INTUSUSCEPCION INTESTINAL INFANTIL

CONCEPTO

La invaginacin intestinal o intususcepcin es una enfermedad obstructiva

potencialmente grave, que se produce cuando un segmento del intestino se introduce en
el interior de otro segmento intestinal distal vecino7.

Las invaginaciones se clasifican segn su ubicacin en leo clica, leoileo-clica, colo-

clica y la invaginacin del intestino delgado (yeyuno-yeyunal e ileo-ileal). En los nios
90% de los casos son idiopticos.

FACTORES DE RIESGO:

Intervienen en la produccin de este padecimiento varios factores sealndose-en el

siguiente orden:

EDAD: El promedio de edad para presentarse la intususcepcin es los 6 meses. Se

presenta raras veces antes de las 6 semanas y relativamente es poco comn observarla
despus de los 18 meses. Aproximadamente el 80% de las intususcepciones ocurren
durante el primer ao de la vida.

SEXO: Se desconoce cul es el motivo por el cual se presenta ms comnmente en el

sexo masculino que en el femenino en la proporcin de dos a uno.

ESTADO NUTRICIONAL: Se presenta comnmente en nios con aparente buen estado

nutricional y ms particularmente en nios obesos; y al decir de los padres son nios
que anteriormente nunca haban padecido ninguna enfermedad.

PERISTALTISMO INTESTINAL EXAGERADO: Las intususcepciones pasajeras se

observan frecuentemente a veces en el transcurso de una laparotoma. Los radilogos
han descrito igual fenmeno durante la prctica de un examen fluroscpico intestinal.
Para los patlogos es familiar el hallazgo de una intususcepcin en el transcurso de una
autopsia, las cuales se forman en el perodo preagnico, debida a estmulos nerviosos
anormales propios de este perodo.

Los cambios o mejor dicho los pasos de la alimentacin lctea a la alimentacin slida,
pueden ocasionar un aumento del peristaltismo intestinal precipitndolo hacia una
intususcepcin. Igualmente puede presentarse en el curso de una diarrea enteral o
tambin cuando se administran cantidades masivas de catrticos.
OTRAS FACTORES: Que se anotan en la produccin de la intususcepcin son por
orden de frecuencia las siguientes:

a) El divertculo de Meckel.

b) Los plipos intestinales

c) La parasitosis intestinal

d) Las lesiones traumticas abdominales.

e) Los adenomas o entero cistomas.

f) Las anomalas de la encrucijada leo-seco apendicular.

g) Las tumefacciones del tejido linftico de la pared intestinal.

FISIOLOGA

Se va a producir la introduccin de un segmento de intestino y su mesenterio en otro

generalmente ms distal, en forma telescpica, provocando compresin y angulacin de
los vasos del mesenterio entre las 2 capas de intestino comprometido, lo que provoca la
rpida instauracin de edema local, compresin venosa y xtasis. Cuando la congestin
y la presin tisular exceden la presin arterial, se producen cambios isqumicos que
llevan a la necrosis intestinal y ms tarde a la perforacin.
 Isquemia
Obstruccin
intestinal
intestinal
progresiva

Pared
intestinal y
Necrosis
mesentric
intestinal
a
isqumica.
comprimida
s

Oclusin
venosa y
Compromis
linftica,
o flujo
estasis
arterial
venos y
edema

CUADRO CLNICO:

Presentacin tpica:

Los nios con invaginacin intestinal sbitamente desarrollan un dolor abdominal

intenso con vmitos a intervalos frecuentes. Algunas veces el vmito puede ser
simultneo a la aparicin del dolor, pero en la mayora de las ocasiones se produce
posteriormente al mismo durante las primeras 12 o 24 horas. Las caractersticas de
ste progresan en relacin directa a la invaginacin, al principio son de carcter
alimenticio, luego biliosos para posteriormente hacerse en Pozo de Caf y en
ltimo grado de carcter fecaloideo.

Durante los episodios de dolor, pueden acercar sus rodillas al abdomen mientras
lloran.

Pueden aparentar estar bien entre los episodios de dolor.

 Si la invaginacin intestinal no se trata, los sntomas pueden empeorar hasta incluir
vmitos biliosos (verde oscuro) y heces sanguinolentas (por lo general, denominadas
heces en jalea de grosellas por su aspecto).

Presentacin no tpica

Una parte de los pacientes tienen una forma de debut no clsica, y para llegar al
diagnstico en ellos hay que tener un alto ndice de sospecha. Los pacientes pueden
presentar fiebre, y muchos se muestran letrgicos, con toma de la conciencia, como
nico signo inicial o entre los episodios de dolor. Los cambios neurolgicos pueden ser
tan marcados que sugieren infeccin del sistema nervioso central o intoxicacin
exgena. Se considera que la letargia se produce por la liberacin de opioides
endgenos debido a isquemia intestinal. La letargia se presenta en asociacin con los
otros sntomas con tanta frecuencia que debe ser considerada como otro signo indicativo
de invaginacin.

DIAGNOSTICO:

Examen fsico

1. Inspeccin. Abdomen excavado, que ms tardamente est distendido.

2. Palpacin del abdomen: masa alargada, en forma de embutido (85 % de los

pacientes), localizada generalmente en el cuadrante superior derecho por debajo del
borde heptico. La fosa ilaca derecha puede parecer vaca a la palpacin -signo de
Dance-.

3. Auscultacin: ruidos peristlticos estn aumentados durante los episodios de clicos.

4. Tacto rectal: presencia de mucus y sangre, y se tactar una masa en el recto si la

invaginacin ha progresado hasta esa zona. En raras ocasiones se observa la salida de la
invaginacin a travs del ano, lo cual debe diferenciarse del prolapso rectal.

5. Pueden presentarse signos de deshidratacin si los sntomas se prolongan, y aparecen

posteriormente signos de peritonitis y shock.

Examen del abdomen:

Cuando se examina el abdomen durante la crisis dolorosa no puede palparse ninguna

anormalidad ya que lo impide la tensin de los msculos rectos del abdomen; de manera
que debe explorarse en el intervalo de la crisis momento en el cual puede hacerse
palpable una tumoracin blanda que ocupa la fosa ilaca derecha o algn sitio
correspondiente al cuadro clico ocasionalmente puede ser apreciable el peristaltismo
intestinal exagerado que se dibuja sobre la pared abdominal.

Exmenes de laboratorio: No son especficos para el diagnstico. Dependiendo de la

duracin de la enfermedad, puede encontrarse:

Leucocitosis con desviacin izquierda en el leucograma.

Acidosis metablica en la gasometra.

Raras veces se encuentra anemia debido a sangrado masivo.

Estudios imagenolgicos.

Radiografas de abdomen simple, en posiciones horizontal y vertical. Facilitan el

diagnstico en menos del 50 % de los casos. Pueden ser normales en las primeras horas
de la enfermedad. Los signos sugestivos de invaginacin son:

- Disminucin del patrn gaseoso intestinal.

- Asas delgadas distendidas con niveles hidroareos.
- Imagen redondeada radio-opaca en el cuadrante superior derecho.
- Los signos clsicos de oclusin intestinal mecnica aparecen tardamente en el
curso de la enfermedad.

Radiografa de colon por enema con bario. Ha sido el estudio radiolgico por
excelencia durante muchos aos para el diagnstico de esta enfermedad. Los signos
clsicos en este examen son la imagen en espiral y la imagen en copa invertida o
muela de cangrejo, que indican detencin de la columna baritada por el intestino
invaginado.

Ecografa. Es en la actualidad el estudio imagenolgico de eleccin tanto para el

diagnstico como para la exclusin de la invaginacin. Los signos ecogrficos son:

- Signo de la diana visto en la seccin transversal.

- Signo del pseudo-rin en la seccin longitudinal.

Ventajas de la ecografa:

Sensibilidad y especificidad cercana al 100 %.

 Rapidez con que puede ser realizado.

Posibilidad de diagnosticar una invaginacin ileo-ileal.

Ausencia de radiaciones ionizantes para el paciente.

Identificacin de causas anatmicas.

Desventaja de la ecografa:

Necesidad de un ecografista entrenado en el diagnstico de esta enfermedad,

disponible las 24 horas del da.

Ecografa Dppler. Recientemente ha mostrado utilidad para valorar la viabilidad del

segmento invaginado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Vlvulo intestinal.

2. Meningoencefalitis.

3. Intoxicaciones exgenas.

4. Enfermedad diarreica aguda bacteriana (sobre todo shigellosis).

TRATAMIENTO

La intususcepcin aguda es una seria emergencia la cual demanda un tratamiento activo

e inmediato; en la actualidad el tratamiento quirrgico ocupa el primer lugar
especialmente en aquellos sitios en donde existen hospitales y Cirujanos dedicados
exclusivamente al cuidado de los nios.

1. Inicial.

1.1. Reposicin de lquidos y electrolitos por va endovenosa.

1.2. Descompresin del tubo digestivo, mediante la colocacin de una sonda naso-
gstrica.

1.3 Sonda nasogstrica para descompresin

1.4. Tratamiento definitivo.

1.5. Tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO NO OPERATORIO:

En 1874 Hirschsprung fue el primero en

emplear el mtodo de
reduccin de las

intususcepciones por la presin

hidrosttica al mismo tiempo algunos Cirujanos
como Hipslei, Ravitch y Me Cune Nelson y otros se han favorecido de
la reduccin de la intususcepcin mediante el empleo de los enemas de agua simple o
de bario. Hay que tener en cuenta que este tratamiento puede tener beneficios en las
intususcepciones muy recientes sin embargo en las intususcepciones de algunas horas es
difcil lograr una desinvaginacin con el empleo de este mtodo.

A este mtodo se critica lo siguiente:

1. Que no puede determinarse de una manera visual y directa el momento en que la

reduccin del intestino ha sido completa aplicndose sta especialmente a los

tipos de intususcepcin ileo ileal.

2. No puede con este mtodo saberse cul es la causa de la invaginacin intestinal

pudiendo pasar por consiguiente inadvertido la presencia de un divertculo de Meckel,
de un plipo intestinal o alguna anomala en la M. I. C. A.

3. La mortalidad quirrgica en los casos operados tempranamente es nula.

Enema hidrosttico

Columna de liquido no mayor a 3 pies sobre el paciente.

Mximo 3 intentos, 3-5 minutos.
Reduccin total= invaginacin pasa a travs de la vlvula ileocecal con flujo
libre de contraste en leon distal.
Enema neumtico:

Paso de aire a travs de sonda Foley trasnsanal con presin a 80 120 mmHg en el
colon bajo visin radioscpica.

Flujo aire en leon terminal reduccin de la invaginacin

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Debe colocarse una sonda Nlaton a travs de las fosas nasales para expulsar el gas
contenido en el estmago e intestino y de ser posible debe ser practicado previamente
un lavado de estmago con solucin bicarbonatado.
La incisin debe siempre practicarse tipo laparotoma pararectal derecha, sta debe
ser amplia para permitir la exposicin del intestino. Una vez encontrada la invaginacin
debe ser recubierta de inmediato el intestino con apositos de solucin salina fisiolgica
tibia para hacer ms fcil la reduccin de la intususcepcin la cual debe ser empujada
con los dedos del operador en sentido retrgrado y nunca tirar el segmento invaginado
ya que entonces se corre el peligro de romper el intestino.

Una vez que la intususcepcin ha sido reducida en su totalidad hay que practicar una
revisin del intestino invaginado buscando divertculo de Meckel, alguna anormalidad
de la M. I. C. A. o cualquiera otra causa que explique el proceso patolgico y como se
supone debe ser eliminada esta etiologa.

En las intususcepciones muy severas puede hacerse necesario una reseccin intestinal
ya que en ciertas ocasiones no se consigue la desinvaginacin del segmento intestinal o
puede encontrarse gangrenada la porcin de intestino invaginada; por lo dems las
resecciones intestinales en estos casos comprometen la vitalidad del paciente ya que
cuando se encuentra esto; el proceso patolgico tiene ms de 24.o 48 horas de iniciado,
y de esta manera al shock quirrgico se suman el shock ocasionado por la presencia de
la intususcepcin; es por esto que estos pequeos pacientes toleran mal las resecciones
intestinales que en estos casos son la mayor parte de las veces en un buen porcentaje
fatales.

Indicaciones postoperatorias

Alimentacin: rgimen 0 hasta normalizacin de transito intestinal (24 horas)

Hidratacin: Parenteral con fleboclisis, SF o RL

Medicamentos

Proteccin gstrica: Ranitidina 5 mg por kilo por dia, cada 8 horas en

ayuno

Analgesia:

Ketroprofeno (1 2 mg por kilo dosis, cada 8 horas EV hasta que

se realimente)

Paracetamol (10 15 mg por kilo dosis, cada 8 hora VO cuando

comience realimentacin)
Indicaciones postoperatorias:

Tratamiento antibitico

Gentaminicina 5 mg/kg/dia dividido en 3 dosis

Gentamicicina 7-8 mg/kg/dia en una dosis diaria.

Amikacina 15 mg/kg/dia en una dosis diaria

Metronidazol 30 mg/kg/dia dividido en 3 dosis

*Desinvaginacion neumtica, hidrosttica o quirrgica: 24 hrs

*Reseccin intestinal y enteroanastomosis: 5 das

Cuidados de enfermera:

Preoperatorio

o La gestin de enfermera ha de centrarse en el mantenimiento y el

restablecimiento del equilibrio de lquidos y electrlitos.
o La fluidoterapia intravenosa debe iniciarse inmediatamente.
o La monitorizacin de electrlitos en suero es esencial para corregir los
desequilibrios.
o Administrar medicamentos: Proteccin gstrica: Ranitidina 5 mg por kilo por
da, cada 8 horas en ayuno
o Administrar medicamentos para el dolor segn restriccin medica.
Posperatorio

o La asistencia en el postoperatorio se centrar en la monitorizacin del paciente

para detectar precozmente signos de infeccin, el tratamiento del dolor
o Colocacin y mantenimiento de la sonda nasogstrica.
o Valore los signos vitales
o Revise el grado de distensin abdominal
o Escuchar los ruidos intestinales cada 4 h. Cuando la funcin intestinal normal se
haya restablecido
o Iniciar la alimentacin con lquidos claros. A medida que el lactante o el nio
vayan tolerando el alimento, se ir avanzando hacia una frmula de fuerza media
o hacia leche u otros alimentos.
o El alta suele concederse poco tiempo despus de que el lactante o nio haya
empezado a recibir alimentacin completa.
 o D instrucciones a los padres para que reconozcan la infeccin y llamen al
mdico si los sntomas reaparecen o si el pequeo presenta fiebre o pierde el
apetito.

Ciruga Peditrica, Robert Arensman, segunda edicin, Landes Bioscience

Invaginacin intestinal en pediatra, Joel H. Jimnez y Felipe

Invaginacin intestinal en pediatra, Dres. J.A Fiorentino, A. Onetto, M.Dip.

Departamento de urgencia hospital de nios Dr. Ricardo Gutierrez. Buenos aires,
Argentina