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Per - 2010
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JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
Dr. Gino Jos Carlos Dvila Herrera
COLABORADORES:
ASESORA TCNICA:
ASESORA LEGAL:
3. Dr. Elmer Constantino Ros Luque - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)
4. Dra. Katarina Borrero Soto - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)
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GUA Cdigo :
Versin : 01
Fecha : 12/08/2010
MDICO LEGAL PARA LA VALORACIN Pginas : Del 03 al 39
INTEGRAL DE LESIONES
COPIA CONTROLADA N
ASIGNADA A:
INTRODUCCIN
El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IML), tiene entre sus funciones
realizar peritajes, investigacin forense y emitir dictmenes tcnico-cientficos en
apoyo a la Administracin de Justicia. Asimismo, brindar asesoramiento tcnico y
cientfico forense cuando es requerido por el Sistema Fiscal y otras autoridades
responsables del Sistema de Administracin de Justicia cuando lo requieran,
constituyndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos
relacionados con la Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Los Mdicos Legistas emiten informes mdico legales y/o resuelven consultas a
solicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes.
Sobre las lesiones corporales, determinan en su informe el arma o instrumento que las
hayan ocasionado, si dejaron o no deformaciones y seales permanentes en el rostro,
puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la prdida de un miembro u
rgano, y en general todas las circunstancias que conforme al Cdigo Penal incluyan
en la calificacin del delito.
El mdico clnico busca obtener la curacin del paciente y ste espera obtener ayuda
del mdico. El mdico legista en cambio, determina el tipo de lesin, el tiempo
aproximado de producida, y el agente causante, si se pudiera.
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Las lesiones en los peritados que se evalan en el IML tienen diferentes etiologas,
diversos mecanismos lesivos, agentes causantes y dems circunstancias, por lo que
poseen inters mdico legal a fin de establecer posibles responsabilidades derivadas
de su produccin.
La funcin pericial es autnoma, por ello, los mdicos legistas son responsables del
desarrollo, contenido y conclusiones del Informe o Dictamen Pericial (Certificado
Mdico Legal) respectivo, siendo, el Instituto de Medicina Legal, a travs de la Escuela
del Ministerio Pblico (MP), responsable de su permanente proceso de capacitacin.
1. OBJETIVOS
2. BASE LEGAL:
3. ALCANCE:
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4. CONCEPTOS GENERALES:
Las lesiones, que por s solas o por sus complicaciones y consecuencias, no producen
la muerte en un caso determinado. Su curacin puede tener una recuperacin
anatmica y funcional ad-integrum o presentar secuelas, que posteriormente pueden
compensarse total o parcialmente, y otras no, lo que determinar su importancia
mdico legal.
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4.4.- CLASIFICACION DE LESIONES SEGN EL AGENTE CAUSANTE (IML):
Eritema.
Tumefaccin
Petequia
Contusiones sin Equimosis Sugilacin
LESIONES solucin de Equimoma
OCASIONADAS continuidad en
piel Hematoma (simple)
POR UN
MECANISMO Derrames de serosidad
DE Derrames cavitarios
CONTUSIN Fracturas cerradas (*1)
Contusiones con Erosin.
LESIONES POR
solucin de Excoriacin.
AGENTE CONTUSO
continuidad en Herida Contusa
piel. Fracturas abiertas (*2)
Humana.
Mordeduras.
LESIONES Animal.
OCASIONADAS Aplastamiento
POR DOS O Atriccin
MS Arrancamiento
MECANISMOS
Amputacin
DE
CONTUSIN Cada
Precipitacin
Suceso de trnsito.
Excoriacin
Herida Cortante
LESIONES POR
AGENTE CON PUNTA Herida Punzante
Y/O FILO Penetrante y/o Perforante
Punzo Cortante
Contuso cortante
LESIONES POR Por proyectil nico. Penetrante y/o Perforante
PROYECTIL DE ARMA Por proyectiles mltiples.
DE FUEGO Y
EXPLOSIVOS Por explosivos.
Fro.
Quemaduras por agentes trmicos. Calor.
LESIONES POR
Quemaduras por electricidad Electrocucin
AGENTE FISICO
Fulguracin
Quemaduras por radiacin
LESIONES POR cidos.
AGENTES QUIMICOS Quemaduras por agentes qumicos. lcalis.
Sales.
LESIONES POR Quemaduras por agentes biolgicos Animales
AGENTES Vegetales
BIOLOGICOS
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4.5 LESIONES CONTUSAS:
Son lesiones producidas por la accin violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen
una superficie roma, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir, peso
y volumen). Los agentes son proyectados por una fuerza externa, o producto del
impacto del cuerpo sobre estos agentes.
Estos mecanismos de contusin pueden actuar de manera aislada lo que produce una
Lesin Contusa Simple, y cuando actan dos o ms mecanismos, la Lesin Contusa
se denomina Compleja.
Estadio de instalacin
Estadio de reaccin
Estadio de reparacin
Estadio de consolidacin
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4.6 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA
PIEL
EXCORIACIN:
Lesin contusa simple, que
compromete la epidermis y parte de
la dermis (costra amarillenta),
pudiendo llegar a denudar la dermis
papilar (costra sanguinolenta). Es
generalmente ocasionado por
contacto con superficies rugosas,
arma blanca o de naturaleza
biolgica (uas).
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Heridas Contusas (suturadas)
Mordedura Humana
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Mordeduras Animales
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CADA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de
sustentacin.
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4.9 LESIONES POR SUCESO DE TRNSITO:
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Colisin de aviones en vuelo
Explosin de la nave en vuelo
Accidentes de descompresin
Incendios.
4.10.- HERIDAS
Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo,
que pueden comprometer planos ms profundos de uno o ms segmentos
corporales.
HERIDAS CORTANTES:
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Caractersticas de las heridas cortantes:
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HERIDAS PUNZANTES:
Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la accin del
extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo,
tenedores, clavos, lpiz, desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis y
dermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatmicos ms profundos.
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de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos
anatmicos ms profundos.
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HERIDAS POR EXPLOSIVOS:
Lesiones variadas que se presentan por accin de la onda expansiva (presin
positiva y negativa), efectos calricos, radiacin, esquirla(s) u otros agentes.
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4.13 POR AGENTES QUIMICOS:
Son lesiones producidas por cidos, lcalis y sales.
Cabeza y cuello 9%
Cada extremidad superior 9%
Cara anterior de trax y abdomen 18%
Espalda y nalgas 18%
Cada extremidad inferior 18%
Genitales l%
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que en el nio disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las
extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por
cada ao de edad de la cabeza, se aade este 1% a las extremidades inferiores.
Cabeza 9% 8% 6% 5% 4% 3%
Muslo 2% 4% 4% 4% 4% 4%
Pierna 2% 2% 2% 3% 3% 3%
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caracterstica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie
ligeramente hmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podra aumentar
o disminuir dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada.
DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD:
Equivale al pronstico y se establece mediante la correlacin de la profundidad
y la extensin, tomando en cuenta tambin la localizacin de las lesiones, edad
del paciente, lesiones asociadas a la quemadura, as como su estado de salud
previo al evento.
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Secuelas por quemaduras
4.18 FRACTURAS
Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido seo. Los tipos y
gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de
accin de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial).
Existen varios tipos de fractura, q se pueden clasificar de la siguiente manera:
Segn su localizacin:
Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan
fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura,
se denominan extra articulares.
Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o
inferior del hueso.
Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metfisis superior o inferior
del hueso.
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Transversales: Aquellas que la lnea de fractura es perpendicular al eje
longitudinal del hueso.
Oblicuas: Aquellas que la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor
de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: Aquellas que la lnea de fractura sigue el eje longitudinal
del hueso.
En ala de mariposa: Aquellas que presentan dos lneas de fractura
oblicuas, que forman un ngulo entre s y delimitan un fragmento de forma
triangular.
Espiroidea: Aquellas en que la lnea de fractura d la vuelta alrededor del
eje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y
pueden comprometer otras estructuras anatmicas.
Conminutas: Son aquellas que presentan mltiples lneas de fractura, con
presencia de numerosos fragmentos seos.
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Engranadas; Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado
empotrado en el otro.
CONSOLIDACION DE FRACTURAS
Lesiones de defensa:
Son lesiones tpicas a consecuencia de la puesta en marcha del instinto de
conservacin cuyo objetivo es autoprotegerse de cualquier agente lesivo
externo.
Generalmente la localizacin anatmica, el nmero y tipo de lesiones
contribuyen al estudio y etiologa mdico legal de las mismas. Se localizan
predominantemente en la cara postero interna de los antebrazos, dorso y/o
palma, pliegues interfalngicos de manos, cara externa de los muslos y
regiones corporales sobresalientes.
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4.20 CICATRIZACION DE HERIDAS
Fase temprana
Hemostasis: Formacin del cogulo de fibrina
Inflamacin: Se acompaa de los signos conocidos de un proceso
inflamatorio (rubor, edema, temperatura).
Fase intermedia
Migracin de clulas mesenquimales y proliferacin
Angiognesis
Epitelizacin
Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la
regeneracin de la barrera de proteccin. Su funcin en la curacin de las
heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrizacin de heridas de
espesor parcial o excoriaciones, as como en las quemaduras superficiales.
Fase tarda
Sntesis de colgeno:
Se llama fibroplasia al proceso de sntesis de las fibras que sustituirn la red
inicial de fibrina. El mayor componente en proporcin es el colgeno, no slo
en la piel normal, sino tambin en el tejido de granulacin y la cicatriz
madura.
Contraccin:
La contraccin de la herida aparece sobre el 4 o 5 da, siendo mxima hacia
el da 12 15, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al da.
Este mecanismo est a cargo de los mioblastos, que aparecen hacia el tercer
da tras la produccin de la herida y persisten hasta la tercera semana. Se
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concentran en los mrgenes de la herida, y actan como un esfnter, en un
proceso que no depende de la sntesis de colgeno.
Remodelacin:
Tras 21 das de cicatrizacin, la acumulacin de colgeno es estable. En
estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un
15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado
de la matriz ser el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil,
alcanzando el 80% a los seis meses, siendo ste el mximo esperable.
El colgeno de nueva sntesis presenta algunas diferencias con respecto al
colgeno de la piel normal. Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran
en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas. Este proceso
obtendr resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que
contina despus de los primeros seis meses hasta el primer ao.
Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, para
degradar y remover la sangre; los macrfagos fagocitan a los eritrocitos y la
hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromforo absorbedor dominante, y
por ello determina el color de la piel. Esta apariencia vara (rojo, azul, prpura, verde,
amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta
degradacin bioqumica de la hemoglobina contenida en los glbulos rojos (eritrocitos)
produce los cambios de coloracin que pueden ser observados en una equmosis.
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Observacin: La coloracin puede variar cuando se trata de hematoma
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SISTEMA APARATO.- Agrupacin de rganos que funcionan conjuntamente para
cumplir una funcin especfica en el organismo. (Sistema digestivo, aparato
respiratorio, sistema urinario).
TEJIDO.- Agrupacin de clulas del mismo tipo y que realizan funciones especficas
(tejido de revestimiento cutneo, tejido muscular, tejido nervioso)
FUNCIN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus rganos (funcin
de locomocin, funcin excretoria, funcin reproductiva)
El Art. 199 del Nuevo Cdigo Procesal Penal, sobre los exmenes establece: En
caso de lesiones corporales se exigir que el perito determine el arma o instrumento
que las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y seales permanentes en
el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la prdida de un
miembro u rgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al Cdigo
Penal influyen en la calificacin del delito.
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Estarn a cargo del personal administrativo y segn su Manual de Organizacin y
Funciones o encargatura tendrn su responsabilidad funcional.
Empleamos el Mtodo Mdico Legal, derivado del Mtodo Cientfico, que consiste en
seguir normas y reglas para la resolucin de problemas mdico legales, en dos fases:
la investigacin de la verdad cientfica y su exposicin en un informe.
b) Para la elaboracin del informe se sigue el mtodo analtico, ideal para el estudio de
los hechos procedentes de la observacin, comenzamos por analizar los componentes
del problema mdico legal, estudindolos luego aisladamente, acto seguido
relacionndolos entre s para llegar por induccin a la idea ms general de la causa,
evolucin, circunstancia, etc., todo lo cual se sintetiza finalmente en un juicio de
valoracin que se plasma en forma de conclusiones.
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La obtencin del pronunciamiento mdico legal, puede darse bajo dos modalidades:
2.- Obtencin del pronunciamiento mdico legal (Informe o Dictamen Pericial) bajo la
forma retrospectiva del Post Facto.
Variante 1.- Despus del Examen Clnico Forense el Mdico Legista estar en la
posibilidad de diagnosticar si las lesiones son de carcter reciente y/o antiguo, y
determinar la Valoracin del Dao Corporal segn tabla adjunta, consignando siempre
en el tem salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evolucin
de la lesin.
Variante 2.- Si se diera el caso, que el Mdico Legista no tiene los datos suficientes o
faltara informacin mdica para determinar el tipo o magnitud de la lesin, ste a su
criterio indicar interconsultas a otros especialistas o exmenes auxiliares que
conlleven a un diagnstico mdico legal definitivo.
F.- OBSERVACIONES:
Se debe consignar las reas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser
examinado, as como su negativa a ser examinado, en este caso se proceder a
registrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.
Se recomienda sealar cualquier circunstancia o situacin que se encuentre
relacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares u
otras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes,
deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios.
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*** PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIN DE LESIONES:
El Reconocimiento Mdico Legal (Informe o Dictamen Pericial) ser efectuado por dos
mdicos Peritos.
Los Mdicos Legistas nombrados para efectuar el RML (Informe o Dictamen Pericial)
de lesiones, debern realizarlo en el da de la recepcin del oficio remitido por el Fiscal
Provincial/Autoridad Judicial o policial, o dentro de las 24 horas.
Las Divisiones Mdico Legales debern tomar fotografas de las lesiones que
consideren oportunas para su conservacin como pruebas, de contar con los equipos
y materiales respectivos.
De no ser posible la actuacin del Mdico Legista del IML, se recurrir a otras
Instituciones de salud del estado, pblicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto
en el Art. 91 del C.P.P.
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D.- Visitas Mdicas a:
1) Domicilio
2) Centros de Hospitalizacin
3) Dependencias judiciales
4) Dependencias penales
Recibida la HCL, el Fiscal la remitir por Oficio para el estudio mdico legal, y la
emisin del Informe o Dictamen Pericial correspondiente.
ACUERDOS DE REUNIN:
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3. Concluir sealando Invalidez expresado en porcentaje y no Incapacidad Mdico
Legal Permanente.
5. El Mdico Legista, en sus informes ampliatorios podrn variar los das de atencin
facultativa y das de descanso mdico, cuando se presenten complicaciones
directas que deriven o se relacionen al dao inicial, de igual modo que al recibir
informes mdicos de otras especialidades o resultados de exmenes auxiliares
complementarios.
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8. BIBLIOGRAFA:
The Pathology of Wounds. In: Knight B, Saukko P, editors. Knights forensic pathology.
3rd ed. London: Arnold Publishers; 2004. p. 13673.
Langlois NEI. The science behind the quest to determine the age of bruises a review
of the english language literature. Forensic Sci Med Pathol
2007; 3:24151.
Vanezis P. Interpretation of injuries, lecture given to the royal military police crime scene
investigation course. Portsmouth; 2008.
Hughes VK, Ellis PS, Burt T, Langlois NEI. The practical application of reflectance
spectrophotometry for the demonstration of haemoglobin and its degradation in bruises.
J Clin Pathol 2004; 57:3559.
Anderson R, Parrish J. The optics of human skin. J Invest Dermatol 1981; 77:139.
Pirard GE. EEMCO guidance for the assessment of skin colour. J Eur Acad Dermatol
1998; 10:111.
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M.L. Pilling. P. Vanezis. D. Perrett. Visual assessment of the timing of bruising by
forensic experts. Journal of Forensic and Legal Medicine 17 (2010) 143149
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09. ANEXOS
EPIDERMIS:
DERMIS:
B) Dermis reticular.-
Est constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elsticas y
reticulares y en menor proporcin colgenas delgadas. Contiene diversas
clulas propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrfagos y mastocitos.
Presencia de abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundantes
haces de gruesas fibras colgenas entrecruzadas siguiendo un plano horizontal
paralelo a la superficie de la piel.
Existen fibrillas colgenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras
entre ellos, que confieren gran solidez a la dermis.
Presencia de fibras elsticas que garantizan su elasticidad.
HIPODERMIS:
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La cantidad de tejido adiposo y su distribucin en las diferentes regiones del
cuerpo dependen del estado de nutricin y de la accin de varias hormonas.
ANEXO 09.2
ANATOMIA TOPOGRAFICA
1- Regin Frontal.
2- Regin Parietal D/I*.
3- Regin Temporal D/I*.
4- Regin Occipital.
5- Regin Esfenoidal D/I*.
6- Regi6n Interciliar.
7- Regin Ciliar
8- Regin Orbitaria D/I*.
9- Regin Palpebral D/I*.
10- Regin Infraorbitaria.
11- Regin Nasal.
12- Regin Maseterina D/I*.
13- Regin Auricular.
14- Regin Geniana.
15- Regin Malar 0 Zigomtica.
16- Regin Peribucal.
17- Regin Labial sup/inferior.
18- Regin Bucal.
19- Regin Mentoniana.
20- Regin Submentoniana.
21- Regin Hioidea.
22- Regin Laringea.
23- Regin Tiroidea.
24- Escotadura Yugular D/I*.
25- Triangulo Submaxilar.
26- Triangulo Carotideo.
27- Regin Esternocleidomastoideo.
28- Triangulo Supraclavicular.
29- Regin dorsal del cuello o nuca.
Nota:
- (*) D=derecha, I= izquierda, segn corresponda.
- (**) Dorland - Diccionario enciclopdico ilustrado de Medicina.
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