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MBITO FARMACUTICO

Farmacoterapia

Dislipidemias
Pautas para su abordaje
teraputico

El trmino dislipidemia indica una

elevada concentracin de lpidos
en la sangre. Hay varias categoras
de este trastorno, segn los lpidos
que estn alterados. Las dos
formas ms importantes son
la hipercolesterolemia y la
hipertrigliceridemia, aunque hay
otras alteraciones que pueden
ser frecuentes, como la
hiperquilomicronemia o la
disminucin del colesterol HDL.
En el presente trabajo se tratan
las bases metablicas de las
dislipidemias y su abordaje
teraputico, ya sea a partir de los
cambios en el estilo de vida o con
un tratamiento farmacolgico.

a dislipidemia est considerada como uno de

L
los principales factores de riesgo de la cardio-
pata coronaria, junto a la hipertensin y el
hbito tabquico. Sin embargo, hay otros fac-
tores de riesgo, que deben tenerse en cuenta (tabla 1).
Cuando hablamos de arteriosclerosis nos referimos a
un proceso inflamatorio en el que interactan, a travs
de molculas de adhesin, citoquinas, quimioquininas
y factor protrombtico, muchas molculas diferentes
como las lipoprotenas, clulas del endotelio vascular,
macrfagos, clulas del msculo liso, linfocitos T acti-
vados y plaquetas.
Clnicamente, la importancia de la inflamacin en el
proceso arteriosclertico queda demostrada por el po-
der predictivo de la protena C reactiva (PCR) en la
prediccin de futuros episodios coronarios.

JOS ANTONIO LOZANO

FARMACUTICO COMUNITARIO. MSTER EN INFORMACIN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.

100 O F F A R M VOL 24 NM 9 OCTUBRE 2005

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La arteriosclerosis es la causa sub-
Tabla 1. Factores mayores de riesgo en pacientes dislipidmicos
yacente a las enfermedades cardio-
vasculares, cerebrovasculares y vas-
culares perifricas, por lo que ad-
quiere gran importancia tanto el LDL alto
control de lpidos plasmticos co- Tabaquismo
mo el diagnstico global de riesgo. Hipertensin arterial
En este sentido, las evidencias epi- antihipertensivo
demiolgicas confirman completa- HDL bajo
mente la teora lipdica de la arte- Antecedentes familiares en
riosclerosis, cuya principal compli- parientes de primer grado
cacin clnica, la cardiopata Sexo
isqumica, es una de las principales Edad
causas de muerte en el mundo oc-
cidental. Junto al colesterol total,
tanto los triglicridos (TG) como
los valores de HDL son factores independientes, de
riesgo en el primer caso y de proteccin en el caso del
HDL.
El riesgo asociado a unos determinados valores de
colesterol se multiplica cuando coexisten otros factores
de riesgo cardiovasculares que deben considerarse, co-
mo la hipertensin arterial, el tabaquismo y la diabetes,
entre otros.
La prevalencia de dislipidemias en Espaa es alta. En
estudios realizados en varias comunidades autnomas se
han obtenido colesterolemias superiores a 200 mg/dl en
un 50% de los adultos, y mayores de 250 mg/dl en un
20%.
Bases metablicas de las dislipidemias
Lpidos plasmticos
En el torrente sanguneo circulan cuatro tipos princi-
pales de lpidos: colesterol, steres de colesterol, TG
y fosfolpidos. Dada la naturaleza hidrfuga de las
grasas, es preciso un medio de transporte hasta los
diferentes rganos, que son las lipoprotenas. Estn
compuestas por un ncleo que contiene TG y ste-
res de colesterol, y una envoltura formada por coles-
terol libre, fosfolpidos y apolipoprotenas. Las apoli-
poprotenas sirven de interfase adicional entre el
medio lipdico y acuoso, y participan como activa-
dores o inhibidores de procesos enzimticos del me-
tabolismo de los lpidos.
Las lipoprotenas se clasifican en cinco clases, se-
gn su densidad tras un proceso de ultracentrifuga-
do. Se diferencian, asimismo, en su origen, conteni-
do lipdico y contenido de apolipoprotenas. Las ca-
ractersticas de cada una de ellas quedan expuestas
en la tabla 2.
El colesterol es un componente esencial en todas
las clulas de los mamferos, sirve de precursor a las
hormonas corticosteroides y a los cidos biliares. Se
sintetiza en la mayora de los tejidos y especialmente
VOL 24 NM 9 OCTUBRE 2005
FACTORES MAYORES DE RIESGO EN DISLIPIDEMIAS
100, 130 o 160, segn la categora de riesgo
Consumo habitual de tabaco
140/90 mmHg o estar en tratamiento
40 mg/dl
Historia familiar de patologa cardiacocoronaria
prematura en varones < 55 aos y mujeres < 65 aos
Masculino
Varones 45; mujeres 55 aos
en hgado y mucosa intestinal, gracias a la accin de
la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG CoA) re-
ductasa. Cuando las clulas lo acumulan en cantida-
des excesivas, una porcin se esterifica con un cido
graso y el producto se almacena como ster de coles-
terol hasta su demanda. Hay una excrecin heptica
de colesterol al intestino, parte en forma de cido bi-
liar y parte directamente, que es reabsorbida en el in-
testino, pasando a sangre portal (circulacin entero-
heptica).
Los TG son compuestos de glicerina unidos de for-
ma covalente a tres cadenas de cido grasos. Se almace-
nan en tejido adiposo y, cuando se necesita un aporte
energtico, experimentan liplisis liberando cidos gra-
sos libres, que pasan a la circulacin unidos a albmina.
Los cidos grasos son transportados fundamentalmente
al hgado, msculo y corazn. El hgado es tambin ca-
paz de utilizarlos para sintetizar nuevos TG. Los cidos
grasos se diferencian entre s por la longitud de su ca-
dena y sus diferentes grados de saturacin. Se distin-
guen dos tipos, cidos grasos saturados y cidos grasos
poliinsaturados.
Metabolismo lipdico
En el metabolismo lipdico se distinguen tres procesos
fundamentales:
Transporte exgeno de lpidos. Los lpidos de la dieta son
hidrolizados en forma de cidos grasos libres, mono y
diglicridos. En el enterocito son reesterificados for-
mando TG, fosfolpidos y steres de colesterol. De
all, en forma de quilomicrones, pasan a linfa y san-
gre. En la circulacin, parte de los TG son hidroliza-
dos y ceden cidos grasos a los tejidos perifricos.
As, estas lipoprotenas se transforman, pierden parte
de su ncleo y Apo C de la superficie, que pasa a las
HDL. La partcula residual, llamada remanente, es
captada por el hgado.
O F F A R M 101
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Farmacoterapia
Tabla 2. Caractersticas de las principales lipoprotenas
DENOMINACION ORIGEN
Quilomicrones Intestino
VLDL Lipoprotena de muy baja densidad Hgado
IDL Lipoprotena de densidad intermedia VLDL
LDL Lipoprotena de baja densidad IDL
HDL Lipoprotena de alta densidad Tejidos
Lp(a) Hgado
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA
Transporte endgeno de lpidos. El hgado sintetiza coles-
terol y TG a partir de cidos grasos. Ambos, unidos a
Apo B 100 y C III, constituyen la parte fundamental
de las VLDL. En el plasma pierden TG por accin de
la lipoprotena lipasa (LPL) y Apo C, y se convierten
en IDL. Parte de la IDL vuelve al hgado, y otra parte
se transforma en LDL. Las LDL transportan la mayor
parte del colesterol plasmtico y son las que los trans-
fieren a los tejidos, parte para ser utilizado y parte pa-
ra ser almacenado como steres de colesterol.
Transporte inverso de colesterol. El hgado y el intestino
sintetizan lipoprotenas HDL nacientes, que durante
la circulacin captan el exceso de colesterol de los te-
jidos y de otras lipoprotenas hasta el hgado, de mo-
do que permiten su metabolismo y eliminacin por
la va biliar.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las dislipidemias se es-
tablecen en funcin de las cifras de LDL, y es ms o
menos agresivo en funcin de la existencia de otros
factores de riesgo aadido. La primera recomendacin
teraputica ser siempre la modificacin de los hbitos
de vida, donde debemos incluir la dieta y la prctica de
ejercicio fsico. En el caso de la existencia de hipertri-
gliceridemia, ya sea aislada o asociada a hipercolestero-
lemia, se debe hacer nfasis en la dieta absolutamente
exenta de alcohol y de bebidas azucaradas y en la nece-
sidad indiscutible de perder peso; de modo que inicial-
mente no est indicada la instauracin de tratamiento
farmacolgico si se trata de una hipertrigliceridemia
aislada. En el caso de existir en el seno de una enfer-
medad sistmica como diabetes, los valores deseables
de lpidos son los siguientes: CT < 200 mg/dl; TG <
150 mg/dl; LDL < 100 mg/dl, y HDL > 49 mg/dl.
Los frmacos de eleccin, en el caso de una hipertri-
gliceridemia aislada son los fibratos, que no ejercen
una accin negativa sobre el control glucmico. Si hu-
biese una hiperlipemia mixta, con predominio de la
elevacin de colesterol, los frmacos de eleccin son las
estatinas. Las resinas de intercambio incrementan los
TG de las VLDL, por lo que estn contraindicadas.
104 O F F A R M
PRINCIPAL APO PRINCIPALES LIPIDOS TRANSPORTADOS
B 48 TG exgenos
B 100 TG endgenos
B 100 E TG endgenos y colesterol esterificado
B 100 Colesterol esterificado
AI Colesterol y fosfolpidos
B 100 (a) Colesterol esterificado y fosfolpidos
Papel del farmacutico
El farmacutico comunitario, adems de hacer seguimiento farma-
coteraputico de los pacientes dislipidmicos, tratar de inculcarles
determinados preceptos de educacin sanitaria para dar respuesta a
las siguientes preguntas:
Qu son los medicamentos para bajar el colesterol?
Son los medicamentos que sirven para reducir los valores de
colesterol en sangre.
El colesterol es una sustancia grasa muy necesaria para el cuerpo
porque se utiliza en la formacin de hormonas y de tejidos. Sin
embargo, cuando hay exceso, puede ser un problema para la
salud muy importante.
Para reducir los valores de colesterol es importante hacer ejer-
cicio fsico y llevar una dieta baja en grasas. En algunas perso-
nas estas medidas no son suficientes y por ello necesitan la
ayuda de medicamentos.
Cmo debo tomarlo?
Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por
la noche, porque es cuando la sntesis de colesterol es superior.
La nica estatina que debe tomarse con alimentos es la lovastati-
na, porque se absorbe mejor. En el resto de las estatinas su absor-
cin no se ve alterada por la dieta.
El nico fibrato que debe tomarse 30 min antes de la cena o el
desayuno (si son dos dosis al da) es el gemfibrozilo.
Las resinas deben tomarse 15 min antes de las comidas.
Cada forma debe acompaarse de, al menos, 150 ml de agua,
zumo o leche.
Precauciones a considerar
Algunos medicamentos para la dislipidemia causan dolor abdomi-
nal, por lo que es mejor tomarlo con las comidas (excepto resinas
y gemfibrozilo).
Las resinas producen con frecuencia estreimiento. Beber agua,
hacer ejercicio y comer frutas y verduras ayudar a combatirlo. Si no
se resuelve, consultar con el mdico. No se aconseja beber bebidas
gaseosas, ya que con las resinas es frecuente la flatulencia.
Si el paciente presenta rampas, dolores musculares, entumeci-
miento, cansancio o fiebre, acudir al mdico.
Hay que realizar los controles que aconseje el mdico.
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Farmacoterapia
Cambios en el estilo de vida
Reducir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol.
Reduccin de peso.
Aumento de la actividad fsica.
Abstinencia de tabaco.
Consumo moderado de alcohol.
Medidas dietticas para reforzar la reduccin de LDL,
como ingesta de fibras solubles o consumir alimentos
ricos en estanoles o esteroles vegetales. Los hidratos
de carbono deben constituir el 50-60% de la dieta, en
forma principalmente de hidratos complejos de ab-
sorcin lenta. Las protenas deben constituir el 15%
de la ingesta total.
Recomendaciones dietticas para la prevencin de la
aterosclerosis en la poblacin general.
Dieta
Los pacientes con dislipidemia o hipercolesterolemia
deben seguir una serie de pautas que se relacionan en
la tabla 3.
Cocinado
Hay que cocinar con poco aceite y evitar, en lo posi-
ble, los fritos y guisos. Preferiblemente consumir ali-
mentos cocinados a la plancha o a la brasa. Tambin es
aconsejable retirar la grasa visible de la carne antes de
cocinarla.
Tratamiento farmacolgico
Estatinas
El tratamiento de eleccin lo
constituyen las estatinas.
Las estatinas inhiben la HMG-
CoA y disminuyen, por tanto, su
produccin endgena. Se deben
administrar por la noche, en la
cena o al acostarse, excepto la
atorvastatina, que puede admi-
nistrase a cualquier hora del da,
adems de ser la que ms favore-
ce un descenso de los TG, si hay
trigliceridemia asociada. Esto es
as, puesto que el colesterol ve in-
crementada su sntesis en las horas
nocturnas. Hay que evitar la aso-
ciacin de estatinas con fibratos,
106 O F F A R M
Tabla 3. Pautas dietticas de los pacientes
con dislipidemias o hipercolesterolemia
Mantener una dieta variada, con abundancia de cereales,
verduras y frutas
Reducir el sobrepeso con una dieta baja en caloras
Disminuir el consumo de carnes rojas, huevos (mximo 2
o 3 por semana), leche entera y derivados (helados, nata,
mantequilla, yogures enteros, quesos grasos)
Consumir preferentemente aceite de oliva y evitar los
aceites de coco y palma, presentes frecuentemente en
productos de bollera, fritos y precocinados
Introducir asiduamente en la dieta los pescados blancos y,
en especial, los azules (sardina, trucha, atn, caballa,
salmn)
Evitar el consumo de alcohol
No fumar
Hacer ejercicio fsico de forma regular
Frecuencia recomendada de carnes y aves
Consumir carnes rojas slo dos das por semana, y pollo,
pavo sin piel o conejo, 2-3 das por semana. La cantidad
recomendada es no ms de 200 g una sola vez por da.
Alcohol
Es aceptable en los adultos hasta 2-3 vasitos de vino al
da. Es desaconsejable en pacientes con sobrepeso, muje-
res embarazadas y pacientes con hipertrigliceridemia.
bsicamente a gemfibrocilo. En ca- res por miligramo de frmaco si
so de ser necesario, se puede aso- ste se administra a dosis bajas en
ciar pravastatina o fluvastatina, que lugar de a dosis altas. La potencia
son las que menos incrementan el del preparado, a igual cantidad de
riesgo de miopata en asociacin. frmaco sera:
Los efectos sobre los lpidos de Rosuvastatina > atorvastatina >
prcticamente todas las estatinas simvastatina > pravastatina = lo-
son muy similares. Logran reduc- vastatina > fluvastatina. Estos pre-
ciones del colesterol total entre el parados han demostrado una am-
28-35%, de LDL, entre el 24-60%, plia gama de efectos beneficiosos
y un discreto aumento de HDL sobre la funcin endotelial, mejora
entre el 5-15%. La reduccin de de vasodilatacin, disminucin de
los TG es de un 10-20%, segn la la proliferacin de clulas muscula-
dosis total de frmaco. La reduc- res lisas, reduccin de la oxidacin
cin del colesterol total y de LDL de las LDL y de agregabilidad pla-
depende de la dosis, pero con una quetaria, mejora de la perfusin
relacin logartmica se consiguen cardaca, etc. Son frmacos extra-
descensos significativamente mayo- ordinariamente tiles. Los efectos
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Farmacoterapia
adversos ms frecuentes son las
molestias gastrointestinales, dolores
musculares y la hepatitis (inciden-
cia < 1%). Aunque no contraindi-
ca la reintroduccin posterior del
mismo frmaco o uno de su gru-
po, es conveniente la suspensin
del tratamiento si la elevacin de
las transaminasas (< 5% de pacien-
tes) supera tres veces su lmite nor-
mal. Pero este hecho hace necesa-
rio un control de la funcin hep-
tica durante el primer ao de
tratamiento. La miopata, neuropa-
ta y el exantema son poco fre-
cuentes. Si aparecen sntomas de
miopata o elevacin de CPK por
encima de 10 veces los lmites
normales, se debe suspender el tra-
tamiento. Son frmacos que inte-
ractan con multitud de frmacos
diferentes (los que se metabolizan
a travs del citocromo P450), co-
mo macrlidos, antifngicos, cido
nicotnico, fibratos, ciclosporina,
etc., lo que incrementa el riesgo
de toxicidad heptica y miopata.
Son contraindicaciones formales
para su uso la hepatopata crnica
activa y el embarazo.
Fibratos
Estimulan los receptores nuclea-
res PPAR-gamma, y aumentan la
oxidacin de cidos grasos en
hgado y msculo, por lo que
disminuyen la secrecin heptica
de lipoprotenas ricas en TG y
aumentan la accin de la lipo-
proteinlipidasa muscular (LPL),
lo que incrementa la liplisis de
VLDL. Favorecen la betaoxida-
cin de los cidos grasos, de modo
que disminuyen la sntesis de TG e
incrementan la expresin de los
genes de Apo A-I y Apo A-II
(apoprotenas esenciales en las
HDL). Todos presentan un pode-
roso efecto hipotrigliceridemiante,
aunque el efecto hipocolesterole-
miante es escaso y vara segn el
fibrato empleado. Como efectos
adversos ms frecuentes debemos
citar las molestias gastrointestinales,
colelitiasis, disfuncin erctil y
108 O F F A R M
miositis en pacientes con insufi-
ciencia renal crnica. Desplazan a
los anticoagulantes orales en su
unin a protenas, por lo que
incrementaran el riesgo de sangra-
do.
Tenemos disponibles el fenofi-
brato, bezafibrato y gemfibrozilo.
Como ya hemos visto, la combi-
nacin con estatinas es de segunda
eleccin, despus de resinas y de
ezetimibe, aunque no es as en el
caso de hiperlipidemias combina-
das, en las que es suficiente el uso
exclusivo de una estatina. Hay que
tener una precaucin especial con
el gemfibrozilo.
Resinas de intercambio inico
Son compuestos insolubles y
resistentes al ataque enzimtico
digestivo, por lo que se mantie-
nen en el tracto gastrointestinal,
quelan sales biliares y, a la larga,
disminuyen las concentraciones
de LDL. A largo plazo reducen el
riesgo de aparicin de cardiopata
isqumica. Su gran problema, a
pesar de ser hipolipemiante poten-
te, es la enorme cantidad de efec-
tos adversos, lo que hace que la
adhesividad al tratamiento sea muy
baja. Deben administrarse justo
antes o justo despus de las comi-
das, con su efecto mximo, cuan-
do ocurre la mxima secrecin de
cidos grasos biliares, esto es, en
los primeros momentos tras la
ingesta. La dosis recomendada es
de 2-6 sobres diarios, entre 8 y 25
g/da, dependiendo de qu resina
se trate; colestiramina, colestipol o
filicol. An no est comercializado
el colesevelam, al parecer una
nueva resina con mucha menos
incidencia de efectos secundarios y
de eficacia demostrada.
Ezetimiba
Es el nico frmaco disponible
como inhibidor de la absorcin
intestinal de colesterol, tanto die-
ttico como de origen biliar. No
interfiere con la absorcin de ci-
dos biliares, TG, vitaminas liposo-
lubles o frmacos. Tiene ciclo
enteroheptico y se elimina por
va intestinal. Tampoco interacta
con el citocromo P450. Es escasa-
mente eficaz en monoterapia,
reduce un 15%, aproximadamente,
el LDL, entre el 5-7% los TG, y
apenas vara las concentraciones de
HDL. Su inters radica en la com-
binacin con estatinas. De manera
aditiva, consigue una disminucin
de LDL del 13-20%, aadido al
obtenido por estas ltimas en
monoterapia. Se administra en
dosis nica de 10 mg al acostarse,
y no precisa ajuste en ancianos,
insuficiencia renal o heptica, y
puede ser administrado con ali-
mentos. Est contraindicado en el
caso de asociarse a una estatina en
el embarazo, lactancia, hepatopata
activa o elevaciones persistentes de
transaminasas. El tratamiento con-
comitante con ciclosporina o
fibratos eleva la concentracin
plasmtica de ezetimiba.
Otros frmacos
El cido nicotnico es un exce-
lente frmaco para conseguir
efectos hipolipemiantes, pero su
enorme cantidad de efectos
adversos (rubefaccin cutnea,
conjuntivitis, diarrea, acantosis,
ictiosis, hiperuricemia, gota,
hiperglucemia, hepatitis, despla-
zamiento de anticoagulantes ora-
les, etc.) hace que su uso en la
actualidad no est casi nunca jus-
tificado.
Se encuentra en estudio el tor-
cetrapib, un inhibidor de la prote-
na transportadora de steres de co-
lesterol, que podra incrementar
alrededor de un 50% las concen-
traciones de HDL y a su vez dis-
minuir las cifras de LDL en un
17%. Es interesante su efecto sobre
la HDL, ya que sera el primer fr-
maco que especficamente produ-
cira un incremento en este senti-
do. Ahora bien, veamos si es efi-
caz, seguro y capaz de disminuir la
morbimortalidad cardiovascular.
VOL 24 NM 9 OCTUBRE 2005