HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE "EVARISTO GARCIA" HISTORIA CLINICA

CENTRO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CRYC-HUV
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES COMPLETOS FECHA Y HORA DE SOLICITUD
AO MES DA HORA MILITAR

No. DE IDENTIFICACIN ENTIDAD ASEGURADORA

DEL PACIENTE RESPONSABLE
FECHA DE AO MES DA BARRIO MUNICIPIO
PROCEDENCIA
NACIMIENTO
DAS MESES AOS M F SERVICIO O SALA DE HOSPITALIZACIN No. CAMA
EDAD SEXO

1.
DIAGNSTICOS 2.
3.
DATOS CLNICOS
CUADRO CLNICO:

ANTECEDENTES:

LTIMOS SIGNOS VITALES

TA (mmHg) FC(p/min) FR(r/min) Temp(C) Glasgow Peso (Kg) Talla (cm) FCF (p/min) SatO2

HALLAZGOS RELEVANTES DEL EXAMEN FSICO

AYUDAS DIAGNSTICAS:

I II III REQUERIMIENTOS DE AMBULANCIA

NIVEL DE REMISIN
MEDICALIZADA BSICA
1.
2.
PLAN DE MANEJO 3.
PROPUESTO DESDE EL
HUV 4.
5.
6.

ESPACIO RESERVADO PARA EL CRYC

CDIGO DE AUTORIZACIN
CUC IPS DESTINO:
CRUE
FECHA Y HORA DE AUTORIZACIN
NOMBRE DEL MEDICO O FUNCIONARIO QUE ACEPTA LA CONTRARREMISIN
AO MES DA HORA MILITAR

OBSERVACIONES: