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PROFESORA DE TEORA:
PROFESORA DE PRCTICA:
ALUMNA:
SEDE:
CICLO:
IV
AO:
2016
1
NDICE
INTRODUCCIN
CONTENIDO PAG.
CAPITULO I
1.1.-Datos de filiacin.4
1.2.-Motivo de ingreso...4
1.3.-Antecedentes patolgicos.....4
1.4.-Diagnstico mdico5
1.5.-Tratamiento mdico..............5
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCIN
Mediante el Proceso de Atencin de Enfermera se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta
nuestro grado de satisfaccin, nos permite una mayor autonoma, continuidad en los objetivos, la evolucin
la realiza enfermera, si hay registro es posible el apoyo legal, la informacin es continua y completa, se deja
constancia de todo lo que se hace y nos permite el intercambio y contraste de informacin que nos lleva a la
investigacin. Adems, existe un plan escrito de atencin individualizada, disminuyen los errores y acciones
reiteradas y se considera al usuario como colaborador activo. As enfermera puede crear una base con los
datos de la salud, identificar los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones,
definir las responsabilidades especficas y hacer una planificacin y organizacin de los cuidados.
El objetivo de este servicio es el cuidado humano, es reconocer las necesidades reales y potenciales por la
que atraviesa la persona, para que de esta manera se pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar
problemas, prevenir y ayudar en la cura de las enfermedades.
Este proceso ha sido llevado a cabo en el servicio de Medicina General E-1 del Hospital Nacional Hiplito
Unanue, donde se me asign a una persona adulta mayor con Accidente Cerebro Vascular e hipertensin
intracraneal con soporte de ventilador mecnico; tiene como base el modelo terico de Dorothea Orem,
especficamente el Sistema de enfermera parcialmente compensador, la enfermera debe actuar con un
papel compensatorio, pero el paciente est mucho ms implicado en su propio cuidado en trminos de toma
de decisiones y accin.
1. El paciente tiene una limitacin de la movilidad o de las habilidades de manipulacin, ya sean reales o por
requerimientos mdicos.
En la realizacin del proceso, se tuvo presente en todo momento que la accin de enfermera est encaminada
a apoyar al individuo en la conservacin y el incremento de su salud, responder al cuidado de las personas
enfermas y sanas, es decir, ayudarlas a mantener su salud o recuperar las funciones y capacidades
deterioradas por un proceso patolgico.
Este proceso est dividido en cinco etapas: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin; el
realizar el presente proceso de atencin a incluido aspectos importantes a nivel holstico e integral del
paciente.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
Nombre: R.A.P
Sexo: Masculino
Ocupacin: Obrero
Religin: Catlico
Paciente Adulto Mayor de 66 aos de edad, de sexo masculino. Ingres el da 06 de Agosto del
presente ao, al Hospital Nacional Hiplito Unanue por el servicio de Emergencia, acompaado
de su pareja P.R.L por presentar edemas y dolor en MMII e imposibilidad para deambular. Con
presencia de signos vitales de: P.A.: 120/90 mmHg, F.R.:17 respiraciones por minuto, F.C.: 84
pulsaciones por minuto.
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1.4.- Diagnstico Mdico
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2.- RECOLECCIN DE DATOS
El paciente refiere:
DATOS GENERALES:
Edad: 66 aos
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y CIRUGIAS:
Cirugas: Si ( ) No ( X ) Especifique:
DIMENSIN BIOLGICA
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Antecedentes familiares de: Comentarios: El paciente no presenta
problemas en relacin a la funcin
Obesidad ( ) Diabetes ( ) gastrointestinal.
Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
Deglucin ( ) Secreciones: Si ( ) No ( )
Ruidos respiratorios:
Respirador ( ) Traqueotoma ( )
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Identidad sexual; clase 2:
Clase 1: Reposo y Sueo Funcin sexual; clase 3: reproduccin.
Horas de Sueo: 6 horas. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x )
Especifique: ------
Se despierta Temprano ( x )
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( )
Sueo: Tranquilo ( x ) Insomnio ( ) Pesadilla ( )
No ( x )
Fraccionado ( )
Satisfaccin sexual: ( si )
Somnolencia Diurna ( ) Usa algn medicamento para
dormir ( no ) Disfuncin sexual: Si ( ) No ( x )
Comentarios: Paciente descansa normalmente. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad:
Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Insatisfaccin del sueo Si ( ) No ( x )
Usa algn medicamento: Si ( ) No ( x )
Clase 2: Actividad y Ejercicio
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Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador Especifique: -----------
( )
Acudi al taller de psicoprofilaxis Si ( ) no
Silla de Ruedas ( x ) Bastn ( ) Otros ( ) ( )
Si ( ) no ( )
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares
Pulmonares Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros: ----
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Comentarios: Paciente no presenta alteraciones Acumulo de Secreciones: Si ( ) No ( x )
relacionadas a respuestas cardiovasculares
pulmonares. Clase 2: lesin fsica
Pensamiento suicida: Si ( ) No ( x )
Ir al Comentarios: -----------
Bao/Baarse
X Clase 5:
Vestirse X Clase 6:
Hipotermia: Si ( ) No ( x ) hipertermia: Si ( )
No ( x )
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izquierdo. Dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la Riesgos nutricionales:
palpacin.
Obesidad ( x ) Anemia ( ) Anorexia
Nuseas: Si ( ) No ( x ) ()
Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( ) Clase 2: Desarrollo
Retraimiento: Si ( x ) No ( ) Diagnstico de desarrollo: Normal ( x )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso
( ) en motor fino ( )
Relaciones sociales y familiar: Deteriorada
Lenguaje normal: Si ( x ) No ( )
Comentarios:
Comentarios: Paciente no tiene dificultad
Fobias. Si ( ) No ( x ) para expresarse, se percibe coherencia y
orientacin en tiempo, espacio y persona.
Especifique: -----------
Social-Normal: Si ( x ) No ( )
Problemas de memoria Si ( ) No ( x )
Trastornos Genticos:
Depresin S ( ) No ( x )
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Social ( ) Familiar ( ) Autoagresin ( )
Coordinacin: Si ( x ) No ( )
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Rol que desempea dentro de la familia:
Efectivo ( x ) Inefectivo ( )
Consumo de medicamentos con indicacin
Conflictos familiares: Si ( ) No (x)
Qu toma actualmente?
Vnculo familiar estable: Si (x ) No ( )
Dosis/Frec. Ult.
Antecedentes de maltrato: Si ( ) No ( x )
Enoxoparina 60mg SC C/12hrs
Oxacilina 2gr EV C/ 4gr Comentarios: Paciente tiene una relacin
Tramadol 100g cordial con sus familiares.
NaCl 0.9% 100cc
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Metamizol 1gr PRN T>38.5C Embarazo no planificado: Si ( ) No ( )
DIMENSIN PSICOLGICA
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Alteracin del proceso del pensamiento: Si ( ) No (x ) Comentarios: Me siento triste porque mis
hijos murieron muy jvenes, me siento muy
Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( ) solo. Siento que mi vida no vale
Si (x ) No ( ) Si ( x ) No ( )
No sabe mucho. Si ( ) No ( x )
Especifique: . Fobias:
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Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Diaforesis ( ) Otros ( )
Temor: Si ( ) No (x )
Especifique:
Depresin..Si (x ) No ( )
Ansiedad: Si ( x ) No ( )
DIMENSIN ESPIRITUAL
Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y
las creencias.
Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( x )
Expresiones de desesperanza Si ( x ) No ( )
Miedo a la muerte Si ( ) No ( x )
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2.2 Datos Objetivos
Paciente adulto maduro de 66 aos internado en el servicio de medicina E-1 del Hospital Nacional
Hiplito Unanue, con Glasgow de 15/15, con va intravenosa perifrica en miembro superior derecho
pasando Tramadol 100g en equipo de Volutrol, presenta proceso de celulitis en MMII izquierdo, con
presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente. Tejido no necrtico, cianosis distal en
MMII e inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida. Paciente presenta dolor en dicho
miembro EVA 6/10, de frecuencia permanente, tambin problemas para movilizar la extremidad
afectada, para deambular y se evidencia la prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo.
Con un grado de dependencia tipo II, debido a que el paciente contribuye con su autocuidado y
necesita del personal de enfermera como apoyo para ciertas necesidades.
Asimismo, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es
abundante, existe cambio de peso durante los ltimos 6 meses. Peso: 92Kg. Aproximadamente,
talla: 1.75cm, IMC: 30.
En relacin a las funciones vitales, P.A: 120/90 mmHg. F.C: 80 pulsaciones x min. FR: 17
respiraciones x min. T: 37.5C . Sat. 97%.
Se observa al paciente decado, el refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes,
me siento muy solo. Siento que mi vida no vale.
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Columna vertebral: Curvaturas de la columna vertebral normales.
Extremidades superiores: Simtricas, movilidad y tono muscular conservado, no cianosis,
llenado capilar adecuado.
Extremidades inferiores: No simtricas, celulitis en MMII izquierdo con presencia de herida
de 5cm de dimetro aproximadamente, Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la
herida, dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo
permanente, dificultad para movilizar la extremidad afectada, fuerza y tono muscular
debilitado, cianosis distal.
Talla: 1.75 m
IMC: 30
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3.- ORGANIZACIN DE DATOS (Modelo dimensiones/ Dominio)
DIMENSIN BIOLGICA
1. Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
El paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es
abundante
2. Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Debilidad muscular
Dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo
permanente.
Paciente refiere Siento mucho dolor en mi pie izquierdo
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Dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin
DIMENSIN PSICOLGICA
1. Dominio 6: Autopercepcin
Clase 2: Autoestima
Decaimiento
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4. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E INTERPRETACIN
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PROBLEMA / FACTOR
DATOS RELEVANTES BASE TERICA / DEDUCCIN
CDIGO ETIOLGICO
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comer, lo que como partir de la diferencia entre el peso real y el peso
es abundante. ideal se diagnosticaba el sobrepeso o la falta de
peso.
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Dominio 4: Actividad / DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Deterioro de la Disminucin de la
reposo. movilidad fuerza muscular.
fsica.
Clase 2: Actividad /
ejercicio. Podemos inferir que es el Deterioro De La CDIGO:
Movilidad Fsica un problema de gran relevancia (00085)
DATOS OBJETIVOS: en la sociedad, tanto en el mbito individual,
como de la comunidad teniendo consecuencias
Prdida de la fuerza tales como: dficit de autocuidados, mayor
y tono muscular en dependencia en las actividades de la vida diaria,
MMII izquierdo. mostrndose estas como predictores de
institucionalizacin, mayor necesidad de
Dificultad para
cuidados domiciliarios, mayor tasa de reingresos,
movilizar la etc.
extremidad afectada
Debilidad muscular. Es definido por NANDA, como la limitacin del
movimiento independiente, intencionado, que
DATOS SUBJETIVOS: padece la persona en el conjunto de su cuerpo o
de una o ms extremidades.
No aplica.
Caractersticas:
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Dolor EVA 3/10 en de advertencia de un dao inminente o real. En
regin epigstrica a este sentido, el dolor tiene una funcin
importante en el mantenimiento o restauracin de
la palpacin.
la integridad fsica.
Sin embargo, el dolor tambin puede
DATOS SUBJETIVOS:
experimentarse ocasionalmente en ausencia de
dao en el tejido y su intensidad puede no ser
No aplica.
proporcional a la lesin original. ste es el caso
del dolor crnico.
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sociales, incluso a crticas personales u
opiniones que cuestionen sus creencias.
CAUSAS:
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Diagnstico de enfermera
Dominio 11:
Seguridad /
proteccin. Deterioro de la
(00044) Deterioro de la
circulacin.
integridad
Clase 2: Lesin
tisular.
fsica.
Dominio 2:
Tamao de las
Nutricin
(00233) raciones mayor del
Sobrepeso recomendado.
Clase 1:
Ingestin.
Dominio 4:
Actividad /
reposo.
Disminucin de la
(00085) Deterioro de la
fuerza muscular.
Clase 2: movilidad
Actividad / fsica.
ejercicio.
Dominio 12:
Confort
Agentes lesivos
(00132)
biolgicos.
Clase 1: Confort Dolor agudo
fsico.
Dominio 6:
Autopercepcin.
Antecedentes de
Clase 2: (00120) Baja
prdida
Autoestima. autoestima
situacional.
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REDACCIN DE DIAGNSTICOS:
Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin manifestado por celulitis en
MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente, cianosis distal e
Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.
Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado manifestado por peso corporal
elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30, cambio de peso en los ltimos 6
meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es abundante.
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza muscular manifestado por prdida
de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para movilizar la extremidad afectada y debilidad
muscular.
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII izquierdo con escala
EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho dolor en mi pie
izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.
Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida manifestado por decaimiento, el
paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy solo. Siento que
mi vida no vale.
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TEORIA DE DOROTHEA OREM
Las interpretaciones de Orem de la ciencia enfermera como ciencia prctica son bsicas para entender como
se recoge e interpreta la evidencia emprica. Las ciencias prcticas incluyen as especulativamente prcticas,
en la edicin ms reciente Orem identific dos conjuntos de ciencias enfermeras especulativas: la ciencia de
la prctica enfermeras y las ciencias que sirven de fundamento. La ciencia de las prcticas de enfermera
incluyen las ciencias de enfermera completamente compensatoria, enfermera parcialmente compensatoria
y la de apoyo educativo o desarrollo de enfermera. Las ciencias enfermeras que sirven de fundamentos
incluyen las ciencias del auto cuidado, agencias de auto cuidado y la asistencia humana. Adems propone el
desarrollo de la ciencia enfermera aplicada y de las ciencias bsicas no enfermeras, como parte de la
evidencia emprica asociada con la prctica de enfermera.
PRINCIPALES SUPUESTOS
Los supuestos bsicos de la teora general se formalizaron a principios de los aos setena; identifica las cinco
premisas subyacentes e la teora general de la enfermera:
a. Los seres humanos requieren estmulos continuos, deliberados, de ellos y de su entorno para
sobrevivir y funcionar de acuerdo con las leyes de la naturaleza.
b. La actividad humana, el poder de actuar de manera deliberada se ejercita en forma de cuidado por
uno mismo y por otros para identificar las necesidades y realizar los estmulos necesarios.
c. Los seres humanos maduros experimenta privaciones en forma de limitaciones de la accin en el
cuidado de uno mismo y los dems haciendo de la sostenibilidad deba los estmulos reguladores
de las funciones.
d. La actividad humana se ejercita descubriendo, desarrollando y trasmitiendo maneras y medios para
identificar las necesidades y crear estmulos para uno mismo y para otros.
e. Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las tereas y asignan las
responsabilidades para ofrecer cuidados a los miembros del grupo que experimentan las
privaciones con el in de ofrecer estmulos requeridos, deliberados, a uno mismo y a los dems.
Dorothea Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone de otras
tres relacionadas entre s:
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Teora del Autocuidado: En la que explica el
concepto de autocuidado como una
contribucin constante del individuo a su
propia existencia: "El autocuidado es una
actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta
que existe en situaciones concretas de la vida,
dirigida por las personas sobre s mismas,
hacia los dems o hacia el entorno, para
regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y funcionamiento en beneficio de su
vida, salud o bienestar".
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Diagnstico Intervencin / Actividades De Fundamento
enfermero/ Enfermera
Complicacin Objetivo Intervencin De Enfermera Evaluacin
Potencial
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TRAMADOL: es un analgsico de accin central. Es un
*Indicacin mdica: PRN Dolor opioide dbil clasificado dentro del segundo escaln de la
intenso, previo a la curacin.
escalera analgsica de la OMS (Organizacin Mundial de
la Salud). Su mecanismo de accin es multimodal, ya que
por un lado es un agonista puro y selectivo de receptores
Tramadol 100g opioides 1; y por otro, inhibe la recaptura neuronal de
NaCl 0.9% 100cc noradrenalina y de serotonina.
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4. Valorar la respuesta del 4. Los profesionales de enfermera deben conocer y
paciente al uso de reconocer esos efectos, si aparecen transmitir la
analgsicos. informacin y, en todo caso y siempre que sea posible,
anticipar al paciente y a la familia los efectos secundarios
previsibles, su significado y pautas para su control y / o
comunicacin.
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Deterioro de la Reestablecer 1. Valorar el estado de la 1. En el manejo de la herida es fundamental realizar,
integridad tisular gradualmente lesin tisular y la situacin previo a la curacin una valoracin, que permitir
relacionado con la integridad de la herida. planificar los cuidados de acuerdo a las caractersticas Objetivo
deterioro de la tisular del y optimizar su adecuada evolucin. parcialmente
circulacin paciente logrado: Se logr
manifestado por durante su reestablecer de
celulitis en MMII estancia manera gradual la
izquierdo con hospitalaria. integridad tisular,
presencia de 2. Mantener un ambiente 2. El medio hmedo provoca las siguientes
consecuencias en las heridas: evidenciada en la
herida de 5cm de fisiolgico hmedo para
reduccin del
dimetro favorecer la reparacin dimetro de la herida
aproximadamente, tisular y reducir al mnimo Fase inflamatoria menos intensa y prolongada (2cm), ausencia de
cianosis distal e los contaminantes.
inflamacin y Proliferacin y migracin de los queranocitos secreciones,
ausencia de cianosis
enrojecimiento Diferenciacin temprana de los queranocitos
distal en MMII y
alrededor de la para restaurar la barrera cutnea reduccin de
herida.
Proliferacin mayor de los fibroblastos inflamacin y
enrojecimiento
Mayor sntesis de colgeno
alrededor de la
Mejor desarrollo de la angiognesis herida.
Contraccin ms temprana de la herida
3. Aplicar el tratamiento
prescrito. 3. Cuando se aplica correctamente, el tratamiento de
heridas que utiliza las intervenciones adecuadas en
funcin de un diagnstico preciso supone beneficios
para los pacientes, los sistemas sanitarios y la
sociedad.
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Oxacilina 2gr VIA EV c/ La inyeccin de oxacilina se usa para tratar
4hr. infecciones causadas por ciertas bacterias. La
inyeccin de oxacilina se encuentra en una clase de
medicamentos llamados penicilinas. Funciona
matando las bacterias.
4. Realizar en el paciente,
4. Proporcionar los conocimientos necesarios para
cambios posturales a fin prevenir la aparicin de lceras por presin y otras
de mitigar las molestias complicaciones derivadas de la inmovilidad, ayudando
presentes en la zona de la al paciente mantener una postura adecuada para
lesin. favorecer su bienestar todo ello en condiciones de
seguridad y comodidad.
5. Se deben reducir estas dos importantes causas de
5. Reducir al mnimo la
deterioro de integridad cutnea debido a que, la friccin
friccin y cizallamiento es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la
sobre los tejidos durante piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.
la actividad. En el paciente postrado o sentado en el roce con las
sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de
friccin., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar
al paciente. Por otro lado, el cizallamiento combina los
efectos de presin y friccin, debido a este efecto, la
presin que se necesita para disminuir la aportacin
sangunea es menor, por lo que la isquemia del
msculo se produce ms rpidamente.
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Deterioro de la Incrementar la 1. Comprobar la capacidad del 1. Las actividades de autocuidado se encaminan a la
movilidad fsica capacidad de paciente para ejercer promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, el
relacionado con movilizacin autocuidados manejo de pequeas dolencias cotidianas, y el control o Objetivo
disminucin de la fsica del curacin de enfermedades o condiciones crnicas. Entre parcialmente
fuerza muscular independientes.
paciente, las prcticas para el autocuidado se encuentran: logrado: El paciente
manifestado por durante su alimentacin adecuada a las necesidades, medidas logr reestablecer
prdida de la estancia higinicas, manejo del estrs, habilidades para paulatinamente la
fuerza y tono hospitalaria. establecer relaciones sociales y resolver problemas movilidad fsica del
muscular en MMII interpersonales, ejercicio y actividad fsica requeridas, miembro afectado.
izquierdo, habilidad para adecuar el consumo de medicamentos, El cual se vio
dificultad para seguimiento de las prescripciones de salud, evidenciado en la
movilizar la
comportamientos sexuales seguros, recreacin y manejo mejora de la
extremidad
del tiempo libre, dilogo, adaptaciones favorables a los movilidad y el
afectada y
cambios en el contexto, bsqueda de informacin y incremento de
debilidad
manejo de diferentes signos y sntomas en las fuerza y tono
muscular.
enfermedades. muscular en MMII
2. Observar la necesidad por izquierdo
parte del paciente de 2. Para favorecer la comodidad y confort del paciente en
dispositivos de adaptacin la realizacin de sus actividades cotidianas. Asimismo,
para la higiene personal, este tipo de actividades son tiles para el
vestirse, el arreglo personal, fortalecimiento de la confianza propia por parte del
el aseo y alimentarse. paciente para continuar realizando actividades
diversas a pesar de la situacin que atraviesa.
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realizar movimientos por s mismo.
Despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia
del movimiento y contribuir a conservar o crear las
imgenes perifricas del esquema corporal espacial.
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Sobrepeso Disminuir
relacionado con gradualmente 1. Proporcionar una
tamao de las el peso del alimentacin rica en 1. La dieta seguida no debe favorecer la desnutricin, ni Objetivo parcialmente
raciones mayor paciente incitar a la recuperacin del peso perdido y mucho logrado: Se logr la
del recomendado protenas y baja en disminucin gradual
acorde a su menos inducir a trastornos de la conducta alimentaria.
manifestado por caloras. del peso del paciente
talla, durante la Por el contrario, debe conseguir una disminucin
peso corporal estancia durante la estancia
elevado en paulatina del tejido graso, manteniendo la proporcin de hospitalaria. El cual
hospitalaria.
relacin a la talla, masa muscular, sin estimular los mecanismos se vio evidenciado en
peso y talla actual. adaptativos que se oponen a la prdida de peso. En el la disminucin de 6Kg
92Kg / 1.75 m. sobrepeso: en 4 semanas, peso
IMC: 30, cambio actual: 86kg, talla:
de peso en los 1.75m, IMC actual:
ltimos 6 meses, Dietas hipocalricas equilibradas: Este tipo de 28. Asimismo, el
el paciente refiere dietas son las ms recomendadas por paciente refiere no
actualmente organismos y sociedades cientficas, para el sentirse ansioso,
tengo mucha tratamiento del sobrepeso. Generalmente, se debido a que ha
ansiedad por aprendido a
comer, lo que entiende que estas dietas tienen un aporte alimentarse
como es calrico total superior a 800 kcal diarias y originan correctamente.
abundante. un dficit calrico de entre 500 y 1000 kcal/da.
En corto plazo, la dieta alta protenas y baja en
carbohidratos reduce el hambre mucho ms que
la dieta alta en protenas y media en
carbohidratos, produce prdida de peso, mejora
el riesgo cardiovascular y puede disminuir la
presin arterial. Se pueden disear dietas
hiperproteicas con productos de occidente y
orientales.
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2. Restringir o limitar el 2. Una dieta restrictiva de sodio alimentario (Na), tiende a
consumo de Na+ para negativizar el balance sdico. La dieta hiposdica es la
evitar la retencin de base del tratamiento diettico de la hipertensin arterial
lquidos. pero tambin se indica en el caso de cardiopatas,
afecciones renales, hepticas, corticoterapia
prolongada y post-operatorio cardaco. Los edemas
aumentan o disminuyen en funcin del balance sdico.
No existe la dieta asdica pues el sodio de constitucin
no se puede eliminar como el sodio de adicin.
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intestinal ya que la celulosa que contiene el salvado
y las plantas verdes posee un efecto laxante superior
al de la fibra soluble. Est muy indicada para
combatir el estreimiento.
Los beneficios de la fibra soluble son ms
amplios. Equilibra el nivel de colesterol, previene el
cncer de colon, combate las subidas de glucosa en
sangre y tambin ayuda a regular el trnsito
intestinal.
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Baja autoestima Fortalecer la 1. Ayudar al paciente a 1. Educar al paciente en referencia a tomar conciencia de
situacional capacidad de poder canalizar de forma lo que se siente, fortalecer su autovaloracin, controlar
relacionado con autoaceptacin positiva sus emociones. los sentimientos e impulsos, tener presente que incluso Objetivo logrado: Se
antecedentes de del paciente de las emociones desagradables se aprende ya que logr fortalecer la
prdida durante su contribuyen a conocernos mejor y a madurar capacidad de
manifestado por estancia afectivamente. Por consiguiente, para lograr una buena autoaceptacin del
decaimiento, el hospitalaria. estabilidad emocional en el paciente, es paciente. El cual se
paciente refiere: aconsejable ensearle a controlar los altibajos del vio evidenciado en el
Me siento triste estado de nimo. reconocimiento de
porque mis hijos fortalezas y
murieron muy 2. Los programas de actividades y tcnicas de relajacin debilidades, la
jvenes, me siento 2. Brindarle un programa de son mtodos que ayudaran al paciente a tranquilizarse aceptacin y
muy solo. Siento actividades y tcnicas de y a tener mayor autocontrol emocional y fsico. Es de asimilacin de la
que mi vida no relajacin a realizar. gran ayuda como una estrategia paralela para tratar prdida de sus hijos
vale
diversos problemas emocionales y problemas prcticos. como un proceso
Previene la aparicin de enfermedades fsicas y/o las natural en la vida, el
alivia cuando ya existen. Hay que tener en cuenta que fortalecimiento del
esta tcnica es efectiva, siempre y cuando no haya una vnculo con su
razn orgnica que explique el malestar. esposa, el paciente
refiere: He logrado
canalizar mis
3. Proporcionar una 3. Como mecanismo de motivacin al paciente, mediante emociones y
respuesta positiva y la recompensa de sus logros y brindndole la confianza relajarme.. La
favorable a los logros del y seguridad que requiere, de esa manera se fortalecer esposa refiere:
paciente. la autovaloracin y autoaceptacin tanto de las Tiene un mejor
fortalezas como debilidades propias. nimo lo veo ms
relajado.
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ESQUEMA DE PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
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PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS ACORDE A LA TEORIA DE DOROTHEA OREM
1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII izquierdo
con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho
dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.
2. Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin manifestado por celulitis
en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente, cianosis distal e
Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.
3. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza muscular manifestado por
prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para movilizar la extremidad
afectada y debilidad muscular.
4. Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado manifestado por peso
corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30, cambio de peso
en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que
como es abundante.
5. Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida manifestado por decaimiento,
el paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy solo.
Siento que mi vida no vale.
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IV. FASE DE EJECUCIN:
S No aplica.
Dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente
O refiere Siento mucho dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII izquierdo con
A escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho dolor en
mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.
P Disminuir el dolor del paciente, evidencindose mediante escala EVA, durante el turno.
3. Valorar factores que aumentan y disminuyen la tolerancia al dolor y planificar las intervenciones.
4. Valorar la respuesta del paciente al uso de analgsicos.
5. Registrar la aparicin y monitorizar los efectos secundarios de los frmacos.
Objetivo logrado:
E Se logr la disminucin del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala de EVA: 0, que
refiri el paciente. Asimismo, se mostr ms cmodo en relacin a su estancia hospitalaria.
43
S No aplica.
O Cianosis distal.
Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin manifestado por celulitis
A en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente, cianosis distal e
inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.
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No aplica.
S
Prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo.
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza muscular manifestado por
A prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para movilizar la extremidad
afectada y debilidad muscular.
E El paciente logr reestablecer paulatinamente la movilidad fsica del miembro afectado. El cual se
vio evidenciado en la mejora de la movilidad y el incremento de fuerza y tono muscular en MMII
izquierdo
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S El paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es abundante.
Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado manifestado por peso
corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30, cambio de peso
A en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que
como es abundante.
Se logr la disminucin gradual del peso del paciente durante la estancia hospitalaria. El cual se
E vio evidenciado en la disminucin de 6Kg en 4 semanas, peso actual: 86kg, talla: 1.75m, IMC
actual: 28. Asimismo, el paciente refiere no sentirse ansioso, debido a que ha aprendido a
alimentarse correctamente.
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Paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy solo.
S Siento que mi vida no vale.
O Decaimiento
Objetivo logrado:
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V.- FASE DE EVALUACIN
La evaluacin es la ltima fase del proceso de enfermera y determina si un paciente mejora, permanece
estable o si el estado de salud se deteriora; esto se realiza comparando la respuesta del paciente a los
cuidados de enfermera con la conducta propuesta en los objetivos.
Diagnstico #01 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII
izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho
dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin. Objetivo Logrado: Se
logr la disminucin del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala de EVA: 0, que refiri
el paciente. Asimismo, se mostr ms cmodo en relacin a su estancia hospitalaria.
Diagnstico #04: Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado
manifestado por peso corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30,
cambio de peso en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por
comer, lo que como es abundante. Objetivo parcialmente logrado: Se logr la disminucin gradual del
peso del paciente durante la estancia hospitalaria. El cual se vio evidenciado en la disminucin de 6Kg
en 4 semanas, peso actual: 86kg, talla: 1.75m, IMC actual: 28. Asimismo, el paciente refiere no sentirse
ansioso, debido a que ha aprendido a alimentarse correctamente.
Diagnstico #05: Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida manifestado por
decaimiento, el paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy
solo. Siento que mi vida no vale. Objetivo logrado: Se logr fortalecer la capacidad de autoaceptacin
del paciente. El cual se vio evidenciado en el reconocimiento de fortalezas y debilidades, la aceptacin y
asimilacin de la prdida de sus hijos como un proceso natural en la vida, el fortalecimiento del vnculo
con su esposa, el paciente refiere: He logrado canalizar mis emociones y relajarme.. La esposa refiere:
Tiene un mejor nimo lo veo ms relajado.
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Revaloracin del plan de atencin
Valoracin:
La valoracin de enfermera constituye un eje fundamental para la realizacin del proceso de
enfermera, el presente trabajo se realiz orientado al paciente R.A.P con Dx. Mdico de Celulitis
en MMII izquierdo e Insuficiencia Venosa Crnica. Para ello, se realiz la obtencin de
informacin sobre el estado de salud de la paciente, a travs de diversas fuentes, instrumentos
y medios ya aprendidos. Se utiliz la entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios) y la
observacin (Examen fsico cfalo caudal) Se utiliz las tcnicas de exploracin fsica como
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Con los datos obtenidos de la evaluacin
holstica del paciente, se analiz e interpret de forma objetiva la situacin real del mismo.
Asimismo, tomando como referencia la historia clnica, se obtuvieron los datos de filiacin del
paciente, motivo de ingreso, antecedentes patolgicos, etc.
Diagnstico:
Con los datos obtenidos (tanto objetivos como subjetivos), se identificaron los datos relevantes
que constituyeron una base importante para la formulacin de diagnsticos de enfermera
relacionados al estado de salud del paciente. Para la realizacin de esta fase se utiliz el libro
de Diagnsticos de Enfermera NANDA.
Planificacin:
La fase de planificacin fue elaborada orientada a la solucin, disminucin o reduccin de los
problemas del paciente. Fue necesario, priorizar los diagnsticos de enfermera
correlacionndolos a una teora de enfermera, que en este caso fue la Teora de Dorothea
Orem (Sistemas de enfermera parcialmente compensadores). Asimismo, se plantearon
objetivos claros e intervenciones orientadas al cumplimiento de los objetivos trazados.
Ejecucin:
En la fase de ejecucin, se llevaron a cabo de manera oportuna, las intervenciones para lograr
los objetivos trazados. De igual forma se procedi a la realizacin de los SOAPIES en los
cuales se aprecian a grandes rasgos los aspectos generales en relacin al proceso de
enfermera.
Evaluacin:
En lo referente al proceso de evaluacin, los resultados del cumplimiento de objetivos, fueron
los siguientes:
OBJETIVOS LOGRADOS:
Diagnstico #01 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por
dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente,
paciente refiere Siento mucho dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica
a la palpacin.
Se logr la disminucin del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala
de EVA: 0, que refiri el paciente. Asimismo, se mostr ms cmodo en relacin a su
estancia hospitalaria.
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Diagnstico #05: Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida
manifestado por decaimiento, el paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy
jvenes, me siento muy solo. Siento que mi vida no vale.
Diagnstico #04: Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado
manifestado por peso corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m.
IMC: 30, cambio de peso en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha
ansiedad por comer, lo que como es abundante.
Se logr la disminucin gradual del peso del paciente durante la estancia hospitalaria.
El cual se vio evidenciado en la disminucin de 6Kg en 4 semanas, peso actual: 86kg,
talla: 1.75m, IMC actual: 28. Asimismo, el paciente refiere no sentirse ansioso, debido a
que ha aprendido a alimentarse correctamente.
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VI. BIBLIOGRAFA
Carpenito, L. J. (Ed.). (2002). Diagnstico enfermero: Aplicacin a la prctica clnica (9th ed.).
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