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Nombre:
Sexo:
Edad:
Estado civil:
Direccin:
Ocupacin actual:
Fuente de informacin:
Servicio o sala:
Cama:
Fecha de internacin:
Fecha de historia:
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
Requisitos del motivo de consulta
Ej.:
En orden de jerarqua (importante)
-Dolor barriga
Con las palabras que dice el paciente
-Vmitos
Aparato o sistema afectado
-Prdida de peso
No narrativo
Sntomas que refiere el paciente
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
-Trminos aproximadamente detallado
Ej.: vmitos cantidad ,color, aspecto,
-orden
-descripcin de la manifestaciones clnicas (signos y sntomas)
Ej.: dolor donde era,
-relato cronologa y detallado
-reanamnesis
-no colabora y no proporciona datos (preguntar insistir)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes intrafamiliares:
Si estn vivos, muertos, enfermos
Abuelos: fallecidos, causa, (no refiere)
Padres: vivos, fallecidos (causa)
Espos@:
Hijos:
EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales:
-Presin arterial: sistlica -120 diastlica -80
-Pulso: 60-90 pulso radial
-frecuencia cardiaca: 60-90
-frecuencia respiratoria: 16 a 20/min costa 12 a 20/min
-temperatura:
Axilar: 36.5
Oral: 37 limites Max y min + - 0.3
Rectal: 37,5
-Peso: -sobre peso 25 a 30
-obesidad grado1-30 a 35
ndice de masa corporal -normal 20 a 25
-obesidad grado3- 40 +
-Desnutricin -18.5 a 20
-Talla: