ITEM 297

TUMEURS DU COL UTERIN, TUMEUR DU CORPS UTERIN

1. Lsions intra-pithliales Dpistage par FROTTIS CERVICO UTERIN = FCU
A partir de 25 ans Contrl 26 ans
Zone de jonction ++ : Puis tous les 3 ans Jusqu 65 ans
- Exocol : pithlium pavimenteux Spatule dAyre pour lexcol
- Endocol : pithlium cylindrique Cytobrosse pour lendocol
Par sa sensibilit aux infections par HPV Examen cytologique
Ce sont des lsions pr-cancreuses et asymptomatiques Biopsie pour confirmer histologiquement
dysplasies cervicales
Si pas de cellules glandulaires
TOUT FCU ANORMAL COLPOSCOPIE Refaire le frottis !
3 temps :
Sans prparation
Acide actique : zone acidophile, coagulation des P des cellules immatures
Lugol : Colore le glycogne Exocol
Les lsions seront blanche en AA et pas color par le lugol

Si FCU ASC-US 10 % de LIEHG FCU 6 mois ou Colposcopie ou test HPV si > 30 ans
Bethesda Richart OMS
LIEBG CIN 1 Dysplasies lgres 1/3 inf
CIN 2 Dysplasies modres 2/3 profonds
LIEHG Dysplasies svres Toute la hauteur
CIN 3
CIS Respect de la MB

Gardasil = Tetravalent 16/18 et 6/11

Cervarix = Bivalent 16/18
Prvient 50 % des LIEHG et 70% des cancers invasifs
du col + autres

NSIL = Absence de lsion malpighienne intra-pithliale ou de

signe de malignit
LSIL = Lsion malpighienne intrapithliale de bas grade
HSIL = Lsion malpighienne intrapithliale de haut grade
ASC-US = atypies des cellules malpighiennes de signification
indtermine
ASC-H = atypies des cellules malpighiennes ne permettant
pas dexclure une HSIL
AGC = Atypies des cellules glandulaires

Complications de la conisation
Prcoces
Hmorragies
Tardives
Accouchement prmatur et
petits poids de naissance
Stnoses cervicales cicatricielles
Dysmnorrhes/ amnorrhes
secondaires
Infertilit
 2. Cancer du col utrin
me
10 cancer de la femme en France mais plus frquent dans les PVD
Incidence en baisse, maximale 48 ans, exceptionnel avant 20 ans et aprs 70 ans
Non hormonodpendant

Facteurs de risque : Types histologiques :

Tabac Carcinome pidermoide
Premiers rapports sexuels prcoces
Adnocarcinome
Immunodpression
Partenaires sexuels multiples
Carcinomes adno-squameux, Sarcomes
Multiparit
Bas niveau socio-conomique
Contraception orale OP

Infection HPV haut risque Lsion intra-pithliale la jonction endo/exo Rupture de la MB

Environ 10 ans avant le cancer infiltrant
Extensions LR (vagin, utrus, paramtres, vessie, rectum), lymphatique (iliaques externes primitives
puis lombo-aortiques), mtastatique tardive (foie, poumon)

Circonstances de dcouvertes : Mtrorragies de sans rouge, indolore, provoques, pertes muco-

purulentes, obstruction urtrale

Bilan loco-rgional : IRM pelvienne et lombo-aortique, PET scan partir dIb2

Marqueurs tumoraux : SCC pour CE, ACE pour adnocarcinomes

Stade I : Localisation au col

IA : Carcinome micro-invasif non visible macroscopiquement
o IA1 : 3 mm en profondeur, largeur 7 mm
o IA2 : > 3 mm et 5 mm < en profondeur, largeur 7 mm
IB : Cancer visible lexamen clinique ou de taille suprieure IA2
o IB1 : 4 cm
o IB2 : > 4 cm
Stade 2 : Extension extra-utrine, sans atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3 infrieur du vagin
IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramtres
o IIA1 : 4 cm
o IIA2 : > 4 cm
IIB : extension vaginale avec atteinte dau moins un paramtre
Stade 3 : Cancer tendu la paroi pelvienne et/ou au 1/3 infrieur du vagin et/ou hydronphrose ou dun
rein muet
IIIA : 1/3 infrieur du vagin sans atteinte de la paroi
IIIB : Atteinte des parois pelviennes et/ou hydronphrose
Stade 4 : Invasion de la vessie, du rectum et au-del de la cavit pelvienne
IVA : Extension la muqueuse rectale et/ou vsicale
IVB : Mtastases distance
Prise en charge thrapeutique
IA1 :
Surveillance simple si conisation in sano et patiente prfre le traitement conservateur
Hystrectomie totale simple si non in sano et/ou souhait
Si emboles lymphatique voir IA2
IA2 :
Surveillance si in sano
Trachltomie ou Hystrectomie simple si non in sano
Si emboles lymphatiques : Trachltomie largie ou hystrectomie largie
Lymphadnectomie pelvienne complmentaire si IA2
Si envahissement ganglionnaire = Chimiothrapie concomitante complmentaire

IB1 : Pas de traitement standard, soit

Traitement chirurgical = Colpohystrectomie largie (Wertheim) + Ovariectomie bilatrale + Lymphadnectomie pelvienne
Radiochirurgicale : curithrapie pr-op puis colpohystrectomie 6-8 semaines
Radiothrapie externe puis curithrapie
Si envahissement ganglionnaire ou marges positives RCC complmentaire

IB2 IVA :
Radiothrapie concomitante
o Irradiation pelvienne/ +- Lombo-aortique, 5 semaines
o Puis curithrapie 8-10 jours
o 5-FU Platine 5 6 cures hebdomadaires
+- Chirurgie de complment 6-8 semaines discuter

IVB :
A discuter en RCP
Suivi post-thrapeutique
Tous les 4 mois pendant 2 ans ; puis tous les 6 mois pendant 3 ans ; puis annuellement
Interrogatoire, lexamen clinique et gyncologique
Traitement conservateur = FCU de surveillance est systmatique 6 mois, 12 mois puis annuel
Aucun examen dimagerie systmatique
 TUMEURS DU CORPS UTERIN
Fibromes = liomyomes = tumeurs bnignes du muscle utrin
20 % des plus de 35 ans dont 70 % sont multiples (utrus polymyomateux) 90 % dans lutrus = fibrome corporal

Facteurs favorisants :
strognes
Race noire
Hrditaire

Dans lpaisseur du myomtre

Interstitiel Mnorragies par hyperplasie endomtriale
Utrus bossel

Sous muqueux Sous lendomtre Mno/mtrorragies

Dans la cavit utrine

Intra cavitaire Mtrorragies
Pdicul

Extrieur de lutrus Asymptomatique ++

Sous sreux
Sessile ou pdicul Torsion possible

Saignements :
En dehors des rgles= Mtrorragies = Mcanique = rosions vasculaires par fibromes
Pendant les rgles = Mnorragies = Fonctionnelle = desquamation de lendomtre = hyperO

Circonstances de dcouverte
Asymptomatiques ++
Mnorragies = saignements pendant les rgles
Mtrorragies = saignements en dehors des rgles
Troubles urinaires = incontinence urinaire deffort, pollakiurie
Pesanteur pelvienne

Au TV Tumeur rgulire, ferme, non lastique, indolore, lisse, solidaire de lutrus

Examens paracliniques : Penser chercher une anmie par carence martiale !!

FCU
Echographie pelvienne
o hypoE
Hystroscopie diagnostique si hmorragies

Complications :
Hmorragies gnitales Torsion de fibrome sous sreux pdicul
Anmie ferriprive Necrobiose aseptique (grossesse ++)
Compression lente uretre, vessie, rectum o Douleur, syndrome toxi-infectieux 38-39, fibrome ramoli
o Image en cocarde
o Hospitalisation, vessie de glace, antalgiques, AINS, +- amoxicilline

Abstention si asymptomatique
Mdical :
Si hmorragie = Progestatifs = Promegestone du 15-25
me
jour du cycle Atrophie endomtre
Avant une opration pour corriger une anmie ou faciliter la technique par diminution du volume =
Agonistes LHRH = Decapeptyl 3mg 1/mois max 3 mois Diminution volume et saignements
Chirurgical : si intracavitaire, sous muqueux, mnorragies resistantes, fibromes compliqus, AMP
Myomectomie si volumineux et unique
Hystroscopie si IC ou SM symptomatiques < 4cm et majoritairement IC
Hystrectomie totale, inter annexielle totale si non mnopause, annexectomie sinon
ANAPATH systmatique
Embolisation ( viter si femme jeune)
 CANCER DE LENDOMETRE
= HORMONODEPENDANT
Age moyen 68 ans, 80% sont mnopauses, bon pronostic
Signe dappel mtrorragies post-mnopausiques (atrophie de lendomtre 60-80%)

Facteurs de risque :
ATCD familiaux
ATCD personnels de Cancer sein, ovaire, colon (Lynch)
Exposition aux strognes sans progestatif : nulliparit, pubert prcoce, mnopause
tardive, obsit, THS mal conduit, Tamoxifne
HTA
Diabte
Hyperplasie endomtriale atypique
Irradiation

Rle protecteur OP, Tabac

Type 1 = adnocarcinomes endomtrioides 90 %

Grade 1 : 0-5 % Grade 2 : 6-50 % Grade 3 : 51 100 % de cellules indiffrencies

Type 2 = Carcinomes cellules claires, Carcinomes papillaires sreux, Carcinosarcomes

Bilan diagnostic :
Echographie pelvienne, sus-pubienne et endovaginale
o Augmentation de lpaisseur de lE, vascularisation au doppler
Biopsie dendomtre, ngativit nlimine pas le cancer
Hystroscopie diagnostique avec curetage biopsie tag

Bilan dextension :
IRM pelvienne et des aires ganglionnaires lombo-aortiques, scanner si CI
TEP TDM partir du stade 3
Scanner TAP + Echo hpatique si type 2 ou stade 3 ou lsions TEP-TDM
CA 125 si extension rgionale ou atteinte ovarienne ou type 2
Classification FIGO = HISTOLOGIQUE Pronostic :
Age lev
Tares viscrales
Type 2
Grade lev
Degr denvahissement du myomtre
Cytologie pritonale
Envahissement ganglionnaire

Stade 1 type 1
Risque bas :
Stade 1 type 2 : - Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale
Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale - Curithrapie si envahissement myomtrial
lymphadenectomie LA et pelvienne Risque intermdiaire :
Cytologie pritonale - Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale
Omentectomie infra-colique - Lymphadenectomie pelvienne si envahissement myomtrial
Radiothrapie post-opratoire +- Curithrapie +- Chimiothrapie - Curithrapie post-opratoire
Risque lev :
Stade 2 : - Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale et
Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale lymphadenectomie LA et IC +- pelvienne
lymphadenectomie LA et pelvienne - Radiothrapie
Stade 3A : post-opratoire +- Curithrapie
Cytologie pritonale et Omentectomie infra-colique si type 2 -Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale et
Radiothrapie post-opratoire lymphadenectomie LA et pelvienne
Curithrapie -Cytologie pritonale et Omentectomie infra-colique
Chimiothrapie si type 2 - Radiothrapie post-opratoire
- Curithrapie
Surveillance - Chimiothrapie si atteinte annexielle
/ 4 6 mois, pendant 3 ans puis /ans = stades I et II
/ 4 6 mois, pendant 5 ans puis /ans = stades III et IV Aprs :
- Radiothrapie et curithrapie
Pas dexamens dimagerie, que clinique