TR-1 FISIOPATOLOGA DEL HUESO

1. FUNCIONES DEL HUESO

FUNCIONES BIOLOGICAS
Regulacin del metabolismo de ciertos iones
Hematopoyesis

FUNCIONES MECANICAS
Confiere proteccin a rganos vitales (crneo, raquis, trax y pelvis)
Proporciona estabilidad
Participa en la movilidad del organismo
El correcto desempeo de estas funciones depende fundamentalmente de la composicin tanto mineral como orgnca de la
matriz extracelular. La disposicin estructural de la misma, especfica para cada regin del hueso en funcin de sus necesidades
mecnicas, proporciona una relacin masa sea/resistencia mecnica de elevada eficacia.
La relacin estructura-funcin no es de carcter esttico, sino dinmico gracias al proceso llamado remodelamiento, el hueso
puede adaptarse a nuevas solicitaciones mecnicas (segn la ley de Wolff) y/o nuevos requerimientos metablicos.

2. ORGANIZACIN DEL TEJIDO OSEO

2.1 TIPOS DE TEJIDO OSEO

Hueso fibrilar (hueso primitivo o woven bone):
- se encuentra en el embrin y en el recin nacido, en el callo de fractura, en la zona metafisaria del hueso en
crecimiento y en ciertas areas de algunos procesos tumorales.
- en su matriz: fibras de colgeno con dimetros diferentes y no se orientan uniformemente
- en el seno de la matriz: gran nmero de clulas cuya orientacin y tamao son tambin irregulares
este hueso representa la respuesta del organismo a la necesidad de formar hueso rapidamente.
- es anisotrpico: responde a las necesidades mecnicas del mismo modo, independientemente de la direccin de la
fuerza aplicada.
Hueso laminar:
- slo en huesos maduros y es prcticamente universal a partir de los 4 aos.
- se caracteriza por la orientacin paralela y bien definida de sus fibras de colgeno y porque sus clulas estn ms
dispersas y con un tamao ms constante.
- es isotrpico: opone mayor resistencia cuando la direccin de la fuerza es paralela al eje longitudinal de sus fibras.
Tanto el hueso laminar como fibrilar pueden componer trabculas seas interconectadas (hueso esponjoso) o densas estructuras
compactas (hueso compacto, cortical o diafisario):
Hueso esponjoso:
- Las trabculas, unidades bsicas de hueso esponjoso, forman un armazn tridimensional cuya orientacin sigue las
fuerza que predominantemente acutan sobre l (de compresin y cizallamiento).
- Es poroso, lo uqe facilita el acceso al mismo por parte de los agentes invlucrados en la regulacin de sus acciones
metablicas.
Hueso compacto, cortical o diafisario:
- Para compatibilizar sus funciones mecncas (ahorrar material con una adecuada resistencia, sobre todo a fuerzas de
torsin y tensin) con la necesidad de permitir los oportunos intercambios metablicos, presenta una arquitectura
muy particular sistema de Havers, cuya unidad bsica es la osteona:
una osteona consta de un canal central de Havers (ah se alojan vasos y nervios) y varias lminas de hueso
laminar dispuestas concntricamente alrededor de este canal. El eje de la osteona es habitualmente paralelo
al eje longitudinal del hueso.
el lmite perifrico de estos cilndros lo marcan la lneas de cemento ( menor concentracin de Ca, P y
colgeno y mayor de sulfatos).
los osteocitos se alojan en lagunas osteocitarias conectadas entre s por canalculos formando una red
metablica.
tambin encontramos: - laminillas intersticiales: hueso laminar entre osteonas
- laminillas circunferenciales interna y externa: marcan el lmite entre el hueso
compacto con el endostio y periostio respectivamente.
- canales de Volkmann: por ah van los vasos que atraviesan oblicuamente el hueso
cortical.
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2.2 LA MATRIZ OSEA
Est compuesta por:
Agua: 5-8 %
Componente orgnico (22-25 % del peso del tejido):
- 90-95 % lo constituye el colgeno tipo I: es el principal responsable de la resistencia del tejido oseo a fuerzas de
tensin.
- 5-10 % lo constituyen protenas no colgenas (osteocalcia, osteopontina, ostenectina), proteoglicanos, lpidos y
molculas que actan como mensajeros intercelulares.
- Cuando un componente orgnico est sin mineralizar se denomina osteoide
Componente inorgnico
- 95 % fosfato clcico: est dispuesto en cristales anlogos a los de hidroxiapatita, pero de pequeo tamao. Con la
edad disminuye su concentracin de fosfato y aumenta su cristalinidad. Se localiza de forma preferente en los
espacios que existen entre las molculas adyacentes de colgeno.
- Es el principal responsable de la resistencia del tejido seo a las fuerzas de compresin.

2.3 EL COMPONENTE CELULAR

Lnea osteoformadora
Lo constituyen clulas ms o menos indiferenciadas, proosteoblastos, osteoblastos y osteocitos. Las clulas indiferenciadas se
encuentran, entre otros lugares, en el endostio y en la capa celular del periostio (cambium).
Osteoblastos:
- Se localizan en la superficie sea, revistindola por completo.
- Morfolgicamente: se caracterizan por la presencia de mitocondrias cargadas de calcio, as como por la abundancia
de RE y Golgi, lo cual revela que son clulas secretoras: fosfatasa alcalina, colgeno I, osteocalcina y osteopontina.
As mismo poseen receptores para PTH Y 1,25 dihidroxivitamina D.
- Funciones: sintetizan el componente orgnico de la matriz sea
regulan la mineralizacin de la matriz controlando el flujo electroltico entre el espacio extracelular y el
hueso
inician el proceso de reabsorcin mediante la secrecin de proteasas neutras y otras sustancias
la osteognesis imperfecta es un ejemplo de disfuncin osteoblstica.
Osteocitos:
- Se encuentran enterrados en la matriz sea.
- Morfolgicamente: sus orgnulos estn poco desarrollados ypresentan prolongaciones que se extienden en las
osteonas en el seno de canalculos, hasta comunicar con las de otros osteocitos u osteoblastos.
- Funcin: la principal es contribuir al mantenimiento de la homeostasis mineral.

Lnea destructora de hueso

La principal clula representante de esta lnea es el osteoclasto:
- Una clula de la estirpe monoctica-macrofgica
- Morfolgicamennte: clulas de gran tamao con mltiples ncleos y abundancia de mitocondrias y vesculastienen
una importante actividad enzimtica. Poseen receptores para calcitonina y son inhibidas por los difosfonatos.
- Localizacin: en espacios de la superficie sea trabecular y en la cabeza de los conos perforantes corticales.
- Funcin: reabsorcin de hueso: para eso se fijan a la superficie sea descienden localmente el ph, con lo que se
disuelve el componente mineral de la matriz y se crea un entorno necesario para que las proteasas cidas
degraden el componente colgeno.
los osteoclastos no tienen receptores para las principales molculas estimuladoras de la reabsorcin, por lo
que se piensa que la activacin de estas clulas por la PTH, 1,25 dihidroxicolecalciferol, ciertas
prostablandinas (la E) e interleuquinas se consigue mediante la activacin previa de los osteoblastos.

3. VASCULARIZACION OSEA

3.1 SISTEMA NUTRICIO

Est constituido por la arteria/s nutricia/s que perfora la difisis de los huesos largos a travs de un foramen para alcanzar la
mdula sea y dividirse en ramas ascendentes y descendentes. Estas dan arteriolas que atraviesan la superficie endstica y perfunden
los dos tercios profundos de la cortical. En condiciones normales el flujo en este sistema es centrfugo.

3.2 SISTEMA EPIFISOMETAFISARIO

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 Los vasos provienen de los plexos preiarticulares y atraviesan por diferentes puntos la cortical de la regin en cuestin,
estabecindose una anastamosis con el sistema nutricio.
El cartlago impide el paso de vasos a su travs, lo que explica que los vasos nunca alcancen el hueso a travs de superficies
articulares.

3.3 SISTEMA PERIOSTICO

Est constituido por dos plexos, muscular y seo. Los vasos que desde el periostio perforan la cortical lo hacen
fundamentalmente en reas de insercin muscular, hasta tal punto que n determinadas zonas donde no hay inserciones slo es posible
encontrar vasos eferentes.

Conclusiones extradas del estudio de la vascularizacin

1. La existencia de interconexiones entre el sistema nutricio con los otros dos permite un cierto grado de suplencia vascular,
pero si por alguna razn se afectan 2 sistemas necrosis sea y/o se altera el proceso de reparacin.
2. Los huesos con amplias superficies articulares (astrgalo, escafoides, fmur...) slo disponen de reas muy restringidas no
recubiertas por cartlago riesgo de necrosis subsecuente a fractura es muy elevado, ya que el cartlago no deja pasar vasos.

4. MODELAMIENTO Y REMODELAMIENTO

4.1 MODELAMIENTO
Definicin: es el proceso de reabsorcin y formacin del tejido eso, que modifica la estructura y morfologa de los huesos
durante el crecimiento y desarrollo hasta alcanzar las caractersticas propias de cada hueso en el adulto.
Es ms activo en las zonas metafisarias de los huesos y se prolonga hasta la madurez el dimetro seo y adelgaza la
corteza (principalmente a nivel diafisario).

4.2 REMODELAMIENTO

Es el proceso de reabsorcin y formacin que sufer tambin de forma contnua el tejido seo del organismo, pero sin que se
modificque la morfologa del hueso.

4.2.1. CARACTERSTICAS Y FUNCIONES DEL PROCESO DE REMODELAMIENTO FISIOLGICO

Es un proceso que ocurre durante toda la vida, aunque su ritmo decrece con la edad (nio se reodela 50 %/ao al nacimiento y el
anciano 2-5 %). Como trmino medio se puede considerar que en cuaquier momento de nuestras vidas un 20 % de nuestra masa sea est
sometida a remodelamiento y ocurre en ambos tipos de hueso, aunque de forma diferente:
Hueso cortical: el remodelamiento corre a cargo de las llamadas unidades sea metablicas (BMUs), que estn
formadas por un grupo de osteoclastos que reabsorben el hueso en una determinada direccin seguidos
por un asa capilar y un grupo de osteoblastos que depositan osteoide sobe las paredes del cono
perforado por los osteoclastos, osteoide que posteriormente se mineraliza.
Hueso esponjoso: ritmo 5-10 veces superior y ocurre en la superficie trabecular.
comienza por la formacin por parte de los osteoclastos de una cavidad que posteriormente es
ocluida por un grupo de osteoblastos, con osteoide que posteriormente se mineraliza.
La funcin exacta del remodelamiento se desconoce, pero se supone que permite la reparacin de zonas dbiles o de
microfracturas y que contribuye a mejorar la distribucin vascular del hueso y a mantener la homeostasis mineral.

4.2.2. REMODELAMIENTO ADAPTATIVO

Es la adaptacin por parte del entramado trabecular a las alteraciones de la distribucin de las cargas mecnicas que se repiten en
una direccin y sentido predominantes y se traduce, como enuncia la ley de Wolff (la orientacin y dimensin de cada trabcula sea
depende fundamentalmente de las fuerzas aplicadas al esqueleto).
Esto tiene una implicacin clnica importante: la carga precoz favorece la maduracin del hueso reparado, en el sentido
funcionalmente ms ventajoso, por lo que es una medida recomendable siempre que sea posible. Esto tambin puede extenderse a la
reparacin del resto de tejidos conectivos del aparato locomotor.

4.2.3. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE REMODELAMIENTO

Factores bioqumicos
Sstmicos:
- Hormonas calcitropas:
1. PTH:
su produccin regulada por la hipocalcemia (que la activa) y la concentracin de magnesio, los agnistas
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 alfa adrenrgicos, la PG E, la histamina y sobre todo la 1,25 dihidroxivitamina D.
actua a dos niveles
- a nivle renal: disminuye la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal, aumenta la reabsorcin de aclcio
en el tbulo distal y favorece la 25 hidroxilacin de la vitamina D.
- a nivel seo:
favorece el transporte de calcio de la matriz sea al compartimento plasmtico intramedular.
regula la fase de reabsorcin del proceso de remodelamiento:
Las clulas receptoras de la PTH son los osteoblastos (los osteoclastos carecen de receptores) que se
contraen (permitiendo el acceso de los osteoclastos a la superficie sea) y liberan colagenasas neutras,
inhibidores de colagenasas, activadores de plasmingeno y otras sustancias que en conjunto eliminan el
osteoide de superficie para denudar los cristales seos, de forma que sea posible la accin osteoclstica.
Adems la PTH parece estimular la produccin por parte de los esteoblastos, tanto de factores
estimuladores de los osteoclastos como de osteoide.
Por su parte los osteoclastos, en su proceso de lisis de la matriz sea, liberan de la misma polipptido
que estimulan la formacin de osteoide por parte de los osteoblastos y quiz tambin frenen la
reabsorcin osteoclstica, mantenindose as un buen equilibrio entre la osteolisis y osteognesis.
2. 1,25-dihidroxivitamina D:
La regulacin de la produccin de este compuesto y de la PTH son procesos interrelacionados: las clulas
productoras de PTH tienen receptres para la 1,25 dihidroxivit D y a su vez la 1- hidroxilacin es controlada
principalmente por la PTH, auqnue tambin por ms factores (estrgemos, prolactina, GH,concentraciones de
calcio y fosfato y la propia vit D.
Funciones
- a nivel intestinal favorece la absorcin de Ca y P.
- renal: favorece la reabsorcin de fosfato en el tgulo proximal.
- hueso: los osteoclastos carecen de receptores para la vit D y los osteoblastos lo poseen, por lo que se piensa
que esta hormaona favorece la reabsorcin sea activando a los osteoblastos, iniciadores del proceso, y quiz
tambin favoreciendo la proliferacin y diferenciacin final de precursores osteoclsticos.
3. Calcitonina:
Regulacin de su secrecin: principalmente es estimulada por la elevacin de la calcemia, aunque tambin
intervienen las catecolaminas, la gastrina, la colecistoquinina y el glucagn.
Funcin: la calcemia actuando en - el rin: reabsorcin de Ca y P
- hueso: la liberacin del Ca mediante modificadores de la remodelacin.
Su accin se centra en el osteoclasto, reuciendo su actividad.
El gen de la calcitonina est tambin asociado a la produccin de un neuropptido, que produce vasodilatacin
y que probablemente actue como neurotransmisor.
- Otras hormonas:
1. GH y somatomedina C:
La GH actuando a travs de la somatomedina C estimula tanto la proliferacin osteoblstica como la produccin
de osteoide.
2. Hormonas sexuales
La existencia de receptores estrogncios n los osteoblastos y quiz tambin en los osteclastos hace pensar que
estas hormonas interpretan algn papel en la regulacin dela actividad de estas clulas
(postmenopausiaetrgenosturn-overosteoporosis)
3. Hormonas tiroideas
el nmero de unidades de remodelamiento y el recambio seo, pero el balance final es negativo osteoporosis
hipertiroidea
4. Glucocorticoides
Inhiben: absorcin intestinal de Ca y vit D, la sntesis de ADN y la secrecin de ACTH (altera sntesis de
estrgenos)
Aumentan: catabolismo protico y la leliminacin urinaria de Ca.
Efecto final: produccin de osteopenia y la aparicin de defectos en el callo de fractura.
Locales: factores de creciemiento
Pueden actuar de forma endocrina, paracrina o autocrina a travs de receptores especficos.
Los principales relacionados con la osteognesis son TGF I y II, FDP, PDGF e IGF I y II, mientras que los erlacionados con
los osteoclastos son IL 1 y 6, TNF, IF-alfa y GM-CSF.

Factores fsicos (mecnicos y elctricos)

Los potenciales elctricos del hueso son de dos tipos: bioelctricos y piezolectricos:
Efectos bioelctricos: son aquellos generados por las clulas seas independientemente de la presencia de influencias
mecnicas.
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 Efectos piezoelctricos: son producidos ante inluencias mecnicasy no dependen de la viabilidad del tejido suponen
la conversin de energa mecnica en elctrica usando el hueso como medio.
Por ejemplo: un hueso sometido a flexin
- la superficie sometida a tensin se positiviza esta electropositividad estimula la actividad osteoclstica.
- la superficie sometida a compresin se negativiza activa a los osteoblastos as la electronegatividad que se
establece en las fracturas recientes favorece la oteognesis.

4.2.4. EVALUACIN CLINICA DE LA ACTIVIDAD DE REMODELAMIENTO

Los parmetros ms empleados en la evaluacin de pacientes con enfermedades seas metablicas son la calcemia, la
fosforemia, la excrecin urinaria de Ca, la actividad de la fosfatasa alcalina en suero y la concentracin de hidroxiprolina en orina. A
esta lista se han ido aadiendo otros (hidroxilisina glucosilada, osteonectina, sialoprotenas,...) que es probable que en un futuro no
muy lejano tengan utilidad clnica.

Marcadores de osteoformacin
Fosfatasa alcalina en suero
- Procede del hueso, hgado y rin
- Valores totales: hasta 270 U/l en hombres y hsta 240 U/l en mujeres
- Valores de la fosfatasa alcalina sea: 20 microgramos/l
- La total se emplea para la evaluacin de pacientes con enfermedad caracterizadas por aumento importante de la
remodelacin del hueso (Paget, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, metstasis seas, osteodistrofia renal y
osteomalacia), pero pierde utilidad en presencia de alteraciones hepticas concomitantes, en cuyo caso puede
determinarse la fosfatasa alcalina sea.
Osteocalcina en suero (tambin llamada GLA sea)
- El osteoblasto y el odontoblasto son las nicas clulas que la producen
- Regulacin: la 1,25 vit D la activa y la inhibe la PTH
- Su concentracin oscila con el mtodo, la edad, el sexo, el momento del da ( por al noche) y la funcin renal.
- Niveles : enfermedades seas con aumento de actividad osteoblstica (osteoporosis de alto recambio,
hiperparatiroidismo primario...) y en la osteodistrofia renal, sin embargo no aumenta en metstasis seas ni Paget.
- Niveles : osteoporosis de bajo ercambio, hipoparatiroidismo y dficit de GH
Propptido carbxiterminal de procolgeno tipo I en suero (PICP)
- Por cada gramo de colgeno tipo I sintetizado se liberan al suero 330 mg de este pptido.
- Su intervalo de referencia es muy amplio (entre 50 y 200 microgramos/l), pero en un mismo individuo los niveles son
muy estables, disminuyendo con la edad y en la osteognesis imperfecta (al igual que la osteonectina) y aumentando
en el ltimo trimestre de embarazo, con la menopausia y despus de la ciruga abdominal.
- Uso clnico: para la evaluacin de enfermedades con aumento de formacin sea y para valorar precozmente el
tratamiento con GH.

Marcadores de reabsorcin
Fosfatasa cida tartrato-resistente en suero
- Presente en los eritrocitos y los osteoclastos
- Valores normales hasta 4 U/l, pudiendo ser algo mayores en mujeres.
- Aumento en: Paget, meta seas, mieloma mltiple, hiperparatiroidismo primario, osteopetrosis y osteoporosis.
Cociente Ca/creatinina en orina
Es un indicador indirecto de reabsorcin sea, pero es muy inespecfico, aunque fcil de determinar.
Hidroxiprolina en orina (aa contenido en el colgeno, pero no especfico de ste)
- Se consideran normales valores menores de 160 ng por mg de creatinina
- Est aumentado en enfermedades con elevado recambio seo: Paget, hiperpara primario, mieloma mltiple, metas
seas, osteomalacia. En la osteopetrosis postmenopusicas se han descritos tanto valores normales como .
- en: situaciones de bajo recambio seo (como el hopotiroidismo).
Piridinolina y deoxipiridinolina en orina (molculas de enlaces cruzados entre fibras de colgeno)
- La piridinolina (entre 5-69 ng/mg creatinina, aunque es algo mayor en nios y mujeres posmenopusicas en las
cuales se corrige con tratamiento sustitutivo) no es especfica del colgeno seo, pero la deoxip s parece serlo.
- Parecen ser ms especficas de reabsorcin sea que la hidroxiprolina.
- en: Paget, hiperpara primario, osteomalacia nutricional, artritis reumatoide y artrosis.
Telopptido carboxiterminal de colgeno tipo I en suero (ICTP)
- Es el precursor de los puentes de pirinidolina
- Niveles: entre 1,6 y 4,5 microgramos/l, disminuyendo con la edad y aumentando por la noche.
- en: enfermedades con de reabsorcin (como hiperpara primario) y procesos osteolticos (metas, mieloma).
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