IENTOS ESPECIFICOS PASTICIDAD TOXINA BOTULINICA fate Pie Teletén Iquique y Valparaiso INTRODUCCION La denervacién quimica, tratamiento local de la es- oa debe ser parte de un comprensible plan r de into, el que debe entenderse como un pro- ‘e880 escalonado, progresivo y complementario Iver tabla 1). rvacién Quimica 0 bioqueo neu- miscules agonistas espéati- el arco de movimiento de tal manera de equi- sas y reestablecer o vHEOADES na OMNES DE LA INFANCY oti aa decisi6n del manejo complementario de la espasti- cidad por este medio, Considerar que existen otros factores que pueden ser mds discapacitantes que la espasticidad por sl misma, como la co-contraccién, contraccién ténica permanente en ausencia de con trol voluntario, debitidad muscular y acortamiento muscular, En el examen clinico se debe identificar los masculos © grupos musculares que contribuyen a la deforma- cidn articular y determinar el efecto de la espasticidad en todos los aspectos de La independencia funcional del paciente. Es importante también didtinguir entre la resistencia debida a ta espasticidad y la debida a 6 reoldgieas @ estructura: trofiay fibrosis: implementada con la maxima probabilidad de éxito, En algunas oca- nes este proceso puede ser compl trategias de identiieacién que incluyen tos blog diagndsticos con anestésicos locates y él uso d dindmicas © de multicanal que podrian er establecimientos con mayor imp itDisfuncién de Motoneurona superior Flé) ee rae Subescapular Braguioradial Bi Bra anienor Pronader cuadrado Pronador redondo Flexor carpe radial [Palmar m-ayerl Flexor carpo breve [Palmar mener Flexores extrinsecos de los dedos Flexor profundo de los dedos Flexor superlicial de los dedos ‘ductor dl pulgar Grupo te Fleror larga det pul ——_E Porones lateral largo y corto Gastronemio VE S500. Dobitidac Tibia) anterior Debilidad lero" largo comin de tos decos or large primer ort Glotes mayer Recto fermorat Vasio lateral Yaste medial Yasto niermesio Isquiotbatosade ser Util como test diagndstico y tere ss de prover un bloqueo neuromuscular pga duracién. su utilidad radica en su efecto de en pocos minutos y su duracién no mayor a al- ayudando a responder las siguientes :Gual es el rol que juega la espasticidad o la con- glura muscular en el deterioro de la funcion o pos- patoldgi 2 {Qué musculos contribuyen a la postura patoldgica? .Cual @s el grado de influencia de los antagonistas ‘Una vez liberados de eocontraccidn de es agonistas? 4 eMejoraré a funcién por el bloqueo? so de éstos se recomienda, sin embargo, ‘con equipo de resucitacién cerca imica en un paciente. los objetivos deben von forma realista a ély su familia, evitando eclativas y acordando previamente la nece- ir espasticidad local o segrnenta raNgos pasivos y activos de la articulacién \stura muscular y sus complicaciones: lar cirugias ortopédicas - Analgesia. nnn il ~ Mejorar calidad de vida del paciente y su familia, Para optimizar los efectos deseados del tratamiento, \a torapia fisica coadywvante debe estar orientada ~ Elongacién de musculos agonistas comprometido: Fortalecimiento muscular de agonistas y antago- nistas, = Mejorar la funcién y destreza metora y la integracin del patrén postural correcto, ~ Mejorar la independencia en AVD. + Elongacién sostenida de é a & horas diarias, por medio de Ortesis 0 yesos seriados. Esto promueve el crecimiento muscular por la adquisicién de nuevos sarcémercs en la unién misculo-tendinosa, Métodos de Evaluacién Para registrar el grado y la duracién de la respuesta al tratamiento, se requieren mediciones fiables y vé- \idas para una evaluacién clinica objetiva antes y des- pués de dicha terapia, Las escalas de evaluacién de espasticidad y funcién motora més frecuentemente empleadas son: = Escala de Ashworth moditicada - Escala de longitud muscular dindmica de Tardieu modificada: A mayor diferencia R1-R2: componente dindmico, ‘Amenor diferencia R1-R2: contractura muscular - Medicién goniométrica de arcos. - Escala de Fuerza Muscular modificada [Medical Re- search Couneill, ~ Medicidn de Independencia Funcional (Wee FIM), - Escala de frecuencia de espasmos de Richard Penn = Valoracién de la marcha: Laboratorio de marcha, cobservacion por videoundlisis. = Escalas de calidad de vida, TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULINIGA La toxina botulinica A es une neurotoxin por el Closiridium Botulinum, elicaz en elt ta Espastedod fal 0FE a La espasticidad es un fendmeno dindmico y cam- lante con milttiples factores que influyen sobre ella y SU tratamiento depende de ta condicién clinica det paciente en forma individual y del objetivo funcional buscado, Toxina Botulinica A Mecanismo de accién: La toxina botulinica A (TBA) consta de dos cadenas Unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada SELB, uniéndose a los receptores especiticos de la membrana sindptica, la cadena ligera desacopla el Mecanismo de liberacién de to acetilcolina al {rag- mentar a proteina SNAP 25, sin ta cual |a vesicula de acetilcolina no puede liberar su carga al espacio si- naptico, Fisiolégicamente la THA produce una dener- ‘vacién, con el paso del tiempo el axén se regenera por Medio de brotes que vuelven a inervar la fibra mus- cular El efecto clinice dura entre 3- 6 meses. tiempo _hecesario para la completa reinervacién. Seleceién de pacientes: La seleccién de pacientes debe hacerse con criterios, funcionales, es decir, tratar la ospasticidad que afeeta adversamente la funcidn y que podria llevar a estable- er contracturas fijas, Objetivo del tratamiento: EL objetivo terapéutico del bloqueo neuromuscular i de los misculos ago= in afectar los museules anta~ ‘espera que el equilibrio ‘se nivele y se reestablozca un arco de mo- luncional pasivo y activo, pero la disminucidn Sticidad por si misma, con frecuencia, no nl@ y ge requiere entrenamiento para | muscular y la destreza motora, y iAcionalidad en actividades de por observacién clinica directa 0 por medio de examer {E): electromiogratia dindmica. Se recomienda dejar registro por medio de video para poder evaluar los resultados obtenidos post-inyeceién, El uso de guia electromiografica no suele ser nece- sario en la infiltracién de musculos superficiales (ges melos, isquiotibiales], pero si en mésculos profundos © pequefas tibia) posterior, musculos de EES), Contraindicaciones: - Nifios menores de 2 afos. ~ No se conocen interacciones con otros farmacos, aunque la administracién simulténea con otros de altas dosis de amino glucésidos tedricamente puede causar debilidad sguda del masculo inyactada, Manejo y dilucién: Dilucién: dar: 100 unidades de TBA [Botoxl en Tce de suero fisiolégico al 0,9% Puede disolverse hasta, en Sce para ser ocupada en milsculos grandes, Cuando esté diluida en Ice tiene una difusién con= trolada estimada de aproximadamente 4,5 cm desde cl punto de inyeccién con buena afinidad por la placa motora, Cuando se usa en un masculo pequeo.o mt iano esta dilucién es apropiada, pero para musculos: mas grandes se recomienda una dilucién de 2a5 ce, Para Biceps; Braquioradialis, Séleo, flexores y exten- sores de mufieca se sugiere una dilueién con 2a 3¢e de suero fisilégica por ampolla de 100 U. Los isquiotibiates, recto femoral, va ‘nemio se dosifican mejor con diluciones de 3 a 5 cc, Para cada punto del museulo seleccionada es reco- mendable no sobrepasar los 2 cc de esta solucién, La toxina se debe mantener refrigerada y, una v da, tiene que ser ocupada dDOSIS SUGERIDAS DE TOXINA BOTULINICA, Dosis segin edad ¥ 36-23 meses. 6-8 UM a iaxima por punto de inyeccién: SO unidades; se [24-6 anos 12-15 Ug | Dosis mix 2000 is total de unidades planeadas por mus- DSahos- 12ahos | 12-15 UM | Dosis méx, 2000. on cantidades iguales por sitio de inyeccién, me Uikg _| Dosis max 4000 [mimero de puntos de inyeccién por misculo es de aay ets $8 cUBtro para los gemelos, semitendinoso, semi- ROBO Cuadriceps, y de uno a dos para otros mor Dosis segdn tamaho del misculo, Mosculo pequelie 2:3 Ko, sen maximo por punto de inyeccién: 0.5 ml. isculo grande 3-6 UNG. No reinyectar antes de 3.6 4 meses. [muscuLos i Dosis Unidig_ | PTOS.INVECCION Pectoral mayor Dorsal ancho Redondo mayor Subescapular Graguoradial Pronador cundrado 0 Prenadger redonge 1 i 1 Flexor carpi radialis [Palmar mayor] Flexor carpi uinaris [Cubita Flexor profundo de los dedos, Flexor superficial de os dedos ‘Aducior del pulgar rupo tenar terior] arorem media y lateral i posterior paren ‘ortejo tgs en ra ie dedos- Procedimiento: + Se sugiere sedacién o uso de anestésicos tépicos antes de la inyeccién, le usarse Midazolam 0,3-0,5 Mg/ Kg, peso, maximo 5 Mo = Disponer de Clorprimetén y Cidotén. = Uso de guantes estériles y asepsia de la piel. = Con técnica directa se usa aguja de tuberculina y on guia electromiografica aguja de tellén, infiltran- do en puntos motores. Se ha intormado que el uso de agujas congeladas a -7°C por 12 horas, reduce el dolor causado por el procedimiento en gran parte de {os paciente: = Luego de la inyeccién se realiza movilizacién y elec {roestimulacién por 10 minutos, Se observard al pax ina hora. i6n del misculo se inicia en 48-72 horas, Post inyeccién, Manejo post-infiltracin: = Mowilizacién y clongacién del misculo infiltrado. = Uso de értesis > 6 horas, o mobiliario adaptado, = Electroestimulacién: del misculo infiltrado, del misculo anta: laci6n funcional, importante porque el tratamiento con no debe ser considerado una moncterapi R ein funcional 6 semanas después de la ct n-de los resultados del tr. jependerd de la definicién cuidadosa de los sla darios er ae inyeccién: es transitorio, siva: por dosis exagerada, es reversible ria local: especialmente tendini- quiolibiales] por lo que se debe eatimada del efecto, Falla dol tratamiento: La fatta de respuesta puede deberse a: ~ Dosis incorrecta; sub-dptima; no se recomienda ha~ cer inyecciones de prueba con dosis reducidas, ~ Mala conservacién o manejo del farmaco, = Seleccién incorrecta del grupo muscular, predo- minio de debilidad 0 atrofia muscular 0 presencia de contracturas. = Anticuerpos antitoxina: los cuales se desarroltan probablemente en un 5% de los pacientes (refract ios por resistencia mediada por anticuerposl, re: puesta individual “no responsivos” ~ Abandono o ausencia de tratamiento rehabilitador TRATAMIENTO CON FENOL Antecedent Las propiedades de dafo celular que posee el Fenol {Benzyl Alcohol}] fueron explotadas inicial mente para el tratamiento de la espasticidad mediante apticacién intratecal (1950, Nathan; Nelly y Gauthier-Smith). Desde 1960 se implements su administracién peri- neural (Khaliliy cols.) ¢ intramuscular [Halpem y Me~ elhuysen; Delateur y Awad), Desde entonces el Fenol ha sido utilizado en nifios y adultos, para controlar los sindromes espasticos que afectan extremidades su- periores e inferiores, causados por alecciones como Accidentes Vasculares Encelélicos, Traumatismos Eneélalo Craneanos, Esclerosis Multiple y Pardlisis Cerebral, a Esta propiedad dal Fenol genera una Neurdlisis Qui- fefinida por Glenn como “forma de blaquee ner dela destruccién de una porcidn del controlados de Neurdlisis Quimica ha su electividad en some protongéndose su lec ivel manejo de la espasticidad. tualidad permanece vigente (2 utilizacién del . empledndose coma bloqueo perineural ide Merviosos motores o mixtos] y como bloqueo iscular 0 de punto motor. Su utilizacién intra- se ha desestimado por la alta incidencia de veji B Neurogénica como efecto secundario. | Mecanismo de accion: | ElFenol, inyectado perineuralmente en concentracio- ss entre 3% 6%, desnaturaliza proteinas, cavsando iS tisular no selective en el sitio de la inyeccién, Ee 1a microcircujacién perineural: ta coagulacién Tdel nervio comienza 1 hora post inyeccién, y a dege- “heracion Walleriana en las semanas que le siguen. paxones éventualmente wuelven a crecer en un pe- inistracién intramuscular genera necrosis lo ‘Teaccién inflamatoria del tejido muscular. Estu- histolégicos han demostrado que la reaccidn se ;mnas intensa después de 2 semanas; se observa i6n colateral y regeneracién de libras mus- pués de algunos meses. én quimnica asi generada, produce dis. ectiva y sostenida del tone muscular al Teflejo espinal segmentario liberado. La muscular voluntaria (via alla-motoneuro- jente $€ observa menos comprometida refleja lreflejo de estiramientol, de- imecanismo de denervacién interrum- c es ieee sentss: alfa y ga- s, Suficiente para tener La sedacién puede ser necesaria en nifios y jovenes Seguin las condiciones clinicas generates, cantidad de puntos a infiltrar y capacidad de colaboraci6n del pa- lente. Resulte de utilidad el empleo de Midazolam 0.2 2 0.5 mg/kg via rectal o intramuscular, también idrato de Cloral 25 a 75 mg/kg. En algunas situacio- nes podria ser necesaria la anestesia general. + Procedimiento de Bloqueo en Punto Motor (intra- muscular): EL punto més irritable frente a un estimulo de minima amplitud y duracién en que se praduce contraccién muscular visible corresponde al punto motor. Gene- ralmente se localizan en el vientre del mésculo; para aislar pequefias ramas motoras del nervio, mediante electrodo-aguja se debe realizar estimulacion eléctri- ca. con pulsos de 1 - 2 Hz de frecuencia, duracién de 0,1 - 0,2 mseg e intensidad de 1 a 2 mA, previa aspi- raciGn sanguinea negativa, proceder a inyectar Fenol al 5% en voldmenes que fluctian entre 0,1 y 1 ml por punto. requiriéndose multiples puntos, con pequefias dosis, Ei volumen total puede ser mayor que el admi- nistrado perineuralmente, la duracién y el grade de la respuesta son altamente variables. + Procedimiento de Bloqueo Nervioso [perineural Puede realizarse en nervio mixto sensitive-motor @ Nervie motor puro. ta infiltracién de nervios mixtos tiene como ventaja su facil acceso, pero el riesgo de producir disestesia, Infiltrade cercano al nervia peniférico, el fenol difunde desde la superficie exterior hacia el centro por gradiente de concentracién. blequeando primero las fibres nerviosas externas del tronco, que usualmente inervan estructuras més Proximales que las fibras situadas centralmente, la duracién de su bloqueo también es mayor que el di las fibras centrales. Mediante la misma técnica de estimulacién eléctrica descrita, ajustar la del electrodo-aguja tan cerca como sea p del tronco nervioso, que se identificard al_ eae visible de = n“Las dosis sugeridas en ta literatura varian entre 6.7 a |. CON Una Media de 32 mg/kg. Se recomienda * “HG inyectar dosis superiores a 1 gr (20 ml de Fenol al 5%) en un dia. La dosis letal es ‘Superior a los 8 gr. J) Posterior at procedimiento, considerar la administra- | Gién de analgésicos e informar al paciente y su familia Tespecto de: | =Cuidados post sedacisn. |__ = Posibles reacciones adversas. = Inicio de movilizacién y fisioterapia. Evitar elongacién vigorosa y no aumentar el nivel de _Betividad diaria las primeras 2 semanas, idad, como parte de un entoque olo- Que tanto la TxBA como el Fenol son agentes f demostrado sv ulilidad en la reduccién del antes neuroliticos, como el Fenol, pueden ser a la TxBA en situaciones como; uiera accién de inicio precoz jiera potencialmente un efecto de mayor du- -Severamente alectados para quienes el ——— ‘Misculos Potencialmente involucra- dos 0 Troncos Nerviosos a bloquear Braquial Anterior Biceps Braquial Patrén Clinica Code en Flexién Recto Anterior Rama motara del Recto Anterior Cadera en Flexién Rodi os stsria Rodilla en Flexion Iequiotibiales Mediales Isquiatibiales Laterales Gemelos “Aductores Imayor, mediano, menor] Recto interno Nervio Obturador Muslos en Aducci Gemelos [interna, external Pie EquinefEquino- Sbleo varo Tibial Posterior Tibiaj Anterior Trance Cistico Popliteo interno Nervio Tibia) Postersor Efectos Adversos: * Dolor durante la inyeccién. * Inflamacién y dolor local. + Rush cuténeo, prurit, * Dolor y disestesia subaguda Icausalgial: Ocurre preferentemente en bloqueo de nervios mixtos, lo idencia reportada es de 2% a 32%, aparece 1 3 2 semanas después del bloqueo y dura varias se manas, + Disestesia cronica: poco frecuente, se atribuye a posible crecimiento anormal de axones sensitives. * Debilidad muscular excesiva con pérdida de una funcién motora dtil, bs eae = Complicaciones vasculares: edema periférico, Inyeceién intravascular accidental, Trombests Noss profunda, Oclusién trombética de pequ vases. Son raras, rutinariamente se del para prevenirlas, 7 = Necrosis de piel enACION FENOL /TOXINA BOTULINICA ‘eomparacién se incluyen les anestésicos lo- | los cuales también hemos. hecho referencia. TAMIENTO LOCAL: DATOS TEORICOS Mecanismo Sitio de Inyeccién Bloqueo canales | Perineuralo | Fibras sensitvas y motores fenicos intramuscular | Miscuto Unién neuromuscular Estructura Blo-queada Destruccién Perineuralo | Fibras sensitivas y motoras tisular intramuscular | Misculo Dafo pequefios Union neuramuseviar vasos presinaptico liberacién Ach Bloqueo Intramuscular | Unién neuro-muscular Dias 3a ‘— indican limites conservadores, en acuerdo:can lo que la mayorie de los autores han observada para los agentes neu= la toxina botulinica - cblenda de Muscle & Werte, “Trasional Pharmacological Treaimentes lor Spasicy Part Local reatmente ot 6,197 Desventajas "Accién de inicio precoz logue ho selene bras sens veh ién | motorasl "Eteco potencaimente de mayor durecion [motores ‘Efecto potencatmente 6e mayorduracién |» Eecto sul desiuctiva ditcinccertetter s ) Veriedad de efectos adversos y vilidad de reinyeccianes sin limite deBAy el Fenal son hecramienias efectivas pare tone muscular en pacientes epropiadamen ecionados. de estos agentes se ve limitado cuando un f@ misculos estan involucrados. vadores quimicos y agentes neuroliticos 1.3 mejorar la posibilidad de marcha e in- funcional en algunos nifios, retrasan la contractures y. por lo tanto, la necesidad ‘mejoran el grado de bienestar en las pa- feccién grave. lades complejas o cuando la dosi dé Tx BA excede la dosis tatal per- SO Se Sugiere el empleo de Fenol en : mayor tama y TxBA en los mena- BIBLIOGRAFIA 1-4. Graces, E. Eton, J, MeGuire,D. Simpson. Tradonal Prar- ‘macelegical Treatmentes lor Spasticy Par Local Trestmentes” Muscle d Nerve, Local Treaimentes, 1997: 6: 51-531 2, 8. Russman, & Titon, M, Germiey:“Cerecbeal Palsy: A Ratio- ‘al Approach toa Treatment Protacol andthe Role of Setulinum Toxin a Treatment”, Muscle & Nerve, CP: treatment protocol and guidelines. 1977.20. $1 S12 3.8 Calderén G.,® Caldertn S, "Tratamiento dela espastcidad en parblsis cerebral con Toxna Botuinia”. Rev Neurol 2002; 34 10) $2.39 4 R.Calderin 6. R Calserén $, “Tratamiento etinice (no quire s7col ela espasticgad en to pacdlisis cerebrat. Rev Nevtol 2092, Sab 1-8 5: 4. Gooch, ¢. Patton. “Combining Botulinum Toxin and Penal fe Manage Spastictyin Children” arch Pps Med Rehabil July 2008, 85.1121 1126 4.5, Mayer A. Eaquenasi, M, Childers: “Camman Patterns ol Cr nical Motor Oysfunctian”. Muscle & Nerve 1997; 20(6)/521-535 7. Presson: “Outcome Measures in Spasticiy Management" Muscle & Serve 1997, 20 [8h SI $40 8. P.Pbo. J. Lopes. M. Galvin, L. Aguind,L. Tertcabras, J. Came pistol: “Tanna Betulinig tipo A. Indicaciones y resultados”. Rev Nevrol 2008; 3711] 7a 80 8. S|. Paseual: Tratamsento preventive y palatno ¢pn torn be ‘linge de La cadera en el nito-con pardtisis cerebral infantil”. Rew Nevrot 7003;:7 11 e0- 2 10. M. Aguilar. | Bor, V. Garsia y cols.: “Gula teraptutica apasticidad eel stuto-con toxinn botuinica™. Rew 381001. 971 998 11.0. Sung, H, Bang: “Motor beanch Bock of the 18 ts electveness in Sti-Leaged Gait in S Phrs Med Rehan, uy 2000;