MATERIAL DE ESTUDIO

TEMA:
SISTEMAS LOCALES DE SALUD
(SILOS)

Los Sistemas Locales de Salud en la Transformacin de los Sistemas Nacionales

de Salud.
En la mayora de los pases de la regin ya se han formulado propuestas de
reorganizacin y reorientacin poltico-tcnico-administrativa de los sistemas de
salud acorde con los contextos nacionales de desarrollo social y econmico. Dentro
de este enfoque se ha definido a la descentralizacin y al desarrollo local como
instrumentos idneos de los procesos de democratizacin y de mayor participacin y
justicia social, as como para lograr equidad, eficacia y eficiencia en la gestin
administrativa.
La propuesta de realizar la reorganizacin y reorientacin de los sistemas nacionales
de salud, en base a los procesos de descentralizacin y desarrollo local, ya fue
iniciada en la Resolucin XXI de la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana de
Septiembre de 1986, en donde se establecieron las prioridades programticas de la
Organizacin.
Frente a esta realidad de establecer prioridades en el desarrollo de la infraestructura
de los servicios de salud y la atencin de problemas y grupos prioritarios, teniendo
en cuenta la estrategia de atencin primaria y de acuerdo con el mandato de la XXII
Conferencia Sanitaria Panamericana, se elabora la presente propuesta de
transformacin de los sistemas nacionales de salud en base al desarrollo de los
sistemas locales de salud (SILOS) y como una tctica operativa para acelerar la
aplicacin de la estrategia de atencin primaria y sus componentes esenciales.
Teniendo en cuenta las diferentes caractersticas histrico-poltico-tcnico-
administrativas de cada provincia o pas, su extensin geogrfica, distribucin de
poblacin y recursos, debe aceptarse que las definiciones de los SILOS varan de
pas a pas y de regin a regin. Sin embrago, y a los efectos de facilitar su
desarrollo y evaluacin, es posible identificar algunas caractersticas comunes que
parece necesario considerar en la mayora de los casos.
Se establece as que, en la medida en que se desarrolla la capacidad de anlisis de la
situacin de salud en el nivel local y se conocen y coordinan de manera directa los
recursos para la produccin de servicios, se est en posibilidad de ofrecer una mejor
respuesta a las necesidades y problemas de salud que experimenta la poblacin.
Adems, los sistemas locales de salud deben lograr trascender los esquemas
verticales de los procesos de gestin en que los niveles decisorios se ubican
exclusivamente en el centro de las estructuras y donde la periferia solo tiene
atribuciones ejecutoras de las normas y los programas que emanan de los niveles
administrativos superiores. De esta manera, la propuesta de desarrollo de los niveles
locales de salud es una propuesta global de reordenamiento y reorganizacin de todo
el sector salud.
El concepto de sistema local de salud puede irse configurando a partir de diversos
puntos de vista convergentes hacia el mismo propsito.
Desde un punto de vista de desarrollo del Estado, el sistema local de salud responde
a los requerimientos de la descentralizacin y desconcentracin del aparato estatal
en busca de una mayor democratizacin y eficiencia del mismo. Por lo tanto, debe
ser visto como una respuesta al proceso de desarrollo democrtico en que estn
orientados la mayora de los pases. De all que los sistemas locales de salud se
pueden definir a partir de las divisiones poltico-administrativas del Estado,
llmense municipios, regiones, etc.
Desde un punto de vista de desarrollo social comunitario, un sistema local de salud
presupone la existencia de un conjunto poblacional identificado, con capacidad
presente o potencial de actuar en forma conjunta en beneficio de su salud colectiva.
De esta manera, un sistema local de salud debe contemplar los recursos del sector
salud y de otros sectores componentes del desarrollo social a nivel local.
Como ya se ha dicho, el sector deber acompaar, organizar y participar en estos
procesos de desarrollo local. Por lo tanto, la definicin de sistemas locales de salud,
desde el punto de vista del sector salud, tiene por objeto lograr una mayor
adaptacin y capacidad de respuesta a los requerimientos cambiantes y especficos
de grupos de poblacin afectados por problemas socioeconmicos, ambientales y
epidemiolgicos comunes. Surge as, una serie de elementos propios del sector salud
que pueden observarse en dos reas complementarias: por un lado, la reorganizacin
y reorientacin de la estructura del sector en base a los procesos de
descentralizacin, y por otro, la reorganizacin de la red de servicios dentro de los
espacios poblacionales definidos.
Tomando el punto de vista del sector salud, un sistema local de salud es una parte
integrante del sector salud, con las caractersticas de descentralizacin y
desconcentracin por el Estado, con capacidad de coordinacin de la totalidad de los
recursos para la salud existentes integrando una red de servicios dentro de un
espacio poblacional determinado, ya sea urbano o rural.
Un sistema local de salud se debe identificar, adems, por la existencia de una
direccin responsable de la administracin de las acciones de salud en ese espacio-
poblacin. Ello significa capacidad de administracin directa de algunos recursos y
de coordinacin de toda la infraestructura social dedicada a salud, asentada en un
rea geogrfica, dimensionada para resolver una proporcin significativa de los
problemas de salud de los individuos, las familias, los grupos sociales, las
comunidades y el ambiente y para facilitar la participacin social y articulndose
con el sistema nacional de salud al cual vigoriza y confiere nueva direccin.
El nivel directivo debe responsabilizarse, por lo tanto, de la articulacin de todos los
recursos existentes (hospitales, centros y puestos de salud, acueductos y otros
servicios de saneamiento, y recursos extrasectoriales) en un espacio poblacional
delimitado para lograr su mejor utilizacin y adecuacin a la realidad local. Dentro
de esta responsabilidad, es de fundamental importancia el establecimiento de una
relacin de responsabilidades recprocas con la poblacin frente al desarrollo de la
salud.
Esta relacin recproca deber manifestarse en todos los aspectos que hacen a la
salud individual y colectiva, definicin de polticas, establecimiento de prioridades,
origen y distribucin de recursos, programacin, ejecucin y evaluacin, as como
los comportamientos individuales y de grupo frente al proceso salud-enfermedad. En
la medida en que exista una definicin precisa, tanto de la poblacin como del
territorio que deben ser atendidos, resulta posible evaluar las acciones que se llevan
a cabo o que es preciso emprender para responder a las necesidades locales de salud.
As, al existir una mejor definicin del mbito poblacional y territorial que debe ser
cubierto y las responsabilidades especficas de los servicios, se favorece una
participacin ms decidida de la poblacin tanto en las acciones de promocin de la
salud como en las actividades de prestacin de servicios que requieren ser apoyadas
y acompaadas por toda la comunidad.
La forma y los mecanismos de interaccin de la poblacin con los servicios, as
como su propio comportamiento para proteger su salud y buscar solucin a sus
problemas de salud, son componentes fundamentales del sistema. Desde luego, la
estructura social de apoyo a la salud en el plano individual y colectivo es un
elemento esencial.
Con base en lo anterior, debe quedar claro que los sistemas locales de salud no
significan solamente una divisin del trabajo de las tareas administrativas del sector
salud, ni una simple redefinicin de la responsabilidad de los recursos de salud, sino
que, en el contexto de cambio cultural y democrtico, los SILOS deben favorecer el
desarrollo de nuevas formas de accin que permitan la creacin de redes de atencin
integral de la salud, en coordinacin con una efectiva representacin y participacin
de la comunidad con el objeto de transformarse en estructuras ms sensibles a las
necesidades de la poblacin.
Los sistemas locales de salud deben verse como unidades bsicas organizativas de
una entidad global plenamente articulada que es el sistema nacional de salud. es
decir, los sistemas locales de salud constituyen el punto focal de planificacin y
gestin perifricas de los servicios de salud, bajo la influencia integradora y
normativa de la coordinacin central del sistema de salud, nivel en el que se
formulan polticas globales y se definen los sistemas de apoyo logstico, tcnico y
administrativo que requiere la ejecucin de programas y la prestacin de servicios en
el nivel local. Dentro de este esquema nacional, los sistemas locales de salud pueden
constituir las bases para la definicin de los sistemas regionalizados de salud.
En relacin con lo anterior, un tema de inters se refiere al tamao o extensin de los
sistemas locales de salud. Como ya se dijo, no puede haber una frmula nica para
orientar esta decisin. Ello depende de los contextos poltico- administrativos de
cada lugar y de otros factores, como extensin geogrfica, distribucin de la
poblacin, comunicaciones y transporte, distribucin, complejidad y capacidad
resolutiva de los recursos del sector salud, y niveles de eficiencia tcnico-
administrativos.
En sntesis, un SILOS deber responder a un tamao de poblacin no demasiado
pequeo como para constituirse en una organizacin ineficiente y no demasiado
grande como para impedir el adecuado control y coordinacin de los recursos.
Adems, el desarrollo de servicios de salud a nivel local debera hacerse la
coordinacin con el proceso de desarrollo y descentralizacin con la participacin de
otros sectores, introduciendo de este modo la posibilidad del enfoque intersectorial a
nivel local.
Tomando las caractersticas anteriores, un sistema local de salud debe contemplar la
estructura poltico-administrativa de una provincia o pas; definirse en un espacio
poblacional determinado; tener en cuenta todos los recursos para la salud y
desarrollo social existentes en el mismo; responder a los procesos de
descentralizacin del Estado y del sector salud, a las necesidades de la poblacin y
la estructura de la red de servicios de salud, y organizarse para facilitar la
conduccin integral de las acciones.
Finalmente, un campo importante que merece tratarse es el de los recursos
necesarios para fomentar y desarrollar los SILOS. Al respecto, se debe destacar que
el nfasis en el proceso de cambio debera centrarse en un aumento de la efectividad
y el uso racional de los recursos financieros, tecnolgicos y humanos disponibles.
Solo despus de una evaluacin apropiada de la eficiencia y eficacia del uso de los
recursos existentes se deber considerar una inversin adicional. Por otra parte, debe
darse consideracin especial a los recursos necesarios para consolidar la capacidad
de gestin y la capacitacin adecuada de los recursos humanos.

Elementos bsicos para el anlisis en el desarrollo de los Silos.

El desarrollo de los SILOS no puede verse en forma aislada. Ya se ha mencionado

que los SILOS significan la respuesta del sector salud a los procesos de
democratizacin y descentralizacin. Representan, adems, una respuesta interna del
sector para lograr una mayor equidad, eficacia y eficiencia de sus acciones. Con
base en este enfoque, se pueden identificar 10 aspectos fundamentales para su
desarrollo.
- La reorganizacin del nivel central para asegurara la apropiada conduccin del
sector y el desarrollo de los SILOS.
- La descentralizacin y desconcentracin.
- La participacin social.
- La intersectorialidad.
- La readecuacin de los mecanismos de financiacin.
- El desarrollo de un nuevo modelo de atencin.
- La integracin de los programas de prevencin y control. El refuerzo de la
capacidad administrativa.
- La capacitacin de la fuerza de trabajo en salud.
- La investigacin.

La reorganizacin del nivel central para asegurar la apropiada conduccin del

sector y el desarrollo de los SILOS. El reforzamiento de la capacidad y el
liderazgo del nivel central es un aspecto fundamental para la conduccin de los
procesos tendientes al desarrollo de los SILOS.
La direccin central, como entidad rectora del sector, debe tener la capacidad de
orientar la accin del resto de las instituciones, organizaciones y personas, en el
sentido de la poltica nacional o provincial de salud y de las polticas de desarrollo
socioeconmico del gobierno dentro de los procesos de democratizacin,
descentralizacin y desconcentracin definidos.
La conduccin sectorial debe acompaarse del desarrollo del liderazgo en salud, por
lo cual es necesario promover el desarrollo de los recursos humanos que contemple
los aspectos de planificacin, formacin, capacitacin y utilizacin del peronal, que
tenga en cuenta las incidencias y perspectivas de los prximos aos en los aspecto
sanitario, laboral, educativo, y que provea los elementos esenciales para un manejo
cientfico de la estrategia.
Esta funcin rectora de conduccin del sector es lo que le otorgar la debida
coherencia al desarrollo de los SILOS, asegurando la capacidad redistributiva de los
recursos para satisfacer necesidades diferentes de poblaciones con mayores riesgos,
aplicando el principio de la equidad.
Este panel directivo del sector salud se deber manifestar tambin en los aspectos de
financiacin del sector, asegurando la conjuncin de todos los recursos financieros
para la adecuada operacin de los SILOS. La coordinacin y los acuerdos con la
seguridad social cobra as una funcin fundamental en esta estrategia.
Esta propuesta no significa de modo alguno una hipertrofia del nivel central sino,
por el contrario, una orientacin hacia una mayor agilidad administrativa para
facilitar el apoyo a los niveles operativos. Tampoco significa una transferencia de
responsabilidades sin asumir la responsabilidad final de la gestin global, que
siempre debe permanecer en el nivel central.

La descentralizacin y desconcentracin. Para que los sistemas locales de salud

logren un completo desarrollo, se requiere la transferencia de competencias y
poderes de decisin a otros niveles de la estructura de los sistemas centrales de
salud. ello lleva a considerar los aspectos de descentralizacin y desconcentracin
del Estado en general y del sector salud en particular.
La descentralizacin y la desconcentracin se ven como elementos vitalizadores del
desarrollo de los sistemas locales de salud, que debern ser instrumentados en
coherencia con la organizacin poltica y administrativa de cada pas. En este orden
de ideas, ser necesario analizar las posibilidades e identificar los factores
restrictivos y facilitadores que contribuyen o inhiben la operatividad de estos
procesos administrativos.
La descentralizacin como hecho social es un proceso esencialmente poltico que
tiene expresiones jurdico-administrativas y que resulta alimentada por procesos
econmicos, culturales, histricos y geogrficos; es una propuesta de cambio en el
uso y la distribucin de poder en el sector y en la sociedad.
Para que el proceso se cumpla, son necesarios ciertos requisitos, tales como:
- Firme decisin poltica de llevar adelante este proceso efectivamente. Lo ideal es
que la decisin sea de gobierno y de carcter global. En todo caso, se puede
llevar a cabo el proceso, aunque con mayores dificultades, si la decisin de
gobierno es solamente sectorial.
 - Transferencia del poder poltico necesario desde el nivel central, no solo a travs
de disposiciones legales y administrativas, sino transfiriendo efectivamente los
recursos financieros, econmicos, humanos, tecnolgicos, etc. necesarios.
- Desarrollo del poder poltico local, dado en parte por el manejo directo de los
recursos, pero sobre todo por la formacin de una base de sustentacin poltica
a travs de la participacin directa, activa y pluralista de las organizaciones de la
comunidad.
- Desarrollo de la capacidad de gestin en la prestacin de servicios, lo que
significa una capacidad tcnica en la coordinacin de recursos y en la
definicin, ejecucin y evaluacin de las actividades de salud.

En cuanto a las estrategias de aplicacin, debe recordarse que la descentralizacin es

un proceso que debe llevarse a cabo por etapas, de acuerdo con estrategias
especialmente formuladas y reajustadas permanentemente, y por elementos
especficos y bien definidos, segn una programacin debidamente detallada. As,
por ejemplo, no basta definir bien el elemento que se transfiere, sino que hay que
adecuarlo a la realidad y a las posibilidades propias del mbito descentralizado, a la
conveniencia del uso de nuevas tecnologas y a la necesidad de sustentacin poltica
que refiere hacer visibles los beneficios de la descentralizacin. Dentro del tema de
distribucin del poder y responsabilidades locales surge tambin la estrategia de
desconcentracin. Se entiende por tal una forma de delegacin de facultades a los
distintos niveles de una misma organizacin manteniendo una dependencia
jerrquica con el nivel central.
Es importante considerar, en relacin con los aspectos sealados, que algunos
regiones estn emprendiendo procesos de descentralizacin en unos casos y de
desconcentracin en otros casos, y que si bien este movimiento tiende a producirse
en materia administrativa ms que tcnica, representa una excelente oportunidad
para desarrollar esquemas innovadores dentro del proceso de gestin en el nivel
local, por medio de los cuales se puede avanzar en la elaboracin conceptual y
metodolgica de las herramientas que hagan posible una mejor operacin local de
los sistemas de salud.
En todo proceso de descentralizacin y desconcentracin ser necesario considerar
tambin la centralizacin y concentracin como formas armnicas de gestin que
excluyen sino que se complementan. Todas ellas conforman un proceso dinmico y
continuo que ocurre en cada uno de los niveles de la organizacin. Entro de este
proceso no existe, en consecuencia, un solo nivel que defina normas, estrategias y
prioridades, y otro nivel que las ejecute, sino que cada uno de los niveles de la
organizacin asumen estas responsabilidades dentro de una lnea de accin comn.
Por lo tanto, la descentralizacin o desconcentracin no implica el fraccionamiento
y/o la atomizacin de los sistemas de salud, ni debe ser confundida con la disolucin
anrquica de los mismos, sino que, por el contrario, su adecuado desarrollo fortalece
a toda la estructura del sistema al lograr que sus partes constitutivas logren su mayor
capacidad de operacin.
Esta centralizacin en lo poltico-normativo debe asegurar tambin la capacidad
redistributiva en todo el sistema para evitar el crecimiento y profundizacin de
desigualdades entre los SILOS.
Tanto la descentralizacin como la desconcentracin representan modelos de gestin
vinculados con la eficiencia de las organizaciones y no deben concebirse como
conflictivas o excluyentes. Por el contrario, su uso oportuno y adecuado permitir la
solucin de problemas concretos de organizacin de servicios de salud, recordando
que lo que interesa es obtener el fortalecimiento del sistema de salud y la capacidad
resolutiva de los niveles locales.
Los procesos de desconcentracin y descentralizacin que se desarrollan en el
contexto de la administracin pblica son decisivos y condicionantes para los
procesos similares que se impulsan a nivel del sistema de salud. La existencia o no
de polticas, decisiones y programas gubernamentales de desconcentracin y
descentralizacin administrativa representan verdaderos condicionamientos externos
de los sistemas de salud. Un sector pblico con escasa regulacin de estos procesos,
o con una deficiente instrumentacin tcnica y legal, se constituye en un obstculo
para todas las formas de gestin de servicios. Las polticas globales de organizacin
y los marcos normativos de tipo tcnico y jurdico son entonces los principales
factores facilitadores que influyen en los sistemas de salud.

La participacin social. El siguiente aspecto fundamental para el desarrollo de los

SILOS lo constituye el apoyo a los procesos de participacin social. La activacin
de la participacin social y su direccin hacia la atencin a la salud requiere de
estrategias flexibles que vehiculicen la expresin de los grupos formales e
informales y de las instituciones sectoriales que estn presentes en un territorio
dado. Es necesario, a la vez, que se incentive la articulacin de tales grupos e
instituciones para la elaboracin y ejecucin de propuestas concretas.
La estrategia para tal fin debe viabilizar la deliberacin entre el conjunto de actores
organizados (comunitarios e institucionales) sobre los problemas de salud y su
atencin. adems, debe promover la concertacin entre los diversos actores sociales
sobre lo que se debe hacer para mejorar la atencin de la salud, las formas para
lograrlo y sobre compromisos y responsabilidades a asumir. Los procesos de
deliberacin y concertacin se deben apoyar en la consulta continua a la poblacin a
travs de las organizaciones existentes en los SILOS.
La activacin de los procesos mencionados requiere tener en cuenta las
posibilidades de deliberacin y concertacin existentes en las comunidades, y de la
ampliacin o apertura de nuevas posibilidades donde puedan realizarse anlisis
colectivos y programas mediante la planificacin participativa, as como de un
proceso continuo de desarrollo de recursos humanos.

La intersectorialidad. El desarrollo de polticas de salud de carcter intersectorial

como una estrategia bsica de la atencin primaria deber encontrar un adecuado
mbito de ejecucin a nivel local. Todo esfuerzo de desarrollo de la salud con un
enfoque amplio exigir la conjuncin de todas las fuerzas sociales y econmicas con
el propsito del bienestar colectivo. La intersectorialidad y la participacin social
son as dos fuerzas fundamentales para el desarrollo de los SILOS.
A nivel comunitario, el enfoque intersectorial debe expresarse en atencin integral
de las necesidades bsicas, particularmente de los grandes grupos poblacionales que
tienen menos acceso a los beneficios del desarrollo. El plano provincial o nacional,
la coordinacin intersectorial debe significar un soporte articulador de recursos
financieros y de cualquier otro tipo para satisfacer las necesidades bsicas. Tanto en
el plano local como en el provincial es necesario considerar el desarrollo de la salud
como una parte integrante del bienestar, privilegiando las acciones de promocin de
la salud.
La propuesta del desarrollo intersectorial est ligada al concepto de comunidades
saludables en donde todos los sectores aportan para lograr esa meta social y
econmica.

La readecuacin de los mecanismos de financiacin. El debate sobre los montos a

destinar para la salud, las fuentes de financiacin y la distribucin de los recursos
debe realizarse teniendo en consideracin los procesos de desarrollo local y de
descentralizacin. Ello significa que la financiacin de la salud deber tener un
cambio, no solo cuantitativo sino cualitativo, orientndose a apoyar las acciones
concretas a la descentralizacin de las decisiones sobre el uso de fuentes alternativas
de financiamiento y mecanismos de asignacin del gasto orientados a garantizar la
atencin integral de salud, inclusive el saneamiento bsico.
Ser necesario cambiar las formas tradicionales de distribucin y control de los
recursos financieros para lograr que estos se utilicen con una mayor eficiencia y
respondan a las necesidades de grupos sociales prioritarios.
La participacin coordinada de fondos del Estado provenientes de rentas generales,
las distintas formas de seguridad social y las nuevas formas de recaudacin y
utilizacin de fondos adicionales debern asegurar una cobertura total que otorgue
prioridad a los SILOS y a los grupos de poblacin mas necesitados.

El desarrollo de un nuevo modelo de atencin. Como ya se ha dicho, el desarrollo

de los SILOS no debe limitarse a una simple divisin del trabajo dentro de un
esquema descentralizado de gobierno, sino que debe constituirse en un proceso de
cambio fundamental en los procedimientos tcnicos de prestacin de los servicios,
en el uso de las tecnologas disponibles, en la integracin de los conocimientos, en la
forma de utilizacin de los recursos y en la forma de concretarse la participacin
social. En base a estos elementos pueden definirse una serie de metodologas y
principios bsicos para facilitar el desarrollo de estos nuevos modelos de atencin.
El desarrollo de los sistemas locales de salud debe partir del anlisis de la situacin
de la salud, proyectando el conocimiento de las necesidades e identificando y
calificando las condiciones de riesgo, con el fin de orientar la definicin de
prioridades, la organizacin y utilizacin de los recursos disponibles.
Con el fin de facilitar la programacin local y la evaluacin de los servicios de
salud, los SILOS se deben subdividir en unidades geogrficas mnimas de anlisis,
teniendo en cuenta las caractersticas de la estructura de los servicios de salud y la
distribucin de los grupos de poblacin.
El desarrollo de la capacidad analtica de los SILOS contribuir a especificar mejor
la informacin requerida y permitir anlisis cada vez ms pertinentes y relevantes.
Las actividades de los SILOS debern organizarse teniendo en cuenta toda la
poblacin y sus necesidades prioritarias, en base a un proceso participativo de
programacin que incluya todos lo recursos disponibles y defina las actividades que
hay que realizar, las metas de cobertura e impacto y el ajuste de las mismas de
acuerdo con evaluaciones estratgicas permanentes.
Toda familia y grupo de poblacin debe tener en forma explcita recursos y personal
de salud asignados que les brinden atencin, ya sea a nivel institucional o a nivel
comunitario, organizados en una red de servicios coordinados, con los escalones de
complejidad necesarios para responder a las necesidades de la poblacin.
Se buscar as la mejor forma de coordinar todos los recursos existentes, los del
Estado, la seguridad social, de manera de lograr una estrategia compartida de accin.
Debe conservarse un enfoque global de las acciones agrupadas de acuerdo con el
conjunto de problemas de la poblacin, siendo ejecutadas en forma integral por las
diferentes categoras de personal, evitndose los agrupamientos por patologas o
programas aislados.
La red de servicios en su conjunto debe asumir la responsabilidad de otorgar
atencin integral a toda la poblacin. Ello significa que los SILOS deben encontrar
las soluciones apropiadas, ya sea a travs de su propia capacidad instalada o del
desarrollo de las interrelaciones necesarias.
Toda demanda deber ser atendida, no aceptndose rechazo de solicitudes de
atencin.
A este respecto, se debe considerar al hospital como integrante de los SILOS. Al
insertarse en un sistema local de salud, el hospital sufre un cambio que afecta de una
u otra manera a todos los servicios. A la satisfaccin de la demanda de la poblacin a
su cargo se le debe agregar la complementariedad con los servicios de la red, que
genera cambios en la cantidad y calidad de servicios y obliga a buscar innovaciones
de organizacin.
El servicio de salud se debe organizar para producir algn cambio en el perfil
epidemiolgico de la poblacin con respecto a los riesgos y problemas de salud
colectivos e individuales, por lo que la evaluacin del impacto y la calidad de la
atencin debe ser prctica permanente.
Los SILOS deben poner en prctica, dentro de su territorio, procesos de delegacin
de autoridad, descentralizacin y desconcentracin como una forma adecuada de
distribuir responsabilidades y agilizar la gestin tcnico-administrativa.

La integracin de los programas de prevencin y control. El mbito de trabajo de

los SILOS debe otorgar la oportunidad de hacer realidad la unificacin de los
esfuerzos de la comunidad y de los recursos del sector en acciones conjuntas de
salud.
De esta manera, se debe utilizar el desarrollo de los programas de salud y su
capacidad de movilizacin para favorecer el desarrollo de la infraestructura de salud
de manera de poder destinar los recursos en funcin de las necesidades socialmente
ms relevantes, haciendo la convergencia entre los conocimientos clnicos, la
epidemiologa y la administracin.
En los sistemas locales de salud se vuelve ms concreta la posibilidad de articular el
desarrollo de programas que buscan atender las necesidades de la poblacin con la
estructura y el funcionamiento de la capacidad instalada existente para la produccin
de los servicios necesarios.
Dichos vnculos pueden activarse con mayor facilidad cuando el proceso de gestin
tcnico-administrativa se produce en el plano concreto del sistema de salud, cuando
se aproximan al mximo posible los problemas locales de salud, por una parte, y el
diseo de programas y la adaptacin de la organizacin de los servicios, por la otra.
La capacidad bsica de respuesta de los recursos que componen la red de servicios
debe incluir el conjunto de programas y actividades que se definen para la solucin
de problemas de salud prioritarios de la comunidad, con el fin de dar respuesta a las
necesidades de salud de los grupos humanos vulnerables y de reorganizar los
recursos hacia los principales problemas de salud en el mbito local.

El refuerzo de la capacidad administrativa. En cuanto al desarrollo de la

capacidad de administracin y de gerencia de los sistemas de salud, cabe apuntar
que el logro de la meta de cobertura total para dar salud a todos con equidad y
eficiencia, en el contexto poltico-econmico, depende en gran parte del incremento
que se logre, tanto en la capacidad operativa de los servicios de salud como en la
racionalizacin del gasto en salud que se obtenga. En muchos casos, la insuficiente
capacidad operativa de los servicios y el gasto improductivo son consecuencia de
sistemas, procedimientos y prcticas de administracin y de gerencia deficientes.
El concepto de gerencia debe entenderse como el de una accin que viabiliza la
optimizacin de los recursos para el logro de los objetivos de las instituciones de
salud, mediante un proceso continuo de planificacin, programacin, organizacin y
coordinacin de recursos para el desarrollo de las acciones, bajo una direccin
adecuada en la ejecucin y en presencia de permanente supervisin, seguimiento y
evaluacin. Este proceso de gestin debe alimentarse del flujo continuo de la
informacin que genere los conocimientos necesarios para el diagnstico de la
situacin y la oportuna toma de decisiones en secuencia prioritaria.
Los sistemas locales de salud deben poseer una capacidad administrativa tal que
permita un apoyo adecuado a la prestacin de servicios en relacin con el tamao de
la poblacin correspondiente a un rea geogrfica determinada. Dicha capacidad
administrativa debe estar definida por la satisfaccin de algunos requisitos mnimos
como:
 Una unidad de conduccin tcnico-administrativa, con recursos humanos
adecuadamente adiestrados, que cubra la administracin general de los servicios
de apoyo.
Un sistema de informacin que permita recolectar datos sobre la situacin de
salud y la prestacin de servicios, que incorpore el anlisis epidemiolgico y
administrativo de esa informacin y que utilice el anlisis para el proceso de
gestin.
Una dotacin bsica de recursos fsicos e insumos crticos que permita ejecutar
las actividades arriba mencionadas
Capacidad de ejecutar y coordinar recursos financieros para el desarrollo de
actividades a nivel local.
Capacidad de articular las actividades de atencin de la salud con el proceso de
organizacin de la comunidad para la promocin de la salud en el rea.

La capacitacin de la fuerza de trabajo. El desafo de alcanzar la meta de salud

para todos en el ao 2000 impone, entre otros aspectos, la necesidad de promover
estudios y desarrollar procedimientos que posibiliten la utilizacin ms racional del
personal existente asegurando la educacin permanente de los recursos ya
incorporados a la fuerza de trabajo sectorial.
Dentro de este propsito, el personal de salud y la comunidad requieren los nuevos
procesos de comunicacin, integracin y colaboracin tendientes a incidir en los
problemas de la salud, en sus factores determinantes y en la dinmica comunitaria.
La magnitud del desafo para reorganizar la infraestructura del sector salud,
fundamentalmente a travs del desarrollo y fortalecimiento de los SILOS, exige que
para hacer ms efectiva la descentralizacin se redefinan las funciones del personal
y se instrumenten mecanismos para la vinculacin del personal al sistema de
servicios, y que se promueva su educacin continua y supervisin de acuerdo con
los planteamientos integrales y estratgicos que orienten el nuevo enfoque.
Los sistemas locales de salud requieren un personal suficientemente calificado para
asumir las tareas y responsabilidades que impone la reorganizacin. Exigen,
igualmente, un personal ntimamente ligado al proceso de participacin social cuya
dinmica trascienda los esquemas de la institucionalidad, tan arraigada en el sector
salud.
La dinmica que surge a partir de la concepcin de los sistemas locales de salud
requiere agentes de salud que interacten como equipos estrechamente vinculados al
contexto en el cual se activan. Los valores y costumbres de la poblacin constituyen
partes fundamentales en las que se inserta el quehacer de todos y cada uno de los
agentes que intervienen en la red.
El desarrollo de programas permanentes de educacin para el personal de salud
favorecer el conocimiento y la sensibilidad de los funcionarios hacia los problemas
y las necesidades locales de salud de la poblacin. El contacto ms cercano entre el
personal de salud y la poblacin deber permitir a ambos mejor informacin, mayor
intercambio y acciones conjuntas que en esencia tienen la funcin de promover y
desarrollar la participacin social en la planificacin y administracin de los
sistemas de salud.

La investigacin. Teniendo en cuenta la necesidad de continuar y profundizar el

desarrollo de modelos innovadores de prestacin de salud a nivel de los SILOS, la
investigacin de servicios de salud deber acompaar desde su comienzo todo
proceso de reorientacin del sector en base al desarrollo de los SILOS.
De esta manera se promovern estudios de los SILOS que desarrollen los nuevos
modelos operativos o sus componentes crticos y que evalen la equidad lograda, la
eficacia y calidad, la cobertura obtenida, la eficiencia en el uso de los recursos, as
como el grado de participacin social logrado.
La investigacin de los SILOS deber realizarse en coordinacin fundamentalmente
con los prestadores de los servicios, la comunidad y los usuarios, facilitndose de
esta manera la posibilidad de que sus resultados sirvan para implantar acciones
correctivas par lograr avanzar hacia una mejor salud de la poblacin.

Bases para un plan de Accin de Cooperacin.

Los lineamientos generales para formular un plan de accin de la OPS para los
prximos aos en apoyo a los Pases Miembros en sus esfuerzos orientados al
desarrollo de los SILOS estn concentrados en tres reas especficas:
La recopilacin, evaluacin y difusin de experiencias nacionales referentes al
desarrollo de los SILOS.
El anlisis conceptual y el desarrollo metodolgico.
El apoyo a los procesos nacionales de desarrollo de los SILOS.
Para conocer los esfuerzos de los pases en relacin con el fortalecimiento de los
sistemas locales de salud se requiere:
Hacer un inventario de experiencias indagando en todos los pases los esfuerzos
desarrollados en el pasado y las experiencias en marcha.
Realizar un anlisis crtico de las experiencias descritas para detectar sus virtudes
y problemas.
Promover investigaciones prospectivas de campo de algunas experiencias
seleccionadas que tengan en cuenta tanto los aspectos estructurales como de
procesos y resultados de los sistemas locales de salud. Se deber comparar, entre
otros aspectos, la productividad, la cobertura efectiva, el desarrollo de los
programas, la eficiencia y efectividad de los servicios y la participacin y
satisfaccin de la poblacin. La conceptualizacin y las metodologas propias de
la investigacin de servicios de salud son elementos que se deben tener en
cuenta.
 Continuar y reforzar las actividades tendientes a dar a conocer los resultados
alcanzados en los distintos pases.
Deber crearse as una conciencia regional, tanto a nivel de los trabajadores de
salud, dirigentes de salud, polticos y administradores, como en la comunidad, para
apoyar y participar en este proceso.
El anlisis conceptual y el desarrollo metodolgico sern una derivacin de la
actividad de recopilacin y evaluacin orientada a obtener experiencias sobre los
enfoque y metodologas utilizados.
Tanto la recopilacin y evaluacin de experiencias como el anlisis conceptual y el
desarrollo metodolgico tienen que estar orientados a apoyar especficamente
actividades concretas en el plano nacional y local. De esta manera los recursos y las
actividades de cooperacin de la Organizacin, tanto a nivel de los pases como
regionales, debern concentrarse para apoyar estos procesos de transformacin que
se identifican en la Regin. Ello exigir un esfuerzo conjunto interdisciplinario e
interprogramtico de todas las reas y programas de la OPS, que facilite la
integracin de acciones para el logro de un mismo objetivo.
Se debe recalcar que la propuesta de desarrollar los SILOS no significa la
sustitucin o el reemplazo de otras estrategias ni de otros programas de la
Organizacin. Por el contrario, debe verse como un medio esencial para facilitar el
desarrollo adecuado de todos los programas de salud.
La programacin de la cooperacin tcnica para el cuadrienio deber reflejar esta
tctica operativa como un importante enfoque para la implementacin de las
prioridades que se han definido para el logro de la salud para todos en el ao 2000.
Los aspectos del desarrollo de los SILOS descritos en la seccin precedente de este
documento sern los que orientarn las actividades de cooperacin y sus posibles
aperturas en proyectos concretos de trabajo, en donde se identifiquen los objetivos a
alcanzar, la movilizacin de los recursos y los indicadores de evaluacin. Se dar
especial consideracin a las dificultades que involucra el logro de los cambios
propuestos. Se han identificado cinco cuestiones especficas que se deben tratar
como pasos iniciales: fortalecimiento del sistema local de planificacin e
informacin, desarrollo de la capacidad de gestin, participacin social, liderazgo
general del sector salud, y desarrollo adecuado de los recursos humanos de salud.

ASPECTOS PROGRAMTICOS DE LA ATENCIN PRIMARIA DE

SALUD.

Marco conceptual de la atencin primaria de salud.

Existe una poltica de salud definida y aceptada por casi todos los pases del mundo
en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada Salud para todos en el ao 2000.
En 1978, en la reunin de Alma Ata, qued establecido que para llevar a cabo dicha
poltica era necesaria una estrategia especfica, distintas a las utilizadas hasta
entonces. Esta estrategia se defini como atencin primaria de salud (APS), la que
no se debe confundir con el primer nivel de atencin o con los servicios bsicos de
salud. Posteriormente se definieron, para la regin de las Amricas, las metas
mnimas en salud que deberan ser alcanzadas a travs de la atencin primaria. La
Figura 1 presenta algunas de ellas.

INDICADORES METAS

Esperanza de vida Mayor de 70 aos

Mortalidad infantil Inferior de 30 por mil

Mortalidad de nios de 1 4 aos Inferior a 2.4 por mil

Servicios de vacunacin A 100% de nios menores de 1 ao

A 100% de las embarazadas

Agua potable, deposicin de excretas 100 %

Cobertura de servicios de salud 100 %

Figura 1. Metas mnimas para las Amricas del programa Salud para todos en el
ao 2000.

La estrategia de atencin primaria de salud tiene varios elementos que se analizarn

a lo largo del libro, comprendiendo en forma integrada diversos programas como los
siguientes:
a) Programas dirigidos a poblaciones especiales: madre, nio, trabajador, edad
avanzada, incapacitado.
b) Programa para la salud general: alimentacin y nutricin, salud bucal, salud
mental, prevencin de accidentes, saneamiento ambiental.
c) Programas para la prevencin, proteccin y control de enfermedades, etc. Las
acciones para alcanzar las metas en atencin primaria son integrales; es decir,
afectan no solo a lo curativo sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por esto se
acostumbra denominarlas prevencin primaria (promocin y proteccin de la
salud), prevencin secundaria (curacin) y prevencin terciaria (rehabilitacin),
aplicando el concepto integrador de Historia Natural de la Enfermedad.
Para alcanzar salud para todos a travs de la atencin primaria y desarrollar los
programas propuestos es necesario readecuar y reorganizar los recursos fsicos,
humanos o materiales, de tal forma que funcionen por niveles ascendentes de
complejidad; desde el primero, que son los puestos y centros de salud, hasta los ms
altos: hospitales especializados. El cumplimiento de los objetivos trazados implica el
uso de servicios bsicos de salud con participacin comunitaria, partiendo del propio
ncleo familiar.
La declaracin de Alma Ata seala que la atencin primaria de salud es la
asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos,
cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin, y a un costo
que la comunidad y el pas puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de
su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin
primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo
ms cerca posible la atencin en salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye
el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria

RESUMEN CONCEPTUAL

- Poltica: salud para todos en el ao 2000.

- Metas: indicadores mnimos regionales.
- Estrategia para alcanzar las metas: Atencin Primaria de Salud.

Los siguientes conceptos estn relacionados, pero no equivalen a la atencin

primaria:
Prevencin primaria: Acciones de promocin y proteccin especfica de la salud.
Forman parte de la estrategia.
Nivel primario de atencin: Organizacin de los recursos (humanos, fsicos y
financieros) en servicios bsicos para la atencin primaria que parten de la
comunidad misma y son apoyados por otros niveles de mayor complejidad
(secundarios, terciarios, etc.).

Ampliacin de la cobertura de los servicios de salud.

Si bien la atencin primaria abarca a toda la poblacin, ponindose equidad en el

acceso a los servicios esenciales, la realidad obliga a satisfacer, en primer trmino,
las necesidades bsicas de los sectores pobres o excluidos; sin embargo no debe
limitarse a ellos. Por lo tanto, no puede considerarse como un programa cuyo
objetivo sea solamente atender las necesidades mnimas de las personas que viven
en extrema pobreza (equivocadamente denominada medicina para los pobres).
Implica, en todo caso, extender o ampliar la cobertura de los servicios de salud.
Que entendemos por cobertura? Aun cuando puede haber varias acepciones, nos
interesan dos:
a) La cobertura de los programas y actividades de salud, es decir, el porcentaje de
poblacin que recibe dicho servicio en relacin a la poblacin que los requerira.
Por ejemplo el 50% de cobertura con vacuna Sabin en menos de un ao significa
que el 50% de los nios de 0 a 1 ao est vacunado con Sabin. Este concepto de
cobertura se asocia al de meta, y este, a su vez, a la norma tcnica elegida; por
ejemplo, en el caso anterior, interesa ms la proporcin de nios vacunados con
dosis tiles, es decir, al menos tres dosis de Sabin y no solo con una dosis, que
sera insuficiente para el efecto deseado.
b) La cobertura geogrfica o poblacional de los servicios de salud, entendida como
su accesibilidad terica para la poblacin. Frecuentemente se asevera con fines
polticos que tal o cual servicio tiene una cobertura de 80% o 100%, con lo
cual solo se est diciendo que hay un servicio geogrficamente accesible.
Como lo que interesa es la utilizacin real del mismo, un concepto mas
genuino de cobertura debera referirse a esta utilizacin y no a la simple
presencia de un establecimiento o servicio en un rea.
De este modo, la ampliacin de la cobertura de los servicios de salud implica tres
aspectos fundamentales: mejorar el acceso y la utilizacin de los servicios de salud;
aumentar la disponibilidad relativa de recursos, y poner en operacin un sistema
tcnico y administrativo que responda a las necesidades y aspiraciones de la
poblacin.
El acceso depende de tres factores principales:
- La existencia de una oferta sostenida y regular de servicios prestados con una
combinacin de recursos que geogrfica, econmica, temporal y culturalmente
estn al alcance de las comunidades.
- El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios, para amoldarlos a
la importacin numrica y a la estructura de la poblacin y de sus problemas o
necesidades en materia de salud.
- La aceptacin de los servicios por parte de las comunidades, expresada como
utilizacin real, y la participacin de stas en su diseo y prestacin.

La casi general escasez de recursos tiene un carcter relativo y debe analizarse

teniendo en cuenta la forma en que el sistema est organizado, su estructura de
gestin y administracin y la combinacin tecnolgica de los recursos disponibles
que eleve al mximo la productividad y la efectividad.
Tanto la ndole de los problemas de salud como las tcnicas conocidas para su
atencin admiten distintas soluciones tcnicas y administrativas; en consecuencia,
los sistemas de prestacin de servicios pueden organizarse por niveles de atencin,
vinculados por sistemas de envo de paciente. El objetivo general es lograr una
productividad ptima dentro de los lmites aceptados de eficiencia y de acceso a los
diferentes niveles por parte de las comunidades. En esta perspectiva, las estrategias
nacionales de atencin primaria comprenden varios puntos que deben analizarse y
tratar de resolver.

Eficiencia: es el aprovechamiento ptimo de los recursos para obtener un

resultado al menor costo posible.

Eficacia: es la medida en que se cumple la meta propuesta o el impacto de una

accin; por ejemplo eficacia teraputica de un medicamento medida por curacin o
reduccin de muertes.

Efectividad: es el resultado de las acciones de salud sobre la poblacin objeto de

las mismas, por ejemplo, reduccin de la mortalidad o la morbilidad por diarrea
mediante el uso de suero oral.

Algunas caractersticas generales de los programas en la estrategia de Atencin

Primaria.

a) Deben garantizar el acceso de toda la poblacin a los servicios de salud esencial.

Esto implica, en la realidad, establecer prioridades; la tiene los grupos rurales y
urbanos marginados y, dentro de ellos, las familias y los trabajadores expuestos a
mayores riesgos.
b) Con respecto al contenido de los programas, deben acentuarse las actividades de
promocin y prevencin, combinndolas en forma adecuada con las de
tratamiento y rehabilitacin. La figura 2 muestra los ocho elementos bsicos de la
Atencin Primaria.
c) Entre las caractersticas deben figurar la universidad (toda la poblacin debe
tener acceso a los servicios), la equidad (igual oportunidad de acceso en todos los
niveles) y la continuidad (no deben ser espordicos, como los servicios mviles).
d) Debido a los cambios de carcter econmico, social y demogrfico que pueden
ocurrir, conviene hacer un anlisis y una seleccin cuidadosa de los posibles
elementos del programa que se necesitan para satisfacer necesidades
prioritarias, como son las de salud materno-infantil, inmunizacin, lucha contra
las enfermedades diarreicas, enfermedades transmitidas por contacto sexual,
salud mental, enfermedades cardiovasculares y otras de tipo crnico, salud
ocupacional, etctera. La alimentacin y nutricin, el abastecimiento de agua y
los servicios de saneamiento bsico se consideran requisitos fundamentales para
la proteccin de la salud, y se clasifican como actividades intersectoriales y de
participacin de la comunidad.
e) Aparte de la estructura programtica que corresponde a cada caso particular, hay
que destacar la necesidad de desarrollar los distintos programas de manera que
 las atenciones prioritarias, las normas, las tecnologas, los recursos y el tipo de
servicio de cada elemento constitutivo armonicen y se refuercen mutuamente, en
lugar de competir entre s por la obtencin de recursos escasos (la realidad est
todava muy lejos de este ideal).
f) Si bien existe una definicin universalmente aceptada de la Atencin Primaria de
Salud, en la forma propuesta por el documento de Alma Ata en 1978, se han
planteado diferencias de interpretacin expresadas en los adjetivos
comprensiva o selectiva. Los que propician una APS selectiva reducen los
contenidos prioritarios a 4 funciones: programa ampliado de inmunizaciones,
control de enfermedades endmicas, cuidados Nutricionales y educacin para la
salud. Para propiciar este enfoque circunscrito se aboga que estas reas
representan la posibilidad de metas realistas intermedias con respecto al objetivo
global de salud para todos en el ao 2000 y que ellas pueden garantizar una
mayor eficiencia (costo-beneficio) y efectividad (impactos) en el plazo previsto.
An cuando la utilizacin de este tipo de indicadores puede conducir, efectivamente,
a priorizar determinados programas o actividades, un enfoque de tal naturaleza
reduce el concepto global de APS a una suma pragmtica de programas verticales,
seleccionados en funcin de la mayor probabilidad de resultados a corto plazo
(dependientes de la vulnerabilidad de determinados daos o de la disponibilidad de
soluciones tcnicas simples) y del menor costo que implican. Un planteamiento
restringido como ste puede fcilmente llevar a olvidar principios esenciales
subyacentes en el concepto de APS, en particular el de la participacin consciente de
la comunidad en su autocuidado y el de la coordinacin intersectorial para promover
la salud y reducir los riesgos que la amenazan, en aras de un pretendido realismo
que aparece ms bien como una concesin a la falta de disposicin de muchos
gobiernos y agencias de cooperacin para comprometerse, ahora s, realmente,
con la estrategia de la APS en el mediano y largo plazo.

Participacin comunitaria.

La estrategia de atencin primaria de salud cobra un significado especial cuando se

examinan las relaciones entre la comunidad y la institucin prestadora de estos
servicios. El cambio fundamental implcito en APS es que la comunidad y los
individuos dejan de ser objeto de atencin y se convierten en actores que conocen,
participan y toman decisiones sobre su propia salud, y asumen responsabilidades
especficas ante ella. Los factores ideolgicos, polticos, sociales y culturales
influirn en este proceso, y condicionarn la claridad con que se vean las relaciones
entre la salud y otros aspectos de la vida de la comunidad. Las actividades del sector
salud se integrarn en un enfoque verdaderamente intersectorial en la medida en que
la comunidad participe, de manera efectiva, en todos los aspectos de su propio
desarrollo y los dems sectores del desarrollo social-econmico.
Conforme se desarrolle la estrategia ser posible entender mejor las restricciones
que limitan la efectividad y eficiencia en la prestacin de servicios, con el fin de
aplicar las modificaciones correspondientes.
Las modalidades y la organizacin de los servicios juegan un papel importante en
relacin con los patrones de utilizacin de los mismos por la comunidad,
especialmente a nivel de los grupos de poblacin ms vulnerables. En este sentido
destacan aspectos tales como localizacin geogrfica de los establecimientos,
horarios de servicios, tecnologas utilizadas y composicin misma de las
prestaciones en relacin con las necesidades reales de la poblacin. Es necesario
considerar nuevos enfoques para la prestacin de los servicios en cuanto a las
actividades dentro de los establecimientos de salud y la comunidad. Para ello, las
posibilidades de dispensar atencin en domicilios, escuelas y sitios de trabajo, junto
con las correspondientes actividades educativas, deben evaluarse cuidadosamente
desde el punto de vista de su contribucin real a la ampliacin de la cobertura de los
servicios y a la mayor participacin de la comunidad en el desarrollo global de la
salud, incluido el proceso de planificacin. Por otra parte, la vinculacin de grupos
ya organizados como sindicatos, comits de vecinos, asociaciones de desarrollo,
cooperativas, etc., a las actividades de salud puede ser ms positivo que la
promocin de nuevos grupos con fines exclusivos relacionados con las acciones de
salud
Competencia o coordinacin interinstitucional?

I. S. S.
(Institutos de Seguridad Social)
Ministerio de Misiones religiosas
Educacin

Organizaciones POBLACIN Militares

Comunitarias

Agencias extranjeras M. S. P.

(Ministerio de
Salud Pblica)
Organizaciones
para el desarrollo rural Administracin
Provincial de Salud

Descentralizacin y Coordinacin interinstitucional

En general los grupos e instituciones en la prestacin de servicios de salud deben
coordinar sus actividades dentro de un sistema orgnico y funcional. Este concepto
abarca los servicios organizados horizontal (instituciones que prestan servicios
primarios, secundarios y terciarlos a la poblacin de una zona dada, por ejemplo un
distrito o provincia), y verticalmente (organizaciones coordinadas de un nivel a otro;
por ejemplo pas-regin-localidad) y, por lo tanto, capaces de cumplir una funcin
clara en la solucin de problemas, como la lucha contra las enfermedades
transmisibles o la prestacin de servicios geritricos.
Cuando la asistencia mdica, est integrada, los servicios debern estar
descentralizados. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y tcnicos
para armar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y para fijar el
alcance y la variedad de las actividades que correspondern a cada servicio. A tal
efecto, hay que diversificar las actividades que se desarrollan en primera lnea y,
adems, los servicios ms especializados.
Para proyectar y poner en prctica la estructura orgnica precisada se necesitan
planes que abarque toda una zona, con carcter central, regional o intermedio.
Tales planes trataran de hacer fcilmente accesibles los servicios bsicos y de
concentrar ciertos servicios especializados de forma que permitan el
aprovechamiento ptimo de los recursos del pas y el mejoramiento de la salud de la
poblacin en un perodo dado.
En este sentido es necesario volver a examinar lo que significa la descentralizacin
de servicios como mecanismos administrativos, La efectiva descentralizacin parece
ser buena alternativa para lograr una mejor identificacin de los grupos humanos y
las prioridades que deben ser atendidas.
An cuando siempre ser necesario contar con criterios y orientaciones emanadas
del nivel nacional, corresponde al nivel regional y, an ms, los rganos prestadores
de la atencin a nivel local la interpretacin de las orientaciones generales, en
funcin de la realidad de las comunidades dentro de su rea de responsabilidad
(Paganini y Capote 1990).
La descentralizacin conlleva, por lo tanto, la posibilidad de detectar el rango de las
necesidades en la poblacin tributaria de los servicios y de organizar los recursos
con el fin de responder a esas necesidades dentro de las limitaciones inherentes a la
disponibilidad de los mismos. A nivel de servicios esto se traduce en la necesidad de
desarrollar mecanismos que aseguren la bsqueda, deteccin y trato ampliado de las
familias y grupos expuestos a mayores riesgos, y no solamente la atencin pasiva de
la demanda espontnea de servicios.

Bibliografa

Organizacin Panamericana de la Salud. Los sistemas locales de salud: conceptos, mtodos, experiencias.
Publicacin cientfica n 519. Washington, DC, 1990

Organizacin Panamericana de la Salud. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud: La

Administracin Estratgica Washington, D. C. : OPS, 1995. (HSP/SILOS- 2).

Organizacin Panamericana de la Salud. Participacin Social. SILOS N 3, Washington D.C., 1998. OMS.