ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y MORBILIDAD SENTIDA

FECHA

NOMBRE: -
_______________________________________________________________________

CARGO: ________________________________________________________________________

AREA: _________________________________________________________________________

Diligencie segn lo solicitado.

1. EDAD d. Estudio
________ Aos e. Otro
Cual: __________________
2. ESTADO CIVIL 8. PROMEDIO DE INGRESOS
a. Soltero (a) (S.M.L.)
b. Casado (a) /Unin libre a. Mnimo Legal (S.M.L.)
c. Separado (a) /Divorciado b. Entre 1 a 3 S.M.L.
d. Viudo (a) c. Entre 4 a 6 S.M.L.
d. Ms de 7 S.M.L.
3. SEXO
a. Hombre 9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA
b. Mujer __________ Aos

4. NUMERO DE PERSONAS A 10. ANTIGEDAD EN EL CARGO

CARGO ACTUAL
________ Personas. __________ Aos

5. TENDENCIA DE VIVIENDA 11. HA PARTICIPADO EN

a. Propia ACTIVIDADES DE SALUD
b. Arrendada PROGRAMADAS POR LA
c. Familiar EMPRESA
d. Compartida con otra(s) a. Vacunacin
familia(s) b. Salud Oral
c. Exmenes de laboratorio y otros
6. NIVEL DE ESCOLARIDAD d. Exmenes mdicos anuales
a. Primaria e. Ninguna
b. Secundaria
c. Tcnico / Tecnlogo 12. LE HAN DIAGNOSTICADO
d. Universitario ALGUNA ENFERMEDAD
e. Postgrados a. Si
f. Ninguna b. No
Cual: ____________________
7. USO DEL TIEMPO LIBRE
a. Otro trabajo 13. PRACTICA ALGUN DEPORTE
b. Labores domsticas a. Si
c. Recreacin y deporte b. No
 Cual: _____________________ Promedio de cigarrillos diarios:
Frecuencia: ________________ _____
16. LE HAN DIAGNOSTICADO UNA
ENFERMEDAD DE ORIGEN
14. CONSUME BEBIDAS LABORAL
ALCOHOLICAS a. Si
Frecuencia b. No
a. Si ___ Semanal Cual: _____________________
b. No ___ Quincenal
___ Mensual 17. HA PRESENTADO ALGUN
___ Ocasional ACCIDENTE DE TRABAJO
a. Si
15. FUMA b. No
a. Si Cual: _____________________
b. No
 18. CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA SENTIDO CON FRECUENCIA EN
LOS ULTIMOS SEIS (6) MESES

SINTOMA SI NO EXPLIQUE
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algn movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueo (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los odos
Dificultad para or
Sensacin permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas
 19. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES
CONDICIONADOS:

NIVEL ADMINISTRATIVO
CONDICION SI NO POR QUE / CUAL/
OBSERVACIONES
Conoce los riesgos a los que est expuesto en su lugar
de trabajo?
Ha recibido capacitacin sobre el manejo de los riesgos
a los que est expuesto?
Considera que la iluminacin de su puesto de trabajo es
adecuada?
La temperatura de su sitio de trabajo le ocasiona
molestias?
En su sitio de trabajo hay presencia de polvo en el
ambiente?
Considera que los pisos, techos, paredes, escaleras,
presentan riesgo para su salud?
Existen cables sin entubar, empalmes defectuosos,
tomas elctricos sobrecargados, trasformadores
defectuosos?
Los sitios destinados para el almacenamiento son
suficientes, poseen despacio adecuado y los insumos y
productos se encuentran bien apilados?
Las tareas que desarrolla le exigen realizar
movimientos repetitivos?
Permanece en una misma posicin (sentado o de pie)
durante ms del 60% de la jornada de trabajo?
La altura de la superficie de trabajo es la adecuada a su
estatura, la silla y la labor que realiza?
Tiene espacio suficiente para variar la posicin de las
piernas y rodillas?
La silla es cmoda y permite ajustarlo a su medida?
En general dispone de espacio suficiente para realizar
el trabajo con holgura?
Su trabajo le exige mantenerse frente a la pantalla del
computador ms del 50% de la jornada?
Al finalizar la jornada laboral, el cansancio que se siente
podra calificarse de normal?
Considera adecuada la distribucin del horario de
trabajo, de los turnos, de las horas de descanso, horas
extras y pausas?
El trabajo que desempea le permite aplicar sus
habilidades y conocimientos?
Su jefe le pide opinin sobre asuntos relacionados con
su trabajo?
La empresa cuenta con agua potable?
Existe buen manejo de basuras y desechos?
 20. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES
CONDICIONADOS:

NIVEL OPERATIVO
CONDICION SI NO POR QUE / CUAL/ OBSERVACIONES
Ha recibido capacitacin sobre el manejo de los
riesgos a los que est expuesto?
El ruido ambiental le permite mantener una
conversacin con los compaeros sin elevar el
tono de voz?
Las mquinas y herramientas que utiliza en el
desempeo de su labor producen vibracin?
Su trabajo lo realiza al aire libre o a la
intemperie?
En el sitio de trabajo manipula o est en
contacto con productos qumicos?
En su sitio de trabajo hay presencia de polvo en
el ambiente?
Manipula productos o desechos de origen
animal o vegetal?
Existe en su sitio de trabajo riesgos de incendio
o explosin?
Su labor genera riesgos mecnicos (proyeccin
de partculas, atropamiento, manejo de elementos
contaminantes, punzantes, calientes abrasivas?
Permanece en una misma posicin (sentado o
de pie) durante ms del 60% de la jornada de
trabajo?
Las tareas que desarrolla le exigen realizar
movimientos repetitivos?
Pregunta solo para operadores. La silla es
cmoda y permite ajustarlo a su medida?
Si est a cargo de alguna mquina o herramienta,
tiene los mandos dispuestos de tal manera que
no necesite realizar movimientos forzados para
accionarlo?
Su labor le exige levantar y transportar cargas?
Cuenta con ayudas mecnicas para realizar
dicha labor?
Al finalizar la jornada laboral, el cansancio que
se siente podra calificarse de normal?
Considera adecuada la distribucin del horario
de trabajo, de los turnos, de las horas de
descanso, horas extras y pausas?
Puede abandonar el trabajo por unos minutos
sin necesidad que lo sustituyan?
Las tareas que realiza le producen sensacin
de peligrosidad?
El trabajo que desempea le permite aplicar sus
habilidades y conocimientos?
En su puesto de trabajo necesita utilizar
elementos de proteccin personal? Cuales
La empresa cuenta con agua potable?
Existe buen manejo de basuras y desechos?