Criterio peditrico

Acta Pediatr Mex. 2016 jul;37(4):241-245.

Pruebas de coagulacin
Coagulation tests.
Lpez-Santiago N

La coagulacin es el resultado de una interaccin coordinada

de las protenas sanguneas, las clulas circulantes, clulas de la
vasculatura y las protenas de la matriz extracelular en la pared
de los vasos. Este complejo mecanismo hace difcil su evaluacin
en el laboratorio, que slo se limita a medir las protenas de la
coagulacin circulantes y clulas circulantes, mientras que los
elementos vasculares no son medibles. La Figura1 esquematiza
la activacin de la coagulacin.

Actualmente se dispone de pruebas de laboratorio que evalan

diferentes vas de la coagulacin: el tiempo de sangrado, de
acuerdo con la tcnica de Duke, consiste en la medicin de
la duracin de la hemorragia producida por la puncin hecha
en el lbulo de la oreja con una lanceta; normalmente dura de
tres a siete minutos. En una forma muy general permite evaluar
la retraccin del capilar, la cantidad y calidad de las plaque-
tas; con cifras menores de plaquetas el tiempo de sangrado se Servicio de Hematologa, Instituto Nacional de
prolonga, pero su mayor utilidad es para evaluar la funcin de Pediatra.
las plaquetas cuando la cifra es normal como sucede en trom-
Recibido: 30 de noviembre del 2015
bastenia de Glanzman, enfermedad de von Willebrand, uremia,
Aceptado: 9 de mayo del 2016
uso de aspirina.
Correspondencia
Para evaluar la funcin plaquetaria es indispensable tener la Norma Lpez Santiago
cuenta plaquetaria que se obtiene con la realizacin de la bio- Servicio de Hematologa
Instituto Nacional de Pediatra
metra hemtica. Las tcnicas automatizadas que actualmente Insurgentes sur # 3700-C
se utilizan permiten conocer tambin el volumen plaquetario CP 04530 Ciudad de Mxico, Mxico.
medio que normalmente va de 5 a 12 fentolitros (fL). Una nolsa99@yahoo.com
cuenta normal es de 150 a 450,000/mL. La disminucin de las
Este artculo debe citarse como
plaquetas puede ser consecuencia de un anticuerpo sensible Lpez-Santiago N. Pruebas de coagulacin. Acta
a cido etilendiaminotetractico que propicia la aglutinacin Pediatr Mex. 2016;37(4):241-245.

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 Acta Peditrica de Mxico
Figura 1. Factor Xa en la convergencia de las vas intrnseca y extrnseca. TP: tiempo de protrombina; TTPa tiempo
de tromboplastina parcial activado.
de las plaquetas, conocida como pseudotrom-
bocitopenia. La trombocitopenia real puede
ser secundaria a aumento de su destruccin en
sangre perifrica, que con frecuencia se asocia
a un volumen plaquetario medio incrementado,
mientras que la falta de su produccin en la m-
dula sea se asocia a uno disminuido. La causa
ms frecuente de elevacin en el nmero de
plaquetas circulantes es la deficiencia de hierro,
seguida de algunas otras causas reactivas como
una infeccin; sin embargo, si la trombocitosis
persiste por ms de 6 meses debe pensarse en
la posibilidad de un trastorno mieloproliferativo.
La sangre fuera de un mbito normal coagula
espontneamente inducida por materiales como
el vidrio de los tubos de ensayo, por activacin
de los factores de contacto. Este fenmeno dio
lugar a otra prueba conocida como tiempo de
coagulacin de Lee-White, que puede realizarse
al pie de la cama del paciente, y que rpida-
mente permite conocer el funcionamiento de
los factores de la coagulacin que normalmen-
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te ocurre entre 5 y 10 minutos. Las plaquetas
tambin se pueden activar desencadenando la
cascada de la coagulacin.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa) son las
pruebas generalmente utilizadas como escru-
tinio para evaluar la mayora de los factores de
la coagulacin. Los factores involucrados en la
va intrnseca de la coagulacin son evaluados
por el TTPa mientras que el TP evala a la va
extrnseca, ambos coinciden en los factores de la
va comn (Figura1). Para su realizacin ambos
requieren sangre anticoagulada con citrato de
sodio, que funciona como un quelante de calcio.
Es muy importante tomar en cuenta que si la
cantidad de anticoagulante es inapropiada puede
dar resultados muy alterados, que confunden al
clnico, debido a que la cantidad de citrato in-
terfiere con el calcio utilizado durante la prueba.
Este error se ha disminuido notablemente con los
tubos de vaco con presin negativa disponibles
en la actualidad, ya que estn calibrados para ex-
Lpez-Santiago N. Pruebas de coagulacin
traer la cantidad exacta de sangre para mantener
la proporcin adecuada con el anticoagulante.
Otro aspecto importante a cuidar es el tiempo
transcurrido entre la extraccin de la sangre y la
realizacin de las pruebas, ya que si transcurren
ms de 4 horas algunos factores lbiles como F
V y VII se inactivan, dando tiempos prolongados
sin que necesariamente reflejen la condicin
invivo del paciente.
El tiempo de protrombina activa la coagulacin
cuando se le agrega factor tisular o tromboplasti-
na y calcio; el resultado normal vara de 10 a 14
segundos con >60% de actividad. Dependiendo
del tipo de tromboplastina que se agregue el
resultado puede variar ampliamente, por lo que
se ha desarrollado un mtodo estandarizado
para expresar estas variaciones: razn interna-
cional normalizada (INR). La importancia de este
parmetro radica en su utilidad para evaluar la
efectividad de la anticoagulacin con antago-
nistas de la vitamina K, pero tiene poca utilidad
en otros estados de coagulopata como en la
insuficiencia heptica.
El tiempo de tromboplastina parcial activado
evala la va intrnseca de la coagulacin y la va alteracin simultnea, desde luego en correla-
comn (Figura1); esta ltima, junto con el tiem-
po de protrombina. Para esta reaccin al plasma
citratado se le agregan fosfolpidos, calcio y
un iniciador de los factores de contacto como
caoln oslica. El resultado normal va de 25 a 45
segundos; sin embargo, es importante conocer
los valores de referencia de cada laboratorio. La
causa ms frecuente de alteracin del tiempo de
tromboplastina parcial activado es la deficiencia
de alguno de los factores de la va intrnseca,
aunque este debe estar con una actividad <40%
para modificarlo; la mayor incidencia de dficit
es la de factor VIII que corresponde a hemofilia
A; los anticoagulantes del tipo de la heparina no
fraccionada lo alargan; en pacientes que reciben
dosis muy altas de heparina se puede llegar a
prolongar tambin el tiempo de protrombina.
Por otra parte, cuando las muestras de sangre se
toman a travs de catteres que son hepariniza-
dos an con cantidades muy pequeas y despus
de lavar el catter, podemos tener tiempo
de tromboplastina parcial activado falsamente
prolongado. Lo mismo sucede con anticoagu-
lantes endgenos adquiridos, conocidos como
inhibidores, y de ellos el ms frecuente es el an-
ticoagulante lpico. Una forma de diferenciarlos
es mediante la correccin con plasma normal,
que se realiza con un volumen del plasma del
paciente ms un volumen de plasma normal; si
corrige se trata del efecto de medicamentos, si
no corrige se trata de un inhibidor adquirido.
La alteracin simultnea del tiempo de protrom-
bina y del tiempo de tromboplastina parcial
activado con frecuencia indica una alteracin
tanto de las vas intrnseca y extrnseca. Tal es el
caso de la enfermedad heptica, la coagulopa-
ta por consumo y, en casos menos frecuentes,
por un defecto aislado de los factores de la va
comn (Figura1). En estas condiciones ser de
utilidad medir los productos de degradacin de
la fibrina, el dmero D y los niveles de fibrin-
geno que nos podrn orientar al origen de esta
cin con la clnica.
El tiempo de trombina evala la conversin del
fibringeno en fibrina, la ltima etapa de la va
comn, que se obtiene agregando trombina
bovina al plasma citratado; el valor normal va
de 9 a 35 segundos y se prolonga cuando hay
fibringeno anormal, disminuido o cuando hay
elevacin de los productos de fragmentacin de
la fibrina; por lo tanto, resulta un buen parmetro
para evaluar coagulacin intravascular disemi-
nada y hepatopatas.
El fibringeno, ltima protena de la cascada
de la coagulacin, puede medirse por mtodos
qumicos o inmunitarios, se encuentra en con-
centraciones que van de 200 a 400mg/dL. En
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condiciones de estrs acta como un reactante el tratamiento a seguir de acuerdo con lo pro-
de fase aguda y puede elevarse hasta 800mg/dL. puesto en el Cuadro2.
Sus fragmentos se pueden medir directamente
por su aglutinacin en ltex, aunque esta tcnica
Cuadro 2. Algoritmo para el estudio del paciente con he-
es cualitativa (positiva o negativa) es posible cal- morragia
cular en forma semicuantitativa los fragmentos
de fibrina de manera que en un paciente con Problema pla- Tiempo de san-
coagulacin intravascular diseminada la agluti- quetario grado
nacin 3-4+ equivalente a >10-40_g/mL, apoya Cuenta plaque-
taria
el diagnstico; sin embargo, si los fragmentos son
Deficiencia de TP alterado Factor VII
tan pequeos como los D y E puede resultar un
un factor de la TTPa alterado Factores XII, XI,
falso negativo. Por otra parte, los pacientes con coagulacin TP y TTPa alte- IX, VIII
hepatopata pueden tener un resultado falso po- rados Factor X, V,
sitivo. La medicin de dmeros D, que se realiza protrombina,
fibringeno
mediante un anticuerpo monoclonal especfico
contra las regiones D de la fibrina fragmentada es Deficiencia de TP y TTPa alte- Deficiencia
mltiples factores rados de vitamina K,
una prueba ms especfica y sensible en pacien- hepatopatas,
tes con coagulacin intravascular diseminada antagonistas de
con valores >500ng/mL; a mayor nivel mayor vitamina K
grado de afeccin (Cuadro1). Anticoagulantes TTPa alterado Heparina
circulantes Anticuerpos
contra factor VIII
En conclusin: una vez realizada una adecuada o IX
valoracin clnica del paciente con hemorragia Anticoagulante
podremos orientar el tipo de estudios a solicitar, lpico
lo que finalmente tambin nos permitir definir Coagulopata por Plaquetas bajas CID
consumo TP, TTPa y TT Sepsis
alterados SHU/PTT
Fibringeno Hepatopata
Cuadro 1. Valores normales de las pruebas de coagulacin disminuido
Productos lticos
Prueba Valores normales de fibrina, dme-
ros D
Recuento de plaquetas 150 000-450 000/mL
Tiempo de sangrado (Duke) 3-7 minutos TP: tiempo de protrombina; TTPa tiempo de tromboplastina
parcial activado; TT tiempo de trombina; CID: coagulacin
Tiempo de coagulacin 5-10 minutos
intravascular diseminada; SHU: sndrome urmico hemol-
(Lee-White)
tico; PTT: prpura trombtica trombocitopnica.
Tiempo de protrombina 10-14 segundos >60%
INR 0.8-1.2
Tiempo de tromboplastina par- 25-45 segundos LECTURAS RECOMENDADAS
cial activado
Tiempo de trombina 9-35 segundos 1. Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Atencin Clnica de los
trastornos hemorragparos en Hematologa en la prctica
Fibringeno 200-400mg/dL clnica 4 Ed. Mc Graw-Hill 2005, pp.326-333.
Productos de degradacin de 0-11 (<10mg/mL) 2. Duboscq C, Kordich L. Efecto de la concentracin de citrato
fibrina de sodio sobre las pruebas de hemostasia. Act Bioquim Clin
Dmero D <500ng/mL Latinoam. 2005;39(1):87-92.
3. Kjeldsberg CR, Principios del examen hematolgico. En
INR: razn internacional normalizada. Wintrobe Hematologa Clnica 9 Ed., Editorial Lee GR,

244
Lpez-Santiago N. Pruebas de coagulacin
Bithell TC, Foerester J, Athens JW, Lukens JN. Inter-Mdica
Editorial, Buenos Aires Argentina 1994, pp.6-31.
4. Langdell RD, Coagulacin y hemostasis. En Davidsohn I,
Henry JB. Todd-SanfordDiagnsoptico Clnico por el labo-
ratorio. 5 edicin, Barcelona 1976. pp.385-419.
5. Zimring JC. Introduction to coagulation testing. En Trans-
fusion Medicine and hemostasis, Clinical and laboratory
aspects. Chirstopher D Hillyer, Beth H Shaz, James C Zi-
mring, Thomas C Abshire Editors, Elsevier, New York USA
2009, pp.601-605.
6. Zimring JC. Prothrombin time and activated partial throm-
boplastin time. En Transfusion Medicine and hemostasis,
Clinical and laboratory aspects. Chirstopher D Hillyer, Beth
H Shaz, James C Zimring, Thomas C AbshireEditors, Elsevier,
New York USA 2009, pp.607-610.
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