Semiologa Quirrgica Secciones prof.

Rodriguez Bonet

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la
palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido

glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos,
los que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se
atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide
virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El
drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones
claviculares y estructuras profundas del trax.

Inspeccin

En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras,

abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la
paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen
fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a
la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje
con sus manos contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los
brazos hacia arriba.

En las arolas mamarias es posible distinguir unas

prominencias pequeas que corresponden a glndulas
sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos
folculos pilosos.

Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas,

siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condicin es normal
en animales mamferos).

Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el

ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya
retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin
de cuidado como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le
pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la
cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido
bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.

El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo)
o por cuadrantes.

Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (Ej.: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con
las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.

Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea
posible palpar algunos ndulos.

En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin

las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen
numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz que no tienen mayor cuidado.

Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar

mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible
detectar.

Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se

va recogiendo informacin.

Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

Tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama
Haber tenido cncer de mama
La edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo
tambin de los antecedentes familiares)
Una menarquia precoz (antes de los 12 aos)
El primer parto despus de los 30 aos
No haber tenido hijos
Una menopausia despus de los 55 aos
Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojala una vez al
mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano.
Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a
examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.

Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:

Ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas

Lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms
frecuentes en mujeres jvenes)
Lesiones que corresponden a un cncer de mamas.

Salida de lquido por un pezn:

Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo.

Este lquido puede ser:

Galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est

lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas destacan
trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.
Ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear
la posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto
galactforo sale el lquido).
Secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar

ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila
presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y
con la mano izquierda, la axila derecha.

Examen de mamas

Pasos para el examen

1. Con buena iluminacin y frente a un espejo coloque sus manos detrs de la cabeza y eleve los codos.
Observe ambos senos, su forma, tamao, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en
la textura y coloracin de la piel y posicin del pezn.
2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la cabeza elevando el codo. Como
lo indica la imagen siguiente

3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.

4. Contine dando vuelta a la mama como las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en completando
toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.

5. Examine el pezn, siempre igual posicin con su dedo pulgar e ndice, presinelo suavemente, observe
si hay salida de secrecin o sangrado.

6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los
dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas.
7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrs de la cabeza elevando el codo,
siga los pasos anteriores.

8. Acustese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho.
Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la cabeza elevando el codo.

9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.

10. Contine dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.
11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrs de la cabeza elevando el codo,
siga los pasos anteriores.

Tumores benignos de la mama

Se define como "tumor" a toda neoformacin que origina efecto masa, y por "benigno"
cuando presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltracin de tejidos vecinos ni
capacidad de enviar metstasis ganglionares y/o a distancia.

Hoy en da definir exactamente los tumores benignos de la mama presenta ciertas

dificultades debido a que los diferentes autores realizan clasificaciones diferentes, ms o
menos amplias, y tambin por que actualmente se est planteando que el fibroadenoma,
tumor benigno ms frecuente, tendra que considerarse como una mastopata.

Algunos de los procesos aqu descritos no son autnticas neoplasias benignas, si no ms

bien fenmenos hamartomatosos o malformativos, pero con una presentacin y
evolucin clnica de tipo tumoral benigno.

Fibroadenoma
Es el tumor benigno ms frecuente de la mama, si bien se discute hoy su clasificacin
como verdadero tumor benigno o como una mastopata o como una "alteracin del
normal desarrollo e involucin", ya que su histognesis es una proliferacin de los
conductos terminales normales relacionada con los estrgenos circulantes.

Etiolgicamente, se trata de una lesin estrgeno-dependiente, los cuales originan una

proliferacin de los conductos terminales, por lo que sufre cambios en relacin al
embarazo y/o a la ingesta de anovulatorios, habindose demostrado la secrecin
intratumoral de leche.

Presenta receptores celulares para los estrgenos y sobre todo para la progesterona, que
sufren variaciones en relacin al ciclo menstrual.

Ocurre principalmente en la mujer joven, entre los 15 y 30 aos, aunque puede

observarse a cualquier edad, pero la mxima incidencia se sita en la tercera dcada. La
edad es un importante criterio de diagnstico diferencial, posiblemente el principal,
entre ste y el quiste, ya que ste ltimo es de aparicin ms tarda.

La anatoma patolgica demuestra una composicin mixta fibroepitelial que

macroscpicamente aparecen como tumores redondeados u ovales, no encapsulada pero
bien delimitada del parnquima circundante, con plano de clivaje neto cuyo crecimiento
es limitado y con dependencia hormonal. A la seccin se observa una estructura slida,
lobulada y blanquecina, de aspecto homogneo o con hendiduras que resaltan el patrn
lobular.

Microscpicamente se compone de proliferacin mixta de tejido epitelial y estromal,

idntico al lbulo hiperplsico, observndose al microscopio conductos bien
desarrollados rodeados por tejido conjuntivo periductal hiperplsico, en conjunto se
aprecia un equilibrio entre la proliferacin epitelial y la estromal. El componente
epitelial lo constituyen conductillos mamarios de estructura y celularidad normal.

Los conductillos aparecern ms o menos comprimidos en funcin de la proliferacin

del estroma y puede sufrir fenmenos de metaplasia apocrina y ms rara vez escamosa.
Las clulas epiteliales pueden presentar cambios hiperplsicos tanto focales como
generalizados, pero es muy infrecuente la evolucin hacia carcinoma de los focos de
hiperplasia atpica, es ms frecuente la infiltracin del fibroadenoma por un carcinoma
adyacente, ante la presencia de los dos procesos hay que excluir el carcinoma extrnseco
alnfibroadenoma.

El componente estromal lo constituyen elementos celulares fibroblsticos y abundante

tejido conjuntivo rico en fibras de colgena, pudiendo presentar fenmenos involutivos
entre los que destaca la hialinizacin. En ocasiones el estroma asocia transformacin
mixoide lo que origina tumores de mayor tamao en los cuales el estroma predomina
sobre el epitelio. El estudio estromal es quin permite diferenciar estos tumores del t.
phyllodes que presentar una celularidad densa y atpica, y con el hamartoma en donde
apreciaremos en el estroma otros tejidos diferentes al conectivo.

La citologa del fibroadenoma demuestra clulas ductales homogneas y densas, que

forman placas que pueden ramificarse con ncleos sueltos, y que pueden asociar clulas
mioepiteliales. Adems se aprecian fragmentos irregulares de estroma con clulas
fibroblsticas y sustancia de fondo serolipdica.

La clnica de la tumoracin indica su crecimiento expansivo aunque carente de cpsula,

mvil y presenta bordes ntidos en el espesor del tejido mamario.

El tamao habitual oscila entre 1 y 3 cm. aunque puede alcanzar los 5-7 cm.
denominndose fibroadenoma gigante. El crecimiento es lento, presentando un tiempo
de duplicacin de 2-6 meses, y se suele detener en los 2-3 cm, se acepta que a partir de
los 25-30 aos ya no crece e inicia fenmenos de involucin.

La evolucin es variable pudiendo crecer, estacionarse o incluso regresar, ello en

funcin de la edad de la mujer. Durante el inicio de la adolescencia, durante el embarazo
y durante la ingesta de anticonceptivos, periodos en los que existe un incremento en la
secrecin de estrgenos, los fibroadenomas crecen con rapidez. Por el contrario, con el
inicio de la menopusia pueden reducir su tamao e incluso desaparecer.

Una variedad importante a destacar es el fibroadenoma juvenil que se presenta en chicas

por lo general menores de 20 aos, tiene un crecimiento rpido pudiendo alcanzar los
10-20 cm. Presenta gran riqueza y actividad celular, planteando diagnstico diferencial
con el t. phyillodes de extraa presentacin en la juventud.
En un 10-20% de las ocasiones se presentan varios fibroadenomas, tanto en una como
en las dos mamas (fibroadenoma mltiple), pero en el resto de los casos la tumoracin
es nica.

Su carcter mltiple implica el diagnstico diferencial con la fibromatosis, en la cual la

mama es hiperplsica y nodular, no existiendo prcticamente mama normal, pero en este
caso tanto la clnica como la mamografa no evidencian tumoraciones concretas.

Entre las complicaciones se encuentran el infarto, ocurre en fases de crecimiento rpido

(embarazo y lactancia), ocasionando reas de hemorragia y necrosis manifestndose con
dolor y endurecimiento.

La secrecin de leche dentro del fibroadenoma ocurre bajo la ingesta de anovulatorios y

origina un crecimiento rpido y aparicin de cavidades dentro del tumor.

La relacin del fibroadenoma con el cncer es mnima, no pudiendo considerarse a ste

como un factor de riesgo de cncer una vez extirpado. Slo se han descrito 96 casos de
degeneracin maligna de fibroadenomas, la mayora ocurren entorno a los 40 aos y
suele ser un carcinoma lobulillar in situ y ms raramente un carcinoma ductal.

Adenoma
Es un tumor histolgicamente con personalidad propia ya que le falta el componente
fibroso, es un tumor benigno de componente exclusivamente epitelial.

Clnicamente no presenta diferencias con el fibroadenoma siendo un criterio

exclusivamente anatomopatolgico, y es muy poco frecuente.

Se caracteriza por ser un tumor muy bien circunscrito y por tener como elemento
principal el componente epitelial. Macroscpicamente presenta al corte un aspecto
amarillento o rosado caracterstico, y segn su morfologa puede clasificarse en varios
subtipos: adenoma tubular, adenoma ductal, adenoma de la lactancia y adenoma
apocrino.

El adenoma tubular, es el adenoma puro, clnicamente aparece como un ndulo bien

definido que se desarrolla en mujeres jvenes, sin alteraciones secundarias de la piel o
el pezn.

Microscpicamente es bien delimitado y de color blanco parduzco, el fibroadenoma es

blanco nacarado, en el que el componente epitelial es fundamental desde el punto de
vista histolgico, mientras que el estroma es poco aparente. La imagen microscpica
predominante son los tbulos homogneos tapizados por clulas ductales normales, bajo
las cuales se sitan clulas mioepiteliales.

El adenoma ductal, variante del anterior de aparicin ms tarda (50 aos), es un tumor
circunscrito e indurado, que histolgicamente se caracteriza por clulas ductales
rodeadas por fibrosis densa o por proliferacin celular de tipo mioepitelial.

El adenoma de la lactancia, es un tumor delimitado que se desarrolla en relacin con la

gestacin, que puede alcanzar varios centmetros.
Microscpicamente se asemeja a la mama lactante, existiendo proliferacin de
conductillos que se encuentran dilatados y llenos de secrecin.
El estroma es escaso y los conductillos se encuentran muy agrupados.

Su morfologa es similar al adenoma tubular pero con los cambios propios de la

gestacin.

El adenoma apocrino, es una variante del adenoma tubular en el que el patrn celular
predominante es el apocrino. Es frecuente la presencia de formaciones qusticas con
crecimientos micropapilares.

Es un tumor propio de mujeres jvenes y de muy escasa frecuencia. Se pueden

encontrar otras formas de adenomas como son los adenomas del pezn (adenoma
papilar o adenomatosis erosiva del pezn) y el adenoma pleomorfo o tumor mixto.

El adenoma del pezn es una proliferacin epitelial a nivel de los galactforos

terminales en la regin del pezn, que adopta un patrn pseudoinfiltrativo pero con
escassima capacidad de malignizacin.

Es un proceso de evolucin muy lenta y por fases. Una primera etapa o fase tumoral,
precisa diagnstico diferencial con el papiloma solitario del pezn, una segunda etapa o
adenomatosis erosiva del pezn no debe ser confundida con la enfermedad de Paget y
una tercera etapa o fase exuberante o papilomatosis erosiva del pezn que origina
retraccin, engrosamiento y ulceraciones alternando con zonas costrosas y papilares en
el pezn, cuyo tratamiento es quirrgico.

Papiloma intraductal
Es una proliferacin papilomatosa y por lo tanto epitelial, vellosa, con eje conjuntivo-
vascular, baja actividad mittica, fase de metaplasia apocrina y ausencia de patrn
cribiforme.

Por su presentacin puede ser solitario o nico y mltiple.

Es una masa ocupante de los conductos de gran calibre con localizacin subareolar, de
gran tamao cuando es nico o de pequeo cuando son varios. Asocia alteraciones
hiperplsicas en el interior de las unidades lobulillares.

Suele presentarse en mujeres perimenopusicas y origina secrecin hemorrgica

espontnea por el pezn, generalmente unilateral.

Tumor phyllodes
Tambin conocido como fibroadenoma intracanalicular celular, catalogado como una
variante del fibroadenoma con caractersticas clnicas de crecimiento rpido y gran
tamao, debe ser diferenciado de los sarcomas.
Etiolgicamente se acepta su origen primitivo que representara el 2-3% de los
fibroadenomas o puede venir de la transformacin de un fibroadenoma que present en
su inicio zonas mixoides.

Representa el 0.5%-2% de los tumores de la mama y clnicamente se presenta antes de

los 25 aos siendo confundido con un fibroadenoma juvenil o, ms frecuentemente,
despus de los 40 aos.

En la mayora de las ocasiones aparece como una masa bien definida, unilateral,
indolora, mvil, que se caracteriza por un crecimiento rpido y puede afectar a la piel
por compresin, adquiriendo un tamao grande que puede superar los 10 cm., pero
tambin se han descrito t. phyllodes de 1 cm.

Su crecimiento puede presentar dos formas, una forma bifsica en la que en una primera
etapa casi no se percibe durante un periodo largo, y en una segunda fase, ms corta
como de unos 7 meses, presenta un crecimiento rpido.

La otra forma evolutiva es monofsica con crecimiento lento (en aos) o rpido (en
meses).

La histologa, demuestra un importante crecimiento de los tejidos epitelial y estromal.

Macroscpicamente son tumores grandes que pueden alcanzar los 10 cm, de aspecto
lobulado, parduzco, bien delimitado, de consistencia firme y blanda, con cpsula. Al
microscopio es un tumor mixto, epitelial y conjuntivo, en el que el componente epitelial
es ductal y mioepitelial sin atipia ni alteraciones, pero el estroma predomina sobre el
epitelio, siendo un estroma denso de tipo fibroblstico con actividad mittica, cuyo
crecimiento da lugar a nodulaciones de estroma cubiertas por epitelio. Aparentemente se
origina en el estroma intralobulilla r y periductal, sensible a la accin hormonal.

Su carcter benigno queda definido por la escasa atipia celular y necrosis, con menos de
5 mitosis por campo de gran aumento, y ausencia de carcter infiltrante en la periferia.

Por lo tanto, carece de criterios microscpicos de malignidad ya que la atipia celular es

escasa (menos de 5 mitosis por campo de gran aumento) y no presenta carcter
infiltrante en la periferia del tumor.

En los casos malignos tiene un mnimo potencial de metastatizacin a los ganglios

linfticos regionales.

Sea benigno o maligno casi nunca es multifocal.

En funcin del tumor marginal, crecimiento del componente conectivo, mitosis en el

rea de mayor actividad del tumor, celularidad del estroma y atipias celulares, el tumor
phyllodes puede ser clasificado en benigno, borderline y maligno.

Hamartoma o fibroadenolipoma
Se define como toda lesin nodular bien definida y encapsulada que clnicamente se
asemeja a un fibroadenoma.
Es un tumor benigno poco frecuente que aparece generalmente en mujeres de 40-55
aos.

Histolgicamente cumple los requisitos generales de un hamartoma, es decir, mezcla

desordenada de los tejidos maduros que normalmente forman la mama.
Se aprecian estructura ductal y lobulillar irregular con estroma fibroso, tejido adiposo y,
ocasionalmente, tejido muscular liso.
Todos los componentes pueden mostrar signos degenerativos, que son ms llamativos
en el componente epitelial en forma de metaplasia o quistificacin.

Lipoma
Representante de los tumores mesenquimales puros como el hemangioma, leiomioma,
miofibroblastoma y tumor de clulas granulares, que aparecen en cualquier lugar del
parnquima mamario.

Es un tumor cuya localizacin mamaria no cambia su morfologa apareciendo como un

ndulo bien definido compuesto exclusivamente por clulas adiposas y limitado por una
cpsula, cuyo tamao oscila entre 2 y 10 cm.

Su mxima incidencia se sita en los 40-50 aos y puede calcificarse como los
fibroadenomas.

La exploracin fsica demuestra un ndulo solitario, bien limitado, de consistencia

blanda, mvil y no adherido a ninguna estructura.

Mamogrficamente presenta un patrn nodular radiolucente con cpsula radiopaca en el

contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor determina su naturaleza. Siendo
la densidad grasa el signo que mejor determina su naturaleza.
En ocasiones la cpsula aparece calcificada, facilitando su diagnstico.

La citologa demuestra una sustancia lipdica con presencia de adipocitos.

Ectasia ductal
Denominada varicocele, consiste en la dilatacin de los conductos galactforos
colectores principales, o de primer orden, de la regin subareolar.

Esta dilatacin produce una considerable desproporcin de los conductos colectores

respecto a sus vecinos, pudiendo llegar hasta los 5 mm en su dimetro mximo y su
cavidad est ocupada por material lipdico y detritus.

Se manifiesta en la edad adulta y, con ms frecuencia, en el periodo de involucin

mamaria, por lo que la edad de aparicin son los 40-60 aos.

Clnicamente en su inicio no da sntomas, apareciendo como primer signo un derrame

espontneo e intermitente por el pezn, de color variable aunque generalmente verdoso,
pero puede ser negro o parduzco, de consistencia pegajosa que fluye por uno o varios
orificios.
A medida que progresa, el derrame se convierte en seroso, serosanguinolento o
claramente hemorrgico.

La mujer indica prurito, quemazn, tirantez de pezn, hasta que el proceso finaliza con
la retraccin del pezn por fibrosis del conducto.

Las clulas gigantes fagocitarias que rodean el material lipdico, junto con los
histiocitos, los linfocitos y leucocitos, forman un tejido de granulacin.

En la fase en la que ya se ha formado un granuloma, clnicamente se palpa un tumor

bajo la areola y la fibrosis de los conductillos puede causar hundimientos y distorsin de
la piel adyacente.

En esta etapa ocurren fenmenos de inflamacin aguda con dolor y enrojecimiento,

pudiendo ir acompaados de adenopatas axilares.

Cuando la ectasia ha dado lugar a una fibrosis y aparece un tumor retromamario

pequeo, puede ocasionar signos de retraccin y distorsin del contorno de la mama y
puede presentar todos los rasgos que imitan un carcinoma.

La exploracin clnica en las primeras etapas demuestra una telorrea pegajosa de color
variable uni o pluricanalicular.

Cuando el proceso es ms avanzado se palpa un tumor firme, escasamente delimitado y

fijo al tejido mamario que puede retraer el pezn y la piel, asociando adenopatas.

La citologa por impronta de la telorrea demuestra un fondo albuminoso o serolipdico

con clulas espumosas cuyo citoplasma es grande y lleno de vacuolas.

Quistes mamarios
Son tumoraciones mamarias de contenido lquido cuyo mecanismo de formacin,
historia natural y patognesis son desconocidas.

Su relacin con el cncer es desconocida pero se sospecha muy escasa, por lo que su
asociacin probablemente se trate de pura coincidencia.

Es una afectacin propia de mujeres en la pre-perimenopausia (40-50 aos), aunque

pueden aparecer en cualquier edad, raro antes de los 20 aos y excepcional en la
menopausia.

Clnicamente se presentan como tumoraciones bien delimitadas que se diagnostican

mediante ecografa al presentarse como imgenes bien circunscritas y anecoicas.

Son clasificados en quiste simple (ocupado por lquido), galactocele (ocupado por
leche) y quistes habitados (ocupados por una proliferacin).
Quiste simple

El quiste simple consiste en la dilatacin de los conductos galactforos secundarios y

terciarios ocupados por lquido de color variable cuyo estudio citolgico pone en
evidencia si se trata de un quiste simple (lquido inflamatorio o asptico), de un absceso
(lquido purulento) o de un hematoma (hemorrgico).

Su presentacin puede ser nica o mltiple, uni o bilateral y de tamaos variables.

Clnicamente se caracterizan por ser ndulos que la paciente descubre cuando superan el
cm. y desaparecen tras la puncin evacuadora aunque un 30% recidivan.

Se palpan como ndulos redondeados u ovales, de consistencia blanda y mviles que al

presionarlos se nota tensin y fluctuacin.

Galactocele

El galactocele es un quiste nico que contiene leche lquida o espesa producida por una
dilatacin de un conducto galactforo en el que ha quedado secrecin lctea.

Est asociado a lactancia previa y suele desarrollarse cuando sta fue interrumpida de
forma brusca. Clnicamente se palpa como una tumoracin esfrica y fluctuante, no
adherida, bien circunscrita, de consistencia variable en la que la expresin puede
ocasionar la salida de leche por el pezn. La imagen mamogrfica es redondeada
homognea y densa, de bordes precisos y lisos, idntica a la de los quistes simples pero
nunca supera los 60 mm.

La ecografa demuestra una imagen nodular de bordes netos y regulares en cuyo interior
aparecen zonas econegativas con ecorrefringencias, con banda posterior de elevada
ecorrefringencia y forma triangular. La citologa del material puncionado indica una
sustancia albuminosa o lipdica, con clulas espumosas y escasas clulas galactofricas.
Ante el diagnstico de un galactocele no est indicada la extirpacin quirrgica porque
se favorece la aparicin de trayectos fistulosos de difcil solucin.

Cncer de mama

Tendencia actual

La incidencia y mortalidad del cncer de mama hasta ahora han ido incrementndose
durante este siglo en todos los pases. Se piensa que puede ser debido a cambios de
conducta durante la gestacin y a cambios dietticos durante la misma y fuera de ella.

En las dos ltimas dcadas y sobre todo a partir de 1990 parece que la mortalidad se
detiene e incluso disminuye, probablemente debido al aumento de empleo de la
mamografa, los programas de deteccin precoz y en definitiva a una mejora en el
pronstico y en las teraputicas adyuvantes empleadas.

Dado que el 95% de mujeres tienen al menos un factor de riesgo, es imprescindible

conseguir cuales son ms tiles y como se combinan entre si, esto seguir siendo
importante en tanto en cuanto no se consigan aislar marcadores biolgicos de la
susceptibilidad al cncer de mama.

En cuanto a la aplicacin de los factores de riesgo se refiere, no se debe ser estricto ya

que incluso en el grupo de bajo riesgo podemos encontrar casos de Ca. de mama, siendo
este grupo de hasta un 60% del total.

Tambin debemos ser conscientes de que aunque hay factores que actan
sinrgicamente, muchos NO se suman e incluso pueden ser contrarios, por lo deben ser
manejados con precaucin.

Cncer de mama en el varn

Es raro. Representa el 1% de todos los cnceres de mama es decir un caso por cada 100
mujeres, su incidencia anual es <1/100.000/varones/ao. La mortalidad es <1% de la
mortalidad por cncer en el varn. La media de edad se sita entre los 60 y 70 aos, 10
aos ms que en la mujer. En el tambin influyen los antecedentes familiares. El 90% de
las masas mamarias, son carcinomas, dndose con mayor frecuencia los localmente
avanzados y sistmicos. Es ms frecuente la presencia de receptores hormonales
positivos.

Cncer de mama y gestacin

Representa <0,5% de todos los cnceres de mama y entre el 7 y 14% de los cnceres de
mama en la poca frtil. Se dan 3 casos de cncer de mama por cada 10.000
gestaciones, pero esta incidencia tiende a incrementarse dada la evolucin que la edad
de gestacin va teniendo, cada vez ms avanzada.

Evolucin

En el caso del cncer de mama lo ms habitual es que la mujer de edad comprendida

entre los 50 y los 55 aos descubra por si misma un bulto mamario, no doloroso, de un
tamao que nos referir como el de una aceituna, nuez, huevo de gallina, etc., de
consistencia firme, de bordes imprecisos, y que en ocasiones retrae la piel el pezn.

Pasados seis meses, el ndulo ha duplicado su tamao y frecuentemente est ya

adherido a la piel.

Transcurrido un ao, puede aparecer un ganglio linftico axilar, grande, duro, a veces
doloroso, que dificulta el movimiento del brazo. Al mismo tiempo, el ndulo primitivo
habr condicionado un edema de la piel adyacente (piel de naranja) y estar adherido en
profundidad a la pared torcica.

Al cabo de varios meses, la mama se ulcera, se forma un mazacote adenoptico axilar y

frecuentemente aparecen signos demostrativos de metstasis a distancia, como tos y
disnea por afectacin broncopulmonar o bien dolores seos, de preferencia en la
columna vertebral.

En este momento es muy frecuente la aparicin de ganglios supraclaviculares

homolaterales metastsicos, que ya se consideran como M1.
La muerte se aproxima tras anorexia, impregnacin txica paraneoplsica, caquexia,
prdida de actividad fsica, narcosis y un progresivo estado de derrumbamiento global
con propensin a todo tipo de infecciones, de las que son tpicas las bronconeumonas
que resultan terminales, y que estn facilitadas por las metstasis pulmonares y por la
inmovilizacin en cama, debida al cuadro general o a las fracturas patolgicas, y con
dolores seos muy intensos.

Los recientes conocimientos sobre biologa tumoral y cintica celular, permiten afirmar
que el cncer de mama no es una enfermedad localizada, sino una enfermedad sistmica
ya desde su inicio.

En efecto esto no es sorprendente si consideramos que un ndulo mamario de 1 cm. de

dimetro, ha experimentado ya treinta duplicaciones celulares y que, alcanzadas las
cuarenta duplicaciones, sobreviene la muerte del paciente irremisiblemente.

Factores de riesgo

La variacin geogrfica en cuanto a incidencia y mortalidad se refiere, entre los

diferentes pases, sugiere que el riesgo de cncer de mama esta determinado por factores
ambientales y de estilo de vida.

Es un hecho que las poblaciones emigrantes al cabo de dos generaciones igualan las
tasas de incidencia de la poblacin autctona.

Se han identificado muchos factores de riesgo para el cncer de mama, sin embargo la
mayor parte de ellos se asocian con un riesgo moderado "2".

Factor de riesgo no es equivalente a causal. Por s mismo no es suficiente para que

aparezca C.M.

Factores de riesgo principales

1. Sexo, 1 varn por cada 100 mujeres.

2. Edad, 90% se dan por encima de los 40 aos, con un mximo entre 40 y 74.
Dndose el 1.2% en menores de 30 aos.
3. Factores tnicos y raciales: Determinadas razas entre ellas la juda tienen mayor
riesgo de tener cncer de mama, independientemente de otros factores. Tambin
parece observarse que en el mismo hbitat las mujeres de raza blanca tienen
mayor riesgo que las de raza negra.
4. Historia familiar, sobre todo en primer grado y bilateral. Estas pacientes tienen
un riesgo relativo >50% de padecer Ca. de mama antes de los 70 aos. En su
mayor parte atribuibles a factores ambientales compartidos. No est clara la
relacin de C.M. en el varn como antecedente familiar. En la historia familiar
de cncer de mama. hay que distinguir entre cncer familiar, hereditario y
espordico:
o Cncer espordico: Sin antecedentes en dos o ms generaciones.
o Cncer familiar: Cuando en una determinada familia varios miembros de
parentesco cercano sufren la enfermedad (abuela, tas, madre), es decir
dos o ms casos en parientes de 1 o 2 grado. Se cree que se debe a
factores circunstanciales, sociales, al azar o por factores genticos.
 o Cncer de mama hereditario: Este tipo de cncer de mama presenta un
5% del total frente al 13% del cncer familiar. Es autosmico dominante.
Patrn similar al familiar con asociacin de otras tipos de cnceres (ver
ms adelante). Una historia familiar de C.M. en 1 o 2 grado se
encuentra en un 10-20% de los casos, con un RR de 2-3. Cuando se da en
hermana y madre y en edad joven el RR sube a 5-10.

Factores de riego relativos

1. Antecedentes de cncer de mama unilateral:

Cuando una mujer ha tenido ya un cncer de mama, el riesgo de tener otro
contralateral aumenta 5 veces ms que el resto de la poblacin. A destacar el
carcinoma lobulillar que presenta de 8-10 veces ms riesgo de aparecer en la
otra mama de forma simtrica.
2. Antecedentes de Ca. de ovario, endometrio, prstata y colon
3. Patologa mamaria benigna. Antecedentes de biopsia (ver ms adelante).
4. Patrn mamogrfico de displasia (hoy ya no parece de utilidad).
5. Menarquia precoz (< 12 aos) y precocidad de comienzo de los ciclos
ovulatorios (<1 ao desde la menarquia), para el C.M. premenopusico. Parece
claro el efecto protector de la menarquia tarda.
6. Menopausia tarda (> 50 aos). Una mujer con la menopausia natural antes de
los 45 aos tiene la mitad de riesgo que una de su misma edad con menopausia a
los 55. Por cada 5 aos de diferencia en la edad de la menopausia el riesgo de
CM se incrementa un 17%.
Parece ser que una ovariectoma antes de los 40 aos reduce en alrededor del
75% el riesgo de padecer carcinoma de mama.
7. Edad del primer embarazo a termino (<25 aos), tiene valor incluso hasta en >
75 aos.
8. Lactancia materna, no est claro que proteja, pero de hacerlo, solo tendra
influencia en las premenopusicas. Hoy parece que no existe tal valor protector,
como se crea.
9. Radiaciones ionizantes.
10. Obesidad, sobre todo la abdominal y visceral.

11. Tratamientos hormonales.

1. Alcohol, el riesgo es proporcional a su consumo y sobre todo en gente joven.

Todava su influencia no est bien aclarada.
2. Factores dietticos.
3. El tabaco parece que si aumenta el riesgo.

No aumentan el riesgo la cafena, diazepam, reserpina, enf. tiroidea, colecistectoma,

tintes para el pelo, etc. Las prtesis mamarias, no alteran el riesgo de C.M.

Slo algunas displasias tendran riesgo de evolucionar hacia el carcinoma in situ. Se

consideran displasias de alto riesgo aquellas que presentan elementos de proliferacin.
Las pacientes con hiperplasia sin atipia tienen un RR 1-2, con hiperplasia atpica el RR
es de 6-8, este riesgo es para ambas mamas y no solo para la zona operada.
Pacientes no tratadas de Ca in situ un tercio de ellas desarrollaran un Ca. invasivo en esa
mama en 10-18 aos. Cuando el carcinoma es lobulillar un 15-20% desarrollaran un Ca
de mama en la misma y un 10-15% lo harn en la contralateral. El riesgo de desarrollar
un cncer contralateral tras un cncer de mama invasivo es de 0,5-1% anual,
mantenindose constante durante 2 aos.

Estimacin del riesgo del cncer de mama (Colegio Americano de Patlogos)

Riesgo NO aumentado:
o Enfermedad no proliferativa
o adenosis esclerosante florida
o ectasia ductal
o hiperplas. mod. epit (corrien.)
Riesgo ligeramente elevado (1.5-2):
o Enf. Prolif. sin atipias
o Hiperplasia corriente florida
Riesgo moderadamente elevado (4-5):
o Hiperplasia ductal atpica
o Hiperplasia lobular atpica
Riesgo alto (8-9):
o carcinoma lobulillar in situ
o carcinoma ductal in situ (no comedocarcinoma)

Factores de riesgo posibles

Alto consumo de alcohol

Alta ingesta de grasas
Alto consumo de carne
A.H.O. antes 1 embarazo
Anticonceptivos inyectables
Trto. Sustitutivo hormonal (> 7-10 aos)
Patrones mamogrficos
Lactancia (puede reducir pero no esta claro)

Cncer de mama familiar. Predisposicin al cncer de mama.

Ya desde la poca de los Romanos (100 a.C.) se viene considerando la relacin familiar
del Ca. de mama.

Divisin segn antecedentes

Cncer de mama ESPORDICO : Sin antecedentes familiares en 2

generaciones.
Cncer de mama FAMILIAR : Con antecedentes familiares 1 ms en primer o
segundo grado.
Cncer de mama HEREDITARIO : Con antecedentes de cncer de de mama y
con otros tipos de cncer relacionados. Es autosmico dominante.

Caractersticas del cncer de mama hereditario

 Autosmico dominante
Alta incidencia y distribucin
Mayor frecuencia en premenopusicas
Aparicin precoz (jvenes)
Bilateralidad alta 10-40%:
o 20-40 aos 15%
o 40-45 aos 10%
o > 45 aos 5%
Asociado a otras localizaciones

Desarrollo biolgico del cncer de mama hereditario

La media de edad del Ca. de mama es de 62 aos y est bajando, pero en el CMH la
media se encuentra entre los 40-42 aos, siendo poco probable entre los 20-30 aos.

Es un proceso heterogneo en el origen, que con alta frecuencia se asocia a otros

tumores, por ejemplo:

Sndrome de de Lynch: Cuando varios miembros de una misma familia

presentan elevado nmero de cnceres en especial de mama y ovario, tambin
pueden presentarse de colon, endometrio. Se asocia con una alteracin gentica
del gen BRCA-1
Sndrome de Mama - Ovario: Autosmico dominante, en jvenes, edad media 50
aos, se encuentra repetido en el rbol genealgico.
Sndrome de Li Fraumeni, tambin conocido como S. SBLA: CM < 35 aos,
bilateral y asociado a otros tumores como: Sarcoma de tejidos blandos - Ca.
mama - Ca. Pulmn - Leucemia - Laringe - Endometrio - corticosuprarrenal. En
relacin con la mutacin del gen p53.
Enfermedad de Cowden: Enfermedad de los hamartomas mltiples, asociada a
dermatosis mltiple, mastopatas y cncer de mama.
Ataxia telangiectasia: (AT o ATM): Trastorno autosmico recesivo con ataxia
cerebelosa progresiva, telangiectasias oculocutneas, leucemia, linfoma, as
como una sensibilidad extrema a las radiaciones ionizantes.
Asociacin con cnceres digestivos
Asociacin con cnceres de endometrio

Valoracin del riesgo individual

Para los mdicos que a diario atienden a mujeres con antecedentes familiares de cncer
de mama y que estn preocupadas por el riesgo que puedan tener, la primera fase del
asesoramiento incluye la elaboracin de una historia familiar cuidadosa y detallada en la
que se incluira:

N de parientes afectados, llegando si es posible, a los parientes de segundo y

tercer grado y a tres generaciones.
Tipos de tumor.
Edad en el momento del diagnstico.

Como los sndromes de cncer hereditario se pueden trasmitir a travs de los varones de
la familia, la historia debe de incluir la lnea paterna.
En ocasiones el estudio de las familias se confunde por la ocurrencia espordica
frecuente de la enfermedad en miembros de la familia que no son portadores de una
mutacin especfica. Es probable que en estos casos los tumores ocurran en edades ms
tardas y tambin es ms probable que sean unilaterales.

Pronstico

No est claro el pronstico para el cncer de mama que se origina por predisposicin
hereditaria.

Tumores no infiltrantes

En un primer grupo, vamos a repasar aquellos tumores que no son infiltrantes, es decir
que estn localizados todava en el conducto o en el lobulillo sin afectar al estroma;
estos en principio su posibilidad metastsica es muy pequea, prcticamente nula y su
pronstico si son extirpados completamente en este estadio es muy bueno.

Corresponde al carcinoma intraductal con o sin enfermedad de PAGET, que ya

explicaremos posteriormente lo que es, el carcinoma papilar cuando es todava
intraductal y el carcinoma lobulillar no infiltrante.

En principio son lesiones que no dan sintomatologa de tumor palpable, casi siempre
han sido localizadas en un estudio mamogrfico. La mayora de las veces han de ser
localizadas con un arpn por el radilogo para que el cirujano pueda extirparlas con
seguridad y el estudio macroscpico de las mismas tambin suele ser difcil.

Estos carcinomas en principio suelen estar localizadas al conducto y presentan

microcalcificaciones que como les refera son la causa ms frecuente de su diagnstico.

Dentro de ellos se dividieron clsicamente dos tipos, aquellos que producan necrosis
central que se llamaron tumores ductales tipo comedo carcinoma por la imagen tipo
comedon que tenan al apretarlos, puesto que sala un material de aspecto agusanado
blanquecino y tumores sin necrosis o nocomedo.

Esto va relacionado directamente con la presencia de atpia citolgica, puesto que es de

mayor grado cuando existe un tumor tipo comedo.

Estos tumores y sin salirse del parnquima mamario tubular, pueden extenderse a travs
de el bien en sentido ascendente llegando a los conductos galactforos y extendindose
por la piel del pezn y la areola dando la imagen de lo que se llama la Enfermedad de
PAGET mamaria.

Esta enfermedad que fue descrita hace ya bastantes aos, en principio como una lesin
eczematosa inflamatoria que era seguida en un periodo de uno o dos aos por el
desarrollo de un tumor y que ahora sabemos que es la infiltracin de la piel del pezn y
la areola por un carcinoma ductal existente bajo ella.

Al no infiltrar el estroma sus posibilidades metastsicas siguen siendo las de un

carcinoma intraductal.
Otras variantes del carcinoma intraductal son las de tipo cribiforme micropapilar.

En principio se consideran de mejor pronstico que el tipo comedo, por su menor

tendencia a infiltrar, as como tambin su menor tendencia a ser multicntricos.

Dentro de este mismo grupo existe el carcinoma lobulillar no infiltrante.

Microscpicamente consiste en la figura de uno o dos lobulillos mamarios que muestran

sus acinos y el conducto intralobulillar expandidos agrandados y llenos de clulas que
presentan solo ligeras atpias y prcticamente ausencia de mitosis.

En principio se considera como una lesin tumoral no infiltrante o bien pretumoral.

Indica que la paciente que lo posee tiene un 17% ms de probabilidades que otra
paciente de desarrollar un carcinoma, tanto en esa mama como en menor probabilidad
en la contralateral.

Tumores infiltrantes bien circunscritos

Un segundo tipo de tumores de mama, son aquellos que son infiltrantes, pero que vamos
a llamar bien circunscritos, es decir se van a caracterizar prcticamente todos ellos por
ser ndulos bastante bien delimitados.

Son solo moderadamente agresivos, las metstasis segn el estadio pueden estar
ausentes o bien ser limitadas a pocos ganglios.

El pronstico, tambin dependiendo del estadio, en principio es aceptablemente bueno.

Solo debemos catalogar dentro de este grupo los que presentan formas histolgicas
puras que vamos a repasar a continuacin puesto que no es infrecuente en un tumor de
mama de otro tipo, tener pequeas zonas de estos tipos de tumores pero esos no deben
ser diagnosticados como tales, puesto que siempre debemos valorar la zona ms
agresiva en cualquier tumor.

El primero de ellos es el carcinoma mucoide o coloide, se trata de un tumor bien

delimitado como pueden ver en la diapositiva con un aspecto mucoso translucido con
mrgenes romos que microscpicamente presenta una gran produccin de moco
extracelular formndose verdaderos lagos de moco, en medio del cual quedan como
nadando los fragmentos del epitelio tumoral. Las clulas suelen ser poco atpicas y con
escaso nmero de mitosis es un gran problema para el diagnstico citolgico sino
estudiamos el fondo de la extensin citolgica, que sera en este caso mucoso.

Un segundo tipo dentro de este grupo de tumores bien delimitados, es el llamado

Carcinoma medular que se denomin tambin antes por Haagensen Carcinoma
circunscrito de la mama. Su borde es completamente redondo simulando una lesin
benigna tipo fibroadenoma al ser slido. Microscpicamente se caracteriza porqu el
borde de progresin de la lesin como les digo anteriormente, es romo, es decir no tiene
una tendencia agresiva de un margen estrellado. Por otra parte y paradjicamente,
presenta frecuentes necrosis, atipias y mitosis lo que citolgicamente lo hace fcilmente
diagnosticable, pero su buen pronstico parece estar ms relacionado con el margen
romo y la presencia de una marcada reaccin linfoide dentro y en la periferia del tumor,
ms que con el tipo de clula que lo compone.

Otro grupo de tumor difcilmente diagnosticable por su poca atpia es el llamado

Carcinoma Tubular se considera un signo de diferenciacin, no slo que la clula sea
poco atpica sino que dicha clula tienda a formar lo que normalmente ocurre en la
mama que son estructuras tubulares acinares. Este tumor puede ser equivocado con
zonas de adenosis esclerosante.

Dentro de este grupo, en principio de no muy agresivos tumores, existe tambin el

carcinoma papilar infiltrante.

Tumores infiltrantes

Vamos a ver ahora el tercer grupo de tumores de la mama, son tumores infiltrantes y que
son en ms posibilidad que los anteriores metastadizantes.

Aqu entran la inmensa mayora por estadstica de los tumores de mama los que
llamamos carcinoma ductales infiltrantes sin otro tipo de diferenciacin, el carcinoma
lobulillar infiltrante y otros carcinomas ya mucho ms raros.

Aqu tienen una imagen macroscpica de un tumor ductal infiltrante es menos

delimitado que los que hemos visto anteriormente, o esta otra que tiene aqu con un
patrn estrellado.

Microscpicamente corresponden a tumores que se originan en los conductos mamarios,

suelen tener imgenes de carcinoma intraductal tipo Comedo dentro de ellos y el
porcentaje de este tipo de imagen se llega al 25% nos permite diagnosticar carcinomas
ductales infiltrantes con amplio componente intraductal, lo cual implica en principio
alguna actuacin teraputica diferente.

Las clulas presentan un grado de atipia variable puesto que en estos si que hay que dar
el grado citolgico que va a implicar en el diagnstico as como la respuesta o no
linfocitaria a la infiltracin y la formacin o no de tbulos.

Todos ellos nos va a permitir dar un grado numrico de agresividad que va a ser
valorado para el pronstico y tratamiento de estos tumores.

Este tumor puede progresar tambin en sentido retrogrado, extendindose a los

lobulillos que estn detrs de el sin llegar a infiltrar se tratara de una progresin no
infiltrante que es la cancerizacin de los lobulillos que estn cercanos al tumor, sera
una imagen de carcinoma intraductal no infiltrante.

Estos tumores cuando son agresivos, grandes y estn diagnosticados tardamente pueden
ser tumores palpables que se fijan al pectoral por infiltracin de la fascia del mismo o
incluso a la piel, dando retraccin de la misma.

Un grado mayor de agresividad y que implica una teraputica diferente y un pronstico

francamente malo es cuando el tumor se extiende claramente a los linfticos de la grasa
hipodrmica de la mama dando la imagen de piel de naranja que veamos en una de las
primeras diapositivas y que constituye el dato morfolgico que se corresponde con la
clnica del llamado carcinoma inflamatorio de mama.

Estos tumores con mucho ms frecuencia que los del grupo dos, se extienden a los
ganglios linfticos, primero por los senos del mismo y posteriormente sustituyendo al
parnquima linfoide normal.

Tambin pueden afectar a vasos de tipo venoso y la infiltracin del pectoral es la que
determina que este fijo y no sea desplazable de planos profundos.

El otro tumor clsico de este grupo es el llamado carcinoma lobulillar infiltrante. Suele
ser un carcinoma que se asocia a reas de carcinoma lobulillar no infiltrante y que se
caracteriza por tener clulas como gradas atipias y moderado nmero de mitosis que se
dispone de una manera irregular en regueros llamados en fila india sin llegar a formar
estructuras tubulares y con una reaccin fibrosa a su alrededor.

Tumores indiferenciados

Por ltimo existen una serie de tumores que vamos a catalogar dentro de un cuarto
grupo que su caracterstica microscpica nos indica ya de entrada independientemente
del estadio, que son tumores claramente agresivos, son fundamente los carcinomas
indiferenciados anaplsicos el carcinoma metaplsico y el carcinoma de clulas en
anillo de sello.

El carcinoma metaplsico, es un tumor que se da en mujeres de edad avanzada y que se

caracteriza aparte de por tener su componente ductal infiltrante que suele ser de alto
grado por una metaplasia del estroma que produce reas de tipo cartilaginoso e incluso
seo y el carcinoma de clulas en anillo de sello que se considera una variante del
carcinoma lobulillar infiltrante agresiva esta caracterizado por tener clulas sueltas que
no forman estructuras tubulares que se distribuyen de una manera irregular que infiltran
con frecuencia los ganglios linfticos y dichas clulas tienen el ncleo rechazado hacia
un lado y un citoplasma con abundante moco.

Sarcomas de mama y tumores secundarios

Por ltimo solo un pequeo repaso a otros tumores mamarios menos frecuentes que los
carcinomas pero que tambin debemos tener en cuenta que son los tumores que derivan
del estroma por lo cual entran dentro genricamente del grupo de los sarcomas y dentro
de la mama hay uno muy caracterstico que es el llamado Tumor Phyllodes de la mama,
se llamaba tambin antiguamente Citosarcoma Phyllodes mamario.

Se trata de un tumor que se caracteriza normalmente por tener un gran tamao, aunque
el tamao medio suele ser de 5,2 cm. lo que quiere decir que los hay tambin que son de
pequeo tamao.

En principio su mejor definicin clsica es que sobre un fibroadenoma se ha

desarrollado en su parte mesenquimal un sarcoma.
Se caracterizan por tener dos componentes celulares, uno epitelial hiperplsico no
tumoral correspondiente a conductos y otro que corresponde al estroma que existe entre
los conductos que s es atpico.

Esta atipia es valorada por la presencia de mitosis contando su nmero por cada 10
campos de gran aumento y por la atipia citolgica dividindose desde el punto de vista
histopronstico en lesiones de potencial bajo-maligno y lesiones de potencial alto-
maligno.

En principio no se extienden por los ganglios linfticos suelen recidivar si su

extirpacin no ha sido completo con un margen de tejido mamario sano y si infiltra
despus de varias recidivas lo suelen hacer por va venosa hay que separarlos
claramente de aquellos otros tumores mesenquimales malignos sarcomatosos de la
mama que no tienen un fondo de proliferacin ductal tipo fibroadenoma que seran
verdaderos sarcomas de la mama tipo fibrosarcomas, fibrohistiocitomas malignos o
liposarcomas similares a los que se pueden ver en cualquier otro rgano.

Formas especiales de cncer de mama

Enfermedad de Paget

Es uno de los cnceres de mama ms visible, evoluciona con mucha lentitud y,

paradjicamente, no se diagnostica pronto por lo que existe un retraso en su tratamiento.

Se desconoce si su origen asienta en los conductos lactferos del pezn y de ah emigra

por el sistema canalicular hacia la glndula mamaria, o si se origina en cualquier parte
de los canalculos de la glndula mamaria y de ellos se propaga hacia la epidermis del
pezn.

Se piensa que en la mayor parte de los casos es un cncer de la glndula mamaria que
por va intragalactofrica alcanza el pezn.

Clnica

Es una neoplasia que representa menos del 1% de los carcinomas mamarios. La edad de
presentacin es a partir de la 4 dcada de la vida, preferentemente en la
postmenopausia.

Suele ser una lesin unilateral que afecta al pezn solamente, o acompaada, con menor
frecuencia, de una adenocarcinoma ductal subyacente.

Se caracteriza por una fase de molestia subjetiva inicial, pequea erosin, y puede
existir una serosidad transparente o hemorrgica que mancha la ropa.

Las lesiones iniciales son muy inespecficas pero con la evolucin, el pezn puede
presentar erosin superficial y aparece la situacin clnica descrita por Paget de
"dermatosis ezcematiforme o psoriasiforme del pezn que acompaa a un carcinoma de
mama".

Los sntomas clnicos tpicos son el prurito en el pezn, ardor o sensacin de quemazn.
Comienza el proceso con una placa eritematosa-escamosa circunscrita en el pezn de
bordes precisos aunque algo sinuosos, que posteriormente avanza hacia la areola, e
incluso si se deja evolucionar alcanza la piel de la mama circundante.

Si evoluciona durante meses o incluso aos, aparece un enrojecimiento de la superficie

del pezn, que es ms liso de lo normal y que poco a poco se torna ms rugoso, con
engrosamiento de la epidermis para finalizar con erosin, a veces pigmentada o
totalmente negra y al final con ulceraciones, quedando cubiertos el pezn y la areola por
una costra que, al desprenderse exuda.

En la inspeccin se aprecia un pezn liso y enrojecido con exudacin serosa o vesculas

con costras o escamas. Al desprenderlas produce un derrame sanguinolento, signo que
hace sospechar una enfermedad de Paget.

La exploracin del resto de la mama puede resultar normal (lo ms frecuente) o puede
palparse un tumor subyacente, frecuentemente un adenocarcinoma ductal situado a nivel
retroareolar o a mayor distancia.

Cncer de mama y embarazo

Definicin

Aquel que se diagnostica durante el embarazo o despus de un ao del parto.

Etiologa

En la aparicin y en el avanzado estadio de un cncer de mama asociado a la gestacin

en el momento del diagnstico intervienen factores de ndole hormonal, inmunolgica y
vascular:

La mama ingurgitada dificulta el diagnstico precoz del proceso, retrasando el

diagnstico definitivo durante un periodo importante de tiempo.
La supervivencia es menor para los casos diagnosticados al final del embarazo
que para los diagnosticados durante el primer trimestre.
Cuando la lesin se detecta precozmente (presencia de lesin inferior a 3 meses,
tamao inferior a 2 cm., histologa no anaplsica y ausencia de afectacin
ganglionar) la supervivencia es similar al proceso en la no gestante, del 70%-
80%.
Si la afectacin es subareolar, carcinoma inflamatorio difuso, existe edema o
ulceracin de la piel, fijacin del tumor a la pared de la mama o afectacin
ganglionar positiva de los niveles II-III, a nivel mamario interno o
supraclavicular, el pronstico ser psimo tanto en la gestante como en la no
gestante.
Existe un incremento en la vascularizacin y en el drenaje linftico lo cual
facilita el proceso metastsico hacia los ganglios linfticos regionales, las
metstasis a distancia y la afectacin cutnea.
La afectacin ganglionar es ms precoz en el cncer de mama durante la
gestacin que fuera de ella, condicionando un peor pronstico.
Existe un importante incremento hormonal durante la gestacin que puede
influir de modo adverso en el curso del cncer de mama.
 La prolactina y el lactgeno placentario pueden afectar de forma adversa al
cncer de mama, aunque existen estudios que indican que si los niveles de PRL
son elevados antes de la introduccin del carcingeno, los efectos son
protectores.
La gestacin y el cncer son las dos nicas situaciones en las que un tejido con
capacidad antignica es tolerado por el sistema inmune.
El embarazo se asocia a fenmenos de inmunosupresin, as el aumento de
glucocorticoides con el consiguiente descenso de la inmunidad celular se asocia
a una posible facilitacin de la implantacin y del crecimiento neoplsico.

Clnica

La presentacin clnica ms frecuente del cncer de mama durante la gestacin es la

tumoracin, seguida por la masa axilar y la retraccin del pezn, siendo la localizacin
ms frecuente (50%) el CSE.

Es importante conocer que a medida que avanza la gestacin, una masa detectada
previamente puede dar la sensacin que disminuye su tamao como consecuencia de la
hipertrofia mamaria normal, por ello la exploracin clnica ha de ser meticulosa.

En casos de un carcinoma inflamatorio, el diagnstico diferencial con una linfangitis o

con una mastitis aguda puede resultar muy difcil.

Por ltimo, las tumoraciones mamarias benignas como los fibroadenomas pueden
experimentar un crecimiento muy rpido en cuanto a volumen y consistencia como
consecuencia de fenmenos de infarto.

Consecuencias fetales

Existe un mayor porcentaje de nios con bajo peso debido sobre todo a una mayor tasa
de cesreas electivas para comenzar cuanto antes el tratamiento.

La posibilidad de metstasis fetales es nula pero s son posibles las metstasis

placentarias, el 50% son visibles y el resto microscpicas, localizndose sobre todo en
el espacio intervelloso.

Embarazo tras cncer de mama

El cese en la prctica de ooforectoma en el tratamiento del cncer de mama ocasion

un aumento del nmero de embarazos tras cncer de mama.

Se recomend en su da la castracin quirrgica posterior al tratamiento del cncer de

mama en estadios precoces para evitar posteriores embarazos que fueran fuente de
estrgenos que pudieran estimular la enfermedad.

Hoy en da no est indicada la castracin profilctica.

El embarazo despus de la mastectoma no tiene influencia alguna sobre la enfermedad,
sugiriendo algunos autores que podra ser incluso beneficioso y protector un nuevo
embarazo.

En la incidencia de embarazo despus de mastectoma por cncer de mama influyen los

tratamientos previos, la fecundidad, la naturaleza de la recomendacin a favor o en
contra, la duracin de la supervivencia y otros factores.

Las principales cuestiones que le plantea la mujer al mdico tras la mastectoma son
acerca de la ocurrencia de un nuevo embarazo.

Dos son los factores que deben influir en la recomendacin, si el embarazo favorece la
recidiva y la probabilidad de haber sido curada.

Las mujeres mastectomizadas que se embarazan sobreviven sorprendentemente bien,

mejor que aquellas en las que coexiste el tumor primario y la gestacin, ello
posiblemente sea debido a que se embarazan pasados al menos dos aos de la
mastectoma, tiempo durante el cual se presentan la mayor parte de las recidivas.

Adems slo las mujeres con buen pronstico tienen posibilidades de recibir consejo
reproductivo.

Por lo que se conoce hoy, y basndose en estudios retrospectivos, es atrevido afirmar

que el embarazo protege frente a las recidivas, pero s es posible indicar que al menos
no las favorece.

Existen trabajos que demuestran que la gestacin tras mastectoma, incluso en los dos
primeros aos, incrementan la supervivencia.

Por lo tanto, si se produce un embarazo no est recomendada su interrupcin en

pacientes sin pruebas de recidivas, si stas existen es preciso finalizar la gestacin.

Tambin es cierto que la gestacin no impide el desarrollo posterior de recidivas, as

existen muchos casos de aparicin de recidivas al concluir la gestacin.

Se recomendar que las mujeres con tumores favorables sin diseminacin regional ni a
distancia esperen 3 aos antes de intentar un embarazo, siendo sometidas a minuciosos
estudios de extensin antes de la concepcin.

Si los ganglios estn afectados el periodo de espera hasta una nueva gestacin deber
incrementarse hasta los 5 aos.

En caso de tumores hormonodependientes se recomiendan 5 aos de observacin

previos a la gestacin.

La conducta a seguir en una gestacin tras cncer de mama debe incluir un seguimiento
oncolgico, que tendr en cuenta las modificaciones gravdicas sobre los hallazgos
clnicos y radiogrficos.
La IVE slo se plantear ante la existencia de metstasis en el primer trimestre que
requieran Qt.

Ante la aparicin de una recidiva no se demorarn las exploraciones habituales y el

tratamiento ser similar al del cncer de mama durante la gestacin.

Cncer de mama en el varn

Constituye el 0.5% - 1% de los cnceres de mama y afecta, por trmino medio, a los
varones de 60 - 65 aos.

Los factores de riesgo habituales estn constituidos por los substratos de hiperestrogenia
endgena (por afectacin heptica o testicular) y exgena (teraputica hormonal del
cncer de prstata, transexuales).

Los sujetos afectos de sndrome de Klinefelter tienen un riesgo elevado del 20 a 60

veces.

Otros factores de riesgo considerados, aunque muy discutibles, son la mutacin

gentica, la ginecomastia y las dosis elevadas de irradiacin.

El retraso diagnstico es frecuente y generalmente se debe a no tener en cuenta esta

patologa en el varn.

Su descubrimiento es por causas variadas, pero la ms frecuente es la presencia de una

tumoracin, la cual posee caractersticas clnicas de malignidad, consistencia dura,
tumor excntrico respecto a la areola, crecimiento rpido, a veces se acompaa de
secrecin sanguinolenta por el pezn, ulceracin cutnea y/o adenopatas axilares
sospechosas.

Debido al escaso tejido graso y tejido glandular en la mama del varn, no es infrecuente
que se diagnostique en fase ulcerativa por invasin de la piel y que la tumoracin sea
fija por adherencia a tejidos prximos.

Un tercio de los casos presentan metstasis a distancia en el momento del diagnstico.

La evolucin del tumor en el hombre suele ser ms rpida que en la mujer, ya que la
glndula mamaria posee un menor volumen.

El examen diagnstico preteraputico debe incluir un examen citolgico o histolgico

por microbiopsia en el cual se puede describir cualquier tipo histolgico excepto el
carcinoma lobulillar.

El tratamiento es similar al realizado en la mujer, mastectoma radical con

linfadenectoma y posteriormente Rt y Qt.

Patologa del pezn

Las principales manifestaciones clnicas de la patologa del pezn son:

 1. Dolor
2. Telotismo: ereccin permanente del pezn (se ve en mujeres con THS)
3. Inflamacin
4. Alteraciones de la superficie cutnea: grietas, eczema, enfermedad de Paget, etc.
5. Tumoraciones: quistes de retencin, hidrosadenitis de las glndulas sudorparas
areolares, quistes sebceos, tumores benignos como el fibroma, papiloma,
adenoma papilar, etc.
6. Deformidades: alteraciones del tamao, de la forma, o la presencia de
umbilicacin y retraccin.

Los principales cuadros patolgicos son:

Inflamaciones del pezn

La mayora de las veces se relacionan con microtraumatismos repetidos, por ejemplo

con el deporte (jogging) o el roce de objetos en los bolsillos de las blusas
(enfermeras).Otras veces se debe a la inflamacin de pequeos quistes de retencin
(quistes sebceos). El tratamiento es la supresin de la causa y antiinflamatorios tpicos.

Alteraciones cutneas

Consideramos: grietas, eczema, hiperqueratosis y sobre todo la enfermedad de Paget

que se estudia en otro tema.

El eczema debe abordarse de forma diferente si la mujer lacta o no lo hace.

Durante la lactacin esta en relacin con procesos inflamatorios o por abuso de
antispticos locales. Fuera de la lactacin, hay que pensar en la posible causa
alrgica local; no obstante, el problema ms difcil es el diagnstico diferencial
con la enfermedad de Paget. El tratamiento es especfico. En favor del
diagnstico de eczema tenemos:
o bilateralidad
o localizacin areolar
o lmites poco ntidos
o evolucin a brotes, a veces, con desaparicin espontnea.
La hiperqueratosis es una hiperpigmentacin ms o menos descamativa,
generalmente, bilateral, del pezn y de la areola. Se desconoce su etiologa.
Enfermedad de Fox-Fordyce es rara, es una lesin pruriginosa de la areola,
tambin de las axilas y pliegues inguinales, relacionada con la obstruccin de los
poros excretores de las glndulas sudorparas. Clnicamente aparecen pequeas
ppulas duras, a veces translcidas y cercanas unas de otras.
Enfermedad de Paget es la manifestacin cutnea de un carcinoma canalicular
subyacente. Se trata de una lesin eczematosa que aparece por encima de los 40
aos. Se diferencia del eczema, por su: unilateralidad, lmites ntidos y por su
evolucin extensiva regular. El diagnstico se realiza por citologa o biopsia
cutnea. La mamografa puede mostrar: condensacin cutnea,
microcalcificaciones, tumor subyacente, etc.

Tumoraciones
 a. Existen quistes de retencin por epitelizacin del poro galactofrico, que se
visualizan como pequeas perlas en la punta del pezn
b. Existen quistes sebceos, tanto en el pezn como en la areola, que pueden
infectarse formando abscesos.
c. La hidrosadenitis de las glndulas sudorparas apocrinas areolares origina un
cuadro de procesos inflamatorios a este nivel, deben diferenciarse del absceso
subareolar y de la fistulizacin periareolar
d. El fibroma
e. El adenoma papilar se encuentra descrito en la literatura bajo diferentes
denominaciones: papilomatosis florida, adenomatosis erosiva, adenoma papilar,
adenoma del pezn, etc. Se caracteriza por la proliferacin epitelial papilar a
nivel de los galactforos terminales en la regin del pezn, adoptando un patrn
pseudoinfiltrativo y habindose descrito en raras ocasiones su malignizacin. Se
acepta que el proceso evoluciona en tres fases de forma lenta: primera fase o
fase tumoral, se aprecia un ndulo, debe diferenciarse del papiloma solitario; la
segunda fase o fase erosiva, aparece una erosin a nivel cutneo que adopta un
aspecto eczematoso o ulcerativo, de aqu el nombre, hay que diferenciarlo de la
enfermedad de Paget; la tercera fase o fase exuberante o dendrtica, se conoce
como papilomatosis erosiva del pezn, pueden aparecer hemorragias y es fcil la
infeccin. Se trata pues de un proceso que evoluciona en varias fases clnicas, lo
que ha originado denominaciones diferentes como si de procesos patolgicos
distintos se tratara, lo que crea cierta confusin. El tratamiento es quirrgico.
f. Enfermedad de Paget
g. Infiltracin neoplsica

Derrames por el pezn

Concepto

Derrame mamario es la aparicin por el pezn o por la areola de algn tipo de sustancia:
fisiolgica o patolgica.

Fisiolgica: embarazo y postparto. A la aparicin de secrecin lctea fuera del perodo

fisiolgico de la lactacin, se denomina galactorrea.

A las secreciones no lcteas las denominamos en general telorreas.

Dentro de stas: cuando existen secreciones infecciosas hablamos de derrames

purulentos y de telorragias ante secreciones hemticas.

Asimismo, existen derrames de distintas sustancias en las areolas debido a diversos

procesos que afectan a las glndulas sudorparas, sebceas y pilosas.

Clasificacin y tipos

Valoraremos los siguientes aspectos:

a. Por el lugar de presentacin:
o derrames por el pezn (telorreas)
o derrames por la areola
 Dentro de las telorreas es importante definir si se trata de un proceso unilateral o
bilateral (ambas mamas). Asimismo, debemos considerar si es uniorificial
(unicanalicular) o pluriorificial (pluricanalicular). Los derrames de origen
tumoral suele ser unilaterales y unicanaliculares, mientras que los funcionales
suelen ser bilaterales y pluricanaliculares.

b. Por el aspecto macroscpico:

o lechoso (galactorrea): blanco, fluido
o sero-acuoso: transparente, acuoso
o cremoso: amarillo-gris-verdoso
o pastoso: blanco, espeso, ftido
o purulento: amarillo, cremoso
o sero-hemtico: transparente, rosado
o hemtico: rojizo
c. Pornsunetiologa
Los derrames de aspecto lechoso corresponden a galactorreas, los cremosos a
ectasias ductales, los purulentos a procesos infecciosos, los acuosos a papilomas
y cncer y los serosos y hemticos son ms indefinidos. La mayor parte de las
telorreas corresponde a trastornos funcionales, no obstante un porcentaje
relevante corresponde a patologa orgnica. Pese a que la mayora de la
patologa orgnica es benigna, casi toda precisa tratamiento quirrgico.

Fistulizacin periareolar recidivante

El absceso periareolar crnico y recidivante ocurre en la mujer durante la poca frtil de

la vida. Se caracteriza por la formacin repetida (entre cinco das y seis meses) de un
absceso superficial a nivel de la zona periareolar.

A partir del cuadro inicial se suceden crisis de retencin y fistulizacin. Existe dolor en
la fase de retencin, sin fiebre ni participacin del estado general. La fistulizacin se
produce en el lmite de la areola y se calma el dolor con la salida de un lquido de
aspecto purulento. Dicho proceso se acompaa siempre de umbilicacin del pezn.

La galactografa no muestra ni obstruccin ni dilatacin del conducto galactofrico y se

aprecia la comunicacin de ste con el trayecto fistuloso.

La etiologa de la enfermedad radica en la epidermizacin de la parte inicial del

conducto galactforo, sera una prdida de la lnea cutneo-mucosa facilitada por la
umbilicacin del pezn, formndose un "quiste de inclusin epidrmica".