Empezar con

Angina
el corazn:
inestable
Por qu no?

ANGINA
INESTABLE

Carlos Delgado Snchez

Servicio de Radiologa
HOSPITAL POVISA
3 de mayo de 2007
Empezar con
Angina
el corazn:
inestable
Por qu no?
Introduccin Angina inestable Papel del TCMD Impacto del TCMD

Podemos valorar
las estenosis
coronarias ?
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64 TCMD
64-TCMD
No
Autor Revista n S% E % VPN % Anlisis
valorables
Leschka Eur Heart J 67 - 94 97 99 Segmentos
((2005))

Raff
AJC 70 12 86 95 98 Segmentos
(2005)

Leber JACC 59 - 88 97 99 S
Segmentos
t
(2005)

Mollet Circulation 52 2 99 95 99 Segmentos

(2005)

Ropers AJC 82 4 95 93 99 Arterias

(2006)

Fine AJC 66 6 95 96 95 Arterias

(2006)

Schuijf Am Heart J 396 4 92 95 -- Segmentos

(2006)

Stein A JM
Am Med
d 67 0 100 100 -- P i t
Paciente
(2006)
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TCMD-coronariografa es una herramienta

razonable para la valoracin de
enfermedad obstructiva en pacientes
sintomticos

Nivel de evidencia IIa

Recomendacin B
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Ocupa el centro de los diferentes cuadros

clnicos causados por la isquemia cardiaca
ANGINA CRNICA ESTABLE

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS

SIN ELEVACIN DEL ST CON ELEVACIN DEL ST

IMSEST

Infarto de miocardio
ANGINA
IMNQ IMQ
INESTABLE
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DEFINICIN
DOLOR ANGINOSO QUE:
 Reposo, o dura ms de 20 minutos
 Grave con intensa limitacin a la actividad
fsica diaria
 Angina estable que:
Mayor duracin
Mayor frecuencia
Mayor dolor
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ANGINA INESTABLE
6 pacientes por cada 10.000 habitantes/ao
5-20% de los pacientes que acuden a urgencias
Pacientes que acuden a Urgencias con sospecha de AI:
30% ingresan en el hospital
10% se confirma el diagnstico
2-4 % de las AI no son diagnosticadas correctamente
duplica la mortalidad de la enfermedad
20% de querellas de mala prctica son por errores en el
diagnstico de AI
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DESCARTES
Descripcin del Estado de los Sndromes Coronarios
Agudos en un Registro Temporal Espaol
SCASEST es la presentacin de la cardiopata
isqumica que causa ms ingresos hospitalarios
urgentes (54%)
41 % practica coronariografa
4,2
4 2 % revascularizacin
l i i percutnea
t urgente
t
18 % dados de alta se descarta el origen coronario
Existen importantes oportunidades para mejorar la
calidad de la atencin mdica del SCASEST

Rev Esp Cardiol. 2005;58(3):244-52.

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DIAGNOSTICO
Difcil diagnstico clnico:
ECG:
Alteraciones en la onda T
Descensos
D d
dell ST >0
>0.5
5 mm
Ascenso transitorio del ST
Enzimas: 25- 30%
Elevacin de Troponina o CK-MB
CK MB
Nuevas tcnicas de imagen !!
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FISIOPATOLOGIA
ROTURA DE LA PLACA: TROMBO NO OCLUSIVO

OBSTRUCCION DINAMICA

OBSTRUCCION MECANICA PROGRESIVA

INFLAMACION Y/O INFECCION

DEMANDA DE 02 Y/O DEL APORTE

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Evolucin posible a :
Infarto de miocardio ( mortalidad del 25 %)
Estabilizacin del cuadro

Deteccin precoz

Tratamiento adecuado

Evitar evolucin a IM
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MIOCARDIO
RECUPERADO
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Hay que buscar estenosis significativas y

p
trombos frescos responsables de la mayor
y
parte de los SCA
C
Caractersticas:
t ti
Mrgenes
g irregulares
g
Baja densidad
Aumento
A t del
d l ttamao
ddell vaso!!
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FORMACION DEL TROMBO

FORMACIN
TROMBO
PLAQUETARIO

FISURA Y
ROTURA
DE LA PLACA

EMBOLO EMBOLO

TROMBO TROMBO TROMBO

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t t
p p
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CENTRO LIPDICO
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REMODELAMIENTO
POSITIVO
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ULCERACIN DE LA PLACA ESTENOSIS SEVERA

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TROMBOS INTERIOR DEL

VASO
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UTILIDAD TCMD
Disminucin de errores diagnsticos
Causa de aumento de la mortalidad
Reduccin del gasto por ingresos hospitalarios
innecesarios
Ingresos: 30%
Confirmacin de p
patologa:
g 10%
Posibilidad de
diagnstico ms precoz
evitar retrasos en el tratamiento
Eleccin del tratamiento correcto
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TCMD vs. CORONARIOGRAFIA

22 pacientes con coronariografa convencional y por

TCMD (16)
86% la TCMD indic el tratamiento correcto
32% de las coronariografas se habran evitado si
se hubiera hecho slo TCMD
14 % no se habran diagnosticado correctamente
3 falsos (+) por estenosis sobrevaloradas (placas
calcificadas)
l ifi d )
No hubo falsos (-). VPN=99%

Dorgelo et al. Eur Radiol 2005;15:708-713

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CALCIFICACIONES FRECUENCIA
SEVERAS p
CARDIACA > 65 lpm
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QUE
QUE BUSCAMOS??
Detectar lesiones coronarias
Indicacin de teraputica correcta
Eliminar la coronariografa diagnstica

Valorar la isquemia miocrdica

Mostrar una lesin coronaria como significativa
Sentar la indicacin de tratamiento
Independientemente
I d di t t ddell porcentaje
t j dde estenosis
t i

Conocer zonas isqumica no viables

No se beneficiar del tratamiento

Conocer la funcin cardiaca

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coronariografa
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ESTENOSIS
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PERFUSION
TCMD juega un papel adicional
importante en el SCA:
Es rpido
Se hace simultneamente con la adquisicin
q
de las coronarias
No implica mas radiacin
Isquemia subendocrdica
Isquemia subepicrdica
Disfuncin distlica
Disfuncin sistlica
ECG
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PERFUSION
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PERFUSION

RM perfusin

RM Gd 5-10 min

-24 UH

RM viabilidad
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VIABILIDAD
RM TARDIA

TCMD TARDIA
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VIABILIDAD
Imgenes calidad inadecuada
Necesidad de:RM (7 min) TCMD (7 min)
contraste
sincronismo
i i cardaco
d

Otra exploracin
Doble radiacin
Tiempo
p
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MOTILIDAD
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MOTILIDAD

HIPOQUINESIA
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MOTILIDAD
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MOTILIDAD

DISQUINESIA
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FUNCIN CARDIACA

FINAL DIASTOLE
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FUNCIN CARDIACA

FINAL SISTOLE
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FACTOR PRONSTICO
MS IMPORTANTE !!!
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OBJETIVO

Evaluar el coste-beneficio con el

uso del TCMD en pacientes que
acuden a urgencias con dolor
torcico
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MATERIAL Y MTODOS

26 ppacientes
Criterios de exclusion:
Alergia al contraste iodado
Insuficiencia cardiaca grado III
Falta de colaboracin o negativa del paciente
Insuficiencia renal
Fibrilacin auricular o arritmias
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DOLOR TORCICO
MDTC

ECG,, CPK,TP
, I cada 6 horas
- +
Grupo I
Test de Isquemia:
Ergometra
g y/o
y SPECT
- + Grupo II
Grupo III
Coronariografa

ALTA
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RESULTADOS
E
Euros
9000
8000
7000
6000 Grupo 1
5000
Grupo 2
4000
Grupo 3
3000
2000
1000
0
TCMD No TCMD
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RESULTADOS

74.550,00
85.100,00

Coste con el protocolo habitual

Coste con TCMD
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TCMD presenta un gran potencial para

disminuir el nmero de ingresos
hospitalarios innecesarios sin disminuir
los verdaderamente necesarios en
pacientes con dolor torcico agudo con
ECG negativo
ti y enzimas
i normales
l

MDCT in early triage of patients with acute chest pain. Hoffmann U et al. AJR 2006;
187:1240-47.
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