SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

Examen Fsico General del Sistema Nervioso:

Estado Mental.
Facies.
Actitud.
Marcha.
Examen Fsico Particular del Sistema Nervioso.
Taxia,
Praxia,
Motilidad,
Tono y Trofismo,
Reflectividad.
Sensibilidad
ESTADO MENTAL: La evaluacin del estado mental se hace desde el primer contacto con el sujeto, con la observacin del
comportamiento y la evaluacin de las respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o en su comunicacin con la
persona, desde el comienzo del examen fsico.
Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por ejemplo, el nombre, la edad, la direccin, u ordena al sujeto optar
determinada posicin, est tambin evaluando el estado mental del sujeto. Si la comunicacin y las respuestas son adecuadas, no tiene
necesidad de repetir cada una de las preguntas o tcnicas de exploracin del estado mental, cuando est realizando el examen particular
del sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos usted detecta alguna alteracin que pueda interferir con el buen
desenvolvimiento del examen fsico, es recomendable evaluar primero el estado mental, e incluso todo el examen del sistema nervioso,
para poder conocer cmo enfocar el resto del examen fsico y sus limitaciones en cuanto a las tcnicas que necesiten de la comunicacin
adecuada con el sujeto.El examen del estado mental es el proceso de evaluacin de las funciones que son controladas por la corteza
cerebral, como la habilidad de pensar, entender e interactuar con el medio.
Los signos indicativos del estado mental pueden revelarse por la apariencia y la conducta de las personas, as como por las respuestas a
ciertas preguntas o instrucciones.
Una forma de evidenciar tales signos es realizar el examen del estado mental de una forma ordenada que comprende lo siguiente:
1. Nivel de conciencia.
2. Orientacin (en tiempo, espacio y persona).
3. Habilidades para la comunicacin.
4. Memoria.
5. Lenguaje.
1- Nivel de conciencia: La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de respuesta. Est regulada por el sistema reticular activador
ascendente (SRAA) en el tallo cerebral.

Debe tenerse claro que en el sentido estricto, la conciencia no es lo mismo que orientacin. Una persona puede estar consciente, pero
desorientada en tiempo y espacio.
El nivel de conciencia se evala observando el desenvolvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cumplir rdenes verbales, y las
habilidades motoras.
De forma primaria, se clasifica y describe en relacin con la intensidad de los estmulos sensoriales requeridos para despertar a una
persona.

Los trminos que pueden utilizarse para describir el Nivel de Conciencia son:
Alerta.
Consciente, Vigil o Totalmente Despierto.
Obnubilado.
Estuporoso.
Comatoso.
Aunque estos trminos estn estandarizados y representan observaciones especficas, algunos sujetos no pueden incluirse exactamente en
una de estas categoras. En estos casos, el nivel de conciencia puede documentarse con una descripcin detallada del tipo de estmulo que
se aplic para hacerlo reaccionar y las respuestas verbales o motoras de este.

Alerta o Vigilante: Es el nivel de conciencia ms alto, caracterizado por la capacidad de responder a todos los tipos de estmulos
sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo ms rpido posible, y se
manifiesta incluso en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser incluso
patolgico.
Totalmente Despierto, Consciente o Vigil: Nivel de conciencia en el cual el individuo est completamente despierto y orientado en
tiempo, lugar y persona. Adems, la persona es capaz de responder a las rdenes verbales. Sin embargo, insistimos, un individuo puede
estar completamente consciente, pero continuar desorientado.
Obnubilado:El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontneos.
Es posible despertarlo, pero habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre. Un sujeto
obnubilado tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado
Estuporoso: El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos corporales espontneos. Se necesitan estmulos ms
vigorosos como gritarle o sacudirlo para poder despertarlo. El es aun capaz de responder verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace
errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son
equivocadas. Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso cuando el examinador le est realizando
pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales.
Comatoso: El sujeto est inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se necesitan estmulos
nocivos fuertes como el dolor, para provocar una respuesta motora, que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estmulo. Las
respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma profundo.
Exploracin del nivel de conciencia: Las tcnicas de exploracin del nivel de conciencia estn basadas en la Escala de Coma de
Glascow, que es una prueba rpida, objetiva y reproducible, donde se evalan tres parmetros del nivel de conciencia:
La apertura de los ojos.
La mejor respuesta motora.
La respuesta verbal.

Determine los estmulos

necesarios para despertar al
Paciente: Si el sujeto est
completamente despierto no son
necesarias pruebas posteriores.
1. Si el sujeto parece
dormido o inconsciente,
intente despertarlo
aplicando de forma
progresiva estmulos
cada vez ms intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo, sacudirlo suavemente, aplicarle estmulos dolorosos.
2. Evite la aplicacin innecesaria de estmulos dolorosos, tratando primero de despertarlo con estmulos verbales.
Deben evitarse ciertos mtodos para aplicar estmulos dolorosos, como la frotacin vigorosa de los nudillos sobre el esternn o
pinchar la piel. No solo son innecesariamente crueles, sino que tambin producen un dao tisular mayor y magulladuras
3- Si es necesario someter al sujeto a estmulos dolorosos, deben retirarse estos tan pronto como aparezca la respuesta. Pueden usarse los
mtodos siguientes:
A. Aplique presin al msculo trapecio agarrando el vientre del msculo entre el pulgar y el ndice y apretndolo.
B. Con los mismos dedos, apriete el tendn de Aquiles.
C. Aplique presin sobre el lecho ungueal, apretndolo entre sus dedos ndice y pulgar. Algunos examinadores prefieren colocar
una pluma o un lpiz sobre el plato de la u?a y apretar con el pulgar el lecho ungueal, entre la pluma y el ndice.
D. Si no hay respuesta evidente, algunos clnicos prefieren tirar del cabello corto al comienzo de la patilla, delante de la oreja, lo
que es habitualmente muy doloroso.
E. Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto est fingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque de histeria de conversin,
puede impedrsele la respiracin alrededor de un minuto, tapando la nariz con una mano y la boca con la otra, lo que es muy
peligroso si el individuo est verdaderamente inconsciente y se realiza ms como mtodo teraputico, cuando se est
convencido de la ausencia de alteraciones neurolgicas, que como mtodo diagnstico del estado de conciencia.
F. Es conveniente puntualizar que se debe explicar previamente a los familiares presentes, la necesidad de aplicarle estas
maniobras, para que no sean mal interpretadas como agresiones violadoras de la tica o iatrogenia
Determine las respuestas Motoras a los Estmulos Verbales y Dolorosos
Una disminucin del nivel de conciencia est asociada a una disminucin de la capacidad de responder adecuadamente a los estmulos.
1. Capaz para obedecer rdenes verbales: el individuo puede mover las extremidades cuando se le pide, o realizar algunas
acciones como apretar y soltar sus dedos.Si la persona es incapaz de soltar sus dedos, el agarre inicial puede representar un
movimiento reflejo, en lugar de una respuesta motora voluntaria a la orden verbal.
2. Capaz de localizar o hacer movimientos propuestos: el sujeto puede intentar, o llevar a cabo, localizar y detener los estmulos
dolorosos. Tales intentos sean o no exitosos, deben clasificarse como movimientos totalmente propuestos.
3. Respuesta semipropuesta: el sujeto hace muecas o flexiona brevemente las extremidades, en respuesta a un estmulo doloroso, pero
no intenta retirar el estmulo.
4. Respuesta postural flexora o decorticada: flexin y adduccin de las extremidades superiores con extensin, rotacin interna y flexin
plantar de las extremidades inferiores. Puede ocurrir en respuesta a estmulos dolorosos o espontneamente. Se asocia con da?o cerebral
de la cpsula interna o del haz piramidal por encima del tallo cerebral.
5. Postura extensora o decerebrada: extensin rgida y adduccin de uno o ambos brazos y extensin de las piernas.
Tambin puede ocurrir espontneamente o en respuesta a estmulos dolorosos. Se asocia con poca o ninguna actividad nerviosa por
encima del tallo cerebral y es un signo de pronstico ms sombro que la postura decorticada.
6. Respuesta flcida: no hay respuesta motora para los estmulos dolorosos y una apariencia laxa y dbil de las extremidades.
2 ORIENTACION: La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de entender, pensar, sentir emociones y apreciar informacin
sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea. En el nivel ms alto de orientacin, las personas son capaces de reaccionar frente al
estmulo sensorial de forma total y esperada, con pensamientos y acciones adecuadas.
Se evala identificando el nivel de orientacin del sujeto con relacin a tiempo, espacio y persona.
Los criterios para descartar los diagnsticos de confusin, desorientacin y deterioro de los procesos del pensamiento, se basan
parcialmente en la capacidad de la persona para hacer exposiciones confiables sobre eventos temporales, su medio fsico circundante y de
las personas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuando interprete los criterios relacionados con tiempo, lugar y persona. Algunos
sujetos pueden responder de una manera aparentemente inapropiada, cuando en realidad estn orientados. Por ejemplo, si usted le
pregunta el da de la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que est desorientado (especialmente si est hospitalizado). Concluir que
est desorientado puede ser tan errneo como concluir que una persona que pregunta la fecha cuando va a hacer una carta, o un mdico
hacer una receta, est confuso.Por otra parte, una persona puede estar orientada en tiempo, persona y lugar, pero tener un dficit relativo
de la orientacin sobre s mismo y los dems. Esta condicin se asocia a dao del hemisferio cerebral derecho, particularmente cuando
tiene una hemipleja izquierda. La persona ignora las percepciones relacionadas con el lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo
que tiene implicaciones importantes en el cuidado de s mismo. La hemianopsia homnima, una alteracin visual caracterizada por
ceguera de la mitad nasal de un ojo y de la mitad temporal del otro, puede acompaar el olvido de un lado.
Exploracin de la Orientacin
A- Evale la orientacin en tiempo, espacio y persona.
B- Evale la presencia de Abandono de un lado.
A- Evale la Orientacin en Tiempo, Espacio y Persona
Cuando se deteriora la orientacin, la persona usualmente pierde primero la orientacin en tiempo, seguido por la orientacin en lugar y
despus, la orientacin en persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a este patrn.
1- Determine la orientacin en tiempo.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
?Cul es la fecha (da, mes, ao)?
?Qu da de la semana es?
?Qu hora del da es (maana, tarde, noche)?
?Cul fue la ltima comida que comi (desayuno, almuerzo, comida)?
?En qu estacin estamos?
?Cul fue el ltimo da feriado?
Las personas en ambientes no familiares, sin elementos que indiquen tiempo, como relojes, calendarios, televisin, peridicos, pueden
perder la nocin del tiempo. Las ltimas cuatro preguntas de esta lista pueden tener un significado ms apropiado de la evaluacin de
tales personas.
2- Determine la orientacin en espacio (lugar). : Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
?Dnde est usted ahora?
?Cul es el nombre de este edificio?
? Cul es el nombre de esta ciudad?
? Qu estado es este?
Considere si la persona ha sido o no trasladada varias veces (ejemplo, si ha sido transferida a varios hospitales, departamentos o unidades
o salas). En tales casos, la persona puede tener dificultad para nombrar el local actual donde est o el previo.
3- Determine la Orientacin del sujeto sobre su persona.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
?Cul es su nombre?
?Quin estaba ahora aqu de visita?
?Quin es este? (indique visitantes o miembros de la familia que estn presentes).
?De qu usted vive? ?Qu hace? ?En qu trabaja?
?Qu edad tiene?
?Dnde vive?
?Cul es el nombre de su esposa (esposo)?
Documntese previamente sobre los datos de identidad (nombre) y otros datos personales, incluyendo los roles y estilo de vida. Pedirle a
una persona que nombre varios miembros del equipo de salud puede ser una tcnica no adecuada, especialmente si el sujeto ha estado en
contacto con muchas personas diferentes en un da, como ocurre en los locales de cuerpos de guardia, etctera.
B. Evale la presencia de Abandono de un lado
Este tipo de evaluacin se indica para los sujetos que parecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdo del cuerpo.
1. Observe cmo deambula la persona. A menudo tropieza con las cosas del lado afecto, habitualmente el izquierdo.
2. Observe la realizacin de las actividades diarias de la persona. Ignorar un lado cuando se baa, se peina, afeita, se viste o
come es signo de abandono de un lado.
3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algunos objetos peque?os comunes. Pdale que los nombre. Si existe
abandono de un lado, falla en nombrar los objetos situados al lado izquierdo.
4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho de la pgina del peridico. La persona con abandono de un lado puede
omitir palabras del lado izquierdo de la pgina.
5. Pida a la persona que dibuje la esfera de un reloj o su autorretrato. El lado izquierdo del dibujo es incompleto o falta, con el
abandono de un lado.
MEMORIA: La memoria es la habilidad de almacenar pensamientos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la informacin
aprendida previamente.
Se describen tres tipos de memoria:
La memoria inmediata o de retencin.
La memoria reciente o antergrada.
La memoria lejana, de evocacin o retrgrada.
Exploracin de la Memoria
Examine la Memoria Inmediata:
A- Pida a la persona que recuerde tres nmeros como el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que repita los nmeros.
Si la persona tiene dificultades en esta operacin hgale una prueba ms simple de memoria inmediata o retencin. Por ejemplo:
B- Pida a la persona que tome un objeto, como por ejemplo un lpiz, con su mano izquierda y lo ponga en su mano derecha.
Si la persona no puede retener todas las partes de la instruccin, entonces simplifique an ms la prueba:
C- Pdale solamente que tome el lpiz con la mano izquierda.
Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indican que la persona es o no capaz de registrar informacin en la corteza de la memoria.
La habilidad de responder exitosamente las pruebas de memoria inmediata indica que la misma est intacta y que la persona entiende su
mensaje. Esto descarta otros problemas como afasia receptiva o apraxia (vase ms adelante y Captulo 14) que pudieran interferir con la
habilidad de la persona de elaborar respuestas apropiadas.
Examine la Memoria Reciente, Antergrada o de Fijacin: Las pruebas de memoria reciente indican si la persona tiene o no la habilidad
de recordar nueva informacin un tiempo corto despus que esta se present.
Pregunte a la persona qu tuvo de desayuno o preguntas similares de hechos que hayan ocurrido recientemente, como si alguien vino a
visitarla ese da.
La persona puede registrar informacin inmediata (como la manifestada repitiendo frases o nmeros), pero olvida la nueva informacin
en minutos y no recuerda o confunde los eventos recientes. Sin embargo, una persona con prdida de la memoria reciente puede tener
claros recuerdos de eventos temporalmente distantes.
La prdida de memoria reciente tambin se llama Amnesia Antergrada.
Examine la Memoria Distante, Retrgrada o de Evocacin.: Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado remoto, como ao de
nacimiento, tipos de operaciones que ha tenido o dnde creci. Verifique sus respuestas con los miembros de la familia o con la historia
de salud.
Haga preguntas generales acerca del pasado remoto que involucre el conocimiento general. Por ejemplo, pida a la persona que diga el
nombre del LIBERTADOR o en qu fecha fue firma del acta de Independencia.
Tenga presente que las respuestas a preguntas generales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende que el objeto de la pregunta es
irrelevante a su inters, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el sujeto no tiene informacin necesaria para una respuesta correcta.
La amnesia retrgrada se caracteriza por recordarse solo eventos del pasado muy distante, como la niez.
Busque la Existencia de Confabulacin: La confabulacin es el intento de compensar la prdida de memoria usando informacin ficticia.
En otras palabras, la persona puede fabricar respuestas a las preguntas y puede aun admitir esta prctica.
Lenguaje Definicin de trminos
El Habla: articulacin de la palabra. La formacin de palabras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.
Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe, etc., que
permiten la articulacin de la palabra.
Lenguaje: la interpretacin cerebral de mensajes o su conversin en este, a travs de la escucha, la lectura, el habla o la escritura.
Afasia: Prdida de la capacidad del lenguaje. Puede ser de varios tipos; los ms importantes son:
Afasia Receptiva o Sensorial: cuando se pierde la capacidad de interpretar los smbolos, las palabras.
Afasia Motora o expresiva: cuando el sujeto no es capaz de convertir las imgenes, el pensamiento, en los smbolos del
lenguaje oral, las palabras.
Afasia Mixta o Global: cuando se pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y expresarse adecuadamente.
Praxia: capacidad para realizar actos motores ms o menos automticos, que llevan cierto orden, como peinarse, y que
necesitan: la capacidad de identificacin de los objetos a utilizar, el conocimiento de para qu se usa el objeto, la capacidad de
decidir su utilizacin y la ejecucin ordenada de la accin; todo, de manera rpida y refleja (vase el examen de la praxia, en
el Captulo 14 y una exposicin ms detallada en el Tomo 2).
Apraxia: incapacidad para realizar estas acciones motoras, aun cuando no hay evidencia de parlisis, debilidad o prdida de la
coordinacin.
Significado Anatomofisiolgico: Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por reas especficas de la corteza cerebral. El
hemisferio cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del lenguaje, en ms del 90 % de las personas derechas. Por tanto, los
accidentes vasculares enceflicos (AVE) del hemisferio izquierdo, se asocian comnmente con afasia, mientras que los del hemisferio
derecho son menos propensos a esta. En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 %
de las veces. A pesar del concepto de hemisferio dominante debe recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del lenguaje. El
hemisferio izquierdo es el responsable del lenguaje proposicional, tales como el orden de las palabras, seleccin y combinaciones para
formar frases u oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del lenguaje afectivo, tales como la meloda al hablar, el tono
emocional y la entonacin.
El Area de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza en el lbulo temporal del hemisferio dominante y procesa los smbolos de las
palabras, lo que permite la comprensin y la interpretacin. El Area de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en el lbulo frontal del
hemisferio dominante y funciona en los aspectos del lenguaje proposicional y comprende convertir los mensajes en el cerebro, en
palabras, frases u oraciones, acorde con las reglas gramaticales. Otra rea mayor del habla y el lenguaje se localiza en el giro angular del
lbulo parietal, que recibe toda la entrada de los estmulos sensoriales y los convierte a lenguaje.
Como mnimo, usted debe prestar atencin a la forma de hablar de la persona y a su comprensin del lenguaje. Debe iniciar una
evaluacin ms rigurosa cuando hay un deterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje. Debido a que la evaluacin del lenguaje
puede ser embarazosa y frustrante para el sujeto examinado, evale los procesos de la comunicacin y el lenguaje solo cuando sea
necesario. Registre cuidadosamente los hallazgos de la comunicacin y el lenguaje, para evitar exmenes repetidos.
Cuando un sujeto no puede comunicarse, pregunte a los familiares o amigos acerca de sus habilidades previas del lenguaje y formas de
comunicarse, as como su capacidad de audicin y visin. Pregunte tambin, acerca de su capacidad de lectura y escritura, porque estas
capacidades tambin deben ser evaluadas. Es una conclusin errnea asumir que una persona tiene una alteracin cerebral, porque no
pueda leer, si la persona nunca aprendi, o porque no entienda, si es extranjero y no domina el idioma.
Exploracin del Lenguaje
Evale la comprensin:
Recuerde que la evaluacin de la comprensin ya debe haberse hecho desde el principio y que estas tcnicas exploratorias solo se realizan
detalladamente, si se sospecha o es evidente alguna alteracin del lenguaje.
Determine primero, si hay algn indicio de que la persona tiene algn problema auditivo.
Para evaluar adecuadamente la comprensin, cuando realice cada pregunta o emita una orden, cudese de no hacer gestos que denoten su
contenido o sugieran la respuesta:
A- Determine si la persona entiende, hacindole preguntas abiertas simples, como el nombre, la edad,ao direccin de la persona.
La afasia receptiva (Afasia de Wernicke, Afasia sensorial) se caracteriza por capacidades de la comprensin deterioradas.
B- Seguidamente, haga preguntas de terminacin cerrada (s-no), incluyendo algunas no basadas en la realidad, como preguntarle si tiene
una flor sobre su cabeza.
Las Afasias Receptivas pueden ser de grados variables; en los casos ms ligeros, la persona puede tener dificultad solo para interpretar el
nombre de ciertos objetos.
C- Determine la capacidad de seguir orientaciones simples, pidindole a la persona que cumpla rdenes simples, como sealar el reloj o
la ventana, o tocarse la nariz.
La incapacidad de cumplir rdenes es caracterstica de la apraxia, as como de la afasia receptiva, porque en este ltimo caso, el individuo
no comprende la orden que se le da.
D- Nombre usted un objeto y pdale a la persona que lo seale; o mustrele un objeto, como un lpiz, y pdale que responda moviendo la
cabeza, si se trata de una tijera, un zapato, un peine, un lpiz.
Como veremos seguidamente, un sujeto puede no ser capaz de decir el nombre de un objeto (Afasia Motora), pero reconocer su nombre
cuando alguien lo pronuncia, si no tiene una afasia receptiva.
2- Evale la Expresin Oral
A- Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso de oraciones completas o frases, en la conversacin de la persona. Observe
tambin, si hay alguna desviacin facial, para descartar disartria.
La Afasia Expresiva (Afasia de Broca, afasia motora, afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las capacidades del habla.
La conversacin puede ser no fluida o telegrfica, o puede haber una pausa en el hablar. La persona puede hablar como un nio, usando
solo nombres y verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La persona puede luchar para formar palabras o puede esforzarse para producir
sonidos. La forma de hablar telegrfica se caracteriza por mensajes cortados. Puede haber preservacin, lo que es la tendencia a repetir
palabras o sonidos; por ejemplo, cuando, cuando, cuando.
B- Capacidad de Repeticin. Observe la facilidad con que la persona repite las palabras y frases cuando se le ordena que lo haga. Note si
hay o no sustitucin de palabras con esta operacin (ejercicio).
La capacidad de repeticin es pobre en las afasias expresivas, porque la persona debe batallar para formar las palabras. La capacidad de
repeticin tambin es pobre en las afasias receptivas, debido a los errores de parafasia; por ejemplo, sustituye dar por par o el uso de
jerga.
C- Capacidad de Nombrar. Seale objetos especficos y pdale a la persona que los nombre.
La capacidad de nombrar puede estar deteriorada, tanto en las afasias expresivas como en las receptivas.
Evale el Lenguaje Expresivo escrito:
A- Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que escriba su nombre y direccin.
Las capacidades de escritura son pobres en las afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura, que es paralela con la capacidad de
hablar.
B- Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona que escriba un prrafo corto. Por ejemplo, pdale que escriba acerca de lo que vio
en la televisin o de lo que comi en el almuerzo.
Las capacidades de escritura pueden tambin ser pobres en las afasias receptivas, paralelo con la capacidad en el habla. La persona puede
ser capaz de escribir, pero la escritura no tendr un significado.
Evale el Lenguaje Extraverbal:
a) Note el uso apropiado de los gestos.
b) Observe la amplitud de emociones demostradas en los ademanes generales, expresin facial y tono de voz.
c) Busque el afecto plano (no signos de emociones).
d) Observe la labilidad afectiva (fluctuaciones extremas de sentimientos y emociones).
FACIES: Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de la cara tiene completa simetra en su estructura muscular y nerviosa.
Los msculos de la cara son los que ejecutan las acciones de la mmica, forma de expresar el estado emocional o el pensamiento sin el
uso de la palabra, as como de dar expresin emocional a la propia palabra.Esta mmica forma parte del llamado lenguaje extraverbal, de
no poca importancia en medicina. En la expresin de la cara resultan integradas todas las funciones o influencias del sistema nervioso
central, incluida la personalidad del sujeto. Los msculos de la cara estn inervados por los nervios craneales, que al igual que las dos
mitades de la cara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pares craneales de las neuronas motoras perifricas situadas en ncleos
o grupos neuronales a lo largo del tronco cerebral (mesencfalo, puente y mdula oblongada), del mismo lado de la hemicara que inervan
(con la excepcin del IV par).
ACTITUD: La posicin erecta es caracterstica.
En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud acostada, la sentada o la de pie. El recin nacido es incapaz de adoptar otra actitud
que la acostada. Seal de su evolucin satisfactoria es ir tratando de adquirir, a medida que va creciendo en edad, la actitud de pie, lo cual
requiere un largo aprendizaje.
La actitud de pie, se logra gracias a un mecanismo neuromuscular activo. Es una actividad motriz esttica que requiere la cooperacin de
un gran nmero de reflejos sobre todo tnicos.Esta posicin contraria a las leyes de la gravedad se logra y mantiene gracias a la
contraccin tnica de los msculos que tienen una funcin antigravitatoria, principalmente los extensores, y entre ellos: los retractores o
extensores del cuello; los maseteros y los temporales, encargados de mantener elevada la mandbula inferior; el supraespinoso; los
msculos extensores de la espalda, y los extensores de la rodilla, pierna, muslo y pie.
Marcha: La marcha se define como la manera o estilo de andar normal o patolgico. La marcha es la resultante de una serie de actos
coordinados de iniciacin voluntaria y que se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un
elemento cerebrospinal ejecutivo y coordinador.
MECANISMO DE PRODUCCION: La marcha es una actividad compleja, resultado de la integracin de numerosos mecanismos
fisiolgicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los principales pero no el nico.
Para que la marcha se efecte normalmente, se requiere:
Estado psquico de vigilia que permita tomar la decisin de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.
Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones nerviosas:
Va piramidal, va para ejecutar el acto volitivo.
Cerebelo, coordina todos los movimientos para que la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La sinergia es la asociacin
correcta y realizada en tiempo de los diversos movimientos elementales que comprende la marcha. La medida adecuada de los
movimientos (eumetra) permite que cada uno de ellos se efecte sin excederse ni quedar atrs del punto requerido para el fin
que se propuso. El cerebelo interviene tambin en la regulacin del tono muscular.
Vas cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.
Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscular y en los reflejos condicionados necesarios para la marcha.
Nervio y vas vestibulares; fundamentales en el equilibrio.
 Mdula espinal; en este segmento son importantes:
Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme (Burdach); conducen toda la informacin propioceptiva a los centros nerviosos
superiores.
Cordn lateral; contiene el haz piramidal o corticospinal.
Motoneurona del asta anterior de la mdula; ejecutora y va final comn de la motilidad, tono muscular y otros impulsos necesarios a los
movimientos.
Adems, son necesarias otras estructuras no pertenecientes al sistema nervioso, cuya alteracin puede afectar la marcha:
La visin.
El odo interno.
Los msculos del miembro inferior, la pelvis y los relacionados con la columna vertebral.
Los huesos y las articulaciones de la columna vertebral, la pelvis y los miembros inferiores.
El estado circulatorio de las piernas (arterial, venoso y linftico, especialmente el primero).
El estado general, fsico y psquico, del sujeto.
TECNICAS DE EXPLORACION DE LA MARCHA: Durante la marcha, no solamente est en movimiento el tronco sino tambin los
brazos: los miembros superiores se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrs
mientras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.
Estos movimientos tienen por objeto corregir en parte el desplazamiento del centro de gravedad, debido a los movimientos de las piernas
y la torsin del tronco. A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la amplitud de los movimientos de los brazos disminuye; estos se
flexionan para poder oscilar ms rpidamente, circunstancia que explica el porqu todo esfuerzo para anular o contrariar el movimiento
de los brazos tiene por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrir si se exageran.
Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habitacin espaciosa, bien iluminada y con temperatura adecuada. Se examina de perfil,
caminando de frente hacia el observador y alejndose de este. Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habitual, al suelo (con la
vista en los movimientos de sus pies y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura (muletas oculares); si la marcha es rpida y
decidida o si es lenta y torpe, sin la apostura y gallarda naturales; si sigue una lnea recta o si se desva; si separa en exceso los miembros
inferiores en busca de una mayor base de sustentacin o por el contrario, si los aproxima en demasa; si existe o no la basculacin
anteroposterior de la pelvis y la compensacin escapular; si los brazos se balancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace el
pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rgidos y pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en busca de puntos de apoyo o se
mueven sin finalidad alguna, como en los coreicos. En el examen de perfil observamos el juego de los muslos sobre el tronco, de las
rodillas y tobillos y de los pies, precisando cul es la parte que primero llega al suelo (el taln o la punta) y los puntos de apoyo.Se
termina el examen hacindole andar cierto nmero de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrs, primero con los ojos abiertos y luego
cerrados, as como detenerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una se?al convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
con seguridad o tambalendose.
Taxia: El trmino taxia es sinnimo de Coordinacin. Se define como la combinacin de contracciones de los msculos agonistas,
antagonistas y sinrgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armnicos, coordinados y mesurados. El centro ms
importante de la coordinacin de los actos en que intervienen los msculos es el cerebelo.
El trmino ataxia indica un estado patolgico de incoordinacin de los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones
de la motilidad, ni de los msculos.
En el Complejo Mecanismo de la Coordinacin Intervienen:
El cerebelo.
La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapiramidal).
Las vas de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente.
El laberinto y las vas vestibulares.
La visin.
Las mltiples y complejas conexiones nerviosas entre estos centros que incluyen algunos ncleos del tallo cerebral, el ms
importante de los cuales es el ncleo rojo.
Tcnicas de Exploracin de la TAXIA: Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estticas y dinmicas
(locomotoras o cinticas).
Exploracin de la Coordinacin Esttica.
Exploracin de la Coordinacin Dinmica.
Exploracin de la Coordinacin Esttica
A- Maniobra de Romberg Simple.
1- Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de firme. El mdico a su lado, estar atento
para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin l experimenta o no oscilaciones.
2- Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila
y tiene tendencia a caer
En este caso se dice que presenta el Signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una prdida real del equilibrio durante la maniobra con la
consiguiente separacin de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin prdida de equilibrio, no deben considerarse como
signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neurticas.
B. Maniobra de Romberg Sensibilizada: Se realiza solo si la Maniobra de Romberg simple es Negativa, es decir, si con ella no se obtuvo
signo de Romberg.
1- Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos
hacia los lados. Tambin puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de nmero
cuatro.
2- Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas
condiciones es ms difcil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan
a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posicin en forma de 4, incluso con los ojos abiertos. No
insista en realizar la maniobra en esta ltima posicin en dichos casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o
haya evidencia de alteraciones de la coordinacin esttica.
Maniobra de Romberg simple (a) y Romberg sensibilizada (b). Las imgenes con trazo discontinuo representan
ejemplos de Signo de Romberg
Exploracin de la Coordinacin Dinmica: Todas las siguientes pruebas se hacen
primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados, para evitar
rectificacin por medio del sentido de la vista. Como las posiciones y los actos a realizar
en estas maniobras a veces son difciles de comprender, por ser la primera vez que la
persona las realiza, adems de explicarlas, trate de hacerle una demostracin de su
ejecucin.
Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de
cada uno de los otros dedos sucesiva y rpidamente, primero con una mano y despus con la otra.
Prueba del ndice-ndice. Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos ndices extendidos
y que despus los cierre delante, procurando que las puntas de los dedos ndices se toquen. Se
realiza varias veces con los ojos abiertos y despus, con los ojos cerrados.
Si no hay alteracin de la taxia, la persona ejecuta esto con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se har con inseguridad, de modo que
los ndices no confrontan y uno va ms arriba o ms abajo, ms adelante o ms atrs que el otro.
Prueba del Indice-Nariz. Se le indica al sujeto que, partiendo de la posicin inicial de la maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el
lbulo de la oreja contraria, con el extremo del ndice de un brazo, regrese a la posicin de partida y ejecute lo mismo con el otro brazo,
es decir, de forma alternante, lo ms rpido posible, primero mirando y despus con los ojos cerrados.
El explorador se fijar si el sujeto logra, directa y rpidamente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tambin hace una serie de planeos
y de oscilaciones, tocando otras partes de la cara antes de la sealada.
Prueba del Indice, de Brny. Esta prueba, llamada en realidad desviacin del ndice o de Brny se utiliza con el objetivo de
explorar la existencia de desviacin del ndice hacia el lado del laberinto alterado, pero puede aprovecharse como una prueba ms de
coordinacin dinmica
Prueba del Taln-Rodilla. Se realiza con el sujeto acostado en decbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el taln de un pie, la
rodilla opuesta. Se realiza de forma alternante con las dos piernas y lo ms rpido posible, primeramente mirando y luego sin mirar. El
explorador observar con atencin cmo efecta el movimiento; si el sujeto toca correctamente con su taln la rodilla o si primero el pie
efecta una serie de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sino por un breve
tiempo, y tambin cmo influye la vista, es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir los ojos.
La creatividad de algunos semilogos ha dado origen a diferentes variantes de las pruebas clsicas, que tambin son vlidas. En esta
prueba, una vez alcanzada la rodilla con el taln, se desliza este a todo lo largo de la cara anterior de la tibia, hasta el tobillo.
Prueba taln-rodilla: a, normal. El taln toca exactamente la rodilla; b, patolgica. El taln va ms all de la rodilla (hipermetra).
Existen otras muchas pruebas para explorar la coordinacin cintica o dinmica, como las que se exploran con la marcha. Si se
quieren detectar alteraciones ms leves de la coordinacin se observa la realizacin de actos ms complejos y delicados,
como desabrocharse la camisa o enhebrar una aguja
PRAXIA: Insistiremos en que es la capacidad de realizar ms o menos, automticamente, ciertos movimientos sistemticos
habituales, para un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos.
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la
intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato, encender
un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los intransitivos son los que no necesitan para su ejecucin la intervencin de
ningn objeto, como el saludo militar, hacer la seal de la cruz, el saludo al pblico desde un escenario.
EXPLORACION DE LA PRAXIA
Actos transitivos. Pdale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que sealamos anteriormente, u otros de la
misma categora, como beber un vaso de agua.
Actos intransitivos. Dgale a la persona que realice actos intransitivos como los antes sealados, u otros de la misma categora, como
demostrar enojo o sacar la lengua.
Actos imitativos. Pdale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.
Como puede observarse, en el transcurso del examen fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la persona explorada ha
realizado innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras
que impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin, como durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tiene que tenerlo en
cuenta. Si se realizan normalmente, puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada acto como normal.
Si detecta alguna alteracin, tngalo en cuenta para una exploracin detallada en su momento.
Motilidad : CONSIDERACIONES GENERALES : El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema nervioso central. La
motilidad puede ser de dos tipos:
Motilidad Cintica o motilidad propiamente dicha: es la que determina, por medio de una o varias contracciones musculares, el
desplazamiento de un segmento, un miembro o todo el cuerpo.
Motilidad Esttica: es aquella que una vez terminado el movimiento con desplazamiento, mantiene el segmento o todo el cuerpo, en la
actitud a la que lo ha llevado el movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de desplazar y no es ms que el Tono muscular.
 La Motilidad Cintica se
divide, a su vez, en dos
grandes categoras:
A- La Motilidad Activa
Voluntaria: este tipo de
movimiento se ejecuta
mediante un acto volitivo,
siempre est precedido de la
representacin mental
consciente del movimiento
que queremos ejecutar, y la
incitacin es elaborada en
clulas situadas en la corteza
cerebral y trasmitida por su
prolongacin cilindroaxil, alcanzando la neurona motora del asta anterior de la mdula o de los ncleos motores de los nervios craneales
situados a lo largo del tronco enceflico. El encargado de efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
La Motilidad Involuntaria: es la que se realiza independientemente de la voluntad del sujeto. En ella existen varias jerarquas de
movimientos: los movimientos reflejos y los movimientos automatizados. Los reflejos, como veremos posteriormente, se producen como
resultado de una excitacin perifrica, seguida de una respuesta motriz inmediata, que en condiciones normales siempre es igual ante el
mismo estmulo. Ejemplo: al percutir el tendn del cudriceps se produce una hiperextensin de la pierna. Los automatizados son
movimientos involuntarios que acompaan a los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros superiores al caminar.
Estos implican un mecanismo nervioso ms complejo y corren a cargo del sistema extrapiramidal.
Tcnicas de Exploracin
Motilidad Activa Voluntaria
Motilidad Activa Involuntaria
Motilidad Activa Voluntaria: La motilidad activa voluntaria se explora pidindole al sujeto que realice con todas y cada una de las
partes de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a cada una de las articulaciones. Como es natural, para poder valorar si
existe alguna limitacin en ellos es indispensable conocer previamente cules son los movimientos normales de cada una de las
articulaciones de nuestro cuerpo.Se observar, mientras el individuo realiza dichos movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos similares correspondientes a porciones semejantes, en lados opuestos del cuerpo,
son efectuados en la misma forma.
La exploracin de la motilidad activa voluntaria se completa con la determinacin de la fuerza muscular segmentaria, para lo cual existen
diversas maniobras. Una muy sencilla consiste en que el mdico le d las dos manos al sujeto, y despus de asegurarse por la forma en
que este le da las manos, que no puede hacerle dao, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo cual est determinando ya la
fuerza muscular segmentaria de los dos miembros superiores simultneamente.
La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de nuestro cuerpo se puede explorar pidindole al sujeto que realice un movimiento
con dicha parte, y oponindose el examinador a ese movimiento. Constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo realiza,
comprobando, adems, si movimientos semejantes realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen con la misma intensidad del
lado opuesto.
La figura del centro muestra la posicin inicial del sujeto; esta es mantenida y ofrece resistencia a la fuerza ejercida por el examinador.
Se exploran: a, separacin, elevacin y aproximacin del brazo; b, rotacin del brazo; c, flexin y extensin del codo; d, supinacin y
extensin del antebrazo; e, flexin y extensin de la mueca.
Exploracin de msculos: a y b, de los msculos del cinturn
pelviano; c, del psoa iliaco: el sujeto eleva la
pierna
extendida contra la
presin que
ejerce en sentido
contrario el examinador; d, de los adductores del muslo.
Existen maniobras que permiten estudiar
la fuerza
muscular
segmentaria
con un criterio objetivo y no subjetivo,
como el anteriormente descrito. Ellas son las de Barr y Mingazzini.
Maniobra de Barr. (Para los miembros inferiores.) Sujeto en decbito prono, piernas formando ngulo recto con el muslo (o sea,
perpendiculares a la superficie de la cama). Se le indica que las mantenga en esa posicin tanto tiempo como pueda, recomendndole que
no se toquen entre s.
Maniobra de Barr para los Miembros Inferiores.
Si uno de los miembros est afectado en su motilidad, caer antes que el otro a veces lentamente o en forma
brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible observar algunas sacudidas mediante las cuales el
sujeto trata de recuperar la posicin inicial perdida.
Maniobra de Mingazzini de Miembros Inferiores. Se explora con el sujeto en
decbito supino. Se le ordena flexionar los muslos en un ngulo de 90 con relacin al tronco
y ambas piernas sin que se toquen las rodillas, tambin en un ngulo de 90, con
relacin a los muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en esa posicin el mayor tiempo posible y se
observa si un miembro cae primero que el otro, lo que es patolgico, o si ambos miembros se mantienen al mismo
nivel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
normalmente.
Maniobra de Mingazzini de Miembros Superiores. Se invita a la persona a que mantenga
ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus
manos hacia arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman
aconseja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los ojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se
observa que, segn la intensidad, primero hay pronacin de la mano, luego va descendiendo esta, despus el antebrazo
y, finalmente, todo el miembro.
Motilidad Activa Involuntaria: Debe observarse, adems, si existen o no, movimientos
activos involuntarios, como tics, temblores, convulsiones, etc., que son
patolgicos.
Tono muscular: Entendemos por tono muscular una contraccin permanente,
involuntaria, de grado variable, no fatigante, de carcter reflejo, encaminada, ya a conservar una actitud, ya a
mantener dispuesto el msculo para una contraccin voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues, como la
involuntaria tensin permanente del msculo que est voluntariamente relajado.
TECNICAS DE EXPLORACION
Inspeccin. Primero observaremos el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve
normal o si por el contrario el relieve est aumentado o disminuido, para lo cual, en los casos de lesiones unilaterales, es til comparar los
msculos de un lado del cuerpo con los del otro. No debe omitirse la inspeccin de los msculos del tronco y observar el relieve de estos.
Palpacin. Deben examinarse durante esta maniobra todos los msculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspeccin
sospechamos que tengan alteracin de su tono. Al hacer la palpacin debe tenerse en cuenta que el grado normal de consistencia o
dureza de un msculo depender, entre otras cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe esperarse que un msculo de una persona
que no realiza actividad muscular alguna, tenga consistencia similar a la de aquel que constantemente est adiestrando sus msculos. As,
pues, lo que en un caso pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo sea, y viceversa.
Resistencia de los msculos a la manipulacin o movimiento pasivo. Este es el procedimiento de eleccin para la exploracin del tono
muscular. Para realizarlo pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor relajacin muscular posible, tomamos una a una sus
extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la
flexin y extensin pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy importante que durante la ejecucin de estos movimientos
el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello ocurre, la motilidad que se explore dejara de ser pasiva para convertirse en activa
y, por lo tanto, no estaramos explorando el tono muscular.
Maniobras Especiales del Tono
Pruebas de Pasividad de Andre Thomas.
Maniobras en busca de Hipertona por Irritacin menngea.
Pruebas de Pasividad de Andre Thomas: Son mltiples, solo describiremos una de ellas. Est basada en que el miembro que tiene sus
msculos hipotnicos (tono disminuido) al imprimrsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano. As pues, si a
un sujeto que tiene hipotona de los msculos de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le toma por el tronco y a este se le imprime
un movimiento de rotacin, de modo que sus brazos oscilen, se ver que el brazo del lado enfermo lo hace ms ampliamente que el del
lado sano.
Maniobras en busca de Hipertona por Irritacin Menngea: Las maniobras en busca de hipertona por diferentes causas son varias.
Pero por su importancia, y porque adems, forman parte del examen fsico habitual del sistema nervioso, describiremos las principales
maniobras de exploracin de la esfera menngea y que son positivas cuando existe hipertona refleja o rigidez de determinados grupos
musculares, por la irritacin que causan las meninges inflamadas (meningitis).
Maniobras de Kernig: Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque
se detect el signo de Kernig.
El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
Estando el sujeto acostado en decbito supino, se le hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantndolo pasivamente, con el
antebrazo y la mano del examinador por detrs y por debajo de los hombros, mientras pone su atencin en lo que sucede en
los miembros inferiores.
Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no se flexionan o existe al comienzo una ligera flexin de las rodillas. Si
la maniobra es positiva, es decir, hay signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre
el muslo (figura); entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la extensin de los miembros
inferiores, lo cual es imposible.
 Signo de Kernig: al tratar de incorporar pasivamente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
Maniobra de Kernig Inferior. Se investiga tambin el signo de Kernig con el sujeto en decbito supino y se le
levanta lentamente un miembro inferior (en flexin sobre la cadera) en forma anloga a la maniobra de Lassgue.
Cuando el miembro se ha elevado a una cierta altura, existe signo de Kernig, si se produce una
flexin en la articulacin de la rodilla, que se hace invencible y a veces dolorosa (figura).
Signo de Kernig: Al tratar de incorporar pasivamente al
sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
Maniobras de Brudzinski
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo
de la nuca y el reflejo contralateral.
El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho del sujeto, para
impedir que se le levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija su atencin en los miembros
inferiores. Si existe el signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y en la cadera.
El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa
que el miembro opuesto reproduce el movimiento.
TROFISMO:La exploracin del trofismo ha sido abordada a lo largo del examen fsico, fundamentalmente de la piel y el sistema
osteomioarticular.
Reflectividad: El reflejo no es ms que la respuesta motriz o secretoria, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente
despus de la aplicacin de un estmulo sensitivo o sensorial, que puede ser o no consciente.
Si un alimento llega al estmago se provoca inmediatamente la secrecin de jugo gstrico. En este caso la respuesta ha sido frente a un
estmulo inconsciente, porque la persona no sabe cundo el alimento lleg al estmago. Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos
una superficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del cuerpo del contacto con la superficie. En este caso el estmulo es
consciente. Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estudiaremos en este captulo son todos, reflejos incondicionados o naturales
(excepcin hecha de las respuestas patolgicas) y muchos de ellos se realizan sin intervencin de la corteza cerebral. Los reflejos
condicionados descubiertos por Pavlov, tienen siempre participacin cortical y aunque son de gran importancia para el aprendizaje, no
entran en la exploracin neurolgica.
Reflejos osteotendinosos: Se entiende por reflejos osteotendinosos o profundos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la
aplicacin de un estmulo mecnico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio
Para lograr una buena respuesta a la estimulacin que pretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensable:
Que el estmulo sea lo suficientemente intenso, sin ser exagerado.
Que sea rpido y que se aplique exactamente en el sitio adecuado para el reflejo que se trata de producir.
Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada relajacin de los msculos correspondientes al reflejo que se explore.
De la porcin ceflica.
De los miembros superiores.
De los miembros inferiores.
Reflejos Osteotendinosos de la Porcin Ceflica: Reflejos del orbicular de los prpados. Superciliar y nasopalpebral (fig.
14.16). Percutiendo la arcada superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con los prpados entornados, se produce la
contraccin del orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado). Es
recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el martillo percutor, evitando que la contraccin se
produzca como reflejo de amenaza y no por la percusin.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
Reflejo Maseterino. Puede denominrsele tambin mandibular (intervienen los msculos maseteros y temporales). El sujeto permanece
con la boca entreabierta y en esa posicin se percute con el martillo directamente el mentn o se coloca el ndice de la mano izquierda
transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l. Tambin se puede introducir un
depresor de lengua en la boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior y percutir sobre l. La respuesta es la elevacin de la mandbula.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: V par (rama motora).
Centro reflexgeno: puente.
Reflejos Osteotendinosos de los Miembros Superiores: Reflejo Bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexin y
semisupinacin, descansando sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto est sentado, o sobre el
tronco, si est acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendn del bceps del sujeto, en la fosa antecubital y
percute sobre la ua del pulgar, o sobre este, con la parte ms fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la
flexin del antebrazo sobre el brazo. Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5 y C6).
Reflejo Tricipital y Olecraneano. Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el
trax, colocado en ngulo recto con el brazo y se percute el tendn del trceps (cuidando de no percutir el olcranon), preferiblemente con
el lado ms ancho del martillo. La respuesta es la extensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Otra alternativa es que el
antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en abduccin de 90 (fig. 14.19).
Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8.
Si se percute el olcranon la respuesta es la flexin del antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).
Centros reflexgenos: segmentos cervicales C5 y C6.
Reflejo del Supinador largo o Braquiorradial. Mal llamado estilorradial, puesto que es un reflejo de estiramiento muscular y no
osteoperistico. Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse por el borde
cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto. Entonces se percute la apfisis estiloides
del radio, por donde pasa el tendn del supinador largo. La respuesta principal es la flexin del antebrazo; la respuesta accesoria es una
ligera supinacin y flexin de los dedos. Centros reflexgenos: C5 y C6.
Reflejo Cubitopronador. Con el miembro superior en igual posicin a la sealada para el reflejo del supinador largo, el mdico percute
ligeramente la apfisis estiloides del cbito, de forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la pronacin. Este reflejo casi
siempre es dbil y solo tiene valor su abolicin unilateral o cuando se hace muy evidente, en los casos de hiperreflexia. Centros
reflexgenos: C7 y C8.
Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. El antebrazo en semiflexin y supinacin con las ltimas falanges de los dedos en ligera
flexin (el pulgar en extensin). Puede procederse de dos formas: el examinador percute en el sujeto, los tendones flexores en el canal
carpiano o por encima; o, por el contrario, coloca sus dedos del medio e ndice sobre la superficie palmar de las ltimas falanges de los
tres o cuatro ltimos dedos del sujeto y efecta sobre ellos la percusin. La respuesta es la flexin de los cuatro ltimos dedos. A veces se
incluye la flexin del pulgar. Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras variantes de este reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann. En la tcnica de Troemner el
antebrazo del sujeto se coloca en semiflexin y pronacin. El mdico percute con sus dedos el pulpejo de los dedos del medio e ndice.
La respuesta es la flexin de los dedos. En la tcnica de Hoffmann se coloca la mano del sujeto en pronacin. El examinador le toma
la falange terminal del dedo del medio entre su ndice y su pulgar, y, mediante un movimiento brusco, le flexiona la ltima falange
(comprimindole la ua) y la suelta rpidamente. La respuesta positiva consiste en una sacudida brusca del pulgar en adduccin y flexin,
con flexin de los dems dedos o sin ella.
Este reflejo es idntico al del flexor de los dedos, que vimos con anterioridad. Para algunos sera un ndice de hipertona muscular ms
que de lesin piramidal. No siempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte, se puede encontrar en personas nerviosas sin lesiones
orgnicas neurolgicas. La respuesta y el centro son iguales a los del reflejo anterior (C8).
Barraquer Bordas insiste en que estos tres reflejos son normales, variables en la magnitud de sus respuestas de un individuo a otro y que,
por lo tanto, no se puede llegar a afirmar, como se ha hecho a menudo, que el reflejo de Hoffmann o el de Troemner tienen la misma
significacin que el signo de Babinski, lo que implicara un criterio insostenible y podra conducir en la prctica, a serios errores.
Reflejos osteotendinosos de los Miembros Inferiores: Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). Se debe colocar a la persona en
decbito dorsal con los muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se percute entonces sobre la snfisis pubiana. La respuesta es
doble: una superior, que consiste en la contraccin de los msculos abdominales, y otra inferior, que es la aproximacin de ambos
muslos, por la contraccin de los adductores de ambos miembros. Centros reflexgenos: corresponde a los segmentos comprendidos
entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1). Su exaltacin con abolicin simultnea del reflejo cutaneoabdominal (ver ms adelante) es un
signo evidente de lesin por encima de D6. La abolicin de ambos reflejos indica que la lesin se halla por debajo de este nivel.
Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cudriceps: La tcnica puede ser: Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con
los pies pndulos (fig. 14.22). Se percute directamente sobre el tendn rotuliano. La respuesta es la extensin de la pierna.
Sujeto en cama (fig. 14.23). Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco
poplteo, se consigue as una discreta flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en
alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn del cudriceps.
La respuesta es la extensin de la pierna. Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4.
Reflejo aquleo. Reflejo del trceps sural. La exploracin puede realizarse de tres maneras
distintas: Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se levanta
ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendn de Aquiles, cuidando de no
percutir el calcneo.
Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, pies fuera del borde: se lleva
ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendn de Aquiles o tendn calcneo.
Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexin y abduccin, descansando
sobre su malolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el tendn. La respuesta es la
extensin del pie. Centros reflexgenos: L5, S1, S2.
MANIOBRA DE JENDRASSIK. Cuando los reflejos mencionados, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede ensayar la
maniobra de Jendrassik con el objeto de conseguir una mayor relajacin muscular. Se le dice al sujeto que coloque los dedos de su mano
izquierda formando garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos de la mano derecha que deben formar garra hacia arriba, y
que luego trate de tirar como si quisiera ver cul mano tiene ms fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de sus manos se percute el
tendn. A menudo, se obtiene as el reflejo que antes no se lograba.
Sensibilidad: La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estmulos aportados a ella por las vas conductoras
centrpetas, con un proceso de excitacin que marcha paralelamente con un proceso psquico. La expresin ms sencilla de esta funcin
se observa en la simple irritabilidad de los organismos unicelulares. En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los
nervios sensitivos, en oposicin a las sensaciones que parten de los rganos de los sentidos (ojo, odo, rgano del olfato, del gusto). Para
la investigacin diagnstica solo tienen importancia las sensaciones percibidas por la conciencia, sobre las que pueden informar los
enfermos.
TECNICAS DE EXPLORACION: En general, las condiciones que requiere un buen examen de la sensibilidad objetiva son:
Requerir una buena atencin por parte del sujeto explorado, explicndole previamente la forma en que deber contestar tan
pronto como experimente la sensacin consecutiva a la aplicacin del estmulo.
El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le cubre la vista con un
pauelo, o bien se le ordena que mire el lado opuesto al que se examina.
El explorador deber tener presente que el estudio de la sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que, por lo tanto, un
estudio prolijo de la misma requiere, a veces, varias sesiones.
A. Exploracin de la sensibilidad superficial.
B. Exploracin de la sensibilidad profunda.
C. Exploracin de la sensibilidad visceral.
Exploracin de la Sensibilidad Superficial: Sensibilidad Tctil. Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, o la yema de los
dedos. Se irn tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y tambin de las mucosas como la nasal, la
bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer presin sobre los puntos excitados; la excitacin debe ser de simple contacto. Se tocar
rpidamente dos o tres veces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas veces ha sido estimulado. Se puede emplear tambin el comps
de Weber con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados crculos de Weber, es decir, la distancia mnima a la que el
contacto simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones tctiles distintas.
Sensibilidad Dolorosa. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La tcnica es semejante a la
empleada para la exploracin de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa,
utilizando un trocito de algodn y una aguja comn de inyecciones e indicando a la persona que conteste: me toca o me pincha segn
la sensacin que experimente.
Sensibilidad Trmica. Para explorar la sensibilidad al fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente
y el otro agua fra o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podr utilizar un instrumento calentado. Se tendr
cuidado con el tubo caliente, de modo que no quede demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras.
Al estudiar la sensibilidad superficial, ser conveniente comparar puntos simtricos y repetir la exploracin varias veces, para poder estar
seguro de la existencia de las perturbaciones; adems, se procurar no aplicar los estmulos muy inmediatamente, unos tras otros, para
evitar confusiones en las respuestas.
Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lpiz
dermogrfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Se podr as establecer la altura, la extensin y la distribucin de los
trastornos existentes
Exploracin de la Sensibilidad Profunda: A-Exploracin de la sensibilidad a la Presin (Barestesia) y de la apreciacin de pesos
(Barognosia). Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las sensibilidades tctil y trmica. Para el uso comn de la clnica
es suficiente hacer presin sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el ndice, y preguntar al sujeto en qu
punto se ha presionado ms. Cuando se requiere realizar una exploracin ms delicada de la barestesia, se usan discos metlicos de
diferentes pesos, para ejercer la presin o instrumentos especiales (como el barestesimetro de Eulemburg).
La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de diversos valores que se
colocan sobre la mano del sujeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos
distintos.
B- Exploracin de la Sensibilidad Vibratoria (Palestesia). La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de 128 vibraciones por
segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de U, y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie
sea, epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo. La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensacin de
trepidacin o vibracin sobre el hueso, mientras vibre el diapasn, que compara generalmente con la electricidad. El explorador (para
conocer el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qu sensacin tiene.
C- Exploracin del sentido de las actitudes segmentarias (Batiestesia). La exploracin de la batiestesia equivale prcticamente a estudiar
la sensibilidad articular y muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en
distintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le detiene en una determinada posicin, preguntndole entonces en qu posicin ha
quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca activamente esta posicin con la articulacin del lado opuesto (naturalmente que sin
mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo, y se pregunta cmo est el dedo,
si junto o separado, si hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con el sujeto los trminos tcnicos en flexin, en adduccin,
abduccin, porque no los comprende.) Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones examinadas deben estar
completamente relajados. Si se quiere realizar una exploracin minuciosa, se estudian los diversos segmentos de un miembro,
comenzando, por ejemplo, con las articulaciones interfalngicas y luego con las articulaciones metacarpofalngicas, la mueca, el codo,
etc. (si se trata del miembro superior).
D- Exploracin de la Sensibilidad Dolorosa Profunda. Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los
msculos y los tendones a la compresin profunda. Normalmente una compresin moderada de los msculos y los tendones es indolora,
pero en ciertos estados patolgicos (polineuritis, miositis, etc.) los msculos son sensibles a la ms leve presin, o por el contrario, en
otros (tabes), la compresin ms enrgica no provoca dolor. La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas
musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el tendn de Aquiles, por ejemplo.
E- Exploracin de la Estereognosia. Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos
comunes (una moneda, una llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, deber
decir cules son sus caracteres: forma, tama?o, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto
es, realizar la identificacin primaria, constituye el sentido estereognstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin secundaria, significa ya
la intervencin de factores de la corteza cerebral.
Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemipleja, el explorador har deslizar el objeto por su mano, mantenindola
cerrada pasivamente. Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y
profunda ya descritas.
E- Exploracin de la Estereognosia. Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos
comunes (una moneda, una llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, deber
decir cules son sus caracteres: forma, tama?o, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto
es, realizar la identificacin primaria, constituye el sentido estereognstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin secundaria, significa ya
la intervencin de factores de la corteza cerebral.
Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemipleja, el explorador har deslizar el objeto por su mano, mantenindola
cerrada pasivamente.
Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas.
Exploracin de la Sensibilidad Visceral: La exploracin de la sensibilidad visceral se realiza mediante la compresin del testculo, de la
trquea, del epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se explora distendindola mediante el sondeo y la inyeccin de lquido
en su interior. Basta con introducir 120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. Esta exploracin es de
uso excepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infeccin urinaria. La sensibilidad de otras vsceras escapa a la exploracin
ordinaria, salvo en ciertas circunstancias patolgicas.
 EXPLORACIN
FSICA DE LOS
PARES
CRANEALES
Nervio

Olfatorio: I par
Nervio Optico:II par
Nervios Motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares
Nervio Trigmino: V par
Nervio Facial: VII par
Nervio Estatoacstico: VII par
Nervios Glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio: IX, X y XI pares:
Nervio Glosofarngeo: IX par
Nervio Neumogstrico (vago): X par
Nervio Accesorio: XI par
Nervio Hipogloso: XII par
Gua y registro de la exploracin de los pares craneales

CONSIDERACIONES GENERALES: Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras motoras o de ambos tipos, los
nervios craneales pueden ser sensitivos, motores o mixtos, respectivamente. De acuerdo con estas consideraciones, los pares craneales se
clasifican en:
Pares Sensitivos o Aferentes. El Olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par). Recordemos que los
pares I y II no son, verdaderos nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten de las consideraciones generales que estamos
exponiendo.
Pares Motores o Eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el Pattico o troclear (IV par), el motor ocular externo,
abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).
Pares Mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico (X par).
NERVIO

OLFATORIO: I PAR: Desde los puntos

de vista histolgico, ontognico, filogentico y
funcional, este par no es un verdadero nervio, insistimos, sino una prolongacin telenceflica que forma parte del llamado cerebro
visceral o rinencfalo
TENICAS DE EXPLORACION
Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes.
Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras
sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del V par.
Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal
que se est examinando.
Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.
Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.
Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.
Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra
afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas.
Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es suficiente para
excluir la anosmia (prdida del olfato).

Alteraciones I PAR
Primeramente excluiremos las afecciones nasales, causa comn de disminucin o prdida del olfato. En estos casos puede ser
bilateral (ms frecuente) o unilateral.
Las lesiones intracraneales casi nunca producen alteraciones del olfato a menos que las cintillas olfatorias estn afectadas y en
este caso la lesin produce anosmia unilateral.
Anosmia Bilateral. Afeccin de las fosas nasales.
Anosmia Unilateral. Lesin de la cintilla olfatoria.
Hiposmia. Grado menor del sentido del olfato.
Parosmia. Confusin de los olores; indica lesin de la corteza cerebral.
Alucinaciones Olfatorias. Percepcin de los olores sin que exista estmulo externo oloroso; indica lesin de la corteza
cerebral.
Semiodiagnstico
Anosmia. Tumores del lbulo frontal (cara inferior) como meningiomas; fracturas de la base del crneo.
Parosmia. Histeria, psicosis, lesiones del lbulo temporal.
Alucinaciones Olfatorias. Lesiones del lbulo temporal (hipocampo); crisis parciales o focales de origen epilptico (crisis uncinadas).

NERVIO OPTICO: II PAR: Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro. Nervio ptico: origen, trayecto y
terminacin.
Tcnicas de exploracin: La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.
Agudeza Visual: La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin:
 de lejos y de cerca.
Para determinar
1- la visin lejana se usa la Tabla de Snellen
2- para la visin de cerca, la Tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina
impresa de un peridico o del directorio telefnico.
Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios pequeos
que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura,
sustituyendo las letras por figuras.
Exploracin de la Visin Lejana: 1- Site a la persona a una distancia de 20 pies de la
tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se
tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no
compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo.
No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin
cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin
adecuada.

2- Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la
que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una revista, a una
distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
3-Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo.
Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como
20/20. El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la
cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el registro:
Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes).
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico
o revista.
Recuerde explorar ambos ojos por separado
4- Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede
hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos.
Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos.
Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz
sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene Amaurosis, anopsia o Ceguera.

B. Exploracin de la Agudeza Visual de Cerca.

Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico,
sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta
distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para
enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina Presbicia.
Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin del libro telefnico. La impresin 5 de la tabla de Jaeger (J5)
corresponde a la impresin de las letras pequeas de un peridico.
Perimetra y campimetra: La Perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la
superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser
explicada en detalle en la asignatura Oftalmologa

Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.
A. Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).
B. Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no
se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
C. Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en
movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual
(superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado
comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que
ambos se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).
D-) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el
campo visual del sujeto con el suyo.
Repita el proceder con el otro ojo.
F-) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:
Temporal: se extiende 900 de la lnea media.
Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.
VISION DE COLORES
Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es
capaz de identificarlos.
Examen para la confrontacin de los campos visuales.
 Los Especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los Discos de Ishihara. Examine cada ojo por
separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele
lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.

Examen del Fondo de Ojo

El examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado
oftalmoscopio.
1- Dilatacin de la pupila.
Discos de Ishihara A. Explore el reflejo rojo luminoso.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.
C. Inspeccione el disco ptico.
D. Inspeccione Vasos Retinianos y el Resto de la retina.
E. Inspeccione la mcula.
F. Examine el otro ojo.
ALTERACIONES II PAR: Agudeza Visual. Recuerde que para determinarla se usa la tabla de Snellen. Si el enfermo no alcanza a leer
ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente; si puede hacerlo se dice que tiene visin
cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver
borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro y, con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila; si el
enfermo no lo percibe se dice que tiene Amaurosis, Anopsia o Ceguera.
La disminucin de la agudeza visual puede deberse a:
Errores de refraccin.
Opacidad de los medios transparentes del ojo.
Lesiones de la retina.
Lesiones de las vas pticas.
La lesin total de un nervio ptico producir Anopsia, Amaurosis o Ceguera del ojo a que corresponde ese nervio.
La lesin total de una cintilla ptica producir la prdida de la visin de la porcin nasal del campo visual del ojo del mismo
lado y la prdida de la visin de la porcin temporal del campo visual del ojo del lado opuesto.
La prdida de la visin de la mitad de un campo visual se conoce con el nombre de hemianopsia.
Cuando las mitades que han perdido la visin en cada ojo, son las dos derechas o las dos izquierdas, es decir, cuando la porcin del
campo visual en que se ha perdido la visin es la nasal de un ojo y la temporal del otro, se dice que la hemianopsia es homnima

Cuando las porciones del campo visual en que se ha perdido la visin son izquierdas en un lado y derechas en el otro, como ocurrira en
un caso en que hubiera prdida de la visin en la porcin temporal del campo visual de cada uno de los ojos, se dice que la hemianopsia
es heternima. As se comprende que una lesin que asiente en el Quiasma ptico en su porcin anterior, en el ngulo que forman los dos
nervios pticos, al introducirse en el quiasma (como ocurre en una compresin de este por un Tumor hipofisario) producir una
hemianopsia bitemporal y, por consiguiente, heternima.
Visin de los colores. El estudio de sus alteraciones es competencia del especialista.
Examen del fondo de ojo. El fondo de ojo puede ser normal o presentar:
1- Atrofia de la papila, en cuyo caso el disco se observa de color blanco o gris perla, segn sea primaria o secundaria.
2- Edema de la papila, hinchazn del nervio ptico con hiperemia y borramiento de sus bordes y elevacin. Es un signo fundamental de
la Hipertensin endocraneana.
Semiodiagnstico
Lesiones del Aparato visual
1- Neuritis:
Retrobulbar (afecta al nervio o a la va ptica). Puede ser de tipo axial, perifrica y difusa. La causa ms comn es la
esclerosis mltiple.
Optica o bulbar. Comprende varias formas de retinitis, como ejemplos: simple, albuminrica, sifiltica, diabtica, hemorrgica
y hereditaria.
2. Edema de la Papila. De ordinario es sntoma de aumento de la presin intracraneal a causa de tumores del cerebro, abscesos,
hemorragias, hipertensin y otras muchas causas.
3- Atrofia Optica:
Primaria o simple, como en la tabes y en la esclerosis mltiple; o tambin, en forma hereditaria.
Secundaria: a neuritis, glaucoma o aumento de la presin intracraneal.
4- Opacidades del cristalino. Cicatrices de la crnea y alteraciones retinianas aterosclerticas.
Defectos visuales
1- Escotomas, son los puntos ciegos anormales en el campo visual:
Escotoma central. Prdida de la visin macular debida a neuritis axial.
Otros escotomas consecutivos a lesiones diseminadas como en las hemorragias y en el glaucoma.
2- Ambliopa, es el defecto de la agudeza visual, o sea, la disminucin de la visin.
3-Amaurosis, es la ceguera completa, que puede ser congnita o adquirida.
4- Defectos del campo visual, ya han sido estudiados; se diagnostican mediante la campimetra.
Otros trastornos:
Hemeralopa. Ceguera diurna; la mxima visin se produce con luz tenue (sndrome de fatiga).
Nictalopa. Ceguera nocturna, asociada a veces con un dficit de vitamina A.
Cegueras para el color. Tipos adquirida y congnita; esta ltima se trasmite con carcter recesivo, relacionado a veces con el sexo. Entre
ellas tenemos: ceguera total para el color o acromatopsia y cegueras parciales: monocromatismo o capacidad para reconocer solamente
uno de los tres colores bsicos y dicromatismo o aptitud para conocer solo dos de los tres colores bsicos.
Ceguera verbal: agnosia ptica o imposibilidad para distinguir los objetos vistos. Se debe a lesiones de la circunvolucin angular.
 Ceguera psquica. Se observa con cierta frecuencia. Experimentalmente se ha comprobado que los monos que han sufrido la extirpacin
bilateral de los lbulos temporales, no pueden reconocer los objetos vistos.
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que ellos inervan los msculos extrnsecos e intrnsecos del globo ocular (msculos
oculomotores).
TECNICAS DE EXPLORACION
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue:
Motilidad Extrnseca del ojo
Abertura palpebral (III par).
Movimientos oculares.
Motilidad Intrnseca del ojo (III par):
Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.
Reflejo fotomotor.
Reflejo consensual.
Reflejo de la acomodacin y convergencia.

Motilidad Extrnseca del Ojo: Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI.
A- Explore la Abertura Palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas
palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms Descendido que
el otro (Ptosis palpebral) (figura).
Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por
lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben
abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso.

B. Examine los Movimientos Oculares.

Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se
encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia
arriba, abajo, afuera, o adentro.
Mirada Conjugada Normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran
en reposo.
Ptosis palpebral Unilateral: Parlisis combinada del III. 2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un
dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos.
Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones
extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis
direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los
movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos (fig. 15.13). Terminaremos esta
exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no
puede evaluar adecuadamente los movimientos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los movimientos
conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un
movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama Nistagmo (de nistagmus: movimiento), y
cuya exploracin y anlisis veremos al estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares Normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo,
puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.
Explore buscando Estrabismo (Prueba de tape y destape).
Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos
ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo.
Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo.
Hallazgo Normal: La mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y
visin binocular

Motilidad Intrnseca del Ojo

A- Pupilas: Situacin, forma y contorno, tamao y Simetra.
En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y contrctil por la que
pasan los rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular
que constituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de radios que van
desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y cuya funcin es dilatar la pupila.
Forma y Contorno:
La pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un
contorno Irregular, lo que se llama Discoria.
Su situacin: es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris.
Tamao: Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta)
en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3 mm y su
rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido tiene su contraccin
mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad
 madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su mximo de contraccin fisiolgica en la vejez. Cuando las pupilas estn
muy contradas, menores que 2 mm, se denomina Miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5 mm o ms, se llama
Midriasis; ambos estados son anormales.
Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La Desigualdad del tamao de las pupilas se denomina Anisocoria y generalmente es
patolgica, aunque el 5 % de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.
Hippus Pupilar: Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien
de manera espontnea o provocada por la luz.
El estmulo constante que ejerce la luz sobre la pupila y la accin nerviosa antagnica que se ejerce sobre sus
ANISOCORIA msculos constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca est completamente inmvil, sino con leves
movimientos, casi imperceptibles, de dilatacin y contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar fisiolgico;
cuando el hippus es muy evidente se debe a alteraciones funcionales u orgnicas que afectan directa o indirectamente el sistema
neurovegetativo.
Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las
reacciones pupilares (exploracin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la
inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras parasimpticas del III par las Contraen, las ramas
provenientes del simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse por irritacin de una de las dos partes antagnicas y
entonces predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, la accin predominante es la de la parte sana.
Ejemplo: una lesin irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su accin predomina sobre la accin constrictora del III par;
lo mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, en que la pupila tambin se dilata por estar anulada la accin constrictora
antagonista del III par.

B. Explore el
Reflejo Fotomotor.: Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila.
TECNICA:
Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.
Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
Repita la prueba con el otro ojo.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo
tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual. Incida lateralmente el haz de
luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La
contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.
D. Explore el Reflejo de la Acomodacin y Convergencia: Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado
a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se
observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto
constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia. El
reflejo de la acomodacin puro se explora tapando un ojo y
procediendo de idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la
exploracin de este reflejo consiste en mirar alternativamente,
de un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe
errneamente en algunos libros de texto y es explicado por
algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a cierta
distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de
los ojos. Ello explorara solamente la convergencia ocular, pero
Reacciones normales de la pupila: no la acomodacin, porque esta se va produciendo
1-) a la acomodacin: a, en la visin a distancia; b, en la visin cercana. imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se va
2-) reflejo fotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b, a la luz (miosis). acercando. Por otra parte, si el objeto se coloca lo
suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado
de las pupilas, hasta que no se acerca.
Semiografa y Semiodiagnstico
La inspeccin de la facies permite darnos cuenta si un ojo est cerrado por la cada del prpado superior de ese lado (ptosis palpebral), lo
que ser ndice de parlisis del msculo elevador del prpado superior, inervado por el III par .
Recibe el nombre de Oftalmopleja (del griego opthalms: ojo; plege: golpe) la parlisis que interesa los msculos del ojo, ya sean
algunos o la totalidad de los mismos. Segn el sitio en que se localizan las causas que las producen, las oftalmoplejas se clasifican en
nucleares, supranucleares e infranucleares.
Debe sealarse que la miastenia grave, el bocio exoftlmico y las inflamaciones o tumores orbitarios pueden restringir los movimientos
oculares y simular oftalmoplejas de origen neurolgico.

Oftalmoplejas Nucleares: En estos casos la lesin se encuentra en el

ncleo del par afectado, en el tallo cerebral.
En la Oftalmopleja nuclear progresiva, afeccin rara, puede producirse una
parlisis de ambos lados, simtrica, que comienza por una ptosis palpebral
bilateral y termina en una Oftalmopleja total.
En la poliencefalitis hemorrgica superior de Wernicke, afeccin que se observa
ms a menudo en alcohlicos crnicos, pueden presentarse oftalmoplejas
nucleares asociadas a otras manifestaciones (delirio, desorientacin en tiempo y espacio,
vrtigos, cefalea y somnolencia).
Los pequeos infartos del tallo cerebral pueden producir tambin parlisis
nucleares, las que, en el caso del III par, pueden ser parciales o totales.
Oftalmoplejas Infranucleares: En este caso se trata de lesiones que
afectan aisladamente a los nervios oculomotores por debajo de su ncleo real de origen, lesiones que pueden actuar en la
raz o en el trayecto por la base del crneo; generalmente se trata de una parlisis total.
Si se trata de la Parlisis del III par, adems de la ptosis palpebral debida a la parlisis del elevador del prpado, cuando abrimos el ojo se
comprueba que el
globo ocular est desviado hacia fuera, tironeado por el recto externo.
la imposibilidad de realizar los movimientos del ojo hacia arriba, abajo y adentro
existe tambin dilatacin pupilar y
faltan los reflejos a la luz (fotomotor) y a la acomodacin en ese ojo.
Las causas ms frecuentes son: aneurismas del crculo arterial del cerebro o polgono de Willys y tumores cerebrales que originan hernia
del uncus a travs de la tienda del cerebelo.
Oftalmoplejas Supranucleares: En este tipo de oftalmopleja la parlisis no afecta nunca a un solo msculo ocular o a un solo ojo. Por
el contrario, se afectan los movimientos asociados o sinrgicos de ambos ojos. Por esta razn no se produce ni estrabismo, ni diplopa y
quedan abolidos los movimientos de los ojos en ciertas direcciones, pero se mantienen en otras, por ejemplo: imposibilidad de mirar
hacia la derecha o hacia la izquierda, pero posibilidad de realizar la convergencia ocular.
Las oftalmoplejas supranucleares unilaterales vuelven a la normalidad rpidamente, lo que se atribuye a la bilateralidad de la inervacin
supranuclear. Una lesin que dae los centros corticales para la mirada conjugada o que interrumpa sus conexiones con el tallo cerebral,
produce una parlisis conjugada de la mirada hacia el lado opuesto (el enfermo mira la lesin). Como se ha dicho, la recuperacin es
generalmente rpida. Por el contrario, cuando la lesin es en el tallo cerebral (puente) y la misma es destructiva, el enfermo mira hacia el
lado opuesto a la lesin. Estas parlisis persisten ms tiempo que las corticales y tienden a ser permanentes. En algunos casos la lesin
supranuclear se caracteriza por una parlisis vertical de la mirada (el enfermo no puede elevar ambos ojos) denominndose sndrome de
Porinaud. Es causada ms frecuentemente por tumores de la glndula pineal que lesionan la calota peduncular.
Nervio Trigmino: V Par:
Nervio trigmino: V par
TECNICAS DE EXPLORACION
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos:
mechitas de algodn, alfileres y objetos fros o calientes (vase la exploracin de la sensibilidad.
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio (tambin fueron tratados conferencia Anterior)
La Porcin motora se explora de dos maneras:
1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o
que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se
contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo
permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible
que los msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.
Alteraciones V PAR
1. Dolor muy intenso, uno de los ms intensos que se conoce, a lo largo de las ramas sensitivas del nervio. Se denomina
neuralgia del trigmino.
2. Anestesia disociada de una parte de los territorios cuya sensibilidad es conducida por las ramas del trigmino al neuroeje. Esta
anestesia disociada consiste, en este caso, en la prdida de las sensibilidades trmica y dolorosa conservndose la sensibilidad
tctil.
3. Parestesias en alguno de los territorios inervados por el V par.
4. Herpes zoster o zona de una o varias ramas del trigmino. Muy doloroso.
5. Abolicin de los reflejos mandibulares, estornutatorio, palpebral, conjuntival y corneal.
6. Audicin defectuosa debida a parlisis del tensor timpnico.
Alteraciones V PAR
1. Dolor muy intenso, uno de los ms intensos que se conoce, a lo largo de las ramas sensitivas del nervio. Se denomina
neuralgia del trigmino.
 2. Anestesia disociada de una parte de los territorios cuya sensibilidad es conducida por las ramas del trigmino al neuroeje. Esta
anestesia disociada consiste, en este caso, en la prdida de las sensibilidades trmica y dolorosa conservndose la sensibilidad
tctil.
3. Parestesias en alguno de los territorios inervados por el V par.
4. Herpes zoster o zona de una o varias ramas del trigmino. Muy doloroso.
5. Abolicin de los reflejos mandibulares, estornutatorio, palpebral, conjuntival y corneal.
6. Audicin defectuosa debida a parlisis del tensor timpnico.
7. 7. Trastornos trficos y secretorios. Sequedad nasal, ulceraciones de la cara, cada de los dientes.
8. 8. Trismo. Contractura tnica muy fuerte de los msculos de la masticacin, sobre todo de los maseteros, con imposibilidad de
abrir la boca. Se observa en el ttanos, la rabia y en la intoxicacin por la estricnina, principalmente.
9. 9. Parlisis de los msculos masticadores de un lado, con desviacin del mandibular hacia el lado afecto.
Alteraciones Alternas de la Sensibilidad. Para comprenderlas tenemos que tener presente que las lesiones de la mdula oblongada o
parte inferior del puente que afectan las vas de la sensibilidad de los miembros y del tronco (haces espinotalmicos) que ya se han
cruzado en la lnea media y que tambin afectan a los ncleos espinal y principal del trigmino, cuyas fibras an no se han cruzado en la
lnea media, producirn una prdida de la sensibilidad del lado de la cara igual a la de aquel en que asienta la lesin en el neuroeje y una
prdida de la sensibilidad de la mitad del tronco y de los miembros del lado opuesto igual a la de aquel en que asienta la lesin en el
neuroeje. A esto se le llama hemianestesia alterna. La anestesia que se produce es de tipo disociada como la que describimos arriba. La
anestesia alterna es uno de los integrantes del sndrome de Wallenberg, o reblandecimiento lateral de la mdula oblongada, por trombosis
de la arteria cerebelosa posteroinferior.
NERVIO FACIAL: VII PAR: El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
Motor Somtico para los msculos de la cara (facial propiamente dicho).
Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario de Wrisberg).
Sensibilidad General para una parte del pabelln de la oreja (zona de Ramsay-Hunt).
Forma parte del Parasimptico Craneal (posee fibras secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glndulas lagrimales, las
salivares sublingual y submandibular, y los vasos de las mucosas del paladar, nasofaringe y fosas nasales.
Nervio facial.
Tcnicas de Exploracin
Funcin Motora: Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la
salida de la saliva por un lado de la boca.
Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre
fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra de los pliegues, de los surcos y de las
comisuras labiales.
Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos.
Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y
note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.
Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata
de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.
Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la parte
posterior del ngulo de las mandbulas) que puede poner en evidencia una parlisis facial inferior.
Funcin Sensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama del facial)
y el nervio lingual (rama del trigmino). El examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada
hemilengua, en sus dos tercios anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de
limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores
primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por
separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo,
en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde.

Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra.

Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplquelo sobre la
parte anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que
la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.
Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.
Pdale que se enjuague la boca.
Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
Explore de la misma forma la otra hemilengua.
Registre los resultados de la exploracin.

Semiografa y Semiodiagnstico : Desde el punto de vista semiolgico la parlisis facial puede ser central o
perifrica
Fig. 52.3 Diferencia entre parlisis facial central y perifrica: a, parlisis facial perifrica: el ojo permanece
abierto (lagoftalma) por estar lesionado el facial superior en la parlisis; b, parlisis facial central: la oclusin del
ojo es posible por no estar lesionado el facial superior.
Parlisis Facial Perifrica
Puede ser del tipo Nuclear o Infranuclear segn el lugar donde asiente la lesin.
Parlisis Nuclear del Facial
Se observa una parlisis de todos los msculos de la cara del mismo lado que aquel en que se encuentra la lesin. Adems, habr una
hemipleja del lado opuesto a aquel en que se produce la lesin. Puede tambin estar paralizado el VI par, en el mismo lado de la lesin.
Ejemplo: una lesin en el lado derecho de la calota del puente anular, daar el ncleo del VII par y quizs el VI del mismo lado derecho,
y como las fibras que salen de ellos ya se han cruzado, la parlisis de la cara ser en el lado derecho y en el msculo abducens del ojo del
lado derecho; pero que la va corticonuclear (a esa altura) an no se ha cruzado, la lesin daar all las fibras que estaban destinadas a las
extremidades del lado izquierdo.
As se produce un tipo particular de hemipleja, que se llama hemipleja alterna.
Parlisis Infranuclear del Facial: Llamada tambin Parlisis total del Facial, Parlisis tipo Bell o parlisis del tipo superior e inferior.
La facies y dems caracteres dependern del sitio en que se produzca la lesin:
Lesin a la salida o ms all del agujero estilomastoideo. La parlisis afecta a todo el lado de la cara donde asiente la lesin que la
produce. La frente del lado paralizado se muestra lisa, sin arrugas, contrastando con el lado sano. La ceja del lado paralizado se observa
con una cada, ms baja que la del lado sano, con imposibilidad de elevarla voluntariamente o fruncir el ceo de ese lado. El ojo de ese
lado ms abierto que el del lado sano, por parlisis del orbicular de los prpados, lo que se conoce con el nombre de lagoftalma o
lagoftalmos. Si se pretende cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba y afuera (signo de Charles Bell). El enfermo no puede
ocluir completamente el ojo enfermo. Hay epfora (lagrimeo) y parlisis del msculo de Horner, si el ojo no se protege. La mejilla del
lado paralizado es flccida y se proyecta en la espiracin ms marcadamente que la del lado sano. La comisura labial est ligeramente
desviada hacia el lado sano. Hay dificultad para la deglucin por acumularse los alimentos entre las mejillas y las encas y por la misma
razn hay saliveo o babeo. El paciente no puede silbar. La parlisis es de tipo flccido (vase Motilidad en el captulo anterior).
NERVIO ESTATOACuSTICO: VIII PAR: El VIII par o nervio estatoacstico est formado en realidad por dos nervios o dos ramas:
el Nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo, y el Nervio coclear (nervio
sensorial) encargado de la audicin.
Unidos en un tronco comn (los separa un tabique fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo interno junto al VII par, pasan por
el ngulo pontocerebeloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco bulboprotuberancial, inmediatamente por detrs del VII par. A
partir de su entrada en el tallo cerebral sus vas se diferencian totalmente
Nervio coclear
Tcnicas de Exploracin: La exploracin del VIII par se explica detalladamente en la asignatura Otorrinolaringologa. Aqu solo daremos
las tcnicas rudimentarias usadas en la realizacin de la historia clnica habitual.
Porcin Coclear
Examen Otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya fue explicado en la
exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el
odo medio, mediante la observacin de la membrana del tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaos generan
frecuencias sonoras diferentes. En los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede
detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento. Active el
diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para
evitar amortiguar la vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a cierta
distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga.
1-) Prueba de la voz Cuchicheada: Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al
otro odo que quiere explorar.
Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.
Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo
explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para
determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.
2- Prueba del Tic-tac del Reloj: Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado.
Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tic-tac y No cuando se vuelva inaudible.
Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo.
Repita la prueba en el otro odo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.
3- Prueba de Weber:
Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.
Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente
ms intenso en un odo que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del
sonido (fig. 15.19).
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado
Prueba de Weber hacia el lado donde aumenta su intensidad.
Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y
cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano.
Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro.
Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o
nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una
sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
 Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin
area.
Prueba de Rinne:
Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.
Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).
Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo ex-
terno.
Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la
conduccin area es mayor que la sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (co > ca), llamado Rinne
negativo.
En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las
dos posiciones en que se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin de que esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso
de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al sujeto a un medico especializado, quien con los
equipos apropiados podr hacerle un examen audiomtrico y determinar exactamente
Prueba de Schwabach.
Mide la duracin de la percepcin sea:
Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido.
Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.
E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada.
Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin
sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se observa en
las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar
lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo
normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se
encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado
opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada.
NERVIO O RAMA VESTIBULAR: La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacstico), es responsable
del equilibrio esttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.
Tcnicas de Exploracin
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o
vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase
contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus
ojos a unos 30 cm de distancia.
2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la Taxia.
3- Prueba de Desviacin del Indice, de Brny:
Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador.
Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde
luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba.
Repita la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre
el mismo) durante la exploracin.
4- Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno u otro lado.
5- Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez
pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si
estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en
que comenz a caminar de frente (figura)
Marcha ciega o Marcha en Estrella, de Babinski. El sujeto al caminar con los ojos cerrados, alternativamente unos cuantos pasos
hacia delante (trazo contnuo) y otros tantos hacia atrs (trazo discontinuo), va desvindose hacia un lado y , como indica la figura,
trazando sobre el suelo, en su recorrido, el perfil de una estrella.
6-) Pruebas Calricas y Rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su tcnica
e interpretacin corresponden al Especialista en Otorrinolaringologa.
A. Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en:
Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y
21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 grados C)
B. Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.
C. Luego, se precisa la existencia de Nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento
a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr
vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada
Nervio glosofarngeo; IX par
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que como el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
Tcnicas de Exploracin
1-) Fenmeno de Vernet:
Se pide al sujeto abrir bien la boca.
Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.

2-) Reflejo Farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La
respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas.
El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido
por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es
unilateral.
3-) Exploracin del gusto en el Tercio Posterior de la lengua. Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios
anteriores de la lengua. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA
(miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido. Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy
sugestivo de lesin del XI par.
4- Exploracin del Reflejo del Seno Carotdeo. La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce
normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del
conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
Nervio neumogstrico (vago): X par: El vago es como el glosofarngeo, un nervio que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas

Tcnicas de Exploracin
1-) Examen del velo del paladar y la Uvula. Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la
tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa la
vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se
mantiene en el centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto
es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago.
2-) Exploracin del Reflejo Farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par.
3-) Exploracin del reflejo del Seno Carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic
anteriormente, en el IX par.
4-) Exploracin del Reflejo Oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre
los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su
frecuencia.
Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. A1
explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que se?alamos para el del seno carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.
5-) Examen de las Cuerdas Vocales mediante el Laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de
las dos.
La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy difcil clnicamente.
Nervio accesorio: XI par
Este es un nervio nicamente motor. Las fibras motoras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: la mdula
espinal y la mdula Oblongada.
Tcnicas de Exploracin
Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y
trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.
Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez.
Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento,
con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de
aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo
esternocleidomastoideo del lado opuesto.
Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese
movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.
Nervio hipogloso: XII par
Es un Nervio Motor. Sus fibras emanan de dos ncleos situados en el piso del IV ventrculo: el ncleo principal y el accesorio.
TECNICAS DE EXPLORACION
Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos
mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de
fasciculaciones.
Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un
lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas
dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca.
Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua
una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera
GUIA Y REGISTRO DE LA EXPLORACION DE LOS PARES CRANEALES
Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia.
Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a colores, pericampimetra, fondo de ojo.
Par III (motor ocular comn) Porcin Intrnseca: pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo
fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y convergencia.
 Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par VI (Abducens): hendiduras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral.
Movimientos oculares: normales.
Par V (Trigmino):
Par VII (Facial):

Par V (Trigmino

Par VII (Facial):

PRINCIPALES SINDROMES DEL SISTEMA NERVIOSO

Los sndromes Neurolgicos de observacin ms frecuente en la clnica son:
Sndromes Motores.
Sndromes Sensitivos.
Sndromes del Tallo cerebral.
Sndrome Cerebeloso.
Sndrome Menngeo.
Sndrome de Hipertensin Endocraneana.
Sndrome Comatoso.
Sndromes Motores
Entre los sndromes motores tenemos:
Sndrome Hemipljico
Sndrome Parapljico.
Sndrome extrapiramidal (movimientos involuntarios).
Sndrome Parkinsoniano.
Sndrome Convulsivo.

SNDROME HEMIPLJICO
Sndrome Hemipljico
Formas de Comienzo
Como sealamos, la hemipleja se puede instalar en minutos, en unas horas, o en
el curso de varios das.
En todos los casos deber precisarse perfectamente esta forma de comienzo de la
hemipleja y toda la sintomatologa acompaante.
La forma de comienzo sbito constituye el llamado Ictus Apoplecticus, que con
frecuencia se acompaa de alteraciones del nivel de vigilia y a menudo llega al
coma

Reconocimiento de la Hemipleja durante el Coma

Prdida Total de la Conciencia (Coma): la cabeza y los ojos mirando hacia la lesin cerebral, es decir, desviados en sentido
contrario al lado paralizado. Puede faltar en algunos casos.
Asimetra Facial: la cara parece ms amplia del lado paralizado, en el cual se ve que la mejilla se eleva en cada movimiento
espiratorio y se deprime en cada movimiento inspiratorio constituyendo el signo del Fumador de Pipa.
Miosis de la pupila del lado paralizado.
Ausencia del Reflejo Corneano del lado paralizado.
Al comprimir el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior, lo cual produce dolor, se observa que solo se
contraen los msculos del lado sano de la cara. Es la maniobra de Pierre-Marie-Foix.
Si se levantan simultneamente las dos extremidades inferiores o las superiores y se dejan caer sobre el lecho, la que cae ms
rpida y pesadamente corresponde al lado paralizado.
Reflejos osteotendinosos: se observar Arreflexia o Hiporreflexia del lado paralizado.
Reflejos Cutaneoabdominales: estarn ausentes del lado paralizado.
Signo de Babinski: se presentar en el lado paralizado; con menor frecuencia es bilateral.

Caractersticas de la Hemipleja Fuera del Coma

Podemos encontrar tres variedades:

Hemipleja Flccida.
Hemipleja Espstica.
Hemipleja Larvada.
BABINSKI
 Hemipleja Flcida
Ya hemos descrito algo de esta hemipleja al hablar de la actitud en el lecho. Si el enfermo logra salir del coma, en los das
siguientes presentar:
1-) Una Parlisis facial de origen central, es decir,
-Parlisis Facial Tipo Inferior en la que los msculos de la frente, el superciliar y el orbicular de los prpados estn afectados
pero menos que los del territorio inferior del nervio facial que estn totalmente paralizados.

PARLISIS FACIAL
PARLISIS FACIAL
PERIFRICA
CENTRAL

2-) El paciente puede ocluir el ojo del lado

paralizado (que es el opuesto a la localizacin
cortical de la lesin), simultneamente con el del lado sano pero no aisladamente. Ello se debe a que cada centro cortical del nervio facial
suministra inervacin a los ncleos protuberanciales del facial superior, es decir, que cada centro cortical del facial enva un haz de fibras
cruzadas ms grueso a los ncleos del facial, superior e inferior, del lado opuesto y un haz de fibras directas ms delgado al ncleo del
facial superior del mismo lado. De modo que el ncleo superior del facial recibe fibras cruzadas y directas (es decir, de ambos
hemisferios) mientras que el ncleo inferior solo recibe fibras cruzadas (del lado opuesto). Por consiguiente, una lesin a nivel de la
corteza cerebral o la cpsula interna, del lado izquierdo, afectar a las fibras cruzadas (haz ms grueso) que van a los ncleos del nervio
facial (superior e inferior) del lado derecho. Pero el ncleo superior derecho posee fibras directas (haz ms delgado) que ha recibido del
centro cortical del facial de ese lado; por lo tanto, para poder ocluir el ojo derecho utiliza sus fibras corticonucleares directas y tambin se
pone en accin el centro cortical del facial del lado derecho, pero como este al mismo tiempo, por sus fibras cruzadas que estn intactas,
inerva al orbicular de los prpados del lado izquierdo, dicho msculo se contraer simultneamente con el del lado derecho.
3-) Si ordenamos al enfermo que abra la boca y saque la lengua, observaremos que la punta est desviada hacia el lado paralizado por la
accin del msculo geniogloso del lado sano. El msculo geniogloso tiene como accin normal desviar la punta de la lengua hacia el lado
que le es opuesto.
4-) Hay una Parlisis Flccida de la extremidad superior e inferior del mismo lado que la Parlisis Facial.
4-) Existe abolicin o disminucin de los reflejos osteotendinosos del lado paralizado.
5-) Hay disminucin o abolicin de los reflejos cutaneoabdominales.
6-) Se comprueba el Signo de Babinski en el lado paralizado.
Hemipleja Espstica: Ya hemos descrito su manifestacin en la actitud de pie (vase Actitud) y en la marcha (vase Marcha).
Al observar los msculos del lado paralizado vemos sus relieves ms marcados, y al explorar la motilidad de los mismos
comprobamos la existencia de una hipertona o contractura.
Existe exageracin (Hiperreflexia) de los reflejos osteotendinosos o profundos del lado
paralizado.
Se mantiene la Abolicin o Disminucin de los Reflejos Cutaneoabdominales.
Aparece Clonus del
pie y de la rtula del
lado paralizado.
Se mantiene
presente el Signo de
Babinski.
El conjunto de
sntomas:
hipertona,
hiperreflexia, clonus
y presencia del El clonus patolgico con frecuencia es inagotable y se termina con la extensin pasiva del dedo gordo. E
signo de Babinski, constituye el sndrome de
piramidalismo, as llamado por considerarse que es
caracterstico de una lesin en la va motora piramidal.

Hemipleja Larvada: Tambin llamada Sndrome Piramidal Deficitario. Su descubrimiento o reconocimiento tiene gran importancia
porque a veces precede durante algn tiempo a un sndrome piramidal propiamente dicho pero de tipo destructivo. Se requieren entonces
determinadas maniobras para evidenciar el dficit motor, las cuales no son necesarias generalmente en la hemipleja bien constituida.
Maniobras de Barr y Mingazzini. Ya fueron descritas
 Maniobra de la separacin de los dedos, de Barr. El paciente coloca ambas manos, una frente a la otra, de manera que estas se miren
sin tocarse por las caras palmares, con los dedos lo ms separados posible; la mano del lado afecto es la que menos puede separarlos o la
que se fatiga ms pronto.

Clasificacin de la Hemipleja
Si estn afectadas la cara y los dos miembros, se
dice que es Total.
Si la cara y los dos miembros afectados estn del
mismo lado, es Simtrica o Directa.
Si la cara y los dos miembros estn afectados en
una intensidad ms o menos igual, se dice que es
MANIOBRA DE SEPARACIN DE LOS DEDOS DE LAS MANOS, DE BARR. Proporcional.
Si la cara afectada corresponde a un lado del
cuerpo y los dos miembros al otro, se dice que es Alterna.

Diagnstico Topogrfico de las Hemiplejas : Diagnstico de la Altura de la Lesin)

Hemipleja Cortical
1) La lesin generalmente no toma toda la corteza, es decir, toda la altura del rea motora por lo que la Parlisis por lo general no
es Proporcional, sino que una parte del cuerpo est ms intensamente afectada que otra, pudiendo llegar a producir una
monopleja en vez de hemipleja.
2) La va sensitiva (aislada a este nivel) no se lesiona, lo que determina que haya pocos trastornos de la sensibilidad.
3) Se presentan con frecuencia Crisis de Epilepsia focal (tipo jacksoniana) que se inician en una forma parcial, siempre por el
mismo sitio y luego se van generalizando; por ejemplo, una crisis comienza por contracciones del frontal derecho, del
orbicular de los prpados derechos, luego del brazo derecho y de la pierna derecha.
4) 4-) Tambin se aprecian alteraciones de las funciones intelectuales.
5)
6) A-) Si la lesin cerebral radica en el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo para todos los que no sean zurdos) se
aadirn trastornos intelectuales para la Comprensin y expresin de la palabra oda o escrita, lo que se conoce como Afasia.
7) B-) Trastornos o dificultad para realizar ms o menos automticamente, pero ordenada y sucesivamente, ciertos actos
habituales cuyo objetivo es cumplir o realizar una finalidad u objetivo determinado, como encender un cigarro, peinarse,
cepillarse los dientes, lo que se conoce como Apraxia.
Hemipleja Subcortical: Recordemos que las fibras corticales se renen muy cerca de su emergencia cortical en un haz en forma de
abanico (la corona radiada).
De esto se deduce que las lesiones subcorticales tienen tendencia a tomar ms fibras que las corticales y aunque las manifestaciones
predominen en un miembro el resto de ese lado siempre participa con cierto grado de dficit. Por lo tanto, en los miembros son raras las
monoplejas y faltan las crisis convulsivas tipo
epilepsia jacksoniana.
Hemipleja Capsular: Es la que hemos descrito al
referirnos a la hemipleja durante el coma, la cual
puede adoptar la forma flccida, o espstica segn el
tiempo de evolucin. Es posiblemente la
localizacin ms frecuente en la clnica.
Hemipleja Talmica: En estos casos la hemipleja
es borrosa, poco evidente, pues el haz piramidal solo
est afectado por vecindad.
A menudo falta la contractura. Regresa
rpidamente.
El signo de Babinski, por lo general, est
ausente.
Muy importantes para su diagnstico son
los signos dependientes de la
sensibilidad, que son ligeros en lo que se
refiere a la sensibilidad superficial (tacto,
dolor y temperatura) pero son muy
intensos en lo concerniente a la
sensibilidad profunda (vase ms
adelante sensibilidad) y como consecuencia el paciente presenta una hemiataxia (vase, a continuacin de la motilidad, taxia o
coordinacin).
 Muy importante para el diagnstico de esta variedad rara
de hemipleja es la presencia, en el lado paralizado, de
dolores de tipo paroxstico y muy rebeldes al tratamiento
(algias centrales).
Sndromes Piramidales Troncular y Bulbar
Las caractersticas de estos sndromes son:
1. Existen manifestaciones clnicas del mismo lado de la
lesin que obedecen a lesiones a nivel de los ncleos o de
los pares craneales o de ambos, que van sealando como
con un dedo el sitio anatmico de la lesin.
2. Al mismo tiempo se presentan manifestaciones clnicas
del lado opuesto a la lesin, por dao a las vas largas que
conducen la motilidad o la sensibilidad, o ambas a la vez.
3. Su etiologa obedece en la mayor parte de los casos a
lesiones vasculares (vinculadas al sistema vertebrobasilar
y cerebral posterior), tumorales, txicas o infecciosas; y
menos frecuentemente degenerativas.

Merece la pena recordar que el haz piramidal que parte de la corteza, atraviesa el centro oval, llega a la cpsula interna y contina su
trayecto sin cruzarse hasta la parte inferior de la mdula oblongada (decusacin de las pirmides); pero el haz geniculado que forma
tambin la va motora, una vez que pasa la cpsula interna y entra en el pednculo, comienza a dar sus fibras a los nervios craneales
motores que va encontrando en su descenso, siempre cruza la lnea media para drsela al nervio del lado opuesto.
De este modo, una vez que se entra en el tallo cerebral (pednculo, puente y mdula oblongada) encontramos el haz piramidal sin
cruzarse y ncleos de nervios craneales que ya tienen sus fibras motoras procedentes del haz geniculado del lado opuesto.
Se comprender fcilmente que cualquier lesin que afecte la parte derecha o izquierda del pednculo, puente o mdula oblongada,
producir una parlisis del mismo lado del par craneal all situado (pues ya el ncleo recibi su fibra antes) y tambin una hemipleja,
pero del lado opuesto, porque el haz piramidal lesionado todava no se ha cruzado.
Estos sndromes clnicos pueden incluirse en las llamadas hemiplejas alternas.
En resumen sealemos que:
toda hemipleja alterna est constituida por parlisis de uno o ms pares craneales del mismo lado de la lesin y hemipleja del
lado opuesto a la lesin, pudiendo estar afectadas otras estructuras del tallo, que producirn, a veces, sndromes clnicos
complejos (ver sndromes del tallo cerebral: peduncular, protuberancial y bulbar);
las variedades clnicas dependen del sitio donde se produzca la lesin, abarcando en ese lugar los pares all comprendidos (de
ah su valor topogrfico para situar la altura de la misma);
que para que se produzca una hemipleja alterna de cualquier variedad es requisito indispensable que la lesin se encuentre
localizada en el tallo cerebral, es decir, por debajo de la cpsula interna;
que toda lesin situada en la cpsula interna o por encima de la misma producir una hemipleja directa.

Localizacin topogrfica de los Sndromes Piramidales troncular y bulbar

Hemipleja alterna peduncular (Sndrome de Weber) (fig. 51.4).
Afecta el Haz piramidal en su trayecto Peduncular y las fibras que acaban de salir del ncleo del III par y transcurren por el interior del
pednculo cerebral.
1-) Est constituido por hemipleja completa del lado opuesto al que asienta la lesin:
estando tomados el facial inferior,
los miembros superior e inferior de ese lado, y parlisis completa o parcial.
2-) recurdense los mltiples ncleos de origen del III par) del motor ocular comn del mismo lado en que asienta la lesin, es decir, del
lado contrario al de la parlisis de los miembros.
Esta parlisis del III par podr dar, segn los casos: ptosis del prpado superior del ojo afecto y desviacin del ojo del lado afecto hacia
fuera (por parlisis del msculo recto interno del ojo que permanece sin contrarrestar la accin del msculo recto externo, inervado por el
VI par).

Hemipleja Alterna Protuberancial (sndrome de

Millard-Gbler; Esta lesin afecta la va piramidal
antes de cruzarse y los ncleos del VII par y a veces el
ncleo del VI par que se encuentra rodeado por las
fibras del VII par en su origen.
El resultado ser:
1-) hemipleja del lado opuesto al de la lesin (tomando
miembro superior o inferior.pero sin tomar la cara de
ese lado.
2-) una parlisis facial de tipo perifrico (que abarca la
HEMIPLEJA ALTERNA PEDUNCULAR (SNDROME DE WEBER).
totalidad del facial, tanto el superior como el inferior),
con o sin parlisis del VI par (motor ocular externo) del
mismo lado que el facial.
Hemipleja Alterna Bulbar
Las lesiones que la producen afectan la va piramidal y la de la
sensibilidad antes de cruzarse y el ncleo o races, o ambos, del
V (raz sensitiva), IX, X, XI, y XII pares ya cruzados. De

mipleja Alterna Protuberancial (Sndrome de Millard-Gbler).

 acuerdo con la altura de la lesin en la mdula oblongada se producir la lesin de uno o varios pares craneales originando los diferentes
sndromes de hemipleja alterna bulbar.
Adems, en ciertos casos por lesin de elementos simpticos intrabulbares, aparece (del mismo lado de la lesin) el sndrome de Claude-
Bernard-Horner
4- Igualmente pueden afectarse (del mismo lado de la lesin) fibras que llevan impulsos al cerebelo y dan origen a elementos de la serie
HEMIPLEJIAS ALTERNAS: PEDUNCULARES cerebelosa (vrtigos,
lateropulsin y ataxia del
mismo lado).

HEMIPLEJIAS ALTERNAS: PROTUBERANCUALES

HEMIPLEJIAS ALTERNAS:PROTUBERANCIALES
 HEMIPLEJIAS ALTERNAS: BULBARES

Sndrome Convulsivo: Se denomina Sndrome Convulsivo al conjunto de manifestaciones clnicas que tienen como elemento central un
tipo de movimiento involuntario llamado convulsin. Las convulsiones son sacudidas bruscas y rtmicas de grandes grupos musculares.
Las convulsiones se presentan sbitamente; se acompaan a menudo de prdida del conocimiento, y su final es tambin ms o menos
rpido.
Hay dos tipos elementales de convulsiones:
La convulsin tnica, en la cual la crisis se caracteriza por una gran rigidez o hipertona, que puede afectar a todo el cuerpo o a partes de
l.
La convulsin tonicoclnica, en la cual existen perodos alternantes de crisis tnicas y relajacin, lo que en conjunto produce los grandes
desplazamientos rtmicos alternantes de flexin y extensin, en especial de los miembros, que caracterizan este tipo de convulsin.
Las convulsiones tonicoclnicas son las ms frecuentes.

Sindromognesis o Fisiopatologa
Los sndromes convulsivos ocurren siempre por descargas neuronales hipersincrnicas, muy rpidas, de gran voltaje, que
pueden afectar a un grupo neuronal (crisis focales o parciales) o a toda la corteza cerebral (crisis generalizadas).
Los estudios electroencefalogrficos en las crisis de gran mal han permitido recoger estas descargas neuronales que se presentan en forma
de ondas grandes y puntiagudas (espigas). En el caso de las crisis de gran mal y de las crisis de pequeo mal (ausencias) las alteraciones
aparecen al mismo tiempo en todas las regiones de la corteza cerebral. Esto hace suponer que el origen de la descarga no es cortical, sino
en un punto situado profunda y centralmente en el encfalo. Esta zona se ha denominado centrencfalo y se corresponde con la porcin
talmica de la sustancia reticular (ver el coma). Se supone que la descarga se produce en la parte ms alta del sistema reticular activador,
alcanzando la corteza a travs del sistema de proyeccin talmica difusa y causando la prdida del conocimiento; la misma descarga, por
las vas reticulobulbares y reticulospinales, provocara las convulsiones
En el caso de las crisis jacksonianas, el origen es cortical, en el rea motora o circunvolucin frontal ascendente del lado opuesto al de las
convulsiones. Las crisis de este tipo tienen un gran valor para sealar la topografa de las lesiones. El sitio por donde comienzan, por lo
general se corresponde con el sitio de la corteza donde se encuentra la lesin (parte baja de la circunvolucin frontal ascendente del lado
opuesto en el caso de crisis faciales, parte alta en el caso de crisis crurales, zona media en el caso de crisis braquiales).
La descarga (disritmia cerebral paroxstica) puede permanecer localizada en la corteza cerebral; pero si ella se extiende al centrencfalo
se produce una crisis de gran mal.
Esto quiere decir que una crisis de gran mal puede originarse primariamente en la regin central profunda ya descrita o en un foco
corticosubcortical, que se descarga primero. Esta descarga se corresponde clnicamente con el aura. Por eso las epilepsias
centroenceflicas se llaman esenciales y no tienen aura; en tanto que las epilepsias con aura son en realidad epilepsias parciales o focales,
con su origen en la corteza cerebral, que secundariamente se generalizan. Se comprende, que el aura tiene valor localizador y vara su
carcter segn sea el sitio de origen (visuales en la corteza occipital, motoras en la corteza frontal, sensitivas en el lbulo parietal,
etctera).
Sindromografa o Diagnstico Positivo
Aunque se han intentado numerosas clasificaciones en el terreno clnico y electroencefalogrfico, se distinguen los tipos siguientes:
Crisis Convulsiva Tonicoclnica Generalizada o de gran mal.
Crisis Convulsiva Parcial, focal motora, Jacksoniana o de Bravais-Jackson.
Estado de Mal Epilptico.
Crisis tnicas.
Crisis Convulsiva Tonicoclnica Generalizada o de gran mal
1- Prdromos (Perodo Precrtico). Horas antes del comienzo de la crisis, algunos enfermos refieren un malestar indefinido, a
veces dolor de cabeza, irritabilidad, apata, cansancio, sueo intranquilo; estos sntomas que el enfermo o su familia aprenden
a veces a detectar como precursores alejados de las crisis, se denominan prdromos.
2- Perodo crtico (comienzo de la crisis). La crisis de gran mal puede comenzar de dos formas:
El paciente pierde de manera sbita el conocimiento, cae al suelo como fulminado por un rayo y comienza de inmediato la
crisis convulsiva.
 Segundos antes de comenzar la crisis convulsiva y estando todava el paciente plenamente consciente, se le presenta el aura o
aviso (manifestacin motora, sensitiva, psquica o sensorial) que es siempre la misma para cada epilptico y que seala el
inicio del ataque. En este caso, la crisis no sorprende totalmente al enfermo, lo cual le permite a veces evitar un traumatismo
severo, de frecuente ocurrencia en la crisis de gran mal. En realidad corresponde a la manifestacin clnica de una crisis focal
que se generaliza, por lo que debe precisarse en el interrogatorio.
Auras visuales: escotomas claros u oscuros (visin de chispas, luces, formas oscuras o brillantes que cruzan sbitamente el campo visual,
etc.). Menos frecuentemente pueden ser figuras complejas (auras alucinatorias).
Auras Auditivas: zumbidos de odos, voces, etctera.
Auras olfatorias (alucinacin olfatoria) y gustativas: estas alucinaciones son poco frecuentes.
Auras sensitivas: parestesias, fro, etctera.
Auras motoras: a veces el paciente presenta una desviacin de la cabeza y los ojos hacia un lado (crisis adversiva) o comienza a tener
una convulsin tonicoclnica localizada (crisis de tipo Bravais-Jackson) o levanta un brazo, como en actitud de defensa (crisis postural).
Auras vegetativas: palpitaciones, palidez, rubicundez, dolor abdominal, entre otras.
Otras: actos ms complejos (rascarse la nariz, repetir una palabra, etctera).
Cuando la crisis de gran mal tiene aura, esto indica que ella se ha iniciado por una zona de la corteza cerebral.

3-) Perodo Convulsivo de la Crisis. Como definimos, el paciente cae al suelo en forma no solo sbita, sino tambin como despedido o
lanzado por una gran fuerza; no cae blandamente, desplomndose poco a poco, sino con violencia. Esta brusquedad y violencia de la
cada explica los accidentes que los enfermos pueden sufrir o causar: fracturas, heridas, quemaduras, accidentes de automvil,
ahogamiento, cada al espacio, y otros; ello depender del lugar y circunstancias en que lo sorprenda la crisis, de la profesin, etctera.
A- Fase tnica: ya en el suelo, esta es la primera fase del acceso convulsivo: la cabeza hacia atrs, los miembros en extensin, las
mandbulas fuertemente apretadas, los ojos fijos, el tronco en opisttonos, los dedos flexionados y la musculatura respiratoria totalmente
paralizada en espiracin. A veces hay un grito inicial, por la sbita espiracin (grito epilptico).
Esta fase dura 10-30 s, y al final de ella el paciente a menudo est ciantico.
B- Fase clnica, o mejor, tonicoclnica:
Se inicia por los miembros; en los brazos y las piernas se suceden movimientos alternantes de flexin-extensin,
El acceso convulsivo alcanza la musculatura de la cara, lo que le confiere a la misma un aspecto impresionante, desagradable;
Los maseteros sufren la convulsin, producindose a veces mordeduras de la lengua;
Los ojos ruedan en las rbitas;
Los msculos respiratorios ceden en su contraccin, comienza la respiracin, al inicio, en forma entrecortada y al final, en
excursiones ms amplias, lo que hace que desaparezca la cianosis de la fase tnica.
En esta fase existe participacin vegetativa; hay
sialorrea,
aumento de las secreciones del rbol respiratorio,
hipertensin arterial,
taquicardia,
midriasis,
miccin involuntaria
y ms raramente eyaculacin o defecacin.
4-Perodo Posictal o Poscrtico.
Despus de la crisis, el enfermo queda abatido, con gran somnolencia. El sueo es de duracin variable. Cuando se despierta, muchas
veces tiene cefalea y dolores musculares, y aun cierto grado de confusin, pero otros pacientes se despiertan totalmente recuperados.
Raramente se puede presentar un estado crepuscular, con confusin mental, desorientacin y trastornos de la relacin con el medio
ambiente, que puede durar horas. Hay un hecho capital: el enfermo no recuerda nada de su crisis, con la nica excepcin del aura, si ella
existe.

Crisis Convulsiva Parcial, focal motora, Jacksoniana o de Bravais-Jackson: Esta ES una crisis convulsiva tonicoclnica que tiene
dos caracteres esenciales:
1. Est limitada a una mitad del cuerpo.
2. No se acompaa de prdida del conocimiento. En tal sentido debemos aclarar que una crisis jacksoniana puede terminar
desencadenando una crisis de gran mal, entonces el enfermo perder el conocimiento y la crisis focal dar paso a la crisis
generalizada.

La crisis comienza Generalmente por el brazo (Tipo braquial):

Bruscamente el pulgar se dobla, los dedos se flexionan, el antebrazo y el brazo en posicin de flexin sobre el trax;
Se presentan convulsiones tonicoclnicas que van aumentando de modo progresivo en intensidad, luego invaden el cuello y la
hemicara correspondiente, que aparece convulsa y desviada hacia el lado afectado;
seguidamente la onda convulsiva se extiende al miembro inferior, desde la punta a la raz.
Esta extensin, a travs del cuerpo, ha sido comparada con una mancha de aceite. En otros casos la crisis permanece
localizada en el brazo. La crisis puede comenzar por la cara, extenderse al miembro superior y luego al miembro inferior (tipo
facial). Ms raramente comienza por el miembro inferior (tipo crural) y se extiende luego al resto del hemicuerpo. A veces,
durante la crisis, el enfermo no puede hablar. Al final de la crisis (que dura unos minutos) las convulsiones van perdiendo
intensidad y se hacen ms espaciadas, hasta que finalmente desaparecen.
Despus del acceso puede quedar una parlisis en el hemicuerpo afectado (Parlisis de Todd) que desaparece en unas horas. En este
perodo se puede comprobar la presencia del signo de Babinski del lado afecto.

Estado de Mal Epilptico

 Cuando las crisis convulsivas de tipo de gran mal se repiten tan cercanas unas a otras que entre ellas el enfermo no llega a
recuperar la conciencia, se habla de estatus epilptico o estado de mal epilptico, el cual es una complicacin grave que puede
terminar en la muerte.
Las crisis Jacksonianas pueden repetirse tambin de manera tan cercana, que llegan a producir un estado de mal; es la
epilepsia parcial continua (Sndrome de Kojevnikoff). Es raro.
Crisis Tnicas: Jackson describi dos tipos de crisis tnicas de significado pronstico totalmente diferente, que son:
Crisis Tnica de naturaleza epilptica. Se presenta sobre todo en los nios y se caracteriza por:
Una contraccin tnica que puede afectar la cara, lo que provoca una mueca (con boca abierta, comisuras labiales estiradas),
Flexin de los miembros superiores,
Extensin de los miembros inferiores y
Contraccin de los msculos respiratorios, que originan un grito.
Pero esta crisis cede, el nio queda como antes y luego podr repetirse nuevamente con la recurrencia caracterstica de la crisis epilptica.

Crisis Tnica que se relaciona con la crisis de rigidez de descerebracin.

Indica siempre un estado muy grave y se produce por compresin o lesin del tallo cerebral.
En estos casos, adems de las manifestaciones de la enfermedad (generalmente un tumor cerebral o un accidente vascular enceflico) se
presentan crisis convulsivas tnicas en las que:
El cuerpo se contrae en extensin, incluidos los brazos; estos se presentan en pronacin, con las manos cerradas;
La crisis tnica determina un movimiento de las manos que recuerda al del ciclista al mover los extremos del manubrio de la
bicicleta.
La cabeza queda tambin en extensin,
los ojos miran hacia arriba.
Existe una progresiva alteracin del estado de conciencia;
Hay alteracin de los reflejos pupilares a la luz y
Trastornos respiratorios y circulatorios.
Todos ellos atestiguan la extrema gravedad de estas crisis.
Exmenes Complementarios
En los sndromes convulsivos, tenemos fundamentalmente:
Exmenes de laboratorio clnico bsicos indispensables.
Radiografas de crneo (simples, contrastadas o ambas) o especiales.
Electroencefalograma de valor fundamental para demostrar la existencia de un foco, su localizacin y generalmente el tipo de
epilepsia segn las caractersticas de las ondas.
Etiologa
Los sndromes convulsivos pueden obedecer a las ms diversas causas. Estas pueden ser clasificadas en cuatro grupos:
Lesiones groseras, evolutivas, del encfalo y sus cubiertas.
Tumor cerebral,
Hematoma epidural, hematoma subdural,
Embolias cerebrales,
Edema cerebral de cualquier origen,
Meningoencefalitis,
Hemorragia subaracnoidea,
Metstasis cerebrales.
Se acepta que en algunas personas existe predisposicin para las convulsiones. Ello explicara por qu algunos enfermos (con las mismas
lesiones) tienen convulsiones y otros no.
Trastornos Humorales. Que de alguna forma afectan la composicin de la sangre que nutre al cerebro:
Hipoglicemia,
Hipocalcemia,
Anoxia cerebral de cualquier causa,
Hiponatremia,
Coagulacin intravascular,
Coma urmico,
Coma heptico,
Txicos exgenos, etctera.
Lesiones mnimas, corticales, de carcter residual (secuelas).
Anoxia y trauma perinatal,
Cicatrices postraumticas,
Lesiones residuales de meningoencefalitis,
Secuelas de accidente vascular enceflico, y otros.
Crisis de causa desconocida.
En este grupo pueden encontrarse algunas:
Afecciones congnitas y la llamada epilepsia esencial, en la cual se acepta un factor gentico; sobre todo el grupo de las
epilepsias centroenceflicas (gran mal y pequeo mal).
Se puede deducir que en los dos primeros grupos, las crisis convulsivas, habitualmente, son un sntoma ms de la enfermedad que las
provoca; en tanto que en los dos restantes las crisis convulsivas (u otras) constituyen la manifestacin principal o nica de la enfermedad

SINDROME MENINGEO: Se le denomina Sndrome menngeo al cuadro clnico causado por la invasin o agresin aguda de las
meninges cerebrospinales como consecuencia de algn proceso patolgico, generalmente infeccioso.
Muchos son los factores capaces de ocasionar un sndrome menngeo, dentro de los cuales destacamos los infecciosos, los txicos y los
vinculados a procesos vasculares, como las hemorragias menngeas por ruptura de aneurismas congnitos o adquiridos.
Muchas veces no se trata de un problema puramente menngeo, sino que se le asocia un cuadro enceflico, constituyndose as las
meningoencefalitis. Recordamos que estamos hablando de sndrome menngeo en general y no de meningitis, ya que para hacer este
ltimo diagnstico es obligatorio la puncin lumbar con el objeto de demostrar la existencia de alteraciones inflamatorias a nivel del
lquido cefalorraqudeo
Dentro del sndrome menngeo, el mdico debe distinguir las siguientes circunstancias:
Meningitis: cuando al cuadro clnico se le agregan alteraciones de tipo infeccioso en el lquido cefalorraqudeo.
Reaccin Menngea, que puede presentarse despus de una puncin lumbar asptica o tras una neumoencefalografa
(inyeccin de aire en el espacio subaracnoideo), y en ella al cuadro clnico se le agregan muy ligeras alteraciones en el lquido
cefalorraqudeo.
Meningismo donde solo encontramos un ligersimo cuadro clnico y la puncin lumbar da salida a un lquido normal en los
exmenes de laboratorio.
Hemorragia Menngea, en la que al cuadro clnico se agrega un lquido cefalorraqudeo con sangre, o bien xantocrmico.
Breve Recuento Anatmico
Las meninges forman una envoltura membranosa que separa la sustancia nerviosa de la cavidad craneorraqudea donde est contenida.
Se describen tres membranas menngeas:
Duramadre,
Aracnoides
Piamadre.
La aracnoides est formada a su vez por dos hojas, limitando entre ellas una cavidad virtual, la cavidad aracnoidea,
mientras que la hoja profunda o visceral de la aracnoides est separada de la piamadre por los espacios subaracnoideos.
En el orden prctico, consideramos la duramadre como la membrana fibrosa unida al hueso.
La aracnoides, como la membrana que tapiza la cara profunda de la duramadre. La piamadre, la que recubre el tejido nervioso.
Entre la aracnoides y la piamadre estn los espacios subaracnoideos por donde circula el lquido cefalorraqudeo. Dichos espacios
comunican con las cavidades ependimoventriculares por los agujeros de Luschka y Magendie.
Cuando existe una reaccin menngea acompaada de Hiperproduccin de LCR, se origina un aumento de la presin endocraneana que
da lugar a un Sndrome de hipertensin endocraneana (cefalea, vmitos); lesiones de la corteza cerebral subyacente (parlisis de nervios
oculares, fenmenos de excitacin, convulsiones, monoplejas, etc.); irritacin de las races raqudeas (contracturas) que afectan a
msculos de la nuca, el raquis, los miembros inferiores y que fijan al enfermo en posturas que impiden el estiramiento de las races
raqudeas inflamadas (actitud en gatillo de fusil, rigidez de nuca, y otras).
Cuadro Clnico
Se describe la llamada trada menngea: cefalea, vmitos y constipacin.
Cefalea. Constante o remitente, muy intensa hasta arrancar gemidos o gritos al enfermo (grito meningtico del nio); se exagera por la
luz, los ruidos, los movimientos activos o pasivos y los esfuerzos (tos, estornudos).
Vmitos. De tipo central, fciles, sin esfuerzo, en chorro; son provocados por los cambios de posicin.
Constipacin. Tiene menor valor semiolgico.
Examen Fsico
Contractura Muscular.
Es un Signo constante y su comprobacin basta para orientar el diagnstico. Es precoz.
La contractura del tronco puede llegar a un grado pronunciado determinando
el Opisttonos;
otras veces el sujeto est en una posicin llamada en gatillo de fusil.
Estas posiciones son para algunos autores, antlgicas, como hemos sealado en la fisiopatologa.
Otras veces, sin embargo, el cuadro es solapado y entonces son tiles una serie de maniobras, para poner en evidencia la contractura
muscular dolorosa, que deben ser realizadas con delicadeza, ya que provocan fuertes dolores.

Se investiga primero la llamada rigidez de la nuca por contractura muscular; se pasa la mano por debajo de la cabeza del sujeto y se
ensaya levantar el cuerpo por este punto de apoyo; normalmente la cabeza se flexiona bajo la presin de la mano, si existe rigidez, la
cabeza queda en extensin y el sujeto manifiesta dolor.
La contractura muscular toma tambin el tronco y los miembros inferiores. Se investiga mediante los Signos de Kernig y de Brudzinski
Otros sntomas y signos
Convulsiones. Frecuentes y generalizadas, sobre todo en ni?os y en meningoencefalitis de la convexidad del cerebro.
Parlisis. Incompletas, mviles y pasajeras.
Trastornos sensoriales. Fotofobia frecuentemente; puede haber hiperacusia.
Hiperestesia cutnea. Es frecuente.
Trastornos psquicos.
Trastornos vasomotores. La raya meningtica de Trousseau, es decir, la persistencia de una lnea roja mucho tiempo despus
de pasar un objeto romo sobre el abdomen o el muslo del enfermo, no tiene ningn valor semiolgico y no indica ms que
trastornos capilares.
Signos Generales. Fiebre, es habitual y oscila entre 39-40 C.
Como todo sndrome infeccioso existe lengua saburral, sed, oliguria, anorexia.

Exmenes Complementarios

1- La puncin lumbar confirma el diagnstico. El lquido puede presentar los caracteres siguientes:
Claro como agua de arroz: meningoencefalitis viral y tuberculosa
Turbio o purulento: meningoencefalitis bacteriana.
 Hemorrgico: hemorragia subaracnoidea.
Xantocrmico: hemorragia subaracnoidea o intracerebral.
2- La presin est aumentada, puede llegar hasta 50-100 cm3 de agua.
3- Las albminas estn aumentadas.
4-La glucosa disminuye en las meningitis bacterianas agudas.
5- Los cloruros descienden discretamente pero su disminucin es mayor en la tuberculosis.
6- Hay aumento del nmero de clulas, que puede llegar a 3 000 y 4 000 elementos o m s; en las meningo-encefalitis
bacterianasel aumento es fundamentalmente de polinucleares, y en las virales, de elementos linfocitarios.
7- El diagnstico etiolgico se hace mediante el cultivo de dicho lquido (meningococos, neumococos, bacilos de Koch, de
Eberth, etctera).
8- Las reacciones coloidales dan una precipitacin en los tubos situados en la parte derecha que es caracterstica de la
meningitis.
Etiologa
1- La causa ms frecuente del sndrome menngeo son las meningoencefalitis, que pueden ser causadas por:
Virus,
Bacterias (meningococo, neumococo, estafilococo, bacilos gramnegativos y bacilo tuberculoso, rickettsias)
espiroquetas (Leptospirosis, sfilis).
Hongos,
Protozoarios (Hematozoario de Lavern).
Se habla en estos casos de meningoencefalitis primarias, porque estos agentes atacan directamente al sistema nervioso central.
2- Cuando el agente etiolgico no ataca primariamente al encfalo y el factor alrgico o de Hipersensibilidad es el mecanismo
fundamental, se utiliza el trmino meningoencefalitis secundarias.
Representacin de este grupo son las que se ven en el sarampin, la varicela y las posvacunales (rabia, viruela, etctera).
3-Las hemorragias subaracnoideas pueden causar tambin un sndrome menngeo, pero en estos casos el sndrome nunca es tan evidente
como en las meningoencefalitis. La fiebre aparece de 24-48 h despus de iniciado el cuadro, y nunca es tan elevada como puede serlo en
las meningoencefalitis bacterianas.
Sndrome Parkinsoniano: Es un sndrome extrapiramidal que se caracteriza por cuatro signos cardinales: temblor en reposo,
Bradicinesia, Rigidez muscular e Inestabilidad postural.
Caracterstica
MOTORAS
Alteracin de la motricidad.
Micrografa.
Sialorrea.
Temblor en reposo.
Rigidez muscular.
Alteracin e inestabilidad de postura
Caractersticas NO MOTORAS
Depresin.
Ansiedad.
Alteraciones cognitivas
Trastornos de sueo
Alteraciones sensoriales y dolor
Anosmia
Trastornos de la funcin autonmica.
PARKINSONISMO
Hipocinesia (Bradikinesia) o Akinesia
Hipomimia
Movimientos asociados
Micrografa

PARKINSONISMO: Hipertona: Rigidez en rueda dentada

Temblor: en reposo y de actitud
Distona:
Inestabilidad postural,
Postura arquetipica,
Marcha petit pas y festinante

Otros sintomas:
Hipofonia,
Alteraciones neurovegetativas
Sialorrea,
Seborrea facial,
Sudoracin,
ETIOLOGIAS
1- Enfermedad de Parkinson. Enfermedad parenquimatosa (que afecta las clulas nerviosas primitivamente), que es de
carcter degenerativo y en principio se presenta en personas de avanzada edad

Sndromes Parkinsonianos. Bajo esta denominacin se encuentran los cuadros siguientes:

A- Parkinsonismo Posencefaltico o Paraencefaltico.
Es de origen infeccioso y tiene predileccin por las personas jvenes, aunque no respeta edad. Como caracteres propios se describen la
cara de pomada (facies seborreica) y las crisis oculgiras.
B- Parkinsonismo de origen Vascular.
En l hallamos manifestaciones piramidales y extrapiramidales. En general, se trata de pacientes vasculares, arteriosclerticos.
C- Parkinsonismo Iatrognico. Se produce por el uso de psicofrmacos.
D- Parkinsonismo Txico. Dbese al xido de carbono, al manganeso, etctera.
E- Parkinsonismo Tumoral. Conviene estar alerta y no dejarse llevar por la primera impresin del sndrome y adjudicarle otra etiologa.
F- Parkinsonismo Traumtico. Esta forma reviste importancia medicolegal, pero es discutida por algunos autores.