CLASE 3 TRAUMA TORCICO

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TRAUMA DE TRAX
Definicin
El trauma torcico se define como las lesiones producidas en la pared torcica, rganos o estructuras
intratorcicas, por fuerzas externas de desaceleracin, aceleracin, compresin, impacto de alta velocidad,
penetracin de baja velocidad y electrocutamiento.

Epidemiologa
Actualmente los traumatismos de trax se aumentan en frecuencia, magnitud y en gravedad. La mortalidad es
alrededor de 25-30%

Desde el punto de vista mdico solo un bajo porcentaje de las victimas requiere atencin quirrgica. Solo un 10-
15% de los pacientes con traumatismo torcico cerrado requieren de un procedimiento quirrgico que es la
toracotoma y el doble en el caso de los pacientes con heridas penetrantes. Por lo tanto se deduce que los
traumatismos abiertos o penetrantes, es decir, cuando hay solucin de continuidad entre el trax y el exterior,
tienen una gravedad mayor y por lo tanto una evolucin y pronstico distintos.

Causas de trauma torcico

Las causas varan de acuerdo a la poblacin en estudio, a la edad, el pas, etc. Sin embargo es comn para todos que
la primera causa son los accidentes de trnsito; otras causas son las cadas, los accidentes laborales y domsticos,
deportivos, etc

En un accidente de trnsito, el personal mdico debe estar preparado para recibir y atender a todos los pacientes,
ya que todos pueden ser intervenidos quirrgicamente.

Depende muchas veces del trabajo del cirujano la evolucin del paciente, por lo tanto depende de la experticia del
mdico.

La curva de muerte en el trauma

Depende de las horas transcurridas desde el trauma, las primeras
dos horas son las ms cruciales y se desarrollan en el lugar mismo
del suceso y es donde el paciente tiene mayor probabilidad de
morir.

Las siguiente 24-28 horas depender del lugar en que se

encuentre el paciente, podra ser en urgencias y es la segunda
probabilidad ms alta de morir. Las horas siguientes es probable
que el paciente se encuentre en una unidad de cuidados
intensivos, el cual tiene la probabilidad ms baja de fallecer.

En resumen mientras ms horas transcurridas desde el trauma,

mayor es la probabilidad de sobrevida del paciente.

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Diferencia entre traumatismo torcico abierto y cerrado

Esta dado por la solucin o no de continuidad entre el exterior y la cavidad torcica. Los que no ingresan a la
cavidad son los cerrados y los que si ingresan son abiertos.

Un traumatismo cerrado en gran porcentaje es de menor energa que en comparacin a un traumatismo abierto.
Adems los traumatismos cerrados pueden, por el tipo de impacto cubrir mayores reas que los traumatismos
abiertos que en general son por lesiones ms puntiformes o circunscritas, habitualmente producidas por armas de
fuego o arma blanca, en ese sentido pareciera que son de menor magnitud sin embargo el dao habitualmente es
mayor.

El traumatismo de la pared torcica tiene algunos sectores que son frecuentemente ms afectados, estos son entre
la 3 - 9 costilla. La causa ms frecuentes son los accidentes de trnsito y la manifestacin clnica ms importante
es el dolor. Los traumatismos en general se diagnostican con el examen clnico y la radiografa simple, estas son
indispensables para hacer el diagnstico de la magnitud del problema y habitualmente son de la parrilla costal
antero posterior y lateral.

Fisiopatologa de dao
Las consecuencias de todo el dao producido estn dadas principalmente:

1. Hipoxia que se provoca como resultado de habitualmente inadecuada oxigenacin del tejido.
2. Obstruccin de la va area.
3. Hipovolemia por prdida sangunea.
4. Alteracin en la relacin V/Q.
5. Cambios de presin pleural.
6. Falla de bomba dada por la hipoxia o directamente por el trauma.

Estas pueden aparecer de forma aislada o la combinacin de varias de ella, por lo tanto el resultado de definitivo va
a estar dado por el equilibrio que se logre en el manejo de todas estas causas que van provocando el dao
definitivo. Cabe recalcar que el punto bsico del dao por trauma torcico es la hipoxia, esta es la base del
problema.

Existen estudios que tratan de mostrar cuales son los factores de riesgos que existen para las complicaciones,
dentro de estos destacan:

1. Tener 3 o ms fracturas costales.

2. Enfermedad pulmonar crnica.
3. Uso de anticoagulante previo al traumatismo.
4. Al ingreso saturacin de oxgeno <90%.

Con esos factores pronstico del paciente en cuestin que llega al servicio, tendramos un riesgo de complicaciones
mayor al 50%, es decir, es significativo saber de estos factores y as mantener una constante monitorizacin de
ellos, y evaluando incluso una estancia en la UTI/UCI como respaldo, ya que no podra estar en sala comn o en un
pasillo.

Tipos de Lesiones

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Desde lo ms simple a lo ms complejo: Fracturas costales,
Neumotorax, Hemotorax, Contusin Pulmonar, trax volante
Especficas y menos frecuentes: Lesiones de Trquea, cardacas y/o de
grandes vasos, diafragmticas y enfisema subcutneo.

Se pueden presentar de forma aislada o alguna combinacin entre ellas, con

algn compromiso evidente de vida.

Manejo General
Asegurar la escena
Evaluacin primaria y secundaria (ABCDE)
Evaluar Mecanismo del trauma y la energa asociado al mismo
Analgesia Adecuada
Reconocimiento de los factores de riesgo
Tratamiento precoz de las complicaciones

Lo primero que se debe evaluar es la va rea obstruida, hemitrax abierto evidente, neumotrax a tensin,
hemotrax masivo, trax inestable o taponamiento cardiaco (que son las lesiones torcicas potencialmente
fatales). Se debe hacer en la calle o lugar del accidente, como evaluacin primaria. Para eso se debe abrir y revisar
la boca, extraer con una pinza cualquier objeto, palpar el trax y auscultar el corazn. Por lo que no se necesita
grandes exmenes y procedimientos.

Fracturas Costales
No comprometen la vida del paciente, pero pueden provocar lesiones mucho
ms importantes que estas, habitualmente el paciente manifiesta dolor y
estar en posicin antlgica inclinado en direccin de su dolor, est activo
grita y llora de dolor, pues le duele para todo: respirar, hablar, moverse,
caminar, es un dolor invalidante,

En general para que las primeras dos costillas se fracturen se requiere de

una gran magnitud de fuerza o un gran impacto, es por esto, que
generalmente cuando uno evala este tipo de fracturas lo ms probable es
que en la zona inferior del trax pueda haber alguna complicacin, debido a
que se encuentran estructuras ms dbiles.

Entre la 3 y 8 costilla esta la zona ms susceptible de fracturarse.

Entre la 8 y 12 costilla, como no tienen dos puntos de fijacin, existe la posibilidad de una lesin de los rganos
que estn bajo ellas, por ejemplo, Hgado, Bazo (Genera un hemoperitoneo silencioso) y Riones. Por ello deben
realizarse exmenes complementarios para descartar estas lesiones: Ecografa de abdomen o TAC de abdomen.

Los signos y sntomas de las fracturas costales: Dolor pleurtico (Tope inspiratorio), crepito y posicin antlgica
(Habitualmente es hacia el lugar de la fractura).

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El sntoma ms caracterstico es el dolor, debido a la solucin de continuidad sea. Este dolor se hace muy intenso
a la palpacin en el lugar de la fractura. Puede haber o no tos y alteraciones en la ventilacin, y a la auscultacin
hay crujidos por el roce de los huesos.

El diagnstico de fractura costal es principalmente clnico. La radiografa de trax da la imagen de una fractura
costal y su objetivo es el descartar alguna lesin intratorcica, ya que los extremos seos que produce la fractura
pueden daar las pleuras, romperlas y producir un neumotrax, o romper los vasos intercostales y provocar un
hemotrax.

TRATAMIENTO

Reposo absoluto semisentado, en cama.

Oxgenoterapia en la mayora de las ocasiones, ya

que los pacientes tienen tope inspiratorio, no pueden
respirar profundo y esto puede provocar atelectasias
secundarias, las que pueden sobreinfectarse.

Analgesia, que constituye la medida ms importante.

El principal objetivo es que el paciente no sienta
dolor. Lo ms frecuente es pasar un bolo de
anestsico (lidocana al 2%) en el lugar mismo del
foco de fractura. Esto no va a alterar la cicatrizacin
ni la consolidacin de la fractura y va a detener el
dolor. Debido a que el paciente no sentir dolor, es
posible que si existe una complicacin esta no sea notoria, por lo que constituye un arma de doble filo.

Trax volante
Esta entidad clnica es el paso siguiente a una fractura costal pero con un impacto de tal magnitud de provocar
dobles o mltiples fracturas en distintos arcos costales, por lo tanto deja una parte de la pared torcica sin contacto
con el resto de ella, provocando una solucin de continuidad laxa con el resto del trax rgido.

La importancia de esta entidad radica en que un evento traumtico tan importante de la pared, implica una lesin
severa del parnquima pulmonar subyacente generando una contusin pulmonar severa que puede provocar:

Obstruccin de la va area por el exudado, el sangramiento o la fibrina que va inundando los bronquios.
Shunt arterio-venoso por la misma causa.
Hipoxia.

Por lo que estas alteraciones son muchsimo ms importantes como pronostico en relacin a la fractura
propiamente tal. En general en los pacientes politraumatizados en urgencias las fracturas costales prcticamente
no se toman en consideracin, no as la contusin pulmonar subyacente ya que es la que le va a provocar las
mayores complicaciones a los pacientes.

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MANIFESTACIONES :

En un mismo paciente se puede encontrar, adems:

Neumotrax.
Hemotrax.
Contusin pulmonar subyacente.

Los dos grandes signos clnicos que uno puede observar en un trax volante y que adems son los que hacen el
diagnstico son:

Respiracin paradojal.
Enfisema subcutneo.

Entonces ese paciente tiene mltiples fracturas costales, se rompi el pulmn, tiene un espacio en la cavidad
pleural en donde el espacio virtual entre la pleura parietal y visceral se hace real, pudiendo llenarse de aire (por
superior) y/o sangre (por inferior debido a la gravedad) y adems puede empujar o no el mediastino hacia
contralateral por cambios de presin.

Lo ms grave que ocurre es la contusin

pulmonar, no es el neumotrax y puede ser el
hemotrax dependiendo de la cuanta.

Ocurre una respiracin paradojal, en la cual el rea

afectada tiene una movilidad independiente de la
respiracin, ya que se encuentra desvinculada
mecnicamente de la estructura de la caja torcica.
En la inspiracin se expanden los pulmones pero la
zona afectada no tienen la capacidad para
expandirse por lo que se hunde o deprime, en
cambio en la espiracin el pulmn se colapsa y el
rea afectada se expande debido a los cambios de
presin.
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TRATAMIENTO :

Drenaje pleural a travs de un tubo siliconizado ya

que tiene mayor flexibilidad y no se colapsa, con esto
se drena el contenido areo y el contenido
sanguneo (en caso de que existiera) y adems se
expande el pulmn.
Aspiracin de las todas las secreciones, debido a
que se rompen cosas dentro del pulmn y de los
bronquios. Este paciente siente dolor y no podr
toser, por lo que es obligatorio que se le realice una
aspiracin de secreciones, ya que si no se realiza esto
puede traer complicaciones como una infeccin
Se debe manejar la contusin pulmonar ya que
existe un alto riesgo de distres respiratorio, ya que el
paciente cae en hipoxia severa y puede llegar a un
paro respiratorio. El manejo de la contusin pulmonar, habitualmente cuando el impacto es importante se
pueden generar Pa02<90% puede requerir ventilacin mecnica.

PREGUNTAS DE PRUEBA

1.- Por qu en los pacientes con drenaje pleural, ste tiene que llevarse a una trampa de agua?

Cuando un neumotrax o los derrames pleurales son de gran cuanta o de alta densidad y la realizacin de
toracocentesis no es suficiente, ser preciso colocar un drenaje pleural. Esta tcnica, denominada toracostoma con
tubo, insercin de tubo torcico o drenaje pleural, a grandes rasgos consiste en la insercin de tubos torcicos
flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacutico que mantiene la negatividad del espacio pleural
con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de vlvula
unidireccional, el cual facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en l.
Funcin que es cumplida por la trampa o sello de agua.

2.- Cmo funciona la trampa de agua?

Consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal est sumergida 2 cm. bajo solucin
fisiolgica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin
de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como una vlvula, logrando nuestro objetivo
de drenar slo en una direccin. Una segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo que
facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema. (Fig.1)

Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como vlvula unidireccional y como cmara
de recoleccin a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la
pleurostoma (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como a la gravedad para lograr
drenar el espacio pleural.

Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta
la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual
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forma si adems se drena aire, se forma una solucin espumosa que dificulta su medicin. En estos casos se usa un
sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos
varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. Esto es lo que
denominados Frasco Reservorio (Fig. 2), este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin
aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin del lquido a drenar y su medicin.

Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansin
pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin (Fig. 3).

Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgica y que tiene como funcin regular la
presin a la cual aspirar el sistema (la presin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla est bajo el
lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la
segunda a la fuente de aspiracin. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una
intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el
medio ambiente. Esto producir un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha
varilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual
a 2 cm. de agua, deber restarse esta ltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final que
es la que se aplica al espacio pleural (fig. 4).

Muchas veces por la magnitud del dao, habitualmente en el hemotorax que es mucho ms grave se est obligado a
hacer un procedimiento quirrgico exploratorio porque la cantidad de sangre es tal que no es posible controlarlo
desde el exterior con reposicin de volumen o transfusiones de sangre ya que el paciente sigue sangrando a

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chorros. La toracotoma es un procedimiento de bsqueda y reparacin de dao, soluciona grandes pequeos
problemas; dentro de estos ltimos est la fijacin quirrgica de la pared. Esta se realiza en las fracturas costales
usando distintas tcnicas, dentro de las ms destacadas estn:

1. Utilizar alambres de Kirschner, que consiste en pasar una aguja de fierro de forma tangencial a la fractura.
2. La sutura con alambres especiales, dibujando un ocho sobre la fractura permitiendo unir los extremos.
3. Utilizacin de uniones sofisticadas tipo clip (grapas metlicas de Judet) que se ubican en los extremos y centro
de la fractura y luego se contraen.

En ocasiones el dao es mayor al realizar la reparacin, pudiendo ser mejor manejar al paciente con un drenaje
pleural exclusivo.

Con respecto a la fijacin de la pared:

Mejora la ventilacin
No ha demostrado mejorar el curso de la contusin de la pared torcica, por tanto el paciente no anda mejor ni
peor fijndole o no fijndole la pared torcica.

Indicaciones fijacin de la pared torcica:

1. Cuando se requiere realizar toracotoma por otra causa.

2. Si se demuestra necesidad de mejorar ventilacin sin presentar riesgo quirrgico en la funcin pulmonar en la
que se encuentra.

Este procedimiento se realiza luego de las primeras 24-48 horas del ingreso del paciente. Cuando se encuentra
estable, con menos dolor y parmetros hemodinmicos dentro de parmetros normales. La fijacin por lo tanto se
realiza de forma tarda y muchas veces no se hace.

Preguntas de compaeros:
En el trax volante la transgresin pulmonar condiciona ms la fisiopatologa que el movimiento
paradjico? Si, absolutamente.

En el trax volante, la analgesia con qu se realiza? En ste caso la anestesia local no sirve de nada. En general
se utiliza bombas de infusin continua con medicamentos como Morfina.

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Neumotrax
A pesar de que lo estudiaremos de forma separada del trax volante y del hemotrax, es importante recordar que
todas stas se pueden dar en conjunto. Se define como el ingreso de aire a la cavidad pleural, provocando un
colapso pulmonar y su consiguiente repercusin en la mecnica respiratoria y hemodinmica del paciente.

Los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin. Ellos pueden ser catalogados
como Espontneos (primarios o secundarios), Traumticos (Abiertos o cerrados) o Iatrognicos.

Los espontneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande
el pulmn, ste no presenta ninguna anormalidad en la radiografa de trax. Los espontneos secundarios son
aquellos en los cuales el neumotrax se debe como complicacin de una enfermedad preexistente a nivel de
parnquima pulmonar, por ejemplo, enfisema pulmonar, presencia de bulas, infecciones, etc.

Los traumticos pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y en estos ltimos se distinguen los por
arma blanca y los por arma de fuego.

En un trauma cerrado hay una lesin en el pulmn que provoca salida de aire a la cavidad; en cambio en el trauma
penetrante o abierto el orificio permite que el aire de afuera entre a la cavidad. La consecuencia, en ambos, es la
misma.

Es importante sospechar y descartar esta complicacin ante cualquier trauma; en todo paciente politraumatizado
se debe sospechar un trauma torcico y buscarlo tanto en el examen fsico como en la imagen, con una radiografa
de trax. Tambin es importante considerar que la reevaluacin del paciente puesto que su evolucin puede hacer
aparecer complicaciones como el neumotrax en horas hasta minutos, llegando a la descompensacin de un
paciente, dado que el pulmn puede demorar en colapsar. El neumotrax suele acompaarse con otras lesiones,
como fracturas costales y lesiones por arma blanca o de fuego.

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En la radiografa debe buscarse la pleura visceral, que se separa de la
parietal dibujando una lnea fina blanca (a veces difcil de ver) dejando una
silueta lcida (ms negra) donde se acumula el aire, y una silueta de pulmn
ms pequea. En la imagen se observa neumotrax a lado derecho.

Los elementos radiolgicos muchas veces son muy sutiles, cuesta

encontrarlos, dependiendo de la calidad de la radiografa muchas veces no
se ven. En las lesiones que hayan dudas sobre si la radiografa de trax es
normal, en la cual no haya neumotrax, pero s existe una lesin por arma
blanca y no se sabe si es penetrante o no, nunca jams explorar esa
herida porque de un trauma cerrado se convierte en abierto y en este
ltimo caso se est obligado a colocar un tubo de drenaje, por lo tanto, el
dao que se produce al explorar una herida en el trax es mayor que al
observarla. Las exploraciones de heridas del trax en general no se hacen a diferencia de cuando se localizan en el
abdomen en donde siempre se deben explorar. Si se est en policlnico al paciente hay que cerrarle la herida con
puntos o sellarla con un parche y derivarla, pero no explorarla.

El tratamiento del neumotrax traumtico en general de siendo parcial evoluciona a un colapso total en pocas
horas, independiente de la edad, de las patologas pulmonares o si se posee o no hbito tabquico, adems genera
un intenso dolor. Mientras ms joven ms sintomtico es el neumotrax. Siempre el neumotrax debe ser
drenado de forma precoz y oportuna con trampa de agua.

Cmo se sabe si est funcionando bien esta trampa de agua o no? (Pregunta de prueba)

Si sale aire o burbujea debajo de la trampa de agua, la trampa est funcionando bien o al momento de realizar la
maniobra de valsalva, esta trampa de agua debera burbujear si est bien instalado el tubo o con la espiracin Si el
tubo no drena aire, hay dos alternativas: est tapado o est mal puesto.

Neumotrax Hipertensivo o A Tensin

En un neumotrax traumtico hipertensivo, los pacientes presentan un traumatismo cerrado, porque si no, no
habra tanta cantidad de aire en la cavidad pleural. Se produce en variadas circunstancias, principalmente en
heridas del pulmn que actan como una vlvula, en donde ante la inspiracin, se abre la vlvula y permite la
salida de aire, mientas que en la espiracin, esta se cierra y deja el aire atrapado en la cavidad pleural, lo cual se
repite cclicamente, acumulndose cada vez ms aire hasta producir una hipertensin en la cavidad pleural, que
provoca:

Expansin de cara costal.

Desplazo de mediastino y disminucin de superficie contralateral.
Descenso del diafragma.

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Esto produce una disminucin de la superficie respiratoria, llevando a insuficiencia respiratoria que se manifiesta
con cianosis, provocando acidosis respiratoria que conduce al shock, debido a la compresin de las Venas Cava
Superior e Inferior. Esto se manifiesta con ingurgitacin yugular y produce una falla en el llenado del atrio derecho
en distole, lo cual adems produce taquicardia. Por ende, una falla en el retorno cardaco ms taquicardia e
hipotensin llevan a shock.

Las imgenes radiolgicas que suelen encontrarse son:

1. Segmentos del pulmn comprometidos.

2. Desplazamiento o colapso del mediastino.
3. Aumento de la cavidad virtual del pulmn.
4. Aplanamiento diafragmtico y horizontilzacin de las costillas.

Por lo tanto, se produce un cambio en la estructura a pesar de ser rgido, afectando las
zonas ms dbiles produciendo la deformacin.

Para el tratamiento hay que sacar el aire que est a tensin a como d lugar. Procedimiento que se realiza en el
lugar que se encuentre. Se dice que debera ser con un trocar, idealmente, pero con una jeringa tambin se puede
pinchar el 2-3 espacio intercostal en la lnea medio clavicular y sacar el aire a tensin. Buscando siempre que el
neumotrax hipertensivo sea llevado a normotensivo para que no se provoque alteracin mayor a nivel de la
circulacin.

Pregunta a partir de la imagen del neumotrax en la radiografa, en qu casos se contraindica la colocacin

de un tubo pleural?

Generalmente en el neumotrax, cuando es laminar, es decir cuando tiene entre un 1 y 3% de magnitud del
dimetro de la lnea de separacin entre la pleura parietal y visceral, se podra dejar al paciente en observacin
hospitalizado con control radiolgico en 24 horas, ya que la evolucin de ese paciente sin tubo podra ir a la
mejora. En el caso de un paciente grave, por ningn motivo. Por lo que no tiene contraindicacin, solo que la
evolucin de ese paciente pudiera no necesitarlo, considerando que el 0,01% de los pacientes que puede llegar en
esas condiciones a no necesitarlo.
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Hemotrax
Habitualmente se sospecha en un paciente con antecedentes de un accidente principalmente de transito que llega
en mala condiciones, politraumatizado, el cual llega shockeado, plido, sudoroso taquicrdico, con presiones <
100/60 mmHg, principalmente con hipovolemia. Es un paciente grave con un traumatismo cerrado y con
antecedentes de una lesin torcica de las arterias y venas intercostales por impacto directo, y de forma secundaria
lesiones propias del pulmn, en donde las arteriolas y los capilares se rompen y producen sangramiento, siendo
esto ltimo en algunos casos no tan importante, pero lo ms complicado son las lesiones intercostales. Esto se
manifiesta con shock. Por otro lado, hay que tener en cuenta que es difcil detectar un politraumatizado reciente
que presente signos de ocupacin pleural, porque es difcil evaluarlo clnicamente en los primeros minutos u horas
del accidente y decir que este paciente tiene un hemotrax, por ende en un principio solo se debe sospechar y
mantener bajo control estricto las primeras 12 horas del accidente.

En los pacientes politraumatizados que llegan en shock o con signos de hipovolemia, se deben estudiar y descartar
otros posibles focos de hemorragias, como en el abdomen, retroperitoneo, fracturas de pelvis y de fmur, estas
ltimas, son consideras, ya que, producen un atrapamiento importante de sangre, siendo como mnimo un litro de
esta. La radiografa de trax es indispensable, pero el diagnstico es propio de la clnica y se realiza al puncionar
con una aguja gruesa (18-20) y sacar 1 cc de sangre aproximado.

El tratamiento corresponde a reposicin de volumen y drenaje siempre de forma precoz, para prevenir la
formacin de una membrana o peel (paquipleuritis), que es la formacin de costras por la coagulacin de la
sangre, que impiden que el pulmn se expanda, lo que har necesitar en el paciente una toracotoma con
decorticacin precoz (al llegar al peel, se abre la posibilidad de que el tratamiento se alargue, aumentado la
cantidad de infecciones y los das de hospitalizacin).

Por ende, el objetivo del drenaje es expandir el pulmn, evitar el peel, la infeccin y evaluar la prdida de
sangre.

Al paciente hay que evaluarlo hora a hora, si existe una prdida de sangre por el drenaje >200 ml por hora de
forma sostenida, durante las 2-3 primeras horas, es indicacin inmediata de toracotoma. Mientras ms volumen se
administra, ms volumen saldr aumentando la presin, por lo tanto la toracotoma debe ser inmediata junto con
la evaluacin de los daos.

El paciente que se encuentra en sta condicin al examinarlo, se clasifica cuando hay una inestabilidad
hemodinmica al perder cerca del 40% del volumen total, es decir ms de 1500 cc, o una prdida masiva de sangre
donde existen dos parmetros donde algunos mdicos deciden tratamiento en pabelln con una prdida de 150 cc
por hora, mientras que otros esperan a prdidas de 200 cc por hora.

Existe un protocolo de soporte avanzado en trauma donde para recuperar al paciente se administran cristaloides,
sangre, infusin de lquidos, tambin desvestirlo con rapidez y evaluar si es necesario que la toracotoma ocluya la
aorta para salvar al paciente.

Pregunta: En caso que exista una hemorragia a nivel abdominal, cmo se debe proceder?

Primero se debe tratar la hemorragia a nivel del trax, frenndola debido a que a nivel pulmonar puede existir una
gran prdida de sangre sin darse cuenta, en cambio, el abdomen tolera eso. En el caso de hemorragias

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tracoabdominales, en un inicio se entra por un pulmn, luego se abre el diafragma y posteriormente se baja para
drenar tambin el abdomen, habitualmente se puede trabajar una toracotoma y una laparotoma.

Pregunta: Qu se hace al constatar un 40% de prdida de volemia?

Se realiza una toracotoma inmediata.

Peel: Es cuando la fibrina y el coagulo se pegan a la pleura visceral del pulmn y produce una costra que no
permite expandir el pulmn y adems puede provocar una infeccin.

Contusin pulmonar
Corresponde a la lesin subyacente a un trauma de trax abierto o cerrado. Esta lesin es la que produce ms
problemas y lleva a la muerte del paciente.

En el lugar de la lesin se produce salida de sangre y secreciones alveolares provocando un infiltrado en el

parnquima e intersticio pulmonar, lo que afecta el intercambio gaseoso provocando un shunt arterio-venoso
intrapulmonar, es decir, que la sangre no se oxigene de manera adecuada llevando sangre hipxica al resto del
cuerpo. Al final lleva a un dao mayor como un distress respiratorio.

En el TAC, un trauma en el parnquima pulmonar se ve de tipo vidrio esmerilado, como se ve en la imagen.

La injuria pulmonar es lo que agrava a los pacientes con lesiones de trax, porque el curso probable del estado del
paciente es dirigido hacia el distress respiratorio e insuficiencia respiratoria. As mismo, se provocan neumonas
secundarias.

El edema agudo de pulmn, que suele ser letal para los pacientes en una lesin traumtica de trax, la
preocupacin es el drenaje de hemotrax y neumotrax, y el edema en s mismo no se puede controlar, excepto
cuando el paciente es dirigido a una unidad de cuidados correspondientes a su condicin, con monitoreo constante
y apoyo ventilatorio, ya que en esta condicin se pierde la funcin alveolar debido a la presencia de lquido en su
interior, lo que no permite el intercambio gaseoso, perdindose finalmente el surfactante, llevando al colapso de
los sacos alveolares y a atelectasia, sumando el dao de una unidad pulmonar con el de la siguiente, conllevando a
shunts intrapulmonares.

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En el caso de que ocurran estos shunts intrapulmonares, aparecen zonas de infeccin en las reas atelectasiadas
conllevando a complicaciones derivadas de las condiciones de hipoxemia, distress respiratorio, por ende en estos
pacientes la conducta debiera ser su colocacin bajo ventilacin mecnica con presin positiva.

Complicaciones:

Hipoxemia
Distrss respiratorio

El tratamiento debe ser de carcter invasivo, debido a la gravedad de complicaciones:

Ventilacin mecnica: Cuando se sospecha la instalacin del distrss respiratorio, se debe dar al paciente
ventilacin mecnica con presin positiva para descolapsar alveolos, prevenir telangiectasias y evitar la
insuficiencia respiratoria secundaria.
Aspiracin de secreciones: Muy importante, disminuye y desaparece shunt, evita telangiectasias y posibles
infecciones.

Neumotrax abierto
Generalmente causado a lesiones penetrantes. Hay un
ingreso de aire desde el exterior al interior de la cavidad
torcica a travs de una herida, provocada por una
diferencia de presiones entre la P atmosfrica y la P
intratorcica. Los sntomas y signos son relativos al
tamao del neumotrax. Manejo:

Asegurar va area.
Cerrar defecto con vlvula unidireccional (parche
diafragmtico de 3 puntas): Esto debe hacerse en el
lugar del accidente, permite que al inspirar no se
produzca entrada de aire por la herida y que a la
exhalacin se produzca salida de aire por la misma.

Recordar, que estos pacientes con traumas graves, muchas veces presentan lesiones ms graves de las que se ven y
estas son, por ejemplo, el taponamiento cardiaco que siempre va relacionado con el trauma torcico, el cual se dej
para el final porque o se confirma o se descarta, es una entidad muy importante y no debe ser olvidada. Estamos en
un contexto de un paciente grave con varias lesiones, tiene un trax volante, varias fracturas, un hemitrax o
neumotrax, no debiendo olvidarse adems de todo lo anterior, sta patologa porque es lo ms importante, y no
puede ser no evaluado, porque por esta razn el paciente puede fallecer.

Taponamiento cardiaco
En el taponamiento cardiaco el paciente se encuentra shockeado, grave, presentando la triada de Beck
(hipotensin, yugulares ingurgitadas y ruidos cardiacos apagados) con la cual se hace inmediatamente el
diagnstico de sta patologa. Esta triada es suficiente para hacer el diagnstico, no requiriendo de exmenes
complementarios. Por lo tanto, es importarte considerar un taponamiento cardaco en el contexto de trauma de
trax ya que es un problema grave.

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Frente a esta situacin se debe actuar de manera similar al caso del pulmn, es decir, ingresar un tubo o aguja
hasta el pericardio y extraer un poco de lquido (que habitualmente es sangre), es decir, una pericardiocentesis.

Tcnica de Pericardiocentesis: La ruta ms aconsejada es la subxifoidea.

Despus de hacer asepsia con alcohol yodado o yodopovidona y de
anestesiar localmente con lidocana (en los casos urgentes se omite la
anestesia local), se introduce la aguja por el lado izquierdo del xifoides en
ngulo de 45, por va subesternal y dirigida hacia el hombro izquierdo. Se
hace succin continua mientras se introduce, detenindose cuando se
obtenga lquido o se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la
aguja. En este ltimo caso se ha localizado el miocardio por lo cual se debe
retirar un poco la aguja para evitar lesionarlo.

Preguntas: Dnde se realiza la pericardiocentesis?

En primer lugar, el sitio de ingreso es subesternal, con la aguja en direccin al corazn y habitualmente la aguja se
mete aspirando, hasta extraer entre unos 20-30 el cc de lquido, con eso ya es suficiente. A continuacin, en
pabelln o incluso en el mismo box de reanimacin, se realiza una ciruga por el mismo sitio, la cual es mnima y
slo requiere anestesia local.

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