UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA

NOTA DE ENFERMERA

CURSO:

ENFERMERA SALUD DEL ADULTO II

DOCENTE:

MALCA SOLIS GERSON

ALUMNO:

GUTIERREZ ARTEAGA SHIRLEY

CICLO: VI

PERU TRUJILLO
2017
 NOTA DE ENFERMERA

11/04/17 8:45 am
TURNO (M)

Paciente refiere dolor en la regin temporal del lado derecho de intensidad leve.
En su primer 1 de estancia en emergencia, se encuentra en posicin semifowler, hermodinmicamente
estable, pendiente reevaluacin.
Ventilando espontneamente al aire ambiente, FR 20X
Piel y mucosas ligeramente plidas con VPP; apsitos manchados con secreciones sanguinolentas el que
cubre la herida suturada en la regin temporal del lado derecho, pulso 62X, P/A 100/60 mmHg, PAM (73,3)
mmHg

ECG: Ao (4); Rm (6); Rv (5) 15 pts. ; fuerza y tono muscular conservado.

Abdomen blando, depresible, integro, con tolerancia a dieta blanda.
Miccin conservada y espontnea.
Dolor leve en la regin temporal derecha r/c agentes lesivos fsicos e/p verbalizacin del paciente.
Disconfort: falta de privacidad r/c estancia en emergencia e/p verbalizacin del paciente.
Riesgo de infeccin en la zona lesionada: Temporal derecha r/c cambios en la continuidad de la piel.

Disminuir la intensidad del dolor

Mantener un confort adecuado
Disminuir el riesgo a infeccin

7:00 am
- Se present con el pariente y familiar
- Se dialog sobre los sucesos ocurridos y el motivo por lo que fue llevado a emergencia.
- Se valor la herida saturada (apsitos con secreciones sanguinolentas)
- Monitorizacin de signos vitales/registrar

8:00 am
- Se administro analgsicos: Ketoprofeno 100 mg 1 amp. EV, diluida por evolutrol

8:30 am
- Se le realizo la higiene (bao) c/ medidas de privacidad

9:30 am
-Se dialog con el paciente sobre los cuidados que debe tener con la herida suturada.

10:30 am
-Se despidi del paciente y se agradeci por su colaboracin.

Se valoro con la escala de EVA la intensidad del dolor.

Se mantuvo el confort del paciente.
Se redujo el riesgo de infeccin en la zona suturada.

Juan Carlos Miranda Pascual cama: T-11

 NOTA DE ENFERMERIA

12/04/17 3:00 pm
TURNO (T)

Paciente refiere sentir dolor en el hombro del lado derecho, de intensidad leve, se siente cansado.
En su primer da de estancia en emergencia, se encuentra en posicin semifowler, hemodinmicamente
estable, pendiente reevaluacin.
Ventilando espontneamente al aire ambiente, FR 18X, SaTo2 96%
Piel y mucosas normales con VPP, con apsitos manchados con secreciones en la zona de la cabeza
Pulso de 62X, P/A 110/70 mmHg, PAM 83,3 mmHg.
EC6: Ao (4); Rm (6); Rv (5) 15pts. Fuerza y tono muscular conservado
Abdomen blando, depresible , integro, NPO
Miccin conservada y espontnea.
Dolor leve en la zona del hombro derecho r/c agentes lesivos fsicos e/p verbalizacin del paciente
Deterioro de la integridad cutnea r/c cambios en la continuidad de la piel e/p lesiones saturadas ambos odos.

Alteracin del patrn de sueo r/c interrupciones: adm. Medicamentos, pruebas e/p verbalizacin del
paciente.
Riesgo de infeccin de la zona lesionada: ambos pabellones auriculares r/c heridas suturadas y/o aumento de
la exposicin ambiental.

Disminuir la intensidad del dolor

Restablecer y mantener la integridad cutnea
Restablecer el descanso y sueo
Disminuir el riesgo a infeccin

1:30 pm
-Se present con el paciente
-Se dialog sobre el motivo por el cual fue trado de emergencia.
-Se valor la herida del pabellon auricular
- Se monitorizo de signos Vitales y se registro en la hoja de monitoreo en especial la FC Y FR
2:30 pm
-Administro analgsicos: Ketoprofeno 100 mg 1 amp. EV, diluida por evolutrol
-Se le cambi los apsitos (con secreciones sanguinolentas) por un apsitos limpio y seco.
-Se le realizo cambio de paal
3:00 pm
-Se dialog con el paciente sobre cuidados a tener en cuenta para la herida.
5:00 pm
-Se despidi del paciente y se agradeci.

Se valoro con la escala de EVA la intensidad del dolor.

Se mantuvo la integridad cutnea.
Se logr restablecer sueo.
Se redujo el riesgo de infeccin.

Wilson Cabanillas Polonio cama: T-6

NOTA DE ENFERMERIA
18/04/17 8:00 am
TURNO (M)

Paciente refiere sentir dolor en la parte cervical, al valorarla con la escala de EVA, el dolor es de intensidad
(3), refiere que quieres ser dada de alta, se siente incomoda por falta de privacidad.

En su tercer da de estancia en emergencia, se encuentra en posicin semifowler, hemodinmicamente estable,

con uso de collarn, pendiente reevaluacin.
Ventilando espontneamente al aire ambiente, FR 18X, SaTo2 97%
Piel y mucosas normales con VPP
Pulso de 63X, P/A 140/60 mmHg, PAM 87 mmHg.
EC6: Ao (4); Rm (6); Rv (5) 15pts. Fuerza y tono muscular conservado
Abdomen blando, depresible , integro, dieta lquida
Miccin conservada y espontnea, uso de chata

Dolor leve en la zona del cervical r/c agentes lesivos fsicos e/p verbalizacin del paciente

Disconfort: falta de privacidad r/c estancia en emergencia e/p verbalizacin del paciente.

Riesgo a estreimiento r/c actividad fsica disminuida

Disminuir la intensidad del dolor

Mantener un confort adecuado

Disminuir el riesgo de estreimiento

8:00 am
-Se present con la paciente y familiar
-Se dialog sobre el motivo por el cual fue trada de emergencia.
-Se valor el dolor aplicando la escala de EVA
- Se monitorizo de signos Vitales y se registro en la hoja de monitoreo en especial la FC Y FR
9:00 am
-Se le realizo la higiene (bao) c/ medidas de privacidad
-Se le realizo cambio de paal
-Se coloco el collarin en la posicion adecuada
9:30 am
-Se dejo descanzar a la paciente
10:00 am
-Se despidi de la paciente y se agradeci.

Se valoro con la escala de EVA la intensidad del dolor.

Se mantuvo el confort del paciente.
Se realizo ejercicios pasivos para mejorar el peristaltismo

Ericka Guevara Morales Cama: T-11