EVALUACION Y REHABILITACION DE

LA HEMINEGLIGENCIA TRAS EL
ICTUS

MARTA FRANCH VERDI

2011

Tesina Final de Mster en

Neuropsicologa Clnica
ISEP Valencia

1
 ISEP VALENCIA

MASTER EN NEUROPSICOLOGIA
CLINICA
3 Edicin. 2009-2011

MARTA FRANCH VERDI

Licenciada en Psicologa
Mster en Psicologa Clnica y de la
Salud

Director de tesina
Ral Espert Tortajada

2
 Agradecimientos

Vullc agrair a la meua famlia l'haver respectat i recolzat

sempre les meues decisions i en especial a ma mare per
creure en les meues possibilitats avan que ning .

Grcies a tots els que s'han creuat en la meua trajectria

acadmica i professional per enriquir-me de coneixements i
valors.

I sobretot, grcies a Fernando i a Pau per saber esperar tantes

hores a la dona i a la mare Sense la vostra ajuda a no
hauria eixit avant "

La clave del xito no reside en saber lo que quieres , sino en

hacer lo que sabes

Antoni Bolinches

3
 HEMINEGLIGENCIA TRAS EL ICTUS

Contenidos

1- Justificacin

2- Marco terico

2.1 Accidentes cerebrovasculares

2.2 Clasificacin

2.3 Definicin

2.4 Factores de riesgo

2.5 Clnica y deficiencias asociadas al ACV

3- Atencin y negligencia

3.1Definicin

3.2 Bases neurolgicas

3.3 Alteraciones de la atencin

3.4 Tipos de negligencia

3.5 Evaluacin

3.6 Rehabilitacin

4- Marco emprico

4.1 Preguntas planteadas

4.2 Exposicin de una caso

4.3 Relacin del caso con las evidencias

4.4 Descripcin de las pruebas utilizadas

5- Conclusiones

6-Referencias bibliogrficas

4
 Lista de tablas y Figuras

Tablas

Tabla 1: Factores de riesgo del ictus isqumico

Tabla 2: Alteraciones neuropsicolgicas segn territorios vasculares.

Tabla 3: Distribucin de la poblacin del centro de Da por sexo

Tabla 4: Distribucin de la poblacin del centro de da por edad.

Tabla 5: Distribucin de la poblacin del centro de da segn

dependencia fsica.

Tabla 6: Distribucin de la poblacin del centro de da segn

dependencia cognitiva.

Tabla 7: Distribucin de la poblacin del centro de da por diagnsticos

principales.

Tabla 8: Principales sndromes gerontolgicos del centro de da

Tabla 9: Distribucin de la poblacin del centro de da segn trastornos

motores.

Tabla 10 : Distribucin de la poblacin del centro de da segn trastornos

psquicos.

Tabla 11: Distribucin de la poblacin del centro de da segn trastornos

sensoriales.

Tabla 12: Situacin familiar de los usuarios del centro de da: estado civil

Tabla 13: Situacin familiar de los usuarios del centro de da: unidad de
convivencia

Tabla 14: Resultados de la exploracin neuropsicolgica realizada al

ingreso y en 2011 a la paciente del caso expuesto.

5
Tabla 15: Caractersticas psicomtricas del Test del Reloj.

Figuras

Figura 1: Circuito completo de conexiones corticales implicadas en la

atencin visual.

Figura 2: Especializacin hemisfrica de las funciones atencionales

segn los modelos de Mesulam 2002 y Corbetta y Shulman (2002).

Figura 3: Modelo clnico de la atencin. Sholberg MM; Mateer CA.

Figura 4: Ejemplo de Test de cancelacin con distractores. Test

Barcelona

Figura 5: Ejemplo de ejecucin del test del reloj en paciente

heminegligente.

Figura 6: Test de cancelacin de lneas

Figura 7: Ejemplo de ejecucin de dibujos a la copia por paciente

heminegligente

Figura 8: Test de emparejamiento de figuras.

Figura 9: Test de orientacin de lneas de Benton

Figura 10: Distribucin por edad de la poblacin del Centro de Da( C.D)

Figura 11: Distribucin segn dependencia fsica de la poblacin del CD

Figura 12: Distribucin segn dependencia cognitiva de la poblacin del

CD

Figura 13: Principales patologas de la poblacin del CD

Figura 14: Principales sndromes gerontolgicos de la poblacin del CD

Figura 15: Distribucin de la situacin familiar de la poblacin del CD

6
Figura 16: Ejecucin del test de reloj por la paciente del caso a estudio.
2008

Figura 17: Ejecucin de dibujos a la copia por paciente del caso a

estudio.2008

Figura 18: Ejecucin del test de reloj por la paciente del caso a estudio.
2011

Figura 19: Ejecucin de los test de cancelacin y biseccin de lneas por

la paciente del caso a estudio. 2011

Figura 20: Ejecucin del TMT B por la paciente del caso a estudio 2011

Figura 21: Grfico comparativa de aprendizaje en memoria verbal

auditiva 2008-2011

Figura 22: Grfico comparativa de ejecucin en praxis.2008-2011

Figura 23: Grafico comparativa de valoracin de la emocin y

conducta.2008-2011

Figura 24: Grfico comparativa en rendimiento global y autonoma.

2008-2011

7
 HEMINEGLIGENCIA TRAS EL ICTUS

Justificacin

El accidente cerebrovascular es uno de las principales causas de

discapacidad en Europa y consume una parte importante de los
presupuestos sanitarios nacionales.

La prevalencia del ICTUS en Espaa, aunque ha disminuido en los

ltimos aos, contina siendo muy elevada. El ictus constituye la tercera
causa de mortalidad en la poblacin espaola y la primera causa me
muerte en la mujer.

Del 65% de los que sobreviven a un primer ACV y que continan

viviendo de forma independiente, el 35% presenta una discapacidad
significativa y necesita ayuda para la realizacin de las Actividades de
la Vida Diaria. Aunque en los ltimos diez aos ha mejorado mucho la
atencin al ictus en nuestro pas, an tenemos una pobre infraestructura
de rehabilitacin y escasa reincorporacin a la sociedad y la actividad
laboral de los pacientes con ictus.

En el ao 1998 un equipo de expertos en ictus reunidos en Helsingborg

(Suecia) redact una declaracin con una serie de objetivos a
conseguir tras la fase aguda:

1- Conseguir la independencia de las actividades de la vida diaria a

los 3 meses del ictus en el 70% de los supervivientes.

2- Obtener para todo un acceso fcil a la prevencin secundaria.

3- Conseguir que las recurrencias a los 2 aos sean inferiores al 20%.

4- Conseguir que la mortalidad por causa vascular a los 2 aos sea

inferior al 40%.

8
Tras la fase aguda, la neurorrehabilitacion representa la nica
oportunidad de mejorar para los pacientes que presentan una
discapacidad residual tras el ictus.

La neurorrehabilitacion se definira como un conjunto de mtodos que

tienen por finalidad recuperar las funciones neurolgicas perdidas o
disminuidas como consecuencia de un dao cerebral.

Los pacientes con discapacidad por ictus deben tener acceso a un

equipo multidisciplinar de rehabilitacin que trate de mejorar las reas
afectadas.

Es esencial estimar los objetivos funcionales para cada paciente y

programar las intervenciones adecuadas de tratamiento que sean
relevantes y eficaces en coherencia con dichos objetivos.

Entre las secuelas del ictus encontramos:

Trastornos motores

Trastornos sensitivos

Trastornos de la comunicacin

Trastornos emocionales, psicolgicos y de la conducta

Trastornos de la percepcin: Dentro de estos ltimos encontramos

entre otros el sndrome de heminegligencia que es en el que nos
vamos a centrar en este trabajo.

La propuesta es, tras un repaso acerca de la prevalencia,

clasificaciones y clnica del Ictus, abordar los problemas atencionales
que surgen como consecuencia del ictus y en concreto el sndrome de
heminegligencia para finalmente mostrar un caso practico con su
intervencin multidisciplinar y en concreto desde el rea de la
neuropsicologa.

9
 HEMINEGLIGENCIA TRAS EL ICTUS

Marco terico

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

2.1 QUE ES UN ACV?

El concepto de enfermedad o accidente vascular cerebral (AVC) se

refiere a todo trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de
forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando
uno o ms vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso
patolgico. Tambin puede que la afectacin sea en la cantidad o
calidad de la sangre que aportan dichos vasos.

El trmino ictus representa de forma genrica un grupo de trastornos

que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia
subaracnoidea. Este trmino procede del latn ictus-us y significa golpe;
su correspondiente anglosajona, stroke, tiene idntico significado.
Ambos orgenes etimolgicos expresan lo mismo y describen el carcter
brusco y sbito del proceso.

Segn su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular se puede

presentar como isquemia o como hemorragia, con una proporcin de
85% y 15% aproximadamente.

10
2.2 CLASIFICACION

Clasificacin FISIOPATOLOGICA

Ictus hemorrgico

a) Hemorragia intracraneal ( HIC)

Es una coleccin de sangre dentro del parnquima cerebral, producida

por una rotura vascular espontanea (Delgado, G. 1995).

Su causa ms comn es la HTA que aumenta el riesgo de que una

pared arterial quebradiza ceda y libere sangre dentro del tejido
cerebral circundante.

b) Hemorragia subaracnoidea ( HSA) :

Es una hemorragia bajo las meninges o membranas externas del

cerebro, entre la aracnoides y la piamadre al espacio delgado lleno de
fluido cerebroespinal que rodea el cerebro.

En esta hemorragia, una de las pequeas arterias dentro del espacio

subaracnoideo se rompe, inundando de sangre el rea y
contaminando el fluido cerebroespinal que fluye a travs del crneo,
dentro de los espacios del cerebro, lo que puede conducir a un dao
total de ste, por lo cual, la HSA es el ms mortal de todos los ACV
(NINDS, 2000).

Ictus isqumico:

Ocurre cuando una arteria que suministra sangre al cerebro queda

bloqueada, reduciendo repentinamente o interrumpiendo el flujo de
sangre y con el tiempo ocasionando un infarto cerebral.

Se dividen en diferentes subgrupos dependiendo del tipo de

obstruccin:

11
 a) Infarto cerebral aterotrombtico, por esclerosis de grandes
arterias.
b) Infarto cerebral embolico de origen cardaco secundario a una
cardiopata embolgena.
c) Infarto cerebral mixto aterotrombtico y cardaco.
d) Infarto cerebral lacunar.
e) Infarto cerebral de causa no habitual, cuando excluidas las
anteriores, la isquemia se debe a otra vasculopata o trastorno
hematolgico.
f) Infarto cerebral de causa no determinada, es un diagnstico de
exclusin cuando todas las posibles etiologas han sido analizadas.

Clasificacin segn otros parmetros:

Segn la zona del encfalo afectada,

- focal, cuando afecta slo una parte del encfalo

- global cuando lo hace a la totalidad del encfalo

Segn duracin sntomas

- Ataque isqumico transitorio (AIT), trastorno episdico y focal de

la circulacin cerebral o retiniana, con recuperacin completa en
menos de 24 horas.

- Infarto cerebral: manifestaciones clnicas, de imagen o

patolgicas, consecuencia de la alteracin del aporte
circulatorio a un territorio enceflico, determinando un dficit
neurolgico de ms de 24 horas de duracin.

Segn la evolucin de las manifestaciones clnicas:

12
- Infarto cerebral estable, cuando el dficit no se modifica.
- Infarto cerebral progresivo cuando el dficit evoluciona hacia el
empeoramiento
- Dficit neurolgico isqumico reversible cuando se recupera en
un plazo de tres semanas.

Segn las caractersticas de imagen o patolgicas:

- Infarto cerebral isqumico, plido o blanco, cuando la zona

lesionada presenta tan slo necrosis tisular
- Infarto cerebral hemorrgico, cuando en la zona necrtica existe
adems sangre extravasada.
- Infarto cerebral silente, que cursa sin manifestaciones clnicas
aparentes.
- Leucoaraiosis o rarefaccin de la sustancia blanca, clnicamente
silente.

Segn el territorio vascular:

- Infarto cerebral de origen arterial, anterior o carotideo, y posterior

o vertebrovasilar.
- Infarto cerebral en territorio frontera, es decir, en la zona entre dos
territorios arteriales.
- Infarto cerebral de origen venoso, cuando la lesin vascular es
una oclusin de una vena o seno venoso.

Segn el tamao de la arteria determinante del infarto:

- Infarto de gran vaso, secundario a afectacin de arterias de gran

calibre, como la cartida o la vertebral.

13
 - Infarto de pequeo vaso secundario a la afectacin de arterias
de pequeo calibre, estos infartos se denominan infartos
lacunares.

Segn el mecanismo de produccin:

- Infarto cerebral aterotrombtico, secundario a estenosis u oclusin

de una arteria intracraneal o extracraneal suprartica, producida
por alteracin primaria de la pared de la arteria.
- Infarto cerebral emblico, producido por la oclusin de una
arteria por un mbolo originado en otro punto del sistema
vascular (arterial, cardaco, pulmonar o circulacin sistmica).
- Infarto cerebral hemodinmico, producido en un territorio arterial,
en el que su segmento proximal presenta una estenosis u oclusin
grave, producindose la isquemia en el curso de un descenso de
la presin de perfusin sangunea (bajo gasto cardaco o
hipotensin arterial) o en el curso de una inversin de la direccin
del flujo sanguneo por robo.

2.3 EPIDEMIOLOGIA

La OMS en 2004:

Las enfermedades cerebro vasculares (ECV) son la principal causa de

muerte en todo el mundo.

Cada ao mueren ms personas por ECV que por cualquier otra causa.

Se calcula que en 2030 morirn cerca de 23,6 millones de personas por

ECV, sobretodo por cardiopatas y AVC y se prev que siga siendo la
primera causa de muerte.

14
El Accidente cerebro vascular (ACV) se sita en el tercer lugar del
ranking de las causas de muerte mas frecuentes en los pases
desarrollados.

Tambin es la causa ms importante de morbilidad y discapacidad a

largo plazo en Europa, lo cual comporta, una importante carga
econmica.

En Espaa hay pocos estudios y cuentan con algunas limitaciones.

Un estudio realizado en Catalua en 2002 sita la mortalidad cerebro

vascular en 92 hombres y 119 mujeres por cada 100.000 habitantes
mayores de 24 aos.

partes de los ictus los padecen los mayores de 65 aos, con lo cual,
debido al envejecimiento de la poblacin de nuestro entorno, se prev
un incremento de la incidencia y prevalencia de este problema de
salud.

Hasta un 30% de los pacientes con infarto cerebral desarrollan

demencia en los 3 meses siguientes al ictus.

Esto supera un riesgo 9 veces mayor que el que presentan los sujetos
control sin ICTUS. (Tatemichi, Foulkes, Mohr, Hewitt, Hier et al 1990).

Es importante prestar atencin a aquellos pacientes que presentan

deterioro cognitivo producido por ICTUS, aunque ste no llegue a la
categora de demencia.

Tatemichi, Desmond, Stern, Sano et al 1994, observaron que el 35% de la

muestra presentaba deterioro cognitivo en un estudio llevado a cabo
con pacientes con enfermedad vascular leve o moderada.

15
2.4 FACTORES RIESGO

La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de

riesgo, pero la importancia que tiene cada uno de ellos en estas
condiciones no es similar.

El factor de riesgo ms importante del ictus es la hipertensin arterial

(HTA) siendo este el nico factor asociado de una manera consistente
con todos los tipos de ictus.

Ms del 85% de los ACV hemorrgicos y el 45% de los isqumicos estn

vinculados de una u otra forma a la hipertensin.

El resto de factores, al igual que en la enfermedad coronaria, presentan

asociaciones ms moderadas.

La prevencin primaria del ictus est orientada a la actuacin sobre los

factores de riesgo vascular modificables.

Factores de riesgo

Tabla 1 : Factores de riesgo del ictus. Gua prctica clnica sobre la prevencin
primaria y secundaria del ictus. Ministerio de Sanidad y consumo.

16
 Factores de riesgo no modificables:

Edad: Es el principal factor de riesgo no modificable. A partir de los 75

aos, Las tasas especficas de mortalidad vascular por grupo de edad
se sitan en la primera causa de muerte.

Sexo: Las muertes por enfermedad vascular en Espaa son ms

numerosas en mujeres que en hombres.

Raza: Diversos estudios muestran mayor incidencia y mortalidad por

Ictus en razas de origen afroamericano e hispanoamericano.

Herencia: La presencia de antecedentes familiares de ictus se ha

asociado a un riesgo mayor de padecer ictus.

Factores contribuyentes:

El consumo excesivo de alcohol est relacionado con el riesgo de

morbimortalidad coronaria y de ictus.

Las revisiones muestran una relacin en forma de J donde cantidades

bajas o moderadas pueden tener efectos beneficiosos.

El habito de fumar: es conocida la asociacin entre el consumo de

tabaco y la patologa vascular as como con la mortalidad general.

El uso de drogas ilcitas: La cocana, el crack se han relacionado con el

ictus isqumico o hemorrgico. La marihuana y las anfetaminas se
relacionan con el ictus isqumico.

La inactividad fsica: El sedentarismo est asociado a la enfermedad

vascular. La actividad fsica reduce el riesgo de ictus.

La obesidad: tanto la obesidad general como la obesidad abdominal

se asocian con un alto riesgo de ictus.

17
 Factores modificables o tratables

La presin arterial alta: es el factor de riesgo mas importante para sufrir

un ictus tanto isqumico como hemorrgico.

La diabetes: aumenta el riesgo vascular y de ictus

Niveles de colesterol: aunque cifras de colesterol en plasma elevadas se

asocian de forma lineal con la mortalidad coronaria, hay controversia
respecto a al riesgo de sufrir episodios de Ictus.

2.5 MANIFESTACIONES CLINICAS Y DEFICITS ASOCIADOS

Los sntomas y signos ms orientadores de enfermedad cerebro vascular

son:

Dficit motor.
Dficit sensitivo.
Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor).
Alteraciones del lenguaje.
Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, apraxia,
confusin, demencia).
Vrtigo, mareos.
Crisis epilpticas.
Compromiso de conciencia.
Cefalea.
Nuseas y vmitos.
Signos menngeos.
Otros: Babinski, signos de descerebracin o decorticacin.

Tras sufrir un dao cerebral adquirido un paciente puede presentar

muchas y muy variadas secuelas.

El tipo de secuelas y su gravedad va a depender de varios factores

como son: la zona cerebral lesionada, la gravedad de la lesin primaria,
la aparicin y gravedad de las lesiones secundarias, lesiones asociadas

18
al accidente, las complicaciones surgidas durante el proceso, la
duracin y el grado de coma etc..

El dao cerebral va a afectar al individuo en su totalidad, es decir,

todas las facetas de la persona se van a ver alteradas.

Podemos esperar trastornos o alteraciones en las siguientes reas:

Trastornos cognitivos

Alteracin de las funciones cerebrales superiores

Desorientacin en espacio y tiempo

Problemas de atencin y memoria

Reduccin de la velocidad de procesamiento

Dificultades al resolver problemas, planificar,

organizar..

Falta de flexibilidad mental y de razonamiento.

Deficiencias perceptivas y visoespaciales.

Trastornos emocionales y de comportamiento

Dificultad para controlar sus emociones

Agresividad

Impulsividad

Agitacin

Apata

Desinhibicin

Depresin

Ideas delirantes etc..

19
 Trastornos de la comunicacin

Problemas en la comprensin de rdenes sencillas y

en la expresin

Dificultades en la articulacin de palabras

Alteraciones de la funcionalidad y prdida de autonoma

El paciente puede no ser capaz de realizar con

normalidad actividades bsicas de la vida diaria
como comer, vestirse o asearse, requiriendo asistencia
o supervisin para las mismas.

Trastornos fsicos

Alteracin de la movilidad ( hemiplejia) y de la

sensibilidad

Problemas de coordinacin y equilibrio

Alteraciones del tono muscular

Deformidades producidas por la inmovilidad etc..

Trastornos de la deglucin

El paciente puede presentar dificultades a la hora de

ingerir determinados tipos de alimentos o lquidos.

20
Tabla 2.Alteraciones neuropsicolgicas segn territorios vasculares
( Junqu y Barroso, 2009).

Arteria cerebral media izquierda Arteria cerebral media derecha

Afasia de Broca Sndrome de Heminegligencia

Afasia de Wernicke izquierda

Afasia de conduccin Apraxia constructiva

Afasia nominal Apraxia del vestir

Afasia global Alteraciones visoperceptivas

Afasia con agrafa Alteraciones visoespaciales

Apraxia ideomotriz Alteraciones memoria visual

Sndrome de Gertsman

Diversos ndices parecen indicar que la estrategia teraputica en los

pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular est
evolucionando.
Desde el punto de vista conceptual, se asiste a una toma de
conciencia de la necesidad de un tratamiento integral que, desde la
fase aguda, tenga en cuenta, adems del estudio etiopatognico, las
medidas teraputicas de urgencia y de diagnstico precoz de las
complicaciones iniciales, as como las consecuencias funcionales y
psicosociales de la afeccin, haciendo hincapi en la importancia
de una rehabilitacin precoz.

Desde el punto de vista de la organizacin de la atencin mdica, en la

gran mayora de los estudios se ha demostrado que el sistema ms

21
eficaz para reducir la morbimortalidad es el ingreso lo ms pronto
posible en una unidad de urgencias neurovasculares y, a partir de los 8-
15 das, en una unidad de rehabilitacin especializada.

Desde el punto de vista del funcionamiento, el tratamiento por un

equipo que agrupa, alrededor del mdico de referencia, al personal
mdico y a los rehabilitadores implicados en un programa teraputico
elaborado con la participacin del paciente y de su familia
proporciona los mejores resultados en cuanto a calidad de
recuperacin funcional, prevalencia de regreso al domicilio y duracin
media de la estancia hospitalaria.

Desde el punto de vista del rigor metodolgico, se han conseguido

avances significativos en el mbito de la investigacin clnica en
rehabilitacin.
Los estudios con grupos de control y a simple ciego son cada vez ms
numerosos. La preocupacin por una valoracin clnica rigurosa se
puede apreciar por el gran nmero de escalas para valorar las
deficiencias, las incapacidades, las minusvalas y la calidad de vida, de
las que a continuacin se dan algunos ejemplos.

Desde el punto de vista teraputico, son numerosos los intentos y

aportaciones recientes:

tcnicas de evaluacin y de rehabilitacin de los trastornos de la

deglucin y de la miccin;
tcnicas de recuperacin del apoyo y de rehabilitacin de la
marcha por un sistema de aligeramiento del peso del cuerpo
mediante suspensin por un arns asociado a una cinta sin fin o a
un dispositivo de ayuda a la marcha;

22
 tcnicas de tratamiento de la espasticidad, ya sea mediante
inyecciones locales de toxina botulnica o la administracin
intratecal de baclofeno;
tcnicas de reentrenamiento de las actividades de la vida diaria.
tcnicas paliativas de comunicacin con la Promoting Aphasics
Communicative Effectiveness (PACE);
Numerosas tentativas de rehabilitacin de la heminegligencia y
otros dficits cognitivos.
Intervencin en aspectos psicolgicos, sociales y econmicos.

Prcticamente todas las funciones cerebrales daadas pueden ser, en

mayor o menor medida, rehabilitadas. Cada dficit originado por el
ictus tendr unas tcnicas rehabilitadoras especiales.

Todos estos enfoques teraputicos innovadores son prometedores pero

es necesario, por lo menos en el caso de algunos de ellos, determinar
mejor el lugar que ocupan en relacin con las tcnicas y tratamientos
clsicos, precisar mejor a qu pacientes se deben reservar y en qu fase
de la evolucin deben preconizarse.
Todos estos cambios favorables tienden a un objetivo global de
compensacin de la minusvala y de promocin de una calidad de vida
lo ms aceptable posible.
Incitan a sustituir la mentalidad derrotista que ha prevalecido durante
mucho tiempo con respecto a los pacientes con accidente
cerebrovascular por el dinamismo, pero tambin realismo, de los
especialistas en rehabilitacin.

23
 HEMINEGLIGENCIA TRAS EL ICTUS
Atencin y negligencia

3.1 Tipos de atencin y alteraciones

Las alteraciones de la atencin forman parte de los principales problemas

que surgen tras un dao cerebral.

La atencin no es un proceso unitario sino un conjunto de diferentes

mecanismos que trabajan de forma coordinada.

Luria desde una perspectiva neuropsicolgica defini la atencin como un

proceso selectivo de la informacin necesaria, la consolidacin de los
programas de accin elegibles y el mantenimiento de un control
permanente sobre el resto.

Las tareas atencionales implican redes funcionales distribuidas por la corteza

cerebral y estructuras subcorticales.

Dichas redes funcionales diferenciadas se encargan de los procesos

atencionales de orientacin, de los procesos de alerta y atencin sostenida y
de componentes ms complejos de control ejecutivo.

De toda la informacin disponible en el medio externo e interno, slo

puede ser procesada una pequea fraccin en un tiempo dado. Para
enfocar la conciencia sobre la parte relevante se postulan mecanismos
que adems inhiban la intrusin de estmulos distractores.

Este conjunto de procesos neurolgicos es llamado atencin (Mesulam,

1985).

Segn Mesulam este proceso atencional es dividido en dos clases

mayores, una atencin "tnica" responsable de la vigilancia y
concentracin, y una atencin "selectiva" que se ocupa de la direccin
de la atencin.

24
La primera (atencin "tnica") se relaciona en forma directa con el ciclo
sueo - vigilia y la formacin reticulada del tronco cerebral, y su
alteracin determina los sndromes confusionales y el coma.

La atencin "selectiva" es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia

hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteracin de
estos mecanismos determina la conducta de negligencia.

La atencin selectiva involucra 4 aspectos:

1. Aspecto sensorial: relacionado a los estmulos presentes en

el espacio externo (extracorporal), o referido al propio
cuerpo (personal).
2. Aspecto motor: corresponde a la tendencia a realizar
movimientos exploratorios y de bsqueda con la cabeza,
ojos y miembros.
3. Aspecto lmbico: es la importancia afectiva y motivacional
que se le da a los estmulos.
4. Aspecto representacional: es la atencin relacionada a la
imagen mental.

La negligencia es un fallo para orientarse, actuar o responder a un

estmulo que se presenta contralateral a la lesin cerebral. Este fallo est
primariamente dirigido a estmulos o acciones que ocurren en el lado
contralateral a la lesin hemisfrica y el mismo no es debido a trastornos
elementales sensoriales o motores (Heilman y cols., 1993).

En base a los diferentes aspectos involucrados en la atencin selectiva

en la conducta de negligencia se pueden describir los siguientes
sndromes:

25
 Negligencia atencional o negligencia sensorial

Heminegligencia o hemi-inatencin sensorial

Un individuo con conducta de heminegligencia tiene dificultad en

responder a un estmulo que est presente en el lado opuesto a la lesin
cerebral (Heilman y col.1993).

La severidad del mismo puede ir desde lo sutil (inatencin) hasta lo ms

dramtico (negligencia).

En la hemi-inatencin el sujeto no dirige espontneamente su atencin

hacia el hemiespacio alterado. La hemi-inatencin puede ser visual,
auditiva o tctil.

El diagnostico solo puede realizarse cuando se excluye la alteracin de

la funcin sensorial elemental.

Extincin sensorial

La extincin sensorial del estmulo contra lateral a la lesin ante un

estimulo simultneo bilateral constituye frecuentemente una modalidad
mnima evolutiva de la hemi-inatencin.

Esta es siempre multimodal (visual, tctil o auditiva).

Negligencia espacial

Se habla de heminegligencia espacial, cuando hay un fallo para

atender a un estmulo en el espacio extracorporal, y toca adems al
conjunto de actividades del paciente como vestirse, la lectura, la
escritura etc...

Puede centrarse en 3 marcos de referencia: el observador (ojos,

cabeza, cuerpo), el medio externo o el objeto.

26
 Negligencia personal

Tambin llamada hemisomatognosia. En esta el comportamiento de

heminegligencia est relacionado con el propio cuerpo.

La alteracin puede determinar una idea delirante o un sndrome de

hemidespersonalizacion (Cummings, 1985; Allegri y col.1996) como en la
aparicin de un miembro supernumerario (reduplicacin) o el adjudicar
su miembro a otra persona.

Esta conducta con frecuencia se acompaa de anosognosia.

Negligencia intencional o negligencia motora

Hemiakinesia o extincin motora

Retardo en la iniciacin de los movimientos, o de ausencia de

movimientos que puede simular una hemiparesia a pesar de no haber
dficit motor.

Corresponde a una dificultad de activar el comando motor.

Impersistencia motora

Consiste en la imposibilidad de mantener una posicin comandada por

el examinador ms de 10 segundos.

Clnicamente puede manifestarse en los miembros, o a nivel axial como

en los prpados.

Negligencia afectiva

La conducta del paciente es como si no le sucediera nada de

importancia, a pesar de tener su hemiplejia. En algunos sujetos existe un
rechazo o maltrato con el hemicuerpo izquierdo.

27
 Negligencia representacional

La negligencia representacional es la negligencia hacia una mitad de

la imagen mental.

Bisiach y Luzzatti en 1978, atribuyeron esto a un fallo en la generacin o

mantenimiento de la parte izquierda de la imagen mental

3.2 Bases neurolgicas

Hiptesis sobre los mecanismos subyacentes de la heminegligencia:

Sensorial.

La negligencia se debe a una disminucin de "entradas" sensoriales, ms

un fondo de funcin mental disminuida. (Battersby 1956). Hay una
prdida de la configuracin de la entrada sensorial al cerebro,
especialmente al neocrtex. (Sprague 1961)

Esquema corporal

Brain 1941. Los lbulos parietales contienen el esquema corporal y

median la percepcin espacial. Lesiones parietales, en consecuencia,
provocan que el paciente no sea capaz de reconocer ni la mitad de su
cuerpo ni la mitad del espacio.

Amorfosntesis. Denny-Brown y Banker 1954. La inatencin es una

alteracin cortical de la sensacin que determina una incapacidad
para sintetizar ms de unas pocas propiedades del estmulo sensorial,
dando como resultado una alteracin en la sntesis de estmulos
sensoriales mltiples. El sndrome de negligencia se adscribi a un
defecto en la sumacin espacial de las propiedades del estmulo que
ellos llamaron amorfosntesis.

28
Atencional

Alguna de las primeras publicaciones sobre el sndrome de negligencia

se refera a defectos en la atencin. Popelreuter (1917) introdujo el
trmino inatencin. Brain (1941) y Critchley (1966) fueron tambin
ardientes defensores de esta opinin.

Las principales estructuras corticales involucradas en la atencin visual

incluyen las reas visuales occipitales ( V1, V2..) y visuales temporales
( especialmente el cortex temporal inferior( zonas TEO e IT), el cortex
parietal posterior, los campos oculofrontales y el cortex cingulado.

Figura 1 : Circuito completo de conexiones corticales y subcorticales implicadas en la

atencin visual. Basado en Dasimone y Duncan, Posner y Petersen, Colby y Posner y
Dehaene.

29
Sus principales interconexiones se sintetizan en 3 circuitos:

1) Inferior u occipitotemporal: se inicia en V1 y termina en la zona IT

manteniendo importantes conexiones con el cortex prefrontal
dorsolateral.

2) Circuito superior u occipito-parieto-temporal: se inicia en V1,

interconecta con el cortex parietal posterior y de aqu a la corteza
prefrontal dorsolateral.

3) Circuito de interconexin del cortex parietal posterior, el cortex

prefrontal dorsolateral y el cngulo.

Asimetra hemisfrica para la heminegligencia:

La heminegligencia es mucho mas frecuente por lesin del hemisferio

derecho.

La frecuente asociacin entre negligencia y lesin derecha en

pacientes diestros habla de una representacin asimtrica para el
proceso de atencin selectiva.

Aunque la atencin es una funcin bilateralizada, cada hemisferio

estara funcionalmente especializado.
El hemisferio izquierdo ejerce un control unilateral (contralateral) y el
hemisferio derecho un control bilateral, adems de regular el sistema de
arousal y mantener el estado de alerta.
De ah, y sumado al importante papel regulador del crtex frontal y sus
conexiones con el estriado, se ha llegado a afirmar que la regulacin
princeps de la atencin descansa sobre el sistema frontoestriado del
hemisferio derecho, a travs de vas noradrenrgicas y, en menor
medida, serotoninrgicas; mientras el hemisferio izquierdo utilizara vas
dopaminrgicas y, en menor medida, colinrgicas.

30
El hemisferio derecho a travs de vas noradrenrgicas se hallara mejor
capacitado para regular la atencin selectiva.
Para Heilman et al, el papel dominante del hemisferio derecho sobre la
atencin es an ms sobresaliente, ya que aunque cada hemisferio
regula su propia activacin, el hemisferio derecho puede activar al
hemisferio izquierdo en mejor medida que lo hara el izquierdo sobre el
derecho.

Localizacin intrahemisferica de la heminegligencia:

La conducta de heminegligencia es ms comnmente asociada a

lesiones parietal inferior ( LPI) la cual incluye las reas 39 y 40 de
Brodmann ( Bisiach y col. 1979, Heilman y col. 1983) pero tambin puede
aparecer por lesin frontal ( Heilman y col. 1972), lenticular ( Heir y
col.1977) y talmica ( Watson y col. 1979).

Mesulam 2002

La negligencia es ms frecuente tras ictus derecho porque el HD

controla la orientacin atencional de ambos hemisferios mientras que HI
solo controla la direccin de la atencin del HD.

De acuerdo con este modelo hay 3 componentes corticales implicados

en la atencin espacial:

PPC : Corteza parietal posterior dorsolateral

( componentes perceptivos)

FEF: Corteza prefrontal ( componente motor)

Giro cingulado (componente lmbico).

Cada uno de estos componentes formara a su vez una red local.

31
Lesiones de la red cngulo-fronto-parietal causara negligencia
multimodal.

Lesiones de las redes sensoriales o motoras causaran negligencia

especfica.

Figura 2 Especializacin hemisfrica de las funciones atencionales segn los modelos

de Mesulam 2002 y Corbetta y Shulman ( 2002).

(FEF, frontal eye fields; IPL, inferior parietal lobule; IPs, intra parietal sulcus; SPL, superior
parietal lobule; TPJ, temporal parietal junction; IFG, inferior frontal gyrus; MFG, middle
frontal gyrus; L, left; and R, right.)

32
Corbetta & Shulman 2002

Estos autores proponen la existencia de dos redes cerebrales

parcialmente independientes que desempean dos tipos de funciones
diferentes y complementarias a la vez, en el control de la atencin.

Uno de esos sistemas integrara partes de la corteza intraparietal y del

surco frontal superior, y estara implicada en los mecanismos de
seleccin de estmulos y respuestas en virtud de las metas del individuo o
de manera voluntaria (sistema top-down).

El otro sistema, que incluye el crtex tmporo-parietal y la corteza frontal

inferior, lateralizado en el hemisferio derecho, estara especializado en la
deteccin de estmulos conductualmente relevantes, y en particular
aquellos salientes, inesperados o novedosos.

La negligencia refleja principalmente una lateralizacin de funciones no

espaciales que cuando se interrumpe tambin produce dficits en
funciones espaciales.

La negligencia es consecuencia directa del dao anatmico del

sistema ventral, provocando desequilibrio funcional en el sistema dorsal

3.3 Evaluacin

Numerosas enfermedades neurolgicas se acompaan de trastornos de la

atencin. Entre ellos destacan el cuadro de heminegligencia tras un ICTUS.

La complejidad del proceso atencional impide ligar la atencin a una nica

estructura anatmica o explorarla con una nica prueba o test.

La alerta, la orientacin, la focalizacin, la exploracin, la concentracin o la

vigilancia y la inhibicin de respuestas automticas son aspectos que
convienen analizar en este proceso cuya disfuncin causa distraibilidad,
impersistencia, perseveracin, confusin o negligencia.

33
 Figura 3.Modelo clnico de la atencin. ( Sohlberg MM, Mateer CA).

Pruebas, test y paradigmas de exploracin de la atencin.

Pruebas generales y escalas para la Evaluacin de la atencin en la

vida diaria

Ponsford and Kinsellas Attentional Rating Scale

Webers Attentional Capacity Test

Span

Acstico : Reproduccin de golpes rtmicos

Audioverbal: Subtest dgitos de WAIS

Visuoespacial : Cubos de Corsi

34
 Atencin selectiva

Pruebas de bsqueda visual

Embedded Figures Test

Atencin serial

Pruebas de cancelacin Leter cancellation task

Alberts visual neglect Test

Atencin de desplazamiento

Posners covert orienting paradigm

Atencin dividida

Tapping interferido

Trail Making Test

Inhibicin

Stroops paradigm

Go/no go paradigm

Atencin sostenida

CPT

35
En la cnica podemos evaluar la heminegligencia espacial solicitando al
sujeto que seale o coja objetos colocados en una mesa. Estos pacientes
omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y vallar, 1988).

Diversos test simples pueden cuantificar esta alteracin como el test de

cancelacin de letras, el test de biseccin de lneas y el anlisis de los dibujos
a la orden y a la copia.

Figura 4.Test de cancelacin con distractores. Test Barcelona

36
Figura 5. Ejemplo de ejecucin del Test del reloj

Figura 6.Test de cancelacin de lneas.

37
 Figura 7.Test de dibujos a la copia

Figura 8.Test de atencin basado en el emparejamiento de figuras

Figura 9.Test de orientacin de lneas de Benton

38
Para la heminegligencia personal se solicita al paciente que toque con el
hemicuerpo sano alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesin.
( Bisiach y col. 1986)

Para evaluar la negligencia representacional, se le debe solicitar al paciente

que imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. Los pacientes con
este sndrome describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos
del lado contralateral a la lesin.

3.4 Evidencias en rehabilitacin

Desde un punto de vista de rehabilitacin neuropsicolgica, la negligencia

adquiere un significado especial en la prctica clnica porque se trata de un
trastorno relativamente frecuente, cursa habitualmente con falta de
conciencia del problema y afecta al funcionamiento cotidiano de los
pacientes.

Estudios de seguimiento en pacientes con heminegligencia han mostrado

que entre los 8 a 12 meses posteriores, en un tercio de los casos persiste el
sndrome de heminegligencia (Colombo, de Renzi y Gentilini, 1982), lo cual
ha planteado la necesidad de implementar programas eficaces de
rehabilitacin en esta poblacin.

Un programa ms sistematizado y completo de rehabilitacin fue diseado

por Diller para ensanchar el campo de percepcin de los pacientes
afectados por negligencia.

El empleo de una gua mediante una lnea brillante se aplica en

determinadas tareas como la lectura y la escritura observndose una mejora
en la ejecucin de dicha actividad.

Aunque se ha de sealar que no restaura la funcin y es difcil la

generalizacin a otras actividades de la vida diaria.

39
Los principales programas de rehabilitacin en vez de ser especficos a los
diferentes tipos de heminegligencia, se han centrado en tratar algunos de los
diferentes sntomas que conlleva este sndrome.

Incrementar el nivel de conciencia del dficit.

Este tipo de intervencin parte de la base de que uno de los principales

sntomas de la heminegligencia es la falta de conciencia de la enfermedad,
por lo tanto estas personas no suelen percibir las consecuencias negativas
que su conducta de heminegligencia genera en el desarrollo de las
actividades de la vida diaria.

Estudios como los de Tham y Tegner, 1997; Tham Ginsburg, Tham, Borell,
Gustavsson, 2000; Tham, Ginsburg, Fisher, tener, 2001 ) han encontrado que :

El incremento el nivel de conciencia conlleva una disminucin de la

conducta de hemingligencia, ya que estas personas pueden desarrollar ms
fcilmente estrategias compensatorias para solucionar dichos problemas.

El incrementar la conciencia de dficit tambin puede producir mejoras en

la ejecucin de una variedad de actividades de la vida diaria que no
haban recibido entrenamiento.

Algunos pacientes presentan mejoras en sus niveles de atencin sostenida.

Se necesita ms investigacin para conocer la generalizacin de los

resultados a largo plazo.

Estimulacin Vestibular Calrica

Consiste en irrigar con agua helada el odo externo contralateral.

Parece ser que acta sobre la heminegligencia personal, extrapersonal,

anosognosia y hemianestesia, incrementando el nivel de atencin selectiva
asignado a las partes del cuerpo y del espacio extrapersonal a la lesin
cerebral y facilitando la realizacin de movimientos hacia la mitad del
campo visual ignorado.

40
Sin embargo, pese a los buenos resultados obtenidos con esta tcnica,
parece ser que los beneficios son de corta duracin, es decir, tiene eficacia
solo durante el periodo del tratamiento.

Tcnica del Eye Patching

Esta tcnica se fundamenta en los trabajos de Posner y Rafal, quienes

propusieron que tapar el ojo ipsilateral a la lesin (derecho) podra
reducir el input del colculo superior contralateral reduciendo la
tendencia de estos pacientes a dirigir sus movimientos oculares hacia el
lado derecho.

Sin embargo, las investigaciones posteriores revelan efectos de la

tcnica limitada y parcial adems de poco consistentes con la premisa
terica que la sustenta.

Otra posibilidad era tapar los hemicampos derechos de cada ojo con el
fin de bloquear el paso de la informacin hacia el hemisferio izquierdo.

Comparando estas dos modalidades se encontr que los pacientes que

llevaron las mitades derechas de ambos ojos tapadas experimentaron
un reduccin significativa de su heminegligencia y presentando un
mejor nivel de independencia en las actividades de la vida diaria.

Entrenamiento en visualizacin y movimientos en imaginacin.

Como ya hemos mencionado diferentes datos sugieren que la

negligencia se halla relacionada con una alteracin de la
representacin interna del espacio.

Diversos autores como Smania han diseado programas especficos

para afrontar este tipo de dficit neuropsicolgico que consiste en
tareas de visualizacin y movimientos en imaginacin.

El entrenamiento consiste en 40 sesiones con una duracin de 50

minutos aproximadamente por sesin.

41
Tareas de visualizacin: visualizacin del hogar, descripcin de una
ruta, ortografa invertida, identificacin de un dibujo oculto.

Tareas de movimiento en imaginacin: imaginacin de posturas o

imaginacin de secuencias de movimientos.

Activacin del miembro contralateral

Constrain Indiced Therapy ( CIT) :

Busca bloquear la utilizacin del miembro intacto mediante la utilizacin

de un aparato mecnico (cabestrillo) con el objetivo de que la persona
se vea en la necesidad de utilizar de forma forzada su miembro
Hemiparetico.

La CIT ha resultado ser una tcnica efectiva para crear mejoras

funcionales a largo plazo en pacientes con accidentes
cerebrovasculares y traumatismos craneoenceflicos

Spatial Motor Cueing :

Consiste en ensear a personas con heminegligencia a utilizar su

miembro contralateral a la lesin para sealar estmulos y realizar
diferentes actividades.

Esta tcnica puede producir cambios positivos y duraderos varias

semanas despus del tratamiento, sin embargo, se debera estudiar ms
sobre los beneficios a largo plazo.

Entrenamiento en atencin sostenida

La heminegligencia puede resultar de una alteracin en el

funcionamiento del sistema de atencin sostenida y su efecto
modulador sobre el sistema atencional posterior.

Por tanto, mejorando el sistema de atencin sostenida podra producir

efectos sobre la conducta de heminegligencia.

42
Al mejora la persona su nivel de atencin sostenida, ste le permite
reducir sus niveles de distraibilidad y mantener por ms tiempo su
concentracin en la tarea, lo cual, ayudara a ser ms conscientes de
sus dficits y de esta forma aprender ms fcilmente estrategias
compensatorias.

Tcnicas de rotacin de tronco

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que los pacientes

afectados por negligencia presentan dificultades para la rotacin del
tronco y su orientacin hacia el hemiespacio izquierdo.

Autores como Wiart han diseado modelos de recondicionamiento

basados en las tcnicas de bio-feed-back con el fin de incrementar
la capacidad de los pacientes de controlar la rotacin del tronco hacia
la izquierda y en consecuencia, mejorar en las tareas de exploracin
visual.

Para ello dise un aparato compuesto por dos partes conectadas por
un circuito elctrico.

La primera parte del sistema es un aparato ortopdico-torcico-lumbar

unido a una barra metlica vertical proyectada horizontalmente por
encima de la cabeza del paciente y con un extremo a 1,5 metros del
mismo.

La segunda parte del aparato consiste en un panel situado enfrente del

paciente y en el que se encuentran sujetados varios objetos segn
criterios de formas geomtricas.

Las sesiones tienen una duracin de entre 15 y 60 minutos en funcin de

las capacidades del paciente.

La tarea consiste en demandar al individuo que toque un objeto

determinado con el extremo de la barra, lo que obliga a realizar una

43
rotacin axial del tronco para explorar visualmente el hemiespacio
izquierdo.

Tcnicas de video-feedback

Las tcnicas de grabacin en video han sido utilizadas en el

entrenamiento en los pacientes con negligencia.

El registro de su comportamiento mediante tcnicas audiovisuales

proporciona la posibilidad de que paciente observe sus conductas de
negligencia con la ventaja adicional de que la parte no atendida se
proyecta en el lado derecho del monitor, lo que puede ayudarles a
percibir su propia ejecucin.

Esta tcnica ha demostrado ciertas ventajas sobre otras convencionales

como la ayuda verbal para guiar al paciente.

Estimulacin Magntica Transcraneal ( TMS)

La atencin espacial puede explicarse en trminos de competicin

interhemisferica entre estructuras corticales y subcorticales, y esta
competicin puede ser asimtrica por lo que la disrupcin transitoria del
hemisferio sano restaurara un equilibrio previo entre los dos hemisferios y
disminuira de forma transitoria los efectos de la heminegligencia.

Los estudios de Fierro en el 2000 lo demuestran utilizando la TMS para

reproducir el dficit de heminegligencia en una tarea de biseccin de
lneas en sujetos sanos.

Estimulando el cortex parietal derecho para inducir un sndrome de

heminegligencia transitorio consigue reducir el fenmeno de la
pseudoheminegligencia en sujetos sanos. Es decir, produce
subestimacin del lado izquierdo de la lnea en comparacin con su
juicio previo.

44
 Rehabilitacin asistida mediante robot

Existen tratamientos asistidos por robot para potenciar la recuperacin

funcional y reducir la dedicacin de los fisioterapeutas.

Se han encontrado ventajas de estas tcnicas en la recuperacin de las

funciones motriz y visuoespacial en pacientes en fase de recuperacin
de un ACV.

Ejemplos como ROBOT MIT-MANUS, el dispositivo GENTLES o la terapia

robtica bimanual.

Uso de prismas pticos

Rode, Rossetti et al., han propuesto una adaptacin sensoriomotora

mediante la utilizacin de prismas.

El uso de prismas pticos desplaza el entorno visual del paciente 10

grados hacia la derecha. Como consecuencia, cuando se intenta
agarrar un objeto o apuntar a un blanco, el movimiento se desplaza
hacia la derecha y falla su objetivo.

La constatacin de este error de localizacin visual har que el

paciente corrija la trayectoria del movimiento desplazndola hacia la
izquierda con relacin a su informacin visual.

Al retirar los prismas durante un cierto perodo, cuando el

desplazamiento visual ha desaparecido, sus movimientos estarn
sistemticamente desviados hacia el lado izquierdo corrigiendo la
heminegligencia.

Los autores explican el efecto teraputico por la actuacin de

mecanismos de plasticidad cerebral en los que intervendra el cerebelo,
estructura de control y de adaptacin, el lbulo parietal superior, las
conexiones entre estas dos estructuras y las regiones frontales que
intervienen en la accin e intencin

45
Mejoras a largo plazo con 20 sesiones de entrenamiento hasta 5
semanas despus

Realidad virtual

Los ejercicios virtuales orientados a tareas pueden inducir

neuroplasticidad y contribuir a la recuperacin funcional de los
pacientes que han sufrido un ictus.

El entrenamiento virtual inmersivo mejora la capacidad de prensin y

marcha. En la rehabilitacin del equilibrio y de la heminegligencia se
han obtenido resultados prometedores.

Las revisiones encuentran que la rehabilitacin dirigida especficamente

a la negligencia espacial unilateral parece mejorar la capacidad de
una persona para finalizar pruebas como encontrar objetos visuales y
marcar el punto medio de una lnea.

Sin embargo, su efecto sobre la capacidad para realizar una tarea

diaria significativa o vivir de forma independiente no est claro.

Los pacientes con negligencia deben continuar recibiendo servicios de

rehabilitacin del ACV pero se necesitan investigaciones de mayor
calidad para identificar los tratamientos ptimos.

46
 HEMINEGLIGENCIA TRAS EL ICTUS

Marco emprico

4.1 Preguntas planteadas

Tras el estudio de una patologa como el ICTUS y las secuelas que este
produce en el paciente, se plantea la alternativa de buscar un recurso
donde lleguen pacientes afectados por esta enfermedad meses e
incluso aos despus de haberla padecido.

Nos situamos en un Centro de Da que atiende a personas mayores

dependientes situado en una poblacin de Valencia y que pertenece
al Instituto Valenciano de Atencin al Discapacitado y Accin Social.

Queremos por tanto responder a 3 cuestiones:

1- Que tipo de perfil acude a un centro de estas caractersticas.

2- Cuntos de ellos han sufrido un ICTUS en los ltimos aos.

3- Si se encuentra en un centro de estas caractersticas secuelas como

la hemingeligencia espacial y si esta puede rehabilitarse.

Para dar respuesta a la pregunta sobre cul es el perfil del paciente

que ingresa en un centro de da para mayores concretaremos los
objetivos que busca un recurso como este para posteriormente analizar
las caractersticas de la poblacin atendida.

La finalidad que gua este recurso es mejorar la calidad de vida tanto

de la familia cuidadora como de la persona mayor, a travs de una
intervencin dirigida por una parte a proporcionar una atencin integral
a la persona mayor dependiente y, por otra a ofrecer el necesario
apoyo a la familia para posibilitar una permanencia adecuada del
mayor en su entorno habitual.

47
Las caractersticas del Centro de Da son las siguientes:

Perteneciente a una entidad de carcter publico

Cuyos requisitos de acceso y por tanto variables comunes a todos
los usuarios son la edad, pluripatologa y cierto grado de
dependencia.
Atencin diurna de lunes a viernes.
Soporte familiar mnimo.

Objetivos del Centro de Da centrados en la persona mayor:

Recuperar y/o mantener el mayor grado de independencia

posible.
Retrasar o prevenir el incremento de la dependencia a travs de
la potenciacin y rehabilitacin de sus capacidades cognitivas,
funcionales y sociales.
Desarrollar la autoestima y favorecer un estado psicoafectivo
adecuado.
Evitar o retrasar institucionalizaciones definitivas no deseadas o
desaconsejables.

Objetivos del Centro de Da centrados en la familia:

Proporcionar tiempo libre y descanso

Proporcionar orientacin y asesoramiento
Dotar de conocimientos, habilidades y desarrollar actitudes que
contribuyan a mejorar la calidad de los cuidados dispensados a la
persona mayor.
Favorecer la colaboracin de la familia con el centro.

Segn datos recopilados a Enero de 2011, las caractersticas de la

poblacin atendida son las siguientes:

48
 Sexo y edad

Sexo ( tabla 3)
Hombres 12

Mujeres 22

Total 34

Tabla 3

Edad ( tabla 4)

Menos de 60 1

De 61 a 70 3
De 71 a 80 12
De 81 a 89 16
Mas de 90 2

TOTAL 34

Tabla 4

<60
61-70
71-80
81-90
>90

Figura 10: Distribucin por edad

49
 Grado de dependencia fsica y cognitiva

Basado en el ndice Barthel para la dependencia de las actividades

bsicas de la vida diaria ( tabla 5):

Dependencia Total (0-20) 6

Dependencia Severa (21-60) 18

Dependencia Moderada (61-90) 9

Dependencia Escasa (91-99) 1

Tabla 5

Escasa
Moderada
Severa
Total

Figura 11. Distribucin por dependencia de los usuarios del C.D

Basado en el ndice Minimental- Lobo (MEC) para la dependencia

cognitiva ( tabla 6) :

Limite 7

Deterioro cognitivo leve 5

Deterioro cognitivo moderado 4

Deterioro cognitivo severo 18

Tabla 6

50
 Limite
Leve
Moderado
Severo

Figura 12. Distribucin de la poblacin del C.D por deterioro cognitivo

Situacin mdica :
Diagnsticos principales ( tabla 7):

Demencia Tipo Alzheimer 9

Demencia Vascular 3
Demencia mixta 5
Otras demencias 2
ACV 6
Otro tipo de det. Cognitivo 3

Pluripatologa 3
Retraso mental 1
Tabla 7

Alzheimer
DV
DM
OD
ACV

Figura 13- Distribucin principales patologas

51
Adems consideraremos algunos de ellos como sndromes
Gerontolgicos entre los que destaca ( tabla 8) por su morbilidad:

Hipertensin arterial 24

Poli artrosis 19

Dislipemias 12

Incontinencia urinaria 11

Fibrilacin auricular 5

EPOC 4

Insuficiencia Cardiaca 4

Tabla 8

25
Hipertensin arterial
20
Poli ar trosis
15 Dislipemi as
Incontinencia urinaria
10 Fibrilacin auri cular
EPOC
5
Insuficiencia Cardiaca
0

Figura 14. Principales sndromes gerontolgicos

52
 Trastornos motores ( tabla 9) :

Desplazamiento independiente: 26

- Estables 10

- Inestables 16

- Ayudas tcnicas 14

Incapacidad para deambular ( silla de ruedas) 8

Tabla 9

Trastornos psquicos ( tabla 10):

Depresin 4

Ansiedad 5

Sntomas psicticos 5

Sntomas ansioso- depresivos 4

Tabla 10

Alteraciones sensoriales ( tabla 11):

Ceguera: 1

Oftalmolgicas con correccin 11

Auditivas severas 5 ( con audfono 3)

Presbiacusia moderada: 3

Tabla 11

53
 Situacin familiar
Estado civil ( tabla 12)

Casado 9

Viudo 23

Soltero 2

Tabla 12

casado
viudo
soltero
Sector 4

Figura 15. Distribucin estado civil actual de los usuarios del C.D

Unidad de convivencia (tabla 13)

Vive solo 9

Vive con cnyuge 9

Vive con hijos 14

Vive con otros familiares (hermanos, 1

sobrinosetc)

Vive con cuidadora 1

Tabla 13

54
4.2 Estudio de un caso

Para dar respuesta a la pregunta sobre cuantos de los pacientes que

ingresan en un centro de da de estas caractersticas han sufrido un
accidente cerebrovacular en los ltimos aos nos remitimos a la base
de datos de este centro entre Junio de 2008 y Enero de 2011.

En este periodo se han producido 63 ingresos de los cuales 10

presentan ACV como diagnostico principal y como motivo para
solicitar este servicio.

De los pacientes con ACV se descartan los que en la actualidad estn

diagnosticados de demencia vascular o mixta.

Del resto se buscan los que pasadas las pruebas de exploracin

neuropsicolgicas tienen alteracin de la atencin siendo 4 personas.

Entre los casos de alteracin de la atencin slo uno de esta muestra

presenta en la actualidad heminegligencia espacial por lo que es este
caso el que, una vez revisado que no haya ningn impedimento
metodolgico para ser representativo de la patologa a estudiar, se
elige para describir en esta tesina su evaluacin, tratamiento
rehabilitador y resultados.

CASO PRCTICO

Nombre: T.E.S

Sexo: mujer

Fecha de nacimiento: 28/12/1945

Lugar de nacimiento: Linares ( Jan)

Lugar de residencia: Carlet (Valencia)

Situacin civil: casada

55
Lengua: castellano

Nivel de estudios: bsicos

Lateralidad: diestra

Antecedentes diagnsticos: ACV (2002), amigdalotoma, HTA,

dislipemia, epilepsia

Patologa actual:

Hemiparesia izquierda,

Epilepsia (secundaria a ictus).

HTA

Dislipemia,

Espasticidad

Escoliosis

Otros datos mdicos de inters:

Aparato respiratorio: Apnea de sueo. Lleva oxgeno para dormir

Aparato loco-motor: Hemiparesia izquierda. Necesita bastn

Otros: ASTIGMATISMO Y PRESBICIA.

56
Resultados de las exploraciones neuropsicolgicas al ingreso

Basndonos en la observacin clnica, la entrevista a los familiares de

referencia y los resultados de las pruebas neuropsicolgicas utilizadas
que se describen ms adelante.

Rendimiento cognitivo global:

El rendimiento cognitivo de la paciente es en trminos globales es

adecuado a su edad mostrndose muy recuperada de las secuelas
que tuvo tras el ICTUS tal y como ella mima y su marido nos describen en
la entrevista inicial.

Ya en las pruebas de cribado apreciamos que su rendimiento a nivel de

puntuaciones globales es correcto aunque no realiza de la forma
esperada la copia del dibujo del Minimental-Lobo y el test de reloj nos
da puntuaciones que reflejan una importante alteracin
visoconstructiva.

MEC : 34/35

Pfeiffer: 0/10

Lotca-G: 76

TDO: 4 ( alteracin)

Figura 16.Test del Reloj a la orden realizado por la paciente pocos das despus del
ingreso

57
La batera LOTCA geritrica nos destaca las dificultades organizacin
visomotora y de operaciones de razonamiento as como algunos fallos
en percepcin y praxis.

Apoyo en las AVD

A su ingreso muestra dependencia a la hora del bao y necesidad de

apoyo en actividades de la vida diaria como son el vestido, el aseo
personal, el uso del WC, uso de escaleras, control vesical y alimentacin.

En cuento a capacidades instrumentales solo es capaz de realizar

pequeas tareas en casa, utilizar un transporte pero acompaada y el
uso del telfono para marcar nmeros conocidos.

Adems se muestra miedosa a realizar actividades de forma autnoma

por miedo a caer o no ser capaz de realizarlas.

Barthel: 60/100

Lawton: 3/10

Emocin y conducta

La entrevista inicial ya nos muestra un perfil demandante y cierta

sintomatologa ansioso-depresiva.

La situacin socio-familiar es problemtica lo que repercute en el

estado emocional y la conducta de la paciente.

Yesavage: 11/15 ( > 10 sugiere depresin establecida)

NPI: 17

EADG: 5+8 (sntomas ansioso-depresivos).

ROSEMBERG: 17 (< de 25 sugiere baja autoestima).

58
 Exploracin Especifica por reas :

Memoria:

Se profundiza en el rendimiento de memoria ya que los tems del

cribado se realizan perfectamente.

Utilizando diferentes pruebas de exploracin si se aprecia ciertas

dificultades en memoria de trabajo cuando implican cierta
concentracin y en memoria visual.

Aun as el rendimiento en memoria es acorde con el grupo de edad.

Memoria verbal auditiva ( RAVLT): 6,6,9 LP: 6

Memoria lgica a corto y largo plazo: 12/25 LP: 11/25

Memoria remota, episdica y semntica ( WMS): 10/13

Memoria visual ( Boston) : 8/15

Atencin

Ya se observa desde el ingreso conductas que sugieren sndrome de

heminegligencia espacial como la incapacidad para vestirse
correctamente el lado izquierdo o problemas para reconocer a las
personas cuando aparecen por el lado izquierdo as como el no
terminarse la comida del lado izquierdo del plato.

En pruebas de lpiz y papel tambin se constata la apraxia constructiva

y la subestimacin del lado izquierdo de las figuras a la hora de copiar
dibujos o de realizar tareas de bsqueda visual.

59
 Figura 17.Dibujos a la copia realizados por la paciente.

Dgitos WAIS: 8 ( 5+3)

Copia : alterada

Tareas de Cancelacin y de bsqueda visual: alterada

Gnosias:

A pesar de no existir un problema perceptivo es lgico comprobar que

no punta como debiera en las tareas de reconocimiento de figuras
superpuestas o representaciones visoconstructivas como los relojes.

Test de Poppelreuter: 8/10

Test de percepcin de relojes: 0/4

En objetos reales si es capaz de reconocerlos si est en una tarea

experimental aunque observando en contexto natural a veces no lo
hace correctamente (ej. Comedor).

En el reconocimiento de objetos al tacto de la Batera Neuropsicologica

Barcelona (Pea-Casanova 2005) tambin se observan ciertas
dificultades.

60
Praxias:

Destaca las dificultades para el vestido donde necesita mucha ayuda.

Alteracin importante en las praxias constructivas complejas y en las

ideomotrices de imitacin.

Ideomotrices de imitacin: 1/5

Ideomotrices simblicas: 5/5

Ideatorias:5/5

F.ejecutivas

En la observacin clnica se observan conductas que sugieren

dificultades en control ejecutivo.

La resolucin de problemas se hace dificultosa por las perseveraciones

del pensamiento, la rigidez mental y las dificultades de concentracin.

Las funciones ejecutivas premotoras presentan menor dificultad aunque

el enlentecimiento est presente en todas las exploraciones.

Reproduccin ritmos: 8/12

Coordinacin motora: LEVE ALTERACION

Inhibicin reciproca de estmulos: 17/20

TMT A y B : alterado

Evocacin fonolgica y semntica: normal con perseveraciones.

61
Realizacin del Plan de Atencin Individual

Reunido el equipo interdisciplinar 20 das despus del ingreso de T.E en el

centro de da y aportando sus observaciones y los resultados de las
exploraciones se realiza el Plan de Atencin Individual que para
conseguir los objetivos planteados.

Las valoraciones del personal se revisaron cada 6 meses para poder

hacer un seguimiento del Plan de Atencin Individual y modificar los
puntos necesarios en cuanto a la necesidad, intensidad o frecuencia de
los apoyos que necesitaba la usuaria.

El equipo interdisciplinar se compone de los siguientes profesionales:

Director-Neuropsicologo

Terapeuta Ocupacional

Fisioterapeuta

Enfermera

TASOC

Gerocultores

Objetivos y Programas del Plan de Atencin Individual (PAI)

Objetivos generales:

Respiro familiar por la atencin continuada que requiere.

Rehabilitar en la medida de lo posible las capacidades funcionales

deterioradas por los ACV.

Controlar la psicopatologa asociada.

62
 Objetivos especficos del rea psicofuncional:

Reentrenamiento del vestido y desvestido.

Mejorar la motricidad fina y la integracin en diferentes actividades del

lado pljico mediante actividades propositivas.

Dotar de mayor independencia con el trabajo de las funciones

cognitivas superiores para ser mas resolutiva.

Mejorar la orientacin espacial en lugares conocidos.

Reforzar su autoestima y disminucin de llamadas de atencin y

pensamientos catastrofistas.

Programas generales en los que se incluye:

Actividades de la Vida Diaria

Ergoterapia

Ludoterapia

Programas especficos del rea psicofuncional:

Terapias psicoafectivas: atencin teraputica,

reminiscencia, relajacin.

Terapia de Orientacin a la Realidad (TOR)

Rehabilitacin cognitiva

Actividades ocupacionales

Entrenamiento en AVD

Otros programas en los que se incluye :

Gerontogimnasia

63
 Circuito de marcha y equilibrio

Programa Motor

Se describen a continuacin los 3 programas ms importantes para la

consecucin de los objetivos planteados desde el rea psicofuncional
del Centro de Da y en concreto para mejorar la atencin y la
negligencia.

PROGRAMA DE REHABILITACION COGNITIVA

Si el perfil del usuario requiere la realizacin de rehabilitacin

neuropsicolgica especfica se adaptaran las actividades de las
sesiones de psicoestimulacion al nivel cognitivo de estos usuarios.
Estos programas de rehabilitacin cognitiva se desarrollaran para los
casos que requieran y sea posible un proceso de recuperacin de
funciones o procesos cognitivos especficos.

Objetivos
Entrenar habilidades necesarias para la mejora de funciones cognitivas
bsicas
Rehabilitar procesos cognitivos especficos daados que sean
susceptibles de mejora.

Tipologa de Usuarios
Se dirige de un modo totalmente especfico a usuarios con dficit
neurocognitivos concretos susceptibles de tratamiento rehabilitador (no
asociados a procesos neurolgicos degenerativos), as como a grupos
de pacientes con alteraciones cognitivas no patolgicas asociadas a la
edad.

64
Actividades
Se utilizarn tcnicas de rehabilitacin cognitiva basadas en modelos
cognitivos especficos explicativos del funcionamiento del proceso o
funcin a rehabilitar y en tcnicas de modificacin de conducta.
Los contenidos se relacionarn con funciones cognitivas superiores o
procesos cognitivos especficos. Se trabaja con grupos reducidos
homogneos y mediante actividades adaptadas al nivel de deterioro
de cada persona, partiendo siempre del nivel de capacidad
preservada en cada funcin o proceso cognitivo. Concretamente se
realizarn tareas que estimulen especficamente las siguientes funciones
cognitivas y sus respectivos procesos:
Atencin
Memoria
Lenguaje
Praxias
Percepcin y gnosis
Clculo
Abstraccin y razonamiento

PROGRAMA DE REENTRENAMIENTO DE LAS AVD

Programa dirigido a desarrollar y mantener el grado funcional para la

realizacin de las actividades de la Vida Diaria y el conocimiento de los
medios que permiten maximizar la autonoma personal del usuario
instruyndole en el uso de mtodos compensatorios. Las actividades
sern realizadas fundamentalmente en los contextos naturales a travs
del entrenamiento y establecimiento de rutinas.

Objetivos:

- Facilitar la autonoma en la realizacin de las AVD.(bsicas e

instrumentales)

65
 - Instruir al usuario en mantener una rutina de AVD.(bsicas e
instrumentales)
- Mantener las capacidades residuales en relacin con las AVD
Bsicas e Instrumentales.
- Compensar el dficit funcional.
- Conseguir un entorno seguro.
- Promover su autocuidado.

Tipologa de los usuarios

El programa va dirigido a los usuarios que estn en un proceso de

prdida de su autonoma en el manejo de sus AVD, como
consecuencia del deterioro cognitivo y funcional propio de la
demencia.

Actividades

Fundamentalmente se desarrollaran en 5 tipos de actuaciones:

Entrenamiento individualizado y/o grupal en la secuencia especfica

para cada actividad. Concretamente se trabajaran las actividades
relacionadas con:

la alimentacin.
el vestido.
de proteccin del cuerpo
el aseo.
la movilidad.
las actividades del hogar
Reeducacin de los hbitos de miccin e incontinencias.

Entrenamiento de medidas compensatorias para la vida diaria:

Orientacin en espacios habituales.

66
 Resolucin de problemas en lugares problemticos o situaciones.
Etc...

Entrenamiento de las actividades instrumentales:

Manejo del dinero.

Ir de compras.
Preparar la comida.
Manejo de la medicacin.

Eliminacin de barreras arquitectnicas:

En el propio centro.
En el hogar.
Lugares habituales de la persona.
Elaboracin de ayudas tcnicas.

Coordinacin:

Con la familia, para el asesoramiento de mejoras o ayudas en el

domicilio.

Ortopedia, compra de ayudas tcnicas.

PROGRAMA DE ACTIVIDADES OCUPACIONALES

En este programa se van a realizar actividades de estimulacin motriz,

donde se busca desarrollar y reforzar el reconocimiento y control del
propio cuerpo, del espacio y el fomento de la dimensin relacional de
la persona, y a su vez combinarlo con actividades manuales y
actividades de eleccin propia dirigidas a favorecer la motivacin y

67
participacin de los usuarios integrndolos en el contexto de una
actividad propositiva.

Objetivos

Reforzar la autoestima.
Potenciar el desarrollo de la creatividad.
Ocupar su tiempo de manera productiva.
Favorecer la orientacin temporo-espacial.
Mejorar la manipulacin fina, la coordinacin bimanual y
culo-manual.
Favorecer la integracin emocional y relacional.
Desarrollo, mantenimiento o mejora del esquema corporal.
Motivar hacia la realizacin de actividades.

Tipologa de los usuarios.

El programa va dirigido hacia todos los usuarios del centro de un modo

genrico.

Actividades

Se trabajaran varias tcnicas segn la actividad que se vaya a realizar:

Actividades para favorecer el esquema corporal.

Juegos de componente motriz.

Actividades de expresin corporal.

Costura.

Pintura.

Reciclaje de papel.

Hidroterapia.

68
 Iniciacin a la informtica.

Cestera.

Taller de cocina.

Grupos de debate.

Taller de mosaicos.

Resultados de la ltima exploracin neuropsicolgica

Basndonos en la observacin clnica y los resultados de las pruebas

neuropsicolgicas utilizadas que se describen ms adelante.

Rendimiento cognitivo global:

El rendimiento cognitivo de la usuaria ha ido fluctuando en las distintas

valoraciones realizadas debido a la influencia de su estado emocional y
de sus problemas familiares.

Se observa estabilidad en sus capacidades y en el rendimiento en el

aula de psicoestimulacion y dems talleres, perteneciendo durante
todo este tiempo al Grupo I de actividades compuesto por los usuarios
con memores dificultades en el rendimiento
cognitivo.

MEC: 35/35

Pfeiffer: 1/10

TRO: 4

TRC: 7,5

Lotca-G : 75

Figura 18. Test del Reloj

realizado por la paciente en
2011.

69
 Apoyos en las AVD

Lo que mejor ha evolucionado desde su ingreso ha sido el aumento de

la autonoma debido al trabajo en contexto de aula y natural de las
tareas que poda hacer por s misma.

Se aprecia mayor autonoma en el uso del retrete, en el vestido y en la

alimentacin aunque en ocasiones los cambios no son de una
intensidad suficiente como para variar algunas puntuaciones de las
escalas de valoracin.

Tambin mejora en contexto de aula algunas funciones instrumentales

como el manejo del dinero, la orientacin espacial para ir a lugares
conocidos y tareas domesticas. Si bien es cierto, no se ha conseguido
que las generalice a su entorno real.

Barthel: 70/100

Lawton: 3/100

Emocin y conducta

El estado emocional y la conducta de la usuaria no ha mejorado en

estos aos siendo la sintomatologa ansioso-depresiva la que repercute
en muchas ocasiones en su rendimiento cognitivo y funcional.

Tiene fases cclicas de llamadas de atencin, conductas disruptivas,

oposicin a los tratamientos, pautas y recomendaciones.

La dinmica familiar no ayuda a la mejora de estos sntomas por lo que

al ser centro de da y cerrar en fin de semana y festivos no hay una
continuidad de los logros alcanzados.

Aun as ha mejorado su conciencia de los dficits y en general es

colaboradora en todos los programas en los que se le invita a participar
y se esfuerza por mejorar.

70
 Yesavage: 11/15.

NPI: 15

Exploracin Especifica por reas :

Memoria:

Durante los ltimos meses la propia usuaria he verbalizado quejas de

memoria y comenta que su marido tambin las ha observado.

En la ltima exploracin de memoria no se observan cambios

significativos aunque si es cierto que tiene serios problemas para
concentrarse lo que repercute en sus resultados.

Memoria remota, episdica y semntica: 10/13

Memoria lgica: 10/25 LP: 10/25

Memoria verbal auditiva ( RAVLT): 5,7,9 LP:8

Memoria visual: 10/15

Atencin:

Las tareas de atencin siguen fluctuando obteniendo resultados

variables.

Claramente no consigue realizar con xito tareas de bsqueda visual y

de cancelacin pero mejora mucho en el rendimiento de las mismas

Dgitos (WAIS): 7 (4+3).

Taras de cancelacin y rastreo visual: alteracin

71
Figura 19.Test de cancelacin de lneas y de biseccin de lneas realizados por T.E en
2011

Gnosias:

No hay mejora ni empeoramiento en las actividades relacionadas con

la identificacin de objetos de la vida cotidiana.

En papel se hace bastante ms dificultoso sobretodo en cuanto se

solicitan tareas visoconstructivas.

Imgenes superpuestas: 8/10

Relojes: 0/4

Agnosia tctil: en la mano izquierda

Praxias:

Se consigue mejora en el manejo de praxias ideomotrices de imitacin

por la mejora de la integracin de la mano pljica en las actividades
cotidianas.

Ideomotrices de imitacin: 4/5

Ideomotrices simbolicas:5/5

Ideatorias: 5/5

72
Funciones Ejecutivas

Pre frontales: resultados similares en todas las exploraciones

realizadas.

TMT A: 5,47

TMT B: 7,11 (No termina)

Evocacin semntica y fonolgica: normal. (Mejora respecto al

ingreso)

Sigue el enlentecimiento y la rigidez cognitiva para resolucin de

problemas.

Figura 20.TMT parte B realizado por la paciente en 2011.

73
Presentamos a continuacin una tabla comparativa de los resultados
obtenidos al ingreso y en este mismo ao en las pruebas que se
pudieron utilizar tanto en 2008 como en 2011.

Las pruebas que solo se han utilizado en una de las dos ocasiones no se
han incluido en la tabla aunque hemos utilizado la informacin que nos
han proporcionado todas las pruebas utilizadas en estos 3 aos y todas
las observaciones anotadas del da a da y de las intervenciones
realizadas para comentar este caso y elaborar las conclusiones.

PRUEBA 2008 2011

MINEMENTAL-LOBO 34 35
PFEIFFER 0 1
TEST DEL RELOJ ( ORDEN) 4 4
TEST DEL RELOJ ( COPIA) 6 7,5
LOTCA-G 76 75
BARTHEL 60 70
LAWTON 3 3
YESAVAGE 11 11
NPI 17 15
RAVLT ( 10) 6,6,9 LP:6 5,7,9 LP: 8
DIGITOS 8 7
MEMORIA LGICA 12 LP: 11 10 LP:10
MEMORIA REMOTA 10 10
PROPPELREUTER 8 8
RELOJES 0 0
PRAXIAS IMITACION 1 4
PRAXIAS IDEATORIAS 5 5
PRAXIAS SIMBOLICAS 5 5
TMT B Incapaz 7,11
Tabla 14: Resultados comparativos 2008-2011

Inferimos de estos resultados que la paciente ha sufrido un leve deterioro

en

- Atencin / concentracin

- Memoria lgica

- Orientacin

74
Sin embargo ha conseguido mejora sus rendimiento levemente en :

- Actividades de la Vida Diaria

- Sintomatologa neuropsiquiatrica

- Praxias ideomotrices de imitacin

- Memoria verbal auditiva

Pero la mayora de los datos nos muestran una estabilidad durante estos
aos en las pruebas de rendimiento global (MEC, LOTCA, TRO...) y en la
mayora de las reas:

- Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

- Memoria remota, biogrfica y episdica

- Gnosias visuales

- Praxias ideomotrices simblicas e ideatorias

- Sintomatologa depresiva.

Figura 21

75
PRAXIAS

10
9
8
7
6
5
2011
4
2008
3
2
1
0
Imitacion
simbolicas
ideatorias

Figura 22

EMOCION Y CONDUCTA

18
16
14
12
10
8 2008

6 2011
4
2
0

Yesavage
NPI

Figura 23

76
RENDIMIENTO GLOBAL Y AUTONOMA

80

70

60

50

40 2008
2011
30

20

10

0
MEC LOTCA BARTHEL LAWTON

Figura 24

4.3 Relacin del caso con las evidencias

Los resultados obtenidos tienen por un lado una lectura positiva por no
haber derivado el caso a enfermedad degenerativa tipo Alzheimer o
demencia vascular a pesar de los factores de riesgo asociados ( HTA,
ACV de repeticin, edad, epilepsia, depresin..).

Segn los datos el 30% de los pacientes tras un infarto cerebral

desarrollan demencia a los 3 meses.

Pero por otro lado, se constata que la mejora de las funciones daadas
es muy leve e incluso a veces nula por lo que no se esperan mejores
resultados en el futuro aunque s una mayor independencia y un control
de la psicopatologa asociada.

Los estudios ponen de manifiesto que la efectividad de las estrategias

de rehabilitacin cognitiva para reducir los efectos invalidantes de la
negligencia y el aumento de la independencia siguen sin demostrarse.

77
En la actualidad de describen diferentes enfoques especficos de
negligencia, pero no hay pruebas para apoyar o refutar su efectividad
para reducir la discapacidad y mejorar la independencia.

Pueden alterar el rendimiento de la prueba por lo que est justificada la

investigacin adicional en ensayos controlados aleatorios de alta
calidad.

Las revisiones encuentran que la rehabilitacin dirigida especficamente

a la negligencia espacial unilateral parece mejorar la capacidad de
una persona para finalizar pruebas como encontrar objetos visuales y
marcar el punto medio de una lnea.

Sin embargo, su efecto sobre la capacidad para realizar una tarea

diaria significativa o vivir de forma independiente no est clara.

Los pacientes con negligencia deben continuar recibiendo servicios de

rehabilitacin del ACV pero se necesitan investigaciones de mayor
calidad para identificar los tratamientos ptimos.

Los resultados de esta paciente nos indican que en primer lugar su

enfermedad no ha evolucionado hacia una demencia vascular ya que
se mantiene estable.

Respecto a los resultados concretos en la ejecucin de las pruebas

neuropsicolgicas se observa una mejora inconsistente que puede
fluctuar por factores psicopatolgicos o de salud.

Esto nos indica que no son mejoras consolidadas y que donde mejor
vamos a poder valorarlo es observando su ejecucin en las tareas de la
vida diaria.

Se aprecia una subida del ndice de Barthel que coincide con la mejora
en su autonoma en alimentacin ya que se le proporcionan ayudas
tcnicas y en el vestido donde se le entrena a realizar la actividad ella
sola.

78
Respecto a la atencin y en concreto a la heminegligencia tras un
periodo de entrenamiento se consigue que mejore en las tareas de lpiz
y papel aunque sigue mostrando conductas hemingeligentes.

Es a partir del segundo ao cuando se intensifica el entrenamiento en

contexto natural ya que las evidencias nos aportan mejores resultados
trabajando tcnicas en contexto real que en el entrenamiento de aula.

En las sesiones de rehabilitacin cognitiva se trabaja atencin sostenida,

memoria, orientacin, gnosias y resolucin de problemas ya que son las
areas en las que la paciente muestra dificultades.

Mejora en todas las reas aunque los resultados no llegan a las

puntuaciones de normalidad para su edad.

El problema de hemingeligencia espacial izquierda persiste con los

aos y no se consigue rehabilitar si bien se le han enseado tcnicas
para desenvolverse con mayor independencia y se le ha trabajado la
conciencia del dficit para pode recordarle con frecuencia que debe
integrar su mano izquierda y debe estar atenta a los estmulos contra
laterales a la lesin.

Estudiando la bibliografa sobre el tema podemos compararla con la

realidad observada y concluir que:

1- Que la heminegligencia espacial mejora con intervenciones en

contexto natural ms que con entrenamiento cognitivo si bien lo
idneo es poder combinar ambas tcnicas.

1. Que si el sntoma de heminegligencia perdura tras 6 meses del

ACV el pronstico empeora y las posibilidades de rehabilitacin
son cada vez menores.

2. Que se debe derivar tempranamente a un servicio de

neurorehabilitacion y una vez dado de alta derivar a otro tipo de

79
 recurso para seguir dando apoyo a la rehabilitacin y consolidar
los logros alcanzados.

3. Que otros factores asociados al ACV pueden empeorar el

pronstico. En nuestro caso hacen ms dificultosa la intervencin
la edad de la paciente, la psicopatologa asociada, la epilepsia y
los aos trascurridos entre los accidentes cerebrovasculares y la
llegada al recurso ya que el ambiente familiar no es propicio para
la mejora espontanea.

4. Que recursos de este tipo que atienden a personas mayores con

dependencia acogen en su mayora personas con demencia o
con elevado riesgo de padecerla por lo que los medios
empleados para la rehabilitacin de los posibles usuarios con
secuelas de ACV debern ser acordes a la distribucin de los
medios humanos, materiales y econmicos disponibles.

5. Que el objetivo final debe ser siempre proporcionar la mayor

calidad de vida posible a travs de la potenciacin de las
capacidades de cada persona para desarrollar su proyecto de
vida de la forma ms autnoma posible.

Las limitaciones con las que ha contado esta intervencin han sido
varias.

En primer lugar nos disponer del tiempo necesario para realizar

una exploracin neuropsicolgica en profundidad y repetirla
tantas veces sea necesaria.

No contar con los medios materiales ms avanzados como

pruebas neuropsicolgicas originales y estandarizados o sistemas
informativos para la rehabilitacin cognitiva.

No disponer de los medios humanos y materiales idneos para

realizar las intervenciones con la frecuencia deseada ya que hay

80
 muchos ms usuarios en el centro que deben realizar sus
actividades.

No tener acceso en el momento del ingreso al historial de la

paciente para poder situar sus antecedentes y revisar pruebas de
neuroimagen o tratamientos anteriores.

No contar con un entorno socio-familiar facilitador para la puesta

en prctica de nuevas estrategias de intervencin. La usuaria
regresa cada da al domicilio a las 17,30 y pasa en casa os fines
de semana y los das festivos por lo que nuestro trabajo queda
interrumpido.

En cambio como puntos fuertes a la hora de realizar esta intervencin y

que no suelen darse con frecuencia en este tipo de recursos finalistas se
destaca:

El consenso por parte de los profesionales a la hora de priorizar

objetivos.

El trabajo en equipo para sacar adelante los objetivos

planteados.

La colaboracin de la usuaria en el centro para realizar las

actividades previstas.

La posibilidad de realizar sesiones individuales de reentrenamiento

en AVD.

Trabajar la rehabilitacin cognitiva en un grupo homogneo de

solo 5 personas.

Dar posibilidad de toma de decisiones en cuanto al men que

desea tomar, las actividades de ocio y la participacin en la
comunidad.

81
4.4 Descripcin de las pruebas utilizadas:

Teniendo en cuenta el tiempo, personal y recursos del que se dispone

para las evaluaciones de los usuarios de estos servicios se han
seleccionado y se describen brevemente a continuacin, las escalas
que se han utilizado en este trabajo para la valoracin del estado
cognitivo, funcional y psicolgico de esta paciente.

Algunas de ellas se utilizan de forma obligada cumpliendo con la

normativa vigente que regula el funcionamiento de este tipo de centros
y otras han sido elegidas de forma complementaria acorde con la
situacin de la paciente.

Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

Adaptacin espaola de Lobo et al. 1979 del Mini-Mental Satate

Examination (MMSE) de Folstein et al, 1975).

Explora orientacin temporal y espacial, registro mnsico, atencin y

clculo, recuerdo, lenguaje y praxis constructiva.

Consiste en una prueba breve de deteccin de demencia a travs de

la evaluacin del rendimiento cognitivo del paciente con unas pocas
preguntas.

La prueba de Lobo y colaboradores proporciona una puntuacin total

de entre 0 y 35, obtenida a travs de la suma directa de las
puntuaciones que proporcionan los aciertos en la prueba. El punto de
corte establecido para deteccin de demencia en poblacin espaola
se sita en 23 o menos.

Constituye el test cognitivo breve mas usado y con ms estudios.

Sensibilidad 93,5%

Especificidad 81,9%

82
 Cuestionario de Pfeiffer - Cuestionario Porttil del Estado Mental de
Pfeiffer (SPMSQ)

Instrumento de administracin rpida que ha acreditado su fiabilidad en

estudios epidemiolgicos, llegando a superar, incluso, al prestigioso
MMSE de Folstein, siendo, por ello, uno de los ms recomendables en
Atencin Primaria y Geriatra.

Es una prueba muy breve que no requiere ninguna preparacin

especial, aportando, en pocos minutos, informacin sobre diferentes
reas cognitivas, especialmente sobre memoria y orientacin.

Consta de 10 tems que hacen referencia a cuestiones generales o

personales, confirindole un carcter transcultural. En nuestro medio tan
slo se ha tenido que adaptar el noveno tem (se pide el nombre
completo, segundo apellido).

Este test es especialmente til en invidentes, personas de avanzada

edad y analfabetas, an cuando se corrige el resultado en funcin del
grado de instruccin, permitiendo un error ms, en sujetos de bajo nivel
educativo, establecindose, por el contrario, un error menos, en
individuos con estudios superiores.

Valoracin de la situacin cognitiva.

Sensibilidad 70%

Especificidad 95%

Test del Reloj- Clock Drawing Test ( CDT)

Versin espaola de Cacho et al 1999.

Valoracin de las capacidades visuoespaciales, constructivas y

ejecutivas.

83
El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de deteccin (screening)
sencilla, rpida y de fcil aplicacin empleada tanto en la prctica
clnica como en investigacin para valorar el estado cognitivo del
sujeto.

Evala diferentes mecanismos implicados en la ejecucin de la tarea,

fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y
visoconstructivas, planificacin y ejecucin motoras.

El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada

originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para
detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesin en el
lbulo parietal. Actualmente, su aplicacin se ha extendido al ser el TDR
una prueba que proporciona valiosa informacin acerca de diversas
reas cognitivas activadas en la ejecucin de esta breve prueba que
corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el
Mini-Mental State Examination de Folstein, entre ellas, lenguaje, memoria
a corto plazo, funciones ejecutivas, prxicas y visoespaciales

Caractersticas psicomtricas del test del reloj a la orden, a la copia y a

la orden+ a la copia:

Fase Punto corte Sensibilidad Especificidad

TRO 6 92,8 93,5

TRC 8 73,1 90,6

TRO+TRC 15 94,9 90,6

Tabla 15

84
 LOTCA-G- Loewenstein occupational Therapy Cognitive
Assessment. ( 1996)

Batera de evaluacin de las habilidades cognitivas en personas de

avanzada edad (> 70) con disfunciones como el Alzheimer o la
demencia senil.

La versin original fue diseada en Israel en 1989 por un grupo de

profesionales del Hospital Loewenstein Rehabilitation dirigidos por Nooni
Katz.

Evala 4 reas cognitivas:

Orientacin

Percepcin visual y espacial

Organizacin viso motora

Organizacin del pensamiento.

ndice de Barthel- Actividades bsicas de la vida diaria.

Uno de los instrumentos ms ampliamente utilizados para la valoracin

de la funcin fsica es el ndice de Barthel (IB), tambin conocido como
"ndice de Discapacidad de Maryland".

El IB es una medida genrica que valora el nivel de independencia del

paciente con respecto a la realizacin de algunas actividades bsicas
de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes
puntuaciones y ponderaciones segn la capacidad del sujeto
examinado para llevar a cabo estas actividades.

El IB se comenz a utilizar en los hospitales de enfermos crnicos de

Maryland en 1955. Uno de los objetivos era obtener una medida de la
capacidad funcional de los pacientes crnicos, especialmente aquellos

85
con trastornos neuromusculares y msculo-esquelticos. Tambin se
pretenda obtener una herramienta til para valorar de forma peridica
la evolucin de estos pacientes en programas de rehabilitacin.

Las primeras referencias al IB en la literatura cientfica datan de 1958 y

1964, pero es en 1965 cuando aparece la primera publicacin en la que
se describen explcitamente los criterios para asignar las puntuaciones.
En la actualidad este ndice sigue siendo ampliamente utilizado, tanto
en su forma original como en alguna de las versiones a que ha dado
lugar, siendo considerado por algunos autores como la escala ms
adecuada para valorar las AVD.

Concordancia interobservador:

Kappa 0,47-1,0

ndice de Lawton-Brody- Actividades Instrumentales de la vida

diaria.

Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que

implican el manejo de utensilios habituales y actividades sociales del da
a da, a travs de 8 tems: cuidar la casa, lavado de ropa, preparacin
de la comida, ir de compras, uso del telfono, uso del transporte,
manejo del dinero, responsable de los medicamentos. Se punta si el
individuo realiza la tarea, no si declara que puede hacerla, desde la
mxima dependencia (0 puntos) a la independencia total (8 puntos). La
dependencia se considera moderada cuando la puntuacin se sita
entre 4 y 7 y severa cuando la puntuacin es inferior a 4.

El ndice de Lawton y Brody ha servido de modelo a escalas posteriores

y contina siendo una de las escalas ms utilizadas, ya que incluye un
rango de actividades, ms complejas que las que se necesitan para el
autocuidado personal, como las que permiten a la persona adaptarse

86
a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Esta
escala da mucha importancia a las tareas domsticas, por lo que en
nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacin; no
obstante, evala la capacidad para realizar una tarea en una
circunstancia determinada, como puede ser la viudedad. La
disponibilidad de electrodomsticos y otros utensilios pueden influir
tambin en la puntuacin.

Concordancia interobservador:

Kappa 0,85

Escala de deterioro global- Global Deterioration Scale (GDS)

Evaluacin de las fases de deterioro desde la normalidad hasta las fases

ms graves de la demencia.

La validez concurrente alta con otros instrumentos como el MMSE.

(Reisberg et al. 1983).

Validez de contenido demostrada independientemente mediante el

desarrollo de un cuestionario de 30 tems que agrupan en las fases
correspondientes con las descripciones del GDS. (Overall et al.1990).

Escala de depresin geritrica de YESAVAGE Geriatric

Depression Scale (GDS).

Existen dos versiones: completa (30 tems) o reducida (15 tems). Se utiliza
para el despistaje de depresin en el paciente, que tanto puede simular
una demencia (pseudodemencia depresiva) como superponerse a una
demencia real existente.

87
Un punto de corte de 11 presenta una sensibilidad de 0,84 y una
especificidad de 0,95.

Un punto de corte de 14 implica una sensibilidad de 0,80 y una

especificidad de 1.

Versin de 15 tems de Shielk y Yesavage, 1986. Cuyo punto de corte 6/7

implica depresin.

Sensibilidad del 76-82%

Especificidad del 64-98%

Inventario Neuropsiquitrico ( NPI)- Cummings et al. 1994

Es un instrumento de aplicacin relativamente breve que mide una

serie de sntomas habituales en funcin de la frecuencia de aparicin y
la intensidad con que aparecen, aportando tambin una puntuacin
global que es la suma de las anteriores.

La informacin se obtiene a travs de una entrevista con el paciente

que se complementa con otra con un cuidador. Se trata de un
instrumento muy til, que ha mostrado suficiente sensibilidad al cambio
sintomatolgico como para poder ser usado tambin en estudios de
investigacin.

En este trabajo se utiliza la versin de 10 tems que no incluye las

subescalas de alimentacin y sueo.

88
 Test de vocabulario de Boston abreviado Boston Naming Test
( BNT)

Valorar la capacidad de denominacin por confrontacion visual

presentndole las figuras una a una y dejando 20 segundos para la
respuesta.

Se podrn dar claves semnticas y clave fontica.

Se utiliza la forma abreviada del test con 15 tems basados en el

trabajo publicado por Mack, Freed, Williams y Henderson (1992).
Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 47:154-158.

Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey- Rey Auditory Verbal

Learning Test ( RAVLT).

Test breve que permite valorar la memoria de trabajo, la memoria a

largo plazo y la memoria audioverbal de reconocimiento.

Es una prueba que nos permite obtener una curva de aprendizaje as

como las estrategias que utiliza el sujeto.

Est formada por una lista de 15 palabras que el experimentador lee

en voz alta a un ritmo de una por segundo. Seguidamente el sujeto
ha de intentar recordar la serie de 15 palabras ledas en voz alta.

La lista se repite en 5 ocasiones. Aproximadamente a los 20 minutos

de haber pasado la prueba se le pide al sujeto que recuerde alguna
de las 15 palabras ledas en voz alta por el experimentador.

Hay que mencionar que no hay constancia de que haya sido

normalizada y publicado en nuestro pas.

La versin que se utiliza es una traduccin al castellano de la versin

adaptada de Lezak (1983) sin tener en cuenta factores

89
 psicolingsticos como pueden ser la frecuencia de utilizacin o la
longitud.

(Lezak 1995; Pea Casanova, Gramunt, Gich 2004; Spreen & Strauss
1998).

Dgitos o Span de memoria ( WAIS)

The Psychological corporation (1997) del Weschler adult intelligence

test-revised (WAIS-R) de David Weschler de 1981.

Esta subescala de la batera Weschler evala la capacidad del

sujeto para evocar series de dgitos progresivamente ms largas en el
mismo orden y en el orden inverso.

Es una prueba estandarizada que se utiliza para valorar la atencin

/concentracin y la memoria auditiva inmediata.

(LEZAK, 1995, WECHSLER 1986, HODGES 1996, SPREEN &STRAUSS 1988).

FUNCIONES FRONTALES

Test del trazo- Trail Making Test (TMT)

Es una prueba estandarizada que se utiliza para valorar la velocidad

psicomotora compleja que depende de la perseveracion de la
atencin/concentracin y de la funcin ejecutiva.

Evaluacin de la atencin visual sostenida, secuenciacin, flexibilidad

mental, rastreo visual y habilidad grafo motora.

Esta prueba consta de 2 partes:

La parte A esta formada por nmeros, dispuestos de forma aleatoria

dentro de un circulo que van del 1 a 25 y que el sujeto ha de unir con un
bolgrafo de forma consecutiva.

90
La parte B est formada por nmeros dispuestos de forma aleatoria
dentro de un crculo que va del 1 al 13 y de letras de la A a la L.

La tarea consiste en que el sujeto ha de unir los nmeros y letras

siguiendo el orden numrico y alfabtico, alternando nmeros y letras.

Fiabilidad test-retest : Snow et al. ( 1988) informan de una fiabilidad test-

retest en un ao de 0,64 para la parte A y de 0,72 para la parte B en 100
sujetos ancianos.

Existe un estudio normativo piloto que ofrece datos preliminares para

una muestra espaola de sujetos mayores de 50 aos de edad,
estratificada por edad y escolaridad (Henao, 2000).

Test de Fluencia Verbal ( fontica y semntica)

Esta prueba evala la produccin espontanea de palabras.

En la fluencia fontica se le pide al sujeto que emita palabras que

comiencen por la letra (p).

La prueba cuantifica el nmero de palabras que emite el sujeto en un

minuto.

En la fluencia semntica se le pide que emita nombres de animales

durante 1 minuto.

( Lezak 1995; Juncadella 2001; Spreen & Straus 1998).

Alternancias Motoras ( Luria Motors)

En esta prueba se le pide al sujeto que emita, con la mano que desee,
una secuencia de movimientos que son: Puo, canto, palma.

91
Estas 3 secuencias se han de hacer ininterrumpidamente y en el mismo
orden durante 1 minuto.

Se cuantifica nmero de errores y el nmero de consecuciones de las

tres rdenes.

( Lezak 1995, Juncadella 2001; Spreen & Strauss, 1998).

Otros subtest utilizados pertenecientes a la batera neuropsicolgica

Barcelona (Pea-Casanova 2005) o a otras bateras.

MEMORIA REMOTA , EPISODICA Y SEMANTICA

MEMORIA LOGICA

Autor: The Psychological corporation (1987,2002) de la Wheschler

Memory Scale (WMS) original de David Weschler de 1945.

GNOSIAS VISUALES :

Test de figuras superpuestas (POPPELREUTER, 1990)

Test de percepcin de los relojes

PRAXIAS IDEOMOTRICES DE IMITACION, SIMBOLICAS, IDEATORIAS

Subprueba Gesto simblico de comunicacin. Praxias

ideomotrices simblicas del Test Barcelona. (Subprueba del test
Barcelona.

Subprueba imitacin de posturas bilateral. Praxias ideomotrices de

imitacin del Test Barcelona. (Pea Casanova J, Guardia J,
Bertran-Serra I, Manero RM, Jarne A. Version Abreviada del test
Barcelona. Neurologa 1997; 12:99-111.)

Cancelacin visual y biseccin de lneas ( Oklema,1993)

92
 HEMINEGLIGENCIA TRAS EL ICTUS

Conclusiones

Desde una perspectiva rehabilitadora no es infrecuente encontrar

pacientes que realizan adecuadamente las tareas de lpiz y papel pero
cuando terminan la exploracin observas que en tareas cotidianas
como ponerse el abrigo, se dejan el brazo izquierdo sin introducir en la
manga.

Este hecho que constatamos a diario en la clnica debe llevarnos a

plantear las dudas sobre la validez de nuestras exploraciones.

Hay que ser cautos con la proliferacin de programas de rehabilitacin

cognitiva que basan sus procedimientos en entrenar al paciente en
realizar ejercicios basados en las pruebas neuropsicolgicas que luego
utilizaremos para valorarles, ya que luego , encontramos la tan
esperada mejora pero no siempre se generaliza a las actividades de la
vida diaria.

Por ello, es necesaria la recogida de informacin sobre las capacidades

funcionales que permitan evaluar adecuadamente los logros del
paciente.

Es muy importante reunir la suficiente informacin sobre la forma de

desenvolverse la persona en su entorno y en las actividades bsicas de
la vida diaria para poder plantearnos una rehabilitacin acorde a las
necesidades.

Los resultados de nuestra exploracin no son suficientes, ya que nuestro

trabajo, est dirigido a proporcionar a la persona la mayor calidad de
vida dando los apoyos necesarios para garantizar la mxima
independencia y dando herramientas para manejar sus limitaciones.

93
Es importante destacar la importancia de una rehabilitacin temprana
ya que la prctica clnica y los diversos estudios nos desvelan que a
mayor tiempo transcurrido desde el ACV, mayor probabilidad de
secuelas que producen incapacidad y dependencia.

Y como no , incidir en la labor de concienciar a la poblacin a travs

de la difusin de la informacin sobre enfermedades cardiovasculares y
del control de los factores de riesgo para intentar reducir la incidencia y
no aumentar el gasto que ello supone para el pas.

Destacar el papel que desempean las instituciones pblicas y privadas

a la hora de ofrecer servicios de atencin ambulatoria, diurna/nocturna
o 24 horas a las personas afectadas por alguna patologa que va en
detrimento de sus capacidades fsicas y/o psquicas, siendo necesario
reconocer estos recursos y dotarlos de todos los medios necesarios para
ofrecer garantas de calidad.

Impulsar desde aqu el que se siga apoyando la investigacin sobre la

prevencin, tratamiento y rehabilitacin de las ECV, ya que es un
problema de actualidad que va en aumento.

Personalmente el desarrollo de este trabajo ha supuesto una

concienciacin aun mayor de la problemtica sanitaria con la que nos
encontramos y la conviccin de que lo sanitario va unido a lo social y
que deben estar coordinados a la hora de ofrecer prevencin y
tratamiento a estas patologas.

Ha sido muy enriquecedor poder aproximarme desde un caso concreto

hacia una visin global del problema y darme cuenta que nuestros
esfuerzos como profesionales deben ir dirigidos a , con nuestro bagaje
cientfico y nuestro concomimiento profundo sobre las materias que nos
competen, proporcionar apoyo en aquellas reas que son un obstculo
para la persona y que disminuyen su calidad de vida.

94
Por tanto, utilizar el conocimiento global para intervenir de forma
individual escuchando y adaptando nuestras intervenciones a las
necesidades reales de cada paciente y/o familia.

Para ello, no debemos dejar de prepararnos y reciclar o ampliar

nuestros conocimientos ni tampoco debemos perder de vista el
contacto directo con los pacientes y sus necesidades.

95
 HEMINEGLIGENCIA TRAS EL ICTUS

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