C APTULO 41

Jos Manuel Vega Andin

NEUMONA
Carlos Rodrguez Pascual

Introduccin El mecanismo fundamental de produccin de la

neumona es la microaspiracin orofarngea. Cuando
La incidencia de neumona es superior en los
los pacientes presentan colonizacin orofarngea por
pacientes de edad avanzada en relacin a los ms
bacterias gram negativas, con un inculo suficiente-
jvenes y esta incidencia se multiplica segn aumenta
mente grande de bacterias especialmente virulentas y
la edad de los individuos. Pero, adems, la frecuencia
en el seno de mecanismos defensivos disminuidos, se
con que requieren ingreso hospitalario es mucho ms
produce el desarrollo de neumona.
elevada, de tal manera que aproximadamente el 70%
Esas aspiraciones son, en ocasiones, ms impor-
de los ingresos por neumona en adultos corresponde
tantes, cuando en la clnica aparecen disfagia, tos y
a mayores de 65 aos (1, 2).
sntomas respiratorios inmediatamente o unas horas
Desde el punto de vista del lugar de adquisicin, las
despus. A veces estos episodios consisten en el de-
neumonas podran clasificarse en comunitarias y hos-
sarrollo de neumonitis por aspiracin, que no siempre
pitalarias. Dentro de las comunitarias se haca una dis-
se acompaan de infeccin bacteriana. La distincin
tincin entre las adquiridas en residencias y las adqui-
clnica de la presencia de infeccin o neumonitis qu-
ridas en el domicilio de los pacientes. A lo largo de los
mica sola es casi imposible, por lo que la mayora de
aos, debido al aumento del nmero de pacientes de
estos episodios seran tratados como neumona aspi-
estas caractersticas y al mejor conocimiento de sus
rativa.
particularidades, ha ido adquiriendo ms importancia
Estos procesos se desarrollan en pacientes con fac-
la neumona en pacientes institucionalizados. En las
tores de riesgo bien definidos, como la presencia de
ltimas guas clnicas, estas neumonas se incluyen
disfagia, enfermedades neurolgicas de base, deterio-
con las neumonas adquiridas en el hospital en un
ro funcional, incontinencia urinaria y malnutricin que,
grupo comn denominado neumonas relacionadas
adems, son factores de riesgo para colonizacin oro-
con el medio sanitario (3).
farngea por gram negativos y otros microorganismos
La mayora de las dificultades del manejo de la neu-
como S. aureus meticilinresistente (SAMR).
mona en pacientes geritricos deriva de la comorbili-
dad de los mismos, de la debilidad del husped y de
la falta de estandarizacin del tratamiento en la litera- Microbiologa
tura, lo que conduce a gran variabilidad en la prctica
El agente causal ms frecuente es S. pneumoniae,
clnica y cierto grado de confusin en el residente en
seguido de H. influenzae. La proporcin de casos de
formacin.
neumona comunitaria en ancianos cuya etiologa se
debe a bacilos gram negativos y bacterias atpicas
(L. pneumophila, M. pneumoniae y C. burnetti) es
Factores de riesgo y patogenia
baja, en general menos de un 5% para los primeros
El desarrollo de neumona depende fundamental- y un 1% para los segundos (5). Esta proporcin ha
mente de la interaccin entre las enfermedades de sido origen de controversia a lo largo de los aos
base de los pacientes, su estado inmunitario-nutricio- debido a proporciones ms elevadas en estudios
nal y el medio en el que se encuentren. En diversos antiguos. No obstante, posteriormente se ha demos-
estudios se ha encontrado que la edad en s no tiene trado que con criterios estrictos de diagnstico
un peso significativo una vez se corrigen estos facto- etiolgico, estos casos se deban fundamentalmente
res, especialmente la comorbilidad (4). El problema es a colonizacin orofarngea. En los ltimos estudios,
que estos factores de riesgo se van agregando con la estos agentes han participado con escasa frecuencia
progresin de la edad de los individuos, aumentando y solo en neumonas muy graves la proporcin de
el riesgo por la comorbilidad en pacientes en la comu- bacilos gram negativos ha supuesto un 13-15% de
nidad, institucionalizados y hospitalizados. los casos.

417
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Manifestaciones clnicas Broncoscopia con toma de muestras (bronco-

aspirado, lavado bronquioloalveolar).
La presentacin del paciente de edad avanzada
Catter de telescopado a travs de broncosco-
con neumona, especialmente de los ancianos frgiles,
pio.
es con frecuencia diferente al joven:
Biopsia transbronquial.
Los signos de presentacin ms frecuentes son
La realizacin de uno u otro depende de la dispo-
la taquipnea, tos y fiebre, pero el 30-35% de los
nibilidad y experiencia del clnico en su realizacin.
pacientes no tienen algunos de estos signos.
Debe destacarse la disminucin de la rentabilidad
En particular, el 30-50% se presentan sin fiebre,
diagnstica microbiolgica de los procedimientos
55% sin tos y 45% sin disnea.
invasivos cuando el paciente lleva ms de 48 horas
El 20% se presentan en la clnica sin fiebre ni
con tratamiento antibitico. Debe valorarse el riesgo y
dolor pleurtico ni tos.
beneficio de las tcnicas en relacin a cada situacin
Llevan ms tiempo con clnica antes del
clnica.
diagnstico.
La ausencia de dolor pleurtico o la presencia de
sndrome confusional o taquipnea tienen peor Pronstico
pronstico asociando mayor mortalidad.
Las personas que sufren neumona tienen una mor-
Debe mantenerse una alta sospecha clnica
talidad ms elevada a largo plazo (1 ao) que los equi-
ante el deterioro de un anciano frgil.
valentes en la comunidad con su edad y estado de
El deterioro funcional de base es un factor de ries- salud.
go para el desarrollo de neumonas en pacientes insti- Los factores de mal pronstico en los estudios
tucionalizados y aquellos que proceden de la comuni- sobre pacientes de edad avanzada se presentan en la
dad sufrirn un deterioro de un estado funcional en el tabla 1 (6, 8-11).
25% de los casos, especialmente si necesitan ser
hospitalizados (6, 7).
Tabla 1. Factores de mal pronstico
Diagnstico identificados en pacientes
de edad avanzada con
El nmero de procedimientos diagnsticos va a
neumona comunitaria
depender fundamentalmente de la gravedad del epi-
sodio y la respuesta al tratamiento inicial. As, los
pacientes que por su buena situacin clnica y de
comorbilidad no precisan ingreso no van a requerir Afectacin de tres o ms lbulos.
mtodos diagnsticos microbiolgicos. En los pacien- Mala situacin funcional basal.
tes que requieren ingreso deben realizarse al menos Frecuencia respiratoria 30 resp./min.
dos hemocultivos y deteccin de antgenos de S. Shock.
pneumoniae y L. pneumophila en orina. Si el paciente
Presentacin sin fiebre.
presenta derrame pleural de 1 cm o ms en el dec-
Sospecha de aspiracin.
bito lateral debe realizarse toracocentesis para analti-
ca, pH, tincin de gram y cultivos. Hipoxemia grave.
La indicacin del cultivo de esputo ha sido muy Alteracin del estado mental.
controvertida, especialmente en el paciente de edad Leucocitosis > 14.900.
avanzada por su bajo rendimiento, frecuente coloniza- Extensin radiolgica rpida.
cin orofarngea y dificultades para la recogida de una Inmunodepresin.
muestra vlida (ms de 25 leucocitos y menos de 10 Insuficiencia renal aguda.
clulas escamosas por campo). Probablemente la
Puntuacin APACHE II > 22.
muestra de esputo deba reservarse a pacientes con
neumona grave y aquellos que no responden al trata- Procedencia de nursing-home.
miento en las primeras 48 horas. Es precisamente en Protena C reactiva > 100.
este grupo de pacientes en el que se debe realizar Hipoalbuminemia.
procedimientos invasivos (salvada la existencia de Disfagia.
otras limitaciones por la situacin basal o comorbilida- Descompensacin de o enfermedad aguda
des del paciente que no lo indiquen as). Entre los pro- extrapulmonar.
cedimientos invasivos deben destacarse: Retraso en el inicio del tratamiento > 8 horas
Puncin transtraqueal. desde el diagnstico (probablemente > 4 horas).
Puncin transtorcica.

418
 Situaciones clnicas ms relevantes. Neumona

Disponemos de dos modelos de prediccin de
complicaciones en la evolucin y mortalidad. El que
primero se describi y posteriormente se modific
fue el de British Thoracic Society, que finalmente
cont con cuatro variables:
Taquipnea > 30 r.p.m.
Nitrgeno ureico (BUN) > 19,6.
Tensin arterial diastlica < 60.
Presencia de sndrome confusional.
Cualquier paciente con uno de estos factores debe
ser ingresado porque tiene un riesgo 21 veces supe-
rior de mortalidad.
Posteriormente se dise en PSI de Fine y cols. (ver
figura 1) (12). Con esta clasificacin de riesgo de com-
plicaciones y mortalidad estara indicado el ingreso en
los pacientes de los grupos IV y V y, segn la evolucin
en las primeras horas desde el diagnstico, los del
grupo III. Este modelo ha sido validado en diversas
series, tanto en Espaa en series generales de neu-
monas, como en Estados Unidos en pacientes de edad
avanzada. Globalmente es un aceptable predictor y ha
demostrado ser til como herramienta en la prctica cl-
nica, pero se le ha encontrado el inconveniente de que
otorga demasiada importancia a la edad. No puede
considerarse un instrumento definitivo para la toma de
decisiones en sustitucin del buen juicio clnico.
El inicio del tratamiento en las primeras ocho horas
ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes
de edad avanzada pero basado en estudios en pobla-
cin general debe iniciarse el mismo en las primeras
cuatro horas desde la presentacin clnica.
Criterios de ingreso hospitalario
En la tabla 2 se presentan los factores que en general
deben utilizarse como criterios de ingreso de la neu-
mona comunitaria. En la figura 2 se muestra un esque-
ma de orientacin al paciente con neumona comunita-
ria.
No se dispone de un instrumento o gua especfica
de criterios de ingreso en pacientes de edad avanza-
da con neumona comunitaria. A pesar de sus incon-
venientes, la regla de clasificacin de pacientes de

Figura 1. Pneumonia severity index (PSI) de Fine y cols. (12)

Aos
Neumona comunitaria Edad (-10 mujeres)
Reside en residencia +10
> 50 aos. Enfermedades asociadas:
Enfermedades asociadas: Neoplasia +30
Neoplasia. Hepatopata +20
Ins. cardiaca. I. cardiaca +10
Ins. renal. ACVA +10
ACVA. I. renal +10
Hepatopata. Exploracin
S. confusional +20
Taquipnea ?30 +20
No S TA sistlica < 90 +20
t. < 35 o ? 40C +15
pulso > 125 +10
Alteracin del nivel de conciencia.
Laboratorio
f.c. > 125 l.p.m.
pH < 7.35 +30
f.r. > 30 r.p.m.
BUN > 10,7 mmol/L +20
Tas < 90 mmHg.
Na < 130 +20
T. < 35 > 40C.
Glucosa 13,9 mm/L +10
Hto. < 30 +10
pO2 < 60 +10
No S
Derrame pleural +10

Grupo I Riesgo Grupo Puntuacin Tratamiento Clculo Mortalidad

I Domiciliario Algoritmo 0,1%
Bajo II Domiciliario <= 70 p. 0,6%
III Domiciliario 71-90 p. 2,8%
Moderado IV Hospitalizado 91-130 p. 8,2%
Alto V Hospitalizado > 130 p. 29,2%

419
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 2. Criterios de ingreso de neumona comunitaria
Caractersticas del paciente
Enf. de base: diabetes, i. renal, ICC, EPOC
descompensadas.
Ingreso en el ao previo.
Sospecha de aspiracin.
Estupor.
Situacin clnica inestable.
Esplenectomizado.
Ingesta crnica de alcohol.
Falta de supervisin mdica.
Desnutricin.
Inmunosupresin.
Fine (PSI) es el instrumento ms utilizado y recomen-
dado. La utilizacin juiciosa de este algoritmo, consi-
derndolo como de apoyo a la decisin (que es fun-
damentalmente clnica), el conocimiento de los
factores de mal pronstico, as como de las carac-
tersticas de los pacientes que no obtienen beneficio
significativo del ingreso, los valores obtenidos en la
valoracin geritrica con los riesgos de deterioro fun-
cional y otra iatrogenia que se pueda estimar, o las cir-
cunstancias sociales de los pacientes, conducirn a
tomar una decisin acertada sobre el ingreso del
paciente o su tratamiento ambulatorio.
Los criterios de ingreso en UCI son los mismos que
los pacientes ms jvenes:
Dos de los siguientes factores:
PO2/FiO2 < 250.
Infiltrado multilobar.
TAS < 90 mmHg.
O uno de los siguientes:
Shock sptico.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Tratamiento (13-17)
El tratamiento debe cubrir S. pneumoniae (incluido
el resistente a penicilina), H. influenzae y M. catarralis.
Adems, la mayor frecuencia de bacilos gram negati-
vos hace recomendable la cobertura de enterobacte-
rias en pacientes debilitados y con deterioro funcional.
La cobertura de bacterias responsables de neumona
atpica y Legionella, inicialmente consideradas tam-
bin dentro del espectro clnico a cubrir universalmen-
te con el tratamiento antimicrobiano, no son respon-
sables de un gran nmero de casos (alrededor del 1%
Legionella), por lo que no es imprescindible cubrirlas
en todos los casos, sino en pacientes con manifesta-
420
Caractersticas de la enfermedad
Afectacin de ms de un lbulo.
Cavitacin, derrame o progresin rpida.
Hto < 30% o hgb < 9 g.
Leucocitos < 4.000 o > 30.000 o neutrfilos < 1.000.
Sospecha de sepsis: acidosis, coagulacin,
trombopenia, etc.
Afectacion bilateral.
Derrame pleural.
Cavitacin o neumotrax.
PO2 < 60 o PCO2 >50.
Sospecha agentes multirresistentes.
ciones atpicas, con cuadro clnico de neumona atpi-
ca o aquellos con factores de riesgo. La infeccin por
P aeruginosa debe cubrirse en pacientes de edad
avanzada con factores de riesgo para la misma (pre-
sencia de bronquiectasias, tratamiento con corticoi-
des, tratamiento crnico o prolongado (> 7 das en el
ltimo mes) con antibiticos de amplio espectro y mal-
nutricin manifiesta). En la tabla 3 se resumen las
recomendaciones de eleccin de tratamiento antibi-
tico para la neumona bacteriana.
El tratamiento secuencial consiste en la facilitacin
del cambio de va parenteral a va oral. Para ello se
seleccionan frmacos que puedan administrarse por
va parenteral u oral. El momento del cambio a la
administracin oral depende de la situacin clnica del
paciente (buena tolerancia por va oral y al menos 16
horas sin fiebre con mejora de la disnea y de los sn-
tomas de presentacin).
La duracin ptima del tratamiento no ha sido sufi-
cientemente esclarecida. Se ha ido reduciendo el tiem-
po mnimo de tratamiento a lo largo de los aos reco-
mendndose en la actualidad un tiempo mnimo de
siete das en pacientes ambulatorios con cuadro leves y
buen estado general y 10 das en pacientes con ms
afectacin. En los pacientes que requieren ingreso debe
mantenerse el tratamiento durante 10 das en casos
moderados y al menos 14 en casos graves o que han
asociado cualquier complicacin o bacteriemia. En el
caso de neumona por Legionella o Pseudomonas debe
mantenerse el tratamiento durante al menos dos sema-
nas recomendndose generalmente tres, y los casos de
sospecha de infeccin por anaerobios o cavitacin
deben ser tratados durante al menos un mes.
Neumona hospitalaria (3)
El concepto de neumona nosocomial se ha ido
ampliando pasndose de los episodios desarrollados
 Situaciones clnicas ms relevantes. Neumona

Figura 2. Orientacin del paciente con neumona comunitaria

Historia clnica, sospecha diagnstica, exploracin

Radiografa de trax Tratamiento emprico1

Sin infiltrado o con diagnstico Confirmacin Mala respuesta en 48 h. Curacin clnica

alternativo

Evaluacin Hemograma, bioqumica,

y tratamiento gasometra arterial basal2,
hemocultivos, otros cultivos

Valoracin de complicaciones

Clculo de riesgo
con regla de
Generales Mala respuesta en 48 h. prediccin de FINE
Comorbilidad
Sepsis-shock Grupo II
Sndrome confusional
Deterioro funcional severo Tratamiento domiciliario
Dificultades para ingesta Grupo III

Pulmonares Grupo IV
Cavitacin Ingreso hospitalario
Derrame pleural Grupo V
Neumotrax

Ingreso en UCI
Metstasis sptica
Articular Criterios de neumona
Cardiaca complicada
Vascular

1 Con frecuencia no se realiza radiografa de trax en el mbito de la Atencin Primaria de salud, bien por problemas de disponibilidad
con rapidez o por circunstancias de limitaciones de desplazamiento del paciente.
2 En ausencia de disponibilidad o si el paciente no presenta afectacin severa ni enfermedad cardiaca o pulmonar conocida puede rea-

lizarse slo pulsioximetra.

en el hospital (aparicin de los sntomas despus de
48 horas de ingreso o siete das despus del alta) al
concepto de neumona relacionada con el medio sani-
tario que incluye, adems, pacientes con adquisicin
de la enfermedad en hospitales de da, centros socio-
sanitarios, residencias y aquellos pacientes que han
estado ingresados durante al menos 48 horas en los
ltimos 90 das previos a la aparicin de los sntomas,
los que han recibido tratamiento antibitico, quimiote-
rapia o curas en el domicilio en los ltimos 30 das y
los pacientes en centros de dilisis.
Este tipo de neumona es especialmente importan-
te por ser una complicacin durante la atencin sanita-
ria a los pacientes y arrojar peor pronstico, con mor-
talidad entre el 20 y el 75% dependiendo del servicio
y tipo de hospital o caractersticas de los pacientes
sobre los que se hayan realizado los estudios. La mor-
talidad no siempre est directamente relacionada con
la infeccin debido al estado de gravedad basal y
comorbilidad del paciente.
El mecanismo de produccin fundamental sigue
siendo la microaspiracin orofarngea o del contenido
del tracto digestivo alto y, en segundo lugar, por ino-
culacin a partir de material de ventilacin u otros pro-
cedimientos sobre la va area.

421
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 3. Esquema general de tratamiento antimicrobiano en la neumona
bacteriana de adquisicin comunitaria
Pacientes ambulatorios con buen estado general
Pacientes que requieren ingreso en planta
Pacientes que requieren ingreso en UCI
Pacientes institucionalizados
Neumona aspirativa
Tabla 4. Factores de riesgo de neumona relacionada con el medio sanitario
(nosocomial)
Intrnsecos
Edad > 70 aos.
Enfermedades crnicas subyacentes:
EPOC.
Otras enfermedades pulmonares.
Enfermedades del SNC inadecuada.
Enfermedades neuromusculares.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal/dilisis.
Tabaco y alcohol.
Alteracin del nivel de conciencia.
Coma.
Sinusitis.
Traumatismos craneoenceflicos.
Malnutricin (albmina srica < 2,2 g/dl).
Colonizacin anormal orofarngea.
Colonizacin gstrica.
Inmunodepresin.
Por tanto, los factores de riesgo son aquellos, bien
propios del paciente o por procedimientos que
aumentan el inculo bacteriano, aumentan la patoge-
nicidad de los microorganismos o disminuyen las
defensas del husped. Los factores de riesgo ms
importantes se presentan en la tabla 4.
422
Quinolona antineumoccica o
Amoxicilina-clavulnico
Quinolona antineumoccica o
Cefalosporina de 3. + macrlido o
Amoxicilina-clavulnico + macrlido
Cefalosporina de 3. + (levofloxacino o macrlido)
Quinolona antineumoccica
Amoxicilina-clavulnico + macrlido
Amoxicilina-clavulnico o
Clindamicina + cefalosporina de 3. o
Moxifloxacino o
Imipenem-meropenem
Extrnsecos
Traqueostoma.
Aerosoles.
Hospitalizacin prolongada.
Antibioterapia prolongada.
Tratamientos del paciente:
Anticidos (anti-H2).
Corticoides.
Citotxicos.
Sedantes del SNC.
Nutricin enteral.
Sondas nasogstricas.
Mal control de la infeccin:
No lavarse las manos.
No cambiarse los guantes.
No aislar correctamente a los pacientes.
Ciruga torcica-abdominal complicada.
Posicin en decbito supino.
Transfusin de > 4 U de hemoderivados.
Desde el punto de vista microbiolgico, teraputico
y pronstico es importante diferenciar entre la neu-
mona hospitalaria precoz y tarda, establecindose la
diferencia en cinco das de ingreso. En la neumona
hospitalaria precoz, la etiologa suele corresponder a
bacterias comunitarias o de la flora orofarngea del
paciente de la comunidad, fundamentalmente Staphy-
 Situaciones clnicas ms relevantes. Neumona
Tabla 5. Microorganismo potencial y
factores de riesgo de
neumona hospitalaria
Pseudomonas aeruginosa:
Enfermedad pulmonar estructural.
Antibioterapia de amplio espectro.
Desnutricin.
Staphylococcus aureus:
Traumatismo craneoenceflico.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal.
Catteres intravasculares.
S. aureus meticilin-resistente:
Tratamiento antibitico previo.
Anaerobios aspiracin.
Ciruga abdominal reciente.
Legionella spp:
Tratamiento prolongado con:
Corticoides.
Citotxicos.
Bacilos gramnegativos:
Estancia hospitalaria prolongada.
Tratamiento antibitico previo.
Desnutricin.
lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae o enterobacterias, mientras que
en la neumona tarda, la etiologa suele corresponder
a bacterias mucho ms resistentes, fundamentalmen-
te Staphylococcus aureus, con frecuencia variable de
resistencia a meticilina o enterobacterias, ms resis-
tentes a antimicrobianos, Pseudomonas aeruginosa o
Acinetobacter.
Las enfermedades de base y factores de riesgo
tambin se relacionan con determinadas etiologas
ms especficas (tabla 5).
Se establece el diagnstico de neumona nosoco-
mial ante la presencia de un infiltrado radiolgico
nuevo y secreciones bronquiales purulentas. Este cua-
dro se acompaa habitualmente de leucocitosis, hipo-
xemia y fiebre.
Las manifestaciones clnicas de la infeccin noso-
comial son las mismas que las de la neumona comu-
nitaria, pero en la prctica estn atenuadas, funda-
mentalmente por la enfermedad de base de los
pacientes y es ms frecuente que se presente sin fie-
bre. El infiltrado radiolgico suele presentar con ms
frecuencia reas parcheadas de bronconeumona y
uno de los problemas ms importantes es que la pre-
sencia de dichos infiltrados puede tener mltiples or-
genes adems de la infeccin neumnica, especial-
mente en el paciente intubado. Por tanto, la neumona
nosocomial es una entidad para la que hay que man-
tener un alto ndice de sospecha y con frecuencia el
diagnstico es complicado.
La valoracin de la gravedad no cuenta con varia-
bles especficamente estudiadas para ella, sino que se
han extrapolado los criterios de gravedad de la neu-
mona comunitaria:
Necesidad de ingreso en UCI.
Insuficiencia respiratoria grave (ventilacin
mecnica o necesidad de una fraccin inspira-
toria de oxgeno [FiO2] > 35% para mantener
una saturacin de oxgeno arterial > 90%).
Progresin radiolgica rpida.
Cavitacin o afeccin multilobar.
Evidencia de sepsis grave con hipotensin o
disfuncin orgnica (tensin arterial sistlica <
90 mmHg o diastlica < 60 mmHg, necesidad
de frmacos vasopresores, diuresis < 20 ml/h,
o insuficiencia renal aguda que precisa hemo-
dilisis).
Al igual que ocurre en la neumona comunitaria, el
diagnstico microbiolgico etiolgico es difcil, funda-
mentalmente por la colonizacin del tracto respiratorio
superior que desarrollan los pacientes a lo largo de su
ingreso con rendimiento de falsos positivos en el culti-
vo de esputo u otras muestras (salvo resultados muy
especficos como Legionella o Mycobacterium) y por
la baja sensibilidad de los mtodos invasivos de
obtencin de muestras (pero muy especficos).
Los mtodos para obtener muestras para diagns-
tico son los siguientes:
Serologa para neumonas atpicas.
Antgeno en orina para neumococo y Legionella.
Cultivo de esputo o aspirado con sonda.
Cultivo de lquido pleural.
Catter de telescopado en pacientes intuba-
dos.
Tcnicas mediante broncoscopio:
Broncoaspirado.
Lavado broncoalveolar.
Catter de telescopado. El cultivo cuantitati-
vo.
Biopsia transbronquial.
Puncin transtraqueal.
Puncin transtorcica.
Los mtodos invasivos de diagnstico, tanto en la
neumona comunitaria como en la nosocomial, se
reservan para pacientes inmunodeprimidos y para
aquellos en situacin clnica grave o con mala res-
puesta al tratamiento antibitico emprico inicial y no
423
TRATADO
de GERIATRA para residentes

existe demostracin de que la actitud invasiva para el
diagnstico microbiolgico mejore el pronstico.
El tratamiento adecuado inicial se ha mostrado
como uno de los factores ms relacionados con la
buena evolucin del paciente. Debe utilizarse un
esquema teraputico de amplio espectro. En la elec-
cin de ste, al igual que otras infecciones, debe con-
siderarse el patrn epidemiolgico de cada rea de
salud en relacin a bacterias ms frecuentes y preva-
lencia de resistencia a antimicrobianos. Adems, hay
dos factores imprescindibles a considerar en la selec-
cin de antimicrobianos: el tiempo de hospitalizacin
del paciente y los factores de riesgo para microorga-
nismos multirresistentes. Segn estos dos factores,
deben diferenciarse los pacientes con escasa comor-
bilidad y neumona hospitalaria precoz, de aquellos
con situacin clnica ms grave por comorbilidad y
factores de riesgo de infeccin por microorganismos
multirresistentes, que tienen neumona hospitalaria
tarda (a partir del sexto da de ingreso) (tabla 6).

Tabla 6. Tratamiento emprico de la neumona hospitalaria

Pacientes con escasa comorbilidad y neumona hospitalaria precoz (5 das de ingreso)

Microorganismos Tratamiento
S. pneumoniae. De eleccin:
H. Influenzae. Amoxicilina-clavulnico (2.000/200 mg/8 h i.v.) o
S. aureus sensible a meticilina. cefalosporinas de tercera generacin no antipseudomnica:
Enterobacterias: cefotaxima (2 g/8 h i.v.) o
Enterobacter spp. ceftriaxona (1-2 g/12 h i.v.).
E. coli. Alternativa:
K. Pneumoniae. Fluoroquinolona: levofloxacino (500 mg/12 h i.v.).
Proteus spp. Alergia o reaccin adversa a betalactmicos:
S. marcescens. vancomicina (2 g/24 i.v.) ms aztreonam (1-2 g/8-12 h i.v.).
Sospecha de infeccin por anaerobios (aspiracin/ciruga):
amoxicilina-cido clavulnico (2.000/200 mg/8 h i.v.).
Pacientes graves con comorbilidad o riesgo de infeccin por microorganismos resistentes o neumona tarda
(a partir del sexto da de ingreso)
Microorganismos Tratamiento
Adems de los anteriores: De eleccin, terapia combinada:
Anaerobios. Penicilina antipseudomnica:
S. aureus resistente a meticilina. piperacilina-tazobactam (4 g/0,5 mg cada 6-8 h) o
Legionella spp. cefalosporina antipseudomnica:
P. aeruginosa. cefepime (2 g / 8-12 h) o
Acinetobacter sp. carbapenem (imipenem o meropenem
Otras enterobacterias resistentes. 0,5-1 g/6-8 h i.v.)
Ms
aminoglucsido (tobramicina, 7 mg/kg/24 h o amikacina 15 mg/kg/24 h o
gentamicina 7 mg/kg/24 h).
Si hay insuficiencia renal, sustituir aminoglucsido por:
ciprofloxacino (400 mg/8 h i.v.)/levofloxacino (500 mg/12 h i.v.).
Alta prevalencia de S. aureus resistente a oxacilina:
glucopptido (vancomicina 1 g/12 h/ teicoplanina 400 mg/12 h) u
oxazolidinona (linezolid 600 mg/12 h).
Anaerobios:
beta-lactmico ms inhibidor de betalactamasa.
Sospecha de Legionella sp.:
aadir macrlido (claritromicina 500 mg/12 h i.v. o azitromicina
500 mg/12 h); si la pauta no incluye fluoroquinolona.

424
 Situaciones clnicas ms relevantes. Neumona

La duracin del tratamiento tampoco est comple-
tamente esclarecida pero se recomiendan dos sema-
nas, salvo en pacientes con enfermedades pulmonares
subyacentes graves, inmunodeprimidos e infeccin
por anaerobios, Pseudomonas, S. aureus meticilin-
resistente o Legionella, en los que se prolongar el tra-
tamiento 14-21 das segn la situacin clnica.
A las 48-72 horas se realizar un control analtico y
radiolgico. Si el paciente no presenta buena evolu-
cin clnica, se reevaluar contemplando las siguientes
causas:
Microorganismo resistente o causa no cubierta
con el tratamiento emprico.
Eleccin inadecuada de tratamiento.
Complicaciones infecciosas locales pulmonares
o a distancia.
Infeccin extrapulmonar.
En estos casos se debe realizar:
TAC o ecografa torcica.
Broncoscopia con toma de muestras para
microbiologa (en especial lavado broncoalveo-
lar).
En relacin a las medidas preventivas que deben
realizarse, stas se exponen en la tabla 7.
do a que en la ltima gua clnica de neumona noso-
comial elaborada por la American Thoracic Society en
2005 se incluya este medio dentro del grupo de neu-
monas relacionadas con el medio sanitario.
La probabilidad de microorganismos multirresisten-
tes o bacilos gramnegativos es ms alta en pacientes
procedentes de centros sociosanitarios, fundamental-
mente porque estos pacientes cuentan con factores
de riesgo para esta etiologa (tratamiento previo con
antibiticos de amplio espectro, alteraciones estructu-
rales pulmonares, inmunosupresin, ingresos hospita-
larios previos y procedimientos invasivos) con ms fre-
cuencia.
La presentacin clnica es diferente, con mayor fre-
cuencia de sntomas extrapulmonares (vase tabla 8),
y existen en ellos dificultades diagnsticas, no sola-
mente por las diferencias de presentacin clnica, sino
tambin por las dificultades de interpretacin de los
hallazgos en las pruebas diagnsticas y porque el
mdico de la residencia no cuenta con mtodos
diagnsticos como en el hospital.
Por este motivo, adems de la impresin clnica del
mdico, se han identificado factores de mal pronsti-
co y elaborado modelos predictivos de apoyo a la
toma de decisiones con variables clnicas que identifi-
can aquellos pacientes ingresados en una residencia,

Neumona en pacientes institucionalizados

En esta poblacin presenta una alta frecuencia, Tabla 8. Frecuencia
pero especialmente peor pronstico. Eso va a depen- de las diversas
der, entre otros factores, de la situacin basal y comor- manifestaciones clnicas de
bilidad del paciente. La etiologa se aproxima ms a la neumona en pacientes
neumona hospitalaria que a la comunitaria y, tanto
institucionalizados frente a
este factor como la gravedad del cuadro, ha conduci-
aquellos procedentes de la
comunidad
Tabla 7. Medidas preventivas
de neumona nosocomial
Sntomas Institucionalizados Comunidad

Lavado de manos. Escalofros 24% 58%

Uso de guantes y batas en los procedimientos a Dolor pleurtico 14% 32%
los pacientes.
Cefalea 5% 32%
Aislamiento de pacientes con patgenos
multirresistentes. Anorexia 42% 58%
Incorporacin de la cama del paciente. Dolor muscular 7% 33%
Restriccin de transfusiones a cifras de Tos productiva 35% 61%
hemoglobina 7 g, salvo sintomatologa
importante, inestabilidad hemodinmica, Estado
sangrado o cardiopata. confusional 50% 35%
Control intensivo de glucemia en pacientes Fiebre 75% 84%
crticos para mantener niveles 80-110.
Dolor abdominal 21% 15%
Control del dolor torcico y abdominal en
pacientes quirrgicos. Diarrea 23% 14%
Fisioterapia respiratoria en pacientes quirrgicos. Disnea 39% 46%
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Valoracin del pronstico.

Tabla 9. Estimacin Criterios de ingreso en el hospital o de trata-
de la probabilidad miento en la residencia.
de neumona en pacientes Seleccin de antimicrobianos.
institucionalizados Eleccin del tratamiento de soporte.
Decisiones relacionadas con limitaciones en los
mtodos diagnsticos y teraputicos invasivos.
Factor Valor Puntos
Para la valoracin del pronstico, contamos con
Leucocitos <10.000 0
diversas herramientas de apoyo que incluyen variables
10.000-14.999 1 de mal pronstico y estiman la probabilidad de muerte
> 15.000 2 (tabla 10) (12, 18, 19). Se ha estudiado la validez del
Frec. respiratoria < 30 0 PSI de Fine et al., observando que es un buen predic-
> 30 1
tor de complicaciones, tanto en la neumona comunita-
ria como en la adquirida en nursing-homes, aunque se
Disminucin nivel NO 0 le ha criticado la penalizacin que supone la edad
de conciencia S 1 avanzada de los pacientes, la institucionalizacin y la
Sibilancias NO 0 ausencia de la situacin funcional de los pacientes
S 1
como variable predictiva de mortalidad. Mehr et al.
desarrollaron un sistema de prediccin de mortalidad a
Estado confusional NO 0 los 30 das especfico para pacientes institucionaliza-
S 1 dos que incluye caractersticas basales de los pacien-
Temperatura < 38 C 0 tes, como edad, sexo, ndice de masa corporal, hallaz-
38 C 1
gos de exploracin y datos analticos. Naughton et al.
desarrollaron otro ndice pronstico mucho ms senci-
Estertores NO 0 llo basado en las caractersticas clnicas del paciente.
S 1 Clasifica a los pacientes en seis grupos de riesgo de
Pulso 110 lpm 0 mortalidad. Este ndice tambin se utiliz para analizar
la influencia de la situacin funcional en la mortalidad y
110-129 lpm 1
puso de manifiesto que los pacientes con deterioro
> 130 lpm 2
funcional grave previo tienen con mayor frecuencia epi-
sodios de mal pronstico y alto riesgo de mortalidad.
Probabilidad de neumona: 0 puntos, 24,5%; 1 punto, 37,7%; Los criterios de ingreso no cambian esencialmente
2 puntos, 44,4%; 3 puntos, 55,6%; 4 puntos, 69,4%. en relacin a la neumona comunitaria. Hace un tiem-
po, la institucionalizacin se consideraba un criterio de
ingreso, y en el PSI de Fine es una variable pronstica
que podran presentar una neumona y que requieren
importante e influyente en los grupos de riesgo. No
una valoracin ms precisa (tabla 9).
obstante, se ha indicado en diversos estudios que el
Los criterios diagnsticos de neumona en pacien-
beneficio del tratamiento en el hospital es muy escaso
tes institucionalizados son:
y se limita fundamentalmente a los episodios muy gra-
1. Aparicin de un infiltrado en la radiografa que ves, en los que hay una diferencia significativa de mor-
no puede explicarse por otra patologa aguda. talidad precoz. Cuando los pacientes tienen episodios
2. Al menos un criterio mayor: moderados o leves y cuando presentan un deterioro
funcional severo de base, el ingreso en el hospital va a
a) Tos.
depender de la capacidad de tratamiento en la resi-
b) Produccin de esputo.
dencia y la opinin o decisiones del paciente y sus
c) Fiebre.
familiares. Los modelos pronsticos son instrumentos
3. O dos criterios menores: que nos podrn ayudar en la toma de decisiones con-
siderando la situacin clnica del paciente y estos otros
a) Disnea.
factores.
b) Dolor pleurtico.
En el tratamiento de la neumona en pacientes insti-
c) Sndrome confusional.
tucionalizados se debe realizar siempre una cobertura
d) Signos de consolidacin pulmonar en la
de Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y
exploracin.
Haemophillus influenzae. En los episodios moderados
e) Leucocitosis mayor de 12.000.
o graves, los bacilos gramnegativos entricos y Pseu-
Una vez realizado el diagnstico, se deben tomar domonas son ms frecuentes y, por ello, se debe cubrir
varias decisiones: este espectro en los pacientes con neumona modera-

426
 Situaciones clnicas ms relevantes. Neumona

Tabla 10. Modelos de prediccin de mortalidad por neumona (pacientes

institucionalizados)

Fine Mehr Naughton

Variables Puntos Variables Puntos Variables Puntos

Edad (-10 M) Urea Taquipnea > 30 2
Residencia + 10 16 0 F. cardiaca > 125 1
Enf. asociadas: + 30 16,1-27 1 Alt. estado mental 1
Neoplasia + 20 27,1-38 2 Historia de demencia 1
Hepatopata + 10 38,1-49 3
I. cardiaca + 10 49,1-60 4
ACVA + 10 60,1-71 5
I. renal + 20 > 71 6
Exploracin Linfocitos
S. confusional + 20 > 800 0
Taquipnea 30 + 20 800 1
TA sistlica < 90 + 15 IMC
Temp. < 35 o 40 C + 10 > 31 0
Pulso 125 25,1-32 1
Laboratorio 19,1-25 2
pH < 7.35 + 30 13,1-19 3
BUN > 10,7 mmol/l + 20 13 4
Na < 130 + 20 Frec. card.
Glucosa 13,9 mm/l + 10 72 0
Hto. < 30 + 10 73-102 1
pO2 < 60 + 10 103-132 2
Derrame pleural + 10 > 132 3
AVDs (*)
0 0
1-2 1
3-4 2
Leucocitos
14 0
14.1-24 1
>24 2
Sexo
M 0
V 1
Alt. est. nimo
No 0
S 2

Grupos de riesgo Mortalidad Grupos de riesgo Mortalidad Grupos de riesgo Mortalidad

I pac menor 50 a 0,1 I 1-4 2,3% I 0 7,4%
II 70 0,6 II 5-6 6,7% II 1 10,3%
III 71-90 2,8 III 7-8 15,7% III 2 26,1%
IV 91-130 8,2 IV 9-10 35,2% IV 3 37,5%
V 131 29,2 V 11-17 60,6% V 4 56,3%
VI 5 80%

IMC = ndice de masa corporal; AVDs=actividades de la vida diaria; * 1 punto por cada dependencia en aseo, uso de WC, desplaza-
miento y alimentacin.

427
TRATADO
de GERIATRA para residentes

da o grave. La cobertura de anaerobios va a seleccio-
narse en aquellos casos con episodios de aspiracin,
en los que tienen deterioro grave de su estado clnico
basal y en condiciones spticas de la cavidad oral.
El tratamiento antibitico de eleccin en el paciente
en el hospital consistira en la utilizacin de una quino-
lona respiratoria o una cefalosporina de tercera gene-
racin no antipseudomnica asociada a un macrlido.
Cuando debe realizarse cobertura antipseudomnica
debe utilizarse un beta-lactmico (cefalosporinas an-
tipseudomnicas, aztreonam o imipenem-merope-
nem) o quinolona con actividad (moxifloxacino) y un
aminoglucsido. Para cubrir anaerobios deber utili-
zarse amoxicilina-clavulnico o clindamicina. Si el
paciente es tratado en la residencia, la quinolona res-
piratoria o amoxicilina-clavulnico seran de eleccin
por la posibilidad del tratamiento oral y la facilidad del
cambio de va parenteral a va oral.
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Lectura recomendada
Guas de buena prctica en Geriatra: Neumona. Madrid:
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa; 2006. Dis-
ponible en: http://www.segg.es.

428