You are on page 1of 1

Anexa nr. 13 de modificare i nlocuire a Anexei nr.

40

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana


fizic, conform prev. art. 30 alin. (1) din Legea nr. 290/2004 republicat,
privind cazierul judiciar

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

Timp necesar pentru completarea formularului


_____________________ ______________________ | | |
| Minim : 200
| | | | Mediu : 300
|_____________________| |______________________| Maxim : 500
(nr. i data nregistrrii (nr. i data nregistrrii
la unitatea care primete la unitatea competent a
cererea1) elibera certificatul)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar


Seria ________ numrul ___________________ data___________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________


prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________
nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________
judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar din (statul membru UE)____
________________________________, acesta fiindu-mi necesar pentru
________________________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i


date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal2.

Rezultatul verificrii
Semntura, ________________
Data ______________________

------------
1) Cererea va fi transmis Direciei Cazier Judiciar, Statistic i Evidene Operative din cadrul Inspectoratului
General al Poliiei Romne (conform prevederilor art 30 alin. (1) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul
judiciar republicat cu modificrile i completrile ulterioare).
2) Colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal se fac n scopul eliberrii certificatului de cazier
judiciar i a unor situaii statistice anonimizate.