1 IVKRT 2017 Zgoda na start osoby niepenoletniej

IV KASZCZORKOWY RAJD TERENOWY 10.06.2017

POZWOLENIE NA START OSOBY NIEPENOLETNIEJ

Imi i nazwisko osoby niepenoletniej biorcej udzia w Rajdzie:

......................................................................................................
Imi i nazwisko Rodzica lub Opiekuna prawnego:

........................................................................................................
Telefon kontaktowy do Rodzica lub Opiekuna prawnego:

........................................................................................................
Ja wyej wymieniony, jako Rodzic/Opiekun prawny, wyraam zgod na udzia
mojego nieletniego syna/crki w IV KASZCZORKOWYM RAJDZIE TERENOWYM ktry
odbdzie si 10.06.2017 r.

Upowaniam do opieki nad nim:

Imi i nazwisko osoby upowanionej:

.............................................................................................................., ktry/a
bdzie ponosi pen odpowiedzialno za moje dziecko w czasie trwania Rajdu.

Jednoczenie owiadczam, e stan zdrowia osoby niepenoletniej, pozwala jej na

udzia w tego typu imprezie sportowej. Owiadczam, e zapoznaem si z treci
Regulaminu IV Kaszczorkowego Rajdu Terenowego oraz jestem wiadomy jego
postanowie i w peni je akceptuj.

Data i czytelny podpis Rodzica / Opiekuna prawnego

..........................................................................................

Wyraam zgod na wzicie odpowiedzialnoci cywilnej za wyej wymienionego

nieletniego.

Imi i nazwisko: Podpis: