario
para el lnctobacilo de Doderlein y otros miembros de la
flora bacteriana normal, encargada de producir cido lc-
tico y cido actico, son lo que se obtiene un pH cido de
3,5 a 5 en la vagina. Este es un mecanismo importante de
defensa vaginal, al igual que la produccin fisiolgica de
moco cervical que impide el ascenso de los patgenos.
Este ecosistema vaginal que se constituye en la pubertad
puede perder su homeostasia por diversos factores, tales
como la administracin de antibilicos por va general
que suprimirn la flora normnl permitiendo el crecimien-
to de colonias seleccionadas (disbacteriosis), In introduc-
cin de patgenos transmitidos sexualmente, alteracio-
nes metablicas causadas por enfermedades crnicas co-
mo la diabetes mellitus, alteraciones inmunolgicas, uso
de mtodos anticonceptivos y otros poco claros. A dife-
rencia del perodo infantil, en el que las infecciones se lo-
calizan en vulva y vagina, las infecciones del tracto ge-
nital bajo pueden tener en la adolescencia dos localiza-
cion~s: vagina o crvix, y son diferentes los agentes in-
feccmsos que producen vaginitis y cervicitis. Adems, en
los casos de cervicitis existe la posibilidad de ascenso de
la infeccin hacia el tracto genital superior, presentndo-
s7 endometritis, salpingitis y procesos. inflamatorios pel-
vmnos (PIP),los que provocan serios dnos en la funcio-
nalidad del tracto genital superior con infertilidad secun-
daria. Por esta razn es muy importnnte diagnosticar y
tratar adecuadamente las cervicitis en la paciente adoles-
cente. Las infecciones del tracto urinario pueden asociar-
PntuloAn glnccolgicn en In inrnucin r In ndolcsccncln 431
?C .a e~tos cuadros. pero con menos frecuencia que en la
mlnncm.
Sintornntologn. La ultcrncin de la secrecin vaginal
en cantidad, color, olor y consistencia. el prurito vulvar.
la dispureunin. In sinusorrugiu poscoital y las molestias
disricas pueden esrnr presentes.
Objetivos. Diferenciar entre vaginitis y ccrvicitis.
!denti~c;tr un agente etiolgico espcclico. dcscurtnr una
mfccctl)n del tracto genital superior y tnmbin unn infec-
cin urinurin concomitante, e instruir n In puciente sobre
I!m? pre~cnir unn reinl'cccin. Frente a In sospecha o
conftrmnc1n de una cnfcnnedad de transmisin sexual
debe solicitarse VDRL y reaccin para HlV. que en cuso
de resultar negativos deben repetirse en un plazo de 6
meses.
Vaginitis
En lu historia clnica debe investigun;e en especial lus
caractersticas de la secrecin. sntornus ucompuantes.
enfermedades crnicas. actividad sexunl.uso de mtodos
unticonceptivos, empleo de antibiticos y fecha deltlti-
mo perodo menstrunl. .
Agentes etiolgicos. Habitualmente se logra identifi-
car un. agente etiolgico cspeclfico. lo que permite un
trutnnllento adecuado y eficuz. Los ngeJl(es etiolgico:;
nus frecuentes son:
Cantlida albicans. Hongo tipo levadura que puede exis-
tir como saprfito o palgcno en In vagina, y es causan-
te del 30 al 40% de las vaginitis segn las diversas se-
ries de pacientes. La mucosa vaginal sana suele ser re-
sistente a la infeccin por Candidtl, pero erosiones pe-
queas poscoitales pueden contribuir a la enfermedad
clnica. Las levadums tienen receptores para estrgenos
y progestcronn, lo que aumenta su virulencia y explicn
el aumento de riesgo de infeccin en consumidoras de
anticonceptivos orales y embarazadns. Los cambios
hormonales del perodo premenstrunl ofrecen un medio
vaginal fnvornble pnrn su desarrollo. La obesidad, la
diabetes mcllitus y la depresin inmunolgica son algu-
nos de los factores que predisponen a una infeccin por
Candida. Los sntomas ms frecuentes son pmrito y ur-
dor, y al examen se encontrar secrecin vaginal blan-
ca grumosa que tiende a adherirse n la mucosa vaginal,
sin olor. La infeccin puede propagarse por continuidad
y extenderse hasta las zonas inguinales y regin peri-
anal. La pareja sexual suele estar infectada aunque el
contagio puede no haber sido por contacto sexual. El
diagnstico se realiza por examen de flujo vaginal rea-
lizando el examen al fresco con KOH al lO o 20% que
dcstmye las clulns.epiteliales y los leucocitos, lo que
permile ver las esporas o hifas de las. levaduras. Los
cultivos de Sabourand o Nickerson son especficos.
Trie/romanas vaginalis. Patgeno de transmisin se-
xual en cnsi lodos los cnsos. El perodo de incubacin
es enfre 4 y 30 das. Produce un flujo de color amarillo
verdoso, homogneo, espumoso, abundante y con as-
pecto purulento, generalmente de mal olor. Se acomc
paa ele prurito, ardor y dispureunin. La uretra est
afectada en el 90% de los casos presentndose snto-
mas urinarios. Los hallazgos son eritema de las pare-
des vaginales y crvix, los que adquieren un aspecto
granuloso, y en ocasiones huy hemorragias puntifor-
mes en el crvix. Se han sugerido como posibles vas
ele transmisin las toallas, los baos y el hidromasaje,
 432 Reproduccin bumnnn y glnccologn pcdlntricn
pero no estn comprobadas. La mayor parte de los va-
rones infectados son asintomticos, situacin que se
presenta slo en el 10% de las mujeres. El diagnstico
se hace con examen al fresco inmediato despus de ob-
tenida la muestra, donde es posible ver las tricomonas
con sus movimientos vibratorios tfpicos. Este examen
tiene una sensibilidnd del 75 al 80%. Tambin se pue-
de encontrar el parsito en el examen de orina con sen-
sibilidades de un 80% en el varn y de un 60% en la
1~mjer. Existen adems cultivos selectivos y test de an-
ticuerpos monoclonales contra la protefna principal de
la membrana celular que se identificnn por inmuno-
fluorescencia, pudindose identificar con esta prueba
parsitos viabl~s y no viables ..
Vaginosis bacteriana. Se define de este modo a la in-
feccin vaginal producida por un gennen facultativo
anaerobio recientemente denominado Gardnerella va-
ginafis, y por diversos microorganismos anaerobios
que sustituyen a la flora normal dominada por lnctobn-
cilos, entre los que se encuentran Bacteroides sp., Mo-
viluncus sp., Peptostreptococcus, Peptococcus, Myco-
p/asma hominis y lactobacilos anaerobios. Como la in-
flamacin del epitelio vaginal no es una caracterstica
prominente, se le ha denominado vaginosis bacteriana.
La elevada prevalencia de infeccin en las parejas de
mujeres infectadas ha hecho pensar que se trata de un
patgeno transmitido sexual mente, pero no est del to-
do claro. Se presenta con flujo excesivo blanco gris-
ceo, diluido, homogneo y adherente a las paredes va-
ginales. Es intenso el olor a pescado del flujo, espe-
cialmente posmenstrual y poscoital por liberacin de
aminas odorfferas. Por. lo general no presenta molestias
asociadas y la vagina, el crvix y la vulva son de aspec-
to normal. La Gardnere/la vaginalis, al igual que Jos
anaerobios, se encuentra en las vfns genitales de muje-
res sanas, pero se descubre una carga de microorganis-
mos mucho ms elevada en lns pacientes sintomticas.
Se hace el diagnstico cuando se cuenta, al menos, con
tres deestos cuatro signos:
Flujo vaginal con pH mayor de 4,5.
Secrecin adherente blanco griscea caractcrfstica.
Presencia en el examen ni fresco de "ch1c cells'' o c-
lulas tfpicas con bordes irregulares y su superficie cu-
bierta de microorganismos cocobacilures.
Olor a aminas de pescado con In prueba de KOH al 10
por ciento.
Tmtnmiento de las vuhovnginitis en adolescentes
De preferencia debe emplearse el tratamiento local in-
travaginal, salvo en algunos casos en los que es necesa-
rio agregar un tratamiento por vfa oral. En las adolescen-
tes que han inicindo vida sexual, o son usuarias regulares
de tampones, pueden indicarse vulos vaginales o cre-
mas con aplicadores vaginales igual que en las adultas.
Si no han iniciado actividad sexual o nunca se han colo-
cado un tampn deben ser derivadas al especialista pnrn
realizar tratamiento intravaginal con igual tcnica que en
las pacientes pcdiltricas.
Tralamiellto para Cmrdida albica11s
Clotrimazol, comprimidos vaginales de 100 mg. uno
cada noche durante 6 das.
Clotrimnzol crema vaginal, un aplicador cada noche
durante 6 das; si es necesario puede prolongarse el tra-
tamiento durante JO o 12 das.
Clotrimazol, comprimido vaginal de 500 mg en dosis
nica.
Miconazol, vulos vaginales de 100 mg, tillO cada no-
che durante 1O dfas.
Miconazol crema vaginal, un aplicador cada noche du-
rante 10 d(as.
Nitrato de butoconazol, vulos de 100 mg, uno cada
noche durante 3 n 6 dfas.
Nitrato de butoconazol crema vaginal, un aplicador ca-
da noche durante 3 n 6 d(as.
Si In severidad del cuadro hace necesario agregar una
terapia oral, debe usarse fluconnzol en comprimidos de
50 mg. En las pacientes con un peso mayor a 50 kg, una
dosis nica de 150 mg y en aquellas con un peso inferior
a 50 kg, una dosis linica de lOO mg.
Trataminto para Tricbomonas vnginnlis
Metronidazol, tabletas de 500 mg. En nias mayores
de 1Oaos, una dosis nica de 2 g o 250 mg tres veces
al da durante 7 a JO das despus de las comidas. En
nias de 8 a 10 aos una dosis nica de I g o 100 mg
tres veces al dfa durante 7 a 10 dfas.
El tratamiento oral debe asociarse con tratamiento in-
travaginal de metronidazol en vulos de 500 mg, tinida-
zol 150 mg (cpsulas de gelatina elstica) o su presenta-
cin en crema vaginal durante el mismo tiempo de trata-
miento oral.
Siempre debe hacerse tratamiento a la pareja sexual.
'
Tratamiento de la vaginosis bacteria11a
Fosfato de clindamicina en crema vaginal, un aplica-
dar intravnginal cada noche durante 7 noches.
Metronidazol, tabletas de 500 mg; una tableta dos ve-
ces ni dfa durante 7 dfas.
Atn no se ha llegado u un acuerdo sobre si tratar o no
~los compn:ros sexunles, pero la mayOJ"a de los inves-
tlgudorcs sug1ere que no deben ser tratados en forma sis-
temtticu.
Cervicitis
Es causada por patgenos transmitidos sexualmente
con. un importante tiesgo de ascenso al tracto genital su-
penar y efectos adversos sobre .In fecundidad.
Se define como cervicitis mucopumlenta al hallazgo de:
Secrcci<in mucopumlenta amarilla en el orificio cervical.
Erosin y crvix friable al contucto.
Cuando al tomar una muestra endoccrvical y realizar
una tincin de Gram se observan 10 o ms leucocitos
polimorfonucleares por campo de 1.000 aumentos.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Chlamv-
tliatrachomatis, Neisseria gonorrhoeae y virus Herpes
simple. Tambin parece tener una posible relacin
etiolgica Mycoplasma hominis. Ureaplasma urea/yt-
CIIfll y Streptococcu.~ del grupo B.
El diagnstico debe plantearse frente a una adolescen-
te de cualquier edad que haya tenido, por lo menos una
vez, relaciones sexuales y que presente secrecin vaginal
no comn en ella, con dolor pelviano asociado o sin l.
La paciente debe ser sometida a una explorncin pelvin-
na completa por el especinlista, quien toman muestras
para estudio como frotis pnrn gram, Papanicolaou, culti-
vos especfficos, pruebas especiales para clamidias, mico-
plasmas, ureaplasma y adems, estudios serolgicos pa-
ra la deteccin de otras posibles enfermedades de trans-
misin sexual como les y SIDA.
Es ventajoso empezar el tratamiento ante cualquier
sospecha de una enfemtedad de transmisin sexual en la
primera consulta de la paciente, y complementar luego
de obtenidos los resultados de los estudios realizados si
fuera necesario.
Los esquemas de tratamiento recomendados son:
Doxiciclinn 100 mg, dos veces al dfa durante 7 dfas.
Va oral.
Minociclina clorhidrato 100 mg, dos veces al da du-
rante 7 d(as. Vfa oral.
Tetraciclina 500 mg, cuatro veces al da durante 7 das.
Vfa oral.
Eritmmicina estenrato 500 mg, cuatro veces al da du-
rante 7 das. Vfa oral.
Eritromicina etilsuccinato 800 mg, cuatro veces al da
durante 7 das.
Si ms adelante se obtiene el diagnstico de infeccin
'#l por Ne;sseria gonorrhoeae, agregar a Jos ltimos tres es-
quemas anteriores alguno de los siguientes:
Amoxicilina 3 g po~ vfa oral.
Ampicilina 3,5 g por va oral.
Ceftriaxonn 250 mg por v(a IM.
Espectinomicinn 2 g por vfa IM.
Si el diagnstico es infeccin por Chlamydia:
Nins de ms de 45 kg: doxieilina 100 mg cada 8 ho-
ras durante 7 das o
Minocilina clorhidrnto 100 mg cndu 12 horas durnnte
7 das.
Nias de menos de 45 kg: eritromicina (EES) 50
mg/kg por da cada 6 h durante 7 das.
En la primera infeccin genital por virus herpes se
puede administrar aciclovir 50 mg, cinco veces al da du-
rante 7 a 1O das para disminuir los sntomas generales.
Las parejas sexuales deben ser tratadas, se compruebe
en ellas la infeccin o no.
Medidas de prevencin. Se debe hncer educacin in-
dividual a In adolescente ncerca de cmo adquiri la in-
feccin, los riesgos de sufrir un proceso inflnmntorio pel-
viano y los eventualesdaos en su fertilidad futura. Se
deben reforzar conductas tales como mantener una pare-
ja estable. evitar In promiscuidad sexual. el uso de pre-
servativos y los controles ginecolgicos peridicos. tre el cuarto y quinto ao posmenarca.
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO
EN ADOLESCENTES
Comenzaremos por recordar cmo se definen las dis-
tintas alteraciones de la menstruacin a las que nos refe~
riremos durante el clesarTollo de este tema.
Pntologfn glnccolglcn en In infnncin y In adolescencia 433
Definiciones
Menstruacin: es una hemorragia dclica por descama-
cin endometrial que ocurre con un intervalo. normal
de 21 a 45 das, con una duracin de 3 a 7 dns y en un
volumen de 60 n 80 mL.
Oligomenorrea: menstruaciones peridicas que ocu-
rren con un intervalo mayor de 45 das y menor de 90
dfas (ciclo largo}.
Polimenorrea: menstruaciones peridicas que ocurren
con un intervalo menor de 21 dfns (ciclo corto).
Hipomenorrea: disminucin del volumen de sangre
menstrual a menos de 80 mL.
Menorragia o hipermenorrea: hemorragia genital que
ocurre en la fecha correspondiente a una menstruacin
nonnnl.
Metrorragia: hemorragia genitnl no cclica que se pre-
senta fuera de la fecha correspondiente a la menstrua-
cin normal.
Amenorrea: ausencia de menstruacin por un perodo
mayor de tres meses. Puede ser primaria o secundaria.
Amenorrea prim~:tria: se debe plantear el diagnstico
de amenorrea primaria cuando hay ausencia de mens-
truacin y de caracteres sexuales secundarios a los 14
aos o cuando no se ha presentado la menstruacin a
los 16 nos y hay presencin de caracteres sexuales se-
cundarios normales.
Amenorrea secundaria: ausencia de menstruacin por
un perodo de 90 d(as o ms, una vez que stns ya se
han instalado en forma regular.
Hemorragia uterina disfuncional: se define como un
flujo rojo excesivo, prolongado, indoloro e irregular ele
origen endometrial, no cclico, que ocurre con una fre-
cuencia menor de 20 das o mayor de 45 das.
Hemorragia uterina disfuncional (HUD)
en ndolesccntcs
Las alteraciones menstruales son uno de los motivos
nus rrccuentes de consulta ginecolgica en la ndolcscen-
cia y la HUD es la etiologa 1ms frecuente (75 a 80%).
Fisiopatologa
La HUD es producto de una lenta maduracin del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario (1-11-10) en la adolescente. lo
que produce ciclos anovulatorios. Estas pacientes care-
cen del mecanismo de retroalimentacin positiva nece-
sario para producir el pico de LH en la mitad del ciclo y
desencadenar In ovulacin, a pesar de que poseen a nivel
ovrico una pi:oduccin estrognica aumentada. Despus
de la menaren el establecimiento de un patrn ovulatorio
regular puede requerir hastn 5 m1os. McDonough y Gn;.
nett encontraron anovulncin del 55 al 82% ele los ciclos
en los primeros 2 m1os posteriores a la menaren. del 30 al
551ft. entre el segundo y el cuarto m1o y del O al 20% en-
Sin ovulacin y produccin subsecuente de progestc-
rona que acttn como estabilizador de la matriz cndomc-
trial. se presenta un estado cstrognico sin oposicin que
provoca crecimiento endometrial excesivo sin soporte
estnrcturnl y dilatacin de las arteriolas espirales que lo
irrigan. pudiendo sufrir rotura superficial espont1nea con
hemonagia asinernica al azar. En determinado momen-
to el aumento de estrgenos tiene una retroalimentacin
 4J4 l{cpruducci<n hunumn y ginccolugn pcditilrlcn
negativa a nivel hipotalmico con una cada brusca de es-
trgcnos con vasoconstriccin y colapso del endomctrio
hiperphsico y hemorragia secundaria. que general-
mente es cuantiosa y prolongada. Tambin se n socia a
la fisiopatologu de In HUD, un ~escquilibrio de las
prostaglaninas. Es conocido que el endornetrio en pe-
rodo premcnstl'Ual secreta prostaglandinas con uccitn
va:;oconstriciOra PGF 2ct y TXA~ (lromboxano) y con
accin vasodilatadora PGE~ y PG1 2 (prostucjclina).
siendo el equilibrio entre ambos grupos un mecanismo
importante de regulacin de la cantidad y duracin del
flujo menstrual. Hny alteracin en la razn PGF2a (va-
soconstrictorn) y PGE 2 (vasodilatadorn) en la HUD. La
ruzn PGF,a/PGE, estl disminuida. con Jo que predo-
mina el efe-cto de vasodilatacin.
Cuadra clnico
La HUD puede tener diferentes formas de presenta-
cin como vimos ni revisar la fisiopatologu: hipcrmenu-
rrca. polim~Jnorrea y mctrorrugia precedida por un pero-
do de oligomcnorrea. siendo esta ltima la forma de pre-
sentacin 1ms frecuente.
Clasificacin
Se clasifican segn el grado ele anemia que producen.
Grado k anemia leve, hemoglobina mayor a 12 g/dL.
Grado JI: anemia moderada, hemoglobina entre 9 y
12 g/dL.
Grado III: anemia severa, hemoglobina menor o igual
(1.
a 8 g/dL.
Diagnstico diferencial
El diagnsti~o c!e la HUD es de exclusin, al que lle-
gamos despus de descartar complicaciones del embara-
zo, procesos inflamatorios, neoplsicos, etc.; porque son
mltiples las putologas con las que se debe hacer el
diagnstico diferencial.
Se presentan a continuacin las patologas ms fre-
cuentes con las que se debe establecer el diagnstico di-
ferencial.
Embarazo y sus complicaciones: sntomas de aborto,
aborto en evolucin, restos de aborto, embarazo ect-
pico, embarazo molar.
Trastornos de coagulacin: prpura trombocitopnica HUD grado 1:
idioptica, enfermedad de von Willebrand, enferme-
dad de Glanzman, leucocis.
Causas vaginales: lesiones poscoitales, cuerpos extra-
os, hemangiomas y otros tumores.
Causas uterinas: tumorales.
Causas ovricas: sndrome de ovario poliqustico y tu-
mores funcionales.
Enfermedades endocrinas: alteraciones tiroideas, su-
prarrenales, diabetes sacarina.
Infecciones: vaginitis, cervicilis, procesos inflamato-
rios pelvianos.
Enfermedades generales: hepatopatas, insuficiencia
renal y cardiopatas.
Medicamentos: complicaciones del uso de anticoncep-
tivos orales, :uso de anticoagulantes. hormonas exge-
nns. inhibidores de la MAO. anticonvulsivuntcs. nnti-
ncophsicos, tcido acetilsaliclico y untiinllamatorios
no esteroidnles.
El diagnstico diferencial con patologas orgnicas de-
be hacerse en base a una detallada historin clnica que
incluya la historia sexual, el uso de anticonceptivos
orales u otros medicamentos. un examen fsico com-
pleto, una exploracin pelviana cuidadosa y ex&menes
de apoyo diagnstico. Todns las pacientes con HUD
requieren exploracin plvicu realizada por el especia-
lista.
La anovulacin es el diagnstico nus frecuente, en-
contnndose en el 90 al 95% de las pacientes adolescen-
tes; en la mayora de los casos In inmadurez del eje hipo-
ttlamo-hipfisis-ovurio es In cuusn de In unovulucin.
Sin embargo cuulquier disfuncin hipotuhmica como la
que se relaciona con el estrs, el ejercicio exagerudo. la .
prdida de peso o las enfermedades sistmicas gruvcs
pueden ulterar la ovulacin y se deben investigar.
La segunda causa tms frecuente de hemorragia anor-
mal en la udolcscentc son los trastornos de In coagula-
cilin. En un estudio realizado por Clnessens y Cowell se
n.:visnmn los ingresos hospitalarios por menorragia im-
portante (revisin de 9 aos), encontrando que el 19% de
Jos casos que ingresaba al hospital se deba a trastornos
primarios de la coagulacin. En las pacientes que ingre-
saron por menorragia en la menaren se concentraron los
diagnsticos de trastornos de la coagulacin, de lo que se
desprende la importancia de descartar un problema he-
matolgico cuando este cuadro se presenta en la menar-
ca. El trastorno hematolgico ms frecuente en la adoles-
cente es el prpura trombocitopnico idioptico. . Es del tipo mts comn en las adolescentes. Es un tras-
Los exmenes de laboratorio que se deben solicitar
son: tiempo de protrombina, tiempo parcial de trombo-
plastina, tiempo de coagulacin y sangra de Ivy. heme-
grama con recuento plaquetario y una determinacin
cuantitativa de ~-HCG (subunidad beta de hormona go-
nndotrofina corinica). Estos exmenes deben ser to-
mados antes de inicinr cualquier tratamiento hormonal ya
que pueden alterar Jos resultados. El resto de los exme-
nes sern orientados segn la historia clnica, el examen
fsico general y la exploracin pelviana en cada paciente
en particular.
Tratamiento
Depende de la gravedad y estar enfocado a detener la
hemorragia, recuperar el hematcrito y evitar su recidiva.
Recomendaciones dietticas.
Hierro oral.
Citroflavonoides 200 mg + vitamina C 200 mg, 2
comprimidos al da.
Calendario menstrual.
Control cada tres meses.
HUD grado 11:
Terapia hormonal -combinada con un anticonceptivo
de 30 o 50 ~lg de estrgeno, l comprimido cada 6 ho-
ras hasta detener el sangrado. Luego disminuir la do-
sis progresivamente: un comprimido cada 8 horas du-
rante tres das, un comprimido cada doce horas duran-
te tres das y finalmente un comprimido al da hasta
completar un ciclo de 21 das.
Indicaciones dielticns.
Hierro oral que se munticnc husta tres meses despus
de rccuperadu In anemia.
Terapia cclicu con anticonceptivos de 30 ~tg de estr-
geno durame tres meses.
Calendario menstrual.
Control caq~ tres meses.
HUD grado Ill:
Hospitalizacin.
Medidas parn recuperar el equilibrio hemodimmico.
trnnsfusiil si es necesario.
Toma de muestras pnra exmenes antes de iniciar el
tratamiento hormonal.
Estrgenos conjugados hidrosolubles. 25 mg intrave-
nosos cada 6 horus, hustn detener el sangrado (con un
nuximo de 4 dosis).
Terapia hormonal combinada por va oral simultnea
al tratamiento intravenoso.
Asociar antiemticos.
Si no se detiene el sangrado en un plazo de 36 horas
desde el comienzo del trntmnicnto hormonal, revalomr
los estudios de coagulacin, eventualmente realizar
una histeroscopia y rcservur el Jcgmdo uterino como
ltimo recurso (su uso es excepcional en adolescen-
tes).
Suplementar hierro cuando la paciente est con un
comprimido diario del tratamiento combinado hormo-
nal por va oral.
Terapla cclica durante tres a seis meses segn el caso.
Control mensual durante tres meses para Juego espa-
ciarlos segn la evolucin.
Medicamentos altemativos o coadyuvallfes
al tratamiento hormonal
cido tranexmico: inhibidor de la actividnd fibrinolf-
tica de la plasmina favoreciendo In formacin del co-
gulo. Cpsulas de 250 mg, 2 cada 8 horas hasta dete-
ner el sangrado. Ampollas bebibles de 1 g cada 8 ho-
ras. hasta detener el sangrado. Ampollas intravenosas
de 1 g cada 8 horas, durante 2 dfas y luego I g cada 8
horas por va oral durante 5 a 7 dfas.
Desmopresina (dDA VP): se usn en pacientes con dis-
tintos tipos de hemofilia y enfermedad de von Wille-
brand, pero tambin se puede utilizar en quienes no
poseen un trastorno de coagulacin. Ln dosis es de
0.3 ~Lg por kg diluidos en solucin fisiolgica y admi-
nistrado durante 15 a 30 minutos. Se eleva rpida-
mente el factor VIII de coagulacin con cifras mxi-
mas entre Jos 90 y 120 minutos y una duracin de ca-
si 6 horas.
DISMENORREA EN ADOLESCENTES
Se define como dolor pelviano abdominal de tipo c-
lico que se presenta en el perodo premenstrual o duran-
te la menstruacin. Este dolor puede acompaarse o no
de nuseas, vmitos, cefalea, diarrea, decaimiento e irri-
tabilidad, sntomas que se han agrupado bajo la denomi-
nacin de sndrome premenstnml. Segn varias encues-
tas epidemiolgicas hay una prevalencia elevada de dis-
menorrea en adolescentes mayores de 17 aos, aproxi-
madmnente 60 a 72%, constituyendo una causa impor-
tante de ausentismo escolar.
l'ntutu:in :lnccoh.:icu en In lnfunciu y In mlulcsccnciu 435
Pum facilitar el diugmSstico difcrencinl,ln dismenorrea
se divide en:
Dismenorrea primnrin: es la que se presenta desde el
inicio de los ciclos menstruales y se agudiza en los si-
guientes. Puede conesponder u malformaciones uteri-
nas u obstrucciones del trncto genital.
Dismenorrea sccundnrin: es uqulln que se presenta
despus de uno o dos aos de menstruaciones indolo-
rus. coincidiendo con ht instulncin de los ciclos ovu-
lutorios. Gcnernlmcntc es funcional aunque debe pen-
sarse tambin en una endomctriosis.
Tambin se clnsifica segtn In intensidud de Jos snto-
mns en:
Dismenorrea leve: cunndo el dolor no interllcrc con las
actividndcs cotidianas y no se requiere d uso de anal-
gsicos.
Dismenorrea modentda: cuando el dolor es de mnyor
intensidnd.la paciente puede necesitar recostarse nlgu-
. nns horus y usar analgsicos en algunas ocasiones.
Puede faltar en forma muv ocasional a la escuela o a
otrus uctividades.
Dismenorreu severu: cuando h<IY dolor clico intenso
que dur de 2 a 7 das y que interfiere de maneru im-
portante en las actividades diarias. Necesita analgsi-
cos en forma lmbitual.
Dismenorrea funcional
torno anovulatorio que tiende a presentarse 1. a 2 aos
despus de In menaren. Se define como dolor menstrual
no relacionado con alteraciones anatmicas macroscpi-
cas 11 nivel pelviano, pero ocurre un proceso patolgico a
nivel bioqumico. En mujeres con dismenorrea se han
encontrado niveles elevados de prostaglandinas E2 y F 2a
en el endometrio y en el lquido menstrual. Estas altera-
ciones en Jos niveles de prostaglandinas producen en el
tero un aumento del tono basnl,contracciones de ampli-
tud ~levada y disrtmicas. El dolor se produce por isque-
mia uterina y aumento de la sensibilidad de Jos recepto-
res del dolor a lns prostaglandinas.
Dismenorrea orgnica
Es aquella causada por alteraciones anatmicas pel-
vianas como obstruccin de las vas genitales por defec-
tos de fusin (himen imperforado, tabiques vaginales
transversos, tero doble con atresia vaginal unilaterul,
cuerno uterino rudimentario no comunicante) o por en-
fermedades especficas como endometriosis, quistes y
neoplasias de las vfas genitales y uso de dispositivo in-
trauterino.
Valoracin y diagnstico de las dismenorreas
Es importante una historia menstrual completa, inte-
rrogando sobre la presencia de dismenorrea, aunque sta
no sea el motivo de la consulta. Se preguntar a la pa-
ciente si el dolor se inici desde la menaren, antes o
cunto tiempo despus de sta, si el dolor es progresivo
y los sntomas acompaantes. La dismenon-ea funcional
 436 Repoduccln humana y ginecologa >edllricn
su~ le. i~iciarse 12 a 18 meses despus de la menaren, con
el m1cto de los ciclos ovulatorios; el dolor se inicia el
mismo da que el flujo menstrual y dura de 1 a 3 dfas. Se
repite en todos los ciclos excepto los nnovulatorios.
Se debe sospechar dismenorrea de causa orgnica si el
dolor es muy intenso y se inici desde In menaren (cau-
sas obstructivas). Un dolor intenso que aparece despus
de dos o tres aos de presentada la menaren debe hacer
pensar en una endometriosis. Si la dismenorrea es de pre-
sentacin aguda el diagnstico se orienta hacia causas tu-
morales o procesos inflamatorios pelvianos.
Todas las adolescentes con dismenorrea requieren ex-
ploracin pelviana por el especinlista ... Aqullas que no
han iniciado su actividad sexual, a travs de un tacto rec-
tal, y las que poseen vida sexual requerirn de especulas-
copia y tacto vaginal. Como un mtodo de gran ayuda
diagnstica en el estudio de la dismenorrea se utiliza In
ecografa ginecolgica, de preferencia realizada durante
el perfodo menstrual ya que .es en ese momento cuando
se hacen evidentes problemas obstructivns y lesiones en-
dometrisicas que podrfnn pasar inadvertidas en otro mo-
mento del ciclo. El estudio ecogrfico en la paciente con
dismenorrea no reemplaza a la explomcin pelviana rea-
lizada por el especialista; es un mtodo de estudio com-
plef!lentario que debe ser interpretado por el especialista
conJuntamente a los hallazgos al examen pelviano. El
uso. indiscriminado de In ecograf(a como reemplazo de.
una adecuada exploracin pelviana conduce habitual
menten errores diagnsticos. Tambin es de ayuda In de-
terminacin del marcndor CA 125, que se encuentra ele-
vado en casos de endometriosis. Aunque la endometr.iP-
sis es ms comn en mujeres adultas jvenes, In preva-
lencia en diferentes poblaciones de pacientes adolescen-
tes que se someten a lapnroscopia por dolor pelviano cr-
nico varfa entre un 12 y un 47%. Se debe pensar en la
presencia de endometriosis cuando:
No hay respuesta al uso de antiprostaglandnicos en las
dosis indicadas. . especial en lo que respecta a sus genitales y asus ma-
Cunndo en el examen ginecolgico se encucntrn un
Ltero en retrovcrsonexin de tercer grado fija.
Cuando en el examen ginecolgico se encucntmn liga-
mentos utcrosncros ncortndos o nodulnrcs.
Si las im1gencs ecognllicas son sospechosas.
Lu endornctriosis puede presentar sintomntologa y
signologu muy variable. pero gcncmlmcnte es en lns si-
tuaciones antes descritas cuando el espcciulistn indica
una Jnparoscopin diagnstica. Es importante insistir en el
diagnstico y tratamiento de una cndometriosis en In
adolescencia por el dao severo que puede producir so-
bre In fertilidad.
El trntnmiento de In dismenorrea funcional se hace con
frn~ac~s a.ntiintlamatm:ios no esteroidnles. Su objetivo
es d1sn~mlllr In producc1n de prostnglandinns en el en-
dom~trl~ Y lquido menstrual ni inhibir In enzima sintcta-
sn. chsm.muycndo la nmplitud y frecuencia de la nctivi-
dnd uterm.~ y In m:cin de prostnghmdinas en otros rga-
nos. Los farmacos de eleccin son:
Jbuprof'cno: 4QO mg cndn 6 horas por va oral.
Naproxcno sdico: dosis inicinl de 550 mg y 274 mg
c_:tdn 12 horas por va ornl.
Acido mefcmmico: dosis inicial de 500 mg y 250 mg
c:,adn 6 horas por vfa oral.
Acido tolfemmico: dosis inicial de .:100 mg y 200 mg
cada 8 horas por va oml.
Piroxicam soluble por va sublingual de 20 mg, una o
dos tomas po1 da.
El tratamiento se debe iniciar al primer signo de dolor
y tomarse preferentemente con las comidas para evitar
molcslins gnstrointeslitu.les. Habitualmente no es nece-
sario prolongar su uso despus del tercer da menstrual.
Los anticonceptivos combinados de dosis bajas tam-
bin son tiles en el tratamiento de In dismenorrea y se
pueden usnr en adolescentes con vida sexual activa. s-
tos suprimen In ovulacin y producen hipoplasia endo-
metrinl con disminucin de las prostaglandinas endome-
triales. A menudo se requieren 2 a 3 meses de uso de
nnovulatorios para aliviar la dismenorrea, y se debe aso-
ciar uno de los tratamientos antes mencionados durante
los primeros perodos menstruales para evitar el abando-
no del anticonceptivo.
Es tambin de utilidad el uso de lactato de magnesio
( 1 g al dfa durante todo el mes), ya que el magnesio dis-
minuye el tono, la amplitud y .la frecuencia de las con-
tracciones uterinas. Suele asociarse In indicacin de piri
doxina (vitamina B6 ): 200 mg al dfn durante todo el mes;
parece ser que esta vitamina aumenta la entrada de mag-
nesio a la clula miometrial.
El tratamiento de la dismenorrea de causa orgnica a
menudo requiere tratamiento quirrgico segn sea la
confirmacin diagnstica.
TRASTORNOS MAMARIOS EN NIAS
Y ADOLESCENTES
Los problemas mamarios en nias y adolescentes
suelen ser motivo frecuente de consulta, y aunque por
lo general no son trastomos graves, provocan una gran
preocupacin en Jos padres y en In paciente, sobre todo
si sta es adolescente. Todas las nias en la pubertad s
preocupan mucho por su apariencia fsica canibinnte, en
mas. Es po1 ello muy importante no pasar por alto In ex-
ploracin de las mamas dentro del examen fsico gene-
ral, y extremadamente cuidadoso en los comentarios y
alcances que se hagan ni respecto en presencia de la ni-
u o adolescente. Es tumbin recomendable adiestrar a
lus udnlcsccntcs en In uutoexploracin mmnaria como
unu formu de educarlas sobre su cuerpo y su sexunlidad,
preparndolas pnru su etapa adulta.
Problemas congnitos
Politelin: pezones supemumernrios ubicados en cual-
quier sitio a lo largo de la lfnen de In leche, que se ex-
tiende desde In axila hasta In ingle. Puede estar asocia-
da u anomnHas del aparato urinario y cnrdiovasculnr.
Polimustin: presencia de una mama supernumeraria
tnmbin ubicucla en la lfnca de In leche.
Politclia y polimnstin pueden ser unilutcmles o bilate-
rales. rara vez producen problemas y habitualmente se
extirpan por razones estticas.
Amustia: ausencia de mama.
Atelin: ausencia de pezn.
Ambas son de rara OCUITencia. La mnustin general-
mente coexiste con otras anomalas de la pared torci-
ca como el pecho excavado.
Sndrome de Poland: es la coexistencia de nnomnlfns
que se caracteriza por nmastin. aplnsia de Jos msculos
pectorales, deformidades costales y algunos defectos
de las extremidades superiores como aplasia del nervio
radial y dedos membranosos. Es un defecto unilateral.
El tratamiento consiste en In colocacin de una prte
sis mamaria.
Tambin pueden observarse pezones umbilicados o
deprimidos y pezones bffidos.
Asimetra mnmnrin
Al inicio de la pubertad, durante In teJaren, la aparicin
del botn mamario puede ser unilateral en un porcentaje
no despreciable de nias, y el botn contralateral apare
ce unos meses despus. Esta telarca asimtrica suele con-
fundirse con una lesin tumoml de la mama y en algunos
casos estasnifins han sido sometidas a biopsias innecesa-
rias, extirpndose todo el tejido mamario en desarrollo
provocando una amastia intrognicn de desastrosas con
secuencias. Por eso es importante tener presente esta va-
riacin normal en los inicios del desarrollo mamario pu
beral que puede comenzar en forma no~mal desde Jos 8
aos en adelante.
La mayora de las mujeres adultas tiene algn grado
de asimetrfa mamaria estticamente insignificante.
Durante In pubertad las mamas pueden crecer n una ve-
locidad diferente, siendo frecuente encontrar distintos
grados de asimetra que casi desaparecen al finalizar el
desarrollo mamario, al producirse un crecimiento
compensatorio de la mama de menor tamao. La asi-
metrfa mamaria importante puede deberse a hipoplasia
o hipertrofia unilateral y son trastornos distinguibles
con facilidad por clfnica de lesiones tumorales de la
mama que tambin pueden causar dicha asimetra. En
general las pacientes portadoras de una asimetra ma-
maria deben ser controladas durante todo el proceso de
desarrollo mamario y reforzar la idea de que este pro-
blema tiende a mejorar al final de In pubertad, consi-
derndose las implicnncias psicolgicas que este pro
blema desencadena en la adolescente. En general, la
ciruga denominada mnmoplnstia de uumento o reduc-
tora. segn el caso, se reserva para casos que no mejo-
ran al finalizar In adolescencia o a principios de la
edad adulta, etapa en In cual In paciente es ulgo nuts
madura y puede decidir por sf misma el tipo de resul-
tado que desea.
Atrofia mammla secundal'ln
Es In disminucin importante del tamao mamario
despus que stas han alcanzado un desanollo y tamao
normal. Se presenta en casos de prdida pondernl impor-
tante, como ocurre en In anorexia nerviosa, enfermedad
en la que hay una supresin hipotalmicn y un hipoestro-
genismo secundario. Tambin puede verse en casos de
falla ovrica prematura, Cualquier otra causa de hipoes-
trogenismo o de aumento de nndrgenos pueden dar atro-
fia mamaria. Pueden presentarse casos de atrofia mama-
ria unilateral en la esclerodermia.
Hipertrofia mnmnr.la
Es el sobrecrecimicnto mamario patolgico unilate-
ral o bilateral; cuando ocurre en una paciente adoles-
cente se denomina hipertrofia virginal o juvenil. Se des-
Patologa ginecolgica en la infancia y la adolescencia 437
conoce In causa de este trastorno, aunque hay hallazgos
histolgicos especficos. En su etiologa se planten un
posible aumento de sensibilidad de los receptores mn-
murios a las hormonas puberales o pmduccin endge-
na de hormonas desde el interior de las clulas mama-
rias. Esta patologa suele presentar muchos trastornos
psicolgicos secundarios, lo que hace necesaria una te-
rapia de apoyo especializada durante In planificacin
del tratamiento. Otros problemas secundarios con dolor
cervical y dorsal, problemas de postura e incluso pares-
tesias del plexo braquinl. El tratamiento quittrgico de-
finitivo se aplaza hasta finales de la adolescencia, salvo
en casos de gigantomastia o complicaciones secunda-
rias. Se realiza una mamoplastia de reduccin o unn
mastectoma subcutnea con insercin de prtesis se-
gn el caso.
Mmnas tuberosas
Es un trastorno en el que la base de la mama est limi-
tada en sus dimensiones horizontales, con una proyec-
cin del tejido mamario hacia adelante destacndose un
gran complejo pezn-arola. En casos graves puede em-
plcurse cirugfa repnrndorn.
Infecciones de In mnma
La infeccin mamaria o mastitis se manifiesta como
tumefaccin, eritema y aumento del calor localizado en
una porcin de la mama, acompaado de dolor impor-
tante. En algunos casos hay formacin de un absceso
que presenta fluctuacin. Esta patologa es ms frecuen-
te despus de un embarazo durante la Jactancia, pero
puede presentarse en lactantes, prepbercs y adolescen-
tes. En la mnyorfu de los casos el proceso comienza co-
mo una obstruccin de un conducto mamario que secun-
dariamente se sobreinfecta. aunque la puerta de entrada
de la infeccitn tambin puede producirse despus de
mnnipulncin de In mama. como depilacin, pellizca-
miento de In piel, eccema areolar o succin del pezn
durante In actividad sexual. El tratnmicnto consiste en
calor local hmedo y trutamicnto antihittico, por lo ge-
neral con cloxacilinn o llucloxacilina. En las adolescen-
tes lus dosis cmplcmlas son similares a las usmlus en las
mujeres adultns: unn dosis de utaque de 1 g y luego se
contina con 500 mg cnda 6 horus durante 7 u 10 dus.
En las nias pcquc1111s debe ajustarse In dosis por el pe-
so corporal. Si hay fOJ"mncicn de un absceso, el tmta-
miento consiste es drenaje quirrgico udem:s de nnti-
biticos.
Tumores mamarios en In infancia
Los t\lmores mamnrios son raros en esta etapa, y si
ocurren, por lo general son benignos. No debe olvidar-
se que la tclarca puede hacer su upuricin en forma
unilateral, prescnt:ndosc unn mama scmanns o meses
antes que In otra: el botn mamario incipiente suele ser
de fcil diagnstico clnico y se deben evitar dccisio-
. nes apresuradas como la toma de biopsias mamarius
que dan origen n deformidades y amustia unilateral ia-
trognica. Dada la bnjfsimn incidencia de tumores ma-
lignos a estas edades la conducta tiene que ser muy
conservadora.
438 Uepruduccitn humana y ,ginccolugn tJl!ditrica
Tumores nuunarios en adolescentes
/1/ astopata Jibroqustica
Es una enfermedad muy compleja y comprende un
conjunto de alteraciones histoptllolg.icas y clinicus.
Por esta razn se la ha denominado de diferentes mane-
ras. cada una de las cuales destaca distintos aspectos de
ella. siendo difcil cncontritr el trmino adecu~1do. Las
denominaciones m1s usadas on: mnsiopatn fibroqus-
ticu. displasia fibrosa, displasia cclica o mastoputa b~t
nigna crnica. Es una afeccin frecuente de la mama de
etiopntog.enia poco claru: se cree que habra una predis-
posici6n adquirida de la mama que la hada muy suscep-
tible a los desequilibrios hormonales, en especial a los
dcsbalances de la relachn estrg.eno-progesterona. pre-
dominando el efecto estrognico. Este ltimo produce
alteraciones u nivel del lohuli!!o, como hiperplasiu, me-
taplasia, fibrosis, udcnosis, papilomatosis y formaci6n
de quistes. Clnicamente se muniltcsta por dolor cclico
con acentuaci6n premenstnml o pcriovulatoriu: puede
ser unilateral o bilateral y generalmente se lm:aliza en
el cuadrante supcroexterno de la mama con irradiaci6n
variable. Al examen, la mama tiene unu consistencia
tensa, con mayor densidad hacia el cuadrunte superoex-
terno y presencia de micronodulaciones o macronodu-
laciones mltiples que corresponden a quistes de distin-
to tamao. No hay que olvidar que las mamas adoles-
centes tienen mayor cantidad de tejido fibroso en forma
normal y no debe interpretarse como mastopata fibro-
qufstica. Como mtodo de ayuda diagnstica en adoles-
centes, es de gran utilidad la ecografa mamariu, que
han\ el diagnstico diferencial entre lesiones qusticns y
slidas. No es recomendable el uso de la mamografa en
las nias y adolescentes, por un probable efecto acumu-
lativo de la radiacin en la mama y un bajo rendimien-
to diagnstico por las caractersticas propias de la ma-
ma en la adolescencia (mama con gran cantidad de teji-
do fibroso). En cuanto al pronstico, se ha relacionado
la mastopata fibroqustica con una mayor predisposi-
cin a desarrollar un c\ncer de mama en la edad adulta.
Azzopardi, en una revisin completa de la literatura al
respecto, concluye que este proceso incrementara el
riesgo de cncer en l ,5 a 4,5 veces, segn diversas se-
ries estudiadas respecto de una poblacin de mujeres
sanas.
El tratamiento comprende desde apoyo psicolgico,
vitaminas con accin sobre los epitelios, medicacin hor-
monal, puncin de lesiones qusticas y biopsia quirrgi-
ca. Es importante recalcar que en la adolescencia no se
justifican conductas agresivas o mutilantes.
Fibroadenoma
Son los tumores mamarios m1s frecuentes en adoles-
centes; corresponden del 70 al 95% de los casos de ado-
lescentes sometidas a biopsias mamarias. Se presenta co-
mo un ndulo mamario bien definido, de consistencia
elstica, no adherido a planos profundos e indoloro. Fre-
cuentemente son nicos, pero pueden ser mltiples en un
10 a un 15% de los casos y su ubicacin ms frecuente
es el cuadrante superoexterno de la mama. Su tamao ha-
bitual es entre l y 3 cm de dimetro mayor, aunque en al-
gunas ocasiones stos pueden alcanzar gran tamao: has-
ta ms de 500 g, denomim\ndose fibrondenomas gigan-
tes. La ecog\\afa mamaria es el mtodo de eleccin como
complemento diagnstico. El trntamiento es reseccin
quirrgicn y biopsia.
Ctncer mamario
Es una enfermedad de mujeres adultas. siendo ram en
nias y adolescentes en lns que se estima una frecuencia
que va desde el 0.2al 19'c segn diversos estudios en mu-
jeres menores de 25 nos. Pueden preentnrse cistosnrco- ma de los cordones sexuales y de origen epitelial comn.
nm llloides mali!mo. rabdomiosarcoma. linfoma, neuro-
bhlstoma y leucemia aguda con localizacin mamaria.
Son poco frecuentes los carcinomas.
Aunque cnsi todos los tumores filoidcs son histolgi-
camente benignos. tienen comportamiento biolgico va-
rinble y el tmtamicnto es la reseccin quirrgica y un
ndecuudo seguimiento de In paciente. Clnicamente debe
sospechmse un tumor maligno fn:nte al hallazgo de un
tumor duro y de bordes mal del1nidos. adherido a plunos
profundos (fijo). no doloroso y en ocasiones acompaa-
do de cnmbios en In piel suprayacentc. Tambil!n los tu-
mores bien del'inidtlS, no adheridos cuando crecen. deben
ser sometidos a reseccin y biopsia. Las ptcicntes con
secrecin sangunca a travs del pczn pueden presentar
un papiloma intmductal, lesin prcmalignu que debe ser
estudiada y vigilada: El tratamit!nto para la adolescente
con cncer mamario se rige por los mismos criterios que
se aplican en la adulta.
PATOLOGA TUMORAL OVRICA
MS FRECUENTE EN LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA
Los tumores ginecolgicos malignos son raros duran-
te la lactancia, la infancia y In adolescencia, por lo tanto
es difcil presentar datos precisos sobre este tpico.
Las neoplasias ovricas son el tipo ms comn de tu-
mor ginecolgico en nias menores de 15 aos y consti-
tuyen aproximadamente el 1,5% de las neoplasias ma-
lignas que se observan a esta edad. La frecuencia de tu-
mores ovricos va aumentando con la edad. En una in-
vestigacin de 14 series de tumores gonadales en nias
(Groeber W., 1963) se encontr una incidencia de tumo-
res ovricos a diferentes edades segn se detalla:
Perodo de recittnncida a 4 aos 17%
5 u 9 aos 28%
10 a 14 aos 55%
En la recin nacida y en In infancia los ovarios tienen
localizacin abdominal y descienden a la pelvis durante
la pubertad. Todos los tumores ovricos se manifiestan
como masas abdominales o pelvianas, segn la edad de
la paciente y el tamao de la lesin. Para su diagnstico
es importante una cuidadosa exploracin ginecolgica
cuando se presentan las siguientes condiciones:
Presencia de masa abdominal o pelviana.
Dolor pelviano agudo.
Flujo rojo genital en la infancia.
Irregularidades marcadas del ciclo menstrual.
Precocidad isosexual o heterosexual.
Crecimiento somtico acelerado.
La tendencia de los tumores ovricos segn la edad de
las pacientes (Gallup D., 1987). muestra que en In lactan-
cia el quiste ovrico no ncophsico es el ms frecuente:
Los tumores de clulas germinales se presentan en el
10% de los casos y los que se originan en el estroma de
los cordones sexuales constituyen el 5% de las lesiones
ovt!r!cas. En la infancia, del 60 ni 70% de las neoplasias
ovuncas corresponden a tumores de clulas germini1les
(tcratomas maduros e inmaduros). .
A mayor edad, cspcciulmcntc despus de inicindu In
menaren. aumenta la frecuencia de los tumores del estro-
Entre los 15 y los 17 aos de edad casi un tercio de las
neoplasias ov1ricas consisten en tumores epiteliales co-
munes.
Al aumentar la edad por sobre los 20 aos hay m1~s
fre7uencia de tumores serosos, mucinosos y endomc-
trotdes, de modo que en estos gmpos de edad, el tumor
epi,te.lial comn constituye el 70% de las neoplasias
ovancas.
Quistes ov~ricos no ncopllsicos
Son producidos por procesos fisiolgicos o alteracio-
nes funcim1ales y son las lesiones qusticas ovtricas que
con mayor frecuencia vemos en la pnctica clnica con
nins y adolescentes. Habitualmente se trata de quistes
foliculares o quistes del cuerpo lteo, pero no debemos
olvidar la posibilidad de encontrar quistes endometrisi-
cos. La historia clnica y un buen estudio ecogrfico nos
ayudarn en el diagnstico diferenciaL
Quistes foliculares. Se denominan quistes folicula-
res aquellos folculos que alcanzan un tamao mayor
de 2 cm de dimetro. La mayorfa son de 5 a 6 cm de
dimetro, dan poca sintomatologfa y se resuelven de
manera espontnea. La ecografa mostrar una lesin
qustica de bofdes netos y sin ecos en su interior. Si por
error se opera o se lo encuentra durante una apendicec-
toma su aspecto ser el de una lesin homognea, de
superficie lisa, translcido y de contenido seroso. Re-
quieren exploracin abdominal ya sea por Japaroscopia
o. laparotoma slo cuando presentan: aumento progre-
sivo de tamao, dolor abdominal agudo o no disminu-
yen de tamao en los controles ecogrficos. Habitual-
mente se resuelven de manera espo;tnea en el curso
de dos a tres meses. Se puede acelerar la involucin de
la lesin con el uso de anticonceptivos orales durante
un~ ? dos meses con el objeto de producir un reposo
ovanco.
Quistes del cuerpo lteo. Se denomina quiste del
cuerpo lteo al aumento de tamao de un cuerpo lteo
normal por acumulacin de exudado serofibrinoso. Si
hay ruptura de algn vaso sanguneo en su interior se
producir hemorragia intrnqufstica, produciendo dolor
pelviano agudo que responde con rr;!poso y analgsicos.
La ecografa muestra en estos casos una lesin qusticu
con algunos ecos en su interior que puede ser confundi-
da con una lesin tumoral de otm etiologa. Si el cuerpo
lteo qustico se rompe hacia la envidad abdominal, pro-
ducir un hemoperitoneo con toda su sintomatologa cl-
nica y aparicin de lquido libre en el fondo de saco de
Douglas.
El tratamiento de estas lesiones en gcnernl es conser-
vador; puede ser slo la observacin con controles eco-
grficos peridicos o el uso de anticonceptivos orales
durante uno o dos meses, y controles ccogrficos hasta
la desaparicin de la lesin. El tratamiento quirrgico
est indicado slo si la lesin sufre complicaciones y tituido por tejidos embrionarios indiferenciados y se en-
Pntulnga ghlccohJ~icn en In infunciu y In udnlcsccnl'in 439
puede ir desde In coagulacin de los bordes de la zona
de ruptura hastu la quistectoma simple, ooforectoma
parcial o completa. La tendencia en el tratumiento de
las lesiones que se complican es el uso de la laparosco-
piu diagnstica o teraputica especialmente en niiias
mayores de 12 aos.
Quistes del [>araovario
Se originan en los restos del conducto de Wolff, tienen
un pedculo largo y delgado. lo que favorece su torsin.
En la ecografa se ven como lesiones parauterinas o que
ocupan el fondo de saco de Douglus, de contornos bien
d;fil_Jidos y sin ecos en su interior. El tratamiento esqui-
rurgico.
Nt!oplnsins ovtricns
Casi el 35% de lus neoplasias ov1\ricus son malignas.
Estu malignidad justifica la aplicacin de mcdidus diug-
nsticns y tcrnputicns ugrcsivus. Ln edad de la pacic.nte
y el deseo de preservar su funcin cndocl'inolgica y re-
productiva exigen precaucin y una actitud conservado-
ra durante la ciruga.
Es esencial la interpretacin histolgica precisa de los
tum?res ovricos pnru aplicar In mejor modnlidad de tra
tan11ento.
Los tumores de clulas gern~itiales constituyen del 60
al 70% de las neoplasia~ ovricas peditricas (Gallup D.,
1987; Copeland L., 1984) y se pueden encontrar en dife-
rentes localizaciones debido al origen de la gnada fetal.
La migracin abdominal de estas clulas germinales des-
de el saco vitelino hasta el reborde genital puede dejar ni-
dos de clulas en cualquier sitio a lo largo de la lnea me-
dia del embrin. As, estos tumores pueden estar en sitios
gonadales o extragonadales, como en la regin suprase-
lar del encf~lo, ~1ediastino, retroperitoneo, regin sa-
croeoccfgea, mtcstmo, trompa y vulva.
. Durantf! la edad pedht:i7a, cuanto menor sea la pa-
Ciente, mayor es la probabiltdad de que el tumor de clu-
las germinales sea maligno (inmaduro).
Tcrntomn maduro o dermoides. Es el tumor de c-
lulas germinales ms frecuente en nifias. Est formado
por distintos tejidos maduros y es frecuente encontrar
grasa, cabello, dientes, uas y una sustancia sebcea en
su interior. El 91% de ellos son unilaterales en las ni-
as, a diferencia de las adultas en que el 25% son bila-
terales. . . . .
La frecuencia de malignidad de un teratoma maduro es
de 0,8 al ,7%. La ecografa mostrar imgenes de distin-
ta ecogeni.~idad. L~ radiografa simple de pelvis puede
mostrar tejtdos calctficados.
El trnt~miento es quirrgico, con quistectomfa con
preservacin de In mayor cantidad de tejido ovrico po-
sible. No se recomienda la reseccin en cua, o la aber-
tura de la gnada contralatcral. Se hace ooforectomfa s-
lo cuando hay torsin, rotura, o la lesin es de gran tama-
o comprometiendo todo el ovario y no es posible encon-
lrar 1.111 pl?n~ de clivaje entr~ el. tumor y la gnada. Si hay
un dmgnoslico claro de bemgllldad en el preoperatorio se
usar preferentemente una incisin de Pfannestiel y de-
ben emplearse siempre tcnicas de microciruga para evi-
tar adherencias posopcratorias.
Terntoma inmaduro. Es menos frecuente, est cons-
 440 Reproduccin humnnn y ginccologfn pcditl"icn
cuentra habitualmente en la nia pequea menor de 10
aos. La sintomatologa, estudios radiolgicos y ecogra-
fas son semejantes al terntomn maduro, pero la evolu-
cin clnica de este tumor muy maligno es radicalmente
diferente.
El tratamiento consiste en reseccin tumoral lo nus
ampla posible. En etapa lai segn clasificacin de la
F.l.G.O. se hace salpingooforectom(a unilateral ms
quimioterapia. La reseccin del anexo opuesto y del te-
ro no mejoran en forma importante In supervivencia. La
mortalidad global es del 75 por ciento.
BinLIOGRAFfA
Andcrson M, Irwin Ch, Snyder D. Abnormnl vnginnl bleedlng ln ndo-
lesccnts. Pedintrics Annnls. 1.5:10,698, October 1986.
Breen J, Maxson W. Ovnrinns tumors in children nnd adolescentes.
Clin. Obste!. Gynecol. 20:607-623, 1977.
Bump R, Buescbing W. Bncterinl voginosis in vlrginnl nnd sexunlly ac-
tive ndolcscent fcmnles: evidence ngninst exclusive sexualtrnnsmis-
sion. Am. J. Obstet. Gynecol. 158:935, April 1988.
Claessens F, Cowell C. Acule menorrhngin. Am. J. Obstet. Gynecol.
139:227-280, 1981.
Copeland L. Mnlignant Gynecologlc tumors. Clnica! Pedlntrics Onco-
Jogy 1984.
Dn~vggg, M. Dysmenorrhen. Clin. Obstet. Gynecol. 33:168, Mnrch
Enmns S, Goldstein D. The gynecologic exnminntion of tlie prepubernl
child witb vulvovnginitis. Pediatrics, 65:758-760, 1980.
E!rdlls E, Enrfquez N. Factores asociados y etiologfns de las vulvovngi-
nitls en In infancia. Libro de Restlmenes XXVI Congreso Chileno
de Obstetricia y Oinecologfa, 133-134, Stgo., Noviembre 199.5.
(Contribucin.)
Gnllu> D nnd Tnlledo E. Bening nnd mnllgnnltumors. Clln. Obste!. nnd
Gynecol. Vol. 30 n 3, Sept. 1987.
Grenblau R, Snmnrns C, Vsquez J. Fibrocystic discase of thc breost.
Clln. Obstet. Gynecol. 25:365-371, 1982.
CAPTUL046
Mtodos auxiliares de diagnstico en ginecologa
infantojuvenil
JOS M. MNDEZ RIBAS
INTRODUCCIN
En esta subcspecinlidad. el interrogatorio constituye el
paso nuts importante para llegar ni diagnstico. Despus
del examen fsico. el profesional ya debe saber con pre-
cisiln In etiolog(a principal de In enfermedad, con una o
dos alternativas n dilucidar. Debe saber que las nias y
adolescentes rechazan habitualmente los extmenes inva-
sores ms aun si son numerosos o pedidos sin fundamen-
to. Siguiendo los pasos tradicionales de la semiolog(n
clsica se puede reducir notablemente In indicacin de
estudios complementarios disminuyendo los nitos costos
de In medicina de hoy. Una vez que se hn revisado ni pa-
ciente, se dedicar un tiempo suficiet~te para explicm en
detalle el estudio a pedir, en qu consiste, por qu se pi-
de y qu se espera de l.
Pasaremos revisin u los mtodos auxiliares de diag-
nstico ms utilizados en In actualidad en ginecologa in-
Htumnerschlag M, Alpert S, Rosner l. Microbiology of the vnginu in
children. Normnl nnd potentially pnthogcnic orgnnisms. Pcdin-
trics. 1978,62:57-62.
Huffmnn J, Dewhurst C, Cnprnro D. The Oynecology of Childhood
and Adolescencc. WB Saunders Co., 1981.
Joncs BW. An nnomnly of tite externa! genitnlia in femnle patients
with cx!rophy of thc hladdcr. Am. J. Obstct. Oynecol. 1973,
117:748.
Me Cormnck W, Evrnrd J, Lnughlin C. Sexunlly trnnsmited condi-
tlons nmong women collcge students. Am. J. Obste!. Gynecol.
139:130, 1981. .
Me Donough P, Cambrel R. The ndolescent gynccologic pntient nnd
ber problems. Clin. Obstet. Gynecol. 22:491, 1979.
Muoz M y Sirnms l. Tumores ovricos malignos de clulas germi-
nales en infnncln y adolescencia. Revista Chilena de Pedintrfn.
57(3):261-266, 1986.
Murnm D. Oenitnl trnct injuries en the prepubernl child. Pedintrics
Annnls. 15:8. August 1986.
Orsini L, Salnrdi S, Pilu G. Pelvic organs in premenarcbenl girls: real
lime ultrnsonography. Radiology 153:113-116, 1984.
Pabstlvonne. Pntologfo mamaria. 3 edic. Fundacin de investigacin
y perfeccionamiento mdico San Junn de Dios, 1983.
Plvcr S. Manngement of chlldren witb unilateral ovaran mnlignan-
cies. Pedintrics Annnls 10:5,191, Mny 1981.
Rclndollar R, Me Donough P. Wben sexual development is delayed.
Contemp. Obste!. Gynecol. 17:95, 1981.
Rock J, Azziz R. Genilal nnomalie's in childhood. Clin. Obstet. and
Gynecol. Vol. 30 n 3, Sept. 1987.
Snn Filippo J, Wakim N. Bleeding and vulvovaglnitis in the ped!a-
trics nge group. Clin. Obstet. and Gynecol. Vol. 30 n 3, Sept.
1987.
Shafcr M, Sweet R. Enfermedad innomntorin p1vicn en adolescentes.
Clfnlcas Pedittricns de Nortenmricn. Vol. 3:549, 1989.
Silber T, Woodward K. Sexunlly trnnsmited disenses in ndolescence.
Pedintrics Annals 11:10,832, October 1982.
Simmons P. Consideraciones diagnsticas en las enfermedades ma-
marios de nias y adolescentes. Clfnicas de .Ginecologfn y Obste-
tricia. Ed. lnteramcricann. 1992.
Williams T. callen JJ, Lafnyeue O. Vulvar disorders In the prepube-
rnl female. Pediatrics Annnls 1.5:8, August 1986.
Wu A, Sie~el M. Sonogrnphy or pclvic mnsses in children. Dingnos-
tlc-predtctubility. A. J. R. 148,1199-1202, June 1987.
funtojuvenil con breves comentarios de In experiencia
que tuvimos con ellos.
RADIOGRAFA SIMPLE
Los utilizados para evaluar In edad sen solicitando rn-
diogrnffn de mueca y comparando con el modelo del
ntlns de Grewlich.
La placa simple de abdomen es til ante ias sospechas
de quiste de ovnrio germinales (dermoide) (fig. 46-1 ), ya
que la aparicin de imgenes seas son muy caractersti-
cas de esta patologa.
Otra indicacin es In observacin de la silla turca ante
la sospecha de tumores intraselares que producen retraso
puberal.
Por tltimo, nos ha sido til pnra completar el diagns-
tico en el sndrome de Allbright (pubertad precoz) ni de-
Mtodos auxiliares de diagnstico en ginecologa infnl)!ojuvenil 441
1
Flg. 46-2. Ecogrnf(a: grnn fo)(culo qufstico, 16 nos, desaparece cspon-
lltnenmente en J ciclos.
no hacer diagnsticos concluyentes sino sugeridos. Si
no conoce a la paciente debe ser cuidadoso cuando de-
lt'ig. 46-1. Radiogrnffn simple de abdomen: quiste dcrmoide de ovnrio tecta un embarazo y debe tratar de informarle con cui-
(8 niios). dado acerca de su aparato genital, sin causar iutroge-
nin. De este modo, se suman In excelencia del mtodo
el afecto y la prudencia que nunca debetl faltar en todo
tectar la osteognesis imperfecta (radiografa de huesos neto mdico.
lmgos). Desde 1978 incorporamos a nuestro consultorio es-
pecializado, el estudio ecogrfico de la pelvis y ltima-
mente hemos utilizado para el examen de casos espe-
VALOR DE LA EC;:OGRAFA ciales e~ecgrnfo con transductor vaginal, que ofrece
EN GINECOLOGIA INFANTOJUVENIL inugenes ms precisas cuando la patologa se halla
(examen que era habitllal en paciemes 11frgenes) cerca del fondo vaginal (malformaciones uterinas. em-
barazo tubario, endometrosis, etc.).
Ln ecografa pelviana ha adquirido desde su desarro- Sobre In bnse de esta experiencia adquirida en In ta-
llo (hace ms de 18 aos) gran importancia como m- bla 46-1 resumimos las indicaciones nclunles de este
todo auxiliar de diagnstico en tocoginecologra. Pero mtodo en adolescentes (10 a 19 aos).
donde realmente demostr ser una herramienta diag-
nstica excelente es en In patologa ginecolgica en ni-
as y adolescentes. El gineclogo, ante In necesidad de RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
objerivm una patologa infantojuvenil debfn recurrir a
la radiologa simple, ni tacto rectal o n la lapuroscopin.
(RMN)
La primcm otmgn poca informacin y se In conside-
ra agresiva pura In adolescente virgen, detectando Sl)lo
Si bien es un cslmlio de nito costo. In precisin de las
itmgcncs que brinda justifica indicarlo ante patologas
patologas groseras, y lnlapuroscpicn, por razones ob- de difcil dingnstico o resolucin. Lo hemos incorp(ll'll-
vias, no puede indicarse en forma rutinaria. Por el con-
trnrio, In ecografa, al ser un mtodo incruento e indo-
loro, es idenl purn nquellu adolescente que en gcncrul
rechaza mtodos invusivos. Adems. este estudio per-
mite n In paciente visualizar su propio aparato genital
y disipar las frecuentes fantasas despertadas por el
sntoma que motiv In consulta.
Enfatizamos la necesaria colaboracin que debe
existir entre el gineclogo y el ecogrnfistn, quien debe
tener conocimiento de las cnrncterfsticns de In pntolo-
gfn y de In fisiologfn de esta edad. Hemos observado.
debido al empleo de una terminologa inadecuada en
los diagnsticos ecogrlifieos. In ejecucidn aprc:wradn
de resecciones quirrgicas del ovario o tratmnicntos
hormonales excesivos en pacientes jvenes. En este
sentido conviene utilizar cuidadosamente In palabra
"quiste" o "tumor" cuando se observa el ovario. reem-
plnzndola por In descripcin semiolgica y sus medi-
das, en especial en las distintas vnriedndes del folculo
en crecimiento (figs. 46-2 y 46-3).
Adems. el ecografistn que atiende adolescentes de-
be conocer el nparuto genital en desarrollo. tratando de Fig. 46-3. Ecngntfn: hipopln~ia uterina. Ohs<ir,cse In luz vnghml.
442 Reproduccin humnnn y glnccologfn pcdh\trlcn
i\ltodos auxilillrcs de dingmstico 1m glnccologn lnfnntoju\'cnll 443

Tabla 46-1. Indicaciones para el eswdio ecogrcfico de la pell'is

infancia 20
l. Disgcncsin gonndnl

J 1~
Sueo
n. }genes in de lltcro y vagina .

2. M<~lform<~cioncs
b. Utero doble (con cuerno no comumcunte
y vagina tabicndn)
c. Ccrvicolstmicns
d. Tabique vaginal transverso (fig. 46-4)

!Alto
11 Medio
Ill Bajo
~~~~ ., .

c. Himen impcrforndo Fase

f. Gnada inguinul puberal
(P2P~)

3. Embarazo
Normal
Patolgico
n. Embarazo cctpico
b. Muerto y retenido
c. Mnlfonnaciones fetales
d. Plncentn previa
c. Moln, etc. Edad
perfil

4. Trastorno mcnstmal
n. Folculo qulstico
b. Ovario pulitustico
c. Quiste verdadero
Flg. 46-5. Biupsin dll ovurio lmnslnpuroscpic:n: nml!llOITcn sccunduriu
hip.:rgunudutnlicn, 15 nus. lnsulicicncia li.lliculnr.

S. 'l'umort!s dt! ovario

n. Qufsticus Tnbicndo
lvhiltiplc
Unilateral u bilatcrul monulcs pura cuda patologa. Slo debe recordarse que
los valores nonnalcs deben ser huerpretados de acuerdo
12 16 20 24 8 Horas
b. Slidos

con la edad de la paciente que variar segn qu perodo i<ig. 466, Ritmos cireudimms de LB en los dili!rcntcs pcrimlns puhc
Malignos puberal est transitando (fig. 46-6). mies. .
c. Mixtos (terntonms) Ascitis Los estudios nus comunes que se pueden solicitar
Metstasis son:
en In prevencin ~e las infecciones cervicales y el cn-
FSH cel' de cuel_lo utenno. Hoy ya se sabe In directa vincu-
6. Algomcnorren: Endomctrosis ovrica qusticn Ttofinas hipofisarias LH lacin que existe entre la infeccin por ulgunos subti-
{ Prolactina pos de pnpovavirus y In gnesis del carcinoma cervical,
Tirotrolina por lo cual debe incluirse este examen en la rutina ex-
ploratoria una vez al ao en todas las adolescentes
cualquiera sen el motivo de la consulta. De ncuerd~
Estradiol con los hallazgos se profundizan el estudio (cultivo
do desde hace 2 aos a nuestra metodologa diagnstica LAPAROSCOPIA Progesterona
en tres situaciones precisas: endocervicnl, toma de biopsia) para adecuar el trata-
Esteroides Androstenediona miento.
Con la evidente mejora tcnica de los mtodos no in- Tcstostcrona total
a. Tumores ~elares o supraselares (amenorrea 2 o retra- vasivos (ecografa tridimensional, RMN) la laparosco- O\'ricos Andrgenos
{ Testosterona recom-
so puberal).
b. Malformaciones congnitas complejas (tero y vagi-
na).
pia fue perdiendo indicacin como mtodo diagnstico.
Pero sin embargo, desde hace 5 aos con el advenimien-
to de la ciruga videotranslaparoscp~ca, tambin han
1 binante CITO GENTICA

Todas las amenorreas hipergonadotrficas ya sean pri-

c. Tumores de ovario slidos (sospecha de malignidad y
extensin a la pelvis).
Fig. 46-4. Maniobro pnra det~rminnr pcrmcnbilidnd vnginal. Pipctn pn-
rn uspirnr flujo.l
surgido aparatos ms delicados y delgados que permiten
un rpido estudio con mnima agresin (mini-laparosco-
pia). Por otro lado, hay consenso en que patologas que
afectan seriamente la salud reproductiva (endometros~s)
pueden iniciarse en la adolescencia y merecen ser inves-
tigadas precozmente con el fin de tratarlas oportuna-
mente.
Las indicaciones actuales como mtodo diagnstico
seran:
Dolor pelviano crnico (endometrosis).
Sospecha de malformaciones genitales complejas.
Tumores de ovario.
Abdomen agudo hemorrgico.
Indicacin de biopsia (menopausia precoz) (fig. 46-5).
DETERMINACIONES HORMONALES
El pediatra o gineclogo que atiende nias y adoles-
centes debe tener un entrenamiento en endocrinologa de
la pubertad. Los adelantos y retrasos puberales y las alte-
raciones del ciclo menstrual necesitan de este conoci-
miento, al igual que la determinacin de los niveles hor-
marias o secundarias y las nias con genitales ambiguos
deben ser exploradas con los mtodos modernos que la
Estcroides 17-HO Progesterona citogentica ofrece.
suprarrenales Sulfato dehidroepiandrosterona
La prueba de estmulo hipofisario ms habitual que
utilizamos en los casos de amenorreas hipogonadotrfi-
cas es el test de liberacin de LH utilizando hormona hi-
potalmica (test LH-RH 100 mg en bolo intravenoso
con determinaciones de LH y FSH basal, a los 30 y 60
minutos).
PAPANICOLAOU Y COLPOSCOPIA
(fig. 46-7)
Cuando la aclolescenle inicia relaciones sexuales debe
ser instruida en la prevencin tanto del embarazo como
de las enfermedades de transmisin sexual, si es que no
recibi informacin previa.
En este sentido la toma de secrecin cervical para
examen de Papanicolaou y la visin ampliada del cue-
l~lg. 46? Vngi~oscopi? de ~n_prnro. lil en pacientes vfrgenes p~rn
llo uterino (colposcopia) juegan un importante papel cxplorncn vngmnl: nuJo reclthvnnte o cuerpos extnnios.
 r

444 Rcproducc16n humnnn y glnccologfn pcdhUrlcn

IUllLIOGRAFfA PARTE .1'VII

Ln pntologfn puede estar en el nmero de cromosomas
(por defecto o exceso) en In estructura (deleciones del
Mnc Donough P. "Ginecologfn Pedhlricn". Clfnicns Obsttricos y Gi-
necolgicns. Ed. Inter Americnnn, Vol. 3, 1987.
Mndez Ribns JM. "Enfoque nctuul del adolescente por el gineclogo",
PERIODO PERINATAL
brazo corto o largo) o en los mismos genes (ausencia uni- . Ed. Ascune, Bs.As. 1993.
lateral o bilateral) por Jo cual el estudio debe ser comple- Sunfilipo J. "l'edhtlric uml "Adolesccnt Gynecology''. E. Sandcrs.
to y realizado en un lnboratorio actualizado. Con las nue- EE.UU. 1995. .
vas tcnicas de biologfn molecular In gentica va expli- Zeiguer B. "Ginecologfn infnntojuvenll". Ed. Pnnnmerlcnnn. Buenos
Aires. 1987.
cando, e! origen de numerosas pntologfas generales y gi- Zeigcr B, Zciguer N. ~Ailns de Ginecologfn infnntojuvenil". Ed. Pn-
necologtcas. nnmcricnnn, Ds. As. 1996. .
.....

.
CAPTUL047
Cuidados fetales antenatales e intraparto
HERNN MUOZ
MAURO PARRA
JAIME GARRIDO

INTRODUCCIN rinatal. y adicionan intervenciones ligadas a In preven-

Durante los ltimos aos hemos asistido a un acelera-
do avance en las tcnicus diagn<lsticas en medicina peri~
natal. las que han mejorndo enormemente el diugnstico
y el manejo de diversas patologas. Esto, sumado a la
mayor cohcrJura en el contml pcnatul, se ha traducido
en una significativa reduccin de In morbimortnlidad pe-
rinatal en el mundo entero. Sin embargo, dado el alto
costo de lus nuevas tccnologus en medicina perinatul y
la necesaria especializacin pura efcctum el manejo ude-
ctmdo de los casos rms complejos. resulta poco probnble
la posibilidad de disponer de estos recursos en todos los
centros de atencin prenatal. Asf las cosas. slo la racio-
nalizacin de tules recursos humanos y tcnicos en. el
cuidado prenatal e intraparto permitin mejorar los rcsul-
tudos tanto materno como fetales.
En este captulo revisaremos los cuidados nntenatales
e intrapurto y los nvunees en tcnicus de diagm)stico nn-
tenntal.
CUIDADOS ANTENATAJ...ES
Definicin
El cuidado nntenatnl consiste en aquellas acciones que
promueven la salud. determinan el riesgo obsttrico y pe-
cin de tnles riesgos. Estns actividades requieren de es-
fuerzos ctmpcmtivos y coordinados de la madre, su fami-
lia y los profesionales de la salud. Los cuidados prenata-
les comienzan desde In conccpcicn y continan hasta que
cltrnhnjo de parlo comienza.
Objetivo
El objcti\'o de los cuidados prcnalnles es lograr un cm
barazo que se desarrolle dcnlro de rmrgcnes de normali-
dad ffsica. psquica, familiur y social, culminando con un
recin nacido y su madre sanos.
Historin
La atencil1n profesional del pm1o comienza slo a fines
del siglo pnsado y comienzos del siglo XX, ames de lo cual
esta prctica cstuba en manos de las denominadas coma-
dronas. Ms adelante se profesionaliza primero la ntenci6n
del parto. con un pobre o nulo control prenatal. En efecto,
al comienzo se realizaba slo un control prenalal con el ob-
jetivo de determinar la fecha probable de pm1o y el segun-
do encuentro slo se produca en la atencin del pm1o o. no
rara vez, asistiendo una complicacin mayor como una
eclampsia. un cuadro splico o una metrorragia severa.

..J..J( J'l'rodo pl'rinntnl
El control prenatal organizado es propuesto por Wi-
lli:un Loe! Putnam. en Boston, quien fund una clfnica
ambulatoria en 1911. Posteriormente el doctor J. Whi-
tridge Williams. con la asistcnciu de Putnam, establece
un progruma de cuidados prenatales en el Hospital Johns
Hopkins. - Menstrual
En 1979. en los Estados Unidos de Nortcmnrica. el
75o/c de las mujeres embarazadas comenzaba su control
prenatal durante el primer trimestre de la gestacin. con
un promedio de 12 controles prenatales.
En 1986 cll nstituto Nucional de Sulud de los Estados
Unidos convoc a una reunin de expertos paru revisar
los contenidos de los cuidados prenatales. Este panel es-.
tuvo constituido por especialistas de diversas discipli-
nas. quienes concluyeron que diversas condiciones m-
dkas y conductas usociudus con mulos resultados pcri-
natales, podan ser identificadas y modificadas incluso
<lntes de la concepcin. De hecho. parece lgico pensar
que la salud durante el embarazo depende de la salud an-
tes de In gestacin y que, por Jo tanto,los cuidados pre-
vios u! embarazo son parte integrante de Jos cuidados
prenatales.
El comit reunido propuso udenus que los cuidados
prenutales involucren el concepto de salud y bienestar de
la familia -ya sea mdico, sociolgico o social- ns co-
mo lus variables del medio ambiente que rodenn a .In em-
buruzuda. De esta forma, la aplicacin sistemtica de
programas de salud en la mujer proporcionun\n benefi
dos fsicos, sociolgicos y emocionales para In futura
madre y, por ende, para el futuro hijo.
Duracin normal del embarazo
La duracin normal de la gestacin es de aproxima-
damente 2M das, contados desde In fecha de la ltima
menstruacin, en la mayora de las mujeres sanas. Na-
kano y col. demostruron en un estudio que involucr a
5.596 embarazadas, que la duracin del embarazo fue
de 279 das desde el primer da del ltimo perodo
menstrual, c01i dos desviaciones estndar de 17 das.
En un estudio realizado en nuestro centro, la duracin
promedio fue de 271 das con un valor de 2 desviacio-
nes estndar de 19 das, en una muestra de 2.619 emba-
razadas.
Procedimientos cspeclicos
Control preconcepcional
En la actualidad es frecuente que las parejas progra-
men sus embarazos segn su conveniencia; esto propor-
ciona la oportunidad ele realizar un control preconcepcio-
nal, s se realiza la consulta oportuna al especialista. Es-
te control forma parte integral de los cuidados prenatales
y debe ser realizado -de modo ideal- por un mdico es-
pecialista. Los mtodos diagnsticos que se pueden utili-
zar durante este perodo son ilimitados y no tienen las
restricciones propias del embarazo; As, es posible detec-
tar enfermedades como diabetes o hipertcnsin,lns cua-
les pueden ser monitorizadas y controladas. Tambin se
puede detectar la presencia de hbitos como tabaquismo,
alcoholismo o uso de drogas, los que pueden ser modifi-
cados o eliminados.
Durante el control preconcepcional tambin es el mo-
mento ideal pa-a dar indicaciones sobre hbitos persona-
~
Cuidndns l'ctnlcs nnlcnntulcs e intrnJmrto 447
Tnbln 47-1. Colllrol precom:epdonal Historia clnica interconsulta al especiulista udecuado. Tnmbin deben
ser idcntificndns y tratndus las patologfns dentarias.
Al igual que en todas las especialidades de la medici- Exnmen obsttrico. El examen obsttrico del pri
E.~limm:in de riesgo en:
na. In historia clnica juega un papel fundamental en la mer control de embarazo debe incluir. idealmente, el
/iismrla evaluacin del estado de salud y en In determinacin del examen de las mamas. de los genitales externos e inter-
Sociodemo;nlka riesgo. Por medio de ella se deben cnptur todos los as- nos y de la pelvis sea.
Obsl~lricn pectos que pueden innu.ir potencialmente sobre el desu- Si el control es precoz. el tero probablemente esta
Anliconccptivos n:ollo exitos.o 'del embarazo. desde la realidad psicoso- n .mn en la pelvis. por lo que el examen ubdominnl no
Se;(lml cutl y In uct1tud ante el embarazo. hastn In pesquisa de bnnda gran mfonnacilin. Se debe renlizar cxumen con
Mcdicmuinlrgic
enl~rmedndes preexistentes. Algunos mltecedentcs eje espculo. que permite identificar los cambios de color
Infecciones
Fnmilir riesgo en embarazos anteriores. como parto prematuro, propios del embarazo y signos sugestivos de amenaza
Nurridlln retardo de crecimiento intrauterino y enfermedades hi- de aborto tales como sangre, cuello ditnhtdo, membra-
Nistori11 psicosorial pertensivas inducidas por el embarazo, tienen unu pro- nas o productos de la gestacin en cuello o vagina.
Tabaco babilidad de repetirse en el embarazo Qctual hasta en un Se debera, adems, tomur una muestra con hisopo
Drogus 40% de los casos. de la parte externa del endocannl y con paleta dellfmi-
Alcohol
Estrs Al igual que en el control pregestacional, deben ras- te escamocolumnnr pura la bsqueda de anormalidades
Exposicin u tenuligcnns trearse untecedcntes de hbitos de riesgo para el embara- citolgicas, en todas lus pacientes.
Abusos fsicos zo. como tabaquismo, alcoholismo, etctera. En presencia de cualquier nujo genital es necesnrio
Tmtmjn y ejercicios La determinacin de la historia menstrual es esencial tomar cultivos. que pcrmitun identillcar el germen invo-
I~XCIIIII'/Iji".~iCtl pura establecer la edad gestncional. La fechn de ltima h!cru~o. cspec!tlmcnte a las pacientes portadoras de vu-
Examen fsico gencml regla "confiable" que pueda ser til en el c1lculo de la gmosrs bac,t~rmna por Gcmlnere/la o de estrepl<lcoco
l'n:silin/pulso
Rclncilill pcso/lalln e?ad gestacionul debe cumplir con los siguientes requi- bctu hemohttco del grupo B, por su rclacit>n con el par-
Exmnen ginccohgicn/pdvinletrlu Sitos: to prematuro, la rotura prematunt de lus membrunns y la
Ji;amcn de las mamas sepsis nconatal, en el caso del ltimo de estos grmenes.
t::.\"tilli<'III'Stltltllmrtllllrill a) Ser recordada por la paciente. El examen debe ser complementado con un tacto di-
Hemogtobinalhcmnltkrilo b) Tres ltimos ciclos menstruales regulares. gital bimanunl, idcntificundo cnrnctersticns del cuerpo
Factor Rhlpruebu de Coombs indirecta
Orina cumplctu/urucultivo e) No haber usado anticonceptivos hormonales duran- y del cuello uterinos, signos propios del emburnzo,
Pupanicoh1ou te los tres ciclos previos ni ltimo perodo mens- malformaciones, malposiciones, tumornciones, longi-
VDRL trual. t~d. dilatacin y consistencia cervical. Tambin es po-
HIV stble efectu.ar una evaluacin de In pelvis scn, la vagi-
Rr:cunwlltl(lcicmcs gr:uerall!s e informadcitl Si estos requisitos no se cumplen, el clculo de In na y el perm en busca de cistocele, rectocele u otras
Nutricitn edad g<:stacional por el examen clnico es poco confia- lesiones ocasionadas durante partos anteriores.
Desuconscjnr lubnco, nlcohol, drosn.s y lernlgenos
Sexo seguro ble y se debe recurrir al examen ecogrfico. El uso de . Segn la disposici1~ y las caractersticas de la pa-
Control prcnnlnl precoz dispositivo intrauterino debe ser pesquisado tambin, c~ent~, parte o la totnhdad .del examen vaginal puede
ya que su presencia durante el embarazo aumenta el dtfenrse para luego de In pnmera consJ.tlta, consideran-
riesgo de aborto, parto prematuro y rotura prematura do que gran parte de la informacin en la actualidad
de membranas. . puede obtenerse a travs del examen ultrasonogrfieo.
Antecedentes familiares de hipertensin, diabetes, . El examen obsttrico nbdominnl adquiere importan-
les, nutricin, situaciones de riesgo del medio ambiente
y consejo para un control prenatal precoz. La tabla 47-1 retardo de crecimiento intrauterino, especialmente en c!a aproximadamente desde la~ 12 semunus de gesta-
1~ lnea materna, aumentan la probabilidad de npari- ctn. En estos casos, In evaluactn de In altura uterina
resume las acciones a realizar en el control preconcep-
cional. ctn en la paciente embarazada por lo que tambin de- medida desde el borde superior de la snfisis pubiana ~
ben ser buscados en forma dirigida. la parte ms alta del fondo uterino, nos entrega infor-
Sin embargo, en la prj:;tica no existe el hbito genera-
lizado de la consulta preconcepcional y una proporcin macin referente al tamao del feto e, indirectamente
importante de Jos embarazos son no planificados. De es- de In edad gestacional. Entre las 8 y las 32 semanas 1~
Examen flsico altura uterina medida en centmetros equivale a la edad
te modo, slo es posible programar Jos cuidados prenata-
les desde el primer control del embarazo. gestacional en semanas.
Examen fsico general y segmentario. El examen Es posible realizar la evaluacin de los latidos car-
fsico, general y segmentado, mantiene los mismos dacos fetales, por audicin directa con estetoscopio de
principios que en. el resto de las especialidades mdi- Pinard aproximadamente desde las 18 semanas de ges-
Primera visita de control de embarazo
cas. tacin, y con el empleo de ultrasonido con efecto Dop-
El examen fsico general.comienzn desde el primer pler desde las 11 semanas.
Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto
se sospeche el embarazo. La consulta debe realizarse a contacto visual con la paciente. Se observar la talla, la
marcha, la edad, la contextura general, el estado de nu-
los pocos das de ausencia de la menstruacin, en espe-
cial aquellas pacientes con antecedentes de aborto e, e!
t~icin, l.a actitud y psiquismo, as como cualquier Exdmenes de labomldrio
idealmente, untes de la ausencia del segundo perodo stgno evidente de posibles patologas.
Se debe aplicar especial cuidado y registro en los Los exmen7s solicitados durante el primer control
menstrual.
Los objetivos en esta evaluacin son: a) definir el ~ontroles de peso, talla y presin arterial, Jos que son d~l embaraz<? ttenden a complementar la impresin cl-
Importantes en el diagnstico del estado nutricional y mca proporciOnada por In anamnesis y el examen ffsi-
estado actual de salud de la madre y del producto de la
concepcin; b) determinar la edad gestacional; e) eva- de enfermedades hipertensivas del embarazo, respecti- co, lo que de ese modo contribuye a definir el estado
vamente. bsico de salud de la embarazada.
luar los posibles riesgos, y d) planificar el control pr(;}-
nataL El examen fsico segmentara y sistemtico nos da la Hcmograma. Evala la masa y caraclerslicas de
posibilidad de pesquisar signos ele enfermedades de los eritrocitos y permite efectuar el diagnstico de al-
En trminos generales, el nmero de controles de
embarazo ser mayor en aquellas paciemes que presen- cualquier sistema. Hay que prestar especial atencin al gn eventual tipo de anemia y la terapia adecuada. La
aparato cnrcliovascular, el cual sufre una importante evalu.acin ~e la se:ie blanca es de bajo impacto, pero
ten factores de riesgo y menor en quienes no lo presen-
ten. sobrecarga durante el embarazo. Cualquier indicio de pernHte el dtagnstJco de eventuales infecciones y en-
alguna patologfa sistmica "debe confirmarse con los fermedades de escasa frecuencia y de gran importan-
Las acciones especficas que se deben llevar a cabo
en este control son las que se describen a continuacin. exmenes complementarios correspondientes o con In cia, tales como leucemia y otras.
 448 Pctfodo pcr!nntnl
Tabla 47-2. Primer control prenatal
Estimncin de riesgo en:
Niswria
Mdico/quinlrgicn
Nutricionnl
Edud gcslncioaml
1-/cbilos
Tnbnco
Alcohol
Drogns/frmncos
Trnbnjo/ejercicio
Estrs
E.wunenflsico
Presin 1111eriul
Peso . res uterinos o nnexiules, e i) detectar eventual acorta-
Examen mnmnrio
Examen obsttrico, nllurn urerinn, anonnalidades
Exmenes tle fltboratorio
Hemogrnmn
Urocuhivo
Grupo Rhlprueba de Coombs
VDRL
Glucemia
Ecograpa
Rt!co/lll!lldadmlcs gclll!l'cllt>s e ltiformucicfn
Tenugeno
Sexunliclncl
Cnmbios emocionales y ffsicos del embarazo
Crecimiento y desarrollo fc:tules
Instruccin en mnrici<ln, cambios fsicos, ejercicios, cnmbios Cisio
lgicos
Progrnmn de cuidados prcnntnles
Signos de nlnnna
Grupo, RH y prueba de Coombs indirecta. Jden-
tilica u lns pacientes con grupos sanguneo Rh neguti-
vo y permite establecer su estado de sensibilizacin.
Ln pmebu de Coombs indirecta permite detectar tam-
bin a nquellus pacientes portudoras de anticuerpos
irregulares. El diugnstico adecuado del estado Rh y la
inmunizacin permite establecer las cstrutegias ade-
cuadas para In prevencin de In sensibilizacin o parn
el mnncjo de aquellos cnsos isoinmunizados.
VDRL. Permite hacer la primern aproximacin
diagnstica de embnmzdns portndoms de hes y su
tratamiento.
HIV. Si bien su solicitud no es nmma n:cional, es
solicitada cada vez con mayor l'rccuencin con el fin de
diagnosticar y manejar adecuadamente a uqucllas pa-
cientes portadoras o enfermas por el virus de In inmu.
ll<ldeficienciu hunutna.
. Glucemia. Pctmite In pesquisa de pacientes con
dmb~tes mellitus, especialmente del tipo 11. En mujeres
con factores de riesgo para diabetes gcstacional se in-
clica un _cxnmen de glucemia posprandial o prueba de
tolerancmu la glucosa durnnte las semanas 24" a 32n,
Sedimento urinario y Ul'Ocultivo. Permite In de-
teccin de puciemes portadoras de infecciones ul'ina-
l'ias. y en especial de bnctcriuria nsintomticn. La soli-
citud de urocullivo mejorn la sensibilidnd diagnstica
en casos de bactel'iuria asinton11tica y permite ahorro
de tiempo para el inicio deltmtumiento adecuado. yu
que hasta el cincucntn por ciento de estas pacientes
. progresa hacia unn piclonefritis aguda".
Citologa de cuello uterino, Papanicolnou. De
gran importancin para el diagndstico y manejo de las
lesiones premalignus y malignas del cuello del tero.
Ecogmjfa
El examen ecogrtico es de gran importancia y debe
se1 solicitado siempre en el primer control de embara-
zo. Este examen permite: a) diagnosticar el embarazo
intrauterino (o eventualmente extrauterino); b) deter-
minar la vitalidad embrionario-fetal; e) identificar em-
barazos gemelares y su coionicidad; d) determinar la
ednd gestacional por medio de la evaluacin biomtri-
cn embrionario-fetal; e) evaluar el bienestar embriona-
rio-fetal; f) diagnosticar malformaciones congnitas
fetales; g) detectm. anomalas placentarias; h) diagnos-
ticar malformaciones uterinas o eventualmente tumo-
miento o incompetencia del crvix.
Recomendaciones genemles
Luego de efectuados In historia y el examen f(sico,
solicitados los exmenes d~ lnbomtorio y la ecogrnf(a
(tabla 47-2), la embarazada debe ser estimulada para
expresar sus dudas y temores, e informada sobre los fe-
nmenos normales que acompaan al embarazo como
nuseas, eventuales vmitos, sensacin de sonmolen-
cia, etctera. Debe ser instruida,ndems, acerca de h-
bitos alimentarios, ejercicio, medicamentos, trabajo,
relaciones sexuales, bao, tabaco, medicamentos, in-
gesta de alcohol o drogas. En el caso de existir, se de-
be dar a conocer su estado de riesgo y, la planificacin
de los cuidados recomendados durante su gestaCin.
Tama'fn se deben indicar todos aquellos sntomas o
signos por Jos cuales debe consultar inmediatamente.
Algunos de ellos son:
Flujo hemtico vaginal.
- Prdida de lfquido por los genitales.
- Dolor ubdominnl o contracciones ftecuentes.
- Vmitos persistentes.
- Cefalea persistente.
Visin borrosu.
- Disnea.
Disuria.
- Fiebre.
pelvis, por ende, el examen obstctrtco abdommaladqlllc-
- Cambios en la frecuencia, o uusenciu de movimien-
tos fetales.
Asig11aci11 de riesgo y prtmstico
Ln informacin obtenida durante la primera visita
permite dingnosticnr la edad gestacional y predecit el
riesgo de morbilidad materna o fetal y eventualmente
disminuirlo o eliminarlo. De esta forma podernos cnli-
ficar a la paciente como normal o como portadora de
un embarazo de alto riesgo.
Diversos autores han asignado puntnje u los diferen-
tes .factores de ries:o: la tabla 47-J muestm el sistema
usado por el Ministerio de Salud de Chile. Sin embar-
go. existe consenso acerca de c1ue los panmetros ms
relevantes en la asignacin de riesgo son: a) enfermc-
dndes maternas preexistentes. b) mala historia obsttri-
co, especialmente nborto, retardo de crecimiento in-
trauterino, >nrto prematuro. preeclampsiu-eclampsi y
e) desnutricin mlllernn.
Una vez efectuada In asignacin de riesgo. las emba-
rnzadns calificadas como de nito riesgo son controladas
Cuidndos fetales antenatalcs e intraparto 449
idealmente en un nivel secundario o terciario, con una Tabla 47-3. Clasific:aci6n de riesgo prena~al
frecuencia que vara de acuerdo con el factor de ri.es~o.
Las embarazadas evaluadas como normales contmuan Alltecede/1/es biolgicos
con el programa regular de cuidados prenatales. Edad 16 y menos
40 y ms
Paridad o
Programa de cuidados cmtenatales 5 y ms
Per(odo intergensico < 1 ao
8 y ms aos
Objetilo Peso de nncimlento < 2.500 g
> 4.000 g
Los objetivos en cada control son: u) definir el estado
actual de salud de la madre y su hijo, b) detenninnr la Alllccetllmtes obsttricos .
- Infertilidad Esterilidad, antecedentes de aborto hnbatunl
edad gestacional y e) evaluar riesgo. -Antecedentes de mortnlidacl perinntnl previa
-Antecedentes de premnlurez repetida .
- Mnlfonnncin fetal nctunl confimmdil con .ecogrnffa
Frecuencia de controles A11tecetlcnte:r lllllriciollales
- Bnjo peso
El esquema de controles ms utilizado en diferentes -Sobrcpcso
pases y tambin en nuestro centro es un control cada -Obesidad
cuatro semanas hasta la semana 28u, luego cada dos se-
manas hasta la 36u y, posteriormente, un control semanal
Amecedcme:r sociales
- Rurnlidnd
hasta el momento del parto. - Tnbnco (mnyor o igual n 5 dlnri~s)
Patolngfas mdi~ns
Acciones especfjicas l'uwlollfas mr!cllms cr11icas
En cada uno de los controles se realizar una actuali- Pmologtl nrtrrtlf1Siquicltrica
zacin de la historia clnica y examen fsico, similares al -Epilepsia
- Pntologfn psiquitrica
primer control del embarazo.
En los controles de la segunda mitad del embarazo se Pnwlogla abstrricu
debe actuar dirigidamente buscando s(ntomas y signos - S{ndrome hipcrtcnsivo
sugestivos de colestasis intra~eptica del em~arazo; I?ru: - Rctnrdo del crecimiento intrauterino
- Colcstn~is
rito palmo-plantar de predomm10 nocturno; lupertenstn, - Rh (no scnsibilizndn)
cefalea, fotopsia y tinnitus; infeccin urinaria: disuria, - Dinbctes gcstncionnl
polaquiuria, pujo y tenesmo vesical; amenaza de parto - Emhnmzo con DJU
prematuro: con!raccio~es uterinas, as como st~to~nns y
Patolog(a ginC"ralglra
signos que sugteran bienestar fetal, como movumentos - Mnlformncioncs del nparato genital
fetales. -Tumor uterino
-Tumor nncxinl
Se sunmn lns punlnjcs nhtcnidns en cncin uno de los subgnpos: cunn
Examen obsttrico do In smnn es mayor de 1! se consideru de nito ril:sgo.
Con el progreso del embaruz? ~1 tero cr~ce sobre. In ~hltlificonlu dr Nurmnll dr llu:n\Ch:o )' Mi111CJtl rrcmunl, !'t.liniMcrin de Snhnl, Chile.
re gran importancia. .
Altura uterina. La medicin de la altura utenna nos
entrega una valiosa informacin, yu que nos ayuda a de- ti dos cardacos fetales desde la 11" semana de gesta-
terminar In edad gestacional y sospechar diferc!1tes pa- ci6n.
tologas. As, una disminucin de la altura utennn pue- Edad gestneional. La estimacin de la edad gesta
de ser producida por: a) una edad ge~tn?ional me:nor cional se basa en los mismos principios expuestos en el
que la calculada; b) un retardo de crecnmento utenn<_J. primer control: sin embargo, en In ausencia de fecha de
o e) un oligohidramnios. Un aumento de la altura uten- ltima regla confiable, el margen de error de la estima
na puede ser causada por: a) edad gestacional mayor cin proporcionnda por el examen clfnico puede llegar
que la calculada; b) embarazo gemelar: e) feto grande a ser muy significativ.o. En estos ca~os e! ,examen eco-
pura la edad gestacional; JI) polihidramnios, o e) tumor grfico es de gran ayuda para la estunac10n de la edad
uterino u otros. gestncional. En el tercer trimestre otros ex~menes que
La palpacin del tero ent~ega tambin in~ormaci.n evalan Jnadurcz pulmonar -como el estudto de fosfo-
sobre la presencio de contracciOnes y tono utenno. canll lpidos en Hq~tido. ~tmniti;o .obtcnid?)~or nmniocc~llc
dad de lquido amnitico, movimientos fetales, siluaci?n sis o la visualtzac10n del hqllldo amntottco por ammos-
y presentacin fetal y, en manos entrenadas, nos permttc copin- son tambin signos indirectos de la edad gesta-
estimar el peso fetal. cional.
Latidos cardacos fetales. Los latidos cardacos fe-
tales pueden ser detectados con estetoscopio de Pinard
desde las 16-19 semanas. La precocidad en su detec- Emluaci6n de riesgo
cin depende de mltiples factores, como obesidad
materra y entrenamiento del operador. Con aparatos Toda la informacin clnica obtenida en los controles
que utilizan efecto Doppler es posible pesquisar los la- debe contribuir a la pesquisa y evaluacin continua del

450 l'crodo pcrinatal
Tabla 47-4. Programa de cuidados prenatales
Tiempo (.rcllltlllll.r) E.wlmcms solicitados
Primer control Hcmograma
Urocultivo y orinn completa
Grupo sanguneo, Rh/prucba de Coombs
VDRL
Citolog(a cervical
Glucemia
Ecografa
10-15 Ecografa, cvuluucin, tnmslucencin retronucal
16-18 Evaluacin alfafctoprotcna
20-24 Ecograf(a, marcadores nncuploidin
Dopplcr de nrtcrin utcrlnn
26-28 Glucemia posprandial, tnmi7.nje de diabetes
Prueba de Coombs indircctn en Rh no scnsibili-
7.ada
Administracin de inmunoglobulinn nnti Rho
(D)
32-38 Ecogruf(a
VDRL
Repetir hemut<lcrlto-hcmoglobina
riesgo, segn los mismos conceptos aplicados en el pri-
mer control.
Exmenes de laboratorio
En pacientes calificadas como normales,los exmenes
de laboratorio solicitados durante los controles de la se-
gunda mitad del embarazo son: hemograma, VDRL, glu-
cemia posprandial y prueba de Coombs. Estos exmenes
buscan el seguimiento de patologas ya descubiertas, o su
eventual aparicin durante la gestacin. La tabla 47-4
muestra las actividades a realizar en los cuidados prena-
tales durante el embarazo.
Examen de evaluacin de bienestar fetal
Durante los ltimos aos una gra.n cantidad de mto-
dos de vigilancia anteparto han irrumpido en la prcti-
ca clnica de la obstetricia, algunos de ellos de alto cos-
to y de utilidad dudosa. Expondremos brevemente la
utilidad de cada uno de estos mtodos en la poblacin
general. .
Estudio de movimientos fetales. Esta tcnica se basa
en la capacidad del feto sano de presentar, durante sus
perodos de vigilia, movimientos perceptibles por lama-
dre. Es considerado como normal cuando la madre perci-
be 10 o ms movimientos en 12 horas. Es un examen de
bajo costo y fcil de aplicar, por lo que es utilizado du-
rante la segunda mitad de la gestacin en muchos cen-
tros, sin embargo, Grant y col. fallaron en demostrar su
utilidad en un estudio clfnico aleatorio que incluy a ms
de 60.000 pacientes,
Registro basal. Este examen utiliza el ultrasonido
Doppler para dele.ctar los lati~os cardacos y _la ac~ividad
uterina (contracctones) medtante un tocodmamometro
externo durante un perodo de tiempo.
Esta tcnica examina la capacidad del sistema car-
diovascular fetal de responder a las mo,dificaciones t-
nicas del sistma nervioso autnomo. Esta depende de
In indemnidad hemodinmica y del sistema nervioso
autnomo y de una oxigenacin fetal en lmites nor-
males.
El examen es de utilidad desde las 32 semanas de ges-
tacin, tiene unn duracin de 20 minutos y es calificado
como normal o reactivo cuando presenta: a) frecuencia
cardaca fetal entre 120-160 latidos por minuto (lpm); b)
dos fenmenos nccleratorios definidos como aumento de
la frecuencia cardaca de 15 lpm. de una duracin de al
menos 15 segundos. y e) ausencia de fenmenos dcsace-
lcratorios.
Las pltcientes que presentan el examen reactivo .tie-
nen una probabilidad de muerte perinatal de 4-6 por
1.000 pacientes examinadas. En por lo menos el 50%
de las pacientes cuyo examen es no reactivo. ste es
normalizado luego de prolongar el examen por 40 o
hasta 120 minutos. o recurriendo a tcnicas que des-
piertan al feto como estimulacin vibroacstica, movi-
mientos, etctera.
Aquellas pacientes que persisten con el examen no
reactivo deben ser consideradas como de riesgo y mane-
jadas de acuerdo con cada patologa.
Si bien este examen esll indicado en todas las pacien-
tes de alto riesgo obsttrico, su utilidad en pacientes de
bajo riesgo no est demostrada. En nuestra pr.ictica, su
uso en pacientes embarazadas normales se restringe a un
examen a las 40 semanas de gestacin.
Estimulacin vibroacstica. Evala la capacidad del
feto para responder a estfmulos externos. Esta capacidad
es observada mediante el registro basal y es imerpretada
con los mismos criterios de ste. Permite disminuir los
falsos positivos del registro basal. La mortalidad fetal
luego de un examen reactivo es de alrededor de 2 por
mil.
Estudio de tolerancia a las contracciones. Es uno
de los primeros exmenes de evaluacin fetal que se
desarrollaron. Se basa en la capacidad del feto para
adaptarse a la hipoxin relativa que se produce por las
contracciones uterinas. As, fetos con hipoxia compen-
sada en reposo, se descompensan frente a la cada de
perfusin placentaria provocada por las contracciones
uterinas.
El examen se utiliza desde las 32 semanas y se rea-
liza con la paciente hospitalizada. Consiste en la infu-
sin de oxitocina por va intravenosa, regulada hasta
lograr 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de por
lo menos 40-60 segundos de duracin. Es informado
como negativo cuando hay ausencia de desaceleracin,
y positivo cuando frente a por lo menos 50% de las
contracciones se producen desaceleraciones tardas.
La mortalidad fetal luego de un examen negativo es
de 1,1 por mil exmeues realizados. Su uso est res-
tringido para pacientes de alto riesgo y no se utiliza
nunca en pacientes calificadas como normales o de ba-
jo riesgo.
Perfil biofsico. El examen, propuesto por primera vez
por Manning en 1980, considera cinco parmetros biof-
sicos fetales que son evaluados mediante un registro ba-
sal y ecografa, durante 30 minutos (tabla 47-5). Se basa
en la severa alteracin de la actividad bioffsica del siste-
ma nervioso central fetal provocada por la hipoxia. Los
parmetros, evaluados con un puntaje de O a 2 son: a)
movimientos respiratorios fetales. b) movimientos cor-
porales gruesos, e) tono fetal, d) registro cardaco fetal
basal y e) cantidad de lquido amnitico.
La mortalidad fetal asociada a un examen normal de
10 puntos es de 1/1.000, y aumenta progresivamente al
Tabla 47-5. Perfil biofsico. Tcnica e illlet1JI'l'tl/CII
Movimienlos n:spirntorios fetales (~IRF)
Movimienlos corpomlcs gruesos
Tono fetal
Registro basal renccivo .
Evnluucin cunntiuuivn del lquido amnitico
(LA)
disminuir In puntuacin llegando a 600 por 1.000 con
puntaje de cero. La tabla 47-6 muestra la mortalidad aso-
ciada n cada puntuacin.
El perfil biofsico fetal es mandatorio en todos los em-
barazos de alto riesgo. En nuestro servicio, su uso en em-
barazos normales se realiza slo a las 40 semanas de ges-
tacin.
Ecografa. Esta tcnica. que en la actualidad es la de
mayor desarrollo en obstetricia, no tiene ms de 20 aiios
de incorporacin a la prctica clnica. Es de gran utilidad
en el priner trimestre ele la gestacin y tambin en la
evaluacin biomtriea de la segunda mitad del embarazo,
como mtodo accesorio en perfil biofsico y en la tcni-
ca de velocimetrfa Doppler.
Su utilidad es indiscutible ~n embarazos de alto ries-
go; sin embargo, en una poblaCin de bajo riesgo su uti-
lidad ha sido cuestionada. Ensayos cHnicos aleatorios
europeos han mostrado la utilidad de la ultrasonograffa
usada de rutina durante la gestacin, pero informacin
proveniente del denominado estudio RADIUS en los Es-
tados Unidos, mostr que el ultrasonido aplicado eli for-
ma rutinaria durante la gestacin no mejoraba los resul-
tados perinatales. No obstante, el anlisis crftico de este
ltimo estudio mostr fallas metodolgicas importantes
que no permiten aplicar sus conclusiones en la prctica
clnica.
Tabla 47-6. Perfil biojfsico fetal.lnterpretaci6n, resultados y mortalidad asociada
Prmraje
JO de JO
8 de JO (LA normal)
8 de B (RBNS no ~enljzado)
8 de 10 (LA anormal)
6 de 10 (LA normnl)
6 de 10 (LA nnormnl)
4 de lO
2 de 10
Ode 10
MPN e Mortnlidnd pcrinntal: LA= llqt.ddo'nmni(oli<o.
Modificndo de Monning. Clin. Ob>tct. nnd Oyncrol. 1995,38,1:270-74.
Culdudns fclulcs nntcnulnlcs e lnlrnpnrto 451
Normetlp1mtajt2 Anormu/(JIIIIIIIjcO
Al menos 1 episodio de MRI1 de. 30 scg de Ausentes o menor llc 311 scg en 30 min dc oh-
dumcin en 30 min de obscrvucin scrvnciin
Al menos 3 movimielllns de cronco/extrcmi- Dos o mcnus cpisodios dc movimientos de
dndcs en 30 min de nhscrvm:i<in lrom:olc:~trcmidades
Al menos 1 episodio e.~h:nsin/lle~in de ex- Extensin con regreso l!!nto n semillcxi\n o
rrcmilladcs o tronco sin lll!xin. Ausencia di! movimicntos
Dos fenmenos ncclcrntorios de 15 lpm y de Menos de 2 ncclcrucioncs o ncckmcioncs
15 seg dc dumein nsociudo n movimicmo menores di! 15 lpm en 30 min
fecal en 30 ntin
Al menos 1 bolsillo de LA de 2 cm en 2 pi u- Dolsillos de menos di! 2 cm en dos plnnus
nos perpendiculurcs perpl!mliculurcs o LA nusenh!
La ultrusonogrufu dumntc el embarazo es usuda en
forma rutim.tria en la muyor parte de los pases del
mundo, y tnmbin en Chile. El nmero y tipo de ex;-
mcncs ultrasonognficos se dctullu en la tabla 47-4.
Vclocimctra Dopplcr. Este mtodo, que utiliza el
efecto Doppler, evala la velocidad con que los glbu-
los rojos se movilizan en los vasos sangufneos mater-
nos y fetales y, n travs de ello, permite cuantificar el
flujo sanguneo y la resistencia vascular.
Su utilidad en perinatologfa se basa en la capacidad
de la tcnica de evaluar la perfusin en los territorios
fetales, y sus mecanismos hemodinmicos de adapta-
cin a la hipoxia, por lo que ha demostrado ser de gnm
utilidad en el diagnstico y manejo del embarazo de al-
to riesgo . .
El procedimiento se realiza en dos modalidades,
Doppler-dplex o Doppler-dplex color, y las arterias
ms evaluadas con ms frecuencia son la umbilical y la
cerebral media en el feto, y la uterina en el territorio
materno.
Hasta la fecha se han publicado siete ensayos clni-
cos aleatorios que han probado la utilidad de esta tc-
nica en embarazos de alto riesgo. La evaluacin con-
junta de estos trabajos con la tcnica de metaanlisis
nos ha permitido demostrar una reduccin del riesgo
de muerte fetal de un 50% en aquellas pacientes en que
brterprelacin MPN en J semana silr illlenencin
Riesgo de asfixia muy bnjo 1 por 1.000
Probnble compromiso fetal crnico 89 por 1.000
Incierto, asfixin fetal probnble Variable
Probable asfixin fetal 89 por 1.000
Altu probubilidml de nsfixin fetal 91 por 1.000
Gcnernlmenle nsfixin fetal 125 por 1.000
Asfixin felnl 600 por 1.000

452 Perodo perinatnl
la velocimetrfa Doppler fue usada en el manejo, en
comparacin con quienes no fue utilizada.
Harrington, en un estudio publicado recientemente,
dem.ostr la utilidad de la evaluacin Doppler de arteria
uterma en la poblaci~n general. Estudi 1.326 mujeres,
de las cuales 185 tuv1eron anormalidades en los ndices
de resistencia de dicha arteria. Este grupo present una
proporcin significativamente mayor de preeclampsia
retardo de crecimiento intrauterino y parto prematuro an~
tes de las ~4 semanas {relaciones de Odds de 48; 6,9 y
9,9 respectivamente; p asociado< 0,01 ). Sin embargo, en
poblaciOnes de bajo riesgo la utilidad del Doppler fetal
no ha sido demostrada.
En nuestro servicio, en un estudio realizado con 128
personas, se observ un incremento significativo en In
proporcin de preeclampsia, retardo de crecimiento in-
tra':lterino y parto antes de las 34 semanas, en las pacien-
tes que presentaron alta resistencia en una o ambas arte-
rias ~terinas (relaciones de Odds de 5,66; 5,68; 8,66 res-
pectivamente; p asociado< 0,05). . en la evaluacin cido-base antenatal no se justifica,
Tcnicas para el diagnstico de enfennedades
fetales
En los ltimos aos se ha incorporado una gran canti-
dad de tcnicas bioqumicas y de biologfamolecular,las
cuales sumadas a la mejora de resolucin de Jos disposi-
tivos de ultrasonido. han permitido un mayor nmero y
proporcin de diagnsticos de enfermedades fetales. Las
tcnicas ms utilizadas son:
t~ Bioqumica. Se destaca la denominada pmeba tri-
ple, que evala en sangre materna estriol, B HCG y al-
fafetoprotefna entre In 168 y la 198 semana de gesta-
cin, para la pesquisa del s{ndrome de Down. Detecta
aproximadamente 60 a 70 de los fetos portadores de
trisoma 21.
Biologa molecular-. Permite realizar el anlisis cro-
mosmico y gnico del DNA fetal obtenido de In sangre
fetal, vellosidades cminles, lfquido amnitico o clulas
fe.tal.es circulantes ~n .Ja sangre materna. Permite el diag-
nostico de aneuplo1dms, enfermedades genticas (fibro-
sis qustic!IS del pncreas, distrofias musculares, etc.), o
fu prcscncm de mntcrml gentico cxtruo {enfermedades
virales, bacterianas o pnrn:dtarias).
Ecografa. Identifica los denominudos mnrcndores de
a!1cu~loidius. !!stos mnrcadorcs corresponden a nltem-
Cioncs nnatm1cns o 11 malformaciones estmcturales aso-
ciudus con aneuploidias.
Los marcadores sonognilicos de aneuploidias ms im-
portantes son: n) translucencin rctronucal evaluada entre
fu 10" y la 14a semana de gestacin. ldentilicn ms del
80% de los sfndromes de Down; b) fmur y hmero cor-
tos; c).pielectasi~ renal; d) intestino hiperecognico; e)
foco h1pcrecogmco en el corazn, y f) malformaciones
estructurales asociadas.
Ln ecografa puede ser realizada de rutina en todas las
emhamzadas por personal con entrenamiento bsico, pe-
ro por lo menos uno de estos exmenes debe ser realiza-
do idealmcn!~ entre 1~ 18a y In 2011 semana de gestacin
por ~IJI profcsJonal calificado en medicina perinntal, para
In busqucda de murc~dores de aneuploidias.
Un examen ecografico de tercer nivel evaluado como
normal permite predecir un riesgo 15 veces menor de
aneuploidia calculado pura cada edad materna. En otras
palabras. si el riesgo de trisoma 21 n los 35 aos es de
1/274 recin nacidos vivos. un examen ecogrfico nor-
r
Cuidados fetales nntenntnles e fntropnrto 453
Tabla 47-7. Recomendaciones dietticas antes del el embarazo y la lactancia y durante su transcurso
mal puede predecir que ste baja- 1/4.200 recin naci-
dos vivos. No embarac.tufn Embctrnc.acln IC(CIIICll
Las malformaciones cardacas fetales pueden ser diag- Nutriellle
2.500 .2.600
nosticadas in utero por medio de In ecocardiografa fetal. Kilocntorns 2.200
60 65
Esta tcnica, introducida en la prctica clnica hace apro- Prolenns (g) 55
ximadamente JO aiios, permite el diagnstico ele altera- Vituminus liposolullles 800 1.300
A((!g) 800 11
ciones estructurales y del ritmo cardfaco fetal. En pacien- D{ltg) 10 10
12
tes de bajo riesgo es aplicada en el examen de las 18-20 8 JO
E(mg) 65
semanas donde se debe visualizar la denominada imagen K((!g) 55 65
de cuatro cmaras y los tractos de salida de Jos ventrfcu- Vilnmlnns hidrosolubles 70 95
C(mg) 60 280
los izquierdo y derecho. Folnto ((!g) 180 400
20
Fetoscopla diagnstica, Consiste en In visualizacin t5 17
Nineinn (mg) 1,6 1,8
directa del embrin o feto por medio de un endoscopio. Ribonavina (mg) 1,3 1,6
1,1 1,5
Su uso es an experimental, pero abre grandes perspecti- Tinmlnn (mg) 2,2 2,6
Pirido11ina B6 (mg) 1,6
vas en el diagnstico y la terapia fetales. . Minerales
. 1.200 1.200 1.200
Cordocentesis. Esta tcnica consiste en la toma de Calcio (mg) 1.200
1.200 1.200
muestras de sangre fetal por puncin de la vena umbi- Fsforo (mg) 175 200
Yodo ((!g) 150
lical. Se realiza guiada por ultrasonido y tiene una 15 30 t5
Hierro (mg o hierro elemental) 355
mortalidad asociada al procedimiento de 2%. Su uso Magnesio (mg) 280 320
t9
12 15
Cinc(mg)
ya que otros mtodos no invasivos tienen una estrecha
correlacin con el pH fetal: En In actualidad slo se
Modificado del ConscjD Nucionnl de ln>c>ligocidn, EB.UU.
utiliza para el .estudio de alto riesgo de aneuploidia y
en casos de anemia fetal, como ocurre en la isoinmu-
nizacin por factor Rh. No se utiliza en pacientes de
Pnrker estudi In asociacin entre ganancia de peso tamina B(,. 300 ~tg de folato, 50 mg de vitamina C y 5 flg
bajo riesgo. de yitamina D.
durante el embarazo y resultados perinatales (grandes o
pequeiios para la edad gestacional y tasa de operacin ce- Acido flico. Hace poco tiempo, el Centro de Control
de Enfermedades (CDC) de Jos Estados Unidos ha reco-
Nutrici611 d11rante el embarazo srea). Encontr una estrecha asociacin entre bajo in-
cremento de peso materno y retardo de crecimiento in- mendado In administracin mtinaria de 4,0 mg de cido
flico a todas las mujeres ~n edad frtil, desde por lo me-
Diversos experi~entos realizados e~ animales de- trauterino, y entre alto incremento de peso, con recin nos un mes antes del embarazo hasta el primer trimestre
muestran el impacto de las alteraciones nutricionales nacidos grandes para la edad g~stacional y mayor por- de la gestacin. Esta recomendacin est basada en los
severas sobre los resultados perinatales. En humanos, centaje de operacin cesrea. resultados de un estudio clfnico aleatorio realizado por el
por razones obvias, no es posible realizar estos experi- La prdida inmediata de peso despus del parto es de
5,5 kg y durante las 2 primeras semanas de puerperio
Consejo Britnico para la Investigacin que involucr _a
mentos; sin embargo, se han realizado estudios aprove- 1.817 pacientcs,las cuales recibieron al azar 4 mg de ci-
chnndo.los ?esa~tres naturales, econmicos o polticos se pierden otros 4 kg. El resto del peso se pierde progre-
sivamente durante los 6 meses siguientes. En nuestra do flico por dfa o placebo. Los resultados mostraron
de la h1storm. As, Jos perodos de hambruna suflidos una disminucin significativa de defectos abiertos de sis-
en Holanda durante la Segunda Guerra Mundial, repre- poblacin es frecuente que las mujeres no recuperen el tema nervioso central en el gmpo que recibi cido ffi-
sentaron un modelo ideal para el estudio del dficit nu- peso pregestacional, quedando con un sobrepeso de ms co preconccpcional en comparacin con el que recibi
tricional. Los pesos de los nios que nacieron durante de 1 kg.
placebo.
este perodo fueron 250 g por debajo del promedio, sin
variaciones en la mortalidad perinatal o tasas de malfor-
maciones. Recomendaciones dietticas Rccomeffdacitmes gcllera/cs
En los embarazos en que el dficit nutricional afect la
primcrn mitad de In geslad6n, y no el final de elln,los re- Las recomendaciones dietticas durante la gestacin En cada control fa madre debe ser informada de los fe-
cin nacidos tuvieron pesos cercanos a lo normal. El han sido propuestas por diferentes investigadores. Las
del Consejo Nacional de Investigacin de los Estados nmenos que normalmente ocUlTen a medida que el em-
efecto u lnrgo pinzo de esta deprivacin sobre el desarro- barazo progresa.. . . .
llo psicomotor o intelectual no ha sido probado. Unidos, y que resumimos en In tabla 47-7, son las si- Se debe instnur acerca del com1enzo de los movimien-
guientes: tos fetales, eventuales Jumbalgins, alteraciones de la mar-
cha y el equilibrio, contracciones de Braxton-Hicks. et-
Incremento de peso durante el embarazo Hierro. El hierro es el nico nutriente cuyas necesida- ctera y acerca de Jos sfntomns y signos segn los cuales
des no son cubiertas completamente con In in gesta de una debe consultar de inmediato; stos son similares a los del
Thomson estudi, en Gran Bretaa, a 2.868 primi- dieta normal. Los requerimientos de hierro durante el em-
barazo son de 30 mg por dfa y su aporte en In dicta co- primer control de embarazo.
gestas sanas desde las 13 semanas de embarazo. En es-
te grupo, el promedio de inc1:emento de peso fue de rriente no supero los 15 mg, de modo que un aumento de
11.5 kg, y 12.5 incluyendo el primer trimestre. Este in- . esta cantidad en In dieta implicara un gran aumento de la
ingesta de calorfas. Por esta razn, en pacientes embara- Ejercicio.
cremento resulta del aumento de peso del feto placen-
ta, lquido amnitico. tero, mamas y volume~ sanguf- zadas normales se deben aportar 30 a 60 mg por da de Recie~tementc ha sido co~umicado el efecto del ejer-
neo, mientras 3.5 kg corresponden a tejido graso. hierro elemental en forma de sales ferrosas como fumara- cicio sobre el embarazo y los resultados perinatales.
En 1990 In Academia Nacional de Ciencias de los Es- lo, gluconato o sulfato desde las 16 semanas de gestacin Clapp estudi 87 mujeres que realizaban actividad fsica
tados Unidos recomend que el incremento de peso en en adelante. . regularmente (trote y aerbica), n un 50-85% d.e su capa-
las embarazadas deba ser: n) 12,5-18 kg en muJeres de Vitaminas. No se recomienda la administracin de su-
plementos multivitarnfnicos. Slo en aquellas pacientes . cidnd mxima, durante el perodo preconcepc10nal Y no.
bajo peso; b) 11,5 a 16 kg en embarazadas normales, y e) encontr aumento de la incidencia de aborto espontneo
que no consumen unil dieta adecuada se debe recomen-
. 7 a 11.5 kg pura embarazadas con sobrepeso. Estas ente-
dar en el segundo trimestre un suplemento diario con vi- comparado con 1~ poblacin general. Por el contrario. es-
garfas fueron establecidas sobre In base del fndice de ma- tas mujeres tuvieron un ~rabajo de parto ms .co_rto, me-
sn corporal definido como peso previo al embarazo divi- taminas y minerales que contenga 30 mg de hierro, 15
mg de cinc. 2 mg de cobre. 250 mg de calcio, 2 mg de vi- nor porcentaje de operac1n cesrea y de sufmmento fe-
dido por la estatura.
 454 Perodo perinntnl
tal agudo. Sin embargo, las que continuaron practicando
regularmente ejercicio durante el embarazo tuvieron hi-
jos que pesaron 310 g menos en promedio al nacer que
los ele la poblacin en general.
Por otra parte, el reposo es beneficioso en condicio-
nes patolgicas, como la amer1aza de aborto, sndro-
mes hipertensivos del embarazo. cardiopata materna.
rctnrdo de crecimiento intrauterino y embarazo geme-
lar.
La recomendacin gcnerul en mujeres nornuilcs o de .
. bajo riesgo es no proscribir actividades fsicas, a me-
nos que se provoquen fatiga extrema, aumenten el es-
fuerzo fsico durante la gestacin o deportes que sean
ricsgosos para la integridad fsica, por ejemplo, esqu o
equitacin.
7i'ltbajo
Todas las mujeres embarazadas que trabajan deben ha-
cer uso de su permiso pn:nutal. Naeye comunic que las
mujeres que continan trabajando tienen en promedio ni-
lios de 150-400 g menos de peso ul nacer que aquellus
madres que hacen uso de este permiso.
El tipo de trabajo es tambin importnnte; Klebanoff y
Teitelman, en dos estudios que agrupan a ms de 11.000
pacientes, concluyeron que aquellas mujeres cuyo trnbn-
jo era con permanencia de pie y duraba 8 horas o ms, te-
nan un incremento significutivo de la frecuencia de par-
to prematuro.
La recomendacin es que la actividad laboral sea eje-
cutada en posicin sentada y que toda mujer embarazada
haga uso del permiso prenatal.
Viajes
Los viajes durante la primera mitad de la gestacin
no aumentan el riesgo del embarazo. En la segunda mi-
tad, y en esP.ecial en el tercer trimestre, los viajes pro-
longados estn p1;oscriptos frente a condiciones de ries-
go. Los viajes en avin con cabina presurizada son
muy seguros y las limitaciones que las compaas a-
reas imponen se extienden entre una y cuatro semanas
antes de In fechn probable de parto. En pacientes nor-
males In limitacin de los viajes se establece ms bien
po1 el tiempo necesario para consultar un centro hospi-
talario, el que no debe estar a ms de 2 horas del alcan-
ce de la paciente.
-;
Tabaco .. ; i., . ....
. ..:. ., . .
~ ~
El hbito de fumar tiene efectos deletreos sobre el fe-
to. Los hijos de madres fumadoras pesan 150-250 g me-
nos que los hijos de madres no fumadoras, presentan una
mayor incidencia de aborto, retardo de crecimiento in-
trauterino, parto prematuro y mortalidad perinatnl; luego,
In indicacin es no fumar.
Alcohol
El alcohol puede ser daino para el feto sin que exista
una relacin estricta entre dosis/edud gestacional y dao
producido. La recomendacin es no beber alcohol duran-
te el embararo.
Cafena
Si bien la cafena no ha demostrado ser teratognica,
se relaciona con aumento de la incidencia de taquicardia
materna y tambin de reflujo gastroesofgico. La reco-
mendacin es minimizar el consumo de cafena durante
el embarazo.
Actividad sexual
En presencia de sntomas de aborto, parto prematuro o
metromlgia, el coito debe ser proscripto. En pacientes sa-
nas, lu actividad sexual hasta 4 semanas antes del parto
no aumenta el riesgo. En cambio, en las cuatro ltimas
semanas de embarazo se hu descrito una asociacin entre
la actividad coital y una mayor frecuencia de parto pre-
maturo, corioamnionitis, bradicardia fetal y muerte fetal.
La recomendacin en pacientes normales es actividad se-
xual sin restriccin hasta 4 semanas antes de la fecha
probable de parto.
Batio
Es beneficioso, ya que contribuye a la higiene y al bie-
nestar general. Es nus aconsejable la ducha. aunque no
existe restriccin para los baos de tina a temperatura
ambiente. La natacin recreativa no est contraindicada,
a condicin de existir membranas ntegras, lo que tam-
bin vale para los baos de tina.
CUIDADOSINTRAPARTO
Los c'uidados intraparto s01f esenciales y de la calidad
de stos depende el bienestar de la madre y del recin na-
cido. Las muertes intraparto representan aproximada-
mente el 10% del total de las muertes fetales, y al excluir
aqullas ocusionadas por malfonnaciones, las debidas a
asfixia intraparto son prcticamente inexistentes en los
pases desanollados. Un deterioro de los cuidados fetales
intraparto aumenta la mortalidad debida a asfixia duran-
te el parto en forma notable; de la misma fonna aumen-
tan los daos neonatules relacionados con asfixia, como
convulsiones y parlisis cerebral.
Objetivos
Los cuidados prenatales intrnparto tienen como objeti-
vo asegurar un pm1o que culmine con un recin nacido y
su madre sanos. Los cuidados fetales durante el parto vi-
gilan el bienestar fetal y permiten detectar a tiempo cual-
quier alteracin, especialmente hipxica y realizar una
intervencin oportuna.
Historia
En este siglo, con el advenimiento del control prenatal
y de la atencin profesional del parto, es incorporado a la
prctica obsttrica el control sistemtico del trabajo de
parto. As, el denominado partogramn comienzu a ser
aplicado entre las dcndus de 1930 a 1950 y el monitoreo
electrnico continuo es introducido en la prctica clnica da sus cambios. Lu interpretacin ptima de algunos
en la dcndu de 1960. Las primeras comunicaciones fue-
ron hechas por Hon en los Estados Unidos y por Caldey-
ro-Barcin en Montevideo. En nuestro pas, la tcnica fue
introducida por el doctor C. Gmez en nuestro centro.
Estos estudios concluyeron en que el beneficio del man-
toreo era la obtencin de un menor nmero de nios de-
primidos.
Hacia finales de la dcada de 1970 en todo el mundo,
y tambin en Chile, In mayora de los partos de alto ries-
go comenzaron a monitorizarse electrnicmncnte. En la
actualidad, esta indicacin incluye tambin los partos de
bajo riesgo, y en nuestro centro todos los partos son mo-
nitorizados electrnicamente en forma continua o inter-
mitente.
Parto
Se define como un conjunto de fenmenos fisiolgi-
cos que detcl'minan y ncompian la expulsin del feto y
anexos ovulares desde la cavidad uterina al exterior a tru-
vs del canal del parto. De acuerdo con el tipo de parto
.se clasifica en vaginal, espontneo u operatorio, y abdo-
minal operatorio u operacin ces;reu. De acuerdo con In
edad gestacional en que el parto se produce, se clasifica
en parto de trmino (37 a 42 semanas), pretrmino (24 a
37 semanas) y postrmino (42 semanas o m<s).
Gobierno del parto
El gobierno del parto consiste en asumir todas aquellas
medidas que permitan conducir el trabajo de parto hasta
su final, dentro de los lmites de seguridad y bienestar.pa-
ra la madre y el feto. Las intervenciones externas que se
pueden efectuar contemplan los siguientes aspectos: a)
decidir mediante un adecuado diagnstico obsttrico y de
riesgo, el momento y la va de interrupcin del embara corresponde a la suma de los bolsillos de LA en dichos
zo; b) vaciamiento intestinal y vesical; e) preparacin f-
sica y psicolgica segn el tipo de parto; d) manejo del
dolor; e) manejo de la dinmica uterina; f) vigilancia del
estado fetal; g) pesquisa y manejo de distocias, del canal,
del mvil o del motor; h) atencin idnea del parto; i)
atencin del alumbramiento, y f) atencin del recin na-
cido.
Monitorizacin fetal intrapnrto
La monitorizacin fetal intraparto tiene como meta la
deteccin precoz de hipoxia fetal, para realizar entonces
las intervenciones necesarias en forma oportuna. Requie-
re del entendimiento de la funcin placentaria y, en par-
ticular, del conocimiento de la influencia.de las compli-
caciones del embarazo y el parto sobre el intercambio ga-
seoso maternofetal, as como de las manifestaciones cl
nicas de sus trastornos.
Durante el parto se debe efectuar un anlisis del volu
men y el color dellfquido amnitico, pero la evaluacin
fundamental es la monitorizacin intermitente o continua
de In frecuencia cardfuca fetal (FCF) en relacin con las
contracciones uterinas.
La interpretacin adecuada de la monitorizacin de
la FCF durante el trabajo de parto requiere de la com-
prensin de los mecanismos fisiolgicos involucrados
en su regulacin, para as interpretar en forma adecua bilidud y valor predictivo positivo de acidosis fetal, del
meconio severo y moderado, fue del 31% y el 5%, res-
cambios en la frecuencia cardaca requiere de la medi-
Cuidndos fctnlcs untcnnlulcs e lntrupurto 455
cin del pH sanguneo fetal obtenido desde el cuero ca-
belludo.
Evaluaci11 del volumell de lquido amnitico
Una reduccin en el volumen del lquido amnitico
(LA) antes del trabajo de parto en un embarazo de pos-
trmino o prolongado es un buen predictor de sufri-
miento fetal intraparto y de deterioro de la funcin pla-
centaria .
Un volumen normal de lquido amnitico ofrece un
importante grado de proteccin al feto por mltiples me-
canismos. Le proporciona proteccin mecnica frente a
compresin, traumatismos y contracciones uterinas, y
permite que el flujo del espacio intervelloso y del cordn
umbilical no se modifique significativamente durante ta-
les contracciones.
Elmuyor riesgo de desarrollo de hipoxemia y acidosis
fetal durante el parto en pacientes con LA disminuido,
podra ser explicado por un menor intercambio guseoso
en el territorio uteroplncentario durunte las contracciones
uterinas. Por lo tanto, en casos de oligoamnios, la moni-
torizacin electrnica fetal continuu durante el trabajo de
parto es una excelente herramienta para evaluur la unidad
fetoplacenlaria.
La infusin de solucin salina dentro de la cavidad
amnitica (amnioinfusin) durante el trabajo de parto, hu
mostrudo disminuir lu incidencia de las desaceleraciones
de FCF, mejorar el resultado neonatnl y reducir la tasa de
cesreas en casos de oligoamnios.
Una forma objetiva de evaluar la cantidad de lquido
amnitico es por medio de ecografa. La definicin de
oligoamnios corresponde a la presencia de un bolsillo de
menos de 2 cm en sentido anteroposterior, o de un pun-
taje menor de 5 en la tcnica de cuatro cuadrantes que
cuudruntes.
Meco11io
El mecanismo por el cual el intestino fetal elimina me-
conio nllfquido amnitico es desconocido y posiblemen-
te, es mltiple. En el pasado se consider al meconio en
ellfquido amnitico como el signo cardinal de la hipoxia
fetal por su asociacin con una mayor morbilidad y mor-
talidad perinatales.
Sin embargo, en embarazos presuntamente nonnales,
la incidencia de meconio en el lquido amnitico antes
del trabajo de parto aumenta desde las 37 a las 41 sema-
nas hasta un 15-20%. Tambin se lo encuentra con fre-
cuencia en el momento de una operacin cesrea despus
de un trabajo de parto prolongado, en ausencia de otros
signos de sufrimiento fetal.
En casos de accidentes con sufrimiento fetal agudo, ta-
les como desprendimiento prematuro de placenta nor-
moinserta o procidencia de cordn, rara vez se encuentra
meconio, tal vez por falta de tiempo para que se desen-
cadene el proceso.
A causa de que muchos partos con meconio en el l-
quido amnitico presentan un buen pronstico, en la uc-
tualidad se minimiza su importancia como un signo ais-
lado de hipoxiu. En un estudio se encontr que In sensi-
pectivamente.
 456 Jlcrodo Jlerinnlnl
Con todo, In presencia de meconio en Hquido amni-
tico tiene como indicacin la monitorizacin continua
de la frecuencia cardfacn fetal durante el trabajo de par-
to, ya que la probabilidad de morbilidad perinatal au-
menta en presencia de una coexistencia de factores de
riesgo.
La pesquisa de meconio durante el trabajo de parto se
realiza mediante la visualizacin directa del lquido am-
nitico en los genitales de la embarazada, cuando las
membranas ovulares estn rotas, o a travs del cuello
uterino mediante la amnioscopia cuando estn ntegras.
Otra nlternativa para evaluar la presencia de meconio en
el LA es la amniocentesis mediante la.punci6n de la ca-
vidad amnitica, prctica restringida durante el trabajo
de parto.;.,
Otra importancia del meconio en el lquido amnitico,
es el "sndro~e aspirativo meconial neonatal" que se
presenta en alrededor del 1% de los partos con presencia
de meconio. La etiologa precisa de esta condicin per-
manece poco clara, aunque su asociacin con sufrimien-
to fetal, con obstruccin bronquial, o con las caractersti-
cas qumicas o digestivas del meconio, podrfan justificar
una m~yor morbilidad perinatal.
Monitorizacin de la frecuencia cardacafetal
La oxigenacin adecuada del feto depende de una bue-
. na funcin placentaria. El tmbajo de parto reduce el flu-
jo sanguneo del espacio inlervelloso en forma propor-
cional a la frecuencta, duracin e intensidad de las con-
tracciones uterinas. Adems, durante las contmcciones
se pueden producir compresiones del cordn umbilical
con disminucin del flujo sanguneo fetoplacentario.
El feto normal se adapta a este estrs del parto reali-
zando . vra quimiorreceptores y bnrorreceptores para po2,
pC02 y pH, cambios hemodinmicos adaptativos. Sin em-
bargo, en el feto sometido a una hipoxia crnica o de una
intensidad que sobrepase su capacidad de compensacin,
In carda de aporte sangufneo provocada por las contrac-
ciones. uterinas puede pmducir una hipoxin severa y aci-
dosis. Estas riltcrnciones metnblicns se manifiestan con
altcrnciones de In frecuencia cnrdfacn fetal tules como
prdida de la variabilidad latido n latido, desaceleracio-
nes severus y bradicardia.
Ausculttu:Mn illfermitente
Ln auscultacin intermitente de la frecuencia cardfaca
retal con estetoscopio de Pinnrd fue por muchos aos el
nico mtodo de vigilancia empleado durante el pm1o.
Este mtodo ha sido abandonado en la medida en que ha
sido sustituido por In monitorizacin electrnica.
L~ auscultacin intermitente puede ser llevada. a cabo
con mstrumentos como los de Pinnrd, DeLee o aparatos
con efecto Doppler. La nuscultncin debe efectuarse du-
rante JO segundos despus de In conrmccin uterina.
En pacientes de nito riesgo, In Asociacin Americana
de Ginecologa y Obstetricia (ACOG), recomienda In
evaluacin y registro de la frecuencia cardfacn fetal al
menos cada 1S minutos durante In fase activa del parto.
Durante In segunda etapa del parlo, o pcrfodo expulsivo,
la evaluacin debe efectuarse cada 5 minutos. Para pa-
cientes de bajo riesgo se recomienda una evaluacin en-
da 30 minutos en In fase activa y cada 15 minutos en el
perodo expulsivo.
Monitorizaci6n electr6nica
En la interpretacin del monitoreo electrnico debe
analizarse In frecuencia cardaca fetal (FCF) en relacin
con= las contracciones uterinas. La presencia de polisisto-
lia (ms de 5 contmcciones en 10 minutos); contraccio-
nes prolongadas (ms de 90 segundos), o hipettona ute-
rina, pueden ser causas de hipoxia en un feto evaluado
previamente como normal.
La frecuencia cardaca fetal normal promedio, en fetos
de trmino, es de 120 a 160 lpm y debe ser evaluada en
su nivel basal y en sus cambios peridicos en el tiempo.
Bradicardia. Frecuencias de 100-119 o bradicardia
leve, habitualmente no representan un aumento del
riesgo perinatal. Bradicardia moderada, con frecuen-
cias de 80-100 lpm pueden asociarse con fenmenos
vngales por compresin ceflica. Bradicardia severa,
cuando In frecuencia cardaca fetal es menor de 80 Ipm,
puede asociarse a acidosis fetal cuando dura ms de 3
minutos.
El bloqueo cardaco congnito es un diagnstico dife-
rencial algunas veces difcil de resolver.
Taquicardia. Se define como moderada cuando la
frecuencia es de 161-180, y severa cuando alcanza ms
de 180 lpm. Cuando se prolonga por ms de lO minutos
puede ser un signo precoz de hipoxia fetal; sin embargo,
In correlacin es pobre si no se acompaa con otros sig-
n~s, como disminucin de la vnriabiljdad. La taquiarrit-
mta por lo general presenta frecuencias sobre Jos 200-
220 lpm.
Variabilidad. La variabilidad latido a latido normal es
de S lpm y deben existh cambios de la frecuencia basal
en el largo plazo. Es un importante fndice de la regula-
cin cardiovnscular del sistema nervioso autnomo y,
por Jo tanto, de normalidad. La variabilidad disminuida o
ausente puede ser consecuencia de hipoxia o un deterio-
ro de las funciones del sistema nervioso autnomo~ pero
tambin de drogas depresoras administradas a la madre,
o sueo fetal.
l'atrn sinusoidal. El patrn sinusoidal consiste en
oscilaciones regulares de la frecuencia cardaca con va-
riaciones slo en el largo plazo, In variabilidad latido a
latido est generalmente ausente. Este patrn se ha aso-
ciado a nnemin fetal severa.
Cambios peridicos. Los denominados cambios pe-
ridicos incluyen las aceleraciones y los diferentes tipos
de desaceleraciones.
Acclernci6n. Es un incremento de la frecuencia car-
daca de por lo menos J5 lpm con una duracin de 15 o
ms segundos. Los fenmenos aceleratorios pueden estar
relacionados con las contracciones o con los movimien-
tos fetales y se asocian a un buen resultado perinatal.
Desaceleraciones. Son una disminucin de la frecuen-
cia de 15 lpm por IS o ms segundos. Las desaceleracio-
nes precoces son simtricas con respecto a la contrac-
cin, se inician junto con sta y la mxima disminucin
de los latidos coincide con In parte ms nltn de la contrac-
cin. Son por lo general secundarias a fenmenos vaga-
les y no indican compromiso fetal.
Dcsncelcracloncs vnrlablcs. Son aquellas que tienen
una ntpida cafdn y una fase de recuperacin variable.
Pueden o no estar relacionadas con la contraccin; es po-
. sible observarlas en partos normales y no se asocian a
compromiso fetal. Las desncelemciones variables, cuan-
do la frecuencia cardfaca baja ms de 70 lpm, duran ms
de 60 segundos y son repetitivas; se asocian a mal pro-
nstico neonatnl.
Tabla 47-8. Caracterfsticas del registro de la frecuen-
cia cardaca fetal intraparto
Reaclil'O
l. Frecuencia cnrdfaco 120-160
2. Acelernciones prl!scntes
3. Vnrinbilidnd latido n huido muyo1 de 5 lpm
4. Ausencia de desaceleraciones
No reactilos
l. Disminucin de In variabilidad sin cambios peridicos
2. Desncelerncin variable leve a moderndn persistente
3. Desaceleracin variable severa ocasional
4. Desocelcracin lnrdfn con variabilidad udccunda
5. Desocelcrncin vnrinblc moderada a severo en In segunda etnpn del
parto
6. Bradicardia fetal
Patrn ominoso
1, Bradicardia severa
2. Desncelernciones tnrdfas repetidas
3. Ausencia de vorlnbilidnd latido n latido .
4. Cambios rpidos de brndicardlo n taquicardia con baja vnrinbilidnd
latido a latido, o sinusoidal
Desaceleraciones tardas. Estn siempre relacionadas
en las contracciones, se inician tardamente en relacin
con la parte ms alta de stas, su recuperacin es lenta y
se asocian a una alta incidencia de acidosis fetal.
La presencia de bienestar fetal es demostrada por un
patrn de renctividad de la frecuencia cardaca (tabla 47-
8) y en este caso In posibilidad de hipoxia fetal severa o
acidosis es mu:& baja.
El patrn de frecuencia cardaca fetal no reactivo
(tabla 47-8) representa un problema para la obstetricia
por el hecho de tener muchos falsos positivos.
El patr6n ominoso se observa cuando existe un da-
o neurolgico pi'Ofundo, como malformaciones, cro-
mosomopatas o hipoxia severa (tabla 47-8). La exis-
tencia de este. tipo de patrn se ha asociado a mayor
proporcin de puntaje de Apgar bajo; aumento de aci-
dosis neonatal (pH menor de 7 ,20), presente en un 12 a
un 20% de los recin nacidos y un riesgo elevado de
parlisis cerebral.
Varios estudios cHnicos prospectivos realizados ni
uznr,no han podido demostrar beneficios de la monito-
rizacin electrnicu en el pronstico perinatal, al ser
comparados con In auscultacin intermitente. En ellos,
In frecuencia de Apgar bajo, acidosis fetal, admisin a
una unidnd de cuidados intensivos neonntales, necesi-
dad de ventilacin mecnica, incidencia de mortinatos
intrapnrto y convulsiones neonatales no son diferentes
entre las pacientes con monitoreo electrnico continuo
o auscultacin intermitente. Tampoco se han demostra-
do beneficios n largo plazo con relacin al pronstico
neurolgico.
Por otra parte, estos studios han evidenciado un au-
mento de la tasa de cesreas y partos operatorios secun-
darios a los diagnsticos equivocados de sufrimiento fe-
tal dados por la monitorizacin electrnica.
En nuestra opinin, estas conclusiones no pueden in-
validar Jos conocimientos adquiridos con In monitoriza-
cin electrnica en el esfuerzo por diagnosticar y tratar
oportunamente el riesgo fetal; como mximo pueden in-
dicar la necesidad de desarrollar nuevas tcnicas que pro-
porcionen un diagnstico ms precoz. No es posible, por
lgica, aceptar que la observacin intermitente de un fe-
nmeno pueda tener ventajas sobre su observacin con-
tinua.
Cuidados fetnlcs nntcnntnlcs e int~nparto 457
pH fetal de muestras del cuero cabelludo ;
Estudios efectuados a fines de la dcada de 1960 e ini-
cios de la de 1970, con relacin al uso delmonitoreo elec-
trnico continuo de la frecuencia cardaca fetal en el Rei-
no Unido, trajeron conio consecuencia la introduccin de
la toma de muestra de sangre del cuero cabelludo del feto
para efectuar una evaluacin del estado cido-base fetal.
La primera descripcin de esta tcnica fue efectuada
por Saling en 1962, en Alemania, quin obtena las mues-
tras de sangre del cuero cabelludo fetal durante el trabajo
de parto por medio de tubos capilares especialmente dise-
ados. Las pequeas muestras, analizadas en el aparato de
Astrup, permitan conocer, con ayuda del nomograma de
Siggaard-Andersen, el pH; po2, pco 2; exceso de base; ba-
se buffer, bicarbonato y C02 total.
Un feto se define asfixiado cuando el valor de Jos ga-
ses en sangre arterial est por debajo del percentilo 5 de
una poblacin normal. Las cifras consideradas como nor-
males son entre pH 7,21 y 7,42 en las diversas etapas del
parto.
El pH del cuero cabelludo fetal no tiene una correla-
cin perfecta con el puntaje de Apgar: 6 a 20% de los pa-
cientes con pH normal nacen con Apgar bajo; tambin,
del 8 al 10% de los trabajos de parto interrumpidos por
pH bajo tuvieron recin nacidos con Apgar normal.
El valor predictivo de acidosis fetal al nacer, para da-
o cerebral perinatal, es muy bajo. Rairio encontr una
incidencia del 12% de acidosis fetal y su sensibilidad y
valor predictivo positivo para dao cerebral fue del 21%
y el 8%, respectivamente.
Se ha cuestionado el uso de pH fetal para investigar
los patrones de monitorizacin electrnica ominosos y
no reactivos. Se argumenta que la medicin de pH san-
guneo fetal proveeslo un reflejo instantneo de un me-
dio que se modifica npidamente, y que slo mediciones
frecuentes o continuas pueden dar una mejor informa-
cin.
Tambin se pluntea que el desarrollo de tcnicas no in-
vasivns para cvuluar el bulance cido-base fetal, tales co-
mo In estimulacin vibroacstica fetal (EVA) y el est-
mulo del cuero cnbclludo, hacen innecesnria la toma de
muestra sangunea desde el cuero cabelludo del feto. En
la actualidad su uso es limitado.
Ln estimulacn del cuero cnbclludo fetal y la EVA
tambin se han empleado como complemento de la mo-
nitorizacin elcctrnicn de In frecuencia cardaca fetal
con pntrones anormales, especialmente no reactivos.
Se ha visto que !!mio EVA y estmulo del cuero cabe-
lludo cumplen un papel importante en la disminucin de
la alta tasa de falsos positivos del patrn no reactivo, y
tambin en reducir In frecuencia de muestms sanguneas
obtenidas desde el cuero cabelludo fettl.
Otros mtodos de e1a/uacin in/raparlo
En a'usencin de unn herramienta de monitorizacin
perfecta, los obstetras emplean tmltiplcs tecnologas pa-
ra determinar In probabilidad de un mal pronstico pcri-
nntal y guiar de ese modo un eventual tratamiento.
Velocimetrfa .Doppler
Esta tcnica, de gran utilidad en In evaluacin antena-
tal, no hu demostrado ser til en la evaluacin intraparto.
458 l'erocln perinntnl
probablemente debido n que su mayor rendimiento se ob-
tiene en la evaluacin de los cmnbios de resistencia vas-
cular crnicos. Los fenmenos involucrados en el traba-
jo de parto son de instalacin aguda y por lo tanto no
comprometen la resistencia vascular, excepto la compre-
sin del cordn umbilical.
Oximetra del pulso
Se estableci en la pnktica anestsica y en In actuali-
dad se est< empleando lentamente en la pnctica obsttri-
ca. Los resultados obtenidos hasta ahora son ernticos y
no avalan su uso en lu pnctica clnica.
Muestra sangunea del CfmMn umbilical
La medicin del pl-1 y gases en sangre en el cordn
umbilical, inmediatamente despus del purln, es una gua
importante para evaluar la influencia dd tmbnjo de parto
en el biencstm del feto.
Los valores de In vena umbilical imlicnn el estado de
la transferencia de gases placentarios y la correccin po1
parte del "buffer" de tcidos mctabt)(icos nrtcrialcs.
La saturacin de oxgeno y el vnlor del pH son altos
en In vena umbilical, lo que representa en mejor forma
el contenido de oxgeno de In sangre cerebral. El rango
de aduptacin fetal al parto es amplio y el pH de In ar-
teria umbilical sobre 7,05 no muestra asociacin signi-
ficativa con tests de Apgar bajos o mal pronstico neu-
rolgico.
La recomendacin actual del Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos sugiere un doble clampeo del
cordn umbilical en el.nomento del parto. Los gases en
sangre umbilical se miden slo en el caso que el recin
nacido presente alguna alteracin importante antes de los
S minutos de vida. En nuestro centro, la toma de pH de
cordn umbilical se realiza en todos los partos de alto
riesgo. . and plucenlnl blood sampling lo nsses fetal well-being. Luncet:
En la actualidad, se requieren mediciones ms espe-
cfficas e inocuas de la transferencia de gases materno-
fetales al inicio del parto, para evaluar una eventual
mayor susceptibilidad durante el trabajo de parto. Asf,
una disfuncin placentaria preexistente, no reconocida
por evaluaciones convencionales, podra llevar a un
trabajo de parto con acidemia neonatal severa. Una r-
pida cada del pH desde el nivel basal previo, medida
en muestras sanguneas fetales repetidas, podrfa mos-
trar una disminucin de la capacidad adaptativa del fe-
to al parto.
El desanollo de nuevas tcnicas que identifiquen con
ms precisin los fetos de riesgo permitirn reducir la
frecuencia de las muertes pcrinatales, de la morbilidad
neonatal severa, asf como de las intervenciones innecesa-
rias.
IHHLIOGRAFA
Amcricun Collcgc o!' Obstetriciun und Gynccologist. Antcpnrtum Felul
Survcilluncc. Tcchnicul bullctin N" 188,ugosto 199-l.
Amcricun Collegc uf Obsh!lrician uml Gynecologist. llllmpnrlum Fetal
. Heurl R:llc 1\lunilnring. Tcdmical hullctin N" 13!. scpticmbrc 1939.
Americun Collcgc ol: Obslclricinn mul Gynccnlogist. Ullrnsonogmphy
in Prcgnnncy. Tcchnicul bullctin N" lll7.dicicmbrc 1993.
EikNcss SH, Okhmd O. Aurc JC. Ultmsouml scrccning in prcgnuncy:
A randombcd conuulfcd tri:1l (lcncr). Lm1cct 1:1 ;1-!7 ,198-l.
Ewignnul BG. Cranc JP. Frigolclto FD ct al. Efli:ct uf prcnatul ultm-
stmnd scrccning on pcrinntul noutcomc. N Engl J Mctl 329:821-
ll27.1993.
Ghidini A. Muiloz H, l~omcro R. Fctalllloutl S:unpling.ln: Principies
und l'rm:tic o!' Ultrusountl. Fiflh Edil ion. Flcischcr. Jcunty. Romero,
659691. Applcton & Lungc Ed. 1996.
Gran! A. Elhourm: D, \'alcnli L ct ni. Rmnim: fnrmnl fetal movemcnt
ctmnting and risk nf unlcpurtum lmc dcnth in normully formcd sin-
glclons. Ltmcct11:3.J5:1.J9.1989.
HmTinglnn K, Cuupcr D. Lees C. Hcchcr K. Cmnphl!ll S. Dnpph:r ul-
lrusnuntlof tht! utcrinc m1crics: thc immrtuncc of bilutcml nolehing
in tlu: prcdictinn uf pn:-cchunpsia, plnccntnlnbruption or d!!livcry a
snmlll'or-gcstntionalagc buby. Ullrasound Obstcl Gynccnl
7(1966)11!2lllll.
Mmmin FA, Hill Ll'l'l. l'l<tH LD. Qunmitmivc umnintic fluid volumc
ct.:nninaliun hy ullmsuund: \ntcpnrnun dclcctinn uf iutrmu.:rim:
growth rctnnlntion. Am J Ohsh:t Gynccol LW:2:'\-l.I9K5.
Munning FA.I'Intt LD. Sixt~ L. Anlclitrtum t'c1ul cvnluntion. Dcvclop
mcnt uf 11 fctnl binphysicnl profilc scurc. Am J Obstct Gynccnl
D6:71!7-795,1!JRU.
Manning foA, Snijdcrs R, Hurmun CR el ni: foctnl binphysical prolil.:
scon:. VI. Corrclution with nntcpnrtum umbilical vo:nuus fclul pH.
Am. J. Oh~tcl. Gynccol. 169:755-763.199;1.
Mui\01. H,Gmez R, Romero R. Papel de In Infeccin en el parto prc
muturu. P~rinutulogla y Reproduccin humnnn. \'ol 1!:190-
Mu~~~W:tiblc S, Dln7. C, Pcdrnzn D. Utcrinc artery Dopplcr in thc
prediction of poor prcgnnncy outcome. XVI Meeting of Socicly for
Gynccology lnvestigalion. 1997 (Submilcd).
Mui\oz H, Lourciro O, Brugere S y col. Ecocurdiogrnffa fetal 111. Mal-
fommciones cardfacns congnitas. Revista Chilena de Obstelriciu y
Ginecologln, vol:LVII. N" l, pg. 16, 1992.
Nelson K, Dnmbrosia J, Ting T, Grelher J. Uncertain vnlue of eleclro-
nic fetal monitoring in predicting cerebrnl palsy. N Engl J Med
1996;334:613-618.
Nicoluides KH, Brizo! ML, Snijders RJM (1994). Fetalnuchaltrnnslu-
cency: Ullrnsound scrcening for felnltrisomy in the first trimester of
pregnuncy Dr J Obstct Gynnecol 101:726-728.
Nicolaides KH, Soothill PW, Rodee k CH y col. Ultrasound guided cord
1065-1067, 1986.
Phelan JP, Ahn MO, Smilh CV et al. Amniotic fluid index mensure-
ment during pregnnncy. J Rcprod Med 32:601,1987.
Quintero RA. Puder KS. Cotton DB. Entbrioscopy nnd fetoscopy. Obs-
lct Gynecol Clin Norlh Am 20:563,1993.
Romero R. Routine obstetric ultrusound (editorial). Ullrasound Obstet
Gynecol 3:303-307,1993.
Romero R, Goncnlvcz L, Ghczzi F, Muiloz H. The role ofUtcroplacen-
tal doppler velocimctry in Obstctrics. In: Principies nnd Praclic of
Ultrnsound. Fiflh Edition. Flcischer, Jennty, Romero. 311-327, Ap
pleton & Lungc Ed. 1996.
Rosen M, Merkntz Y, Hill J. Cnring for our fulurc: A rcport by e~tpcrl
panel on the contcnt of prcnalnl cnre. Obste!. Gyneco1..77:782,1991.
Thncker S, StrouJ D, Peterson H. Bfficncy nnd safety of intrnpartum
electronic fetal monitoring: An updnte. Obstct Gynccol
1995;86:613-620.
Vintzileos A, Egnn J. Adjusting thc risk for trisomy 21 onthe bnsis of
sccond trimestcr ultrnsonography. Am J Obste! Gynecol 1995;
172:837-844.
CAPTULO 48
Control prenatal por imgenes
CARLOS GMEZ LIRA
INTRODUCCIN
La identificacin prenatal de factores de riesgo, tanto
fetales como matenios, permite prevenir complicaciones
en la madre y el nio. Al mismo tiempo, el diagnstico
precoz de estados patolgicos ofrece la posibilidad de
realizm acciones teraputicas que eviten o disminuyan
daos transitorios o permanentes y, por ltimo, si no es
posible tratarlo in utero In evaluacin de la condicin fe-
tal permite decidir el momento de la interrupcin del em-
barazo y coordinar un equipo perinatul multidisciplinnrio
que ofrezca las mejores condiciones humanas y tcnicas
al recin nacido. mestres, una ve~ descartada la rotura ovulur, nos obliga a
El nrscnal tecnolgico con que hoy contamos nos da
lu posibilidnd de llegar a establecer con bastante exac-
titud el grndo de compromiso funcional o anatmico y
el riesgo fetal o nconatal, Dada la complejidad de los
instrumentos, su costo y el grado de entrenamiento del
personal, estos recursos se han concentrado en diferen-
tes niveles de atencin que renen a las embarazados de
acuerdo con las patolog(as y riesgos. La deteccin y
clasificacin oportuna depende de un adecuado control
prenatal. '
La asistencia prenataltmdicionalmente se ha estimado
como una accin bsica en la atencin primaria de In ges-
tante, y en ella deben tener una participacin coordinada
los integrantes cmTespondientes del equipo de salud; en-
tre ellos se destaca el papel que compete al obstetra o al
mdico general,la'obsttricn o la enfermera y el personal
auxiliar, segn sea el caso.
Los mtodos diagnsticos se pueden separar en no in-
vasivos e invasivos.
MTODOS NO INV ASIVOS
Ecografa bidimensional
Durante la dcada de 1970. se inicia la difusin de la
ecografa bidimensional, que permite mensurar segmen-
tos fetales para controlar su crecimiento y desarrollo,
tambin permite estudiar su estructura anatmica y, por
lo tanto, el diagnstico de los defectos morfolgicos con-
gnitos.
En sus inicios slo era posible el diagnstico de mal-
formaciones mayores (p.ej. anencefnlia), debido a la es-
casa definicin de los equipos; pero en los ltimos diez
aos el desarrollo de la electromedicinn ha permitido
contar con ecgrafos de alta resolucin, con escalas de
grises y tcnica digital, que han mejorado sustancialmen-
te la evaluacin morfolgica de las estructuras fetales.
Algunos centros han incrementado su capacidad diag-
nstica de un 10% -a fines de In dcada de 1960- a ms
de un 98%; esto se debe tanto al mejoramiento tecnol-
gico, a In experiencia adquirida por los profesionales in-
volucrados y a las normas y protocolos de derivacin de
pacientes a centros especializados.
La aproximacin diagnstica a los defectos congnitos
puede realizarse a travs de signos indirectos y directos.
Signos indirectos
Entre los signos indirectos que hacen sospechar la
existencia de un defecto congnito podemos destacar: el
retardo del crecimiento intrauterino, la presencia de slo
una arteria umbilical y, en especial, lns alteraciones del
volumen del lquido amnitico.
Durante la primera mitad de la gestacin el lquido
amnitico es producido por lu piel y Jus membranas ovu-
lares; en cambio, durante In segunda mitad, la principal
fuente de produccin es la orina fetal, La disminucin o
ausencia del lquido nmnitico en el segundo y tercer tri-
ev.aluar In func1n renal, L'ls fallas en lu produccin de
onna pue.den deberse u causus prcrrenalcs (insuficiencia
plnc~ntunn), ~cr~ule~ (agenesia renal, enfermedad poli-
<ufstrcn rennl mlnnt1l) o a causas posrennlcs (obstruccin
de las vfas urinarias).
EIUquido amnitico es reabsorbido mediante deglucin
y posterior absorcin a nivel del intestino delgado del fe-
to. El aumento nnonnal, polihidramnios, se asocia con fre-
cuencia (20 a 40%) n malformaciones neurolgicas que
comprometen el mecanismo de deglucin o a obstruccio-
nes digestivas altas (esfago. duodeno y yeyuno) que diti-
cultnn un~ adecuada absorcin de lquido amnitico.
Signos directos
Se entiende por stos los que permiten identificar
anormalidades estmcturales del feto, tanto internas como.
externas, nicas o mltiples.
Sera largo de enumerar todas las alteraciones morfol-
gicas que es posible detectar mediante ecografa bidimen-
sional, pero cabe destacar algunas que por su localizacin
comprometen la supervivencia del recin nacido o son
responsables de graves secuelas en la vida posnatal.
La <;lasificacin tradicional que agrupa las malforma-
ciones por sistemas slo permite tener una visin de la
distribucin topogrfica de ellas, pero no orientan hacia
las medidas teraputicas necesarias a implementar para
dar una eficiente atencin al recin nacido. Por ello pare-
ciera ms adecuada unn clasificacin dirigida hacia dos
aspectos: el grado de compromiso vital que producen y
las posibilidades de correccin de ellas. Al respecto y de
acuerdo con Nazer, cabe referirse u las siguientes even-
tualidades:
a) Circunstancias no compatibles con In vida y no sus-
ceptibles de correccin. Entre stas encontramos las
mnlformnciones neurolgicas mayores (p.ej. anence-
f~lia, acrnnc?, hidroe~cefalia), cardacas (p.ej. acar-
dlos, ngcnesm de cavidades), renales (p.ej. agenesia
renal, enfermedad poliqufstica renal infantil), sndro-
mes malformativos mltiples y otras.
El diagnstico prenatal de ellas permite orientar la
conducta obsttrica.
b) Circunstancias !lo cqmpntibles con la vida y suscepti-
bles de correcctn. Estas pueden, a su vez, ser subdi-
 460 Pc1odo pcrlnntol
Fig. 48-1. Hidrotrax fctnl. Seccin coronnl del trnx fetnl, donde se
destaennumbos pulmones (p) ~cpnrndos de In pnred tonidca poi' un es
pacio lfquido (nechu~).
vid idas en tres grupos: 1) Tratamiento prenatal: aque-
llas que por provocar secuelas irreversibles requieren
de un tratamiento paliativo durante la vida intrauteri-
na (p.ej. derivacin vcsicoamniticn en h1s ohstruccio-
ncs uretrales). 2) Emergencia neom1tnl: requieren de
un equipo neonatnl mullidisciplinnrin cnn equipa-
miento adecuado pum la ntcnci()n inmediata del recin
nucido, incluyendo In correccin quinrgicu del defec-
to (p.ej. hernia diafragmtica gignnte). 3) Urgencin
neot.lntal: deben ser. con-egidas durante lns primeras
48 horas, pero no involucran por sr mismas llll riesgo
vital inmediato (p.ej. ntresin duodenal, otms atresias
digestivas, onfalocele. miclomeningoccle).
e) Compatibles con la vida y susceptibles de C011eccin.
Son aqullas que no comprometiendo In vitalidad del
recin nacido pueden significar una importante limi-
tacin en la capacidad funcional de ste (p.ej. algunas
malformaciones cardacas) o producir un dni\o irre-
versible en el largo pinzo. Entre estas ltimas pode-
mos mencionar las estenosis o disfunciones de las
vfas urinarias, que pueden pasar inndvertidns al exa-
men fsico del recin nacido y slo hacerse evidentes
despus de mltiples infecciones urinaria~ durante la
infancia. con el consiguiente riesgo de dmio renal per
mancnte (p.ej. estenosis pielouretral, rellujo vesicou-
retral). Tambin quedan incluidas en este gntpo las
que conllevan defectos estticos graves.
d) Compatibles con In vida y no susceptibles de con-cc-
cin. Este grupo esll compuesto fundamentalmente
Flg. 48-2. Onfntocele. Corte tmnsversal del abdomen fctnl (n) desde el
cuol protruye unn musa (o) que corresponde n un onfnloccle mediano.
Es posible npreciur estructuras vasculares (ncchn) que atmviesnn el de-
fecto de lo pared ubdoininnl.
.
por malformaciones e;quelticas (enanismos, foco-
melias, etc.). La importancia del diagnstico prenatal
radica en poder ofrecer un adecuado apoyo psicolgi-
co a los padres antes del nacimiento.
Cuhc_dcstucnr especialmente la importanciu del ding-
n6stico prenatal de lus anomalas estructurales incom-
patibles con la vidn, pero susceptibles de corrccci6n
quirrgica (hernia dinfrugnulticu, utrcsiu duodenal, atrc-
sin.esofgica, etc.). Este grupo de patologfus fetales ha
est1.mulado el enfoque multidisciplinario del perodo
pennatal. . Analizaremos separadmnente las aplicaciones del efecto
. 0dem~s de l~s alcances diagnsticos de la ecografa
btdnnenstonal, esta se _ha transformado en el principal
mtodo de apoyo a procedimientos teraputicos. Entre
estos procedimientos los ms frecuentes son Jns transfu-
s!ones intr~urerinas (intraperitoneales o por cordocenre-
SlS). drenaJe de colecciones anormales y. la insercin de
catteres de derivacin amnitica.
En lns figums 48-1 a 48-4 se mucstrun diversos ejem-
plos de diagnstico prenatal por uhrasonido.
J\Iodo l\1
El modo M sirve de apoyo a la ecografa, en especial
en sus aspectos biomtricos. funcionamiento valvular y
en el anlisis de las alterncioncs de In frecuencia y el rit-
mo cardacos.
Fig. 48-3. Higroma qufstico. Seccin sngital del polo ceflico (e) y t
mx fetnl en una gestacin de 15 semnnus. Se puede observar In piel
(flechas) separada por una coleccin lfquida subyacente.
Dopplcr
Esta tcnica est basada en los cambios de frecuencia
que sufre un haz ultrasnico el reflejarse en una superfi-
cie en movimiento. El cambio de In frecuencia es direc-
tamente proporcional n In velocidad de desplazamiento
de la estructura reflectante. El ultrasonido es reflejado
por la superficie de los glbulos rojos y, por lo tanto,
mediante In utilizacin del Doppler es posible determi-
nar la velocidad de un flujo snngufneo y los cambios
temporales que en ella ocurren durante el ciclo cardaco.
Doppler en el diagnstico prenatal.
Ecocardiografa
'la combinacin de ecograffn bidim~nsionnl, el modo
M y la utilizacin del efecto Doppler permiten, en In ac-
tualidad, el diagnstico correcto de casi todas las anoma-
las anatmicas y funcionales del sistema cardiovnscular
fetal.
Ecogrfa bidime11sio11al
Es, sin duda, la utilizada con ms frecuencia para el
estudio de los aspectos anatmicos y funcionales del co-
razn.
Control ptcnntnl por i~genes 461
Fig. 48-4. Osteogncsis impcrfcctn. Seccin sngitul de picl'lln fctnl,
donde e~ posible nprccinr unn fractura pntolgicn (ncdm) que produce
unn ungutncin nnormnl de lulibin.
Las malfornmcioncs detectables por ecografa inclu-
yen anomalfas del volumen cardaco (cardiomcgaliu, di-
latacin selectiva de cnvidadcs, hipoplasia ventricular.
etc.), anomalas de posicin (dcxlroposicitn, etc.) y ano-
malfas cstructurulcs (defectos de los tabiques, de In pa
red, utresins vulvulurcs, nnomnlfus de los grandes vasos.
tumores intrncuvitnrios, etc.).
Modo M
El modo M sirve de apoyo a la ecografa. en especial
en sus aspectos biomtricos. funcionamiento valvular y
en el anlisis de las alteraciones de la frecuencia y el rit-
mo cardacos.
Hemodi11mica cardaca fetal mediante
Doppler
Nos permite calcular las gradientes transvalvularcs
a partir del anlisis de las velocidades de flujo: deter-
minar el sentido de Jos flujos (retlujos. cortocircui:os,
etc.); estudiar turbulencias en los flujos (estenosis e
insuficiencias valvulares, comunicaciones intravcntri-
culnres, etc.) y calcular el gasto cardaco a partir del
producto del volumen sistlico por In frecuencia car
daca.
462 l'crodu crinnlnl
Flujos l'asculares
Los flujos arteriales se caracterizan por presentar cam-
bios rtmicos de la velocidad, llegando sta a su mximo
durunte la sstole ventricular y a su mnimo ni final de In
disiOie. Tanto In forma de In ondn de velocidad de flujo
como la relacin entre In velocidad sistlica y la diast-
lica (ndice de pu!satilidnd. ndice de resistencia) nos
permiten inferir las caractersticas de! lecho vascular di s-
tul ni sitio de examen (fig. 48-5).
Se han descrito reducciones importantes en la veloci-
dad de fin de distole en In norta fetal, en relacin con ca-
sos de retardo de crecimiento intrauterino.
El estudio de los flujos venosos. especialmente u nivel
de In vena cava inferior, entregan informacin relacionn-
dn con el compromiso de In funcin cardaca en casos de
hipoxia o insulicicncia cardaca congestiva.
Circlllacin ureropiac:emaria
Lns nrterius radiales son, en condiciones tisiolgicns,
vosos de baja resistencia, y esta condicin se refleja en
fndiccs de resistencia \Jajos en lm; arterias nrciformes.
Resistencias anormalmente altas a este nivel se relacio-
nan con cuadros hipertensivos maternos y con retardo de
crecimiento intrauterino y pueden incluso preceder aJa
manifestacin clnica de ellos.
Circulacin fetoplaceuwria
En condiciones normales los fndices de resistencia,
medidos a nivel de las mterins umbilicales, disminuyen
progresivamente a lo largo de In gestocin. lndices de re-
sistencia elevados son de mal pronstico perinatnl, ya
Flg. 48-5. Velocimetrfa Dopplcr.
Registro de la velocimclru del flu-
jo sungu(nco en un segmento de
llliu de las mterins umbilicales
(fechas}. Ln relacin entre In velo-
cidad sistlica (s) y In diustlica (el}
permite inferir las cnrncterfsticas de
la resistencia al flujo en el lecho
vascular distal al ~unto estudiado.
que aparecen relacionados a cuadros de insuficiencia pla-
centaria, retardo de crecimiento intrauterino y otras.
Procedimientos radiolgicos
Durnnte dcados la rndiologfu convencional constitu-
y uno de los procedimientos btsicos para el diagnstico
de anonu11as estructurales del feto (feto-oleografa) y
sirvi como tcnica de apoyo para procedimientos tera-
puticos invosivos (transfusin intrnuterina). En la actua-
lidad ha sido desplazada por In ecogrofa bidimensional,
dada su inocuidad y su mayor capacidad de definicin
morfolgica. La radiologra convencional nicamente tie-
ne relevancia en el diagnstico prenatal de los displnsins
esquelticas (p.ej. osteognesis imperfecta).
Ln tomo grafa axial computnrizada (T AC), por ser de
introduccin ms reciente, no hu reunido experiencia su-
ficiente que nos permita conocer sus nlcances en este
campo.
Resonancia magntica (RM)
Al igual que In TAC, sta es una tcnica incorporada
recientemente, por lo que nn no conocemos su utilidad
real. Ln altfsima resolucin de sus imgenes In ha trans-
formado en In tcnica de eleccin para el estudio de par-
tes blandas, pero requiere de inmovilidad prolongada du-
rante el examen, lo que dific"ultn el estudio fetal.
Mediante anlisis espectroscpico, la RM permite
evaluar el comportamiento de los fluidos corporales, es-
timar el pH de los tejidos e incluso estudinr algunos as-
pectos del metabolismo de stos.
En un futuro no muy lejano esta tecnologfn podr ser
aplicada tambin en el diagnstico prenatal.
1\-ITODOS INV AS IV OS
Amnioccnlcsls
Los primeros estudios de lquido umnitico, obtenidos
mediante mnnioccntcsis. fueron desarrollados a comien-
zos de la dcada de 1950 y estaban orientados hucia el
estudio de hi"enfermednd hcmolticn fetal por factor Rh.
A mediudos de la misma dcada se logra la determina-
cin del sexo analizando In cromatina scxuul de lus clu-
las del lquido amnitico. lo que se utiliza pura el diag-
nstico de enfermedades ligadas al sexo. como la hemo-
tilin y lu distrofiu muscular de Duchenne.
En 1966 se publican los primeras tcnicas paru el cul-
tivo de clulas del lquido amnitico. Lu posibilidad de
contar con cultivo de clulas fetales permiti conocer su
cariotipo y, por lo tanto. el diagnstico de trastornos cro-
mos6micos as como tambin el diagn6stico de errores
del metabolismo. Por 1ltimo, se intmduce lu dctcrminu-
ciln de In ull'afetoprotefnu pum la deteccin de defectos
del tubo neurul.
Acceso directo al feto
Consideramos dentro de este grupo a In fetoscopln y In
cordocentesis ya que otros, como el abordaje quirrgico
trunsubdominal de estructurus fetnles.no han dado resul-
tados satisfactorios.
Fetoscopia
Consiste en In visualizacin directa del feto y Jos ane-
xos ovulares mediante un fino endoscopi~ por vfa tran-
snbdominnl. Entre-las aplicaciones de In fetoscopin pode-
mos destacar: a) la visualizacin directa de defectos ana-
tmicos fetales, en especial de pequeas anomalas es-
tmcturnles externas que la resolucin de los ultrasonidos
no permite detectar; b) terapia fetal intrauterina, inclu-
yendo en sta los procedimientos teraputico-mdicos
(transfusiones, odministrncin medicamentosa, etc.) y
quirrgicos, ya que facilita In insercin de catteres de
derivacin y permite la utilizacin de lser en interven-
ciones de diversas anomalas (teratomns pediculados,
bridas amniticas, etc.); e) biopsias diagnsticas de teji-
dos fetales (piel, h(gado y msculo); d) obtencin de san-
gre fetal, y e) extraccin de muestras para el estudio de
enfermedades metablicas.
Cmdoceutesis
Es posible In obtencin de sangre fetal mediante pun-
cin de Jos vnsos del cordn bajo visin directa utili-
zando un fetoscopio y tambin usando una aguja guin-
da por ultrasonido, siendo esta ltima la vfn de eleccin,
d~da su alta efectividad y bajo porcentaje de complica-
cwnes.
Control pn:nulut nr lnuiKcncs ..j(i3
Existen indicaciones diagnsticas (enfermedades he-
molfticus. hemoglobinopatns, coagulopatfns cariotipi-
ficncin, inmunodcficiencias y enfermedades' metabli-
cas) y tambin teraputicas (transrusioncs. etc,).
lliopsiu de corion
Es uno de los procedimientos diagnsticos de ms re-
ciente difusin siendo mltiples las tcnicas descritas pn-
m la obtencin de tejido coriul. ya sea por va trnnsnbdo-
minal o transcervicnl. Los ale unces diagnsticos son si-.
mi lares a los de lns amniocentesis y In fetoscopin en con-
juntQ, en rclucin con In obtencin de muestras pura cul-
tivo de tejidos, con In ventaja de que puede realizarse en
etapas ms tempranos del embarazo ( lr trimestre).
. lliJU.IOGJt,WA
B.:~:~~.,?.~~;,~J;~ ~~~~~2':l:l~~~g~diclion or hcmulilk dis.:us.: or thc oi)W-
Brock DJW. SlUdiiTc RO. Alllhufcloprutcin In lhl) nllll)nutul dingnosis
or nncnceplmly mu.l stliiiU bilidu. Lnncct, 1972:2:197.
Durros F. <;~pellu-l'uvl~sky M, foorcst}cr F. Fctnl bluod ~nmplin; vin
lhl) umh1hcnl cnrd usm; n nccdlc g111ded by ullrn.~uunc.l. Rcport of 66
cnscs. Premuul Diagnosis. 19!!3;3:271.
De Vore OR. Dixon JA, Hobbins JC. Fetoscopy din:ctctlncudimium-
YAB lnscr. A potcncialtooltor felul surgcry. Am J Obstct Gynccol,
1983;145:379.
Eik-Ness SH, Drubuwk AD, Vcstcin MK. Mcnsurement of human fe-
tal blood 11ow. Lnncet, 1980:4:283-285.
Aeisher A. Schulmnnn H, Fannukider O y col. Umbilical velocity wn-
ve rntios in intruuterine growth retnrdntioo. Am J Obste! Oinecol
1985;151:502-506. '
Fucks F, Riis P. Antcnntnl sex determinntion. Nntur.: 1956; 177:330.
Orirrio D, Bilardo K. Mnsini L y col. Doppler blood wavcforms in the
descendig lhorncic noria of thc human fetus. Br 1 Obstct Oynecol
1984997:1006.
Hobbins JC, Mahoncy MJ, Ooldstcln LA. Ncw method of intrnuterine
evnluation by combincd use of fetoscopy nnd ullrnsound. Am J Obs-
tet Glnccol 1974;1 18:1069.
Jacobson CB, Bnrler RH. lntrnuterine diagnosis nnd mnnngement of
genelic defects. Am J Obste! Oynecol, 1967;99:796.
Klcinmnn CS, Donncrstein RC, De Vore FR y col. Fclnl cchocardio-
gruphy for evnluation of in utero congestiye cardiac fnilure. A lech-
~~k~~3~6~5~~~~6~r non immunc fetal hidrops. N Eng 1 Med
Nadlcr HL. Pntterns of cnzime development utilizing cultivnted human
cells derived from nmniolic fluid. Biochem Oenet 1969;2:119.
Nnzer J. Duplo. Obste!. Oinec. Hosp. J J Aguirre. Univ. de Chile, Co-
municacin personal, 1987. .
Riis F, Fucks F. Antenntnl dctermination of fetal sex in prediction nnd
mnnngemenl of genetic defects. Arn J Obstet Gynccol 1967;99:796.
Rodeck CH~ Campbcll S. Snmping pure fetal bloody by fetoscopy in
secood tnmester of pregnancy. Br. Med.J., 1978;2:728.
Scrimgeour JIJ. Other lcchniques for nntenntnl diagnosis. En: Emery
AEH (dir.) Anteuatnl diagnosis of genetic discase. Churchill Li- .
vingstone, Edimburg, 1973. . .
Trudinger BJ, Giles WB, Cook.CM. Uleroplacentnl blood flow velo-
city-times waveform in normal and complicntcd pregnnncy. Br J
Obste! Gynnecol 1985;92:39-45.
Wnrren W, Ronkin Sh y col. Absence of end tlinslolyc umbilical ar-
tery flow predicts poor fetal onlcome tlesite.normal blood gases.
Am J Obste! Gynecol1987;l60.
Wladimiroff JW, McGhie J. Ultrnsonic nssesment of cnrdiovnsculnr
i9s7~~~?'s;3~j~~lction in the human fctus. Br J Obstct Gynecol

CAPTUL049
Nutricin materna y crecimiento fetal
PEDROROSSO
CRECIMIENTO PRENATAL
Y REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El crecimiento prenatal comprende dos fases consecu-
tivas: embrionaria y fetal. La fase embrionaria ocupa las
doce primeras semanas de gestacin y en ella tiene lugar
la formacin de rganos y tejidos, procesos denominados
de morfognesis e histognesis, respectivamente, La fa-
se fetal oc~pa el resto d.el .Perodo de ~ida intrauterina y
se caractenza por crectmtento somt1co y maduracin
funcional.
La. vel~idad de crecimiento es mayor en el perodo
embnona~1o que en el fetal, lo que implica requerimien-
tos nutric10nales mayores por gramo de tejido. Sin em-
bargo, puesto que un feto tiene un tamao muy superior
al ~e un embrin, los requerimientos totales son muy su-
penares en el perfodo fetal que en el embrionario. Por es-
ta razn, el feto tiene un riesgo mayor de sufrir trastornos
nu~ricionales, riesgo que aumenta en proporcin al au-
mento de tamao del feto; sin embargo, ya que la etapa
de morfognesis ha finalizado, las carencias nutriciona-
les de esta fase slo producen retardo_global del creci-
miento y diferentes trastornos funcionales. Durante el
perodo emffrionario, en cambio, las carencias nutricio-
miles pueden provocar graves malformaciones.
Los requerimientos nutricionales del feto humano no
han sido medidos en forma directa. Usando informacin
indirecta sobre consumo de oxfgeno, cambios en la com-
posicin corpornl y datos parciales sobre metabolismo
fetal, se han obtenido cifras estimativas que fluctan en-
tre 43,5 y 96 kcal/kg/dfn. Estas diferencias considerables,
reflejan las dificultades y errores potenciales inherentes a
este tipo de cJculos. Pese a sus hmitaciones, Jos valores
mencionados sugieren que los requerimientos nutricio-
nulcs de~ feto, nn en su perodo de mayor crecimiento,
son rehttlvamentc modestos en relacin con las necesida-
des nutl'icionulcs matcrnns.
La mantencin de un aporte udecuado de nutrientes pa-
ra el feto, se logm mcdiunte unu serie de cambios metab-
licos y funcionales modulados por In accin de las hormo-
nas placentarias. Entre los cmnbios metablicos se desta-
can In progresiva resistencia perifrica a In insulina y la
el.eyacin de Jos niveles J?lmmuili~os de colesterol y trigli-
cendos. Entre los cambtos funcionales, que involucran
p_rcticamente a todos los sistemas, se destacan la expan-
SIn del volumen snngufnco, hecho aparentemente ligado
~1 aumento marcado de 1~ circuln_ci~n uteroplacentarin y al
mcremento compensatol'lo del deb1to cardaco. Durante el
embarazo, el nujo sanguneo uteroplnccntario numenta
desde 8-12 mL por minuto. en In etnpn preembamzo has-
ta. aproximudumentc, 500 mL!min, ccrcn del trmino.
PROBLEMAS NUTRICIONALES MATERNOS
Y CRECIMIENTO FETAL
. La sit.uncin nutri~i~nal materna tiene una profunda
mfluencm en el crccmucnto prenatal. Tanto la carencia
como el aporte excesivo de nutrientes pueden alterar es-
te proceso. Durante la fase embrionaria, los principales
problemas derivan de la disponibilidad de nutrientes es-
pecficos. En cambio, durante la fase fetal, predominan
Jos trastornos asociados a disponibilidad energtico-pro-
teica, los cuales, en general, son mucho ms frecuentes
que Jos anteriores.
Disponibilidad energti~o-p~oteicn .
Tanto una ingestn alimentaria. insuficiente como una
excesiva influyen en el crecimiento fetal. En los pases
industrializados, e incluso en :algunos pa(ses en fase de
industrializacin, la ingesta energtica que excede los re-
querimientos -reflejada en sobrepeso y obesidad- cons-
tituye la alteracin nutricionnl de mayor prevalencia en-
tre las embarazadas. Por el contrario, en otros pases ms
pobres, predomina la carencia nutricionnl.
La ingesta insuficiente de energa, asociada o no a al-
guna carencia especffica, se manifiesta en una relacin
peso/talla baja o en un incremento ponderal insuficiente
durante el embarazo. La primera condicin corresponde
a una desnutricin materna crnica y la segunda a una
desnutricin gestacional.
Ln desnutricin crnica es un problema que afecta con
mayor frecuencia a las madres ms jvenes y se mani-
fiesta por una relacin peso/talla inferior al 90% del pe-
so estndar. En muchos casos, sobre todo en situaciones
de pobreza extrema, una relacin peso/talla dismihuida
refleja problemas de disponibilidad de alimentos, por li-
mitaciones econmicas de adquisicin, asociada a gasto
energtico aumentado por trabajo materno. En madres de
mejo~ ingreso .puede deberse a factores culturales o psi-
colgtcos, de 1mngen corporal, que llevan a una.restric-
cin voluntaria de In ingesta.
La desnutricin materna crnica causa un retardo ge-
neralizado del crecimiento fetal, evidenciado por un pe~
so promedio de nacimiento muy inferior en las madres
desnutridas que en la poblacin general. El descenso del
peso promedio de nacimiento, determina una nltn fre-
cuencia de nios peqt1e1Tos para la edad gestacional
(PEG). Diversos estudios sobre relacin peso/talla ma-
terna y peso de nacimiento han demostrado que, durante
el embarazo, estas madres requieren de un incremento
ponderal considerablemente superior al promedio para
lograr que sus nios tengan un peso de nacimiento nor-
mal. En cambio, una mujer que inicia su eo1barazo con
peso/talla normal requieren incrementos de slo 11~ 13 kg
para lograr pesos de nacimiento dentro de rangos norma-
les. Por esta razn, In madre con peso/talla baja ha sido
considerada de alto riesgo.
Al igual que In desnutricin crnica preembarazo, la
desnutricin gestacional puede deberse a problemas de
disponibilidad de alimentos o a una restriccin volunta-
ria de la ingesta, La desnutricin gestacionnl se manifies-
tn en incrementos ponderales bajos, o incluso prdida de
peso durante el embarazo. Aunque no es posible estable~
cer un valor lfmite de incremento ponderal insuficiente,
ya que ste vara de acuerdo con In talla materna, un au-
Tabla 49-1. Influencia del increme/llo ponderal .en el
peso del recin nacido de acuerdo co11 el peso matemo
i11icial*
Peso inicial ltrcremelltO fJO/Icleral (kg}
(%del peso <8,5 8,6-13,5 > 13,5
esundnr)
Menos de 90 3.067 :l: 367 3.219:1:377 3.351 :l: 382
(79) (162) (182)
90- 109 3.235:1:379 3.378:1:373 3.513:1:399
(272) (517) (358)
110- 119 3,371 :1:356 3.520:1:380 3.644442
(94) (126) (71)
120 y ms 3.471:1:362 3.693:1:397 3.770:1:391
(146) (127) (29)
Promedio y D.l!. Ndmero de ouso> entre pnn!ntcsls. Rosso y col. (1985).
mento de peso inferior a 7,5 kg durante todo el perodo
de gestacin parece inadecuado, aun para madres de ba-
ja estatura (tabla 49-1). Incrementos entre 4,5 y 7,5 kg
sugieren que, adems del retardo de crecimiento fetopla-
centario, la madre no ha podido realizar algunos de los
ajustes fisiolgicos que contribuyen al aumento de peso
materno, incluyendo el depsito de grasa y In expansin
del volumen sangu(neo.
Una menor expansin del volumen sanguneo parece
ser la alteracin materna que ms directamente repercute
en el crecimiento fetal, puesto que limita la expansin del
dbito cardaco y, en fonna secundaria,la expansin de la
perfusin sangunea del tero y la placenta. El crecimien-
to fetal es muy sensible a In magnitud de In perfusin san-
gunea placentaria.
Los factores hemodinmicos mencionados permiten
explicar, por lo menos parcialmente, In resistencia a las
consecuencias fetales de In desnutricin aguda que se ob-
serva en las madres obesas. En estas mujeres, aun una
prdida de peso durante el embarazo no parece afectar el
crecimiento fetal. Dada la correlacin positiva entre ma-
sa orporal y volumen plasmtico, las madres obesas tie-
nen un volumen plasmtico mayor. Este mayor volumen
les permitira efectuar ajustes hemodinmicos adecua-
dos, aun cuando sus incrementos ponderales sean insufi-
cientes en relacin con lo que se considera aconsejable
para una madre no obesa.
Otra caracterstica materna parcialmente modificada
por el estado nutricionnl y que, a su vez, influye en el
crecimiento fetal es la concentracin plasmtica de me-
tabolitos utilizables por el feto, en especial glucosa. Du-
rante el embarazo normal los tejidos matemos adquieren
resistencia parcial a la accin de la insulina. Este cambio,
de causa poco clara, resultara en una mayor disponibili-
dad de glucosa para el feto. La obesidad, de por s, deter-
mina un cierto grado de resistencia a la insulina que au-
mentada por el embarazo, podra redundar en mayor pa-
saje transplacentario de glucosa hacia el feto. Esto causa-
ra una mayor secrecin de insulina fetal, la cual estimu-
la el crecimiento por su accin anabolizante en el meta-
bolismo de aminocidos, Hpidos y glucosa.
Disponibilidad de olros nutrientes
Las carencias especficas descritas hasta ahora y sus :
manifestaciones en el recin nacido se presentan en lata-
bla 49-2.
Nutricin mnternn y crecimiento fetnl 465
Tabla 49-2. Efecto de carencias especjics de nutrien
tes en el feto
Nutricllles Alteraciones fcltl/l!s
Vitamina D Cnlcificncin disminuida, hipoplasia del csmallc
dentario, raquitismo congnito
Tinmina Insuficiencia cnrdfacn
cido flico Malformaciones congnitas?
Vitamina B1z Anemin perniciosa precoz
Minerales
Hierro Anemia precoz
Cinc Retnrdo de crecimiento
Mnlformnciones congnitas?
Yodo Cretinismo
El dficit de hierro es, sin duda, el problema de caren-
cia especfica ms frecuente en la mujer embarazada. Las
consecuencias fetales de una menor disponibilidad de
hierro no son evidentes. Se ha descrito una leve disminu-
cin en el peso promedio de nacimiento cuando la madre
desarrolla anemia, pero aun en casos de anemia severa,
la concentracin de hemoglobina en In sangre del cordn
se mantiene dentro de Umites normales. Estos nios, sin
embargo, tienen reservas de hierro insuficientes para su-
plir la alta demanda impuesta por el creci'miento fsico
del primer ao, hecho que implica un riesgo mayor de
desarrollar anemia durante Jos primeros 18 meses de vi-
da (tabla 49-3).
La carencia de cido flico es mucho menos frecuen-
te que la carencia de hierro y sus con~ecuencias para el
feto no estn totalmente definidas. En poblacin con al-
to riesgo de espina bfida, y otras malformaciones de cie-
rre del tubo neural, la suplementacin preconcepcional
de folatos parece reducir In incidencia de estas malfor-
maciones. Sin embargo, los estudios mencionados adole-
cen de ciertas falhts de diseo experimental. Antes de su
publicacin, algunos autores ya haban descrito una aso-
ciacin entre carencia materna de folatos y malformacio-
nes congnitas, pero la existencia de datos contradicto-
rios provenientes de otros estudios haban generado du-
dns sobre la existencia de dicha asociacin.
Una nrcncia moderada de cinc parece provocar retar-
do de crecimiento fetal, mientras que una carencia ms
severa determinada malformaciones congnitas, incluso
defectos de cierre del tubo neural. Aunque ninguno de
estos estudios es concluyente, experimentos en animales
y observaciones en mujeres con acro~ermatitis enterop-
tica, han demostrado que la carenc1a prenatal de eme
puede ser teratognica. En Latinoamrica, dado el bajo
Tabla 49-3. Influencia de Jos niveles de ferritina srica
matema cercana al parto en los niveles de esta protefna
en el recin nacido y en los mismos nbios a los 6 meses
de edaq (los valores represelllan la media geomtrica y
rango)*
Ftrritilla stfricll (lg/L)
l..t!Ctll/1/L'
Madre Rl.'diiiiCicida (6 mtstw)
<50 (1g/L) 222 (107459) 99 (49-199)
(p <0,05) (p <0,05)
>so (1gtL) 324 (168-625) 150 (81-275)
' Puolakka y rol. ( 1980).
..J(J6 l'crudo pcrinntnl Exnmcn deln~dn uncido .J67

150 Talla Peso Porcentaje del nunca inferiores al incremento mnimo requerido por los Nurtun R. 1\lutl!rnnl nutrition during prcgnuncy ns it cffccts un
(cm) (kg) peso/talla normal (%)
~~ustl!sfisiolgicos maternos. Un nomograma ncompaiia infant gruwht. dcwlopment 11ml hcallh. SCN Ncws 199-l: 11:
10-1.,
140 30 a la curva y permite el clculo preciso del porcentaje de Pnrkcr E. Mctrnllc O. Situilcitnnutricionnl d.: h1 cmbnrnzmla en Chile.
iii
140 peso esllndar pura la talln (ligs. 49-1 y 49-2). Ln pro- Ministerio de S;llml. Chile. 191l5.
o puesta mcncionudu constituye unn ndnptncin de In gn- l'oulukku J,Jannc O, Vikho R. Evnluution by serum rcrritin assuy oflhc
~ 142 35 inllm:ncc or mntcnml irun ~tures 011 th~ irun stalus or nuwbum 1111\l
ro fica amlogtl elaboruda en 1985 y cstt en uso en ciertos inrmus. Aclu Ohsh:l Gync~ul Scand tSuppl.l 19!!11:1>5:53.
'iti 130 144 medios. Publicaciones recientes hacen aconsejable eva- Russul'. A ncw chun tumunitnr wcigln gain tluring prcgnnnl')'. Am J
@ 40 luar los resulttidos obtenidos con su utilizacic>n. Clin Nutr I'Jll5:.1:6~~.
Q)
a. 146 Russu P.ln Mmcmul Nutrition und l'regnuncy Outcomc. Pt\HO,Scicn-
Q) tilic puhli.:atinn N" S:!IJ, W;tshingrnn ft)l)l.
"O 120 45 Russn 1'. Nutritiun nnd mnh:rnal-li:tal c.'tchangc. Am J Clin Nutr
Q)
IIIIILIOGRAFA IIJI!I::l-1:7-I.J. ,
N
e Rosso 1'. Lcdcnnnn SA. Nutrition und retal growth. Adv Pcrinat Mcd
Q) 150 50 Ataluh AE, Custillo LC, Omez LC, Matclunn AA, Urtcugu RC. Cus- 19S5;4:1.
~ 110
o tro SR, Riumull SJ. Mulnutricin di! la cmburnzmlu: Un problumu Rossu P. MardoncsSuntundcr F. Fnmdori A y col.: Curvu putrn de
E: 152 sobrcestimndo? Rcv. Mt!d. Chile 1995:123:1531-1538. incrementos de peso pnru lu cmhamzndalhilcna. Ministerio di! Sn-
o 55 Gibhs CP. Mutcmul physiolo~y. Clin Obslc:t Gynl!col 1981:24::'i25. lud en Chile. 19R5.
E 154 Nnl!yc R. Mutcmui body wcglu und pregnuncy outcomc. Am J Clin Tukhinsky D. Ryun KJ. Mutcmul-f.:tal cmlucrinulugy. l'hiladdphia.
2ro 100
1\utr 1990:52:273-279. W.B. Snuntlcrs Co., 191l0.
E 156 60
g
8:. 90 90
158 65
160 CAPiTULO 50
80 80 70
, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,,,,,
10 15 20 25 30 35 40
162
164 75
Examen del recin nacido
Edad gestaclonal (semanas) LIONEL BERNIER
166 80
A- Bajo peso B- Normal
C - Sobrepaso D- Obesidad 168
85 ASPECTOS PRCTICOS liza tambin movimientos espontneos con las extremi-
Fig. 49-l. Curva patrn de incrl!m~utos pond~mles pnrn In cmbnrnzn- 170
du chilena.
dades, de aparicin y cancter irregular. No son movi-
172 90 El recin nacido (RN) debe ser examinado brevemen- mientos estereotipados. Arwga el ceo durante el llanto
te al nacer para apreciar el grado de adaptacin a In vida y los movimientos faciales son simtricos.
174 95
extrauterina, detectar la presencia de malformaciones Despus de la primera hora de vida, el RN normal gas-
consumo de productos crneos en los grupos de ingreso congnitas externas, la existencia de condiciones patol- ta aproximadmnente el 80% del tiempo en un estado de
{1.
bajo, existen las condiciones para que se produzca caren- gicas que amenacen su supervivencia extrauterina, para sueo activo o quieto, y el 20% restante est despierto,
cia prenatal de cinc. 100 medir el peso, la tulla, el permetro ceflico y torcico y activo, con llanto o sin l.
Otras carencias capaces de influir en el crecimiento evaluar la edad gestacional. El prematuro, por el contrario, muestra una posicin
fetal o de alterar la salud del nio, durante el primer ao Fig. 49-2. Nomogramn para el clculo de porcentaje de peso estndar. Luego, durante las primeras horas de vida, se evala con las extremidades extendidas, que est asociada a un
de vida, incluyen vitamina D, tiamina, vitamina B12 y peridicamente la frecuencia cardaca, la frecuencia y las menor desarrollo muscular y que es ms acentuadamien-
yodo. La frecencia de estos problemas carenciales es caractersticas del esfuerzo respiratorio, la temperatura, tras ms inmaduro es el nio. Su llanto no es vigoroso y
muy baja y, con excepcin de la carencia de yodo, las al- el color de la piel y la actividad neuromuscular. su esfuerzo respiratorio es itTegulur. No es raro que los
teraciones provocadas pueden ser corregidas en forma so para la talla ser superior y el de madres con sobrepe- En todo RN debe realizarse un examen fsico comple- RN menores de 32 semanas presenten apneas primarias
satisfactoria. La carencia grave de yodo, manifestada so ser inferior. Por el contrario, en pases con niveles de to ms detallado dentro de las primeras 24 horas de vida. despus de las 24 horas. Duenne casi las 24 horas del
por cretinismo congnito, puede producir dao irrever- vida superiores sucedera lo inverso. Evidencias epide- Mientras permanezca hospitalizado es recomendable su da, presentando durante el sueo algunas sacudidas
sible del sistema nervioso central. Afortunadamente, el miolgicas sugieren que la gran mayora de los nios de examen diario. musculares de las extremidades en forma aislada. Lo
consumo de sal yodada ha reducido de manera conside- bajo peso que nacen en los pases en vas de desanollq El examen debe realizarse en una sala cnlefuccionada, mismo sucede con In aparicin de algunos gestos facia-
rable la magnitud del problema en aquellas regiones con han sufrido retardo de crecimiento intrauterino. Aunque previo lavado de manos con alguna solucin antisptica. les que son expresin de su actividad automtica subcor-
bocio endmico. sera simplista atribuir este problema solamente a desnu- tical.
tricin materna, es indudable que sta, directa o indirec- Los RN de postrmino, al-contrario de lo que sucede
tamente, juega un papel preponderante en la alta frecuen- EXAMEN FSICO DEL RECIN NACIDO en el RN normal y el prematuro, muestran una mirada
NUTRICIN. DURANTE EL.ElviDARAZO cia de peso bajo al nacer registrada por estos pases. alerta durante un tiempo ms prolongado. Su actividad
Y SALUD MATERNOINFANTIL. Se ha propuesto una nueva grfica para diagnosticar la Comienza por la medicin de los parmetros antropo- espontnea es mayor y se aprecia un mayor desarrollo
situacin nutricional de la madre al inicio del embarazo mtricos: del tono muscular, que tambin es de predominio flexor.
Desde el punto de vista de la salud pblica, el proble- y controlar In adecucin del aumento de peso. Esta nue-
ma nutricional de mayor trascendencia para el feto es la va grfica define como peso bajo la relacin peso/talla en l. Peso.
desnutricin crnica. En Chile, desde hace ya varios aos, la semana 12n del embarazo equivalente a menos del Talla (longitud entie el vrtice del crneo y el taln Examen por sistemas
las autoridades de salud han diagnosticado e_l estado nu- 95% del peso estndar; normal, equivalente al 95-11 0%; ! con el mximo de extensin de la extremidad inferior).
tricional materno sobre la base de la relacin peso/talla. sobrepeso al 110-120% del estndar, y obesidad todo pe- Permeho ceflico (se mide el dimetro mximo fron- El examen fsico del RN debe incluir cada uno de los
Las estadsticas disponibles indican que un 17,7% de las so total superior al120% del peso estndar. Para las mu- tooccipital). procedimientos clsicos que se utilizan en el examen de
madres inician su embarazo con una relacin peso/talla jeres en el rea normal de la curva, vnle decir entre 95 y cualquier otra etapa de la vida: inspeccin, palpacin,
baja, el 57,9% tiene una relacin normal y el 24,4% res- 110% del peso estndar, y para las mujeres de bajo peso, percusin y auscultacin. Probablemente sea la inspec-
tante tiene sobrepeso, incluyendo obesidad. la curva recomienda un incremento ponderal que deter- Observacin general cidn el procedimiento semiolgico que mayor informa-
Aunque la extrapolacin de la realidad de salud de un mine al trmino de la gestacin un peso mnimo equiva- cin proporciona en esta etapa.
pas a otro tiene mltiples limitaciones, parece lgico su- lente al120% del peso estndar para la tulla. Para las ma- El recin nacido de trmino generalmente adopta una A diferencia del examen que se realiza en el nio ma-
poner que en aquellos pases con condiciones de vida in- dres con peso inicial superior al rea normal se reco- posicin en flexin de las extremidades. Tiene un llanto yor y en el adulto, en el que el mdico clnico puede se-
feriores a las d~ Chile, el porcentaje de madres de bajo pe- miendan incrementos proporcionalmente menores, pero vigoroso en forma espontnea o con los estfmulos. Reu- guir una secuencia ordenada, en el RN hay que uprove-
 468 Perodo perinntnl
char el uso del mtodo semiolgico que ms se adecue al
estado de tranquilidad o comodidad del nio, lo que pue-
de incluir alguna parte del examen en los brazos de la en-
fermera o de la madre.
A pesar de esto, el examen siempre debe ser lo ms
completo posible y debe incluir todos los sistemas.
Examen del grado de conexin al medio
o nivel de conciencia
Se refiere al grado de conciencia dentro del ciclo vi-
gilia-sueo en el que se encuentra el nio en el momen-
to del examen, o a travs de la obsi-vacin de su alter-
nancia durante el da que han hecho la madre o la enfer-
mera. . 45 mm Hg. y en el RN de ttmino, 60 a 65 mm Hg.
En 1964, Prechtl y Beintema describieron las variacio-
nes que experimenta el RN en su estado de conciencia,
identificando 5 estados o etapas:
Estado I: ojos cerrados, sueo profundo, respiracin
regular sin movimientos espontneos amplios.
Estado II: ojos cerrados, sueo ligero (movimientos
oculares rpidos), respiracin irregular, movimientos es-
pontneos leves.
Estado III: ojos abiertos, con algunos movimientos pe-
rifricos leves.
Estado IV: ojos abiertos, con movimientos de mayor
amplitud, no llora.
Estado V: ojos abiertos o cerrados, llanto fuerte.
El RN normal alterna estns etapas durante el da. Du-
rante el estado de sueo se alternan perodos de aproxi-
madamente 45 minutos de la etapa 11 con perodos ms
cortos de In etapa I (entre 15 y 20 minutos).
Conviene realizar el examen del RN cuando el nio se
encuentra en la etapa III o IV, alejado de la alimentacin,
ya que la letargia posprnndinl puede alterar la evaluacin
neurolgica.
Piel
La piel del RN de trmino es rosada, con buen y rpi-
do relleno capilar. Tiene una capa crnea bien desarrolla-
da y suele existir cierto grndo de descamacin, especial-
mente en plnntas y palmas asr como en algunas zonas ta-
les como la regin del cuello, rndiocnrpiana y tibiotarsia-
na. Prcticamente no tiene lanugo, o ste se encuentra lo-
enlizado en la parle alta del dorso y en las extremidades.
El vrn ix cnseoso, o unto sebceo, es muy escaso y slo
localizado en pliegues axilares e inguinales. Hay un buen
desarrollo del tejido celular subcutneo. En el RN de tr-
mino el porcentaje de grasa es del 12% del peso corpo-
ral, aproximadamente.
Las uas son gruesas y sobrepa!ian los pulpejos de los
dedos, en particular en lns extremidades superiores.
La piel del prematuro est cubierta con pelo fino, sua-
ve, que cubre todo el cuerpo mientras ms inmaduro es
el nio y que se denomina lanugo. Tiende a desaparecer
en forma gradual, de la cara y de la parte inferior del dor-
so entre la 32" y In 373 semanas de gestacin.
La piel del RN est cubierta con un material sebceo
-el vmix caseoso-, que tiende n desaparecer a partir
de las 36 semanas. A las 40 semanas, como se ha sea-
Indo, slo es posible encontrarlo en los pliegues axilar
e inguinal.
A diferencia del RN de trmino, las uas estn poco
desarrolladas en los prematuros, son muy delgadas y no
alcanzan el borde de los dedos u artejos.
El RN de postrmino tiene, por lo general, la piel se-
ca, descamada i arrugada como si hubiera perdido parte
del !ejido celular subcutneo.
Existen en el RN de trmino algunas zonas que pre-
sentan una coloracin especial: en la regin de la nuca y
a veces tambin en los prpados y el labio superior, zo-
nas rojas con caractersticas de hemangiomas planos, y
en la regin lumbosacra, un rea de bordes poco delimi-
tados de color azul pizarra que se denomina "mancha
monglica". Ambos tipos de elementos tienden a desapa-
recer con la edad.
Posici1z
La postura en reposo del RN remeda In posicin que
ha mantenido durante la vida intrauterina y depende del
grado de desarrollo del tono: muscular. En el RN de tr-
mino, la posicin que adopta en reposo, colocado en de-
ctlbito dorsal, es con flexin de las extremidades y 1~ ca-
beza rotada hacia uno u otro lado. Hay tambin RN que
adoptan una posicin en declibito lateral, observndose
tambin este predominio flexor.
No es raro que en algunos RN de trmino colocados en
decbito dorsal se esboce el reflejo tnico del cuello o re-
flejo del "esgrimista": la cabeza rotada hacia un lado,las
extremidades del lado de la cara tienden a la extensin,
mientras que las que miran a la nuca tienden a la flexin.
Si se le rota Ja cabeza hacia el otro Indo, las extremida-
des adoptan una posicin exactamente inversa a la que
tenan.
Esfuerzo respiratorio
La respiracin normal del RN es de predominio abdo-
minal, y la frecuencia oscila entre 40 y 60 respiraciones
por minuto. La regularidad de la respiracin depende en
parte del estado del ciclo vigilia-sueo en que se en-
cuentre.
Hay que observar la profundidad y simetra de la ex-
cursin respirato1in, que se altera en los casos de hernia
o relajacin diafragmtica. Normalmente no hay retrac-
cin subcostal o intercostal. Su presencia, junto con el
aleteo nasal y el quejido, conforman lo que se denomina
sndrome de dificultad respiratoria, el que puede tener
variadas causas.
Ocasionalmente, y en forma normal, puede observarse
un ruido inspiratorio durante el llanto que se denomina
estridor congnito. Se diferencia de los estridores patol-
gicos en que no se acompaa de ronquera y slo aparece
durante el llanto.
Sig11os ita/es
Temperawra
En ambientes termoneutrnles, la temperatura axilar
puede oscilar entre los 36,5 y los 36,9C, Si la tempe-
ratura ambiental est elevada, en el RN de trmino apa-
rece sudoracin, en especial en las sienes. Por el con-
trario, cuando la temperatura ambiental se encuentra
bajo el rango termoneutral, se observa enfriamiento de
las partes distales del cuerpo: nariz, orejas, manos Y
pies.
Frecuencia cardaca
En reposo oscila entre llO y 140 latidos por minuto,
segn el estado de vigilia o sueo.
Presi6n arterial
La presin media varfa con la edad gestacional Yal-
canza en el prematuro muy pequeo, alrededor de 40 a
Las dos condiciones ms importantes p~ra obtener una
presin arterial confiable son: un RN quteto Y un man-
guito que cubra por lo menos el 50% del brazo o de la
pierna.
Examen segmentado
Cabeza y cara
La forma de In cabeza al nacer depende d~l tipo de
parto y de la presentacin. En Jos part?s vagmales de
vrtice, la cabeza se ve alargada deb1do al cabalga-
miento de las suturas y el edema de la parte ms pro-
minente del crneo que fue el polo de avance de In pre-
sentacin. En los partos po)d,cesrea, por lo gen~ra! no
ha habido encajamiento de la cabeza y por constglllen-
t~ se ve ms redonda. Algo similar ocurre en los part~s
en posicin podlica, en que el polo de avance han SI-
do las nalgas, y la cabeza adopta In forma del fondo
uterino. 1 d
En algunas ocasiones, en los partos vagmn es e v rtl-
ce, y con mayor frecue.ncia cuan~o se han usado frceps.
se producen hemorragtas subcutanens del cuero cabellu-
do denominadas cefnlohematomas. Hay 2 tipos de stos:
a) Jos subperisticos, que se ubican generalmente en los
huesos parietales y cuyos bordes son netos y no sobrepa-
san las suturas que limitan este hueso, y b) l~s subapo-
ncurticos, que en general son de mayor magmtuc!, de 1~
mites poco precisos y por lo general ocupan la p~te pos-
terior de la cabeza. Estos ltimos suelen ncompanarse de
anemia.
Fonumelas
Entre las suturas del crneo existen espacios en que
no se palpan estructuras seas y q.ue constlluyen las fon-
tanelas. Hay una anterior, denom!nad!l tambt~ bregma,
de forma romboidal y de locnhzac!.n nn.tenor en _la
unin de In sutura coronal con la sng1tnl. T1ene tamnn.o
variable. Su ausencia obliga a descartar una craneosl-
nostosis. . r:
Ln fontnneln posterior, o lambda, _t1ene una 'oi!na
triangular y est situada en la unin de la sutu~a sagital
y la sutura occipital o lambdoidea. Por lo comun es pe-
quea. . .
Existen .otras fontanelas de menor tmportancm, y que.
por lo general son difciles de palpar: las p~sterolnternles pnr!i el pediatra con poco entrenamiento, y debe ser s?h-
o mastoideas y las anterolaterales o esfenmdn!es,_que se .citado al especialista. Debe incluir el examen de la .retmn
encuentran localizadas en los extremos postenor Yante-
rior de In sutura escamosa del hueso temporal. Cuando
Examen del recin nucido 469
estn presentes y asociadas a separ~cin d~l re.sto de I~s
suturas del crneo constituyen un s1gno sugesttvo de hi-
drocefalia.
Cara
En el RN debe comenzarse por un examen global ob-
servando si existe una relacin armnica entre sus com-
ponentes. La anormalidad de alguno de ellos, o una rela-
cin anormal, puede ser el prime,r indicio de un sfndrome
dismrfico de origen cromosmtco. o no. .
Pueden existir anormalidades atsladas como suc~de
con la fisura labial o palatina, o pueden aparecer vanas
anormalidades como por ejemplo sucede con el sndrome
de Pierre Robn o el sndrom~ de J?own. . . .
La cara del RN normal es stmtnca. La as1metr~a gene-
ralmente es causada por la existencia d~ una paresia o pa-
rlisis facial unilateral cuya causa .mas frecuent~ es In
compresin del nervio facial a su sahda por el agujero es-
tilomastoideo debido a la accin de una rama del frceps.
A veces, apar~ce una desviacin de la boc.a durante el llan-
to, que no es acompaada por los otros. signos de la par-
lisis facial perifrica (lagoftalmos, prd1d~ del sur~~ naso-
geniano, etc.) y que se debe a la ausencia congemta del
msculo depre~or de} ng~lo de ~a boca. Pu~de observarse
tambin una ns1metrm factal debtdo a meno; ~esarrollo de
una rama del maxilar inferior, por la posiCIn Iat~ral Y
apoyada en el hombro de ese lado durante In gestac1n.
Ojos
El examen requiere paciencia y un nio tranquilo. Es
imposible examinar los ojos de un RN llorando. .
Deben- observarse el tamao y la forma de las hendi-
duras palpebrales, y si stas y los g!obos oculares ~uar
dan simetr(a entre ellos. Es necesano comprobar s1 hay
reaccin a In exposici~ a la luz (cie~n l?s prpados
frente a una fuente lummosa). Con pactencm y usnndo
como estmulo la cara del exami.nad_or, que ~e?e estar
bien iluminada, se debe observar SI ex1ste segu1m1ento de
los ojos del RN al desplazamiento d~ la cara de s!e
La causa ms frecuente de asimetna d~ las hendtduras
pulpebrales es In plosis palpe?r.ul co~gmta y el lagoftnl-
mos que ucompun a In pnr~hs1s facta.J.
En Jos primeros d(as de v1da es comente observar ede-
ma pulpebnil, el cual desaparece espontneamente al ter-
cero o cuarto da. No se raro observar en los prpados su-
periores la presencia d~ h~mangiomas planos que desa-
parecen en los meses s1gmentes.
Las pupilas deben ser de tamao simtrico y de. color
oscuro, excepto cuando existe una catarata congmta, en
cuyo caso se observa de color blanco:
La reaccin pupilar a In luz es meJor bus;arla en ~na
habitacin senuoscura y usando una luz dbil para evitar
c1 ciem: pnlpebral rcnejo. La reaccin pupilar a la luz se
puede obtener en forma consistente slo despus ~e las
32 semanas de gcstucin, pero puede aparecer ocasto~al
mente antes. El dimetro pupilar del RN vara con la Ilu-
minacin del recinto pero habitualmente es de alrededor
de 5 mm. d'f' . d
El examen de fondo de ojo es ms 1 1c1 1 e rea 1IZ<'~r
perifrica en el RN de muy bajo peso. e~ espec1~l .~n
aquellos que han sido sometidos a venulnc1n meca111cn
470 l'cdodo pcrinutnl
o han recibido oxigcnoterupia. por el riesgo ele clesnrro-
llar una retinopatu del prcmuturo.
Odos
Debe observarse el tammio. In l"orma y lu posicin de
los pabellones auriculares. La existencia de conducto au-
ditivo externo y la presencia de pnpilomas t? fosetas
preauricularcs que representan restos de las cstructums
branquiales del embrin.
La posicin de los pabellones auriculares debe ser si-
mtrica. con aproximadamente el tercio superior de ellos
por encima de una lnea imaginaria que pase por la base
de la nariz y el 1ngulo interno de los ojos.
La otoscopiu revela que la membrana tim1nnica ocupa
una posicin oblicua y no vcrticul como en el adulto. pe-
ro en la cual es posible ver las prominencias del nparuto
osicular. . . sea el punto de insercin. no causa problemas en la
Es muy difcil estimar el grado de audicit'in en el RN.
por el examen clnico. A veces es posible observar cierre
de los p1rpados frente a un ruido fuerte. pero esto no es
un hallazgo constante. En los RN con riesgo de hipoacu-
sia se debe recurrir al examen de udicin por potencia-
les evocados, cuyos resultados tampoco son definitivos
en el perodo neonatal y deben ser repetidos m:s tarde.
Los RN con mayor riesgo de problemas de audicin son:
1) aquellos con anomalas de cabeza o caru y de los con-
ductos auditivos externos; 2) Jos ~N con historia familiar
de sordera; 3) los RN de muy bajo peso; 4) los RN que
han sufrido asfixia severa o infeccin menngea neonn-
tal: 5) aquellos que han sufrido infeccin crnica intrnu- . vimientos de succin.
terina; 6) los que han presentado hemorragia intracranen-
na, y 7) aquellos que han recibido tratamiento prolonga-
do con antibiticos ototxicos.
Nariz
Al nacer P,Uede aparecer desviada por la compresin
que ha sufrido in utero. Esto se resuelve espontneamen-
te en los das siguientes.
Hay que observar In permeabilidad de ambas fosas na-
sales. La mayora de los RN son respiradores nasales ex-
clusivos, de tnl manera que la obstruccin total de ambas
fosas nasales puede llevarlos a una grave insuficiencia
respiratoria si no se logra mantener In boca con unn c-
nula de Mayo. La causa ms frecuente de obstruccin na-
sal son lus secreciones mucosas, ms raramente el meco-
nio o sangre. La atresia unilateral o bilateral de coanns es
sumamente rara.
Cuando se aprecia estridor nasal inspiratorio es conve-
niente pasar unn sonda delgada por. cada fosa nasal pnra
verificar la permeabilidad y extrner el material que las
obstruye. ,::-:
Boca
Normalmente es simtrica. Ln mucosa labial est per-
fectamente delimitada del res lo de la piel, excepto en el
RN muy inmaduro. En el labio superior se aprecia una
prominencia en la regin central que seala el punto de
fusin de los mamelones labiales embrionarios. En el ves-
tbulo bucal se encuentran los frenillos, tanto del labio su-
perior como del inferior, que los une a la parte media de
las encas. El)inferior es ms delgado y aparece casi como
!
un repliegue de la mucosa; en cambio, el superior es ms
grueso y puede extenderse hasta el borde de la enca.
Los bordes de las encfns son irregulares y ocasional-
mente pueden observarse unas formaciones blanqueci-
nas lhunadas .. perlas de Epstein". que corresponden u
engrosnmienios localizados de la mucosa bucal.
A veces es posible observar dientes en la parte cen-
tral de las encas, los cuales tienen unn fijacin dbil.
por lo que es flicil sacarlos ya que pueden interferir con
In lnctnnciu.
La lengua es un rguno muscular poderoso y bien
formado. Su tamao guarda relacin con la boca. En
algunas RN con anomalas congnitas es caracterstico
encontrar una macroglosia: sfndrome de Down y sn-
drome de Bcckwith.
En su parte anterior. la lengua estt unida ni piso de
la boca por un frenillo cuya insercin puede" alcanzar
hasta la porcin ms unterior de ella. Cuulquiera que
succin ni posteriormente en la fonacin.
El paladar por lo general muestra unn concavidad
suave. Es firme y de consistencia sea en sus 2/) ante-
riores, y blando, de consistencia muscular. en su parte
posterior. Termina en In vula, In que en ocasiones
puede ser bCfida.
Las amgdalas, as como todo el tejido linftico en el
RN, estn muy poco desarrolladas y la pared posterior
de la faringe es lisn y rosada como el resto de la muco-
sa bucal.
Si se es.timula la regin perioral, el RN rota su cabe-
za, desva la boca hacia el lado estimulado e inicia mo-
Cuello
Es muy corto, y es posible moverlo pasivamente en
todas las direcciones. En el RN de trmino predomina
el tono flexor sobre el extensor, pero en posicin de
decbito ventral puede observarse cierto tono extensor.
A veces es posible observur unn desviacin caracte-
rstica del cuello, con In cabeza inclinada hacia un la-
do y rotada hacia el lado opuesto por una alteracin del
msculo esternocleidomastoideo, y que constituye la
tortcolis congnita. .
En el cuello tambin puede aparecer una masa tumo-
ral de consistencia blanda, por lo general de gran tama-
o, de origen linftico y que se conoce como higroma
qustico del cuello. Por su tamao y extensin a veces
puede comprimir la va area.
Trax
El trax del RN de trmino es caractersticamente ci- arteria y de stos alrededor del 15% tiene una o ms
Hndrico, como un barril, con dimetros anteroposterio-
res y transversales similares.
Las costillas son horizontales, y el apndice xifoides
se aprecia prominente en el epigastrio.
A menudo las arolas mamarias estn muy bien de-
sarrolladas y se ven prominentes debido a la hipertro-
fia del tejido mamario subyacente. Este crecimiento
del tejido mamario se debe a la accin de las hormonas
placentarias y es tillo de los criterios que se usan para
catalogar la edad gestncionnl.
La respiracin del RN es predominantemente abdo-
minal, de manera que si uno mira ni nio desde una po-
sicin lateral. puede observar que la excursin toncica
es menor que la abdominal en cada movimiento respi-
ratorio. aunque ambas son perfectamente sincrnicas.
El ritmo respiratorio es irregular. depende del estado
ele vigilia o sueiio y es nus regular en este ltimo estado.
Ya sealamos que la frecuencia respiratoria oscila
entre 40 y 60 respiraciones por minuto. Cuando huy
obstruccin i:lc la va area o !u distensibilidad pulmo-
nar est: disminuida por algn proceso patolgico pul-
monar. aparece retraccin intercostal, subcostal o su-
praesternnl. asociada a un aumento ele la frecuencia
respiratoria. aleteo nasal y quejdo. Esta asociacin de
signos constituye el sndrome de dificultad respirato-
ria. que puede obedecer a un sinnmero de condiciones
patolgicas de origen pulmoilar y extrapulmonar.
Es posible observar el punto de nuximo impulso
cardaco hacia el lado izquierdo del esternn, entre el
4" y el 5" espacio intercostal y por dentro de la lnea
mcdioclavicular (cuando la posicin del corazn es
normal). como un levantamiento rtmico leve. No es
posible precisar la punta del corazn como en el adul-
to. Un latido impulsivo en esa trca es siempre sospe-
choso de una cardiopata.
Ln frecuencia cardaca normal oscila entre 120 y 140
latidos por minuto en Jos primeros das y baja hasta
lOO o 120 en las semanas siguientes.
Los ruidos cardacos son de suficiente intensidad co-
mo para ser flicilmente audibles, y se puede percibir
normalmente un desdoblamiento del 2 tono pulmonar
en la porcin superior y media del borde izquierdo del
esternon.
Durante las primeras horas despus del nacimiento,
y mientras se estn produciendo los ajustes circulato-
rios. pueden escucharse soplos transitorios y benignos
en el rea de la arteria pulmonar y en In punta.
La presin arterial media en las primeras 12 horas de
vida vara entre 50 y 55 mm Hg en el RN de trmino.
Los pulsos en las extremidades superiores e inferiores
se palpan con relativa facilidad y son de igual ampli-
tud.
Abdomell
Tambi6n es de forma cilndrica y a menudo fcil-
mente depresible cuando el RN no est llorando. El
cordn umbilical se ubica en la. regin media y est
formado por las dos arterias umbilicales y la vena um-
bilical que estn inmersos en una sustancia gelatinosa
conocida como la gelatina de Whnrton. Es fcil distin-
guir la vena, que es grande y aplanada, y las arterias
que se ven contradas y firmes, semejando.Jos pedn-
culos del caracol.
Aproximadamente el 1% de los RN tienen una sola
depresin a veces puntiforme y profunda que se denomi-
a.nomnlfas asociadas, con ms frecuencia en los siste-
mas nervioso, pulmonar, gastrointestinal, genitourina-
rio o cardiovascular. El resto es completamente nor-
mal.
Las anomalas ms frecuentes que se nsocinn al cor-
dn umbilical son: la persistencia del uraco, que se
diagnostica por In salida de orina por el cordn, y la
persistencia del conducto otifalomcscntrico, que es un
resto del saco vitelino y que puede mostrar diversas
manifestaciones. . .,
En los das siguientes al parto el cordn sufre un
proceso de momificacin que lleva al despre11dimiento .
Exnmcn cM l'ccln nnddo 471
csponulnco ul cabo de 7 a 10 das. A veces la base del
cordn est cubierta con piel normal: es el llamado
ombligo cutlinco. Otras veces es posible percibir una
hernia pequea en esa zona. la que generalmente se
cierra soln en los primeros meses de vidu.
El hgmlo se palpa por lo general a nivel del reborde
costal derecho. a nivel de la lnea mcdioclaviculnr o a
1 o 2 cm de ella. Es de consistencia blunda y de bordes
lisos. A veces es posible pulpnr el polo inferior del ha-
zo.lo que no constituye un hecho putolgico.
Los riiiones son nHs difciles de palpar. Para lograr-
lo es necesario que el RN estt completamente relajado:
el examinador busca el .. peloteo renal" apoyando el de-
do medio de la mano Izquierda en el ngulo costo ver-
tebral mientras In mano derecha palpu la regin ante-
riq del heminbdomen correspondiente.
Genitales extemos
En los RN varones el pene estt bien desarrollado.
mide aproximadamente de 3 a 4 cm. El prepucio por lo
genernl esll ndherido al glnnde. El meato urinario esh
localizado en la punta del glande y tiene In fmma de
una fisura vertical.
El escroto es por lo general pndulo, arrugado y pig-
mentado. Los testculos se palpan t'lcilmente y llegan
hasta el fondo del saco escrotnl. No es unormal que
exista cierto grado de hidrocele (lquido entre las pare-
des de In membrana vaginal que rodea al testfculo). que
aumenta el tamao de stos. Es un fenmeno transito-
rio que desaparece en forma espontnea en el curso de
los meses siguientes.
En In RN los labios mayores cubren completamente
los labios menores y cJ cltoris. El mento uretral queda
debajo del cltoris, y la vagina no logra verse bien por
la presencia del himen, que tiene un orificio de tamao
variable y n veces presenta una protrusin posterior,
conocida como papiloma del himen y que desaparece
espontneamente. Por la accin de las hormonas pla~
centurias es posible observar la produccin de mucus
blanquecino y espeso y, a veces, pequeos sangra-
mientos o falsas menstruaciones.
Ano
Por lo general ocupa una posicin ms cercana al
cccix en el perineo. La musculatura del esfnter est
bien forn1ada y se relaja simultneamente cuando el RN
puja. La actividad de los elevadores del ano tambin es-
t bien desarrollada, observndose la retraccin del ano
y del perineo cuando se estimula la zona con un objeto
punzante. En la zona sacrococcgea puede existir una
na foseta sncrococcfgea o seno pilonidal. A veces se
acompaa de cierta cantidad de vello. Es importante
asegurarse de que el fondo no tenga una solucin de
continuidad de la piel, ya que puede estar comunicada
con el canal raqufdeo.
La mayora de las veces el RN elimina el meconio en
lus horas que siguen ni nacimiento, aunque no es raro que
esta eliminacin pueda retrasarse las primeras 24 horas.
Cuando cumplido el da de vida no se ha eliminado el
meconio, es necesario verificar la permeabilidad del ano
con una sonda de Nlatn, que muchas veces obru como
estimulante para la eliminucin.
 472 Perodo perlnatal
Examen del recin nacido 473
Colum11a La figura 50-1 (en pg. 474) muestra el test desarrolla- Tabla 50-1. Evaluacin de la edad gestacional
do por Ballard y cols. (1991), modificado para incluir ca-
Es completamente flexible tanto en su eje dorso ventral ractersticas de RN muy inmaduros (24 semanas de ges- Hallazgo jfsico 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 J 1 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4/ 42 4J St'/11,
como lateral. Es necesario palpar todas las prominencias tacin). Este test le asigna un puntaje a cada una de las
vertebrales para descartar defectos seos o asimetras. caractersticas del examen fsico y neurolgico. La suma
Cualquier anormalidad en la lfnea media en la piel que de este puntaje. permite determinar la edad gestacional. Unto seb~ceo Aparece Cubre el cuerpo, cnm grucsn En dorso, No lmy unro
cubre la columna (depresiones pequeas, manojos de pe- cnbczu,
en pliegues
lo, hemangiomas) pueden asociarse con disrafias o espi-
na bfida oculta, por lo que debe ser investigado. Examen neurolgico del recin nacido Tejido mamario Arola y pezn apenas visibles Aroln Ndulo
y arola . No se pnlpn tejido mnmnrio elevndn 12 mm 5 mm 710 mm

El. examen neurolgico del RN constituye uno de los Orejas

Extremidades parmetros de mayor significacin en la evaluacin de la
edad gestacional del nio, ya que las variaciones que se -Forma Aplnnndn, poco formada Comienza Pabelln bien !ncurvado
a
. Las extremidades del RN ti~nden ~tantener la posi- pueden observar en la duracin del ciclo vigilia-sueo, !ncurvnci6n
superior
hnstu el lbulo
cin flexionada que tenfan en el tero. Esto es ms acen- en el tono muscular, en la actividad espontnea, en las
tuado en los pies, que tienden a adoptar distintas posicio- caractersticas del llanto y en la secuencia de aparicin - CnnOago Pabelln blando, mantiene pliegue Curtn~j escaso, Cartlago delgad~; : Pabelln firme
nes: la ms frecuente es en varo, pero tambin pueden de los reflejos primarios complejos, guardan una estre- el pliegue desaparece : el pliegue desaparece separado
observarse uno o ambos pies en posicin talus. Por lo ge- cha relacin con la edad gestacional. lcntumente . rpido de In cabeza
neral es posible diferenciarlas de las anomalas verdade- El examen neurolgico debe incluir: Surcos plnntnres Plantas lisns, sin surcos 12surcos ~"surcos 213 Surcos profundos
ras por la mayor flexibilidad del aparato musculoesque- anteriores anteriores . toda l.a planta
ltico y que permite fcilmente llevarlos hacia la posi- - Estado de conexin con el medio o estado mental.
cin normal. - Examen de nervios craneanos. Piel
Al flexionar las caderas es fcil lograr una abduccin -Examen motor. . grosor Fina, translcida, pletrica, vnulas del abdomen, Lisu, mi!s grucHa, Rosnda, Dcscnmnci6n Gruesa,
cercana a los 90, de modo que Jos bordes externos de las y nspecto nspecto gelatinoso, edema sin edema pocos vnsos incipiente, p!llidn,
-- Reflejos primarios. rosada plidn descamacin
rodillas tocan la superficie de la mesa de examen. Oca- gencrnlizndn
sionalmente es posible percibir un "click" mientras se
realiza esta maniobra. Se ha comprobado que alrededor Estado de C(Jirexill con el medio o estado me11tal Uas Aparecen Uns hru;tn el Ui\as se extienden mS
d un lO% de los RN que presentan este hallazgo tienen borde del pulpejo nlhl de pulpejos
displasia de caderas. La maniobra ms conocida para de- Se realiza mediante la observacin de la apertura es-
terminar displasia de caderas o luxacin es la descrita por Polo Aparece Cejas y Fino,lnnoso Sedoso, hebras Prdida de pelo
pontnea de los ojos y el tipo de movimientos oculares. en cnbela pestni'IIIS nislndn.~
Ortolani: con las rodillas flexionadas, se aducen las cade- Despus de las 32 semanas de gestacin es posible ob-
ras, empujando stas hacia atrs, con el dedo medio del servar perodos en que los ojos permanecen abiertos y tanugo Apnrcce, cubre todo el cuerpo Dcsnpnrece de Pre.,cnle en No hay lanugo
examinador apoyado en el trocnter mayor del fmur del aparecen movimientos espontneos de los ojos y tambin In cara hombros
nio. Despus se abducen las caderas presionando con el de la cara. Se aprecian. movimientos laterales de ambos Genitales
dedo los trocnteres. Esta maniobra permite percibir un ojos y el RN realiza diversos movimientos faciales que
"resalto" durante la abduccin, que constituye la expre- no tienen finalidad voluntaria: gestos de sonrisa, fmnci- Testes Palpables en canal inguinal Altos en Bajos en
sin clfnica de la entrada de la cabeza femoral en la ca- escrolo escroto
miento de la boca, bostezo, etctera.
vidad cotiloidea y que se hnbfa deslizado fuera de ella en A medida que avanza la edad gestacional estos pero- Escroto Pocas arrugas Arrugas Cubierto de Pndulo
la primera fase de aduccin de la articulacin. dos son ms frecuentes, de mayor duracin y aparecen porcin nnlcrior nmtgns
Hay una gran variedad de nnomalfas que pueden apa- tambin movimientos de las extremidades de distinto
recer en las extremidades: pie equinovaro, polidactilia, Lnbios CICtoris prominente, Labios mayores Labios menores y .
grado de amplitud, que guardan relacin con el estado de y clrtoris lnbios rnnyores pequeos, grandes, ensi cltoris cubiertos
sindnctilia, artrogrposis, atrofias musculares por bandas vigilia o sueo del RN. . ampliamente separados cubren el clftoris
amniticas, etctera. Algunas de ellas aparecen aisladas En el RN de trmino esta actividad observada en el ci-
y otras como parte de sndromes ciCnicos dismrficos. clo vigilia-sueo ha sido sucintamente descrita por. Consistencia Huesos blnndos Blando, n 2 cm de lo Semi blandos en el borde lluesus duros Huesos duros
Prechtl: del crtlneo fontnnela anterior de la fontnneln nnlerur, suturns dcsplnznhles no desplnznblcs
ni cenlro firmes
EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO Estado 1: ojos cerrados, respiracin regular, no presen-
DE EVALUACIN DE LA EDAD ta movimientos.
GESTACIONAL Estado II: ojos cerrados, respiracin irregular, movi-
mientos leves. El reflejo corneano que depende del V par est presen- Ex(lmell motor
Las caractersticas de ciertas estructuras fetales expe- Estado III: ojos abiertos, aparecen movimientos de po-
rimentan variaciones durante la gestacin, observables te en el RN de trmino.
ca amplitud, . La simetra y amplitud de los movimientos faciales de- Este examen incluye una evaluacin de los movimien-
en el examen ffsico practicado al nacer y que permiten Estado IV: ojos abiertos, movimientos amplios, sin
calcular la edad gestacional. muestran indemnidad del VIl par. tos espontneos y del tono muscular. Para comprender
llanto. El VIII par es ms difcil de examinar en el RN. Pue- las etapas por las que pasa la funcin motora que se ven
. La mayorfa de los mtodos incluyen: la observacin Estado V: ojos abiertos o cerrados, llanto.
de la piel, In presencia y extensin dellanugo, las carac- de intentarse clnicamente observando si un ruido fuerte en el RN es necesario para el clnico conocer en forma
tersticas del pabelln auricular, de las nrolas y el teji- produce cierre ~e los ojos. En su explorac!n ~e usan ms simplificada la forma y direccn de la mielinizacin de
do mamario, el aspecto de los genitales externos y el de- bien los potencmles evocados por la aphcac1n de est- las vas. motoras y los papeles que stas desempean en
Examc11 de nenios cranea11os mulos sonoros en el odo. Este examen tambin tiene li- In determinacin de la funcin motora.
sarrollo de los pliegues plantares. Algunos tests agregan
la evaluacin de algunas caractcrfsticns neurolgicas: mitaciones y debe ser repetido meses ms tarde. Desde el fin de la gestacin hacia adelante, el control
Examen de indemnidad de Jos pares 11 y VII: cierre de La succin es In expresin de In funcin de los pares corticoespinal permite. el desarrollo del control completo
tono muscular, reflejos y el grado de laxitud ligamento- los ojos frente ni estmulo luminosQ.
sa medida en las articulaciones radiocarpiana y tibiotar- V, VII y XII. y la deglucin de la indemnidad de los pa- de la cabeza, de la capacidad de sentarse y de caminar.
Explorncin de los pares II, 111, IV y VI: fijacin de la res IX y X.
siana. mirada y seguimiento de la cara de examinador. Esta res-
En la tabla 50- l se muestra In evaluacin de la edad La coordinacin de la succin con .Ja deglucin <;o-
puesta aparece desde la 34a semana de gestacin. La mienza a observarse alrededor de las 35 semanas de ges- Movimiemos espotlln~os
gestacional adaptada del "Examen en las primeras horas reaccin pupilar a tu luz, que aparece entre la 28a y la 32
de vida", del libro Currelll Peditllric Diag11osis and tacin. En aquellos RN de trmino que han sufrido asfi-
semanas de gestacin es otra manifestacin de indemni- xia severa perinatal esta coordinacin puede estar com- Hay que observar la frecuencia y simetra de los m~
Treatmelll, de Kempe, Silver y O'Brien (1974). dad de los pares 11 y III. prometida por perodos ms o menos largos. vimientos espontneos con especial atencin en la amph-
474 Perodo pcrinntnl
Vnlorncin y alcucilu lnmcdintn del rcciunncido 475
Madurez neuromuscular midad. En determinados pliegues (poplteo, codo) el n- te y se observa que se producen movimientos de mar-
-1 o 1 2 3 1 5 gulo que puede ser logrado es una buena evaluacin ob- cha con elevacin alternada de una y otra extremidad,
Postura ~ ~ <tt ~
jetiva del tono pasivo.
El tono activo se refiere al tono que se puede observar
cuando el RN realiza un movimiento activo en reaccin
apoyando toda la planta del pie sobre la superficie de la
mesa.

r
a ciertas situaciones.
Ventana
cuadrada >90 r90 1' 60 ~ 45
~ 30
r 00 a) Reaccin 'ae enderezamiento: Al colocar al RN en po-
Extensin cruzada
sicin erecta, con los pies apoyados en la mesa de Sosteniendo una extremidad inferior en extensin se
examen, la respuesta madura es que aparece una ex-
Retroceso
del brazo
{}
180
{}
140-180
~
110-1400
{}-
90110
ir
<90
tensin de las extremidades inferiores y del tronco.
b) Tono flexor del cuello al tratar de cambiar al RN ha-
estimula la planta del pie. Esto produce una secuencia
de 3 movimientos en la extremidad opuesta: J) un mo-
vimiento rpido de retiro seguido por extensin de la
cia la posicin sentada: En el RN de trmino se pue- extremidad, 2) apertura de los artejos en abanico y 3)
de observar que aparece cierto tono flexor que tiende aduccin de la extremidad hacia el lado estimulado.
n~ulo ~ ~ c ~ ( ~ o:5 a levantar la cabeza siguiendo al tronco. Este tercer componente parece primero q las 26 sema-
pop lteo nas y llega a estar totalmente desurrolludo a las 40 se-
180 160 140 120 100 . 90 <900 manas.
Reflejos primarios
Signo de
bufanda

Taln
a oreja
-jj- -~
09
--..
d::3'
-ti}- -~
d9 6:9'
-~
o:9 -........
a::9
Normalmente estn presentes en el RN de trmino y
en forma variable en los pretrmino.

Reflejo de Moro
Rejlejo de succ:irJn y deglucin

Colocando un dedo limpio en la boca del RN se obser-

va la fuerza y el ritmo de la succin y su sincronf con la
deglucin.
Sosteniendo ambas manos del RN en abduccin, se le-
Madurez Examen Hsico vantan los hombros unos pocos centmetros de la cuna y
Puntaie Semanas
gelatrnosa, descamacin apergaminada,
quebradiza, descamacin -10 20
bruscamente se sueltan las manos. La respuesta normal es BlnLIOGRAFiA
lisa, rosada, sufoerflclal
Piel viscosa rola,
trans clda venas visibles y o rash, reas plidas, profunda,
escasas venas no hay vasos
una rpida abduccin y extensin de las extremidades su-
periore.~ seguida por una completa apertura de las manos.
pocas venas -5 22 Amiel-Tisson C. Newborn Ncurologlc Exnmination In Rudolph's
Pediatrics, Twentieth Edition, Appleton nnd Lange, 1996.
reas sin mayor parte Bnllard JL, Khoury JC, Wedig K el ni. New Bnllard Score, expnn-
Lanugo no hay escaso abundante adelgazado lanugo sin lanugo o 24 Prensin palmar y respuesta a la traccin 1~~~~~ include extremely premalure infnnls. 1 Pedintr 119:417,

taln - artejos Bnllnglin FC, Lubchenco LO. A prnclicnl c1assification of newborn

sueerficle 40-50mm -1 >50 mm dbiles marcas slo pliegues pliegues en
pliegues 2/3 5 26 Con el RN en posicin supina, insertar el meique en.,. infnnts by weight"nnd geslnlionnl nge. 1 Pcdintr 71:159,1967,
pantar rojas 1ransvenales anteriores toda
<40mm -2 no hay pliegues anteriores la planta las manos para obtener la flexin de los dedos y lograr la Chnrlton VE, Phibbs R. Examinntion of the Newborn in Rudolph's
10 28 prensin del meique. La prensin es suficientemente Pcdintrlcs, Twentielh Edition, Applelon nnd Lnnge, 1996.
esbozo arola, arola arola Dubowitz LM, Dubowilz V, Goldberg C. Clnica! assesment of gcs-
apenas arola fclana, ndulo sobre levantada, completa, fuerte como para levantar al nio del nivel deJa cuna. Es- tational nge in the uewborn. J Pedialr 77: l ,1970.
T. mamario Imperceptible perceptible ndu o(-) 1 a2mm ndulo 3-4 mm ndulo>5 mm 15 30 ta respuesta a la traccin es una buena manera de estimar Juez G, Lucero E, Venturn-Junc P. Crecimiento intrauterino segn
la fuerza del tono activo. sexofetnl y puridad materna. Rev Chil Pediatr 60:204,1989.
20 32 Rizznrdini M, Silvn E, Schildlow D. Curva de crecimiento intraute-
prpados pabelln aurlc. rino en Recin nacidos chilenos. Rev Chil Pedialr 4:7,1972.
prpados abiertos, pabelln aurlc. bien lncurvado, cartllago Silva E. Examen ffsico del recin nacido normal. En: Pediatra Me-
fusionados pabelln aurlc. curvado, blando, pero pabelln firme, grueso, 25 34 Marcha automtica neghello, 4" edicin, 1991, Editorial Mediterrneo. .
Ojos/oldos plano, blando, lento rpido en despliegue Usher R, McLean P. lntrauterine growth of liveborn caucasian in-
sueltos 1 permanece en desplegarse. desplegarse Instantneo pabelln
apretados 2 duro Sosteniendo al RN erecto y con los pies apoyados so- fanls at sen leve!. Standard obtnincd from measurements in 7 di-
plegado 30 36 menslons of infants born between 25 nnd 44 weeks of geslation.
bre la mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia adelan- J Pedlatr74:901,1969.
testes testes 35 38
Genitales escroto escroto vaclo, testes en canal testes
descendidos, pndulos,
masculinos aplanado, liso leves arrugas Inguinal, pocas descendiendo, abundantes arrugas 40 40
. arrugas pocas arrugas
arrugas profundas :-
clltorls .. cl(torls clltorls J. mayores y l. mayores ms 45 . 42 CAPTUL0 51
l. mayores
~~~r~~~:~~~s
Genitales prominente; gromlnente, l. menores grandes que cubren clrtorls
femeninos labios
aplanados pequeos
la ios menores
ms grandes
Igualmente
prominentes . 1. menores y l. menores 50 44 Valoracin y-atencin inmediata del recin nacido
MIGUEL MARTEL~
Fig. 50-l. Nuevo test de Bnllard pnra.determinnr In edad geslacionnl. PAUL ESTOL HAYWARD

tud y duracin del movimiento. El tipo y la frecuencia de
los movimientos espontneos varan con el nivel de vigi-
lia del RN. Por lo general son organizados y suaves. Los
temblores o movimientos mioclnicos despus de los
dos das de vida son anormales. La persistencia en la
aduccin del pulgar es un signo de compromiso del trac-
to corticoespil;tal.
Postura y tono pasivo
Hay que observar la postura en reposo del RN y se rea-
lizan movimientos de las extremidades con el RN des-
pierto y quieto. Los movimientos pasivos de las extremi-
dades deben ser efectuados suavemente y se debe apre-
ciar el grado de resistencia al movimiento en cada extre
FISIOLOGA DE LA ADAPTACIN
La transicin del medio intrauterino al extrauterino es
un proceso complejo, en el cual se producen mltiples
modificaciones, en varios l!istemas, en forma simultnea
y en el curso de pocos minutos. El proceso de adaptacin
depende de que stas se realicen en forma correcta. Da-
do lo complejo de estas modificaciones y la gran influen-
cia que ejercen algunas interferencias externas, fcilmen-
te se ven dificultadas y son causa frecuente de trastornos
de la adaptacin, principal causa de morbilidad y morta-
lidad en el perodo neonntal. Los cambios en el sistema
respiratorio comprenden:
 476 Perodo perlnatal
n) La inhibicin de secrecin activa del ion CI- hacia la
luz del aparato respiratorio con activacin simultnea
de la reabsorcin, tambin activa, del ion Na+ desde la
luz al intersticio, lo que determina en una inversin en
el sentido de pasaje del agua siguiendo el gradiente
osmtico-inico. Este mecanismo es responsable de
la transferencia de la mayor pat1e del agua, desde la
luz del aparato respiratorio hacia el intersticio pulmo-
nar al nacer. Se pone en marcha al final del embarazo
y al inicio del parto y sera atribuido al incremento de
concentracin de cntecolnminas fetales.
b) Un am;tento de concentracin d surfactante pulmo-
. nar a mvel de In luz del aparato respiratorio, produci-
do por el estmulo adrenrgico del parto, as como por
mecanismos reflejos originados en la distensin de
las pni:edes por la deformacin rtmica del pulmn
con el inicio de la respiracin.
e) Primera inspiracin, provocada por varios mecanis-
mos an no del todo dilucidados, entre los cuales ten-
dra importancia fundamental el aumento del trfico
sensorial somtico aferente al centro respiratorio, el
enfriamiento -sobre todo del rea trigeminal-, el pin-
zado del cordn umbilical y los cambios endocnnos
asociados.
d) Generacin del volumen residual funcional.
e) Instalacin de respiracin regular y rtmica controla-
. da por, l~s quimiorreceptores centrales y perifricos;
estos u! timos dependen, al parecer, en forma impor-
tante para su activacin del estfmulo adrenrgico del
parto.
f) Reabsorcin del Hquido intersticial pulmonar mayor-
mepte por vfa vascular, y en menor grado por va lin-
fttca, lo que determina el aumento de In distensibili~
dad dinmica en el curso de las primeras dos horas de
nacido.
Los cambios en el aparato circulatorio tambin son
nnltiples y comprenden: .
a) CieJTe de la circulacin umbilical con exclusin de la
placenta,lo que ocune con el pinzado del cordn. Pe-
ro aunque esto no ocurriera, los vasos arteriales se
contraen al aumentar In po2 de In sangre CJUe transpor-
tan y se cierran con el inicio de la respiracin pulmo-
nar.
b) El inicio de la respiracin area aumenta In presin
parcial de oxgeno a nivel pulmonar, convirtindo-
se en un importante estmulo vasodilataclor sobre
arterias y arteriolas pulmonares, lo que produce el
descenso de In resistencia vascular pulmonar. Tam-
bin en este sentido opera In deformacin rftmicn
del parnquima pulmonar favoreciendo la vnsodila-
. tacin pulmonar. Ello determina que la circulacin
pulmonar, que en la etapa feinl recibfa el 8% del
gasto cardaco, ahora pasa a recibir el 100% de ese
gasto.
e) El n.umento de In p:esi6n en el circuito sistmico, pro-
ducido por In prchdn de In placenta como lecho vas~
cular. acompaado de In vasoclilntncin pulmonar,
crea un gradiente de presin de la circulacin sistmi-
ca hacia la pulmonur que causa In inversin de los
sh~nt~ fisiolgicos a nivel del ductus arterioso y el
onf'jc1o de Botnl .. En el caso de este tltimo, y por sus
earacterfsticas de vlvula unidireccional (D-1), deter-
. mina su cierre. En el caso del ductus m1erioso, ni in-
vertirse el sentido del nujo de sangre expone al tejido
del ductus a sangre nhorn ricamente oxigenada. que
proviene de In circulacin pulmonar y determina su
contraccin y cierre fisiolgico en el curso de los pri-
meros dfns de vida.
El nncimicrto expone al neonnto a prdidas de calor
por evaporacin, conveccin, conduccin e irradiacin,
lo que puede ocasionar descenso de su temperatura cor-
poral de hasta JnC por minuto si no es protegido ade-
cuadamente. La mayor fuente de calor en el recin na-
cido es la termognesis qumica. La exposicin al fro
estimula los receptores trmicos de la piel, los cuales
por vfn hipotnlmica terminan en liberacin de noradre-
nalina, glucagn y hom1onas tiroideas, que a su vez son
responsables de cambios metablicos. Estos son nece-
sarios para permitir el mayor gasto de energa en el pro-
ceso de termorregulacin, as como en un mayor nivel
de actividad motora espec(fica y resultante del trabajo
respiratorio y nutricional. Se movilizan las reservas de
glucgeno y lpidos como consecuencia del aumento de
la liplisis y gluconeognesis, secundaria a la mayor
actividad de fosforilasa y fosfoenolpiruvatocarboxilasa.
La liberacin de noradrenalina de las terminaciones
nerviosas simpticas a nivel de la grasa parda es un me-
canismo especfico de generacin de calor del recin
nacido.
En todo el proceso de adaptacin, los cambios hormo-
nales vinculados al estrs fisiolgico del parto, principal-
mente la estimulacin adrenrgica, son primordiales. En
casos en que se elimina casi en totalidad este estrs, co-
mo ocurre en las cesreas electivas con anestesia general,
es ~s frecuente In ocurrencia de depresin al nacer y de
trastornos en el proceso de reabsorcin de lquido pulmo-
nar, lo que provoca sfndromes de dificultad respiratoria.
Tambin se han descrito dificultades para el inicio de la
succin, y en la interrelacin con la madre. Asimismo, la
adm_inistmcin de opiceos a la madre disminuye: In in-
tensJdnd de In descarga adrenrgica fetal, asoci'ndose
tambin con mayor frecuencia depresin neonatal, incre-
mento ms lento de la distensibilidad dinmica pulmonar
y depresin de la respuesta ventilato1ia al C0 2 En las si-
tuaciones de estrs muy acentuado, como en el sufri-
miento fetal agudo intrnparto, se produce una elevacin
de niveles de catecolaminas muy por encima de las ob-
scrvnclas normalmente, y tambin en estos casos se pro-
ducen ulteraciones de In adaptacin.
RECEPCIN DEL RECIN NACIDO
Objetivos
Brindar a todos los recin nacidos las condiciones p-
timas para la adaptncin inmediata a la vida extrauterina,
interviniendo precozmente en aquellos casos que presen-
ten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien
con secuel!ls. Esto se lograr a travs de la ililplementa-
cin de las siguientes acciones:
- Deteccin del riesgo perinatnl aumentado mediante In
evaluacin anteparto.
- Facilitar interuccin madre-hijo inmediata al naci-
miento.
- Evitar la prdida de calor corporal.
- Prevenir infecciones.
- Evaluacin posparto.
- Suministrar apoyo vital en los casos que lo requieran
(considerado en los Caps. 54 y 67).
- Iniciar el proceso de traslado de los recin nacidos que
nsf Jo requieran (considerado en el Cap. 75 "Transporte
neonatal").
Evaluacin anteparto
El responsable de In recepcin del recin nacido debe
establecer contacto con la madre antes de producirse el
parto con el fin de valorar las condiciones en que se ha
de producir dicho nacimiento. Es importante conocer con
anterioridad la existencia de patologfns maternas previas,
la ocurrencia de complicaciones del embarazo, medica-
cin recibida y datos sobre el progreso del trabajo de par-
lo, sobre todo la administracin de frmacos potencial- ... ; mente,observndos.e qu.e las mucosas de la boca ~e van
mente depresores del nio. Es buen momento para res~ ~ poniendo ro~~das~ ~~debe ~ecordar que la ~atu:acJn de
pondera dudas e inquietudes de la. m~dre con res~~cto a. Hb de los .reCin naCidos normales, sm as~Jrac1n, lle&a
qu esperar en relacin con el nacumento de su hiJO. Es
tambin de primordial importancia el intercambio de in-
formacin con la persona encargada de asistir el parto
desde el punto de vista obsttrico. Es posible anticipar al-
rededor del 60% de los casos de depresin neonatal se-
vera mediante el uso de esta informacin, pero el restan-
te 40% sigue siendo un hallazgo fortuito en el momento
del nacimiento.
Preparacin del equipo y materiales
Previo a cualquier nacimiento (parto o cesrea), se de-
be controlar el buen funcionamiento del material de rea~
nimacin, fuentes de calor, aspirador, etctera. Para reci-
bir al nio se utilizarn guantes estriles, previo lavado
de manos, se vestir sobretnica estril y gorro con tapa-
boca. Todos los materiales que entren en contacto con el
nio debern ser cuidadosamente aseados con una solu-
cin desinfectante luego de cada nacimiento.
Recepcin inmediata (lig. 51-1)
Todos los procedimientos realizados sobre el nio al
nacer debenn realizarse con In mayor delicndeza posi-
ble, evitando agredirlo. Apenas nacido se lo apoyan en
un plano cubierto por un cnmpo, a nivel del perineo ma-
terno; se secar suavemente, comenzando por la cura.
Se pinzar el cordn umbilical entre los 30 segundos y
los 2 minutos de nacido, preferentemente cuando deja
de latir. Se evitar el pinzado inmediato que reducira el
capital de reservas de hierro delni1io. El pinzado inme-
diato slo se justifica frente a los conflictos Rh y en el
caso de administracin de drogas depresorns a la madre
en el curso de una cesrea con anestesia geneml. En es-
te perodo no se deber aspirar la orofaringe del nio
excepto que se est en presencia de un nio deprimido,
o con Hquido amnitico meconial o ftido, o una rotura
prolongada de membranas ovulares. Dicha maniobra en
nios sanos,. ade1mis de ser potencialmente peligrosa.
retarda el ascenso de la saturacin de Hb y no prodilce
beneficios demostrables en el proceso de adaptacin
respiratoria. Es imporumte estimular a la madre a que lo
observe desde ese momento. Durante la realizacin de
estas maniobras, el responsable de la asistencia del ni- * Serologa para sfilis.
o deber evaluar cmo se est desarrollando el proce~
so de adaptacif!,poniendo especial atencin en: a) ini-
cio de respiracin espontnea; b) tono mscular (postu-
ra y movimientos): e) perfusin perifrica, y d) estimar
Volorncln y nlencln lnmcdlnta del recin nacido 477
el peso y la edad gestacional por la simple observacin.
Se corta el cordn umbilical entredos ligaduras o pin-
zas, y si se est adaptando en forma adecuada y no tie-
ne otras contraindicaciones (prematurez, bajo peso, pa-
tologas), se lo coloca en los brazos de la madre, cubier
to con un campo seco y preculentudo y en la posilo'in
cara a cara, teniendo la precaucin de limpiar la cara de
la sangre del parto. En esta situacin podr permanecer
el nio con su madre y su padre tanto como sea posible.
Durante esta etapa, el responsable de la asistencia del
nio deber observarlo continuamente, evaluando su
adaptacin. Deber valorar si el nio respira regular-
mente, lo que se logra observando el movimiento de las
alas de la nariz. El color deber ir cambiando gradual-
a valores 1guales o mayores al 90% a purt1r de los 7 mi-
nutos (fig. 51 -2). <;uando el nio e~t en brazos de su
madre es poco frecuente que llore. Sr quedan dudas con
respecto a su vitalidad, se lo podr estjmular por deba-
jo del campo, se pondr la inan sobre el: trax para per~
cibir los movimientos respiratorios o se palpar el cor-
dn para percibir los latidos cardacos. Si an persisten
las dudas, se auscultar con estetoscopio, en esta posi-
cin. Durante todo este perfodo deber q,uedar cubierto
para evitar la prdida de calor. Puede tener contacto
piel a piel si la madre lo solicita, as como colocarlo en
el pecho. Se debe tratar de ~vitar la interferencia con la
relacin madre-hijo en lo posible, reduciendo al mni-
mo las maniobras, as conio evitando sugerir conductas
en la madre. La duracin de este primer perodo puede
ser de pocos minutos hasta de media hora en algunos
casos, y se intenumpir por prdida de calor, trastornos
de adaptacin del nio o indicacin materna (p. ej., hi-
potensin materna): Por lo general, luego de unos mi-
nutos (variable segn cada caso), la madre se siente sa-
tisfecha y solicita que sea examinado. En casos de ce-
sreas con anestesia regional es posible lograr un buen
contacto inicial utilizando el mismo procedimiento. En
los casos con peso estimado menor de 2.000 g o con .
edad gestacional estimada inferior a 36 semanas, o en
nmbos casos, o frente a putologfa, el perodo de contac-
to inicinlmndre-hijo se deben acortnr, o incluso evitar.
siempre en funcin del estado clfnico de cada nio, pn-
stndolo inmediatamente a la ctapn de procedimientos
de rutina para una evaluacin ms detallada y posibles
maniobras de reanimacin y estabilizacin. En los en-
sos con lquido amnitico mceonial, o ftido y portador
de una umnionitis, se aspirar la oronasofaringe con un
catter de polietileno o una pera de goma tratando de
despejar todas las secreciones. de la va area alta ape-
nas desprendida la cabeza del perineo materno, comple-
hndose luego del nacimiento. Si el nio es vigoroso no
se volver a aspirar. En el caso de presentar una depre~
sin se inicinni In ventilacin asistida, previa aspiracin
endotrnqueal bajo control laringoscpico.
Se debe recordar que al pinzar el cordn se deben to-
mar las previsiones para recolectar sangre parq los cx-
mencs de screening de rutina en cada Jugar. Estos, ac-
tualmente en muchos lugares, comprenden:
* Grupo sanguneo y Rh.
* Hormonas tiroideas (donde utilizan sangre de cordn).
* Gasometra arterial umbilical (del extremo placenta-
rio}. importante en casos de depresin nconatal.
 Vnlorncln y ntcncln lnmcdintn del recin nncldo 479
478 Perodo pc1inatnl

Flg. 51-1. Algoritmo d~ decisiones informacin adicional sobre hallazgos identificados en la

lr
e
en In recepcin del recin nncido. -o
observacin antes descrita. 100 '
Terminada la etapa del examen fsico se proceder a g
en 1- .. ,__ . -...~~=~9
_l~-y- I '
obtener las medidas antropomtricas (peso, talla y pcr- oe
Q)
metro.craneano) y se realizarn los procedimientos de ru- .21 80 1 .. k i11. -
tina. Estos incluyen: - ~ ~-1 0 No succin (X+2 EE) n 15 =
60 b oo 0
11 Sa0 2 cor~n
* Profilaxis de la oftalma gonoccica con nitrato de plata O Succin (X- 2 EE) n 15=
05% u otra solucin o ungilento antibitico adecuado. o Sa02 cordn
1----1~30120 seg
* Administracin de vitamina K ( 1 a 2 mg) por v(a oral o Diferencias significativas
~--,.. .r---~ de o intramuscular para prevencin de In cnfermedud hc-
nacido morrgica del recin nacido.
* Identificacin del nio segn normas legales de cada
lugar. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tiempo de vida (minutos)
Nacimiento
Puntaje de Apgar
Intenta medir objetivamente algunos elementos de la Flg. S1-Z. Sntumcin de Hb inmcdintamcntc ni nacer segn aspiracin
de oronasofnringe.
adnptacin cardiorrcspirutoria, asocindolos a elementos
de funcin neurolgica del recin nacido. Fue diseiiado
inicialmente para evaluar la repercusin de In anestesia
mate ma sobre el recin nacido, y posteriormente fue utili- parto, asr como otros que sin astixin presentan una depre-
zado en el diagnstico de la asfixia neonatul con variado sin de origen farmacolgico. Algunas patologas ncuro-
xito. Este puntuje consiste en la suma de los puntos asig- lgicas se manifiestan a veces inicialmente con un punta-
nados (0, 1, 2) n cinco signos objetivos (frecuencia carda- je bajo. Es sobre la base del puntaje de Apgnr que se to-
ca, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad refleja y color) marn las decisiones que han de guiar los procedimientos
(fig. 51-3). Por lo general se determina su valor al primero de reanimacin cardiorrespiratoria. Asimismo. la eficien-
y quinto minuto de vida (debiendo quedar consignados en cia de dichos procedimientos ser evaluada por el cambio
la historia clnica), aunque es posible consignarlo en inter- de puntaje de Apgar luego del primer minuto.
valos posteriores, sobre todo frente a casos de depresin
que requieren maniobras de reanimacin. Algunos ele-
mentos del puntaje de Apgar, tales como la irritabilidad Edad gestacionul
refleja y el tono muscular, dependen parcialmente de la
edad gestacional del nio. I;:>ebido a ello, es frecuente que Se determina a partir del primer da desde la ltima
el prematuro normal-reciba puntajes ms bajos a pesar de menstruacin, cuando sta es segura. Agregan confiabi-
no existir evidencias de anoxia o depresin neurolgica. lidad a esta medida la consulta precoz (para control de la
Otros factores, como la sedacin y la analgesia o aneste- gestacin) y la realizacin de estudios ultrasonogrficos
sia maternas, tambin reducen el tono y las respuestas re- dentro de las primeras 20 semanas. Cuando estos datos
flejas, interfiriendo con la capacidad predictiva para el son inciertos o se desconocen slo entonces, como nico
diagnstico de asfixia perinatal. En forma esquemtica se recurso, queda la determinacin de la edad gestacional
considera que los nios vigorosos presentan en todo mo- por el examen clnico. En nuestro medio se ha populari-
mento un puntaje de 7 a 1O; los nios que presentan un zado el mtodo propuesto por Capurro (fig. 51-4), pero
puntaje de 4 a 6 tienen una depresin moderada, y los que es necesario recordar que los mtodos clnicos de estima-
presentan un puntaje de O a 3 tienen una depresin seve- cin de la edad gestacional poseen mayor posibilidad de
ra. En trminos generales, se considera que entre los nios etTor que una amenorrea cierta o una ecografa realizada
El grosor de la flecha representa el flujo relativo de pacientes. deprimidos (puntajes de Oa 6) se encuentra la mayora de en la primera mitad del embarazo. Todo nio con una
los nios que han presentado una asfixia anteparto o intra- edad gestacional al nacer menor de 37 semanas ser con-

RUTINAS Y EXAMEN PRELIMINAR * Palpacin del crneo y las fontanelas.

* Inspeccin de la columna, en especial la sacrococc: Pun!aJe de Apgar-
Completada la primera etapa de contacto inicial, sepa- FL . Signo o 2 ;
sa al nio a una mesa de examen precalefaccionada, a la * Inspeccin del paladar.
vista de la madre, en donde se cornpletar su secado. Se * Permeabilidad esofgica mediante pasaje de sonda
Latidos cardiacos) Menos de
le realizar un examen fsico somero pero sistematizado, orogstrica. Ausente 100 100 o ms
por minuto
se lo pesar, se medir la talla, se completar la higiene * Estimacin de la edad gestacional.
y se lo vestir con ropa aportada por la madre. Dentro del
examen fsico debemos destacar: No es necesario constatar la permeabilidad anal. Bas- e Respiracin ) Ausente Irregular Regular o llanto

* Observacin detenida del nio desnudo.

* Palpacin del abdomen buscand? visceroniegalias.
ta con una inspeccin perineal y asegurarse de interrogar
sobre el pasaje de meconio dentro de las primeras 24 ho-
ras. En el caso de no haber expulsado meconio en dicho
e Tono muscular ) Flaccidez
Flexin
moderada de
extremidades
Movimientos
activos
* Auscultacin de la entrada de atre en ambos campos perfodo, se explorar la permeabilidad anal. .
pulmonares. La observacin del nio desnudo es la accin ms 1m- lrrltabllldad refleJa) Sin respuesta Muecas Llanto vigoroso
* Auscultacin cardaca, buscando la presencia de soplos. portante a realizar en el examen fsico, ya que prctica-
* Pulsos femorales. mente todas las patologas salvo la luxacin congnita de
Flg. 51-i Puntaje de Apgar para ~nlorucin de In
Color de piel y ) Palidez o cianosis Cianosis distal Rosado
* Maniobra de Ortolani, buscando luxacin congnita caderas, proporcionan signos objetivables en el examen
adaptacin ni nacer.
mucosas generalizada
de caderas. detenido. El examen fsico detallado deber proporcionar
 480 Perodo pcrinulul Vnlorncln y ntencln lnmcdintn dcJccln ~neldo 481

Peso
Pabelln parcial Pabelln lncurv~Cic Pabelln total. La edad Flg. 51-S. Problemns del recin nacido (g)
Chata-deforme segn el peso y lnednd geslncional. SDR
Pabelln no mente lncurvado en en todo el borde mente

't ura ~n. '~

Hipoglucemia
Forma
de la elbo~ gestaclonal se
4.500 Distocias del parto
Asfixia naonata!
oreja 4.000 Combinacin

o calcula sumando 3.500

de DyA

3.000
todos los porcentajes
No palpable Palpable: menor
deS mm
Palpable: entre 5
y10mm
Palpable: mayor
de 10 mm
2.500
parciales + 204 2.000
~~i~~u~:~!tal

Uro ;f]: ;f]; ~

Tamao de Combinacin
la glndula de FyC
SDR: - Neumotrax por asp.
mamarla Tiene un error de 1.500
Neumotrax
Infecciones congnitas y alt.
1.000
1'5 1o "5 estimacin de
Inmunolgicas
Malformaciones congnitas
500 Pollcllemla
Apenas visible Dimetro menor Dimetro mayor Dimetro mayor
sin arola de 7,5 mm. Arola de 7,5 mm. Arol< de7,5 mm. :1: 1B dlas (95% de 45
lisa y chata. punteada. Borde Arola reunteada.
Formacin del no levantado Borde evantado
pezn
0 e ~m
confianza)

l r5 (o
~~~~!u~=~=lal
SOR: a) Neumonfa por asp.
Muy_flna. Fina. Usa Ms gruesa. Gruesa. Grietas Gruesa. Grietas b) Hipertensin pulmonar
Gelatinosa Descamacin superficiales. profundas e) Neumotrax
sureerflcial Descamacin en apergaminadas En los dfas siguientes.
Textum dscreta manos y pies ''Graves.
de la piel.

( (5 hc m 6c pida inicialmente (media de 55 r/min en la primera hora man (fig. 51-7). Este indicador toma 5 signos observa-
.
,
de vida), decrece de manera gradual en el cu!'So de las bles o audibles con fnci!ioad y les atri~uye valo~es de O a
horas siguientes hasta 49 r/min en el nio dcspterto y sa- 2. Los nios sin dificultn:les para resptrar tendran punta-
Pliegues plantares Sin pliegues Marcas mal
definidas en la ~a~~~s 1 ~1~tg~11n1 Surcos en la mitad Surcos en "!as de
la mitad anterior no luego de las 24 horas de vida. La respiracin es habi- jes bajos, cercanos a cero, titientras que a medida q~e au-
Surcos tr" mitad ant. ant. Surcos en la anterior
tualmente superficial y con predominio abdominal. El menta el trabajo respiratorio, el puntaje total se mcre-

V m~
r' mentan hasta 10 como mximo, observable.en aquel ni-
Lineas bien
(/ ritmo puede ser ligeramente irreJ?ular, sin que ~~lo teng_a

'
definidas significacin cHnica. La evalt!~Ctn de la fu;"cton ~espi o con una muy severa dificultad respiratoria. Es impor-
\-
~~~~7ja~
81 tante notar que en los primeros minutos de nacido con
r' ratoria puede completarse mcdtante el puntaJe de Stlver-
(o (5 tfo (155 i<
Peso
Flg. Sl-4. Mtodo de dclcrminncidn de In cdnd gcstncionnl por examen ffsico seglln H. Cnpurro. {g)
Delermlnacin de glucemia
4.500 Evaluac. de consecuencias de la asfixia
t~~~~~d~ 1~ ~~~~~~~~~~f:~loria
5
4.000 Combinacin
siderudo prematuro, as( como de postrmino aqul con grande para la edad gestacional (mayor que el percenti- de DyA
Adecuado para la E.G. @
42 semanas o ms. La prematurez es en sf un indicador lo 90), o pequeo para la edad gestacional (menor de 3.500
de riesgo; existen problemas especfficos relacionados 10). Entre los grandes para In edad gestacional encontra-
con ella, los que sern tanto ms frecuentes como graves remos, adems de un 10% de la poblacin normal, a Jos 3.000
cuanto menor sea la edad gestacional. Entredichos pro- hijos de madres diabticas en quienes la macrosoma 2.500 Pequeo piua la E.G. @
blemas se debe citar: enfermedad de In membrana hiali- suele ser una complicacin frecuente, acompaada por
na, persistencia de ductus arterioso permeable, apneas, lo general de trastornos metablicos moderados a seve- 2.000 Determinacin de glucemia
enterocolitis nccrotizante, hipotermia, hipoglucemia, et- ros. Entre los pequeos para la edad gestacional se ha- Control de funcin respiratoria
ctera. Asimismo la posmndurez, si bien en la actualidad llarn, adems del 10% de la poblacin normal con me- 1.500 Acciones Combinacin Evatuac. de consecuencias
propuestas de de la asrlxia
es menos frecuente (debido a un mayor manejo obsttri- nor peso, aquellos recin nacidos que han sufrido un re- 1.000 ene FyC Evatuac. de presencia de Infecciones
co), se asocia con un mayor riesgo de asfixia intraparto, tardo en el crecimiento intrauterino secundario a mlti- Determinac. de la presencia de mal-
trustornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia), 500 formaciones
ples causas (maternas, ovulares o fetales). Estos nios Control de hematcrito
policitemia, etctera. presentan una mayor frecuencia de problemas neonnta- L,2-6~2-8~3~0~3~2~3~4~3r64-3rB~4r0~~43-r~45~_.
les (trastornos metablicos, asfixia, dificultad respirato-
ria, malformaciones, infecciones congnitas o policite-
Clnsificncin ,or peso y edad gesfncionnl mia). requiriendo asimismo acciones especficas para su
manejo (figs. 51-5 y 51-6).
Conociendo la edad gestacional es posible clasificar
cada puso en funcin de sus medidas nntropomtricas, al Control trmino frecuenle (descartar lnlec.) Evaluacin de consecuencias
Control de funcin respiratoria de la asfixia
ser comparndns con un patrn de estas medidas en una Funcin respiratoria Delermlnacln de glucemia
poblacin de nios normales. Lo ms frecuente y prc- Flg. 51-6, Acciones propuescns Allment.!eor SOG o SNG y/o lluldos
tico es relacionar el peso al nacer y la edad gestacional,
lo que permite clasificar al nio en: peso apropiado pa-
La frecuencia respiratoria vara normalmente con rela-
Cin a In actividad y el estado de conciencia del recin
pnra In deteccin precoz de problc
mns en el recin nncido seglln el
g~~l~~~ d: ~~~~~~~~riel' Control de la funcin resplralorla

ra su edad gestacional (peso entre perccntilos 10 y 90} nacido. La frecuencia respiratoria en el nio despierto, peso y In ednd gcscncionnl. ~~~~~g~i~:d~~r~~~dYo~;:~~~~~~~~a ' En los dlas siguientes.
482 Pcl'odu Jl~l'innlnl
Elevacin del Depresin Relraccln"ilel
n
11,
trax y del
abdomen
inlercoslal en la
inspiracin
xifoides
a
o
~ MARSHALL Kl,.AUS
<!J
frecuencia se observan valores d.: puntajc de Silvermnn
de 3 a 6 (media de 2,5 a los 30 min en nirios sin patolo-
ga respiratoria). pero con la caracterstica de que retro-
ceden con rapidez. Ello obedece il que en los primeros
minutos de vida la distensibilidad dinmica pulmonar es
baja, aumentando enseguida a medida que el lquido del
intersticio pulmonar se reabsorbe. Ello determina que el
trabajo ventilatorio sea mayor inmediatamente despus
del nacimiento y luego desciende de manera gradual.
Una vez finalizada la evaluacin, se completar el
aseo del nio evitando baarlo. A lo sumo se le enjuaga-
r la cabeza con agua tibia con el fin de retirar los cogu-
los de sangre. Se indicar baar al nio en aquellosasos
que presenten lquido meconinl, fetidez o infeccin ma-
terna (nmnionitis, hepatitis B, sndrome de imunodefi-
ciencia adquirida). En estos casos se deben\ tener espe-
cial cuidado p~ra evitar el enfriamiento.
EGRESO DE LA SALA DE PARTOS
De acuerdo con la valoracin realizada del nio en es-
te momento se decidir el criterio de derivacin, segn las
exigencias asistenciales que; estimamos tenga el nio y en
funcin de la capacidad asis"tencial de cada institucin.
Los nios de trmino, vigorosos y sin patologa, debe-
rn quedar en los brazos de la madre en esta etapa, con
quien saldrn de la sala de partos hacia el sector de cui-
dados transicionales o de alojamiento conjunto madre-
hijo. Se vestir al nio con ropa aportada por In madre.
La mayora de los eventos mrbidos en neonntologa
ocurre durante el proceso de adaptacin inmediato, o sea
en los primeros minutos, y prcticamente todos se pue-
den observar en el curso de las primeras 6 horas. Por ello
es que en estas primeras horas luego del parto se hace ne-
cesaria In presencia de una persona adiestrada en recono-
cer los signos de las posibles alteraciones de la adapta-
cin normal y tomar conducta en consecuencia. Esw per-
sona es habitualmente una enfermera neonatal que debe-
r recibir un entrenamiento especial a tales efectos. En
algunas instituciones en donde el sector de alojamiento
Fig. 517. Punlajc de Sil\cnnnn para \'nlorn
Dilatacin de Gemido ' ' cilin de sndromes de dilicullad rcspinllorin.
las alas
nasales
espiratorio
madre-hijo no cuenta con dicho personal especializado
por sus dimensiones, se ha previsto un Sector de cuida-
dos transicionales, donde el binomio madre-hijo pasa las
primeras horas posparto bajo la supervisin de personal
especializado.
BIULIOGRAFA
Blmul R. Lung liqud clenmnce befare and uner bil1h. Sernin Perinntol
(1988) 12:124-133.
Capuno H. Konichcsky S. Fonsecu D, Cnldeyro Bnrcin R. A simpli!ied
method fordingnosis of geslntional age in lhe newlorn infnm. J Pedintr
( 1978), 93: 120122. da y si el nio es sano, enfermo o mal formado, obvia-
Currusco M, Mnrtcll M. Esto! P. Erectos de In aspiracin oronnsofnringen
sobre In sntumcin de Hb por el oxgeno. Publicacn Cicnlficn CLAP
OPS/OMS (1995),N" 1347.
Cordero L. Hon H. Ncomllal brndycnrdiu following nnsophnringenl stimu-
lulion. J Pediatr (1971), 78:441-447.
Estol P, Piriz H. Adnptucin respimtoria n! nacer en nhios de tnnino nor-
males. Publicacin Cicntficn CLAP (1991). N" 1221.
Esto! P. Piriz H, Basulo S. Simini F, Grelu C. Oro-nuso-plmringenl suction
at birth. Effccts on respiralory ndnplation of normal tenn, vaginally
bom infunts. J Perinnt Mcd. (1992), 20:297-305.
Faxelius G, Hugnevik K. Lnngercrnnlz H, Lundell B, lrestedt L. Cnlecho-
lamine surge und lung function ufter delivery. Arch Dis Child (1983),
58:262-266.
Gerhnrdt T, Bnncnlnri E, Cohen H, Mucas-Lozn M. Respirntory depre-
ssion nl birth. Vnlue of Apgnr score nnd ventilntory meusurcments in
its delection. J Pedintr (1977), 90:971975.
Jansen A, Chcrnick V. Onset of brenlhing and comrol of rcspirntion. Se-
min Perinntol (1988), 12:104-112.
Lag~~~~:J~l~Jotkin T. 'l11e "stress" of bein~ born. Sci Am (1986),
2 versus 30%) y sentan que sus hijos eran mejores que los
Lnwson E, Birdwell R, Huang P, Tneusch H. Augmcntntion of pulmonnry
~urfnclnnt sccretion by lung expansion nt birth. Pcdinl Res (1979),
13:611-614.
Polk D. Thyroid hermane effecls on nconmnl thcm10genesis. Scmin Ped-
mllol (1988), 12:151-156.
Rudolph A, Desmond M, Pineda R. Diagnslico de dificullnd rcspirntorin
en el neonulo. Clin Pediatr Norte Amrica ( 1966) agoslo: 669-70 l.
Silvcrmnn W, Andcrsen D. A controlled clinicnltrinl of effects of water
mist on obsllUclive rcspiratory signs, deulh rntc nnclnecropsy findings
nmong prenmture infnnl~. Pcdinlrics (1956). 17:1-8.
Tcitell<.lwmnoto H, Rudolph A. Effect ofbirth rclalcd cvcnts on ccntml
bloud llow pattcrns. Pcdiutr Res (1!.187), 22:557-566.
Ushcr R, Allen A, Me Lean F. Risk of rcspirntory dislrcss rclntcd to gestn-
lionnlnge, route of delivery nnd mntemal diabetes. Am J Obstel Gy
ncc (1971), 111:826-832.
CAPTULO 52
Apego de los padres hacia su hijo
y contacto inmediato
Las experiencias vividas durante el embarazo, el tra-
bajo de parto y el parto, as como los hechos que ocurren
luego del parto, pueden afectar In atencin que los pudres
brinden a su hijo y el posterior desarrollo del nio. Aqu
exploraremos lo que se conoce sobre este perodo de la
vida del nio, los padres y la familia haciendo hincapi
en intervenciones simples que pueden ayudar ul fortale-
cimiento familiar.
El comportamiento de una madre y de un padre frente
n su hijo derivu de una combinacin complejl de su ba-
gaje gentico, la respuesta del nio frente u ellos, una lar-
ga historiu de relaciones interpersonalcs con sus propias
familias y entre ellos, las experiencias vividas dumnte
este embarazo y en embaruzos previos, la internalizacin
de pncticns y valores de su cultura y, lo que probable-
mente sea nus importante, In forma en que ellos fueron
criados por sus padres.
Existen diversas influencias que afectan el comporta-
miento de los padres. En el momento de la concepcin
del nio ya se han fijado algunas de estas determinantes;
otras se relacionan con In atencin de la salud. Por ejem-
plo, actitudes, planteamientos y prcticas de los profesio-
nales de los servicios de salud, si se separa al nio de la
madre durante los primeros das que siguen al parto, si
existe contacto y lactancia durante la primera hora de vi-
mente tambin afectarn la relnciil. La mayora de las
madres y los padres desarrollan un apego clido y estre-
cho hacia sus hijos. Sin embargo, en algunos casos ocu-
rre una serie de disfunciones de la maternidad (o de In
paternidad) que van desde una leve ansiedad, como por
ejemplo, preocupacin constante por algn problema ba-
nal, hasta la manifestacin ms severa, vale decir el mal-
trato infantil. Algunos problemas son causados en parte
por la separacin y otras circunstancias inusuales que
ocurren en el perodo perinata~ debido a las actuales po-
lfticas hospitalarias. La~ exper!encias vividas durante el
trabajo de parto, la separacin del nio de la madre y
otras prcticas en las primeras horas y das pospnrto son
las variables ms modificables de esta situacin.
TRABAJO DE PARTO
Antes de que los partos se trasladaran de la casa al
hospital, e11Ios pases .industrializados la prctica consis-
ta en que una mujer de la comunidad acompaara a la
parturienta durante el trabajo de parto, con frecuencia
ayudada por una matrona o una comadrona. En todas, ex-
cepto en una de las 128 culturas estudiadas por antrop-
logos, una amiga o un miembro de la familia, en general
una mujer, permaneca con la madre durante el trabajo de
parto y el parto (a esta mujer que ofrecfa apoyo emocio-
nal continuo se In llam doula). Si bien cada vez se per-
mite la entrada de ms pad~es, familiares o amigos a In
sala de partos, un nmero significativo de mujeres an
viven su trabajo de parto solas en hospitales, sin un apo-
yo fsico ni emocional continuo. La importancia clnica
del apoyo emocional continuo durante el trabajo de par-
to se basa en la .evidencia de seis ensayos aleatorios de
apoyo emocional continuo que incluyeron a ms de
1.500 mujeres.
En el metannlisis de los seis estudios. con mayora de
primparas, se encontr que In presencia de la doula ha-
ba reducido la duracin del trabajo de parlo en un 25%,
la tasa de cesrea en un 50 'k, los requerimientos de anal-
gesia en un 30%, la necesidad de oxitocina en un 40% y
la.dc frceps en un 40%. En el estudio de Houston, pu-
blicado en 1991, lus madres que tenun una do ula solici-
taron menos anestesia cpidural (11% versus 64%). En
otro estudio, lus madres con doulas respondan ms a sus
hijos dentro de la primera hora de vida, hnblndoles, aca-
ricindolos y sonriendo ms a sus nios que las madres
del grupo control. En un estudio realizado en StidM'ricn
(el nico estudio que continu durante seis semanas des-
pus del parto), los resultados mostraron un efecto favo-
rable del upoyo continuo durante el trabajo eje parto so-
bre In salud psicolgica de las mujeres y sus nios. A las
24 horas, las mujeres del grupo con douln presentaban
significativamente menos signos de ansiedad que las del
grupo control y menos madres del grupo con doula con-
sideraban que su p~rto haba sido difcil. A las 6 semrinas
posparto haba una proporcin significativamente mayor
de mujeres amamantando entre las del grupo con doulas
(51% versus 29%) y los problemas para alimentar al ni-
o tambin eran notablemente menores en ese grupo
( 16% versus 29% en el grupo sin doula). Las madres con
doula notaron que les tom un promedio de 2,9 das es!
tablecer. una relacin con sus hijos, en comparacin con
9,8 das entre las madres sin doula. Estos resultados su-
gieren que el apoyo durante el trabajo de parto aceler el
apego de las madres hacia sus nios. Usando otras pau-
tas, las mujeres en el grupo con doulas tambin a las 6 se-
manas pos parto, estaban menos ansiosas, sus puntajes en
In escala de depresin eran menores en forma significati-
va que los del grupo control y tenan niveles superiores
de autoestima. Adems, se sentan mucho ms satisfe-
. chas con sus parejas 6 semanas despus del parto (71%
nios normales, ms hermosos, ms inteligentes y fciles
de manejar, mientras que las del grupo control. perciban
a sus hijos casi tan atractivos corno un nio normal. Es-
tos 6 estudios sugieren que el apoyo social continuo du-
rante el trabajo de parto parece ser un ingrediente esen-
cial del parto que se perdi cuando ste se traslad del
hogar al hospital.
DESPUS DEL PARTO
Inmedintumentc despus del parto los padres entran en
un pcrfodo nico en el que el apego a su nio comienza
a florecer y I.os sucesos que ocurren entonces pueden te-
ner efectos determinantes sobre la familia. El primer sen-
 484 Perodo pcrlnntnl
timiento ~e amor hacia el nio no surge necesariamente
en forma mstantnea con el contacto inicial. Muchas ma-
d_res !lan compartido con nosotros su intranquilidad y de-
stlu~!n al no experimentar sentimientos de amor hacia
su _hiJO durante los primeros quince minutos y horas pos-
tenores al parto. Debe ser tranquilizante paru ellas y
otras madres saber que en estudios de madres normales y
sanas de Inglaterra se ha hallado un nmero significativo
a las que le~ toma tiempo sentir a su hijo como propio. A
m~do de eJemplo, MacFnrlane y col. formularon la si-
guiente pregunta a 29 madres de Oxford: Cundo co-
men~ ~ sentir amor por su hijo? Las respuestas fuemn
las sgmentes: durante el embarazo 4.1 %, durante el par-
to. 24%, en las primera~ semanas 27% y despus de la
pnmera semana 8 por cJento.
LA PRIMERA HORA DE VIDA
Tnnt? la madre como el.nii1o traen una riqueza de re-
cursos mt~~nos a est?s pnmeros momentos juntos. La
responsabrhdad ms Importante de quienes los atienden
es permitir que florezcan estas habilidades naturales y no
interferir en ellas.
Quizs el ejemplo ms dmmtico de estos sorprenden-
tes talentos naturales sea In habilidad de los recin naci-
d'?s, al ser dejados sobre el abdomen de su madre des-
pus del nacimiento, de reptar gmdualmente hasta el pe-
cho, encontrare! pezn y comenzar a succionar. Esta ha-
bilidad tan difcil de creer ha sido descrita por investiga-
dores suecos. Si no se han utilizado opiceos en la madre
durante el trabajo de parto, y Juego de limpiar al niflo, se
lo coloca sobre su abdomen, mantenindolo tibio con el
c?ntncto de su cuerpo, cubierto slo con una sabanilla y
sm separarlo de su madre durante los siguientes 70 minu-
tos, el nio habitualmente comienza una secuencia de
cuatro etapas que finaliza con la prensin del pezn de la
madre. Comienza a girar In cabeza vigorosamente de un
lado hnci~ otro abriendo su boca de manera amplia. Lue-
go de vanos intentos por lo general logra prenderse de la
arola. El olor del pezn aparentemente gu(a al recin
nacido hacia el pecho. Si ln mama derecha es lavada con
a~un y jabn, el nio reptar hacia In mama izquierda y
vtccversa. En el gmpo de mndrcs estudiadas que no reci-
b.ieron a!utlgsicos y que no fueron separadas de sus re-
Cin nac1dos durante lns primeras horas de vida para que
sto:;. fue~n limpiados. se les administrara vitamina K y
se !es rcal~zara el ~seo ocular, se observ que 15 de 16
rec1n nnctdos renhzaron este trayecto por s( mismos y
comenzn~on a succionar. de manera efectiva. Esta y otras
observac1ones han cuesllonndo In actual poltica de colo-
car a los nios en el pecho inmediatamente despus de
nnc.er. En .este rec!ente descubrimiento parecera que el
rec1n nac1do comienza a succionar al final de la prime-
ra hora. luego de restablecerse del estrs del nacimiento.
En este momento el' nio probablemente est mejor pre-
pnrndo para comenzar a alimentarse. En un estudio de
nacimientos domiciliarios realizado por Lang se observ
que cunndo se les ofrccfn el pecho inmediatamente des-
p~s del parto,. los .recin nacidos no comenzaban a suc-
CIOnar enscgmda sm.o que slo lnm(nn el pezn.
J>.!umeros?s cstudros han demostrado que si el recin
nnc1do succ10na dentro de la primera hora de vida tan-
to la madre como el nio sern mucho ms exitosos en
In l~ctancin, con una alta probabilidad de que In madre
decida amamantar por vanos meses. Los investigadores
suecos tambin han advertido que si los labios del re-
cin nacido tocan el pezn dentro de la primera hora de
vid~, la. madre decidir mantener a su hijo en su propia
ha?ll~ctn y durante su estada en el hospital durante
mas ttempo que una madre que haya tenido contacto
tardo con su hijo. Otros investigadores han demostra-
do que el recin nacido normal, luego de sei: secado y
colocado desnudo sobre el trax de la madre cubierto
con una sabani~la, mantendr su propia te~pemtura
corporal de la nusma manera en que lo hmfa un sofisti-
cado calefactor, que generalmente separa a la madre del
ni?. Los .mismos investigadores descubrieron que Jos
recrn nnctdos colocados en contacto piel a piel con sus
madres durante los primeros 90 minutos lloraban me-
. nos que los recin nacidos que eran envueltos en una
sabanilla y colocados en una cuna. Parece probable que
cada una de estas caractersticas -la habilidad del recin
nacido para reptar, la sensibilidad del pezn de la ma-
dre, la capacidad de sta para proporcionar calor- sean
adaptativas y hayan sido incorporadas por los seres hu-
manos millones de aos atrs, quiz durante tiempos de
mayor estrs, para ayudar a preservar la vida de los re-
cin nacidos.
Entre las madres y sus recin nacidos se observa un or-
den p~ogresivo de comportamiento a medida que se van
conoc1endo. En un estudio se coloc a los recin nacidos
desnudos junto a sus madres, pocos minutos o una hora
despus del nacimiento, y se los dej solos. Las madres
tendan a tocarlos con un patrn de comportamiento que
comenzaba tocando los brazos y las piernas de Jos nios
con la punta de los dedos y Juego continuaban con un
masaje suave y caricias dumnte 7 a 8 minutos hasta lo-
grar el contacto de toda la mano sobre el cuerpo y la ca-
beza. Durante los primeros 3 minutos las madres estable-
c(nn contacto, principalmente en las extremidades, con la
punta de los dedos en un 52% del tiempo y con In palma
d~ la mano en un 28.%. Sin embargo, en los ltimas tres
mmutos de observac1n (luego de 7 a 10 minutos) sto se
revertfn. El contacto con la punta de Jos dedos decreca
notablemente y el contacto con la palma de la mano au-
mentaba ni 62% del tiempo total y se realizaba principal-
mente en el tronco y en la cabeza.
En estudios ms recientes se han encontrado diferen-
tes aprox!maciones de las madres al tocar por primera
vez al rec1n nacido. Las diferencias observadas en cuan-
ton factores tales como el medio ambiente estudiado la
cantidad de tiempo que In madre y el nio hnbfan est~do
separados despus del parto y el nivel cultural de las ma-
dres pueden haber contribuido a las variaciones observa-
das en los estudios.
La informacin sobre reas estrechamente relaciona-
das con lo anterior ha aumentado de manera considerable
nuestra comprensin del inicio de las interacciones entre
p~dres e hijos. En una fase temprana despus del naci-
nu~nto la m~dre mues!ra un .gran inters en los ojos
abiertos qu~ llene el recrn .nncrdo. Cuando se la deja so-
Ja con su hiJO durante la pnmera hora de vida el 85% de
lo que la madre dice se relaciona con los ojos del nio.
Durante los primeros 45 minutos de vida el recin naci-
do est. desp1crto y vigil en un estado de alerta tranquilo.
Estud1os ms detallados sobre las sorprendentes capaci-
dades del recin nacido normal, durante el estado de aler-
ta tra1~q~ilo, han demostrado que el nio puede ver, escu-
char, rmltnr gestos y moverse al ritmo de la voz de su ma-
dre durante Jos primeros minutos y horas de vida, lo que
da como resultado una "danza" sincronizada entre la ma-
dre y su hijo: La aparienci~ del nio, unida n este conjun-
to de capacidades scnsonales y motoras, permile res-
puestas por parte de la madre y el padre y proporciona di-
versos canales de comunicacin que ayudan en la inicia-
don de una serie de interacciones recprocas y en el pro-
ceso de apego.
En Estocolmo, Lind y col. han demostrado que se pro-
duce un sorprendente aumento del flujo sanguneo hacia
la mama cuando una madre escucha el llanto de su hijo.
Adems, cuando el nio succiona el pezn esto estimula
un importante incremento en la secrecin de prolactina
por parte de la madre, as como tambin de oxitocina, Jo
que contrae el tero y disminuye el sangrado. Seis das
despus del nacimiento los nios tendrn la habilidad pa-
ra distinguir, por medio del olor, las toallas absorbentes
con leche de su propia madre de las de otra mujer. Estas
interacciones interrelacionadas han fijado la atencin en
una cascada de patrones sensoriales interconectados que
se desarrollanrpidamente entre la madre y su hijo du-
rante las primeras horas del da.
A lo largo de los aos, Jos estudios sobre Jos efectos de
In habitacin conjunta -permitir que la madre y el nio
permanezcan juntos en una habitacin despus del naci-
miento- han confirmado tambin In importancia del con-
tacto durante el perodo posnatal temprano. Luego de
instituida la habitacin conjunta varios aos atrs en la
Universidad de Duke se observ un aumento en. la lac-
tancia y una reduccin de los llamados telefnicos ansio-
sos al mdico posteriores al alta. En Suecia, madres que
fueron seleccionadas al azar para permanecer en una ha-
bitacin conjunta mostraron mayor confianza en s mis-
mas, se sintieron ms capacitadas para el cuidado de sus
hijos y parecieron ms sensibles al llanto de sus nios
que las madres que no se mantuvieron en una habitacin
conjunta con sus hijos. Recientemente en Tailandia, en
un hospital donde un gmn nmero de recin nacidos eran
abandonados por sus madres, la prctica de la habitacin
conjunta yel contacto y la succin tempranos, redujeron
significativamente la frecuencia de estos abandonos de
33 por 10.000 nacimientos a 1 por 10.000.
Todos estos informes sugieren que los sucesos que.
ocur~en durante las primeras horas y das que siguen al
nacimiento tienen un especial significado para los pa-
dres.
UN PERODO SENSIBLE
Es probable que ninguna otra pnctica de cuidado pe-
rinatal dentro de los hospitales haya sido estudiada tan
profundamente como el tiempo que transcurre entre el
parto y el momento en que In madre recibe n su hijo des-
pus del nacimiento. Los investigadores se han concen-
trado en el interrogante de si existe un perodo sensible
para el contacto de padres e hijos durante los primeros
minutos, horas o das de vida que pueda alterar el com-
portamiento futuro de los padres con sus hijos. En mu-
chas disciplinas biolgicas estos momentos han sido de-
. nominados perodos sensibles, perodos vulnerables o
perodos susceptibles.
En las dcadas de 1930 y 1940 las madres no reciban
a sus hijos hasta despus de varias horas posteriores al
parto porque estaban donnidas por causa de los medica-
mentos. Esta prctica de separacin precoz continu du-
rante las dcadas de 1970 y 1980. Muchas mujeres llega-
ron a pensar que esta separacin era "normal" debido a
las prcticas mdicas prevalecientes de In poca. Empe-
ro, muchas se sentan solas sin sus hijos y estaban con-
fundidas sobre qu era lo apropiado.
Apego de los padres hncin su hijo y contacto inmediato 485
En los primeros estudios destinados a expiorar este pe-
rodo sensible, los investigadores fijaron la atencin en si
el hecho de aumentar la oportunidad para el contacto cer-
cano entre In madre y el nio de trmino en Jos primeros
minutos, horas y das de vida alteraba la calidad de la in-
teraccin madre-hijo a travs del tiempo. Es importante
recordar que cuando se realiz el primer estudio sobre el
contacto precoz, las madres permanecan 5 o ms das en
el hospital y no exista habitacin conjunta. La madre po-
da ver a su hijo por primera vez brevemente para identi-
ficarlo a las 6-12 horas despus del nacimiento. Luego
los recin nacidos permanecan en una sala central para
neonatos y eran llevados con sus madres cada cuatro ho-
ras para ser amamantados durante 20 minutos.
Observaciones detalladas de estos primeros estudios
revelaron que se producfan significativamente ms com-
portamientos maternos afectuosos en los primeros das y
semanas de vida cuando las madres haban tenido tiem-
po adicional de contacto temprano y pe1manente con sus
recin nacidos de trmino en el hospital. Por ejemplo, en
el primer estudio que promovi un contacto temprano
madre-hijo, al grupo de madres de bajos recursos (prim-
paras solteras, madres urbanas primigestas) se le permi-
ti contar con 16 horas de contacto adicional con sus hi-
jos durante los primeros tres das de vida. Como conse-
cuencia, al mes este grupo de madres alimentaba a sus hi-
jos con mayor afecto y atencin y proporcionaba res-
puestas ms cariosas y afectivas cuando sus hijos llora-
ban durante sus visitas a control, a diferencia de lo que
ocurri con un grupo control de madres que habfan reci-
bido a sus hijos ms tardamente y a las que les eran lle-
vados cada 4 horas para alimentarlos durante 20 minutos.
Uno de Jos descubrimientos ms importantes se rela-
cion con la lactancia. Seis de nueve estudios revelaron
que cuando una madre quera amamnntat y se le pelmi-
ta tener contacto temprano con su hijo y nmamnntnrlo
dentro de la primera hora de vida resultaba mucho ms
exitosa en su lactancia que las madres que no tenfan esta
experiencia. Las mujeres del estudio fueron ms exitosas
en inicinr su lactancia y tambin en mantenerla por un
perodo ms largo que las madres que no tuvieron con-
tacto ni amamantamiento temprano. Como consecuen-
cia, esto y la hubitacin conjunta se transformaron en dos
de los diez procedimientos de atencin que el UNICEF
desarroll como parle de la Iniciativa de los Hospitales
Amigos del Nio y de la Madre para aumentar los ndi
ces de Jactancia en el mundo.
Es posible que las observaciones deSusan O'Connor
y su equipo de investigadores hayan sido aun ms signi-
ficativas. O'Connor proporcion 12 horas adicionales de
contacto madre-hijo en los primeros 2 das de vida a un
grupo de 134 mujeres pertenecientes a una poblacin con
alta incidencia de problemas sociales, comparadas con
un grupo control similar de 143 mujeres que recibieron
el habitual tiempo limitado de contacto. Dentro de In pri-
mero hora de vida no hubo contacto en ningt1no de los
dos grupos de madres. Durante los primeros l 7 meses de
vidu de fos nios apareci una cantidad significativamen-
te mayor de disfunciones de la maternidad (paternidad)
dentro del grupo que no tuvo este contacto adicional ( 10
versus 2). Estas disfunciones incluan ubuso infantil,
abandono y negligencia.
En un estudio similar realizado en Carolina del Norte
en 202 madres, Jos investigadores no encontraron una di-
ferencia estadsticimtnte significativa en In frecuencia
de las disfunciones de los padres: 10 nios fueron sonie-
tidos n abuso, o hubo negligencia, o no subieron de peso
486 Perodo pcrinulnl
en el grupo control ( 105 madres) versus 7 en el grupo de
contacto adicional (97 madres). Sin embargo, observaron
diferencias en cuanto a la forma en que las madres reac-
cionaban con sus hijos a los cuatro y doce meses. Ade-
ms del contacto temprano los investigadores demostra-
ron a un grupo de madres algunas de las habilidades del
recin nacido (seguir con In mirada la cara de la madre,
girar ni or su voz. cte.) y ayudaron a las madres a descu-
brir qu acciones trnnquilizaban al nio. Estas madres re-
sultaron nus interactivas con sus hijos dunmte el contac-
to cnru a cara, durante el amamantamiento y en el trans-
curso de los 3 a 4 meses de edad, comparadas con las ma-
dres del grupo control.
Una mayor confirmacin de los efectos del contacto
temprano mantenido sobre el comportamiento materno
se observ en un estudio realizado con 60 madres y sus
recin nacidos en Portugal. Se demostr un aumento en
el comportamiento afectivo 4 semanas despus del naci-
miento en madres u lus cuulcs se les entregaron sus hijos
pum que estuvieran juntos y solos durante un perodo
posterior inmediato al nacimiento. A pesar del debate en
cuanto a la interpretacin y la importanciu de muchos es-
tudios de investigacin en relacin con los efectos que
tiene el contacto temprano y mantenido sobre la habili-
dad de las madres y los padres para relacionarse con sus
hijos, todos concuerdan en que debera permitirse que to-
dos los padres gozaran de este contacto temprano. En
una reciente y extensa revisin sobre este tema Jos inves-
tigadores arribaron a la siguiente conclusin:
"Hemos sido incapaces de encontrar evidencias que
sugieran que la restriccin de la interaccin temprana en-
tre lu madre y el nio en el perodo posnatal, una carac-
terstica que ha sido tan comn en el cuidado de las mu-
jeres durante el parto en los hospitales, tenga efectos be-
neficiosos. Por el contrario, las evidencias actuales su-
gieren que cualesquiera que sean los efectos que estas
polticas restrictivas posean son indeseables.
"Puede parecer sorprendente que la interrupcin de la
interaccin madre-hijo en el perodo posnatal inmediato
pueda provocar en algunas mujeres el fracaso de la lac-
tancia y alterur, en consecuencia, el comportamiento ha-
cia sus hijos. Pediatras, psiclogos y otros profesionales
han debatido este asunto. Sin embargo, este escepticismo
no constituye una base para conformarse con las rutinas
hospitalarias que llevan a una separacin no deseada en-
tre madres e hijos. A la luz de las evidencias que sealan
que dichas polticas pueden producir daos, es posible
afirmar que deberan ser modificadas".
CAPTULO 53
Asfixia perinatal y su reperc~sin sistmica
ANfBAL LLANOS
RAQUEL RlQUELME
Asfixia deriva etimolgicamente del vocablo griego
asphyxia, que significa "sin pulso". Clnicamente se de-
fine como el estado que se presenta despus de una insu-
ficiencia en el intercambio de los gases respiratorios.
Desde el puntlde vista bioqumico, la asfixia se puede
Clnicamente, Jo que parece resultar evidente u par-
tir de la investigacin y la experiencia del autor es que
en una gran cantidad de servicios de maternidad una
madre que recibe una atencin rutinaria que incluye
una total separacin de su hijo despus del nacimien-
to puede no sentir confianza en que su hijo seu sano.
El hecho de no poder experimentar Jos sentimientos
positivos que la belleza y In respuesta de su hijo gene-
ran, provoca sentimientos de soledad, vaco. privacin
y preocupacin acerca de que el nio tenga algn pro-
blema.
Donald Winnicolt ha hecho destacadas observut:iones
perceptivas en el perodo perinatal que sugieren que lo
que estaba describiendo era un perodo sensible. A purtir
de estas observucioncs Winnicolt postul que una madre
sana atraviesa pot un perodo de preocupacin materna
inicial. Este autor pensaba que slo si una madre era.ca-
paz de alcanzar este estado de nuxima sensibilidad po-
dra colocarse en el lugar de su hijo y satisfacer las nece-
sidades de ese nio.
En sntesis, las evidencias crecientes sobre diversos
estudios han apuntado hacia un perodo sensible que es
significmivo pum la experiencia del apego. Sin embargo,
como ya se ha dicho, esto no implica que-todas las ma-
dres y padres desarrollen un estrecho vnculo con sus hi-
jos dentro de pocos minutos del primer contacto. Debido
a las mltiples influencias ambientales que tienen lugar
durante este perodo, no todos los padres reaccionan de
un modo predecible estandarizado. Lns diferencias indi-
viduales en las madres y los padres influyen en las reac-
ciones. Sin embargo, cuando permitimos que los padres
permanezcan en forma ntima y privada con sus hijos du-
rante la primera hora y durante la estada en el hospital,
y proporcionamos cuidado y apoyo a la madre y al nio
en conjunto, establecemos un medio ambiente ms con-
ducente para iniciar el proceso del apego y de una Jactan-
cia exitosa.
IHI.!LIOGRAFA
Klnus MH, Kenncll JH, Klnus PH. Bonding: Building the foundntions
of sccure nnnchmcnt nnd lndcpcndence. Rcnding MA: Addison-
Wcsley, Lnwrence, 1995.
Klnus MH, Kennell JH. Klnus PH. Mothering the mother, Rending
MA: Addison-Wesley, Lnwrencc, 1993.
MncFnrlene JA, Smith DM, Gnrrow OH. Tite relntonship between
mother nnd neonnte in the pince of birth; ed. Kitzingcr y Dnvis JA,
Ncw York, Oxford Univcrsity Prcss, 1978.
Righnrd L y Blnde MO. Effect of dclivc:ry routines on succc:ss of first
brenst-feed, Lnncet, 336:1105-1107,1990.
definir como una disminucin de In concentracin de 0 2 ,
un aumento de la concentracin de co2 y una disminu-
cin del pH en la sangre, que se acompaa de una cafda
del exceso de base. Aunque la asfixia puede ser definida
por estas variables, el cuadro clnico que presenta un ni-
o bioqumicamente asfixiado vara de manera conside-
rable. Esta disociacin entre la asfixia clnica y bioqu-
mica da cuenta de muchas discrepancias en la literatum.
As. en una variedad de estudios se ha demostrudo una
pobre correlacin entre el balance tcido-base al nacer y
el dcstmollo neurolgico del-recin nucido. Lo mismo
puede decirse del test de Apgnr, pnrticulnrmente del pun-
taje de Apgar al minuto de nacer. Entre nios con par<li-
sis cerebral. slo el 26lf- tena un test de Apgar igual o
menor que 3 al minuto y el 55% tcnf un puntt1jc igual o
mayor que 7 (Ruth y col.). En un anlisis multivuriado
realizado en nios con pnnlisis cerebral, la asfixia de-
sempe un papel slo en el 9% de los cusos (Nelson y
col.). De tal forma, en la actualidud no existe un solo
buen predictor de dao neurolgico en nios recin naci-
dos asfixiados.
La asfixia fetal es causada por una alteracin en el in-
tercambio gaseoso a nivel de la placenta. Esta alterucin
puede tener como origen cuusas fetales, matemas o pla-
centarias. Entre las causas fetales ms frecuentes cstt la
compresin del cordn umbilicnl. en tnnto tue la unemiu
y la insuficiencia carduca fetal tienen una incidencia me-
nor. Las causas maternas que producen disminucin del
flujo uteroplncentario y asfixia fetnl incluyen hipoten-
sin arterial (posanestcsin, etc.), hipercontructilidad ute-
rina, anemia severa e insuficiencia cardacu. Las cuusas
placentarias de asfixia fetal consisten en desprendimien-
to de la plucenta normoinserta, plucentucin alterada, in-
fartos placentarios importantes e infeccin.
El efecto de la asfixia sobre el sistema cardiovascu-
lar fetal ha sido estudiado de manera extensa en experi-
mentos en animales, en particular utilizando la prepara-
cin experimental del feto de oveja crnicamente ins-
trumentado (Cohn y col.). Los pnmdigmas utilizados
han sido la reduccin del flujo sangufneo uteroplacen-
tario (Espinoza y col., 1989) o umbilical y tambin In
inhalacin materna. de una mezcla gaseosa pobre en
oxgeno (l0-12% de 0 2) (Prez y col.).
La respuesta cardiovascular fetal a un episodio de hi-
poxialasfixia aguda consiste en hipertensin arterial sis-
tmica y pulmonar, acompaada por una bradicardia ini-
cial (Cohn y col.). La bradicardia es de origen parasim-
ptico, ya que puede ser abolida por la atropina o me-
diante la seccin del nervio vago (Giussani y col.). El
origen de esta bradicardia es quimiorreflejo, fundamen-
talmente de los quimiorreceptores carotfdeos (Giussani y
col.). Tambin existe un componente barorreflejo. La hi-
pertensin arterial es producida por un aumento de In re-
sistencia perifrica, ya que el gasto cardaco fetal combi-
nado se mantiene (Prez y col.}. El aumento en la resis-
tencia vascular es producido por la vasoconstriccin de
una serie de territorios, como la carcaza (msculo, piel y
huesos), el intestino, el rin, el bazo y el hgado, asf co-
mo por la vusoconstriccin del territorio pulmonur (Cohn
y col.}. Estos cambios producen importantes variaciones
en la distribucin del gasto cardaco, con reducciones
significativas del flujo sanguneo a la carcaza, el intesti-
no, el rin, el bazo y el hgado en los territorios sistmi-
cos y con una importante reduccin del flujo sanguneo
pulmonar (Cohn y col.). El gasto cardaco fetal combina-
do se mantiene, as como el flujo sanguneo umbilical,
con aumento del flujo sanguneo al cerebro, el corazn y
las glndulas suprarrenales (corteza y mdula). Esta
"centralizacin" del flujo sunguneo ocurre a expensas de
la reduccin del flujo sangUneo perifrico. Esta redistri-
bucin tiene lugar apenas istalado el episodio de hipo-
xin/asfixia y si no sobreviene unu acidosis fetal progresi-
Asfixln pcl'inntnl y ~u rcJlcrcushin sist~micn 487
va puede mantenerse hasta -18 horas (Bocking y col).
Acompaando a esta redistribucin snnguneu, sangre
bien oxigenada de In vena umbilical es dirigida con pre-
ferencin huciu el foramen oval a travs del "ductus vena-
sus" y la vena cava inferior. lo que aporta sangre ms
oxigenuda ul con1zn y ni cerebro durnntc el perodo de
hipoxiu/ustixia (Rudolph).
Diferentes hormonas y compuestos vnsoactivos son
liberados durante un episodio de hipoxemiu y descmpc-
tian un papel en ht redistribucin del flujo sanguneo y
tambin en In bmdicardia y la hipertensin urterial. As,
In liberacin de catccolaminas. nrginina-vasopresina
(A VP), neuropptido Y (NPY). endotelilia, nngiotensina
11, ACTH, cortisol, ulfa-MSH. betn-endorfinu y encefa-
lina ha sido documentada durante un episodio de hipo-
xemiu (Giussani y col.). Las catecoluminas. a travs de
sus receptores nlfn-adrenrgicos. participan en la vaso-
constriccin intestinal. de la cureuza y pulmonar (Giu-
ssani y col.) y. a travs de sus receptores beta, mantie-
nen el llujo sunguneo umbilicul y el gusto cardfnco. Lu
urgininu-vusopresinu participa en lu vasoconstriccin in-
testinal'} umbilical y puradjkamentc dilata el tetTitorio
cerebral (Prez y col.). Los opioidcs endgenos modu-
lan la vusoconstriccin de la carcuza y el intestino y re-
gulan In hipertensin sistmica (Espinoza y col., 1989).
El neuropptido Y es un potente vnsoconstrictor de to-
dos los territorios vasculares y puede desempear un pa-
pel en In vnsoconstriccin coronaria y cerebral que ocu-
rre en la etapa de descompensaein de una hipoxemia o
asfixia severa (Giussani y col.). La ACTH y la alfa-
MSH participan en el aumento del flujo sungufneo su-
prarrenal observado en In hipoxemia. La administracin
exgena de alfa-MSH produce taquicurdia y aumento
del gasto cardaco en el recin nacido, efectos no aboli-
dos por el bloqueo beta-adrcnrgico (Llanos y col,).
La prineipal respuesta metablica a la hipoxia es la
gluclisis anaerbica. Existe una relacin lineal directa
entre In supervivencia y In cantidud de glucgeno de re-
serva en el hfgado y el miocardio (Dawes y col.). Duran-
te el metabolismo oxidativo normal 1 mol de glucosa
produce 36 moles de ATP, en tanto que durante el meta-
bolismo anaerbico slo produce 2 moles de ATP. Ob-
viamente, la gluclisis anaerbicu es un mecanismo de
rescate de corta duracin, ya que produce acumulacin
de lactato en los tejidos y la sangre, lo que conduce de
manera progresiva a una ncidemia metablica. La impo-
sibilidad de la gluclisis anaerbicn para mantener la re-
generacin de ATP determina el uso de los compuestos
energticos fosforilados intrncelulnres. Este proceso se
refleja en el aumento plasmtico de hipoxantina y su ori-
gen es principalmente heptico y del msculo esquelti-
co (Thiringer y col.). En el proceso de reperfusin, una
vez que el episodio hipxico cesa, la transformacin de
la hipoxnntina en cido rico genera radicales libres sin-
dicados como responsables imp011nntes del dao celular
que ocurre en la hipoxinlasfixia.
De los tenitorios que aumentan el flujo sangufneo du-
rante la hipoxemia destacaremos el cerebro, por los fun-
damentales efectos deletreos que puede acarrear la hi-
poxiu cerebral. Dos adaptaciones mantienen el consumo
ele oxgeno cerebral durante la hipoxin/asfixin: 1) el au-
mento del flujo sanguneo cerebral, incremento que pue-
de llegar hasta 2 veces el flujo basal, y 2) el cerebro pue-
de extraer ms oxgeno desde los capilares del sistema
nervioso. En una primera etapa. el sistema nervioso cen-
tml mantiene su consumo de oxgeno n expensas de es-
tos dos mecanismos. Sin embargo. la acentuucin de la

488 I>e(odo perlnatal
hipoxia/asfixia conduce a una disminucin progresiva
del consumo de oxgeno cerebral, ya que no se puede au-
mentar ms el flujo sanguneo cerebral ni la extraccin
de oxgeno. Posteriom1ente, en las asfixias severas (re-
duccin de un 75% del flujo sanguneo uteroplncentnl'io)
se produce una vasoconstriccin cerebral que reduce en
forma notable el aporte de oxgeno al cerebro (Yaffe y
col.) y de ese modo tambin el consumo de oxgeno ce-
rebral. Esta situacin genera una reduccin de los com-
puestos energticos fosforHados de la clula, molculas
que mantienen el potencial de membrana, la neurotrans-
misin y el recambio de Ifpidos y protenas de las mem-
branas. Los Ifpidos de la membrana son en alta propor-
cin insnturados y por lo tanto muy sensibles a la oxida-
cin producida por los radicales libres generados en el
proceso de reperfusin poshipoxia/asfixia. Por otra par-
te, la mantencin del potencial de membrana es esencial
para el funcionamiento neuronal, dado que la comunica-
cin entre neuronas depende, entre otros mecanismos, de
la despolarizncin-repolarizacin.
Cuando el cerebro cataboliza los compuestos energ-
ticos fosforilndos se produce una severa alteracin en In
funcin elctrica de las neuronas. La actividad elec-
troencefalogrfica cesa (Williams y col.), as como tam-
bin los potenciales evocados corticales. La alteracin
de la actividad neurofisiolgica durante la asfixia se re-
laciona con varios sucesos. La transmisin sinptica se
altera debido a la menor sntesis y liberacin de neuro-
transmisores como la noradrenalina y la dopnmina. La
falta de energa conduce a una menor actividad de In
Na+-K+ATPasa, con una incapacidad de la membrana
celular de la neurona para mantener el gradiente inico.
La salida del ion potasio desde el compartimiento intra-
celular y la entrada de calcio y sodio al citosol y las mi-
tocondrias de In neurona es el resultado de la crisis ener-
gtica de la clula. Por otra parte, para reducir la acido-
sis celular los iones hidrgeno son intercambiados por
sodio, lo que aumenta aun ms l~,t concentracin de so-
dio intracelular. Como resultndo hay una entrada de
agua a la neuronn y se produce edema cerebral citotxi-
co. Estas altemciones llevan a la muerte neuronal prima-
ria, concepto que se refiere a In prdida irreversible de
neuronas que ocurre durante el episodio de hipoxiu/asfi-
xiu o poco tiempo despus de l. Al cubo de un tiempo
de ocurrida la agrcsil1n hipxicu/asfctica se produce la
muerte neuronul sccundunn, tJUC puede ser el resultado
de una nctivncin inndccuudu de In muerte celular pro-
gramndn, llamada npoptosis (Bcilhnrz y col.), de la acti-
vacin de clulas innamntorias, de lnuctivacin de neu-
rotransmisores excitntorios o de In accin de radicales li-
bres durante la reperfusin poshiptxicn (Espinoza y
col., 1991}. En lns etapas tardas de In asfixia, antes de
que ocurra In muerte, la funcin de In barrera hernatoen-
ceflica se altera, lo que ocasiona un mayor incremento
del edema cerebrul.
Esta sucesin de mecanismos nos lleva a plantear po-
sibles tratamientos del dao cerebral producidos por la
asfixia.
Para reducir t!l dm1o neuronal luego del dficit de ox-
geno, se han usado de manera experimental bloqueantes
de los canales del calcio, destoxificndores de mdicalcs Ji.
bres, nnlngonistas de neurotrnnsmisorcs excitatmios, nn-
ticonvulsivantes, factores de crecimiento neurotrficos y
gnnglisidos.
Los bloquenntes de los canales del calcio pueden limi-
tar In entrada de cnlcio a las neuronas y por lo tanto re-
ducir la muerte neuronul primaria despus de la asfixia.
La flunarizina es un bloqueante de los canales del calcio
soluble en lpidos que cruza la barrera hematoenceflica
y que deprime en forma mnima la funcin cardaca. Ra- Beilhnrz EJ, Willinms CE, Drngunow M, Sirh!mnne ES GI.uckmn~ P_D.
tas pretratadas con flunarizina antes del episodio hipxi-
co-isqumico experimentaron menor dao cerebral que
ratas control no tratadas (Gunn y col.). Sin embargo, des-
pus de la administracin de nicardipina en recin naci-
dos con asfixia severa se observ una marcada cada de
la presin arterial sistmica, por lo que el tratamiento ex-
perimental fue interrumpido (Levene y col.).
Los destoxificadores de radicales libres pueden ejer-
cer acciones neuroprotectoras. El pretratamiento con
superxido dismutasa y catalasa en corderos recin na-
cidos asfixiados pudo prevenir la hipoperfusin secun-
daria al dao asffctico (Rosenberg y col.). La adminis-
tracin de alopurinol a'ntes del episodio de hipoxia-is-
quernia en ratas recin nacidas de 7 das revel una re-
duccin en el edema cerebral y una disminucin del da-
o histolgico en el cerebro (Palmer y col.).
El tratamiento con bloqueantes de los canales del cal-
cio o con destoxificadores de:rndicnles libres para redu-
cir el dao cerebral causado por la hipoxia por lo general
debe ser administrado antes de que se produzca el episo-
dio hipxico. Sin embargo, la administracin combinada
de destoxificadores de radicales libres y magnesio duran-
te la reanimacin en ratas recin nacidas asfixiadas de 7
das de edad disminuy el dao cerebral (Thordstein y
col.).
Recientemente se han administrado factores de creci-
miento relacionados con la insulina (IGF) y sus protenas
tmnsportadoras de~us del episodio de asfixia y se ha
observado que son capaces de reducir el dao cerebral
producido por In asfixia (Gickman y col.). La apoptosis
ocurre, en forma normal, en neuronas que fracasan en
mantener conexiones trficas. Se podra especular en
cuanto a que la administracin de factores trficos, ~ tra-
vs de los factores de crecimiento, podra inactivm los
mecanismos que conducen a la apoptosis inadecuada se-
cundaria a la hipoxia/asfixia cerebral (Beilhnrz y col.). El
pretratamiento con ganglisidos en fetos de oveja some-
tidos a hipoxia-isquemia mejor In recuperacin del ede-
ma cerebral y redujo In actividad epileptifonne y el dao
histolgico cerebrnl (Tan y col.), Los ganglisidos, una
familia de esfingoHpidos glucosilndos, son componentes
endgenos de In membrana plasmtica. Su mecanismo
ncuroprotcctor no se conoce.
Finalmente, molculas guseosns de difusin Iimitadn,
como el xido ntrico (NO) y el monxido de carbono
(CO), hnn sido reconocidas como neurotransmisores y
tambin como participantes en In regulacin del tono
vascular de diferentes territorios,entre ellos el cerebro. el
riiin y el pulmn. Enzimas especficas ubicadas en el
endotelio vascular (xido ntrico sintetasa o hem oxige-.
nasa) o en las neuronas generan NO y CO que producen
vnsodilatacin cerebral y de otros territorios o actan co-
mo neurotransmisores. El xido ntrico ha sido postula-
do como un agente protector (Mnrks y col.) o deletreo
(Fcrriero y col.) durante un episodio de asfixia-isquemia
en el perodo pe1inatal.
Estas intervenciones farmacolgicas abren una posibi-
lidnd de tratamiento del dmio producido por la hipo-
xialnsfixia neonntal. Sin embargo, se requerir un mayor
uporte de investigacin bsica y cHnica antes de utiliznr
un trntamiento que, administrado despus del episodio
nsf(ctico. reduzca de manera efectiva el dao celular y
nsf disminuya In mortalidad y In morbilidad producidas
por la asfixia perinntal. . en el mundo In asfixia perinntal asociada o no con el re-
Rennimncin n~onatal 489
Rudolph AM. CMdiovnsculnr responses 1~ nli?hn melnnocyl~ stimu~
BIHLIOGRAFA Jnting homtone during the perinntul pcr10d m shecp. Pedmlr Res
17:903,1983. PO Ed
Mnrks KA, Mallnrd CE, Roberts I,.Wi_lli.n!ns CE, Gluckmnn, -
Mechnnisms of delnyed ccll denth followmg hypoxiC~Ischcnuc !11- wnrds AD. Nilric oxide synthnse mlub111on l!tlenunt.es.dclnycd _vaso
jury in thc immnlure rnt: e\idence for npoptos1s durmg sclecuve dilntion nnd incrcnses injury nfter cerebral 1schelllln 111 fetal shccp.
neuronnlloss. Brnin Res Mol Brnin Res 29: 1,1995. . Pedintr Res 40:185,1996. . .
Bocking AD, Gagnon R, White SE, Homnn J, Milne .K~I, R1chnrdson Nclson KB, Ellcnberg JI-l. Antcccdents of cercbrnl pnlsy: muluvaru\IC
BS. Circulatorv responses to prolonged hypoxemm 111 fetal sheep. ann1ysis of risk. N Engl J Mcd 315:81,1986. . .
Am J Obste! d'ynecol 159:1418,1988. . Pnlmer c. Vannuccl RC, To~vfighi J. ~eductio1! of pen!lnt.nl hypox1c-
Cohn HE Sncks E.J, Heynumn MA, Rudolph AM. CnrdJOvnscular res- . ischemic brnin dnmnge w1th allopunnol. Pedmtr Res 27.33_2.,1990.
ponse; to hypoxemin nnd ncidemin in fetnllnmbs. Am J Obstet Gy- Prez R, Espinoza M, Riquelme R, Pnrer JT, Llanos AJ. Ar~?m;ne y,
necol 120:817.1974. . sopressin medintes cnrdiovnscu1nr responses lo hypoxen11n 111 fetal
Dawes GS, Mou JC, Shelley HJ. Tite importnnce of cnrdmc plycogen sheep. Am J Physio1256:R1011,1989.
for the nmintennnce of life in foetnllnmbs and new-born nnunnls.du- Rosenberg CAK, Murdnugh E, White CW, The. rol~ of oxygen free rn_-
ring nnoxin.J Physiol (London),J46:Sl6,195_9. dlcnls in postnsphyxin cerebrnl hypoperfus10n m newborn 1nmbs.
Espinozn MI, Pnrer JT. Mechnnisms of nsphyxml brnm dnmnge, nnd Pedintr Res 26:215,1989.
possible phnnnacologic interventions, in the fetus. Am J Obstet Gy- Rudolph AM. The fctnl clrculntion nnd its response_ to stress. J. Dev.
necol 164:1582,1991. Physiol. 6: 11,t984. . . f
Espinozn MI, Riquelme R, GennninAM, :revnh J, Parer JT, Llanos AJ. Ruth VJ, Rnivio KO. Perinntul brnin dumnge: predJctiVC vn1ue o metn-
Role of endogenous opioids in the cnrdtovnscu1nr response lo nsphy- bolic acidosis nnd the Apgnr score. Br Med J 297:24,1988.
xin in fetn1 sbeep. Am J Physiol256:Rlq63,1989. . Tnn WKM Willinms CB, Gunn AJ, Mnllnrd EC, Gluckmnn ~D. Pre-
Ferriero DM Sheldon RA, Blnck SM, Chunt J. Selective desll1!CIIon of trentme~l with monosinlognnglloside GM 1 protects th~ brmn off~
ni trie oxide synthnse neurons with quisqu~lnte reduces dnmnge nfler tu1 shccp ngainst hypoxic-ischemic injury without causmg syste1mc
hypoxin-ischemia in the neonntn1 rnt. Pedmtr Res 38:912,1995. compromise. Pedintr Res 34:18,1993.
Giussnni Da, Spcncer JAD, Hnnson MA. Fetn1 cnrdiov?s~clnr re~cx Thiringcr K, Blomstrnnd S, Hrbek A, Knl"ls~on K, Kjelhncr J. <;crebra1
responses to hypoxncmin. Fetal nnd Maternal Med1cme Rev1cw nrterio-vcnous dlfference for hypoxnnthme nnd lnctnte dunng grn
6:17,1994. s
Gluckmnn PO, Klempt ND,GuanJ,,rv;nnnrd EC, .un~mnne , . rngu
E D dcd nsphyxin in the fetnllambs. Brnln Res 239:107,1982.
Thordst~in M, Bngenhohn R, Thiringer K, Kjellmc_r l. Scnvcngers of
now M, Singh K, K1empt M. \VJhams C~, N1cohc~ ~A t~le.of rrce oxygen rndicn1s in combinntion with m.ugnc!SIUill nmcll~lrntc pe-
IGP-1 in the rescue of CNS neurons followmg hypox IC-Ischcnuc 111- rinutnl hypoxic,iscbcmic brnin dnmnge 111 the rnt. Pcdmtr Res
jury. Biochcm Biophys Res Comm 182:593,1992. 34:23,1993. 0 ft 's
Gunn AJ, Myd1art T, Bennet L. Fnull RLM, Gorl~rS, Cook C, John- Willinms CE. Gunn AJ, Mnllnrd C, Gl~1cknmn PO. utcome n _cr t.
ston BM. The neuroprotcctiYe nctions. of n cnlcJUm chnnne1 nntngo- chemin in thc dcvcloping sheep br:un: nn electroencephnloglnphlc
nist, flunnrizine, in the infant rnt. Pedmtr Res 25:573,1989. und hlstologlcnl study. Aun Neuro1 31:14,1992.
. Levene MI, Gibson NA, Fenton AC, Pnpa.thomn E, Bnrnett D. Th: use Ynffc H Pnrcr JT, Block BS, Llnnos AJ. Curdiorcspirnlory responses
of n cnlcim-chnnnel blocker, nicardipme, for severely nsphyxmted to gr~dcd rcductions of uterine blood now in the fetnl shcep fclus. J
newborn infants. Dev Med Child Neurol 36:567,1990. Oevclop Physiol9:325,1987.
Llanos A, Sern-Ferr M, Heymnnn M, Rnmnchnndrnn J, Crensy R,
CAPTULO 54
Reanimacin neonatal
MARIO DEL BARCO
cin nacido de hnjo peso es un problema no resuelto, In
INTRODUCCIN "renninmcin ncoi1ntnl debe rcnljznrse frccu~.nten~.cntc en
instituciones de distinros niveles de complc.pdad . .
En Latinoamrica, desde mediados de la dcada de Elmtcimiento de un nio casi siempre es un aconteci-
1970, se produce un descenso constante en las tusas de miento feliz; empero tumhin puede ser u~ momento crf
mortnlidad infantil; sin embargo, este descenso se desa~ tico porque distintull cnusns pueden impedir que los :nm
celera notoriamente desde la dcada de 1980. Los datos bios fisiolgicos nccesnrios pura vivir fuc!a del t~tcr_o
selcccionndos para In Argentina, Chile y Cuba muestran tmnscurran con normalidad. Por Jo tanto, ~s tmprcscmdl-
claramente lo mencionado (tig. 54-1 ). ble que los servicios cuenten con los sigtuentes rccu~sos
La mortalidad neonatnl precoz (nios que mueren en bsicos para la usistcncin inmediata del recin 1HtC1do:
Jos primeros 7 das de vida) es el componen!e que con 1) personal cnpncitndo para reconocer los. probler~~~~~ ~
centra nus de la mitad de las muertes ncaec1das duran- asistir u Jos pacicnlcs; 2) trabajar en amb1ente~ fts1cos
te el primer ao de vida. En m.l 75% de los caso~ esta adecuados y 3) disponer c!e los e9u!pos y matermlcs nc-
mortalidnd temprana se halla vmculadlt con 71.b.nJO pe- ccsarios.en cantidad y caltdad suftc1cntes.
so ni nacer. condicin que incrementa 1~ po~lbthda~ c!c
que estos nios presenten cuadros de htpoxw o asiJXta
perinatal. . ANTICIPACIN DE LA REANIMACIN
En Jos pafses desarrollados In asfixia tnmb1en es una
causa frecuente de muerte o enfermedad t~mprana en l.os NEONATAL
neo natos. Por ejemplo, en los Estados Umdos, se reqUie- A pesar del moderno cuidado obsttrico que incluye
ren medidas de reanimacin en el 80% de los 30.000 re- una variedad de intervenciones en la mujer embarazad<~.
cin nacidos con peso de nacim.iento meno~ ~e l .500 g Y no se puede predeci~ qu nio reque.ri_r~ o no ~roccdl
adems en un nmero no especificado de m~1os ~on peso mientos de reanimacin. Los metaanahs1s del B.m~o de
de nacimiento superior a los 1.500 g. En smtests, como Datos de Estudios Perinatales de Oxford proporc10nnn
490 l'crodn pcl'inntnl Rcnnimncinncnnatal 491

Fig. 5-l-1. Organizm:illn Pannmo:rica Tabla 54-2. Otros factores que pueden demorar el ini-
Tasas de mortalidad infantil 110r 1.000 nacidos vivos na de la Salud - Estadsticas do: SJud
en paises seleccionados. Periodo: 19601993. do: lus Am~ricus. 1992.
cio de la respiracin tlespus tlelnacimiento
Tasas de mortalidad inlanlii Drugus ndministrmlus n la mudre
TniUnmtismu del sistcnm no:rviosn ccntml
l'remmurcz (dclicicnciu de ~urfm:tunte)
Septicemj por estreptococos del grupo H
Debilidad musculur
. . Argentina (prcmmuros o l!nfcrnh!dutlcs prinmrius d.:lmsculo)
+Chile Duiio no:urolgico previo inlrntcro tero Canal del parto Nacimiento
y retraccin
*Cuba Malformnciones congnitus
Ancmin Fig. 54-2. Fcnmo:nos mecnico~ tic las prlm~ms respiraciones. (Nel
son. Fisinpmolog(n y mun.:jo del l'l!cin nacidu. Punmncril:una. 1991.)

57,4 40,5 36 32,2 22,9 liares, anestesistas, trabajadores sociales o comunitarios

Argenlina 59,7 49 nacer los vohimcnes pulmonares del feto son iguulcs a
Chile 109,4 90,1 69,9 46,6 23,7 18,1 15 y, en el mejor de los casos, con obstetras y pediatms nco- los del neonato despus del nacimiento; In diferencia sus-
nat<Siogos. Lu prcmisn fundamental. y a su vez el gran tancial radien en que esln ocupndos por el lquido pul-
Cuba 36.4 22,4 17,1 15.2 9 desafo, consiste en que estas personas con diferentes
59,3 50 monar, el cual debe ser reemplazado por el ni re en clmo-
Periodos gmdos de formacin estn cnpaciladas para reanimar con menlo de nacer. La comprcsilin dell<rnx dclniiio duran-
Fuenle: Organizacin Panamericana do la Salud. eficiencia a los recin nacidos. En nuestra unidad -Ser- le el purto vnginal provocu In cxpulsiln de un tercio del
Esladlsllcas de Salud do las Amricas, 1992. vicio de Neonutologa del Hospital Materno lnfuntil de la
Publicacin Cientfica N" 542. lfquido pulmonar por In boca y la m1riz (lig. 54-2); ni
Provincia de Salta, Argentina- y en todos los servicios bien el trax sale del cnnal del parlo se produce llll mo-
del mundo la mayorfa de los nios nacen vigorosos (ta- vimiento elstico que permite introducir en los pulmones
pocas evidcnc~as de que.;rcontco de los movi!nie!1to~ .fe- placenta al feto. El cuadro clnico y las dificultades que bla 54-3) y por lo tanto deben ser recibidos con compre- entre 7 y 42 mL de aire de reemplazo. Estos sucesos fi-
tales, la card10tocografm anteparto, el pcrf1l btofts~co deber vencer el recin nacido para adaptarse a la nueva sas tibias, secados, colocados sobre el pecho materno y siolgicos explican la tos que en ocasiones presenta el re-
ccognfico, el monitoreo fetal intraparto u otros estudios vida estarn directamente relacionados con la frecuencia, controlados hasta que se adapten a la vida extrauterina. cin nacido y que siempre precede al primer esfuerzo
sean tiles para reducir la incidencia de recin nacidos la intensidad y In duracin del episodio. Sin embargo, en El resto (10%) presentar distintos grados clnicos de di- inspirtorio y al llanto. Una vez establecidas las primeras
deprimidos o con acidosis demostruble en las salas de el momento del nacimiento otros factores, adems de la ficultad p~ra "iniciarn o mantener la "respirncin eficien- respiraciones, el resto del lquido pulmonar es reabsorbi-
partos. En opinin de algunos especialistas "el panorama asfixia, pueden demorar el comienzo de la respiracin te" que es imprescindible para vivil; ellos son los que de- do por la interaccin de las circulaciones linftica y san-
que ofrecen los mtodos pronsticos y diagnsticos de espontnea del neonato; estos factores se relacionan con ben ser rpidamente reanimados con procedimientos de gunea, y otros factores hemodinmicos.
salud fetal es ms bien desalentador". Entonces, como en la administracin de medicamentos a la madre, con en- asistencia respiratoria y/o cardiocirculatoria. Si bien hasta el momento no se conocen con exactitud
un porcentaje importante de nacimientos no se podr an- fermedades congnitas del recin nacido, etc. (tabla 54- los mecanismos que inician la respiracin en el recin
ticipar la necesidad de implementar o no maniobras de 2). En Amrica Latina y el Caribe se ha propuesto un nacido, se acepta que en las etapas finales del parto el fe-
reanimacin, siempre debe asistir a los partos una perso- conjunto de instrumentos, segn el enfoque de riesgo, FISOLOGA DE ~A PRIMERA RESPIRACIN to presenta grados variables de hipoxia y acidosis, que
na entrennda en reanimacin neonatal. destinados a facilitar la nonnatizacin y la recoleccin de seran dos estmulos importantes parn el comienzo de la
los datos perinatales con la finalidad de planificar la Es muy importante conocer los aspectos fisiolgicos respiracin.
atencin de la madre y el recin nacido. Sin embargo, a relacionados con la primera respiracin no slo para
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS pesar de cumplir con. estas recomendaciones o de im~Ie comprender los efectos de la asfixia sobre el feto o el
CON ASFIXIA PERINATAL O DEPRESIN mentar otras estrntegws para detectar los factores de nes- neonato sino tambin para utilizar racionalmente las ma- FISIOLOGA DE LA ASFIXIA
NEONATAL AL NACER go, pueden presentarse problemas inesperados antes, d~ niobras de reanimacin. El nacimiento de un nio es uno
rante y despus del parto que debern ser resueltos sm de los sucesos fisiolgicos ms complejos; el neonato su- Como resultado de mltiples episodios de interrupcin
En toda madre embarazada debe investigarse In pre- demora. La asfixia perinatal, entonces, puede ser el re- fre In transicin desde el ambiente intrauterino, donde la del oxgeno durante el embarazo (hipoxia) la asfixia pe-
sencia de los llamados factores de riesgo que aumentan sultado de estas situaciones emergentes y no siempre placenta es el rgano respiratorio primario, hasta una rinntal puede ser parcial y crnica o bien presentarse co-
las probabilidades de que ocurran fenmenos asfcticos. prevenibles, de modo que todas las instituciones deben existencia extrauterina donde los pulmones son los prin- mo un episodio nico y agudo caracterizado por la au-
en el feto o el recin nacido (tabla 54-l). Si bien sus me- estar preparadas para reanimar a un recin nacido. . cipales responsables de oxigenar la sangre. Hacia el tr- sencia total de oxgeno (nnoxia). Es importante saber c..
canismos de accin son diferentes, todos interrumpen mmo del embarazo los pulmones del feto estn bien pre- mo actan estos mecanismos y cules son sus efectos so-
parcial o totalmente el suministro de oxgeno desde la parados para asumir la responsabilidad del intercambio bre el feto o el neonato, particularmente los refelidos al
ASFIXIA Y REANIMACIN NEONATAL gaseoso extrauterino; ello implica el desarrollo normal comienzo de In respiracin.
de la alveolizacin, de la circulacin pulmonar, de los Adamsons y col., con sus estudios experimentales en
La asfixia sigue siendo la causa ms frecuente de mor- controles neurocndocrinomusculares y tambin de la su- monos asfixiados, sentaron las bases para interpretar los
Tabla 54-1. Factores de riesgo perinatales relaciona- talidad y morbilidad neonatal en los pafses en desarrollo. ficiente acumulacin del surfactante alveolar. Antes de fenmenos que ocurren en In asfixia. Los monos Rhesus
dos con asfixia En el perodo perinatal cerca de cuatro millones de recin nacieron por cesrea y antes de que pudieran respirar por
Retardo del crecimiento intrauterino
nacidos sufren asfixia severa o moderada; de ellos, primera vez sus cabezas fueron sumergidas en bolsas con
Diabetes 800.000 mueren y otros tantos sobrevivirn con secuelas. Tabla 54-3. Distr(bucin de los recin nacidos seg111 el solucin salina. Los animales realizaron unos pocos mo-
PREPARTO Preeclnmpsin Hasta que se reviertan en cada uno de los l~gares las estado clnico Cll minuto de vicia vimientos respiratorios y luego dejaron de respirar, es
Emburnzo cronolgicmnentc prolongado situaciones estructurales y de desarrollo es pos1ble orgn- decir, presentaron una apnea que los investigadores lla-
Placenta previa
nizar el sector de reanimacin neonatal para implemen- Estado cUnico Frecuencia Porcentaje Acumulada maron primaria. Despus de uno o dos minutos volvieron
Desprendimiento placentario tar las recomendaciones aceptadas universalmente y que a iniciar movimientos respiratorios caracterizados por
INT/?1\PAUTO Alteraciones de la frecuencia cardaca fetal cstln destinadas a la asistencia inmediata del recin na- Vigom~o 13.367 91% 91% ser progresivos, vigorosos, profundos, irregulares y ja-
Liquido amnitico mcconiul cido. Estas normas de atencin son de fcil implementa- Deprimido modcrndo 980 6,7% 97,7% deantes que se transformaron en bloqueos (gasping) y
Prolpso de cordn cin, de amplia cobertura y, sobre todo, de probada efi que finalmente terminaron en una apnea secundaria se-
Deprimido grnve 342 2,3% 100%
Neuromtfn grnve enca para reducir la enfermedad o la muerte por asfixia guida de muerte. La figura 54-3 muestra grficamente
Total 14.689 100%
POSNATALES
Sepsis con fulln cnrdfncn de los neonatos. En nuestras regiones, segn la organiza- los hechos descritos y los referidos a las alteraciones de
Persistencia del cluctus con cnrdiopatfn cin sanitaria local, el equipo pcrinatal puede formarse Dnlos cone<pondlcmc< u 15.000 pnclcntc5 (19\N y 1995) deln Mnlcrnldad Pmvlncinl de Snl la frecuencia cardaca, In presin arterial y el pH sangu-
Apneas recurrentes graves con: mdicos generalistas, enfermeras, obsttricas, auxi- la.Argelllinn. neo. En general y para ser prcticos, estos experimentos
 492 PcrCodo pcrlnnlnl
Apnea lllmo Apnea
terminal
reanimarlos. Dicho de otro modo, ante un neonato depri-
p;marfa galng
mido por asfixia u otras causas, cuanto ms se demore en
1
nuxiliarlo ms grave ser el deterioro clnico y mayores
los esfuerzos necesarios para reanimarlo.
[
1111 ~ 11111111111111111
1 '~~--------
NORMAS PARA LA REANIMACIN
NEONATAL . M esn de recepcin
:I:
o.
El objetivo de este captulo es transmitir los conoci-
mientos bsicos para realizar eficazmente In reanimacin
ll?On~tal, tomando como referencia los Talleres de Capa-
Citacin que se realizan en la Provincia de Salta (Argen-
tina) a partir de 1984. Desde entonces se han adecuado
localmente las recomendaciones para los Cuidados
Avanzados de Resucitacin de In Asociacin Norteame-
ricana del Corazn y de otros textos. Para los lectores in-
"' 150 teresados en un programa de autoaprendizaje con mayo-
r~s de~alles se recomienda la lectura del Manual de Rea-
~
mmacin Neonatal de la Academia Norteamericana de
Pediatra.
~ te; sin embargo, hay dos aspectos importantes a favor de
-~
e
Ql
:::1
Objetivos del sector de recepcin y reanimacin
l cer" y "no como indicador de asfixia"; y, en segundo
~ Las personas que reciben recin nacidos deben ser ca-
paces de: 1) identificar los factores de riesgo perinatales
2) promover la inmediata interaccin afectiva de la ma~
dre con su hijo, 3) favorecer la regulacin trmica evitan-
do enfriamientos, 4) diagnosticar enfermedades en el re-
ci~ nncid~ y 5) re~Iizar mani?bras de reanimacin y. si
co! respondiere, denvar al rec1n nacido a otro nivel de
cu1dado.
El llenado conecto de In historia clfnica durante el em-
bar~zo: e! ex~men completo ~e la madre y el trabajo in-
terdiscJplmario no slo permitirn detectar los fdctores
ro de riesgo perinatales sino que tambin orientnrn'acerca
Ql
e de la complejidad requerida para el tratamiento oportuno
:; y adecuado.
C>
e
ro ~ado que es imposible prevenir todas las situaciones
d~ ne~~o, as como tambin anticipar con certeza la rea-
VI
e realizacin sistemtica es muy til porque logra que "al-
O
-~
nunaclon del neonato, siempre deben estar disponibles
a. todos los. \ecursos para alcanzarlos objetivos del sector.
Pued7 .ullhznrsc. unn.s!gla, "ARMAS" para recordar las
condtc1oncs bstcns a 1mplemcntm antes del nacimiento
Durante la
asfixia
10
Ventilacin
tt 20
minutos
Masaje
cardiaco
de un nio (tabla 54-4).-
Indicacin de la reanimacin nconatal
Pontaje de Apgar ' debe probablemente a la asistencia espontnea de las nm-
Flg, 543: Cnmbios fisiolgicos durnnre In asfixin del mono Rhesus.
(Adnp1nc1n de Dawcs y col.. 1963.) El puntnje de Apgar {o sus modificaciones) sigue sien-
do ~1 mtodo ~ys se~cillo y til para evaluar el estado
clf111co ~el recten nac1do. El puntaje de Apgar es un n-
mero as1gnado por quien asiste al nio (mdico enfer-
d~mostraron que los animales sometidos a la nnoxin ini- mera, matrona o auxiliar de enfermerfa); este m1;1ero es
c:aban In respiracin por un breve perodo y luego, a'mc- el resultad.~ de la suma de los puntos que se asignan por
d.lda q~c trnnscurran los minutos. In actividud respirnto-
la cvaluac1on de cadu uno de Jos signos vitales. De acuer-
na era me~ulur.o m:Jn e indefectiblemente se acompaa- do con el total de puntos obtenidos por el Apgar en el pri-
bu de brnchcnrch~: hrpot~nsin y acidosis grave. mero y el quinto minuto de vida los neonatos se clasifi-
La e~}n:poht~l<~n de es!ns y otras experiencias ni neo- can en; v!gorosos (7 a 10). deprimidos moderados (4 a 6)
nUlo nsllctJC<_> s1r":1? para mferir In eficacia de las manio- Y. depmmdos graves (0 a 3) (tabla 54-5). En la prctica,
bras de re~m.mnc1on y el momento oportuno para reali- SI ~n neonato nace b;adic1rdico, hipotnico, npneico y
zarlas con ex1t<;>. S~ sabe que cuanto ms prolongada e in- p.hdo, d~be ser rean1mado de inmediato sin esperar el
le!sa sea In. pnvac1n del oxfgeno en los recin nacidos
mus .graves sern las alteraciones respiratorias, hemodi- pnmcr mmu.to para ~v~l~arlo con el puntaje.
mmlcas y del pH y. en consecuencia. ms difcil se 1 EL ~unfa.Je de V1rgmm Apgar, que se utiliza desde Color de In piel y Jns mucosns
1953. ttene probadas limitaciones pura indicar asfixia al
Tabla 54-4. Condiciones bsicas para la recepcin y
reanimacill del recin nacido en la sala de partos
A Cuando nace un niiio deprimido debe ser auxiliado in-
R
mbienle ndccundo
upn adecuada
A dccundo lnvndo de lns manos
S upervisin de mnterinles
nacer y para predecir con seguridad lamurte y/o secue-
las neurolgicas posteriores. Por otra parte, algunos estu-
dios cuestionaron la correlacin del Apgar con In asfixia
al nacer y por ello recomendaron certificar la acidosis
neonatal determinando el.pH sanguneo en muestras de
sangre del cordn umbilical. En funcin de los resultados
obtenidos en estos trabajos la sugerencia parece coheren-
la evaluacin clnica. En primer lugar el puntaje de Ap-
gar fue ideado para sealar "depresin neonatal al na-
trmino, la "depresin clnica del recin nacido" puede
ser causada por otros factores y no exclusivamente por
asfixia (vase antes).
Por consiguiente, el puntaje de Apgnr sigue siendo un
buen mtodo para evaluar el estado clnico del nio in-
mediatamente despus del nacimiento y es muy impor-
tante que los mdicos y las enfermeras lo utilicen para to-
dos los pacientes. En los servicios que cuenten con la tec-
nologa necesaria puede determinarse el pH y los gases
sanguneos como un complemento de la evaluacin cl-
nica para certificar o descartar la asfixia grave al nacer
(pH < 7).
Finalmente, si bien el puntaje de Apgnr tiene muchas
limitaciones para indicar asfixia perinatal, o no es una
buena gu(a para iniciar la reanimacin de un neonato, su
guien se ocupe y controle cuidadosamente al recin naci-
do durante los primeros momentos de su vida".
REANIMACIN NEONAT AL
En nuestro medio es comn que el pediatra asista n los
recin nacidos sin ninguna infonnacin previa. Ello se
Tabla 54-5. Puntaje de Apgar
Signo
o
Ltuidus cardiacos por mimno Ausentes
Respiracin Ausen le
Tono muscular Flaccidez
Irritabilidad rcnejn :sin rcspucsln
Palidez o cianosis gcncrnlizndn
Rcnnlmnc16n neonntnl 493
,.
dres ni parto sin consultas previas, a la falt~ de comuni-
cacin del equipo perinatal o a la necesidad de solucio-
nar problemas obsttricos inesperados.
mediatamente con procedimientos que permitan reani-
marlo. La reanimacin comprende una serie de acciones
que se inician con el objeto de restablecer a: lmites acep-
tados como normales los siguientes parmetros clnicos:
frecuencia cardfaca, frecuencia respiratoria, color de la
piel y las mucosas, tono muscular, nivel de actividad ge-
neral y temperatura corporal.
Con las cuatro primeras letras del abecedario, vale de-
cir A, B, C y D (fig. 54-4), se pueden recordar los proce-
dimientos bsicos utilizados para la reanimacin de los
nios qiie nacen con puntajes de Apgai' bajos: A =aspira-
cin, B =bolseo (ventilacin), C =corazn y 0 =drogas.
Antes de describir cada uno de los procedimientos es
necesario enfatizar que el personal entrenado en reani-
macin siempre debe trabajar en un lugar ordenado y con
las condiciones ptimas de temperatura ambiental. El ob-
jetivo prioritario es evitar el enfriamiento de los recin
nacidos deprimidos por asfixia u otras causas. Una vez
colocados bajo una fuente de calor radiante los neonatos
deben ser secados con compresas de toallas tibias mien-
tras se les frota suavemente la espalda; estas maniobras y
una adecuada estimulacin son recursos simples y sufi-
cientes pam lograr que inicien la respiraciil (fig. 54-5).
Aspiracin
Este procedimiento se lleva a cnh~ con el objetivo de
limpiar In vfa area de secreciones; actualmente se acep-
ta que est justificado realizar la aspiracin en una pobla-
cin seleccionada de recin nacidos deprimidos: a) re-
cin nacidos teidos con Hquido meconinl y b} pacientes
con indicacin de intubacin endotraqueal.
La aspiracin en los neonatos debe ser breve, suave y
efectiva. Las aspiraciones prolongadas o reiteradas de la
nariz, la boca y In orofaringe deben ser proscriptas por-
que producen bradicnrdins o apneas rencjas. Por otra
parte, debe evitarse pasar inmediatamente la sonda al es-
t6mago para dcscarlllr la utresin de cs6fago. Esta rutina
an se realiza en miles de nios sin estudios que demues-
tren sus supucstus beneficios.
Los materinlcs necesarios para la "nspiraci6n" pueden
ser desde una pera de goma hnsta el aspirador mecnico:
este equipo, para evitar dtuios en las mucosas. no debe
generar presiones de aspirncin superiores a 140 cm H~O
o 100 mm Hg.
Menos de 100 100 unuls
Irregular Regular o llamo
Flcin moderada de las cxlrcmi- Movimientos aci\'OS
dndcs
Muecas Llanlo vigoroso
Cianosis distal Rosado
494 Pcdoclo pcrlnatal
Suave, corta y efectiva con:
pera, pipeta o aparatos.
Atencin: Liquido meconlal
antes del desprendimiento
de hombros
SPIRACIN
1 Oxgeno con mscara.
2 Oxgeno c/mscara y bolsa.
3 Oxigeno por tupo endotraqueal
Presin suficiente para elevar el trax
OLSEO
Masaje cardiaco externo:
sobre esternn con
frecuencia de + de 100
por minuto y simultneamente
con ventilacin pulmonar
ORAZN
Bicarbonato 1 molar 2 mL x kg + 2 mL
x kg de agua destilada IV lenta.
Adrenalina 1/10.000 0,1 mLx kg
x dosis IV lenta, o endotraqueal
ROGAS
En el recin nacido teido de meconio la aspiracin mentldespus de producido el nacimiento de la cabeza y
es un procedimiento que debe realizarse cuidadosamente
para evitar que con In primera inspiracin del neonato el
meconio pase desde la boca, la nariz y las fauces hacia los
bronquios. Las personas que atienden el parto deben ser las
primeras en aspirar el meconio de la vas areas inmediata-
Flg. 5-1-4. Normas de Rcnnimncin
Nconntnl. Progrurnu Mlllcmo Infantil
de Saltn. 1984.
~..
~
hace con dificultad, segn la evaluacin clnica deber
antes del desprendimiento de los hombros (fig. 54-6). Lue-
go, sin estimularlo, se coloca al nio de costado para aspi-
rar el meconio ubicado en los carrillos e inmediatamente,
utilizando un laringoscopio, se limpiar con una sonda las
secreciones meconiales de la hipofaringe y la trquea.
Flg. 54-S. Estimulncin del Recin
Nncido. (Del libro Resucitacin Nao-
Academia Nortcumercnnn de
/1((/CI/,
Pedintrfn, 1990.)
Flg. 5-1-6. Aspirm:ilin del recin nm:id1' cun ltuidnmccuniul unh:~ del
tlcspr<!ndimiclllu de Jos humhms.
Bolseo (ventilacin con oxgeno)
En la figura 54-4 la letra "B" estn jerarquizada y en-
marcada porque la ventilacin con oxfgeno es el recurso
ms importante para la reanimncin neonatul. Con el bol-
seo se describen tres tcnicas para administrar oxgeno a
Jos recin'nacidos "deprimidos": 81) administracin de
oxgeno con mscara, 82) ventilacin con bolsa y ms-
cara y 83) ventilacin con bolsa y tubo endotraqueal. Si
luego de unos pocos segundos de secado y estimulacin
suave, un neonato deprimido no inicia la respiracin, o lo
El bolseo -que reemplaza a la respiracin espontnea-
reanimarse con una de las siguientes tcnicas.
Bl: tcnica para administrar oxfgeno con mscara
En general este procedimiento est indicado en recin
nacidos con depresin clnica moderada, es decir aque-
llos que nacen con un puntaje de Apgar de entre 4 y 6
puntos. La tcnica consiste en. suministrar oxgeno con
una mscara sin ejercer presin sobre las vas areas del
nio (fig. 54-7).
B2: ventilacin con bolsa y mscara (bolseo)
Si despus de transcurridos los primeros segundos de
administracin de oxgeno con mscara el recin nacido
no inicia la respiracin, ni mejoran los otros signos vita-
les, el nio debe ser ventilado con presiones positivas
utilizando "la bolsa autoinflable y la mscara" (bolseo).
Indicaciones
La ventilacin de uti nconato con bolsa y mscara es
un recurso que puede ser utilizado inmediatamente des-
pus del nacimiento en las siguientes situaciones:
1) Cuando los recin nacido~ estn clnicamente graves,
es decir bradicrdicos, apneicos, hipotnicos y pli-
dos (Apgar bajo).
Rcnnlnmchin nconnlnl -195
... 1
:.::. ~::,:... ...; ~
~. .-~.
..
Fig. 54-7. D1: ndmini~trucin de oxfgcnn cnn m;lscnm.
2} Cuando las personas que asisten ni recin nacido no
tienen la experiencia ni la destreza suficientes como
para intubar al neonato.
busca insuflar los pulmones con aire enriquecido con
oxgeno para establecer el volumen pulmonar, facilitar la
reabsorcin del lquido y permitir el intercambio gaseo-
so. Para recuperar a los neonatos es prioritario conocer
cules son las presiones que deben aplicarse en la vfa a-
rea sin causar problemas adicio11ales. Los estudios en re-
cin nacidos realizados por Karlberg en 1962 y posterior-
mente los. de Milner posibilitaron los conocimientos pa-
ra establecer cules son las presiones iniciales a utilizar
en los recin nacidos deprimidos segn la edad gesta-
cional. En los nios nacidos en trmino es suficiente una
presin positiva inicial de 20 cm H20, en tanto que en los
prematuros se requiere una presin de 30 cm H20; estas
presiones se repiten por unos segundos y luego se apli-
can aquellas que son suficientes para elevar el trax y
que logran una buena ventilacin pulmonar; comprobada
por In auscultacin y cambios clnicos favorables.
Los responsables del sector de reanimacin deben
conocer el manejo de las bolsas de l'canimacin y la
disposicin de todos los equipos y materiales que se
utilizarn durante Jos procedimientos. Las bolsas au-
toinflables (fig. 54-8) son equipos manuales que se uti-
lizan para ventilar a los recin nacidos. Estn provistas
de un reservorio desmontable en la parte posterior, que
permite concentrar el oxgeno hasta un 100%, y ele una
vlvula de seguridad en el extremo anterior que evita
que las presiones que se utilizan sean superiores a 30
cm 1-1 20. En situaciones en las que se requieran presio-
nes superiores a los 30 cm H20 el operador puede ce-
rrar la vlvula. Es deseable que las bolsas de reanima-
cin estn conectudus con un manmetro -en cm de
 496 Pcrfodo pcrinntnl
Flg. 54~~. Bol~~ nuroinflnble para renni~ncl6~neonnlnl. a. Bolsa. b.
Reservona para conccnlrnr el oxfgeno. c. Vlllvuln de seguridad, e/, Re
guiador de flujo de oxfgeno. e. Mnnrnelro para medir presiones en cm
deH20.
a~ua- par~ ~ontrolnr co~tinuamente ei nivel de las pre-
srones positivas que se generan con la compresin ma-
nual.
Tcnica del bolseo con mscara
l) El rec!n nacido p~rmanecer en decbito dorsal y se
recurnr a 1~ mamobra que se muestra en la figura
54-9 parn ubrcar conectnmente la posicin del cuello
Y la cabeza. Para mantener esta ubicacin de "hus-
meo" se coloca una almohadilla o compresa enrolla-
da debajo de los hombros.
2) La cara del neonnto debe estar seca, parn que In ms-
c~ra no se despince durante las maniobms de ventila-
CIn.
3) Debe adaptarse In mscara u In bolsa de reanimacin
la nmero "0.'' para los p~emat~ros y la "1" pam lo~
neo~atos nac1dos en trmmo. Srempre es importante
cerciorarse de que In bolsa.est conectnda a la fuente
de oxgeno.
4) L.a mano dies~ra. con sus dedos pulgar, ndice y me-
di? debe pres10nar con firmeza la mascarilla pam cu-
b~rr las fosas nmmles y In boca a fin de evitar las pr-
drdns del gas. Con el dedo anular se debe elevar el
maxilur inferior y realizar una leve extensin del cue-
llo (lig. 54-10).
5) Se efecta el bolseo con una frecuencin de 40 a 60 in-
sun_a~iones por minuto, observando que la presin
posJtrva sea "suficiente" para elevar el trnx y nuscul-
tnnd~ e1.1 las axilas del nio para comprobar que In
v<:n!1lac1n es correcta. Si la ventilacin pulmonar es
:f1c1cntc I";ducirl el ~ixido de carbono y elevar In
concentracin del ox1gcno en los alvolos pulmona-
A 8
Flg. 5~-~ Posid6n del rcci1! nncido pnrn In vcnlilnci\in con ms~'llm.
'~ PosJCJ~n corrccln. n.Poslcu~n incnrrccln. (Del Pruurnma de Educa-
CIn Conllnun en Petimllologn. Univcrsidnd de Virgii1in. 19R4.)
Fig. 54-10. B2: ventilacin nsislidn con nmbd y mscnra.
res; estas condiciones son necesarias porque favore-
c~n In o~igenacin de 1~ sangre, disminuyen la acido~
s1s, meJoran la perfustn pulmonar y permiten un
adecuado funcionamiento cardaco.
6) El bolseo se mantiene mientras el recin nacido no
presente cambios clnicos favorables 'y estables como
resultado de respiraciones espontneas, regulares y
efectivas. En general los nios de buen peso que se
recuperan se vuelven activos, rosados y, Jo que es
m~ notable, rechazan el procedimiento. Los recin
nnc1dos prematuros deben ser evaluados con ms cui-
dado antes de interrumpir el bolseo porque sus camc-
terfslicns ffsicas y funcionales limitan su capacidad
para demostrar In recuperacin clfnicn.
En la prctica es conveniente suspender In ventilacin
por un?s s~~undos para _observar 1~ respuesta n ella; si
la resprmc1on es es pon tunea, suficiente y con cambios
cHnicos positivos se permite que el recin nacido res-
p~re, mientras se mantiene In m1iscara en buena posi-
cun. El operador podr observar la excursin del t-
rnx, .la modif'icncin del volumen de la bolsa de reani-
macrn c~m cnd~ movimiento respiratorio y adems
escuchara los flUJOS de cntmda y snlidu del gus duran-
te el ciclo respimtorio.
7) Otras recomendaciones:
Cuando se ver~tila con mtscnrn por tiempos pmlonga-
dos es conv~111ente colocar una sonda orogstricn pa-
ra sncm el mre que se acumula en el estmago.
El. suministro de oxgeno debe ser de 7 a 1O litros por
mmuto controlado por un regulador de flujo. La con-
centracin del oxgeno es del 100% porque aumenta
su concentracin en los alvolos pulmonares, lo que
favorecer la disminucin de In resistencia vascular
pulmonnr y en consccucncin mejorar In oxigenacin
de In sangre.
Cuando el neonato ha nucido deprimido y teido de
meconio nunca debe vcntilurse con bolsa y nuscarn
porque se empujnr el meconio desde lu boca o In hi-
pofarh~ge pucia l~s br~mquios ..Siempre debe aspirar-
se la vm uerea baJO hll'lngoscopm, para rescatar las se-
creciones mcconinles.
<;unndo se reanima a un neonnto con presiones posi-
tlvus es recomendable contar con la ayuda de ntra pcr-
sona, que se ocupar de controlar la evolucin de los
signos vitales mientras dure el procedimiento.
83: l'enlilar.in con bolsa y titbo emlolrltqueal
Este procedimiento se utiliza en neonatos con depre-
sin grave. Clnicamente estos pacientes estn bradicr-
dicos, plidos, flccidos, en apnea o con esfuerzos respi-
ratorios dbiles. Por lo tanto, In reanimacin debe iniciar-
se inmediutnmente sin esperar el resultado de la evalua-
cin al minuto de vida propuesta por el puntaje de Apgar.
Como la intubacin de In tnquea es una maniobra inva-
siva y no exenta de riesgos, los neonatlogos expertos re-
comiendan que el personal que no intuba con frecuencia
sieinpre debe comenzar la reanimacin con bolsa y ms-
cara facial (B2). Si el recin nacido ha sido ventilado co-
rrectamente con mscara y a pesar de ello no mejora clf-
nicumente, la persona ms idnea debe colocar un tubo
en In trquea del nio.
Indicaciones
1) Recin nacidos con depresin grave (puntaje de Ap-
gnr inferior a 4 puntos): estos pacientes estn severa-
mente enfemios porque la gran mnyorfn no ha reali-
zado ningn esfuerzo respiratorio.
2) Deterioro clfnico del nconnto o falla de respuesta n
una correcta ventilacin con bolsa y mscara.
3) Recin nacidos teidos d~ meconio y con signos cl-
nicos de depresin grave. La intubacin endotraquenl
es necesaria porque brinda una excelente vfn para rea-
lizar la aspiracin de la trquea.
Hernia diafragmtica congnita. Si por antecedentes
4)
o debido a In presencia de un abdomen excavado en
el recin nacido se sospecha una hernia diafragmti-
ca, est indicado intubar In trquen y nunca adminis-
trar oxgeno con mscara.
5) Reanimacin diffcil y prolongada. Por experiencia
del mdico, o ante el nacimiento de recin nacidos de-
primidos graves con patologas complejas asociadas
(recin nacido hidrpico, muy inmuduro o con mal-
formaciones).
Tcnica de imubac:i(/1 endotraqtual
Si bien muy pocos recin nncidos necesitarn ser intu-
bados, es preciso conocer esta tcnicn que. sin lugar a du-
das, es la ms diffcil de ensear desde In teora. Con la
utilizacin de simuladores de goma que se pueden adqui-
rir en el comercio especializado es posible demostmr re-
petidamente las destrezas para la intubacin evitando las
prcticas sobre los neonatos fallecidos.
l. Antes de un nacimiento deben supervisarse todos Jos
elementos necesarios pura la intubacin endotra-
queal: laringoscopio con tres rnnms, tubos endotra-
quealcs. cinta udhcsi\'a, etctera.
2. Es necesario contar Ctlll lu asistencia contimHI de
otra persona familiarizada con el funcionamiento del
sector y que adems controlan los signos vitales del
paciente.
3. Armado del laringoscopio con In rama cero (O) para
prematuros y uno {l) para los recin nacidos de tr-
mino.
Rcnnimncin nconntnl 497
Tabln 54-6. Medidas del tubo endotraqueal segtn peso
y edad gestacionrl
Tu/m* Pcso m grcmws Edad gesracimwl
2,5 < 1.000 < 2R scm
1.000-2.000 28-34 scm
3.5 2.000-3.000 34-38 scm
4 > 3.000 >38 scm
ol6mctro lntmo en mllr.nclros.
4. Aspiracin adecuada de la va !area superior segn
tcnica,.. .. '
5\ Eleccin del tubo endotraquenl segn el peso del re-
cin nacido (tabla 54-6).
6. Se coloca al recin nacido en posicin "de husmeo",
Juego se bolsea con mscara y oxgeno al lOO% apli-
cando las presiones suficientes para elevar el trax.
7. Se sostiene el laringoscopio con In mano izquierda
(fig. 54-11), introduciendo In rama por el Indo dere-
cho de la boca del recin nacido y avanzando por el
margen derecho de In lengua. Al llegar a la pared
posterior de la faringe se gira hacia la lnea media
desplazando la lengua. Se comienza de inmediato
alineando In rama delluringoscopio con el cuello del
recin nacido, a In vez que se avanza con suavidad.
Cuando se considero que la rama se ha introducido
lo suficiente, se levanta la lengua para visualizar lus
cuerdas vocales.
8. Luego de aspirar secreciones se introduce la cnula
endotraquenl hnsta In marca de 7 cm en los neonatos
de menos de 1.000 g, de 8 cm en los de peso inferior
a 2.000 g, de 9 cm para los de 3.000 g y de 10 pnrn
el resto. Una vez mantenido el tubo en posicin, se
retira el laringoscopio suavemente mientras se sos-
tiene el tubo con la mano derecha apoyada en el
mentn del recin nacido.
9. Se conecta el tubo a la bolsu y se comienza la venti-
lacin con presiones positivas y controladas, com
probando por auscultucin la entrada simtrica del
aire en umbos campos pulmonares. En manos expe-
rimentadas todo el procedimiento no dura ms de 20
segundos. pero si pm ulgunn razn no se pudo intu-
bar o el tubo se desplaz al esfago. se comienza
nuevamente desde el quinto punto.
1O. Mientras se realiznn In primeras insunacioncs con la
bolsa se lija el tubo endotruqueul con cintn adhesiva.
Es importante trabajar en forma coordinada y utili-
zar tubos endotruqucales marcados en centmetros
porque en este momento suelen producirse desplaza-
mientos del tubo hacia dentro o afuera (extubacin)
que lgicamente repercuten sobre la recuperacin
del neonato.
1 J. El manejo de las presiones y las frecuencias de la
ventilacin con bolsa y tubo endotraqueal es igual al
indicado en la tcnica con mscara. Sin embargo, no
debe olvidarse que cada recin nucido es distinto Y
que necesariamente la asistencia ser individual. de
acuerdo con la enfermedad, la respuesta cl(nicn y la
evolucin del niiio.
12. Una vez establecida la ventilacin pulmonar dchcn
controlarse Jos siguientes signos clnicos y de lab.o
ratorio: frecuencia cardaca, frecuencia respiratorlll.
color y perfusin de In piel, tono muscular, respucs
tus a est(mulos. temperatura cutnea c. idealmente.
 498 l'erodu erinnlnl Rcunlnmcln ncunntnl 499

Flg .S-t-11. Jntubacilin cndotmqucul.
de una lnea que une umbas mamilas. Se comienza a
deprimir uno o dos centmetros el trax con una fre-
cuencia de 100 a 120 por minuto. Este mtodo produjo
presiones arteriales mayores cuando se lo compar con
otro.

Trquea l. La comprcsiqn o masaje cardnco siempre debe rculi-

zarse junto coi1 la asistencia respiratoria. Por lo tmllo,
es imprescindible que haya dos personas. En la prc-
tica la ventilacin y el masaje cardaco se pueden rea-
lizar simultneamente y siguiendo cada uno las fre-
cuencias recomendadas.
2. Se interrumpe la compresin cardaca por unos se-
~~~~~~~~~jCartllago tiroides gundos y se comprueba la eficacia del procedi-
Trquea miento, contmlando la frecuencia cardaca, la pre-
sencia de pulsos, la perfusin perifrica. el color,
etctera.
Esfago 3. Si los signos vitales mejoran y el recin nacido tiene
respiracin espont:nea puede suspenderse gradual-
mente el masaje. Por el contrario, si a pesar de los
esfuerzos rcalizudos lu frecuencia canluca sigue ba-
jando, los pulsos cst<n cada vez nus dbiles o se
presume un colapso circulatqrio pueden administrar-
se drogas.

--
determinacin de gases en sangre. Esto significa que ceso de presin: sucede en general porque no se dismi-
nuyen las presiones utilizadas inicialmente para disten-
Drogas

La utilizacin de las drogas en la reanimacin neo-

natal .es e~ccpcional y mucho menos frecuente que el
Flg. 54-12. Mnsnje cnrdincu cxtcmo y ventilacin con nulscurn.

se utiliza bsicamente el puntaje de Apgur y se su-

man el control de la temperatura corporal y las deter-
minaciones bioqumicas si la complejidad de la ins-
titucin lo permite.
13. La interrupcin del tratamiento depender de la res-
(1. puesta clnica del paciente y de In evaluacin din-
mica que realiza el mdico. Los neonatos gravemen-
te asfcticos que presentan insuficiencia pulmonar y
necesitan asistencia ventilatoria permanente se tras-
ladan intubados hasta las unidades de cuidados in-
tensivos.
Complicaciones de la intubaci6n endotraqueal
Como In intubacin es un procedimiento invasivo, rea-
lizado en situaciones de emergencia y en pacientes deli-
cados, la mayora de las complicaciones estn relaciona-
das con:
Traumatismos: heridas (de encfas, labios, laringe) o
perforaciones de trquea o esfago que en general son
atribuibles a una tcnica defectuosa o al uso de equipos
y materiales inadecuados.
Escapes de ah'c: neumotrax, neumomediastino o
neumopericardio. La incidencia de estas complicaciones
est directamente relacionada con las presiones positivas
que se transmiten al pulmn Yque se utilizan para reani-
mar al recin nacido. Entre los factores de riesgo vincu-
lados con estas complicaciones figuran la edad gestacio-
nal, la patologa subyacente, el equipo utilizado para la
reanimacin y la experiencia d.e la persona que adminis-
tra las presiones. El despla~am!~nto de los latidos carda-
cos la asimetra en la venulac10n pulmonar y el agrava-
mie'nto brusco de un neonato que se ventila con tubo son
"pistas" a tener en cuenta para el diagnstico.
Bradicardia e hipoxia: estos cuadros pueden estar
vinculados con el uso inadecuado de las presiones posi-
tivas que se utilfzan para insuflar los pulmones. Por ex-
der los pulmones o porque se emplean frecuencias de
ventilacin muy rpidas {superiores a 100 por minuto).
Ambos mecanismos producen sobredistensin puhno-
nar: el primero por presiones altas innecesarias y el se-
gundo, porque el tierripo de espiracin es muy corto y
queda gas atrapado en los pulmones. Esta sobredisten-
sin comprime el msculo cardaco y los vasos sangu-
neos al impedir el retorno normal de la sangre venosa al
corazn o al afectar directamente el funcionamiento de
este rgano. Clnicamente el neonato estar bradicrdico,
con tonos cardacos alejados, pulsos dbiles, perfusin
perifrica inadecuada y cianosis. Por presiones insufi-
cientes: la bradicardia y la hipoxia pueden ser manifes-
taciones de la patologa grave que afecta al recin nacido
y que necesita ms asistencia respiratoria. Por lo tanto se
aumentarn las presiones tanto como sea necesario para
ventilar al nio.
Corazn
Cuando se reanima a un recin nacido se
debe contro-
lar continuamente el funcionamiento cardaco.
En situaciones de excepcin y si luego de un minuto
de realizar una correcta asistencia respiratoria el recin
nacido permanece con frecuencias cardacas bajas (me-
nos lOO por minuto), est plido, mal perfundido, con
pulso dbil y deprimido, debe iniciarse el masaje carda-
co externo.
Tcnica
El recin nacido que est siendo ventilado permane-
ce en decbito dorsal mientras se rodea el trax con
ambas manos y se colocan los dedos pulgares corilo se
indica en la figura 54-12, inmediatamente por debaj?
masaJe cardaco externo. Debe recordarse en todo mo-
mento que la ventilacin es el recurso ms importante
y que bien empleada evitar el uso indiscriminado de
las drogas.
Antes de indicar su administracin deben cumplirse
algunos requisitos: a) el paciente debe estar intubado,
asistido con bolsa y oxgeno al lOO%, b) es preciso con~
lar con una va IV segura (perifrica o umbilical), e) es
necesario disponer de un protocolo o afiche en la sala
que indique clammente las dosis, la dilucin y las vas de
administracin de las drogas y d) hay que mantener la
temperatura corporal del recin nacido.
Adrenalina
Est indicada en bradicardias extremas y prolonga-
das y luego de verificar que todos los procedimientos
de reanimacin han sido conectamente realizados. La
dosis IV consiste en O,l mL por kg de peso de una di-
lucin 1:10.000. . IM. Se utiliza nicamente en los recin nacidos con de-
La va de administracin endotraqueal y las dosis re-
comendadas (tabla 54-7) por Linndeman pueden repetir-
se cada 5 minutos. Con la finalidad de que la accin de
la adrenalina sea inmediata, se la puede administrar di-
rectamente en la trquea utilizando una sonda nasogs-
trica por el tubo. Se empuja la solucin con 1 cm de ai-
re para evitar espaciosmuertos o que se adhiera a las pa-
redes.
Bicarbonato de sodio
Si bien su uso se realiza por recomendaciones desde
hace mucho tiempo, no hay. estudios controlados que
avalen los supuestos beneficios propuestos para el neo-
nato. Un mejor rendimiento cardaco y la disminucin
. del dao cerebral por la ucumulacin de lactato seran
las posibles ventajas de su administraciil, mientras que
entre las posibles desventajas estarfan el aumento del
dixido de carbono, la elevacin de la presin venosa,
la reduccin de la presiu. del lquido cefalorraqufdeo y
el incremento de las hemorragias intracraneanas. Todos
estos riesgos son potenciados por las dosis, la velocidad
y la osmolaridad de las soluciones administradas .. La
Academia Norteamericana de Pediatrfn advierte que la
administracin de bicarbonato al 0,5 molar, en dosis de
2 mL/kg, sera de alguna utilidad slo en reanimaciones
prolongadas y con acidosis neonatal documentada. Es
importante recordar que nunca debe administrarse bi-
carbonato a pacientes que no estn ventilados correcta-
mente.
Naloxona
La dosis es de 0,1 mg/kg por va IV, intratrnqueal o
presin severa por administracin de narcticos a la
m~re. .
Tnblu 54-7. Dosis de adrenalina para la vfa endotra-
queal
Pe.w Dilucin Dosis
menos de 1.500 g 1110.000 0,25 mUdusis
de 1.500 n 2.500 g 1/10.000 0,50 mLidosis
nulsdc2.500 g 1/10.000 1 mLidosis
Dosis <k odrenllna.dilucldn 1:10.000 para admlnlstrur por&ubo cndotroqu<olsocn peso de
noclml.:nto. !Linnd<mnn, 191!4.)
 500 Perodo pcl'inotnl
Ante un recin nacido deprimido
Aspiracin: considere si es
A el procedimiento
/
B Admlnisiracln de oxigeno
con mscara.SI no inicia respiracin
adecuada en 30 segundos...
'
Bolseo con mscara ~ oxl~eno. .
B 2 Aplique la presin su icien e mara
"elevar el trax" durante 1 m nulo...
Si no llene la experiencia
suficiente contine con
82 ms masaje cardiaco
Masaje cardiaco (simultneamente
con venlllacin). Requiere dos personas.
SI luego do 3 minutos no mejora...
D '
Drogas: usar slo por indicacin mdica.
Implica disponer de vena umbilical o perifrica
y mantener "ventilacin pulmonar" efectiva.
Expansores e 1olume11
~stn indic~dos si ha.y evide~cias de prdida de sangre
o s1gnos de lupovolemtn. Clmcamentelos neonatos es-
tln plid?s a pesar de In ventilacin con oxfgcno, con una
frecuencm cnrducu normal pero con pulsos dbiles y
buena ex~ursin respiratoria. El tratamiento se realiza
con so~uc1n de Ringer. albmina al5% o sangre entera.
La dos1s es de 1Ocm/kg con control de los signos vitales.
GUA DE DECISIONES
PARA LA REANIMACIN NEONATAL
Si nn~e un rccin.nacido deprimido se debe considemr
la neces1dad de asptmr la.'l vas nrens. Si el nifio respiro
eficazmente pero tiene buena frecuencia cardaca, en ge-
nerul se recupera con estmulos y oxfgeno con mscam
(8 1). Puede suceder que el paciente con depresin mude-
Flg. 5413. Secuencia de procedi-
mientos purn In reanimacin neonntal.
e 2
e de presentar problemas en su adaptacin a esta nueva
D
rada o grave requiera inicialmente bolseo con mscam o
tubo endotraqueul (82 o 83). En todo momento se con-
trola In frecuencia cnrdfnca: si el corazn es rpido y efi-
caz (ms de 100 latidos por minuto. con pulsos palpables
y buenn perfusin perifrica) se contina la asistencia
por el contrario, si el corazn es lento e ineficaz debe rea~
!izarse masaje cardaco externo (C). Las drogas son de
uso excepcional (fig. 54-13).
IIIIU.IOGRAFfA
t\d:l.lllll<llls K. ~!lt:nnan R. Dawcs. G, Jmncs. L. Koford, C. Rt:MICia-
llon by msJIII'C pressure \'entilntion nnd lrishydm:wmclhylnmino-
n~cthnnu of rhesus munkeys nsphyxiotcd nt binh. Jomnl of Pcdiu
tru:s (65), 807-8t8, 196-1.
American Heon Asrocintion, Amo:rknn Acudcmy of P.:dintrics: Text-
book of Ncurmtnl Rcsusciloliun.
Apgor. V. A Proposnl fur n Ncw Mclhod of E\'nluntion of thc Newbom
lnfnnl. Curr Res Anncsth .l:!-:!60. 1953.
Blomm RS, Cropley C. Textbook of Neonntnl Resuscitntion. American
Henrl Association, 1990.
Boon AW, Milner AD. Hopkin lE. Physiological responses of the
newborn infanl lo resuscitation. Arch Dis Childh (54), 492-497,
1979.
Ccnlro de Perinntolog(n y Desarrollo Humano (OPS/OMS). Tecnolo-
gas Pcrinntnles, Public. Cilll. N" 1012. Munlcvidco, CLAP, 1990.
.Ceriani Cemadns JM. Nconntologin Prctica. 2' cd. Pamuncricanu,
1993.
Davies VA, Rothbcrg AD, Argent AC, Cooper, P. A compnrison oftwo
resuscitnlors in lhe manngemenl ofbirth nsphyxin. S Afr Med J (68),
19-22, 1985.
Dawes G. Fetal and Neonatal Physiology. Chicngo, Yenr llook,
1968.
Dawes G,Jncobson HN, Mon JC, Shelley HJ, Stnfford A. Trcalmenl of
(~~~j,":6~~l~:."f~~~~m lnmbs and monkey:. Journal of Physiology
del Barco M, Senz P. Normas de recepcin y reaniiuncin neonninl.
Public. Cient. Programa Materno Infantil de Salta, MSP, Snltn,
1992. ..
D!oz AG, Schwarcz R, D!nz Rosello J, Simini F, Lpez R, Mnrtell M.,
Fescinn R. De Mucio B, Mnrtfnez G. Sistema Informtico Pcrinntnl,
Public. Cient. N" 1023. Montevideo, CLAP, 1991.
CAPTULO 55
Prematurez y bajo peso de nacimiento
PATRICIO VENTURA-JUNC
CONCEPTO Y DEFINICIN
Biolgicamente el feto requiere cierto nmero de se-
manas en el tero para que s organismo est maduro
para adaptarse a In vida extrauterina. Cuando nace an-
tes de haber completado este ciclo de maduracin deci-
mos que ha nacido prematuramente y por lo tanto, pue-
situacin.
En coincidencia con esto, la Organizacin Mundial
de In Salud hu definido como prematuros a aquellos ni-
os que "nacen con menos de 37 semanas completns"
(menos de 259 das). Algunos cspecinlistus no con-
cuerdan con esta definicin dado que en ocasiones los
nios con 37 semanas pueden presentar limitucioncs
importantes en su maduracin, como lo es In enferme-
dad de la membrana hinlinn. Por esta razn, el Pedia-
trics Committee on the Fe tus nnd Newborn ( 1976) con-
sidera prematuros a Jos nios que nacen con menos de
38 semanas.
Hace alrededor de 2 a 3 dcadas el concepto de pre-
maturez se identificaba con el bajo peso al nacet y se
consideraba que lodo nio con un peso inferior a 2.500
g era prematuro. A fines de In dcada de 1960 l~1s es tu~
dios iniciados por el neurlogo Andres Thomas y com-
pletados por Saint Anne Dargnnissics y Amiei-Tyson
permitieron precisar In edad gestacional, en los cusos de
fechn de ltima regla dudosa. evaluando In maduracin
neurolgica y las caractersticas de algunos signos so-
mticos. De esta forma demostraron que hnba recin
nacidos de trmino que pesaban menos de 2.500 g, con
lo que se cre el concepto de que podftm existir nios
de bajo peso que no fueran prematuros. Posteriormente
Lubchenco elabor las primeras curvas de crecimiento
intrauterino. lus que permitieron definir si un recin na-
cido tena un peso apropiado o no para In ednd gestacio-
Ptemnturcz y bnjo peso de ncimlcnto 501
Estndfsticns Snrdtl 1993. Rcv Hospital Mat lnf R Snrdi. 3 (1):18-23,
19~ .
Gisltrnp L, Levcno K, Burris J, Willinms M, Litllc B Diagnosis of
birth nsphyxia on the basis of fetal pH, Apgar scorc nnd newbom
cerebral dysfunction, Am. J. Obste!. Gynccol. (161), 825-830,
1989.
Kurlbcrg P, Chcny RB, Escord FE, Koch G. Rcspiratory stutlics in
newborn infants. Pulmomuy vcntilution :md mcchunics of brenlhing
in thc first minules of life, including the onsct f rcspiration. Actu
Paed Scnn (51), 121-125, 1962. .
Linndemnn R. Resuscitmion of lhe newbom. Endotrncheul ndministra-
tion ofepincfrine. Actu Pcd Scund (73), 210-212, 1984.
Mnrtell M, Es1ol P, Martfnez G, Dfnz Roscllo J, Schwnrcz R. Atencin
inmediato del recin nacido. Publlc. Cient. N" 1253. Momevidco,
CLAP,I992.
Mlner AD, Vyns H, Hopkin !E. Eficocy of facc mnsk rcsuscilntion ut
birth. Br Med Journnl (289), 1563-1565, t984.
Organizacin Pnnnmericonn de In Salud. Estadsticos de Salud de las
Amricos. Public. Cientif.: 542, 1992.
Roberton NRC. Resuscitntion of the Ncwborn. En el libro Neonaw-
lag), Edil. Roberton, Livingstone (2): 183-198, 1992.
Tyson JE. lmmcdinte cmc of lhe newborn infunl. En el libro: EffcctiJc
Carc aftlle Newbom lnfallt, Oxford Univcr Prcss 28-29, 1992.
nal. De aqu surgi In clasificacin de Bnttaglia-Lub-
chenco, que dividi a los recin nacidos en adecuados,
pequeos y grandes para la edad gestacional (AEG,
PEG y GEG) segn si el peso se encuentra entre los
percentilos 1O y 90, bnjo el percentilo 1Oo sobre el per-
centilo 90, respectivamente.
En la actualidad se utilizan adems los siguientes
conceptos en cuanto a peso de nacimiento:
Nios de bnjo peso de nacimiento: < 2.500 g
Nios de muy hnjo peso de nacimiento: < 1.500 g
Nios de cxucmo bl~jo peso de tlncimienlo: < 1.000 g
Esta divisit'n es ttil pmque identifica tramos de peso
de nacimiento que mmcm aumentos significutivos del
riesgo de morhimortalidad.
Las curvas de crecimiento intrnulerino de Lubchenco,
aun cuando tienen el mrito de haber sido las primeras,
han demostrado que en su elaboracin falt excluir fac-
tores de desnutricin intrml!erina desconocidos hasta esa
poca y que no son apropiadas para poblaciones con
otras caractersticas. En Chile se han adoptado curvas de
crecimiento elaboradas con una poblacin representaliva
del pas (vase la fig. 56-1 ). Como resultado de ello, la
deteccin de recin nucidos PEG aument en alrededor
de un- 9% (fig. 55-1 ).
Los recin nacidos PEG ocupan un lugar especial en-
tre los nios prematuros y de bajo peso. Tienen una etio-
logra diferente y presentan problemas especficos. El
diagnslico, como ya se ha dicho. esi dado pm tener un
peso bajo el percentilo 10. Adems, se puede considerar
til dividir a los recin nacidos PEG segn que slos se
encuentren bajo el pcrcentilo 2, entre los percentilos 2 y
6 o entre los percentilos 6 y lO. Aquellos que estn bajo
el percentilo 2 corren un riesgo de morbimortnlidad sig
nificntivamente mayor (fig. 55-2).
502 Perodo pcrinulul l'rcmnlurcz y lmjn peso de nnclmienln 503

Con curvas de Lubchenco Con curvas de Juez y Ventura-Junc Fig.SS-1. Dislrihucin de 9.537 n:cio!n
GEG 1.638" GEG 913" nacidos (> 35 scm) en AEG. GEG y Flg. 55-.3. L.:lnlidad segn el peso de nn-
AEG 7.707 p < 0,0001 AEG 7.589 PEG segn curvns de crecimienlo in- cimicnto de 288.608 nncidus vivos en
PEG 192' PEG 1.035" rnuuerino de Lubchcnco y curvas de Chile en el mio 1989. D:uos lonmdos del 500999 g 75
Ju.:7. y V.:nturu-Junct. Aduptuda de 1\linist.:riu d.: Sulud d.: Chile. 1990.
V~:nluru-JunC!I y col. Rcv Mcd Chile,
1986; 114:790-797.
AEG
81%

1.5001.999 g

11% 2.0002.499 g

IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA
Lus dos variables m1s importantes y determinantes de
la mortalidad y morbilidad de los rcch!n nacidos son la
prcmuturez y el bajo peso de nacimiento. Esto es fcilmcn-
tc visible al cotejar edad gestacionnl o peso con mortalidad
(fig. 55-3). Aunque hay variaciones segn los pases y el
desarrollo de la nconatologa, alrededor de un 30 a un 60%
de las muertes neonatales corresponden u nios de menos
de 1.500 g y entre el 60 y el 80% de todas las udmisiones
en las unidades de terapia intensiva neonatales estn con-
dicionadas por problemas derivados de la prematurez.
Se calcula que en el mundo nacen cada ao alrededor
de 20 millones de nios con peso menor de 2.500 g (lO
a 20% de los recin nacidos vivos), de los cuales un 40 a
un 70% son prematuros.
En muchos casos el tratamiento de estos nios requie-
re hospitalizaciones prolongadas y costosas, a lo que se
debe agregar que un porcentaje de ellos puede quedar
con secuelas neurolgicas y de otro tipo, en especial si no
han tenido un cuidado adecuado.
Hospitalizacin (%)
60
Considcrundo el impacto que esto tiene en la morbi-
mortalidud de la infuncia, ste debe ser reconocido co-
mo un problemu de salud pblica de primera magnitud,
en el cunl hay que invertir recursos para prevencin pri-
maria y secundaria y en centros capacitados para su tra-
tamiento.
La mortalidad neonatal es mucho menor en los pafses
ms desarrollados, donde est!1 menos condicionada por
los problemas sociales, econmicos y culturales. Pam lo-
grar descensos por debajo de cifras de 20 por 1.000 se re-
quiere una muy buena organizacin de la atencin peri-
nntnl y costosos recursos en equipamiento y personal m-
dico y de enfermera especializado.
Los pa(ses en desarrollo, en la medida en que superan
los problemas del entorno sanitario y social que condi-
cionan en gran parte la alta mortalidad posneonatal, em-
piezan a experimentar la importancia creciente de los
problemas nconatales (fig. 55-4), que en los pases desa-
rrollados son responsables del 90% de la mortalidad in-
fantil y, dentro de esto, la prematurez y el bajo peso son
los factores de mayor relevancia.
Mortalidad%
5
>2.500g
CONDICIONANTES DE LA PREMATUREZ
Y BAJ_9 PESO DE NACIMIENTO
La prematurez y el bajo peso se asocian con variables
socioeconmicas y culturales, con condiciones biolgi-
cas de la madre y con diversas patologas que afectan a
la madre y al f;.to.
Las variables sqcioeconmicas, culturales y biolgicas
asociadas con el parto prematuro han sido estudiadas es-
pecialmente en los pafses desarrollados (tabla 55-1).
Tambin existen patologas de la madre, del feto, de la
placenta y del tero que favorecen el parto de pretrmi-
no. Adems de estos factores, hay una serie de condicio-
nes que se asocian en forma ms especfica con la prema-
turez y el bajo peso:
Letalidad segn peso de n~cimlento (%)
El antecedente de un parto prematuro previo. El riesgo
de un nuevo parto prematuro aumenta progresivamen-
te con cada nuevo parto de prctrmino.
Sntomas de parto prematuro.
Rotura prematura de membranas.
Incompetencia cervical.
Bajo peso preconcepcional, aumento insuficiente de
peso durante el embarazo.
Embarazo mltiple.
Sin embargo, hay un porcentaje importante de partos.
prematuros en los que no es posible identificar factores
de riesgo previo.
En aquellas embarazadas en las que se ha identificado
el riesgo de parto prematuro son tiles para el establec-

--Mort. infanut (%)

41,7
+Mort. neonatal (%)

2,9

~
25 65,2
2,5

12,8
7 10,4 Fig. 55-2. Morlalidad y hospituliz;1cin en
2.238 recin uncidos PEG de nus de 36 se-
munas. Comparacin entre el grupo que est Flg. 55-4. Evolucin de In morlnlidnd infun-
P<0,001 p<0,002 0,51 bajo el percentilo 2' el que est entre los per- lil y neonntnl en Chile desde 1958 n 1994. La

p<0,00 1~p<O,OO~
cenlilos 2 y JO y 17.775 recin nacidos AEG morrulidud neonnlnl, como purtc de In morln
111 O nacidos en el mismo perfodo de esludio. lidad inrnnril hn numcntndo de un 30% en
o Adoptada de Ventum-Junc y col. Rev Chil 1958 a un 57% en.l994. Datos del Insliluto
PEG<2 PEG 210 AEG PEG<2 PEG 210 AEG Pedinlr 66(2),1995:103-106. Nncional de Estndsticns. 68 62 66 70 74 78 82 86 90 94
j
 504 Perodo pcrinntol
Tabla 5~1. Factores socioeconmicos y biolgicos que
se. asocum con pano prematuro y bajo peso de naci-
mremo
Clase socinlllltin
Analfabetismo o cscolnridml insulicicntcs
Madre soltera
Largas jomndns de trabnjo con esfuerzo fsico
Vinjes lnrgos e incmodos
Escalerns pnra llcgur ni hognr
Edad maternu < 18 o > 40
Tnlln bnj_ (< ISO cm) ..
Tabaquismo de In madre durante In gestacin
Drogadiccin
Fnltn de control prenntnl
miento de medidas preventivas el estudio de la dilatacin
y el la~go del cuello uterino, el screening de productos
d~l conon y la decidua (fibronectina, prolactina y leuco-
tnenos) y la bsqueda de infeccin vaginal (vaginosis)
por Gardnere/la vaginalis. Con estos mtodos es posible
determinar con una precisin de lO a 20 veces mayor el
riesgo de parto prematuro y adoptar conductas oportunas
para su prevencin. En el caso de la vaginosis, sta pue-
de ser tratada.
En los pafses en desarrollo uno de los factores ms de-
terminantes del bajo peso de nacimiento y del peso ina-
decu~do para In edad g~tacional es el bajo peso precon-
cepctonnl de la madre y un aumento de peso insuficiente
durante el embarazo.
. En el caso d~ los n.ios pequeos para la edad gesta-
ctOnal el peso msutictente puede deberse tambin a di-
versas enfermedades maternas y del embarazo que llevan
a una insuficiencia placentaria con desnutricin del feto,
como es el caso de la hipertensin gmvdica y otras. En
los casos ms graves hay que considerar como causa las
enfenn~dndcs genticas, infecciones congnitus y mnl-
formnctoncs.
PREVENCIN Y ENFOQUE PlmiNATAL
DE LA PRI!:MATUREZ Y EL HA.JO PESO
DE NACIMmNTO
. La prcvenci6n de la prematurez y el bajo peso de nn-
ct~niento debe ser una de las prioridades de la snlud.p-. . el.i:n!io.Qe.u~ j>nrto prematuro esto permite (jue el equipo
~!ten ele los pnfse~ debido n su frccucncia,nl impacto que de atencin neonatal se prepare nnticipndnmente para re-
!tenc en salvar VIdas con una larga expectativa de vida
mtactu y ni alto costo que implica clcuidado nconntnl del
prematuro, especialmente del de bajo peso.
Como ya se mencion. hny una gran variedad de fac-
tores so~i?econmic:os y cu!turales que innuycn sobre
las cm~dt~IOncs y esttlos de v1da de la mujer y que, por lo si stas son mejores que el riesgo que est teniendo el re-
tanto. mc1dcn sobre este prohlemn y deben ser conside-
rndos. La intcrvenci6n sobre ellos suele escapar a h1 ac-
cin mdica directa. En cumhio. huy otros factores <JUC s
son rcsponsnbilidud dircctn de la ntencidn mdica y son
Jos que siguen.
Control prcnntnl
ste debe tener unu cobertura nmplin y ser de calidad.
Se trata de una medida fundamentnl pam la prevencin
de la prematurez, puesto que permite identificar oportu-
namente los factores de riesgo, intervenir con anticipa-
cin y derivar en consecuencia los casos calificados a
centros de nivel secundario y terciario.
Regionalizacin del cuidado perinatal
En la mayor parte de los casos In atencin perinatal se
atiene a la supervisin de una situacin fisiolgica como
es el embarazo y el nacimiento. Sin embargo, existe un
porcentaje que requiere alta complejidad en su cuidado
prenatal y posnatal. Esto es lo que justifica diversos ni-
veles de atencin en cada uno de los cuales debe existir
el equipamiento y el personal capacitado correspondien-
te. La regionalizacin del cuidado pel'inatal se basa en
una red de centros de atencin primaria y secundaria co-
n~ctados con un ce~tro terci~rio de alta compleji~ad que
allende una determmada reg1n de un pas. Esta organi-
zacin permite dar la mayor seguridad a la madre y al re-
cin nacido con una eficiente relacin costo-beneficio.
Se evita que se desanolJen centros de alta complejidad
con pequeo nmero de pacientes que son de alto costo
y en los cuales es difcil mantener la capacitacin del
personal. Una buena regionalizacin sirve adems, de
base para la formacin de mdicos y enfermeras y para
In realizacin de trabajos de investigacin. Para que ella
funcione, se requiere que la autoridad de salud precise
los requisitos y los recursos que debe tener cada nivel de
atencin y los criterios pura una derivacin oportuna.
. No es ac;ptable que hoy en d(n un prematuro, espe-
cmlmente s1 es de muy bajo peso, nazca en un Jugar sin
ter~pi~ intensiva neonatal. Debemos repetir que "no hay
meJor mcubadora de tmnsporte que el teto matemo". El
tmnsporte posnatal aumenta los riesgos.
Evaluacin l>erinalal, integracin
obsttrico-nconatal
Es indispensable considerar In continuidad del proce-
so del embarazo con el nacimiento. Cuando se presentan
pmhlenms complejos, como por ejemplo la posibilidad
de un purto prcmatum o In necesiclud de decidir In inte-
rrupcin de un cmharazo debido a que las condiciones
del l'eto en el tero comienzan u ser nuts peligrosas que
el hec!lO ~le na~er 1~rcmnturamente, es necesario que sean
conoc1dos y .diSCU!tdos -por obstetras y nconutlogos. En
cibir ni ilil1o conociendo las patologas concomitantes
que pueden existir. Cuando se trata de decidir la interrup-
cin del embarazo es preciso conocer cules son las ex-
pectativas de vida que tienen los prematuros en la unidad
donde van a nacer y evaluar juntamente con los obstetrm;
lo dentro del tero.
Corticoldcs prcnnlnles
Desde el estudio original de Liggins y Howie en 1972,
en el que se demostr que con la administracin de cor-
ticoides prenatales se puede reducir la incidencia de
membrana hialh!a y acelerar la maduracin pulmonar.
numerosos estudtos posteriores han confirmado estos re-
sulludos.
Tabla 55-2. Problemas de adaptacin del perodo neonatal
rgano o s{stema afecurdo
l. Sistema nervioso cenlml
lnmnclurez mmtmicu y funcional de los vasos ccrcbmlcs
2. Sistema respiratorio
Falta de surfnctnnte
Inmadurez del centro respiratorio
Reabsorcin de lquido pulmonar
Inmadurez nnntmica
3. Sistema circulntorio
Hipertensin puhnonnr
Inmadurez en el control vnsomolor del duetos
Inmadurez de los vasos retinnles ni 0 1
4. Sistema de congulncin y hematopoytico
Deficiencia en In produccin lle vitamina K
Factores de la congulncin
Deficiencia de vitamina E
Deficiencia de hierro y escasa produccin de glbulos rojos
5. Inmadurez heptica
6. Inmadurez del sistema tennorregutador
7. Problemas de adaptacin qufmicn
8, Inmadurez dellubo digestivo
9. Inmadurez del sistema inmunitario
10. Inmadurez renal
La recomendacin uctual es que se utilicen en todos
los embarazos con sntomas de parto prematuro o que se
deban interrumpir con menos de 34 semanas de gesta-
cin. En los casos de mayor edad gestacional, hasta las
37 semanas, se utilizan cuando el test de fosfatidilglice-
rol indica inmadurez pulmonar o cuando ste no est dis-
ponible.
La efectividad de los corticoides es mayor si el nio
nace entre las 24 horas y los 7 das posteriores a su ad-
ministracin.
Cesrea o parto vaginal
Ln va de resolucin del parto es motivo de controver-
sias en cuanto a cul es aquella que implica menos ries-
gos para el nio premnturo. Algunos estudios han comu-
nicado una menor incidencia de hipoxia, trauma y hemo-
rragia intracrnneanu en los nios de bajo peso cuando s-
tos nacen por cestirea. Sin embargo, estudios posteriores
no han demostrado que la operacin cest\rea de rutina
proporcione ventajas pata el prematuro. No existen estu-
dios prospectivos con resultados concluyentes.
Es importante que cada centro evale su propia expe-
riencia. Como recomendacin geneml, se considera con-
veniente ofrecer un parto vaginal cuando el trabajo se
inici espontneamente, la presentacin es cefalica de
vrtice y las condiciones maternas y fetales son norma-
les, siempre que se trate de un feto nico. Esto exige un
especial control del desarrollo del trabajo de parto.
MORBILIDAD DEL PREMATURO Y EL RECIN
NACIDO DE BAJO PESO DE NACIMIENTO
La carncterfstica que define la patologa del prematu-
ro es In inmadurez de sus diferentes sistemns,los cuales
no estn prcpamdos para responder n lns exigencias de
Ptcmaturez y bajo peso de na,cimicnlo 505
Pato/ogla
Hemorragia intravenii'culnr
Membrnnn hinlinn
Apnea del prematuro
Dificultnd respiratoria transitoria
Insuficiencia respiratoria del prematuro
Circulacin fetal persistente
Ductus persistente- Insuficiencia eardfncn
Fibroplnsin rctrolenticulnr
Sfndrome hemorrgico del recin nacido
Coagulacin intrnvascular diseminada
Anemia hcmolf!lca
Ancmin del prematuro
Hiperbilirrubinemin neonntal
Enfriamiento nconntnl
Hipoglucemia, bipocalcemia
Dilicullndes de nlimcntacin y enterocolitis necrosnnte
Diseminucin de infecciones
Edcmn
Dificultad en el ctuilibrio hidroclcctrolftico
la vida extrauterina. De acuerdo con esto, cuanto menor
sea la edad gestacional ms graves y frecuentes serin los
problemas de adaptacin y ms complejo su trntamien-
to. Prcticmnente no existe ningn rgano o sistema que
no requiera una adecuacin a las nuevas. condiciones
que demanda la vida extrauterina y que en el cuso del
prematuro puede estar afectado y requiera atencin (ta-
bla 55-2). Los problemas ms crticos se dan en los sis-
temas respiratorio y cardiocirculatorio y ponen npida-
mente en peligro In vida del nio. Algunos problemas
frecuentes y de gravedad variable se relacionan con la
regulacin de In tcmpcmtura, la nutricin y la alimenta-
cin, las infecciones, la hemorragia intrncraneann y In
hiperbilirrubinemia.
Problemas de udnplncin respiratoria
Depresi11 cardiorrespimtoria al nacer
Como lo demuestra In figura 55-5 estos niiios corren
mayor riesgo de presentur una depresin respiratoria grn-
ve que requiera reanimacin eardionespiratorin. Por eso
es indispensable estar preparado para esta situacin. En
todo pa11o prematuro debe haber una persona con entre-
namiento parn implementar en forma rpida y ordenada
las ucciones y procedimientos que requiere el tratamien-
to de lq depresin cardiorr~spiratoria y otra que acte co-
mo ayudante, la cualtnmbtn debe conocer su papel co-
mo tal. Es fundamental contar con el equipamiento nece-
sario, el cual incluye un calefactor mdiante, lomas de
oxgeno y a.spirncin. un respirador manual o bolsa de
anestesia, tubos endotraquealcs de distintos tammios y un
laringoscopio. Se debe verificar antes de cadu parto el
buen funcionamiento de los equipos.
Las pautas de reanimacin para los recin nacidos con
depresin cardiopulmonar de la Academia Norteameri-
cana de Pediatra y de la Sociedad Norteamericunn de

506 Perodo pcrinnlnl
< 1.000
1.0001.499
1.5001.999
.9
e:
~ 27/429
g 2.000-2.499
e:
(!)
u
o 315/11.553
(/)
(!) ~ 2.500
a.
Todos
Porcentaje de recin nacidos con Apgar s: 3
Cardiologa han demostrado ser tiles y tener una buena
metodologa paru su aprendizaje.
Sndrome de dificultad respiratoria
Este sndrome se caracteriza por signos de dificultad
respiratoria consistentes ~n polipnea, quejido y retrue-
cin subcostal. Estos signos pueden estar dados por una
enfermedad de la membrnna hialina, una numona con-
natal o un sfndrome de dificultad respiratol'in transitoria.
El diagnstico diferencial de estas tres patologas no
siempre es fcll. Ayudarn a estublecel'lo la radiografa
de trax y en especial,los requerimientos de oxgeno ne-
cesarios para mantener una Pa0 2 normal (50 a 80 Tor).
Todo nio con requerimientos de unu fraccin inspirada
ele oxgeno (Fi0 2) superior al 40% debe ser considerado
como con enfermedad de In membrana hialina (MH). Sin
embargo, el cuadro radiolgico y la dificultad respirato-
ria inicial son muy semejantes a los observados en una
neumona; especialmente en la causada por el estreptoco-
co B, por lo que siempre se debe estar atento a esta posi-
bilidad. Por lo general sta da, de modo rpido, un com-
promiso hemodinmieo grave que requiere el uso de dro-
gas vasoactivas. Son importantes para la diferenciacin
diagnstica los antecedentes prenatales de infeccin, las
caructerfsticns del hemograma y el compromiso hemodi-
nmico que se observa en la neumona. Cuando hay sos-
pechas de que se trata de una infeccin pulmonar se de-
ben obtener cultivos e iniciar de inmediato la antibioti-
coterapia, sin esperar un cuadro clnico o de laboratorio
evidente.
Enfermedad de la membrana hialina
Esta patologa, conoci.da .desde los inicios de la neona-
tologa, era una de las wmctp?le~ c~usas de muert~ en l~s
prematuros y f.ue el objeto montano de muchos mvestt-
l~lg. 55-5. lncicm:iu c Apgur ba-
jo scglill el Jeso de nacimiento en
66,6% 30/45 12.270 rcr:i~n nacidos consecuthos.
Aduplnn de Vcmum-Junc y col.
XII Jonmtlns Chilenas de Pedimrln.
lcXIU NSlillencs plg. 19-1.
A comienzos de siglo lus observaciones de Pierrc Bu-
de entre 36 y 37 sobrev1vfn un 77%.
otros investigadores de In dcndn de 1960, demostraron
415/12.270
gadores en el rea perinatal. Se presenta desde el naci-
miento con signos de dificultad respiratoria y requeri-
mientos de oxgeno progresivamente crecientes. El pul-
mn sufre una atelectnsia progresiva que, sin tratamien-
to adecuado, casi siempre conduce u insuficiencia respi-
ratoria y muerte. Los estudios de Clemens, Avery y
Mead demostraron que lu causa de esta enfermedad es In
falta de una sustuftcin en los pulmones que disminuye In
tensin superficial, a la cual denominaron surfuctante
pulmonar. Esta es necesaria para mantener la estabilidad
de los alvolos y evitar su colapso en la respirocin. E.'!
te importante descubrimiento llev u buscar formas de
tratamiento concordante& con su fisiopatologa. Entre
si se Jo compara con nios mayores o adultos.
ellas debemos mencionar: el uso de lu presin positiva
continua (CPAP) descrito por Gregory y col. en 1971,
formas apropiadas de ventilacin mecnica con uso de
presin positiva de fin de espiracin (PEEP) y un ade-
cuado manejo de la administracin de lfquidos que evite
la retencin hdricu y el aumento de lquido pulmonar:
En los ltimos aos el avance ms notnble es el uso de
surfactante exgeno, tratamiento relativamente simple
que en un alto porcentaje de los casos hace abortar el cur-
so progresivo de la enfermedad cuando es administrado
precozmente.
Todos estos tratamientos han cambiado el pronstico
de la enfermedad, facilitado su manejo y disminuido su
mortalidad de manera notable.
Apnea del prematuro
sta se define convencionalmente como un perodo de
20 segundos de ausencia de flujo areo o menos si ste se
acompaa de bradicardia. La apnea es el resultado de una
inmadurez en los mecanismos de control de la respiracin.
Se presenta en alrededor del 30% de los prematuros ele
menos de 1.500 g y en el80% de los de menos de 1.000 g.
Se han empleado diversos tratamientos; los ms efectivos
y usados son la administracin de aminofilina y,en los ca-
sos que no responden, la ventilacin mectnica. Ln apnea
puede ser efectiva y oportunamente tratada, evitando las
consecuencias de perodos prolongados de hipoxia. Para
esto es fundamental el control continuo de la respiracin y
In frecuenciu cardaca con monitores upropiados.
Tcrmorrcgulncin
Uno de los primeros avances importnntes en el cuida-
do del prematuro correspondi n las observaciones so-
bre las dificultades que ste tiene para mantener su tem-
peratura y la relacin de esto con lu mortulidud.
cucnciU curdfaca y la rcspirncitn permiten que los pre-
dn demostraron que de los prematuros cuya temperatu-
ra rectal se mantenfn entre 32,.') y 33.5 sobreviva slo
un 10%. Entre aquellos que mantenan una temperatura
factor radiante pum proporcionar un ambiente trmico
Las observaciones de este invesligudor no fueron va-
loradas lo suficiente hasta que Silvermun. y despus
y los prct~mt~ros ..en especial los de muy hnjo peso. au-
en estudios prospectivos controlados, que no s<Sio cru
importante que la tcmpemturn corpoml se mantuviera
normal sino que, udenus, con pequeiias diferencias en
la temperatura ambiental se producan cambios impor-
tantes en In supervivencia y la ganancia de peso.
La temperatura ideal para el cuidado del prematuro es
In llamada temperatura neutrnl. stu se define como
aquel espectro de temperaturn ambiental en el que el con-
sumo de oxgeno es mnimo. Con esto se evita que el pre-
maturo guste la energa proveniente de la nutricin, la
cual u veces es limitada, en producir calor para defender-
se del fro, en vez de usarla para su crecimiento.
Lu conservacin de una temperatura corporal estable
est dada por un equilibrio entre las prdidas y In pro-
duccin de calor. La labilidad del prematuro para man-
tener su temperatura en espectros normales est dada
principalmente por su gran superficie corporal en rela-
cin con su peso o volumen y unu delgada capa de ais-
lamiento cutneo. Como resultado de ello el prematuro
presenta mayores prdidas de calor por unidad de peso
terul del prematuro ha sido motivo de controversias. Co-
La produccin de calor tambin est limitada en los
prematuros, especialmente en las primeras horas y dfas
de vida. Por esta razn es preciso prestar especial aten-
cin en este perodo para evitar el enfriamiento.
Las prdidas de calor se realizan: por conduccin,
con contacto directo entre 2 superficies; por radiacin,
con prdida de calor haein superficies distantes (pare-
des, vidrios); por conveccin, con el aire que circula al-
rededor del nio, y por evaporacin en la superficie de
la piel. Es necesario considerar todas estas formas de
perder calor y no guiarse solamente por In temperuturn
del aire.
La temperatura neutral varfu segn el peso, la edad
gestncional y la edad posnatnl. Hay tablas que permiten
ubicar el espectro de temperatura neutral para cada ni
iio segn estos parmetros.
Los prematuros d~ben tener controles regulares de su
temperatura axilar. Esta es la primera que baja cuando
se est en un ambiente trmico por debajo del espectro
neutral. El mantenimiento de In tcmpcrnturn axilar en-
tre 36,5 y 36,8 es un buen ndice de que el niiio se en-
cuentra en un ambiente trmico neutral.
La incubadora, que ha sido el gran medio para pro-
porcionar a los prematuros n ambiente adecuado; se ha
ido perfeccionando en cuanto a.la estabilidad para mnn-
l'rcmnturcz y hi\II >csu c nncimlcntu 507
tener unn tcmpcraturn o para responder con un sistcnHI
de scrvocontrol n las variaciones de la tempemtura del
nio. Los nios de muy bajo peso. que son los nus h
bilcs y los que requieren mts observucil)n, a veces des-
lllldos, deben ser colocados en incubudorus de doble pa-
red pura evitur las prdidas de calor por radiacin hacia
lus paredes.
En cuanto sus condiciones lo permitun.los prematuros
deben ser cuidados y vestidos dentro de In incubadora .
La ropu mnortigun lus vuriucioncs de tcmperutura que se
pr!-lducen en ln.incubudorn cuundo sta es ubicrta y dis
mmuye las prdidas por radiucin. Los actuales sistemas
de c01.11rol cominuo de la saturnciln de oxgeno, In frc-
muturos puedun mantenerse vestidos mm en situaciones
de enfern~e~ad grave que requiera vcntihu:i1n mcc1nicn.
En lus ult1mas dcndus se hautilit:ndo tamnin el cale-
np:opindo. Sin emburgo. ste tiene nns limitaciones que
In mcubndorn pura mantener un ambiente trmico neutral
mentan stgllllicattVIIItlcnte sus prdidus insensihles de
ugua. Se r~cml~i.cnda usar el cnlefnctor rndiuntc slo pn-
ru In rcmumac10n o cuando ni comien;~,o sen necesario
efectuar procedimientos que resulten ms f1ciles de rca
liznr en unn superficie ubicrta.
Nutl'icin
La nutricin del prematuro planten desnffos tanto des-
~e el punto ele vistn de sus requerimientos ms altos ele
algunos nutrientes en comparacin con el nio ele trmi-
no como por las limitaciones que tiene para alimentarse
~or In inmadurez anatmico-funcional de su tubo diges-
tivo.
El logro de una nutricin adecuada repercute sobre el
desarrollo de todos los rganos y sistemas del prematuro
y por ende, contribuye a facilitar la resolucin de sus
principales problemas de adaptacin.
El momento oportuno para iniciar In nlimentucin en-
mo norma general se requiere que, antes de iniciarla, se
huya logrado la estabilizacin de funciones bsicas tales
como el estado respiratorio y cardiocirculatorio y la ter-
morregulacin.
No es po~ible establecer norma~ rCgidas en ~ste aspec-
to. Es prec1so balancear las velltUJRS de la alimentacin
precoz con los problemas que ella puede producir. El
aporte entera!, especialmente si consiste en leche huma-
na fresen de la madre del nio, aunque sen en pequeas
cantidades, estimula In maduracin intestinal, disminuye
lu ictericiu colecttsicn asociada con In alimentacin pn-
rentcral y aporta factores de inmunidad. Para tomar esta
decisin hay que considerar las disponibilidades de en-
fermera, la experiencia de cadu unidad y las posibilida-
des de administrar alimentacin parenternl completa.
El alimento de eleccin para el prematuro es la leche
fresen de su madre. sta tiene una composicin ms rica
en protenas y sodio que In leche madura y por ende, es
nus compatible con las necesidades nutricionales del
prematuro. Sus ventajas inmunolgicas son imposibles
de reproducir con una frmula artificial. En el caso de los
nio.s de menos de 1.500 g se requiere agregar algunos
nutnentes que estn contenidos en forma insuficiente en
la leche humana: calcio, fsforo, vitaminas A, C y D,
protenas y algunos oligoelcmcntos. Esto se ha visto fa-

508 Per(odo perlnntnl
cilitndo por la existencia de productos comerciales deno-
minados suplementos de la leche humana que aportan los
nutrientes que se acaban de mencionar.
La mayorfa de los nios de menos de 34 semanas y de
peso inferior a 1.800 g tienen una funcin de succin y
deglucin inmaduras y necesitan ser alimentados por
sonda nnsogstricn.
Como criterio general, cuanto ms prematuro sen un
nio ms cuidadoso se debe ser en el inicio de In alimen-
tacin y en su tcnica. Hay que comenzar con volmenes
pequeos fraccionados en l a 3 horas, segtn el caso, y
evitar aumentos bruscos, que se han asociado con entero-
colitis necrosante.
Infecciones
La alta frecuencia de infecciones en los prematuros es
un hecho conocido. stas evolucionan con rapidez hacia
una generalizacin con carcter de septicemia.
El prematuro puede tener infecciones parasitarias, vi-
rales y bacterianas. Las virales y las parasitarias son ad-
quiridas en su gran mayora dentro del tero. Aqu nos
referiremos a las bacterianas, que son las ms frecuentes
y graves.
Segn la fonna en que se adquieren se las puede divi-
dir en connatales, cuando son adquiridas en el tero o en
el paso por el canal del pat1o, y nosocomiales, cuando
son adquiridas por contagio intrahospitalario.
La rapidez y la gravedad con que evoluciona la infec-
cin en el prematuro, especialmente las connatales, exi-
ge una intervencin oportuna antes de que se presente un
cuadro clnico grave. Es fundamental contar con los an-
tecedentes prenatales sugestivos de infeccin: rotura pre-
matura de membranas de ms de 24 horas y signos ma-
temos de infeccin como fiebre, taquicardia o lquido
amnitico infectado; el pm1o prematuro en s, especial-
mente en nios de menos de 1.500 g, puede ser la expre-
sin de una infeccin perinntnl bacteriana que se inicia.
En todos estos nios es necesario obtener cultivos inme-
diatamente despus de nacer y comenzar un tratamiento
. antibitico que se suspender si stos son negativos, si el
hemogramn es normal y si no hay signos clnicos compa-
tibles.
Las infecciones nosocomiules son frecuentes sobre to-
do en los prematuros que se encuentran en terapia inten-
siva, los cuales muchas veces est1n intubados, tienen
vas arteriales y venosas y electrodos adosados a la piel
y necesitan controles y exmenes de laboratorio frecuen-
tes. stas son pue11as de entrada potenciales para las in-
fecciones. Los antibiticos a usar dependern del mi-
croorganismo causal y de su sensibilidad, que vara en
las diferentes unidades. Los grmenes ms frecuentes in-
cluyen distintos grupos de estafilococos, Klebsiel/a y
Pseudomonas.
Por consiguiente, In prevencin de las infecciones es
cluv~ en el cu!dndo del prematuro. Los aspectos de ma-
yor 1111portuncm para ello son el lavado de las numos an-
tes y despus de tocar a cada nio y la rigurosa limpieza
y/o esterilizacin de los equipos que se utilizan con ellos.
Para los nilios yn infectados se debe disponer de normas
especficas de atencin y nislamiento segn el tipo de in-
feccin. . En Jos recin nacidos prematuros el pasaje de bilirnt-
Se ha comprobado que In visita de los padres no au-
menta el riesgo ele. infec<;iones. Lo importante es que re-
ciban una buena educucin y entrenamiento en cuanto al
cumplimiento de las normas de In unidad. Los grmenes
ms peligrosos son aquellos que provienen de In propia
unidad, que han adquirido resistencia n los antibiticos
de primera lnea y cuyos posibles transmisores son los
individuos que componen el personal mdico y de enfer-
merfa de la unidad.
Hemorragia lntracrnneann
La hemoiTagia intracraneann que se ve en especial en
el prematuro, es la periventricular. sta es una complica-
cin grave, ms frecuente en los nios de 1.500 g y que
aumenta con el menor peso.
Su incidencia ha disminuido desde la dcada de 1970,
cuando en los prematuros con pesos inferiores a 1.500 g
era del39 al 49%. En la dcada de 1980 disminuy has-
ta alrededor de un 20%, segn datos de estudios colabo-
rativos realizados en los Estados Unidos. Es necesario
que cada centro tenga su propio registro al respecto. En
recin nacidos de 500 a 750.g se han comunicado inci-
dencias de hasta el 70%. ~
La hemorragia intniventricular puede dar escasa sig-
nologa clnica o asociarse con signos clnicos sugestivos cumplen 2 meses de edad posnatal o cuando duplican el
tales como un bmsco deterioro general y/o descenso del
hematcrito. La ecografa cerebral p~m1ite establecer el
diagnstico preciso y evaluar su gravedad.
La clasificacin ms utilizada es la descrita por Papile:
Grado I: cuando hay slo hemoiTagia de la matriz ger-
minal subependimaria sin que pase a los. ventrculos late-
rales.
Grado II: hay paso de sangre a los ventrculos sin pro-
vocar dilatacin.
Grado III: hay paso de sangre que ocupa los 2/3 de los
ventrculos con dilatacin de stos.
Grado IV: hay, adems de lo anterior, hemorragia in-
ttnparenquimatosa.
Los grados III y IV son los ms graves en cuanto al
pronstico vital y especialmente en lo relativo a la inci-
dencia de secuelas.
Los principales factores que condicionan que Jos pre-
maturos presenten esta complicacin son una anatoma
vascular ms lbil en la regin subependimaria y limita-
ciones en su capacidad para In autorregulacin del flujo
cerebral. Esto implica que todos los factores que alteran
In presin arterial repercuten en el flujo cerebral y por
ende en el riesgo de hemon-ngia. Para su prevencin es
de especial importancia In estabilidad hemodinmica del
paciente. La administracin cuidadosa de lquidos evi-
tando su infusin rpida ha demostrado disminuir In in-
cidencia de hemorragia. Por ltimo, hay que evitar episo-
dios de hipoxia e hipercapnia que alteren el flujo cerebral
y su regulacin y pesquisar oportunamente alteraciones
de los factores de la coagulacin.
Hipcrbilirrubincmla
La hiperbilirrubinernia es un problema muy frecuente
en el prematuro debido a la inmadurez de sus sistemas de
conjugacin y excrecin hepticas.
bina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras
bastante ms bajas que en el nio de tnnino.
Esto se debe a que el prematuro suele presentar condi-
ciones pnra que npnrezcn bilirrubina no conjugada, es de-
cir no unida a la albmina srica, capaz de atravesar la
barrera hematoenceflica. Estas condiciones consisten en
bajas protefnas sricas, acidosis y enfriamiento. Por esta
razn se trata de prevenir el problema .uliliznnd? .la fo~o
terapin preventiva precozmente, con crfrns de hrhrrubma
bastante ms bajas que las peligrosas. :stus varfan scgln
el peso y las condiciones del nio. En los. p~imcros dfns
de vida In bilirrubina debe controlarse a drnrro.
Otras causas de morbimortnlidnd
Los prematuros suelen presentar alteraciones de la ho-
meostasis del calcio y de la glucemia, en especial en los
primeros das de vida. La glucemia y la calcemia deben
ser controladas durante este perodo, sobre todo en los
prematuros de muy bajo peso que pueden padecer hipo-
glucemia e hipocalcemia asintomticas.
Tambin son frecuentes las alteraciones de la coagula-
cin y la anemia. Estas patologas deben ser considera-
das para su oportuna pesquisa y eventual prevencin.
Los prematuros requieren suplemento de hierro cuando
peso. Se les administran 2 a 4 mg/kg/dn de hierro ele-
mental.
La enterocolitis necrosante (ECN) es otra complica-
cin temible que afecta en especial a los prematuros. Su
fisiopatologa es multifactorial. Est condicionada fun-
damentalmente por la inmadurez anatmica funcional e
inmunolgica del intestino, sobre el cual actan factores
predisponentes tales como la hipoxia, la Jlipopetfusin
del intestino, la alimentacin muy precoz con volmenes
altos y la invasin de la mucosa intestinal por diferentes
grmenes. . Berkowilz GS, Pnpicrnik E. Epidcmiology of prctenn birth. Epidemial.
En los ltimos aos se han realizado estudios para de-
terminar el papel que desemp~a el factor activndor de
plaquetas en su etiopatogenia. Este se ha encontrado ele-
vado en los recin nacidos con ECN. En estudios realiza-
dos en animales el uso de antagonistas de este factor ha
frenado la enfermedad.
En su prevencin hay que considerar todos los facto-
res antes mencionados y usar leche materna, teniendo
precaucin de no alimentar en forma muy temprana y
con aumento brusco de vollmenes. La ECN es una com-
plicacin grave con una alta mortalidad. Es preciso estar
alerta ante sus primeros sntomas, que son poco especfi-
cos: alteraciones de In tennonegulacin, apnea, hipoto-
na y baja reactivida_d; M~~ espec~ficn Y. tpica es 1~ trfn-
da de residuo gstrico bthoso, dtstensrn abdonunnl y
deposiciones con sangre. . .
Por ltimo mencionaremos la fibroplasm retrolcntJcu-
lar, una importante causa de ceguera en los nios. El sus-
trato fundamental para su gnesis es la inmadurez de los
vasos retinianos y la exposicin a altas presiones parcia-
les de oxgeno.
El prematuro y sus padres
Todo el perfodo neonatal es una etapa muy sensible
para fortalecer los vnculos del padre y en especial de la
madre con su hijo. Esto tiene gran relevancia para el ni-
o muy prematuro que requiere largos perodos de hos-
pitalizacin. Los estudios de Klaus demostraron cmo
Premntutez y bajo peso de nn~imiento 509
este vnculo se debilitaba radicalmente cuando las ma-
dres no podan visitar y tocar a sus hijos prematuros.
Por eso este contacto debe ser estimulado y facilitado
en las unidades de prematuros y de terapia intensiva
neonntnles. Quien ha podido observar el cario y la ab-
negacin que van desarrollando las madres e1~ contacto
con sus nios prematuros se da cuenta d~_la unportan-
cin que esto tiene para el desarrollo. del m_no tanto de~
tro de la unidad como en su futura mfancta. En los pn-
meros das de vida muchos de estos nios tienen pro-
blemas que requieren un especial apoyo por parte de
sus padres.
Seguimiento del prematuro y del recin nacido
de bajo peso
Todos los prematuros con peso inferior a 1.500 g o
que han requerido terapia intensiva deben entrar en un
programa de seguimiento de controles regulares para
pesquisar y tratar de manera oportuna, los problemas que
resulten de su patologa neonatal. Los ms frecuentes son
la displnsia broncopulmonnr, diversas alteraciones o re-
trasos en el desarrollo psicomotor, alteraciones sensoria-
' les, sobre todo auditivas '} la fibroplasia retrolenticular.
La intervencin opot1una en cada uno de. estos campos
puede prevenir o reducir el desarrollo de mayores com-
plicaciones.
BiBLIOGRAFA
Bnttnglin FC, Lubchenco 1.0. Prnctical classificnlion of newbom in-
fanls by wcight nnd gcslnlional nge. J. Pediatr. 1967; 71 (2): 159-163.
Rev. 199~: 15:414-443.
Crowlcy p, Chnlmcrs 1, Keirse MJ~C. Thc cffccts ~f corticosler~id nd-
ministratiun bcforc prctcrm dehvery: nn overvtew of the cvtdcnce
from controllcd rrial~. Br J Obslct Gynaccol 1990; 97:1 1-25.
Dubowitz L. Dulmwirz V, G!ildhcrg C. Clinicnl nssessmcnt of gcstatio-
nal ngc in rhc ncwhorn infant. J Pcdintr 1970; 77: l.
Hcdigcr ML, Scholl TO, Sehnll JI, Millcr LW, Fischcr RL. Petnl
growth nnd lhc cliology uf pn:tcnn dclivcry. Ohstct Gynecol !995;
85:175-1112.
Juez G Lucero EF. Vcnturn-Jnnc P y coL Crecimiento intrnutcrino en
reci~nnncidns de dnsc media. Rcv Chil Pcdinrr 1989; 60(4):198
202.
Long W. Surfm:111n1 rcplnccmcnl. Clin Pcrinnt. !993:20.
Me Cnrmkk MC. Thc cnnlrihurion nf LBW to infant morrnlity nnd
childhuud mnrhidirv. N Engl J Mcd 1985; :112:RZ-90.
Phclnn JP.I'n:vcnlinn ur l'rcnmturily. Clin Perinar, 1992.
SnintAnnc Dnrganissics S. Ncnrologicol Dcvclopmcnl in. lhc f1ull
Tcnn and Prcmaturc Nconntc. Amstcrdnm, Exccrprn Mcdtcu, 1977.
Schworcz R Dfnz AG. Fcscinn R y col. El bajo peso nlnncer y la mor-
talidad p~rinntal en mnt.crnida!l!!5 de Amrica Lnl}~tl. En: Snl!td ~n
lcrno-Jnfnntil y Atcnctn Prunnriu en las Amcncns. Puhhcac!il
Cientfico OPS N" 461. 1984: t05.
p:
Vcnrurn-Junc Mnnejo integral del Prcmnturo, en Dilogos en Pcdia-
lr(n Editorial Mcdilcmnco, 1995.
Ventu;n-Junc P. Tcm1orrcgulaci6n. En: Manual de Neonnlologfa, Ta-
pn JI.. y Vcnlura-Junc P.(dir.), Ed. Mcditcrreo.l992.pp.ll9-134.
VcnturaJunc p Juez G. Lucero EF. Desnutricin intrautcrinn.ldenli-
ticacin de un'a nucvn pohlm:in de alto riesgo con unn nltn curvn de
peso hilcnn. Rcv Mcd Chile 1986: 114:790-797. .
Vcnlura-Junc P, Juez G, Ltu:crn G. "Riesgo de 1\lorhilidad y Morlnlt-
dnd en RN de trmino. scgtln la adecuacin del peso a In cdnd gcs-
tncionar. Rc\'isln Chilcnn de Pcdiatrfn. vol. 66, N" 2, pp.lo:l-
106,1995. Fondccyl 92-759. . .
Vidynsngnr D. Thc !iny bnby. Chn Pcnnat .1986;13.. .
Volpc JJ. lntrilcrnnrnl Hllmorrlmgc: Gcrnunal Mntnx-Intravcnrnculnr
Hemorrhnge of thc Prcnmrurc lnfunr. En: J Vulpc: Ncurology of the
Newbom, Snundcrs, 1994:403463.

CAPTULO 56
Retardo del crecimiento intrauterino
ENRIQUE OY ARZN
J. ANDRS POBLETE
J. TORRES-PEREYRA
RICARDO SALINAS
INTRODUCCIN
El creci111iento es un proceso dinmico de cambios de
tmnaiio o de masa a travs del tiempo y. por lo tanto, st1-
lo puede evalumse por medio de observaeioncs seriadas.
El retardo del erecimicmo intrauterino (RCIU) es se-
cundario a la supresin del potencial gentico de creci-
miento fetal que ocurre como respuesta u la reduccin del
aporte de sustrntos o, con menor frecuencia, u noxas gcn-
tkas.txicus o infecciosas. En cualquiera de estos casos el
RCIU implica una restricci6n anormal del crecimiento en
un lcto que tiene un potencial de desarrollo mayor.
En ausencia de pruebas diagn6slicas que permitan es-
tablecer In presencia de un RCIU los invcstigadmcs y los.
clnicos han utilizado una definicin (RN PEG =recin
nacido pequeo para la edad gestacional) referida a la lo-
culizaci6n del peso de nacimiento bajo un valor arbitra-
rio de las curvas estndares de peso de nacimiento en una
poblacin dada.
Las consideraciones anteriores tienen importancia
porque el RCIU es una anormalidad del crecimiento y
desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 a 10% de los
embarazos, y un tercio del total de los nios con bajo pe-
so de nacimiento), depende tanto del nivel de vida de la
poblaci~ analizada como de las definiciones operacio-
nales utilizadas en el diagnstico.
DlWINICIOr;.IES
Si bien el informe clnico de RCIU data de 1947, el
concepto de alteracin del crecimiento intrauterino fue
aceptado recin en el ao 1963. Antes de ese ao los re-
cin nacidos (RN) que pesaban menos de 2.500 g eran
considerados prematuros, lo que implicaba que el naci-
miento pretrmino era responsable del bujo peso al na-
cer. El reconocimiento de que ese grupo con un peso in-
ferior a los 2.500 g era heterogneo fue secundario u la
observacin de que los trastornos respiratorios debidos al
insuficiente desarrollo pulmonar presente en los prema-
turos autnticos constilufun el principal problema neona-
tal slo en algunos de esos nios. Otro grupo, en cambio,
no tenfa problemas rcspimtorios sino hipoglucemia y re-
duccin de la grasa subcutnea. Este segundo subgrupo
presentaba, entonces, manifestaciones de desnutricin
intrauterina y de privacin de oxfgeno.
La definicin convencional ms aceptada de RCIU
considera el perccntilo 10 de una curva de peso de na
cimiento-edad gcstacional como valor de referencia,
percentilo bajo el cual se ubican los nios con RCIU. Va-
rios pases europeos utilizan el percentilo 3 y, en ciertas
publicaciones, se utilizan los percentilos 25, 5 o los 2
desvos estndar (DE) bajo el peso promedio pura esa
edad gestacional.
La aplicacin del percentilo 10 como lmite inferior
implica tanto fonocer la distribucin de los pesos de na-
cimiento en la poblacin general como aceptar que por lo
menos el 10% de los RN normales sern clasilicados co-
mo con RClU.
En cambio, utilizar el concepto de 2 DE bujo el pro-
medio implican considerar al 2.59'r de los RN como con
RCIU.
Por consiguiente, la mayora de los RN de trmino que
se consideran PEG y, por lo tanto, consecuencia de un
supuesto RCIU. son en reulidud nios normales cuyo po-
tendal gentico de crecimiento los coloca bajo un deter-
minado lmite de distribucin de pob[ucin.
En ausencin de complicnciones cspccfficns no habra
modo de distinguir a un pequet1o grupo de RN reulmen~
te anonnules de aquellos RN de mayor peso pero con
RCIU. Por este motivo algunos han propuesto volver n
usar el concepto de "bajo peso de nacimiento"(< 2.500
g, equivalentes a un percentilo inferior al 2 de nuestra
curva).
Por otra parte, la definicin mencionada no considera
los casos de los nios cuyo peso al nacer es superior al
percentilo 1O pero que no han desarrollado su potencial
gentico de crecimiento. Para resolver este problema Mi-
ller propuso el uso del ndice ponde1al.
Es obvio que las definiciones utilizadas consideran
errneamente como sinnimos los conceptos de RCIU y
de PEG. Lamentablemente, In confusin mencionada fue
oficializada por el Nationallnstilute of Child Heulth and
Human Development de los Estados Unidos cuando es-
tableci que "para propsitos clnicos y de in\estigacin dio es de 2.400 g, en contraste con los nacidos en las is-
el RCIU debe ser definido como el que resulta en un pe-
so de nacimiento inferior al percentilo 10 para la edad
gestacional".
De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el
problema de las tablas de referencia a utilizar para esta-
blecer el diagnstico ya que existen diferencias atribu-
bies a la raza, la clase social o el medio ambiente. No hay
duda de que si uno construye una curva en Etiopa o ll\
India y pretende aplicarla en Europa o Norteamrica ha-
br un subdiagnstico de esta patologfa. Respecto de la
curva de Lubchenko, que es la ms utilizada. ella tam-
bin es objetable ya que dicha experiencia se realiz a
1.500 m sobre el nivel del mar y un tercio de los nios
correspondan a madres que vivan a 3.000 m sobre ell1i-
vel del mar (el peso neonutal disminuye lOO g por cada
1.000 metros sobre el nivel del mar). En esas condicio-
nes el percentilo lO de Lubchenco corresponde al per-
centilo 3 .o 4 de RN u nivel del mar. En la Maternidad de
la Universidad Catlica, antes de utilizar la curva de Juez
y col., nuestra incidencia de PEG era del 2%. Al utilizar
la curva propia la incidencia subi al 11% en RN de ms
de 35 semanas de gestacin.
Otro problema asociado con las tablas ele referencia
utilizadas es la presuncin de que los pesos de nacimien-
to de los RN prematuros son representativos de todos los
fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cu-
yo parto no se ha resuelto. Por esa razn algunos autores
han desarrollado curvas de parmetros ecognficos para
el diagnstico de RCIU. Sin embargo, esas curvas han si-
do criticadas por problcnms metodolgicos de estu(Hstica
y disciio. Por otru parte, el uso de tablas de referencia ba-
sadus en la estimacin ecogrfica del peso a diferentes
ed:tdcs gcstacionales presenta el sesgo que procede de las
mediciones que hace un observado respecto de un peso
renl que no puede verificursc. El peso de nacimiento, en
cambio, es uno de los punmetros nus objetivos disponi-
bles en pcrinatologfa. Definir, adenus, el potencinl gen-
tico de crecimiento resulta pncticumcnte imposible.
Fimilmcnte, si uno pretendiera resumir los principn-
les problemas que enfrenta la derinicin operacional de
RCIU, debera decir que, en primer lugar. es fundamen-
tal conocer con certeza la edad gestacionnl; en segundo
trmino es necesurio precisar correctmnente las deter-
minuciones untropomtricas al nacer y, en tercer lugar,
es imprescindible ndoptar una gnl'ica ndccuadu de cre-
cimiento fetal. A c:;tc rc:;pccto In recomendacin actunl
de la OMS es que la curva patrn que cadu centro peri-
nutal utilice sea reciente y representativa de su propiu
poblacin.
La tublu de Juez y col. considcrn udenus del peso fe-
tal. In talla de la madre, su pnridnd y el sexo tetal,lo que
permite que algunos fetos que caen bajo el percentilo 10
seun reconocidos como adecuados al considerar esos pa-
nmctros (fig. 56-1).
Las tablas 56-1 y 56-2 sealan el perccntilo 10 en di-
ferentes curvas de peso al nacer.
ETIOLOGA
Diferentes factores que diferencian a distintos grupos
humanos (etnia, altitud a la que se vive, proporcin de
prematurez y otros) explican las variaciones entre las ta-
blas de referencia elaboradas en distintos sitios .. Por
ejemplo, los RN de menor peso conocido son los de las
montaas Torricelli, de Nueva Guine&. Su peso prome-
las de Anguilla y Nevis, cuyo peso promedio al nacer es
de 3.880 g. Del mismo modo, los RN en Ro Pallanga
(Per) a 5.000 111 sobre el nivel de mar son 400 g ms li-
vianos que los que nacen en Lima (Per(l) a 160 m sobre
el nivel del mar.
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que
presentan factores de riesgo para esa patologa. La si-
guiente es una lista de los factores de riesgo conocidos.
Factores maternos
Madre pequea, con un peso pregestacional inferim a
50 kg y una talla menor de 150 cm.
Nivel socioeconmico bajo.
Escaso aumento de peso durante la gestacin y desnu-
tricin materna previa. La experiencia de la hambruna
de Holanda en 1944-1945, con restriccin calrica se-
vera durante la gestacin, seal una disminucin de
240 g en el peso de los RN. Por otro lado, el ejemplo
cl<sico.del sitio ele Leningrado en 1942, en el que hu-
bo restriccin severa antes de la concepcin, mostr
una disminucin de 530 g en el peso de nacimiento y
una incidencia de 49% de RN de bajo peso al nacer.
Enfermedad vascular mri.terna: hipertensin, diabetes,
mesenquimopatas.
Enfermedad renal crnica.
Rcltudn del Cl'ccimlcnln lnlrnnlcl'lnu 511
Hipoxia crnica: madres que viven a grandes alturns o
pacientes con insuficienciu rcspiratoriu crnicn o cur-
ditlpatu ciuntica.
Tnbuquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-
200 g. El consumo de nus de 10 cigarrillos diarios se
nsocia con disminuci<1n ecosonogrtl'icu del ditmetm
bipurictal (DBP) 11 partir de la semanu 21.
Drogas: ulcohol. heronu. mctudona.
Infecciones: TORCH (toxoplasma. virus de la rubl!ola.
citomcgalovints, hcrpc:;virus).
Anonmlus uterimts: miomas, tero !ubicado, tero bi-
corne.
Fnctorcs fetales
Gcmelaridad: 25 a 30% de RCIU.
RCJU previo: recurrencia del 25%.
Mulformnciones: sndrome de Potter, ugenesia de ptn-
creas, gastrosquisis, ntresiu duodenal, osteognesis im-
perfecta.
Anomalas cmmosmicas: trisomus 13, l!f y 21, :;fn-
drome de Turner y sndromes por delecin. Cuando
coexi!ten RCIU y retardo mentul el 20% de los cusos
correspondcn u alteraciones cmmosmicus. Pm olra
pnrte,dcl5al 10% de todos los RN PEG presentnn uno-
malus congnitas y cromosomopatfas. Cuando se eva-
la el grupo de fetos con RCIU simtrico y precoz In in-
cidencia de sndromes genticos puede llegar ni 30%.
Embaruzo extrauterino.
Embarazo prolongado.
Factores ovulmes
Anomalas plaeental'ias: desprendittiento crnico, co-
rioangioma, placenta previa, nccreta o circunvalada,
transfusin feto-fetal en gestaciones mltiples.
Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria
umbilical nica.
Con frecuencia no se encuentran causas o factores de
riesgo especficos y entonces la condicin de RCIU se
atribuye a un dficit de nutrientes fetales que deriva de
una "insuficiencia placentaria", razn por la cual en los
textos antiguos esta patologa se analiza bajo esa deno-
minacin.
En ausencia de factores maternos identificables los.
diagnsticos. etiolgicos probables para un RCIU severo
de inicio precoz se reducen a aneuploidia, infeccin con-
gnita e insuficiencia uteroplacentaria. En este gmpo, al-
rededor del 30% P.resenla anomalas cromosmicas.
La tabla 56-3 resume los factores de riesgo encontra-
dos en los 149 casos de RCIU evalundos en nuestro cen-
tro en 1985 y pareados con un grupo control.
CLASIFICACIN
La caracterizacin del crecimiento en Jos nios se lle-
va a cabo mediante las mediciones seriadas de un pan-
mctro y comparando sus variaciones con valores norma-
les. Antes del desarrollo de la ecografa esa aproxima-
cin no poda utilizarse en el feto porque no haba modo
de examinar cambios seriados en las dimensiones fetales.
El reconocimiento de las formas clnicas de Rcru se
relaciona con la aplicacin de los hallazgos ecogrficos a
 Rctnrdo del crecimiento Intrauterino 513
512 Pctfodo pcrlnntnl

Tabla 561. Percentilo JO del peso de nacimiemo a diferentes edades gestacionales

Curva de crecimiento Intrauterino en recin nacidos chilenos
Juez Miller Miller
Scmnnns Bnllaglin Lubchcnco Brenncr Willinms (mujeres)
(varones)
Peso de nacimiento
(gramos) 11.543 recin nacidos de ambos sexos
760 R60 770 7?.7 "'901
4.5 00 1 T 1 T 2R
1 1 1 1 1 1 1.030 * 1.142

300
1 1 1 T 1 1 Percenlilos
1 30
32
1.000
1:230 1.290 1.310 1.301 *1.514
*1.954
G 1.500 1.670
1---
/ /r-:-
90
.........
34
36 1.900 2.050 2.190 2.229 2.396
2.730 2.650
4.00
o 1 200 V ,... 38 2.280 2.430 2.510 2.629 2.777

1- / /
40 2.550 2.630 2.750 2.848 3.032 2.900 2.890

~ V
- ~
Prnycccl6n gniOco.

-
./
~~- 1/ 50

3.50o
100
,_;,;;,.;;_
1/ , /
~
!/
_.......-""
Jos distintos patrones de crecimiento fetal anom1al. Se
describen dos tipos de RCIU (I y II); el II es el ms fre-
desde las 27 semanas de gestacin hasta el trmino. Se
trata de nios que presentan menor peso con crecimiento

- 200 1-
/ / ~
/ cuente.
En la tabla 56-4 se describen las caractersticas clni-
adecuado en longitud debido u que el dao se present en
el momento de mayor incremento ponderal. Este tipo de
RCIU se conoce tambin como RCIU "agudo", "despro-
7 -7 10 cas que diferencian el tipo I del tipo II de RCIU.
De la observacin de la evolucin de la curva de cre- porcionado" o "asimtrico" (fig. 56-4).
f--
300 i140 ...;..-- Villnr ha separado este ltimo grupo en dos, dejando
3.00o
1 1501 hao 1 1101 !iAI'I J. ~ ~ cimiento fetal se puede inferir el impacto de una deter- la denominacin de "subagudo" para el grupo que pre-
1 1 1 1 1 1 / / / ~ 5 minada noxa en la expresin final del peso y de la tu- sentn el dao entre las 27 y las 34 semanas y describien-
1 11/ V V V ~ '2 lla, segn el instante de la gestacin en que intervenga do el RCIU tipo III o "agudo" en el grupo en el que el
Talla materna (cm)
/ ./ / _, (fig. 56-2).
El pico de crecimiento en longitud ocurre cerca de las problema se presenta en el ltimo mes de gestacin. En
7 7 l7 V ~ el tipo 111 tanto In longitud como el peso estn casi com-
20 semanas de gestacin, mientras que el mayor creci- pletamente del1nidos. Al disminuir el aporte de nutrien-
2.500
/ / / / miento en el peso se presenta a las 33 semanas; este lti- tes el feto debe utilizar sus propias reservas grasas,lo que
/ 17 ~ / mo incremento se relaciona con el tiempo necesario para conduce n una disminucin en el peso de nacimiento: la
/ 1/ / V
_/ 38 39 40 41
que se produzca el depsito graso. A las 26 semanas, la musculaturu se conserva, u diferencia del tipo JI, en el
grasa representa el 1% del peso corporal, porcentaje que
/ 1 7~ / 1 o que estn disminuidos tunto In grasa como el componen-
llega al 12% a las 38 semanas. El crecimiento en longi-
7 '7 V G
tud ocurre, entonces, principalmente en el segundo tri- te muscular. El rndicc ponderal de estos nios es an me-
o nor que en el tipo 11.
2.000
1/
/
/
/
1// V
/~ / !
.Mul. --:---- mestre, mientras que el incremento ponderal se manifies-
ta esencialmente durante el tercer trimestre.
En el RCIU tipo 11 Ju frecuencia de malformaciones es
semejante a la observada en In poblacin general y sus
j / 7 1'/ El RCIU tipo 1 incluye a todos los recin nacidos que factores ctioltgicos guardan relacin con la patologa
Prl no hnn recibido los nutrientes necesarios desde el primer
/ / 77 / -o ~ trimestre. Este tipo de RCIU, que se ha denominado tam-
V / ~ "/ .1 ~1'1 bin RCJU "crnico". "proporcionado" o "simtrico''
/ V/V (fig. 56-3). supone un compromiso temprano del creci- Tabla 56-3. Fcuwrl's de ritsgo c'll 1111 l'Stlldio de raso-
1.500 ..1 Paridad l 1 1 1 miento que se traduce en una reduccin del peso y de la control de RC/U ( /985 U.C.)
17 / /, / 1 1 1
,,....
,/ /
~

A "/
7./1' G
talla.
En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos:
los simtricos constilucionnles y los no constitucionales
Fmuw de rh.~no , Now 1'=

27 ... :1:5.2 27.4:1:4.7 N.S.

/ ::?"/ -, Sexo
Mase. (secundurios, por ejemplo, n infecciones virales, a drogas Ednd (mius)
1{),7% R,7<:f N.S.
~~ ..".J' 1 J o a cromosomopat(as). Entre los no constitucionales In > ~5
1.000 ...
--
Fe m. asociacin con malformaciones llega al 30%. 6.71Jf. 2.6% N.S.
~V < 20
,

~ El RCIU tipo 11 est constituido por los recin nacidos Tnlln (cm) 155.6:!: 6,4 157,1 :1:6.1 N.S.
ICIIIIIIIIIIIIII
que han sufrido condiciones adversas de crecimiento N.S.
1 o < 150cm 15,6% 12.9'fl-
1.1% N.S.
38 1 3E 1 40 1 41 < 145 cm 3.7%
0.01
96.9 11,7 101.1:!: 12.3
500 1 1 1 l Tabla 56-2. Percentila JO de esrimacidn ecagrdjica del
peso
ndice peso-talla ('J!)
IPT < 90 J0,9% 16.8% 0.01
26 28 30 32 34 36 38 40 42 D.14.'i 14.2 3.7 N.S.
Oanuncin ele peso (kg)
011 Vacmm 0,02
Sl'lllii/IOS
O.P.< 10 kg IR,9'ir R.'i'fl-
Edad ~estacional segn .fecha (),()()06
de ultima regla (semanas) !.283 NulllllrilS 5s,.w. J7,5'7c
28 1.100
14.K'lfo 6.9o/r ().(12
30 1.450 !.MI Solieras
Hipcrtcnsillll artcrhl 1-l.l'lf 5Jrk 0.01
Flg. 561. Crcclmicmo illlrnuterino c:~pre~ndo en le n !.ROO 2.003
te polinomial de tercer orden. En rcc~adr~li fncro 1drc:clll 11 0~ ?: 5, lO .50 Y90 de ~e~o de nacimiento enlrc las scmnnns 27 y 42 de cstncin A115 n.o.~
Re~ tedin~~~~~c~?~{.f)~l 9 ~;~y
11 c~n fi~ ~: 2.434 Gemelar 7.1% 2.1'k
cioncs, con uutorizncin de Juez y col. 'chil pnndad nmtemn Ysegn sexo fetnl. Reproducida. 111 od j 34 2.150
2 RNT(g) 2.675 220 3.462" 327 0.001
Uso de In figura: el peso de nacimiento se ublcn en su tu' ' - 36 2.565 2.856
del factor de coiTCcciu si In mndre es primlgestn ~ es ~U: ;;n.la curva scgll!' la edad gcslncional. En seguida se despinzan hacia arriba los ramos 0.001
e~sos"dc 3.216 RNPT(g) 1.941 :!: 464 2A9l 367
mu!tfparns. nllll cstntum y sexo masculino. Todo e;io si In cE01Jn etnW[n Y 51 el RN es de sexo femenino. Se despinza hncin abajo en los 38 2.765
Plnccntn (g) .53-l 98 66& 121 0.001
Ub1endo el RN en In curva de PN segn EG es cons'd d es e e scmnnas o mds. 40 2.975 3.526
tivmnente. Se Jo protege con medidas prog~slvnmcr:tec~~ .RN PEG lcv,c, modcrndo o severo seglln est bnjo el percemilo 10. el 5 0 el 2 rcspec-
1 05 1
mportnntes ce acuerdo con In nommtha.
514 Perodo perinntn! ltctnnln dell'r!!l'illli!!nlu lntrnutclino 515

Tabla 56-4. Comparacin entre RCIU tipos 1 y JI A e

105
TIPO 1: SIMTRICO 11PO 1/: ASIMTRICO
95 cm
Intrnseco o extrnseco E~trnseco
E 52 Crecim. Intrauterino 90%
CmiSIIS
lnsulicicncin plnccmnrin (patologa nmtcnm) .
(gentico) (inli!cciln intrauterina TORCH. tcmtl 85
genos, drogas) L 50
en
Frt'l'lll'IIC'CI 20% SO'R> e. 75
48
iii
Tercer trimestre (> :!S scml
Qj 65 46
Cmuhu~o Temprano(< 28.scml ~
Q.
Simtricos Asimtricos :0 55 44
rgwws cifecrm/os
/vlicruccfalia frc~ucnte, disminucin ccr~hro, dis-
minucin hgado. Cerebro/hgado (N)
Peso> Longitud. Cerebro (N) e hgado disminuido
Cerebro/hgado = 6/l (N=3/I l
e
Qj 45 42
E
Reduccin en tunmiio (hipotrolin) r<l 40
Camcttrisricasce!lular<.r Reduccin en nmero (hipoplnsia) i5 35
Tumailo normal Ntimcro nornml 38 /,//,
25 / 1 .
CrL'cimh'll/o Jllmcuwrio Tmn;uin normal Tmnaiio disminuido 36 / 1
1 g
Frecuentes, nnltiples Infrecuentes 34 11 /
16 20 24 28 32 36 40 90 % 4.200
1 1
/Jclmetro bimricttll J'CllliCiiO Nornml Semanas de embarazo 32 ,/ 1 3.800
Circw!{tntwiatllulomiua/ l'ctlucila P.:qucila 30 3.400
1.0 1mls Jhl de las 37 scm (aumentado en el precnr. g
o 3.000
Circ'tltt/L'rctwia crwi<'WitliCircw!{tnu- Nnnnnl
daa/Jdomitltll y nurmnl en el1ms tnrdio) 2.600 2.600
35
fmlice unuleral Nunnal Disminuido E . 2.200
2.200
~
<1l
Dopphr ndice de rcsistcm:in en arteria umbilicnl aumenta- ndices de resistencia en urterin umhilicul mlmcnta- e
e 1.800
do. fndice de resistencia en ACM aumentado dos. fndice de resistencia en ACM disminuido Q)

("brain spnring"l S 25 1.400

Crecimieuto posnaw/ Puhrc Bueno

~
~
:J
. 1.000
600
15
20 24 28 32 36 40 24 28 32 36 40
mdica propia del embarazo o concomitante con l (hi- actan respecto de la presentacin de las distintas moda- SemBJ)aS de embarazo Semanas de embarazo
pertensin arterial, diabetes mellitus, etc.). Este grupo lidades clnicas de RCIU.
corresponde al que Campbell definiera como de "aplana- Algunos investigadores prefieren .utilizar una clasifi-
miento tardo" del dimetro biparietal y a RN de ndice cacin etiolgica de Jos fetos con RCIU, y los subdividen Fig, 563. Evolucin del dimetro biparietal (A), In nltum uterina (8) y pcso-lnlln (C) en nios con retardo de crecimiento proporcionado. Los va-
ponderal bajo. en los siguientes grupos: lores estn siempre bajo el percentilo 10. El fndice ponderal (IP) est dentro del espectro normal. (Adaptado de Villm J, Beliznn JM: The timing
fnctor in the pathophysiology of the intrmuerlne growth retardntion syndromc. Obste! Gynecol Surv 1982; 37(8):499.)
La clasificacin anterior, como toda clasificacin,
puede ser arbitraria pero es til desde el punto de vista de 1) RCIU intrnseco. En estos fetos la causa del retraso
su aplicacin clnica, tanto en su comprensin como en del crecimiento es un trastorno fetal, como por
las posibles medidas de contrql. ejemplo infecciones intrauterinas o anomalas cro- Los trabajos realizados en nuestro departamento por ra de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-ceto-
La figura 56-5 sintetiza la relacin existete entre los mosmicas. Rosso, Salas y col. demos.traron que las madres de nios PGFla, el metabolito estable de la prostaciclina, trom-
factores etiolgicos y el perodo de la gestacin en el que 2) RCIU extrnseco. En este grupo la causa reside en con RCIU idioptico tenan, cerca del trmino del emba- boxano B2 y kalicrena.
elementos externos al feto, como patologa materna o razo, menor volumen plaSIJltico, menor dbito cardaco Trabajos preliminares an en curso muestran que la
placentaria. y mayor resistencia vascular perifrica que las madres menor expansin de volumen estara presente antes de la
tJJ 10 20 3) RCIU combinado. Aquf coexisten factores extrnse- portadoras de fetos considerados adecuados para la edad semana 28 de gestacin, antecediendo al diagnstico cl-
Cll
. 9 18 {j) cos e intrnsecos que reducen el potencial de creci- gestacional. Tiabajos posteriores demostraron que el me- nico de RCIU y a los cambios en los esteroides placenta-
!!>
E
o 8 16
:J miento. nor volumen plasmtico se deba a una expansin dismi- rios. Estos resultados apoyan la hiptesis de que la ex-
llJ G-il Longitud
:J 4) RCIU idioptico. No se reconocen elementos cau- nuida y no a un menor volumen preembarazo. pansin adecuada del volumen plasmtico es necesaria
~ 7 14 ~ o--OPeso
.E
~
6 12 a.
ro
sales . La expansin del volumen plasmtico durante el em-
barazo es influida por diversos factores h01monales, pm~
para un crecimiento fetal nonnal y sugieren que la dismi-
nucin en los niveles de esteroides placentarios sera se-
u 'O
ticularmente por la activacin del sistema renina-angio- cundaria al compromiso de la unidad fctoplacentaria y no
~ 5 10 !Jlo
u FISIOP\TOLOGA DEL RCIU tensina-aldosterona. Por este motivo, nos pareci de in- el mecanismo causal de la menor expansin de volumen
Cll 4 6
'O
'O
3 6
"'
10
;-
IDIOPATICO ters explorar si la menor expansin del volumen plas- plasmtico (Salas y col., comunicacin personal).
<1l
'O
:JI mtico observada en las madres de nios con RCIU idio- Por otra parte, In inhibicin de la sntesis del vasodila-
e:; 4 o El crecimiento fetal normal est influido por una gran ptico puede ser secundaria a alteraciones en los niveles tador xido ntrico durante la preez en ratas, reproduce
o
2
Qj 2 variedad de factores metablicos, endocrinos, genticos hormonales maternos, para lo cual se compararon los ni- varias de las alteraciones hcmodinmicas observadas en
> Nacimienlo y nutricionales. Basndose en trabajos efectuados tanto veles hormonales de un grupo de madres normotensas, madres con RCIU, lo que sugiere que un dficit de vaso-
10 20 30 40 en mujeres embarazadas c;omo en modelos animales portadoras de fetos adecuados para la edad gestacional, dilatadores podr1 desempciiar algn papel en la etiopa-
Semanas de embarazo nuestro grupo ha postulado que los cambios hemodin- con los obtenidos en un grupo de madres de nios con togenia del RCIU.
micos propios del embarazo son esenciales para asegurar RCIU idioptico. Tal como se muestra en la tabla 56-5, Basndonos en estos resultados hemos elaborado la si-
un adecuado crecimiento fetal, ya que permiten un au- las madres con RCIU presentaron una disminucin signi- guiente hiptesis sobre los mecanismos fisiopntolgicos
Flg. 56-2. Veiocidnd de In curva de peso (clrculos abiertos) y longitud
(crculos cerrados) en el perfodo prenatal. (Rcf.: Villnr J, Beliznn JM: mento en el dbito cardaco y en el flujo uteroplacentario ficativa en los niveles circulantes de reninn plasmtica, del RCIU idioplico (fig. 56-6). ste se originara en un
The timing factor in thc pathophysiology of the intnmterine growth rc- y, por lo tanto, una adecuada transferencia de nutrientes aldosterona, progesterona y estradiol. Asimismo, presen- dficit de sustancias vasodilatadoras (prostnglandinas,
lardation syndfome. Obstet Gynccol Surv 1982; 37(8):499.) hacia el feto. taron una disminucin importante en la excrecin urina- calicrena, xido ntrico) durante la primera mitad del
 Rctnrdo del crecimiento intr~utcrino 517

GRUPO 8 (510%) GRUPO C (3035%)

e Flg. 565. Ilustracin esquemti-
ca de las causas, In pntogenin y lns
GRUPO A (1020%
Desnutricin Sfndrome
carnctcrfsticns clfnicns del RCIU. -Anomalfas hipertensivo
(Ref.: Lin CC: Jntrnuterine growth genticas severa
cm Drogas del embarazo
relnrdnlion. Obste! Gynecol Ann -Infeccin
52 Crecfm. intrauterino 1985; 14:127.) -Tabaco - Enfermedades
talla intrauterina renales,
ambos sexos -Electo Alcohol cardiopuimonares
50 teratognico Otros
-Anemia
48
Electos Enfermedades
46 Causas Falla maternas+
crecimiento letales+
maternos placentaria
44 fetal
42 GRUPO D (40%)
Etiologfa
40 desconocida

38

16 20 24 28 32 36 40
Semanas de embarazo
36
34
32
g
4.200
. . Crecimiento

3.800
Crec1m1ento . celular
30 3.400 Crecimiento celular hipertrfico
o 3.000 celular hiperpls~ico _100%
g
2.600 2.600 100%_1 - 50%
35
50%_ -
'E 2.200
2.200
2.
l1l L---------~----~--
e
e 1.800
.ru:::1 25 1.400
~
.a
<(
1.000

15
600
1
40 24 28 32 36 40
Semanas de embarazo Semanas.de embarazo
~

Flg. 564. Evolucin del dimerro bipnrlcrnl (A). In nltum uterina (U) y el peso-tnlln (C), en nios con retardo de crecimiento desproporcionado. Al
comienzo los valores esln dentro de lrmiles nommles y luego caen bajo el pcrccnrilo 10 nprmtimndnmente n las 33 semanas. Ln nlturn uterinu se
cornpromcrescriamcnlc desde lns 33 scmnnns. (Adaptado de Villnr J, Beli7.nn JM: The liming fnctor in thc pathophysiology of thc inlrnurerine 40
gmwlh rclnrdlllion syndmmc. Obsrer Gynecol Surv 1982: 37(1!):499.) . o 8 16 24 32
Semanas de embarazo

embarazo. Esto conducir(n n niveles disminuidos de ncti- ~:uamns de pesquiso con estrictos criterios cl(nicos de se-
RCIU De acuerdo con In experiencia de Gulbraith Ycol. Altura uleriml
vidnd de renina plmmutticn y uldosteronn, con In consi- leccin y/o con el aporre de In ccogrnffn se incrementa
guiente menor retencin de sodio y ngun n nivel renal y, notablemente el dingnstico prenatal. Sin embargo, es ( 1979). 273 de 395 casos de RN PEG n~cidos entre ~.030 En general. una ulturn ~t!crinu (AV) inferior~~ en~ por
por lo tanto, n menor volumen plasmtico y menor volu- intcresnnte destncnr algunos hechos: el punto de corte partos correspondieron n madres con .tnctorcs de ne~go . debajo de la edud gc~tnc10nal en semunus (hust.l las 29-
men sanguneo. El retomo venoso se reducirla en formn . parn definir RCIU afecta In evolucin de las pruebas de pnrn RCI U y 122 nacieron de madres sm factores de nes-
32 semanas) obliga a descartar RCIU.
proporcional, Jo que conducir(a a un menor dbito cnr- pesquisa utilizadas, de modo que si la definicin se mo- go en su historia clnica.
daco, menor flujo uteroplncentario, disminucin en la difica, tambin se modifican los resultados de In prueba.
transferencia de glucosa y aminocidos y, secundaria- Los cambios en In prevalencia de In patolog(n, por otra
mente, a retardo del crecimiento fetnl. Esto producir(a parte, tambin afectan los resultados de las pruebas
cier1o grado de insuficiencia placentaria y disminucin diagnsticas, modificando su porcentaje de falsos posi- Tabla 56-5. Nil'eles hormonales en madres control)' con RCIU
en los niveles de esteroides circulantes, Jo que perpetua tivos y falsos negativos. Por ltimo. debe recordarse que p
ra In alteracin. Por otra pnrte, si el predominio de In In incorporacin al manejo mdic de un examen o de Contrate.~ RCIU
(N-26l (11=301
menor vasodilnlacin es local, habra un aumento en In una medida determinada exige su evaluacin previa pa-
resistencia vascular uterina y alteracin del flujo utero- ra conocer su eficacia. y que una vez demostrada su va- 7,2 :t0.7 <0,001
placentario. Si el dficit de vasodilatndores es generali- lidez e incorporada n In clnica, no debe volver a eva- Acrividnd rcnina plnsntticn (nglmUh) 11,1:1: 1.0
414 :t:47 <0.()(11
zado, habra un aumento en la resistencia vascular sist- luarse. Aldostcronn (pg/mL) 715 :t:66
mica y, finalmente, dcsnrrollo de preeclampsin. 159:1: 11 <0,001
Progcsh:ronn (nglmL) 238:1: !9.
20:1:1.8 <0,03
E.~rrudiol (ng/mL) 26:1: t,7
Historia clnica y obsttrica 701 :t:66 <O.O
6cero-PGFin (ngn4 h) 1.072:1:110
DIAGNSTICO (vase Etiologa) 197 :t:40 <0.05
Tmmboxnno B: (ng/24 h) 336.:!:44
414 :t98 <0.03
En circunstancias normales menos del 50% de Jos RN Se hn demostrado que In historia cHnicn aislada resul- Knlicrcfnn urinnrln (nmole~24 h) 824 :1: 135
PEG se diagnostican antes del parro. Al incorporar pro- to en el subdingn6stico de un tercio de Jos casos de
518 Perodo pcrinnl:1l Rcturdo del crcchnicnto lntruuterino 519

Posibles mecanismos fisiopatolgicos del retardo Tabla 56-6. Valores estdndar de alrura l//erina en 298 embarazos normales

r
del crecimiento fetal idioplico
Anu.>lwrrea N'' el<! f't'I'CI!IIIi/clS aji/S/(1(/QS (''lll}
meclicimws /O so 9(~

E]+-
(SI!/11}

t Aldost"o"' -)loo-
V Retencin
de ('la+ y agua ...... t plasmtico
Volumen
20 17 16 ll!~'i 23
21 24 17 19.5 23.5

~
22 42 IS 20.5 24
23 26 19 21~'i i4.5
24 30 211 22.5 25,25
t Estotold"'
placentarios
- Menor
1 25
26
29
47
20,5
21.5
2J~'i
24~'i
26
27
vasodilatacin f Volumen
sangulneo
27
28
57
47
22.5
23.5
25.'i
26~'i
28
29,25
29 68 24.5 27,75 311,25

r
'f
' 30 !19 25.25 2!1,75 31.25

~
Local Circulante 26,25
JI BU 29~'i 32.25
32 64 27.25 JO~'i 33.25
33 114 2!! 31.25 . 34.25
RCF 34 101 2lJ n 35
35 121 29,75 32,75 36
36 125 JU~'i :nsn. 36.75

t ~~
37
3!1
146
115
31
31.5
34
34,25
37.25
37,5

l
39 89 32 34.5 38
40 51 32 34.5 38,5

~
41 26 32 34,5 38,5
Totul 1.508
'
Di:~~nusis
ur iulrnulorine yruwlh n:lnraliun hy. simple <llnicul mclhutl: IIICIISUn:n~~:nl or Ulcrirn: heighl. Dclizon JM. Villor l. Norln JC. Molamutl J, Salnz uc Vlcuno L. Am J Obstcl Oynccol
1978: 131:64l.

L ....,- ycardiaco
Dbito ~

Altura uterina (p 90 y p 1O) vs. edad

Flg. 566, Esquemn que representa nuestra hiptesis sobre los posibles mecnnismos fisiopntolgicos Involucrados en In etiopntogenia del RCIU gestaclonal .
ldioptltico. Los reclllngulos representan dntos obtenidos en estudiOS ciCnicos, mientras que los valos representan datos de modelos experimentales. cm
37
35
Ln sensibilidad diagnstica de la AU en distintas pu- Los problemas de la AU como mtodo diagnstico .,......!-- .-t-
consisten en que hay una considerable variabilidad in- 33 V
blicaciones vara del 46 al 86%, con 7% de falsos nega- ~ ...........
tivos. Bclizan registr la AU en 298 mujeres de entre 20 traobservador e interobservador y que otros factores no 31
~.....- :,.....-
y 41 semanas de gestacin, normales y con RN sanos. relacionados con el tamao fetal afectan su medicin 29
Evnlu luego 139 embarazos con riesgo de RCIU e iden- (presentacin fetal, presencia de miomas, obesidad). J. . ,. . .
I....... .......-
27
tific correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU Curvas tiles para utilizar como referencia en relacin ........-- ......... 1-'
infedor al perccntilo lO determinado previamente. De 95 con la AU son las construidas por Belizan y col., y la ori- 25
RN AEG, 85 fuerqn identificados correctamente (sensi- ginada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perina- 23 /
v. :,.......-
...........

bilidad, 86%, especificidad, 90%, valor predictivo de una tologfa) (tabla 56-6 y fig. 56-7). .......... .......
21
I/
prueba positiva, 79%). ..,...Y ,...1-
Pearce y Campbell ( 1983) compararon la medicin de
In AU ~eriada con una medicin nica del permetro ab- Exmenes bioqumicos
19
17
/V v
dominal en el tercer trimestre y observaron que anibos
Se han utilizado diferentes exmenes bioqumicos en 15
V ..........
mtodos tenfan prcticamente la misma sensibilidad V
(85%) y un 55% de falsos positivos. el diagnstico de RCIU. El estriol urinario fue uno de los / V
Cnattingius y col. (1985) compararon la AU seriada
con 2 mediciones separadas del DBP. El primer DBP
ms usados pero ste, as como su equivalente plasmti-
co, presenta grandes variaciones individuales y, contra-
13
11
v
/V
se midi entre las 16 y 21 semanas y el segundo al me- clictorinmentc, se pueden observar valores en espectro 9
V
nos 1O semanas despus del primero: Los autores ob- normal en ms del 50% de los PEG. 7
servaron que la AU fue ms efectiva que el DBP para Otras determinaciones bioqumicas utilizadas en el
el diagnstio de RCIU: por cada diagnstico correc- diagnstico de RCIU han sido la hormona lactgeno pla- 5
to obtenido con la AU hubo 3 falsos positivos; por en- centario humana, la relacin de 3 metil histidinalcreatini- 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Flg. 56-7. Valores esh1ndnres de
da diagnstico correcto con DBP hubo 10 falsos posi- e
na en lquido mnnitico, aminopptido en lquido am- altura utcrinn. CLAP (Centro Lnti
tivos. f nitico, ocitocinasn srica, schwangerschnfts protena 1 . nonmericano de Pedintrfn). Semanas
 520 Pcrfodo perlnntnl
y la prueba de tolerancia a la glucosa. Sin embargo, nin-
guna de estas determinaciones ha demostrado ser til pa-
ra la pesquisa de RCIU en la poblacin general y ningu-
na, a<)ems, se ha aproximado a los valores diagnsticos
descntos para la AU.
Evaluacin ecogrfica
La sensibilidad comunicada para distintos parmetros
ecognficos es del 67% (espectro, 7 a 100%), con 5% de
falsos negativos. Todas las mediciones ecogrficas de-. correlaciona con el peso fetal. Por ello, no es smprenden-
penden crticamente del conocimiento de la edad gesta-
cional (EG). En este sentido es fundamental considerar
que el mismo parmetro no puede usarse para establecer
la EG y el crecimiento fetal. De ser as, obviamente el fe-
to estar dentro de espectro normal. Por ejemplo, si esta-
blecemos la EG a partir del DBP, el peso fetal estimado
con frmulas que tambin utilizan el DBP resultar den-
tro de lfmites normales para la EG estimada.
El DBP fue el primer pnnmetro de biometra fetal usa-
do para el diagnstico de RCIU. Su empleo como medi-
cin nica ha presentado 48,6% de sensibilidad en la ex-
periencia de KUJjac, utilizando el percentilo lO. Camp-
bell, usando el percentilo 5, seal una sensibilidad de
68%. Hoy se acepta que el DBP puede sufrh distorsiones
que alteran su capacidad diagnstica. Ellas estn dadas
por dolicocefalia, edad gestncional dudosa y los casos de
RCIU asimtrico en que se altera preferentemente la fe-
tometrfn abdominal.
Es probuble que otrus razones de In baja sensibilidad
diagnstica del DBP tengnn que ver con el fenmeno de
redistribucin de nujos ("brnin sparing") que ocurre en
los f~tos que sufren hipoxin crnica. Este fenmeno.
tambtn evaluado con In tecnolog(n de velocimetr(n Dop-
plcr, permite que el DBP no se afecte sino tardamente en
el proceso de RCIU. Por ello, su determinacin nica y
aislada es un pobre predictor de RCIU.
La medicin seriada del DBP surgi como alternativa
para compensur la escusa sensibilidad de una determina-
cin nica. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la
semana :m, 1,5 111111 semanales cntt'c las semanas 30 y 36
y 1 mm senutmtl de ah en m:s. El emw estndar en la
mcdici6n del DBP es 2 mm. Debido a estos anteceden-
tes consideramos que In ecografa serinda pam determi-
nar dctencitn del crecimiento o crecimiento anormal ele-
be realizarse cada 2 u 3 scmanus, dependiendo de la edad
gestncional.
Un estudio realizado en Malmo (Persson, 1978) de-
mostr que slo el 45% de Jos fetos con crecimiento in-
suficiente del DBP en ecograf(as obtenidos entre las 18-
19 semanas y las 32 semanas tcn(nn un peso de naci-
miento por debajo del percentilo 10.
El perm~t~o abdominal es el me~o~ predictor nico
de las mediCIOnes ecogrt:icas (senstbthdad del 56 al
84% ). El fundamento racional de medir el abdomen fetal
reside en estimar cltammio fetal a nivel del h(gado. Esta
idea pmvino de la cvidcncin experimental de que, en rn-
tns sometidas a desnutricin crnica, el rgano ms afec- normal sern efectivamente normales, mientras que el
tado era el higndo.
Se han propuesto diferentes mediciones del abdomen
fetal: dimetros abdominales, permetro (tambin llama-
do Circunferencia abdominnl), rcn ubdominal. Los di-
metros abdominales aislados tienen mayor variabilidad
que ~! DBP o que el fmur. Adems. los dimetros se
mod.. ~tcm~ se~tn In actividad respiratoria fetal o la com-
prcslon C.Jcrcda con el transductor po el operador. El
permetro abdominal corrige esa variabilidad. (Permetro
abdominal= [dimetro transverso+ dimetro anteropos-
terior) por 1,57) ( 1,57 es pi dividido por 2).
El criterio ms importante para medir el permetro ab-
dominal en la seccin adecuada es que sta debe ser lo
ms redonda posible. El segundo criterio se refiere al ni-
vel al que se hace la seccin. El punto de referencia es la
parte umbilical de la vena porta izquierda o la bifurca-
cin de la vena porta principal en sus ramas derecha e iz-
quierda.
El permetro abdominal es el parmetro que mejor se
te que sea el parmetro considerado ms sensible para la
deteccin de RCIU. Un estudio desarrollado en King's
College demostr-que el permetro abdominal a las 34
semanas de gestacin tena una sensibilidad de 96% con
un 65% de falsos positivos.
La relacin circunferencia craneana/circunferen-
cia abdominal normalmente es igual a 1 a las 34 sema-
nas. Luego es menor de 1 y cuando es mayor, puede de-
tectat' el 70% de Jos RCIU asimtricos (53% del total).
El oligoamnios absoluto se define como la presencia
de un "bolsillo" de lquido amnitico menor de 1 cm en
su dimetro mayor (medido longitudinalmente y perpen-
dicular al transductor). En el informe original se comuni-
c una sensibilidad de 93% y una especificidad de 89%
pma este parmetro. Estudios llevados a cabo por otros
autores han sugerido que en la mayora de los casos de
RCIU es posible encontrar bolsillos mayores de l cm, lo
que permite catalogar al mtodo como de baja sensibili-
dad, si bien existe consenso en que es altamente especf-
fico.
Estimacin del peso fetal (EPF) ecogrfica. Dado
que el diagnstico pedit1'ico de RCIU se efecta me-
diante el peso del RN, la utilizacin de frmulas para es-
timar el peso fetal fue una consecuencia lgica. Quiz la
ms usada sea la de Shepard, cuya EPF se basa en el
DBP y el permetro abdominal. Tambin son conocidas
la de Hndlock (fmur y perfmetro abdominal) y la de
Wursof. En nuestro servicio se desarroll una frmula
pmpia, con 70 g de error por kg de peso fetal verdadero
en una primera evaluacin, pero que s61o es til despus
de las 32 semanas:
Peso= 30,1 (DBP) + 13,2 (DFO) + 22,0 (DAT) + 8,9
(DAAP) + 48,4 (I...F) 7469,1
Relacin fmur/abdomen. El cociente abdomen/f-
mur es como el equivalente fetal del ndice ponderal. Se
trata de un parmetro independiente de la edad gestucio-
nal. El valor normal para este ndice es 4,3 0,5, despus
de las 20 semanas de gestacin. Una evaluacin retros-
pectiva del contrario de ese ndice (fmur/abdomen; va-
lores normales= 22 2) indic una sensibilidad del 63%
y una especificidad del 90% para RCIU cuando los vnlo-
res sobre 23,5 eran considerados anormales. Clculos
adicionnles, basados en una prevalencia del 5% de
RCIU, hnn indicado que cl98% de los RN con cociente
25% de los nios con resultados anormales estarn renl-
me,nte afectados por RCIU.
Indice ponderal fetal. Su uso no ha sido lo suficien-
temente evaluado (fmur/circunferencia abdominal x
100 = 22 2 normalmente). Un cociente >24 se relacio-
nara con RCIU. En un estudio de Wnlther y Rnmnekers
( 1982) el 40% de los RN PEG no presentaban RCIU de
acuerdo con su ndice ponderal. mientras que el 53% de
los RN identificados como con RCIU de acuerdo con su
ndice ponderal no lo eran de acuerdo con su peso de na-
cimiento. No obstante, el ndice ponderal se relacion
mejor con morbilidad y mortalidad perinatal que el per-
centilo de nacimiento.
En la literatura tambin se ha descrito el ndice ponde-
ral fetal como el producto obtenido de la divisin del pe-
so fetal estimado por el fmur elevado a In tercera poten-
cia. Su valor normal es 8,325 2,5 (2 DE). Un valor de
fndice ponderal inferior o igual a 7 se considera anormal
y sugestivo de RCJU. Sin embargo, su valor predictivo
positivo es slo del 35,7%.
Grado de madurez placentaria. El 59% de los RN
PEG se asocian con placenta grado Ili en la ltima eva-
luacin ecogrfica anterior al parto; el 20% de las emba-
razadas normales In presenta habitualmente despus de
las 37 semanas. Si la EPF indica menos de 2.700 g y la
placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces
mayor que para igual EPF con placenta menos madurn.
Volumen intrauterino total. Si bien existen grficas
de progreso del volumen intrauterino a lo largo de la ges-
tacin, la sensibilidad de este mtodo es pobre y la me-
todologa de su determinacin ha sido cuestionada. Su
medicin requiere un escner esttico. La frmula origi-
nal basada en la f61'lnula de la elipse ha demostrado ser
errneo. Por otra parte, con la ecograffa en tiempo real
aparecieron mediciones ms fciles de obtener y ms se- comprobado que tiene una mejor correlacii1 con la mor-
guras.
V~locimetra Doppler,.
Hoy es claro que el permetro abdominal y la EPF por
ecografa son superiores a la velocimetrfa Doppler en el
diagnstico de RCIU. Sin embargo, dado que los estu-
dios de Doppler en arteria umbilical fetal se correlacio-
nan mej<?r con el diagnstico de sufrimiento fetal intra-
. parto y on la morbilidad neoi1atal, es posible que su uti-
lidad sea mxima en la seleccin de los fetos que requie-
ren monitoreo prenatal intensivo. Por otra parte, algunos
autores hnn sugerido que el aumento de flujo sanguneo
hacia el cerebro ("spuring effect") precederfa a Jos cam-
bios de crecimiento dctcctudos por ccogrnHa.
En cuanto a la velocimctru Dopplcr de urterius uteri-
nas, ella representa una tcnica ttil pam dctcctm pacien-
tes con riesgo de desarrollar prccclampsin o RCIU. Se
han propuesto dos esquemas a este respecto: 1) evalua-
cin alrededor de las 20 semanas, EG a la cual se realiza
habitualmente la exploracin anatmica fctnl con miras n
descartar malformaciones congnitas, y repeticin del es-
tudio, si resulta anormal. a las 24-26 semanas o 2) evalua-
cin a las 24-26 semanas. Las pucientes con escotadura
diastlica a las 24-26 semanas de gestacin son candida-
tas a la intervencin con mcdidns prcventivus de RCIU.
Cordoccntcsis
La cordoccntcsis permite la determinacin del cnrioti-
po fetal. infmmacin especialmente ttil en casos de
. RCIU severo y precoz. as como en gestaciones del tercer
trimestre, cuando existen anomnlus estructurales asocia-
dns. En estos ltimos cnsos el cariotipo en lquido amni-
tico tardara varios d(as ms de las 48 a 72 horas en que
puede tenerse el resultado con una muestra de sangre.
La cvaluaci<ln de diferentes parmetros bioqumicos
en sungre fetal tambin ha permitido determinar sus va-
Retardo del crecimiento intrauterino 521
'
lores normales, as como los trastornos fisibpatolgicos
propios del RCIU. Soothill y Nicolaides (1987), que rea-
lizaron cordocentesis en embarazos normales y embara-
zos con RCIU y velocimetrn Dopplet' anornial en arteria
umbilical, documentaron que en los casos anormales el
grado de RClU se correlacionaba con el grado de hiper-
capnia fetal, acidosis, hiperlactacidemia, hipoglucemiu y
eritroblastosis. Si bien algunos investigadores han suge-
rido usar In cordocentesis para evaluar el grado de hipo-
xia y acidosis fetal, no existen evidencias que justifiquen
su empleo para esos fines y, por otra parte, es en esos ca-
sos donde el procedimiento se asocia con mayor mortali-
dad perinatal atribuible a l.
Las pacientes que probablemente se beneficien ms
con las tcniCas diagnsticas invasivas son aquellas que
presentan RCIU severo de inicio precoz.
A ra(z de las dificultades existentes pnra establecer o
medir el crecimiento fetal directamente, los neonatlo-
gos tambin han buscado variables que se relacionen me-
jor con el pronstico posnatal. Se ha utilizado entonces In
medicin de la grasa subcutnea, a travs del grosor del
pliegue de piel, la circunferencia del brazo en relacin
con la circunferencia ceflica, o el ndice ponderal (peso
en g/talla en cm elevado a 3, por 100). El fncllce ponde-
ral refleja una mayor restriccin del volumen de creci-
miento sobre el crecimiento lineal del esqueleto y se ha
bilidad perinatal que el propio peso ni nacer. Sin embar-
go, resulta claro que los ndices neonatales slo identifi-
carn los retrasos de crecimiento de inicio tardfo, dado
que la grasa corporal aparece en el tercer trimestre de la
gestacin, mientras que el desarrollo esqueltico lineal
ocurre predominantemente en estadios tempranos del
embarazo.
EVALUACIN Y MANEtJO DE LA POBLACIN
GENERAL EN RELACION CON EL RCIU
Certificar In edad gcstncionnl
Cuando la referencia es segura, la amenorrea constitu
ye el mejor par:metro. Su espectro de ccrte7.n respecto de
la fecha probable del purto es de 3 semanas. El examen
ginecolgico temprano (antes de las 12-14 semanas)
tumbin es un elemento dnico de importancia l'unda-
mentnl. Como elemento nuxilinr de In clnica cLumdo la
amenorrea es desconocidn o imprecisa, o cuando la pn-
cicnte ingresa u control tnrdamcntc, la ecografn obteni-
da antes de las 20 scmnnns (ltorga m:ximn con fiabilidad.
Antes de las 14 semmms de gcstncitSn la longitud cefulo-
nalgas posee un margen de error de 2,7-4.7 dfas: pos-
teriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y el fmur
tienen un margen de error de 7 das. Entre las 20 y las
30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen
de 14 das y entre las 30 y 40 scmanus, de 21 da:..
Pcsctuisar factores de l'icsgo
Evaluada una poblacin. de gestantes, pensamos que
ella puede dividirse en subgrupos, cada uno de los cuales
dctenninar un manejo especfico:
Con factot-es qe.riesgo ausentes y clnicn concordante
con la edad gestacionul
- control habitual.
522 Perodo pel'inalnl ({ctnrdo del crecimiento lnlrnulerino 523 .

Sospecha de RCIU _. vase "manejo de sospecha de RCIU" Fig. 56-H. M:mcjo de las pn Pacieutes con diag11stico de RCIU co11jirmado Amniocentesis (cuando se desea conlirnmr la madurez
(AU < p10 o AU estacionarla en 2 controles) cicnh:s con fuclol'l!s dc ricsgo.
pulmonar paru planificar interrupcin y/o cuando la
Evaluacin de los datos El control del embarazo en el cual se ha plantemlo el evaluacin del lquido amnitico podra contribuir al
clnicos (AU y progreso / diagnstico de RCIU debe incluir: diagnstico).
de AU, estimacin '-.,__
del peso fetal) ""'- 20 sem: DBP-Fe Determinacin del cariolipo fetal (de especial impor-
AEG - Ecografa de pesquisa 26 sem: DBPFeabdomen Tratamiento de la palologa matcrnu que est contribu- tancia en el RCIU de inicio precoz).
202634 semanas Velocimetria Doppler yendo ul RCIU. Velocimelra Doppler. Lu relacin S/D y el ndice de
de arterias uterinas Estricta vigilancia fetal. pulsnlilidad en In arteriu umbilical son tiles en el se-

1
Crecimiento normal
\ 34 sem: EPF

Crecimienlo anormal
Cuidadosa decisin en cuunto al momenlo nus ude-
cuado para la inlcrrupcin del embamzo.
guimiento de los fetos con RCIU. Cuunlo muyor sea la
nnormulidnd de los vnlorcs de esos ndices mayor sen
tu posibilidad de sufrimicnlo fetal perinulnl. El halluz-
y/o escoladura en El manejo adecuado del componcnle materno com- go de flujo en distole nusenlc o invertido se relaciona

~
Parto de trmino o
sin Indicacin especi-
fica de Interrupcin
Con factores de riesgo ausentes y clnica discordante o
sospechosa
_., vase "manejo de sospecha de RCIU".
o Con factores de riesgo presentes y clnicu concordante
con la edad gcstacional
-+ vase "manejo de factores de riesgo".
Con factores de riesgo presentes y clfnica sospechosa
~ vase "manejo de sospecha de RCIU".
Ef'ectum: un control prenatal adecuado
Pacientes con embarazo de edad gestacional
dudosa y estimacill del peso fetal .
:52.500 g ..
En estos casos puede tratarse de un nio prematuro
AEG o de trmino y PEG. Hemos considerado un peso
inferior a 2.500 g como referencia porque este grupo se
relaciona con una mayor morbimortalidad y, por otra
parte, porque 'en la prctica clnica rara vez se plantea el
diagnstico presuntivo de RCIU cuando la estimacin
del peso fetal es mayor.
/ Confirman el diagnstico:
/ a) fetometrla <P 10 para curvas de referencia en uso
Ecografla
~ b) EPF < p 10 para peso esperado
No hay elementos qu~ confirme~ el diagnstico
Evaluacin ecogrfica seriada
(cada 2 semanas)
/ ~
Crecimiento normal Crecimiento anormal
Parto de trmino o Confirma el diagnstico
cuando est indicado
arterias uterinas
+
Vase "manejo
de sospecha
de RCIU"
Lu rcspuestu In dann la visualizacin y el estudio del
lquido amnitico obtenido u tmvs de mnniocentesis.
Scher. en 1983, scr1nl que un feto con DBP menor de
8,5 cm y Clements positivo tiene un 84% de posibilida-
des de corresponder a un RCIU.
Pacientes c:o11 factores tle riesgo prese11tes (fig. 56-8)
Las tres edades gestacionales sealadas en la pesquisa
ecogrficn de RCIU se justifican porque la primera certi-
fica la edad gestacional, la segunda coincide con el mo-
mento en que se produce la ca(da en el perfil de creci-
miento de los RCIU simtricos y la tercera concuerda
con el momento ptimo para pesquisar RCIU asimtrico.
La presencia de veloeimetr(a Doppler anormal en va-
sos uterinos (presencia de escotadura) a las 24-26 sema-
nas de gestacin se correlaciona con riesgo de RCIU y de
preeclampsia.
Pacientes coll sospecha de RCIU actual
(vasefig. 56-9)
Fig. 56-9. Manejo de lns pncicnlcs con sospechn de
RCIU actual.
prende un conjunlo de medidas que se relacionan con el
tratamienlo de patologas mdicas del embarnzo (sndro-
me hipertensivo, diabetes mellitus, anemia y otras), con
In pesquisa temprana de infecciones que nlleran el creci-
miento fetal, con el adecuado aporte de nulrienles, espe-
ciulmente en la madre enflaquecida y, mts un, en la des-
nutrida, con la eliminacin de lubitos inadecuados tales
como la ingesta excesiva de nlcohol, el tabaquismo y In
drogadiccin y con elupoyo legal u aquellas mndrcs con
problemas socioeconmicos y familiares. en purticular
madres adolescentes y primparas tardas. En el caso de
RN previos con nnomulns congnitas, el manejo genti-
co es de vital imporlnncia.
Debido a que el RCIU tipo 1 se asocia con un bajo po-
tencial de crecimiento, hay pocas posibilidades de modi-
ficar esta condicin mediante intervenciones: sin embar-
go, en el tipo Il las medidas pueden ser bastante efecti
vas si se aplican en la etapa de mayor crecimiento fetal.
A continuacin analizaremos algunos aspectos rele-
vantes del tratamiento.
Evaluacin de la unidad fetoplaccntaria (UFP)
La evaluacin del bienestar fetal es un desnffo que ha
originado mltiples y prolongadas controversias. Mu-
chas de las tcnicas utilizadas se han desestimado poste-
riormente. Es probable que las tcnicas de evaluacin
actualmente en uso sean tiles como ayuda para la pes-
quisa de hipoxia intrauterina, pero no constituyen una
prueba definitiva de su existencia. Su eficacia debe ser
revisada en un gran nmero de pacintes, en trabajos de
tipo colaborativo, controladps y aleatorios, y esto es lo
que debe exigirse en el futuro respecto de cualquier tec-
nologa antes de que sea incorporada al manejo clnico
de rutina para evitar dudas postcrores. Por otra parte,
las bajas tasas de mortalidad perinatal existentes en la
actualidad, producto de medidas y programas de salud
desarrollados a lo largo de Jos aos y no de una innova-
cin tcnica especfica, obligan a requerir un nmero
muy grande de pacientes para encontrar diferencias sig-
nificativas en los resultados, lo que dificulta aun ms las
cosas.
Mtodos de e1aluacin de la UFP
o Monitoreo de los movimientos fetales
Registro basal no estresante y/o test de lolerancia a las
contracciones (desde la semana 26 en adelante).
Ecografa seriada (para evaluar fetometrfa, estimacin
del peso fetal, lquido amnitico y perfil biofsieo),
Amnioscopia (cuando las condiciones cervicales Jo
permitan y la EG sea mayor de 36 semanas, para detec-
tar meconio).
con riesgo de rnuerle inminente. Lus excepciones. de
ese pronstico son las trisomas 13 y 18 (fig. 56-10).
Criterios de bospitnlizncln
Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento
fetal en 2 cxmcnes ecognficos scparudos por 2 sema-
nas.
Feto con crecimiento por debajo del pcrccntilo 5.
Oligoamnios ecognlico.
Patologa materna que condicionu hospilalizm:i6n.
Edud gcstacional superior o igual a 37 semanas.
Interrupcin del embar~zo
Tradicionalmente no ha existido consenso respecto de
In decisin relativa al momento de interrupcin del em-
barazo. En un simposio realizado en Blgica en octubre
de 1980 se pregunt a 19 expertos mundiales acerca del
momento de interrupcin, de no mediar sufrimiento fe-
tal: 12 coincidieron en seilalnr madurez pulmonar#(+) o
37 semanas de gestacin como Jos indicadores a usar; sin
embargo, 3 respondieron 40 semanas y 4, esperar el ini-
cio del trabajo de parto espontneo. Esta disparidad de
criterios an existe, pero pensamos que el conocimiento
actual permite objetivar mejor las condiciones en que
uno u otro pueden aplicarse.
Criterios de i11terrupcin
Feto de trmino: <=: 37 semanas. Es posible, sin em-
bargo, que el RCIU al trmino con velocimetrfa Doppler
de arteria umbilical normal corresponda a casos norma-
les (pequeos constitucionales) que probablemente no
requieran ser extrafdos fuera del tero antes del inicio es-
pontneo dellmbajo de parto.
.. En este grupo de pacientes es aconsejable diferir el
momento de interrupcin si Ja UFP est indemne y de
acuerdo con las condiciones obsttricas, para beneficiar-
las con un parto vaginal.
Feto de pretrmino
Detencin de crecimiento en fetos con madurez pul-
monar comprobada [Clements positivo; Jecitinalesfin-
gomiclinn (LIE) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente].
Si en el contexto sealado existiera inmadurez pulmo-
nar podra plantearse la induccin de la madurez pul-
monar con corticoides y In interrupcin u las 48 horas
de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienes-
tar fetal en el intervalo). Esta conducta se fundamenta
en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin
 524 Perodo perinatnl Rctmdo del crecimiento intrn~tcrino 525

Esquema de manejo del RCIU severo(< p 5) de inicio precoz(< 28 sem) Flg. 56-11. Metnnmllisis de betumim-
ticos y RCIU.
Resultado perlnalai Odds Ratio (99% di)
Cordocentesls y veloclmetrla Doppler de arteria umbilical
Bajo peso para la edad gestacional
Induccin del trabajo de parlo - ~
Sugerencias de infeccin - 111-
en estudios de sangre Operacin cesrea
. fetal (neutropenla y/o - .-
trombocilopenla) con gases pH de arteria umbilical <7,2 --11---t-
normales y otros estudios
especlflcos Mortalidad perinatal

1 1 1
0,005 0,05 0,2 5 20 200

Flg. 56-10. Esquema de manejo del RCIU ~cvcro (< p 5) de inicio precoz(< 28 sem).
en ausencia de crecimiento fetal se asocia con un au-
mento de la mortalidad perinutal.
Test de loleruncia a las contracciones (TTC) positivo o
perfil biofsico alterado < 6/10.
Oligoamnios absoluto.
Patologa materna que condiciona intcr111pcicn.
Manejo intrnparto
Cuando no existen contraindicaciones para intentar el
parto vaginal realizamos induccin ocitcica monitoren-
da, ya que la cesrea electiva no disminuye necesnrin-
mente la morbimm1nlidad perinatal.
El monitoreo electrnico de la frecuencia cnrd(ncn
fetal es importante porque una vez excluidas lns malfor-
maciones la asfixia es la principal causa de muerte. Por
otra parte, las evidencias sealan una incidencia del
JO% de desaceleraciones tardas en casos con RCIU
versus el 7% en nh1os AEO. En ausencia de desacelera-
ciones los casos con RCIU no muestran diferencias ci-
do-base respecto de los AEG. pero cuando lils desnce-
leraciones tnrd(as estn presentes, In concentrncin de
lactato en los casos con RCIU es significntivamente
mayor que en los AEG y In posibilidad de depresin
neonatal es menor si la interrupcin o extrnccin fetal
es precoz. Por consiguiente, el monitreo estricto es in-
dispensable.
Seguimiento has!~
deterioro o aparicin
de otra Indicacin
de Interrupcin
Practicamos la ruptura artificial de las membranas en
una fase temprana del trabnjo de. parto con los fines de
realizar un registro interno de In frecuencia cardaca fe-
tul. visunliz~tr e~ Hctuido amnitico y acelerar el trabajo
de P.nrto (dtsmmuyendo de paso la posible iatrogenia
nsocmdn ~on dosis excesivas de ocitocina).
Otras medidas tcrn>uticns
Reposo
Se ha demostrado que el ejercicio reduce el flujo ute-
rino efectivo. as como el flujo cardfaco disminuye al es-
tar de pie. El ejercicio modet'ado se asociara con una dis-
min~cin de la reserva circulatoria, proceso en el que in-
tervtene el rctorno.vcnoso disminuido por la obstruccin
determinada por el tero grvido. El CLAP demostr ex-
pcrimcntulmenle que el ejercicio materno se asociaba
con una disminucin del nujo sanguneo uterino en dis-
tintos modelos de animales, hecho que fue relacionado
con U!l incren!ento en In excrecicn. de cn!ecolaminas y
con. htpertermm. Adems, en estudtos epidemiolgicos
realizados por Naeye y Peters las evidencias demostraron
una disminucin del peso al nacer en 150 y 400 gran1os
en madres que trabajaban fueru de su hogar, al comparnt-
lus con aquellns que permanecieron en su casa durante el
tercer trimestre de In gestaci6n.
Los niveles de estrioles urinarios aumentaron en mu-
jeres embarazadas que mostraban valores subnormales
cuando se las trat con reposo en cama solamente. Las
embarazadas que permanecieron en reposo en cama en
posicin de decbito. lateral presentaron aumento del flu-
jo uterino. Por \lltimo, Hobbins y Berkowitz demostraron
la normalizacin de la fetometra ecogrfica despus del
reposo en cama. . .
En suma, las experiencias mencionadas valoran posi-
tivamente el reposo y, en nuestra opinin, ste constitu-
ye una medida teraputica de gran importancia. A pesar
de lo anterior, la Cochrane Pregnancy & Childbirth Da-
tabase concluye que el reposo en cama en el hospital
constituye una medida an bajo evaluacin, por falta de
estudios aleatorios que lo avalen.
Suplemento nutricional
Materno
En un estudio realizado en Guatemala, en poblacio-
nes con bajo aporte calrico, In intervencin nutricio-
na! se acompa de un aumento significativo en el pe-
so de nacimiento y de una disminucin de la propor-
cin de nios de bajo peso. Sin embargo, en estudios
realizados en poblaciones sin una restriccin calrica
basal se ha llegado a In conclusin de que el apoyo nu-
tricional influye levemente y slo en los recin nuci-
dos de sexo masculino. Stein, en unn revisin, conclu-
ye que el suplemento pr~natal puede producir un leve
incremento del peso de nacimiento (entre 40-60 gra-
mos), el que depende fundamentalmente delestado nu-
tricional previo de la mujer. Por ltimo, no existen di-
ferencias al utilizar dietas ricas en protefnas. En aque-
llos fetos en quienes la restriccin del crecimiento de-
riva de disfuncin uteroplacentaria ms que de bajo
aporte calrico, las dietas hipercalricas pueden agra-
var la condicin cido-base puesto que eso fetos tie-
nen un metabolismo annerbico compensatorio desen-
cadenado.
Fewl
Algunos autores creen que la inyeccin de nutrientes
en la cavidad amnitica puede constituir una alternativa
para la suplementadn nutricional fetal. Se han descl'ito
experiencias 'clnicas en las que, mediante la inyeccin
intrnamnitica de aminocidos, se logr aumentar el ni-
vel de stos en In sangre fetal.
A pesar de que esta terapia parece atractiva, es necesa-
rio evaluar sus posibles efectos adversos y su costo. Has-
ta ahora no existen evidencias de que los suplementos
alimenticios administrados al feto humano modifiquen d
crecimiento intrauterino. Por otra parte existen eviden-
cias, experimentales y humanas, de que la suplementa-
cin puede no ser seguro.
Drogas Bz simpaticomimticas
Se ha publicado que estas drogas pueden mejomr el
flujo sangu(neo uterino y aumentar los niveles de glu-
cosa e insulina disponibles, por lo que tendran indica-
cin en el RCIU. Agentes como la ritodrina normaliza-
ran estados de acidosis fetal de origen hipxico. Estn
accin se debera a una disminucin de la actividad ute-
rina, con Jo cual mejorara la perfusin en el espacio in-
tervelloso.
El flujo uterino y placentario aument cuando se em-
ple ritodri'na tanto en animales como en mujeres emba-
razadas. Este aumento fue significativo en embarazos
que cursaban con RCIU y con patologa hipertensiva y se
asoci con una circulacin ms activa, h1ayor presin de
pulso e incremento del gasto cardaco. Por otra parte, en
embarazos con RCIU esln mejora del flujo uteroplnccn-
tario se acompaa de un aumento del peso del RN que es
dependiente de la dosis y In duracin del tmtamicnto.
Sin embargo, el metaallllisis de la Cochrnnc Prcg-
nancy & Childbirth Dntnbase demuestra que no hay evi-
dencias suficientes como pnra aprobar efuso clnico de
betmnimticos en el contexto del RCIU (fig. 56-11).
Oxigtmoterapia
A partir de los trabajos publicados por Lichty que
evaluaron el peso de nacimiento en hijos de mujeres del
altiplano peruano sobre los 3.000 m y la altn frecuencia
de RClU en madres con cardiopatas cianticas, se esta-
bleci 1 presuncin de que al disminuir la hipoxin me-
jorarfa el estado cido-base fetal y aumentara el peso al
nacer.
El primer informe sobre hiperoxigenacin materna
document, mediante cordocentesis. un aumento de In
Po, fetal despus de 10 minutos de exposicin hasta ni-
Vf!fes prcticamente normales. Sin embargo, estudios
posteriores con administracin prolongada de oxgeno
u la madre, a travs de mascarillas faciales, han sea-
lado resultados co'ntrovertidos. Los estudios con nujo-
metra Dopp!er. por su parte, han demostrado que exis-
526 Perodo pcrinutul
Odds Ratio (95% Cl)
Estudio
EPREDA y col. 1990
Hauth y col. 1993
Sibai y col. 1993
Vilnikka y col. 1993
Wallenburg y col. 1986
Schiff y col. 1989
McParland y col. 1990
Rail!on y col. 1988
Benigni y coi. 1989
CLASP y col. 1994
Dekker 1989
!TALlAN y col. 1993
0,005 0,05 0,2
ten diferentes respuestus fetales a .lu ltipcroxigcnucin
materna, incluido el deterioro del bienestar fetal como
una de ellas.
Hasta la fecha existe un solo estudio clnico al azar,
con 17 pacientes incluidas, que sugiere beneficios de la
oxigenoterapia continua en trminos de mortalidad peri-
natal. Dados los potenciales sesgos propios de un estudio
tan pequeo, la ausencia de otros estudios y la posibili-
dad de efectos deletreos con la hiperoxigenacin, en la
actualidad sta debe ser considerada solamente como una
medida teraputica en investigacin. Su uso clnico de
rutina es evidentemente desaconsejado.
Autiagregautes plaquetarios
A partir de algunos informes de casos clnicos aisla-
dos, as conio del estudio retrospectivo de Crandon e
lsherwood, que sugeran los potenciales beneficios de la
utilizacin de aspirina durante la gestacin para reducir
la incidencia de preeclampsia y RCIU, se han publicado
numerosos estudios clnicos aleatorios (fig. 56-12). Si
bien los hallazgos de estos estudios no permiten apoyar
el uso sistemtico de antiagregantes plaquetarios para
prevenir el RCIU, su indicac;in desde antes de las 20
semanas de gestacin en pacientes de alto riesgo se
asociara con una disminucin del RCIU cercana al
50%. Nuestro grupo utiliza dosis de 75 mg/da slo en
pacientes seleccio~ada~:
PROBLEMAS NEONATALES DEL RN
CONRCIU
Aunque la mayora de los recin nacidos con RCIU
nacen cerca del trmino, un porcentaje de ellos (35%)
son adems pretrmino, lo que debe ser considerado al
evaluar los potenciales riesgos que pueden presentar en
el perodo de recin nacidos (apneas, enfermedad de 1<~
membrana hialina, etc.).
La tabla 56-7 resume los problemas principales que
presentan los recin nacidos con RCIU y sus medidas de
control especficas (para mayores detalles vase cada ca-
ptulo en cue~tin).
Itclnrdo del crecimiento lnlrnuterlno 527
Jlig. 56-12. Mcmanlisis de untigrcgamcs primer ai\o de vida ( 1" y 3r trimestre); de no presentarlos Bclizn.n JM, VJIIar J, Nndin JC. Mnlanuutl J, Vicua LS. Diagnosis
pln<uctnrios y RCiU. of mtroutcnnc growt~ rctar~atlon by u simple clinfcnl mo:thod:
deben ser estudiados con In finulidncl de desca11ar los Mcasuremcnl of Ulcnnc hctght. Am J Obstcl Gynccol 1978;
motivos que ocasionan tultmstomo. Esta aceleracin en 131:643.
el desarrollo pondocstutural no se observa en los recin Drenner \VE, Edelmnn DA. Hendricks CH. A standard of fclul
nacidos con RCIU tipo l. cuyo crecimiento es ms lento growth for thc Uni~cd Stntes of America. Am J Oh~tcl Gynccul
y por ende llegu a unn ralla y circunterenciu craneann 1976: 126:555.
Cnmpbcll S, Dcwhurst CJ. Diagnosis of thc small for date fctus by
menor. scrinl ultmsound ccphulometry. Lam:el 1971: 2:1001.
Muchus causas de RCIU pueden usociurse con un po- Chnng TC, Robson SC, Boys RJ, Spcnccr JAD. Prcdiction of thc
bre desarrollo neurolllgico: si estos pacientes son exclui- smull for gcstulionul ngc infunt: Which ultrnsonic metsurement is
dos de las evaluaciones del desnrrollo psicomotor y se bl!st1 Obstcl Gynccol1992; 80(6):1030-1038.
Dekker GA, Sibni BM. Low dose nspirin in lhc prevenlion uf prcc-
ajustan a la edud geslucionnl. no difieren significativa- clnmpsiu und fetal growth rctnrdntion: Rntionnle, mcchumsms
mente de los recin nucidos sin RCIU. Sin embargo, to- nnd clinicallrinls. Am J Obstcl Gynccol 1993; 168:214-27. '
mados como grupo su desarrollo psicomotor es menor y Dunncr C, Vermcylcn D, Kirkpntrick e, de Macrtclncr V, Rodcsch
presentan altemciones conductuales con mayor frecuen- F. Mnnngcmcnt of lhe growlhrcstrictcd fetus: Thc role of nonin
vnsivc tests nnd fetal blood snmpling. Obstct Gynccol 1995;
cia. Por otro lado, al comparar gemelos con RCIU y sin 85:965-70,
l. los primeros tienen un mejor desurrollo neurolgico. Fluke AW, Villn-Troyer RL, Adzlck NS, Hnrrison MR. Tmnsamnio-
Las ulleraciones ncurol6gicus generalmente son leves e lic fetal fccding 111. The effcct of nutricnl infusion on fctnl growth
incluyen trastornos de In conccntmci6n, de la actividad, ' rctardation. J Pcdiulr Surg 1986; 6:481-484.
Grunwuld P. lntruutcrinc growth. En: Pcrinntal Physiology. Ed. U
del tono y de la socinhilizuci<Sn. Ynrios factores compli- Stnvc. Plcnum, Ncw York. 1978; ptig, 1-18,
can la inte'l>rctncin de estos resultados: entre ellos son 1-lnbbins JC, Bcrkowitz RL. Ultrnsonor,rnphy nnd thu diagnosis uf
importunlcs In evaluaci6n de In edad gestncionnl, lu cnu- IUGR. Clin Ohstul Gynccol 1977; 20:957-68.
su del RCIU que puede agregar una dcsventuju en el de- 1-lutchins CJ. Dclivcry of growlh rctnrdcd inlimt. Obstut Gynccol
1980; 56:683-686.
sarrollo ncurolg1co y el nivel socioeconmico-cullural Juc1. G, Luccm E. Vcnturn-Junct P y cnl .. Crecimiento intrnuturino
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO en <ue los ni1ios afectados se desnrrollnn. Unn evalua- en RN chih:nos de chL~c mcdiu. Rcv Chill'cdintr 1989; 60:198-
cin reciente de los datos del Nntional Collnborative 202.
Lcchtig A, 1-lubicht JP, Delgado H y col. Effect uf food supplemen-
En Jos estudios de seguimiento los diferentes factores Perinntal Project sugiere que el estrs perinatal es el ma- tntiun during pregnuncy on birth wcight. P~:diatrics J.975; 56:508.
que se relacionan con el RCIU no han sido lo suficien- yor determinante en la desventaja del desarrollo ncurol6- Lince. Evnns Mi. AntcpuriUrn mnnugcmcnt of IUGR. En: Intrnute-
temente despejados, motivo por el cual es difcil eva- gico de los recin nacidos con RCIU. rinc growllt rclnrdntion: pnthophysiology nnd clinicnl mnnnge
luarlos y, adems, no se han realizado estudios de largo En wios recientes se lw eswblecido que la desnutri- mcnt. Ed: Lin CC, Evans MI. New York. McGruw-1-!ill 1984,
ptlgs. 315359.
plazo que incluyan un nmero importante de indivi- cin il}traulerina constituye tmfactor de riesgo en la vi- Ou WJ, Doyle S. Normal ultrasonic fetul wcight curve. Obstet Gy-
duos. da adirlta respecto del desarrollo de hipertensicn arte- uecol 1982; 59:603.
Es necesario separar a los recin nacidos con RCIU tic rial. diabetes, accide!lfe vascular, enceflico y muerte Pearce JMF, Cnmpbell S. Ultrnsonic monitoring of normnl nnd nb-
po I en el que el retraso del crecimiento antropomtrico por enfermedad coronaria. normnl fetnl growth. En: Laurensen NH (ed). Modcrn Munngc-
ment of High Risk Pregnancy. New York, Plenum, prig. 57, 1983.
es ms severo y permanente debido a sus causas bsicas Phllipson EH, Sokol RJ, Williams MA. Oligohydramnios: Clinical
de aquellos con RCIU tipo II que alcanzan la curva nor- nssocintions nnd predictive vulue for intrnuterine growth retnrda-
mal de talla a los 36 meses de vida y de permetro cra- CONCLUSIONES lion. Am J Obstet Gyneco11983; 146:271.
neano a los 30 meses de edad en relacin con los lactan- Rujhnvjn B, Kurjnk A, Klobucnr A y col. Oxygen thernpy in growth
Debido a que el RCIU es una patologa de importan- relnrdcd fetuses. J Perinnt Mcd 1990; 18;95.
tes sin RCIU. Romero R, Gon~nlves L, Ghezzi P, Muiloz H, Cohen J, Gmcz R,
Los nios con RCIU tipo Il, en su desarrollo estatura!, cia perinntal, deben desmTollarse programas para su de- Mnzor M. Dopplcr velocimetry of the uteroplncentnl circulntion.
tienen 2 perodos de crecimiento acelerado durante el teccin precoz a fin de poder detern1inar la prevalencia, En: Sonogrnphy in Obstetrics and Gynecology. Principies und
el tipo predominante de RCIU que afecta a nuestl'a po- Practice. s ed. Ed: Fleisher A, Manning F, Jennly P, Romero R.
Mnc Oraw Hill, 1996,cap. 15, pdg. 311.
blacin y los factores epidemiolgicos asociados. Rosso P, Donoso E, Braun S, Espinoza R, Fernndez e, Salas SP.
Muchas de las medidas propuestas para el control del Mnternnl hemodynamic ndjustments in idiupnthic fetul growth re-
Tabla 56-7. Problemas y medidas de control de los recin RCIU tienden a obtener resultados positivos pero que no tnrdntion. Gynccol Obstellnvesl 1993; 35:162-165.
nacidos con RC!U son avalados por experiencias clnicas controladas. En el Shcybnny S, Murphy JF, Evnns D. Ritodrine in the munngement of
fetal dislress. Br J Obste! Gynecol 1982; 89:723.
futuro debern investigarse los procedimientos de detec- Sterky G. Swedish stundnrd curves for intrnuterine growth. Peda-
Paro/ogfa o riesgo , M!!didas de co/llrol cin para poder calcular el ndice pronstico positivo y
tries 1970; 46:7.
Asfixin perimital Rcanima~in
negativo de cada uno de ellos y si la morbilidad de los re- The Cochrane Pregnancy & Childbirth Datnbnse 1995; Issue 2.
cin nacidos con RCIU manejados con protocolos espe- Wnrshnw JB. Intrnuterine growth retnrdation: Adnptntion or pntho-
Aspiracin meconial Aspiracin temprana de la vfn area logy? Pediatrics 1985; 76(6):998.
cficos es menor en relacin con la de aquellos en los que Weiner CP. Pathogenesis, cvaluation, and potentital trentments for
Hipoglucemia Glucemia seriada, alimentacin tem- no se realiza ninguna intervencin.
prana, a~ortc de glu~osa severc, early onsel growth retnrdation. Scm Perinntol 1989;
13(4):320-327.
Hipocnlccrrlin Evitar acidosis, administrar calcio Wciner ep, Willinmson RA. Evaluation of severe growth retnrdation
Termorregulacin adecuada using corduceutcsis ~ Hemntologic and melnbolic alterations by
Hipotermia IUBLIOGRAFA eliology. Obste! Gynecol 1989; 73:225-229.
Poliglobulla, hiperviscosidad Eritrofresis Yngel S, Zncut D,lgelstein S y col. In utero poudernl index ns prog-
Fototerapia Battaglia FC, Lubchenco LO. A practicnl classificnlion of uewborn in- nostic factor In thc cvaluntion of intrauterine growth rctardation.
Hiperbilirrubinemia Am J Obstet Gynecoll987; 157:415-419.
fants by weight nnd gestationnf nge. J Pediatr 1967; 71:159.
Circulacin fetal persistente Evitar acidosis e hipoxia
Colllrol y manejo especfico
Alteracin de In coagulacin
Hcmorrngia intmcraneann Evitar acidosis e hipoxia
. Hemorragia pulmonar Evitar acidosis e hipoxia
Infeccin congnita Deteccin precoz y tratamiento espe-
cffico
Malformaciones congnitas Deteccin y tratamiento especffico
Dao ncurolgico Deteccin precoz y tratamiento espe-
cfico -

528 Icrodo pcrlnntnl
CAPTULO 57
Patologa placentaria con repercusin
fetal
JORGE LAS HERAS BONETTO
En la mayorfn de los pn(ses desarrollados se ha produ-
cido una disminucin sistemtica de la mortalidad infan-
til. Este descenso ha ocurrido principalmente sobre In ba-
se de In disminucin de las tasas de mortalidad infantil y
de mortalidad neonntnl tardas. Sin embargo, In mortali-
dad perinntnl se ha mantenido ms o menos estable en los
ltimos aos.
La mayor parte de los estudios sobre mortalidad fetal
tardfa y mortalidad neonntal en Amrica Latina se han
efectuado sobre In base de los datos del certificado de de-
funcin y raramente han sido acompaados por el estu-
dio anatomopatolgico sistemtico de las muertes peri-
natales o el estudio placentario. En una investigacin
prospectiva sobre las causas de mortalidad perinatal rea-
lizda en Chile se ha podido establecer el papel funda-
mental que desempea In placenta en la hipoxin perinatal
extrfnsecn, trastorno que constituye In principal causa de
muerte intrauterina (tabla 57-1). El hecho de que In pla-
centa, como rgn~o fetal, se desarrolle en mi corto lapso
al cabo del cual se elimina, hace de esta evolucin un pe-
rodo de profundos cambios morfofuncionales, fisiolgi-
cos y anatomopatolgi~os que pueden rellejarse o no en
el desarrollo fetal.
El estudio de la placenta contribuye a esclarecer el sig-
nificado de sucesos previos ni parto muchas veces detec-
tados por ecogrnfa u otros estudios intrauterinos. Ade-
ms, permite reconocer algunas condiciones patolgicas
que tienden n reiterarse en partos sucesivos (p. ej., infar-
to del piso materno o vellositis) y que pueden afectar ni
feto en forma directa o indirectn. Este rgano puede pre-
sentur lesiones que participan uctivnmente en la muerte
pcrinulul. principnlmcntc lns que interfieren en In pcrfu-
. sin uteroplnccntnrin, disminuyendo el intercambio de
Tnbln 57-1. Causas primarias de marwlidnd perinma/ )'llemmtnltarrlfa (Llls Heras, J.
Mortitwto.r G/
l. Anonmlns cong~nilus
2. Hipo:da pcrinntal cxlrn~CL'll
Placcmarins
Cordnumhilknl
Trnh:\lo di! partn
Enfcrmcdml nmtcrnn
Cuusa no dch:nninada
.l. lnli:cl.'iuncs
4. Traunmtisnm d~l pnno
:'i. lsoinmunizacin
Total ..
l'nlologfn placcntnrin con rcpcl'cusi?n fetal 529
Flg. 57-1. Hemntomn retropln
cenlnrio extenso nsociodo con
ubruptio.
oxgeno y dixido de carbono o llevando a la exanguina-
cin fetal.
Por otra parte, lesiones de menor severidad pueden
afectar el crecimiento fetal sin llegar a producir la muer-
te pero anticipando graves secuelas en el futuro desarro-
llo del nio (p. ej., parlisis cerebral).
En el examen macroscpico de In placenta, y a sim-
ple vista, es posible detectar alteraciones que se mani-
fiestan como cambios hidntidiformes, hematomas re-
troplncentarios (fig. 57-1), infartos recientes o antiguos
(fig. 57-2), nnomaiCns del cordn incluyendo trombosis
severa (fig. 57-3) y ottas lesiones de distinta severidad
y compromiso del parnquima placentario. Muchas de
estas lesiones pueden tener escasa repercusin sobre el esta razn, se ha sugerido que el compromiso inflm~mto
desarrollo fetal, mientras que otras se han asociado VELLOSITIS PLACENTARIA
rio vellositnrio crnico sera el resultado de altentCIO~lCS
muchas veces con mortalidad perinatal (tabla 57-2) y inmunolgicas con caractcrfsticas similares a In rencctn
aunque su hallazgo no siempre explica las causas de La vellositis aguda, que por lo general se asocia con
infeccin materna y fetal, puede ser focal o comprometer de "injerto versus husped". .
muerte pueden representar un factor asociado muy im- Este compromiso inflamatorio de lus. vellostdndcs
extensas reas de In placenta, las que en forma ocasional
portante para explicar las fallas en el desarrollo fetal
se tornan confluyentes y llegan a producir verdaderos puede ocurrir en partos sucesivos y su canfct~r de "m.ar-
que contribuyeron a la muerte. Adems, se pueden ob- cador biolgico" de procesos an no esclarcctdos ~~ hw-
servar evidencias de intervencin iatrognicn en las abscesos (listeriosis). mn completa implica la necesidad de c:audios ndtclomt-
que la placenta y lns membranas revelan huellas de La vellositis crnica es un fenmeno diferente porque
a pesar de que en algunos casos es posible identificar un les para precisar su verdadero origen.
punciones, incluyendo hematomas, en reas de amnio-
c~ntesis o fetoscopin. Esto, adems de explicar una po- agente infeccioso etiolgico (citomegalovirus, virus de In
Sible causa de muerte, puede tener un significado me- rubola, Treponemaml/idum), en In mayora de los en-
sos esta lesin es inespecrica. CORIOAMNIONITIS
dicolegnl importante.
Sin embargo, In lltcncin del estudio placentario de Algunos estudios hnn demostrndo que In vellositis cr-
nica se observa con mayor frccucncin en placentas de ni- El proceso inllnmnlorio agudo que compromete !as
los tHtimos aos se ha centrado en hallazgos histoputo- membranas placentnrius se conoce como cori.oamnw
lgicos tales como vellositis, corioamnionitis o altera- os con retardo de crecimiento intrauterino o usociadas
con altemciones de In circulacin uteroplacenturiu. Por nitis (rig. 57-4). Aunque este fenmeno ha s1do rela-
ciones de la vnsculatum uteroplncentnrin, los que por
distintos mecanismos pueden explicar In muerle fctnl. el
retardo del crecimiento intrnulerino. In hipoxia severa
In premnlurez y otros trastomos en el dcsnrrollo fetul.
y col., /990)
G2
13,6 2.1
;11 64~~
10 20.11
5 10.4
1 2.1
6.!! :'i 10,4
11.4 10 20.8
6.1! 1-1 29.2
2.3
4,2
1110 48 lOU Fig. 57-2. lnfnno antiguo (zonn
nuls clara).
530 Perodo pcrinntnl
,
.
f 1 1 1
cionado con hipoxia y con In presencia de meconio en
las membranas. en la mayora de los cnsos tiene un ori-
gen infeccioso, generalmente por va ascendente o vn-
ginal. Su presencia se ha asociado con ruptura prema-
tura de membranas y parto pretrmino, factores clara-
mente relacionados con morbilidad y mortalidad peri-
natal. Sin embargo, en muchos casos la infeccin del
lquido amnitico se produce con membranas sanas.
sin evidencias clnicas de corioamnionitis. Los agentes
bacterianos pueden atravesar las membmnas intactas e
interactuar con el componente inflamatorio para pro-
ducir prostaglandinas del amnios y la decidua. Luego
el parto es estimulado por la secrecin de productos de
la activacin de los macrfagos (monoquinas o cito-
quinas).
Los agentes microbianos asociados con corioamnio-
nitis son mltiples y entre ellos se destacan varios tipos
de cocos, los agentes causales de la listeriosis y de la
candidiasis y algunas bacterias ms difciles de demos-.
Tabla 57-2. Causas primarias da mortalidad perinatal.
Examen macroscpico de la placenta (8,0 casos) (Las
Herqs J. y col, 1994) ~\,.
A. Hallazgos patolgicos placentarios Casos.
Hemorragia relroplacenlnrin (nb111ptio) !O'
Infartos placentarios mltiples 9 los cambios descritos en la arteriosclerosis (fig. 57-5).
Depsito masivo de fibrina perivellositnria 5 Estos cambios incluyen alteracin de la ntima, necro-
Placenta extracocial (eireummarginntn) 3 sis de la pared y presencia de clulas, probablemente
Palologfa del cordn.umb.ilicnl 15
/J .l'atolo.~fa del cm:du umbilical
Nudos verdaderos
Circular irreversible' del cordn
Ddiciencin de la gcl!llinn de Wlmrton
Cordn eorlo
Fi)l. 57.'. Tromhosis scl'cra.dd
cord1in umbilical con cumpromi
so de lus lrcs va;,os )' la gchuina
de \\'hartun.
trar histolgicamcnte. como las clamidias y los mico-
plasmas.
El compromiso inflamatorio de las membranas por lo
general tambin se extiende al cordn umbilical (funisi-
tis) y a los vasos fetales de la superticie placentaria, y
puede provocar trombosis vascular.
PATOLOGA DE LOS VASOS
UTEROPLACENTARIOS
El papel desempeado por la vasculatura uteropla-
centaria en el desarrollo normal del feto y su responsa-
bilidad en la produccin de gran parte de los hallazgos
patolgicos de la placenta por lo general ha sido subes-
timado.
Entre las semanas 12" y 20" de la gestacin las arte-
rias espirales del lecho placentario sufren un proceso
fisiolgico que determina su ensanchamiento en di-
metro y la prdida de los componentes elsticos y mus- .
culares de la pared, asociado con necrosis fibrinoide.
Este proceso es mediado por la invasin del trofoblas-
to extraveUositario y no .slo afecta In porcin decidual
de estos vasos sino. que. tambin se extiende hacia la
porcin miometrial. :
En la toxemia del embarazo se describi por prime-
ra vez una alteracin de.este proceso, en el que no ocu-
rren loscambios fisiolgicos y los vasos sufren una al
teracin denominada "nterosis" por su semejanza con
de origen muscular liso, con inclusiones de colesterol.
El resultado final de esta al!cracin es la trombosis
vascular, la que a su vez es responsable de otros proce-
sos placentarios patolgicos como los infartos y la
abrupcin por hematoma retroplacentario.
Estudios posteriores han demostrado que la "atero-
sis" de estos v11sos tambin puede obser\'arse en otros
procesos no relacionados con toxemia, como diabetes.
Fig. 574. Amnios y corion con extenso infiltrudo inflmmuorio de po
limorfonuclenres (coriomnnionilis).
anticoagulante h:pico y retardo de crecimiento intmu-
terino idioptico. Adenus, los mismos cambios se han
vinculado con alteraciones asociadas con anticuerpos
antifosfolipfdicos capaces de producir preeclampsia,
prematurez y muerte fetal. El papel desempeado por
la vasculatura uteroplacentaria en estos procesos est
an sujeto a estudios adicionales para tratar de precisar
si los cambios patolgicos descritos responden a algu-
na causa especfica o representan una manifestacin
comn a etiologas diferentes.
Existen algunas otras alteraciones morfolgicas pla-
centarias a las que se les han atribuido distintos pape-
les en el desarrollo fetal. La alteracin de los vasos fe-
tales (endarteritis obliterante, endovasculopata hemo-
rrgica), la corangiosis, la proliferacin exagerada del
trofoblasto, el depsito excesivo de fibrina intervello-
sitaria, etc., son fenmenos que de una forma u otra se
vinculan con la hipoxia intrauterina pero ms como
una consecuencia de ella que como su caus~. Los es tu-
CAPTULO 58
Nutricin 4e1 recin nacido de alt.o riesgo
PATRICIA MENA NANNIG
INTRODUCCIN
El aumento de la supervivencia del recin nacido de
bajo peso de nacimiento (RNBPN) ha motivado una
gran preocupacin por la nutricin, de manera de posi-
bilitar un ptimo crecimiento y desarrollo posterior.
Las investigaciones en las ltimas dcadas han produci-
do importante informacin sobre los requerimientos de
energa, de protenas y de minerales, como sodio, cal-
cio, fsforo, hierro, cinc y otros nutrientes, pero existe
mucha menos informacin sobre otros minerales y vita-
minas. Muchas de las recomendaciones nutricionales se
basan en evidencias de recin nacidos de trmino, lac-
tantes mayores o en estimaciones derivadas de la com-
Nutricin del rcciiin uncido de nito riesgo 5.~ 1
Flg .57-5, Arteria ulcroplnccnwria con "ntcrosis" en p;tcicntcs con lo-
xcmm severa .
dios morfolgicos futuros de la pluccntn deben orien-
tarse a establecer una correlacin adecuada con los es-
tudios funcionales fetoplacentearios y con los nuevos
avances en el rea de la fisioputologfa y farmacologa
perinatal.
BIBLIOGRAFA
Altshulcr G. Role of thc plncentn in pcrinntnl pillhology (Revisited).
Pediat Pnlhol 16:207,1996.
Benirsehke K. Plncentnl pnthology questions to the pcrinnwlogisl. J Pc-
rinatol 14:371,1994.
Lns Herns J, Knkariekn E y Henr(qucz. C. Primary causes of perinntnl
death. Lub lnvestigntion 62:5P,I990.
Las Herns J, Micheli V y Knknriekn E. Placcntnl Pnthology in Perinn-
tnl Denlh. Modem Pnthol7:5P,I994.
Nneye RL. Disorders of the plncenta, fctus and neonnre. Diagnosis nnd
clinienl slgnificnnte. St. Louis, Mo Mosby Yenr Book Inc., 1992.
Snlnfin CM y Yintzileos AM. Why all plncenlns should be exnmined by
n pnlhologist in 1990. Am J Obste! Gynccol 163:1282,1990.
posicin fetal de referencia. Las evaluaciones clnicas
controladas han reunido algunas evidencias cientficas
sobre las ms adecuadas prcticas alimentarias, pero se
necesita mayor investigacin, especialmente, sobre los
efectos a largo plazo.
Con el nacimiento se interrumpe el aporte continuo
de nutrientes y oxgeno a travs de In vena umbilical y
la remocin placentaria ele productos del metabolismo,
como anhdrido carbnico; cidos orgnicos, amonio y
productos nitrogenados. Paru sobrevivir debe producir-
se una adaptacin de los rganos y sistemas a las nue-
vas condiciones de vida; esta adaptacin ha sido ms
difcil a menor edad gestacional y menor crecimiento
intrauterino.
 532 Pcrfodo pctlnntnl
Nutricin del recin nncido de nito riesgo 533
i
En la prctica clfnica es fundamental decidir con qu, pero limitada con la leche matema y las frmulas pam pre- que reciba un volumen suficiente (150-200 mL por kg). - Suplementar con calcio (40 mg/dL) y fsforo (30
cmo, cundo y con cunto debe iniciarse un aporte nutri- maturos desde las 24 semanas de edad gestacional. Se han descrito problemas nutrcionales para el nio de mg/dL) cuando reciba 100 mL por kg por da, si no se
cional que permita continuar el crecimiento. En este cap- Las recomendncionesnutricionales para el recin na- muy bajo peso con una alimentacin basada exClusiva- usa fortificante.
tulo se revisarn las alternativas de nutricin entera! y pa- cido de muy bajo peso y la composicin de las leches se mente en leche materna, al comparar con frmulas espe- - Fortificar con protenas despus de las tres semanas de
rentei:al para el recin nacido de alto riesgo que no puede describen en la tabla 58-l. ciales para el prematuro. vida, o antes si hay dficit, para proveer 1.6-1,8 g/dL.
ser alimentado al pecho materno inmediatumente de nacer. La composici de la leche de mnclre ele prematuro - La fortificacin proteica se puede realizar con fortifi-
(LMP) tiene algunas diferencias en relacin con la de la cantes o con frmulas lcteas para premnturos.
Leche materna y prematuro madre del nio de trmino: en el contenido de clulas, in- - Seguir individualmente el crecimiento y el estado nu-
ALIMENTACIN ENTERAL munoglobulinas y concentracin de nutrientes. La con- tritivo para modificar la suplementacin.
La leche matema provee todos los. nutrientes requer- centracin de protenas y de sodio es significativamente - Suplementar vitaminas A,C,D y complejo B, hierro y
Las funciones digestivas y absortivas del intestino son dos para un adecuad<;> crecimiento y desarrollo, al menos mayor en la LMP. En las primeras 2 a 3 semanas el con- cinc.
diferentes en condiciones de nacimiento prematuro y de re- durante los primeros 6 meses, para el nio de trmino. tenido de protenas de la LMP puede cubrir los requeri-
tardo de crecimiento intrauterino. En la prctica clfnica el Para el.nio prematuro con peso mayor de 1.600 g tam- mientos proteicos del 75% de los nios de muy bajo pe-
prematuro ti.ene una capacidad digestiva bastante eficiente, bin se ha observado un crecimiento adecuado siempre so; pero despus de las 4 semanas slo son suficientes Las frmulas lcteas
para el 15% de los nios y posteriormente bajan ms.
l:Jna disminucin del crecimiento y una alteracin pro- Las caractersticas principales de las frmulas artifi-
Tabla 58-1. Composicin de leches para .el recin nacido por 100 mL gresiva de los ndices bioqumicos del estado proteico se ciales para prematuro en comparacin con las destinadas
observa si se utiliza slo leche materna despus de las 3 a nios de trmino son una mayor densidad energtica,
Lec:/re materna Recomcmdaciones o 4 semanas. una menor cantidad de lactosa, una mayor cantidad de
Lec/re matema pretrmino Fdrmulas ldcteas Fdmui/as ldctects para el RNMBPN El contenido de calcio y fsforo es el mayor dficit de protena, calcio, fsforo y de otros minerales.
tmrinomadunr 2-4 SI!IIIQ/IUS trmi11o pretnirino fJOrkglclla la LMP, en relacin con. los requerimientos. Por el mayor La densidad energtica es un 20% ms alta en las fr-
contenido de protenas y el crecimiento ms rpido obte- mulas para prematuros. La composicin de la energa se
ENERGA 65-70 65-73
nido con la LMP, existe un mayor riesgo de carencia pre- ha modificado para una mejor absorcin. Parte de la lac-
66-78 75-81 120-150
kcul coz y marcada de fsforo con hipofosfemia e hipercal- tosa ha sido reemplazada por polmeros de glucosa o
PROTEfNAS 1.0-1,2 1,8-1,4 1,45-1.66 ciuria, aumento de las fosfatasas alcalinas e insuficiente maltosad~xtrina. La composicin lipdica incluye el
2-2,4 3-4
mineralizacin sea. La necesidad de fortificar o suple- agregado de triglicridos de cadena meda !TCM), de f-
Errmos 3,8 3~~3,8. 3,6-3,8 3,6-4,4 40-50% mentar !a leche materna con protenas, calcio, fsforo y cil absorcin y mayor oxidacin. El uso de cidos grasos
de energ!o eventualmente sodio ha sido confirmada por trabajos cl- de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal tam-
nicos controlados. Se ha utilizado fortificacin con pro- bin facilita la absorcin respecto de los satumdos, y
CARBOHIDRATOS 7 7 7.0-7,5
g
8,5-8,9 20-45% ternas derivadas de leche materna, derivadas de leche de aporta una adecuada cantidad de cidos grasos esenciales
de energ!a vaca y diferentes sales minerales, CQmparndose el creci- (AGE). Lo ideal es que la relacin n~6 a n-3 sea menor
SODIO 15 23 miento, la digestibilidad y la retencin. Estos fortifican- de 15:1 y mayor que 5: l. Existen frmulas que aportan
18-26 29-44 46-70
mg tes contienen protenas, calcio, fsforo, sodio, magnesio, los productos clongados y desaturados de los AGE, ci-
POTASIO 55 SS 59-98 64-102 78-120
cloro, potasio y carbohidratos. Algunos contienen otros. do araquidnico y docosahexanoico, en cantidades seme-
mg minerales y vitaminas. El uso de estos fortificantes ha jantes n las de la leche humana. ~

CALCIO 33 30 42-49 56-144 120-230, . permitido alcanzar un crecimiento de peso, talla y cir- Por su rpido crecimiento los premuturos tienen alto~
me, cunferencia craneana similar al obtenido con fnnulas requerimientos proteicos. En general las frmulas pura
FOSFORO 15 14 prematuros contienen alrededor de 2 g de protenas por
mg
24-38 31-72 60-240 especiales parn prematuros, sin producir deshnlrmces me-
CLORO
tablicos y manteniendo lns propiedades no nutricionales dL, con 3 g por 100 kcal. La proporcin cuscna-luctoal-
43 43 45-60 46-64 70-105 bminn varfa de 30:70 a 40:60. La mayor parte de las.
mg de la leche materna. No est absolutamente determinado
MAGNESIO 4 hasta cundo fortificar, pero se sugiere realizarlo hasta mezclas para prenmturos contienen, adems. laurina, co-
3,8-6,2 4-10,6 8-15
mg los 3.000 g o las 40 semanas. No es fcil administrar el lina. inositol y carnitinu, de manera de semejar parte dd
HIERRO 0.1 0,1 0,12-Jp'i 0,2-l.'i suplemento si el nio se alimenta exclusivamente al pe- contenido de nilrgcno no proteico de In leche materna.
mg cho. Es posible que este perodo deba extenderse nus pa- aportando estos cornpuest<lS que han sido considcrmlos
CINC 0.135 0,135 0.72 0~~1.2 ra los pretnnino con severo retardo de crecimiento in- condicionnlmente c=-encitles.
mg trnutcrmo en crecimiento recuperucional, o si se deseu El aporte de mncrules. en especial sodio. calcio y l's-
C011RE 2R 2R fom tambin hu sido numcntado en forma vnriahlc en lm:
tg
58-67 (!0-203 120-150 optintiznr In osificacin.
MANGANESO
Adems de la LMP, se ha utilizado leche de banco, diferentes frmulas. Lu mnyoru de las frmulas cubren
O.OR O.OR 4-17 4-24 tus recomendaciones de minernles de los nios de muy
/1/!. que generalmente es leche de madre de tmtino, mudura,
VITAMINA A 15 75 con un menor contenido de protenas: 0,9-1,1 mg/dL. Es- bajo peso. En algunos cnsos.los pacientes con marcudn
240 260-972
Ul ta concentracin es absolutamente insuficiente pnra el natriuresis pueden requerir suplementacn de sodio, es-
VITAMINAC 5,4-6.0 7-30 18-24 prematuro. En el caso de uso de leche de bunco se reali- pecialmente en el primer mes. .
mg za pasteurizacin de In leche materna, que reduce los Los contenidos de calcio y fsforo varfan en las fr-
VITI\MINA D 41-43 riesgos de leches con contaminacin bacteriana o por mulas para prematuros. Los aportes pueden ser insuli-
Ul
51-264 150-400
HIV, pero tambin disminuye las propiedades inmunol- cientes con las frmulus con menor contenido de estos
VITAMINA E 0.25 0,25
Ul
1,1-2,6 lp~-3.7 6-12 gicas y la digestibilidad de los Upidos. minerales dependiendo del nio, su velocidad de creci-
VITAMINA K La LMP materna no cubre las recomendaciones de miento.y su morbilidad asociada.
l~'i l~'i 5,4-5,8 6-9,6 8-10 hierro y cinc despus de los dos meses, por lo cual en el El contenido de heno en las frmulas para prernnturos
tg
VITAMINA B 1 14 14 seguimiento deber suplementarse con 2 mg/kg/da de es variable. La mayor parte de las frmulas no son forti-
63-80 70-203 180-240
,g hierro y 0,5 mg/kg/da de cinc. ficadas en hierro y se requiere suplemcntaci6n. Esta su-
VITAMINA B. 2.J 2.J 52-55 50-203 150-210
plementacin se inicia cuando se duplica el peso de nuci-
1'/!. miento o a los 2 meses, con 2 a 4 mg/kg/da. con un lllll-
VITAMINA B1: (),J (),J 0,16-0.2 0.2-0,45 0,3 Recomendaciof!es de/uso de leclle materna ximo de 15 mg/da, por todo el primer ao de vida. Las
/lg e11 el prematuro de muy bajo peso frmulas de pretm1ino suplementadas con hierro tienen
C.FLICO O.I.J 0,14 6.2-12,3 10-30 25-50 una cantidad mayor que las frmulas de trmino habitua-
/1!)
- Uso precoz de leche materna de su propia madre, re- les, de manera que puede ser suficiente este aporte. ex-
frigerada o congelada. cepto cuando se use eritropoyetina recombinante humana ..
534 l'crodu pcl'inalal
Tnbln 58-2. Esquema de inicio de aporte oral para el recin nacido segtn el peso de nacimie111o
l'tso < 1.000 1.000-1.250 1.250-1.500
AclminisJracitln CollliiiiUI o bola cada 12 floms Bolo cad11 2-J horas Balo cae/a 3 floras
/)fa
1 1 2 J-5
2 4 4-7
J 5 6-10
4 6 8-15
5 7-K 10-20
6-!l 910 12-24
7-10 12-14 15-28
8-12 15-18 18-30
El contenido de vitaminas tambin es significativa- pequeos para edad gestacional o en recuperacin de
mente mayor, pero slo se logran cubrir las recomenda- perodos de desnutricin pueden requerir aportes nus
ciones ulaportur nus de 300 mL de la frmula. Por esta altos, de hasta 250 mL por kg por da. Es habitual ob-
razn se mantiene la suplementuci6n oral de vitaminas servar que al irse de alta los nios consumen volme-
A. C y IJ. La vitamina E conlenida en las frmulas es nes significativamente mayores que durante la hospita-
adecuada a menos que se aumente el aporte de cidos lizucin.
grasos poliinsaturados para suplementnr energa y se El uso de la succin no nutritiva tiene bcneticios po-
agreguen oxidantes como el hierro. En este caso puede tenciales, pero se ha cuestionado su uso en relacin con
producirse un dficit de vitamina E con unemia hcmol- In promocin de la lactancia materna. En el caso del pre-
tica y edema, que se previene con 25 Ul diurias de vita- maturo la succin no nutritiva forma parte de los estmu-
mina E. los que reducen el estrs y favorecen la estimulacin va-
Las frmulas para prematuros se administran durante ga!, que mejora la funcin digestiva y favorece el bienes-
la hospitnlizacin, o hasta las 40 semanas. Se han produ- tar. La promocin del contacto piel a piel, la estimuln-
cido frmulas para prematuros "de continuacin", que cn sensorial por la madre y un plan de enfermera indi-
contienen cantidades intermedias de protenas y minera- vidualizado tumbin contribuyen a optimizar la evolu-
les entre las frmulas maternizadas y las destinadas a cin clnica y nutricional.
prematuros.
Evaluacin clnica de la nutricin
Administracin de alimentacin entv.al del prematuro
El momento ptimo, es decir, cmo y con cunto ini- El principal objetivo de la nutricin en el nio prema-
ciar el aporte entera! es una de las controversias en nutri- turo es semejar el crecimiento intrauterino, promoviendo
cin nconatal. Los beneficios del inicio precoz en trmi- el desanollo ptimo de rganos y sistemas, Dadas las di-
nos de estimul.acin hormonal gastrointestinal, madura- ferentes condiciones de vida intrauterina y extrauterina,
cin de la motilidad, aumento del trofismo y la capacidad no se ha logrado imitar posnatalmente el crecimiento fe-
absortivn se enfrentan al riesgo de sobrepasar la respues- tal, pero se utiliza como referencia.
ta vascular esplcnica y aumentar el riesgo de enteroco- La evaluacin clnica de la nutricin del prematuro se
litis necrosante. Se ha propuesto el uso precoz de vol- inicia con la estimacin peridica de los requerimientos
menes pequeos de leche (de la 20 mL por kg por da), y de los aportes, en tnninos de volumen, energa y pro-
preferentemente leche materna, como estimulante del tenas por kg por dfa. Debe, tambin, considerarse el am-
trofismo intestinal, durante varios das previos al aumen- plio rango de variacin individual, las condiciones mr-:
to progresivo de aporte enteral. De esta manera mejora- bielas que puedan influir o modificar los requerimientos
ra la tolerancia alimentaria y la absorcin intestinal sin y la etapa de evolucin posnatal en que se encuentra. La
aumento de In incidencia de enterocolitis. Esta prctica composicin de la ganancia de peso est determinada en
tambin se ha asociado a menores niveles de bilirrubina, parte por la dieta, cantidad y composicin de macronu-
menor incidencia de colestasia y de osteopenia del pre- trientes, por la situacin clnico-metablica y por facto-
maturo. Las recomendaciones de aumento de volumen res ambientales, como el ambiente trmico. Habitual-
diario, posterior al perodo de "cstimulacin entera!" va- mente el costo energtico del crecimiento es de 4-5 kcal
ran de 5 a 15 mL por kg por da. por gramo de ganancia de peso. . rpido. Menos de 8 puede sealar un aporte proteico in-
La forma de administracin 1ms utilizada es la gstri- El recin nacido, tanto de trmino como de pretnni- suficiente, y ms de 15 un aporte exagerado. Menos de 5
ca de infusin continua o bolos frecuentes administrados no, pierde agua extracelular que se traduce en una prdi-
por gravedad (cada 1, 2 o 3 homs) (tabla 58-2). La ali- da de peso de un 1O hasta un 20% del peso corporal to-
mentacin continua tiene la ventaja de mejor tolerancia tal, en nios de extremo bajo peso. El descenso de peso
al volumen en los nios de extremo bajo peso, reduce el debe ser gradual, no ms de un 2% en 12 horus. La recu-
gasto energtico y permite mayor estabilidad de la oxige- peracin del peso de nacimient9 puede variar entre los 14
nacin, por lo que est ms indicada en cusos de patolo- y 20 dns, segn el peso al. nacer. A menor peso y mayor so de infeccin, lo que dificulta su intet'pretacin. La al-
ga pulmonar crnica. La alimentacin transpilriea se morbilidad, ms lenta la recuperacin de peso. Posterior- bmina plasmtica es ms estable pero su disminucin es
reserva para casos especiales, ya que tiene mayores com- mente se observa un incremento progresivo de peso, que
plicaciones. puede alcanzar crecimiento recuperacional o compensa-
El volumen mximo a aportar despus de las prime- dor ("catch up", es decir a una velocidad mayor a la es,
ras semanas dtbe ser evaluado individualmente. Nios perada para la edad). Se recomienda una evaluacin se-
manal del promedio de ascenso de peso. expresado en
gramos por kilo pot da.
Ln evaluacin del peso permite clasificar el crecimien-
to en lento (menos de 10), medio (entre 10 y 15) y acele-
rado o recuperacional (sobre 18 g por kg por da).
La composicin de la ganancia de peso es diferente de
la intrauterina a psar de que se logre un incremento de
peso similm. Se produce una mayor ucumulm:in de teji-
do adiposo respecto del crecimiento intrauterino de cdud
posconccpcionul similar. Lu magnilltd de la ucumulucin
de tejido adiposo depende del aportg energtico total y de
la retencin nitrogenada. del ambiente trmico al cual se
expone y de lu composicin de In dieta. Entre las 36 y 40
semanas de edad posconcepcional. el prematuro recuperu
el pereentilo de la curva de referencia intrauterina en que
naci. Despus de las 40 semanas, In evaluacin nutricio-
na! se puede realizar con una curva de rel'erenciu del nio
normal, corrigiendo In edad segn el nmero de semanas
de prcmaturez: Edad corregida= Edad real- (40- senm-
nas de edad gestacionalnlm1cer).
El crecimiento en tulla en el premuturo es ulgo nus
lento que lns curvas intrauterinas de referenciu y se ob-
serva crecimiento rceupcrucionnl despt!S de las 40 se-
manas de edad posconcepcional. Dumnte lus 30 a 40
semanas la curva de crecimiento tiene un comporta-
miento lineal; los incrementos de nh'ededor de 1 cm
por semana son ptimos.
El indicador pronstico nus importante del creci-
miento posnatnl, pura el largo plazo, es el crecimiento
del permetro craneano. Se afecta por lns fallas del cre-
cimiento intrauterino, la morbilidad neonatal y el mane-
jo nutricional posnatal. Incrementos semanales mayores
de 0,8 cm por semana, entre las 30 y 40 semanas, se aso-
cian a un mejor pronstico de desarrollo intelectual pos-
terior. El crecimiento recuperncional en In circunferen-
cia de crneo tambin ha sido observado en nios con
retardo de crecimiento intrauterino. Este potencial de re-
cuperacin se extiende a los primeros meses de edad co-
rregida y hay estrecha correlacin entre esta recupera-
cin y el desarrollo psicomotor posterior.
La evaluacin de la nutricin del prematuro en la prc-
tica clnica requiere no slo medir crecimiento, sino po-
der evaluar el impacto del aporte nutricional sobre los
sistemas inmaduros de manera de no sobrecargar mctn-
blicamente por una parte y, por otra, evaluar si el apor-
te es suficiente para promover el crecimiento y desarro-
llo funcional esperado. La frecuencia de los exmenes
depender de In estabilidad, del crecimiento observado y
el tipo de apoyo nutricional entregado.
El nitrgeno ureico plasmtico, en condiciones de in-
demnidad heptica y renal, permite monitorizar grosera-
mente el aporte proteico en relacin con los requerimien-
tos individuales. Valores entre 8 y 15 mg por dL se ob-
servan en recin nacidos bien nutridos, en crecimiento
en perodos de crecimiento nutricional.
seala un franco dficit. . . Las recomendaciones de aporte, lns vas utilizadas y
Las protefnns de vida media corta -prealbmina, pro-
tena ligadora de retino], transferrina- son los parmetros
ms adecuados, ya que responden en forma rpida, pero
no son espcc(ficas, afectndose significativamente en ca-
tarda respecto del dficit nutricional. Antes de su des-
censo se afectar de maner~ significativa el crecimiento.
El estado cido buse debe mantenerse en niveles nor-
males. Ln acidosis metablica tarda en relacin con so-
Nnlllchn del recin mu:idu di! nllu riesgo 535
brecurgn proteicu, en particular de casena. pnctica-
mcnte ya no se ?bservu con las frmulas especiales pa-
ra prematuros 111 con la leche materna. Su hallazgo obli-
ga a buscar otrns causas metabdlicns, renales o inl'ec-
ciosas.
El nportc adecuado de sodio es importante para la cx-
pnnsi6n de volumen que se produce en el recin nacido
en crecimiento npido. Las l(rmulas para prematuros
contienen cuntidades adecumlas v la leche materna t:un-
bin durante el primer mes, pero ia natriuresis es muy va-
riable de un nitio u otro y determina requerimientos muy
individuales que deben monitorizarse. La natrcmia debe
mantenerse entre 135 y 145 mEq por dL. Desde el punto
de vista nutricionul debe monitorizarse peridicamente
entre In 2" y la 5" scmnnns de vida.
Lu minemlizucin sea en los prcmatums es menor
que en In vidn intrauterina o que en el recin nacido de
trmino, y depende de la morhilidatl y el aporte nutricio-
na!. Como parte de la cvaluncitn nutricional clnica se
requiere controlar fosfemin y fosl'atasus alcalinas de
muncru peri6dicu -ul menos tuinccnalmente- en Jos ni-
iios ulimcmatlos con leche materna. fortilicudu o no. Ni-
lios en crecimiento npido sobre todo despus de un pe-
rodo hipcrcatnblico tambin requieren control. La me-
dicin en muestra aislada de orina de calciuriu y .fosfatu-
ria permite monitorizar individualmente la necesidad de
suplementacin.
La glucemia debe muntcnerse sobre 45 mg por dL.
Debe asegumrsc una oxigenacin adecuada u nivel tisu-
lar, para un ptimo crecimiento. Esto signit1cn una canti-
dad de hemoglobina adecuada y una saturacin de oxge-
no proporcional a lns demandas.
ALlMENTACIN PARENTERAL
El uso de In alimentacin parenteml ha modificado
significntivumente In evolucin de los prematuros extre-
mos y de los recin nacidos con malformaciones gas-.
trointestinales o complicaciones quirrgicas. El inicio de
aporte de solucin glucosnda por vfn intravenosa permi-
te mantener una reserva energtica vital, inicial. El apor-
te de aminocidos reduce el catabolismo y permite reini-
ciar el crecimiento, si se agregan minerales y vitaminas
esenciales y suficiente energa.
La alimentacin parenteral puede utilizarse con un ob-
jetivo a corto pinzo, como es el de reducir el catabolismo
evitar el agotamiento de los depsitos endgenos de nu~
trientes y lograr aunque sea un mnimo aumento de ma-
sa magra corporal. En este caso generalmente es parcial
o suplementaria y, durante el primer perodo de la vida,
de adaptacin desde el punto de vista nutricionnl. La otra
indicacin es el reemplazo completo del aporte entera!
parn obtener un creciiniento adecuado, generalmente et;
relacin con problemas gastrointestinales quirrgicos y
las complicaciones varan en ambos casos (tabla 58-3).
El uso de la alimentacin parenteral en las unidades de
neonntologfn debe evaluarse en conjunto con las disponi-
bilidndes y los riesgos en cada Jugur.
Fuentes energticas
Los requerimientos energticos individuales tienen
una variacin significativa. El gasto calrico en reposo
 536 Perodo pcrinntnl 1- Nutricin dcll'ccin nncido de al.to riesgo 537

Tabla 58-3. Recomendaciones para la mttricin paren- hay un aumento de las hormonas antagonistas de la in- Tabla 58-4. Recomendaciones de vitaminas paretiterales
tero/ del recin nacido por kg por dfa sulina. En estos casos puede observarse hipergluccmia,
con aumento de osmolaridad, diuresis osmtica, deshi- Dosis por ttra (RNT} Oasis par kg (RNPTJ 2 mL ituminas.peclitlricas
Periodo l'er((lr/(1
de /rtmsitin tlec/'f!C'IIIl'/11(1 dratacin hiperosmolat. Ln disminucin de In carga de
glucosa administrada permite controlar gran pnrte de A Jlg 700 son 280
AGUA 60-120 120-160 los episodios de hiperglucemiu. Si se mantienen nive- E mg 1 2,8 2,8
mL les de glucemia sobre 200 mg/dL se debe utilizar insu- K Jtg 200 80 80
ENERO fA 35-65 80-90 lina, una unidad de insulina por 20 g de glucosa, como D tg 10
kcnl mnimo, y una unidad pot 4 g de glucosa, como mxi-
PROTEfNAS
e mg 80 25 32
0-2,5 2-3,5 mo. 0,52
!l B1 mg 1,2 0,35
LfPIDOS O.S-3 0,5-3 B2 mg 1,4 0,15 0,56
!l Lpidos B6mg 1 0,18 M
CARBOHIDRATOS 6-12 6-12 Nincinn mg 17 6,8 6,8
g El uso de alimentacin parenteral exclusiva sin lpidos Pnntotennto mg
SODIO 0-23 . 46-70 produce una rpida deficiencia de cidos grasos esenciales
mg BiotinnJI!l 20
a nivel bioqumico, elevndose la relacin trieno/tetraeno Folntopg 140 56 56
POTASIO 0-39 78-120 a nivel plasmtico en 5 a 6 das. Los efectos clfnicos son
mg bastante ms tardos. El uso de dosis de 0,5 g/kg/dfn de B,z/l!l 0,3 0,4
CALCIO 60-90 60-90 emulsiones de Hpidos intravenosos penuite evitar el dfi-
mg cit de cidos grasos esenciales. En caso de alimentacin
FSFORO 47-70 47-70 mixta bastan 30 a 50 mL de leche materna por va entera!
mg para evitar este dficit. La aplicacin transcutnea de acei- posteriormente ha sido clave en el desnn-ollo de la ali- la clula junto con las protenas. Mantener una relncin
CLORO 0-35 70-105 te no reduce el dficit sistmico. mentacin parenteral. Las soluciones de AA usadas pre- plasmtica de calcio y fsforo y una mineralizacin sea
mg Lns partculas de lpidos intravenosos son similares en viamente, y aun ahora en muchos pases, son las mismas adecuadas requiere un aporte proporcional de calcio.
MAGNESIO 4-7 4-7 tamao a los quilomicrones, y la hidrlisis de su centro de para los adultos y los nios. Dudas las diferencias meta- Considerando la infusin intravenosa directa, la relacin
mg triglicridos es realizada por In actividad de la lipasn lipa- blicas de los recin nacidos fue necesario desarrollnr calcio-fsforo debe ser de 1,3:1 en mg o l: 1 en mEq. La
HIERRO o 0.1-0,2 proteica de In superficie.endotelial de los capilares. La ac- una mezcla adaptada a lns necesidades del RN, que mi- provisin de la cantidad adecuada para una ptima mi-
mg tividad de la Iipasa lipoproteicn puede ser estimulada por nimizara las complicaciones. neralizacin en un nio en crecimiento con alimentacin
CINC 0,15 0,4 la infusin continua de dosis bajas de heparina (0,2 Una solucin de AA parenterales para RN requiere parenterul exclusiva es difcil, duda la precipitacin de
mg U/mL). Las soluciones de lpidos conti;nen 1,2 g por dL una composicin que produzca un aminograma similar al la mezcla pnrenteral con la cantidad de calcio y fsforo
COBRE o 20 de fosfolfpidos de soja o yema para emulsionar, 2,25 g/dL de un nio alimentado al pecho y una ptima retencin requerida. Ln solubilidad de estos minerales aumenta a
Jl!l de glicerol para evitar hipoosmolaridad y 1Oo 20% de tri- menor pH de la solucin, a menor concentracin de cal-
nitl'Ogenndn que asegure un buen crecimiento. Debe pro-
glicridos. En el organismo, los fosfolpidos pobres en tri- veer Jos nminocidos esenciales y semiesenciales para el cio, fsforo, magnesio y n mayor concentmcin de glu-
glicridos se constituyen en liposomas. Estos liposomas prematuro. cosa, de aminocidos y segn la composicin de stos.
se forman en ms cantidad con In mezcla ni 10%, que tie- La cantidad de protenas necesarias en la alimentacin Disminuye la solubilidad a mayor temperatura y con el
de un recin nacido relativamente inactivo y en ambien- ne una relacin fosfoHpidos/triglicridos mayor. l:.a acu- parenteral depender del momento de evolucin, si el tiempo de prepnrado. Mientras dure la alimentacin pa-
te trmico neutro se hn estimado en 50a 60 kcnl/kg/dn. mulacin de estos liposomas impide In remocin de los RN est en adaptacin o crecimiento, snno o enfermo, y renteral se puede lograr un buen aporte diario de calcio
Esta cantidad permite preservar los depsitos energticos triglicridos del plasma, producindose In intolerancia: del aporte de energa no proteicn. Para el perodo de (60-90 mg/kg/da) y fsforo (45-70 mg/kg/dn) a travs
endgenos y ayuda n conservar los depsitos endgenos por esta rnzn los lpidos ul 20% son mejor tolerados, con adaptacin el objetivo mnimo es In reposicin de las de la adicin de cistefnn (20-40 mg/g de aminocidos),
de protefnns. Este aporte es sulicientc pura el objetivo u relacin a In misma cantidad de triglicridos uportados. prdidas obligatorias, o sen alcanzar 1 g/kg/dfa. El uso que bnjn el pH y mejora la solubilidad del Ca y P o me-
corto plazo de In nutricin parentcml si bien no permite Ln tolerancia a los lpidos disminuye a menor edad gesta- precoz de una mezcla adecunda de AA mejora In toleran- diante el uso de sales de calcio ms solubles, como el
crecimiento. Al menos JO kcal/kg/du adicionales se re- cional, si hay retardo de crecimiento intrauterino y en si- cia a los carbohidrutos, al estimular In insulinn, permi- fosfato de calcio bih1tsico.
quieren pura el crecimiento. El 1por1e nuximo de ener- tuaciones de disfuncin hepltica. tiendo aumentar el aporte energtico. Los re<Juerimientos de fsforo pueden aumentnr des-
ga es de 120 kcal, con una tolcrnncin nuximn de 1H g de La ptima utilizacin de los lpidos requiere carnitina En el perodo de crecimiento, con alimentacin pnrcn- pus de lus mnrcndas prdidas que se producen en los es-
carhohidrutos y 4 g/kg/da de lpidos nus el aporte de pum su trunsporte a In mitocondria,la que puede estnr li- teral total, se requieren J g por kg por da, con una ptima tados hipcrcutub\llicos. Al producirse el crecimiento pue-
protenns. No es neccsmio nlcunzar esta cifra que puede mitadn en los nios de muy bajo peso y en casos de ali- 'relacin protena-energa de 1 g por 25 kcul no proteica. de manifestarse In deplecin de fsforo, con hipofosfe-
producir complicaciones de tolemncia metab61icn, yn mcntncin purenteml prolongacla. mia. En este caso se produce hipotonfn. hlpoactividud,
que se puede observar un crecimiento adecuado con 80 n Niveles altos de triglicridos interlicrcn in vitro con compromiso general, en casos severos incluso insufi-
90 kcullkg/da. determinaciones de laboratorio, como nntremia, cnlcc- Minerales ciencia ventilatoria y finalmente compromiso de In respi-
min. bilinubinernia y snturncin de hemoglobina. racin celular. La manera nus udecuadn de monitorizar
No existen suficientes evidencias para recomendm un El aporte de sodio, potasio y cloro son fundamentales individualmente el calcio y el fsforo es con niveles plas-
Glucosa momento exacto de inicio del aporte de lpidos parente- tanto en la alimentacin como en la hidratacin parente- mticos normales y con unn culciuria menor de 4 mg por
ralcs. Su uso untes del tercer da de vida debe ser cnute~ ral. En el perfodo de transicin Jos requerimientos de s- kg por d(u y una fosfaturin mayor de 1 mg por kg por da.
La glucosa es In principal fuente de energa por va pn- loso, inicialmente en cantidades slo suficientes para tos variarn en relacin con el manejo del agua, la fun-.
rcntcrnl. Provee 3.4 kcal!g. Es fundamental pura los pro- evitar el dncit de cidos grasos esenciales. La presencia cin renal, el estado cido-base, la magnitud del estado
c~sos mctnbtlicos celulares. en especial del sistema ner- de hidropcrxidos y otros productos de pcroxidacin en catablico. El control frecuente en este perfodo es nece- Micl'Qnutrientes
vmso ccntrnl. Se suplemcntn hubitunlmentc ni nacer parn las mezclas de lpidos puede innuir en el resultado ndvcr- sario, cada 6. 12 o 24 horas segn el estado del nio y In
evitar In hipngluccmiu en curgus de 4 n 8 mg/kg/minuto, so del uso precoz de lpidos en el nio de extremo bajo disponibilidad de laboratorio. En las primeras 3 n 4 se- Las soluciones de oligoclementos no son equilibradas
aunque puede ser nec~snrio nportnr hasta 12 mg/kg/mi- peso de nacimiento. Las mezclns de Hpidos en uso au- manas el nio de muy bajo peso tiene unn nntriuresis de con relncin a los requerimientos del prematuro. Inicial-
llliiO. Dentro de In <hetn debe constituir al menos el mentan In presin pulmonur en los recin nacidos. magnitud variable, y compensar estns prdidns renales mente debe aportarse cinc y despus de 2 semanas deben
20o/~ de .lns caloras. de m~nern de no producir neoglu- puede requerir nitos aportes de sodio. El aporte de cloro agregarse oligoelementos que aportun cinc, cobre, cromo
cogencsJs con c~tos1s. La mtolcruncin n In glucosa pue- mayor de 6 mEq por kg por dn puede producir acidosis y selenio. .
de pre~entnrse SI se aumentu 1111is de 3 n 5 g/kg/du. si Protenas metablica hiperclormica. Para evitarlo, parte del sodio Las soluciones de vitaminas para administracin pa
~1 pnc1ente es un .P.rcmnt!lro ~xtrcmo en q~1c huy unn puede administrarse como acetato. renteral (tabla 58-4) producen un exceso de vitaminas hi-
mndecundn secrcc10n de msulmu o unu resJslencia pc- El uso de soluciones con hidrolizndo proteico inicial- El aporte de fsforo es esencinl cuando se inicia el drosolubles que pueden acumularse por la inmadurez tu-
rifricn n stu. y si es un pncientc quinir!!ico en el que mente y con soluciones de nminmicidos cristalinos (AA) aporte de nminmcidos pnrn permitir su incorporacin n bular del RN de BPN. No existen preparados ptimos pu-
538 l'crodn pcrinntnl
ra el RN. El exceso de riboflavina en lns soluciones pue-
de desempear un papel en la gnesis de productos fo-
tooxidativos de aminocidos o lpidos, los cuales son po-
tencialmente txicos.
Administracin de lus soluciones
La va de administrucin ele las soluciones de alimen-
tacin parentcrul pueden ser el catJtcr nrterial umtilical.
el catter venoso central por va pcrcut:nea y In va peri- por acetato de sodio. El uso de cistt:nu contribuye a la
frica. Efuso de la va umbilical para ltl nutricin purcn-
tcrnl ha sido desaconsejado por la descripcin de mayores
complicaciones trombticas e infecciosus pm esta va.
El uso de catteres de Silastic. colocudos percuttnca-
mente por vena perifrica husta la vcml cava. es actual-
mente la forma 1ms adecuada de reulizar alimentacin
parenterul prolongada.
La administracin de lpidos junto con la mezcla com-
pleta puede usarse (tres en uno). pero impide el uso de fil-
tros bacterianos. Slo puede usarse en soluciones con glu-
cosa hasta el 18%, y limita el aporte de culdoy fsforo
por riesgo de prccipitacitSn. Por otnt parte. tiene un pnpel
minimizador de la 11ebitis producid<~ por In solucin pll-
rentcral, permite que las vitaminas liposolubles puednn
ser administradas sin que se adhicrun n los phsticos de lns
tuberns y requiere slo un sistema de infusin.
El uso de infusin continua de insulina en bomba de
microvolumcn se ha utilizado paru mejonir In tolerancia
a la glucosa, el aporte energtico y cstimulnr el anabolis-
mo y el incremento pondeml, pero sus beneficios a largo
plazo an no se han documentado. Otros agentes, como
hormona de crecimiento y somatomedinas que mejoren
la retencin de nitrgeno y la deposicin de masa magra,
estn bajo evaluacin.
Complicaciones de la alimentacin pmenteral
Las complicaciones de este tipo de alimentacin pue-
den ser tcnicas: derivadas de la administracin, o meta-
blicas, derivadas de la composicin ..
Las complicaciones tcnicas ms frecuentes son las de-
rivadas de la mecnica de infusin: filtracin con grados
variables de lesin tisular, hasta necrosis; tambin, oclu-
sin, trombosis, embolia. Una buena atencin de enfenne-
ra permite minimizar marcadamente estas complicaciones.
En caso de oclusin de catter y de requerir perento-
riamente su permeabilidad, pueden usarse:
- Uroquinasa (instilacin de 5.000 UlmL infusin de
200 U kg/h por 24-48 horas y colocar 1-2 mL en el ca-
tter, para precipitado orgnico.
Etanol al 70%, para obstruccin por lfpidos.
HCI 0,1 N en volumen que conesponda al catter, pa-
ra precipitado inorgnico.
Las infecciones son las complicaciones ms temidas.
El aumento del uso de la alimentacin parenteral se ha
asociado con un significativo aumento de las int"ecciones
por Staphylococcus epidermidis y Ccmdida. El uso ele in-
fusiones de lpidos, el catter central o perifrico prolon-
gado, el uso indiscriminado de antibiticos, se han rela-
cionado con mayor riesgo de estas infecciones, El signo
ms precoz de infeccin durante la alimentacin parente-
ral es la aparicin de intolerancia a la glucosa, fcilmen-
te detectable co? las glucosurias seriadas.
~
Lns complicaciones metablicas derivan de una com-
posici6n de las soluciones inadecuadas para el paciente
particular: hipergluccmia, hipoglucemia, exceso o dficit
de minerales y nutrientes. elevacin de la uremia. hipcr-
lipidcmin; hipcrcolesterolcmia. acidosis generalmente
hipcrclormicn, Lo nuis importante para evitar estas
complicaciones es un ndecuado monitoreo del aporte en-
tregado y de In respuesta del paciente, clnica y bioqur-
mic. En el caso de acidosis hipcrclormicn debe dismi-
nuirse el aporte de cloro y rcempl:tzar el cloruro de sodio
acidosis y aumenta Jos requerimientos de acetato.
En la colestnsia intrahcptica se produce un numento
lcntmnente progresivo en los niveles de bilirrubincmia,
con aumento de la fraccin directa. y un leve a modera-
do aumento de tmnsaminnsns y fosl'atusas alcalinas. La
alteracin ms precoz es el aumento de los tcidos bilia-
res. Su etiopatogenia e:; multifactorial y ms frecuente a
mayor prcmaturcz y mayor duracin de la nutricin pa-
rcntcral.
Pma minimizur el riesgo de colestasia se recomienda:
usm soluciones de aminmcidos adaptadas para el RN,
con aporte de taurina. glutuminu; mantener una relacin
de protena cncrgra de 1 g pura 25 kcal no proteica en la
alimentacin pnrentcml de larga duracin; iniciar el apor-
te entera!; aunque sen mfnimo, lo ms temprano posible.
Una vez producidu la colestasia se recomienda: ini-
ciar el aporte enternl: realizar alimentacin parenteral
cclica: utilizar mezclas de aminocidos adaptadas pa-
ra el prematuro; usar metroniduzol para la sobreproli-
feracin bacteriana: eliminar el aporte de cobre y man-
ganeso, que por su excrecin heptica tiende n acumu-
larse con mayor dailo heptico.
Excepcionalmente la colestasia no pasa al suspender la
alimentacin pnrcnteral, provocando cirrosis heptica
irreversible. El desarrollo de clculos biliares en relacin
con la alimentacin parenteral prolongada se ha descrito
ms frecuentemente en el nio mayor y en el adulto.
BIBLIOGUAFA
Atkinson SA. Feeding the normnllerm infant: humnn milk nnd fomm-
ln. Effcctive cnre of the newbom infnnl. JC Sinclnir, MB Bmcken,
cds. Oxford University Prcss, 1992;73-93.
Boehm G, Muller DM. Scngcr H. et ni. Nitrogen nnd fnt balances in
very Jow birth weight infnnts fcd human milk fortified with humnn
mlk or bovine milkrolcin, Eur J Pediatd993152:236-9.
Chnn GM. Growth nn bonc mineml status of dischnrged very low
birlh weightlnfnnts fed different formulas or humnn milk. J Pedintr
. 1993:t23:439-43.
Gnrzn C, Nichols BL. longitudinal chnnges in milk composition of
molhers delivcring pretcrm and lcrm infnnts. Enrly Hum Dev
1984;9:153-158,
Greene HL, Porchclle P, Adcock E, Swift l. Vilnmins for n~wborn ln-
fnnt formulas. A review of recommcndations with emphasis on da-
In from LBWI. Eur J Clin Nulr 46:Sl-S8.1992.
Huck M, llreslnn N, FannroiT A. Differentia1 effects of intmuterinc and
posnntn1 bruin growth fnilure in infnnls of very 1ow birth weight.
Am J Dis Child 1989:143:63-68.
Hnmmnnt D, Deckclbnum RJ, Richelle M. el ni. Plusnm lipid nnd plnsmn
lipoprotein concentrntions in LBWI gi\'en pnrentera1 nuuition with
twenty or ten perccnt lipid emulsion. J Pedintr 1989;1 t5:787-93.
Heird WC. Purenternl Fcecling. Effective eare of !he newhom infnnt. JC
Sindnir,l'viB Bruckcn. cds. Oxford Uniwrsity Prcss 1992:141-160.
Hcird WC, Gmcz MR. Purcntcral Nulrition. En: Nutritionnl Necds of
the Prcterm lnfunt. Ed RC Tsnng, A Lucns, R Unuy. S Zlotkin,
Willinms & Wilkins, 1993, Cap 15:225-2-12.
lnnis S~!. FUI. En: Nulritionu1 Necds of the Preterm Infant. Ed RC
Tsnng. A lucas, R Unuy, S Zlotkin. Willinms & Willkins, 1993,
Cnp 5:65-86.
Koo WWK, Tsnng RC. Cnlcitun, magnesium, phosphorus nnd vitn-
min D. En Nutritional Necds of 1he Preterm Jnfnnts. Ed. RC
Tsung, A Lucus, R Uuuy, S Zlolkin. Williums & Wilkins, 1993.
Cap 10:157-76.
Lucas A. Entcrnl Nmrition. En Nutritionnt Nccds of thc Pretcrm lnfant.
Ed RC Tsnng. A Lucn~. R Unuy, S Zlolkin. Willinms & Willkins.
t993. Cnp 16:209-23.
Mnllux nv. Ucrtch KE. Mirtallo JM, Strausbcrg KM. Cudlly PG. Rc-
l"Cnt allvan~'l!s: pnren1cral nulritiun suppurt. Ann Phannn~:othcr
1995:29: 174-1!0.
Ncwcll SJ. au~trointcstinal function nnll ils Oll(O~Cn\': hnw shuuld IVC
fccll lhc pretcnn infnnt'! Scmin Ncmmrul 19%, 1:'59-6(,,
l'ckgnno JF, Rowc JC, Cnrcy DE, el ul. Efli:c.:t of culciuntlphusphon~
rnlio on mincrul rctcminn in purcnlcmlly fcd prematurc infanls. J
l'cdintr Gn~lrocnt Nutr 1993; 12:3$1-5.
l'crdm GR. Nutrilionnl cnrc of lhc cxtrcmely prcmalurc infnnl. Clin
Pcrinaloll99S;22:61-75.
Pineault M, Phnrm B, Chesscx P. el ni. Toral purcmcml Nutrilion inlhc
ncwbom: nminoncids-energy intcrrclnrionship. Am J Clin Nutr
1988:48:1065-9.
Pmscrlsom W. Phillipos EZ, Vnn Acnlc JE. Robet1son M. Pulmonnry
vnscular rcsistnncc during lipid infusion in nconnlcs, Arch Dis Child
1996:74:F95-F98.
Rcilcn RM,.Ziutkin S. Micrumincruls. En: Nulriliunul Ncells nf lhc
CAPTULO 59
Enterocolitis necrosante
MARIO BECBRRA
RICARDO UAUY
INTRODUCCIN
La enterocolitis necrosante (ECN) es la patologfn
ms frecuente y severa que afecta el tracto gastrointes-
tinal del recin nacido, especialmente el del prematuro
de muy bajo peso al nacer (RNMBPN) (peso de naci-
miento bajo los 1.500 g). Las estrategias para prevenir
la ECN an no han logrado resultados positivos, ya que
se basan en acciones sobre los mecanismos pntogni-
cos,los cuales no han sido completamente dilucidados.
La morbilidad asociada u In ECN y la mortalidad son
significativas en todas las unidades de cuidados inten-
sivos neonatales. En el presente captulo se describirn
la epidemiologa; la presentadn y la clasificacin cl-
nica, los factores involucrados en su patogenia, las ba-
ses del tratamiento y las complicaciones propias de In
ECN.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de ECN vara considerablemente entre
las diferentes unidades de cuidados neonatnles. Se han
reportado incidencias que fluctan entre 1/1.000 a
311.000 nacidos vivos como cifms globales y entre un
1 a un 20% si se considera la poblacin de RNMBPN.
Por otro lado, si miramos el universo de nios que in-
gresan en las unidades de cuidados intensivos In cifra
es ele un 3 a un JO% de los ingresos totales. En un es-
tudio colaborativo, que incluy a las principales unida-
des de la ciudad de Santiago de Chile, recientemente
completado, la incidencia fue de un 8% sobre 313 pa-
cientes nacidos con peso inferior a 1.500 g. Los pa-
cientes afectados son principalmente, pero no en forma
exclusiva, los prematuros; las distintas series reportan
Entcrocolitl~ nccrosnntc 539
Pn:t~rm lnfmn.s .. Ed. RC T$ung, A Lucus. R Uuuy, S Zlolkin.
Wrlh;nns & Wtlkms, 1993, Cnp 13:t95-207
Rivera A. 13.:11 EF, 13icr DM. Effccl of intruvcnous nminoncids on pro-
te in mctnhulism uf pretcrm infnnts during lhc lir.;t thrcc dnyii of li-
fe. Pcd f{cscun:h 19'J:l:33:106ol 11.
Robcns S. Yuung VR. Encrgy cnslnf fut nnd.protcin dcpu5itiun inthc
human infant. Am J Clin Nulr IIJK!I:4K:95t-5.
Sh;ml~r RJ: Suitability of hummt milk fur lhc luw binhwcighl infmn.
Chn Po!rmnlol 1995:22:207-22:!.
!'itccr P. l.uc.:u5 A. Sim:luir JC. Fl'l.'tling lhc luw binh weight inliun.
Effo:.:tivc cure uf rhc ncwburn inlinll, JC Sint:luir,I\IIJ IJrnckcn, cds,
Oxfurd Univcrsity l'n:ss, 1992:9-113!1.
Uauy R. Grccnc Hl. Ucinl WC. Cunditiunnlly csscntiulmnricnls: cys
tcinc. taurinc, lyrosinc, nrgininc. glutnminc, cholinc, ino~ilul, nml
nucleotidcs, Nutritiunnl Nccd~ uf thc Pretem1 lnfant. Ed RC Tsang,
f :~~~~~o.R Unuy. S Zlo1kin. Williums & Willkins. 19!1:1. Cup
7
Un uy R. Mena 1'. Nulrilimml rule uf umcgn-3 fnuy ncids during thc pc-
nnutnl pcriod. Clinics Pcrinntol 1995:22:157-175.
Uuuy R. Mena P. Warshnw JU. Grnwth nnd mclllhullc mlaplntionuf
thc fclus und ncwhum. Principies und Pruclicc uf Pcdiutrics. Ed
Frunk Oski ct ul. Lippincuu Cmnpuny. Philndclphin. 1994, Cup
16.2:279-28!!.
entre un 64 a un 94% de prematuros entre los niiios que
sufren esta enfermedad. .
- La incidencia de ECN se correlaciona de manera in-
versa con el peso de nacimiento y con la edad gestacio-
nal, siendo los ms afectados los que pesan menos de
1.500 g o los menores de 30 semanas de gestacin o
ambos grupos. La edad de presentacin tambin se co-
rrelaciona inversamente con In edad gestacional, es
ms tarda en los menores de 1.000 g, en quienes se
presenta durante la segunda o tercera semana de vida
cuando, en general, estn ms estables y recibiendo ali-
~entacin, va enternl. A dife~encia de esto, en los pa-
cientes mas cercanos al trmmo se presenta en la pri-
mera semana de vida y en la mayora de los casos son
pacientes que han sufrido hipoxia o isquemia intesti-
nal, o ambas, por alguna injuria perinntal severa, tal
como asfixia, poliglobulia e hipoglucemia.
La ECN est presente en casi todas las unidades neo-
natales en forma endmica y a veces se superimponen
brotes epidmicos; en estos ltimos un nmero alto de
pacientes son nfectadq.s en un perodo corto de tiempo.
La existencia de estos brotes epidmicos apoya In posi-
ble etiologa infecciosa de la ECN. Ha sido posible ais-
lar diversos organismos infecciosos durante estos bro-
tes, en pacientes afectados como en otros pacientes que
residen en la unidad en el momento del brote. Sin em-
bargo, no todos los colonizados enferman de ECN. Den-
tro de los diversos microorganismos que se han aislado
como probables agentes causales se destacan los si-
guientes: Klebsiella meumoniae, Escherichia co/i,
Clostriclium diffici/e, Staphilococcus aureus coagulasa
negativo, rotavirus, enterovirus y coronavirus. En los
cas?s espordicos, ~stos agentes y otros, en especial los
bacilos gramnegauvos, el estreptococo, las bacterias
anaerobias y la cndida han sido aislados en hemoculli-
 540 Perodo perinnlnl
vos en porcentaje variable, aumentado In positividnd de
stos a mayor severidad de In enfermedad; cuando exis-
te perforacin o peritonitis predominan los bacilos
gramnegativos y anaerobios.
Dentro de los factores de riesgo asociados a la ECN el
nGo factor que aparece en forma consistente en todos
los es[udios es la prematurez. La alimentacin y la pre-
sencia de infeccin prenatal o posnatal son factores fuer-
temente asociados a esta patologa, pero no estn presen-
tes en el J00% de los casos y adems no desempean un
papel que permite predecir quin va a desarrollar ECN.
De hecho, existe In ECN en pacientes que nunca fueron
alimentados. Otros factores que se consideraban de ma-
nera clsica como de riesgo, tales como asfixia, uso de
catter umbilical, inicio temprano de la alimentacin y la
policitemia son realmente factores asociados pero no
permiten definir el riesgo de desarrollar ECN. Es decir,
si uno corrige por In prematurez, los niftos que desarro-
llan ECN manifiestan con una misma frecuencia la pre-
sencia de dichos factores.
La mortalidad debido a esta patologa es variable de .
un centro a otro. Se reportan mortalidades globales que
fluctan entre un 10 y un 40% de los casos comprobados.
La mortalidad es mayor cuando la severidad de In enfer-
medad es mayor; la presenCia de peritonitis es un signo
que se asocia a mayor mortalidad. En un estudio colabo-
rn.tivo con ms de 200 casos de ECN en RNMBPN, pu-
blicado en 1991, se observ una mortalidad de un 54%
en pacientes con ECN y peritonitis, mientras que cuando
no exist(n dicha condicin la mortalidad no difiri en re-
lacin con los nios que no de,:;arrollaron ECN.
ETIOPATOGENIA.
La causa de esta enfermedad sigue siendo desconoci-
da a pesar de las mltiples investigaciones realizadas con
este objeto. Dado que es una enfermedad que afecta prin-
cipalmente al prematuro, se ha postulado que la inmadu-
rez del tracto gastrointestinal facilitara las condiciones
neccsarius pnru su aparicin. La inmadurez serfn causa
subyac~nte paru que se inicie la pntogenin y se gatillen
um1 ser1e de eventos tlue culminnran con ln necrosis in-
testinal.
Analizaremos a continuncin In hiptesis y los meca-
nismos ms estudindos en tomo a la c1msn de ECN: vulc
la pena decir que difcilmente se encontrur una cuusn
nica, ya que la enfermedad es 1ms bien un destino co-
mn que se alcanza por diversas vns.
Permeabilidad del intestino n macromolculas
El intestino del prematuro presenta al nacer unn per-
meabilidad aumentada comparado con el del recin naci-
do de trmino. Esta mayor permeabilidad disminuye gra-
dualmente en las primeras semnnns de vidn bajo condi-
ciones normales. Sin emburgo, esto puede modificarse
por diversos fuctores posnatnles, tules como el uso de
una frmula artificial en vez de leche humana: con el uso
de frmula se hu visto que In permeabilidad contina ni-
tu. La mnyor permeabilidad facilitara In translocacin
bacteriana o el paso de toxinus a lu submucosa: esto ha
sido descrito en modelos animales. En 1984, Weaver re-
port un aumento de la permeabilidad intestinal en pn-
cientes que posteriormente presentaron deposiciones con
sangre.
Inmadurez en el desarrollo de la funcin
gastrointestinal
La motilidad intestinal del prematuro se caracteriza
por un mayor nmero de episodios de contracciones, pe-
ro de menor duracin y menor amplitud en relacin con
el nio maduro, y adems por In escasa presencia de
complejos motores migratorios. La administracin pre-
natal de betametasona tiene un efecto maduracional so-
bre esta actividad motora especinlmen.te entre las 26 y 29
semanas. sta podrfn ser una de las explicaciones de c-
mo su uso se asocia con una menor incidencia de ECN,
El intestino del prematuro adems presenta una menor
capacidad pnm la digestin y absorcin de macronutrien-
tes. Las protenas y en forma muy especial Jos carbohi-
dratos, se ven afectados. Las enzimas con actividad beta-
glucosidsica, en especial la Jnctnsa, son deficientes has-
ta las ltimas 10 semanas de gestacin. Nuevamente, es-
tas enzimas pueden ser inducidas por glucocorticoides
como In betametasona.
Inmadurez en los sistemas de defensa
Los mecanismos de defensa intestinal, tanto inmuno-
lgicos como no inmunolgicos, se encuentran disminui-
dos en el prematuro. En relacin con los primeros, exis-
te un menor nmero de linfocitos B y T intestinales y la
IgA secretoria est francamente disminida. Los prema-
turos presentan niveles de IgG menores,.que caen en for-
ma ms rpida en el per(odo posnatal. Los factores de de-
fensa no inmunolgicos como la acidez gstrica y la pro-
duccin de mucus, parte de la primera y principal barre-
ra de defensa, tambin se encuentran disminuidos en el
prematuro.
Esto explicar(n por qu la leche humana es un .factor
protector para el intestino del prematuro, ya que aporta
lgG y otros factores que inhiben la adhesin y prolifera-
cin microbiana.
Mediadores de In lesin y la necrosis
Los estudios anutomopntolgicos en In ECN muestran
compromiso del intestino delgndo, en especial del leon
tenninnl y del colon proximal: aunque puede abarcar la
totalidnd del intestino desde el duodeno hasta el sigmoi-
des. El segmento o los segmentos intestinales afectados
muestran cambios histopatolgicos similares, consisten-
tes en dao marcado de la mucosa y necrosis por coagu-
lacin, Dado que In isquemia es la principal causa de la
necrosis, se piensa que las alteraciones necrticas del in-
testillo son el punto final producido por la respuesta a la
liberacin de mediadores endgenos de In lesin gatilla-
dos por distintos estmulos. Esto explicara que In ECN se
presente con cambios histopatolgicos semejantes en pa-
cientes que tienen diversas condiciones clnicas. Estos
mediadores son capaces de producir cambios similares a
los observados en pucientes con ECN en animales de ex-
perimentacin. Analizaremos a continuacin las acciones
de algunos de ellos en relacin con In patogenia de ECN.
Factor de agregaci11 plaquetaria (fAF)
Es un fosfolpido producido por nemrfilos, macrfa-
gos y clulas endoteliales. El PAF tiene efectos diversos,
como activar la agregacin plaquetaria induciendo coa-
gulacin intravascular y fenmenos de trombosis, degra-
nular neutrfilos, aumentar la permeabilidad capilar,
producir hipotensin y shock e inducir hipertensin pul-
monar. Estudios en modelos animales han demostrado
que su administracin exgena produce cambios histopa-
tolgicos intestinales similares a los observados en ECN.
Su produccin es estimulada por la endotoxina bacteria-
na, la isquemia, el factor de necrosis tumoral; a su vez el
PAF estimula la liberacin de otros mediadores de la in-
flamacin.
Factor de 11ecrosis tumoral (TNF)
Tambin llamado caquectina; es una protena sinteti-
zada y secretada por los macrfagos en respuesta a una
estimulacin por endotoxinas. Es un mediador en el
shock sptico e induce un estado catablico importante.
El TNF estimula la produccin de PAF de forma tal que
sus efectos sistmicos son muy semejantes.
Leucotrieuos
Derivan del cido araquidnico mediante la accin de
la enzima lipooxigenasa. Aumentan la adhesin de los
leucocitos a las clulas endoteliales; aumentan la vena-
permeabilidad; son potentes quimiotcticos para neutr-
filos, y tienen un papel especial en los fenmenos anafi-
Jcticos.
E11doteli11a
Es un pptido vasoconstrictor producido por las clu-
las endoteliales. Su concentracin aumenta frente a la hi-
poxia; estimula la cascada inflamatoria: su administra-
cin exgena produce lesin intestinal que puede preve-
nirse con antagonistas del PAF, lo que sugiere que su
presencia contribuye a la liberacin del PAF.
Radicales libres de oxgeuo
Un radical libre es una molcula con un nmero im-
par de electrones, lo que la hace qumicamente reacti-
va. La principal fuente de radicales libres de oxgeno
es el metabolismo oxidativo mitocondrial: bajo situa-
ciones ele hipoxin, se acumula ADP y adenina; la en-
zima xantina oxidasa que oxido la ndenina hasta for-
mar cido rico contribuye en forma importante a In
gnesis de radicales libres adicionales. Los radicales
libres del oxgeno participan en reacciones de peroxi-
dacin de lpidos que a su vez forman 1mis radicales li-
bres. Esta reaccin en cadena termina por destruir las
membranas celulares e inducir dao peroxidativo en
diversas estructuras celulares. La produccin de radi-
cales libres aumenta en condiciones de isquemia se-
guida de reperfusin. Ln participacin de xantinn oxi-
dasn en la patogenia de ECN ha sido demostrada en
modelos expel'imentales que inducen hipoxin y reper-
fusin. Al pretratar con alopurinol, que bloquea la li-
beracin de xantinas, o al administrar la enzima supe
rxido dismutasa, que remueve los radicales libres, se
ha evitado el dao inducido en la mucosa intestinal
por la hipoxia.
Enterocolitis nccr?snnte 541
j Bacterias 1 --1 Alimentacin 1__ ,. Hipoxla
~
/
/
ECN Sano
PAF ON
-TBX -PGI 2
-LTC
Flg. 59-l. Teorfn intrnluminal.
xitlo u(trico
Sintetizado n nivel local a pattir del aminocido nrgini-
nn, participa en la regulacin del flujo sanguneo produ-
ciendo un efecto vasodilatador e hiperemia. Ln evidencia
experimental indica que tendrfa un papel protector al faci-
litar la reparacin de la mucosa intestinal. Una menor sfn-
tesis de xido nftrico podra aumentar el ries~o de ECN.
En resumen, un intestino inmaduro, con sus sistemas
de defensa ycnpucidad de digestin disminuidos, presen-
tada las condiciones para que se produzca a nivel lumi-
nal una sobrepoblacin bacteriana y mayor pasaje de
bacterias y otras macromolculns con propiedades proin-
flamatorias, derivadns de Jos alimentos mal digeridos, a
la submucosa intestinal, donde se desencadenaran esta
serie de fenmenos que culminarfan en lesin y necrosis
intestinal (teora intraluminal) (fig. 59-1 ).
PRESENTACIN CLNICA
Los signos y sfntornns de ECN -se dividen en gas-
trointestinales. sistmicos y radiolgicos. Los primeros
consisten en intolerancia ulimcntmia que se manifiesta
como regurgitaci6n o vmitos. residuos gstricos bilio
sos o porrceos. distensin nbdominal. dolor n In pal-
pacin abdominal, nltcracin de las deposiciones in-
cluyendo diarrea y finalmente deposiciones con sangre
oculta o macroscpicn. En etapas nus avanzadas pue-
de haber eritema de la pared y palparse masa nbdomi-
nul. Los sntomas sistmicos son inespecficos y comu-
nes a un cuadro !iptico: consisten en lctargia. inestabi-
lidad trmica, apnea, hiperglucemin o hipoglucemia, y
en Jos casos ms severos, hay signos de hipoperfusin ..
shock y de coagulacin intravascular (plnquctopenia}.
Con el fin de uniformar el manejo clnico de acuerdo
con la gravedad y poder comparar los distintos estu-
dios clnicos, Bell crc6 una clasificacin en ctnpns. la
que poseriormente ha sido simplificada para hacerla
mls fcil de utilizar en definir unu conducta teraputi
en (vuse tabla 59-1 ).
PREVENCIN
Se han intentado diversos enfoques para prevenir In
ECN basados en modit1car los factores patognicos invo-
lucrados. Pasaremos a analizar los ms relevantes.
542 l'ci'odo pcl'inutnl
Tabla 591. C/asijicclc:ill e11 t!lapa.\' di! Bel/
f."lci[ICI Cltt.fijii'IICti/1 Signas sistmicas
ln~srubilidnd h!rmica, apn.:a, br:t Resic.luos, distensin le\'c. \'111lo, Nonnal o leve distensin
dk:tnli:t. lcl:trgia
11 I~CNclmtprolmcla Igual :1 1, nuis ucidnsis mcmbtlicn Igual u l. m:ls nuscnciu de midos Dilntndn intcstinul, 11.:" marca-
)' Jcw tnunbupcniu
111 ECNmtm~wla
A Intestino imaclo lgualn 11. nuls hipulcnsitin. bmdi- Igual a ll. nuls signo~ de! pcrhuni- Igual a ll.nuls nscitis
c;trdia, upnca, ncidosis mix1:1.
CID;n.:utropcniu
u Intestino perforado l,!u:tlluc 111 A pcru nuis gruvc
Acclcl'ucin de In mndmnci1n gnsll'uinlcslinul
a) Admi1istrncin de corticoides. Elu:m prcnatul y tam-
bin el posmltul de bctametasona :;e ha asociado con
una menor incidencia de ECN. AcllHII'!l acelerando
lu maduracin de la motilidad intestinul y tambin la
maduraci6n de los enterocitos inducindose tempra-
namente In uparici6n de disucul'idasas intestinales y
disminuyendo la permeubilidnd intestinnl.
b) Estimulacin entcml precoz. Pncticu que consiste en
administrar un pequei1o volumen de alimentacin en-
tera! desde los primeros dfas de vida, sin incrementar-
Jo, dado que su fin no es nutritivo sino de estimula-
cin de la liberacin de hormonas trficas y de la mo-
tilidad. factores clave en el desarrollo gastrointestinal.
normal. Tanto los recin nacidos de trmino como los
prematuros presentan un aumento posnatal de estas
hormonas en relacin con el inicio de la alimentacin.
Un volumen de 24 mL/kg/dfa es suficiente para pro-
ducir un aumento significativp de gastrina, enteroglu-
cagn. polipptido inhibidor gstrico (GIP) y tambin
en cierta medida, de neurotensina y motilina. El ente-
roglucagn tiene efecto trfico positivo sobre la mu-
cosa intestinal; la gastrina estimula el crecimiento de
la mucosa gstrica y del pncreas exocrina; el GIP
participa en el eje enteroinsular; la motilina y la neu-
rotensina tienen un papel en el desarrollo de la motili-
dad intestinal. Esto se ha denominado estimulacin o
al~mentacin entera! mfnima o precoz o alimentacin
no nutritiva del recin nacido o apresto del tracto gas-
trointestinal. Estudios clnicos han reportado que el
uso de la estimulacin entera! tiene efectos positivos,
tales como mejorar la tolerancia gstrica, disminuir
los valores pico de bilinubina, disminuir la incidencia
de colestasia, mejorar la tolerancia a la glucosa y ma-
durar la actividad motora intestinal. La incidencia de
ECN no se ha visto modificada por esta prctica.
Mejoramiento de los factores de defensa
Con este fin se han realizado las siguientes interven-
ciones:
a) Administracin de inmunoglobulinas va entera!,
usando una preparacin de IgA o IgG. Se ha comuni-
cado que produce una significativa reduccin en la in-
cidencia deECN.
;
Signos illltstitwlcs
san,!re ocult:1. Rcetomtgia
hidrom!rcos, con dolor bdomi do. neumutosis. gus pt'rtul. con
nulo sin l. con celulitis o sin nsdtis o sin ella
cllil. mus:t en cumlnuuc inferior
derecho
tis, dolor y distensinmarcudas
Igual a 111 A. signos pcritonc:t!.:s lgu:tl a 111 A.m:is ncum,,pcritonco
c\'idcnt.:s, celulitis de !;t purcd local o aire libre
nbdominul
b} Acidificacin gastrointestinal. La suplcml!ntacin
con HCI se ha reportado efectha para disminuir la co-
lonizacin gtstricu y la incidencia de ECN. El uso de
leche humana tambin actuara mejorando la:> defen-
sas intestinales o inhibiendo la adhesin y prolifera-
cin bacteriana.
Utilizacin de antibiticos profilcticos
Se ha infonnado que el uso de antibiticos protilcticos
es til para disminuir la incidencia de ECN en algunos estu-
dios con un nmero pequeo de casos. Con este objetivo se
han usado kanamicina, gentamicina y vancomicina por va
oral; se ha reportado un aumento de bacterias resistentes a
los dos primeros, por esto su uso generalizado no es reco-
mendable. El uso de vancomicina por va oral podn'a ser til
para detener un brote epidmico de ECN en una unidad.
Modificacin de la alimentacin
Usa de leche huma11a
Lucas, en un estudio prospectivo en prematuros alimen-
tados con leche humana, leche humana y frmula o sola-
mente frmula, comunic que el riesgo de ECN en los ali-
mentados slo con fnnula es tres veces mayor que en los.
alimentados con leche humana. Esto ha Uevado a prestar
mayor atencin a los distintos componentes de la leche hu-
mana que podran ser responsables de este efecto protec-
tor, Desde hace muchos aos se conocen las propiedades
de la leche hum{!na, dadas por su contenido de IgA secre-
tora, macrfagos, polimorfonucleares, linfocitos. lactofe-
rrina, lisosima, etctera. La leche humana tiene adems,
factores de crecimiento para el tracto gastrointestinal, co-
mo son los factores tipo insulina I y II, que estimulan la
proliferacin de las clulas intestinales; la hom1ona del
crecimiento, que tiene un efecto mitognico en las clulas
epiteliales de las criptas intestinales; la bombesina, que
tiene efe~;to trfico sobre el pncreas, y nucletidos, que
favoreceran el desarrollo de la mucosa intestinal.
El momento de inicio de la alimentacin
Se han intentado diversas estrategias de inicio precoz
o tardo de la alimentacin, sin resultados concluyentes;
aparen.t~mente esto slo moditicara el momento de pre-
sentacton de In enfermedad. pero no su incidenciu.
Osmalaric/(1{/
La elevada osmolnridnd de nlgunos productos fue mo-
tivo de preocupacin importante huce mios ntns: en In
nctu~tlidad todas lus .frmulas diliciiadas paru prematuros
son ISOOlilllOinres. Sm embargo, ni administrar frmulns
~n f~;mnu concentrada nus all de lo recomendado por el
tubncnnte o al agregar compuestos osmticnmente acti-
vos. estamos corriendo el riesgo de duur el intestino, Es
por eso que hoy en da an las vitnminas y minerales se
1111.:orporan n In formulucin base pura prevenir el dnio
por sustuncius hiperosmolurcs.
Vclocic/atl de iucrcmcnlo en el aporte nutriciomtl
En los ltimoli aos este l'uctor hu cobrudo importan-
cia al describirse en distintos Clitudios que la ECN se de-
sarrolla ~01~ nus frccucncin en pucientes cuyos incre-
memos dwnos de uporte entera! han sido mayores y han
alcanzado un aporte enternl exclusivo nus tempruna-
meme. Se recomienda en In uctuulidad no exceder las 15
kcaltkg/du, lo que significa incrementos entre JO y 20
mukg/du de acuerdo con la tolerancia alimentnria de
cada paciente.
TRATAMIENTO
Las bases del trtamiento son la suspensin de la nli-
memacin, el tratamiento antibitico, el apoyo nutricio-
na! parenteral y la ciruga.
Rgimen O
En aquellos casos en que la sospecha de ECN (etapa 1)
no se confirma y la evolucin posterio.r es favorable, se
recomienda suspender la alimentacin por tres 11 cuatro
das y mantener el tratamiento antibitico en espera del
r7sultado de los cultivos. En aquellos casos de ECN con-
ftrmada (etapas II y III), el perodo del rgimen O durar
7 das en los casos moderados y lO a 14 das en los ca-
sos ms. severos. Durante este perodo se recomienda ins-
talar una sonda nasogstrica,la que debe conectarse a as.
piracin continua para favorecer la descompresin en ca-
so de existir distensin abdominal. La realimentacin se
har~ ~e forma gradual, con incrementos diarios pequeos
y v1gllando estrechamente la tolerancia alimentaria y la
presentacin de intolerancia u la lactosa. En el caso de
esta ltima, debenn usarse frmulas libres de lactosa
hasta que In. activida~ ~le esta enzima se recupere. En
aquellos pac1entes con Ileostomfus se deber prestar es-
pecial atencin a la prdida de lfquido y electrlitos a tra-
vs de sta.
Tratamiento antibitico
Depender de los grmenes frecuentes en cada uni-
dad. E~ general se r~comien~l~ un esquema asociado pa-
ra cubnr gramnegattvos, estafilococos coagulasa negati-
vo y eventualmente anaerobios. Dependiendo de la sen-
Entcruculltis nucrosnnte 543
sibilidud bucteriuna habitual. se usar unn combinacin
de cloxucilina (o vancomicinn en caso de ser habitual-
n.lente un estnfilococo multirrcsistente) y una cefalospo-
nna de tcrccm gcnerm:in como cefotnximu o cel'triaxo-
nu o un aminoglucsido. Existe controversia sobre el
uso o no uso y el momento de inicio del trutamiento nn-
libilitico contru grmenes unaerobios. Con este fin se
ugrcgu con frecuencia. en especial si existe peritonitis.
el llll!tronidnzol.
Tnlhunicnto quirrgico
. _La. nic1~ indicncin nbsoluta de cirugfa es la perforu-
cton mtestmul (etupa lll B) o In gungrenu intestinnl. Lu
primera se dingn_?sticur po1: la presencia de neumoperi-
t_onco. Con este lm.se rccom1e!1dn un control rudiolgico
frecuente, en especml en lus pnmerus hornli de evolucin.
para detectar de modo oportuno la presenciu de ni re libre
en In ~a~idnd abdomi!1ul. Se debe ~encr presente que pue-
de ex1s!ir gnngrem~ :;m ncumopentoneo, por lo que sig-
nos tnlcli como la lnltn de respuesta al tratamiento mdi-
co,usn fija. intelitinnl o. un cn1!tbi~l de. colornch~t de la pn-
red ubdommal se cons1dernnmd1cnctones relntJvas de ci-
rugfn. Algunos autores recomiendnn en estos cusos renli-
zur ll~ln paracent,e~is .. En caso. de ser positiva~ implicn
gang1ena y estura mchcada In cuugn. El tratanuento de-
ber complementurse con las medidas necesarias en todo
paciente con sepsis .o shock sptico. Ser primordial
mantener un~1 perfusin adecuada _mediante expansin
del .volumen mtrava~~ular y el uso de drogas vasonctivas.
Es Importante tambten manten.er un estricto balance hi-
droelectroltico reponiendo las prdidas producidas por
el c.on~enido gstrico ,Y coi1siderar In prdida de lfquido
hacm un tercer espacio qu~ es la cavidad peritoneal. El
soporte ventilatorio precoz ljer necesario en muchos ca-
sos. En los casos h1s severos deber usarse terapia de
reemplazo para corregir deficiencias en los factores de
coagulacin y consumo de plaquetas. Una vez superado .
el p~rfodo crtico se deber poQer nfasis en el soporte
nut~l~tonal pare.nteral pai:~ asegi.Jrn_r un adecuado aporte
calonco y prote1co hasta que el pacrente tenga una inges-
ta suficiente por va enteml.
COMPLICACIONES
Estenosis intestinal
Es la complicacin ms comn; se ~e en un 10 a un
35% de los s~brevivientes y puede ser nica o mltiple.
s.u presentac1on pued~ ocu!nr hasta mesesdespus:.sus
s1~!1os s~n: sa~~rado}~l~estmal, d':lor ~bdominal de tipo
~ohc<?, dJstens10n, vom1tos, coust1pac1n y obstruccin
mtestmal.
Intestino cotto
El leon es importante en la absorcin de las grasas, el
folato y la vitamina B12 Pacicnles sometidos a reseccin
intestinal presentarn malabsorcin de diversa magnitud
de las gras~s, de 1~ vitaminas liposolubles, del calcio y
del .magnesiO. Es m~portante conocer la longitud del in-
testmo resecado y SI se conserv o no la vlvula ileoce-
cal; estos factores determinan el pronstico a largo pla-
zo. Se debe resecar ms del 50% del intestino delgado
544 Pcrfodo petinnlnl
para que ocurra malnbsorcin importante. La vlvula
ileocecal es una barrera que retarda el trnsito, por lo que
su ausencia significa un trnsito an ms rpido. Esto,
junto a la disminucin de las enzimas de In mucosa intes-
tinal producto de la lesin, harn necesario el uso de Fr-
Caplnn MS, MncKcndrick W. Inflammnlory Medintors nnd Imestinnl
Injury. Clin Pcrinntoll994;21:235-246.
Cntnssi C, Bonucci A, Coppn GV, Cnrlucci A. Giorgi PL. lntestlnnl
Pcrmenbllity Chnnges during First Month: Effcct of Natural
versus Artincinl Feeding. 1 Pedintr Onstroenterol Nutr 1995;
21 :383-386.
ser consignados. Segn datos de Behm1an (1973) dicha
incidencia estara entre 2 y 7 por 1.000 nacidos vivos.
La obtencin de un producto maduro, sano y fsica-
mente ntegro requiere In pesquisa precoz y la neutraliza-
cin de todos los Factores de riesgo: biolgicos, mdicos,
Tmumatismo fetal en el fnrlo 545
1
quimatosos o extraparenquimatosos. Puede~ colectarse
rpida o lentamente, en horas o dfas, en el espacio virtual
decolable situado entre In duramadre y la aracnoides, ge-
nerando un hematoma subdural (internrncnoideo-dural).
ste puede ser unila