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Responsveis / Unidade
Carolina de Arajo Affonseca Mdica | HIJPII
Lus Fernando Andrade de Arajo Mdico | HIJPII
Colaboradores
Equipe mdica do HIPJII
Validadores
Flvia Alves Campos Mdica | HIJPII
Talitah Michel Sanchez Mdica | HIJPII
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL
A SRI no est indicada para pacientes em parada cardaca ou para aqueles que esto
profundamente comatosos e necessitam intubao imediata sem demora.
OBJETIVOS
Monitor cardaco ;
Manguito para medio de PA;
Acesso para infuso EV ;
Fonte de oxignio ;
Oxmetro de pulso;
Dispositivo bolsa-mscara;
Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (Anexo 1);
Guia para tubo;
Fixao para o tubo;
Lmina de laringoscpio de vrios tamanhos;
Cabo de laringoscpio com lmpada;
Cabo e lmina de laringoscpio reserva;
Pina de vias areas;
Cateter de aspirao conectado a aspirador porttil ou de parede, ;
Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insufl-lo aps a intubao;
Dispositivos para imobilizar as mos do paciente, se ele estiver acordado;
Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabea, conforme a idade;
Capngrafo, se disponvel;
Material para acesso alternativo via area em caso de falha na Intubao
(mscara larngea e cricotireoidotomia);
Medicamentos disponveis:
o Agentes adjuvantes: lidocana, atropina;
o Analgsicos: fentanil, morfina;
o Anestsicos: etomidato, midazolan, cetamina, propofol;
o Bloqueadores neuromusculares: suxametnio, rocurnio.
Radiografia de trax
ATIVIDADES ESSENCIAIS
A. Indicaes de intubao
PaO2< 60mmHg com FiO2> 0,6( ausncia de cardiopatia congnita ciantica);
PaCO2> 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenes);
Obstruo de vias areas superiores;
Fraqueza neuromuscular;
Ausncia de reflexos de proteo de via area;
Instabilidade hemodinmica;
Ventilao teraputica controlada;
Hipertenso intracraniana;
Hipertenso pulmonar;
Acidose metablica;
Toalete pulmonar;
Administrao de drogas na emergncia.
B. Indicaes da SRI
Pacientes que necessitam intubao e esto com:
Conscincia plena ou parcial;
Suspeita de estmago cheio;
Comportamento combativo;
Convulses;
Hipertenso intracraniana;
Intoxicao medicamentosa;
Traumatismos.
C. Contra-indicaes da SRI
Pacientes em parada cardaca ou em coma profundo;
Edema significativo, trauma ou distoro facial ou larngea;
Respirao espontnea e ventilao apropriada em pacientes que dependem do tnus
muscular e da posio adequada para manter as vias areas prvias.
E. Propedutica
Radiografia de trax aps a intubao;
Gasometria arterial.
F. Passos da SRI
Considerar que todo paciente submetido a SRI est com o estmago cheio e,
portanto, sujeito aspirao do contedo gstrico.
4.Pr-medicao
Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia, pela passagem do tubo
endotraqueal e pelo uso de medicamentos, tais como: resposta vagal (bradicardia),
taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual, aumento da presso
intracraniana e intraocular.
4.1 Atropina: reduz a secreo oral e previne a bradicardia:
Deve ser utilizada em TODAS as crianas menores de 1 ano;
Crianas de 1 a 5 anos que iro receber succinilcolina;
Crianas com bradicardia previamente intubao;
Crianas e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina, se no forem
intubadas eficazmente aps a primeira dose.
Dose: 0,02 mg/kg (mnimo: 0,1 mg e mximo: 1 mg) EV, um a dois minutos antes da
intubao.
4.2 Lidocana:
Reduz a hipertenso, taquicardia, aumento da presso intracraniana e da presso intra-
ocular associada intubao;
Especialmente benfica naqueles pacientes vtimas de TCE.
Dose: 1,5 mg/kg EV 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
4.3 Opiides:
Produzem analgesia e sedao e mantm boa estabilidade hemodinmica.
Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubao na frequncia cardaca e na presso
arterial mdia.
Fentanil : Dose:(50 mcg/ml) _ 2 a 4 mcg/kg EV, lento.
Morfina : Dose: (1 mg/ml)_ 0,05 a 0,2 mg/kg EV.
5. Sedao
5.1 Etomidato:
Agente sedativo-hipntico, sem efeito analgsico e de ao ultracurta (10 a 15
minutos);
Causa mnima depresso respiratria e cardiovascular sendo o sedativo de escolha
para pacientes politraumatizados ou hipotensos;
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Provoca reduo na PIC, no fluxo sanguneo cerebral e na taxa metablica
cerebral basal, sendo recomendado para os pacientes com TCE;
Pode suprimir a produo de cortisol aps uma nica dose, de maneira transitria,
reversvel e dose-dependente. Nos pacientes em estado grave esta supresso pode
durar at 24 horas. Alm disso, pode causar atividade mioclnica como tosse
e soluo e exacerbar os transtornos convulsivos focais.
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg infundidos EV, em 30 a 60 segundos.
Seu uso deve ser evitado nos pacientes com choque sptico, insuficincia suprarenal
conhecida e histria de transtorno convulsivo focal.
5.2 Benzodiazepnicos:
No possuem efeitos analgsicos;
Ambas as drogas podem provocar depresso respiratria;
Podem ainda causar hipotenso e devem ser utilizados na metade da dose
recomendada nos pacientes hemodinamicamente instveis;
5.2.1 Midazolan:
Propriedades amnsicas;
Incio rpido de ao (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a 60 minutos);
Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg EV.
5.2.2 Diazepam:
Incio de ao mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a 90
minutos);
Adequado para a manuteno da sedao aps a intubao.
Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg EV.
5.3 Barbitricos de ao curta
5.3.1 Tiopental
Sedativo-hipntico com rpido incio de ao (10 a 20 segundos) e durao curta
(5 a 10 minutos);
No analgsico;
Efeito protetor no crebro: diminui a taxa metablica cerebral, a demanda
cerebral de oxignio e pode diminuir a PIC;
Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epilptico ou com suspeita de
HIC;
Causam depresso miocrdica e hipotenso;
Podem causar depresso respiratria, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo e
anafilaxia;
Dose: 2-4 mg/kg EV.
6. Bloqueio neuromuscular
6.1 Rocurnio:
Agente no despolarizante com rpido incio de ao (60 segundos) e durao de
ao intermediria (30 a 60 minutos);
Possui efeitos cardiovasculares mnimos; seguro para pacientes em insuficincia
renal e heptica;
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg EV.
6.2 Succinilcolina:
o nico com incio de ao rpido (30 a 60 segundos) e durao de ao ultracurta (3
a 5 minutos);
nico aprovado para uso IM;
Principais efeitos adversos so: fasciculaes musculares, dor muscular, rabdomilise,
mioglobinria, hipercalemia, hipertenso, aumento da PIC, aumento da presso intraocular,
hipertemia maligna, bradicardia e assistolia;
So contra-indicaes relativas ao seu uso o aumento da PIC, leso aberta de globo
ocular, glaucoma, distrbios neuromusculares, traumatismo raquimedular, antecedentes
(HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de deficincia de colinesterase plasmtica,
leses por esmagamento, trauma ou queimadura 48 horas ou mais aps a leso,
hipercalemia, insuficincia renal;
Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao ocorrer em 2 a 4
minutos.
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Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes EV;
6.3 Vecurnio:
mais potente que o rocurnio;
Tem incio de ao mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual);
Tem poucos efeitos colaterais e seguro para pacientes em insuficincia renal e heptica;
Sua durao de ao de 30 a 90 minutos.
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg EV.
A via area da criana difere da via area do adulto. A via area da criana mais complacente, a
lngua relativamente maior, a abertura gltica mais alta e anterior no pescoo, e
proporcionalmente menor que a do adulto. Por essas razes, apenas socorristas mdicos altamente
treinados que mantm sua habilidade atravs de experincia ou retreinamento frequente podem
tentar a intubao endotraqueal. Se falta ao socorrista adequado treinamento ou experincia, a
ventilao contnua, com ressuscitador manual e mscara ou VAML mais apropriada, at que
algum mais capacitado esteja disponvel.(Anexo III. IV e V)
Nenhuma tcnica de confirmao, quando utilizada de forma individual, pode ser 100% confivel,
sob qualquer circunstncia. Deve ser realizado exame clnico e as seguintes avaliaes:
Visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais;
Elevao do trax bilateralmente a cada ventilao;
Ausculta dos 5 pontos (epigstrio, trax anterior esquerdo e direito, linha axilar mdia
esquerda e direita).
2. Achados anatmicos;
Macrocefalia;
Assimetria facial;
Hipoplasia facial;
Micrognatia;
Fraturas faciais;
Boca pequena, pescoo curto;
Mobilidade do pescoo limitada;
Anormalidade lariongotraqueal;
Obesidade;
Trauma facial;
Sangramento em vias areas;
Edema, massa ou corpo estranho em orofaringe.
Quando ocorrer dificuldades para o acesso via area, prepare-se com:
Outros tipos de lminas do laringoscpio, pinas, tubos;
Mscara larngea;
Material para intubao retrgrada;
Material para cricotireoidostomia e traqueostomia;
Outro profissional treinado.
1. Mscara larngea
um tubo plstico de silicone conectado em um ngulo de 30 a uma mscara de forma
ovalada com um balonete inflvel, de borracha. Aps ser posicionada o balonete deve ser
inflado promovendo a vedao acima da abertura larngea, formando uma cmara cuja
nica abertura o orifcio da laringe.
1.1 Indicaes
Dificuldade de acesso via area;
Procedimentos cirrgicos eletivos de curta durao; procedimentos diagnsticos
de imagem.
1.2 Tcnica
Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O paciente no deve
apresentar reflexos de vmito. Antes de ser introduzida, a mscara deve ser completamente
desinsuflada. Um lubrificante dever ser aplicado em sua superfcie posterior. Realiza-se uma
hiperextenso da cabea (posio de cheirar), tracionando a mandbula para baixo a fim de
introduzir a mscara deslizando-a sobre o palato duro com o auxlio do dedo indicador da
mo direita at encontrar resistncia ao movimento. A seguir, insufla-se o balonete com
volume de ar adequado de acordo com o tamanho da mscara utilizada.
A insuflao do balonete pode provocar a exteriorizao da mscara para fora da boca em
at 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve estar alinhada com a rima
labial.
As causas mais comuns de dificuldade de insero so: anestesia insuficiente, espasmos do
msculo farngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento da cabea ou escolha
inadequada do tamanho da mscara. Um protetor para mordida normalmente utilizado
para evitar dano ao equipamento ou obstruo da via area.
1.3 Contra-indicaes
Abertura limitada da cavidade oral;
Abcesso retrofarngeo;
Hematoma ou tumores na faringe;
Baixa complacncia pulmonar;
Alta resistncia da via area;
Leses obstrutivas das vias areas superiores.
Risco aumentado de aspirao gstrica (hrnia de hiato, abdome agudo, retardo do
esvaziamento gstrico, cirurgia torcica).
2 6,5 a 20 7 a 10
2,5 20 a 30 14
3 30 a 60 15 a 20
4 60 a 80 25 a 30
5 > 80 30 a 40
1.4 Complicaes
Lacerao da traqueia;
Infeco (partes moles, mediastinite);
Leso de laringe e cordas vocais;
leso do nervo larngeo recorrente;
Intubao esofgica
2.1 Material
Seringa de 10 ou 20 ml;L
Ltex de oxignio com um orifcio de cerca de 40% da sua circunferncia, feito na
lateral, que possa ser ocludo com o polegar ou um conector plstico em T ou em
Y de tamanho compatvel com o ltex de oxignio;
Um pequeno ltex de oxignio que ser conectado extremidade inferior do T ou
do Y e fixado firmemente ao canho da agulha;
Tiras de fita adesiva;
Jelco 14 ou 16.
2.2.Tcnica
A laringe e a traqueia devem ser estabilizadas com os dedos de uma das mos. O jelco,
conectado seringa, deve ser introduzido atravs da membrana cricotireoidea, avanando
at a traqueia, com um ngulo ligeiramente caudal.
Essa tcnica pode ser usada, no mximo, por 45 a 60 minutos. Acima deste limite pode
ocorrer acmulo acentuado de CO2 .
Outra opo iniciar a ventilao com bolsa autoinflvel (acoplar um conector de tubo a
uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco).
2.3 Complicaes
Enfisema subcutneo;
Enfisema mediastinal;
Pneumotrax;
Perfurao arterial;
Embolia gasosa.
Agentes
Situao clnica Sedativos Analgsico BNM adjuvante
s
TCE e HIC
Etomidato Fentanil Rocurnio Lidocana
Succinilcolina
Choque Cetamina* ou rocurnio
Atropina
Succicilcolina
Mal asmtico Cetamina* ou rocurnio
Atropina
*Se a escolha for cetamina como sedativo, no h necessidade de usar outro analgsico associado.
REFERNCIAS
11. Bonow FP, Piva JP, Garcia PC, Eckert GU. Avaliao do procedimento de
intubao traqueal em unidades de referncia de terapia intensiva peditricas e
neonatais. J Pediatr (Rio J). 2004;80:355-62.
A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tnus dos
msculos da via area superior ou de posies especficas para manter a potncia da via
area (abscessos de via area superior ou obstrues anatmicas). A paralisia pode levar
perda da habilidade de manter via area prvia e pode no ser possvel ventilar o paciente
com presso positiva e intub-los devido a obstrues ou distores da anatomia. Nesses
casos, usar sedao mnima e cautelosa avaliando as tcnicas alternativas de intubao ou
obteno de via area cirrgica.
Independente do tamanho do ressuscitador manual, tenha cuidado em utilizar apenas a fora e o
volume corrente necessrios para promover uma visvel expansibilidade torcica.8 Volumes de
ventilao excessivos e presses em vias areas podem comprometer o dbito cardaco por
elevao da presso intratorcica, e pela distenso dos alvolos, aumentando a ps-carga sobre o
corao direito. Adicionalmente, volumes excessivos podem distender o estmago, impedindo a
ventilao e aumentando o risco de regurgitao e aspirao.8
Para reduzir a distenso gstrica, um segundo socorrista pode aplicar presso sobre a cartilagem
cricide mas esse procedimento pode ser realizado apenas em vtimas inconscientes. A presso
cricide pode tambm prevenir regurgitao (e possvel aspirao) do contedo gstrico. Evite
presso excessiva sobre a cricide porque esta pode produzir compresso traqueal e obstruo ou
distoro da anatomia da via area superior.8 A distenso abdominal deve ser aliviada pela
passagem de sonda naso ou orogstrica.
ATO TEMPO/DURAO
PREPARAO 10 MINUTOS ANTES DA INTUBAO
PR-OXIGENAO 5 MINUTOS ANTES DA INTUBAO
PR-TRATAMENTO 3 MINUTOS ANTES DA INTUBAO
PARALISIA E INDUO INDUO
PROTEO 30 SEGUNDOS
INTUBAO 45 SEGUNDOS
MANEJO PS-INTUBAO 60 SEGUNDOS
Fonte: Up to date, 02/05/2014
ANEXO I I I
ANEXO V
Posio do laringoscpio com lmina curva para intubao peditrica. A ponta da lmina
usualmente acomodada na valcula (o espao entre a base da lngua e a epiglote) para deslocar a
base da lngua anteriormente, expondo a glote.
Hiperoxigenao
O2 a 100%
Inalatrio
Sim No No Sim
LIDOCANA ATROPINA*
1,5 mg/kg 0,02 mg/kg
Dose mnima: 0,1mg
ANALGESIA
Fentanil: 2 mcg/kg
(seno usar cetamina)
SEDAO
Cetamina: 2mg/kg**
(dispensa outro anlagsico)
Etomidato: 0,2 mg/kg
(exceto choque sptico)
Midazolam: 0,2 mg/kg
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Rocurnio: 1mg/kg
Succinilcolina: 1 mg/kg
Idealmente deve-se ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitao cardiopulmonar peditrica: Um para
executar a intubao, um para administrar as medicaes e outra para auxiliar na compresso da cartilagem
cricida para auxiliar na visualizaop da glote (manobra de BURP) e para monitorizar a saturao de oxignio,
rtmo cardaco e frequencia cardaca do paciente.