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GENERALIDADESDELAS
FRACTURAS
FRACTURASENELNIO
FRACTURASDELAPIERNA
FRACTURASDELFMUR
FRACTURAS DE LA PIERNA 56
Etiologa 56
Mtodos teraputicos 58
Las indicaciones teraputicas en las fracturas de la pierna 62
Tratamiento de la pseudoartrosis en la pierna 65
Tratamiento de los callos viciosos en la pierna 69
Las fracturas poseen caractersticas y evoluciones muy diferentes en funcin de su ubicacin sobre
el esqueleto (huesos planos, huesos largos, huesos cortos) y en funcin de su situacin sobre el nivel
de los mismos huesos (difisis, metfisis o epfisis).
- Los huesos planos. Los huesos planos, como el crneo y el omplato, no poseen funciones
locomotrices. Sus fracturas se consolidan espontneamente a causa de su abundante
vascularizacin, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares.
- Los huesos cortos. Los huesos del carpo, del tarso y las vrtebras, son huesos macizos que
tienen como caracterstica ser los portadores de varias superficies articulares en las que la
integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones vecinas. Son
huesos con tejido esponjoso compacto y corticales slidas.
- Los huesos largos. Los huesos largos constan de una difisis y dos metfisis y epfisis.
La difisis: es larga, y forma el canal medular con una cortical muy slida. El fmur y la tibia son
los huesos portadores de cargas y tienen apremios considerables. Poseen curvaturas frontales y
sagitales que aumentan su resistencia, para soportar mejor los movimientos de compresin, de
tensin y de torsin. La difisis de los huesos largos est mal vascularizada a nivel del tercio medio
donde la vascularizacin proviene sobre todo de la periferia, a travs de los msculos [2/3 externo
por el periostio y los msculos que estn insertados sobre l (ver esquema)]. Uno comprende porqu
una osteosntesis por placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar
las inserciones de los msculos con el fin de exponer a los huesos) tiene el riesgo de perturbar la
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vascularizacin (ms que una osteosntesis por clavo centro-medular, en donde no se expone el foco
de la fractura).
Las epfisis: son las zonas esponjosas densas en la periferia y que estn recubiertas de cartlagos
articulares. Los huesos esponjosos se caracterizan por un sistema de trabculas amplias.
Las metfisis: estn situadas en la unin de la difisis y las epfisis.
A este nivel se sitan los denominados cartlagos de crecimiento o cartlagos de conjugacin,
responsables del crecimiento y longitud de los huesos largos. Estos cartlagos de crecimiento que
aparecen en las radiografas como lneas o soluciones de continuidad, no deben ser confundidos con
los rasgos o caractersticas de las fracturas (siempre realizar radiografas comparativas de ambos
lados). Estos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se fusionan completamente en la
adultez.
Son las zonas muy activas sobre todo cerca de la rodilla (extremidad inferior del fmur y la
extremidad superior de la tibia, que son responsables de 80% del crecimiento y largo del miembro
inferior) y lejos del codo (extremidad superior del hmero y la mueca que son responsables de
75% del crecimiento y largor del miembro superior).
- El periostio: es una membrana perifrica, fcil de desprender en los huesos de los nios. Es
ms o menos espesa y su espesor disminuye en la adultez. El crecimiento y la longitud final
de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este
representa.
Una fractura es una ruptura de la continuidad de un hueso. Puede ser una simple fisura sea sin
desplazamiento, hasta una fractura mltiple (fractura con numerosos fragmentos).
Una fractura puede ser abierta o cerrada, esta ltima significa que existe una abertura en la piel
adyacente, poniendo al foco de la fractura en comunicacin con el exterior, y creando as el peligro
de una infeccin, la cual debe ser prevenida. Se puede ver gran prdida de tejido cutneo y
muscular, lo que representa un importante problema para la cobertura de los huesos.
Una fractura abierta es una fractura mucho ms grave que una fractura del mismo tipo cerrada y las
indicaciones teraputicas son muy diferentes para ambos casos. Siempre que la piel se encuentre
intacta, no existen riesgos de complicaciones infecciosas para la fractura. En caso de que la piel se
encuentre abierta, hay un gran riesgo de infeccin y esto puede retardar o impedir la consolidacin
sea.
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A B C D
Fractura transversal de 2 huesos de la pierna (A). Fractura conminuta (B). Fractura espiroidea (C).
Fractura patolgica del fmur sobre un hueso frgil a causa de un tumor osteoltico (D)
- Traumatismo directo:
Se trata de un golpe directo: ya sea por cada de un objeto pesado o el impacto durante un
accidente automovilstico, o una cada con impacto directo contra el suelo
Una cada sobre el codo puede producir una fractura supra-condlea o una fractura del olcranon).
- Traumatismo indirecto:
El traumatismo puede producirse en torsin, en traccin, en varus o valgus, en compresin o por un
mecanismo complejo. Los huesos pueden fracturarse a distancia del sitio de aplicacin de la fuerza.
El ejemplo ms tpico es la fractura de la pierna del esquiador que gira alrededor de su pie
bloqueado por el esqu. Este mismo mecanismo puede generar torceduras de las articulaciones con
rupturas de ligamentos.
Las vrtebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresin, igual que las mesetas
tibiales o el calcneo. El hmero se fractura habitualmente por flexin indirecta despus de una
cada sobre la mano.
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La fractura del codo despus de una cada sobre la mano. La torsin puede producir una fractura o una ruptura
ligamentaria.
- La fractura transversal:
Un trazo transversal es relacionado habitualmente con un traumatismo por golpe directo, muy
violento. La piel presenta a menudo contusiones causadas por un elemento contundente, y podra
incluso estar abierta.
Este tipo de fractura transversal es llamada estable porque la reduccin (por traccin con
anestesia) permite volver a colocar los fragmentos uno sobre otro, conservando la reduccin con un
yeso, siendo este ltimo el tratamiento ortopdico. Se puede ver que las fracturas transversales de la
difisis se prestan muy bien al tratamiento quirrgico, por ejemplo al enclavijado centro-medular. El
carcter estable de la fractura transversal permite la reanudacin precoz de la marcha con apoyo
sobre el miembro, luego de la insercin de un clavo metlico dentro del canal medular del hueso.
- Fracturas conminutas:
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Las fracturas conminutas se caracterizan por que existen ms de 2 fragmentos seos y algunas veces
una gran cantidad de ellos. El trazo en ala de mariposa es la forma ms simple de fractura
conminuta.
Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos o complejos, muy violentos y son a
menudo acompaadas de lesiones en los tejidos blandas (msculos, vasos y nervios). Estas fracturas
son particularmente inestables.
La abertura cutnea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosntesis cerrada, por ello el
fijador externo es todava utilizado con frecuencia. En las fracturas cerradas se puede realizar un
enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de cerrojo para impedir la
rotacin de los fragmentos).
Fracturas en ala de mariposa. Fracturas conminutas de la tibia, de la rodilla y del hombro. Fractura en 2 niveles.
En las fracturas con tercer fragmento, existen dos trazos fracturas transversales u oblicuas que
separan un fragmento intermedio de tamao importante. Son fracturas muy inestables. El fragmento
intermediario puede tener una vascularizacin muy precaria a causa de la separacin completa del
resto del hueso y la consolidacin puede retardarse. El tratamiento ortopdico ser difcil puesto que
no es factible tomar un punto de apoyo sobre el fragmento intermediario. El tratamiento quirrgico
deber evitar la desvascularizacin de ese fragmento intermediario, esto excluye una osteosntesis
por placa, siendo preferible un clavo centro-medular.
- Fracturas engranadas:
Se puede decir que los fragmentos estn
engranados cuando hay un impacto de un
fragmento sobre el otro. Este tipo de fractura no
se produce en un lugar diferente a las epfisis o las
metfisis, quienes son ricas en tejido seo
esponjoso. Estas fracturas consolidan bien, pero
hay que desconfiar de los desplazamientos
secundarios. Ejemplos: fracturas en el cuello del
fmur, en el cuello del hmero, y en la extremidad inferior del radio.
Fractura del trocnter menor. Fractura del trocnter mayor. Fractura de la tuberosidad tibial anterior.
Numerosas fracturas no presentan desplazamientos. (Ver ms abajo: fracturas por fatiga, fisuras y
ciertas fracturas en nios). Un desplazamiento no puede evaluarse si uno no dispone de una placa de
frente y una de perfil. Un desplazamiento puede combinar varios desplazamientos elementales.
- La translacin:
- Yuxtaposicin:
La yuxtaposicin corresponde a un
recubrimiento longitudinal de los fragmentos
presentes. No existe en las fracturas
transversales, a menos que haya un traslado
completo. En las fracturas oblicuas o
espiroidales, la yuxtaposicin es muy frecuente
y se combina con el traslado.
- La angulacin:
El desplazamiento o la rotacin
Una fractura definida por la enumeracin de todas las caractersticas y la medicina que recibe una
persona herida deberan establecer una carta de identidad veraz de la fractura en consideracin y
debe incluir: el lado afectado, el o los huesos fracturados, el nivel, la forma de tratamiento y los
fragmentos, el desplazamiento sobre los 3 planos, la abertura o no de la piel y las lesiones de las
partes blandas (msculos, nervios, vasos).
Tomemos, por ejemplo, una fractura diafisiaria del miembro inferior (fmur o tibia).
El interrogatorio:
Los signos de shock son muy frecuentes: palidez, lipotimias, aceleracin del pulso y sobretodo baja
de la presin arterial (que no siempre est relacionada con una hemorragia, sino que corresponde
ms bien al dolor, que debe ser calmado). Ciertas fracturas, incluso las cerradas, tienen la reputacin
de ser muy chocantes no solo por la hemorragia que las puede acompaar (una fractura diafisiaria
del fmur puede estar acompaada de un hematoma de 500 ml a 1 litro), pero el shock puede
explicarse por el simple desplazamiento de la fractura. Un muslo que presenta una angulacin o una
yuxtaposicin importante, necesita que se haga ceder el shock por medio de la inmovilizacin del
miembro, en una buena posicin y sobretodo, con la instalacin de un sistema de traccin
longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple traccin manual al principio).
- el examen despus de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en un
politraumatismo, la existencia de otras fracturas asociadas.
La apertura cutnea, si existe, se nota por el tamao de la herida y el aspecto de sus bordes. Sus
consecuencias son importantes (captulo complicaciones). Se debe tener en cuenta si est cubierta
por tierra, suciedad, restos de vidrio, pasto o plantas, alquitrn en los fragmentos de tejido, etc.
- Se debe tener en cuenta inmediatamente el estado vascular y nervioso del miembro
(controlar el pulso perifrico, sensibilidad y calor de las extremidades, y la motricidad
distal).
- Si la fractura es examinada tardamente, el examen se ve obstaculizado por:
- El edema, a veces, muy importante
- Las equimosis que invade el miembro a partir del foco de fractura,
- Las flictenas cutneas que pueden desarrollarse sobre la piel y generar el tratamiento
ulterior.
(Que impide el uso de yeso o que obliguen a variar las intervenciones de osteosntesis)
El control radiolgico.
Las radiografas a menudo confirman el diagnstico hecho por el examen clnico. Deber contar por
lo menos con una placa de frente y de perfil del hueso comprometido as como de las articulaciones
subyacentes y sobre-yacentes. Todos los desplazamientos sern determinados y uno estar en
condiciones de elegir el tratamiento ms adecuado despus de haber evaluado todas las
caractersticas de la fractura y los elementos del diagnstico.
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El foco de la fractura adquiere poco a poco cierta estabilidad gracias al desarrollo de un callo
fibroso, uno puede decir que se pega. La movilidad disminuye, las fibras colgenas son
reemplazadas por las clulas minerales que se depositan. El tejido fibro-vascular presenta un
metaplasma cartilaginoso seguido de un afinamiento seo junto con un callo primario.
El aporte vascular aumenta la tensin de oxgeno responsable de la transformacin de los
condrocitos perifricos en osteocitos. Cada vez ms, los osteoclastos aparecen y comienzan a
absorber las extremidades seas desvitalizadas. La cantidad de condrocitos es variable, es muy
importante si los movimientos excesivos existen en las extremidades. Al mismo tiempo, una
actividad idntica comienza en la regin medular.
Las clulas seas que invaden el callo conjuntivo y el callo seo comienzan a aparecer en las
radiografas progresivamente, a partir del da 30, antes en los nios y ms tarde en los ancianos.
Hay un periostio de callo que se desarrolla en la periferia y un endosito del callo que se forma en la
cavidad medular. La presin en compresin y en traccin es muy til para el desarrollo del callo. El
callo se modela y se organiza formando una unin eficaz entre los 2 fragmentos, a condicin que el
espacio entre ellos sea mnimo y que la brecha peristica sea pequea. Mismo si los fragmentos
seos no estn uno frente a otro, el callo perifrico puede, sin embargo, unir al callo endstico.
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Transformacin del callo fibroso en callo seo. Callos seos obtenidos con tratamiento ortopdico.
Finalmente, los osteoclastos pueden alcanzar y atravesar el trazo de la fractura gracias a los neo-
vasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema seo harvesiano normal. La formacin de
una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el canal de HARVES
(Histologa) no es posible si no hay un tejido fibroso en el espacio. El callo se adapta despus a las
condiciones mecnicas y se corticaliza durante el transcurso de los meses.
El callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuerza del apoyo. Todo trazo de la
fractura puede desaparecer en un nio, pero este fenmeno es menos neto en los adultos. En los
nios, uno puede ver la correccin de los pequeos defectos angulares. Los defectos de rotacin,
por el contrario, no son susceptibles de correccin espontnea. En los adultos uno puede esperar
cualquier modificacin siempre que no existan defectos axiales.
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El material desempea el rol de cuerpo extrao e impide, por su presencia, la curacin de una
infeccin y por ende, la consolidacin. Hace falta sacarlo (y si es posible reemplazarlo por un
fijador externo). La infeccin sea conduce a una devascularizacin sea y la ablacin del tejido
seo necrotico es necesaria. La ausencia de consolidacin es frecuente en los casos en los que se
justifica una operacin de limpieza y de escisin de la ostena y los injertos seos son a menudo
necesarios. Es siempre difcil de obtener la consolidacin en estas condiciones y la demora es larga.
La consolidacin se ve perturbada en los casos en que la vascularizacin de los huesos est
disminuida o suprimida por el trazo de la fractura (por ej.: cabeza femoral en las fracturas del cuello
o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es pobre en vasos sanguneos.
Una osteosntesis de foco abierto provoca mltiples inconvenientes con relacin a una
consolidacin espontnea. En efecto, la evacuacin del hematoma de la fractura, por haber realizado
el abordaje quirrgico para realizar la reduccin y la fijacin de la fractura con material de
osteosntesis, privar al foco de un elemento que cumple un rol importante, como habamos visto
antes. Esto explica en gran parte el retraso de la consolidacin. Por otra parte, el gesto quirrgico
mismo, con sus maniobras de reduccin y la exposicin obligatoriamente grande de los fragmentos
para colocar una placa, arrastran lesiones de vasos que presentan el riesgo de afectar la
vascularizacin de las extremidades seas y sobre la rapidez de los mecanismos de la consolidacin.
Otras fracturas estn relacionadas con la caracterstica rigidez de la osteosntesis. En los que hay
una osteosntesis rgida, el callo seo externo no se desarrolla o se desarrolla muy poco. La
consolidacin se hace lentamente por medio de la formacin de los nuevos huesos corticales entre
los fragmentos seos. Son los que se producen luego de una osteosntesis por placa atornillada. La
rigidez de los huesos y de la placa puede mejorarse por la colocacin en compresin de los
fragmentos (a travs de un sistema especial utilizado durante de la operacin), pero la consolidacin
se hace sin embargo, sin callo exterior notable y muy lentamente. Es la razn por la que no hace
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falta retirar el material de osteosntesis tan rpidamente. Uno debe admitir que la demora de 18
meses es indispensable para sacar una placa, a fin que la corticalizacin sea suficiente.
El callo obtenido despus de una osteosntesis rgida por placa es mucho ms frgil que el callo
voluminoso obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico. Esto tiene su explicacin, en
particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos. Luego de una osteosntesis por placa,
el callo no traspasar ms que un poco o nada, el dimetro del hueso normal y hasta que la
corticalizacin completa sea obtenida, ser frgil y susceptible de volver a romperse (de ah el
nmero importante de fracturas iterativas luego de la ablacin del material en forma muy precoz).
Por el contrario, el callo obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico tiene un dimetro
muy grande, que es bien superior al dimetro del hueso normal y su solidez es proporcional a la
importancia del dimetro.
La consolidacin de la tibia de un nio con tratamiento ortopdico. Remodelaje del callo entre 8 meses y 29 meses.
Fracturas de la tibia y del fmur reducidas perfectamente y fijadas por placas, con consolidacin anatmica, pero sin
callo exterior visible.
Este tipo de osteosntesis no presenta los inconvenientes indicados para las osteosntesis por
placa. La operacin consiste en introducir dentro de la difisis por el extremo del hueso (del fmur,
de la tibia o del hmero) un clavo de dimetro adecuado al calibre del canal seo, sin abordar el
foco de fractura. La reduccin se hace por traccin sobre una mesa de operacin especial (mesa
ortopdica) que permite obtener el alineamiento de los fragmentos. La introduccin del clavo
centro-medular se hace por el extremo proximal del hueso por medio de una corta incisin y bajo el
control de un amplificador de imagen. La ausencia de abordaje del foco de la fractura evita la
desvascularizacin de los fragmentos y preserva el hematoma peri-fracturario.
Un enclavado centro-medular es slido y permite una movilizacin y una rpida reanudacin de la
marcha con apoyo progresivo (siempre que se traten de fracturas simples). Las fuerzas mecnicas
activan la consolidacin gracias a una sucesin frecuente de solicitaciones en compresin y en
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Buena calidad del callo obtenido despus del enclavado endo-medular en la tibia, en el hmero o en el fmur.
El enclavado centro-medular no puede, lastimosamente, ser realizado en todos los casos de fracturas
diafisiarias de los huesos largos, en particular en los nios en los que est contra-indicado, a causa
del riesgo importante que corre el crecimiento si uno atraviesa el cartlago de conjugacin
metafisiaria. Sin embargo, podemos utilizar el mtodo de METANIZEAU con pequeos clavos
elsticos en ciertos casos (ver ms abajo). La traccin sea representa, a veces, un excelente medio.
Para las fracturas diafisiarias del fmur del nio, por ejemplo, la extensin es benfica porque
asegura la reduccin y contencin por alineamiento de los fragmentos. Ella rehabilita la longitud
inicial de los msculos y favorece la movilizacin de las articulaciones. Dicha movilizacin acarrea
tambin los movimientos del foco de la fractura, que si no son excesivos, producen un efecto
estimulante sobre la consolidacin. La traccin puede ser aplicada sobre un dispositivo adhesivo
(para los nios livianos) o por medio de una clavija de traccin en los nios muy grandes. Se deben
evitar las complicaciones infecciosas a nivel de la brocha de traccin con una buena tcnica de
colocacin y buenas condiciones de asepsia.
Se debe, adems, controlar la traccin para evitar que no sea excesiva y as evitar crear un espacio
entre los fragmentos (radiografas sucesivas). Si se toman las precauciones debidas, no hay
complicaciones relacionadas con este tratamiento.
La inmovilizacin con el yeso que sigue a la traccin despus de unas semanas, se beneficia
tambin ya que ella no brinda una inmovilizacin rigurosa y los pequeos movimientos favorecen la
consolidacin. Sin embargo, ciertos tipos de movimientos son nefastos para la evolucin del callo,
como las torsiones y los movimientos de flexin que deforman el callo. Las fuerzas favorables son
en compresin y en traccin.
La traccin continua de las fracturas es raramente un tratamiento que llega hasta el final de la
consolidacin y por lo general se contina con un yeso. En el adulto, la traccin continua con la
ayuda de una brocha trans-sea y de un estribo, es un tratamiento de primeros auxilios hasta que se
pueda realizar el tratamiento por un mtodo clsico, debido a condiciones locales desfavorables o
condiciones generales crticas, en los casos de un politraumatismo que requiere de cuidados ms
urgentes.
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La traccin adhesiva para reduccin del fmur (nio). Traccin con clavija en los cndilos, el calcneo o el olcranon.
Los dos mtodos son complementarios y necesitan toda la atencin posible y un control estricto.
Las indicaciones teraputicas dependen de numerosos factores y son muy variables en funcin de
los hbitos de cada cirujano. No es cuestin de tratar las indicaciones en un solo captulo y las
mismas sern detalladas por cada fractura en el captulo correspondiente.
PRINCIPIOS GENERALES
La reduccin
La reduccin deber ser realizada con anestesia general, en la mayora de los casos, o bajo anestesia
local-regional (por ejemplo, en la mueca). Las maniobras sern dictadas por el anlisis del
desplazamiento observado en las radiografas de frente y de perfil. Cada caso es un caso particular.
La traccin es un elemento constante en toda reduccin. Puede ser aplicada manualmente o a travs
de sistemas externos diversos. Debe ser hecha en forma progresiva.
- La inmovilizacin con yeso: Est indicada para las fracturas sin desplazamiento o fciles de
reducir. La confeccin de un yeso as como el control deber obedecer reglas estrictas.
En ambos casos una prevencin de las complicaciones trombo-emblicas debe ser sistemtica.
Las fracturas sin desplazamiento son simplemente enyesadas. Las radiografas de control de la
fractura deben realizarse y sern repetidas a intervalos variables para descartar desplazamientos
secundarios (al 5 y 15 da para una fractura inestable de la mueca).
Reduccin manual de una fractura muy desplazada. Reduccin progresiva por traccin bajo anestesia general.
Los controles radiogrficos o radioscpicos permiten guiar las maniobras complementarias para
lograr una reduccin correcta. El yeso es confeccionado luego en la posicin de la reduccin. Para
el miembro inferior, uno puede instalar una traccin continua. Se utiliza, a menudo una clavija
trans-sea y un estribo de traccin. Este mtodo, como habamos visto anteriormente, puede ser
utilizado como procedimiento de reduccin y de primeros auxilios en los casos que existan heridas
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que no permitan abordar la fractura de inmediato y nos lleven a planificar una osteosntesis en un
segundo tiempo. Igualmente podemos utilizar este mtodo de traccin continua como tratamiento
nico hasta la consolidacin y confeccionar al cabo de 6 semanas un yeso (ejemplo: fracturas de
fmur conminutas o fracturas en sujetos inoperables a causa de otras lesiones asociadas). Es
tambin el mtodo de tratamiento de las fracturas de fmur del nio para los que uno instala una
traccin orientada al cenit durante 3 semanas, antes de confeccionar un yeso.
- Para la reduccin con anestesia de las fracturas, uno puede utilizar dispositivos de traccin
particulares: marco de TRILLAT para las fracturas de pierna, que permiten el control por
radioscopia.
Marco de traccin de Trillat y estribo calcneo. Reduccin verificada por radioscopia (frente y perfil).
Confeccin de un yeso sobre jersey y espuma. Cambio despus de 30 a 45 das por un yeso en flexin ligera.
Las vendas enyesadas son reemplazadas cada vez mas por las vendas de resina. El yeso es, sin
embargo, ms fcil de modelar durante su aplicacin sobre un miembro y uno puede trabajarlo
por unos minutos antes que se endurezca, a diferencia de la resina que se polimeriza rpidamente.
El yeso tiene el inconveniente que es muy pesado. Los principios de realizacin son los mismos y el
control de todos los aparatos de inmovilizacin obedecen a los mismos principios.
A/ Confeccin de un yeso:
La confeccin de un yeso exige mucho cuidado. Los problemas son diferentes si se trata de un yeso
aplicado sobre la columna o la extremidad de un miembro, como la mueca por ejemplo.
- Se ajustan a las dificultades tcnicas propiamente dichas de la confeccin de un yeso, las
dificultades suplementarias, si hace falta al mismo tiempo asegurar la reduccin de una fractura y
modelar el yeso.
- El yeso cobra vida y hace falta ser muy rpido y tener entrenamiento o prctica, en ciertos casos,
para lograr terminar el yeso antes que sea muy tarde para modelarlo, trabajarlo, alisarlo.
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- Un yeso debe ser ligero, estar bien ajustado, siempre bien guarnecido y siempre hay que partirlo
con una sierra cuando es circular a fin de evitar la compresin en el caso de eventualidad de un
edema.
Debe inmovilizar las articulaciones subyacentes a la fractura.
EL MATERIAL:
Uno debe preparar el material de antemano para no tener problemas con el rpido endurecimiento.
Las vendas enyesadas tienen tamaos variables y se deben elegir en funcin del miembro afecto. No
sacarlas del embalaje protector con mucha anticipacin.
Existen muchas categoras de vendas enyesadas que poseen distintos tiempos de endurecimiento. Es
interesante tomar las vendas de endurecimiento ms lento si uno tiene prevista una confeccin muy
larga, por ejemplo para un LOMBOSTAT (corset).
- El jersey tubular:
Un jersey es desplegado sobre el miembro. Debe ser un calibre bien adaptado al tamao del
miembro para evitar pliegues y relieves que podran entrar en conflicto con la piel. Uno puede
utilizar dos espesores de jersey que ser ventajoso para facilitar la abertura, en el momento de la
ablacin del yeso.
- El material de relleno:
Varan segn los hbitos de cada uno. El algodn simple debe ser evitado ya que se moja
fcilmente. El algodn peinado es utilizado por algunos pero no es fcil de repartir en forma
homognea. Es comn utilizar vendas especiales en espuma o en tejido aireado, que uno puede
esparcir segn demanda para acolchar las zonas que se desea proteger. Las placas de fieltro son
utilizadas sobre todo para acolchar los relieves seos en los yesos voluminosos (columna o pelvi-
dorso-pedio)
1 - Se puede confeccionar una simple bota enyesada, realizada con una placa hecha con vendas
enyesadas de varios espesores. La cantidad y el espesor dependen del volumen del segmento a ser
inmovilizado (de 6 para una mueca a 12 para una pierna). La frula es luego ajustada a las
dimensiones exactas del miembro. El tiempo de remojo de La frula es variable segn los marcos
(10 a 30 segundos) en agua tibia a 25. El enjuague se hace con precaucin para no eliminar de ms
el yeso. La frula es estirada y luego aplicada sobre el miembro recubierto de jersey y se le da la
terminacin. Una venda elstica desplegada rpidamente sobre el yeso evitando toda compresin,
permiten mantenerlo 2 a 3 minutos mientras va endurecindose y la venda ser reemplazada luego
por una venda seca. Este tipo de yeso puede ser redondeado posteriormente cuando el riesgo de
edema disminuya. El redondeado se hace simplemente enrollando algunas vueltas de vendas de
yeso por encima.
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La confeccin de un canal de yeso simple (frula) hecho de varios espesores. Intente la aplicacin sobre el miembro
ajustando el tamao. Colocacin en su lugar de un jersey + acolchado con bandas de espuma.
La frula es mojada despus estrujada ,luego aplicada sobre el brazo y moldeada con vendas.
Ejemplo de la elaboracin de una frula para el antebrazo o la pierna.
2 - Se puede confeccionar tambin un aparato de yeso circular con espicas reforzadas por una
frula, luego una nueva espica circular. Este aparato es ms resistente que una simple frula.
- El primer mtodo consiste en enrollar las vendas sin apretar, alisar cuidadosamente para que sea
homognea (y aumente su resistencia) y modelarla cuidadosamente. Esperar hasta que el yeso este
seco y duro para partirlo con la sierra elctrica. Luego hacer dos trazos con la sierra con 5 mm de
espacio entre ellos y quitar el yeso entre estos 2 trazos. Esta es la forma clsica. Se pueden separar
los bordes secundariamente, en caso de edema.
- El segundo mtodo consiste en enrollar las vendas apretndolas moderadamente por encima de un
acolchado espeso, alisar y modelar hasta que se endurezca. No debemos esperar que el yeso se
endurezca para realizar la pequea abertura, se puede realizar antes con el bistur, en el momento
preciso en el que el yeso toma la consistencia de un cartn un poco hmedo. El bistur corta el yeso
sin poner en peligro la piel subyacente si el relleno es abundante. Podemos ver los 2 bordes del yeso
separarse a medida que uno avanza con el bistur y el yeso se seca sin provocar una comprensin en
el miembro. De esta forma el yeso se adapta mejor a la forma del miembro.
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El yeso circular abierto despus del secado con la sierra elctrica Yeso circular hendido con un bistur . Es necesario
que el espesor del acolchado sea importante para proteger la piel.
No es necesario que un yeso circular sea espeso dado que la resistencia es grande, como la de toda
estructura tubular, y es relativamente ligero, mientras que una frula de 12 espesores es muy
pesada.
Las extremidades de los yesos deben ser tratadas cuidadosamente. El jersey es bajado sobre el yeso
y uno o dos piezas circulares de yeso recubren el borde. El alisado permitir una buena terminacin.
No hace falta modificar la posicin del miembro en el transcurso de la confeccin del yeso ya que
esto puede producir relieves en las zonas de compresin. Una curacin no debe ser abandonada bajo
un yeso sin un mnimo de cuidado por parte del cirujano. Una ventana ser marcada con un
marcador para abrirla en el momento de la curacin.
No interferir con el secado del yeso durante las 24 primeras horas: hace falta airearlo y secarlo con
un secador elctrico. De esta manera ser ms ligero.
ATENCIN! Todo punto doloroso a nivel de una yuxtaposicin sea puede significar escaras
(taln +++ codo ++). Hace falta hacer una ventada rpidamente en el yeso y pasar repetidas veces
alcohol en la zona afecta para evitar las formaciones de escaras.
B/ Control de un yeso:
Todo yeso, sobre todo aquellos confeccionados con urgencia, requieren de un control especial.
Un yeso circular es controlado particularmente y deber sistemticamente ser partido y ligeramente
separado de golpe. Podr ser separado en caso de signos de compresin. El yeso es abierto con la
sierra oscilante y separado con pinzas para yeso de HENNING.
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Se deber explicar siempre a los pacientes que tienen yeso, cuales son los signos que
necesariamente harn que se saque el yeso:
- Calor y hormigueos relacionados con una compresin del miembro pero tambin enfriamiento si
la compresin es importante con prdida de la sensibilidad.
- La cianosis y el edema son tambin signos de compresin
- Se debe explicar a los pacientes que es indispensable sobreelevar un miembro enyesado, en
particular durante la noche, para evitar un edema.
Si la abertura del yeso no es suficiente como para suprimir rpidamente los sntomas de
compresin, har falta retirar el yeso y confeccionar uno nuevo.
Una isquemia prolongada de varias horas puede crear lesiones irreversibles como el sndrome de
Volkmann, parlisis del citico poplteo externo, gangrena, etc.
Se debe conocer el Sndrome de Volkmann, que surge con mayor frecuencia en el antebrazo (a
veces en la pierna), con sus signos de aparicin y sus consecuencias.
Signos de aparicin:
- Mano ciantica con picazn (disestesias)
- Dolor en el antebrazo
- Desaparicin rpida de los movimientos de la
mano
Una vez que la deformacin est constituida uno constata que al flexionar la mueca, las falanges
distales se extienden, y si uno extiende el puo, las falanges se flexionan.
Se trata de una secuela muy grave que uno no debera tener, ya que puede ser prevenida. Una vez
que se ha instalado, la deformacin no podr ser corregida de otra forma que no sea una
intervencin quirrgica muy delicada que consiste en una liberacin completa de los msculos
flexores en el antebrazo (Scaglietti). Y casi siempre deja secuelas importantes.
Por ltimo, es necesario conocer la gravedad de las tromboflebitis bajo el yeso cuando su
diagnstico es difcil. Ellas pueden aparecer a pesar del tratamiento anticoagulante preventivo que
es sistemtico para las inmovilizaciones con yeso del miembro inferior, sobretodo en los pacientes
que permanecern acostados. No es necesario hacer una proteccin anticoagulante para un yeso del
miembro superior. A fin de prevenirla uno deber aconsejar la movilizacin activa de las
extremidades durante toda la duracin del yeso.
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Uno debe abrir el yeso a fin de practicar los exmenes indispensables que son el ecodoppler o la
flebografa.
La separacin del yeso se hace con 2 trazos de sierra elctrica que permitan separar el yeso en 2
tapas y de separarlas con las pinzas especiales. Despus el relleno y el jersey se mantienen todava y
uno puede cortarlos con tijeras. Atencin, los trazos de la sierra deben pasar sobre las zonas mejor
recubiertas de msculos ya que la sierra vibrante puede lesionar la piel en los sitios en los que el
hueso est directamente subyacente. En algunos casos la sierra vibrante puede provocar un
calentamiento que puede quemar la piel
Yeso torxico-braquial:
Sirve para inmovilizar la espalda, el brazo y el antebrazo y se extiende adems sobre las crestas
ilacas. Es un aparato difcil de confeccionar con numerosas zonas que deben ser acolchadas
cuidadosamente (fosas ilacas, clavculas, acromion, codos), todo para proteger el hueco axilar.
Hace falta reforzar la unin entre la parte braquial y la parte torxica con las frulas enyesadas en
sobre-espesor. La posicin del brazo con respecto al trax es habitualmente:
-Abduccin 45.
-Antepulsin 30.
- Rotacin neutra.
- Codo flexionado a 90, puo en posicin funcional.
El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin y rotacin segn el tipo de lesin a tratar.
El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin segn el tipo de lesin a tratar. Una
abduccin importante es quizs deseable en los casos de tratamiento de fracturas del troquter y de
las rupturas del manguito de los rotadores para evitar el desplazamiento a causa de la simple
traccin de los msculos. La abduccin es ms discreta en los casos de fractura-luxacin o en los
casos de fractura del hmero.
El yeso colgante:
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El yeso llamado colgante es utilizado para las fracturas de la extremidad superior del hmero y de
la difisis. Se extiende por el antebrazo y el codo pero no va necesariamente muy alto. No engloba
la zona fracturada que no necesita ser inmovilizada. Es a travs del peso que el yeso colgante
permite una reduccin y una estabilizacin de las fracturas. Est colgado al cuello por un sistema
simple en el que la longuitud debe estar bien reglado.- si la atadura es muy larga provocar el
fenmeno inverso.
El efecto de traccin que se busca con la reduccin existe mientras el sujeto est en pie, gracias al
simple peso del yeso.
Para poder lograr dicha accin en la noche, uno puede instalar sobre el plan de la cama una traccin
por medio de un anillo de yeso sobre el codo, sobre la prolongacin del eje del hmero, (el codo
reposa sobre la cama, la mano esta en el cenit, calzado con cojines y una traccin suave de 2 Kg. o
menos es aplicada con un sistema de polea en el extremo de la cama).
A la noche, el brazo reposa sobre la cama en rotacin neutra y uno puede mantener una traccin muy ligera.
Yeso pelvi-pdico:
Inmoviliza la pelvis y el miembro inferior. Necesita una mesa especial en la que se pueda apoyar el
sacro, el trax y un dispositivo de traccin sobre los pies por medio de botas de cuero. Acolchado
cuidadoso de las crestas ilacas, las ltimas costillas, los trocnteres, el coxis y todas las zonas
crticas del miembro inferior. Prever las frulas de refuerzo entre la parte pelviana y el miembro
inferior.
Hace falta cuidar particularmente los bordes a nivel del epigastrio, los rganos genitales y el coxis.
Se puede inmovilizar los 2 miembros inferiores o uno solo, pero existe inters en cubrir la raz del
muslo opuesto.
Las diferentes formas de yesos pelvi-pdicos, A: 1 un solo miembro es solidificado a la pelvis. B: el segundo miembro
es unido a la pelvis por el muslo. C: Pelvi-pdico corto o yeso hemi-bermuda.
Frula cruro-pdica:
Inmoviliza la rodilla y el pie.
La rodilla est en extensin o ligeramente flexionada, pie en ngulo de 90 (puede ser circular)
La bota pdica:
Inmoviliza el tobillo y el pie (en ngulo recto).
Se debe proteger la tuberosidad tibial, el cuello del peron, los malolos, el taln,
los metatarsianos. La talonera es fijada por las vendas de yeso y aplicada sobre los
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espesores aadidos de nuevo sobre la planta. Debe ser posicionada delante de la balanza de los
malolos.
El yeso de Sarmiento:
El inters del yeso de Sarmiento es el de permitir un apoyo precoz en las fracturas de la tibia.
El yeso toma apoyo bajo la rtula y sobre las tuberosidades del plato tibial, tomando la forma
particular de sus relieves y transmitiendo directamente el apoyo sobre la rodilla, sin forzar a la tibia
fracturada. Este yeso de marcha mejorada permite un apoyo precoz para ciertas fracturas de la
pierna.
- No comprimir la cabeza del peron. La rodilla tiene que poder flexionarse a 90
- Moldear bien la rtula, los cndilos femorales, la tuberosidad tibial.
- Tambin se puede articular el yeso a nivel del tobillo, con una talonera o con el mismo calzado.
El yeso dorso-lombostat:
Con mayor frecuencia, en la prctica, es reconocido por BOEHLER para las fracturas de los
cuerpos vertebrales lumbares con hundimiento anterior y pared posterior intacta.
Este yeso es hecho en posicin de hiper reduccin (en lordosis) obtenida en posicin ventral entre 2
tablas. Uno reduce as las frecuentes fracturas-hundimientos anteriores de los cuerpos vertebrales.
Un jersey es previamente colocado y el relleno es cuidadosamente aplicado sobre las crestas ilacas
y sobre todo el esternn, el pubis y la regin lumbar que constituyen las 3 zonas de apoyo.
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Yeso hecho en posicin de lordosis, ya sea vientre plano entre 2 tablas, o ya sea un cuadro especial.
El lombostat debe tener una buena cantidad de acolchado en las zonas de apoyo
y despus debe ser aligerado y ahuecado en la regin anterior.
La minerva enyesada:
A menudo se utilizan las minervas o collares cervicales fabricados de material plstico y
dimensiones regulables.
A veces, en caso de fractura grave de la columna cervical, despus de la traccin por estribo o
intervencin, uno realiza las minervas enyesadas. Su confeccin es muy delicada en los pacientes
difciles de verticalizar, a menudo son cubiertos con una traccin que uno deja durante la
confeccin del yeso y que es aplicada gracias a una horca mural.
- Hace falta un buen apoyo sobre las crestas iliacas.
- Las escotaduras anteriores pueden ser amplias.
- El mentn, el occipital y la frente deben ser particularmente protegidos.
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El material debe ser biocompatible, es decir que no debe desencadenar reacciones txicas,
inflamatorias. El material debe estar libre de todo efecto corrosivo.
El material metlico no debe tener defectos ya que podran ser el punto de partida para una ruptura.
Las aleaciones utilizadas deben ser muy resistentes incluso si su volumen es dbil. Las aleaciones
ms frecuentes son el cromo, el cobalto y el molibdeno. Tambin se utiliza mucho el acero
inoxidable.
Las placas de osteosntesis son fabricadas en todo tipo de formas y tamaos, a fin de poder
adaptarlas a todos los huesos y a todos los tipos de fractura.
Los clavos centro-medulares utilizados para la difisis de los huesos largos existen de igual manera
en todas las longitudes y calibres, y su colocacin se ve facilitada por un material auxiliar
adaptado.
Las osteosntesis deben permitir una inmovilizacin reducida y una reeducacin precoz de las
articulaciones a fin de obtener la recuperacin de la marcha sin mayores demoras.
Se pueden utilizar tornillos con filetajes particulares que se adaptan a la estructura de los huesos
corticales (filetaje fino) o de los huesos esponjosos (filetaje largo). Estos son colocados despus de
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hacer un agujero con una mecha, y despus el filetaje es realizado en el hueso con una tarraja que
corresponde al diseo del tornillo.
Para la osteosntesis en huesos esponjosos, la totalidad del filetaje del tornillo para huesos
esponjosos se encuentra en el fragmento opuesto a la cabeza del tornillo, provocando as despus
de la introduccin un efecto de compresin de los fragmentos.
Luego de una osteosntesis de una fractura compleja, los fragmentos intermediarios son fijados a los
fragmentos principales por los tornillos. La placa de osteosntesis sirve para estabilizar la unin una
vez que se ha obtenido la reduccin. La compresin de los fragmentos favorece la consolidacin
sea.
Se pueden utilizar diferentes sistemas para obtener la compresin del foco de la fractura:
Ya sea que uno utilice una pinza o sistemas que permiten obtener un apoyo provisorio sobre los
huesos fuera de la placa y otro punto de apoyo sobre la placa. Luego uno puede colocar en su lugar
el ltimo tornillo.
Una pinza mantiene la reduccin durante el atornillado. Compresin por una pinza que toma apoyo en un tornillo
y la placa atornillada.
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Ya sea que se utilicen placas llamadas auto-compresoras. Estas tienen agujeros ovalados que
permiten colocar el tornillo en el exterior del agujero. El atornillado provocar de esta manera un
deslizamiento de los huesos hacia el foco de la fractura mientras que la cabeza del tornillo penetra
dentro de la placa. Se puede suprimir as todo el espacio.
Las osteosntesis por placas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de la metfisis y de la
epfisis, y son cada vez menos frecuentes en las difisis
Las placas atornilladas son variadas para permitir todas las combinaciones. En la figura se ven
algunos ejemplos con una gama de materiales, muy diseminados en todo el mundo (el material
suizo AO).
Placas para los pequeos huesos de la mano y de la mueca. Placas moldeadas para la osteosntesis del cotilo.
consolidacin no interviene o si es retardada, el esfuerzo absorbido por la placa puede llevar a una
fractura de la placa o del tornillo.
Cuando un callo es slido, uno debe, sin embargo esperar un tiempo prolongado antes de considerar
la ablacin del material
(18 meses por lo menos). La ablacin es indispensable, sobre
todo para los huesos portadores a fin que los huesos puedan
recuperar sus propiedades mecnicas, en particular su elasticidad
y su resistencia.
Los clavos son largos tubos metlicos huecos y hendidos, estn hechos para ser introducidos en el
fmur, la tibia y el hmero. Poseen muchas ventajas y sobre todo para las fracturas del 1/3 medio de
las difisis.
Ejemplo de un clavo para la tibia. Existe una angulacin especialmente concebida para adaptarse a la forma del canal.
Se puede introducir un clavo en la cavidad medular sin abrir el foco de fractura y sin
desvascularizar, simplemente por acceso de la extremidad de los huesos. La reduccin es obtenida
sobre la mesa ortopdica para el fmur y la tibia (mesa provista de dispositivos para traccin
longitudinal aplicada sobre los pies o por estribos con broches trans-seos) y es controlada con
radioscopia. El canal medular es calibrado con la ayuda de fresas de dimetros crecientes y el clavo
( el calibre y la longitud deben ser elegidos) es introducido en la difisis.
Reduccin sobre mesa ortopdica, abertura del canal medular por debajo de la tuberosidad tibial e introduccin del clavo.
El clavo estabiliza bien los movimientos y permite un rpido apoyo, incluso antes que la
consolidacin sea obtenida. Los movimientos de rotacin, a veces son mal controlados, sobretodo
en las fracturas situadas por debajo o encima del 1/3 medio. En esos casos uno puede bloquear el
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clavo en las extremidades a travs de tornillos transversales que atraviesan el hueso y el clavo a
travs de agujeros especiales: es el clavo bloqueado (ver fracturas de la tibia y del fmur).
3 Fijador externo El fijador externo es un sistema ideal para estabilizar las grandes fracturas
abiertas de los miembros. Varias fichas metlicas son atornilladas a los huesos atravesando la piel,
de una parte y de la otra de la fractura, a distancia de las heridas cutneas. Las rtulas solidifican
las fichas entre ellas y las barras de fijacin se unen a las rtulas. Se pueden hacer montajes de todas
clases y se puede realizar tambin la compresin a nivel del foco. Los grandes deterioros de las
partes blandas pueden ser curados sin comprometer la estabilidad. Existe una gran variedad de
fijadores externos, uno de los ms antiguos es el fijador de HOFFMANN. Se puede hacer un
montaje monoplanar o utilizar dos planos de brocha a 45 y 90 (montaje en V muy resistente).
Actualmente se utiliza muy a menudo el fijador Orthofix que hace que las articulaciones permitan
un montaje modificable y en ciertos casos particulares, el fijador de ILLIZAROV que comprende
las brochas cruzadas extendidas sobre los anillos, toman estabilidad en las varillas longitudinales.
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1 LA APERTURA CUTNEA
La apertura crea una comunicacin entre el foco de la fractura y el exterior. Este estado puede llevar
a un riesgo de infeccin que es una complicacin grave. El riesgo est ligado al grado de asepsia de
la herida (herida cubierta de tierra o de partculas y suciedad diversa, etc.) y del tiempo transcurrido
desde el accidente (la pululacin microbiana es importante a partir de las 6 horas posteriores al
accidente). La piel puede presentar lesiones de gravedad variable y el pronstico depende del buen
tratamiento.
La apertura cutnea es clasificada, en Francia, en 3 tipos segn la clasificacin de CAUCHOIX:
- Apertura cutnea del tipo I
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- Si no hay desplazamiento, el tratamiento ortopdico es posible. Pero un yeso hace que el control
cutneo sea difcil y se deber hacer una ventana en el yeso, lo que puede comprometer la calidad
de la contencin y llevar a un desplazamiento secundario. Una vez que la piel haya cicatrizado se
podr recurrir a un tratamiento por osteosntesis en caso de ser necesario. La traccin continua
puede constituir un mtodo de espera.
- En caso de fractura por traumatismo indirecto con una herida por dentro y por fuera con contusin
del tejido de la piel: tipos 1 y 2, la osteosntesis es posible despus de un lavado cuidadoso. El
enclavado simple o atornillado es el mejor procedimiento, asociado con una antibioticoterapia de
cobertura y un drenaje.
- Si existen estragos cutneos con prdida de sustancia y herida abierta, despus de un golpe directo,
una osteosntesis interna est formalmente contraindicada (riesgo de infeccin muy importante y el
material de la osteosntesis hace que la cicatrizacin sea difcil en caso de infeccin)
Se debe optar por un tratamiento ortopdico por traccin o una osteosntesis por fijador externo. En
caso de prdida de sustancia sea, el fijador externo permite mantener el largor del miembro
mientras se pueden hacer los injertos seos secundarios.
Las lesiones de los msculos, son a menudo lesiones benignas. En ocasiones existen interposiciones
de msculos entre los fragmentos seos que pueden afectar la reduccin y es necesario controlar la
reduccin quirrgicamente. Excepcionalmente, uno puede ver desbridamientos musculares que
pueden estar acompaados de un sndrome de herida de CRUSH, dominada por una insuficiencia
renal aguda con mioglobinuria.
3 Las lesiones vasculares y nerviosas: Se las deben tener en cuenta y se deben descartar en
forma inmediata
Compresin de la arteria humeral en el codo y a nivel del cuello quirrgico del hmero.
- Las lesiones vasculares: Se puede tratar de una lesin simple por compresin (por un fragmento
seo o por un hematoma). La supresin de la compresin es urgente. Se puede tratar de una
isquemia aguda con extremidad fra y ausencia del pulso debido a una lesin muy grave: seccin
arterial o diseccin de la capa ntima, que debe ser constatada rpidamente a travs de una
arteriografa, seguida de una exploracin quirrgica de urgencia.
- Las lesiones nerviosas pueden deberse tambin a un elemento compresor simple, que conlleva a
una parlisis sensitiva y/o motriz sin interrupcin de las fibras nerviosas (neuropraxia). Se puede
tratar de una lesin de las fibras (neurotmesis), con una degeneracin distal que exige muchos
meses para poder regenerarse despus de la reparacin quirrgica.
4 Complicaciones generales:
Se trata esencialmente del sndrome de shock que es frecuente, sobre todo en los politraumatismos
(crneo, trax, abdomen) y que necesitan de reanimacin.
1 Infeccin
La infeccin se traduce localmente por dolor, la inflamacin con enrojecimiento y calor local. Una
fluctuacin aparece rpidamente, a menudo en conjunto con una coleccin purulenta. La fiebre est
presente y los signos biolgicos son a favor de la infeccin (VSG elevada, polinucleosis y aumento
de las protenas reactivas C).
La infeccin crnica con fstulas espontneas es caracterstica de la ostetis. Los fragmentos seos
atacados por la ostetis se desvitalizan y por la imposibilidad de consolidacin, dan como resultado
una pseudoartrosis infectada. La evolucin ulterior pasa por la necesidad de un corte de los
fragmentos seos desvitalizados y un injerto seo para obtener la consolidacin. La evolucin
puede ser extremadamente larga y varias intervenciones sucesivas son a menudo necesarias (ver
diapositivas de infecciones seas).
La pseudoartrosis infectada puede persistir a pesar de todos los intentos y la amputacin del
miembro, es a veces, indicada. Esto implica la potencial gravedad de toda infeccin de una fractura
y por ello se debe insistir sobre las precauciones en la asepsia que el cirujano debe tener en cuenta
una vez que realiza el tratamiento inicial de una fractura y el cuidado con el que se debe manejar
una urgencia, con el abordaje quirrgico de toda herida sobre una fractura.
2 La necrosis cutnea
Esta complicacin es a veces temible cuando ella lleva a la ausencia de una cobertura del foco de la
fractura y conduce a la infeccin. La necrosis se puede producir por varias circunstancias: por la
contusin cutnea despus del traumatismo, una herida con desprendimiento cutneo cuyos bordes
se necrosan. Quizs sea una esquirla sea que perfora la piel, provocando secundariamente una
necrosis que puede tener consecuencias graves, sobre todo si esta se desarrolla bajo el yeso. Se debe
considerar abrir el yeso en caso de duda. A menudo es la existencia de un hematoma que distiende
la piel y que puede favorecer una necrosis (importancia del drenaje en los casos operados).
Ejemplos de casos de necrosis cutnea que llevan a la exposicin de los fragmentos seos y una sobre-infeccin.
3 Flebitis:
Las trombosis venosas profundas pueden aparecer y evolucionar bajo el yeso y su diagnstico no
puede hacerse, dado que el examen clnico es imposible (palpacin de la pantorrilla en particular).
Pueden aparecer a pesar de la prevencin sistemtica por medio de un tratamiento anticoagulante. A
veces hace falta pedir un ecodoppler o una flebografa (en caso de necesitar la deposicin del yeso)
La profilaxis anticoagulante, la movilizacin precoz, la elevacin y las contracciones musculares
activan la circulacin de retorno y evitan la stasis venosa.
Los desplazamientos secundarios deben ser descartados por medio de radiografas sistemticas de
control en las primeras semanas. Siempre son posibles, incluso con los yesos bien hechos. Son
favorecidos por la formacin de edemas y por los movimientos. Los desplazamientos secundarios
pueden ser corregidos por medio de gipsotomas. Estas consisten en cortar parcialmente el yeso
sobre 2/3 de la circunferencia y hacer "bostezar" para corregir el defecto axial. Un pequeo calce de
madera mantiene la correccin que debe ser verificada por medio de una radiografa. Una vez
verificada la correccin, el yeso es nuevamente estabilizado mediante nuevas vueltas de bandas,
especialmente a nivel de la gipsotoma. Se imponen los controles radiolgicos cada 8 das.
Es indispensable que la cobertura debajo del yeso sea gruesa para poder realizar esta maniobra de
gipsotoma sin daar la piel (riesgo de compresin).
Se puede realizar este tipo de correccin hasta la 3 semana.
En caso de desplazamiento secundario de una fractura, se puede decidir cambiar el modo de
tratamiento y practicar una osteosntesis.
5 Trastornos trficos
La algoneurodistrofia o sndrome de SUDECK, u osteoporosis lgica post-traumtica es una
complicacin probablemente ligada a trastornos vasomotores sobre un terreno a menudo particular
(neurodistnico), favorecido tambin por la diabetes o el alcoholismo. Esta afeccin puede aparecer
despus de traumatismos mnimos, de fracturas, de esguinces o de intervenciones quirrgicas. Uno
puede darse cuenta en el momento de retirar el yeso o la frula.
- La primera fase se caracteriza por dolor, trastornos vasomotores y trastornos trficos. Los
mismos desaparecen despus de algunas semanas.
- Los dolores son difusos, intensos, permanentes, y se agravan con el movimiento.
- El edema es difuso
- Un aspecto rojo y violceo de la piel con hiper-sudoracin
- Hipertermia local pero sin fiebre
- Rigidez articular que se instala rpidamente (enmascarada cuando hay un yeso).
Existen formas particulares sndrome hombro mano o las formas que atacan todo el miembro
superior o inferior (pie, rodilla, cadera).
La biologa sangunea es normal.
La radiografa muestra una desmineralizacin sea con osteoporosis de las zonas metafiso-
epifisiarias (osteoporosis clsica). Las interlneas son normales.
La remineralizacin es lograda despus de varios meses, incluso ms de un ao en ocasiones.
La centellografa sea con tecnecio muestra una hiperfijacin regional intensa en los tiempos
angiogrficos que aparecen despus del debut de la enfermedad (testigo fiel de la evolucin)
La R.M.N muestra los signos tpicos y precoces (edema y stasis vascular en los huesos medulares)
El tratamiento es difcil y largo. Hace falta calmar el dolor (analgsicos, AINES) para poder lograr
la reeducacin. Se indica reposo. El tratamiento hace referencia a la calcitonina (durante 6
semanas), asociada a la kinesioterapia una vez que los dolores son atenuados.
La fase fra se caracteriza por una regresin del dolor y del edema pero los trastornos trficos se
acentan (modificacin de tegumento, atrofia del tejido subcutneo, cada del pelo).
A menudo pueden observarse las secuelas ligadas a la retraccin capsular y rigidez progresiva
(garra neurotrfica, rigidez de los dedos y de la mueca en flexin)
6 Embolia grasa:
Se cree, generalmente, que esta complicacin se debe a las partculas grasosas que migran en la
circulacin, partiendo del foco de la fractura y que muestra sobre todo manifestaciones pulmonares
y neurolgicas. Se pueden ver frecuentemente despus de una fractura del fmur y de la pelvis. La
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ausencia de inmovilizacin del foco de la fractura podra favorecer a esta complicacin que dura, en
general, varios das despus del traumatismo (12 a 72 horas), entre los heridos que estn esperando
ser operados. En algunas ocasiones perdura un poco despus de la osteosntesis. El enclavado
centro-medular sera responsable de ciertas embolias grasosas.-
El cuadro es una crisis respiratoria aguda. Aparece fiebre, as como petequias en la piel y las
conjuntivas (lesiones tpicas), el estado confusional se instala y puede haber una insuficiencia renal
aguda. La biologa sangunea muestra una anemia y una hiperleucocitosis, una trombocitopenia,
perturbaciones del metabolismo protico y lipdico.
- Las radiografas pulmonares muestran imgenes de embolia pulmonar en los 2 campos (imagen de
tempestad de nieve). Se trata de una complicacin grave que exige un tratamiento con reanimacin.
A veces, uno debe operar de urgencia, siguiendo a la embolia y a pesar de los riesgos importantes de
complicaciones con el objetivo de estabilizar el o las fracturas y de evitar as la multiplicacin
repetida de embolias.
1- Retardo de la consolidacin
La consolidacin tarda en producirse a causa de las demoras clsicas. Las radiografas sucesivas no
muestran un progreso en el desarrollo del callo. El foco de la fractura presenta movilidad dolorosa,
edema y calor local.
Es necesario saber esperar antes de proponer un injerto cuando la consolidacin es posible, pero a
veces es difcil de prolongar la inmovilizacin a causa de la repercusin social de la inmovilizacin.
El diagnstico es difcil ya que este estadio retarda la consolidacin (consolidacin an es posible)
y pseudoartrosis (la consolidacin espontnea no es posible ya).
2- Pseudoartrosis
Pseudoartrosis hipertrfica en pata de elefante de la tibia. Pseudoartrosis del peron mientras que la tibia es slida
El trazo de la pseudoartrosis es evidente, est lleno de tejido fibroso y cartilaginoso. Los fragmentos
no se juntan y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras tanto existe una actividad
osteognica intensa lateralmente y dentro de la cavidad medular.
El canal medular se llena por otra parte y se obtura completamente. Por lo tanto existe un aporte
vascular correcto como evidencia de la condensacin sea.
El foco de la pseudoartrosis es mvil. Los movimientos pueden verse a travs de las radiografas
dinmicas, si no son evidentes en el examen simple. Existen las pseudoartrosis cerradas sin
movilidad ni durante el examen clnico, pero uno puede siempre descubrir los signos en una
intervencin quirrgica cuando la pseudoartrosis es expuesta.
El tratamiento de la pseudoartrosis:
A- Pseudoartrosis hipertrficas
La decorticacin de Judet con mltiples fragmentos seos pediculados como punto de partida de un callo grueso.
- La estimulacin electromagntica
Los productos de potencial elctrico de corta duracin son proporcionales a la potencia que se le
aplica. Las zonas en compresin son elctricamente negativas y aquellas en tensin son positivas.
La osteognesis aumenta localmente con la estimulacin elctrica de una corriente continua
brindada con ayuda de un ctodo implantado (Brighton). La osteognesis es estimulada tambin por
un campo electromagntico aplicado sin contacto y fuera del foco de la fractura o de la
pseudoartrosis (Bassett). Los trabajos experimentales en clnicas renombradas prueban la eficacia
de esta estimulacin de la osteognesis reparadora. Los resultados clnicos son difciles de estudiar
porque no es posible contar con series comparativas. Es ms, es difcil aportar actualmente
respuestas precisas a todas las incertidumbres que existen sobre el mecanismo de la estimulacin.
La utilizacin de estos mtodos en la prctica debe reservarse para los casos en los que los mtodos
clsicos de decorticacin y de injertos han fallado en varios intentos. Antes de ser aplicados en la
prctica corriente, estos mtodos debern ser probados para demostrar su eficacia. (Hace falta, en
efecto, tener pruebas que no tendrn consecuencias nefastas tardas despus de la estimulacin).
B- Pseudoartrosis atrficas:
El tratamiento de las pseudoartrosis atrficas est asociado con:
- Una osteosntesis rgida, si es posible por enclavado centro-medular, la ablacin del tejido fibroso,
la decorticacin de las extremidades seas, un injerto seo debe ser colocado en lugar del tejido
fibroso y entre los fragmentos. Las pseudoartrosis congnitas requieren un tratamiento importante,
el injerto del peron contra-lateral con sus vasos que son anastomosados a los vasos receptores.
suficientes como para provocar una artrosis dolorosa de la rodilla, de la cadera o del tobillo en
ciertas personas de edad.
Callo vicioso en varo en 1/4 distal de la pierna. Valgo y translacin del 1/3 distal de la pierna. Varo en rodilla por callo vicioso
Los callos viciosos son menos molestos a nivel del brazo, dado que el miembro superior est
suspendido, pero los callos viciosos pueden ser particularmente molestos a nivel de los 2 huesos del
antebrazo en donde causan defectos de prono supinacin as como a nivel de las falanges en donde
impiden ciertos movimientos finos de la mano. Los defectos de rotacin son en particular muy
molestos, sobre el plan funcional a nivel del miembro superior.
Las fracturas articulares, en cambio, no soportan ningn defecto de reduccin, porque las
alteraciones de las superficies cartilaginosas repercuten siempre sobre el funcionamiento articular.
Una vez que los fragmentos revestidos del cartlago articular estn consolidados con una diferencia
de altura , la forma de la interlnea articular se ve modificada. Estos defectos provocan limitaciones
en las amplitudes de movimiento que estn ligadas a incongruencias de las superficies articulares.
Los dolores acompaan a estas alteraciones de movimientos y la artrosis se desarrolla con un
desgaste cartilaginoso y en la radiografa se ve un pinzamiento articular. Sobre las articulaciones
importantes (caderas, rodillas, tobillos), estos defectos provocan desviaciones angulares que pueden
agravarse rpidamente con el desgaste de las superficies cartilaginosas.
Los callos viciosos a nivel de la metfisis acarrean desviaciones que repercuten sobre las presiones
articulares provocando una artrosis, incluso si las superficies cartilaginosas no estn relacionadas
con la fractura. A nivel de la rodilla, por ejemplo, es necesaria la correccin de los ejes defectuosos,
sobre todo las desviaciones en varo que provocan una gonartrosis fmoro-tibial interna
rpidamente.
Los callos viciosos diafisiarios acarrean las mismas evoluciones atrficas que los callos viciosos
metafisiarios. Pueden ser corregidos con osteotoma en el callo seo (fijados por los clavos centro-
medulares o placas).
Ejemplo de correccin de un doble callo vicioso con angulacin y montura a nivel de la difisis femoral y rotacin del
tercio inferior. Osteotoma a 2 niveles y osteosntesis realizada por un clavo centromedular atornillado.
Rigideces articulares:
Son consecutivas debido ya sea a una inmovilizacin muy prolongada, o ya sea por fracturas
articulares o por complicaciones como una algoneurodistrofia.
La reeducacin tiene como objetivo principal prevenirla y curarla.
Las adherencias intra-articulares pueden desarrollarse como consecuencia de una hemartrosis ligada
a una fractura articular. En ciertos casos, los fragmentos seos pueden jugar un rol de obstculo y
limitar las amplitudes de los movimientos. La artrosis post-traumtica es una causa de la rigidez.
Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos. Por ejemplo, la adherencia de
cudriceps sobre un callo diafisiario del fmur puede limitar la flexin de la rodilla.
Las fracturas son muy frecuentes en los nios. Sobrevienen sobre todo dentro del juego y deportes.
Los traumatismos alcanzan una estructura en crecimiento donde las consecuencias pueden ser
graves, en particular cuando los cartlagos de conjugacin son lesionados. Los cartlagos de
conjugacin estn situados en las extremidades de los huesos largos, entre la difisis y la epfisis
(metfisis). Es a este nivel que ocurre el crecimiento del hueso en longitud. El ncleo epifisiario es
cartilaginoso y se osifica poco a poco hasta llegar a la madurez sea (14 a15 aos para las nias y
16 a 17 para los varones).
47
Los desprendimientos epifisiarios ocurren a nivel del cartlago de crecimiento, entre la matriz cartilaginosa y la
metfisis. Esta zona es visible en el corte frontal del fmur en el recin nacido.
1. Epfisis central
2. Epifiso-metafisiaria interna
3. Epifiso-metafisiaria externa
4. Centro-medular
5. Anastomosis epifiso-periostal
6. Arterias metafisiarias laterales
7. Anillo pericondral
8. Columnas de crecimiento.
9. Ncleo epifisiario
10. Cartlago hialino
Las fracturas del nio pueden a veces parecer en todos los puntos a las fracturas del adulto
(ejemplo: fracturas transversales del fmur, del humero o fracturas del cuello femoral). El
tratamiento por lo general es ortopdico, aunque a veces puede ser quirrgico, utilizando, como
veremos en los otros captulos, las clavijas, clavos elsticos (preservando las zonas de crecimiento
y muy raramente placas con tornillos)
El tiempo de consolidacin es mucho menos que al tiempo de consolidacin en el adulto.
Casi nunca se observan las pseudo artrosis. El remodelado seo permite por lo general correcciones
a ciertas deformaciones angulares (antes de los 8meses).
Las fracturas del nio son por lo general incompletas:
-Fractura en tubo de plomo con impactacin de un fragmento con el otro.
-Fractura en tallo verde que son las ms frecuentes y presentan problemas para la reduccin.
Las fracturas con desprendimientos epifisiarios representan una entidad particular en el nio.
Son fracturas tpicas de la niez. Se produce una fractura de la cortical opuesta al sentido del
traumatismo. El periostio se rasga. Ocurre un bostezo del foco de fractura y queda como una
bisagra, la otra cortical que presenta una fractura incompleta (como un tallo verde).El periostio
queda intacto del lado del traumatismo, en la concavidad de la deformacin.
A veces la angulacin es importante, pero el foco de fractura queda ms o menos estable.
48
Vemos en ocasiones nios con fracturas de antebrazo con una gran angulacin, sin necesidad de
sostener el miembro fracturado con el sano, contrariamente a lo que ocurre en el adulto, en quien la
fractura es balante y debe sostenerla obligatoriamente con la mano contra lateral.
La reduccin de la angulacin en las fracturas de tallo verde es particular:
Debemos realizar un movimiento inverso del que ha provocado la fractura y as obtendremos la
correccin, haciendo apoyo sobre el periostio intacto en la concavidad de la angulacin.
Por lo general persiste una pequea angulacin y es necesario pasar a la rectitud para obtener un
buen alineamiento.
Realizamos una hiper-correccin, pero con esta maniobra nos arriesgamos a romper la cortical y
el periostio que son los responsables de la estabilidad y obtener una fractura inestable.
La inmovilizacin con yeso debe ser bien vigilada para evitar los desplazamientos
Fractura en tallo verde: angulacin tpica. Buena reduccin y consolidacin Reduccin insuficiente y callo vicioso.
Las fracturas desprendimientos epifisiarios son frecuente en los nios de 10 a 15 aos (20% de los
traumatismo).Las diferentes formas de desprendimientos epifisiarios las estudiaremos en los
diferentes captulos (rodilla, tobillo, cadera, hombro, mueca).
Los cartlagos de crecimiento son muy frgiles y son por lo general el sitio de desprendimientos
puros o de fracturas desprendimientos epifisiarios que se clasifican en 5 tipos segn Salter-Harris.
La gravedad reside en la repercusin ms o menos importante que ejerza sobre el crecimiento. El
cartlago de crecimiento es una zona muy bien vascularizada que es el punto de una actividad
celular intensa con multiplicacin y transformacin de las clulas cartilaginosas en clulas seas.
Cuando la lesin se acerque mas al cartlago de crecimiento mayor ser el peligro para el
crecimiento.
Desprendimientos epifisiarios puros Tipo I de SALTER y HARRIS en la rodilla y hombro. Las clavijas sern
obligatoriamente transfixiantes.
Toda imperfeccin radiolgica de reduccin debe hacer sospechar una interposicin y debemos
realizar una nueva reduccin a cielo abierto.
Lesin de Tipo II de SALTER y HARRIS en una falange y en un tobillo, con interposicin de un pedazo de periostio.
Lesin tipo II de SALTER y HARRIS, fijacin con un tornillo en la rodilla y una clavija en la falange.
Cuando sea posible es mejor fijar con dos ternillos, sin lesionar el cartlago de crecimiento.
El desprendimiento es parcial y se limita a nivel de una fractura vertical, que separa un pequeo
fragmento de la epfisis.
Es necesario una reduccin perfecta, por lo general de forma quirrgica, no es solamente importante
la reduccin del cartlago de crecimiento, tambin lo es el cartlago articular, pues esto podra tener
una repercusin directa sobre la funcin articular. Por lo general la fijacin se realiza con tornillos
o clavijas.
51
Osteosntesis Con un tornillo esponjoso transversal, de dos fracturas Tipo III de Salter y Harris (rodilla y tobillo)
SALTER y HARRIS tipo IV a nivel del malolo interno, la cual podemos fijar con clavijas o tornillos.
Caso particular de la fractura del tubrculo de TILLAUX. Fractura de los malolos, corresponden a los tipos I y IV de
SALTER y HARRIS
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El tratamiento de todos los desprendimientos debe componer una reduccin lo mas perfecta
posible, de forma ortopdica o quirrgica, con un seguimiento regular (radiolgico y clnico) para
evitar una epifisiodesis.
Las epifisiodesis pueden ocurrir con todos los tipos de lesiones del cartlago de crecimiento, pero
es el tipo 5 de Salter y Harris es ms peligroso, seguido de los tipos 3 y 4.
El crecimiento se puede detenerse total o parcialmente.
-Epifisiodesis completa.
Una epifisiodesis completa implicara una desigualdad de longitud de miembros por cese del
crecimiento. La importancia de la desigualdad depender de la edad del paciente en el momento del
traumatismo.
Cuando el traumatismo ocurre a temprana edad, el crecimiento se vera afectado por un periodo mas
largo .La gravedad de la desigualdad depende tambin de la localizacin anatmica de la lesin.
Los cartlagos de crecimiento estn ubicados cerca de las rodilla (por tanto es la articulacin mas
sensible) y lejos del codo.
53
-Epifisiodesis parciales.
Ellas implican desviaciones angulares, frenando una parte del cartlago de crecimiento, mientras la
otra parte contina su crecimiento normal. Podemos observar la instalacin progresiva de
deformaciones varias en dependencia de la localizacin de la zona de la epifisiodesis.
Las consecuencias sobre el plano esttico en ocasiones son importantes.
Las consecuencias sobre el plano esttico y funcional son considerables y justifican el tratamiento
quirrgico corrector.
Epifisiodesis de la tuberosidad tibial, creando un recurvatum y detrs de la zona frtil del fmur crea un flexum.
Punto de epifisiodesis bien observada en la RMN. Intento de desepifisiodesis con estabilizacin en varo.
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Otro ejemplo tpico y frecuente de una rodilla en recurvatum provocada por una epifisiodesis
Anterior del cartlago de crecimiento del extremos proximal de la tibia (creada por un
desprendimiento epifisiario o lo ms frecuente una contusin directa de la parte anterior del
cartlago de crecimiento, responsable del desarrollo de la regin de la tuberosidad anterior).La
correccin se realiza con una simple osteotoma de adicin con un injerto.
La tuberosidad tibial es fijada de nuevo por arriba del injerto, en la posicin y altura correcta.
Epifisiodesis que crea una inversin del puente tibial. Radiografa de control en el curso de modificacin por
medio de un injerto.
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Las epifisiodesis provocan a nivel de los miembros inferiores de los nios, problemas estticos que
debemos compensar con taloneras (en o bajo los zapatos para el miembro inferior corto) o por
medio de la ciruga. El equilibrio de la cadera y la columna presenta relacin directa con la
longitud de miembros.
Los callos viciosos por cabalgamiento inicial en las fracturas diafisiarias dan muy raramente
acortamientos puros desmiembro, por lo general estn asociados a deformaciones complejas con
angulacin y rotacin. Las osteotomas correctoras son complejas cuando comprometen varios
planos.
- Cirugas de alargamiento-acortamiento.
Podemos asociar una operacin de alargamiento del miembro corto
con una ciruga de acortamiento del miembro mas largo, en los
casos de desigualdades de longitud muy importantes. Este mtodo
puede ser preferible a las operaciones de alargamiento simple,
cuando este alargamiento a realizar es muy importante. Entonces
utilizamos como injerto un cilindro seo extrado del miembro
opuesto, para el lado mas corto.
El montaje se realiza con un clavo endo-medular (simple o
bloqueado).
Fijador transfixiante. Alargamiento con el fijador de Wagner, despus injerto seo + placa.
Fracturas de la pierna.
Aqu estudiaremos las fracturas diafisiarias pasando rpido por las nociones ya desarrolladas
anteriormente.
Las fracturas proximales de la tibia sern tratadas en las fracturas de rodilla y las fracturas dstales
de la tibia con la traumatologa del tobillo.
ETIOLOGA
Este tipo de fracturas predominan en los sujetos de 18 a 40 aos, pero podemos observarlas en
todas las edades. Ellas ocurren en general por un mecanismo de torsin (deportes, esqu) o por
traumatismo directo (circulacin y trabajo).Excepcionalmente observamos fracturas aisladas de
tibia o fracturas aisladas de peron, pero lo mas seguido es observar fracturas de los dos huesos de
la pierna. Las fracturas ocurren a veces a niveles distintos .Existe un punto frgil en la unin del
tercio medio con el tercio inferior de la tibia, lo que explica el predominio de fracturas a ese nivel.
La Tibia es curva en sus dos planos.
-Examen cutneo: El hueso es superficial, sub cutneo, sobre todo la superficie antero interna. La
piel y el tejido sub cutneo son finas y las fracturas expuestas son frecuentes.
-Examen vascular: precisar calor y coloracin de la piel y bsqueda de los pulsos pedos y tibial
posterior.
-Examen articular de la rodilla y tobillo: buscar la presencia de dolor a nivel de los ligamentos y o
hemartrosis, que nos confirmara la presencia de lesiones articulares asociadas.
Las radiografas mostraran la presencia de fracturas sub o supra diafisiarias asociadas.
Los exmenes ligamentarios de la rodilla sern difciles de practicar en ese momento, por lo que
debemos aprovechar el momento de la anestesia.
-Anlisis de Sangre (biologa) en busca de otras lesiones asociadas.
Las radiografas deben presentar una vista de frente y perfil de toda la pierna y sus articulaciones.
.
59
-Fracturas Transversales
Estas ocurren por un traumatismo directo y se pueden observar a todos los niveles. Los
desplazamientos son variables. Esta forma puede ser estable post reduccin, al menos que exista un
tercer fragmento.
-Fracturas conminutas
Ellas se acompaan de lesiones de partes blandas y son muy inestables.
-Fracturas bifocales o a doble nivel.
Existe un fragmento intermediario en la diafisis que presenta el riesgo de desvascularizacin .La
vascularizacin intra sea es efecto poco importante y es la vascularizacin perifrica la
dominante. Observamos que esta puede estar interrumpida por la fractura y sus desplazamientos.
MTODOS TERAPUTICOS.
-La traccin es asegurada gracias a una abrazadera de cuneo donde los puntos se fijan en el
calcneo a cada lado y seguidamente podrn separarse, en cuanto el yeso este terminado (podemos
utilizar tambin una clavija tras sea y una abrazadera clsica)
-La rodilla debe estar en flexin con un apoyo en el hueco poplteo.
-La reduccin se realiza bajo control radiogrfico o mejor con un intensificador de imagen.
-El yeso se realiza cuidadosamente .Debe ser circular y bien acolchado en el interior, adems el
yeso debe presentar una hendidura. La vigilancia del yeso debe ser rigurosa y el tratamiento
anticoagulante sistemtico.
-Los desplazamientos en el yeso deben ser buscados con radiografas sistemticamente. Estas
podrn ser corregidas en caso de ser una angulacin por una gipsotoma
Los desplazamientos mas complejos debern ser reducido, o por una nueva tentativa con anestesia
general y cuadro ortopdico o por ciruga a cielo abierto.
El yeso inicial debe ser cruro-pdico con la rodilla flexionada, que ser remplazada luego de
algunas semanas por un yeso cruro-pedio con la rodilla semi-flexionada y luego una bota de
marcha enyesada, si la consolidacin ha evolucionado favorablemente luego de 6 semanas.
Tcnica de enclavado de la tibia: Preparacin del orificio de entrada. Introduccin de la gua. Alisado con fresas
crecientes .Introduccin del calvo.
64
Aspecto de un clavo de tibia: el clavo es hueco y su forma trilaminar aumenta la rigidez. Enclavado simple.
Calvo bloqueado por tornillo. Clavo con aletas de GRAMMONT. Clavo por fracturas conminutas.
Clavo con aletas de GRAMMONT: este clavo presenta un dispositivo de geometra variable hecho con dos
aletas que se pueden separar en la extremidad distal del clavo. Las aletas son empujadas por la otra
extremidad y se separan en la metfisis donde bloquean la rotacin.
Las indicaciones quirrgicas en las fracturas de tibia se realizan en funcin de la edad, localizacin de la
fractura, forma del trazo de fractura, la exposicin o no del hueso y las habilidades del cirujano.
A- En funcin de la edad.
Las fracturas cerradas de los nios y adolescentes se deben tratar todas de manera ortopdica. No
existe discusin de porque no debemos pasar un clavo a travs del cartlago de crecimiento antes de
la maduracin sea
El riego de producir una epifisiodesis es muy grande.
65
-Las fracturas transversales por lo general son estables y presentan una buena consolidacin con el
tratamiento ortopdico. Los que estn a favor del calvo endomedular preconizan este mtodo para
as poder dar el apoyo inmediatamente post ciruga.
-Las fracturas espiroideas: El tratamiento ortopdico no evitara siempre la posibilidad de
desplazamientos secundarios. El atornillado simple es valido, pero no evitara la utilizacin de un
yeso por algunas semanas. El atornillado asociado a una placa con tornillos de neutralizacin es la
eleccin de muchos cirujanos.
La utilizacin de un calvo centro medular es casi siempre posible en las fracturas con trazo
espiroideas.
-Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin abordar el foco de fractura. La estabilidad
no siempre ser excelente en estos casos, pero tenemos la posibilidad de bloquear el clavo en sus
extremos distal y proximal, lo que bloqueara la rotacin y mantendr la longitud correcta.
-Las fracturas a doble foco: en este tipo de fractura es una buena indicacin el enclavado
endomedular sin abordar el foco de fractura, pero en este caso el alisado es peligroso. El fragmento
intermediario presenta el riesgo de girar y de ser arrancado por la accin de alisado que atacan al
hueso. Debemos tener mucho cuidado, pues solo podemos bloquear el fragmento intermediario
(solo si lo fijamos con una pinza de reduccin, pero para esto debemos abordar el foco de
fractura).Por lo que debemos contentarnos con un pequeo clavo de alineacin sin abordar el foco
de fractura y sin alisado, adems de reforzar el montado con el bloqueo del clavo.
-La extensin contina puede permitir la espera de la mejora de las condiciones cutneas antes de
tomar la decisin de realizar una fijacin con osteosntesis (la cual se podr realizar 2 o 3 semanas
mas tarde)
El lugar ideal es el 1/3 medio, pero podemos obtener una buena estabilidad en el 1/3 proximal y
distal a condicin de bloquear el clavo. En las fracturas dstales de los dos huesos de la pierna,
podemos asociar un clavo para la tibia y una placa para el peron.
Fractura distal de la pierna: osteosntesis con clavo para la tibia y placa para el peron. Buena calidad del callo seo
obtenido.
Los resultados del encalvado endo-medular sin abordar el foco de fractura presentan buenos
resultados si la tcnica se realiza en forma correcta. La calidad del callo seo es excelente y las
pseudoartrosis son excepcionales.
-El tutor externo es utilizado para las lesiones de tipo 3 o para las heridas muy contaminadas.
Las fracturas metafisiarias expuestas son tratadas en la epfisis o tomando el apoyo ah.
-Una simple osteosntesis con clavo centro medular luego de haber creado nuevamente el canal
medular (que esta obturado por el callo del endosito) puede ser suficiente, gracias a la estabilizacin
y a la compresin que se realiza con la marcha.
-Los injertos atornillados puede ser realizados en asociacin con una osteosntesis.
Los mejores resultados son obtenidos con la asociacin de una decorticacin, un injerto seo y
osteosntesis (clavo centro medular)
68
-Podemos realizar injertos masivos de hueso cortical y esponjoso (tomados de la cresta iliaca),
pero estas no pueden ser atornilladas, slo despus de la escisin y limpieza del hueso, curacin de
la infeccin y de las fstulas cutneas.
69
-Las interposiciones del peron vascularizado son realizados despus de
algunos aos .El peron contra lateral es transplantado, con su pedicuro
venoso y arterial, contra el fragmento de tibia lesionado con suturas micro
quirrgicas. Se trata de una tcnica difcil, en la cual los resultados por lo
general son buenos, sobre todo en los casos que las tcnicas clsicas han
fallado. El injerto con un hueso vivo acelera considerablemente el tiempo de
consolidacin.
BCuandoexisteunaprdidadesustanciacutnea ms unaprdidade
sustanciaseaasociada.
Podemos realizar tratamiento de diferentes tipos:
-Gestos previos a la ciruga plstica son realizados para obtener una cobertura.
Realizamos injertos cutneo-musculares pediculados que presentan la ventaja de ayudar a la
revascularizacin secundaria del hueso (injerto pediculado del mismo miembro o del miembro
opuesto "cross-leg" o injertos transferidos con suturas venosas y arteriales micro quirrgicas).
En un segundo tiempo, luego de la cicatrizacin del injerto, se realizara un injerto seo por medio
de una incisin sobre el tejido sano y cubriendo el espacio inter seo.
b) El 2 tiempo consiste en rellenar la totalidad de la cavidad con hueso esponjoso (extrado de las
crestas iliacas posteriores o de las metfisis de la rodilla).
El hueso esponjoso dejado en contacto con el tejido de granulacin ser invadido por l, y
colonizado desde la profundidad hacia la superficie en algunas semanas. El hueso esponjoso se
revitaliza gracias al tejido de granulacin. As podemos reparar grandes prdidas de sustancia. Los
cuidados locales tienen una gran importancia. Los lavados cotidianos son realizados por irrigacin
gota a gota y el injerto es protegido entre las irrigaciones con apsitos grasos y compresas
estriles.
El hueso injertado se revitaliza rpidamente, a pesar de estar expuesto al aire libre. El tejido de
granulacin recubre al hueso y aumenta en espesor progresivamente.
Relleno con hueso esponjoso. Irrigaciones cotidianas hasta el recubrimiento completo por el tejido de granulacin.
c) El 3er tiempo, consiste en un injerto de piel cuando todo el injerto seo es recubierto por el
tejido de granulacin. Este injerto cutneo no ser siempre indispensable, porque la epidermizacin
espontnea puede llegar hasta el recubrimiento espontneo total, desde la periferia. El injerto
cutneo puede permitir ganar tiempo y a veces aporta una piel de mejor calidad.
El mtodo de Papineau pretende alcanzar 3 metas: acabar con la infeccin obteniendo el relleno y la
consolidacin de la pseudoartrosis por transformacin progresiva del hueso esponjoso en hueso
cortical y obtener la cobertura cutnea.
Representa igualmente el tratamiento de eleccin para las ostetis residuales sobre un hueso slido.
La tcnica es bsicamente la misma, la diferencia consiste en que al tratarse de un hueso slido, la
escisin de las regiones necrosadas no fragiliza demasiado al hueso y por ello no siempre ser
necesario recurrir a la proteccin de un fijador externo.
71
Curacin de una pseudoartrosis infectada en 5 meses. Gran prdida de sustancia sea, curada en 6 meses.
TRATAMIENTODELOSCALLOSVICIOSOSDELAPIERNA
Osteotoma de correccin en el callo vicioso (con osteosntesis por placa o clavo) u osteotoma a distancia.
Las osteotomas de correccin pueden realizarse en el mismo callo, por reseccin cuneiforme u
osteotomas de adicin con injertos. La osteosntesis se realiza con un clavo o placa atornillada.
A veces, cuando la deformacin angular es mnima, preferimos corregir a distancia del callo, a nivel
de las metfisis, para favorecer la consolidacin en una regin sea menos fragilizada (sobre todo
cuando la fractura inicial ha sido expuesta o infectada o cuando se ha producido un retardo de la
consolidacin).
En conclusin:
El tratamiento de las fracturas de la pierna debe ser precoz para aportar los mejores resultados.
La eleccin del mtodo de tratamiento se basa en la edad, la forma de la fractura, el estado cutneo
y vascular, y las costumbres del cirujano.
Los mtodos quirrgicos de eleccin son aquellos que eviten los callos viciosos, pero los retardos
de consolidacin son mas frecuentes, excepto aquellos con uso de clavo endomedular sin apertura
del foco de fractura, el cual es el mtodo de eleccin en los adultos.
La osteosntesis no esta justificada que si presenta una ventaja neta sobre la consolidacin
espontnea y sobre la reanudacin de las funciones motrices del miembro, sin introducir una
infeccin.
La reduccin debe ser de buena calidad y la reanudacin de las funciones del miembro deben ser
precoces.
73
GENERALIDADES
Las fracturas diafisiarias sern estudiadas en 3 captulos, en funcin a la localizacin de los trazos:
- Fracturas diafisiarias del 2/4 medio
- Fracturas sub-trocantricas (1/4 proximal).
- Fracturas supra-condleas (1/4 distal)
Se necesita un traumatismo muy violento para provocar tales fracturas y ellas se acompaan muy a
menudo de un estado de choque que debe ser tratado de urgencia mediante un control circulatorio
juicioso, pero tambin por la alineacin de la fractura y una inmovilizacin que forma parte de los
gestos de urgencia.
Las masas musculares del muslo son voluminosas y ellos juegan un rol importante en el
desplazamiento de los fragmentos, en especial para el cabalgamiento, al que contribuyen mediante
la retraccin.
La accin de los msculos vuelve ilusorio todo intento de contencin de la fractura diafisiaria del
fmur mediante un simple enyesado.
Trazos de factura:
Como en todas las fracturas diafisiarias de los
miembros, el trazo puede ser transversal,
oblicuo, espiroideo, bifocal o conminutivo.
74
Evolucin
El tratamiento es urgente. Tratado correctamente, esta fractura consolida en 90 a 100 das (si es una
fractura cerrada), con reinicio de la marcha al 4 mes, si la reeducacin es correcta (este lapso es
considerablemente disminuido con la utilizacin de un clavo endomedular).
Las secuelas clsicas son:
- Amiotrofia
- Rigidez de rodilla, asociada a las adherencias, retracciones musculares y a la inmovilizacin
prolongada. Los mtodos quirrgicos actuales permiten disminuir el lapso de tiempo para el reinicio
del apoyo completo del miembro y evitan la inmovilizacin prolongada y facilitan la reeducacin de
la rodilla y los msculos.
Tratamiento
1Lareduccinprogresiva:
La clavija puede ser introducida a nivel de la tuberosidad tibial, pero una traccin trans-tibial
presenta el inconveniente de ejercer una traccin por intermedio de los ligamentos de la rodilla.
La clavija puede ser introducida a travs de los cndilos femorales, lo que permite una traccin ms
directa sobre el fmur. Una clavija trans-condiliana presenta el inconveniente de molestar al
cirujano si ste decide realizar una osteosntesis.
Es necesaria una clavija de gran dimetro, tipo Steinman (de 4 mm). Ella puede ser introducida bajo
anestesia local o general.
La instalacin del paciente es muy precisa. La traccin se realiza sobre una frula de Braun con la
rodilla ligeramente flexionada y el pie mantenido a 90. El muslo debe ser sostenido en su regin
posterior, para evitar la tendencia natural al recurvatum de la fractura.
La traccin es posible, con una clavija a travs de los cndilos o en la tibia (con 1/7 del peso del cuerpo)
La reduccin es obtenida progresivamente con la buena regulacin del peso de traccin y se verifica
repetidamente mediante radiografas.
Esta extensin contnua puede ser un mtodo de espera antes de una osteosntesis, o
excepcionalmente, puede constituir el mtodo de tratamiento. En ese caso, sern necesarios
repetidos controles radiogrficos (cada semana) y realizar los ajustes necesarios para obtener una
reduccin perfecta. La consolidacin es suficiente para disminuir progresivamente la traccin al
cabo de 6 a 8 semanas. Podemos realizar un enyesado, a partir de la 6a semana.
Traccin al cenit en un nio pequeo. Traccin mediante una clavija. Traccin sobre una frula, en ligera.
- La traccin adhesiva sobre frula o con suspensin, permite evitar una clavija en el nio de 7-8
aos, pero sus resultados no son los mejores.
La reduccin progresiva de las fracturas del fmur presenta varios inconvenientes:
. El reposo en el lecho es prolongado
. La movilizacin de la rodilla es difcil o imposible
. Pueden persistir las interposiciones musculares
. Los callos viciosos son frecuentes.
Sin embargo este mtodo resulta el adecuado para ser empleado en los nios pequeos, y es
aplicable en todos los casos.
2Eltratamientoquirrgico
Este mtodo tiene la ventaja de permitir una reduccin anatmica, y evitar la inmovilizacin con
yeso permitiendo as la movilizacin precoz de la rodilla. A pesar de todo, ella presenta algunos
inconvenientes ya sealados en el capitulo de generalidades. A nivel del fmur, las placas
atornilladas retardan los plazos de consolidacin, y pueden favorecer las adherencias musculares y
limitar la flexin de la rodilla. El abordaje directo puede favorecer la infeccin, y esto puede
transformar una simple fractura cerrada, en una catstrofe.
El abordaje del foco de fractura a nivel del fmur es una fuente de inconvenientes mayor que
cualquier otra parte del esqueleto, por ello se lo evita al mximo.
Las placas atornilladas son sobre todo utilizadas para las fracturas distales y proximales del fmur.
Tcnica del enclavado del fmur: un clavo no puede estabilizar una fractura, a no ser que el canal
medular sea preparado mediante un fresado previo. De hecho, el canal medular no es perfectamente
cilndrico y presenta un estrechamiento a nivel de su tercio medio, esto se mantiene unos 10 cms y
luego se ensancha, tanto distal como proximalmente (forma de trombn, o trompeta). Solo las
fracturas de 2/4 medios pueden ser estabilizadas con un clavo clsico, a condicin de que este cubra
perfectamente el dimetro del canal medular.
El trocnter mayor es abordado mediante una pequea incisin y luego es perforado para permitir la
introduccin de una gua, luego las fresas y finalmente el clavo
Un alambre-gua es introducido mediante maniobras externas sobre los fragmentos y gracias a un
tutor hueco introducido en el canal medular del fragmento proximal que ayuda a cateterizar el canal
medular.
Sobre la gua dejada en el canal, se introducen sucesivamente las fresas que giran a velocidad
reducida, de calibres que van aumentando progresivamente. La introduccin de las fresas de
calibres cada vez mayores puede crear problemas. No se debe fragilizar a los fragmentos seos.
Luego del fresado, que puede alcanzar 12 o 16 mm de dimetro en funcin al calibre del hueso, se
introduce un clavo del dimetro y longitud deseados y se retira la gua.
La estabilidad proporcionada por el enclavado endo-medular en las fracturas simples es excelente y
permite el apoyo precoz, con la ayuda de muletas o bastones.
Reduccin por traccin sobre la mesa ortopdica, Perforacin del trocnter mayor.
bajo anestesia general y control radioscpico.
El canal medular es estrecho en su tercio medio, un fresado es indispensable, mediante un trpano metlico. En primer
lugar, se introduce un alambre gua, despus las fresas sobre esas guas y finalmente el clavo.
78
Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin fresado previo, pero la estabilidad de la
osteosntesis no es buena. Se trata de un enclavado de alineamiento. La rotacin de los
fragmentos y la longitud son mal controlados, pudiendo ser til un dispositivo de traccin adhesiva
durante 2 o 3 semanas, hasta que el callo fibroso se organice y estabilice el sitio de fractura.
Podemos mejorar la estabilidad mediante el sistema de bloqueo.
Tcnica de colocacin de los tornillos transversales distales y proximales. Fractura compleja: enclavado sin apertura del
foco de fractura.
Enclavijado elstico del fmur segn la tcnica de Mtaizeau. Clavos para la tibia.
e) El fijador externo
El fijador externo puede ser utilizado para las fracturas
expuestas del fmur, con graves lesiones en partes
blandas. A veces, las reparaciones de las lesiones
vasculares hacen necesaria e indispensable una
estabilizacin de los fragmentos con un fijador externo.
Lo mismo sucede si las lesiones requieren intervenciones
de plastias. La colocacin de un fijador externo a nivel
femoral es difcil y la solidez del montaje no es siempre
satisfactoria, ya que a nivel del muslo no tenemos las
mismas facilidades que a nivel de la tibia, para la realizacin de un montaje slido en dos planos
con clavijas en V. Cada vez que sea posible, intentaremos ganar tiempo con una traccin continua,
hasta que sea posible la realizacin de una enclavado endomedular del fmur.
3TRATAMIENTODELASCOMPLICACIONES
Alargamiento segn Ilizarov. Alargamiento segn la tcnica de Wagner. Clavo de alargamiento de Grammont.
FRACTURASSUBTROCANTRICAS.
Desplazamientodelasfracturasinfratrocantricas:
Fragmentoproximal:
Abducin(glteos).
Flexin(psoas)
Fragmentodistal:
Aduccin
Rotacinexterne
Ascensin
81
FRACTURASDIAFISIARIASDISTALESOSUPRACONDLEAS.
Fractura conminutiva: traccin. Enclavijado retrogrado de una fractura distal del fmur.
Fracturas conminutivas tratadas con placas: placa simple, placa de JUDET, placa AO.