Patologia 24.

SUTEK

ZABURZENIA ROZWOJOWE
ZAPALENIE I ZMIANY WSTECZNE
Ostre (ropne) zapalenie
Okooprzewodowe zapalenie
Zapalenie plazmatycznokomrkowe
Martwica tkanki tuszczowej
Rozstrzenie (rozszerzenie) przewodw wyprowadzajcych
Ziarniniakowe zapalenie zrazikw
Grulica
Sarkoidoza
Zapalenie silikonowe
ZMIANY WKNISTO TORBIELOWATE
CHOROBY PROLIFERACYJNE
Gruczolisto wkniejca
Gwiadzista blizna
Rozrost nabonka
NOWOTWORY
Nowotwory nabonkowe
Rak sutka
Rak przedinwazyjny
Rak rdprzewodowy
Rak zrazikowy przedinwazyjny
Rak inwazyjny (naciekajcy)
Rak przewodowy inwazyjny (bliej nieokrelony)
Rak zrazikowy inwazyjny
Rak rdzeniasty
Rak cewkowy
Rak luzowtwrczy
Rak brodawkowaty
Rak Pageta
Brodawczak rdprzewodowy
Brodawczakowato kwitnca brodawki sutka
Nowotwory nienabonkowe zoliwe
Misaki
Choniaki
Nowotwory nienabonkowe agodne
Nowotwory mezynchymalno nabonkowe
Wkniako-gruczolak

1
 Guz liciasty
SUTEK MSKI
Rak sutka mskiego
Ginekomastia

Sutek (mamma), czyli gruczo mlekowy (glandula lactifera) lub sutkowy

(glandula mammalia) jest to zmodyfikowany gruczo potowy pokryty skr i
tkank podskrn. Gruczo sutkowy nieczynny (nie wytwarzajcy mleka)
zbudowany jest z 15 25 patw oddzielonych od siebie przegrodami z tkanki
cznej i tuszczowej. Kady pat jest zaopatrzony w jeden przewd mlekonony
(wyprowadzajcy), uchodzcy na brodawce sutkowej. Przewd wyprowadzajcy
dzieli si na przewody segmentalne, subsegmentalne, a te na mae przewody
zewntrz i wewntrz zrazikowe. Od przewodw wewntrz zrazikowych
odchodz lite, nieczynne zawizki cewek gruczou otoczone komrkami
mioepitelialnymi. Kocowy przewodzik rd- i zewntrz zrazikowy wraz z
nalecymi do niego zawizkami cewek gruczoowych zwany jest w
pimiennictwie anglojzycznym kocow jednostk przewodowo zrazikow
(Ang. terminal duct lobular unit TDLU). Stanowi ona podstawow jednostk
morfologiczn a jednoczenie czynnociow sutka. Sutek dojrzaej pciowo
kobiety zbudowany jest z kilkunastu patw, z ktrych kady ma oddzielny
przewd wyprowadzajcy.
Wewntrz zrazikw struktury nabonkowe otoczone s wyspecjalizowan, lun
tkank czn wraliw na wpywy hormonalne, bez wkien elastycznych.
Dopiero wiksze przewody otoczone s tkanka czn zawierajc wkna
elastyczne. Na pocztku menarche w wyniku proliferacji odcinkw dystalnych
rozgaziajcych si przewodw powstaj zraziki.
Brodawka i areola s pokryte nabonkiem wielowarstwowym paskim. ktry wnika
do ujcia przewodw mlecznych. Wewntrzna cz przewodw i cay system
przewodw i zrazikw wycielony jest dwuwarstwowym nabonkiem, ktrego
wewntrzn warstw stanowi komrki nabonka posiadajce cechy wydzielania i

2
wchaniania. Warstw zewntrzn, w pobliu bony podstawnej stanowi komrki
mioepithelialne. Podcielisko sutka zbudowane jest z gstej tkanki cznej
wknistej i tkanki tuszczowej.
Sutek podlega wpywom hormonalnym w czasie cyklu miesiczkowego. Po
owulacji pod wpywem estrogenw i progesteronu wzrasta stopie proliferacji
komrek zrazikw, zwiksza si liczba cewek w zraziku, a podcielisko zrazikw
ulega zmianom obrzkowym. U wielu kobiet zmiany te wywouj uczucie
obrzmienia, penoci sutkw przed menstruacj. W czasie menstruacji nastpuje
obnienie poziomu estrogenw i progesteronu, co powoduje apoptoz komrek
nabonkowych. Jednoczenie cofaj si zmiany obrzkowe i zraziki wracaj do
pierwotnej wielkoci.
Pene morfologiczne i czynnociowe dojrzewanie sutka ma miejsce w ciy.
Zwiksza si rednica, liczba i dugo odgazie przewodw a z przewodw
kocowych rozwijaj si bardzo liczne pcherzyki wydzielnicze wycielone
jednowarstwowym nabonkiem walcowatym lub szeciennym. W trzecim
trymestrze ciy w cytoplazmie komrek tego nabonka wida pcherzyki
wydzielnicze zawierajce lipidy. Po zatrzymaniu laktacji nastpuje zanik czci
zrazikw i zwizane z tym zmniejszenie objtoci sutka. Wraz z upywem czasu
zraziki, przewody i podcielisko ulegaj dalszemu zanikowi tak, e u osb w
podeszym wieku pozostaj tylko przewody i nieliczne zraziki. W miejscu gstej
tkanki cznej wknistej podcieliska cznotkankowego wida tkank
tuszczow. Poniewa wikszo zmian patologicznych w sutku ma w obrazie
mammograficznym du gsto, s one dobrze widoczne na tle maej gstoci
tkanki tuszczowej w sutkach osb starszych.

ZMIANY PATOLOGICZNE
Wikszo zmian patologicznych sutka to zmiany niezoliwe. Niektre tylko
wspominamy, natomiast szerzej omwimy te z nich, ktre odgrywaj du rol w
diagnostyce rnicowej z rakiem sutka, albowiem rak sutka jest najczstszym

3
nowotworem zoliwym u kobiet. Zmiany agodne sutka maj posta zmian
zapalnych, wycieku z brodawki, guzkw, ktre mona zbada palpacyjnie lub
zmian widocznych tylko w mammografii. Spord kobiet badanych w gabinecie
chirurgicznym najwicej, bo okoo 40% zgasza si z powodu zmian wknisto
torbielowatych sutka (laesiones fibroso-cysticae mammae; morbus fibroso
cysticus mammae), 7% z agodnym nowotworem (fibroadenoma), okoo 10% z
rakiem sutka a okoo 30% nie ma zmian chorobowych w sutku.

ZABURZENIA ROZWOJOWE.
Do zmian wrodzonych zaliczamy niedorozwj (hypoplasia) lub brak jednej lub
obu piersi (amastia), nadmierny rozrost sutkw (macromastia), ktry moe by
modzieczy lub ciowy (wystpuje u mniej ni 0,01% ciarnych,. Bardzo
wczenie po zajciu w ci) oraz ektopi (odszczepienie) tkanki sutka (ectopia
mammae). Ektopia sutka wystpuje w dwch postaciach: jako nadliczbowe sutki i
brodawki oraz jako mamma aberrans, czyli tkanka sutka umiejscowiona w pobliu,
ale poza anatomicznym zasigiem sutka np. w jamie pachowej. Jeeli w takiej
tkance powstaj zmiany patologiczne (np. fibroadenoma) diagnostyka rnicowa
obejmuje powikszone wzy chonne tej okolicy. Z drugiej strony tkanka sutka
moe czasem siga a do jamy pachowej. Ma to znaczenie przy wykonywaniu
profilaktycznej mastektomii gdy w takim przypadku zmniejsza ona, ale nie
eliminuje cakowicie ryzyka wystpienia raka.

ZAPALENIA I ZMIANY WSTECZNE

Zapalenia sutka dzielimy na ostre i przewleke. Zapalenia s zwizane z okresem
karmienia, ze zmianami w okolicy brodawki, rzadko z obecnoci guza przysadki
typu prolactinoma. Wystpuj te zapalenia ziarniniakowe oraz zmiany w wyniku
uszkodzenia tkanek sutka.

4
Ostre (ropne) zapalenie sutka (mastitis acuta; mastitis purulenta; mastitis
puerperalis).
Wystpuje przede wszystkim we wczesnym okresie laktacji. Bakterie typu
Staphylococcus aureus lub Streptococcus przenoszone przez noworodka, ktrego
jama nosowo gardowa zostaa zakaona w szpitalu, wnikaj zwykle przez
szczelinowate pknicia brodawki. Rozwojowi zapalenia sprzyja zaleganie
wydzieliny w sutku. Przy spnionym leczeniu antybiotykami moe si wytworzy
ropie. Po okresie karmienia ostre zapalenie sutka wystpuje rzadko.
Okooprzewodowe zapalenie sutka (mastitis periductalis).
Zapalenie to nie ma zwizku z laktacj. Jest ono te znane jako nawracajcy ropie
okoobrodawkowy (abscessus subareolaris recurrens) lub metaplazja
paskonabonkowa przewodw mlecznych (metaplasia planoepithelialis ductuum
lactiferum). Wystpuje w wikszoci u kobiet palcych papierosy co przemawia za
uszkadzajcym wpywem palenia na nabonek zatok mlecznych. Klinicznie
stwierdza si bolesne zgrubienie pod otoczk brodawki z widocznym rumieniem.
Obraz mikroskopowy. Nabonek wielowarstwowy paski rogowaciejcy zbyt
gboko tapetuje zatoki, do ktrych uchodz przewody wyprowadzajce brodawki.
Z powodu gromadzcych si zuszczonych zrogowaciaych komrek
nabonkowych dochodzi do rozszerzenia a nastpnie pknicia ciany przewodw
z nastpowym przewlekym i ziarniniakowym zapaleniem w tkankach
stanowicych przewody.
Znaczenie kliniczne. Po wyciciu i drenau zwykle wystpuj nawroty, pniej
przetoki otwierajce si na brzegu otoczki brodawki. W kocowym etapie
dochodzi do wytworzenia blizny z wcigniciem brodawki sutkowej. (Wane w
rnicowaniu z wcigniciem brodawki z powodu raka!). Lepsze wyniki daje
wycicie zajtego przewodu razem z przetok.
Zapalenie plazmatycznokomrkowe sutka (mastitis plasmocellularis).
Jest to przewleke zapalenie (uwaane przez niektrych za odmian mastitis
periductalis). Pojawia si w rnym zwykle dugim okresie czasu po laktacji.

5
We wczesnej fazie wystpuje bl, zaczerwienie, obrzk oraz wyciek z brodawki
sutka. Po ustpieniu objaww ostrego zapalenia pozostaje guzowate zgrubienie,
utrzymuje si wyciek z brodawki i moe doj do wcignicia brodawki. Zwykle
towarzyszcym objawem s powikszone wzy chonne pachowe.
Obraz mikroskopowy. Widoczna jest hiperplazja nabonka przewodw oraz
obfity naciek z komrek plazmatycznych dookoa przewodw i zrazikw.
Zmianom tym moe towarzyszy naciek z histiocytw czasem o charakterze
ziarniniakowym.
Znaczenie kliniczne. We wczesnej fazie zapalenie to wymaga rnicowania z
carcinoma inflammatorium (obrzk, zaczerwienienie). Utrzymujce si guzowate
zgrubienie mona mylnie oceni badaniem palpacyjnym jako raka (twardy naciek,
wcignicie brodawki). Rwnie mammograficzny obraz moe symulowa raka
szczeglnie, gdy widoczne s mikrozwapnienia. Biopsja aspiracyjna cienkoigowa
moe uatwi rozpoznanie. W rozmazach cytologicznych wystpuj bardzo liczne
plazmocyty i histiocyty.

Martwica tkanki tuszczowej sutka (necrosis telae adiposae mammae;

steatonecrosis; lipogranuloma. Ang. fat necrosis).
Zmiana ta jest ograniczonym ogniskiem martwicy tkanki tuszczowej sutka z
obecnoci przewlekego odczynu zapalnego wok. Najczstszymi przyczynami
s radioterapia i zabiegi chirurgiczne. Moe te powsta w wyniku urazu,
najczciej u otyych kobiet i u kobiet z obwisymi sutkami zarwno u dziewczt
jak i kobiet dojrzaych. Zwykle stwierdza si may, bezbolesny, twardy, do
dobrze odgraniczony guz (redni rozmiar okoo 2cm), skra nad guzem moe by
zacignita i pogrubiaa. Mammograficznie wida zwykle nieostro odgraniczon
zmian z obecnoci spikuli i mikro- lub makrozwapnie.
Obraz makroskopowy. Pocztkowo wida ognisko krwotoczne i martwic
rozpywn tkanki tuszczowej. W czci centralnej moe powsta jama zawierajca

6
gsty pyn i zmienione martwiczo fragmenty tkanki tuszczowej. Ostatecznie
pozostaje guzek o nieregularnym obrysie, na przekroju szaro biaawy z
czerwonymi ogniskami .
Obraz mikroskopowy. Wida martwic tkanki tuszczowej otoczon przez
lipofagi (makrofagi obadowane tuszczem) i neutrofile oraz zmiany krwotoczne.
Na obwodzie tej zmiany znajduje si warstwa tkanki cznej z naczyniami
krwiononymi i naciekami z histiocytw, limfocytw i komrek plazmatycznych.
Z biegiem czasu w czci centralnej zmiany pozostaj lipofagi, krysztay lipidw,
komrki olbrzymie wielojdrowe typu cia obcych oraz zogi hemosyderyny.
Mog te odkada si role wapnia (wapnienie dystroficzne). Kocowym efektem
tych przeobrae jest torbiel z nawapnieniami (charakterystyczny obraz
mammograficzny) lub ognisko bliznowatej tkanki cznej o nieregularnym
zewntrz obrysie z obecnoci mikrozwapnie.
Znaczenie kliniczne. Ze wzgldu na podobne cechy kliniczne i mammograficzne
martwic tkanki tuszczowej naley przede wszystkim rnicowa z rakiem sutka.
Rozstrzyga badanie histologiczne usunitej zmiany.
Rozstrzenie (rozszerzenie) przewodw wyprowadzajcych sutka (ductectasiae
mammae).
Etiologia tej choroby jest niejasna. Przypuszcza si, e rozszerzenie przewodw,
ktre wystpuje u kobiet gwnie midzy 40 70 rokiem ycia, jest zwizane z
zanikiem i inwolucj struktur wydzielniczo przewodowych sutka, co prowadzi
do zastoju wydzieliny i przenikania lipidw przez cian przewodw. To z kolei
wywouje okooprzewodowy odczyn zapalny. Nie mona wykluczy, e przyczyn
szkliwienia, obliteracji i rozszerzenia przewodw jest zapalenie okooprzewodowe.
W kadym razie, w odrnieniu od fibrosis periductalis, nie stwierdzono zwizku
rozstrzeni przewodw z paleniem papierosw. W niektrych przypadkach w
rozwoju rozstrzeni przewodw moe odgrywa rol hiperprolaktynemia.
Wczesnym objawem jest powtarzajcy si wyciek z brodawki sutka, tawy lub
brzowy. W poowie przypadkw mona w nim znale krwinki czerwone.

7
Rzadko wystpuje zaczerwienienie i bl. W pniejszym okresie pojawia si
nieregularne, o nieostrych granicach, guzowate czasem bolesne zgrubienie pod
brodawk. Skra nad zmian moe by zacignita a brodawka wcignita w
zwizku z wknieniem okooprzewodowym i obkurczaniem si tkanki cznej
wknistej.
Obraz makroskopowy. Na przekroju wida rozszerzone przewody, ktre
zawieraj gst ziarnist wydzielin zwykle koloru tawego, biaego lub
brzowego. ciany przewodw s pogrubiae. Mona zauway zwapnienia.
Obraz mikroskopowy. Wewntrz rozszerzonych przewodw wida
eozynochonny, bezpostaciowy lub ziarnisty, biakowy materia, komrki
piankowate (histiocyty, makrofagi) zwane te komrkami siary (cellulae colostri)
oraz zuszczone komrki nabonkowe. Dodatkowo mona znale krysztay
cholesterolu i zogi wapnia. Niektre histiocyty zawieraj ceroid (ochrocyty)
posiadajcy waciwoci autofluorescencyjne. Komrki piankowate i ochrocyty
widoczne s rwnie w przetrwaym czciowo nabonku przewodw oraz w
otaczajcym je podcielisku. Zarwno ciany przewodw jak i tkanki okoo
przewodowe s intensywnie nacieczone gwnie przez limfocyty z mniejszym
udziaem histiocytw i komrek plazmatycznych. Pknicie ciany przewodu z
wydostaniem si zawartoci na zewntrz zwiksza odczyn zapalny w otoczeniu
czasami z wytworzeniem ropnia (abscessus). W niektrych przypadkach moe
powsta ziarniniak cholesterolowy (granuloma cholesterolicum) utworzony przez
makrofagi i komrki olbrzymie typu cia obcych fagocytujce krysztay
cholesterolu, otoczone przez limfocyty, komrki plazmatyczne i tkank czn
wknist. Nastpstwem zmian zapalnych wok przewodw jest wknienie okoo
przewodowe (fibrosis periductalis) oraz hyperelastosis lub zwenie albo
cakowite zamknicie wiata przewodw przez ziarnin (mastitis obliterans).
Znaczenie kliniczne. Obraz mammograficzny i badanie kliniczne moe imitowa
raka sutka. Rozpoznanie ustala si badaniem histologicznym wycitej zmiany.

8
Ziarniniakowe zapalenie zrazikw sutka (mastitis lobularis granulomatosa;
lobulitis granulomatosa).
Choroba ta wystpuje u kobiet, ktre rodziy rednia wieku 33 lata. Etiologia
nieznana. Ziarniniakowe oraz okoozrazikowe zapalenie sugeruje odczyn
komrkowy na obecno antygenw zawartych w wydzielinie lub komrek
zrazika. Choroba ta wystpuje te czciej u kobiet stosujcych doustne rodki
antykoncepcyjne. Przypuszcza si, e powoduj one hiperplazj przewodzikw
doprowadzajc do ich zatkania przez zuszczajce si w nadmiarze komrki
nabonkowe z nastpowym rozdciem wiata przewodzikw i odczynem
okoozrazikowym.
Obraz makroskopowy. Typowo stwierdza si twarde guzowate zgrubienie tkanki
sutka, nieostro odgraniczone od pozostaego miszu. Zmiany te maj rednic
kilku cm i wystpuj zwykle poza okolic okoobrodawkow. Zwykle nie ma
wycieku z brodawki sutka.
Obraz mikroskopowy. Stwierdza si ziarniniakowe zapalenie zrazikw i okolicy
okoozrazikowej. Ziarniniaki zbudowane s z komrek nabonkowatych, komrek
olbrzymich wielojdrowych, limfocytw i komrek plazmatycznych. Zmianom
tym rzadko mog towarzyszy mikroropnie i ogniska martwicy tkanki tuszczowej.
Znaczenie kliniczne. W diagnostyce rnicowej naley uwzgldni grulic,
sarkoidoz, chorob kociego pazura a szczeglnie raka piersi.

Grulica sutka (tuberculosis mammae).

Obecnie w Polsce jest schorzeniem rzadkim. W wyniku rozsiewu
krwiopochodnego, posta narzdowa grulicy moe wystpowa w sutku jako
odosobniony guz o nieregularnym obrysie z obecnoci martwicy serowatej,
jamistym rozpadem, obecnoci przetok i wknieniem. Rozpoznanie mona
ustali biopsj aspiracyjn cienkoigow.

Sarkoidoza sutka (sarcoidosis mammae)

9
Moe wystpi w przebiegu uoglnionej sarkoidozy, zwykle u kobiet w drugiej i
trzeciej dekadzie ycia. W sutku stwierdza si twardy guz o nieregularnym obrysie.
Mog mu towarzyszy powikszone wzy chonne pachowe, co budzi podejrzenie
raka. Na og jednak zmiany w sutku wystpuj u chorych z ju ustalonym
rozpoznaniem sarkoidozy.
W diagnostyce rnicowej ziarniniakowych zapale sutka (mastitis
granulomatosa) naley uwzgldni: grulic (tuberculosis), brucelloz
(brucellosis), trd (lepra), guzek reumatoidalny (nodulus rheumatoideus),
zapalenie grzybicze i pasoytnicze.

Zapalenie silikonowe sutka (mastitis siliconica) oraz ziarniniaki silikonowe

sutka (granuloma siliconicum mammae).
Silikon, czyli polimer dimetylsiloxanu wystpuje w postaci staej, pynnej i jako
el. W latach szedziesitych i siedemdziesitych wstrzykiwano silikon do sutka,
nastpnie wprowadzono implanty silikonowe, ktre zbudowane s z torebki
silikonowej wypenionej sol fizjologiczn lub elem silikonowym. Stosowane s
one jako protezy po operacji radykalnej sutka lub w celach zwikszenia objtoci
piersi. Jednak silikon przesika do otaczajcych tkanek zarwno z torebki jak i z
wntrza protezy. W odpowiedzi, tworzy si torebka wknista otaczajca protez,
co moe prowadzi do deformacji piersi i jej stwardnienia.

Obraz makroskopowy. Na przekroju twardego guza o nieregularnych obrysach

widoczne s ogniskowe zwapnienia a czasem, rwnie torbiele.
Obraz mikroskopowy. Silikon wywouje zwykle przewleky proces zapalny typu
ziarniniaka resorpcyjnego z wknieniem. Utworzona torebka zbudowana jest z
tkanki cznej wknistej zawierajcej grube pasma kolagenu, fibroblasty,
miofibroblasty oraz wkna elastyczne. Na zewntrznej stronie tej torebki wida
nacieki z limfocytw gwnie limfocytw T, plazmocytw, histiocytw oraz
komrek olbrzymich wielojdrowych typu cia obcych. Po wewntrznej stronie

10
stwierdza si obfity naciek z histiocytw i komrek olbrzymich wielojdrowych
typu cia obcych. W cytoplazmie histiocytw i komrek olbrzymich znajduj si
krysztay lub krople silikonu. W otoczeniu mog by widoczne makro- i
mikrozwapnienia. W okoo poowie przypadkw wewntrzna powierzchnia torebki
wknistej tworzy brodawkowate twory wycielone palisadowato uoonymi
komrkami fibro histiocytarnymi przypominajcymi synowiocyty (metaplasia
synovialis). Po wielu latach torebka wknista moe pkn nawet bez
zauwaalnego urazu. Silikon przedostaje si wwczas do tkanek otaczajcych w
wikszych ilociach. Moe on te zosta przeniesiony do wzw chonnych
pachowych, a nawet pachwinowych.
Znaczenie kliniczne. Opisano przypadki wystpienia raka sutka po 5 2- latach
od wstrzyknicia silikonu lub implantacji protezy silikonowej. W USA jest okoo 2
mln kobiet z implantami. Jednak w badaniach epidemiologicznych nie stwierdzono
zwikszonego ryzyka wystpienia raka sutka u kobiet z implantami silikonowymi.
Zapalenie silikonowe sutka utrudnia znacznie rozpoznanie raka w takim sutku,
poniewa wystpuje szereg objaww klinicznych typowych dla raka takich jak
obecno guza, zacignicie skry czy wcignicie brodawki sutkowej.
Powikszenie wzw chonnych pachowych zwizane z silikonem moe
sugerowa przerzutowego raka. Ocena mammograficzna sutka z zapaleniem
silikonowym jest rwnie znacznie utrudniona ze wzgldu na obecno
nieregularnych zacienie i mikrozwapnie.
ZMIANY WKNISTO - TORBIELOWATE SUTKA. CHOROBA
WKNISTO TORBIELOWATA SUTKA (laesiones fibroso cysticae
mammae; morbus fibroso cysticus mammae).
Dla okrelenia tych zmian powodujcych wystpowanie w sutku wyczuwalnych,
nieregularnych stwardnie, czasem bolesnych w przeszoci stosowano rne
nazwy m.in.: dysplasia benigna mammae (najczciej stosowana w Polsce),
mastopathia fibroso cystica, morbus Reclus. Okrelenie dysplazja jest
niewaciwe, poniewa wielu lekarzy i chorych kojarzy je ze zmianami,

11
przedrakowymi co w tym przypadku nie ma miejsca. Uwaa si obecnie, e
najbardziej odpowiednim jest okrelenie: zmiany wknisto torbielowate, po
ktrym patolog powinien te zmiany dokadnie wyszczeglni np.: torbiele, zmiany
wkniste. Rozrnienie to jest istotne, poniewa:
nie jest to cile sprecyzowana jednostka chorobowa gdy zmiany morfologiczne
s raczej wynikiem rnej, czasem kracowej odpowiedzi sutka na stymulacj
hormonaln lub mog by zaburzeniami prawidowego rozwoju i inwolucji.
wystpujce tu zmiany mikroskopowe nie s zwizane ze zwikszonym
ryzykiem raka sutka. Ryzyko to jest zwikszone w chorobach proliferacyjnych
sutka, ktre omwimy dalej.
Zmiany wknisto torbielowate pojawiaj si zwykle u kobiet od dwudziestego
roku ycia do okresu menopauzy. Mog oczywicie przetrwa w sutku do pnej
staroci. Jest to najczciej wystpujca zmiana w sutku zwykle obustronna,
mikroskopowo stwierdzana u ponad 50% kobiet (badania autopsyjne). W
etiopatogenezie kluczow rol odgrywaj wpywy hormonalne w szczeglnoci
bezwzgldny lub wzgldny (w stosunku do progesteronu) nadmiar estrogenw
oraz zmieniony metabolizm hormonw w tkance sutka. Wyniki niektrych bada
wskazuj na prawdopodobiestwo zmniejszonego ryzyka zmian wknisto
torbielowatych u kobiet stosujcych doustne rodki antykoncepcyjne.
Obraz makroskopowy. Na przekroju w tkance sutka widoczne s rnej
wielkoci torbielki wrd biaawo szarawej tkanki wknistej.
Obraz mikroskopowy. Torbiele, metaplazja apokrynowa, wknienie,
gruczolisto prosta i mikrozwapnienia s gwnymi morfologicznymi zmianami.
Torbiele (cystes). Chocia w sutku mog wystpowa pojedyncze torbiele, w LFC
s one najczciej liczne i rnych, poczynajc od mikroskopowych rozmiarw.
Zawieraj mtny pyn barwy tawej lub brzowawej. Torbiele otoczone s gruba
wknist cian i wycielone niekiedy tylko fragmentarycznie spaszczonym,
nabonkiem. Cz torbieli wycielona jest nabonkiem z cechami metaplazji
apokrynowej (metaplasia apocrinalis). Komrki takiego nabonka s due,

12
wieloboczne, ze rednich rozmiarw jdrem, wyranym jderkiem i obfit
kwasochonn, ziarnist cytoplazm. Przypominaj one morfologicznie komrki
apokrynowych gruczow potowych. Nabonek z cechami metaplazji apokrynowej
moe te wyciela nierozszerzone przewody. Nie wykazano zwizku metaplazji
apokrynowej ze zwikszonym ryzykiem raka. Torbiele mog pka a ich
zawarto wywouje przewleke zapalenie z wknieniem (fibrosis) w otaczajcej
tkance. Wrd tkanki cznej szklisto wknistej widoczne s torbielki lub zraziki
z cechami zaniku. W niektrych zrazikach wida zwikszon liczb i poszerzenie
wiata elementw gruczoowych, co prowadzi do zwikszenia ich rozmiarw.
Takie zwikszenie rozmiarw zrazikw nosi nazw gruczolitoci prostej (adenosis
simplex). W ciy mamy do czynienia z adenosis simplex physiologica.
Mikrozwapnienia s zbudowane z fosforanw wapnia (dobrze widoczne w
mammografii oraz mikroskopowo w skrawkach barwionych hematoksylin i
eozyn) lub oxalanw wapnia, ktre maja mniejsz gsto i dlatego s trudniej
zauwaalne mammograficznie i mikroskopowo.
Znaczenie kliniczne. Badaniem fizykalnym w zmianach wknisto
torbielowatych wyczuwa si nieostro odgraniczone ogniska o wzmoonej
spoistoci. Jednoczenie moe wystpi wyciek z brodawki sutkowej.
Mammograficznie widoczne s zagszczenia i mikro lub makrozwapnienia.
Wszystkie te zmiany mog budzi podejrzenie raka. W takich przypadkach
rozpoznanie mona ustali celowan biopsj gruboigow lub badaniem
histologicznym wycitej zmiany. Wiksze torbiele mog by oprnione biopsj
aspiracyjn cienkoigow. Same zmiany wknisto torbielowate nie s zwizane
ze zwikszonym ryzykiem raka sutka. Ryzyko to moe by zwikszone przy
wspistnieniu zmian proliferacyjnych sutka.
CHOROBY PROLIFERACYJNE SUTKA.
Wyrniamy tutaj gruczolisto wkniejc, rozrosty nabonka (przewodw lub
zrazikw) oraz gwiadzist blizn. Choroby te zwizane s ze zwikszonym
ryzykiem wystpowania raka sutka, ale stopie zwikszenia ryzyka zaley od

13
rodzaju zmian. Rozrost nabonka atypowy, przewodowy lub zrazikowy zwiksza
to ryzyko 4 5 razy; rozrost nabonkowy nie atypowy (nawet, gdy jest bardzo
zaawansowany hyperplasia florida) i gruczolisto wkniejca s zwizane z
1,5 2 razy wikszym ryzykiem raka. Natomiast gwiadzista blizna
najprawdopodobniej nie niesie ze sob wikszego ryzyka ni zmiany, ktre mog
wchodzi w jej skad. Zmiany wknisto torbielowate takie jak: adenosis
simplex, metaplasia apocrinalis, fibrosis, cystes nie s zwizane ze zwikszonym
ryzykiem wystpienia raka. Gruczolisto wkniejca (adenosis sclerosans)
Gruczolisto wywodzi si z TDLU. Zmiana ta charakteryzuje si zwikszon
liczb nieregularnych, wyduonych elementw gruczoowych wraz z
towarzyszcym rozrostem podcieliska i ma budow lobulocentryczn. Wystpuje
zwykle u kobiet przed menopauz (rednia wieku 30 lat). Wiksze zmiany mog
by wyczuwalne jako ogniska o wzmoonej spoistoci, rzadko jednak przekraczaj
rednic 2cm. Jeeli jest to zmiana maa, najczciej wykrywana bywa
mammograficznie ze wzgldu na obecno mikrozwapnie.
Obraz makroskopowy. W zalenoci od obrazu mikroskopowego gruczolisto
moe mie posta twardego do dobrze odgraniczonego guzka (jeeli wystpuje
przewaga utkania gruczoowego) lub nieostro odgraniczonej wknistej zmiany
(gdy jest duo tkanki szklisto wknistej). Na przekroju zwykle nie stwierdza si
ognisk martwicy ani torbieli.
Obraz mikroskopowy. Pod maym powikszeniem wida zachowan budow
zrazikow, ale zraziki s znacznie powikszone i znieksztacone. W najbardziej
obfitej w komrki postaci zwanej adenomatosis florida wystpuje proliferacja
przewodzikw oraz pcherzykw gruczoowych tak, e liczba tych ostatnich na
jeden przewodzik jest znacznie zwikszona. Wskutek nadmiernej proliferacji
przewodziki i pcherzyki s wyduone, nieregularne i ucinite w czci
rodkowej zmiany a o nieco rozszerzonym wietle na obwodzie. Hiperplazji
komrek nabonkowych wycielajcych od wewntrz przewodziki i pcherzyki
towarzyszy hiperplazja komrek mioepitelialnych na obwodzie. W adenosis

14
sclerosans zmianom wknisto szklistym w podcielisku towarzyszy raczej zanik
komrek nabonkowych zrazika z zachowaniem komrek mioeptelialnych. Mog
one tworzy lite pasma lub grupy komrek wrd wknisto szklistej tkanki
cznej, co niekiedy stanowi problem w diagnostyce rnicowej z rakiem. W
odrnieniu od komrek rakowych, ktre zawieraj keratyn, w cytoplazmie
komrek mioepitelialnych stwierdza si markery rnicowania miniowego.
Diagnostyk rnicow dodatkowo utrudnia moliwo wystpowania raka
przedinwazyjnego (carcinoma in situ) w gruczolistoci. W takich przypadkach jest
to zwykle rak zrazikowy (carcinoma lobulare).
Znaczenie kliniczne. Gruczolisto jest zmian agodn. Uwaa si, e jej
wystpowanie jest zwizane z niewielkim (1,7 2,1) wzrostem ryzyka
wystpowania raka sutka, chocia wyniki bada w tym zakresie s sprzeczne.
Najprawdopodobniej za zwikszone nieco ryzyko w niektrych przypadkach moe
by odpowiedzialne jednoczesne wystpowanie atypowego rozrostu nabonka
(hyperplasia atypica). Jeeli gruczolisto jest rozpoznana stereotaktyczn biopsj
gruboigow (zwan te biopsj mikrotnc) wskazane jest chirurgiczne wycicie
zmiany z nastpowym badaniem histopatologicznym. Jak wspomniano zarwno
obraz kliniczny (guzowate zgrubienie), jak i mammograficzny (mikrozwapnienia)
mog budzi podejrzenie raka.
Gwiadzista blizna (cicatrix radiata; Ang. radial scar).
Zmiany proliferacyjne, ktre maj nieregularny, pozacigany, gwiadzisty ksztat
sprawiaj trudnoci w diagnostyce rnicowej z rakiem zarwno w badaniu
mammograficznym jak i histologicznym. Stosowana do powszechnie nazwa
radial scar jest tumaczeniem wprowadzonego przez Hamperla w 1975 r.
okrelenia w jz. niemieckim strahlige Narben. Nie wiadomo jednak czy zmiany
wkniste podcieliska maj charakter procesu bliznowatego (cicatrix) czy, co jest
bardziej prawdopodobne stanowi cz zmiany o charakterze proliferacyjnym. Z
tych powodw niektrzy stosuj nazw wkniejca gwiadzista zmiana (Ang.
radial sclerosing lesion; ac. laesio radiata sclerosans). Wikszo tych zmian jest

15
wielkoci mikroskopowej nie s wic wykrywane badaniem palpacyjnym lub
mammograficznym. Zmiany te wystpuj najczciej midzy 40 60 rokiem
ycia.
Obraz makroskopowy. Zmiana widoczna makroskopowo po wyciciu
przypomina mae ognisko naciekajcego raka tzn. twarde o nieregularnym obrysie
ognisko, od ktrego odchodz blade pasma tkankowe w kierunku tkanki
tuszczowej.
Obraz mikroskopowy. Gwiadzista blizna jest zmian zoon,. W jej skad mog
wchodzi rozrosty nabonka, gruczolisto, wknienie i torbiele. W czci
centralnej wystpuje szkliwienie i elastoza. Pod maym powikszeniem zmiana
przypomina budow kwiat stokrotki. Budowa architektoniczna zrazikw jest
zaburzona. Cz centralna jest otoczona promienicie przez struktury nabonkowe
wykazujce wikszy stopie rozszerzenia i hiperplazji. Przewodziki lub pcherzyki
posiadaj zewntrzn warstw komrek mioepitelialnych. Cz centralna zmiany
utworzona jest przez gst tkank czn szklisto wknist. ciany przewodw
otoczone s gruba warstw wkien elastycznych. Wrd tego wknistego
podcieliska wida rozgaziajce si struktury przewodowe oraz znieksztacone
pcherzyki gruczoowe rozchodzce si promienicie na obwd gdzie znajduj si
liczne przewody, torbielki i pcherzyki. W przewodach wystpuje proliferacja
nabonka lub metaplazja apokrynowa. Ogniskowo mona stwierdzi adenosis
sclerosans. Mae przewodziki i cewki rozrzucone wrd wknistej tkanki cznej
mog budzi podejrzenie raka.
Zmiany kliniczne. Zmiany tego typu powinny by usunite w caoci do badania
histopatologicznego bez badania rdoperacyjnego (tzw. badania mroonego).
Diagnostyka rnicowa obejmuje raki o promienistym typie naciekania a take
gwiadziste blizny z ogniskami raka. Raki czciej wystpuj w gwiadzistych
bliznach o rednicy wikszej ni 2 cm oraz u kobiet powyej 50 roku ycia. S to
najczciej carcinoma lobulare in situ. Czy gwiadziste blizny zwizane s ze
zwikszonym ryzykiem wystpienia raka sutka jest przedmiotem kontrowersji.

16
Rozrost nabonka (hyperplasia epithelialis; epithelioplasia; epitheliosis).
Rozrost nabonka moe dotyczy przewodw (hyperplasia ductalis) lub zrazikw
(hyperplasia lobularis). O rozrocie mwimy, gdy w wyniku proliferacji komrek
wycielajcych struktury gruczoowe lub zahamowania apoptozy, liczba warstw
nabonka (zwykle jedna warstwa komrek nabonkowych i jedna zewntrzna,
niekompletna warstwa komrek mioepitelialnych) jest zwikszona. Rozrost
nabonka, w ktrym komrki i budowa architektoniczna nabonka wykazuj cechy
atypowe nazywamy rozrostem atypowym (hyperplasia atypica). Histologiczna
diagnostyka rnicowa rozrostw bez atypii z rozrostami atypowymi i rakiem
przedinwazyjnym jest bardzo trudna. Poniej opisane s tylko najwaniejsze z
szeregu subtelnych cech cytologicznych i histologicznych charakteryzujcych te
zmiany.
Obraz makroskopowy. Rozrost nabonka jest zmian mikroskopow wystpujc
w TDLU, dlatego makroskopowo ani badaniem klinicznym nie stwierdza si
zmian. Rozrost taki moe natomiast wystpowa wsplnie z innymi zmianami np.
ze zmianami wknisto torbielowatymi sutka, ktre s palpacyjnie wyczuwalne.
Obraz mikroskopowy.
Rozrost przewodowy zwyczajny (hyperplasia ductalis ordinaria seu vulgaris seu
regularis). Fizjologiczna hiperplazja wystpujca w ciy charakteryzuje si
zwikszon liczb pcherzykw gruczoowych oraz zwikszon liczb warstw
komrek je wycielajcych. W rozrostach rprzewodowych nie zwizanych z
ci grubo warstwy nabonkowej zwiksza si w rnym stopniu. Moe te
zamyka wiato przewodw (hyperplasia florida). Zmiany mog by
wieloogniskowe wystpujce w rnych przewodach lub rnych miejscach tych
samych przewodw. Nabonek hiperplastyczny moe wpukla si do wiata
przewodw pod postaci drobnych brodawek posiadajcych rdze z tkanki cznej
z naczyniami (papillomatosis).
Rozrost przewodowy atypowy (hyperplasia atypica ductalis).

17
Nie ma dotychczas oglnie zaakceptowanych kryteriw diagnostycznych dla
rozrostw atypowych. Uwaa si, e w tym typie rozrostu nabonek przewodw
wykazuje niektre, ale nie wszystkie ilociowe i jakociowe cechy cytologiczne i
architektoniczne niezbdne dla rozpoznania raka rdprzewodowego. Innymi
sowy rozpoznaje si rozrost atypowy jeeli w obrazie mikroskopowym wida
czciowo cechy hiperplazji nabonka wymieszane z niektrymi cechami
wystpujcymi w raku przedinwazyjnym. Zmiany te zwykle nie wypeniaj caego
wiata przewodw i zajmuj ograniczony obszar. Ogniska atypowego rozrostu
nabonka przewodw mog by obecne w sutku, w ktrym stwierdzono raka
naciekajcego.
Rozrost zrazikowy atypowy (hyperplasia atypica lobularis).
Wewntrzzrazikowe rozrosty nabonkowe, ktre wykazuj niektre cechy raka
zrazikowego in situ, ale nie s wystarczajce do jego rozpoznania okrela si
mianem atypowego rozrostu nabonka zrazikw. Zmiany te wg jednych autorw
powinny zajmowa mniej ni poow struktur gruczoowych zrazika inni uwaaj,
e mniej ni 75% zrazika.
Znaczenie kliniczne. Zmiany proliferacyjne wystpuj mniej wicej w poowie
biopsji sutka, w ktrych nie stwierdza si raka. Tylko w 5% - 10% przypadkw s
to zmiany z atypowym rozrostem nabonka. Zwykle atypowy rozrost zrazikowy
jest znaleziskiem przypadkowym, podczas gdy atypowemu rozrostowi
przewodowemu prawie w 50% przypadkw towarzysz zmiany mammograficzne.
Wzgldne ryzyko wystpienia raka u kobiet z jakimikolwiek zmianami
proliferacyjnymi w sutku jest podwyszone w niewielkim stopniu w stosunku do
grup kontrolnych. Ryzyko ronie wraz ze wzrostem stopnia atypii zmian
proliferacyjnych. U kobiet z atypowym rozrostem zrazikowym lub przewodowym
ryzyko to jest kilkakrotnie wiksze w porwnaniu do grup kontrolnych i zaley od
wieku, w ktrym ten rozrost stwierdzono. W przypadku rozrostu zrazikowego
ryzyko jest dodatkowo zwikszone, gdy zajte s nie tylko zraziki, ale rwnie
przewody. W jednym sutku z rakiem moe wystpowa kilka niezalenych od

18
siebie atypowych rozrostw przewodowych. W czci tych zmian stwierdzono
rozrost klonalny i niestabilno satelitarn DNA. Nie naley jednak sdzi, e
kady atypowy rozrost doprowadzi do rozwoju raka. Z pimiennictwa wynika, e
rak rozwinie si tylko u czci kobiet (4% - 22%), u ktrych stwierdzono
histologicznie rozrost atypowy nabonka. U zdecydowanej wikszoci, wg
niektrych u ponad 90% kobiet, rak rozwija si bez poprzedzajcej atypowej
hiperplazji. W przypadku rozrostu przewodowego atypowego ryzyko wystpienia
raka jest podobne przed i po menopazuie. Natomiast wiksze ryzyko wystpienia
ryzyka towarzyszy atypowemu rozrostowi zrazikowemu przed menopauz.

NOWOTWORY
W sutku wystpuj rnorodne nowotwory pochodzenia nabonkowego i
nienabonkowego zarwno zoliwe jak i agodne. Poniej omwimy tylko
najwaniejsze z nich.

Nowotwory nabonkowe
Spord nowotworw pochodzenia nabonkowego najistotniejsze znaczenie ma rak
sutka.

Rak sutka (carcinoma mammae)

Etiologia i patogeneza. W patogenezie raka sutka odgrywaj rol czynniki
genetyczne, czynniki hormonalne i czynniki rodowiskowe. Rola wirusw
udowodniona u myszy (wirus Bittnera), u czowieka nie zostaa potwierdzona.
Okoo 5 10% przypadkw jest uwarunkowanych genetycznie. W wikszoci tych
rakw stwierdza si mutacje w genach BRCA1, BRCA2, p53, ATM.
Prawdopodobnie geny te peni funkcj genw supresorowych i bior udzia w
naprawie DNA.
Brak rwnowagi hormonalnej z wyranym nadmiarem estrogenw jest jednym z
najwaniejszych czynnikw w patogenezie raka sutka, co potwierdzaj badania

19
epidemiologiczne wskazujce na zwikszon czsto wystpowania raka sutka u
tych kobiet, u ktrych tkanka sutka naraona bya na wyszy poziom estrogenw i
przez duszy okres czasu (patrz czynniki ryzyka). Komrki nabonkowe sutka
oraz komrki czci rakw sutka posiadaj receptory estrogenowe i
progesteronowe. Uwaa si, e w procesie karcinogenezy oraz progresji raka
odgrywaj rol wzajemne oddziaywania pomidzy poziomem estrogenw i
progesteronu we krwi, obecnoci w/wym receptorw w komrkach oraz
oddziaywaniem na drodze auto- i parakrynnej czynnikw wydzielanych przez
komrki zarwno promotorw jak i inhibitorw wzrostu i rnicowania.
Szereg obserwacji wskazuje na rol czynnikw rodowiskowych. Np. wrd
emigrantek z Japonii (gdzie zapadalno jest niska) do USA (gdzie zapadalno
jest wysoka) wzrasta zapadalno na raka sutka.
Epidemiologia. W Polsce, USA i wielu innych krajach rak sutka jest najczstszym
nowotworem zoliwym u kobiet. W USA ryzyko wystpienia raka sutka w cigu
caego ycia kobiety wynosi 12.2% , czyli u jednej na osiem kobiet. W Polsce u
jednej na czternacie. W 1992 r zachorowalno wynosia w Polsce okoo 17%
ogu zachorowa na nowotwory zoliwe a umieralno okoo 14%. W 1996 roku
wystpio w Polsce okoo 8500 nowych zachorowa na raka sutka a zmaro ponad
5000 kobiet z tym nowotworem. (Dla porwnania w USA okoo 46000 zgonw
rocznie). Rak sutka rzadko wystpuje przed 25 rokiem ycia. Czsto jego
wystpowania ronie wraz z wiekiem. Rak sutka bardzo rzadko wystpuje u
mczyzn (< 1% wszystkich rakw sutka).
Czynniki ryzyka:
Pe. 99% rakw sutka wystpuje u kobiet
Predyspozycje genetyczne. Okoo 5 10% rakw sutka to raki uwarunkowane
genetycznie. Ryzyko zwiksza si kilkakrotnie, jeeli rak sutka wystpi u
krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, crka) szczeglnie w modym
wieku. Podatno na wystpienie raka sutka jest zwikszona u kobiet, ktre s
nosicielkami mutacji w niektrych genach. Najczciej dotyczy to mutacji w

20
genach BRCA1 i BRCA2. Ryzyko zachorowania na raka sutka w wieku 80 lat
przekracza 70% dla nosicielek mutacji w BRCA1 i 60% w BRCA2. Jednak tylko
kilkanacie procent kobiet, z rodzinnie wystpujcym rakiem sutka ma mutacje w
tych genach. Dziedziczne mutacje genu supresorowego p53 wystpujce w zespole
Li Fraumeni zwizane s ze znacznie zwikszonym ryzykiem raka sutka, ale
rwnie biaaczek, misakw i guzw mzgu. W wieku 50 lat ryzyko wystpienia
raka sutka u heterozygotycznych nosicielek genu ATM (ataxia teleangiectasia,
11q 22 23) wynosi 11%, a u kobiet z zespoem Cowdena (gen na 10q) okoo
30% - 50%.
Wiek. Rak sutka u kobiet przed 25 r ycia wystpuje rzadko. Czsto
wystpowania ronie szybko w okresie rozrodczym, po menopauzie ronie
wolniej.
Promieniowanie jonizujce. Kobiety, ktre przeyy wybuch bomby atomowej
maj zwikszone ryzyko. Rwnie terapeutyczne dawki promieniowania
jonizujcego zwikszaj ryzyko.
Geografia. W USA i krajach Europy Zachodniej ryzyko zachorowania jest
kilkakrotnie wiksze ni np. w Chinach, Japonii i Indiach.
Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy.
Choroby proliferacyjne sutka szczeglnie hyperplasia atypica.
Menstruacja. Ryzyko wzrasta u kobiet, ktre miay wczenie pierwsz
miesiczk (menarche) i pno menopauz, co wydua okres aktywnoci
hormonalnej kobiety a w szczeglnoci okres ekspresji tkanek sutka na estrogeny.
Menarche przed 12 r. ycia zwiksza ryzyko o 50% w stosunku do kobiet, ktre
miay pierwsz miesiczk w 15 r. ycia lub pniej. Wycicie jajnikw przed 40
r. ycia zmniejsza ryzyko o 50% w porwnaniu z menopauz w 50 r. ycia.
Porody. Ryzyko zachorowania jest wysze u kobiet, ktre nie rodziy w
porwnaniu z kobietami, ktre urodziy dzieci. Nierdki, jednak, maj ryzyko
podobne do kobiet, ktre urodziy pierwsze dziecko okoo 30 roku ycia. Kobiety,

21
ktre urodziy pierwsze dziecko po 30 r. ycia maj okoo 2 razy wiksze ryzyko
wystpienia raka sutka ni te, ktre urodziy przed 18 r. ycia. Protekcyjne
znaczenie ciy wystpuje dopiero po pewnym czasie po porodzie i
prawdopodobnie dotyczy tylko ci donoszonych. Cz bada sugeruje, e
indukowane aborcje i poronienia naturalne mog mie wrcz przeciwny efekt tzn.
zwikszaj ryzyko raka sutka.
Otyo. U kobiet po menopauzie ryzyko wzrasta w zwizku z syntez
estrogenw zachodzc w tkance tuszczowej. U kobiet otyych przed 40 rokiem
ycia ryzyko jest mniejsze prawdopodobnie w zwizku z niszymi poziomami
progesteronu w cyklu miesiczkowym oraz wystpowaniem cyklw
bezowulacyjnych.
Doustne rodki antykoncepcyjne.
Hormonalna terapia zastpcza.
Karmienie piersi. Najnowsze wyniki bada wskazuj, e dusze karmienie
piersi moe by zwizane ze zmniejszonym ryzykiem raka piersi szczeglnie w
odniesieniu do raka wystpujcego przed menopauz.
wiczenia fizyczne. Niektre badania sugeruj zmniejszenie ryzyka raka piersi
u osb wiczcych regularnie. Wie si to prawdopodobnie z wpywem
aktywnoci fizycznej na cykl miesiczkowy i wydzielanie hormonw jajnika.
Wpywy prenatalne.

Lokalizacja i Klasyfikacja: Rak sutka wystpuje czciej w piersi lewej ni

prawej (110:100). Raki te mog by obustronne lub wieloogniskowe. Okoo 50%
wystpuje w obrbie grnego zewntrznego kwadrantu piersi, 10% w kadym z
pozostaych kwadrantw i okoo 20% w czci centralnej.
Uwaa si, e wszystkie raki sutka (z wyjtkiem tzw. raka Pageta i niektrych
rzadko wystpujcych typw raka przewodowego) wywodz si z kocowej
jednostki przewodowo zrazikowej sutka (Ang. terminal duct lobular unit). Tak

22
wic nazwa rak przewodowy czy zrazikowy jest czysto opisow i nie niesie ze
sob znaczenia patogenetycznego. Typ raka wyznaczaj jego cechy
cytoarchitektoniczne a nie jego lokalizacja w poszczeglnych strukturach
histologicznych piersi. Najczstsze typy histologiczne raka sutka s wymienione w
tabeli 1. Raki sutka dzielimy na raki przedinwazyjne (carcinoma praeinvasivum,
carcinoma in situ) i raki inwazyjne (carcinoma invasivum) naciekajce
podcielisko. Rak Pageta zostanie omwiony osobno. Tzw. rak zapalny
(carcinoma inflammatorium) jest okreleniem klinicznym takiego raka, w ktrym
komrki rakowe na duym obszarze naciekaj naczynia chonne skry blokujc
odpyw chonki. Skra nad takim guzem jest zaczerwieniona (rubor) okolica guza
nadmiernie ucieplona (calor) i bolesna, (dolor) co przypomina zmiany zapalne,
std nazwa. Diagnostyk rnicow midzy zmian zapaln (np. ropniem sutka) a
takim rakiem atwo przeprowadzi stosujc biopsj aspiracyjn cienkoigow.

Tab.24-1. RAK SUTKA. TYPY

HISTOLOGICZNE
Carcinoma in situ (15 30%)
Carcinoma intraductale (80%)
Carcinoma lobulare in situ (20%)
Carcinoma invasivum (70 85%)
Carcinoma ductale (NOS) (75 80%)
Carcinoma lobulare (10%)
Carcinoma tubulare et cribriforme (6%)
Carcinoma mucinosum (gelatinosum) (2%)
Carcinoma medullare (2%)
Carcinoma papillare (1%)
Carcinoma apocrinale
Carcinoma neuroendocrinale
Carcinoma clarocellulare

23
W nawiasie podano odsetek wystpowania poszczeglnych typw raka. NOS = ang. not
otherwise specified tzn. rak bez szczeglnych (charakterystycznych) cech cytologicznych i
histologicznych

Rak przedinwazyjny (carcinoma praeinvasivum; carcinoma in situ)

Przed er mammografii odsetek rozpoznawanych rakw przedinwazyjnych
wynosi mniej ni 5%. W populacjach, w ktrych stosuje si mammograficzne
badania przesiewowe (Ang. screening) odsetek ten wzrs do 30% a nawet 50%
wszystkich rakw. Prawie poow mammograficznie wykrytych rakw stanowi
raki rdprzewodowe.
Obraz mikroskopowy.
Rak rdprzewodowy (Carcinoma intraductale, carcinoma ductale in situ)
Komrki rakowe rosn w nabonku wycielajcym przewody sutka, mog
tapetowa rwnie zraziki (tzw. kanceryzacja zrazikw), ale nie naciekaj bony
podstawnej nabonka i oczywicie otaczajcego podcieliska. Jest to wic
klasyczny rak przedinwazyjny, ktry nie daje przerzutw. Histologicznie
wyrnia si pi gwnych typw raka rdprzewodowego sutka:
comedocarcinoma, carcinoma cribriforme, carcinoma papillare, carcinoma
solidum i carcinoma micropapillare.
Comedocarcinoma zbudowany jest z litych pl duych komrek rakowych o
duym polimorfizmie (atypii) jder z obecnoci ognisk martwicy w rodku.
Czsto widoczne s mitozy, rwnie patologiczne. Martwica czsto ulega
wapnieniu (wapnienie dystroficzne), ktre jest widoczne w badaniu
mammograficznym jako mikrozwapnienia. Martwica widoczna jest nawet
makroskopowo na przekroju, jako biao-tawe ogniska, ktre przy ucisku tkanki
wydobywaj si ponad powierzchni przekroju. Dookoa przewodw, w ktrych
wida utkanie raka stwierdza si wknienie i objawy przewlekego zapalenia. W
carcinoma cribriforme komrki rakowe wewntrz przewodw tworz regularnego
ksztatu okrge (wysztancowane) przestrzenie. Carcinoma papillare tworz

24
wewnatrzprzewodowe brodawkowate twory zbudowane z rdzenia tkanki cznej z
naczyniami wosowatymi, pokrytego komrkami rakowymi. W przewodach
wypenionych komrkami rakowymi brak komrek mioepithelialnych. W
carcinoma solidum wiato przewodw wypenione jest przez lite pola komrek
rakowych, bez brodawek i wolnych przestrzeni midzy nimi. Przewody w
carcinoma micropapillare wycielone s komrkami rakowymi, ktre same
tworz brodawkowate wyrola bez towarzyszcej tkanki cznej z naczyniami.
Wprowadzono te ocen stopnia zoliwoci (ang. grading) rakw
rdprzewodowych poszukujc zwizku midzy obrazem histologicznym a
ryzykiem wystpienia nawrotu (wznowy) raka po operacji oszczdzajcej. Zwykle
dzieli si je na dwie grupy: o maej lub duej zoliwoci lub czciej- na trzy
kategorie o zoliwoci maej, redniego stopnia lub duej. O stopniu zoliwoci
decyduje ocena cech cytologicznych jder komrek rakowych, stopnia
anaplazji komrek, obecnoci mitoz oraz martwicy. Comedocarcinoma jest
rakiem rdprzewodowym o duym stopniu zoliwoci z definicji.
Rak rdprzewodowy z mikroinwazj (carcinoma intraductale cum
microinvasione).
Najczciej wystpuje wsplnie z comedocarcinoma. Mona go rozpozna, gdy
rakowi rdprzewodowemu towarzysz ogniska naciekajce podcielisko o
rednicy poniej 1mm.

Rak zrazikowy przedinwazyjny (carcinoma lobulare in situ).

RZP jest zmian mikroskopow, nie wyczuwaln palpacyjnie, dlatego wykrywany
jest na og przypadkowo w biopsji pobranej z innego powodu. Komrki rakowe
wypeniaj poszerzone pcherzyki gruczoowe i przewodziki kocowe wewntrz
i zewntrz zrazikowe, co prowadzi czsto do zwikszenia rozmiarw caego
zrazika w porwnaniu ze zrazikami niezajtymi przez raka. Oprcz tego w okoo
70% przypadkw rak zrazikowy przedinwazyjny moe rwnie rozrasta si w
wikszych przewodzikach i przewodach. W typowej postaci, monomorficzna (tzn.

25
zawierajca komrki morfologicznie bardzo do siebie podobne) populacja
komrek charakteryzuje si raczej skp cytoplazm i maym, jderkiem, komrki
rakowe nie przylegaj cile do siebie (maa kohezja). Cz komrek moe
posiada w cytoplazmie wodniczki zawierajce luz, ktry mona wykaza
odpowiednimi metodami histochemicznymi (mucykarmin, bkit Alcianu PAS).
Komrki takie w rodku duej wodniczki posiadaj czasem ziarenko wydzieliny
przypominajce tarcz strzelnicz. Inne komrki maj typowy wygld komrek
sygnetowatych z jedn du wakuol i jdrem zepchnitym na obwd komrki.
Poniewa rdcytoplazmatyczne wodniczki ze luzem nieczsto wystpuj w raku
przewodowym i s waciwie nieobecne w rozrostach nabonka przewodowego i
zrazikowego, ich obecno jest wanym kryterium diagnostycznym
przedinwazyjnego raka zrazikowego.
Znaczenie kliniczne. Rak rdprzewodowy jest czsto zmian wieloogniskow,
wystpuje zwykle w jednym sutku (tylko 10% - 20% obustronnie). Moe on dawa
objawy kliniczne pod postaci guza lub wycieku z brodawki sutka.
Mammograficznie wystpuj mikrozwapnienia. Uwaa si, e w czci
przypadkw o niskim stopniu zoliwoci histologicznej (low grade) i
prawdopodobnie w wikszoci rakw rdprzewodowych o wysokim stopniu
zoliwoci rozwinie si rak inwazyjny. Leczenie jest chirurgiczne albo przez
wykonanie amputacji prostej sutka albo przez operacj oszczdzajc z nastpow
radioterapi. Rokowanie w raku rdprzewodowym z mikroinwazj jest rwnie
dobre jak w samym raku rdprzewodowym. Wyjtkowe przypadki rakw
rdprzewodowych z przerzutami w wzach chonnych pachowych s wynikiem
przeoczenia niewielkich ognisk inwazji szczeglnie w duych,
kilkucentymetrowych guzach.
Nie ulega wtpliwoci, e rozpoznanie przedinwazyjnego raka zrazikowego jest
zwizane ze zwikszonym ryzykiem rozwoju raka inwazyjnego. Kontrowersje
dotycz tylko odsetka przypadkw, w ktrych ma to miejsce. Jak wspominano,
przedinwazyjny rak zrazikowy rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie

26
mammograficznym dlatego rozpoznawany jest nieczsto. W 80% przypadkw jest
zmian wieloogniskow. W odrnieniu od raka rdprzewodowego jest zmian
obustronn w 50% - 70% przypadkw.
Ze wzgldu na trudnoci w histopatologicznej diagnostyce rnicowej midzy
carcinoma lobulare in situ i zmianami proliferacyjnymi zrazikw, w
pimiennictwie anglojzycznym wprowadzono termin lobular neoplasia, ktry
miaby zastpi carcinoma lobulare in situ. Wedug zwolennikw tej propozycji
lobular neoplasia obejmowaaby zmiany proliferacyjne zrazikw z rnego
stopnia atypi do atypowej hiperplazji i carcinoma lobulare in situ wcznie. Nie
przedstawiono dotd przekonujcego dowodu, e zarwno hyperplasia lobularis
atypica jak i carcinoma lobulare in situ s zwizane z takim samym ryzykiem
wystpienia raka inwazyjnego (dotychczasowe dane raczej wskazuj, e kobiety z
carcinoma lobulare in situ maj wiksze ryzyko). Wprowadzenie wic
nieprecyzyjnego terminu lobular neoplasia doprowadzioby do sytuacji, w ktrej
chore z rnymi zmianami o rnym stopniu ryzyka mogyby by klinicznie
traktowane tak samo. Wedug P.P. Rosena termin lobular neoplasia wprowadza
faszywe wraenie specyficznoci rozpoznania zarwno u lekarza jak i pacjenta. Z
podanych powyej powodw uwaamy, e rozpoznanie carcinoma lobulare in situ
powinno by nadal stosowane.

Rak inwazyjny (naciekajcy) (carcinoma invasivum; carcinoma infiltrans)

Obraz mammograficzny. W okresie przed wprowadzeniem mammografii do
lekarza zgaszay si chore z duymi, wyczuwalnymi palpacyjnie guzami. Raki
przedinwazyjne stanowiy znikomy odsetek, zwykle zwizany z krwistym
wyciekiem z brodawki sutka. Upowszechnienie mammografii, wprowadzenie
przesiewnych bada mammograficznych i zwikszona wiadomo kobiet
wszystkie te czynniki zaowocoway w ostatnim dziesicioleciu znacznym
zwikszeniem liczby wykrywanych niewyczuwalnych zmian w sutku, w ktrych
znaczny odsetek stanowi raki przedinwazyjne oraz niewielkich rozmiarw (r.

27
kilku mm) rakw inwazyjnych. Rozpoznanie raka w obrazie mammograficznym
oparte jest gwnie o analiz trzech cech:
1. Zmian zwykle bardzo dyskretnych budowy architektonicznej sutka, ktre
mog by zauwaalne nawet bez widocznego zagszczenia;
2. Obecnoci widocznego zagszczenia, ktrego obrysy s wyranie
nieregularne (odpowiada to nieregularnemu naciekowi podcieliska sutka
przez gniazda komrek rakowych na obwodzie guza) o cienkich, wnikajcych
w zrb sutka odgazieniach (tzw. spikule). Wikszo zmian agodnych, np.
wkniako-gruczolaki (fibroadenomata) lub torbiele (cystes) maj obrysy
gadkie. Warto jednak zapamita, i niektre inwazyjne raki szczeglnie
carcinoma medullare i carcinoma mucinosum te mog mie gadki okrgy
lub owalny obrys.
3. Obecnoci zwapnie. Drobne, liczne, nieregularne, w skupieniach lub
nitkowatych rozgazieniach mikrozwapnienia (microcalcificationes) budz
podejrzenie raka, najczciej raka rdprzewodowego. Sole wapnia odkadaj
si zwykle w ogniskach martwicy lub w wydzielinie. Wiksze zwapnienia
(makrozwapnienia), ale te i mikrozwapnienia mog towarzyszy zmianom
agodnym takim jak np. martwica tkanki tuszczowej, torbiele.
Wyej wymienione zmiany mog narasta w czasie na kolejnych mammografiach,
ale raz stwierdziwszy te cechy nie powinno si ich obserwowa w czasie tylko
trzeba je zweryfikowa badaniem histopatologicznym. Naley wykona
gruboigow (mikrotnc) biopsj kierowan stereotaktyczn mammografi albo w
takim badaniu mammograficznym wprowadzi do zmiany drut lokalizacyjny i
wyci w caoci do badania histopatologicznego. Cz rakw jest
mammograficznie niewidoczna lub trudna do wykrycia gwnie u kobiet modych
z powodu mammograficznie gstych sutkw lub jeeli s umiejscowione w
pobliu ciany klatki piersiowej.

28
Obraz ultrasonograficzny. Ultrasonografia jest cenn metod uzupeniajc.
Pozwala na ocen obrysw guza oraz zmian torbielowatych sutka. Czsto uatwia
wykonanie bac.
Objawy kliniczne. Wszystkie raki inwazyjne maj szereg wsplnych cech w
badaniu klinicznym z wyjtkiem bardzo maych zmian. S zwykle wyczuwalne
pod postaci twardego bezbolesnego guza o nieregularnych obrysach, zronitego
z tkankami otaczajcymi. Guz jest nieprzesuwalny w stosunku do podoa
(powi) lub skry. Gdy guz umiejscowiony jest bardziej powierzchownie skra
nad guzem jest zacignita tworzc doek. Moe te by pogrubiaa a nacieczenie
wizade Coopera powoduje w tych miejscach przycignicie naskrka w gb co
w poczeniu z zablokowaniem lokalnego odpywu chonki (lymphoedema)
powoduje, e skra nad guzem wyglda jak skrka pomaraczowa (peau d
orange). Jeeli guz umiejscowiony jest w czci rodkowej sutka i w utkaniu guza
znajduje si duo tkanki cznej wknistej wystpuje wcignicie brodawki
sutkowej, czasem z jednoczesnym jej uniesieniem.
U okoo 30% chorych w momencie ustalenia rozpoznania stwierdza si przerzuty
do wzw chonnych. Mog one dotyczy rnych grup wzw ale najczciej
wystpuj w wzach chonnych pachowych (jeeli guz umiejscowiony jest w
zewntrznych kwadrantach sutka), lub w wzach znajdujcych si wzdu arteria
mammaria interna (przy centralnym lub przyrodkowym umiejscowieniu guza). W
czci tych przypadkw przerzuty znajduj si w obydwu w/wym grupach wzw
chonnych. Rzadziej stwierdza si przerzuty w ipsilateralnych wzach chonnych
nadobojczykowych.
Przerzuty odlege drog naczy krwiononych wystpuj najczciej do puc,
koci (krgi), wtroby, nadnerczy, mzgu, opucnej lub otrzewnej. W dwch
ostatnich przypadkach pojawia si pyn wysikowy w jamie opucnej lub
otrzewnej, w ktrym badaniem cytologicznym mona stwierdzi komrki rakowe.
Obraz makroskopowy. Wikszo rakw inwazyjnych ma posta bardzo
twardego (jak kamie) wyczuwalnego guza o nieregularnych zewntrznych

29
obrysach, ksztatu gwiazdkowatego (wyjtek stanowi carcinoma medullare i
carcinoma mucinosum, ktre maj gadkie, okrge, zewntrzne obrysy). Guzy te
s cile zwizane (nieprzesuwalne wzgldem) z tkankami otaczajcymi (skra,
powi). Przekrawanie raka sprawia wraenie krojenia niedojrzaej gruszki.
Powierzchnia przekroju jest czsto zacignita (wklnita), w czci rodkowej
wida drobne ogniska i pasma tawo kredowo biae.
Obraz mikroskopowy. W Tab.24-1 wymieniono postacie histologiczne raka
inwazyjnego. Poniej omwimy obraz mikroskopowy oraz cechy kliniczne
najwaniejszych z nich.

Rak przewodowy inwazyjny; bliej nieokrelony (BN) (carcinoma ductale

invasivum; Ang. invasive ductal carcinoma not otherwise specified (NOS).
Inwazyjny przewodowy rak (BN) jest najczciej spotykan postaci raka sutka.
Obraz makroskopowy. Raki te wystpuj najczciej pod postaci twardego guza
o nieregularnych obrysach jak opisano powyej. Im wicej tkanki cznej w
utkaniu guza tym jest on twardszy. Widoczne na powierzchni przekroju kredowo
biaawe ogniska s wyrazem martwicy, elastozy czasem zwapnienia.
Obraz mikroskopowy. Histologicznie wida gniazda, sznury, grupy komrek
rakowych a take pojedyncze komrki rakowe naciekajce podcielisko sutka.
Mog tworzy lite pola lub cewki gruczoowe o nieregularnym wietle.
Cytologiczne cechy zoliwoci komrek s wyraone w rnym stopniu. Cz
guzw jest dobrze zrnicowana z maym polimorfizmem komrek rakowych. W
innych stwierdza si duego stopnia anaplazj. Komrki rakowe mog nacieka
naczynia chonne i krwionone a take pnie nerwowe. Istniej dwa sposoby
okrelenia stopnia zoliwoci (zrnicowania) raka. Mona ocenia tzw. jdrowy
stopie zoliwoci, w ktrym analizuje si tylko cechy cytologiczne jder
komrek rakowych. Poniewa nie bierze si tutaj pod uwag cech
histoformatywnych guza ten sposb oceny stopnia zoliwoci mona zastosowa
do wszystkich typw histologicznych raka sutka. Najczciej stosowanym jest

30
trjstopniowy (may redni duy stopie zoliwoci) podzia wg Black i wsp.
Drugi sposb to ocena histologicznego stopnia zoliwoci, w ktrym oprcz
cytologicznych cech zrnicowania raka analizie podlegaj te cechy
histologicznej budowy raka. Najczciej w Polsce stosowany podzia wg Blooma i
Richardsona jest ocen histologicznego stopnia zoliwoci, w ktrym bierze si
pod uwag w ocenie trzy czynniki: obecno cewek gruczoowych, stopie
polimorfizmu komrek i liczb mitoz. Kad cech histopatolog ocenia w skali 1
3, suma punktw moe wic wynosi od 3 do 9. Wedug tego podziau ostatecznie
dzielimy raki przewodowe naciekajce na trzy stopnie zoliwoci: I (may, od 3
5 pkt.), II (redni, 6 7 pkt.) i III (duy, 8 9 pkt.). Podzia ten ma wyrany
zwizek z rokowaniem. Obecno receptorw estrogenowych (ER) i
progesteronowych (PR) zaley od stopnia zoliwoci. Im wikszy stopie tym
mniejszy odsetek ER i PR dodatnich guzw. Odwrotna zaleno dotyczy
aneuploidii.

Rak zrazikowy inwazyjny (carcinoma lobulare invasivum).

Typowa, klasyczna posta tego raka zbudowana jest z maych komrek o
niewielkim polimorfizmie. Zwraca uwag brak kohezji (komrki rakowe nie
posiadaj czsteczki adhezyjnej E cadheryny). Czsto wystpuj komrki
sygnetowate. Komrki rakowe ukadaj si w dugie szeregi (pojedynczo lub po
dwie komrki obok siebie) okrelane w jz. ang. jako Indian files- cieki
indiaskie. Czsto komrki rakowe tworz koncentryczne sznury dookoa
prawidowych przewodw, co sprawia wraenie tarczy strzelniczej (ang. targetoid
arrangement). Pola tkanki sutka nacieczone przez raka mog by pooddzielane od
siebie niezmienion tkanka sutka. W okoo 90% przypadkw naciekajcemu
rakowi zrazikowemu towarzyszy rak zrazikowy przedinwazyjny. Wikszo rakw
zrazikowych posiada receptory estrogenowe lub/i progesteronowe. S to zwykle
raki diploidalne. Oprcz klasycznej postaci wyrnia si szereg dodatkowych

31
postaci histologicznych, w ktrych komrki rakowe posiadaj inne cechy
morfologiczne m.in. mog tworzy lite gniazda.
Znaczenie kliniczne. Raki te mog wystpowa wieloogniskowo w obrbie tego
samego sutka a w okoo 20% obustronnie. Czciej ni inne postacie histologiczne
daj przerzuty do otrzewnej do opon mikkich mzgu i pynu mzgowo
rdzeniowego, do jajnikw (zmiany podobne do guza Kruckenberga), macicy oraz
do koci. Rozsiew do opon mzgowych znamionuje bardzo ze rokowanie.
Podsumowujc czciowo sprzeczne wyniki bada mona powiedzie, e przy
uwzgldnieniu stopnia klinicznego zaawansowania raka, rokowanie w inwazyjnym
raku przewodowym i zrazikowym jest zblione.

Rak rdzeniasty sutka (carcinoma medullare mammae)

Obraz makroskopowy. Raka tego charakteryzuj dwie cechy makroskopowe:
wyrane odgraniczenie od otaczajcej tkanki, co wida szczeglnie dobrze na
przekroju oraz bardziej mikka konsystencja (std nazwa rdzeniasty) ni raki
przewodowe inwazyjne BN. Ze wzgldu na w/wym cechy atwo pomyli
makroskopowo tego raka z wkniakogruczolakiem (fibroadenoma). W
wikszych guzach mog wystpowa zmiany torbielowate, krwotoczne i martwica.
W odrnieniu od rakw przewodowych inwazyjnych powierzchnia przekroju raka
rdzeniastego uwypukla si ponad otaczajc tkank sutka. W powikszeniu
lupowym wida na przekroju wieloguzkow struktur guza tzn. caa zmiana
poprzedzielana jest pasmami tkanki cznej na mniejsze, rnej wielkoci guzki.

Obraz mikroskopowy. Konstelacja czterech cech mikroskopowych pozwala na

rozpoznanie raka rdzeniastego. S to:
Dobrze odgraniczony zewntrzny obrys guza. Taki rak ma gadki brzeg
sprawiajcy wraenie, e guz napiera na i rozpycha otaczajc tkank sutka (typ
wzrostu rozpychajcy), a nie nacieka jej drobnymi gniazdami (jak w raku
przewodowym).

32
Obfity naciek z limfocytw i komrek plazmatycznych zarwno na obrzeu guza
jak i wewntrz guza w przegrodach cznotkankowych lub pomidzy komrkami
rakowymi.
Syncytialny typ wzrostu raka tzn. komrki rakowe rosn w szerokich,
nieregularnych, litych pasmach, w ktrych granice midzykomrkowe s
niewyrane. Aby mona rozpozna raka rdzeniastego co najmniej 75% obszaru
guza w preparacie histologicznym musi wykazywa syncycjalny typ wzrostu.
Wrd litych pasm rakowych mog wystpowa ogniska martwicy.
Liczne mitozy i duy stopie atypii jder komrek rakowych. Zwraca uwag
duy polimorfizm jder, ktre s duych rozmiarw i posiadaj due jderka
rnej wielkoci i ksztatu.
Cz rakw wykazuje niektre, ale nie wszystkie, w/wym cechy morfologiczne.
Jeeli widoczny jest wzrost syncytialny w przynajmniej 75% oraz dwie z w/wym
cech histologicznych raka rdzeniastego rozpoznaje si posta atypow raka
rdzeniastego (carcinoma medullare atypicum).
Znaczenie kliniczne. Raki rdzeniaste maj lepsze rokowanie w porwnaniu do
rakw przewodowych inwazyjnych BN (okoo 20% rnica 10-letnich przey)
pod warunkiem, e rozpoznanie opiera si cile na w/wym kryteriach
mikroskopowych. Ma to istotne znaczenie gdy rokowanie w postaci atypowej
raka rdzeniastego i w raku przewodowym inwazyjnym BN o duym stopniu
zoliwoci jest podobne a znacznie gorsze ni w czystej postaci raka
rdzeniastego. Lepsze rokowanie u chorych z rakiem rdzeniastym pozostaje do
dzisiaj zagadk albowiem raki te wykazuj wiele cech zego rokowania takich jak:
duy stopie histologicznej zoliwoci, liczne mitozy, brak ER i PR (s one
obecne w <10% przypadkw), akumulacj biaka p53, aneuploidi. Przypuszcza
si, e mniejsze prawdopodobiestwo wystpienia przerzutw w tym raku moe
by zwizane z ekspresj czsteczek adhezyjnych na komrkach raka, czego
morfologicznym odzwierciedleniem jest syncycjalny i rozpychajcy typ wzrostu.

33
Rak cewkowy (carcinoma tubulare).
Jest to dobrze zrnicowany rak, o dobrym rokowaniu wystpujcy u kobiet
modszych ni pozostae raki sutka. rednia wieku wynosi okoo 44 49 lat. Raki
cewkowe stanowi kilka procent inwazyjnych rakw sutka. Raki te mog
wystpowa obustronnie lub wieloogniskowo w jednym sutku. Maj zwykle mae
rozmiary (okoo 80% ma rednic nie wiksz ni 10mm). Stanowi a 7 8%
mammograficznie rozpoznanych rakw.
Obraz makroskopowy. Na przekroju zmiana ma wyrany nieregularny,
gwiadzisty obrys. Cecha ta z jednej strony uatwia wykrycie w obrazie
mammograficznym z drugiej strony wymaga rnicowania z gwiadzist blizn.
Obraz mikroskopowy. Rak ten zbudowany jest z maych cewek gruczoowych
utworzonych przez jedn warstw komrek rakowych. Cz apikalna komrek
rakowych czsto wykazuje obraz morfologiczny typowy dla wydzielenia
apokrynowego. Zwraca uwag nieregularny ksztat cewek gruczoowych. Obrysy
cewek mog mie ktowe zagicie np. ksztatu trjktnego. Cewki te nie s od
zewntrz otoczone przez komrki mioepitelialne. Nieobecno komrek
miopeitelialnych jest wan cech w diagnostyce rnicowej z adenosis
sclerosans, w ktrej to zmianie wida liczne komrki mioepitelialne i
centrilobularny ukad elementw gruczoowych. W raku cewkowym natomiast,
cewki gruczoowe, chocia naciekaj podcielisko w sposb nieregularny to jednak
w caoci ognisko nowotworowe ma budow gwiazdkowat szczeglnie dobrze
widoczn pod maym powikszeniem. Rakowi cewkowemu czsto (> 50%)
towarzyszy DCIS, rzadziej LCIS. Ponad 90% tych rakw posiada receptory
estrogenowe i wykazuje diplodalno. W okoo poowie przypadkw wystpuj
mikrozwapnienia, ktre s widoczne w wietle cewek, w podcielisku lub w DCIS.
Znaczenie kliniczne. Rokowanie w raku cewkowym jest dobre. Przerzuty do
wzw chonnych wystpuj tylko u okoo 10% chorych. W stadium T1N0
rokowanie jest bardzo dobre. Zanotowano, e po 18 latach od zabiegu

34
operacyjnego przeyo 100% kobiet. Ze wzgldu na w/wym cechy w raku
cewkowym powinna by raczej wykonywana operacja oszczdzajca.

Rak luzotwrczy (luzowaty); rak galaretowaty (carcinoma mucinosum;

carcinoma gelatinosum;carcinoma colloides)
Rak ten wystpuje typowo u osb starszych i ronie powoli. Stanowi on okoo 7%
wszystkich rakw sutka u osb w wieku 75 lat i starszych a tylko okoo 1% u
kobiet modszych ni 35 lat. W badaniu mamograficznym zwraca uwag gadki,
wyrany dobrze odgraniczony zewntrzny obrys guza, co moe sugerowa zmian
agodn.
Obraz makroskopowy. Guz jest mikki. Na przekroju zwykle dobrze
odgraniczony od tkanek otaczajcych. Powierzchnia przekroju liska, luzowata,
poyskujca.
Obraz mikroskopowy. Jest to rak dobrze zrnicowany. Jego cech
charakterystyczn jest obecno rozlegych jeziorek luzu, w ktrych pywaj
komrki rakowe, ktre mog tworzy cewki gruczoowe lub mae lite gniazda.
Pozakomrkowy luz, ktry wnika w podcielisko sutka moe stanowi nawet
80% guza. W okoo 3/4 przypadkw wystpuje DCIS. Wikszo tych rakw
zawiera ER i jest diploidalna.
Znaczenie kliniczne. Rak luzotwrczy ma dobre rokowanie, zblione do
rokowania w raku rdzeniastym. 20-letnie przeycie siga 80%. Jednak tzw. pne
wznowy mog wystpi po 10, 20 a nawet 30 latach od operacji.

Rak brodawkowaty (carcinoma papillare)

Inwazyjna posta raka brodawkowatego wystpuje rzadko (<1%). Makroskopowo
guz jest zwykle dobrze odgraniczony, czasem nawet sprawia wraenie
otorebkowanego. Zwykle widoczne s zmiany torbielowate i wylewy krwiotoczne.
S to raki dobrze zrnicowane, komrki rakowe tworz struktury brodawkowate.

35
Rokowanie jest bardzo dobre, Przerzuty do wzw chonnych wystpuj rzadko i
s to zwykle tzw. pne wznowy, podobnie jak w raku luzowatym.

Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej (carcinoma Pageti; morbus

Pageti papillae mammae)
Rak Pageta jest szczegln postaci raka przewodowego sutka, w ktrej komrki
rakowe (tzw. komrki Pageta) naciekaj naskrek brodawki sutka a czasem te
otoczki brodawki. Zmiany te manifestuj si klinicznie obecnoci przewlekego
odczynu zapalnego naskrka brodawki i jej otoczki a w zaawansowanych
przypadkach rwnie otaczajcej skry, dajcego obraz wyprysku z pcherzykami
i sczcymi drobnymi powierzchownymi naderkami. Rak ten wystpuje u 1-2%
kobiet z rakiem sutka w wieku od 26 do 88 roku ycia. Chore skar si na bl i
swdzenie. Zmianom brodawki towarzyszy obecno tylko rdprzewodowego
albo rdprzewodowego i inwazyjnego raka przewodowego sutka. W okoo 40%
przypadkw z klinicznymi objawami choroby Pageta mamografia wykrywa
wspistniejcy guz w sutku, a w 50-60% mona wyczu guz badaniem
palpacyjnym. U kobiet ze wspistniejcym guzem rak przewodowy inwazyjny
wystpuje w ponad 90% przypadkw, gdy guza si nie stwierdza w okoo 40%.
Obraz makroskopowy. zosta opisany powyej.
Obraz mikroskopowy. Cech charakterystyczn jest obecno komrek rakowych
zwanych komrkami Pageta w naskrku brodawki i sutka. S to komrki o obfitej
jasnej cytoplazmie (wiksze ni keratynocyty). Jdra tych komrek wykazuj
cytologiczne cechy zoliwoci szczeglnie due jderka. W warstwie podstawnej
naskrka komrki te tworz gniazda a w wyszych warstwach wystpuj raczej
pojedynczo. W cytoplazmie komrek Pageta mona stwierdzi obecno luzu,
Metodami immunohistochemicznymi wykaza mona w cytoplazmie obecno
keratyny o niskim ciarze czsteczkowym, a na powierzchni komrek rakowych
EMA, c-erb-B2.

36
Jednoczenie z obecnoci komrek Pageta w naskrku, w duych przewodach
wyprowadzajcych brodawki i/lub gbiej w sutku stwierdza si w 95%
przypadkw obecno raka rdprzewodowego (zwykle typu comedocarcinoma)
lub rwnie inwazyjnego. Ten ostatni jest zwykle niskozrnicowanym rakiem
przewodowym.
Znaczenie kliniczne. Rokowane w raku Pageta zaley od tego czy wystpuje on
wsplnie tylko z rakiem rdprzewodowym tzn. przedinwazyjnym czy z rakiem
inwazyjnym. W pierwszym przypadku rokowanie jest bardzo dobre (100%
wylecze w 10 lat po amputacji sutka). Przy wspistniejcym raku inwazyjnym
rokowanie zaley od cech tego raka.

Inne postacie histologiczne raka sutka.

Rak z metaplazj (carcinoma cum metaplasia; rak metaplastyczny, carcinoma
metaplasticum) jest to rzadko wystpujca posta raka sutka (<5%), w ktrym
nabonek rakowy (ktry w innych rakach sutka wykazuje cechy gruczolakoraka
poniewa wywodzi si z nabonka gruczoowego) ulega metaplazji. Moe to by
metaplazja paskonabonkowa lub heterologiczna (pseudomisakowa), w ktrej
stwierdza si obecno beleczek kostnych, chrzstki lub utkania
wrzecionowatokomrkowego. Metaplazja heterologiczna znamionuje gorsze
rokowanie.
Oprcz postaci omwionych powyej istnieje jeszcze szereg bardzo rzadkich
typw histologicznych np. carcinoma apocrinale, carcinoma endocrinale,
carcinoma secretans, carcinoma adenoides cysticum, tzw. lipid rich carcinoma i
glycogen rich carcinoma. S to bardzo rzadkie guzy. Zainteresowanego
czytelnika odsyamy do specjalistycznych monografii, ktrych lista podana jest na
kocu tej ksiki.

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego i przebieg kliniczny.

37
Prawidowa ocena stopnia zaawansowania raka ma podstawowe znaczenie dla
wyboru odpowiedniego leczenia oraz okrelenia rokowania. Najprostszy
trjstopniowy podzia: chore z chorob ograniczon do sutka, z rozsiewem
regionalnym oraz z odlegymi przerzutami, okaza si niewystarczajcy.
Powszechnie stosowany system TNM opiera si na ocenie rednicy guza (T; ang.
tumor), przerzutw do regionalnych wzw chonnych (N; ang. nodes) oraz
odlegych przerzutw (M; ang. metastases). Dodanie literki p oznacza ocen
patomorfologiczn. Np. T1 oznacza guz 2cm zmierzony klinicznie, pT1
oznacza guz 2cm zmierzony przez patologa po wyciciu guza. Patologiczny
staging jest bardziej dokadny ni ocena kliniczna. Definicje dotyczce
poszczeglnych cech s takie same za wyjtkiem pN1 ktra jest dodatkowo
podzielona na 6 podgrup w zalenoci od liczby i rozmiarw zajtych wzw.
Dodanie literki x (np. Tx) oznacza, e danej cechy nie mona oceni. Przez
regionalne wzy chonne naley rozumie ipsilateralne wzy pachowe i wzy
Rottera (interpectoralne) oraz wzy przymostkowe. Wzy pachowe mona
jeszcze podzieli na wzy I poziomu (dolne; bocznie i poniej m. pectoralis
minor), II poziomu (rodkowe; poza tym miniem) i III poziomu (grne;
przyrodkowo i ponad tym miniem). Analizujc cechy TNM wyrnia si 5
stopni (0 IV) klinicznego zaawansowania choroby z dodatkowym podziaem
stopnia II i III na A i B (Tab.24-2). Picioletnie przeycie wynosi w stopniu 0
92%, I 87%, II 75%, III 46%, IV 13%. Rokownicze znaczenie
klasyfikacji TNM jest oczywiste. Stanowi ona te podstaw decyzji
terapeutycznych dotyczcych stosowania pooperacyjnej hormono i chemioterapii.

Tab.24-2. RAK SUTKA. STOPIE ZAAWANSOWANIA CHOROBY WG.

KLASYFIKACJI TNM.
Stopie T N M
0 Tis 0 0

38
 I 1 0 0
IIA 0 1 0
1 1 0
2 0 0
IIB 2 1 0
3 0 0
IIIA 0 2 0
1 2 0
2 2 0
3 1,2 0
IIIB 4 jk 0
jk 3 0
IV jk jk 1

jk jakikolwiek
T0 nie mona znale guza pierwotnego
Tis carcinoma in situ
T1 guz 2 cm; T2 > 2 5 cm; T3 > 5 cm; T4 jk naciekajcy cian klatki
piersiowej lub skr
N0 wzy regionalne bez przerzutw; N1 przerzuty w ipsilateralnych ruchomych
wzach pachowych; N2 przerzuty w ipslateralnych nieruchomych wzach
pachowych; N3 przerzuty w ipsilateralnych wzach przymostkowych
M0 nie stwierdza si odlegych przerzutw; M1 przerzuty odlege, rwnie w wzach
nadobojczykowych.

Im wikszy guz tym wiksze prawdopodobiestwo przerzutw w wzach

chonnych. Np. mniej ni 20% chorych z guzami o rednicy mniejszej ni 1cm
bdzie miao przerzuty w wzach w przeciwiestwie do ponad 30% kobiet z
guzami o rednicy 2 3cm. Z powyszego jasno wynika ogromne znaczenie
przesiewowych bada mammograficznych, ktrymi wykrywa si raki
przedinwazyjne oraz zmiany znacznie wczeniej i dokadniej rozpoznane ni
badaniem palpacyjnym. Rokowanie u kobiet z rakiem sutka bez odlegych
przerzutw zaley od szeregu czynnikw. Ocena czynnikw rokownicznych jest
niezbdna dla waciwej stratyfikacji chorych do grup maego i duego ryzyka
wznowy choroby. Dotyczy to szczeglnie chorych bez przerzutw w wzach

39
chonnych, ktre stanowi okoo 66% wszystkich rozpoznanych rakw sutka (w
Polsce rocznie ok. 5000 kobiet). Okoo 70% tych chorych bdzie wyleczonych
samym zabiegiem operacyjnym. Nie potrzebuj one systemowej pooperacyjnej
chemioterapii z jej toksycznoci ( i kosztami). Tylko okoo 30% chorych N0
bdzie wymagao dalszej terapii, poniewa wystpuj u nich przerzuty. Jest to
prawdopodobnie spowodowane tym, e cz chorych operowanych pomimo
braku przerzutw w regionalnych wzach chonnych ma ju rozsiane drog
krwionon mikroprzerzuty (np. do koci, nie wykryte przed i w czasie operacji).
Pozytywne wzy chonne nie tyle s przyczyn rozsiewu komrek rakowych do
krwi ile raczej s wskanikiem takiego stosunku gospodarz-guz, ktry umoliwia
wystpowanie przerzutw. Przypomnijmy sobie, e chodzi tu nie tylko o
proliferacj komrek nowotworowych, ale i pobudzenie angiogenezy i zbudowanie
wasnego drzewa naczyniowego zaopatrzenia przerzutu i wreszcie stan
immunologicznego przyzwolenia ze strony gospodarza. I wanie do oceny
prawdopodobiestwa wystpienia wznowy stosuje si analiz czynnikw
rokowniczych. Opisano okoo 60 czynnikw rokowniczych poczynajc od
wielkoci i ksztatu guza a na porze roku, w ktrej guz by rozpoznany koczc. W
praktyce wykorzystuje si nie wicej ni dziesi czynnikw rokowniczych. Na
podstawie oceny czynnikw rokowniczych mona okreli prawdopodobiestwo
wznowy, ale nie mona jej przewidzie ze 100% pewnoci u poszczeglnych
chorych.

Czynniki rokownicze
Czynniki rokownicze mona podzieli na dwie zasadnicze grupy: czynniki
prognostyczne oraz czynniki predykcyjne. Czynniki prognostyczne pozwalaj na
ocen ryzyka wznowy lub zgonu chorych nie poddanych systemowemu leczeniu
uzupeniajcemu. S to czynniki zwizane z czasem przeycia bez objaww
choroby lub cakowitym czasem przeycia. Czynniki predykcyjne umoliwiaj
ocen wraliwoci na zastosowany sposb leczenia systemowego. Dobrym

40
przykadem czynnika predykcyjnego jest stan receptora estrogenowego (ER), ktry
pozwala przewidywa odpowied na leczenie hormonalne. Gwnym celem
stosowania czynnikw prognostycznych jest identyfikacja chorych, w
szczeglnoci bez przerzutw w wzach chonnych pachowych (N0) i z guzami o
maych rozmiarach, ktre maj tak dobre rokowanie, e nie wymagaj adnego
leczenia uzupeniajcego po zabiegu operacyjnym oraz chorych, ktre maj tak ze
rokowanie, e powinny otrzymywa systemowe leczenie uzupeniajce
natychmiast po operacji.
Paradoksalnie w miar jak wykrywane i operowane s coraz mniejsze zmiany,
zachodzi konieczno wykonywania coraz wikszej liczby bada dla ustalenia
rokowania i przewidywania odpowiedzi na leczenie. Wybranie kilku
najwaniejszych, spord kilkudziesiciu znanych obecnie, czynnikw, na ktrych
monaby oprze rokowanie jest zadaniem bardzo trudnym, poniewa rokownicze
znaczenie niektrych czynnikw moe by tylko odzwierciedleniem znacznie
silniejszego dziaania innych (np. ER i indeks proliferacyjny).
Do znanych klasycznych czynnikw rokowniczych nale: typ histologiczny guza,
rozmiary guza, stan wzw chonnych pachowych, stopie histologicznej
zoliwoci, indeks proliferacyjny, poziom receptora estrogenw i receptora
progesteronu, wiek chorej. Chocia dalej nazywamy te czynniki klasycznymi, w
cigu ostatniego dziesiciolecia wprowadzono do ich badania nowe narzdzia i
nowe sposoby ich pomiaru. Otrzymane w ten sposb bardziej precyzyjne pomiary
tych klasycznych czynnikw uwidoczniy jeszcze wyraniej ich due znaczenie
rokownicze. Monaby powiedzie, e stare, klasyczne czynniki ukazay sw si
zwizku z rokowaniem dopiero w blasku nowych metod zastosowanych do ich
pomiaru. Z tych i jeszcze innych powodw nie mona sztucznie podzieli
czynnikw rokowniczych w raku sutka na stare i nowe i dlatego omwimy poniej
tylko najwaniejsze z wymienionych w Tab. 24-3.

41
TAB.24-3. CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE I PREDYKCYJNE W RAKU
SUTKA
TYP HISTOLOGICZNY RAKA
ROZMIARY GUZA
STAN WZW CHONNYCH PACHOWYCH
STOPIE HISTOLOGICZNEJ ZOLIWOCI (GRADE)
STOPIE PROLIFERACYJNY KOMREK RAKOWYCH
PLOIDA DNA
WIEK CHOREJ
RECEPTORY STERYDOWE ORAZ CZYNNIKI REGULOWANE PRZEZ
ESTROGENY
Receptor estrogenw (ER) i progesteronu (PgR)
pS2
Biaka szoku cieplnego
GENY SUPRESOROWE
p53
p21 / WAF1 / Cip1 / Sdi 1
FENOTYPOWE MARKERY POTENCJAU PRZERZUTOWEGO
nm23
BIOMARKERY INWAZYJNOCI
Katepsyna D
Aktywatory i inhibitory plazminogenu
czsteczki adhezyjne
Receptor lamininowy (LR)
E-kadheryna
CD44
Vimentyna
RECEPTORY CZYNNIKW WZROSTU
EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)
c-erbB-2 / HER-2 / neu
ANGIOGENEZA
MIKROPRZERZUTY W SZPIKU KOSTNYM
BIOMARKERY PRZERZUTW WISCERALNYCH
CZAS OPERACJI WZGLDEM CYKLU MIESICZKOWEGO CHOREJ

Do najwaniejszych typw histologicznych, ktre a priori maj lepsze rokowanie

nale: carcinoma tubulare, carcinoma medullare, carcinoma mucinosum,
carcinoma papillare. Okoo 60% kobiet z tymi rakami przeyje 30 lat w
porwnaniu do tylko 20% chorych z rakiem przewodowym.
Rozmiary guza mierzone w preparacie operacyjnym s jednym z
najmocniejszych czynnikw rokowniczych. Ryzyko nawrotu choroby lub zgonu
wzrasta ze wzrostem rednicy guza. Na przykad przy rednicy <5 mm

42
prawdopodobiestwo 5 letniego przeycia jest rwne 96% a dla chorych z guzami
wikszymi ni 50 mm tylko 63%. Mae rozmiary guza (nawet < 10 mm) nie s
jednak absolutnym wykadnikiem dobrego rokowania gdy nawet niepalpacyjne
guzy mog dawa przerzuty. Tym niemniej pacjentki bez przerzutw w wzach
chonnych pachowych z guzami mniejszymi ni 10 mm rednicy maj doskonae
rokowanie i nie wymagaj systemowej wspomagajcej terapii. Ponad 96%
chorych z guzami o rednicy poniej 2 cm i bez przerzutw w wzach
chonnych pachowych przeyje 5 lat. Przerzuty z guzw o rednicy > 10 mm
wykrywa si rednio 4,2 lata po ustaleniu rozpoznania podczas gdy dla guzw o
rednicy 10 mm okres ten wynosi 10.2 lat. Wraz ze wzrostem rednicy guza
ronie liczba przypadkw z przerzutami do wzw chonnych.
Stan pachowych wzw chonnych jest prawdopodobnie najsilniejszym
pojedynczym czynnikiem rokowniczym w raku sutka. Ryzyko wznowy i zgonu
ronie wraz z liczb wzw chonnych z przerzutami. Dla chorych N0 5 letnie
przeycie wynosi okoo 72%, dla tych, ktre maj przerzuty w 1,2 lub 3 wzach
chonnych odpowiednio 63%, 62%, 59% a dla kobiet z przerzutami w 6 10
wzach tylko 41%. Naciekanie przez komrki rakowe torebki wza chonnego
pogarsza rokowanie. Liczba wzw chonnych pachowych z przerzutami raka
uwaana jest za gwny czynnik rokowniczy brany pod uwag przy podejmowaniu
decyzji co do systemowego leczenia wspomagajcego. Uwaa si zgodnie, e dla
chorych N+ wskazany jest jaki rodzaj systemowego leczenia uzupeniajcego. Nie
wiadomo natomiast jak postpowa z chorymi N0. Okoo 20-30% tych chorych
bdzie miao wznow choroby w okresie 10 lat.
Dokadne ustalenie stanu wzw chonnych wymaga histologicznego badania
minimum 10 wzw chonnych. Stwierdzono, e seryjnym skrawaniem mona
wykry przerzuty w 10-35% wzw uznanych za ujemne na podstawie
rutynowego badania histopatologicznego. Stosujc immunohistochemi z
monoklonalnymi przeciwciaami przeciwko keratynom, EMA i HMFG-2
wykazano komrki rakowe w 15% - 33% wzw chonnych pachowych

43
rozpoznanych jako ujemne rutynowym badaniem histologicznym. W celu
poszukiwania mikroprzerzutw naley stosowa tylko przeciwciaa przeciwko
keratynom (o szerokim spektrum dziaania). Przeciwciaa przeciw EMA i HMFG-
2 mog reagowa z makrofagami i komrkami plazmatycznymi. Jednake
kliniczne znaczenie obecnoci tak wykrytych mikroprzerzutw w wzach
chonnych nie jest jasne.
Ocena histologicznego stopnia zoliwoci jest analiz cech fenotypowych
komrek, ktre maj swoje podoe molekularne. Opisanych zostao szereg
rnych systemw prognostycznych opartych o analiz cech mikroskopowych
guza. Mona je podzieli na dwie grupy: w pierwszej, ocenie podlegaj gwnie
cechy jder komrek rakowych w drugiej, obok cech jdra uwzgldnione s w
ocenie rwnie takie cechy obrazu histologicznego jak stopie zrnicowania
tkanki nowotworowej oraz liczba mitoz. Uzyskanie powtarzalnoci wynikw
midzy patologami w ocenie tzw. jdrowego stopnia zoliwoci okazao si
trudne. i system ten nie znalaz wikszego zastosowania w Europie. Ocena
histologicznego stopnia zoliwoci podlegaa stopniowym modyfikacjom od
najbardziej w Polsce rozpowszechnionego systemu Blooma i Richardsona poprzez
szereg jego modyfikacji a do pilociowej oceny trzech ocenianych parametrw
tzn. tworzenie cewek gruczoowych przez komrki rakowe, anisonucleosis oraz
liczby mitoz. Uwaa si zgodnie, e ocena stopnia histologicznej zoliwoci raka
sutka jest wanym (i niezalenym od stopnia klinicznego zaawansowania)
czynnikiem rokowniczym i powinna by dokonywana przez patologa w kadym
przypadku przewodowego inwazyjnego raka. Jednak krytyczne opinie, zwracaj
uwag na arbitralno oceny i brak zgodnoci midzy patologami szczeglnie
dotyczcym stopnia II. Czynnikiem atwiej poddajcym si obiektywnej ocenie
jest stopie proliferacji komrek rakowych.
Stopie proliferacji komrek rakowych mona ocenia za pomoc liczenia mitoz
(najstarszy ale prosty sposb), autoradiografii z uyciem tymidyny znakowanej
trytem (to ju historia), za pomoc cytometrii przepywowej (dobra metoda oceny

44
odsetka komrek rakowych w fazie S) oraz za pomoc immunohistochemii z
wykorzystaniem monoklonalnych przeciwcia przeciwko antygenom
proliferacyjnym (np. Ki-67). Jest to bardzo dobra metoda szczeglnie z
zastosowaniem p-ciaa MIB-1, ktre wykrywa odpowiedni epitop Ki-67 w
materiale utrwalonym w formalnie i zatopionym w parafinie a zatem moe by
stosowana w rutynowym badaniu materiau pooperacyjnego. Zastosowanie
komputerowej analizy obrazu do odczytu immunoreaktywnoci pozwala na
osignicie wysokiego stopnia obiektywnoci. Naszym zdaniem metoda
immunohistochemiczna z przeciwciaem MIB-1 oraz ocena fazy S w cytometrii
przepywowej to obecnie dwie najlepsze metody oceny stopnia proliferacji
komrek.
Odsetek proliferujcych komrek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny lub frakcja
wzrostu guza) jest uwaany za mocny czynnik rokowniczy w raku sutka
niezalenie od metod stosowanych do jego oceny albowiem wszystkie metody
oceniaj markery proliferacji komrek, ktrych ekspresja wystpuje w rnych
fazach cyklu komrkowego. Stwierdzono zwizek midzy wysokim indeksem
mitotycznym a zym rokowaniem. Wyniki opublikowanych prac wskazuj na
mocny zwizek midzy wysok frakcj S i zwikszonym ryzykiem nawrotu
choroby i zgonu dla kobiet z rakiem sutka N0 oraz N+. Porwnanie przeycia
chorych z guzami z wysok i nisk frakcj S pokazuje, e odsetek chorych bez
objaww po 5 latach rni si rednio a o 21%. Zarwno raki diploidalne jak i
aneuploidalne ale z nisk frakcj S znamionuj lepsze rokowanie w odniesieniu do
5 letniego DFS. Indeks proliferacyjny oznaczony na skrawkach parafinowych za
pomoc przeciwciaa MIB-1 ma cisy zwizek z prawdopodobiestwem przeycia
5 lat zarwno w caej grupie chorych z inwazyjnym rakiem przewodowym sutka
jak i w grupach chorych N0 i N+.
W cytometrze przepywowm mona bada ploidi DNA czyli zawarto DNA w
komrkach raka. Raki diploidalne zawieraj normaln ilo DNA (czyli tyle ile w

45
jdrach komrek prawidowych). Raki aneuploidalne zawierajce nieprawidow
ilo DNA (hypo-lub hyperdiploidaln) maj nieco gorsze rokowanie.
Chocia prognostyczne znaczenie wieku chorej z rakiem sutka jest zagadnieniem
kontrowersyjnym, dobrze zaplanowane i udokumentowane badania ostatnich lat
sugeruj, e wrd kobiet przed menopauz pacjentki poniej 35 roku ycia maj
gorsze rokowanie. Mody wiek jest czynnikiem zego rokowania niezalenym od
rozmiarw guza, stanu wzw chonnych, histologicznego stopnia zoliwoci czy
poziomu ER. Wyniki leczenia uzupeniajcego zale od wieku chorej, ktry
powinien by brany pod uwag przy podejmowaniu decyzji co do rodzaju
uzupeniajcej terapii. Chemioterapia daje lepsze wyniki u modych (przed
menopauz) kobiet, natomiast tamoxifen znacznie zmniejsza miertelno u
starszych kobiet po menopauzie, przy czym wyniki s tym lepsze im wysze jest
stenie ER w guzie. Np. prawdopodobiestwo przeycia 10 lat wrd chorych z
guzami ER+ i przerzutami w 1 3 wzw chonnych leczonych chemioterapi
(CMF) wynosi 80% dla kobiet < 50 r. ycia a tylko 40% w grupie > 50 r. ycia.
Wyniki hormonoterapii (tamoxifen) s odwrotne 50% w pierwszej grupie, a a
70% w drugiej.
Receptor estrogenw (ER) i progesteronu (PgR). Spord wszystkich rakw
sutka 50 85% posiada receptory sterydowe. Chore z rakami sutka ER lub PgR
dodatnimi maj lepsze rokowanie ni te z guzami bez tych receptorw. W 5 lat po
operacji rnica w dugoci przeycia bez nawrotu midzy chorymi z guzami ER+
vs ER- wynosi 10% Wykazano lepszy zwizek ER z DFS a PgR z OS
prawdopodobnie dlatego, e PgR jest lepszym wskanikiem wraliwoci na
hormonoterapi po nawrocie choroby. W ocenie ER u modych kobiet naley bra
pod uwag moliwo zablokowania czci receptorw przez endogenne
estrogeny. Wydaje si, e stan ER jest bardziej odzwierciedleniem stopnia
proliferacji guza ni jego zdolnoci do dawania przerzutw. Raki ER+ czciej
wystpuj u kobiet po menopauzie.

46
Liczba naczy wosowatych jest niezalenym czynnikiem rokowniczym. Wzrost
inwazyjnego raka poza pierwsze kilka milimetrw zaley od angiogenezy. Gsto
naczy wosowatych w guzie, proliferacja komrek endothelium i proliferacja
komrek rakowych s prawdopodobnie regulowane przez rne mechanizmy
poniewa nie ma wspzalenoci midzy tymi czynnikami. Angiogeneza moe
stanowi cel nowych sposobw terapii wykorzystujcych szereg inhibitorw
angiogenezy m.in. angiostatyn co otwiera moliwo skutecznego dziaania
terapeutycznego we wczesnych okresach rozwoju nowotworu.
Biomarkery przerzutw wisceralnych. Jednym z najwaniejszych objaww
biologicznej agresywnoci guza jest zdolno do dawania przerzutw
wisceralnych, od ktrych ostatecznie zaley ze rokowanie. Tendencj do
lokalizacji przerzutw do mzgu, puc, wtroby maj raki ER negatywne,
wykazujce nadekspresj c-erbB-2 oraz ekspresj vimentyny w komrkach
rakowych.
Czsteczki adhezyjne, receptory czynnikw wzrostu, produkty biakowe genw
supresorowych. Utrata E-kadheryny (ktra wystpuje w 78% rakw sutka) jest
zwizana z wysokim stopniem zoliwoci i zwikszon inwazyjnoci raka sutka.
Amplifikacja c-erbB-2 / HER-2 lub ekspresja p185 a take akumulacja p53 w
komrkach rakowych maj zwizek ze zym rokowaniem u chorych z przerzutami
do wzw chonnych. EGFR (receptor naskrkowego czynnika wzrostu), HER-2,
p53 maj znaczenie predykcyjne. Raki z ekspresj tych czynnikw s oporne na
niektre formy chemioterapii.
Enzymy proteolityczne. Wykazano zwizek midzy wysokim poziomem
katepsyny D w guzie a zym rokowaniem.
W leczeniu raka sutka stosuje si metody operacyjne tzn. zmodyfikowan operacj
radykaln (mastectomia bez usunicia minia piersiowego mniejszego) wraz z
usuniciem wzw chonnych pachowych lub zabiegi oszczdzajce sutek a
polegajce na usuniciu guza z odpowiednim marginesem tkankowym, usuniciem
wzw chonnych pachowych i napromieniowaniem. Wzy chonne pachowe

47
usuwa si gwnie dla przeprowadzenia dokadnej oceny stopnia zaawansowania
choroby. W zalenoci od tego zaawansowania i obecnoci czynnikw
rokowniczych leczenie operacyjne moe by uzupenione chemio/hormonoterpi
lub/i napromieniowaniem. Ostatnio do leczenia wspomagajcego wprowadzono
te przeciwciaa przeciwko HER-2/c-erbB-2 (trastuzumab) oraz leki hamujce
angiogenez. Leczenie chirurgiczne oszczdzajce sutek aczkolwiek ze
wzgldw oczywistych daje lepszy efekt kosmetyczny to jednak powinno by
proponowane chorym w oparciu o cise kryteria (np. Tis, T1N0) ze wiadomoci,
e istniej przeciwwskazania do takiego leczenia m.in. wieloogniskowe lub
obustronne guzy, zmiany pojedyncze ale umiejscowione w sutku centralnie,
istnienie przeciwwskaza do radioterapii. Coraz czstsze stosowanie leczenia
oszczdzajcego zwizane jest ze zmian w pogldach na patogenez raka sutka.
Dawniej sdzono, e z ogniska pierwotnego komrki rakowe rozsiewaj si
najpierw do okolicznych wzw chonnych a nastpnie drog krwionon do
odlegych narzdw. Dlatego wydawao si, e im bardziej rozlega operacja tym
wiksza szansa na wyleczenie. To si nie sprawdzio w praktyce, poniewa u wielu
chorych ju w momencie rozpoznania nastpuje rozsiew komrek rakowych poza
sutek i regionalne wzy chonne. Np. 27% chorych z rakiem sutka bez klinicznych
dowodw rozsiewu choroby ma ju mikroprzerzuty w szpiku kostnym w
momencie ustalenia rozpoznania. U 20,5% pacjentek bez przerzutw odlegych,
ktrym nakuto szpik w czasie zabiegu operacyjnego z powodu raka sutka
immunocytochemicznie stwierdzono komrki rakowe w szpiku. Oczywistym, wic
si wydaje, e zwikszenie loko-regionalnej radykalnoci zabiegu operacyjnego
nie moe poprawi odlegych wynikw leczenia, gdy istniej ju odlege
mikroprzerzuty. Wykazano natomiast, e usunicie guza z marginesem zdrowych
tkanek z nastpowym napromieniowaniem sutka i blizny pooperacyjnej daje
wyniki rwnoznaczne z mastektomi. Tak wic dla leczenia lokalnego choroby
moe wystarczy operacja oszczdzajca natomiast do leczenia odlegych
mikroprzerzutw powinno by stosowane leczenie systemowe.

48
Brodawczak rdprzewodowy (papilloma intraductale)
Brodawczaki s nowotworami agodnymi nabonka przewodw sutka, ktre
czciej rosn w duych wyprowadzajcych przewodach sutka. Mog by
pojedyncze (czciej) lub mnogie, mog rwnie rosn do wiata torbieli
(papilloma intracysticum).
Morfologia. Makroskopowo na przekroju widoczny jest brodawkowaty twr
wyrastajcy ze ciany przewodu do jego wiata, ktre jest zwykle torbielowato
rozdte. Zmiana jest mikka biaawo-szarawo-brzowa. W wietle rozszerzonych
przewodw moe by widoczny krwisty pyn. Palpacyjne zmiany tworz guzek
zwykle o rednicy kilku cm ale mog one by wiksze ni 10 cm. Wikszo
(75%) brodawczakw ronie w rodkowej czci sutka. Brodawczaki mnogie
czciej wystpuj obwodowo.
Histologicznie, w wietle przewodu (w) widoczne s brodawkowate twory
zbudowane z rdzenia z tkanki cznej wknistej z naczyniami, pokrytego przez
nabonek przewodowy zbudowany z warstwy komrek nabonkowych i lecej
pod nim (od strony podcieliska) warstwy komrek mioepithelialnych. Komrki
nabonka nie wykazuj duego polimorfizmu ale mog ulega metaplazji
apokrynowej. Ten obraz histologiczny moe by znacznie zmieniony przez
rozlege zmiany szklisto wkniste, ktrym mog ulega brodawczaki.
Fragmenty nabonkowe uwizione w tkance cznej mog zosta bdnie
rozpoznane jako gniazda naciekajcego raka. Fragmenty brodawczaka mog
ulega zawaowi. Zwykle martwica zawaowa obejmuje powierzchowne warstwy
zmiany.
Klinika.
Pojedyncze brodawczaki wystpuj najczciej w szstej dekadzie ycia, mnogie
zmiany u kobiet modych, najczciej w czwartej lub pierwszej poowie pitej
dekady. Jednym z pierwszych objaww jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub
nie). Wystpuje on w 72% przypadkw, czciej w brodawczakach centralnych

49
(86%) ni obwodowych. Krwisty wyciek jest czst zmian w brodawczakach
centralnych. Warto pamita, e wyciek z brodawki sutka (czsto krwisty) moe
wystpowa te u kobiet z rakiem sutka. (czciej w starszym wieku). Brodawczak
manifestuje si rwnie jako palpacyjnie wyczuwalny guzek. Asymptomatyczne
obwodowe zmiany mog by wykryte mammograficznie na podstawie
mikrozwapnie i widocznych zagszcze rysunku sutka.
Wikszo pojedynczych brodawczakw nie jest zwizana ze zwikszonym
ryzykiem wystpienia raka brodawczakowatego. Ryzyko to jest zwikszone w
przypadku wieloogniskowych zmian mnogich. Rak po wyciciu brodawczaka
wystpuje mniej ni w 5% przypadkw.

Brodawczakowato kwitnca brodawki sutka (papillomatosis florida papillae

mammae; gruczolak brodawki sutka, adenoma papillae mammae).
Jest to agodny nabonkowy guz, ktry ronie w przewodach wyprowadzajcych
brodawki sutka. rdprzewodowe zmiany maj charakter typu gruczolistoci z
rozrostami komrek nabonkowych i mioepithelialnych wraz z polami typu
brodawczakowatego. Zmiana moe by wyczuwalna jako guzek u podstawy
brodawki sutka ale najczstszym objawem jest wyciek (czsto krwisty) z
brodawki, ktremu towarzysz bl, swdzenie, naderki. Objawy te mog by
mylnie zinterpretowane jako cechy raka Pageta. Papillomatosis florida w 16%
przypadkw wystpuje wsplnie z rakiem (rwnoczenie lub pniej).

Nowotwory nienabonkowe zoliwe

Misaki (sarcomata)
Nowotwory te wywodz si z podcieliska sutka, dokadnie z tej jego czci, ktra
znajduje si pomidzy zrazikami. Misaki w sutku wystpuj rzadko. Najczciej
wystpujcym jest angiosarcoma. Wystpuj te inne np. fibrosarcoma,
liposarcoma, histiocytoma malignum fibrosum, leiomyosarcoma. S to guzy
rednicy od jednego do kilkudziesiciu cm, makroskopowo do twarde z

50
ogniskami martwicy i krwotokw, sprawiaj wraenie do dobrze odgraniczonych
od ssiadujcej tkanki. W rozpoznaniu naley najpierw wykluczy carcinoma
metaplasticum ze wzgldu na rnice w rokowaniu i sposobie leczenia. (np.
przerzuty misakw do wzw chonnych pachowych wystpuj bardzo rzadko
dlatego nie zaleca si lymfadenectomii jako zasady w postpowaniu
chirurgicznym).
Angiosarcoma w sutku wystpuje czciej ni w innych narzdach.
Makroskopowo moe by widoczny jako niebieskawy lub rowawy guzek. Moe
wystpi w kadym wieku ale raczej u kobiet modszych (rednica wieku 34 lata).
Im modszy wiek tym wikszy stopie zoliwoci guza. Misak ten moe
wystpi spontanicznie lub w 3 12 lat po napromieniowaniu. Ryzyko
wystpienia tego guza w skrze lub miszu sutka po operacji oszczdzajcej i
napromieniowaniu wynosi 0,3 0,4%. Histologicznie wyrnia si trzy stopnie
zoliwoci, od ktrych gwnie zaley rokowanie.
Jednym z powika mastektomii moe by przewleky obrzk (limfatyczny)
koczyny grnej. W skrze takiej koczyny moe rozwija si angiosarcoma
(zesp Stewart Trevesa) niezalenie od tego czy przyczyn obrzku
(lymphoedema) jest mastektomia czy te zatkanie naczy chonnych przez
pasoyty lub jest to obrzk wrodzony. Dawniej nowotwory te nazywano
lymphangiosarcoma (poniewa wystpoway w koczynach z lymphoedema).
Jednake histologicznie nowotwory te nie rni si od angiosarcoma, ktry
wystpuje w sutku po napromieniowaniu.
Choniaki zoliwe nieziarnicze (lymphoma malignum; non Hodgkin
lymphoma)
Pierwotne choniaki (tylko w sutku lub w sutku i ipsilateralnych wzach
chonnych) stanowi okoo 0,15% zoliwych nowotworw sutka. Okoo 2%
pozawzowych choniakw wystpuje w sutku. Histologicznie wikszo to
rozlane choniaki follikularne.

51
Nowotwory nienabonkowe agodne
W sutku wystpowa mog: fibromatosis, leiomyoma, lipoma, haemangioma,
myofibroblastoma.
Nowotwory mezenchymalno nabonkowe (neoplasma fibro epithelialis)
Ze srdzrazikowego podcieliska i nabonka TDLU wywodz si dwa nowotwory
zbudowane zarwno z elementw nabonkowych jak i mezenchymalnych. S to:
wkniako gruczolak (fibroadenoma) i guz liciasty (tumor phyllodes).

Wkniako gruczolak (fibroadenoma)

Jest to nowotwr agodny, wywodzcy si z TDLU i zbudowany z elementw
nabonkowych i podcieliska. Guz ten jest najczstszym nowotworem agodnym w
sutku. Wystpuje zwykle midzy 20 35 rokiem ycia, rzadziej (< 5%) po
menopauzie. Okoo 4% wszystkich stanowi wkniako gruczolaki modziecze
(fibroadenoma juvenile), z ktrych 70% wystpuje poniej 20 r. ycia, (chocia
guzy z cechami histologicznymi fibroadenoma juvenile mog wystpowa rwnie
w 6 dekadzie ycia. Z punktu widzenia etiopatogenezy guzy te stanowi
niejednorodn grup. W niektrych, skadnik podcieliskowy wykazuje cechy
klonalnoci (nowotwr) natomiast skadnik nabonkowy jest poliklonalny
(hyperplasia). Wkniako gruczolaki mnogie i obustronne wystpuj czsto u
kobiet, ktre otrzymyway cyklosporyn A po transplantacji nerek.
Morfologia. Makroskopowo stwierdza si okrgy guzek, dobrze odgraniczony od
tkanek otaczajcych (daje si wyuszczy) zwykle rednicy kilku cm (< 1cm
> 10cm), o konsystencji sprystej. Guzy > 4 cm rednicy wystpuj czciej
poniej 20 r. . Niektre guzy, szczeglnie u nastolatek krtko po pokwitaniu
mog mie due rozmiary i zajmowa objto prawie caego sutka (fibroadenoma
juvenile permagnum; olbrzymi wkniako gruczolak modzieczy). Powierzchnia
przekroju guzka ma kolor biaawo-szarawy i uwypukla si ponad powierzchni
otaczajcej tkanki. Cay guzek ma budow zrazowat, pod lup wida wskie
szczeliny.

52
Histologicznie widoczny jest rozrost podcieliska i elementw nabonkowych.
Wrd lunej tkanki cznej, (ktra przypomina tkank czn rdzrazikow)
widoczne s rnej dugoci przewody wycielone przez jedn warstw komrek
nabonkowych otoczonych od zewntrz przez komrki mioepitelialne. Guzki te
powstaj w TDLU w wyniku proliferacji podcieliska wok rozgazie
przewodzikw kocowych oraz podcieliska srdzrazikowego. Podcielisko moe
uciska i wpukla przewody wyginajc je (fibroadenoma intracanaliculare). Jeeli
przewody nie s ucinite a otoczone przez lun tkank czn powstaje obraz
fibroadenoma pericanaliculare. W przecitnym fibroadenoma proporcja
podcieliska do struktur nabonkowych jest mniej wicej taka sama w rnych
czciach guza. Wkniako gruczolaki mog ulega martwicy (zawa). Zaway
wystpuj czciej w tych guzkach w czasie ciy i laktacji. Mamograficznie w
guzku mona stwierdzi makro i mikrozwapnienia. Te ostatnie mog budzi
podejrzenie raka.
Skadnik nabonkowy moe ulega rnym zmianom. W wkniako gruczolaku
zoonym (ang. complex fibroadenoma) wystpuje metaplazja paskonabonkowa,
brodawczakowata metaplazja apokrynowa, gruczolisto wkniejca, torbiele,
zwapnienia w nabonku. Fibroadenoma juvenile charakteryzuje si zwikszon
komrkowoci podcieliska i hiperplazj nabonka. Fibroadenoma ma
charakterystyczny obraz cytologiczny, dlatego moe by atwo rozpoznany za
pomoc bac.
Klinika. Guzy te wystpuj najczciej w grnym zewntrznym kwadrancie sutka,
czciej w lewej piersi. S one niebolesne, wyczuwalne paplpacyjnie, dobrze
odgraniczone od otoczenia, przesuwalne wzgldem podoa i skry. W niewielkim
odsetku przypadkw, szczeglnie u osb starszych zmiana jest niewyczuwalna, ale
widoczna w obrazie mammograficznym jako zagszczone o gadkich obrysach.
Fibroadenoma jest hormonowraliwy i dlatego moe ulega niewielkiemu
powikszeniu pod koniec kadego cyklu miesiczkowego i w ciy. Stwierdzono

53
obecno ER w komrkach nabonkowych a PgR rwnie w komrkach
podcieliska.
Guzki mnogie, w jednym lub obu sutkach, wystpujce synchronicznie lub
metachronicznie, w tym samym lub przeciwlegym sutku wystpuj w 15%
przypadkw. Metachroniczne guzy pojawiaj si czsto w tym samym kwadrancie
sutka. Klinicznie i mammograficznie mog by trudnoci w odrnieniu
fibroadenoma od torbieli. Biopsja aspiracyjna cienkoigowa rozstrzyga
rozpoznanie.
Kobiety, u ktrych rozpoznano fibroadenoma maj zwikszone (1,6 2,6) ryzyko
wystpienia raka sutka. Ryzyko to nieco wzrasta jeeli wystpuje tzw. complex
fibroadenoma i/lub rodzinne wystpowanie raka sutka. W leczeniu stosuje si
wycicie guza z wskim marginesem zdrowej tkanki.

Guz liciasty (tumor phyllodes).

Guz ten moe wystpi w kadym wieku (od 10 do 86 r. .), rednia wieku wynosi
45 lat, a zatem guz liciasty pojawia si rednio okoo 15 lat pniej ni
fibroadenoma. Podobnie jak ten ostatni wywodzi si on rwnie z TDLU (raczej z
podcieliska okoo przewodowego, ni rdzrazikowego). Guzy liciaste
wystpuj w trzech postaciach. W postaci agodnej (tumor phyllodes benignus)
ryzyko miejscowej wznowy jest niewielkie a przerzuty nie wystpuj. W guzie
liciastym o granicznej (maej) zoliwoci prawdopodobiestwo miejscowej
wznowy jest due (> 25%) jeeli nie wykonano resekcji z duym marginesem,
prawdopodobiestwo wystpienia przerzutw jest mae (< 5%).
Guz liciasty zoliwy (cystosarcoma phyllodes; tumor phyllodes malignus) inaczej
guz liciasty o duej zoliwoci, jest zwizany z duym ryzykiem miejscowej
wznowy. Odlege przerzuty wystpuj w okoo przypadkw. Natomiast
przerzuty do regionalnych wzw chonnych podobnie jak w innych misakach
wystpuj rzadko (< 1%). Dla postaci agodnej niektrzy uywaj nazwy

54
cystosarcoma phyllodes benignum. Uwaamy j za bdn gdy misak (sarcoma)
nie moe by agodny z definicji.
Morfologia. Makroskopowo guz jest dobrze odgraniczony od tkanek otaczajcych,
ale nie posiada torebki Ponad powierzchni przekroju uwypuklaj si guzki barwy
szaro-brunatnej. W guzach zoliwych czciej ni w agodnych wystpuj ogniska
martwicy. Przecitne rozmiary guza liciastego wynosz 4 5 cm (od 1cm do > 20
cm). Mona spotka guzy olbrzymie wypeniajce ca pier (Ryc. ). Postacie
zoliwe zwykle s wiksze ni agodne ale nie stanowi to reguy. Guzki < 2 cm
mog by zoliwe. W ocenie stopnia zoliwoci guza bierze si pod uwag
komrkowo podcieliska, polimorfizm komrkowy, aktywno mitotyczn oraz
zewntrzny obrys guza czyli granic midzy guzem a otaczajc tkank.
Histologicznie, agodne guzy liciaste przypominaj fibroadenoma
intracancliculare. Jednakowo podcielisko wykazuje wiksz komrkowo i
niewielki polimorfizm. Mog wystpowa pojedyncze mitozy (< 1/10 DPW). Guz
jest na og dobrze odgraniczony. Rozrost podcieliska jest mniej wicej
rwnomierny w caym guzie. Wycielone nabonkiem szczeliny (przewody) s
znacznie wyduone i wykazuj czce si ze sob rozgazienia (w fibroadenoma
szczeliny s krtkie, bez czcych si rozgazie a podcielisko raczej lune i
rwnomiernie rozmieszczone na terenie guza). Podcielisko moe by zagszczone
wok przewodw.
W zoliwych guzach liciastych widoczny jest znaczny wzrost podcieliska o
duej komrkowoci, co powoduje znaczne oddalenie elementw nabonkowych
od siebie. Komrki podcieliska wykazuj duy polimorfizm, liczba mitoz zwykle
przekracza 5/10 DPW. Stopie komrkowoci, czyli zagszczenia komrek
podcieliska moe by rny w rnych czciach guza. na obwodzie guza
widoczne jest naciekanie otaczajcych tkanek sutka. Mona rwnie zauway
pewien stopie rozrostu nabonka szczelin.
Guzy liciaste o granicznej zoliwoci charakteryzuj si redniego stopnia
komrkowoci podcieliska. Liczba mitoz nie przekracza 5/10 DPW, na

55
obwodzie wida naciekanie otaczajcych tkanek sutka. Z powyszego opisu
wynika, e agodne guzy liciaste mog by trudne do odrnienia od wkniako
gruczolakw za zoliwe postacie od innych misakw.
Klinika. Guz liciasty jest zwykle twardym, palpacyjnie wyczuwalnym
pojedynczym guzem. Klinicznie nie mona jednoznacznie odrni fibroadenoma
od postaci agodnej lub zoliwej guza liciastego. W 40% przypadkw stwierdza
si wspwystpowanie wkniako gruczolakw. Leczenie powinno obejmowa
cakowite wycicie guza. Do miejscowej wznowy predysponuj naciekajcy
wzrost na obwodzie guza i niecakowite usunicie guza. Guzy nawrotowe maj
zwykle wyszy stopie zoliwoci. Miejscowa wznowa nie musi poprzedza
przerzutw. Najczciej wystpuj przerzuty do puc, koci i serca. Miejscowe
wznowy lub przerzuty zwykle s wykrywane w cigu pierwszych 3 lat od leczenia
chirurgicznego.

Przerzuty nowotworowe do sutka (metastases neoplasmaticae ad mammam).

Spord chorych, u ktrych rozpoznano przerzut w sutku, w 25% przypadkw
przerzut ten jest pierwszym objawem nowotworu o innym ni sutek punkcie
wyjcia. W czci tych przypadkw bdzie to pierwszy objaw nowotworu o
nieznanym (ukrytym) punkcje wyjcia. Jednake izolowany przerzut tylko do
sutka naley do rzadkoci. Na og dokadnym badaniem klinicznym mona
znale przerzuty do innych narzdw. Odrnienie przerzutu od zmiany
pierwotnej w sutku ma podstawowe znaczenie terapeutyczne. Najczciej w sutku
wystpuj przerzuty z raka puc (zwykle rak drobnokomrkowy niezrnicowany),
nerek, odka, jajnika i tarczycy. Gruczolakoraki z przewodu pokarmowego
traczej rzadko daj przerzuty do sutka. Przerzuty do sutka mog te da (wczeniej
rozpoznane) czerniaki zoliwe. Choniak zoliwy w sutku jest najczstsz zmian
pierwotn.
Zmian przerzutow naley zawsze bra pod uwag. W diagnostyce rnicowej
klinicznie, mammograficznie lub morfologicznie nietypowych zmian w sutku

56
naley bra pod uwag moliwo przerzutu. Zmiana przerzutowa jest w 85%
przypadkw pojedyncza. W wikszoci jest to guzek nieduy, okrgy, dobrze
odgraniczony o gadkich obrysach (podobnie jak raki rdzeniaste lub luzowe).
Mikrozwapnienia wystpuj bardzo rzadko. Z biegiem czasu mog pojawi si
dodatkowe guzki rwnie w drugim sutku. Jeeli makroskopowo wida w sutku
dwa lub wicej guzw naley bra pod uwag przerzuty do sutka, szczeglnie gdy
obraz histologiczny jest nietypowy. Ocena obecnoci ER oraz raka in situ moe
by pomocna w diagnostyce rnicowej midzy guzem pierwotnym a
przerzutowym.

RAK SUTKA MSKIEGO (carcinoma mammae virilis)

Rak sutka u mczyzn jest chorob wystpujc rzadko (ok. 1/100 000 mczyzn /
rok). Stanowi okoo 1% wszystkich rakw sutka. Czsto wystpowania tego raka
ronie liniowo wraz z wiekiem. U kobiet natomiast po 50 r. . czsto
wystpowania raka sutka ronie nieco wolniej. Podobnie jak u kobiet, szereg
czynnikw zwiksza ryzyko wystpowania raka sutka u mczyzn. Naley do nich
nadmierna ekspozycja na estradiol i inne hormony estrogenowe. Mog to by
estrogeny egzogenne lub wzgldny hiperestrogenizm spowodowany zanikiem
jder np. w wyniku zapalenia wywoanego zakanym zapaleniem przyusznicy
(parotitis epidermica) lub w zespole Klinefeltera (1% - 3% chorych z tym
zespoem ma raka sutka. Otyo, hiperprolaktinemia, ekspozycja na
promieniowanie jonizujce i zaawansowany wiek rwnie zwikszaj ryzyko.
Krewni pierwszego stopnia z rakami sutka zwikszaj ryzyko dwukrotnie). W
niektrych rodzinach rak sutka u mczyzn ma zwizek z BRCA2 ale nie z
BRCA1. Zwizek midzy ginekomasti i rakiem sutka nie jest jednoznacznie
ustalony. Istnienie takiego zwizku sugeruje wystpowanie ginekomastii w 5
40% rakw, oraz zwizek ginekomastii i raka z zespoem Klinefetera. Jest jednak
prawdopodobnym, e wspwystpowanie ginekomastii i raka jest zwizane raczej
z tymi samymi czynnikami predysponujcymi.

57
Morfologia. Makroskopowo i mikroskopowo raki sutka u mczyzn nie rni si
od rakw sutka u kobiet. Wicej ni u kobiet bo a 85% stanowi raki przewodowe
naciekajce BN, raki rdprzewodowe okoo 5%.
Klinika. Wikszo zmian umiejscowionych jest centralnie, poza otoczk
brodawki sutkowej. Okoo 75% chorych zgasza si z bezbolesnym palpacyjnie
wyczuwalnym guzkiem. Moe by owrzodzenie i wyciek z brodawki. Wiek w
momencie rozpoznania wynosi rednio 60 lat (5 lat wicej ni u kobiet) ale rak
sutka moe wystpowa u modych mczyzn nawet u chopcw. Poniewa u
mczyzn tkanki sutka jest mao rak nacieka wczenie cian klatki piersiowej i
skr. Dlatego mczyni zgaszaj si do lekarza z rakami o wyszym stopniu
klinicznego zaawansowania. Chocia dane z pimiennictwa s niejednoznaczne i
cz autorw sugeruje, e mczyni z rakiem sutka maj gorsze rokowanie ni
kobiety to jednak wykazano, e jeeli uwzgldnimy stopie klinicznego
zaawansowania choroby rokowanie jest podobne u mczyzn i kobiet. Przerzuty
do wzw chonnych stwierdzane s w momencie ustalenia rozpoznania u 50%
chorych. Przerzuty drog krwionon wystpuj do puc, koci, mzgu i wtroby.
Zasady leczenia s podobne jak u kobiet. Okoo 85% rakw wykazuje obecno
ER.

Ginekomastia (gynaecomastia)
Ginekomastia jest to powikszenie sutka u mczyzn, ktre moe by
spowodowane obecnoci guzowatej (podobnej do guzika) zmiany poza otoczk
brodawki sutka lub moe by zmian rozlan obejmujc cay sutek. Jest to
najczciej wystpujca zmiana patologiczna sutka mskiego. Wystpuje u 30% -
40% modych mczyzn. Gwn przyczyn jej wystpowania jest zaburzenie
rwnowagi midzy estrogenami (ktre pobudzaj tkank sutka do rozrostu) a
androgenami (ktre maj efekt przeciwny). Ginekomasti obserwujemy bardzo
czsto u noworodkw pci mskiej (wynik oddziaywania wysokiego poziomu

58
estrogenw matki). U wikszoci chorych zmiany wystpuj obustronnie i
synchronicznie. jednostronna ginekomastia czciej wystpuje po lewej stronie.
U podoa ginekomastii le zwykle zaburzenia hormonalne zwizane ze
zwikszeniem poziomu estrogenw we krwi lub ze zwikszeniem stosunku
estrogeny / androgeny. Ginekomastia spowodowana zwikszonym poziomem
estrogenw wystpuje w 1) chorobach metabolicznych takich jak marsko
wtroby lub nadczynno tarczycy (zmniejszona inaktywacja estrogenw,
zwikszona synteza estrogenw z androstendionu (?) 2) hormonalnie czynnych
guzkach jdra (np. Leydig cell tumor rzadziej Sertoli cell tumor) lub nadnercza 3)
zespoach paraneoplastycznych towarzyszcych niektrym nowotworom np.
rakom puca 4) nadmiernym spoyciu egzogennych estrogenw lub estrogenowo
podobnych lekw (np. opiaty, digitalis, sterydy anaboliczne zaywane przez
sportowcw). Niski poziom androgenw wystpuje w zespole Klinefeltera,
zapaleniu jder lub po kastracji a take w pnej staroci (wzgldny wzrost
poziomu estrogenw nadnerczowych). Rwnie alkoholizm i narkotyki (heroina,
marihuana) s zwizane z wystpowaniem ginekomastii. Czsto, szczeglnie gdy
zmiana jest jednostronna, przyczyna nie jest znana (gynaecomastia idiopathica).
Morfologia. Mikroskopowo stwierdza si proliferacj przewodw i otaczajcej je
tkanki cznej, ktra moe ulega szkliwieniu. Nabonek przewodw wykazuje
cechy hiperplazji. Komrki nabonka tworz kilka warstw oraz drobne brodawki.
Klinika. Nie udowodniono, e hiperplazja nabonka w ginekomastii jest zwizana
ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka. Znaczenie kliniczne ginekomastii
polega gwnie na tym, e zwraca ona uwag na prawdopodobiestwo
wystpowania hiperestrogenizmu. W kadym przypadku naley wykluczy guz
jdra i marsko wtroby.

59