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La insuficiencia respiratoria aguda es un tema amplio y complejo que describe la funcin subptima
de cualquiera de los componentes del sistema respiratorio a partir de una gran mezcla potencial de
trastornos clnicos. Los pacientes con insuficiencia respiratoria pueden tener trastornos clnicos que
van desde enfermedades pulmonares crnicas subyacentes, tales como enfisema y bronquitis
crnica, a trastornos pulmonares agudos, como neumona en pacientes sin enfermedad pulmonar
subyacente, a otros problemas agudos y crnicos con el sistema respiratorio, Disfuncin del
sistema nervioso, obstruccin de las vas respiratorias superiores y control anormal de la
ventilacin, o interrupcin catastrfica del intercambio gaseoso normal como resultado de una
enorme lista de condiciones predisponentes que conducen a una sola va comn de lesin
pulmonar aguda (edema pulmonar no cardiognico o Sndrome de dificultad respiratoria aguda
[ARDS]). Una discusin comprensiva de la insuficiencia respiratoria est ms all del alcance de
este captulo. En cambio, este captulo se centrar en el aumento potencial de la insuficiencia
respiratoria que se desarrolla en el paciente de edad avanzada, los mecanismos que interrumpen
el equilibrio entre la capacidad del sistema respiratorio y las demandas que se le colocan en el
paciente de ms edad y caractersticas clnicas de varios tipos especficos de insuficiencia
respiratoria.
I. RELEVANCIA CLNICA
A. Definicin de la insuficiencia respiratoria
Es importante tener en cuenta que el sistema respiratorio incluye mucho ms que los
pulmones. La homeostasis respiratoria requiere un aparato que controla la velocidad y la
profundidad de la respiracin, y que a su vez necesita sensores (quimiorreceptores y
receptores mecnicos de pulmn y pared torcica) para una retroalimentacin adecuada. El
controlador debe ser capaz de enviar seales a la periferia, es decir, a los msculos
respiratorios. Por lo tanto, se necesita un sistema nervioso central y perifrico intacto y un
sistema musculoesqueltico. La cantidad adecuada de ventilacin debe estar disponible y
ajustada a la cantidad adecuada de flujo sanguneo pulmonar (es decir, la circulacin pulmonar
y la funcin ventricular derecha). Por ltimo, la gran cantidad de gas que intercambia la
superficie de los alvolos y los capilares alveolares necesita estar intacta y funcionando. La
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falla respiratoria puede ocurrir por cualquier defecto de cualquier parte del sistema. En otras
palabras, la insuficiencia respiratoria puede resultar de una insuficiencia pulmonar, pero la
funcin pulmonar normal no garantiza la ausencia de fallo del sistema respiratorio.
El envejecimiento por s solo no altera las necesidades fisiolgicas normales en reposo ni las
necesidades normales durante el ejercicio en cantidades apreciables, aunque la proporcin de
peso corporal constituida por tejidos metablicamente activos cambia. Sin embargo, los
cambios fisiolgicos normales con el envejecimiento pueden contribuir a la disminucin de la
capacidad del sistema respiratorio para satisfacer el aumento de los requerimientos, haciendo
que los ancianos tengan ms probabilidades de enfrentar una situacin en la que la demanda
exceda la capacidad. Esto debe ser verdad independientemente de si la persona no tiene
antecedentes de enfermedad pulmonar o si el paciente ha tenido una enfermedad pulmonar
crnica durante muchos aos.
Estudios transversales y longitudinales realizados desde hace 150 aos han demostrado
consistentemente una reduccin en la capacidad vital con la edad despus de que los sujetos
normales alcancen los 20 aos. Asimismo, la ventilacin voluntaria mxima disminuye con la
edad. Estas variables reflejan una combinacin de disminucin del retroceso elstico pulmonar
y aumento del retroceso externo de la pared torcica, disminucin de la fuerza muscular
respiratoria y un ligero aumento en la resistencia del tejido pulmonar. Por otro lado, la
capacidad pulmonar total disminuye un poco menos con el envejecimiento. Debido a que la
capacidad vital disminuye ms, esto debe significar que el volumen residual se mantiene o
incluso aumenta con el avance de la edad. Esto puede ser explicado por la disminucin del
retroceso elstico de los pulmones, lo que resulta en '' atrapamiento de aire '', y un mayor
retroceso hacia afuera de la pared torcica. Las tasas de flujo de gas, tanto inspiratoria como
espiratoria, son crticamente dependientes de la adherencia de los pulmones y la pared
torcica, la resistencia de las vas respiratorias y la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria.
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La resistencia de las vas respiratorias cambia muy poco con la edad cuando est relacionada
con el volumen pulmonar. Por lo tanto, la reduccin del flujo espiratorio forzado en 1 segundo
(FEV1) visto con el envejecimiento es probablemente debido a una combinacin de otras
alteraciones mecnicas junto con una disminucin en la fuerza muscular respiratoria.
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esperar, el envejecimiento del pulmn se vuelve menos capaz de defenderse contra la
infeccin. Parte de este efecto se debe a la disminucin de la funcin mecnica, como tos
deteriorada, funcin ciliar ms pobre y alteracin de la actividad de las glndulas mucosas,
pero el sistema inmunolgico tambin puede verse comprometido con el envejecimiento. De
particular inters son los efectos del envejecimiento sobre los niveles de antioxidantes
necesarios para una funcin inmune ptima debido a la disminucin de la ingesta diettica de
antioxidantes, como la vitamina C y la vitamina E, en muchos sujetos de edad avanzada y la
disminucin de la sntesis de glutatin.
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rgidos (ARDS, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar obstructiva) pared. Por
ltimo, el intercambio anormal de gases contribuye a la ineficiencia de los pulmones, lo que
lleva a la necesidad de aumentar la ventilacin minuto fuera de proporcin con la tasa
metablica.
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elevado se desarrolla rpidamente (acidosis respiratoria aguda con pH bajo) se vuelven
letrgicos, estuporosos y comatosos. La retencin de dixido de carbono puede
confundirse con otros sndromes con depresin del SNC, como el hipotiroidismo, los
hipnticos sedativos, otras encefalopatas txicas-metablicas y los trastornos
estructurales focales o difusos del SNC. Por supuesto, la hipercapnia puede ser vista como
parte de estas condiciones tambin.
Los ancianos son ms propensos a encontrar una de las principales causas precipitantes
de la insuficiencia respiratoria y son menos propensos a tener una funcin de reserva
suficiente para evitar la insuficiencia respiratoria. Los factores precipitantes que afectan
directamente a los pulmones y asociados ms a menudo con el envejecimiento incluyen un
mayor riesgo de aspiracin, reflejos deteriorados de la tos y una inmunidad deteriorada.
Adems, debido a la menor probabilidad de que el paciente anciano disfrute de un estilo de
vida independiente, ms pacientes mayores tendrn colonizacin bacilar gramnegativa de
la orofaringe, predisponindolos a neumona ms grave. Entre las causas no respiratorias,
los pacientes ancianos son ms propensos a tener sndrome de sepsis; Insuficiencia
cardaca; Trastornos de inmovilizacin de las extremidades inferiores, tales como fracturas
de cadera, celulitis, o artritis; Mayor frecuencia de reacciones adversas a medicamentos;
Alta incidencia de desnutricin proteico-calrica; Y una mayor prevalencia de enfermedad
por reflujo gastroesofgico. La presencia de sntomas respiratorios y la disminucin de la
funcin pulmonar se han asociado con un mayor riesgo de muerte en poblaciones
mayores, como se muestra en un anlisis de los datos del estudio Framingham (6).
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probablemente la causa precipitante ms comn de insuficiencia respiratoria en esta
poblacin, Que ocurren en pacientes con y sin enfermedad pulmonar crnica u otras
enfermedades. Los problemas mdicos asociados con la edad avanzada son factores de
riesgo para el desarrollo de la neumona (7,8), y la edad avanzada es uno de los varios
factores asociados con el mal resultado en los pacientes con neumona adquirida en la
comunidad (9-12). En segundo lugar, ARDS es un ejemplo de insuficiencia respiratoria
hipoxmica que se asocia con una amplia variedad de causas y condiciones clnicas,
muchas de las cuales se observan en la poblacin anciana. En particular, la sepsis, la
neumona por aspiracin, la neumona grave y el sndrome de embolia grasa representan
un nmero significativo de casos de SDRA. El sndrome tambin es importante debido a la
cantidad desproporcionada de tiempo y esfuerzo dedicado al cuidado de estos pacientes
en la unidad de cuidados intensivos. En tercer lugar, la exacerbacin de la enfermedad
pulmonar crnica es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria, especialmente en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Por ltimo, la enfermedad
neurolgica que conduce a la insuficiencia respiratoria es una causa importante en la
poblacin de edad avanzada, y la neumona y la insuficiencia respiratoria son las
complicaciones ms comnmente encontradas de accidente cerebrovascular.
A pesar de las sugerencias de que una gran cantidad de condiciones clnicas estn
asociadas con la SDRA, aproximadamente el 70% de todos los casos son causados o
asociados con sepsis extrapulmonar, neumona por aspiracin, neumona grave o
traumatismo con o sin dao pulmonar romo o penetrante (14,15). La tasa de ataque de
ARDS para los pacientes que tienen una de estas condiciones comunes es altamente
variable, variando de 5% a 70%. En algunas situaciones, como la neumona, la exposicin
a gases txicos o la aspiracin de contenido gstrico, el mecanismo del dao pulmonar es
evidente. En otros, sin embargo, parece que la lesin pulmonar debe ser debida a
productos que llegan al pulmn a travs de la circulacin, y casi todos los productos
potenciales han sido acusados de participacin en lesiones pulmonares. Algunos de ellos
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incluyen leucocitos polimorfonucleares activados, componentes del complemento,
interleucinas, otras citoquinas, factor de necrosis tumoral, leucotrienos, complejos inmunes,
endotoxina y otros productos o componentes bacterianos. No se ha identificado un nico
mecanismo comn de lesin pulmonar, y es muy probable que mltiples mecanismos
jueguen un papel en algunos, si no en todos, los casos de SDRA.
La principal preocupacin sobre la SDRA, por supuesto, es la alta mortalidad asociada con
este sndrome, que oscila entre el 30% y el 80% en los estudios que comenzaron a finales
de los aos sesenta. Desde hace algn tiempo, se ha debatido sobre la causa de la muerte
en la SDRA. Un estudio sugiri que la insuficiencia respiratoria rara vez era la causa
inmediata de la muerte, a pesar de la hipoxemia severa, en pacientes que reciban
atencin respiratoria agresiva (16-18). En su lugar, la mayora de las muertes se asociaron
con sepsis y disfuncin del sistema orgnico no respiratorio, como insuficiencia renal.
Estos datos estn respaldados por otras investigaciones que han encontrado una
correlacin pobre entre la gravedad de la insuficiencia respiratoria y la mortalidad. Por otro
lado, otros estudios s encuentran que la incapacidad para revertir el compromiso
respiratorio es la causa de muerte en un nmero sustancial de pacientes con SDRA. Este
debate no es insignificante porque plantea cuestiones fundamentales sobre la gestin del
SDRA. Es el SDRA un trastorno sistmico que de alguna manera afecta a los pulmones
desproporcionadamente? O es el SDRA principalmente una lesin pulmonar por la cual
nuestro vigoroso apoyo ventilatorio mecnico contribuye a la falla del sistema
multiorgnico? El punto de vista anterior argumentara que el tratamiento no slo debe
dirigirse a los pulmones, sino que debemos estar tratando de entender y tratar el fracaso
no respiratorio simultneamente. Si la respuesta a esta ltima pregunta es afirmativa,
podramos desear adaptar una estrategia que minimice el apoyo del sistema respiratorio
para minimizar el dao a otros rganos.
Varios estudios han encontrado una mayor mortalidad en los pacientes ancianos con SDRA, con
tasas de mortalidad que van de 66% a 82% en esta poblacin. Recientemente, Suchyta et al (19)
revisaron sus datos para 256 pacientes con ARDS identificados durante un perodo de 3 aos,
incluyendo 112 pacientes de 55 aos. Encontraron que la mortalidad era 64% en el grupo ms
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viejo comparado con el 45% en los 144 pacientes - 55 aos. Cuando se analizaron en trminos de
factores potenciales que contribuyen a una mayor mortalidad, los autores encontraron que ni el
gnero, el historial de tabaquismo, los factores de riesgo de SDRA, la Fisiologa Aguda y la
Evaluacin de Salud Crnica (APACHE II), la insuficiencia de rganos o la incidencia de sepsis
eran diferentes entre el Dos grupos. Curiosamente, el nivel de soporte ventilatorio requerido en los
pacientes mayores fue algo menor, con menor fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) y niveles de
PEEP durante las 48 horas anteriores a la muerte. Concluyeron que exista un potencial para que
el aumento de la mortalidad se asociara con el sesgo de edad, basando esta conclusin en la
mayor probabilidad de una decisin de retirar la atencin en la poblacin de edad. En particular, el
50% de los no supervivientes mayores de 55 aos tuvieron apoyo retirado en comparacin con el
73% de los no supervivientes mayores (P mayor que .05), y esta proporcin pareca ser
independiente de la presencia de un estado de enfermedad crnica. En contraste, Gee et al. (20)
estudiaron prospectivamente 39 pacientes con SDRA, incluyendo 17 pacientes de 60 aos de edad
y 16 pacientes de edad igual o superior a 60 aos (edad media de 73 aos). Las tasas de
mortalidad fueron de 12% y 69%, respectivamente. Debido a la evidencia indirecta de que los
pacientes de mayor edad tenan una enfermedad pulmonar menos grave segn lo estimado por los
requisitos de FIO2 y PEEP, sugirieron que la mayor mortalidad en pacientes mayores podra haber
sido contribuida por un deterioro de la funcin cardiovascular y una menor reserva renal como
resultado del envejecimiento. Estos datos son compatibles con otros estudios de los resultados de
ARDS que sugieren que el fracaso del sistema multiorgnico es la principal asociacin con la
muerte en pacientes con SDRA.
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proceso destructivo de los pulmones, cuya causa exacta no est clara excepto en un pequeo
nmero de pacientes que tienen cantidades insuficientes o ausentes de anti-proteasas (deficiencia
de alfa-1-antitripsina) o aquellos con exposicin a ciertos vapores metlicos. La obstruccin es
causada por el marcado descenso del retroceso elstico pulmonar, lo que resulta en una
disminucin de la presin transpulmonar en cualquier volumen pulmonar y por lo tanto disminucin
del calibre de las vas respiratorias, especialmente durante la exhalacin. En la prctica, las
caractersticas de la bronquitis crnica y el enfisema se ven comnmente juntos. Por ltimo, el
asma es una enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas respiratorias causada por
una combinacin de aumento del tono o la reactividad del msculo liso bronquial, aumento de la
secrecin de las glndulas mucosas a veces con cualidades gruesas o viscosas y inflamacin de
las vas respiratorias con una reaccin inflamatoria eosinoflica o mixta.
Los pacientes con EPOC y asma presentan insuficiencia respiratoria debido a la incapacidad de
mantener una ventilacin adecuada ante el aumento del trabajo de respiracin y el empeoramiento
de la eficiencia de la ventilacin (alta relacin espacio muerto / volumen tidal). En otras palabras, el
mantenimiento de la homeostasis de la gasometra arterial se hace ms difcil porque para una
cantidad dada de CO2 producido, la mayor proporcin de espacio muerto / volumen tidal requiere
una ventilacin minuto ms alta. Cuando la ventilacin de minuto ms alto debe ser alcanzada a
pesar del aumento de la resistencia de las vas respiratorias, el paciente compensa respirando a un
volumen pulmonar relativo ms alto, resultando en '' airtrapping '' con una capacidad residual
funcional superior a la normal. En el volumen pulmonar ms alto, la resistencia de las vas
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respiratorias se minimiza, pero a expensas de los pulmones menos compatibles y la pared torcica.
Finalmente, debido a que la resistencia expiratoria de las vas respiratorias es superior a la
resistencia inspiratoria, el paciente adems compensa incrementando el flujo de aire inspiratorio
para maximizar la cantidad de tiempo expiratorio. El efecto neto es un aumento progresivo en el
trabajo de la respiracin que puede o no puede ser satisfecho por los msculos respiratorios; La
insuficiencia respiratoria se produce cuando la fatiga muscular inspiratoria da lugar a la falta de
compensacin.
Por lo tanto, se prev que un paciente anciano con enfermedad pulmonar obstructiva tenga ms
probabilidades de desarrollar insuficiencia respiratoria por varias razones. En primer lugar, el
paciente mayor tendr mayor resistencia de las vas respiratorias debido a la naturaleza progresiva
de estos trastornos. En segundo lugar, el paciente mayor generalmente tendr ms ineficiencia de
la ventilacin (mayor VD / VT). En tercer lugar, la capacidad de compensar la exacerbacin aguda
de la obstruccin debe ser ms limitada debido a la disminucin de la fuerza y la resistencia de los
msculos inspiratorios.
Las exacerbaciones agudas de EPOC que conducen a insuficiencia respiratoria se han asociado
con pronstico variable en pacientes ancianos. Moran et al encontraron que entre 75 pacientes con
una edad media de 68,5 aos ms o menos 7 aos con 100 internaciones en unidades de
cuidados intensivos (UCI) por exacerbaciones, la mayora tuvo un resultado aceptable (26).
Muchos de los pacientes estaban severamente limitados antes de la admisin en la UCI y, en el
momento de la admisin, la Paco2 media era 86 ms o menos 28 mm Hg, pH 7,24 ms o menos
0,11. Sin embargo, slo 43 de los pacientes fueron tratados por ventilacin mecnica para una
mediana de 4 das. Slo 1 paciente falleci en la UCI, aunque el 11% muri en el hospital. Seneff y
colaboradores (27) describieron un estudio de cohorte multicntrico prospectivo que analiz 362
admisiones por exacerbacin de EPOC de una base de datos de 17.440 admisiones a 42 UCI en
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40 hospitales. En general, la mortalidad hospitalaria fue del 24%, pero para los mayores de 65
aos la mortalidad hospitalaria fue del 30% y la mortalidad acumulada de 90 das fue del 41%. La
mortalidad fue de 47% a 180 das y 59% a 1 ao. Las variables asociadas con un mayor riesgo de
muerte hospitalaria fueron la edad, la gravedad de la insuficiencia respiratoria o insuficiencia del
sistema orgnico no respiratorio y el tiempo de hospitalizacin antes de la admisin en la UCI.
Curiosamente, su anlisis encontr que la ventilacin mecnica en la UCI de admisin no se
asoci con el hospital o la mortalidad posterior. Estos autores comentaron lo que consideraban un
mal pronstico, observando que el 30% de la mortalidad se encontr durante la hospitalizacin,
pero otro 30% de la cohorte muri durante el seguimiento del ao siguiente.
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El problema respiratorio ms frecuente que resulta de la debilidad neuromuscular de cualquier
causa que afecte a los msculos respiratorios es la neumona y la atelectasia. La tos empeorada
se debe a la disminucin de la capacidad para alcanzar volmenes pulmonares altos y desarrollar
una presin intratorcica positiva alta debido a la debilidad. Esta es la razn por la que la
neumona es tan a menudo una complicacin de los pacientes con accidentes cerebrovasculares,
enfermedad de Parkinson y otros trastornos extrapiramidales, y la lesin de la mdula espinal. La
neumona tambin es un problema en aquellos con un nivel disminuido de conciencia, disfuncin
del nervio craneal, o drogas sedantes. La insuficiencia respiratoria puede verse en los pacientes
con ictus. En un estudio reciente, se informaron 24 pacientes ventilados mecnicamente con
accidentes cerebrovasculares hemisfricos isqumicos (28). Se inici la ventilacin mecnica
segn sea necesario para las convulsiones generalizadas, la progresin al estupor, la necesidad
de hiperventilacin para disminuir el edema cerebral, la proteccin de las vas respiratorias o, lo
ms comnmente posible, para el edema pulmonar cardaco y no cardiaco. La mortalidad fue alta
en este grupo, con 17 no supervivientes de un total de 24.
Una complicacin comn de la enfermedad grave aguda, especialmente la sepsis con hipotensin
y falla del sistema multiorgnico, es un trastorno conocido como polineuropata por enfermedad
crtica (29,30). Se trata de una disfuncin del nervio perifrico con degeneracin axonal observada
en un alto porcentaje de pacientes internados en la UCI por ms de 2 semanas. Est asociado con
sepsis, cuando hay al menos dos sistemas de rganos fallando, baja albmina srica, falta de
destete de ventilacin mecnica, atrofia muscular y reflejos disminuidos. No est asociado con
deficiencia nutricional, corticosteroides, o una condicin inflamatoria de los nervios; La explicacin
ms probable es que la polineuropata de enfermedad crtica es la respuesta de los nervios
perifricos a la hipoperfusin generalizada ya la hipoxia tisular. La polineuropata por enfermedad
crtica debe considerarse cuando los pacientes tienen debilidad de las extremidades o tienen un
destete difcil debido a la debilidad profunda del msculo respiratorio. Este trastorno no debe
confundirse con pacientes que han sido tratados con corticosteroides y relajantes musculares no
apolarizantes, como atracurio o vecuronio, que tienen debilidad muscular desarrollada a partir de
una miopata severa. Estos pacientes carecen de disfuncin del nervio sensorial.
Cuidado de apoyo
1. Oxgeno
El mecanismo de la hipoxemia determina la respuesta a la terapia de oxgeno. Los pacientes
tienen ms comnmente la desigualdad ventilacin-perfusin que permite alcanzar la Po2 arterial
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adecuada con un aumento de O2 inspirado entre el 30% y el 50% (EPOC, asma, neumona,
edema pulmonar), pero los pacientes con derivacin derecha a izquierda como causa de
hipoxemia (SDRA, neumona grave, aspiracin de contenido gstrico, sndrome de embolia grasa)
tienen hipoxemia refractaria. En estas ltimas situaciones, puede ser necesario 80% a 100% de
O2 inspirado. El O2 suplementario puede administrarse mediante cnula nasal, mscaras simples
de O2 o mscaras tipo Venturi. Las concentraciones ms altas son administradas por mscaras de
tipo reservorio no restregantes o por otros sistemas especiales de alto flujo. En los pacientes que
reciben ventilacin mecnica, el O2 suplementario suele administrarse entre el 30% y el 100% de
las concentraciones. Concentraciones ms altas de O2 se consideran txicas para los pulmones
debido a la mayor probabilidad de dao oxidante a los tejidos. Esto parece ser especialmente
cierto frente a la inflamacin con aumento de la produccin de anin superxido, radicales
hidroxilo y cido hipocloroso potenciado por el alto ambiente de O2. Estudios experimentales han
sugerido que las defensas antioxidantes intrnsecas juegan un papel importante en la mejora de la
toxicidad de O2. Debido a que los pacientes ancianos tienen defensas antioxidantes disminuidas,
ya sea debido a la deficiencia de antioxidantes u otras razones, como disminucin de la
produccin reducida de glutatin, pueden ser ms susceptibles a la toxicidad de O2 pulmonar,
pero no se dispone de datos. En cualquier caso, las recomendaciones para la terapia de O2 son
dar la cantidad mnima de O2 necesaria para lograr una Pao2 60 mm Hg (saturacin de O2 al
90%), e intentar utilizar, si es posible, menos del 50% de O2 inspirado.
2. Ventilacin Mecnica
La ventilacin mecnica con ventilacin con presin positiva es un pilar de la atencin de apoyo
para la insuficiencia respiratoria. En trminos ms simples, la ventilacin mecnica proporciona
ventilacin mnima suficiente a los pacientes cuyas necesidades ventilatorias exceden su
capacidad ventilatoria sostenida debido al aumento del trabajo respiratorio, la fatiga de los
msculos respiratorios y el intercambio de gas pulmonar ineficiente. Adems, la ventilacin
mecnica puede permitir la mejora de la oxigenacin mediante el uso de tcnicas
complementarias como la PEEP en pacientes adecuados. Muchos mtodos nuevos y diferentes
de ventilacin, tcnicas cada vez ms especficas para determinados tipos de insuficiencia
respiratoria y una mayor comprensin de la fisiologa y complicaciones de la ventilacin mecnica
caracterizan el estado actual de la tcnica. Una revisin exhaustiva de la ventilacin mecnica
est fuera del alcance de este captulo, pero se pueden explorar varios nuevos conceptos que se
relacionan con el tratamiento de pacientes mayores.
Casi toda la ventilacin con presin positiva se ha proporcionado a los pacientes por medio de
tubos endotraqueales con manguito. Sin embargo, estudios recientes han indicado que la
ventilacin con presin positiva no invasiva dada por una mscara ajustada moderadamente
puede ser exitosa en algunos pacientes que de otro modo requeriran intubacin. Los pacientes
con EPOC, sndrome de obesidad-hipoventilacin, enfermedades neurolgicas reversibles,
asma, SDRA y edema pulmonar cardiognico pueden beneficiarse de varias horas a das de
ventilacin no invasiva con esta tcnica. Debe tenerse precaucin en trminos de aplicacin
universal, particularmente en pacientes de edad avanzada. En primer lugar, los pacientes
generalmente deben estar despiertos, alertas, capaces de proteger sus vas respiratorias de la
aspiracin de secreciones o contenido gstrico, y capaces de generar una tasa adecuada y
profundidad de ventilacin. En segundo lugar, muchos pacientes son incapaces de tolerar la
mscara no invasiva debido a malestar facial, sentimientos de asfixia y otros sntomas. Tercero,
la cantidad de presin positiva que se puede generar puede ser inadecuada en algunos
pacientes, especialmente aquellos con la resistencia ms alta de las vas respiratorias o el
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cumplimiento ms bajo de los pulmones y la pared torcica. Por ltimo, algunos estudios han
sealado que el aumento del monitoreo y la atencin de apoyo para estos pacientes impide el
uso de presin positiva no invasiva en sus instalaciones. Esta tcnica slo debe ser utilizada por
aquellos altamente experimentados en el establecimiento, ajuste y control de la ventilacin no
invasiva.
Se podra suponer que la ventilacin mecnica es una modalidad de soporte agresivo que sera
poco tolerada por los pacientes ancianos con reserva limitada del sistema orgnico (porque la
ventilacin con presin positiva est asociada con la disminucin del gasto cardaco) o debido a
cambios preexistentes en la anatoma pulmonar o la funcin pulmonar Sobre por el
envejecimiento. De hecho, los datos apoyan este concepto, pero los subconjuntos de pacientes
ancianos que se someten a ventilacin mecnica pueden tener un buen resultado. Los estudios
que han encontrado un pobre pronstico general incluyen dos informes retrospectivos. En un
estudio de 612 pacientes con ventilacin mecnica del Departamento de Asuntos de Veteranos
(97% hombres), la mortalidad hospitalaria fue del 64%, mientras que la mortalidad a un ao fue
del 77% (36). Cuando se separaron por edad, los mayores de 70 aos tuvieron 76% de
mortalidad hospitalaria y 94% de mortalidad a 1 ao. Aquellos con una baja albmina srica (\
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alpha 2 g / 100 ml), puntuaciones elevadas de APACHE II y reanimacin cardiopulmonar
tuvieron el pronstico ms pobre. Es de destacar que estos pacientes tenan una amplia gama
de enfermedades agudas y crnicas y requirieron ventilacin mecnica por diferentes razones.
La mortalidad general tambin fue alta independientemente de la edad. Aquellos menores de
60 aos eran 180 pacientes que tenan una tasa de mortalidad en el hospital de 60%, y slo el
29% sobrevivi un ao. En otra revisin retrospectiva, 59 pacientes mayores de 80 aos fueron
seguidos despus de que se inici la ventilacin mecnica (37). La mortalidad hospitalaria fue
del 78%. Aquellos que requirieron ms de 100 das de ventilacin mecnica, un subgrupo de 22
pacientes, slo tuvieron 2 pacientes para sobrevivir al alta.
Est claro que la edad tiene un efecto importante sobre el resultado de la ventilacin mecnica,
pero otros factores tambin influyen en los resultados, y la edad no debe ser utilizada como el
nico factor para tomar la decisin de usar ventilacin mecnica (38). Los anlisis de
subgrupos en estudios ms recientes sugieren que el pronstico puede no ser pobre para
todos los pacientes. Por ejemplo, un estudio de Dardaine y colaboradores (39) encontr que
entre 110 pacientes de 70 aos o ms que necesitaban apoyo ventilatorio en la UCI, la
mortalidad en la UCI fue del 38%. La mortalidad subsiguiente fue de 60% a los 6 meses, 63%
a los 12 meses y 67% a los 18 meses. La presencia de shock y el estado de salud previo
predice la mortalidad a los 6 meses. El nivelacin de la mortalidad sugiere que existe un
subconjunto de pacientes con buenos pronsticos; Esto es apoyado por el examen de los
pacientes supervivientes a los 18 meses. Entre ellos, el 92% tena la misma residencia, el 75%
tena el mismo estado de salud que antes de la admisin a la UCI y el 78% tena el mismo
grado de vida independiente que antes. Los autores concluyeron que la edad misma era un
predictor pobre del resultado, mientras que el estado fisiolgico (presencia de enfermedad
crnica) y el choque (deterioro agudo) eran determinantes ms importantes. Del mismo modo,
Swinburne et al (40) revisaron retrospectivamente a 1860 pacientes tratados con ventilacin
mecnica durante ms de 3 horas. Separando a los pacientes de 80 aos de edad y mayores,
determinaron que el 31% de estos 282 sobrevivieron al alta comparado con el 44% de 1578
pacientes ms jvenes. Una combinacin de edad avanzada y enfermedad renal preexistente,
enfermedad heptica, cncer, otras enfermedades sistmicas o malnutricin tiene una
supervivencia mucho ms baja, tan baja como el 7% en comparacin con el 29% en los
pacientes ms jvenes con estas condiciones, mientras que la ausencia de estos Las
condiciones condujeron a la supervivencia del 38% en los pacientes mayores frente al 49% en
los pacientes ms jvenes. Estos autores concluyeron que para los adultos mayores de 80
aos que estn ventilados mecnicamente, el pronstico a corto plazo es muy bueno a
excelente a menos que los pacientes tengan una enfermedad subyacente grave o
desnutricin. Es importante destacar que la duracin de la ventilacin mecnica no afect la
probabilidad de un buen resultado, y la edad no parece ser un factor de supervivencia hasta el
punto de destete ventilador. Sin embargo, en una revisin retrospectiva a cinco aos de 383
hombres con insuficiencia respiratoria aguda que requiri ventilacin mecnica, la
supervivencia al alta hospitalaria fue de slo el 50% y slo el 30,1% a 1 ao (41). Estos
autores tambin revisaron datos de 10 estudios previamente reportados y encontraron una
tasa de supervivencia agrupada del 46% al alta de la UCI, 43% al alta hospitalaria y 30% al
ao. Tambin encontraron que la edad tena un efecto significativo sobre la supervivencia; Los
pacientes ms jvenes tuvieron mejor supervivencia junto con los pacientes que requirieron
ventilacin mecnica para la EPOC o en el postoperatorio en comparacin con aquellos
despus de la parada cardaca o respiratoria.
B. Terapia especfica
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Relativamente pocos tratamientos estn dirigidos a revertir la causa subyacente de la
insuficiencia respiratoria. Por supuesto, los antibiticos se dan para la neumona y la sepsis, y los
antibiticos tienen xito variable en afectar el resultado de la bronquitis aguda. Para el tratamiento
de enfermedades pulmonares primarias, broncodilatadores y corticosteroides se administran
comnmente a pacientes con insuficiencia respiratoria de enfermedades pulmonares obstructivas
tales como bronquitis crnica y asma.
1. Broncodilatadores
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de las dosis y las tasas de eliminacin debido al alto potencial de efectos adversos como
taquicardia, disritmia, nuseas, vmitos y convulsiones. La disminucin de la depuracin de
teofilina se observa con edad avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
heptica y en presencia de frmacos tales como eritromicina, fluoroquinolonas, cimetidina y
otros. Se puede observar una mayor depuracin en los fumadores y los pacientes que toman
fenobarbital u otros frmacos que estimulan el sistema del citocromo P450.
2. Corticosteroides
Estos agentes antiinflamatorios potentes se administran con mayor frecuencia a pacientes con
asma con insuficiencia respiratoria, para los que existe una fuerte evidencia de beneficio. La
evidencia de beneficio en las exacerbaciones de la bronquitis crnica es considerablemente
ms dbil. Alrededor del 15% al 25% de los pacientes con bronquitis crnica tienen alguna
respuesta clnica a los corticosteroides; Por lo tanto, estos frmacos probablemente deben
probarse cuando los pacientes tienen exacerbaciones agudas. Pero deben ser retirados
rpidamente en ausencia de respuesta antes de que ocurran complicaciones. En la mayora
de los estudios publicados, los pacientes con ARDS no se benefician de los corticosteroides.
Los corticosteroides se pueden tratar en pacientes seleccionados con sarcoidosis o fibrosis
pulmonar intersticial. Aunque se pueden administrar potentes corticosteroides por inhalacin,
los pacientes con insuficiencia respiratoria deben recibir corticosteroides por va oral o
intravenosa en dosis moderadamente altas para garantizar un parto adecuado en caso de
insuficiencia respiratoria. Aunque todos los pacientes son propensos a los efectos secundarios
de los corticosteroides, el paciente de edad avanzada es particularmente susceptible
agudamente a la hipopotasemia con arritmia cardaca, alcalosis metablica, retencin de agua
y sal, hiperglucemia y miopata aguda de esteroides con debilidad. Durante ms tiempo, los
corticosteroides contribuyen a la movilizacin del calcio del hueso, la osteoporosis y las
fracturas, las infecciones con organismos oportunistas y las cataratas. En pacientes que
reciben estos frmacos de forma crnica, se suprime la produccin de hormonas corticales
suprarrenales y puede producirse insuficiencia suprarrenal si los frmacos se retiran
rpidamente.
3. Otras drogas
Los pacientes con asma y bronquitis crnica pueden recibir frmacos que modifiquen los
efectos de ciertos leucotrienos, ya sea como antagonista de los receptores o por interferir con
la sntesis de estos productos del cido araquidnico (inhibidor de la 5-lipooxigenasa). Los
leucotrienos tienen mltiples efectos, incluyendo la participacin en la inflamacin, la
contraccin del msculo liso de las vas respiratorias y la respuesta a los desafos por
inhalacin. Estos frmacos se administran generalmente por va oral como terapia de
mantenimiento y para evitar el uso de corticosteroides. Su uso en pacientes durante
insuficiencia respiratoria aguda no est claro.
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pacientes que necesitan ventilacin mecnica. Adems, tres reas son especficas para
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: apoyo nutricional, prevencin de sangrado
gastrointestinal superior, y prevencin y tratamiento de la neumona asociada a ventilador
(VAP).
1. Apoyo Nutricional
Los pacientes deben ser evaluados para el grado y la naturaleza del agotamiento
nutricional por mtodos estndar, y el apoyo nutricional debe ser iniciado tan pronto como
sea posible para minimizar la prdida de la funcin muscular respiratoria. Esto es
especialmente importante en pacientes ancianos debido a la mayor prevalencia de
desnutricin o desnutricin asociada con el aumento de la edad. En la mayora de los
pacientes que requieren ventilacin mecnica, se prefiere la alimentacin enteral y es
factible con una variedad de preparaciones disponibles comercialmente. Estos son
generalmente altos en protenas de calidad, incluyen carbohidratos y grasas fcilmente
absorbidos, y contienen vitaminas y oligoelementos. Algunos pacientes necesitarn
nutricin parenteral con catteres venosos centrales. La eleccin de la frmula de
alimentacin no suele ser crtica, pero algunos investigadores han llamado la atencin
sobre el aumento de la produccin de CO2 visto con alta alimentacin de hidratos de
carbono, aunque la mayora de estos pacientes fueron estudiados despus de la infusin
rpida de soluciones de glucosa altamente concentrada. El aumento de CO2 requiere un
aumento en la ventilacin minuto, a veces precipitando la insuficiencia respiratoria, o un
aumento en Paco2. No est claro, sin embargo, si las frmulas con alto contenido de
grasas y bajas en carbohidratos tienen una ventaja en los pacientes con insuficiencia
respiratoria. Las complicaciones de la alimentacin enteral incluyen la aspiracin del
contenido gstrico y la diarrea, que tienden a ser ms problemticas en los ancianos. La
nutricin parenteral est asociada con ciertas complicaciones que son particularmente
devastadoras para los pacientes de edad avanzada (es decir, mayores tasas de infeccin,
sobrecarga de fluidos, alteraciones electrolticas y desequilibrio cido-base). El clculo
cuidadoso de los requisitos nutricionales y cmo se pueden satisfacer son esenciales,
generalmente con la ayuda del personal de apoyo nutricional.
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La neumona que se desarrolla durante la ventilacin mecnica es una complicacin
frecuente de la intubacin endotraqueal y, especialmente, de la ventilacin mecnica
prolongada (44,45). Las vas areas superiores se colonizan con bacterias poco despus
de la intubacin. A menudo, estos son bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. En
muchas UCI, estas bacterias han adquirido resistencia a mltiples antibiticos, y cuando se
desarrolla neumona, el tratamiento es difcil, prolongado y poco tolerado (46). Los
pacientes con neumona asociada al ventilador (PAV) presentan un aumento de la
mortalidad, una mayor estancia en la UCI y en el hospital, mayores costos y una mayor
duracin de la ventilacin mecnica. No se ha demostrado que la prevencin de VAP
mediante el uso de una variedad de tcnicas, incluyendo la administracin oral de
antibiticos poco absorbibles, la evitacin de la inhibicin del cido gstrico y el cambio
frecuente de los circuitos de tubos ventilador-paciente. La disminucin de la duracin de la
ventilacin mecnica es probablemente la mejor prevencin de la VAP, pero si no es
posible, se debe prestar atencin a la tcnica de succin del tubo endotraqueal, al drenaje
adecuado del agua condensada en el circuito, a la prevencin de la aspiracin del
contenido gstrico ya la consideracin Del tipo y duracin del tratamiento antibitico, y la
posicin del paciente. Algunos hospitales han encontrado que las camas especiales que
proporcionan terapia rotativa y percusin torcica automatizada pueden disminuir la
incidencia de neumona adquirida en el hospital y VAP; Estas camas pueden ser
consideradas en pacientes seleccionados.
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