AUTORIZACION DE CIRUGIA

FECHA: ___ / ___ / ___

HORA INGRESO: _______ AM ( ) PM ( )

DATOS DEL PACIENTE

NOMRE: ________________________________ COLOR DEL ANIMAL: ___________________

ESPECIE: canino ______ felino ______ RAZA: __________________________________
SEXO: hembra ______ macho ______ ALIMENTACION: perrarina ___ casera ___ mixto ____
ESTADO DE VACUNAS: vigente ______ no vigente ______
DESPARASITACION: vigente ______ no vigente ______

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE: _____________________________________________________________________
C.I: ______________________________ PROFESION: _____________________________
DIRECCION: ___________________________________________________________________
TELEFONOS: _________________________________________________________________
MEDICO TRATANTE: __________________________________________

Declaro que el mdico veterinario me ha explicado que dada la patologa de mi mascota

(orientacin diagnstica) es conveniente realizar una intervencin quirrgica para salvaguardar y
mejorar la calidad de vida del animal.
As mismo estar informado de los siguientes tpicos:
1. El procedimiento quirrgico convenido es: _______________________________________
2. Me comunicaron y aclararon todos los riesgos e implicancias de una anestesia general.
3. Toda intervencin quirrgica lleva implcitas una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias que podran requerir de tratamientos complementarios, tanto
mdicos como quirrgicos, as como un porcentaje de mortalidad.
4. La intervencin quirrgica precisa anestesia general o regional.
5. Si en el acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el mdico veterinario podr variar la
tcnica quirrgica programada.
6. Los honorarios de la intervencin quirrgica han sido estipulados en Bs _______________
Costo que quien firma al pie declara aceptar.
7. Despus del paciente ser dado de alta la clnica no se responsabiliza por la integridad
fsica del paciente si se observa negligencia en el cuidado suministrado por su propietario.

He ledo detenidamente este consentimiento el cual se me ha facilitado en lenguaje claro y sencillo. Por ello,
manifiesto estar satisfecho con la informacin recibida comprendiendo el alcance y los riesgos de la intervencin
quirrgica, entendiendo que mediante la misma no se me asegura resultado alguno. En tales condiciones autorizo
la realizacin de dicha ciruga exonerando a la CLINICA VETERINARIA de toda responsabilidad en caso de muerte
durante la ciruga debido a la susceptibilidad del animal al anestsico.

NOMRE: _________________________________________ C.I: __________________________

FIRMA: ___________________________________ HUELLA

 PAGAR

Soy consciente y acepto firmar un pagare en blanco, el cual me compromete a

pagar los gastos ocasionados por concepto de consulta, exmenes diagnsticos,
procedimientos, tratamiento mdico-quirrgico y hospitalizacin del paciente bajo
mi responsabilidad. S que dicho pagar deber ser cancelado en su totalidad
inmediatamente sea internado el paciente, pero se tambin, que es recomendable
realizar abonos durante los das de hospitalizacin para amortizar el monto final de
la cuenta y as, quedar a paz y salvo por todo concepto con la CLINICA
VETERINARIA.

Al firmar este pagare entiendo y acepto que firmo un documento legal que en caso
de incumplimiento de pago podr ser llevado a proceso de cobro jurdico.

Yo_______________________________________________________________,
identificado como aparece al pie de mi firma, declaro que pagar a la CLINICA
VETERINARIA, la suma total por concepto de servicios mdicos veterinarios
prestados al animal de nombre ________________________ y en caso de mora,
una cuota de 5000 Bs diarios vencido el plazo de pago. El presente documento se
rige por lo dispuesto en el Cdigo de Comercio artculo 2 pargrafo 13 y presta
mrito ejecutivo.

Firma propietario o responsable _______________________________

Cdula de Identidad _______________________________

Fecha y hora ________________________________