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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON


DIAGNSTICO MDICO DE CELULITIS E INSUFICIENCIA VENOSA
CRNICA.

ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO I

PROFESORA DE TEORA:

Mg. Clara Cspedes Medrano

PROFESORA DE PRCTICA:

Lic. Karin Vlchez

ALUMNA:

Pineda Chumacero, Daggiana Stephany.

SEDE:

Hospital N. Hiplito Unanue.

CICLO:

IV

AO:

2016

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NDICE

INTRODUCCIN

CONTENIDO PAG.

CAPITULO I

I.- FASE DE VALORACION

1.- Eleccin Del Caso

1.1.-Datos de filiacin.4

1.2.-Motivo de ingreso...4

1.3.-Antecedentes patolgicos.....4

1.4.-Diagnstico mdico5

1.5.-Tratamiento mdico..............5

2.- Recoleccin De Datos

1.1.- Valoracin De Enfermera Segn Dominios.......6-15

2.2.- Datos Objetivos...16

2.2.1 Situacin problemtica..16

2.2.2 Observacin (Examen Fsico)........16-17

2.3.- Documentos de medicin...17

3.- Organizacin De Datos18-19

4.- Confrontacin A La Literatura..20-24

II.- FASE DIAGNOSTICO..25-26

III.- FASE DE PLANEACION

1.- Teora de Dorothea Orem..27

2.- Esquema de plan didctico..29-39

3.- Priorizacin de diagnsticos de enfermera..40

IV.- FASE DE EJECUCION.41-45

V.- FASE DE EVALUACION..46-49

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCIN

Mediante el Proceso de Atencin de Enfermera se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta
nuestro grado de satisfaccin, nos permite una mayor autonoma, continuidad en los objetivos, la evolucin
la realiza enfermera, si hay registro es posible el apoyo legal, la informacin es continua y completa, se deja
constancia de todo lo que se hace y nos permite el intercambio y contraste de informacin que nos lleva a la
investigacin. Adems, existe un plan escrito de atencin individualizada, disminuyen los errores y acciones
reiteradas y se considera al usuario como colaborador activo. As enfermera puede crear una base con los
datos de la salud, identificar los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones,
definir las responsabilidades especficas y hacer una planificacin y organizacin de los cuidados.
El objetivo de este servicio es el cuidado humano, es reconocer las necesidades reales y potenciales por la
que atraviesa la persona, para que de esta manera se pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar
problemas, prevenir y ayudar en la cura de las enfermedades.

Este proceso ha sido llevado a cabo en el servicio de Medicina General E-1 del Hospital Nacional Hiplito
Unanue, donde se me asign a una persona adulta mayor con Accidente Cerebro Vascular e hipertensin
intracraneal con soporte de ventilador mecnico; tiene como base el modelo terico de Dorothea Orem,
especficamente el Sistema de enfermera parcialmente compensador, la enfermera debe actuar con un
papel compensatorio, pero el paciente est mucho ms implicado en su propio cuidado en trminos de toma
de decisiones y accin.

Este sistema de enfermera es apropiado en las siguientes situaciones:

1. El paciente tiene una limitacin de la movilidad o de las habilidades de manipulacin, ya sean reales o por
requerimientos mdicos.

2. El paciente tiene un dficit de conocimientos o habilidades, o de ambos, que impiden la satisfaccin de


todas las demandas de autocuidado.

3. El paciente no est psicolgicamente dispuesto para realizar, o aprender a realizar conductas de


autocuidado.

En la realizacin del proceso, se tuvo presente en todo momento que la accin de enfermera est encaminada
a apoyar al individuo en la conservacin y el incremento de su salud, responder al cuidado de las personas
enfermas y sanas, es decir, ayudarlas a mantener su salud o recuperar las funciones y capacidades
deterioradas por un proceso patolgico.

Este proceso est dividido en cinco etapas: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin; el
realizar el presente proceso de atencin a incluido aspectos importantes a nivel holstico e integral del
paciente.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.- FASE DE VALORACIN

1.- Eleccin del Caso

1.1.- Datos de Filiacin:

Nombre: R.A.P

Sexo: Masculino

Etapa de Vida: Adulto Mayor

Edad Cronolgica: 66 Aos

Lugar de Nacimiento: Ayacucho

Fecha de Nacimiento: 04/02/1950

Grado de instruccin: Primaria Completa

Ocupacin: Obrero

Estado Civil: Conviviente

Religin: Catlico

Domicilio: Mz. 47 B I1 Lte.3 Zona II

1.2.- Motivo de Ingreso:

Paciente Adulto Mayor de 66 aos de edad, de sexo masculino. Ingres el da 06 de Agosto del
presente ao, al Hospital Nacional Hiplito Unanue por el servicio de Emergencia, acompaado
de su pareja P.R.L por presentar edemas y dolor en MMII e imposibilidad para deambular. Con
presencia de signos vitales de: P.A.: 120/90 mmHg, F.R.:17 respiraciones por minuto, F.C.: 84
pulsaciones por minuto.

1.3.- Antecedentes Patolgicos

Paciente niega antecedentes relacionados a enfermedades personales.


Proceso oncolgico de la madre del paciente, muerte hace 15 aos.
Proceso infeccioso, Tuberculosis Pulmonar en dos de sus hijos, cuyas muertes se
suscitaron hace 2 aos aproximadamente.

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1.4.- Diagnstico Mdico

Celulitis de MMII izquierdo, por ruptura de lcera varicosa.


Insuficiencia venosa crnica.

1.5.- Tratamiento Mdico

Enoxoparina 60mg SC C/12hrs


Oxacilina 2gr EV C/ 4gr
Tramadol 100g
NaCl 0.9% 100cc PRN Dolor intenso, previo a la
curacin.

Metamizol 1gr PRN T>38.5C


Curacin diaria
CFV + BHE
Dieta hipocalrica + LAV

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2.- RECOLECCIN DE DATOS

2.1 Datos subjetivos:

El paciente refiere:

Siento mucho dolor en mi pie izquierdo


Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy solo. Siento
que mi vida no vale
No bebo ni fumo, porque es daino.
Actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es abundante

Hoja de Valoracin por Dominios

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO SEGN DIMENSIONES

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: R.A.P

Fecha de Nacimiento: 04/02/1950

Edad: 66 aos

Fecha de ingreso al servicio: 06-08-2016 Hora: 7:35 p.m.

Persona de Referencia: P.R.L (PAREJA) Telf.:---

Procedencia: Admisin ( ) Emergencia (x) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( x )

Peso: 92kg. Aprox. Estatura: 1.75 cm.

P.A: 120/90 mmHg. F.C: 80 pulsaciones x min. FR: 17 respiraciones x min.

T: 37.5C . Sat. 97%

Fuente de informacin: Paciente ( ) Familiar/Amigo (x) Otro ( )

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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y CIRUGIAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( )

Cirugas: Si ( ) No ( X ) Especifique:

Alergias y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DIMENSIONES DEL SER HUMANO TOMANDO EN


CUENTA LOS DOMINIOS

DIMENSIN BIOLGICA

Dominio 2: Nutricin Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

Clase 1: Ingestin; Clase 1: Funcin urinaria

Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si (x) Hbitos Vesicales:


No ( )
Frecuencia: Frecuente
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Sobrepeso/Obesidad ( X ) Rechazo ( ) Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( )
Polaquiurea ( )
Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( X )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Regurgitacin ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( )
Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de
Nauseas ( ) Pirosis ( ) colocacin...

SNG: Si ( ) No ( x ): Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Colector ( ) Fecha de colocacin


Comentarios: El paciente no presenta
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (x ) problemas en relacin a la funcin
urinaria.
Drenaje: Si ( ) No (x) Caractersticas ( )
Clase 2: Funcin Gastrointestinal
Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x )
Prtesis ( ) Hbitos Intestinales: Nmero de
deposiciones por da: 2
Mucosa oral intacta (x) Lesiones ( )
Incontinencia ( ) Diarrea ( )
Comentarios: El paciente refiere actualmente Frecuencia ( normal )
tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es
abundante. Dolor EVA 3/10 en regin epigstrica Caractersticas: Estreimiento ( ) Ostoma
a la palpacin. ( ) Calambres ( ) distensin abdominal
( ) ciruga abdominal ( ) intolerancia
Clase 4: Metabolismo alimentaria ( )
Piel: Normal ( ) Enrojecida ( x ) Plida ( )
con Hematoma ( ) Ictericia ( )

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Antecedentes familiares de: Comentarios: El paciente no presenta
problemas en relacin a la funcin
Obesidad ( ) Diabetes ( ) gastrointestinal.
Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )

Problemas congnitos: si ( ) no (x ) Clase 4: Funcin Respiratoria


Comentarios: Proceso oncolgico de la madre del Respiracin: Oximetra de Pulso (97 %)
paciente, muerte hace 15 aos. Proceso
infeccioso, Tuberculosis Pulmonar en dos de sus Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
hijos, cuyas muertes se suscitaron hace 2 aos
aproximadamente. Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No ( x )

Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( ) Tipo: persistente productiva.

Succin ( ) Ictericia ( ) Cianosis ( ) Taquicardia ( )

Deglucin ( ) Secreciones: Si ( ) No ( )

Comentarios: --------------- Caractersticas : ---------

Ruidos respiratorios:

Murmullo Vesicular: Normal ( x )


Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes
( ) Estertores ( )

Tubo Orofaringeo( ) Tubo Endotraqueal( )

Respirador ( ) Traqueotoma ( )

Dominio 8: Sexualidad
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Identidad sexual; clase 2:
Clase 1: Reposo y Sueo Funcin sexual; clase 3: reproduccin.
Horas de Sueo: 6 horas. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x )
Especifique: ------
Se despierta Temprano ( x )
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( )
Sueo: Tranquilo ( x ) Insomnio ( ) Pesadilla ( )
No ( x )
Fraccionado ( )
Satisfaccin sexual: ( si )
Somnolencia Diurna ( ) Usa algn medicamento para
dormir ( no ) Disfuncin sexual: Si ( ) No ( x )
Comentarios: Paciente descansa normalmente. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad:
Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Insatisfaccin del sueo Si ( ) No ( x )
Usa algn medicamento: Si ( ) No ( x )
Clase 2: Actividad y Ejercicio

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Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador Especifique: -----------
( )
Acudi al taller de psicoprofilaxis Si ( ) no
Silla de Ruedas ( x ) Bastn ( ) Otros ( ) ( )

Movilidad de Miembros: Sntomas en el periodo de gestacin:

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueo


( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Su embarazo fue planificado Si ( ) No ( )
Comentarios adicionales: Paciente presenta
dificultad para movilizarse a causa del proceso de Cuantos controles se realiz durante su
celulitis en MMII izquierdo. embarazo: No se realiz controles durante la
gestacin ( )
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Qu tipo de parto le realizaron:
Cambios visuales: Imagen: Normal ( x ) Color ( )
Cesrea ( ) Eutcico ( )
Movimiento: Ondulado ( ) Dentado ( ) Titilante ( )
Denso ( x ) Fluido ( ) Colaboro durante el partosi ( ) no ( )

Sonido: Tono: Normal (x ) Palabras: Normales Complicaciones durante el embarazo si ( )


no ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Consume algn agente nocivo:

Si ( ) no ( )
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares
Pulmonares Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros: ----

Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )


Arritmia ( )
Dominio 11: Seguridad y Proteccin
Respiracin: Regular ( x ) Bradipnea ( )
Clase 1: Infeccin; clase 2: Lesin Fsica;
Taquipnea ( ) Apnea ( )
Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Ciantica ( ) Ambientales

Llenado capilar: Normal (<3seg) Integridad cutnea: Si( ) No ( x )

Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Lesiones: Si ( x ) No ( )


Fatiga ( )
Zona de presin: Si ( ) No (x )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador:
Catteres: Perifrico Si ( x ) No ( )
Si( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( x )
Hipovolemia ( ) Infeccin ( ) Embolismo ( ) Especificar:
Traumatismo cerebral ( )
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) Barandas: Si ( x )
Anemia ( ) No ( )

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Comentarios: Paciente no presenta alteraciones Acumulo de Secreciones: Si ( ) No ( x )
relacionadas a respuestas cardiovasculares
pulmonares. Clase 2: lesin fsica

Clase 5: Auto cuidado Conoce las medidas de seguridad: en el


hogar y fuera de ello
Capacidad de Autocuidado
Si ( x ) no ( )
0= Independiente 1= Ayuda de Otros
Especifique: En caso de sismos, contra
2= Ayuda de personal equipo incendios, etc.

3=Dependiente Incapaz Clase 3: Violencia

Pensamiento suicida: Si ( ) No ( x )

ACTIVIDADES 0 1 2 3 Clase 4: Peligros Ambientales

Movilizacin en la X Ambiente adecuado:


cama
Hospitalario Si ( x ) No ( ) Laboral Si ( )
Deambula X No ( x ) Comunitario Si ( x ) No ( )

Ir al Comentarios: -----------
Bao/Baarse
X Clase 5:

Tomar Alimentos X Alergia o reaccin al ltex: Si ( ) No ( x )

Vestirse X Clase 6:

Alteracin de la temperatura corporal:

Hipotermia: Si ( ) No ( x ) hipertermia: Si ( )
No ( x )

Dominio 12: Confort Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Clase 1: Crecimiento; clase 2: Desarrollo

Clase 1: Confort Fsico; clase 2: Confort


Ambiental; clase 3: Confort Social
Actividades Psicomotrices en relacin con la
edad:

Dolor/Molestias: Si ( x ) No ( ) Normal ( x ) Retraso ( )


Incapacidad ( )
Especificar Intensidad: 6/10
Diagnsticos nutricionales: Sobrepeso
Tiempo de frecuencia: Permanente.
Severa ( ); desnutricin global: Leve: ( )
Comentarios: Dolor en MMII izquierdo con escala EVA Moderada ( ) Crnica Reaguda ( )
de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente.
Paciente refiere Siento mucho dolor en mi pie

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izquierdo. Dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la Riesgos nutricionales:
palpacin.
Obesidad ( x ) Anemia ( ) Anorexia
Nuseas: Si ( ) No ( x ) ()
Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( ) Clase 2: Desarrollo
Retraimiento: Si ( x ) No ( ) Diagnstico de desarrollo: Normal ( x )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso
( ) en motor fino ( )
Relaciones sociales y familiar: Deteriorada
Lenguaje normal: Si ( x ) No ( )
Comentarios:
Comentarios: Paciente no tiene dificultad
Fobias. Si ( ) No ( x ) para expresarse, se percibe coherencia y
orientacin en tiempo, espacio y persona.
Especifique: -----------
Social-Normal: Si ( x ) No ( )

Comentarios: Paciente muestra


disponibilidad para entablar
conversacin.

Factor de riesgo: Nutricional ( x ) Ceguera


( ) Pobreza ( ) Lesin cerebral ( )
Enfermedad Mental ( )

Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:


30. Peso: 92 kg. Aprox. Talla: 1.75 cm.

Normal ( ) Desnutrido ( ) Sobrepeso /


Obeso ( x ) Palidez ( )

Declinacin Fsica por: S ( x ) No ( )

Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) Incontinencia:


( )

Disminucin de habilidades sociales: Si ( x )


No ( )

Problemas de memoria Si ( ) No ( x )

Dificultad para tomar decisiones: Si ( x ) No


()

Trastornos Genticos:

Depresin S ( ) No ( x )

Violencia: S ( ) No ( x ) del tipo:

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Social ( ) Familiar ( ) Autoagresin ( )
Coordinacin: Si ( x ) No ( )

DIMENSIN SOCIO- CULTURAL

Dominio 1: Promocin de la salud Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 2.- gestin de la salud Clase 1: Rol de cuidados; clase 2:


Relacin de Familiares; clase 3:
Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Desempeo del Rol
Autocuidado: Estado Civil: Conviviente. Ocupacin:
Obrero
Estado de higiene: Regular
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( x )
Corporal: Regular Otros ( )
Hogar: ----- Cuidado personal y familiar en caso de
enfermedades o de nios:
Comunidad: ------
Desinters ( ) Negligencia ( )
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( x ) No ( )
Desconocimiento ( x )
Frecuencia: cada 03 meses Cansancio ( ) Otros ( ) Se van a la
Estilos de vida/Hbitos: Comn posta

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Composicin familiar: 04 personas

Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x ) Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un


nuevo ser ( )
Cant./Frec. ........ Cant./Frec. .
Relacin individual y de la familia frente a
Comentarios: El paciente refiere: no bebo ni fumo, estos acontecimientos:
porque es daino.

Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Rol que desempea dentro de la familia:
Efectivo ( x ) Inefectivo ( )
Consumo de medicamentos con indicacin
Conflictos familiares: Si ( ) No (x)
Qu toma actualmente?
Vnculo familiar estable: Si (x ) No ( )
Dosis/Frec. Ult.
Antecedentes de maltrato: Si ( ) No ( x )
Enoxoparina 60mg SC C/12hrs
Oxacilina 2gr EV C/ 4gr Comentarios: Paciente tiene una relacin
Tramadol 100g cordial con sus familiares.
NaCl 0.9% 100cc

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Metamizol 1gr PRN T>38.5C Embarazo no planificado: Si ( ) No ( )

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin (


) Pandillaje ( )
la familia y comunidad:
Problemas econmicos: ..Si ( x ) No ( )

Respeto mutuo con la pareja: Si (x ) No ( )


Est en algn programa de atencin integral. Si ( x )
No ( ) PROGRAMA: SIS (Seguro Integral de Salud) Relacin con la pareja para mejorar:

Cumple con sus citas .Si ( x ) No ( ) Comunicacin ( ) Respeto ( ) Comprensin


(x )
Cumple con el rgimen indicado .Si ( x ) No ( )

Cumple charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )

Pone en prctica los conocimientos recibidos Si (x )


No ( )

DIMENSIN PSICOLGICA

Dominio 5: Percepcin y Cognicin Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Atencin Clase 1: Auto concepto; clase 2:


Autoestima; clase 3; Imagen Corporal.
Alteracin de las respuestas motoras si ( ) no (x )
Falta de iniciativa si ( ) no ( x )
Comprensin de Informacin Recibida: Si ( x ) no ( )
Participacin en el autocuidado:
Lagunas mentales: Si ( ) No ( x ) Frecuentes ( )
Espaciadas ( ) Si(x) No( )

Percepcin de Entorno: .Si ( x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( x ) No ( )

Clase 2: Orientacin Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( )

Orientado: Tiempo (x) Espacio ( x ) Persona ( x ) Resentimiento: Si ( ) No ( x )

Incapacidad para localizar puntos de referencia en un Clera: Si ( ) No ( x ). Temor: Si ( ) No (x )


entorno Si ( ) No (x)
Expresiones de duda: Si ( x ) No ( )
Comentario: Paciente no tiene dificultad en el Apata: Si () No ( x ) Ansiedad: Si (x )No( )
rubro de percepcin y cognicin. Desesperanza: Si ( x ) No ( )

Clase 3: Sensacin y Percepcin Acepta sus puntos fuertes: Si (x ) No ( )

Alteraciones Cenestsicas: Si ( ) No ( x ) Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( )

Clase 4: cognicin Est satisfecho consigo mismo: Si( ) No(x )

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Alteracin del proceso del pensamiento: Si ( ) No (x ) Comentarios: Me siento triste porque mis
hijos murieron muy jvenes, me siento muy
Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( ) solo. Siento que mi vida no vale

Toma de decisiones frente al tratamiento: Expresiones negativas sobre s mismo:

Si (x ) No ( ) Si ( x ) No ( )

Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x )


Olfatorias ( ) Tctiles ( ) Gustativas ( )
Autoestima: Alta ( ) Media ( ) Baja ( x )
Clase 5: Comunicacin
Aceptacin de la imagen corporal:
Dificultad de expresin: Si ( ) No (x )
Si (x ) No ( )
Alteracin del habla: Afona: Si ( ) No ( x )
Dislalia: Si ( ) No ( x ) Disartria: Si ( ) No ( x ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No
Tartamudeo: Si ( ) No ( x ) (x)

Dificultad para procesar los pensamientos: Especifique:

Si ( ) No (x ) Trastorno de la imagen corporal:

Defectos del lenguaje: No Si ( ) No ( x )

Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Sentimientos negativos sobre su cuerpo:

No sabe mucho. Si ( ) No ( x )

Comentarios: ------- Comentarios: -------------

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs Temor a la soledad: .Si ( x ) No ( )

Clase 1: Respuesta post Traumtica, clase 2:


Respuestas de afrontamiento; clase 3: Stress
Neuro Comporta mental

Tristeza y negacin a prdida de familiares:

Muerte: Padres( ) Hermano ( ) Cnyugue( ) Hijo (x )

Tiempo de fallecimiento: 2 aos.

Violencia Familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual


( )

Especifique: . Fobias:

Intento de suicidio: Si ( ) No (x) Comentarios: ..

Sistema nervioso simptico: Normal (x ) Alterado: ( )

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Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Diaforesis ( ) Otros ( )

Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )

Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )


Flacidez ( )

Movimientos: Coordinados ( ) Descoordinados (x )

Temor: Si ( ) No (x )

Especifique:

Depresin..Si (x ) No ( )

Especifique: Depresin situacional (prdida familiar)

Ansiedad: Si ( x ) No ( )

Especifique: por su salud.

Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( ) No (x )

DIMENSIN ESPIRITUAL

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y
las creencias.

Conexiones con: Arte: Si ( ) No (x) Msica: Si (x) No ( ) Literatura: Si ( ) No (x) Vacilacin: Si


( ) No ( x )

Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( x )

Religin: Catlico Practica Si ( ) No ( x )

Expresiones de rechazo a su religin: Si ( ) No ( x )

Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual Si ( ) No ( x )

Expresiones de desesperanza Si ( x ) No ( )

Incapacidad para perdonar Si ( ) No ( x )

Miedo a la muerte Si ( ) No ( x )

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2.2 Datos Objetivos

2.2.1 Situacin problemtica:

Paciente adulto maduro de 66 aos internado en el servicio de medicina E-1 del Hospital Nacional
Hiplito Unanue, con Glasgow de 15/15, con va intravenosa perifrica en miembro superior derecho
pasando Tramadol 100g en equipo de Volutrol, presenta proceso de celulitis en MMII izquierdo, con
presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente. Tejido no necrtico, cianosis distal en
MMII e inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida. Paciente presenta dolor en dicho
miembro EVA 6/10, de frecuencia permanente, tambin problemas para movilizar la extremidad
afectada, para deambular y se evidencia la prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo.

Con un grado de dependencia tipo II, debido a que el paciente contribuye con su autocuidado y
necesita del personal de enfermera como apoyo para ciertas necesidades.

Asimismo, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es
abundante, existe cambio de peso durante los ltimos 6 meses. Peso: 92Kg. Aproximadamente,
talla: 1.75cm, IMC: 30.

En relacin a las funciones vitales, P.A: 120/90 mmHg. F.C: 80 pulsaciones x min. FR: 17
respiraciones x min. T: 37.5C . Sat. 97%.

Se observa al paciente decado, el refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes,
me siento muy solo. Siento que mi vida no vale.

2.2.2 Observacin (EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL)

Aspecto General: AREG (Aparente regular estado general).

Estado Nutricional: AREN (Aparente regular estado nutricional).

Estado de hidratacin: AREH (Aparente regular estado de hidratacin).

Estado de Higiene: AREH (Aparente regular estado de higiene).

(Examen Fsico Cfalo caudal)

Cabeza: Normocfalo, no presencia de lesiones, ni tumoraciones. Adecuada implantacin


y coloracin del cabello.
Rostro: Fascie normal.
Ojos: Simtricos, pupilas isocricas, fotoreactivas a la luz. Visin adecuada.
Nariz: Tabique central, Fosas nasales permeables y simtricas.
Boca: Mucosa oral ligeramente seca, lengua normal, piezas dentales incompletas.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo externo normal. Sin
alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Simtrico, cilndrico, no mvil, no adenopatas.
Tejido celular subcutneo: Normal
Trax: Caja torcica sin alteraciones. Axilas sin adenopatas a la palpacin. Expansin
pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan
normales, ruidos pulmonares normales.
Abdomen: Blando depresible, con dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin,
ruidos hidroareos normales a la auscultacin, en las regiones inguinales no se
encuentran hernias.

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Columna vertebral: Curvaturas de la columna vertebral normales.
Extremidades superiores: Simtricas, movilidad y tono muscular conservado, no cianosis,
llenado capilar adecuado.
Extremidades inferiores: No simtricas, celulitis en MMII izquierdo con presencia de herida
de 5cm de dimetro aproximadamente, Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la
herida, dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo
permanente, dificultad para movilizar la extremidad afectada, fuerza y tono muscular
debilitado, cianosis distal.

2.3. Documentos de medicin:

Peso: 92 kg. Aprox.

Talla: 1.75 m

IMC: 30

SIGNOS VITALES EN EL PACIENTE VALORES NORMALES

Subfebril: Menos de 37.5C


TEMPERATURA 37.5C Febrcula: 37,5 - 38C
Fiebre moderada 38 - 39C
Fiebre alta: 39 - 40,5C
Hiperpirexia: >40.5C
FRECUENCIA CARDIACA 80 latidos/ min. 60-80 latidos /min.

FRECUENCIA 17 respiraciones/ min. 12 20 respiraciones x minuto


RESPIRATORIA

PRESIN ARTERIAL 120/90 mmHg. 139/89 mmHg. (OMS)

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3.- ORGANIZACIN DE DATOS (Modelo dimensiones/ Dominio)

DIMENSIN BIOLGICA

1. Dominio 2: Nutricin

Clase 1: Ingestin

Peso corporal no acorde en relacin a la talla. IMC: 30

Cambio de peso durante los ltimos 6 meses

El paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es
abundante
2. Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 2: Actividad/Ejercicio

Prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo

Dificultad para movilizar la extremidad afectada

Debilidad muscular

3. Dominio 11: Seguridad y Proteccin

Clase 2: Lesin fsica

Celulitis en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro


aproximadamente.
Cianosis distal

Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.

4. Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort Fsico

Dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo
permanente.
Paciente refiere Siento mucho dolor en mi pie izquierdo

18
Dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin

DIMENSIN PSICOLGICA

1. Dominio 6: Autopercepcin

Clase 2: Autoestima

Decaimiento

19
4. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E INTERPRETACIN

20
PROBLEMA / FACTOR
DATOS RELEVANTES BASE TERICA / DEDUCCIN
CDIGO ETIOLGICO

Dominio 11: Seguridad DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR Deterioro de la Deterioro de la


/ proteccin. integridad circulacin.
tisular.
Clase 2: Lesin fsica. Es necesario comprender que un tejido, es un
conjunto asociado de clulas de la CDIGO:
DATOS OBJETIVOS: misma naturaleza, diferenciadas de un modo (00044)
determinado, ordenadas regularmente y con
Celulitis en MMII un comportamiento fisiolgico comn, por ende
izquierdo con las clulas que conforman un tejido tienen
presencia de herida caractersticas propias que les dan funciones
diferentes dando origen a la existencia de varias
de 5cm de dimetro
clases de tejido:
aproximadamente.
Cianosis distal.
El deterioro o prdida de la integridad tisular hace
Inflamacin y referencia a la alteracin de las clulas que
enrojecimiento conforman un tejido, afectando estructuras
alrededor de la corporales con funciones nerviosas, de
herida. revestimiento, o de sostn, por factores como: la
accin de sustancias qumicas, inmovilidad fsica
DATOS SUBJETIVOS: y por consiguiente zonas de presin, circulacin
o sensibilidad alterada entre otros.
No aplica.

Dominio 2: Nutricin SOBREPESO Sobrepeso Tamao de las


raciones mayor
Clase 1: Ingestin. Diagnstico de enfermera definido como el CDIGO: del recomendado.
problema en el cual un individuo acumula un nivel (00233)
DATOS OBJETIVOS: de grasa anormal o excesiva para su edad y
sexo.
Peso corporal
elevado en relacin a Caractersticas definitorias:
la talla.
IMC: Adulto, ndice de masa corporal >25 kg/m2.
Peso y talla actual.
92Kg / 1.75 m. IMC: El sobrepeso, al igual que la obesidad se
30 caracteriza por el aumento del peso corporal y se
Cambio de peso en acompaa a una acumulacin de grasa en el
los ltimos 6 meses. cuerpo.

DATOS SUBJETIVOS: Se debe a un desequilibrio entre la cantidad de


caloras que se consumen en la dieta y la
El paciente refiere cantidad de energa (en forma de caloras) que
se gasta, durante las actividades fsicas.
actualmente tengo
mucha ansiedad por Antiguamente, el sobrepeso se determinaba
mediante el ndice Broca. Primero se calculaba el
peso ideal de una persona segn su estatura. A

21
comer, lo que como partir de la diferencia entre el peso real y el peso
es abundante. ideal se diagnosticaba el sobrepeso o la falta de
peso.

Se ha sugerido que el porcentaje de grasa


acumulado en el cuerpo, es un indicador del
riesgo de enfermedades cardiovasculares y se
emplean el ndice cintura/cadera (ICC) y el
contorno de la cintura cada vez ms, que el IMC.

Tambin se ha definido el sobrepeso como un


peso de 10 a 20% mayor a la estatura en
centmetros. Considerando como un peso ideal,
un peso menor del 10% en hombres y de 15% en
mujeres en relacin con la estatura.

Sin embargo, el peso corporal de una persona


depende de su masa en grasa, masa sea, peso
en msculo y peso en agua, por lo que lo ms
recomendable es acudir a un mdico
especializado en nutricin que le indique su
estado de salud respecto al peso.

El sobrepeso en si no es una enfermedad, pero


es una condicin que predispone al desarrollo de
enfermedades tales como diabetes, presin
elevada (hipertensin), elevacin de grasas en
sangre (dislipidemias), infartos, embolias,
algunos tipos de cncer y favorece la muerte
prematura.

Causas y factores de riesgo

Las principales causas son:

a) Mal dormir (apnea)


b) Los factores genticos y las
alteraciones del metabolismo.
c) Una excesiva e incorrecta alimentacin
asociada a la falta de ejercicio (escaso
gasto de energa).
d) Los trastornos en la conducta
alimentaria (ansiedad).
e) Metabolismo demasiado lento

La mayora de los casos de sobrepeso se localiza


en los pases industrializados, donde la
alimentacin es abundante y la mayor parte de la
poblacin realiza trabajos que no requieren un
gran esfuerzo fsico.

22
Dominio 4: Actividad / DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Deterioro de la Disminucin de la
reposo. movilidad fuerza muscular.
fsica.
Clase 2: Actividad /
ejercicio. Podemos inferir que es el Deterioro De La CDIGO:
Movilidad Fsica un problema de gran relevancia (00085)
DATOS OBJETIVOS: en la sociedad, tanto en el mbito individual,
como de la comunidad teniendo consecuencias
Prdida de la fuerza tales como: dficit de autocuidados, mayor
y tono muscular en dependencia en las actividades de la vida diaria,
MMII izquierdo. mostrndose estas como predictores de
institucionalizacin, mayor necesidad de
Dificultad para
cuidados domiciliarios, mayor tasa de reingresos,
movilizar la etc.
extremidad afectada
Debilidad muscular. Es definido por NANDA, como la limitacin del
movimiento independiente, intencionado, que
DATOS SUBJETIVOS: padece la persona en el conjunto de su cuerpo o
de una o ms extremidades.
No aplica.
Caractersticas:

- Limitacin de las habilidades motoras finas y/o


gruesas.
- Inestabilidad postural durante la ejecucin de
las actividades de la vida diaria.
- Enlentecimiento que puede ir acompaado de
temblor, al realizar los movimientos.
- Cansancio
- Mayor dependencia en la elaboracin de las
actividades de la vida diaria e instrumentales.
- Insomnio.
- Deterioro en los movimientos en la cama.
- Deterioro en la deambulacin.

Dominio 12: Confort DOLOR AGUDO Dolor agudo Agentes lesivos


biolgicos.
Clase 1: Confort fsico. El dolor agudo es la respuesta fisiolgica normal CDIGO:
y predecible a un estmulo nocivo (doloroso). (00132)
DATOS OBJETIVOS: Est claramente localizado y su intensidad se
correlaciona con el estmulo.
Dolor en MMII
izquierdo con escala A diferencia del dolor crnico, el dolor agudo es
EVA de 6/10, con de duracin limitada y remite cuando la lesin
desaparece o se cura.
una frecuencia de
tipo permanente. El dolor agudo tiene una funcin de aviso
Paciente refiere protectora: indica que se ha producido una lesin
Siento mucho dolor e impide que dicha lesin se agrave
en mi pie izquierdo. desencadenando reacciones para evitarlo.

El dolor agudo forma parte del sistema de


proteccin del organismo. Acta como una seal

23
Dolor EVA 3/10 en de advertencia de un dao inminente o real. En
regin epigstrica a este sentido, el dolor tiene una funcin
importante en el mantenimiento o restauracin de
la palpacin.
la integridad fsica.
Sin embargo, el dolor tambin puede
DATOS SUBJETIVOS:
experimentarse ocasionalmente en ausencia de
dao en el tejido y su intensidad puede no ser
No aplica.
proporcional a la lesin original. ste es el caso
del dolor crnico.

El dolor agudo forma parte del sistema de


proteccin del organismo y tiene una evidente
funcin de alerta o proteccin. Est causado por
una agresin o dao externo o interno y su
intensidad se correlaciona con la intensidad del
estmulo desencadenante.

Sin embargo, el dolor puede no presentar


relacin directa con la situacin desencadenante
y llega a convertirse en una enfermedad en s
misma, constituyendo un desafo teraputico
especial.

El dolor que dura ms de 6 meses representa un


reto teraputico especial. La prevalencia de dolor
crnico en las poblaciones europeas se ha
estimado en aproximadamente el 20%, siendo el
dolor lumbar la causa principal de dolor crnico
moderado a severo.

Dominio 6: BAJA AUTOESTIMA Baja Antecedentes de


Autopercepcin. autoestima prdida.
La baja autoestima se define como la dificultad situacional.
Clase 2: Autoestima. que tiene la persona para sentirse valiosa en lo
profundo de s misma, y por tanto digna de ser CDIGO:
DATOS OBJETIVOS: amada por los dems. (00120)

Decaimiento Las personas con autoestima baja buscan, a


veces sin ser muy conscientes de ello, la
DATOS SUBJETIVOS: aprobacin y el reconocimiento de los dems y
suelen tener dificultad para ser ellas mismas y
Paciente refiere: Me poder expresar con libertad aquello que piensan,
siento triste porque sienten y necesitan en sus relaciones
mis hijos murieron interpersonales, as como para poder decir no
al otro sin sentirse mal por ello.
muy jvenes, me
siento muy solo. En ocasiones las personas que esconden en su
Siento que mi vida no interior sentimientos de baja autoestima, suelen
vale ocultrselos a s mismas mediante el uso de
diferentes mecanismos de defensa, (negacin,
intelectualizacin, fantasa, etctera) incluso
haber creado a su alrededor una coraza
defensiva, para protegerse de la amenaza (a
menudo fantaseada) frente a posibles rechazos

24
sociales, incluso a crticas personales u
opiniones que cuestionen sus creencias.

CAUSAS:

Algunas experiencias susceptibles de alimentar


las creencias negativas de una persona sobre s
misma son:

- Ser vctima de abusos (sexuales, fsicos o


emocionales) y la prdida de control asociada
a ellos.
- Fracasar en cumplir con las expectativas de
sus padres.
- Sufrir discriminacin (por discapacidad,
apariencia, estatus social o cualquier otra
circunstancia).
- Verse empujado por la presin social para
seguir determinadas normas.
- Sufrir acoso o bullying laboral.
- Padecer enfermedades que condicionen sus
actividades cotidianas o impacten en su
calidad de vida.
- Sufrir por la prdida de personas importantes
de su vida.
- Sufrir por exclusin social y soledad.
- Afrontar el desempleo o condiciones
laborales precarias.
- Etc.

II. FASE DE DIAGNSTICO:

25
Diagnstico de enfermera

ETIQUETA DIAGNSTICA FACTOR ETIOLGICO


CDIGO
DIMENSIN/
DE
DOMINIO / FOCALIZADO PROMOCIN
ETIQUETA
CLASE EN EL RIESGO DE LA DETERMINANTE CONDICIONANTE
DX
PROBLEMA SALUD

Dominio 11:
Seguridad /
proteccin. Deterioro de la
(00044) Deterioro de la
circulacin.
integridad
Clase 2: Lesin
tisular.
fsica.

Dominio 2:
Tamao de las
Nutricin
(00233) raciones mayor del
Sobrepeso recomendado.
Clase 1:

Ingestin.

Dominio 4:
Actividad /
reposo.
Disminucin de la
(00085) Deterioro de la
fuerza muscular.
Clase 2: movilidad
Actividad / fsica.
ejercicio.

Dominio 12:
Confort
Agentes lesivos
(00132)
biolgicos.
Clase 1: Confort Dolor agudo
fsico.

Dominio 6:
Autopercepcin.
Antecedentes de
Clase 2: (00120) Baja
prdida
Autoestima. autoestima
situacional.

26
REDACCIN DE DIAGNSTICOS:

Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin manifestado por celulitis en
MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente, cianosis distal e
Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.
Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado manifestado por peso corporal
elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30, cambio de peso en los ltimos 6
meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es abundante.
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza muscular manifestado por prdida
de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para movilizar la extremidad afectada y debilidad
muscular.
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII izquierdo con escala
EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho dolor en mi pie
izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.
Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida manifestado por decaimiento, el
paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy solo. Siento que
mi vida no vale.

III. FASE DE PLANEACIN:

27
TEORIA DE DOROTHEA OREM

Dorothea Elizabeth Orem, una de las enfermeras ms destacadas en Amrica,


naci en Baltimore, Marylan. Su padre era un constructor a quien le gustaba pescar
y su madre era un ama de casa a quien le gustaba leer. La menor de dos hermanas,
Orem empez su carrera enfermera en la escuela de enfermera del Providence
hospital en Washington D.C. donde recibi un diploma de enfermera a principios
de la dcada de los treinta. Orem recibi posteriormente un B.S.N.E de la Catholic
University of Amrica.

Orem formul su concepto de enfermera en relacin al auto cuidado como parte de


un estudio sobre la organizacin y administracin de los hospitales, estudio que ella
llevo a cabo en indiana State Deparmenr of Health este trabajo permiti formular y
expresar su concepto de la enfermera. Adquiri su conocimiento de las
caractersticas de la prctica enfermera a lo largo de varios aos.

Las interpretaciones de Orem de la ciencia enfermera como ciencia prctica son bsicas para entender como
se recoge e interpreta la evidencia emprica. Las ciencias prcticas incluyen as especulativamente prcticas,
en la edicin ms reciente Orem identific dos conjuntos de ciencias enfermeras especulativas: la ciencia de
la prctica enfermeras y las ciencias que sirven de fundamento. La ciencia de las prcticas de enfermera
incluyen las ciencias de enfermera completamente compensatoria, enfermera parcialmente compensatoria
y la de apoyo educativo o desarrollo de enfermera. Las ciencias enfermeras que sirven de fundamentos
incluyen las ciencias del auto cuidado, agencias de auto cuidado y la asistencia humana. Adems propone el
desarrollo de la ciencia enfermera aplicada y de las ciencias bsicas no enfermeras, como parte de la
evidencia emprica asociada con la prctica de enfermera.

PRINCIPALES SUPUESTOS

Los supuestos bsicos de la teora general se formalizaron a principios de los aos setena; identifica las cinco
premisas subyacentes e la teora general de la enfermera:

a. Los seres humanos requieren estmulos continuos, deliberados, de ellos y de su entorno para
sobrevivir y funcionar de acuerdo con las leyes de la naturaleza.
b. La actividad humana, el poder de actuar de manera deliberada se ejercita en forma de cuidado por
uno mismo y por otros para identificar las necesidades y realizar los estmulos necesarios.
c. Los seres humanos maduros experimenta privaciones en forma de limitaciones de la accin en el
cuidado de uno mismo y los dems haciendo de la sostenibilidad deba los estmulos reguladores
de las funciones.
d. La actividad humana se ejercita descubriendo, desarrollando y trasmitiendo maneras y medios para
identificar las necesidades y crear estmulos para uno mismo y para otros.
e. Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las tereas y asignan las
responsabilidades para ofrecer cuidados a los miembros del grupo que experimentan las
privaciones con el in de ofrecer estmulos requeridos, deliberados, a uno mismo y a los dems.

Dorothea Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone de otras
tres relacionadas entre s:

28
Teora del Autocuidado: En la que explica el
concepto de autocuidado como una
contribucin constante del individuo a su
propia existencia: "El autocuidado es una
actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta
que existe en situaciones concretas de la vida,
dirigida por las personas sobre s mismas,
hacia los dems o hacia el entorno, para
regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y funcionamiento en beneficio de su
vida, salud o bienestar".

Teora del dficit de autocuidado: En la que


describe y explica las causas que pueden
provocar dicho dficit. Los individuos sometidos
a limitaciones a causa de su salud o relaciones
con ella, no pueden asumir el autocuidado o el
cuidado dependiente. Determina cundo y por
qu se necesita de la intervencin de la
enfermera.

Teora de los sistemas de enfermera: En la que se explican


los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los
individuos, identificando tres tipos de sistemas:
- Sistemas de enfermera totalmente compensadores
-Sistemas de enfermera parcialmente compensadores.
- Sistemas de enfermera de apoyo-educacin

29
Diagnstico Intervencin / Actividades De Fundamento
enfermero/ Enfermera
Complicacin Objetivo Intervencin De Enfermera Evaluacin
Potencial

1. Valorar los indicadores 1. Es fundamental identificar si el paciente tiene dolor en el


conductuales y fisiolgicos momento de la entrevista inicial. Si es as, es necesario
Dolor agudo Disminuir el de dolor a intervalos propiciar las intervenciones necesarias para proporcionar Objetivo logrado:
relacionado con dolor del
frecuentes. alivio. La valoracin inicial va a servir de gua para desarrollar
agentes lesivos paciente, Se logr la
biolgicos evidencindose Indicadores conductuales el plan de tratamiento del dolor. En el abordaje inicial es disminucin del dolor
manifestado por mediante escala (expresin facial, tambin imprescindible preguntar al paciente sobre del paciente, el cual
dolor en MMII EVA, durante el vocalizacin, experiencias dolorosas pasadas, que utiliz y la eficacia de se vio evidenciado en
izquierdo con turno. verbalizacin, accin los mtodos empleados incluyendo los efectos secundarios. la escala de EVA: 0,
escala EVA de corporal, La identificacin de temores y conceptos errneos relativos que refiri el paciente.
6/10, con una comportamientos) al uso de analgsicos, control de efectos secundarios y Asimismo, se mostr
frecuencia de tipo ms cmodo en
Indicadores fisiolgicos riesgo de adiccin, constituyen autnticas piedras en el
relacin a su estancia
permanente,
(diaforesis, signos vitales, camino del manejo del dolor. El conocimiento y utilizacin de hospitalaria.
paciente refiere
Siento mucho tensin o espasmos escalas para valorar la intensidad del dolor, constituyen un
dolor en mi pie musculares). apoyo de indudable valor en la clnica.
izquierdo, dolor
EVA 3/10 en 2. Administrar analgsicos 2. Tan importante como identificar la intensidad del dolor al
regin epigstrica prescritos previamente, inicio de la intervencin, es revaluar su evolucin en el
a la palpacin. tiempo y conforme se implementa el plan teraputico. En
antes que el dolor sea
intenso, y antes de pacientes ingresados se debe preguntar por el dolor a
cualquier procedimiento intervalos frecuentes, al menos una vez por turno, y
doloroso, de la siempre despus de la administracin de dosis extra a
deambulacin y de la hora fin de comprobar su adecuacin y eficacia. Qu frmaco y
de acostarse. qu dosis result eficaz es informacin que no debe
quedar a merced de la memoria para su transmisin
posterior. Su registro sistemtico en la historia es
imprescindible para la coordinacin interprofesional. Por
otra parte, al paciente le transmite inters real por parte
de los profesionales y refuerza la relacin y confianza
teraputicas.

30
TRAMADOL: es un analgsico de accin central. Es un
*Indicacin mdica: PRN Dolor opioide dbil clasificado dentro del segundo escaln de la
intenso, previo a la curacin.
escalera analgsica de la OMS (Organizacin Mundial de
la Salud). Su mecanismo de accin es multimodal, ya que
por un lado es un agonista puro y selectivo de receptores
Tramadol 100g opioides 1; y por otro, inhibe la recaptura neuronal de
NaCl 0.9% 100cc noradrenalina y de serotonina.

Mecanismo de accin del Tramadol: Tratamiento de dolor


moderado a severo, de origen agudo o crnico en
pacientes mayores de un ao. Est indicado en los
procesos que cursen con dolor de moderado a severo, de
origen agudo o crnico (fracturas, luxaciones, infarto
agudo de miocardio, cncer, etctera), tambin puede
utilizarse como analgsico pre-operatorio, como
complemento de anestesia quirrgica, en el posoperatorio
y procedimientos de exploracin diagnstica que cursen
con dolor.

3. Valorar factores que


3. Es de vital importancia evaluar factores como:
aumentan y disminuyen la
Factores que disminuyen el umbral del dolor: la
tolerancia al dolor y
incomodidad, el insomnio, el cansancio, el miedo, la
planificar las
tristeza, la rabia, la depresin, el aburrimiento, la
intervenciones.
introversin, el aislamiento y el abandono social.
Factores que aumentan el umbral de dolor: el sueo, el
reposo, la simpata, la empata, la comprensin, la
solidaridad, las actividades de diversin, la reduccin de la
ansiedad y la elevacin del estado de nimo.
Las intervenciones irn encaminadas a disminuir en lo
posible todos los factores que disminuyen el umbral y a
potenciar los que lo incrementan.

31
4. Valorar la respuesta del 4. Los profesionales de enfermera deben conocer y
paciente al uso de reconocer esos efectos, si aparecen transmitir la
analgsicos. informacin y, en todo caso y siempre que sea posible,
anticipar al paciente y a la familia los efectos secundarios
previsibles, su significado y pautas para su control y / o
comunicacin.

5. Los profesionales de enfermera deben conocer y


5. Registrar la aparicin y
reconocer esos efectos, si aparecen transmitir la
monitorizar los efectos
informacin y, en todo caso y siempre que sea posible,
secundarios de los
anticipar al paciente y a la familia los efectos secundarios
frmacos.
previsibles, su significado y pautas para su control y / o
comunicacin.

Reacciones adversas del Tramadol: Las reacciones


adversas reportadas con mayor frecuencia son nuseas y
mareo, que ocurrieron en ms de 10% de los pacientes.

Alteraciones del sistema cardiovascular: No comn (<


1%): alteracin cardiovascular (palpitacin, taquicardia,
hipotensin postural o colapso cardiovascular). Estos
efectos adversos pueden ocurrir especialmente con la
administracin intravenosa. Raro (< 0.1%): bradicardia,
aumento de la presin arterial.
Alteraciones del sistema nervioso central y perifrico:
Muy comn (> 10%): mareo. Comn (1-10%): cefalea.
Raro (< 0.1%): cambios en el apetito, parestesia,
temblores, disminucin de la frecuencia respiratoria,
crisis convulsivas.

32
Deterioro de la Reestablecer 1. Valorar el estado de la 1. En el manejo de la herida es fundamental realizar,
integridad tisular gradualmente lesin tisular y la situacin previo a la curacin una valoracin, que permitir
relacionado con la integridad de la herida. planificar los cuidados de acuerdo a las caractersticas Objetivo
deterioro de la tisular del y optimizar su adecuada evolucin. parcialmente
circulacin paciente logrado: Se logr
manifestado por durante su reestablecer de
celulitis en MMII estancia manera gradual la
izquierdo con hospitalaria. integridad tisular,
presencia de 2. Mantener un ambiente 2. El medio hmedo provoca las siguientes
consecuencias en las heridas: evidenciada en la
herida de 5cm de fisiolgico hmedo para
reduccin del
dimetro favorecer la reparacin dimetro de la herida
aproximadamente, tisular y reducir al mnimo Fase inflamatoria menos intensa y prolongada (2cm), ausencia de
cianosis distal e los contaminantes.
inflamacin y Proliferacin y migracin de los queranocitos secreciones,
ausencia de cianosis
enrojecimiento Diferenciacin temprana de los queranocitos
distal en MMII y
alrededor de la para restaurar la barrera cutnea reduccin de
herida.
Proliferacin mayor de los fibroblastos inflamacin y
enrojecimiento
Mayor sntesis de colgeno
alrededor de la
Mejor desarrollo de la angiognesis herida.
Contraccin ms temprana de la herida
3. Aplicar el tratamiento
prescrito. 3. Cuando se aplica correctamente, el tratamiento de
heridas que utiliza las intervenciones adecuadas en
funcin de un diagnstico preciso supone beneficios
para los pacientes, los sistemas sanitarios y la
sociedad.

Enoxoparina 60mg Va SC Mecanismo de accin: La enoxaparina se usa para


prevenir el desarrollo de cogulos en las piernas en
c/ 12hrs.
aquellos pacientes que estn en reposo o que han sido
sometidos a un reemplazo de caderas, de rodillas o que
han tenido ciruga en el estmago. La enoxaparina
pertenece a una clase de medicamentos llamados
heparinas de bajo peso molecular. Funciona al detener
la formacin de sustancias que provocan la formacin
de cogulos.

33
Oxacilina 2gr VIA EV c/ La inyeccin de oxacilina se usa para tratar
4hr. infecciones causadas por ciertas bacterias. La
inyeccin de oxacilina se encuentra en una clase de
medicamentos llamados penicilinas. Funciona
matando las bacterias.
4. Realizar en el paciente,
4. Proporcionar los conocimientos necesarios para
cambios posturales a fin prevenir la aparicin de lceras por presin y otras
de mitigar las molestias complicaciones derivadas de la inmovilidad, ayudando
presentes en la zona de la al paciente mantener una postura adecuada para
lesin. favorecer su bienestar todo ello en condiciones de
seguridad y comodidad.
5. Se deben reducir estas dos importantes causas de
5. Reducir al mnimo la
deterioro de integridad cutnea debido a que, la friccin
friccin y cizallamiento es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la
sobre los tejidos durante piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.
la actividad. En el paciente postrado o sentado en el roce con las
sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de
friccin., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar
al paciente. Por otro lado, el cizallamiento combina los
efectos de presin y friccin, debido a este efecto, la
presin que se necesita para disminuir la aportacin
sangunea es menor, por lo que la isquemia del
msculo se produce ms rpidamente.

6. Reducir al mnimo la 6. Cualquier herida que se produzca como consecuencia de


exposicin de la piel a la alguna eventualidad ya sea fsica, qumica o biolgica,
corre el riesgo de infectarse ya que la abertura en la piel
intemperie.
puede permitir la entrada de grmenes del ambiente o
suciedad en la sangre. Las infecciones pueden ocasionar
malestar o dolor, fiebre, rojez, inflamacin o supuracin.
Por ello es de vital importancia, procurar que la herida
tenga el menor contacto posible con superficies
contaminadas.

34
Deterioro de la Incrementar la 1. Comprobar la capacidad del 1. Las actividades de autocuidado se encaminan a la
movilidad fsica capacidad de paciente para ejercer promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, el
relacionado con movilizacin autocuidados manejo de pequeas dolencias cotidianas, y el control o Objetivo
disminucin de la fsica del curacin de enfermedades o condiciones crnicas. Entre parcialmente
fuerza muscular independientes.
paciente, las prcticas para el autocuidado se encuentran: logrado: El paciente
manifestado por durante su alimentacin adecuada a las necesidades, medidas logr reestablecer
prdida de la estancia higinicas, manejo del estrs, habilidades para paulatinamente la
fuerza y tono hospitalaria. establecer relaciones sociales y resolver problemas movilidad fsica del
muscular en MMII interpersonales, ejercicio y actividad fsica requeridas, miembro afectado.
izquierdo, habilidad para adecuar el consumo de medicamentos, El cual se vio
dificultad para seguimiento de las prescripciones de salud, evidenciado en la
movilizar la
comportamientos sexuales seguros, recreacin y manejo mejora de la
extremidad
del tiempo libre, dilogo, adaptaciones favorables a los movilidad y el
afectada y
cambios en el contexto, bsqueda de informacin y incremento de
debilidad
manejo de diferentes signos y sntomas en las fuerza y tono
muscular.
enfermedades. muscular en MMII
2. Observar la necesidad por izquierdo
parte del paciente de 2. Para favorecer la comodidad y confort del paciente en
dispositivos de adaptacin la realizacin de sus actividades cotidianas. Asimismo,
para la higiene personal, este tipo de actividades son tiles para el
vestirse, el arreglo personal, fortalecimiento de la confianza propia por parte del
el aseo y alimentarse. paciente para continuar realizando actividades
diversas a pesar de la situacin que atraviesa.

3. La realizacin de ejercicios pasivos o activos, generan


3. Realizar ejercicios de
grandes beneficios en el paciente:
margen de movimiento
Prevenir la aparicin de deformidades, evitar
pasivos y/o activos.
rigideces y anquilosis en posiciones viciosas.
Mejorar la nutricin muscular y favorecer la
circulacin sangunea y linftica.
Preparar el msculo para un mejor trabajo activo.
Prevenir adherencias y contracturas de los tejidos y
mantener su elasticidad.
Mantener la movilidad articular o restablecer la
misma en las articulaciones que presentan limitacin.
Estimular psquicamente al paciente incapaz de

35
realizar movimientos por s mismo.
Despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia
del movimiento y contribuir a conservar o crear las
imgenes perifricas del esquema corporal espacial.

4. Ensear a la familia a 4. Es importante que el entorno en el que ha de realizar sus


fomentar la independencia, tareas cotidianas sea lo ms seguro posible y al mismo
para intervenir slo cuando tiempo facilite su mayor independencia. Conviene revisar
el paciente no pueda realizar y eliminar la existencia de obstculos ambientales que
la accin por s mismo. dificulten la autonoma y supongan un riesgo. Con el fin
de promover conductas independientes, es posible que
haya que realizar algunos cambios en la vivienda como
la instalacin de asideros para levantarse del retrete,
suelos antideslizantes en el bao, puntos de luz en la
cocina o el pasillo, etc.

5. Proporcionar sistemas de 5. La deambulacin constituye una de las manifestaciones


ayuda para la movilizacin elementales del ser humano y es importante para
(andador, muletas, conseguir una calidad de vida suficiente. La marcha
bastones, etc.). Si utiliza una puede verse dificultada en el paciente por diversas
silla de ruedas para razones: enfermedades fsicas o psquicas, el propio
desplazarse, estimularlo a proceso de envejecimiento o razones de tipo social. En
que se impulse a s mismo, gran nmero de ocasiones se hace necesario, o al menos
si es posible. aconsejable, la utilizacin de un medio auxiliar (bastn,
muleta, etc.), que generar en el paciente, mayor
seguridad para realizar actividades.

36
Sobrepeso Disminuir
relacionado con gradualmente 1. Proporcionar una
tamao de las el peso del alimentacin rica en 1. La dieta seguida no debe favorecer la desnutricin, ni Objetivo parcialmente
raciones mayor paciente incitar a la recuperacin del peso perdido y mucho logrado: Se logr la
del recomendado protenas y baja en disminucin gradual
acorde a su menos inducir a trastornos de la conducta alimentaria.
manifestado por caloras. del peso del paciente
talla, durante la Por el contrario, debe conseguir una disminucin
peso corporal estancia durante la estancia
elevado en paulatina del tejido graso, manteniendo la proporcin de hospitalaria. El cual
hospitalaria.
relacin a la talla, masa muscular, sin estimular los mecanismos se vio evidenciado en
peso y talla actual. adaptativos que se oponen a la prdida de peso. En el la disminucin de 6Kg
92Kg / 1.75 m. sobrepeso: en 4 semanas, peso
IMC: 30, cambio actual: 86kg, talla:
de peso en los 1.75m, IMC actual:
ltimos 6 meses, Dietas hipocalricas equilibradas: Este tipo de 28. Asimismo, el
el paciente refiere dietas son las ms recomendadas por paciente refiere no
actualmente organismos y sociedades cientficas, para el sentirse ansioso,
tengo mucha tratamiento del sobrepeso. Generalmente, se debido a que ha
ansiedad por aprendido a
comer, lo que entiende que estas dietas tienen un aporte alimentarse
como es calrico total superior a 800 kcal diarias y originan correctamente.
abundante. un dficit calrico de entre 500 y 1000 kcal/da.
En corto plazo, la dieta alta protenas y baja en
carbohidratos reduce el hambre mucho ms que
la dieta alta en protenas y media en
carbohidratos, produce prdida de peso, mejora
el riesgo cardiovascular y puede disminuir la
presin arterial. Se pueden disear dietas
hiperproteicas con productos de occidente y
orientales.

37
2. Restringir o limitar el 2. Una dieta restrictiva de sodio alimentario (Na), tiende a
consumo de Na+ para negativizar el balance sdico. La dieta hiposdica es la
evitar la retencin de base del tratamiento diettico de la hipertensin arterial
lquidos. pero tambin se indica en el caso de cardiopatas,
afecciones renales, hepticas, corticoterapia
prolongada y post-operatorio cardaco. Los edemas
aumentan o disminuyen en funcin del balance sdico.
No existe la dieta asdica pues el sodio de constitucin
no se puede eliminar como el sodio de adicin.

3. Proporcionar comidas en 3. Acostumbrarse a comer varias veces al da tiene una


cantidades pequeas y serie de beneficios metablicos. Los niveles elevados
frecuentes de alimentos de insulina impiden la oxidacin de grasa, pero al comer
adecuados. cada tres horas, ingestas que incluyan protena, se
estabilizan los niveles de glucosa en sangre, y por ende
los de la insulina. Comer regularmente tambin ayuda
al hgado y a los msculos a reservar de manera ms
eficiente el glucgeno, esto contribuye a prevenir que el
cuerpo utilice la masa muscular como fuente de
energa, lo que a su vez ayuda a que nos recuperemos
ms rpido del desgaste.

4. Incluir en la dieta 4. La fibra engloba a todas aquellas sustancias


alimentos ricos en fibra vegetales que nuestro aparato digestivo no puede
para mejorar la motilidad digerir y por tanto absorber, aumentan la motilidad
gstrica y eliminacin. gastrointestinal, facilitando la evacuacin. Se distinguen
dos tipos :
la fibra insoluble como la celulosa, lignina, y algunas
hemicelulosas, abundantes en los cereales y la fibra
soluble como las gomas y pectinas contenidas sobre
todo en legumbres, verduras y frutas (gomas,
pectinas...). La fibra insoluble como el salvado de los
cereales acta fundamentalmente sobre el trnsito

38
intestinal ya que la celulosa que contiene el salvado
y las plantas verdes posee un efecto laxante superior
al de la fibra soluble. Est muy indicada para
combatir el estreimiento.
Los beneficios de la fibra soluble son ms
amplios. Equilibra el nivel de colesterol, previene el
cncer de colon, combate las subidas de glucosa en
sangre y tambin ayuda a regular el trnsito
intestinal.

5. Brindar lquidos a 5. El agua es esencial para la vida y mantener la


tolerancia. hidratacin es importante para la salud fsica y mental.
El cuerpo humano est constituido en gran medida por
este componente, que participa en todas las funciones
del organismo.

39
Baja autoestima Fortalecer la 1. Ayudar al paciente a 1. Educar al paciente en referencia a tomar conciencia de
situacional capacidad de poder canalizar de forma lo que se siente, fortalecer su autovaloracin, controlar
relacionado con autoaceptacin positiva sus emociones. los sentimientos e impulsos, tener presente que incluso Objetivo logrado: Se
antecedentes de del paciente de las emociones desagradables se aprende ya que logr fortalecer la
prdida durante su contribuyen a conocernos mejor y a madurar capacidad de
manifestado por estancia afectivamente. Por consiguiente, para lograr una buena autoaceptacin del
decaimiento, el hospitalaria. estabilidad emocional en el paciente, es paciente. El cual se
paciente refiere: aconsejable ensearle a controlar los altibajos del vio evidenciado en el
Me siento triste estado de nimo. reconocimiento de
porque mis hijos fortalezas y
murieron muy 2. Los programas de actividades y tcnicas de relajacin debilidades, la
jvenes, me siento 2. Brindarle un programa de son mtodos que ayudaran al paciente a tranquilizarse aceptacin y
muy solo. Siento actividades y tcnicas de y a tener mayor autocontrol emocional y fsico. Es de asimilacin de la
que mi vida no relajacin a realizar. gran ayuda como una estrategia paralela para tratar prdida de sus hijos
vale
diversos problemas emocionales y problemas prcticos. como un proceso
Previene la aparicin de enfermedades fsicas y/o las natural en la vida, el
alivia cuando ya existen. Hay que tener en cuenta que fortalecimiento del
esta tcnica es efectiva, siempre y cuando no haya una vnculo con su
razn orgnica que explique el malestar. esposa, el paciente
refiere: He logrado
canalizar mis
3. Proporcionar una 3. Como mecanismo de motivacin al paciente, mediante emociones y
respuesta positiva y la recompensa de sus logros y brindndole la confianza relajarme.. La
favorable a los logros del y seguridad que requiere, de esa manera se fortalecer esposa refiere:
paciente. la autovaloracin y autoaceptacin tanto de las Tiene un mejor
fortalezas como debilidades propias. nimo lo veo ms
relajado.

4. Involucrar a la familia, 4. La familia constituye un ambiente que fortalece


como medio de apoyo emocionalmente al paciente, por ello, debemos
constante en la evolucin involucrarlos en el proceso de afrontamiento de
de la enfermedad del enfermedad, lo que har que le sea ms fcil al
paciente. paciente, sobreponerse o evitar sentimientos de
ansiedad.

40
ESQUEMA DE PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

41
PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS ACORDE A LA TEORIA DE DOROTHEA OREM

APLICACIN DEL MODELO DE SISTEMAS DE ENFERMERA PARCIALMENTE


COMPENSADORES AL CASO DEL PACIENTE (DIAGNSTICOS DE ENFERMERA)

1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII izquierdo
con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho
dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.

2. Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin manifestado por celulitis
en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente, cianosis distal e
Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.

3. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza muscular manifestado por
prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para movilizar la extremidad
afectada y debilidad muscular.

4. Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado manifestado por peso
corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30, cambio de peso
en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que
como es abundante.

5. Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida manifestado por decaimiento,
el paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy solo.
Siento que mi vida no vale.

42
IV. FASE DE EJECUCIN:

S No aplica.

Dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente
O refiere Siento mucho dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII izquierdo con
A escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho dolor en
mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin.

P Disminuir el dolor del paciente, evidencindose mediante escala EVA, durante el turno.

1. Valorar los indicadores conductuales y fisiolgicos de dolor a intervalos frecuentes.


Indicadores conductuales (expresin facial, vocalizacin, verbalizacin, accin corporal,
comportamientos)
Indicadores fisiolgicos (diaforesis, signos vitales, tensin o espasmos musculares).
2. Administrar analgsicos prescritos previamente, antes que el dolor sea intenso, y antes de
cualquier procedimiento doloroso, de la deambulacin y de la hora de acostarse.
I Tramadol 100g
PRN Dolor intenso, previo a la
NaCl 0.9% 100cc
curacin.

3. Valorar factores que aumentan y disminuyen la tolerancia al dolor y planificar las intervenciones.
4. Valorar la respuesta del paciente al uso de analgsicos.
5. Registrar la aparicin y monitorizar los efectos secundarios de los frmacos.

Objetivo logrado:

E Se logr la disminucin del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala de EVA: 0, que
refiri el paciente. Asimismo, se mostr ms cmodo en relacin a su estancia hospitalaria.

43
S No aplica.

Celulitis en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente.

O Cianosis distal.

Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.

Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin manifestado por celulitis
A en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro aproximadamente, cianosis distal e
inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.

P Reestablecer gradualmente la integridad tisular del paciente durante su estancia hospitalaria.

1. Valorar el estado de la lesin tisular y la situacin de la herida.


2. Mantener un ambiente fisiolgico hmedo para favorecer la reparacin tisular y reducir al mnimo
los contaminantes.
3. Aplicar el tratamiento prescrito.
Enoxoparina 60mg Va SC c/ 12hrs.
I Oxacilina 2gr VIA EV c/ 4hr.
4. Realizar en el paciente, cambios posturales a fin de mitigar las molestias presentes en la zona de
la lesin.
5. Reducir al mnimo la friccin y cizallamiento sobre los tejidos durante la actividad.
6. Reducir al mnimo la exposicin de la piel a la intemperie.

Objetivo parcialmente logrado:

E Se logr reestablecer de manera gradual la integridad tisular, evidenciada en la reduccin del


dimetro de la herida (2cm), ausencia de secreciones, ausencia de cianosis distal en MMII y
reduccin de inflamacin y enrojecimiento alrededor de la herida.

44
No aplica.
S
Prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo.

Dificultad para movilizar la extremidad afectada


O Debilidad muscular.

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza muscular manifestado por
A prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para movilizar la extremidad
afectada y debilidad muscular.

P Incrementar la capacidad de movilizacin fsica del paciente, durante su estancia hospitalaria.

1. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.


2. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene
personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
3. Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
I 4. Ensear a la familia a fomentar la independencia, para intervenir slo cuando el paciente no pueda
realizar la accin por s mismo.
5. Proporcionar sistemas de ayuda para la movilizacin (andador, muletas, bastones, etc.). Si utiliza
una silla de ruedas para desplazarse, estimularlo a que se impulse a s mismo, si es posible.

Objetivo parcialmente logrado:

E El paciente logr reestablecer paulatinamente la movilidad fsica del miembro afectado. El cual se
vio evidenciado en la mejora de la movilidad y el incremento de fuerza y tono muscular en MMII
izquierdo

45
S El paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que como es abundante.

Peso corporal elevado en relacin a la talla.

O Peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30

Cambio de peso en los ltimos 6 meses.

Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado manifestado por peso
corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30, cambio de peso
A en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por comer, lo que
como es abundante.

Disminuir gradualmente el peso del paciente acorde a su talla, durante la estancia


P hospitalaria.

1. Proporcionar una alimentacin rica en protenas y baja en caloras.


2. Restringir o limitar el consumo de Na+ para evitar la retencin de lquidos.
I 3.
4.
Proporcionar comidas en cantidades pequeas y frecuentes de alimentos adecuados.
Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra para mejorar la motilidad gstrica y eliminacin.
5. Brindar lquidos a tolerancia.

Objetivo parcialmente logrado:

Se logr la disminucin gradual del peso del paciente durante la estancia hospitalaria. El cual se
E vio evidenciado en la disminucin de 6Kg en 4 semanas, peso actual: 86kg, talla: 1.75m, IMC
actual: 28. Asimismo, el paciente refiere no sentirse ansioso, debido a que ha aprendido a
alimentarse correctamente.

46
Paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy solo.
S Siento que mi vida no vale.

O Decaimiento

Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida manifestado por


A decaimiento, el paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me
siento muy solo. Siento que mi vida no vale.

P Fortalecer la capacidad de autoaceptacin del paciente durante su estancia hospitalaria.

1. Ayudar al paciente a poder canalizar de forma positiva sus emociones.


2. Brindarle un programa de actividades y tcnicas de relajacin a realizar.
3. Proporcionar una respuesta positiva y favorable a los logros del paciente.
I 4. Involucrar a la familia, como medio de apoyo constante en la evolucin de la enfermedad del
paciente.

Objetivo logrado:

Se logr fortalecer la capacidad de autoaceptacin del paciente. El cual se vio evidenciado en el


E reconocimiento de fortalezas y debilidades, la aceptacin y asimilacin de la prdida de sus hijos
como un proceso natural en la vida, el fortalecimiento del vnculo con su esposa, el paciente refiere:
He logrado canalizar mis emociones y relajarme.. La esposa refiere: Tiene un mejor nimo lo veo
ms relajado.

47
V.- FASE DE EVALUACIN

Evaluacin del logro de objetivos.

La evaluacin es la ltima fase del proceso de enfermera y determina si un paciente mejora, permanece
estable o si el estado de salud se deteriora; esto se realiza comparando la respuesta del paciente a los
cuidados de enfermera con la conducta propuesta en los objetivos.

En el presente proceso de atencin de enfermera a un paciente con diagnstico mdico de celulitis, se


obtuvieron 5 diagnsticos de enfermera:

Diagnstico #01 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por dolor en MMII
izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente, paciente refiere Siento mucho
dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica a la palpacin. Objetivo Logrado: Se
logr la disminucin del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala de EVA: 0, que refiri
el paciente. Asimismo, se mostr ms cmodo en relacin a su estancia hospitalaria.

Diagnstico #02: Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin


manifestado por vrices en MMII, celulitis en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de dimetro
aproximadamente, presencia de Edemas en MMII y cianosis distal. Objetivo parcialmente logrado: Se
logr reestablecer de manera gradual la integridad tisular, evidenciada en la reduccin del dimetro de
la herida (2cm), ausencia de secreciones, ausencia de cianosis distal en MMII y reduccin de inflamacin
y enrojecimiento alrededor de la herida.
Diagnstico #03: Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza muscular
manifestado por prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para movilizar la
extremidad afectada y debilidad muscular. Objetivo parcialmente logrado: El paciente logr
reestablecer paulatinamente la movilidad fsica del miembro afectado. El cual se vio evidenciado en la
mejora de la movilidad y el incremento de fuerza y tono muscular en MMII izquierdo.

Diagnstico #04: Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado
manifestado por peso corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m. IMC: 30,
cambio de peso en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha ansiedad por
comer, lo que como es abundante. Objetivo parcialmente logrado: Se logr la disminucin gradual del
peso del paciente durante la estancia hospitalaria. El cual se vio evidenciado en la disminucin de 6Kg
en 4 semanas, peso actual: 86kg, talla: 1.75m, IMC actual: 28. Asimismo, el paciente refiere no sentirse
ansioso, debido a que ha aprendido a alimentarse correctamente.

Diagnstico #05: Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida manifestado por
decaimiento, el paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy jvenes, me siento muy
solo. Siento que mi vida no vale. Objetivo logrado: Se logr fortalecer la capacidad de autoaceptacin
del paciente. El cual se vio evidenciado en el reconocimiento de fortalezas y debilidades, la aceptacin y
asimilacin de la prdida de sus hijos como un proceso natural en la vida, el fortalecimiento del vnculo
con su esposa, el paciente refiere: He logrado canalizar mis emociones y relajarme.. La esposa refiere:
Tiene un mejor nimo lo veo ms relajado.

Actualmente se observa al paciente estable y con una orden de alta en proceso.

48
Revaloracin del plan de atencin
Valoracin:
La valoracin de enfermera constituye un eje fundamental para la realizacin del proceso de
enfermera, el presente trabajo se realiz orientado al paciente R.A.P con Dx. Mdico de Celulitis
en MMII izquierdo e Insuficiencia Venosa Crnica. Para ello, se realiz la obtencin de
informacin sobre el estado de salud de la paciente, a travs de diversas fuentes, instrumentos
y medios ya aprendidos. Se utiliz la entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios) y la
observacin (Examen fsico cfalo caudal) Se utiliz las tcnicas de exploracin fsica como
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Con los datos obtenidos de la evaluacin
holstica del paciente, se analiz e interpret de forma objetiva la situacin real del mismo.
Asimismo, tomando como referencia la historia clnica, se obtuvieron los datos de filiacin del
paciente, motivo de ingreso, antecedentes patolgicos, etc.

Diagnstico:
Con los datos obtenidos (tanto objetivos como subjetivos), se identificaron los datos relevantes
que constituyeron una base importante para la formulacin de diagnsticos de enfermera
relacionados al estado de salud del paciente. Para la realizacin de esta fase se utiliz el libro
de Diagnsticos de Enfermera NANDA.

Planificacin:
La fase de planificacin fue elaborada orientada a la solucin, disminucin o reduccin de los
problemas del paciente. Fue necesario, priorizar los diagnsticos de enfermera
correlacionndolos a una teora de enfermera, que en este caso fue la Teora de Dorothea
Orem (Sistemas de enfermera parcialmente compensadores). Asimismo, se plantearon
objetivos claros e intervenciones orientadas al cumplimiento de los objetivos trazados.

Ejecucin:
En la fase de ejecucin, se llevaron a cabo de manera oportuna, las intervenciones para lograr
los objetivos trazados. De igual forma se procedi a la realizacin de los SOAPIES en los
cuales se aprecian a grandes rasgos los aspectos generales en relacin al proceso de
enfermera.

Evaluacin:
En lo referente al proceso de evaluacin, los resultados del cumplimiento de objetivos, fueron
los siguientes:

OBJETIVOS LOGRADOS:

Diagnstico #01 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos manifestado por
dolor en MMII izquierdo con escala EVA de 6/10, con una frecuencia de tipo permanente,
paciente refiere Siento mucho dolor en mi pie izquierdo, dolor EVA 3/10 en regin epigstrica
a la palpacin.
Se logr la disminucin del dolor del paciente, el cual se vio evidenciado en la escala
de EVA: 0, que refiri el paciente. Asimismo, se mostr ms cmodo en relacin a su
estancia hospitalaria.

49
Diagnstico #05: Baja autoestima situacional relacionado con antecedentes de prdida
manifestado por decaimiento, el paciente refiere: Me siento triste porque mis hijos murieron muy
jvenes, me siento muy solo. Siento que mi vida no vale.

Se logr fortalecer la capacidad de autoaceptacin del paciente. El cual se vio


evidenciado en el reconocimiento de fortalezas y debilidades, la aceptacin y
asimilacin de la prdida de sus hijos como un proceso natural en la vida, el
fortalecimiento del vnculo con su esposa, el paciente refiere: He logrado canalizar mis
emociones y relajarme.. La esposa refiere: Tiene un mejor nimo lo veo ms
relajado.

OBJETIVOS PARCIALMENTE LOGRADOS:

Diagnstico #02: Deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la circulacin


manifestado por vrices en MMII, celulitis en MMII izquierdo con presencia de herida de 5cm de
dimetro aproximadamente, presencia de Edemas en MMII y cianosis distal.
Se logr reestablecer de manera gradual la integridad tisular, evidenciada en la
reduccin del dimetro de la herida (2cm), ausencia de secreciones, ausencia de
cianosis distal en MMII y reduccin de inflamacin y enrojecimiento alrededor de la
herida.
Diagnstico #03: Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza
muscular manifestado por prdida de la fuerza y tono muscular en MMII izquierdo, dificultad para
movilizar la extremidad afectada y debilidad muscular.

El paciente logr reestablecer paulatinamente la movilidad fsica del miembro afectado.


El cual se vio evidenciado en la mejora de la movilidad y el incremento de fuerza y tono
muscular en MMII izquierdo.

Diagnstico #04: Sobrepeso relacionado con tamao de las raciones mayor del recomendado
manifestado por peso corporal elevado en relacin a la talla, peso y talla actual. 92Kg / 1.75 m.
IMC: 30, cambio de peso en los ltimos 6 meses, el paciente refiere actualmente tengo mucha
ansiedad por comer, lo que como es abundante.

Se logr la disminucin gradual del peso del paciente durante la estancia hospitalaria.
El cual se vio evidenciado en la disminucin de 6Kg en 4 semanas, peso actual: 86kg,
talla: 1.75m, IMC actual: 28. Asimismo, el paciente refiere no sentirse ansioso, debido a
que ha aprendido a alimentarse correctamente.

50
VI. BIBLIOGRAFA

Carpenito, L. J. (Ed.). (2002). Diagnstico enfermero: Aplicacin a la prctica clnica (9th ed.).
Filadelfia, PA: Lippincott, ISBN 0-7817-3319-7
https://es.wikipedia.org/wiki/Riesgo_de_infecci%C3%B3n

Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnstico, tratamiento y prevencin del sobrepeso y
obesidad en el adulto. IMSS-046-08, ER. http://www.salud180.com/sobrepeso-2

Grnenthal 2016. Dolor Agudo. Una funcin de aviso protectora.


http://www.grunenthal.com.pe/grt-
web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/Definicion_del_dolor/Duracion_/Dolor_Agudo/es_ES/2
84800410.jsp

Dolor.com rea del Paciente. Espaa. http://www.dolor.com/paciente/tipos-de-dolor-22

EBOOKBROWSE. Tratamiento del Dolor. 2015.


http://www.comsegovia.com/paliativos/pdf/curso2014/sesion2/3%20ENFERMERIA%20EN%20DOL
ORCP.SESION2.pdf

Paola Morales. Blog Fundamentos de Enfermera. Lavado de Manos. Octubre 2014.


http://fundamentosdeenfermeriacrm.blogspot.pe/2014/10/lavado-de-manos.html

lceras.net. lceras por presin; Etiopatogenia. Institut Catal de la Salut. Subdivisin de Atencin
Primaria. Espaa. http://www.ulceras.net/monografico/109/97/ulceras-por-presion-
etiopatogenia.html

Dr. Leovy Edrey Semino Garca. Medicina de Rehabilitacin. Discapacidad, Rehabilitacin,


Humanidad. Ejercicio Teraputico: Generalidades.
http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion/temas.php?idv=1029

Elena Muoz. Grupo de Educacin Sanitaria y Promocin de la Salud PAPPS. La importancia del
autocuidado, tambin en personas con dependencia.
http://educacionpapps.blogspot.pe/2013/05/la-importancia-del-autocuidado-tambien_24.html

Fundacin Eroski. Cmo potenciar la autonoma de las personas mayores dependientes. Espaa
http://mayores.consumer.es/documentos/mayores/mejorar/autonomia.php

51
Henufood Salud desde la Alimentacin. Obesidad en la Edad Adulta. Dietas hipocalricas.
http://www.henufood.com/nutricion-salud/mejora-tu-salud/obesidad-en-la-edad-adulta-capitulo-
ii-dietas-hipocaloricas/

Portal Ciencia Bio. Dieta hiperprotica. Agosto, 2012. http://cienciabio.com/dieta-hiperproteica/

Sascha Fitness. Por qu comer 5 o 6 veces al da? Abril, 2016


https://www.saschafitness.com/por-que-comer-5-o-6-veces-al-dia/

ABC Dietas.com. Dieta Hiposdica. http://abcdietas.com/glosario/dieta_hiposodica.html

Blog de Modelos y Teoras de Enfermera. Dorothea E. Orem. Mayo, 2010.


http://teoriasalud.blogspot.pe/p/dorothea-e-orem.html

52

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